Pola Fungsi Kesehatan 1. Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan Menggunakan : Tembakau (merokok) : tdk berhenti ya (1 pak/hari, 2 pak/hari).

Alkohol : tgl terakhir jumlah jenis lama mengkonsumsi Alergi (obat, makanan, lainnya) tdk ya reaksi.

2. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan prawatan diri Skor :

: 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu bantuan orang lain dan

alat), 4 (tergantung / tidak mampu).

3. Pola istirahat dan tidur Waktu tidur : jumlah frekuensi kalitas (sering terbangun) insomnia tidak ya somnabulisme tidak ya

4. Pola nutrisi Diet khusus Anjuran diet sebelumnya : ya tidak. Nafsu makan : normal meningkat menurun. Mual : muntah stomatitis. BB naik turun 6 bulan terakhir : tidak ya kg. Kesulitan menelan : tidak ya cairan makanan padat. Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : tidak ya.

5. Pola eliminasi Kebiasaan BAB :kali/hari tgl terakhir BAB :normal konstipasi diare inkontinen lainnya. Kebiasaan BAK : normal frekuensi disuria nokturia tidak bisa ditahan, hematuria, retensi. Lakontinent : tidak ya .total siang malam kadang kadang kesulitan menahan. Tidak sampai di toilet. Penggunaan banatuan : tidk ya keteter.

6. Pola kognitif perceptual Status mental : sadar afasia... orientasi bingung tidak ada respon. Bicara : normal gagap afasia bloking Bahasa yang digunakan : daerah indonesia lainnya. Kemampuan membaca : bisa tidak. Mengartikan : bisa tidak. Kemampuan interaksi : sesuai tidak sebutkan. Pendengaran : normal terganggu (kanan/kiri) tuli (kanan/kiri) tinnitus (kanan/kiri) alat bantu pendengaran. Penglihatan : normal pakai kacamata, lensa kontak, .terganggu (kanan/kiri). Buta (kanan/kiri) lainnya (sebutkan). Vertigo : tidak ya Manajemen nyeri :

7. Pola konsep diri Body image Ideal diri Harga diri Peran Identitas diri :tdk terganggu terganggu sebutkan. : tdk terganggu terganggu sebutkan. : tdk terganggu terganggu sebutkan. : tdk terganggu terganggu sebutkan. : tdk terganggu terganggu sebutkan.

8. Pola koping Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya) Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : tdk ya. Takut terhadap kekerasan : tdk ya siapa. Pandangan terhadap masa depan : (pesimis / optimis).

9. Pola seksualitas reproduksi Menstruasi terakhir : Masalah menstruasi : tdk ya. Perawatan payudara setiap bulan : ya tdk. Pola seks selama masuk RS :

10. Pola peran hubungan Status perkawinan : Pekerjaan : Kualitas bekerja sebulan berhenti tidak bekerja. System dukungan : pasangan tetangga/teman tidak lainnya. Dukungan keluarga selama masuk RS

11. Pola nilai dan kepercayaan Agama Larangan agama : tidak ya. Permintaan rohaniawan selama masuk RS : tidak ya.