SBPT Diretrizes Manejo Asma SBPT 2012 PDF

ISSN 1806-3713
Publicao Bimestral
J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p. S1-S46 Abril 2012
PUBLICAO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Jornal Brasileiro de Pneumologia
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012
Abril 2012 volume 38 Suplemento 1

p.S1-S46
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J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012
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Prefcio ........................................................................................................................................Si 1. Viso global ............................................................................................................................. 1
Definio ............................................................................................................................................ 1 Epidemiologia e impacto .................................................................................................................. 1 Fisiopatogenia ................................................................................................................................... 2 Histria natural.................................................................................................................................. 2

2. Diagnstico .............................................................................................................................. 4
Espirometria ....................................................................................................................................... 4 Verificao da hiper-responsividade das vias areas ...................................................................... 5 Medidas seriadas do PFE .................................................................................................................. 5 Medidas do estado alrgico.............................................................................................................. 5 Diagnstico em crianas menores de cinco anos ........................................................................... 5 Diagnstico diferencial ..................................................................................................................... 5
3. Classificao de acordo com os nveis de controle da asma .................................................. 7
Instrumentos de avaliao do controle da asma ............................................................................ 7 Gravidade e nvel de controle da asma ........................................................................................... 8
4. Componentes do cuidado da asma ......................................................................................... 9
Componente 1: parceria mdico-paciente ...................................................................................... 9 Educao...................................................................................................................................... 9 Plano de ao escrito e individualizado ............................................................................ 10 Adeso ao tratamento............................................................................................................... 10 Componente 2: identificao e controle dos fatores de risco ..................................................... 11 Componente 3: avaliar, tratar e manter o controle da asma....................................................... 12 Etapa 1: medicao de resgate para o alvio dos sintomas ................................................... 12 Etapa 2: medicao de alvio mais um nico medicamento de controle ............................. 13 Etapa 3: medicao de alvio mais um ou dois medicamentos de controle ........................ 13 Etapa 4: medicao de alvio mais dois ou mais medicamentos de controle ...................... 13 Etapa 5: medicao de alvio mais medicao de controle adicional................................... 13 Observaes ............................................................................................................................... 13 Monitorando para manter o controle...................................................................................... 13 Reduzindo o tratamento quando o controle for obtido ........................................................ 14 Aumentando doses em resposta a perda do controle ............................................................ 14 Componente 4: preveno e controle dos riscos futuros ............................................................ 14 Prevenir instabilidade clnico-funcional .................................................................................. 14 Prevenir exacerbaes ............................................................................................................... 15 Prevenir a acelerao da perda da funo pulmonar ............................................................. 15 Evitar ou minimizar efeitos colaterais do tratamento ............................................................ 16 Componente 5: situaes especiais no manejo da asma ............................................................. 16 Rinite, rinossinusite e plipos nasais ....................................................................................... 16 Refluxo gastroesofgico ........................................................................................................... 16 Exposio ocupacional ............................................................................................................. 16 Gestao e lactao................................................................................................................... 16
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Idoso........................................................................................................................................... 18 Cirurgia....................................................................................................................................... 18 Obesidade................................................................................................................................... 18 Sndrome da apneia obstrutiva do sono ................................................................................. 18 Estresse, ansiedade, depresso e fatores psicossociais ........................................................... 18 Aspergilose broncopulmonar alrgica...................................................................................... 19 Medicamentos e instabilidade da asma ................................................................................... 19
5. Manejo das exacerbaes ...................................................................................................... 23
Exames complementares ................................................................................................................ 24 Identificao de risco de evoluo quase fatal ou fatal da exacerbao de asma no adulto ...................................................................................... 24 Identificao de risco de evoluo quase fatal ou fatal da exacerbao de asma em crianas com idade inferior a cinco anos ........................................... 24 Manejo das exacerbaes nos servios de urgncia ..................................................................... 24 Oxigenoterapia .......................................................................................................................... 25 Broncodilatadores de ao rpida............................................................................................ 25 Corticoides ................................................................................................................................. 25 Drogas alternativas .................................................................................................................... 25 Brometo de ipratrpio......................................................................................................... 25 Sulfato de magnsio ........................................................................................................... 25 Aminofilina .......................................................................................................................... 25 Avaliao da resposta ao tratamento, critrios de alta e de transferncia para a unidade de internao ............................................................................ 26 Conduta na alta dos servios de urgncia .................................................................................... 26 Equvocos mais comuns durante o tratamento nos servios de urgncia.................................. 26 Manejo inadequado da exacerbao ....................................................................................... 26 Equvocos no momento da alta ............................................................................................... 27 Tratamento na unidade de internao .......................................................................................... 27 Indicaes de transferncia para UTI ............................................................................................ 27 Intubao endotraqueal em servios de urgncia ........................................................................ 28
Apndice I - Equipotncia dos corticoides inalados ................................................................. 34 Apndice II - Glossrio das medicaes disponveis para o controle da asma no Brasil ........ 35 Apndice III - Dispositivos inalatrios ...................................................................................... 37 Apndice IV - Programas nacionais de manejo da asma e aspectos legais ............................. 45

Realizao Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Comisso Editorial
Alvaro A. Cruz Ana Lusa Godoy Fernandes Emilio Pizzichini Jussara Fiterman Luiz Fernando Ferreira Pereira Marcia Margaret Menezes Pizzichini Marcus Jones Marina Andrade Lima Paulo Augusto Moreira Camargos Roberto Stirbulov
Grupo de Trabalho das Diretrizes

Adalberto Sperb Rubin Alcindo Cerci Neto Alvaro A. Cruz Ana Lusa Godoy Fernandes Ana Paula Scalia Bruno do Valle Pinheiro Carlos Alberto de Assis Viegas Carlos Cesar Fritscher Cssio da Cunha Ibiapina Danilo Cortozi Berton Eduardo Algranti Eliana Viana Mancuzo Emilio Pizzichini Fabiane Kahan Joaquim Carlos Rodrigues Jos Dirceu Ribeiro Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar Luiz Eduardo Mendes Campos Luiz Fernando Ferreira Pereira Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho Mrcia de Alcantara Holanda Marcia Margaret Menezes Pizzichini Marcus Jones Maria Alenita de Oliveira Maria de Ftima Bazhuni Pombo March Maria do Rosrio da Silva Ramos Costa Maria Helena de Carvalho Ferreira Bussamra Marina Andrade Lima Mrio Srgio Nunes Jos Angelo Rizzo Joaquim Carlos Rodrigues Jos Roberto Lapa e Silva Jussara Fiterman Paulo Augusto Moreira Camargos Paulo de Tarso Roth Dalcin Paulo Jos Cauduro Marostica Paulo Marcio Condessa Pitrez Renato Tetelbom Stein Roberto Stirbulov Srgio Lus Amanta Sonia Maria Faresin Terezinha Martire

Prefcio
com grande satisfao que apresentamos a nova verso das diretrizes para o manejo da asma, elaborada integralmente com recursos prprios da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). As atuais Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 foram elaboradas para auxiliar na capacitao e na prtica clnica diria de mdicos residentes, pneumologistas, internistas, pediatras e mdicos de famlia, entre outros, assim como para servir como guia para as melhores prticas atuais em asma desses e de outros profissionais da rea da sade. Temos como expectativa adicional a sua adoo pela rede de ateno bsica e por especialistas e gestores de sade, tanto do setor pblico, como do setor privado. A SBPT entende que a somatria dos esforos e compromissos individuais, institucionais e setoriais contribuir para o alcance da ousada meta proposta pela Global Initiative for Asthma (GINA, Iniciativa Global para a Asma): reduzir em 50% as hospitalizaes por asma em todas as faixas etrias em 2015. O presente manuscrito foi desenvolvido por 42 pneumologistas e pneumopediatras que, uma vez convidados, encaminharam para a Comisso de Asma da SBPT o contedo inicial dos diferentes tpicos que compem esse documento. A partir desse material, o grupo de dez editores, reunidos em quatro encontros de dois dias cada e por meio de extensa e intensa comunicao eletrnica, desenvolveu a verso preliminar das presentes Diretrizes, as quais, por sua vez, foram disponibilizadas para a consulta pblica. As sugestes advindas dessa consulta foram posteriormente incorporadas ao texto final. Um processo de consenso foi baseado na reviso da literatura pertinente, sempre que disponvel, e esse processo foi utilizado para atualizar verses anteriores das Diretrizes, assim como para editar ou modificar aspectos relevantes do material encaminhado pelos demais colaboradores. Em consonncia com o documento anterior da SBPT,(1) as atuais Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 se encontram primariamente fundamentadas nas recomendaes da GINA,(2) mas tambm se guiam pelas recomendaes do National Asthma Education and Prevention Program(3) e dos consensos britnico(4) e canadense(5) para o tratamento da asma, considerando que todos esses documentos baseiam-se em evidncias similares publicadas na literatura mdica. O texto ora apresentado oferece uma viso prtica e aprofundada dos processos envolvidos no entendimento e manejo da asma de adultos e de crianas.
Os editores
Referncias
1. IV Brazilian Guidelines for the management of asthma [Article in Portuguese]. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl 7:S447-74. 2. Global Initiative for Asthma GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ GINA_Report_2010.pdf 3. National Heart, Lung, and Blood Institute [homepage on the Internet]. Bethesda: National Heart, Lung, and Blood Institute. [cited 2011 Apr 1]. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. [Adobe Acrobat document, 440p.] Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/ asthgdln.pdf 4. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax. 2008;63 Suppl 4:iv1-121. 5. Lougheed MD, Lemire C, Dell SD, Ducharme FM, Fitzgerald JM, Leigh R, et al. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum--2010 Consensus Summary for children six years of age and over, and adults. Can Respir J. 2010;17(1):15-24.
Si

1. Viso global
Definio
Asma uma doena inflamatria crnica das vias areas, na qual muitas clulas e elementos celulares tm participao. A inflamao crnica est associada hiperresponsividade das vias areas, que leva a episdios recorrentes de sibilos, dispneia, opresso torcica e tosse, particularmente noite ou no incio da manh. Esses episdios so uma consequncia da obstruo ao fluxo areo intrapulmonar generalizada e varivel, reversvel espontaneamente ou com tratamento.(1) mdia de mortalidade no pas, entre 1998 e 2007, foi de 1,52/100.000 habitantes (variao, 0,85-1,72/100.000 habitantes), com estabilidade na tendncia temporal desse perodo. O nvel de controle da asma, a gravidade da doena e os recursos mdicos utilizados por asmticos brasileiros so pouco documentados. Em um estudo, mostrou-se que o custo direto da asma (utilizao de servios de sade e medicaes) foi o dobro entre pacientes com asma no controlada que entre aqueles com asma controlada, sendo a falta de controle da asma o maior componente relacionado utilizao dos servios de sade. Entretanto, o gasto direto relacionado s medicaes foi maior entre os portadores de asma controlada, sendo que 82,2% desses utilizavam regularmente corticoides inalatrios. O custo da asma aumenta proporcionalmente com a gravidade da doena. O custo indireto (nmero de dias perdidos de escola e trabalho) foi superior no grupo com asma no controlada.(5) Os gastos com asma grave consomem quase 25% da renda familiar dos pacientes da classe menos favorecida, sendo que a recomendao da Organizao Mundial de Sade de que esse
Epidemiologia e impacto
A asma uma das condies crnicas mais comuns que afeta tanto crianas quanto adultos, sendo um problema mundial de sade e acometendo cerca de 300 milhes de indivduos.(1) Estima-se que, no Brasil, existam aproximadamente 20 milhes de asmticos, se for considerada uma prevalncia global de 10%.(2,3) As taxas de hospitalizao por asma em maiores de 20 anos diminuiram em 49% entre 2000 e 2010. J em 2011 foram registradas pelo DATASUS 160 mil hospitalizaes em todas as idades, dado que colocou a asma como a quarta causa de internaes (Figura 1).(4) A taxa
Figura 1 - Internaes por asma entre janeiro de 2000 e dezembro de 2011. Dados obtidos a partir do Ministrio da Sade do Brasil.(4)
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Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT
montante no exceda a 5% da renda familiar. No Brasil, a implementao de um programa que propicia tratamento adequado e distribuio de medicamentos na cidade de Salvador (BA) resultou na melhora do controle, da qualidade de vida e da renda familiar.(6)
Fisiopatogenia
Asma uma doena inflamatria crnica das vias areas, na qual diversas clulas e seus produtos esto envolvidos. Entre as clulas inflamatrias, destacam-se os mastcitos, eosinfilos, linfcitos T, clulas dendrticas, macrfagos e neutrfilos. Entre as clulas brnquicas estruturais envolvidas na patogenia da asma, figuram as clulas epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos.(1) Dos mediadores inflamatrios j identificados como participantes do processo inflamatrio da asma, destacam-se quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e xido ntrico. O processo inflamatrio tem como resultado as manifestaes clnico-funcionais caractersticas da doena. O estreitamento brnquico intermitente e reversvel causado pela contrao do msculo liso brnquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreo mucosa. A hiper-responsividade brnquica a resposta broncoconstritora exagerada ao estmulo que seria incuo em pessoas normais.(1,7) A inflamao crnica da asma um processo no qual existe um ciclo contnuo de agresso e reparo que pode levar a alteraes estruturais irreversveis, isto , o remodelamento das vias areas.
feminino.(9) No se sabe ao certo ainda se a limitao ao fluxo areo associada a asma j existe desde o nascimento ou se essa se desenvolve juntamente com os sintomas. No clara tampouco a associao entre hiperresponsividade brnquica na criana e o desenvolvimento de asma ou sibilncia. Nem a preveno primria por meio do controle de fatores ambientais, nem a preveno secundria por meio do uso de corticoides inalatrios mostraram-se capazes de modificar a progresso da doena em longo prazo na infncia.(10) As principais caractersticas que tm sido utilizadas para prever se a sibilncia recorrente na criana ir persistir na vida adulta so as seguintes: diagnstico de eczema nos trs primeiros anos de vida; pai ou me com asma; diagnstico de rinite nos trs primeiros anos de vida; sibilncia sem resfriado (virose); e eosinofilia sangunea > 3% (na ausncia de parasitoses).(11-14)
Referncias
1. Global Initiative for Asthma GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ GINA_Report_2010.pdf 2. Sol D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK; ISAAC - Brazilian Group. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):341-6. 3. Sol D, Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Pastorino AC, Jacob CM, Gonzalez C, et al. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema in Brazilian adolescents related to exposure to gaseous air pollutants and socioeconomic status. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007;17(1):6-13. 4. Ministrio da Sade do Brasil. Departamento de Informtica do SUS [homepage on the Internet]. Braslia: DATASUS [cited 2012 Jan 25] . Morbidade hospitalar do SUS por local de internao Brasil. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi. exe?sih/cnv/miuf.def 5. Santos LA, Oliveira MA, Faresin SM, Santoro IL, Fernandes AL. Direct costs of asthma in Brazil: a comparison between controlled and uncontrolled asthmatic patients. Braz J Med Biol Res. 2007;40(7):943-8. 6. Franco R, Nascimento HF, Cruz AA, Santos AC, SouzaMachado C, Ponte EV, et al. The economic impact of severe asthma to low-income families. Allergy. 2009;64(3):478-83. 7. Cockcroft DW. Direct challenge tests: Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010;138(2 Suppl):18S-24S.
Histria natural
Os determinantes da histria natural da asma so pouco compreendidos, e ainda no possvel traduzir as observaes de estudos longitudinais para uma definio clara de prognstico. Lactentes e crianas pr-escolares com sibilncia recorrente apresentam evolues variadas, que esto provavelmente vinculadas a diferentes mecanismos imunopatolgicos subjacentes que levam a limitao ao fluxo areo. Ainda no possvel predizer com segurana o curso clnico da sibilncia entre lactentes e pr-escolares.(8) O risco de persistncia da asma at a idade adulta aumenta com a gravidade da doena, a presena de atopia, tabagismo e gnero
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8. Bisgaard H, Bnnelykke K. Long-term studies of the natural history of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(2):187-97; quiz 198-9. 9. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM, et al. A longitudinal, populationbased, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med. 2003;349(15):1414-22. 10. Covar RA, Strunk R, Zeiger RS, Wilson LA, Liu AH, Weiss S, et al. Predictors of remitting, periodic, and persistent childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2):359-366.e3. 11. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gtz M, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus
report. Allergy. 2008;63(1):5-34. Erratum in: Allergy. 2008;63(5):630. 12. Castro-Rodrguez JA. Assessing the risk of asthma in infants and pre-school children [Article in Spanish]. Arch Bronconeumol. 2006;42(9):453-6. 13. Stein RT, Martinez FD. Asthma phenotypes in childhood: lessons from an epidemiological approach. Paediatr Respir Rev. 2004;5(2):155-61. 14. Stern DA, Morgan WJ, Halonen M, Wright AL, Martinez FD. Wheezing and bronchial hyper-responsiveness in early childhood as predictors of newly diagnosed asthma in early adulthood: a longitudinal birth-cohort study. Lancet. 2008;372(9643):1058-64.
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2. Diagnstico
O diagnstico clnico da asma sugerido por um ou mais sintomas, como dispneia, tosse crnica, sibilncia, opresso ou desconforto torcico, sobretudo noite ou nas primeiras horas da manh. As manifestaes que sugerem fortemente o diagnstico de asma so a variabilidade dos sintomas, o desencadeamento de sintomas por irritantes inespecficos (como fumaas, odores fortes e exerccio) ou por aeroalrgenos (como caros e fungos), a piora dos sintomas noite e a melhora espontnea ou aps o uso de medicaes especficas para asma. importante destacar que a asma de incio recente em adultos pode estar relacionada com exposies ocupacionais. O exame fsico do asmtico geralmente inespecfico. A presena de sibilos indicativa de obstruo ao fluxo areo; contudo, pode no ocorrer em todos os pacientes. Embora o diagnstico clinico da asma em sua forma clssica de apresentao no seja difcil, a confirmao deve ser feita por um mtodo objetivo,(1) uma vez que os sinais e sintomas da asma no so exclusivos dessa condio.(2-6) Os testes diagnsticos disponveis na prtica clnica incluem espirometria (antes e aps o uso de broncodilatador), testes de broncoprovocao e medidas seriadas de PFE. Em certos casos, a comprovao da reversibilidade da obstruo ao fluxo areo pode ser demonstrada apenas com o teste teraputico com corticoide oral.(5) aps a inalao de um broncodilatador de curta ao. Recomendaes para a padronizao da tcnica de espirometria e sua interpretao esto publicadas em consensos especficos.(7,8) A resposta ao broncodilatador considerada significativa e indicativa de asma quando o VEF1 aumenta, pelo menos:
200 mL e 12% de seu valor pr-broncodilatador(5) OU 200 mL de seu valor pr-broncodilatador e 7% do valor previsto(8)
Obs. Em geral, os espirmetros disponveis calculam apenas o valor percentual em relao ao VEF1 pr-broncodilatador.
Espirometria
A avaliao funcional da asma, atravs da espirometria, tem trs utilidades principais: estabelecer o diagnstico; documentar a gravidade da obstruo ao fluxo areo; e monitorar o curso da doena e as modificaes decorrentes do tratamento. A confirmao do diagnstico de asma usualmente feita atravs da espirometria, a qual fornece duas medidas importantes para o diagnstico de limitao ao fluxo de ar das vias areas: VEF1 e CVF. O diagnstico de limitao ao fluxo areo estabelecido pela reduo da relao VEF1/CVF, e a intensidade dessa limitao determinada pela reduo percentual do VEF1 em relao ao seu previsto. O diagnstico de asma confirmado no apenas pela deteco da limitao ao fluxo de ar, mas principalmente pela demonstrao de significativa reversibilidade, parcial ou completa,
importante ressaltar que o VEF1, por sua boa reprodutibilidade, tem sido a medida isolada mais acurada para estabelecer a gravidade da limitao ao fluxo areo e a resposta imediata ao uso de broncodilatador. Entretanto, em situaes especiais, fundamental a medida dos volumes e da resistncia de vias areas por pletismografia. Uma espirometria normal no exclui o diagnstico de asma. Pacientes com sintomas intermitentes ou asma controlada geralmente tm espirometria inteiramente normal antes do uso de broncodilatador. A repetio do exame aps o uso de broncodilatador nesses casos pode revelar uma resposta significativa em alguns pacientes, devendo, por conseguinte, ser incorporada rotina do exame na investigao da asma. Ademais, a espirometria essencial para a avaliao da gravidade. Quando a histria clnica caracterstica, mas a espirometria normal, o paciente deve ser considerado como tendo asma e, quando necessrio, deve ser tratado. Em casos de dvida em relao ao diagnstico, a observao da variabilidade do PFE, a repetio da espirometria durante um perodo sintomtico ou um teste de broncoprovocao pode confirmar ou afastar a suspeita de asma. Em casos de dvida na interpretao da espirometria (por exemplo, caso no seja comprovada a resposta ao broncodilatador), desejvel que o paciente seja encaminhado para um centro de referncia no qual venha a ser avaliado de forma mais completa, se possvel, incluindo medidas de volumes e de resistncia das vias areas por pletismografia. Essa recomendao particularmente vlida para uma parcela de crianas (cerca de 10%) que apresenta hiperinsuflao isolada e no detectada na manobra de expirao forada.(9)
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Verificao da hiper-responsividade das vias areas

A asma pode estar presente em pacientes com espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa. Nesses casos, o diagnstico deve ser confirmado pela demonstrao da hiper-responsividade das vias areas. A hiper-responsividade pode ser medida atravs da inalao de substncias broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina) ou testada pelo teste de broncoprovocao por exerccio. Por sua alta sensibilidade e elevado valor preditivo negativo, os testes farmacolgicos so particularmente importantes para a deciso diagnstica, especialmente nos casos com manifestaes de tosse crnica ou dispneia com espirometria normal. Assim sendo, um teste de broncoprovocao qumica com resultado negativo, em indivduos sintomticos, exclui o diagnstico de asma como causa desses sintomas. Finalmente, importante ressaltar que a hiper-responsividade das vias areas no exclusiva da asma, podendo ser positiva em outras doenas obstrutivas e rinite.
os aeroalrgenos mais frequentes so caros, fungos e polens, assim como antgenos de ces, gatos e baratas.
Diagnstico em crianas menores de cinco anos

O diagnstico de asma em crianas at os cinco anos de idade deve ser baseado principalmente em aspectos clnicos diante das dificuldades de se obter medidas objetivas que o confirmem.(11) Aproximadamente 50% das crianas apresentam pelo menos um episdio de sibilncia nos primeiros anos de vida, sendo que a maioria delas no desenvolver asma. Rotular precipitadamente como asmtica uma criana com um ou dois episdios de sibilncia leva ao uso desnecessrio de medicamentos broncodilatadores e profilticos. Por outro lado, a falta de diagnstico pode retardar o tratamento. Portanto, a investigao e o tratamento da sibilncia e tosse recorrentes exigem uma avaliao cuidadosa dos sintomas, da sua evoluo, dos antecedentes pessoais, da histria familiar e dos achados fsicos. As manifestaes clnicas mais sugestivas de asma so: Episdios frequentes de sibilncia (mais de uma vez por ms) Tosse ou sibilos que ocorrem noite ou cedo pela manh, provocados por riso ou choro intensos ou exerccio fsico Tosse sem relao evidente com viroses respiratrias Presena de atopia, especialmente rinite alrgica ou dermatite atpica Histria familiar de asma e atopia Boa resposta clnica a b2-agonistas inalatrios, associados ou no a corticoides orais ou inalatrios
Medidas seriadas do PFE

A medida da variao diurna exagerada do PFE uma forma mais simples mas menos acurada de diagnosticar a limitao ao fluxo areo na asma.(10) Medidas matinais e vespertinas do PFE devem ser obtidas durante duas semanas. A diferena entre os valores matinais e vespertinos dividida pelo maior valor e expressa em percentual. Em geral, variaes diurnas superiores a 20% so consideradas positivas. O PFE avalia grandes vias areas, esforodependente, produz medidas de m qualidade, e seus valores variam entre os diversos aparelhos.
Medidas do estado alrgico

Existe uma forte associao entre asma, rinite e outras doenas alrgicas. Estas informaes contribuem muito mais para o planejamento teraputico do que para o diagnstico da asma. A avaliao da atopia requer anamnese cuidadosa e confirmao da sensibilizao alrgica por meio de testes cutneos ou atravs da determinao das concentraes sricas de IgE especfica por teste radioalergoabsorvente. Em nosso meio,
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da asma amplo, particularmente em crianas menores de cinco anos de idade e idosos (Quadro 1). As dificuldades so maiores nos asmticos com obstruo fixa ao fluxo areo e nos fumantes. Cabe ressaltar que a determinao funcional de significativa variabilidade do fluxo areo reduz em muito as dvidas diagnsticas.
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Quadro 1 - Diagnstico diferencial da asma. Crianas menores de cinco de idade Rinossinusite Doena pulmonar crnica da prematuridade e malformaes congnitas Fibrose cstica, bronquiectasias, bronquiolite obliterante ps-infecciosa e discinesia ciliar Sndromes aspirativas (refluxo gastroesofgico, distrbios de deglutio, fstula traqueoesofgica e aspirao de corpo estranho) Laringotraqueobroncomalcia, doenas congnitas da laringe (estenose e hemangioma) e anel vascular Tuberculose Cardiopatias Imunodeficincias Crianas acima de cinco anos e adultos Rinossinusite Sndrome de hiperventilao alveolar e sndrome do pnico Obstruo de vias areas superiores (neoplasias e aspirao de corpo estranho) Disfuno das cordas vocais DPOC e outras doenas obstrutivas das vias areas inferiores (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose cstica) Doenas difusas do parnquima pulmonar Insuficincia cardaca diastlica e sistlica Doenas da circulao pulmonar (hipertenso e embolia)
Referncias
1. Adelroth E, Hargreave FE, Ramsdale EH. Do physicians need objective measurements to diagnose asthma? Am Rev Respir Dis. 1986;134(4):704-7. 2. IV Brazilian Guidelines for the management of asthma [Article in Portuguese]. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl 7:S447-74. 3. British Thoracic Society [homepage on the Internet]. London: British Thoracic Society. [cited 2011 May 1]. British Guideline on the management of asthma. [Adobe Acrobat document, 147p.] Available from: http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Guidelines/ AsthmaGuidelines/sign101%20Sept%202011.pdf 4. Boulet LP, Becker A, Brub D, Beveridge R, Ernst P. Canadian Asthma Consensus Report, 1999. Canadian Asthma Consensus Group. CMAJ. 1999;161(11 Suppl):S1-61. 5. Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ GINA_Report_2010.pdf 6. National Heart, Lung, and Blood Institute [homepage on the Internet]. Bethesda: National Heart, Lung, and Blood Institute. [cited 2011 Apr 1]. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. [Adobe Acrobat document, 440p.] Available 7. from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/ asthgdln.pdf Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319-38. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para teste de funo pulmonar. J Pneumol. 2002;28(3):S1-S238. Mahut B, Bokov P, Delclaux C. Abnormalities of plethysmographic lung volumes in asthmatic children. Respir Med. 2010;104(7):966-71. Hargreave FE, Pizzichini MM, Pizzichini E. Airway hyperresponsiveness as a diagnostic feature of asthma. In: Johansson SG, European Academy of Allergology and Clinical Immunology, editors. Progress in Allergy and Clinical Immunology, Volume 3, Stockholm: Proceedings of the XVth International Congress of Allergology and Clinical Immunology and the 1994 Annual Meeting of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, Stockholm, June 26-July 1, 1994. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers; 1995. p. 63-7. Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF Jr, Becker A, Zar HJ, Sly PD, et al. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Pediatr Pulmonol. 2011;46(1):1-17.
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3. Classificao de acordo com os nveis de controle da asma

O objetivo do manejo da asma a obteno do controle da doena. Controle refere-se extenso com a qual as manifestaes da asma esto suprimidas, espontaneamente ou pelo tratamento, e compreende dois domnios distintos: o controle das limitaes clnicas atuais e a reduo dos riscos futuros. O controle das limitaes atuais deve ser preferencialmente avaliado em relao s ltimas quatro semanas e inclui sintomas, necessidade de medicao de alvio, limitao de atividades fsicas e intensidade da limitao ao fluxo areo. Com base nesses parmetros, a asma pode ser classificada em trs grupos distintos: asma controlada, asma parcialmente controlada e asma no controlada (Quadro 2).(1,2) A preveno de riscos futuros inclui reduzir a instabilidade da asma, suas exacerbaes, a perda acelerada da funo pulmonar e os efeitos adversos do tratamento.
Instrumentos de avaliao do controle da asma

Atualmente, dispe-se de trs instrumentos de monitorizao da asma adaptados culturalmente para lngua portuguesa: 1) Asthma Control Questionnaire (ACQ)(3) 2) Asthma Control Test (ACT)(4) 3) Asthma Control Scoring System (ACSS)(5) O ACQ contm sete perguntas no total, das quais cinco envolvem sinais e sintomas, uma se refere ao uso de medicao de resgate, e a ltima pontua o valor pr-broncodilatador do VEF1 expresso em percentual do previsto.(3) As perguntas so objetivas, autoaplicveis e autoexplicativas, sendo seis respondidas pelo paciente e a ltima completada pelo mdico. Os itens tm pesos iguais, e o escore do ACQ a mdia dos sete itens; por isso, as pontuaes variam de zero (asma bem controlada) a 6 (asma extremamente mal controlada). Quando validado para o uso em lngua inglesa, o ACQ foi medido em diversos estudos prospectivos e apresentou dois pontos de corte para discriminar, com segurana,
Quadro 2 - Nveis de controle da asma.a Avaliao do controle clnico atual (preferencialmente nas ltimas quatro semanas) Parmetros Asma controlada Todos os parmetros abaixo Asma parcialmente controlada Um ou dois dos parmetros abaixo Asma no controlada Trs ou mais dos parmetros da asma parcialmente controlada
Sintomas diurnos Limitao de atividades Sintomas/despertares noturnos Necessidade de medicao de alvio Funo pulmonar (PFE ou VEF1)b,c
Nenhum ou 2 por semana Nenhuma Nenhum Nenhuma ou 2 por semana Normal
Trs ou mais por semana Qualquer Qualquer Trs ou mais por semana < 80% predito ou do melhor prvio (se conhecido)
Avaliao dos riscos futuros (exacerbaes, instabilidade, declnio acelerado da funo pulmonar e efeitos adversos) Caractersticas que esto associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mau controle clnico, exacerbaes frequentes no ltimo ano,a admisso prvia em UTI, baixo VEF1, exposio fumaa do tabaco e necessidade de usar medicao em altas dosagens
Por definio, uma exacerbao em qualquer semana indicativa de asma no controlada. Qualquer exacerbao indicativa da necessidade de reviso do tratamento de manuteno. bValores pr-broncodilatador sob o uso da medicao controladora atual. cNo aplicvel na avaliao do controle da asma em crianas menores de cinco anos. Adaptado de Global Initiative for Asthma e Pedersen et al.(1,2)
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asma controlada de asma no controlada (escores 0.75 e 1,5, respectivamente).(6) O ACT compreende cinco questes, que avaliam sinais, sintomas e uso de medicao de resgate nas ltimas quatro semanas.(4) Cada questo apresenta uma escala de resposta cuja pontuao varia entre 1 e 5, resultando em um escore total do teste entre 5 e 25 pontos. O objetivo atingir 25 pontos, o que significa o controle total ou a remisso clnica dos sintomas da asma. Um escore entre 20 e 24 pontos indica um controle adequado, e um escore abaixo de 20 significa asma no controlada. O ACT responsivo s intervenes teraputicas e til para monitorar o controle da asma ao longo do tempo porque gera uma pontuao que pode ser comparada com outros dados. O ACSS(5) diferencia-se do ACQ e do ACT por ser preenchido pelo entrevistador (um profissional da rea da sade) e por incluir o componente controle da inflamao das vias areas. Esse instrumento est subdividido em trs domnios: clnico, fisiolgico e inflamatrio. O domnio clnico consiste de perguntas sobre a ltima semana, abordando sintomas diurnos e noturnos, utilizao de b2-agonistas e limitao de atividades. O domnio fisiolgico aborda a funo pulmonar, atravs da anlise do VEF1 ou PFE. O domnio inflamatrio consiste na anlise da presena e na magnitude de eosinofilia no escarro induzido. Esses itens so pontuados em porcentagem, gerando um escore total de 0-100%. Um escore de 100% indica controle total da asma, 80-99% indicam controle adequado, 60-79% indicam pobre controle, 40-59% revelam controle muito pobre, e pontuao inferior a 40% considerada como ausncia de controle da asma.
necessria para atingir o controle. Assim, a gravidade da asma reflete uma caracterstica intrnseca da doena, definida pela intensidade do tratamento requerido e que alterada lentamente com o tempo, enquanto o controle varivel em dias ou semanas, sendo influenciado pela adeso ao tratamento ou pela exposio a fatores desencadeantes.(7) A classificao da gravidade da asma deve ser feita aps a excluso de causas importantes de descontrole, tais como comorbidades no tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatrio e no adeso ao tratamento. Asma leve aquela que, para ser bem controlada, necessita de baixa intensidade de tratamento (etapa 2); asma moderada aquela que necessita de intensidade intermediria (etapa 3); e asma grave, de alta intensidade de tratamento (etapas 4 e 5).
Referncias
1. Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ GINA_Report_2010.pdf 2. Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF Jr, Becker A, Zar HJ, Sly PD, et al. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Pediatr Pulmonol. 2011;46(1):1-17. 3. Juniper EF, OByrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J. 1999;14(4):902-7. 4. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(1):59-65. 5. LeBlanc A, Robichaud P, Lacasse Y, Boulet LP. Quantification of asthma control: validation of the Asthma Control Scoring System. Allergy. 2007;62(2):120-5. 6. OByrne PM, Reddel HK, Eriksson G, Ostlund O, Peterson S, Sears MR, et al. Measuring asthma control: a comparison of three classification systems. Eur Respir J. 2010;36(2):269-76. 7. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 2008;32(3):545-54.
Gravidade e nvel de controle da asma

Enquanto o controle da asma expressa a intensidade com que as manifestaes da asma esto suprimidas pelo tratamento, a gravidade refere-se quantidade de medicamento
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4. Componentes do cuidado da asma

A asma tem um impacto importante na vida dos pacientes, seus familiares e no sistema de sade. Embora no exista cura, o manejo adequado baseado na parceria mdico-paciente pode resultar em controle da doena. Os objetivos do tratamento so(1): Atingir e manter o controle dos sintomas Manter as atividades da vida diria normais, incluindo exerccios Manter a funo pulmonar normal ou o mais prximo possvel do normal Prevenir as exacerbaes Minimizar os efeitos colaterais das medicaes Prevenir a mortalidade O manejo da asma pode ser conduzido de diferentes formas, dependendo de aspectos culturais, socioeconmicos e regionais. Contudo, respeitadas essas diferenas, o acompanhamento deve estar fundamentado em cinco componentes inter-relacionados: 1) Parceria mdico-paciente 2) Identificao e controle dos fatores de risco 3) Avaliao, monitoramento e manuteno do controle da asma 4) Preveno e controle de riscos futuros 5) Considerao de situaes especiais no manejo da asma nvel de controle da asma (Quadro 3).(2) Essa abordagem, chamada de automanejo guiado da asma, reduz a morbidade tanto em adultos(3) quanto em crianas.(4)
Educao
A educao associada ao tratamento farmacolgico fundamental no manejo da asma,(2) devendo ser parte integral do cuidado com pacientes de qualquer idade. O objetivo principal auxiliar o paciente e seus familiares na aquisio de motivaes, habilidades e confiana. A interveno educacional, associada a um plano escrito de automanejo, permite melhor controle da asma e reduz hospitalizaes, visitas aos servios de emergncia e visitas no agendadas, alm de reduzir o absentesmo ao trabalho e escola. No Brasil, as pesquisas tambm demonstraram os benefcios desses programas no controle clnico da doena, nos custos diretos e na qualidade de vida em adultos e crianas.(2,4,5) A educao em asma deve ser direcionada a diferentes pblicos, conforme listado abaixo(6): 1) populao em geral, informando que a asma uma doena pulmonar crnica que, se adequadamente tratada, pode ser controlada, permitindo uma vida normal 2) A instituies, como escolas, colnias de frias, seguradoras de sade e empresas pblicas e privadas, alertando como identificar a asma e encaminhar o paciente ao tratamento 3) Aos profissionais da sade, para garantir o diagnstico e a abordagem teraputica adequada 4) Aos familiares e cuidadores, no sentido de se sentirem confortveis com as condutas adotadas 5) Aos pacientes asmticos, para facilitar o reconhecimento dos sintomas, o conhecimento dos fatores desencadeantes e de como evit-los e a sua participao ativa no tratamento
Componente 1: parceria mdico-paciente

O manejo efetivo da asma necessita do desenvolvimento de uma parceria entre o paciente asmtico e seu mdico (e pais/cuidadores, no caso da criana com asma). O objetivo permitir que o paciente adquira conhecimento, confiana e habilidade para assumir o papel principal no manejo de sua doena. A parceria formada e estreitada quando o paciente e seu mdico discutem e concordam com os objetivos do tratamento, desenvolvem um plano de ao escrito e personalizado e, periodicamente, revisam o tratamento e o
Quadro 3 - Contedo educacional programtico (O ABCD da asma). 1) Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evit-los 2) Buscar medicamentos apropriados e com tcnica adequada 3) Colocar em prtica a execuo de um plano de ao, aprendendo a monitorar o controle da asma Descrever a diferena entre medicao controladora e de resgate, conhecer os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimiz-los
Adaptado da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia et al.(2)
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Plano de ao escrito e individualizado

O plano de ao por escrito e individualizado deve ser elaborado em parceria com o paciente (Quadro 4). Esse plano deve ser colocado em prtica pelo prprio paciente (automanejo), devendo incluir os seguintes itens(7,8): Especificao do tratamento de manuteno Monitorizao do controle da asma Orientao de como alterar o esquema teraputico Reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbao
Tratamento domiciliar das crises leves Indicaes claras de quando procurar seu mdico ou um servio de emergncia
Adeso ao tratamento
A adeso uso de pelo menos 80% da dose prescrita essencial para que os resultados do tratamento sejam obtidos. Aproximadamente 50% dos asmticos em tratamento de longo prazo no usam suas medicaes regularmente.(9) Portanto, fundamental identificar os fatores que dificultam a adeso (Quadro 5).(7,10)
Quadro 4 - Exemplo de um plano de ao. Nome: Seu tratamento de uso contnuo use diariamente: Antes do exerccio use: QUANDO AUMENTAR MEU TRATAMENTO Avalie o nvel de controle da sua asma Na semana passada voc teve: Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim No Atividade ou exerccio limitado pela asma? Sim No Acordou noite com sintomas? Sim No Precisou usar medicao de resgate mais do que duas vezes? Sim No Se voc est monitorando o seu PFE, ele est menor do que____ Sim No Idade:
Se voc respondeu SIM a trs ou mais dessas perguntas, sua asma pode no estar controlada, e voc pode ter que aumentar sua medicao.
COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO AUMENTE seu tratamento conforme orientao abaixo e avalie seu controle diariamente: ________________________________________ (escreva aqui o prximo passo) Mantenha esse tratamento por _______dias (especificar o nmero de dias) QUANDO LIGAR PARA O MEU MDICO/CLNICA Chame seu mdico/clnica no telefone:_____________________ SE voc no melhorar em ______ dias. PROCURE UMA EMERGNCIA SE Voc est com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases curtas OU Voc est com falta de ar grave, e est com medo ou preocupado OU Se voc tem que usar sua medicao de resgate ou de alvio a cada quatro horas ou menos e no estiver melhorando. NESSE CASO 1) Inale duas a quatro doses de sua medicao _____________(nome da medicao de resgate) 2) Tome____mg de ___________ (corticoide oral) 3) PROCURE AJUDA MDICA EM UMA EMERGNCIA 4) CONTINUE USANDO SUA MEDICAO DE ALVIO AT CONSEGUIR AJUDA MDICA Adaptado de Global Initiative for Asthma.(1)
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Quadro 5 - Principais causas de dificuldades na adeso ao tratamento. Ligadas ao mdico M identificao dos sintomas e dos agentes desencadeantes Indicao inadequada de broncodilatadores Falta de treinamento das tcnicas inalatrias e de prescrio de medicamentos preventivos Diversidade nas formas de tratamento Falta de conhecimento dos consensos Ligadas ao paciente Interrupo da medicao na ausncia de sintomas Uso incorreto da medicao inalatria Dificuldade de compreender esquemas teraputicos complexos Suspenso da medicao devido a efeitos indesejveis Falha no reconhecimento da exacerbao dos sintomas
Adaptado de Peterson et al. e de Vieira et al.(7,10)
Componente 2: identificao e controle dos fatores de risco

Para melhorar o controle da asma, importante identificar e reduzir a exposio a alrgenos e irritantes, bem como controlar os fatores capazes de intensificar os sintomas ou precipitar exacerbaes de asma (etapa 1 do tratamento). A exposio ambiental inclui alrgenos inalados, exposies ocupacionais e irritantes
das vias areas, sendo muito difcil eliminar completamente esses contatos. O controle ambiental e dos fatores agravantes no manejo da asma so auxiliares no tratamento medicamentoso, pois os doentes com asma controlada tornam-se menos sensveis a esses fatores (Quadros 6 e 7).(11-18) Por outro lado, a no valorizao das medidas que reduzem a exposio e os fatores agravantes resulta em maior nmero de sintomas, exacerbaes e necessidade de medicao controladora.
Quadro 6 - Estratgias que comprovadamente melhoram o controle da asma e reduzem a necessidade de medicao. Fatores de risco Estratgias Tabagismo ativo e passivo Evitar fumaa do cigarro. Asmticos no devem fumar. Familiares de asmticos no deveriam fumar. Medicaes, alimentos e aditivos Evitar se forem sabidamente causadores de sintomas. Exposio ocupacional Reduzir ou, preferencialmente, abolir.
Baseado em dados de Mannino et al. e de Fernandes et al.(11,12)
Quadro 7 - Estratgias sem benefcio clnico comprovado. Fatores de risco Estratgias caros Lavar a roupa de cama semanalmente e secar ao sol ou calor. Uso de fronhas e capa de colcho anticaro. Substituir carpete por outro tipo de piso, especialmente nos quartos de dormir. O uso de acaricidas deve ser feito sem a presena do paciente. Os filtros de ar (HEPA) e esterilizadores de ambiente no so recomendados. Pelos de animal domstico A remoo do animal da casa a medida mais eficaz. Pelo menos, bloquear o acesso do animal ao quarto de dormir. Lavar semanalmente o animal. Baratas Limpeza sistemtica do domiclio. Agentes qumicos de dedetizao (asmticos devem estar fora do domiclio durante a aplicao). Iscas de veneno, cido brico e armadilhas para baratas so outras opes. Mofo Reduo da umidade e infiltraes. Polens e fungos ambientais Evitar atividades externas no perodo da polinizao Poluio ambiental Evitar atividades externas em ambientes poludos
HEPA: high efficiency particulate air. Baseado em dados de diversos estudos.(13-18)
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O exerccio fsico uma causa comum de sintomas de asma. preciso diferenciar a broncoconstrico induzida por exerccio do descontrole da doena a fim de medicar corretamente em ambas as situaes (uso de b2-agonista de curta ao antes do incio das atividades e aumento da dose da medicao usual, respectivamente). Entretanto, os pacientes no devem evitar exerccios, pois qualquer atividade que melhore o condicionamento aerbico benfica para os asmticos, aumentando o limiar anaerbio e reduzindo a suscetibilidade ao broncoespasmo induzido pelo exerccio. No h nenhuma evidncia de superioridade da natao ou de outras modalidades, devendo o paciente praticar a que mais lhe apraz.(19)
com uma interveno farmacolgica planejada e executada em parceria entre o mdico, o paciente e sua famlia. O tratamento tem sido dividido em cinco etapas, e cada paciente deve ser alocado para uma dessas etapas de acordo com o tratamento atual e o seu nvel de controle (ver Parte 3), devendo ser ajustado conforme as mudanas que vo ocorrendo de forma dinmica. Esse ciclo engloba acessar, tratar para obter o controle e monitorar para manter o controle. O Quadro 8 mostra o manejo da asma.
Etapa 1: medicao de resgate para o alvio dos sintomas

Na etapa 1, alm de promover a educao do asmtico e o controle ambiental, utiliza-se apenas medicao de alvio para pacientes que tm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta durao. Entre esses episdios, o paciente est assintomtico, com funo
Componente 3: avaliar, tratar e manter o controle da asma

O principal objetivo no tratamento da asma alcanar e manter o controle clnico, e isso pode ser obtido na maioria dos pacientes,(20,21)
Quadro 8 - Manejo da asma baseado no nvel de controle para maiores de cinco anos. NVEL DO CONTROLE AO CONTROLADA Manter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle PARCIALMENTE CONTROLADA Considerar aumentar a dose para atingir o controle NO CONTROLADA Aumentar etapas at conseguir controle EXACERBAO Tratar como exacerbao ETAPA 1 BD de curta ao por demanda Opes de medicamentos controladores para as etapas 2 a 5b ETAPA 2 ETAPAS DO TRATAMENTOa ETAPA 3 ETAPA 4 EDUCAO E CONTROLE AMBIENTAL BD de curta ao por demanda Selecione uma das opes abaixo Selecione uma das opes abaixo ETAPA 5
Selecione uma das opes abaixo
Dose baixa de CI
Antileucotrienos
Dose baixa de CI + LABA

Dose mdia ou alta de CI Dose baixa de CI + teofilina de liberao lenta
Dose moderada ou alta de CI + LABA

Dose moderada ou alta de CI + LABA + antileucotrienos Dose moderada ou alta de CI + LABA + teofilina de liberao lenta
Adicionar um ou mais em relao etapa 4 Corticoide oral na dose mais baixa possvel Tratamento com anti-IgE
BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatrio; e LABA: long-acting beta agonist (b2-agonista de ao prolongada). aOs apndices I e II discriminam a equipotncia de medicamentos e de medicaes controladoras; os medicamentos de resgate so comentados na Parte 5. bAs opes preferenciais para as etapas 2, 3 e 4 esto evidenciadas em negrito e itlico.
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pulmonar normal e sem despertar noturno. Para a maioria dos pacientes nessa etapa, utiliza-se um b2-agonista de rpido incio de ao (salbutamol, fenoterol ou formoterol).(22) As alternativas so anticolinrgico inalatrio, b2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses tm um incio de ao mais lento e um maior risco de efeitos adversos.
Etapa 5: medicao de alvio mais medicao de controle adicional

Na etapa 5, adiciona-se corticoide oral s outras medicaes de controle j referidas,(41) mas deve-se sempre considerar os efeitos adversos potencialmente graves. Esse esquema somente deve ser empregado para pacientes com asma no controlada na etapa 4, que tenham limitao de suas atividades dirias e frequentes exacerbaes e que tenham sido exaustivamente questionados sobre a adeso ao tratamento. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre os potenciais efeitos adversos, e a dose do corticoide oral deve ser a menor possvel para manter o paciente controlado. A adio de anti-IgE uma alternativa na etapa 5 para pacientes atpicos, pois sua utilizao pode melhorar o controle da asma e reduzir o risco de exacerbaes.(42-47)
Etapa 2: medicao de alvio mais um nico medicamento de controle

Na etapa 2, os corticoides inalatrios em doses baixas so a primeira escolha.(23,24) Medicaes alternativas incluem antileucotrienos(25-27) para pacientes que no conseguem utilizar a via inalatria ou para aqueles que tm efeitos adversos intolerveis com o uso de corticoide inalatrio.
Etapa 3: medicao de alvio mais um ou dois medicamentos de controle

Na etapa 3, a associao de um corticoide inalatrio em doses baixas com um b2-agonista inalatrio de ao prolongada a primeira escolha. Um b2-agonista de rpido incio de ao utilizado para o alvio de sintomas conforme necessrio. Como alternativa, ao invs de associar um b2-agonista, pode-se aumentar a dose do corticoide inalatrio.(20,28-30) Outras opes so a adio de um antileucotrieno ao corticoide inalatrio em doses baixas(31-36) ou a adio de teofilina, nesta ordem. O Apndice I apresenta a equipotncia dos diversos corticoides inalatrios em doses baixas, moderadas e elevadas para adultos e para crianas com idade superior a cinco anos.
Observaes
Em pacientes que iro iniciar o tratamento, deve-se faz-lo na etapa 2 ou, se o paciente estiver muito sintomtico, iniciar pela etapa 3. Independentemente da etapa de tratamento, medicao de resgate deve ser prescrita para o alvio dos sintomas conforme a necessidade. Em crianas menores de cinco anos de idade, no recomendado o uso de b2-agonista de ao prolongada, porque os efeitos colaterais ainda no esto adequadamente estudados nessa faixa etria.
Monitorando para manter o controle

O tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de controle. Se a asma no estiver controlada com o tratamento atual, deve-se subir uma etapa sucessivamente at que o controle seja alcanado. Quando isso ocorrer e se mantiver por pelo menos trs meses, os medicamentos podem ser reduzidos com o objetivo de minimizar custos e diminuir possveis efeitos colaterais do tratamento. Por outro lado, como a asma uma doena de frequentes variaes, o tratamento deve ser ajustado periodicamente em resposta a uma perda de controle, que indicada pela piora dos
Etapa 4: medicao de alvio mais dois ou mais medicamentos de controle

Na etapa 4, sempre que possvel, o tratamento deve ser conduzido por um mdico especialista no tratamento da asma. A escolha preferida consiste na combinao de corticoide inalatrio em doses mdias ou altas com um b2-agonista de ao prolongada. Como alternativa, pode-se adicionar um antileucotrieno ou teofilina associao acima descrita.(37-40)
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sintomas ou pelo surgimento de exacerbaes. O controle da asma deve ser monitorado em intervalos regulares por um mdico com base em informaes clnicas e funcionais e, quando possvel, atravs de medidas da inflamao, como frao exalada de xido ntrico e pesquisa de eosinfilos no escarro induzido.
controle; entretanto, especialmente em adultos, a maior parte dos pacientes (de 60-70%) tende a exigir a sua reintroduo no futuro.
Aumentando doses em resposta a perda do controle
A perda do controle, caracterizada pela recorrncia ou piora dos sintomas que requer doses repetidas de broncodilatadores de alvio Existem poucos dados experimentais sobre por mais de dois dias, indica a necessidade tempo, sequncia e magnitude na reduo do de ajustes no tratamento. Contudo, no se tratamento quando o controle alcanado. recomenda dobrar a dose do corticoide inalatrio por falta de efetividade.(53,54) Baseado em evidncias atuais, recomenda-se: Um aumento de quatro vezes a dose do Quando os pacientes esto utilizando corticoide inalatrio isoladamente em corticoide inalatrio pode ser equivalente a doses mdias ou altas, uma reduo um curto curso de corticoide oral em pacientes de 50% da dose pode ser tentada em adultos com piora aguda.(55) Essa dose deve ser mantida por 7-14 dias. A falha em obter-se o intervalos de 3 meses.(48-50) Quando o controle alcanado com baixa controle, assim como exacerbaes repetidas, dose de corticoide inalatrio isolado, duas requer a modificao do tratamento, subindo vezes ao dia, a dose em uso pode ser de uma etapa para outra. O tratamento das exacerbaes ser abordado na Parte 5. administrada uma vez ao dia.(51,52) Quando o controle alcanado com a combinao entre corticoide inalatrio e Componente 4: preveno e controle dos b2-agonista de ao prolongada, reduz-se riscos futuros em 50% a dose do corticoide inalatrio O controle da asma implica no controle e mantm-se a dose do b2-agonista de das limitaes atuais e na preveno dos riscos ao prolongada. Se o controle mantido, futuros. O reconhecimento e a preveno desses uma nova reduo na dose do corticoide riscos so obrigatrios na avaliao e no manejo inalatrio deve ser tentada at que a dos pacientes com asma.(1,56) menor dose seja alcanada, quando ento Os riscos futuros incluem desfechos que o b2-agonista de ao prolongada deve ser possam levar a mudanas irreversveis na histria suspenso. natural da asma. Atualmente, quatro parmetros Uma alternativa aceita administrar so reconhecidos e usados (Quadro 9): a combinao corticoide inalatrio e 1) Prevenir instabilidade clnico-funcional: b2-agonista uma vez ao dia.(52) manter a asma controlada por longos Quando o controle da asma for obtido perodos de tempo com corticoide inalatrio associado 2) Prevenir exacerbaes da asma a medicamentos outros que no o 3) Evitar a perda acelerada da funo b2-agonista de ao prolongada, a dose do pulmonar ao longo dos anos corticoide inalatrio deve ser reduzida em 4) Minimizar os efeitos colaterais dos 50% at que a menor dose de corticoide tratamentos utilizados. inalatrio seja alcanada, quando ento se suspende a combinao, mantendo-se Prevenir instabilidade clnico-funcional apenas o corticoide inalatrio. Quando o controle for mantido por O conceito de estabilidade como um mais de um ano sob doses baixas de desfecho importante no tratamento da asma corticoide inalatrio, pode-se tentar a recebeu pouca ateno no passado. Em estudos sua suspenso, mas o paciente deve ser mais recentes, com a reviso de dados de ensaios reavaliado periodicamente com o objetivo clnicos j existentes, foi encontrada uma forte de verificar a manuteno ou a perda do associao entre a falta de estabilidade e a
Reduzindo o tratamento quando o controle for obtido
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Quadro 9 - Controle atual e preveno de riscos futuros.
ocorrncia de riscos futuros.(56,57) A estabilidade no controle da asma pode ser vista como o contrrio da variabilidade, sendo seus principais aspectos a variao diurna dos PFEs, a ocorrncia de surtos de sintomas e o uso intermitente de medicao de resgate. Existem evidncias demonstrando que, uma vez que o controle seja obtido e mantido, o risco futuro de instabilidade, medido pelo percentual de semanas que o paciente no estava controlado, diminui de modo significativo.(56,57) Deve ser destacado que a estabilidade da asma parece ser independente da sua gravidade. Quanto maior a estabilidade (menor variabilidade), menor a chance de os pacientes necessitarem de atendimento de emergncia e, provavelmente, menor ser o risco de uma exacerbao. No longo prazo, esses achados podem se traduzir por uma elevada qualidade de vida e menores custos no tratamento para os pacientes.
Prevenir exacerbaes
A preveno das exacerbaes no curso da asma tem sido identificada em todas as diretrizes de tratamento como um importante componente no estabelecimento do controle ideal da asma.(1,58,59) Ainda discutvel se as exacerbaes representam um domnio do controle total ou se representam um componente em separado do mesmo. Pode-se considerar que as exacerbaes representem o desfecho mais importante por ser o de maior risco para os pacientes, sendo causa
de ansiedade aos mesmos e a suas famlias e gerando altos custos ao sistema de sade. Por isso tudo, surpreendente que, apenas nos ltimos 10 anos, as exacerbaes comearam a ser usadas como desfecho principal nas pesquisas clnicas e na avaliao da efetividade dos diversos regimes de tratamento da asma. As exacerbaes so eventos comuns e previsveis no curso da asma, ocorrendo principalmente nos pacientes com asma grave, mas tambm com taxas muito elevadas nos pacientes com doena mais leve. Devem ser investigadas, rotineiramente, tanto a gravidade como a frequncia das exacerbaes. Alm disso, as informaes obtidas sobre os seus cursos devem ser utilizadas para identificar fatores desencadeantes e individualizar planos de ao especficos para evit-las. Finalmente, fundamental assinalar que o reconhecimento da importncia das exacerbaes implicou no desenvolvimento de estratgias teraputicas que se mostraram vlidas para prevenir a ocorrncia das mesmas. Contudo, mais estudos so necessrios para comparar a eficcia das diferentes estratgias na prtica clnica.
Prevenir a acelerao da perda da funo pulmonar

A espirometria permite comprovar a presena de reduo do fluxo areo e a perda de funo pulmonar, desfechos importantes na avaliao do controle da asma. Implicada tanto nas limitaes
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atuais como tambm em risco futuro, a medida da funo pulmonar oferece informaes complementares quelas obtidas pelos sintomas e marcadores biolgicos. Nesse sentido, o VEF1 pr-broncodilatador, expresso como percentual do previsto, com valor baixo ou no estvel em longo prazo um fator independente importante para predizer a ocorrncia de exacerbaes. Estudos atuais tambm identificam a ocorrncia de exacerbaes como um fator importante na perda longitudinal do VEF1. Uma exacerbao grave em asmticos leves pode implicar na perda longitudinal de perto de 5% do VEF1 em um perodo de trs anos. Adicionalmente, asmticos com obstruo fixa ao fluxo areo tm perda anual do VEF1 significativamente superior queles com resposta broncodilatadora, em nveis comparveis aos pacientes com DPOC.(60)
e sensibilidade aspirina, melhorando com o uso de corticoides tpicos.
Refluxo gastroesofgico
A prevalncia de refluxo gastroesofgico em asmticos maior do que na populao em geral.(63) A associao entre asma e refluxo gastroesofgico j foi amplamente descrita na literatura, mas no est claro se h uma relao causal entre as duas condies.(63-65) Em pacientes com asma no controlada, a prevalncia de refluxo gastroesofgico tende a ser ainda maior. Entretanto, no existem evidncias de que o tratamento com inibidores de bomba de prton tenha um impacto sobre a melhora do controle da asma.(66-69)
Exposio ocupacional
O trabalho envolve, com frequncia, exposio a fatores de risco para asma.(70) A asma relacionada ao trabalho aquela causada ou agravada por agentes ou condies prprias do ambiente de trabalho. Todo caso de asma iniciado ou agravado na idade adulta deve levantar a suspeita de uma possvel causa ocupacional.(71,72) A melhora dos sintomas em perodos de afastamento do trabalho, em finais de semana ou nas frias sugestiva de asma relacionada ao trabalho.(71) Sempre que possvel, o diagnstico deve ser feito com medidas objetivas, como curvas seriadas de PFE ou testes de broncoprovocao.(71,72) A conduta ideal o afastamento precoce da exposio,(72) com o objetivo de prevenir alteraes clnico-funcionais irreversveis. Sintomas e alteraes de funo pulmonar podem persistir transitria ou permanentemente aps esse afastamento. O tratamento farmacolgico para a asma ocupacional o mesmo utilizado para outras formas dessa doena. Pacientes com diagnstico de asma ocupacional esto incapacitados para exercer atividades nas quais esto expostos ao agente causador.
Evitar ou minimizar efeitos colaterais do tratamento

Recomenda-se que os pacientes sejam mantidos, aps a obteno do controle, com quantidades mnimas de medicao controladora.(61) Isso particularmente verdadeiro para o uso de corticoides inalatrios e para cursos de corticoide sistmico durante exacerbaes ou para o controle de asmticos muito graves no nvel 5 de tratamento. Mais recentemente, preocupaes tambm tm surgido quanto ao uso de broncodilatadores de ao prolongada, que esto contraindicados para o uso isolado na asma. Nesse sentido, esses devem ser usados com cautela, principalmente em crianas. O reconhecimento de potenciais efeitos adversos deve ser cada vez mais valorizado pelos mdicos que manejam asma e deve sempre ser discutido com seus pacientes.
Componente 5: situaes especiais no manejo da asma Rinite, rinossinusite e plipos nasais

Doenas de vias areas superiores esto presentes na maioria dos pacientes com asma e podem dificultar seu controle. Em geral, o tratamento da rinite melhora os sintomas da asma.(28,62) Tanto a sinusite aguda quanto a crnica podem piorar a asma e devem ser tratadas. Os plipos nasais esto associados asma, rinite
Gestao e lactao
A asma a doena pulmonar mais comum nas gestantes, com prevalncia de 8-13%,(73,74) influenciando e sendo significativamente influenciada pela gravidez.(75) Durante a gestao, aproximadamente um tero das mulheres asmticas piora, um tero se mantm
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com a asma inalterada, e um tero melhora. Os sintomas geralmente melhoram durante as ltimas quatro semanas da gravidez, e o parto no costuma se associar com piora da asma. O curso da doena costuma ser semelhante em cada paciente nas sucessivas gestaes.(76) Os efeitos deletrios da asma no controlada para o binmio me-feto so pr-eclmpsia, necessidade de partos cesarianos, prematuridade, baixo peso ao nascer, malformaes e aumento da mortalidade perinatal.(75,77) Por outro lado, em uma meta-anlise incluindo 1.637.180 gestantes, mostrou-se que o tratamento da asma reduz esses riscos.(75) Uma grande proporo de mulheres asmticas em idade reprodutiva tem a doena mal controlada, e apenas metade das que fazem uso de medicao preventiva para asma continuam a faz-lo durante a gravidez.(78) importante, portanto, que essas pacientes sejam instrudas e tratadas adequadamente antes de engravidar, enfatizando-se a continuao do uso dos medicamentos na gravidez. O manejo da asma na gestante difere muito pouco daquele preconizado para no grvidas, inclusive na necessidade de avaliaes espiromtricas regulares, planos de educao e automanejo das exacerbaes. A budesonida o corticoide inalatrio de preferncia para a gestao por apresentar mais dados referentes a sua segurana e eficcia. A beclometasona apresenta tambm baixo risco fetal,(79) embora com menor nmero de publicaes e, dado ser o nico corticoide inalatrio disponibilizado na maioria dos postos de sade e atravs do programa Farmcia Popular do Ministrio da Sade, pode ser usada caso a budesonida no esteja disponvel.
A rinite alrgica comumente associada asma deve ser tratada. Budesonida intranasal e anti-histamnicos (loratadina, levocetirizina, cetirizina, clorfeniramina e difenidramina) so considerados como classe B pelo Food and Drugs Administration. A asma mal controlada resulta em maior risco para a me e para o feto do que o uso de quaisquer drogas necessrias para o controle da doena.(75) H relatos de baixo risco de malformaes congnitas com o uso de altas doses de corticoides inalatrios, mas no com doses baixas ou mdias. Entretanto, no possvel separar esse risco daquele associado aos efeitos da doena mal controlada, com episdios mais frequentes de exacerbaes.(80,81) Pacientes com asma mal controlada devem ter avaliaes mensais, com cuidadosas verificaes do crescimento fetal e de sinais de pr-eclmpsia atravs de consultas obsttricas regulares e consultas respiratrias frequentes.(75,82) Sempre que possvel, deve-se respeitar os graus de risco dos medicamentos, de acordo com o Food and Drugs Administration (Quadro 10). A crise de asma na gestante deve ser tratada da mesma forma que na no gestante, com algumas peculiaridades. A monitorizao materno-fetal intensiva essencial e, devido especial fisiologia da gravidez, a SpO2 materna deve ser mantida acima de 95% para que no haja hipoxemia fetal. O salbutamol deve ser o b-agonista de curta ao preferido.(81) Algumas medicaes potencialmente usadas para indicaes obsttricas em pacientes com asma devem ser evitadas pela possibilidade de broncoespasmo. Essas incluem prostaglandina F2-alfa, ergonovina e agentes anti-inflamatrios
Quadro 10 - Medicamentos usados no tratamento da asma e risco de teratognese de acordo com a classificao da Food and Drugs Administration. Categoria Interpretao Drogas A Estudos controlados mostram risco ausente B Nenhuma evidncia de risco em humanos, Terbutalina, brometo de ipratrpio, budesonida e mas trabalhos mostrando risco em animais de montelucaste experimentao C Risco no pode ser excludo. O benefcio Epinefrina, salbutamol, salmeterol, formoterol, materno deve ser pesado com o possvel risco teofilina, dipropionato de beclometasona, ciclesonida, para o feto dipropionato de fluticasona e mometasona D Evidncia de risco para o feto X Contraindicado na gravidez Sem classificao Prednisona
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no esteroides (pacientes sensveis). A ocitocina a droga de escolha para a induo do parto. Se necessrio, as prostaglandinas E1 ou E2 podem ser usadas. Narcticos, com exceo de fentanil, liberam histamina e podem agravar a asma. A analgesia por puno epidural a mais indicada. Em caso de parto cesariano, o uso de atropina ou glicopirrolato podem aumentar a broncodilatao, e a quetamina o agente de escolha.(83) No h contraindicaes para a amamentao de nutrizes em uso de budesonida.(84) No existem estudos para avaliar a concentrao dos outros medicamentos para a asma no leite materno; porm, considerando o exposto durante a gravidez, tambm no h contraindicaes amamentao de nutrizes em uso das outras medicaes para tratar a asma.
Se a intubao traqueal estiver programada, deve ser feita a inalao de broncodilatador imediatamente antes, para atenuar o reflexo de broncoconstrio.(89)
Obesidade
Alguns estudos tm mostrado uma associao entre essas duas entidades, embora os dados sejam ainda controversos.(90) O peso elevado tanto ao nascer quanto mais tarde na infncia aumenta a incidncia e prevalncia de asma.(91) H evidncias indicando uma maior dificuldade de se obter o controle adequado da asma em pacientes obesos.(92) Essa dificuldade pode ser devida a um diferente fentipo inflamatrio (no eosinoflico), presena de comorbidades (refluxo gastroesofgico e apneia obstrutiva do sono), ou a fatores mecnicos.(93) O manejo da asma no difere daquele em pacientes sem obesidade. Entretanto, estudos tm demonstrado que a reduo do peso melhora a funo pulmonar, a morbidade e a qualidade de vida.(94,95)
Idoso
A asma no idoso comum, porm subdiagnosticada devido m percepo e subvalorizao dos sintomas por parte dos pacientes e dos mdicos, respectivamente. importante o diagnostico diferencial com DPOC, porque essas enfermidades podem ter apresentaes semelhantes.(85) O tratamento farmacolgico da asma no idoso igual ao efetuado nas outras faixas etrias, com especial ateno a alteraes farmacocinticas, interaes medicamentosas e limitao ao uso de dispositivos inalatrios.(86)
Sndrome da apneia obstrutiva do sono

A sndrome da apneia obstrutiva do sono um fator de risco independente para a exacerbao da asma. Recomenda-se avaliar sintomas sugestivos de apneia obstrutiva do sono em pacientes com asma no controlada ou de difcil controle, em especial aqueles com sobrepeso ou obesidade.(96) Uma possvel etiologia para a alta prevalncia de sintomas da apneia obstrutiva do sono em pacientes asmticos o aumento da incidncia de obstruo nasal. Como se sabe, rinite e sinusite crnicas so condies comuns que podem causar congesto nasal e, consequentemente, contribuir para a obstruo da via area superior, sendo importante, portanto, o tratamento adequado dessas condies.(97) H evidncias sugerindo que o tratamento da apneia obstrutiva do sono com presso positiva contnua nas vias areas pode melhorar o controle da asma.(98)
Cirurgia
A asma controlada no um fator de risco para a ocorrncia de complicao pulmonar ps-operatria.(87) Hiper-responsividade, limitao ao fluxo areo e hipersecreo brnquica podem predispor os pacientes com asma a complicaes respiratrias trans e ps-operatrias. A probabilidade dessas complicaes depende do nvel de controle, do porte da cirurgia e do tipo de anestesia. Quando o procedimento for eletivo, a avaliao clnica e funcional dever ocorrer pelo menos uma semana antes do ato operatrio. Pacientes sem tratamento prvio devem postergar a cirurgia at que o controle seja alcanado. Na dependncia do nvel de controle, um curso de corticoide oral poder ser indicado.(88) As medicaes de manuteno no devem ser suspensas no pr e ps-operatrio.
Estresse, ansiedade, depresso e fatores psicossociais

So fortes as evidncias da relao entre asma, ansiedade, sndrome do pnico, claustrofobia, agorafobia e estresse traumtico.(99) A depresso isolada atinge 10% dos asmticos graves que,
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por sua vez, tm mais dificuldade de aderir ao tratamento e manter o controle da asma.(100) A baixa percepo dos sintomas, a no adeso ao tratamento e a falta de controle da doena esto mais presentes nos que tm predominantemente depresso. Asmticos graves tm mais distrbios emocionais do que aqueles com asma leve ou moderada.(101-103) Recomenda-se que, em pacientes com asma de difcil controle, esses fatores sejam adequadamente valorizados.
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Aspergilose broncopulmonar alrgica

A aspergilose broncopulmonar alrgica deve ser investigada em pacientes com asma corticodependente e com bronquiectasias centrais ou infiltrados pulmonares, naqueles com teste cutneo positivo para Aspergillus sp. ou naqueles com dosagem de IgE total superior a 1.000 U/L e IgE ou IgG contra Aspergillus sp. no sangue.(104) Aproximadamente 25% dos asmticos reagem positivamente ao teste cutneo imediato contra Aspergillus sp., indicando sensibilizao, mas no necessariamente a doena.(105) O tratamento da aspergilose broncopulmonar alrgica guiado e monitorado atravs do nvel de controle da asma, infiltrados radiolgicos, funo pulmonar e nveis de IgE. Recomenda-se iniciar o tratamento com 0,50-0,75 mg/kg/dia de prednisona, com reduo gradual da dose a cada 6 semanas.(106) O tempo total de tratamento de 6-12 meses. Uma reviso sistemtica sobre o uso de itraconazol (200 mg 12/12 h) mostrou uma queda de pelo menos 25% nos nveis de IgE, com melhora clnica e reduo nas exacerbaes, mas sem repercusses na funo pulmonar.(106)
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Medicamentos e instabilidade da asma

At 28% dos adultos com asma, mas raramente crianas, sofrem de exacerbaes em resposta aspirina e a outros anti-inflamatrios no esteroides.(107) Outros medicamentos tambm podem causar broncoespasmo, como, por exemplo, os beta-bloqueadores.(108) Recomenda-se evitar completamente as drogas que causam os sintomas.
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5. Manejo das exacerbaes

As exacerbaes da asma so manifestaes comuns na vida do asmtico, constituindo-se no evento mais temido pelo paciente por ser causa de grande morbidade. A manuteno do controle da asma reduz o risco de exacerbaes e de bito. No entanto, a maior parte dos asmticos no est adequadamente controlada, sendo esse um dos grandes motivos pelos quais as agudizaes persistem como uma das maiores causas de atendimentos em servios de emergncia e de hospitalizaes em nosso meio. Na maioria das vezes, as exacerbaes da asma, qualquer que seja sua gravidade, ocorrem de forma gradual, com deteriorao clnica progressiva em um perodo de 5-7 dias. As causas mais comuns so as infeces virais ou a exposio a alrgenos ambientais, seguindo-se poluio ambiental e exposio ocupacional ou a drogas, sendo as mais comuns os antiinflamatrios no esteroidais. As exacerbaes da asma podem ser graves, moderadas ou leves. Exacerbaes graves so eventos que requerem uma ao urgente do mdico e do paciente para prevenir um desfecho grave, como, por exemplo, hospitalizao ou morte por causa da asma. As exacerbaes moderadas so eventos que resultam em alterao temporria do tratamento, em um esforo para prevenir que a exacerbao se torne grave. Exacerbaes leves so episdios fora da variao normal de um asmtico, sendo difcil distingui-las da perda transitria do controle da asma. No atendimento inicial de uma exacerbao da asma, a avaliao clnica deve ser rpida e objetiva. Em se tratando de adultos, sempre que possvel, medidas objetivas, como espirometria ou medidas seriadas de PFE, devem ser tomadas. Todavia, nas exacerbaes, as medidas seriadas de PFE tm pouca confiabilidade em crianas e adolescentes, pois a dispneia impede verificaes confiveis dessa manobra esforo-dependente. Por outro lado, a oximetria de pulso deve ser adotada em todas as faixas etrias para a avaliao acurada da gravidade,(1,2) mas nunca interpretada de maneira exclusiva e isolada do contexto clnico, principalmente na populao peditrica.(3) A classificao da intensidade das exacerbaes, para fins de manejo de emergncia, verificada a partir dos dados clnicos e funcionais apresentados no Quadro 11.(4-6)
Quadro 11 - Classificao da intensidade das exacerbaes em crianas e adultos. Achadoa Intensidade das exacerbaes Leve a moderada Grave Muito grave (insuficincia respiratria) Impresso clnica Sem alteraes Sem alteraes Cianose, sudorese, exausto geral Estado mental Normal Normal ou agitao Agitao, confuso, sonolncia Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou monossilbicas. No lactente: dificuldade No lactente: choro curto, alimentar dificuldade alimentar Musculatura acessriab Sibilncia FR, ciclos/minc FC, bpm PFE, % previsto SpO2, % PaO2, mmHg PaCO2, mmHg Retraes leves/ausentes Ausentes com MV normal, localizados ou difusos Normal ou aumentada 110 > 50 > 95 Normal < 40 Retraes acentuadas Localizados ou difusos Aumentada > 110 30-50 91-95 Ao redor de 60 < 45 Retraes acentuadas Ausentes com MV diminudo Aumentada > 140 ou bradicardia < 30 90 < 60 45
MV: murmrio vesicular. aA presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de todos, indica a classificao geral da crise. bMsculos interscostais, frcula ou esternocleidomastoideo. cFR em crianas normais: < 2 meses, < 60 ciclos/min; 2-11 meses, < 50 ciclos/min; 1-5 anos, < 40 ciclos/min; 6-8 anos, < 30 ciclos/min; e > 8 anos, igual a FR para adultos. Fontes: Global Initiative for Asthma, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e Turner.(4-6)
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Exames complementares
Identificao de risco de evoluo quase fatal ou fatal da exacerbao de asma em A realizao de exames complementares no crianas com idade inferior a cinco anos necessria na maior parte dos casos atendidos
nos servios de urgncia. As indicaes desses exames se aplicam avaliao do diagnstico diferencial, comorbidades e complicaes, apresentados no Quadro 12. Em crianas menores de cinco anos, ateno especial deve ser dada s seguintes caractersticas(7).: Idade inferior a 12 meses Doses repetidas e no usuais de Identificao de risco de evoluo quase b2-agonistas de curta ao nas primeiras fatal ou fatal da exacerbao de asma horas aps a instalao das anormalidades no adulto clnicas Recidiva abrupta do quadro clnico apesar Alguns dados da histria clnica indicam um de tratamento adequado maior risco para evoluo quase fatal ou fatal da exacerbao de asma(1): A asfixia a principal causa de bito na Exacerbao prvia grave com necessidade quase totalidade dos casos. A maior parte dos de internao em terapia intensiva, pacientes que morrem apresenta doena crnica especialmente quando houver necessidade e mal controlada (2,8,9) A mortalidade se associa . de ventilao mecnica, constitui o fator ainda com tratamento precrio (em especial, de risco mais fortemente associado a crises uso inadequado de corticoide inalatrio) e fatais ou quase fatais subestimao da gravidade da doena, tanto Trs ou mais visitas emergncia ou duas por parte dos mdicos quanto dos pacientes. A ou mais hospitalizaes por asma no minoria dos bitos ocorre de forma sbita em ltimo ano indivduos sem doena grave.(9,10) Uso frequente de corticoide sistmico Uso de dois ou mais frascos de inalador Manejo das exacerbaes nos servios de pressurizado de b2-agonista de curta ao urgncia por ms Problemas psicossociais, dentre os quais, O tratamento baseado no quadro clnico depresso, baixo nvel socioeconmico, e, sempre que possvel, na avaliao objetiva da dificuldade de acesso assistncia e baixa limitao ao fluxo areo, por espirometria ou adeso a tratamentos prvios medio do PFE, e na verificao da oximetria Presena de comorbidades, especialmente (Quadro 11). de carter cardiovascular ou psiquitrica As Figuras 2 e 3 contm os algoritmos de Asma lbil com variaes acentuadas de tratamento das exacerbaes em crianas e funo pulmonar, ou seja, mais que 30% adultos, respectivamente. O Quadro 13 indica do PFE ou VEF1 M percepo do grau de obstruo por os medicamentos utilizados no manejo da asma parte do paciente aguda.
Quadro 12 - Principais indicaes de exames complementares nas exacerbaes. Exames Achados complementares Gasometria arterial Sinais/sintomas de quadro grave, PFE < 30% do valor previsto ou SpO2 < 93% Radiografia de trax Exacerbao grave ou suspeita de comorbidades/complicaes, tais como pneumonia, ICC e pneumotrax Hemograma Suspeita de infeco Eletrlitos Obs: contagem de neutrfilos pode se elevar 4 h aps o uso de corticoides sistmicos Comorbidade cardiovascular, uso de diurticos ou altas doses de b2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticoides sistmicos
ICC: insuficincia cardaca congestiva
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Oxigenoterapia
Nos pacientes adultos, a meta manter a SpO2 92%, sendo que, para gestantes, pacientes com doenas cardiovasculares e crianas, a meta manter a SpO2 94-95%.(11). A escolha do sistema depende da disponibilidade de equipamentos em um dado servio, devendo ser baseada no grau de hipoxemia, nos sinais clnicos de disfuno respiratria e na adaptao/ conforto do paciente.
Corticoides
Os corticoides sistmicos so essenciais no tratamento da exacerbao e devem ser usados precocemente.(18,19) Os mesmos reduzem a inflamao, aceleram a recuperao, reduzem recidivas e hospitalizaes e diminuem o risco de asma fatal. No existem evidncias suficientes que suportem a utilizao dos corticoides inalatrios em substituio aos orais ou parenterais no tratamento das exacerbaes, tanto em adultos quanto em crianas.(20). O uso de corticoides por via oral ou intravenosa tem efeito clnico equivalente.(21)
Broncodilatadores de curta ao
A administrao de doses repetidas de b2-agonistas por via inalatria, a cada 10-30 min na primeira hora, constitui a medida inicial de tratamento.(12) semelhante a eficcia desses medicamentos quando administrados atravs de inalador pressurizado acoplado a espaador, valvulado ou no valvulado, ou de nebulizadores (nesse caso, o medicamento deve ser veiculado em 3-4 mL de soluo salina, com fluxos de 6-8 L de oxignio, o que pode tornar essa opo mais onerosa), sendo indicada mesmo nas exacerbaes graves.(13) Como h equivalncia teraputica dessas estratgias, a opo por um dos dois sistemas pode ser determinada por particularidades locais do servio ou individuais do paciente.(12,13) Em pacientes peditricos sem resposta ao tratamento usual, considerar o uso de nebulizao contnua.(14,15) A gua destilada no deve servir como veculo nas nebulizaes em nenhuma hiptese, devido ao risco de agravamento e at mesmo de bito durante a exacerbao. Em adultos, no h evidncias que fundamentem o uso rotineiro de salbutamol intravenoso, ficando reservado como recurso extremo na tentativa de se evitar a evoluo para insuficincia respiratria e a necessidade de suporte ventilatrio.(16) Inversamente, ele est indicado em crianas ainda na sala de emergncia para os casos que no respondem via inalatria. Nessa situao, uma infuso em bolus pode ser administrada de maneira conjunta teraputica convencional inalatria.(16) Em pacientes peditricos, dependendo da idade e gravidade, os inaladores de p podem ser ineficientes no tratamento das exacerbaes, devido dificuldade de atingirem um fluxo inspiratrio mnimo.(17)
Drogas alternativas
Brometo de ipratrpio
O brometo de ipratrpio um derivado quaternrio da atropina e administrado por via inalatria. Nas exacerbaes mais graves, pode ser empregado em doses repetidas, administrado conjuntamente com um b2-agonista de curta ao por nebulizao ou por inalador pressurizado.(22,23) Seus benefcios clnicos so mais marcantes na abordagem inicial do tratamento das exacerbaes, visto que parece diminuir a necessidade de admisso hospitalar. A manuteno dessa teraputica frente a outros desfechos (tempo de internao ou de suporte de oxignio, necessidade de cuidado em UTI) apresenta benefcios controversos.
Sulfato de magnsio
Indicado nas exacerbaes muito graves, sem resposta ao tratamento usual.(24) Quando favorvel, a resposta teraputica ocorre em 1-2 h aps a infuso. Pode ser considerada uma teraputica segura. Seus principais efeitos adversos so rubor cutneo e nuseas, geralmente durante a infuso. Fraqueza, arreflexia e depresso respiratria podem potencialmente ocorrer, mas com nveis sricos da droga muito elevados (> 12 mg/dL).(25,26)
Aminofilina
A aminofilina no tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves ou em crises refratrias ao tratamento convencional, poder ser considerada como
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tratamento adjuvante.(27,28) Deve-se dar ateno para sua estreita faixa teraputica, para a alta frequncia de interaes medicamentosas e para os efeitos adversos cardiovasculares, neurolgicos e gastrointestinais.
Avaliao da resposta ao tratamento, critrios de alta e de transferncia para a unidade de internao

A avaliao da resposta teraputica deve ser realizada 30-60 min aps o tratamento inicial, com reclassificao da gravidade do paciente, criana ou adulto. Cabe chamar a ateno para o quadro clnico das crianas, pois, entre elas, os sinais clnicos no se correlacionam bem com a intensidade da obstruo das vias areas. Entre as medidas objetivas, a que melhor se correlaciona com a gravidade a SpO2. Por esse motivo, a persistncia de SpO2 < 92% aps tratamento inicial com broncodilatador uma das indicaes de hospitalizao. Os pacientes com boa resposta ao tratamento que no apresentam sinais de gravidade, com SpO2 > 95% e que atingiram PFE ou VEF1 70% do valor previsto podem ser liberados para o domiclio. Os pacientes que permanecerem com critrios clnicos de maior gravidade (SpO2 < 92%, valores de PFE ou VEF1 50% do previsto aps tratamento rotineiro pleno na emergncia ou alguma complicao) devem ser encaminhados para a internao hospitalar.(12,29-31) Os critrios de internao devem ser menos rgidos para os pacientes com problemas socioeconmicos, em especial aqueles sem condies de tratamento domiciliar adequado ou com dificuldade de acesso a tratamento hospitalar. A deteriorao progressiva ou a manuteno dos critrios de exacerbao muito grave apesar do tratamento adequado, bem como a necessidade de ventilao mecnica ou a ocorrncia de parada cardiorrespiratria compem critrios para a transferncia para uma UTI.(12,29-31)
bom momento para promover a educao do paciente (e de familiares ou responsveis, no caso das crianas) sobre o manejo adequado da doena, tanto da exacerbao quanto da manuteno. A educao e o manejo adequado da asma reduzem internaes e bitos.(29) Assim, os pacientes em condies de alta da emergncia devem ser orientados a(26,32,33): Iniciar ou manter medicao preventiva por via inalatria Usar corretamente os dispositivos inalatrios Usar prednisona ou prednisolona, salvo exacerbaes muito leves. A dose de 1 mg/kg/dia (mximo, 60 mg/dia), preferencialmente pela manh, por 5-10 dias A elaborao de um plano de ao na alta da emergncia pode aumentar a adeso ao uso de corticosteroides inalatrios e melhorar o controle da asma.(34) Quando possvel, os pacientes devem ser encaminhados para programas de educao em asma. Caso contrrio, encaminhar para consulta mdica em at 7 dias aps a alta do pronto-socorro. Em caso de exacerbao grave ou de asma persistente grave, recomenda-se a consulta com um especialista. A introduo de corticosteroides inalatrios na alta deve ser considerada, pois reduz a recidiva das crises. Para aqueles pacientes em uso de tratamento profiltico, recomenda-se a reviso da posologia e da tcnica de uso antes da alta.
Equvocos mais comuns durante o tratamento nos servios de urgncia

O manejo inadequado da exacerbao comum nos servios de pronto-atendimento(35) e pode ser uma das justificativas para o nmero excessivo de recadas nas primeiras duas semanas aps a alta das emergncias ou internaes.(36) Os principais equvocos podem ser subdivididos em dois grandes grupos:
Manejo inadequado da exacerbao(35-37)

Avaliao incorreta da gravidade Histria ou exame fsico inadequado Ausncia de mensuraes da SpO2 por oximetria Ausncia de verificaes de medidas funcionais, especialmente do PFE
Conduta na alta dos servios de urgncia

Em nosso meio, os pacientes frequentemente fazem dos servios de pronto-atendimento seu nico local de tratamento da asma. Por esse motivo, a consulta de emergncia pode ser um
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No identificao dos sinais e sintomas clnicos que representem risco de vida Orientao inadequada do tratamento inalatrio Tcnica incorreta de uso dos inaladores pressurizados acoplados aos espaadores ou dos nebulizadores de jato Uso de doses insuficientes de b2-agonistas de curta ao e, quando for o caso, de brometo de ipratrpio Uso de aminofilina como tratamento inicial ou principal em detrimento dos broncodilatadores b2-agonistas por via inalatria Retardo para iniciar o uso ou prescrio de doses insuficientes de corticoides orais ou venosos Demora em iniciar a oxigenoterapia em pacientes graves
fatores desencadeantes da exacerbao, os aspectos relacionados ao controle ambiental e os hbitos de vida (aqui includo o tabagismo passivo e ativo), assim como corrigir e revisar o plano teraputico e estabelecer um plano de ao baseado em uma correta orientao quanto piora dos sintomas ou dos testes funcionais.
Indicaes de transferncia para UTI

Em adultos, as exacerbaes so responsveis por aproximadamente 2% das admisses em UTI, sendo que metade desses pacientes requer ventilao mecnica, com mortalidade hospitalar em torno de 10%.(39,40) Durante a infncia, as taxas de hospitalizao referidas so prximas a 5%, sendo a falncia respiratria um evento incomum, ocorrendo somente em 8-24% das crianas asmticas admitidas em UTIs peditricas.(41) As principais indicaes de transferncia para UTI, alm das formais (parada cardiorrespiratria e necessidade de ventilao mecnica), so(40-47): Hipercapnia, acidose (pH < 7,30) ou hipoxemia Nveis elevados de lactato srico Hipotenso arterial ou arritmias cardacas graves Persistncia dos sinais e sintomas de gravidade (sonolncia, confuso mental, exausto, cianose, silncio respiratrio ou PFE < 30% do valor previsto) a despeito do tratamento adequado Necessidade de monitorizao acurada em funo da gravidade da doena ou do tratamento a ser utilizado (infuses intravenosas com doses elevadas de b2-agonistas, infuses intravenosas de quetamina, uso de misturas gasosas hlio-oxignio e utilizao de suporte ventilatrio no invasivo ou invasivo) Diferentemente de outras situaes clnicas, na asma aguda grave, a indicao de intubao traqueal e consequente suporte ventilatrio mecnico no costumam ser dependentes de parmetros gasomtricos absolutos. Nessa situao, frequentemente a hipercapnia pode ser manejada com a utilizao de uma teraputica farmacolgica agressiva e, por outro lado, alguns pacientes podem requerer intubao endotraqueal independentemente de uma elevao dos nveis gasomtricos de CO2. Indicaes absolutas para intubao incluem falncia cardaca ou respiratria, deteriorao
Equvocos no momento da alta(33,38):

Liberao precoce da emergncia sem respeitar os critrios clnico-funcionais Falta de orientao do tratamento de manuteno Falta de prescrio de prednisona ou prednisolona por 5-10 dias em adultos ou por 3-5 dias em crianas Falta de orientao da tcnica de uso dos dispositivos inalatrios Falta de orientao do plano de ao para exacerbao posterior Quando iniciar ou aumentar broncodilatadores Quando procurar servio de sade ou mdico assistente Quando procurar o servio de emergncia No encaminhamento dos casos graves para servios especializados
Tratamento na unidade de internao

As medidas teraputicas gerais e o suporte farmacolgico utilizado so os mesmos que os recomendados para o ambiente do servio de pronto atendimento. O tratamento na unidade de internao deve ser considerado como uma oportunidade para revisar com o paciente (ou familiares e responsveis no caso das crianas) os potenciais
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do status mental e hipoxemia grave. A evoluo da insuficincia respiratria para um quadro progressivo de exausto se constitui em uma indicao relativa para o suporte ventilatrio.(47,48) Tais consideraes so importantes e devem ser de domnio de todos aqueles que atendem pacientes asmticos, independentemente da faixa etria e do nvel de assistncia no qual o atendimento executado (primrio, secundrio ou tercirio).
Intubao endotraqueal em servios de urgncia

Uma vez indicada a necessidade de intubao endotraqueal e de suporte ventilatrio, a opo pela utilizao de drogas em sequncia rpida para o estabelecimento da via area tem se mostrado segura e deve ser preferencialmente adotada tanto no adulto quanto na criana. Aps a intubao endotraqueal, pode-se optar por induzir a sedao com um benzondiazepnico (midazolam, 0,1-0,5 mg/kg. mximo, 10 mg, i.v.), associado induo da anestesia com quetamina (1-4 mg/kg, i.v.). Alternativamente, com algumas ressalvas, outras drogas podem ser consideradas (fentanil, tiopental ou propofol).
A quetamina tem sido mais frequentemente utilizada por no comprometer a estabilidade hemodinmica e por produzir broncodilatao. A tcnica deve ser complementada com a induo de bloqueio neuromuscular com um agente despolarizante (succinilcolina, 1-2 mg/kg). Alternativamente, agentes no despolarizantes podem ser considerados (pancurnio, vecurnio ou rocurnio).(47-51) A evoluo para insuficincia respiratria e a consequente necessidade de suporte ventilatrio a etapa mais crtica de uma exacerbao muito grave. Em outras palavras, isso significa que o tratamento at ento empregado foi insuficiente para reverter a gravidade do quadro obstrutivo ou evitar a evoluo para fadiga respiratria. Apesar disso, o tratamento deve ser considerado como teraputica paliativa e transitria, o qual, alm de objetivar aspectos relacionados melhora da hipxia/hipoxemia, correo da acidose e fadiga respiratria, deve contemplar estratgias ventilatrias que promovam a proteo pulmonar, minimizando complicaes associadas prpria teraputica ventilatria, complicaes essas que so potencialmente comuns nos portadores de doena pulmonar obstrutiva nessa condio clnica.(47,48)
Quadro 13 - Drogas utilizadas para o manejo da asma aguda.a

Apresentao Salbutamol gotas Soluo para nebulizao (5 mg/mL) Doses e intervalos Nebulizao intermitente frequente: Crianas: 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 min, por 3 doses Dose mxima: 5 mg (1 mL) Adultos: 2,5-5,0 mg, a cada 20 min, por 3 doses Nebulizao contnua: Crianas: 0,3-0,5 mg/kg/h Dose mxima: 10-15 mg/h Salbutamol spray (100 g/jato) Adultos: 10-15 mg/h Crianas: 1 jato/2-3 kg, a cada 20 min, por 3 doses Dose mxima: 10 jatos Adultos: 4-8 jatos, a cada 20 min, por 3 doses Salbutamol injetvel Crianas: (0,5 mg/mL) Bolus: 15-20 g/kg, em 10-15 min Infuso contnua: 0,5-1,0 g/kg/min Aumento das taxas de infuso a cada 20-30 min Dose mxima: 8-15 g/kg/min Adultos: 200 g em 10 min, seguido de infuso de 3-12 g/min. BI: bomba de infuso; e ICC: insuficincia cardaca congestiva. aEmbora o benefcio clnico dessas medicaes no tratamento da asma aguda seja bem documentado, h grande variabilidade nas doses utilizadas, sendo a maioria dessas obtidas pela opinio de especialistas, consensos clnicos ou estudos com um nmero limitado de pacientes. Poucas evidncias suportam com preciso as doses a serem utilizadas. Diluir em soro fisiolgico e acoplar a sistema de BI Manter taxa de infuso da BI em 12-14 mL/h Melhor tolerado acima dos 4 anos de idade Utilizar com espaador Dose controversa na criana; pode ser prescrita de maneira independente do peso (a exemplo dos adultos) Controverso, principalmente nos adultos Dose mxima titulada por resposta individual Aumentada para efeito clnico ou limitada por efeito colateral indesejvel Observao Diluir em soro fisiolgico
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Quadro 13 - Continuao...
Apresentao Fenoterol gotas Soluo para nebulizao (5 mg/mL) Fenoterol spray (100 g/jato) Terbutalina gotas Soluo para nebulizao (10 mg/mL) Brometo de ipratrpio Soluo para nebulizao (0,25 mg/mL) Brometo de ipratrpio spray (0,020 mg/jato) Prednisona ou prednisolona Suspenso oral ou comprimidos Hidrocortisona Soluo injetvel Metilprednisolona Soluo injetvel Sulfato de magnsio 50% Soluo injetvel Doses e intervalos Nebulizao intermitente frequente: Crianas: 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 min, por 3 doses Dose mxima: 5 mg (1 mL) Adultos: 2,5-5 mg a cada 20 min, por 3 doses. Crianas: 1 jato/2-3 kg a cada 20 min, por 3 doses Dose mxima: 10 jatos Adultos: 4-8 jatos a cada 20 min, por 3 doses Nebulizao intermitente frequente: Crianas: 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 min, por 3 doses Dose mxima: 5 mg (1 mL) Adultos: 2,5-5 mg a cada 20 min, por 3 doses Crianas < 10 kg: 0,125 mg (0,5 mL) a cada 20 min, por 3 doses Crianas > 10 kg: 0,250 mg (1.0 mL) a cada 20 min, por 3 doses Adultos: 0,5 mg a cada 20 min por 3 doses; em seguida,a cada 2-4 h Crianas < 5 anos: 2 jatos a cada 20 min, por 3 doses. Crianas 5 anos: 4 jatos a cada 20 min, por 3 doses Adultos: 4-8 jatos a cada 20 min, por 3 doses; em seguida,a cada 2-4 h Crianas: 1-2 mg/kg/dia Dose mxima: 60 mg Adultos: 1 mg/kg Crianas: 2-4 mg/kg/dose a cada 4-6 h Dose mxima: 250 mg Adultos: 2-3 mg/kg; 4/4 h Crianas: 0,5-1,0 mg/kg/dose a cada 4-6 h Dose mxima: 60 mg Adultos: 60-125 mg ; 6/6 h Crianas: 25-75 mg/kg/dose Dose mxima: 2 g Adultos: 2 g (4 mL) Crianas: Diluir a uma concentrao de 60 mg/mL (Mximo: 200 mg/mL) Adultos: diluir em 50 mL soro fisiolgico Infuso lenta (superior a 20 min) Pode repetir em 20 min Aminofilina Soluo injetvel Crianas: Bolus: 6-9 mg/kg Dose Mxima: 2 g Infuso: 0,7-0,9 mg/kg/h (ajustar de acordo com nvel plasmtico) Adultos: Bolus: 5-6 mg/kg Infuso: 0,6-0,9 mg/kg/h Infuso: 0,4 mg/kg/h em idosos, ICC, hepatopatia BI: bomba de infuso; e ICC: insuficincia cardaca congestiva. aEmbora o benefcio clnico dessas medicaes no tratamento da asma aguda seja bem documentado, h grande variabilidade nas doses utilizadas, sendo a maioria dessas obtidas pela opinio de especialistas, consensos clnicos ou estudos com um nmero limitado de pacientes. Poucas evidncias suportam com preciso as doses a serem utilizadas. Uso prvio, no administrar bolus Diluio: 1 mg/mL (mximo, 25 mg/mL) Taxa de infuso mxima: 25 mg/min Nvel plasmtico desejvel: 8-15 g/ml (coletado 12-24 h aps o incio da infuso) Administrar ainda na 1 hora Administrar ainda na 1 hora Com espaador Associado com b2-agonista Benefcio controverso na criana aps a 1 hora Administrar ainda na 1 hora Associado com o b2-agonista Benefcio controverso na criana aps a 1 hora Com espaador Na apresentao de 200 g/jato, as doses devem ser 50% menores Diluir em soro fisiolgico Observao Diluir em soro fisiolgico
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Avaliao inicial: FR, FC e PFE, uso de musculatura acessria, dispneia, grau de alerta, cor, SpO2 Nota: em paciente incapaz de realizar PFE ou que no aceita a nebulizao, administrar terbutalina/adrenalina (0,01 mg/kg) s.c. O2 para SpO2 95%. Nebulizao com 2-agonista (0,1 mg kg1 dose1; mx. 5 mg/dose; fluxo mnimo de O2 de 6 L/min) ou spray/inaladores de p (200-300 g/dose) a cada 20 min, at 1 h (3 doses). Em crises graves, associar brometo de ipratrpio (125-250 g/dose, 10-20 gotas). Se PFE > 90% aps o tratamento inicial, doses adicionais no so necessrias. Iniciar corticosteroides se o paciente corticodependente ou no responder ao tratamento com nebulizao.
Reavaliao da FR, FC, ausculta, uso da musculatura acessria, dispneia, SpO2
Boa resposta
PFE >70% do basal Diminuio da FR e FC Ausculta: sibilos raros ou ausentes Musculatura acessria: sem uso Dispneia: mnima ou ausente SpO2 > 95% em ar ambiente
Resposta incompleta
PFE = 40-70% do basall Aumento da FR e FC Ausculta: sibilncia leve ou moderada Musculatura acessria: uso moderado Dispneia: moderada SpO2 = 91-95% em ar ambiente
M resposta
PFE < 40% do basal Aumento da FR e FC Ausculta: diminuio da entrada de ar Musculatura acessria: uso importante Dispneia: intensa SpO2 < 91% em ar ambiente
Aumentar intervalos da nebulizaes para cada 2 h
Manter/adicionar prednisona oral ou similar (1-2 mg/kg, mx. 40 mg) e continuar nebulizao cada 20 min com 2 (0,15 mg/kg) ou nebulizao contnua com 2 (0,3-0,5 mg kg1 h1) Reavaliar a gravidade em 1 h
Observar no mnimo 1 h
Estvel PFE > 70% do basal SpO2 > 95% e outros parmetros melhorados
Instvel PFE < 70% do basal SpO2 < 95% e outros parmetros sem melhora
Boa resposta PFE > 70% do basal SpO2 > 95% e outros parmetros melhorados
M resposta PFE < 40% do basal SpO2 < 91% e outros parmetros sem melhora
Alta domiciliar com orientao, 2 nebulizao/spray/inaladores de p, (considerar corticoides orais) e plano de acompanhamento Continuar tratamento. Considerar internao hospitalar se no houver melhora
Resposta Incompleta PFE = 40-70% do basal SpO2 = 91-95% e melhorando outros parmetros
Manter nebulizao contnua ou a cada 20 min com 2-agonista. Considerar sulfato de magnsio i.v. (25-75 mg/kg, mx. 2 g, infuso em 20-30 min
M resposta
UTI
Considerar 2-agonista i.v.; inicial 15 g/kg (correr em 10-15 min). Aps, infuso contnua crescente at 10-15 mg kg1 min1 Considerar xantina i.v.
Figura 2 - Algoritmo de tratamento da exacerbao de asma em crianas no pronto-socorro.
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Figura 3 - Algoritmo de tratamento da exacerbao de asma em adultos no pronto-socorro. PS: pronto-socorro.
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Apndice I - Equipotncia dos corticoides inalados

Equipotncia estimada dos corticoides inalatrios para adultos.a
Corticoides inalatrios Budesonida Dipropionato de beclometasona Ciclesonidac Furoato de mometasonac Propionato de fluticasona
a
Baixa 200-400 200-500 80-160 200 100-250
Dose diria, g Mdia > 400-800 > 500-1.000 > 160-320 400 > 250-500
Altab > 800-1.600 > 1.000-2.000 > 320-1.280 > 800 > 500-1.000
Comparaes baseadas em dados de eficcia. bPacientes em uso de altas doses, exceto por curtos perodos de tempo, devem ser encaminhados a especialista para considerar associaes alternativas de drogas controladoras. As doses mximas recomendadas so arbitrrias, mas o uso prolongado est associado ao aumento do risco de efeitos sistmicos. c Dose diria nica. Adaptado de Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf
Equipotncia estimada dos corticoides inalatrios para crianas maiores de cinco anos.a
Corticoides inalatrios Dipropionato de beclometasona Budesonida Budesonida nebulizada Ciclesonidac Furoato de mometasonac Propionato de fluticasona
a
Baixa 100-200 100-200 250-500 80-160 100 100-200
Dose diria, g Mdia > 200-400 > 200-400 > 500-1.000 > 160-320 200 > 200-500
Altab > 400 > 400 > 1.000 > 320-1.280 400 > 500
Comparaes baseadas em dados de eficcia. bPacientes em uso de altas doses, exceto por curtos perodos de tempo, devem ser encaminhados a especialista para considerar associaes alternativas de drogas controladoras. As doses mximas recomendadas so arbitrrias, mas o uso prolongado est associado ao aumento do risco de efeitos sistmicos. c Dose diria nica. Adaptado de Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf
Notas
O determinante mais importante da dosagem diria o julgamento clnico da resposta do paciente ao tratamento. O mdico deve monitorar a resposta do paciente e ajustar a dose de acordo com o nvel controle da asma. As definies de doses baixas, mdias ou altas so baseadas em estudos farmacocinticos e farmacodinmicos dos fabricantes, que raramente so baseados em curvas dose-resposta. As mesmas variam de acordo com o dispositivo utilizado e devem ser avaliadas individualmente. Os corticoides extrafinos, como as solues de ciclesonida e beclometasona, tm maior deposio pulmonar perifrica; entretanto, faltam evidncias da sua superioridade clinica.
Fonte: Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf
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Apndice II - Glossrio das medicaes disponveis para o controle da asma no Brasil

Nome Efeitos colaterais mais frequentes CORTICOIDES Dose inicial estabelecida de Doses altas dirias acordo com o controle da podem estar associadas a asma e, ento, gradualmente adelgaamento cutneo, reduzida a cada 3 meses at a equimoses e, raramente, menor dose efetiva depois de supresso adrenal. Os efeitos obtido o controle. colaterais locais so rouquido e candidase orofarngea. Doses baixas a mdias produziram pequena supresso do crescimento (mdia, 1 cm no primeiro ano) em crianas; entretanto, a progresso da altura adulta prevista no parece ser afetada. Apenas em casos no Usados em mdio e longo controlados com o uso de prazo, podem levar medicaes inalatrias, use osteoporose, hipertenso a menor dose efetiva, entre arterial, diabetes, catarata, 5 e 40 mg de prednisona ou supresso adrenal, supresso equivalente, diariamente pela do crescimento, obesidade, manh ou em dias alternados. fraqueza muscular e adelgaamento cutneo. Nas exacerbaes: Algumas afeces coexistentes prednisona ou equivalente, podem ser agravadas pelos 40-60 mg por dia para corticoides orais, como adultos, e 1-2 mg/kg por dia infeces por herpes, varicela, para crianas tuberculose (se no estiver sendo tratada), hipertenso, diabetes e osteoporose. b2-AGONISTAS DE AO PROLONGADA As doses variam com o frmaco e com o dispositivo para inalao, devendo ser repetidas cada 12 h. Os inaladores de p ou os pressurizados so a melhor opo de droga adicional em casos no controlados com corticoides inalatrios. Foram relacionados com um risco aumentado de exacerbaes graves e bitos por asma quando usados isoladamente. Devem ser usados sempre combinados a um corticosteroide inalatrio. Doses habituais Comentrios
Inalatrios: beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona e mometasona
O risco potencial, pequeno, de efeitos colaterais bem contrabalanado pela alta eficcia. Aerocmeras acopladas aos dispositivos de inalao em aerossol pressurizado e lavagem da boca com gua depois da inalao diminuem o risco de candidase oral. A potncia clnica dos frmacos diferentes varia consideravelmente.
Comprimidos/xaropes: deflazacort, prednisolona e prednisona
Para uso em mdio e longo prazo, uma dose nica matutina em dias alternados produz menos eventos adversos. Em curto prazo, cursos de 3-10 dias so eficazes na obteno de controle imediato.
Inalatrios: Formoterol e salmeterol
O salmeterol NO deve ser usado para tratar sintomas agudos nem exacerbaes. Nem o salmeterol nem o formoterol devem ser usados como monoterapia no tratamento de controle. Use sempre como adjunto terapia com corticosteroide inalatrio. O formoterol tem um incio de ao mais rpido, semelhante ao do salbutamol, e pode ser usado, conforme necessrio, para sintomas agudos. Efeito anti-inflamatrio discreto. Pode ser associada aos corticoides inalatrios em casos graves. A monitorao do nvel de teofilina desejvel. A absoro e o metabolismo da teofilina podem ser afetados por vrios fatores, inclusive enfermidade febril. Muitas interaes com outros medicamentos.
Cpsulas ou xarope: teofilina (inibidor inespecfico de fosfodiesterase)
XANTINAS DE LIBERAO PROLONGADA As doses variam com o Podem causar taquicardia, frmaco, devendo ser ansiedade, tremores de repetidas cada 12 h. msculo esqueltico, cefaleia e hipocalemia. Nuseas e vmitos so bem comuns. Os efeitos graves que ocorrem em concentraes sricas mais elevadas incluem convulses, taquicardia e arritmias.
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Nome
Comprimidos, comprimidos mastigveis e sachs com granulado para lactentes: montelucaste
Efeitos colaterais mais frequentes ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DOS LEUCOTRIENOS Adultos: Um comprimido, Sem efeitos adversos 10 mg/dia especficos at o momento nas doses recomendadas. H Crianas de 6-14 anos: relatos de casos de sndrome Um comprimido mastigvel, de Churg-Strauss (vasculite 5 mg/dia eosinoflica) que tm sido Crianas de 6 meses a 5 anos: atribudos reduo da Um sach, 4 mg/dia dose de corticoides orais em pacientes com doena pr-existente.
Doses habituais
Comentrios
Os antileucotrienos so efetivos para pacientes com asma leve persistente e podem beneficiar pacientes com rinite crnica concomitante. Podem oferecer benefcio adicional ao serem adicionados aos corticoides inalatrios em pacientes no controlados, embora no sejam to eficazes quanto os b2-agonistas inalatrios de ao prolongada. Precisam ser armazenados sob refrigerao de 2-8C e mximo de 150 mg administrados para cada local de injeo.
Omalizumabe (Anti-IgE)
DROGAS IMUNOBIOLGICAS Adultos e crianas a partir dos Dor e contuso no local da 6 anos: dose administrada por injeo (5-20%) e muito via subcutnea a cada duas ou raramente anafilaxia (0,1%). quatro semanas, dependendo do peso e da concentrao de IgE total srica do paciente.
Adaptado de Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdfGINA 2010
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Apndice III - Dispositivos inalatrios

A via inalatria a preferida para a administrao dos medicamentos para pacientes asmticos devido a seu efeito mais rpido e com menores efeitos adversos. Os aerossis so considerados respirveis, ou seja, tm a propriedade de alcanar e se depositar nas vias areas quando mais da metade das partculas tm dimetro aerodinmico entre 1 e 5 . A deposio pulmonar mdia de um aerossol varia de 6-60% da dose nominal. Os principais fatores que afetam o dimetro e a deposio dos aerossis nas vias areas so relacionados com o grau de obstruo ao fluxo areo, a eficcia do dispositivo, a formulao dos medicamentos e a tcnica de uso.(1)
Existem trs tipos bsicos de dispositivos inalatrios: 1) Inaladores pressurizados (IPs), que se servem do hidrofluoralcano (HFA) como propelente 2) Inaladores de p (IPo), como Turbuhaler, Diskus, Aerolizer e Pulvinal 3) Nebulizadores de jato (NJ) ou nebulizadores ultrassnicos (NUs). Cada um desses tipos de dispositivos tem suas vantagens e desvantagens, e sua escolha deve ser individualizada e dinmica.(2,3) O uso inadequado dos dispositivos inalatrios muito frequente e decorre de dificuldades relacionadas ao paciente e aos mdicos(4) (Quadro 14).(5)
Quadro 14 - Vantagens e desvantagens dos dispositivos inalatrios. Dispositivos Vantagens Desvantagens IPs Compactos, portteis e com multidoses Exige coordenao entre disparo e inalao se usados sem espaador Menor custo do que IPo Temores infundados entre leigos (taquicardia e droga-adio) Disponveis para maioria dos medicamentos Deposio orofarngea de corticoides contribui para candidase, pigarro e tosse se usados sem espaador No causam depleo da camada de oznio Ausncia de contador de doses impede conhecimento do nmero de doses restantes Ciclesonida e beclometasona com HFA, quando formulados em soluo que no necessita agitao antes do acionamento, tm maior deposio pulmonar por partculas extrafinas Quando providos de contador de dose, permitem o conhecimento do nmero de doses restantes IPo Todos os tipos Essencial gerar fluxo inspiratrio de no mnimo 30 L/min Droga pura ou carreada com lactose Poucos IPo contm b2-agonistas de curta ao Exceto em crianas menores de 5-6 anos, Custo mais elevado que IPs podem ser mais fceis de usar do que IPs Multidose: Turbuhaler, Diskus e Pulvinal Uma parcela de asmticos tem dificuldade no preparo da dose Dispem de marcador de dose ou de Turbuhaler e Pulvinal: dvida se droga foi marcador individual de dose realmente inalada Diskus e Turbuhaler Problemas com umidade do ar e temperatura ambiental elevadas Certeza que inalou a dose Uso otimizado apenas com alto fluxo inspiratrio: (inaladores de cpsula) Turbuhaler (60 L/min) e Aerolizer (120 L/min) Crianas menores de 5 anos, pacientes com obstruo graves e idosos tm dificuldade em us-los Dbito menos acurado e menos reprodutvel que IPs Baseado em Pereira.(5) IP: inalador pressurizado; IPo: inalador de p
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Quadro 14 - Vantagens e desvantagens dos dispositivos inalatrios. Dispositivos Vantagens Nebulizadores Permitem uso em volume corrente de jato Uso em pacientes com obstruo grave Uso de mistura de medicamentos Podem ser usados em qualquer idade Desvantagens Oneroso: compressores ou uso de oxignio 6 L/ min Requerem fonte de energia e produz muito rudo Dbito varivel devido a deficincias na fabricao Baixa adeso: transporte e maior tempo na inalao Baixa deposio na orofaringe Maiores riscos de doses excessivas e contaminao Elevada porcentagem de partculas respirveis Necessitam de manuteno e limpeza Espaadores Facilitam o uso do IPs Tamanho pode dificultar transporte Reduzem deposio de corticoides na Necessitam de manuteno e limpeza orofaringe Aumentam a deposio pulmonar Deposio pulmonar varia com cada conjunto de dispositivo, medicamento e tcnica de uso Permitem o uso de IPs contendo Custo de aquisio broncodilatadores nas exacerbaes, que leva a ganho de tempo com menor custo e mesma eficcia que nebulizadores e IPo Facilitam o uso de IPs em qualquer idade e Carga eletrosttica reduzida se a limpeza feita gravidade da asma com detergentes caseiros e nula nos espaadores de metal Permitem o uso em volume corrente Baseado em Pereira.(5) IP: inalador pressurizado; IPo: inalador de p
IPs e sua transio para HFA
Liberao de dose mais consistente e menor variao da dose no final do uso do Os IPs com que contm clorofluoralcano dispositivo (CFC) na sua formulao no so mais fabricados Aerossol com menor dimetro: deposio no pas, mas o estoque remanescente ainda pode pulmonar mais homognea e mais perifrica ser comercializado at o ltimo frasco. Como j de solues de beclometasona, flunisolida e ciclesonida (aerossis extrafinos, 1-2 ocorreu nos pases desenvolvidos, os IPs com ). A dose de beclometasona com HFA CFC sero inteiramente substitudos pelos seus metade da dose com CFC congneres com HFA. Jato de HFA mais duradouro (250 ms) do O propelente HFA-134a um gs inerte, que de CFC (150 ms): reduz a necessidade atxico, que no se acumula na estratosfera, de coordenao fina entre o disparo e a tem rpida absoro e eliminao pulmonar, inspirao e eficaz e seguro para uso em aerossis A dose, eficcia e segurana de IPs com HFA medicinais. O gs HFA no causa depleo da camada de oznio, mas um grande gerador para a administrao de salbutamol, fenoterol, de calor. Entretanto, sua contribuio para o ipratrpio, budesonida e fluticasona idntica a das com CFC. aquecimento global inferior a 2% do total. Vrios estudos, bem conduzidos, O processo de fabricao, o material demonstram no haver diferena entre a resposta utilizado na cmara dosadora e na vlvula, os ao tratamento inalatrio das exacerbaes aditivos e as propriedades aerodinmicas dos utilizando IPs acoplados aos espaadores de aerossis gerados por IP que utilizam HFA so grande volume, quando comparados com o uso diferentes daqueles que utilizam CFC. Existem de NJ.(6,11-13) O uso de IP acoplado a espaadores tambm diferenas entre o peso do dispositivo para o tratamento da crise de asma deve ser e o paladar dos aerossis dos IPs com CFC incentivado, por ser mais prtico e rpido, alm quando comparados aos com HFA. As principais de ter menor custo do que o uso de NJ. Os vantagens dos IPs com HFA em relao aos com espaadores caseiros no valvulados, feitos de CFC so as seguintes(6-10): garrafa plstica de 500 mL, so to eficientes Menor queda da temperatura aps o disparo quanto os industrializados para o tratamento da do jato: CFC at 20C e HFA at 5C crise de asma moderada em pronto-socorros.(14)
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A mscara facial deve ser confortvel e firmemente adaptada face para reduzir o escape de aerossol.(15) As implicaes da carga eletrosttica dos espaadores plsticos para a prtica clnica parecem desprezveis; entretanto, em um estudo, foi demonstrado que a carga eletrosttica dos espaadores lavados com detergente caseiro era menor, e a deposio pulmonar era quatro vezes maior do que a obtida com espaadores sem tratamento antiesttico.(16)
Para criar o filme antiesttico no espaador, basta deix-lo de molho em uma soluo de gua com detergente neutro, duas gotas em 1 L de gua, por 30 min e, em seguida, deix-lo secar ao ar livre.(16) O efeito antiesttico dessa soluo dura um ms. A tcnica de uso dos espaadores deve ser verificada, orientada e reorientada em cada consulta (Quadro 15).
Quadro 15 - Tcnica de uso dos dispositivos inalatrios.

Tipos de Descrio da tcnica dispositivo IPs sem Retirar a tampa e agitar o dispositivo quando a formulao for de suspenso. espaador Posicionar o IP verticalmente e seu bocal a 3-5 cm da boca (acionar dentro da boca no erro). Isso reduz a velocidade e o tamanho aerossol (evaporao de gs), aumentando a deposio pulmonar, e reduz o risco de disparo no queixo e nariz. Manter a boca aberta (quando disparo for longe da boca) e expirar normalmente. (A expirao forada pode provocar broncoespasmo e maior deposio em vias areas superiores. Acionar no incio de inspirao lenta e profunda (< 30 L/min). Isso reduz o fluxo turbilhonado de ar e aumenta a deposio perifrica do aerossol.a Fazer pausa ps-inspiratria de, no mnimo, 10 s.b Repetir a tcnica quando orientado, sem a necessidade de aguardar 30 s entre acionamentos. IPs com Retirar a tampa do IP e agitar o dispositivo. espaador Acoplar o IP ao espaador e posicionar a sada do bocal verticalmente. Expirar normalmente e introduzir o bocal do espaador na boca. Disparar o IP e inspirar pela boca, lenta e profundamente (fluxo inspiratrio < 30 L/min). Tampar o nariz para evitar inspirao nasal; evitar iniciar inspirao > 2 s aps o disparo, pois isso reduz a deposio pulmonar. Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 s. Repetir todas as etapas anteriores para cada acionamento do IPo. IPo Para o preparo da dose Inaladores de cpsula: retirar ou suspender a tampa do IPo e colocar uma cpsula, em seguida perfur-la, comprimindo vrias vezes os botes laterais ou o boto na frente, dependendo de cada tipo de dispositivo. Turbuhaler: retirar a tampa, manter o IP na vertical, girar a base colorida no sentido anti-horrio e depois no sentido horrio at escutar um clique. Turbuhaler 1 uso: repetir estas etapas por trs vezes antes de inalar pela 1 vez. Diskus: rodar o disco no sentido anti-horrio; em seguida, puxar a alavanca para baixo at escutar um clique. Pulvinal: retirar a tampa, manter o IPo na vertical, apertar o boto marrom com uma mo e, com a outra mo, girar o IPo no sentido anti-horrio (aparecer uma marca vermelha); em seguida, soltar o boto marrom e girar o dispositivo no sentido horrio at escutar um clique (aparecer uma marca verde). Para o uso Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca. Inspirar o mais rpido e profundo possvel (fluxo inspiratrio mnimo de 30 L/min). Fazer pausa ps-inspiratria de 10 s. No caso de IPo de cpsula: fazer nova inspirao, mais profunda que a anterior, caso reste p na cpsula. NJ Diluir a dose de medicamento em 3-4 mL de soluo de cloreto de sdio a 0,9% (soro fisiolgico). Adaptar a mscara firmemente sobre a face (cobrindo a boca e o nariz); h perda de 50% da dose com distncia > 2 cm. Ligar o compressor ou liberar o fluxo de oxignio/ar comprimido (6-8 L/min). Ateno: compressores ineficazes e fonte de ar/oxignio com fluxo < 5 L/min no geram aerossis respirveis (1-5 ). Respirar de boca aberta em volume corrente. A nebulizao no deve durar mais de 10 min. Realizar manuteno e limpeza peridicas dos copinhos de nebulizao e compressores eltricos. IPs: inaladores pressurizados; IPo: inaladores de p; e NJ: nebulizadores de jato. aAcionamentos mltiplos na mesma inspirao reduzem a deposio pulmonar em 50% (atrao eletrosttica e aerossol). bPacientes com obstruo grave, idosos, pacientes debilitados ou crianas pequenas: usar mscara facial; aps o disparo do aerossol, realizar 5-10 respiraes em volume corrente. Baseado em Pereira.(5)
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IPo
Nos IPo, o aerossol gerado e disparado pelo fluxo inspiratrio. Eles so considerados ecologicamente corretos, uma vez que o medicamento encontra-se em estado puro ou misturado a carreadores, como a lactose, no dependendo de propelente para ser inalado. O desempenho dos IPo depende fundamentalmente de seu desenho, resistncia interna e capacidade do paciente em gerar e manter um alto fluxo inspiratrio,(17) (Quadro 16). Os aerossis gerados por IPo so mais heterogneos do que os aerossis produzidos por IPs, e o seu dimetro aerodinmico a varivel mais importante na sua eficincia.(18) Os IPo com mltiplas doses individualizadas (blister) tm menor potencial de problemas com umidade ou altas temperaturas do que dispositivos multidose, nos quais as doses encontram-se misturadas em um nico reservatrio.(4,17) No entanto, o formoterol em cpsulas para inalao atravs do dispositivo Aerolizer tambm pode aglomerar com temperaturas acima de 35C. Apesar da tcnica e do uso serem mais simples, muitos pacientes cometem erros graves durante o uso dos IPo.(19-21) Os erros mais comuns so o preparo inadequado da dose, a expirao
dentro do dispositivo aps o preparo da dose (aumenta a umidade e pode reduzir a deposio) e a falta de inspirao vigorosa. Todos os IPo disponveis no Brasil so eficientes, com fluxo inspiratrio de 30 L/min; porm, alguns so mais eficientes, com altos fluxos, que variam de 60-120 L/min.(22-25)
NJ
Os NJ so eficientes e continuam sendo muito usados nas emergncias e durante hospitalizaes. Os NJ apresentam algumas vantagens, como possibilidade de nebulizao de uma mistura de medicamentos, uso com respirao em volume corrente, facilidade de uso em qualquer idade e uso em crises graves de asma, inclusive se h a necessidade de uso de oxignio contnuo(2) (Quadro 14). Quando os NJ funcionam adequadamente, condio essa que, com frequncia, no preenchida em nosso meio, 80% da soluo nebulizada em 5 min e, por esse motivo, no aconselhvel realizar nebulizaes por mais 10 min.(2) A falta de calibrao dos fluxmetros nos hospitais pode reduzir a eficincia da produo de aerossis e diminuir a deposio pulmonar dos medicamentos.(26)
Quadro 16 - Diferenas bsicas entre os inaladores de p. Variveis Inaladores de pa Turbuhaler Pulvinal Aerolizer Dose Mltipla Mltipla nica Resistncia Alta Alta Baixa Certeza de inalao da dose No No Sim Maior eficincia com maior Sim Sim Sim fluxo Fluxo para uso otimizado, > 60 > 60 > 120 L/min Deposio, % 15-35 12-14 13-28 Sim Sim No Disponvel b2-agonista de curta durao Marcador de dose Sim (cada 10) No No Medicamentos disponveis Budesonida, Salbutamol e Beclometasona, formoterol, beclometasona budesonida, terbutalina e formoterol, budesonida + fluticasona, formoterol mometasona e budesonida + formoterol
a
Diskus Mltiplab Baixa No No 30-90 10-18 No Sim (unitrio) Fluticasona, salmeterol e fluticasona + salmeterol
Todos os inaladores de p funcionam com fluxo inspiratrio 30 L/min. bnico com multidoses acondicionadas em blister isolado. Baseado em Pereira.(5)
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Os erros de tcnica no uso dos NJ so muito comuns, inclusive dentro de hospitais por parte de mdicos e, em especial, do grupo de enfermagem.(19)
NUs
Nos NUs, a energia gerada pela vibrao de um cristal piezoeltrico transmitida superfcie da soluo de um lquido misturado ao medicamento, gerando gotculas que so liberadas da crista da onda lquida na forma de aerossis. Os aerossis gerados pelos NUs geralmente so maiores que os gerados pelos NJ. Entretanto, os aparelhos mais novos produzem uma maior proporo de partculas respirveis. Os NUs fazem menos rudo, promovem nebulizaes mais rapidamente, mas so mais caros que os NJ.(27) Os NUs no devem ser utilizados para a nebulizao de suspenses, como budesonida. Nos ltimos anos, surgiram novos tipos de nebulizadores mais sofisticados, mais eficientes, menores, mas com custo mais elevado. Seu uso crescente para a administrao de antibiticos e medicaes para pacientes com fibrose cstica.
Estar disponvel para muitos medicamentos Ser custo-efetivo Segundo um estudo, do ponto de vista dos pacientes, o dispositivo ideal seria aquele que fosse fcil de usar durante uma crise, fcil para saber o nmero de doses restantes, fcil de usar, fcil de aprender a usar e higinico (segundo 83%, 62%, 61%, 60% e 58% dos pacientes, respectivamente).(28) Segundo as diretrizes do American College of Chest Physicians,(29) todos os dispositivos funcionam bem quando usados corretamente, concluso semelhante quela de duas grandes revises sistemticas.(12,30) No Quadro 17, so descritas as principais evidncias sobre o uso dos dispositivos inalatrios.
Bases para a escolha do dispositivo inalatrio

Os erros de tcnica de uso dos dispositivos so muito comuns e so subestimados por pacientes e mdicos. Os mdicos so corresponsveis por grande parte da ineficincia de uso dos dispositivos por seus pacientes. H evidncias de que o uso de mais de um tipo de dispositivo confunde o paciente e piora sua tcnica inalatria.(31) A escolha do dispositivo inalatrio dinmica e baseada em suas vantagens e desvantagens, custos, facilidade de assimilao e manuteno da tcnica de uso, assim como na avaliao criteriosa de fatores relacionados ao paciente, ao medicamento e ao prprio dispositivo.(32) Os principais fatores relacionados aos pacientes que interferem na escolha do dispositivo so os seguintes: Idade: idosos com reduo de capacidade cognitiva ou debilitados e crianas menores de seis anos tm maior dificuldade de usar IP sem espaador e IPo de alta resistncia (Quadro 18) Grau de obstruo: pacientes com obstruo grave tm maior dificuldade de usar IPo sem espaador e podem no obter efeito mximo com IPo de alta resistncia Doenas associadas: pacientes com baixa acuidade visual ou com dficits de cognio tm maior dificuldade para usar dispositivos com disparo manual, como IP, ou que necessitam de preparo de dose, como certos IPo, NJ e NU
Dispositivo ideal
No existe dispositivo inalatrio ideal. Do ponto de vista dos mdicos, os principais fundamentos para o inalador prximo do ideal so os seguintes(7): Liberar dose efetiva, uniforme, reprodutvel, completa e com baixo fluxo Ter desenho otimizado Ser multidose, compacto, porttil e com proteo contra umidade No conter aditivos ou conservantes e no apresentar risco de degradao ou de contaminao do medicamento Causar pouca deposio de aerossol na orofaringe e grande deposio pulmonar perifrica Apresentar facilidade de uso Ser fcil para o mdico ensinar como us-lo e para o paciente aprender Ter contador de doses e mecanismo de proteo contra liberao de mltiplas doses Possibilitar que o paciente sinta a dose na garganta
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Quadro 17 - Recomendaes prticas baseadas em nveis de evidncia quanto ao uso de dispositivos inalatrios. Recomendaes A via inalatria a primeira escolha para a administrao de medicamentos na asma. Os profissionais devem saber orientar a tcnica de uso, alm de verific-la e refor-la periodicamente. Prescrever inaladores somente depois de treinamento e comprovao de que o paciente sabe utiliz-los. A escolha do dispositivo deveria ser baseada na preferncia do paciente e na avaliao da tcnica. O funcionamento correto do conjunto dispositivo-medicamento deve ser verificado periodicamente. A tcnica de uso do IP sem espaador no trivial, e mais de 50% dos pacientes cometem erros. fundamental coordenar o disparo do jato com o incio da inspirao, inspirar lenta e profundamente e fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 s. Nos IPo, os aerossis so gerados e inalados aps um fluxo inspiratrio rpido e profundo (> 30 L/min). No h a necessidade de coordenao entre o disparo e inspirao como nos IPs. IPo podem ser usados corretamente por crianas maiores de cinco anos de idade. Asmticos graves podem no gerar fluxo inspiratrio mnimo para o uso de IPo de alta resistncia. Aps o uso de corticoides atravs de IPo, aconselhvel lavar a boca com gua para reduzir os efeitos adversos na orofaringe, em especial, candidase. NJ domiciliares (compressores) so raramente indicados para tratamento da asma em qualquer idade. Os espaadores facilitam o uso dos IPs. Incluem-se entre os erros graves durante o uso: inspirar pelo nariz durante o uso do bocal, demorar mais de 2 s para inspirar aps o disparo do jato, disparar vrios jatos para a mesma inspirao e no adaptar corretamente a mscara facial. A relao da dose de beclometasona com HFA extrafino daquela com CFC de 1:2. Confirmar clinicamente a adequao da dose. A relao da dose de beclometasona suspenso, salbutamol e fluticasona com CFC daquela com HFA de 1:1. Em crianas, IPs com espaadores so mais convenientes, efetivos, tm menos efeitos adversos e menor custo que os NJ. Em crianas < 4-5 anos de idade e adultos debilitados, optar pela prescrio de IP/espaador com mscara facial. Na exacerbao, o IP com espaador no mnimo to eficaz quanto NJ e tem vantagens adicionais, como a reduo do tempo de permanncia nas emergncias e dos efeitos colaterais. Espaadores reduzem a biodisponibilidade sistmica e efeitos adversos dos corticoides inalatrios. Espaadores no valvulados, artesanais, feitos a partir de garrafas plsticas so eficazes no tratamento das exacerbaes. IPs com espaadores valvulados so especialmente recomendados para crianas pequenas e idosos. Os espaadores devem ser lavados quinzenalmente com gua e detergente caseiro, e o funcionamento e integridade das vlvulas inspiratrias e expiratrias devem ser verificados periodicamente.
GR: grau de recomendao: IP: inalador pressurizado; IPo: inalador de p; NJ: nebulizador de jato; HFA: hidrofluoralcano; e CFC: clorofluoralcano. aGR segundo o nvel de evidncia, quando aplicvel. Baseado em Pereira(5)
GRa A A B A A
A B
A A
Preferncia pessoal: de fundamental importncia respeitar, dentro do possvel, a preferncia do paciente por determinados dispositivos, inclusive devido aos custos de aquisio Para melhorar a eficincia de uso da via inalatria, fundamental saber escolher o dispositivo e instruir o paciente como utiliz-lo, bem como verificar periodicamente sua tcnica de inalao (Quadros 15, 18 e 19).
A internao um grande momento para orientar o paciente quanto ao uso dos dispositivos. Idosos hospitalizados melhoram acentuadamente a tcnica de uso de IP e podem ser estimulados a usar espaadores, aps treinamento por 5-10 min.(32) A orientao de acompanhantes e o uso de folhetos e de vdeos sobre a tcnica de uso dos dispositivos tambm so teis.
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Quadro 18 - Como selecionar e melhorar a eficincia de uso dos dispositivos. Seleo dos dispositivos Quais so os dispositivos disponveis para uso do medicamento desejado? Os medicamentos desejados podem ser usados com apenas um tipo de dispositivo? Quais dos dispositivos so mais convenientes e portteis para cada situao clnica? (Considerar idade, cognio, comorbidades e gravidade da asma) Para determinado medicamento existem dispositivos com marcador de dose? O paciente tem preferncia por determinado dispositivo? O paciente consegue usar e reproduzir a tcnica de uso do dispositivo? O paciente tem condies de adquirir o conjunto dispositivo/medicamentos? Quais dispositivos so mais fceis para o mdico saber orientar a tcnica de uso? Como melhorar a eficincia do uso dos dispositivos Esclarecer dvidas, em especial, mitos infundados, sobre o uso dos dispositivos Escolher o dispositivo em conjunto com o paciente (considerar o custo de aquisio) Instruir quanto tcnica de uso Sempre que possvel, no limitar o tempo gasto para orientaes Quando possvel, distribuir folhetos ou orientar o acesso a vdeos e stios eletrnicos Verificar e reorientar a tcnica de uso periodicamente Rever periodicamente a eficincia do conjunto medicamento/dispositivo que foi escolhido
Baseado em Pereira.(5)
Quadro 19 - Escolha dos dispositivos de acordo com a faixa etria.a Faixa etria Dispositivos Crianas < 4 anos IP + espaador com mscara facial 4 a 6 anos IP + espaador com bocal 6 anos IP + espaador com bocal ou IP Adultos Qualquer faixa etria IP ou IPo
IP: inalador pressurizado; e IPo: inalador de p. aNotas: Em pacientes de qualquer faixa etria com dificuldade de uso com IP e IPo, especialmente idosos debilitados ou com dficits cognitivos, preferir o uso de IPs acoplados a espaadores. O nebulizador de jato uma alternativa aceitvel em qualquer idade, desde que esteja em perfeito funcionamento. Adaptado de Global Initiative for Asthma.(6)
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Apndice IV - Programas nacionais de manejo da asma e aspectos legais

Programas de manejo da asma no Brasil
O reconhecimento de que a asma um importante problema de sade pblica por parte dos diversos nveis das instituies governamentais, especialmente no mbito municipal e, posteriormente, da sociedade civil organizada, propiciou a implantao de programas de controle dessa doena no Brasil a partir de meados dos anos 90. Desde ento, aproximadamente 55 programas foram implementados, 13 dos quais foram considerados exitosos(1) e, alm de outros, incluram o componente educativo na abordagem das exacerbaes.(2) No Brasil, existem, basicamente, trs modelos de programas de asma. Os programas coordenados pelos municpios; aqueles estruturados na ateno secundria, promovidos pelos Estados, pelos quais se busca o tratamento de pacientes mais graves, com nfase na especialidade mdica, mas integrados Ateno Bsica; e, por fim, ambulatrios de referncia (notadamente em hospitais-escola), que tratam casos mais graves.(1) Quatro desses programas foram objeto de publicaes em peridicos especializados. O programa pioneiro foi implementado em Belo Horizonte em 1994 e, 16 anos depois, contabilizava mais de 30 mil crianas e adolescentes atendidos. Esta razovel cobertura populacional permitiu a reduo de 60% das hospitalizaes por asma aguda em 20002007.(3) Como na capital mineira, outro municpio daquele estado tambm teve a faixa etria peditrica como populao-alvo.(4) Ao final de 12 meses de acompanhamento, apenas 5% dos pacientes assistidos pelo programa demandaram assistncia da rede de servios de sade municipais durante as exacerbaes, contrastando com 34% de pacientes do mesmo municpio que ainda no eram participantes daquele programa.(4) Um terceiro programa, dirigido a adultos com asma grave, baseado em Salvador (BA), e, nele, a reduo de hospitalizaes foi ainda mais expressiva (74% em 2003-2006).(5) No ano de 2003, foi criado em Londrina (PR) o Programa Respira Londrina, que logrou alcanar uma queda acentuada das internaes hospitalares, adeso acima da mdia ao tratamento e reduo significativa de encaminhamentos para a ateno secundria em sade.(6) Esses programas ilustram, de modo inegvel, que decises polticas coerentes de autoridades de sade so capazes de transformar radicalmente os indicadores de sade relacionados asma e elevar a qualidade de vida de pacientes e suas famlias. Esses programas renem caractersticas comuns, a saber: formao de um grupo multidisciplinar coordenador; identificao das questes a serem trabalhadas, entre elas, o perfil demogrfico e epidemiolgico da populao-alvo; especificao dos objetivos a serem alcanados e desenho de estratgias prprias; conscientizao dos gestores sobre asma, suas repercusses socioeconmicas, seus mecanismos de controle e implicaes para a economia em sade; capacitao de todos os profissionais de sade sobre o manejo da asma; criao e desenvolvimento de programas educativos de conscientizao crtica sobre a doena para pacientes, familiares, comunidade e populao em geral; estruturao de uma rede de comunicao e interatividade entre todos os setores e profissionais do programa; criao e aplicao de instrumentos de avaliao do controle; e discusso e estabelecimento de novos direcionamentos, conforme entraves encontrados nas avaliaes.(1) Para essa realizao, apesar do sucesso dos programas apresentados, h a necessidade de se ampliar os investimentos em capacitao, assistncia farmacutica e pesquisas operacionais.
Aspectos legais
Os primeiros envolvimentos do Ministrio da Sade com a asma se consubstanciaram com a divulgao da primeira verso dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) para o tratamento da asma em 2002, assim como com o lanamento do manual tcnico de asma e rinite, intitulado Linhas de ateno asma e rinite na ateno bsica em 2004. Mais recentemente, foram publicados instrumentos legais que respaldam a criao
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de aes programticas em sade. A legislao atual disponibiliza verbas para planejamento de aes e capacitao,(7) para a aquisio de medicamentos relativos ao tratamento de casos de asma leve(8) e de asma grave.(9) A ltima verso do PCDT do Ministrio da Sade, veiculada em dezembro de 2010, regulamenta e disciplina todas as aes de diagnstico e tratamento da asma, apontando inclusive fluxogramas de competncia e hierarquizao do tratamento dentro do Sistema nico de Sade.(10) Apesar de haver legislao suficiente para o tratamento da asma, ela no oferece o suporte para o tratamento de casos de asma de difcil controle, deixando uma lacuna que deve ser preenchida com as reivindicaes especficas da sociedade civil organizada (inclusive sociedades mdicas) e com a ampliao de investimentos em capacitao, suporte medicamentoso, pesquisas e melhoria da percepo do gestor de que a asma um importante problema de sade pblica.
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Instrues aos Autores

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Outras situaes
Situaes no contempladas pelas Instrues aos Autores devero seguir as recomendaes contidas em
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated February 2006. Disponvel
em http://www.icmje.org/.
Toda correspondncia deve ser enviada para:

Prof. Dr. Carlos Roberto Ribeiro Carvalho Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 20/223. CEP 70390-145 - Braslia - DF, Brasil. Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030, 0xx61-3245-6218
Email do Jornal Brasileiro de Pneumologia:

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SBPT Diretrizes Manejo Asma SBPT 2012 PDF

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ISSN 1806-3713

J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p. S1-S46 Abril 2012

PUBLICAO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

Abril 2012 volume 38 Suplemento 1

Free Full Text in English www.jornaldepneumologia.com.br

J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012

Carlos Roberto Ribeiro Carvalho Universidade de So Paulo, So Paulo, SP

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012

Prefcio ........................................................................................................................................Si 1. Viso global ............................................................................................................................. 1

J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

Grupo de Trabalho das Diretrizes

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

Verificao da hiper-responsividade das vias areas

Diagnstico em crianas menores de cinco anos

Medidas seriadas do PFE

Medidas do estado alrgico

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

3. Classificao de acordo com os nveis de controle da asma

Instrumentos de avaliao do controle da asma

Nenhum ou 2 por semana Nenhuma Nenhum Nenhuma ou 2 por semana Normal

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Gravidade e nvel de controle da asma

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

4. Componentes do cuidado da asma

Componente 1: parceria mdico-paciente

Adaptado da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia et al.(2)

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Plano de ao escrito e individualizado

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

Componente 2: identificao e controle dos fatores de risco

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Etapa 1: medicao de resgate para o alvio dos sintomas

Componente 3: avaliar, tratar e manter o controle da asma

Selecione uma das opes abaixo

Dose baixa de CI + LABA

Dose moderada ou alta de CI + LABA

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

Etapa 5: medicao de alvio mais medicao de controle adicional

Etapa 2: medicao de alvio mais um nico medicamento de controle

Etapa 3: medicao de alvio mais um ou dois medicamentos de controle

Monitorando para manter o controle

Etapa 4: medicao de alvio mais dois ou mais medicamentos de controle

Aumentando doses em resposta a perda do controle

Reduzindo o tratamento quando o controle for obtido

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

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Quadro 9 - Controle atual e preveno de riscos futuros.

Prevenir a acelerao da perda da funo pulmonar

e sensibilidade aspirina, melhorando com o uso de corticoides tpicos.

Evitar ou minimizar efeitos colaterais do tratamento