Guides professionnels de sant mentale

Serge Tribolet Mazda Shahidi

Nouveau Prcis de Smiologie des troubles psychiques

SOMMAIRE
Prolgomnes Prsentation XV XXIII

LIVRE I : LES T R O U B L E S D E S F O N C T I O N S I N T E L L E C T U E L L E S Chapitre 1. Les troubles du langage Article 1 - Les modifications de la voix Article 2 - Les modifications du dbit verbal Article 3 - Les productions supplmentaires du langage Article 4 - Les troubles smantiques Article 5 - Les troubles de la syntaxe Article 6 - Les styles particuliers de langage Article 7 - L'aphasie Article 8 - Les troubles de l'articulation Article 9 - La dyslexie Article 10 - Les modifications du langage crit Chapitre 2. Les troubles de la pense Article Article Article Article 1 234Les troubles du cours de la pense Les troubles du contenu de la pense Les distorsions de la pense Les troubles du jugement 1 3 3 4 7 9 11 12 12 13 14 16 17 17 21 22 24 24 24 25 25 26 27 27 27 29 30 31 32 32 35

Chapitre 3. Les troubles du jugement ou du raisonnement Article Article Article Article Article 1 2345Les qualits du jugement Les excs du jugement L'affaiblissement ou la perte du jugement Les distorsions du jugement L'interprtation dlirante

Chapitre 4. Les troubles de la volont Article 1 - La volont dficitaire Article 2 - Les excs de la volont Article 4 - Les dviations (ou distorsions) de la volont Chapitre 5. Les troubles de la vigilance Article 1 - Les troubles de l'attention Article 2 - Les troubles de l'orientation temporo-spatiale Article 3 - Les troubles du champ de la conscience (ou troubles de la vigilance proprement dite)

Chapitre 6. Les troubles de la mmoire Article 1 - Les amnsies Article 2 - Les librations mnsiques Article 3 - Les paramnsies Chapitre 7. Les troubles de l'imagination Article 1 - La pauvret imaginative Article 2 - Les perturbations hyperimaginatives Chapitre 8. Le syndrome dlirant Article Article Article Article Article Article Article 1 2 3 4567Le dbut du dlire Les thmes dlirants Les mcanismes dlirants Les organisations dlirantes La raction au dlire L'adhsion L'volution

39 39 41 42 43 44 44 56 57 58 72 76 77 78 79

L I V R E II : LES T R O U B L E S D E S P E R C E P T I O N S Chapitre 1. Les troubles des perceptions Article Article Article Article Article Article 1 2 3 456La perception accrue La perception diminue La perception abolie La perception dforme La perception sans objet Les modifications de l'ambiance perceptive

81 83 83 83 84 84 85 87 87 88 91 94 95 96 96 97 102 103 103 104 104 106 107 107

Chapitre 2. Les hallucinations psychosensorielles Article Article Article Article Article Article Article 1 2 34567Les hallucinations auditives Les hallucinations visuelles Les hallucinations olfactives et gustatives Les hallucinations tactiles (ou haptiques) Les hallucinations cnesthsiques (corporelles) Les hallucinations kinesthsiques ou motrices Les hallucinations psychomotrices : langage, criture ou actes automatiques

Chapitre 3. Les hallucinations psychiques Article 1 - Les hallucinations psycho-verbales Article 2 - Les phnomnes lmentaires et automatisme mental Chapitre 4. L'automatisme mental Article 1 - Le petit automatisme mental Article 2 - Le grand automatisme mental Chapite 5. Les troubles de la conscience de soi et du vcu corporel Article 1 - Les troubles du schma corporel

Article Article Article Article Article

2 3 4 5 6

La dpersonnalisation L'hypocondrie La dysmorphophobie Le vcu dlirant Le vcu dissociatif

109 109 109 109 110 110 111 111 112 113 113 117 118

Chapitre 6. La dpersonnalisation Article 1 - La dralisation Article 2 - La dsanimation Article 3 - La dsincarnation (dcorporisation) Chapitre 7. Le syndrome hypocondriaque Article 1 - Les formes smiologiques de l'hypocondrie Article 2 - La proximit smiologique de l'hypocondrie Chapitre 8. Les troubles de l'prouv temporel

L I V R E III : LES T R O U B L E S DE L ' A F F E C T I V I T ET DE LA T H Y M I E Chapitre 1. Les troubles de l'humeur et de l'affectivit Article 1 - Les troubles de l'expression motive Article 2 - Les ractions motionnelles Article 3 - Les troubles de l'humeur Chapitre 2. Le syndrome maniaque Article 1 - Description clinique Article 2 - Les formes cliniques de la manie Chapitre 3. Le syndrome mlancolique Article 1 - Description clinique Article 2 - Formes cliniques de la mlancolie Chapitre 4. Le syndrome anxieux Article 1 Article 2 Article 3 Article 4 Article 5 Article 6 Prsentation et comportement lors de l'entretien Le syndrome subjectif (symptmes psychiques) Les manifestations somatiques Le fond permanent anxieux (Anxit gnralise) La crise d'angoisse aigu : Attaque de panique Cas particulier : Le stress post-traumatique 121 123 123 124 125 132 132 139 142 142 147 152 153 153 153 154 155 157 158 159 159 160 161 163

Chapitre 5. Les obsessions Article Article Article Article 1 2 3 4Caractristiques communes Les obsessions idatives Les obsessions phobiques Les obsessions impulsives

Chapitre 6. Les phobies

LIVRE IV : LES T R O U B L E S DU C O M P O R T E M E N T ET DES C O N D U I T E S Chapitre 1. Prsentation et contact Article Article Article Article 1 234 Prsentation Le contact Les troubles du langage La participation affective 173 175 175 179 182 186 189 192 192 193 195 196 197 197 198 199 200 200 201 202 203 203 205 207 208 209 221 222 224 224 228 229 230 231 232 236

Chapitre 2. Les conduites d'inhibition Chapitre 3. L'agitation Article 1 - Le trouble psychomoteur Article 2 - Le polymorphisme smiologique Article 3 - Les manifestations cliniques Chapitre 4. Le syndrome catatonique Article 1 Article 2 Article 3 Article 4 Article 5 Article 6 Article 7 Article 8 Le ngativisme La catalepsie La passivit psychomotrice Les troubles de l'expressivit psychomotrice Les accs paroxystiques : les dcharges psychomotrices Les symptmes somatiques Les aspects psychiques Les aspects volutifs

Chapitre 5. Les impulsions Article Article Article Article Article 1 2345L'impulsion Les impulsions aux fugues, ou dromomanie La pyromanie, ou impulsion incendiaire La kleptomanie L'agressivit

Chapitre 6. Les conduites suicidaires Article 1 - Les tapes de l'acte suicidaire Article 2 - Les procds Article 3 - Les diffrents types de suicide : la smiologie psychopathologique des conduites suicidaires Chapitre 7. Les troubles des conduites alimentaires (T.C.A.) Article Article Article Article Article 1 2 3 4 5 Les restrictions alimentaires Les excs alimentaires Les aberrations du comportement alimentaire L'anorexie mentale Le syndrome boulimique

Chapitre 8. Les troubles des conduites sexuelles Article 1 - Les dficiences ou insuffisances sexuelles Article 2 - Les excs sexuels Article 3 - Les dviations du comportement sexuel : les perversions sexuelles (synonyme : paraphilies) Chapitre 9. Les troubles du contrle sphinctrien Chapitre 10. Les troubles du sommeil Article Article Article Article Article Article Article 1 234567Les dyssomnies Les insomnies Les hypersomnies ou l'excs de sommeil Les troubles du rythme circadien du sommeil La parasomnie Les troubles moteurs lis au sommeil Les pathologies lies au sommeil ou aggraves par le sommeil

240 241 243 243 251 252 252 252 258 264 265 268 268 270 270 270 271 271 271 271 272 272

Chapitre 11. Les voyages pathologiques Article Article Article Article 1 234Les voyages pathologiques simples Les voyages pathologiques secondaires Les voyages pathologiques purs Cas particuliers du voyage comme facteur dclenchant du dlire

Chapitre 12. La claustration Article 1 - La claustration active Article 2 - La claustration passive Article 3 - La claustration totale ou partielle

LIVRE V : LES S Y N D R O M E S P S Y C H I Q U E S C O N C E R N A N T LES T R O I S R E G I S T R E S , I N T E L L E C T U E L , A F F E C T I F ET C O M P O R T E M E N T A L Chapitre 1. Le syndrome dissociatif (la dissociation) Article Article Article Article 1 2 3 4 Le contact dissociatif (ou contact dissoci) La dissociation au niveau du registre intellectuel La dissociation au niveau du registre instinctivo-affectif La dissociation au niveau du registre comportemental : la discordance 273 275 275 276 279 280 283 284 285 286

Chapitre 2. Le syndrome de conversion Article 1 - Les caractristiques communes des symptmes de conversion Article 2 - Les manifestations aigus Article 3 - Les manifestations durables

LIVRE VI : LES I N T R I C A T I O N S SOM ATO-PSYCHIATRIQUES 289 291 291 297 299 299 299 300 301 305 306 307 307 308 309 309 310

Chapitre 1. Les troubles instrumentaux Article 1 - Les aphasies Article 2 - Les apraxies Article.?- Les agnosies Chapitre 2. Les troubles du mouvement Article Article Article Article Article 1 2 345Les tremblements Les dystonies Les tics Les stereotypies motrices Le sursaut exagr

Chapitre 3. Les agnosies Article Article Article Article Article 1 2 3 4 5 Les agnosies visuelles Les agnosies auditives Les agnosies tactiles L'asomatognosie Les strognosies

Chapitre 4. Les troubles psychiatriques des syndromes topographiques Article Article Article Article Article 1 2 3 4 5 Le syndrome frontal Le syndrome temporal Le syndrome occipital Le syndrome parital Le syndrome du corps calleux 310 311 315 319 322 325 328 329 329 334 335 336 336 337 338 343 346 347 347 349 350

Chapitre 5. Le syndrome confusionnel Article Article Article Article 1 2 34Prsentation Le syndrome psychique Le syndrome physique Les formes cliniques de la confusion

Chapitre 6. Le syndrome alcoolique Article Article Article Article 1 2 3 4L'ivresse simple Les ivresses pathologiques Le syndrome alcoolique Les complications de l'alcoolisme

Chapitre 7. Le syndrome de Korsakoff Article 1 - Phase de dbut Article 2 - Priode d'tat Chapitre 8. Le syndrome dmentiel Article 1 - Les circonstances de dcouverte

Article 2 - La symptomatologie Article 3 - Les formes cliniques Article 4 - La pseudo-dmence Chapitre 9. Les troubles psychiques des affections somatiques Chapitre 10. Les complications somatopsychiques des toxicomanies

352 359 361 362 379

L I V R E VII : L E S T R O U B L E S D E L A P E R S O N N A L I T Chapitre 1. La personnalit normale Chapitre 2. Les personnalits pathologiques Article Article Article Article Article Article Article Article Article Article Article

385 387 389

1 - La personnalit hystrique 389 2 - La personnalit paranoaque 392 3 - La personnalit sensitive de Kretschmer 394 4 - La personnalit obsessionnelle 395 5 - La personnalit antisociale ou psychopathique (la psychopathie). 396 6 - La personnalit borderline 398 7 - La personnalit narcissique 399 8 - La personnalit schizode 400 9 - La personnalit schiz.otypique 400 10 - La personnalit vitante ou anxiophobique 401 11 - La personnalit dpendante 402

Chapitre 3. Les syndromes spcifiques d'une culture donne (dsordres ethniques) 402

L I V R E VIII : L ' I A T R O G N I E L I E AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES Chapitre 1. Les effets indsirables des neuroleptiques classiques Article I - Dfinitions cliniques des neuroleptiques et des antipsychotiques atypiques Article 2 - Les effets lis aux proprits pharmaco-cliniques Article 3 - Le syndrome malin.... 413 416 416 418 425

INDEX

445

LISTE DES TABLEAUX

Modifications du dbit verbal Troubles smantiques et syntaxiques Troubles de l'articulation Troubles du rythme de la pense Troubles du cours de la pense Modalits pathologiques de la pense : cours, contenu et forme Troubles de la vigilance (champ de conscience) Syndrome de Muchausen Distorsions imaginatives Vecteur du dlire selon kendler Syndrome de Cotard Classification des dlires en fonction de leur organisation L'examen du dlire : 7 tapes Caractres smiologiques des voix hallucines Hallucinations psychomotrices verbales Dpersonnalisation : les trois aspects Diffrences entre dmence et dpression d'allure dmentielle Ides dlirantes mlancoliques Les obsessions : formes cliniques Dfinition d'une phobie Syndrome catatonique Etats dangereux : les principales situations psychiatriques Quatre combinaisons sont possibles Types de suicides Troubles des conduites alimentaires Perversions sexuelles (paraphilies) Tableau clinique de la narcolepsie Symptomatologie de l'apne du sommeil Troubles du sommeil (dyssomnies) Le syndrome dissociatif Examen de l'aphasie Maladies de Gilles de la Tourette Symptmes cardinaux de la maladie d'alzheimer Symptmes diffrentielle des dmences corticale et sous-corticale Tableau I - Effets court terme et long terme des toxicomanies Tableau I - (suite)Effets court terme et long terme des toxicomanies Tableau I - (suite)Effets court terme et long terme des toxicomanies Tableau II - Syndromes de sevrage Personnalit normale / pathologique Nosographie des indiens quechuas Critres diagnostiques pour les dyskinsies tardives 7 11 14 19 20 23 38 50 55 56 68 77 79 91 102 112 129 150 162 169 202 215 217 227 232 250 261 263 269 282 291 305 359 359 379 380 382 383 389 411 422

Prolgomnes
Retour la clinique Notre ouvrage s'inscrit dans le cadre d'une nouvelle dmarche en psychiatrie dont le matre mot est " retour la clinique ". Nous posons comme premier postulat que toute pense, toute action, toute recherche, tout art en psychiatrie ne peut faire l'impasse d'une connaissance smiologique prcise. Nous posons c o m m e deuxime postulat qu'il n'existe aucun symptme inutile dans le champ de la connaissance psychiatrique. Le symptme doit tre reconnu pour tre entendu. Mais pour tre reconnu il doit tre pralablement connu. La smiologie est la science qui tudie les diffrents systmes de signes (les codes, les signalisations, les langues, etc.). Dans le domaine psychiatrique, la smiologie repose principalement sur l'tude du comportement de l'individu, des fonctions intellectuelles et de l'tat motionnel. Cette tripartition pourrait paratre rductrice si elle ne prenait pas en compte les aspects subjectifs du vcu, les diffrents types d'prouver, et les phnomnes les plus subtils concernant le champ de la pense, de la perception, de la conscience de soi, la conscience du temps et de l'espace, la notion de son devenir, de son humanit, son apprhension du m o n d e et d'autrui. L'tude smiologique est facilite par un certain nombre de classifications qui p e r m e t t e n t de rassembler des symptmes pour constituer des syndromes, des troubles, des entits spcifiques. Les deux grandes voies d'tude et d'observation du psychisme, tellement diffrentes, ont cependant un socle c o m m u n : la smiologie psychiatrique. La premire voie se fonde sur la m t h o d e objective visant couter, voir, valuer, mesurer, parfois l'aide d'chelles d'valuation ; l'autre voie se rfre ce qui chappe toute objectivation scientifique, elle repre le symptme dans ses formes les plus caches et le dchiffre la faon des hiroglyphes, proposant ainsi une lecture de l'inconscient. " L'essentiel est invisible pour les yeux " pourrait tre la formule idale pour dcrire cette autre voie clinique ouverte par la psychanalyse, la voie de l'inconscient. Cette formule n'exclut videmment pas la smiologie, car les symptmes ne sont invisibles qu'aux yeux du profane.

Seule l'acuit du regard clinique permet de reconnatre ces symptmes cachs. Mais l'exprience seule ne suffit pas, l'acuit du regard clinique exige comme pralable une dmarche didactique reposant sur l'tude des travaux et ouvrages cliniques. Il ne faut pas mpriser les descriptions faites par nos prdcesseurs, ni les propositions thoriques labores au fil des annes et des sicles depuis le dbut de la psychiatrie. En effet, il a fallu beaucoup de temps pour que progressivement se complte et se prcise le vaste champ smiologique prenant en compte les symptmes les plus divers ; des plus accessibles aux plus obscurs, des plus manifestes aux plus subtils, des plus vidents aux plus incroyables. Tant d'annes, tant de descriptions, tant d'ouvrages, tant de plaintes, de souffrances, de patients et de patience... Nous avons puis dans cette source vive du savoir psychiatrique en tudiant les crits des grands matres de la discipline depuis la naissance de la nosologie psychiatrique jusqu'aux annes plus rcentes, les traits, les prcis, les manuels, les encyclopdies, les articles des revues spcialises, les thses, etc. L'essentiel de notre dmarche a consist rhabiliter certaines propositions smiologiques oublies, reprer l'actualit clinique dans les travaux anciens, et surtout de proposer des classifications originales valides par notre exprience quotidienne. Le regard smiologique La smiologie psychiatrique est probablement la plus prcise et la plus complte de toutes les smiologies mdicales, mais aussi la plus souvent mconnue. Combien de fois ai-je pu dire ceux qui apprennent l'exercice de la psychiatrie et de la psychologie qu'ils ont " des yeux pour ne pas voir et des oreilles pour ne pas entendre ". Sur le plan smiologique l'examen psychiatrique est caractris par une multitude d'obstacles, de piges, de difficults en tous genres : des symptmes cachs par d'autres symptmes psychiques, des symptmes psychiatriques prenant le masque organique, l'expression bruyante de symptmes mineurs, la discrtion de symptmes majeurs, la possible rticence du patient, et l'absence de symptmes pathognomoniques. Ces derniers permettent par leur seule prsence l'affirmation du diagnostic. Aucun diagnostic psychiatrique ne peut se contenter d'un unique symptme. Seules la persistance des signes, l'intrication des symptmes entre eux, l'articulation du symptme au contexte affectif, familial, culturel, social, professionnel, et la prise en compte des facteurs temps et espace (date, ge, le lieu)

XVII

permettent d'orienter l'examen smiologique vers des propositions diagnostiques. Ces propositions sont elles-mmes soumises aux choix nosographiques. C'est une grande spcificit de la psychiatrie, par rapport bon nombre de disciplines mdicales, de possder et d'utiliser plusieurs systmes de classification en fonction de la rfrence thorique choisie. Dans son livre lments de smiologie et de clinique mentales, Philippe Chaslin crivait, en 1912 : " N o u s pouvons tre tranquille, les thories mal assises passent, la clinique demeure. " En fait cette r e m a r q u e de bon sens n'est plus trs vidente a u j o u r d ' h u i , en particulier depuis la fin du X X sicle o nous avons pu assister un vritable renversement de la logique mdicale telle qu'elle existait depuis Hippocrate : ce retournement de la logique hippocratique est l'origine d'une nouvelle conception de l'art mdical, de la pratique, de la clinique, voire de l'thique. Au premier abord, cette modification du regard clinique semble tre circonscrite au domaine ditorial. En effet, il suffit de comparer deux ouvrages de psychiatrie, l'un datant de la premire moiti du X X ' sicle et l'autre plus rcent. Dans le premier, chaque lecteur constatera la modestie du champ des connaissances ; les thories sont incertaines, parfois puriles (ces " thories mal assises " voques par Chaslin), les explications physiopathologiques confuses, les examens paracliniques tranges, des traitements douteux... Seule la smiologie est claire, prcise, concise, fine. A l'inverse, dans les ouvrages actuels, une grande part est donne aux laborations thoriques, aux investigations biologiques, aux imageries, aux protocoles thrapeutiques. La smiologie est souvent rduite et prsente de faon strotype, tautologique, sans apports nouveaux. Le mode d'entre se fait alors presque exclusivement par la catgorie diagnostique. De nombreux symptmes ont disparu, et les descriptions minutieuses ont laiss place de simples vocations de cas cliniques.
e

Mais, au-del de cette modification ditoriale, il existe un vritable bouleversement idologique : une nouvelle logique de la clinique mdicale. " Ne traitez jamais une maladie sans vous tre assur de l'espce ", crivait-on en 1806. C'est ainsi que, depuis le dbut de la psychiatrie, l'volution de la nosographie a donn jour de nombreuses classifications des maladies mentales labores partir de regroupements de symptmes et de syndromes.

Ces classifications ont t tablies selon deux principes : le voir et le savoir, autrement dit l'observation clinique et l'laboration thorique. Dans son ouvrage Naissance de la clinique, Michel Foucault retrace les tapes du discours mdical : " Il est question du regard ", annonce-t-il ds les premires lignes. L'il de la mdecine scrute les contours, les reliefs, les asprits. Objectif, il ne laisse rien chapper de ce qui est visible. Cet il muet travaille froidement c o m m e une machine, sans influence idologique ni thorique. " T o u t e thorie se tait ou s'vanouit toujours au lit du malade " (Corvisart, 1808). D a n s un tout autre registre, la psychanalyse d o n n e l'exemple d'une nosographie fonde partir d'une laboration thorique. La nosographie psychanalytique est base sur une clinique dtache de l'objectivable : une clinique de l'invisible. Les classifications des pathologies et de leurs aspects cliniques sont alors tablies partir d'une thorie du psychisme aboutissant au concept de structure psychique (nvrose, psychose, perversion), lui-mme fond sur la notion d'inconscient. Thorie psychologique, psychanalytique, biologique ou mcanisciste, chacune est cependant troitement lie la clinique dont elle mane. " La thorie donne un sens la pratique et la pratique donne une vrit la thorie " (O. Mannoni). Les deux principes, donnant la prminence au voir ou au savoir, la base de la taxinomie psychiatrique depuis plusieurs sicles, sont corrls un fondement de la mdecine hippocratique ; fondement que l'on peut rsumer par cet axiome : une maladie correspond un traitement. Depuis plusieurs dcennies on assiste un retournement de ce principe de base. Sans doute en rapport avec l'avance des dcouvertes biologiques et la prminence prise dans le champ thorique des disciplines biologiques et cognitivistes, le principe hippocratique est devenu : un traitement correspond une maladie. Ainsi, la prexistence d'une molcule nouvelle (dont on ne connatrait pas l'utilit, ou dont l'efficacit prouve dans certaines pathologies serait probable dans d'autres) est devenue l'objet central de la rflexion clinique et du discours mdical. La taxinomie est dtourne et de nouvelles catgories diagnostiques (nouvelles dnominations) sont nes comme celles des attaques de panique, des troubles obsessionnels-compulsifs, du syndrome hyperkintique

de l'enfant, des symptmes positifs et ngatifs de la schizophrnie. Ce dernier exemple correspond la thorie bi-syndromique de la schizophrnie en rapport avec le critre de rponse aux neuroleptiques et une hypothse pathognique dopaminergique. La question pose a donc t : " A tel type de neuroleptique correspond quel type de pathologie ? " Nous sommes ainsi passs de la question qui dterminait l'acte mdical dans la logique hippocratique : quel traitement pour telle symptomatologie ?, la question qui dtermine la nouvelle logique : quelle symptomatologie pour tel mdicament ? Il ne s'agit pas, pour nous, de comparer les diffrents modes explicatifs du fonctionnement psychique et des maladies mentales, ni d'tablir une q u e l c o n q u e validit ou supriorit d ' u n systme nosographique par rapport un autre, mais d'affirmer clairement, et plus que jamais, l'ancrage de toute dmarche psychothrapique (psychologique ou psychiatrique) dans le c h a m p de la smiologie des troubles psychiques. Il est probable que, bien au-del de la pratique psychiatrique, la connaissance et la reconnaissance du symptme psychique est un atout pour toute dmarche soignante en gnral. La smiologie mdicale est le langage c o m m u n entre tous les soignants. Plus ce langage est prcis, irrfutable et ouvre un large horizon d'occurrences, plus la cohrence des implications thrapeutiques est sre. Entendre le symptme Dj, dans l'Antiquit grecque, Aristote jugeait bon de prciser dans son thique Nicomaque que le mdecin ne doit pas soigner une maladie mais un malade. T o u t diagnostic se rapporte avant tout un systme nosographique, diffrent en fonction du choix thorique ; il dsigne la maladie et oriente l'acte thrapeutique. Mais, la diffrence des autres spcialits mdicales, la pratique psychiatrique ne peut se contenter du simple diagnostic. Le symptme est un langage qu'il faut entendre. Si le diagnostic a un sens en psychiatrie, c'est avant tout, selon nous, c o m m e aide pour mieux reconnatre, mieux voir, mieux entendre le signe que nous fait le patient dans sa souffrance. Un signe que le patient lui-mme, le plus souvent, ne peroit pas ou ne dchiffre pas. Ainsi, le soin psychiatrique ne consiste pas traiter un diagnostic mais rpondre un symptme ou une situation

qui fait symptme. Autre spcificit psychiatrique par rapport aux autres disciplines mdicales, en l'tat des connaissances actuelles, il est beaucoup moins frquent de parler de gurison. On traite, on soigne, mais il n'est jamais question d'affirmer gurir une schizophrnie, une nvrose hystrique, une nvrose obsessionnelle, etc. Il est cependant possible de gurir un symptme, de rpondre efficacement une plainte ou une demande. Cela rend plus ncessaire encore l'tude smiologique. D e u x approches cliniques diffrentes, mais non contradictoires, distinguent deux types de psychiatrie que je me risque qualifier de "psychiatrie du contenant " pour l'une et " psychiatrie du contenu " pour l'autre. La premire psychiatrie privilgie le symptme dans ce qu'il a d'objectivable et donc d'valuable. Il peut tre dcrit, mesur, talonn sur le plan quantitatif, voire qualitatif. Le tableau clinique est caractris par une liste de symptmes classs selon des regroupements permettant de reconnatre les critres d'une catgorie diagnostique elle-mme accessible l'valuation standardise. L'action thrapeutique est tout entire guide par cette symptomatologie et ses rsultats attendus doivent tre reconnus partir de scores obtenus lors de la passation des diffrentes chelles d'valuation. D ' u n e certaine faon, sur le plan du discours comme du comportement, ce que dit le patient n'est pas plus important que la manire dont il le dit. Dans un autre registre, la psychiatrie du contenu privilgie ce qui est dit ou plutt ce qui s'entend dans ce qui est dit ou non dit ; elle dchiffre un discours au sein d'un langage fait de mots, de silences, d'intonations, de lapsus, de gestes, etc. Elle s'intresse peu, parfois pas, au symptme objectivable. Elle vise justement ce qui chappe toute objectivation. Ces deux approches, avons-nous dit, ne sont pas contradictoires, ni exclusives. Au contraire, leur juxtaposition situe l'individu dans cette totalit de l'tre, toujours divis entre objet (objet de la science) et sujet (sujet de l'inconscient). Elle renvoie un questionnement qui, au-del du champ mdical, tente de comprendre ce qu'il y a de strictement h u m a i n en l ' h o m m e . Ces questions nous concernent, nous autres psychiatres. N'oublions jamais que les premiers ouvrages qui ont marqu la naissance de notre discipline la fin du XVIIe sicle n'avaient pas pour titre "Manuels " de psychiatrie mais Traits mdico-philosophiques.

La philosophie est cette " racine historique de la psychiatrie ", selon les termes de H e n r i Ey. G a r d o n s en m m o i r e cette origine des sicles passs et formulons pour l'avenir le souhait le plus vif d'une psychiatrie qui n'exclut pas la question de l'tre en tant qu'tre, de la conscience qui parvient la conscience d'elle-mme, tout en affirmant son appartenance l'art mdical avec la plus grande de ses spcificits : la smiologie des troubles psychiques. D Serge Tribolet
r

Prsentation
Cet ouvrage constitue un outil de travail visant rtablir la logique smiologique dans toute dmarche diagnostique en psychiatrie. Il n'est pas conu pour apporter des critres permettant l'tablissement d'un diagnostic selon des catgories propres tel ou tel autre systme nosographique, mais pour permettre le reprage et la reconnaissance des symptmes les plus divers en les replaant au sein de chacune des tapes de l'examen psychiatrique. Nous ne proposons donc aucune entre nosographique, chaque spcialiste pourra choisir la sienne en fonction de ses choix thoriques. Ce prcis se situe en amont de l'tape diagnostique. Le temps smiologique prcde le temps diagnostique ; il permet ainsi d'assurer en m m e temps une coute attentive du patient, une acuit du regard clinique et une plus grande sret du diagnostic. L'laboration et la rdaction de cet ouvrage n'auraient pas t possibles sans l'apport phnomnal de nos prdcesseurs depuis le dbut de la psychiatrie jusqu' nos jours. Leurs dcouvertes, leur rudition, leurs descriptions et leur gnrosit nous ont permis un voyage en profondeur dans l'immensit de la clinique psychiatrique. N o u s leur devons beaucoup, grce leurs articles, leurs thses, leurs ouvrages. Des plus illustres aux plus discrets, nous ne pouvons les citer tous : A. Barb, J. Babinski, B. Bail, P. Briquet, G. Ballet, J. Baillarger, R. Bnon, J.-M. Charcot, Ph. Chaslin, G. Clrambault, J. Cotard, L. Delasiauve, E. D u p r , E. Esquirol, H. Ey, J. Falret, Gilles de la T o u r e t t e , P. G u i r a u d , S. Ganser, E. Kraepelin, K. K a h l b a u m , E. Kretschmer, M. Laignel-Lavastine, C. Lasgue, Lvy-Valensi, V. M a g n a n , E. M i n k o w s k i , B. A. Morel, E. Rgis, J. Rogues de Fursac, J. Sglas, P. S r i e u x Cet ouvrage fait la synthse entre la connaissance smiologique antrieure (celle de nos prdcesseurs) et son actualisation au regard de n o t r e exprience et n o t r e p r a t i q u e q u o t i d i e n n e en psychiatrie. N o u s p r o p o s o n s e n a n n e x e u n e p r s e n t a t i o n des p r i n c i p a u x s y n d r o m e s p s y c h i a t r i q u e s spcifiques d ' u n e c u l t u r e d o n n e . C e t t e p a r t i e a t r d i g e p a r n o t r e c o n f r r e G o L e h n e , ethnopsychiatre.

Livre I

Les troubles des fonctions intellectuelles

Chapitre 1. Les troubles du langage

Le l a n g a g e p e r m e t la reprsentation et la c o m m u n i c a t i o n des ides et concepts g r c e un s y s t m e c o n v e n t i o n n e l de signes o r a u x ou g r a p h i q u e s . Il diffre de la p a r o l e q u i est l'expression de la pense par la p r o d u c t i o n des sons constitutifs du l a n g a g e p a r l . O r g a n i s e s u r u n e base n e u r o - a n a t o m i q u e c r b r a l e , l'articulation l a n g a g i r e se fait p a r t i r des signes l i n g u i s t i q u e s q u e sont les signifis (valeur s m a n t i q u e d ' u n signe ; concept) et les s i g n i f i a n t s ( i m a g e a c o u s t i q u e ; p h o n m e ; p h n o m n e sonore du s i g n e ) . Lors de son d v e l o p p e m e n t , le l a n g a g e est sous l'influence des facteurs o r g a n i q u e s ( a u d i t i o n ; p h o n a t i o n ; a r t i c u l a t i o n . . . ) , des facteurs cognitifs (reconnaissance et synthse des sons) et des facteurs affectifs. Des p e r t u r b a t i o n s de c h a c u n de ces facteurs p e u v e n t tre l ' o r i g i n e de t r o u b l e s du l a n g a g e . C e s t r o u b l e s peuvent concerner : La d y n a m i q u e : modifications de la voix, logorrhe, verbigeration, m u t i s m e , m u t a c i s m e , bgaiement, polylalie. La syntaxe : l ' a g r a m m a t i s m e . La s m a n t i q u e : les paralogismes, nologismes. L'aphasie est un trouble du l a n g a g e provoqu par u n e atteinte crbrale et peut se traduire par des perturbations de l'expression et de la comprhension du l a n g a g e {voir Intrications neuro-psychiatriques).

Article 1 - Les modifications de la voix

leve, intense, r a u q u e , raille avec vocifration ( s y n d r o m e maniaque). F a i b l e m e n t mise, voile, monotone (syndrome dpressif) Aphonie : privation de la voix (conduite d'inhibition, s y n d r o m e de conversion). Affaiblie, tranante, indistincte (syndrome dmentiel ; syndrome confusionnel). C h u c h o t e , basse, m a i s non affaiblie (mfiance, p e r s c u t i o n parfois en rapport avec un s y n d r o m e dlirant).

Article 2 - Les modifications du dbit verbal

Tachyphmie : acclration du r y t h m e verbal prenant la forme d'une prcipitation plus ou moins bredouillante de la parole. Il s'agit donc la fois d'un trouble du dbit verbal et d'un trouble de l'articulation. Logorrhe : flux de parole continu, rapide, incoercible et parfois improductif, avec possible bredouillement. Le patient parle sans trve, intarissable, infatigable, il poursuit les interlocuteurs lasss. La conversation peut porter sur un sujet u n i q u e c o m m e dans le cas des exaltations dlirantes (dlires passionnels), ou peut tre dcousue avec fuite des ides, jusqu' l'incohrence, c o m m e dans le cadre du syndrome m a n i a q u e , du s y n d r o m e confusionnel ou du s y n d r o m e dmentiel. La logorrhe incohrente porte le nom de verbigration, qui peut tre varie ou strotype sous la forme d ' u n e rptition c o n t i n u e l l e des m m e s mots ou l a m b e a u x de phrases. Les autres formes c l i n i q u e s de cette s u r p r o d u c t i o n et acclration verbales, outre les discours vhments du m a n i a q u e ou du dlirant, sont le bavardage sans suite, le dvidage monotone de paroles plus ou moins comprhensibles chez le dment, ou les rcriminations a i g u s e x p r i m e s par certains patients en phase d'excitation psychique. Bradyphmie : l e n t e u r du r y t h m e v e r b a l ; s'observe d a n s les processus ralentissant l'activit psychique (bradypsychie) ; peut aller j u s q u ' a u tarissement complet. F r q u e n t e dans le s y n d r o m e confusionnel et le s y n d r o m e dpressif. Suspension du discours : Barrages : t r o u b l e du cours de la pense c a r a c t r i s t i q u e du syndrome dissociatif. Ruptures brusques du discours, souvent au milieu d'une phrase. Le sujet reprend aprs quelques secondes, sur le m m e sujet ou sur un sujet totalement diffrent. L ' i n t e r ruption peut se faire au cours d'une n u m r a t i o n , d'une explication, le patient restant m u e t pendant un temps plus ou moins court (parfois plusieurs secondes, voire m i n u t e s ) . Dans certains cas il se plaint d'tre arrt par une " obstruction ", par un " arrt obligatoire ". Dans d'autres cas le b a r r a g e est initial, entranant une latence de la rponse la faon d ' u n dfaut de mise en

marche. Ds la reprise de parole la srie des ides exprimes se dveloppe avec rapidit. Plus souvent, la " panne " survient en cours de route. F a d i n g m e n t a l : autre trouble du cours de la pense, caractristique du s y n d r o m e dissociatif. R u p t u r e progressive du discours caractrise par une diminution du r y t h m e et de l'intensit de la parole, de faon progressive, et suivie d'une reprise du r y t h m e n o r m a l sur un t h m e i d e n t i q u e ou sur toute a u t r e ide. Cet vanouissement progressif de la v i g u e u r de la pense est plus frquent q u e le barrage. Au fil des phrases, la tension de l'activit intellectuelle d i m i n u e et la prcision de la pense disparat, l'locution se ralentit, l'articulation devient moins nette, des rptitions et des digressions approximatives et inutiles m a r q u e n t l'extinction de la pense. F a u x b a r r a g e s : s u s p e n s i o n de la p a r o l e d u e a u x t r o u b l e s de l ' a t t e n t i o n ou i n t e r r u p t i o n de l ' h a l l u c i n q u i coute son hallucination. Absence de parole : M u t i s m e : Inhibition de la facult de communication avec autrui par la parole, avec conservation de l ' i n t g r i t o r g a n i q u e des centres du l a n g a g e et de l'appareil vocal, ce qui p e r m e t de le diffrencier de la mutit. Dans ce dernier cas l'impossibilit du l a n g a g e du fait de lsions o r g a n i q u e s peut se dcrire sous d e u x formes, en particulier chez l'enfant : l'audi-mutit (sans surdit) et la surdi-mutit (avec surdit). On d i s t i n g u e : un m u t i s m e total : absence totale de p a r o l e ; un m u t i s m e p a r t i e l ou s e m i - m u t i s m e : le m a l a d e p r o n o n c e quelques phrases ; un m u t i s m e lectif ou m u t a c i s m e : c'est un m u t i s m e volontaire, le patient ne rpond pas certaines q u e s tions (mutisme employ par jeu) ; un mutisme l u d i q u e : mutisme employ par jeu m a n i a q u e , le patient ne parle pas m a i s le facis est gai, m o q u e u r . C'est un m u t i s m e qui dure peu. Un m u t i s m e ngativisme : le patient est impassible, insensible la rptition des questions. On observe souvent d'autres signes de ngativisme n o t a m m e n t une fermeture force des paupires. un d e g r m a x i m a l le patient ne c o m m u n i q u e d'aucune m a n i r e avec le mdecin, il reste indiffrent, inexpressif, voire statifi. Et la

mussitation : le patient prononce de faon m a r m o n n e quelques phrases voix basse ; ou r e m u e les lvres sans prononcer de paroles. L ' e x a m e n du contact et de la prsentation permettent une smiologie plus fine du m u t i s m e (voir T r o u b l e s de la prsentation). Par exemple, on peut distinguer trois cas selon q u e le patient ne veut pas rpondre, pense autre chose ou ne peut pas rpondre. Le p r e m i e r cas correspond celui du perscut h a l l u c i n , du perscut interprtateur, de l'oppositionnisme ou du ngativisme du s y n d r o m e dissociatif. Parfois le dlirant reoit l'ordre de ne pas parler, de ne pas rpondre. Dans le d e u x i m e cas, le patient peut tre hallucin (attitudes d'coute) ou prsenter un s y n d r o m e confusionnel (troubles de la vigilance). Le patient hallucin semble couter une conversation, occup a u t r e chose. Le r e g a r d au loin il est dans son m o n d e . Il rpond parfois a u x questions du mdecin m a i s les rponses sont ct car elles correspondent plutt l'activit hallucinatoire. Le troisime cas peut correspondre aussi un trouble de la vigilance : stupeur, la douleur m o r a l e du s y n d r o m e mlancolique, la discordance du s y n d r o m e dissociatif ou manifestation d'un s y n d r o m e dficitaire (voir Conduites d'inhibition). Il faut diffrencier le m u t i s m e de : L'aphonie : perte de la voix. L'aphmie : impossibilit de parler ; le patient essaie de montrer son incapacit par gestes. La mutit : impossibilit du l a n g a g e du fait de lsions o r g a n i ques. Le m a l a d e fait c o m p r e n d r e son incapacit. L'aphasie : absence de l a n g a g e en prsence de signes de localisation neurologique. La simulation : imitation intentionnelle et dlibre d'un trouble psychique en vue d'viter une contrainte, d'obtenir une satisfaction, d'en tirer un bnfice matriel ou moral.

acclr Rythme verbal ralenti Suspension du discours arrt Rupture progressive mutisme

tachyphmie logorrhe bradyphmie barrage fading mental total partiel volontaire : mutacisme ludique

Absence de parole

mussitation aphonie aphmie mutit aphasie simulation

- MODIFICATIONS DU DBIT VERBAL -

Particularits du mutisme dans diffrentes affections psychiatriques : Syndrome mlancolique : m u t i s m e entrecoup de gmissements ou de paroles e x p r i m a n t les t h m e s m l a n c o l i q u e s , le pessimisme, le dsespoir. S'il est total, il faut voquer le diagnostic devant une h y p o m i n i e et l ' o m g a m l a n c o l i q u e m a r q u a n t la concentration douloureuse. S y n d r o m e de confusion m e n t a l e : facis fig m a i s non d o u l o u reux, m u t i s m e souvent incomplet entrecoup de phrases banales, prsence de signes d ' a c c o m p a g n e m e n t s o m a t i q u e s . S y n d r o m e dlirant : m u t i s m e volontaire souvent lectif ; parfois le patient profre q u e l q u e s paroles rvlant la t h m a t i q u e dlirante perscutive. S y n d r o m e de conversion : m u t i s m e plus souvent lectif.

Article 3 - Les productions supplmentaires du langage

Strotypies verbales : rptition de mots et/ou de phrases hors de propos et sans signification actuelle, qui reviennent de faon m c a n i q u e et invariable dans le discours. Les strotypies verbales peuvent tre a u t o m a t i q u e s ou secondaires des ides dlirantes.

Lorsqu'elles sont a u t o m a t i q u e s le patient n'a pas conscience qu'il parle (langage a u t o m a t i q u e ) et les phrases prononces n'ont g n ralement aucune signification perceptible a priori. Les strotypies verbales secondaires u n e activit d l i r a n t e , peuvent tre soit voulues par le patient qui rpte intentionnellement les m m e s phrases, soit dtermines par une ide fixe dlirante et le patient rpte la m m e phrase car il e x p r i m e de la m m e m a n i r e son ide fixe dlirante. P a r m i les automatismes verbaux on distingue : l'cholalie, la palilalie, le l a n g a g e rflexe. Ce dernier consiste dans la rponse certaines questions par des phrases banales q u i sont souvent rptes a u p a r a v a n t d a n s les c o n v e r s a t i o n s de la vie quotidienne et q u i finissent par se strotyper pour tre mises presque a u t o m a t i q u e m e n t , sans rflexion intellectuelle. L'chophrasie est la rptition de phrases entires ou de la fin des phrases de l ' i n t e r l o c u t e u r faite s y s t m a t i q u e m e n t par le patient a v a n t de rpondre une question. Cette varit d'cho est distincte de l'cholalie. Certains patients rptent souvent la suite les m m e s phrases, les m m e s mots ou les syllabes finales aboutissant parfois au r e d o u b l e m e n t de toutes les syllabes d'un m m e mot : cette strotypie est appele palinphrasie. Ces automatismes et strotypies sont souvent associs et proches smiologiquement. cholalie : rptition involontaire, i m m d i a t e et dnue de sens des derniers mots entendus par le m a l a d e . Le psittacisme est la rptition de mots et phrases dont le sens chappe au sujet, la m a n i r e d'un perroquet, la rptition constituant ainsi l ' u n i q u e m o d e de formulation verbale du patient. Cet emploi de mots vides de sens peut se caractriser sous deux formes : psittacisme logique et psittacisme illogique. Ce dernier correspond au l a n g a g e sans pense expresse ou distincte. T a n d i s q u e la forme logique correspond un l a n g a g e dont l'accord avec la pense est le rsultat de la m m o i r e et non du j u g e m e n t . Palilalie : rptition itrative et involontaire de mots, de syllabes ou de phrases courtes, avec acclration du r y t h m e et tendance au chuchotement. Parasitage : un son, un mot ou une phrase, sans rapport avec le sujet du discours, trs vocateur d'un dlire. L'embolalie correspond ces syllabes, ces mots ou m m e ces phrases incidentes, parasites. Il

peut s'agir de syllabes ajoutes aux mots comme prfixes ou suffixes ou intercales dans le corps du mot l'origine d'un l a n g a g e quasi hermtique (parler javanais). Dans d'autres cas, ce sont des mots sans aucun sens, des mots par assonances phontiques (chosyllabiques), ou des paroles obscnes (coprolalie) ou des propos orduriers ou encore des insultes. Parfois, les mots intercals ont un sens symbolique, un sens personnel et peuvent constituer une rponse une hallucination acoustico-verbale. Impulsions verbales : mission incoercible de mots souvent grossiers, obscnes, orduriers (coprolalie). Ces impulsions constituent les hallucinations verbales motrices : le patient peut soit tre oblig de rpter les mots qu'il entend l u i - m m e , soit tre forc d'articuler des mots qu'il ne voudrait pas prononcer, soit associer une interprtation dlirante son impulsion verbale. La parole est dite " involontaire et inconsciente " lorsque le patient ne se rend pas compte qu'il a parl. Persvration : rptition d'une rponse qui tait adapte une question antrieure en rponse a u x questions qui suivent au cours d'un m m e entretien. Cette rptition de mots ou de fragments de phrases et l'impossibilit d'aller plus avant dans l'expression de la pense correspond la stagnation de la pense : dans ce cas une ide persiste, n'en faisant surgir aucune autre pour la remplacer. Au m a x i m u m , le cours idique s'interrompt, la conversation d e m e u r e suspendue, c'est le b a r r a g e (dcrit ci-dessus).

Article 4 - Les troubles smantiques

Paralogisme : utilisation des mots habituels dans un sens personnel avec une signification nouvelle. Nologisme : fabrication et emploi d'un mot nouveau inexistant. Certains mots sont usuels mais dfigurs ou dtourns de leur sens habituel. On peut distinguer deux types de nologismes : Nologismes passifs : ils sont forms par association d'assonances ou de reprsentations et ne sont pas relis dans la conscience du patient une signification dtermine. Ils peuvent aussi rsulter de l'association de m o u v e m e n t s vocaux spasmodiques observs dans les tats motionnels, se rapprochant ainsi de l'interjection ou du juron.

 Nologismes actifs : ils sont crs intentionnellement et correspondent une ide plus ou moins nette. Ils sont dnus de sens pour autrui et peuvent acqurir une signification particulire secondairement. Afin de faciliter la recherche des ides exprimes par ces nologismes, des regroupements en plusieurs catgories ont t proposs : - noms faisant allusion des personnes ou des tres s y m b o liques ; - noms faisant allusion des agents ou des tats physiques ; - noms faisant allusion des agents ou des tats physiopathologiques de caractre hallucinatoire. Qualification sexuelle souvent associe ; - conjurations, formules d'exorcismes, vocations ; - terminologie m t a p h y s i q u e et pseudoscientifique ; - autodnominations ; - nologismes asystmatiques et absurdes. Glossolalie : emploi d'un langage invent avec son vocabulaire et des lments de syntaxe. C'est un l a n g a g e nouveau, i n c o m p r hensible, propre au m a l a d e . Dans cette construction d'un parler nouveau, l'expression verbale rsulte d'un effort continu. On peut distinguer deux types de glossolalie : Vritable l a n g u e nouvelle, compose de nologismes, laquelle le m a l a d e attache un sens. Cette forme considre c o m m e un l a n g a g e en un ou p l u s i e u r s i d i o m e s i n c o n n u s c o r r e s p o n d un trouble du cours d la pense caractristique du s y n d r o m e dissociatif. Glossolalie par jeu verbal, syllabique, dpourvu de toute signification pour le m a l a d e l u i - m m e . Cette forme l u d i q u e s'observe dans le syndrome m a n i a q u e . Verbigration : rptition a n a r c h i q u e de mots dnus de sens, de faon incomprhensible, rendant le l a n g a g e tout fait incohrent. Le patient prononce ou dclame une srie de m m e s mots ou de m m e s phrases n'ayant aucune signification. Ces itrations interminables sont le plus souvent sur un r y t h m e lent. Schizophasie : l a n g a g e h e r m t i q u e caractristique du s y n d r o m e dissociatif se manifestant par l'incohrence lie a u x troubles du cours de la pense (pense abstraite, diffrente, approximative),

aux troubles de l'affectivit (ambivalente, paradoxale), la discordance (syndrome catatonique qui impose la forme et le r y t h m e de l'expression). Salade de mots : emploi des mots sans valeur s m a n t i q u e ni lien grammatical consistant en une juxtaposition de mots quelconques l'origine d'une incohrence du discours.

Article 5 - Les troubles de la syntaxe

Ellipse syntaxique : suppression de mots essentiels pour comprendre une phrase. Parfois suppression des verbes et construction de phrases t r a n g e s par des patients q u i disent tre e m p c h s de penser et de s'exprimer (dlire d'influence), ou des patients qui trouvent ainsi leur l a n g a g e plus original et plus relev (mgalom a n i e dlirante). Paragrammatisme : troubles du l a n g a g e faits de formes syntaxiques anormales et de noformations verbales partir des racines correctes m a i s compositions fautives. Les mots g a r d e n t leur sens c o m m u n m a i s ne sont pas assembls selon les rgles de la g r a m maire. Dans certains cas les patients se dsignent la troisime personne (" il " ou " elle " ) , par un qualificatif (" la bte " ) , utilisent des priphrases, prennent le n o m d'un autre sexe, d'un objet ou d'un animal, parlent d'eux au pluriel. Agrammatisme : perte de la capacit d'organiser la phrase selon les rgles de la syntaxe. Ce l a n g a g e ressemble au style t l g r a p h i q u e avec suppression des adjectifs, propositions et n'utilisant q u e les verbes l'infinitif.
Paralogisme Nologisme Glossolalie Verbigration Schizophasie Salade de mots Ellipse syntaxique Paragrammatisme Agrammatisme S y n d r o m e de Ganser

Smantique

Syntaxe

- TROUBLES SMANTIQUES ET SYNTAXIQUES -

Syndrome de Ganser (voir T r o u b l e s de l'imagination) : Caractris par des rponses ct : ce sont des rponses absurdes, sans lien logique avec la question pose, approximatives et q u i voques. Le m a l a d e donne souvent l'impression d'tre un s i m u lateur. Ce parler ct est parfois accompagn d'une absurdit des actes (rires immotivs, ractions illogiques).

Article 6 - Les styles particuliers de langage

Manirisme : l a n g a g e artificiel et compliqu ; les mots sont recherchs et contourns. Le manirisme s'tend un ensemble de m a n i festations motrices sous forme de gestes, d'attitudes et d'activits m i m i q u e s donnant l'impression q u e le m a l a d e est apprt, qu'il e m p r e i n t e un rle. On peut distinguer un m a n i r i s m e l u d i q u e , d a n s le s y n d r o m e m a n i a q u e ; un m a n i r i s m e de p a r a d e , m g a l o m a n i a q u e ; un m a n i r i s m e avec m i n a u d e r i e , p u r i l i s m e ; un m a n i r i s m e e c m n s i q u e (l'ecmnsie est un trouble de la m m o i r e caractris par une rminiscence intense d'une situation passe avec les propos et les gestes c o r r e s p o n d a n t s ) ; un m a n i r i s m e a u t o m a t i q u e parfois observ dans le s y n d r o m e dmentiel ou le s y n d r o m e dissociatif ; un m a n i r i s m e b a r o q u e m a r q u par les bizarreries dans le s y n d r o m e dissociatif. P r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec le t h t r a l i s m e de la m y t h o m a n i e ou de la p e r s o n n a l i t hystrique. Purilisme : rgression du l a n g a g e , l a n g a g e pauvre et enfantin.

Article 7 - L'aphasie
T r o u b l e du l a n g a g e i n d p e n d a n t d ' u n tat motionnel, de toute atteinte sensorielle (auditive ou visuelle), d'une lsion de l'appareil vocal, m a i s li une lsion de l ' h m i s p h r e crbral g a u c h e . On distingue des aphasies p r d o m i n a n c e motrice, o d o m i n e n t des troubles de l'mission (aphasie de Broca, avec anarthrie et alexie), et des a p h a s i e s o la c o m p r h e n s i o n du l a n g a g e est en cause (aphasie de W e r n i c k e avec troubles de l'locution, anosognosie, jargonophasie...). (Voir Troubles de la prsentation ; Troubles instrumentaux)

Article 8 - Les troubles de l'articulation

Bredouillement : vice de prononciation q u i consiste en u n e acclration du r y t h m e de la parole avec articulation dfectueuse. La dernire syllabe d'un mot se confond souvent avec la p r e m i r e du mot suivant. Dyslalie : trouble de l'articulation d un dfaut des organes de la phonation (lvres, l a n g u e , palais, larynx). Ces troubles de la parole articule comportent la blsit, l'hsitation de la parole, l'aphtongie, et le b g a i e m e n t : Blsit : les mots ne peuvent tre reproduits correctement par nasalisation ; c h u i n t e m e n t (difficults de contraction des joues portant sur les consonnes) ; zzaiement portant sur les consonnes (anomalies de position de la l a n g u e ) . Hsitation de la parole : se caractrise par un t r a n e m e n t de la parole, un t r e m b l e m e n t de la parole ; dans sa forme m i n e u r e de simples accrocs certaines syllabes, et dans une forme m a j e u r e la parole devient bredouille, chevrotante en m m e temps qu'il existe un abaissement de la tonalit et q u e la voix devient m o n o tone, basse, enroue. Bgaiement : porte sur le dbit et le r y t h m e de l'locution, sans lsion des organes de la phonation ni troubles intellectuels : - Clonique : rptition involontaire d'une m m e syllabe. - Tonique : blocage temporaire de l'expression d'une syllabe avec contraction du systme phonateur. Aphtongie : trouble simultan du son et de la parole, li une crampe dans la rgion de l'hypoglosse, se produisant avant m m e que le m o i n d r e son ne soit profr. Dysarthrie : trouble de l'articulation des mots rendant difficile l'mission de sons intelligibles. Consquence d'une paralysie, d'une atrophie ou d ' u n spasme des muscles de la phonation (langue, lvres, voile du palais). La dysarthrie est distinguer de l'aphasie motrice o le trouble est central. Anarthrie : type d'aphasie motrice caractrise par l'impossibilit d'articuler les sons alors que la comprhension du l a n g a g e , l'criture, la lecture sont conserves. Cette atteinte du l a n g a g e spontan avec u n e fluence verbale effondre peut se m a n i f e s t e r par un m u t i s m e ou l'mission de quelques sons inarticuls ou q u e l q u e s phrases brves, toujours les m m e s .

Bredouillement

Vice de prononciation Blsit Hsitation de la parole Bgaiement Aphtongie Dysfonctionnement des muscles de la phonation Type d'aphasie motrice

Dyslalie

Dysarthrie Anarthrie

- TROUBLES DE L'ARTICULATION -

Article 9 - La dyslexie
L i r e est u n e activit c o m p l e x e q u i m e t e n jeu des m c a n i s m e s auditifs, visuels et m o t e u r s . Il s'agit non s e u l e m e n t de c o n n a t r e d e s sons, m a i s e n c o r e d e c o m p r e n d r e l a s i g n i f i c a t i o n d e s mots. La d y s l e x i e est u n e difficult d ' a p p r e n t i s s a g e de la l e c t u r e en dehors de tout dficit sensoriel et m o t e u r chez les patients d'un niveau intellectuel global normal, caractrise par des erreurs dans l'enchanement des graphies ou dans la transcription g r a p h i q u e des phonmes. Le patient n'est ni sourd, ni a v e u g l e , il n'existe pas de dficit moteur au n i v e a u des organes phonatoires. Il faut distinguer les difficults voisines : Dysgraphie : difficult dans l'apprentissage de l'criture. Dysorthographie : difficult dans la m a n i r e d'crire correctement un mot. Dyscalculie : difficult dans l'apprentissage du calcul.

Erreurs caractristiques Difficults de diffrenciation visuelle des lettres Inversion des lettres (lecture en miroir) Confusion entre les lettres symtriques Confusion entre les consonnes sourdes et sonores Confusion entre des consonnes souffles Confusion entre des consonnes explosives Confusion entre les consonnes labiales et dentales Confusion entre certaines voyelles Confusion phontique Mauvaise succession des lettres ou des syllabes Permutation ou suppression des lettres ou des syllabes Suppression de la dernire syllabe (finales caduques)

Mots corrects c e P b barbecue gurison jus bire bazar cher tarte bidon marin boudin bateau gala j'aime confort jardinage mdicament blessure pagaille

Mots corchs
2 1

q d bardcue gurisson chus pire bavar fer parte didon narin doudin baton galen jenne conort jarnage mcament blessu paga

Difficults de diffrenciation auditive des sons

Difficults de symbolisation verbale : lecture hache, tantt lente, tantt prcipite, avec coupures inappropries

Article 10 - Les modifications du langage crit

Modifications des caractres . lettres grandes, bien traces (expansion de l'humeur) . lettres petites (micrographie), trembles, irrgulires . certains mots souligns ou en gras, caractres ou frquence des majuscules en rapport avec ides dlirantes lettres mal formes, incomprhensibles, ne suivant aucune direction nographisme : signes ou lettres crs par le patient n'ayant de signification que pour lui Modifications du dbit graphorrhe ou graphomanie : crits abondants mutisme graphique : refus d'crire Situation absence de marge, lignes surcharges, entrecroises discipline graphique exagre (marges, interlignes...) Modifications de la syntaxe (en rapport avec les troubles du langage parl) priphrases : le parler puril . ellipse : absence de mot, de lettre ou de phrase fautes d'orthographe Pauvret du langage : rptition des mmes phrases et mmes mots, vocabulaire rduit, manque de mots Richesse du langage : abondance du discours, richesse d'expression Lapsus calami : substitution d'un mot par un autre dans le langage crit Nologismes graphiques : mots dont le groupement de lettres ne correspond aucun mot de la langue Strotypies graphiques : rptition de certaines phrases toujours identiques et n'ayant parfois aucune signification Schizographie ou incohrence graphique (syndrome dissociatif) Le but des crits : crits indiffrents . crits dfensifs adresss aux autorits pour se plaindre de perscutions ou autres prjudices . crits offensifs : il s'agit d'crits des patients dlirants (perscuts-perscuteurs) ; on distingue plusieurs thmes : lettres religieuses, lettres du politique (au Premier ministre, au prsident de la Rpublique...), lettre d'amour, d'rotomane, lettre du processif (au juge), lettre de l'hypocondriaque (au mdecin)

Troubles del forme

Troubles du fond

Chapitre 2. Les troubles de la pense

La pense est l'ensemble des oprations intellectuelles qui permettent de c o m p r e n d r e les objets et leurs relations et d'accder la connaissance du m o n d e . Ces oprations sont principalement l ' i m a g i n a t i o n , le j u g e m e n t , le raisonnement. Les ides peuvent ainsi se former, se runir partir d'ides dj prsentes, de perceptions, de sensations. La pense peut tre perturbe dans son dveloppement, son droulement (le cours de la pense) ou son contenu. Le contenu de la pense est un flux permanent et indiffrenci d'ides, de sensations, de souvenirs, d ' i m a g e s , d'motions qui peuvent tout m o m e n t s'ordonner, se prciser, se cristalliser, se synthtiser et se prsentifier puis se verbaliser i n t r i e u r e m e n t ou haute voix. Des troubles affectifs ou cognitifs peuvent altrer les contenus idiques.

Article 1 - Les troubles du cours de la pense

Cours de la pense : il peut tre plus ou moins rapide, cohrent et fluide : Rythme de la pense : il peut tre acclr (tachypsychie) ou ralenti (bradypsychie). Continuit de la pense : elle peut tre altre avec : - perte de la cohrence, perte des enchanements logiques, des r e g r o u p e m e n t synthtiques. - perte de la fluidit, allant de la viscosit m e n t a l e la fuite des ides. Troubles du rythme de la pense : Tachypsychie : acclration du r y t h m e de la pense (parfois appele hypomanie) : au premier stade, l'hyperactivit intellectuelle est dite productive : l'efficience est conserve et amliore grce l ' a u g m e n tation de l'idation, l'inventivit, la richesse des associations idiques, des productions i m a g i n a i r e s , parfois l'inspiration artistique ou scientifique. - un stade plus volu, l'hyperactivit intellectuelle devient improductive. L'afflux excessif d'ides ne permet pas leur utilisation en raison des associations superficielles et d i g r e s sives rptes. La diffluence de la pense dsigne un mode

de pense qui se dveloppe dans diverses directions. Il existe un trouble des associations des ides, caractris par des digressions incontrlables et sans rapport entre elles. Elle peut traduire une dissociation de la pense qui entre dans le cadre plus gnral du s y n d r o m e dissociatif, m a i s aussi s'observe constamment dans le s y n d r o m e m a n i a q u e et tout autre tat l'origine d'une tachypsychie. les principales manifestations de la diffluence sont : fuite des ides : afflux excessif d'ides associ leur fugacit. A peine formes, les ides quittent le c h a m p de la conscience, bouscules par d'autres ides nouvellement apparues et ainsi de suite. Le patient passe d'une ide une autre, ne pouvant se concentrer sur un thme prcis. logorrhe : prcipitation du dbit verbal associe parfois une graphorrhe (hyperproductivit g r a p h i q u e ) . expansion de la conscience : c h a q u e i m a g e , chaque ide dont l'enchanement est trs rapide entrane une kyrielle de rminiscences et d'vocations. associations verbales par assonance ou par contigut : un son en voque un autre et oriente les propos exprims indp e n d a m m e n t du sens des mots prononcs par l'interlocuteur ; les sens propres et sens figurs sont confondus ; confusion des h o m o n y m i e s ; frquence des onomatopes. jeux de mots et coq--l'ne rpts : sauts sans transition d'un sujet un autre, sans raison apparente. parfois hypermnsie ou ecmnsie (voir T r o u b l e s de la mmoire).

TACHYPSYCHIE Acclration hyperactivit intellectuelle productive augmentation de l'idation richesse et inventivit des associations idiques inspiration artistique ou scientifique originalit des initiatives hyperactivit improductive diffluence de la pense digressions idiques incontrlables fuite des ides, coq--l'ne logorrhe, graphorrhe associations verbales par assonances ou par contigut possible hypermnsie ou ecmnsie

BRADYPSYCHIE Ralentissement appauvrissement de la pense diminution de l'idation pauci-idisme discours pauvre, lent, bradyphmie absence d'initiatives (va de pair avec l'aboulie) viscosit mentale monoidisme anidisme (improductivit idique totale) perseverations (une ide n'est plus capable d'en voquer d'autres) trouble de la vigilance

stade

stade

- TROUBLES DU RYTHME DE LA PENSE Bradypsychie : ralentissement du r y t h m e de la pense. - lenteur d'idation : le fil des ides est conserv mais nettement ralenti et constamment associ u n e : b r a d y p h m i e : lenteur du r y t h m e verbal, bradykinsie : lenteur des m o u v e m e n t s . - Cette inertie du dveloppement des ides tmoigne d'une viscosit mentale : le sujet fait un effort important pour rpondre aux questions simples, donnant l'impression d'une pauvret intellectuelle. Les associations idiques sont pauvres. - appauvrissement de la pense avec : pauci-idisme ou m o n o i d i s m e : peu d'ides ; pense centre autour d'une ide prvalante souvent pjorative (ide de mort, dsespoir, perte, malheur...). au m a x i m u m , l'improductivit idique est totale : anidation. parfois le ralentissement est concomitant avec la difficult des processus de synthse m e n t a l e , c o m m e dans le cas du syndrome confusionnel. U n e ide n'est plus capable d'en

voquer d'autres dans la m m e direction. Pauvret de l'association des ides, les liens de causalit ne sont plus tablis, les ides stagnent, aboutissant leur fragmentation et fusion. Ces symptmes sont lis a u x troubles de la vigilance.
RYTHME Acclration : tachypsychie Ralentissement : bradypsychie Arrts brusques : barrages Evanouissement progressif : fading mental progressif Inhibition intellectuelle : effort infructueux Persvration mentale : adhsivit Viscosit mentale : stagnation mentale

CONTINUIT

- TROUBLES DU COURS DE LA PENSE Troubles de la continuit de la pense : Barrages : arrts brusques du cours de la pense. Le patient cesse subitement de penser et de parler. A p r s un court laps de temps (fraction de seconde ou plusieurs secondes) le cours des ides se rtablit (voir S y n d r o m e dissociatif). Fading mental : vanouissement progressif du cours de la pense, qui se traduit par une d i m i n u t i o n du r y t h m e de la phrase suivie d'une reprise du r y t h m e normal sur un thme identique ou sur une toute autre ide (voir S y n d r o m e dissociatif). Inhibition intellectuelle : d i m i n u t i o n de la v i g u e u r m e n t a l e l'origine d ' u n dficit de la p r o d u c t i v i t des reprsentations (ides, souvenirs). Possibles intervalles d ' i m p r o d u c t i v i t totale. Effort ncessaire m a i s souvent i n f r u c t u e u x ou insuffisant pour p e n s e r . D m a r r a g e lent et r p o n s e s lentes (voir C o n d u i t e s d'inhibition). Viscosit mentale : ralentissement du dbit idique, du r y t h m e des associations idiques, de l'expression, de la rponse a d q u a t e une question. Persvration mentale : exagration de la rmanence qui m a i n tient n o r m a l e m e n t une ide dans le c h a m p de la conscience. Elle se traduit par un dfaut de fluidit idique : impossibilit d'abandonner r a p i d e m e n t une ide pour une autre. Cette adhsivit peut s'intensifier j u s q u ' la viscosit m e n t a l e . La persvration est l'inverse de la fuite des ides.

Article 2 - Les troubles du contenu de la pense

Troubles de la reprsentation et de l'imagination : Reprsentation psychique : c'est la capacit de redonner dans notre conscience la q u a l i t de prsence une sensation, u n e image perceptive, une forme abstraite. Les reprsentations sont normalement dpourvues de toute esthsie sensorielle. Troubles de la reprsentation : ils peuvent se t r a d u i r e par des dficits de la pense conceptuelle caractriss par l'incapacit d'accder un d e g r d'abstraction suffisant. La s y m p t o m a t o logie de la perturbation de cette fonction oprationnelle de la pense correspond celle des troubles du l a n g a g e : troubles de la syntaxe, troubles de la smantique (nologismes, schizophasie, incohrence, etc.). Imagination : elle peut tre perturbe par dficit ou par excs type d'exaltation, c o m m e dans la tachypsychie, ou par modification de l'apprhension du rel, c o m m e dans la fabulation (voir Troubles de l ' i m a g i n a t i o n ) . Ides fixes ou ides prvalantes : Ides prvalantes : mobilisation totale de la pense au service d'une revendication, d'un prjudice, d'une jalousie, sans aucune considration pour ce qui la contredit. Ides parasites : ides venant s'imposer avec constance et efficacit, brouillant ou perturbant le contenu de la pense. Lorsqu'elles sollicitent toute l'attention du sujet, elles constituent un monodisme. Ides non considres par le sujet c o m m e a b s u r d e s ou sans fondement ( la diffrence des obsessions). Ides dlirantes : Ides non fondes sur la ralit c o m m u n e , auxquelles le sujet attache une foi absolue, non soumises la preuve et la dmonstration, non rectifiables par le raisonnement. Elles expriment une ralit propre au sujet et sont sous-tendues par les mcanismes du dlire c o m m e l ' i m a g i n a t i o n ou l'interprtation dlirantes. S y n o n y m e : thmes dlirants (voir S y n d r o m e dlirant). Obsessions : Trois types d'ides obsdantes : obsessions idatives, obsessions phobiques, obsessions impulsives (voir Obsessions).

 Distinctes de l'ide fixe ou ide prvalante, car l'ide obsdante apparat au sujet c o m m e un p h n o m n e morbide assigeant sa pense et qui m a n e de sa propre activit psychique. Phobies : Crainte irraisonne : juge absurde par la personne, dclenche par la prsence d'un objet ou d'une situation n'ayant pas en euxm m e s un caractre objectivement d a n g e r e u x , et disparaissant en l'absence de l'objet ou de la situation (voir Phobies).

Article 3 - Les distorsions de la pense

Pense drelle ou dristique : laboration mentale en contradiction avec la ralit c o m m u n e ; pense faite d'abstractions formelles sans support objectif ; les donnes subjectives et imaginaires prvalent sur les donnes objectives. Pense autistique : e n f e r m e m e n t d a n s u n e pense i n t r i e u r e drelle aux dpens de la ralit extrieure. Pense magique : m o d e de pense libre des rfrences logiques, fonde sur la toute-puissance du dsir, ne tenant pas compte de l'exprience c o m m u n e . La ralisation du dsir est mise sur le compte de forces suprieures intuitivement ou explicitement a d m i s e s . C o m m u n e c h e z l'enfant, elle est caractristique de la mentalit superstitieuse et se manifeste dans certaines pathologies mentales par des rites, des pratiques ou des ides dlirantes. Pense syncrtique : m o d e d ' a p p r h e n s i o n globale et indiffrencie du m o n d e extrieur et de son propre corps. Au cours du dveloppement normal de l'enfant, la pense syncrtique prcde la perception et la pense logique de l'adulte. Ce m o d e de pense s'observe dans le s y n d r o m e dissociatif. Digression de la pense : i n t e r r u p t i o n de la direction n o r m a l e des associations idiques par une ide parasite puis retour l'ide initiale. La pense intercale est souvent inattendue, paradoxale. Les sries d'associations parasites peuvent se poursuivre et provoq u e r un g a r e m e n t de la pense. P r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec le syndrome de Ganser caractris par des rponses ct et des rponses absurdes (voir Troubles de l ' i m a g i n a t i o n ) .

Pense paralogique : pense respectant un c a d r e d ' l a b o r a t i o n logique des associations idiques, des reprsentations, du j u g e m e n t pour conforter ses ides prvalantes. Le raisonnement parat juste et logique m a i s le ou les postulats sont faux. T o u t e s les consquences du r a i s o n n e m e n t , toutes les interprtations vont dans l'unique sens d'une conviction prvalante. Rationalisme morbide : processus mental qui restreint et touffe la ralit vivante et concrte l'aide de raisonnements abstraits, d'laborations striles et c o n t r a i g n a n t e s , thories, p r o g r a m m e s et d o g m a t i s m e , ayant en c o m m u n l'inefficacit et l'inadquation au rel. Ce processus caractrise souvent la pense dissocie [voir S y n d r o m e dissociatif). Pense xnopathique : pense ressentie c o m m e empche, dicte et contrle par une influence extrieure. Les activits psychiques sont prouves c o m m e trangres, faisant une irruption m y s t rieuse et hostile au niveau de la conscience. Ce mode de percevoir sa propre pense caractrise les phnomnes d'automatisme mental (voir Troubles de la perception).
Pense dristique Pense autistique Pense magique Pense syncrtique Pense digrssive Pense diffluente Pense circonstancie Pense paralogique Pense dissocie Pense xnopathique Pense acclre Pense ralentie Abstractions formelles sans support objectif Enfermement dans une pense intrieure Toute puissance du dsir ; sans rfrences logiques Apprhension globale et indiffrencie du monde extrieur Ides parasites Dveloppement dans plusieurs directions Dbordement de dtails, contaminations, drivations Postulats faux, raisonnement logique Rationalisme morbide Activits psychiques prouves comme trangres Tachypsychie Bradypsychie

- MODALITS PATHOLOGIQUES DE LA PENSE : COURS, CONTENU ET FORME -

Article 4 - Les troubles du jugement

Le j u g e m e n t peut tre facilit, inhib ou fauss (voir chapitre 3).

Chapitre 3. Les troubles du jugement ou du raisonnement

Le jugement est la capacit d'affirmer des rapports, d'valuer des rsultats, de discerner le vrai du faux, la justesse de l'erreur. Cette opration intellectuelle permet la m a t r i s e d'ides abstraites en situant les faits, ides et reprsentations selon une hirarchie de valeurs. En pouvant reconnatre l'authenticit, la vracit ou la logique d'un fait, d'une pense, d'une opinion, le sujet accde la critique et l'autocritique. Le raisonnement est la capacit d'ordonner les penses, d'utiliser les concepts, d'articuler un j u g e m e n t un autre.

Article 1 - Les qualits du jugement

Le jugement est une fonction intellectuelle suprieure et complexe, dpendant la fois des autres fonctions suprieures (raisonnement, m m o i r e , i m a g i n a t i o n ) et de l'affectivit. Ses qualits peuvent tre perturbes i s o l m e n t ou en association, e n t r a n a n t les troubles du j u g e m e n t : excs du j u g e m e n t , affaiblissement ou perte du j u g e m e n t , distorsions d u j u g e m e n t . L e s principales qualits d u j u g e m e n t sont : Rfrence un systme logique : u n e hirarchie de valeurs q u i s'adapte la s i t u a t i o n . L ' i n a d q u a t i o n e n t r e les s i t u a t i o n s et l'chelle de v a l e u r s prise c o m m e rfrence est l'origine de distorsions du j u g e m e n t c o m m e le rationalisme morbide, l'interprtation dlirante, la pense paralogique. Adaptabilit et souplesse : le j u g e m e n t doit pouvoir s'adapter en fonction des informations nouvelles, des consquences des actes, du t m o i g n a g e d e s faits. D a n s la psychorigidit, le j u g e m e n t est rigide, i n b r a n l a b l e , non accessible au raisonnement, h e r m t i q u e a u x informations nouvelles.

CHAPITRE 3. L E S TROUBLES DU JUGEMENT OU DU RAISONNEMENT

25

Stabilit et solidit : le j u g e m e n t doit g a r d e r sa c o n s t a n c e , se maintenir en l'absence d'lments n o u v e a u x et face des j u g e ments qui lui sont opposs. La stabilit peut tre compromise dans certains troubles du cours de la pense (fuite des ides, pense dissocie, etc.) ; la solidit est absente lorsque la suggestibilit est trop i m p o r t a n t e , ou l'assurance du sujet et l'estime de soi sont trop faibles. Ouverture et libert : l'troitesse des points de vue d i m i n u e les capacits discriminatives d u j u g e m e n t . L e m a n q u e d'ouverture est caractristique de la psychorigidit. La libert intellectuelle, idologique est indispensable l'exercice des facults de j u g e m e n t . Cette libert est sous la d p e n d a n c e de l ' e n v i r o n n e m e n t social, culturel et affectif.

Article 2 - Les excs du jugement

L'excs de jugement peut accompagner sa dviation. Cet excs n'est j a m a i s seul. Les facilitations du j u g e m e n t sont plus subjectives qu'objectives. D a n s les tats psychiques secondaires certaines prises de toxiques (psychostimulants), d a n s la tachypsychie du syndrome m a n i a q u e , les capacits de j u g e m e n t peuvent paratre augmentes m a i s en fait sont superficielles car sous-tendues par un faible niveau de conceptualisation et de raisonnement. Certaines constructions dlirantes tmoignent parfois d'une g r a n d e acuit du j u g e m e n t caractristique de la pense p a r a l o g i q u e (voir Troubles de la pense), de l'interprtation dlirante.

Article 3 - L'affaiblissement ou la perte du jugement

Dans le syndrome confusionnel : Insuffisance des oprations mentales de r a i s o n n e m e n t , de concentration, de rflexion. Ralentissement, engourdissement de la pense conceptuelle. Affaiblissement ou erreurs du jugement : ils sont associs au ralentissement i d i q u e , au dficit de l'attention, a u x troubles m n s i q u e s , a u x troubles des perceptions, la dsorientation temporo-spatiale.

Dans le syndrome dmentiel : Troubles du jugement prcoces : ils souvent m a s q u s par la persistance d'automatismes. Peut se traduire par : - perte de l'autocritique : absence de conscience du caractre morbide des troubles ; - apprciation errone de faits rels, proche de l'interprtation dlirante ; - incohrence, illogisme, absurdit ; - symptomatologie du registre instinctivo-affectif : d i m i n u t i o n des valeurs thiques, disparition du sens des barrires sociales avec actes pervers, impulsions agressives ou sexuelles, impolitesse, trivialit. Dans le syndrome dlirant : Absence ou faible critique du dlire (perte de l'autocritique) en rapport avec la conviction dlirante.

Article 4 - Les distorsions du jugement

Concernent principalement les syndromes dlirants. Les distorsions d u j u g e m e n t q u i peuvent relever d ' u n e p e r t u r b a t i o n d u discernement d'un fait rel (ide dlirante) ou d'une importance dmesure attribue ce fait (ide prvalante). Elles peuvent aussi correspondre aux altrations de la pense dissocie (voir S y n d r o m e dissociatif), aux mcanismes dlirants (voir S y n d r o m e dlirant), a u x troubles de la conscience et de la vigilance c o m m e dans le syndrome confusionnel. Rationalisme morbide : Jugement conserv dans ses aspects d y n a m i q u e s et ses possibilits discriminatives m a i s il reste flou et abstrait. Il s'observe dans la pense dissocie caractristique du s y n d r o m e dissociatif et se traduit par une rationalisation systmatique, froide et pseudologique associe au dsintrt et l'inaffectivit. Fausset du jugement : Tendance tout interprter dans le m m e sens, en rapport avec une conviction prvalante et caractristique de la pense paralogique. Ce trouble du j u g e m e n t inflchit le raisonnement et s'exprime par un discours dmonstratif, ordonn, cohrent et rigoureux m a i s fond sur des postulats inexacts.

Article 5 - L'interprtation dlirante

Mcanisme dlirant (voir S y n d r o m e dlirant). . Attribution d'un sens erron un fait rel : tendance reconstituer, partir de faits exacts, un scnario conforme au projet dlirant. Le point de dpart est rel, le raisonnement conscutif faux. Il n'y a plus de hasard. T o u t est appel en confirmation du dlire.

Chapitre 4. Les troubles de la volont

La volont est une facult consistant " en ce que, pour affirmer ou pour nier, p o u r s u i v r e ou fuir les choses q u e l ' e n t e n d e m e n t nous propose, nous agissons de telle sorte q u e nous ne sentons point q u ' a u c u n e force extrieure nous y contraigne " (Descartes, Mditations, IV, 7). L'acte volontaire n'est pas la manifestation spontane d'un dsir m a i s suppose u n e vocation des motifs, u n e d l i b r a t i o n , u n e dcision puis une excution. La volont peut tre dcrite c o m m e : Fonction active : choisir l'acte accomplir et l'excuter. L'insuffisance de cette fonction est l ' o r i g i n e d ' u n e s y m p t o m a t o l o g i e dficitaire telle q u e l'aboulie, l ' a p r a g m a t i s m e , etc. Fonction inhibitrice : elle intervient c o m m e m c a n i s m e de m o d ration, voire d'arrt de tendances ou ractions instinctives, i m p u l sives, etc. ; l'insuffisance de cette volont est l'origine de passages l'acte, de comportements antisociaux, etc.

Article 1 - La volont dficitaire

Aboulie : Insuffisance de la volont : elle se traduit par u n e indcision, voire une impossibilit dans le choix de l'acte. Le sujet aboulique ne peut pas choisir entre les deux solutions contraires qui s'imposent successivement sa conscience. Ces oscillations de la dlibration ne sont pas justifies par la situation du choix (il peut s'agir de choses futiles).

 Aboulie d'excution : elle correspond une perte de l'initiative motrice. Le sujet n'hsite pas, il sait ce qu'il veut faire, m a i s l'excution d'un acte m m e insignifiant est quasi impossible, lui cote un effort dmesur. Apragmatisme : Symptme de la dissociation dans le registre comportemental : (voir S y n d r o m e dissociatif). Il est caractris par l'incapacit d'effectuer compltement des actions ncessitant u n e certaine coordination alors qu'elles peuvent tre conues (diffrence avec l ' a n a r c h i e des actes du confus et du d m e n t ) et c o m m e n c e s (diffrences avec l'aboulie) et en l'absence de lsion neurologique (diffrence avec l'apraxie). C o m m e l'aboulie, ce trouble grave de l'activit volontaire peut conduire la claustration, la clinophilie et la dsorientation. Apraxie : incapacit d'excuter des actes volontaires adapts. Le patient ne peut pas excuter sur c o m m a n d e des m o u v e m e n t s orients vers un but sans trouble psychique (le sujet possde la pleine connaissance de l'acte accomplir) ni lsion des organes d'excution (absence d'atteinte paralytique motrice et coordonnatrice) : Apraxie idatoire : les gestes simples sont excuts alors q u e la succession des actes ncessaires un m o u v e m e n t complexe est impossible. Apraxie idomotrice : un geste simple (tirer la l a n g u e ) est irralisable alors que des gestes automatiques (se gratter) ou motionnels sont possibles. Apraxie constructive : des formes ne peuvent tre reproduites ni par le dessin ni par construction dans l'espace. Catalepsie : persistance des m o u v e m e n t s imposs, associe u n e rigidit plus ou m o i n s complte des masses m u s c u l a i r e s , avec s u s p e n s i o n de l ' i n i t i a t i v e . S y m p t m e de la dissociation (voir S y n d r o m e dissociatif). C o m m e s'il tait en cire molle, le m e m b r e g a r d e la position qu'on lui fait prendre. De trs nombreuses entits pathologiques en psychiatrie peuvent se dfinir sous l'angle de la volition, du vouloir, dans ses aspects dficitaires. Par exemple : Obsessions : ides contraignantes assigeant la pense consciente. Le sujet ne peut s'en dtacher par la seule volont.

 Dpendances (alcool, tabac, autres toxiques) : perte de la volont de pouvoir s'abstenir, l ' o r i g i n e d ' u n tat d ' a s s e r v i s s e m e n t physique et mental l'gard d'une substance. Conduites suicidaires : perte de la volont de vivre (ou excs de la volont de m o u r i r ) Conversion (voir S y n d r o m e de conversion) : Se caractrise par des symptmes ou des dficits touchant la motricit volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles.

Article 2 - Les excs de la volont

Excs de la volont, lis a u x dviations de la volont : En rapport avec le syndrome dlirant : sthnicit revendicante des dlires paranoaques procduriers (ou qurulents processifs) ; inventeurs mconnus ; idalistes passionns ; sinistrose dlirante. Dans tous ces cas la volont est intense et toute dirige dans le sens de la conviction dlirante ; la raction au dlire est l'origine de comportements, attitudes, actes volontaires, tenaces, rpts. " Le p a r a n o a q u e ne d s a r m e j a m a i s . " De la m m e faon, les dlires passionnels sont caractriss par une volont puissante pour soutenir la conviction dlirante d'tre aim (rotomanie) ou d'tre tromp (jalousie) et les consquences sur les actes : s u r v e i l l a n c e , m e n a c e s , h a r c l e m e n t , a g r e s s i v i t , vengeance, etc. En rapport avec le syndrome dissociatif ; l'obstination et l'opposition dans le ngativisme paraissent des excs de volont mais d'une volont dvie. Des ractions d'oppositions observes aussi dans les s y n d r o m e s dmentiels ou les syndromes dlirants (refus d'aliments, refus de rpondre, etc.) sont aussi des excs pathologiques d'une volont dvie. En rapport avec le syndrome m a n i a q u e : relation et la m g a l o m a n i e sont les manifestations d'une volont intense et dvie : les projets grandioses ne tiennent pas compte des objections et ne peroivent ni limites ni contraintes.

Article 4 - Les dviations (ou distorsions) de la volont

Volont contraire : Ngativisme : c'est le refus systmatique des consignes, appels, sollicitations, communications venant des autres, aboutissant l'isolement, au m u t i s m e , la rsistance et l'opposition. Il peut s'observer dans les syndromes dissociatif, dmentiel, m l a n c o lique. Autrefois appel " folie du contraire ", il peut s'intgrer dans le cadre du s y n d r o m e catatonique et manifeste au niveau comportemental la dissociation du fonctionnement psychique. Discordance : elle m a r q u e la perte de l'quilibre intrapsychique dans les rapports entre ide, affect et dcision comportementale (voir S y n d r o m e dissociatif). P a r m i ses manifestations : - paramimie : les sourires discordants ne correspondent pas l'motion habituellement exprime par les sourires ; - attitudes et gestes : il ne sont pas en rapport avec la reprsentation psychique, ou les affects. Le patient d e m a n d e entrer dans le b u r e a u tout en s'loignant ; il ouvre la bouche au m o m e n t de tendre la m a i n , etc. ; - certaines impulsions ou actes auto- ou htroagressifs sont aussi caractriss par leur absence d'intentionalit. - catatonie : manifestations psychomotrices du s y n d r o m e dissociatif, caractrises par l'alternance de phases d'immobilit, avec forte rsistance la mobilisation passive, de ngativisme et de m u t i s m e ; des phases de passivit avec persvration des attitudes imposes (catalepsie) et strotypies m i m i q u e s , gestuelles et langagires. Raptus, impulsions (voir T r o u b l e s du c o m p o r t e m e n t et des conduites) : actes soudains, irraisonns, qui chappent au contrle du sujet. La fonction inhibitrice de la volont est dficitaire. Dans d'autres cas, ces impulsions sont des actes dicts par une force trangre (impulsion xnopathique) en rapport avec une activit hallucinatoire : hallucinations psychomotrices, automatisme mental, dlire d'influence. Volont dicte ou influence : Comportements dicts : a u t o m a t i s m e mental (voir S y n d r o m e d'influence).

. Suggestibilit : substitution d'une volont trangre la volont du sujet (htro-suggestibilit) ou d'une ide subconsciente cette volont (autosuggestibilit). Il s'agit d'une rceptivit aux influences extrieures sans critique de leur valeur ou de leurs consquences (voir T r o u b l e s de l'imagination). Mouvements involontaires : A p p a r t e n a n t p l u s s p c i f i q u e m e n t la smiologie neurologique en rapport avec des lsions crbrales : apraxie, chore, hmiballisme, etc. Tics : gestes ou mouvements de la m i m i q u e , trs rapides, itratifs involontaires, trs dpendants des circonstances, ne se produisant pas pendant le sommeil. N o m b r e u x exemples : froncement des sourcils, c l i g n e m e n t des y e u x , reniflements, bruits de g o r g e , haussements d'paules. Certains sont plus complexes, d'aspect compulsionnel : - onychophagie : tic de rongement des ongles. - trichotillomanie : tic consistant se tirer et s'arracher cheveux et poils.

Chapitre 5. Les troubles de la vigilance

La vigilance est une prsence attentive au monde. La vigilance est un tat du systme nerveux permettant l'organisme de s'adapter et d'changer avec le milieu. Les variations du niveau de vigilance peuvent s'observer selon tous les degrs entre la perte de vigilance que constitue le sommeil et l'hypervigilance que constitue un tat d'alerte ou d'excitation. L ' e x a m e n de la vigilance procde par l'tude de l'orientation temporo-spatiale, de la concentration ou l'attention, la mmoire de fixation, l'organisation de la pense (dans sa logique et sa r i g u e u r ) , l'activit i m a g i n a t i v e . Le terme de " conscience " est souvent utilis au sens de " vigilance ", qualifiant ainsi le degr de prsence de l'tre au m o n d e . D a n s ce c a d r e la distinction est c l a s s i q u e e n t r e les diffrents niveaux de conscience ou de vigilance : l'inconscience (le sommeil), la subconscience (permet une activit a u t o m a t i q u e ) , la conscience spontane (la rverie), et la conscience rflchie.

Article 1 - Les troubles de l'attention

Le rle principal de l'attention est de fixer l'esprit sur des objets dtermins et de lutter contre l'mergence et l'envahissement de penses involontaires qui se manifestent ds que faiblit l'attention. L'attention se manifeste sous deux formes : l'attention spontane et l'attention rflchie ou volontaire. La p r e m i r e consiste dans une simple fixation spontane des phnomnes, la seconde utilise les associations d'ides, dirige le cours des reprsentations, permettant ainsi chacune de se m a i n t e n i r l o g i q u e m e n t dans le c h a m p de la conscience. S u r le plan quantitatif, on dcrit trois degrs d'attention : Hyperprosexie : a u g m e n t a t i o n et p o l a r i s a t i o n de l ' a t t e n t i o n sur un sujet prcis avec souvent u n e d i m i n u t i o n d a n s d ' a u t r e s domaines. Hypoprosexie : d i m i n u t i o n de l'attention avec distractibilit. Se traduit c l i n i q u e m e n t par des difficults de concentration. Aprosexie : perte de l'attention avec distractibilit e x t r m e et impossibilit de se concentrer de faon durable.

Article 2 - Les troubles de l'orientation temporo-spatiale

Troubles de la perception spatiale : Espace corporel (voir Troubles de la conscience de soi) : - perception d'un membre surnumraire ou d'un membre fantme (chez les amputs) dou de mobilit. - hmiasomatognosie : mconnaissance ou ngligence d'un hmicorps. Le patient parvient distinguer le ct droit du ct g a u c h e m a i s ne reconnat pas son hmicorps c o m m e sien. Si on lui montre sa propre m a i n , il dira qu'il s'agit d'une m a i n d'une autre personne (parfois m m e du sexe oppos). - anosognosie : mconnaissance de ses propres troubles, par exemple d'une hmiplgie. Souvent associe l ' h m i a s o m a tognosie ; elles constituent ensemble le s y n d r o m e d ' A n t o n Babinski. - autotopoagnosie : impossibilit de localiser et de montrer les diffrentes parties de son corps. Le patient ne peut dsigner son nez, ses m e m b r e s , ses yeux, etc.

indistinction droite-gauche : impossibilit de dsigner son ct droit ou son ct gauche, et si on lui montre sa m a i n gauche il est incapable de la n o m m e r . agnosie d i g i t a l e : impossibilit d'identifier ses propres doigts, perturbation du rapport de proportions entre le m o n d e extrieur et le corps propre du sujet. Par exemple, impression d'avoir un corps trs g r a n d et hypertrophi dans le dlire d'normit (voir T h m e s dlirants). Espace extra-corporel : - perceptions dformes (hallucinations, illusions) transformant l'aspect normal des objets ( m t a m o r p h o p s i e s ) , qui paraissent a s y m t r i q u e s , renverss ou monstrueux (voir T r o u bles de la perception). - incapacit de reconnatre la disposition des objets et/ou du corps dans l'espace, avec troubles de la topokinsie (orientation d'aprs un plan). - dsorientation visuelle de H o l m e s : incapacit d'estimer les distances, d'apprcier les dimensions. Troubles de la m m o i r e t o p o g r a p h i q u e : incapacit s'orienter dans l'espace. Le patient ne peut dcrire oralement ni tablir une carte d'un lieu connu. Il ne peut dessiner les notions g o m t r i q u e s et/ou spatiales. Dsorientation spatiale : impossibilit reconnatre un lieu bien connu et y retrouver son chemin. Le patient ne parvient pas se diriger d'un endroit un autre, se croit dans un autre lieu. A p r a x i e constructive : impossibilit de raliser un ensemble partir des lments isols. Par e x e m p l e , impossibilit de ralisation d'un dessin, construction avec des cubes, ralisation d'un puzzle, (voir T r o u b l e s i n s t r u m e n t a u x ) . T r o u b l e s de la n o t i o n du t e m p s (voir T r o u b l e s de l ' p r o u v temporel) : Dsorientation temporelle : incapacit de se reconnatre dans l'ordre chronologique ; le patient ne sait plus la date, se trompe de jour, de mois et d'anne, se croit dans une poque ancienne. Destruction temporelle t h i q u e : perte de la capacit de s'accorder aux exigences du prsent, souvent associe une dsinhibition instinctuelle et intellectuelle. L e n t e u r ou m m e arrt du temps vcu.

 Sentiment de dj vu : impression d'avoir dj vu ou peru contre toute vraisemblance une situation prsente. Parfois, au contraire, impression ou illusion de " jamais vu ". Fausses reconnaissances : identification errone de personnes ou de lieux dont la prsence est alors rapporte la mise en scne dlirante (voir paramnsie, thmes de transformation et dlire palingnostique). Ngation du temps : impression d'tre indfini dans le temps, ides d l i r a n t e s d ' i m m o r t a l i t , d ' n o r m i t , de ngation (voir T h m e s dlirants). Dsorientation temporo-spatiale : incapacit se reprer dans le temps et dans l'espace. En gnral la dsorientation temporelle prcde la dsorientation spatiale. Le patient ne sait plus la date, le jour, l'anne, son ge, prend le matin pour le soir, ne se rend pas compte de ce qu'il a fait antrieurement dans la journe ou la veille, se croit une poque ancienne, ne sait plus la dure de la maladie et de l'hospitalisation. L o r s q u e la dsorientation spatiale s'installe, il ne reconnat pas ce qui l'entoure, les lieux, les personnes, se trompe en les identifiant et varie dans ses erreurs propos du m m e objet, se croit dans un autre endroit, ne peut pas retrouver sa chambre. La dsorientation peut tre partielle, portant sur des lieux et le temps, ou seulement sur les personnes. On distingue alors la dsorientation allopsychique et la dsorientation autopsychique. Dsorientation allopsychique : difficults identifier les autres. Le patient ne reconnat plus ses proches ; perte de la notion du m o n d e extrieur. Cette dsorientation entrane la perplexit et de fausses reconnaissances, des e r r e u r s d'authentification des personnes. Dsorientation autopsychique : difficults reconnatre sa propre identit. Le patient ne sait plus son nom, sa date de naissance, etc. Il ne se reconnat plus, ne s'intgre plus la continuit de son histoire, de ses perceptions et de ses vcus.

Article 3 - Les troubles du champ de la conscience (ou troubles de la vigilance proprement dite)
Troubles quantitatifs H y p e r v i g i l a n c e : a u g m e n t a t i o n de la vigilance, parfois strile (avec baisse de la performance intellectuelle), souvent accompagne d'une excitation psychomotrice. Peut tre n o r m a l e (tat d'alerte en cas de danger ou de menace) ou pathologique, comme dans le s y n d r o m e m a n i a q u e . Hypovigilance : diminution de la vigilance. Selon la profondeur de la baisse de la vigilance, on distingue : - obtusion : somnolence, lenteur de l'idation, difficults de comprhension et de prciser ses ides. Parfois, prsence d'une lgre dsorientation temporo-spatiale ; - hbtude : d i m i n u t i o n de la performance intellectuelle caractrise par un tonnement et une perplexit. Le patient parat absent, compltement dtach de son environnement ; - obnubilation : m a r q u e par un engourdissement psychique avec difficults de la comprhension et distractibilit ; - confusion (voir S y n d r o m e confusionnel) : baisse importante de la vigilance, souvent fluctuante dans la journe (plus accentue le soir ou l'obscurit), avec dsorientation temporospatiale nette, difficults de la synthse mentale (troubles du j u g e m e n t , du raisonnement, de l'attention), amnsie de fixation et onirisme (non constant) m a r q u par u n e activit hallucinatoire particulirement visuelle, e x t r m e m e n t angoissante, entranant des troubles du comportement chez le patient. Il s'agit d'un rve vcu et agi ; - stupeur : d i m i n u t i o n profonde de la vigilance caractrise par : ralentissement ou suspension des mouvements volontaires ; h y p o m i m i e et parfois absence totale de l'expression physion o m i q u e , facis fig ; m u t i s m e , parfois r o m p u par q u e l q u e s productions verbales qui n'ont a u c u n lien avec la ralit ambiante ; alimentation capricieuse, souvent refus d'aliments, parfois indiffrence l'alimentation ; suspension totale de la synthse m e n t a l e ; indiffrence affective.

- coma : perte totale de la conscience caractrise par l'absence totale (coma carus) ou partielle (coma vigile) de la ractivit aux stimulations douloureuses : coma d une cause somatique : on distingue quatre stades : stade I, coma vigile : simple tat d'obnubilation, le patient est facilement rveill par une stimulation douloureuse lgre ou par une stimulation auditive. Les rflexes ostotendineux, cornens sont prsents et le clignement la m e nace conserv ; stade II, coma lger : abolition des relations avec le m o n d e extrieur, rveil impossible, les ractions aux stimulations douloureuses sont inadaptes (si elles persistent). Les rflexes osto-tendineux et cornens peuvent tre conservs ; stade III, coma profond : abolition des rflexes osto-tendineux et cornens et photomoteurs, absence de raction aux stimulations douloureuses, accompagne de signes vgtatifs : hyperthermie, troubles du rythme cardiaque, incontinence urinaire et/ou fcale, troubles du rythme respiratoire ; stade IV, coma dpass : hypotonie globale, ractivit nulle avec abolition des fonctions vgtatives : pas de respiration spontane, pupilles en m y d r i a s e aractive. C'est le stade de mort crbrale. coma dit psychogne : il s'agit plutt d'un tat de nonractivit de courte dure, qui dpasse r a r e m e n t quelques m i n u t e s . Il n'existe a u c u n signe neurologique de focalisation, ni de trouble tmoignant une lsion du tronc crbral : respiration normale, pupilles gales et ractives la l u m i r e , rsistance l'ouverture des paupires, fermeture rapide des paupires au relchement (voir S y n d r o m e de conversion). Troubles qualitatifs : Onirisme ou dlire de rve : constitu par l'apparition l'tat d e veille d ' u n e succession d ' i m a g e s p r e s q u e e x c l u s i v e m e n t visuelles et d'associations fortuites d'ides, c o m m e dans le rve. Le dlire est caractris par une activit hallucinatoire particulirement visuelle. L'adhsion au dlire est totale, la charge affective massive avec des ractions comportementales parfois graves (rve agi et vcu). L'intensit du dlire volue par vagues

successives. Au degr le plus faible il est exclusivement nocturne, cesse au lever et rapparat le soir ou dans l'obscurit. A un degr plus m a r q u il cesse le matin m a i s rapparat ds q u e le patient ferme les yeux. Au degr le plus lev le dlire persiste toute la journe. troubles perceptifs de l'onirisme : . hallucinations et illusions visuelles : elles sont fantasmatiques, mobiles, changeantes, terrifiantes, kalidoscopiques, gigantesques (gulliveriennes) ou microscopiques (lilliputiennes). Elles apparaissent, disparaissent, se fusionnent, se transforment, se succdent souvent sans relation entre elles ; hallucinations auditives : voix menaantes et insultantes ou bruits divers (sifflements, machines, cloches...) ; hallucinations cnesthsiques : piqres, brlures, fourmillements ; . hallucinations olfactives et gustatives. thmes dlirants caractristiques de l'onirisme : proccupations professionnelles : le patient vit ses occupations m a i s avec un choix pour les activits pnibles et d sagrables. Il joue des scnes de la vie professionnelle o il agit c o m m e s'il travaillait, faisant la plupart de ses gestes dans le vide : le c o m m e r a n t discute avec son client, le chauffeur essaie de mettre en m a r c h e sa voiture... ; zoopsies : visions d ' a n i m a u x d a n g e r e u x , monstrueux (btes rpugnantes, rats, souris, serpents, insectes...), indfinissables et bizarres (serpent d e u x ttes) qui se dplacent et se transforment sans cesse ; scnes terrifiantes : des assassins a r m s , des monstres fantastiques, flammes, incendies. tat onirode ou crpusculaire : il s'agit d'un tat proche du rve avec rtrcissement du c h a m p de la conscience, sentiment de dralisation et de dpersonnalisation (mtamorphose des objets et des personnages) et diminution de la synthse mentale. Cet tat est m a r q u par une suspension des activits habituelles avec conservation des activits relativement coordonnes mais automatiques, entranant des troubles du comportement parfois graves (fugues, vols, actes de dlinquance, crimes), vcus avec une angoisse importante laissant une amnsie lacunaire de l'accs onirode.

 tat second : c'est un tat de perte de la conscience p e n d a n t lequel le sujet est cependant capable d'accomplir de faon autom a t i q u e des actes parfois compliqus. L'accs dbute et cesse b r u s q u e m e n t . Le patient a b a n d o n n e tout coup ce qu'il fait. Il se trouve plus tard dans un endroit loign de son point de dpart, ne se rappelant pas c o m m e n t s'est effectu ce dplacement. P e n d a n t l'accs, le sujet fait tout de faon a u t o m a t i q u e sans tre r e m a r q u : il traverse des rues, vite les voitures, va l'htel ou au restaurant. Il est capable de rpondre convenablem e n t aux questions, parfois prend une autre identit. Le seul lment clinique pouvant attirer l'attention est l'aspect perplexe du patient. Cette perplexit anxieuse i n d i q u e l'tat de dsarroi et le sentiment d'impuissance psychologique chez le sujet qui semble percevoir son trouble sans pouvoir lui donner un sens. L'accs d u r e de q u e l q u e s m i n u t e s q u e l q u e s jours. R e v e n u lui, le patient est tonn. Il n'existe aucun motif la fugue. U n e a m n s i e l a c u n a i r e portant sur toute la priode de l'accs est prsente.
Troubles quantitatifs Hypervigilance Hypovigilance

- obtusion - hbtude - obnubilation - confusion - stupeur - coma

Troubles qualitatifs

Onirisme ou dlire de rve Etat onirode ou crpusculaire Etat second

- TROUBLES DE LA VIGILANCE (CHAMP DE CONSCIENCE) -

CHAPITRE 6. LES TROUBI.ES DE LA MMOI RE

39

Chapitre 6. Les troubles de la mmoire

La mmoire permet l'ordonnancement du comportement intellectuel d'un i n d i v i d u en fonction d'une exprience a n t r i e u r e m e n t vcue. Elle est le fait de m m o r e r , de conserver et de r e m m o r e r des informations. De n o m b r e u x processus cognitifs permettent ces diffrentes tapes : processus d'intgration, d ' e n g r a m m a t i o n (mmoriser), processus de stockage (conserver), processus de remmoration (restituer). La pathologie de la mmoire comprend les amnsies, les librations mnsiques et les paramnsies.

Article 1 - Les amnsies

L'amnsie est une difficult, voire une impossibilit pour un sujet d'acqurir (mmorisation), de conserver (stockage), et ou d'utiliser (rappel) des expriences ou des vnements constituant des informations. L'amnsie est dite d'vocation q u a n d le rappel des souvenirs a n t r i e u r e m e n t fixs est i m p o s s i b l e ; systmatique lorsqu'elle concerne un groupe d'ides ; localise ou lacunaire lorsqu'elle se rapporte une priode de temps donne ; parcellaire quand elle porte sur des faits fragmentaires trs localiss. De nombreuses formes cliniques d'amnsies peuvent tre distingues : Amnsie antrograde (de fixation) : incapacit fixer de nouveaux souvenirs avec conservation des informations anciennes. A partir d'une certaine date (la survenue des troubles mnsiques), aucun souvenir ou a u c u n e information ne peut plus se fixer. Appele aussi a m n s i e de m m o r a t i o n ou d ' i n t g r a t i o n , cette a m n s i e contraste avec la conservation du capital mnsique ancien. Il s'agit d'un vritable " oubli mesure " (bien q u ' e n fait le souvenir n'a pas t intgr). L ' e x e m p l e clinique le plus caractristique de cette amnsie antrograde est reprsent par le syndrome de Korsakoff. Dans ce cas sont associs l'amnsie de fixation : des fabulations, des fausses reconnaissances, une anosognosie, une dsorientation temporo-spatiale, parfois des symptmes de confusion m e n t a l e et des signes neurologiques polynvritiques, en particulier au niveau des m e m b r e s infrieurs.

Un a u t r e type d'amnsie antrograde est constitu par l'ictus amnsique : installation brutale des troubles mnsiques pour une dure de q u e l q u e s minutes q u e l q u e s heures, chez des sujets gs de plus de 50 ans, caractrise par : u n e amnsie antrograde, une m m o i r e i m m d i a t e conserve, ne s'accompagnant pas d'autres atteintes neurologiques et disparaissant sans laisser aucun dficit. L'accs est souvent u n i q u e . L ' a m n s i e de fixation peut s'observer aussi dans le s y n d r o m e dmentiel, en particulier la forme appele presbyophrnie q u i associe la dtrioration intellectuelle u n e fabulation et une dsorientation temporo-spatiale. Amnsie rtrograde (d'vocation) : impossibilit de restituer un souvenir qui a t n o r m a l e m e n t fix. Elle est r a r e m e n t isole, souvent associe une amnsie a n t r o g r a d e . Le m a l a d e ne peut plus faire un rcit de son pass. Le pass lointain est mieux conserv (loi de Ribot : les faits les plus anciens sont les plus l o n g t e m p s conservs). Amnsie antro-rtrograde : la plus frquente, porte la fois sur les souvenirs nouveaux et les souvenirs anciens. Elle se traduit par une dsorientation de plus en plus intense, de fausses reconnaissances, des erreurs de dates, le rabchage du pass, des r m i n i s cences et parfois des souvenirs exacts m a i s non situs leur date dans le pass. Les fabulations sont rares, la smiologie est surtout dficitaire. Amnsie lective : porte sur un secteur particulier des souvenirs. Elle peut tre simple : oubli d'un nom, de titres de r o m a n s ou de films, d'un n u m r o de tlphone, etc. Elle peut tre complexe : concernant les souvenirs lis une priode dtermine, caractrise par un trou dans le rcit du pass. Il existe des formes particulires : amnsie de l'enfance, amnsie lacunaire du s y n d r o m e de conversion. Ces amnsies lectives en raison d'un oubli sous-tendu par un mcanisme d y n a m i q u e psychopathologique sont classes dans une catgorie dite d'amnsie psychogne. Proximit smiologique avec l'amnsie priodique qui se manifeste sous forme d'tats seconds (troubles de la vigilance caractriss par une rduction du c h a m p de conscience avec obnubilation lgre et c o m p o r t e m e n t s i n h a b i t u e l s ) , d'tats c r p u s c u l a i r e s (obnubilation gnrale plus ou moins accentue, avec dsorientation et dfaut de suite dans les ides, entrecoupe par de courtes phases

de lucidit relative), de transes (tats modifis de conscience, se i n d u i s a n t par une baisse de la sensibilit aux stimuli et une perte de contact transitoire et plus ou moins totale avec le m o n d e extrieur, accompagnes de comportements automatiques, d'exaltation ou d'euphorie), d'accs s o m n a m b u l i q u e s (activits physiques plus ou moins c o o r d o n n e s p e n d a n t le s o m m e i l ) a l t e r n a n t avec la personnalit vigile du sujet. Le patient ne g a r d e aucun souvenir de l'tat second. U n e autre amnsie, dite psychogne, est l'amnsie post-traumatique : elle se rencontre chez les sujets victimes d'un choc motionnel violent d'ordre p h y s i q u e (une m a l a d i e g r a v e , catastrophe naturelle, agression sexuelle) ou psychique (guerre : nvrose de g u e r r e , deuil, sparation). L ' a m n s i e porte sur l'vnement traumatisant. Amnsie lacunaire : oubli portant sur u n e portion l i m i t e du pass. Les souvenirs anciens et rcents sont n o r m a u x . La lacune mnsique se prsente c o m m e si une poque d t e r m i n e n'avait pas t vcue par le patient. On distingue deux types d'amnsies lacunaires : dans le premier type, le m a l a d e dfinit parfaitement le commencement et la fin de la priode lacunaire, les bords en sont nets ; dans le d e u x i m e type, les bords sont flous en raison d'un tat d'obnubilation l'origine d'un souvenir vague. Amnsie retarde postconfusionnelle (amnsie de Maxwell) : tableau clinique d'accroissement d'une amnsie contrastant avec l ' a m l i o r a t i o n p s y c h i q u e d ' u n patient a y a n t prsent un s y n d r o m e confusionnel. Il s'agit de patients qui conservent d a n s la suite i m m d i a t e de leur priode confusionnelle la m m o i r e des faits et de leur tat m a i s qui p e r d e n t dans les jours q u i suivent ces souvenirs. Il ne reste q u e la l a c u n e a m n s i q u e b a n a l e postconfusionnelle.

Article 2 - Les librations mnsiques

Ecmnsie ou hallucination du pass : rminiscence intense d'une situation passe avec les propos et les gestes correspondants. Les souvenirs anciens sont convertis en exprience vcue. Le pass est vcu c o m m e prsent. Cette reviviscence des souvenirs anciens est souvent mal critique par le patient qui a d m e t la transposition et adapte son activit la situation de ce pass qu'il prouve. Parfois le patient se croit redevenu enfant, adopte le langage et les attitudes

de cet ge. Il ne s'agit pas d'un " simple dlire de m m o i r e " mais d'une vritable ecbiose, c'est--dire la reviviscence d'un tat vital global du pass. (P. Guiraud). Pris en eux-mmes, ces souvenirs sont exacts mais ils sont mal localiss dans le temps ou dans l'espace. Hypermnsie : exaltation incoercible des souvenirs avec ractualisation d'vnements passs. Vision panoramique de l'existence : rminiscence rapide d'vnements importants de la vie, comme un scnario dfilant g r a n d e vitesse. Dreamy state : tat proche de la vision p a n o r a m i q u e de l'existence, dcrit chez des sujets pileptiques. Il se traduit par un tat onirode paroxystique comportant une certaine obnubiladon avec impression d'tranget, de bizarre, de dj vu, de non rel. Sont associs aussi une dsorientation temporo-spatiale, des phnomnes hallucinatoires visuels plutt fragmentaires et panoramiques. Apparaissent des afflux brusques de souvenirs anciens allant j u s q u ' l'ecmnsie paroxystique. Capacits mnsiques prodigieuses : d c r i t e s d a n s c e r t a i n e s formes d ' a u t i s m e . Il s'agit d'une h y p e r t r o p h i e slective de la m m o i r e : limite au calcul mental, la m m o i r e des chiffres, des dates, des noms propres, etc.

Article 3 - Les paramnsies

Productions i m a g i n a i r e s plus ou m o i n s riches, prises pour des souvenirs. Ce sont des falsifications de la m m o i r e o le prsent est pris pour le pass (contrairement l'ecmnsie). Fausses reconnaissances : identification errone de personnes ou de lieux. Le patient croit avoir t dj en prsence de telle situation, de telle personne (dj vu ou dj vcu) ou n'avoir j a m a i s t en prsence d'eux (jamais vu). Le patient identifie la personne qu'il voit avec des tres dj connus familiers ou non, chers ou dtests. Les faux reconnus sont souvent identifis des personnages frquents dans la jeunesse et incorpors c o m m e des acteurs supposs du dlire. Fabulation : cration de rcits i m a g i n a i r e s et fantaisistes riches avec des dtails trs circonstancis, m o b i l e s et c h a n g e a n t s d'un jour l'autre et c o m p e n s a t e u r s du dficit m n s i q u e . C e t t e fabulation est s o u v e n t p r o v o q u e et d i r i g e p a r l ' i n t e r r o g a t o i r e

(suggestibilit). Parfois appele d l i r e d ' i m a g i n a t i o n ou d l i r e de m m o i r e , cette p r o d u c t i o n i m a g i n a i r e est raconte par son auteur c o m m e s'il s'agissait de faits exacts q u ' i l a u r a i t vcus. Cette tendance rinventer est souvent peu convaincante car le patient ne cherche pas persuader ses interlocuteurs m a i s tente de pallier sa perte de m m o i r e par d e s s o u v e n i r s fictifs, (voir Troubles de l ' i m a g i n a t i o n ) . Illusions des sosies ou syndrome de Capgras : trouble de l'identification des personnes familires se manifestant par une ngation de leur identit et la croyance dlirante qu'elles ont t remplaces par un double. Illusion de Frgoli : le patient croit voir la m m e personne sous divers dguisements. Ngation des souvenirs et illusion du jamais vu : la ngation des souvenirs est le ngativisme mnsique. Le sujet nie l'existence d'un souvenir (voir S y n d r o m e dissociatif). L'illusion du j a m a i s vu s'oppose la fausse rminiscence ou illusion du dj vu. Elle consiste en une conviction d'un tat nouveau qui a en ralit t antrieurement prouv. C'est en q u e l q u e sorte une " premire fois " qui parat n'tre q u ' u n e " rptition ". Il existe une proximit smiologique entre l'illusion du jamais vu et le ngativisme m n s i q u e , car dans les d e u x cas le m a l a d e nie l'existence du souvenir.

Chapitre 7. Les troubles de l'imagination

L'imagination toujours cratrice invente des constructions intellectuelles faisant intervenir la m m o i r e plus les associations d'ides. Dans ses Penses, Pascal dfinit les divers aspects de l'imagination en des termes qui motivent parfaitement leur insertion dans un Prcis de smiologie : " C'est cette partie d o m i n a n t e dans l ' h o m m e , cette matresse d ' e r r e u r et de fausset, et d ' a u t a n t plus fourbe qu'elle ne l'est pas toujours, car elle serait rgle infaillible de vrit, si elle l'tait infaillible du mensonge. [...] Cette superbe puissance ennemie de la raison, qui se plat la contrler et la dominer, pour montrer combien elle peut en toutes choses, a tabli dans l ' h o m m e une seconde nature. Elle a ses heureux, ses m a l h e u r e u x , ses sains, ses malades, ses riches, ses pauvres. Elle fait croire, douter, nier la raison. Elle suspend les sens, elle les fait sentir. Elle a ses fous et ses

sages. Et rien ne nous dpite davantage q u e de voir qu'elle remplit ses htes d'une satisfaction bien a u t r e m e n t pleine et entire q u e la raison " (Penses, 44-82 ; 1670). L ' i m a g i n a t i o n n o r m a l e est l'origine de la production artistique et scientifique ainsi q u e de n o m b r e u x aspects de la vie culturelle, spirituelle et intellectuelle. Dans le c h a m p pathologique on distingue une imagination diminue, une perturbation hyperimaginative ou d'autres formes de distorsion du fonctionnement imaginatif.

Article 1 - La pauvret imaginative

Elle se rvle par une faiblesse de la productivit idique en rapport avec les dficits intellectuels.

Article 2 - Les perturbations hyperimaginatives

Avec productivit altre dans l'intensit et la qualit du vcu. 2.1 - La fabulation Production de faits i m a g i n a i r e s , tenus pour des souvenirs rels ; construction d'vnements fictifs et croyance leur ralit. Dsir de ramnager la ralit de faon plus ou moins ordonne par rapport la fiction choisie, dans un but de compensation, de prestige, pour n u i r e ou sous l'effet d'une impulsion habituelle. L o r s q u ' e l l e se prsente c o m m e un phnomne de supplance visant combler un dficit m n s i q u e , elle prend le nom de confabulation. Fabulation deux sources simultanes : la production imaginaire et l'exaltation plus ou moins riche du discours et de ses figures. Affabulation : un rcit fabuleux organis en trame romanesque structure avec une thmatique plus ou moins arrange en histoire simple ou complexe parfois centre autour d'une intrigue. Dans ce dlire d'imagination ou dlire de mmoire, la production i m a g i n a i r e est raconte par son auteur c o m m e s'il s'agissait de faits exacts qu'il aurait vcus. L'tat dlirant peut tre a i g u ou chronique, allant du dlire de filiation (rarement pur) jusqu' une luxuriance dsordonne avec thmes m g a l o m a n i a q u e s , fantastiques associant imagination et interprtation dlirantes.

Proximit s m i o l o g i q u e avec la p a r a m n s i e qui est un trouble mnsique consistant en une erreur d'apprciation (un p h n o m n e nouveau est reconnu c o m m e s'il avait t dj vu, dj peru) et des fausses reconnaissances. Proximit s m i o l o g i q u e avec d e u x formes d'activit d l i r a n t e dsignes par des t e r m e s , peu utiliss a u j o u r d ' h u i , de " d l i r e mtabolique " et de " dlire palingnostique ". 2.2 - Le dlire et l'onirisme (voir D l i r e ) Dlire mtabolique : tous les faits ou tous les objets du monde extrieur n'ont plus pour le patient la m m e signification accorde par autrui et subissent une transformation qui les met en accord avec les conceptions dlirantes. Cette transformation peut intresser les vnements du pass, constituant ainsi un dlire rtrospectif et mtabolique. Par exemple, le n o m q u e porte le patient n'est pas son vrai nom, sa famille n'est q u ' u n e famille d'adoption et le dlire traduit une transformation dans l'ide de la personnalit et de la position sociale du malade. On parle dans ce dernier cas d'un dlire mtabolique de la personnalit, le patient se croit autre, autrefois, un tre exceptionnel hors des lois naturelles ; souvent sont associs d'autres thmes dlirants, par exemple de m g a l o m a n i e , de possession d m o n i a q u e , de perscution, etc. Le d l i r e m t a b o l i q u e c o n c e r n e parfois le corps o r g a n i q u e : le patient e x p r i m e des ides de transformation des o r g a n e s de n a t u r e h y p o c o n d r i a q u e ; par e x e m p l e , il dit tre en v e r r e , en bois, en mousse... D a n s certains cas la transformation corporelle est complte, aboutissant la conviction d'tre chang en a n i m a l ( z o a n t h r o p i e ) , plus r a r e m e n t en loup ( l y c a n t h r o p i e ) . Dlire palingnostique ou dlire de reconnaissance : le patient croit reconnatre d a n s ce qu'il voit pour la premire fois des objets, des individus, des situations qu'il aurait dj connus a u p a r a v a n t ou vcus dans une situation antrieure. Proximit smiologique avec certains phnomnes hallucinatoires, certains troubles de la m m o i r e dsigns sous les noms d'illusions, impressions ou sentiments de dj vu, dj vcu, dj entendu.

46

LES TROUBLES DES FONCTIONS INTELLECTUELLES

Onirisme : succession d'images particulirement visuelles se prsentant comme des perceptions actuelles. Dcrit comme un tat de rve pathologique, l'onirisme se caractrise par une activit hallucinatoire et illusionnelle dont la prdominance visuelle (tableaux, ensembles scniques, se succdant comme dans un kalidoscope) s'associe un vcu intense mais dont il ne garde pas ou peu de souvenirs. Dlire o n i r i q u e : c'est un dlire vcu et agi : les patients sont actifs et en m o u v e m e n t , vont du rve m u e t au rve parl, au rve agi dans une perception plus ou moins confuse de l ' a m biance qu'ils confondent avec leurs conceptions fantastiques. Une des caractristiques de la pense onirique est son droulement dans un temps et un espace qui ne sont pas homognes, d o n n a n t un vcu c o r r e s p o n d a n t s i m u l t a n m e n t p l u s i e u r s endroits, plusieurs poques diffrentes. Il s'agit d'une pense par images souvent influences par les perceptions relles et ne s'associant pas entres elles suivant les lois logiques de l'association des ides. En effet, elles peuvent tre contradictoires entres elles, se fusionner, paratre, disparatre, se transformer b r u s q u e m e n t ou progressivement sans toutefois provoquer l'tonnement du sujet. Elles sont en rapport avec les variations t h y m i q u e s . Les ractions m o t i o n n e l l e s (anxit, pleurs, rires) ou m o t r i c e s (soliloquie, s o m n a m b u l i s m e ) sont frquentes. Dbordement imaginatif : intense vcu pseudo-onirode, aliment par des rveries q u i prennent les caractres d'un v n e m e n t rcent. Il est souvent dcrit dans le syndrome de Korsakoff et le syndrome dmentiel. Dans ce dernier cas, l'intensit de la fabulation (fabulation extravagante) s'associe parfois une euphorie et une amnsie l'origine d'une forme clinique dcrite autrefois sous le terme de presbyophrnie. Cette fabulation est m n m o nique, onirique, imaginative, avec des rcits fantaisistes plus ou m o i n s provoqus qui peuvent s'exprimer par u n e fabulation conscutive ou quivalente aux tats oniriques, une fabulation paramnsique et ecmnsique, une fabulation de type m y t h o m a niaque. Ce type de syndrome dmentiel se caractrise aussi par la conservation de certains automatismes sociaux, la conservation d'un certain bon sens, d'une perspicacit, d'apprciations justes, d'une tenue correcte et d'un sens moral prserv, ainsi parfois que d'une thymie normale et d'un bon tat gnral.

23-La

mythomanie,

lapathomimie

Mythomanie : exagration de l'activit i m a g i n a t i v e aboutissant la cration de constructions imaginaires exubrantes, nombreuses, intenses, donnant au sujet l u i - m m e l'apparence de la ralit et engageant sa conviction. Il s'agit d'une disposition habituelle chez certains sujets, et en l'absence d'intention prcise ou de but dfini, altrer la vrit, simuler, mentir, laborer des fables. Plusieurs types de m y t h o m a n i e peuvent tre distingus : Mythomanie vaniteuse : elle se caractrise par une vantardise fantastique rapportant des rcits fabuleux et romanesques o le sujet l u i - m m e tient un rle central, glorieux, hroque, pouvant l'amener raliser des actes graves afin de justifier son rle. Ce mythomane peut aussi se dnoncer l u i - m m e pour que l'on parle de lui, qu'on le prenne au srieux. Proximit smiologique des pathomimies. Mythomanie maligne : elle se caractrise par la frquence des conduites antisociales souvent trs m a r q u e s et dans un but utilitaire (escroquerie, simulation d'attentat, chantage, simulation d'autres manifestations psychiatriques). Mythomanie perverse : elle associe des constructions imaginatives complexes avec un got du scandale et de la nuisance, des conduites sexuelles perturbes, une tendance l'intrigue et au dsordre l'origine de comportements antisociaux : lettres anonymes, dnonciations, accusations calomnieuses, accusations d'adultre, de viol, fausses grossesses, fausses allgations d'inceste. Pathomimies : ce sont des t e n d a n c e s p a t h o l o g i q u e s plus ou moins volontaires et conscientes au mensonge et la cration de fables i m a g i n a i r e s e x p r i m e s o r a l e m e n t ou par crit ou se manifestant par la simulation d'un tat o r g a n i q u e pathologique. Parfois dfinie comme une imitation inconsciente d'une maladie, la pathomimie cutane est p a r m i les plus frquentes des formes cliniques : les lsions sigent presque toujours aux parties dcouvertes (visage, cou, m a i n s , a v a n t - b r a s ) , bien a p p a r e n t e s . Ces lsions se rvlent le plus souvent sous la forme d'excoriations (coups d'ongles, coups d'aiguilles) ou d'ulcrations (par substances caustiques, par brlures) dont la cicatrisation est lente et souvent c o m p l i q u e d'une surinfection. La rtrocession rapide des lsions sous pansements occlusifs est caractristique.

 Thermopathomimie : c'est aussi une forme clinique frquente qui consiste en une fivre simule ou provoque. Le plus souvent il s'agit de la manipulation du t h e r m o m t r e qui lors de la prise de temprature est substitu, frott contre les draps, tremp dans l'eau chaude. La prsence ou l'absence de certains symptmes facilite la reconnaissance de la p a t h o m i m i e , comme par exemple la persistance de la fivre sans raison o r g a n i q u e , l'absence d'une tachycardie, d'une chaleur cutane ou de sueurs lors des pousses fbriles, l'atypicit du trac de la courbe thermique. Dans certains cas, la fivre est p r o v o q u e par la cration volontaire d ' u n e infection, par exemple par l'injection de lait, d'urine, de matire fcale, de pus... L'existence d'abcs sous-cutans rcidivants sans point de dpart dcelable peut orienter le diagnostic. Syndrome de Lasthnie de Ferjol : elle est u n e p a t h o m i m i e caractrise par la rptition de saignements provoqus le plus souvent par ponctions veineuses itratives l ' o r i g i n e d ' u n e anmie hypochrome frriprive. Ce s y n d r o m e s'observe presque exclusivement chez des femmes appartenant des professions paramdicales. La fatigue, la dyspne d'effort sont les premiers troubles constats qui vont s'accentuer. La peau est blanche ou blanc verdtre. L ' a n m i e est la fois profonde et r e m a r q u a b l e ment tolre, h y p o c h r o m e et microcytaire (le taux d'hmoglobine varie de 8 9 g pour 100 ml des chiffres trs bas de 3 4 g pour 100 m l ) . Les hmorragies et les anmies par saignements peuvent tre ralises par des ponctions veineuses, par la cration de lsions rectales ou vaginales ( l'origine de p s e u d o - h m a t u ries) ou de coupures la base de la l a n g u e ( l'origine de pseudohmoptysies et de pseudo-hmatmses), par prises clandestines d'anticoagulants. Parfois ces hmorragies sont simules avec, par exemple, un mouchoir tach de sang a n i m a l . Dans certains cas un purpura est cr artificiellement, se traduisant par la survenue spontane d'ecchymoses en nappes, aprs une phase inflammatoire douloureuse, dues l'injection du propre sang du sujet, reproduisant ainsi l'ecchymose au lieu m m e de l'injection. Pathomimies endocrino-mtaboliques : elles sont p r i n c i p a l e ment des hypoglycmies provoques par injection d'insuline ou ingestion d ' h y p o g l y c m i a n t s (le patient se procure les produits le plus souvent a u p r s d'un d i a b t i q u e de son e n t o u r a g e ) . Des h y p e r t h y r o d i e s sont provoques par l'injection d ' h o r m o n e s

thyrodiennes ; les h y p o k a l i m i e s sont provoques par l ' i n g e s tion de d i u r t i q u e s . Le plus souvent, ces deux derniers comportements ne sont pas le fait de p a t h o m i m i e s m a i s s'intgrent dans la smiologie des troubles des conduites a l i m e n t a i r e s , en particulier des troubles a n o r e x i q u e s o le but recherch est le contrle du poids. Pathomimies neurologiques : elles p e u v e n t s ' e x p r i m e r par des pertes de connaissance, des pseudo-crises convulsives, des pseudo-comas, des dficits moteurs, des troubles de la motricit oculaires (diplopies), un s y n d r o m e p s e u d o - m n i n g . Autres pathomimies somatiques : u n e pseudo-lithiase rnale avec des pseudo-crises de coliques nphrtiques et pseudo-hmaturies ainsi q u e la production de calculs soi-disant recueillis dans l ' u r i n e . U n e pseudo-embolie p u l m o n a i r e e x p r i m e par une dyspne, une pseudo-hmoptysie, l'allgation de phlbite rcente. La provocation d'un d m e pulmonaire par inhalation d'eau. L'adjonction l'urine de salive ou d'autres substances afin de renforcer la suspicion tiologique d'une m a l a d i e . Caractristiques communes des pathomimies : Ingniosit des expressions cliniques. Capacit susciter l'inquitude ou l'intrt du corps mdical, l'origine souvent de multiples investigations paracliniques et parfois d'interventions chirurgicales exploratrices. Tableau clinique inhabituel, m a n q u a n t de cohrence, ne correspondant pas la logique smiologique mdicale ; discordance entre la clinique et la paraclinique, volution droutante de la symptomatologie. Prdominance dans le sexe fminin (trois cas sur quatre) entre 15 et 35 ans. Relation troite entre le patient et le m o n d e mdical (liens familiaux, professions paramdicales). Comportement pathomimique : il concerne f r q u e m m e n t des sujet s o c i a l e m e n t et affectivement isols. B i o g r a p h i e s c a r a c trises par une enfance difficile (maltraitance, alcoolisme ou sociopathie des parents, abandon...). Comportement de dpendance et d'agressivit du patient l'gard des mdecins. Parfois, plutt attitude de dpendance, de soumission.

50

Pathomimie

laparophilia migrans hmorrhagica histrionica neurologica diabolica dermatitis autogenica urgences cardio-pulmonaires fivre SIDA urgences psychiatriques

Mythomanie (mensonges pathologiques) Parcours d'errance

falsification du pass, de l'identit, des antcdents mdicaux SDF ou sans adresse fixe dans une autre ville, sans famille ni personne de confiance, absence de visiteurs, antcdents de multiples passages aux urgences

Pathologies non expliques Bonne connaissance de la terminologie mdicale Troubles de la personnalit Gravit de la pathologie mime Cicatrices abdominales multiples antcdents d'emprisonnement (casier judiciaire), agressivit, contact distant, antcdents de toxicomanie et/ou d'alcoolisme le patient se prsente aux urgences tard le soir ou le week-end, il se plaint d'une pathologie ncessitant une intervention immdiate Il s'agit d'une pathologie chronique

- SYNDROME DE MUCHAUSEN Syndrome de Mnchausen : il se c a r a c t r i s e p a r l ' i m p o r t a n c e de la d i m e n s i o n sociopathique et le c a r a c t r e flamboyant de la m y t h o m a n i e ; plus frquent d a n s le sexe masculin (4 h o m m e s pour 1 f e m m e ) a u x environs des 40 ans, il s'observe c h e z des patients couturs de cicatrices d'oprations c h i r u r g i c a l e s rptes p r a t i q u e s pour des affections s i m u l e s , d r a m a t i q u e s et i n v r a i s e m blables. Il s'agit d ' u n e forme c h i r u r g i c a l e de la p a t h o m i m i e . Le tableau c l i n i q u e comporte : Symptomatologie factice de caractre inquitant et parfois d r a m a tique s'exprimant sous la forme d'urgences abdominales aigus, d'urgences hmorragiques, d'urgences pseudo-neurologiques,

de pseudo-infarctus, pseudo-embolies pulmonaires, de coliques nphrtiques, de pseudo-intoxications, d'hyperpyrxies, etc. Ces symptomatologies associent souvent la constatation de multiples cicatrices d'interventions chirurgicales antrieures. Mythomanie se caractrisant par la falsification de l'histoire du patient, ses antcdents pathologiques, sa biographie, son identit : par exemple, allgation de traumatisme crnien, d'agression ou d'accident rcent, de diagnostic antrieurement port, affirmation d'une profession valorisante, rcits de d r a m e s familiaux, utilisation d ' u n p s e u d o n y m e . Le Jet-Set Munchausen est une forme de m y t h o m a n i e o la dramatisation est pousse l'extrme : le patient, au cours d'un voyage en avion, simule une pathologie tellement inquitante q u e le c o m m a n d a n t de bord est a m e n dtourner l'avion sur l'aroport le plus proche en vue d'une hospitalisation d'urgence. Parcours d'errance m e n a n t le patient d'hpital en hpital, de ville en ville, sans attache familiale, sans suivi mdical rgulier. 2.4 - Les autres distorsions Imaginatives Syndrome de Ganser : ce trouble psychologique caractris par des rponses et des actes " ct ", des hallucinations visuelles, une dsorientation temporo-spatiale, un trouble de la mmoire a t dcrit d'abord chez des prisonniers et est parfois rattach la smiologie du syndrome de conversion et/ou de la personnalit pathologique hystrique. Certaines formes cliniques associent un tat crpusculaire (voir Troubles de la vigilance) se traduisant par une torpeur, une stupeur, un trouble mnsique type d'amnsie ou de dysmnsie, et surtout le syndrome des rponses absurdes : les patients montrent qu'ils ont parfaitement entendu et compris les questions mais ils donnent des rponses approximatives, absurdes, ironiques, quivoques, en coq-l'ne aux questions les plus simples et les plus lmentaires. Ce " parler ct " est parfois confondu avec une simulation. En fait cette absurdit pathologique du langage est distincte de l'absurdit artificielle de la simulation et peut s'associer une absurdit des actes, des rires sans motif, des ractions illogiques. Sygbert Ganser a dcrit le s y n d r o m e en 1897 en constatant des rponses approximatives des questions simples dans un contexte d'obnubilation chez quatre prisonniers. Le syndrome de Ganser a t galement appel psychose de prison. Ces patients prsentaient

des troubles de l'attention avec perplexit, activit hallucinatoire et symptmes sensori-moteurs tel que l'on pouvait les dcrire chez les patients diagnostiqus hystriques (symptmes que l'on rassemble a u j o u r d ' h u i sous le terme de conversion somatique). Les patients revenaient rapidement un tat normal de conscience et gardaient une amnsie totale de l'pisode. Pour Ganser il s'agissait d'un tat crpusculaire hystrique. Ce syndrome associe quatre types de symptmes : des rponses ct ; des troubles de la vigilance ; une symptomatologie hystriforme (conversion somatique) des hallucinations. II est rare q u e les m m e s symptmes soient runis chez le m m e patient Les rponses ct , symptme le plus constant : le patient donne des rponses approximatives aux questions simples. Lorsq u ' o n lui pose une srie de questions il donne des rponses soit exactes soit ct soit compltement absurdes et il est possible qu'il ne rponde pas des questions dont il est cens connatre la rponse. On est parfois frapp par l'absurdit de certaines rponses des questions trs faciles. Le patient se montre incapable de compter ses doigts, de distinguer les couleurs, le jour de la nuit, etc. Si on repose la m m e question sa rponse peut tre diffrente, aussi absurde q u e la prcdente. Parfois il se montre rticent notamment lorsqu'on pose des questions rptitives. Il finira par refuser de rpondre. Les exemples de rponses ct : - Quel est le p r e m i e r mois de l'anne ? , Dcembre - Combien de pattes a un chien ? , Je n'ai pas de chien, j'ai un chat - Combien de doigts avez-vous ? , Je ne sais pas - Pouvez-vous compter partir de 100 en retirant 7 c h a q u e fois ? , 93, 76, 7 1 , je ne sais plus - Quelle est la couleur de votre chemise ? , Bleue (Il porte une chemise rouge). Les troubles de la vigilance : le tableau clinique est i d e n t i q u e celui du s y n d r o m e confusionnel, mais il n'existe a u c u n signe d'organicit. Les perturbations biologiques frquentes dans la confusion sont ici inexistantes. Le trait c a r a c t r i s t i q u e est la

perplexit (trait galement caractristique de la confusion). On peut noter une certaine obnubilation. Le patient peut tre dans un tat stuporeux, lthargique voire semi comateux ou au contraire jl peut se montrer anxieux, effray (perplexit anxieuse). Il fixe son attention avec difficult, semble indiffrent au mdecin et aux questions de ce dernier. La dsorientation temporospatiale fait souvent partie du tableau clinique. A la base de cette dsorientation on trouve souvent u n e amnsie trs fluctuante q u i porte sur les sujets ayant une signification importante pour le patient (amnsie slective). Cette amnsie disparat l'issue de l'pisode ce qui laisse le patient perplexe. Il dira, une fois l'pisode rsolu, qu'il ne comprend pas ce qui lui est arriv. La conversion sensorimotrice : le patient prsente f r q u e m m e n t des symptmes n e u r o l o g i q u e s sans substrat o r g a n i q u e : p a r m i ces s y m p t m e s peuvent s'observer u n e ataxie, des troubles de l'quilibre (astasie, abasie), u n e paralysie portant souvent sur un seul m e m b r e (en particulier infrieur), une posture catatonique avec hypotonie g n r a l i s e ou, au contraire, r i g i d i t (hypertonie g n r a l i s e ) souvent a c c o m p a g n e d ' u n n g a t i visme (paupires fermes, refus de la m a i n tendue, immobilit, absence de rponse aux stimulations m m e douloureuses). Les plaintes a l g i q u e s sont p a r t i c u l i r e m e n t frquentes type de cphales, de d o u l e u r s dorsales. Les hallucinations : le patient dcrit une activit hallucinatoire ou visuelle. D'autres types d'hallucinations (tactiles, olfactives, gustatives) sont trs rares. Le contenu de ces hallucinations est troitement li ses relations affectives, elles n'ont pas le caractre des hallucinations du dlire paranode. Mensonges rpts : l ' i m a g i n a t i o n m y t h o g n e extriorise, q u i constitue le fond de la m y t h o m a n i e , se distingue du mensonge qui est une raction de dfense. Si l'imagination mythogne correspond l'dification consciente et volontaire, sous l'influence de mobiles intresss (cupidit, vanit...), d ' u n r o m a n plus ou m o i n s vraisemblable, elle se diffrencie du mensonge car elle est spontane et non provoque. Dans le m e n s o n g e l'imagination est rduite, et parfois nulle. Les allgations sont restreintes, plus variables et adaptes un but utilitaire vident (les allgations du m y t h o m a n e sont souvent s u r a b o n d a n t e s et c h a n g e a n t e s m a i s m a n q u e n t de

prcisions et d'opportunit p r a t i q u e ) ; le m y t h o m a n e m u l t i p l i e et dveloppe ses " rcits m e n s o n g e r s " sans souvent se soucier des contradictions possibles ; le m e n t e u r cherche plutt viter soigneusement ces contradictions en se limitant avec prudence. Mystification : se distingue des manifestations mythomaniaques en ce sens que le mystificateur prend soin de garder l'anonymat et agit u n i q u e m e n t pour le plaisir d'abuser de la crdulit d'autrui. Mentisme : ce d v i d e m e n t pnible et a n g o i s s a n t d'ides et de penses striles, principalement d u r a n t l'insomnie, peut tre class dans les troubles de l'imagination car il correspond un tat de rverie qui s'impose m a l g r lui au sujet. Il est vcu c o m m e un tat de rumination intellectuelle dans lequel les ides dfilent rapidement et sans arrt d'une faon incoercible, reconnue pathologique par le patient l u i - m m e et soustraite l'influence dviatrice de l'attention externe. Proximit smiologique avec l'obsession, en raison du caractre forc de cet tat de conscience. Cette incoercibilit s'accompagne souvent d'une espce de bavardage intrieur avec sentiment d'inquitude. Suggestibilit : la suggestibilit est l'aptitude de l'imagination prsenter comme vritables certains lments de ralit discutables issus de l'extrieur (suggestion) ou de ses propres constructions (crdulit). Cette rceptivit aux influences extrieures se fait sans critique de leur valeur ou de leurs consquences. La suggestibilit peut se rvler soit sous l'influence de certaines personnes intresses, soit d'aprs la forme plus ou moins tendancieuse des interrogatoires, soit s p o n t a n m e n t par un besoin de complter des conversations, des vcus de situations dont les dtails leurs ont chapps (auto-suggestion) ou se sont vanouis de leur m m o i r e (fabulation de remplissage). Dfinie aussi comme une tendance gnrale permanente et instinctive adopter toutes sollicitations venues de l'extrieur, quelle qu'en soit la nature, la suggestibilit se rvle par une docilit extrme, passive, complte, allant au-del d'une simple aptitude recevoir des suggestions verbales, pouvant aller jusqu' la flexibilit cireuse (catalepsie) ; les patients gardent les attitudes m m e les plus pnibles qu'on leur c o m m u n i q u e et excutent tous les actes qu'on leur commande. Cette forme extrme va jusqu' l'imitation automatique.

Les patients reproduisent d'une faon presque simiesque les attitudes et les mouvements des personnes de l'entourage ainsi que les paroles (chomimie, chopraxie, cholalie). Affirmation assertive : croyance absolue une production i mag inative simple, soutenue avec force et conviction sans autre preuve. Munchausen par procuration : c'est une forme de s y n d r o m e de Munchausen o un des parents ou la nourrice simulent une pathologie grave chez un enfant souvent dpendant. On peut trouver des antcdents du s y n d r o m e de M u n c h a u s e n c h e z les parents (ou la nourrice). Ce sont surtout les pdiatres qui sont confronts cette p a t h o l o g i e . Les s y m p t m e s prsents par l ' e n f a n t sont varis : h m a t u r i e , malnutrition, perforation de l'sophage, fivre et m m e parfois mort subite.
Production de faits imaginaires tenus pour des souvenirs rels confabulation : supplance d'un dficit mnsique affabulation : rcit fabuleux organis en trame romanesque dlire d'imagination dlire de mmoire Dlire mtabolique, transformation du monde extrieur Dlire palingnostique, dlire de reconnaissance Onirisme : dlire onirique dbordement imaginatif Disposition habituelle altrer la vrit mythomanie vaniteuse : vantardise fantastique ; rcits romanesques mythomanie maligne : conduites antisociales Simulation d'un tat organique pathologique thermopathomimie : fivre simule ou provoque syndrome de Lasthnie de Ferjol : saignements provoqus pathomimies endocrino-mtaboliques, neurologiques, abdominales,etc. dimension sociopathique et caractre flamboyant de la mythomanie forme chirurgicale de la pathomimie Rponses et actes ct mensonges rpts mystification mentisme hypersuggestibilit

Fabulation

Dlire

Mythomanie

Pathomimie

rnales,

Syndrome de Munchausen Syndrome de Ganser Autres distorsions

- DISTORSIONS IMAGINATIVES -

Chapitre 8. Le syndrome dlirant

Un dlire est un trouble du contenu de la pense caractris par la permanence d'ides dlirantes. Ces dernires sont des ides en rapport avec une ralit propre au patient, ralit diffrente de la ralit c o m m u n e , ides auxquelles le sujet attache une foi absolue, non soumise la preuve et la dmonstration, non rectifiable par le raisonnement. L e s ides dlirantes peuvent tre centres sur le m m e thme (exemple : dlire de jalousie) ou avec des thmes multiples. Elles sont sous-tendues par un ou plusieurs mcanismes (interprtation, i m a g i n a t i o n , intuition, hallucination) et peuvent s'organiser selon une logique ou rester sans liens i m m d i a t s entre elles. La dfinition conventionnelle du dlire n'est pas toujours satisfaisante. Il est i m p o r t a n t sur le plan c l i n i q u e et psychopathologique de distinguer le dlire dans le cadre d'une pathologie o r g a n i q u e (origine tumorale, mtabolique, iatrogne,etc.) ou une pathologie psychiatrique (psychoses, nvroses). Il faut tenir compte aussi d u contexte c u l t u r e l , r e l i g i e u x , h i s t o r i q u e . P a r e x e m p l e certaines minorits religieuses ou culturelles peuvent tre considres c o m m e d l i r a n t e s car elles ne p a r t a g e n t pas les m m e s convictions q u e la majorit. A l'inverse le dlire d'un patient peut tre considr c o m m e une pense n o r m a l e car acceptable sur le plan culturel par la socit.
Conviction Extension Bizarreries Cohrence Tension Raction affective R i s q u e de passage l'acte degr d'adhsion au dlire tendue du dlire (en secteur ou systmatis) degr de dviation de la ralit c o m m u n e telle qu'elle est accepte par les gens de la m m e culture degr de crdibilit interne des ides dlirantes entre elles proccupation du sujet dlirant par son dlire raction motionnelle au dlire sous l'influence du dlire

- VECTEUR DU DLIRE SELON KENDLER -

L'analyse smiologique de tout dlire, qu'il soit aigu ou chronique, procde d'une m m e d m a r c h e , en sept tapes prcisant les caractristiques du s y n d r o m e .

Article 1 - Le dbut du dlire

L'anamnse auprs du patient dlirant ou de son entourage permet de raliser cette p r e m i r e tape de l ' a n a l y s e s m i o l o g i q u e du dlire en prcisant le m o d e d'entre dans le processus dlirant, l'existence d e p r o d r o m e s (signes a n n o n c i a t e u r s ) , d e f a c t e u r s dclenchants, etc. :

1.2 - Les modes d'entre dans le processus dlirant Aigu : comme un " coup de tonnerre dans un ciel serein " (Magnan) : dlire d ' e m b l e e x p r i m . Parfois existence de p r o d r o m e s non spcifiques les jours prcdant l'closion du dlire : b i z a r r e r i e s comportementales ; anxit ; troubles du sommeil, principalement type d'insomnie, de c a u c h e m a r s ou terreurs nocturnes, tristesse, parfois euphorie.
Progressif : installation du tableau c l i n i q u e en q u e l q u e s jours, parfois quelques semaines, avec propos et comportement bizarres, changement des habitudes, anxit, perplexit, mfiance, irritabilit, repli sur soi. Parfois accentuation de traits de la personnalit (personnalit p a r a n o a q u e ) avec psychorigidit, fausset de j u g e ment, mfiance et perscution.

1.3 -

L'anciennet

Date ou priode des premiers symptmes dlirants : s e m a i n e s , mois, annes. pisode inaugural ou rcidive ; d u r e de la priode entre d e u x rcidives. Processus chronique, avec phases d'exacerbation des symptmes.

1.4 - Les facteurs dclenchants

Date importante dans la vie du sujet ou la vie familiale : chec ou succs d'une situation, rupture sentimentale, dcs d'un proche, date a n n i v e r s a i r e d ' u n v n e m e n t f a m i l i a l i m p o r t a n t , stress motionnel, t r a u m a t i s m e psychique. Contexte de puerpralit : grossesse, accouchement ou post-partum de la patiente elle-mme, ou de la concubine ou l'pouse du patient ; fausse couche, avortement. Changement de vie : dmnagement, dpart d'un proche, situation professionnelle nouvelle ; c h a n g e m e n t de pays.

Prise d'un toxique : hallucinogne, ecstasy, crack, etc. Prise d'un traitement mdicamenteux : corticodes ; a m p h t a m i niques ; hormones thyrodiennes... Date historique, date religieuse : ou tout autre fait d ' a c t u a l i t souvent retrouv dans la t h m a t i q u e dlirante. Parfois facteur organique : dbut d'une maladie somatique, fivre, effets indsirables d'un traitement mdical.

1.5 -

L'organicit

Existence actuelle (ou notion d'antcdents) d'une m a l a d i e somatique traite ou non traite. Par exemple, pathologie endocrinienne (dysthyrodie, m a l a d i e des surrnales). Symptmes physiques en r a p p o r t avec cette pathologie o r g a nique. Exemple : e x a m e n neurologique la recherche d'un dficit (liminer un expansif crbral). Traitement mdicamenteux en cours ou antcdent de traitement. Exemple : penser l'effet indsirable d'apparition tardive d'une corticothrapie pouvant tre l'origine d'un tat dlirant, d'un accs dpressif mlancolique ou d'un accs m a n i a q u e .

1.6 La

toxicit ou l'iatrognie

Prise rcente de drogue (souvent cache par le patient), en particulier les hallucinognes (Haschich) ou comprims de crack ou ecstasy. Syndrome de manque et complications psychiatriques d'un sevrage (alcoolique, toxicomaniaque). Syndrome de sevrage d'un mdicament (sevrage des b e n z o diazpines).

Article 2 - Les thmes dlirants

La thmatique dlirante est l'ensemble des ides du patient sur lesquelles porte sa conviction dlirante. Le caractre dlirant repose sur le dsaccord avec la ralit c o m m u n e et l'inaccessibilit tout raisonnement se rfrant cette ralit. Les thmes peuvent varier l'infini. Parfois uniques, ils peuvent tre multiples dans un m m e dlire et s'associer entre eux de faon plus ou moins logique pour celui qui coute.

Les thmes ou ides dlirantes les plus frquents sont :

2.1 - La perscution
Perscution : conviction d l i r a n t e d'tre en proie un m o n d e hostile, l'objet d ' a g r e s s i o n s , la v i c t i m e d ' u n e m a c h i n a t i o n ou de prjudices, le sujet d'allusions m a l v e i l l a n t e s , la cible d ' u n e surveillance ou d ' u n e c o n s p i r a t i o n . L e s ides de perscution peuvent tre s o u s - t e n d u e s par tous les m c a n i s m e s d l i r a n t s : interprtatif, hallucinatoire, i m a g i n a t i f ou intuitif. L'origine de la perscution peut tre floue (un m o n d e hostile, des forces clestes, un pouvoir politique, des gens...) ou prcise. D a n s ce dernier cas, lorsque la perscution est cible sur un i n d i v i d u particulier, on parle de perscuteur dsign (exemple : le paranoaque qui n o m m e telle personne de son entourage c o m m e tant l'origine de son prjudice). Les ides de perscution passives se distinguent des ides de perscution actives. Dans le premier cas, le patient traduit la pense qu'il est en butte des perscutions : le patient est un perscut. D a n s le second cas il traduit son intention de diriger des perscutions contre autrui : il devient un perscuteur. Les ides de perscution passives sont parfois difficiles mettre en vidence en raison de la mfiance et de la raret des propos lie la dissimulation. Le patient pse ses paroles. Souvent l'ide dlirante n'est pas formule ; mais peut se rvler par des expressions du type Vous savez tout aussi bien q u e moi , Ils en ont parl la tlvision... . L ' i d e de perscution est parfois nettement formule sous la forme d'une conviction q u e certaines personnes agissent contre lui l'aide de moyens varis utiliss dans un but dtermin. Les ides de perscution actives : le patient e x p r i m e ses tendances poursuivre les autres son tour. Il s'agit d'ides de revendication, de vengeance. Elles peuvent apparatre la suite et c o m m e consquence d'ides de perscution passives, le patient perscut devenant perscuteur. Dans certains cas l'ide de perscution passive est rduite sa plus simple expression, mettant au p r e m i e r plan du tableau clinique les ides de perscution actives. Les ides de vengeance partent de faits souvent vraisemblables mais auxquels le m a l a d e ajoute des complments i m a g i n a i r e s difficilement distinguables des faits rels.

60

L l V R h 1 . L K S T R O U B l . F S Dl'.S F O N C T I O N S 1 N T F L U . C T U F J . L F S

Les varits cliniques des ides de perscution sont innombrables Leur examen psychiatrique peut mettre en vidence : La nature des perscutions : il peut s'agir de phnomnes hallu cinatoires, par exemple du type voix hostiles ou autres hallucina tions psychosensorielles dont le contenu est pjoratif et perscu teur. La nature des perscutions peut rester vague, indtermine ou se prciser partir d'interprtations. La notion de date assigne aux perscutions : les faits dont se plaint le patient perscut sont le plus souvent des faits dj accomplis depuis longtemps ou qui viennent de s'accomplir ; le prsent est r a r e m e n t concern, l'avenir j a m a i s . La dsignation des perscuteurs : la dsignation peut tre floue, exprime alors par le " on " indfini. Il peut s'agir de la collectivit tout entire ou d'une catgorie socioprofessionnelle. Parfois la dsignation est prcise et le perscuteur est n o m m . Les moyens employs : tous moyens permettant la dissimulation ou l'vitement pour chapper la perscution pouvant aller du port des lunettes noires pour ne pas voir les regards hostiles dans la rue, la fermeture de ses volets en pleine journe pour ne pas tre surveill, parfois m m e la claustration... La raison et le but de la perscution subie : la raison peut tre i n d t e r m i n e , floue ou prcise associe d ' a u t r e s t h m e s d l i r a n t s . P a r f o i s l a p e r s c u t i o n est v c u e a v e c u n c a r a c tre de v e x a t i o n i m m r i t e ou excessive c o n t r e l a q u e l l e le patient ne cesse de protester de toutes ses forces et par tous les m o y e n s . Les consquences et rsultats obtenus : le vcu hostile peut tre l'origine d'un comportement de mfiance, de dfense, voire d'agressivit. Le risque de passage l'acte (plus souvent htroagressif) doit tre valu. Le mode de rayonnement des ides de perscution : tendance frquente l'extension de faon convergente ou centripte ; de n o u v e a u x a r g u m e n t s sont trouvs par le patient l'appui de ses convictions, p e r m e t t a n t p r o g r e s s i v e m e n t la construction d'un vritable systme plus ou m o i n s cohrent d'explications dlirantes. Le dlire peut tre rtrospectif, remontant g r a d u e l l e m e n t le cours de la vie du patient qui dcouvre c h a q u e instant des faits l'appui de ses ides actuelles.

Les ides de perscution du syndrome mlancolique sont souvent Je nature v a g u e : le patient reste dans l'incertitude et f o r m u l e difficilement ses griefs, parvenant mal dsigner ses perscuteurs. De plus, la d o u l e u r morale et les thmes mlancoliques lui font sentir l'hostilit du m o n d e a m b i a n t c o m m e un juste c h t i m e n t de son i n d i g n i t , de sa culpabilit. Il ne cherche pas fuir ses perscuteurs. Les ides de dfense se rattachent troitement aux ides de perscution. Elles s'expriment comme des projets de rsistance pour se mettre sur la dfensive vis--vis de ses ennemis, ou m m e pour prendre l'offensive un moment donn. Parfois le patient attache l'mission de certaines paroles, l'accomplissement de certaines habitudes, de certains gestes une ide de dfense contre ses ennemis. Classiquement deux types d'ides de dfense peuvent tre distingus : Ides de dfense passives : conviction du patient qu' ct d'individus qui le poursuivent il en existe d'autres qui le dfendent. Ides de dfense actives : ides dlirantes attribuant une porte particulire certains actes bizarres excuts par le patient et qui ont pour lui la signification d'une dfense contre ses ennemis. Ces ides de dfense actives, comme les passives, sont en rapport troit avec des ides de perscution antrieures. Elles se distinguent entre elles par des manifestations extrieures, objectives (expression par le langage, parl, crit ou m i m i q u e ) . Il peut s'agir d'un simple mot, d'un juron, d'un nologisme, d'une phrase prononce sur un certain ton, la m a n i r e d'une incantation, intercals dans un discours et qui ont la vertu de faire cesser les perscutions. Cette m m e vertu est attribue parfois par le patient des sentences crites, des modifications de l'orthographe ou des signes graphiques. Parfois ce sont des gestes particuliers, des pratiques tranges plus ou moins compliques, des modifications de l'habillement, le port continuel de certains objets (sortes de talismans, de ftiches) qui traduisent au-dehors ces ides de dfense.

2.2 - La mgalomanie
T e n d a n c e la survaluation de soi ; ides de richesse, de puissance, de notorit, etc. Ces ides de g r a n d e u r peuvent s'intriquer avec de nombreux autres thmes : politiques, filiation, mystique... Classiquement, une distinction est faite entre :

Ides de satisfaction : elles sont a c c o m p a g n e s d'un s e n t i m e n t gnral de contentement, de plaisir, d'optimisme, de satisfaction intime. Il peut s'agir d'ides de capacits suprieures, de force, de puissance, de richesse. En e x p r i m a n t ces ides de satisfaction le patient parle de projets gigantesques, d'inventions, d'entreprises dont il ne met j a m a i s en doute la russite ; aucune difficult ne lui parat insurmontable, il est dans la toute-puissance et m m e l'absurde ne l'arrte pas. Parfois il semble vivre dans un tat de bien-tre constant, ravi de l'tendue de son intelligence (amnom a n i e ) , ravi de sa toute-puissance. Ides orgueilleuses ou ambitieuses : ce sont les ides de grandeur proprement dites, le caractre dlirant est plus prcis, plus constant, plus uniforme. Ces ides tendent en gnral se systmatiser, soit entre elles, soit avec d'autres ides dlirantes. Elles e x p r i m e n t un sentiment exagr d'estime de soi, d'orgueil. La systmatisation des conceptions dlirantes exprimes par les ides ambitieuses est souvent sous-tendue par le mcanisme interprtatif. Par e x e m p l e , les patients ont la conviction d'tre des personnages illustres, des chargs d'une mission divine ou d'une mission politique internationale. Dans la m u l t i t u d e des preuves qu'ils invoquent, sous-tendue par l'interprtation dlirante, les patients puisent une conviction profonde, u n e certitude i n b r a n l a b l e q u i rend impossible tout contradiction.

2.3 - Les ides d'influence

Le syndrome d'influence est la conviction dlirante d'tre sous l'emprise d'une force extrieure qui c o m m a n d e les penses et les actes (voir A u t o m a t i s m e mental).

2A - Les ides mystiques ou sotriques

T h m e s en rapport avec les paroles des critures, une mission divine accomplir, l'existence de forces occultes extrieures, l'existence de pouvoirs s u r h u m a i n s ( m g a l o m a n i e ) . Proximit avec les thmes de possession : ide dlirante d'tre sous l'influence d'un tre surnaturel et malfaisant (synonyme : dmonopathie). Possibles ides de revendication d'une filiation divine ( Je suis Jsus-Christ ; Je suis la Sainte Vierge ) . Conviction (en priode de post-partum) d'avoir accouch d'un monstre ou du diable.

Les ides religieuses ou mystiques sont f r q u e m m e n t exprimes et sous des formes diverses : Scrupules religieux : le patient s'accuse d'avoir m a n q u ses devoirs, c o m m i s des fautes. Maldiction divine : la peur de la punition divine, la crainte de l'enfer, les ides de d a m n a t i o n sont souvent associes une forte angoisse. Cette terreur de la d a m n a t i o n , parfois appele d a m n o manie ou damnophobie, est cependant trs souvent vcue c o m m e un juste chtiment des fautes que le patient dlirant a la conviction d'avoir commises sans m m e le savoir ; s'observe en particulier dans le s y n d r o m e mlancolique. Ides de possession dmoniaque : les patients se sentent pousss dire ou faire des choses contraires la religion. Dmonopathie : p e r s c u t i o n p a r le d m o n . Le p a t i e n t p e u t voquer c o m m e force d m o n i a q u e les n o m b r e u x noms du d m o n (Lucifer, Diable, Satan, le Mal, Succube...). On peut distinguer la d m o n o p a t h i e externe et la d m o n o p a t h i e i n t e r n e . D a n s le premier cas le d m o n est en dehors du m a l a d e et le perscute de l'extrieur. La conviction d l i r a n t e est a l i m e n t e par l'activit h a l l u c i n a t o i r e : le patient e n t e n d le D i a b l e lui parler ( h a l l u c i nations acoustico-verbales), il le voit (hallucinations visuelles), il sent son odeur de souffre (hallucinations olfactives), il ressent et subit ses coups ou ses attouchements (hallucinations tactiles, hallucinations cnesthsiques). Dans la dmonopathie interne le dmon est a u - d e d a n s du patient dlirant. N o n seulement il entend la voix du Diable m a i s il est devenu son esclave, son " gte ", il doit subir ses volonts, excuter les actes qu'il exige, le patient ne pense et n'agit plus q u e sous la d p e n d a n c e du D i a b l e : il n'est plus q u e la m a r i o n n e t t e du dmon. Dmonomanie vraie : le patient n'est plus s e u l e m e n t possd par le d m o n m a i s a la conviction d'tre l u i - m m e le d m o n . Il s'agit d'une vritable dpersonnalisation (voir Les troubles de la perception) : la transformation est complte, le vrai d m o n o m a n e n'est pas s e u l e m e n t ddoubl c o m m e le possd (dmonopathe interne).

Thomanes : l'ide dlirante m y s t i q u e est associe la m g a l o manie. Deux expressions cliniques sont possibles, soit le patient c o m m u n i q u e avec l'Esprit bienveillant par l ' i n t e r m d i a i r e des sens externes, visuels et auditifs, soit le souffle divin qui l ' a n i m e est intrieur, prenant alors la forme de la possession. Ides religieuses : parfois dlirantes ou plus souvent s i m p l e m e n t exagres, elles sont prsentes chez certains patients et caractrises par la prpondrance des considrations secondaires : la mise en scne du culte est leur centre d'intrt a u x dpends de la foi ellem m e ; la divinit n'est pour eux q u ' u n e i m a g e . Proximit smiologique avec les proccupations religieuses souvent associes aux obsessions. L'esprit est assig par des ides de scrupules, d'inquitudes relatives aux pchs (voir Obsessions). Parfois il est difficile de distinguer le dlire religieux d'une exprience religieuse ou mystique non dlirante bien que peu c o m m u n e . U n e ide religieuse peut tre considre c o m m e pathologique si elle prsente un des traitq suivants : 1. l'exprience m y s t i q u e telle qu'elle est dcrite par le patient et le comportement qu'elle induit chez ce dernier correspondent une catgorie de p a t h o l o g i e s psychiatriques bien connues. 2. il existe d'autres symptmes d'une pathologie p s y c h i a t r i q u e dans d'autres domaines de la vie du patient (troubles du cours de la pense, hallucinations, troubles de l ' h u m e u r , angoisse dissociative, etc.) 3. l'volution des ides dlirantes suit plutt le cours d'une pathologie psychiatrique avec modification de la symtomatologie au fil des annes. Le patient peut attacher une importance moindre son dlire sous l'effet d'un t r a i t e m e n t (tandis q u e la vraie exprience religieuse bouleverse la vie du sujet et son effet d u r e des annes, il dcrira son exprience c o m m e enrichissante et sa foi reste inbranlable).

2.5 - Les ides d'auto-accusation

C e s ides e x p r i m e n t un j u g e m e n t d f a v o r a b l e sur sa p r o p r e personne. Elles peuvent varier l'infini : ides d'incapacit, d'indignit, de culpabilit, de corruption, de remords, de dsespoir, de tromperie. Certaines ides peuvent tre rapproches de l'autoaccusation et sont souvent associes : craintes de ruine, d'accusation,

de chtiment, d'emprisonnement, de supplice, de d a m n a t i o n , de condamnations de toutes sortes. Ces ides souvent caractristiques du syndrome mlancolique peuvent tre exprimes facilement par ]e patient qui crie son dsespoir, son remord, ses craintes, m a i s le plus souvent ne sont pas avoues aisment par le patient. Certains mme se rfugiant dans le m u t i s m e , soit qu'ils se j u g e n t desormais i n d i g n e s de c o m m u n i q u e r avec ses semblables, soit qu'ils craignent en p a r l a n t de c o m m e t t r e encore de nouvelles fautes. Dans ce cas la prsentation, le contact, en particulier l'expression m i m i q u e concentre, inquite, dsespre, rsigne, h u m b l e , est d'une riche valeur smiologique. Le refus de la m a i n tendue peut rvler aussi l'ide d ' i n d i g n i t q u ' p r o u v e le patient pour cette m a r q u e d'estime, certains patients peuvent rester debout c o m m e devant un j u g e ou ne consentent s'asseoir q u e t i m i d e m e n t sur le sige le moins confortable. Le sentiment de son incapacit penser, vouloir et agir, de son indignit est l'origine des caractres de passivit, de rsignation, d'humilit qui caractrisent ses tats dlirants. Le m o d e de rayonnement de ces ides d'auto-accusation est souvent centrifuge, le patient tant le centre et le lieu d'origine du m a l h e u r : il redoute d'tre pour tous un tre nuisible, d'tre l'origine du dshonneur et du m a l h e u r de sa famille, d'entraner la ruine de ses proches voire de la socit. Vritable " dlire d'attente ", le patient reste dans le doute et l'incertitude, n ' e x p r i m a n t q u e des craintes sur l'avenir. Cette attente s'associe aussi au caractre rtrospectif de l'autoaccusation, le patient e x p r i m a n t ses regrets du pass et trouvant l'origine de ses m a l h e u r s dans son pass. Ce s e n t i m e n t de c u l p a b i l i t m o r b i d e , i m p u t a t i o n s o i - m m e d'actes, d'intentions ou de sentiments coupables et rprhensibles en dehors de toute ralisation effective ne doit pas tre confondu avec les fausses accusations. Celles-ci peuvent tre mensongres, mythomaniaques, induites (suggestibilit), formules comme alibi pour cacher une faute plus importante q u e celle avoue, par mauvaise foi.

2.6 - Les ides rotiques

Ides dlirantes concernant le sens gnsique. Ces ides rotiques peuvent se manifester de diffrentes faons :

66

L i V R K I . L E S T R O U B L E S DES F O N C T I O N S I N T E L L E C T U E L L E S

Vcu d'exaltation, d'excitation, de satisfaction exagre : le patient vante sa puissance sexuelle, raconte ses prouesses fantastiques, exprime ses ides rotiques sur un ton d'obscnit outrancire avec une dsinhibition parfois comportementale (perte de la pudeur, exhibitionnisme). Contexte perscutif : les ides rotiques sont plus souvent exprimes dans ce contexte, un vcu hallucinatoire, hostile, pjoratif. Par exemple, le patient exprime des ides de viol distance en rapport avec des hallucinations cnesthsiques gnitales, la conviction dlirante d'un viol distance, des sensations de picotements, de brlures, d'attouchement des organes gnitaux. La peur d'une castration. Autres thmes dlirants : les ides rotiques sont souvent associes d'autres thmes dlirants c o m m e les thmes mystiques (thme des Succubes, ide d'tre abus sexuellement par le Diable, enfant par une crature divine), des t h m e s de filiation et des thmes d'normit (le patient e x p r i m e la conviction d'avoir une rection ternelle, la taille dmesure de ses organes gnitaux...).

2.7 - La ngation d'organes

Conviction dlirante d'absence ou de mort d'un ou plusieurs organes de son propre corps (Voir S y n d r o m e mlancolique), avec syndrome de Cotard qui associe des ides dlirantes d'immortalit, de possession ou de damnation, et d'normit. Les modes d'expression des ides de ngation sont multiples et varis, rpondant l'ide de changement, de destruction, d'absence, de non-existence : Ides hypocondriaques de ngation : elles concernent la constitution physique, la structure, les fonctions, l'existence des diffrents organes du corps. Le patient a la conviction que ses organes ne fonctionnent plus c o m m e avant, par exemple q u e son cur ne bat pas, que sa circulation sanguine est interrompue ; dans certains cas sa conviction porte sur la destruction de ses organes, et le patient affirme n'avoir plus de cur, d'estomac, de cerveau. Ngation des facults intellectuelles : le ngateur se plaint de n'avoir plus d'intelligence, de ne pouvoir ni penser, ni sentir, ni agir.

Ngation du monde extrieur : la ngation peut porter sur l'existence du monde extrieur et souvent m m e leur propre existence : le ngateur dit ne pas avoir de famille, d'ami, de sentiment. Parfois mme ces ngations n'intressent plus seulement les objets et les tres mais s'tendent des abstractions. Ngation partielle ou gnralise : la ngation peut tre partielle ou gnralise, prsenter un caractre absurde et illogique ou au contraire avoir les apparences du plausible. Ngation abstraite : la ngation porte sur des abstractions, par exemple le patient dit qu'il n'y a plus d'exagration, de bont, d'tendue, etc.

2.8 - Les ides d'normit

Ces ides d l i r a n t e s absurdes par l ' a m p l e u r et la monstruosit des faits allgus par le patient sont souvent associes a u x ides de ngation d'organes constituant ainsi le dlire de ngation de Cotard. Elles se manifestent p r i n c i p a l e m e n t de deux faons : Ides d'immortalit : les patients e x p r i m e n t leur conviction qu'ils ne m o u r r o n t pas, q u e s'ils a v a i e n t pu m o u r i r ils seraient d j morts, que leur tat, leur corps est tel qu'il ne peut tre concern ni par la vie, ni par la mort. Ces ides de g r a n d e u r sont cependant distinctes des ides mgalomanes. On prfre l'expression d ' " ides p s e u d o - m g a l o m a n e s " car les patients, loin de s'en enorgueillir, expriment cette ide sur le ton du gmissement ; ils sont, selon eux, condamns souffrir ternellement. Ides d'normit proprement dites : elles associent un caractre spatial l ' i m m o r t a l i t dans le temps. Les patients " ne sont pas seulement infinis d a n s le temps m a i s ils le sont aussi dans l'espace. Ils sont immenses, leur taille est g i g a n t e s q u e , leur tte va toucher les toiles. Ils sont dans l'infini, dans les millions et les m i l l i a r d s , dans l'norme et le s u r h u m a i n " (Cotard).

Ides dlirantes de ngation

intellect : ressent un vide organes : ngation de parties du corps, o r g a n e s m o r t s , inexistants ou d f o r m s . existence : ngation de soi, ngation du m o n d e . la m o r t est impossible.

Ides dlirantes d'immortalit Ides dlirantes d'normit Ides dlirantes de damnation. Ngativisme Actes auto-agressifs

a u g m e n t a t i o n de la taille, du v o l u m e du corps. conviction d ' u n e d a m n a t i o n ternelle. m m e la m o r t ne c h a n g e r a rien. suicide altruiste p o u r sauver son e n t o u r a g e refus des aliments, mutisme automutilations, suicide

- SYNDROME DE COTARD -

2.9 - Les ides de grossesse Ides dlirantes en rapport avec la puerpralit. Conviction d'avoir un ou plusieurs enfants dans le ventre, d'avoir accouch d'enfants ou d'animaux. La dure de cette gestation dlirante peut tre trs longue (plusieurs annes). Ces ides peuvent s'observer chez les femmes et les hommes. 2.10 - La thmatique concernant la reconnaissance et l'identit Le syndrome de Capgras ou " illusion des sosies " est un trouble de l'identification des personnes souvent familires (conjoint, parents, fratrie), se manifestant par une ngation de leur identit et la conviction dlirante qu'elles ont t remplaces par un double. Le patient attribue son entourage familier des qualits d'irralit. Une patiente exprimait son angoisse se rendre au domicile de ses parents o elle ne savait pas reconnatre s'il s'agissait de ses vrais ou ses faux parents dont l'aspect tait identique. L'objet du dlire est souvent une personne avec laquelle le patient a eu des liens affectifs parfois ambivalents, comme un conjoint, un parent, la fratrie et quelques fois le mdecin ou les infirmiers. Le patient emploie lui-mme le terme de sosie ou de double, parfois de

faux. Plus rarement le syndrome de Capgras porte sur des objets. Le patient est alors convaincu que des objets lui appartenant ont t remplacs par des faux ou des copies. Le syndrome de Frgoli : le patient croit voir la m m e personne sous divers dguisements, cette personne est souvent le perscuteur qui peut tre, la plupart du temps, un inconnu, ou parfois un soignant, un voisin, un proche, un m e m b r e de la famille. Selon le patient le perscuteur change de visage comme faisait Frgoli (un clbre comdien) sur scne. Le syndrome d'intermtamorphose : le patient croit que les gens de son entourage changent leurs identits, se remplacent les uns les autres. Il peroit un perscuteur qui apparat sous un dguisement, cette personne de son entourage prend, selon lui, l'identit d'une autre personne qui elle-mme remplace le perscuteur, et ainsi de suite. Le syndrome des sosies subjectifs : le patient croit qu'il a pris lui-mme l'identit et le phnotype de quelqu'un d'autre. Parfois le patient dclare qu'il est capable de voir ses propres sosies disperss dans son entourage.
T H M A T I Q U E S DE RECONNAISSANCE

Syndrome de Capgras S y n d r o m e de Frgoli Syndrome d ' i n t e r m t a m o r p h o s e Syndrome des sosies subjectifs

2.11 - Les surnaturels

thmes fantastiques,

cosmiques,

feriques,

Discours visionnaire projetant une fantasmagorie ferique ou d r a m a t i q u e de l'univers ; crations mythologiques ; filiations imaginaires ; scnario fantastique avec mise en scne de personnages imaginaires, d'animaux et cratures tranges ; conviction d'une relation avec une vie extraterrestre (dplacements ou enlvements l'intrieur d'engins extra-terrestres). 2.12 - Les thmes de revendication

Ils reposent sur la conviction d'un prjudice subi : Le qurulent processif prsente une conviction dlirante d'avoir t ls. Il dpose des plaintes, multiplie les procs, rejette les jugements.

L'idaliste passionn veut transmettre ses convictions mystiques, politiques ou sociales. Son comportement est guid par sa conviction d'tre porteur d'une mission. Rformateur fanatique, il fait montre d'un proslytisme infatigable. L'inventeur mconnu a la conviction d'avoir fait la dcouverte du sicle. Il revendique la priorit des dcouvertes. La filiation revendique se caractrise par la conviction dlirante d'une ascendance illustre, souvent royale, aristocratique, divine ou parfois en rapport avec un personnage mdiatique (acteur, chanteur, politique). La sinistrose dlirante est une revendication de rparation d'un prjudice corporel. Elle survient aprs un accident du travail, un traumatisme sur la voie publique, une intervention chirurgicale, ou des soins mdicaux. Cette conviction d'un prjudice envahit la pense du patient qui multiplie les contre-expertises et les recours juridico-administratifs. 2.13 - Les thmes ou ides hypocondriaques Proccupations corporelles exprimes dans un vcu souvent perse cutif, avec une conviction de ralit : conviction de transformations corporelles, de prsence d'tres ou de corps trangers dans son propre corps. Ces ides hypocondriaques sont plus ou moins prcises, parfois n'exprimant qu'une crainte trs vague d'altration gnrale de toutes les fonctions organiques, crainte d'infriorit, peur d'une maladie incurable. Le plus souvent elles sont plus spcifiquement centres sur le fonctionnement ou les modifications d'un organe ou d'une fonction prcise de l'organisme {voir Syndrome hypocondriaque). 2.14 - Les thmes rotomaniaques ou rotomanie Illusion dlirante d'tre aim, gnralement par un personnage jouissant d'un certain prestige avec lequel le patient n'a que des relations lointaines, voire aucune. Ce thme peut tre associ d'autres ides dlirantes et dans ce cas la conviction n'est pas ferme. Au contraire, lorsque l'rotomanie constitue la seule thmatique dlirante, elle se caractrise par une conviction forte et inbranlable propre au dlire dit " passionnel " survenant le plus souvent sur une personnalit paranoaque (voir Personnalits pathologiques).

Dans ce cas l'objet aim est de rang social plus lev, l'objet ne peut avoir de bonheur sans le sujet, l'objet est libre (mme s'il est mari, le mariage tant invalid par le sujet dlirant). La thmatique dlirante volue classiquement en trois phases : la phase d'espoir, de dpit puis de rancune. La haine apparat lorsque l'objet ne rpond pas aux avances de l'erotomane ; dans cette dernire phase le risque de passage l'acte meurtrier est important. 2.15 - Les thmes de jalousie La jalousie est un sentiment de frustration, de duperie ou d'abandon l'gard de l'amour et de la possession d'un tre investi affectivement. Le patient dlirant imagine le rival et l'inconduite, puis pose leur ralit c o m m e un postulat sur lequel se fonde toute une conduite d'inquisition et de soupons. Lorsque la jalousie est l'unique thmatique dlirante, il s'agit alors d ' u n dlire dit passionnel. 2.16 - Les thmes de transformation Lorsque tous les faits ou tous les objets du m o n d e extrieur n'ont plus pour le patient dlirant la m m e signification que leur accorde le consensus universel et subissent une transformation qui les met en accord avec le vcu dlirant, on donne le qualificatif de mtabolique cette thmatique dlirante. Cette transformation caractristique des " dlires mtaboliques " (Seglas) concerne des faits ou des objets prsents au m o m e n t de la situation mais peut galement concerner des vnements du pass (dlire mtabolique et rtrospectif)- La transformation peut concerner la personnalit individuelle du sujet qui se croit autre qu'il n'est, diffrent, chappant aux lois naturelles. La conviction de transformation peut concerner aussi des organes, le patient dit alors tre en verre, en mousse, en acier. Dans d'autres cas, la transformation corporelle est complte et le patient a la conviction d'tre chang en animal. La zoanthropie est l'ide dlirante de transformation complte en animal. Autrefois existait frquemment la lycanthropie (transformation en loup). Les ides de transformation constituent le dlire mtabolique. La transformation peut concerner aussi la conviction du propre vcu du patient : cette forme dlirante dite palingnostique ou dlire de reconnaissance se traduit par des fausses reconnaissances

72

L I V R E I. L E S TRI IL'BLES DES KONCTK ) \ S I N T E I . I . K T U E I . I . E S

concernant ce que le sujet voit pour la premire fois. Proximit smiologique avec l'ecmnsie, l'illusion ou le sentiment de dj vu, dj vcu (voir Troubles de la mmoire). 2.17 - Parfois thmes flous Se succdant ou se chevauchant, ils donnent l'observateur le sentiment immdiat d'une totale incohrence des propos du patient. C'est le cas du polymorphisme des thmes dans certains pisodes dlirants aigus o le dlire peut osciller entre l'exprience de toutepuissance dans une ambiance d'lation (optimisme pathologique) et l'exprience angoissante de catastrophe imminente, de perscution, de possession, d'infriorit, de dchance, d'auto-accusation, d'expiation, de punition. 2.18 - Le thme unique Dans les dlires systmatiss, le thme peut tre unique, bien exprim dans une logique implacable (voire paralogique).

Article 3 - Les mcanismes dlirants

Mode d'laboration et d'organisation du dlire partir d'altrations psychologiques qui interfrent avec l'apprhension de la ralit. Les mcanismes du dlire sont les modalits de l'objectivation de la thmatique dlirante. Cette dernire peut tre exprime en rapport avec quatre principaux mcanismes : interprtatif, intuitif, imaginatif et hallucinatoire. 3.1 - L'interprtation dlirante Attribution d'un sens univoque la ralit : le sujet donne un sens erron un fait rel. Ce type d'interprtation est rigide, ne s'adapte pas au contexte de la situation, est limit une seule signification et est inaccessible la critique. Tendance reconstituer, partir de faits exacts, un scnario conforme au projet dlirant. Le point de dpart est rel, le raisonnement conscutif est fauss. Le hasard est ni. T o u t est appel en confirmation des ides dlirantes. On distingue deux types : Interprtations endognes, fondes sur des sensations corporelles qui acquirent une signification pjorative. Par exemple : une sensation pigastrique fait interprter l'existence d'un poison

dans l'eau de boisson. Les deux grands types d'interprtations endognes sont les interprtations cnesthsiques et les interprtations psychiques. Dans les premires le patient attribue ses sensations une influence trangre. Par exemple : un de nos patients dlirant et diabtique attribuait les paresthsies et autres douleurs de ses pieds (le pied est souvent le sige de plaies infectes et troubles trophiques chez les sujets diabtiques) des courants lectriques que lui envoyait un satellite de surveillance. Dans les interprtations psychiques ce sont les lments conscients du psychisme (symptmes psychiatriques comme les hallucinations ou productions non pathologiques comme un lapsus, des fautes d'orthographe, un oubli, un air de musique en tte) qui sont attribus des influences externes et nocives. Interprtations exognes, fondes sur des perceptions sensorielles (visuelles, auditives, tactiles, olfactives, gustatives). Par exemple : un bruit quelconque prend une signification particulire, le plus souvent perscutive. Les principales interprtations exognes sont des interprtations de : - paroles : les paroles entendues autour de lui (par exemple dans la rue) sont interprtes par le patient c o m m e lui tant adresses et mal intentionnes. - mimiques et gestes : conviction du patient que l'on rit, on chuchote, on se pince le nez, on se m o q u e sur son passage, on tousse ou crache en signe de mpris. - faits : tous les faits et gestes de l'entourage, les lments du monde environnant sont interprts dans le sens d'un vcu pjoratif, une hostilit son encontre. - reconnaissance : fausses reconnaissances interprtes dans le sens de la perscution. Par exemple : telle personne est prise pour une autre dont l'intention est hostile. - poursuite : conviction d'tre suivi dans la rue, surveill par un ou plusieurs suiveurs qui se relayent. - lecture ou visionnage d'un film : le contenu d'un livre ou d'un article de journal, voire d'un message publicitaire sur une affiche ou une scne de film ou d'mission tlvise, est interprt comme un avertissement ou une menace concernant le patient lui-mme. Il reconnat les signes indiquant qu'il s'agit bien de lui.

- les interprtations dites symboliques se prsentent en deux temps : dformation du fait ; attribution au sujet. Un mot, un geste ou une attitude est transform dans son sens ou son intention et attribu pjorativement au patient lui-mme. Exemple : tenir une rgle dans sa main signifie pour le patient qu'il est oblig d'obir ( la rgle) ; on parle de rasoir : il interprte qu'il est raseur. 3.2 L'intuition dlirante

Brusque prise de conscience ne reposant sur aucune dduction ni aucun support objectif. Conviction absolue q u ' u n vnement le plus souvent pjoratif va survenir. Connaissance directe, subjective, qui s'impose au sujet avec la force de l'vidence. 3.3 L'imagination dlirante Le sujet croit la ralit du contenu imaginatif. Conviction d'un vcu pass ou prsent de la scne imagine. Par exemple : dlire fantastique (paraphrnie) caractris par une production luxuriante d'ides extraordinaires ; discours visionnaire projetant une fantasmagorie ferique ou dramatique de l'univers ; production dlirante non seulement verbale mais aussi graphique et picturale. Les fabulations sont des productions imaginaires raccordes par son auteur c o m m e s'il s'agissait de faits exacts qu'il aurait vcus. Cette tendance rinventer est souvent peu convaincante car elle tente de pallier une perte de m m o i r e par des souvenirs fictifs. On parle, dans ces cas, de dlire de m m o i r e ou dlire d'imagination. Proximit smiologique de la mythomanie : disposition habituelle chez certains sujets, en l'absence d'intention prcise ou de but dfini, altrer la vrit, simuler, laborer des fables. D a n s le dlire mythomaniaque le sujet se construit un personnage. 3.4 Les hallucinations
(voir

Perception sans objet percevoir

Troubles de la perception)

On distingue deux types d'hallucination :

Les hallucinations psychosensorielles : objectives par les sens. Les hallucinations psychiques : non sensorielles (voir Automatisme mental). 3.5 - La prdominance d'un ou plusieurs mcanismes dans certains types de dlires On distingue : Dlire p a r a n o d e : construction dlirante partir de plusieurs mcanismes et thmes (polymorphisme des mcanismes et des thmes). Dlire p a r a n o a q u e : le mcanisme prvalent (le plus souvent unique) est interprtatif. Dlire paraphrnique : le mcanisme prvalent est imaginatif. Dlire dit hallucinatoire : (exemple : psychose hallucinatoire chronique) en raison de la prvalence des hallucinations par rapport aux autres mcanismes.
Mcanisme hallucinatoire Dlire p a r a n o d e Dlire p a r a n o a q u e Dlire p a r a p h r n i q u e Dlire hallucinatoire ( P H C ) (+) +++ +++ Mcanisme interprtatif +++ ++ + (+) Mcanisme imaginatif +++

(+)
+++

(+)

3.6 ~ Le cas particulier de la folie deux ou "dlire partag " L a s g u e et F a l r e t en 1877 o n t d c r i t trois c o n d i t i o n s d a n s lesquelles la "contagion de la folie", selon leur terminologie, est possible. 1. L'une des deux personnes "l'agent provocateur" est l'lment actif, c'est lui qui dlire et impose ses ides dlirantes son "associ". Celui-ci rsiste au dbut mais finit pas accepter le dlire, parfois il devient actif et participe au dveloppement du dlire. 2 . Ces deux p e r s o n n e s vivent e n s e m b l e p e n d a n t l o n g t e m p s (couple, parents-enfants), elles sont souvent isoles du m o n d e extrieur, partagent les mmes gots, les mmes croyances et le m m e mode de vie.

3. Le contenu du dlire a un caractre de vraisemblance, c'est une condition ncessaire pour que le dlire soit communicable. Le dlire suit une certaine logique, il n'est pas incohrent. On trouve souvent des thmes de prjudice, de revendication et de perscution. Il existe quatre types de folie deux : folie impose : l'associ st un sujet sain, bien que souvent en retrait, effac, soumis et peu communicatif. La sparation permet la disparition de la symptomatologie dlirante chez l'associ. folie c o m m u n i q u e : il existe une trs longue cohabitation et le dlire persiste chez l'associ m m e aprs la sparation. folie induite : l'associ est lui aussi dlirant. La folie deux est alors l'addition des dlires des deux dlirants. folie simultane : plus de deux associs prsentent les m m e s ides dlirantes.

Article 4 - Les organisations dlirantes

L'organisation ou la structure d'un dlire correspond la cohrence de la construction dlirante, l'agencement et l'enchanement des ides dlirantes. Deux types d'organisations dlirantes peuvent tre distingus : Dlires systmatiss ou paranoaques : Dlire cohrent, construit sur des interprtations. Persistance d ' u n m m e thme prvalent. Ractions affectives et comportements directement en rapport avec le thme dlirant. Extension du dlire : peut se faire en rseau, intgrant de faon logique de nouvelles interprtations, n'excluant a priori aucun domaine de la vie du sujet. Lorsque l'organisation dlirante se fait sans tendance l'extension, que le dlire s'exerce dans un seul domaine, celui o le sujet investit toute sa charge affective, on parle de dlire en secteur : le malade ne dlire que dans le domaine de son dsir. Dlires non systmatiss ou paranodes : Dlire mal organis, flou. Construction dlirante partir d'hallucinations, d'interprtations, d'intuitions. Thmes multiples et imprcis.

C H A P I T R E 8 . L E SYNDROME D L I R A N T

77

Ractions affectives et comportements imprvisibles.

Dlires systmatiss (dlires paranoaques) : En rseau : - dlire d'interprtation : interprtations exognes fondes sur des perceptions sensorielles ; interprtations endognes fondes sur des perceptions corporelles. En secteur : - dlires de revendication - dlires passionnels (qurulents processifs, idalistes passionns, filiation rotomanie). inventeurs mconnus, hypocondriaques, sinistrose dlirante, (dlire de jalousie, revendiquante) ;

Dlires peu systmatiss : - dlire paraphrnique ; - dlire hallucinatoire de la psychose hallucinatoire chronique. Dlires non systmatiss : - dlires paranoides : polymorphisme des thmes et des mcanismes aigus ; schizophrnies). (psychoses

- CLASSIFICATION DES DLIRES EN FONCTION DE LEUR ORGANISATION -

Article 5 - La raction au dlire

En fonction de la thmatique dlirante, de l'intensit de l'angoisse associe au vcu dlirant, de la prsence de troubles thymiques et d'autres aspects symptomatologies (syndrome dissociatif ; signes d'intoxication ; ivresse ; troubles de la personnalit, etc.), le patient peut ragir plus ou moins fortement son dlire. Malgr la conviction dlirante inbranlable, on peut observer paradoxalement une absence de raction, en particulier lorsque la discordance (voir Syndrome dissociatif) est importante. La raction comportementale au dlire peut se manifester par des : Dsordres affectifs et thymiques : le dlire peut engager toute l'affectivit du sujet. Le vcu dlirant peut tre pnible, difficile, douloureux, plus rarement agrable pouvant aller jusqu' l'extase. L'tat thymique peut tre troitement corrl ou non au contenu du dlire, sous forme d'euphorie, d'exubrance, d'optimisme ou au contraire de pessimisme, d'abattement.

78

L l V R K I. L K S TROUBLES DKS FONCTIONS INTELI.EOTUELLES

Perturbations psychomotrices : excitation motrice, auto ou htroagressivit, ralentissement parfois catatonie-catalepsie (syndrome dissociatif), stupeur, conduites d'inhibition, conduites d'opposition ou rticence (refus de la main tendue, refus d'aliments, fermeture force des paupires, mutisme ou semi-mutisme), vocifrations, logorrhe. Attitudes en rapport avec l'activit hallucinatoire : attitudes d'coute et dialogue hallucinatoire avec des interlocuteurs invisibles ; conduites de dfense. Conduites mdico-lgales : passage l'acte auto- ou htro-agressif (suicidaire, homicide, sexuel...) ; fugues, errances ou voyages pathologiques. Mimiques et attitudes en rapport avec les thmes dlirants, l'tat t h y m i q u e , l'angoisse, la dissociation : hyper- ou p a u c i m i m i e ; regard exhorbit, regard absent, regard fixe ou guid par une " force " hallucine. Toute attitude, tout geste ralis sous l'influence d'une force ou puissance en rapport avec le thme d'influence.

Article 6 - L'adhsion
Lorsque la conviction dlirante est inbranlable, le dlire n'est pas accessible au raisonnement ni aux critiques, l'adhsion est totale et entrane parfois celle de l'entourage. D a n s ce dernier cas on parle de dlire partag, dont le dlire deux est la forme la plus classique. L'adhsion au dlire peut tre partielle, le patient critique son propre dlire, reconnat la ralit hallucinatoire des voix qu'il entend. Cette juxtaposition avec la ralit permet une conservation de l'adaptation sociale.

Article 7 - L'volution
1- Dbut m o d e d'entre anciennet, notion de rcidive facteurs d c l e n c h a n t s organicit toxicit ou iatrognie u n i q u e ou multiples prcis ou flous perscution, m g a l o m a n i e , influence, m y s t i q u e , sotriq u e , politique, r o t i q u e , passionnels, filiation, grossesse, sosies, fantastiques, h y p o c o n d r i a q u e s , revendication, t r a n s f o r m a t i o n , etc. interprtation intuition imagination hallucination dlire systmatis(paranoaque) dlire m o y e n n e m e n t systmatis dlire non systmatis (paranode) raction i m p o r t a n t e (voyage p a t h o l o g i q u e , agressivit...) absence de raction modalits de la raction conviction inbranlable critique d u dlire dlire p a r t a g court t e r m e moyen terme
_

2- Thmes

3 - Mcanismes

4 - Organisation

5 - Raction

6- Adhsion

7- volution

L'EXAMEN DU DLIRE : 7 TAPES -

Les modes volutifs de l'activit dlirante sont nombreux et fonction du m o m e n t de l'observation clinique : Evolution court terme : activit rgulire sur le n y c t h m r e ou volution par " vagues dlirantes " (fluctuation d'intensit) ; augmentation vesprale frquente ou dans l'obscurit ; parfois disparition rapide en quelques jours de toute symptomatologie dlirante.

volution moyen terme : rgression et disparition du dlire ; chronicit sur un mode dlirant continu avec possibles pisodes fconds (intensification de la participation affective) ; enkystement du dlire qui n'est plus exprim spontanment et n'interfre plus avec la vie quotidienne ; volution dficitaire m a r q u e par l'appauvrissement de l'expression dlirante et l'apragmatisme (voir Troubles de la volont).

Livre II

Les troubles des perceptions

Chapitre 1. Les troubles des perceptions

La perception est la synthse des informations qui permet une prise de conscience d'un objet. Il peut s'agir d'informations partir des cinq sens, l'objet peru est alors prsent dans l'espace rel, il est objectiv. Mais il peut s'agir aussi d'une reprsentation mentale, l'objet est imagin, il est " peru " dans un espace imaginaire. La perception peut tre augmente, diminue, abolie, fausse ou peut concerner une ralit propre au sujet.

Article 1 - La perception accrue

Hyperperception dans le syndrome maniaque : Hypersyntonie : le sujet est accroch l'ambiance ; participation spontane l'ambiance avec perception immdiate des dtails qui chappent tous. Il incorpore dans la conversation un mot entendu d'une conversation extrieure (dans la pice ct), ou voque le sifflement d'oiseaux entendu au-dehors. Rien ne lui chappe de l'ambiance environnante. Hyperesthsie perceptive, lie la tachypsychie. Acuit de perception avec un plaisir inhabituel : les sons, les parfums sont perus avec ravissement. Ractivit accrue aux stimuli extrieurs : Hypervigilance des tats anxieux. Rsonance intense d'un son banal (syndrome confusionnel). Perception vive, voire aveuglante de la couleur d'un objet (syndrome confusionnel).

Article 2 - La perception diminue

Atonie des perceptions dans le syndrome dpressif. Perception ralentie dans la bradypsychie. Diminution globale des perceptions dans le syndrome mlancolique : Dans le champ affectif : anesthsie affective, indiffrence motionnelle. Proximit du syndrome de dpersonnalisation et de la thmatique dlirante (syndrome de Cotard).

Rtrcissement du champ des perceptions dans le syndrome de conversion : Souvent, atteinte slective d'une perception.

Article 3 - La perception abolie

Agnosie : trouble de l'identification des perceptions (voir Agnosie). Exemple : surdit ou ccit psychiques.

Article 4 - La perception dforme

Illusion : perception dforme d'un objet rel. Physiologiques et banales : - illusions d'optiques, auditives, gustatives, olfactives et sensitives ; - lies l'hyperractivit motionnelle dans l'anxit : illusion de bruits ou de formes dans l'obscurit ; un arbre dans la nuit est pris pour une silhouette ; - paraidolies (mirages) : sensorialit imaginaire associe au champ perceptif (voir Hallucinations). Pathologiques : - thmatique dlirante : illusion des sosies ou syndrome de Capgras. Il s'agit d'un trouble de l'identification des personnes familires, se manifestant par une ngation de leur identit et la conviction dlirante qu'elles ont t remplaces par un double ; - proximit avec l'interprtation dlirante qui consiste donner un sens erron un fait rel (voir Mcanismes du dlire) ; - proximit avec les fausses reconnaissances (voir Troubles de la mmoire) ; - proximit avec les phnomnes de dralisation (voir Dpersonnalisation) comme les sensations de " dj vu, dj vcu, dj entendu " ; - proximit avec les troubles eidolo-hallucinosiques du schma corporel (ci-dessous) ; - dformations perceptives dans les syndromes confusionnels, les troubles de la vigilance : micropsie dans l'aura pileptique ou le syndrome de conversion, les distorsions visuelles et sonores dans le syndrome confusionnel.

Article 5 - La perception sans objet

Hallucinose ou eidolie hallucinosique : . Perception sans objet mais reconnue comme telle par le sujet qui n'y adhre pas. S'observe dans certaines lsions pdonculaires, pilepsies partielles, ophtalmopathie. * Protidolies : images hallucinatoires lmentaires, fulgurantes, unisensorielles avec caractres archtypiques (archidolies) car renvoient aux formes, figures et sonorits les plus anciennes de l'humanit (sons allgoriques, croix, cercles, images du feu et de l'eau, mlodies...) : - visuelles : figures gomtriques simples, mosaques, phosphnes, dformations spatiales : anomalies de grandeur, kalidoscopes, mtamorphoses de l'image corporelle ; - auditives : rythmes rptitifs et ritournelles, variations de timbre et de hauteur des sons ; - tactiles : phnomnes esthsiques gardant un caractre partiel et localis, exprims de faon mtaphysique et analogique " comme si " : impressions d'insectes dans les cheveux, de vers sur la peau, etc. ; - olfactives et gustatives : paroxysmes sensoriels avec sensations olfactives pures et isoles. Le plus souvent, odeurs nausabondes fixes, rptitives et intenses ; - corporelles ou cnesthsiques : troubles eidolo-hallucinosiques du schma corporel : sensations ou illusions de disparition des parties du corps, de membre fantme (voir Troubles de la conscience de soi ; Agnosies), de membre fantme surnumraire, d'inclusion de corps trangers au corps propre, de transformation des dimensions du corps, de dplacement ou de mouvements, de tlescopages de parties du corps dans le schma spatial. Phantidolies : images hallucinatoires composes, plurisensorielles avec participation onirique. Le travail du rve est l'origine d'une complexification des reprsentations images. Trois formes cliniques : Formes ictales et paroxystiques, qui ont un double aspect : - insolite : patient fascin par la reprsentation hallucine, malgr la familiarit des images, objets ou souvenirs qui la suscitent ;

- ineffable, indicible : le patient est confront la sensation hallucine tout en sachant l'absence de ralit. Formes limites une partie du champ perceptif (exemple : hmi-champ visuel). Doublage phantidolique des objets perus dans le champ sensoriel : superposition de la ralit onirique la ralit. Imagerie hallucinatoire (non psychiatrique) : Lie au sommeil (souvent auditive ou visuelle) : - hallucinations hypnagogiques : surviennent l'endormissement ; - hallucinations hypnopompiques : prcdent l'veil ; - hallucinations provoques par la privation prolonge de sommeil ou par l'isolement sensoriel. Phosphnes ou photopsies : taches lumineuses ou points (toiles) scintillants pouvant apparatre la pression des globes oculaires, lors d'un changement rapide d'clairage, d'un changement rapide de posture (problme tensionnel), d'un traumatisme (" trente-six chandelles " ) . Acouphnes : perceptions auditives lmentaires (bourdonnement) souvent lies. Images palinopsiques ou postimages : conscutives la stimulation de la rtine (aprs quelques secondes). Sensations sonores lors de l'coute du " silence absolu ", persistance sonore aprs l'audition d'un son (par exemple de cloche, de sifflet). Suggestibilit individuelle ou collective : certaines apparitions mystiques, " extraterrestres ". Exaltation esthtique de l'artiste (pote visionnaire, peintre, sculpteur, musicien...), exaltation mystique. Hallucination : perception sans objet percevoir. Hallucinations psychosensorielles : - objectives par l'un des cinq sens ; - caractrises par leur spatialit ; - associes la conviction de leur ralit objective. Hallucinations psychiques : - absence de sensorialit ; - absence de spatialit ; - reprsentation mentale exclusive.

Cnestopathie : ensemble des troubles de la cnesthsie. Cette dernire dsigne le sentiment vague que nous avons de notre tre indpendamment du concours des sens ; l'ensemble des sensations conscientes d'un individu provenant de son organisme, l'exclusion des donnes des appareils sensoriels. La cnesthsie normalement prouve comme un sentiment d'existence peut prendre des caractres pathologiques. La cnestopathie traduit alors un trouble de la sensibilit profonde se manifestant par des sensations tranges, pnibles plus que douloureuses, des impressions de modification des formes, des volumes, des consistances des parties situes l'intrieur du corps et faisant l'objet d'une description sans rapport avec la ralit anatomique (voir Syndrome hypocondriaque).

Article 6 - Les modifications de l'ambiance perceptive

Dralisation (voir Dpersonnalisation) : Perception correcte de la ralit mais prouv inhabituel, trange ; perte de la familiarit de l'environnement. Synesthsies : rsonance dans un autre registre sensoriel partir d'une perception donne (par exemple entendre un son partir d'une perception visuelle : audition colore). S'observe au cours de l'exprience psychdlique (aprs prise de Mescaline ou Psilocybine), et dans la priode hypnagogique, c'est--dire concernant la phase initiale du sommeil ou endormissement.

Chapitre 2. Les hallucinations psychosensorielles

L'hallucination a t dfinie comme perception sans objet (Esquirol, 1817). Selon certains auteurs, le phnomne hallucinatoire consiste en une perception qui ne correspond aucun vnement matriel (c'est--dire en l'absence de stimulus sensoriel) ou aucun objet rel. Suivant ces dfinitions, comment peut-on expliquer les hallucinations chez les patients prsentant une surdit congnitale ? De plus de nombreux patients sont capables de distinguer " les voix " de la perception relle. Il est vrai que l'exprience subjective de l'hallucin

est trs proche des perceptions relles. Il est prfrable de dfinir l'exprience hallucinatoire comme "l'exprience de recevoir une communication sans aucun composant sensoriel" Trois critres peuvent tre proposs pour dfinir l'hallucination : une exprience proche de la perception relle (percept-like) en l'absence de stimuli externes, une exprience proche de la perception relle (percept-like) ayant la mme intensit et le mme impact que la perception relle, une exprience proche de la perception relle (percept-like) non voulue, malgr soi ; elle apparat spontanment dans le champs de la conscience et ne peut tre matrise.

Article 1 - Les hallucinations auditives

lmentaires : Sons simples : ces phnomnes sont appels acouphnes lmentaires ; ils consistent en des bruits plus ou moins diffrencis, uni ou bitonaux, dont l'intensit varie du murmure peine audible au son pnible. Souvent perus de faon rythmique ils ne sont parfois entendus que par une seule oreille. Lorsqu'ils sont vagues et indistincts ils sont dcrits par analogie comme de l'eau qui coule , comme le vent qui souffle . D'autres fois ils sont plus diffrencis comme un bruissement de feuillage, un sifflement, un bourdonnement, un cri. Sons complexes : le caractre des acouphnes lmentaires peut tre encore plus diffrenci et leur description par le patient tre prcise. Ils sont souvent reprsents par des bruits de machines, d'appareillages divers, des tonalits mtalliques ou parfois apparents des sons de synthse (sons lectroniques), des bruits de moteurs, bruits de tambour, de machine, d'embouteillage de la circulation, de sirne, d'alerte, de vaisselle... Phnomne de l'attente perceptive : dans un contexte perceptif de fond sonore imprcis (bruit blanc) le sujet semble attendre avec attention que quelque chose se fasse entendre. Ce phnomne est l'origine des attitudes d'coute caractristiques du patient hallucin. Parfois ces attitudes d'coute concernent un contenu verbal (voir : hallucinations acoustiques verbales)

 Synesthsies acoustico-optiques (opsiphonie) : ce sont des perceptions auditives colores relies le plus souvent la reviviscence esthsique des perceptions visuelles. Caractres communs : - souvent rythmiques ; _ peuvent tre unis ou bilatraux ; - l'occlusion des oreilles peut les augmenter ou les diminuer ; - souvent localiss dans la tte ou dans les oreilles ; dans ce dernier cas ils sont dits bruits entotiques , et peuvent tre perus comme venant dans les oreilles ou sortant des oreilles ; - peuvent tre dtaills sur le plan de l'intensit, de la distance, du dplacement, du rythme et de la priodicit ; - peuvent voluer sur le mode continu ou intermittent avec des paroxysmes ; - peuvent tre mis distance par le sujet qui parat indiffrent ce parasitisme ou peuvent avoir un caractre insupportable, mal tolr par le sujet qui cherche tous les moyens pour faire disparatre le bruit (bouchons dans les oreilles, couteurs de Walkman, demande d'intervention chirurgicale, prise de psychotropes). Hallucinations musicales : Simples : rythmes sans mlodie, sons de cloche, bruits de cymbales ou de tambour. Complexes : mlodies, musiques instrumentales, chorales. Caractres communs : - thme musical : il peut tre distinctement peru, ainsi que la tonalit, le timbre et la frquence des sons qui peuvent tre attribus un instrument prcis (piano, flte...) ; - tonalit, intensit sonore : ils peuvent tre difficilement supportables ; - parfois associes des hallucinations verbales : voix chantes ou commentaires sur les mlodies. - les hallucinations musicales peuvent apparatre aprs avoir entendu de la musique la radio ou sur disque, dans d'autres cas elles apparaissent spontanment sans effort d'attention. - ce phnomne hallucinatoire est caractris par une plasticit. En effet le sujet peut augmenter ou diminuer l'intensit et le dveloppement de ses hallucinations la faon d'un chef d'orchestre.

90

LIVRF. I I . LES TROUBLES OES PERCEPTIONS

- On peut distinguer deux types d'hallucinations musicales : les protidolies auditives : ce sont le plus souvent des phnomnes lmentaires de type rythmes sans mlodie, des ritournelles difficilement identifiables ou reproductibles, des sonorits strotypes. Les phantidolies correspondent une sorte de dveloppement mlodique la faon d'un rve musical . Hallucinations acoustico-verbales : les voix. Simples ou lmentaires : ces phnomnes hallucinatoires peuvent se prsenter sous la forme de mots isols (" non ", " oui ", nom ou prnom du patient ; insultes, mots grossiers) ; ou parfois des fragments de phrases, sries de phonmes dnus de sens ou encore de mots jaculatoires fortuits. Complexes : Les hallucinations acoustico-verbales dites complexes sont reprsentes par la sensation d'entendre plus ou moins clairement une ou plusieurs voix. - la ou les voix peuvent tre de tonalit masculine, fminine, des voix d'enfants ou parfois d'une tonalit non humaine (" voix d'acier ", " voix synthtique ") ; - le patient hallucin peut dcrire une seule voix la fois, la mme ou changeante, ou peut dcrire plusieurs voix ensemble, connues ou inconnues ; - elles peuvent avoir un caractre continu ou tre entendues certains moments de la journe ; - la langue parle par cette voix ou ces voix hallucines est le plus souvent la langue maternelle, parfois une langue inconnue du sujet lui-mme ou une langue reconnue mais non comprise ( a parle en arabe mais je ne comprends pas ce qu'ils disent, je ne parle que franais. C'est ma mre qui est arabe ) ; - nettement localises dans l'espace : l'intrieur du corps (foie, cur, dent...) ; dans l'oreille ; l'extrieur du corps (appartement voisin, venant du ciel...) ; proche ou lointaine ; - contenu en rapport avec la thmatique dlirante. - qui s'adressent-elles ? : parfois le patient hallucin reste en retrait de ses voix qui dialoguent entre elles. - l'intensit peut tre forte, variable ou peine murmure. Ractions du patient hallucin : - rticence, mfiance et dissimulation ;

- attitude d'coute, parfois rvlatrice de l'activit hallucinatoire ; - stratagmes de dfense : obturation des oreilles ; couverture par un son plus intense (radio, casque sur les oreilles...) ; - obit aux ordres dicts (syndrome d'influence) ; - dialogue avec les voix : le patient parle voix haute ou leur rpond en murmurant. Signification accorde par le patient : - attribue les voix un individu prcis (de son entourage, ou connu sur le plan mdiatique, vivant ou mort) ; - attribue le plus souvent les voix un pouvoir mystrieux ou une " machine ", des ondes, une influence divine, etc.
Nombre de voix Tonalit Intensit unique ou multiple masculine, fminine ou non humaine trs forte (le patient se protge les oreilles) ou trs faible ( l'origine d'attitudes d'coute) l'extrieur de son corps dans les oreilles dans une partie de son corps le plus souvent langue maternelle parfois langue inconnue continu ou discontinu pjoratif, perscutif, influence en rapport avec la thmatique dlirante (parfois non) dialogues hallucins (les voix se parlent entre elles)

Localisation

Langue entendue Horaire, rythme Contenu

- CARACTRES SMIOLOGIQUES DES VOIX HALLUCINES -

Article 2 - Les hallucinations visuelles

Simples ou lmentaires : Dcrites de faon mtaphorique ou analogique (" comme si " ) . Lumire, halos colors, photopsies (points scintillants), flashs, impression d'eau coulant sur les murs, lignes... Peut concerner la totalit du champ visuel, un hmichamp ou un seul il.

Complexes : Vision de personnages, d'animaux (zoopsies dans le delirium tremens), de paysages, de scnes. Hautoscopie (ou autoscopie) : vision de soi par soi-mme : - autoscopie externe : vision de son double ; - autoscopie interne : vision de ses viscres. Hallucinations gullivriennes : visions de gants (macropsies : voir ci-dessous). Visions de monstres, du diable, de situations hostiles, etc. Autant de possibilits que de thmes dlirants, c'est--dire une infinit. Caractres communs : Mode d'apparition de l'image hallucinatoire dans le champ perceptif : - non cohrente avec le champ perceptif (exemple : des rats sur son lit d'hpital) ; - se superpose aux objets de la ralit (exemple : une tte monstrueuse contre le mur de la chambre) ; - ne respecte pas les lois de la perspective (exemple : un cheval sort de la chemine) ; - image apparaissant dans un champ perceptif totalement imaginaire (exemple : le patient vit, parle se dplace dans un monde hallucinatoire) ; - paridolies : limite entre hallucination et illusion ; intrication des images hallucinatoires et des objets rels (exemple : dans les plis du rideau apparaissent des formes, visages ou scnes en rapport avec un vcu imaginaire). Position de l'image hallucinatoire dans le champ visuel : Hallucinations campines : - priphriques : apparaissent dans le pourtour du champ visuel ; - centrales : apparaissent dans la zone maculaire ; - holocampines : remplissent compltement le champ visuel (comme dans le rve). Hallucinations extracampines : sujet ayant la conviction de voir derrire lui (exemple : Je vois derrire moi mon pre ). Hallucinations hmianopsiques : apparaissent dans un hmichamp visuel, droit ou gauche ou en quadrant suprieur ou infrieur (hallucinations quadranopsiques).

 Hmihallucinations : images reprsentant la moiti des objets. Hallucinations polyopsiques : images reprsentant les objets doubles. Variations dimensionnelles : dformations et modifications spatiales. Dformation des objets hallucinatoires : visages, parties du corps, silhouettes : dysmorphopsies, mtamorphopsies, tlescopages, multiplications, perspectives dpraves. Dformations spatiales (proximit avec les illusions) : _ taille : macropsie : objets perus plus grands ; micropsie : objets perus plus petits, distance : tlopsie : objets perus comme tant loigns ; plopsie : objets perus comme rapprochs, position : plagiopsie : objets perus obliques par rapport au plan frontal ; renversement horizontal ; vision renverse, nombre : diplopsie : objets perus doubles (le terme diplopie est plus spcifiquement rserv aux domaines neurologiques et ophtalmologiques) ; polyopsie : objets perus multiplis, mouvement : kintopsie : objets perus en mouvement (illusion de mouvement apparent). relief : dysplatyopsie : perte de la perception du relief (vision plate) ; relief peru de faon exagre, dysmgalopsie : disparition des rgles de la perspective et de l'organisation de l'espace ; hallucinations lilliputiennes : images resserres jusqu' l'extrmement petit dans une atmosphre ferique.

 hallucinations gullivriennes : images expansives jusqu'au gigantisme, dans un vcu angoissant. Structure cintique de l'imagerie hallucinatoire : Imagerie le plus souvent anime comparable une vision cinmatographique. Hallucinations tachyopsiques : imagerie anime d'une vitesse acclre (comme un film en acclr). Cintique pouvant tre emprunte aux mouvements des objets rels, ou pouvant tre indpendante en attribuant un mouvement apparent aux objets immobiles. Parfois, poursuite visuelle du patient qui suit du regard ses hallucinations. Formes gomtriques et couleurs : Phantopsies : imagerie " merveilleuse " constitue par l'apparition de formes esthtiques colores (tincelles, feux d'artifice, feries colores...) et dessines (spirales, symtries, figures complexes, arabesques...). Aspect abstrait des formes gomtriques : lignes, courbes, esquisses... Logopsies : hallucinations graphiques faites de mots, lettres, sigles. Souvent, caractre achromatique des hallucinations visuelles.

Article 3 - Les hallucinations olfactives et gustatives

Rarement agrables : encens, parfums, odeurs envotantes. Souvent nausabondes : odeurs ou got de putrfaction, de cadavre, d'excrments, de substances chimiques acres, gaz, essences. Indfinissables : odeurs ou got indicibles, analogies incertaines (got de sperme, got de mousse...). Localisation de l'hallucination : parfois perue par le patient comme provenant de l'extrieur, d'autres fois manant de luimme, comme le got de putrfaction accompagnant les dlires de transformation corporelle. Lies la thmatique dlirante : Perscutive (danger : gaz toxiques), empoisonnement. Erotique (aphrodisiaques), mystique (envotement). Conviction d'mettre lui-mme une odeur dsagrable.

Article 4 - Les hallucinations tactiles (ou haptiques)

Hallucinations superficielles (pidermiques) : Sensations de froid ou de chaud, de brlure, piqre, humidit. Sensations de reptation sur la peau, d'eau qui coule ou ruisselle. Parfois, hallucinations tactiles athmatiques : prurit, paresthsie. Sensations de picotement, fourmillement, pincement hyper- ou hypoesthsie d'une plaque de tgument, etc. Hallucinations sous-pidermiques (hypodermiques) : Zoopathies cutano-muqueuses : grouillement sous-cutan localis dans un espace (main, bras, bouche, pubis...) ou gnralis, constituant alors le syndrome dlirant d'Ekbom. Le syndrome d'Ekbom, appel parfois dermatophobie, dlire de zoopathie interne ou externe, dermatozoose dlirante, est un dlire d'infestation cutane qui se prsente dans sa forme principale comme un dlire monothmatique survenant en priode prsnile. Le patient dcrit des sensations de piqres, de dmangeaisons ou de mouvements, grouillements attribus l'infestation par les animaux. Il situe cette infestation aussi bien dessus, dessous ou dans la peau. L'atteinte d'organes internes est possible et fait suite au cheminement des parasites au travers du corps. La lutte pour se dbarrasser des parasites est autant acharne qu'inefficace, l'origine de lsions de grattage avec surinfection. Les parasites peuvent tre de tout type (poux, mouches, puces, parfois animaux imaginaires qui sont dcrits prcisment par les patients). Proximit smiologique avec le dlire hypocondriaque. Dans ce dlire d'infestation parasitaire dcrit par Ekbom, le patient sent le grouillement de petits animaux sur la peau. Ce syndrome peut tre associ d'autres troubles psychiatriques notamment des hallucinations tactiles ou visuelles mais parfois il se manifeste de faon isole. Les femmes sont trois fois plus souvent atteintes que les hommes. Elles ont typiquement plus de 40 ans. Les patients donnent un rcit dtaill de leur maladie. Ils montrent des preuves au mdecin ou leur entourage : une peau abme, des dbris de parasites sur la peau ou en cas

d'existence d'hallucinations visuelles ils montrent du doigt le parasite. L'examen de la peau est souvent normal ; on retrouve parfois des traces de dmangeaison ou une dermatite lies l'utilisation d'antiseptiques par le patient qui voulait nettoyer sa peau .

Article 5 - Les hallucinations cnesthsiques (corporelles)

Gnrales : trouble de la conscience de soi caractris par le sentiment de n'tre plus soi-mme. La perception de soi est fausse {voir Dpersonnalisation). Exemples : sensation d'tre chang en animal (zoopathie), sensation d'tre possd ou dmatrialis. Partielles : Localises un membre : sensation de transformation, disparition d'un membre. Localises un organe ou un viscre : - sensation d'un rat dans le ventre qui mange les intestins ; - sensation d'un serpent la place du cerveau ; - sensation d'une langue trop volumineuse qui continue de gonfler ; - sensation de la disparition d'un ou plusieurs organes, ou de leur remplacement par des objets inertes (pierres, terre, paille...) ou d'organes morts (cur arrt, intestin bouch...) (voir Syndrome de Cotard). Sexuelles, gnitales : - hallucinations de caresses, d'attouchements, de pntration anale ou vaginale ; orgasmes hallucins... Mais vcu angoissant li la thmatique dlirante, par exemple de viol distance, de castration, etc.

Article 6 - Les hallucinations kinesthsiques ou motrices

Mouvements forcs : force hallucinatoire (voir Syndrome d'influence ; Syndrome d'automatisme mental). Le patient subit la force, les pressions, les tractions. Ils peuvent me faire tomber. Patient levant son bras avec la sensation qu'une force le lui lve.

Article 7 - Les hallucinations psychomotrices : langage, criture ou actes automatiques.

Selon la dfinition psychiatrique classique l'hallucination psychomotrice verbale est la perception d'un acte qui parat tranger au sujet, lui faisant articuler des mots. Il s'agit tantt de sensations imposes des mouvements permettant la parole, tantt de mouvements fins des lvres et de la langue. Au maximum le sujet parle malgr lui, soit il a seulement conscience de parler sans le vouloir, soit il exprime l'ide d'influence, le sentiment d'obir une volont trangre la sienne. On le fait parler, il est forc contre sa volont parler ; les paroles sont mises dans sa bouche par une force extrieure lui-mme, il prononce les paroles qu'il dit entendre Ils me poussent pour me faire parler comme une mcanique , On me remue la langue dans la bouche, elle marche malgr moi , Je suis oblige de parler ma pense et je cause toute seule Ce sont des paroles muettes qui me viennent par la langue . Parfois le sujet profre les paroles attribues par lui une voix trangre, une voix qui se fait entendre dans une partie du corps, plus particulirement dans l'estomac. Il "entend" dans l'estomac et dit ne rien entendre dans les oreilles ni dans la langue ni les lvres : Des fois c'est dans l'estomac que a me prend . Il met les paroles qu'il ne reconnat pas comme siennes. Ensuite le langage devient mcanique. Le sujet dit qu'il ne comprend les paroles qu'au fur et mesure qu'elles sont prononces. Il parle malgr lui, dit des choses qu'il n'a pas voulues. Son appareil phonatoire fonctionne tout seul. C'est automatique . Ce n'est pas lui qui parle, ce n'est pas son langage, ce n'est pas sa voix. Il constate que quand il parle et s'entend parler ; la voix qu'met son appareil phonatoire (c'est pourtant son larynx qui met les sons) lui est aussi trangre que celle de ses perscuteurs. Il ressent sa pense, sa volont, ses paroles comme venant d'autrui. On lui envoie des ides qui sont le contraire de ses propres ides, on le fait penser, on connat toutes ses penses, on agit du dehors sur ses ides et ses actes. On lui parle, on l'insulte, on le menace, on lui donne des ordres, on rpte ce qu'il crit mais ce sont des voix intrieures , sans son ni timbre. C'est une voix muette , une pense sans bruit .

98

LIVRE FI. I.ES TROUBLES DES PERCEPTIONS

Le terme de voix est classiquement utilis clans les descriptions cliniques des XIX et XX sicles 2 mais n'est pas adquat sur le plan strictement littral voire mme phnomnologique : ces voix muettes se font pourtant entendre ! Le sujet parle ses hallucinations . Il entend, comme lui venant de l'extrieur, la voix qu'il profre lui-mme, qu'il articule lui-mme .
e e

Formes

Cliniques

Nous considrons ici comme hallucinatoire tout phnomne verbal moteur (du point de vue de l'observateur) ayant pour caractristique un ou plusieurs des traits suivants : - lment moteur de caractre verbal, perceptible ou non (rapport par le sujet) par l'observateur, il y a parfois (mais non pas toujours) phonation (chuchotements, propos audibles). Ces mouvements d'articulation peuvent siger dans les organes phonateurs ou ailleurs. - caractre forc ou impos, le sujet reconnat ces mouvements et ces propos comme les siens (mais se sent oblig parler) ou les attribue une action trangre. - existence d'hallucinations auditives reconnues par le sujet comme venant de l'extrieur (voix qui frappent l'oreille), ici les contenus des hallucinations parles sont identiques ceux des hallucinations entendues. Les hallucinations psychomotrices verbales peuvent se distinguer selon six catgories principales : 1. hallucinations kinesthsiques verbales : l'lment moteur (de caractre verbal) prdomine sur l'lment verbal pur. Ce sont tantt des sensations de mouvements de caractre verbal, localises par le sujet dans les organes phonateurs (lvres, bouche, gorge, larynx) ou dans les autres parties du corps (tte, cur, pigastre, ventre...) tantt le commencement de mouvements d'articulation perceptible par l'observateur (mouvements des lvres, le sujet remue la langue). Ce dernier groupe peut se subdiviser selon qu'il y a phonation (mots profrs) ou non. Les mots, s'ils sont articuls, sont indistincts, souvent sous forme de chuchotements peine audibles. a- sensations de mouvements d'articulation : il s'agit des voix intrieures . Le sujet sent une voix plus qu'il ne l'entend. Il y a des sensations de mouvement. La voix ne frappe pas

l'oreille. Elle commente ses actes, lui donne des ordres, des conseils. Mais tout au dbut les paroles peuvent tre athmatiques ; le sujet les trouve insignifiantes, absurdes, bizarres, nigmatiques, il sent qu'il les subit, qu'il ne peut les modifier. On distingue deux groupes de faits selon que ces sensations sont localises dans l'appareil phonateur ou ailleurs : Sensations de mouvements d'articulation localises dans l'appareil phonateur : une des malades de Sglas disait : J'ai dans la gorge une respiration aigu, et c'est elle qui me donne des ides mlanges . Quercy rapporte le cas d'un de ses malades qui se disait muet , on lui avait supprim la parole : Qui est-ce qui parle dans ma gorge ?. Le malade coute en remuant les lvres Ce sont des penses qui me viennent, par la langue . Encore une des malades de Sglas : C'est une sensation de vide que j'ai dans le gosier qui me donne ces mauvaises penses . Schreber crit dans ses mmoires : Apparition en ma personne du miracle du hurlement, au cours duquel ceux de mes muscles qui concourent au mcanisme respiratoire sont mus par le Dieu infrieur (Ariman : le Dieu de l'obscurit, des tnbres, reprsentant le mal, dans la mythologie persane, l'oppos du Dieu de la lumire, Ahura Mazda) en sorte que je suis forc de pousser des hurlements, pour autant que je ne me suis pas dj puis en efforts pour les rprimer ; certains moments, ces hurlements se reproduisant de faon violente et des intervalles si rapprochs que cela me met dans un tat peine supportable . Sensations de mouvements d'articulation localises dans les organes non phonateurs : Une malade de Sglas, localisait deux voix dans la rgion du cur : Je suis Jsus en vouslui dit une voix au cur et une autre rpond la mme place : tu es ironique . Une patiente entend des voix qui lui disent qu'il faut mourir, qu'on va la tuer. Ces voix sont trs loin : elles partent de dessous le sein gauche . Un patient de Quercy disait : Des fois c'est dans l'estomac que a me prend... on me bourre une diction sur l'estomac... C'est l que je les entends . Il demande l'heure aux voix, il reoit la rponse, par l'estomac en bullition .

b- commencement de mouvements d'articulation : les mouvements d'articulation sont ici perceptibles par l'observateur ; ces mouvements ne s'accompagnent pas toujours de phonation. Il y a parfois des sons isols, des murmures, des chuchotements, des mots indistincts peine audibles. Un patient hallucin remue les lvres pendant qu'il formule mentalement les paroles des voix qu'il entend) qu'il veut faire parvenir au mdecin. Lorsqu'on essaye de saisir le sens de cette parole chuchote, on distingue peu de chose, des mots ou des phrases courtes, strotyps : on va te tuer , par exemple. 2. Elocutions impulsives : mission incoercible de mots ou de phrases bizarres, souvent des propos orduriers (coprolalie), parfois dpourvus de sens. Les mots et les phrases sont prononcs par le sujet malgr lui. Tantt il est oblig de rpter les mots (souvent orduriers) qu'il entend lui-mme, tantt il est forc d'articuler des mots qu'il ne voudrait pas prononcer. Il s'agit d'une vritable impulsion verbale. 3. Paroles imposes : ce sont des actes de langage accomplis par le sujet qui ne s'en reconnat pas responsable. Ils chappent son contrle, se font malgr lui. Il se sent oblig de parler, de dire des choses qui ne viennent pas de lui. Les paroles peuvent tre injurieuses, grandiloquentes, coprolaliques, mystiques, hermtiques ou totalement incohrentes. C'est un phnomne forc. Il y a incoercibilit du langage. Parfois le sujet parle ses hallucinations . Un patient dit : Je me suis d'abord rendu compte que je remuais les lvres en coutant, et mme que je disais tout ce que j'entendais... je causais tout bas et j'entendais tout haut . Un autre patient parlait lui-mme tout haut et prtendait ensuite que c'tait une voix qu'il entendait. Il arrive parfois que le sujet prend la voix d'un animal. C'est le cas de possession par animal ou zoanthropie. 4. monologues (soliloquie) et dialogues avec les interlocuteurs invisibles : ce sont les sujets qui parlent tout seuls, pensent tout haut . Ils font frquemment les questions et les rponses. Ces phnomnes font partie des hallucinations psychomotrices verbales lorsque le sujet est convaincu que quelqu'un lui parle ainsi et qu'il est forc de parler.

5. langage mcanique : il y cration verbale selon un mode automatique base sur un certain savoir verbal fait de souvenirs auditifs. Le sujet est convaincu de l'origine extrieure de ses paroles. Ce sont des sries de syllabes auxquelles le sujet accorde un sens secret (bien que parfois il ne leur accorde aucun sens). On distingue trois groupes : - Glossolalie : c'est un langage invent avec son vocabulaire et des lments de syntaxe. Il est ressemblant (phontiquement) la langue maternelle du sujet ou une autre langue connue de lui, les mots sont noforms. C'est un langage nouveau, incomprhensible, propre au malade, compos de nologismes auquels le malade attache un sens. Mais parfois il est dpourvu de toute signification pour le malade lui-mme. C'est la glossolalie par jeu verbal, ou la glossolalie syllabique ou la glossomanie, constitue par une succession d'associations verbales par assonance, rythms, dpourvus de sens et de structure grammaticale imitant d'une faon plus ou moins grossire les langues trangres . - Nologismes amorphes : squelles de syllabes dpourvues de sens ou d'analogie phontique avec d'autres langues. C'est une fabrication de mots inexistants. Certains mots sont usuels mais dfigurs ou dtourns de leur sens habituel. Schizophasie et salade de mots : emploi de mots habituels groups de faon inhabituelle, c'est un langage hermtique dot d'une symbolique personnelle, incomprhensible pour l'auditeur. Au maximum se constitue la salade de mots : le langage est compos de mots sans valeur smantique ni lien grammatical, c'est une juxtaposition de mots quelconques l'origine d'une incohrence du discours. 6. rires et pleurs forcs : phnomne d'influence portant sur l'mission de sons de lamentations, de pleurs ou de rires : On me fait rire malgr moi , Ils peuvent me faire pleurer quand ils veulent sans que j'prouve de tristesse , On me force rire mme quand je suis triste .

1. Hallucinations kinesthsiques verbales.

Sensations de Mouvements d'articulation, localises dans l'appareil phonateur, localises dans les organes non phonateurs. Commencement de mouvements d'articulation.

2. Elocutions impulsives. 3. Paroles imposes. 4. Monologues (soliloquie) et dialogues avec des interlocuteurs invisibles. 5. Langage mcanique. Glossolalie. Nologismes amorphes. Schizophasie, salade de mots.

6. Rires et pleurs imposs.

- HALLUCINATIONS PSYCHOMOTRICES VERBALES -

Chapitre 3. Les hallucinations psychiques

Perceptions sans objet, caractrises par l'absence de caractre sensoriel, la diffrence des hallucinations psychosensorielles qui impliquent un ou plusieurs organes sensoriels. Ces phnomnes sont lis la conviction dlirante d'un pouvoir extrieur sur le processus de pense, constituant au final un syndrome d'influence, de compntration de pense et s'intgrant dans l'automatisme mental. Les hallucinations psychiques taient autrefois appeles pseudo-hallucinations, ou hallucinations abstraites, hallucinations aperceptives. La valeur smiologique de ce type d'activit hallucinatoire concerne principalement le registre psycho-verbal. Les hallucinations psychiques visuelles sont constitues surtout d'images floues, peine distinctes de celles de l'introspection et se prsentant avec une sorte d'incoercibilit. Parfois ces pseudo-hallucinations visuelles sont riches et vivaces, sortes de rveries ou de scnes intenses, d'autres fois le patient voit les yeux ferms des lettres, des mots, des phrases (pseudo-hallucinations visuelles littrales). L'hallucin a l'impression de vivre des scnes imaginaires, des visions intrieures, des souvenirs mais sans matrise d'vocation, il les subit.

C H A P I T R E 3 . L E S H A L L U C I N A T I O N S PSYCHIQUES

103

Article 1 - Les hallucinations psycho-verbales

Synonyme : hallucinations psychiques verbales. Voix " intrieures " : perues l'intrieur de soi, trangres aux organes des sens. Absence de sensorialit : Voix intrieures non perues dans l'espace objectif. Non perues non plus avec les attributs de la sonorit propre aux sensations auditives. Voix sans tonalit, voix muette : peut se comparer avec sa propre pense que l'on peroit comme sa propre voix intrieure mais sans pouvoir affirmer sa localisation ni sa sonorit (pas de timbre de voix), ni mme son contenu (car on ne peut affirmer que le contenu d'une ide la fois). Perceptions purement intellectuelles, ayant leur point de dpart dans l'exercice involontaire de la mmoire et de l'imagination, et qui sont souvent assimiles tort, par les malades, aux perceptions sensorielles. Absence de subjectivit : Impression du patient hallucin de ne pas tre lui-mme l'auteur du discours intrieur qu'il entend : il relie ce vcu l'ide d'extriorit, impression de penses forces, d'ides imposes. Pense xnopathique : activits psychiques ressenties comme trangres, faisant une irruption mystrieuse et hostile au niveau de la conscience. Le sujet hallucin s'exprime souvent en termes de " penses exognes ", " penses extrieures ", " penses dictes ". Attribution de ces phnomnes un pouvoir extrieur auquel le sujet ne peut s'opposer, aboutissant au syndrome d'influence.

Article 2 - Les phnomnes lmentaires et automatisme mental

Syndrome hallucinatoire : dcrit par G. de Clrambault, il associe plusieurs types de phnomnes dits lmentaires constituant le petit automatisme mental ". Il s'agit d'hallucinations psychiques caractrises par le vcu d'extranit, l'impression de dsappropriation de sa pense. Ces phnomnes sont dcrits " Automatisme mental ".

Chapitre 4. L'automatisme mental

Syndrome hallucinatoire, dcrit par G. de Clrambault, caractris par le fonctionnement automatique, spontan et dissident d'une partie de l'activit psychique. Ce syndrome entrane la conviction dlirante que le patient n'est plus matre de sa volont et qu'il est influenc par une force trangre et extrieure qui contrle toute son activit psychique en dirigeant ses actes, sa pense, ses perceptions. Ce syndrome apparat en premier sous la forme de phnomnes subtils, abstraits et trangers dits " phnomnes lmentaires " (petit automatisme mental), puis se complte progressivement par des hallucinations psychosensorielles et psychomotrices (grand automatisme mental) et volue vers le syndrome d'influence.

Article 1 - Le petit automatisme mental

Correspond un trouble lmentaire du cours de la pense et du langage intrieur l'origine de phnomnes lmentaires constituant le syndrome de passivit.
1.1 - Phnomnes " subtils " ou lmentaires

anidisme sensitif et sensoriel : images surgissant subitement sans rapport avec la pense du sujet, sans charge motionnelle, souvent fragmentaires, malgr le sujet, non voulues, non senties, maintien et rappel impossibles (idorrhe visuelle), parfois srie auditive avec jeux verbaux parcellaires, les non-sens, dvidage muet des souvenirs. tranget des gens et des choses, perception perptuelle de ressemblance (dj vu, dj vcu), fausses reconnaissances, vellits absurdes, motions sans objet. Flux incessant de l'imagerie mentale : plus rapide que la succession des penses synthtiques qui sont la pense claire normale. Cette idorrhe est vcue passivement. Dvidage muet des souvenirs : lments idiques, reprsentatifs et affectifs que le sujet subit passivement. Le mentisme xnopathique est un dvidement pnible et angoissant d'ides et de penses striles ressenties comme trangres. L'ecmnsie est la rminiscence intense de situations passes prises pour le prsent (Hallucinations du pass).

 mancipation des abstraits : hallucination abstraite, la pense s'mancipe sous forme soit indiffrencie, soit totalement muette. Interfrence et parasitisme de la pense : pense se substituant la pense en cours, sujet n'ayant dans l'esprit que des commencements de penses. Passage d'une pense invisible : reconnaissance anticipe d'un objet associe un oubli. Le sujet croit l'imminence d'une pense qu'il reconnat sans pouvoir encore la dfinir. C'est la perception de l'ombre d'un objet qui vient de passer ; pense vanescente. Fausses reconnaissances : ressemblances tranges. Disparition de penses, oublis : le patient pense tel objet, l'objet de la pense disparat et il ne sait plus quoi il pensait. Arrts de la pense : vide de la pense. Aprosexie : incapacit de se concentrer, souvent lie l'idorrhe. Parfois tout effort d'attention a pour rsultat de multiplier la dispersion de la pense et d'augmenter les phnomnes lmentaires. Perplexit : sentiment d'tranget de la pense. Vellits abstraites, inconsquentes. Impulsions verbales et jeux verbaux parcellaires : mots explosifs, mots dforms, kyrielles de mots, jeux syllabiques varis, intonations bizarres, scies verbales, phrases absurdes, psittacisme (rptition de mots et phrases dont le sens chappe au sujet, la manire d'un perroquet). Caractres communs de ces phnomnes lmentaires : Absence de sensorialit : les prouvs ne sont pas objectivables par les sens (voir Hallucinations psychiques). Neutralit affective : le sujet est souvent passif. Phnomnes anidiques et athmatiques : c'est--dire perceptions hallucinatoires sans ides dlirantes ni thmes dlirants.
1.2 - L'cho de la pense

Phnomne hallucinatoire essentiel dont la forme va de l'hallucination psychique l'hallucination psychosensorielle (acousticoverbale) et mme psychomotrice, des degrs divers et parfois simultanment.

On peut donc distinguer : cho de la pense obscure : il correspond une activit hallucinatoire psychique. Il s'agit plus d'une conviction du devinement de la pense ou d'un vol de la pense que du vritable cho. Le patient peut avoir aussi le sentiment de deviner la pense des autres : On devine ma pense ; Je devine tout ; Ils volent ma pense. cho de la pense claire : il correspond des hallucinations psychosensorielles. Le phnomne est peru nettement sur le plan sensoriel, le patient entend sa pense en cho : On rpte ma pense . cho parfois anticip : la pense est devance ; le patient a la conviction d'entendre l'avance ce qu'il va inluctablement penser ; il est en quelque sorte dpossd de sa propre pense qui n'est que la rptition de ce qui est dit ou dict par d'autres. Ils trouvent avant moi le nom des choses ; Ils savent avant moi ce que je vais penser ou faire et ils le disent . L'cho n'est pas toujours une stricte rptition : il peut s'associer des modifications de la pense. Il peut tre peru sous forme de : Interpellations, constats. nonciation des actes : ce qu'il fait est dit au fur et mesure ; il entend ce qu'il fait, ce qu'il doit faire. Chacun de ses actes est peru comme tant parl. nonciation des intentions : cho de la pense naissante. Commentaire des actes : sous la forme critique, flatteuse ou injurieuse. Les injures et insultes sont frquentes, le patient entend souvent des mots orduriers qu'il n'ose pas rpter de vive voix. Commentaire de la pense. cho de la lecture ou de l'criture : ils sont parfois anticips. Le patient entend ce qu'il lit, il est dpossd de sa propre voix intrieure et parfois de la comprhension de la lecture, c'est l'autre qui comprend ce qu'il lit . Formulations : peuvent tre athmatiques ou thmatiques, en rapport avec la construction dlirante (thmes du dlire).

Article 2 - Le grand automatisme mental

Triple automatisme, les phnomnes hallucinatoires sont d'ordre : Idique et idoverbal : phnomnes lmentaires du petit automatisme ; cho de la pense (voir supra).

C H A P I T E 5. L E S TROUBLES DE LA CONSCIENCE DE SOI ET...

107

Moteur : mouvements parasites, sensations de dplacements imposs : Ils peuvent me pousser, me faire tomber ; Ils me font lever les bras . Paroles imposes ou empches par une force perue comme extrieure, impulsions motrices, tics, inhibitions motrices. Sensitif et sensoriel : hallucinations psychosensorielles olfactives, gustatives, visuelles, tactiles et cnesthsiques. Formulations thmatiques : dans un contexte de vcu perscutif, hostile. Construction dlirante souvent dans le sens du syndrome d'influence.

Chapite 5. Les troubles de la conscience de soi et du vcu corporel

La conscience de soi peut tre altre par l'existence de troubles instrumentaux (troubles des fonctions symboliques) tels que les troubles du schma corporel, ou dans le cadre de nombreux syndromes psychiatriques pouvant se traduire par un trouble de la perception de sa propre personne, de l'existence intime de soi-mme et de ses limites, de l'identification de soi et de l'autre, de sa propre ralit...

Article 1 - Les troubles du schma corporel

La somatognosie correspond la perception par un individu des caractristiques spatiales de son propre corps. Il s'agit d'une perception consciente, limite, structure et construite partir des informations sensorielles passes et prsentes, grce l'intgration des stimuli somesthsiques, visuels, auditifs, vestibulaires et situationnels (voir Agnosie). Asomatognosie ou hmiasomatognosie : parfois consciente, le malade peut alors indiquer que la perception d'un hmicorps est perdue ou anormale. Plus souvent inconsciente, le malade se comporte alors comme si tout un hmicorps n'existait plus ; il ne reconnat pas les segments corporels comme lui appartenant. Anosognosie pour une hmiplgie (syndrome d'Anton-Babinski) : le malade n'a pas conscience de son hmiplgie et la nie lorsqu'on la lui fait remarquer. Il peut recourir des fabulations pour argumenter ses dngations.

Proximit smiologique avec l'anosodiaphorie qui est une simple indiffrence au dficit hmiplgique. Syndrome de Gerstmann : associe agnosie digitale, acalculie, confusion droite-gauche et agraphie. Autotopoagnosie : impossibilit de localiser ou de dnommer les diffrentes parties de son corps ou de celui de l'examinateur. Asymbolie la douleur : raction insuffisante, absente ou inapproprie aux stimuli nocifs. Alors que les sensations lmentaires sont normales, le comportement du patient rvle qu'il n'attache aucune signification aux stimulations douloureuses. Hallucinations ou illusions corporelles : le membre peut tre ressenti comme trs lger, arien (hyposchematia) ou peut tre ressenti comme lourd et gros (hyperschematia) ; sensation de transformation ou de dplacement corporel ; sentiment d'absence d'un membre ou d'un hmicorps ; perception d'un membre surnumraire et dou de mobilit ; modification soudaine de la forme, de la taille, du volume d'une partie du corps (syndrome d'Alice au pays des merveilles). Sensation de " membre-fantme " : illusion frquente chez les amputs, caractrise par l'impression d'avoir encore le membre qui a pourtant t amput et dont les affrences sensitives ont t interrompues, le membre absent tant le point de dpart de sensations douloureuses ou non. Cette conviction illusionnelle de la permanence du membre est associe la sensation que le membre empreinte une posture dtermine par rapport au corps et l'impression d'un mouvement ou de l'appui. Cnestopathies : trouble de la sensibilit profonde, se traduisant par des sensations tranges, pnibles plus que douloureuses, des impressions de modification des formes, des volumes, des consistances des parties situes l'intrieur du corps et faisant l'objet d'une description sans rapport avec la ralit anatomique. Dans ce cadre on dcrit des hallucinations cnesthsiques intressant la sensibilit interne ; par exemple : conviction d'un cur ne battant plus, d'un estomac en pierre, d'un animal se dplaant l'intrieur de son thorax, etc.

C H A P I T E 5. L E S TROUBLES DE LA CONSCIEN'C.F. DE SOI ET..

109

Article 2 - La dpersonnalisation
Trouble de la conscience de soi caractris par le sentiment de n'tre plus soi-mme. Ce vcu angoissant et pnible peut concerner sa propre intgrit psychique (dsanimation), corporelle (dsincarnation), ou constituer une perte du sentiment de ralit et de familiarit (dralisation) (voir Dpersonnalisation).

Article 3 - L'hypocondrie
Estimation pjorative de l'tat d'intgrit ou de sant de son corps. Les manifestations peuvent tre sous la forme de cnesthopathie simple ou de proccupations obsdantes ou anxieuses, ou peuvent relever parfois d'une thmatique dlirante (voir Syndrome hypocondriaque).

Article 4 - La dysmorphophobie
Proccupations morbides concernant l'apparence corporelle. Conviction de disgrces corporelles, douloureuses, angoissantes l'origine d'une apprciation fausse et pjorative de l'image d'une partie ou de l'ensemble de son corps. La proccupation obsdante de la dysmorphophobie ou dysmorphesthsie porte sur un aspect du corps (taille, pilosit, forme du nez, oreille...) que le sujet estime laid et inacceptable. Elle entrane une demande de soins et de chirurgie esthtique. Les parties corporelles le plus souvent concernes sont le visage, notamment le nez, le menton, les mchoires, les oreilles mais aussi le poids et les seins chez la femme, la taille et le sexe chez l'homme. Les symptmes associs sont frquemment : des difficults relationnelles, une tendance l'vitement des contacts sociaux, le repli sur soi, l'isolement, l'anxit, une tendance dpressive avec pjoration du prsent et de l'avenir, autodprciation, sentiment de honte, sentiment d'hostilit et de malveillance.

Article 5 - Le vcu dlirant

Troubles du vcu corporel pouvant tre lis aux troubles de la perception d'un syndrome dlirant. Les hallucinations psychosensorielles, en particulier visuelles et cnesthsiques, peuvent participer la conviction dlirante de transformation corporelle, dformation, anantissement, clatement, dpossession, etc.

La thmatique dlirante peut aussi tre en rapport avec l'altration du vcu corporel : par exemple les thmes de ngation d'organe et les thmes d'normit dans le syndrome de Cotard du mlancolique. Le thme des sosies. Le sentiment du ddoublement exprim par le sentiment d'tre un spectacle pour soi-mme parfois associ aux hallucinations hautoscopiques (vision du double), etc.

Article 6 - Le vcu dissociatif

Syndrome de dissociation relevant de la perte de l'unit du Moi, qui s'prouve alors comme scind, divis, disloqu et non plus comme instance unificatrice de la personne. Ce syndrome est souvent l'origine d'une angoisse dite de morcellement, pouvant se rvler p a r la dpersonnalisation. Dans ce cas l'angoisse de sparation, de nantisation, de morcellement est particulirement intense et peut conduire des gestes et des attitudes tmoignant du vcu morcel, comme par exemple les longues stations devant la glace (signe du miroir) o la vision de son image dans le miroir a valeur de rassurance confirmant d'une certaine faon son unit perdue. De la mme faon, le doute sur la cohsion des limites corporelles, l'impression de transformation de parties de son corps sont l'origine de vrification itratives par la vue, le palp, ou la demande de rassurance un tiers. Les troubles du vcu corporel peuvent se rvler dans le propos du patient, par exemple une patiente dissocie exprimant des ides suicidaires en ces termes : Je vais me tirer une balle dans le dos.

Chapitre 6. La dpersonnalisation
Syndrome clinique complexe li au sentiment prouv par certains sujets de n'tre plus eux-mmes. Ce trouble de la conscience de soi est souvent dcrit par le patient de faon mtaphorique ou analogique (" comme si ", " sentiment ou impression de " ) . Il ne s'agit pas d'un syndrome dlirant : le dpersonnalis est lucide, il vit cette exprience ineffable dans un tat d'angoisse, de ressenti pnible ; il a conscience de son trouble ; seule la qualit de sa perception est perturbe.

C H A P I T R E 6 . L A DPERSONNALISATION

111

On distingue trois types de dpersonnalisation (la dralisation, la dsanimation, la dsincarnation) souvent troitement intriqus et lis au sentiment d'irralit de soi-mme.

Article 1 - La dralisation
Perte des sentiments de ralit et de familiarit. Sentiments de sparation, d'loignement, d'tranget de la ralit. Choses paraissant artificielles, factices. Personnes perues comme bizarres, dformes, tranges par leur taille ou tout autre caractre. Modification des rapports dans l'espace et l'orientation : Sentiment que les objets perdent leurs rapports rciproques, leur place relative. Sentiment d'tre perdu dans l'espace. Impression de ne plus rien reconnatre. Sentiment d'une perturbation dans la perception subjective du temps : Perte de la sensation du temps qui s'coule (le temps est fig). Sentiment de ne plus vivre au rythme du monde. Sentiments de dj vu, dj vcu, dj entendu, illusions de fausses reconnaissances. Sentiment de n'avoir jamais vcu une situation familire.

Article 2 - La dsanimation
Sentiment d'tranget de soi : Sentiment de ne plus tre soi-mme. Sentiment de perdre sa personnalit, son identit, de se transformer en autre que soi. Sentiment de transformation de soi : Sentiment de vide intrieur. Sentiment d'automatisme, de perte de la volont, de perte de sa propre libert, de gne, d'indcision dans l'action. Sentiment d'irralit des souvenirs, des ides. Sentiment de transformation de l'affectivit, de dvalorisation.

Sentiment de ddoublement : Sentiment d'tre spectateur de soi-mme. Proximit smiologique avec l'hautoscopie (hallucination du double), l'automatisme mental. Sentiment du nant, d'anantissement psychique : Impression d'tre la fois mort et vivant. Sentiment de vide, d'une baisse de l'intensit de la vie, d'une perte de l'nergie vitale.

Article 3 - La dsincarnation (dcorporisation)

Sentiment d'atteinte de l'intgrit corporelle : Sensation d'une pesanteur majore de son corps propre ou au contraire d'tre immatriel, sans poids. Sensation de modifications de densit, de volume (corps dilat ou rtrci) ou de forme de son corps. Sensation d'une sparation entre la personne et son enveloppe corporelle ( Je flotte dans moi ). Localisation prdominantes de l'prouv : Cur : Il ne bat plus, il est rtrci. Cerveau : Il est chang, vide, clat. Intestins : Ils sont nous, bouchs, rtrcis. Visages et regard : le visage n'est plus reconnu dans le miroir. A minima : sensation de vertige, fatigue, puisement. A distinguer de : Hypocondrie, cnestopathie : il n'a pas de doute de l'existence de son corps, de ses limites, de son appartenance. Dlire de ngation (syndrome de Cotard) : le patient vit sans angoisse dans un tat de mort prouv. Asomatognosie (voir ce mot).
1. dralisation perte du sentiment de ralit et de familiarit sentiment d'tranget, de dj vu ou dj vcu sentiment d'tranget de soi sentiment de ddoublement sentiment d'anantissement psychique sentiment d'atteinte de l'intgrit corporelle

2. dsanimation 3. dsincarnation

- DPERSONNALISATION : LES TROIS ASPECTS -

Chapitre 7. Le syndrome hypocondriaque

Proccupations exagres sur l'tat de sant physique ou psychique, sur le fonctionnement de divers organes ou le sentiment d'tre atteint d'une maladie plus ou moins grave en rapport avec certaines sensations subjectives ou signes physiques que le patient juge anormaux. A la base de l'ide hypocondriaque il peut exister un trouble rel du fonctionnement d'un organe ou une anomalie minime qui ne peuvent expliquer la proccupation exagre et constante du patient. Le plus souvent l'examen clinique et le bilan paraclinique sont normaux. Parfois l'hypocondriaque multiplie les consultations auprs de diffrents mdecins et va mme jusqu' se faire oprer. La plainte hypocondriaque peut se manifester sous diffrentes formes : Malaise vague, crainte trs vague d'altration de l'tat gnral, sensations somatiques ineffables que le patient juge anormales. Symptmes prcis, crainte d'une maladie souvent incurable. Dlire hypocondriaque, une conviction inbranlable d'tre atteint d'une maladie souvent invraisemblable, symptmes bizarres. Ides hypocondriaques dans le cadre d'un dlire de perscution et de revendication : passages l'acte, multiples procdures juridiques. Passage l'acte suicidaire ou homicide : certains hypocondriaques deviennent souvent des perscuteurs l'gard des mdecins qui les ont soigns ; l'hostilit associe la conviction dlirante peut tre l'origine de meurtres.

Article 1 - Les formes smiologiques de l'hypocondrie

Formes non dlirantes : les manifestations de l'hypocondrie ne s'intgrent pas, dans ce cas, dans une construction dlirante centre sur des mcanismes et des thmes (voir Dlire). L'expression des proccupations hypocondriaques est nettement en rapport avec l'anxit, l'humeur et les ventuels troubles de la personnalit.

condria minor)

Cette forme non dlirante est appele petite hypocondrie (hypo: simple proccupation exagre et sans fondement sur son propre tat de sant. Il s'agit plutt d'une crainte que d'une conviction d'tre malade. Le patient est accessible au raisonnement, au moins pour un temps. Il peut tre temporairement rassur par une consultation mdicale, un examen somatique mticuleux ou un bilan complet. Il existe deux formes de petite hypocondrie : Proccupations hypocondriaques : prdominance de l'anxit comme symptme primitif et principal. Il s'agit d'une anxit caractre obsdant, centre sur une partie du corps, un organe, une fonction (appareil digestif, digestion, appareil cardio-vasculaire, palpitations, respiration, troubles du transit...) ou souvent une maladie incurable (cancer, sida). Le patient terroris par l'ide d'tre malade consulte les mdecins, lit des ouvrages mdicaux, emploie les termes mdicaux afin d'expliquer ses symptmes. Les plaintes algiques sont frquentes : cphales, lombalgies... Parfois l'objet de la proccupation est mobile. Les symptmes peuvent tre dclenchs aprs une lecture ou par la constatation d'une sensation juge maladive qui attire l'attention du sujet et le conduit s'analyser. Les proccupations portent autant sur les causes, la nature, les consquences des sensations diverses prouves par le sujet. Troubles cnesthopathiques : il s'agit d'une " altration de la tonalit normale de la sensibilit psychique de certains territoires organiques " (Dupr). Les cnesthopathies (algiques ou paresthsiques) sont des sensations tranges, souvent indfinissables, pnibles, constantes et inquitantes, variables, plus marques au rveil et moins intenses en fin d'aprs-midi. Ces symptmes cnesthopathiques peuvent tre des : - sensations de modifications de la taille, de la forme, du poids, de la temprature de parties du corps ; sensations d'largissement, de rtrcissement, gonflement, aplatissement, dplacement... - sensations de corps trangers. - impressions de gaz, circulation de courant lectrique. - craquements, crpitations, battements, bouillonnements, serrements. - symptmes de nature sensitive ou sensorielle : algies, prurit, hyperesthsie cutane.

- symptmes de nature motrice : tremblements, tics, crampes, spasmes. - vertiges, cphales. Cette hypocondrie non dlirante est vcue le plus souvent comme un sentiment gnral de malaise avec des sensations algiques ou paresthsiques corporelles et viscrales, des proccupations accaparantes, une crainte permanente pour la sant. La verbalisation abondante, l'inquitude associe un sentiment d'asthnie, et la monopolisation de la pense et du comportement par cette proccupation peuvent tre l'origine de plaintes permanentes innombrables, de rgimes alimentaires, de prcautions d'hygine et de protection contre le froid, les courants d'air, pouvant aller l'extrme jusqu' la semi-claustration, voire l'alitement complet. Formes dlirantes : la thmatique hypocondriaque associe une conviction inbranlable peut tre sous-tendue par des mcanismes interprtatifs imaginatifs, hallucinatoires et parfois intuitifs. Le dlire hypocondriaque ou grande hypocondrie (hypocondria major) se traduit par une conviction rsistante aux arguments et aux preuves. Dans les dlires paranodes, l'ide dlirante exprime le plus souvent un mauvais fonctionnement, une dsorganisation du corps, non reconnus comme une maladie naturelle mais attribus une influence xnopathique malveillante. Il s'agit alors d'ides dlirantes de maladie mystrieuse, des ides de ngation, de destruction d'organes (syndrome de Cotard). Parfois la croyance la possession diabolique, l'introduction de personnes ou d'animaux dans l'organisme, de substitution de corps... Dans les dlires paranoaques l'ide dlirante est souvent vcue comme un prjudice et s'associe une sthnicit revendiquante (sinistrose dlirante). Les principaux thmes des dlires hypocondriaques sont : Prjudice corporel : il s'agit le plus souvent d'un dlire de revendication bas sur des interprtations reposant sur la conviction d'un prjudice corporel subi. Le thme de cette sinistrose dlirante est centr sur la rparation de ce prjudice corporel. Ce type de dlire dit paranoaque survient aprs un accident de travail, un traumatisme sur la voie publique, une intervention chirurgicale, des soins mdicaux. L'volution se fait souvent vers la multiplication des procdures, contre-expertises, recours, etc.

 Transformations corporelles : - Conviction dlirante d'une altration, d'une gne, d'absence d'organe ou de fonction (ides de ngation) : ngation d'organe : croyance l'obstruction, au non-fonctionnement et mme l'inexistence d'organes. Le malade dit ne plus avoir d'sophage, d'intestins ; avoir les intestins bouchs, n'avoir plus de pouls ni de cur... Parfois le patient dit qu'il est mort ; il nie l'exercice des fonctions naturelles ou il prtend qu'il n'urine plus, ne dfque plus, cesse de manger... ; ides d'normit : ides dlirantes absurdes par l'ampleur et la monstruosit des faits allgus par le patient ; ides de petitesse (micromanie de Seglas) ; ides d'immortalit malheureuse, c'est--dire la condamnation ne jamais mourir. - ides de changement de substance : cur en caoutchouc, en bois, en pierre ; les os en bois ou en verre... - mtamorphose : dlire de transformation corporelle en animal (zoanthropie), en verre, en pierre... ; est appel dlire mtabolique. La lycanthropie dsigne la conviction dlirante d'tre transform en animal le plus souvent en loup (cette thmatique dlirante est rare aujourd'hui mais s'observe encore). Possession, zoopathie, grossesse : conviction dlirante de l'habitation charnelle du malade par un autre tre : par des animaux comme des chiens ou des chevaux (zoopathie), lycanthropie ; par le diable (dlire dmoniaque) ; ou ide dlirante de grossesse pouvant aussi se rencontrer chez les hommes. Conviction dlirante d'tre enceinte d'un ou plusieurs enfants ou parfois d'tres non humains (animaux, tres surnaturels...). La conviction dlirante peut durer des annes. Agressions corporelles : le malade se sent comme une victime d'une action extrieure perscutrice : courant lectrique, brlures, sensations gnitales type de viol distance ou d'agressions sexuelles. Ces sensations peuvent concerner la sensibilit superficielle comme la sensibilit profonde, le patient dcrit des phnomnes qu'il situe au niveau des viscres ou de n'importe quelle partie du corps et qu'il prouve comme douloureux, nuisibles. Le patient peut se plaindre d'prouver des pressions, des serrements,

des sensations de chaleur, des piqres, des lectrocutions... Il les attribue des rayons ou des appareils qui agissent distance lui envoyant des fluides, des ondes. Ides de perscution : elles sont nombreuses et peuvent tre soustendues par un ou plusieurs mcanismes dlirants. Par exemple, des ides d'empoisonnement partir de sensations suivant l'absorption d'une boisson ou d'un aliment : il peut s'agir alors d'interprtations endognes ou d'hallucinations cnesthsiques ou gustatives ou de mcanismes imaginatifs.

Article 2 - La proximit smiologique de l'hypocondrie

De trs nombreux symptmes, en psychiatrie, sont des expressions diffrentes de proccupations corporelles s'intgrant dans divers syndromes et entits pathologiques. Nosophobie : crainte obsdante d'tre atteint d'une maladie (maladie sexuelle, cancer, sida...). Il peut s'agir d'une phobie classique : phobie des maladies, phobie des microbes. Il peut s'agir aussi d'une obsession phobique et s'associer des rituels de lavage, des comportements d'vitement, des compulsions valeur conjuratoire... Le plus souvent, le patient est conscient de la nature absurde de ses craintes. Il peut s'agir d'une conviction dlirante d'incurabilit ; d'une thmatique de dlire de ngation : le malade se sent pourri, contagieux, est convaincu d'avoir les intestins bouchs, de ne plus pouvoir aller la selle, de sentir de mauvaises odeurs... La plainte hypocondriaque porte parfois sur le fonctionnement psychique : n'avoir plus de pense, avoir la tte vide... Le thme nosophobique est frquent dans les dlires paranodes, sous-tendu l aussi par les mcanismes imaginatif, intuitif, interprtatif et aussi hallucinatoire (par exemple : conviction de parasitisme viscral). Dysmorphophobie : phobie atypique caractrise par une proccupation obsdante portant sur un aspect du corps (la taille, la pilosit, la forme du nez, des oreilles) que le sujet estime laid et inacceptable. Cette conviction entrane une demande de soins et de chirurgie esthtique. Cette certitude douloureuse de difformit peut concerner une partie localise du corps ou tre gnralise.

Syn drome de dpersonnalisation (voir Troubles de la perception) : ce trouble de la conscience de soi, caractris par le sentiment de n'tre plus soi-mme, peut s'exprimer par des proccupations corporelles, en particulier dans la dsincarnation o le sentiment d'tranget concerne l'intgrit physique du sujet : le corps parat tranger, diffrent, comme celui d'un automate, d'une marionnette. Syndrome de conversion : malgr la " belle indiffrence " du sujet l'gard de ses symptmes conversifs, un certain nombre de proccupations corporelles sont cependant exprimes en rapport avec la topographie du symptme et la fonction ou l'organe concern. Parfois des proccupations hypocondriaques coexistent avec le symptme de conversion sans pour autant le concerner.

Chapitre 8. Les troubles de l'prouv temporel

Le temps est altr dans toutes les maladies mentales, mais il n'existe pas une maladie spcifique du temps o la seule fonction temporelle serait perturbe. La nation de temps est complexe. La rvolution kantienne situe le temps comme l'une des deux formes a priori de l'exprience sensible. Ainsi, le temps quitte le cadre de la physique pour tre incorpor dans celui de la conscience. Le temps vcu est multiple, objectif et subjectif, physiologique et psychologique, conscient et inconscient, insaisissable et pourtant mesurable... Ce vcu peut tre altr et se traduire des faons les plus diverses en fonction des diffrentes pathologies psychiatriques. Arrt du temps, rtroactivit du temps : sentiments de dcalage par rapport au devenir ambiant, sensation de rejet vers un pass dont la prsence se fait implacable et irrparable, hyperinvestissement du temps par un pass rtrci et densifi, enlisement du devenir dans un sentiment de " trop tard ". Ces altrations du vcu de la dure s'observent le plus souvent dans le syndrome mlancolique.

C H A P I T R E 8 . L E S TROUBLES D E L'PROUV TEMPOREL

119

Subduction dans le temps : absence totale de dploiement dans le temps, absorption du pass et de l'avenir dans le prsent, impossibilit de s'arrter un moment dans un dchanement tourbillonnaire excluant les lois et les rgles qui fondent le prsent en fonction d'un sens du devenir. Cette altration s'observe dans le syndrome maniaque. Temps fig : immobilisation du temps dans une dsorganisation complte des repres temporo-spatiaux ; malgr la ngation du temps coul durant la maladie et l'incapacit se projeter dans le futur, il existe une possibilit de prise de conscience correcte de temps partiels. Le temps fig est un temps discordant : cette schizochronie ou discordance temporelle est lie au vcu de morcellement des rapports du sujet et du monde caractristique du syndrome dissociatif. Dfaut de projection dans l'avenir : prsence douloureuse du pass, pessimisme de l'avenir et omniprsence de la douleur morale dans le syndrome dpressif. Distorsion temporelle : temps acclr, temps tir, temps rtrci, temps arrt, temps ternel, temps ralenti... Importantes perturbations temporelles dcrites dans les intoxications (drogues hallucinognes). Immdiatet : difficult, voire impossibilit de diffrer toute reprsentation psychique, impossibilit de repousser dans l'avenir ou de faire jouer l'exprience du pass. Caractristique de la personnalit psychopathique. Cette personnalit pathologique se manifeste par la frquence des passages l'acte agressifs, l'impulsivit en rapport avec l'impossibilit de diffrer toutes demandes associes une intolrance aux frustrations (voir Personnalits pathologiques). Chrono-agnosie : sensation d'acclration ou d'tirement du temps en rapport avec des lsions crbrales. Troubles mnsiques vritables (voir Troubles de la mmoire). Sentiment de dj vu, dj vcu : peut tre li une thmatique dlirante (dlire thme mystique, sotrique, mgalomaniaque...), le syndrome dissociatif, le syndrome de dpersonnalisation et le syndrome confusionnel.

Livre III

Les troubles de l'affectivit et de la thymie

Chapitre 1. Les troubles de l'humeur et de l'affectivit

L ' h u m e u r ou thymie est une disposition affective de base influence par le vcu motionnel et instinctif, d o n n a n t un prouv agrable ou dsagrable oscillant entre les deux ples extrmes du plaisir et de la douleur. " L'affectivit est une thymie affine, orchestre et souvent amplifie par l'intelligence et les fonctions psychiques suprieures qui constituent l'tage terminal de la personnalit " (P. G u i r a u d ) . L e s motions sont des variations i m p o r t a n t e s , h a b i t u e l l e m e n t passagres de l'prouv t h y m i q u e . L ' a n x i t , la peur, la colre, la crise motive (ou crise de nerfs), la sidration motive (entranant un tat de stupeur) sont des formes diffrentes d'motions. Les troubles de l ' h u m e u r se distinguent de l ' h u m e u r n o r m a l e qui est un niveau affectif de base, soit quantitativement par l'intensit de leurs m a n i f e s t a t i o n s , soit q u a l i t a t i v e m e n t par la n a t u r e des motions prouves. La perturbation de l'tat motionnel peut se caractriser par : l'intensit disproportionne des motions par rapport la situation, la perte de l'harmonisation avec le reste du c o m p o r t e m e n t (les motions paraissent inadaptes voire discordantes), leur signification diffrente de celle de la vie psychique normale (par exemple le sourire discordant : voir S y n d r o m e dissociatif).

Article 1 - Les troubles de l'expression motive

Hypermotivit : se traduit par des ractions motionnelles a n o r m a l e m e n t intenses et exagres ainsi q u e l'abaissement du seuil auquel ces ractions apparaissent, s ' a c c o m p a g n a n t de m a n i f e s tations somatiques : t r e m b l e m e n t s , sidration de la parole et du geste, tachycardie, rougeur ou pleur, gaiet bruyante, accs de tristesse, labilit motionnelle (changements frquents et rapides de l'expression motive). Anmotivit ou absence d'expression motionnelle : se traduit par une pauvret des expressions avec m o u s s e m e n t affectif, froideur du contact, indiffrence aux vnements aboutissant une totale inexpressivit dans le syndrome catatonique.

Inadquation de l'expression motionnelle ou parathymie : consiste en des ractions motionnelles paradoxales rsultant d'un m a n q u e d'harmonie entre les affects exprims et le contexte du discours. Le patient raconte un vnement triste avec un grand sourire ou un vnement heureux avec tristesse.

Article 2 - Les ractions motionnelles

P e u r : motion normale prouve devant un danger rel extrieur qui menace l'individu. La composante physique consiste en des troubles vgtatifs (tremblements, pleur, sueurs, syncope) et une raction motrice variant de la fuite, qui permet d'viter le danger, une raction dfensive de c o n f r o n t e m e n t . Elle est pathologique lorsqu'elle est excessive (entranant une sidration m o t r i c e ) ou lorsqu'elle persiste longtemps aprs la disparition du danger. Anxit : tat psychique caractris par un vcu pnible fait d'attente et d'apprhension d'un danger i m m i n e n t et imprcis (peur sans objet extrieur), avec un sentiment d'inscurit indfinissable auxquels s'ajoutent des manifestations physiques et neurovgtatives i n c l u a n t u n e striction p h a r y n g e (impression de boule dans la gorge), une oppression thoracique, des t r e m b l e m e n t s , des sueurs, une tachycardie. L'anxit se retrouve dans la plupart des pathologies psychiatriques et peut prsenter elle-mme diffrentes formes cliniques : Manifestations paroxystiques d'anxit sous f o r m e de crises brutales et limites dans le temps. Anxit gnralise : fond anxieux p e r m a n e n t , associ ou non des paroxysmes anxieux : irritabilit, fatigabilit, difficults de concentration, troubles du sommeil. Phobie : l ' a n x i t apparat en prsence d'un o b j e t ou d ' u n e situation n'ayant pas en e u x - m m e s de caractre d a n g e r e u x . Elle disparat quand l'objet phobogne disparat. C'est une peur irrationnelle, juge c o m m e absurde par le sujet. Obsession : intrusion dans la pense du sujet d'une ide, d'une image, d'un m o t ou d'une reprsentation, dont le patient reconnat jusqu' un certain point la nature morbide et l'origine en l u i - m m e . E l l e s'impose pourtant de faon angoissante lui, de manire p e r m a n e n t e malgr tous ses efforts, tout en restant

en dsaccord avec le cours de ses penses ordinaires. Le sujet utilise souvent des rites conjuratoires contre les obsessions (lutte anxieuse), ce qui est galement angoissant. Colre : raction motive paroxystique toute contrarit (menace, frustration) qui se traduit par une excitation verbale et gestuelle accompagne de manifestations neurovgtatives (troubles vasom o t e u r s , a u g m e n t a t i o n de la f r q u e n c e c a r d i a q u e ) . La f u r e u r , forme extrme de colre est souvent accompagne de troubles de la vigilance (obtusion) et d'une amnsie lacunaire portant sur la dure de l'accs furieux. La crise lastique se caractrise par l'extrme violence avec activit de destruction sans intention prcise. T i m i d i t : raction motive aux contacts sociaux traduite par un m a n q u e d'aisance et un sentiment d'inconfort en socit, surtout en prsence d'une personne du sexe oppos ou lorsque le sujet se sent valu par une autorit.

Article 3 - Les troubles de l'humeur

L ' h u m e u r est une disposition affective fondamentale, constitue de toutes les instances m o t i o n n e l l e s et instinctives, d o n n a n t chacun de nos tats d'me une tonalit agrable ou dsagrable, oscillant entre les deux ples extrmes du plaisir et de la douleur. Les deux grands troubles de l ' h u m e u r sont la dpression et l'humeur expansive. 3.1 - Humeur dpressive Tristesse : varit normale de l ' h u m e u r , souvent en raction une situation de sparation, perte, insatisfaction, m e n a a n t e ou frustrante. Elle rpond aux stimulations du milieu, et existe en l'absence des autres symptmes du syndrome dpressif en particulier les symptmes physiques. U n e tristesse passive est dcrite dans le syndrome dpressif, distincte d'une tristesse active, plus spcifique du syndrome mlancolique. S y n d r o m e dpressif : - h u m e u r dpressive : vision pessimiste du m o n d e et de soim m e . S e n t i m e n t de vivre une situation sans espoir. Le dpressif est persuad que sa vie est un chec, ses gestes sont lents, sa m i m i q u e pauvre e x p r i m e cependant un abattement et une tristesse, sa voix est basse, la parole m o n o c o r d e . U n e

ngligence corporelle entre dans le cadre d'une incurie : absence d'hygine. La tristesse infiltre toute la vie affective et relationnelle. Le prsent est vcu sur le mode du dsintrt et de l'chec. Ce vcu pjoratif nourrit un pessimisme disproportionn. Sa morosit et son irritabilit participent ces difficults relationnelles. Il existe une anesthsie affective qui se traduit par le sentiment d'tre indiffrent aux tres qui lui sont les plus chers ; le patient s'en plaint l u i - m m e . La tristesse est associe un sentiment de dvalorisation de s o i - m m e , un sentiment de regrets et de remords. L e s ides de m o r t sont frquentes et peuvent se prciser en ides suicidaires. Il existe une anhdonie : perte de la capacit prouver du plaisir, ralentissement psychomoteur avec lenteur de l'idation et des gestes. L'asthnie est constante et couvre tous les d o m a i nes de l'activit physique et intellectuelle l'origine d'une baisse de r e n d e m e n t que le patient ressent pniblement. Elle prdomine habituellement sur les tches les plus investies. Elle est classiquement prsente et plus intense le m a t i n ds le rveil mais parfois est plus importante le soir. Le ralentissement peut atteindre l'ensemble des processus intellectuels. On parle alors de bradypsychie : elle se traduit par une idation lente (formation des penses), un appauvrissement de la pense avec monodisme (une seule ide prvalante revenant incessamment), des associations idiques pauvres et f r a g m e n tes, un discours lent, hsitant. Il existe des persvrations. Le patient rpte des mots ou des fragments de phrases, ne pouvant aller plus loin dans l'expression de la pense, rvlant ainsi la stagnation de la pense : une ide persiste n'en faisant surgir aucune autre pour la remplacer. Au m a x i m u m le cours idique s'interrompt. La bradypsychie va le plus souvent de pair avec l'inertie motrice, l'aboulie ou perte de l'initiative motrice, la lenteur et la raret des gestes, syndrome physique : troubles du sommeil frquents type d'insomnie d'endormissement ou plus souvent d'insomnie de la seconde moiti de la nuit. Le rveil vers deux ou trois h e u res du matin tant suivi d'une longue priode de ruminations anxieuses et pessimistes. Anxit importante ou angoisse et son cortge de symptmes somatiques type de sensations

douloureuses thoraciques, pigastriques ou de pesanteur gastrique, de difficults d'inspiration (sensation d'une boule sophagienne), de palpitations cardiaques, de rougeur ou pleur de la face, de pollakiurie. L ' a n o r e x i e globale ou lective est frquente et l'origine d'une perte de poids. L e s troubles de la fonction sexuelle sont principalement type d'impuissance et de frigidit. Le plus souvent, la douleur morale et la cnesthsie pnible d o m i nent le tableau clinique du syndrome dpressif : D o u l e u r morale : elle se traduit par une tristesse profonde, une tonalit dsagrable de l ' h u m e u r , un sentiment de dpersonnalisation, un affaiblissement de la volont, un ralentissement psychique intense avec son expression dans le langage (discours lent et monotone, voire mutisme), un sentiment d'humilit, d'infriorit et un dgot de soi-mme et de la vie, grande solitude. C n e s t h s i e p n i b l e : c o n s c i e n c e pnible de ne plus pouvoir ressentir et prouver du plaisir lors des activits qui taient auparavant agrables et source de plaisir. Au m a x i m u m le patient se sent incapable d'prouver des sentiments (joie, colre, peur, a m o u r , dsaccord, dgot, etc.), dans un vcu pnible associant un sentiment de culpabilit. S y n d r o m e dpressif masqu : on parle de dpression m a s q u e lorsque les symptmes psychiques sont au second plan, masqus par une symptomatologie somatique prdominante, voire par des troubles des conduites ou tout autre aspect psychiatrique. L e s m a s q u e s s o m a t i q u e s sont les plus f r q u e n t s . Le patient exprime sa douleur morale en termes de malaise physique. Cette symptomatologie est principalement reprsente par des algies dont l'intensit est variable, parfois forte, non amliores par les antalgiques, lies l'anxit. Elles peuvent tres des cphales, des douleurs prcordiales, des douleurs abdominales. Le masque peut tre digestif avec anorexie, nauses, diarrhes, vomissements. L e s masques cardio-vasculaires sont aussi frquents, type de prcordialgies, dyspnes, strictions thoraciques, palpitations, oppressions et sensations d'touffement. L e s troubles du sommeil type d'insomnie, rveils nocturnes ou prcoces, ou l'asthnie peuvent constituer eux seuls le tableau clinique de la dpression masque.

L e s masques psychiques sont souvent des troubles des conduites a l i m e n t a i r e s ( a n o r e x i e o u b o u l i m i e ) , sexuelles ( i m p u i s s a n c e , frigidit), toxicophiliques (alcool, tabac, drogues, m d i c a m e n t s ) . Parfois les masques psychiques consistent en l'apparition de symptmes spcifiques c o m m e les phobies, les obsessions, des proccupations hypocondriaques. C h e z le sujet g, la symptomatologie dpressive est remplace par une symptomatologie de type d m e n tiel constituant le tableau clinique de pseudo-dmence. L e s caractristiques c o m m u n e s de ces quivalents ou masques dpressifs sont l'horaire des troubles avec souvent p r d o m i n a n c e m a t i n a l e , une disproportion entre la gravit du trouble et son r e t e n t i s s e m e n t , la polarisation de la vie du patient a u t o u r du symptme, le ton pessimiste des rponses, l'volution des troubles et le terrain anxiogne.

Dmence installation insidieuse progression lente sur plusieurs annes absence d'antcdents dpressifs plaintes de l'entourage (signes objectifs prdominants) troubles de la mmoire portant sur des faits rcents, la mmoire long terme est longtemps conserve amnsie portant sur des faits importants raret, voire absence de plaintes hypocondriaques le patient fait des efforts pour rpondre, rponses errones " presque exactes " dsorientation temporo-spatiale dans les cas volus moussement affectif avec labilit thymique aggravation nocturne instabilit thymique dficit intellectuel avant les troubles de l'humeur absence d'autres signes de dpression (affects mousss, optimisme bat)

Dpression pseudo-dmentielle (pseudo -dmence) installation rapide avec dbut prcis et relativement rcent des troubles progression rapide antcdents dpressifs frquents plaintes personnelles (signes subjectifs prdominants) troubles de la mmoire portant sur des faits rcents et anciens amnsie portant sur des dtails plaintes hypocondriaques frquentes effort minime pour rpondre, frquence de Je ne sais pas orientation temporo-spatiale souvent respecte, mais une dsorientation peut apparatre par priodes tristesse de l'humeur absence d'aggravation nocturne, parfois amlioration vesprale troubles de l'humeur permanents dpression avant le dficit intellectuel prsence d'autres signes de dpression (douleur morale, pessimisme, culpabilit, dsir de mort, tentatives de suicide, signes somatiques)

absence de rponse au traitement antidpresseur

rponse au traitement antidpresseur qui constitue un test diagnostique

- DIFFRENCES ENTRE DMENCE ET DPRESSION D'ALLURE DMENTIELLE -

3.2

Humeur

expansive

E u p h o r i e : disposition expansive de l ' h u m e u r tourne vers la joie o u l ' o p t i m i s m e c o n q u r a n t c a r a c t r i s t i q u e d u s y n d r o m e m a n i a q u e . L ' e u p h o r i e niaise s'observe dans le syndrome frontal (voir S y n d r o m e s topographiques).

L'euphorie est un sentiment intime et profond de bien-tre, d'agrm e n t de s o i - m m e , de plnitude psychique et physique et qui s ' e x p r i m e par des attitudes (gestes vifs et a m p l e s , parler h a u t , rires) et une m i m i q u e e x p r i m a n t la joie. Cette joie est i m p r o d u c tive dans l'euphorie niaise ou bate o le sujet plutt ralenti sur le plan psychique est satisfait de tout, facilement admiratif. La joie est active dans l'euphorie expansive associant une hyperactivit p s y c h o m o t r i c e qui se traduit par des rires faciles, la m i m i q u e rieuse, hilare, les gestes larges, les dbordements affectifs, le sentim e n t que l'entourage n'est pas assez enthousiaste (proslytisme de l'euphorie). L a joie p a t h o l o g i q u e s e m a n i f e s t e d e m a n i r e i n a d a p t e par rapport son o b j e t ; dans le s y n d r o m e m a n i a q u e elle s ' a c c o m pagne d'excitation psychomotrice et peut alterner avec des colres. L'euphorie contrarie dgnre vite chez le maniaque en colre. La joie m a n i a q u e se caractrise par l'instabilit motionnelle, pathtique, expansive, ombrageuse, bienveillante, tendre, arrogante tour tour et en peu de temps, mais toujours hyperactive. La joie morbide du syndrome frontal associe une euphorie expansive, une tendance la m o q u e r i e et aux calembours, la farce et l'insouciance, une approbativit, une hyperactivit improductive et brouillonne. Ce syndrome est appel moria. L'lation est un optimisme pathologique. Le sentiment d'lation s'observe dans certains tats d'exaltation de l'humeur, en particulier le syndrome m a n i a q u e o il se manifeste par des projets grandioses ne tenant pas compte des objections et ne percevant ni limite ni contrainte. Ce sentiment s'associe une hyperhdonie ou sentiment d'tre heureux, de voir le bonheur partout autour de soi et en soi. L ' e x p a n s i v i t de l ' h u m e u r , en p a r t i c u l i e r dans le s y n d r o m e m a n i a q u e associe souvent une versatilit, ou labilit t h y m i q u e , lie une hyperesthsie affective : le patient pleure puis rit, passe du dcouragement l'insouciance, de l'agressivit la gnrosit en de trs courts laps de temps. Hypomanie : il s'agit d'une forme attnue de l'excitation maniaque avec hyperthymie, tachypsychie, et troubles du sommeil.

Est qualifi d'hyperthymie tout tat d'exaltation de la vie affective, qu'elle soit triste c o m m e dans le syndrome mlancolique, ou gaie c o m m e dans le syndrome m a n i a q u e . La tachypsychie se traduit par une crativit et une productivit intellectuelle abondante, une originalit, des initiatives frquentes et audacieuses. Parfois l'hyperactivit intellectuelle mal contrle est l'origine d'une agitation improductive, de dcisions htives et inconsidres, d'une logorrhe et parfois fuite des ides. L e s traits de caractre f r q u e m m e n t associs sont l'irritabilit, la tendance l'autoritarisme, l'intolrance, l'impatience, et une certaine agressivit. D a n s cette exaltation thymique entranant une excitation intellectuelle, il y a maintien d'un contrle rflexif qui fait dfaut dans la manie. L ' h y p o m a n i e peut tre passagre ou habituelle. Passagre, elle ralise l'accs h y p o m a n i a q u e caractris par l'hyperthymie e u p h o r i q u e et expansive, l'excitation intellectuelle ( l o g o r r h e , productivit importante mais souvent de qualit m d i o c r e , une m m o i r e vive), l'hyperactivit mal contrle, les troubles du caractre (sthnicit, supporte difficilement les contraintes, se m o n t r e impatient, autoritaire et vindicatif), l'insomnie. L'accs hypomaniaque marque gnralement une nette rupture avec la personnalit antrieure du patient. Cette f o r m e clinique est plus frquente actuellement que celle de la manie, en raison de la thrapeutique prcocement institue et du traitement prophylactique des accs, en particulier dans la psychose maniaco-dpressive (maladie bipolaire). L ' h y p o m a n i e m o d r e peut tre habituelle, se prsentant c o m m e un fond d'exaltation p e r m a n e n t e . L ' h y p o m a n e est sociable, b o u t e - e n - t r a i n , avec un r e n d e m e n t intellectuel et professionnel souvent brillant. Manie : tat d'excitation psychomotrice caractris par une exaltation de l ' h u m e u r tonalit euphorique et m g a l o m a n i a q u e , une hyperactivit dsordonne avec agitation, une tachypsychie avec fuite des ides, attention disperse, logorrhe, une dsinhibition c o m p o r t e m e n t a l e avec perte de la pudeur, des conduites mdico-lgales type de dpenses inconsidres, d'escroquerie, de fugue, une perte de la sensation de fatigue avec insomnie, amaigrissement, dshydratation.

3.3 -

Indiffrence

thymique

ou

athymie

Absence de tout affect. Le patient n'prouve ni joie ni tristesse. Il peut c o m p r e n d r e les vnements extrieurs mais il n'en est en rien m u . Son contact est pauvre, la m i m i q u e est inexpressive, ses mouvements sont rares, l'humeur est atone. 3.4 Athymhormie

Dfinie c o m m e la perte de l'lan vital ou atteinte des sources de la vitalit. Elle associe une athymie une inertie : m a n q u e de vigueur dans les activits, dfaut d'initiative m o t r i c e , de spontanit de l'effort et de prolongation de celui-ci ; une froideur affective. Ce contact froid et distant, indiffrent tout ce qui l'entoure et qui le concerne est caractristique du patient a t h y m h o r m i q u e . Il peut cependant associer des conduites d'opposition toute sollicitation extrieure (ngativisme du syndrome dissociatif)Ce terme d ' " a t h y m h o r m i e " propos par D i d e et G u i r a u d pour dsigner les troubles dissociatifs de l'affectivit fait rfrence la notion d'horme (du grec horm, " m o u v e m e n t en avant ") cre par M o r a k o w et M o u r g u e . L'horme dsigne la matrice des instincts, des affects, qui ralise une synthse des excitations internes et des excitations externes en vue d'assurer l'adaptation de l'individu. Rservoir de puissance psychique et adaptative.

Chapitre 2. Le syndrome maniaque

Article 1 - Description clinique
1.1 - Dfinition Manie : c'est un tat d'excitation psychique caractris par une exaltation de l ' h u m e u r tonalit euphorique ; une tachypsychie ou acclration psychique avec fuite des ides et volatilit de la vie psychique, surexcitation permanente des facults intellectuelles ; une agitation motrice, avec dpense excessive et dsordonne de l'nergie ; un d c h a n e m e n t des pulsions instinctivo-affectives ; une mconnaissance des troubles ; un syndrome physique avec perturbation du systme neurovgtatif.

1.2 - Dbut Soit accs m a n i a q u e pouvant succder une phase dpressive (insomnie, tristesse, asthnie, irritabilit) : . Virage maniaque souvent rapide au cours d'un traitement antidpresseur. . Spontan, souvent progressif, m a r q u par une phase d'exaltation m o t i o n n e l l e de q u e l q u e s j o u r s ( i n s o m n i e m o d i f i c a t i o n s du caractre, actes incongrus). Soit accs maniaque inaugural : Brutal et sans prodrome : le m a l a d e entre rapidement dans une phase d'exaltation et d'excitation psychomotrice. Progressif : le dbut est prcd d'une phase prodromique avec : - insomnie : prcoce et constante, sans fatigue, rebelle aux traitements, parfois totale. - troubles des conduites : i m p u d e u r , dmarches et achats inconsidrs, prodigalit, dsinvolture, familiarit, actes saugrenus, emploi de mots grossiers, loquacit ; - l o g o r r h e (flux c o n t i n u e l de m o t s avec r a p i d i t du d b i t verbal) ; excitation sexuelle excessive ; besoin irrsistible d'activit et de m o u v e m e n t s ; activits pistolaires ; impulsions dipsomaniaques (besoin irrsistible d'ingurgiter de fortes quantits de boissons, sans ncessit mtabolique).

C h e z les patients avec antcdents de plusieurs pisodes maniaques on retrouve souvent un " signal symptme " qui inaugure c h a q u e nouvel p i s o d e . U n signal s y m p t m e peut tre u n e i n s o m n i e rebelle sans fatigue, des troubles du caractre contrastant avec la personnalit antrieure du patient, souvent type d'irritabilit, des achats inconsidrs, une " aura obsessionnelle " (les ides qui s'imposent de faon inattendue ou la recherche obsdante d'un o b j e t ) , une l o q u a c i t , une hyperactivit m o t r i c e strile (visites multiples injustifies, voyages pathologiques, achats inutiles...), une dsinhibition instinctuelle, une prise excessive d'alcool... Le signal symptme reste trs souvent inchang dans les pisodes ultrieurs avertissant une nouvelle rechute.

1.3

- Priode d'tat

Prsentation : Tenue : dbraille, extravagante (agrmente d'ornements bizarres : rubans, dcorations, mdailles, fleurs), parfois ridicule ; ngligence vestimentaire : les vtements sont en dsordre, mis l'envers, parfois le malade se dnude. Visage : m o b i l e , vif, a n i m d ' e x p r e s s i o n s p a t h t i q u e s c h a n geantes (hypermimie), e x p r i m a n t une batitude. N o m b r e u s e s grimaces : colre, dgot, peur, passion, orgueil. - manirisme : ensemble de manifestations motrices sous forme de gestes, d'attitudes et d'activits m i m i q u e s qui d o n n e n t l'impression que le malade est apprt, fait des manires. - rires intenses ; parfois m i m i q u e colreuse ; regard brillant et clins d'ceil aguichants. C o n t a c t : il est f a m i l i e r , avec t u t o i e m e n t facile, s u p e r f i c i e l , ludique avec ironie et moquerie : - hypersyntonie : le malade est accroch l'ambiance, il c o m m u n i q u e avec l'ambiance en interpellant des auditeurs tm o i g n a n t d'une suractivit fonctionnelle dans le d o m a i n e de la vie de relation. Parfois hautain et hargneux. Langage : - logorrhe ; - chante facilement, spontanment ou aprs stimulation ; - augmentation de l'intensit de la voix, crie, parle fort, vocifre ; - voix enroue, rauque ; - ses propos rapides sont souvent entrecoups d'exclamations, de hurlements, d'injures ou de chants ; - le patient prend des intonations diverses pour e x p r i m e r des sentiments divers (gaiet, fureur, colre, etc.) ; - les phrases sont rarement termines. Comportement : - sans cesse en m o u v e m e n t , le m a l a d e ne tient pas en place ; - gestes : ils indiquent une aisance contrastant avec la personnalit du patient ; - agitation furieuse : regards f u r i e u x , hostilit, agressivit, menaces, " irritation maussade ", gestes de mpris, sourires ddaigneux, peut atteindre une intensit e x t r m e (fureur

m a n i a q u e ) au cours de laquelle le malade brise des objets, crache, m o r d , frappe coups de poing, d m n a g e sa c h a m bre, ventre les matelas... ; - comportement plaisanteries ; ludique, clownisme avec moqueries et

- impudeur, dsinhibition avec perte du sens thique, perte de la pudeur, exhibition. 1.4 L'humeur maniaque

Exaltation de l'humeur : sentiments d'lation dans une atmosphre d'euphorie et d'optimisme (hyperthymie) : Euphorie expansive, encore appele la joie m o r b i d e : il s'agit d'une disposition expansive de l ' h u m e u r , tourne vers la joie ou l'optimisme conqurant. - perception ravie du m o n d e , le malade a l'impression de vivre intensment. Infatigable, il est heureux de vivre ; - sentiment de bien-tre, de toute-puissance ; le patient ne s'est jamais senti aussi bien portant. Optimisme triomphant : - heureuse insouciance, les impressions tristes sont cartes d'un m o t vague ou d'une plaisanterie ; - sentiment de toute-puissance : le malade peut tout entreprendre, tout russir (projets grandioses et multiples), dsir d'anantir des obstacles. Versatilit de l'humeur : Labilit t h y m i q u e : la tonalit affective est instable. On note des modifications brusques de l'humeur. Le malade passe rapid e m e n t du rire aux larmes et des lamentations la colre, de la gnrosit l'agressivit pour les motifs les plus futiles. Bouffe d'angoisse et irritabilit : accs de colre et de violence dclenchs par des prtextes futiles. Le patient ne supporte aucune contrarit. Dbordement instinctuel : R e l c h e m e n t des censures morales, absence de pudeur. Transgression des interdits sociaux. R e c h e r c h e frntique du plaisir.

 T r o u b l e s du c o m p o r t e m e n t sexuel : h y p e r s e x u a l i t , propos orduriers, coquetterie, gestes de sduction, attitudes obscnes, promiscuit, exhibitionnisme, masturbation ; parfois conduites perverses. 1.5 Les processus intellectuels

Tachypsychie : a c c l r a t i o n de tous les processus psychiques ; se traduit par des associations d'ides superficielles et rapides ; synthse psychique relche. Le discours ainsi que les actes sont conditionns par tout ce qui attire l'attention du patient, mais tout cela reste presque puril, sans vritable activit de l'intelligence. F r q u e n c e des rimes, jeux de mots, slogans, proverbes et des associations d'ides par simples assonances ; les reprsentations mentales (mots, images, ides, souvenirs) disparaissent aussi vite qu'elles sont voques (kalidoscopie des reprsentations mentales). Attention parpille : impossibilit de fixer l'attention : - trouble de l'attention spontane : le malade est incapable de faire un choix et ragit toutes les sollicitations extrieures. Il se laisse dtourner par toutes les impressions extrieures ; - trouble de l'attention volontaire : le malade va d'une ide l'autre sans pouvoir se fixer sur aucune. Orientation temporo-spatiale : intacte mais sans importance pour le patient. Mmoire : les souvenirs sont rappels au cours de la crise avec une a b o n d a n c e de dtails ( h y p e r m n s i e ) . L e s souvenirs sont voqus par assonance, par association d'ides, par ressemblance des ides. Cette vocation se fait avec la rapidit caractristique de la manie. L e s souvenirs reviennent en foule mais ne sont ni mis en ordre ni utiles. Cette hypermnsie est souvent a c c o m p a gne de fabulations (rcits imaginaires au cours desquels le sujet donne des dtails circonstancis changeant d'un jour l'autre) et sentiment de dj vu (impression d'avoir dj assist une scne actuellement prsente). Imagination riche et exalte : qui se traduit par des productions imaginatives pseudo-dlirantes et des fabulations : - thmes : g r a n d e u r , mystique, politique ; - le patient ne croit pas srieusement ses ides pseudo-dlirantes (adhrence partielle). Il peut m m e en rire ;

- dans certains cas, la m a n i e est accompagne de vritables ides dlirantes et activits hallucinatoires (manie d l i r a n t e ) . Perception : n o r m a l e m e n t intacte. P e u v e n t exister : - des illusions (visuelles : les objets sont dforms ; auditives : les bruits tnus deviennent assourdissants) ; - des fausses reconnaissances ; - des hallucinations (rares). Fuite des ides : il s'agit d'un dfaut d'enchanement des ides avec une h y p e r a c t i v i t de l ' a s s o c i a t i o n des r e p r s e n t a t i o n s mentales ; c'est un tourbillon sans fin, sans but et sans ordre, emportant dans son m o u v e m e n t les images qui foisonnent, les mots qui se pressent : - symptme principal de l'excitation psychique ; - le malade saute d'une ide l'autre, il dit tout ce qu'il pense sur ce qu'il voit, entend, prouve. Il dvoile ses aventures et ses passions. Il ne lui reste plus de secret ; - images et souvenirs dfilent ; - logorrhe intarissable ; - graphorrhe : crits abondants, souvent incohrents ; - " coqs--l'ne " : m a n q u e de liaison entres les ides ; - frquence de : jeux de mots, calembours, assonances (les associations se font au hasard des assonances et des ressemblances superficielles), slogans. 1.6 - Le langage Logorrhe : flux continuel de mots avec rapidit et prolixit. Le discours devient souvent incomprhensible en raison de la trop grande rapidit dans la succession des ides. Graphorrhe : crits abondants, souvent incomprhensibles ; l'criture est irrgulire, dsordonne, griffonne. Style tlgraphique : phrases rythmes, voire rimes. J e u x de mots frquents, assonances, onomatopes, exclamations, plaisanteries, imitations. Tantt grossier, tantt empreint d'une certaine recherche (manirisme baroque). Ton exalt, c h a n g e m e n t rapide d'intonation.

Voix rauque : cause de l'intensit trs forte de la voix, celle-ci finit par s'railler. Contenu du discours : on retrouve souvent des thmes m g a l o m a niaques, rotiques. Fausse incohrence : l'incohrence n'est pas dans la pense mais dans son expression. Les phrases sont souvent inacheves. 1.7 L'activit psychomotrice

Besoin imprieux d'activit. Le sujet ne peut rester en place : rapidit anormale des ractions ; multiplicit des dmarches ; activit pistolaire ; achats inconsidrs ; agitation strile : chante et danse, fait les cent pas, d m n a g e sa c h a m b r e , manipule les objets, gesticule, grimace ; exhibe sa nudit. Ludisme : le maniaque joue des scnes, se dguise, imite des personnages, fait le pitre, rit, chante, danse, plaisante, s'amuse avec les personnes de son entourage, invite les personnes qui l'entourent entrer en scne. Gestes dsordonns ; les attitudes sont provoquantes. Actes mdico-lgaux : parfois l'activit dsordonne des m a n i a ques les pousse des ractions dangereuses et des passages l'acte ou conduites mdico-lgales : attentat la p u d e u r , actes scandaleux, excentricit. F u r e u r maniaque : colre extrme avec perte totale du contrle rflexif, agitation dangereuse et lastique, c'est--dire avec bris d'objets et de matriel. L'agressivit n'est pas oriente mais se manifeste de faon aveugle. D a n s cet tat, la violence des manifestations motrices tendance destructrice est souvent l'occasion d'un dploiement de force trs suprieure aux possibilits habituelles du patient, et ce d'une manire quasi automatique. 1.8 Le syndrome physique

Insomnie : prcoce, rebelle aux traitements hypnotiques habituels ; sans fatigue, parfois totale pendant plusieurs jours. Amaigrissement : le poids ne se normalise qu'en fin d'accs maniaque malgr l'augmentation de la faim et de la soif avec gloutonnerie.

T e n d a n c e l'hyperthermie ; rsistance au froid ; hypersalivation, sueurs abondantes ; tachycardie ; hypotension ou hypotension artrielle ; a m n o r r h e ; dshydratation et perturbation de certaines fonctions biologiques (troubles ioniques...).
SYNDROME DPRESSIF Triste (dpressive) pessimisme HUMEUR pertes de centres d'intrt anesthsie affective dvalorisation anhdonie ides dpressives : pjoratives, autoaccusations, dsespoir, ides suicidaires Ralentissement bradypsychie ACTIVIT PSYCHOMOTRICE asthnie aboulie MANIAQUE Exalte (expansive) euphorie, optimisme lation dbordement instinctuel sentiment de toute puissance recherche frntique du plaisir ides maniaques : mgalomanie, optimisme pathologique, etc. Acclration tachypsychie besoin imprieux d'activit ludisme, gestes dsordonns, fureur maniaque ne ressent pas la fatigue actes mdico-lgaux (des inhibition) insomnie ou hypersomnie de refuge anxit, angoisse SYNDROME PHYSIQUE anorexie, amaigrissement, deshydratation ralentissement mtabolique, hypertension artrielle, constipation opinitre algies, pollakiurie... cnesthsie pnible (douleur morale) Insomnie (parfois totale) Amaigrissement Ni sensation de faim, ni sensation de soit Deshydratation Hypertension artrielle, tachycardie Diarrhes, sueurs, faim

Article 2 - Les formes cliniques de la manie

2.1 - L ' h y p o m a n i e F o r m e attnue de l'excitation m a n i a q u e (symptmes a minima), l'hypomanie se traduit par un tat d'excitation psychique avec exaltation intellectuelle, hypertonie affective et troubles du comportement. Un accs hypomaniaque peut passer inaperu car il est moins spectaculaire, et l'exaltation intellectuelle est plus cohrente que celle observe dans la manie aige. Il est plus frquemment observ depuis l'introduction du traitement thymorgulateur. Il peut survenir la suite du traitement d'un accs mlancolique (virage maniaque).

Hyperthymie : thymie expansive ; euphorie ; sentiment d'avoir le bonheur en soi, de force, d'estime, de bien-tre, de facilit se traduisant par le dsir de jouir de toutes les joies, tous les plaisirs, toutes les envies, sans limites. Excitation intellectuelle : abondance excessive de la parole (logorrhe). Production intellectuelle abondante mais superficielle : imagination brillante ; reparties faciles, inventives, multiples, sans considrer la suite, mmoire vive ; association rapide des ides ; opinions variables. Hyperactivit : l'hypomane est constamment en activit sans jamais ressentir la fatigue. Initiatives multiples, besoin d'activit contrastant avec l'tat habituel du patient. Dcisions htives. Entreprises hasardeuses. Actes mdico-lgaux : prodigalit, achats inconsidrs ; changements de domicile ; changements de profession ; voyages pathologiques ; attentats la pudeur. Troubles du caractre : rupture avec la personnalit antrieure ; le patient devient irritable, agressif, autoritaire, vindicatif. Insomnie : d'abord rveils multiples, puis insomnie parfois totale. Symptme d'alarme. Absence des autres symptmes du syndrome physique d'un accs maniaque. L'hypomanie constitutionnelle est un tat habituel d'exaltation de l'humeur avec difficults de relation et dcisions htives (changements multiples de travail, de domicile...).
2.2 - La manie dlirante

Sentiment d'lation (optimisme pathologique) et de toute-puissance. L'expression dlirante succde l'apparition des troubles de l'humeur. Humeur syntone au dlire ; polymorphisme des thmes dlirants correspondant la fuite des ides. Adhsion totale au dlire. Les principaux mcanismes du dlire de la manie sont : imaginatif, interprtatif ; rarement hallucinatoires. Absence d'organisation : Dlire non systmatis, flou. Mobile, changeant.

. Dlire verbal : il est plus verbal qu'agi, fait de redondance verbale (verbosit dlirante). Thmes : mgalomaniaques (grandeur, richesse, puissance), mystiques, prophtiques, erotiques ; plus rarement, perscution et revendication.
2.3 - La manie confuse

Fuite des ides dsordonne et incohrente avec jeux de mots, dvidement rapide des images, propos incohrents. L'intensit des troubles de l'attention et la fuite des ides ne permettent plus au patient la reconnaissance des tres et des choses ; il ne peut associer les ides de faon cohrente. C'est une forme de pseudo-confusion mentale. Le tableau clinique se complte rapidement. Une agressivit est parfois prsente, associe des ides dlirantes (perscution, mgalomanie). Onirisme et activit hallucinatoire psychosensorielle, surtout visuelle. Agitation psychomotrice, perte des repres temporospatiaux. Altration de l'tat gnral due au surmenage physique avec dshydratation, tat sabbural, fivre, amaigrissement. Devant une manie confuse il faut liminer une organicit.
2.4 - La manie furieuse

Agitation psychomotrice extrme, crises lastiques ; insomnie totale ; refus d'aliments. Syndrome physique grave : dshydratation ; dnutrition ; hyperthermie.
2.5 - La manie atypique

Symptomatologie maniaque associe une symptomatologie dissociative, avec des bizarreries, un contact dissoci, une absence de syntonie, une froideur des affects et une possible activit hallucinatoire.
2.6 - L'tat mixte

Association, dans un mme tableau clinique, de symptmes maniaques et de symptmes mlancoliques. En fonction de la prdominance ou de l'intensit de tel ou tel autre symptme, on distingue plusieurs types d'tats mixtes : dpression avec fuite des ides ; mlancolie agite ; stupeur avec lments maniaques ; manie improductive ; manie dpressive ; manie akintique.

Chapitre 3. Le syndrome mlancolique

Article 1 - Description clinique
1.1 -

Dfinition

La mlancolie ralise la forme la plus grave et la plus intense de dpression. Le tableau clinique associe une humeur dpressive avec douleur morale et ides mlancoliques (le patient se sent misrable, coupable, menac et incurable) ; un ralentissement psychomoteur ou une agitation ; une anesthsie affective ; un risque suicidaire majeur ; des signes physiques (insomnie, anorexie...). Les symptmes mlancoliques sont parfois masqus par une faade d'indiffrence ; ce qui est d'autant plus grave qu'il n'inquite pas l'entourage ni le mdecin. Le masque peut aussi prendre les traits de plaintes somatiques ou ides dlirantes particulires : thmes mlancoliques : culpabilit, indignit, incurabilit ; thmes hypocondriaques ; syndrome de Cotard : ides dlirantes, de transformation corporelle, de ngation d'organes, de ngation du monde, d'immortalit, d'normit.
1.2 - Dbut

Soit dbut souvent insidieux : Asthnie physique avec une insomnie rebelle prdominance matinale, souvent annonciatrice. Apparition progressive d'une symptomatologie anxio-dpressive : - dsintrt pour les activits habituellement agrables ; - sentiment d'incapacit et d'impuissance ; - ruminations anxieuses. Soit dbut brutal : Installation rapide de la symptomatologie dpressive. Suicide i n a u g u r a l , avant apparition de tout symptme dpressif. Virage mlancolique au dcours d'un accs maniaque trait. Parfois on retrouve une circonstance dclenchante : deuil, facteur iatrogne (mdicaments ou intervention chirurgicale), mise la retraite, grossesse, conflits familiaux, problmes financiers, maladies infectieuses, etc.

Mais le plus souvent aucun facteur dclenchant ne peut tre retrouv. Peut succder un accs maniaque trait (virage mlancolique). Peut reprsenter le premier pisode d'un processus chronique.
1.3 - Priode d'tat

Prsentation : Tenue : ngligence des soins corporels et d'habillement (incurie). Mimique : facis fig, visage terreux, traits immobiles ou peu mobiles, front pliss (omga mlancolique : les plis du front dessinent un omga la racine du nez), sourcils froncs, les yeux grands ouverts, regard fixe et lointain, concentration douloureuse, abaissement des commissures labiales, masque marmoren tragique exprimant la souffrance et la concentration douloureuse du patient, la tte et les mains sont flchies (attitudes de dcouragement). Contact : souvent rticent ; vitant-refoulant ; toute l'activit psychique est absorbe par la concentration pnible sur la douleur morale, ce qui rend tout contact particulirement difficile ; le malade entirement pris par sa douleur psychique ne prte gure attention au monde extrieur ; tout effort physique ou intellectuel lui est pnible. Cette monotonie de l'attention entrane une indiffrence au milieu. Le patient ne s'attache plus qu' ruminer sa tristesse. Parfois le patient essaie de cacher sa souffrance en minimisant ses troubles (mlancolie souriante). Langage : - voix monotone et monocorde ; - voix basse, parfois inintelligible ; - mussitation : semi-mutisme avec propos rares voix basse parfois indistincte ; parfois, mutisme total ; - le patient murmure ou marmonne ; - parfois seuls les mouvements des lvres rvlent que le patient parle ; - latence des rponses, longs intervalles entre deux rponses ; - parole entrecoupe de soupirs, des gmissements et trs rarement des pleurs.

 Comportement : - prostration ; mouvements lents et rares ; peut rester immobile des heures dans une attitude de concentration douloureuse ; - parfois agitation avec irritabilit et hostilit. Syndrome mental : Ralentissement psychique : - bradypsychie : lenteur de l'idation, ralentissement du cours de la pense ; - monodisme : fixation des ides sur un problme subjectif tel que la culpabilit ; concentration sur les penses tristes, constamment attache sa douleur morale ; - latence des rponses : le patient rpond avec lenteur ; - rponses monosyllabiques ; - difficults la synthse mentale : vide pnible de la pense, improductivit intellectuelle ; troubles de l'attention et de la concentration ; ralentissement des associations ; allongement des temps de raction. Ralentissement moteur : - asthnie : manque de force physique ; fatigabilit importante, surtout matinale : le mlancolique prouve un malaise inexprimable, une apprhension de la journe, le dcouragement et la tristesse sont au maximum. Il se plaint de son impuissance penser comme de son impuissance agir. - aboulie : effondrement de la volont ; perte de l'lan vital ; perte de l'intrt pour les activits habituelles ; le patient se plaint de ne plus pouvoir vouloir, ne sait plus ce qu'il doit faire ; - indcision, gestes inachevs, ralentissement gestuel ; - mouvements lents, ralentissement de la marche ; - pauvret de la mimique ; - semi-mutisme, mutisme, voix basse et monotone ; - sentiment d'impuissance, d'incapacit. Thymie dpressive : - douleur morale : tristesse profonde, monotone, permanente, rsistante aux sollicitations extrieures et au rconfort ; accompagne des sentiments de regret, de remords et de dsespoir ;

 le mlancolique est tellement fascin par cette douleur morale qu'il ne prte gure attention au monde extrieur ; concentration douloureuse ; cnesthsie pnible : sensation douloureuse intense du monde extrieur, malaise diffus, vide pnible de la pense, sensation d'oppression, algies diverses. ides noires : cafard, sentiment d'anantissement ; pessimisme : pjoration foncire, incapacit interne de bonheur avec besoin interne de malheur, dsespoir, certitude de l'invitable catastrophe, ngation de toute forme positive ou heureuse de l'existence, l'avenir est bouch. Le patient se trouve chang, il n'est plus le mme, il est devenu un tre diffrent et en souffre pniblement, il se plaint de ne plus tre tel qu'il tait auparavant, il lui semble que tout est chang autour de lui, que le monde qui l'entoure a quelque chose d'irrel. le patient a du mal exprimer sa douleur morale (vague l'me). - anesthsie affective ou moussement affectif : le patient se plaint de ne plus pouvoir aimer ses proches, de ne pouvoir sentir ni s'mouvoir ; l'anhdonie est constante (rien ne peut lui tre agrable) ; - anxit, irritabilit, intolrance soi-mme comme aux autres, tension intrieure ; - dsir de mort : la mort est imagine, dsire et recherche sans cesse comme la seule solution pour sortir d'une situation pnible, une obligation ou un chtiment mrit : le risque suicidaire est majeur et constant ; L'acte suicidaire est souvent longtemps prmdit et ingnieux, mais il peut s'agir d'un raptus suicidaire (une impulsion qui pousse le mlancolique au suicide) survenant lors d'un paroxysme de douleur morale et au moment le plus inattendu ; Le suicide est souvent efficace ; il peut inaugurer l'accs mlancolique ; le moment particulirement redouter est la fin de la nuit ou le dbut de la matine ; Des quivalents suicidaires sont frquents : refus alimentaire, automutilations, toxicomanie, alcoolisme, conduites risque.

Il peut s'agir d'un suicide collectif. Le mlancolique tue les autres (sa famille) et ensuite se tue, parfois dans le but de les protger (suicide altruiste) contre un malheur, une damnation. Dans certains cas il ne se tue pas aprs avoir extermin son entourage : damn pour l'ternit, sa mort ne peut le sauver de son malheur. Le suicide du mlancolique peut survenir tout moment de l'volution : avant le traitement ; lors d'un relchement de la surveillance de l'entourage ; en dbut de traitement par leve de l'inhibition psychomotrice ; en fin de traitement, en priode de convalescence (queue de la mlancolie). Les ides mlancoliques sont pnibles, monotones : les ides sont toujours les mmes (monodisme). - il s'agit souvent d'une culpabilit majeure caractrise par des auto-accusations multiples : le mlancolique s'accuse souvent de fautes minimes (fautes professionnelles) ; c'est un pessimisme rflchi sur soi ; une autodprciation, autodvalorisation ; une indignit : le mlancolique se sent damn et indigne ; une incurabilit ; un besoin d'expiation ; - ides de ruine : conviction de la perte de l'objet, souvent un tre cher, des enfants ou de la fortune ; - ides hypocondriaques {voir Les troubles de la perception) ; - syndrome de dpersonnalisation : sentiment de ne plus tre soi-mme dans la sphre du corps ou de la personnalit. Le patient se sent transform ; peut entraner au maximum un syndrome de Cotard : ides de transformation corporelle, ngation du monde, ngation d'organes, ides d'normit, ides de damnation. Syndrome physique : Insomnie rebelle : souvent matinale avec rveil prcoce, parfois insomnie d'endormissement, sommeil interrompu, parfois hypersomnie. Anorexie, amaigrissement (parfois hyperphagie). Cphales. Troubles digestifs : nauses, tat saburral, constipation opinitre, dbcles diarrhiques, douleurs pigastriques. Troubles cardiaques : modifications du pouls (tachycardie dans la mlancolie anxieuse, bradycardie dans la mlancolie stuporeuse) ;

modifications de la tension artrielle (hypertension dans la mlancolie anxieuse, hypotension dans la mlancolie stuporeuse) ; oppression thoracique ; prcordialgies ; palpitations. Troubles sexuels : anhdonie (incapacit prouver du plaisir), impuissance, frigidit ; amnorrhe. Troubles neurologiques : diminution des rflexes osto-tendineux ; hypotonie.

Article 2 - Formes cliniques de la mlancolie

2.1 -La mlancolie simple

Forme mineure de la mlancolie Ralentissement psychomoteur dominant. Douleur morale rduite. Absence de dlire exprim. Le patient se plaint d'une asthnie, d'une fatigabilit, d'une insomnie, d'une anhdonie. Demande d'aide : le patient a besoin de rconfort. Risque suicidaire important. Il peut s'agir d'une dpression atypique : mode d'entre dans la schizophrnie ou pisode volutif d'une schizophrnie dysthymique, ou d'une dpression symptomatique d'une organicit.
2.2 - La mlancolie anxieuse

Elle succde presque toujours la mlancolie simple ou la mlancolie dlirante. Les troubles perceptifs qui s'associent aux ides de culpabilit et de chtiment prochain engendrent une agitation psychomotrice importante avec risque de passage l'acte auto- et/ou htroagressif. Les illusions et hallucinations auditives sont les plus frquentes. Toutes sortes de bruits peuvent tre l'origine des illusions : des paroles, une porte qui claque, des alles et venues dans un couloir, etc. Le patient entend les gmissements de ses parents ou de ses enfants que l'on torture, une mre entend son enfant mort qui l'appelle... Les illusions et hallucinations visuelles sont moins frquentes (des fantmes, des diables, des animaux). On peut observer des raptus (fugue, passage l'acte htro-agressif, dfenestration...) sous l'influence de ces troubles perceptifs.

Prpondrance de l'agitation anxieuse : l'aboulie est remplace par la strilit tragique des actions. Le ralentissement psychomoteur fait place une agitation intrieure. Le malade tourne en rond, gesticule, dambule, ne peut tenir en place, se plaint d'une oppression et/ou d'une suffocation, se frappe la tte et la poitrine, se tord les mains. Douleur morale continue. Ides de suicide constante : raptus suicidaire redouter, surtout au cours des pisodes anxieux. Forme de mlancolie particulirement frquente chez les personnes ges.
2.3 - La mlancolie stuporeuse

La stupeur est une inhibition totale de l'activit motrice. L'inhibition psychomotrice est au premier plan. Le patient est immobile, indiffrent ce qui se passe autour de lui ; il n'existe pas de mouvements spontans et les mouvements commands sont excuts avec une extrme lenteur. Parfois accompagne d'un syndrome confusionnel. Syndrome catatonique : prostration ; visage fig ; mutisme ; immobilit ; non-raction aux stimuli ; flexibilit cireuse ; alimentation extrmement difficile. La mlancolie stuporeuse se distingue des autres stupeurs par l'expression d'une intense douleur morale avec omga mlancolique : facis fig caractris par la forme d'omga que ralisent les rides frontales, transversales et verticales.
2.4 - La mlancolie dlirante

Le dlire mlancolique est au premier plan. Il apparat comme pnible ; monotone : le malade rpte toujours les mmes ides dlirantes ; pauvre : le dlire est plus riche en motion qu'en contenu idique. Il existe une certaine passivit : le malade accepte son malheur comme une fatalit, sans rvolte ni revendication. Aspect centrifuge : le malade est le centre de son dlire qui s'tend progressivement au monde extrieur. Les autres subissent les consquences de ses fautes.

Mcanismes du dlire : interprtation ; imagination ; illusions, erreurs d'identification : un visiteur est pris pour une autre personne ; rarement, hallucinations (voix intrieures). Thmes dlirants : Ides de culpabilit : sentiment prouv par le malade de ne plus avoir le droit la vie et au bonheur, caractris par des auto-accusations multiples : le malade s'accuse souvent de fautes purement imaginaires, il a la conviction d'avoir commis une faute impardonnable, s'accuse de torts faits ses proches, porte sur la conscience des dlits et des crimes, a contract une maladie honteuse, s'appuie sur un acte ancien et insignifiant pour se considrer comme dshonor ; un pessimisme rflchi sur soi ; une autodprciation, autodvalorisation ; des ides d'indignit, de damnation ; un sentiment d'incurabilit ; un besoin d'expiation. Ides de ruine : conviction dlirante de la perte d'un tre cher, des enfants, de la famille, des biens, de la fortune. Conviction d'avoir perdu toute sa fortune, tous ses biens matriels et d'avoir fait faillite. Ides d'indignit et d'incurabilit : le patient pense ne pas mriter les soins qui lui sont donns et qu'aucune gurison ou modification de son tat n'est possible. Autodvalorisation et sentiment d'infriorit vis--vis de son entourage ; le patient s'attend aux chtiments les plus pouvantables.

Autoaccusations Culpabilit Autodprciation Incurabilit Indignit Ruine Hypocondrie

s'accuse s'accuse s'accuse s'accuse

d'tre responsable de son tat, d'tre l'origine de ses malheurs, d'avoir caus du tort son entourage, de dlits imaginaires.

convaincu de l'impossibilit de s'en sortir, convaincu de l'inefficacit de toute aide pense ne pas mriter l'aide ou l'intrt des proches ou des soignants. conviction dlirante d'une perte matrielle ou affective conviction dlirante portant sur une partie de son corps soit atteinte , soit m a n q u a n t e . triade clinique : ngation d'organes normit, ternit, immortalit damnation ides d'influence et de possession diabolique

Syndrome de Cotard Possession

- IDES DLIRANTES MLANCOLIQUES Ides hypocondriaques : nombreuses modalits d'expression. - conviction dlirante d'avoir une maladie grave (cancer, leucmie, sida) ; - ides de ngation d'organes : les organes sont dmantels, desschs et parfois volatiliss ; les organes n'existent plus ; - transformation corporelle ; conviction d'un corps en pierre, en bois, en mtal, en verre, en caoutchouc ; - vide intrieur ; - intestins bouchs ; estomac nou ; cur glacial ; cur en caoutchouc ; organes gnitaux pourris. Syndrome de Cotard : Ce syndrome peut tre d'apparition soudaine avec cependant une priode prodromale faite d'anxit flottante, d'ides de dpersonnalisation type de dralisation, des ides de ruine ou d'autres ides mlancoliques. Le syndrome se constitue ensuite autour de la triade : ngation d'organe, ides de damnation, et ides d'normit et d'immortalit. Classiquement le tableau clinique se complte par une ngation de la ralit du monde, une ngation des parties du corps, une ngation de soi. Cette dernire se traduit par l'absence de je lorsque le patient

parle de lui, il s'exprime alors en disant a . Paradoxalement coexistent deux types d'ides exprimes par le patient mlancolique : d'une part Je n'existe pas et d'autre part La mort est impossible . D'o l'ide d'immortalit et l'ide de damnation : il dit tre damn pour l'ternit. Mme la mort ne mettra pas fin son malheur. Cette idation mlancolique s'associe une augmentation du volume de certaines parties de son corps ou de tout le corps parfois jusqu' remplir l'univers et pouvoir toucher le ciel et les toiles. Ce syndrome associe des troubles sensoriels (anesthsies localises), des automutilations, des tentatives de suicide, un ngativisme se traduisant par un mutisme, un refus des aliments. Il existe aussi une activit hallucinatoire auditive, olfactive et gustative (got de matires fcales, de pourriture ou de chair humaine dans la bouche). - ngation d'organes : Je n'ai plus d'estomac ; organes bouchs, ossifis, atrophis, desschs ; - ngation de personne : Je n'existe plus ; - ngation du monde : Rien n'existe plus ; - ides d'normit : taille gigantesque, organes monstrueux ; le patient prtend tre le plus grand coupable, le plus grand criminel de tous les temps, ses actes ont des consquences dsastreuses ; - ides d'immortalit, ngation de la mort alternant avec l'ide que le malade est dj mort ; condamnation souffrir ternellement ; - ides de damnation ternelle. Ides d'influence et de possession diabolique, vide intrieur avec sentiment d'tre influenc ou possd par un dmon (possession diabolique ou dmonopathie). Parfois le malade se sent habit par un animal tel qu'un cochon, un serpent... (zoopathie). Perscution : il s'agit d'une perscution justifie qui est la consquence de ses fautes. La police le poursuit, la justice le recherche pour le condamner et le chtier. 2.5 - La mlancolie monosymptomatique (dpression masque) La dpression est dissimule par la prvalence de signes somatiques, de troubles des conduites ou des quivalents psychiques :

Signes somatiques : insomnie, fatigue, algies diverses (digestives, lombaires, cardiaques), cphales, amaigrissement, troubles digestifs, pesanteur, constipation opinitre, dyspne. Troubles des conduites : toxicomanie, troubles alimentaires (anorexie, boulimie), alcoolisation. quivalents psychiques ; apparition rcente de syndromes : phobiques, obsessionnels, hypocondriaques, parfois rupture avec la personnalit habituelle. Caractristiques d'une dpression masque : plaintes vagues, symptmes atypiques, prdominance matinale des troubles, troubles variables d'un jour l'autre (volution cyclique), bilans organiques normaux, troubles du sommeil, fatigabilit importante, amaigrissement, bradypsychie. 2.6 - La mlancolie d'involution Aprs 50 ans, surtout chez la femme mnopause. Dbut progressif. Plaintes hypocondriaques au premier plan (plus particulirement, le patient se considre dment). Ides d'indignit, ides de perscution, ides de jalousie, frquence des symptmes obsessionnels, absence d'antcdent de manie ou de dpression, risque suicidaire important. 2.7 - tat mixte Intrication de symptmes mlancoliques et de symptmes d'excitation psychique (agitation, irritabilit, hostilit...) ou symptmes purement maniaques.

Chapitre 4. Le syndrome anxieux

L'anxit est un tat motif complexe caractris par le vcu pnible d'un danger imminent et imprcis, sans objet rel, avec sentiment d'incertitude et d'inscurit indfinissable. Aujourd'hui les termes " anxit " et " angoisse " sont utiliss comme synonymes. Autrefois le terme " angoisse " servait dsigner l'ensemble des sensations et des ractions somatiques qui

accompagnent l'anxit. Cette dernire tant un trouble psychique traduit par un sentiment pnible d'attente. L'anxit est un phnomne psychique normal souvent matris par le sujet. On voque une anxit pathologique lorsque : elle est intense, de sorte qu'elle perturbe la vie du sujet et son adaptation socioprofessionnelle. elle est disproportionne par rapport au danger voqu. elle persiste aprs la disparition du danger.

Article 1 - Prsentation et comportement lors de l'entretien

Hypermimie : facis tendu avec exagration de la mimique, ou hypomimie : visage fig peu expressif (sidration anxieuse). Excitation psychomotrice avec exagration des mouvements, tics, tremblements des mains ; va et vient, tripote ses doigts, serre les poings, ne tient pas en place (impatience). Ractions de sursaut exagr. Pleur faciale, sueurs froides, respiration haletante. Agrandissement de la fente palpbrale et dilatation de la pupille avec battements des paupires ; avale sa salive, ructations ventuelles ; altration de la voix, parfois bgaiement.

Article 2 - Le syndrome subjectif (symptmes psychiques)

Attente anxieuse : peur sans objet rel et dfini ; attente du pire, du danger, anticipation des vnements venir avec peur ; intuition de la mort prochaine ou possible, peur de devenir fou ou de commettre un acte incontrl ; ruminations anxieuses : rptition incessante et monotone des mmes ides douloureuses. Inquitude : sentiment d'inscurit ; incertitude ; hypermotivit, irritabilit, sensation d'tre incapable de rester en place ; dsarroi psychique ; difficults de concentration, troubles de la mmoire.

Article 3 - Les manifestations somatiques

Insomnie : souvent difficults d'endormissement ; rveils nocturnes frquents.

Symptmes cardio-vasculaires : tachycardie souvent variable, plus rarement bradycardie ; troubles du rythme cardiaque ; douleurs dans la poitrine (faux angor) avec sensations de constriction et de pesanteur (oppression thoracique) ; sensations syncopales. Symptmes respiratoires : respiration haletante, sensation d'touffement (dyspne), toux, sanglots et soupirs, raucit de la voix avec bgaiement, blocage respiratoire asthmatiforme. Symptmes neuro-vgtatifs : pleur ou rougeur de la face, bouche sche, sudation, humidit des mains, vertiges, refroidissement des extrmits. Symptmes neuro-musculaires : raction de sursaut exagre, tremblements avec grincements des dents, douleurs musculaires avec raideur, exagration des rflexes tendineux, tics. Symptmes sensoriels : bouffes de chaleur ou sensation de froid, picotements, bourdonnements d'oreilles. Symptmes gastro-intestinaux : nauses, vomissements, perte de l'apptit, douleurs avant ou aprs le repas (dyspepsie), sensation de brlure pigastrique (pyrosis), diarrhe profuse ou constipation alternant avec la diarrhe, coliques abdominales, creux l'estomac, amaigrissement, ictre. Symptmes gnito-urinaires : mictions frquentes (pollakiurie), urgence de la miction, amnorrhe, mnorragies, frigidit, impuissance, jaculation prcoce.

Article 4 - Le fond permanent anxieux (Anxit gnralise)

Disposition anxieuse de base, soit isole, soit entrecoupe par des crises d'angoisse aigus. Soucis injustifis ou excessifs sans objet rel et dfini. Attente anxieuse d'un danger imprcis (mort, folie, maladie, etc.). Ruminations des ides pessimistes avec anticipation des vnements venir. Exploration hypervigilante de l'environnement. Ractions de sursaut : raction exagre aux moindres stimuli (bruits, lumire...).

asthnie : sentiment de fatigue ou d'puisement qui n'a rien de commun avec la fatigue physiologique (pas d'amlioration aprs le repos). Le malade est surtout fatigu le matin au rveil avec une lassitude morose au dbut de la journe et avec une rpugnance se lever tt. Dfaillance de la mmoire avec difficult de concentration et distractibilit. Manifestations somatiques : Symptmes digestifs : dyspepsie : tympanisme, lenteur de la digestion avec retentissement sur les organes cardio-respiratoires (troubles du rythme, extra-systoles et gne respiratoire par distension de l'estomac). Ces symptmes diminuent d'intensit au fil des annes, le malade peut prsenter des pisodes de douleurs tardives par rapport au repas. Entrite fonctionnelle : le plus souvent, constipation spasmodique avec dbcles diarrhiques, parfois diarrhes profuses. Symptmes cardiaques : tachycardie et troubles du rythme avec extra-systoles persistantes, souffle d'insuffisance cardiaque fonctionnelle, battements pigastriques et carotides. Hypertension : modre, variable, concidant avec des troubles neurovgtatifs. Troubles sexuels : troubles de l'rection, jaculation prcoce chez l'homme et frigidit chez la femme. Symptmes neurologiques : vertiges, cphales, incoordination motrice, altrations de la parole, tremblements.

Article 5 - La crise d'angoisse aigu : Attaque de panique

tat critique o l'angoisse se manifeste de faon brutale, intense et limite dans le temps (moins de trente minutes dans la majorit des cas). Le patient est pris soudainement sans raison apparente d'une impression extrmement pnible d'un danger imminent (mort, folie, danger imprcis). Il appelle l'aide ou fuit brusquement le milieu o il se trouve. Il sent alors sa poitrine oppresse, son cur battre, ses extrmits se glacer, ne plus pouvoir serrer de la main un objet, des barres pigastriques, nauses, envie d'uriner, des bouffes de chaleur lui montent la tte... Puis peu peu il se calme mais reste dsormais dans la crainte d'un nouvel accs.

quivalents physiques de la crise d'angoisse aigu : Crise anxieuse dyspnique : gne respiratoire, toux, mouvements respiratoires irrguliers et superficiels, impression d'touffement, crise asthmatiforme, bgaiement, aphonie (perte de la voix). Crise anxieuse cardiaque : palpitations, troubles du rythme (extra-systoles), impression angineuse (prcordialgies), oppression thoracique, tat syncopal. Crise anxieuse intestinale : coliques abdominales, diarrhe profuse alternant avec constipation opinitre, boule sophagienne, nauses, vomissements, ructations, faim ou soif paroxystique. Crise anxieuse motrice : tremblements, maladresse musculaire avec impression de paralysie des membres. Crise anxieuse vasomotrice : rougeur et pleur de la face (bouffes vasomotrices), impression de coule d'eau chaude ou froide sous la peau, refroidissement des extrmits. Crise anxieuse neurologique : cphales, vertiges (le sujet a l'impression qu'il va tomber), dmarche incoordonne. Crise anxieuse gnito-urinaire : pollakiurie (miction frquente), douleurs abdomino-pelviennes, inhibition sexuelle. quivalents psychiques de la crise d'angoisse aigu : Agoraphobie : le sujet a trs peur de se retrouver seul ou dans des endroits publics d'o il pourrait tre difficile de s'chapper ou dans lesquels il pourrait ne pas trouver de secours (foule, transport en commun, tunnel...). La phobie sociale est une peur irrationnelle persistante entranant un dsir irrpressible d'viter une situation dans laquelle le sujet est expos l'ventuelle observation attentive d'autrui et dans laquelle il craint d'agir de faon humiliante ou embarrassante. Tous les types de phobies peuvent tre l'origine d'une angoisse paroxystique lors de la confrontation avec l'objet ou la situation phobogne. Dpersonnalisation (voir Troubles des perceptions) : la disparition du sentiment d'individualit personnelle d'avoir un corps, d'tre une personne ayant une identit et de percevoir un monde familier, caractris par le sentiment de n'tre plus soi-mme, de transformation corporelle ou de l'organe. Ce vcu angoissant et pnible peut concerner son intgrit psychique (dsanimation) ou corporelle (dsincarnation). La dralisation est la perte du sentiment de ralit, de familiarit, bien que le sujet continue

avoir la sensation et la perception du monde extrieur. Sentiment d'tranget du monde. Parfois accompagn de fausses reconnaissances et d'impressions de dj vu (impression d'avoir dj vcu ou peru, contre toute vraisemblance, une situation prsente). Raptus anxieux : des impulsions, souvent dans les moments moins prvisibles, pendant lesquelles le malade peut raliser des actes de violence ou un passage l'acte suicidaire.

Article 6 - Cas particulier : Le stress post-traumatique

En rapport avec un vnement traumatisant grave, peuvent apparatre des symptmes suivant un ordre chronologique constituant un syndrome, autrefois appel " nvrose traumatique " ou, plus rcemment, " tat de stress post-traumatique ". Le tableau clinique associe : L'anamnse : - Existence d'un vnement traumatisant grave : attentat terroriste ; catastrophe arienne ou ferroviaire ou de circulation routire ; faits de guerre ; cataclysme naturel (tremblement de terre, incendie, inondation...). - vnement durant lequel des individus ont pu mourir ou tre trs gravement blesss ou bien ont t menacs de mort ou de graves blessures, ou bien durant lequel leur intgrit physique ou celle d'autrui a pu tre menace ; - la raction du sujet l'vnement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'horreur ou d'impuissance. Un temps de latence clinique : - variable de quelques jours plusieurs mois ; - parfois appel "temps d'incubation" ou "temps de mditation" ; - aucun symptme n'apparat de faon marque. Seul un examen attentif permet de noter un retrait dpressif, un repli sur soi ou, au contraire, une euphorie paradoxale. On note parfois une hyperadaptation la situation (exemple de la victime qui participe aux secours...) ; - correspond un travail dynamique de remaniement des dfenses de la personnalit pour laborer de nouvelles dfenses permettant de faire face l'intrusion d'un vnement dont la survenue n'a pu tre matrise.

 Le syndrome de rptition : - quasi pathognomonique (permet lui seul d'affirmer le diagnostic) ; - cauchemar de rptition dans lequel le patient revit, de faon quasi hallucinatoire, la scne traumatisante inaugurale ; - penses forces, ruminations mentales, visions de la scne inaugurale ; - forte raction affective du sujet : angoisse massive, sueurs, palpitations. Apparition de symptmes non spcifiques : - symptmes neuro-vgtatifs : hypervigilance, raction de sursaut exagre, difficults de concentration, irritablilit ou accs de colre, difficults d'endormissement ou sommeil interrompu ; - anxit, asthnie, impuissance sexuelle, anhdonie ; - phobies, conversions hystriques, rituels obsessionnels ; - troubles psychosomatiques ; - vitement persistant des stimuli associs au traumatisme (efforts pour viter les penses, sentiments ou conversations associs au traumatisme) et moussement de la ractivit gnrale (sentiment de dtachement d'autrui, etc.) ; - installation d'un syndrome dpressif dont l'volution conditionne le pronostic (risque suicidaire).

Chapitre 5. L e s obsessions
Obsession vient du latin obsidere (assiger) ; le symptme obsessionnel correspond une ide qui assige l'esprit du sujet. Les obsessions sont des ides, penses, impulsions ou reprsentations rcurrentes et persistantes qui sont souvent ressenties comme pnibles en raison de leur caractre contraignant et envahissant, et souvent invalidant. L'obsession est un tat pathologique motif dont le caractre assigeant constitue une vritable effraction de la volont. De ce point de vue, l'obsession est la fois un trouble de l'motivit ou trouble affectif et un trouble de la volont. On distingue trois grands types d'obsessions : Les obsessions idatives.

. Les obsessions phobiques. . Les obsessions impulsives.

Article 1 - Caractristiques communes

S'imposent au sujet en " assigeant " son esprit, faisant intrusion dans sa conscience. Apparaissent au sujet comme un phnomne morbide : elles sont ressenties comme absurdes. Sont reconnues par le sujet comme manant de sa propre activit psychique et n'tant pas imposes de l'extrieur. Malgr les efforts pour les rprimer, les chasser ou les neutraliser par d'autres penses, le patient ne parvient pas s'en dbarrasser. Classiquement n'entranent pas de passage l'acte.

Article 2 - Les obsessions idatives

Appeles ides obsdantes, elles ralisent une vritable intoxication de la pense par une ide, une phrase, un doute, un calcul, une interrogation et toutes sortes de thmes dont les plus frquents sont moraux, religieux et mtaphysiques. Ces ides sont dsagrables ou culpabilisantes et s'imposent l'esprit sous forme de ruminations obsdantes. On distingue les : Obsessions-ides : c'est une ide fixe qui ne cadre pas avec la ralit. Il peut s'agir de reprsentations ou de phrases le plus souvent grossires ou obscnes, sacrilges comme des injures adresses Dieu, ou toute autre ide neutre comme des chiffres, des mots rumins. Proximit smiologique avec le mentisme, qui est un dvidement pnible et angoissant d'ides et de penses striles que le sujet ne peut modrer malgr le dsir qu'il en a (principalement dans les priodes d'insomnie). Obsessions-questions : c'est la forme prcdente sous le mode interrogatif. La question est concrtise par le langage intrieur : le patient se pose rellement une question. Cette question obsdante est le plus souvent sans rponse pour lui. On a pu parler du supplice de la question. Ces questions peuvent tre trs prcises, concernant un vnement de la vie quotidienne, ou plus gnrales ou d'ordre mtaphysique.

Obsessions-doutes : cette obsession trs frquente est contenue dans la forme prcdente : se poser une question, c'est mettre un doute, mais ici le processus psychique est plus gnral. On parlait autrefois de folie du doute. Ce sont des doutes interminables comme le doute d'avoir suffisamment lav ou vrifi. Au maximum le patient peut mme douter de son propre doute. Obsessions-scrupules : ces ides obsdantes concernent souvent le propre comportement du sujet ; il peut s'agir de rumination de fautes anciennes, de scrupules d'un geste ralis, d'un mot prononc contrastant avec le caractre anodin pour autrui. Parfois il s'agit d'une rflexion l'infini sur la morale. Obsessions-accomplissements : l'ide obsdante concerne des tches intellectuelles que le sujet doit accomplir comme des sries de calculs mentaux (arithmomanie) ou des listes tablir, ou encore une litanie de formules, de mots (onomatomanie). L'onomatomanie est une obsession portant sur un mot ou un groupe de mots, investi d'une valeur bnfique ou dangereuse pour soi ou un tre cher, qui doit tre prononc ou au contraire soigneusement vit. Parfois ce mot indique une recherche obsdante de la signification d'un mot. Le bilanisme est un souci obsdant d'tablir l'tat comparatif des gains et des pertes dans tous les domaines de l'existence : bilans sur les plans organique, psychique, matriel.

Article 3 - Les obsessions phobiques

Crainte obsdante d'objets ou de situations reconnus c o m m e absurdes mais ne pouvant tre chasse de l'esprit. Ce type d'obsession se distingue des phobies car la crainte existe en dehors de la situation ou de la prsence de l'objet. Les exemples sont nombreux : peur des couteaux par crainte de blesser ; peur des maladies, de la contamination, des microbes : folie du toucher. Le patient dcrit en dtail la ou les ides qui l'angoissent, les qualifiant souvent lui-mme d'ides parasites, d'ides trangres qu'il juge bizarres, absurdes ; il ne parvient pas s'en dbarrasser. Il se sent pouss irrsistiblement sous l'influence de ses penses

excuter un acte simple, comme par exemple brosser ses vtements jusqu' l'usure par crainte de la poussire et des microbes, ou se laver les mains un trs grand nombre de fois ou, au contraire, ne pas excuter un acte pourtant facilement ralisable comme par exemple celui de manipuler ou de toucher tel objet. Il existe autant d'obsessions phobiques qu'il peut exister de phobies, c'est--dire que leur nombre est infini.

Article 4 - Les obsessions impulsives

Synonymes : les phobies d'impulsion, les obsessions-impulsions. Crainte obsdante de commettre un acte absurde, dangereux, scandaleux. L'angoisse associe est importante car le sujet obsd par cette crainte a pour premier souci de ne pas perdre le contrle de lui-mme. Il ne peut chasser l'ide de son esprit mais ne ralise pratiquement jamais l'acte redout. Ces obsessions impulsives peuvent tre : suicidaires. homicides (crime d'intention). verbales : peur de prononcer des propos grossiers (coprolalie) ou sacrilges. peuvent concerner des actes asociaux comme l'exhibition, la pyromanie, la kleptomanie, etc. Les caractres de l'obsession impulsive sont la conscience lucide, la lutte contre l'angoisse, l'irrsistibilit, l'motivit, le soulagement conscutif l'accomplissement d'un acte qui n'est pas celui redout mais qui consiste le plus souvent en un rituel. Ce dernier est accompli dans l'intention d'annuler une ide, un comportement intolrable. On le dsigne sous le terme de " compulsion " : c'est un comportement rptitif (par exemple, conduites de vrification, lavage des mains) ou des actes mentaux (arithmomanie, prires) que le sujet se sent contraint d'accomplir de faon quasi rituelle. Il reconnat le caractre absurde de ses actes mais ne peut s'en empcher. Ces rituels rptitifs inoffensifs sont pour le patient un moyen de diminuer l'anxit lie la tendance intrieure imprative qui le pousse accomplir une certaine action ou penser une certaine ide qu'il rprouve et qu'il s'interdit sur le plan moral.

Ces comportements rptitifs intentionnels dirigs vers un but en rapport avec une ou plusieurs obsessions se droulent suivant certaines rgles, parfois de faon strotype, et sont destins diminuer la lutte anxieuse qui provient des obsessions. Le sujet reconnat son comportement comme absurde mais il ne peut s'en empcher. On dsigne par le terme de " rituel " la rptition ritualise d'actes contraints et absurdes ayant une valeur conjuratoire. L'obsd lutte ainsi contre ses obsessions sous forme de dfenses stratgiques conscientes, mais insuffisantes, qui sont lies le plus souvent un mode de pense particulier : la pense magique (voir Troubles de la pense). Ces rituels peuvent rester localiss un domaine prcis de la vie du sujet, s'attnuer, ou s'tendre jusqu' une ritualisation de toute l'existence. Les rituels compulsifs ne sont pas spcifiques aux obsessions impulsives et peuvent s'observer avec tous les autres types d'obsessions. On distingue deux types de rituels compulsifs : Rituels intimes : ils concernent la pense du patient, les oprations intellectuelles ou autres phnomnes psychiques. Par exemple, des rituels en rapport avec des obsessions religieuses (rptition de prires selon des procds personnels) ; une arithmomanie (folie des chiffres) ; manie de la chronomtrie ; ruminations obsdantes strotypes portant sur le doute permanent (folie du doute), etc. Rituels extrieurs : ils concernent le comportement ou les attitudes du patient : les rituels de vrification (gaz, lectricit, fermeture des serrures des portes et des fentres), des rituels de lavage des mains, rituels d'habillage respectant un ordre toujours le mme ; la folie du toucher ; la manie du rangement.
IDATIVES Ruminations obsdantes : ides, doutes, questions, scrupules, calcul (arithmomanie), bilan(bilanisme) Crainte obsdante : ne disparat pas en l'absence de l'objet ou de la situation phobogne ( la diffrence d'une phobie) Crainte obsdante de commettre un acte absurde ou reprhensible Synonyme : phobies d'impulsion

PHOBIQUES

IMPULSIVES

- LES OBSESSIONS : FORMES CLINIQUES -

CHAPITRE 6. L E S PHOBIES

163

Chapitre 6. Les phobies

La phobie est une crainte irrationnelle et angoissante, juge comme excessive ou absurde par le patient, dclenche par la prsence d'un objet, d'une personne, d'une activit ou d'une situation ne prsentant pas de caractre objectivement dangereux. L'angoisse disparat en l'absence de l'objet ou de la situation phobogne. On distingue les tats phobiques et les symptmes phobiques. Dans les premiers, la phobie domine la symptomatologie ; les seconds entrent dans le cadre d'autres syndromes o la phobie n'est plus au premier plan. Il existe deux degrs dans la phobie : la phobie diffuse et la phobie spcifique ou systmatise : Panphobie ou phobies diffuses : tat permanent de tension motive, d'attente anxieuse, sur lequel surviennent des paroxysmes anxieux ou attaques de panique, sans motifs apparents ou dclenchs par des circonstances futiles. Le phobique a peur de tout. Au lieu d'tre fixe un objet spcifique, l'anxit " flotte comme dans un rve et ne se fixe que pour un instant, au hasard des circonstances, passant d'un objet l'autre " (Ribot). Phobie spcifique ou systmatise (monophobie) : la crainte est toujours relative au mme objet ou la mme situation. Cette crainte peut tre en rapport avec des objets, des lieux, des lments naturels, des tres vivants, des tats physiologiques ou pathologiques et toute autre situation sociale. Avant la description des principales phobies nous proposons une rcapitulation (non exhaustive) des phobies spcifiques. Phobies des objets : elles sont aussi nombreuses qu'il existe d'objets. Les plus classiques sont celles des couteaux, de la salet (rupophobie), des poussires (mysophobie), des excrments (scatophobie), des poisons (toxicophobie), des mtaux (mtallophobie), des pingles (blonphobie), des objets pointus (aichmophobie), du sang (hmatophobie), des fruits, des morceaux de verre (jalophobie), des toffes soyeuses ou velours, des poils et des duvets des fruits, des voitures, des contacts malpropres, etc. Phobies des lieux (topophobies) : les grands espaces et les lieux dcouverts (agoraphobie), les lieux ferms ou enserrs (claustrophobie), les prcipices (cremnophobie), les lieux levs (acrophobie), phobie du vide

(knophobie), les pentes (clinophobie), phobie de sa maison (oichophobie), phobie des voitures (amaxophobie), phobie des chemins de fer (sidrodromophobie), phobie des cimetires, des lieux de culte, etc. Phobies des lments naturels : phobie de l'air et du vent (anmophobie), phobie de l'eau, des rivires, de la m e r (hydrophobie, potamophobie ou thalassophobie), phobie du feu (pyrophobie), phobie des orages ou temptes (cheimophobie), phobie du tonnerre (bronthmophobie), phobie des clairs (astraphobie), phobie de la nuit ou de l'obscurit (nyctalophobie ou keronauphobie). Phobies des tres vivants : p h o b i e d e s h o m m e s ( a n t h r o p o phobie), phobie des femmes (gyncophobie), phobie des a n i m a u x (zoophobie), phobie des a r a i g n e s (arachnophobie), phobie des chiens (cynophobie), phobie des chats (galphobie). Phobies des tats physiologiques ou pathologiques : peur de rougir en public (reutophobie), peur des maladies (nosophobie), phobie de la station verticale (stasophobie), peur de ne pouvoir marcher (basophobie), peur de l'impossibilit de se lever q u a n d on est assis, crainte de ne pouvoir satisfaire ses besoins naturels (physiophobie), phobie de la parole (logophobie), phobie de l'criture (graphophobie), phobie des anomalies du corps ou du visage (dysmorphophobie), phobie des poils (trichophobie), phobie du sommeil, phobie de la sueur (phidrophobie), phobie des douleurs (algophobie), phobie des d o u l e u r s m o r a l e s (odynphobie), phobie de la folie ( m a n i phobie), crainte d'avoir peur (phobophobie), phobie d'tre enterr vivant (taphphobie), phobie de la mort (thanatophobie)... Autres phobies des situations sociales : peur de m a n g e r en public, peur d'utiliser les toilettes publiques, peur de bgayer, d'avoir le hoquet, peur des poussires et des contacts (mysophobie)... Caractristiques gnrales des tats phobiques : Angoisse, dclenche u n i q u e m e n t " en prsence " de l'objet ou de la situation phobogne : elle est caractrise par une peur subjective et des manifestations somatiques de l'angoisse : tachycardie, polypne, sueurs, tremblements, etc. Conscience du caractre excessif ou absurde de la crainte. Prsence d'un comportement visant conjurer l'angoisse : - conduites d'vitement : le sujet vite l'objet ou la situation phobogne. A un degr plus lev, il vite m m e les situations dans lesquelles il pense q u e l'objet phobogne peut apparatre ;

- conduites de rassurance : au moyen de personnes (souvent familires : parents, conjoint, a m i s , voisins...) ou d'objets dits " contraphobiques ", utiliss pour affronter la situation phobogne sans angoisse ; - conduites de fuite en avant : affrontement dlibr de la situation phobogne. Agoraphobie : phobie lie l'espace d'o le patient ne peut ou craint de ne pouvoir sortir ou de ne pas trouver de secours. Il vite de se retrouver seul dans les endroits o il est difficile de s'chapper, o il n'y a pas d'issue : Espaces ouverts : foules, rues, g r a n d s magasins, files d'attente. Moyens de transport en c o m m u n : bus, mtro, train, avion. L i e u x levs : ponts, tours. L'agoraphobie est la peur des espaces. Dans son sens littral elle est la peur des places publiques ; dans un sens plus large elle est la peur des g r a n d s espaces vides ou envahis par la foule. En fait elle est souvent associe la claustrophobie (phobie des espaces ferms) : les sujets phobiques redoutent tous les endroits loigns d'un lieu scurisant et les moyens de transport ou les endroits exposs. La prsence de la situation phobogne s'accompagne d'une crainte angoissante, d'un tremblement gnralis, d'une symptomatologie a i g u correspondant une crise d'angoisse a i g u ou attaque de p a n i q u e (voir S y n d r o m e a n x i e u x ) . Il existe une peur anticipatoire de ne pas tre secouru qui apparat dans l ' i m m i n e n c e m m e de l'exposition la situation. L'volution de cet tat se fait vers l'extension des conduites d'vitement ; le phobique a de plus en plus besoin d'tre a c c o m p a g n d a n s les lieux o il ne se risque plus seul. Le caractre invalidant sur le plan socioprofessionnel apparat rapidement, se manifestant en particulier par l'impossibilit pour le sujet de raliser des dplacements ; le degr u l t i m e tant la claustration. La principale conduite de rassurance consiste en l'accompagnement par une personne (le conjoint, un parent ou un ami, m m e un jeune enfant), un a n i m a l (chien, chat) ou parfois en la simple prsence d'un objet inanim dit objet contraphobique (un talisman, un parapluie, un cartable) qui permet au sujet d'affronter des situations, parfois m m e sans angoisse.

Phobies sociales : Peur d'tre observ et j u g par les autres, dans des situations de groupe ou d'valuation o l'on se trouve expos l'observation attentive d'autrui, accompagne de manifestations somatiques de l'anxit (augmentation de la frquence c a r d i a q u e , r o u g e u r , polypne, transpiration, etc.). Le sujet craint d'agir de m a n i r e honteuse ou embarrassante devant les autres. On parle de phobie sociale lorsque l'anxit provoque par la situation de groupe n'est plus supportable pour le sujet ou lorsque les conduites d'vitement sont nombreuses et invalidantes. L'anxit phobique porte alors sur les reprsentations d'inefficacit du sujet face aux autres, il anticipe d'tre h u m i l i par son comportement, c o m m e par exemple bredouiller, rougir, dire des btises, tre incapable de ragir une situation. Dans ce contexte de comportement phobique les conduites de rassurance sont peu efficaces. Les principales phobies sociales sont : - peur de parler en public : le patient ne peut pas s'exprimer clairement en public. Son discours n'est pas prcis. Il craint de faire des erreurs ou d'tre critiqu. Insatisfait, il essaie de terminer r a p i d e m e n t ; - peur de rougir ou reutophobie ( distinguer de l'rythrophobie ou peur de la couleur rouge) : le patient ressent le rougissement c o m m e une bouffe de chaleur qui remonte du ventre vers la poitrine jusqu'au visage. Ce rougissement survient souvent en prsence de personnes du sexe oppos, ou des personnes d'autorits, ou m m e devant les personnes familires. Le patient essaie de le dissimuler : barbe, m a q u i l l a g e ; - peur de m a n g e r ou de boire en public : il s'agit des tremblements de la m a i n lorsque le sujet se trouve expos au r e g a r d d'autrui au m o m e n t des repas. Le patient craint de renverser son verre ou son assiette ; - peur d'crire devant les autres ou crampe de l'crivain : se traduit par des tremblements et m m e des contractures douloureuses de la m a i n lorsque le patient crit devant les autres ou lorsque ses crits doivent tre lus, ce qui rend l'criture t r e m ble, dforme et parfois illisible. Un trouble identique peut apparatre lors des activits professionnelles (un infirmier lors des prises de sang...) ;

peur d'utiliser les toilettes publiques : le patient ne peut pas uriner lorsque sa prsence est connue par d'autres personnes. vitant les toilettes publiques, il doit tre seul pour parvenir uriner. . Phobies sexuelles : il s'agit de la peur de ne pouvoir accomplir l'acte sexuel en prsence de son p a r t e n a i r e et la p e u r de son jugement. Autres phobies sociales : phobie du contact h u m a i n (parler aux personnes t r a n g r e s , r e g a r d e r les gens...), transpirer devant un individu, souvent reprsentant l'autorit, peur de passer des examens, etc. - Anxit anticipatoire : peut survenir bien avant la confrontation aux situations sociales o le sujet se sent expos au r e g a r d de l'autre. Le sujet craint d'tre j u g c o m m e ridicule, a n x i e u x et faible. Cette anxit peut aboutir un vritable chec dans la performance relle. - Trac : anticipation d'un chec public dans le cadre de la vie professionnelle. Cette peur n'ayant aucun rapport avec la ralit conduit des ruminations anxieuses et l'apparition des symptmes somatiques de l'anxit. - Les phobies sociales peuvent tre localises ou limites : comprenant les phobies de parler et m a n g e r en public. Le sujet a peur d'une situation u n i q u e , n'vite pas toutes les situations sociales. Dans d'autres cas les phobies sociales sont gnralises (les phobies portent sur la plupart des situations sociales). Phobies simples ou spcifiques : il s'agit des phobies monosymptomatiques peu envahissantes et limites portant sur des objets ou des situations trs spcifiques. La peur peut tre simplement dclenche par l'vocation de l'objet phobogne. Phobies des a n i m a u x : parfois juste une i m a g e ou un dessin reprsentant l'animal suffit : - phobies des oiseaux (pigeons) ou de leurs p l u m e s ; - phobies des chiens, des chats, des serpents, des araignes. Claustrophobie : angoisse sous forme d'une sensation d'touffement dans des lieux clos (ascenseur, cinma, thtre, etc.). Peut tre associe une agoraphobie.

 Acrophobie ou phobie des hauteurs : l'angoisse se traduit par des faux vertiges dans les endroits levs. La forme m i n e u r e peut apparatre chez de nombreuses personnes. Au degr le plus lev le sujet ne parvient pas descendre un escalier, r e g a r d e r par une fentre haute et m m e m o n t e r sur un tabouret. Phobies des transports : entre d a n s le cadre de l'agoraphobie. Porte sur l'automobile, le mtro, le bus, l'avion... Tout objet et toute situation peut tre phobogne : phobie du sang, des mdecins, des soins dentaires, des objets d a n g e r e u x (couteaux), de l'orage, de l'eau. Phobies de l'enfant : les phobies sont trs frquentes chez l'enfant, se r e n c o n t r a n t d a n s le d v e l o p p e m e n t n o r m a l , et d o i v e n t tre distingues des peurs dites " a r c h a q u e s " c o m m e la peur du noir, du visage de l'tranger ( 6 mois), des objets nouveaux et de toutes situations insolites... Ces peurs ne sont pas des phobies au sens strict, elles s'observent constamment dans les premires annes et disparaissent n o r m a l e m e n t . L e u r persistance aprs 5 ans devient proccupante. L a succession n o r m a l e des phobies d a n s l e t e m p s p e r m e t d e dcrire : Peur de l'tranger (vers le 8 mois) entranant une peur de la sparation de la m r e qui apparat vers 9 mois, atteint son m a x i m u m 2 ans et disparat vers 4 ans. Peur des cratures i m a g i n a i r e s (gants, sorcires, fantmes). Peur des phnomnes naturels : orage, feu, eau. Peur de l'obscurit. Peur des a n i m a u x : d'abord des a n i m a u x qui mordent, n o t a m m e n t chiens et loups, peur des petits a n i m a u x vers 3-4 ans, puis des g r a n d s a n i m a u x . Peur de la mort (essentiellement de la mort de la m r e ) apparaissant vers 8 ans. P h o b i e s de s i t u a t i o n s a p p a r a i s s a n t vers 5 a n s : p e u r d ' t r e seul, peur d ' u n couloir, p e u r d'aller seul a u x toilettes, p e u r de l'ascenseur.
e

Les phobies p a t h o l o g i q u e s chez l'enfant sont dfinies par leur persistance prolonge et leur intensit en particulier lorsqu'elles deviennent envahissantes et gnent l'activit de l'enfant. Elles ont souvent un caractre d'atypicit, de bizarrerie : peur de la poupe

qui pleure, peur des bruits mnagers, peur d'une fente dans l'mail (le la baignoire. Un type de phobie pathologique chez l'enfant est appel phobie scolaire : il s'agit d'une phobie de situation pouvant se manifester par une peur du trajet l'origine d'un refus d'aller l'cole ou d'une peur de l'cole e l l e - m m e . Le premier cas peut se rattacher l'agoraphobie ; le d e u x i m e cas, la claustrophobie. La raction d'angoisse intense, d'attaque de p a n i q u e ou une crise d'angoisse a i g u apparat au m o m e n t o l'enfant se rend l'cole ou est dj dans l'cole. Cette peur de l'cole peut aussi se m a n i fester ou s'exprimer c o m m e tant une peur du professeur, une peur de l'chec scolaire, une peur de la cour de rcration, une peur d'aller au tableau ou toute autre forme de phobie sociale en rapport avec la scolarit. Cette peur peut tre totale, apparaissant ds le dbut de la scolarit, ou partielle, portant sur certains fonctionnements scolaires (les m a t h m a t i q u e s , la lecture). Des ractions de fuite, de dtresse, d'agressivit peuvent se manifester lorsque l'enfant est contraint affronter la s i t u a t i o n p h o b o g n e . Il n'est pas accessible au raisonnement ; il promet toujours d'y aller le l e n d e m a i n . Confin la maison, refusant de sortir et vivant souvent dans l'isolement il n'y a pas en gnral de refus de travailler la maison. La d u r e de cet tat phobique peut parfois d u r e r des annes et mettre en jeu l'avenir scolaire de l'enfant. DFINITION
crainte irrationnelle d'un objet, d'une situation qui n'ont pas de caractre dangereux en eux-mme crainte apparaissant en prsence de l'objet disparaissant en son absence crainte l'origine de comportements conjuratoires de l'angoisse

CARACTRISTIQUES
juge comme excessive ou absurde par le sujet

dits phobognes peur irraisonne

possible crise d'angoisse aigu (attaque de panique) la diffrence de l'obsession phobique conduites d'vitement ; de fuite conduites de rassurance (objets contraphobiques)

- DFINITION D'UNE PHOBIE -

Phobies atypiques : Phobies d'impulsion ou obsessions impulsives : - crainte obsdante, en prsence d'objets ou de situations pouvant tre utiliss de faon agressive, de raliser un acte ou de prononcer des paroles absurdes, i m m o r a l e s , auto ou htroagressives ; - l'acte redout n'est jamais c o m m i s . Il est souvent rprhensible (si l'acte est ralis, on parle de compulsion) ; - la crainte disparat en l'absence de l'objet ou en dehors de la situation pouvant tre utilise de faon agressive ; - principaux objets phobognes : objets pointus et tranchants (armes blanches, instruments de cuisine) ; - il peut exister des phobies d'impulsion meurtrires : suicidaires : peur de se dfenestrer, de sauter du h a u t d'une tour ou de se jeter sous une voiture ; homicides : peur de prendre un couteau pour poignarder, jeune m r e craignant de blesser son enfant. Nosophobie : - crainte des microbes ou d'tre atteint d'une m a l a d i e ; - les formes m i n e u r e s sont trs frquentes, souvent majores par une lecture ou un ami m a l a d e (exemple classique de l'tudiant en mdecine qui pense tre atteint de la m a l a d i e dont il vient d'tudier les symptmes) ; - plus f r q u e m m e n t , concerne les maladies cardiaques, le sida et les cancers; - la crainte est souvent localise sur un seul symptme, la diffrence de l'hypocondrie o les plaintes sont multiples, portant sur diffrents organes. Les nosophobiques craignent les maladies, les hypocondriaques se croient m a l a d e s ; les premiers redoutent l'avenir et les seconds songent au prsent ; - les plaintes nosophobiques peuvent se voir dans plusieurs cadres pathologiques : dans les symptomatologies obsessionnelles, les rituels de lavages intensifs entranent parfois des complications lies l'utilisation abusive des caustiques ; dans la mlancolie elle aboutit une conviction inbranlable de l'incurabilit ;

. la t h m a t i q u e nosophobique peut se rencontrer dans de n o m b r e u x syndromes dlirants. . Dysmorphophobie : proccupation morbide portant sur l'apparence c o r p o r e l l e , s ' e x p r i m a n t sous forme de d o u t e s , d'ides obsdantes, d'une certitude douloureuse de difformit : - soit gnralise, concernant l'ensemble de la morphologie corporelle (silhouette, taille, poids) ; - soit localise avec une prdilection pour le visage (notamment forme du nez), les seins chez la f e m m e ou le pnis chez l'homme. Plutt que la crainte d'tre laid, la dysmorphophobie reprsente une conviction de disgrce corporelle, inbranlable, douloureuse et angoissante l'origine d'une apprciation fausse et pjorative de sa propre esthtique concernant une partie ou l'ensemble du corps, modifiant ainsi les rapports du sujet l u i - m m e et aux autres. La rptition des plaintes (frquemment apparues pendant l'adolescence) volue le plus souvent dans un contexte d'anxit et de thymie dpressive. Tous les degrs entre la crainte de la laideur et la conviction absolue inbranlable de disgrce peuvent s'observer. Les patients dysmorphophobiques prsentent une propension une certaine sensitivit : ils sont inquiets, hypersensibles, en tat d'alerte, insatisfaits, proccups d'eux-mmes et de leur image physique et morale. P r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec l'autodysosmophobie q u i est une crainte obsdante voire une conviction inbranlable d'tre m a l o dorant, d'exhaler des odeurs nausabondes qui i m p o r t u n e n t l'entourage. M a l g r la prsence des s y m p t m e s dpressifs de type autodprciation avec msestime de soi et sentiment de honte, les ides d y s m o r p h o p h o b i q u e s doivent cependant tre distingues des ides hypocondriaques q u e l'on rencontre dans le s y n d r o m e mlancolique. Dans ce dernier les ides dlirantes de dprciation corporelle peuvent toucher la surface externe du corps (modifications de la texture cutane, disparition du rseau veineux ou artriel...) mais concernent plutt le registre de la vitalit q u e celui de l'esthtique. Il s'agit alors au m a x i m u m des ides de ngation d'organe du s y n d r o m e de Cotard. Les proccupations dysmorphophobiques entranent la recherche obsdante d e solutions m d i c o - c h i r u r g i c a l e s p o u v a n t a m e n e r le sujet consulter plusieurs c h i r u r g i e n s . Le comportement du

d y s m o r p h o p h o b i q u e est dict par cette recherche de solutions : examens rpts devant la glace, documentation sur les possibilits esthtiques, sollicitations pressantes et d m a r c h e s renouveles, consultations multiples. A la recherche d'une satisfaction esthtique, le d y s m o r p h o p h o b i q u e se soumet volontairement, souvent de faon rptitive, un geste chirurgical avec ses consquences algiques, de dformation temporaire, de risques lis l'anesthsie et d'inconvnients lis l'hospitalisation. Proximit smiologique de cette d m a r c h e avec un processus d'automutilation. En raison de l'existence d'un sentiment de disgrce corporelle qui sous-tend tous les modes d'expression de la dysmorphophobie, le terme de dysmorphoesthsie a t propos pour dsigner les troubles de l'apparence lis la distorsion du sentiment esthtique de l'image de soi. Les dysmorphophobies, qu'elles soient isoles ou associes d'autres troubles psychiatriques, ont en c o m m u n une perturbation du sentiment esthtique de l ' i m a g e de soi.

Livre IV

Les troubles du comportement et des conduites

Le comportement est l'ensemble des manifestations et des actions extrieures d ' u n i n d i v i d u , sa m a n i r e d'tre et d'agir accessible l'observation. Il est sous la d p e n d a n c e de n o m b r e u x facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux et culturels. La n o t i o n de conduite i n t r o d u i t l ' i d e d ' i n t e n t i o n n a l i t , et rassemble les actions par lesquelles l'individu cherche s'adapter une situation.

Chapitre 1. Prsentation et contact

Article 1 - Prsentation
Le premier temps de l'examen clinique est celui de l'observation prenant en compte l'aspect gnral, l'attitude, la tenue, la m i m i q u e et la faon de parler. Ces premiers instants donnent des indications sur l'ensemble de l'tat p h y s i q u e et psychique dont la valeur smiologique est prcieuse.

1.1 - L'inspection
Elle porte en particulier sur : Les malformations physiques concernant la taille ( g i g a n t i s m e , nanisme), la forme du crne (microcphalie, macrocphalie, acrocphalie...), de la face (asymtrie, squelles t r a u m a t i q u e s ) . Les cicatrices : t m o i g n a g e s d ' u n e ou de p l u s i e u r s t e n t a t i v e s d e s u i c i d e p a r p h l b o t o m i e (section des v e i n e s ) o u d e t r a u m a t i s m e s m u l t i p l e s ( a c c i d e n t s , b a g a r r e s , gestes a u t o a g r e s s i f s , automutilations). Les signes physiques : t r e m b l e m e n t s , transpiration abondante, couleur des t g u m e n t s (pleur ou c o u l e u r violace), signes de traumatismes (bleus, hmatomes, plaies...), traces d'injections ou de brlures, ingalit des pupilles, m y d r i a s e ou myosis uni- ou bilatral.

1.2 - La dmarche
Elle peut tre normale ou lente, hsitante, bizarre, assure, titubante, claudicante.

1.3 - La tenue vestimentaire

Tenue nglige : vtements sales, avec dbris alimentaires rvlant une incurie g n r a l e avec absence de soins corporels (syndrome dmentiel, syndrome confusionnel, syndrome dissociatif, syndrome m a n i a q u e ) . Il arrive que le m a l a d e s'habille l'envers (syndrome m a n i a q u e , s y n d r o m e dissociatif, s y n d r o m e dmentiel). Excentricit vestimentaire : couleur vive des vtements, m a q u i l l a g e exagr, inadaptation l'ge ou au sexe (travestisme), dcorations fantaisistes avec ornement de bijoux, port d'objets religieux (croix, bague, chapelets...), d'objets inusits (amulettes, blindage) ou de mdailles, parfois vtements ridicules et baroques. Cette extravagance vestimentaire, souvent accompagne d'un a r r a n g e m e n t spcial de la coiffure et de la barbe (parfois hausse d'ornements), se rencontre p r i n c i p a l e m e n t chez certains patients dlirants ou maniaques. Tenues correctes et recherches avec surpropret (certains troubles de la personnalit de type paranoaque ou obsessionnel) et prsentation hyperconventionnelle. Tenues dchires, dchiquetes, frquentes dans les tats d'agitation extrme (confusion mentale, fureur m a n i a q u e ) . La nudit : en rapport avec la dsinhibition instinctivo-affective (syndrome m a n i a q u e ) , la discordance (syndrome dissociatif) ou la t h m a t i q u e dlirante (syndrome dlirant).

1.4 - L'hygine
Incurie, absence de soins corporels, odeurs en rapport avec l'incurie, m a u v a i s e haleine, denture abme.

1.5 - La physionomie
Il s'agit de l'ensemble des expressions du visage, des attitudes et des gestes qui accompagnent les tats affectifs et par lesquels le sujet traduit son vcu. L'expression mimique porte sur les attitudes et mouvements du visage ; l'action mimique concerne les attitudes et mouvements du corps (notamment les m e m b r e s suprieurs et la tte). Troubles de l'expression mimique : Hypermimie : exagration de l'expression mimique traduite par :

- soit une mobilit excessive des traits du visage, une a u g m e n tation de la dure des expressions ou une production des expressions sous l'influence des causes les plus lgres avec diffusion de la m i m i q u e aux bras ou au tronc ; - soit u n e fixit a n o r m a l e de l'expression, avec concentration de la m i m i q u e (exemple dans la mlancolie). Hypomirnie : (diminution de l'expression mimique. Les mouvements des traits du visage sont plus faibles, plus lents et moins durables. A m i m i e : suppression de l'expression physionomique. On distingue d e u x varits : - asthnique : rsolution des traits du visage qui ne reprsentent plus aucune expression ; - hyperesthsique : caractrise par des contractions musculaires donnant un aspect fixe et invariable. Paramimie : dans certains cas il existe une dissociation entre l'tat psychique et la m i m i q u e ; l'expression p h y s i o n o m i q u e est paradoxale (grimaces bizarres relevant du s y n d r o m e dissociatif, air joyeux du patient mlancolique...). Troubles de l'action mimique : Hypersmie ou action m i m i q u e exagre. Hyposmie ou action m i m i q u e d i m i n u e . Asmie : disparition complte de la gesticulation entranant une immobilit avec ou sans raideur. Parasmie : certains patients d l i r a n t s t r a d u i s e n t l e u r s ides d l i r a n t e s par des gestes b i z a r r e s dont la signification toute personnelle chappe l'entourage. Strotypies gestuelles : Attitudes, tics, gestes sans signification actuelle rpte inlassablement, reproduits avec fixit au point d'entraner des lsions. Cette rptition inadapte, indfinie, quasi a u t o m a t i q u e peut concerner un geste, u n e a t t i t u d e ou l'expression verbale. Le m a l a d e semble rduire sa m i m i q u e un certain nombre d'attitudes ou de gestes invariables et strotyps. A u t o m a t i s m e s simples c o m m e le geste de frictionner ses m a i n s , de lisser ses cheveux, de se frotter le n e z ou le front, de se gratter une partie du corps, de se frotter le genou, d'un balancement de la tte et du tronc (tic de S a l a a m ) , d'un g r i n c e m e n t de dents ou d'un m c h o n n e m e n t continuel.

 Gestes complexes c o m m e les salutations, les gnuflexions, les m o u v e m e n t s expressifs de l'impatience, de la d o u l e u r ou de la satisfaction l'aide des bras et des m a i n s . Echomimies et chopraxies sont la rptition et l'imitation de la m i m i q u e et des gestes. Reproduction des gestes de son voisin ou de son interlocuteur. Le m a l a d e rpte les attitudes et les gestes dont il est spectateur. Parakinsies : m o u v e m e n t s a n o r m a u x q u i parasitent, r e m p l a cent ou c a r i c a t u r e n t les m o u v e m e n t s n o r m a u x . Il s'agit le plus souvent de strotypies de grattage, de balancement, de rotation, de frottement de la tte contre le m u r (jusqu' de graves lsions crniennes). Strotypies akintiques ou d'attitude : adoption rptitive d'attitudes indfiniment conserves c o m m e une station sur la pointe des pieds, la tte renverse en arrire, l'accroupissement sur les genoux flchis, le visage fig dans une g r i m a c e p e r m a n e n t e , u n e d a m b u lation m a c h i n a l e , des gestes de r a m a s s a g e , u n e clinophilie (qute p e r m a n e n t e du lit et de la position allonge), la station debout au m m e endroit pendant des journes. Les strotypies gestuelles et d'attitudes peuvent consister en des faits mineurs comme des signes de la main, des balancements, des jeux de mains, des tripotages, des mouvements pour faire tourner des objets, etc. Mais parfois il peut s'agir de gestes plus ou moins agressifs qui par leur rptition deviennent a u t o m u t i l a n t s : par exemple des coups ports sur la tte, des claques qu'il s'inflige lui-mme, des morsures infliges galement l u i - m m e , des gestes de pincement ou de raclement de certaines parties de son corps. Parfois le patient utilise un objet dans ses mouvements strotyps. Les lsions peuvent tre graves et m e n a c e r la vie du sujet. Les consquences de ces automutilations peuvent tre nombreuses : hmatomes, hmorragies, infections, fractures, lsions d'un organe sensoriel, comas...

1.6 - Le manirisme
Se traduit par un ensemble de manifestations motrices (expressions m i m i q u e s , gestes, attitudes) donnant l'impression d'un comportem e n t artificiel, e m p r u n t , thtral, voire baroque : style e m p h a tique, phrases sophistiques et ampoules, gestes hypertrophis,

dsadapts, c o m p l i q u s . Il p r e n d un air affect pour d i r e des banalits ou u n e a t t i t u d e d o u l o u r e u s e c o m m e en proie u n e g r a n d e douleur alors qu'il se calme. On distingue le manirisme de jeu faisant partie du l u d i s m e des m a n i a q u e s , le manirisme des dlirants (air triomphant des m g a l o m a n e s ) et le manirisme automatique du syndrome catatonique. Proximit smiologique avec le thtralisme de la personnalit hystrique (voir Personnalits pathologiques) ou les bizarreries du s y n d r o m e dissociatif ou certaines manifestations du s y n d r o m e de conversion, se traduisant par des jeux de physionomie tranges (clignements d'yeux, mouvements bizarres des lvres, des joues et des mchoires sous forme de contractions, contorsions) donnant un faux aspect c o m i q u e .

Article 2 - Le contact
De nombreuses modalits smiologiques permettent de distinguer plusieurs types de contact relationnel en fonction du caractre adapt la situation, cooprant ou rticent, c a l m e ou agressif, prsent, absent ou distrait, etc. Les cas les plus frquents et caractristiques sont : Syntonie : participation spontane l'ambiance, avec fusion affective, le contact s'tablit facilement, le comportement du patient pendant l'entretien est adapt la situation. Il n'y a ni rticence ni familiarit excessive. Le contact syntone est un contact en accord avec l'ambiance. Hypersyntonie : il s'agit d'une familiarit excessive du contact. Le patient ragit de faon excessive l'ambiance. Elle peut entraner un l u d i s m e o le patient s'exprime avec prolixit, m u l t i p l i a n t les taquineries. Indiffrence : l'indiffrence est la perte de la tendance s'intresser l'entourage et soi-mme. Le patient, quasi m u t i q u e , ne rpond aucune sollicitation verbale, donnant une impression de froideur. Le contact est trs difficile tablir. Parfois le patient parat absent, ne prtant a u c u n e attention ce qui se passe autour de lui, semble tre ailleurs. La conversation est difficile et pauvre, limite q u e l q u e s paroles banales. Rticence : attitude de mfiance excessive qui se traduit par un refus systmatique et volontaire d'exprimer sa pense, ses ides, d'expliquer (par exemple) les raisons de ses propres difficults. Il

s'agit le plus souvent d'un silence volontaire du patient sur tout ou partie de son dlire. Les rponses du patient sont assez typiques : Vous le s a v e z m i e u x q u e moi , Je n'ai rien vous d i r e , T o u t est not dans le dossier . D e u x rticences sont distingues : Rticence passive : le m a l a d e se tait obstinment, se confine dans un faux m u t i s m e , souvent accompagn d'une clinophilie (refuge dans son lit avec ou sans sommeil). Rticence active : le m a l a d e parle beaucoup, parfois m m e de faon l o g o r r h i q u e (rticence p r o l i x e ) tout en d t o u r n a n t le sujet de la conversation. Il ne rpond pas directement, passe rapidement d'un sujet l'autre (diffluence). Il peut s'agir d'une d i s s i m u l a t i o n du dlire chez le patient mfiant et perscut. Parfois le m a l a d e ne rpond pas certaines questions et reste silencieux sur certains points alors qu'il s'exprime n o r m a l e m e n t par ailleurs ( m u t i s m e lectif). Il arrive q u e le patient feigne de ne pas c o m p r e n d r e la question, d e m a n d e ce qu'on la rpte, ironise sur les ides dlirantes voques. Dans certains cas, il a d m e t les ides dlirantes voques par son entourage, m a i s en donne des explications ou justifications, essaye de convaincre son interlocuteur en rationalisant ses ides. A un d e g r m a x i m u m , la rticence aboutit des conduites de n g a t i o n et d'opposition, le m a l a d e nie les actes ou les propos dlirants qu'on lui attribue. Parfois il se tait (sous l'influence des hallucinations qui lui ordonnent de ne plus parler) et sombre dans un m u t i s m e absolu. L'oppositionnisme se traduit par la rsistance du sujet tout ce qu'on sollicite de lui. Il refuse de parler, d'crire, de m a n g e r (refus d'aliments), de se coucher, de se lever. C'est l'htro-ngativisme, mais le ngativisme peut aussi se manifester sous forme d'autongativisme. Le m a l a d e rsiste ses propres besoins, il refuse de m a n g e r , d'uriner, d'avaler sa salive... Contact dissoci (voir chapitre : Syndrome dissociatif) : discordance de la m i m i q u e ; le patient clate de rire en racontant une histoire triste, en e x p r i m a n t ses ides suicidaires ou encore q u a n d on lui apprend une mauvaise nouvelle. Parfois les rires sont immotivs, sans aucune raison apparente. Il prend un air srieux pour dire des banalits. Il arrive qu'il s'isole dans une attitude douloureuse, m a i s q u a n d on l'interroge il nie les ides tristes se dclarant h e u r e u x

Je vivre. Parfois il pleure sans raison a p p a r e n t e . Ses actes sont en contraste avec ses intentions et ses propos donnant un aspect impulsif. Un patient qui semble tre cooprant, poli et calme se lve brusquement et frappe son interlocuteur. Il existe des crises d'agitation inattendues lors d'une frustration minime, avec cris, agressivit, attitudes bizarres, strotypies gestuelles et akintiques. Sur le plan affectif, le contact dissoci est froid et bizarre, il exprime de faon superficielle des sentiments et des motions changeants rapidement. Il accepte sans difficults les situations pnibles et reste indiffrent devant les vnements agrables, n'exprime aucune affection pour ses proches et pour ceux qu'il reconnat tre ses amis. Le patient dit a t h y m h o r m i q u e semble indiffrent aux autres. Le l a n g a g e et l'activit intellectuelle sont indpendants, il existe des suspensions du discours (barrage, fading mental), parfois le malade sombre dans un m u t i s m e absolu. On observe galement une dformation de la structure grammaticale (para ou agrammatisme), le malade emploie des mots nouveaux ayant une signification personnelle qui reste inaccessible l'interlocuteur (nologismes). Plus souvent il n'y a pas d'axe thmatique dans les propos ; il passe rapidement d'un sujet l'autre (diffluence), l'interlocuteur a du mal suivre le fil de la conversation. L'ambivalence se manifeste par l'existence concomitante de propos, d'actes, de penses, d'motions et d'attitudes opposs q u e le malade exprime sans tonnement ni inquitude. Devant la m a i n tendue, le patient dissoci hsite, la serre puis la relche, la reprend ; ou il ne la serre pas, quitte le bureau et quelques minutes plus tard revient pour la serrer. Parfois il est rticent en dbut d'entretien, ne voulant pas parler, refusant toute sollicitation pour rpondre aux questions mais ensuite tient la conversation, se montre cooprant. La m i m i q u e peut tre simultanment rieuse et pleurarde, calme et colreuse. Contact du patient hallucin : le patient arrte de parler au m i l i e u de son discours, prend un air prcieux, regarde dans le vide comme s'il coutait une voix (attitude d'coute). Parfois il converse avec un interlocuteur invisible, il a r r i v e q u e le patient se tourne en arrire pour rpondre celui-ci. Il utilise des moyens de protection pour couvrir les voix (coton dans les oreilles, casque de baladeur...). U n e b r u s q u e i n t e r r u p t i o n du contact avec le m o n d e extrieur peut se manifester, le patient semble tre ailleurs, excute les actes imposs par les voix.

Contact rotis ou attitudes de sduction : rotisation du contact social, trait c a r a c t r i s t i q u e de la p e r s o n n a l i t h y s t r i q u e (voir Personnalits pathologiques). Attitudes de pudeur. Attitude hautaine et distante. Obsquiosit, avec politesse exagre et attitude conformiste. S'observe classiquement dans le manirisme baroque du syndrome dissociatif, ou dans certaines personnalits pathologiques (paranoaques).

Article 3 - Les troubles du langage

Mode d'expression : Modifications de la diction expressive : concernent l'intensit, la h a u t e u r et le timbre de la voix. D a n s les conditions n o r m a l e s l'intensit de la voix est ordinairement en rapport avec celle des motions. Dans les tats pathologiques ce paralllisme n'est plus constant. - la voix peut tre trs peu intense, parfois peine perceptible (mlancolie) ; - voix haute, sonore (manie), pouvant atteindre une intensit telle qu'elle finit par s'railler et laisser le m a l a d e presque aphone ; - voix factice, artificielle avec rptition dclamatoire et thtrale de mots banals, vulgaires, souvent vides de sens : verbigration ; - voix sentencieuse et prdicante des dlirants mystiques ; - monologue : frquent et banal m a i s g r a n d e valeur smiologiq u e q u a n d il est nonc haute voix, sans aucun souci d'tre observ, accompagn de gestes. Il faut tenir compte de l'intonation diffrente des hallucins qui conversent la fois avec leur interlocuteur invisible (hallucinations) et avec leur interlocuteur rel. Modifications du langage : peuvent porter sur la succession des phrases et des mots, sur la rapidit du discours (rapidit normale, d i m i n u e ou a u g m e n t e ) . - logorrhe : augmentation du dbit verbal ; le patient parle avec volubilit c o m m e s'il n'avait pas le temps pour e x p r i m e r toutes ses ides. Il prend peine le temps de respirer ;

- chorophrasie ou langage elliptique : parfois la succession des phrases est tellement rapide q u e le patient finit par bredouiller certains mots. Il ne peut plus exprimer toute une srie d'ides ; - lalomanie : le patient est communicatif, il a besoin de parler. C'est une acclration du l a n g a g e observe dans l'tat d'excitation psychique avec raction motionnelle intense ; - le mlancolique, au contraire, s'exprime d ' u n e faon tranante, rpond peine aux questions. Il parle par phrases d cousues, parfois s'arrte avant d'avoir t e r m i n sa phrase (en gnral dans un sanglot ou un gmissement). Pauses dans le discours : - pauses qui ont pour objectif de souligner les parties importantes ; - pauses lies une recherche de mots justes ; - pauses lies l'incohrence : fading mental : trouble du cours de la pense caractris par une diminution progressive du rythme de la phrase jusqu' un arrt total du discours, suivi d'une reprise du rythme normal sur un thme identique ou sur une toute autre ide ; b a r r a g e : interruption m o m e n t a n e et involontaire du discours. Le patient reprend la parole sur le m m e thme ou sur un autre. Les barrages et le fading mental font partie de la dissociation du cours de la pense. Mutisme : c'est une absence de langage due une cause psychique, sans lsion de l'appareil vocal et du systme nerveux. Il peut tre absolu ou relatif, continu ou intermittent, volontaire ou involontaire. Trois formes peuvent tre distingues : - le patient ne veut pas rpondre : dlire de perscution : refus systmatique de parler. Le m a lade l'air de ne pas faire attention au mdecin, tourne le dos et, si le mdecin insiste, profre quelques paroles rvlant l'ide dlirante. Parfois " les voix " lui dfendent de parler (hallucinations auditives). Il donne des rponses caractristiques d'un dlire de perscution : Vous le savez mieux que moi , Tout est not dans le dossier ... et il se renferme ensuite dans un silence absolu. Regarde de faon mfiante le ou les soignants tout en cherchant le but des questions. Il arrive parfois, quand est mise en doute la ralit du dlire, que le patient se rvolte et exprime son dlire en dtail ;

 ngativisme : rsistance automatique toutes les sollicitations. lment constitutif du syndrome catatonique ; m u t i s m e m a n i a q u e (syndrome m a n i a q u e ) : refus l u d i q u e de parler, m o i n s tenace, pour mettre l'interlocuteur dans l'embarras ; m u t i s m e r a r e m e n t complet ; - le patient ne peut pas rpondre : syndrome mlancolique : l'aspect physionomique est souvent rvlateur : concentration douloureuse, omga m l a n colique, regard fix sur un point... Le patient commence parler lentement voix basse, dit trs peu de mots jusqu' devenir compltement m u t i q u e , incapable de rpondre, n'ayant m m e plus l'air de faire attention ce qu'on lui dit. Le m u t i s m e des mlancoliques peut tre li l'existence des ides dlirantes associes et des ides suicidaires. Le mlancolique craint de nuire q u e l q u ' u n en parlant ou de s'exposer une m a l a d i e g r a v e en ouvrant la bouche. Parfois il s'imagine qu'il n'a plus de l a n g u e (ides de ngation) et d'autres fois se croit indigne de parler. s y n d r o m e confusionnel : le m u t i s m e ici est le fait d'une baisse de la synthse mentale indispensable la construction des phrases. Il est r a r e m e n t total, mais le devient lorsq u e la stupeur apparat car il y a une suspension de toute activit psychique. - le patient veut m a i s ne peut pas parler : il s'agit des aphasies : embolalie : des syllabes, des mots ou des phrases sont intercals dans le discours du patient. On distingue : des mots sans aucun sens, des mots chosyllabiques faits par association des assonances, coprolalie (paroles obscnes), des rponses un interlocuteur invisible (hallucinations auditives) ; palimphrasie : le patient rpte la phrase, les mots ou les syllabes finales qu'il a entendus ; strotypies verbales : il s'agit de certaines expressions, toujours identiques, g n r a l e m e n t en rapport avec une ide dlirante ou parfois vides de sens, sans aucun lien avec le contexte, q u e le patient rpte rgulirement ; l a n g a g e rflexe : c'est une forme de strotypie verbale. Le patient rpond par des phrases banales des conversations de la vie quotidienne sans a u c u n rapport avec les questions : Oui, vous avez raison , T o u t fait .

. Modification de la syntaxe (paragrammatisme) : - certains patients parlent d ' e u x - m m e s la troisime personne : il ou elle, au pluriel (en rapport avec l'ide de possession), par un qualificatif " la bte ", par une priphrase La personne de m o i - m m e (en rapport avec l'ide de ngation), en changeant le genre ; - parfois ils suppriment les verbes ou des mots indispensables pour c o m p r e n d r e la phrase entire. Modification du style : - l a n g a g e enfantin dans les arrirations mentales ; - discours familier, parfois obscne, souvent fait d'ides banales chez le m a n i a q u e ; - style prtentieux, discours choisi, plein d'expressions pittoresques, de mtaphores, d'allgories, de proverbes et de calembours (paranoa verbale de V e n t u r i ) chez le m g a l o m a n e ; - aphasie superstitieuse : discours fait de priphrases ayant pour objectif d'viter certains mots ou certaines phrases a u x q u e l s le patient attribue un sens spcial (souvent pjoratif) ; - paralogie t h m a t i q u e : discours abondant o le patient dveloppe sans cesse une ide fixe. Modification du contenu du discours (dyslogies proprement dites) : - incohrence : rgression du l a n g a g e avec rponses inadaptes, phrases dcousues, associations bizarres des mots rendant le l a n g a g e incomprhensible ou difficile c o m p r e n d r e : phrases caractristiques : chez le perscut : Vous le savez mieux q u e moi , T o u t est not dans le dossier , On me fait des insultes , P o u r q u o i d e m a n d e z - v o u s cela ? ; chez le mlancolique : Vous ne pouvez rien changer , Je ne g u r i r a i pas , a sert quoi de vous dire tout cela . - nologisme : fabrication d'un mot nouveau ou utilisation d'un mot habituel de faon dfigure avec une signification nouvelle, souvent en rapport avec l'ide dlirante : nologismes passifs : les mots nouveaux se forment par association des assonances sans aucune signification particulire (syndrome m a n i a q u e ) ;

 nologismes actifs : les mots n o u v e a u x se forment avec intention, n'ayant aucun sens pour l'interlocuteur ; ils r e q u i rent pour le patient une signification particulire en r a p port avec l'ide dlirante. On peut distinguer plusieurs thmes : thmes m t a p h y s i ques et pseudoscientifiques, autodnominations bizarres, conjurations, formules d'exorcisme, noms faisant allusion des personnes (relles ou i m a g i n a i r e s ) , noms faisant allusion des genres physiques (les substances, les instruments), nologismes asystmatiques et absurdes. Strotypies verbales : rptition indfinie d'un m m e mot, d'un m m e son ou d'un fragment de phrase dans une sorte de litanie monotone et interminable. Elles peuvent tre dclamatoires, de chantonnement, de ritournelle, de modulation vocalique, de phrases tronques m c a n i q u e m e n t rptes. Echolalie : rptition d n u e de sens des derniers mots q u e le patient vient d'entendre. Parfois cette rptition involontaire se fait sur le m o d e de l'imitation avec la m m e intonation. Palilalie : rptition d ' u n m m e m o t - p h r a s e . Rptition des mots q u ' o n vient s o i - m m e d ' m e t t r e . Parfois rptition de syllabes, d'onomatopes sur un r y t h m e rapide faisant v o q u e r la t a c h y p h m i e . Palisyllabie : rptition de la premire syllabe du mot entendu. Logoclonie : rptition spontane d'une syllabe au milieu ou la fin d'un mot. Aphasie : l'aphasie est un trouble du l a n g a g e portant sur l'expression et la comprhension du l a n g a g e indpendant d'un tat dmentiel, d'une lsion de l'appareil vocal ou d'une atteinte de la m u s c u l a t u r e p h a r y g o - l a r y n g e . Peut tre o r g a n i q u e (lie une lsion crbrale) ou fonctionnelle (lie un trouble psychique). Dyslalie : troubles de l'articulation lis un dficit des organes de la phonation.

Article 4 - La participation affective

L e s modifications p a t h o l o g i q u e s de l'affectivit se rencontrent d a n s toutes les m a l a d i e s m e n t a l e s . Les principales motions et sentiments que l'on rencontre au cours de l'entretien sont :

La joie (tats maniaques, dlires mystiques et extatiques). L'euphorie morbide calme qui se traduit par un sentiment de satisfaction et de bonheur vague. A son degr m a x i m u m elle devient l'extase, o l'euphorie extrme ne s'accompagne d ' a u c u n e raction motrice. L'euphorie morbide active s'accompagne d'une excitation motrice. Le visage de l'euphorique est panoui, la bouche souriante, la tte haute, le corps droit, le discours trs anim, les gestes exubrants. La colre : peut tre passagre ou durable, accompagne de ractions motrices violentes et dsordonnes, concidant parfois avec un trouble de la conscience (perte du contrle de soi-mme). De nombreuses modifications somatiques a c c o m p a g n e n t la colre : tachycardie, hypertension, vasodilatation p r i p h r i q u e (rougeur du visage), m o u v e m e n t s respiratoires prcipits, transpiration et salivation abondantes, t r e m b l e m e n t gnralis. La tristesse : peut tre passive, caractrise par la l a s s i t u d e , la r s i g n a t i o n , le d c o u r a g e m e n t , l ' i n h i b i t i o n p s y c h o m o t r i c e ou active m a r q u e par l'intensit de la douleur m o r a l e avec limitation du c h a m p de la conscience et exclusion des autres manifestations intellectuelles. La tristesse active peut s'accompagner d'une angoisse m a j e u r e avec un sentiment d'oppression et de constriction au niveau de la rgion prcordiale. La douleur morale, c o m m e la douleur p h y s i q u e , peut se manifester par une sorte de p a r a lysie psychomotrice, le patient restant immobile, sidr, les yeux h a g a r d s . C e p e n d a n t une raction motrice violente n'est pas rare : le m a l a d e se tord les mains, se jette la tte contre les murs... La crainte et la terreur : sentiment prouv en prsence ou la pense d'un d a n g e r rel. La peur peut entraner une excitation psychomotrice avec signes physiques : tremblements, pleur, tachycardie, chute de tension, voire syncope, m y d r i a s e , transpiration abondante m a i s parfois elle entrane une inhibition motrice avec un tat de sidration et suspension de l'activit motrice. Sentiment d'orgueil dans le dlire de grandeur : surestimation de soi, sentiment de supriorit ; sous-estimation voire ngligence ou mconnaissance d'autrui. Sentiment de haine, a v e c dsir de v e n g e a n c e , g r i m a c e s de dgot.

Inquitude : avec incertitude et doute sur le d a n g e r qui m e n a c e le sujet. L ' i n q u i t u d e peut tre carte par le raisonnement. Le patient partiellement proccup par ses inquitudes, est accessible au raisonnement qui peut l'aider matriser l'angoisse. Anxit : se traduit par une tension interne, une peur indfinie et indtermine, une attente d'un danger, de la mort ou d'une catastrophe i m m i n e n t e , u n e peur de perdre la raison et devenir fou ou de commettre un acte non contrl, un tat d'alerte permanent avec difficults de concentration, troubles de la m m o i r e , irritabilit, parfois sentiment de dpersonnalisation et dralisation, i m p r e s sion d'vanouissement... L'anxit s'accompagne de palpitations, d'impression d'touffement, de striction ou de gne thoracique, de sueurs froides, de bouffes de chaleur ou de frissons, de t r e m blements et secousses musculaires, de nauses et vomissements, de pollakiurie. Le visage est souvent h y p o m i m i q u e (peu expressif) ; m y d r i a s e , regard fixe et d i m i n u t i o n du clignement des y e u x . En fonction de troubles vasomoteurs le visage peut tre ple (plus souvent) ou rouge. On observe aussi des tremblements des lvres. La voix est souvent frmissante. La perplexit anxieuse caractristique d'une confusion m e n t a l e provient de la conservation d'une certaine conscience des troubles : il s'agit de courts m o m e n t s de lucidit o le patient essaie inutilement de sortir de son tat. Les checs itratifs, sans pouvoir reconstituer son monde familier et se retrouver dans son m i l i e u aboutissent un sentiment douloureux de dsarroi et d'impuissance. Le patient, c o m m e un d o r m e u r qui vient de se rveiller, a l'air hbt, perplexe, il essaie de se reprer dans le temps et dans l'espace. Il interroge son entourage : O suis-je ? , Qu'est-ce q u i m'est arriv ? , Qui tes-vous ? . Contact distant : avec indiffrence affective, froideur du contact ; le patient semble tre ailleurs, ne rpondant pas aux sollicitations extrieures. Il est trs difficile de fixer son attention. Contact manipulateur avec demandes excessives : il peut s'agir de d e m a n d e s d'aide, de mdicaments, de cigarettes, d'arrt de travail, d'tre vu par le mdecin... Parfois les d e m a n d e s sont b i z a r r e s , impossibles satisfaire : d e m a n d e de faire une analyse des repas pour recherche de poisons...

Chapitre 2. Les conduites d'inhibition

L'inhibition est la suspension ou l'entrave involontaire d'une fonction psychique ou d'un comportement. T o u s les secteurs du fonctionnement p s y c h i q u e c o m m e toutes les performances peuvent se trouver entravs dans leur fonction du fait de l'inhibition. Il s'agit d'un processus actif de d i m i n u t i o n ou de suspension d'une fonction. L'inhibition peut concerner : La fonction intellectuelle : d i m i n u t i o n de " la productivit des reprsentations par dficit de vigueur mentale " (Paul Guiraud). La symptomatologie prdominante correspond celle de la bradypsychie, voire de l'apsychie (troubles de la pense). L'inhibition peut tre partielle et slective : le m o n o d i s m e est constitu lorsque le cours de la pense est inluctablement entran vers une ide prvalente. L'inhibition peut associer des perturbations associatives l'origine d'une stase du cours de la pense rvle par un fading mental j u s q u ' l ' a r r t inopin du discours ralisant le b a r r a g e (pense dissocie). L'attention spontane ou rflchie peut tre inhibe l'origine des tats de disctractivit, d'hypoprosexie et d'aprosexie. La dconcentration empche la fixation de la pense sur une donne objective et la ralisation d'une synthse. La volont inhibe constitue l'aboulie. Cette difficult ou impossibilit du choix et de la dcision rsulte non d'une altration des oprations intellectuelles, c o m m e dans le syndrome confusionnel ou dans le s y n d r o m e d m e n t i e l , m a i s d ' u n e inhibition et d'un blocage affectif chez un sujet par ailleurs lucide. L'inhibition volitionnelle peut porter sur le choix de l'acte accomplir ou sur sa seule ralisation. D a n s le premier cas, l'aboulie dite intellectuelle se rencontre d a n s les tats o d o m i n e n t le doute, l ' i n s c u r i t , l'irrsolution. D a n s le second cas, l'aboulie dite motrice ou d'excution, le sujet sait ce qu'il doit faire m a i s il y a impossibilit pour lui d'amorcer le geste (trouble de la volont). La motricit inhibe se rvle par un ralentissement, une d i m i n u tion de l'initiative motrice, une inertie dans l'excution des m o u v e ments pouvant aller jusqu' leur suspension dans la stupeur.

Proximit smiologique avec la bradykinsie, caractrise par la lenteur des mouvements, l'inertie motrice, une certaine hypotonie. T o u s les m o u v e m e n t s y compris la parole sont ralentis. Il s'agit d'un ralentissement gnral du r y t h m e distinct des tats d'inhibition vraie. La stupeur est la suspension ou le ralentissement extrme des mouvements volontaires, en particulier des activits motrices de l'expression (mimique, gestuelle, langage, attitudes). Elle ralise la suspension de toute initiative motrice. Elle a pour consquence le mutisme, le refus de l'alimentation, l'immobilisme, l'inexpressivit du visage (masque de marbre), l'absence de rponse toute sollicitation extrieure (le patient est statufi). La stupeur est un phnomne purement moteur qui peut tre accompagn d'une torpeur de l'activit intellectuelle pouvant aller jusqu' l'abolition de l'activit mentale (anciennement appele la stupidit). La disparition de toute initiative motrice ralise la catalepsie lorsque le patient conserve les attitudes imposes (flexibilit cireuse). L'oppositionnisme, le ngativisme, la catatonie sont les corollaires de cette f o r m e m a j e u r e d ' i n h i b i t i o n m o t r i c e (voir S y n d r o m e catatonique). La cataplexie est dfinie par une inhibition motrice gnralise avec chute par hypotonie musculaire, sans trouble de la conscience. Elle apparat de faon pisodique et courte, par crises de q u e l q u e s secondes q u e l q u e s m i n u t e s s u r v e n a n t soit l'occasion d ' u n e motion (souvent une motion joyeuse) soit au lit, lors du rveil. La m m o i r e inhibe, c l a s s i q u e m e n t l ' o r i g i n e d ' a m n s i e s lectives. L e s amnsies psychognes sont frquentes et m e t t e n t hors du c h a m p de la conscience des motions ou des expriences dont la signification symbolique est importante. L e s a m n s i e s p o s t - m o t i o n n e l l e s succdent un t r a u m a t i s m e violent. Le vcu d o u l o u r e u x du souvenir peut surgir l'occasion de c a u c h e m a r s terrifiants, rptant les lments de l'exprience t r a u m a t i q u e , ou lors d'autres manifestations psychiques c o m m e le syndrome de rptition. Ce dernier est p a t h o g n o m o n i q u e (il p e r m e t par sa seule prsence d'affirmer le diagnostic) des tats de stress p o s t - t r a u m a t i q u e s (nvrose t r a u m a t i q u e ) , c'est--dire

CHAPITRE 2. L E S CONDUITES D'INHIHITION

191

de la s y m p t o m a t o l o g i e p s y c h i a t r i q u e s q u e l l a i r e d ' a c c i d e n t s graves, d'vnements traumatisants (attentat, catastrophe, viol...). Le s y n d r o m e de rptition a p p a r a t aprs un temps de latence clinique variable de quelques jours plusieurs mois, parfois appel temps d'incubation ou temps de mditation pendant lequel a u c u n symptme n'apparat de faon m a r q u e . Le s y n d r o m e de rptition survient alors sous forme de c a u c h e m a r s de rptition dans lesquels le patient revit de faon q u a s i h a l l u c i n a t o i r e la scne traumatisante i n a u g u r a l e .
Conduites d'inhibition Intellectuelle Syndromes cardinaux Bradypsychie Apsychie Pense dissocie Hypoprosexie Aprosexie Aboulie Apragmatisme Ralentissement psychomoteur Stupeur Catatonie Catalepsie Mmoire Amnsie Symptomatologie constitutive Lenteur d'idation, monoidisme Perte de la clart des ides, barrages, fading mental Difficult de concentration Distraction Fuite des ides Perte de l'initiative Hsitation, lenteur, indcision Akinsie, difficult du mouvement, diminution de l'initiative motrice, immobilit, mutisme, passivit Immobilit, mutisme, passivit Persistance des mouvements imposs Difficult ou impossibilit d'acqurir, de conserver et/ou d'utiliser des expriences ou des vnements constituant des informations Perte de l'lan vital, indiffrence motionnelle Perte d'apptit ou vritables refus alimentaires Parfois associe un mentisme Frigidit, dyspareunie, vaginisme, impuissance, trouble de l'jacuiation, anhdonie

Attention

Volont Motrice

Instinctuelle

lan vital : asthnie, athymhormie Alimentaire : anorexie, refus Sommeil : insomnie Sexualit : insuffisance sexuelle Timidit Hyposyntonie Sentiment d'incompltude

motive

Repli sur soi, retrait par rapport l'ambiance, doute, malaise psychique, cortge somatique (pleur, bouffes vasomotrices du visage, crises sudorales)

L'lan vital, le sommeil, le comportement alimentaire, la sexualit peuvent tre inhibs, l'origine d'une symptomatologie importante correspondant a u x troubles par insuffisance : a t h y m h o r m i e , insomnie (troubles du sommeil), insuffisance sexuelle (troubles des conduites sexuelles), anorexie et refus a l i m e n t a i r e (troubles des conduites alimentaires). L'motivit inhibe peut se rvler par l'effacement, la timidit, un sentiment d'infriorit, de doute, d'inquitude, d'incompltude, l'origine de conduites d'vitement, de d g a g e m e n t , de fuite, d'un repli sur soi, et d'une symptomatologie somatique de la pleur ou la rougeur du visage, des crises sudorales, des tics, etc. Ces derniers sont souvent dcrits dans ce contexte c o m m e des manifestations non conscientes de dfense ou de lutte contre cette tonalit affective de l'inhibition motive l'origine d'une apprhension (le trac) : parmi ces " petits tics ", les plus frquents consistent tousser ou se racler la gorge avant de prendre la parole, se passer la m a i n dans les cheveux, a l l u m e r une cigarette, s'appuyer en parlant sur des locutions-bquilles. Ces " tics de dfense " permettent l'individu inhib de s'assurer, de prendre son lan...

Chapitre 3. L'agitation
L'agitation est un s y m p t m e complexe q u i peut se dfinir c o m m e la production exagre et souvent incoordonne d'actes moteurs. En fonction de son intensit, divers degrs peuvent exister : turbulence, nervement, agitation, fureur.

Article 1 - Le trouble psychomoteur

Ce trouble psychomoteur se manifeste gnralement par une crise a i g u d'hyperactivit psychomotrice dsordonne, d'intensit et de dure variables (de q u e l q u e s heures ou q u e l q u e s jours) caractrise par : Son aspect contrlable ou non : l'agitation contrlable est un trouble des conduites caractris habituellement par son aspect ractionnel une situation et donc comprhensible ; le symptme agitation a valeur de l a n g a g e et vise rsoudre une situation conflictuelle peu ou non exprimable. Ce type d'agitation peut se manifester de m a n i r e b r u y a n t e et thtrale m a i s toujours

CHAPITRE 2. L E S CONDUITES D'INHIBITION

193

contrle dans le cadre de crises dites hystriques souvent en rapport avec la p e r s o n n a l i t h y s t r i q u e ou le s y n d r o m e de conversion. L ' i m p u l s i v i t et l'intolrance la m o i n d r e frustration qui caractrisent la personnalit p s y c h o p a t h i q u e sont souvent l'origine d'agitation, l aussi contrlable, e x p r i m a n t le mcontentement face une d e m a n d e impossible satisfaire. Les agitations incontrlables par le sujet l u i - m m e concernent le plus souvent le s y n d r o m e m a n i a q u e , les syndromes dlirants, le syndrome dmentiel. Extriorisations affectives : cris, pleurs, rires, h u r l e m e n t s , vocifrations... Intentionnalits auto- ou htro-agressives. Manifestations somatiques : tremblements, tachycardie, hypertension artrielle, hyperthermie...

Article 2 - Le polymorphisme smiologique

Le polymorphisme smiologique des tats d'agitation est li la diversit des formes tiologiques : Syndrome maniaque : l ' a g i t a t i o n est e u p h o r i q u e , l u d i q u e , expansive, r a r e m e n t agressive. Elle est un tat de surexcitation des fonctions psychiques caractris par un d c h a n e m e n t des pulsions instinctivo-affectives. Le patient ne tient pas en place, va et vient de faon incessante, se d n u d e ou adopte une prsentation excentrique. Mconnat les limites sociales, s'autorise tous les excs et puise son entourage. L'insomnie est constante et souvent l'un des p r e m i e r s signes. L'agitation est prcde d'une phase prodromique d'hypomanie, d'hyperactivit improductive, d'nervement, de sentiment paradoxal de bien-tre, d'ergasiomanie (impulsion s'occuper constamment). L'activit l u d i q u e est l'origine d'excentricits parfois d'autant plus manifestes q u e les conduites instinctuelles sont dsinhibes. La syntonie l u d i q u e l'ambiance est caractristique. Tachypsychique et euphorique, le m a n i a q u e mconnat la fatigue, pouvant rester veill pendant plusieurs jours de suite sans le m o i n d r e temps de sommeil, il interpelle chacun, multiplie les calembours, chante tue-tte, crie, m i m e le d r a m e ou la comdie, fait r e m a r q u e r ses interlocuteurs le dtail qui les gne. La forme m a j e u r e d'agitation m a n i a q u e est appele fureur m a n i a q u e .

 Syndrome confusionnel ou confuso-onirique : l'agitation est le plus souvent lie l'onirisme et l'anxit. Elle s'associe l'obnubilation de la conscience q u i est une difficult pnible d'effectuer les synthses m e n t a l e s habituelles (troubles de la vigilance), u n e perplexit a n x i e u s e qui correspond la lutte anxieuse et perplexe qu'effectue le sujet pour tenter de clarifier le c h a m p de sa conscience, une dsorientation temporo-spatiale, des troubles de la m m o i r e et un onirisme plus ou moins intense qui correspond une modification hallucinatoire des perceptions, en particulier visuelles, type de zoopsies. Le dlire confusoonirique qui m a r q u e le passage du p r - d e l i r i u m au d l i r i u m tremens constitu se construit partir de thmes e m p r u n t s aux activits professionnelles, des scnes terrifiantes avec visions monstrueuses (visions sanglantes, a n i m a u x inconnus, formes horribles...) l'origine de ractions dangereuses auto- ou htroagressives. Les signes somatiques associs sont souvent importants, intenses et en rapport avec les stigmates physiques et les complications de l'alcoolisme, ou en rapport avec d'autres causes organiques. Syndrome dlirant : l'agitation est lie l'mergence de l'angoisse psychotique dans le contexte d'une t h m a t i q u e le plus souvent perscutrice. Le risque est dans ce cas auto- ou htro-agressif, en rapport avec la conviction dlirante, la forte participation affective au dlire et parfois l'ventuelle dsignation du perscuteur. L'agitation peut tre secondaire aux mcanismes hallucinatoires, en particulier les hallucinations acoustico-verbales m a i s aussi tactiles, cnesthsiques et psychomotrices, les mcanismes Imaginatifs, voire interprtatifs. Les phnomnes hallucinatoires sont reprs travers l'existence des attitudes d'coute, des arrts non motivs du discours, des modifications effrayes de la mimique... Certaines situations peuvent tre l'origine d'une agitation sans q u e le dlire en l u i - m m e en soit g n r a t e u r : l ' i n a d q u a t i o n entre la ralit dlirante du patient et la ralit c o m m u n e de l'entourage peut tre l'origine de situations conflictuelles pouvant p r o v o q u e r l'agitation. Par e x e m p l e , le patient prsentant un dlire m y s t i q u e , v o u l a n t vangliser les m u s u l m a n s dans les couloirs du m t r o parisien.

. Syndrome dissociatif : l'agitation peut rvler la discordance du registre comportemental, au m m e titre q u e les accs catat o n i q u e s , le n g a t i v i s m e , les d a m b u l a t i o n s incessantes, les strotypies, les actes impulsifs ou protopulsion, les bizarreries comportementales. Elle se prsente alors dans ce cas c o m m e des accs subits, immotivs, souvent d a n g e r e u x . Syndrome de dpersonnalisation : l'agitation peut tre en rapport avec l'angoisse massive, insupportable lie aux phnomnes de transformation corporelle avec sentiment d'irralit, d'altration, de mtamorphose et de sensation ineffable pouvant aller jusqu' une impression xnopathique. Syndrome dmentiel : l'agitation est parfois anxieuse, strotype, avec dambulations incessantes majoration nocturne. Elle associe une dsorientation temporo-spatiale, u n e hyperactivit motrice (turbulence) alimente par des ides de prjudice allant j u s q u ' a u raptus agressif, des cris, des h u r l e m e n t s , parfois des fugues, des crises lastiques (bris de matriel), des conduites lies la dsinhibition instinctivo-affective (exhibitionnisme et autres agressions sexuelles). Crises d'agitation ractionnelles une situation conflictuelle : elles sont le plus souvent contrlables par le sujet. L ' e n t o u rage joue un rle d t e r m i n a n t dans leur gense ; elles sont le plus souvent en rapport avec une structure psychopathologique dfinie ou un trouble de la personnalit. Par e x e m p l e , la crise d'agitation hystrique est ractionnelle une frustration (conflit, chec, sparation, etc.), b r u y a n t e et dpendante de l'entourage, d'allure thtrale. La crise d'agitation psychopathique s'accompagne souvent d'une agressivit verbale, d'actes impulsifs autoou htro-agressifs, d'une clasticit.

Article 3 - Les manifestations cliniques

Les manifestations cliniques de l'agitation sont : Motrices : dambulations, mouvements intenses et brusques, autoet ou htro-agressivit, crises lastiques (du grec klastos : bris). Verbales : lvation de la voix, tendance logorrhique, cris. La fureur d s i g n e u n e f o r m e d ' a g i t a t i o n e x t r m e , i n c o e r cible, caractrise par la violence des manifestations motrices

tendance destructrice. Le dploiement de force du m a l a d e est le plus souvent trs suprieur ses possibilits habituelles et ce d'une m a n i r e quasi a u t o m a t i q u e . L'agitation peut tre plus ou moins continue ou survenir par crises, intense ou modre type de subexcitation, violente et agressive, anxieuse ou euphorique et ludique, spectaculaire, avec des m a n i festations thtrales ou manires, relationnelle ou ractionnelle. Dans ce dernier cas, un vnement vcu par le sujet parat expliquer la conduite d'agitation et la rend comprhensible. Les formes mineures de l'agitation motrice sont : - irritabilit ou nervement : le sujet ne peut rester en place, il est instable, reconnat l'anomalie de son tat m a i s ne peut s'empcher d'aller et venir, ne supporte pas la m o i n d r e contrarit, perd sa tolrance habituelle a u x sollicitations externes, s'emporte facilement sur le plan verbal avec des r e m o n trances agressives, ou sur le plan comportemental avec des attitudes de rprobation. Le p a r o x y s m e de l'nervement est " la crise de nerfs " avec cris, gesticulations expressives et pathtiques, rires, larmes, sanglots, parfois contractions hypertoniques avec chutes sans perte relle de connaissance. - turbulence : elle est constitue par une impossibilit de repos, une hyperkinsie, le sujet ne peut rester en place, il m a r c h e g r a n d s pas, s'assoit, se lve, excute des m o u v e m e n t s vifs et brusques avec des contractions toniques des muscles de la m a i n et des avant-bras, casse des objets par sa brusquerie m a ladroite, souvent involontairement, parfois volontairement. L o g o r r h i q u e avec une tendance l'hyperactivit i m p r o d u c tive, cet tat s'observe en particulier dans l ' h y p o m a n i e .

Chapitre 4. Le syndrome catatonique

S y n d r o m e psychomoteur caractris par une passivit psychomotrice (perte de la spontanit motrice), une catalepsie, une perte de l'initiative motrice, un ngativisme (des ractions d'opposition) et des accs paroxystiques. L'volution est souvent m a r q u e par l'alternance de ces tats.

Article 1 - Le ngativisme
Trouble du comportement m a r q u par des attitudes d'opposition active, p a r a d o x a l e . Selon le caractre partiel ou g n r a l i s , on distingue le petit et le g r a n d ngativisme. Le petit n g a t i v i s m e peut se manifester par un refus de la m a i n tendue ; un refus de s'asseoir, de s'exprimer, d'obir ; l'occlusion palpbrale force (le patient g a r d e les y e u x ferms pendant toute la dure de l'entretien), les mchoires serres ; des haussements d'paules ; attitudes de ddain hostile ; un m u t i s m e ; u n e clinophilie (garde la position allonge dans son lit). Le g r a n d n g a t i v i s m e est plus g n r a l i s , pouvant se t r a d u i r e par un refus de toute nourriture, des crises lastiques, une fureur catatonique, une catalepsie. L'oppositionnisme est un refus systmatique, volontaire et dlibr des consignes, appels, sollicitations, communications venant des autres. Son caractre volontaire et semi-raisonn le distingue du ngativisme. Mais le plus souvent ngativisme et oppositionnisme coexistent, refus passif et refus actif sont associs dans un m m e tableau c l i n i q u e . Le patient rsiste, voire s'oppose a c t i v e m e n t aux m o u v e m e n t s i m p r i m s ou encore n'excute pas les ordres ou excute le contraire. Lorsque l'on tente de flchir son bras il oppose une rsistance pour le m a i n t e n i r en extension ou m m e en hyperextension. Il ne rpond pas aux questions, serre les lvres et prend une attitude et une m i m i q u e d'opposition. Si on lui d e m a n d e de marcher il se raidit et reste i m m o b i l e ; si on le pousse il rsiste.

Article 2 - La catalepsie
Persistance des mouvements spontans ou imposs dans un contexte de flexibilit cireuse ; impression de cire molle que donnent les m e m b r e s lorsqu'on leur i m p r i m e des m o u v e m e n t s passifs. H y p e r t o n i e plastique : elle se manifeste par l'aptitude conserver les attitudes i m p r i m e s passivement aux m e m b r e s . La persvration des attitudes et positions peut se t r a d u i r e par diffrents signes : - signe de l'oreiller psychique : aprs retrait de l'oreiller, le patient allong maintient sa tte dans la m m e position surleve ;

198

L l V R K IV. L E S T R O U B L E S D U COMPc I R T E M E N T E T DES C O N D U I T E S

- signe de M a i l l a r d : la j a m b e reste en extension aprs percussion du tendon rotulien ; - signe de la m a i n catatonique : la m a i n du catatonique serre fortement la m a i n qui est tendue. Maintien de la posture : il peut tre long, parfois plusieurs minutes avec infatigabilit. Paratonie : impossibilit de raliser volontairement la rsolution m u s c u l a i r e . L e s sujets ne peuvent pas faire " m a i n m o r t e ". La paratonie peut tre mise en vidence par la m a n u v r e de M e i g e : lorsque l'on place le sujet bras en croix en lui r e c o m m a n d a n t de rester inerte, passif, on constate la persistance de l ' a t t i t u d e pendant q u e l q u e s instants q u a n d on lui a c o m m a n d de les laisser retomber. Les petits signes cataleptiques sont plus frquents : r a r e t du c l i g n e m e n t palpbral, fixit du r e g a r d , absence de retrait de la langue si on fait m i n e de la piquer, absence d'occlusion palpbrale par menace d'un geste brusque vers l'il, absence ou lenteur de la rponse du rflexe rotulien, absence de pression dans la rponse de la poigne de main... La m i m i q u e est pauvre, le visage inerte, fig, d'un v a g u e indfinissable, le r e g a r d absent. Au m a x i m u m l'immobilit est complte dans des positions incommodes, spontanes ou imposes.

Article 3 - La passivit psychomotrice

Suggestibilit psychomotrice : D c l e n c h e m e n t " passif" de m o u v e m e n t s , gestes ou attitudes sur ordre verbal la suite d'une autre sollicitation. Obissance passive dconcertante. D a n s ce c a d r e peuvent a p p a r a t r e certaines conduites i m i t a tives telles q u ' u n e c h o m i m i e , une chopraxie, une cholalie. Ces strotypies kintiques ou verbales se caractrisent par la rptition indfinie des m m e s gestes, mouvements ou mots. Le plus souvent il s'agit de petits gestes, c o m m e le balancement, le trpignement, le rictus. Parfois, d c l e n c h e m e n t s a u t o m a t i q u e s d'actes ou de paroles par excitation de type rflexe ; par exemple : la circum-inspection (le patient regarde tout ce qui sollicite son regard) ; la dnomination d'objets (le patient n o m m e tout ce qui sollicite son regard).

CHAPITRE 4 . L E SYNDROME CATATOMIQUE

199

. Persvration, rptition, fixation des attitudes psychomotrices. Attitudes de repli sur soi : position ftale, rtention u r i n a i r e et fcale ; ne rpond pas aux sollicitations de l'entourage ; troubles neurovgtatifs Stupeur c a t a t o n i q u e : ralise le d e g r le plus lev de l'inertie psychomotrice associant : Akinsie, clinophilie. . Fixit et p e r m a n e n c e des gestes et attitudes (signe de l'oreiller psychique). Aboulie : perte de l'initiative motrice Au m a x i m u m : sujet immobile, regard lointain et fig, silencieux, raide, paraissant en tat d'hypnose ou de lthargie. Restant dans la m m e attitude, assis, couch, recroquevill, c o m m e fig, le sujet ne cherche pas s'alimenter, incontinent ou susceptible de rtention fcale et urinaire, il faut alors le lever, le coucher, le nourrir.

Article 4 - Les troubles de l'expressivit psychomotrice

M a n i r i s m e : gestes, attitudes et m i m i q u e s prennent des aspects a l a m b i q u s , tortueux : Gestes surchargs, bizarres, i n g a u x . Attitudes obsquieuses, bouffonnes, thtrales, baroques. Sourires n i g m a t i q u e s , contretemps, ambivalents, n'tant pas en accord avec le reste du visage. T o n m a r q u par la prciosit, l'affectation, la prtention, la g r a n d i l o q u e n c e (manirisme baroque). M i m i q u e : rires et sourires " i m m o t i v s " ; expressions m i m i q u e s p a r a d o x a l e s , m i m i q u e s dissocies o diffrents s e g m e n t s de la faces e x p r i m e n t des m o t i o n s diffrentes, tics et c o n t r a c t i o n s isoles. Voix : intonations bizarres, t i m b r e modifi ; p a r a s i t a g e par des bruits a n o r m a u x de la phonation ; parfois accents insolites, articulation perturbe.

Article 5 - Les accs paroxystiques : les dcharges psychomotrices

Impulsions violentes : actes a u t o m a t i q u e s , s o u d a i n s , a u t o - ou htro-agressifs. Peuvent tre isols, apparaissant de faon inattendue sur un fond d'apathie. Parfois actes dramatiques (homicides) ou plus souvent htro-agressifs, ou bris d'objets ou protopulsions (monter sur la table ; boire ses urines ; masturbation ; casser des assiettes, gloutonnerie...). clats de rire fulgurants, quasi convulsifs, dconcertants, d'aspect m c a n i q u e , sans gaiet et sans rapport avec la situation. tats d'agitation catatonique : au m a x i m u m tableau clinique de fureur c a t a t o n i q u e avec vocifrations, agitation psychomotrice strile, m a r q u e par la persvrance et inpuisable. Destruction des objets autour de lui, dchire ses vtements. Impulsivit verbale : V e r b i g r a t i o n s : l a n g a g e incohrent o les m m e s mots sont dbits de faon incomprhensible. Litanies monotones et strotypes avec parfois des cris ou hurlements, des mots orduriers, des insultes ou menaces, des paroles qui surprennent l'entourage. L o g o r r h e avec n o l o g i s m e s , c o q - - l ' n e , j e u x s y l l a b i q u e s , formes d'expression strotypes, etc. Fugues catatoniques. Crises de pathoticismus : ce sont des crises motrices caractrises par de grands mouvements, des contractions, des attitudes passionnelles extatiques ou langoureuses, des frnsies rythmes, des pauses douloureuses expressives (crucifixion), des cris rauques, des cris d'appels, des sueurs, des pleurs, le tout dans un " aspect de comdie ".

Article 6 - Les symptmes somatiques

Absence de fatigabilit ; troubles du sommeil. Neurologiques : hypertonic distribution paradoxale, t r e m b l e ments, nystagmus, crampes, myoclonies, blpharospasmes, rflexes de posture e x a g r e , modification des rflexes ostotendineux, cphales, trouble de la sensibilit, apraxie, syndrome p a r k i n s o nien, syndrome crbelleux, etc.

CHAPITRE 4 . L E SYNDROME CATATONIQUE

201

Neuro-vgtatifs : teint terreux ; d e r m o g r a p h i s m e ; hypotension artrielle ; l e n t e u r du pouls ; h y p e r s i a l o r r h e ; h y p e r s u d a t i o n ; cyanose des extrmits. Autres : hypoglycmie, ralentissement du mtabolisme basai, altrations du r y t h m e c a r d i a q u e , modification de la formule leucocytaire, troubles endocriniens (dysmnorrhe, hirsutisme, adiposit), troubles trophiques

Article 7 - Les aspects psychiques

H u m e u r g n r a l e m e n t neutre m a l g r un aspect gnral pouvant donner une tonalit m l a n c o l i q u e . Angoisse et ngativisme contrastant avec l'indiffrence affective. Variations brusques entre l'apathie, l'indiffrence et les expressions motionnelles explosives. Attitudes en rapport avec la t h m a t i q u e et les hallucinations du dlire qui lui est associ. tat de conscience : tous les i n t e r m d i a i r e s se rencontrent entre une stupeur complte et une lucidit surprenante.

Article 8 - Les aspects volutifs

NGATIVISME Petit ngativisme : caractre partiel Grand ngativisme : caractre gnralis Oppositionnisme : caractre volontaire et semiraisonn Persistance des mouvements spontans ou imposs Hypertonie plastique (oreiller psychique) Paratonie Suggestibilit psychomotrice Attitudes de repli sur soi Stupeur catatonique Manirisme Rires et sourires dits immotivs Mimique et voix marques par les bizarreries Impulsions violentes tat d'agitation catatonique Impulsivit verbale Fugues catatoniques Crises de pathoticimus Absence de fatigabilit, troubles du sommeil Neurologiques : hypertonie, tremblements, crampes,etc. Neurovgtatifs : dermographisme, hypersialorrhe, hypersudation, cyanose des extrmits. Autres [...] Angoisse, humeur neutre, expressions motionnelles explosives. - SYNDROME CATATONIQUE Les signes de catalepsie, de passivit psychomotrice, les troubles de l'expressivit psychomotrice, les crises hyperkintiques ou dcharges psychomotrices s'intriquent et se succdent le plus souvent de faon capricieuse, dans les conditions les plus varies, souvent de faon aigu et disparaissant d'eux-mmes. Le dbut du syndrome catatonique peut tre sur le m o d e progressif, du ralentissement la stupeur et de la stupeur la catatonie, ou sur le m o d e aigu. Le tableau clinique se prsente de faon dconcertante et paradoxale en raison de l'imprvisibilit des accs paroxystiques et de l'aspect " de comdie " li aux troubles de l'expressivit, comme le m a n i r i s m e catatonique.

CATALEPSIE PASSIVIT PSYCHOMOTRICE TROUBLES DE L'EXPRESSIVIT PSYCHOMOTRICE

DCHARGES PSYCHOMOTRICES

SYMPTMES SOMATIQUES

SYMPTMES PSYCHIQUES

Chapitre 5. Les impulsions

Article 1 - L'impulsion
Tendance imprieuse et irrsistible excuter un acte brutal prcis, g n r a l e m e n t nocif, dlictueux, agressif ou absurde. Il s'agit d'un acte inattendu, irrflchi, sans aucun caractre d'utilit, chappant au contrle volontaire, plus ou m o i n s conscient et souvent rpt sous la m m e forme. L ' i m p u l s i o n peut constituer elle seule un syndrome appel impulsivit essentielle ou n'tre q u ' u n symptme li d'autres pathologies mentales (impulsivit s y m p t o m a t i q u e ) . Caractres gnraux des impulsions : Elles sont endognes : c'est--dire drives de motifs exclusivement internes. Elles sont incoercibles et imprieuses : itration et composante motionnelle importante. Elles sont rptes sous la m m e forme. Elles sont aberrantes et involontaires : en dsaccord avec le caractre du sujet et avec les exigences de la vie sociale et professionnelle. Le passage l'acte est suivi d'un sentiment de soulagement et de dtente. Elles peuvent tre conscientes ou inconscientes : on distingue diffrents degrs : - le sujet n'a a u c u n e conscience de son acte et il n'en g a r d e a u c u n souvenir ; - il a une conscience obscure de l'acte m a i s il ne peut l'inhiber ; - il est conscient de l'acte m a i s il n'a pas la conscience du caractre morbide de l'acte ; - il est conscient de l'acte et de son caractre morbide m a i s il ne lutte pas pour l'inhiber. Deux formes d'impulsions : l'impulsion spontane porte sur des pulsions intrieures ou un dlire sans aucune cause extrieure ; l'impulsion rflexe est disproportionne dans son intensit par rapport l'excitation causale. Les impulsions rflexes ou protopathiques concernent les phnomnes m o t e u r s complexes, a u t o m a t i q u e s , endognes, incoercibles et sans participation du consentement de la volont. D a n s ce

groupe on distingue les actes inadapts, inopportuns et intempestifs entranant un accs d'automatisme (gestes professionnels, gestes d'habillage) et les protopulsions instinctives lies aux expressions de la vie instinctive et motionnelle : colre, peur, haine, satisfaction du besoin sexuel... L'impulsivit L'impulsivit, ou comportement impulsif, est un trait de la personnalit entranant le sujet agir de faon brusque, chappant son propre contrle, et irrflchie. Le sujet se sent sous l'influence d'une anxit croissante par rapport la ralisation d'un acte prcis. La rsistance de la part du sujet devant cette tendance imprieuse au passage l'acte se traduit par une lutte anxieuse, vcue pniblement. Parfois le sujet arrive d o m i n e r cette tendance. Tantt, au contraire, cette rsistance s'puise devant l'anxit croissante. Le passage l'acte devient imminent. Celui-ci est suivi d'un sentiment de soulagement et de dtente. L ' a c c s est c o n s t i t u d ' u n pisode d ' a g i t a t i o n p s y c h o m o t r i c e m a j e u r e avec agressivit et violence. Il est plus prolong q u e l ' i m pulsion. A un d e g r m a x i m u m (par e x e m p l e dans l'accs de la fureur pileptique), il entrane une violence extrme avec passage l'acte htro-agressif. Le raptus est un acte soudain, rapide, irrflchi et inattendu en rapport avec un tat motionnel intense tel q u e la colre, l'angoisse... L ' e x e m p l e typique est le raptus suicidaire au cours d'un syndrome m l a n c o l i q u e . L'impulsion se distingue de la compulsion qui est une force mentale interne, irrsistible, contraignante, poussant le sujet accomplir un acte prcis. Elle est l'origine d'une lutte anxieuse contre l'accomplissement de l'acte. En cas de non-excution de l'acte, une angoisse m a j e u r e sera produite. A r b i t r a i r e m e n t , nous ne traitons pas dans ce chapitre : - de la dipsomanie ou l'impulsion boire de g r a n d e s quantits de boissons alcoolises (voir s y n d r o m e alcoolique) ; - des impulsions suicidaires (voir conduites suicidaires) ; - des impulsions m e u r t r i r e s ou homicides (voir agressivit) ; - des impulsions sexuelles (voir troubles des conduites sexuelles).

Article 2 - Les impulsions aux fugues, ou dromomanie

On appelle fugue tout a b a n d o n i m p u l s i f de domicile ou de lieu de travail, sans but, l'insu de l'entourage, se manifestant sous la forme de v o y a g e s , m a r c h e s , c o u r s e s , fuites, p l u s ou m o i n s longs. Au cours de la fugue le m a l a d e accomplit un d p l a c e m e n t inhabituel. Les fugues peuvent tre amnsiques (inconscientes) : elles sont h a b i t u e l l e m e n t de courte d u r e . Il s'agit d'un tat a m b u l a t o i r e en apparence motiv, suivi d ' a m n s i e portant sur la priode de fugue. C'est un tat altr de la vigilance au cours d u q u e l le sujet accomplit un dplacement plus ou moins long. Le sujet se dirige vers une destination prcise ayant parfois une signification affective qui lui est propre. Il part subitement, l'aveugle, m a r c h e au hasard devant lui ; parfois p r e n d une nouvelle identit. Les actes sont coordonns : le sujet d e m a n d e son chemin, rpond bien a u x questions, le c o m p o r t e m e n t est a d a p t (voyage p a t h o l o g i q u e , sjour l'htel, affaires d'argent...). Il se livre r a r e m e n t des actes dangereux : suicide, homicide, incendie, vol. Revenu lui, il ne sait rien de ce qui s'est pass. Parfois il s'est tout de m m e g a r ; il est tonn, perd ses objets, rpond m a l a u x questions. Les fugues peuvent galement tres mnsiques (conscientes) : fugues organises, prmdites, parfois de trs longue dure, non suivies d'amnsie. La destination peut tre proche (la cave de la maison) ou loigne (dans le cadre d'un voyage pathologique, le patient voyage dans une autre ville, un autre pays). Le lieu choisi peut avoir une valeur symbolique (un centre de plerinage, la capitale, le lieu de naissance). Le jour de dpart peut aussi avoir une signification affective importante (anniversaire). Le moyen de transport est variable : pied, en train, en voiture, en avion... Le sujet peut e m p r u n t e r , acheter voire voler le vhicule. En g n r a l le f u g u e u r est seul. Parfois, surtout c h e z l ' a d o l e s cent, peuvent se raliser des fugues deux. Des formes cliniques diffrentes selon l'affection psychiatrique en cause peuvent tre observes :

Contexte hallucinatoire-dlirant : les fugues sont mal organises avec ralisation d'actes absurdes voire antisociaux (agressivit, meurtre, attentats aux murs...) sous l'influence d'ides dlirantes et/ou d'hallucinations menaantes. Parfois (selon le contexte) le sujet est dsorient dans le temps et dans l'espace. Le retour est souvent imprvisible. Dlire de perscution : le perscut c h a n g e c o n s t a m m e n t de domicile afin de fuir des perscuteurs. En changeant de d o m i cile il prouve du soulagement m a i s peu de temps aprs il se sent dcouvert par son perscuteur. Il vient m m e q u e l q u e fois d e m a n d e r protection l'hpital ou au commissariat de police. Sentiment de culpabilit et d'indignit : le patient se sent indigne de rester la maison avec la famille qu'il ruine ; il n'est pas rare q u e les ides de suicide le poussent fuir. Dans le s y n d r o m e mlancolique les fugues sont rares et souvent de courte d u r e en raison de l'inhibition motrice. U n e priode d'angoisse peut dclencher la f u g u e . Le patient f u g u e pour fuir d e v a n t u n e situation pnible ou parfois pour se suicider. Dlire mystique : plerinage, voyage pour accomplir sa mission religieuse, h u m a n i t a i r e ou politique. Dlire rotomaniaque : le sujet part vers l'objet dsign c o m m e " a i m a n t ". Symdrome maniaque : fugues de l o n g u e d u r e , souvent pour raliser un vieux projet avec achats inconsidrs et actes dlinquants (vols l'talage). Symdrome dmentiel : il arrive souvent que le patient oublie le n o m de la rue o il habite, son n u m r o , etc., et erre sans pouvoir retrouver son c h e m i n . Parfois il part pour raliser des projets souvent absurdes, inventions exploiter avec achat d'objets inutiles. On note une dsorientation temporo-spatiale et une hyperactivit motrice dsordonne et purile. Syndrome dissociatif : les fugues sont m a l o r g a n i s e s , parfois m a r q u e s par des bizarreries avec passages l'acte absurdes ou antisociaux (attentat la pudeur). L'loignement est extraordinaire, caractris par l'errance solitaire dans des lieux dserts. Le retour est imprvisible.

pilepsie : principalement observs dans les pilepsies temporales les troubles psychiques critiques (paroxystiques) type d'automatismes psychomoteurs ralisent une suspension brutale plus ou moins complte de l'activit psychique avec persistance d'une activit dite automatique (comportement intentionnel parfois complexe). Les formes prolonges peuvent tre l'origine d'automatismes a m b u latoires se traduisant par des fugues amnsiques. L'pisode peut durer q u e l q u e s minutes q u e l q u e s jours et l'amnsie postcritique peut tre plus ou moins complte. Pendant ces voyages ou fugues pileptiques le sujet peut m e n e r des actions, avoir des attitudes prcises et se livrer des actes m d i c o - l g a u x agressifs (fureur lastique), sexuels, suicidaires (sous forme de raptus), voire plus exceptionnellement meurtriers. Proximit smiologique avec les fugues amnsiques observes dans le syndrome de conversion. F u g u e s ractionnelles : ayant une participation affective importante, se rencontrent la suite d'un conflit familial ou dans le cadre d'une opposition ou une protestation (ex : les adolescents qui fuient le domicile paternel).

Article 3 - La pyromanie, ou impulsion incendiaire

Actes impulsifs multiples visant mettre le feu sans motif apparent. Le sujet, pouss par une force irrsistible mettre le feu, prsente une proccupation concernant le feu et tout ce qui s'y rapporte : incendie, matriel, vhicules des pompiers, le travail des pompiers, les consquences de son acte ; parfois il dclenche de fausses alarmes. Ds le feu a l l u m , il est le premier alerter les secours et le premier sur les lieux, il aide l'extinction de l'incendie. Il n'existe pas de mobile manifeste, le sujet obit u n e i m p u l s i o n le poussant commettre un acte qu'il sait rprhensible et d a n g e r e u x pour avoir la satisfaction de faire brler ou de voir brler. Le p y r o m a n e ou l'incendiaire lutte longtemps contre la tentation incendiaire mais q u a n d il est pass l'acte, il agit alors souvent de m a n i r e rpte, voire strotype. L'tat de tension interne avant l'acte est suivi d'un sentiment de dtente aprs passage l'acte, m m e l'arrestation peut tre vcue c o m m e un soulagement. Le comportement incendiaire entre parfois dans le cadre smiologique d'un autre tableau clinique en rapport avec des ides dlirantes, un passage l'acte suicidaire ou par inadvertance :

Incendie par inadvertance : d a n s le s y n d r o m e d m e n t i e l et le syndrome confusionnel, le m a l a d e met le feu de m a n i r e accidentelle (mgot ou allumette jets, feu alimentaire non teint). Parfois l'acte est accompli pour un motif enfantin. Ides mlancoliques : le patient incendie sa maison pour se p u n i r (ides de culpabilit), parce qu'il est indigne d'avoir une maison (ides d'indignit). Ides de perscution : le sujet se venge de son perscuteur en incendiant sa maison ; le patient fait justice lui-mme... D'autres syndromes dlirants : le sujet met le feu en obissant des voix hallucines qui le lui ordonnent (syndrome d'influence).

Article 4 - La kleptomanie
Impulsion obsdante (entretenue par la vue des objets exposs) de vols d'objets. A v a n t le passage l'acte, une tension interne croissante donne lieu un sentiment de soulagement et de satisfaction aprs la ralisation de l'acte. Les principales caractristiques de ces vols sont le plus souvent : Absence de complices, le m a l a d e vole en gnral seul. Caractre non utilitaire, voire absurde et sans valeur de l'objet vol. Absence de prmditation, absence de prcaution, strotypie d'endroit, le sujet vole souvent dans le m m e m a g a s i n . Le sujet vole non pour s'approprier un objet mais pour d i m i n u e r l'angoisse e n g e n d r e par la pulsion intolrable qui le pousse commettre un acte qu'il sait inutile. Les objets vols sont souvent sans valeur, le sujet peut les jeter, les donner ou les collectionner. Il vole t o u j o u r s le m m e objet ( j u p e s , s o u s - v t e m e n t s , portemonnaie, rubans...). Parfois le sujet remet en cachette l'objet vol sa place. Il faut d i s t i n g u e r les vols s u r v e n a n t d a n s d ' a u t r e s t r o u b l e s mentaux : Dlire ou personnalit paranoaque : le malade " rcupre " ce qu'il estime lui appartenir (vol restitutif) ou pour faire triompher une " juste cause " (vol altruiste). Syndrome dissociatif : le vol est absurde (aucun sens vident ne peut lui tre rattach) et n'est suivi d'aucun remord.

Syndrome mlancolique : le sujet peut voler pour se punir. Syndrome dmentiel : le sujet vole par peur de m a n q u e r . Syndrome dlirant : l'acte est c o m m i s en rponse des ides dlirantes ou des hallucinations.

Article 5 - L'agressivit
L'agressivit est la tendance a u x actes, comportements, et paroles m a r q u s par l'hostilit envers toute personne ou objet faisant obstacle une satisfaction i m m d i a t e . Elle peut tre manifeste ou plus cache. Elle peut tre dirige contre autrui ou envers soi. Cette propension nuire, dgrader, dtruire, humilier, contraindre peut se prsenter sous de multiples aspects smiologiques (attitudes menaantes, actes de violence, paroles violentes...). L'agressivit peut qualifier une conduite, un comportement, un sentiment, une pulsion ou un instinct. Hors du champ psychiatrique, l'agressivit est d'abord une attitude gnrale devant la vie ; elle dsigne le d y n a m i s m e d'une personne qui s'affirme, qui ne fuit pas les difficults ni la lutte pour la vie. Elle est un phnomne normal, un lment de dfense permanente de l ' h o m m e face a u x facteurs de stress de son e n v i r o n n e m e n t . Le stress est un anglicisme dsignant la fois l'agent agresseur physique ou moral et les ractions de l'organisme l'agression. Les facteurs d'agression de l ' e n v i r o n n e m e n t h u m a i n sont trs nombreux : biologiques, climatiques, sociaux... Par exemple : les microbes, le froid, les nuisances sonores, les pollutions a t m o s p h r i q u e s , les frustrations sociales, la ncessaire comptitivit professionnelle, l ' e x i g u t des espaces d a n s la vie u r b a i n e , les contraintes a d m i n i s t r a t i v e s et financires, les horaires difficiles et la surcharge de travail, la m a u v a i s e hygine de vie (modalit alimentaire, m a n q u e de s o m m e i l ) . L'tre vivant est ainsi continuellement agress par le milieu environnant. Sa propre agressivit dirige vers l'extrieur est un lment indispensable sa survie et son adaptation la vie quotidienne. Dans le champ de la psychiatrie, l'agressivit est souvent prsente dans les troubles de l ' h u m e u r , les troubles motifs, les syndromes dlirants, le syndrome dissociatif, les troubles de la personnalit, les

troubles dficitaires c o m m e le s y n d r o m e dmentiel, le s y n d r o m e confusionnel, les troubles des conduites sexuelles ou alimentaires et les troubles des conduites sociales. La smiologie des conduites agressives va de la simple manifestation d'irritabilit la fureur et la crise lastique, voire l'acte suicidaire ou l'homicide. 5.1 - Les Formes cliniques Modalits d'expression de l'agressivit : elles peuvent se faire par la parole, des actes, certaines attitudes ou des manifestations latentes ou plus caches. A g r e s s i v i t en paroles : elle peut se t r a d u i r e par des insultes, d e s i n j u r e s , des m e n a c e s v e r b a l e s o u c r i t e s , des c r i t i q u e s ouvertes et m a l v e i l l a n t e s , des propos m p r i s a n t s ou d v a l o risants, la m d i s a n c e , la c a l o m n i e (accusations c a l o m n i e u s e s ) , des souhaits e x p r i m s d'agression ou de mort, des oppositions systmatiques. Agressivit en actes : elle se traduit par des humiliations, des gestes provocants ou menaants, des bris d'objets, des d g r a d a tions diverses (incendie, saccage de matriel, vitre brise, voiture abme, pneus crevs...), des coups et blessures, des agressions sexuelles (dfinies en droit pnal c o m m e toutes atteintes sexuelles commises avec violence, contrainte, menaces ou par surprise), voire des homicides. Attitudes relevant de l'agressivit : elles peuvent tre de simples r e g a r d s , des c o m p o r t e m e n t s d ' i n d i f f r e n c e , des m i m i q u e s de h a i n e , d'hostilit, de drision, des gestes p r o v o c a t e u r s et insultants, des conduites de h a r c l e m e n t . C e r t a i n e s attitudes ou certains comportements ont u n e dimension agressive plus cache qui doit tre recherche : il peut s'agir par exemple de c o n d u i t e s m a r g i n a l e s c h e z l ' a d u l t e (souvent l ' a d u l t e j e u n e ) c o m m e des mensonges itratifs, des fugues, des conduites suicidaires, des conduites alcooliques ou toxicophiliques, ou toutes autres conduites m a r g i n a l e s . Il peut s'agir aussi de manifestations d'opposition c o m m e des refus alimentaires (troubles des conduites alimentaires), l'absentisme professionnel, les checs scolaires. Enfin, un g r a n d nombre de relations intra-familiales ne sont pas exemptes d'une part d'agressivit d'autant plus cache

que le non-dit, le secret familial, la complexit du systme relationnel intra- et extra-familial sont prsents. Au m a x i m u m cette agressivit intra-familiale peut constituer les tableaux cliniques et m d i c o - l g a u x d'enfants battus ou, l'inverse, de parents martyrs. Manifestations plus caches de l'agressivit : elles peuvent s'exprimer de faon plus reprsentative sous la forme d'une activit i m a g i n a t i v e , fantasmatique ou onirique. La psychanalyse propose le t e r m e d'acte manqu pour dsigner des manifestations de l'inconscient caractrises par une anomalie involontaire d'une conduite (oubli, distraction, lapsus, erreurs...) l'origine d'un chec, u n e perte, une i n c o n v e n a n c e . C e t acte q u i va l'encontre de l'intention consciente du sujet est li l'ruption d'un dsir refoul dans l'inconscient. D a n s ce m m e registre psychanalytique, le transfert dsigne le lieu de l'actualisation de dsirs inconscients dans le cadre de la relation s'tablissant entre l'analysant et l'analyste et par extension entre le soignant et le soign. Le contre-transfert est l'ensemble des ractions affectives inconscientes mais traduites dans le comportement, apparaissant chez le thrapeute en rponse au transfert du patient. Transfert et contre-transfert ne sont pas exempts d'agressivit. Le passage l'acte dsigne, dans le vocabulaire psychanalytique, des actes raliss de m a n i r e i m p u l s i v e en r u p t u r e avec le c o m p o r t e ment habituel du sujet et mal motivs ses propres yeux. L'acte reprsente l'mergence brutale d'une reprsentation jusqu'alors inconsciente du fait du refoulement. Par extension, le terme est utilis en psychiatrie pour dcrire la survenue brutale et soudaine d'un c o m p o r t e m e n t violent a u t o - ou htro-agressif, parfois dlictueux, g n r a l e m e n t toujours le m m e chez le m m e sujet, ralis avec froideur. La colre est u n e exaltation a g r e s s i v e de l ' h u m e u r avec perte relative du contrle motionnel qui s'exprime par une excitation verbale et gestuelle et s'accompagne d'un cortge de symptmes neurovgtatifs tels q u e l'rthisme cardio-vasculaire et des fluctuations vasomotrices. C o m m e l'agressivit, elle n'est pas pathologique en soi m a i s le devient lorsqu'elle s'carte de sa fonction adaptative, c'est--dire se manifeste de faon disproportionne la situation ou s'intgre dans un tableau clinique pathologique.

C e s colres p a t h o l o g i q u e s p e u v e n t s'observer d a n s des c o n d i tions diverses a y a n t e n c o m m u n u n e d i m i n u t i o n d u contrle motionnel, c o m m e par exemple dans le s y n d r o m e m a n i a q u e , les intoxications aigus par l'alcool ou les psychostimulants, certains s y n d r o m e s d l i r a n t s . Les colres p a t h o l o g i q u e s se d i s t i n g u e n t par leur violence, leur gratuit, leur frquence et l'absence totale de contrle. Le qualificatif de lastique (crise lastique ou colre lastique) dsigne une activit de destruction sans intention prcise type de bris d'objets et de matriels. L'agressivit peut tre dirige contre soi-mme ou contre autrui. Conduites auto-agressives : elles sont principalement reprsentes par les a u t o m u t i l a t i o n s , les manifestations du m a s o c h i s m e , les conduites suicidaires m a i s aussi toute conduite d'agression envers soi paraissant ou non intentionnelle. L'automutilation est un comportement auto-agressif de destruction ou dgradation de son propre corps ; il peut s'agir d ' a r r a c h e m e n t de ses propres cheveux, d'pilation, de brlures de cigarettes ou brlures lectriques q u e le sujet s'afflige l u i - m m e , de douches d'eau glace ou d'eau brlante, parfois d'actes mutilatoires redoutables tels q u e l'ablation d'un il, d'une oreille, d'un doigt, une emasculation, de manipulations l'intrieur des orifices naturels... L ' a u t o m u t i l a t i o n peut tre lie un s y n d r o m e dlirant, soit en rapport avec u n e t h m a t i q u e sexuelle, m y s t i q u e , de culpabilit, d'indignit, de possession, de punition..., soit en rapport avec l'activit hallucinatoire dans le cadre d'un s y n d r o m e d'influence (la voix hallucine qui ordonne l'acte m u t i l a t o i r e ) . L ' a u t o m u t i l a t i o n peut tre lie au s y n d r o m e dissociatif et se caractriser alors par des c o m p o r t e m e n t s impulsifs auto- agressifs r e m a r q u a b l e s par leur violence froide, leur imprvisibilit et leur caractre h e r m t i q u e ( i m p n t r a b i l i t des motifs). C e s impulsions a u t o - a g r e s sives participent a u x risques suicidaires levs chez ces patients. Certains de ces actes mutilatoires ou de ces suicides sont associs l'activit d l i r a n t e et peuvent t m o i g n e r d ' u n rituel d l i r a n t c o m p l i q u . L ' a u t o m u t i l a t i o n peut tre en rapport avec l'angoisse soit sous forme d ' u n raptus a n x i e u x , par e x e m p l e au cours du s y n d r o m e m l a n c o l i q u e , soit dans le cadre du vcu angoissant du s y n d r o m e de dpersonnalisation o l'acte mutilatoire vise

m a r q u e r le corps, crer la d o u l e u r c o m m e u n e rassurance sur la ralit de son corps p r o p r e , l ' u l t i m e m o y e n de lutte contre l'anantissement de son tre ou l'effacement de ses propres limites corporelles. D a n s certains troubles de la personnalit (en particulier la personnalit hystrique) des automutilations peuvent constituer un m o d e d'expression s y m b o l i q u e d'un conflit inconscient ou malaise psychique qui le plus souvent ne peut tre verbalis. Des a u t o m u t i l a t i o n s peuvent aussi s'observer d a n s les pathologies dficitaires (arriration m e n t a l e , plus r a r e m e n t d m e n c e ) , le plus souvent sous la forme de strotypies motrices, par e x e m p l e balancement et frottement de la face postrieure du crne contre un m u r de faon p e r m a n e n t e pouvant aller j u s q u ' l'usure de la bote crnienne, ncessitant alors dans la prise en c h a r g e le port d'un casque protecteur. Dans le m a s o c h i s m e les conduites auto-agressives se prsentent r a r e m e n t sous la forme d ' u n e totale soumission a u x forces de destruction s a n g l a n t e s et parfois mortelles. L o r s q u ' i l constitue un trouble des conduites sexuelles, le masochisme consiste en des flagellations, fouettage, m o r s u r e s , blessures, " v o l u p t u e u s e m e n t subies ". Cette forme d'auto-agressivit correspond u n e disposition l'auto-destruction et la souffrance p h y s i q u e et la capacit de s'rotiser. La souffrance, l'humiliation, l'chec sont recherchs avec complaisance c o m m e sources de plaisir. Peut se distinguer un masochisme moral caractris par une tendance rechercher la position de victime et aller au-devant des sanctions. Ce type de masochisme regroupe les tendances auto-punitives et les conduites d'chec ainsi q u e les recherches de mise en situation d'infriorit et d'humiliation. Conduites htro-agressives : elles dirigent l'hostilit vers autrui de faon intentionnelle et comprhensible, ou non intentionnelle, non comprhensible. L'htro-agressivit intentionnelle et comprhensible peut tre lie une activit dlirante, en particulier t h m a t i q u e perscutive ; des traits de personnalit pathologique en particulier la personnalit psychopathique dfinie par les multiples conduites antisociales en rapport avec l'intolrance aux frustrations, l ' i m pulsivit, l'impossibilit de diffrer toute d e m a n d e ; les conduites sadiques. Le sadisme se dfinit par u n e tendance exercer sur

a u t r u i des violences m o r a l e s ou p h y s i q u e s hors de tout plaisir sexuel ou dans le cadre d'une dviation ou perversion sexuelle qui lie la satisfaction sexuelle la souffrance d'autrui. Dans ce dernier cas, les actes sadiques peuvent consister en des piqres, des flagellations, des souillures, des mutilations. Un sadisme moral s'exerce de faon plus indirecte par le got pour les m a u v a i s traitements, les vexations, les humiliations d'autrui et les mises en situations difficiles d'autrui. L'htro-agressivit non intentionnelle peut s'observer d a n s le s y n d r o m e dissociatif, le s y n d r o m e confusionnel, le s y n d r o m e dmentiel, le syndrome m a n i a q u e avec les tats de fureur, certains syndromes dlirants. 5.2 - Les tats dangereux et la dangerosit Dfinition psychiatrique : dfinir l'tat d a n g e r e u x i m p l i q u e un effet de p r d i c t i o n de l'acte, l ' a p p r c i a t i o n et l ' v a l u a t i o n de l ' a g r e s s i v i t du sujet, la p a r t i c i p a t i o n affective lors de l'acte, la rationalisation, la banalisation ou l'intellectualisation de l'acte, la prsence ou l'absence d ' u n e culpabilisation, le caractre passionnel, l ' i m p u l s i v i t , l'efficience i n t e l l e c t u e l l e , l'existence de rcidives, la personnalit (asociale) du sujet, la prsence d ' u n e p a t h o l o g i e o r g a n i q u e o u p s y c h i a t r i q u e , les h a b i t u d e s toxiques. La notion de dangerosit i m p l i q u e la ralisation d'un acte sous l'effet de la loi, elle concerne le registre pnal.

En prsence d'un dlire . . . Forte conviction dlirante. Forte participation anxieuse. Crises paroxystiques. Angoisse psychotique (morcellement, nantisation...). Agitation et troubles psychomoteurs incontrlables. Bizarreries comportementales et impntrabilit des motifs. Dlire paranoaque ou/et passionnel, d'autant plus qu'il existe un perscuteur dsign (un suicide " deux " est galement possible). pisodes catatoniques avec dcharges agressives imprvisibles. tat confus avec onirisme terrifiant. Vcu perscutif intense, mme si le dlire est flou. Troubles de l'humeur et hallucinations entrant dans le cadre d'une psychose dlirante aigu. Dlires du post-partum (danger possible pour l'enfant). Notions anamnestiques : . prise de toxique (ivresse ou sevrage) ; . troubles des conduites ayant alert l'entourage et/ou la force publique. En prsence d'un trouble de l'humeur Risque suicidaire et " suicide altruiste " (les ides suicidaires s'tendent aux proches) de certaines mlancolies. Auto-accusations dlirantes : risque suicidaire grave (arme feu, gaz, accidents provoqus...). Contextes passionnels (en dehors d'lments dlirants). Dbordements d'une excitation maniaque (erotiques, scandaleux, mgalomaniaques...). Troubles de l'humeur survenant sur une personnalit pathologique o domine l'impulsivit (psychopathie, tats limites...). Autres situations cliniques rputes dangereuses Ivresses pathologiques (alcooliques ou toxicomaniaques). Psychopathie (personnalit antisociale). Toxicomanes en manque. Certaines crises d'pilepsie avec agressivit (risque d'acte automatique meurtrier). tats dficitaires ; arrirations mentales. Certains processus expansifs intra-crbraux (tumeurs intra-crniennes). Agressivit des tats pr-dmentiels. Sans cause dcelable Certaines conduites agressives " explosives " surviennent sans cause psychique ou organique dcelable. - ETATS DANGEREUX : LES PRINCIPALES SITUATIONS PSYCHIATRIQUES -

L'apprciation clinique de l'tat dangereux comporte plusieurs degrs. Soit l'tat est patent, se prsentant sous la forme d ' u n e agitation agressive, d'une exaltation passionnelle (par e x e m p l e dans les syndromes dlirants de revendication, de jalousie, d'rot o m a n i e ) , d ' u n tat de fureur m a n i a q u e ; soit l'tat dangereux est latent, il peut tre alors suspect c o m m e le risque de suicide altruiste (collectif ou familial) d a n s le s y n d r o m e m l a n c o l i q u e , ou le risque d'infanticide dans certains syndromes dlirants survenant dans le post-partum. L'tat d a n g e r e u x latent peut tre recherch c o m m e dans la cadre du missionnement de l'expert au pnal o la question du j u g e d'instruction pose l'expert psychiatre est : Le sujet prsente-t-il un tat d a n g e r e u x ? L'valuation clinique de l'tat d a n g e r e u x permet la prise en charge du m a l a d e avant le passage l'acte. Les pathologies psychiatriques correspondant ces tats d a n g e r e u x sont p r i n c i p a l e m e n t : voir tableau page 215. Dfinition criminologique : de n o m b r e u s e s dfinitions c r i m i nologiques ont t proposes pour la notion d'tat d a n g e r e u x . " P h n o m n e psychosocial c a r a c t r i s par les indices r v l a teurs d e g r a n d e s probabilits pour u n i n d i v i d u d e c o m m e t t r e u n e i n f r a c t i o n c o n t r e les p e r s o n n e s ou c o n t r e les b i e n s " (Ch. D e b u y s t ) . U n e quation c r i m i n o l o g i q u e a t propose (J. L e y r i e ) : Facteurs individuels Facteurs bio-anthropologiques : les thories anthropomtriques et morphologiques de Lombroso sont dsutes (thorie du c r i m i n e l n) ; neuropsychologie du passage l'acte : facteurs hrditaires, biologiques, e n v i r o n n e m e n t a u x . Facteurs psychosociaux : G a r o f a l o (un des p i o n n i e r s de la criminologie de la fin du X I X e sicle) propose d e u x variables pouvant m a j o r e r la probabilit de commettre un dlit : la tmbilit dsigne la capacit criminelle (notion statique, ngative, " perversit constante et agissante du d l i n q u a n t ") et l'adaptabilit qui dsigne la capacit d'adaptation au milieu.

QUATRE COMBINAISONS SONT POSSIBLES :

Tmbilit leve
+
+

Adaptabilit Satisfaisante Rduite

Caractristiques Forte Dlinquance Sujets rarement apprhends Dlinquants actifs Souvent rcidivistes Souvent apprhends Passage l'acte rare Sujets vulnrables (rle important des facteurs vnementiels) Souvent apprhends Passage l'acte accidentel du sujet " normal " Exemple : crime passionnel

Eleve
+

Faible

Rduite

Faible

Satisfaisante
+

Facteurs psychologiques : - J. Pinatel distingue la criminologie gnrale (science thorique) et la criminologie c l i n i q u e (science p r a t i q u e a u x a p proches multidisciplinaires). Il dcrit le " n o y a u central de la personnalit criminelle " caractris par un gocentrisme, une labilit, l'agressivit et l'indiffrence affective. Ces traits psychologiques sous-tendent les conditions du passage l'acte ; c h e z le dlinquant, soit l'un de ces traits est hypertrophi, soit les q u a t r e traits se c u m u l e n t . - L ' a p p r o c h e psychanalytique fait intervenir diffrents concepts : a, surmoi, conflits psychiques, rgression, sentiment d'infriorit asociale, acting-out, etc. Facteurs situationnels La notion de situation prcriminelle. Ensemble de circonstances q u i prcdent et e n t o u r e n t l'acte dlictueux. vnement originaire du projet criminel : - Il peut s'agir d'un v n e m e n t isol ou d ' u n e succession d'vnements. - Il prcde parfois pendant longtemps la formation du projet criminel. - Il donne la motivation de l'acte : son rle est dcisif ou au contraire circonstance futile. - Parfois absence d'vnement originaire.

 Rle des circonstances de mise excution du projet criminel : - Rle dcisif dans le passage l'acte. - Ce sont les faits plus ou moins recherchs qui mettent en situation de ralisation du passage l'acte. La classification de Kinberg (1960) distingue trois sries de situations prcriminelles : Situations spcifiques ou dangereuses : - L'occasion de commettre un crime est toujours prsente. - Prsence d'une pulsion vers un acte criminel. - Exemples : situations pr-incestueuses, situation de jalousie (meurtre de matresse), situation de tourmenteur d'pouse (frquente chez les sujets alcooliques qui ont l'habitude d'insulter leurs pouses). Situations non spcifiques ou amorphes : - L'occasion de commettre un dlit n'est pas prsente et doit tre recherche. - laboration d ' u n plan de reconnaissance des lieux du crime projet ; prparatifs du crime, choix des complices... - Exemple : vols m a i n arme, escroquerie organise, fabrication de fausse m o n n a i e , etc. Situations mixtes : - L'occasion de commettre le c r i m e est donne l'individu sans qu'il ait la rechercher. - La criminalit organise en bande (mafia) peut associer une situation a m o r p h e (les chefs) et une situation spcifique (les subalternes). Le facteur temps permet la distinction entre : Situations prcriminelles permanentes : - Aboutissement d'une longue situation psychologique. - Exemples : situations professionnelles, familiales, les couples criminels (le m a n d a n t et le m a n d a t a i r e ) . Situations prcriminelles instantanes : - Infractions de circonstance, violence et passage l'acte lors d'un conflit d'automobilistes, crime passionnel...

Le passage l'acte
P l u s i e u r s m o d l e s descriptifs et i n t e r p r t a t i f s ont t d o n n s pour analyser la succession des squences menant un individu commettre un acte.

De Greef a dcrit trois phases successives dans le c r i m e utilitaire et le crime passionnel : . Phase d'assentiment inefficace : - S y n o n y m e s : phase d'acquiescement mitig, m o d e criminel optatif. - L'ide criminelle se dveloppe insidieusement un niveau prconscient. Exemple : ide fugitive de l'hritier qui n'en finit pas d'attendre. . Phase d'assentiment formul : - S y n o n y m e s : m o d e criminel impratif. - laboration du projet criminel avec plans, moyens, m e s u r e des risques. Phase de passage l'acte ou crise : m o d e criminel indicatif. L'tat d a n g e r e u x prdlictuel est parfois dcrit selon trois m o d a lits : Avec crise : l'tat prdlictuel correspond aux trois stades de De Greef (cf. supra). En court-circuit : - Raction primitive, explosive, raptus. - Le passage l'acte n'est pas l'aboutissement d'une laboration. Chronique : talement dans le temps de la conduite criminelle.

Infractions
Le Code pnal classe les infractions en trois catgories : les infractions contre les biens (vols, d l i n q u a n c e c o n o m i q u e , incendies v o l o n t a i r e s , b a n d i t i s m e ) ; les infractions contre les personnes (homicides, coups et blessures volontaires, svices enfant, infanticides) ; agressions sexuelles (outrage la pudeur, viol) ; les infractions contre la chose publique.

Victimes
La victimologie, branche spciale de la criminologie, tudie les rapports de la v i c t i m e et de l ' a u t e u r de l'acte d l i c t u e u x . Les statistiques tendent prouver la faible proportion de " victimes par hasard ". De n o m b r e u x courants thoriques sont l'origine de classifications des crimes et des victimes. Classification victimologique des crimes : - C r i m e s contre les victimes relles.

- Crimes contre des victimes fictives : l'ordre public, la sant publique, la morale. - Crimes contre des victimes potentielles : conduite en tat d'ivresse. - Crimes sans victime : c'est--dire sans dommage directement discernable sur un tiers (usage de stupfiants). Classification des victimes : Facteurs de prdisposition victimogne : - Bio-psychologiques : ge (enfants, adolescents, vieillards) ; sexe (fminin) ; tat gnral (infirmes, malades, dficients mentaux, sujets ivres). - Sociaux : profession (chauffeurs de taxi, policiers, mdecins...) ; immigrs, communauts ethniques ; isols sociaux (agression ou meurtre d'un clochard). - Psychologiques : cupidit, amoralit, lubricit, alcoolisme, toxicomanie, certaines pathologies psychiatriques. Contribution de la victime : - Victimes provocatrices : active consentante (quasi complice) : exemple de l'acte sexuel en parti consenti ; active non consentante : victime catalysatrice. - Victimes participantes : rle dans l'excution (exemple : l'inceste). Relations entre auteurs et victimes : - Relations interpersonnelles : elles sont souvent retrouves entre les femmes victimes d'homicide et leur tueur, l'inverse des homicides d'hommes. - Cas du viol : le violeur connaissait la victime auparavant dans prs de 50 % des cas. Quatre types de victimes peuvent tre distingus : - Victime indiffrencie : le fait du hasard. - Victime latente : disposition permanente et inconsciente jouer le rle de victime. - Victime spcifique : consquence des rapports particuliers existant entre la victime et le criminel (exemple : prostitue et proxnte).

Criminel-victime : selon les circonstances, le mme sujet peut tre victime ou dlinquant (exemple : participant une bagarre).

Chapitre 6. Les conduites suicidaires

Le suicide est le meurtre de soi-mme ; l'acte de se donner la mort. On distingue la conduite suicidaire, qui concerne les tentatives de suicide qui chouent aussi bien que celles qui aboutissent, et le suicide russi proprement dit. Les conduites suicidaires revtent soit la forme d'un raptus, c'est--dire d'un acte impulsif soit d'un acte prmdit. S'il existe des suicides dits philosophiques, o la conduite suicidaire ne peut tre rattache une conduite pathologique, il n'en reste pas moins que l'acte suicidaire est toujours ambigu et complexe et qu'aucune explication unique ne peut en rendre compte. Plus que toutes autres conduites humaines elle ne peut tre dtache du contexte social, culturel, familial, religieux, politique, historique, actuel, de l'attitude du suicidant devant la mort ainsi que celle de son entourage. Cette complexit rend difficile l'approche smiologique de la conduite suicidaire et impose d'associer la description de l'acte suicidaire une smiologie psychopathologique du suicide. De nombreuses dfinitions ont t proposes depuis celle de l'abb Desfontaines en 1737, inventeur du mot suicide (sui : soi ; cadere : tuer) ; " on appelle suicide tout cas de mort qui rsulte directement ou indirectement d'un acte positif ou ngatif accompli par la victime elle-mme et qu'elle savait devoir produire le rsultat " (. Durkheim). Le suicide est l'acte par lequel se donne la mort tout homme lucide qui, pouvant choisir de vivre, choisit cependant de mourir en dehors de toute obligation thique (A. Delmas). Le suicid est le sujet dont le geste a t mortel. Le suicidant survit son geste autodestructeur. Le suicidaire signale le risque de recours au suicide soit par ses propos soit par son comportement. La tentative de suicide dsigne le passage l'acte non fatal du suicidant. L'ide de suicide est la conceptualisation de la tendance mortifre et l'laboration du projet.

Article 1 - Les tapes de l'acte suicidaire

Ides suicidaires : la reprsentation mentale de l'acte ou ide de suicide peut tre exprime ou non par le sujet. Elle peut prsenter un caractre obsdant, impulsif, organis ou non, persistant ou labile (l'ide peut surgir, disparatre, se maintenir, revenir dans le champ de la conscience). Ses corrlations avec l'histoire personnelle, familiale et sociale peuvent se rvler d'emble ou parfois tre moins videntes. Sur le plan quantitatif, les diffrents degrs d'intensit, d'laboration du dsir de mort, des rpercutions sur la vie sociale, relationnelle et professionnelle sont autant d'lments intervenant dans le cheminement qui va de l'ide de suicide au passage l'acte. L'idation suicidaire ouvre le champ de la rflexion existentielle littraire et philosophique. " L'obsession du suicide est le propre de celui qui ne peut ni vivre ni mourir, et dont l'attention ne s'carte jamais de cette double impossibilit " (Cioran, Le mauvais dmiurge). "Je rvais vaguement de me supprimer pour anantir au moins une de ces existences superflues. Mais ma mort mme eut t de trop (...). J'tais de trop pour l'ternit " (J.-P. Sartre, La nause). " Le suicide est un crime religieux et social " (A. de Vigny, Stello). " Celui qui se tue court aprs une image qu'il s'est forme de lui-mme : on ne se tue jamais que pour exister " ( A. Malraux, La voie royale). " Le suicide est le seul acte qui puisse russir sans ratage " (}. Lacan, Tlvision). Syndrome prsuicidaire : il constitue l'ensemble des manifestations symptomatiques pouvant tre repres avant le passage l'acte. Il s'agit d'un potentiel suicidaire latent plus que d'un syndrome proprement parler ; cependant on dcrit classiquement la triade symptomatique compose d'ides suicidaires de plus en plus obsdantes, vritable fuite vers les fantasmes du suicide ; un repli sur soi avec isolement progressif ralisant une restriction du champ de la conscience et de l'affectivit ; une inhibition de l'agressivit vis--vis d'autrui par dsinvestissement graduel parfois remplac au contraire par une tendance agressive. Cette symptomatologie, qui peut tre qualifie de prmonitoire, est souvent marque par la prsence d'une anxit, d'une thymie dpressive et de modifications ractionnelles et relationnelles du

patient vis--vis de son entourage. Ce dernier peut tre absent, inexistant, " suicidogne ", pathologique ou entretenir un quilibre affectif fragile avec le sujet. Certains auteurs dcrivent des signes pr-suicidaires chroniques constitus par une prdisposition d'ordre caractriel trs influenable par le milieu qui peut tre facilitant (suicidogne). Les modifications relationnelles avec l'entourage sont souvent prsentes en rapport avec le rtrcissement de l'affectivit, l'inhibition ou l'exacerbation de l'agressivit et l'intensification de l'idation suicidaire. L'expression de " milieu suicidogne " ou celle de " facilitation par le milieu " indique la frquence de facteurs socioprofessionnels, matrimoniaux, les tranches d'ges, les spcificits rurales ou urbaines, les facteurs climatiques et gographiques, le caractre saisonnier, le facteur solitude, les notions d'horaires, de mode de vie... Parfois une " crise suicidaire " peut tre individualise en deux phases successives faisant apparatre une stupeur et une perplexit suivies d'une phase d'exacerbation du sentiment de menace. Raptus suicidaire : impulsion soudaine, explosive, d'ordre motionnel, autodestructrice se produisant au sein d'un paroxysme anxieux. Cette forme de passage l'acte s'oppose au suicide prmdit, longtemps camoufl, prpar et excut de sang-froid. Aprs la tentative de suicide : le suicidant peut ragir sur le mode agressif qui prend souvent le masque de la rticence ou sur le mode de la minimisation avec parfois une euphorie qui succde l'anxit. Cette minimisation frquente ne doit pas faire ngliger les ides suicidaires, mme si plusieurs tentatives antrieures ont t inoffensives. Toute ide suicidaire est potentiellement un suicide en cours de ralisation. La frquence des tentatives de suicide chez une mme personne ne doit pas tre banalise. 10 % des sujets ayant fait une tentative de suicide finissent un jour par se suicider. L'apprciation du risque de rcidive suicidaire chez le suicidant repose sur l'analyse des facteurs suivants : le sens et la signification symbolique du passage l'acte suicidaire ; le contexte relationnel et les ractions de l'entourage la tentative de suicide ; la valeur cathartique du geste (apaisement des tensions, modification de la symptomatologie dpressive, appel aux autres) ; l'existence d'un trouble psychiatrique, d'un syndrome dpressif, d'une personnalit pathologique ; le facteur solitude.

Article 2 - Les procds

Le choix du procd suicidaire et les circonstances de l'acte sont multiples et n'ont d'autre intrt smiologique (hormis les aspects somatiques) que celui d'aider restituer au sujet le sens dans lequel s'inscrit son acte : le message mis en acte s'adresse habituellement l'autre, et dans cette fonction d'appel o s'intriquent l'auto- et l'htro-agressivit l'ambigut du dsir de mort s'associe la demande d'aide. Les procds les plus frquents sont les prises de toxiques ou intoxications mdicamenteuses volontaires, parfois ingestions massives d'alcool (ivresse jusqu'au coma) ou overdoses chez les toxicomanes. Les procds traumatiques sont le plus souvent les phlbotomies (section des veines par arme blanche), l'utilisation d'armes feu, les prcipitations (dfenestration, chute d'un pont), l'crasement (se jeter sous une voiture ou sous une rame du mtro), les brlures (immolation), l'absorption de substances caustiques (soude, acide). Les procds asphyxiques sont la pendaison, la suffocation, la noyade, l'intoxication au gaz ou vapeurs de charbon, l'inhalation de substances styptiques (qui collent les alvoles pulmonaires). Les quivalents suicidaires sont prendre en considration de la mme faon qu'une tentative de suicide. Ils peuvent revtir des formes trs diffrentes des procds habituels. Les plus caractrisques sont les automutilations, le refus d'aliments, la grve de la faim, certains refus de thrapeutiques, des conduites alcooliques et toxicomaniaques, des conduites consistant en des prises de risques considrables tels que les excs de vitesse, des situations dangereuses, des sports haut risque...

Article 3 - Les diffrents types de suicide : la smiologie psychopathologique des conduites suicidaires
La smiologie d'une conduite suicidaire ne peut pas se limiter aux simples aspects descriptifs de l'acte ni mme l'numration de ses motivations. Cette smiologie doit situer le phnomne dans

le cadre d'un rcit de l'acte racont aprs coup o l'on rapporte rtrospectivement les lments du vcu. L'observation n'est donc pas directe comme elle l'est dans un syndrome dlirant ou mlancolique ou maniaque... Ainsi, au cours de cette reconstitution des traits smiologiques peuvent apparatre, diffrents des motifs voqus en premier lieu, en rapport avec la qualit relationnelle qui s'tablit entre le suicidant et son interlocuteur. Le premier temps de l'analyse smiologique de la conduite suicidaire repose sur la mise en vidence des caractristiques de la crise suicidaire : les motivations exprimes par le sujet peuvent apparatre clairement (vnement dclenchant, deuil, rupture, difficults financires, conflit familial, chec, surmenage...) ; parfois la complexit de la situation, l'intrication de plusieurs facteurs ou la rticence du patient ne permettent pas l'expression de motifs prcis. La prsentation du suicidant est un temps important de l'examen smiologique qui permet de noter l'absence ou la prsence d'un contact, notamment au niveau du regard, une tension musculaire anxieuse, une impression d'absence physique, une raction affective pouvant se traduire par une culpabilit, des remords ou au contraire un dtachement, une hypermotivit, une impulsivit, des tendances l'auto- ou l'htro-agressivit, la rsolution apparemment lucide. L'existence d'antcdents de tentatives de suicide tant personnels que familiaux doit tre prcise. Enfin, la capacit de se projeter dans l'avenir doit tre value : qualit de l'estime de soi, des investissements affectifs, de l'intgration relationnelle, sociale et professionnelle. La capacit aussi d'introspection, d'laboration de la situation actuelle. Aprs cette premire tape smiologique, une classification (non exhaustive) des tentatives de suicide en fonction de leur intentionnalit ou de leur signification peut tre propose : Suicides escapistes : le suicide reprsente une raction de fuite devant les difficults vitales et devant l'hostilit du milieu, le sujet ne pouvant faire face. Devant une situation intenable, le sujet retourne son agressivit contre lui. Il peut s'agir d'un chappement une situation insupportable (la fuite), l'chappement au sentiment de perte d'un lment primordial (le deuil), ou l'expiation d'une faute relle ou imaginaire (le chtiment).

Suicides agressifs : si l'auto-agressivit est prsente dans tout comportement suicidaire, elle n'a le plus souvent rien de dlibr et n'est pas consciente. Il existe de plus une troite dpendance entre l'htro- et l'auto-agressivit, et cette dernire peut tre paradoxalement utilise dans le sens htro-agressif. Par exemple, c'est par les mcanismes psychologiques de la culpabilit et de l'autopunition que peuvent se trouver cliniquement lis l'homicide et le suicide. Cette agressivit l'gard de l'entourage est souvent manifeste dans la priode prsuicidaire. Les diffrentes modalits des suicides agressifs sont la vengeance (le suicidant provoque le remord chez autrui) ; le chantage au suicide (faire pression sur autrui en le privant de quelque chose quoi il tient ; dans le chantage l'agressivit est son plus haut degr d'intensit) ; ce chantage peut aussi s'adresser soi-mme ( Suicide-toi si tu n'es pas un lche ) ; l'appel (signal d'alarme). Mais cette signification d'appel associe aussi une certaine agressivit l'gard de l'entourage auquel cet appel s'adresse et auquel il est reproch de n'avoir pas suffisamment accord d'attention la personne du suicidant. Suicides oblatifs : la conduite suicidaire est rattache un sacrifice, par exemple pour sauver ou atteindre une valeur juge suprieure la vie personnelle ; elle peut tre dans certains cas un mode d'accession un tat considr comme infiniment plus important. Le suicide est un passage. " Le suicide, cette mystrieuse voie de fait sur l'inconnu " (V. Hugo, Les Misrables). Suicides ludiques : au lieu de choisir lui-mme la mort, le suicidant remet son destin au jeu du hasard, au jugement de Dieu, par une preuve ordalique qui dcidera de sa vie ou de sa mort. Dans l'ordalie le sujet risque sa vie pour s'prouver soi-mme ou solliciter les jugements des dieux. Dans d'autres cas, le jeu uniquement motive la conduite suicidaire (jeu de la roulette Russe consistant se donner des chances de mort dans le seul but de jouer avec sa vie). Classiquement, trois formes cliniques de suicides sont distingues : Suicide collectif ou suicide altruiste : il est accompagn de la mort d'autres individus. Soit chacun des partenaires se tue lui-mme, soit le sujet subjugue le partenaire qui suit passivement, soit il n'y a pas de consentement du partenaire comme dans le cas du

suicide altruiste dans le syndrome mlancolique (voir ci-dessous) ou l'infanticide dans le cadre de certains syndromes dlirants apparaissant dans la priode du post-partum. Suicide post-agressionnel : il prsente une valeur dfensive, sacrificielle ou punitive et se produit dans les cas de crimes passionnels, en particulier en rapport avec une activit dlirante centre sur des thmes de jalousie ou d'rotomanie. Suicide travesti ou suicide simul en accident, en meurtre ou en mort naturelle. Dans d'autres cas, une mise en scne peut faire croire une tentative qui n'a pas eu lieu (mythomanie).
Suicides escapistes Suicides agressifs Suicides oblatifs Suicides ludiques Suicides collectifs ou altruistes Suicides postagressionnels Suicides travestis ou simuls Raction de fuite devant les difficults (situation intenable, insupportable) Vengeance, chantage au suicide, dfi. Valeur symbolique de sacrifice Epreuve ordalique qui dcide de la vie ou de la mort Accompagns de la mort d'autres individus Valeur dfensive, sacrificielle ou punitive aprs un passage l'acte (crimes passionnels) Accident, meurtre, mort naturelle (mise en scne)

- TYPES DE SUICIDES Cas particulier de l'acte suicidaire dans le syndrome mlancolique : les conduites suicidaires dans la mlancolie sont trs frquentes et caractrises par l'efficacit de l'acte suicidaire, l'image de sa dtermination : la mort tant l'unique solution, le chtiment mrit. Les caractristiques de l'acte suicidaire dans ce syndrome sont : le risque suicidaire du mlancolique est trs important, les moyens employs sont le plus souvent efficaces ; il peut s'agir d'un acte longtemps prmdit et ingnieux ou d'un raptus suicidaire survenant lors d'un paroxysme de douleur morale ;

 il peut s'agir d'un suicide collectif familial. Par exemple un pre entranant dans la mort sa femme et ses enfants par " altruisme dlirant ", pour les sauver d'un chtiment ou de tout autre malheur dont il a la conviction dlirante. Exemple de la mre qui tue son bb dans un contexte dlirant du post-partum o l'enfant est l'lment central de la conviction dlirante, en gnral perscutive ; il existe souvent des quivalents suicidaires type de refus alimentaires ou d'automutilations ; le suicide du mlancolique peut survenir tout moment de l'volution de la maladie : avant le traitement, avant le diagnostic, lors d'un relchement de la surveillance de l'entourage, en dbut de traitement par leve d'inhibition, en fin de traitement lors de la convalescence, dans cette priode appele " queue de la mlancolie ".

Chapitre 7. Les troubles des conduites alimentaires (T.C.A.)

Les conduites alimentaires assurent beaucoup plus que la simple satisfaction des besoins nutritionnels en ractualisant un niveau symbolique les premires relations objectables (stade oral du dveloppement de la personnalit). Les actes de manger ou de boire ne sont pas seulement la satisfaction biologique de la soif et de la faim, ces dernires ont un sens symbolique qui ne peut tre vacu de la smiologie des troubles des conduites alimentaires. La nourriture " n'est pas seulement une collection de produits justiciables d'tudes statistiques ou dittiques. C'est aussi et en mme temps un systme de communication, un corps d'images, un protocole d'usages, de situations et de conduites " (R. Barthes). L'analyse smiologique des troubles des conduites alimentaires ncessite une investigation clinique globale permettant la fois d'tudier la clinique propre du trouble alimentaire, de prciser sa place dans l'conomie mentale du sujet, d'valuer sa dynamique et ses rapports avec les fonctions psychiques, les capacits imaginatives et l'organisation de la personnalit.

La charge importante de significations et de symboles vhiculs par les conduites alimentaires en fait un mode d'expression privilgi, conscient ou inconscient, avec autrui. Cette dimension relationnelle se double de la dimension culturelle et religieuse implique dans la notion de repas (symbole de runion, de partage, de communion, de complicit, d'change, de fte...).

Article 1 - Les restrictions alimentaires

Symptme anorexique : c'est une perte d'apptit globale ou slective, banale en pathologie gnrale. Syndrome d'anorexie mentale : il survient classiquement chez la jeune fille et se traduit par la triade clinique : anorexie, amaigrissement, amnorrhe. Refus alimentaires observs dans les syndromes dlirants : activit hallucinatoire : le patient reoit des ordres (voix hallucines) de ne pas manger (syndrome d'influence) ; thmes de perscution : le patient est persuad que les aliments sont empoisonns. Le refus est partiel : par exemple certains aliments (ufs, fruits...) ayant une enveloppe dure et rsistante l'introduction du poison peuvent tre normalement bien accepts ; ides mlancoliques : ides d'indignit et de culpabilit : Je ne mrite pas de manger. Ides de ruine : Je ne peux payer la nourriture. Ngation d'organes (syndrome de Cotard) : il ne mange pas parce qu'il n'a plus de bouche, d'estomac, d'intestin ou qu'ils sont bouchs ; quivalent suicidaire : le sujet se laisse mourir de faim. Conduites de protestation dlibre et lucide (grve de la faim) caractre idologique. Syndrome dissociatif : le refus d'aliments s'observe dans le ngativisme constitutif du syndrome catatonique. Syndrome dmentiel et syndrome confusionnel : Formes agites : conduites alimentaires compltement dsorganises, refus obstin des aliments accompagn d'un vcu angoissant ; le patient se dbat contre la personne qui essaie de l'alimenter ou recrache les aliments.

 Formes calmes : il s'agit plutt d'une ngligence que d'un vritable refus. Il se laisse mourir de faim ct de la nourriture ou l'parpill terre. Syndrome de conversion : refus obstin de toute nourriture. L'ingestion par contrainte entrane presque immdiatement le vomissement. Le refus, d'abord lectif, finit par tre absolu aussi bien pour les liquides que pour les solides (sitiophobie). Syndrome hypocondriaque : le patient est persuad qu'il est incapable d'avaler quoi que ce soit et dit qu'il ne peut avaler sa salive. Restrictions alimentaires lectives : portant sur certains types d'aliments et/ou dans certaines situations. Vomissements provoqus.

Article 2 - Les excs alimentaires

Boulimie : surconsommation alimentaire rapide et incontrlable de quantits importantes de nourriture dans un temps limit, pratique souvent en cachette et vcue dans l'angoisse. Sitiomanie : comportement impulsif, obligeant le sujet absorber des quantits importantes de nourriture. Gloutonnerie ou voracit : avidit manger excessivement et avec rapidit. Le sujet (souvent arrir ou dment) mange n'importe quoi. Peut provoquer des suffocations par introduction de corps trangers dans les voies respiratoires. S'observe principalement dans les arrirations mentales et certains syndromes dmentiels et consiste, au niveau du comportement alimentaire, en une libration des pulsions instinctives par manque de contrle au niveau des fonctions intellectuelles suprieures ; association frquente d'autres troubles des conduites, en particulier sexuelles. Hyperphagie : absorption excessive de nourriture, parfois en rponse une frustration, avec prise de poids considrable. On constate souvent des difficults affectives et des tendances dpressives. Trs rarement elle s'intgre dans le syndrome de KlverBucy (associant agnosie visuelle, hypersexualit et hyperphagie ; d une destruction bilatrale des lobes temporaux).

Potomanie : besoin imprieux difficilement contrlable d'ingrer de grandes quantits de liquide (souvent de l'eau). Ce comportement gnralement permanent (toxicomanie l'eau) conduit le sujet un tat d'hyponatrmie parfois dangereux, aboutissant un coma. Il faut liminer une cause organique (diabte insipide). Dipsomanie : besoin irrsistible, survenant par accs intermittents, de boire de grandes quantits de boissons alcoolises. L'accs dipsomaniaque dbut le plus souvent par une phase d'anxit, d'irritabilit et se termine par une ivresse et parfois un coma. Entre les accs le sujet mne une vie normale mais prouve une grand culpabilit et des remords importants. Les accs se reproduisent priodiquement selon le mme droulement et dans les mmes conditions. Phagomanie : habitude de manger entre les repas sans que la faim impose cette conduite.

Article 3 - Les aberrations du comportement alimentaire

Mrycisme : phnomne digestif assez rare survenant en gnral chez le trs jeune enfant (entre 6 mois et 3 ans) caractris par le retour volontaire ou involontaire des aliments de l'estomac dans la bouche, o ils peuvent tre nouveau mastiqus. Cette rumination du bol alimentaire rgurgit s'observe aussi dans les arrirations mentales. Pica : absorption de substances non comestibles : terre (gophagie, pouvant entraner une anmie ferriprive), savon, cheveux, peintures des murs (provoquant une intoxication au plomb...), chez l'enfant de plus de six mois. Coprophagie : ingestion d'excrments avec ou sans barbouillage (jeux avec les matires fcales), survient principalement dans les arrirations mentales.

RESTRICTIONS

Refus alimentaire : Dlire d'empoisonnement Syndrome d'influence tat dissociatif Syndrome dmentiel ; confusionnel Syndrome de conversion quivalent suicidaire Syndrome mlancolique Refus lucide et dlibr (grve de la faim) Restrictions alimentaires lectives Vomissements provoqus Dysorexie (voir anorexie mentale ) Anorexie : perte d'apptit globale ou slective Boulimie Sitiomanie Gloutonnerie Hyperphagie Potomanie Dipsomanie Phagomanie Mrycisme Pica Coprophagie

EXCS

ABERRATIONS

- TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES -

Article 4 - L'anorexie mentale

Ce syndrome concerne principalement (mais pas exclusivement) les jeunes filles, jeunes adolescentes ou adultes jeunes entre 12 et 20 ans, et se traduit par une triade symptomatique associant un amaigrissement, une amnorrhe et une anorexie. En fait le terme " anorexie " est peu vocateur car les troubles des conduites alimentaires ne se rsument pas la simple restriction alimentaire : il est prfrable de parler de dysorexie.
4.1 - La symptomatologie physique

Amaigrissement : Souvent spectaculaire, il dpasse plus de 25 % du poids initial et parfois mme plus de 50 %. Une diminution de plus de 10 % du poids initial est exige pour poser le diagnostic. Pour certains auteurs il faut 25 % de baisse.

 Signes physiques vocateurs d'une carence nutritionnelle accompagnant la perte de poids : _ Corps efflanqu, ctes saillantes, ventre rtract. Aspect tout en os et anguleux (vritable statue en mouvement). - Effacement des formes fminines (les seins, les hanches, les fesses) donnant un aspect androde avec conservation de la pilosit pubienne et axillaire. - Apparence cadavrique du visage : joues creuses, yeux enfoncs, nez pinc, facis rid, aspect de snilit prcoce. - dmes de carence, cheveux secs et ternes, ongles stris, cassants. - Fonte musculaire impressionnante : membres " en baguettes de tambour ". - Constipation opinitre, troubles circulatoires : tension artrielle basse, pouls ralenti, cyanose des extrmits. - Hypertrichose (excs de poils. Doit se diffrencier de l'hirsutisme qui est la prsence de poils dans des zones normalement imberbes) et apparition d'un lanugo (fin duvet). Dysorexie plutt qu'anorexie : L'anorexie annonce le plus souvent le dbut des troubles, l'amaigrissement lui est secondaire. Il s'agit surtout d'une conduite active de restriction alimentaire avec lutte contre la faim. La persistance de la sensation de faim est l'origine d'une culpabilit importante mais cette persistance de la sensation de faim n'est reconnue que tardivement et avec honte. Parfois il peut exister une vritable perte de l'apptit au dbut du syndrome. Les motifs de l'anorexie le plus souvent invoqus sont initialement un rgime plus ou moins justifi par un discret embonpoint, des difficults digestives, des gastralgies. Des attitudes particulires l'gard de la nourriture sont associes : des accs boulimiques, un intrt particulier pour la nourriture, des rites alimentaires (par exemple intrt particulier pour certaines nourritures, lgumes ou fruits et refus des autres aliments notamment du pain et de la viande), des mesures de contrle des ingestas et excrtas (peses post-prandiales), des vomissements provoqus, des prises de laxatifs et/ou de diurtiques. La quantit de nourriture lui parat souvent dmesure (vision macroscopique des aliments).

Amnorrhe : on parle d'amnorrhe aprs une interruption de plus de trois mois des rgles prcdemment rgulires ou de 6 mois dans le cas contraire. Elle survient constamment au cours de l'volution : dans prs de 60 % des cas elle concide avec le dbut de l'anorexie ; dans 15 % des cas elle la prcde, dans 25 % des cas elle la suit. Elle peut tre primaire (la patiente n'a jamais eu de rgles) ou secondaire (la patiente a dj eu des rgles). Elle est l'un des derniers symptmes disparatre.
4.2 - La symptomatologie psychique

Mconnaissance de leur maigreur : Trouble de la perception de l'image du corps : elles savent qu'elles sont maigres mais ce savoir ne fait pas sens. Absence d'inquitude sur leur tat de sant, part quelques plaintes concernant des maux de ventre. La patiente nie la gravit de ses troubles, refuse le traitement, rpond aux questions du mdecin mais s'irrite facilement quand on voque ses problmes d'alimentation. La maigreur croissante s'associe un sentiment de bien-tre, un sentiment d'lation. Dsir perdu de minceur et peur de grossir : Ce dsir de minceur et cette peur assigent l'esprit, occupant ainsi une part importante de leur activit mentale. Elles se voient et se dessinent beaucoup plus grosses qu'elles ne le sont et se livrent de nombreuses mesures de vrifications comme des peses post-prandiales, des recherches sur la valeur calorique des repas, la mensuration des rondeurs (tour de cuisse). Fixations idiques de type dysmorphophobique : la patiente se trouve laide et essaye de dissimuler sa fminit : peur de grossesse, peur du gros ventre. Attitudes particulires l'gard de la nourriture : Il s'agit de conduites de ngation ou de contrle des besoins physiologiques du corps. Intrt exagr pour tout ce qui a trait la nourriture : collection de recettes ; elles font souvent la cuisine pour nourrir les autres sans participer aux repas qu'elles prparent ; fascination pour

les talages de nourriture ; parfois vols d'aliments l'talage ; sur un mode obsessionnel elles pensent toute la journe la nourriture. Tentative de contrle de leur apptit : - Rites alimentaires : ils sont frquents et multiples : tri des aliments selon des critres personnels, grignotage infini par portions infimes, mchonnements interminables, parfois stockage de la nourriture dans la bouche et rejet clandestin. - Grande ingniosit dans les moyens utiliss pour le camouflage des aliments. - Dure des repas parfois trs longue pouvant dpasser plusieurs heures, lassant l'entourage ; elles se lvent plusieurs fois pendant le repas. Participent rarement aux repas familiaux. - Contrles multiples sur l'vacuation par des vomissements provoqus post-prandiaux, souvent en cachette ; prises de laxatifs ou de diurtiques. - Parfois, dans les formes svres, refus de toute absorption d'aliment ou de liquide : peuvent tenir leur bouche un mouchoir en tissu pour viter d'avaler la salive. - Persistance d'une sensation d'avoir toujours trop mang. - Accs boulimiques : absorption de grandes quantits de nourriture. 50 % des anorexiques font au moins un pisode boulimique. Ces pisodes, souvent en cachette et nocturnes, sont suivis de vomissements provoqus qui soulagent la patiente. Une raction dpressive avec culpabilit, dgot et honte suit l'accs. Investissement particulier de la sensation de faim qui cherche tre provoque. Mconnaissance de l'ensemble des besoins du corps, hyperactivit et surinvestissement de la motricit se traduisant par des dambulations sans fin, des exercices musculaires varis, le got pour des activits sportives violentes, des marches puisantes, des efforts physiques pouvant aller jusqu' l'extrme limite de leurs forces. Cette mconnaissance de leur fatigue peut tre l'origine de complications somatiques (lipothymie, syncope, troubles cardiovasculaires...). Volont d'ascse, volont de matrise. Troubles du sommeil, principalement type d'insomnie.

Fonctionnement intellectuel : Classiquement considr comme excellent, il se caractrise principalement par un surinvestissement intellectuel, de trs bons rsultats scolaires, des performances psychomtriques au-dessus de la moyenne. Les rsultats sont meilleurs pour l'apprentissage que pour la crativit. - L' " intellectualisme pur " apparat comme un refuge. - Les orientations et choix professionnels prfrentiels sont principalement des professions sociales, mdicales et paramdicales vocation rparatrice et des professions qui font appel une esthtique de la forme comme le dessin, la danse, la gymnastique. La vie relationnelle est marque par un comportement paradoxal : derrire une apparente autonomie la vie affective est faite d'une dpendance et d'une peur de la sparation (le plus souvent des parents) : attitude de dfis, mensonges, manipulations l'gard de la famille. il est frquent de voir dbuter ou s'aggraver le syndrome lors d'une sparation, un voyage ou pendant les vacances. La sexualit est souvent caractrise par un dsinvestissement sexuel ; absence d'activit de masturbation ; absence d'apptit sexuel. Lorsqu'une activit sexuelle existe elle peut se faire sans plaire, quasi machinalement, s'inscrivant dans les comportements de matrise du corps. Des comportements de sduction relvent le plus souvent de la conqute plutt que de la satisfaction, de la matrise plutt que de l'abandon. Surinvestissement frquent du regard. La thymie est euphorique, lation en alternance avec des pisodes dpressifs.

Article 5 - Le syndrome boulimique

Les conduites boulimiques sont des pisodes d'ingestion impulsive et incoercible de quantits importantes de nourriture hypercalorique, gnralement accompagns de culpabilit et parfois suivis de vomissements provoqus ou d'une prise de mdicaments

amaigrissants. Gnralement ces accs surviennent chez des femmes jeunes, parfois au dcours d'un rgime restrictif ou d'un vnement traumatisant.
5.1 - Les tapes de l'accs boulimique

L'accs se prsente comme un pisode de surconsommation alimentaire incontrlable, le plus souvent la hte et en cachette. Les accs itratifs surviennent intervalles plus ou moins rapprochs, hebdomadaires ou quotidiens, parfois pluriquotidiens. Leur dure est gnralement infrieure deux heures ; leur horaire : souvent en fin de journe mais parfois rythms par les horaires classiques des repas. Habituellement les accs se droulent la maison, en cachette ; dans les cas volus la dissimulation peut disparatre. L'accs est imprvisible ; pourtant certains sujets cuisinent ce qu'ils vont manger ensuite. L'achat de la nourriture se fait souvent de faon impulsive et incoercible, voire la vole (kleptomanie). La nourriture peut tre tout ce qui tombe sous la main mais en gnral elle est trs riche en calories et trs sucre. Le sujet a tendance choisir les aliments froids voire surgels. Les aliments sont faciles manger, dans les plus courts dlais sans avoir mcher. La nourriture est consomme voracement, dvore, avale jusqu' s'touffer. La nourriture est engloutie plus que savoure. Ce qui est mang pendant un accs est souvent mal identifiable par le sujet lui-mme. La crise se droule en trois temps : Une priode d'excitation pralable caractrise par une tension, un sentiment de solitude, la survenue d'une pense pouvant concerner la nourriture, un grignotage, l'absorption d'alcool, l'acte sexuel, la consommation d'un aliment spcifique, le retour chez soi... Cette sensation prouve avant la crise est envahissante, pressante mais le plus souvent mal dfinissable. Le deuxime temps constitue l'accs boulimique caractris par l'ingestion de quantits normes, hypercaloriques. Le troisime temps marque la fin de l'accs survenant lorsqu'il n'y a plus rien manger ou lorsqu'une tierce personne intervient ; parfois la crise se termine par des douleurs, un touffement ou une sensation de dpersonnalisation.

La priode qui suit la fin de l'accs est marque par un malaise fait de sensations physiques pnibles type de cphales, de nauses, de douleurs gastriques ou abdominales, de gonflement, de fatigue importante. Le remords, l'inquitude, la culpabilit, la honte, l'autodprciation d'tre grosse et difforme et d'avoir perdu le contrle de soi-mme envahissent le champ de la pense. La conscience du caractre pathologique de cette conduite est l'origine de ruminations anxieuses envahissantes pouvant entraner une dpression thymique parfois majeure qui peut conduire aux ides suicidaires. L'oubli de cet tat dsagrable peut tre trouv dans le sommeil ou grce au soulagement des vomissements provoqus. Les vomissements provoqus sont inconstants, plus frquents chez les sujets normaux pondraux et associant les syndromes boulimie et anorexie. Ils sont en rapport avec la crainte de devenir obse et la culpabilit lie l'chec du contrle de la compulsion alimentaire. Ces vomissements sont difficiles diagnostiquer, gnralement dissimuls, difficilement avous, provoqus par les doigts au fond de la gorge (les rosions cutanes sur le dos de la main en tmoignent parfois), cuillre, brosse dent... Ils peuvent tre provoqus au cours de l'accs (pour pouvoir continuer manger), la fin de l'accs ou peu de temps aprs. Ces vomissements augmentent le besoin de suralimentation paroxystique car les aliments sont vacus avant d'avoir t digrs. Ils peuvent tre source de complications favorises par la prise concomitante de laxatifs ou de diurtiques : sophagite peptique, troubles hydro-lectrolytique, insuffisance rnale fonctionnelle, troubles du rythme cardiaque, maladie des laxatifs.
5.2 - Le mode d'alimentation et statut pondral

Tendance et got frquent pour les rgimes, les jenes et les rgles dittiques trs rigoureuses. Le plus souvent l'alimentation est mal quilibre, chaotique, insuffisante. L'obsit est rare chez les boulimiques, le poids reste souvent stable, li la prise de mdicaments amaigrissants (laxatifs, diurtiques ou coupe-faim), une hyperactivit physique (sports divers) ou aux vomissements. Trois cas sont possibles : les patientes ayant un poids infrieur leur poids physiologique et qui continuent de

CHAPITRE 7. LES TROUBLES HES CONDUITES ALIMLNTAIRKS

239

vouloir maigrir, les patientes ayant un poids normal et qui veulent accder un poids infrieur, les patientes qui prsentent un excs pondral et qui veulent maigrir.
5.3 - Les proccupations

corporelles

Insatisfaction gnrale concernant son poids ou sa morphologie, peur de grossir, le sujet se trouve laid, dform, gros. Comme dans le syndrome anorexique, la patiente prsente des proccupations excessives pour la nourriture, le poids, la ligne et la reprsentation dforme de leur image corporelle. Dans ce cadre et de faon trs caractristique les patientes font alterner les crises boulimiques avec les rgimes amaigrissants et le recours aux vomissements ou d'autres mthodes pour contrler leur poids : l'usage des laxatifs est la mthode la plus utilise aprs les vomissements. L'automdication avec les diurtiques vise liminer l'eau et le sel. L'hyperactivit physique reprsente aussi un moyen de perdre des calories.
5.4 - Les troubles associs

Anorexie et boulimie : prs de la moiti des anorexiques mentales sont boulimiques et vomisseuses. Les anorexiques-boulimiques sont en moyennes plus ges que les anorexiques purement restrictives, elles sont plus extraverties et prsentent une symptomatologie impulsive plus importante (kleptomanies, tentatives de suicide, automutilations, conduites alcooliques, toxicomanies). De mme la culpabilit semble plus importante, ainsi que la prsence de troubles anxieux et dpressifs et de plaintes somatiques. Toxicophilie : frquence des conduites addictives telles que l'abus d'alcool ou la toxicomanie. Abus des mdicaments, automdication, en particulier des laxatifs. L'abus de laxatifs est un facteur de gravit car il est corrl l'existence d'antcdents de tentatives de suicide et d'automutilations, d'hospitalisations et d'abus de diurtiques et d'anorexignes. Des impulsions, compulsions et autres comportements excessifs, difficiles contrler s'observent frquemment en dehors du domaine de l'alimentation. Par exemple : boulimie d'achats : acquisition dsordonne de grandes quantits d'objets, souvent sans utilit et vite dlaisss. boulimie de lecture : soif de lecture, inguirgitation de livres sans relle assimilation ni plaisir de la lecture.

 boulimie sexuelle : dsir imprieux d'avoir des rapports sexuels sans la moindre relation affective ; cot furtif ne procurant pas le plaisir avec des partenaires de hasard. kleptomanie impulsive : elle concerne la nourriture mais aussi les vtements, les bijoux, les produits cosmtiques. Troubles de l'humeur et troubles anxieux : les symptmes dpressifs sont souvent prsents. La crise boulimique se termine dans un registre thymique douloureux, marqu par la honte et l'inquitude. En dehors des accs boulimiques, l'tat motionnel et affectif des patientes est souvent constitu d'une labilit thymique, d'une instabilit motionnelle, d'une hypermotivit, d'une agitation psychomotrice associe aux manifestations anxieuses, aux penses et actes suicidaires, aux somatisations, une tendance gnrale la dysphorie (humeur tonalit dsagrable). Manifestations du syndrome anxieux frquentes et varies : anxit diffuse ; angoisse durant le court instant de la lutte avant l'accs ; crainte de ne pouvoir perdre les kilos accumuls ; angoisse de voir son corps bouffi ; phobies sociales comme la crainte de prendre ses repas en prsence d'autrui ou la peur de se montrer aux autres.

Chapitre 8. Les troubles des conduites sexuelles

Les conduites sexuelles de l'adulte peuvent tre perturbes dans leur efficience (le cot est impossible ou ne gnre plus de plaisir) ou dans les moyens utiliss pour l'obtention du plaisir. Trois types de troubles peuvent tre distingus : les dficiences ou insuffisances, les excs et les dviations ou perversions sexuelles. Les nombreux clairages thoriques (psychanalytiques, cognitivocomportementalistes...) sont l'origine de classifications diffrentes en rapport avec la psychopathologie des troubles. Notre description reste purement smiologique et descriptive sans tenir compte des diffrentes conceptions de la sexualit dite normale et pathologique. Le champ pathologique est envisag partir de la souffrance exprime par l'individu et de l'cart avec l'acte sexuel classique : cot entre deux partenaires. Aucun aspect moralisateur (notion de bien ou de mal) n'est ici ni voulu ni opportun.

Article 1 - Les dficiences ou insuffisances sexuelles

Chez l'homme et la femme : . Troubles du dsir : - anorexie sexuelle : absence de dsir pour la sexualit ; - perte du dsir du sexe oppos : possible pathologie de l'identit sexuelle ; - perte du dsir pour un partenaire dtermin. Aversion sexuelle : vitement actif de tout contact gnital avec un partenaire sexuel : - l'aversion peut se manifester par une anxit, une crise d'angoisse, une peur, un dgot ; - elle peut tre focalise sur un aspect particulier : scrtions vaginales, pntrations, odeurs... ; - parfois rejet gnralis de tout stimulus sexuel : caresses, baisers... Anhdonie : perte de la capacit rechercher et prouver du plaisir. Chez l'homme : Troubles de l'rection (impuissance sexuelle) : - insuffisance d'intensit ou de dure de la tumescence du pnis rendant impossible la pntration ; - diffrentes modalits possibles : rection impossible ds le dbut de l'acte sexuel ; rection normale, la dtumescence apparat ds la pntration ; rection normale permettant la pntration, la dtumescence survient avant ou pendant l'intromission ; rection possible uniquement pendant la masturbation ou au rveil ; anrection : absence totale d'rection. - absence d'rection : elle peut tre systmatique dans les mmes situations, lective ou en rapport avec la situation ou la partenaire, partielle ou occasionnelle. Troubles de l'jaculation : - jaculation prcoce : incapacit retarder suffisamment l'mission de sperme pour que le plaisir soit pleinement prouv par le sujet et sa partenaire ;

 diffrentes modalits possibles : l'jaculation peut se produire avec la pntration, lors de stimulations sexuelles minimes ( la vue ou au toucher des organes gnitaux), au moment de la pntration ou juste aprs, et avant que le sujet ne souhaite jaculer ; on distingue les jaculateurs prcoces primaires, qui ne souffrent pas de troubles de l'rection, et les jaculateurs prcoces secondaires, qui prsentent des troubles de l'rection. - jaculation retarde : l'mission de sperme est longue venir et parfois impossible, ne permettant pas l'obtention du plaisir orgasmique ; - anjaculation : absence totale d'jaculation. Anhdonie : incapacit prouver le plaisir qui accompagne normalement l'jaculation. Chez la femme Troubles de l'orgasme : nombreuses manifestations comportementales et psychiques lies l'insatisfaction, l'impression d'insuffisance de plaisir pouvant s'exprimer par la revendication et la frustration, le plaisir et la plainte. Le terme " frigidit " englobait des affections trs diverses l'origine de ces difficults, voire impossibilits d'obtention de l'orgasme. Vaginisme : - rtrcissement de l'ouverture vaginale due la contraction involontaire rpte et persistante des muscles prinaux (muscles releveurs de l'anus) qui entourent le tiers externe du vagin ; - la contraction se produit lors d'une tentative de pntration par le pnis, le doigt, un tampon ou un spculum. Parfois le spasme musculaire peut se dclencher par la simple anticipation d'une pntration vaginale ; - la contraction peut tre modre, l'origine d'une gne la pntration, ou intense, empchant la pntration : elle peut tre l'origine d'une douleur violente. Dyspareunie : cot douloureux. - peut se produire pendant le cot mais parfois avant ou aprs les rapports ;

deux modalits : dyspareunie superficielle pendant l'intromission ; dyspareunie profonde pendant le va-et-vient du pnis ; intensit : elle peut aller de la simple gne une douleur aigu.

Article 2 - Les excs sexuels

Nombre important des rapports sexuels au dtriment de la qualit du plaisir prouv. Cette frnsie chappe au contrle de l'individu et perturbe le systme relationnel. Satyriasis : impulsion rpter l'acte sexuel avec une frquence inhabituelle, chez l'homme. Nymphomanie : recherche plus ou moins obsdante des rapports sexuels, chez la femme.

Article 3 - Les dviations du comportement sexuel : les perversions sexuelles (synonyme : paraphilies)
Les perversions sexuelles rassemblent des comportements visant l'obtention du plaisir et de l'orgasme par des moyens autres que le cot par pntration vaginale. Elles ont en commun le plus souvent la prsence d'une humiliation de soi-mme ou de son partenaire, l'implication de personnes non consentantes, l'utilisation d'objets inanims, l'absence d'anxit ou de honte. Ces pratiques dviantes sont caches et compatibles avec une bonne insertion socioprofessionnelle. La distinction classique (d'inspiration freudienne) entre perversion d'objet et perversion de but peut rester la base d'une classification purement smiologique. Anomalie du choix objectai, l'image du partenaire est altre et n'est plus compatible avec l'union complmentaire des sexes. (synonyme : perversion d'objet) Le partenaire peut tre humain : - pdophilie : activit sexuelle avec un enfant prpubre. Le sujet qui prsente une pdophilie est g de plus de 16 ans et a une diffrence d'ge par rapport l'enfant de plus de 5 ans. L'attirance est gnralement pour des enfants d'un ge particulier. La prfrence peut se faire pour les garons ou les filles

et parfois les deux. Lorsque l'attirance est prfrentiellement pour les filles elles sont gnralement ges entres 8 et 10 ans alors que l'attirance pour des garons concerne des enfants un peu plus gs. Certaines formes ralisent une attirance sexuelle exclusive pour les enfants, d'autres formes associent une attirance pour les enfants et pour les adultes. Le comportement peut se limiter dshabiller l'enfant et le regarder, s'exhiber devant lui, se masturber en sa prsence ou le toucher et le caresser avec douceur. Certaines formes peuvent raliser un passage l'acte de type fellation ou pntration en recourant divers types de contraintes pour y arriver. Les sujets pdophiles expliquent gnralement leurs actes par des excuses ou des rationalisations, voquant alors une valeur ducative pour l'enfant ou l'existence d'un rel plaisir sexuel pour l'enfant ou encore la provocation sexuelle de l'enfant. Les enfants victimes peuvent tre membres de la famille ou enfants d'autres familles. Dans certains cas des menaces sont faites l'enfant pour l'empcher de faire des rvlations. Dans d'autres cas, de vritables stratagmes sont mis en place par le pdophile pour gagner la confiance de la mre de l'enfant, voire pouser une femme par l'enfant de laquelle ils sont attirs, ou dans d'autres cas changer des enfants avec d'autres pdophiles. Tout acte de pdophilie n'est pas en rapport avec une perversion sexuelle. Il existe des actes de pdophilie symptomatiques d'une autre maladie mentale en particulier d'une dficience intellectuelle (sujets trs immatures ayant l'ge mental de leur victime), un processus dmentiel dbutant l'origine d'une leve de l'inhibition instinctivo-affective, une symptomatologie obsessionnelle et compulsive thme pdophilique (la compulsion se manifeste sous la forme d'ides pdophiliques obsdantes accompagnes d'une lutte anxieuse avec ou sans passage l'acte ; ce dernier est immdiatement suivi d'un intense sentiment de culpabilit), un trouble de l'humeur de type maniaque ave dsinhibition instinctuelle, un syndrome dissociatif, un trouble addictif (alcoolisme ou toxicomanie) en rapport avec l'effet dsinhibiteur voire sexuellement stimulant du toxique.

Certaines classifications (Mohr) distinguent trois types de pdophilies ractionnelles et transitoires : . de l'adolescence l'ge de 20 ans : sujets trs inhibs dans leurs tentatives de recherches d'un ou d'une partenaire de leur ge et qui n'ont d'autres ressources que de satisfaire leurs pulsions sexuelles qu'avec des enfants prpubres. Pdophilie dite exploratoire. . entre 30 et 50 ans : il s'agit principalement d'individus qui rencontrent des difficults de couple et d'insertion sociale et dont l'identit masculine adulte est vcue en situation d'infriorisation. Ces conduites pdophiles viennent compenser les checs relationnels et les blessures narcissiques qui leur sont lis. Rle favorisant d'une dsinhibition alcoolique. aprs 50 ans : hommes d'ge mr qui sentent leur ardeur sexuelle dfaillir et recherchent des situations pour pallier une tape de leur vie qu'ils pensent annonciatrice d'impuissance. Concernant la pdophilie vritable, il y a lieu de distinguer : l'orientation sexuelle habituelle du pdophile : les sujets htrosexuels sont plus nombreux, les homosexuels sont plus actifs. exclusivit ou non de la prfrence : le pdophile exclusif est impuissant avec des adultes hommes ou femmes et ne trouve pas d'autres alternatives que l'abstinence ou la transgression. l'existence d'une pratique intra ou extra familiale : il existe une pdophilie incestueuse ; certains pdophiles pres de famille n'impliquent jamais leurs enfants dans leur activit sexuelle. Peuvent se distinguer aussi deux types cliniques de pdophilie : d'une part les pdophiles sducteurs dont la pdophilie est exclusive et est apparue ds l'adolescence. Leur pratique consiste principalement en des attouchements sur des enfants qu'ils connaissent et avec lesquels ils tablissent des relations pseudo-affectives souvent favorises par leur mtier. Ils sont dcrits comme idalisant le monde de l'enfance et rejetant celui des adultes dont ils dnoncent l'hypocrisie. D'autre part les pdophiles agressifs reprsentent de vritables prdateurs ou pdoclastes, leur pdophilie est exclusive ou prvalente; ils

, agissent avec violence ou sous la contrainte et leurs victimes est souvent un enfant anonyme auquel ils font subir un vritable viol. Ils peuvent chafauder des scnarios et leurs actes sont souvent ritualiss. - grontophilie : l'intrt rotique et sexuel est centr sur des partenaires gs homo- ou htrosexuels. Il s'agit souvent de vieillards malpropres, voire grabataires. - ncrophilie : l'objet sexuel est un cadavre humain. Il peut s'agir d'excitations sexuelles lors de situations imaginaires ou relles mettant en jeu un cadavre. Certaines formes peuvent mettre en scne un cot avec un cadavre ; - inceste : relations sexuelles entre ascendant et descendant ou collatraux. Proximit smiologique avec la pdophilie. Le partenaire peut tre non humain : - animal : zoophilie ; un animal est choisi comme partenaire sexuel privilgi et parfois exclusif. Synonyme : bestialit ; - objet inanim : le ftichisme. Le ftiche est un objet permettant l'obtention d'un plaisir sexuel. Cet objet le plus souvent insolite, neutre ou contingent l'gard de son pouvoir d'excitation rotique, consiste le plus souvent en des lments appartenant au sexe fminin : culotte, soutien-gorge, bas, chaussures, bottes ou toute autre pice d'habillement. Le plaisir sexuel est obtenu par la masturbation en prsence de l'objet ftiche ou par une relation sexuelle en demandant au partenaire de porter l'objet. Le ftichisme se combine parfois des agressions sadiques ou des conduites de vol dans le but de se procurer le ftiche convoit (kleptomanie) : arracheurs de vtements, coupeurs de tresses... Le transvestisme ou travestissement a valeur de conduite ftichiste : c'est l'adoption habituelle du costume de l'autre sexe. Le sujet masculin qui prsente un travestisme ftichiste possde souvent une collection de vtements fminins qu'il utilise de manire intermittente pour se travestir. Le sujet est le plus souvent htrosexuel. Certains hommes portent une pice de vtement fminin sous leur habillement masculin. Le travesti vit comme un homme possdant des organes sexuels mles qui lui procurent le plaisir sexuel, son comportement est typiquement masculin.

 Opposition entre identit du genre et sexe anatomique : - transsexualisme : identification au sexe oppos celui de l'tat civil et de l'anatomie, avec dsir de changer le sexe morphologique l'aide de techniques mdicales et chirurgicales et l'association frquente du travestissement. La conviction d'appartenir au sexe oppos est associe au dsir intense d'obtenir un changement de sexe, civil et anatomique. Il existe une identification totale aux sentiments, aux penses et au caractre du sexe oppos. Il s'agit d'une totale inversion psychologique. Prsence frquente de troubles de la personnalit ou de thmes dlirants hypocondriaques type de revendication, ou de thmes de transformations corporelles. Le seul dsir est de devenir tout prix une femme. - hermaphrodisme : forme d'ambigut sexuelle qui est " perversion de la nature plus que des individus " (H. Ey) ; - pseudo-hermaphrodisme : anomalies anatomiques et physiologiques concernant le plus souvent des malformations des voies gnito-urinaires, de la partie externe du tractus gnital. Garon morphologie fminine. Dformations de l'acte sexuel, la recherche du plaisir ne se fait plus dans le registre gnital mais est dvie dans un autre registre perceptif : visuel, douleur (tact), olfactif, gustatif... (synonyme : perversion de but) Plaisir visuel : - voyeurisme : le plaisir est obtenu par la vision d'une relation sexuelle laquelle le sujet ne participe pas et qu'il regarde l'insu de ces protagonistes. Il peut s'agir aussi de surprendre l'autre dans son intimit (miction, dfcation, nudit). L'orgasme est obtenu par la masturbation et peut se produire pendant l'activit voyeuriste ou lors de l'vocation de la scne observe. Les mixoscopes jouissent du spectacle des accouplements sans y participer. - exhibitionnisme : le plaisir sexuel est obtenu lors de l'exhibition des organes gnitaux chez l'homme : parties exhibes : le plus souvent le pnis, plus rarement les fesses. La verge peut tre en tat de flaccidit, en rection ou en semi-rection. Le sujet peut exhiber non l'organe proprement parler mais sa masturbation ;

 modalits d'exhibition : l'acte est gnralement furtif, l'exhibitionniste se cache et ne montre son sexe qu' une, deux ou trois personnes dans des conditions qui privilgient la surprise. Ces conditions sont l'origine des prcautions prises : nudit sous un manteau facile entrouvrir, choix de lieux isols, endroit peu clair et peu frquent, tous lieux facilitant l'exhibition. Lorsque le " poste d'exhibition " a t choisi l'exhibition se renouvelle le plus souvent au mme endroit. Algolagnie : rotisation de la douleur. - sadisme : satisfaction sexuelle dans la douleur, les tortures, les flagellations, les blessures, les contraintes ou les humiliations infliges au partenaire. Exceptionnellement sanguinaire, le sadisme s'exerce plus souvent sous une forme mineure (flagellation, souillure, humiliation). Existence " d'une mise en scne " o la victime est enchane, ligote, billonne et subit les actes sadiques. Parfois le sadisme peut s'exercer de faon indirecte, " moral " ou psychologique par le got pour les mauvais traitements, les vexations, les privations, les offenses rptes. - masochisme : la douleur ou l'humiliation constituent la condition ncessaire l'obtention du plaisir sexuel. Les comportements constituent un aspect symtrique du sadisme. Le masochiste se soumet activement aux svices, aux humiliations, aux flagellations dont il a pralablement prpar le scnario, les conditions de sa ralisation avec un partenaire qui excute les actes agressifs et humiliants selon le droulement programm. Le recours des objets ftiches comme le fouet et certains habillements en cuir est frquent. La majoration des svices et la progression des actes permettent l'augmentation de l'excitation sexuelle jusqu'aux limites permises par l'instinct de conservation. L'utilisation des moyens d'anantissement, d'humiliation, de dpravation relie le masochisme aux autres formes d'rotisation des sensations les plus rpugnantes comme la coprophagie, des lchages particuliers... Erotisation des fonctions digestives : le plaisir sexuel est dvi sur les sens olfactifs et gustatifs. Ces perversions oro-copro-anales utilisent les fonctions digestives qui produisent les excrments :

CHAPITRE 8. LES TR< JBLES DES a INDUITES SEXUELLES

249

coprophilie, coprophagie, reniflage des excrments, des cuvettes de w.-c, du linge souill. Olfaction des immondices, ftidit et autres substances nausabondes. Lchages des parties honteuses ou malodorantes... La clystrophilie ou klysmaphilie : le plaisir est obtenu par des lavements ou des procds proches. . rotisation urinaire : ces perversions urino-rotiques peuvent consister en l'ondinisme (le plaisir sexuel est li aux fonctions d'urination) : les urolagnes prouvent un plaisir intense uriner en prsence d'un ou plusieurs partenaires, ou sur le ou la partenaire, voir uriner, uriner dans leurs mains... L'absorption d'urine peut reprsenter une forme de l'urolagnie. Frotteurisme : le plaisir sexuel est obtenu en touchant ou se frottant contre une personne non consentante. Ce comportement n'est possible que dans les lieux forte densit humaine, comme les transports publics. Le sujet frotte ses organes gnitaux contre les cuisses et les fesses de passagers le plus souvent fminins. Donjuanisme : recherche permanente de conqutes amoureuses (rfrence littraire Don Juan). En psychiatrie, comportement de sduction permanente visant des partenaires nouveaux, li un besoin compulsif de rassurance du sujet sur ses propres capacits et performances sexuelles. Ce comportement sexuel " par excs " est parfois associ des troubles sexuels " par dfaut " (impuissance, frigidit...). Plus que toute autre activit humaine, la sexualit est conue, reconnue, accepte, modele en fonction des normes culturelles d'une socit et d'une poque. L'homosexualit en tant que telle, masculine ou fminine ne peut tre aujourd'hui considre comme une perversion sexuelle. Il en est de mme de l'onanisme ou activit masturbatoire dans son aspect classique.

Anomalie du choix objectal

altration de l'image du partenaire perversion d'objet Humain : Pdophilies Grontophilie Ncrophilie Inceste Non humain : Zoophilie Ftichisme Transvestisme Cas particuliers : . Transsexualisme (inversion psychologique)

Dformation de l'acte sexuel

dviation du plan du plaisir gnital vers d'autres registres sensoriels perversions de but . . . visuel : voyeurisme/exhibitionnisme douleur : sadisme/masochisme fonctions d'excrtion : scatophilie/urolognie nombre de partenaires : donjuanisme frotteurisme reniflage

- PERVERSIONS SEXUELLES (PARAPHILIES) -

Chapitre 9. Les troubles du contrle sphinctrien

Miction complte, active et involontaire survenant dans des conditions inadquates chez l'enfant de moins de 4 ans. L'enfant urine sur lui, dans ses vtements ou dans son lit. Souvent nocturne. Quotidienne, une ou plusieurs fois dans la nuit. Primaire : l'enfant n'a jamais t propre, plus frquente. Secondaire : l'enfant a t capable de contrler ses mictions pendant une dure de un an au moins. limination fcale involontaire, sans atteinte organique, au moins une fois par mois chez un enfant de plus de 4 ans. Souvent diurne. Primaire : l'enfant n'a jamais t propre. Secondaire : fait suite une priode de propret. Passive : secondaire une rtention fcale (constipation chronique). Active : avec rectum vide. Incontinence des urines et des matires fcales, ou seulement vsicale ou seulement anale. tat de dchance mentale qui associe l'incontinence urinaire et fcale durable une indiffrence l'environnement social, des troubles de la vigilance, des comportements anarchiques.

nursie

Encoprsie

Gtisme

Chapitre 10. Les troubles du sommeil

Un adulte passe prs d'un tiers de sa vie dans un tat diffrent de l'tat de veille, appel sommeil. Cette proportion est encore plus importante chez l'enfant et particulirement chez le nourrisson. Le sommeil normal constitue un mode de restauration priodique des fonctions organiques, par l'instauration d'un tat physiologique caractris par la suspension rversible des fonctions de la vie de relation et une suspension de la vigilance. Le sommeil est un processus actif caractris par un rgime particulier de fonctionnement du systme nerveux, mis en vidence par le trac de l'lectro-encphalogramme. Une nuit de sommeil normal est caractrise par une succession de cycles comportant chacun : une phase de sommeil lent, sans rve, avec maintien du tonus musculaire (dure : 80 minutes), ellemme compose de cinq stades de sommeil d'ingale profondeur (sommeil lent lger, et sommeil lent profond) et d'une phase de sommeil rapide ou sommeil paradoxal (REM), qui correspond la priode des rves et se rvle cliniquement par des mouvements des globes oculaires et une perte du tonus musculaire. Le sommeil peut tre perturb dans diffrentes phases de son droulement, qualitativement et quantitativement.

Article 1 - Les dyssomnies

Se traduisent par une perturbation portant sur la quantit, la qualit ou l'horaire du sommeil. Ces troubles, souvent d'origine psychique, concernent l'endormissement (passage de l'tat de veille l'tat de sommeil), le maintien du sommeil ou le rveil (passage de l'tat de sommeil l'tat de veille). Les dyssomnies sont souvent accompagnes de troubles diurnes de la vigilance, de l'humeur, de la mmoire.

Article 2 - Les insomnies

Selon les critres objectifs, il s'agit d'une augmentation du temps de l'endormissement ou latence du sommeil de plus de trente minutes ou encore une dure totale du sommeil de moins de 6 heures. Dans l'insomnie vraie ces troubles apparaissent au moins 3 fois par semaine et persistent au moins pendant un mois. Mais

cette dfinition exclut beaucoup de patients qui se disent insomniaques, d'o l'importance des critres subjectifs : le sommeil n'est pas rcuprateur, il est parfois entrecoup de cauchemars ; le sujet se sent fatigu le lendemain, il a envie de dormir, parfois il se sent moins fatigu le soir et fait une majorit de ses activits aprs 17 heures. En gnral chez le vrai insomniaque on observe une irritabilit, une mauvaise capacit de concentration, des troubles de l'attention, des changements (parfois trs rapides) d'humeur, une myalgie gnralise et une baisse d'efficience professionnelle. Le patient se plaint de difficults dormir, de rveils nocturnes (rveils multiples, sommeil hach) ; de rveils prcoces, d'insatisfaction sur la qualit ou la quantit du sommeil (surestime la dure de son veil, le trouve non rcuprateur). Certains patients disent qu'ils sont plus fatigus au rveil, se plaignant d'une somnolence diurne avec fatigue et difficults de concentration. L'insomnie peut tre prdormitionnelle (insomnie de l'endormissement), dormitionnelle (marque par des rveils multiples) ou postdormitionnelle avec prcocit du rveil. Elle peut tre totale (insomnie) ou partielle (sommeil rduit et/ou fragment). Cette dernire est plus frquente. L'insomnie est souvent accompagne de dysfonctionnements diurnes : somnolence diurne, fatigue avec " coups de barre ", baisse d'efficience intellectuelle (difficults de concentration, ralentissement psychomoteur, troubles de la mmoire touchant particulirement le rappel des noms propres...), irritabilit, susceptibilit dans ses rapports avec les autres, morosit et un degr maximum syndrome dpressif avec tristesse, indiffrence affective, agressivit... Tous ces problmes entranent une baisse de la performance dans le travail. Dans l'insomnie proportionnellement le sujet met au moins 30 minutes avant de s'endormir et cela pendant au moins une semaine. Il attend parfois des heures avant que le sommeil ne vienne. Certains patients somnolent dans un fauteuil mais une fois au lit ils ne parviennent pas dormir. Cette attente du sommeil peut tre agite (avec irritabilit) ou calme. Beaucoup de patients ont des rituels avant d'aller au lit : ils vitent les activits ds le dbut de la soire, prennent une douche bien chaude, mettent la radio, allument la tlvision, boivent une boisson alcoolise,etc. ; d'autres prparent l'ambiance de la chambre coucher : luminosit

non-agressive, isolation sonore, temprature optimale. Ces rituels sont accentus par les traits obsessionnels associs. Dans l'insomnie dormitionnelle le patient dit avoir un sommeil lger, il se rveille au moindre bruit. Les rveils peuvent survenir tout moment au cours du sommeil, ils peuvent tre regroups au dbut ou la fin de la nuit. Certains patients restent au lit durant les priodes de rveil souvent angoisss l'ide de ne pouvoir se rendormir. D'autres se lvent, prennent une douche, grignotent, regardent la tlvision, lisent un livre, font des rangements,etc. Ceux qui souffrent de rveils prcoces se rveillent vers 3 ou 4 heures du matin. Parfois le patient retourne au lit vers 7.30 ou 8.00 heures et fait une petite sieste . Deux formes cliniques d'insomnies : insomnie occasionnelle ou court terme et insomnie chronique. Insomnie occasionnelle ou transitoire, qui ne dure qu'une quelques nuits et qui est toujours lie une cause identifiable. On distingue six sous-groupes : Insomnie lie une mauvaise hygine du sommeil : elle peut tre due aux activits qui augmentent la dure de l'veil telles que l'utilisation de substances stimulantes (cafine, alcool), au travail intellectuel ou physique nocturne (insomnie de surmenage en rapport avec une hyperactivit et une restriction prolonge et volontaire du sommeil), ou aux activits qui entranent une mauvaise organisation du sommeil : passer beaucoup de temps au lit (manger, regarder la tlvision ou mme travailler au lit), faire de longues siestes dans la journe avec des heures de coucher irrgulires. Insomnie lie des facteurs de l'environnement : inconfort (temprature ambiante trop leve ou trop basse, lit non confortable...), bruit, lumire maintenue allume. Insomnie lie un stress physique : elle est due aux affections organiques transitoires. Elle peut tre conscutive une douleur aigu (maux de dent, fracture, migraine...), une infection avec fivre, toux, frissons, etc., un prurit (affection dermatologique, allergie, infection...). Insomnie d'ajustement : il s'agit d'un veil motionnel en rapport avec un stress (crainte des investigations mdicales et de leurs rsultats, problmes familiaux et/ou professionnels, examens,

frustration, dcs d'un proche, accident), un conflit (familial tel que divorce, au travail...) ou un changement de l'environnement (sparation, difficults de l'adaptation la nouvelle situation). . Insomnie d'altitude : elle peut tre lie l'hypoxie, au froid, au stress ou l'inconfort. L'insomnie s'associe souvent d'autres symptmes (fatigue, cphales, palpitations, anorexie...). Insomnie de rebond : suite l'arrt brutal des somnifres. Elle se caractrise par une diminution de la dure du sommeil et une mauvaise qualit du sommeil (mme pire qu'avant le traitement mdicamenteux). Insomnie chronique ou insomnie vraie. Quatre sous-groupes : Insomnie primaire : se traduit par des troubles de l'endormissement ou du maintien du sommeil (rveils multiples) ou de sommeil lger et non rcuprateur associ des dysfonctionnements diurnes sans qu'il y ait une cause vidente organique ou psychiatrique. Elle peut tre dclenche par un vnement stressant charg d'une composante affective importante (maladie, dcs d'un proche, naissance d'un enfant, problmes professionnels) mais elle persiste longtemps aprs la rsolution du stress. Cette insomnie s'installe insidieusement, la qualit du sommeil varie d'un jour l'autre avec des priodes de bon sommeil. Le patient ne s'endort pas avant plusieurs heures : ds qu'il se met au lit il est proccup par des penses angoissantes et d'interminables rflexions qui l'empchent de s'endormir. Certains se disent hypervigilants durant la nuit. Le sommeil est lger et entrecoup de multiples rveils. Le lendemain le patient se plaint d'une fatigue et d'une somnolence pendant la journe. Les troubles de la mmoire (portant essentiellement sur les noms propres) et la diminution de l'attention aboutissent une nette diminution de l'efficacit professionnelle. On peut galement observer des troubles de l'humeur : irritabilit, hostilit, tristesse, susceptibilit dans les rapports avec autrui, parfois indiffrence affective. D'autres symptmes psychiques s'associent ce tableau clinique : l'insomniaque est anxieux (tension intrieure), dpressif, avec tendances aux plaintes hypocondriaques. Sur le plan physique il est moins actif et souvent ralenti. L'alcoolisation et/ou l'utilisation de sdatifs ou hypnotiques sont frquentes et souvent compliquent l'insomnie.

 Insomnie d'origine psychiatrique : dans de nombreuses affections psychiatriques le patient prsente ou se plaint d'un trouble du sommeil sous forme d'une insomnie. - syndrome dpressif : le sommeil est lger, non rparateur, fragment et court. Le patient prsente des difficults de l'endormissement, de multiples rveils nocturnes et un rveil matinal prcoce (au moins deux heures avant l'heure habituelle, souvent deux-quatre heures aprs l'endormissement) accompagn d'une angoisse majeure (il existe un risque important de suicide par leve de l'inhibition psychomotrice). A un degr maximum le patient se plaint d'une " nuit blanche ", l'insomnie devient totale (asomnie). Le lendemain, le patient prsente des troubles de la vigilance (hypoprosexie ou diminution de l'attention), une somnolence avec fatigue et baisse de la performance professionnelle ; - syndrome anxieux : il s'agit plutt de troubles de l'endormissement avec rveils nocturnes multiples. Le patient est assailli de rflexions et de ruminations angoissantes. Parfois il ne peut dormir par peur de ne pas se rveiller le lendemain matin. Dans la journe il est somnolent et fatigu ; - syndrome maniaque : l'insomnie ouvre souvent l'accs maniaque (signal symptme). Elle est quasi totale, le patient ne prsente aucun dysfonctionnement diurne, ni fatigue, ni somnolence, ni ralentissement psychomoteur. Elle peut entraner un tat d'veil continu de longue dure (souvent quarantecinquante heures avec un cycle veille-sommeil de quarantehuit heures mais parfois plus long, le patient pouvant dans certains cas rester veill pendant une semaine). La restauration du sommeil est un bon signe de rponse au traitement ; - syndrome dissociatif : l'insomnie se prsente souvent sous forme d'veils nocturnes multiples et/ou rveil matinal prcoce. Le sommeil est trs souvent accompagn de cauchemars. L'insomnie est souvent un signe de l'aggravation des symptmes. Insomnie d'origine organique : l'insomnie peut tre provoque par des affections neurologiques qui entranent une perturbation du systme du sommeil ou par des affections somatiques non neurologiques, dclenche par la fivre, la douleur, la toux, l'anxit...

- insomnies neurologiques : maladies dgnratives : syndrome dmentiel et syndrome parkinsonien (augmentation de la latence de l'endormissement, veils nocturnes) ; maladies infectieuses du systme nerveux central (avec dsorganisation des rythmes veille-sommeil et veils multiples accompagns, dans certains cas, d'apnes du sommeil. L'insomnie peut tre totale, pendant plusieurs jours voire plusieurs mois) ; lies une lsion crbrale (traumatique, tumorale, malformation vasculaire) avec sommeil rduit et des veils frquents ; - insomnies somatiques non neurologiques : lies aux diverses douleurs (maux de tte, douleurs rhumatismales, douleurs lies aux cancers...), une maladie fbrile, aux maladies cardiaques (insuffisance cardiaque, maladies coronariennes, hypertension artrielle...), aux maladies respiratoires avec ou sans toux (asthme, apnes du sommeil, syndrome pulmonaire obstructif ou restrictif...), aux troubles endocriniens (diabte, hypo- ou hyperthyrodie...), une allergie avec prurit, aux troubles moteurs (myoclonies d'endormissement, syndrome des jambes sans repos) ; - insomnie lie aux mdicaments et aux drogues : l'insomnie peut tre provoque par la prise de psychostimulants tels que l'amphtamine (insomnie avec hyperactivit, stimulation intellectuelle et euphorie) et la cafine (avec nervosit, tremblement et stimulation intellectuelle). L'insomnie peut galement se rencontrer dans le cas de la consommation chronique de certains mdicaments aux doses thrapeutiques : antidpresseurs imipraminiques, srotoninergiques (ncessitant parfois l'arrt du traitement) et les inhibiteurs de la mono-amineoxydase (o l'insomnie est associe une agitation psychomotrice parfois importante), les benzodiazpines (diminution, voire abolition de l'effet hypnogne dans le cadre d'une consommation chronique, ou phnomne de rebond ou rapparition de l'insomnie l'arrt du traitement ou sevrage brutal aux benzodiazepines), les antiparkinsoniens (l'insomnie est souvent associe d'autres symptmes : agitation psychomotrice, troubles de l'humeur sous forme d'hypomanie avec ou sans ides dlirantes, voire tat confusionnel), les corticodes (l'insomnie est souvent associe des troubles de l'humeur,

notamment un syndrome maniaque), les neuroleptiques dits dsinhibiteurs, la thophylline (quelques proprits psychostimulantes). La prise d'alcool entrane une diminution du temps de la latence de l'endormissement et une diminution du nombre des rveils nocturnes. Lors du sevrage le sommeil devient court, fragment, lger et non rparateur. Cas particulier de l'insomnie du sujet g : on constate une diminution du besoin de sommeil nocturne avec augmentation du besoin de petits sommes pendant la journe et somnolence diurne, une augmentation du temps pass au lit et de la latence d'endormissement, une augmentation du nombre de rveils nocturnes, une altration du rythme veille-sommeil avec tendance avancer les phases, le sujet se couche et se rveille plus tt, il prsente une insatisfaction vis--vis de son sommeil. Les troubles moteurs et respiratoires sont frquents : myoclonies nocturnes, syndrome des jambes sans repos et syndrome d'apnes du sommeil.

Article 3 - Les hypersomnies ou l'excs de sommeil

Selon les critres objectifs, il s'agit d'un sommeil nocturne de plus de douze heures ou d'une somnolence permanente de plus de huit jours, mais ces critres, de mme que les critres d'insomnie excluent beaucoup de patients qui se plaignent d'un excs quantitatif ou qualitatif de leur sommeil entranant une perturbation dans leur fonctionnement nocturne anormalement long et/ou une somnolence diurne excessive (il s'endort devant la tl, dans la salle de confrences), ou d'accs de sommeil durant la journe avec une dure normale du sommeil nocturne, ou encore une augmentation du temps de passage du sommeil l'tat de veille. Diffrents sousgroupes : Hypersomnie primaire ou idiopathique : caractrise par un sommeil nocturne anormalement prolong, souvent entre dix et douze heures avec une qualit normale, survenant presque tous les jours. Le patient prsente une difficult majeure se rveiller le matin, parfois une ivresse de sommeil : dsorientation temporospatiale, ralentissement psychomoteur avec lenteur de l'idation et de la parole et troubles de la mmoire sous forme d'amnsie. Ces troubles persistent pour une courte dure, une heure maximum.

Une somnolence diurne se manifeste par des siestes longues (une heure, une heure et demie) ou une somnolence involontaire (en regardant la tl, en lisant, dans les salles de confrences). Le patient ne peut rsister au sommeil. Dans la journe il prsente une baisse de l'efficience intellectuelle avec diminution de la vigilance, de l'attention et de la vitesse de l'idation entranant une baisse importante de la performance au travail. Cette hypersomnie est caractrise par l'absence de facteur tiologique connu. Hypersomnie lie une affection psychiatrique : il s'agit d'une hypersomnie de refuge rencontre dans le syndrome dpressif, souvent accompagne de troubles des conduites alimentaires (hyperphagie) et de troubles sexuels (impuissance, frigidit, anorgasmie, troubles de l'jaculation). On peut galement observer l'hypersomnie dans certains syndromes d'inhibition avec ou sans troubles de la personnalit. Hypersomnie lie aux affections organiques : se rencontre dans les lsions encphaliques, les mningo-encphalites, les encphalopathies alcooliques (syndrome de Korsakoff), l'insuffisance hpatique et rnale. Narcolepsie : accs soudains et irrsistibles de sommeil diurne, souvent accompagns de catalepsie ou diminution brutale du tonus musculaire. A son degr maximum, la narcolepsie s'intgre dans la ttrade du syndrome de Glineau : Accs de sommeil : il s'agit d'une somnolence diurne voluant par vagues, pluri-quotidienne (2-6 pisodes de sommeil par jour), apparaissant chaque jour peu prs aux mmes heures, de courte dure (de quelques secondes quelques minutes, dpassant rarement quinze minutes), survenant de faon irrsistible. Le sommeil est rcuprateur. Cet effet restaurateur de la vigilance normale persiste pendant une dure variable allant de quelques minutes quelques heures (souvent dans une fourchette de 30 120 minutes, selon l'individu). Le sommeil est souvent fragment, avec de nombreux rveils. Parfois le patient somniloque. Les accs de sommeil peuvent tre dclenchs par des habitudes sdentaires ou par une diminution des stimulations sensorielles (en regardant la tlvision, en lisant...). Cette somnolence est invalidante et handicapante, aboutissant une

baisse de la performance intellectuelle et de l'efficacit professionnelle. Parfois les accs de sommeil donnent lieu des actes automatiques. Le patient, dans un tat altr de la vigilance, se livre des activits automatiques : rangement d'objets sans motif, rponses ct et paroles en dehors du contexte, etc. Cataplexie : apparaissant quelques annes aprs la survenue des accs de sommeil, la cataplexie consiste en une perte brutale du tonus musculaire sans perte de la conscience. Elle peut tre totale, avec chute, ou partielle, entranant une fatigue avec hypotonie, une chute des paupires ou de la tte, des difficults articuler des mots ou dysarthrie (si les muscles de la mchoire sont affects), chute des bras, ou difficults marcher (muscles de la cuisse)... Les muscles respiratoires ainsi que les sphincters restent intacts. Le patient reste conscient durant l'accs qui dure de quelques seconde quelques minutes. La cataplexie peut tre dclenche par : accs de colre, rire, surprise, rapports sexuels, exercices physiques. L'accs cataplexique svre entrane une paralysie arflexique des muscles stris se manifestant souvent par une chute. On observe parfois des petites contractions au niveau du visage et des paupires. La cataplexie d'intensit moyenne provoque plutt une faiblesse musculaire. Le patient n'a pas la force de se lever, de marcher, de tenir un verre la main,etc. La fermeture des paupires lie l'hypotonie est souvent observe. En gnral l'attaque cataplexique ne dure que quelques secondes ou quelques minutes mais elle est parfois plus longue et peut durer quelques heures (status cataplecticus). Si le patient est en train de conduire ou de nager la survenue de l'accs cataplexique peut mettre sa vie en danger. Certains patients vitent le contact social et s'isolent de plus en plus pour limiter les accs motionnels et diminuer le risque d'attaques cataplexiques. Paralysie du sommeil : il s'agit d'une paralysie temporaire, partielle ou totale d'une courte dure lors des transitions entre le sommeil et l'veil (plus frquente au rveil qu' l'endormissement). Le patient est incapable de bouger, d'ouvrir les yeux, de parler, voire de respirer. Cette paralysie est trs angoissante pour le patient, il pense qu'il est en train de mourir (il ne peut mobiliser les membres, la tte). Elle est souvent accompagne de

phnomnes hypnagogiques ou hypnopompiques. La paralysie disparat spontanment aprs quelques secondes ou quelques minutes souvent lors d'un effort intense pour bouger. Parfois il faut stimuler le patient. Dans ce cas la paralysie disparat lorsqu'un observateur essaie de rveiller le patient. Hallucinations hypnagogiques ( l'endormissement) et hallucinations hypnopompiques (au rveil) : elles peuvent tre auditives (claquements de portes, voix prononant son prnom, propos menaants...), visuelles (objets ou tres vivants qui sortent du mur, vision d'animaux (souvent rpugnants ou zoopsies), cnesthsiques (picotements, fourmillements, sensation de grouillement sur la peau...) ou kinesthsiques (impression de chute ou de vol...). Souvent le patient ressent la prsence d'une personne trangre dans sa chambre. Ces hallucinations sont trs angoissantes, tel point que le patient utilise des objets rassurants (arme feu sous l'oreiller, chien dans la chambre...). Troubles du sommeil nocturne : il existe de multiples rveils dans la nuit avec des cauchemars (sommeil hach). Dans les cas svres le patient se rveille et se rendort sans arrt. Une paralysie du sommeil accompagne d'une activit hallucinatoire intense survient chaque rveil. Comportement automatique : il s'agit d'pisodes d'amnsie survenant la plupart du temps lors des priodes de somnolence (le patient est entre le sommeil et l'veil). Le sujet se livre des activits sans but prcis parfois incohrentes ou tient un discours hermtique. S'il est au volant, il peut conduire vers des destinations inconnues.
somnolence diurne, tendance s'endormir facilement accs de sommeil cataplexie paralysie du sommeil hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques perturbations du sommeil nocturne (sommeil hach, cauchemars) pisodes d'amnsie avec comportement automatique troubles de la concentration troubles visuels (vision floue, diplopie)

- TABLEAU CLINIQUE DE LA NARCOLEPSIE -

Syndrome des apnes du sommeil (S.A.S.) : syndrome caractris par la survenue au cours du sommeil de pauses ventilatoires dont la frquence est d'au moins 5 par heure de sommeil, de courtes dures (souvent entre dix et vingt secondes), pendant le sommeil nocturne. Elle peut tre centrale, obstructive ou mixte. L'obsit est un facteur aggravant. Le syndrome des apnes du sommeil se traduit par une somnolence diurne excessive, au dbut limite aux priodes postprandiales et au cours des activits moins stimulantes (lecture, tlvision, activits rptitives...), puis s'tendant sur la journe entire. Une diminution du fonctionnement intellectuel avec difficults de concentration et troubles de la mmoire est trs frquemment rencontre. Parfois le patient se plaint de cphales matinales au rveil avec rsolution rapide pendant les heures qui suivent. Les troubles sexuels sous forme d'une baisse de la libido sont aussi frquents. Pendant la nuit, le sommeil est marqu par des ronflements sonores entrecoups de courts arrts respiratoires. Les patients sont souvent obses, avec une phonation particulire, hypertendus, avec des dmes priphriques. L'examen clinique peut retrouver une insuffisance cardiaque droite, des troubles du rythme cardiaque et une polyglobulie. Le patient, parfois dpressif, est inconscient des troubles respiratoires. L'apne du sommeil peut tre obstructive (A.S.O.) ou d'origine centrale (A.S.G). Apne du sommeil obstructive (A.S.O.) : Une somnolence diurne excessive et des ronflements constituent les principales plaintes du patient. - somnolence diurne : certains patients dcrivent quelques minutes de confusion, de dsorientation au rveil, d'autres disent qu'ils ne peuvent rsister au sommeil au cours de la journe. La somnolence survient souvent pendant les activits rptitives et monotones (conduite automobile, lecture, runion...), en dbut d'aprs-midi (aprs le djeuner) mais il existe une population de patients qui s'endort au cours des activits moins monotones telles que les conversations tlphoniques ou les rapports sexuels. - ronflements : ils sont prsents quelques annes avant la survenue de l'apne et peuvent tre trs bruyants au point de gner les autres membres de la famille voire les voisins. Les patients eux-mmes

n'ont aucune conscience de la gne qu'ils provoquent et banalisent le problme. Ils peuvent tre intermittents dpendant de la profondeur du sommeil, de la position du patient et des facteurs qui altrent le diamtre des voies respiratoires (allergie, alcoolisme). - sommeil agit : il est d des rveils multiples la fin de chaque accs apnique. On observe des mouvements ou des contractions musculaires au niveau des jambes. Le patient change de position fin de trouver une position qui permet l'ouverture des voies ariennes. Dans le cas d'une A.S.O. svre les apnes surviennent continuellement tout au long de la nuit dans toutes les positions. Le patient finit par se rveiller la fin de l'accs apnique avec une sensation d'touffement. Le lendemain matin au rveil malgr les ronflements et un sommeil agit, le patient a le sentiment d'avoir dormi toute la nuit, il ne se souvient que de quelques interruptions du sommeil pour aller aux toilettes, boire un verre d'eau,etc. - autres symptmes : troubles de l'humeur (morosit, irritabilit, dpression), diminution de la libido, impuissance, cphales matinales, scheresse de la bouche, pollakiurie nocturne voire nursie, sueurs nocturnes, reflux gastro-sophagien (li une tension intrathoracique ngative lors de l'accs apnique facilitant le passage du contenu gastrique travers le sphinter gastro-sophagien)
Symptme Sommeil agit Fatigue ou somnolence diurne Ronflements Apne (observe par l'entourage) % de patients atteints (suivant la svrit du trouble) 60-65% 50-60% 80-90% 45-65%

- SYMPTOMATOLOGIE DE L'APNE DU SOMMEIL -

Apne du sommeil centrale (A.S.C.) : les symptmes varient selon la cause. Par exemple dans le cas de la paralysie du diaphragme le patient ne parvient pas dormir dans une position horizontale mais dans une position semi-assise il ne prsente pas de problme majeur. Lorsque l'apne est lie des troubles mtaboliques il se plaint d'insomnie indpendamment de la position.

Le syndrome de Picwick est une forme particulire caractrise par une obsit, une hypersomnie diurne, des apnes du sommeil, des ronflements et une cyanose due une hypoventilation alvolaire. Syndrome de Kleine-Levin : Cette affection ne s'observe quasiment que dans le sexe masculin, dbute entre 10 et 20 ans, volue par pisodes de quelques semaines puis disparat spontanment ou aprs traitement. Il s'agit d'une hypersomnie rcurrente caractrise par une hypersomnie priodique d'apparition rapide (l'accs peut tre inaugur par une fatigue), accompagne d'une activit onirique intense ; le sommeil peut tre calme ou agit ; l'hypersomnie peut durer de une plusieurs semaines, avec une hyperphagie, le malade ne quitte son lit que pour manger, avec une tendance la consommation d'aliments sucrs aboutissant une prise de poids ; une hypersexualit avec masturbation excessive et exhibitionnisme, le patient exprime ses fantasmes sexuels sans pudeur ; une irritabilit, parfois une hostilit extrme, une humeur dpressive, un sentiment de dralisation et dpersonnalisation et parfois des hallucinations auditives et visuelles. Au dcours de l'accs, le patient passe parfois par une phase d'insomnie avec dpression et ides suicidaires. Parfois la priode hypersomniaque est suivie d'une amnsie lacunaire portant sur la dure de l'accs. Entre les accs, le sommeil et le comportement sont normaux.

Article 4 - Les troubles du rythme circadien du sommeil

Syndrome de dsynchronisation : il est li au franchissement rapide des fuseaux horaires ou jet-lag syndrome. Il s'agit d'un malaise ressenti par le voyageur aprs un vol transmridien. Il est caractris par des troubles du sommeil : insomnie de l'endormissement, diminution de la dure du sommeil, rveils nocturnes ou fragmentation du sommeil et rveil matinal prcoce. Ces troubles entranent une somnolence diurne (avec fatigue et difficults de concentration), des troubles de l'humeur et une labilit thymique. On peut galement constater une baisse des performances intellectuelles et sportives, des troubles somatiques type de troubles du transit (diarrhe ou constipation), une aggravation des affections

psychiatriques ou somatiques pr-existantes telles que dpression et diabte. La symptomatologie (inconstante, variable) est plus intense pour les vols dirigs vers l'est. Insomnie des travailleurs nocturnes (le travail post) : proximit smiologique avec le jet-lag syndrome. Le sommeil diurne est rduit, avec difficults d'endormissement, rveils nocturnes multiples, rveil prmatur, le sommeil ne peut se prolonger aussi longtemps qu'il est souhait. Pendant la veille, le sujet se plaint d'une somnolence avec fatigue, difficults de concentration, billements, anxit, irritabilit et baisse de la performance au travail. On peut galement observer une prise de poids, une surconsommation de psycho-stimulants (caf, alcool, tabac). Parfois une paralysie du sommeil est associe l'insomnie. Syndrome de retard de phase de sommeil : il s'agit d'une impossibilit de s'endormir avant deux heures du matin, se traduisant par une insomnie de l'endormissement avec un rveil plus tardif que souhait. Les hypnotiques sont peu efficaces. Une fois endormi, le sommeil est normal en qualit et quantit. Si le sujet se rveille plut tt, c'est--dire une heure conventionnelle pour aller travailler, il reste somnolent toute la journe. Le sommeil est quasi normal pendant le week-end. Certains dorment 12 18 heures durant le week-end pour compenser le manque de sommeil pendant la semaine. Syndrome d'avance de phase du sommeil : il s'agit d'un syndrome rare se traduisant par un sommeil qui survient trs tt dans la soire et se termine vers deux ou trois heures du matin. Le sommeil est normal en quantit et en qualit.

Article 5 - La parasomnie
Troubles du sommeil caractriss par la survenue d'un vnement anormal l'endormissement, pendant le sommeil ou au rveil. Somniloquie : mission, pendant le sommeil, de mots ou de sons de faon plus ou moins intelligible. Elle peut se manifester sous forme de murmures, de mots isols mal articuls ou de phrases compltes bien articules. La voix peut tre monotone ou expressive. Le contenu du discours est variable. Tantt il s'agit de sons ayant une

signification pour le sujet, tantt le sujet met un mot isol, tantt le discours est labor, rvlant des conflits psychiques : le patient raconte des vnements douloureux et angoissants, exprime sa peur. Parfois le sujet, tout en dormant, rpond aux questions d'un examinateur. Somnambulisme : automatisme dambulatoire pendant le sommeil ; dbute souvent dans les premires heures du sommeil. Pendant ces pisodes brefs (de quelques secondes quelques minutes) le sujet se lve, se promne dans la chambre en l'inspectant (les yeux ouverts) et se livre des activits complexes souvent strotypes avec une maladresse motrice : il s'assoit, se lve, marche, s'habille, se dshabille, ouvre la fentre, mange ou mme sort de la maison. Le visage est sans expression. Quand on l'appelle il ne rpond pas, il est difficile veiller mais un certain nombre de patients suivent les instructions et retournent au lit si on le leur demande. Le lendemain matin il ne se souvient pas de ce qui s'est pass pendant l'pisode, il n'en garde aucun souvenir. Le somnambulisme peut tre potentiellement dangereux : le patient peut perdre son quilibre en franchissant la fentre ou se blesser en descendant les escaliers. Certains patients se livrent des actes violents parfois sur les personnes qui essaient de les rveiller. Une somniloquie peut tre associe au somnambulisme. Aprs le rveil, le comportement du patient est normal, sans maladresse, le visage devient expressif et le patient ragit aux sollicitations extrieures. Certains patients restent au lit dans une position assise ou debout. Terreurs nocturnes : syndrome plus frquent chez l'enfant, caractris par un rveil brutal et inattendu avec agitation psychomotrice intense. Le sujet s'assoit dans son lit ou se lve avec un cri qui inaugure l'accs, il pleure, court vers la porte mais ne quitte que rarement sa chambre, se dbat contre des images terrifiantes ; on constate des signes neurovgtatifs (transpiration, respiration rapide). Le sujet ragit peu aux efforts de son entourage (qu'il ne reconnat pas) pour le calmer. L'accs dure cinq dix minutes et le sujet n'en garde aucun souvenir au rveil. Les terreurs nocturnes sont frquemment associes au somnambulisme.

Cauchemars : rve terrifiant accompagn d'anxit et de sentiment de peur, de dtresse, d'humiliation et d'chec pouvant rveiller le sujet. Les thmes de cauchemars concernent la menace la scurit du sujet ou l'estime de soi. Les cauchemars les plus frquents en priode de stress ont tendance se rpter avec les thmes identiques. Une dcharge vgtative avec activit motrice, transpiration, respiration rapide et somniloquie sont souvent associes au cauchemar. Au rveil, le sujet se sent soulag, reste vigilant et orient. L'anxit diminue rapidement en quelques minutes. Certains patients semblent tre tranquillement endormis, d'autres gmissent ou somniloquent. Parfois le cauchemar rveille brusquement le patient en tat d'agitation. Les manifestations somatiques de l'angoisse sont prsentes (palpitations, transpiration, mydriase...) ce qui empche le sujet de se rendormir. Ceux qui font des cauchemars toutes les nuits prsentent des difficults d'endormissement de peur que le cauchemar (parfois identique) ne survienne. Syndrome d'Elpenor : syndrome rare, caractris par un rveil incomplet, plus souvent dans un contexte alcoolique ou mdicamenteux associant un tat crpusculaire (avec un comportement semi-automatique), une dsorientation temporo-spatiale et une mconnaissance des lieux. Bruxisme : grincement des dents pendant le sommeil. Des mouvements rythmiques de la mchoire infrieure et les muscles massters entranent une occlusion force des surfaces dentaires qui produit un bruit de claquement ou de grincement. Il peut tre transitoire ou chronique, dclench par des stimuli externes (bruits, lumire...). Il abme les dents, les tissus mous, les alvoles osseuses et mme l'articulation temporo-mandibulaire, provoquant des cphales et des douleurs faciales. Le sujet n'est pas conscient de ses troubles. Les tempes et l'articulation temporo-mandibulaire sont parfois sensibles la palpation. Dans les cas chroniques on observe parfois une hypertrophie des masseters ou une restriction des mouvements mandibulaires. Mentisme : dfilement rapide d'ides et d'images mentales de faon incoercible durant l'insomnie ou juste aprs le rveil. Il s'agit d'un tat de rumination intellectuelle reconnu pathologique par le patient lui-mme. Proximit smiologique avec l'obsession par son caractre de rptition monotone obsdante.

Phnomnes hallucinatoires hypnagogiques ( l'endormissement) et hypnopompiques (au rveil) : peuvent tre auditifs, visuels, cnesthsiques ou kinesthsiques.

Article 6 - Les troubles moteurs lis au sommeil

Myoclonie nocturne ou mouvements priodiques des jambes : dorsiflexion du gros orteil ou du pied avec parfois une flexion du genou et de la hanche. Ces mouvements strotyps apparaissent d'une faon priodique. Le sujet se plaint d'une mauvaise qualit du sommeil avec rveils multiples et une somnolence diurne. Le sommeil est non rcuprateur. Le sujet n'est pas conscient de ses troubles moteurs. Le syndrome des jambes sans repos : sensation inconfortable dans les jambes au repos (position couche ou assise) soulage par le mouvement. Le patient est oblig de se lever et marcher pour viter la sensation d'impatience. Ce syndrome peut tre associ la myoclonie nocturne. Jactatio capitis nocturnas (head banging) : balancement rythmique de la tte et/ou du corps juste avant ou pendant le sommeil. Ces mouvements se produisent de faon monotone avec une frquence de 60 80 par minute. Ce syndrome est frquent chez l'enfant. Sursaut du sommeil : phnomne normal l'endormissement consistant en une secousse brutale d'une partie ou de tout le corps pouvant rveiller le sujet. Il peut tre associ aux phnomnes hallucinatoires hypnagogiques.

Article 7 - Les pathologies lies au sommeil ou aggraves par le sommeil

Ronflement : c'est une vibration des tissus pharyngs pendant l'inspiration. Il est beaucoup plus frquent chez le sujet g et chez l'homme. Cphales nocturnes : cphales paroxystiques hmicrniennes. Asthme nocturne : dyspne et toux. Hmoglobinurie paroxystique nocturne : une anmie hmolytique, une hmoglobinurie et des urines marron le lendemain matin. Troubles cardiovasculaires : troubles du rythme, angine de poitrine, labilit tensionnelle.

pilepsie lie au sommeil : crises convulsives survenant uniquement pendant le sommeil. Reflux gastro-sophagial : en raison de la position couche.
Proximits smiologiques

Onirisme : trouble de la vigilance avec forte activit hallucinatoire, particulirement visuelle, accompagne d'un dlire onirique. Lthargie : sommeil profond au cours duquel le malade rpond de faon irrgulire aux questions mais ne comprend pas le sens de ses paroles et se rendort aussitt.
Prdormitionnelle (endormissement) Dormitionnelle (rveils multiples) Postdormitionnelle (prcocit du rveil) Partielle ou totale Transitoire ou chronique

INSOMNIES

Primaire ou idiopathique Symptomatique d'une affection somatique ou psychiatrique Narcolepsie : HYPERSOMNIES accs de sommeil cataplexie paralysie du sommeil hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques SYNDROME DES Syndrome de Picwick APNES DU Syndrome de Kleine-Levin SOMMEIL TROUBLES DU RYTHME CIRCADIEN Syndrome de dsynchronisation (jet-lag syndrome) Syndrome de retard ou d'avance de phase du sommeil Somniloquie Somnambulisme Terreurs nocturnes, cauchemars Syndrome d'Elpenor Bruxisme Mentisme Myoclonie nocturne ; jambes sans repos" Jactado capitis nocturnas, sursaut du sommeil.

PARASOMNIES

TROUBLES MOTEURS

- TROUBLES DU SOMMEIL (DYSSOMNIES) -

Chapitre 11. Les voyages pathologiques

Dplacements plus ou moins longs et durables sous-tendus par une activit dlirante. Cette conduite se distingue de la fugue par l'absence de trouble de la conscience et l'absence d'impulsivit. Il s'agit d'une raction au dlire en rapport avec la conviction dlirante et la thmatique dlirante qui est le plus souvent perscutive.

Article 1 - Les voyages pathologiques simples

Le voyage est utilis comme vecteur du dlire. Sa fonction est d'obir au dlire sans y tre intgr. Le voyage se ralise dans des conditions normales mais sa finalit est en rapport avec la thmatique dlirante. Exemples de thmes dlirants qui sous-tendent un voyage pathologique : Thme paranoaque de l'idalisme passionn pouvant tre l'origine d'un voyage pathologique pour remettre une personnalit politique un message de paix. Thme rotomaniaque : le sujet dlirant voyage la recherche de celui qu'il aime. Thmes mystiques : certains plerinages pathologiques, voyages pour les grandes villes saintes (Rome, Jrusalem...), voyages pour une vanglisation de populations dtermines, dplacements ordonns par Dieu (hallucinations acoustico-verbales, syndrome d'influence). Thmes de perscution divers : fuite d'une menace, tentative d'chapper une surveillance plantaire... Thmes messianiques : en particulier les missions politiques.

Article 2 - Les voyages pathologiques secondaires

Le voyage s'intgre au contenu du dlire. Il est un but en soi ; il s'agit d'un " voyage pour le voyage ". Il n'est pas li directement l'activit dlirante c'est--dire qu'il n'est pas utilis comme vecteur du dlire. Il s'observe dans un contexte de syndrome dissociatif. Exemple : le patient dlirant qui ne sort plus du bus ou du mtro car il se sent oblig de le prendre, contraint par une force extrieure, et cela sans rapport avec l'expression d'une thmatique dlirante qui expliquerait la ncessit de se rendre un endroit prcis.

Article 3 - Les voyages pathologiques purs

Association des deux caractristiques : simple et secondaire. Le but et le vecteur dlirant ne font plus qu'un.

Article 4 - Cas particuliers du voyage comme facteur dclenchant du dlire

Par exemple : un voyage ralis pour des raisons touristiques ou familiales se traduit par l'closion d'une activit dlirante soit au moment du dpart soit l'arrive.

Chapitre 12. La claustration

Trouble du comportement caractris par une rclusion volontaire. Le tableau clinique consiste en un rtrcissement de l'existence en un espace restreint et enclos o les rgles et les usages de la vie sociale n'existent plus. Cette claustration est le symptme d'une affection psychiatrique. Il s'agit d'un refus ou d'une incapacit la vie sociale, en l'absence de trouble organique objectif et en l'absence de troubles psychomoteurs. Des pseudo-claustrations peuvent tre observes en rapport avec une grande inertie psychomotrice telle que l'on peut l'observer dans le syndrome catatonique, le syndrome dmentiel, ou certaines formes cliniques du syndrome mlancolique (mlancolie stuporeuse).

Article 1 - La claustration active

Lie une thmatique dlirante le plus souvent perscutive. Par exemple, conviction dlirante d'tre pi, recherch, surveill par des camras ou des ondes... Lie aux mcanismes du dlire : mcanisme hallucinatoire (des voix lui ordonnent de ne pas sortir ; il ressent dans son corps des ondes qui viennent de l'extrieur...) ; mcanisme imaginatif (s'il est retrouv par les extraterrestres qui sont dans la ville il risque d'tre kidnapp) ; mcanisme intuitif (intuition dlirante d'un danger mortel s'il sort de chez lui).

Le sujet dlirant met une barrire entre lui et son environnement : il se protge du monde hostile de son dlire, il obit aux voix hallucines qui lui ordonnent de ne pas sortir... Il s'enferme dans son appartement avec les volets clos, fait des rserves alimentaires ou se fait parvenir la nourriture par un intermdiaire.

Article 2 - La claustration passive

Elle n'est lie aucune organisation dlirante cohrente. Elle correspond une conduite de retrait, d'isolement comme on peut l'observer dans le repli autistique, l'apragmatisme, l'athymhormie du syndrome dissociatif. Souvent l'entourage entretient le retrait.

Article 3 - La claustration totale ou partielle

Une claustration totale en l'absence d'un entourage ou voisinage peut tre l'origine d'une dchance sociale et physique d'volution plus ou moins rapide : incurie du patient, insalubrit de l'appartement, mise en danger du patient et d'autrui (gaz, lectricit), baisse de l'tat gnral, dnutrition, parfois mort dans un tat cachectique. Parfois la claustration est incomplte, le patient peut faire quelques sorties strotypes, le mme trajet trs limit et en solitaire ; errances nocturnes.

Livre V

Les syndromes psychiques concernant les trois registres, intellectuel, affectif et comportemental

Chapitre 1. Le syndrome dissociatif (la dissociation)

La dissociation correspond la rupture de l'unit psychique provoquant un relchement des processus associatifs qui permettent le fonctionnement mental. Aspect fondamental du tableau clinique typique de la schizophrnie, la dissociation rend compte de la dsagrgation de toutes les modalits de la vie psychique, c'est--dire la perte de l'unit et l'homognit de la personnalit. Le processus dissociatif affecte tous les secteurs de la vie relationnelle et mentale : il est donc apparent dans le fonctionnement intellectuel, la vie affective et le comportement. Le terme de " discordance " est souvent utilis comme synonyme en raison de la prdominance smiologique des troubles discordants des phnomnes psychiques qui ont perdu leur cohsion interne. Les nosographies modernes emploient le qualificatif " dissociatif" pour un trouble correspondant une perturbation d'une fonction cognitive qui tait normalement intgre, comme la conscience, la mmoire, l'identit ou la perception de l'environnement. Il s'agit alors de l'amnsie dissociative, de la fugue dissociative, du trouble dissociatif de l'identit (personnalit multiple), de la dpersonnalisation. Notre description smiologique correspond au trouble de la personnalit caractristique de la schizophrnie, dans les trois registres, intellectuel, affectif et comportemental tels qu'ils ont t magistralement synthtiss par Henri Ey.

Article 1 - Le contact dissociatif (ou contact dissoci)

Il s'agit des caractres gnraux du syndrome dissociatif, qui sont des traits physionomiques, des impressions cliniques que l'on rassemble souvent sous l'expression gnrique de " contact psychotique " : Bizarreries : combinaison insolite de paroles, gestes, mimiques donnant une impression d'tranget du contact. Hermtisme : ides, attitudes, intentions du patient difficilement rattachables un sens. Opacit des relations de comprhension entre lui et autrui. Impntrabilit des motifs.

Dtachement : impression de retrait du patient par rapport son environnement immdiat, ses propres actes et paroles. Perte du contact vital avec le rel (Minkowski). Repli sur soi d'aspect autistique. Semble accder difficilement au " dehors " de l'existence ; une certaine indiffrence pour le monde extrieur. Ambivalence : existence simultane d'tats psychologiques contradictoires. Concerne autant les registres intellectuel, affectif (aimer et har en mme temps) et comportemental (vouloir et ne pas vouloir : ambitendance). Les choix, les sentiments, les jugements ne peuvent se prciser, se synthtiser dans une unit ncessaire l'action volontaire. Le comportement reste hsitant, paradoxal, bizarre, incomprhensible.

Article 2 - La dissociation au niveau du registre intellectuel

Troubles des fonctions lmentaires de la pense : Troubles des associations : relchement associatif avec coq-l'ne, enchanement incongru des ides, adhrence au prcdent mot inducteur, bizarrerie des associations, originalit des rponses, strotypies dans les rponses, itration des mmes ides. Parfois le discours est allusif et hermtique (peu comprhensible). Troubles de l'attention et de la concentration : - " ils entendent sans couter et voient sans regarder " (Dide et Guiraud) ; - slectivit et variabilit de ces troubles. Troubles de la mmoire : remaniement sans dficit ; mmorations tranges, mconnaissances systmatiques, faux souvenirs. Troubles du cours de la pense : Troubles du dbit idique : - barrages : quasi pathognomoniques de la " pense dissocie ". Interruptions subites de la phrase ; le patient parat indiffrent la suite de l'ide qu'il exprimait et aux consquences de cet arrt de la conversation. Il peut reprendre sur la mme ide ou un tout autre sujet. Cette interruption peut durer quelques fractions de secondes, parfois plus longue ; peut compromettre la cohrence du discours lorsqu'elle se rpte de faon rapproche ;

fading mental : diminution du rythme de la phrase suivie d'un barrage ou d'une reprise du rythme normal sur un thme identique ou sur une tout autre ide ; stagnation ou pitinement strile de la pense ; dnomination des objets avec, parfois associe, leur manipulation indfinie ; - plus rarement : prolixit du dbit idique. Flou de la pense : dsordre de la production idique. - incohrence ; _ entortillement d au dbordement par les dtails ; pense circonstancie : incapacit d'aller droit au but avec contaminations, drivations, substitution de la production idique. Champ de la conscience : Absence de troubles de la conscience mais modification de l'exprience sensible, altration du vcu. Bouleversement des donnes immdiates temporo-spatiales en raison des aspects dissociatifs du cours de la pense : dissociation entre la forme et le contenu des penses, morcellement des associations, etc. Ataxie intrapsychique : perte de la cohrence et de l'harmonie entre les ides et les sentiments d'une part, et leur expression motionnelle d'autre part. Intelligence : Il n'existe pas de dficit intellectuel au sens strict ; le patient " dissoci " peut tre trs intelligent. Mais l'efficacit des fonctions cognitives peut tre grandement compromise par le syndrome dissociatif. Langage dissoci : Mutisme ou semi-mutisme, ou parle " entre les dents ", propos murmurs. Possibles verbigrations : langage incohrent o les mmes mots sont dbits de faon incomprhensible. Modifications du dbit verbal : lent rapide. Impulsions verbales le plus souvent caractre injurieux, obscne (coprolalie) ou sacrilge. Incohrence : rponses ct ; propos spontans inadapts la situation.

 Akataphasie : inadquation entre l'intentionnalit idique et les propos, l'origine de la discordance du langage. Troubles de l'intonation et du timbre de la voix : chuchotements, voix murmure, sourde ou nasillarde, accent tranger, raucit. Troubles du rythme : arrts du dbit verbal, ralentissement ou acclration, brusques jaillissements verbaux. Troubles de l'articulation : bgaiement, zzaiement, blsit, modifications de la structure phontique des mots avec tlescopage des syllabes, dplacement des diffrentes parties des mots, nasalisation des voyelles, disparition de la fin des mots. Bruits parasites : reniflements, raclements de gorge, ronflements, toux, soupirs. Troubles de la smantique : - polysmie : mots comportant plusieurs sens (mot-valise), parfois une infinit de sens possibles qui chappent au malade lui-mme ; - changement du sens des mots ; - nologismes : mots nouveaux forms sur le modle phontique d'autres mots, ou forms pour exprimer un sens inadquat aux mots existants. Logolatrie : dtournement de la vritable fonction du langage. Vritable culte des mots qui deviennent des objets sacrs dots de puissance magique ou au contraire des objets plastiques pouvant subir la toute-puissance du sujet. Schizophasie : langage hermtique dot d'une symbolique personnelle associant des troubles dissociatifs du langage et de la pense la logolatrie. Systme logique dissoci : Indiffrence aux valeurs logiques : " parti pris d'illogisme ". La formation des concepts est possible mais indpendante des principes logiques fondamentaux comme ceux de causalit, d'identit, d'ordre, de chronologie, etc. Pense paralogique : raisonnement superficiel et fauss, s'appuyant sur des observations incompltes, des analogies, des concidences, des agglutinations de significations, des tlescopages de notions, des mlanges d'ides. Dans les paralogismes, le sens des mots est dtourn de l'acception habituelle.

. pense magique : mode d'idation compar aux formes de " pense primitive ", libr des rfrences logiques, fond sur la toute-puissance du dsir (mode de pense dcrit communment aussi chez l'enfant, proximit smiologique de la mentalit superstitieuse). . Tendance l'abstractionnisme systmatique l'origine d'un discours flou, nigmatique fait d'abstractions vides. Ce got pour tout ce qui est abstrait peut se traduire par un langage pseudophilosophique associant des nologismes savants, des formules floues rudites, un vocabulaire technique mais baroque, des rfrences thoriques douteuses. Rationalisme morbide : processus intellectuel qui restreint et touffe la ralit vivante et concrte l'aide de raisonnements abstraits, d'laborations striles et contraignantes, de thories, de dogmatisme, ayant en commun l'inefficacit et l'inadquation au rel.

Article 3 - La dissociation au niveau du registre instinctivo-affectif

Troubles affectifs : Athymhormie : perte de l'lan vital. Ce trouble associe une : - anhormie : flchissement du dynamisme vital physique primordial dans le domaine instinctif. Cette atteinte de l'instinct apptitif peut s'exprimer directement par l'absence de besoin alimentaire, d'activit sexuelle, d'activit sociale. Peut aussi se traduire par une anhdonie morale, le dsintrt pour l'activit pratique ; - athymie : manque de vigueur de l'prouv vital. Dsintrt affectif. Peut se traduire par une insensibilit apparente aux vnements, l'anesthsie affective, la froideur motionnelle, l'moussement des sentiments ; - inertie : aboulie (perte de l'initiative motrice) ; dfaut de spontanit dans l'effort, de prolongation de l'effort ; dgot ou crainte de l'effort ; akinsie et ralentissement psychomoteur ; incurie. - atteinte possible des fonctions vgtatives avec atteinte des fonctions nutritives (apptit, mtabolisme, transit intestinal) ; pleur ; troubles circulatoires priphriques, etc.

 Ngativisme : rsistance active ou passive toute sollicitation. Peut se traduire par : un immobilisme maussade ; un oppositionisme agressif: attitudes de refus, de mpris, d'ironie, de manirisme ddaigneux, d'enttement, de bouderie. Troubles des motions et des sentiments : Ambivalence affective : attitude affective comportant simultanment, l'gard d'un mme objet, l'mergence de tendances ou sentiments contradictoires de haine et d'amour, de crainte et de dsir, de fuite et de recherche. Possibilit d'aimer et har en mme temps et intensment un mme objet. Parathymies : manifestations affectives paradoxales marques par la bizarrerie et leur caractre dconcertant, par exemple : attirance pour un objet anodin avec frnsie ; une haine farouche inexplicable ; une lubie. Ractions affectives imprvisibles (explosions motionnelles) ou tat d'indiffrence affective chappant toute tentative de comprhension psychologique (impntrabilit des motifs). Variabilit des expressions motionnelles : explosions d'hilarit (fous rires immotivs) d'aspect convulsif pouvant s'interrompre brutalement sur un fond d'indiffrence affective ; possibles raffinements sentimentaux pouvant surprendre chez un patient semblant tre dtach et froid. Rgressions instinctivo-affectives : perturbations de la vie sexuelle " c'est l'infini diversit des phases du dveloppement libidinal qui s'tale " (H. Ey), fixations auto-rotiques et narcissiques, projections homosexuelles, fixations incestueuses, etc. Altration des relations sociales, familiales et sexuelles lie l'ambivalence affective, l'impntrabilit des motions et sentiments, l'indiffrence affective. L'efficience sociale est diminue, voire abolie.

Article 4 - La dissociation au niveau du registre comportemental : la discordance

Discordance : souvent employe comme synonyme de " dissociation ", elle est caractrise par une incompatibilit entres les ides, les sentiments et les actes, donnant un aspect de contradiction, de paradoxe, d'incohrence.

Manifestations psychomotrices de l'ambivalence : . Aboulie : perte de l'initiative motrice l'origine d'une hsitation, une lenteur et une indcision. . Ataraxie akintique : impossibilit de choisir, de vouloir une chose prcise, d'aller dans une direction, d'agir simplement. . Paramimie : discordance des expressions mimiques (par exemple, un regard inquiet associ un sourire de plaisir). Il existe aussi la dissociation entre la mimique et l'motion (par exemple, les sourires discordants). Bizarreries comportementales : Conduites contradictoires ; comportements ambigus. Indiffrence aux valeurs et normes morales et sociales. Actes ne pouvant tre rattachs aucun sens, aucune finalit raisonnable ; actes cocasses pouvant paratre drles s'ils sont extraits du contexte pathologique (par exemple, se lever de sa chaise dans la salle d'attente et quitter une chaussure pour venir la dposer sur une autre chaise ; dambuler tout nu dans la rue comme si cela tait normal). Manirisme caricatural ou outrancier : mimiques alambiques, extension de l'auriculaire, attitudes obsquieuses, accent et ton manirs. Thtralisme baroque : le sujet joue avec la ralit plutt que de s'y adapter. Le tableau associe une excentricit faite de bizarreries, d'artifices de la prsentation, de la pense, du langage et un manirisme baroque. Strotypies mimiques, gestuelles, des attitudes. Impntrabilit des motifs : Propos hermtiques et actes chappant toute tentative d'explication rationnelle. Parti pris d'illogisme. Impulsions incoercibles : raptus impulsifs. - actes fulgurants et soudains, crises lastiques ; hurlements ; crimes " immotivs " ; automutilations ; suicides tranges. Protopulsions. - protopulsions kintiques (mouvements forcs, inadapts) : itrations motrices, strotypies, crises d'agitation impulsives ; - protopulsions instinctives : fringales brusques ; actes masturbatoires ; boulimies ; hurlements ou clats de rire immotivs, explosifs et sans contenu motionnel.

 Actes rgressifs : satisfaction de dsirs instinctifs, en particulier sexuels (actes pervers, quivalents masturbatoires...) ; actes sadomasochistes (pratiques algolagniques) ; conduites rgressives de type oral ou anal (coprophagie, barbouillage fcal, avidit, avarice, got pour des choses peu ragotantes).
Pense dissocie : troubles du dbit idique (barrages, fading mental) C h a m p de la conscience : ataxie intrapsychique L a n g a g e : m u t i s m e ; logorrhe, nologismes, rponses ct , mots-valises, schizophasie, l o g o l a t r i e . . . Systme logique : rationalisme morbide, pense m a g i q u e , pense paralogique. Fonctions lmentaires : relchement associatif donnant un discours allusif et hermtique. Troubles de l'attention et de la concentration. Ambivalence Athymhormie Ractions motives inappropries, paradoxales Bizarreries, thtralisme baroque, manirisme. Discordance, impntrabilit des motifs. Aboulie, apragmatisrne, paramimie, impulsions, protopulsions. Actes rgressifs (actes pervers). Ngativisme. Catatonie, catalepsie.

Registre intellectuel

Registre affectif

Registre comportemental

- LE SYNDROME DISSOCIATIF -

Ngativisme. Conduites ngativistes : - claustration : rclusion volontaire (voir Les troubles du comportement et des conduites) ; - clinophilie : qute permanente du lit et de la position allonge ; - fugues ; - mutisme ; - petit ngativisme : refus de la main tendue, occlusion palpbrale (yeux ferms pendant l'entretien), refus de s'asseoir, haussements d'paules, raidissement, ternuements sans se dtourner, tte couverte ; - grand ngativisme : crises clastiques, accs de fureur, refus d'aliments...

. Inertie : _ hypokinsie : perte de l'initiative motrice (aboulie) ; _ automatisme monotone, immobilit ; _ catatonie (voir Syndrome catatonique); _ catalepsie : persistance des mouvements imposs ; _ association des phases d'hyperkinsie avec agitation impulsive.

Chapitre 2. Le syndrome de conversion

Le trouble conversif ou conversion associe un ou plusieurs symptmes ou dficits touchant la motricit volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggrant souvent une affection neurologique ou une affection mdicale gnrale. Ces troubles sont transitoires ou durables mais sans support anatomoclinique. Le terme de " conversion " indique la fois le rle tiologique de conflits psychiques et un mcanisme de dfense particulier incrimin dans leur gense (transposition d'une reprsentation mentale inacceptable ou gnratrice d'angoisse en une perturbation physique comportant une signification symbolique inconsciente). Historiquement et classiquement rattachs au cadre diagnostique de l'hystrie, d'authentiques symptmes de conversion peuvent cependant s'observer en dehors de la nvrose hystrique proprement dite. Les nouvelles nosographies rattachent ce syndrome un ensemble de troubles appels somatoformes caractriss par " la prsence de symptmes physiques faisant voquer une affection mdicale gnrale mais qui ne peuvent s'expliquer compltement ni par une affection mdicale gnrale ni par un autre trouble mental ". Ces nouvelles classifications psychiatriques ne distinguent plus la nvrose hystrique comme entit pathologique mais la dissocient en troubles somatoformes, dont le syndrome de conversion, personnalit histrionique, syndrome de Ganser et troubles dissociatifs. La description que nous donnons du syndrome de conversion est la plus classique et distingue les manifestations conversives aigus des manifestations durables, ces symptmes souvent isols peuvent tre multiples et prendre les aspects de toutes les maladies organiques (cette multiplicit des formes tait dsigne autrefois par le terme

d ' " hystrie-camlon ") ; les formes cliniques sont extrmement nombreuses ne permettant pas une description exhaustive. On retrouve cependant un certain nombre de caractres communs tous ces symptmes.

Article 1 - Les caractristiques communes des symptmes de conversion

Absence d'atteinte organique : les examens paracliniques sont ngatifs. Les symptmes peuvent toutefois tre associs quelques troubles organiques qui constituent l'" pine irritative " ou la " complaisance somatique " qui facilitent leur installation mais ne suffisent pas les expliquer. Une zone sensibilise, de moindre rsistance, peut constituer un point d'appel ; par exemple, une lsion traumatique ancienne mme minime appelle cet endroit une paralysie ; une intervention ancienne sur la glande thyrode appellera une aphonie ; sur un astigmatisme se grefferont des troubles visuels. Absence de systmatisation anatomo-physiologique : les symptmes n'obissent pas aux lois de l'anatomie, de la physiologie, de la pathologie. Ils ne sont pas associs aux signes physiques qu'on pourrait attendre. Troubles ne concernant que la vie de relation : les symptmes prdominent au niveau des organes permettant la relation : les fonctions concernes sont la motricit, la sensibilit, l'activit sensorielle, la phonation... Absence de contrle volontaire du sujet : les troubles existent rellement malgr l'absence de fondement organique. Il ne s'agit pas d'une simulation. Peu d'angoisse accompagne le discours sur les symptmes : cette distance est appele " la belle indiffrence ". Retentissement fonctionnel : il est souvent disproportionn en regard de l'atteinte. Les bnfices secondaires sont importants : il s'agit de l'aspect gratifiant de la maladie ; ces bnfices sont en rapport avec la situation du malade et les nouveaux rapports instaurs avec le milieu, par exemple, des avantages familiaux dus au symptme (une paralysie empche l'activit mnagre qui est assure par l'entourage). Les bnfices primaires de la maladie existent aussi et rsultent du soulagement apport une tension par le symptme mme.

Suggestibilit : sensibilit la suggestion. Il existe une grande labilit et variabilit du symptme d'un sujet l'autre et chez un mme sujet. L'influence de l'entourage et du contexte environnemental ou situationnel est trs importante et joue souvent un rle vident dans le dclenchement ou l'expression des troubles.

Article 2 - Les manifestations aigus

Crises d'agitation : la forme mineure est la " crise de nerfs ". Crises convulsives : il s'agit de pseudo-crises pileptiques (si un lectroencphalogramme enregistrait la crise il montrerait l'absence de dcharge neuronale pileptique). Crises ttaniformes : elles sont parfois appeles spasmophilie. Pertes de connaissance, malaises lipothymiques : la lipothymie est un malaise d'origine vasomotrice en rponse une stimulation du nerf vague (pneumogastrique) survenant l'occasion d'un stress, d'une fatigue importante, du premier lev d'un alit. Appel aussi malaise vagal, il se traduit le plus souvent par un vanouissement suivi d'une reprise rapide de la conscience. Crise d'inhibition avec aspect lthargique : pseudo-tat stuporeux et au maximum pseudo-coma ou sommeil cataleptique. tats crpusculaires ou tats seconds. Amnsie psychogne : incapacit soudaine d'voquer des souvenirs personnels importants : soit lacunaire : vnements survenus dans un laps de temps prcis ; les lacunes peuvent tre combles par des souvenirs crans ; soit lective : concernant un certain type d'vnements ; soit gnralise ou continue ; amnsies massives rares : elles s'accompagnent d'une perplexit anxieuse et de troubles du comportement ; symptmes voisins : inhibition et difficults de concentration pouvant aboutir un tableau dficitaire, autrefois dit pseudodbilit hystrique. Exprience de dpersonnalisation : altration de l'exprience vcue et de la conscience de soi associe un degr de dralisation. La dpersonnalisation accompagne souvent les tats crpusculaires, les amnsies massives et certains rveils de pseudo-crises convulsives et de crises somnambuliques.

Fugues : elles peuvent apparatre au cours de ces priodes d'amnsie. Ces fugues psychognes sont caractrises par un dpart soudain du domicile ou du lieu de travail, avec amnsie et parfois adoption d'une nouvelle identit. Leur dure peut tre de quelques heures plusieurs jours. Grande attaque de Charcot (rare aujourd'hui) : crise impressionnante mimant une crise d'pilepsie gnralise associe des contorsions et des grands mouvements ainsi que des attitudes passionnelles (extases, rotisme, langueur, pathtisme...) suivie d'une phase terminale de dlire. Parmi les prodromes, il existe la classique sensation de l'ascension d'une boule la " boule hystrique " de la rgion ovarienne en direction de l'pigastre puis de la gorge.

Article 3 - Les manifestations durables

Motrices : Paralysies : soit massives, plus souvent flasques que spasmodiques, soit segmentaires. Possible paralysie faciale, hmiplgie totale o le malade trane son ct paralys comme un corps tranger ( diffrencier des syndromes anosognosiques ou asomatognosiques). Absence totale de signes neurologiques objectifs. Astasie-abasie : difficults, voire impossibilit de garder la station debout (astasie) et de marcher (abasie). Dmarche sautillante. Troubles de l'quilibre. Contractures : torticolis, contractions des massters. Au maximum camptocormie caractrise par l'incurvation de la colonne vertbrale avec flexion des hanches dues la contracture des muscles paravertbraux (plicature du tronc). Contractures localises : main ferme, bras flchi, jambe plie... Mouvements anormaux, dyskinsies, tremblements, spasmes divers (rythmiques de salutations, de sauts, spasmes faciaux). Sensitives : Anesthsies : elles peuvent tre totales ou localises, superficielles ou profondes, compltes ou non, parfois symtriques avec une distribution fantaisiste, voire un transfert des troubles d'un ct l'autre. Elles ne rpondent pas une distribution anatomo-physiologique, leur topographie est parfois trs

image : anesthsie en " gants ", en " bottes ", en " manche de veste ", ou intressant la totalit d'un hmicorps. Ces anesthsies, surtout celles de la main et des doigts, n'empchent pas le patient de se livrer divers travaux manuels comme l'criture. Ces hypoesthsies ou anesthsies, souvent globales, concernent la sensibilit au tact et la chaleur. Hyperesthsies (correspondent aux zones hystrognes de Charcot) : il s'agit souvent de points hyperesthsiques se superposant parfois l'anesthsie cutane et muqueuse. Leur localisation peut tre prcise et fixe ou au contraire vague : par exemple le "clou hystrique " au sommet du crne ; les " points ovariens " dont la compression dclenche la douleur ou d'autres symptmes. Algies peuvent tre fixes ou mobiles, temporaires ou persistantes. L'impotence fonctionnelle est souvent disproportionne : cervicalgies rendant tout bruit intolrable, arthralgies ou cervicalgies empchant toute activit mnagre, rachialgies gnant la marche ou la station debout prolonge, etc. Les sciatalgies, algies pelviennes. Parsies, paresthsies. Sensorielles : Troubles visuels : rtrcissement concentrique du champ visuel, brouillard visuel, diplopie, amaurose transitoire. L'amaurose est la perte de la vision d'un il, parfois des deux. Troubles auditifs : surdit complte ou parfois lective, acouphnes. Parole : Aphonie ou dysphonie : chuchote d'une voix peine audible. L'aphonie peut survenir lectivement en fonction de la prsence d'un ou plusieurs interlocuteurs ou d'une situation particulire. Bgaiements, mugissements, aboiements, bruits glottiques. Mutisme : souvent total et lectif. Neurovgtatives : Spasmes : ils concernent les muscles lisses et les sphincters ; spasmes pharyngs empchant toute alimentation, sensation de boule sophagienne, vomissements parfois incoercibles, spasmes respiratoires avec toux nerveuse, crise de hoquet,

spasmes vsicaux avec rtention urinaire ou nursie, vaginisme (difficult de la pntration lors du rapport sexuel) li la contracture spasmodique du muscle releveur de l'anus. Cathimophrnose : gros ventre hystrique d aux spasmes du diaphragme l'origine d'un tympanisme abdominal (son anormalement fort peru la percussion manuelle de l'abdomen). Il peut reprsenter le premier temps d'une grossesse nerveuse qui associera un arrt des rgles et un gonflement mammaire. Troubles vasomoteurs : fivres inexplicables, hmorragies localises (sueurs de sang), urticaire, ecchymoses spontanes, refroidissement, cyanoses, dmes sous-cutans... Troubles trophiques : dermographisme (marquage cutan persistant aprs un contact, prenant la forme d'une tumfaction blanc ros, suivant le trajet du contact), stigmates sanglants, phlyctnes.

Livre VI

Les intrications somato-psychiatriques

Chapitre 1. Les troubles instrumentaux

L'tude des fonctions instrumentales ou symboliques concerne la perception du corps, la reconnaissance des objets par la palpation, la vue ou l'audition, la ralisation des gestes volontaires et l'expression et la comprhension du langage. Les troubles de ces fonctions s'observent en l'absence de dficit de l'appareil de perception ou de l'appareil d'excution. L'origine est crbrale. On distingue trois grands types de troubles instrumentaux : les aphasies lorsque les activits de langage sont concernes ; les apraxies lorsqu'il s'agit des activits gestuelles, les agnosies lorsque les fonctions cognitives sont atteintes.

Article 1 - Les aphasies

langage conversationnel : n o m ; ge ; profession ; antcdents ; anamnse langage a u t o m a t i q u e : numrations ; formulations de Examiner l'expression orale sries (alphabet ; mois de l'anne) langage p r o v o q u : dnomination d'objets ; rptition d e syllabes ; m o t s langage labor : explication de proverbes : rsums ; i descriptions... Examiner la comprhension orale Examiner l'expression crite Examiner la comprhension crite dsignation sur c o m m a n d e : des parties du corps, d'objets excution d'ordres : " ouvrez la bouche " ; " fermez les yeux " ; preuves plus complexes criture spontane ; copie ; dicte

lecture haute voix ; correspondances mot-image et phrase-action ; rsum oral d'un texte lu haute voix

E x a m i n e r les possibilits de calcul ; les fonctions symboliques : abstraction, dessin, etc. valuer la facilitation des preuves par des apports extrieurs ou des arrangements particuliers

- EXAMEN DE L'APHASIE -

292

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYOHIATRIQUES

Trouble du langage, acquis, survenant en l'absence de troubles sensoriels visuels ou auditifs et de troubles moteurs des muscles assurant la parole. Lie une lsion de l'hmisphre crbral dominant, l'aphasie peut supprimer, rduire ou modifier l'expression orale. Les types smiologiques de l'aphasie sont distingus partir de l'examen des diffrents aspects du langage pathologique : troubles de l'expression et troubles de la comprhension ; perturbations du langage oral et du langage crit. L'examen de l'aphasie consiste en une exploration mthodique de ces diffrents aspects du langage pathologique (voir tableau ci-dessus). Les formes cliniques de l'aphasie sont nombreuses ainsi que leurs classifications. Classiquement une caractrisation selon la fluidit du discours permet de distinguer deux grands types d'aphasies : l'aphasie de Broca (mission verbale rduite) et l'aphasie de Wernicke (mission verbale fluide).
Aphasiea s iBroca W e r n i c k e A p h de e d e difficults dans le choix des mots avec jargonaphasie : utilisation d'un mot pour un autre sans corriger. Les mots dforms, imprcis, peu prs (paraphasie) ou substitus sont enchans en une sorte de texte bien structur (syntaxe correcte) avec fluidit et aisance difficults dans la comprhension du langage crit (dyslexie) et parl (mme les ordres simples) difficults dans la rptition des mots (rptition avant de comprendre) ; le sujet n'est pas sr d'avoir bien rpt anosognosie : mconnaissance du trouble difficults dans la possibilit d'noncer des mots, mission strotype des mots avec persvration, parfois le sujet peut n o m m e r des objets si on lui donne les premires lettres style tlgraphique (mots-phrases) agrammatisme troubles de l'articulation comprhension du langage parl et crit conserve (quelques difficults dans la comprhension complexes) difficults rpter conscience du trouble dans la rptition des mots, le sujet comprend sans pouvoir des ordres

Mots : Perturbations phontiques et phonmiques : dans le premier cas il peut s'agir d'une vritable anarthrie avec impossibilit d'articulation ou d'une dsintgration phontique. Les troubles phonmiques sont variables d'un moment l'autre : un mot peut tre prononc correctement puis dform un autre moment

CHAPITRE 1 . L E S TROUBLES INSTRUMENTAUX

293

par des substitutions phonmiques ou des oublis. Les consonnes et les groupes de consonnes sont particulirement concerns. Les substitutions concernent en rgle gnrale une seule lettre (par exemple " sou " pour " cou " : " a sole de course " ) . Ces paraphasies phonmiques sont parfois associes un bgaiement ou un bredouillement par la rptition des premires syllabes avec consonnes. Le volume de la voix est souvent rduit ; voix sans expression, monocorde, lente, hsitante et de rythme altr (dysprosodie). Les approximations sont frquentes. Perturbations smantiques : dans ces paraphasies verbales un mot est remplac par un autre. Par exemple : " boulon " pour " bouton ", " fourchette " pour " cuillre ". Manque du mot. Anomie : trouble de la dnomination. Traduit un trouble de l'accs la reprsentation et/ou aux associations smantiques. On distingue quatre types d'anomie : - anomie de production : lorsque le malade a clairement en tte l'image, l'ide ou le mot mais que l'mission en est impossible (cette anomie est souvent facilitable) ; - anomie de slection : non facilitable ; - anomie smantique : porte sur le sens avec des associations verbales inadaptes au but ; - anomie amnsique : due des troubles mnsiques (peut s'observer en dehors des aphasies). Discours : Aphasies fluentes : la jargonophasie. Le langage spontan est abondant, facile, la prosodie riche est inadapte au contenu du discours. Les substitutions phonmiques et smantiques, les fautes grammaticales, les paragrammatismes sont l'origine d'une production verbale difficilement comprhensible, qualifie de jargon. On distingue le : - jargon no-logistique : paraphasie caractrise essentiellement par la substitution de nologismes faisant perdre tout sens au discours ; - jargon smantique : les substitutions sont des mots smantiquement inappropris. On parle d ' " intoxication par le mot " lorsque la substitution se fait toujours par un mme mot qui revient sans cesse ;

294

LIVRE V I . L E S INTRICATIOVS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

- jargon phonmique : le discours est compltement inintelligible en raison de l'absence de construction syntaxique et d'une prsence importante et quasi exclusive de nologismes. La jargonophasie, dans le contexte d'une aphasie fluide, est trs souvent associe une anosognosie (mconnaissance du trouble). Aphasies non fluentes : - rduction du discours : le langage spontan est pauvre, le vocabulaire restreint, les phrases courtes, le dbit lent, la prosodie altre (la voix est monotone, elle a perdu ses intonations affectives) ; - agrammatisme ou langage tlgraphique : les mots relationnels ou grammaticalement importants comme les pronoms, les prpositions, les adverbes... sont omis plus souvent que les substantifs. Les transformations phontiques sont nombreuses et simplificatrices, l'origine du style tlgraphique. Calcul : l'acalculie est une forme d'aphasie qui se traduit par l'incapacit de reconnatre ou d'crire des chiffres et symboles mathmatiques et d'effectuer des calculs lmentaires. Langage crit : l'agraphie est l'altration ou la perte de la capacit reproduire du langage crit en raison d'une lsion acquise du systme nerveux central. On distingue les agraphies aphasiques et les agraphies apraxiques : Agraphie aphasique : - agraphie fluide des aphasies fluides : elle est caractrise par une calligraphie normale, aise, l'existence de paragraphies et une perte des substantifs ; - agraphie non fluide des aphasies non fluides : elle est caractrise par une calligraphie maladroite, l'usage d'abrviations et une expression rare, pauvre ; elle demande un effort et associe un agrammatisme ; - agraphie associe l'alexie : elle perturbe l'criture spontane (paragraphies), dicte et copie. Elle est le plus souvent fluide ; agraphie du syndrome de Gerstmann : ce syndrome associe une confusion droite-gauche, une agnosie digitale et une agraphie. Cette dernire est de type fluide : les lettres sont produites aisment mais disposes dans un ordre incomprhensible avec des omissions et inversions de lettres et l'interposition de mots corrects ;

CHAPITRE 1 . L E S TROUBLES INSTRUMENTAUX

295

agraphie profonde : elle est marque par des paragraphies smantiques ; la dicte est correcte pour des mots connus ou des mots associs une image. Au contraire, pour les mots dnus de sens les fautes sont nombreuses. Cette agraphie est attribue une dfaillance du passage des phonmes aux graphmes, contraignant une conversion des images visuelles aux graphmes. Cela n'est pas possible pour les mots sans signification et pour les mots non associs des images obligeant ainsi des substitutions par des mots associs des images ; - agraphies de dysconnexion (par exemple dans les cas de section du corps calleux) : l'criture de la main droite est normale, l'agraphie n'apparat qu' l'criture de la main gauche. Agraphies apraxiques : - agraphies motrices : agraphie partique lie une parsie du membre suprieur droit ; agraphie hypokintique l'origine de la micrographie du syndrome extrapyramidal ; agraphie hyperkintique lie des mouvements anormaux ou tremblements ; agraphie ritrative de type persvratif (s'observe dans le syndrome frontal, le syndrome dmentiel, le syndrome confusionnel), de type paligraphique (syndrome parkinsonien), de type chographique ou de type coprographique (syndrome parkinsonien, syndrome de Gilles de la Tourette, syndrome de Lesch-Nyhan) ; - agraphies visuo-spatiales : lies une ngligence spatiale gauche (le plus souvent par lsion de la jonction temporoparito-occipitale droite) ; - agraphies dans le syndrome de conversion. Comprhension : Langage parl : la surdit verbale. Le syndrome de surdit verbale se caractrise par l'absence de comprhension du langage parl malgr une identification normale des sons environnementaux. Il existe une impossibilit des transpositions audio-phonatoires (rptition) et audio-manuelles (criture sous dicte). Le langage spontan, l'criture et la lecture sont normaux et le patient est conscient de son trouble. Langage crit : l'alexie est la perte ou l'altration de la comprhension du langage crit, sans atteinte de la fonction visuelle.

296

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

- alexie sans agraphie ou ccit verbale : elle associe : mauvaise comprhension du langage crit ; impossibilit de lecture voix haute (transposition visuophonatoire) ; troubles de l'criture copie (transposition visuo-manuelle). Le patient copie avec beaucoup de difficults la manire de l'individu qui copie une langue qui lui est inconnue ; lecture normale lorsque le matriel crit n'est pas prsent sous forme de stimuli visuels : par exemple en suivant la forme des lettres avec le doigt, en palpant des lettres de bois ou encore lorsqu'on leur trace une lettre sur la peau ; criture spontane ou dicte, expression orale, comprhension du langage parl sont normales ; frquence de symptmes associs cette ccit verbale : une incapacit lire la musique, une anomie des couleurs (impossibilit de donner la couleur d'un objet ni de l'identifier dans la liste qui lui est prsente), une atteinte du champ visuel (hmianospie latrale homonyme droite), une dsorientation temporo-spatiale, rarement une prosopagnosie (non-reconnaissance des visages). - alexie avec agraphie : dans ce cas l'alexie est totale et le patient ne peut pas lire, quelle que soit la faon dont le matriel crit lui est prsent : lettres crites, traces sur la peau ou palpes, pellation. Les symptmes associs sont souvent une agraphie fluide, une acalculie, une aphasie fluide, une apraxie motrice, une hmianopsie latrale droite, des troubles moteurs et sensitifs de l'hmicorps droit, des lments d'un syndrome de Gerstmann (voir supra). - alexie dite antrieure : elle se caractrise par la difficult plus importante la lecture des lettres qu' la lecture des mots, des difficults plus marques pour les mots grammaticalement importants comme les prpositions, les mots relationnels, des difficults plus grandes lorsque le sens de la phrase dpend de la squence des mots. L'agraphie est habituelle. La lecture voix haute et pellation sont souvent atteintes. On observe aussi une aphasie non fluide, une hmiplgie, une apraxie motrice et des troubles sensitifs discrets de l'hmicorps droit.

CHAPITRE 1 . L E S TROUBLES INSTRUMENTAUX

297

Article 2 - Les apraxies

Il s'agit d'un trouble acquis de l'excution intentionnelle d'un comportement moteur finalis, en rapport avec une lsion du svstme nerveux central. L'apraxie se diffrencie de la dyspraxie qui est le dfaut d'acquisition de la matrise des activits motrices. Ce trouble qui affecte donc la motilit volontaire peut porter sur la ralisation des gestes simples, concerner la ralisation des gestes complexes ncessitant la succession cordonne des diffrents gestes lmentaires qui le constituent, ou consister en une difficult runir des units dimensionnelles pour former des figures deux dimensions. Apraxie mlokintique ou motrice : elle concerne la ralisation du geste qui reste bien construit dans ses actes lmentaires. C'est la " mlodie cintique du mouvement " qui est perturbe. Cette apraxie peut intresser tous les types de gestes et majorer les autres types d'apraxies gestuelles. Pour la mettre en vidence, l'examinateur demande au patient l'imitation de ses propres postures, la reproduction de squences motrices. Elle est le plus souvent unilatrale et perturbe galement la ralisation de mouvements alternatifs rapides et le pianotage. Apraxie ido-motrice : elle est caractrise par la perturbation de l'acte moteur lmentaire, cette apraxie perturbe les gestes simples isols ou constituant les lments d'une squence gestuelle. L'intention du mouvement est correcte mais sa ralisation est trouble par des erreurs d'orientation spatio-temporelle donnant une impression globale de maladresse. Elle est le plus souvent bilatrale. Le patient est conscient de ses difficults et cherche les corriger. Apraxie idatoire : correspond un trouble de l'organisation squentielle des gestes lmentaires. C'est le concept mme du mouvement qui est altr ; l'vocation et le rappel du geste complexe ne se font pas correctement. Cette apraxie est bien mise en vidence dans les gestes d'utilisation : le mime sur commande de l'utilisation d'un objet entrane un enchanement incohrent de gestes qui sont manifestement dpourvus d'intention. Le mme chec apparat lors de la manipulation concrte des objets ou lors de leur prsentation visuelle. Les gestes sur imitation visuelle ou

298

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

kinesthsique sont de meilleure qualit. L'apraxie idatoire est toujours bilatrale. Elle s'associe souvent une apraxie idomotrice, des troubles du langage ou des troubles dmentiels. Apraxie constructive : atteinte de la combinaison ou de l'organisation d'activits au cours desquelles chaque dtail doit tre peru clairement et les relations entre les diffrentes composantes doivent tre correctement apprhendes afin que la synthse puisse en tre faite. Parmi les preuves permettant sa mise en vidence on peut utiliser le dessin spontan et le dessin d'aprs modle. Le dessin gomtrique simple (carr, triangle...), reprsentatif (maison, marguerite, bicyclette...), symbolique (croix de Lorraine...), formel ou dpourvu de signification. Lorsque les troubles sont majeurs, le patient est incapable de tracer ou de reproduire tout type de dessin. Lorsque les troubles sont moins marqus ils n'apparaissent alors qu' la ralisation de figures complexes. La construction d'difices simples est aussi une preuve de mise en vidence : on utilise des allumettes, des cubes de construction permettant d'apprcier l'existence de troubles de la rpartition dans l'espace du dessin ou de la construction, comme la ngligence d'une partie absente ou dforme ou l'accolement, l'imbrication au modle. Apraxie de l'habillage : le patient ne peut disposer correctement, par rapport son corps, les vtements qu'il manipule de faon incohrente. Aprs de nombreux essais infructueux il s'habille au hasard, avec de nombreuses erreurs. Dans les cas moins svres, les difficults apparaissent lorsque la tche se complique, par exemple lorsque le vtement est prsent l'envers ou retourn. Cette apraxie existe en l'absence d'apraxie idatoire ou d'apraxie idomotrice. Apraxie bucco-faciale : elle est caractrise par une atteinte bilatrale des mouvements bucco-linguaux raliss sur ordre, comme par exemple siffler, sourire, claquer la langue, faire un baiser, montrer les dents, orienter la langue vers une des commissures labiales, souffler. Ces activits peuvent tre ralises lorsqu'elles sont automatiques ou rflexes, par exemple souffler en teignant une allumette. La ralisation de l'acte est meilleure lorsqu'elle se fait par imitation des mimiques de l'examinateur.

CHAPITRE 2. L E S TROUBLES DU MI >UVEMENT

299

Article 3 - Les agnosies

Ce trouble de la reconnaissance des objets peut concerner les reconnaissances des objets, des personnes ou des symboles graphiques (agnosie visuelle), la reconnaissance des objets par la palpation (strognosie), l'identification des bruits, de la musique, des mots (agnosie auditive).

Chapitre 2. Les troubles du mouvement

Mouvements anormaux ou excessifs, non intentionnels se produisant chez un sujet conscient. Ces mouvements involontaires peuvent tre isols ou s'intgrer dans le cadre plus gnral d'un syndrome (syndrome de conversion, syndrome catatonique...) ou d'une maladie le plus souvent neurologique.

Article 1 - Les tremblements

Mouvements non intentionnels, rythmiques et oscillatoires, d'amplitude variable, pouvant se manifester aux extrmits suprieures et infrieures, au niveau de la face, du cou et de la musculature participant l'mission des phonmes. Les tremblements peuvent apparatre au repos ou lors d'activits intentionnelles. Ils peuvent tre objectivement reprables (visibles) ou sont une expression subjective (tremblements intrieurs) prive de manifestations visibles. Le tremblement peut tre permanent ou pisodique, situationnel ou non (voir tableau page suivante). Une autre classification permet de distinguer trois types de tremblements : Tremblement physiologique : le plus souvent invisible, il consiste en la rptition de microcontractions et de dcontractions d'units motrices. Sa frquence est proportionnelle au degr de contraction et inversement proportionnelle l'inverse de la masse du systme. Lorsqu'il s'accentue il devient manifeste. C'est le cas frquent dans les situations gnrant des ractions motionnelles, les tats de stress, les tats anxieux, les phobies sociales... Tremblement essentiel : absent l'tat de repos il apparat lors d'activits intentionnelles. Il est permanent, ne dpend pas de facteurs situationnels et ne connat pas de spcificit d'activit.

300

LIVRE

VI.

LES

INTRICATONS

SOMATO-PSYCHIATRIQUES

On parle de tremblement familial essentiel lorsque existent des antcdents familiaux (50 % des cas). Ce tremblement augmente avec l'ge, se confondant aprs 65 ans avec le tremblement snile. Comme le tremblement physiologique, il peut tre augment par toute situation motionnelle ou de stress. Tremblements symptomatiques : ils relvent de maladies le plus souvent organiques, comme la maladie de Parkinson (tremblements de repos), des affections crbelleuses (tremblements dans les mouvements intentionnels), la maladie de Wilson (tremblements de repos et tremblements intentionnels), les dysthyrodies, etc.
Circonstances d'apparition tremblement de repos Modalits disparition lors du m o u v e ment et du maintien actif d'une attitude apparat lors du m o u v e ment, de la manipulation d'un objet Caractristique de syndrome parkinsonien (rigidit, akinsie et tremblement) s y n d r o m e crbelleux (hypotonie, troubles de l'quilibre, dfaut de coordination des tremblement) anxit ; tremblement d'attitude apparat lectivement dans l'attitude main tendue hyperthyrodie ; tremblement snile ; tremblement familial

tremblenent intentionnel (ou d'acte)

Article 2 - Les dystonies

Contractions musculaires non lies un mouvement intentionnel ou au maintien d'une attitude, engendrant souvent des mouvements rptitifs de torsion ou des postures anormales. Mouvements dystoniques : mouvements rptitifs de torsion pouvant toucher l'axe corporel comme les membres. Ces mouvements peuvent tre segmentaires : A v a n t - b r a s : la c r a m p e professionnelle ou crampe de l'crivain. Mchoire infrieure : dystonie oromandibulaire. Cordes vocales : dysphonie spastique. Muscles des paupires : blpharospasme d des contractions des muscles orbiculaires de l'il. La fermeture des yeux se fait intervalles rguliers et durent de quinze vingt secondes.

CHAPITRE 2. L E S TROUBLES DU MOUVEMENT

301

Muscles du cou : le torticolis : contraction non intentionnelle des muscles du cou, en particulier du sterno-cleido-mastodien dirigeant la tte en rotation. Peut s'y associer un rtrocolis (mouvement de la tte en arrire) ou un antrocolis (mouvement en avant). Ils peuvent se gnraliser l'ensemble du corps. Ces mouvements sont lents parfois rapides type de spasmes dystoniques qui sont alors rptitifs, en saccades, forme de tics. Ils disparaissent gnralement lors du sommeil. Proximit smiologique avec les mouvements athtosiques : mouvements lents et sinueux de n'importe quel muscle (langue, face) mais de faon prvalente des mains et des pieds. Postures dystoniques : fixations anormales de la posture. Le muscle se fige en contraction la fin d'un mouvement dystonique. Ces contractions prolonges peuvent tre douloureuses. Dystonie d'action : contractions parasites, inadaptes lors de l'excution d'un mouvement intentionnel. Dans la crampe de l'crivain ou les crampes professionnelles le mouvement est spcifique.

Article 3 - Les tics

Contractions musculaires non intentionnelles, irrsistibles, ayant une forme strotype, une vitesse rapide et une dure brve. L'apparition de ces contractions est soudaine et inattendue : plus souvent spontans les tics peuvent tre provoqus par imitation (chophilie). Ces contractions sont rptitives, les mouvements se succdant intervalles de temps diffrents entre des temps de repos. Gnralement les tics disparaissent dans le sommeil mais dans certains cas peuvent persister de faon discrte. Malgr le caractre gnralement irrsistible, certains tics peuvent tre contrls pendant un temps limit ; mais cette inhibition est souvent associe un tat anxieux, une tension intrieure. Trois types de tics sont distingus : Tics moteurs simples ou complexes : Simples : lorsque trs peu de groupes musculaires sont concerns, le plus souvent un seul groupe musculaire : clignements des yeux, secousses de la tte, haussements des paules, mimiques faciales grimaantes, mouvements des lvres.

J02

L l Y R t . V I . L K S INTKICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUKS

Complexes : l'origine de mouvements coordonns, compliqus donnant l'apparence d'une intention. Parmi les exemples les plus frquents on peut rencontrer des mouvements consistant se taper, se toucher, sauter, se sentir les mains, toucher les autres, sentir les objets, faire des gestes obscnes, pitiner, s'accroupir, revenir sur ses pas, une chopraxie, flchir les genoux. Tics vocaux : missions de bruits, de sons pouvant tre simples ou complexes. Simples : raclements de gorge, grognements, reniflements, petites toux, cris perants, reniflements forts, cris, aboiements, accentuations de mots, bruits aigus, ronflements, crachements, sifflements, mission de bruits secs. Complexes : lorsqu'il s'agit d'missions de mots ou de parties de mots. Par exemple des mots comme " bien ", " n'est-ce pas ", " comment dirai-je ", " ma foi ". Proximit smiologique avec l'cholalie, la palilalie (voir Strotypies). Dans l'chophilie mentale le mot est rpt intrieurement. Frquence chez les tiqueurs de la coprolalie : soit coprolalie entendue, soit coprolalie mentale, soit copropraxie ou gestes obscnes. Tics sensoriels : sensations corporelles pnibles, spontanes, articulaires, osseuses, musculaires ou originaires d'autres rgions du corps. Les impressions ressenties peuvent tre une lourdeur, une lgret, une sensation de froid, de chaud, de dmangeaisons. Apparat alors un mouvement dans l'intention de se dbarrasser de cette sensation, par exemple des mouvements sonores pour supprimer une impression ressentie dans la gorge ou le larynx. Syndrome de Gilles de la Tourette : Ce syndrome complexe est un trouble moteur dcrit par Georges Gilles de la Tourette, lve de J.-M. Charcot. Ce syndrome est caractris par une triade clinique : un dbut des troubles remontant l'enfance ou l'adolescence (85% avant l'ge de 11 ans). des tics gnraliss. des tics verbaux caractriss par une articulation involontaire de mots obscnes (coprolalie).

CHAPITRE 2. L E S TROUBLES DU M< IUVFMK.VT

303

D'autres troubles psychiatriques peuvent accompagner le syndrome tels que des difficults de concentration, une cholalie, une humeur dpressive, une irritabilit, une agressivit, des troubles de la personnalit (notamment des traits de la personnalit obsessionnelle). Le syndrome est trois fois plus frquent chez les garons. Les tics gnraliss du Gilles de la Tourette sont des mouvements anormaux concernant au dbut les muscles du visage (rgions pri-occulaire et pri-bucale) et s'tendant progressivement vers la rgion cervicale, ainsi que les paules, les jambes et le tronc (la progression est descendante). Les tics sont varis d'un patient l'autre mais aussi chez le mme patient o l'intensit et la topographie des zones musculaires atteintes peuvent varier. Parfois ils sont trs svres au point de faire tomber le patient de sa chaise. Les tics peuvent disparatre pendant le sommeil. Pendant la journe ils persistent indpendamment de la prsence ou non de l'entourage du patient (contrairement la coprolalie qui se produit en prsence des autres). Les tics sont gnralement bilatraux mais peuvent tre plus prononcs sur un ct. Ils peuvent parfois avoir une signification obscne par exemple lorsqu'ils s'expriment par des gestes de la main. Ils se manifestent aussi par des grimaces et des froncements du front. Le tableau clinique peut se complter par une mimique exacerbe avec des clignements des yeux qui constituent le symptme le plus frquent au dbut. Peuvent apparatre, associs aux grimaces et aux plissements du front, un tremblement des narines, une morsure des lvres, une protrusion de la langue, des signes de la tte, une torsion du cou, un balancement de la tte et des bras, les poings ferms, des sauts, des haussements d'paule, une torsion du tronc, des hoquets, des gmissements, un billement, un reniflement, un raclement de la voix, le patient montre ses dents. On peut parfois noter des blessures, voire un dcollement de la rtine dans les cas de tics svres. Les mouvements anormaux peuvent tre le seul symptme du syndrome pendant des annes. Le deuxime symptme qui apparat est, sans exception, l'mission de sons inarticuls (tic vocal). Les tics vocaux apparaissent gnralement l'acm des tics moteurs et se caractrisent par l'mission de sons ressemblant l'aboiement ou au

304

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

rugissement. Ils progressent vers des sons de plus en plus articuls, des sons monosyllabiques jusqu' des phrases compltes. Au degr maximal on peut constater des cris compulsifs d'obscnits (coprolalie). Il faut noter que la coprolalie, manifestation quasi pathognomonique de la maladie, selon Gilles de la Tourette, n'existe cependant que dans 50% des cas. De surcrot certains patients essaient de cacher la coprolalie en changeant de ton ou en toussant, d'autres se retirent de la vie sociale, s'isolent et mnent une vie recluse. Par ailleurs la coprolalie mentale, c'est--dire la compulsion penser des obscnits est plus frquente dans la pratique que la coprolalie comme tic vocal. Il est rare que les tics vocaux prcdent les tics gnraliss. Parfois ils sont prsents de faon simultane. Les chophnomnes consistent en la rptition compulsive de mots prononcs par d'autres (cholalie) ou par le patient lui-mme (pallilalie) ou consistent aussi en l'imitation compulsive de mouvements (chokinsie), de gestes (chopraxie) de personnes de l'entourage. Le patient pousse des cris trs perturbants pour son entourage. Parfois les muscles du larynx sont atteints, le patient met alors des sons expiratoires : ah, euh. Les mots et les phrases obscnes sont profrs voix haute sous forme de vocifrations et de cris. L'criture du patient peut tre illisible cause des mouvements anormaux, mais en aucun cas il existe des crits compulsifs obscnes. Les troubles psychiatriques associs sont aspcicifiques. On peut constater un oubli mesure, des difficults de concentration, une irritabilit, une humeur triste, parfois un syndrome dpressif patent (surtout chez des patients chroniques), les troubles obsessionnels compulsifs sont plus frquents dans le syndrome de Gilles de la Tourette que dans la population gnrale, mais ils ont des caractristiques particulires par exemple les obsessions sont thmes sexuels et il existe des passages l'acte violents. Par ailleurs les compulsions de toucher, les compulsions faire des listes (listing) ou les automutilations sont moins frquentes. Parfois les troubles du comportement sont les premires manifestations de la maladie avant mme l'apparition des tics gnraliss : bgaiement, protrusion de la langue, comportement antisocial. Parfois l'enfant se frappe le poignet sur la

CHAPITRE 2 . L E S TROUBLES D U MOUVEMENT

305

poitrine ou sur le ventre. Parfois l'examen neurologique on peut trouver quelques anomalies : une hypotonie, un Babinski positif, un balancement anormal des bras.
premiers symptmes de la maladie. atteinte des muscles de la face au dbut des troubles. progression descendante vers la rgion cervicale, les Tics gnraliss paules, les bras, les mains, le tronc. le larynx est parfois concern. souvent bilatraux. parfois signification obscne. diminution ou disparition lors du sommeil. au dbut : mission de sons inarticuls ("ah"), cris, aboiements, Tics vocaux mots monosyllabiques obscnes, puis phrases compltes obscnes (coprolalie) survenus lors de l'acm du tic moteur, disparition lors du sommeil aggravation en prsence des autres. cholalie chophnomnes chokinsie. chopraxie. troubles du comportement (parfois m m e avant l'apparition des tics), Troubles psychiatriques associs comportement antisocial, automutilation irritabilit. Troubles dpressifs. Troubles obsessionnels compulsifs.

- MALADIES DE GILLES DE LA TOURETTE -

Certains troubles du comportement tels que l'irritabilit ou les difficults de concentration et l'intolrance aux frustrations, prcdent ou concident avec l'apparition des tics. Dans le phnomne de coprolalie mentale, le patient fait l'exprience d'une pense intrusive socialement inacceptable, caractre obscne.

Article 4 - Les strotypies motrices

Mouvements rpts, non intentionnels, pouvant exister de faon indpendante, susceptibles d'interfrer avec un mouvement adapt ou de s'y intriquer.

306

L l V R K V I . L F . S INTRICATION'S S ( >MAT( M ' S Y C H I A T R I O U E S

Trois types de strotypies motrices selon leur localisation : Simples mouvements : Mouvements de la tte : balancements de la tte d'arrire en avant ou de gauche droite, se secouer la tte, se cogner la tte... Mouvements des bras ou des mains : claquements, torsions, mains tenues devant les yeux, devant la bouche, roulement des doigts, mouvements rotatoires rapides entre le petit doigt et l'annulaire contre le pouce. Mouvements des jambes : posture en lotus. Mouvements de la face : grimaces, sourires, contorsions des lvres. Mouvements de la cavit buccale : protusion de la langue, bruxisme (grincement des dents pouvant s'observer pendant le sommeil), mastication. Mouvements de tout le corps : tournoiements, balancements. Manipulations de son propre corps : morsures de la peau ou des ongles, succions, pincements, grattages de la peau, arrachages de poils ou de cheveux, manipulations de la bouche, enfoncements des doigts dans les orifices corporels, frottements du corps ou des yeux, coups frapps sur son corps. Manipulations d'objets externes : taper avec les objets, les caresser, les frotter, les porter la bouche.

Article 5 - Le sursaut exagr

La raction de sursaut est un rflexe naturel, une raction de dfense qui se traduit par une raction strotype domine par la flexion de la tte, des coudes, du tronc et des genoux. Peut s'y ajouter une lvation des paules et un clignement des yeux ainsi qu'une grimace faciale. Cette raction peut se modifier en fonction de la prsence de symptmes anxieux, de la situation, de la prise de toxiques : le sursaut peut tre facilit par les motions, la fatigue, l'anxit, l'attente d'un danger. Il peut tre rduit par l'alcool, la prise de tranquillisant. Dans le champ pathologique, le sursaut peut tre primaire ou secondaire. Dans ce dernier cas il est le symptme d'une maladie soit neurologique, soit psychiatrique (arriration mentale, traumatismes psychologiques divers, tats de stress post-traumatiques, troubles dficitaires de l'attention, maladie de Gilles de la Tourette, hyperthyrodie...).

C H A P I T R E S . L E S AGNOSIES

307

Chapitre 3. Les agnosies

Impossibilit d'identifier un objet donn la perception en l'absence de tout dficit sensoriel primaire, de dtrioration intellectuelle, de trouble de la conscience ou de l'attention et de trouble de la comprhension ou de l'expression. Ce trouble neuropsychiatrique est li la dfaillance du processus cortical qui permet l'identification d'un objet par rapport un objet antrieurement connu dont nous avons gard le souvenir partir d'informations lmentaires.

Article 1 - Les agnosies visuelles

Agnosie d'objets : seule la palpation permet l'identification de l'objet. Impossibilit de les dcrire, d'en donner ou d'en mimer l'usage ni d'apparier des objets identiques. Agnosie des images : impossibilit de dnommer, dcrire ou apparier les images. Dans l'agnosie simultane de Wolpert, la description d'une image complexe se fait par accumulation des dtails corrects mais sans pouvoir les lier entre eux. Agnosie des couleurs : il peut s'agir d'un trouble de la dnomination et/ou de la dsignation des couleurs, de la difficult de classification dans une gamme chromatique, de la difficult d'appariement objet-couleur (par exemple citron-jaune). Prosopagnosie : agnosie des physionomies. Impossibilit d'identifier les visages. Parfois le sujet ne se reconnat pas non plus sur une photographie ou devant le miroir. Trouble de reconnaissance associ parfois des illusions mtamorphosiques du visage. Evocation mentale des visages familiers difficile, parfois impossible. Dans d'autres cas c'est la reconnaissance des expressions du visage (joie, tristesse, tonnement) qui est perturbe. Agnosie des signes graphiques : la ccit verbale ou alexie sans agraphie est un trouble de la reconnaissance des lettres. L'acalculie est un trouble de la reconnaissance des chiffres. Agnosies spatiales : l'agnosie visuo-spatiale est un trouble de la perception spatiale souvent associ d'autres troubles de l'orientation spatiale pouvant se rvler par un dfaut d'apprciation de la localisation d'un objet, un dfaut d'apprciation des distances et du

308

LIVRE V I . L E S INTRICATK >NS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

relief. Le patient manque les objets qu'il veut saisir, se heurte aux obstacles qu'il situe mal. A ce trouble de la stropsie (vision des reliefs) sont souvent associs un dfaut d'apprciation de l'orientation linaire et un dfaut d'apprciation des formes. Dans l'agnosie topographique les indices spatiaux deviennent tranges, perdent leur familiarit, n'ont plus de signification : le patient ne retrouve plus sa chambre dans sa propre maison, peut s'garer sur un trajet connu. Pour l'apprentissage d'un nouvel environnement spatial il recourt souvent des indices d'autres natures comme visuels (la prsence d'un pot de fleur prs de la porte de sa chambre) ou verbaux (par exemple le nom d'un objet proximit).

Article 2 - Les agnosies auditives

Ce sont des troubles de la reconnaissance de la signification des bruits (agnosie des bruits), de la musique (amusie perceptive), des sons du langage. Surdit corticale ou surdit psychique : impossibilit d'identifier les bruits, que ce soit en les nommant ou en les dsignant par des images. Impossibilit de diffrencier les bruits les uns des autres, qu'ils soient chargs de signification ou non. Surdit verbale : dficit lectif pour le message verbal. Amusie : perte ou dficit des aptitudes musicales acquises. On distingue sept types : Amusie vocale : impossibilit de chanter, de fredonner ou siffler un air sur commande ou par imitation. Apraxie instrumentale : perte de l'aptitude jouer d'un instrument en l'absence d'un trouble moteur et sensitif. Agraphie musicale : inaptitude transcrire un air en signes musicaux ou recopier une notation musicale. Amnsie musicale : impossibilit de chanter ou d'identifier un air auparavant connu. Alexie musicale : incapacit lire la musique. Troubles du sens du rythme. Amusie perceptive : dficit de la discrimination des caractristiques d'une note ou d'une srie de notes.

CHAPITRE 3 . L E S AGNOSIES

309

Article 3 - Les agnosies tactiles

Impossibilit d'analyser les caractristiques tactiles d'un objet. Impossibilit de l'identifier par le seul toucher. Agnosies tactiles primaires : impossibilit de reconnatre les qualits tactiles d'un objet dont le palper n'voque plus d'images tactiles. On distingue l'amorphognosie (trouble de l'apprciation de la forme et de la taille), et l'ahylognosie (trouble de l'apprciation du poids, du contact, de la densit, de la temprature). Asymbolie tactile ou astrognosie pure : les images tactiles peuvent tre voques mais ne peuvent acqurir leur signification.

Article 4 - L'asomatognosie
La somatognosie dsigne la connaissance que l'individu acquiert de son propre corps grce l'intgration de donnes permises par la maturation neurologique (sensori-motricit, affrence proprioceptive), son dveloppement instinctivo-affectif, sa socialisation. L'asomatognosie est une forme d'agnosie caractrise par une atteinte du schma corporel avec mconnaissance plus ou moins complte du corps. Les troubles de la somatognosie sont principalement : Membre fantme : illusion de la permanence du membre chez un amput. Cet prouv s'accompagne de la conviction que le membre prend une posture dtermine ou ralise un mouvement dans l'espace. Le membre fantme peut tre le sige de manifestations douloureuses : algo-hallucinoses. Il s'agit classiquement d'un membre suprieur ou infrieur mais parfois aussi d'un organe fantme (par exemple utrus fantme) aprs une ablation chirurgicale. Anosognosie d'une hmiplgie : le patient ne reconnat pas sa paralysie et se comporte comme s'il n'tait pas paralys. Hmi-asomatognosie : le syndrome d'Anton-Babinsky correspond une lsion paritale de l'hmisphre mineure. Le sujet ne reconnat pas comme sien l'hmicorps gauche paralys et refuse d'admettre l'existence du trouble (anosognosie). Parfois il fabule pour argumenter ses dngations. Anosodiaphorie : simple ngligence de l'hmicorps paralys.

310

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Syndrome de Gerstmann : associe une : Agnosie digitale : impossibilit pour le malade de reconnatre, identifier, diffrencier, dnommer et dsigner sur commande les doigts des mains, celles de l'examinateur comme les siennes. Bilatrale, elle concerne surtout les trois doigts mdians. Indiffrence droite-gauche : indistinction entre les cts droit et gauche du corps, qu'il s'agisse de celui du patient lui-mme ou d'un tiers. Acalculie : troubles de l'criture et de la lecture des chiffres et des nombres. Agraphie : troubles de la capacit produire du langage crit. Autotopoagnosie : impossibilit de dsigner, localiser, dnommer sur commande les diffrentes parties de son corps ou de celui de l'examinateur.

Article 5 - Les strognosies

Astrognosie : impossibilit d'identifier un objet par le tact, les yeux ferms. Cette forme d'agnosie tactile peut concerner les formes des objets (amorphognosie) et la matire de l'objet (achylognosie). Asymbolie tactile (astrognosie pure) : les caractristiques de forme et de matire de l'objet sont reconnues sans qu'elles puissent tre pour autant identifies, en l'absence d'anomalies objectives de la sensibilit. Anomie : perte de la capacit de dnomination.

Chapitre 4. Les troubles psychiatriques des syndromes topographiques

Dans le vocabulaire neurologique le syndrome topographique indique une symptomatologie due une lsion focale du systme nerveux central. La smiologie observe tient au sige mme de la lsion et non sa nature qui peut tre diverse (traumatisme, accident vasculaire crbral, tumeur bnigne ou maligne, processus dgnratif, causes inflammatoires infectieuses).

CiBi'i'

r R F

4- LF.STROUBI.ES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES

311

Selon le territoire concern par l'atteinte, le syndrome peut tre mdullaire, bulbaire, protubrantiel, pdonculaire, thalamique. Au niveau suprieur on distingue : le syndrome frontal, temporal, occipital, parital et le syndrome du corps calleux.

Article 1 - Le syndrome frontal

On dsigne par syndrome frontal l'ensemble des symptmes qui traduisent l'atteinte du lobe frontal. Le lobe frontal reprsente prs du tiers de l'hmisphre crbral chez l'homme et le cortex prfrontal en est la partie la plus tendue. Le tableau psychiatrique est constitu de troubles cognitifs, de troubles thymiques, et de troubles comportementaux. L'examen neurologique rvle des troubles du tonus (aspontanit motrice, troubles de la marche), des crises comitiales, des troubles oculomoteurs, des troubles neurovgtatifs. Troubles cognitifs : Troubles du fonctionnement intellectuel : ils sont domins par un dficit de l'attention et une incapacit acqurir des expriences nouvelles. Il existe un dficit de la motivation, des troubles du jugement avec conclusions rapides sans analyse des donnes, une perte de l'autocritique l'origine de troubles du comportement, et des troubles mnsiques. Il peut s'agir de : - amnsie antrograde : qui rend l'apprentissage impossible et peut provoquer une dsorientation temporo-spatiale, un oubli mesure ; - amnsie lacunaire : portant sur des fragments des vnements passs ; - dfaut d'inhibition : qui explique parfois une ruption de fragments du pass : fabulations, fausses reconnaissances ; - anosognosie : absence de conscience du trouble. Troubles des conduites gestuelles : - perte de la mlodie cintique : le trouble porte sur l'organisation dynamique du mouvement ; la conduite gestuelle n'est plus harmonieuse, malgr l'excution normale de chacun des gestes pris isolment ;

12

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS .SONMTO-I'SYC'.HIATRIOUES

- difficult passer d'un acte l'autre ; - cas d'atteinte prmotrice : le langage facilite l'excution de la tche et le patient critique ses erreurs. Dans le syndrome frontal antrieur le patient ne peut laborer un programme avec l'aide du langage intrieur ; la rptition orale des consignes n'amliore pas leur ralisation et le malade ne critique pas ses erreurs ; - persvrations : tendance maintenir ou rpter le mme type de conduite ou de comportement sans tenir compte des modifications de la situation ou de la question pose. Troubles du langage : il s'agit de troubles des conduites verbales qui sont mis en vidence lors des preuves de : - dnomination et de dsignation d'objets et d'images ; - vocation : donner dix noms d'animaux, dix noms d'objets mnagers... ; - rptition de sries ; - expressions : rponses des questions simples, rponses des questions plus complexes dont la rponse exige un plan, rsum d'un texte, description d'une image, construction d'une histoire sur un thme donn, laboration d'une phrase partir de plusieurs mots ; - comprhension : excution de consignes plus ou moins complexes, dfinition de mots, explication de proverbes, interprtation d'un texte, comprhension de phrases de structure comparative : par exemple, Paul est plus grand que Jacques, Jacques est plus grand que Pierre. Aphasie motrice (ou aphasie kintique) : lie des lsions prmotrices : rduction du langage spontan pouvant aller jusqu' un quasi-mutisme ; rponses brves et style tlgraphique ; persvrations ; la voix perd ses nuances tonales. Lsions frontales antrieures : le langage narratif est dsorganis : la conduite verbale n'est plus adapte, le choix de ce qui est entendu, l'orientation, la poursuite ou l'interruption du dialogue ne sont plus possibles. Les troubles peuvent aller de la simple impossibilit d'un langage propositionnel, prcis, nuanc, adapt (avec conservation de langage de niveau lmentaire) jusqu'au quasi-mutisme.

H U'ITKK 4. L E S TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES

313

, Syndrome dmentiel : le tableau clinique des dmences frontales est domin par les troubles du comportement social et des troubles thymiques. Troubles thymiques : . Moria : euphorie inadapte la situation, niaise et purile, associant des jeux de mots, des pitreries, des calembours faciles, un approbativisme, une hyperactivit et une distractibilit. Signes pseudo-dpressifs : dsintrt, indiffrence, ralentissement psychomoteur, perte de l'initiative, apathie mais sans douleur morale ni anxit exprimes. Vritable tat dpressif : il peut s'installer d'autant plus frquent que la lsion est plus antrieure. Il existe alors une douleur morale, une anxit, des troubles du sommeil et de l'apptit. Indiffrence du patient l'gard de son entourage, de lui-mme (aucune inquitude par rapport ses troubles). Exaltation thymique associant une hyperactivit, un optimisme, un comportement ludique avec pitreries, se compltant progressivement dans un tableau de moria. Troubles des conduites : Troubles psycho-comportementaux du syndrome frontal : ils associent un apragmatisme, une apathie dont l'intensit est l'origine du caractre invalidant (toilette, habillage, prparation des repas ne sont plus raliss), et un inversement des ractions incontrles, impulsives des stimuli divers l'origine du syndrome de dpendance environnementale. Ce syndrome est constitu par deux stades : le premier est un comportement d'imitation (le patient imite les geste de l'examinateur mme s'il n'a pas reu d'instruction pour cela et mme si on lui demande de cesser). Le deuxime stade est le comportement d'utilisation (la vue d'un objet dclenche son utilisation mme en l'absence d'instruction). Dans ce syndrome le sujet perd son autonomie personnelle et ne peut rsister aux influences externes. Exemple de situation clinique : un malade voit son lit, il se dshabille et s'y couche, o qu'il soit. Troubles des conduites sphinctriennes : ils sont les plus frquents. Il s'agit d'une urination distinguer d'une incontinence : le patient urine n'importe o devant n'importe qui sans aucune pudeur obissant la stimulation immdiate, priv qu'il est des programmes qui rglaient ses comportements de dcence et de propret.

314

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Le rflexe mictionnel peut tre dsorganis, l'origine d'une incontinence urinaire, d'une pollakiurie, d'une dysurie, ou de mictions imprieuses. Troubles des conduites sexuelles : ils peuvent se caractriser par une hyperactivit sexuelle avec discours grossiers, gestes obscnes ou au contraire une hypo-activit sexuelle avec dsintrt sexuel dans le cadre d'une inertie globale. Troubles des conduites alimentaires : ils relvent aussi d'une dsinhibition des comportements instinctifs avec satisfaction immdiate d'un plaisir l'origine d'une voracit ou gloutonnerie (les aliments sont engloutis sans soucis des conventions ou de la propret). Absence de l'autocritique et perte du sens moral : ils sont l'origine de passages l'acte mdico-lgaux (attentats la pudeur, comportements violents, vols, viols...). Manifestations compulsives : elles peuvent tre observes dans les lsions sous-corticales et frontales. Principaux signes neurologiques : Aspontanit motrice : c'est une rduction globale de l'activit motrice en l'absence de paralysie et de troubles sensitifs, vritable ngligence motrice. Elle concerne l'hmicorps controlatral la lsion. Les attitudes imposes ou non sont conserves. Les mouvements spontans sont rares, les mouvements automatiques (balancement des bras la marche) sont rduits. Dans les lsions frontales bilatrales on observe un mutisme akintique : le patient ne parle pas et n'excute aucun mouvement. Troubles de la marche : ils s'observent en cas de lsions frontales bilatrales tendues et se traduisent par un dsquilibre la station debout ; une astasie-abasie, c'est--dire une tendance la rtropulsion et la latropulsion. Troubles rflexes : le phnomne de prhension force (ou grasp reflex) s'observe aprs une stimulation tactile mouvante applique dans la paume de la main. On provoque ainsi une flexion des doigts ou une fermeture de la main. Le comportement de prhension ou d'aimantation (instinctive grasp reflex) est une impulsion prendre, qui est dclenche par un stimulus visuel ou tactile.

H A

] T

l i | . 4. L E S TRI HJRLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES

315

D'autres phnomnes de prhension pathologique peuvent s'observer, prhension force du pied, prhension orale (ou rflexe de succion) avec ouverture de la bouche l'approche d'un objet. Enfin, une hypertonie d'opposition est souvent prsente. Crises comitiales : elles peuvent se manifester par une vocalisation type de gmissements avec lvation d'un membre suprieur et dviation de la tte et des yeux du mme ct, des crises gnralises, des absences, des crises toniques de l'hmicorps oppos, des automatismes verbaux ou ambulatoires plus ou moins coordonns. Troubles oculomoteurs : rduction des mouvements volontaires de latralit vers le ct oppos la lsion ; agrippement du regard (accroch, le regard ne peut s'chapper du point fix ; c'est une exaltation de la fixation) ; perte de la stratgie du regard : perte de la capacit d'explorer du regard, d'apprhender de faon globale ; le malade se saisit d'un ou plusieurs dtails sans pouvoir les organiser en une vision d'ensemble. Troubles olfactifs : hypo- ou anosmie. Troubles neurovgtatifs : transpiration abondante, modification de la tension artrielle et du pouls, troubles sphinctriens avec gtisme.

Article 2 - Le syndrome temporal

Le syndrome temporal est l'ensemble des symptmes qui traduisent une lsion du lobe temporal. Le lobe temporal est situ la partie infrieure de l'hmisphre. En haut, la scissure de Sylvius le spare du lobe frontal (en avant) et du lobe parital (en arrire). Le cortex temporal comporte trois parties de fonctions diffrentes : le cortex temporal auditif, le cortex temporal associatif et le cortex temporal limbique. Troubles sensoriels : Troubles auditifs : ils sont frquents et de type agnosique : (voir Agnosies). Ces agnosies auditives peuvent tre une agnosie des bruits ou surdit psychique (le malade ne peut identifier les bruits, ne peut les distinguer les uns des autres et ne diffrencie pas leurs qualits propres) ; une agnosie musicale ou amusie (le malade ne peut pas identifier la mlodie ou ne peut pas reconnatre la

316

LIVRE V I .

L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

musique en tant que telle) ; une agnosie pour les mots ou surdit verbale pure (incomprhension du langage parl, le malade ne peut rpter les mots et la dicte est impossible, mais la parole spontane, la lecture et l'criture sont normales). Troubles olfactifs : hypo- ou anosmie. Troubles gustatifs : ils sont trs rarement prsents, type d'agueusie. Hmianopsie latrale homonyme, habituellement en quadrant (quadranopsie suprieure) elle est controlatrale la lsion et ne respecte pas la vision maculaire. Signes vestibulaires : ils peuvent tre l'origine de troubles de la marche, troubles de l'quilibre et vertiges.

Troubles aphasiques (voir Aphasie) : signes majeurs au cours des lsions temporales ; l'aphasie de Wernicke est la plus frquente d'entre elles. Ces troubles s'observent en cas de lsions temporales de l'hmisphre dominant. Le dficit du langage spontan porte sur l'vocation des mots entranant une jargonaphasie avec logorrhe, fautes grammaticales, nologismes, langage incomprhensible, et troubles de la dnomination des objets. L'aphasie amnsique de Pitres est plus rare (atteinte de la partie postrieure de la troisime circonvolution temporale) et se manifeste par un manque du mot, l'impossibilit de dnommer les objets (anomie), le malade ayant perdu la mmoire des mots. Troubles mnsiques (voir Troubles de la mmoire) : une amnsie antrograde majeure est lie aux lsions bihippocampiques. Hallucinations et illusions (voir Les troubles des perceptions). Hallucinations auditives : parfois elles peuvent tre simples, type de sifflements, de bourdonnements, de cliquetis, de tintements, etc., et correspondent une dsorganisation paroxystique de l'aire auditive primaire. Les formes complexes sont plus frquentes, il s'agit alors de chansons, de phrases musicales ou d'hallucinations acoustico-verbales (mots, dialogues...). Elles sont souvent compltes par le phnomne hallucinatoire de l'cho de la pense ou l'cho de ses propres paroles. Elles correspondent une dsorganisation tendue du cortex de la premire circonvolution temporale. Peuvent aussi coexister des illusions auditives complexes type de dformation des bruits, des mots ou des phrases.

...PITRE 4. L E S TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES T< >POGR APHIQUES

317

. Hallucinations visuelles : d'origine temporale, elles sont souvent complexes, labores, colores, faites de scnes mobiles ou immobiles, plates ou tridimensionnelles, en noir et blanc ou en couleurs, de taille normale ou diminue (lilliputienne). Les ecmnsies sont trs vocatrices : caractrises par une rminiscence intense d'une situation passe avec les propos et les gestes correspondant. Dans cette " hallucination du pass ", le pass est pris pour le prsent. Cette forme hallucinatoire de nature mnsique fait revivre les personnages, les vnements et les spectacles du pass du malade auxquels elle restitue leur contenu affectif et leur charge motionnelle. Les illusions visuelles ne sont pas rares avec des macropsies, des micropsies, des mtamorphopsies, des accs de diplopie... Hallucinations olfactives et gustatives : elles ont souvent un caractre dsagrable : odeurs nausabondes, got de putrfaction, de soufre... Ces hallucinations gustatives peuvent inaugurer une crise pileptique temporale. Possibilit de rapprocher des manifestations vestibulaires paroxystiques : frquentes, l'origine d'impressions angoissantes de chute, d'impressions de lvitation, de vertiges rotatoires vrais, d'un sentiment d'instabilit et de l'impression d'une perte de repres spatiaux. pilepsie temporale : Les crises d'pilepsie que l'on regroupe sous le nom d'pilepsie temporale sont complexes et leurs manifestations cliniques trs varies ; parmi elles on dcrit les hallucinations, les troubles instinctivo-affectifs, les troubles du comportement moteur et verbal, des troubles gnosiques auditifs et visuels, des troubles phasiques, des troubles de la conscience. Crise uncine : elle constitue une modification paroxystique de la conscience, trs caractristique et lie une lsion de l'uncus de l'hippocampe. Le dbut est marqu par un sentiment d'tranget, associ des phnomnes hallucinatoires. Le malade vit cet tat comme dans un rve dont il a conscience du caractre pathologique et s'associe des sentiments de dj vu, des rminiscences de sa vie antrieure, des sentiments d'tranget, de divination.

318

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

tats onirodes : ils ralisent un tat de rve accompagn d'hallucinations ou d'illusions et de troubles dysmnsiques type d'impression de dj vu, de dj entendu, de dj vcu... le vcu onirique se manifeste par un sentiment d'tranget, d'irralit et d'isolement. La conscience de ces phnomnes n'est pas abolie et le souvenir n'est pas totalement perdu. Les malades peuvent en faire le rcit : il existe une critique l'gard des phnomnes hallucinatoires (ce qui les diffrencie souvent d'une psychose dlirante). Automatismes psychomoteurs et autres manifestations idatoires : des mchonnements (souvent associs une salivation), des gestes simples (se boutonner, se dboutonner, se frotter les mains), des gestes complexes (dambulation, fugue...), des formules du langage courant (parfois arithmomanie). Ces automatismes surviennent tardivement lors d'une crise temporale et prcocement lors d'une crise frontale. A la fois conscients et mnsiques ces automatismes sont vcus par les malades comme des phnomnes d'obsessions-impulsions auxquels ils ne peuvent rsister. Il peut s'agir dans certains cas d'actes impulsifs de nature dlictueuse comme des impulsions kleptomaniaques, un exhibitionnisme, un homicide... Le plus souvent ces automatismes sont inconscients et amnsiques. Des crises d'angoisse paroxystique peuvent exister. Plus rarement il peut s'agir d'un sentiment fascinant de bien-tre, de bonheur ineffable. Des troubles de la conscience peuvent se manifester sous la forme d'clipse de la conscience tantt totale, tantt partielle avec obnubilation plus ou moins profonde (fausses absences temporales). Des manifestations idatoires avec des phnomnes de pense impose, envahissement de la conscience par des ides parasites, obsessionnelles mais sans manifestation sensorielle. Dans les manifestations idatoires et les tats onirodes on observe un sentiment d'tranget, de malaise indfinissable, parfois d'accs d'angoisse paroxystique traduisant la participation affective. Manifestations viscro-vgtatives : elles surviennent type d'aura et constituent habituellement le symptme inaugural de crises complexes. Il peut s'agir d'une :

! . n ' R F 4- LhS TROUBLES PSYCHIATRIQUES ORS SYNDROMES T< M'OGRAPHIOUES

u

319

symptomatologie digestive avec hypersalivation : sensations de gne pigastrique ou abdominale souvent ascendantes, nauses, ructation, borborygmes, coliques ; symptomatologie respiratoire : polypne, dyspne, apne ; symptomatologie circulatoire et cardiaque : troubles vasomoteurs (pleur, rougeur, cyanose), modification brutale de la tension artrielle et de la frquence cardiaque ; _ symptomalogie gnitale ou urinaire : crises nurtiques, crises gnsiques. Troubles gnosiques : des agnosies critiques sont dues aux dcharges pileptiques concernant la partie postrieure du lobe temporal de l'hmisphre dominant (agnosie auditive) ou de l'hmisphre mineur (agnosie visuelle). Troubles phasiques : sont dus aux dcharges pileptiques de la partie postrieure de la premire circonvolution temporale de l'hmisphre dominant. Crises toniques, crises cloniques ou tonico-cloniques : elles sont latralises, tardives dans le droulement d'une crise temporale et lies l'envahissement par la dcharge pileptique de la rgion rolandique depuis la jonction avec la rgion occipitale ou paritale.

Article 3 - Le syndrome occipital

On dsigne par syndrome occipital l'ensemble des symptmes qui traduisent une atteinte du lobe occipital. Le lobe occipital occupe la partie postrieure de l'hmisphre crbral. L'information visuelle est traite au niveau du cortex occipital qui est impliqu dans la fonction visuelle proprement dite, purement sensorielle, et dans les mouvements oculaires rpondant aux stimuli visuels. Hallucinations et illusions visuelles : il s'agit classiquement d'hallucinations lmentaires (lueurs, clairs lumineux ou colors, points, boules). Elles peuvent se prsenter en figures gomtriques simples (spirales, toiles, stries) et mobiles. Elles intressent l'hmichamp visuel controlatral.

320

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Les hallucinations peuvent tre complexes (objets, personnages, animaux, scnes cinmatographiques, hautoscopie ou hallucinations du double). Elles s'inscrivent dans une thmatique dlirante terrifiante, mystique ou rotique. La critique est souvent tardive aprs plusieurs pisodes. Les illusions visuelles se prsentent sous de multiples aspects : Mtamorphopsies : dformation perceptive des objets portant sur les formes, les dimensions, la taille, les contours, l'orientation, le dplacement ou les rapports des objets ou des personnes. Parfois l'objet se ddouble. Ce phnomne peut n'apparatre que dans un champ visuel ou ne concerner que certains objets ou certaines catgories d'objets. Macropsie ou micropsie. Palinopsie ou persvration visuelle : persistance des images aprs disparition du stimulus visuel. L'image persvrante peut tre normale ou dforme, se superposer la scne visuelle actuelle ; se dplacer avec le regard. Souvent associe une hmianopsie elle apparat dans le champ dficitaire. La palinopsie est plus frquente dans les lsions occipitales droites. Polyopie : perception de plusieurs images d'un seul objet. Tlopsie : impression de distance des objets sans que leur taille soit modifie. Parfois vision en " zoom " : brusque changement de plan de l'image visuelle. Mtachromatopsie : modification des couleurs. Vision en mosaque : fragmentation de l'image visuelle en multiples segments polygonaux organiss en mosaque. Allesthsie : transfert des images visuelles d'un hmichamp visuel l'autre. Scotome positif ou scotome ngatif. Sensation d'acclration ou de ralentissement des mouvements des personnes ou des objets de l'environnement. Parfois vision cinmatographique due la perte de la sensation du mouvement entranant une perception de l'environnement visuel la faon d'une srie d'images tressautantes. Atteintes du champ visuel : Hmianopsie latrale homonyme : - controlatrale la lsion crbrale, c'est--dire l'hmichamp nasal pour l'il du ct de la lsion et l'hmichamp temporal pour l'autre ;

RF. 4. L E S TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHJQUES

321

respect de la vision maculaire ; hmianopsie double en cas de lsion bilatrale : . perte de la vision priphrique ; . persistance de la vision maculaire ; . vision tubulaire entrane, en canon de fusil. Hmianopsie altitudinale : elle porte sur la moiti suprieure ou infrieure de l'hmichamp controlatral la lsion. Scotomes hmianopsiques : ce sont des " dficits en lots " du champ visuel. Ccit corticale : - perte totale de la vision (priphrique et maculaire) ; - conscutive une atteinte crbrale bilatrale ; - ccit bilatrale ; - rflexes pupillaires respects ; - fond d'oeil normal ; - abolition du rflexe de clignement la menace ou la lumire ; - difficults voquer des souvenirs visuo-spatiaux ; - mouvements oculaires volontaires conservs. Agnosies visuelles (voir Agnosies) : troubles de la reconnaissance des objets en l'absence de dficit de la fonction visuelle. - agnosie des objets (ccit psychique) : le patient ne peut dnommer les objets qu'on lui montre mais il les reconnat quand il les prend dans sa main ; - agnosie des images et des couleurs ; - achromatopsie : portant sur la distinction des nuances des couleurs ; - prosopagnosie : agnosie des physionomies, affecte la reconnaissance des visages ; - agnosie des symboles graphiques : porte sur la reconnaissance des lettres et des chiffres. Peut entraner une alexie (impossibilit de lire) ou une ccit verbale ; - agnosie visuo-spatiale : difficults voquer les souvenirs visuo-spatiaux. Le patient a des difficults reconnatre des repres topographiques tels que les endroits bien connus ; ngligence des objets d' ct (touchant le champ visuel gauche chez le droitier).

322

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

Troubles de la mmoire : - amnsie de fixation ; - fabulation. Troubles oculomoteurs : - perte des mouvements oculaires de poursuite : la poursuite de l'objet dans le champ visuel est difficile ; - paralysie globale de la fixation : dans les lsions bilatrales. Syndrome de Balint, en cas de lsions bilatrales : - ataxie optique : il s'agit d'une incoordination visuo-motrice. Maladresse pour attraper un objet sous contrle de la vue ; - paralysie psychique du regard : incapacit du patient diriger son regard vers un nouveau stimulus visuel la priphrie du champ visuel ; - dficit de l'attention visuelle : absence de raction aux stimuli visuels.

Article 4 - Le syndrome parital

Le syndrome parital dsigne l'ensemble des symptmes traduisant l'atteinte du lobe parital. Le lobe parital occupe la partie suprieure et moyenne de l'hmisphre crbral, entre le lobe frontal en avant, le lobe temporal en bas et le lobe occipital en arrire. Le cortex parital est principalement impliqu dans le traitement de l'information sensitive qui lui est transmise par les projections thalamocorticales. Troubles sensitifs : Il s'agit principalement d'une astrognosie qui est un trouble de la sensibilit discriminative l'origine d'une difficult identifier les objets et analyser leur caractre (forme, taille, consistance) par le seul toucher. Peuvent s'associer : Topoagnosie : difficult localiser prcisment un stimulus avec parfois des erreurs trs importantes (allo-esthsie) ou une localisation en miroir (allochiria) ou dans d'autres cas une localisation floue en dehors du corps (exosomesthsie). Baroagnosie : difficult apprcier un poids ou comparer deux poids.

\I>ITKF 4. L E S TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES

323

Difficult diffrencier deux stimuli ponctuels, simultans, et voisins, appliqus au moyen du compas de Weber dont on mesure l'cartement des deux branches. . Troubles du sens de position segmentaire et du sens de position de la peau appele dermatokinesthsie. Troubles de la sensibilit vibratoire ; de la graphesthsie ; de l'adaptation tactile (reconnaissance du dbut et de la fin d'un stimulus tactile). Parfois hmianesthsie paritale plus marque aux membres suprieurs qu'aux membres infrieurs, l'extrmit distale qu' la racine et parfois trs localise et limite la rgion pribuccale et au bord radial de la main. Phnomne d'extinction sensitive : lors de l'application simultane et symtrique sur les deux hmicorps de deux stimuli tactiles lgers, le malade ne ressent le stimulus que sur l'hmicorps sain alors que le stimulus appliqu sur le seul hmicorps atteint est normalement ressenti. Parfois l'extinction sensitive est associe une extinction auditive et ou visuelle. Crises d'pilepsie : faites de paresthsies portant sur l'hmicorps contralatral. Syndrome de Djerine et Mouzon : hmianesthsie contralatral des sensibilits lmentaires (kinesthsie, thermo-algsie, tact) portant sur le membre suprieur avec une prdominance distale. Syndrome pseudothalamique : des douleurs et une hyperesthsie avec sensations tactiles et thermiques dsagrables du ct oppos la lsion. Syndrome de Verger-Djerine : - ahylognosie : dficit de la perception des intensits ; - amorphognosie : dficit de la perception des formes ; - difficults reconnatre la matire : poids, duret... les sensations lmentaires sont conserves. Paresthsies et douleurs permanentes. Troubles du schma corporel : Le schma corporel est la perception qu'a un individu des caractristiques spatiales de son propre corps. C'est une perception consciente, limite, structure, construite partir des informations sensorielles passes et prsentes, grce l'intgration des stimuli somesthsiques, visuels, auditifs, vestibulaires et situationnels.

324

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Hmiasomatognosie : mconnaissance d'un hmicorps, souvent paroxystique (tmoin d'une crise pileptique). Peut tre consciente : le malade a l'impression que la perception d'un hmicorps est perdue ou perturbe, mais aussi inconsciente : le malade se comporte comme si un hmicorps n'existait plus. Anosognosie : non-reconnaissance par le malade de la symptomatologie qu'il prsente. - syndrome d'Anton Babinski : le malade ignore la paralysie de son hmicorps ; - autotopoagnosie : impossibilit de dsigner les diffrentes parties de son corps ; - agnosie digitale : incapacit d'identifier ses doigts ; - indistinction droite-gauche : incapacit de dsigner ses membres droits ou gauches ; - asymbolie la douleur : perception de la douleur sans aucune raction motionnelle. Hallucinations et illusions corporelles : - hyposchematia : membre ressenti comme trs lger ; - hyperschematia : membre ressenti comme trs lourd ; - perception illusionnelle d'un membre surnumraire ; - syndrome d'Alice au pays des merveilles : modifications soudaines d'une partie du corps sur le plan de la forme, la taille, le volume ; - sensation de transformations ou dplacements corporels, voire d'absence d'un membre ou d'un hmicorps. Syndrome de Gerstmann : - agnosie digitale ; - indistinction droite-gauche ; - acalculie : difficults de la lecture et de l'criture des chiffres. Troubles sensoriels : Troubles vestibulaires : - syndrome d'automatose de Zingerl : crises de mouvements forcs du corps ; - sensations vertigineuses ; - ataxie : trouble de la coordination des mouvements volontaires. Troubles oculomoteurs et visuels : - quadranopsie infrieure controlatrale ; - hmianopsie latrale homonyme ; - perte de rflexe de clignement la menace, abolition du nystagmus opto-cintique controlatral.

, | T K F 4. LKS TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDR< IMES TOPOGRAPHIQUES:

325

hallucinations gustatives (amertume, acidit). Troubles du langage : Aphasie de Wernicke : dficience du langage spontan sans trouble de l'articulation. Aphasie de conduction : porte sur la programmation des phrases (difficult de la lecture haute voix). Aphasie amnsique : porte sur la slection des mots. Agraphie : troubles de l'criture spontane ou copie. Alexie : difficult de la lecture, souvent associe l'agraphie. Apraxies : troubles de ralisation des formes concrtises dans l'espace : Apraxie ido-motrice : porte sur la ralisation des actes simples. Apraxie idatoire : porte sur la ralisation des actes complexes. Apraxie constructive : difficult runir des units unidimensionnelles pour former des figures deux dimensions ; le sujet est incapable de faire un carr, un triangle... Amyotrophie du membre suprieur controlatral (prdominance la main et la ceinture scapulaire)

Article 5 - Le syndrome du corps calleux

On dsigne par syndrome du corps calleux ou syndrome des dconnexions interhmisphriques l'ensemble des symptmes qui traduisent une lsion et l'interruption des connexions unissant les deux hmisphres crbraux. Le syndrome de dconnexion interhmisphrique correspond aux troubles du transfert des informations d'un hmisphre un autre : lorsque des informations sont fournies un seul hmisphre, l'activit rponse de l'autre est anormale. Troubles unilatraux gauches : Hmisphre droit : il ne peut plus transmettre la zone du langage les informations somesthsiques, visuelles ou auditives, qu'il reoit. Ces informations ne peuvent plus tre verbalises ; cela est l'origine d'une anomie tactile gauche. L'hmisphre droit ne reoit plus les commandes du centre praxique ido-moteur gauche. Troubles du transfert entre l'hmisphre dominant et l'hmisphre mineur, l'origine de :

326

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

- anomie tactile unilatrale gauche : troubles de la dnomination des objets analyss tactilement par la main gauche (en l'absence d'aide visuelle) : l'information tactile recueillie par l'hmisphre droit ne peut tre transforme verbalement et mise par l'hmisphre gauche ; - hmianomie visuelle latrale homonyme gauche (pseudo-hmianopsie latrale homonyme gauche) : troubles de la dnomination des objets vus par l'aide visuelle droite : celle-ci ne peut transmettre ses informations l'hmisphre gauche qui ne peut donc les dcrire. Les images projetes dans l'hmichamp droit (et reues par l'hmisphre gauche) sont correctement nommes et dcrites. Mais lorsque les images sont projetes dans l'hmichamp gauche (et reues par l'hmisphre droit), le malade dit ne rien voir, ou donne une rponse fausse. De mme, il ne peut lire les lettres ou les mots projets dans l'hmichamp gauche ; - pseudo-hmianacousie gauche : la projection temporale des informations auditives est bilatrale, mais si un message sonore est prsent de faon synchrone aux deux oreilles, la voie croise est utilise prfrentiellement. Lorsqu'on prsente simultanment aux deux oreilles deux messages diffrents (preuve d'coute dichotique) un malade prsentant un trouble de transfert interhmisphrique, il ne peut rpter le message parvenu l'oreille gauche ; - agraphie unilatrale gauche : agraphie pure, sans aphasie associe, homolatrale l'hmisphre dominant. Elle porte sur l'criture dicte, la copie tant habituellement meilleure. Elle s'explique par la dconnexion entre le centre moteur du langage crit (frontal gauche) et la zone motrice de commande de la main gauche (frontale droite) ; - apraxie ido-motrice gauche : incapacit d'excuter les gestes symboliques de la main gauche. Troubles unilatraux droits : Hmisphre gauche : il ne peut recevoir de commande de l'hmisphre droit, dominant pour les tches visuo-spatiales. Les implications sont : - apraxie constructive droite : de la main droite, les dessins sont mal raliss : les distances, des dimensions, les proportions sont inexactes, et le dessin est dsorganis ;

I urrul- 4- Ll- TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES

327

acalculie spatiale droite : le calcul mental est correct mais les oprations crites sont impossibles du fait d'une mauvaise rpartition spatiale des chiffres. Signes d'indpendance des hmisphres : Le rsultat de l'analyse d'une information ayant gagn un hmisphre ne peut tre transmis l'autre. Celui-ci ne peut donc excuter les tches exigeant que ce rsultat lui soit parvenu. Troubles du transfert interhmisphrique des informations somesthsiques : - le patient ne peut pas imiter avec une main le geste passivement impos l'autre. Il ne peut non plus reproduire une position passivement imprime. Lorsqu'on lui touche la main en un point, il ne peut dsigner le point homologue sur l'autre. Lorsqu'on le touche d'un ct, il ne peut en indiquer l'endroit avec la main controlatrale. Pseudo-extinction sensitive : - stimulation tactile isole reconnue verbalement, quel qu'en soit le ct : malgr l'interruption du transfert calleux, l'hmisphre gauche est inform, soit par la voie sensitive ipsi-latrale, soit par la commissure blanche antrieure ; - mais en cas de stimulation bilatrale simultane, celle qui est perue par l'hmisphre droit est mconnue verbalement : dans ces conditions, les voies accessoires ne sont plus empruntes et l'hmisphre gauche n'est plus inform, il ne peut donc exprimer les sensations reues par l'hmisphre droit ; - phnomne diffrent d'une extinction sensitive authentique, car le malade peut montrer le point touch du ct gauche avec la main homolatrale. Phnomne de la main trangre : - malade ayant les deux mains derrire le dos, si on lui met sa main gauche dans sa main droite, il reconnat bien qu'il s'agit d'une main (ce n'est donc pas une astrognosie) mais il ne la reconnat pas comme sienne. Ce trouble, souvent bilatral, est l'expression d'une indpendance tactile entre les deux. Troubles de la coordination motrice : - asynergie bimanuelle lorsqu'on demande au malade de dessiner, un stylo dans chaque main, simultanment des demicercles en miroir ;

328

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

- dyspraxie diagonistique : les gestes d'une main entrent en conflit avec ceux de l'autre main. Exemple : le malade fait un paquet d'une main tandis que l'autre le dfait, ou il ouvre une porte d'une main et de l'autre la ferme. Troubles de la coordination visuo-motrice (voir Syndrome occipital).

Chapitre 5. Le syndrome confusionnel

La confusion est un trouble de la conscience, gnralement aigu, transitoire et rversible, d'origine organique (toxique, infectieuse, traumatique), caractris par un obscurcissement de la conscience allant de l'obnubilation la torpeur avec perturbation de l'activit psychique suprieure, une dsorientation temporo-spatiale, une perplexit anxieuse accompagne ou non par des phnomnes hallucinatoires et illusionnels entrant dans le cadre d'un vcu onirique. Les symptmes somatiques et les perturbations biologiques, toujours prsents, conditionnent le pronostic. Le dbut est souvent rapidement progressif (en quelques heures ou quelques jours). Les troubles de la vigilance sont prcds par des prodromes recrudescence vesprale (favoriss par l'obscurit). Un des premiers symptmes est l'insomnie ou sommeil perturb (cauchemars, rveils multiples). Ensuite apparaissent l'anorexie, des cphales intenses sige diffus, souvent fronto-orbitaire ou occipital, des troubles du caractre avec irritabilit, anxit, aggressivit ou retrait avec mutisme et refus d'aliments (on constate une rupture avec la personnalit antrieure), des troubles de l'humeur, souvent sous forme d'une dpression, et des troubles du comportement avec passages l'acte saugrenus tels que fugue, errance et parfois actes mdico-lgaux. Le dbut peut tre brutal, le sujet plonge soudain, souvent au rveil, dans un tat d'obnubilation ou un accs onirique. Les symptmes sont fluctuants dans la journe. L'aggravation nycthmrale et dans l'obscurit est caractristique de la confusion. La confusion mentale est considre comme tant caractristique de toutes les intoxications et infections. L'onirisme pur concerne spcialement le syndrome de sevrage alcoolique (delirium tremens).

CHAPITRE 5 . L E SYNDROME CONTUSIONNE

329

Article 1 - Prsentation
Signes de retentissement physique : puisement, amaigrissement, voire cachexie, dshydratation, pleur. Incurie : ngligence des soins corporels et de l'habillement avec salet des vtements, traces de dbris alimentaires ou de vomissements, tenue dbraille, dchire, parfois dnudement. Facis : facis fig, sans expression ni raction aux sollicitations extrieures, le visage ne traduit ni l'animation ni la douleur ni mme les motions et les penses comme dans l'tat normal. Regard hagard, vitreux, lointain, avec raret du clignement des yeux. Le visage donne l'impression d'hbtude et d'garement. Le patient semble tre ailleurs, ne saisissant pas ce qu'on lui dit et ce qui se passe autour de lui. La mimique est parfois inadapte par rapport aux sentiments et aux motions exprims. Contact : difficile et parfois absent, il est extrmement difficile de fixer l'attention du malade. Il ne rpond pas ou peu aux questions, les rponses sont imprcises, inadquates et parfois ne correspondent pas aux questions (rponses ct) ; le patient ne comprenant pas le but de l'interrogatoire demande ce qu'on rpte les questions. Parfois il existe de courts moments de lucidit pendant lesquels le confus interroge son entourage : " Qu'est-ce qu'il y a ? ", " O suis-je ? ", " Qui tes-vous ? " Langage : pauvre, avec modification de la syntaxe, la parole est mal articule, chuchote, les rponses sont rares, imprcises, inadquates, les rponses ct sont frquentes, il existe une augmentation du temps de latence des rponses. un degr maximum le patient entre dans un mutisme absolu. Comportement : le confus se comporte diffremment suivant qu'il est agit ou calme. L'activit motrice est dsordonne. Le confus se livre des actes impulsifs, les raptus violents sont frquents, ncessitant une surveillance troite, il peut soudain frapper une personne de l'entourage, franchir le rebord de la fentre ouverte ou prendre la fuite.

Article 2 - Le syndrome psychique

Troubles de la vigilance : allant d'une simple obnubilation, marque par un engourdissement psychique avec difficults de la comprhension des situations, la torpeur. Somnolant tout

330

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-ESYCHIATRIOUES

instant, le patient demeure plong, sans tonnement, avec indiffrence dans l'inaction psychique la plus complte. Le fonctionnement intellectuel est ralenti jusqu' la suspension des oprations psychiques. Dans la forme stuporeuse de la confusion le malade est pris d'un besoin irrsistible de sommeil. Les troubles de la synthse mentale sont accompagns d'une hypoprosexie (diminution de l'attention volontaire) avec une grande distraction. Ces troubles sont beaucoup plus intenses dans l'obscurit. Troubles de la pense : consistent en un dficit marqu de la synthse mentale avec une organisation la fois fragmente et fusionne des concepts, un flot et un ralentissement du cheminement des penses (suivant le domaine) ; le droulement logique des penses est altr. Il existe une prdilection pour les penses concrtes au dtriment de la formation des concepts abstraits. Ces troubles sont plutt oprationnels que fonctionnels. L'activit psychique de base telle que le jugement ainsi que le vocabulaire et l'activit praxique restent intacts, mais l'activit analytique et synthtique est perturbe. Les facults d'attention, de concentration, de rflexion, de conceptualisation et d'adaptation aux situations nouvelles sont atteintes. Cliniquement ces troubles s'expriment dans le discours dcousu, les propos incohrents, l'activit motrice dsordonne, la distraction, l'aprosexie... parfois il existe des ides subdlirantes de perscution. Ces croyances perscutoires sont souvent transitoires et non systmatises, la conviction n'tant pas totale. Dsorientation temporo-spatiale : incapacit totale ou partielle de se reprer dans le temps et dans l'espace. Elle atteint l'orientation personnelle, identification de soi-mme et de l'entourage (ou orientation auto- et allo-psychique), l'orientation dans les dates et dans les lieux. En gnral la dsorientation temporelle prcde la dsorientation spatiale. Le patient confus devient incertain de sa propre identit, ne sait plus son ge et sa date de naissance et ne reconnat plus son entourage. Il ne sait pas la date (jour, mois, anne), prend le matin pour le soir, ne se souvient pas de ce qu'il a fait antrieurement dans la journe ou les jours prcdents. Il ne reconnat plus son milieu, ne sait plus o il est, se trompe de chambre, se croit ailleurs. Le patient confus ne peut fournir aucun renseignement. Cependant, au milieu de cette confusion, peuvent apparatre des moments lucides o le malade sort de sa confusion.

CHAPITRE 5 . L E SYNDROME CONFUSIONNEL

331

Perplexit anxieuse : tat de dsarroi et sentiment d'impuissance provenant de la conservation d'une certaine conscience des troubles et la persistance du jugement, vcue avec une grande angoisse et accompagne d'efforts pour en sortir. Il s'agit de courts moments de lucidit o le confus sort de sa torpeur et s'inquite de ce qui lui arrive. La perplexit du confus est comparable celle du dormeur qui se rveille sans avoir reconstitu le monde qui l'entoure. Chez le confus, le fait de ne pas pouvoir se retrouver dans son milieu induit un sentiment douloureux de perplexit, ce qui tmoigne de la persistance d'une vague conscience. Cliniquement cette perplexit se manifeste par les questions : " O suis-je ? ", " Qu'estce qui m'est arriv ? ", " Qui tes-vous ? ", " Qui suis-je ? " Troubles de la mmoire : le malade oublie les faits rcents (amnsie antrograde avec absence de fixation et oubli mesure) et/ou les faits anciens (amnsie rtrograde avec troubles de l'vocation des souvenirs). Le confus mlange les souvenirs exacts, prcis, dlicats avec les oublis absurdes, extravagants. Il ne se rappelle plus ce qu'on vient de lui dire, ce qu'il vient de faire. Il demande un objet qu'il tient dans la main, veut dner quand il vient de finir son repas, tre couch quand il est au lit. Si on lui signale sa mprise, il accepte mais quelques instants plus tard il y revient. Les souvenirs anciens restent intacts au dbut. Au dcours de l'pisode confusionnel l'amnsie peut persister, portant sur la priode de confusion (amnsie lacunaire). Parfois au contraire, il reste des squelles sous forme de souvenirs persistants des productions oniriques auxquelles le malade continue de croire : ce sont des ides fixes postoniriques. A ces troubles de la mmoire se rattachent les productions paramnsiques, les fabulations : rcits imaginaires prcis, circonstancis, riches en dtails ; le malade cache son manque de souvenirs par ses rcits, par les phrases n'ayant aucun rapport avec la ralit des faits, les fausses reconnaissances, les phnomnes de dj vu, jamais vu, dj vcu, dj entendu. Onirisme (ou dlire de rve) : apparition l'tat de veille, du mode de pense qui caractrise le rve. Dans l'tat onirique, le sujet est comme spectateur devant les objectivations cinmatographiques de sa propre activit psychique. L'onirisme va du rve muet au rve parl et au rve d'action. Il domine le sujet au point de lui faire

332

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

vivre et agir son dlire dans une ambiance confuse. Il est constitu par des associations fortuites d'ides, par des reviviscences hallucinatoires d'images et de souvenirs, par des scnes de la vie professionnelle et familiale, par des combinaisons d'vnements tranges, de visions pnibles, mobiles et changeantes induisant une conviction plus ou moins complte. Les penses parfois contradictoires ne s'associent pas selon les lois de la logique, elles apparaissent, disparaissent, se transforment, fusionnent... La raction motionnelle est vive et intense. C'est un rve vcu et agi. L'intensit du dlire volue par vagues : au degr le plus faible, il est exclusivement nocturne, cesse au rveil et ne reparat que le soir. A un degr plus marqu, il cesse encore au rveil mais se reproduit dans la journe ds que le sujet ferme les yeux. un degr maximum le dlire continue le jour et ne cesse pas au rveil. En gnral l'onirisme cesse brusquement, comme un rveil, suivi d'une amnsie lacunaire portant sur la priode dlirante. Une fois disparu, il peut laisser dans l'esprit des traces d'ides dlirantes et de visions pnibles (ides fixes postoniriques). L'onirisme consiste en des hallucinations le plus souvent visuelles, des images discontinues en enchanements scniques, des images mobiles, changeantes, qui vont et viennent en tous sens. Ces fragments scniques, bizarrement enchans, fusionnent en une unit ayant des thmes prcis. Les objets peuvent paratre plus petits (microscopie) ou plus gros (macroscopie). Il faut signaler des hallucinations gullivriennes caractrises par la vision de personnages de trs grandes tailles, des hallucinations lilliputiennes qui consistent en des scnes joues par de petits personnages se poursuivant sur les tables, les tagres, le lit... vcues agrablement par le malade. Parfois les hallucinations visuelles ont un aspect ngatif, par exemple une page de livre lui parat blanche ne voyant pas ce qui a t imprim, ou bien il sent la prsence d'un personnage sans qu'il puisse le voir. Les hallucinations visuelles peut tre en couleurs ou dcolores, plates ou en relief, parfois ddoubles. Les illusions visuelles ne sont pas rares. Le malade prend l'oreiller pour un animal, le porte pour une personne, le lustre pour un cercueil.

CHAPITRE 5 . L E SYNDROME CONTUSIONNE

333

Coexistent galement d'autres hallucinations : les hallucinations tactiles sont trs frquentes sous forme de sensations de grouillement de btes sur ou sous la peau, des fourmillements (il n'est pas rare de voir le patient passer son temps extraire de petits vers sortant de sa peau), sensations de froid ou de chaleur, sensations de courant lectrique, sensations de piqres, brlures, de mouvements imposs, de chutes. Parfois le malade ressent une pesanteur sur sa peau. Les hallucinations peuvent porter sur les muqueuses, notamment vaginale, anale, rectale : le malade ressent et dcrit par exemple la sensation d'un rapport sexuel. Ces " orgasmes hallucins " sont plus souvent vcus de faon pjorative, associs une thmatique de viol distance. Les hallucinations tactiles gnitales se manifestent sous forme de sensations de masturbation, de pntration et toute autre forme d'excitation sexuelle. Ces sensations pathologiques conduisent le malade adopter des systmes de dfense : tampons dans le vagin et/ou l'anus, lit sur pieds de verre pour s'isoler des courants lectriques, etc. Les hallucinations auditives (lmentaires et acoustico-verbales) sont aussi frquentes, surtout les hallucinations auditives lmentaires : bruits divers, mlodies musicales, sifflements, chuchotements, bruits de moteur, battements, ronflements... Les hallucinations olfactives consistent en des sensations d'odeurs souvent dsagrables et nausabondes : putrfaction, ammoniaque, ptrole, ou parfois indfinissables. Ces hallucinations peuvent s'accompagner de grimaces de dgot voire de nauses et de vomissements. On observe aussi des hallucinations gustatives sous forme de gots gnralement mauvais : pourri, amer, acide, parfois inconnus. Le malade peut attribuer ce got sa salive. Ces troubles des perceptions sont souvent dsagrables, vcus intensment par le patient avec peur, angoisse et terreur (rarement avec batitude et euphorie), et entranent des passages l'acte impulsifs parfois dangereux mettant la vie du patient et/ou de l'entourage en danger.

334

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

Les thmes frquemment rencontrs sont : les zoopsies ou vision terrifiante d'animaux rpugnants (rats, souris, serpents, insectes, etc.), ou fantastiques, difficiles dcrire (animaux bizarres avec deux ttes, tte de lion, tronc de chien...). Parfois, figures humaines grimaantes, sanglantes ou visages monstrueux ; thmes professionnels ou le malade vit une scne de sa propre profession en imitant les gestes avec choix pour les tches difficiles, le malade fait un geste avec une grande difficult. Parfois le malade voit des lueurs ou des flammes (thmes d'incendies). On peut observer galement des thmes mystiques et rotiques (femmes nues) dans les rares cas de dlires oniriques tonalit affective agrable. L'adhsion au dlire est totale, les visions cauchemardesques accentuent l'angoisse, le dlire est vcu et agi. Il existe une charge motionnelle massive, d'o le risque de passage l'acte (dlire des actes). Le malade se dbat contre de multiples dangers et ses ractions peuvent tre graves, htro- et/ou auto-agressives. Il ragit son dlire. Le refus d'aliments et de boisson (sitiophobie) est frquent sous l'influence d'ides dlirantes ou en raison d'un flchissement des facults mentales.

Article 3 - Le syndrome physique

Altration de l'tat gnral : elle peut tre lie une cause toxiinfectieuse mais aussi l'anorexie et le refus d'aliments en rapport avec l'agitation et les ides dlirantes. Cette altration de l'tat gnral consiste en une dnutrition avec amaigrissement important, une fatigue et un puisement ; une dshydratation avec oligurie et pli cutan ; une constipation ; une fivre irrgulire (souvent leve) ; une tachycardie ; des sueurs et une langue saburrale ou rtie. La tension artrielle est irrgulire avec plusieurs fluctuations dans la journe. Syndrome neurologique : insomnie et autres troubles du sommeil (cauchemars avec rveils multiples), cphales intenses pouvant entrer dans le cadre d'un syndrome mning avec rigidit de la nuque et autres signes d'hypertension intracrnienne (vomissements, signes dcelables au fond d'il) qui s'accompagnent parfois

CHAPITRE 5 . L E SYNDROME CONFESSIONNEL

335

de crises convulsives, tremblements, modification des rflexes osto-tendineux qui sont gnralement trs vifs, clonus, mydriase pupillaire, amyotrophie et contractures. Parfois un relchement sphinctrien est l'origine d'une incontinence urinaire, voire fcale. Syndrome gastro-intestinal et hpatique : anorexie, tat saburral de la langue, constipation, perturbation de la biologie hpatique.

Article 4 - Les formes cliniques de la confusion

Forme stuporeuse : forme confusionnelle pure. Le patient est mutique, akintique (hbt, dsorient, apathique, indiffrent) avec une grande obnubilation de la vigilance pouvant aller jusqu' un semi-coma et un tat catatonique (conservation des attitudes, raideur musculaire, catalepsie, ngativisme). Le facis est fig, l'activit motrice est absente. L'altration de l'tat gnral est maximal. Le refus d'aliments, en particulier, peut mettre en jeu le pronostic vital ; le patient se laisse mourir ct de la nourriture. Forme hallucinatoire : le dlire onirique avec activit hallucinatoire, particulirement visuelle, et l'agitation dsordonne sont prdominants (confusion agite). L'agitation est accentue par l'obscurit avec dambulation nocturne et actes violents. L'exemple typique de cette forme de confusion est le delirium tremens au cours du syndrome de sevrage thylique (le malade est en proie des hallucinations, il converse avec des interlocuteurs invisibles, se rfugie dans un coin de sa chambre, se cache ou parfois se dbat (coups de pied dans le vide). Le syndrome physique, surtout la dshydratation et ses consquences, est aussi important. Forme onirique pure : la production hallucinatoire et le dlire onirique sont au premier plan alors que les troubles de la vigilance et les dficits mnsiques sont minimes. Cette entit clinique entre plutt dans la catgorie diagnostique des psychoses dlirantes aigus dcrites comme des tats dlirants d'apparition brutale (" coup de tonnerre dans un ciel serein ") ou progressive, associs ou non un syndrome dissociatif.

336

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUKS

Chapitre 6. Le syndrome alcoolique

L'alcoolisme se dfinit par une : consommation " excessive " d'alcool ; le facteur quantitatif est difficile dfinir de faon fixe et consensuelle. Par exemple, selon certaines dfinitions, au-del d'un centimtre cube d'alcool absolu par kilogramme du poids corporel il y aurait un excs mais cette quantit varie selon les cultures. De mme, la tolrance varie selon les sujets. La qualit des boissons alcoolises importe peu (bire, vin, apritifs...), mais lorsque la boisson ingre est fortement alcoolise ou inhabituelle (eau de Cologne, par exemple), c'est un signe de gravit. La notion de dure trop longue de la consommation a fait l'objet de nombreuses controverses. Ces critres sont souvent dmentis par le sujet alcoolique. impossibilit pour le sujet de s'abstenir d'alcool ou de modrer sa consommation d'alcool. Cette impossibilit de contrler la consommation de boissons alcoolises entrane un tat de dpendance. Le sujet alcoolique est incapable de s'arrter lorsqu'il commence boire et boit jusqu' l'ivresse, ou bien il ne peut s'abstenir de boire chaque occasion qui se prsente. En cas d'abstinence, apparaissent des symptmes de sevrage.

Article 1 - L'ivresse simple

Troubles du comportement et signes neurologiques succdant une ingestion rcente et massive d'alcool, apparaissant en trois phases : Phase d'excitation psychomotrice : elle s'observe le plus souvent lorsque l'alcoolmie est suprieure ou gale 0,70 - 1,80 g/1, mais en fait ce chiffre est trs variable en raison des susceptibilits individuelles. Elle se traduit par des troubles du comportement avec leve des inhibitions (propos et gestes inconsidrs, grossiers, orduriers et libration des tendances instinctuelles), euphorie, loquacit, familiarit excessive, parfois agressivit. Plus rarement l'humeur est dpressive. Elle peut tre instable et labile, oscillant entre l'expansivit avec euphorie superficielle et la tristesse. L'activit intellectuelle (attention, jugement, raisonnement, mmoire...) est altre. On constate une baisse de la vigilance plus ou moins marque selon le degr d'imprgnation.

CHAPITRE 6 . L E SYNDROME ALCOOLIQUE

337

phase d'incoordination : correspond une alcoolmie suprieure 2 g/1- Elle se caractrise par des dsordres moteurs avec signes crbelleux : incoordination motrice, dysarthrie (trouble de l'articulation verbale, aboutissant des paraphasies essentiellement phontiques), dmarche brieuse, maladresse des gestes, tremblements. Peuvent apparatre des signes ophtalmologiques (perturbation de l'acuit visuelle, diplopie et mydriase), un syndrome vestibulaire avec vertiges rotatoires, nauses et vomissements et un dysfonctionnement vgtatif avec tachypne, tachycardie, troubles vasomoteurs du visage et des extrmits. Les troubles de la pense se manifestent par une incohrence idique, puis s'installe progressivement une vritable confusion mentale allant d'une simple obnubilation jusqu' la torpeur. Phase comateuse : correspond une alcoolmie suprieure 3 g/1. Le sujet prsente un " tat d'anesthsie ", il devient insensible toutes les stimulations sensorielles ou motrices. Il s'agit d'un coma profond sans signe de localisation neurologique, avec hypotonie, abolition des rflexes osto-tendineux, hypothermie (une chute de la temprature de 5 6 degrs n'est pas rare), respiration stertoreuse, bradycardie et hypotension artrielle. Les pupilles sont en mydriase aractive. Un collapsus cardio-vasculaire est toujours craindre. Il existe aussi un danger de fausse route lie la rgurgitation du bol alimentaire. Dans la plupart des cas l'volution est favorable. Lors de la sortie du coma, une amnsie lacunaire s'installe plus ou moins complte portant sur la dure de l'pisode.

Article 2 - Les ivresses pathologiques

L'ivresse pathologique succde une ingestion massive et rcente de boissons alcoolises et se traduit par : la longueur de l'pisode (souvent 24 heures ou plus), la tendance la rcidive sous la mme forme, la terminaison frquente par un coma et l'amnsie lacunaire portant sur la dure de l'pisode. Cinq formes cliniques d'ivresses pathologiques : Ivresse idiosyncrasique : entit distincte (surtout les auteurs anglophones) dsignant le tableau clinique d'ivresse excito-motrice provoque par une consommation modre d'alcool.

338

LIVRK V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIUUES

Ivresse excito-motrice : il s'agit d'un tat d'agitation lastique sans raison, ou pour un motif futile, accompagn d'une violence physique auto- et/ou htro-agressive pouvant tre l'origine d'actes mdico-lgaux (gestes de destruction, de coups et blessures et mme de meurtre). Cette violence est difficilement contrlable. La crise peut durer plusieurs heures et s'achve habituellement dans un tat de torpeur voire un vritable coma. Ivresse hallucinatoire : les hallucinations dominent le tableau. Elles sont le plus souvent visuelles mais quelquefois auditives ou cnesthsiques associes des troubles de la vigilance sous forme d'un tat confuso-onirique. C'est une " distorsion cauchemardesque de la ralit ". Le sujet vit des scnes souvent pnibles qui peuvent l'amener des ractions impulsives aux consquences mdico-lgales. Ces phnomnes hallucinatoires sont smiologiquement proches du delirium tremens, mais ce dernier est un tat confuso-onirique rencontr dans le sevrage brutal chez les alcooliques chroniques. Ivresse dlirante : les interprtations errones et les fabulations sont ici au premier plan. Ces ides dlirantes sont centres sur des thmes de jalousie (conviction dlirante d'infidlit du conjoint et dsignation d'un rival), perscution (le sujet interprte comme menaants les gestes et propos de ceux qui l'entourent), autodnonciation (accusations dlirantes portes par le sujet contre luimme, il se reproche d'tre un mauvais pre, un mauvais mari...), et parfois de mgalomanie (le sujet survalue ses capacits, ses ides de grandeur atteignent des proportions gigantesques). Ces convictions dlirantes peuvent induire chez le patient un passage l'acte agressif (lorsque les thmes de jalousie ou de perscution prdominent) ou suicidaire (lorsque les thmes d'autodnonciation et de culpabilit dominent le tableau clinique). Ivresse convulsive : crise convulsive gnralise dclenche par une consommation massive de boissons alcoolises. Le sujet est un pileptique connu ou prsente une prdisposition particulire aux crises comitiales.

Article 3 - Le syndrome alcoolique

Il s'agit de l'ensemble des aspects somatiques, psychiatriques et biologiques tmoignant de l'abus prolong d'alcool. Ce syndrome est caractris par :

CHAPITRE 6. LE SYNDROME ALCOOLIQUE

339

3.1 Syndrome d'imprgnation alcoolique chronique Prsentation : visage congestif et couperos donnant une teinte " brique cuite " avec des dmes de la face et des paupires (facis vultueux), conjonctives injectes et subictriques, langue fendille avec un enduit jauntre, tlangiectasies des pommettes, acn ; _ odeur de l'haleine caractristique (haleine nolique, odeur actonique) ; - tremblements des lvres, de la langue et des doigts lors de faction ou du maintien des attitudes. Ces tremblements s'accentuent lorsque le sujet fait des efforts pour les contrler ; - sueurs ; - parole instable, mal assure avec trmulations pribuccales. Symptmes psychiques : - mconnaissance de l'intoxication : la dngation ou la minimisation de la gravit du syndrome alcoolique avec impossibilit d'apprhender l'avenir entrane une " inaccessibilit " du sujet au raisonnement. Cette mconnaissance est parfois considre comme une mauvaise foi ; - rgression affective caractrise par un dsintrt pour la famille, le conjoint et les enfants, avec sentiment de rejet et d'abandon. Parfois au contraire, on constate une avidit affective avec recherche infantile d'affection et dpendance l'gard de l'entourage contrastant avec le dsintrt, l'indiffrence, le repli sur soi et mme l'agressivit contemporains de l'ivresse. Dans certains cas d'alcoolisme chronique, on peut observer un tat d'apsychognosie se traduisant par une perte de l'estime de soi et de la capacit de s'apprcier, une altration des relations et des changes interpersonnels conduisant une agressivit ou au contraire une revendication d'tre aim. Le sujet peut maintenir, parfois longtemps, son fonctionnement social d'une faon superficielle et souvent trompeuse (pseudo-adaptation) ; - syndrome dpressif secondaire l'alcoolisme : des aspects cliniques divers de la dpression peuvent s'observer, allant d'un syndrome mlancolique une simple dysphorie avec idations tristes, pessimisme, ruminations anxieuses et fatigue. Un tat dpressif peut survenir tout moment de l'volution du syndrome alcoolique. La dpression au cours du

340

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

syndrome alcoolique est caractrise par un sentiment d'indignit, de culpabilit et de dvalorisation avec difficults de l'attention, dsintrt pour l'entourage, irritabilit, anxit et parfois agressivit. Elle est accompagne de troubles du sommeil et troubles sexuels (impuissance chez l'homme, frigidit et anorgasmie chez la femme). Les tats dpressifs peuvent survenir au cours du sevrage alcoolique se traduisant par un tat asthno-dpressif avec fatigue, aboulie, dsintrt, irritabilit, anxit... ; - modifications du caractre se traduisant par un gocentrisme, une labilit motionnelle et affective, une jalousie, une irritabilit (souvent matinale, lie l'abstinence nocturne), parfois une fureur lastique avec violence physique sans raison ou dclenche pour des motifs futiles d'impulsivit des actes avec imprvisibilit des ractions. Ces troubles du caractre aboutissent un isolement affectif et social du sujet alcoolique (problmes familiaux, absentisme professionnel, licenciement...) ; - jalousie : proccupations concernant la fidlit du conjoint allant de simples soupons au moment de l'ivresse jusqu' une conviction quasi dlirante chez le sujet que son conjoint le trompe. Les risques de passage l'acte htro-agressif sont rels ; - troubles intellectuels avec baisse progressive de l'efficience intellectuelle et troubles de la mmoire pouvant aller vers un tableau de dtrioration mentale manifeste. Symptmes somatiques : tremblements, pituites matinales (vomissements matinaux jeun d'un liquide acide), anorexie, amaigrissement, stomatite, sophagite, gastrite non spcifique, troubles sexuels (baisse de la libido, impuissance), crampes musculaires nocturnes au niveau des mollets, insomnie avec cauchemars. On recherchera tous les stigmates de complications hpatiques. 3.2 - Syndrome de dpendance alcoolique La dpendance l'alcool survient aprs une plus ou moins longue dure d'intoxication. Deux types de dpendance : la dpendance psychique et la dpendance physique. Dpendance psychique : le " symptme du premier verre " se manifeste par la perte du contrle des quantits d'alcool ingres. La consommation d'alcool, entrane, ds les premiers verres

CHAPITRE 6 . L E SYNDROME ALCOOLIQUE

341

un tat d'euphorie avec leve des inhibitions, diminution de l'anxit et soulagement du sentiment de culpabilit. Le sujet alcoolique ressent un besoin psychologique de prolonger cet tat par augmentation des quantits ingres d'alcool, souvent jusqu' l'ivresse. Cette perte de contrle aboutit une aggravation du sentiment de culpabilit avec auto-dprciation, tristesse de l'humeur et remords persistants aprs l'pisode d'ivresse, ce qui est l'origine de tentatives de sevrage. Dpendance physique : elle est caractrise par la survenue du syndrome de sevrage (petits signes de sevrage et accidents graves comme le delirium tremens). Cet tat de dpendance se manifeste sous deux formes : - le sujet est incapable de s'arrter quand il commence boire, buvant jusqu' l'ivresse ; - le sujet est incapable de s'abstenir de boire, buvant quotidiennement sans aller le plus souvent jusqu' l'ivresse. La dpendance physique comporte deux lments essentiels : la tolrance (ou accoutumance) aux effets de l'alcool et l'intolrance l'arrt de l'alcool. - tolrance : le patient devient peu peu capable de maintenir un fonctionnement social et d'autres types d'activits (loisirs, conduite automobile...) malgr un degr important d'imprgnation. Le sujet doit augmenter ses prises d'alcool afin d'obtenir la mme sensation d'ivresse ; - intolrance l'arrt : le sujet cherche viter les ractions au sevrage par augmentation des quantits ingres d'alcool. Quatre phases dans l'volution du syndrome alcoolique : - phase pralcoolique avec ivresses frquentes (consommation pour soulager l'angoisse ou la tristesse) et accoutumance progressive aux effets de l'alcool ; - phase prodromique avec ivresses frquentes et prolonges, compulsion de plus en plus forte boire et consommation en cachette ; - phase cruciale avec dpendance l'alcool, le sujet manifeste un dsintrt pour tout ce qui ne concerne pas l'alcool, il perd son contrle dans le choix mme des boissons ; - phase chronique avec les complications somatiques, psychiques et sociales de l'abus de l'alcool.

342

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

3.3 - Formes cliniques du syndrome alcoolique (selon Fouquet) Alcoolite : - concerne plutt les hommes aprs l'ge de 40 ans, rare chez la femme (l'alcoolite fminine s'observe chez les femmes plus ges) ; - type d'alcool : vin et plus frquemment bire en grande quantit ; - consommation en lieux publics, en compagnie, avec les collgues de travail, les amis... ; - ivresses exceptionnelles ; - got pour les boissons alcoolises ; - consommation quotidienne et continue ; - aucun sentiment de culpabilit ; - notion d'alcoolisme dans la famille (alcoolisme du pre) ; - biographie : sexualit longtemps normale, tendance la jalousie, femme du sujet souvent plus ge, nombreux enfants ; - dbut : fin de l'adolescence ; - arrt spontan possible au dbut ; - intolrance lente (hpato-digestive), brusque (delirium tremens) ou progressive (vers l'alcoolose) ; Alcoolose : - plus frquente chez les femmes entre 20 et 45 ans ; - type d'alcool : boissons fort degr d'alcool (apritifs, liqueurs fortes...), quantits moyennes ; - consommation souvent seule et dissimule ; - frquence d'ivresses pathologiques ; - peu d'attrait pour l'alcool, parfois mme dgot ; - consommation discontinue, arrts et reprises de plusieurs mois, intervalles libres de plus en plus rares et de plus en plus brefs ; - grande culpabilit avec lutte contre l'alcool ; - notion de troubles psychiatriques chez des parents ; - biographie : troubles graves et prcoces du comportement, troubles de la sexualit, complications psychiatriques possibles, conflits conjugaux.

C H A P I T R E 6. LE SYNDROME ALCOOLIQUE

343

. Somalcoolose ou dipsomanie : - plus frquente chez les femmes entre 30 et 60 ans ; - type d'alcool : pas de choix, parfois eau de Cologne, alcool brler, quantits faibles ; - consommation strictement solitaire et rigoureusement clandestine ; - frquence d'ivresse anormale et immdiate, l'accs compulsif d'alcoolisation se termine trs souvent par un coma ; - dgot de l'alcool, rpulsion en dehors des crises ; - consommation exclusivement intermittente, crises brves de quelques heures quelques jours ; - culpabilit trs forte ; - forme de passage possible vers l'alcoolose. On peut galement observer une autre forme o l'alcoolisme est secondaire une pathologie psychique (alcoolisme symptomatique). Il s'agit de l'alcoolisme associ aux troubles de la personnalit, un tat dpressif, un tat anxieux, un tat phobique ou parfois un syndrome dissociatif.

Article 4 - Les complications de l'alcoolisme

Complications dues au sevrage : Syndrome de sevrage : il se produit chez des sujets dpendants aprs une chute brusque de l'alcoolmie conscutive un arrt de l'alcool. Il se caractrise par un tremblement des mains, de la langue, de la rgion pribuccale et des paupires, des troubles neurovgtatifs (tachycardie, sudation, une lgre hypertension...), des signes fonctionnels somatiques (cphales, nauses, vomissements, fatigabilit), un syndrome hyperesthsique caractris par une hypermotivit avec insomnie, rves angoissants,visage plthorique, mydriase, dpression, anxit, irritabilit avec troubles digestifs (nauses, vomissements et diarrhes). On observe dans les cas svres des crises convulsives type de convulsions gnralises tonico-cloniques. Ce syndrome disparat en 4 6 jours. Parfois il se complique par un delirium tremens.

344

L I V R E V I . L E S NTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

symptmes tremblements troubles de la perception convulsion delirium tremens

dlai d'apparition (aprs l'arrt de la consommation thylique) de 6 8 heures de 8 12 heures de 12 24 heures de 72 heures une semaine

Delirium tremens ou dlire alcoolique aigu : il associe un tat confuso-onirique caractris par un dlire onirique avec forte activit hallucinatoire particulirement visuelle, une altration de l'tat gnral avec fivre (hyperthermie d'origine centrale pouvant dpasser 40 C en l'absence de toute infection), dshydratation, soif intense, plis cutans, scheresse des muqueuses, perte de poids, labilit tensionnelle, tachycardie, oligurie, sueurs trs abondantes et des signes neurologiques (tremblement intense gnralis trs net aux extrmits, aux lvres et la langue, dysarthrie, troubles de l'quilibre avec chutes frquentes et dmarche vacillante, incoordination motrice et, un degr maximum, troubles de la dglutition et hypertonie oppositionnelle). Les tremblements fins des extrmits et des sueurs nocturnes sont parmi les premiers signes apparatre. Les crises convulsives prcdent souvent le delirium tremens. Le pronostic vital est sombre en l'absence d'une prise en charge immdiate en ranimation. Dlire alcoolique subaigu : il est beaucoup plus frquent et gnralement moins grave que le delirium tremens. Il se traduit par un tat confuso-onirique, intermittent au dbut, nocturne puis tendant devenir permanent avec hallucinations. Les troubles neurovgtatifs et somatiques sont peu marqus.
o

Complications dues l'intoxication alcoolique : Hallucinose des buveurs ou hallucinose alcoolique : c'est un tat dlirant subaigu recrudescence vesprale, sans altration de la conscience, caractris par l'importance des hallucinations acoustico-verbales (voix hostiles, insultes, menaces) alors que les hallucinations visuelles sont rares. Les thmes de perscution et de jalousie sont frquents. Le risque de passage l'acte est rel.

CHAPITRE 6. LE SYNDROME ALCOOLIQUE

345

. Dlires chroniques : dlires interprtatifs relativement systmatiss, souvent thmes de jalousie. Au fil du temps s'ajoutent les thmes hypochondriaques. Les ides fixes postoniriques apparaissent aprs un delirium tremens ou aprs un dlire subaigu. Il s'agit de la persistance des ides dlirantes aprs la rsolution de l'accs. Elles disparaissent le plus souvent en 2 3 mois sauf en cas de ractivation par un autre accs de delirium tremens. tat dpressif : il peut apparatre soit au dcours de l'intoxication, soit lors d'un sevrage. Dmence alcoolique : l'alcoolisme peut entraner une atrophie corticale avec troubles affectifs et dtrioration des fonctions intellectuelles (attention, mmoire, jugement) voluant parfois vers la dmence. Les encephalopathies alcooliques (encphalopathie porto-cave et encphalopathie de Marchiafava-Bignami) peuvent aussi engendrer un syndrome dmentiel. Encphalopathie porto-cave : associe un tat confusionnel, des troubles de l'humeur type d'irritabilit, d'apathie ou de jovialit, une hypertonie extrapyramidale, un flapping trmor (tremblements amples 2 cycles/s par flexion et extension alternatives des doigts tendus autour de l'articulation mtacarpo-phalangienne) et l'existence de signes d'insuffisance hpatique (ictre, angiomes stellaires, rythrose palmaire, hippocratisme digital...). Encphalopathie de Gayet-Wernicke : encphalopathie carentielle par avitaminose B1. Elle dbute progressivement dans les alcoolismes graves, cirrhotiques et dnutris. Elle se caractrise par un tat confuso-onirique allant jusqu' la torpeur, un syndrome crbelleux (troubles de l'quilibre, difficults la marche, dysarthrie, tremblements...), un syndrome extra-pyramidal avec hypertonie oppositionnelle, des signes oculaires (paralysie oculomotrice du III et VI avec impossibilit de verticalit, latralit et convergence, ptosis isol bilatral, nystagnus horizontal ou multidirectionnel) et des troubles vgtatifs (hypotension, tachycardie et troubles de la thermorgulation). Syndrome de Korsakoff : il se caractrise par une amnsie de fixation associe des difficults mnsiques d'vocation avec troubles de l'orientation, fabulations et fausses reconnaissances, une polynvrite des membres infrieurs et l'absence de conscience des troubles mnsiques.

346

L I V R E V I . L E S INTRICAXIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

Syndrome de Marchiafava-Bignami : il survient souvent aprs une intoxication aigu massive sur un terrain thylique chronique ; se traduit par un coma avec hypertonie et crises convulsives rptes voire un tat de mal pileptique. L'volution est soit mortelle soit vers un syndrome dmentiel avec apraxie idomotrice, anomie de la main gauche, akinsie, rflexes archaques (grasping) et syndrome de dconnexion calleuse. Complications somatiques : - hpato-digestives : lies l'insuffisance hpatique : altration de l'tat gnral, ictre, hpatomgalie, encphalopathie hpatique (avec asterixis ou flapping tremor, tat confusionnel, voire coma), signes cutans (angiomes stellaires, rythrose palmaire, ongles blancs, hippocratisme digital), signes endocriniens (hypogonadisme avec atrophie testiculaire, gyncomastie...), anmie ; lies l'hypertension portale : circulation veineuse collatrale abdominale, hmorragies massives dues aux varices sophagiennes, ascite, splnomgalie ; autres : gastrite, ulcre gastroduodnal, pancratite. - neurologiques : polynvrite sensitivomotrice (souvent des membres infrieurs), distale, bilatrale et symtrique, prdominant sur la loge antro-externe de la jambe avec amyotrophic, abolition des rflexes osto-tendineux et crampes musculaires, nvrite optique rtrobulbaire, crises convulsives (peuvent tre lies une hypoglycmie), hmatomes intracrbraux tmoignant d'une hmorragie mninge et syndrome dmentiel.

Chapitre 7. Le syndrome de Korsakoff

Encphalopathie carentielle due une carence en vitamine B1 (Thiamine) souvent dclenche par un alcoolisme chronique (autres causes possibles : grossesse, lsions crbrales, intoxication, infection...). La symptomatologie comporte : une polynvrite (atteinte des nerfs priphriques souvent des membres infrieurs) laquelle s'associent des troubles mnsiques (amnsie antrograde), des fabulations compensatrices et des fausses reconnaissances, parfois une confusion mentale avec dsorientation temporo-spatiale.

CHAPITRE 7. LE SYNDROME DE KORSAKOFF

347

Article 1 - Phase de dbut

Dbut soit brutal : aprs une intoxication alcoolique aigu, une infection ou au dcours d'un delirium tremens. La polynvrite s'installe rapidement. Dbut soit progressif (le plus souvent) : dans l'alcolisme chronique, le dbut du syndrome de Korsakoff est souvent prcd par un tat confusionnel. La symptomatologie consiste en une persistance des symptmes confusionnels avec dsorientation particulirement temporelle, une hypoprosexie et distractibilit, des cphales, une insomnie. Le rveil de la confusion ne se fait pas compltement, apparition d'ides fixes postoniriques ; au dcours d'un accs confusionnel, le patient reste convaincu de la ralit de certaines ides dlirantes vcues pendant la priode confusionnelle. Le tableau clinique est constitu aussi de troubles de l'humeur, d'une excitation, d'une irritabilit, d'une euphorie purile ou dpression, de troubles de la marche (fatigabilit la marche), de douleurs et paresthsies dans les membres infrieurs, de crampes nocturnes.

Article 2 - Priode d'tat

Les symptmes de confusion sont peu marqus : attention diminue ou hypoprosexie, distraction, agitation dsordonne, actes saugrenus, troubles de l'humeur... Les troubles de la vigilance ne sont pas au premier plan. Troubles mnsiques : Amnsie antrograde (de fixation) : Il s'agit d'un oubli mesure. A partir de la survenue des troubles, plus aucun souvenir ne s'est form, la mmoire immdiate (explore par la rptition d'une srie de chiffres, de noms...) est intacte ; le patient oublie ce qu'il vient de dire, de voir, d'entendre, de penser. Les souvenirs anciens sont peu touchs au dbut, mais ils sont mal utiliss, mlangs, avec des productions imaginaires et les faits rcents, d'o les impressions de dj vu et les fausses reconnaissances. L'amnsie s'tend vers les faits moins rcents (dbord rtrograde de l'amnsie). Fabulation : rcit imaginaire compensateur d'un dficit mnsique, le malade remplace les souvenirs absents par des rcits fantaisistes, cohrents et plausibles avec des dtails trs circonstancis.

348

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

dont la formulation prend un aspect automatique. Les thmes sont banals, concernant la vie quotidienne ; le patient raconte un rcit sur les gens qu'il a rencontrs, les vnements de sa vie, ses conversations, les livres qu'il a lus, les films qu'il a vus. Le contenu de ces rcits varie d'un jour l'autre, il est mobile, variable. Souvent induit par l'interrogatoire (suggestibilit des alcooliques), provoqu par des questions que l'interlocuteur pose, le rcit peut changer spontanment ou sous l'influence de la suggestion. Fausses reconnaissances et sentiment de dj vu, dj vcu : faux souvenirs, identification errone de personnes ou de lieux donnant un sentiment de familiarit aux perceptions nouvelles, le malade croit reconnatre un objet ou une personne qu'il n'a jamais vus. Les fausses reconnaissances portent essentiellement sur les objets et les personnes ayant une valeur affective pour le malade. Anosognosie : mconnaissance du dficit mnsique. Polynvrite sensitivo-motrice atrophique : il s'agit d'une atteinte symtrique des nerfs priphriques, le plus souvent des membres infrieurs. Les nerfs des membres suprieurs ou crniens sont rarement atteints. La polynvrite korsakovienne est caractrise par : Dficit moteur : parsie (perte incomplte de la motricit), voire paralysie complte (quelquefois des quatre membres), souvent limit aux membres infrieurs. Il est distal, bilatral et symtrique, prdominant sur la loge antro-externe de la jambe. Cette parsie induit un accrochage du pied lors de la monte des escaliers ; la marche devient difficile, en steppage. Atrophie musculaire : portant le plus souvent sur les extenseurs (face antrieure du mollet). Diminution puis abolition des rflexes osto-tendineux rotuliens et achillens : cela entrane une flaccidit des membres infrieurs. Perte de sens de la position des orteils. Crampes et douleurs nocturnes : douleurs la pression des masses musculaires et crampes spontanes, souvent nocturnes, dans les mollets. Hyperesthsie cutane : hypersensibilit aux stimuli externes ; par exemple, le malade ressent une douleur au contact des draps ;

C H A P I T R E 8. LE SYNDROME DMENTIEL

349

hypoesthsie, voire anesthsie en chaussette, surtout apparente aux extrmits des membres (paradoxale l'hyperesthsie) ; douleur la pression des nerfs ou des muscles. . Troubles trophiques : peau sche, chute des poils, ongles stris, cassants. Troubles thymiques : le plus souvent, une euphorie purile avec l'absence d'inquitude par rapport l'tat de sant. Modifications du caractre : irritabilit, instabilit, insouciance. Dsorientation : n'est pas constante, souvent discrte, surtout temporelle ; l'orientation spatiale est moins altre, le patient se croit une poque ancienne, ne sait plus la date. La dsorientation spatiale porte souvent sur l'espace gomtrique abstrait, le malade est incapable de dessiner un triangle, une maison. Symptmes organiques lis l'alcoolisme : amaigrissement, dnutrition, asthnie. Symptmes lis la cirrhose (insuffisance hpatique et hypertension portale) (voir Complication de l'alcoolisme).

Chapitre 8. Le syndrome dmentiel

Il s'agit d'un affaiblissement mental global, progressif et acquis, c'est--dire se dveloppant chez des sujets dont les fonctions intellectuelles taient auparavant normales, ce qui l'oppose aux dficiences primitives (arriration, dbilit). C'est une diminution de l'efficience des fonctions cognitives notamment les fonctions mnsiques en l'absence de troubles de la vigilance. La perturbation cognitive entrane des troubles de la mmoire, de l'orientation, de l'apprentissage, de l'adaptation sociale, du langage, du jugement, de l'attention et de la personnalit. Le caractre persistant des troubles le distingue d'un tat confusionnel o les perturbations sont fluctuantes au cours d'une mme journe. En revanche le caractre lentement progressif des troubles le distingue du retard mental, trouble congnital dont les perturbations sont par dfinition prsentes ds l'enfance. Plus souvent li une affection organique spontanment irrversible, le syndrome dmentiel se caractrise par un appauvrissement ou une oblitration des facults mentales suprieures (intellectuelles, motionnelles, morales et affectives) avec dfaut de spontanit et baisse de niveau du travail intellectuel, une perte des souvenirs, une

350

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

dsorientation temporo-spatiale, des erreurs du jugement et une inertie ou une excitation psychique. L'irrversibilit du processus dmentiel n'est pas obligatoire, elle dpend de l'affection causale. Dans 15% des cas environ le processus est rversible avec un traitement tiologique. Il faut distinguer deux tapes : Affaiblissement simple, d'une dure variable, compatible avec l'exercice de la vie sociale. Dmence confirme, avec altration globale des fonctions psychiques, incompatible avec la vie sociale. Son volution progressive l'oppose au syndrome confusionnel qui est gnralement aigu, transitoire et spontanment rversible.

Article 1 - Les circonstances de dcouverte

Le dbut est souvent progressif et peut rester longtemps mconnu. Le patient, plus ou moins conscient de ses troubles, cache sa dtrioration intellectuelle derrire des comportements automatiques. Une acclration de la dtrioration des facults mentales se rencontre essentiellement dans deux situations : changement du milieu habituel (par exemple entre en maison de retraite, dmnagement...) avec difficults d'adaptation cette nouvelle situation ; association un syndrome confusionnel (par exemple d'origine iatrogne. Une dshydratation (fivre, diarrhe) peut galement aggraver la dtrioration mentale. Troubles de la mmoire : les souvenirs rcents s'effacent (amnsie de fixation), le patient oublie qu'il a racont la mme chose, fait des fautes d'orthographe, manque de suite dans ses ides et ses affaires, fait des oublis portant surtout sur les noms propres, les numros de tlphone, les conversations et ce qui s'est pass dans la mme journe (activit, repas, prise de traitement...). Il accomplit plusieurs fois le mme travail. Difficults avec les acquisitions nouvelles, les faits anciens restant mieux conservs. Cette amnsie est slective. Au dbut elle concerne les vnements qui ont peu de valeur affective pour le patient. Les troubles de la mmoire entranent leur tour des troubles de l'orientation temporo-spatiale car les fonctions mnsiques sont essentielles pour une bonne

C H A P I T R E 8 . L E SYNDROME DMENTIEL

351

orientation dans le temps et dans l'espace. Elles sont galement indispensables pour la reconnaissance des personnes. Au dbut ]e patient ne parvient pas regagner sa chambre aprs avoir pris une douche. Il se trompe souvent de chambre, de porte. Modifications du caractre : dfaut d'intrt pour l'entourage et/ou les activits habituelles, apragmatisme, difficults d'adaptation une situation nouvelle, irritabilit, accs de colre, bavardage, affaiblissement ou perte du jugement, prodigalit ou avarice, isolement social, instabilit motionnelle, impulsivit avec crises lastiques, mticulosit excessive, tendance s'emptrer dans les dtails (pense circonstancie), plaisanteries inhabituelles et souvent grossires, apathie avec diminution de l'expression faciale. Tout changement de personnalit aprs l'ge de 40 ans doit attirer l'attention du clinicien vers la possibilit d'un processus dmentiel, mais c'est souvent une observation de l'entourage du patient qui oriente en premier. Le patient lui-mme cache, banalise ou rationalise les troubles. Il ne faut pas oublier que ce ne sont pas forcment les trous de mmoire qui amnent la famille consulter un spcialiste. Les troubles du comportement sont parfois bien plus gnants et inquitants pour les familles. Le patient dnie trs souvent les troubles. Il prsente ses excuses pour n'avoir pas pu raliser une tche simple mais ne reconnat pas la nature pathologique de ses difficults. Troubles du comportement : ils sont souvent choquants et incomprhensibles pour l'entourage : dsinhibition sexuelle en dsaccord avec la personnalit habituelle du sujet, fugues et errances, attitudes d'opposition ou suggestibilit (rceptivit aux influences extrieures sans critique de leur valeur ou de leurs consquences). Troubles du langage : manque du mot, souvent compens par des priphrases. Le langage conversationnel est longtemps conserv. Par ailleurs le langage peut tre imprcis ou strotyp. Le patient entre souvent dans les dtails inutiles, le langage devient circonstanci. Il a parfois des difficults nommer les objets (parfois mme les objets familiers) ou il met du temps trouver le nom de l'objet (augmentation du temps de latence). Il existe parfois des difficults prononcer les mots polysyllabiques.

352

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Syndrome dpressif : dbut insidieux avec apathie, dsespoir et tristesse, ralentissement psychomoteur, anorexie, insomnie, plaintes hypocondriaques, avec aggravation matinale des symptmes, parfois prsence de thmes mlancoliques (incurabilit, ruine, indignit, etc.). Parfois le patient peut prouver un sentiment d'extrme satisfaction et concevoir des projets fantastiques. Syndrome dlirant : ides dlirantes, absurdes, mobiles et incohrentes de perscution, de prjudice (financiers), ou parfois ides de grandeur. Syndrome confusionnel : dbut brusque d'un tat dmentiel avec troubles de la vigilance, dsorientation temporo-spatiale, onirisme (dlire de rve, vcu et agi, bas sur les hallucinations particulirement visuelles, terrifiantes et changeantes l'origine d'une excitation psychomotrice) prsentant des fluctuations nycthmrales (intensit plus marque le soir ou dans l'obscurit). Forme frquente la suite d'interventions chirurgicales, de prises mdicamenteuses (dpresseurs du systme nerveux central) et de dshydratation (maladie fbrile, diarrhes, absorption journalire d'une trop petite quantit d'eau).

Article 2 - La symptomatologie
Prsentation : incurie, tenue nglige, gtisme (incontinence urinaire et/ou fcale), visage gar, amimique ou traduisant des sentiments contradictoires, rires immotivs, donne des rponses inexactes, mal adaptes, saugrenues. Les actes sont accomplis sans but. Troubles de l'attention : diminution de l'attention spontane et inefficacit de l'attention volontaire, distractibilit ; le patient se laisse distraire par l'ambiance environnante ; difficults de concentration et de comprhension, il n'coute pas ce que lui dit l'interlocuteur, il faut rpter plusieurs fois pour lui faire comprendre les consignes ; augmentation du temps de latence des rponses (le patient ne rpond pas immdiatement). Ces troubles sont souvent prcoces. Troubles de la mmoire : obissent la loi de Ribot : les souvenirs les plus anciens rsistent et persistent. Les troubles prdominent sur les vnements rcents (amnsie antrograde). Au dbut l'ide

C H A P I T R E 8. LE SYNDROME DMENTIEL

353

est voque avec prcision mais le mot pour l'exprimer ne vient pas immdiatement. Les noms propres, surtout rcemment acquis, sont les premiers atteints. Les souvenirs sont imprcis, vagues et inexacts. Le patient ne se rappelle plus la place des objets rangs ; tant sorti pour faire les courses, il rentre sans rien avoir achet. Les priphrases sont frquentes : il emploie des mots vagues comme " machin ", " choses " au lieu de nommer les objets. Dans les cas volus, on peut aussi constater un dficit portant sur les souvenirs anciens, des fabulations (rcits imaginaires, pauvres et plein de redites, fait de souvenirs anciens, des vnements d'autrefois et des lectures qui remplacent la mmoire dfaillante) ; radotage : le patient raconte toujours les mmes rcits, les mmes anecdotes et les mmes plaisanteries. Troubles de la mmoire topographique : il ne peut se situer dans un endroit. Dsorientation temporo-spatiale : ne sait o il est ni d'o il vient. Les troubles portent d'abord sur les grands espaces (hpital, ville) et ensuite sur les petits espaces. Le sujet finit par se perdre dans sa propre maison. Il ne reconnat plus le personnel mdical ou prend une personne pour une autre (fausse reconnaissance). Le patient est incapable d'ordonner les vnements dans le temps (perte de la notion de succession des vnements). Il se trompe sur la date, se croit une poque ancienne, oublie sa date de naissance, ne sait plus manier un calendrier. Une dsorientation peut durer quelques jours ou seulement quelques minutes ; par exemple un malade conversant avec une personne familire s'interrompt brusquement et lui demande : " Qui tes-vous ? ", " O suis-je ? " Troubles du jugement : le jugement est l'ensemble des valeurs assignes par le sujet une situation, ou une opinion ou ses propres opinions. Dans les tats dmentiels on constate une altration de la capacit d'affirmer des rapports et d'valuer des rsultats ou des faits selon une hirarchie de valeurs. Le jugement peut tre perturb dans ses diffrents aspects : son ouverture (troitesse des points de vue), sa souplesse (le jugement devient rigide, inadaptable), sa stabilit, sa rfrence une chelle de valeurs adapte la situation. Le malade apprcie mal les circonstances, les situations et les vnements.

354

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Les troubles du jugement se manifestent par une incomprhension des situations, une incapacit de trouver une solution face une situation nouvelle, une absence d'autocritique, le malade n'est pas conscient du caractre morbide de ses troubles. Le patient agit sans juger pralablement et sans prendre conscience de l'adaptation de ses actes. Il ne reconnat plus l'absurdit de son comportement. Il existe une incapacit d'abstraction traduite par l'impossibilit d'interprter correctement des proverbes ; l'absence d'inhibition morale entrane un flchissement thique, (impolitesse, agressivit, impulsions sexuelles et risque de passage l'acte mdico-lgal). Le patient incapable d'acqurir des nouvelles techniques vit sur des comportements automatiques antrieurement acquis. Lorsque le patient est conscient (partiellement, au dbut de la maladie) de ses dficits intellectuels il ragit au stress de faon inapproprie : il essaie de changer le sujet de conversation, raconte des plaisanteries (hors contexte), devient agressif, fabule, etc. Modification de la personnalit : il s'agit soit d'une exacerbation des traits de la personnalit prmorbide soit d'une vritable modification de la personnalit avec frquence de l'irritabilit, l'instabilit motionnelle, l'intolrance la frustration, des ractions de colre et d'gocentrisme (tendance tout rapporter soi). Le sujet devient avare, souponneux, et exprime parfois une obscnit verbale, un enttement invincible (une dcision une fois prise est maintenue obstinment). Peut galement s'observer une tendance au repli sur soi, le sujet cherche viter preuves et changements. Parfois on rencontre des traits de personnalit hystrique avec tendance la somatisation et une suggestibilit importante. Des traits de personnalit obsessionnelle sont aussi frquents (mticulosit, rigidit morale, enttement). On peut ainsi rencontrer des traits de personnalit paranoaques avec mfiance et tendance aux interprtations. Dans ce dernier cas les patients sont particulirement hostiles l'gard de leur famille ou des soignants (infirmiers, aides soignants, agent des services) Troubles du comportement : le patient se nglige. Cette ngligence se traduit par une incurie avec mauvais tat d'hygine, tenue sale et dbraille, devient grossier et violent. Agitation nocturne ( l'obscurit) quasi constante. Les comportements dlictueux sont frquents (vols, incendies, attentats la pudeur, dlits sexuels).

CHAPITRE 8. LE SYNDROME DMENTIEL

355

Le comportement sexuel peut se manifester de faon inhabituelle, en dsaccord avec la personnalit antrieure du sujet ; il fait des propositions aux personnes familires. Parfois il cherche les enfants, essaie de faire sur eux des attouchements (en gnral sans violence). L'exhibitionnisme est frquent. Les actes sont strotyps (attitudes et gestes sans signification actuelle, rpts inlassablement, reproduits avec fixit : strotypies de grattage, du balancement, de rotation...). On peut ainsi rencontrer une : Altration des conduites instinctuelles : insomnie avec inversion du rythme nycthmral, anorexie, refus d'aliments ou boulimie, troubles sphinctriens (incontinence urinaire et/ou fcale). Altration des conduites sociales : insertion professionnelle rduite, dsinhibition thique avec passages l'acte divers, parfois graves (htro-agressivit, vol, incendie, attentat la pudeur, dlits sexuels). On peut galement constater la frquence d'une grossiret inhabituelle, une coquetterie dplace, une dsinhibition sexuelle (sans retenue, ni pudeur). Les dlits sexuels (souvent des attouchements mais parfois viol ou inceste) sont tardifs sauf en cas d'antcdents prmorbides de passages l'acte. Troubles de la pense : un appauvrissement de la pense avec lenteur de l'idation (bradypsychie), une pense diffluente caractrise par des associations verbales par assonances, le patient ne termine pas sa phrase, perd le fil de son discours puis revient aux mmes choses ; cette adhsivit de la pense, c'est--dire la difficult passer d'une ide l'autre aboutit une persvration verbale caractrise par la rptition d'un mot ou d'un groupe de mots. Il existe une difficult manier la pense abstraite : en l'absence d'une pense abstraite, le patient prend les mots dans leur signification concrte. Des ides dlirantes peuvent tre associes. Troubles du langage : le langage spontan est pauvre, monotone, souvent mal articul, difficilement comprhensible avec manque de mots et parfois un authentique mutisme (absence de parole, en rapport avec une cause psychique et sans lsion de l'appareil vocal et du systme nerveux). Les rponses sont brves, souvent inexactes. Les modalits d'expression langagire pathologique sont principalement :

356

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

Persvration : rptition d'un mot, dj voqu, la place des mots adquats que le patient ne peut trouver. Parfois il est seulement incapable de passer d'une ide une autre. Perdu dans les dtails, il n'arrive pas choisir les vnements importants pour raconter un rcit. - Radotage : le sujet raconte toujours les mmes anecdotes dont l'entourage finit par connatre par cur les termes et les intonations. cholalie : rptition involontaire, automatique, immdiate et dnue de sens des derniers mots ou phrases entendues par le patient. Palilalie : rptition irrsistible d'un mot, d'une phrase ou d'une syllabe. Plusieurs fois de suite avec souvent acclration du dbit verbal et troubles de l'articulation, chuchotement voire aphonie. L'ensemble de ces troubles rend le langage incohrent. Le langage est aussi perturb dans sa comprhension. Seuls les ordres simples peuvent tre excuts. Incomprhension orale : elle est absolue dans les cas volus. Syndrome dlirant : le mcanisme du dlire peut tre hallucinatoire (particulirement hallucinations visuelles ou auditives non verbales). Dans le cadre d'un syndrome mlancolique : ides d'incurabilit, d'indignit, de ruine et de dnuement. Dlire de perscution : le sujet est mfiant, il voit des attaques dans les vnements les plus insignifiants. Quelquefois, il croit entendre pendant la nuit les pas ou les chuchotements de voleurs ou d'assassins, il en retrouve mme les traces le lendemain. Il est persuad que la nourriture a d tre empoisonne. Il crit au procureur de la Rpublique, porte plainte et demande des analyses pour rechercher des toxiques dans les aliments, dmnage pour fuir ses voisins, multiplie les verrous, etc. Dlire de prjudice : le patient blme la conduite de sa famille, de ses voisins, du personnel mdical et des actes du gouvernement, parle avec volubilit sur un ton lev, crit aux journaux, aux autorits pour se plaindre (graphorrhe : lettres interminables adresses toutes les connaissances).

C H A P I T R E 8. LE SYNDROME DMENTIEL

357

. Dlire de jalousie chez des sujets qui, jusqu' un ge avanc n'avaient pas manifest de jalousie. Le patient surveille son conjoint et trouve parfois des indices de sa faute. C'est un dlire mcanisme essentiellement interprtatif. . Frquence du dlire onirique, notamment lorsque le syndrome confusionnel se surajoute. Symptmes thymiques : Dpression de l'humeur, rsistante au traitement, avec perte de l'estime de soi et autodprciation, justifie par la persistance partielle de la conscience des troubles, dsintrt aussi bien vis-vis de l'entourage que de lui-mme, parfois avec syndrome de Cotard : forme clinique de la mlancolie dlirante caractrise par des ides de ngation : ngation des organes " je n'ai plus de cerveau, je n'ai plus de cur ", ides de damnation, ides d'immortalit ou d'ternit, ides d'normit. Plus rarement, euphorie avec exaltation de l'humeur, excitation psychomotrice et optimisme bat. Plus souvent le trouble thymique consiste en une labilit thymique. Troubles de l'motivit : Etat anxieux avec amplification pjorative de l'existence et dsarroi. tat d'moussement affectif : le patient semble peu sensible, dpourvu de tact. Superficialit affective : les motions ne paraissent pas l'affecter. Insuffisance du contrle motionnel avec intolrance la frustration, irritabilit, parfois ractions affectives brusques et violentes. Rires ou pleurs pathologiques : sans aucune raison apparente. Troubles neurologiques : Signes neurologiques focaliss : ils sont lis l'affection causale. Apraxies : trouble de l'activit caractris par l'incapacit d'effectuer sur commande des mouvements orients vers un but. Principales apraxies : - Apraxie idatoire (prcoce) : les gestes simples sont excuts alors que la succession des actes ncessaires un mouvement complexe est impossible.

358

LIVRE V I . L E S INTRICATIOKS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

- Apraxie ido-motrice (tardive) : un geste simple (tirer la langue) est irralisable alors que des gestes automatiques (se gratter) ou motionnels sont conservs. - Apraxie constructive : impossibilit de raliser des figures gomtriques (triangles, carrs, maisons) sur ordre ou d'aprs copie. - Apraxie d'habillage : le patient est incapable de s'habiller, de fermer ou dfaire des boutons. Agnosies : impossibilit de reconnatre certains objets et certaines formes ; parmi les nombreuses formes d'agnosies : l'agnosie visuelle (lors de la prsentation d'objets ou d'images) et la prosopagnosie qui est un trouble de la reconnaissance des visages, une incapacit de reconnatre ses proches, parfois le sujet lui-mme ne se reconnat plus dans une glace. Hypertonie. Indistinction droite-gauche. Troubles du sommeil : insomnie avec parfois inversion du rythme nycthmral. Dysarthrie, dysphagie.

Le syndrome aphaso-agnoso-apraxique rencontr dans certaines formes cliniques de dmence (maladie d'Alzheimer) se caractrise par : des troubles du langage sous forme d'aphasie de Wernicke (troubles de la comprhension du langage avec manque du mot, rarfaction du vocabulaire, troubles de la syntaxe, paraphasies smantiques, paraphasies phonmiques et persvrations), une apraxie ido-motrice et une apraxie d'habillage, une apraxie idatoire tardive et une agnosie d'abord visuelle ; ensuite peuvent s'observer une autotopoagnosie digitale puis corporelle. Signes physiques gnraux : Lis l'tiologie : signes lis l'affection causale. Dtrioration globale de l'tat de sant : amaigrissement, voire cachexie, dshydratation.

CHAPITRE 8. LE SYNDROME DMENTIEL

359

A m n s i e antrograde Troubles de la m m o i r e Oublis mesure A m n s i e de fixation Dficits cognitifs ( s y n d r o m e des 3 A ) Aphasie Apraxie Agnosie

- SYMPTMES CARDINAUX DE LA MALADIE D'ALZHEIMER -

Article 3 - Les formes cliniques

On distingue la dmence corticale (type Alzheimer) et la dmence sous-corticale (type Huntington).
DMENCE CORTICALE Aphasie LANGAGE DMENCE SOUS-CORTICALE Absence d'aphasie Dysarthrie Anomie MOUVEMENT N o r m a l e (sauf myoclonie dans l'Alzheimer) normal C h o r e , dystonie, t r e m blements, tics Courbe ou h y p e r l o r dose Indiffrence Apathie Inertie Passivit N o r m o t h y m i e (dans la HUMEUR maladie avre, aprs la phase de dbut) - SYMPTMES DIFFRENTIELLE DES DMENCES CORTICALE ET SOUS-CORTICALE Frquence de la dpression

POSTURE MODIFICATION DE L A PERSONNALIT

Les tableaux cliniques sont diffrents : Dans la dmence sous-corticale les troubles du langage sont rares, l'aphasie est inhabituelle, tout au plus peut-on trouver une anomie dans les cas svres, mais les troubles de l'articulation sont frquents, le patient est souvent dysarthrique. Les troubles du mouvement prdominent (chores, dystonies, tics ou tremblements). Des troubles de la coordination motrice peuvent tre

360

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

observs. La prsentation rvle une posture anormale, le patient est courb ou au contraire il prsente une hyperlordose. Sur le plan psychique le patient prsente une certaine passivit avec frquence d'une symptomatologie dpressive. Dans la dmence corticale l'aphasie est un symptme constant. Les troubles du mouvement sont rares l'exception de la myoclonie chez certains patients atteints d'Alzheimer. La patient est indiffrent. La posture normale est longtemps conserve. Dmence simple : conservation des comportements automatiques, le patient se lve, se couche, fait sa toilette, prend les repas de faon automatique (automates obissants). Quand on les interroge on constate des troubles importants de la mmoire et du jugement. Il existe une dsorientation partielle, surtout dans le temps (donne la date peu prs exacte, se trompe de jour). Le patient est nglig dans ses tenues, oublieux, insouciant et indiffrent aux personnes qui lui taient chres. Dmence agite : excitation psychomotrice plus ou moins intense. Le malade chante, vocifre, dchire ses vtements et ses draps, gesticule d'une manire dsordonne, parfois volue vers un vritable tat maniaque, avec insomnie rebelle, il est sans cesse en mouvement. Une agressivit avec risque de passage l'acte htroagressif peut complter le tableau clinique. Dmence apathique : le patient reste inerte, immobile, ne parle pas, ne s'habille que par contrainte, n'excute aucun acte spontan. Dmence dlirante avec frquence des dlires de perscution, de prjudice et de jalousie ; le dlire de grandeur est plus rare. Dmence incohrente : d'abord enchanement dfectueux des ides puis un degr plus avanc la phrase n'est plus complte, les paroles se succdent sans suite et indiquent un vide de la pense (dmence paraphasique). Les rponses, mme aux questions banales, sont des rponses toutes faites utilises dans le langage de la vie journalire (langage rflexe). Les nologismes sont frquents, ainsi que les dformations grammaticales. Cas particuliers : Dmence vasculaire : Plus frquente chez l'homme, prsence de multiples facteurs de risque cardiovasculaires (tabagisme, hypercholestrolmie, diabte, hypertension artrielle, etc.),

C H A P I T R E 8 . L E SYNDROME DMENTIEL

361

lsions parenchymateuses au scanner (lacunes), parfois un souffle carotidien et anomalies du fond d'ceil. La maladie de Binswanger est une forme particulire de dmence vasculaire avec des lsions de la substance blanche lies de multiples infarctus au niveau sous-cortical, le cortex est pargn. Maladie de Pick : Caractrise par une atrophie corticale au niveau fronto-temporal. Le tableau clinique est trs proche de celui de l'Alzheimer mais au dbut de la maladie les troubles du comportement type de dsinhibition (hypersexualit semblable celle observe dans le syndrome de Klver-Bucy) sont plus frquents que le dficit cognitif. Maladie du corps de Lewy : Les symptmes de dmence sont associs un syndrome parkinsonien, des hallucinations et des symptmes extra-pyramidaux. Il existe une hypersensibilit aux neuroleptiques (notamment les butyrophnones comme l'halopridol). Cela se manifeste ds les faibles doses par une rigidit musculaire avec roue dente. Maladie de Huntington : Cette dmence sous-corticale est caractrise au dbut par des troubles du mouvement (ralentissement psychomoteur, difficults raliser les tches complexes, mouvements choro-athtosiques). Le tableau se complte progressivement par d'autres symptmes de dmence. Les symptmes dpressifs et psychotiques sont particulirement frquents. Dmentia pugilistica (dmence des boxeurs) : Se rencontre chez les boxeurs qui subissent au fil des annes de multiples traumatismes crniens d'intensit varie. Une labilit motionnelle marque par des passages l'acte htro-agressifs impulsifs et une dysarthrie sont associes aux symptmes dmentiels.

Article 4 - La pseudo-dmence
Il s'agit d'un affaiblissement intellectuel pouvant tre confondu avec le vritable tat dmentiel. Confusion mentale : la symptomatologie s'installe rapidement. Des troubles de la vigilance apparaissent en association avec des moments de lucidit pendant lesquels le patient essaie de comprendre ce qui se passe autour de lui. Le confus est hbt,

362

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

partiellement conscient de ses troubles, l'oppos du dment qui est indiffrent. L'volution de la dmence est lentement insidieuse sans fluctuation. Il n'existe pas de moments de lucidit. Dpression, en particulier mlancolie stuporeuse : Troubles de l'humeur qui existaient bien avant la dtrioration intellectuelle. On constate une dpression franche de l'humeur, souvent associe un dlire de perscution. L'inhibition psychomotrice est importante. Le patient se plaint de difficults se concentrer, les plaintes somatiques sont frquentes. Prsentation diffrente : omga mlancolique, frquence des rponses typiques " Je ne sais pas ", " A quoi bon vous parler ", " Je ne gurirai pas ". Prsence d'autres symptmes dpressifs, surtout les symptmes physiques (insomnie de la deuxime partie de la nuit, anorexie). Absence de troubles graves de mmoire (et, s'ils existent, ils portent sur les souvenirs des faits rcents et anciens). Absence de troubles neurologiques. Le dbut du syndrome pseudo-dmentiel dpressif est rapide, un facteur dclenchant peut tre retrouv. Syndromes neuropsychologiques focaux lis une lsion crbrale : il existe souvent d'autres signes neurologiques associs en fonction du sige de la lsion.

Chapitre 9. Les troubles psychiques des affections somatiques

De trs nombreuses maladies organiques peuvent tre l'origine de troubles psychiques plus ou moins spcifiques, d'apparition brutale ou voluant progressivement et dont l'expression peut tre discrte, insidieuse ou au contraire bruyante et manifeste. Maladies neurologiques pilepsie : maladie chronique dont la symptomatologie plus souvent neurologique survient au cours de crises brutales, brves, spontanes, itratives en rapport avec une dcharge neuronale brusque et excessive dans un territoire crbral localis dont la

CHAPITRE 9. L E S TROUBLES PSYCHIQUES DES AFFECTIONS SOMATIQUES

363

propagation peut concerner d'autres territoires. Cette activit lectrique crbrale excessive se traduit par un trac caractristique l'lectroencphalogramme (EEG). . Traumatisme crnien : la perte de connaissance immdiate peut tre absente malgr l'importance du traumatisme (parfois atteste par une fracture du crne). Le syndrome subjectif des traumatismes crniens peut survenir aprs les traumatismes les plus bnins. Parkinson : maladie dgnrative (dgnrescence des neurones qui assurent normalement l'apport de dopamine). La triade clinique caractristique associe : un tremblement (de repos), une akinsie (raret et lenteur des mouvements automatiques), une hypertonie (patient pench en avant, bras colls le long du corps, marche instable avec pitinement). Maladies endocriniennes et mtaboliques Diabte sucr : maladie lie l'augmentation durable du taux de sucre dans le sang (hyperglycmie), soit secondaire une carence de la scrtion d'insuline par le pancras (diabte insulinodpendant ou de type 1), soit secondaire une rsistance ou une insensibilit l'insuline (diabte non insulinodpendant ou diabte gras ou de type 2). Hypothyrodie : diminution de la scrtion des hormones thyrodiennes. Synonyme : myxdme. Hyperthyrodie : augmentation durable du taux des hormones thyrodiennes l'origine des manifestations cliniques rassembles sous le terme de " thyrotoxicose ". Hyper- et hypoparathyrodie : hyper- ou hyposcrtion d'hormones parathyrodiennes (parathormone) par les glandes parathyrodes, l'origine d'anomalies biologiques, en particulier concernant la calcmie et la phosphormie. Maladie d'Addison : insuffisance surrnale chronique l'origine d'un dficit de la synthse d'aldostrone et de cortisol. Maladie de Cushing : maladie lie une augmentation anormale de la scrtion du cortisol par les glandes surrnales. Insuffisance hpatique. Insuffisance rnale. Maladie de Wilson : maladie gntique (autosomique rcessive) caractrise par une surcharge en cuivre de l'organisme.

364

L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

Porphyrie : maladie (plus souvent hrditaire) due un dficit de l'activit enzymatique intervenant dans la synthse de l'hme, l'origine d'une accumulation des prcurseurs dans les tissus concerns (urine, globules rouges, peau). Maladies hmatologiques Anmie mgaloblastique : anmie macrocytaire (augmentation de la taille des globules rouges) avec apparition de mgaloblastes (cellules qui engendrent les globules rouges), lie une carence en vitamine B12 ou en acide folique. Leucmie aigu : affection maligne concernant les cellules de la moelle osseuse, du systme lymphatique et du sang. Polyglobulie : maladie due un excs de globules rouges dans le sang l'origine d'un ralentissement circulatoire, d'une perte de la fluidit sanguine. Maladies gastro-intestinales : maladie du clon irritable ; colite ulcrative. Maladies vasculaires Maladies dermatologiques Maladies du systme : maladies inflammatoires diffuses touchant plusieurs organes (lupus rythmateux dissmin ; priartrite noueuse ; sarcodose ; sclrodermie, etc.). Maladies malignes (Synonymes : affections noplasiques, cancreuses).

CHAPITRE 9. L E S TROUBLES PSYCHIQUES DES AFFECTIONS SOMATIQUES

365

A u r a s ou manifestations psychiques pr-paroxystiques : Il s'agit des symptmes de courte d u r e prcdant la perte de conscience dans les crises partielles avec gnralisation conscutive. Elles sont presque toujours identiques chez le m m e sujet : auras vgtatives : malaises soudains avec brouillard visuel et impression de perte de connaissance imminente, douleurs pigastriques, hypersalivation, troubles vasomoteurs (bouffes de chaleur ou de froid), palpitations, accs vertigineux, nauses ; auras sensorielles : hallucinations cnesthsiques (sensation de chaud ou de froid au niveau d'un membre), visuelles (visions scniques, animaux, feu), auditives (bruits, voix humaines), olfactives (odeurs bizarres ou dsagrables) et gustatives ; auras psychiques : tat d'excitation accompagn d'une obnubilation intellectuelle, le patient va et vient, accomplit des actes incohrents, vision p a n o r a m i q u e de l'existence (remmoration rapide et incoercible des souvenirs), tat dpressif avec angoisse, peur de m o u r i r , sentiment d'tranget et de dpersonnalisation, ides mlancoliques ou hypocondriaques, frquence de tentatives de suicide, impulsions (au suicide, aux actes mdico-lgaux " exhiber ses organes gnitaux "...). Manifestations psychiques de la crise pileptique (essentiellement crises partielles simples et complexes du lobe temporal) :

366

LIVRE

VI.

LES

INTRICATIONS

SOMATO-PSYCHIATRIQUES

EPILEPSIE (suite)

crises aphasiques/phonatoires : blocage complet du langage (crise aphasique) ou difficults dans l'articulation des mots (langage dcapit, dformation des mots), parfois missions phonatoires : cris, gmissements, rires mims et non vcus, rptition de sons, de mots ou de phrases ; crises hallucinatoires ou illusionnelles : + Crises sensitives : hallucinations cnesthsiques type de paresthsie (fourmillements, picotements), sensation de courant lectrique, de chaleur ou de froid, peuvent tre unilatrales (atteignant un m e m b r e ou un hmicorps) ou bilatrales (atteignant le tronc, la langue ou les membres infrieurs), entranent parfois une sensation inhabituelle dans les organes gnitaux (hallucinations gnitales) avec picotements, sensation de chaleur et de plnitude avec parfois une sensation voluptueuse, voire o r gasmique accompagne ou non d'rection ou de scrtions vaginales. + Crises auditives : bourdonnement, sifflement, bruits, musique, sons significatifs, phrases ou paroles, parfois accompagnes d'illusions auditives : modification d'intensit et/ou de tonalit des sons, modification de l'apprciation de distance, entendre en cho... + Crises visuelles : uni ou bilatrales, souvent mobiles, sous forme de points, traits, boules lumineux, parfois des scnes et des images souvent colores superposes au m o n d e extrieur : des scotomes ou hmianopsie, vision de monstre, modification de la dimension des objets, de leur forme et de leur distance, parfois le sujet voit sa propre image (hautoscopie). + Crises olfactives : ce sont des hallucinations caractristiques de la crise uncine (de l'uncus ; lobe temporal), une odeur le plus souvent trs dsagrable, impossible dfinir, r a r e m e n t neutre ou agrable, parfois le patient peut la dcrire avec prcision (pourri, ptrole, excrment, brl...).

Maladies neurologiques

CHAPITRE 9. LES TROUBLES PSYCHIQUES DES AFFECTIONS SOMATIQUES

367

EPILEPSIE (suite)

+ Crises gustatives : le plus souvent sensation d'un got amer, acide, r a r e m e n t sal ou sucr. Parfois le patient dcrit la sensation prcise d'un aliment. + Crises kinesthsiques : perception d'un m e m b r e ou parfois d'un doigt fantme s u r n u m r a i r e , m o d i fication de taille, de v o l u m e , de poids, sensation de dplacement, de lvitation ou de chute, parfois sensation d'absence d'un m e m b r e (hallucination kinesthsique ngative). Ces hallucinations concernent le plus souvent les m e m b r e s suprieurs : phnomnes de pense force : certaines reprsentations mentales (ides, images...) ne sont pas reconnues comme personnelles mais venant de l'extrieur ; tat crpusculaire : il s'agit d'un tat proche du rve

Maladies neurologiques

(rve veill) avec rtrcissement du champ de la conscience allant de la lgre obnubilation jusqu' la lthargie, sentiment d'tranget, d'irralit (la ralit ambiante est vcue c o m m e trange sans modification de la perception ce qui p r o v o q u e une angoisse importante, parfois le patient a le sentiment d'tre transport dans un autre monde), sentiment de dj vu, dj vcu, dj entendu, dj prouv, parfois accompagns d'hallucinations psychosensorielles. C e t tat est souvent vcu avec angoisse mais r a r e m e n t le patient exprime un sentiment de plaisir, il peut accomplir des actes complexes d u r a n t cet tat (sortir de chez lui, prendre le train...) ce qui peut entraner des troubles du c o m p o r t e m e n t (fugues, vols, attentats la pudeur...) ; automatismes : ce sont des m o u v e m e n t s lmentaires, itratifs, peu coordonns pendant la crise pileptique. + Automatismes mastication, oro-buccaux : des mchonnement, lvres (lchage), mouvements

bruits de bouche, impulsions m o r d r e , m a r m o t t e ments, chantonnements. + Automatismes mimiques : expression faciale d'une sensation affective telle que la peur, la joie, la colre, etc., sans qu'il existe un vcu appropri.

368

LIVRE

VI.

LES

INTRICATIONS

SOMATO-PSYCHIATRIQUES

EPILEPSIE (suite)

. Automatismes gestuels : actes de grattage, de frottement, le patient frotte les diffrentes parties de son corps, ses habits... Automatismes ambulatoires : le patient dambule heurte les obstacles ou les contourne : crises affectives. H u m e u r excite souvent colreuse et hostile avec angoisse, sentiment de terreur, agitation psychomotrice et violence (fureur pileptique : le patient a la face congestionne, brise tout ce qu'il peut atteindre, se jette sur les personnes qui l'entourent) avec risque de passage l'acte, loquacit et fuite des ides, parfois mergence d'ides dlirantes, de g r a n d e u r , perscution, hypocondriaque... Rarement euphorie avec rires paroxystiques. Manifestations psychiques postcritiques : tat crpusculaire postcritique : obnubilation intellectuelle avec ralentissement psychomoteur, de courte dure (le patient rcupre ses facults intellectuelles), amnsie totale portant sur la priode de crise, en gnral le souvenir des phnomnes qui constituent l'aura est conserv, cette amnsie peut se prolonger aprs la crise (amnsie antrograde), parfois l'amnsie est retarde : immdiatement aprs la crise le patient se souvient de ce qui se passe autour de lui et en perd le souvenir par la suite ; thymie dpressive avec risque suicidaire ; pisode dlirant aigu mcanisme hallucinatoire, le patient peut prsenter sous l'influence des ses hallucinations terrifiantes un tat de violence avec passage l'acte impulsif (fugues, vols, incendies, exhibitions gnitales, suicides, homicides) ; automatisme ambulatoire postcritique : le patient en fugue excute une srie d'actes plus ou moins coordonns, il peut ainsi entreprendre un long voyage et, revenu lui-mme, il se t r o u v e loin de chez lui, perdu, ne se souvenant pas de ce qu'il a accompli pendant la fugue. Manifestations psychiques intercritiques (troubles psychiques permanents) :

Maladies neurologiques

Q i

\PITRK

9.

LES TROUBLES

PSYCHIQUES

DES

AFEF.C:TIONS

SOMATIOUES

369

EPILEPSIE (suite)

troubles de la personnalit : Viscosit mentale : il s'agit d'une lenteur portant sur l'ensemble de l'activit psychique caractrise par ralentissement psychomoteur avec bradypsychie, discours ralenti, bien dtaill, tangentiel, persvration, appauvrissement affectif et motionnel avec parfois gocentrisme. Troubles du comportement sexuel : le plus souvent hyposexualit avec diminution de la libido, parfois hypersexualit ou dviations sexuelles (ftichisme, travestisme). Religiosit : le patient s'intresse n o r m m e n t aux sujets religieux, philosophiques et thiques. . Rgression psychique avec baisse du sens critique, gocentrisme, navet infantile avec parfois tat de stupidit, proccupations bizarres, mergence d'ides dlirantes hypocondriaques thmes sexuels (organes gnitaux, seins petits, mal dvelopps), h u m e u r hypomaniaque. . T r a i t s de la personnalit obsessionnelle avec tendance la rptition, contenu pauvre des obsessions, absence d'anxit : troubles de l ' h u m e u r : dpression avec risque i m p o r tant de suicide, parfois hypomanie ou r a r e m e n t synd r o m e maniaque franc, irritabilit, instabilit m o tionnelle ; troubles dlirants : . Phnomne de n o r m a l i s a t i o n force : d i s p a r i t i o n des anomalies paroxystiques tant que d u r e n t les troubles psychotiques. Dlire paranode thmes de rfrence, de perscution, de g r a n d e u r , ides mystiques ou messianiques, dlire hypocondriaque, ides de culpabilit, d'indignit, mcanismes hallucinatoires, interprtatifs, parfois un dlire rsiduel (dlire paranode chronique chez un patient avec antcdents de plusieurs pisodes dlirants aigus) ou un dlire alternatif survenant en alternance avec les crises pileptiques. Les troubles dlirants sont accompagns de troubles du cours de la pense avec difficults de synthse mentale, moussement affectif, apragmatisme, troubles de l'humeur.

Maladies neurologiques

370

LIVRE

VI.

LES

INTRICATIONS

SOMATO-PSYCHIATRIQUES

TRAUMATISME CRNIEN

Syndrome subjectif du traumatis crnien: syndrome postcommotionnel (perturbation fonctionnelle sans lsion anatomique) survenant aprs un traumatisme crnien : cphales : lancinantes, parfois retardes, tantt localises au " cuir chevelu " correspondant une plaie, tantt diffuses influences par les m o u v e m e n t s , efforts physiques, inclinaison de la tte, contact du peigne (certains patients se plaignent d'une douleur aux cheveux), stimulation sensorielle (bruits, lumire). Parfois la douleur est profonde, le patient a l'impression d'avoir quelque chose dans la tte : une poche de sang, une fracture nglige... La douleur peut se manifester sous forme de crises migraineuses ou d o u leurs cervicales ; sensations vertigineuses : sentiment de vide, de flou

Maladies neurologiques

crbral, le patient perd le contrle de la position de sa tte, sentiment de marcher sur du coton, souvent lors d'un m o u v e m e n t brusque. C r a i g n a n t de tomber, le patient vite la position debout. Ces sensations s'accompagnent souvent de troubles vgtatifs : transpirations, bouffes de chaleur ou de froid, tachycardie... ; troubles du sommeil : constants, endormissement difficile avec multiples rveils nocturnes, aggravs par les cphales, parfois perturbations du r y t h m e nycthmral avec somnolence diurne ; troubles de l'attention : difficults de concentration avec incapacit d'assumer plusieurs objectifs la fois ; troubles de la m m o i r e : amnsie a n t r o - r t r o g r a d e avec amnsie lacunaire portant sur la priode du traumatisme, parfois amnsie systmatise portant sur l'identit du sujet ; troubles sexuels : impuissance, frigidit ; plaintes somatiques : algies diverses (cphales, r a chialgies) paresthsies, anesthsies, plaintes hypocondriaques, ccit, paralysie, astasie-abasie... ; troubles du caractre : irritabilit toute sorte de stimuli sensoriels (bruits, lumire) ne supporte pas l'entourage, clate en colre la moindre contrarit ;

CHAPITRE 9.

LES

TROUBLES PSYCHIQUES

DES AFFECTIONS SOMATIQUKS

371

TRAUMATISME CRNIEN (suite)

apathie, perte de l'intrt, ne s'intresse plus ce qui le passionnait auparavant, moussement des affects ; traits paranoaques avec agressivit envers l'quipe soignante (incomptence, inefficacit des soins) et r e vendication de type sinistrose conduisant le patient vers des demandes d'expertises, des plaintes contre les soignants ; syndrome dpressif avec tristesse, dgot de la vie, crainte de ne plus pouvoir reprendre son activit, indiffrence affective, fatigabilit physique et/ou intellectuelle surtout matinale, anxit, risque suicidaire important, parfois dpression pseudo-dmentielle (pseudo-dmence). Les troubles de la mmoire, de l'attention et du som-

Maladies neurologiques

meil s'intgrent dans le s y n d r o m e dpressif ; s y n d r o m e de rptition : le patient revit la scne t r a u matisante au cours des rves et des cauchemars ritrs, avec parfois phnomne d'autoscopie, le patient se voit au milieu d'un accident dont il est victime, ruminations anxieuses. S y n d r o m e de K o r s a k o f f post-traumatique : se rencontre chez certains patients aprs une phase de confusion lie une contusion crbrale, se caractrise par une amnsie antrograde, fabulations et fausses reconnaissances. pilepsie post-traumatique : souvent sous f o r m e de crises partielles, avec les troubles de la personnalit associs l'pilepsie (viscosit mentale). S y n d r o m e dmentiel : aux suites des traumatismes graves avec coma prolong, caractris par une dtrioration de l'ensemble des fonctions intellectuelles, troubles mnsiques, aphasie, rigidit musculaire, troubles du comportement (purilisme, agressivit avec risque de passage l'acte auto- et/ou htro-agressif)S y m p t m e s dlirants : hallucinations psychosensorielles, thmes de revendication, de sinistrose (incomptence des mdecins, erreur diagnostique, inefficacit du traitement).

372

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

MALADIE DE PARKINSON

Modifications de la personnalit : familiarit excessive, viscosit mentale avec lenteur de l'idation et ralentissement moteur, dsinhibition instinctuelle avec risque de passage l'acte mdico-lgal (attentat la pudeur), comportement automatique : rires et pleurs paroxystiques, mimiques forces, chomimie, cholalie, chopraxie, coprolalie et passage l'acte impulsif : htroagressivit, automutilation, actes suicidaires. Bradypsychie : hypoprosexie (diminution de l'attention), troubles de la mmoire, fatigabilit intellectuelle. Troubles de l'humeur : tats dpressifs, indiffrence affective, irritabilit, instabilit thymique.

DIABTE

Asthnie chronique sans troubles Thymiques. Troubles de l ' h u m e u r : dysphorie avec sentiment de frustration, indiffrence au traitement, dcouragement, fatigabilit ; s y n d r o m e dpressif franc avec tristesse, dgot de la vie, dsintrt total pour l'avenir, dsir de mort, tentatives de suicide, refus de soins ;

Troubles endocriniens et mtaboliques

s y n d r o m e mlancolique avec autodprciation et culpabilit. Troubles de la personnalit : dni de la maladie : transitoire ou constant avec des consquences dramatiques sur le corps. Lorsqu'il est dfinitif il renvoie un trouble psychotique ou des troubles graves des facults intellectuelles ; attitudes face au traitement (rgime alimentaire, traitements mdicamenteux). Indiffrence au traitement, sentiment d'inutilit de poursuivre un rgime alimentaire strict ou un traitement rigoureux dans le contexte d'une existence g r a v e m e n t altre. Ambivalence : attitude de confiance alternant avec attitude d'opposition lie aux inconvnients du traitement. Opposition aux soins avec agressivit l'gard du mdecin, le diabte est vcu comme une punition injustifie et le mdecin comme le responsable de la maladie, le patient ne poursuit pas son rgime, consquences somatiques graves.

CHAPITRE 9. L E S TROUBLES PSYCHIQUES DES AFFECTIONS SOMATIQUES

373

DIABTE (suite)

. A t t i t u d e rgressive : le patient n'assume pas son traitement, ne suit pas son rgime, a toujours besoin d'un tiers pour l'aider, parle f r q u e m m e n t de ses malaises, est toujours inquiet, en d e m a n d e permanente d'aide. Attitude perfectionniste : bonnes relations avec le mdecin, ritualisation des activits journalires (le travail, les visites mdicales, les repas, l'insulinothrapie...).

Troubles endocriniens et mtaboliques

Retentissement sur la vie gnitale : frigidit, impuissance. Symptmes psychiques lis l'acido-ctose : fatigue, cphales, nauses, vomissements, troubles de la conscience allant jusqu'au coma. S y m t m e s psychiques lis l'hypoglycmie : impatience, agitation, signes vgtatifs (sueurs abondantes, tachycardie, pleur), sensation de faim, s y n d r o m e confusionnel avec dsorientation temporo-spatiale et hallucinations, crises convulsives, troubles de la vigilance allant jusqu' la stupeur et au coma. HYPO THYRODIE S y n d r o m e dpressif marqu par fatigabilit, apathie : ralentissement psychomoteur, anorexie (malgr la prise du poids), hypersomnie, voire lthargie et stupeur (tat stuporeux avec hypothermie ou coma myxdmateux). Le patient se prsente avec un facis fig sans expression, voix rauque, des dmes priorbitaux et parfois une protrusion de la langue lie une hypertrophie de la langue. Troubles de la mmoire et bradypsychie. Parfois psychose myxoedmateuse : agitation psychomotrice, irritabilit, instabilit motionnelle, symptmes d'allure dmentielle, confusion mentale avec parfois hallucinations psychosensorielles et ides dlirantes.

374

LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

HYPERTHYRODIE

Prsentation : amaigrissement (malgr l'hyperphagie), sueurs abondantes, tremblements avec parfois goitre ou exophtalmie (protrusion en avant du globe oculaire, absence de clignement des yeux). Fatigue, insomnie, troubles vgtatifs (palpitations). A n x i t , hypermotivit, labilit motionnelle. Troubles de l'humeur : le plus souvent s y n d r o m e dpressif accompagn d'une anxit importante. Troubles psychiques lis la crise basedowienne : agitation psychomotrice, crise confuso-onirique avec dlire hallucinatoire.

Troubl es endocriniens et mtaboliques

HYPOPARATHYRODIE

Troubles de l'humeur (le plus souvent s y n d r o m e dpressif) avec anxit, somnolence. Troubles de la vigilance avec agitation psychomotrice, confusion mentale, onirisme et hallucinations psychosensorielles. Crises convulsives (dues l'hypocalcmie).

HYPER-PARATHYRODIE

Troubles de l ' h u m e u r (syndrome dpressif) avec fatigabilit, anxit, irritabilit. A g i t a t i o n psychomotrice ; syndrome confusionnel avec stupeur et activit onirique ; Ides dlirantes (trs souvent de perscution).

MALADIE D'ADDISON

Modification de l ' h u m e u r avec trs souvent dpression, apathie, fatigabilit, amaigrissement, irritabilit (parfois syndrome maniaque). Troubles de la vigilance avec confusion mentale et synd r o m e dlirant (paranode), coma stuporeux.

MALADIE DE CUSHING

Prsentation : facis lunaire rythrosique, rpartition anormale de la graisse envahissant le visage, le cou et le tronc sans atteindre les membres suprieurs et infrieurs, hirsutisme. Parfois s y n d r o m e maniaque avec exaltation thmique et sentiment d'lation. Troubles de l ' h u m e u r : dpression agite avec risque suicidaire important, insomnie. Hypoprosexie et troubles de la mmoire. Possible syndrome dlirant avec hallucinations.

INSUFFISANCE HPATIQUE

A p a t h i e , somnolence, troubles de l'attention, troubles de la m m o i r e , modification du caractre, troubles de la conscience. L'encphalopathie hpatique comprend q u a t r e stades : stade I : inversion du r y t h m e nycthmral (insomnie nocturne, somnolence diurne), modification du caractre (irritabilit, intolrance astrixis (flapping tremor) ; aux frustrations),

stade II : somnolence m a r q u e , troubles du comportement (actes saugrenus, incohrents) ; stade III : troubles de l'articulation, confusion m e n tale avec accs confuso-oniriques, stupeur ; Troubles endocriniens et mtaboliques stade IV : coma avec signes e x t r a p y r a m i d a u x . INSUFFISANCE RNALE S y m p t m e s anxio-dpressifs avec irritabilit, insomnie, instabilit motionnelle. Troubles de la conscience allant d'une simple obnubilation jusqu'au coma (souvent coma vigile), confusion mentale avec agitation psychomotrice. Crises convulsives. S y m p t m e s psychiques chez le dialyse : anxit souvent transitoire centre sur les proccupations somatiques, l'avenir et la m o r t , conduites phobiques, ritualisations obsessionnelles ; syndrome dpressif avec risque suicidaire important, frquence d'quivalents de suicide ; troubles de l'attention, du jugement et du raisonnement ; insomnie rebelle ; troubles sexuels : impuissance, frigidit ; troubles du caractre avec irritabilit, labilit thymique ; distorsions de l'image du corps : angoisse de morcellement, sentiments de dpersonnalisation, troubles de l'identit sexuelle ; pisodes confuso-oniriques avec hallucinations, parfois un s y n d r o m e maniaque ; symptmes de rgression : perte de l'autonomie alimentaire et/ou sphinctrienne (tat grabataire), chomimie.

376

LIVRE V I . L E S INTRICATIOKS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

MALADIE DE W I L S O N

Troubles du caractre avec irritabilit, instabilit de l'humeur. moussement des affects. pisodes dlirants. Troubles intellectuels (troubles de l'attention, du jugement, de la synthse mentale).

PORPHYRIES

Troubles du mtabolisme li la rgulation d'une enz y m e hpatique (acide d-aminolvulinique synthtase), souvent chez la f e m m e avec crises abdominales (colique abdominale) et neuropathies priphriques. S y m p t m e s psychiques : insomnie, s y n d r o m e dpressif, anxit, cphales.

Troubles (;ndocriniens et met aboliques

ANMIE MGALOBLASTIQUE

Troubles de la vigilance : allant d'une simple obnubilation jusqu' un s y n d r o m e confusionnel franc. S y n d r o m e dpressif. Troubles de la m m o i r e . pisodes dlirants : thmatique perscutive avec p a r fois une activit hallucinatoire psychosensorielle.

LEUCMIE AIGU

Symptmes lis aux mningites leucmiques avec modification du caractre et signes neurologiques de mningite. S y m p t m e s lis aux infiltrats crbraux : crises convulsives, lthargie, m o u v e m e n t s a n o r m a u x . S y n d r o m e confusionnel, s y n d r o m e maniaque.

POLYGLOBULIE

Troubles intellectuels : troubles de l'attention et de la m m o i r e , fatigabilit, diminution des capacits de concentration. Troubles de l ' h u m e u r type de syndrome dpressif avec parfois mutisme, labilit thymique. Cphales, vertiges. Confusion mentale.

MALADIE DU CLON IRRITABLE

Proccupations intestinales avec rgimes alimentaires, automdications (consommation chronique des laxatifs). Multiples plaintes somatiques (cphales, fatigue, plaintes hypocondriaques). Modification du caractre avec irritabilit. Insomnie.

COLITE ULCERATIVE

Modification de la personnalit : traits obsessionnels.

CHAPITRE 9. L E S TROUBLES PSYCHIQUES DES AFFECTIONS SOMATIQUES

377

HYPOTENMaladies vasculaires SION

Troubles de la conscience : de l'obnubilation la confusion mentale. A n x i t , agitation psychomotrice.

HYPERTENSION

Modifications de la personnalit avec irritabilit, labilit thymique. tats dpressifs avec asthnie, fatigabilit, troubles de l'attention, troubles de la mmoire. Confusion mentale accompagne de l'onirisme avec hallucinations, agitation psychomotrice et dlire.

PSORIASIS Maladies dermatologiques

Traits de personnalit obsessionnelle (inconstants) avec surpropret, mticulosit. Notion d'un antcdent de traumatisme psychique (choc motif). Troubles de l ' h u m e u r (dermatose blanchissante).

ACN

Effet a g g r a v a n t du stress et de la tension intrieure, de l'anxit et de l'asthnie.

EXCORIATIONS NVROTIQUES

S u r t o u t au niveau du visage et du cou li aux syndromes anxieux (syndrome phobique ou obsessionnel avec nettoyages abusifs, manipulation de la peau, grattage...). Parfois accompagnes de trichotillomanie (s'arracher les cheveux et les poils) et/ou onychophagie (se ronger les ongles).

LUPUS RYTHMATEUX DISSMIN Maladies du systme (LED)

S y n d r o m e anxiodpressif m a r q u par ralentissement psychomoteur et autodprciation, apathie. Confusion mentale avec baisse de la vigilance, dsorientation temporo-spatiale, perplexit anxieuse, hbtude... ; Dlire paranode mcanismes hallucinatoires ou interprtatifs, parfois syndrome catatonique avec ngativisme et mutisme.

SCLERODERMIE

S y n d r o m e dpressif. A g i t a t i o n psychomotrice avec parfois dsorientation temporo-spatiale transitoire. Hallucinations psychosensorielles, dlire de perscution.

PRIARTRITE NOUEUSE

Troubles de l ' h u m e u r : dpression, labilit t h y m i q u e . Somnolence. S y n d r o m e confusionnel.

378

LIVRE

VI.

LES

INTKICATIONS

SOMATO-PSYCHIATRIQUES

MALADIES MALIGNES

S y n d r o m e dpressif m a r q u par les signes somatiques : fatigabilit, anorexie, amaigrissement, nauses, vomissements, algies diverses, troubles sexuels (impuissance frigidit) et plaintes hypocondriaques. S y m p t m e s lis aux mtastases : troubles de l'humeur (le plus souvent s y n d r o m e anxio-dpressif mais r a r e m e n t euphorie) ; exagration de traits de personnalit ; apathie, moussement affectif ; affaiblissement intellectuel d'allure dmentielle avec dsinhibition instinctuelle ; troubles de la vigilance d'une simple obnubilation jusqu' stupeur et coma. Troubles lis aux syndromes paranoplasiques : troubles de l'humeur ; troubles mnsiques ; agitation psychomotrice ; s y n d r o m e confusionnel (li aux perturbations mtaboliques). troubles de la m m o i r e ;

Maladies malignes

Chapitre 10. Les complications somatopsychiques des toxicomanies

(CHAPITRE

TABLEAU I EFFETS COURT TERME ET LONG TERME DES TOXICOMANIES

Produits sdatifs (psycholeptiques)

10.

Produits
Opiacs : O p i u m et ses d r i v s : morphine, codine, hrone Morphinomimtiques de synthse : Dolosal (pethidine), Palfium Fortal Produits antitussifs : No-codion

Effets cliniques court terme

Flash : sensation intense et b r v e de plaisir (orgasmique) avec rchauffement cutan et analgsie A l t r a t i o n de l'attention et de la m m o i r e , s o m n o l e n c e , sedation, myosis, p r u r i t , b r a d y cardie, hypotension, nauses, v o m i s s e m e n t s , l o u r d e u r des jambes, scheresse de la bouche possible, anxit et vcu angoissant, o v e r d o s e *

LES COMPLICATIONS SOMATOPSYCHIQUES DES TOXICOMANIES

Complications chroniques
Infectieuses : abcs a u x points d'injection, septicmie, e m b o l i e p u l m o n a i r e septiq u e , t h r o m b o p h l b i t e septique, e n d o c a r d i t e (tricuspide), hpatite v i r a l e (B et C ) , ttanos, S I D A P u l m o n a i r e s : d m e s p u l m o n a i r e s lis l'overdose, g r a n u l o m e s corps t r a n g e r lis l'inhalation C r b r a l e s : d m e crbral, s y n d r o m e de K o r s a k o f f Rnales : g l o m r u l o n p h r i t e s , n p h r o p a t h i e s tubulo-interstielles Digestives : constipation o p i n i t r e C u t a n e s : p r u r i t , l y m p h a n g i t e , abcs G y n c o l o g i q u e s : d y s m n o r r h e , a m n o r r h e , baisse de la libido, frigidit H m a t o l o g i q u e s : a d n o p a t h i e s , splnomgalie, t r o u b l e s de l ' i m m u n i t A l t r a t i o n de l'tat g n r a l , a m a i g r i s s e m e n t , cachexie, altrations d e n t a i r e s Obsttricales : p r m a t u r i t , m o r t a l i t p r i n a t a l e leve, s y n d r o m e de m a n q u e de nouveau-n P s y c h i a t r i q u e s : accs dpressifs, conduites suicidaires, s y n d r o m e a m o t i v a t i o n nel**, dsocialisation (absentisme professionnel, vols, prostitution, menaces, chantages), troubles de la m m o i r e , s o m n o l e n c e

379

380

Tableau I (suite) E f f e t s court terme et long terme des t o x i c o m a n i e s

LIVRE VI. LES INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

* Dpression respiratoire, myosis serr,

bradycardie, hypotension,

dme pulmonaire, coma calme (hyporflexie, hypothermie), mort subite par arrt relationnels, une inertie physique et psychique, un

respiratoire. Il faut rechercher les traces d'injections, les lsions de grattage et de brlures (chute de cigarette lors de la perte de conscience). ** Syndrome amotivationnel : associe un moussement des intrts intellectuels, affectifs, et dysphoric. Le dsintrt peut mme se manifester l'gard de la drogue. ralentissement et appauvrissement intellectuels, des troubles mnsiques, une asthnie et rduction de l'activit, des troubles de l'humeur avec apathie

Amphtamines et drivs (Ecstasy, Ritaline et ; anorexignes)

Hypervigilance, euphorie ou dysphoric, sentiment d'lation, d'ides de g r a n d e u r , troubles du j u g e m e n t , a u g m e n t a t i o n de la libido, acclration des processus idiques, logorrhe, hyperactivit motrice et sexuelle, anorexie, absence de fatigue, m y d n a s e , tachycardie, hypertension, sueurs, nauses, vomissements, cphales, bruxisme, tremblements, ataxie, insomnie, flash (forme IV), dlire paranode avec hallucinations auditives et cnesthsiques ( f o u r m i l l e m e n t s ) et ides de rfrences, tat confusio-onirque, overdose (hyperthermic, convulsions, choc cardiovasculaire avec troubles du r y t h m e cardiaque).

Insomnie, agressivit, psychose a m p h t a m i n i q u e (persistance du dlire paranode), excitation psychomotrice, amaigrissement, convulsions, syndrome amotivationnel.

Cocane (crack, speed bail : associe l'hrone)

Effets proches de ceux de l'intoxication aigu aux a m p h t a m i n e s , euphorie, sensation de bien-tre, hyperactivit psychique, hyperesthsie sensorielle, excitation p s y c h o m o t r i c e , effets aphrodisiaques, pleur du visage, m y d r i a s e , absence de fatigue, aisance intellectuelle, troubles du j u g e m e n t , ides de g r a n d e u r , insomnie totale, irritabilit avec parfois f u r e u r cocanique (agitation e x t r m e , agressivit), hallucinations particulirement visuelles, tension, nauses, vomissements, t r e m b l e m e n t s , dtresse respiratoire ou a r r t cardiaque lors d'intoxication massive.

Dlires t h m e s perscutifs, ides de r f r e n c e , de jalousie, hallucinations auditives, visuelles et cnesthsiques, irritabilit, s y n d r o m e dpressif r i s q u e suicidaire. Erosion des m u q u e u s e s nasales cause des inhalations rptes p o u v a n t a b o u t i r une p e r f o r a t i o n des cloisons nasales avec c o u l e m e n t nasal p e r m a n e n t .

TABLEAU I (SUITE) EFFETS COURT TERME ET LONG TERME DES TOXICOMANIES

Produits
Cannabis Rsine : haschich, chira F e u i l l e s et fleurs sches : m a r i j u a n a , kif, ganga, grfa Huiles J o i n t : m l a n g a v e c du tabac

Produits stimulants (psychodyU-priqrjc<j Effets rlmufon 2 court terme

S t i m u l a t i o n s e n s o r i e l l e , tat d e d t e n t e e t d ' e u p h o r i e , s e n s a t i o n d ' b r i t , i n t e n s i f i c a t i o n s u b j e c t i v e des p e r c e p t i o n s ( c o u l e u r s , m u s i q u e ) , f a c i l i t a t i o n i d a t i v e e t i m a g i n a t i v e , sensation du ralentissement de l'coulement t e m p o r e l , hallucinations, illusions, d p e r s o n n a l i s a t i o n , d r a l i s a t i o n , t a c h y c a r d i e , m y d r i a s e , i n j e c t i o n c o n j u n c t i v a le, scheresse d e l a b o u c h e , b o u l i m i e , soif, t o u x , s o m n o l e n c e s u i v a n t l a p h a s e e u p h o r i q u e , a n x i t , i n c o h r e n c e , s y n d r o m e dpressif, s y n d r o m e c o n f u s i o n n e l

CoxQplxcjiuVtfu cbnmiifats
Accs ou attaque de panique avec dysmorphophobie et peur de m o u r i r , vertiges, cphales, nauses, vomissements, agressivit, s y n d r o m e dpressif, Hash-back ( r a p p a r i t i o n des s y m p tmes en l'absence d e l ' i n t o x i c a t i o n ) ,

infection conjonctivale

L S D 25

V o y a g e (trip) : exprience hallucinogne apparaissant e n v i r o n q u i n z e trente m i n u tes a p r s u n e p r i s e o r a l e , h a l l u c i n a t i o n s s u r t o u t v i s u e l l e s , synesthsies ( e n t e n d r e des c o u l e u r s , v o i r des sons), h y p e r s e n s o r i a l i t ( i n t e n s i f i c a t i o n s u b j e c t i v e d e s p e r c e p t i o n s ) , illusions perceptives, p h n o m n e de dpersonnalisation avec parfois exprience de s p a r a t i o n d e son p r o p r e c o r p s , h y p e r e s t h s i e g n i t a l e , d f o r m a t i o n d e l a p e r c e p t i o n d u t e m p s , a c c l r a t i o n n o n p r o d u c t i v e d u c o u r s d e l a p e n s e , r e l i g i o s i t a v e c penses abstraites et philosophiques avec acclration du dbit verbal, dsorientation t e m po ro-spatiale, sentiment de dralisation, troubles neurovgtatifs (tachycardie, hypertension, t r e m b l e m e n t s , sueurs, hypersialorrhe, m y d r i a s e , vision trouble, r o u g e u r du visage, cphales, nauses, vertiges), troubles t h y m i q u e s (euphorie, angoisse), t r o u bles m o t e u r s ( i n c o o r d i n a t i o n m o t r i c e , d y s a r t h r i e , a g r e s s i v i t ( a u t o - o u h t r o - ) )

Troubles

dysthymiques

persistants ;

plus souvent une dpression atypique, raction psychotique aigu p o u v a n t se p r o l o n g e r , possible rmanence spon-

t a n e sans n o u v e l l e p r i s e d ' h a l l u c i n o gne (flash-back) avec hallucinations de faux visuel

gomtriques, mouvements priphrique,

percep-tion dans le

champ

macropsie,

micropsie,

perception de couleurs vives

M a u v a i s v o y a g e ( h a d t r i p ) : a n g o i s s e , p a n i q u e , actes a u t o - o u h t r o - a g r e s s i f s ( r a p t u s suicidaire), hallucinations terrifiantes, tat confusionnel

Solvants

(ther,

trichlor-

Euphorie, vision trouble, ataxie, dysarthrie, vertiges, somnolence voire stupeur et coma, ralentissement psychomoteur, tremblements, incoordination motrice

Infection conjonctivale, infections de l'appareil respiratoire, mort subite (dtresse r e s p i r a t o i r e )

t h y l n e , colles avec actone ou tolune)

TABLEAU II - SYNDROMES DE SEVRAGE

7 . . - .

'

m.

7'

>

, , , , .

A u x opiacs

S u r v i e n t e n v i r o n douze heures aprs la dernire prise M a x i m u m vers les 2e et 3e jours Billements, sueurs, l a r m o i e m e n t , r h i n o r r h e , mydriase, tremblements, irritabilit Puis s'ajoutent dans les heures qui suivent : agitation, insomnie, douleurs musculaires et articulaires intenses, crampes abdominales, d i a r r h e , nauses, vomissements, fivre, dshydratation, tachycardie, hypertension artrielle Rgression en une semaine

A u x barbituriques

A p p a r a t entre douze heures et trois jours aprs l'arrt de l'intoxication Tableau clinique proche du s y n d r o m e de sevrage alcoolique : irritabilit, anxit, tachycardie, sueurs, nauses, vomissements, hypertension artrielle, tat confuso-onirique, crises comitiales, voire tat de mal pileptique, insomnie, tremblements

A u x benzodiazepines

< A p p a r a t quelques jours aprs l'arrt A n x i t , insomnie, vertiges, tremblements, difficults de concentration, tat dysphorique, nauses, vomissements, crampes abdominales, vision trouble, s y n d r o m e confuso-onirique, crises convulsives

A u x amphtamines A u cannabis

A p p a r a t dans les trois jours qui suivent l'arrt S y n d r o m e dpressif avec insomnie, cauchemars, tremblements, crises boulimiques, ides suicidaires S y n d r o m e amotivationnel, risque d'escalade vers les drogues majeures. Parfois dysphorie, fatigue, anxit, irritabilit, s y n d r o m e dpressif franc avec risque suicidaire

Livre VII

Les troubles de la personnalit

Chapitre 1. La personnalit normale

Les traits de personnalit

La personnalit est l'organisation d y n a m i q u e des registres intellectuel, affectif, volitionnel, physiologique et morphologique de l'individu. Cette organisation, rsultant de facteurs inns et acquis, concerne l'individu en tant qu'il s'prouve c o m m e une unit et une totalit responsable, se formant partir d'un temprament, de ses expriences et s'exprimant dans un caractre et des comportements. Le t e m p r a m e n t est dfini c o m m e l ' e n s e m b l e des dispositions physiologiques, notamment neurovgtatives, motionnelles et ractives, en rapport avec des traits constitutionnels et biotypolog i q u e s . D ' u n e c e r t a i n e faon le t e m p r a m e n t connote les facteurs biologiques de la personnalit. La smiologie de la personnalit est constitue par un ensemble de tendances intellectuelles, affectives et comportementales qui reprsentent les modalits les plus habituelles de raction aux diffrentes situations que le sujet peut rencontrer. Un certain nombre d'lments smiologiques permettent de cerner des tendances ou des traits de personnalit sans pour autant qu'il y ait personnalit pathologique. La somme de ces traits de personnalit constitue un profil de personnalit. Un m m e individu peut possder plusieurs traits de personnalits diffrentes pouvant m m e se modifier en fonction des moments de crise ou des situations particulires de la vie. Le c a r a c t r e de p e r m a n e n c e de ses traits de p e r s o n n a l i t e n t r e d a n s le cadre d ' u n e conomie g n r a l e mettant en jeu des tensions et des abaissements de tension selon des m c a n i s m e s d ' c h a n g e s nergtiques. Pousses pulsionnelles ou motivations, ces tendances d o n n e n t la p e r s o n n a l i t sa d y n a m i q u e . L e s l m e n t s constitutifs sont soumis des stimulations d ' o r i g i n e externe ou d'orig i n e interne. Si la personnalit correspond plus l'organisation affective du sujet q u ' son propre fonctionnement i n t e l l e c t u e l , e l l e est en fait compose des l m e n t s d ' o r i g i n e s et de n a t u r e s diverses : psychophysiologiques, instinctuelles, affectives, cognitives. T o u s ces l m e n t s du psychisme sont en partie consciente et en partie inconsciente. La personnalit peut se manifester au sujet par la reprsentation q u ' i l se fait de l u i - m m e , par les affects q u ' i l

3 8 8 LIVRE V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

prouve et par sa vie i m a g i n a i r e . Elle se prsente a u x autres par les manifestations somatiques, les comportements, les productions et tout ce q u e le sujet livre de sa subjectivit. L ' o r g a n i s a t i o n de la personnalit rpond u n e structure au sens strict i n d i q u a n t q u e c h a c u n de ses l m e n t s constitutifs ne prend sa v a l e u r q u e par rapport a u x autres. Les traits de personnalit correspondent des modalits habituelles de ractions aux situtations que le sujet peut contrler et adapter a u x circonstances et qui ne perturbent pas l'adaptation sociale. C h a q u e individu " normal " possde donc des traits de personnalit hystrique, obsessionnelle, phobique, paranoaque... La normalit tient dans le fait que ses traits sont peu intenses, nombreux et modulables en fonction des vnements et priodes de vie. Au contraire, la personnalit pathologique ou encore appele " trouble de la personnalit " est constitue de traits de m m e nature mais rigides, inadapts. Un certain nombre d'entits pathologiques en psychiatrie correspondent l'aggravation d'un trouble de la personnalit prexistant. La personnalit pathologique correspond un mode de raction et de comportement p e r m a n e n t caractris par des traits de caractre peu n o m b r e u x , r i g i d e s (psychorigidit) et trs m a r q u s q u i sont l'origine d'une souffrance psychique ou d ' u n e inadaptation sociale significative. Les troubles de la personnalit sont donc caractriss par u n e dviation q u a n t i t a t i v e par rapport la personnalit dite n o r m a l e : prsence de n o m b r e u x traits de personnalits pathologiques. Il existe un m a n q u e de souplesse dans les processus d'adaptation, la personnalit est c o m m e fige d a n s un m o d e p r d o m i n a n t de fonctionnement. La souffrance peut tre e x p r i m e ou non. La personnalit p a t h o l o g i q u e constitue le plus souvent un tat stable m a i s peut aussi se manisfester par des c h a n g e m e n t s d'intensit, des priodes de recrudescence ou au contraire d'attnuation, de stabilisation, le plus souvent en raction a u x v n e m e n t s de la vie. Diffrents critres de classification des personnalits pathologiq u e s peuvent tre proposs en fonction du choix de la rfrence un cadre s y n d r o m i q u e (personnalit obsessionnelle, personnalit h y s t r i q u e , personnalit schizode), un abord descriptif plutt comportemental (personnalit antisociale ou psychopathique, personnalit passive-agressive).

CHAPITRE 2. LES PERSONNALITS PATHOLOGIQUES

389

Personnalit

dite normale

dite pathologique peu nombreux rigidit (psychorigidit) non adaptables intenses spcifiques d'un mme cadre : hystrique, obsessionnel, paranoaque, etc.

Caractristiques des divers et varis traits de personnalit souplesse adaptables peu intenses non spcifiques

- PERSONNALIT NORMALE - PATHOLOGIQUE -

Chapitre 2. Les personnalits pathologiques

Article 1 - La personnalit hystrique
gocentrisme : tendance tout rapporter soi, i n d u l g e n c e pour soi-mme sans considration pour les autres. Thtralisme ou histrionisme : d r a m a t i s a t i o n des s i t u a t i o n s , t e n d a n c e la m i s e en scne et a u x d m o n s t r a t i o n s excessives, expression e x a g r e des s e n t i m e n t s q u i s e m b l e d m e s u r e p a r rapport la situation relle. Cette hyperexpressivit motionnelle rsulte d'une ncessit d'attirer c o n s t a m m e n t l'attention. La relation du sujet avec son entourage est m a r q u e par le souci de plaire physiquement et le dsir de sduire. Il est prt assumer n'importe quel rle pour attirer l'attention d ' a u t r u i (par e x e m p l e , prsenter u n e scne t h t r a l e , inventer u n e histoire, rotiser les rapports sociaux...). Impression de perptuelle reprsentation par un jeu thtral. Il existe une extraversion spectaculaire, avec exagration de l'expression m i m i q u e et gestuelle, crises de larmes, de rire ou de colre, parfois accompagne d'une dyspne ou d'un tat syncopal pour des motifs futiles. E m p l o i d ' u n v o c a b u l a i r e e m p h a t i q u e c h a r g de superlatifs mais p a u v r e en dtails. Aspect m a n i p u l a t e u r donnant l'impression d'inauthenticit des sentiments e x p r i m s . Parfois recours a u x conduites suicidaires manipulatrices (menaces, gestes ou tentatives relles). Suggestibilit : rceptivit aux influences extrieures sans critique de leur valeur ou de leurs consquences. Le sujet est facilement influenc par a u t r u i ou par les circonstances, considrant c o m m e

3 9 0 LIVRE V I L LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

vritables certains l m e n t s de ralit discutables. Il peut s'agir d ' u n e influence t r a n g r e , par e x e m p l e entretien avec le m d e c i n , lecture m d i c a l e , etc. (htrosuggestion), ou d ' u n e influence plus personnelle, d ' u n e fantaisie i n d i v i d u e l l e (autosuggestion). F a c i l i t se laisser effrayer ou c a l m e r r a p i d e m e n t et tendance la position de dpendance. L e s symptmes (plasticit des symptmes) peuvent v a r i e r en fonction de l'interlocuteur. L a b i l i t m o t i o n n e l l e : la ractiv m o t i o n n e l l e est excessive et parfois incontrlable m a i s se c a l m e r a p i d e m e n t . L e s sentiments e x p r i m s sont intenses m a i s aussi superficiels et labiles. T a n t t c'est la joie, l'enthousiasme ou la douceur, tantt ce n'est q u ' a n xit, tristesse, agressivit ou colre. L'expression motionnelle est r a p i d e m e n t c h a n g e a n t e ; il peut passer sans raison a p p a r e n t e d'un c o m p o r t e m e n t adapt, voire a g r a b l e et sducteur, u n e crise de colre avec agressivit, chantage au suicide, bouderie... sans relation avec l'intensit de la situation vcue. C o n d u i t e s de sduction : soit sur un m o d e erotique, avec e x a g r a tion des traits fminins (hyperfminit outrancire), l ' h a b i l l e m e n t et le m a q u i l l a g e sont souvent surchargs, la voix est caressante. Ces conduites de sduction sont m a r q u e s par le souci de p l a i r e physiq u e m e n t (le sujet dpense beaucoup de temps et d ' a r g e n t pour son h a b i l l e m e n t et son m a q u i l l a g e ) m a i s elles aboutissent r a r e m e n t un e n g a g e m e n t rel et d u r a b l e . C'est u n e sduction s e x u e l l e inapproprie et non a d a p t e au contexte social. C e l a e n t r a n e u n e rotisation des rapports sociaux. Soit sur un m o d e p l u s infantile (non rotis), avec c o m p o r t e m e n t m a n i p u l a t e u r et parfois attitudes provocantes. Le sujet cherche perptuellement la rassurance, le rconfort et la raction favorable de l ' e n t o u r a g e . M y t h o m a n i e et falsification de l'existence (voir T r o u b l e s de l ' i m a g i n a t i o n ) : tendance altrer la ralit, s i m u l e r et laborer des fables en l'absence d'intention prcise, avec disposition la rverie et complaisance d a n s l ' i m a g i n a i r e (got des voyages et des a v e n tures, prdilection pour la littrature et les arts d ' i m a g i n a t i o n . . . ) . La m y t h o m a n i e se caractrise par le refus de la ralit avec refuge d a n s l ' i m a g i n a i r e . L e pass est r e m a n i afin d e l e r e n d r e p l u s sduisant a u x y e u x des autres. C'est u n e e x a g r a t i o n de l'activit

CHAPITRE 2. LES PERSONNALITS PATHOLOGIQUES 3 9 1

i m a g i n a t i v e aboutissant la cration de constructions i m a g i n a i r e s , a n o r m a l e m e n t exubrantes, n o m b r e u s e s , a m p l e s et consistantes, revtant plus ou moins l'apparence de la ralit et entranant la conviction du sujet. Parfois c'est un m l a n g e de ralit et de mensonge, d'invention et de suggestibilit avec mystifications, abus de confiance, escroquerie, calomnies... P a r m i les principales formes de m y t h o m a n i e , peuvent se d i s t i n g u e r : Mythomanie vaniteuse : rcits fabuleux o le sujet tient un rle glorieux. Mythomanie maligne avec frquence des conduites antisociales. Mythomanie perverse avec d n o n c i a t i o n s , lettres a n o n y m e s scandaleuses, accusations... Troubles de l'affectivit : la vie affective est appauvrie ; la pauvret et l ' i m m a t u r i t affective se c a r a c t r i s e n t p a r u n e superficialit des rapports interpersonnels, d o n n a n t l'impression d ' u n m a n q u e d'authenticit, m m e lorsque le contact est chaleureux. D p e n d a n t et faible, il recherche c o n s t a m m e n t u n e rassurance et u n e protection. Parfois la q u t e affective p e r m a n e n t e conduit l ' h y s t r i q u e faire des choix inaccessibles par rapport sa situation f a m i l i a l e , sociale, professionnelle (artiste, mdecin, avocat...). Au fil du temps, cette i m a g e idalise de l'objet d ' a m o u r s'estompe et l'adoration fait place la dception. Troubles de la sexualit : sduction rotise p e r m a n e n t e sans about i s s e m e n t un e n g a g e m e n t d u r a b l e ; i n h i b i t i o n s e x u e l l e avec c r a i n t e o u d g o t d e l a s e x u a l i t , v i t e m e n t d e toute r e l a t i o n sexuelle. Possible frigidit, avec absence de dsir sexuel. Intolrance aux frustrations : trs sensible la frustration, le sujet peut ragir par la dpression ou l'anxit. Les frustrations sont m a l acceptes et font l'objet d'un c h a n t a g e affectif. La m e n a c e ou le passage l'acte suicidaire sont frquemment rencontrs. T e n d a n c e g n r a l e l'insatisfaction. Troubles de la mmoire : avec a m n s i e s l a c u n a i r e s slectives (voir T r o u b l e s de la m m o i r e ) . Personnalit hystrique masculine : Dsir de plaire, aussi au p r e m i e r plan ; qute permanente de virilit.

3 9 2 LIVRE. V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Donjuanisme : les relations avec les f e m m e s sont m u l t i p l e s et insatisfaisantes ; frquence de la vantardise et des fanfaronnades, il fait talage de ses succs rels ou i m a g i n a i r e s . Troubles sexuels type d ' i m p u i s s a n c e ou d'jaculation prcoce. Parfois viction des rapports htrosexuels avec prfrence des a m i t i s m a s c u l i n e s ou crainte d'homosexualit. Associations frquentes de traits de la personnalit psychopathique, avec alcoolisme, toxicomanie et d'autres conduites antisociales.

Article 2 - La personnalit paranoaque

Surestimation de soi ou hypertrophie du moi : se t r a d u i t par un g o c e n t r i s m e (centration sur s o i - m m e sans considration pour les a u t r e s ) , un o r g u e i l , u n e suffisance et u n e v a n i t , u n e sousestimation des autres. Le sujet prsente des attitudes h a u t a i n e s , mprisantes, hostiles, associes au sentiment d'tre i n c o m p r i s ou insuffisamment reconnu. Cette h y p e r t r o p h i e du Moi ou tendance la surestimation de soi fait obstacle l'intrt pour les autres. Le sujet est toujours sr de lui, se sent suprieur aux autres et se vante de qualits suprieures. Cette surestimation peut se prsenter sous des formes dguises : l'orgueil peut tre m a s q u par u n e fausse modestie, voire u n e obsquiosit. C e r t a i n e s timidits ne sont q u e l'expression d'un trs g r a n d o r g u e i l . Psychorigidit : m a r q u e par l'absence d ' a u t o c r i t i q u e . Le sujet est autoritaire et i m p r g n de principes inaltrables. Il dveloppe tous les raisonnements ncessaires pour convaincre les autres. On peut g a l e m e n t constater une froideur affective, une absence de familiarit du contact, un fanatisme, u n e obstination, un enttem e n t , u n e r i g i d i t d'esprit et des r a i s o n n e m e n t s , m a n i c h i s m e , m o n o l i t h i s m e des penses. L a r i g i d i t m o r a l e a v e c des p r i n c i p e s m o r a u x i n a l t r a b l e s (le sujet est souvent respectueux de la m o r a l e traditionnelle) et l ' a b sence d ' a u t o c r i t i q u e e n t r a n e n t u n c o m p o r t e m e n t t y r a n n i q u e (autoritarisme tyrannique) vis--vis de l'entourage (famille ou collaborateurs). Mfiance : disposition douter des autres, de leurs affirmations et intentions. L'aspect souponneux du p a r a n o a q u e se caractrise par des doutes injustifis sur la fidlit des a m i s , du conjoint et des collaborateurs. Le sujet est toujours en g a r d e , se sent tromp,

CHAPITRE 2. LES PERSONNALITS PATHOLOGIQUES 3 9 3

souponne les a u t r e s de conspirer contre l u i , pie les g e s t e s et les paroles de son e n t o u r a g e . Il a du m a l se confier a u t r u i , redoute les a m i t i s proches, m m e les c o m p l i m e n t s sont souvent m a l interprts. L'interlocuteur est m i s distance par une politesse e x a g r e ou par l'ironie. L ' a r r o g a n c e , le sentiment d'infaillibilit, le m p r i s des a u t r e s et la psychorigidit sont susceptibles d ' i r r i t e r r e l l e m e n t l'entourage. Cette mfiance aboutit un repli sur soi dans une attitude ferme, voire hostile du p a r a n o a q u e vivant d a n s un m o n d e peru c o m m e menaant et perscuteur. Il ragit souvent ce sentiment de perscution par le combat, la revendication et l'agressivit directe. Fausset du jugement : la pense fonctionne sur un m o d e p a r a l o g i q u e r i g i d e avec systmatisations et interprtations abondantes. Le j u g e m e n t peut paratre exact m a i s aboutit des conclusions errones (par u n e extension abusive des conclusions, la m i s e sur le m m e plan d'lments diffrents, l'oubli d'un certain n o m b r e de donnes dans le cours du raisonnement...), bien qu'il n'existe pas de dficience intellectuelle. Cette fausset du j u g e m e n t est caractrise cliniquement par l'absence d'autocritique, l'assurance irrationnelle, u n e pense p a r a l o g i q u e et des interprtations errones. Inadaptation sociale : difficile vivre, sans communication affective respectueuse, ractions passionnelles inadaptes, le sujet e x p r i m e souvent une volont de s'imposer, u n e volont de russite sociale, m a i s les troubles relationnels le conduisent souvent l'chec, ce qui est source de rancur, de retrait social, de revendications ou d'agressivit. On peut g a l e m e n t observer des conduites antisociales (passage l'acte htro-agressif). La vie sexuelle est souvent limite, voire inhibe. Dcompensations non rares : Dveloppement d'un authentique dlire paranoaque (dbut trs insidieux, ou se rvlant b r u t a l e m e n t ) . Il existe u n e continuit entre la personnalit p a r a n o a q u e et le d l i r e p a r a n o a q u e . Plaintes hypocondriaques multiples avec revendications, voire menaces et procs contre le m d e c i n (voir S y n d r o m e d l i r a n t ) . Effondrement dpressif : il est r a r e m a i s m a j e u r , avec r i s q u e suicidaire i m p o r t a n t dans le c a d r e de la personnalit sensitive (voir ci-dessous).

3 9 4 LIVRE V I L LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Ractions passionnelles des v n e m e n t s rels ou i m a g i n a i r e s : j a l o u s i e , procs, r i v a l i t s , q u e s t i o n d ' a r g e n t . . . avec r i s q u e d e passage l'acte m d i c o - l g a l ( h o m i c i d e ) . Deux types de personnalits paranoaques : Personnalit paranoaque dite de combat : elle est m a r q u e par la sthnicit et l'agressivit (aspect q u e r e l l e u r ) . Personnalit paranoaque dite de souhait : elle est caractrise par l ' i d a l i s m e passionn ; r e v e n d i c a t i o n centre s u r un idal p o l i t i q u e , social, m y s t i q u e , etc. ; c o n v i c t i o n d ' u n e m i s s i o n accomplir. Le caractre pathologique de l'entreprise est dnonc par la faiblesse ou l'absurdit des laborations ainsi q u e par le d d a i n ou la violence q u ' i l t m o i g n e a u x opposants.

Article 3 - La personnalit sensitive de Kretschmer

Associe des traits de la personnalit p a r a n o a q u e , des traits dpressifs et des traits dits " psychasthniques ". Souffrance p s y c h i q u e intense m a i s silencieuse. Le sujet r e n f e r m e en l u i - m m e la tension de ses sentiments. Hyperesthsie d a n s les rapports avec les autres, sensibilit e x t r m e a u x r a c t i o n s d ' a u t r u i avec g r a n d e v u l n r a b i l i t , i n c a p a c i t supporter les difficults de la vie et les chocs affectifs. Insatisfaction de soi-mme, vcu douloureux des checs avec surestimation de sa nocivit et s e n t i m e n t de culpabilit : tout v n e m e n t m a l h e u r e u x est considr par le sujet c o m m e rsultant de sa propre faute, il se sent responsable de ses checs. Il existe u n e faible confiance en soi avec l'incapacit s'affirmer. H y p e r m o t i v i t sans d c h a r g e m o t i o n n e l l e , avec introspection et timidit. Possible constance d'ambition et de tnacit, avec parfois des capacits raffines d'autocritique. H u m e u r dpressive avec tristesse, asthnie, fatigue, p e s s i m i s m e , plaintes h y p o c o n d r i a q u e s (parfois avec revendication non sthn i q u e ) et r i s q u e s u i c i d a i r e m a j e u r . Indcision, difficults p r e n d r e des initiatives. T r a i t s de personnalit p a r a n o a q u e (orgueil, sthnicit, froideur affective, i d a l i s m e , m p r i s des autres, parfois agressivit).

CHAPITRE 2. LES PERSONNALITS PATHOLOGIQUES

395

Ces particularits sont l'origine de l'chec de la vie s e n t i m e n t a l e et professionnelle conduisant le sujet vers un repli sur soi ou une dcompensation dpressive. M o d e s de d c o m p e n s a t i o n : closion d ' u n d l i r e de r e l a t i o n en rponse des conflits sociaux et/ou privs, tat dpressif m a j e u r , tentatives de suicide, hypocondrie svre.

Article 4 - La personnalit obsessionnelle

Cette personnalit pathologique comprend deux groupes distincts : personnalit psychasthnique (Janet) et caractre anal (Freud). Ces d e u x aspects s'observent r a r e m e n t titre isol. La majorit des sujets possdent, des d e g r s divers, des l m e n t s des d e u x g r o u p e s dcrits ci-dessous : Traits psychasthniques : " La p s y c h a s t h n i e est u n e forme de dpression m e n t a l e caractrise par l ' a b a i s s e m e n t de la tension p s y c h o l o g i q u e , par la d i m i n u t i o n des fonctions q u i p e r m e t t e n t d ' a g i r sur la ralit et de percevoir le rel, par la substitution d'oprations intrieures et exagres, sous la forme de doutes, d'agitations, d'angoisses et par les ides obsdantes qui e x p r i m e n t les troubles prcdents " (Janet). La psychasthnie est caractrise par : Tendance aux scrupules et aux vrifications : t o u t e a c t i o n entrane des doutes pnibles, tout acte doit tre vrifi. Le sujet soupse indfiniment le pour et le contre de c h a q u e chose avec doute p e r m a n e n t , interrogations sans fin. Il cherche partout et en vain le c r i t r i u m m o r a l . Indcision ou absence de dcision rapide avec procrastination (tendance tout remettre au l e n d e m a i n ) , peur des responsabilits et m i s o n i s m e (crainte de toute n o u v e a u t ) . Inhibition affective, sociale et sexuelle : toute activit concernant la perception du rel ncessite un effort p s y c h o l o g i q u e important, l'activit est rduite et inefficace ( q u a s i - a p r a g m a t i s m e ) , ne favorisant pas l'adaptation sociale. U n e introspection anxieuse p e r m a n e n t e e m p c h e le sujet d ' a g i r . Mticulosit, lenteur, manque de spontanit en raison de r u m i nations et hsitations p e r m a n e n t e s . Dpression chronique a v e c a s t h n i e p h y s i q u e et p s y c h i q u e p r d o m i n a n t le m a t i n , i n q u i t u d e , sentiment pnible d ' e n n u i , m c o n t e n t e m e n t de soi.

396

LIVRE V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Contention des motions : e x p r i m e ses m o t i o n s de faon contrle. Caractre anal manifest par : Souci e x a g r de l'ordre avec mticulosit, soin, h o r r e u r de la salet et de tout ce q u i n'est pas parfait. Le sujet cherche u n e perfection i n a c c e s s i b l e (perfectionnisme). L a p r o c c u p a t i o n e x a g r e pour les dtails fait p e r d r e de vue l'objectif principal de l'activit. conomie : p a r c i m o n i e et a v a r i c e , refus de p a r t a g e r . Incapacit jeter des objets uss et sans v a l e u r , a c c u m u l a t i o n et got prononc pour les collections (collectionnisme). E n t t e m e n t obstin : entt, persvrant, tenace et autoritaire. On peut g a l e m e n t observer un m o r a l i s m e r i g i d e et un sens du devoir. Parfois lutte contre l'autorit, les rglements et la loi, cela en dehors de toute appartenance religieuse ou culturelle du sujet. Prsente u n e dvotion pour le travail au d t r i m e n t des loisirs et relations a m i c a l e s ou sociales sans impratifs c o n o m i q u e s . Angoisse de sparation : le c h a n g e m e n t du m i l i e u , l ' a v e n i r et m m e l'anticipation de cet avenir peuvent accentuer l'angoisse. Difficult, voire impossibilit de toute sparation, de toute perte ; tendance a u x regrets p e r m a n e n t s . Prolixit p a r a d o x a l e , p r o d i g a l i t , propret e x a g r e , politesse excessive (obsquiosit), soumission rsigne toute autorit avec obissance, tmrit, impossibilit de s'attacher, douceur, bont et souci de justice, discours recherch (avec recherche du mot exact), intellectualisation avec tendance la pense m a g i q u e ou religieuse, a u x superstitions et a u x considrations philosophiques abstraites.

Article 5 - La personnalit antisociale ou psychopathique (la psychopathie)

Existence de traits biographiques caractristiques : Enfance et a d o l e s c e n c e p e r t u r b e s , a v e c cole b u i s s o n n i r e , instabilit scolaire, plusieurs changements d'tablissements, checs scolaires rpts, renvoi de l'cole pour inconduite, v a n d a lisme, fugues du domicile parental, mensonges frquents, opposition a u x p a r e n t s , c r u a u t p h y s i q u e e n v e r s des a n i m a u x o u des personnes (incitation la b a g a r r e , coups et blessures, voire

CHAPITRE 2. LES PERSONNALITS PATHOLOGIQUES 3 9 7

homicide), utilisation d ' a r m e s susceptibles de blesser les gens (un couteau, u n e bouteille casse, u n e b r i q u e et parfois u n e a r m e feu), d l i n q u a n c e (dlits, vols de sacs m a i n . . . ) , problmes avec la justice (plusieurs arrestations, tribunal pour enfants pour cause d'inconduite), rapports sexuels prcoces et frquents au cours de relations pisodiques, avec agressivit, ivresses rptes, abus et trafic de d r o g u e . M c o n n a i s s a n c e et non-respect des n o r m e s et des contraintes sociales, avec violation des droits des autres, incapacit au respect des n o r m e s sociales, transgression de la loi, frquence des conduites antisociales (vols rpts, ivresse et abus de drogues rpts, v a n d a l i s m e , b a g a r r e s , prostitution...) avec arrestations et c o n d a m n a t i o n s m u l t i p l e s . A un d e g r m o i n s i m p o r t a n t on constate des conduites r i s q u e : c o n d u i t e a u t o m o b i l e en tat d'ivresse ou excs de vitesse, conduites sexuelles hauts risques ( p a r t e n a i r e s m u l t i p l e s , rapports sexuels non p r o t g s ) , sports d a n g e r e u x , etc. I m p o s s i b i l i t d e vie e n c o m m u n a u t ( s e r v i c e m i l i t a i r e , p a r e x e m p l e ) , refus de toute discipline. Instabilit professionnelle avec incapacit d'exercer u n e profession r g u l i r e : c h a n g e m e n t s f r q u e n t s d ' e m p l o i , c h m a g e prolong, absentisme, a b a n d o n de plusieurs e m p l o i s sans avoir un nouvel emploi en vue. Incapacit respecter des e n g a g e m e n t s financiers, avec a c c u m u lation de dettes. Incapacit s u i v r e un projet de vie, instabilit pour planifier ou prvoir l ' a v e n i r , absence d ' a d r e s s e fixe avec frquence de v a g a b o n d a g e et clochardisation. Tentatives de suicides frquentes rpondant des motivations complexes (appel, provocation, impulsivit, agitation lastique, etc.) sans rel dsir de mort (absence de contexte dpressif). P r o m i s c u i t , incapacit s'attacher de faon d u r a b l e un partenaire sexuel. V a g a b o n d a g e et clochardisation. T o x i c o m a n i e , a u t o m d i c a t i o n s , prostitution. C o m p l i c a t i o n s s o m a t i q u e s frquentes d ' u n e t o x i c o m a n i e , d'un alcoolisme, d'une infection H I V , des consquences des passages l'acte agressifs (fractures, tentatives de suicide, etc.).

3 9 8 LIVRE V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Contact : c h a r m e superficiel, tendance la sduction avec m a n i pulation, attitude de rsignation, impression de s y m p a t h i e i m m diate, tendance la m y t h o m a n i e . I m p u l s i v i t m a j e u r e avec a g r e s s i v i t : le sujet ne peut r e t a r d e r l ' a c c o m p l i s s e m e n t d ' u n dsir ou a n t i c i p e r les c o n s q u e n c e s de ses actes. Il d e v i e n t agressif au m o i n d r e obstacle ou frustration (angoisse " a g i e " ) , d'o la frquence de manifestations c a r a c t rielles (colre, opposition, agitation lastique, etc.) et de passages l'acte htro- et/ou auto-agressif, b a g a r r e s et agressions rptes et non justifies par la l g i t i m e dfense (le plaisir de faire le m a l ) . M a n q u e d ' e m p a t h i e avec indiffrence affective et froideur des affects : mpris des sentiments des autres, gocentrisme et opinion orgueilleuse de soi, insouciance d ' a u t r u i , n g l i g e n c e d'un enfant c h a r g e , i m m a t u r i t affective, le sujet tablit facilement des r e l a tions qui se limitent a u x satisfactions i m m d i a t e s , il est incapable de m a i n t e n i r des relations durables. Absence de r e m o r d s , de culpabilit et de honte. Dysphorie : sentiment de vide, d'ennui, de rejet et d'insatisfaction oscillant avec un o p t i m i s m e et u n e exaltation de l ' h u m e u r viabilit t h y m i q u e ) . Ces fluctuations de l'tat t h y m i q u e sont souvent accompagnes d'angoisse massive, d'agitation psychomotrice avec risque de passage l'acte htro- et/ou auto-agressif. Apptences t o x i c o p h i l i q u e s .

Article 6 - La personnalit borderline

Impulsivit et imprvisibilit dans plusieurs d o m a i n e s : dpenses inconsidres, conduites sexuelles i m p u l s i v e s et parfois dviantes, chaotiques, ruptures sentimentales, u s a g e de d r o g u e ou d'alcool, vols, actes mettant le sujet en d a n g e r (tentatives de suicide, autom u t i l a t i o n s , t o x i c o m a n i e ) , accs de violence, b a g a r r e s , accidents rpts, d l i n q u a n c e . Relations interpersonnelles instables et intenses, avec c h a n g e m e n t s b r u t a u x d'attitude, passage rapide de l'idalisation la dvalorisation de l'autre, frquence des m a n i p u l a t i o n s (utilisation de l'autre des fins personnelles), relations d ' t a y a g e , de soutien, avec un trouble de la distance (tout ou rien).

CHAPITRE 2. LES PERSONNALITS PATHOLOGIQUES 3 9 9

D p e n d a n c e affective : besoin d'affectivit, de rassurance et de soutien par p e u r intense d'tre a b a n d o n n . L a s o l i t u d e lui est pnible, il tente de l'viter, sinon il retrouve le sentiment de vide et d'ennui. Instabilit affective avec passage brutal une h u m e u r dpressive, accs de colre m a l contrl ou, plus r a r e m e n t , u n e exaltation de l ' h u m e u r type d ' h y p o m a n i e . F o n d p e r m a n e n t d ' a n x i t avec m a u v a i s e h u m e u r , i r r i t a b i l i t , sthnicit hostile (tension i n t r i e u r e ) . Absence de r e m o r d s et de sentiment de culpabilit ou de honte. T r o u b l e s de l'identit (sexuelle, sociale, m o r a l e ) , manifests par u n e incertitude concernant l ' i m a g e de soi, l'identit sexuelle, les a m i t i s , les valeurs... pisodes psychotiques souvent i n d u i t s par la prise de d r o g u e s ou dclenchs par un abandon rel ou i m a g i n a i r e . Ils se caractrisent par u n s e n t i m e n t d e perscution, u n e d p e r s o n n a l i s a t i o n avec troubles du s c h m a corporel, un s y n d r o m e dissociatif et parfois des hallucinations.

Article 7 - La personnalit narcissique

S u r e s t i m a t i o n de soi, confiance en soi sans limites. Le sujet pense tre u n i q u e , surestime ses capacits, il a le sentiment q u e tout lui est d. A l t e r n a n c e entre surestimation de soi et autodvalorisation. Besoin excessif d'tre a d m i r , besoin constant quasi exhibitionniste d'attention et de se mettre en avant, le sujet d e m a n d e tre reconnu (souvent par des gens de haut niveau) c o m m e exceptionnel. Il existe un a m o u r du c o m m a n d e m e n t et de la d o m i n a t i o n . A m b i t i o n s d m e s u r e s avec fantaisies de beaut, de p o u v o i r et d ' a m o u r idal, de faon illimite, le sujet voulant russir tout prix (abus d ' a u t r u i ) . Souvent alternance entre l'idalisation excessive et la dvalorisation de l'autre. Contact h a u t a i n avec intolrance la c r i t i q u e . M a n q u e d ' e m p a t h i e avec m p r i s des sentiments des autres. T r o u b l e s sexuels type d'abstinence, d'checs d a n s les relations htrosexuelles, avec tendance l'homosexualit.

4 0 0 LIVRE V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Article 8 - La personnalit schizode

Attitude de repli avec dsintrt relatif pour le m o n d e e x t r i e u r et prfrence des activits solitaires, got de l'isolement et dtachem e n t du m i l i e u a m b i a n t avec carence de contact avec le m o n d e extrieur. S o l i t a i r e , rveur, t i m i d e (avec u n e certaine froideur) et proccup par l ' i m a g i n a i r e . La vie i n t r i e u r e est prfre l'exigence sociale. Pauvret des relations interpersonnelles avec introversion, m o u s sement affectif, contact distant, il est solitaire et rserv, indiffrent aussi bien a u x loges q u ' la c r i t i q u e . Il y a u n e absence de c h a l e u r et de sentiments pour les autres (froideur affective), le sujet n'a pas d ' a m i proche. Cette dsertion des contacts sociaux est accentue par les dceptions et les frustrations. Indiffrence d e surface ( h e r m t i s m e d e faade) m a s q u a n t u n e hypersensibilit teinte d ' a m b i v a l e n c e . Incapacit prouver du plaisir, absence du dsir sexuel. Absence d'excentricit de parole, celle-ci est vague et imprcise, avec rationalisation la limite de la morbidit et de l'abstractionnisme. V i e i m a g i n a i r e intense m a i s b i z a r r e avec tendance l'sotrisme, l ' i d a l i s m e doctrinaire, avec refuge dans un m o n d e d'abstractions, proccupations p h i l o s o p h i q u e s et t h o l o g i q u e s abstraites et confuses.

Article 9 - La personnalit schizotypique

R e t r a i t social avec isolation, a d a p t a t i o n sociale difficile et dtac h e m e n t du m i l i e u a m b i a n t , les contacts sociaux sont limits a u x obligations q u o t i d i e n n e s , le sujet est souvent i n c u r i q u e . T e n d a n c e la rverie et l'abstraction avec superstition (tlpathie, voyance, s i x i m e sens...) ; le sujet croit possder des pouvoirs spciaux, (pense m a g i q u e ) , croyances b i z a r r e s . Ides de rfrence sans conviction dlirante. Parfois ides de perscution. S e n t i m e n t de prsence d ' u n e force ou d ' u n e personne absente, ides de dpersonnalisation. moussement affectif ou affects inappropris avec difficults une relation interpersonnelle, hypersensibilit la c r i t i q u e .

CHAPITRE 2. LES P R C INNALITS PATHOLOGIQUES 4 0 1 ES

Troubles du l a n g a g e : pauvret du l a n g a g e avec m a n q u e du mot m a i s aussi nologismes, a g r a m m a t i s m e (syntaxe i n h a b i t u e l l e ) ; le l a n g a g e est v a g u e , digressif, m t a p h o r i q u e m a i s sans incohrence. Parfois troubles de la perception, surtout sous forme d'illusion. T r o u b l e s du c o m p o r t e m e n t type de b i z a r r e r i e s avec soliloquie et m a n i r i s m e gestuel. Parfois dpersonnalisation ou dralisation.

Article 10 - La personnalit vitante ou anxiophobique

Attente a n x i e u s e p e r m a n e n t e s ' a c c o m p a g n a n t d ' u n tat constant de tension et e n t r a n a n t u n e a s t h n i e i m p o r t a n t e avec parfois s y m p t m e s phobiques, surtout phobies sociales (peur de p a r l e r en public et/ou d'tre j u g si l'on s ' e x p r i m e ) . Hyperexcitabilit avec hypermotivit, labilit motionnelle, irritabilit, sensibilit aux frustrations m m e minimes, souvent accompagne d'une hypertonie m u s c u l a i r e , une exagration des rflexes ostotendineux, une tachycardie et une dyspne au moindre effort. V i s i o n pessimiste du m o n d e : personnes tristes, se c o m p l a i s a n t v o l o n t i e r s d a n s u n i m a g i n a i r e m o r b i d e , a t t e n d a n t sans cesse des m a l h e u r s redouts, l'origine un sentiment d'incapacit, d'infriorit et d'inscurit q u i e x p l i q u e la t e n d a n c e dpressive frquente. Inhibition, isolement, t i m i d i t , blocages, refus des responsabilits, paresse : c h e r c h e c o n t i n u e l l e m e n t s'effacer, viter les situations angoissantes. C e l a peut l ' a m e n e r r d u i r e considrablement ses activits ( a d y n a m i s m e ) , ses relations et reprsenter u n e g n e p e r m a n e n t e d a n s sa vie sociale et professionnelle (conduites d'vitement : fuite manifeste devant une situation angoissante, ractions d'chec avec repli et pessimisme, vitement des relations sociales). Parfois, au contraire, on constate u n e hyperactivit avec comportement de dfi et suroccupation. Le sujet s'oblige affronter ce qu'il a envie de fuir. Conduites de surcompensation : dfis " sports haut r i s q u e ", fuite en avant, affrontements des situations redoutes, conduites de rassurance a minima avec a m n a g e m e n t de conditions r e n d a n t l'angoisse supportable. F a i b l e estime de soi.

4 0 2 LIVRE V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Article 11 - La personnalit dpendante

P e u r excessive de la sparation et de l'abandon, avec recherche p e r m a n e n t e du soutien des autres et besoin d'tre c o n s t a m m e n t rassur. Faible estime de soi, avec s e n t i m e n t de m a n q u e d ' n e r g i e et d ' i m puissance q u a n d le sujet se trouve seul par crainte d'tre incapable de se dbrouiller. Difficults p r e n d r e des dcisions, le sujet p e r m e t a u x a u t r e s (souvent u n e p e r s o n n e p r c i s e ) de p r e n d r e des d c i s i o n s sa place. Soumission excessive la personne dont le sujet d p e n d pour ses propres besoins, il supporte toutes sortes de m a l t r a i t a n c e s (verbale, p h y s i q u e , sexuelle) pour m a i n t e n i r ce lien.

Chapitre 3. Les syndromes spcifiques d'une culture donne (dsordres ethniques)

( T e x t e r d i g par le Dr Go L e h e n e , ethnopsychiatre.) L ' i m p o r t a n c e d e cette a p p r o c h e s ' e x p l i q u e par l e fait q u e les professionnels de la sant m e n t a l e sont confronts, de p l u s en plus souvent, au fait de soigner des sujets a p p a r t e n a n t d ' a u t r e s c u l t u r e s , et p o u r r a i e n t rencontrer ainsi des difficults en a p p l i q u a n t des critres diagnostiques u n i v o q u e s dans un contexte interculturel, l'intrieur d u q u e l les s y m p t m e s s'inscrivent d a n s des m t a p s y c h o l o g i e s c u l t u r e l l e s fondes sur de v r i t a b l e s thories tio-pathogniques. La t a x i n o m i e p s y c h i a t r i q u e d i s t i n g u e les classifications s y n d r o m i q u e s et les classifications t y p o l o g i q u e s . Les classifications syndromiques reposent sur des associations de signes permettant d'assurer des regroupements syndromiques. Mais, bien qu'elles contribuent l'laboration d'une smiologie haute valeur oprationnelle et ambition universelle, elles ont des effets rducteurs q u a n t la prise en compte de la spcificit culturelle des troubles psychiques. L e s classifications typologiques dcrivent des troubles partir de processus psychologiques supposs tiologiques

CHAPITRE 3. LES SYNDROMES SPCIFIQUES D'UNE CULTURE DONNE 4 0 3

et/ou pathogniques. Ces classifications sont " orientes " vers l'existence d'un trouble manifeste et non pas vers l'existence des signes, le trouble restituant au symptme son sens et sa fonction. On ne peut q u e r e m a r q u e r quel point les difficults lies la classification des troubles touchent a u x fondements m m e s de la pratique psychiatrique actuelle, puisqu'il s'agit de dfinir un cadre cohrent et des critres sans a m b i g u t , ncessaires l'tablissement d'un diagnostic. Dans la biomdecine occidentale, la plupart des praticiens trouvent le plus souvent des repres au n i v e a u de la s y m p t o m a t o l o g i e , des effets perceptibles des troubles, et r a r e m e n t agissent au n i v e a u tiologique, c'est--dire au n i v e a u des causes q u i e n g e n d r e n t les troubles, et cela soit parce q u e la cause m m e n'est pas connue, ou n'est propose q u ' titre d'hypothse, soit parce q u e la biomdecine actuelle n'a pas trouv les m o y e n s d ' a g i r sur cette cause. Dans les socits non occidentales, on observe l'existence d ' u n e disjonction entre l'ordre des causes et l'ordre des effets ; l'action t h r a p e u t i q u e s'adresse d e u x n i v e a u x : n i v e a u s y m p t o m a t i q u e , p o u r p e r m e t t r e d ' e n r a y e r les s i g n e s visibles ; n i v e a u tiologique, pour p e r m e t t r e d ' a g i r sur leur o r i g i n e . Les s y n d r o m e s spcifiques d ' u n e c u l t u r e donne (Culture Bound Syndroms) pourraient tre considrs c o m m e des entits organises par cette m m e c u l t u r e . Or, bien q u ' u n sujet utilise cette voie s m a n t i q u e pour e x p r i m e r un trouble sous une forme manifeste, perceptible, en dehors de son cadre culturel la dmarche diagnostique risque de modifier l'expression symptomatique (le sujet tend m i n i m i s e r ou, au contraire, d r a m a t i s e r l'expression s y m p t o m a t i q u e , ou ne pas l ' e x p r i m e r ) . Dans ce cas, le s y m p t m e est faussement peru, car il est dcontextualis (il n'est pas e n t e n d u d a n s sa signification sociale). On peut toujours tenter de considrer la t e r m i n o l o g i e " locale " des dsordres e t h n i q u e s , c o m m e u n e condition sine qua non du dpart, m a i s c'est sa t r a d u c t i o n q u i fait obstacle et non pas son interprtation ! T o u t ce q u i est de l'ordre de l'explicite (l'ethnot a x i n o m i e ) reste confront avec tout ce q u ' i l y a d ' i m p l i c i t e , cod par le processus d'enculturation.

4 0 4 LIVRE V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

L ' e n c u l t u r a t i o n est u n e vritable i n c a r n a t i o n de la culture d a n s le sujet, qui passe par les techniques du corps, travers la l a n g u e , l'ducation, les disciplines du groupe q u i transmettent chacun des sujets du groupe les modles de conduite et d'inconduite, les normes et les systmes de v a l e u r s caractrisant u n e culture donne. On comprend alors pourquoi le modle culture externe / c u l t u r e vcue est plus q u e j a m a i s d'actualit ; le cadre culturel interne d'un sujet, vritable matrice de sens, pour pouvoir rester fonctionnel, doit s'appuyer sur un cadre culturel externe, un groupe social et culturel vivant, car c'est bien l le l i e u o situer ce q u e nous avons reu ! En ce qui concerne les syndromes spcifiques d'une culture donne, ce sont r a r e m e n t les s y m p t m e s q u i jouent un rle d i s c r i m i n a n t , m a i s bien souvent un e n s e m b l e d'hypothses tiopathogniques dont la l o g i q u e reste soumise des principes diffrents de ceux des t a x i n o m i e s actuelles. Certes, la smiologie des troubles psychiques, fonde sur l'observation, i m p l i q u e les n o r m e s de la c u l t u r e o elle est ne. Si l'on a d m e t l'ide que la culture, dans sa diversit, constitue une clef dans la comprhension clinique des dsordres ethniques, on se confronte alors un vritable obstacle pistmologique ; nous devons accepter l'ide de l ' e n r a c i n e m e n t de la psychopathologie d a n s la culture. Ainsi, les syndromes spcifiques d ' u n e c u l t u r e donne constituent des vritables institutions sociales, et ce " n'est pas donner une explication satisfaisante q u e de considrer des institutions culturelles c o m m e pathologiques au dpart m a i s c'est restituer la plus g r a n d e partie d'une telle pathologie en des termes sociaux ". La g r a n d e attention q u e les psychiatres japonais accordent l'tude des phobies sociales soulve u n e question q u i peut se poser pour c h a q u e syndrome spcifique d'une culture donne : quel est le type de relation qui s'tablit entre les manifestations s y m p t o m a t i q u e s et le c a d r e culturel d a n s lequel elles apparaissent ? U n e tentative de rponse passe p a r l'tude s m a n t i q u e dcrivant les connexions a u x q u e l l e s u n m m e m o t renvoie d a n s l e d o m a i n e t i o l o g i q u e , c o m m e d a n s celui des manifestations s y m p t o m a t i q u e s . Il ne serait plus suffisant d ' t u d i e r le refoulement d a n s la mise en forme des s y m p t m e s , m a i s de dcrire et de c o m p r e n d r e le caractre inconscient des diffrentes thories tiologiques traditionnelles.

CHAPITRE 3. LES SYNDROMES SPCIFIQUES D'UNE CULTURE DONNE 4 0 5

Citons certaines de ces thories t i o l o g i q u e s : la possession par un g n i e , un d m o n , un anctre ; les philtres d ' a m o u r et de h a i n e ; les e n v o t e m e n t s et m a r a b o u t a g e s ; la frayeur et la perte d ' m e ; les transgressions de tabous ; l ' a t t a q u e par un sorcier c a n n i b a l e . Possession par un gnie, un dmon, un anctre Le s y n d r o m e d'appel consiste en u n e rtraction des fonctions de c o m m u n i c a t i o n avec l ' e n v i r o n n e m e n t : mutisme ; isolement ; anorexie ; aboulie ; apathie ; apragmatisme. D'autres signes p a t h o g n o m o n i q u e s sont souvent associs : blocage des fonctions d'excrtion ( a n u r i e , constipation) ; lsions de la peau ( d m a n g e a i s o n s , boutons) ; impression de d t a c h e m e n t des m e m b r e s . On peut constater q u e les relations entre cette srie de s y m p t m e s et la thorie tiologique qui p r t e n d q u ' u n tre s u r n a t u r e l a pris possession du m a l a d e ne sont pas explicites. Philtres d'amour et de haine Le s y n d r o m e d'appel comporte : un tat d ' a p a t h i e ; sentiment de tristesse, ides dpressives ; impuissance sexuelle. L'tiologie par les philtres d'amour et/ou de haine est m i n e m m e n t relationnelle et p e r m e t d'voquer et de dcrire les caractristiques du dsir de mort de l'autre. Envotements et maraboutages (en arabe, Marbout, d'o drive le terme marabout, signifie " ligot " ) . Le s y n d r o m e d'appel est voisin de celui provoqu par les philtres, mais comporte g a l e m e n t des limitations fonctionnelles d'organes ou d'appareils surinvestis : crampes de l'crivain, vertige du maon, lombalgie du manutentionnaire...

406

LIVRE V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Frayeur et perte d'me L a s y m p t o m a t o l o g i e d e l a srie o b s e s s i o n n e l l e , a s s e z r a r e , est fortement corporise. L e s tics, les strotypies, les compulsions et les ides obsessionnelles sont souvent attribus la consquence d'une frayeur surnaturelle (anctres en colre, m e errante, dmons m y t h i q u e s ) . A u x s y m p t m e s voqus plus haut, s'ajoutent parfois l'cholalie, l'chopraxie. Transgression de tabous Le s y n d r o m e d'appel prsente u n e p r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec le s y n d r o m e confusionnel : onirisme ; dsorientation temporo-spatiale ; dralisation ; dpersonnalisation ; hallucinations ; amnsie antro-/rtrograde. Attaque par un sorcier cannibale Le s y n d r o m e d'appel prsente u n e a l l u r e psychotique : actes imprvisibles et incohrents ; fugues ; hallucinations cnesthsiques et a u d i t i v e s ; dpersonnalisation ; automatisme mental ; s y n d r o m e d'influence. Quant a u x s y n d r o m e s spcifiques d'une culture donne, ils correspondent g a l e m e n t des catgories d i a g n o s t i q u e s traditionnelles, et l'on ne r e t r o u v e q u e r a r e m e n t des q u i v a l e n c e s e n t r e un tel s y n d r o m e et les critres d i a g n o s t i q u e s utiliss en psychiatrie. Afrique Des s y n d r o m e s spcifiques ont t dcrits c h e z les p o p u l a t i o n s y o r u b a , p r s e n t e s a u B n i n , N i g e r i a , et, p a r m i g r a t i o n , a u Togo. Abisinwin : p r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec les manifestations cliniques des psychoses puerprales.

CHAPITRE 3. LES SYNDROMES SPCIFIQUES D'UNE CULTURE DONNE

407

Afota : troubles visuels de type ccit (proximit smiologique avec les manifestations sensorielles du s y n d r o m e de conversion). Aire-orunsun : troubles du sommeil (insomnie) associant des crises d'agitation. Aiyiperi (warapa, giri) : manifestations c l i n i q u e s de type astasieabasie, c o n t r a c t u r e s des m e m b r e s , t r e m b l e m e n t s , m o u v e m e n t s choriques, manifestations motrices du s y n d r o m e de conversion, suivies d ' a m n s i e lective en fin d'pisode. Aluro (egba, ategun) : manifestations cliniques de type paralysie du s y n d r o m e de conversion (monoplgie, h m i p l g i e , q u a d r i p l g i e ) . Asinwin : troubles d'allure psychotique caractriss par la prsence d'un s y n d r o m e dlirant thmes de perscution et/ou d'influence, avec r i s q u e de passage l'acte auto-agressif (suicide) ou htroagressif ( h o m i c i d e ) . Dmdinrin : manifestations cliniques d'allure schizophrnique thmes de perscution, d'influence, de possession, associant repli sur soi. Gbohungbohun : p r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec la d y s p h o n i e du s y n d r o m e de conversion. Inarun : m a n i f e s t a t i o n s d ' a l l u r e h y s t r i q u e , associant des p a r a lysies au n i v e a u des m e m b r e s , des atteintes sensitives (anesthsie cutane). Ori ode : cnestopathies q u i peuvent prendre un caractre hallucinatoire, troubles de la vision (blouissement), troubles du sommeil (insomnie) et vertiges. C h e z les populations kongo, d a n s le sud-ouest de la R p u b l i q u e populaire du Congo et le nord-ouest de la Rpublique dmocratique du Congo, a t dcrit le Banga (bangu, misala). Ce syndrome associe des troubles du l a n g a g e (logorrhe, bgaiement), crises convulsives, crises de pleurs ou rires immotivs, tat d'excitation, errances. C h e z les femmes z u l u en Afrique du S u d , le syndrome Ufufunyane (ufufunyana, ufufuyane, ukuphosela, kiesu, saka) associe des troubles de l'activit o n i r i q u e ( c a u c h e m a r s ) sur un fond d'anxit, suivis des manifestations h y s t r i q u e s du s y n d r o m e de conversion (contractures et paralysies des m e m b r e s , ccits, vanouissements, m o u v e m e n t s choriques, cathimophrnose - " gros ventre hystr i q u e ", b g a i e m e n t ) .

4 0 8 LIVRE V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

O n p o u r r a citer e n c o r e d e u x s y n d r o m e s p r s e n t s e n E g y p t e , Ethiopie et S o u d a n : Rabt : anxit provoque par la crainte de dvelopper l ' i m p u i s sance sexuelle suite u n e a t t a q u e sorcire. Zr : le sujet pense tre possd par des esprits, des tres i n v i sibles, et il d a n s e , c r i e , p l e u r e , c h a n t e et/ou refuse de m a n g e r (sitiophobie). Asie (Malaisie, Indonsie)

L e s s y n d r o m e s suivants ont t dcrits c h e z les populations o r i g i naires de M a l a i s i e et Indonsie. A m o k (cafard, cathard, soudanite, colera, gila m e n g a m o k , ngamok, gila besi) : m a n i f e s t a t i o n s d ' u n s y n d r o m e d i s s o c i a t i f associant un tat d'agitation d l i r a n t e , t h m a t i q u e de perscution, combin un s y n d r o m e d ' a u t o m a t i s m e mental. Le sujet peut prsenter un ictus a m n s i q u e au m o m e n t de la crise. Bebainan : p r o x i m i t s m i o l o g i q u e a v e c l ' a t t a q u e de p a n i q u e , associant des passages l'acte agressifs et des fugues s e m i conscientes. Buduh kedewandewan : le sujet a le s e n t i m e n t d'tre possd, d'tre le messager d'une divinit ; il prie et m d i t e sans pouvoir s'arrter. Gila babi : crises nvropathiques (crises d'pilepsie " psychique " ) . Gila bejako : p r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec les manifestations du s y n d r o m e dissociatif, associant m u t i s m e et h e r m t i s m e . Gila buatan orang (gila kena hantu) : tats d'agitation d l i r a n t e associant des hallucinations auditives t h m e de perscution. Gila ilmu (gila mangaji, gila isin, gila untak, gila urak) : syndrome attribu un excs de concentration, s'exprimant par des troubles des conduites instinctuelles (insomnie, sitiophobie). Gila kejubong : m a n i f e s t a t i o n s d ' e x h i b i t i o n n i s m e et r i r e s immotivs. Gila merian : proximit smiologique avec le s y n d r o m e du " postp a r t u m blues ", ou le " s y n d r o m e du 3e jour " aprs l'accouchement, associant insomnie et dysmnsie. Otak miring : manifestations du s y n d r o m e dmentiel.

CHAPITRE 3. LES SYNDROMES SPCIFIQUES D'UNE CULTURE DONNE 4 0 9

Asie

(Core)

En Core, d e u x s y n d r o m e s sont souvent voqus : Hwa-byung (wool-hwa-byung) : manifestations proches de l'att a q u e de p a n i q u e . Shin-byung : plaintes psychosomatiques associant : tat de fatigue, insomnie, anorexie, anxit et h a l l u c i n a t i o n s visuelles, attribues la possession p a r les esprits des anctres. Asie (Japon)

Taijin kyofusho (shinkeishitsu) : m a n i f e s t a t i o n s p h o b i q u e s (anthropophobie), q u i concernent certains sujets c r a i g n a n t q u e leur corps, u n e partie de leur corps ou le fonctionnement de leur corps ne dplaise l'entourage. On d i s t i n g u e ainsi : l ' r e u t o p h o b i e (la p e u r d e r o u g i r e n p r s e n c e d ' a u t r e s personnes) ; la dysmorphophobie (la crainte d'tre laid(e)) ; l'autodysosmophobie (la c r a i n t e de d g a g e r u n e m a u v a i s e odeur) ; la phobie du regard (phobie q u i dbute la pubert pour disparatre vers la trentaine, et qui consiste avoir peur de r e g a r d e r les autres, parce q u e le r e g a r d p o u r r a i t tre j u g c o m m e indiscret, provoquant). Wagamama : troubles de l'affectivit caractriss par des m o u v e ments contradictoires (appels l'aide suivis de refus), n g a t i v i s m e , p a r a m i m i e s , ponctus par des accs de colre. Sud-Est asiatique

Dans le Sud-Est asiatique, des manifestations syndromiques spcifiques touchent les populations d'origine chinoise et/ou d'origine hindoue. Dhat (jiryan, sukra prameha, shen-k'uei) : tat a n x i e u x m a j e u r o r g a n i s sur u n m o d e h y p o c o n d r i a q u e , associant d e s t r o u b l e s sexuels (jaculation prcoce, impuissance sexuelle) ; le sujet accuse u n e sensation de fatigue, d'puisement, suite la perte de s p e r m e lors des rapports sexuels ou de la masturbation. Hsieh-ping (windigo) : m a n i f e s t a t i o n s du s y n d r o m e d p r e s s i f et du s y n d r o m e a n x i e u x , associant glossolalie et h a l l u c i n a t i o n s visuelles et a u d i t i v e s .

4 1 0 LIVRE V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

K o r o (shook yong, shuk yang, su yang, suo yang, suk yeong, rokjoo) : crise d'angoisse a i g u lie la crainte du sujet q u e le pnis ne se retire pas d a n s l'abdomen, provoquant ainsi la mort. Latah (imu, ikota, ihota, ilota, olan, mali-mali, misala, bah-tsi, bah-tschi, baah ji, amurakh, pibloktok, silok) : p r o x i m i t smiol o g i q u e avec le s y n d r o m e catatonique, qui associe des phnomnes tmoignant d'une hypersuggestibilit suivant une raction de sursaut et de stupfaction provoque par u n e frayeur s o u d a i n e , une c h o m i m i e , u n e chopraxie, u n e cholalie. Pa-feng : a n m o p h o b i e ou phobie du vent (associ pa-leng). Pa-leng : p h o b i e du froid, se m a n i f e s t a n t c h e z le sujet p a r un h a b i l l e m e n t excessif. Phii pob : s e n t i m e n t d ' t r e p o s s d ( e ) p a r un e s p r i t ; le sujet prsente u n e n g o u r d i s s e m e n t des m e m b r e s avec chutes suivies des manifestations de type convulsif, cris, pleurs, verbigration. Au B e n g a l e , en Inde, c h e z les f e m m e s veuves est dcrit le Suchibai, q u i prsente u n e proximit s m i o l o g i q u e avec le s y n d r o m e obsessions-compulsions (rituels de l a v a g e , vrifications...). D a n s le Pissu, au S r i L a n k a , le sujet prsente des manifestations d'un s y n d r o m e dissociatif attribues la possession par un esprit, associant des h a l l u c i n a t i o n s visuelles, a u d i t i v e s , cnesthsiques et d o u l e u r s p i g a s t r i q u e s ( " b r l u r e s d'estomac " ) .

CHAPITRE 3. LES SYNDROMES SPCIFIQUES D'UNE CULTURE DONNE

411

Amrique
Termc indigenc (cspagnol ou quechua) Susto

latine

Sens

lnterprtation

Symptomatologie

Peur magique Perte de l'me Empoisonnement par manation d'une tombe Effet du froid

Dpression, crise, convulsions

Aire

Air. vapeur

Eczma, pilpsie, hystrie Pneumopathie cardiopathie Nauses, douleurs abdominales Dgot, nauses, fivre Malaise gnral Toute maladie possible Fatigue, malaise Fatigue, douleur, malaise Amaigrissement. nauses, insomnies Maladie de l'enfant

Eau

Chucaque

Honte

Effet

de l'motion

Colerina

Colre

Effet de l'motion Transgression d'un interdit Consquence de la magie Le coeur est dplac par un choc Un os est dplac

Kaika

Dano

Ticradura

Lastimadura

Mal de-Ojo

Mauvais oeil

Envotement Effet de la jalousie ou du sevrage

Irijua

Yagua

Traumatisme de la Maladie du noufemme enceinte veau n - NOSOGRAPHIE DES INDIENS QUECHUAS -

412

LIVRE V I L LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Kaika : s y m p t o m a t o l o g i e d y s t h y m i q u e , p r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec la dpression m a s q u e , associant anorexie, a m a i g r i s s e m e n t et insomnie ; dcrit au Prou. Pataletas : accs de colre s u i v i s de c r i s et h u r l e m e n t s , c h u t e s , conduites agressives ; dcrit au C h i l i . Pension (melancholia) : manifestations du s y n d r o m e dpressif et du s y n d r o m e a n x i e u x ; dcrit au C h i l i . Susto (espanto, saladera, lanti, mogo laya, haak-tsan, womtia, narahati) : m a n i f e s t a t i o n s d ' a n x i t , i r r i t a b i l i t , t r o u b l e s des c o n d u i t e s i n s t i n c t u e l l e s ( a n o r e x i e , i n s o m n i e , troubles s e x u e l s ) , troubles digestifs ( d i a r r h e s , n a u s e s et v o m i s s e m e n t s ) , s u e u r s , frissons, t r e m b l e m e n t s , attribues la perte de l ' m e suite u n e frayeur ; dcrit c h e z les populations d ' o r i g i n e a n d i n e et d ' A m r i q u e centrale. Tabacazo : r a p t u s a n x i e u x d a n s le c a d r e d ' u n s y n d r o m e confusionnel ; dcrit au C h i l i .

Livre VIII

L'iatrognie lie aux thrapeutiques psychotropes

Important
La s y m p t o m a t o l o g i e i a t r o g n e est importante connatre tant sur le plan t h r a p e u t i q u e pour adopter les attitudes visant prvenir, d i m i n u e r , voire s u p p r i m e r les s y m p t m e s i n d s i r a b l e s , q u e sur le p l a n p u r e m e n t d i a g n o s t i q u e . En effet les d e u x c h a m p s smiolog i q u e s , s y m p t o m a t o l o g i e i a t r o g n e et s y m p t o m a t o l o g i e psychiatrique, s'intriquent. Par exemple, un certain nombre de symptmes p s y c h i a t r i q u e s g n a n t s disparaissent sous l'effet d'un t r a i t e m e n t tandis que paralllement d'autres symptmes apparaissent ou s'intensifient. De plus, il est i m p o r t a n t de d i s t i n g u e r les s y m p t m e s indsirables lis a u x proprits p h a r m a c o - c l i n i q u e s du m d i c a m e n t et ceux lis la m a l a d i e e l l e - m m e . Dans les d e u x cas, l ' e x a m e n doit distinguer la s y m p t o m a t o l o g i e p s y c h i q u e et les effets s o m a t i q u e s (neurologiques, endocriniens, etc.). La t h r a p e u t i q u e b i o l o g i q u e est l'un des piliers essentiels du soin p s y c h i a t r i q u e a u x cts d e l ' a x e p s y c h o t h r a p i q u e e t d u c a d r e social (soutien d a n s tous les d o m a i n e s de la vie q u o t i d i e n n e ) . Si la connaissance de ses effets dltres est i n d i s p e n s a b l e pour toute p r a t i q u e p s y c h i a t r i q u e , elle ne doit pas occulter l'existence d'effets d l t r e s propres a u x a u t r e s types de prises en c h a r g e s psychiatriques. C h a q u e technique psychothrapique connat ses propres l i m i t e s , ses c o n t r e - i n d i c a t i o n s et ses possibles effets nocifs. De la m m e faon la simple hospitalisation au long cours de certains patients prsentant u n e symptomatologie m a r q u e (dlire, dissociation, troubles du comportement, etc.) peut tre par e l l e m m e l ' o r i g i n e de signes dficitaires d'installation progressive (rgression p s y c h i q u e , repli sur soi, etc.) rassembls sous le terme d ' " hospitalisme " .

416

LIVRE V I I I . L'IATR<X;NIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

Chapitre 1. Les effets indsirables des neuroleptiques classiques

Article 1 - Dfinitions cliniques des neuroleptiques et des antipsychotiques atypiques
L e s antipsychotiques reprsentent u n e catgorie de psychotropes a y a n t des proprits p h a r m a c o l o g i q u e s diverses. L'effet sdatif est frquent, m a i s il n'est pas ncessaire pour parler d'antipsychotique. La plupart des t r a n q u i l l i s a n t s sont sans effet antipsychotique. L e s antipsychotiques sont des m d i c a m e n t s actifs sur la s y m p t o m a t o l o g i e d l i r a n t e ( s y n d r o m e d l i r a n t ) , dissociative ( s y n d r o m e dissociatif). C e r t a i n s d'entre eux rpondent a u x critres de dfinition des n e u r o l e p t i q u e s (ci-dessous), d ' a u t r e s r p o n d e n t a u x critres de dfinition des antipsychotiques a t y p i q u e s . 1.1 - Dfinitions des neuroleptiques

Cinq critres psychophysiologiques de l'action des neuroleptiques (Delay et D e n i k e r ) : C r a t i o n d ' u n tat d'indiffrence psychomotrice : - d i m i n u t i o n de l'initiative motrice spontane et provoque ; - raret et lenteur des m o u v e m e n t s ; - hypo ou a m i m i e ; - indiffrence p s y c h i q u e ; neutralit motionnelle ; - tendance la catalepsie ; - inhibition des rflexes conditionns. Efficacit sur l'excitation et l'agitation : - sdation de l'excitation m a n i a q u e ; - sdation de l'agitation psychotique ; - efficacit sur l'agressivit et l ' i m p u l s i v i t . R d u c t i o n progressive des troubles psychotiques a i g u s et chroniques : - action a n t i d l i r a n t e ; - action a n t i h a l l u c i n a t o i r e ; - action anticonfusionnelle ; - action dsinhibitrice ou s t i m u l a n t e d a n s la schizophrnie. A p p a r i t i o n de s y n d r o m e s e x t r a - p y r a m i d a u x et vgtatifs :

CHAPITRE 1. LES EFFETS INDSIRABLES DES NEUROLEPTIQUES CLASSIQUES

417

s y n d r o m e a k i n t i q u e ou h y p e r k i n t i q u e ; hypertonie ; rigidit e x t r a - p y r a m i d a l e ; tremblements, dyskinsies ; action a n t i - m t i q u e ; hypotension artrielle ; constipation ; scheresse des m u q u e u ses (hyposialorrhe) ; modification de la rgulation t h e r m i q u e . Effets d o m i n a n t s sur les structures crbrales sous-corticales : - participation l'efficacit de l'action antipsychotique et l'apparition d'effets indsirables. Les effets psychiques des n e u r o l e p t i q u e s peuvent tre d i s t i n g u s en fonction du dlai d'apparition et de leur d u r e : Effets prcoces : - action sdative ; - action a n t i m a n i a q u e , anti-agressive ; - action antipsychotique d a n s les pisodes a i g u s ; - action dsinhibitrice (aux faibles doses). Effets prolongs : - d i m i n u t i o n de l'intensit et de la frquence des recrudescences dlirantes, et rosion de la symptomatologie psychotique ; - d i m i n u t i o n de l'activit dlirante avec e n k y s t e m e n t du dlire ; - diminution de la raction affective au dlire : rduction de la tension passionnelle ; de la conviction dlirante (revendication...) ; - apparition d'une indiffrence p s y c h i q u e ou m a i n t i e n de l'activit dsinhibitrice. 1.2 - Dfinition des antipsychotiques atypiques

Nouvelle catgorie de psychotropes a y a n t un effet antipsychotique puissant et distinct des n e u r o l e p t i q u e s en raison de l e u r bonne tolrance (peu d'effets indsirables) et de leur efficacit g a l e ou s u p r i e u r e celle des antipsychotiques classiques. L e s a n t i p s y c h o t i q u e s conventionnels ou les n e u r o l e p t i q u e s ont tendance p r o d u i r e des effets secondaires n e u r o l o g i q u e s . A u t r e m e n t d i t les effets e x t r a p y r a m i d a u x sont i n v i t a b l e m e n t associs a u x effets t h r a p e u t i q u e s des n e u r o l e p t i q u e s . P a r a i l l e u r s les antipsychotiques a t y p i q u e s se d i s t i n g u e n t des n e u r o l e p t i q u e s par la faible i n d u c t i o n d'effets secondaires n e u r o l o g i q u e s . C e r t a i n s a u t e u r s ont propos plusieurs critres d'atypicit :

4 1 8 LIVRE V I I I . L'IATROGNIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

une faible incidence d'effets e x t r a p y r a m i d a u x (critre essentiel) ; une a u g m e n t a t i o n de la prolactine un d e g r m o i n d r e par rapport a u x neuroleptiques (ce q u i ne veut pas dire moins d'effets secondaires endocriniens) ; une efficacit s u p r i e u r e sur la s y m p t o m a t o l o g i e dite n g a t i v e de la schizophrnie ( a p r a g m a t i s m e , clinophilie, aboulie).

Article 2 - Les effets lis aux proprits pharmaco-cliniques

En raison de l e u r action p h a r m a c o l o g i q u e au n i v e a u de d i v e r s rcepteurs (dopaminergiques, cholinergiques, adrnergiques...), les neuroleptiques induisent divers et m u l t i p l e s effets indsirables qui doivent tre reconnus, d i s t i n g u s de la s y m p t o m a t o l o g i e propre la pathologie et traits, corrigs, voire p r v e n u s . 2.1 - Les effets psychiques S d a t i o n avec s o m n o l e n c e d i u r n e : m o i n s frquente avec les antipsychotiques incisifs et polyvalents, elle se rencontre souvent au dbut du traitement. Effets cognitifs : court terme les antipsychotiques e n t r a n e n t u n e c e r t a i n e a m l i o r a t i o n des fonctions c o g n i t i v e s e t a t t e n tionnelles. A long t e r m e on constate parfois des troubles de la coordination motrice et des troubles m n s i q u e s . La s u r v e n u e d'un tat confusionnel est rare. II se p r o d u i t p r i n c i p a l e m e n t en dbut de traitement n o t a m m e n t chez des sujets gs ou ayant des antcdents n e u r o l o g i q u e s . Cet tat confusionnel est a p y r t i q u e ( la diffrence du s y n d r o m e m a l i n o la fivre est un critre p r i m o r d i a l ) et accompagn d'une activit onirique. La confusion peut tre lie a u x effets a n t i c h o l i n e r g i q u e s c e n t r a u x . En ce cas e l l e est c a r a c t r i s e p a r u n e d s o r i e n t a t i o n t e m p o r o - s p a t i a l e , u n e a c t i v i t h a l l u c i n a t o i r e (souvent v i s u e l l e ) , u n e a g i t a t i o n p s y c h o m o t r i c e , u n e m y d r i a s e et parfois des crises c o n v u l s i v e s . L a f i v r e fait p a r t i e d u t a b l e a u c l i n i q u e . 2.2 - Les effets neurologiques Effets extra-pyramidaux prcoces Dyskinsies aigus : - Contractions toniques, involontaires et incoercibles, localises certains groupes m u s c u l a i r e s .

CHAPITRE 1. LES EFFETS INDSIRABLES DES NEUROLEPTIQUES CLASSIQUES

419

a p p a r a i s s e n t en dbut de t r a i t e m e n t , plus frquentes avec les n e u r o l e p t i q u e s faible puissance (en terme d ' q u i v a l e n t chlorpromazine) ; plus frquentes chez l ' h o m m e et chez le sujet jeune, t y p i q u e m e n t c h e z un h o m m e de m o i n s de 40ans ; parfois a p p a r i t i o n a p r s p l u s i e u r s s e m a i n e s o u m o i s d e t r a i tement, lors d ' u n e rduction posologique ou au dcours d ' u n t r a i t e m e n t n e u r o l e p t i q u e retard ; p e u v e n t s e p r o d u i r e a p r s u n e s e u l e prise d e n e u r o l e p t i q u e m m e faible dose (elles se rencontrent parfois c h e z les enfants q u i ont reu u n e petite dose de n e u r o l e p t i q u e pour u n e i n d i c a tion non p s y c h i a t r i q u e telle q u e la nause) ; crises dystoniques : contractures musculaires soudaines et prolonges concernant n ' i m p o r t e q u e l l e partie du corps m a i s le plus souvent : - globes oculaires : crises o c u l o g y r e s avec plafonnement du r e g a r d (latralem e n t vers le h a u t ) et hyperextension de la tte ; rvulsion des y e u x ; b l p h a r o s p a s m e (occlusion force des p a u p i r e s ) . - zone b u c c o - l i n g u a l e : t r i s m u s : contracture p e r m a n e n t e des muscles m a s t i c a t e u r s aboutissant une o u v e r t u r e irrductible de la bouche avec protrusion de la l a n g u e ; difficults de d g l u t i t i o n avec h y p e r s a l i v a t i o n ; dystonie g l o s s o p h a r y n g e e n t r a n a n t u n e d y s a r t h r i e . - musculature axiale : torticolis s p a s m o d i q u e ou rtrocolis ; rotation du tronc, scoliose, hyperlordose ; hyperextention des m e m b r e s ; opisthotonos : hyperextension du tronc et de la n u q u e ; cas p a r t i c u l i e r de dystonie l a r y n g e : elle p r o v o q u e des troubles respiratoires et peut m e t t r e la vie du patient en danger. parfois simples m o u v e m e n t s a n o r m a u x de succion ou de m a s t i cation, ou simples contractures m u s c u l a i r e s , plus g n a n t e s q u e douloureuses ;

420

LIVRE V I I I . L'IATROGNIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

plus souvent avec neuroleptiques dsinhibiteurs ou polyvalents ; ces dyskinsies aigus sont accompagnes d'une angoisse massive, elles sont douloureuses (d'o la ncessit d'un traitement correcteur bien qu'elles soient susceptibles de disparatre spontanment). Syndrome parkinsonien iatrogne : Il survient c h e z 15% des patients sous n e u r o l e p t i q u e entre 5 et 90 jours aprs l'introduction du traitement, il touche t y p i q u e m e n t les femmes de plus de 40 ans. Bradykinsie : - difficults d a n s l'initiation du m o u v e m e n t ; - lenteur du geste, de la m a r c h e ; - m i m i q u e peu expressive, facis fig ( m a s k - l i k e ) ; - perte des m o u v e m e n t s a u t o m a t i q u e s c o m m e le b a l a n c e m e n t des bras au cours de la m a r c h e , posture p a r k i n s o n i e n n e (tronc pench en avant, m a r c h e petits pas). Hypertonie plastique de repos : c'est une rigidit m u s c u l a i r e , elle cde par -coups (signe de la roue d e n t e ) . Tremblement : associe un t r e m b l e m e n t d'action ( t r e m b l e m e n t intentionnel) de frquence leve (8 12 cycles/s), et un t r e m blement de repos (4 8 cycles/s), on constate parfois des t r e m blements p r i o r a u x . Parfois apathie (appele aussi a t a r a x i e , elle correspond u n e indiffrence l ' e n v i r o n n e m e n t ) a v e c m o u s s e m e n t affectif ; trouble postural : flexion de la tte et du tronc (attitude courbe) ; d m a r c h e instable ; h y p e r s a l i v a t i o n . Syndrome hyperkintique : Akathisie : Il s'agit d ' u n e i m p a t i e n c e motrice, la sensation subjective d ' u n e g n e m u s c u l a i r e . Elle se caractrise par un besoin p e r m a n e n t de bouger. Le patient est souvent agit, il pitine, se lve et se rassoit sans cesse, il est d ' u n e h u m e u r morose. L ' a k a t h i s i e est souvent confondue avec l'agitation psychotique m a i s elle s ' a g g r a v e aprs l ' a u g m e n t a t i o n de la dose des n e u r o l e p t i q u e s . - le plus frquent des effets secondaires e x t r a - p y r a m i d a u x ; - difficult de rester d a n s une m m e position (assise, a l l o n g e ou debout) ; - impatience motrice ; - sentiment d'inconfort, vcu d s a g r a b l e .

CHAPITRE 1. LES EFFETS INDSIRABLES DES NEUROLEPTIQUES CLASSIQUES

421

Tasikinsie : - d a m b u l a t i o n force : impossibilit de rester en place. Il s'agit de la forme e x t r m e de l ' a k a t h i s i e . Syndrome akinto-hypertonique avec r i g i d i t m u s c u l a i r e , m a i n tien des attitudes, t r e m b l e m e n t lent de repos et d'attitude, h y p e r sialorrhe (salivation excessive). Effets extra-pyramidaux tardifs : dyskinsies tardives : L e s d y s k i n s i e s t a r d i v e s sont c a r a c t r i s s par des m o u v e m e n t s a n o r m a u x , involontaires, i r r g u l i e r s , choroathtosiques lis u n e consommation chronique (de plus de 2 ans) de neuroleptiques. Les antipsychotiques atypiques sont t h o r i q u e m e n t moins susceptibles de provoquer u n e d y s k i n s i e t a r d i v e . Aspects cliniques : - anosognosie, le sujet est souvent indiffrent ses troubles ; - m o u v e m e n t s involontaires, r y t h m s , rptitifs, sans but conc e r n a n t : la rgion bucco-linguo-masticatrice (la r g i o n la plus concerne) : m o u v e m e n t s de m c h o n n e m e n t , de mastication, protusion de la l a n g u e , soufflements, g r i m a c e s , s y n d r o m e du lapin (rabbit syndrome) : apparaissant q u e l q u e s m o i s aprs l ' a d m i n i s t r a t i o n du t r a i t e m e n t se t r a d u i t par un t r e m b l e m e n t fin et r a p i d e des lvres et de la rgion priorale ; les m e m b r e s et le tronc : m o u v e m e n t s choro-athtosiques, b a l a n c e m e n t du tronc, danse du ventre, d a n d i n e m e n t s , p i t i n e m e n t s , rotation du tronc, torticolis, rtrocolis ; - parfois d y s k i n s i e s digestives pouvant affecter le rflexe phar y n g ou causer une d y s p h a g i e . - parfois atteinte de la m u s c u l a t u r e respiratoire pouvant causer u n e i r r g u l a r i t respiratoire, une tachypne. Modes d'apparition : - soit i n s i d i e u s e m e n t au cours du traitement, les f e m m e s ges sont p l u s r i s q u e ; - soit lors de la d i m i n u t i o n ou de l'arrt du n e u r o l e p t i q u e ; - plus souvent i m p u t a b l e s l'utilisation de n e u r o l e p t i q u e s polyvalents ; - d i m i n u e n t au cours du repos et du s o m m e i l , de la parole et du geste volontaire, l'intensit des s y m p t m e s peut varier au cours d ' u n e m m e journe.

422

LIVRE V I I I . L'IATROGNIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

Mouvements involontaires de la rgion bucco-linguo-masticatrice, du tronc ou des extrmits sous forme de : mouvements rythmiques, strotyps ; mouvements lents, continus (athtodes) ; mouvements rapides non rptitifs (choriformes). Apparition des symptmes sous traitement neuroleptique continu (au moins trois mois ou un mois si l'ge est suprieur 60 ans) ou dans les quatre semaines suivant l'arrt du traitement. Prsence des symptmes pendant plus de trois semaines. Absence d'autres causes mdicales (chore de Huntington, maladie de W i l son, chore de Sydenham, hyperthyrodie, maladie de Creutzfeld-Jakob, hypoparathyrodie, etc.). Absence de troubles neurologiques aigus induits par les neuroleptiques. - C r i t r e s d i a g n o s t i q u e s pour les d y s k i n s i e s tardives -

A b a i s s e m e n t du seuil pileptogne : Ondes lentes sur le trac l e c t r o e n c p h a l o g r a p h i q u e (EEG) avec tendance l'hypersynchronisme. R a r e s crises comitiales (morphiques). Catatonie lthale : syndrome rare ; survient aprs une longue d u r e d ' a d m i n i s t r a t i o n de n e u r o l e p t i q u e s ; se t r a d u i t p a r u n e a g i t a t i o n p s y c h o m o t r i c e croissante (avec excitation, a u t o - et/ou htro-agressivit, a u t o m u t i l a t i o n s ) , u n e recrudescence d l i r a n t e avec activit h a l l u c i n a t o i r e persistante et u n e r i g i d i t m u s c u l a i r e a c c o m p a g n e d e n g a t i v i s m e (refus d ' a l i m e n t s , m u t i s m e ) avec parfois tat de stupeur, signes physiques (fivre, tachycardie, transpiration profuse, acrocyanose, crises convulsives, cachxie, c o m a ) . Peut voluer vers la mort. La catatonie lthale est un syndrome runissant la catatonie (sous toutes ses formes cliniques), l'hyperthermie et l'instabilit neurovgtative qui en dcoule. Il s'agit d'un tat d'urgence qui non trait peut tre mortel. La catatonie lthale n'est pas toujours lie au traitement neuroleptique. Elle se rencontre galement chez les patients psychotiques qui n'ont jamais reu de neuroleptique et dans certaines pathologies organiques notamment l'intoxication au plomb. On distingue trois phases volutives de la catatonie lthale : 1. Phase p r o d o m a l e : elle peut d u r e r entre d e u x s e m a i n e s et d e u x mois (dbut progressif).

CHAPITRE 1. LES EFFETS INDSIRABLES DES NEUROLEPTIQUES CLASSIQUES 4 2 3

Cette phase comporte : - des troubles du c o m p o r t e m e n t : n g a t i v i s m e avec fermeture force des paupires et m u t i s m e , i m p u l s i v i t avec crises de violence spontanes (htro agressivit) et tentatives de suicide dont les procds sont souvent bizarres. - des s y m p t m e s psychotiques : activit h a l l u c i n a t o i r e et d l i rante, trouble du cours de la pense, tachypsychie avec logorrhe (lorsque le patient n'est pas en phase m u t i q u e ) , parfois tat onirode avec troubles de la v i g i l a n c e . 2. Phase p r o d o m a l e : Phase d ' h y p e r t h e r m i e : - instabilit neurovgtative avec fivre leve (la t e m p r a t u r e m o n t e r a p i d e m e n t et peut dpasser 40), t a c h y c a r d i e ou brad y c a r d i e , labilit tensionnelle, transpiration profuse. - a g i t a t i o n p s y c h o m o t r i c e avec htro a g r e s s i v i t , impossibilit de rester en place, a u t o m u t i l a t i o n ou tentatives i t r a t i ves de s u i c i d e . 3. La catatonie lthale p r o p r e m e n t dite : - instabilit neurovgtative avec fivre souvent s u p r i e u r e 40c, t a c h y c a r d i e avec pouls faible lie l'hypotension, transpiration profuse. - r i g i d i t m u s c u l a i r e avec flexibilit cireuse, m a n i r i s m e et m o u v e m e n t s strotyps, frquence des cho p h n o m n e s (cholalie, p a l l i l a l i e , chopraxie). Le patient refuse de m a n g e r (ou de boire). - agitation psychomotrice avec r i s q u e de passage l'acte auto et/ou htro-agressif. - si non traite au t e r m e d ' u n e s e m a i n e la catatonie volue vers un tat stuporeux (stupeur de fatigue avec persistance de l'hyp e r t h e r m i e et des s y m p t m e s onirodes. A ce stade le patient est souvent cachectique. Le c o m a succde la stupeur ; le collapsus c a r d i o - v a s c u l a i r e (avec r h a b d o m y o l y s e ) est invitable. 23 - Les effets mtaboliques et neuro-endocriniens Troubles du cycle menstruel : Dysmnorrhe ou amnorrhe. - galactorrhe (syndrome amnorrhe-galactorrhe) ; - troubles secondaires l ' h y p e r p r o l a c t i n m i e provoque par l'action a n t i d o p a m i n e r g i q u e des n e u r o l e p t i q u e s ;

4 2 4 LIVRE V I I I . L'IATROGNIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

Gyncomastie : h y p e r t r o p h i e d e s g l a n d e s m a m m a i r e s c h e z l ' h o m m e , avec ventuelle g a l a c t o r r h e . Troubles sexuels : D i m i n u t i o n de la libido. Impuissance, frigidit. Anorgasmie. Ejaculation tardive ou prcoce. R a r e m e n t p r i a p i s m e (rection p e r m a n e n t e et d o u l o u r e u s e ) . Prise de poids : surtout en dbut de traitement, parfois importante (suprieure 10 k g ) ; rversible l'arrt du traitement. Troubles de la tolrance glucidique avec h y p e r g l y c m i e . 2.4 - Les effets neurovgtatifs Effets anticholinergiques : Effets centraux : - hyperthermie ; - confusion m e n t a l e , parfois tat sub-confusionnel ; - possibles convulsions. Effets priphriques : - scheresse de la bouche (favorise les caries dentaires) ; - constipation ; - dysurie ou au m a x i m u m rtention u r i n a i r e (lorsque h y p e r trophie ou a d n o m e prostatique) ; - troubles de la vision : m y d r i a s e , troubles de l'accommodation, a u g m e n t a t i o n de la pression i n t r a - o c u l a i r e ( g l a u c o m e ) . Effets alpha-adrnolytiques : Hypotension orthostatique avec t a c h y c a r d i e rflexe. 2.5 - La toxicit hmatologique bnigne : Leucopnie l g r e et transitoire, avec lymphocytose relative. Concerne un tiers des patients traits par phnothiazines. grave : Agranulocytose. A p p a r a t en g n r a l entre le 10e et le 90e jour de traitement.

CHAPITRE 1. LES EFFETS INDSIRABLES DES .NEUROLEPTIQUES CLASSIQUES

425

2.6 - Les complications digestives Hpato-toxicit : Hpatite p r i n c i p a l e m e n t cholostatique, avec la c h l o r p r o m a z i n e souvent infraclinique. M c a n i s m e s i m m u n o - a l l e r g i q u e s et cytotoxiques. Ictre rare. Nauses et vomissements : Effet p a r a d o x a l en raison de l e u r s proprits a n t i - m t i q u e s classiques. Complications secondaires aux effets anticholinergiques : Caries dentaires (par scheresse de la bouche). Parotidites (par scheresse de la bouche). Occlusions intestinales, fcalome (par atonie intestinale). 2.7 - Les effets cutans et oculaires Ractions a l l e r g i q u e s : d m e palpbral, e c z m a de contact, voire choc a n a p h y l a c t i q u e . Photosensibilit : coloration m a u v e en aile de papillon au n i v e a u de la face. Coloration pourpre, ardoise du visage. P r i n c i p a l e m e n t avec les phnothiazines. Dpts p i g m e n t a i r e s cristalliniens, cornens, voire rtiniens. Ractions a l l e r g i q u e s . 2.8 - La toxicit cardiaque Modifications bnignes du trac d ' l e c t r o c a r d i o g r a m m e . Aplatissement de l'onde T, augmentation de l'intervalle QT et PR. Mort subite : exceptionnelle. 2.9 - Le syndrome malin (voir Art. 3)

Article 3 - Le syndrome malin

Complication g r a v e d'un traitement neuroleptique, c'est une raction i d i o s y n c r a s i q u e (non d o s e - d p e n d a n t e , possible a p r s u n e prise u n i q u e ) a u x neuroleptiques.. Incidence : environ 1 % des patients sous neuroleptiques. Mortalit leve, de 15 20 %.

426

LIVRE V I I I . L'IATROCNIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

R i s q u e plus lev avec n e u r o l e p t i q u e s incisifs et n e u r o l e p t i q u e s retards. 3.1 - Le diagnostic positif Phase d'installation : R a p i d e m e n t progressive. A p p a r i t i o n ou a u g m e n t a t i o n des signes e x t r a - p y r a m i d a u x . T r o u b l e s neurovgtatifs : fivre, sueurs, pleur, t a c h y c a r d i e . Phase d'tat : Installation en deux jours. Signes gnraux : - h y p e r t h e r m i e m a j e u r e (suprieure 3 9 C ) i n e x p l i q u e (en l'absence de toute autre cause pouvant e x p l i q u e r cette t e m p rature leve), d ' a u g m e n t a t i o n rapide ; - dshydratation avec pli cutan, e n t r a n a n t une hypotension et une t a c h y c a r d i e rflexe ; - pleur intense ; - sueurs profuses. Signes neurovgtatifs : - tachycardie ; - tachypne ; - hypersialorrhe ; - transpiration ; - labilit tensionnelle ; - incontinence u r i n a i r e et/ou fcale ; - parfois collapsus c a r d i o - v a s c u l a i r e .
o

CHAPITRE 1. LES EFFETS INDSIRABLES DES NEUROLEPTIQUES CLASSIQUES

427

SYNDROME MALIN Dbut

CATATONIE LTHALE

Rapidement progressif Progressif sur quelques sur quelques heures ou semaines avec phase quelques jours prodromale Utilisation chronique de neuroleptiques ou arrt rcent et brutal des neuroleptiques H>F
+ ++ +++ +++ + ++

Antcdents

Troubles psychiatriques traits ou non avec les neuroleptiques

Sexe Hyperthermic Rigidit musculaire Agitation Troubles de la vigilance Labilit tensionnelle Sudation Sialorrhe Incontinence Augmentation des CPK Acidose mtabolique Leucocytose Augmentation des transaminases Mortalit Signes neuromusculaires :

F>H
+ + + +++ + ++

+ + + (hyper)
+ + + +++ + + + +

+ + + (hypo)
+

10-30%

60%

- r i g i d i t e x t r a p y r a m i d a l e trs i m p o r t a n t e ; - c o n t r a c t u r e s avec r a i d e u r de la n u q u e ; - d y s k i n s i e s , surtout crises o c u l o g y r e s ; - crampes ; - a k i n s i e : d i m i n u t i o n de la m o t r i c i t ; - possibles c o n v u l s i o n s ; - opisthotonos : h y p e r e x t e n s i o n du tronc et de la n u q u e .

428

LIVRE VIII. L'IATROGNIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

Troubles de la conscience avec lments confusionnels : obnubilation, dsorientation temporo-spatiale et hbtude. Les troubles de la vigilance sont a c c o m p a g n s de fivre et de troubles c a r d i o respiratoires et n e u r o m u s c u l a i r e s . Signes biologiques : - a u g m e n t a t i o n des C P K (cratinine-phosphokinase) ; - myoglobinurie ; - hyperleucocytose suprieure 15 000 globules blancs/1 avec polynuclose ; - troubles h y d r o l e c t r o l y t i q u e s ; - a u g m e n t a t i o n de lactate d s h y d r o g n a s e ( L D H ) et des transaminases h p a t i q u e s ( S G O T , S G P T ) . 3.2 - Diagnostic hautement probable si : Trois symptmes majeurs Fivre Rigidit Augmentation sanguine des CPK (cratinine Phosphokinase) Six symptmes mineurs Tachycardie Anomalies tensionnelles Tachypne Altration de la conscience Sueurs profuses Hyperleucocytose

Diagnostic h a u t e m e n t probable si prsence de : trois s y m p t m e s m a j e u r s ; ou d e u x s y m p t m e s m a j e u r s et q u a t r e m i n e u r s . 3.3 - Les complications Respiratoires : fausses routes avec pneumopathies et risque d'abcs pulmonaire. Cardio-vasculaires : troubles du r y t h m e pouvant e n t r a n e r u n e embolie p u l m o n a i r e , arrt c a r d i a q u e . Rnales : r h a b d o m y o l y s e et insuffisance rnale a i g u .

Article 4 - Le syndrome de sevrage aux neuroleptiques

U n s y n d r o m e d e s e v r a g e a p p a r a t lors d e l ' i n t e r r u p t i o n d ' u n traitement neuroleptique classique ou lors du passage d'un n e u r o leptique classique un antipsychotique a t y p i q u e .

CHAPITRE 1. LES EFFETS INDSIRABLES DES NEUROLEPTIQUES CLASSIQUES 4 2 9

C e s s y m p t m e s sont : Prcoces : ils apparaissent q u e l q u e s jours aprs l'arrt du traitem e n t n e u r o l e p t i q u e et sont m a j e u r s pendant la p r e m i r e s e m a i n e suivant l'arrt. F u g a c e s : ils disparaissent a v a n t la fin de la seconde s e m a i n e . M o d r s : le plus souvent ils ne sont pas voqus spontanment par le patient. 4.1 Les symptmes psychiatriques

R m e r g e n c e ou a g g r a v a t i o n de la pathologie, se manifestant par des s y m p t m e s dlirants, dissociatifs, et u n e angoisse. L ' i n s o m n i e est un symptme frquent et parfois le signe d'une dcompensation psychotique i m m i n e n t e . 4.2 - Les symptmes neurologiques Rebond ou r v l a t i o n d'une d y s k i n s i e s u r v e n a n t en m o y e n n e entre u n e et q u a t r e semaines aprs l'arrt du t r a i t e m e n t et disparaissant aprs plusieurs semaines ; rebond d'une dystonie ; rebond d'une akathisie ; rebond d'un syndrome parkinsonien avec rigidit, t r e m b l e m e n t s et a k i n s i e ; vertiges. 4.3 - Les symptmes cholinergiques

L e rebond c h o l i n e r g i q u e e n t r a n e u n s y n d r o m e p s e u d o - g r i p p a l avec rhinorrhe, i n s o m n i e , a n x i t , a g i t a t i o n , sudation, s y n d r o m e confusionnel. Un sevrage cholinergique se traduit par des troubles gastro-intestinaux type de nauses, de vomissements, d'anorexie, de diarrhes, de m y a l g i e s et de paresthsies. 4.4 - Les facteurs de risques g e lev ; sexe fminin ; suppression brutale du n e u r o l e p t i q u e .

430

Rebond des effets anticholinergiques

Akathisie de sevrage

Syndrome parkinsonien
de sevrage

Dyskinsies de sevrage
LIVRE V I I I . L'IATROGNIE L I E AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

Symptmes

Malaises, nauses, vomissements, diarrhe, agitation Les premiers jours Survient plus souvent l'arrt brusque des anticholinergiques Survient l'arrt des neuroleptiques classiques Peut ncessiter dans ce cas l'adjonction ou la poursuite d'un anticholinergique et/ou d'un agoniste dopaminergique

Peut tre indiffrenciaTremblements, raideur ble de symptmes psyakinsie chotiques ou de l'anxit Les premiers jours Suite au sevrage d'un neuroleptique ou d'un anticholinergique, toute modification du comportement doit faire envisager une akathisie L'adjonction d'un bta bloquant ou d'une benzodiazpine peut tre utile La premire semaine Survient couramment l'arrt simultan d'un anticholinergique et d'un neuroleptique classique Peut galement survenir l'arrt d'un neuroleptique faibles doses

Mouvements choriformes indiffrenciables des dyskinsies tardives Une quatre semaines La dyskinsie de sevrage est cliniquement indiffrenciable des dyskinsies tardives La dyskinsie de sevrage est transitoire dans la plupart des cas et disparat aprs plusieurs mois Si la dyskinsie de sevrage est prsente depuis plus de trois mois, un diagnostic de dyskinsie tardive doit tre pos

Dure Moment d'apparition

- SYMPTMES DE SEVRAGE DES NEUROLEPTIQUES -

CHAPITRE 1. LES EFFETS INDSIRABLES DES NEUROLEPTIQUES CLASSIQUES

431

Chapitre 2. Les effets indsirables des antidpresseurs

Article 1 - Dfinitions et indications
1.1 L'effet antidpresseur Les antidpresseurs ou thymo-analeptiques exercent une action favorable sur la thymie dpressive. D'autres catgories de mdicaments psychotropes amliorent certains symptmes prsents dans la maladie dpressive (anxit, insomnie, asthnie, ralentissement), mais sont sans effet sur la thymie. Le qualificatif d ' " antidpresseur " doit tre rserv aux seuls produits ayant cette proprit thymo-analeptique. Les indications concernent les tats dpressifs de toute nature : mlancolie ; dpressions ractionnelles ; dpressions sur terrain nvrotique ; dpressions masques ; dpressions iatrognes ; dpressions au cours d'affections organiques ; dpressions post-psychotiques. 1.2 Autres indications psychiatriques

T r o u b l e s obsessionnels compulsifs (T.O.C.). Prvention des a t t a q u e s de p a n i q u e ; troubles phobiques ; a g o r a phobie avec ou sans a t t a q u e s de p a n i q u e . A n x i t nvrotique et nvrose d'angoisse. Psychasthnie ; asthnie n v r o t i q u e . jaculation prcoce. Insomnies isoles. P d i a t r i e : nursie et terreurs nocturnes. 1.3 Indications non psychiatriques

N v r a l g i e s faciales ou post-zostriennes (zona), douleurs rebelles, m i g r a i n e s , cphales. Syndrome de Glineau. A k i n s i e de la m a l a d i e de P a r k i n s o n . 1.4 Classifications des antidpresseurs

Classification c h i m i q u e : - antidpresseurs tricycliques : i m i p r a m i n i q u e s et apparents.

432

LIVRE V I I I . L'IATROOME LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

- antidpresseurs I.M.A.O. : Inhibiteurs de la M o n o - A m i n e Oxydase. P r e m i r e gnration, d e u x i m e g n r a t i o n sont trs peu utiliss. - antidpresseurs non tricycliques et non I.M.A.O. : Inhibiteurs spcifiques de la recapture de srotonine (I.R.S.S.) : fluoxetine, paroxetine... Inhibiteurs de la recapture de srotonine et de n o r a d r e n a line (I.R.S.N.A.). . Noradrnergiques. A u t r e s : stimulation de la recapture de srotonine, ttracycliques, etc. Classification c l i n i q u e : Outre l'effet t h y m o - a n a l e p t i q u e des antidpresseurs, il existe une action sur les s y m p t m e s d ' a c c o m p a g n e m e n t de la dpression, c o m m e l'anxit, ou l'inhibition. partir de ces actions parallles u n e classification p r a t i q u e est propose : - les antidpresseurs psychostimulants ou dsinhibiteurs. - les antidpresseurs sdatifs ou a n x i o l y t i q u e s . - les antidpresseurs i n t e r m d i a i r e s . Ils sont utiliss aussi bien dans les contextes dpressifs avec inhibition q u ' a v e c anxit.

Article 2 - Les effets lis aux proprits pharmacocintiques

Cet article se rfre p r i n c i p a l e m e n t a u x proprits p h a r m a c o l o g i ques des antidpresseurs i m i p r a m i n i q u e s (tricycliques). 2.1 - Les effets priphriques Anticholinergiques : Scheresse de la bouche, constipation, troubles de l ' a c c o m m o dation, m y d r i a s e , lvation de la pression intra-oculaire, tachycardie, ralentissement de la conduction c a r d i a q u e , sueurs, troubles de la m i c t i o n et v e n t u e l l e m e n t rtention u r i n a i r e . Adrnolytiques : Hypotension orthostatique avec t a c h y c a r d i e compensatrice. Impuissance.

CHAPITRE 2. LES EFFETS INDSIRABLES DES ANTIDPRESSEURS 4 3 3

2.2 - Les effets centraux Frquents : T e n s i o n nerveuse, i n s o m n i e ou somnolence selon les cas, plus m a r q u e en dbut de traitement (sdation lie l'effet antihistaminique). Rares : T r e m b l e m e n t s , crises convulsives sur terrain prdispos, tats confusionnels transitoires, d l i r e . S y n d r o m e srotoninergique (art. 4). 2.3 - Autres effets - Prise de poids ; troubles de la rgulation g l u c i d i q u e . - T r o u b l e s de la conduction ou du r y t h m e c a r d i a q u e (tachycardie, aplatissement de l'onde T, l a r g i s s e m e n t de l'intervalle Q T , sous-dcalage de l'onde T, contractions ventriculaires prcoces) et hypotension orthostatique. - T r o u b l e s endocriniens : hypertrophie m a m m a i r e , galactorrhe. - Bouffes de chaleur. - T r e m b l e m e n t fin des e x t r m i t s et de la l a n g u e . - R e t a r d l'jaculation, impuissance, frigidit. - Ractions cutanes a l l e r g i q u e s . - Dysarthrie. - Rashs cutans a l l e r g i q u e s . - Glossite, stomatite. - Hpatites cytolytiques ou cholestatiques exceptionnelles. - T r o u b l e s h m a t o l o g i q u e s : hyperosinophilie, leucopnie, agranulocytose, thrombopnie. - Syncope (due l'hypotension artrielle ou a u x troubles du rythme cardiaque).

Article 3 - Les effets lis la maladie dpressive

3.1 - La leve d'inhibition Ne pas m c o n n a t r e le r i s q u e m a j o r de p a s s a g e l'acte suicid a i r e en dbut de t r a i t e m e n t (entre le 5e et le 15e j o u r ) par leve d'inhibition.

434

LIVRE V I I I . L'IATROGNIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

D c a l a g e c h r o n o l o g i q u e entre la leve de l'inhibition psychomotrice et l'action antidpressive e x p l i q u a n t ce risque ; le ralentissem e n t psychomoteur est a m l i o r alors q u e l'angoisse et l ' h u m e u r dpressive persistent. 3.2 - Vinversion trop rapide de l'humeur : virage maniaque

Passage de l ' h u m e u r dpressive l'excitation e u p h o r i q u e de l'hum e u r , voire un tat m a n i a q u e i m p o s a n t l'arrt du t r a i t e m e n t antidpresseur et la prescription d ' u n t r a i t e m e n t sdatif ( n e u r o l e p t i q u e ) transitoire. 3.4 - Les ractivations dlirantes Elles apparaissent c h e z les patients psychotiques et sont associes des recrudescences de l'angoisse. Ncessit d'une s u r v e i l l a n c e c l i n i q u e accrue, d'une association ventuelle avec un t r a i t e m e n t n e u r o l e p t i q u e et d'une baisse de la posologie de l'antidpresseur, d a n s u n p r e m i e r t e m p s , voire d u c h a n g e m e n t d ' a n t i d p r e s s e u r (viter les antidpresseurs psychotoniques).

Article 4 - Le syndrome srotoninergique

L e s antidpresseurs srotoninergiques purs ou m i x t e s agissent diffrents n i v e a u x de la neurotransmission. Ils peuvent a u g m e n t e r la transmission s r o t o n i n e r g i q u e par un effet p r s y n a p t i q u e d'inhibition de la recapture de la srotonine ou par inhibition de la m o n o a m i n e - o x y d a s e . Ils a g i s s e n t aussi a u n i v e a u p o s t - s y n a p tique. En effet, un traitement prolong par des inhibiteurs de la recapture de srotonine ( I R S ) ou des tricycliques peut a u g m e n t e r , entre autres, la neurotransmission srotoninergique au n i v e a u des rcepteurs postsynaptiques (comme les rcepteurs 5 - H T ) . L e s antidpresseurs modifient aussi les taux de srotonine extrac e l l u l a i r e et i n t r a c e l l u l a i r e ( p l a q u e t t a i r e s et n e u r o n a u x ) . T o u t e s ces actions p h a r m a c o l o g i q u e s sont l'origine d'effets p s y c h i q u e s et somatiques en rapport avec u n e a u g m e n t a t i o n du contenu en srotonine dans les diffrentes zones crbrales.
1 A

4.1

Ces manifestations

d'hypersrotoninergie

peuvent tre d'ordre : Psychique : Agitation psychomotrice.

CHAPITRE 2. LES EFFETS INDSIRABLES DES ANTIDPRESSEURS 4 3 5

Hypomanie. Confusion. Moteur : M y o c l o n i e s : ces contractions rptes involontaires et i r r g u lires d ' u n muscle ou d ' u n g r o u p e m u s c u l a i r e sont les s y m p tmes les plus spcifiques de l'hypersrotoninergie. Il peut s'agir d e m o u v e m e n t s m y o c l o n i q u e s d e l a m c h o i r e , des m e m b r e s suprieurs (faisant lcher les objets). T r e m b l e m e n t s (des extrmits, de la langue...). Hyperrflexie. Rigidit. Incoordination motrice.

Vgtatif : S u e u r s abondantes. Fivre. Tachycardie. H y p o - ou hypertension. Digestif : Diarrhes. 4.2 - volution Le dbut peut tre brutal ou progressif : avec apparition simultane ou squentielle d'un ensemble de symptmes. Le plus souvent limit dans le temps, le syndrome srotoninergique disparat dans les q u e l q u e s heures suivant l'arrt du traitement. Les volutions svres ou fatales (coma et mort) sont exceptionnelles ; elles ne s'observent que lorsqu'une activit myoclonique s'tend aux muscles thoraciques et a b d o m i n a u x et est l'origine d'une anoxie.

Article 5 - Surdosage des imipraminiques

Troubles de la vigilance : obnubilation, hbtude, stupeur, puis coma et mort, en particulier en raison du risque c a r d i a q u e . Troubles cardio-vasculaires : Troubles du rythme : tachycardie sinusale associe des troubles de la repolarisation se t r a d u i s a n t sur l ' E C G p a r u n e onde T a m p l e ou aplatie, un sous-dcalage du segment ST et un allong e m e n t du segment Q T . F r q u e n c e des extrasystoles, des blocs auriculo-ventriculaires ou un flutter v e n t r i c u l a i r e .

436

LlVRF

VIII.

L ' i A T R O G N I E LIE A U X T H R A P E U T I Q U E S P S Y C H O T R O P E S

A l t r a t i o n s de la pression artrielle : hypotension, voire tat de choc. M y d r i a s e b i l a t r a l e , avec faible ractivit la l u m i r e . Hyperthermic H y p e r t o n i e g n r a l i s e , avec rflexes ostotendineux vifs et un B a b i n s k i bilatral. Tremblements ou mouvements anormaux.

Chapitre 3. Les effets indsirables

L e s chefs de file des m d i c a m e n t s a n x i o l y t i q u e s ( t r a n q u i l l i s a n t s ) sont reprsents par le g r o u p e des b e n z o d i a z e p i n e s . Il s'agit d'un g r o u p e h o m o g n e sur les p l a n s c l i n i q u e , p h a r m a c o l o g i q u e e t b i o c h i m i q u e ; on l e u r r e c o n n a t cinq proprits : a n x i o l y t i q u e , sdative, h y p n o g n e , anticonvulsivante et m y o r e l a x a n t e .

Article 1 - Les effets secondaires lis aux proprits pharmacocliniques

Sdation et somnolence diurne, surtout d a n s les p r e m i e r s jours du traitement, peuvent tre l'origine d'accidents par dfaut de vigilance (accidents sur la voie p u b l i q u e , accidents m n a g e r s , etc.). Cette s o m n o l e n c e , a c c o m p a g n e d ' u n e d i m i n u t i o n des perform a n c e s psychomotrices, a u g m e n t e le r i s q u e de chute (fracture de fmur) chez la personne ge. Les effets sdatifs sont a g g r a v s avec la consommation d'alcool et d'autres sdatifs du systme n e r v e u x central, en particulier les antidpresseurs et les neuroleptiques. Cet effet disparat assez r a p i d e m e n t car u n e tolrance a u x b e n z o d i a zepines se dveloppe en q u e l q u e s jours. Diminution de la vigilance et des performances attentionnelles, cognitives et motrices : fatigue, ralentissement psychomoteur important (bradypsychie, lenteur d'idation et des mouvements), impression de faiblesse, apathie, troubles de la coordination des mouvements. Sensations brieuses : e u p h o r i e , vertiges, troubles de l'quilibre et difficults la m a r c h e .

CHAPITRE 2. LES EFFETS INDSIRABLES DES ANTIDPRESSEURS 4 3 7

Troubles de la mmoire : a m n s i e a n t r o g r a d e (concernant les v n e m e n t s aprs la prise du m d i c a m e n t ) ou a m n s i e l a c u n a i r e : le m d i c a m e n t en cause est souvent un b e n z o d i a z p i n e d u r e d'action courte. Ce dficit m n s i q u e portant sur l'acquisition et le rappel m n s i q u e est plus m a r q u c h e z les personnes ges. Excitation paradoxale : a u g m e n t a t i o n de l ' a n x i t avec i r r i t a bilit, a g r e s s i v i t , hostilit l ' e n v i r o n n e m e n t , passages l'acte auto- ou htro-agressif ; souvent a c c o m p a g n e d'un s e n t i m e n t d'euphorie ; manifestations brieuses ; s'observe p a r t i c u l i r e m e n t c h e z les enfants et les personnes g e s . Ce type de c o m p o r t e m e n t p a r a d o x a l est fortement potentialis par la c o n s o m m a t i o n s i m u l tane d'alcool. Parfois le sujet ne g a r d e a u c u n souvenir de son c o m p o r t e m e n t violent. Dpression de la fonction ventilatoire : le r i s q u e de dpression respiratoire ( b r a d y p n e ) est d ' a u t a n t plus lev q u e : La posologie est importante. L'administration est intraveineuse et rapide (contre-indication). Il existe d'autres dpresseurs respiratoires prsents simultanment. Le t r a i t e m e n t est prolong. La dpression respiratoire, commence par une phase de polypne, est souvent p a s s a g r e m a i s peut e n t r a n e r un a r r t respiratoire chez les insuffisants respiratoires et surtout chez les m y a s t h n i q u e s ( cause de l'action m y o r e l a x a n t e des b e n z o d i a z p i n e s ) , d'o la contre-indication absolue des b e n z o d i a z p i n e s c h e z ces patients. Tremblements digitaux. Signes cutans : raction a l l e r g i q u e , photosensibilisation, urticaire, d m e s , rash. Cette raction a l l e r g i q u e peut se voir sous forme d ' u n e conjonctivite, e x a n t h m e s , transpiration abondante. Symptmes gastro-intestinaux : nauses, vomissements, d o u l e u r s p i g a s t r i q u e s , constipation. Parfois on constate des troubles des conduites a l i m e n t a i r e s (anorexie o u b o u l i m i e ) , d y s p h a g i e ( r a r e ) . Signes oculaires: vision floue, t r o u b l e s de l ' a c c o m m o d a t i o n , a u g m e n t a t i o n de la pression oculaire et m m e parfois une conjonctivite, surtout c h e z le sujet g . Cphales. A m e r t u m e et scheresse de la bouche.

438

LIVRE V I I I . L'IATROGNIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

Troubles sexuels : troubles de l'rection c h e z l ' h o m m e et troubles du cycle ovarien c h e z la f e m m e , g y n c o m a s t i e . Troubles hmatologiques : p u r p u r a d u e u n e thrombocytopenie, Troubles nphrologiques : incontinence u r i n a i r e , nphrite interstitielle. Hpatotoxicit. Insuffisance circulatoire : avec hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque. Risque de dpendance : plus i m p o r t a n t c h e z le sujet dj d p e n dant d'autres d r o g u e s (opiac, alcool...) car il existe u n e " d p e n d a n c e croise " e n t r e alcool, b e n z o d i a z e p i n e s et b a r b i t u r i q u e s . Risque tratogne : n'a pas t prouv c h e z l ' h o m m e . C e r t a i n e s malformations, n o t a m m e n t des fentes palatines, ont t attribues l'absorption par la m r e de b e n z o d i a z e p i n e au cours du p r e m i e r trimestre de la grossesse. Syndrome de l'enfant mou (floppy infant syndrome) : l ' a d m i nistration de fortes doses de b e n z o d i a z e p i n e s d a n s le t r o i s i m e t r i m e s t r e de la grossesse et d a n s les d e r n i e r s j o u r s juste a v a n t l'accouchement e n t r a n e des s y m p t m e s p h y s i q u e s d e s u r d o s a g e chez le nouveau-n (troubles de la v i g i l a n c e , voire coma, difficults la succion) : Dpression de la fonction ventilatoire, voire apne avec cyanose. Hypothermie. Hypotonie. Tremblements.

Article 2 - Les effets lis l'arrt du traitement

- P h n o m n e de rebond : rapparition des s y m p t m e s ( a n x i t, i n s o m n i e ) a y a n t motiv la prescription avec u n e intensit plus forte q u e les s y m p t m e s i n i t i a u x , aprs l'arrt des benz o d i a z p i n e s (surtout les b e n z o d i a z p i n e s d e m i - v i e courte). L ' a n x i t se manifeste souvent par u n e nervosit a c c r u e . L ' i n somnie du p h n o m n e de rebond se t r a d u i t par u n e a u g m e n tation de la latence l ' e n d o r m i s s e m e n t , un raccourcissement de la d u r e globale du s o m m e i l , des c a u c h e m a r s et parfois un vritable tat o n i r i q u e .

CHAPITRE 2. LES EFFETS INDSIRABLES DES ANTIDPRESSEURS

439

- S y n d r o m e de s e v r a g e a u x b e n z o d i a z p i n e s : peut survenir lors de l'arrt brutal du t r a i t e m e n t , surtout les b e n z o d i a z pines d e m i - v i e courte. L ' a p p a r i t i o n des s y m p t m e s est souvent r e t a r d e au 5e jour aprs l'arrt du t r a i t e m e n t , pouvant se p r o l o n g e r d u r a n t p l u s i e u r s s e m a i n e s . P r o x i m i t smiologiq u e avec le delirium tremens. - N a u s e s , vomissements. - M y a l g i e s , c r a m p e s a b d o m i n a l e s , tension et d o u l e u r s m u s c u laires. - S y n d r o m e pseudo-grippal avec r h i n o r r h e et cphales. - D y s a r t h r i e , ataxie, t r e m b l e m e n t s . - T a c h y c a r d i e , hypotension. - F i v r e , sueurs. - H y p e r s e n s i b i l i t a u x s t i m u l i (intolrance a u x bruits, h y p e r e s thsie, hyperacousie, h y p e r o s m i e ) . - C r i s e s convulsives tonico-cloniques du fait de l'abaissement possible du seuil pileptogne. - S y n d r o m e confusionnel avec troubles perceptifs (illusions, s e n t i m e n t de dralisation et dpersonnalisation, voire ides d l i r a n t e s (souvent de perscution), hypersensibilit a u x stim u l i , got m t a l l i q u e , troubles visuels. Il faut d i s t i n g u e r une r a p p a r i t i o n progressive de l'anxit ne se compltant q u e q u a t r e six semaines aprs l'arrt du traitement et ne comprenant pas les troubles des perceptions et des modifications sensorielles souvent rencontres lors d'un s y n d r o m e de sevrage.

Article 3 - Les effets lis au surdosage (tentative de suicide mdicamenteux aux benzodiazpines)
- D y s a r t h r i e , ataxie, sensations v e r t i g i n e u s e s (les p r e m i e r s symptmes apparatre). - S o m n o l e n c e et troubles de la v i g i l a n c e (confusion m e n t a l e , voire coma v i g i l e avec hypotonie, h y p o t h e r m i e , arflexie). - Dpression ventilatoire. - M y d r i a s e ractive. - Crises convulsives. - R i s q u e d'insuffisance circulatoire a i g u avec chute de la tension artrielle et troubles du r y t h m e v e n t r i c u l a i r e .

440

LIVRE VIII. L'IATROGNIF. LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

Chapitre 4. Les effets indsirables de la lithiothrapie

Article 1 - Les effets dltres (indsirables)
Troubles digestifs : frquents en d b u t de t r a i t e m e n t , n a u s e s , vomissements, d i a r r h e s ou selles molles, d o u l e u r s p i g a s t r i q u e s , crampes abdominales, scheresse buccale avec soif excessive ( s y m p tme prcoce), a n o r e x i e . Troubles neurologiques : un t r e m b l e m e n t fin, distal, d'attitude et d'action des m a i n s , a g g r a v par la fatigue et le stress ; d y s a r t h r i e ; faiblesse m u s c u l a i r e avec hypotonie, fasciculations m u s c u l a i r e s , myoclonies ; somnolence ; parfois un s y n d r o m e e x t r a - p y r a m i d a l d a n s les cas de d u r e de t r a i t e m e n t d e p u i s au moins d e u x ans ; p a r k i n s o n i s m e ; vertiges ; n y s t a g m u s . Troubles endocriniens : goitre e u t h y r o d i e n , h y p o t h y r o d i e biolog i q u e infraclinique ou c l i n i q u e (goitre h y p o t h y r o d i e n ) , plus rarement hyperthyrodie, hyperparathyrodie. Troubles rnaux : s y n d r o m e p o l y u r o - p o l y d i p s i q u e , s o u v e n t bnin, se t r a d u i s a n t par des urinations m u l t i p l e s et abondantes, le patient doit boire pour viter la d s h y d r a t a t i o n . Ce s y n d r o m e peut e n t r a n e r u n e prise de poids ( c o n s o m m a t i o n de boissons hypercaloriques), une dshydratation et une hyponatrmie. Le l i t h i u m peut aussi i n d u i r e u n e nphrite interstitielle. S y n d r o m e nphrotique. Troubles cardio-vasculaires : troubles du r y t h m e , b r a d y c a r d i e , hypotension artrielle et r a r e m e n t une m y o c a r d i t e . Syncope, a p l a tissement de l'onde T. Troubles hmatologiques : h y p e r l e u c o c y t o s e p r d o m i n a n c e neutrophile, lymphopnie. Troubles dermatologiques : acn, ractivation d'un psoriasis, rashs cutans, prurits, chute de c h e v e u x avec alopcie, acn pr tibial. Troubles psychiques : difficults de c o n c e n t r a t i o n , troubles de la m m o i r e , baisse de la performance intellectuelle, baisse de la libido.

CHAPITRE 3. LES EFFETS INDSIRABLES DES ANXIOLYTIQUES

441

Article 2 - Les signes de surdosages

Signes prcoces : troubles de la concentration, asthnie, somnol e n c e , faiblesse m u s c u l a i r e , t r e m b l e m e n t s , t r o u b l e s d i g e s t i f s (nauses, soif, d i a r r h e ) , s y n d r o m e c r b e l l e u x avec d y s a r t h r i e , vertiges, troubles de l ' q u i l i b r e et m a l a d r e s s e du m o u v e m e n t . Intoxication confirme : Signes cardio-vasculaires : troubles du r y t h m e , h y p o t e n s i o n , collapsus circulatoire. Signes neurologiques : confusion m e n t a l e avec hallucinations et dlire onirique, s y n d r o m e crbelleux (dysarthrie, tremblement, vertiges, incoordination motrice, a t a x i e ) , m o u v e m e n t s choroathtosiques, hyper-rflexie, hypotonie, m y o l g i e , convulsions, insuffisance rnale ncessitant parfois u n e d i a l y s e , incontinence u r i n a i r e et fcale, coma v i g i l e .

Chapitre 5. Les effets indsirables de l'lectroconvulsothrapie (ECT)

L ' E C T , parfois appele sismothrapie, ralise u n e crise convulsive g n r a l i s e l ' a i d e du p a s s a g e t r a n s c r n i e n d ' u n c o u r a n t lect r i q u e d ' u n e i n t e n s i t m a x i m a l e d e 250 m i l l i a m p r e s . L ' a p p l i cation souvent b i t e m p o r a l e des lectrodes p e r m e t d'obtenir u n e crise g n r a l i s e ncessaire l'effet t h r a p e u t i q u e . De nos jours cette technique n'est plus considre c o m m e d a n g e r e u s e . Elle ne provoque a u c u n e lsion crbrale objectivable. L ' E C T se fait sous anesthsie g n r a l e avec courte curarisation, toujours en prsence d'un m d e c i n r a n i m a t e u r . Les effets dltres de cette technique peuvent tre lis l'anesthsie et la curarisation, la convulsion ellem m e et la m a l a d i e a y a n t justifi l'lectroconvulsivothrapie.

Article 1 - Les effets lis l'anesthsie

Accident mortel : rare (1 pour 10 000), comparable au risque vital li l'anesthsie g n r a l e pour toute autre raison et infrieur au risque vital de la c o n s o m m a t i o n des a n t i d p r e s s e u r s c h e z la personne g e . L a m o r t a l i t p e u t tre lie a u x r i s q u e s c a r d i a q u e s (infarctus d u m y o c a r d e , insuffisance c o r o n a r i e n n e , e m b o l i e , a r y t h m i e o u arrt c a r d i a q u e ) ou a u x risques n e u r o l o g i q u e s (hypertension intrac r n i e n n e e n t r a n a n t des h m o r r a g i e s c r b r o - m n i n g e s ) .

442

LIVRE V I I I . L'IATROGNTE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES

Complications cardiaques : Troubles du r y t h m e v a r i s , v o i r e f i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i r e conduisant l'arrt c a r d i a q u e . Insuffisance coronarienne p o u v a n t e n t r a n e r un infarctus du myocarde. Pousse hypertensive. Insuffisance cardiaque aigu avec chute de tension et tat de choc. Complications respiratoires : A p n e p r o l o n g e ncessitant u n e r e s p i r a t i o n assiste et u n e oxygnothrapie. Bronchospasmes, arrts respiratoires. R g u r g i t a t i o n a l i m e n t a i r e a v e c r i s q u e d'infection et d'abcs pulmonaire. S p a s m e s du l a r y n x . Agitation : soit transitoire, au rveil, en rapport avec la c u r a r i s a tion prolonge, le sujet se rveille et ressent u n e g n e respiratoire, ce q u i e n g e n d r e u n e angoisse massive ; soit persistante, lie un s y n d r o m e confusionnel ou une autre complication psychiatrique (activit h a l l u c i n a t o i r e , dlire, modification de l ' h u m e u r ) . tat de mal pileptique exceptionnel. Ractions vagatoniques : t e r n u e m e n t s , toux, hoquet. Ractions allergiques : rash cutan, surtout au n i v e a u du thorax, pouvant aller j u s q u ' un tat de choc a n a p h y l a c t i q u e avec chute tensionnelle, t a c h y c a r d i e , cyanose, bronchospasmes et collapsus circulatoire. Brlure aux points d'application des lectrodes.

Article 2 - Les effets lis aux chocs

Risques osto-musculaires : D o u l e u r s m u s c u l a i r e s g n r a l i s e s ou plus souvent localises la face (massters) et/ou au cou. Fractures du col de l ' h u m r u s et de la colonne vertbrale. L e s luxations et fractures sont exceptionnelles a u j o u r d ' h u i g r c e la pratique de la curarisation. Sont trs rares aussi les fractures dentaires et des prothses avec morsure de la langue et des lvres. Syndrome confusionnel : peut tre transitoire au rveil (obnubilation postcritique). Il peut tre aussi d u r a b l e , n o t a m m e n t avec la p r a t i q u e des chocs m u l t i p l e s et b i l a t r a u x , persistant p e n d a n t

CHAPITRE 3. LES EFFETS INDSIRABLES DES ANXIOLYTIQUES

443

q u e l q u e s jours, souvent suivi d ' u n e a m n s i e l a c u n a i r e portant sur l'pisode confusionnel. L ' a p p a r i t i o n d'un s y n d r o m e confusionnel peut rvler un processus o r g a n i q u e crbral j u s q u e - l mconnu, ce qui doit faire l i m i n e r l'organicit des troubles psychiatriques en prsence d ' u n s y n d r o m e confusionnel. H a l l u c i n a t i o n s , symptmes dlirants, troubles de l'humeur d'apparition rcente doivent faire rechercher une pathologie organique. Troubles de la mmoire : Amnsie lacunaire brve : e l l e est lie ou non au s y n d r o m e confusionnel postcritique ; elle disparat r a p i d e m e n t . Amnsie antrograde : d i s p a r a t sans squelle. Amnsie rtrograde : peut tre d u r a b l e , les souvenirs les plus rcents sont touchs.

Article 3 - Les effets lis la maladie

V i r a g e m a n i a q u e c h e z l e m l a n c o l i q u e avec agitation psychomotrice (leve de l'inhibition). Exacerbation des symptmes de la m a l a d i e : ractivation dlirante et h a l l u c i n a t o i r e a c c o m p a g n e de labilit motionnelle, difficults de concentration et baisse de la performance intellectuelle. A g g r a v a t i o n d e l a s y m p t o m a t o l o g i e d'une m a l a d i e n e u r o l o g i q u e e x i s t a n t e : h m o r r a g i e s c r b r a l e s favorises p a r l'existence de m a l f o r m a t i o n s vasculaires ou d ' u n e t u m e u r crbrale.

Article 4 - La priode de rveil

Au dcours de la sance d ' E C T , la surveillance doit permettre de prvenir les risques suivants : Risques cardiaques : frquence des a r y t h m i e s et d'une b r a d y c a r d i e a v e c h y p o t e n s i o n p e n d a n t les q u e l q u e s m i n u t e s q u i suivent la sance. Agitation : due l'apparition d'un tat confusionnel ou un virage maniaque. Amnsie transitoire avec obnubilation postcritique. Troubles subjectifs : cphales, m y a l g i e s g n r a l i s e s ou localises, la face surtout, au n i v e a u des massters, nauses souvent lies au produit a n e s t h s i q u e utilis, anxit (peur de m o u r i r , peur de perte de la mmoire...).

INDEX
A
abasie, 286,314 aboulie, 27,126,144,189, 279 acalculie, 211 acalculie spatiale droite, 294,327 achromatopsie, 321 achylognosie, 310 acn, 377 acouphnes, 86 acrophobie, 168 acte manqu, 211 adaptibilit, 216 Addison (maladie d'), 374 adhsion, 78 affabulation, 44 affectivit (troubles de 1'), 123 agitation, 192-196 agnosie (s), 84,307-310,358 agnosie digitale, 33 agnosies visuelles, 321 agoraphobie, 156,165 agrammatisme, 11, 181, 294 agraphie, 294,325, 326 agressivit, 209, 398 ahylognosie, 309 ahylognosie, 323 akataphasie, 278 akathisie, 420 akathisie (de sevrage), 430 akinto-hypertonique (syndrome), 421 alcoolique (syndrome), 336-346, alcoolisme, 336 alcoolite, 342 alcoolose, 342 alexie, 294,295,325 alexie musicale, 308 algo-hallucinoses, 309 algolagnie, 248 allesthsie, 320 Alzheimer (maladie d'), 358 ambivalence, 276,280 amnorrhe, 423 amimie, 177 amnsie, 46, 443 amnsie anterograde, 311, 331, 347 amnsie de fixation, 322, 347 amnsie dissiociative, 275 amnsie lacunaire, 311, 331 amnsie musicale, 308 amnsie psychogne, 285 amnsie rtrograde, 331 amnsies, 39 amnsies lacunaires slectives, 391 amnsies psychognes, 190 amorphognosie, 309,310,323 amusie, 308 amusie perceptive, 308 anarthrie, 13, 292 anmie mgalo-blastique, 376 anmotivit, 123 anesthsie affective, 145 anesthsies, 286 angoisse aigu, 155 anhdonie, 126, 241,242 anhormie, 279 anidation, 19 anidisme sensitif, 104 anomie, 293, 310 anomie tactile, 326 anorexie mentale, 232-236 anosodiaphorie, 108,309, anosognosie, 32, 107, 324,421

446

Index

antrocolis, 301 anterograde (amnsie), 39 antro-rtrograde (amnsie), 40 anticholinergiques (effets), 424 Anton-Babinski (syndrome d'), 107, 309,324 anxit, 124, 152, 188 anxit anticipatoire, 167 anxit gnralise, 124,154 anxieux (syndrome), 152-158 apathie, 420 aphasie (s), 6,12,184,186,291-296 aphasie amnsique de Pitres, 316 aphasie de Broca, 292 aphasie de Wernicke, 292, 316,325 aphasie motrice, 312 aphaso-agnoso-apraxique (syndrome), 358 aphmie, 6 aphonie, 3,6,287 aphtongie, 13 apnes du sommeil (syndrome des), 262 apragmatisme, 28 apraxie, 28,297-298,308,325,357 apraxie constructive, 33 apraxie ido-motrice, 326 aprosexie, 32,105 apsychie, 189 apsychognosie, 339 archidolies, 85 arithmomanie, 160 asmie, 177 asomatognosie, 107,309 aspontanit motrice, 314 assonance, 18 astasie, 286,314, astrognosie, 310 astrognosie pure, 309 asthnie, 126 asymbolie la douleur, 108 asymbolie tactile, 309, 310 ataraxie akintique, 281 ataxie intrapsychique, 277 ataxie optique, 3, 6, 287 athtosiques, 322

athymhormie, 132,279 athymie, 132,279 attaque de panique, 155 attention, 32 attitudes d'coute, 181 auto-accusation (ide d'), 64 auto-agressives (conduites), 212 autodysosmophobie, 171 automatisme mental, 30, 104-107 automatismes ambulatoires, 207 automatismes psychomoteurs, 318 automatose de Zingerl (syndrome d ), 324
1

automutilation, 28, 30, 190, 197, 212 autoscopie, 92 autotopoagnosie, 32,108, 310,324 avance de phase du sommeil (syndrome d'), 265, aversion sexuelle, 241

B
Balint (syndrome de), 322 baroagnosie, 322 barrage, 181, 183 barrages, 4, 20, 276 bgaiement, 13 bgaiements, 287 belle indiffrence, 284 bnfices primaires, 284 bnfices secondaires, 284 bestialit, 246 bilanisme, 160 bizarreries, 275, 281 blpharospasme, 300,419, blsit, 13 boulimie, 230 boulimique (syndrome), 236-240 bradykinsie, 19,190,420 bradyphmie, 4,19 bradypsychie, 19,126,144,189 bredouillement, 13 bruxisme, 267

Index

447

c
camptocormie, 286 Capgras (syndrome de), 43,68,84 caractre anal, 396 catalepsie, 28, 30,190,197 cataplexie, 190,260 catatonie, 30 catatonie lthale, 422 catatonique (syndrome), 148, 196-202 cathimophrnose, 288 cauchemars, 267 ccit corticale, 321 cnesthsie, 87 cnesthsie pnible, 127 cnesthopathiques (troubles), 114 cnestopathie, 87 cnestopathies, 108 cborophrasie, 183 chrono-agnosie, 119 circum-inspection, 198 lastique, 212 claustration, 271,282 claustrophobie, 167 clinophilie, 282 clou hystrique, 287 clystrophilie, 249 colre, 125,187,211 colite ulcerative, 376 collectionnisme, 396 coma, 36 commentaire des actes, 106 complaisance somatique, 284 comportement (troubles du), 173 compulsion, 204 conduites (troubles des), 173 conduites alimentaires (troubles des), 228 conduites sexuelles (trouble des), 240 conduites suicidaires, 29, 221-228 confabulation, 44 confusion, 35 confusion mentale (syndrome de), 7 confusionnel (syndrome), 25, 194 confusionnel (syndrome), 328-335,352

confuso-onirique (syndrome), 194 contact, 179-182, contraphobique (objet), 165 contre-transfert, 211 contrle sphinctrien (troubles du), 251 conversion, 29, 53 conversion (syndrome de), 7, 118, 283288 conviction dlirante, 78 coprolalie, 9,302, coprophagie, 231 coprophilie, 249 coq--1 'ne, 18 corps calleux (syndrome du), 325 Cotard (syndrome de), 66,146,150 crampe de l'crivain, 166,300 criminologie, 217 crise de nerfs, 196,285 crise uncine, 317 crises convulsives, 285 crises dystoniques, 419 crises oculogyres, 419 crises ttaniformes, 285 Cushing (maladie de), 374

D
dangerosit, 214 dbit verbal (modification du), 4-7 dconnexion interhmisphrique (syndrome de), 325 dcorporisation, 112 ddoublement (sentiment de), 112 dj vu, 42, 111, 119, 348 Djerine et Mouzon (syndrome de), 323 dlirant (syndrome), 7, 26, 29, 56-80, 194 dlirant (syndrome), 352, 356 dlire (s) mtabolique (s), 45,71 dlire alcoolique aigu, 344 dlire de jalousie, 357 dlire de mmoire, 44 dlire de reconnaissance, 45 dlire de rve, 36 dlire d'imagination, 44

448

Index

dlire mlancolique, 148 dlire onirique, 46, 357 dlire palingnostique, 45 dlire partag, 75 delirium tremens, 328, 338, 344, dmence alcoolique, 345 Dmentia pugislitica, 361 dmentiel (syndrome), 26, 195, 206, 349 dmentiel (syndrome), 349-352, dmonomanie, 63 dmonopathie, 63 dpendance alcoolique (syndrome de), 340 dpendance environnementale (syndrome de), 313 dpendances, 29 dpersonnalisation, 109,110-112,156, 275 dpersonnalisation (syndrome de), 118, 195 dpressif (syndrome), 352 dpressif (syndrome), 125 dpression masque, 127,151 dralisation, 87,109,111,156, 285 dermatokinesthsie, 323 dermatophobie, 95 dermatozoose dlirante, 95 dermographisme, 288 dsanimation, 109, 110, 156 dsincarnation, 109, 112, 156 dsordres ethniques, 402 dsorientation allopsychique, 34 dsorientation autopsychique, 34 dsorientation spatiale, 33 dsorientation temporelle, 33 dsorientation temporo-spatiale, 34, 330,353 dsorientation visuelle de Holmes, 33 destruction temporelle thique, 33 dsynchronisation (syndrome de), 264 dvidage muet des souvenirs, 104 diabte, 372 diffluence, 17,181 digression de la pense, 22

diplopsie, 93 dipsomanie, 231 discordance, 30,275,280 dispomanie, 343 dissociatif (syndrome), 28, 29, 180, 195, 206,275-283 dissociation, 275 dissociation (syndrome de), 110 distorsion temporelle, 119 donjuanisme , 249,392 douleur morale, 127,144 dreamy state, 42 dromomanie, 205 dysarthrie, 13 dyscalculie, 14 dysgraphie, 14 dyskinsies, 427, 430 dyskinsies aigus, 418 dyskinsies tardives, 421 dyslalie, 13,186 dyslexie, 14 dyslogies, 185 dysmgalopsie, 93 dysmorphoesthsie, 172 dysmorphophobie, 109,117,171 dysorexie, 232 dysorthographie, 14 dyspareunie, 242 dysphorie, 398 dysplatyopsie, 93 dysprosodie, 293 dyssomnies, 252 dystonies, 300

E
ecbiose, 42 cho de la lecture, 106 cho de la pense, 105 chokinsie, 304 cholalie, 8,186, 304,356 chomimies, 178 chophilie, 302 chophrasie, 8 chopraxie, 304

Index
chopraxies, 178 chosyllabiques (assonances), 9 ecmnsie, 18, 41, 104 ecmnsies, 317 Effets extra-pyramidaux prcoces, 418, gocentrisme, 389 eidolie hallucinosique, 85 Ekbom (syndrome d'), 95 lation, 130 lective (amnsie), 40 ellipse syntaxique, 11 locutions impulsives, 100 Elpenor (syndrome d'), 267 mancipation des abstraits, 105 embolalie, 8,184 motions, 123 encphalopathie de Gayet-Wernicke, 345 encphalopathie porto-cave, 345 encoprsie, 251 enculturation, 403 enfant mou (syndrome de P), 438 nonciation des actes, 106 nursie, 251 pilepsie, 207,362,365 pilepsie temporale, 317 quivalents suicidaires, 224 reutophobie, 166 rotisation des fonctions digestives, 248 rotomanie, 70 tat crpusculaire, 37 tat mixte, 141,152 tat onirode, 37 tat second, 38 tats crpusculaires, 285 tats dangereux, 214 tats onirodes, 318 tats seconds, 285 euphorie, 129,187, euphorie expansive, 135 vocation (amnsie de), 40 excoriations nvrotiques, 377 exhibitionnisme, 247 expansion de la conscience, 18

449

F
fabulation, 42,44,46,322,347 fading mental, 5,20,181,183,277 fausses reconnaissances, 34,42,105,348 fausset du jugement, 26, 393 faux barrages, 5 ftichisme, 246 filiation revendique, 70 fixation (amnsie de), 39 Frgoli (syndrome de), 69 frontal (syndrome), 311 frotteurisme, 249 fugue dissociative, 275 fugues, 205,282,286 fugues catatoniques, 200 fuite des ides, 137 fureur, 125,195 fureur maniaque, 138

G
galactorrhe, 423 Ganser (syndrome de), 12,22,51 gtisme, 251 Glineau (syndrome de), 259-261 grontophilie, 246 Gerstmann (syndrome de), 108,294, 310,324 Gilles de la Tourette (syndrome de), 295 glossolalie, 10,101 gloutonnerie, 230, grand automatisme mental, 106 grande attaque de Charcot, 286 graphorrhe, 18, 137 grasp reflex, 314

H
hallucinations, 74,316, 319, 331 hallucinations acoustico-verbales, 90 hallucinations campines, 92 hallucinations cnesthsiques, 96 hallucinations du pass, 104 hallucinations extracampines, 92 hallucinations gullivriennes, 94

450

Index

hallucinations haptiques, 95 hallucinations hmianopsiques, 92 hallucinations hypnagogiques, 86, 261, hallucinations hypnopompiques, 86, 261 hallucinations kinesthsiques, 96 hallucinations lilliputiennes, 93 hallucinations musicales, 89 hallucinations olfactives et gustatives, 94 hallucinations polyopsiques, 93 hallucinations psychiques, 86,102-103 hallucinations psychomotrices, 97 hallucinations psychosensorielles, 86, 87-102 hallucinations psycho-verbales, 98 hallucinations tachyopsiques, 94 hallucinations tactiles, 95 hallucinations visuelles, 91 hallucinose, 85 hallucinose des buveurs, 344 hautoscopie, 92 hbtude, 35 hmianesthsie paritale, 323 hmianopsie latrale homonyme droite, 296,316, 320 hmiasomatognosie, 32,107, 324 hmi-asomatognosie, 309 hmihallucinations, 93 hermaphrodisme, 247 hermtisme, 275 hsitation de la parole, 13 htro-agressives (conduites), 213 histrionisme, 389 hospitalisme, 415 humeur dpressive, 125 humeur expansive, 129 hypermotivit, 123 hyperesthsie perceptive, 83 hyperesthsies, 287 hyperkintique (syndrome), 420 hypermimie, 176 hypermnsie, 18, 42, 136 hyper-parathyrodie, 374 hyperphagie, 230,

hyperprosexie, 32 hyperschematia, 324, hypersmie, 177 hypersomnies, 258-264 hypersyntonie, 83,179 hypertension, 377 hyperthymic, 131,135 hyperthyrodie, 374 hypertonic plastique, 197, 420 hypertrophie du moi, 392 hypervigilance, 35 hypocondriaque (syndrome), 113hypocondrie, 109, 113 hypomanie, 17, 130, 139, hypomimie, 35, 177 hypopathyrodie, 374 hypoprosexie, 32 hyposchematia, 324 hyposmie, 177 hypotension, 377 hypothyrodie, 373 hypovigilance, 35

I
iatrogenie, 413-443 idaliste passionn, 70 ides de culpabilit, 149 ides de damnation, 150 ides de ruine, 149 ides dlirantes, 21 ides d'normit, 67,150 ides d'incurabilit, 149 ides d'indignit, 149 ides erotiques, 65 ides fixes, 21 ides hypocondriaques, 70,150 ides mlancoliques, 146, 229 ides non fondes, 21 ides parasites, 21 ides prvalantes, 21 ides suicidaires, 222 illusion, 84 illusion de Frgoli, 43 illusion des sosies, 43 illusions, 316

Index

451

illusions corporelles, 108 illusions visuelles, 319 imagination, 21 imagination dlirante, 74 immdiatet, 119 impuissance sexuelle, 241 impulsion incendiaire, 207 impulsion verbale, 100 impulsion xnopathique, 30 impulsions, 30, 203-221, impulsions verbales, 9,105,277 impulsivit, 204,398 impulsivit verbale, 200 inceste, 246 incohrence, 185 incurie, 329 indiffrence, 179, 313 indiffrence affective, 35 indistinction droite-gauche, 33 inertie, 279 influence (syndrome d'), 30, 62, 96 inhibition (conduites d'), 189-192 inhibition intellectuelle, 20 insomnie des travailleurs nocturnes, 265 insomnies, 252-258 insuffisance hpatique, 375 insuffisance rnale, 375 intermtamorphose (syndrome de), 69 interprtation dlirante, 27, 72 intuition dlirante, 74 inventeur mconnu, 70 ivresse idiosyncrasique, 337 ivresse simple, 336 ivresses pathologiques, 337

K
kintopsie, 93 Kleine-Levin (syndrome de), 264 kleptomanie, 208,240 Klver-Bucy (syndrome de), 230 klysmaphilie, 249 Korsakoff (syndrome de), 39, 345, 346, 371 Korsakoff (syndrome de), 346-349,

L
labilit motionnelle, 390, labilit thymique, 135 lacunaire (amnsie), 41 lalomanie, 183 langage crit, 16, langage tlgraphique, 294 Lasthnie de Ferjol (syndrome de), 48 lenteur d'idation, 19 Lesch-Nyhan (syndrome de), 295 lthargie, 269 leucmie aigu, 376 leve d'inhibition, 433 logoclonie, 186 logolatrie, 278 logopsies, 94 logorrhe, 4,18,137,182 ludisme, 138 lupus rythmateux dissmin (L.E.D.), 377 lycanthropie, 45,71,116

M
macropsie, 93 macroscopie, 320 main trangre (phnomne de la), 327 maladie de Huntington, 361 maladie de Pick, 361 maladie du clon irritable, 376 maladie du corps de Lewy, 361 maladies malignes, 378 malin (syndrome), 425 maniaque (syndrome), 29, 132-141, 193, 206.

J
jactatio capitis nocturna, 268 jalousie (thmes de), 71 jambes sans repos (syndrome des), 230 jargon no-logistique, 268 jargonophasie, 293 jet-lag syndrome, 264 Jet-Set Mnchausen, 51 jeux de mots, 18

452

Index

manie, 131,132 manirisme, 12,178,199, 281 manque du mot, 293 Marchiafava-Bignami (syndrome de), 346 masochisme, 248 masque marmoren, 143 masques psychiques, 127 masques somatiques, 127 Maxwell (amnsie de), 41 mcanismes dlirants, 72 mdico-lgaux (actes), 138 mgalomanie, 61 mlancolie d'involution, 152 mlancolie souriante, 143 mlancolique (syndrome), 7, 142-152, 227 mlancolique (syndrome), 356 membre fantme, 32,85,108, 309 mmoire topographique (troubles de la), 33 mensonges rpts, 53 mentisme, 54, 159,267, mentisme xnopathique, 104 mrycisme, 231 mtachromatopsie, 320 mtamorphopsies, 33, 320 micromanie (de Seglas), 116 micropsie, 93,320 mirages, 84 mixoscopes, 247 monoidisme, 19,21,144 monophobie, 163 moria, 130,313 mouvements priodiques des jambes, 268 Mnchausen (syndrome de), 50 mussitation, 6 mutacisme, 5 mutisme, 5,35, 183,277,282,287 mutisme lectif, 5 mutisme ngativisme, 5, mutisme partiel, 5 mutisme total, 5 mutit, 6

myoclonie nocturne, 268 myoclonies, 435 mystification, 54 mythomanie, 47, 51,74,390,

N
narcolepsie, 259 ncrophilie, 246 ngation des souvenirs, 43 ngation d'organe, 66,116,150 ngation du temps, 34 ngativisme, 30, 197,280, 282 nologisme, 9,185 nologismes, 278 nologismes actifs, 10 nologismes amorphes, 101 nologismes passifs, 9 nvrose traumatique, 157 nosophobie, 117,170 nymphomanie, 243

obnubilation, 35 obsquiosit, 182, 396 obsession, 124 obsessions, 21,28, 158-162

obsessions i d a t i v e s , 159

obsessions impulsives, 161,170

o b s e s s i o n s phobiques, 160
o b t u s i o n , 35

occipital (syndrome), 319

omga mlancolique, 143 ondinisme, 249 onirisme, 36,45, 46, 331

O n o m a t o m a n i e , 160 O n y c h o p h a g i e , 31

o p i s t h o t o n o s , 419,427

oppositionnisme, 197
o p s i p h o n i e , 89

ordalie, 226 organisations dlirantes, 76

Index

453

P
palilalie, 8,186,304,356 palimphrasie, 184 palingnostique, 71 palinopsie, 320 palinopsiques (images), 86 palinphrasie, 8 palisyllabie, 186 panphobic, 163 paraidolies, 84, paragrammatisme, 11,185 paragraphes, 294 parakinsies, 178 paralogie, 185 paralogisme, 9 paralysie du sommeil, 260 paralysie psychique du regard, 322 paralysies, 285 paramimie, 30,177,281 paramnsies, 42 paranoaque (dlire), 75 paranoaques (dlires), 76 paranode (dlire), 75 paranoides (dlires), 76 paraphasies phonmiques, 293 paraphilies, 243-251 paraphrnie, 74 parasmie, 177 parasitage, 8 parasitisme de la pense, 105 parasomnie, 265-268 parathymies, 280 paratonie, 198 parital (syndrome), 322 Parkinson (maladie de ), 363,372 parkinsonien (syndrome), 295 parkinsonien de sevrage (syndrome), 430 parkinsonien iatrogne (syndrome), 420 parler javanais, 9 paroles imposes, 100 passage l'acte, 211,218 passivit psychomotrice, 198 pathomimies, 47

pathoticismus (crises de), 200 pauci-idisme, 19 pdophilie, 243-246 plopsie, 93 pense, 17 pense (troubles de la), 17,330 pense autistique, 22 pense circonstancie, 277 pense drelle, 22 pense dristique, 22 pense dissocie, 276 pense magique, 22,279 pense morbide, 23 pense paralogique, 23, 278 pense syncrtique, 22 pense xnopathique, 23, 103 perception, 83 perfectionnisme, 396 priartrite noueuse, 377 perplexit anxieuse, 331, perscution, 59 persvration, 9,356 persvration mentale, 20 persvration visuelle, 320 personnalit antisociale, 396 personnalit borderline, 398 personnalit dpendante, 402 personnalit vitante, 401 personnalit hystrique, 389 personnalit hystrique masculine, 391 personnalit narcissique, 399 personnalit normale, 387 personnalit obsessionnelle, 395 personnalit paranoaque, 392 personnalit pathologique, 388 personnalit schizode, 400 personnalit schyzotypique, 400 personnalit sensitive de Kretschmer, 394 pertes de connaissance, 285 perversions sexuelles, 243-250 petit automatisme mental, 104 peur, 124 phagomanie, 231, phantidolies, 85

454

Index

phantopsies, 94 phnomne d'extinction sensitive, 323 phnomnes lmentaires, 103 phobie, 124 phobie sociale, 156 phobies, 22,163-172 phobies de l'enfant, 168 phobies d'impulsion, 161,170 phobies scolaires, 169 phobies sociales, 166 phosphnes, 86 photopsies, 86 pica, 231 Picwick (syndrome de), 264 plagiopsie, 93 points ovariens, 287 poly-globulie, 376 polynvrite sensitivo-motrice, 348 polyopie, 320 polyopsie, 93, polysmie, 278 porphyrie, 376 postimages, 86 potomanie, 231 prjudice corporel, 115 presbyophrnie, 46 prosopagnosie, 296, 307, 321 protidolies, 85 protopulsions, 281 pseudo-coma, 285 pseudo-dmence, 361 pseudo-extinction sensitive, 327 pseudo-hallucinations visuelles, 102 pseudo-hermaphrodisme, 247 pseudothalamique (syndrome), 323 psittacisme, 8 psoriasis, 377 psychastnie, 395 Psychopathie, 396 psychorigidit, 392 purilisme, 12 pyromanie, 207

Q
qurulents processifs, 69

rabbit syndrome, 421 radotage, 356 raptus, 30,204 raptus anxieux, 157 raptus suicidaire, 223 rationalisme morbide, 26,279 raction au dlire, 77 raction de sursaut, 306 refus alimentaires, 229 reniflage, 249 rptition (syndrome de), 158,190 repli sur soi, 199, 276 rponses ct, 12,52 reprsentation (troubles de la), 21 rseau (dlire en rseau), 76 retard de phase de sommeil (syndrome de), 265 rticence, 179 rtrocolis, 301 rtrograde (amnsie), 40 revendication (thmes de), 69 rires et pleurs forcs, 101 rires et sourires immotivs, 199 risque suicidaire, 145 rites alimentaires, 235 rituels compulsifs, 162 ronflement, 268 ronflements, 262 ryhme circadien du sommeil (troubles du), 264

S
sadisme, 248 salade de mots, 11,101 satyriasis, 243 schma corporel (troubles du), 323 schizophasie, 10,101,278 sclrodermie, 377 scotome, 320

Index

455

scrupules (tendance aux), 395 secteur (dlire en), 76 sentiments de dj vu, 34 srotoninergique (syndrome), 434 seuil pileptogne (abaissement du), 422 sevrage (syndrome de), 343 sevrage (syndrome de), 383 sevrage aux neuroleptiques (syndrome de), 428, signe de la main catatonique, 198 signe de l'oreiller psychique, 197 signe de Maillard, 198 signe du miroir, 110 signifiants , 3, signifis, 3, simulation, 6 sinistrose dlirante, 70 sitiomanie, 230 sitiophobie, 334 soliloquie, 46, 100 somalcoolose, 343 somatognosie, 107 sommeil (troubles du), 252 sommeil cataleptique, 285 somnambulisme, 46, 266 somniloquie, 266 somnolence diurne, 262,436 sosies subjectifs (syndrome des), 69 spasmophilie, 285 strognosies, 310 stropsie, 308 strotypies, 281 strotypies akintiques, 178 strotypies gestuelles, 177 strotypies motrices, 305 strotypies verbales, 7,184,186 stigmates, 288 stress, 209 stress post-traumatique, 157 stupeur, 35,148,190 stupeur catatonique, 199 suggestibilit, 31,54,285,389 suggestibilit psychomotrice, 198 suicide, 221-228 suicide altruiste, 226

suicides escapistes, 225 suicides ludiques, 226 suicides oblatifs, 226 surdit corticale, 308 surdit psychique, 308 surdit verbale, 295,308 sursaut du sommeil, 268 sursaut exagr, 306 syndromes spcifiques d'une culture donne, 402 synesthsies, 87 synesthsies acoustico-optiques, 89 syntonie, 179 systme logique, 24,278

T
tachyphmie, 4, tachypsychie, 17,131,136 tasikinsie, 421, tlopsie, 93,320 tmbilit, 216 temprament, 387 temporal (syndrome), 315 temps de latence, 157 tentative de suicide, 221 terreurs nocturnes, 266 thtralisme, 389, thtralisme baroque, 281 thmatique dlirante, 58 thomanes, 64 thermopathomimie, 48 thymie, 123 tic de Salaam, 177 tics, 31,177,301 timidit, 125 topoagnosie, 322 topographiques (syndromes), 310-328, topokinsie, 33 torticolis, 301,419, toxicomanies (complications somatopsychiques des), 379 toxicophilie, 239 trac, 167 transformation (thmes de), 71

456

Index

transsexualisme, 247 transvestisme, 246 traumatisme crnien, 363,370 travestissement, 246 tremblement, 420 tremblements, 299, trichotillomanie, 31 triple automatisme, 106 tristesse, 125,187 trouble dissociatif de l'identit, 275 troubles de la mmoire, 39-43 troubles de la pense, 17-24 troubles de la personnalit, 385-412, troubles de la syntaxe, 11-12,185, troubles de la vigilance , 31-38,329 troubles de la volont, 27-31 troubles de l'articulation, 13-14, troubles de l'jaculation, 241 troubles de l'prouv temporel, 118-119, troubles de l'humeur, 123-152 troubles de l'imagination, 43-55 troubles de l'orgasme, 242 troubles de l'orientation temporospatiale, 32 troubles des conduites alimentaires, 228-240, troubles des conduites sexuelles, 240251, troubles des perceptions, 82-119, troubles du comportement, 173-272, troubles du dsir, 241 troubles du jugement, 24-27 troubles du langage, 3 troubles du langage, 3-16,182-186, troubles du mouvement, 299-306 troubles du raisonnement, 24-27

troubles du schma corporel, 107-108, troubles du sommeil, 252-269, troubles instrumentaux, 291-299 troubles moteurs lis au sommeil, 268 troubles smantiques, 9-11,

u
urolagnes, 249

v
vaginisme, 242 verbigration, 4,10 verbigrations, 200, 277 Verger-Djerine (syndrome de), 323 vrifications (tendance aux), 395 victimologie, 219 virage maniaque, 133, 434, virage mlancolique, 142 viscosit mentale, 17, 20 voracit, 230 voyages pathologiques, 270 voyeurisme, 247

w
Wilson (maladie de), 376

z
zoanthropie, 45, 71,116 zones hystrognes, 287 zoopathie, 116 zoopathies cutano-muqueuses, 95 zoophilie, 246 zoopsies, 37,92

Imprim en France Par Vendme Impressions Groupe Landais 73, avenue Ronsard, 4 1 1 0 0 Vendme Juin 2005 52 3 6 3

Guides professionnels de sant mentale

Serge Tribolet Mazda Shahidi

N o u v e a u Prcis de Smiologie des troubles psychiques

Cet ouvrage constitue un outil de t r a v a i l indispensable. Il est conu pour permettre le reprage et la reconnaissance des s y m p tmes les plus divers en les situant au sein de chacune des tapes de l'examen clinique. La smiologie des troubles psychiques tant probablement la plus prcise et la plus complte de toutes les smiologies mdicales, m a i s aussi la plus souvent mconnue, Serge Tribolet et M a z d a Shahidi ont choisi la possibilit de m u l tiples entres en fonction du type de symptme, du contexte synd r o m i q u e , des intrications somatopsychiatriques, de l'existence d'une iatrognie, de l'influence de la c u l t u r e . . . Ralisant une vritable rfrence s m i o l o g i q u e en psychiatrie, ce nouveau Prcis se situe en amont de l'tape diagnostique. Le temps smiologique prcde le temps d i a g n o s t i q u e ; il permet ainsi d'assurer la fois une coute attentive du patient, une acuit du regard c l i n i q u e et une plus g r a n d e sret du diagnostic. Un Index final permet une utilisation pratique et efficace ncessaire chaque praticien et utile tous ceux qui, un jour ou l'autre, ont faire face, q u ' i l s y soient prpars ou non, a u x troubles psychiques. Serge Tribolet, psychiatre des hpitaux Paris, auteur de nombreux ouvrages spcialiss, enseigne la clinique psychiatrique et dveloppe un travail de recherche sur la psychose. Mazda Shahidi, psychiatre, la Rgion parisienne.
36

exerce

en

milieu

hospitalier

dans