Diagnosticul de laborator al infeciilor virale: Hepatita, infecii virale respiratorii, infecia HIV/SIDA

Virusuri
Particulariti Virusurile reprezint structuri acelulare cu potenial infecios, cu dimensiuni de ordinul nm (20-400 nm). Genomul viral este constituit dintr-un singur tip de acid nucleic (AN: ADN sau ARN). Virusurile sunt lipsite de metabolism propriu, fiind parazii obligai intracelulari. Nu cresc i nu se divid, se reproduc n celule vii, nu pot fi cultivate pe medii artificiale. Manifest rezisten natural la antibiotice. Clasificarea virusurilor - dup tipul AN (cu genom ARN/ADN); - dup dimensiuni (mici: 20-50 nm; medii: 50-150 nm, mari: peste 150 nm); - dup tipul de simetrie a capsidei (helicoidal, cubic, mixt); - dup compoziia chimic: virusuri simple constituite din acid nucleic (AN) i nveli proteic - capsida (ansamblu numit nucleocapsid); virusuri complexe alctuite din nucleocapsid i un nveli extern, lipoglicoproteic (supercapsid, peplos); - dup gazd (om, animal, insect, bacterie); - dup sensibilitatea n mediul extern, la substane chimice, etc.

Diagnosticul hepatitelor virale

Hepatitele virale reprezint probabil cel mai comun tip de infecie viral din lume. Cercetrile asupra etiologiei acestor boli au dat rezultate remarcabile n ultimii 25 ani. Astfel, sunt identificate i bine caracterizate o serie de virusuri hepatotrope: virusurile hepatitelor A, B, C, D i E. n ultimii doi ani au mai fost descrise dou virusuri cu tropism hepatic la om: virusurile hepatitei F si G. Diagnosticul hepatiei virale A Hepatita A. Virusul hepatitei A (HAV) a fost descoperit n anul 1972. Este un picornavirus (aparine genului Enterovirus) i se prezint sub forma unei particule sferice de 27 nm care conine ARN. Viremia este de foarte scurt durat i, de aceea, determinarea HAV n snge este lipsit de importan. Hepatita A este cea mai uoara form de hepatit, se vindec n 99% din cazuri, se transmite pe cale oral prin ap i alimente infectate, mini murdare, alimente crude consumate nesplate; virusul se elimina prin materiile fecale; de obicei, boala se vindec rapid i complet, nu duce la hepatit cronic. Dup o scurt perioad de incubaie, virusul este excretat n fecale, fazele preicteric i icteric aprnd la aproximativ dou sptmni. nc de la debutul acestor faze apar de regul i IgM antiHAV i cresc transaminazele. Nivelurile crescute ale IgM anti-HAV sunt prezente doar n faza acut i dispar n aproximativ 10 sptmni. Din acest moment, apar IgG anti-HAV care confer protecie. n practic se dozeaz doar IgG. Din punct de vedere evolutiv este notabil absena portajului cronic. Receptivitatea la boal este general. Profilaxia se realizeaz prin izolarea bolnavilor i controlul contacilor, educaie sanitar, protecia apei 1

i alimentelor, controlul igienico-sanitar. Exist i profilaxia specific, n cazuri individuale, cu gamaglobulin. Produs patologic: - snge, saliv - pentru evidenierea anticorpilor; - materiile fecale; - biopsie din ficat pentru evidenierea virusului. Examen direct (nu se practic de rutin) se face din biopsie hepatic prin reacii imunohistochimice i din materii fecale prin reacii antigen-anticorp (greu evideniabile la nceputul bolii) pentru evidenierea virusului din materii fecale prin ME i evidenierea antigenelor virale. Izolare: nu se practic de rutin; dei virusul poate crete pe linii celulare, nu produce efect citopatic. Diagnosticul serologic urmrete dinamica apariiei anticorpilor: - IgM: apar odat cu primele simptome de boal - ajung la titru maxim n 1-3 sptmni, dispar n 3-6 luni; - IgG: apar dup aproximativ o lun de la infecie, ajung la titru maxim n 3-6 luni, apoi persist la un nivel detectabil toat viaa; - anticorpii se detecteaz prin ELISA. Diagnosticul Hepatitei virale B Hepatita B este o boal de natur infecioas, agentul patogen fiind virusul hepatitei B (HBV).Virusul este de tip ADN (adenovirus) (aparine familiei Hepadnaviridae), iar boala mai este cunoscut i sub denumirea de hepatit seric. Particula viral de 27 nm este alctuit dintr-o anvelop lipoproteic care conine antigenul HBs i o nucleocapsid central (miez) care conine ADN circular i ADN-polimeraz. Capsida formeaz antigenul central (HBc) cruia i este asociat (sub form mascat) antigenul HBe. Acesta din urm poate fi regsit n sngele circulant sub form liber sau asociat. Mai trebuie mentionat c antigenul HBs prezint numeroase subtipuri. Virusul hepatitei B este prezent n sange i n esuturi, se elimin prin saliv, lacrimi, secreii genitale, sperm, snge menstrual, care sunt i principalele elementele de transmitere a bolii; se poate transmite de la mam la copilul nou nscut n timpul sarcinii; din 100 de bolnavi aduli cu hepatit acut B, 95 se vindec, 5 fac hepatit cronic i 2 mor prin complicaii ale hepatitei cronice (ciroz sau cancer de ficat); dac hepatita acut B a fost fcut n copilarie, sub vrsta de 5 ani, riscul de a deveni purtator este de cca 90%, iar cel de cronicizare este de 25-80%. Dac hepatita acut a fost contractat n perioada de adult, riscul de cronicizare este mult mai mic de 3-10%. Produs patologic: - snge pentru detectarea markerilor virali (antigene i anticorpi); - esut hepatic - detectarea antigenelor virale; - virusul se mai elimin prin secreii genitale, saliv. Izolare: virusul HBV nu este cultivabil. Diagnostic: Cei mai utilizai markeri virali n aprecierea evoluiei sau nu a infeciei cu virus B sunt: Antigenul HBs (Ag HBs) o proteina de la suprafaa virusului B al hepatitei:

- apare la 4 sptmni de la contactul cu virusul B; - n hepatita cronic persist mai mult de 6 luni; - dispare n caz de vindecare dar uneori persist n organism chiar dupa vindecare, situaie numit de purttor sntos (inactiv) de virus B hepatitic. Anticorpii HBs (Ac HBs) sunt anticorpii impotriva proteinei S a virusului: - apar atunci cnd se elimin virusul din corp, dar i n cazul vaccinrii; - prezena sa n organism, nu nseamna c ai virusul, ci ca ai anticorpi mpotriva virusului, obtinui prin vindecarea unei hepatite sau n urma vaccinarii mpotriva virusului B; - cine are acesti anticorpi, este imun la virusul hepatitei B. Antigenul HBc (Ag HBc) este o substan care se gsete n interiorul virusului, prezena sa arat ca virusul se gsete n interiorul organismului uman, n snge i ficat. Anticorpii impotriva HBc (Anti-HBc) sunt anticorpii impotriva proteinei C, prezena lor nu nseamn vindecarea hepatitei, dect dac se asociaz i cu prezena AcHBs. Sunt doua tipuri de anticorpi anti HBc: Anti HBc IgM, care arat un contact recent cu virusul hepatitei B (infecie acut) de cel mult 6 luni; Anti HBc IgG, care arat o infecie veche (cronic) cu virusul hepatitei B i fa de cel anterior, persist toat vita (nu numai 6 luni). Antigenul HBe (Ag HBe) este o proteina a virusului hepatitei B: - se gsste n snge doar dac este prezent i virusul; - de obicei dispare la vindecarea bolii; - exist i variante de virus hepatitic B fr acest antigen (mutani), destul de frecvente i n Romnia, mai ales dac pacientul a facut tratament cu lamivudin. Anticorpii impotriva HBe (Anti HBe) sunt anticoprii mpotriva proteinei E a virusului B: - apariia lor ntr-o hepatit acut nseaman vindecarea bolii; - persist o perioad ndelungat n snge; - apariia lor ntr-o hepatit cronic poate nsemna vindecarea sau lipsa de mulire a virusului. Acidul nucleic al viruslui B (AND-VHB): - detecia sa n snge nseamn prezena virusului; - n funcie de concentraia sa, se poate spune c persoana are: hepatit cronic cu virus B, dac concentratia >2.000 UI/ml; purtator inactiv de virus B, dac concentraia <2.000 UI/ml; hepatita B ocult, dac concentraia este <200 UI/ml. Markeri virali detectabili din snge prin ELISA: - Ag HBs, Ac anti HBs; - Ag HBe, Ac anti HBe; - Ag HBx, Ac anti HBx (cercetare); - Ac anti HBc; - din snge se mai poate evidenia ADN-ul viral prin PCR, polimeraza (cercetare). Markeri virali detectabili din biopsie hepatic prin imunohistochimie: -Ag HBs; - Ag HBc; - AgHBx (markerul cronicizrii i al malignizrii - cercetare); - ADN viral.

Dinamica apariiei markerilor virali n snge: AgHBs: - se evideniaz primul, apare n perioada de incubaie (la 1-2 sptmni de la infecie) scade n convalescen; - dispare odat cu apariia anticorpilor antiHBs; - detectarea lui dup 6 luni de la infecie semnific cronicizare. AgHBe: - se evideniaz nc din perioada de incubaie, imediat dup apariia AgHBs; - dispare n convalescen odat cu apariia anticorpilor antiHBe; - detectarea lui indic infectivitatea persoanei. Anticorpi antiHBc: - primii anticorpi produsi, apar odat cu simptomele bolii i persist mai muli ani; - se determin IgM sau Ig totale (IgG+IgM); - detectarea IgM indic replicare viral. Anticorpi antiHBe: apar dup anticorpii antiHBc. Anticorpi antiHBs: - apar la cteva luni sau ani de la infecie, dup anticorpi antiHBe; - detectarea lor indic instalarea imunitii.

Dinamica apariiei markerilor virali n snge Profiluri serologice posibile n hepatita viral B: Prezena AgHBe = infectivitate: - AgHBs + IgM antiHBc = hepatit acut; - AgHBs + Ig totale antiHBc (> 6 luni) = infecie persistent; - AgHBs + Ig totale antiHBc + AgHBe (> 6 luni) = hepatit cronic. Prezena Ac anti HBs = vindecare: - Ac anti HBs + IgM anti HBc (titru crescut) = infecie recent, vindecat; - Ac anti HBs + Ig totale antiHBc (titru sczut) = infecie n antecedente, vindecat; - Ac anti HBs (fr ali markeri) = imunitate postvaccinal; - Persistena AgHBs dup 6 luni = infecie persistent. Diagnosticul Hepatitei virale C

Hepatita C. Virusul hepatitei virale C (HCV) este denumit i virusul hepatitei non A-B, like-B sau virusul posttransfuzional. Aparine familiei Flaviviridae i se prezint sub forma unei particule cu diametrul de 50-60 nm care conine o anvelop lipidic cu proteine transmembranare i ARN monocatenar. Majoritatea subiecilor infectai cu HCV prezint modificri clinice minime i doar civa necesit spitalizare. Perioada de incubaie este de 3-150 zile (cel mai frecvent fiind de 8 sptmni). Mai mult de 60% din cazurile infectate prezint niveluri uor crescute ale transaminazelor pe o perioad mai mare de un an, iar biopsia hepatic arat n majoritatea cazurilor caracteristici de afectare hepatic, iar n 10% din cazuri ciroz. O variaie marcat ntr-o perioad scurt de timp a nivelului transaminazelor este o trstur a hepatitei C. Debutul formei acute este nespecific i la 25% din cazuri este urmat de icter. Boala nu poate fi difereniat de hepatita B doar prin examen clinic. Virusul este prezent n snge i esuturi, care reprezint principalele elemente de transmitere; transmiterea prin contact sexual i de la mam la copil n timpul sarcinii sunt foarte rare; poate s evolueze ctre hepatit cronic mai frecvent dect hepatita B - 80% din cazuri, aceasta putnd s se complice cu ciroz sau cancer de ficat. Seroconversia este tardiv, prezena anticorpilor fiind caracteristic mai ales perioadei de convalescen i hepatitei cronice. Doar n 55% din cazuri anticorpii apar n prima lun; 15% din cazurile de hepatit C sunt seronegative. De asemenea, exist reacii fals pozitive obinute prin utilizarea truselor ELISA anti-HCV. Cea mai sigur metod de diagnostic este determinarea ARN viral din plasm prin PCR (polymerase chain reaction) la subiecii pozitivi n urma unui test ELISA. n prezent, sngele donatorilor este testat prin ELISA pentru HBV, HCV i HIV. Produs patologic: - snge; - esut hepatic. Examen direct: evidenierea acidului nucleic din snge (viremie) sau din ficat prin PCR. Izolarea nu se practic. Diagnostic serologic: - detectarea anticorpilor anti VHC prin ELISA, metode radioimune, folosind antigene recombinate; - detectarea imunoglobulinelor prin metode Western-blot. Diagnosticul hepatiei virale D Hepatita D. Virusul hepatitei D (HDV) a fost descoperit n 1976 i se mai numete i agentul delta. Este un virus hepatotropic defectiv, ntruct replicarea i infectivitatea sa se realizeaz doar n prezena HBV de care depinde sinteza anvelopei externe. Calea de transmitere este cea parenteral. Infecia cu HDV este acut sau cronic. Exist dou forme de infecie acut: coinfecia cu HBV. Ea se poate asocia cu cazuri de hepatit fulminant. Este sugerat doar de serologie (apariia anticorpilor anti-HDV); suprainfecia cu HDV a unor cazuri de hepatit B cronic; n 80-90% din cazuri se trece la cronicizarea infeciei, cu persistena HDV n ficat. Clasic, se descrie situaia unui purttor cronic de HBV, cu nivele normale ale transaminazelor. Apoi are loc creterea persistent a acestor enzime cu apariia anticorpilor anti-HDV care persist la un titru ridicat o perioad lung de timp. Infecia cronic are un prognostic prost pentru bolnav. 70-80% din aceste forme evolueaz spre

ciroz (15% n mai puin de doi ani). n practic, serologia determin doar IgM anti-HDV. Evoluia favorabil este dat de scderea rapid a titrului de anticorpi. De asemenea, se mai pot determina (mai greu i nu curent) antigenul HDV i ARN viral, utile n cazurile de cronicizare. Produs patologic: - snge; - esut hepatic. Examen direct: - evidenierea virusului n nucleul hepatocitelor prin ME, metode imunohistochimice; - evidenierea ARN-ului viral din snge, dup tratarea serului cu detergeni pentru a ndeprta AgHBs care nvelete virusul. Diagnostic serologic: - evidenierea anticorpilor anti HDV prin ELISA. Diagnosticul hepatitei viral E Hepatita E. Virusul hepatitei E(HEV) a fost descoperit n 1988 i aparine familiei calicivirusurilor. Nu prezint anvelop extern, are dimensiuni de 32-34 nm i conine ARN. A mai fost denumit virusul hepatitei non-A-B A-like, iar anglosaxonii l noteaz Hev. Infecia are o cale de transmitere oro-fecal i se ntlneste n regiuni ale lumii a treia cu condiii precare de igien (Africa de Nord, Orientul Apropiat i Mijlociu). Are o perioad de incubaie de 21-42 de zile, iar boala survine, de obicei, acut i nu se nsoete de icter. Serologia nu este nc aplicabil. Din punct de vedere evolutiv, infecia nu este urmat de portaj cronic. De menionat este ns gravitatea bolii la gravide, mortalitatea cazurilor infectate ajungnd la 20%. n rndul populaiei generale mortalitatea este de 12%. Virusul hepatitei E se transmite enteral, determinnd forme uoare de boal, cu excepia femeilor gravide la care boala poate avea o evoluie letal. Boala evolueaz epidemic n Asia, n nord-vestul Africii i n Mexic. Foarte rar apare n SUA. Nu s-au descris cazuri la noi n ar. Hepatita F. Hepatita F (hepatita non-A-E) a fost raportat recent n cazuri izolate din Europa de Vest, S.U.A. i India. HFV a fost izolat din fecalele subiecilor infectai, unde apare sub form de particule cu dimensiuni de 27-37 nm care conin o molecul de ADN dublucatenar de aproximativ 20 kb. Acest virus difer substanial de HAV i HEV, ambele alctuite din cte o molecul de ARN monocatenar de 7,5 kb. Nu exist teste serologice pentru diagnosticul hepatitei F, dar el poate fi pus n eviden n urma examinrii prin microscopie electronic a scaunului pacienilor. Sunt suspecte de a prezenta infecia acele cazuri de hepatit a cror etiologie nu poate fi determinat n urma testrii pentru celelalte virusuri. epatita G. Virusul hepatitei G (HGV) a fost descoperit recent i mai este frecvent denumit virusul GB. HGV aparine familiei Flaviviridae i are un genom reprezentat de o molecul de ARN monocatenar de aproximativ 9,5 kb. Se transmite i are evoluie ca a virusului hepatitic C.

Diagnosticul de laborator n afeciuni respiratorii

Diagnosticul de laborator n grip Gripa este o boal infecioas acut foarte contagioas, obinuit autolimitat, febril, cauzat de virusul gripal. Virusul gripal (Myxovirus influenzae): - aparine familiei Orthomyxoviridae; - are o forma sferic, cu diametrul de 80-120 nm; - conine un lan unic negativ ARN compus din 8 fragmente care codific 10 proteine virale; - fragmentele de ARN au un nveli proteic comun, constituit dintr-o membran lipidic, care le unete formnd nucleoproteidul (antigen-S), care determin tipul virusului (A, B sau C); - la suprafaa virusului se afl structurile superficiale: hemaglutinina (hemaglutinina asigura capacitatea virusului de a se uni cu celula receptor) i neuraminidaza (rspunde de capacitatea particulei virale de a ptrunde n celula gazd i de a iei din celul dup multiplicare); - structurile superficiale (hemaglutinina i neuraminidaza) au specificitate de subtip i de tulpin; determin diferitele tulpini ale unui tip de virus. Exist 16 subtipuri antigenice ale hemaglutininei (H1-H16) i 9 ale neuraminidazei (N1-N9). Virusul gripal A: - produce mbolnvirea de gravitate medie sau mare; - infecteaz att omul ct i unele animale domestice (calul, porcul, psrile); - este responsabil de apariia pandemiilor i a epidemiilor extinse; - prezint o multitudine de subtipuri ale gripei A, clasificate dup antigenii superficiali (16 tipuri de hemaglutinin i 9 tipuri de neuraminidaz). Virusul gripal B: - este capabil s i modifice structura antigenic; - este prezent numai la om i are manifestri epidemice moderate, cu o evoluie lent. Virusul gripei C: - este destul de puin studiat; - conine doar 7 fragmente de acid ribonucleic i un antigen superficial; - infecteaz doar omul; - simptomele bolii sunt foarte uoare sau nu se manifest deloc; - nu produce epidemii i nu duce la urmri serioase; - este cauza unor mbolnviri sporadice, n special, la copii; - structura antigenului nu este supus unor transformri ca la virusul gripei A. Variaia antigenic este particularitatea fundamental a virusurilor gripale A si B. Aceasta are loc la nivelul antigenilor superficiali ai virusului (hemaglutinina i neuraminidaza). Exist dou mecanisme ale variaiei antigenice: minor (antigenic drift) i major (antigenic shift). La virusul gripal A se ntlnesc ambele variaii antigenice, n timp ce la virusul B se manifest numai variaia antigenic minor. Evoluia gripei este endemic, cu manifestri epidemice la interval de 2-3 ani pentru virusul de tip A i 4-6 ani pentru virusul de tip B. Pandemiile care apar datorit unor tulpini complet noi a virusului, provenite, de obicei, din Extremul Orient, intervin la 10-20 ani.

Gripa prezint periodicitate sezonier, cazurile aprnd n sezonul rece, de obicei, iarnaprimvara: incubaia: 18-36-72 de ore; debutul este brusc, uneori brutal cu frisoane, febr 39-40C, mialgii, cefalee, astenie; perioada de stare este dominat de semne toxice generale; sunt prezente: - febra nalt 3-5 zile, faciesul uor congestionat, cefalee, dureri n globii oculari, mialgii, astenie marcat, tulburri de somn, apatie, iritabilitate; - manifestri respiratorii: catar nazal, enantem difuz, durere sau arsur retrosternal (traheite), tuse uscat; - manifestri viscerale diverse: cardiovasculare, digestive; perioada de convalescen n care persist manifestri ca astenie, subfebrilitate, tuse, irascibilitate. Diagnosticul virusologic este necesar n cazul unei epidemii ntr-o colectivitate (institut) sau cnd rezultatul poate influena decizia terapeutic. Produs patologic: - secreie faringian, nazal sau nazofaringian; - lichid de spltur nazofaringian; - aspirat bronic; - esut pulmonar - diagnostic postmortem; - snge: Examen direct: - evidenierea antigenelor virale: prin RIF, ELISA (RHA-HAI); - se pot diferenia tipurile A si B prin metode rapide (15-30 minute) imunocromatografice; - rezultatele negative se verific prin metoda de cultivare; - evidenierea acizilor nucleici virali RT - PCR. Izolare i identificare: Izolarea virusului este singura metod care permite caracterizarea specific a subtipurilor circulante. cultivare pe OGE - inoculare intra-amniotic: se determin prezena hemaglutininelor (hemadsorbie); cultivare pe culturi de celule: - efect citopatogen discret; - replicarea viral se evideniaz prin hemadsorbie; - RIF - difereniaz tipurile A i B. Diagnostic serologic: - evidenierea seroconversiei: RFC; - reacia de hemaglutinoinhibare. Diagnosticul de laborator n infeciile cauzate de rhinovirusuri Rhinovirusuri sunt ageni etiologici ai rcelii comune. Produs patologic: - lichidul de spltur nazal - recoltat n perioada de nceput a bolii, cnd excreia viral este maxim. 8

Examen direct: - detectarea antigenelor virale n lichidul de spltur nazal - reacia ELISA. Izolarea i identificarea: - linii celulare HeLa sau culturi de fibroblati umani; - efectul citopatic - rotunjirea celulelor. Diagnostic serologic: - detectarea anticorpilor prin: - reacia de virus-neutralizare; - reacia ELISA. Diagnosticul de laborator n infeciile cauzate de virusul sinciial respirator (VSR) virusul sinciial respirator face parte din familia Paramyxoviridae; afecteaz persoane de toate vrstele, n special copii pn la 2-3 an; produce epidemii iarna; cel mai frecvent determin: - simptome asemntoare rcelii; - pneumonie; - broniolit (grav la pacieni imunodeprimai). Produs patologic: - lichid de spltur nazofaringian; - snge. Examen direct: - evidenierea antigenelor virale prin RIF, ELISA; - evidenierea ARN prin RT-PCR. Izolare i identificare: - cultivare pe linie HeLa sau HEp-2 - evidenierea efectului citopatogen. Diagnostic serologic: - evidenierea seroconversiei: RFC, ELISA. Diagnosticul de laborator n infeciile cauzate de adenovirusuri determin apariia unor infecii cu localizri multiple: - infecii respiratorii inferioare i superioare; - conjunctivit; - cistit hemoragic; - gastroenterite; - infecii la pacieni cu transplant de organe. Produs patologic: - exsudat faringian, nazal, nazofaringian; - sput; - secreie conjunctival; - urin; - materii fecale; - snge. Diagnostic direct:

 detectarea antigenelor virale prin RIF Izolare i identificare: - linii celulare: efect citopatogen (aglomerarea celulelor n ciorchine), incluzii nucleare; - unele adenovirusuri enterice nu sunt cultivabile: Diagnostic serologic: determinarea seroconversiei: - RFC - detecteaz anticorpi specifici de grup; - RHAI - anticorpi specifici de tip.

Diagnosticul de laborator n infecia HIV

HIV reprezint prescurtarea n limba englez a Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imunodeficienei Umane). Aceste virusuri fac parte din categoria retrovirusurilor. Virusurile HIV se mpart n dou grupe: - grupa HIV-1 care cuprinde trei subtipuri M, N i O. Virusurile din subtipul M, cu rspdirea cea mai larg n lume, se mparte la rndul lui n subtipurile A i B. Subtipul B este cel mai rspndit n Europa de vest i n America de Nord; - grupa HIV-2 se mparte la rndul su n subtipuri. Cele mai frecvente sunt subtipurile A i B. Aceast subgrup este prezent preponderent n Africa de vest, dar care se rspndete ns i n Europa; 15% din persoanele nou infectate n Portugalia n 2005 au fost infectate cu virusul HIV-2. HIV-1 i HIV-2 se aseamn din punct de vedere al evoluiei i simptomelor clinice a infeciei. Evoluia HIV-2 se pare c este mai lent dect HIV-1. Ambele virsuri au aceeai prezentare sub microscopul electronic, dar se deosebesc prin greutatea molecular a proteinelor i ordinea genelor. Contaminarea Virusul HIV (HIV) se transmite prin snge, sperm, secreii genitale, lichid cefalo-rahidian (LCR) i lapte matern. Porile de intrare cele mai frecvente sunt rnile proaspete, sngernde din mucoas (ocular, bucal, vaginal, anal) sau rnile nevindecate sau insuficient protejate de pe oricare parte a pielii corpului. Cile de transmitere: - vaginale sau anale datorate nefolosirii prezervativelor i practicii sexuale orale; - intravenoase prin folosirea n comun de toxicomani a acelor de sering; - transfuzii de snge i produse preparate din snge; - intrauterine sau la natere n timpul travaliului, cnd HIV se poate transmite de la mam la ft (n 10-30% din cazuri); - prin nepturi, tieturi sau contactul direct pe pielea lezat, neprotejat corespunztor n cazul personalului sanitar care poate veni n contact cu secreiile i sngele pacientului infectat. Structur i funcionare - HIV este un retrovirus circular, cu diametrul este de 100-200 nm, din specia lentivirusurilor; - este nconjurat de un nveli lipoproteic, care se formeaz din membrana celulei gazd, avnd i o parte din proteinele membranare ale celulei gazd (molecule HLA I i II i proteine de adeziune, de legare);

10

- prezint sub nveli circa 72-100 de complexe glicoproteice, formate dintr-o parte extern (gp 120 cu rol de legare de receptorii CD4 ai celulei int) i o parte transmembranar de nveli (gp41); - genomul virusului HI este mai complex dect cel a altor retrovirusuri, fiind constituit din 2 lanuri scurte de ARN, compuse din 9200 nucleotide precum i enzime virale, clasificate astfel: proteine structurale/enzime virale (produii genelor Gag, Pol, Env): revers-transcriptaza, proteaza, ribonucleaza i integraza, toate ncapsulate ntr-o anvelop lipidic, care conine antigenul Gp120 cu rol foarte important n legarea de CD4 a genomului HIV; proteine reglatoare: Tat i Rev (HIV) i Tax/Rex (HTLV) care moduleaz transcripia i sunt eseniale pentru propagarea virusului i proteine auxiliare: Vif, Vpr, Vpu, Vpx, Nef, unele cu rol nc neelucidat; - ARN-ul viral se afl n interiorul a dou capside alturi de enzime; - nu este vizibil sub microscopul electronic din cauza diametrului foarte mic; - infeciile cu acest tip de virus decurg de regul cronic, cu o perioad lung de laten, afectnd i sistemul nervos.

Imaginea virusului HI Stadii n evoluia infeciei cu HIV: - stadiul I: infecie lipsit de simptomatologie sau cu simptome ce pot fi ntlnite i n alte afeciuni infecioase sau neinfecioase: dureri de cap, dureri musculare i articulare, febr, greuri, scderea poftei de mncare, umflarea ganglionilor (simetric); - stadiul II: infecie asimptomatic cu excepia umflrii ganglionilor; - stadiul III: apar simptome ce reflect prezena unor infecii fr gravitate: dureri de cap, febr, transpiraii nocturne, oboseal cronic, diaree, afeciuni ale pielii, leziuni ale mucoasei bucale; - stadiul IV: infecie simptomatic: boli gastrointestinale, boli pulmonare, boli neurologice; - stadiul V: pierdere de greutate, debilitate pronunat, afectarea sistemului nervos central.

11

O infectare cu HIV-1 i HIV-2 duce dup o perioad lung de incubare, de ani, chiar zeci de ani, la declanarea bolii SIDA (sindromul imunodeficienei dobndite) letal. Diagnosticul de laborator n infecia HIV Produs patologic: snge (pentru examen direct i serologic): - ser; - plasm pe EDTA; - snge integral; secreii genitale, saliv, urin, LCR, lapte de mam, unde poate fi identificat HIV; lapte de mam i saliv, unde pot fi gsii anticorpii specifici. n cursul diagnosticului infeciei cu HIV se evideniaz: - antigene virale; - ARN viral, ADN proviral; - anticorpi: Ac. anti core, Ac. antienvelope. Dinamica producerii markerilor virali Antigenul p24: - se gsete n serul persoanei infectate; - detectabil n infeciile recente, nainte de apariia anticorpilor; - dispar dup apariia anticorpilor anti p24; - reapar n stadiile tardive de boal (SIDA), semnificnd replicare viral intens i un prognostic grav. Anticorpii anti p24: - apar la 3-12 sptmni de la infecie. Perioada de la infecie pn la apariia lor se numete fereastr imunologic. Anticorpii anti gp120: - nu au rol protector; - sunt folosii ca marker de diagnostic.

Dinamica producerii markerilor virali Diagnostic Diagnosticarea infectrii cu virusul HI se mparte n depistare i confirmare. Scopul depistrii este descoperirea tuturor persoanelor seropozitive, cu riscul de a depista n 12

aceast prim faz i fali seropozitivi. Din cauza posibiltii unui test fals pozitiv, se recurge la confirmarea seropozitivitii, testare care se supune unei stricte confidenialiti medicale pentru protejarea sferei de intimitate a celui posibil seropozitiv. Acest proces de secretizare a identitii celui testat este reglementat n Romnia prin lege. Confirmarea infectrii cu HIV se face n laboratoare specializate. Protocolul standard de diagnostic: se evideniaz anticorpii prin metoda ELISA, prima etap de diagnostic a infeciei HIV (screening), avnd sensibilitate de aproape 100% i specificitatea de 99,5%: - generaia I: se folosete lizatul total viral de pe culturi de limfocite (whole virus); - generaia II: se folosesc antigene clonale; - generaia III: se folosesc antigene recombinate; - generaia IV: metode combinate care testeaz simultan prezena anticorpilor anti HIV i a antigenului P24; Metodele de generaie III i IV au sensibilitate i specificitate ridicate, dar este posibil i apariia unor rezultate false: - fals negative [fereastra imunologic, diferite tipuri virale (HIV-1, HIV-2) i subtipuri (HIV-1-N, HIV-1-O, HIV-1-M)]; - fals pozitive (probe de snge alterate, incorect etichetate sau schimbate, greeli de laborator, contaminarea probelor). Rezultatul pozitiv al testrii ELISA se raporteaz ca ser reactiv i nu confirm diagnosticul pozitiv de infecie HIV. n cazul pozitivrii se face o retestare printr-o metod cel puin la fel de sensibil din aceeai prob de snge (determinare ELISA la centre de referin). Dup retestare, probele reactive trebuie confirmate prin metoda Western-blot: se detecteaz proteinele specifice virale: - glicoproteine de nveli (env): gp41, gp120, gp160; - proteine nucleare (gag): p18, p24/25, p55; - endonucleaze-polimeraze (pol): p34, p40, p52, p68; se consider pozitive probele care prezint: - 2 benzi pentru antigene din grupul env (dup World Health Organization WHO); - 1 band (glicoprotein) + 1 band (alt protein specific HIV) (dup Deutsches Institut fr Normung - DIN); - benzi pentru P24, p34, gp41, gp120/160 (dup Food and Drug Administration).

13

Testul Western-Blot are o senzitivitate de 99,9996% ceea ce nseamn c doar 0,0004% primesc un rezultat pozitiv fals, motiv pentru care este indicat pentru confirmarea seropozitivitii HIV. Testul Western Bolt determin mai muli anticorpi din snge care s-au format contra anumitor componente proteice, fiind adresat anticorpilor este ns i el aplicabil doar dup 12 sptmni de la expunere; testul ELISA determin masa general de anticorpi HIV-1, HIV-2. Teste rapide de diagnostic (point-of-care, bedside tests): Se bazeaz pe 4 principii: aglutinare, immunodot, imunofiltrare sau imunocromatografie. Se pot efectua din snge capilar/venos. Rezultatele se obin n 15-30 min. Testele OraQuick, Reveal, Uni-Gold Recombigen au specificitate i sensibilitate nalte. Diagnostic direct: nu se face de rutin; detectarea AN virali: ADN proviral din limfocite sau ARN viral; reprezint marker de infecie; se folosete n situaii speciale: - calitativ: suspiciune de infecie primar, cnd Ac lipsesc (fereastra imunologic); nou nscut din mam infectat cu serologie pozitiv (Ac materni); - cantitativ (ncrctura viral): marker de prognostic; monitorizarea tratamentului. Nu se folosete ca metod de diagnostic PCR (polymerase chain reaction), b-DNA (branched DNA), NASBA (nucleic acid sequence-based amplification), LCR (ligase chain reaction). Izolarea virusului: - rezervat pentru cazuri speciale, se face n laboratoare specializate; - pe culturi de limfocite umane stimulate cu fitohemaglutinin, n prezena interleukinelor; - efect citopatogen n 2-3 sptmni.

14

Protocol de diagnostic i management n cazul infeciei HIV

15