INMUNOHEMATOLOGA EN EL EMBARAZO Isoinmunizacin Rh

Sergio Jimnez Lpez R4 de Bioqumica Clnica

GENERALIDADES
En la membrana celular de los hemates existen diferentes protenas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre. Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos: A, B, AB y 0. El Rh es otra protena que se encuentra en la superficie de los hemates de la mayora de la poblacin (85%). Otro tipo de molculas presentes en la membrana de los hemates dan lugar a diversos sistemas sanguneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

Generalidades

En personas de diferentes tipos de sangre (Incompatibilidad sangunea) estas molculas actan como antgenos.

Los anticuerpos presentes en el plasma humano reaccionan contra estos antgenos, provocando la aglutinacin de los hemates y su posterior destruccin.

Importancia del tipaje de la sangre en las transfusiones sanguneas y los trasplantes

TIPIFICACIN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh

La herencia de los Ags que constituyen los sistemas sanguneos est estrechamente ligada. En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9 (expresin mendeliana codominante). Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0 Es necesaria la existencia de la sustancia H para la expresin de los genes A y B. Los individuos que carecen del gen H pertenecen al raro fenotipo de Bombay

Tipificacin molecular del sistema AB0 y Rh

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,C,c,E,e El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh(+) Son codificados por 2 genes localizados en el cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e) Algunos individuos Rh(+) presentan una expresin dbil del Ag D: defecto cuantitativo (D dbil) o incompleto (D parcial)

Grupo sanguneo
En la membrana En el plasma

AB
Antgeno AyB No anticuerpos

0
No antgenos Anti-A Anti-B

Antgeno Antgeno A B Anti-B Anti-A

Factor Rh
En la membrana En el plasma

Rh (+)
Antgeno Rh(D) No anticuerpo

Rh (-)
No antgeno Anti-Rh(D)

INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA MATERNOFETAL

Condicin que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto. El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre.

ISOINMUNIZACIN MATERNOFETAL
Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto. El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al feto y destruyen los hemates fetales.

grado de incompatibilidad

Severidad de la ISMF

factor responsable (AB0, Rh, otros)

Antgeno D del sistema Rh

causa ms comn de isoinmunizacin incomp maternofetal ms severa gran poder antignico

Sistema Lewis

Otros con importancia clnica

> 43 antgenos potenciales de producir EH

- incomp muy frecuente - sin significacin clnica - IgM no atraviesa placenta - Ag Lewis no desarrollado en feto incomp maternofetal ms frecuente (66%)

- Kell - Duffy - Kidd

(casos atpicos)

Sistema AB0

madres grupo 0 y fetos A o B Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM enf benigna (anemia leve) poca especificidad antignica AB0

CAUSAS DE ISOINMUNIZACIN MATERNA 1. Transfusiones fetomaternas

- anteparto
(sobre todo 3 trimestre)
er

- en el parto (ms comn)

o traumatismo abdominal

2. Procesos patolgicos: aborto, emb ectpico, abruptio

3. Procedimientos obsttricos: b.corial, amniocentesis,

funiculocentesis, extrac manual de placenta, etc

4. Transfusin sang incompatible: rara vez

INCOMPATIBILIDAD Rh
Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+)

Hijos Rh (+)

Padre homocigoto (D,D) Padre heterocigoto (D)

100% 50%

PATOGENIA DE LA EHP
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguneo materno El sistema inmune materno trata las clulas fetales como sustancias extraas, y forma Acs anti-Rh(D) No sensibilizacin previa

IgM
Pm: no pasan barrera placentaria dependen dosis transf desde el feto
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilizacin)

Feto no afectado en 1er embarazo

Patogenia de la EHP

Embarazo posterior con feto Rh(+)

Sensibilizacin precoz sntesis de

IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria (fund >16 semana de gestacin)

EHP
reaccin contra los Ag Rh(D) y destruccin de eritrocitos fetales

Enfermedad Hemoltica Perinatal

Patogenia de la EHP
Expresin clnica variable
distintos grados de enfermedad hemoltica Destruccin de los glbulos rojos Hb Bilirrubina muerte fetal y aborto en el 2 trimestre

Hidropesa fetal
- insuf. cardiaca fetal -inflam corporal total -colapso circulatorio

Anemia
Destruccin masiva de hemates fetales (anemia grave)

Ictericia
Despus del parto

Ictericia severa (hepatomegalia)

-convulsiones

Gran riesgo de muerte intrauterina!!

-dao cerebral -sordera -muerte (10%)

Kerncterus
(depsitos de Bilirrubina en el cerebro)

CMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD Rh?

1 Identif de la isoinmunizacin materna
Deteccin Ac maternos Base del diag de sensib

Mtodos de aglutinacin inmunolgica Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios

en el suero materno
(Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))

Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la

membrana de los hemates fetales

Cmo se diagnostica la enfermedad por Rh?

2 Anamnesis materna
-La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos. -Embarazos previos de beb Rh (+). -Antecedentes de previas sensibilizaciones.

3 Evaluacin fetal
-Identificar de forma anticipada la presencia de una EH antenatal severa que requiera de tratamiento in tero.

CONTROL DEL EMBARAZO EN EL LABORATORIO

Primera visita (1er trimestre) Todas las embarazadas Pruebas: Grupo Sanguneo (GS) y Rh(D) Escrutinio de Ac irregulares (EAI)

IDENTIFICACIN DE LA ISOINMUNIZACIN MATERNA

GS y Rh: descartar la presencia de D dbil (Du)
Si es D dbil + Embarazada considerada Rh(-)

EAI: mediante el Test de Coombs indirecto + -

Identificar el Ac e investigar si se asocia a EH

Repetir pruebas entre 24-34 sems (mn dos veces)

Panel de clulas

Identif de la isoinm materna

Panel de clulas: permite diferenciar Ac IgG e IgM

IgM: no atraviesan b. placentaria No EHP

IgG: atraviesan b. placentaria Ttulo de anticuerpos maternos

Tcnica de Coombs indirecto Ttulos 1/16: posible afectacin fetal Positividad transitoria de Ig anti-D profilctica

Riesgo EHP

Pruebas adicionales

Identif de la isoinm materna

Pruebas adicionales 1. Si madre Rh(-): estudio fenotipo eritrocitario del padre Heterocigoto

Determinar Rh fetal
muestra de sangre fetal por cordocentesis genotipado Rh(D) en clulas de LA estudio ADN fetal a partir de plasma materno No invasivo!!

Identif de la isoinm materna

Pruebas adicionales

2. Si feto Rh(+): identificacin y ttulo de Ac materno - Mensual: 28 sem - Cada 2 sems: >28 sem

3. Evaluacin del estado fetal (si es preciso)

EVALUACIN DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL

El problema clave es la anemia y debe evaluarse por: - Historia de embarazos previos - Ttulos de Acs maternos - Evolucin ecogrfica Otros procedimientos diagnsticos? - Amniocentesis - Cordocentesis
Proced invasivos: riesgo de sensibilizacin por HTP

Evaluacin de la severidad de enf fetal

Ecografa fetal
Permite detectar el agrandamiento de rganos o la acumulacin de lquido en el feto.

Amniocentesis
Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de hemlisis.

Cordocentesis
Mtodo de eleccin para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad diagnstica y para el tto transfusional.

PRUEBAS DE LABORATORIO POST-PARTO

A) Control de la madre (a todas las mujeres): -Grupo AB0 -Ag D (descartando D dbil) -EAI: mediante la prueba de CI B) Control del RN (a todos los neonatos): muestra de sangre de cordn -Grupo AB0 -Ag D -Coombs directo (CD) -Hto y Hb -Bilirrubina

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Rh
Objetivos:
disminuir ttulo de Acs maternos mejorar la anemia fetal evitar complicaciones de EHP (hdrops) alcanzar madurez fetal para inducir el parto

Tratamiento de la enfermedad Rh

1. Tratamiento materno
-Disminucin de Acs maternos -Inmunoglobulinas endovenosas -Plasmafresis

2. Transfusin intrauterina
- Tratamiento de eleccin para anemia fetal grave - Se realiza mediante cordocentesis - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIN RH
Administracin de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas

En qu situaciones?
1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+). 2. A las 28 sems de gestacin, si el padre es Rh(+). 3. Durante la 1 mitad del embarazo si: aborto (esp o ind), emb ectpico o metrorragia. 4. En todas las exploraciones con riesgo de HTP : b.corion, amnio, funiculocentesis, etc