Pseudoquiste pancretico

Pancreatic pseudocysts
J. BOIX VALVERDE
Unidad de Endoscopia Digestiva del Hospital Universitario de Badalona Germans Trias i Pujol. Barcelona.

RESUMEN Los pseudoquistes pancreticos son unas colecciones de lquido pancretico encapsuladas por un tejido fibroso, originadas por la licuefaccin de la necrosis del tejido visceral que se produce tras un brote de pancreatitis aguda (pseudoquiste postnecrtico). En el contexto de pancreatitis crnica se producen tambin fugas de lquido pancretico por ruptura de ramas secundarias del conducto de Wirsung, que originan la formacin de pseudoquistes pancreticos por retencin. En este artculo se revisa la clnica, la metodologa diagnstica, el diagnstico diferencial, el seguimiento y el tratamiento de esta entidad. Palabras claves: Pseudoquiste pancretico. Quistogastrostoma endoscpica y quirrgica. Quistoduodenostoma endoscpica y quirrgica. Quistoyeyunostoma quirrgica. CPRE. Tumores qusticos del pncreas. Lesiones qusticas del pncreas. Marcadores tumorales. SUMMARY Pancreatic pseudocysts are collections of pancreatic liquid encapsullated by fibrous tissue. They are originated by liquefaction of necrotic pancreatic tissue after an acute pancreatitis (postnecrotic pseudocyst). In the context of chronic pancreatitis there are also pancreatic liquid leaks due to the rupture of secondary pancreatic duct branches with causing pancreatic pseudocysts by retention. This article reviews the clinic, diagnostic methodology, differential diagnostic, follow-up and treatment. Key words: Pancreatic pseudocysts. Endoscopic and surgical cystogastrostomy. Endoscopic and surgical cystoduodenostomy. Surgical cystojejunostomy. ERCP. Cystic neoplasms of the pancreas. Cystic lesions of the pancreas. Tumor markers.

Punto clave 1 La incidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis oscila entre un 1,6 al 69% dependiendo de los mtodos utilizados en su diagnstico. La incidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis oscila entre un 1,6 al 69% dependiendo de los mtodos utilizados en su diagnstico. En las ltimas dcadas, con la utilizacin sistemtica de la ecografa abdominal y de la tomografa computerizada en los pacientes con pancreatitis, se diagnostican estas colecciones de fluido con mayor frecuencia que antes.

DEFINICIN
Coleccin de fluido rico en amilasas, localizado entre o adyacente al pncreas, recubierto por una pared no epitelizada que se produce como resultado de una pancreatitis aguda, pancreatitis crnica, traumatismo pancretico u obstruccin del conducto pancretico. El lquido extravasado provoca una reaccin inflamatoria que se traduce en la formacin, al cabo de unas semanas (maduracin del pseudoquiste), de la pared qustica por tejido fibroso y de granulacin. La forma de los pseudoquistes suele ser redondeada u ovalada. Un 90% de los pseudoquistes son nicos. Tras pancreatitis de origen enlico son ms frecuentes los pseudoquistes mltiples. Su tamao vara entre 1-2 cm y 30 cm; se consideran grandes cuando son mayores de 4-5 cm. Su volumen oscila entre 50 y 6.000 ml. Punto clave 2 Un 90% de los pseudoquistes son nicos. Tras pancreatitis de origen enlico son ms frecuentes los pseudoquistes mltiples.

INTRODUCCIN
El trmino pseudoquiste se emplea para diferenciarlo de otras formas de colecciones de fluidos evanescentes, como las colecciones agudas de fluidos que ocurren en un 50% de las pancreatitis agudas severasmoderadas y que remiten espontneamente. Suelen ser nicos pero tambin hay formas mltiples. Se localizan habitualmente en las zonas adyacentes al pncreas pero tambin se han reportado localizaciones inusuales en: cuello, mediastino, pelvis y escroto.
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CLNICA
El pseudoquiste pancretico representa una de las complicaciones de las pancreatitis, tanto aguda como crnica. La clnica depende en parte de la localizacin y del tamao del pseudoquiste. Cuando son pequeos no suelen originar clnica y son asintomticos; su diagns-

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tico es debido a un hallazgo en el contexto de la realizacin de una prueba complementaria de imagen (ecografa abdominal, tomografa computerizada, etc..), en el seguimiento de una pancreatopata o por otra causa. Cuando son mayores de 4 cm suelen originar molestias en forma de dolor epigstrico o dolor irradiado en cinturn, nuseas, vmitos y prdida del apetito. En otras ocasiones se sospecha la existencia de un pseudoquiste por la persistencia de una elevacin de las amilasas en orina en el transcurso de una analtica de control de un paciente con pancreatitis aguda. Algunos pseudoquistes de gran tamao pueden palparse en la exploracin de la cavidad abdominal, o comprimir rganos vecinos (estmago, duodeno, colon, va biliar) y originar una clnica de obstruccin de vscera hueca con vmitos, distensin abdominal o ictericia. Los pseudoquistes localizados en la cola pueden englobar el bazo y la vena esplnica trombosndola y como consecuencia de ello producirse una hipertensin portal segmentaria con formacin de varices gstricas que se pueden manifestar clnicamente en forma de hemorragia digestiva alta. Otras formas clnicas menos frecuentes son el derrame pleural de predominio izquierdo, o la ascitis quilosa. Punto clave 3 Los pseudoquistes se pueden complicar: infeccin, ruptura, hemorragia, pudindose manifestar estas complicaciones como: un cuadro febril, sptico, hipotensin, abdomen agudo o incluso shock hipovolmico. En estos casos se realiza habitualmente un tratamiento quirrgico. Los pseudoquistes se pueden complicar: infeccin, ruptura, hemorragia, pudindose manifestar estas complicaciones como: un cuadro febril, sptico, hipotensin, abdomen agudo o incluso shock hipovolmico. En estos casos se realiza habitualmente un tratamiento quirrgico. Debe sospecharse clnicamente la existencia de un pseudoquiste cuando: no se resuelva un episodio de pancreatitis; se mantengan altas las amilasas; persista dolor epigstrico pese a la resolucin clnica de la pancreatitis y cuando se palpe una masa epigstrica tras una pancreatitis aguda. Punto clave 4 Debe sospecharse que un paciente tiene un pseudoquiste pancretico: 1. No se resuelve un episodio de pancreatitis. 2. Amilasas en sangre y/o orina persistentemente altas. 3. Persistencia de dolor epigstrico pese a aparente resolucin clnica de un brote de pancreatitis aguda. 4. Aparicin de una masa epigstrica tras un episodio de pancreatitis aguda.

DIAGNSTICO
Ante toda sospecha clnica (palpacin de masa epigstrica, evolucin trpida de pancreatitis) o analtica, se debe corroborar mediante una prueba de imagen. El algoritmo exploratorio se suele iniciar con la ecografa abdominal, que suele hacer el diagnstico y permita conocer con exactitud el tamao del pseudoquiste. En pacientes muy obesos o con meteorismo, esta exploracin suele tener limitaciones tcnicas. Para poder conocer la exacta localizacin y su relacin con rganos de vecindad, es muy til la tomografa axial computerizada. Otras pruebas diagnsticas como el trnsito esofagogastroduodenal es til para valorar las compresiones que puede originar el pseudoquiste sobre el tracto digesivo superior. La radiologa simple de abdomen puede ser de utilidad tanto para poner de manifiesto las calcificaciones propias de la pancreatitis crnica como para valorar otras calcificaciones que se pueden ver en algunos tumores qusticos del pncreas, as como para ver el desplazamiento en el luminograma areo que se puede apreciar en algunos casos de compresin gstrica o duodenal. La endoscopia alta (fibrogastroscopia) es de utilidad para valorar el abombamiento que produce el pseudoquiste en la pared gstrica o duodenal, el cual es un requisito imprescindible para su tratamiento endoscpico. La exploracin de la papila con un endoscopio de visin lateral (duodenoscopio) puede ser til para ver el aspecto de la papila de Vater y descartar la salida por la misma de un material mucoide viscoso que es caracterstico de alguno de los tumores qusticos del pncreas. La ultrasonografa endoscpica (USE) es tambin til, sobre todo para diferenciar un pseudoquiste de otros procesos pancreticos qusticos; su empleo facilita la puncin y vaciado de los pseudoquistes pancreticos por mtodos endoscpicos.

Punto clave 5 Ante toda sospecha clnica (palpacin de masa epigstrica, evolucin trpida de pancreatitis) o analtica, se debe corroborar mediante una prueba de imagen: tomografa axial computarizada, ultrasonografa endoscpica (USE) y colangiopancretico resonancia magntica (CPRM). La colangiopancretico resonancia magntica (CPRM) es una exploracin que puede ser de utilidad en el diagnstico del pseudoquiste y en su diferenciacin con otras lesiones qusticas pancreticas, si bien no suele diferenciarlas bien cuando se trata de lesiones de pequeo tamao. Sus indicaciones actuales son: en el diagnstico de las compresiones de la va biliar por el pseudoquiste y en el de las comunicaciones del pseudoquiste con el conducto pancretico.

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Punto clave 6 La endoscopia alta (fibrogastroscopia) es de utilidad para valorar el abombamiento que produce el pseudoquiste en la pared gstrica o duodenal, el cual es un requisito imprescindible para su tratamiento endoscpico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de los pseudoquistes se debe hacer con las entidades que cursan con lesiones qusticas en el pncreas (tabla 1). La mayora de lesiones qusticas del pncreas (75%) son pseudoquistes, un 10% son quistes de retencin en relacin a pancreatitis crnica o neoplasia del pncreas, un 5% corresponde a quistes congnitos del pncreas y un 10% son neoplasias qusticas. La principal dificultad diagnstica es diferenciar por la clnica y los procedimientos de imagen entre un pseudoquiste y otro tipo de lesin qustica pancretica, entre las que se encuentran tumores benignos o incluso malignos. El antecedente clnico de episodios previos de pancreatitis suele decantar el diagnstico hacia el pseudoquiste, pero no puede despreciarse un muy escaso porcentaje de casos en que coincide un tumor pancretico con el antecedente de pancreatitis crnica, si bien suele tratarse de tumores slidos (no qusticos). No obstante, debemos tener presente que en los pacientes de edad adulta un 80-90% de las lesiones qusticas del pncreas son por pseudoquistes. Punto clave 7 La mayora de lesiones qusticas del pncreas (75%) son pseudoquistes, un 10% son quistes de retencin en relacin a pancreatitis crnica o neoplasia del pncreas, un 5% corresponde a quistes congnitos del pncreas y un 10% son neoplasias qusticas.

A grandes rasgos, las lesiones qusticas del pncreas incluyen: pseudoquistes, tumores serosos y tumores mucinosos; estos ltimos se subdividen en cistoadenocarcinomas mucinosos y en otras neoplasias qusticas mucinosas premalignas. Por lo tanto, en los casos en que existe una duda razonable, es preciso aumentar la capacidad diagnstica diferencial con el auxilio de la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) de la lesin qustica, dirigida por un procedimiento de imagen (habitualmente ecografa abdominal, tomografa computerizada o ultrasonografa endoscpica). Con esta puncin se busca obtener lquido de la lesin qustica para poder analizarlo y estudiar: su aspecto, viscosidad, enzimas (amilasas, isoenzimas, lipasa, esterasa leucocitaria), marcadores tumorales (CEA, CA-125, CA-15-3, CA 72-4, NB/70K) y citologa (1,2). Punto clave 8 A grandes rasgos, las lesiones qusticas del pncreas incluyen: pseudoquistes, tumores serosos y tumores mucinosos; estos ltimos se subdividen en cistoadenocarcinomas mucinosos y en otras neoplasias qusticas mucinosas premalignas.

Punto clave 9 La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) de la lesin qustica, dirigida por un procedimiento de imagen (habitualmente ecografa abdominal, tomografa computerizada o ultrasonografa endoscpica) busca obtener lquido de la lesin qustica para poder analizarlo y estudiar: su aspecto, viscosidad, enzimas, marcadores tumorales y citologa. En el caso de la puncin de pseudoquistes, el lquido extrado suele tener elevadas cifras de amilasa y lipasa, escasa viscosidad y valores de marcadores tumorales bajos, as como una citologa con elementos de inflamacin aguda e histiocitos con ausencia de epitelio. Los cistoadenomas serosos tienen un lquido similar al pseudoquiste, pero con una citologa con presencia de clulas cuboides en racimos que tienen un citoplasma con microvesculas conteniendo glicgeno. Los cistoadenomas mucinosos suelen tener elevados los marcadores tumorales (CA 15-3 y CA 72-4). La determinacin del marcador tumoral CA 15-3 es de gran utilidad dado que su valor superior a 30 unidades/ml discrimina con una sensibilidad y especificidad del 100% entre las neoplasias qusticas mucinosas (en las que es inferior a 30) y el cistoadenocarcinoma mucinoso (3). Los quistes solitarios verdaderos del pncreas son una entidad extrasima de la que se han reportado 8 casos en la literatura inglesa. Se pueden presentar en personas de cualquier edad. Los quistes suelen tener una tamao superior a 6 cm y estn recubiertos de un

TABLA 1 Lesiones qusticas del pncreas

Pseudoquiste pancretico. Quiste solitario verdadero del pncreas. Quiste hidatdico del pncreas. Quiste de retencin. Quistes congnitos. Quiste linfoepitelial del pncreas. Schwanoma del pncreas. Poliquistosis hepatorrenal y pancretica (enfermedad poliqustica). Enfermedad de von Hippel-Lindau. Tumores neuroendocrinos qusticos del pncreas. Cistadenoma seroso (microcistadenoma). Cistadenoma mucinoso (macrocistadenoma o adenoma macrocstico). Tumores mucinosos papilares intraductales. Cistadenocarcinoma seroso. Cistadenocarcinoma mucinoso.

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epitelio escamoso cuboide. El analisis del lquido del quiste por puncin muestra valores elevados de CA 19-9. El quiste linfoepitelial del pncreas representa tambin una muy rara entidad de la que hay descritos unos 24 casos, se da en pacientes con una edad media de 51 aos, la mayora hombres, que se manifiesta en un 47% de los casos como un dolor abdominal y en un 34% cursa de forma asintomtica. En los estudios de imagen (tomografa computerizada y resonancia magntica nuclear) se aprecia un componente lipdico en el interior del quiste. En la PAAF es caracterstica la presencia de una pared del quiste con epitelio escamoso estratificado, con un infiltrado linfoctico subepitelial y material queratinoso. El schwanoma pancretico suele confundirse por su clnica y morfologa con el pseudoquiste. Suele afectar a pacientes adultos o mayores de 60 aos, tener un tamao variable y naturaleza qustica en ms de sus 2/3 partes. Es caracterstica la histologa con reas Antoni A y B. La enfermedad de von Hippel-Lindau se trata de una enfermedad hereditaria por anomala en el cromosoma 3 p25 de carcter autosmico dominante, caracterizada por hemangioblastomas en el sistema nervioso central y retina, tumores renales por clulas claras, quistes renales y feocromocitoma. Existen anomalas en el pncreas con una incidencia entre el 16 al 29% de los casos en forma de cistadenomas serosos, tumores de clulas endocrinas y lesiones qusticas mltiples, que en algunos casos pueden preceder en aos a las otras manifestaciones de la enfermedad. Respecto a las lesiones qusticas de pequeo tamao, Kimura estudi 2.300 necropsias de ancianos, encontrando en un 24% de ellos pequeas lesiones qusticas cuya incidencia tiene una relacin directa con la edad (4). Si se clasifica la atipia epitelial de estos pequeos quistes en 5 grupos: epitelio normal; hiperplasia papilar sin atipia; hiperplasia con atipia; carcinoma in situ; carcinoma invasivo, la incidencia de cada uno de estos grupos es del 47,5, 32,8, 16,4, 3,4 y 0%, respectivamente. Curiosamente la hiperplasia con atipia y el carcinoma in situ fueron ms prevalentes en las muy pequeas lesiones qusticas (menos de 4 mm) que en las lesiones mayores. La ultrasonografa endoscpica puede ser de ayuda para diferenciar estas lesiones, as Koito (5) ha publicado una clasificacin por USE de los tumores qusticos solitarios del pncreas basada en 6 tipos segn su estructura interna: tipo pared gruesa; tipo tumor protruyente; tipo septos gruesos; tipo microqustico; tipo septo fino; tipo simple. Los tumores qusticos neoplsicos suelen tener la morfologa de los cuatro primeros tipos, mientras que los tumores qusticos no neoplsicos pertenecen a los 2 ltimos tipos. La correlacin de la USE para diferenciar estos tumores con respecto al estudio anatomopatolgico oscila entre el 92 y el 96% (6).
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EVOLUCIN Y SEGUIMIENTO
El diagnstico de un pseudoquiste pancretico obliga a hacer un seguimiento clnico y por procedimientos de imagen (ecografa abdominal) a estos pacientes. Los pseudoquistes posnecrticos, que pueden aparecer aproximadamente en un 10% de las pancreatitis agudas, tienen una tendencia a su resolucin espontnea. Un signo de buena evolucin es la normalizacin de la amilasuria y la reduccin del tamao del pseudoquiste en las pruebas de imagen de control. Punto clave 10 El diagnstico de un pseudoquiste pancretico obliga a hacer un seguimiento clnico y por procedimientos de imagen (ecografa abdominal) a estos pacientes. En algunos casos en que por su mala evolucin o crecimiento rpido se supone que existe una comunicacin entre el conducto pancretico (Wirsung) y el pseudoquiste, puede estar indicada la prctica de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) para valorar la colocacin de un drenaje pancretico (drenaje nasopancretico o prtesis pancretica). Punto clave 11 En algunos casos en que por su mala evolucin o crecimiento rpido se supone que existe una comunicacin entre el conducto pancretico (Wirsung) y el pseudoquiste, puede estar indicada la prctica de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) para valorar la colocacin de un drenaje pancretico (drenaje nasopancretico o prtesis pancretica). Es importante diferenciar entre las formas agudas de pseudoquiste (de menos de 6 semanas desde su aparicin), que suelen resolverse espontneamente en ms del 40% de casos, de los pseudoquistes crnicos (de ms de 6 semanas desde su diagnstico, que habitualmente no desaparecen de forma espontnea y presentan un riesgo superior de complicacin). En un estudio de seguimiento de 68 pacientes con pseudoquiste realizado en la clnica Mayo (7), un 9% de ellos tuvieron complicaciones (3 pseudoaneurismas, 2 perforaciones, 1 absceso), una tercera parte de los pacientes con pseudoquistes fueron intervenidos de modo electivo habitualmente por crecimiento del pseudoquiste acompaado de dolor. En un 63% de casos se produjo la resolucin espontnea del pseudoquiste o los pacientes se encontraron bien, sin sntomas, tras un seguimiento de 51 meses. Todo ello

BOIX VALVERDE, J. Pseudoquiste pancretico impone una conducta conservadora o expectante en la mayora de casos. Los factores que influyen en la evolucin hacia la curacin espontnea del pseudoquiste son: tamao del pseudoquiste; etiologa; multiplicidad; duracin del seguimiento. As, los pseudoquistes de menos de 4 cm de dimetro casi todos se resuelven espontneamente (90%), mientras que los mayores de 6 cm slo desaparecen espontneamente en un 20%. Tambin existe una clara relacin entre el tamao y la necesidad de tratamiento quirrgico, intervinindose ms del 65% de los pseudoquistes de ms de 6 cm de dimetro y slo el 40% de los de menos de 6 cm. Respecto a la causa del pseudoquiste, los que tienen menor porcentaje de regresin espontnea son los debidos a traumatismo, seguidos de los secundarios a una pancreatitis crnica en los que la resolucin espontnea se produce slo en un 9%. Cuando hay varios pseudoquistes en un mismo paciente la resolucin espontnea de los mismos se produce slo en un 17% de casos.

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que encapsula la coleccin lquida. Antes de las 6 semanas slo se tratan precozmente los pseudoquistes mayores de 4-5 centmetros de dimetro en los que existe una relacin entre el aumento de tamao y el empeoramiento de la clnica (9). Punto clave 14 En ausencia de complicaciones, la conducta inicial ante un pseudoquiste de pncreas es expectante hasta al menos transcurridas 6 semanas desde el diagnstico. Si aparece una complicacin hemorrgica, sptica por infeccin del pseudoquiste, ruptura o dudas diagnsticas razonables sobre su benignidad, es aconsejable su tratamiento quirrgico, que suele ser la anastomosis con un rgano de vecindad (quistogastrostoma o quistoduodenostoma) previa biopsia. Punto clave 15 Si aparece una complicacin hemorrgica, sptica por infeccin del pseudoquiste, ruptura o dudas diagnsticas razonables sobre su benignidad, es aconsejable su tratamiento quirrgico. Los pseudoquistes maduros que no originan clnica deben controlarse en espera de su resolucin espontnea y en el caso de un sbito crecimiento puede valorarse su tratamiento. Ante la duda diagnstica entre un pseudoquiste y un tumor qustico del pncreas est indicada la intervencin quirrgica, siempre que antes se hayan utilizado todos los medios diagnsticos a nuestro alcance. No obstante, el drenaje quirrgico del pseudoquiste tiene una morbilidad de casi el 15% con una mortalidad de menos del 5% y tiene el inconveniente de tener un 10% de recurrencias tras ciruga. En resumen, el paciente con un pseudoquiste agudo no infectado debe ser tratado de modo expectante con control monitorizado de deteccin de la aparicin de complicaciones, as como del tamao del pseudoquiste (hemogramas y ecografas de control). Si el pseudoquiste es mayor de 4 cm y su tamao no se reduce en 6 semanas o su tamao aumenta en menos de 6 semanas, coincidiendo con un empeoramiento de la clnica supuestamente debida al pseudoquiste, la postura expectante debe cambiar y se debe proponer su drenaje inmediato. Los consejos sobre la cronologa ms idnea para drenar un pseudoquiste se exponen en la tabla 2.

Punto clave 12 Los pseudoquistes de menos de 4 cm de dimetro casi todos se resuelven espontneamente (90%), mientras que los mayores de 6 cm slo desaparecen espontneamente en un 20%. La expansin del pseudoquiste puede provocar: obstruccin duodenal o biliar, oclusin vascular y fistulizacin a visceras adyacentes (pleura, pericardio). Otras complicaciones son: infeccin espontnea con formacin de absceso, digestin de vasos adyacentes con formacin de pseudoaneurismas y la ruptura del pseudoquiste a la cavidad peritoneal (ascitis pancretica y/o abdomen agudo) (8). Punto clave 13 Ante un paciente con pseudoquiste pancretico debemos plantear: 1. Es realmente un pseudoquiste o puede ser otra lesin qustica del pncreas? 2. Es un pseudoquiste con la pared madura? 3. Origina clnica o est complicado? 4. Debemos controlarlo o tratarlo? 5. Qu tratamiento es mejor?

TRATAMIENTO
En ausencia de complicaciones, la conducta inicial ante un pseudoquiste de pncreas es expectante hasta al menos transcurridas 6 semanas desde el diagnstico, que se considera el tiempo en que se consigue la madurez de la pared del pseudoquiste, es decir, la formacin de una estructura fibrtica estable
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Drenaje percutneo
En ausencia de hemorragia en el interior del pseudoquiste, al plantear el drenaje de un pseudoquiste, la conducta ms recomendada es intentar va-

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BOIX VALVERDE, J. Pseudoquiste pancretico seguidamente a travs de la aguja se introduce un hilo gua por el que se pasa un catter de drenaje tipo pig tail de entre 7 y 12 Fr que se conecta a una bolsa externa de recoleccin mediante la cual se controla la cantidad y caractersticas del lquido drenado, que se mantiene por 2-3 semanas, consiguindose mejores resultados con un porcentaje de recurrencia del pseudoquiste del 7%, una morbilidad del 18% y una mortalidad entre el 0% y el 2%. Las complicaciones ms frecuentes son: infeccin del pseudoquiste (10%); oclusin o desplazamiento del catter; celulitis en la zona de puncin; puncin esplnica; hemorragia digestiva alta; fistulizacin. El aadir una perfusin de octreotido a la tcnica del drenaje favorece el vaciado del pseudoquiste y reduce el tiempo en que se debe mantener el drenaje. Mediante esta tcnica se pueden drenar los pseudoquistes, tanto infectados como no infectados, en un porcentaje del 67 al 91% de casos. Van Sonnenberg (10) consigue drenar percutneamente el 90% de los pseudoquistes infectados y el 86% de los no infectados, con una duracin media del drenaje de 20 das. Este mtodo tiene el inconveniente de que se infectan casi la mitad de los pseudoquistes no infectados que son drenados, pero tiene la gran ventaja de que los pseudoquistes slo recidivan en un 4% de los casos. En posteriores experiencias se ha enfatizado que la irrigacin y lavados que se practicaron a travs del drenaje pudiera ser la causa de este elevado porcentaje de infecciones. Las contraindicaciones para el drenaje percutneo de los pseudoquistes son: sospecha de malignizacin, hemorragia intraqustica y la presencia de ascitis pancretica. La presencia de una estenosis del conducto pancretico no es una buena indicacin para esta tcnica puesto que favorece la aparicin de fstulas cutneas. Punto clave 18 No est indicado el drenaje percutneo de un pseudoquiste: 1. Cuando hay sospecha de malignizacin. 2. Ante la presencia o sospecha de una hemorragia intraqustica. 3. Ascitis pancretica. 4. Estenosis en el Wirsung.

TABLA 2 Consejos sobre la conveniencia

de drenar un pseudoquiste

Pseudoquiste que se diagnostica tras un episodio de pancreatitis aguda de causa enlica: se debe controlar clnica y ecogrficamente hasta transcurridas 4-6 semanas. Tras 6 semanas de seguimiento, se debe continuar el control si el pseudoquiste es menor de 6 cm o ha disminuido de tamao y no origina sintomatologa. Pasadas las 6 semanas, el tratamiento est indicado si el paciente est sintomtico, el pseudoquiste ha aumentado de tamao, est infectado o existe sospecha de que sea maligno. En los pseudoquistes debidos a una pancreatitis crnica, no debe demorarse su drenaje una vez ha madurado su pared.

ciarlo drenndolo por los mtodos de puncin-drenaje. Estos mtodos tienen la ventaja de que se pueden repetir en varios tratamientos sucesivos debido a su escasa morbilidad, a diferencia del drenaje quirrgico que presenta mayor morbilidad y mortalidad. Por todo ello, el tratamiento quirrgico de derivacin de los pseudoquistes se suele reservar para cuando falla el tratamiento por puncin o para cuando, por razones de ndole tcnica, no se puede realizar. El drenaje por puncin de los pseudoquistes fue iniciado por los radilogos mediante tcnicas de puncin-drenaje transgstrico guiadas por ecografa o por tomografa computerizada. Esta tcnica tena el inconveniente de requerir varias sesiones de puncin dado el elevado nmero de recurrencias, del orden del 63%, siendo sobre todo elevadas en los pseudoquistes por pancreatitis crnica o con comunicacin con el conducto pancretico. Debido a Punto clave 16 El tratamiento quirrgico de derivacin de los pseudoquistes se suele reservar para cuando falla el tratamiento por puncin o para cuando, por razones de ndole tcnica, no se puede realizar.

Punto clave 17 El drenaje de un pseudoquiste actualmente se inicia con la puncin-aspiracin del pseudoquiste, seguidamente a travs de la aguja se introduce un hilo gua por el que se pasa un catter de drenaje tipo pig tail de entre 7 y 12 Fr que se conecta a una bolsa externa. estos resultados, se modific la tcnica. Actualmente se inicia con la puncin-aspiracin del pseudoquiste,
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Drenaje endoscpico
En la dcada de los ochenta diversas escuelas de endoscopia han sido las pioneras en el tratamiento endoscpico de las pancreatopatas: Blgica (Cremer), Holanda (Huibregtse), Espaa (ArmengolMir), Francia (Sahel) y EE.UU. (Kozarek y Geenen). Estos tratamientos endoscpicos aplicados al drenaje de los pseudoquistes, se iniciaron con la comunicacin entre un pseudoquiste que abombaba en cavi-

BOIX VALVERDE, J. Pseudoquiste pancretico dad gstrica o duodenal y el tracto gastrointestinal superior. Para conseguir esta comunicacin se practicaron en un principio coagulaciones de la pared que separa ambas cavidades utilizando catteres de coagulacin o incluso el Yag-lser, hasta las ms actuales tcnicas de puncin con aguja o esfinterotomo de aguja (esfinterotomo puntiforme o needle-knife). Posteriormente se comprob que la comunicacin entre el pseudoquiste y la cavidad gstrica o duodenal no era suficiente para vaciar el pseudoquiste y se colocaron drenajes externos nasoqusticos. Actualmente se dilata con dilatadores neumticos la comunicacin y se colocan prtesis plsticas entre el quiste y la cavidad gstrica o duodenal, al objeto de evitar que se cierre la comunicacin que se ha establecido por la puncin. Lo publica una recopilacin de 437 pacientes tratados mediante drenaje endoscpico, en los que se resuelve el pseudoquiste en cerca del 90% por medio de la endoscopia, con una recurrencia del pseudoquiste del 16%, una morbilidad a expensas de hemorragia, perforacin e infeccin del 20% y un 0,23% de mortalidad (11).

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Punto clave 20 Indicaciones de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) previa al tratamiento de un pseudoquiste pancretico: 1. Presencia de fugas o fstulas pancreticas. 2. Ascitis pancretica. 3. Pancreatitis crnica con posible estenosis del wirsung. 4. Pseudoquiste posiblemente comunicado al conducto pancretico. 5. Ictericia por posible compresin de la va biliar por el pseudoquiste. El abordaje endoscpico transpapilar tambin se utiliza en los pacientes con pseudoquiste e ictericia por compresin de la va biliar, en los que la esfinterotoma biliar y colocacin de una prtesis biliar de plstico de 10 Fr o mayor suele solucionar el cuadro clnico.

Drenaje transmural
Para poder tratar endoscpicamente un pseudoquiste es preciso que el pseudoquiste est en contacto ntimo y abombe en estmago o duodeno y que este abombamiento sea manifiesto por endoscopia. Previamente a la puncin es aconsejable disponer de un procedimiento de imagen (tomografa computerizada o ultrasonografa endoscpica) que informe de la distancia que separa el pseudoquiste y el tracto gastrointestinal en la zona en que sta es menor y a ser posible excluya la presencia de vasos grandes en este tabique que se ha de puncionar para establecer la comunicacin entre estas dos cavidades. Como es habitual en la mayora de procedimientos teraputicos endoscpicos es necesario conocer el estado de las pruebas de coagulacin del paciente y han de suspenderse previamente los tratamientos anticoagulantes, antiagregantes y los antiinflamatorios no esteroideos que el paciente tome, al objeto de evitar al mximo todos los factores que puedan influir en la complicacin ms frecuente de esta tcnica que es la hemorragia en la zona de puncin. Punto clave 21 Para poder tratar endoscpicamente un pseudoquiste es preciso que el pseudoquiste est en contacto ntimo y abombe en estmago o duodeno y que este abombamiento sea manifiesto por endoscopia. Antes de indicar el tratamiento endoscpico de un pseudoquiste se ha de adoptar la precaucin de descartar la existencia de un pseudoaneurisma, que se puede diagnosticar hasta en un 10% de los pseudoquistes. Dicho pseudoaneurisma representa una contraindicacin para este tratamiento ante el elevado riesgo de hemorragia cataclsmica. Se debe presuponer la existencia de un pseudoaneurisma en un pseu-

Punto clave 19 Preguntas antes de practicar un drenaje endoscpico de un pseudoquiste de pncreas: 1. Es realmente un pseudoquiste? 2. Est complicado? 3. Tiene un pseudoaneurisma el pseudoquiste?. 4. Son normales las pruebas de coagulacin? 5. Es madura la pared del pseudoquiste? 6. Qu punto de puncin es el ms adecuado? En la tabla 3 se enumeran los diversos procedimientos endoscpicos de tratamiento de los pseudoquistes pancreticos. Como se puede apreciar, se debe diferenciar entre el abordaje o drenaje transpapilar y el transmural.

Drenaje transpapilar
Slo est indicado cuando un pseudoquiste est comunicado con el conducto pancretico, lo que ocurre en casi 2/3 partes de los casos y ms probablemente en los pseudoquistes asociados a pancreatitis crnica. Esta comunicacin se suele poner de manifiesto realizando una CPRE, despus se pasa un hilo-gua a travs de la papila hasta el interior del pseudoquiste o lo ms proximo a l, se hace una esfinterotoma primero biliar y luego pancretica y se coloca una prtesis plstica de 5-7 Fr que se deja colocada por un plazo superior a 1,5 meses e inferior a los 3 meses. Con este procedimiento se consigue el drenaje en un 84% de estos casos, con un porcentaje de recurrencia del 9% y de complicaciones del 12%.
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BOIX VALVERDE, J. Pseudoquiste pancretico La tcnica habitual es la de puncin con aguja diatrmica en la zona de mayor abombamiento. Tras apreciar la salida de lquido del pseudoquiste, se pasa un hilo-gua y se inyecta contraste para conocer la anatoma del pseudoquiste y asegurarse de que realmente se est dentro del mismo. El siguiente paso consiste en aumentar el tamao del orificio de comunicacin que se ha hecho. En las punciones gstricas, lo ms seguro es pasar a travs del hilo-gua un baln de dilatacin neumtica y hacer una dilatacin 15-20 mm de dimetro. En duodeno, en donde no suelen haber tantas complicaciones hemorrgicas, se puede ampliar la comunicacin con la ayuda de una incisin practicada con un esfinterotomo convencional de arco de unos 2-4 cm de longitud. Una vez, por uno u otro procedimiento, se haya ampliado la comunicacin, se debe impedir que se cierre con el paso del tiempo. Para ello se coloca a su travs 1 2 prtesis de plstico tipo doble pig tail. Estas prtesis se dejan mientras no se cierre la cavidad del pseudoquiste en las diferentes pruebas de control que se realicen. Estas tcnicas suelen ser ineficaces y tener ms complicaciones en aquellos pseudoquistes con una importante necrosis pancretica. Estos procedimientos se suelen hacer con un duodenoscopio teraputico de visin lateral, con el cual el abordaje perpendicular a la pared es ms fcil y simplifica mucho el procedimiento. La tcnica original ha sufrido modificaciones y existen grupos que han introducido la puncin con una aguja de biopsia por puncin que tiene una longitud de 8 mm. Con ella se punciona la zona aparentemente ms idnea, se aspira y, si sale lquido presuntamente del pseudoquiste y este lquido es limpio sin estar manchado con sangre, se inyecta contraste por la aguja. Una vez se tiene la seguridad de estar en el interior del pseudoquiste, se inicia la introduccin del hilo-gua, la ampliacin de la comunicacin y su drenaje con prtesis. Los resultados de las quistogastrostomas endoscpicas son de un porcentaje de xitos de un 82% con desaparicin del pseudoquiste, una recurrencia del mismo del 18%, un 8% de complicaciones hemorrgicas y de otro 8% de perforaciones, habitualmente retroperitoneales. Las quistoduodenostomas endoscpicas originan menos complicaciones y sus resultados son mejores con un porcentaje de xito del 89% y slo 6% de recurrencias y unas complicaciones del 4% en forma de hemorragias y de otro 4% de perforaciones. Punto clave 23 Los resultados de las quistogastrostomas endoscpicas son de un porcentaje de xitos de un 82% con desaparicin del pseudoquiste, una recurrencia del mismo del 18%, un 8% de complicaciones hemorrgicas y de otro 8% de perforacines, habitualmente retroperitoneales.

TABLA 3 Procedimientos endoscpicos

de tratamiento de los pseudoquistes pancreticos

A. Abordaje transgstrico (transmural) a. Realizacin de la comunicacin: Puncin con aguja. Puncin coagulacin con esfinterotomo puntiforme. Yag-lser. Puncin guiada por ultrasonografa endoscpica. b. Ampliacin de la comunicacin: Incisin con esfinterotomo convencional. Dilatacin neumtica. c. Mantener abierta la comunicacin: Drenaje externo nasoqustico. Drenaje interno con prtesis de doble pig tail u otras. B. Abordaje duodenal a. Transduodenal (transmural): 1. Realizacin de la comunicacin: Puncin con aguja. Puncin-coagulacin con esfinterotomo puntiforme. Guiada por ultrasonografa endoscpica. 2. Ampliacin de la comunicacin: Incisin con esfinterotomo convencional. Dilatacin neumtica. 3. Mantener abierta la comunicacin: Drenaje externo nasoqustico. . Drenaje interno con prtesis doble pig tail u otras. b. Transpapilar: Colocacin de protesis plstica transpapilar entre el pseudoquiste y el duodeno. Dilatacin de estenosis del conducto pancretico previas al pseudoquiste. Extraccin de clculos del conducto pancretico. Esfinterotoma pancretica. Esfinterotoma biliar y colocacin de prtesis biliar de plstico.

doquiste cuando se sospecha una hemorragia no explicada cada brusca inexplicada del hematocrito. Ante esta sospecha se debe corroborar con la realizaci de una tomografa computerizada dinmica con inyeccin de contraste, que puede ser diagnstica en la fase arterial, o con la prctica de una arteriografa que adems de diagnosticar el pseudoaneurisma puede tratarlo mediante embolizacin. Punto clave 22 Debe sospecharse la existencia de un pseudoaneurisma en un pseudoquiste pancretico: 1. Ante una cada brusca e inexplicada del hematocrito. 2. Cuando se sospeche una hemorragia no explicada.

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BOIX VALVERDE, J. Pseudoquiste pancretico Wiersema (12) ha descrito otra modalidad de tratamiento endoscpico. Con la ayuda de la ultrasonografa endoscpica escoge el lugar ms idneo de puncin, en donde la distancia sea menor entre el pseudoquiste y la luz del tubo digestivo, se descarta que hallan vasos sanguneos en la zona y a travs del canal operatorio del ecoendoscopio se punciona, se ampla el orificio y se coloca la prtesis. Este mtodo, cuando no se dispone de un ecoendoscopio con canal teraputico, se puede obviar marcando la pared en la zona adecuada con la ayuda de una pinza de biopsia o de un tatuaje con tinta china inyectada a travs del ecoendoscopio con una aguja de inyeccin o esclerosis. Una vez marcada la pared, se extrae el ecoendoscopio se reemplaza por un duodenoscopio teraputico, se localiza la marca y se realiza el procedimiento convencional. Punto clave 24 Con la ayuda de la ultrasonografa endoscpica escoge el lugar ms idneo de puncin, en donde la distancia sea menor entre el pseudoquiste y la luz del tubo digestivo, se descarta que hallan vasos sanguneos en la zona.

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pancreatectoma caudal o drenaje yeyunal con Y de Roux. Punto clave 26 La tcnica quirrgica del drenaje externo slo est indicada en pseudoquistes con pared inmadura en los que no se fijan los puntos de sutura o cuando el pseudoquiste est roto o con una infeccin muy importante. Las tcnicas quirrgicas de drenaje interno se utilizan cuando la pared del pseudoquiste est madura. La quistogastrostoma es la que tiene ms complicaciones y una mortalidad que puede llegar al 5%; slo est indicada en los pseudoquistes que abomban la pared posterior gstrica. La quistoduodenostoma est indicada en los pseudoquistes localizados en la cabeza pancretica y en el proceso uncinado. La quistoyeyunostoma est indicada en los pseudoquistes gigantes de ms de 15 cm. Los porcentajes globales de morbimortalidad para estos procedimientos son de un 5% de mortalidad y un 24% de complicaciones. La tcnica quirrgica de reseccin de los pseudoquistes se utiliza poco y slo est indicada en los pseudoquistes de cuerpo o de cola cuando tienen una hemorragia por rotura de pseudoaneurisma o en quistes verdaderos o neoplsicos que se descubren en el acto quirrgico y se corrobora el diagnstico con una biopsia peroperatoria de la pared del quiste (13). Punto clave 27 Las tcnicas quirrgicas de drenaje interno se utilizan cuando la pared del pseudoquiste est madura. Los porcentajes globales de morbimortalidad para estos procedimientos son de un 5% de mortalidad y un 24% de complicaciones.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las diversas tcnicas quirrgicas que se pueden emplear en el tratamiento de los pseudoquistes del pncreas son: drenaje externo, drenaje interno (quistogastrostoma, quistoduodenostoma y quistoyeyunostoma), y la reseccin del pseudoquiste. Las indicaciones ms aceptadas de tratamiento quirrgico son: pseudoquistes recurrentes, pseudoquistes con estenosis duodenal, pseudoquistes sintomticos con conducto pancretico dilatado, pseudoquistes en los que se deba excluir malignizacin. Punto clave 25 Las indicaciones ms usuales de tratamiento quirrgico de los pseudoquistes de pncreas son: 1. Aparicin de complicaciones. 2. Pseudoquistes maduros de gran tamao en los que hay una relacin entre el aumento del tamao y la sintomatologa. 3. Duda razonable de que pueda tratarse de otro tipo de lesin qustica tumoral del pncreas. La tcnica quirrgica del drenaje externo slo est indicada en pseudoquistes con pared inmadura en los que no se fijan los puntos de sutura o cuando el pseudoquiste est roto o con una infeccin muy importante. Esta tcnica se asocia a una elevada mortalidad del 10% y a un alto porcentaje de recurrencias del orden del 18%. Adems tiene el inconveniente de que en el 10% de casos no se cierra la comunicacin externa y persiste una fstula cutnea que obliga a la prctica de una segunda intervencin tipo
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Correspondencia: Dr. Jaume Boix Valverde. Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital Universitario de Badalona Germans Trias i Pujol. Carretera del Canyet, s/n. 08916 Badalona (Barcelona). Tel.: 93 497 88 66. Fax: 93 497 88 43. e-mail: jboix@ns.hugtip.scs.es

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