I PRUEBA TRAUMATO : GENERALIDADES 1.

- Consolidacin sea Hueso: nico tejido que cicatriza finalmente con tejido homlogo al original En nios una fractura puede pasar desapercibida tras la remodelacin. - Tipos de consolidacin: clnica, histolgica y radiolgica (desaparicin de la lnea de fractura, es la mas tarda) Consolidacin clnica: Estado del proceso de cicatrizacin sea en que el grado de solidez (no es completo necesariamente) permite la funcin segmentara del hueso sin contencin externa. Permite dar de alta al paciente, aunque no tenga consolidacin radiolgica. Acompaada de los sgtes. hechos clnicos: - Sin movimiento en el foco de fractura. - Sin dolor a la palpacin. - Sin apoyo externo. Consolidacin Histolgica: Primaria: Cuando hay elementos de osteosntesis que dejan los 2 fragmentos rgidamente unidos y sin ningn movimiento entre ellos, se forma un puente de hueso maduro o Sistema Harvesiano entre los fragmentos. No hay aumento de volumen y no se ve cicatriz. (OT: placas con tornillos) Secundaria: ms natural, cierto grado de movimiento entre los fragmentos, tiene etapas: 1.- Impacto y formacin del hematoma 2.- Induccin 3.- Inflamacin 4.- Callo blando: metaplasia del hematoma a condroides 5.- Callo duro: condroides se calcifican y osifican 6.- Remodelacin cortical: tiempo vara con edad, zona comprometida y tipo de hueso. Interfieren las lneas de fuerza que se aplican. (OT: agujas Kirchner, clavo endomedular, etc.) 2.- Semiolgica traumatolgica 1.- Inspeccin: actitud y posicin articular, ejes clnicos (desviaciones), lesiones cutneas, msculos (tono, trofismo, funcin) 2.- Palpacin: temperatura local, edema, infiltraciones, fluctuaciones, puntos dolorosos, elementos anatmicos. 3.- Las 5 M: Marcha, Movilidad, Msculos, Mediciones, Maniobras especiales 4.- Examen vascular: las 4 P: Dolor, Pulsos, Palidez, Parlisis sensitiva- motora 5.- Examen Neurolgico: Rot, Motricidad, tono, sensibilidad, movilidad de segmentos especficos, fuerza. 6.- Actitud y posicin articular: fisiolgica, postural, compensatoria, antalgica, estructurada (no modificable a la voluntad del pcte. ni examinador) 3.- Fracturas en general

Fx expuesta: el hueso se comunica al medio ambiente o cavidad sptica (recto, cavidad bucal, etc, pueden ser mas graves). Si hay una herida sta guarda relacin con la fx. Fx cerrada: Piel intacta o herida no guarda relacin con la fx, meto el dedo y no llego al foco. Fx por stress: Por una fuerza de baja energa aplicada con una frecuencia excesiva. Por lo gral son no desplazadas y de rasgos finos, hacer RNM, porque la Rx las ve a los 15 das. En bailarinas, militares, atletas. Fx avulsiva: Contraccin muscular brusca arranca la zona de insercin del hueso. Gral, cuando el msculo es muy fuerte o el hueso muy dbil, ya que lo normal seria una lesin de partes blandas y no en el hueso. Fx por compresin: frecuente en huesos esponjosos (vrtebras) por compresin en el eje axial. Se dan en osteoporticos (de forma espontnea), cadas de grandes alturas o que les caen objetos pesados en cabeza. Fx en hueso patolgico: hueso anormal o enfermo. En lesin tumoral, osteoporosis, osteomalacia, osteomielitis, defecto postquirrgico. Mecanismo de baja energa. Disyuncin fractura: en nios, asociada a lesin a lo largo de la placa de crecimiento, son difciles de detectar a la Rx. Se clasifican del 1 (fx a lo largo de epfisis, se reduce espontneamente) al 5 (por compresin del cartlago, uno ve las secuelas funcionales) Fractura en tallo verde: en nios, el hueso se curva al lado contrario de donde recibe la fuerza Fx en rodete o torus: en nios, en huesos largos como consecuencia de una compresin, se fractura el contorno del hueso, como un lomo de toro o arruga. Fx bifocal o segmentaria: 2 focos de fx en el mismo hueso. Fx flotante: 2 huesos adyacentes fracturados y dejan a la articulacin del medio flotando Fx conminuta: 3 o mas fragmentos seos, demora en consolidar o cuesta reducir. Fx no desplazada: Ej. Fx encajada. Desviaciones: - Lateral - Angulaciones: el fragmento distal al punto de fractura se desva. Valgo: hacia lateral. Varo: hacia medial Antecurvatum: hacia delante Retrocurvatum: hacia atrs Rotaciones: nia impdica: rotacin externa de la extrm inferior. Cabalgamiento: hueso queda montado sobre otro parcial o totalmente., hay contacto Fx desplazada sin contacto entre fragmentos: hay gran dao, difcil reduccin y consolidacin.

Diagnostico de Fractura es con clnica e imagen.

Clnica de fracturas: Dolor (inflamacin, duele el periostio) Impotencia funcional (inflamacin, relativa o absoluta) Equimosis (inflamacin) Deformidad, alteracin de ejes: solo en fracturas. (y luxacin?) Crepito: patognomnico, pero no se busca. Movilidad anormal: patognomnico. Imgenes: Rx simple: en 2 proyecciones mnimo Rx proyecciones de stress: busca inestabilizar articular leve, no fracturas. Cintigrama seo (medicina nuclear) Ecografa: partes blandas msculo esquelticas: desgarros, tendinitis, bursitis, etc. TAC RNM: partes blandas y seas, ve articulacin por dentro, edema seo (nica que lo ve) Tratamiento general: 1.- Estabilizar al paciente: ABC 2.- Lesin tejidos blandos e inmovilizacin de extremidad: buscar fractura expuesta. Imagenologa. 3.- Lesiones asociadas: vasculonerviosas, etc. 4.- determinar tratamiento ptimo: - Inmovilizacin de urgencia - Reduccin o afrontamiento correcto - Inmovilizacin firme sin interrupcin hasta consolidacin - Movilizacin precoz de articulaciones que no quedan incluidas en la inmovilizacin. Indicaciones Tratamiento Quirrgico: Absolutas: Fx irreductibles Fx intraarticulares desplazadas Dao neurovascular Fx expuesta contaminada Disyuncin fractura: algunas Pseudoartrosis Relativas: Retardo considerable de consolidacin Fx mltiples en politraumatizado Fx de difcil manejo en cama o con contencin externa (obesos o en cama) Falla tratamiento ortopdico Contraindicaciones de Tratamiento Quirrgico: Fx sin desplazamiento Fx con infeccin activa (no se pueden poner implantes o OTS) Fx multifragmentarias muy conminutas Dao severo partes blandas con fx cerrada (la proteccin es muy poca, y se daa mas) Osteoporosis avanzada: no hay de donde agarrar, con excepcin se puede poner cemento Complicaciones medicas: cardiolgica, anestsicas, etc.

Complicaciones de las Fx 1.- Inmediatas: Shock (dolor hemorragia: pelvis, fmur) Lesin vasculonerviosas o vicerales Exposicin del foco. 2.- Mediatas a.- Locales: Infeccin Necrosis cutnea secundaria a fractura: en hueso subcutneo (tibia) Desplazamientos secundarios: al disminuir el edema Secundarias al tratamiento: Compresin Infeccin Fractura del material Desplazamiento de agujas Por decbito prolongado (ITU, escaras, neumona) Ostetis Lesin de elementos nobles al poner OTS b.- Regionales: - TVP, TEP - Embolia Grasa - Sd. Compartimental: aumento de la presin en compartimiento inextensible, por fx cerrada o expuesta, hemorragias, etc. Provoca isquemia. Hay dolor intenso que no cede a analgsicos, palidez, frialdad, disminucin pulsos dstales, parestesias. Hacer dgco. Antes de llegar a esto. - Sd. Sudeck o algodistrofia: aumenta el simptico, mas frecuentes en mujeres de dad media, histricas, aumenta con antecedentes familiares. 3 etapas: 1.- extremidad roja, dolorosa, caliente, edematosa, brillante, sudorosa, piloereccin. 2.- Rx: osteoporosis en moteado, luego difusa. 3.- Atrofia de fanreos y msculos, piel seca Tto: mover extremidad (mucho kine) y manejo del dolor c.- Generales: Embolia grasa: huesos largos, (tambin de dedos) Cefalea (post anestesia), efectos txicos de lidocana iv (al soltar el manguito de isquemia de forma brusca), neumotrax (anestesia plexo braquial) Consecuencias por decbito prolongado y desplazamientos secundarios (aumenta en mas de 70 aos) 3.- Tardas: - Retardo consolidacin: Cuando la consolidacin demora ms del 50% del tiempo esperado. Rx: sin esclerosis, canal medular abierto en ambos extremos. Lugar ms frecuente: difisis de tibia (por poca insercin muscular y vasos) Tambin en: difisis humero, cubito, escafoides, cuello fmur. - Pseudoartrosis: No consolida sin la ayuda de intervencin quirrgica, Hay movilidad anormal indolora.

Tipos: 1.- Hipertrfica o en pata de elefante 2.- Atrfica (extremos aguzados) 3.- Predominio de falta de contacto por prdida de masa sea. Rx: Esclerosis marcada, con extremos seos redondos, convexo uno y cncavo el otro. Brecha importante entre los fragmentos. Canal medular cerrado (hay que abrirlo) Si hay fijacin interna: igual, pero adems con angulacin y callos seos. Tto: quirrgico. - Ostetis - Callos viciosos - Necrosis post traumtica - Osificacin heterotrfica. - Trastornos trficos de piel - Rigidez articular - Artrosis - Retraccin isqumica de Volkman () - Espasmo o trombosis arterial - Atrofia muscular. METODOS DE CONTENCION E INMOVILIZACION 1.- Inmov. de emergencia improvisada: palos helados, tablas, cinturones, etc. 2.- Inmov. de SAMU y Servicio de Urgencia: - Frula Brown: armazn de fierro envuelto en venda. - Neumatica (rescate, traslado, permite toma de Rx, provisorio porque comprime) 3.- Inmov. Provisoria de Hospitales: - Frula Brown - Traccin partes blandas (forma de U, usan vendas, reduce fragmentos, efecto analgsico por menor movimiento. No usar ms del 10 % peso corporal) - Traccin transesqueletica: en desuso por avance en ciruga precoz, igual a la anterior, pero en ves de vendas se usan agujas de Kirchner que traviesan el hueso, en zonas con hueso prominente, no mas 10 % peso, cuidados en viejitos desforramiento de piel y lesin partes blandas nobles. 4.- Inmov. Definitiva: Mtodos blandos: - Venda elstica: cubrir cada vuelta 1/3 de la anterior, gral uso diurno. - Tubigrip: venda tubular elasticada, compresin ms pareja y predecible - Venda Elastomul: para cubrir vendajes, apositos, contusin costal - Venda tensoplast: tiene pegamento, compresin y contencin, usa en fx costales (riego de neumona) traumatlogos no la usan mucho. - Frulas de aluminio: siempre acompaadas de algo q las sujete. Fx dedos min. 6 sem. - Frulas termoplsticos - Cabestrillos simples: fx clavcula, esguinces extremidad superior, post operados de hombro - Inmov. De hombro: cabestrillos simple mas banda torxica - Inmov. De clavcula: infantil, ms cmodo, no queda brazo ms corto que el otro.

- Collar cervical blando: placebo, porque no inmoviliza - Collar Filadelfia: esguince cervical por 8 sem - Cam Walker: botas cortas, reemplaza al yeso - Ortesis: muequera, rodillera, tobillera (clsica, de neopren que es momentnea ya que produce mucho calor o de termoplstico que reemplaza yeso, incomoda zapato mujer.) - Yesos: Valvas: de un solo lado (palmar o dorsal) provisorias o en extremidad edematizada. Corriente: seca en 2 3 das, no estrujar. Plstico: fibra de vidrio, seca en a 3 hrs. - Instrumental quirrgico: Alambre Aguja de Kirchner: elementos endodiafisiarios o como osteosntesis de huesos pequeos. Provisorias, de dejan expuestas y se sacan con alicate. Tornillo: rosca larga, completa, corta, cortical, esponjoso, sindesmal (luxofrac de tobillo) canulados. Tutor externo: fijador temporal en fx expuesta o definitivo Placa: DCP: placa compresin dinmica LCP: placa de bajo contacto Combihole: mezcla DCP, LCP, 1/3 tuvo, de titanio, bactericida se supone. Tornillo Placa: DHS: dinmico de cadera (fx cadera) DCS: dinmico conciliar (fx supracondilea de fmur) Clavo endomedular (huesos largos): Fresado: se come al periostio No fresado: se mete a presin. Uso en fx expuesta o politrauma, ms fcil de poner, Daa y emboliza menos. Prtesis: Parcial: Thomson: cadera en mayores de 75 aos. Total: 2 superficies, femoral y cotiloidea, en menores de 75 aos.

FRACTURAS EXPUESTAS Def. Hay comunicacin directa o indirecta entre el foco de fractura y el medio ambiente, cavidad o vscera hueca. Puede haber exposicin del hueso o no. Urgencia no derivable, es decir, hacer aseo prequirrgico, ATB de profilaxis y cubrir lesin con colgajo de piel, msculo o grasa. Luego derivar. Etiologa y epidemiologa Por mecanismos de alta energa. 70% en hombres En politraumatizados: 30 % tiene una fractura expuesta asociada, mayora es de miembro superior. En no politraumatizados: mas frecuente de miembro inferior. Tasa de amputacin es alta: 25- 90% tienen compromiso vascular. Pronostico Depende de: - Mecanismo de lesin: alta energa mayor compromiso de partes blandas. - Sitio de accidente: terreno agrcola riesgo de infeccin alto. Clostridium

- Tiempo trascurrido: aseo quirrgico precoz mejora el pronostico (- 6 hrs desde accdnte) Ms de 6hrs: contaminada Ms de 8hrs: infectada Fisiopatologa - Riego de infeccin dado por: grmenes de piel, del ambiente y cuerpo extrao que ingresa. - En fx expuesta la infeccin se produce por: cantidad de grmenes infectantes, superficie susceptible a adhesin, impedimento para que acte el sistema inmune (biofilm) - Mecanismo: inoculacin directa, oposicin bacteriana, formacin de exopolisacarido extracapsular bacteriano (biofilm) que es impenetrable por el sistema inmune. Clasificacin de Gustilo y Anderson: 3 criterios: Nivel de energa (lo ms importante) Grado de lesin partes blandas Mecanismo de lesin (directo, indirecto) Grado 1: - baja energa - herida chica, puntiforme, escasa contusin o deterioro de partes blandas - mecanismo indirecto. (Desde dentro hacia fuera) Grado 2: - mediana energa - herida amplia, + 1 cm, exposicin de partes blandas profundas con dao moderado, poco o ningn tejido desvitalizado. - mecanismo directo

Grado 3: - alta energa - herida extensa y profunda, dao neurovascular, gran contusin, desvitalizacin y desvascularizacin de partes blandas. Compromiso periostio. - mecanismo directo. 3a: sin desperiostizacin 3b: con desperiostizacin. Cobertura partes blandas es insuficiente (mas contaminacin) Mal pronostico I: se logra cubrir antes de 1 semana. II: se cubre despus de 1 semana. 3c: asociada a compromiso vascular que requiere reparacin para vitalidad de extremidad, independiente del grado de lesin de partes blandas. Incluir en grado 3: - fracturas segmentarias (doble foco) - lesin agrcola - lesin por arma de fuego - lesin neurovascular - amputaciones traumticas

- fx expuesta con mas de 6 hrs. de evolucin - lesiones por catstrofes naturales o heridas de guerra. (aunque sean chicas) Fracturas cerradas con extensa lesin de partes blandas se comportan como fracturas expuestas, debido al alto riesgo de infeccin. Clasificacin de lesin de partes blandas: 0: sin lesin 1: erosin superficial 2: erosin profunda 3: aplastamiento severo (como fx expuesta) Evaluacin General A: va area B: ventilacin C: circulacin D: neurologa E: exposicin F: fractura Evaluacin Local Rx en 2 planos, que incluya articulaciones vecinas Rx bsicas en politraumatizado: - Cervical AP - L TO - Trax AP - L - Pelvis AP L Grupo RH, HUGOP (hemograma, uricemia, glicemia, orina completa, protrombina) Perdidas de sangre segn lugar de fractura expuesta: Pelvis 1500 - 4500 Cadera 1500 - 2500 Fmur 1000 - 2000 Pierna 500 - 1500 Tratamiento: 1.- Aseo pre quirrgico con 6 7 lt de suero 2.- Diagnstico provisorio (ej: fractura expuesta pierna, alta energa, 1 hr de evolucin) El dgco. Definitivo se hace en pabelln. 3.- ATB profilctico: antes de 4 hrs. tiene mejor pronstico Esquema: Cefazolina: 2gr EV c/6hrs. Gentamicina: 4mg/kg EV AL dia Penicilina sdica: 20 millones EV al dia G 1: cefazolina x 2 dias G 2: cefazolina +/- gentamicina x 3 hrs G 3: cefazolina + gentamicina + penicilina (agrcola) x 5 das, hasta 3 semanas 4.- manejo antitetnico:

Cuando han pasado 10 o mas aos de la vacuna 5.- apsito estril 6.- pabelln para reduccin quirrgica: a.- Aseo quirrgico: con anestesia, irrigar, cultivo post aseo, debridar. b.- Estabilizacin sea: seleccin de implantes Externos: Transitorios 3- 5 das, cuando no hay otro implante, en Fx aisladas conminuta intraarticular. - Traccin esqueltica - Aguja Kirchner - Tutor externo (G 3, desventaja: pseudoartrosis por micromovilidad) - Yesos: usado en excepciones en G1 Internos: G 1 y 2 - placas, tornillos - clavo endomedular. c.- Cobertura cutnea: G 1 o 2: cierre primario inmediato G 3: cierre despus del 2 da, gral al 5 da. d.- Injerto seo: despus de los 14 das post trauma e.- Rehabilitacin: precoz dependiendo la fractura. Complicaciones de Fx expuestas: Precoces: Lesin vascular Distress respiratorio TEC, TRM Shock hipovolmico Paro cardiaco Mediatas: Infeccin Sd. compartimental Tardas: Retardo en consolidacin Pseudoartrosis Pseudoartrosis infectada: mas grave, causa amputaciones. Osteomielitis (crnica) LESION DE PARTES BLANDAS Tendinopata: cuadro clnico de dolor, aumento de volumen en los tendones producidos por sobreuso. Existe un desbalance entre la sntesis y degeneracin de colgeno. Histolgicamente hay calcificacin o tejido mucinoso. Evolucin final es la ruptura tendinea. No son tendinopatias las rupturas traumticas (laceraciones) - Tendinitis: inflamacin aguda - Tendinosis: inflamacin crnica (ambos son conceptos histopatolgicos) - Tendosinovitis: inflamacin de vainas peritendineas y estructuras adyacentes.

- Entesitis o Tendinitis insercional: inflamacin de la insercin tendnea a nivel del hueso por sobreuso. Mecanismo de reparacin frente a una lesin tendinea 1.- Inflamacin: 3 das 2.- Proliferacin: generacin de colgeno 1 y 3. Desde 3 da a la 3 semana. 3.- Remodelacin: restructuracin del colgeno en forma lineal al eje de tensin. Queda una cicatriz. Desde 1 a 6meses. Etiologa: - Elementos intrnsecos: (gentico) enfermedades asociadas a degeneracin del tendn, ej: AR, disimetra de +2cm en EEII, pie plano, mal alineamiento rotuliano. - Elementos extrnsecos: (injuria externa) son modificables. Zapatillas, suelo duro, sobreuso, no alongar. Clnica: Gral. dolor post ejercicio y cede con reposo, hay aumento de volumen y temperatura. Peritendinosis: - Crepito, por liquido entre vainas y tendn. - Aumento de volumen que No se moviliza Tendinosas: - Sin crepito, porque no hay inflamacin de la vaina - Aumento de volumen que si se moviliza Clasificacin: I: dolor post ejercicio (mas comn y menor grado) II: dolor durante ejercicio III: dolor durante y post ejercicio. (Mal pronostico) Exmenes: Eco: operador dependiente (en buenas manos es muy buena) RNM: mas caro Rx: para dgco. diferencial. Tratamiento: Medico 80% (corregir factores externos). 1.- corregir factores extrnsecos e intrnsecos: ppal. 2.- Kinesioterapia: mejora desbalances musculares. Fisioterapia: analgsico (fro, calor). Son lo ms usado. 3.- AINES: solo disminuyen el dolor. Disminuyen sntesis de colgeno, retrasando el periodo de reparacin. 4.- Corticoides: Controvertido. Disminuyen la sntesis de colgeno. Si se ponen perilesionales no deberan producir mayor dao en el tendn. Efecto acumulativo. Ms de 3 infiltraciones tienen peor pronstico. 5.- ESWT: ondas de choque, producen microtraumas en tendn estimulando angiogenesis. En estudio. 6.- Terapia gnica Quirrgico: - Sin respuesta a tto medico (3 a 6 meses de kine) ni respuesta a cambios extrnsecos.

- Ruptura tendinea - Degeneracin hialina del tendn. () Epicondilitis: Dolor crnico en insercin de msculos extensores de dedos y mueca en el epicondilo. (Msculo extensor carpo radial externo) producto de inflamacin y pellizcamiento sinovial. Es una patologa intra y extraarticular. Mayor frecuencia en no deportistas. Prueba diagnostica: extensin de la mueca a contra resistencia, especialmente el dedo del medio. Hay dolor en epicondilo y dolor a la palpacin. Dgco. Diferencial: artrosis, osteocondilitis del capitn, atrapamiento del nrv radial. Tratamiento medico: Cambiar causas extrnsecas AINES, Kine, factores de crecimiento, ondas de choque Tratamiento quirrgico: si no hay respuesta a tto medico. Artroscopia es til.

Msculo: Ejercicio a resistencia produce: Aumento de capacidad oxidativa, de la masa (hipertrofia), del reclutamiento, de la vascularizacin, y transicin de fibras rpidas a lentas (es la mas en duda). Laceracin muscular: Es un corte en el msculo, se forma una cicatriz de colgeno 1 y 3, no hay estimulo atravs de la cicatriz, el msculo de comporta como 2 unidades funcionales distintas, hay perdida de fuerza. No hay regeneracin de fibras musculares en la cicatriz. Calambres: Estado de hiperexcitabilidad de la motoneurona por un estimulo repetitivo, el msculo de agota y produce un ttano. No hay relacin con alteraciones electrolticas en paciente sano Si en pactes con enfermedades renales, hipercalcemia, etc. No hay relacin con deshidratacin. Dolor muscular tardo: Es post ejercicio, debido a pequeas roturas en el msculo, hay un aumento de la hidroxiprolina en la orina, producto del catabolismo del colgeno. El dolor se produce por isquemia. Desgarro muscular: Se produce por activacin en conjunto con elongacin en contracciones excntricas. Es lo ms frecuente. Mayor en msculos que comprenden 2 o mas articulaciones y en los mas superficiales, ya que los profundos mantienen mas la propiocepcion. Principalmente en la unin msculo tendinea, ya que es zona mas dbil. En atletas de alta velocidad. Prevencin: calentamiento previo, evitar fatiga y sobreexigencia. Tambin hay factores intrnsecos (disimetras, etc.)

Tratamiento: reposo, hielo, compresin, antiinflamatorios es controvertido, movilizacin (kine) ya que es un estimulo para la reparacin, fac de crecim, terapia gnica. Contracturas: Contraccin espasmdica por un estado de hiperexcitabilidad de motoneurona y del msculo, fisiopatologa desconocida, en relacin al mal estado fsico, sobreuso e isquemia. ESGUINCES Def: Perdida de contacto transitorio entre las superficies articulares, por mecanismo indirecto, lesionando la capsula o ligamentos articulares, ya que sobrepasa su resistencia fisiolgica. Lesin traumtica ms frecuente, en adultos jvenes, igual en sexos, mas frecuente en tobillo y rodilla. Estabilizadores: Estticos: ligamentos Dinmicos: msculos y tendones. Inestabilidad: producida ppalmente por estabilizadores dinmicos Clnica y clasificacin Dolor localizado, edema, aumento temperatura local, equimosis o hematomas (G2 o 3), derrame articular, movimientos anormales, impotencia funcional. Dolor no es sinnimo de gravedad. Esguince G3 tobillo puede doler menos que el 2. G1 o leve: distensin ligamentaria Sin sangramiento (sin equimosis) Sin inestabilidad G2 o moderado: desgarro parcial, Poco sangramiento Inestabilidad moderada G3: o severo: ruptura total Sangramiento Inestabilidad severa. Exmenes: - Rx AP y L para descartas otras patologas. - Rx dinmicas (en estrs o funcionales) en varo o vago para buscar bostezos o movimientos anormales. - Eco: partes blandas - TAC: no para partes blandas, sino descartas fractura oculta o incompleta. - RNM - Artroscopia: dgco exacto, posibilidad de tratamiento - Artrografa: ya no se usa, para objetivar ruptura ligamentosa. Tratamiento: G 1: RICE x 48 hrs. Ortesis o frula Rehabilitacin precoz

G 2: RICE x 48 hrs. (seguir con mucho dolor o aparece equmosis) Inmovilizador ortopdico o yeso 3 semanas Rehabilitacin G 3: Rice Inmovilizacin ortopdica x 4 6 semanas Ciruga, si no resulta lo anterior, o si es deportista Rehabilitacin. Tratamiento esguinces a repeticin: - Hiperlaxitud: gentico, sin mucha solucin. No hay dolor, excepto en evento traumtico. Se esguinzan por perdida equilibrio Tto: fisioterapia, infiltraciones, ferulizacin (inmovilizacin) - Inestabilidad: dolor con el movimiento en zonas que han sufrido lesiones anteriores. Tto: kine (estabilizadores dinmicos), frulas, ciruga (sobretodo en sintomticos) Secuelas de esguinces: Hiperlaxitud: incompetencia capsuloligamentosa, son asintomticos, recuperan rpido. Inestabilidad: incompetencia ligamentaria, sintomtica (sinovitis, osteocondritis, artrosis) 1.- Esguince de tobillo (ms comn) Ligamentos laterales: LPAA (peroneo astragalino anterior) LPC (peroneo calcneo) LPAP (peroneo astragalino posterior)

Ligamentos mediales: Lig. deltoideo Ligmento anterior: Sindesmosis Esguince lateral Lesin del LPAA y/o LPC. Es el ms frecuente, por inversin sola o con flexin plantar. Esguince medial: Lig. Deltoideo. Muy sintomtico. Grandes hematomas. Esguince anterior: Lesin sindesmosis, subdiagnosticado por medico gral. Test especiales (inestabilidad) Se evala mejor cuando no haya tanto edema ni dolor. Peloteo: integridad del ligamento de la sindesmosis (se siente choque seo) Bostezos: probable lesin G 3 (mover pie hacia lateral y medial)

Cajones: integridad ligamento PAA (mover tobillo hacia delante, se subluxa) Squeez: presionar 1/3medio de tibia y peron, dolor en sindesmosis. Exmenes: Rx AP, L y mortaja (AP, en eje 20 en rotacin interna: lesin en sindesmosis si la distancia entre la articulacin es mayor a 2- 3 mm) Clasificacin esguince lateral: (clnica igual que cualquier esguince) G 1: Distensin LPAA Dolor, aumento volumen, sin equimosis, sin inestabilidad. Tto: RICE x 48 hrs. Tto funcional al 3 da: Inmovilizacin con venda. Fisiologa analgsica (infrarrojo, ultrasonido, etc) Kine: elongar y fortalecer peroneos y trceps sural. G 2: Ruptura LPAA (parcial o total) y lesin parcial del LPC Equimosis o hematoma, puede aparecer dentro de 48 h. Con o sin impotencia funcional, inestabilidad moderada. Tto: RICE x 48 h Inmovilizacin con yeso o bota de marcha 7 14 das Tto. funcional al 7 da. G 3: Ruptura LPAA y LPC Equimosis, hematoma, impotencia funcional, inestabilidad severa. Tto: Ortopdico: Inmovilizacin 4- 6 semanas Rehabilitacin Quirrgico: Reparacin anatmica de ligamentos Inmovilizacin menos de 4 sem (a las 2 hay anatoma suficiente) Rehabilitacin - Ambos bien hechos dan los mismos resultados. Diferencia es el tiempo - No poner yeso si hay edema importante (Sd compartimental) - Si paciente llega al 3 da, evaluar inflamacin para ver si hace RICE Hielo al 3 da no sirve. 2.- Esguince de rodilla Ligamentos: Colateral medial y lateral (estabilidad lateral) Cruzado anterior y posterior (estabilidad anteroposterior) Def: Compromete a uno de los ligamentos colaterales. Cuando son los 2 se llama inestabilidad de rodilla. Mecanismos: varo o valgo forzado, rotaciones, combinacin de movimientos en semiflexion y extensin (lo ms comn) Clnica:

Aumento de volumen, equimosis (no es al instante), dolor ligamento, hemartrosis (probable lesin interna de rodilla: osteocondral, ligamentos cruzados), inestabilidad. Test especiales: - Bostezos: con rodilla en 30 flexin, hacer valgo y varo (esguince G 3) - Cajn: con rodilla en 90, se bloquea el pie, mover tibia adelante y atrs (lesin ligamento cruzado asociada) - Lachman: con rodilla en 20, bloquear fmur, mover tibia adelante y atrs. Si no se siente un tope es lesin del LCA. Comparar extremidades, ya que puede ser hiperlaxo

Exmenes: Estndar: Rx AP- L especial Especial: Rx dinmicas (en varo o valgo) Rx tnel (lesin intercondilea) TAC (descartar lesin sea) RNM (sospecha de algo mas, cosas blandas) Artroscopia (reparativa) Clasificacin y Tratamiento G1: Distensin. Tto: Rice, inmovilizacin 1 semana con rodillera, tto. funcional (no es lo mas importante). Rehabilitacin: rango articular, elongar y fortalecer cuadriceps e isquiotibial. G2: Ruptura parcial Tto: Rice, inmovilizacin 3 semanas (resto igual) G3: ruptura completa Tto: Inmovilizacin ortopdica 6 semanas (mejor rtesis que yeso). (Resto igual) Ciruga: cuando hay lesin combinada de colateral con cruzado.

Otros esguinces: Cervical: G 1 y 2: cuello Filadelfia 1 sem, evaluacin semanal, rehabilitacin precoz, RNM o Rx dinmica si persiste dolor. G3 : ciruga Codo: Rice, inmovilizacin 1 sem (sin inestabilidad) 2 semanas (con inestabilidad) Antepi: igual que tobillo. Rice, inmovilizacin 4 semanas. Dedos: Inmovilizacin con frula 1 semana, a la 2 semana se une al dedo vecino por riesgo de rigidez.

LUXACIONES Def: Prdida de la congruencia de las superficies articulares con lesin de ligamentos y capsula. La fuerza ejercida vence la resistencia fisiolgica de los medio de contencin. Subluxacin: la incongruencia articular no es completa. Factores: arquitectura de la articulacin, laxitud capsulo ligamentosa, grado de potencia muscular, violencia ejercida sobre la articulacin. Sntomas: dolor intenso, tendencia a lipotimia, espasmo muscular (evita que articulacin vuelva), impotencia funcional total, perdida de eje, deformidad, edema Secuelas: - Dificultad en reduccin - Inestabilidad de las reducciones - Atrofia muscular - Rigidez articular - Calcificacin heterotpicas (miositis osificante) - Lesin neurolgica Tratamiento: (urgencia) - Reconocer lesin sea y neurovascular (aunque le duela, hacer que mueva extrem) - Anestesia general o local, diazepam, etc. - Reduccin: con radiografa por posibles fracturas asociadas: - Hombro: Fx del troquiter - Codo: Fx de epitroclea - Cadera (posterior): Fx del reborde cotiloideo Debe ser suave, no intentar ms de 2 veces, si no resulta llevar a pabelln Pronstico: empeora si hay: Rigidez articular, miositis osificante, lesiones neurovascular, necrosis sea, reduccin tarda (posibilidad de reduccin es menor, lesin neurovascular se hace irreversible, fibrosis, retraccin articular, rigidez definitiva) 1.- Luxacin escapulohumeral o de hombro Ms comn (50%). Frecuente en jvenes. Cara anterior de cpsula muy laxa, por lo que la mayora son luxaciones anteriores (95%), hay desproporcin de superficie articular, lesin del nervio circunflejo frecuente (25%), Fx del troquiter (25%), lesin arteria axilar muy rara. Mecanismo: Indirecto: con brazo en abduccin y rotacin externa, produce luxacin anterior, mecanismo ms frecuente.

Directo: por trauma directo en cara posterior del hombro. Poco frecuente. Clasificacin: Anterior: Subcoracoidea (mas frecuente) Subglenoidea Supraclavicular Intratorxica Posterior Examen fsico: - Hombro en charretera - Prominencia del acromion - Cabeza humeral bajo clavcula - Brazo no vuelve a posicin original, porque esta bloqueado - Desaparece hueco deltopectoral - Regin subacromial vaca Rx pesquisa Fx secundarias, no confirma diagnstico. Maniobras de reduccin: Maniobra de Kocher: ms usada. Abduccin hombro, rotacin externa (entra la cabeza) y hacer el movimiento contrario. Inmovilizar en rotacin interna. Tcnica de Milch: tira el brazo hacia fuera, hacer rotaciones ayudante tira al otro lado con sabana. Mtodo hipocrtico: no se usa, por riesgo de fractura cabeza femoral. Colgar al paciente y traccionar. O con el pie. Tcnica de Stimson: paciente en decbito supino, se espera que articulacin vuelva por gravedad. Antes y despus de reduccin: - Evaluacin neurovascular, que mueva la mano, y sensibilidad en cara externa del hombro, por lesin nervio circunflejo. - Radiografa (por fracturas)

2.- Luxacin coxofemoral o de cadera Capsula posterior es laxa y con poco refuerzo (luxacin posterior es mas frecuente) Tronco citico desciende por detrs de articulacin. Gral. estn asociadas a lesin de ceja cotilodea o fragmento seo (puras son raras) Ms frecuente en gente joven (traumas) Mecanismo: trauma de alta energa por anterior (choque en auto, cadera flectada y muslo en aduccin) Clasificacin: - Anterior: pubiana - obturatriz Es rara

Con muslo en abduccin y rotacin externa Palpa cabeza en arcada inguinocrural u obturatriz Nia impdica: rotacin externa, muslo abduccin, extremidad alargada. - Posterior: Isquiticas Retrocotilodea Ilaca Clnica: Paciente joven, trauma violento Dolor en raz del muslo Impotencia funcional total Nia pudorosa: muslo en aduccin, rotacin interna y extremidad acortada. (Lux post) A veces puede palparse cabeza femoral bajo los glteos. Tratamiento (emergencia) - Rx pre y post reduccin, descartar Fx de reborde cotilodeo. - Reduccin en pabelln con pcte. dormido y con relajante muscular (potencia muscular del muslo es mayor que hombro) - Antes de 6 hrs. (por irrigacin terminal de la cabeza) - Si no resulta: ciruga inmediata - Si hay fractura de ceja cotiloidea programar ciruga. - TAC post reduccin Complicaciones: Fx del reborde cotilodeo posterior Lesin nervio citico (evaluar pre y post reduccin) Necrosis parcial o total de la cabeza (incluso hasta 2 aos despus) Miosotis osificante Luxacin inveterada (lleva tiempo sin reducirse y ya no se puede hacer nada) 3.- Luxacin de codo Segunda mas frecuente despus de hombro. Articulacin estable y reforzada Nervio cubital y mediano pueden lesionarse. Mecanismo: cada de bruces con apoyo de manos, cada espaldas codo extendido. Tratamiento: reduccin inmediata por mtodo Parvum (pcte. acostado, brazo colgando, mueve el brazo con humero bloqueado) 4.- Luxacin de rodilla Muy grave, mecanismo alta energa, gral en politraumatizados Puede ser para cualquier lado. Si es posterior, riesgo de dao a vasos poplteos. Importante examen neurovascular antes de reduccin. Angiografa. 5.- Luxacin de rotula Gral. es lateral Mas en hiperlaxos, genu valgo, mujeres (mas laxas), nios, adolescentes Tratamiento: inmovilizacin por 2 3 semanas. Fisioterapia. Complicacin: hemartrosis al tratar de reducir el pcte.

6.- Luxacin interfalngica: Frecuente, evaluar tendones extensores post reduccin (se pueden cortar) Tratamiento: si no hay lesin tendinea inmovilizacin 7 das, movilizacin. 7.- Luxacin del talo: Poco frecuente, mecanismo alta energa Secuela: artrosis subtalar Reducir luego por riesgo de necrosis (irrigacin terminal)

II PRUEBA TRAUMATO: EXTREMIDAD SUPERIOR Lesiones traumticas de Hombro Lesiones traumticas cintura escapular: - Fx Clavcula - Fx Humero - Fx Cintura escapular - Fx Diafisis humeral Fractura de clavcula: Clavcula osificacion endocondral, es el nico medio de unin entre el Trax y EESS (art. Glenohumeral). Muy frecuente, a cualquier edad de la vida, alta incidencia es la fractura de hombro ms comn. (50% de las Fx hombro, 4 % Fx totales) Mecanismo de fractura: DIRECTO cada a nivel, accidente de transito, accidentes deportivos. DG historia clnica: Antecedentes de: Traumatismo Sensacin de crujido en el hombro Dolor intenso, impotencia funcional Ex. Fsico: Dolor intenso a la palpacin Deformidad de la extremidad Mov. Anormal Acortamiento del hombro Crpitos (recordar que en el mundo real NO se buscan) Evaluacin de lesiones asociadas: -Plexo braquial - grandes vasos neumotrax - Fx costal asociada (aunque se ven en accidentes de > energa) Imagenologa: Rx AP Hombro. informa del sitio de fractura, acortamientos y desplazamientos. CLASIFICACION DE ALLMAN (segn sitio de fractura) TIPO 1: Fx tercio medio de clavcula. (76% Fx Clavcula) TIPO 2: Fx Tercio lateral TIPO 3: Fx tercio proximal Tratamiento: *Gral. Es de resolucin ortopdica. 1.- Ortopdico: Analgesia Inmov. 4-8 semanas con: Cabestrillo simple. Vendaje en ocho. (mejor en nios) Inmov. De hombro. + No se aconseja el uso de yeso (complicaciones como celulitis de axila) Inicialmente la inmov. Debe ser total, una vez formado el callo estn indicados los mov. Pasivos progresivos, para evitar rigidez de hombro. 2.- Quirrgico: Es infrecuente. (Ms en personas jvenes activas) Indicaciones absolutas: Fx Expuesta Compromiso Neurovascular

Politraumatizado Fx Hombro flotante (FX clavcula + Fx cuello escpula) Pseudoartrosis sintomticas (1/3 medio hace 10 % seudoart.) Relativas: Cosmtica Desplazamiento Fx mayor a 1cm Acortamiento mayor a 2 cm. Sobre la tcnica Qx: clavo endomendular es lo ptimo (placa hace necrosis subcutnea). Complicaciones: Generalmente tiene muy pocas complicaciones, pero si aparecen estas son: lesiones del plexo braquial, vasculares (Art. Subclavia), pseudoartrosis, consolidacin viciosa. Fractura extremo proximal Hmero: Frecuente en todas las etapas de la vida, pero ms en 3edad (mujeres, en relacin a la osteoporosis). Pacientes jvenes generalmente en el contexto de politraumatizado. Tto Qx Bastante frecuente (15% Qx; 85% Ortopdico) *RECORDAR! Irrigacin proximal de hmero es terminal. Irrigacin dada por: - A. Circunfleja Humeral Posterior] Arco a nivel del cuello Qx - A. Circunfleja Humeral Anterior ] y forman ramas para cabeza - Vasos del manguito rotador humeral Estabilizacin de Hombro: Ligamentos Msculos (manguito rotador cual es el manguito rotador; 3 post- 1 ant.). CLASIFICACIN DE CODMAN (Ext. Proximal de hmero; basada en 4 fragmentos). + Clasificacin en base a los segmentos asociados - parte articular - tuberosidad menor - tuberosidad mayor - difisis CLASIFICACIN DE NEER: Se clasifican en: *No Desplazada: Menos de 1cm de desplazamiento o menos de 45 de angulacin entre los fragmentos. (85% de las fracturas) * Desplazada: Ms de 1cm o ms e 45 entre los fragmentos. Diagnstico Antecedente de cada + Clnica + Serie de trauma. Imagenolgico: *serie de trauma: - AP VERDADERA: Escpula orientada en 30 anterior. Permite ver superfiecie articular c/ cabeza, glenoides y espacio articular. - AXILAR - LAT: ESCPULA: Se ve glenoides, acromion, coracoides, cuerpo de escpula. * Lesiones asociadas a nervio circunflejo.(sens, vrtice del hombro) Tratamiento: * Ortopdico: El ms frecuente. Uso de cabestrillo, inmov. De hombro (Nunca!!! Yeso) TTO hombro no desplazado: - Analgesia

- Inmovilizacin de hombro (6-8 semanas) - Movilizacin Precoz: 3-4 sem. Mov. Pendulares. - Rehabilitacin c/ Kine. Tto Hombro Desplazado: QX Placas, agujas de Kishner percutneas (jvenes) prtesis, placa AO. Fracturas de cuello anatmico en personas mayores es muy difcil de tratar. Prtesis de hombro en fracturas de 4 partes. Placa Philos en fracturas de 3 partes (personas mayores) Complicaciones: Necrosis avascular Pseudoartrosis (poco frecuente) Consolidacin viciosa Rigidez articular (ms frecuente) Lesin neurovascular (especialmente n. axilar) EN RESUMEN: Ms frecuente en ancianos, Dg c/ serie de trauma clasificacin de Neer indica TTO DISYUNCIN ACROMIO-CLAVICULAR Mecanismo: -cada con golpe directo en vrtice de hombro. -signo de la tecla (clasificacin anatomo radiolgica) Ligamentos: Acromioclavicular y coracoclavicular Clasificacin de Rockwood: I Rx Normal con dolor en acromioclavicular (ortopdico) II discreto aumento de distancia acromioclavicular ( ortopdico) III Rotura lig. Coracoclavicular o acromioclavicular > 25% Con signo de la tecla (cada de brazo deja ver como clavcula asciende) TTO controversial ( ortopdico- Qx) IV Luxacin clavicula a posterior. V Adems de rotura de ligamentos, rotura fascia clavipectoral VI Clavcula detrs de tendones del bceps o coracobraquial. TTO: I y II III IV V VI Cabestrillo Controversial (paciente queda con la deformidad) Quirrgico

INESTABILIDAD DE HOMBRO - Art. Glenohumeral es la de > mov. E inestabilidad. Grupo de riesgo: Hombres jvenes (por trauma) 40% en 2 dcada. Recidiva segn edad: < 20 90% recidivas 20- 40 60% recidivas >40% 10% recidivas

SINDROME: Microinestabilidad Luxacin Subluxacin. Estabilizadores de hombro: 1.- Estticos: Labrum (rodete glenodeo) ms importante Lig. Glenohumeral (sup- medio- inf) Presin negativa intraarticular Volumen capsular limitado 2.- Dinmicos: Musculatura Manguito rotador Cabeza larga del bceps Musc escapular. (Dorsal ancho, pectoral >, serrato ant.,subescapular). * Defecto de Bankart lesin esencial. Causa ms frecuente de luxacin recidivante (a anterior) Avulsin complejo cpsulo-ligamnetoso del borde anterior de la gleniodes y cuello escapular (nico TTO es Qx) Clasificacin inestabilidad: no entiendo todo eso que viene abajo? Son if parmetros a fijarse? Grado: Luxacin Frecuencia: Aguda Subluxacin Crnica Recidivante Mecanismos: Traumtica Direccin: Anterior (ms frecuente) Atraumtica Posterior Microtrauma repetido inferior Multidireccional. Tipos de pacientes (Thomas y Mutsen) TUBS: Mec traumtico. Unidireccional Lesin de Bankart que responde bien a TTO Qx. AMBRI: Luxacin atraumtica. Multidireccional. > FREC. Bilateral. Responde mucho mejor a rehabilitacin. * Intervalo rotador (abierto) Zona anatmica entre fibras anteriores de supraespinoso y fibras sup. Del subescapular. (pacientes hiperlaxos) Mecanismo de lesin - Traumtico. (ms frecuente) * Anterior: (95-97%) Indirecto: impacto con hombro en abduccin y rotacin externa. Directo: Fuerza de post. hacia anterior. * Posterior: Brazo en flexin, aduccin y rotacin interna c/ carga axial hacia posterior. - Atraumtico: Origen confuso dado actividad menor. Asociado a laxitud generalizada, Voluntario, multidireccional. - Microtrauma repetido: Deportistas lanzadores, subluxacin sintomtica.

CLINICA: 1.- Luxacin anterior: Hombre joven Brazo en ablucin y rotacin externa. Dolor intenso Prominencia cabeza humeral bajo coracoides Posicin: Brazo en abd. Signo del hachazo ( Reg. Subacromial vaca) Hombro en charretera. *TTO de urgencia: - analgesia EV - Serie de trauma En Box: Sedacin (5mg EV Diazepam) /anestesia intraarticular/ Bloqueo subescapular. Maniobras: Kocher Torcin, aduccin y rotacin interna. Post-reduccin: Mov precoz segn tolerancia Reposo c/ cabestrillo 3 semanas mnino. Analgesia Oral Estudios imagenolgicos (buscando lesiones 2) -TAC de hombro (lesin de Hill- Sachs defecto seo ofractura compresiva cabeza humeral causada por pinzamiento o impacto cabeza en borde anterior de glenoides; provocada por luxaciones recidivantes) - RNM de hombro (Lesin de Bankart) ver labrum desprendido. 2.- Luxacin posterior: - Caida con brazo en aduccion,rotacion interna. Con fuerza a posterior. -aplanamiento cara ant. Hombro -prominencia coracoides -bloqueo en rotacin interna. TTO Reduccin cerrada (solo luxacin recidivante) Reduccin abierta (Qx) oralmente por lesiones de Dg tardo. 3.- Luxacin recidivante: -Trauma de menor energa. -lesin de Bankart -princial complicacin de lesin ant. De hombro. Examen fsico: *Test especiales de estabilidad: -Test de aprehensin: rotacin externa mxima pasiva con brazo en adb. 90 y luego presin desde anterior. (+) para dolor o sensacin de inestabilidad. -Test de recoleccin: ( si aprehensin es +) llevar suavemente brazo a posterior. (+) si calma dolor + sensacin de inestabilidad. -Test de traslacin: Traslacin de ant. A post de hombro. Comparando con contralateral. -Signo de Sulcus: aparicin de depresin o surco subacromial al provocar fuerza longitudinal al hmero. Estudios. TAC Angiografa ArtoTAC ECO partes blandas

RNM TTO (mal resultado tto ortopdico) QX: Tcnica abierta es el gold Standard. Tecnica artroscpica. *indicacin Qx precoz Luxaciones irreductibles, fractura desplazada de tuberosidad mayor, fractura inestable de borde glenodeo, Hill Sachs > 20% sup. Articular Especiales (atletas). Fx Riesgo: -Edad al momento de la lesin aosos la > complicacin no es lux. Recidivante, sino lesin en manguito rotador. - Atividad deportiva -Lesin de Bankart -Lesin de Hill Sachs -paciente con 2 o ms episodios de luxacin (Qx) HOMBRO DOLOROSO Dolor originado en el mismo hombro o irradiado a estructuras vecinas. 40% de las personas lo padecen en algn momento. -Manguito rotador: *Por Posterior: Redondo menor (Rotacin externa) Infraespinoso (rotacin externa) Supraespinoso (abduccin) *Por Anterior: Subescapular ( Rotador interno) Causas de hombro doloroso: - Intrnsecas: Producidas dentro del hombro. - Extrnsecas: Dolores irradiados al hombro. (Causas infecciosas, causas metablicas como gota u osteoporosis, trauma, neurlgicas, vasculares como tromboflebitis, dolores referidos desde diagragma, corazn o vesicula.) *Patologa propia del manguito rotador: - Pinzamiento o bursitis subacromial - Tendinitis - Rotura parcial o total - Tendinitis clcica - Capsulitas adhesiva (hombro congelado) - Artrosis glenohumeral / Acromioclavicular - Necrosis avascular cabeza del humero - Inestabilidad. 4 Principios bsicos al examinar hombro: - Descubrir ambos hombros - examen comparativo - Examen neuromuscular completo - Considerar articulacin superior e inferior. Signos del examen fsico: 1.- Signo de Neer: Mano del operador sobre el hombro, se levanta el brazo. Dolor sobre los 90 significa pinzamiento.

2.- Singo de Hawkins: Abduccin, flexin anterior, rotacin interna. Reproduce dolor + Para pinzamiento. Singo ms especfico que Neer. 3.- Maniobra de Jobe: Brazoen abduccin y rotacin interna, pulgar hacia abajo contraresistencia. Evala supraespinoso. 4.- Prueba de rotadores externos: Rotacin externa contra resistencia. Sirve para evaluar infraespinoso y redondo menor. 5.-Signo de Gerber (Lift off test): Brazo en rotacin interna, llevando el antebrazo a regin lumbar, luego se separa antebrazo del dorso y se suelta,dando (+) cuando nopuede mantener el brazo separado. Indica deficiencia del subescapular. 6.- Signo de Napolen ( Belly press) : Se le pide al paciente que comprima su abdomen con la mano,con el codo hacia delante, debe mantener el brazo recto; (+) si el paciente no puede mantener la posicin. Evala subescapular. 7.- Bear Hug: Palma de la mano en hombro contralateral y que haga compresin lateral en el hombro. 8.- Signo de Yergason: Se le da la mano al paciente y se le pide que supine contraresistencia. Da dolor en corredera bicipital, indicando patologa del bceps. 9.- Signo de Speeds: Brazo en flexin y supinacin, mientras se aplica resistencia, genera dolor en porcin larga del bceps. + para patologa bicipital. 10.- Test de Neer: (NO es el signo de neer) Se hace cuando se cree que el dolor se origina por un pinzamiento. Consiste en la inyeccinde lidocana en espacio subacromial, es (+) si el dolor cede total o casi en su mayora. Si el test desaparece en forma parcial es negativo. Test especiales: Cross body test (Permite ver acortamiento del espacio acromioclav.) Blow Horn. Imgenes: Rx Hombro AP- Axilar- Outlet. ECO RNM PRINCIPALES PATOLOGAS: 1.-Pinzamiento del manguito rotador: Impringement Acromioclavicular. Se produce por disminucin del espacio subacromial, produciendo inflamacin y rotura. Arco Coracoacromial: Acromion Lig. Coracoacromial Corcoides El Impringement se produce debido a que el arco coracoacromial, que forma la salida para el tendon delsupraespinoso, se pinza principalmente en movimientos de abd. Y rotacin interna, chocando el tendn con el acromion de forma constante. *Esto depende de la forma que tenga el acromion, lo qu se ve en una Rx outlet) Clasificacin de Bigliani (para tipos de acromion) Tipo I: De sup. Inferior plana.

Tipo II: Superficie curva. Tipo III: Ganchoso (asociado a pinzamiento y rotura del manguito). Clnica: Dolor en cara anterolateral de hombro, que aumenta progresivamente, pero que evoluciona dentro de semanas a meses. Adems aumenta con ciertos movimientos, como levantar el brazo sobre el nivel del hombro. TTO: 1.- Ortopdico: Se duca desinflamar el tendn y la bursa. -Reposo - AINES - Fisioperapia y KNT. - Infiltracin con corticoides. (una vez descartada la rotura del tendn) 2.- Qx: Acromioplasta y bursoplasta abierta o artroscopicamente. 2.- ROTURA DEL MANGUITO. Solucin de continuidad de uno, dos o ms tendones del manguito rotador. Muy relacionado con la edad. 30-40% de pacientes sobre 60 . Etiologas: Primaria: Trauma, sobrecarga mecnica, fenmeno degenerativo (+++) Secuandaria: Pinzamiento, microinestabilidad. Clnica: Dolor en cara anterolateral de hombro. Dolor que aumenta en forma progresiva, que aumenta de noche, sin poder dormir sobre el hombro afectado. Aumenta al hacer actividades sobre el nivel del hombro, adems de tener prdida progresiva de la fuerza. Diagnstico: - Historia y examen fsico. - Rx AP- Lateraly outlet. - ECO partes blandas. - RNM. TTO Mdico en su mayora. 1.- Medico: -Reposo - Cambio de actividad. - AINES - KNT y fisioterapia. 2.- Qx: Se hace cuando no hay mejora con tto mdico y cuando es paciente joven y activo. *Consiste en suturar la porcin tendnea desgarrada. 3.- TENDINITIS CLCICA: Depsito de cristales de calcio en la sup. Y espesor de los tendones del manguito (afectando principalmente al supraespinoso). Es una afeccin autolimitada, de etiologa desconocida. Se da principalmente en mujeres de edad media.

*Etapas: - Pre-Clcica: Asintomtica. -Clcica: * Fase formativa (donde se deposita calcio) * Fase de reposo (Deja de depositarse calcio, sin dolor) * Fase de reabsorcin. (Dolor de aparicin brusca e intensa) TTO: Reposo AINES KNT Infiltracin con corticoides. *Si no mejora con el TTo Mdico se realiza artroscopia para sacar el calcio. 4.- HOMBRO CONGELADO (capsulitis adhesiva) Es la 2causa ms frecuente de hombro doloroso, se da en mujeres de edad avanzada, asociado a personalidades ansiosas. Se manifiesta como una limitacin progresiva de todos los mov. Del hombro, tanto activos como pasivos. - Inflamacin crnica con contractura y acortamiento de los msculos del manguito rotador. La causa es desconocida. Aunque puede presentarse de forma secundaria a una rotura del manguito. ETAPAS: a) 2-9 meses: Dolor y rigidez de evolucin progresiva. b) 4- 12 meses: dolor disminuye y acrecienta rigidez. c) 5 meses a 2 aos: Recuperacin progresiva de mov. Sin llegar a la normalidad. TTO: Mdico: Infiltracin KNT AINES ( x tres meses) - Cuando falla TTo mdico: - Mov. Bajo anestesia. - Dilatacin hidrulica. - Liberacin artroscpica.

FRACTURA DIAFISIS HUMERAL Mecanismo violento Cada con apoyo de mano ( mec. Indirecto) Es con > tto ortopdico Lesiones asociadas: arteria humeral y n. radial. Lesiones N. Radial (19%) mano en gota Supinacin (-) Extensin dedos (-) Hipoestesia dorso de la mano (lado radial) Cuadro clnico: Dolor Impotencia funcional Crpito Deformidad

RX AP y Lateral. Tipo de rasgo de fractura: - Transversal - Oblicuo - espirodeo - segmentario (doble foco de fractura) - conminuta TTO: Ortopdico: - Yeso braquial colgante - Frula en U - rtesis o brace termoplstico -Yeso Velpau * Tcnica de Sarmiento: (Brace funcional): mnimo 8 semanas, necesita de instruir al paciente, permite ajustar compresin para disminuir el edema. Qx: -Fx inestables: Rasgo transverso, oblicuas, desplazadas. - politrumatizado - Fx ipsilateral -Fx expuestas -Hueso patolgico - pseudoartrosis/ retardo de la consolidacin. -Lesin del N. radial >2 meses s/ recuperacin. Tcnica quirrgica: (Clavo es menos traumtico que placa) Se puede usar: clavo, placa AO, fijadores externos (casos excepcionales)

FRACTURA DE CODO: Art. Del codo est formada por: - Humero: Cndilos lateral y medial, fosa olecraniana y trclea. - Radio: Cabeza del radio. - Cbito: apfisis coronoides, olecranon. Ligamentos: - Lig. Colateralmedial (LCM) - Lig. Colateral Lateral. - Lig. Anular. (facilita la relacin entre cbito yradio en la porcin proximal) Generalidades: Alta frecuencia, sobre todo en nios. Un mal tto puede llevar a rigidez invalidante. Tendencia a formar adherencias. *Recordar: Edad del paciente (ms frecuente en nios) Mecanismo de leson. Energia involucrada

CLINICA: Dolor, el ms importante, intenso,muchas veces con limitacin funcional. Impotencia funcional Aumento de volumen Deformidad y alteracin de ejes Equimosis ( en casos ms graves) *siempre buscar alteraciones neurovasculares. Tipos de fracturas: a) Supracondlea. -Rasgo de fractura se genera sobre ambos cndilos, puede tener dos rasgos, transversal o intraarticular. -muy frecuente en nios y adolescentes. - considerarlas de extrema gravedad. - complicacin de TTO - Alto riesgo de complicaciones ( vasc. Y nerviosas) Mecanismo: Caida sobre mano extendida (+++) Golpe directo Fracturas en flexin (raras) Clnica: Dolor Aumento de volumen Deformidad del codo Impotencia funcional Exmenes: Rx AP- Lateral y oblicua *Si se comprueba la lesin debe ser reducida de forma inmediata. CLASIFICACIN DE GARTLAND: (para supracondleas ) Tipo I : no desplazadas Tipo II: Desplazada con cortical posterior intacta Tipo III: Desplazada sin contacto entre corticales. Lesiones asociadas: Art. Braquial N. Radial (+++) Nervio mediano Nervio cubital Sd Compartimental TTO En fracturas no desplazadas: - Valva BP por 7 dias y yeso cerrado por 3 semanas. considerar que se trata de una fractura inestable y desplazada. Resolucin Qx: - Nios: Agujas de Kichner (permite que el huesose siga desarrollando s/ alterar eje) - Adultos: Placas, tornillos

2.- FRACTURAS INTERCONDLEAS: Con rasgo entre los cndilos, generalmente supracondlea. - Gral. De adulto, por cada violenta contra el suelo - Produce gran dolor, importante impotencia funcional y gran derrame articular. TTO: Ortopdico (solamente si se puede realizar una reduccin anatomica adecuada. Qx: Eleccin. Pueden usarse placas, tornillos, ag. De Kichner. 3.-FRACTURAS CONDLEAS: Epicndilo: Cndilo lateral Epitroclea: Cndilo medial Mucho ms frecuente en nios. El despazamiento del fragmento fracturado se explica por las inserciones de cada cndilo: - C. Lateral: Extensores de antebrazo y mano. - C. Medial: Musc. Flexores antebrazo y mano. Mecanismo:- Por compresin. - Por arrancamiento

Diagnstico: TAC elemento Dg. De alta precisin. TTO: Ortopdico: Frac. No desplazadas; con Yeso VP Qx: Fracturas desplazadas o rotadas. Importante!!! Preservar incerciones de partes blandas y mov. Precoz. 4.-CNDILO MEDIAL: Por mecanismo directo o avulsin. Especialmente frecuente antes de los 18 . Asociado a lesiones del nervio cubital. TTO: Ortopdico: Fracturas no desplazadas: Yeso BP por 3 semanas. Qx: Fracturas no desplazadas/ Con fragmento intraarticular: Reduccin, OTS con ag. De Kischner y/ o tornillos dependiendo del caso. 5.- CNDILO LATERAL: Muy raras en adultos Puede verse en luxaciones posteriores o posterolaterales de codo Si hay reduccin es oralmente estable: - TTo Ortopdico: Frula de yeso 3-4 semanas. Si hay gran desplazamiento o rotacin de fragmentos: - TTo Qx: Con ag. De Kichner o tornillos. 6.- FRACTURA DE CAPITELIUM: Capitelium Cara articular de trclea humeral. Se da por impacto de troclea con la cabeza radial o apfisis coronoides del cbito.

Muy poco frecuente Puede darse aislada o asocuada a fractura supracondlea. CLASIFICACIN: Tipo I: Totalidad del cndilo humeral. Tipo II: solo huesosubcondral y sup articular. Tipo III: conminuta. TTO eminentemente Qx. (TTo ortopdico generalmente fracasa) Tipo I : fijacin con tornillos Tipo II y III: Extirpacin de fragmentos 7.- FRACTURA DE CPULA RADIAL: Principalmente en adulto - Mecanismo: cada con mano extendida y codo rigido. *Si adems existe tensin en valgo del codo, se puede sumar Fx de olcranon. Clnica: Antecedente de cada, asociado a dolor a la prono-supinacin, aumento de volumen, equimosis, dolor preciso en cabeza radial. SOLICITAR: Rx AP-L Oblicua. Clasificacin: (Masson) Tipo I: Fx No desplazada Tipo II: Fx marginales c/ desplazamiento Tipo III: Fx Conminutas. Tipo IV: Fx Cabeza radial asociada a inestabilidad de codo o disociacin cubito radial (Corresponde a luxofractura Essex-Lopresti). TTo: (segn clasificacin Masson) Tipo I: Yeso BP 10dias y mov. Precoz Tipo II: Reduccin y OTS. ( si los fragmentos lo permiten) Tipo III: si la conminucin es severa reseccin de cabeza radial. (En gral se trata de mantener la cabeza radial porque es estabilizador de codo en valgo, tb. Se evita reseccin en jvenes). 8.- FRACTURA DE OLCRANON. Puede darse por: contusin directa Traccin violenta del triceps. * Oralmente son intraarticulates. CLINICA: - Dolor, aumento de volumen, impotencia funcional (Especialmente en extensin), equimosis. TTo: Ortopdico: Para los casos no despazados, o levemente desplazados o s/ rasgo art. Yeso BP por 3 a 5 semanas. Quirurgico: Frac. Desplazadas o con rasgo intraarticular. Resduccin y OTS (circlaje c/ alambres).

LUXOFRACTURA DE MONTEGGIA Fractura de tercio proximal de cbito, asociado a luxacin de cabeza radial. - Siempre evaluar con Rx codo, antebrazo y mueca. TTo es habitualmente Qx: - OTS y reposicin de cabeza radial. - Reconstruccin de ligamento anular. PRONACIN DOLOROSA: (la verdad es que es una subluxacin) - Patologa infantil. - S/ signos de fractura, nio con bastante dolor que no puede mover la articulacin. - Luxacin de la cabeza del radio principalmente causada por una traccin brusca en sentido longitudinal del radio. (Por los paps que tironean a los cabros chicos!!!!) CLINICA: - Sbito e intenso dolor, sin signos inflamatorios. - Antebrazo en pronacin y codo en flexin por dolor. -Mov. Activa y pasiva dolorosa. * La clnica que tan caracteristica que en gral. No se hacen Rx. TTo: - Reduccin (Hacer una traccin y supinacin brusca) - Se escucha un chasquido y el dolor desaparece automticamente. (nio usa el bracito altiro!) Importante saber que: No genera secuelas y puede repetirse mientras el niito siga creciendo. FRACTURAS DE ANTEBRAZO Y MUECA: Recordatorio de Anato: - RADIO es curvo y tiene lnea rotacional dada por la articulacin a proximal. Recordar que es el radio que gira sobre el cbito. - Mb. INTEROSEA: Va desde la zona distal del radio hasta 2/3 proximales del antebrazo, es un estabilizador. En Antebrazo pedir SIEMPRE: Dos proyecciones: AP y Lateral. Incluir radiocubital proximal y distal. Principalmente se producen por mec directo, los accidentes de trnsito en gralse presentan con Fx antebrazo. (70% de los politraumatizados tienenFx antebrazo). Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes. Objetivos del manejo: *Restaurar longitud normal de los huesos. * Evitar la subluxacin * Reestablezer longitud de los musc. * Restaurar eje rotacional. * Normalizar funciones de prono supinacin.

FRACTURA DE ANTEBRAZO: Clnica Dolor, crpitos y deformidad. Puede asociarse a complicaciones neurolgicas (Del N. cubital, radial o mediano) o complicaciones vasculares (A. Radial y cubital)

- Fx antebrazo disminuye tono musc, por lo que tienden a desplazarse. - fx sobre incersin pronador redondo:Fx proximal del radio gira en supinacion. Fx distal del radio gira en pronacin. - Fx antebrazo: Se pueden complicar con sinostosis (Bloqueo de la prono supinacin) * En Gral. TODAS las fracturas de antebrazo se operan. -TTo Ortopdico Casos excepcionales. Traccin del eje c/ carga, luego se e usa yeso BP. En gral es el tto inicial en espera de la Qx en adultos. Alineamento c/ yeso y control7 dias. (en gral. Se complican con pseudoartrosis y retardo de la consolidacin) -TTo Quirurgico: TTo Eleccin placa DCP. Consta de: -Reduccin anatmica, -Qx propiamente tal. (Abordaje de Henry TTo Radio) (abordaje de Thomson para Cbito) - Mov precoz para evita rigidez y edema -Sirve para evitar el riesgo neurovascular. *Caract. Ciruga: - Mnimo 5 corticales, tornillo mas de 1 cm del foco, tornillo Interfragmentario en rasgos oblicuos. Adems de injerto seo cuando se precisa. FX ANTEBRAZO EN EL NIO: - Se usa enclavijado endomedular para respetar el crecimiento seo. (callo seoya est a los 15 dias) + Valva. -Los nios en general tienen remodelacin sea mucho mejor, lo que permite cierta angulacin. -TTo ortopdico en nios est mucho ms indicado. *Control Yeso 7 dias, luego se deja yeso por 3 semanas y luego se controla, luego de estas tres semanas se controla denuevo pero se cambia por un yeso ms corto. FRACTURA DE NIGHTSTICK. *UNICA fractura donde se acepta TTo ortopdico en pacientes con buena calidad sea y jvenes. Fractura aislada de mitad distal del cubito. Rasgo de fractura es transversal por mecanismo directo Rasgo de fractura espirodeo Por mecanismo indirecto. TTo ortopdico (con yeso o brace) se da si: Desplazamiento es menor a 50% S/ Rotacin Angulacin menor a 10 - Lo que pasa es que cuando no cumplen estos criterios se cae en riesgo de retardo de la consolidacin, y terminan operandose igual.

LUXOFRACTURA DE MONTEGGIA: -Fractura diafisaria del cbito, asociada a una luxacin de cpula radial. (Para que se luxe tiene que haber una rotura ligamentaria) - TTo es QX!!!! Recordar: Estabilizan: - Lig. Anular. - Lig. Cuadrado - Mb. Intersea. - Lig. Anterior del carpo. - Fibrocartlago Triangular. CLASIFICACIN DE BADO: Tipo I (extensin) 60% - Cabeza radial angulada a anterior. - Angulacin a anterior. Tipo II: (Flexin) 15% - Cabeza radial luxada a posterior. - Angulacin a posterior. (producida por impactos por anterior) Tipo III: 20% - Cabeza radial luxa hacia anterolateral. - Fx difisi o metafisis cubital. Tipo IV: 5% - Luxacin anterior cabeza radial - Fx radial y cubito al mismo nivel en 1/3 proximal. Es una fractura de URGENCIA!!!! (Recordar que luxacin es una emergencia, fractura una urgencia) El dg. Debe ser precoz y preciso. REDUCIRLA No se hace mov. Precoz

Complicacin: - Atrapamiento del N. Cubital. (rama interosea anterior y posterior) LUXOFRACTURA DE GALIAZZI - Muy grave, muy rara, muy maligna, muy secuelada, de muy alta energa. *Consiste en la rotura de la mb. Intersea hasta los 2/3 proximales, con luxacin del cbito a distal y fractura conminuta de cabeza radial. Clasificacin (Segn gravedad de compromiso de la cabeza radial) - Tipo I: Susceptible a reduccin abierta y fijacin interna. - Tipo II: Se hace reseccin d los fragmentos.

TTO: - Reestablecer posiciones adecuadas de los huesos del antebrazo, reconstruir el hueso, y hacer cupulectoma cuando es conminuta >a 4 fragmentos. RECORDAR: Evaluar siempre neuro y vascular. Diagnostico precoz. En una Essex- Lopresti la complicacin ms frecuente es el sndrome compartimental. FRACTURA DE MUECA o FRACTURA EXTREMO DISTAL DEL RADIO: - Cada con mano en hiperextensin - Se fractura la cortical dorsal. Por efecto del largo hace que al dorsalizarse la fractura se vaya a radial. (lo que limita la flexin de mueca) SIGNOS: - Bayoneta: Deformidad producida porque la mueca se radializa. - Tenedor: Deformidad dada porque la mueca se dorsaliza. En personas jvenes: las corticales son gruesas y fuertes, por lo que lo que se fractura cuando el paciente se cae con apoyo de a mueca, es el escafoides (Es el que sigue en la lnea de cada). En pacientes de mayor edad: 80% de las fracturas son en > 70 . Es muy frecuente que se haga conminuta. Clnica: - Antecedente de cada de frente apoyando la mueca, con dolor intenso en foco de fractura. - Aumento de volumen mueca y mano, con equimosis palmar. - Deformidades caractersticas, en bayoneta y en tenedor. CLASIFICACIN AO: (Son 9 tipos, pero lo pasaron a grandes rasgos) A: Extraarticulares B: Articulares parciales. C: Articulares pero con conminucin e inestabilidad de la zona metafisaria. *Recordar! Que siempre que se involucra una articulacin es QX!!!! ESTUDIO RADIOLGICO: - INDICES FRONTALES: 1.- Indice radiocubital: (0- 2 mm) Es la diferencia entre el radio distal y el cbito en la porcin ms baja del plano AP de la Rx. > 2mm : Cbito plus (limitan pronosupinacin, cubitalizacin y radializacin) < 2 mm: Cbito minus. 2.- Indice Frontal: (20 23) Ayuda a definir cuanto de desplaza el braquiradial. Si el ndice es bajo es porque el msculo ejerci mucha fuerza. 3.- Altura Radial: (9 12 mm) no se usa mucho. -INDICES LATERALES:

1.- Indice sagital o Lateral: (10 12) Corte entre la tangente de la carilla articular y la perpendicular al eje del radio. *Siempre revisar ms all de la mueca porque puede asociarse una fractura del escafoides. Tratamiento: Determinado por parmetros como edad, dominancia de la extremidad, actividad del paciente. *Fractura no desplazada: - Tratamiento ortopdico dado en el esquema de: Yeso BP 3 semanas, luego 3 semanas c/ ABP. *Fractura desplazada: - Tratamiento ortopdico. Tcnicas: -Traccin contra traccin, se lleva a palmar el extremo distal del radio, luego inmovilizacin, tomar Rx para ver si funciona reduccin. Esquema: Yeso BP abierto (por el edema) 3semanas, cambiar a yeso ABP por 3 semanas. *pero si al control de 7 dias aparece desplazamiento lo opero! *Fractura con escasaalteracin anatmica: - Tratamiento ortopdico: Yeso ABP por 3-4 semanas, si hay dolor a la prono supinacin colocar BP. Retirar inmov. A los 4-8 semanas. *Fracturas con importante alteracin anatmica: - Reduccin cerrada y valorizar radiolgicamente. - Esta es satisfactoria cuando: * Acortamiento radial menor de 3 mm * Inclinacin radial superior a 15 * Inclinacin volar mayor a 0 - Es insatisfactoria cuando: 1.- Fragmentos articulares. TTo: Osteosintesis percutnea Kapanji, transfixin. Reduccin abierta y fijacin interna placas en T, tornillos interfragmentarios. 2.-Fractura conminuta: TTo: Traccin bipolar. Fijador axial dinmico, que eventualmente se completa con OTS percutnea o abierta. - Complicaciones: Inmediata: Irreductiblidad, inestabilidad, sd. Tunem carpiano agudo (8%, es una emergencia quirurgica), sndrome compartimental. Tardas: Edema compresivo dentro del yeso, rigidez 2 a edema, artrosis radicular inferior, sd. De tunel carpiano (pero este NO es una emergencia),distrofia simptico-refleja. Criterios de inestabilidad: 1.- Prdida secundaria de la reduccin. 2.- dorsalizacin de la carilla articular en el plano sagital mayor a 20|. 3.-Desplazamiento del ndice radiocubital distal ( o varianza lunar) > 5mm.

4.- Conminucin cortical dorsal >50% 5.- Conminucin cortical palmar > 50%. LESIONES DE CARPO Y MANO: 1.-FRACTURA DE ESCAFOIDES: Escafoides se articula con: Radio, semilunar, trapecio y trapezoide. *hueso que ms se fractura en la mueca. *cintura del escafoides > susceptibilidad a fracturarse. Mecanismo hiper extensin forzada de la mueca en ngulo > 90 con inclinacin radial. - Ligamentos que estabilizan al carpo: Estabilizadores Extrnsecos: - Van del radio al cbito, al dorso del carpo. Intrnsecos: los mas firmes. Lig. Intrnsecos volares o palmares. *Ligs. Ms importantes: Escafolunar (> estab. De la mueca) Lunotriquetal (Del semilunar al piramidal) -Circulacin del escafoides: * Terminal en polo proximal. * Rama distal de la a. radial entra a escafoides de dorsal a proximal. * Rama palmar dada por la rama dorsal del carpo. - Recordar que existe un riesgo de necrosis avascular. Signos radiolgicos de necrosis avascular: Esclerosis Opacificacin del tramado trabecular. DIAGNSTICO: - Mec. Lesional. Signos de escafoides: Dolor tabaquera anatmica. Dolor palpacin tubrc. palmar. Traccin axial del pulgar. Compresin axial pulgar. Rx escafoides: AP Lateral (Flexin/ Extensin) Cubitalizacin mnima. AP oblicua 45

Anlisis de GILULA: - Son arcos del carpo. Si est alterados traduce inestabilidad en los lig. Intrnsecos del carpo. * Alt.Escafoides + Alt. Arcos de Gilula > gravedad por inestabilidad. TAC es el gold Standard!!! Ultrasonografa se pide poco (aunque es muy sensible y especfica) Mejor especificidad y sensibilidad es la RNM permite ver vasculatura, pseudoartrosis y retardos de la consolidacin)

CLASIFICACIN DE HERBERT: A: Estables no desplazadas. B: Inestables C: Retardo de la consolidacin. D: Pseudoartrosis Tratamiento: -Tipo A: Yeso BP con pulgar 3-4 semanas. Se puede cambiar a yeso ABP hasta completar 8-12 semanas. - B- C- D: Qx. Tornillo AO, tornillo Herbert. Indicaciones de Tratamiento Qx: 1.- Fractura inestable con > 1mm de desplazamiento. 2.- Angulo escafolunar a 60 3.- Angulo radio lunar > 15 4.- Difisis del foco >1mm. 5.-Lesiones asociadas. *Recordar que es importante que se mueva! Edema = Rigidez. *Yeso slo se consolida la lesin. Complicaciones fracturas de escafoides: -Pseudoartrosis. - Necrosis avascular. - Artrosis radiocarpiana. 2.-FRACTURA DE PLACA VOLAR: (palmar) Placa volar es el fibrocartlago que est en la primera falange proximal. Son lesiones en hiper extensin. -Se desincerta la placa volar, y la fractura es: Metacarpofalngica Interfalngica proximal Interfalngica distal. Se ve mucho en basquetbolistas, adems de una equimosis en zona interfalngica Las secuelas son rigidez articular y adherencias capsulares. FRACTURAS DE METACARPIANOS: Produce deformidad importante que puede llevar a rigidez y alteraciones funcionales. -Lesin asociada a deportes de impacto, compresin o trabajadores c/ maquinaria. Tratamiento: 4 semanas de inmovilizacin (Consolida mucho antes que escafoides o mueca). *Tratamiento es Qx es cuando: Fx expuesta Compromiso sup. Articular Avulsin tendn o ligamento Interposicin de tejidos (hay que sacarlos) Fracturas mltiples.

3.-FRACTURAS DEL 1MTC: a) LUXOFRACTURA DE BENNET: lesin articular que compromete articulacin trapecio metatarciano.Se fractura la base del 1pero se mantiene un fragmento de hueso unido al 2. Inestable: Fragmentos: Radial (desprendimiento por abd. Largo) Cubital (desprendimiento por el oblicuo) Es eminentemente QX!!!! Mecanismo: Cada sobre la mano o aplastamiento o golpe de puo. Clnica Dolor en la base del pulgar. Signo de la tecla. Aumento de Volumen Desplazamiento del 1MTC

Tratamiento: Aguja de Kishner (Se llama Bakner cuando se usa aguja; Islin cuando se usan 2) Tornillos AO b) FRACTURA DE RONALDO - Dos rasgos de fractura (con dos fragmentos de la base), en forma de Y o de T. -Inestable; conminuta articular. Siempre es Qx. c) FRACTURAS DE II V MTC: Se da por golpes directos en dorso de la mano. -El ms comn es la fractura del 5 por golpe. Clnica: - Aumento de volumen, dolor a la compresin. -Equmosis, acortamiento, clinodactilia.(cuando existe es siempre Qx) Clasificacin. 1.- Base (Baby Bennet) Yeso por 4semanas. 2.- Diafisis 3.- Cuello 4.- Cabeza Indicacin Qx Fx 2-5 MTC: -Angulacin mayor a lo aceptado: 2 - 3 MTC < 20 4 MTC > 35 5| MTC < 45 -Desplazamiento o acortamiento > 2-3 mm - Clinodactilia - > 2 MTC afectados - Fx expuesta o con compromisoarticular. d) FRACTURA CUELLO DEL 5 MTC. -Estable: Yeso AB 4 semanas. -Inestable: Qx

e) FRACTURA DE FALANGES: -En general son muy inestables. Si la fractura es F1 por efecto muscular queda con concavidad dorsal. Si la Fractura es F2 por el efecto muscular queda con concavidad palmar. Tratamiento: Estables: Inestables: Yeso ABP por 3- 4 Semanas. Fx Pulgar: 3 semanas Si es de F2-F3: Solamente Frula Qx - Son inestables las expuestas, las de varios dedos, las inestables con desplazamiento > 2mm

f) FRACTURA FALANGE PROXIMAL Y DISTAL: -Vendaje en conjunto para Fx no desplazadas y las transversas. - En fracturas de F2 se usa velero solidario o frula. g) FRACTURAS DE F3: Depende del rasgo de la fractura Longitudinal: Frula Transversal: Frula o Ag. Kishner Conminuta: Frula.

III PRUEBA TMT: MIEMBRO INFERIOR 1. Fracturas de Cadera Definicin: Fractura del tercio proximal del fmur, desde cuello femoral hasta 5cm bajo trocnter menor. Es ms comn la fractura del cuello femoral y la intertrocantrea, cada una 45%, subtrocantreas son menos comunes Factores de Riesgo: - 87% son mayores 65 aos (75% son mujeres) - Osteoporosis - Alcohol y cafena - Alt. Neurolgicas (parkinson , demencia) - Disminucin agudeza visual - Hospitalizados - Desnutricin - Cada de altura Anatoma: - irrigacin Terminal - art circunflejas post da 85% irrigacin del cuello, el resto dado por art. Obturatriz - vasos penetran cpsula entre hueso y periostio - insercin cpsula en lnea intertrocantrea Clnica: - Dolor regin inguinal - Impotencia funcional, no levanta taln de la cama - Pierna acortada en rotacin externa (x traccin glteo mayor) - Dolor al comprimir taln - Equimosis tarda Imgenes: - Radiografa AP y L de pelvis lo mas importante - RNM, Cintigrafa en sospecha otra patologa Clasificacin: Cuello femoral (intracapsular) Garden: ver en RX AP de pelvis - hay vasos terminales (circunflejas ant y post)riesgo de necrosis - son fracturas mediales I. Compromete una cortical II. Fractura completa sin desplazamiento III. Fractura completa desplazamiento parcial IV. Completamente desplazada Intertrocantreas (extracapsular) tronzo - hay fractura previa o cada a nivel, ms frecuente en hombres - son fracturas laterales I. Fractura intertrocantrea incompleta II. Fractura completa de ambos trocnteres sin conminucin

III. IV. V.

Fractura conminuta con desprendimiento trocnter mayor o menor, cuello impactado en difisis femoral Fractura conminuta con cuello fuera de difisis femoral Fractura intertrocantrea con oblicuidad inversa del rasgo fractura

Tratamiento: - Qx precoz, en menos de 48 hrs - Objetivo: devolver funcionalidad, aliviar dolor - Prevenir escaras, dar tto antitrombtica, alta precoz - Fx de cuello: DHS (el ms usado), tornillos canulados (hacen osificacin secundaria), prtesis (parcial/completa) - Fx intertrocantrea: DHS Complicaciones: - Fx de cuello necrosis avascular - Si no se opera: 100% mortalidad a 3 aos

2.

Fracturas de Pelvis: - Emergencia traumatolgica, eleva mortalidad - 50% de los politraumas que mueren, son por Fx pelvis - Hombres por mecanismos alta energa - Mujeres es secundaria a osteoporosis Inserciones: - sup: msculos abdominales, pueden producir avulsin - piso: elevador del ano, estabiliza pelvis - ligamentos: post sacroiliaco ant y post ant sacroespinoso y sacrotuberoso Clasificacin segn mecanismo fractura: - fuerzas A-P: abren pelvis ms rotacin externa. Protege lig. Sacroespinoso. - compresin lateral: rotacin interna o aplastamiento. Protege lig sacrotuberoso. - cizallamiento: movimiento vertical, se produce por fuerzas transmitidas desde los pies, como cadas de altura Radiografas: - AP - Inlet 45 desde arriba, ve anillo perineal - Outlet (desde distal en 45 hacia pelvis, ve el sacro - Pelvisacro (como lateral) ve alas del sacro Clasificacin de Tile: A: estables no necesitan Qx, reposo x 4 semanas - A1: sin compromiso anillo pelviano - A2: Fx ala iliaca o compromiso anillo pelviano sin desplazamiento - A3: Fx transversal sacrocoxis B: Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical - B1: rotacin externa (libro abierto)

- B2: Compresin lateral, rotacin interna (ipsi o contralateral) - B3: Bilateral C: inestabilidad rotacional y vertical, disrupcin piso pelviano - C1: unilateral - C2: Bilateral - C3. asoc. A Fx de ctilo *Fx del complejo anterior: desplazamiento > 2cm de la snfisis pubiana Tratamiento: - Reponer siempre volumen (almacena hasta 4L sangre) - Manejo multidisciplinario - Resolucin ortopdica con tutores - Control con RX : a la 1 semana, 2sem, al mes y 2 mes. - A: ortopdico - B: estabilizacin arco anterior - C: estabilizacin anillo anterior y posterior Complicaciones: - Desplazamiento >1 cm incapacidad funcional > 80% pac. - Infeccin: 24- 50% - Tromboembolia, evaluar TEP

3. Fracturas Difisis Femoral:

Definicin: Fx desde lnea bajo trocanter menor hasta 10 cm sobre surco intercondleo Fmur es hueso que aguanta mayores cargas de compresin y flexin, dbil en carga de torsin. Requiere mec. de alta energa, excepeto si hay osteoporosis. - 62% asoc. a lesin cabeza, trax, abdomen (politrauma), - 28 % fmur bilateral - 20% tibia ipsilateral Clnica: - Dolor - Aumento volumen y deformidad - Impotencia funcional Diagnstico: - RX 2 planos - Estudiar resto cuerpo - TAC en caso duda Clasificacin segn localizacin foco: Proximal Medio Distal Clasificacin de Winquist segn conminucin y estabilidad - I: Conminucin mnima 75% cortical intacta - II: 50% intacta mnimo - III: 25% intacta

IV: sin contacto entre 2 fragmentos principales

Tratamiento: - Quirrgico - Objetivos: promover consolidacin, movilizar paciente, restaurar funcin EEII - Traccin ms yeso en nios o en casos excepcionales, da muchas complicaciones (hospitalizacin prolongada, TVP, TEP, atelectasias, infecciones respiratorias, lceras de decbito, deformidad del foco, > perodo dolor, consolidacin viciosa y pseudoartrosis). - Placas dan mayor tasa de infeccin y pseudoartrosis - Fijador externo en Fx expuestas tipo III B o C * Clavo endomedular: Gold Standard, infeccin 0,4 % y pesudoartrosis 1% A cielo cerrado, no fresado, bloqueado Complicaciones Clavo endomedular - infeccin - pseudoartrosis (ms en Fx expuestas) - consolidacin viciosa, rigidez rodilla - TVP, TEP, - Embolia grasa (Fx q ms la produce, clnica similar a TEP) Criterios de Gurd, busca embolia gras en forma dirigida 22 % en no operados, 4% operados, fijacin temprana 1,5% Casos complejos: - Fx expuesta: tipo I y II tratar como Fx cerrada con aseo foco, tto clavo endomedular o placa - Fx segmentaria: retardo consolidacin, reducir a cielo abierto - Defecto segmentario: es un estallido de fmur, impte mantener alineacin y longitud fmur. - Fx de fmur y tibia. Rodilla flotante, tto Qx, fijar 1 fmur rpido, riesgo embolia - Fx por arma fuego: Fx expuesta tipo III, tiene alta tasa infeccin.

4. Fracturas de Fmur Distal:

Definicin: Ocurre en la zona donde el fmur se empieza a ensanchar - Zona posterior es ms grande que anterior. - Cndilo lateral ms grande y ms vertical que el medial Mecanismo de Lesin: - jvenes: mec. alta energa - anciano: cada a nivel con rodilla flexionada, hueso osteoportico Clnica: - dolor - impotencia funcional (activa ni pasiva) - acortamiento de la extremidad - deformidad en varo - angulacin posterior segmento, por contractura gemelos. Diagnstico: - RX A-P, lateral y oblicuas, de ambas piernas - TAC

Clasificacin AO: - A: extraarticulares A1: avulsin A2: metafisiaria simple A3: metafisiaria multisegmentaria - B: articular parcial B1: cizallamiento puro B2: depresin pura B3: Fx tangencial posterior (cizallamiento + depresin), siempre Qx - C: articular completa C1: articular simple metafisiaria simple C2: articular simple metafisiaria multifragmentaria C3: conminuta o compleja Tratamiento Conservador: Objetivos: - Fx no desplazada, incompleta - restaurar largo extremidad y - Fx, impactada estable pac. Aoso alineacin - Patologa mdica concomitante - Rx frontal: < 7 mal alineamiento - Fx infectada en varo o valgo - Fx expuestas muy contaminada (IIIb) - Falta experiencia Ox o falta implantes - Rx sagital: < 7-10 de angulacin fijacin interna ventral o dorsal reduccin cerrada con anestesia traccin esqueltic aprolongada rtesis 3-6 semanas

- Acortamiento < 1,5 cm - Incongruencia articular < 2 mm Objetivos: Reduccin anatmica exacta, restauracin alineacin axial, Fijacin interna Movilizacin precoz

Tratamiento Quirrgico: - indicaciones absolutas: Fx intrartic desplazada Fx expuesta, irreductible o patolgica lesiones neurovasculares asoc. - relativas: Fx supracondlea desplazada no articular Fx periprotsica obesidad severa, edad avanzada - Contraindicaciones: infeccin activa Fx muy conminuta tipo IIIB o prdida sea osteopenia severa Cirujanos inexpertos -

osteosntesis de eleccin son tornillo placa 95 (DCS) y placa condlea

Complicaciones: - Reduccin incompleta, fijacin inestable, rigidez articular, infeccin, TVP - Sd. Compartimental - Lesin neurovascular aguda Urgencias - Fx expuesta

5. Fracturas de Rtula:

- 1 % de las frcturas, en todo grupo erario - Hombres - Mecanismo: golpe directo, contraccin violenta cuadriceps Clasificacin: - no desplazadas - transversas (50-80 %, se debe reparar, no puede hacer contraresistencia) - polo distal o proximal (reparacin Qx) - estrelladas /conminutas: por golpe directo, generalmente no desplazadas, no altera mec. extensor, tto conservador, reduccin indirecta, patelectoma total - longitudinales o marginales - Fx osteocondrales: porciones de carilla medial y hueso subyacente por luxacin patelar, solo intraarticulares se operan Clnica: - antecedente golpe directo o flexin brusca - dolor - impotencia funcional - gran derrame y hematoma subcutneo - hemartrosis Imgenes: - Radiografa A-P, lateral y axial - TAC o RNM para Fx marginales, fragmentos osteocondrales libres o articular Tratamiento no quirrgico: - desplazamiento < 2-3 mm - inmovilizacin por 3-4 semanas Tratamiento quirrgico: - reduccin anatmica con fijacin interna estable - patelectoma parcial con escisin fragmentos conminutos (ideal) - patelectoma total con reparacin mecanismo extensor - reduccin estable y fijacin interna * Banda tensora con circlaje de alambre en 8 o circular, con 2 tornillos Postoperatorio: - inmovilizacin por 3 das - movilidad activa con proteccin de carga por 6 semanas Complicaciones: - prdida de reduccin - necrosis avascular - refractura - rigidez articular - infeccin - dolor patelofemoral o por osteosntesis

6. Meniscopatas:
- meniscos son fibrocartlagos, periferia gruesa e irrigada (haymejor regeneracin), el centro es avascular; - funcin meniscos: amortiguan, estabilizan, lubrican - Origen lesin: jvenes por trauma, en ancianos es degenerativos.

Clnica: - dolor en interlnea - bloqueo - resalte - derrame leve tardo - atrofia muscular de cuadriceps - antecedente de trauma - dolor al comprimir el menisco Diagnstico: - RNM: >95% sensibilidad y especificidad Tratamiento: - Quirrgico artroscpico - Menisectoma, sutura (en jvenes, en la perif), injerto osteomeniscal

7. Disfuncin Patelofemoral:
Fisiopato: Mucha fuerza sobre cartlago artic. femoropatelar hiperpresin migra rtula - Hiperpresin se produce por ngulo Q elevado (>20) debido a: genu valgo, anteversin femoral, insuf muscular cuadriceps (vasto interno, compensa migracin rtula). Valores normales: H: <10, M:<15 * ngulo Q: es el ngulo formado por la lnea desde espina iliaca anterosup hasta rtula y otra lnea desde rtula hasta tuberosidad anterior de la tibia. Clnica: - inestabilidad, luxacin y subluxacin - dolor hiperpresin externa y condromalasia - rtula alta o baja - historia de uso forzado - Mecanismo extensor (tendn rotuliano + cuadriceps): Al perder rtula se pierde 15 % potencia del cuadriceps. - ndice TT (en TAC): distancia entre tuberosidad tibial y centro del surco. < 1cm ideal, >2 cm es patolgico Condromalasia: - Dao cartlago articular, degenerativo, no traumtico - Puede dar en cualquier cartlago - Refleja avance de enfermedad - Clasificacin de Outerbridge: I: reblandecido II: Grietas en cartlago III: pelitos IV: zonas de hueso y cartlago descubierto Tratamiento Conservador (alivio en 80% de pacientes) - AINEs - KNT con refuerzo vasto interno, reeducacin propiocepcin - Taping: Telas plsticas o adhesivas, refuerzan sensacin de la persona respecto a la rtula. - Rodillera

Bajar de peso

Tratamiento Quirrgico: - retinaculectoma (en retinculo tenso) - Delineamiento ( en ngulo Q aumentado) 8. Lesiones Ligamentarias de Rodilla (inestabilidad) Definicin: Articulacin incapaz de mantener 2 superf. articulares relacionadas, al someterlas a carga Estabilidad rodilla dada por: - Cpsula posterior - Ligam. Colateral Medial y Lateral - Ligamento Cruzado Anterior (LCA) estabilizador primario en rodilla semiflexin, evita subluxacin anterior. En extensin se bloquea. Se operan. - Ligamento Cruzado Posterior (LCP) Diagnstico: - ATCD trauma - Varo- valgo forzado con rotacin o hiperflexin - Hemartrosis - Sensacin inestabilidad - Derrame post trauma mnimo Exmenes: - RNM: 90% certeza - RX rodilla: descarta lesin asoc. * Atencin del Paciente: - Clnica: dolor Bloqueo Resalte o crpito (dao cartlago) ATCD trauma Inflamacin /tumor Derrame (gravedad) Inestabilidad Fiebre

- Examen Fsico General: ver alineamiento (varo- valgo) ver rango movilidad ver desarrollo muscular buscar derrame y bloqueo (signo del tmpano o de la ola) - Examen Fsico Especfico Examen Patelofemoral ngulo Q, palpacin carillas rotulianas, tensin retinculo, subluxacin o inestabilidad, desarrollo del vasto interno, crpito. Palpacin Signos Meniscales Mc Murray (pellizcar menisco entre fmur y tibia flectando la pierna), Signo de Apley (paciente en decbito prono, rodilla flectada, dolor al tirar pie hacia arriba) Pruebas de Inestabilidad Bostezo (en 0 es cpsula, en 30 es lig colateral)

 Cajn anterior y posterior (LCA y LCP) Lagham (lig cruzados) Step off (ve dao en lig ant. o post. cuando cajn ant y post es (+) Cajn rotatorio ( para rotura de cpsula) 9. Fracturas de Platillos Tibiales Epidemiologa: - 1% del total de Fx - 8% de Fx pac > edad - Gran ndice de artrosis post traumtica Anatoma: - platillo lateral es ms alto y convexo - platillo medial es cncavo - Son Fx intraarticulares Mec. Lesin - varo- valgo + carga axial o rotacional. - Tipo de Fx dpde del grado flexin de la rodilla Clasificacin de Schatzker : - I: Fx platillo lateral, cizallamiento puro. Pac jvenes, stress en valgo - II: Fx platillo lateral con cizallamiento + depresin central superf. artic. Pac aoso, stress en valgo - III: Depresin central. Pac. Aoso, Hueso de mala calidad, carga axial + valgo (cada generalmente) - IV: Fx por cizallamiento platillo medial, rodilla en varo A: cizallamiento o en cua B: deprimidos o conminutas - V: Fx de ambos platillos (bicondlea), carga axial - VI: Fx bicondlea + metfisis Diagnstico: - Dolor - No soporta peso - Movilidad activa y pasiva restrigida - Evaluar neurovascular distal y lesiones partes blandas Imgenes: - RX: A-P, L y oblicua - TAC con reconstruccin axial coronal y sagital - RNM: evala ligamentos, lesin osteocondral, Fx incompletas Tratamiento Conservador Indicaciones: - Fx no desplazada o incompleta - Fx platillo tibial >2-4 mm desplazado en pc mayor, <2 mm en joven - Fx platillo lateral desplazado, pac osteoportico - Falta experiencia Qx, Comorbilidad - Osteoporosis avanzada - Fx muy contaminada, IIIB

Fx infectada

Lo impte es fijar bien y no cargar: - rodillera yeso en descarga, bota larga 4-6 sem - rtesis articulada + KNT 6 semanas - Traccin esqueltica si muy desplazada 4-6 sem, KNT, ortesis articulada 6 sem, descarga total hasta los 3 meses Tratamiento Quirrgico: Indicaciones absolutas: - Fx expuesta con aseo Qx urgente - Lesiones neurovasculares - Sd. Compartimental agudo Objetivos: - reduccin anatmica - Elevacin en masa del platillo - Injerto seo en defecto - Fijacin interna estable - Movimiento temprano, sin carga

osteosntesis: (operacin va artroscopa y visin con rayos) - placa refuerzo lateral (en hueso mala calidad) - tornillos (en huesos buena calidad) - fijador externo *clavo endomedular no sirve - Tipo I: joven (tornillo compresivo), viejos (placa de sostn), evaluar siempre con artroscopia Tipo II: pac aos conservar menisco, levantar en bloque y fijar con palca, rellenar defecto con injerto, en jvenes poner 2 tornillos - Tipo III: ventana sea por anterolateral tibia, levantar y poner tornillos de sostn - Tipo IV: Igual que I - Tipo V: reforzar ambos lados con placas - Tipo VI: reforzar ambos lados con placas largas, SIN ARTROSCOPA, incisin grande Postoperatorio - Depende del grado estabilidad - Riesgo de fibrosis elevar pierna con flexin rodilla 2-3 das - Ejercicio activo a tolerancia - Dejar sin carga por 10-12 semanas (2-3 meses) hasta consolidacin 10. Fracturas de Piernas Definicin: Fx difisis de tibia (la + frec. de huesos largos) asoc o no a Fx de peron. < 2% asoc a lesin de rodilla Mecanismo lesin: - Alta energa (varo valgo en carga axial) pac. joven - Baja energa (torsin) pac. aoso - Baja energa repetitivo (por stress: maratonistas,, militares, bailarinas) Describir si asoc. a peron, posicin, n de fragmentos y lesin partes blandas. Clasificacin AO: A: simples - A1: espirodeas (ms comn) - A2: oblicuas (>30) - A3: Transversas B: alas de mariposa

Subgrupos: Peron indemne, fracturado al mismo u otro nivel

- B1: cua espirodea - B2: Cua por flexin, oblicuo - B3: cua intermedia fracturada, transverso C: Conminutas, complejas, 1 o ms fragmentos intermedios - C1: compleja espirodea - C2: compleja segmentaria, oblicua - C3: compleja irregular, transverso FX estables mantienen su alineamiento a pesar de las fuerzas defromantes Clnica Sd. compartimental (alta asociacin) Dolor Impotencia funcional Deformidad Hacer examen neurovascular citico, poplteo externo

Imgenes: - RX A-P y Lateral, incluir rodilla y tobillo siempre, pre y post reduccin - TAC: si no hay claridad Tratamiento: - Reduccin cerrada+ inmovilizacin - Fijacin externa - Reduccin abierta + OTS - Enclavado medular Pronstico - depende del desplazamiento inicial, conminucin, compromiso partes blandas, grado actividad del paciente. Tratamiento Ortopdico Ventajas: - Carga precoz - Sin exposicin foco - Sin riesgo ciruga - No contraindica Qx posterior

Desventajas: - Mucho tiempo licencia - Deformidad - Alto % angulacin, no unin y acortamiento - Rigidez articular (rodilla y tobillo) - No se puede evaluar partes blandas.

Tcnica Sarmiento para Fx con poco desplazamiento (< 1cm acortamiento y <10 angulacin), reduccin cerrada Bota yeso larga con 5 grados flexin rodilla control con RX una semana despus, al formarse callo seo, cambiar yeso Sarmiento, despus proteccin con BRACE * Bota sarmiento: bota corta con charretera hacia delante que bloquea la rotacin rodilla al extender. Tratamiento Quirrgico: Ventajas: - Mejor alineamiento de Fx - Movilizacin precoz - Mejor recuperacin funcional - Mejor manejo de politrauma

Desventajas: - riesgos de Qx (infeccin) - Lesin de partes blandas - Falla material OTS

 Indicaciones: - Fx alta energa, compromiso partes blandas - Fx inestable asoc a otra Fx EEII - Asoc a Fx intraartic - Fx segmentaria - Fx bilateral - Alteracin ejes > 5 , acortamiento > 10 mm - Fx expuesta fijacin externa (alto tiempo consolidacin 3-6 meses) - Fx asoc a Sd. Compartimental - Fx asoc a lesin neurovascular Fijacin interna con clavo endomedular no fresado (de eleccin!) Tiempo consolidacin: - Baja energa: 10-26 semanas - Alta energa: 16-26 semanas - Fx Expuesta: 30-50 semanas Complicaciones: - Qx: baja tasa complicacin - No unin, pseudoartrosis - Acortamiento- deformidad - Sd. Compartimental - Lesin neurovascular - Rigidez articular - Distrofia simptica refleja Conclusiones: Fx estable cerrada, diafisiaria tto ortopdico Fx Qx diafisiaria clavo endomedular Fx metafisiaria con compromiso articular placa y tornillo Fx expuestas IIIC o politrauma fijador externo 11. Fx por estrs (movimientos repetitivos) - dolor progresivo, primero en el deporte, despus nocturno (ms grave) - RX (+) a 3-4 semanas - Dg. Con cintigrama o TAC - Tto: reposo + manejo dolor - Consolida entre 6-10 semanas - Aumentar carga progresivamente Fracturas de Piln Tibial: Definicin: - lesin de la metfisis distal de la tibia, habitualmente con compromiso articulacin - Lesin grave por mecanismo de alta energa Tratamiento estabilizar lo antes posible!! - Qx de eleccin, antes de 6-8 hrs desde accidente ya q produce mucho edema, bulas. - Si est en etapa edema, esperar a que se pase para operar (5-6 das) - Si mdico no especializado hacer: traccin esqueltica; preocuparse que no haga Sd. Compartimental, mantener buenos pulsos, sin dao neurovascular.

12.

Tutor externo y placa o placa Impte: reconstituir largo peron

* suelen dejar lesiones como artrosis 13. Luxofractura de Tobillo: - Afecta la articulacin del tobillo - bastante frecuente, relacin a accidentes prctica deportiva - > en hombres, 3-4 dcada Recordatorio anatmico: - Ligamentos tibioperoneos son los + firmes, sobretodo el posterior, el anterior es parte de la sindesmosis con la mb intersea. - ligamentos del tobillo son muy dbiles, tendones son los estabilizadores secundarios. - ligamento peroneo-astragalino es el que ms se rompe. - Movimientos: flexo-extensin, plantiflexin( 30-40), inversin, eversin, dorsiflexin (2030) Generalidades: - mecanismos de supinacin-aduccin, supinacin-rotacin externa - menor incidencia: pronacin-aduccin, pronacin-rotacin externa - no hay relacin directa entre magnitud trauma y gravedad dao - si hay Fx maleolos, aumenta posibilidad subluxacin del talo - mientras ms alta sea la Fx de peron significa que la lesin fue ms grave, hubo ms energa involucrada Clasificacin de Weber: - clasifica segn el nivel de Fx de peron respecto a la sindesmosis, no tiene buen valor pronstico. - Tipo A: infrasindesmal o sindesmal, asoc. o no a lesin maleolo medial o ligamento deltodeo. Tto ortopdico Tipo B: a nivel sindesmal, espirodea , puede acompaarse de lesin medial o rotura ligam. deltodeo. Considerar posible rotura ligam. tibioperoneo, subluxacin talo e inestabilidad articular. Tto ortopdico o Qx. - Tipo C: lesin suprasindesmal, sobre 2,5cm de la sindesmosis, en tercio sup, medio o inf de la difisis peron. Tto quirrgico. Pedir RX que incluya rodilla. Siempre tiene inestabilidad articular, subluxacin, rotura sindesmosis y membrana intersea. Luxofractura de Maisonneuve: - Weber C en 1/3 sup. peron hasta cabeza peron, puede lesionar citico poplteo externo. - Tto: corregir y asegurar longitud. Tornillos sindesmales Luxofractura de Tillaux-Chaput: - arrancamiento del tubrculo tibial anterior, en la insercin de lig tibioperoneo ant. - en gente joven, ligs. muy potentes. - Por traccin lig tibioperoneo en movimiento de pronacin y abduccin. - Tto: fijar con tornillo Fractura de Le fort. Wagstaffe:

arrancamiento marginal anterior del maleolo peroneo gente joven, igual mecanismo que el anterior.

Estabilidad: - depende de 4 estructuras: Maleolo lateral o ligamento lateral Maleolo medial o ligamento medial Ligamento sindesmtico anterior Ligamento sindesmtico posterior (el ms potente) o maleolo posterior - la inestabilidad se hace progresiva segn cuantas estructuras estn rotas, a partir de la 2 estructura rota es inestable - si se rompen los 4 es la nica indicacin quirrgica para esguince Clnica: - dolor - aumento volumen precoz progresivo - equimosis submaleolar - impotencia funcional Imgenes: - RX A-P, L, y mortaja (oblicua, inclinacin en 25 rotacin interna, para ver distancias de separacin y ngulos) - ngulo de inclinacin talar: debera ser cercano a 0, debe ser // a piln tibial, inclinacin mayor a 2mm indica subluxacin - Ancho mortaja: 2 mm por lado (ver esquemas en la clase pasada) - Proyeccin de mortaja: espacio interno entre el borde medial del talo y el borde interno del maleolo medial, < 4 mm - ngulo del maleolo tibial es entre 10-20 - Criterios sindesmticos: (en RX A-P): punto estabilidad est sobre 1 cm de la capsula talar, es un espacio claro entre el borde anterior de la tibia y el peron, < 5 mm * Estos criterios son para ver estabilidad y evolucin de la lesin Tratamiento luxofractura de tobillo: - es una urgencia mdica inmediata: acostar a paciente analgsico inyectable sacar zapato inmovilizar trasladar con pie en alto - en centro asistencial no especializado: retirar inmovilizacin Tomar RX Inmovilizar con frula inflable o bota corta yeso abierta (valva) Poner analgsico si no tom antes, llevar al SU - si Luxofractura luxada: tto de urgencia, no se puede derivar reducir con anestesia, maniobra de sacar la bota tomar taln y traccin axial, hacer movimiento contrario a la lesin (inversin generalmente, por ende hacer eversin), llevar hacia arriba y poner bota abierta, derivando a traumatlogo antes de 6 hrs, despus de eso cartlago se muere. - Objetivo:

congruencia articular estabilidad articular puede ser mdico, ortopdico o quirrgico, dependiendo del tipo Fx

Clasificacin (distinto a Weber) - I: desplazamiento mnimo, sin evidencia lesin medial, yeso bota corta sin taco, despus bota de marcha, 6-8 semanas mnimo. Qx si inestable y desplazada maleolo lateral, desplazo complejo medial, Fx osteocondral superf. articular. - II: sindesmal o suprasindesmal, estable, ms frec por supinacin-eversin sin disrupcin medial. Tto: bota corta sin taco 3 semanas y taco x 4 sem ms. Mayora se trata Qx Complicaciones: - Rigidez tobillo + frec - Retardo consolidacin, pseudoartrosis, artrosis tibiotalar - Dolor crnico 10 % - Inestabilidad de tobillo poco frec. Fracturas del Pie: Regiones del pie: - Retropie: talo y calcneo - Mediopie: navicular, cuboide, cuneiforme (cuas) - Antepie: metatarsianos y dedos - Chopart articulacin mediotarsiana - Lisfranc articulacin tarso metatarsiana (entre medio y antepie) 14. Fractura Astragalina (Talo) - 0.4% Fx del cuerpo, 3% del pie - secuelas muy graves - 60% del talo cubierto por cartlago hialino, slo tiene ligamentos. - irrigacin del cuerpo es por el cuello de anterior a posterior y luego para arriba. Irrigacin Terminal. Irrigacin principal es de la tibial post. - recuperacin completa demora 60 meses!!! - Mecanismos: hiperflexin dorsal del pie (mas frec) o inversin intensa del pie. Fracturas de la cabeza del talo: - 5-10% de lesiones talares - 10% necrosis avascular - Parciales o totales Fracturas del cuello del talo: - >50%, son las ms frec. - Frec en choque auto o cadas de altura - Por trauma en hiperflexin dorsal del pie - Alta incidencia necrosis avascular (indica gravedad), urgencia traumatolgica - (no importa la clasificacin, pero va de la ms armada a la ms desarmada) Fracturas del cuerpo: - 15-20% de Fx del talo 25-50% necrosis avascular Clnica

dolor intenso tobillo y pie equimosis y tumefaccin dorsal y medial pie signo de Ericksen en luxacin post cuerpo hallux en garra, duele al flectarlo activamente claudicacin Signo de Hawkins para necrosis avascular: (+) si hay zona radiolcida, indica reabsorcin en zona Fx, o sea, sin necrosis avascular.

Tratamiento Ortopdico: - Fx no desplazadas, bien reducidas. Yeso bota corta sin taco 4-8 semanas y con taco 4-6 sem, plantilla descarga por 3 meses post yeso Tratamiento Quirrgico - Fx mal reducidas, irreductibles, desplazadas, expuestas (RAFI). - Artrosis secuelas severa: artrodesis subtalar Complicaciones: - Precoces: necrosis cutnea, Osteomielitis - Tardas: retardo consolidacin, pseudoartrosis, artrosis post trauma, necrosis avascular parcial o total (controlar por 5 aos) 15. Fracturas de Calcneo - 60% trauma graves del tarso 10 % asoc a Fx columna 27% asoc a otras lesiones Fx ms frecuente hombres 40 aos, mayora intraartic. Casi no hace pseudoartrosis o retardo consolidacin (consolidan a las 3 sem) ngulo de Boehler: desde punto ms alto tuberosidad post calcneo al punto ms alto faceta medial subtalar, de ah al punto ms alto calcneo cubodea. aprox. 30. Tipos de lesiones calcneo - avulsin compresin cizallamiento Clasificacin extrarticulares (tto ortopdico) intraarticulares, comprometen articulacin subtalar (marca pronstico) y la calcneo cubodea, tienen dao ms severo, secuelas crnicas, requieren reduccin anatmica (reconstituir articulacin). Clnica - sospechar en trauma alta energa - dolor agudo al impacto, progresivo impotencia funcional - retropie ensanchado (clave!!) - equimosis sbmaleolar o plantas, a las 3 horas - hematoma tardo en planta (post 24 horas), bulas (retardar Qx) - 10% hace Sd. Compartimental Imgenes Rx lateral clcneo

Rx axial o longitudinal taln Rx axial oblicua para ver artic subastragalina TAC, ms alto rendimiento, permite buena planificacin operatoria

Tratamiento Objetivos: recuperar ngulo Boehler restituir ancho taln Recuperar incongruencia articulacin subtalar RICE Extraarticulares: Bota corta con taco 6 semanas, venda elstica, KNT, algunos RAFI en avulsivas, con pico de pato o muy desplazadas Intrarticulares Qx, siempre en jvenes o pac activos injerto seo, inmovilizacin prolongada, en ancianos: reduccin ortopdica, reposo, bota corta sin taco 3 sem y despus 3 semanas con taco, rehabilitacin precoz. Si estallido, siempre hacer artrodesis Complicaciones dolor al talo (talagia): lateral: artritis postrauma subtalar (el ms importante) o artritis calcneo cuboidea Medial: tenosinovitis de los flexores, sd del canal calcneo Plantar: lesin tejido adiposo planta necrosis en ngulo de la herida Sd compartimental 2-10% Pie plano o rigidez postraumtico Anquilosis articular Osteoporosis Distrofia simptica refleja 16. Luxofractura de Lisfranc (rara) Mecanismo de alta energa (tpica por engancharse pie en estribos caballos) Clave es el 2 metatarsiano q est entre las cuas Ligamento lisfranc da eje a la articulacin, va del 1 al 2 metatarsiano Clnica: Imgenes: Clasificacin: ATCD trauma alta energa Dolor e impotencia funcional, Parestesias pie ( a veces) Deformidad Convexidad de la planta Pulso pedio puede estar disminuido o lesin nervio tibial posterior Puede ser expuesta Aumento volumen Equimosis en regin media del pie Rx dorsoplantar Rx lateral y oblicua (desproyecta tarso) Incongruencia total externa o interna Incongruencia parcial interna o externa Divergente o distasis parcial o total

Tratamiento:

Urgente, evitar secuelas reduccin anatmica se aceptan distasis hasta 2 mm anestesia, hacer traccin del antepie y contraccin del tobillo osteosntesis percutnea o abierta, despus yeso sin carga 6-8 semanas Criterios de Reduccin: Distancia intermetatarsiana < 2mm Distancia entre cuneiforme medial y medio < 2mm ngulo tarso metatarsiano <15

- Si la reduccin es insatisfactoria: - RAFI con tornillos y/o agujas - Luego, BCST por 6-8 semanas - Fijacin del 5 con agujas o retiro posterior 17. Fractura de metatarsianos: relativamente frecuente discapacidad prolongada secuela de pie doloroso Mecanismo: directo: cada algo pesado sobre pie indirecto: giro del cuerpo con antepie fijo

Clasificacin: diafisiarias, rara vez desplazadas, vrtice es plantar siempre de la cabezararas, intrarticulares, poco desplazadas epfisis proximal (base), mas frec por traccin en 5 metatarsiano (tracciona el peroneo corto) y en el 1 (tracciona peroneo largo) del cuellofrec, se desplazan, angulan, si >15 pangulacin plantar, reducir y fijar Qx Clnica: dolor, impotencia funcional edema equimosis plantar, dorsal ointerdigital crepitaciones dolor a la compresin axial sd compartimental hacer estudio RX de todo el pie, dorsoplantar (AP) L y oblicuo

Tratamiento - 1- 4: No desplazadas: bota corta sin taco moldeada por 2 semanas y bota con taco por 2-3 semanas ms Desplazadas: dorsal o plantar, a lateral el primero, reduccin cerrada con anestesia y yeso por 5 semanas. RAFI y yeso por 5-6 semanas - 5 metatarsiano: Puede comprometer:

 Base o tuberosidad, ms comn en base, Dg dif con esguince tobillo, por traccin peroneo corto o fascia plantar, si no desplazadas: venda elstica por 3 semanas con carga parcial. Desplazadas: bota con taco por 4-6 semanas. RAFI Unin de metfisis y difisis (Fx de Jones), rasgo transverso, por flexin plantar del tobillo y aduccin del antepie, desde articulacin intermetatarsiana, no desplazadas: bota corta sin taco por 6-8 semanas. Si no consolida, hacer ortesis o Qx en jvenes atletas. Desplazadas: RAFI, Curacin clnica mucho antes q la radiogrfica Cuello: * Raro, en el 1,5 cm proximal de la difisis del 5 MTT * En corredores y basquetbolistas * Fcte pseudoartrosis y recidivas * Fx por estrs de los otros MTT: ms fcte en la poblacin no activa, es por aplicacin de fuerzas repetitivas. Rx inicialmente suele ser negativa - Pedir un cintigrama seo - Rx tarda: muestra rasgo de fractura o callo cicatricial - Tto: * Reposo de la actividad causal * AINES * BCT por 4 semanas si el dolor no cede o es muy invalidante 18. Fractura de los sesamodeos: - Poco frecuentes - Por caida sobre el pie con apoyo - Tto: reposo y AINES, eventual exresis Sesamoideo bipartito: - No duele - Congnito - Bordes redondeados y netos, bien delimitados - Se puede confundir con fx 19. Fracturas de los dedos del pie: Es la ms fcte de las fx del antepie - La ms fcte es la del caminante nocturno (5 dedo +) - 1 dedo: Mayor incapacidad Ms prolongadas Ms grandes Funcionalmente ms importantes - Mecanismo directo es el ms frecuente: golpe directo ms abduccin (2 y 3 dedo ms fctes) Clnica:Historia: golpe directo, dolor agudo, dificultad uso de calzado y caminar Examen fsico: tumefaccin, equmosis o hematoma del dedo y/o subungueal, crepitacin, deformidad evidente (ocasional) No es fcte el desplazamiento en dedos menores -Radiografas: pedir del dedo, no del pie AP Lateral

 Oblcua Tratamiento: si son expuestas, se tratan como cualquier fx expuesta. En fx cerradas depende del dedo

Fractura del Hallux: - Conminutas o sin desplazamiento: vaciar el hematoma subungueal, inmovilizacin funcional + zapato de suela rgida o bota de marcha con puntera (no deja libre los dedos) - Con desplazamiento irreductible o con compromiso articular: reduccin y OTS (agujas, tornillos, alambres) Fractura de dedos pequeos: Con o sin desplazamiento y alineadas: embarrilamiento mnimo 15 das (los dedos sanos actan como frulas) Con desplazamiento o mal alineadas: reduccin cerrada. Fijacin con agujas si es inestable Complicaciones: Infecciones Rigidez Exostosis (cachito de hueso muy doloroso) Distrofia simptica refleja Mala unin.

V PRUEBA TRAUMATO: COLUMNA Lumbago y lumbocitica Definicin: Dolor lumbar que se irradia al muslo y ms all del pliegue glteo y/o pierna. Epidemiologa: - Un 90 % de las personas son afectadas. - Es la 2da causa de consulta ms frecuente a nivel mdico. - La mayora entre los 20 y 40 aos. Sin diferencia entre los sexos. - La lumbocitica corresponde a 11 40 % de los pacientes que presentan dolor lumbar. - 18 % de los dolores lumbares crnicos son en grupos laborales, y a un 80 % de ellos no les producen limitacin. Slo un 4 % tiene una limitacin franca debido al dolor lumbar. Factores de riesgo: Manejar: dado principalmente por las vibraciones. Tabaco: por la hipoxia producida a nivel tisular. Compensacin laboral, pleito judicial Causas Anatomo-Patolgicas: Slo entre un 10 20 % de las veces ustedes pueden decir: La causa de su dolor anatmicamente es sta. 75 % de los dolores lumbares mejoran espontneamente entre 2 a 3 semanas. Factores que no estn demostrados como causa de dolor lumbar: Estatura Obesidad Escoliosis Variaciones anatmicas de la unin lumbo-sacra: Por ejemplo tener 6 vrtebras lumbares o sacralizacin de la 5ta lumbar. Actividad laboral: Lo que no est demostrado es que un tipo de actividad laboral produzca ms dolor que otra o que predisponga a que se produzca un dao a nivel lumbar. Clasificaciones: Se basan en distintos parmetros. Duracin: Agudo: < 6 semanas. Sub-agudo: 6 semanas a 3 meses. Normalmente tiene un comienzo gradual Crnico: > 3 meses.

Causas generales de dolor lumbar: a) Agudo: - Partes blandas: Esguinces y desgarros mio-fasciales. No hay signos de irradiacin citica ni compromiso radicular. - Hernia del ncleo pulposo (HNP): Habitualmente se acompaan de compromiso radicular con signos de tensin del citico. Generalmente es unilateral. - Sd. De cauda equina: EMERGENCIA quirrgica. Signos citicos y relajacin de esfnteres (incontinencia urinaria), el compromiso puede ser uni o bilateral.

- Sub-agudo: 1) Sin signos objetivos: solamente le duele. No vamos a poder encontrar un punto claro que oriente hacia la causa del dolor. Mio-fascial (como fibromialgia o sd. Mio-fascial) Cambios en el trabajo Enfermedad Degenerativa Discal en las 1ras etapas.

2) Con signos objetivos: - Enfermedades neoplsicas vertebrales - HNP - Infecciones vertebrales

b) Crnico: 1) Sin signos objetivos: Si los exmenes son normales la razn es sicolgica.
2) Con signos objetivos: - Enfermedad degenerativa discal avanzada - Enfermedad metablica sea - Raquiestenosis - Pelviespondilopata - Enfermedad neoplsica vertebral o metastsica. Examen: 1.- De pie y slo con ropa interior - Ver marcha - Evaluacin esttica (altura de hombros, espinas, punta de la escpula, el tringulo del talle, crestas iliacas, pliegue glteo, huecos poplteos) - Postura (antlgica, joroba, etc.) - Rigidez Lumbar (flexo-extensin): Test de Schober: se mide 10 cms sobre una linea trazada entre alas pelvicas y se le pide a la persona que se agache con las piernas bien extendidas y dejando caer sueltamente brazos y cabeza. Se observa la curvatura lumbar y se mide su extensin, lo normal es que sean 15-20 cms. Se debe duplicar la distancia entre la extensin y la flexin. Algunas personas pueden llegar muy abajo pero con la espalda absolutamente rgida). - Adems se le pide que realice todos los movimientos: lateralizacin, rotacin y flexo extensin. - Signo del Taconeo: Se pone de pie y deja caer los talones con fuerza. Si duele es un signo muy caracterstico de una espndilo-lisitis (infeccin lumbar). 2.-Paciente acostado:

- Buscar puntos dolorosos vertebrales y citicos - Contracturas musculares (que habitualmente son paravertebrales)
- Ver si se relaja o no en alguna posicin

- Signo de la Picana elctrica: Al tocar un punto le duele mucho y tiene adems una especie de
punto elctrico pero que NO sigue la irradiacin del citico. Se ve en las fibromialgias y en los cuadros mio-fasciales. - Movilidad de las caderas (columna lumbar llora por la cadera, y la cadera llora por la rodilla) - Tepe: Elevacin de la extremidad con la rodilla extendida. Debe doler el trayecto del citico. El dolor nace en el glteo y se extiende ms all de la rodilla y llega hasta el pie Tepe contralateral: Es lo mismo que el anterior pero se realiza en la extremidad sana. Si le duele la extremidad enferma es muy positivo de irritacin radicular. - Lasegue: Es la contraprueba del Tepe. Se flectan la rodilla y la cadera en 90 con lo que se relajan los isquiotibiales y se estira la extremidad. Se usa para confirmar el Tepe, por ejemplo frente a los pacientes simuladores. - Prueba de Valsalva: El paciente realiza una maniobra de Valsalva y duele la columna lumbar por irritacin del citico. - Signo de Bowers: Tambin es una contraprueba. Se levanta la extremidad extendida hasta que le duele con irradiacin citica (Tepe), luego se baja la extremidad a un punto donde no le duela y ah hace dorsifleccin del pie, siempre manteniendo la rodilla estirada (esto tambin tracciona la raz). El dolor debera reproducirse. - Signo de OConell: Para las LUMBO-CRURALGIAS. Paciente est boca abajo, se dobla la rodilla en 90 y levantan el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se elongan las races altas del plexo lumbar, principalmente el nervio crural (L3 y L4). Esto provocara un dolor intenso en pacientes con cruralgia. Es producido por una HNP principalmente L3-L4. IMPORTANTE---- Signos de Alarma (Red flags): - Dolor de reposo y/o nocturno - Dolor agudo, persistente, refractario a los analgsicos habituales. - Dficit neurolgico. - Baja de peso - Fiebre asociada - Rigidez matinal marcada o poliartralgias - Edad: >de 50 y < de 15 aos con lumbalgia Signos y sntomas dados por patologas del disco: Dependiendo de donde este la lesin dependern los signos y sntomas, pero no es algo tajante: RAZ DISCO IRRADIACION DOLOR Lumbar-glteo, Muslo y cara anterior rodilla (va mas en relacin a una Lumbo cruralgia) Lumbar-glteo Cara interna y posterior del muslo y pierna ALTERACIONES REFLEJOS SENSITIVAS Sin importancia Normales TRASTORNO MOTOR Debilidad cuesta la cadera Cuadriceps, extensin de

L3

L2-L3

L4

L3-L4

sensibilidad de la Perdida regin medial de la reflejo pierna rotuliano

o Debilidad cuadriceps, cuesta la extensin cadera

de

L5

L4-L5

Lumbar-glteo sensibilidad en Dorso del pie y ortejo dorso del pie y del Normales mayor ortejo mayor Hipoestesia en Perdida Lumbar, glteo, taln y cara lateral reflejo planta del Pie del pie aquiliano

S1

L5-S1

Debilidad tibial Anterior Extensores ortejo mayor y gluteo medio Debilidad glteo Mayor (la funcin del glteo mayor es estabilizar la pelvis)

Secuecia Diagnstica: 1) Dg. Sindromtico: hay 5 sds. de dolor lumbar entre 0 y 6 semanas. Se realiza a travs de la anamnesis y el examen fsico. a) Puro. b) Esclerotgeno o facetario c) Radicular d) Con Claudicacin neural intermitente e) Atpico

a) Dolor lumbar Puro:

- Se ubica en la regin lumbar - Agudo o crnico - NO se irradia a los glteos ni a las extremidades inferiores Habitualmente es Axial: al paciente le duele a nivel de las apfisis espinosas, pero puede ser tambin para-vertebral

b) Dolor Facetario o pseudocitico o ciatalgia:

- Dolor en regin lumbar - Irradiacin hacia extremidad inferior, pero NO ms all de la rodilla. - Duele la FACETA. Est referido habitualmente a la articulacin sacro-iliaca. - El dolor es difuso, poco precisable y de predominio proximal. - En general duele en la extensin de la columna, NO cuando se agacha. Tambin las rotaciones y las lateralizaciones hacia el lado afectado producen mayor dolor. Aumenta en posiciones erguidas o quietas prolongadas, disminuye con la movilidad y ejercicio.

c) Dolor Lumbocitico o Radicular o Citica: - Dolor en regin lumbar irradiado desde el glteo hasta el pie. Puede irradiarse hacia la parte
anterior a la pierna, tobillo y pie (lo clsico es la irradiacin posterior). - Causa: irritativa o mecnica. La causa ms frecuente son las HNP. - El dolor empeora en las tardes y disminuye con el reposo en cama. - Signos Lasegue, Tepe, espino Valsalva, etc. estn positivos. - Causas mecnicas: HNP, protrusin dscal o prolapsos discal.: - Hay signos de compromiso nervioso (motor, sensitivo, de reflejos). - Se puede acompaar de sntomas de Cauda Equina.

d) Sd. De Claudicacin lumbar intermitente:

- Sensacin de pesadez y falta de fuerza en las piernas. - >65 aos. - Esto se debe a la compresin lenta pero progresiva del saco dural o de las races que estn saliendo del saco y tambin se puede asociar a isquemia de la arteria neural y claudicacin de la funcin. Hay que diferenciar si es arterial puro o de origen neural.

e) Dolor Lumbar Atpico:

-

Dolor que no guarda relacin con ninguna estructuras anatmicas. Se irradia hacia cualquier lado. Ubicacin indistinta. Es continuo y no cede con ninguno de los tratamientos. Su examen fsico demuestra la existencia de los signos no orgnicos de Wadell, el examen neurolgico es normal, suelen tener hiperreflexia generalizada y existir, ocasionalmente puntos de gatillo. Causa ms frecuente: Patologa psiquitrica; Ansiedad con fibromialgia; Enfermedades somatomorfas; Ansiedad asociada a depresin. Ojo: se debe sospechar igual otras causas: Tumorales, Infecciones y debe hacerse una evaluacin psicolgica completa. El dg se hace por descarte. Luego de esto lo derivamos al psiquiatra por loco.

2) Diagnstico Especfico:
a) b) c) d) e) f) HNP Estenosis Raqudea Tumor Espondilodiscitis (infeccin discal) Espondilolistesis (desplazamiento vertebral) Espondilolisis (lisis de la pars interarticular o proceso pedicular con separacin entre cuerpos y apof, transversas) NOTA: algunas espondilolisis son congenitas, otras son fxs por stress o secundarias a traumas, infecciones y tumores. g) Inestabilidad vertebral (Pueden ser 2arias tambin a cirugas) Exmenes de Laboratorio: - Hemograma con VHS, PCR identificacin de infecciones y fenmenos reumatolgicos - Niveles de Calcio, Fsforo y fosfatasas alcalinas puede ser secundario a tumor formador (prstata) o destructor de hueso. - Inmunoelectroforesis de protenas en casos ms especficos, mesenquimopatas. - Factor Reumatoide, Anticuerpos antinucleares, HLA-B27 (mesenquimopatas). Imagenologa en Dolor Lumbar:

a) Rx simple: - A-P, Lateral, en Carga o de pie y Oblicuas (sirven para los problemas facetarios).
La utilidad que tienen las Rx en los dolores lumbares agudos a lo ms del 1%.

Razn: para excluir patologa tumoral o infecciosa a travs de la visualizacin de la arquitectura normal. En proyeccin AP Buscar: - Pedculos simtricos - Apfisis espinosas alineadas - Cuerpos vertebrales homogeneos En proyeccin lateral buscar: - Xifosis o lordosis - Tamao del disco (, ya que la parte anterior es ms amplia que la posterior) - Concordancia vertebral (, que las vrtebras estn alineadas por anterior y posterior) - Altura vertebral - Pedculos, apfisis espinosas y transversas - **Ndulos de Schmorl**: puede que se vean. Corresponden a vestigios embrionarios del ncleo pulposo en el disco, se ven en jvenes y no tienen mayor importancia a no ser que sean mltiples. En proyeccin oblicua buscar: - Perrito de Lachapelle: se estudia el pedculo. En una espondilolisis el perro se decapita - Facetas superior e inferior: Hay que buscar signos de Artrosis y de Esclerosis subcondral: si se ven ambas carillas articulares rosndose entre s lo ms probable es que el dolor sea secundario a esto. -

Faceta superior

Faceta inferior

El perro b) TAC:
Puede ser solo o con medio de contraste. Son tiles para evaluar hueso. (Para las partes blandas pedir RNM) Muestra muy bien las articulaciones facetaras (Tambin muy til para las artrosis facetaras) Eleccin en estudio de fracturas Mielo-TAC: Se adiciona un medio de contraste. Es ms exacto para HNP laterales (77%), pero implica ser invasiva.

c) Cintigrafa sea o Gamma cmara:

Fundamentalmente para buscar metstasis seas. (Screening de esqueleto).

Excelente para infecciones vertebrales y enfermedades reumatolgicas y tumorales. Es ms econmica. - Infecciones vertebrales tiene 92% certeza con 89-100% sensibilidad: En patologa reumatolgica 70% sensibilidad. - En Patologa tumoral sensibilidad 90%, baja especificidad: STE DEBE ASOCIARSE CON LA CLNICA. d) Mielografa: - es historia. - Invasivo, ha sido desplazado por la RNM e) RNM: - El ms til para estudio de partes blandas, nervios, HNP, quistes, tumores de vainas u otros, saco dural, msculos, etc. - Detecta cambios anatomo-patolgicos previo al cambio de contorno del disco intervertebral: detecta cambios en los discos intervertebrales de forma precoz. - Permite visualizacin de lesiones sobre nivel estudiado,. Mejor definicin de partes blandas

f) Electromiografa: Es dolorosa.
Complementario. Cuando hay discrepancia entre la clnica y las imgenes. Muy operador dependiente. Dficit neurolgico; Sndromes demenciales / psiquitrico

Tratamiento: I) S.D.L. Puro: Reposo en cama 2 das mximo Calor local (idealmente hmedo por que logra mejor penetracin, pero en rigor no sirve) Analgsicos o AINES Miorrelajantes *Si estas medidas son insuficientes o slo tienen un efecto transitorio: 1ro Fisioterapia (calor profundo) (el calor superficial penetra slo 2 cms): ultrasonido, ultratermia. 2do Una vez que el dolor ceda se puede derivar al kinesilogo II) S.D.L. Facetario Reposo en cama NO muy prolongado (2-3 das, <5 das) Calor local Analgsicos x 6 das Fisioterapia, kinesioterapia, Quiropraxia. Estas medidas son de primera lnea para este sndrome. Si estas medidas fracasan: Se debe complementar el estudio. Eventualmente puede convenir realizar un Bloqueo Facetario: (60% de alivio) III) S.D.L. Radicular:

a) Irritativo:

Slo se prolongan los tiempos de tratamiento mnimo a 7 das, el tto convencional es el mismo (reposo, analgesia, kine, etc). En casos seleccionados puede ser necesario uso intratecal (inyeccin raquidea) de corticoides(Bloqueo peridural) y habitualmente se combina con un bloqueo facetario. Tambin podemos hacer un bloqueo radicular selectivo (bloqueo lateralizado hacia la raz que est doliendo). 0 - El 90% de la HNP se tratan exitosamente con tto medico convencional, solo un 10% requerir Qx. - Las HNP SON DINMICAS: una HNP puede manifestarse y dar sntomas, y al mes desaparecer en la imagemologia, pudiendo reaparecer posteriormente en el mismo nivel u en otro

b) Mecnico: Compresin neural: Si no hay signos de Sndrome de Cauda Equina o historia persistente Tratamiento Conservador ( por 3-4 sem). Mielo-TAC o RNM (+) a Cauda Equina o Fracaso evidente de Tratamiento Mdico DESCOMPRESIN QUIRRGICA

- en resumen, indicacin quirrgica SIEMPRE: Sndrome de Cauda Equina y fracaso de tto convencional. Clasificacin de las HNP a) Degeneracin discal: es el desgarro de una fraccin del anillo fibroso del disco, pero el ncleo pulposo no sobrepasa los lmites del anillo. b) Prolapso o protrusin discal: es la deformacin del anillo fibroso por la presin generada por el ncleo pulposo contra el anillo c) HNP: El anillo fibroso se rompe y parte del ncleo pulposo sale fuera. TIPOS: c1) HNP Extruida o Extrusin Discal: es la protrusin nuclear que queda al mismo nivel que el disco de origen c2) HNP secuestrada o Secuestro: se produce protrusin del ncleo pulposo pero este emigra a distancia. Indicaciones de tratamiento quirrgico de las HNP : 1. CONCORDANCIA CLNICA E IMAGENOLGICA 2. CITICA INTERMITENTE: que se mejora, pero recidiva frecuentemente. 3. CITICA INVALIDANTE 4. FRACASO TRATAMIENTO MDICO 5. SINDROME DE LA CAUDA EQUINA IV) S. de Claudicacin Neural: - Pacientes > de 65 aos. Con episodios de larga data de dolor. - Tratamiento debe ser conservador + Recomendable uso de corticoides intratecal - Tratamiento Quirrgico: el paciente decide cuando operarse segn su grado de invalidez. Se hace artrodesis del segmento

V) S.D.L. Atpico: Descartada alguna afeccin orgnica (tumoral, infecciosa) el tratamiento requiere un equipo multidisciplinario

DEFORMIDADES DE COLUMNA ESCOLIOSIS Desviacin lateral de la columna, pero, con un componente rotacional importante y un determinado desplazamiento espacial. Escoliosis no estructurales Escoliosis antlgicas: Se producen por una contractura muscular importante frente a una patologa dolorosa. Acortamiento de una extremidad: siempre la convexidad de la curva esta hacia el lado de la pierna ms corta. El tratamiento de esto es nivelar la pelvis y as la columna se corrige. Las histricas: poco frecuentes Clasificacin Etiolgica: Pueden ser congnitas, neuromusculares, pero la causa ms importante son las idiopticas (70%). Debido a que esta es la causa mas frecuente, no se puede hacer prevencin, lo nico que se puede hacer es tratamiento precoz. Gravedad: Ubicacin de la curva Lateralidad Flexibilidad de la curva: Da pauta de tratamiento. - Recordar: en las idiopticas la ms frecuente es la torcica derecha, seguida de doble curva y toracolumbar derecha. - Recordar: Para saber cual es la curva principal: 1.- si hay 3 curvas, es la del medio. 2.- suele ser la ms larga. 3.- es la menos flexible. Componentes anatomopatolgicos ms importantes de la Escoliosis: Leve: Entre 10 20. Moderada: Entre 20 40. Graves: > a 40- 50.

Cervicotoracica: Entre C7 y T1. Toracica: Entre T2 y T11. Toracolumbar: Entre T12 y L1. Lumbar: Debajo de L1.

Desviacin lateral Rotacin vertebral: Siempre es para el mismo lado. Esto es la causa de la giba costal Acuamiento vertebral: Altura de la concavidad la vrtebra es menos alta o ms corta que el lado de la convexidad.

Examen Fsico Examen general, de columna propiamente tal y neurolgico. Buscar: Simetras o asimetras Giba costal: se mide con el Test de Adams Examen neurolgico: Se examina marcha y compromiso neurolgico fino Es importante preguntar la edad de comienzo. Determinar tiempo de evolucin. Antecedentes familiares de escoliosis. Radiografa AP y lateral que incluya la pelvis. - Medir la desviacin con el mtodo de Cobb. - Rotacin vertebral - Flexibilidad de la curva (rgida o flexible) - Ciclo de elongacin esqueltica Por qu tratar a un paciente con escoliosis?: Gravedad El dolor Compromiso cardiorrespiratorio Alteraciones psicolgicas Tratamiento Kinesioterapia Yesos: cada vez se usan menos. Cors: elemento principal, debe colocarse precozmente. (cors de milwaukee, TLSO, este ltimo es para las escoliosis toracolumbares). A las 3 semanas se controla con rx y se deja como mnimo por 3 aos con pauta de ejercicios. Si se lo colocan a un nio se le deja hasta que deje de crecer. No se utiliza en adultos: o ciruga o no se hace nada). Electroestimulacin: en la musculatura de la convexidad,(no est demostrada su efectividad) Ejercicio: No se debe usar cors sin hacer ejercicio. No hay razn para suspender el ejercicio Observacin: se observa y se tratan todas las escoliosis, ya que no se sabe cual se agravar ** recordar que las escoliosis que se corrigen en ms de un 50% son flexibles y las que no son rgidas Ciruga: para casos que consultan muy tarde o muy graves. Los objetivos de la ciruga son: - Balance en los planos frontal y sagital - Artrodesis slida y firme - Artrodesis lo ms cortas posibles (permite mejor rango de movimiento)

Correccin cosmtica

DORSO CURVO: Cuando la cifosis tiene ms de 40 (lo normal es entre 20-40) IMPORTANTE-- 3 caractersticas (trada de la enfermedad de Scheuermann): 1. Cifosis torcica de 55 2. Acuamiento vertebral 3. Irregularidades en la placa vertebral por ndulos de Schmorl IMPORTANTE-- Los 3 signos radiogrficos tpicos son: 1. Ndulos de Shmorl 2. Bordes del cuerpo irregularmente ondulado 3. forma cuneiforme de los cuerpos (lo ms tpico, pero lo ms tardo en aparecer) Tratamiento: - Cors + kine + pauta de ejercicios (buenos resultados) - Si es una cifosis muy rgida se puede ablandar con yeso por un tiempo para luego poner el cors. - Las que llegan a ciruga son menos que las escoliosis. Ciruga en pacientes mayores y con ms de 50 (graves) ESPONDILOLISTESIS: Definicin: es el deslizamiento de una vrtebra sobre otra Una de las causas es la espondilolisis de la pars articularis de la vrtebra Frecuente en gimnastas y los que hacen salto alto Es poco frecuente que se de en zonas que no sea la sacro-lumbar Para medir el grado de desplazamiento se toma una rx lateral de columna y se ocupa la clasificacin de Meyerding (mide el grado de desplazamiento de L5 sobre el sacro): Grado I: 0-25% Grado II: 25-50% Grado III: 50-75% Grado IV: >75% Grado V: espondilopstosis (>100%)

El ngulo de deslizamiento es importante ya que en grados avanzados se transforma en una cifosis angular, en que L5 rota hacia abajo, adems de que el grado condiciona el tratamiento. Complicaciones: Compromiso neurolgico: principalmente de la raz L5. Persistencia del dolor: ms frecuente en adultos que en jvenes.

Espondilolistesis degenerativa: - En gente de edad y ms frecuente en L4-L5 - Sumado a degeneracin discal y facetaria pueden llevar a adelgazamiento del disco - Generalmente el grado de desplazamiento no pasa del grado 2

- Frecuentemente tienen raquiestenosis con sntomas acorde a esto (parestesias, dolor EEII, claudicacin neurolgica) Tratamiento: - Ciruga: descompresin y fusin

TRAUMATISMO DE COLUMNA

El compromiso neurolgico en columna en gral. es de 10-25% y aumenta en relacin a la

gravedad del trauma y segmentos comprometidos

El segmento cervical es el ms lbil a presentar compromiso neurolgico (40%). El segmento ms afectado en columna cervical es entre C5-C6 y la otra regin afectada es
la Toraco lumbar. La principal causa son los accidentes automovilsticos, despus cadas de altura, y otras como deportes. 4 veces ms frecuente en hombres que mujeres En el sitio del accidente Evaluacin inicial, es muy importante qu es lo que se pueda recoger accidente mismo Resucitacin Inmovilizacin Liberacin, de todo lo que pueda estar enganchado Transporte Manejo inicial 1. ABCDE 2. Inmovilizacin cervical, esta es la parte ms importante del traslado 3. Tabla Espinal 4. Compromiso de conciencia 5. Manejo de otras lesiones Examen fsico: En los pacientes inconscientes hay que evaluar reflejos, la respiracin, la piel y deformidades. - Dentro de lo posible hacer una buena historia para establecer el mecanismo de lesin - Lesiones asociadas - Examen neurolgico (motor y sensitivo) - Examen fsico exhaustivo - Examen imagenolgico Clasificacin De Lesiones De Columna Medular Columna cervical alta Fractura cndilo occipital (Se llama C0 al cndilo) Luxacin occipitoatloidea: 5 -8% victimas de trauma. del lugar del

Fracturas del atlas: 2 -13% de fracturas cervicales Inestabilidad atlantoaxial Subluxacin rotatoria del atlas Fractura de odontoides a los distintos niveles Fractura masa lateral de C2

Columna cervical baja Lesiones por flexin Lesiones por flexin rotacin Compresin axial Lesiones por extensin Lesiones por armas de fuego Lesiones ligamentosas (habitualmente el compromiso ocurre por una lesin flexo disruptiva, que es un gran flexin y que produce alteracin en el complejo ligamentario posterior y se produce inestabilidad de la columna) Luxacin uni o bilateral (se refiere a las facetas articulares, que puede ser de una o de ambas) Fractura tipo Bursa (estallido del cuerpo vertebral, habitualmente asociado a un mecanismo de flexin y compresin axial) Lesiones menores (como Fx de apfisis espinosa, que son aislada y no tiene mayor compromiso y tto. simple) Imagenologa Siempre cuando se haya realizado un examen fsico completo No a todo paciente que llegue con collar cervical se le toma rx (ya que a todos los pacientes les colocan collar cervical, independiente de que tengan lesiones o no. Si el paciente no refiere dolor se le saca el collar, se palpa, se moviliza y si an as no le duele, no se le toma rx, porque no la necesita)- ojo que fue pregunta de algn examen!!! Obvio, que si el paciente refiere dolor se le toma rx: AP, lateral y con boca abierta. - la fractura de odontoides mas frecuente es la tipo 2 (no se que wea es, pero por si acaso recurdenlo) CLASIFICACIN DE COLUMNA CERVICAL BAJA SEGN AO A: COMPRESION - En general son las ms estables. No todas son quirrgicas. - En General la tipo BURST en la cual hay un estallido del cuerpo vertebral, con compromiso mdula posterior, pueden ser No quirrgico. B: DISTRACCIN - Hay una distraccin (rotura) del complejo posterior. Son tambin inestables C: ROTACIN - Tiene un rasgo cizallante de inestabilidad. Son luxofracturas. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS TORACO-LUMBARES - tipo A son por compresin - tipo B son compresin ms distraccin, la mayora de las tipo B son Qx - tipo C se pierde por completo la anatoma de la columna vertebral.

En la columna lumbar, aquellas lesiones estables y en que no haya compromiso neurolgico se pueden tratar en forma conservadora, pero la tendencia actual es tratar qx, ya que nadie quiere usar un cors de yeso. - Fx osteoporticas del adulto o adulto mayor: las vrtebras se colapsan y se fracturan. El tto es la vertebroplasta (en forma percutanea se ingresa por el pedculo y se inyecta un cemento en el cuerpo vertebral). La Cifoplasta (Kyphoplasta) es una variedad de vertebroplasta en que antes de inyectar el cemento se introduce un globo, para expandir el espacio y luego inyectar el cemento, de manera que difunda en forma mas eficiente. - FX DE SACRO: son raras MANEJO Inmovilizacin: con HALO ( es el mejor para columna cervical, pero el mas usado es el Filadelfia) Traccin: en las luxaciones de las carillas articulares de la columna cervical, pero hay que tener mucho cuidado. Lesiones inadvertidas: Algunos estudios hablan de un 33% Lesiones asociadas > 50 %, por eso tenemos que ser muy cuidadosos y hay que tener un alto ndice de sospecha de lesiones. LESIONES TRAUMTICAS EN NIOS El 98% de las fx de columna son sobre 15 aos - El adolescente tiene la misma frecuencia que en el adulto tanto por su mecanismo de produccin como por su frecuencia Factores especiales de los nios con respecto de los adultos: Estas diferencias pueden hacer a los nios ms vulnerables a lesiones cervicales Tienen mayor laxitud que los adultos

Las articulaciones en la columna cervical son mucho ms horizontales que verticales por lo
tanto permiten el desplazamiento anteroposterior en una forma mucho ms fcil.

Hay un pequeo acuamiento propio de las vrtebras por la forma en que se van osificando
las vrtebras cervicales, por eso que el desplazamiento de la cabeza sea mayor. Las vrtebras son menos estables en la parte anterior que posterior por lo tanto tienden a una cifosis natural.

Se pueden confundir lesiones a la radiografa. Hay lesiones que son en la snfisis de los elementos que estn osificados. Lesiones fisarias.
Pacientes que no han soldado distintos componentes de la vertebra. Las malformaciones congnitas se pueden confundir con lesiones.

El peso y tamao de la cabeza en relacin al cuerpo es mucho mayor en los nios que en los
adultos. Esta actuara como catapulta, favoreciendo los desplazamientos en un accidente.

Pueden haber lesiones en el parto, cosa que no tienen los adultos

 Las lesiones pueden remodelarse, despus de una alteracin importante post traumtica las
lesiones remodelan y as se puede corregir un poco la lesin, esto no ocurre en los adultos.

Hay dificultades especiales en la radiologa porque cuesta mucho identificar las lesiones
porque las osificaciones a veces son incompletas. - Tambin los nios tienen una pseudoluxacin, se ve como una cifosis mas grande en ciertos segmentos, pero es normal - El espacio retrofaringeo es un parmetro que se emplea para diagnosticar una lesin de columna cervical alta. ( se toma un rx con poca penetracin? Y se ve el espacio retrofaringeo frente a C3 que no debe medir ms de 1 cm. Si est aumentado es porque el espacio est ocupado con sangre proveniente de un segmento superior, sospechando entonces una lesin cervical alta. Pero OJO que no sea una falsa interpretacin, ya que ese espacio puede aumentar con el llanto y con maniobras de valsava. - siempre en el traslado el nio debe ir con la columna cervical recta y no angulada.( para eso la tabla para movilizarlos tiene un hoyo para que metan su cabezota y la columna quede recta) - SCIWORA: lesin medular sin lesiones radiolgicas. Es mayor en nios ms pequeos. Mecanismos de lesin en los nios: parto maltrato deportes (mientras aumenta la edad los deportes que practican son de mas riesgo, por lo tanto las lesiones son ms graves) accidentes de trnsito

- OS Odontoideo: Lesin en que la punta del odontoide est separado. Muy inestable. Signo de Lhermitte (+) (sensacin de corriente irradiado a los miembros al flectar el cuello). El diagnstico y tto debe ser lo ms rpido posible, ya que el nio corre el riesgo de quedar tetrapljico ante un trauma. El tto es qx (artrodesis de C1-C2 as se impide el desplazamiento anterior). - Disyuncin fractura: se fractura el hueso en la lnea de crecimiento (por ejemplo, fractura del odontoides, en que se separa del cuerpo por una gran traccin) - Luxacin rotatoria del atlas: es rara. Inclinacin y rotacin lateral irreductibles de la cabeza y asimetra del cuello debido a lesin que altera la distancia entre odontoides y las masas laterales del atlas (aumenta hacia un lado y disminuye hacia el otro), puede estar asociado a fractura del odontoides. Se trata con traccin y cuello minerva. Consideraciones en los cabros chicos: Desde los 9 aos se asemejan a un adulto. La evolucin neurolgica es mejor que en los adultos Toleran mejor los ttos, lo que dispone de varias alternativas para tratarlos, y es menos frecuente llegar a la ciruga

ROL DEL TRAUMATLOGO EN EL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO EPIDEMIOLOGA: - Primera causa de muerte en adultos entre 30-40 aos - Tercera causa de muerte en adultos - La muerte por trauma tiene distribucin trimodal: Primer peak: (50%) en los primeros segundos y minutos. Laceraciones SNC, corazn y grandes vasos Segundo peak: (30%) GOLDEN HOUR. Minutos a horas. Hematomas subdurales, hemotrax, neumotrax, rotura esplnica, disrupciones plvicas masivas. Requieren resolucin inmediata Tercer peak: (20%) das a semanas. Sepsis y fallas multiorgnicas En orden de importancia, el riesgo de muerte inminente est dado por: - Lesiones del S. respiratorio - Lesiones del S. cardio-vascular - Lesiones del SNC Reconocimiento primario: - Se hace en forma simultanea a la resucitacin - Reconocer y solucionar problemas que pongan en riesgo la vida - En resumen: ABCDE Periodos: - Preclnico - Resucitacin - Transporte - Clnico Los tres primeros obviamente se realizan en el sitio del accidente hasta llegar al centro especializado. Periodo clnico: Se subdivide en: 1.- Periodo clnico agudo: Entre la 1-3 horas. Resucitacin y cirugas de salvataje 2.- Periodo primario: Entre 1-3 da. Se estabiliza al paciente. Rx, Eco, etc. 3.- Periodo secundario: Entre 3-8 da. Regeneracin (regularizacin de qx, aplizar prtesis o materiales de OST, desbridamiento de tejidos, etc.) 4.- Periodo terciario: Despus del 8 da. Rehabilitacin (reconstrucciones finales, injertos, kine, psiclogo, siquiatra, etc. Puede durar semanas o meses) Fractura de pelvis: - Por mecanismos de alta energa (excepto en ancianos con osteoporosis) - Asociado a politraumatismo generalmente (TEC, otras fracturas, trauma urolgico, lesin del plexo lumbosacro) - Importante determinar el vector de fuerza y el mecanismo, as se tiene una idea de las lesiones que podran producirse para estudiarlas en forma dirigida y para orientar al tto. - Recordar--- lesiones del complejo ligamentario posterior aumentan la mortalidad (este complejo es el principal elemento estabilizador de la pelvis) - Recordar --- lesiones del plexo lumbosacro son las lesiones neurolgicas asociadas ms importantes en fractura de pelvis

- Recordar ----> la lesin del plexo venoso presacro es la principal causa de hemorragias severas (pueden formar hematomas retroperitoneales, que tienen gran capacitancia, de 3 litros o ms) - En relacin al tercer punto (vector de fuerza, mecanismo de lesin): - Fuerzas anteriores producen fracturas en libro abierto y fxs de ramas - Fuerzas posteriores producen fxs del sacro y lesin de complejo sacroiliaco - Fuerzas inferiores producen fxs de las ramas del pubis y disrupcin de la snfisis del pubis y de la regin posterior - Fuerzas laterales producen disrupcin anterior y posterior Examen fsico Inspeccin cuidadosa de las partes blandas. Distensin abdominal: posible hematoma retroperitoneal. Tacto rectal: dificultad de identificar la prstata ascenso de sta. Tacto vaginal Edema equimosis escrotal. Uretrorragia Examen neurolgico( L5 - S1) Pulsos distales. Deformidades pelvianas, acortamiento de la extremidad. Examinar la estabilidad de la pelvis. Cmo se examina la estabilidad de la pelvis?, as: - Para evaluar la estabilidad vertical: se hace compresin y traccin axial de la pierna - Para evaluar la estabilidad rotacional: se toma la pelvis con ambas manos y se hace compresin y distraccin de la pelvis. Lo normal es que no pueda comprimirse ni abrirse. Imagenologa: Radiografas - AP: es diagnstica en el 90%. Evala elementos anteriores y posteriores del anillo pelviano - Inlet: evala el anillo desde el interior - Outlet: para ver las ramas ilioisquiopbicas y el sacro - Rx del Sacro: hemipelvis lesionada en rotacin externa - Rx obturatriz: hemipelvis lesionada en rotacin interna TAC

Examen de eleccin para fx de pelvis. Permite programar la qx de resolucin

IMPORTANTE: Criterios imagenologicos de inestabilidad: - Distasis sacroilaca > 1 cm (abierta o separada) - Desplazamiento posterior de hemipelvis > 0.5 cm - Desplazamiento ceflico de hemipelvis > 0.5 cm - Distasis anterior de la snfisis pubiana (que est abierta) > 2.5 cm - Fractura desplazada del arco posterior - Arrancamiento seo de la espina citica

- Avulsin de la apfisis transversa de L5, porque en esta zona se insertan los ligamentos ileolumbares que dan estabilidad a la unin de la columna lumbosacra con el resto de la pelvis. - Fractura del fmur ipsilateral (cadera flotante) - Fractura de acetbulo Clasificacin Tile Tipo A: Estables, Arco posterior intacto. 50 70% Tipo B: Verticalmente estable Rotacionalmente inestable 20 30% Tipo C: Verticalmente inestable Rotacionalmente inestable 10 20% A1: Lesin por avulsin A2: fractura de ala ilaca o de arco anterior A3: fractura sacro transversa B1: lesin en libro abierto ( rotacin externa ) B2: lesin por compresin lateral ( rotacin interna ) B2-1: Ipsilaterales B2-2: Contralaterales ( asa de balde ) B3: Bilateral C1: unilateral C1-1: Fractura ilaca C1-2: Fractura-luxacin sacroilaca C1-3: Fractura de sacro C2: Bilateral: con un lado tipo B y un lado tipo C C3: Bilateral Signos de sospecha de dao urolgico - Sangre en el meato uretral - Hematuria - Distensin abdominal - Ascenso prosttico - Sangre en el introito vaginal - Equimosis y edema escrotal - Edema vulvar - 5% de traumatismo urolgico sin signos clnicos Ante la sospecha de dao urolgico realizar una uretrografa retrgrada, si hay extravasacin hacer una uretrocistografa anterograda. Si se ve lesin urolgica se debe realizar una cistostoma y si no hay dao se deja con sonda vesical. Tratamiento: - La indicacin principal de fijacin externa es la inestabilidad hemodinmica, siempre y cuando sea una lesin anterior. - Para fijar lesiones posteriores se deja fijador externo de Ganz. Se ocupan principalmente cuando est roto el complejo ligamentario posterior. Es transitorio. Tambin para pacientes hemodinamicamente inestables. - Ahora, especficamente segn la clasificacin de Tile: A1: Tto conservador. En deportistas est indicada la qx A2: Tto conservador

A3: Tto conservador si no estn desplazadas. Se hace qx si hay otras lesiones asociadas B1: Fijador externo B2: Fijador externo, pero si no hay otras lesiones, y estn moderadamente desplazadas el tto conservador es suficiente B3: Fijador externo C: fijador externo o placa de fijacin interna **Para fxs del sacro y de las articulaciones sacroilacas puede ocuparse fijacn posterior percutanea, fijacin con tallos transilacos, u OTS con placas y tornillos. **Alternativa para las roturas del complejo ligamentario posterior son las placas trans-sacro y barras transilacas. Complicaciones Generales tempranas: - Hemorragia - Tromboembolismo * Las cuales son las mismas que en otras cirugas de traumas. Locales tempranas: - Lesin de nervio ( L5 S1 ), plexo lumbosacro - Infeccin local Tardas: - sndrome dolor regional complejo regional tipo 2 o sdeck - Consolidacin viciosa - Alteracin en la longitud de la extremidad - Miositis osificante, que son calcificaciones de las partes blandas asociado al sitio de la ciruga. - En el contexto de un politraumatizado, las fracturas de fmur se manejan con tutor externo y no con clavo endomedular. - si hay un hematoma retroperitoneal se recomienda no intervenirlo a no ser que haya un sangramiento activo de un vaso grande LESIONES DE COLUMNA Traumatismo raquimedular: Consiste en una lesin de la mdula espinal, permanente o transitoria, en su normal funcin motora, sensitiva o autonmica Epidemiologa: - relacin hombres:mujeres: 4:1 - Mayor incidencia entre los 16-30 aos - Mortalidad cercana al 10% - 20 % de los pacientes fallecen agudamente por secciones altas o lesiones asociadas - La principal causa son los accidentes de trnsito (44%), le siguen el abuso de OH y caidas de altura. Columna cervical Segmento C1-C2 (cervical alto): - El 20%, cuando son graves, mueren en el sitio del accidente - En general tienen poco dao neurolgico Segmento C3-C7: - Frecuente compromiso de funcin respiratoria

Hay mas dao neurolgico (sobre todo en C4,C5) 10% mueren por lesiones secundarias

Columna dorsal - Alto % de dao neurolgico (10-38%) Charnela toracolumbar - Est el fin de la mdula (L1-L2) - Sitio de mayor incidencia de paraplejia. En T12 hay mayor incidencia de dao neurolgico Columna lumbar - Dao neurolgico variable Clasificacin: 1.-Segn presentacin clnica: - Tetraplejia: lesin cervical - Paraplejia: lesin dorsal, lumbar o sacra 2.-Segn tipo de dao tisular: - Por trauma directo - Por compresin de fragmentos seos - Isqumico- el nivel a que ocurre habitualmente es torcico bajo Sndromes medulares: 1.- Sd. Medular central: lesin cervical con mayor compromiso de EESS 2.- Sd. de Brown-Squard: Hemiseccin medular. Lesin motora y propioceptiva ipsilateral y alteracin sensitiva y de la T contralateral. Es raro 3.- Sd. de Cuerda anterior: alteracin motora y sensitiva. Propiocepcin conservada 4.- Sd. de Cono Medular: lesin de mdula sacra y races lumbares. Intestino y vejiga cagaos, EEII arreflcticas. Reflejos de races sacras conservados. 5.- Sd. de Cauda Equina: lesin de las races e los nervios lumbosacros, tambin se presenta con intestino, vejiga y EEII arreflcticos. Tratamiento: - Proteccin medular con esquema de metilprednisolona (al ingreso 30mg/Kg y despus se deja 5,4mg/Kg./hr por 24 hrs)

PRUEBA V INFECCIONES Y TUMORES 1. ARTRITIS SEPTICA Qu es? Inflamacin aguda del cartlago por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos Cualquier monoartritis es una artritis sptica hasta demostrar lo contrario. Diagnosticar tempranamente por secuelas funcionales graves. Patogenia Va hematgena es la ms frecuente a cualquier edad: buscar ATCD de infeccin Va directa, por una herida, puncin, trauma Contigidad, extensin de un foco osteomielitico Etiologa Staphylo aureus en 70-80%, independiente de otros factores de riesgo. Streptococo y gonococo (actividad sexual) Gram negativo menos frecuentes: E.coli en infantes por infeccin respiratoria. Factores de riesgo Inmunodepresin: corticoides Alcoholismo Patologa de piel: puerta entrada Diabetes Lesiones articulares precias: AR, artrosis, otras artritis. Localizacin: articulaciones grandes de recarga. Rodilla Cadera Hombro *En viejitos a veces se focos en columna (espondilodiscitis) Clnica Mayor prevalencia en nios y adolescentes, por lo que sntomas dependen de edad -Neonato o lactante menor: pseudo parlisis. Posicin antialgica -Lactantes con afeccin en cadera: posicin en rana: abduccin y rotacin externa de extremidad afectada. -En mayores de 1 ao: fiebre y signos clsicos de inflamacin. (Igual en adulto) En cadera y hombro que son articulacin profundas hay pocos sntomas Anamnesis y Examen Fsico Busco ATCD de infeccin: piel, odo, respiratorio, urinario, digestivo Busco ATCD de trauma o ciruga (osteosntesis en articulacin afectada Frmacos: por inmunosupresin o enfermedades (AR, diabetes) BUSCAR FOCO DE ENTRADA!! Buscar fiebre, signos de inflamacin (dolor, edema, eritema, calor) Hay dolor a la movilizacin pasiva y activa Impotencia Funcional: esta siempre Diagnstico Recordar que la clnica a veces no basta ejemplo en cadera hombro

Hemograma VHS PCR Puncin articular: nos permite conocer es germen Al lquido de la puncin hay que hacerle: cito qumico, tincin de gram y cultivo Importante todo esto nos ayuda con el tratamiento antibitico: por eso antes que todo reconocer el germen causal Imgenes, Rx es muy tarda (1-2 semanas se altera). Cintigrama es ms precoz Caractersticas del lquido en Artritis Sptica. Es purulento (normal transparente) Coagulo de fibrina es grande (normal es negativo) Coagulo de mucina es pobre Leucocitos 50.000 a 200.000 x mm3 (normal menos de 200) PMN % mas de 80 (normal menos de 25) Glucosa % menos de 50 de la glicemia (normal 100) Diagnostico Diferencial Artritis por cristales (gota): es lo mas confundible, la microcopia sirve para diferenciar AR activa Procesos infecciosos OTM aguda Tratamiento (ATB mas drenaje no pueden faltar) Antibiticos, endovenoso, prolongado: Cloxacilina 1gr/6hrs x 4-6 semanas si es Staphylo. Sino Cafazolina, etc. Drenaje exudado purulento por artrotoma o artroscopia (las punciones articulares ya no se usa) Inmovilizacin de la articulacin afectada en extensin Reposo y rehabilitacin posterior *Artrodesis en casos de: destruccin extensa de articulacin, exposicin o erosin del hueso Pronstico. Manejo precoz da muy buen resultado Complicaciones y secuelas en: nios, tratamiento tardio, infecciones por gram negativos.

2. OSTEOMELITIS OTM - AGUDA Y CRONICA Qu es? Es una infeccin donde hay destruccin progresiva del hueso que compromete todo su espesor. Diagnostico y tratamiento temprano por desarrollo de OTM crnica. Etiologa Staphylo aureus en 90% Streptococo B hemoltico grupo A 10% Haemophilus, E. Coli. Puede ser por agentes virales - hongos en inmunocomprometidos. Clasificacin y Patogenia OTM aguda hematgena: la mas frecuente: 2aria a bacteremia OTM no hematgena: por una herida, trauma OTM crnica: tratamiento inadecuado (S aureus***, Strepto epidermidis y Haemophilus) Factores de riesgo

Hematgeno: dilisis, inmunodepremido, infecciones, drogas ev Contigidad: fx expuestas, ciruga, ulceras Insuficiencia vascular: pie diabtico** Signos radiolgicos Secuestro zona de hueso necrosado Involucro neoformacion de hueso que rodea al secuestro Foraminas perforaciones seas por donde se vaca pus OSTEOMELITIS AGUDA: es la forma ms frecuente. Especialmente en nios en articulaciones peri rodilla: metfisis proximal tibia metfisis distal fmur Clnica Sntomas generales como calofrios sudoracion nauseas cefalea Dolor exquisito: es bien localizado a un lugar Limitacin a la movilidad en articulaciones vecinas al foco Diagnstico Hemograma leucocitosis VHS PCR (sirven para hacer seguimiento del tratamiento, si se complica el cuadro) Cintigrafia detecta infeccin en primeros das, es muy sensible TAC** y RNM**, son mejores que la cintigrafia, detectan antes Rx es muy tarda Dg microbiolgico por biopsia del tejido sea Diagnostico Diferencial Artritis sptica Celulitis Tromboflebitis Neoplasias: importante dg dif en nios la biopsia demuestra (osteosarcoma, ewing) Tratamiento. En gran % no da buen resultado. Importancia de tratamiento precoz y deteccin del germen causal. ATB, ciruga y rehabilitacin Esquema 1 Cloxacilina ev + Gentamicina ev 3-4semanas Esquema 2 Cefazolina ev 1 semana y despus oral hasta completar 21 das Ciruga: radical de hueso y tejidos blandos desvitalizados Curetaje del foco: extraer material purulento y tejido seo comprometido Rellenar espacio con injerto Inmovilizar Rehabilitacin precoz OSTEOMELITIS CRONICA: es la supuracin pigena crnica del hueso, ocurre por fracaso en el tratamiento. Ningn procedimiento erradicara la patologa en forma definitiva Clnica Deformacin y supuracin crnica, el dolor disminuye. Se ven atrofias, angulaciones. Se limita la movilidad. Hay fstulas y ulceras Diagnstico

Rx se ve:

1er signo adelgazamiento de la cortical se deforma el contorno seo secuestro y esclerosis En el TAC se ve el secuestro. Tomar biopsia para cultivo Tratamiento. Depende de la magnitud del proceso leve vs grave. Cirugia: OTM rebelde a tratamiento OTM reagudizada con fstulas o secuestro o abcedada Gran fenmeno osteolitico, flegmon o abscesos en partes blandas. En OTM crnica refractaria a todo tratamiento, es til la cmara hiperbrica 3. TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES. Los tumores seos se presentas a edades tempranas La forma mas frecuente de diagnosticarlos es por Hallazgo radiolgico. A todo nio que presente dolor seo pedir Rx. Clnica Dolor asimtrico (una pierna, un brazo), inflamacin, fracturas patolgica. Aumento de volumen Impotencia funcional. En el diagnostico radiolgico, guiarse por varios parmetros: Edad del paciente nio menos de 10 aos: Ewing 20 30 aos Osteosarcoma Localizacin en hueso Diafisiario Ewing Metafisiario y Perifrico Osteosarcoma Metafisiaro Tu clulas gigantes Reaccin periostica Triangulo de Codman: es un signo de malignidad. Se ve en Osteosarcoma. Mrgenes: Bien definido, esclerosis = mas benigno Encondroma, quiste simple Infiltrativo mal definido Condrosarcoma ETAPIFICACION del tumor segn ENEKING se basa en 3 parmetros: Tumor, grado quirrgico y metstasis 1. Tumor segn localizacin y extensin (esto indica como se har la reseccin) puede ser: Intracapsular: limitado al hueso no da MTT. Lo ms benigno Extracapsular intracompartimental: sobrepaso al hueso pero respeta lmites del compartimiento, no sobrepasa aponeurosis o grasa Extracapsular extracompartimental: da MTT. Lo mas maligno 2. Grado quirrgico, fijarse en: Curso clnico: paciente en mal estado, anemia = alto grado quirrgico o alta malignidad Caract. Radiolgicas: triangulo de Codman = mayor grado qx o malignidad Malignidad histologa: atipias, diferenciacin, ncleos para clasificarlo en g0 benigno g1 maligno bajo grado g2 maligno alto grado. 3. Metstasis (en especial al pulmn) m1 sin mtt m2 con mtt

BIOPSIA Es el paso ms importante del estudio. Es necesaria para planificar un tratamiento en tu malignos. Por puncin es lo ms sencillo. (Otras: incisional excisional) La biopsia debe hacerla el mismo grupo que realiza la ciruga final Lesiones que no se biopsian o dont touch me lesiones. Fibroma no osificante Defecto fibroso cortical Desmide periostal Ganglion intraosea Fractura por stress, por avulsin Tratamiento quirrgico puede ser (IMAR) Intralesional. En quiste seo simple, encondroma Marginal Sacar el tumor mas la zona reactiva, se quema la pared 2-3mm. En tu del cels gigantes y quiste seo aneurismatico Amplia Se corta margen de 2 a 3 cm de tejido sano ms all del tumor. Se usa RNM. En intracompartimentales. Radical Se saca todo el compartimiento. Puede necesitar la amputacin del miembro. Osteosarcoma. Condrosarcoma de alto grado. TUMORES BENIGNOS Son lesiones bien delimitadas que respetan la cortical, con margen esclerotico, no dan mtt, ni infiltran localmente. No hay reaccin periostica, crecen lento. 20 30 aos. Osteocondroma Extrusin de parte del cartlago metafisiario por defecto del periostio. Se ubica en las metfisis como masa exoftica constituida por un eje seo y un borde cartilaginoso Cuando la persona para de crecer, el tumor tambin En tibia y fmur Se opera si esta en zona que molesta. Osteoma Osteoide En 15-25aos Dolor nocturno cede al cido acetilsaliclico oral. Importante reaccin esclertica Hacer curetaje Encondroma Es una proliferacin de cartlago em huesos largos de pies y manos. Es central, puede abombar las corticales Dolor, fx patolgica, aumento volumen Curetaje + injerto + biopsia por posib de malignizar 10%

Tu cel gigantes Frecuente 20-40 aos en mujeres. Localmente agresivo Peri rodilla, fmur distal y tibia proximal Excntrico, puede comprometer la cortical SIN rx periostica Ciruga marginal: curetaje mas fenolizacion + injerto Hemangioma 50 aos. Asintomtico en general o consulta por lumbago La mitad en cuerpos vertebrales torcicos - lumbares Tratar solo sintomtico con radio o reseccin

LESIONES PSEUDOTUMORALES Lesiones pseudotumorales: interrumpen el tejido seo normal. NO son proliferaciones celulares. A la Rx asemejen un tumor. Quiste oseo simple 5-20 aos asintomtico o fractura patolgica Mas frecuente en metafisis de humero y fmur Lesin central, multicameral sin reaccin periostica Curetaje + injerto. Puede requerir OTS, uso corticoides Quiste seo aneurismatico 15-25 aos. 10% se acompaa de otros tu como de cels gigantes osteosarcoma = Biopsiar Cavidad llena de sangre y tejido fibroso en metafisis de huesos largos. Curetaje + injerto y BIOPSIAR Defecto Fibroso metafisiario Defecto de la calcificacin local en nios y adolescentes Metafisis de peri rodilla: femur distal y tibia proximal Asintomatico. Tto si hay dolor riesgo de fx o crecimiento. Miositis osificante Osificacin en el msculo 70% post traumatismo 2 a semanas post trauma en msculo Aumento volumen duro con calor local Rx y biopsia parece osteosarcoma Tto con AINES Displasia fibrosa Hueso dbil por mezcla de tejido fibroso y hueso displasico En cuello fmur, tibia y costillas La mayora en adolecentes, y menos en adultos A veces asociado a sd genticos como Albright Lesin central que abomba la cortical y deforma. Fx patolgica. Tto curetaje Granuloma eosinofilico Proliferacin de celular de langerhans Es la manifestacin local de la Histiocitosis. En huesos del crneo y a veces en huesos largos Tto local curetaje, corticoides Diseminado quimioterapia. 4. TUMORES OSEOS MALIGNOS OSTEOSARCOMA Es tumor formador de hueso, y es el maligno mas frecuente Frecuente en 20 y 30 aos Ubicacin: peri rodilla, metstasis a pulmn y a otros huesos. Aspecto: matriz difusa mal delimitado invade partes blandas, triangulo de codman Clnica paciente joven con dolor y aumento de volumen en pierna, se palpa un tumor duro, puede haber impotencia funcional

piel atrfica y eritematosa en la zona, venas superficiales. Al momento del dg 10-20% tienen mtt pulmonares macroscpicas. Radiologa: har el diagnstico, con otros elementos a considerar como, - edad 20 a 30 aos, diferencia con ewing que da alrededor de 10 aos - localizacin: metfisis y excntrico a un lado del hueso. - rx periostica: grande, tringulo de codman. - mrgenes: difusos - matriz: osteogenica Factores pronsticos: Tamao + de 20 cm: mal pronstico Baja de peso de + de 5kilos Prodromos + de 12 meses (dolor. Tumor) Fosfatas elevadas Necrosis tumoral post quicio + del 90% Etapificacin: se hace una vez realizada la Rx y biopsia. La extensin local se con RNM, se ve el compromiso adyacente al tumor. T1 si no pasa el periostio T2 si sobrepasa al compartimiento El cintigrama sirve para ver compromiso seo. Metstasis: va hematgena al pulmn TAC trax y Cintigrama Grado quirrgico: IA bajo grado de malignidad intracomp. IB extracomp. IIA alto grado de malignidad intracomp. IIB extracomp. IIIA cualquiera con METASTASIS. Tratamiento Como al momento del dg hay metstasis en gran % se hace: Terapia neoadyuvante 6-8 semanas de quicio hasta reducir tamao del tu Multidisciplinario Quimio pre y post operatoria: metotrexato RNM para ver nuevos limites del tumor Ciruga Tto de metstasis Radioterapia: es menos til porque son radioresistentes en algn grado Ciruga Mrgenes 5 a 7 cm en alto grado Mrgenes 2 cm en benignos agresivos Si est cerca de articulacin. Resecar articulacin, cpsula y tendones Si compromete arterias y nervios: AMPUTACION En la ciruga, realizar biopsia rpida de los bordes y una impronta de extremos seos, se mira al microscopio y si hay cels tumorales reseco ms all. Resultados El factor predictor mas importante es la respuesta a quicio.

SARCOMA DE EWING Qu es? Es un tumor de clulas redondas pequeas no formador de matriz osteoide. Muy agresivo. Es un tumor de la infancia, primeros 10 aos Debe considerarse enfermedad diseminada desde el diagnostico ( a dif con osteosarcoma un 20% no lo est) Se ubica en huesos largos y pelvis. Mientras mas proximales (humero, fmur) o centrales (pelvis, columna) mas malignos, mas metstasis tienen. Metstasis a pulmn, hueso, medula sea. Dg. Radiolgico Edad Localizacin Rx periostica Margenes Matriz menores de 10 aos generalmente, hasta 20 aos diafisis, central laminar, en cscara de cebolla difusos, infiltrativos osteolitica

Etapificacin: no hay esquema nico de consenso, porque la mayora tiene mtt Localizada o avanzada con mtt Dista, proximal, central. Factores de mal pronstico: Volumen de lesin mayor de 300ml: malignidad Volumen de extensin a partes blandas ms de 100 ml o ms de 1cm. Dimetro ms de 10cm LDH Y VHS elevadas Tratamiento Ciruga, radioterapia, quimioterapia Este es muy sensible a la radioterapia. Control sistmico con quimioterapia + irradiacin corporal total + rescate de medula sea. Se mata toda la medula y las micro metstasis, luego se hace transplante de medula. Control de mtt pulmonar con radio. Ciruga se hace 4-6 semanas pos radio. Conservadora, resecar + injerto. CONDROSARCOMA Es un tumor formador de cartlago, crece lentamente, es maligno. 30 a 90 aos Hay primarios y secundarios. Motivo consulta: aumento volumen o dolor en la zona. En metfisis proximal y distal de fmur, pelvis.

Localmente agresivo, pero no hacen mtt. Dg Rx: Localizacin metafisiaria, asociado a encondroma osteocondroma Rx peristica: no Margenes: erosiona la cortical, desplaza tejidos blandos Matriz: anillos (caracterstico), matriz cartilaginosa Grado histolgico con biopsia Extensin local con RNM y cintigrama Mtt pulmonares Primero quirrgico! (diferencia con los dems) Reseccin amplia: bajo grado 2cm del borde del tumor Alto grado 5cm del borde del tumor Si compromete articulacin, sacarla completa. Seguimiento 4-5 aos despus.

Etapificacin

Tratamiento

METASTASIS OSEAS Se pueden presentar con tumor primario conocido, desconocido, fx patolgica, dolor, asintmaticas, hallazgo rx. Origen ms frecuente: mama pulmn prstata rin tiroides tero Estudio: Cintigrama seo RNM columna TAC pelvis Exmenes generales Principios del tratamiento Fx patolgicas en general no consolidan. TODAS SE DEBEN OPERAR Mtodo de fijacin debe dar estabilidad y deambulacin inmediata. Implante debe superar la sobrevida del paciente Todas las lesiones deben tratarse Se retrasa la ciruga en caso de estado nutricional deteriorado o estado inmunolgico, hasta mejorarlos. Objetivos Tratar el dolor Evitar fx patolgicas mediante osteosntesis Fijar fx patolgicas. Radioterapia En metstasis sin riesgo de fractura, para aliviar dolor y control local del tumor. Control de tumor residual en fijaciones o control de fx patolgicas. 5. INFECCIONES DE COLUMNA VERTEBRAL La infeccin de la placa vertebral es lo ms frecuente. Le siguen la infeccin del disco y luego del espacio peridural y las partes blandas prevertebrales. Los patgenos ms frecuentes son: - S. Aureus y S. Epidermidis: 60% del total

S. Aureus es el principal 40-90%,predominio de cepas MR TBC Alta incidencia de Pseudomona en inmunosuprimidos y drogadictos EV.

Patgenos menos frecuentes son: Brucelosis y Micticas: Aspergillus, criptococo Clnica Es un cuadro con tardanza en el dg, pero la RNM ha mejorado esta situacin Dolor: Sntoma ms constante, 90% Fiebre: No ms de 5% Compromiso neurolgico: En menos del 20% Formas clnicas 1. Agudas: por agentes ms virulentos en pacientes algo inmunosupremidos, su diagnstico es tardo y tiene mayor grado de mortalidad.

2. Crnicas: agentes de virulencia baja en pacientes inmunocompetentes y con un dao

anatmico y estructural de la columna que es lento.

3. Subagudas: agentes de virulencia discreta en pacientes bien nutridos pero que

habitualmente han estado con algn tratamiento antibitico. ESPONDILODISCITIS Lejos lo ms importante dentro de lo que son las infecciones de columna Se pueden clasificar en 2 grupos: Especficas: TBC Inespecficas: pigenas ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA Es una enfermedad reemergente.75% pulmonares y un 25% extrapulmonares. Las TBC osteoarticulares representa el 2% del total de las TBC y el 7,5 % de las TBC extrapulmonares. Las TBC vertebrales son casi el 1% del total de TBC; el 3,7% de las TBC extrapulmonares. Casi el 50% de las TBC osteoarticulares corresponden a aquellas que afectan el complejo del cuerpo o disco intervertebral. Sntomas: El DOLOR es el sntoma ms importante Fiebre menos frecuente Impotencia Funcional Baja ponderal Deformidad ciftica y Compromiso neurolgico, en etapas ms tardas Patologas asociadas en un 25 a 35% de los casos: Alcoholismo: 15 % Diabetes Mellitus: 4 % Enfermedades Pulmonares: Ej. LCFA: 4 %

 Adenocarcinoma de Prstata: 4 %, Para hacer el diagnstico lo primero es tener una alta sospecha clnica. Se puede apoyar el estudio con exmenes como hemograma, VHS, PPD e imgenes: Rx de trax y de columna, que permiten tener un alto ndice de sospecha Cintigrafa, no es un examen especfico pero si muy sensible, nos va a mostrar mltiples focos TAC o RNM Biopsia es el examen de eleccin para hacer el diagnstico de Espondilodiscitis TBC. Siendo ms importante la biopsia que el cultivo. Biopsia por puncin son bajo: Fluoroscopio: bajo rayos en el intraoperatorio TAC (procedimiento de eleccin) Tratamiento Primario: pac. 15 o + aos portadores de TBC con baciloscopa (+) y no han tenido tratamiento anti TBC Primario simplificado: pacientes de cualquier edad con TBC pulmonar o extrapulmonar, con baciloscopa (-) Tratamiento ortopdico: Inmovilizar con un cors para evitar deformidad (perodo de 3 meses, con control radiolgico a los 3 meses de tto y mantenerlo hasta la consolidacin radiolgica, plazo mximo de 1 ao); en caso que tengamos un absceso claramente visible bajo ecografa, TAC o RNM, este debe ser drenado. Ciruga en: Deterioro del compromiso neurolgico durante el tratamiento. Lesin cervical o dorsal alta (hacen rpido compromiso neurolgico). Inestabilidad, en especial C1-C2 Absceso que no mejora a pesar de tto. Marcada cifosis y enfermedad activa. ESPONDILODISCITIS PIOGENA Factores predisponentes Masculino, > 50 aos Diabetes, Alcoholismo Proc. Quirrgicos (genitourinarios) Corticoides e inmunosupresores Hay focos spticos preexitentes o concomitantes en un 20 a 60% de los casos Principales focos: Piel, genitourinario, pulmonar y gastrointestinal. Clasificacin de Kempf, se divide en etapas A B C D A. 1 semana: Estrechamiento del espacio intevertebral

B. C. D.

2 3 semana: irregularidad de la placa vertebral. 3 6 semana: verdaderas caries en las placas vertebrales. 8 semana en adelante: destruccin y colapso del cuerpo vertebral con formacin de verdaderas cavidades.

**Gran mayora se diagnostica en etapa C-D. Por eso es fundamental la sospecha clnica. Diagnstico Clnica, Radiologa y Evolucin. Identificacin Bacteriolgica Indirecta, por medio de los hemocultivos Identificacin Bacteriolgica Directa por medio de cultivos del foco vertebral Clnica ms constante es el DOLOR 90 a 100% Fiebre en el 50% de los casos Dficit neurolgico 12% de los casos Exmenes Cintigrafa altamente sensible; sensib mayor a 90%; para aumentar la sensib se utilizan leucocitos marcados, pero es un examen con baja especificidad; sirve como screening; localiza la existencia de lesiones a distintos niveles. TAC: es bastante til El examen ms til es la RNM ver inflamacin y lo que es sugerente de una infeccin. me va a permitir hacer el Dg de complicaciones: un absceso paravertebral o epidural. Objetivos de tratamiento Confirmar diagnstico Proteger / mejorar estado neurolgico Erradicar la infeccin Aliviar el dolor Garantizar / recuperar estabilidad Tratamiento Inmovilizacin para evitar el colapso de la cifosis y no menos de 3 meses con cors Antibiticos mnimo 4 semanas ev; se contina por va oral al menos 3 semanas Control clnica, exmenes de laboratorio (VHS, PCR) y radiografa simple de columna. Tratamiento quirrgico Indicaciones de tto quirrgico Biopsia abierta Fracaso tto mdico: progresin-mantencin del dolor durante el tiempo; osteolisis persistente y progresiva en el tiempo. Dao neurolgico Inestabilidad Absceso + curso sptico que no responda a tratamiento mdico Reconstruccin de deformidad dolorosa secuelar Debridamiento: reseccin radical agresiva de todo tejido desvitalizado

ABSCESOS EPIDURALES Y PARAVERTEBRALES Son de baja incidencia y aumenta en pacientes inmunosuprimidos. Son de alta morbimortalidad. Aparece como complicacin primaria de la infeccin del espacio discal. Asociacin en un 25% con TMT.

Presencia de signos menngeos. Alto % de secuelas neurolgicas si descompresin es posterior a las 36 horas. Abscesos Paravertebrales Se producen por contigidad; se pueden observar con TAC o RNM y los drenajes van a ser abiertos o percutneos dependiendo de la ubicacin y del tipo de paciente. Abscesos Epidurales Se pueden producir por contigidad o por va hematgena; se ven con RNM y el drenaje es abierto, habitualmente porque son largos Implante infectado (infeccin aguda) Es la infeccin del material de osteosntesis. Es un desafo diagnstico y teraputico Dolor + rigidez fiebre (pus) VHS PCR Cintigrama nos sirven a la sospecha RNM apoya el diagnstico Tratamiento Drenaje quirrgico radical Drenaje ATB local / Instalacin clisis (manguera para lavado constante) ATB e.v. mnimo 4 sem. Seguimiento clnica + PCR En infeccin aguda Conservar implantes Recordar evitar heridas abiertas, a a veces es necesario hacer varios lavados, siempre tomar cultivos. En implante infectada con infeccin crnica: ms de 12 20 semanas Laboratorio poco til Tiene o no una fusin slida, determina el tratamiento Si tiene fusin: retirar los implantes, hacer un aseo quirrgico y un cierre primario. No hay fusin, el cuadro deber ser manejado como si fuera agudo, realizando un aseo quirrgico, tratamiento antibitico y preservacin de los implantes. Resumen de infeccin vertebral Evitar retraso diagnostico: considerarlo! Gran variabilidad presentacin Obtener germen Considerar riesgo neurolgico Prepararse para lo peor reconstrucciones complejas pacientes frgiles

VI PRUEBA TMT
Traumatologa deportiva aguda hay 2 grupos de lesiones: 1) Agudas y 2) Crnicas. Lesin Qu es? Es cualquier incidente durante la prctica deportiva o competencia en que el deportista deba retirarse de un juego, perder por lo menos un entrenamiento o juego que requiera atencin mdica. Fitness Qu es? Estado saludable obtenido con ejercicio regular. Se divide en Cardiovascular, Musculoesqueltico y nutricional. Msculo esqueltico: Corresponde a fuerza muscular y flexibilidad Flexibilidad: Movimiento libre de articulacin en un rango amplio sin dolor Nutricional: Donde es importante la proporcin de grasa y msculo en el cuerpo. No se aplica a personas que slo se fijan en uno de estos puntos. La parte musculoesqueletica corresponde a un ndice de salud para medicina deportiva. La mayor participacin en deportes aumenta el nmero de lesiones agudas y disminuye la de lesiones crnicas. Al aumentar los deportes organizados con movimientos cclicos aparecen ms lesiones crnicas. Mecanismo de lesiones agudas es el mismo de lesiones no deportivas, no son exclusivas del deporte. Tipos de deporte: dan distintos tipos de lesin De contacto: De colisin (futbol americano, box, hockey), Limitado contacto (beisball).

De no contacto: Intenso, moderado o liviano. Deportes de contacto mayor proporcin de lesiones agudas Epidemiologa: Hay distintos criterios y mtodos para medirla. Una es mediante la incidencia. Incidencia: Nmero de lesiones /Tiempo. Tipos: Lesin/Ao, Lesin /1000 Eventos Atlticos, Lesin /1000 Horas de prctica, Entrenamiento v/s competencia. Lesin /Ao mas tpica, mas fcil, menos fidedigna. Entrenamiento v/s competenciacompara cantidad de lesiones durante una competencia v/s entrenamiento, ve riesgo en competencia. Futbol 1,9:1, basketball 9,5:1 Edad: Incidencia aumenta con la edad A mayor edad aumenta el nivel competitivo y la intensidad. A mayor edad Ms fallas de los tejidos. El riesgo en adultos es casi el doble que en nios Riesgo 1,6:1 Estadsticas: Por tipo de lesin. Lesiones agudas: Esguince 26.3 %, contusin 20.5 %, contractura 20.5%, fractura 4.5 %, desgarro 3.4 %. Otros: Luxacin, subluxacin, bursitis - hemobursa, Sd compartimental agudo (< frecuente), Fx fmur, Fx pierna, ruptura muscular, gran contusin. Por zona anatmica: Columna 8 %, EESS 11 %, EEII 76.7 % (Pelvis-cadera, contracturas del muslo ++++, esguince de rodilla, tobillo, pie). Muslo 34.5 % son desgarros musculares, esguinces 32.2 %, tendn 16-5%, hueso 14.2 %, otro 2.6%. Tratamiento: RICE Auto tratamiento para las lesiones deportivas. 1 Rest, 2 Ice, 3Compresin, 4Elevacin. Es el tratamiento a eleccin avalado por diferentes estudios. Se inicia en primeras 24 horas A los 15-20 minutos post lesin disminuye el tiempo inhabilidad 50-70 % Objetivo tratamiento: Manejo y control de inflamacin y edema, recuperar movilidad rpidamente. Rest: Dejar de hacer deporte en el momento. Inmovilizar 24 - 48 horas Bota ortopdica, rodillera. Reposo relativo. Ice: Disminuye el edema, sangramiento, inflamacin y dolor. Crioterapia: A 1as 24 hrs hasta 72 hrs 1 semana, ojal alrededor de 5 das. Tcnica Bolsa de hielo no directamente sobre la piel Poner toalla hmeda ms vendaje compresivo Conserva mas el fro. Ice pack. Masaje con hielo: A un vaso de papel se le recorta el borde y se le pone agua y hielo tendinosos epicondileos 10-15 minutos 7 veces al da.

Compresin: Con hielo o sobre la bota. Sin hielo vendaje elstico: De distal a proximal, varios centmetros mas distal a la lesin. Observar temperatura, color y sensibilidad. Uso de da. Elevacin: Efecto antigravitatorio, sobre el corazn. Disminuye el edema e inflamacin. Lo ms posible sobre el corazn. Calor: Nunca antes de las 72 hrs Aumenta sangramiento, edema y tiempo de recuperacin. Despus de las 72 horas Aumenta flujo sanguneo, aumenta elasticidad de tejidos blandos, disminuye espasmo muscular y rigidez articular. Formas Turbin, ultrasonido, parches, compresas. Kinesiologa Desde el 1er da. Debe ser simultaneo al tratamiento medico. Objetivos de kinesiologa Disminuir efectos de inmovilizacin, curacin apropiada, restaurar funciones especiales del deportista., mantener el resto del sistema (fitness). Error: Tratar de aliviar sntomas, dolor, edema, rigidez y luego volver a hacer deporte. Se debe revisar Fuerza, Flexibilidad, Coordinacin, Habilidades especficas. Prevencin: Evaluacin precompetitiva Dficit muscular, desbalances, falta de elongacin, lesiones no diagnosticadas, lesiones no tratadas. El Foul en cualquier deporte causa mayores lesiones agudas. Deportes de contacto en menores Separar por categoras, peso y talla. Uso de protecciones especificas Futbol siempre vendaje de tobillo. Calentamiento previo Mejora coordinacin, mayor agilidad, menos rigidez y aumenta circulacin. Fuerza aceptable Evita lesiones Todo esto aumenta las lesiones agudas: 40 % de los nios y el 70 % de las nias no pueden hacer flexiones. 25 % de los nios no puede hacer abdominales apropiados. 70 % de nias y nios no pueden hacer barras. Otros: Calzado, tcnica, buen entrenamiento y entrenador. Respetar medio ambiente: clima, exceso de calor, humedad, fro, contaminacin. Principal factor de riesgo para lesin especfica es la lesin previa no curada.

Traumatologa deportiva crnica

Sndrome de sobreuso o de sobrecarga En menores de 40 aos, Microtrauma repetido sobre un tejido, desequilibrio entre el estrs a un tejido normal y la respuesta reparativa de este. Ejemplo Movimiento repetido del hombro sobre la cabeza provoca lesin del manguito rotador, golpe repetido del pie en el suelo, flexoextensin de la columna en los bailarines.

En general Lesiones por sobreuso no van al servicio de urgencia muchos nunca consultan mayor posibilidad de volver a lesionarse. En el siglo 20 afecta a: Deportista nuevo viejo (Est menos adaptado, no tiene fitness), Deportista Profesional, Nios. Tipos de prctica deportiva: Prctica deportiva libre Sin entrenamiento y muy variado si le empieza a doler dejar de hacer ese movimiento y har otra cosa. Deporte organizado Frente al dolor se ven obligados a esconderlo y continuar por la convivencia. Deportes de larga vida Lo puede hacer desde un nio a un adulto mayor Movimiento repetido de grandes grupos musculares. Ejemplo Ciclismo, trote, gimnasia aerbica Tienen mayor predisposicin a sufrir lesiones por sobreuso. Deportes de corta vida No se pueden practicar toda la vida. Ejemplo Ftbol, jockey, handball. Producen ms frecuentemente lesiones agudas. Factores predisponentes a lesiones crnicas: Intrnsecos y Extrnsecos. Intrnsecos: Lesin anterior Es el principal factor de riesgo para una lesin especfica. Ejemplo Fascetis plantar predispone a tener una tendinitis aquiliana. Ejemplo Periostitis predispone a producir una fractura de la zona. Mala Condicin FsicaHay mayor incidencia de lesiones al inicio de las temporadas. Un buen fitness para un deporte no significa estar preparado para otro. Desbalance muscular diferencias entre agonistas y antagonistas. Poca elongacin. Alteraciones anatmicas: Pie Plano Producir disfuncin tibial posterior y/o disfuncin fmoro patelar. Pie Cavo Producir fracturas de estrs de los metatarsianos y fascetis plantar. Genu Valgo Producir un sndrome fmoro patelar. Genu Varo Rodilla del corredor. Anteversin femoral. Dismetra Desbalance biomecnicoEscoliosis (un fmur ms corto no es escoliosis). Nutricin Mujeres en general comen menos, mas actividad fsica, ms alteraciones de perodo menstrual disminuye la densidad fracturas por estrs (sobre todo en caderas y pelvis) Crecimiento Nios. Extrnsecos: (Se pueden manejar). Error en el entrenamiento Demasiada intensidad, duracin y frecuencia. Calzado/ superficie Ejemplo Militares con bototos, correr en el cemento. Precalentar/ Elongar Es mas recomendable elongar con el msculo caliente. Formas de prevencin: Calidad del entrenamiento y del entrenador evaluar frecuencia, intensidad, duracin, calzado, superficie, etc. Evitar el sobrecalentamiento No hacer un deporte 6 horas al da. Evaluacin mdica Precompetitiva evaluar mal alineamiento, asimetra, bajo fitness, lesiones no tratadas. Acondicionamiento fsico Evaluar fuerza y flexibilidad.

Escuchar a los dolores. Estudio de 127 lesiones de sobreuso en pacientes de 12 a 19 aos en Colo Colo: Lesiones del cartlago de crecimiento (28). Enfermedad de Osgood-Schlatter Dolor en tuberosidad anterior de la tibia que est unida al resto del hueso por cartlago de crecimiento. Tendinopatas /entesitis (65). Lesiones intraarticulares (12). Hueso/periostio (22).

MARCHA
Qu es? Medio mecnico de locomocin del ser humano. Ciclo de marcha: Tiempo desde que se toca el piso con un taln hasta que se vuelve a tocar con el mismo taln. Tiene 2 fases: Fase de apoyo: tiempo en que el pie est en contacto con el suelo. (1/3 del ciclo de la marcha). Fase de pndulo o de deslizamiento: cuando el pie avanza en el aire hasta nuevamente tocar el suelo. (2/3 restante del ciclo de marcha). Tiempos de la marcha: 1 Doble apoyo (los dos pies en contacto con el suelo). 2 Primer apoyo unilateral (inicio del despegue, todo el peso sobre un solo pie). 3 Segundo doble apoyo. 4 Segundo apoyo unilateral.

Fases del apoyo plantar:

1 Apoyo del taln. 2 Apoyo completo del taln y antepi.

3 Con taln y antepi apoyados, la carga se hace leve y fugazmente hacia el borde externo. 4 Apoyo solo del antepi. 5 Despegue del antepi finalizado por el 1 ortejo.

Marchas patolgicas (ESTO IMPORTA) Posibles causas: 1 Debilidad muscular Glteo Medio, Glteo Mayor, Cuadriceps, Gemelos-Soleos (trceps sural), Dorsiflectores del pie. Principal causa de marcha patolgica es la debilidad del msculo glteo medio. Este msculo es el principal abductor de la cadera. MANTIENE LA ESTABILIDAD DE LA PELVIS. Marcha en Trendelenburg: Lo normal es que el eje de la pelvis est recto (horizontal) y fijo. En esta marcha la pelvis se cae por que falla el msculo gluteo medio del lado opuesto Evaluacin: se le dice al paciente que se pare y que levante un pie, debera permanecer en el aire, si se cae (el pie), es por insuficiencia del glteo medio.

Marchas patolgicas, otra posible causa: 2 Deformidad estructural de huesos y articulaciones (causa muy frecuente). Extremidad inferior acortada, Anquilosis de las articulaciones, Claudicacin antlgica, Luxacin congnita de cadera. La lesin que ms genera este tipo de marcha patolgica es la luxacin congnita de cadera. Ejemplo 1 fractura cuando nio mala consolidacin hueso crece ms o menos de lo que corresponde (1-1,5 cm) marcha patolgica. Ejemplo 2 alteraciones del fmur o tibia con el tiempo se genera insuficiencia del gluteo medio marcha en Trendelemburg. Marchas patolgicas Posibles causas: 3 Trastornos neurolgicos Marcha espstica, Marcha atxica espinal, Marcha atxica cerebelosa, Ataxia de Friedreich Marcha distrfica, Marcha Steppage, Marcha hemipljica. Ataxia cerebelosa por problemas de coordinacin aumenta la base de sustentacin. Marcha hemipljica produce por dao central de la 1 motoneurona o de los ganglios basales. Marcha en steppage puede ocurrir como secuela de la poliomielitis hay una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie, por ello la persona debe levantar ms la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego ste se apoya primero en la punta y luego la planta. Tambin se da por parlisis del tibial anterior, cuyas causas son: lesin del nervio del tibial anterior, lesin del nervio citico., lesin del nervio poplteo externo, Afecciones de las motoneuronas del asta anterior de la mdula (poliomelitis).

Ojo si hay aumento de la base de sustentacin orientarse a causa NEUROLOGICA

ALTERACIONES DEL PIE

El pie est formado por una bveda plantar con 3 puntos de apoyo (base del 1 y 5 metatarsianos y apoyo calcneo), con los cuales se forman 3 arcos plantares (externo, interno, transverso).

Pie Plano Qu es? Prdida del arco plantar medial. A la Rx: subluxacin peritalar lateral del navicular Antes de los 12 aos nunca se puede hablar de pie plano debido a que los nios son hiperlaxos. Pie blando se toma el pie del paciente y se dobla, si el pie se mueve, es blando. Habitualmente nunca es pie plano, es completamente normal y no debemos derivarlo. Pie rigido se toma el pie del paciente y se dobla, si el pie no se mueve, es rgido. Siempre es patolgico, y su frecuencia es menor al 5%. Pie pronado es un pie blando, apunta hacia afuera, se le pide al paciente que se pare en punta de pies y desaparece, es caracterstico de la insuficiencia del msculo tibial posterior. Causas de pie plano: 80% es Idioptico o laxo infantil: pie plano asintomtico blando Por alteraciones seas: Congnitas, Postraumticas, 2 a enfermedades seas iatrognicas. Por alteraciones msculo-ligamentosas: Pie plano laxo infantil, Pie plano por sobrecarga ponderal, Pie plano por alteracin endocrinolgica, 2 a artritis reumatoidea. Por alteraciones neuromusculares: Retraccin del tendn de Aquiles, Secuelas poliomielticas, Parlisis cerebral infantil, Miopatas, Traumatismos del tibial posterior. Pie plano blando sintomtico del adulto: Debe estudiarse. 2 causas principales: Insuficiencia del msculo tibial posterior y Alteraciones metablicas del tejido conectivo. Sntomas: Cadas con facilidad Fatigabilidad Dolor en zona medial del pie (por roce con prominencia sea) Dolor plantar Dolor del tibial posterior Deformidad del calzado (habitual). Examen fsico: Prdida del arco plantar en la podoscopa

Signo de muchos dedos (pie pronado, signo semiolgico clsico, por posterior se ven ms dedos de los que se deberan ver. Normalmente se ven no ms de 2 dedos) Retropi en valgo (el calcneo est en valgo) Retraccin de los gastrocnemios o del tendn de Aquiles Reclutamiento de los tendones extensores (se notan en la piel) Dedos en garra Prominencia medial del navicular Hipermovilidad del 1 metatarsiano.

Grados de pie plano: Se ve en la podoscopa. Lo normal es que el ancho de la mitad de la planta sea la mitad del grosor del antepi. Grado I el medi pie es ms de 2/3 de el antepi (debera ser la mitad) Grado II aparece el signo como de la burbujao una isla Grado III cuando el ancho del antepi y del mediopi es el mismo Grado IV cuando el ancho del mediopi es mayor

Radiologa: radiografa A-P y lateral de ambos pies y evaluar: Relacin talo-navicular:

La superficie de la cabeza del talo pierde su cobertura por el navicular, pues el talo se va haciendo ms medial. Es por esto que el navicular termina haciendo la prominencia. Habla de qu tan patolgico puede ser un pie plano.

Relacin talo-1 metatarsiano.

Si se sigue el 1 metatarsiano, ste se articula con el navicular, y ste con el talo, y eso en general es una lnea recta, eso es lo normal. En el pie plano se desva.

ngulo Costa-Bartani:
En Rx lateral se mide desde la parte mas baja del calcneo (que es la parte ms baja de la articulacin talo-navicular), hasta la cabeza del 1 metatarsiano. Lo habitual es que mida entre 120 - 130. Sobre 130 sera pie plano.

Tratamiento: Educar Nunca se va a sanar Se puede mejorar sintomatologa.

 El tratamiento reservado para sintomticos Si pie plano es asintomtico no se hace absolutamente nada. Molestias dadas no por la forma del pie sino por las complicaciones que esta genera. Gastar zapatos al revs, dedos en garra, hiperqueratosis, prominencia del navicular, dolor plantar (hacen fascetis plantar). La gran mayora mejora sintomatologa no desaparece el pie plano (educacin). Tratamiento conservador o sintomtico: Mejora sintomatologa, nada ms. Insertos (Plantillas): alivia dolor marcha ms normal evita malgasto de zapatos. Comienzo con talonera alivio fascetis plantar primer sntoma que aparece. Si el arco est totalmente deforme, se debe aadir el soporte medial o la cua variante. Calzado cmodo: roce del pie con zapato hiperqueratosis dedos en garra. Elongacin del tendn de Aquiles con KNT: fascetis plantar genera dolor apoyo equino acortamiento tendn Aquiles. Refuerzo muscular con KNT: Ins. del msculo tibial post 1 causa pie plano en el adulto. Tratamiento quirrgico: ojo recordar en pie rgido, asimtrico! Pie plano sintomtico del adulto Falla del tratamiento conservador Limitacin de la vida cotidiana Trastornos neuromusculares Pie plano rgido (irreductible huesos del tarso estn fusionados).

PIE CAVO
Qu es? Es lo inverso del pie plano aumento del arco longitudinal excesivamente elevado. Se caracteriza por: deformidad en equino del antepi en relacin con el retropi, deformidad variable de dedos en garra, retropi en varo (al contrario del pie plano), flexin del 1 metatarsiano, verticalizacin del calcneo.

Elementos comunes con pie plano: Tendencia a desarrollar dedos en garra. Cuando comienza se hacen sintomticos en 6 meses. Etiologa: (Los pie cavo siempre se derivan y siempre se estudian.) Neurologico ES LO MAS FRECUENTE charcot-Marie-Tooth Post-traumtico: Post sndrome compartimental del pie o pierna (por retraccin muscular del tibial posterior). Sntomas: (Es de todas maneras la deformidad del pie la ms sintomtica). Metatarsalgia: Sntoma cardinal Dedos en garra de instalacin precoz: Mucho dolor Hiperqueratosis

Inestabilidad de tobillo: Por retropi en varo hacen inversin muy fcil del tobillo Dolor en el borde lateral del pie: por retropi en varo. Fasceitis plantar Signos: Taln en varo corregible o rgido, Ortejos en garra, Hallux en garra, Aducto del mediopi, Hiperqueratosis, Alteracin de la marcha, ngulo de Costa-Bartani menor a 120. Test de Coleman: Es la correccin del retropi en Varo al permitir la flexin del 1 metatarsiano El hallux pasa de la lnea media y cuando se para, desaparece al hallux y aparecen el 5 y 4 dedo Aumento del arco plantar. Podoscopa:
Se ve una prominencia convexa en el borde externo (m), aumenta la profundidad del arco interno (n), y desaparece la parte media del arco plantar. Borde (p), y ausencia de ortejos (q), esto ya es mas severo porque producto del pie equino en el antepi desaparece el apoyo de los dedos.

Grados de pie cavo: Grado I: Istmo central mide menos de la tercera parte de la anchura del pie. Grado II: El apoyo lateral queda interrumpido. Grado III: Ausencia total del apoyo lateral. Radiologa: A-P y lateral de ambos pies. ngulo de Costa-Bartani menor a 120.

Relacin talo - 1 metatarsiano: Eje del 1 metatarsiano no va a tener contacto con el eje del talo. Tratamiento Ortopdico: Calzado: Zapatos con caja de dedos amplia. Insertos: Lo fundamental es dar una barra de apoyo retrocapital, que va por detrs del apoyo de la cabeza de los metatarsianos, con el fin de evitar la metatarsalgia. Flexibilizacin: Es fundamental elongar la fascia plantar ya que como el pie se va poniendo cada vez mas cavo la fascia se va acortando generando posteriormente con una caminata una fascetis plantar. Educacin Tratamiento quirrgico: Mal resultado sintomtico con medidas conservadoras. Aumento de la deformidad y sntomas: Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Pie rgido.

ARTROSIS Qu es? Es una patologa degenerativa, con desgaste y envejecimiento del cartlago articular (fenmeno primario y esencial que define la artrosis). Presenta fenmenos de proliferacin sinovial En las articulaciones con artrosis se encuentra una sinovial exuberante, en las artroscopias se ven zonas de acmulos prominentes de sinovial. Hay Atrofia muscular El dolor hace que se use menos la articulacin. Finalmente hay prdida de la movilidad Debido a la retraccin de los tejidos de alrededor de la articulacin y por el bloqueo que ejercen los osteofitos. Clasificacin: Primarias y Secundarias. Primarias No se encuentra una causa. Secundarias: Artrosis por sobrecarga De peso o por sobreuso. Causa principal. Patologas sinoviales Artritis reumatoide, artritis spticas, Lupus, esclerodermia. Artrosis post traumtica Traumatismo sobre el cartlago o por desviacin de eje de la articulacin. Secundario a fractura Hay sobrecargas de ciertas reas de la articulacin y otras no. Mal alineamiento o displasia Genera zonas del cartlago con sobrecarga de peso. Patologas propias del cartlago Condrocalcinosis, condromatosis, cartlagos ms frgiles. Diagnostico: Dolor Motivo de consulta ms habitual es al inicio de la marcha al entrar en calor se pasa. Limitacin de la movilidad. Desviacin de ejes. Crpitos Crujido propio del hueso cuando no tiene cartlago. Derrame articular signo que esta en etapa ms avanzada. Condromalacia Hay prdida completa del cartlago Etapa ms avanzada. Osteofitos Ndulos de Heberden (Art. interfalngica distal) y ndulos de Bouchard (Art. interfalngica proximal). Base del diagnstico Radiografa: Prdida del espacio articular Es lo primero y esencial de la artrosis Pinzamiento Osteofitos Calcificaciones de las inserciones de ligamentos y tambin en los recesos de la sinovial.

Condrocalcinosis Calcificacin del cartlago articular y los meniscos. Se ven como granitos de arena parecido a la Gota y se llama Pseudos Gota. Aguzamiento de los ngulos de los huesos En rodilla se dice aguzamiento de las espinas tibiales. Tratamientos: Medicamentos. Ejercicios Se recomienda desarrollar musculatura con ejercicios isomtricos en cualquier estadio de la enfermedad si hay mejor musculatura la articulacin doler menos. Vendaje y Ortesis Alivian los sntomas rodilleras, coderas. Infiltracin Mala adherencia Remedio til. Ciruga conservadora Realineamiento pretende desplazar la carga hacia zonas mas sanas. Reemplazos articulares.

Medicamentos: Aines, Regeneradores de cartlago, Corticoides, Ac. Hialurnico. Aines: Vida media 8Hr diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno. 24Hr meloxicam, piroxicam. Caso agudo Cada 8 horas. Caso crnico Cada 24 hrs. Dao gstrico Ibuprofeno y diclofenaco Buena tolerancia 80%. No hacen nada al estmago selectivos celecoxib, prestige son para 24Hr. El resto Gastritis, reflujo, diarrea, somnolencia, gastritis erosiva, sangramiento digestivo. Efecto hematolgico aspirina efecto anticoagulante por 7 das no dar en pacientes con enfermedades hematolgicas, previo a ciruga o en TACO. Efectos cardiovasculares Todo antiinflamatorio sube la presin. Ms violentos ketoprofeno, piroxicam. Costo. Los ms potentes como analgsico y anti inflamatorio diclofenaco y el ketoprofeno despus piroxicam y nimesulida Despus meloxicam despus los cox2 selectivo (celebra).
En la prctica se observa: 50 - 60% Puede tomar cualquiera y no pasa nada. 20 - 30% Tiene molestias moderadas. 10 - 15% Simplemente no los tolera.

Regeneradores de cartlago: Glucosamina y Condroitinsulfato No ha demostrado renovacin del cartlago tampoco han demostrado que no sirven. Corticoides: Antinflamatorios y analgsicos muy potentes Su problema son efectos secundarios adelgazamiento piel, redistribucin grasa corporal, telangectasias, atrofia muscular principalmente si se toma en forma oral y crnica. Tambin producen Osteonecrosis de huesos caderas, rodillas. Uso restringido En artrosis generalizada. Infiltracin con corticoides El corticoide no soluciona ninguna enfermedad Slo desinflama y alivia el dolor en forma potente y efectiva, Limitado a algunas articulaciones Rodilla, hombro, manos Ayuda poco en cadera y tobillos.

Contraindicacin infiltracin Sospecha de infeccinEnrojecimiento, calor local, etc. Contraindicacin infiltracin Artrosis secundaria tratable Permite seguir usando la articulacin sin limitacin y aumentando el deterioro. Contraindicacin relativa DM Corticoides aumentan la glicemia. Contraindicacin relativa HTA Corticoides aumentan la presin. Contraindicacin relativaTratamiento Anticoagulante La puncin puede hacer hemartrosis. til En pacientes que no son candidatos a ciruga con artrosis de rodilla o con patologas tendinosas u de origen inflamatorio. Procedimientose hace 1 o 2 veces en la articulacin o tendn y nada ms. Nunca se hace Tendn de Aquiles y Tendn rotuliano. Infiltracin con Ac. Hialurnico: Utilidad infiltracin corticoides 90%. Utilidad infiltracin Ac. Hialuronico 60%. Tres inyecciones en ciclos de cada 4 o 6 meses. Se considera cuando no se pueden usar otros elementos. Artrosis de rodilla: Ante sospechaSe piden Rx Se ve pinzamiento y osteofitosSe indica analgsico y Aine cuando tenga dolor mas adelante uso diario en esa circunstancia se prueba infiltracin Se detiene el problema por 4 a 6 meses Algunos indican regenerador de cartlago (glucosamina) y ejercicios isomtricos para fortalecer el cuadriceps, bajar de peso o disminuir el impacto. Ejercicios isomtricos levantar piernas 20-30 veces al da mejora trofismo del cuadriceps ms estabilidad de rodilla mayor capacidad para subir y bajas escaleras menor inflamacin en tendones y ligamentos. Bajar de peso Baja el impacto especialmente al hacer deporte. Uso de zapatos blandos. Infiltraciones cada 4 6 meses. Ciruga conservadora Despus de 2 consulta o al detectar causa corregible Alteracin rotula, desviacin de los ejes. Prtesis parcial o total de rodilla Ejemplo prtesis parcial dao articulacin femoro-patelar. Ejemplo prtesis total Dao en las 3 articulaciones de la rodilla. Osteotoma correctora ciruga conservadora en la rodilla redistribuye las cargas hacia zona sana generalmente por artroscopa se le hacen hoyos al cartlago para estimular cicatrizacin. Capacidad de regeneracin Disminuye con los aos Es mejor en gente joven. Si no aguantan ms o llegan a los 60 se pone una prtesis. Cuando hacer osteotoma correctora? Genu valgo Sobrecarga cartlago lateral de la rodilla (Osteomia varizante). Genu varo Dao del cartlago interno. Disfuncin patelo-femoral.
Osteotoma varizante Se corta el fmur se pone una cua de hueso y se desva la pierna hacia interno. Ejemplo nio de 17 aos con Genu Valgo acentuado si no se opera a la larga este nio hubiera terminado con una artrosis en el lado externo de la rodilla. Se le hace una osteotoma en el fmur en la foto se ve como se corta el fmur con un cincel se abre por el lado de afuera y se le ponen estas placas para fijar con eso se consigue que la pierna se enderece.

Prtesis de rodilla: Prtesis parciales En disfuncin femoro-patelar o en el lado medial entre el fmur y la tibia. Resultados predecibles prtesis totales duran 15-20 aos prtesis parciales duran 10-12 aos. Buscan Reemplazar superficies articulares Conservan estabilidad de la articulacin a cargo de los ligamentos naturales. Alineamiento: 5-7 de Valgo y 3 rotacin externa femoral. Tibia alineada con 2. MTT y paralela al suelo o 5 de pendiente posterior. Objetivo conseguir alineamiento tal que el eje mecnico desde el fmur al tobillo pase por el centro de la rodilla. Objetivo El corte de la tibia, prtesis y articulacin debe quedar paralela al sueloas cuando el paciente cargue la fuerza comprima la prtesis contra el hueso no haciendo un sizallamiento. Objetivo que permita un rango de movilidad adecuado y que sea una articulacin estable. Estabilidad: La estabilidad de la prtesis va a quedar a cargo de ligamentos colaterales interno y externo (evitan los bostezos), y de la capsula. El ligamento cruzado posterior se puede conservar o sacrificar. La misma prtesis tambin otorga estabilidad a la articulacin. Movilidad: lo que se busca Promedio de flexin de 120 y Rotacin en flexin de 10. Rangos de flexin que uno necesita en la vida diaria: caminar 67, subir escalera 83, bajar escalera 90, pararse 93, abrochar zapatos 106, recoger del suelo117. Con estas prtesis no se puede trotar, tenis, futbol. Con estas prtesis si se puede subir un cerro, elptica. Evitar impactos y tirones bruscos sobre la interfase de cemento entre la prtesis y el hueso. Deportes con impacto. Motilidad versus congruencia: Prtesis de rodillas reemplazan las superficies articulares pero hay ciertas limitantes. Si se quiere que 2 superficies tengan mejor movilidad una con otra es necesario que los radios no sean iguales es decir que uno debe ser mas pequeo que el otro de tal manera que exista la posibilidad de deslizamiento y que no estn tan encajados uno con otro pero eso hace que sea mas inestable quedando mas suelto y adems tiene otro problema la carga se transmite toda a un punto muy pequeo esto generara una zona de presin muy grande y terminara daando el polietileno. Hay que hacer un equilibrio entre cuanta diferencia van a tener los radios de las superficies y cuanta superficie de contacto van a tener.

Como se ha resuelto? En el sentido sagital (foto de la derecha) mirndola de la lado no son congruentes, pero en el sentido coronal (de frente) son sper congruentes, de esa manera se ha logrado resolver ese problema.

Clearance: Estudio que se hace al disear prtesis para evaluar: cuanta superficie de carga, presin que ejercen. Se mide en Mpa (megapascal), evaluando cada material. Prtesis de hiperflexin: Las prtesis convencionales consiguen 120 de flexin es insuficiente en culturas orientales, musulmanes y budistas Se han ido desarrollando prtesis que permiten mayor grado de flexin. Resultados: Descontando casos infectados Todas tienen prcticamente el 100% de fijacin a 10 o 15 aos. La posibilidad de que se infecten en Chile es del 1-3%. El 80% de los pacientes queda bien. 15-20% queda con dolor. 5% queda mal. Artrosis de cadera: Primarias Desgaste natural del cartlago por uso, sobreuso o sobrecarga de peso. Secundarias: Displasia de caderas Por mala arquitectura del acetbulo hay zonas que se llevan toda la carga la superficie de carga no esta totalmente cubierta de cartlago hay zonas menores de cartlago que son sobrecargadas deterioro ms rpido. Necrosis avascular Por hundimiento de la cabeza femoral necrosis de la cabeza femoral predispone a artrosis. Enfermedad de Perthes Necrosis avascular en nios. Postraumtica Fractura, luxofractura de cotilo. Post infeccin Despus de una artritis sptica. Pellizcamiento de cadera: (Predispone a tener artrosis, opuesto a displasia). Se van rompiendo los bordes del hueso y daando el Labrum Acetabular. Hay 2 variedades: Acetbulo que cubre demasiado la cabeza femoral Disminuye rango de movilidad de la cadera. Cabeza femoral no esfrica Genera un tope en la movilidad. Tratamiento: (Conservador u Osteotoma). Conservador: Bajar de peso. Uso de zapato blando. AINES. Bastones Descargan el peso en la cabeza femoral Siempre se debe usar en la otra mano.

Osteotomas correctoras: Prtesis hay 2 tipos: Ambos tipos tienen resultados similares para el fmur. En el cotilo es mejor no cementado. Las que se pegan con cemento. Las que se pegan sin cemento. Parte de la prtesis tiene poros o estn cubiertas con hidroxiapatita As el hueso se interdigita con la prtesis. Ciruga La peor complicacin es la Infeccin para evitarlas se usan trajes especiales evitan respirar sobre el paciente evitan desprendimiento de pelusas que pudieran entrar a la herida. Pabellones de circulacin restringida con aire filtrado y puerta cerrada. Tcnica incisin en la parte posterior del muslo se separan los rotadores hacia abajo y el glteo hacia arriba se corta el cuello femoral se limpia el acetbulose deja una cavidad justa del tamao de la prtesis en el fmur se labra un canal para el vstago de la prtesis se pone la prtesis. Para que no se luxe la prtesis Tienen un valor muy importante las partes blandas: msculos, capsulas del tejido circundante mantienen la prtesis apretada una con otra.
Prtesis Tienen 3 partes: Vstago femoral Donde se integra con el fmur. Acetbulo Forma perisfrica se apoya en el acetbulo de la pelvis tiene una superficie que permite al hueso interdigitarse con la superficie de la prtesis (rugosa, con poros, etc). Pars de friccin plstico dentro del acetbulo y la cabeza.

Resultados: (Es mejor no cementada). Uso cemento cuando hay osteoporosis, huesos irradiados o pacientes con osteodistrofia renal. Prtesis no cementada 97% a 10 aos, 95% a 15 aos. Prtesis cementadas95% a 10 aos, 90% a 15 aos. Infeccin 1%
En los insuficientes renales no se puede confiar en la osteognesis que es la que va a afirmar la prtesis.

Artrosis de manos:

Consulta muy habitual Mal aspecto esttico, dolor, Tratamiento: (Conservador o Quirrgico). impotencia Conservador: funcional. Articulaciones ms comprometidas interfalngicas, AINES metacarpo falngica y Reconstituyentes de cartlagos. la 1ra metacarpo falngica En algunas se puede infiltrar. (articulacin en silla de montar). Fisioterapia Calor, baos de parafina, ultrasonido, ultratermia. Ejercicios Mantienen el rango de movilidad.
Tratamiento quirrgico: Artrodesis fijacin de los huesos con anclaje se hace fundamentalmente en las interfalngicas distales Se hace en una posicin ms o menos funcional alivia dolores y alnea dedos.

Prtesis (MCF y IFP). Articulaciones metacarpofalngica y interfalngica proximal se usan prtesis de silicona (de Swenson) Duran 5-7 aos Para los pacientes con AR es de mucha ayuda.
Se instalan como un espaciador entre un hueso y otro, se saca un pedazo de un lado y del otro hueso, y las puntas se meten por el canal medular y queda como espaciador.

Aseo y remodelamiento seo Se sacan los ndulos de heberden y bouchard se alisan los huesos no se topan con en el movimiento se mejora el aspecto. Suspensin dinmica o Artroplasta de suspensin o interposicin Para la primera MCF o Rizartrosis alivia al 80% de los enfermos no es muy til en trabajadores manuales que necesitan las manos para hacer fuerza a ellos se le hace una artrodesis que es ms estable y potente. TcnicaSe saca el trapecio y se reemplaza por el tendn del palmar mayor Se saca desde arriba, se enrolla y se mete en el espacio donde estaba el trapecio este ovillo se afirma desde la base del 1 metacarpiano al 2 metacarpiano. .