ANAMNEZA 1.

Date generale Numele i prenumele: Oncian Mihail Victor Anul i data naterii : 17 VIII 1955 Adresa complet: or. Chiinu, str. Teilor6 ap.33 Profesia, instituia unde lucreaz: nu lucreaz Data i ora internrii: 03 06 2005, ora 1840 Diagnostic de ndreptare:Tuberculoz pulmonar infiltrativ fibrocavitar BK + Diagnostic la internare: Tuberculoz pulmonar fibrocavitar faza progresiv cu disiminaie, BK+ 11-03-2005 N 639;. 2. Plngerile la intenare Tuse cu expectoraii muco-purulente n cantiti moderate, dispuse la efort i n repaos, febr periodic, transpiraii nocturne, slbiciuni generale, scderea poftei de mncare, pierdere ponderal. 3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Este bolnav de tuberculoz din anul 2003 cnd a refuzat tratamentul staionar.Tratament ambulator nu a primit.n 2004 luna iunie-august sa tratat n staionarul Vorniceni,sa externat cu efect slab pozitiv.Dup externare tratament ambulator nu a primit .Pe 1 decembrie 2004 a fost spitalizat n legatur cu starea grav din partea TBC .Tratamentul a durat pn pe data de 23 martie 2005,i externat pentu nclcarea regimului-beii.n condiii de ambulator nu sa tratat.La moment este spitalizat pentru tratament specific. --Anamneza vieii ( anamnesis vitae) S-a nscut la Chiinu. Studii medii, profesia lctu auto, a stat n pucarie 12 ani,e divorat,moment omer. Locuiete n apartament cu 2 camer are 2 copii. Nu fumeaz din 1999 face abuz de alcool. 4.Antecedente personale: n copilrie a suferit de pneumonie.. 5.Anamneza alergologic: Intoleran la medicamente i produse alimentare nu s-a determinat.

DATE

OBIECTIVE
1

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS ) 1.Inspecia general Starea general a bolnavului este extreme de grav; starea de contiin clar Poziia bolnavului n pat este pasiv; expresia feei exprim suferin. Conformaia: tip constituional normostenic (unghiul epigastral = 90); Tegumentele curate cu tatuaje, de culoare galben ca lmia. Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celuloadipos subcutanat dezvoltat insuficient, stare de subnutriie. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin. 2.Sistemul respirator Inspecia Toracele este deformat, hemitoracele stng este proporional cu cel drept, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Hemitoracele particip proporional la actul respirator. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 24/min. Palpaia Elasticitatea ambelor hemitorace este pstrat. Vibraiile vocale snt accentuate pe hemitoracele stng. Se determin durere i ncordare a muchilor toracelui, spatelui i brahiali simptomul Pottenger pozitiv. Percuia comparativ La percuie sunet mozaic cu zone de submatitate i zone cu caracter timpanic. Percuia topografic 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare Dreapta 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7
2

Stnga 3 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie Auscultaia

5 cm Dreapta

4 cm Stnga

Spaiul intercostal 6 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 6 cm

Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular aspr. Zgomote respiratorii patologice raluri umede i uscate se auscult bilateral. 3. Sistemul cardio-vascular Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian nu se determin, dar se determin pulsaie epigastral. Palpaia cordului La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la
3

nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal. Auscultaia Zgomotele cardiace diminuate, ritmice, se auscult n toate focarele de auscultaie. FCC este 96/min, TA 100/70 mm Hg. 4. Sistemul digestiv Inspecia Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, saburat. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin; cicatrici dup herniotomie. Defecaia zilnic, indolor, scaunul oformat. Palpaia : Palpaia superficial Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determin. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Pancreasul Palpator nu se determin.

Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm. Palpaia Palpator splina nedureroas. Ficatul i vezica biliar Inspecia Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 13 cm; ntre punctul 3 i 4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm. Ficatul proemin sub rebordul costul cu aproximativ 2 cm. Palpaia Ficatul + 2 cm, cu suprafaa neted, consistena dur, puin dureros. 5. Sistemul uro-genital Miciunea liber, indolor. Inspecia La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Percuia Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral. 6. Sistemul endocrin Inspecia Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. Inspecia glandei tiroide
5

La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin. Diagnosticul prezumtiv: Pe baza datelor anamnestice colectate, ct i a datelor subiective - tuse matinal cu expectoraii cu caracter muco-purulent, astenie general, scdere ponderal, transpiraii nocturne abundente; i obiective datele auscultative i percutorii se poate presupune diagnosticul de tuberculoz pulmonar fibrocavitar asociat cu cord pulmonar cronic compensat. Pentru confirmarea diagnosticului se indic urmtoarele investigaii: Planul de investigaii de laborator i instrumentale Pentru precizarea diagnosticului i efectuarea diagnosticului diferenial se recomandefectuarea urmtoarelor investigaii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. analiza sputei la BAAR Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice analiza general a sngelui analiza general a urinei analiza biochimic a sngelui ( probele hepatice ) analiza maselor fecale la ou de helmini spirograma ECG determinarea sensibilitii micobacteriilor la diverse tuberculostatice

Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale: Analiza sputei la BAAR: Data colectrii 04/06/2005 06/06/2005 30/10/2005 Rezultatul pozitiv + Negative pozitiv +++

Sput veritabil cu aspect muco-purulent. Descrierea Rentgenografiei: Se evideniaz n S1, S2, S6 pe dreapta un desen pulmonar difuz accentuat, deformat cu unice imagini cavitare n S2, S7, S8, cu perei subiri, care n dinamic cu MRF din 08/02/02 s-au mrit n dimensiuni. n S1, S2, S6 pe stnga multiple leziuni nodulare 0,4 0,5 cm; dispersate intensive i de
6

intensitate medie pe un fon de pneumoscleroz. Hilul omogenizat, de opacitate mrit, deformat. Desenul pulmonar difuz accentuat n lobul inferior. In ce privete procesul din S1, S2 pe stnga, comparative cu MRF din II/02 resorbie parial a leziunilor nodulare i parafocale. Hemoleucogramele: 04/06/2005 Hb 124 Er 3,9*10 IC 0,92 Leucocite 11,6 N/segm 13 Segm 64 E1 Lf 20 M2 VSH 24 mm/or 06/07/2005 Hb 132 Er 4,5*10 IC 0,95 Leucocite 5,4 N/segm 4 Segm 64 E1 Lf 29 M2 VSH 18 mm/or Analiza general a urinei: 06/06/2005 cantitate 120 ml culoare: galben
7

proteine: urme glucoz: neg densitatea: 1017 transparent reacia: acid epiteliu: 1-2 leucocite: 10-12 eritrocite nemodificate:2-3 Analiza maselor fecale la ou de helmini: 04/06/2005 Negativ Spirograma: Dereglri pronunate restrictivecu moderate obstrucii ale funciei ventilaiei pulmonare. ECG: FCC 60-65/min R-R 0,9-1,0" QRS 0,4" QT 0,38" Concluzie: Ritm sinusal. Axa electric a cordului - vertical. Aritmie respiratorie Determinarea sensibilitii micobacteriilor la diverse tuberculostatice: Preparat Izoniazida Rifampicina Etambutol Streptomicina Sensibil + + + + Rezistent

Diagnostic diferenial: Se cere efectuarea diagnosticului difereniat al tuberculozei pulmonare fibrocavitare cu urmtoarele patologii: boala bronectatic, abces pulmonar, gangren pulmonar, actinomicoz pulmonar, cancer pulmonar cavernos, chist pulmonar aerian, lues pulmonar cu distrucie. Criterii de diagnostic difereniat cu abcesul pulmonar: debutul a fost

subacut, cu un sindrom de intoxicaie tuberculoas pronunat, cu febr moderat ( febra nalt intermitent e caracteristic pentru abces ), tusea preponderent matinal, cu sput mucopurulent, fr miros. Rentgenologic fibrozare cu deplasarea mediastinului, opaciti nodulare apere tabloul radiologic al tuberculozei fibrocavitare. Diagnosticul clinic: Pe baz datelor anamnestice colectate: stabilirea primului diagnostic de tuberculoz pulmonar, nerespectarea de ctre bolnav a regimului de tratament ambulator; a datelor subiective - tuse matinal cu expectoraii cu caracter muco-purulent, astenie general, scdere ponderal, transpiraii nocturne abundente; i obiective datele auscultative i percutorii; ct i a datelor investigaiilor de laborator: Rentgenologice, analiza sputei , hemograme, determinarea sensibilitii se monteaz urmtorul diagnostic clinic: : Tuberculoz pulmonar fibrocavitar faza progresiv , BK + ; IR gr I-II; pneumoscleroz; cord pulmonar cronic compensat; IC II (NYHA) Plan de tratament: 1. Regim activ, se recomand plimbri frecvente la aer liber, alimentaie de 4 5 ori/zi, biologic echilibrat, dieta Nr 11. 2. Bolnavul face parte din grupa a IV de tratament; se recomand utilizarea urmtoarelor tuberculostatice: Izoniazid 10%-5ml N60 Etambutol 0,21 Pirazinamid PASC 3. Administrarea hepatoprotectoarelor riboxin i/v, esseniale per os; vitaminelor Vit B1, Vit B12, Vit B6, 1ml i/m peste o zi N 30, analgezicelor neopioide metamizol, baralgin, diclofenac sodic la necesitate. 4. Monitorizarea permanent a funciilor hepatice. Jurnal: 28 09 2005 Starea general a bolnavului satisfctoare. Aparatul respirator respiraie aspr pe toat aria pulmonar, frecven respiratorie 24/min. Zgomote cardiace ritmice, regulate, FCC-56/min. Abdomenul suplu, indolor. Bolnavul nu prezint acuze noi. Starea general fr modificri n dinamic. Pronostic: Pronosticul pentru via nefavorabil: chiar i n caz de respectare strict a regimului de tratament n i nafara staionarului boala
9

evoluiaz grav. Pronosticul pentru munc nefavorabil: meninerea grupei prezente de invaliditate. Epicriz: Bolnavul a fost internat pe 03 06 2005 pentru precizarea diagnosticului i tratament. I s-au efectuat urmtoarele investigaii: analiza sputei la BAAR, Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice, analiza general a sngelui, analiza general a urinei,analiza biochimic a sngelui ( probele hepatice ), analiza maselor fecale la ou de helmini, spirograma, ECG, determinarea sensibilitii micobacteriilor la diverse tuberculostatice n rezultatul crora s-a montat urmtorul diagnostic clinic: Tuberculoz pulmonar fibrocavitar faza progresiv , BK + ; IR gr I-II; pneumoscleroz; cord pulmonar cronic compensat; IC II (NYHA)

10