Sunteți pe pagina 1din 133

LUCRARE DE DIPLOMA Apendicita acuta - principii de nursing chirurgical Coordonator stiintific: Absolventa: -2008

CUPRINS I. Partea generala 1. Introducere 2. Anatomia si fiziologia apendicelui 3. Apendicita acuta - definitie - etiologie patogenie -anatomie patologica - clasificare - manifestari clinice - diagnostic pozitiv si diferential -evolutie si complicatii -prognostic II. Partea speciala 1. Material si metoda 2. Ingrijirea si tratarea bolnavilor cu apendicita 3. Concluzii si discutii III. Bibliografie

I. PARTEA GENERALA 1. Introducere Desi nca la sfrsitul erei premergatoare secolului 1, n lucrarea De arte medica, Cor nelius Celsus a mentionat suferinte ale regiunii cecale'', apendicele nu este cunoscut ca entit ate anatomica dect n secolul XVI, cnd, n lucrarile anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat apendicele cecal"; n secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet , att apendicele ct si valvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca nca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa ziselor supuratii pericecale" sau peritiflite" inflamatii proprii ale a pendicelui si sa se ntrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin extirparea apendic ului. In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatari anatomo-patol ogice si clinice statueaza filiatia inflamatie apendiculara -peritonita localizata" si foloseste p rima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea de apendicita, termen care va fi adoptat de c atre toate scolile medicale din lume. Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolu tie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala n copilarie, adolescenta si la adultul tnar. Mai putin de 2% din cazuri se gasesc la copii sub 2 ani, vrful incidentei se situ eaza 424i86e ; n a doua si a treia decada de viata. Dupa aceasta scade, mai putin de 5% din cazur i fiind ntlnite la pacientii de peste 60 de ani.

Consideratii generale asupra apendicelui vermiform 2. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu apendicele" este un segment rudimentar al intestinului gr os, transformat n organ limfoid. El este implantat n cec la 2-3 cm sub varsarea ileonu lui si are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform. Rareori are directia rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa cu concavi tatea mediala, este spiralat, flexuos. Are o lungime variabila ntre 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm. La fat si nou-nascuti, apendicele prelungeste n jos fundul cecului si abia pe la vrsta de 5 ani dobndeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra si la adul t(2-3% din cazuri). Situatie: apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, n loja cecala, mpreuna cu cecul. El l va urma pe acesta n diferitele lui pozitii (normala, nalta, joasa, ectopica). In afara nsa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variat e si fata de cec, dar, oricare ar fi directia lui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se g aseste la 2-3 cm sub deschiderea ileonul n cec si este marcat la exterior prin ntlnirea celor trei tenii musculare (acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la reperar ea bazei apendicelui). Situarea apendicelui

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este le gat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care i permite o mobilitate destul de mare, nct uneori poate chiar sa se angajeze ntr-un sac herniar. Alteori peritoneul l fixea za de organele din jur. Deseori el este imobilizat prin aderente secundare unor proces e patologice (inflamatii s.a.). Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea poziti ilor apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut este dupa Testut-Jacob. V om avea astfel apendice: descendent, extern, intern si ascendent. Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se gas este n partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful sau - cnd apendicele are o lungime obisnuita - poate ajunge pna la strmtoarea superioara a pelvisului. Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia vrfului cecului , pna n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna. Vin e napoi n raport cu muschiul iliac si fascia sa; nainte - cu fundul cecului si cu peretele abdomin al anterior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara). Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se ndreapta spre interiorul cavitat ii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care creeaza dificultati t ehnice chirurgului. Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se insinueaza re trograd, napoia cecului si chiar a colonului ascendent. Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe 10. 000 de cazuri a obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic 65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie accepta tot mai mult aceasta clasificare. Conformatia interioara a apendicelui. La interior, apendicele are o cavitate can aliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detrirusuri celulare, iar la fat meconiu. Structura apendicelui: prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului: - Tunica musculara: fibrele longitudinale grupate n cele trei tenii ale cecului, se prelungesc n peretele apendicelui formnd un strat continuu. La vrful apendicelui musculatura e ste mai subtire, de aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale; - Tunica submucoasa; - Tunica mucoasa: prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici pe lnga glandele

Lieberkuhn si numeroase celule argintafine endocrine; - Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa ce rezul ta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor in itial si a fenomenelor de coalescenta care se produc n aceasta regiune. Peritoneul cecal: n marea majoritate a cazurilor peritoneul nveleste n ntregime cecu l. Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca pe o a nsa intestinala, l nveleste complet si apoi formeaza un mezo-apendice, care se fixeaza pe cec si pe ileon. Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie de plice si recesuri , cu o mare variabilitate individuala. Ele au o mare importanta chirurgicala. Se descrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecala vasculara; un reces ileo-cecal inferior det erminat de mezoapendice si plica ileocecala; unul sau mai multe recesuri retrocecale, deter minate de plicele retrocecale. Vase si nervi Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite:

1. artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a ceculu i; 2. artera cecala posterioara mai voluminoasa, trece napoia varsarii ileonului n ce c; 3. artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara napoia ileonului, apo i n marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica n peretii apendicelui. Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculara nsoteste n mod constant artera o monima. Cnd cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace. Limfaticele: la nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste strnse comunicar i cu foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice: - cele anterioare converg spre cteva noduri cecale anterioare situate n plica ceca la vasculara; - cele posterioare se ndreapta spre un grup de noduri cecale posterioare; - vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc n nodurile situate n baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai ndepartate. Din cele trei grup e de noduri limfa e colectata n grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici nnodurile mezenterice superioare. n cazul unui ceco-apendice retroperiton eal, reteaua limfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal posterior. 3. Apendicita acuta - DEFINITIE Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatia ac uta a apendicului ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze de suferinta abdominal a si de interventie chirurgicala de urgenta. Apendicita acuta este o boala frecventa n tarile civilizate. Inflamatia apendicul ui ileo-cecal se poate nsoti de complicatii grave locale sau la distanta. De aceea precizarea diag nosticului si a momentului operator optim prezinta o mare importanta pentru vindecarea bolnavulu i fara risc sau cu risc minim. ETIOLOGIE Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; n primii 20 de ani apendicita s e ntlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani. Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-c olic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui, po zitia retrocecala care favorizeaza autoinfectia" prin exaltarea virulentei florei microbiene. Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri pot astupa complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagernd virulenta microbilor aflati ntr-o cavitate n chisa, adevarat tub de cultura". Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate n fosa iliaca dreapta (la tmpl ari) este determinata prin excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileo-ceco-ape ndiculara deja

inflamati. Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul digest iv, determinnd tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare. Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola) , febra tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute epidemice" n cursul anginel or este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista ntre amigdale si apendice, co nsiderat amigdala abdomenului", datorita bogatiei sale n foliculi limfoizi. Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot dete rmina prin propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dnd nastere unui proces complex ana tomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.

Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita. Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau prin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale. Sindromul gonado-apendicular se ntlneste la fetele tinere hiperfoliculinice n perio ada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogen eza determina o diskinezie si congestie apendicular puternica. Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa alc atuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, n care domin a colibacilul. In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul funduli formis, ramosus, perfringens, fragilis. PATOGENIE Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa, fact orii fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant ntlniti. Apendi cita acuta nsotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata. De asemenea se ntlneste frecvent apendicita acuta fara apendicita (apendicalgia) n ensotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic prin dureri, leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui n timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor apen diculari. Apendicita acuta fara leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi p rodusa de un diverticul apendicular inflamat. El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventa cauza a apendi citei este nsa infectia microbiana. Infectia n apendicita acuta se poate produce: - pe cale hematogena; - pe cale mucoasa; - prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin ischemi e si supuratie; - prin spasm neuromuscular (diskinezie). Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar ntlnita. Ea apare n timpul angin elor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.

Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determina con secutiv o cangrena apendiculara. Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza n cursul unui pr oces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatia mucoasei apendicului si pr in exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuite a intestinului n urma transformarii n cavi tate nchisa" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferiti corpi straini (viermi i ntestinali). Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutiva iritatiei interorecep torilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici, sau prin modificari a le pH-ului. Cnd flora microbina intraapendiculara este virulenta, spasmul vascular determina imediat m icrotromboze urmate de micronecroze si supuratia peretelui apendicular n segmentul ischemiat t ardiv. Spasmul vaselor determina tulburari trofice n peretele apendicular ce favorizeaza dezvolt area infectiei prin mecanism neurotrofic. Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu se nsotest e de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita fara apendicita" este dete rminata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin, acetilcolina, foliculina) si caracterizata fiziopatologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri. Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile sau palpabile. In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica se constata evidente leziuni ner voase. ANATOMIE PATOLOGICA In ordinea gravitatii leziunilor morfopatologice deosebim: - Apendicita acuta congestiva sau catarala n care apendicele apare usor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafata seroasei apendiculare, mezoapendice infiltrat. E ste manifestarea cea mai benigna de leziune apendiculara acuta, o inflamatie difuza sau localizat a a mucoasei si submucoasei; - Apendicita acuta flegmonoasa (empiemul apendicular). Apendicele apare tumefiat , erectil, cu luciul seroasei peritoneale sters. Se caracterizeaza prin leziuni nete, marca te de marirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil (sta sa crape) si d e obicei de calibru inegal, avnd vrful mai gros n limba de clopot". Cavitatea peritoneala contine un lic hid de reactie inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta germenilor n cultura. Cavitatea apendicelui. nchisa, contine puroi. Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este aderent la organele din vecinatate, datorita falselor membrane ce se formeaza n j urul leziunii. Mucoasa prezinta zone de ulceratie, microabcese n submucoasa si perete, rezultate din

distinctia foliculilor limfatici; -Apendicita acuta gangrenoasa - reprezinta rezultatul grefarii infectiei anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau generalizate. Poate fi localizata cu perforatie pe orice segment apendicular sau generalizata, putrida, cnd apendicele este tumefiat, de culoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunza vesteda, este flasca si se nsoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala si de prezenta de lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic si extrem de fetid. Poate apare peritonita generalizata, daca evolutia a fost rapida. Daca evolutia a fost lenta, progresiva, ultimele anse ileale, marele epiplon, anexele se pot acola prin false membrane ntre ele si blocarea focarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular si ulterior producerea unei peritonite n doi timpi. CLASIFICARE - FORME CLINICE Forme clinice topografice:

- Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie , transfera ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal, imprimnd accese d e colica renala si mai ales ureterala. Palparea pune n evidenta att durerea ct si apararea m usculara. - Apendicita pelvina - exista situatii cnd pozitia pelvina a apendicelui sa fie m ai marcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe cea normala a apendicelu i. ntr -o astfel de situatie procesul inflamator va afecta o data cu apendicele si organele cu ca re acesta are rapoarte, n speta cu peretele rectal, cu vezica urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta. Legat de aceasta situatie topografica, la simptomatologia clasica se pot adauga cteva elemente semiologice orientate n plus; este vorba de tenesmele rectale sau/si vezicale gen erate de contactul dintre vrful inflamat al apendicelui cu peretii organelor respective, c a si de unele fenomene disurice. - Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine pe un apendi ce n pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unui mezoapendice s curt. Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie n situarea mezoceliaca, corespunde dire ct bazei mezenterului si. data fiind profunzimea apendicelui al carui vrf poate veni n cont act cu promontoriul, prezinta putina accesibilitate palparii. - Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit pe organ n ect opie nalta, situatie n care simptomatologia este net modificata, lund caracterul unei su ferinte de hipocondru drept, greu de diferentiat de o suferinta a veziculei biliare. Forme clinice simptomatice: - Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatiei apendiculare ca leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca, violenta, asemuita cu lovitura d e pumnal". Durerea difuzeaza rapid prin fosa iliaca dreapta catre tot abdomenul, prezentnd p aroxisme la orice miscare. Imediat dupa producerea perforatiei, datorita septicitatii contin utului apendicular, se produce ascensiunea termica marcata si,n cteva ore, se pot constata semnele per itonitei grave. - Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare, n care formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel nct semnele loca le sunt moderate si contractura abia se contureaza. - Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorata unor germ eni foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleaza socul toxico-septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensa care contrasteaza cu cianoza buzelor si a extr emitatilor. Durerile

locale sunt minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta varsaturi abundente, une ori sanghinolente si diaree fetida, toate acestea ducnd la o deshidratare care agrave aza mai mult tabloul clinic. Forme clinice n functie de vrsta - Apendicita acuta la sugari - este ntlnita extrem de rar dar, atunci cnd se produc e, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii la sugari este ra pida, peritonita la aceasta vrsta frageda poate duce n cteva ore la exitus. - Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite. Prezinta tulb urari locale discrete si tulburari generale toxice grave; varsaturi abundente adeseori cu asp ect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatura normala, oligurie prin va rsaturi, hepatonefrita. Alteori se ntlnesc perioade de acalmie nselatoare" ce pot fi generate de un tratament antispastic, antibiotic si care, nerecunoscute, pot agrava starea gene rala a copilului. - Apendicita acuta la batrni - datorita reactivitatii mai reduse a organismului, tabloul clinic este la nceput atenuat si boala ramne neidentificata urmnd a fi recunoscuta ulterio r sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confunda cu tumorile benigne ale apendicelui s au cu tumorile

maligne. Un element clinic valoros care orienteaza mai mult catre o leziune beni gna inflamatorieeste. n aceasta situatie, absenta scaunelor sanghinolente. - Apendicita acuta la gravida - se ntlneste mai rar si este de un diagnostic mai d ificil datorita mascarii simptomelor. mai ales n primele luni de sarcina, de durerile ab dominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si de greturile si varsaturile pr ezente deseori n sarcina. Leucocitoza crescuta, temperatura ridicata si prezenta unui puls mai fr ecvent vor conduce spre diagnosticul de apendicita acuta. MANIFESTARI CLINICE Simptomatologia clinica a apendicitei acute este polimorfa, putndu-se descrie o f orma obisnuita a mbolnavirii caracterizata prin simptome subiective si obiective. Simptomatologie: Durerea - este ntotdeauna prezenta spontana sau provocata. Durerea spontana survine de obicei n stare de plina sanatate aparenta, sau pe fon dul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este localizata n majoritate a cazurilor n fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz cuprinznd ntreg abdomenul. Poat e fi localizata si aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) n functie de pozitia anatomo-to pografica a apendicelui. Violenta durerii sileste adeseori pe bolnav sa stea culcat, lund o pozitie oarecu m antalgica (coapse flectate pe bazin). Durerea provocata local prin palpare si gaseste sediul n marea majoritate a cazuri lor, n fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la jumatatea liniei ce u neste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctul Mc.Burney. clasic au mai fost descrise p unctul dureros al lui Lanz, a lui Morris, mai important fiind nsa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusa de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala ilia ca anterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal. Intensitatea durerii este variabila fiind n functie de evolutia apendicitei si de tipul de reactie al bolnavului. Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de a pendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile care sunt initi al alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventa apendicita. Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul ca bolnavul nu are apendicita acuta. Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie. Sunt pr ezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului. Diareea poate fi prezenta la copii sau n caz de apendicita acuta cu localizare pe lvina avnd uneori semnificatia unei forme grave. Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38 numai n complicatiile b

olii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective: - generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ buna n majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevnd o discreta pa liditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen. Limba este ncarcata, saburala. - locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt rel evate n special de palpare. Aceasta pune n evidenta triada simptomatica ce caracterizeaza apendicita acuta: durere; (Dieulafoy) aparare musculara; hiperestezie cutanata. -inspectia:

atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor; crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei; peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda; efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de a duce minile n fosa i liaca dreapta; - palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy - percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de intensitate n fosa iliaca dreapta. Apararea musculara: mna care palpeaza n fosa iliaca dreapta percepe o contractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidenta la adultul tnar putnd s a fie mai stearsala copil si la bolnavul vrstnic, fiind n relatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. n localizarile apendicelui n afara fosei iliace drepte, durerea si apararea muscula ra pot fi percepute n alte sedii, putnd duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii pe ritoneale. Situarea apendicelui n pozitie pelvina determina ca durerea si apararea musculara sa fie l ocalizata n micul bazin. In apendicita subhepatica cele doua semne pot fi evidente n hipocond rul drept. In apendicita mezoceliaca durerea si apararea musculara pot fi localizate paraombil ical. Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin aparitia dur erii la o excitatie blnda care se evidentiaza prin manevra Voskresenski. Examinatorul asezat n partea dreapta a bolnavului ntinde cu mna stnga camasa tragnd de partea ei inferioara, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale minii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliaca d reapta abdomenul fiind relaxat n expiratie, constata reactia bolnavului la durere cnd degetele ajun g n dreptul fosei iliace drepte.

MANEVRE care provoaca durerea: semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu un deget peretele abdominal dinspre fosa iliaca stnga. Cnd se ajunge la nivelul fosei iliace drepte bolnavul a cuza durere. manevra lui Rowfing se realizeaza apasnd blnd din fosa iliaca stnga spre hipocondru l stng, comprimnd continutul gazos al colonului descendent de jos n sus. Datorita dis tensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere n fosa iliaca dreapta. semnul psoasului - folosit n localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavul n decubit dorsal, ridicnd membrul inferior drept extins, prezinta durere datorita contracti ei muschiului psoas care irita apendicele inflamat din vecinatate. manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale: ap agnd cu vrful degetelor progresiv nspre profunzimea fosei iliace drept dupa decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata. semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca Tuseul rectal - poate fi de mare folos, n special n apendicita cu sediul pelvin, cn d se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales n partea dreapta. Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze gineco logice a durerii abdominale. DIAGNOSTIC POZITIV - este n primul rnd un diagnostic clinic al carui element esential sunt durerea sp ontana si provocata n fosa iliaca dreapta asociata cu apararea musculara localizata, hipere stezie cutanata, constipatie si leucocitoza cu polinucleoza. Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, cresterea fiind n sa moderata (<<10.000-15.000/mm3>>). Cnd este peste 30.000/mm3 pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic sprijina supozitia clinica dar adesea s unt nesemnificative. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL APENDICITEI ACUTE Diagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele afectiuni c are se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu: Afectiuni digestive: a) Durerea cu localizare centro-abdominala. n stadiile precoce ale apendicitei po ate sugera o gastroenterit. Cheia diagnosticului de gastroenterita este ca greturile, varsatur ile si diareea de obicei preced durerea. Sensibilitate abdominala este slab localizata. Pacientul mai poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee, mialgii, fo tofobie. Leucocitele pot fi rar crescute. b) Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal, flancul drept, cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura. c) Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome si semne de

nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii. d) Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales cnd continutul ga stric sau duodenal se scurge decliv prin santul parietocolic drept si da nastere la durere si sensibilitate dureroasa n fosa iliaca dreapta. e) Ocluzia intestinala nalta - este caracterizata prin varsaturi incoercibile si distensie abdominala relativ mica n timp ce ocluzia intestinala joasa produce o distensie m arcata si o instalare mai tardiva a varsaturilor. f) Peritonita difuza

g) Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociaza cu vars aturi abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior n bara, hiperamilazem ie, hiperamilazurie. h) Masa palpabila n fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatii intestin ale la copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn la copii mai mari si adulti, unui c hist de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacientii n vrsta. Afectiuni ginecologice: a) Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome si semne nediferentiabile de ap endicita acuta. Dar pot fi deosebite totusi pe baza unor criterii clinico-biologice. Sens ibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea ntaresc suspiciunea de boala inflamatorie a pel visului. b) Sarcina ectopica c) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura. d) Torsiunea de ovar - inflamatia ce nsoteste un ovar poate fi palpata adesea pri n examinare pelviana bimanuala. e) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate simula toate stadiile apendicitei acute, ncepnd cu durere colicativa n fosa iliaca, cu raspndirea durerii si sensibilitatii dureroase pe masura ce sngele disemineaza n cavitatea peritoneala. Afectiuni urologice: a) Pielonefrita - produce febra nalta, durere si sensibilitate n unghiul costovert ebral. Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar de urina. b) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere n flanc, cu iradiere cat re radacina coapsei dar sensibilitatea este putin localizata. Hematuria sugereaza diagnostic ul care este confirmat de pielografia intravenoasa. Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite, neoplasm de colon perforat. Diferentierea ntre aceste afectiuni colonice si apendicita este greu de realizat mai ales n cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pna n fosa iliaca dreapta. Ca o regula generala, n dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuza si colo nul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic. Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situata mai nal t si mai posterior dect n mod obisnuit si poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acuta, neop lasmul colonie perforat sau colecistita acuta. Febra mare si frisoanele sunt mai caract eristice primelor doua din afectiunile enumerate dect apendicitei, iar piuria si durerea n unghiul c ostovertebral sunt de asemenea prezente. Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecistic si poz itivarea manevrei lui Murphy n majoritatea cazurilor. Un usor icter si o masa palpabila n regiunea v ezicii biliare

sugereaza de asemenea o colecistita acuta. EXPLORARI PARACLINICE Hemoleucograma - evidentiaza o hiperleucocitoza globala ntre 10.000-15.000/mm cu preponderenta P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereaza formarea de abcese peri apendicular sau perforatie cu peritonita. Leucocitoza nu este esentiala pentru diagnosticul de apendicita ci doar semnificativa, ea putnd fi ntlnita n multe situatii de abdomen acut. Leucocitoz a normala se ntlneste la 20-30% din pacienti si drept urmare ea nu autorizeaza expectativa d aca semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicita acuta. Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematica. Cnd apendicele inflama t este n contact cu ureterul sau vezica urinara se ntlneste piurie sau hematurie microscopi ca discreta. Daca sunt abundente, originea durerilor este sigur urinara. In sediment pot fi g asiti un numar semnificativ de germeni n caz de infectii urinare sau genitale.

Radiografia abdominala simpla poate pune n evidenta un apendicolit la 1/3 din cop ii si 1/5 din adultii cu apendicita. Asocierea dintre durerea abdominala localizata si apendicolit este factor predictiv pentru apendicita acuta la peste 90% din pacienti. n apendicita acuta avansata, datele radiologice de ileus localizat se pun n eviden ta la nivelul cecului si intestinului subtire adiacent. n plus, apendicele poate produce un efect de masa, deplasnd cecul, iar edemul tisu lar poate duce la stergerea grasimii peritoneale prerenal si la nivelul psoasului. Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu. Ecografia abdominala este de mare importanta la femeile de vrsta conceptiei si la copii, deoarece poate pune n evidenta alte cauze ale durerii abdominale. Datele asociate cu apendicita acuta includ: - ngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm; - distensia lumenului; - lipsa compresibilitatii; - formarea abcesului; - lichid liber intraperitoneal. Calitatea si acuratetea examenului ultrasonografic depinde de examinator. Tomografia computerizata trebuie luata n considerare la pacientii atipici la care ecografia nu este disponibila sau este neconcludenta. Datele tomografice de apendicita sunt reprezentate de: - distensia apendicelui; - ngrosarea peretelui; - desinficarea inflamatorie a tesuturilor nconjuratoare; - flegmon sau abces pericecal; - colectie aerica n cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia. Clisma baritata trebuie considerata cnd tomografia sau ecografia nu sunt de ajuto r pentru diagnostic, dar trebuie evitata la pacientii cu colite toxice. Permite evaluarea prezentei lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului pentru efect de masa, diagnosticul a fectiunilor colonului drept si ileonului terminal care pot simula apendicita acuta. Daca sub stanta de contrast umple apendicele este putin probabila apendicita acuta. Laparoscopia diagnostica este utila la femeie n ovulatie cu examen clinic echivoc pentru apendicita acuta. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul laparascopului desi avant ajele acestei metode fata de cea clasica nu sunt clar definite. EVOLUTIA sI COMPLICATIILE Sub actiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar n formele cat arale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecnd ntr-o forma cron ica, n celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are o evolutie progresiva, dnd o serie d e complicatii: plastron, abces, peritonita si ocluzie. A) Plastronul apendicular - reprezinta reactia peritoneala locala, blocnd extinderea infectiei n cavitatea peritoneala. In fosa iliaca dreapta apare o tumora care creste relativ n dimensiuni, ajungnd de marimea unui pumn, aceasta tumora da senzatia ca dubleaza peretele abdominal, facnd corp comun cu el, alungita vertical, este dura, dureroasa, neta cu limite nete.

Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaza prin debut de colica apendiculara care cedeaza spontan sau trece neobservata de

bolnav, n special la batrni, varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad, fosa iliaca dreapta redevine nedureroasa. Dupa 4-7 zile de la colica initiala, reapare suferinta n fosa iliaca dreapta iar la palpare se evidentiaza o tumora. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgenta sub influenta tratamentului medical local si general, blocul apendicular poate sa dispara n 15-20 zile. n aceasta situatie bolnavul se externeaza cu indicatia de apendicectomie dupa 6-8 saptamni. B) Abcesul apendicular - este complicatia unei apendicite perforate, este o peritonita localizata. Construirea abcesului trece prin doua stadii: Stadiul presupurativ - este pur inflamator caracterizat prin aparitia puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de: - prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare; - caracterul subacut al infectiei; - sediul retrocecal al apendicelui; - diagnosticul tardiv; Abcesul apendicular poate fi descoperit n doua cazuri: - dupa o criza de apendicita acuta atipica urmata de o faza de acalmie, iar la 3 -4 zile se formeaza o supuratie localizata; - dupa o criza de apendicita acuta aparent banala si se constata intraoperator u n apendice perforat cu puroi. In stadiul supurativ tabloul clinic este diferit: - semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termica oscilanta , transpiratii, frisoane, stare generala alterata, curba leucocitelor ascendenta; - semne locale - durere vie n fosa iliaca dreapta. n lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicatii: - complicatii locale: abcesul sa adere la peretele abdominal determinnd o fistula , poate sa fistulizeze n rect sau vezica biliara, n cavitatea peritoneala si determina perito nita generala; - complicatii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.

Abcesul descris cu localizare n fosa iliaca dreapta are o frecventa mica comparat iv cu abcesele apendiculare secundare infectiei apendicelui care prin localizarea lor, evolueaz a fara semne abdominale obiective, ntrzie diagnosticul si favorizeaza formarea abcesului. In functie de topografie abcesul apendicular prezinta o serie de particularitati chimice. Abcesul apendicular pelvin este localizat n fundul de sac Douglas. La semnele de supuratie profunda se asociaza semne vezicale (retentie de urina). La barbat este mai usor de diagnosticat deoarece prin tuseul rectal se percepe c olectia n sacul Douglas. La femei se palpeaza o mpastare a fundului de sac vaginal drept. Absenta leucoree i si unilateralitatea leziunii permit de regula stabilirea diagnosticului. Abcesul retrocecal este situat n regiunea retrocecala. Aceasta forma de apendicit a e adeseori recunoscuta abia n stadiul de abces, cnd. la semnele de supuratie profunda se adau ga si semne de localizare ca: durere lombara joasa, nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stnd n decubit lateral stng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere si o colectie profunda. Cteva forme etiologice prezinta aspecte clinice particulare: - la batrni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumora col ica. - la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesa re. Diagnosticul diferential al abceselor apendiculare ridica probleme. Diagnosticul diferential se face cu: - cancerul de cec si abces perineoplazic. Antecedentele trebuie sa sugereze nece sitatea irigografiei care va preciza diagnosticul; - flegmon pionefritic. C) Peritonitele apendiculare Peritonita apendiculara poate constitui modul de debut al unei apendicite acute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicatie a unei apendicite acute (peri tonita secundara n doi timpi) sau a unui abces apendicular (peritonita secundara n trei timpi).

Peritonita n doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforatia apendicelui . Peritonita prin difuziune" prezinta urmatorul tablou clinic: Bolnavul a avut n urma cu mai multe zile o colica apendiculara (primul timp) a ca rei simptomatologie s-a agravat nsotita de varsaturi frecvente, febra se ridica, tran zitul intestinal ntrziat, pulsul n discordanta cu temperatura, leucocitoza. La inspectie abdomenul m eteorizat. Timpul doi corespunde perforatiei apendicelui n peritoneul liber, adesea declansa ta de o clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri n fosa iliaca dreapta si alterarea starii generale. Peritonita n trei timpi Primul timp este reprezentat de colica apendiculara care nu atrage atentia, pent ru ca evolueaza subacut. In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular. n al treilea timp, abcesul perforeaza n cavitatea peritoneala si produce peritonit a generalizata. In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de doua categorii de semne: - aparitia semnelor generate de supuratie profunda, febra oscilanta cu frisoane si transpiratii; - transformarea locala a plastronului care devine dureros central si uneori fluc tuant. Forme clinice Exista mai multe forme de peritonita apendiculara n functie de unele particularit ati simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma simptomatica: forma oclu ziva mai frecventa la batrni; Forma topografica: peritonita generalizata este frecventa ca o complicatie a ape ndicitei acute din fosa iliaca dreapta si mezencetalica peritonita localizata este mai frecvent com plicatia apendicitei pelvine si retrocecala; Forma evolutiva: n prezent domina formele mascate, forme n care peritonita nu mai poate fi rezolvata dect chirurgical. Forma etiologica: - peritonitele la copil sunt mai frecvente si mai grave din cauza rapiditatii le ziunilor la vrste mici; - peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileste foarte greu deoarece lipseste contractura abdominala. Diagnosticul ntr-o peritonita generalizata la adult: se urmareste etiologia perit onitei cu apendicita acuta perforata. Se face diagnosticul cu perforatia unei piocolecistite, cu perf oratia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot aparea manifestari (gastroduodenale) abdominale n cu rsul pneumoniei, febrei tifoide, reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele. Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforatia diverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive gonococice, streptococice, pneumococice. In cazu

l unei peritonite generalizate secundare sunt importante doua aspecte: - recunoasterea difuzarii unui proces inflamator peritoneal; - recunoasterea la timp a formarii abcesului apendicular din anamneza. D) Ocluziile apendiculare Apendicita este o cauza destul de frecventa de ocluzie intestinala. Mecanismul o cluziei este foarte variat: - mecanic - prin strangularea unei anse intestinale, - mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subtire n jurul focarului apendicu lar. Cauza ocluziei este de asemenea variata: - apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vrful este fixat; - leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzatoare de bride inflamatori i precoce, abces apendicular, care determina ocluzia prin aglutinarea anselor.

Apendicita acuta mezocolica este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai multe fo rme clinice n functie de particularitatile simptomatice, topografice, etiologice: -forme simptomatice: n unele cazuri apendicita acuta determina ocluzia, care poate fi mecanica sau paralitica (apendicita mezocolica). n alte cazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei; - forme topografice: ocluzie complicata iunii leziunilor la peritoneu. La batrni frecventa acestor sticului, ajungndu-se la stadiul de abces. Prognostic Aceasta depinde de stabilirea corecta a eziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul nea tehnicii chirurgicale. Apendicectomia efectuata n primele ore e bolnav si are o evolutie buna. mai frecventa datorita rapiditatii difuz complicatii se explica prin ntrzierea diagno

diagnosticului, de stadiul evolutiv al l interventiei chirurgicale si corectitudi de la debutul crizei este usor suportata d

Material si metoda Din totalul de 227 de cazuri de apendicita acuta internate n perioada 1 iunie 200 1 - 1 iunie 2002 n sectia de Chirurgie a Spitalului judetean nr. 1 am constatat urmatoarele: - pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 7-10 ani au fost n numar de 17, din care 8 de se x feminin si 9 de sex masculin; - pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 10-20 ani au fost n numar de 92, din care 59 fem ei si 33 barbati; - pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 20-40 ani au fost n numar de 87, din care 51 fem ei si 36 barbati; - pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 40-60 ani au fost n numar de 22, din care 12 fem ei si 10 barbati; - pacientii peste 60 ani au fost n numar de 9, din care 5 femei si 4 barbati. Se constata o incidenta mai crescuta la sexul feminin iar pe categoriile de vrsta , incidenta crescuta este ntre 10-20 ani. Limita de vrsta este cuprinsa ntre 7-70 ani.

Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuri de apendicita am constatat prezenta a: 159 apendicite acute congestive; 31 apendicite acute flegmonoase; 25 apendicite acute catarale; 12 apendicite acute gangrenoase.

Din totalul de 227 de apendicite s-au complicat cu Peritonita Generalizata 3 caz uri, un caz cu plastron apendicular si 3 cazuri cu abcese periapendiculare.

2. ngrijirea si tratarea bolnavilor cu apendicita Apendicita acuta beneficiaza att de tratament chirurgical ct si medicamentos. Tratamentul chirurgical consta n apendicectomie (extirparea apendicelui) si se ex ecuta cu caracter de urgenta imediat dupa stabilirea diagnosticului de apendicita acuta. n caz de plastron apendicular se iau masuri dietetice restrictive (regim hidric 2 -3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca dreapta. Bolnavul este tinut n repaus la pa t si se va relua alimentatia obisnuita numai daca evolutia locala si generala este buna. Se vor a dministra calmante si antibiotice. Foarte utila este vaccinoterapia: vaccin DELBET si POLI DIN. Daca procesul s-a resorbit clinic (nu se mai palpeaza formatiunea tumorala caracteris tica plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu si va reveni la spital pentru apendicectomie la rece" dupa 60-90 zile interval variabil n functie de ritmul n care a evoluat proce sul de resorbtie. Daca formatiunea tumorala creste n volum si devine fluctuenta, sunt semne de abce dare si n acest caz se va interveni chirurgical de urgenta. PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au ntr-o masura mai mare sau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta medicala va trebui sa-i faca bolnav ului o primire calda si sa arate de la nceput bolnavului ca are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui si ca acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos. Asistenta medicala va conduce bolnavul la patul ce urmeaza sa-1 ocupe, va avea g rija sa amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu covalescenti, care nu au avut compli catii postoperatorii, optimisti, care nu necesita tratamente medicale multiple. Asistenta medicala va discuta cu bolnavul n mod foarte ncurajator asigurndu-1 ca to tul se va desfasura n conditii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul ca interventia sa se desfasoare bine. Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi transportat l a sala de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. De altfel si echipa di n blocul operator va face acelasi lucru cnd preia bolnavul, ca totul se va desfasura normal, sa exp lice fiecare gest pe care urmeaza sa-1 faca, faptul ca se va trezi la salonul de terapie intensiva sau la pat, operat cu stare generala buna. Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoara asupra lui , este de o mare importanta pentru a ndeparta teama de necunoscut si surprizele neplacute dureroas e, adeseori factor de stres extrem de important, care poate determina accidente grave. Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se va ngriji sa-i faca bolnavului toate investigatiile preoperatorii si sa introduca n foaia de observat ie, documentele n

legatura cu examenele efectuate. Actul chirurgical si cel anestezic produc unele modificari organismului operat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro si postoperator se vor remedia aceste modificari, astfel ca organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamnii, ficatul, aparatul urinar sun t cele care sufera cel mai mult n timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspunde interventiei chirurgicale se vor executa cteva examene obligator ii si anume: - daca bolnavul tuseste, se va efectua o radiografie a plamnilor pentru a depista o eventuala boala pulmonara care necunoscuta si netratata n prealabil poate complica interven tia operatorie; - se va executa EKG si se va masura tensiunea arteriala, se va numara frecventa pulsului si cerceta calitatea acestuia; - analiza simpla de urina va da informatii asupra starii functionale a rinichilo r; -examinarea sngelui - hemoleucograma - ajuta la slabilirea diagnosticului:

determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenta unei urei crescute cu peste 0,50g %o releva tulburari renale sau hepatice. n aceasta situatie mersul postoperator va fi ngreunat urmat chiar de riscuri grave, motiv pentru care n afara cazurilor de extrema urgenta, cnd se face corectarea intraoperator se va amna operatia pna la remedierea functiilor renale hepatice. Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata ca bolnavul are un diabet zaharat. U n bolnav cu diabet nu va fi supus unei interventii chirurgicale, n afara cazului de maxima ur genta, atunci cnd s-a realizat o reducere a glicemiei la normal sau cel putin la valori superio are normalului. Acesta se obtine prin administrarea de insulina si printr-un regim hipoglucidic. Tratamentul se va continua si intro si postoperator. tulburarile de sngerare si coagulare se vor remedia prin administrarea de vitamine si vitamina K n caz ca se depisteaza o prelungire a timpului de sngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute). Tuturor persoanelor trecute de 50 ani si fostilor suferinzi hepatici li se vor f ace obligatoriu probele hepatice; determinarea grupei sanguine si a factorului R.H este obligatoriu naintea oricarei interventii care pune ct de ct problema administrarii intraoperato rii de snge; - de mare importanta este de asemenea, sa se cunoasca si sa se trateze daca boln avul are alergie la unele medicamente; - bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, de tip H ipozin, pot sa faca scaderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte greu se remediaza si de aceea interventia operatorie la acesti bolnavi trebuie facuta la 5-8 zile dupa ce au fost luate ul tima oara aceste medicamente. Starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna naintea operatiei. Un bolnav deshidratat si denutrit face importante complicatii postoperatorii. Femeile trebuie ntrebate n legatura cu data la care trebuie sa apara ciclul menstr ual pentru ca pe de o parte nu este recomandabil a se face interventie chirurgicala n timpul menst ruatiei, iar pe de alta parte pentru ca tulburarile de ciclu releva stari patologice generale sau g enitale ori prezenta unei sarcini. In cazul apendicitei acute la rece" bolnavul va servi prnzul si cina n mod normal, si nu n cantitati crescute pentru ca tractul digestiv sa fie ct mai liber. El va bea o ca ntitate normala de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun si nlaturarea starii de anxietate preope ratorie, bolnavul va primi seara nainte de culcare, cte o tableta de Luminai si Romergan. naintea operatiei se va efectua: - raderea pilozitatii din regiunea nvecinata cu zona unde urmeaza a se practica i ncizia; - efectuarea unei clisme foarte necesara pentru bolnavii operati pe tractul dige stiv. Femeile si vor lega strns parul. Bolnavii nu vor avea la gt lantisoare, obiecte de podoaba la mini, la gt. Unghiile vor fi taiate scurt si nu vor fi lacuite pentru a se putea o

bserva capilarele extremitatilor degetelor. Protezele dentare vor fi scoase pentru ca acestea sa n u se deplaseze n timpul anesteziei si sa astupe caile respiratorii. Bolnavii batrni cu varice este bine sa li se aplice bandaj elastic pe gamba si tr eimea interioara a coapsei, cu scopul de a evita staza si o acumulare prea mare de snge n aceste vene , aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine, motiv de producere a unui soc ntra sau pos toperator precum si pentru mpiedicarea aparitiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute nainte ca bolnavul sa fie introdus n sala de operatie i se va administra o fiola de Mial gin intramuscular, iar cu 30 minute nainte o fiola de Atropina, medicatie asa numita preanestezica.

n toata aceasta perioada preoperatorie asistenta medicala de anestezie si cea din blocul operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurndu-1 ca totul se va desfasur a n conditii normale. ANESTEZIA sI ACTUL CHIRURGICAL n general este bine ca interventia chirurgicala pentru apendicita acuta, date fii nd surprizele care pot surveni la deschiderea cavitatii peritoneale, sa se desfasoare sub anestezie generala, obtinuta fie pe cale respiratorie prin intubatie traheala, fie prin introducerea unui ane stezic intrarahidian. Se introduce 1,5 pna la 3 ml de anestezic n functie de greutatea bolnavului si de durata presupusa interventiei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegh eati n permanenta si perfuzati cel putin cu ser glucozat n timpul operatiei pentru a men tine la normal constantele biologice care au tendinta de a se altera ca urmare a efectuarii rah ianesteziei. n timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arteriala, puls ul, numarul respiratiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor si starea generala a p acientului. Se administreaza permanent oxigen pe sonda nazala. Ori de cte ori se face anestezie generala cu intubatie traheala, pentru ca bolnavii sa suporte bine sonda, se administreaza m iorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul, Floxedilul. ACTUL CHIRURGICAL Consta n apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosita pentru abordarea apendicelui, fiind convenabila pentru rezolvarea celor mai multe situatii. Este o incizie oblica n flancul si regiunea inghinala dreapta, lunga de 6-8cm. Lungimea inciziei cutanat e trebuie sa fie proportionala cu gradul de adipozitate al individului, ca si cu leziunea presupu sa a fi gasita deoarece prelungirea acesteia, dupa deschiderea cavitatii peritoneale si dupa ef ectuarea manevrelor infructuase de gasire a apendicului este greoaie ca executie, necesitn d modificarea cmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper, executia unei noi hemostaze, e tc. De aceea este indicat ca la bolnavii cu adipozitate marcata sau la cei care se banuieste exist enta unei leziuni apendiculare mai complexe sa se efectueze nca de la nceput o incizie cutanata mai lunga, de circa 10-15cm. Dupa ce apendicele a fost extirpat, se face sutura plan cu plan'' a peretelui abdominal si pansamentul steril. NGRIJIRI POSTOPERATORII Odata adus bolnavul n salonul sau, sau n cel de terapie intensiva, asistentei medi cale i revine sarcina de a-i acorda atentie deosebita. Ea trebuie sa nu uite ca orice operatie poate fi marcata de complicatii grave si sa acorde oricarui semn de alarma pe care l da bolnavul sau oricarui semn patologic pe care-1 constata n starea generala a bolnavului maximum de atentie.

Daca bolnavul trebuie sa continue o perfuzie de snge sau solutii de electroliti, asistenta medicala va informa asupra cantitatii pe care o are de administrat si o va administra. De asemenea, va da medicatia prescrisa de medic postoperator de cte ori este necesar va administra m edicamentatia calmanta n limita prescrisa de medic. Asistenta medicala nu va parasi nici un mom ent bolnavul, atta timp ct el este sub influenta substantelor narcotice. Actiunea acestora poate sa revina cu toate ca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele capatate, p oate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nu este supravegheat limba poate sa-i c ada n fundul laringelui, sa astupe glota si bolnavul sa moara asfixiat. In caz ca bolnavul a transpirat i va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai buna pozitie n pat asezndu-i perna, r idicndu-i spatarul patului, ajutndu-1 sa se miste pe o parte si pe alta, facndu-i masaje si frectii pe piept si pe spate. Copiii operati ca si adultii care nu sunt constienti au tendinta sa-si smulga pansamentele si de aceea trebuie imobilizati la pat si supravegheati foarte ndeaproape. Majoritatea bolnavilor care au fost operati, sunt transportati n saloane de terap ie intensiva unde ramn un timp. Aici se trezesc n prezenta unui personal necunoscut, ntr-un pat si ntr -un spatiu

deasemenea strain. Aceasta situatie poate sa le creeze neliniste, anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarea lor ntr-un salon de terapie intensiva este un procedeu obisnuit dupa narcoza si un procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arata ca n tera pia intensiva lucreaza cadre de aceeasi calitate cu cele din saloanele obisnuite si li se va v orbi n oarece masura familiarizat cu noul loc n care se afla. Ramne apoi sarcina asistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este n deplina securitate. Acelasi lucru i se va explic a si familiei care poate sa fie alarmata ca bolnavul respectiv a fost retinut ntr-un salon de terapi e intensiva. Asistenta medicala trebuie sa stie ca imediat ce pacientul este n situatie de a p une ntrebari n legatura cu evolutia operatiei, o va face si ca majoritatea pacientilor se vor i nteresa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava. Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nu a fos t nimic grav, si prin raspunsurile clare si simple, pe care le da bolnavului, nu trebuie sa dea a cestuia impresia ca i ascunde ceva ci pur si simplu ca ea stie ca nu a fost nimic deosebit, ca totul s -a desfasurat normal, ca totul a evoluat bine. NGRIJIREA PLAGII OPERATORII n obligatiile asistentei medicale intra si ngrijirea plagii operatorii. De la sala de operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril. Asistenta medicala treb uie sa examineze acest pansament, sa-1 schimbe zilnic si sa observe daca acest pansament nu este m bibat cu snge sau cu puroi. Daca este mbibat, ea trebuie sa anunte imediat medicul, care va exa mina pansamentul bolnavului si va da instructiuni necesare suplimentare n functie de c az. Scoaterea firelor Firele de sutura se scot n general ntre a IV-a si a V-a zi de la operatie, iar bol navul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operatie, daca nu are complicatii. COMPLICATIILE POST-OPERATORII sI PREVENIREA LOR Complicatiile post-operatorii care pot aparea: - complicatii hemoragice; - complicatii bronsice; - complicatii supurative; - tromboembolii. a) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defectiuni sub o forma sau alta n modul de executie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesita reinterventie, printr-o cale de acces larga pentru identificarea arterei ileocecoapendiculare si ligaturarea ei n mod corect. b) Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatii postoperatorii. Complicatiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonara, bronsita, pneumonia. Atelectazia se datoreste unei bronhii mai mult sau mai putin importante si impos ibilitatea de circulatie a aerului, n zona de sub acel segment. Pneumonia este de cele mai mult e ori urmarea

unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei respective, germenii microbienii existenti aici se dezvolta si dau nastere unei pneumonii, care poate cuprinde si zone mai largi. De obicei complicatia apare la 24-48 ore de la operatie, se manifesta printr-un puls mai frecvent, respiratii mai numeroase, tuse. dureri toracice, cianoza si stare de agitatie, n scurt timp apare expectoratia mai mult sau mai putin abundenta. Aceste complicatii apar de obicei la cei n vrsta, la fumatori sau cei care varsa n timpul interventiei operatorii si au aspirat o p arte din continutul vomat.

Intubatia traheala si substantele narcotice administrate pe cale respiratorie fa vorizeaza complicatiile pulmonare ca si unele infectii ale arborelui respirator, preexiste nte operatiei. Complicatiile respiratorii apar la bolnavii care au stat mult n decubit dorsal du pa operatie. Terapia acestei complicatii consta n primul rnd n prevenirea aparitiei ei n timpul o peratiei, apoi n aranjarea corecta a pozitiei bolnavului n pat, evitarea ca acesta sa stea p e un cearceaf mbibat cu transpiratii sau secretii, plasarea sa ntr-o camera bine aerisita si lip sita de germeni infectiosi. Cu deosebire bolnavii mai n vrsta vor fi asezati imediat dupa operatie alternativ cte o jumatate de ora n decubit dorsal, n decubit lateral stng, n decubit lateral drept. Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistenta la bolnavii nca inconstie nti. Iar dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri si ct mai complex. Imediat ce bolnavu l se poate mobiliza din pat; el trebuie sa faca miscari ct mai lente, mai ales miscari respi ratorii iar ori de cte ori se constata ca are arbore bronsic ncarcat va fi invitat sa tuseasca si sa expectoreze. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei unei astfel de complicatii, adeseori grava si sa ajute bolnavul sa execute o respiratie profunda sa-1 sfatui asca sa expectoreze, sa-i administreze medicatia ajutatoare pe care o prescrie medicul. c) Complicatii supurative. Marea majoritate a operatiilor se vindeca perprimam" f ara sa supureze. Uneori nsa plaga se infecteaza din diferite motive (de obicei intraoper ator) si catre a V-a si a VI-a zi apare un sindrom peritoneal nsotit de toate semnele peritonitei localizate. In acest caz este indicata reinterventie chirurgicala de urgenta, cu drenajul colec tiei purulente, prin introducere de tuburi de dren n fundul de sac Douglas. d) Complicatii circulatorii. Cea mai frecventa si cea mai grava din complicatiil e circulatorii este boala tromboembolica. Formarea de cheaguri n venele bazinului si ale membrel or inferioare prezinta un pericol postoperator frecvent. Aceste cheaguri se datoresc ncetinirii circulatiei venoase, unor traumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune ce ncetineste circulatia venoasa postoperatorie. Anestezia si actul chirurgical orict de novice pot fi ele, pot determina uneori a paritia acestui accident. Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai ales a c olor inferioare, chiar imediat dupa operatie sunt factori determinanti ai operatiei cheagurilor n venele membrelor inferioare si ale micului bazin. La aparitia acestui accident, participa adesea depresiunea respiratorie (amplitudinea foarte scazuta a miscarilor toracice) cauzata de decu bitul dorsal

prelungit. Din cauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii, ci rculatia sngelui venos catre inima, mai ales n vena cava inferioara, este mult ncetinita cauza frec venta pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozanti se numara obezitatea, vrsta n aintata, afectiuni cardio-vasculare, debilitate, starile de nutritie defectuoase, focarel e de infectie, prezenta de vene varicoase. Trombii formati n venele bazinului mic sau ale membrelor infer ioare, pot sa se dezvolte dnd tulburari locale (situatia cea mai frecventa) sau pot sa porneasc a de aici catre plamni dnd nastere unei embolii pulmonare, urmata deseori de moartea bolnavului. A fectiunea embolica poate depasi plamnul, ajungnd la creier, unde poate da nastere unei embol ii cerebrale urmata de tulburari grave nervoase sau chiar de moarte. Boala trombolitica (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaza de obicei prin du reri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie cnd merge, fie chiar cnd sta n pat. De multe ori acesti bolnavi pot fi surprinsi de asistenta medicala masndu-si pulpa, cu intenti a de a-si calma durerea. Este un gest inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru ca prin masa j, bolnavul poate sa-si mobilizeze cheagului prins nca de endoane care pornind apoi de-a lungul ven ei poate da o emboliza grava, chiar mortala. Tratamentul preventiv consta n mobilizarea foarte precoce n pat si imediat ce este posibil, miscarea pe propriile picioare. Tratamentul curativ consta n

administrarea de Heparina, urmata de Trombostop sub controlul examenelor de labo rator (timp Quick, timp Hawell, coagulograma) a starii generale si locale a bolnavului. Aceste complicatii nu au nimic specific pentru interventia n sine, ele putnd surve ni dupa orice act operator. In ceea ce priveste frecventa cu care survin dupa apendicectomie, ca si gravitatea lor, acestea depind de multiplii factori care este modul de solutionare operator ie, urmarirea si tratamentul postoperator.

Dosar de ngrijire Spitalul Clinic judetean nr. 1 Sectia Chirurgie Surse: - foaia de observatie; - pacientul; - echipa de ngrijire; - apartinatori. Date de identificare: Nume: Sandoiu Prenume: Mariana Data nasterii: 16 august 1977 Vrsta: 25 ani Nationalitate: romna Religie: ortodoxa Date despre spitalizare: Data internarii 27.05.2002 Data exter narii 02.06.2002 Diagnosticul la internare: Apendicita acuta Diagnosticul la externare : Apendicita acuta flegmonoasa. Motivele internarii: -dureri n epigastru si n fosa iliaca dreap ta; - greturi; - varsaturi; - insomnie. Istoricul bolii: Pacienta n vrsta de 25 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu gr eturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta; - personale-patologice: neaga alte afectiuni. Situatia familiara si sociala Situatie familiara: - necasatorita Numar de copii: Situatie sociala: vnzatoare magazin alimentar. Conditii de viata: - bune. Locuies te mpreuna cu parintii ntr-un apartament de 3 camere. Persoane cu care se ia legatura. - mama: Sandoiu Maria - tata: Sandoiu Valentin Aspecte psihologice Stare de constienta: constienta, comunica verbal Comportament: normal Examenul c linic general: Stare generala alterata. Tegumente si mucoase normal colorate. Tesut subcutanat normal reprezentat.Tesut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: - int egru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabil Sistem respirator: - c ai respiratorii superioare permeabile; - torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egale; - percutie - sonoritate pulmonara; - auscultatie -murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri. Sistem cardio-vascular: -zona precordiala de aspect normal; - zgomote cardiace normale; - soc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclaviculara; - artere pulsatile; - TA 120/70 mmHg; - puls 65 b/min;

-A.V. 65 b/min. Aparat digestiv: -abdomen normal conformat; - durere n fosa iliaca dreapta cu manevra Blumberg pozitiva; - greturi, varsaturi; -tranzit intestinal absent; -aparare musculara discreta n etajul abdominal inferior. Aparat uro-genital: -rinichi nepalpabili; - mictiuni fiziologice; - semnul Giordano negativ. Sistemul nervos: -ROT - prezente bilateral -RFM - prezente bilateral Sistem endocrin - normal. Educatie sanitara Asistenta trebuie sa instruiasca bolnava n legatura cu interventia chirurgicala s i cu pregatirea preoperatorie necesara. Asistenta pune la curent bolnava n legatura cu regimul al imentar pe care trebuie sa-1 respecte si cu consecintele nerespectarii acestuia. Asistenta trebu ie sa aduca la cunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie sa fumeze, sa consume alcool si cafea d eoarece dauneaza organismului si eventual interactioneaza cu medicamentele utilizate pre-, intrasi post-operator. ncaperea trebuie aerisita zilnic si bolnava trebuie sa respecte orarul meselor si regulile de igiena personala. Apartinatorii trebuie sa respecte programul de vizite. Anamneza asistentei medicale Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1) A respira. Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul respi rator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna, centrii care regleaza respiratia functione aza bine - are o respiratie normala, frecventa respiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas, miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine n pozitiile ortosta tism, seznd, culcat. Respiratia este de tip costal superior. 2) A se alimenta si hidra ta (a bea si a manca). Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si umeda, limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este usoara, eficace, cu gura nchisa. R efluxul de deglutitie este prezent, programul meselor consta n: 3 mese si 2 gustari urmate d e 10 ore de repaus nocturn, consuma lichide n functie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De cteva zile nevoia este deficitara - pacienta prezinta o dificultate n digestia si absorbtia medicamentelor, prezinta greturi si varsaturi, alimentare ocazionala, pierde n gr eutate. 3) A elimina. Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml n 24 ore dator ita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este foarte concentrata - are densit ate crescuta); prezinta greturi si varsaturi. Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit intesti

nal deficitar, pierznd astfel orarul obisnuit al eliminarii (1 scaun/zi). Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si a imposibil itatii de a defeca. 4) A se misca, a pastra o buna postura. Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de abductie, adduct ie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executa exercitii fizice cu s copul de a mbunatati randamentul muschilor si circulatia.

Pacienta prezinta o postura inadecvata ( cocos de pusca") datorita disconfortului abdominal (dureri n epigastru) si dureri localizate n regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si n membrul pelvin drept, genernd dificultate de deplasare. 5) A dormi si a se odihni. Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi dupa ce a serv it masa de prnz, sa se culce la aceeasi ora; uneori nainte de culcare face cu placere o baie calda , serveste o cana de lapte cald si citeste reviste de moda (ultimele aparitii). Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara ntreruperi, adoarme cu usurin ta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute. In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie. 6) A se mbraca si dezbraca. Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie, este ordona ta, i place sa poarte haine curate tot timpul, n orice activitate este functionala, estetica; po arta vesminte adecvate climatului, statutului socio-cultural. 7) A-si mentine temperatura corpului n limite normale. Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limite normale (are 376 C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform temperaturi i; seara temperatura pacientei, n urma efortului fizic din timpul zilei, nu depaseste limi tele normale (378oC). 8) A fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele. Nevoia nu este alterata. Pacienta si face dus zilnic, are obiceiuri de igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentru mentinere si nfrumuset are; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala u meda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghi ile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; si spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; si spala parul de doua ori pe saptamna. 9) A evita pericolele. Nevoia este deficitara. a. Pacienta acuza durere n epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin faci es crispat. b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor, traieste ntr-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa ntre 30-60 %, fara poluare fonica. c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul bolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare. d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa, amigdalita). 10) A comunica. Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o stare de buna functionare

(acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilita te tactila si dureroasa), are un debit verbal usor cu ritm moderat, foloseste un limbaj clar, precis. si ex prima clar gndurile, are o imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de ncredere n altii, stabileste relatii armonioase n familie, cu prietenii, comunica cu personalul med ical. 11) A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.

Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa, asista la slujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine posturile mari si pe cele de miercurea si vinerea de peste an; si face timp pentru rugaciune si meditatii, participa la fapte de um anitate. Uneori doneaza lucruri n scopuri caritabile. 12) Nevoia de a fi util. Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere fizic si psih ic, functiile fiziologice ndeplinesc o activitate optima; uneori are tendinta la autocritica (a titudine critica fata de ideile si actiunile proprii) si este receptiva fata de opiniile celor din jur , ncearca sa ia hotarri pe baza chibzuintei proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). S unt prezente starile de stima de sine si imagine de sine pozitiva. 13) A se recrea. Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de relaxare, organi zeaza activitati recreative individuale sau n grup (jocuri distractive, de echilibrare si tonifica re, auditii muzicale, vizionari de filme), citeste cu placere orice tip de carti, reviste, ele. 14) A nvata cum sa-si pastreze sanatatea Nevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre boala sa, si doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este dornica de a acumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni infectiile respiratorii la care este predispusa.

Nevoile afectate Obiective globale: - pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate; - pacienta sa aiba stabilita cauza si ntinderea leziunii; - pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independent ei functionale; - pacienta sa nteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale. Obiective intermediare: - pacienta sa nteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabi lirea diagnosticului; - sa fie capabila pna la sfrsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate si sa aiba ncredere n personalul medico-sanitar; - sa nteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si totodata sa-1 res pecte. Obiective specifice: - sa-si mentina n limite optime balanta hidro-electrolitica; - sa aiba un somn odihnitor; - sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta ; - sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile aces tei interventii, a tratamentului medicamentos.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 27. 05. 2008 A se alimenta si hidrata Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin constipatie. a) Pacienta sa nu prezinte greturi si varsaturi, sa fie echilibrata hidroelectroMc si nutritional n 24 ore. b) Pacienta sa fie echilibrata psihic, sa aiba o stare de bine. a) Asistenta ajuta pacienta n timpul varsaturilor, sprijinind-o; - protejeaza lenjeria cu musama si o aseaza n functie de pozitia pacientei; - aseaza pacienta n decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; - reduce sau opreste raportul de lichide, eventual o serveste cu putin ceai rece de musetel (nendulcit); - administreaza substante acidulate cu lamie (reci), fara a fi dulci la 2-3 ore n portii mici (lOOml); - alimenteaza pacienta parenteral substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi),

hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi si electroliti (4g Na. 3g K. 2g Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g Cl); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; -administreaza la indicatie laxative; -efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa). Pacienta este echilibrata nutritional, Greutatea corporala se mentine constanta. Pacienta prezinta o stare de bine si confort.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare b)- asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; -ncurajeaza pacienta sa-si exprime emotiile si sentimentele n legatura cu starea sa; -i explica scopul interventiilor. Deficit de Pacienta sa Pacienta volum fie -asistenta supravegheaza pulsul, este lichidian din echilibrata tensiunea arteriala, echilibrata cauza volumic si apetitul, semnele de deshidratare, nutritional, varsaturilor nutritional n scaunul si greutatea nu prezinta manifestat 24 ore corporala; semne de prin scadere -pregateste pacienta preoperator; deshidratare. ponderala -face bilantul zilnic hidroelectrolitic; -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic. A se Disconfort Pacienta sa -asistenta asigura repaosul la Durerile misca, a abdominal nu prezinte pat fizic si psihic n abdominale pastra o din cauza dureri n perioadele evolutive; s-au redus. buna procesu-lui epigastru si -administreaza medicatia postura inflamator intestinal mani-festat prin du-reri n epigastru si fosa iliaca dreapta si greturi. fosa iliaca dreapta n 2 zile. prescrisa de medic (antiinflamatoare, antiinfectioasa, antialgice) si urmareste efectele medicatiei; -administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare A evita Anxietate din Sa diminueze -furnizeaza pacientei cunostintele pericolele cauza incertitudinii fata de 5 prognosticul bolii manifestata prin insomnie, ngrijorare, iritabilitate. anxietatea pacientei, sa i se atrasa atentia asupra normelor medicale si de viata ce trebuie respectate n 24 ore. Pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta, tara infectii. necesare despre boala, despre tratamentul de ntretinere; -asistenta ajuta pacienta sa identifice factorii care-i altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea; -face cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale; -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasa, etc; -ia masuri de evitare a receptivitatii la infectii intraspitalicesti; -informeaza si stabileste mpreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului. A-si Risc de Pacienta sa-si -asistenta aplica comprese reci, mentine hipertermie mentina mpachetari reci, punga cu temperadatorita temperatura gheata, frictiuni; aeriseste tura procesului corpului n ncaperea; constanta inflamator manifestat prin transpiratii abundente

limite fiziologice. Pacienta sa aiba o stare de bine fizic si psihic. -asigura mbracaminte lejera; -administreaza medicatia recomandata de doctor (antibiotice); -asistenta calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24 ore; -serveste pacienta cu cantitati mari de lichide (parenteral); -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; -mentine igiena tegumentelor;

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare -pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de recoltare si examinare. -asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril; Plaga operatorie are o evolutie buna 28. 05. 2008 A fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii. Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete A evita Durerea Sa-si -asistenta asigura tratament cu Durerile au pericolele manifestata diminueze antialgice si antiseptice scazut n prin semnele durerii (masura de prevenire a intensitate fata crispata n 24 ore complicatiilor septice) la datorita indicatia spasmelor medicului musculare A se Incapacitate Pacienta sa fie -la indicatia medicului asistenta Pacienta alimenta de echilibrata asigura regimul hidric, este si hidrata alimentare hidroelectrolitic alimentnd pacienta parenteral, echilibrat a cauprin perfuzii cu glucoza hidroeleczata de contra5% l00ml, electroliti; trolitic indicatiile -calculeaza necesarul de calorii; fizice -face bilantul hidroelectrolitic; manifestate -asigura un climat cald, prin dificultate confortabil. de digerare 29. A fi curat, Alterarea Regulile de -asistenta curata plaga Plaga 05. a-si integritatii igiena sa fie operatorie cu alcool 70 si apoi operatorie 2008 proteja tegumentegumentelor datorita plagii. respectate cu

strictete aplica un pansament steril; are o evolutie

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare buna A se Imobilitate -pacienta sa -asistenta ajuta bolnava sa se Pacienta a misca datorita contraindicatiilor s fizice manifestata prin dificultatea de a merge se deplaseze putin cu ajutor n decurs de 24 ore ridice din pat o sprijina, o ajuta sa faca primii pasi postoperator; -asistenta o ncurajeaza psihic felicitndu-o, dupa primele progrese facute. mers ajutata, ncepe sa se adapteze. A se Dificultate n a -pacienta sa -asistenta identifica capacitatea si Pacienta s e mbraca se mbraca ca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii manifestata prin miscari limitate (insuficiente), lipsa fortei. se mbrace, dezbrace singura, n termen de 32 ore; -sa se mbrace cu ajutor, n termen de 24 ore. limitele fizice ale pacientei; -i acorda timp suficient pentru a se mbraca si dezbraca, i recomanda, daca ameteste, sa se mbrace n fotoliu,

seznd; -sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine largi, usor de mbracat, cu nod de ncheiere simplu. ncaltaminte fara siret. mbraca cu ajutor si apoi singura. Dificultate n -sa se ncalte, -educa pacienta cu privire la Pacienta se a se ncalta si descalte sinimportanta vestimentatiei; mbraca cu descalta gura n 32 ore; -sa cunoasca importanta -o supravegheaza cu ce se mbraca; -ncurajeaza pacienta. ajutor si apoi singura.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare satisfacerii de a se mbraca si dezbraca n termen de 24 ore. 30. A evita Neliniste n -sa nu mai fie -asistenta informeaza pacienta cu Pacienta si-a 05. pericolele legatura cu nelinistita; privire la masurile de nsusit 2008 posibilitatea aparitiei unor complicatii -sa nu prezinte complicatii. prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientei cum sa participe la ngrijirile postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare. informatiile si a nteles necesitatea participarii la ngrijirea proprie. A se Dificultate n -sa se -asistenta exploreaza preferintele Pacienta a alimenta a se alimenta alimenteze; pacientei asupra nceput sa si hidrata datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrata nutritional n 24 ore alimentelor permise si interzise; -serveste pacienta cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate, prezentate atragator, la nceput putin ceai, cu lingurita, (rece) apoi supe de zarzavat, legume sub forma de pireuri, lapte dulce;

-asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -i explica importanta reluarii alimentarii normale. mannce alimente usor digerabile.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 31 05. 2008 A fi curat, a-si proteja tegument ele si mucoasele. A se misca Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. Pacienta prezinta imobilitate datorita slabiciunii manifestata prin deficienta n miscare. -regulile de igiena sa fie respectate pentru prevenirea infectiilor. -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril. Plaga operatorie are o evolutie corespunza toare. Sase deplaseze fara ajutor n 24 ore. -asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas. Pacienta merge fara aiutor. A nvata Insuficienta cunoastere

despre interventia chirurgicala suferita provoaca probleme manifestate prin cereri de informatii. Pacienta sa nteleaga procedurile si urmarile postoperatorii si sa nteleaga ngrijirile necesare n convalescenta. -asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o informeaza si i explica diferite proceduri preoperatorii (asepsia, medicatia. restrictia de alimente), i explica procedurile postoperatorii (importanta lor); -ncurajeaza pacienta sa-si exprime sentimentele si nelinistea; -i furnizeaza date despre boala, despre tratament si regimul igienodietetic. Pacienta a nteles explicatiile si este putin mai linistita

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plaga curat integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. igiena sa fie respectate cu strictete. pansament steril. operatorie nu s-a complicat. 01. A se Dificultate n a -sa se -asistenta exploreaza preferintele Pacienta a 06. alimenta se alimenta alimenteze; pacientei asupra nceput sa 2002 si hidrata datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului. -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrat nutritional n 5 24 ore. alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. mannce alimente usor digerabile. 01. 06. 2002 A se misca Pacienta prezinta imobilitate datorita plagii operatorii manifestata prin deficienta n miscare, Sa se

deplaseze fara ajutor n 24 ore. -asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas; -asistenta explica necesitatea unei mobilizari ct mai timpurii. Pacienta merge fara ajutor. A fi curat Alterarea integritatii tegumentelor Regulile de igiena sa fie respectate cu -se face toaleta plagii si se aplica pansament steril. Plaga operatorie nu s-a

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare datorita plagii operatorii strictete. complicat. A se Dificultate n -sase -asistenta exploreaza preferintele Pacienta a alimenta ai se alimenta alimenteze; pacientei asupra nceput sa si hidrata datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului. j. -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrata nutritional n 24 ore. alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. mannce usor digerabile. 02.A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Piaga 06. curat integritatii igiena sa fie pansament, steril. operatorie 2008 tegumentelor datorita plagii operatorii respectate cu strictete. nus-a complicat. i 03. A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plasa 06. curat integritatii igiena sa fie pansament sterii. operatorie 2008 tegumentelor datorita plagii operatorii respectate cu strictete. nu s-a complicat.

La internare pacienta prezinta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 3; a elimina = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; - a dormi, a se odihni = gr.2; a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3; a evita pericolele = gr. 2. Gradul de dependenta la internare este de 22, ceea ce traduce o dependenta moderata. La 3 zile gradul de dependenta este de 19, dat de alterarea urmatoarelor nevoi: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a fi curat, a-si proteja tegumentele = gr. 3; a se misca = gr.2; a nvata cum sa-si pastreze sanatatea = gr. 2. La 7 zile gradul de dependenta este de 15, dat de alterarea nevoii de a-si proteja tegumentele si mucoasele (gr. 2). Pacientul se externeaza a opta zi cu o dependenta moderata (15) data de alterare a nevoii de a fi ulii, avnd indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Analize de laborator Explorari functionale Tratament Dieta Valori reale Valori normale Uree 36mg% 20-40 mg% Examen l.Xilinafl Regim Glicemie 70-110mg% ecografic al 2.MialginfI hidric: ceai 75mg% 11,5-15 g% abdomenului 3.Algocalmin fi rece Hemoglobina 4.000-8.000 4.Fenobarbital fi nendulcit = 12g% /mm 5.Marisang fi I Leucocite = 6. Vitamina C fi 10.000/mm3 1 Iematocrit = 36-42% 1.Glucoza 5% Regim hidric: 36% 4-4,5mil/mm3 (I500ml) supe Hematii = 2.Ser fiziologic de zarzavat, 4mil/mm3 97oo(1000ml) ceai rece 3.Fenobarbital f III nendulcit regim 4.Algocalmin fi sodat 5.VitaminaC fi Hemoglobina 11,5-15 g% 1.Glucoza 5% Supe de = 13g% 70-110 (1500ml) zarzavat Glicemie= mg% 2.Ser fiziologic mbogatite 85mg% 12-15" 97oo(1000ml) cu gris si T.Quick=13" 60-120" 3.Fenobarbital fi orez T.Howell=70" 4.Algocalmin fi 1.Glucoza 5% Regim cu supe (1500ml) de zarzavat, 2.Ser fiziologic brnza de vaci, 97oo(l000ml) oua 3.Fenobarbital fi 4.Algocalmin fi 1.Glucoza 5% Regim cu supe (1500ml) de zarzavat, 2.Ser fiziologic brnza de vaci, 97oo(I000ml) oua

1. Algocalmin tb. I Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Pacienta Badea Ioana n vrsta de 44 ani se interneaza pe 27.04.2002 prezentnd dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, constipatie. I se pune diagnosticul de Apend icita acuta. Se decide si se practica interventie chirurgicala de urgenta. Intraoperator se p une diagnosticul de Apendicita cronica; Salpingita chistica bilaterala: Chist de ovar drept. La internare pacienta prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; a evita pericolele = gr. 2; a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3. Gradul de dependenta la internare este de 19, fiind o dependenta moderata. In perioada internarii gradul de dependenta se modifica astfel: la 3 zile gradul de dependenta este de 17, fiind dat de alterarea urmatoarelor nevoi: a se misca =" gr.2; a se mbraca = gr. 2; a fi curat = gr. 2; " la 7 zile gradul d e dependenta este de 15, fiind dat de alterarea nevoii de a fi curat (gr. 2). La externare gradul de dependenta este de 15, singura nevoie afectata fiind aceea de a fi util, pacienta neputnd face efort uri fizice mari si necesitnd zile de concediu medical.

PLAN DE NURSING Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 27. A se Alimentatie a) Pacienta sa. Asistenta ajuta pacienta n Pacienta 04. alimenta inadecvata nu prezinte timpul varsaturilor, sprijinind-o; este 2008 si hidrata prin deficit din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin constipatie. greturi si varsaturi, sa fie echilibrata hidroelectrolitic si nutritional n 24 ore. - protejeaza lenjeria cu musama si aleza n functie de pozitia pacientei; - aseaza pacienta n decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; - reduce sau opreste aportul de lichide, eventual o serveste cu putin ceai rece de musetel (nendulcit); -administreaza substante acidulate cu lamie (reci), fara a fi dulci la 2-3 ore n portii mici (lOOml); -calculeaza numarul de calorii n functie de starea pacientei, adaugnd pentru fiecare grad de temperatura peste 37C cte 13% (260 calorii peste cele 2000 calorii de care are ea nevoie zilnic) echilibrata nutritional. Greutatea corporala se mentine constanta. Pacienta prezinta o stare de bine si confort.

-alimenteaza pacienta parenteral substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi si electroliti (4g Na, 3g K, 2g Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g CI); -aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; -administreaza la indicatie laxative; -efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla

(sanuleioasa).

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 27. 04. 2008 Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor manifestat prin scadere ponderala Pacienta sa fie echilibrata volumic si nutritional n s 24 ore -asistenta supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporala; -pregateste pacienta preoperator; -face bilantul zilnic hidroeectrolitic; -i explica scopul interventiilor; -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic. Pacienta este echilibrata nutritional, nu prezinta semne de deshidratare. A se misca, a pastra o buna postura Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal manifestat prin dureri n epigastru si fosa iliaca dreapta si greturi.

Pacienta sa nu prezinte dureri n epigastru si fosa iliaca dreapta n 2 zile. - asistenta asigura repaosul la pat fizic si psihic n perioadele evolutive; - administreaza medicatia prescrisa de medic (antiinflamatoare, antiinfectioasa, antiagice) si urmareste efectele medicatiei; - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului). Durerile abdominale s-au redus. 27. A evita Anxietate din Sa -furnizeaza pacientei cunostintele 04. pericolele cauza incertidiminueze necesare despre boala, 2008 tudinii fata de prognosticul anxietatea pacientei n 24 de ore, sa i se despre tratamentul de ntretinere; -asistenta ajuta pacienta sa identifice factorii care-i altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea;

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare bolii manifestata prin insomnie, ngrijorare, iritabilitate. atraga atentia asupra normelor medicale si de viata ce trebuie respectate. Pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta, fara infectii. -face cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale; -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasa, etc; -ia masuri de prevenire a infectiilor intraspitaicesti; -informeaza si stabileste mpreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului. 27. 04. 2008 A-si mentine temperatura constanta Hipertermie datorita procesului infectios 1 manifestat prin transpiratii Pacienta sa-si mentina temperatura corpului n limite fiziologice. -asistenta aplica comprese reci, mpachetari reci, punga cu gheata, frictiuni; -aeriseste ncaperea;

-asigura mbracaminte lejera; -administreaza medicamentatia recomandata de doctor (antibiotice, antitermice); Pacienta sa fie abundente echilibrata -asistenta calculeaza bilantul hidroelectrolitic. ingesta-excreta pe 24 ore; Pacienta sa aiba -serveste pacienta cu cantitati o stare de bine mari de lichide (parenteral); fizic si psihic. -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; -mentine igiena tegumentelor; -pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de recoltare si examinare.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 28. A fi curat. Alterarea -regulile de -asistenta dezinfecteaza plaga -plaga 04. a-si prointegritatii igiena sa fie operatorie cu alcool operatorie 2008 teja tegumentele si mucoasele tegumentelor datorita plagii. respectate cu strictete 5 medicinal 70 si aplica un pansament steril; are o evolutie 04. 2008 A evita pericolele Durerea manifestata prin fata crispata datorita plagii operatorii Sa diminueze semnele durerii n 24 ore -asistenta asigura tratament cu antialgice la indicatia medicului Durerile au scazut n intensitate A se Incapacitate Pacienta sa fie -la indicatia medicului asistenta Pacienta alimenta de echilibrata asigura regimul hidric, este si hidrata alimentare cauzata de contraindicatele fizice manifestate prin dificultatea de a digerare hidroeiectrolitic alimentnd pacienta parenteral, prin perfuzii cu glucoza 5% lOOml, electroliti; -calculeaza necesarul de calorii: -face bilantul hidroeiectrolitic; -asigura un climat cald, confortabil. echilibrata hidroeiectrolitic 29.A fi curat, Alterarea Regulile de -asistenta curata plaga Plaga

04. a-si integritatii igiena sa fie operatorie cu alcool 70 si apoi operatorie 2008 proteja tegumentele si mucoasele tegumentelor datorita plagii. resnectate cu strictete aplica un pansament steril; are o evolutie buna

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 29. 04. 2008 Ase misca Imobilitate datorita contraindicatiilor fizice manifestata prin dificultatea de a merge Pacienta sa se deplaseze putin cu ajutor n decurs de 24 ore -asistenta ajuta bolnava sa se ridice din pat, o sprijina, o ajuta sa faca primii pasi postoperator; -asistenta o ncurajeaza psihic felicitndu-o, dupa primele progrese facute. Pacienta a mers ajutata, ncepe sa se A se Dificultate n a -pacienta sa -asistenta identifica capacitatea si Pacienta s e mbraca se mbraca ca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii manifestata prin 5 miscari limitate (insuficiente), lipsa fortei. Dificultate n a se ncalta si descalta se mbrace, dezbrace singura, n termen de 32 ore -sa se mbrace

cu ajutor, n termen de 24 ore. -sa se ncalte, descalte singura n 32 ore; limitele fizice ale pacientei; -i acorda timp suficient pentru a se mbraca si dezbraca, i recomanda, daca ameteste, sa se mbrace n fotoliu, seznd; -sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine largi, usor de mbracat, cu nod de ncheiere simplu, ncaltaminte rara siret. -educa pacienta cu privire la importanta vestimentatiei; -o supravegheaza cu ce se mbraca; -ncurajeaza pacienta. mbraca cu ajutor si apoi singura.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 30. A evita Neliniste n -sa nu mai fie -asistenta informeaza pacienta Pacienta si -a 04. pericolele legatura cu nelinistita; cu privire la masurile de nsusit 2008 posibilitatea aparitiei unor complicatii -sa nu prezinte complicatii. prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientei cum sa participe la ngrijirile postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tuburi de dren, aparate de monitorizare. informatiile si a nteles participarii la ngrijirea proprie. 30. 04. 2008 A se alimenta si hidrata Dificultate n a se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise. manifestata prin lipsa apetitului -sase alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrata nutritional n 24 ore -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; -serveste pacienta cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate, prezentate

atragator, la nceput putin ceai. cu lingurita, (rece) apoi supe de zarzavat, legume sub forma de pireuri, lapte dulce; -asistenta aplica musama si aleza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -i explica importanta reluarii alimentarii normale. Pacienta a nceput sa mannce alimente usor digerabile A fi curat, Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga Plaga a-si integritatii igiena sa fie operatorie cu alcool medicinal operatorie proteja tegumentelor respectate 70 si aplica un pansament are o tegumendatorita plagii pentru steril. evolutie tele si operatorii. prevenirea corespunzamucoasele. infectiilor. 5 toare.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 30. A se Pacienta Sa se -asistenta ncurajeaza psihic Pacienta 04. misca prezinta deplaseze fara pacienta; merge fara 2008 imobilitate datorita slabiciunii manifestata prin deficienta n miscare. ajutor n 24 ore. -i asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas. ajutor. A nvata Insuficienta cunoastere despre interventia chirurgicala suferita provoaca probleme manifestate prin cereri de informatii. Pacienta sa nteleaga procedurile si urmarile postoperatorii si sa nteleaga ngrijirile necesare n convalescenta. -asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o informeaza si i explica diferite proceduri preoperatorii (asepsia, medicatia, restrictia de alimente), i explica procedurile postoperatorii (importanta lor); -ncurajeaza pacienta sa-si exprime sentimentele si nelinistea; -i furnizeaza date despre boala, despre tratament si regimul igienodietetic. Pacienta a nteles explicatiile si este putin mai linistita

30. A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se Plaga 04. curat integritatii igiena sa fie aplica pansament steril. operatorie 2008 tegumentelor datorita plagii operatorii. respectate cu strictete. nus-a complicat.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 01. Ase Dificultate n a -sase -asistenta exploreaza preferintele Pacienta a 05. alimenta se alimenta alimenteze; pacientei asupra nceput sa 2008 si hidrata datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului. -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrat nutritional n 24 ore. alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si aleza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. mannce alimente usor digerabile. 01. 05. 2008 Ase misca Pacienta prezinta imobilitate datorita plagii operatorii manifestata prin deficienta n miscare. Sase deplaseze tara ajutor n 24 ore. -asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas; -asistenta explica necesitatea unei mobilizari ct mai timpurii. Pacienta merge fara

ajutor. A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plaga curat integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii igiena sa fie resnectate cu strictete. pansament steril. operatorie nu s-a complicat. 02. A se Dificultate n a -sase -asistenta exploreaza preferintele Pacienta a 05. alimenta se alimenta alimenteze; pacientei asupra nceput sa 2008 si hidrata datorita lipsei cunoasterii -sa prezinte un apetit normal; alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si aleza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de mannce alimente

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului. -sa fie echilibrata nutritional n 24 ore. corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. usor digerabile. A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plaga curat integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii igiena sa fie respectate cu strictete. pansament steril. operatorie nu s-a complicat. 03. A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plasa 05. curat intesrittii igiena sa fie pansament steril. operatorie 2002 tegumentelor datorita plagii operatorii respectate cu strictete. nu s-a complicat. 04. A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plaga 05. curat integritatii igiena sa fie pansament steril. operatorie 2002 tegumentelor datorita plagii operatorii respectate cu strictete. nu s-a complicat. 05. A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii; Plaga 05. curat integritatii igiena sa fie -se scot firele; operatorie 2002 tegumentelor datorita plagii operatorii respectate cu strictete. -se aplica pansament steril. nu s-a complicat.

Pacientul Ciobanii Cristian n vrsta de 19 ani se interneaza pe 28.01.2002 prezentnd dureri n fosa iliaca dreapta si perioinbilical n regiunea epigastrica cu debut n urma cu 2 zile, la nceput cu caracter difuz iara iradieri, apoi accentundu-se progresiv cu iradieri n ntreg a bdomenul. Bolnavul acuza greturi si varsaturi alimentare si o pronuntata senzatie de slabi ciune, febra. Diagnosticul de Abdomen acut chirurgical impune interventia chirurgicala de urge nta n urma careia se stabileste diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa perforata ; Peritonita purulenta generalizata. La internare pacientul prezenta dependenta la nivelul ne voilor: a respira si a avea o buna circulatie = gr.2 a se alimenta si hidrata = gr.4 a se misca, a pa stra o buna postura = gr. 3 -a dormi, a se odihni = gr. 3 a mentine temperatura n limite normale = gr.3 a evita pericolele = gr.4 a comunic a = gr. 2 a se recrea = gr. 2 Gradul de dependenta la internare este de 29, ceea ce traduce o d ependenta majora. ntruct postoperator starea pacientului se modifica considerabil, gradul de depende nta va fi : la 3 zile de 20 ceea ce traduce o dependenta moderata data de alterarea nevoilor : a evita pericolele = gr. 2 a fi curat = gr. 3 a se alimenta = gr. 2 a elimina = gr. 3 la 7 zile grad de dependenta 15 dat de alterarea nevoi de a fi curat. La externa re pacientul este vindecat chirurgical, singura sursa de dependenta moderata fiind data de incapac itatea de a satisface nevoia de a fi util datorita indicatiei de a nu face eforturi fizice m ari.

PLAN BE NURSING Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii 28. A respira Alterarea Pacientul sa -scaderea febrei; In 12 ore 01 a avea o buna circulatie ritmului cardiac datorita procesului infectios manifestata prin tahicardie (110 b/min) aiba un ritm cardiac normal (80 b/min) -asigurarea repausului fizic si psihic; -administrarea medicatiei pulsul pacientului a revenit la normal A se Alimentatie Pacientul sa Asistenta:- ajuta pacientul n Pacientul alimenta insuficienta nu prezinte timpul varsaturilor este si hidrata prin deficit datorata greturilor si varsaturilor manifestata prin dificultate de a digera greturi si varsaturi, sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional n 3-4 ore. sprijinindu-l; -protejeaza lenjeria cu musama si aieza; -aseaza pacientul n decubit lateral cu capul la ma patului; -face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; rgmea -opreste aportul de lichide si alimente per oral; -alimenteaza pacientul perenteral substituind cu

perfuzii Glucoza 5% si ser fiziologic; -aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului. echilibrat nutritional, nu prezinta semne de deshidratare. A se Postura Pacientul sa-Asistenta: Pacientul misca a neadecvata si gaseasca o -asigura repausul la pat; afirma ca pastra o datorata pozitie -administreaza medicatia durerile nu buna procesului adecvata. prescrisa de medic si urmareste efectele medicatiei: mai au

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare postura inflamator infectios si durerilor manifestata prin pozitie neadecvata (cocos de pusca) Pacientul sa nu aiba dureri n 2 zile. -ajuta pacientul sa-si gaseasca o pozitie -stabileste mpreuna cu pacientul planul de recuperare al starii de sanatate. aceeasi intensitate. Prezinta n continuare pozitie neadecvata A dormi si a se odihni Dificultate n a dormi si a se odihni datorata durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin ore insuficiente de odihna. Pacientul sa doarma 5-6 ore pe noapte, sa aiba un somn odihnitor. Asistenta asigura: -mediul lipsit de zgomot; -salon aerisit cu o temperatura optima; -administreaza medicatia prescrisa de medic. Pacientul doarme 5-6 ore fara ntrerupere. A mentine temperatura

n limite normale Hipertermie datorita procesului inflamator manifestata Pacientului sa-i scada temperatura n primele 6 ore -administrare de antibiotice si antitermice la indicatia medicului; -aplicarea de comprese reci pe extremitati. Temperatu ra corpului a scazut cu lC n primele 6

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare prin febra 39C ore si a revenit la normal n 24 ore A evita Durere Sa diminueze Asistenta: pericolele manifestata prin fata crispata datorata prin procesul inflamator infectios > semnele durerii n 24 ore -administreaza medicatia la indicatia medicului; -asigura repaus la pat. Durerile au scazut in intensitate A Comunicarea Pacientul sa Asistenta: Odata cu comunica ineficace manifestata prin dificultate de a-si exprima sentimentele data de slabiciune, dureri. aibao comunicare adecvata cu echipa de ngrijire -ncurajeaza bolnavul si ofera informatii despre starea lui; -sa poarte discutii cu echipa de ngrijire si colegii de salon. reducerea in intensitate a durerilor pacientul reuseste sa comunice adecvat

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare A se Dezinteres n Pacientul sa -discutii cu pacientul pentru Pacientul recreea efectuarea de activitati recreative din cauza durerii manifestata prin lipsa de interes. capete interes pentru anumite activitati. obtinerea unei stari de bine psihic. este interesat si este mai relaxat psihic. 29. A se Imobilitate Pacientul sa Asistenta ajuta bolnavul sa se Pacientul 01 misca datorata constrngerilor fizice (tub de dren, sonda vezicala, plaga operatorie) manifestata prin dificultate de a merge. se deplaseze putin cu ajutor n decurs de 24 ore. ridice din pat, l sprijina, l ajuta sa faca primii pasi postoperator. Explica importanta mobilizarii precoce. a mers ajutat, ncepe sa se deplaseze. A se Dificultate n a Pacientul sa Asistenta: Pacientul mbraca se mbraca si dezbraca datorita constrngerilor fizice, se mbrace si dezbrace singur n

interval de 36 ore sau cu -identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientului; -i recomanda, daca ameteste, sa se mbrace n pozitie seznd; -ajuta pacientul n caz de solicitare. se mbraca si dezbraca cu ajutor si apoi singur.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare diminuarii mobilitatii manifestata prin miscari limitate. ajutor n 24 ore. A fi Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga Plaga curat, aintegritatii igiena sa fie operatorie cu alcool medicinal operatorie si proteja tegumentelor respectate 70 si aplica un pansament steril. are o tegumen datorita plagii pentru evolutie -tele si operatorii. prevenirea buna mucoasele. infectiilor. 9 A se Dificultate n a -sase Asistenta: Pacientul alimenta se alimenta alimenteze; -exploreaza preferintele a nceput si datorita lipsei -sa prezinte pacientului asupra alimentelor sa hidrata. cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului un apetit normal; -sa fie echilibrata nutritional n 24 ore permise si interzise; -serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate, prezentate atragator, la nceput ceai nendulcit, apoi supe de zarzavat; -i explica importanta reluarii alimentarii normale. mannce alimente usor digerabile.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare A dormi Dificultate n a Pacientul sa Asistenta asisura: Pacientul si a se dormi si a se doarma 5-6 -mediul lipsit de zgomot; doarme 6-7 odihni odihni datorata durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin ore insuficiente de odihna. ore pe noapte, sa aiba un somn odihnitor. -salon aerisit cu o temperatura optima; -administreaza medicatia prescrisa de medic. ore tara ntrerupere. 30. A evita Neliniste n Pacientul sa Asistenta: Pacientul a 01 pericolele le satura cu posibilitatea aparitiei unor complicatii. fie convins de evolutia buna a bolii. Pacientul sa nu prezinte complicatii. -informeaza pacientul cu privire la masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii; -i da informatii relative cu privire la pansament, tuburi de dren, reluarea tranzitului intestinal. nteles necesitatea participarii la propria ngrijire. A fi Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga Drenaj curat a-si integritatii igiena sa fie operatorie cu alcool medicinal 150ml. proteja tegumentelor respectate cu 70 si aplica un pansament steril. Se luxeaza tegumen datorita plagii strictete pentubul de -tele si si prezentei tru dren. mucoasele tubului de dren prevenirea infectiilor

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare A se Dificultate n a -sa se Asistenta: Pacientul alimenta se alimenta alimenteze; -exploreaza preferintele a nceput si datorita lipsei -sa prezinte pacientului asupra alimentelor sa hidrata. cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului * un apetit normal; -sa fie echilibrata nutritional n 24 ore permise si interzise; -serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate, prezentate atragator, la nceput ceai nendulcit, apoi supe de zarzavat; -i explica importanta reluarii alimentarii normale. mannce alimente usor digerabile. A Lipsa tranzitu-Pacientul sa Asistenta: Pacientul elimina lui pentru gaze si fecale datorate diminuarii peristaltismului manifestata prin constipatie. aiba tranzit pentru gaze n 6 ore. -efectueaza clisma evacuatoare simpla, explicnd scopul interventiei; -administreaza la indicatie laxative; -serveste bolnavul cu ceaiuri laxative. a avut tranzit pentru gaze n 6 ore. 31. A evita Neliniste n -sa nu mai fie -asistenta informeaza pacientul Pacientul 01 pericolele legatura cu posibilitatea aparitiei unor

complicatii nelinistit; .sa nu prezinte complicatii. cu privire la masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientului cum sa participe la ngrijirile postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare. este linistit cu privire la evolutia bolii, a avut un scaun pe zi

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare Afi Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga Plaga curat, aintegritatii igiena sa fie operatorie cu alcool medicinal operatorie si proteja tegumentelor respectate 70 si aplica un pansament steril. are o tegumen datorita plagii pentru evolutie -tele si operatorii. prevenirea buna mucoasele. infectiilor. 5 A se Dificultate n a Pacientul sa Asistenta: Pacientul alimenta se alimenta aibao -informeaza pacientul n legatura are o si datorita alimentatie cu alimentele permise; alimentahidrata. restrictiilor alimentare manifestata prin lipsa apetitului. 5 rationala din punct de vedere calitativ si cantitativ. -explica necesitatea alimentatiei corespunzatoare pentru recuperarea postoperatorie ct mai precoce si eficient. tie usor digerabila variata si n cantitati corespunzatoare. 1. Afi Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga Plaga 02 curat, asi proteja tegument ele. integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. igiena sa fie respectate pentru prevenirea infectiilor. operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril. operatorie are o evolutie buna

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 2. A fi Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga Plaga 02 curat, asi proteja tegument ele. integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. igiena sa fie respectate pentru prevenirea infectiilor. operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril. operatorie are o evolutie buna 3. A fi Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga Plaga 02 curat, asi proteja tegument ele. integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. igiena sa fie respectate pentru prevenirea infectiilor. operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril. operatorie are o evolutie buna 4. A fi Alterarea -regulile de Asistenta: Pacientul 02 curat, asi proteja tegument ele. integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. igiena sa fie respectate pentru prevenirea infectiilor.

-curata plaga cu alcool; -scoate firele; -aplica pansament steril pe care pacientul l mai pastreaza 2-3 zile. se externeaza vindecat chirurgical

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Analize de laborator Explorari functionale Tratament Dieta Valori reale Valori normale Leucocite 19.100/mm3 4000-8000 /mm3 Rx pulmonar -> ITN Glucoza 5% 500ml Metrouidazol lg Gentamicina I60mg Mondol 2g Atropina fi Dormicum fi Algocalniin f IV Celestone f I Droperidol flac I Calipsol flac I Ser fiziologic 2500ml VitB, f I VitB2 f I VitB6f I VitC200 fIV Hematii 4,73mil/mm3 4,5-5,5 mii /mm Hemoglobina 12,9 mg% 14-16 mg% Hematocrit 39,8% 40-48% Limfocite 7,5% 12-24% Monocite 1,7% 3-6% Uree 20,4mg/dl 10-50 mg/dl Glicemie 85mg% 70-115 mg%

Ser fiziologic 500ml Glucoza 10% 500ml Insulina lOui Metrouidazol 2,5g Genlamicijia 80mg Algocalniin f JV Miostin f II Cerucal f II VitB, fi Vi(B2fI Vit B6 f I VitGoo f lV Mandol 2g RI

Glucoza 5% 250ml Mandol 2g Metronidazol 2,5g Gentainicina f II Vit B, f I Vit B2 fI VitB6fI VitC200 fIV Rl Mandol 2g VitB, fi Vit B2 fi VitB6fI VitC200fIV Glucoza 5% 250ml Algocalmin f IV R1 Mandol 2g Algocalmin f III Rl Pacientul Marin Dumitru Marius n vrsta de 57 ani se interneaza pe 23.04.2008 preze ntnd dureri abdominale n epigastru, nsotite de varsaturi alimentare, aparare musculara abdominala si i se pune diagnosticul de Abdomen acut chirurgical. Se decide si se practica interventia chirurgicala de urgenta, intraoperator punnd u-se diagnosticul de Apendicita acuta lleginonoasa. La internare pacientul prezinta dependenta la nivelul urmatoarelor nevoilor: - a se alimenta si hidrata = gr.2; - a se misca, a-si mentine o buna pozitie = gr.2; - a dormi, a se odihni = gr.2; - a evita pericolele = gr.2; - a nvata cum sa-si pastreze sanatatea = gr.2. Gradul de dependenta la internare este de 19, pacientul prezentnd o dependenta mo derata. In perioada internarii dependenta se modifica astfel: la 3 zile grad de dependen ta 17 dat de alterarea unnaloarelornevoi: a II curat = gr. 2 a dormi = gr. 2 a evita pericolele = gr. 2 la 7 zile grad de dependenta 15 fiind dat de alterarea nevoii de a-si pastra teg umentele integre. La externare gradul de dependenta este de 15 dat de alterarea nevoii de a fi uti l, pacientul avnd indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

PLAN DE NURSING Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 23. Nevoia de Durere Bolnavului -administrez antialgice; Durerea 04. a evita pericolele cauzata de ulcerul duodenal perforat manifestata prin gemete, agitatie temeri, neliniste. sa-i scada n intensitate durerea. -pozitie adecvata n pat; -discut cu bolnavul despre operatia sa; -i explic importanta si tehnica actului chirurgical. cedeaza n intensitate dar persista. Nevoia de Alimentatie Bolnavul sa -i explic bolnavului importanta Bolnavul ase inadecvata se respectarii regimului prezinta n alimenta prin poata alimentar; continuare si hidrata deficit din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin lipsa apetitului. alimenta si hidrata normal. -i pun bolnavului perfuzie cu ser fiziologic 1000 ml. Glucoza 5%, 1000 ml.; incapacitat e de a se alimenta si hidrata. Nevoia de Insomnie Bolnavul sa -discut cu pacientul si l linistesc Bolnavul a dormi si cauzata de poata dormi pe ct este posibil; nu poate ase anxietate fara treziri -i gasesc o pozitie adecvata n dormi. odihni manifestata prin dificultate n a dormi, frecvente

treziri. frecvente, sasi nlature anxietatea. pat; -administrez medicatie calmanta pentru nlaturarea starii de anxietate.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare A nvata Deficit de Pacientul sa Asistenta: Pacientul cum sa-si cunostinte nteleaga -explica bolnavului necesitatea a nteles pastreze legate de boala procedurile pre interventiei chirurgicale, explicatiil sanatatea si evolutia ei, interventia chirurgicala si anestezie manifestata prin solicitare de informatii. si postoperatorii si efectele lor asupra sanatatii sale a pregatirii preoperatorii; -ncurajeaza bolnavul sa-si exprime sentimentele si nelinistea; -furnizeaza informatii despre boala, tratament si regimul igieno-dietetic; -asigura pacientul de profesionalismul echipei de ngrijire. e si este putin mai linistit. A se Imobilitate Pacientul sa se Asistenta ajuta bolnavul sa se Pacientul misca datorata constrngerilor fizice (tub de dren, sonda vezicala, plaga operatorie) manifestata prin dificultate de a merge. deplaseze putin cu ajutor n decurs de 24 ore. ridice din pat, l sprijina, l ajuta sa faca primii pasi postoperator. Explica importanta mobilizarii precoce. a mers ajutat, ncepe sa se deplaseze.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 24. Nevoia de Dezinteres fata Bolnavul sa -ajut bolnavul sa se mbrace n Bolnavul 04. a se 5 prezinte interes hainele de spital; si mbraca 2008 mbraca si dezbraca de tinuta vestimentara cauzata de anxietate, stres manifestata prin stare depresiva, slabiciune. fata de tinuta sa vestimentara. Sa nu mai prezinte stare depresiva si slabiciune. -ncerc, pe ct posibil sa nlatur starea depresiva. haina de spital cu ajutor. Nevoia de Durere cauzata Bolnavul sa nu -i gasesc bolnavului o pozitie Bolnavul a evita de plaga mai prezinte comoda n pat; prezinta pericolele operatorie manifestata prin facies crispat, gemete, plns. durere n regiunea epigastrica. -administrez medicatia prescrisa pebtru calmarea durerilor. durere n regiunea epigastrica Nevoia de Dificultate n a Bolnavul sa -ajut bolnavul sa faca miscari Bolnavul a se misca se misca faca miscari pasive n pat; face si a-si cauzata de pasive n pat si -i explic necesitatea miscarii miscari mentine o durere, sa se ridice din pentru prevenirea unor lente. buna slabiciune, pat. complicatii. pasive n pozitie. oboseala manifestata prin imobilitate la pat. pat.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare Nevoia de Incapacitate n Bolnavul sa -i administrez intravenos ase a se alimenta si nceapa sa perfuzie cu ser fiziologic alimenta hidrata cauzata urmeze 1000 ml., glucoza 5%, 1000 ml. si hidrata de alterarea integritatii cailor digestive manifestata prin dureri, plaga operatorie. regimul alimentar. Bolnavul prezinta n continuare incapacitat e n a se alimenta si hidrata. 25. Nevoia de Alterarea Sa-i mentin o -fac toaleta plagii cu solutii 04. a fi curat tegumentelor si plaga antiseptice; Bolnavul 2008 si a-si proteja tegumentete mucoaselor cauzata de plaga operatorie manifestata prin incapacitate de a-si efectua toaleta. operatorie curata si sa-i asigur o toaleta zilnica completa. -schimb pansamentul; -ajut bolnavul pentru a efectua toaleta pe regiuni la pat. nu-si realizeaza singur toaleta pe regiuni. Plaga operatorie este curata si cu evolutie buna.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Nevoia de a dormi si Incapacitate n a dormi si a se a se odihni cauzata odihni de durere, plaga operatorie manifestata prin ore insuficiente de odihna din punct de vedere calitativ si cantitativ. Nevoia de Durerea a evita cauzata de pericolele traumatism operator manifestata prin facies crispat, gemete. Obiective Bolnavul sa nu mai prezinte durere si sa se poata odihni. Bolnavul sa nu mai aiba durere. Interventii -asigur bolnavului un mediu linistit, ambiant (aerisesc salonul, nlatur zgomotele posibile); -administrez bolnavului medicatia prescrisa pentru calmarea durerilor. -discut cu pacientul si l ncurajez n ceea ce priveste boala sa; -l asez ntr-o pozitie care i mai

diminueaza durerea; -administrez medicatia prescrisa de medic. Evaluare Bolnavul are un somn nelinistit agitat, cu frecvente treziri nocturne. Bolnavul prezinta n continuare durere.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare 26. Nevoia de Dificultate n Bolnavul sa -asez bolnavul n pozitie Bolnavul 04. a se misca a se seznda; efectueaza 2008 si a-si mentine o buna postura. se misca cauzata de durere, slabiciune, oboseala manifestata prin imobilitate la pat. ridice din pat, sa efectueze exercitii active de gimnastica. -i explic necesitatea miscarii pentru prevenirea complicatiilor; -l ajut sa efectueze exercitii de gimnastica usoara. miscari active, dar nu se deplaseaza singur prin salon. Nevoia de Dificultate n Bolnavul sa-si -discut cu pacientul importanta Bolnavul ase a urmeze regimului pentru boala ncepe sa alimenta urma regimul regimul n sa; nteleasa si hidrata alimentar cauzata de obisnuinte alimentare diferite manifestata prin omiterea mesei. fiecare zi. Sa utilizeze substituenti s alimentari care sa respecte regimul sau. -servesc bolnavul cu supe, compoturi, date cu lingurita la pat. necesitatea

regimului alimentar. Nevoia de Dificultate de Sa-i mentin o -fac toaleta plagii cu solutii Bolnavul a fi curat a plaga antiseptice; isi si a-si face ngrijiri operatorie -schimb pansamentul; efectueaza proteja de curata si sa-i -ajut bolnavul pentru a efectua toaleta la tegumenigiena cauzate asigur o toaleta pe regiuni la pat. pat, pe tele de plaga operatorie manifestate toaleta zilnica regiuni, cu

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare prin completa. ajutor. slabiciune, Plaga oboseala. operatorie are o evolutie buna. Nevoia de Incapacitate n Bolnavul sa -i asigur bolnavului un cadru Bolnavul a dormi si a dormi si a se aiba un somn care sa-i aduca liniste si are un somn ase odihni odihni cauzata de durere, plaga bun, regenerator, odihna; -administrez bolnavului medicatia necesara instalarii somnului. bun fara trezire operatorie manifestata prin ore insuficiente de odihna din punct de vedere calitativ si cantitativ. fara treziri nocturne si agitatie. si agitatie. 27. Nevoia de Durere Bolnavul sa -i gasesc bolnavului o pozitie Durerea 04. a evita cauzata nu mai aiba comoda n pat care sa-i scade n 2008 pericolele de traumatism operator manifestata prin facies crispat, gemete. durere n regiunea epigastrica. mai diminueze durerea; -administrez medicatia pentru calmarea durerii. intensitate.

Data Nevoi fundamen tale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare Nevoia de Imobilitate Bolnavul sa se -ajut bolnavul sa se ridice din pat; a se misca cauzata de ridice din pat -i explic necesitatea miscarii; Bolnavul si a-si interventia si -l ajut n efectuarea unor exercitii prezinta n mentine o chirurgicala sa mearga de gimnastica. continuare buna manifestata singur la dificultate postura. prin dificultate de deplasare. toaleta. n a se deplasa prin salon sin sur. Nevoia de ase alimenta si hidrata Dificultate n a urma regimul alimentar cauzata de obisnuinte alimentare diferite manifestata prin omiterea mesei. Bolnavul sa-si urmeze regimul n fiecare zi. Sa utilizeze substituenti alimentari care sa respecte regimul sau. -discut cu pacientul importanta regimului pentru boaia sa; -servesc bolnavul cu supe, compoturi, la temperatura moderata. Bolnavul se obisnuieste cu regimul alimentar. i Nevoia de Dificultate de Sa-i mentin o -fac toaleta plagii cu solutii a fi curat a plaga antiseptice;

si a-si proteja face ngrijiri de operatorie curata. -schimb pansamentul; -ajut bolnavul pentru a efectua Bolnavul tegumentele igiena cauzata de plaga operatorie, durere manifestata prin slabiciune, oboseala. Sa-si realizeze singur toaleta.. toaleta la pat. nu reuseste sa-si efectueze singur toaleta.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Nevoia de Dezinteres n a se recrea a ndeplini activitati recreative cauzat de stare depresiva, anxietate, durere manifestat prin refuz de a participa la activitati 5 recreative. 28. Nevoia de Durere 04. a evita cauzata 2008 pericolele de plaga operatorie manifestata prin facies crispat, gemete. Obiective Bolnavul sa-si exprime interesul n ndeplinirea activitatilor recreative. Sa participe n fiecare zi la activitati recreative. Bolnavul sa nu mai acuze durere. Sa demonstreze absenta semnelor durerii, regiunea epigastrica. Interventii -vorbesc cu pacientul despre problemele sale si i

sugerez sa citeasca o carte sau sa asculte radio. -i gasesc bolnavului o pozitie comoda n pat; -discut cu el despre boala sa; -administrez medicatia prescrisa de medic. Evaluare Bolnavul refuza sa participe la activitati recreative. Bolnavul prezinta o durere difuza n regiunea epigastrica

Data Nevoi Diagnostic de Obiective Interventii fundamennursing actual Evaluare tale Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele Nevoia de a se recrea Imobilitate cauzata de traumatism chirurgical manifestata prin dificultate de deplasare. Dificultate de a face ngrijiri de igiena cauzata de plaga operatorie, durere manifestata prin slabiciune, oboseala. Dezinteres n a ndeplini activitati recreative cauzat de stare depresiva, anxietate, durere Bolnavul sa se ridice din pat si sa mearga la

toaleta si prin salon. Sa-i mentin o plaga operatorie curata. Sa-si realizeze singur toaleta.. Bolnavul sa participe la activitati recreative. -efectuez cu bolnavul exercitii de miscare; -l ajut sa se deplaseze prin salon si la toaleta. -schimb pansamentul dupa ce fac toaleta plagii cu solutii antiseptice; -ajut bolnavul pentru a efectua toaleta la pat. -vorbesc si ncurajez: pacientul n ceea ce priveste problemele lui; -i sugerez sa citeasca o carte, un ziar sau sa asculte radio. Bolnavul se deplaseaza fara ajutor. Bolnavul descurca singur n realizarea ngrijirilor de igiena. i Bolnavul ncepe sa participe la activitati recreative.

Data Nevoi fundamentale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare manifestat prin refuz de a participa la activitati recreative. 29. Nevoia de Dificultate de Sa-i mentin o -schimb pansamentul dupa ce fac Bolna vul 04. a fi curat a 5 toaleta plagii cu se 2008 si a-si proteja tegumentele face ngrijiri de igiena cauzata de plaga operatorie, durere manifestata prin slabiciune, oboseala. plaga operatorie curata. Sa-si realizeze singur toaleta.. solutii antiseptice; -ajut bolnavul pentru a efectua toaleta la pat. descurca singur in realizarea ngrijirilor de igiena.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Data Valori normale Explorari functionale Tratament Regim 23.04 Leucocite 12.800/mm3 Radiologie gastroduodenala Examen radiologie Ser fiziologic 2500ml Glucoza 5% 1000ml Glucoza 10% 2500ml Atropina f II Suxametoin f I Fentanyl f II Pavulon f II Miostin fll Losec f III Mandol 4g Metronidazol 2g Dropcridol flac I Miofilin fI Gentamicina 3f Algocalmin f IV Polidin f II Fenobarbital f I Cerucal f II

24.04 Hb: 15g% Glicemia: 0,8-1,2 mg% T.Quick 80-100% T. Hawell 60-140sec Tymol 1-4U.M.L. Ser fiziologic 1000ml Glucoza 10% 1500ml Mandol 3g Metronidazol lg Gentamicinaf 3 Losec fll Algocalmin fll Polidin fII Fenobarbital f I Cerucal f II Miostin f I Axid fll

25.04 Zn.S042-4U.M.L. G.O.T. 0-38 U.I. Ser fiziologic lOOOml Glucoza G.P.T. 0-41 U.I. 10% 1500ml Mandol Uree 10-50 mg/dl Glucoza 76-110 mg/dl VSH 1-10 mm 3g Genlamicina f 3 Metronidazol lg Losec f II Algocalniin f IV Fenobarbital f I Polidin f II Cerucal f 11 Miostin fi Axidfll 26.04 Ser fiziologic lOOOml Glucoza 10% 1800ml Mandol 3g Gentamicina f 3 Metronidazol lg Losec f 11 Axid fll 27.04 Ser fiziologic 1000 ml Glucoza 10% 1800ml Mandol 3g Gentamicina f 3 Metronidazol lg Losec f II Axid f II

Cazul 5 Pacienta Vladutu Leontina n vrsta de 29 ani se interneaza pentru dureri n fosa ilia ca dreapta, cu manevra Blumberg pozitiva si aparare musculara. Examenul de laborator arata leuc ocite 18300. S-a intervenit chirurgical, intraoperator punndu-se diagnosticul de Apendicita ac uta flegmonoasa. Din punct de vedere al gradului de dependenta bolnavul la internare prezenta dep endenta moderata (20). La 3 zile gradul de dependenta era de 20, la 7 zile de 15, iar la externare 15. Cazul 6 Pacienta Guta Letitia n vrsta de 26 ani se interneaza pentru dureri n etajul abdomi nal inferior cu iradiere n epigastru, greturi, varsaturi. Se intervine chirurgical de urgenta intraoperator punndu-se diagnosticul de apend icita acuta congestiva si practicndu-se apendic-ectomie. La internare pacientul a avut gradul de dependenta 20, la 3 zile s-a mentinut, i ar la 7 zile a fost de 15. la externare pacientul prezenta grad de dependenta 15 (moderata). Cazul 7 Pacienta Daia Cristina n vrsta de 20 ani se interneaza pe data de 6.07.2008 n clini ca chirurgie pentru dureri n fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi si febra. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa perforata. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 19, la 7 zile 15, l a externare l5. Cazul 8 Pacientul Chiuia Alin n vrsta de 23 de ani se interneaza pe data de 27.07.2008 n Cl inica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacientul prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 19, la 7 zile de 15 , iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata data de alterarea nevoii de a fi util. Cazul 9 Pacientul Studineanu Aurel n vrsta de 26 ani se interneaza pe data de 20.05.2002 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacientul prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, inapetenta , varsaturi alimentare. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 20, la 7 zile de 15 , iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata data de alterarea nevoii de a fi util. Cazul 10 Pacienta Barbutu Mihaela n vrsta de 20 de ani se interneaza pe data de 20.07.2008 n Clinica de

Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacienta prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, frisoane: Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 22, la 3 zile de 20, la 7 zile de 16 , iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata.

3. Concluzii si discutii n lucrarea de fata ani prezentai studiul asupra a 10 bolnavi cu Apendicita acuta. Din cei 10 bolnavi, la internare, unul singur a prezentat dependenta majora, ceilalti avnd d ependenta moderata cu grade cuprinse ntre 19 si 22. Evolutia pacientilor studiati a fost favorabila, la 3 zile toti pacientii prezen tnd dependenta moderata. Gradul de dependenta moderata s-a situai ntre 17-20, inclusiv pacientul cu dependenta majora la internare acesta fiind singurul cu complicatie a apendicite i, respectiv cu Peritonita generalizata. La externare toti pacientii aveau un grad de dependenta descrescnda, aceasta fiin d data de restrictiile impuse de interventia chirurgicala. Grade de dependenta Cazuri studiate La internare 3 zile 7 zile Externare caz 1 SM, 25 ani 22 19 15 15 dependenta moderata caz 2 Bl, 44 ani 19 17 15 15 dependenta moderata caz 3 CC, 19 ani 29 20 15 15 dependenta moderata caz 4 MDM, 57 ani 19 17 20 15 15 dependenta moderata caz 5 VL, 29 ani 20 15 15 dependenta moderata caz 6 GL, 26 ani 20 20 15 15 dependenta moderata caz 7 DC, 20 ani 20 19 15 15 dependenta moderata dependenta caz 8 CA, 23 ani. 20 19 15 15 dependenta moderata caz 9 SA, 26 ani 20 20 15 15 dependenta inoderala caz 10 BM, 20 ani 22 20 16 15 dependenta moderata Conform teoriei lui Maslow, la toti bolnavii au fost necesare interventii la niv elul nevoilor de la baza piramidei: a bea si a mnca, a elimina, a se misca, a se mentine ntr-o buna postura a dormi, a se odihni, a se mbraca si dezbraca,

a mentine temperatura corpului n limite normale, a fi curat, a-si proteja tegumentele, a evita pericolele, celelalte nevoi de la vrful piramidei fiind afectate la un nu mar mai mic de pacienti. IERARHIZAREA NEVOILOR DUPA AURAHAM MASLOW Apendicita acuta - nevoi afectate

Evolutia favorabila a fost posibila datorita unui diagnostic precoce, unei terap ii adecvate si sustinute, interventiei chirurgicale, administrarii de antibiotice cu spectru la rg, interventiilor acordate de echipa de ngrijire, asistenta medicala avnd un rol determinant n aplica rea corecta si prompta a ngrijirilor necesare satisfacerii nevoilor pacientilor.