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INTRODUCCIN
El trasplante renal debe ser considerado para todos los pacientes que estn medicamente situados en ESRD Suthanthiran M. y Col. N Engl J Med. Aug 11 1994
Trasplante de Rin ofrece mayor duracin y calidad de vida y es mas efectivo (medica y econmicamente) que una terapia de dilisis Tonelli M, y cols. Am J Transplant. 2011
HISTORIA
Los primeros experimentos: en animales 30s y 40s. Autoinjertos sobrevivan, homoinjertos moran. 25/dic/52 Hamburger realizo el primer trasplante a un nio de 15 aos, el donante fue su madre10 das despus muri.
23/dic/54 Joseph Murray y Hartwell Harrison realizaron el primer trasplante de rin con xito en gemelos idnticos lideraron 7 cirugas mas en gemelos en Boston
1958 en el rea de Boston, las mujeres que accidentalmente fueron irradiadas con 6 Gy y recibieron un trasplante, este fue efectivo murieron por aplasia medular
60s Kuss y colegas usaron 6-mercaptopurina y Thomas Starzl utilizo Azatioprina.
Nivel Internacional
100,900 trasplantes de rganos cada ao.
rin (69%) hgado (20%) corazn (5%) y pulmn y pncreas (3% cada uno).
En Mxico
Mxico cuenta con 382 centros hospitalarios para trasplante o procuracin de rganos, con infraestructura adecuada y profesionales capacitados. Hasta la fecha se han realizado ms de 60 mil trasplantes en el pas, de los cuales 40 mil se han realizado en los ltimos 10 aos.
TOTAL
2500 2242 2197 2000 2077 2019 1758 1726 1605 1523 1460 1230 1000 1028
871 784
500 329 316 78 91 98 82 97 85 21 27 33 48 40 39 63 601 476 385
128
173
La insuficiencia renal crnica es una condicin muy comn y una causa principal de mortalidad entre los mexicanos: 130 mil mexicanos sufren de la insuficiencia renal crnica, que es la primera causa del internamiento hospitalario y ocupa el dcimo lugar como causa de mortalidad.
El rin es el rgano ms necesitado y ms trasplantado en todo el mundo as como en Mxico: el pas tiene una de las mayores tasas de dilisis como terapia de reemplazo renal en el mundo; 50 mil pacientes son dializados solamente en el IMSS.
La hemodilisis es cara: el 7% del presupuesto del IMSS (11 mil millones de pesos) se destinaron en 2009 a los pacientes con dilisis y hemodilisis y en 2018 esa cifra se elevar a 16 mil millones.
En el IMSS la atencin de la insuficiencia renal con trasplante, permite un ahorro presupuestal de 40% relativo a las terapias dialticas.
Internacional
69% 100,900 10%
REGULACIN
Comits Internos
Constituyen la base del Sistema Nacional de Trasplantes. Estn conformados por el responsable sanitario, un grupo de mdicos expertos, los coordinadores de donacin y/o de trasplantes y por personal jurdico y administrativo. Este grupo colegiado es el responsable de decidir la distribucin y asignacin de los rganos y tejidos donados y estn sujetos a la vigilancia y supervisin de: La coordinacin de trasplante de la institucin a la que pertenece el hospital (IMSS, ISSSTE, etctera) La Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) El rgano interno de control de cada institucin El Centro Nacional de Trasplantes
Renal Total
PRIVADOS 16% ASIS PRIVADA 2%
CAUSAS
31% 28%
Poliquistosis renal
Nefroesclerosis (hipertensiva) LES Nefritis Interticial
12%
9% 3% 3%
Tcnica de trasplante
Tcnica de trasplante
Cualquier fosa iliaca es aceptable para el trasplante, se prefieren los vasos iliacos derechos ya que son mas horizontales y facilitan la anastomosis. Se realiza una incisin curvilnea en el cuadrante inferior y se exponen los vasos por va retroperitoneal
Se realiza primero la anastomosis venosarenal-iliaca de manera terminolateral. Se realiza la anastomosis arterial, esta puede ser terminolateral, en iliaca primitiva iliaca externa y de manera terminoterminal en iliaca interna.
Ureteroneocistotoma extravesical:
Ureter implantado en 1cm de mucosa de la vejiga para evitar el reflujo, sobretodo a la miccin.
Cuidados quirgicos
Ultrasonido Doppler para confirmar la permeabilidad de la anastomosis y la dilatacin ureteral. Si existe sobrecarga de lquidos, PVC > 14 mm de agua furosemida
Centellografa renal
Aporta informacin sobre el flujo sanguneo y la funcin renal. Puede detectar estados patologicos como rechazo, NTA e hidronefrosis. Escala de Bretan
Escala de Bretan
Evala la funcin renal total del injerto.
Grado 0: No hay captacin Grado 1: Puede definirse el contorno renal, no hay excrecin, ni acumulacin pico. Grado 2: Excrecin sin acumulacin pico. Grado 3: Excrecin, acumulacin pico y depuracin tardas. Grado 4: Excrecin, acumulacion pico normal y depuracin tarda. Grado 5: Excrecin acumulacion pico y depuracin normales.
Complicaciones
Hasta un 25-50% de los TR presentan disfuncin inicial del injerto con oliguria o anuria sobre todo por necrosis tubular aguda (NTA), si se han descartado causas obstructivas o vasculares. Habitualmente se resuelve en das, pero si la oliguria persiste en la segunda semana postrasplante se debe realizar una biopsia para descartar rechazo agudo o nefrotoxicidad por anticalcineurnicos.
Rechazo
Hiperagudo Agudo Crnico
Rechazo hiperagudo
Ocurre en las 48 h tras la vascularizacin del injerto y obliga a su extirpacin. Se caracteriza por trombosis intravascular iniciada por los anticuerpos citotxicos preformados dirigidos contra antgenos endoteliales del donante.
Con la prueba cruzada que se realiza actualmente pretrasplante la incidencia ha disminuido hasta ser de 0,1-1%.
Rechazo agudo
Muy parecido al hiperagudo, pero aparece en la primera semana postrasplante, obligando igualmente a realizar la trasplantectoma. Causa frecuente de prdida del injerto en el primer ao postrasplante con una incidencia de 15-25%. Principal factor predictivo del desarrollo de rechazo crnico. Ocurre generalmente en los tres primeros meses del TR, pero puede aparecer posteriormente (RA tardo). En los pacientes tratados con inhibidores de la calcineurina las manifestaciones clnicas son: fiebre, molestias en la zona del injerto, oliguria y malestar general. Puede existir slo un aumento de la creatinina srica.
Tratamiento
Dosis altas de metilprednisolona intravenosa. Casos severos, recurrentes o corticorresistentes, o en los casos de contraindicacin de los corticosteroides se recomienda usar anticuerpos antilinfocitarios. En los casos en los que el RA no se resuelve puede ser efectivo el uso de tacrlimus slo o con micofenolato mofetil (MMF). RA humoral requiere un tratamiento ms agresivo y precoz con anticuerpos antilinfocitarios, tacrolimus, MMF y plasmafresis.
Rechazo crnico
Nefropata crnica del injerto (NCI) glomerulopata del trasplante. Hipertensin arterial Proteinuria Deterioro progresivo de la funcin renal
Inmunosupresin
Es necesario mientras dure la funcin del injerto y su objetivo es prevenir o controlar la respuesta inmune del receptor contra el rgano trasplantado para incrementar la supervivencia del injerto y del paciente adems de mejorar la calidad de vida. Terapia de induccin primeras semanas postrasplante, ms intensa y potente. Terapia de mantenimiento se administra de forma crnica.
Terapia de induccin
Trata de frenar la lesin inmunolgica del injerto, es muy potente y de corta duracin.
Corticoesteroides: Prednisona Inhibidores de la calcineurina: ciclosporinay tacrlimus. Inhibidores de la sntesis de nucletidos: Micofenolato Mofetil (MMF), micofenolato sdico con cubierta entrica (EC-MFA), azatioprina. Inhibidores del m-TOR o de la seal de proliferacin: sirlimus o everlimus.
La eleccin de cada frmaco depender de las caractersticas clnicas del paciente y de la experiencia de cada centro, siendo hoy ms frecuente la utilizacin del tacrlimus (70%) que la de ciclosporina.
Terapia de mantenimiento
Tiene como objetivo conseguir a largo plazo una buena funcin del injerto con la mxima supervivencia y calidad de vida del receptor. El tratamiento ser lo menos agresivo posible y se procurar que tenga un buen perfil de seguridad para que no facilite patologas propias del paciente inmunosuprimido.
Terapia no inmunosupresora
Otros aspectos a tener muy en cuenta en el seguimiento a largo plazo del trasplante renal son: Estilo de vida realizacin de ejercicios aerbicos de forma regular, la prdida de peso y la supresin del tabaco. Proteinuria monitorizacin frecuente y rutinaria de la funcin renal. Tratamiento Hiperlipidemia, HTA, Diabetes.
Cncer Se efectuar vigilancia peridica para deteccin precoz de cualquier tipo de cncer.
Infecciones Se utilizarn antibiticos para profilaxis rutinaria antes del trasplante renal y posteriormente durante 3-6 meses con trimetropin-sulfametoxazol para prevencin de las infecciones bacterianas. Se realizar profilaxis de la infeccin por CMV y virus de Epstein-Barr, vacunacin anual contra virus influenza tipo A y B.
Pronstico
Factores de riesgo de supervivencia del paciente y del injerto.
Factores de riesgo pretrasplante
Tiempo prolongado en lista de espera de TR. Incompatibilidad HLA entre donante y receptor. Origen del donante (vivo, cadver, DVR, CVNR). Tiempo de isquemia fra prolongado. Receptores sensibilizados con anticuerpos antiHLA pretrasplante.
95 %
80%
95.2%
83%
Fuente: Organ Procurement and Transplant Network/Scientific Registry of Transplant Recipients 2003.