CANCERUL generalitati

PROCESUL DE TRANSFORMARE MALIGNA Un proces in mai multe etape ce implica acumularea de mutatii genetice multiple si modificari profunde in tesutul normal invecinat (stroma tumorala) Stroma tumorala furnizeaza un mediu ce favorizeaza dezvoltarea locala tumorii, invazia si metastaza Cresterea tumorii si metastaza depind de formarea de noi vase de sange (angiogeneza tumorala) si limfatice (limfangioneza tumorala) Henry Pitot (1986): tumora - o cretere ereditar alterat, relativ autonom a unui esut Tumorile (benigne i maligne) difer de tesuturile normale prin: - tind s fie atipice: aspectul lor microscopic i celulele constituente sunt anormale din punct de vedere structural i funcional n diferite proporii; - tind s fie autonome scpnd de sub controlul de reglare a creterii; - tind s fie agresive invadnd esuturile normale ale gazdei

Caracteristicile fenotipului malign Lipsa diferenierii O celul canceroas regreseaz ctre o stare inferioar de difereniere (dediferentiere) Tumorile conin celule stem nedifereniate ai cror progeni nu reuesc s se maturizeze Proliferarea rapid a celulelor maligne reflectata de: Bazofilia crescut a citoplasmei ca rezultat al prezenei unei cantiti mai mari de ARN n citoplasm i a unei sinteze proteice mai active Nucleolii cresc n mrime i ca numr Mitozele sunt mai numeroase, dei figurile mitotice pot fi normale Coninutul n glicogen este mare, asemntor celulelor embrionare, fapt ce se coreleaz cu exprimarea unei glicolize anaerobe n esutul tumoral Prezinta trsturilor atipice ce tind s evolueze cu gradul de agresivitate: Mrimea i forma celulelor sunt anormale, celula malign fiind mult mai rotund i prezentnd tendina de a deveni mai mare si neregulata: alterri ale citoscheletului ce conduc la o dezorganizare intern mecanic responsabil i de alterarea interaciilor celul - matrice extracelular.

 Nucleul este marit: celulele tumorale sunt poliploide Suprafaa celulelor prezint un numr mare de microvili (probabil o alt manifestare a alterrilor citoscheletului) Anumite organite specifice celulei sunt distorsionate sau pierdute EX: n rabdomiosarcoame - sarcomerele din muchii striai involueaz sau dispar n totalitate Capacitatea de secreie a celulelor secretoare este alterat Pot apare noi tipuri de organite, ce pot fi folosite ca markeri pentru un anumit tip de tumor EX: formarea unor complexe ribozom - lamel intracelulara n cazul unor tipuri particulare de celule leucemice Celulele epiteliale, care n mod normal nconjoar un lumen glandular, pot dezvolta un lumen intern

Clasificarea tumorilor Tumorile celulelor epiteliale (cele mai frecvente) Tumorile epiteliale benigne pot proveni din: - glande (adenoame) - structurile epiteliale superficiale: - polip - o tumora in forma de ciomag ce ia nastere prin intermediul unui peduncul - polip sesil polip lipsit de peduncul - polip adenomatos - contine si o componenta glandulara In toate cazurile, partea neoplazica este numai epiteliul de la suprafata, miezul fiind reprezentat chiar de stroma tesutului conjunctiv - papilom - o excrescen a suprafeei epiteliale dar care prezint ramuri lungi i subiri - evolueaza mult mai adesea dect polipii ctre tumori maligne Tumorile epiteliale maligne (carcinoame, adenocarcinoame): - carcinoamele celulelor bazale - carcinoamele celulelor scuamoase -carcinoame papilare -cistadenocarcinoame (carcinoame ce prezint caviti) -carcinoame secretoare mucus

Tumori ale esuturilor conjunctive -tumorile benigne - sufixul om la tipul celular care prolifereaz: - fibrom, lipom, hemangiom, limfangiom, osteom, condrom, mielom, mixom (fibroblaste embrionare ce produc o substan fundamental de tip mucus mixoid) - tumorile maligne ale esutului conjunctiv sarcoame: - fibrosarcom, condrosarcom, liposarcom, etc. Tumorile ale organelor limfoide - limfom (limfosarcom) ! leucemiile - singurele tumori lichide Tumori ale esuturilor musculare -tumorile benigne: leiomioame (celulele musculare netede) - rabdomioame (celulele musculare striate) -tumori maligne: leiomiosarcoame - rabdomiosarcoame

Tumorile de origine neural -Tumori benigne ganglioneurom, astrocitom -Tumori maligne - neuroblastom, glioblastom Tumori mixte - deriv din celule imature care pot s diferenieze n cteva direcii: Tumorile benigne, mozaic like: fibrolipoame, angiofibrolipoame etc. Fibroadenoamele snilor: glandele proliferante sunt nconjurate de o manta de esut conjunctiv. Teratoamele deriv dintr-un tip celular att de primitiv nct produc celule fiice ce reprezint toate cele trei foie embrionare: un ovar care conine o mas de sebum, pr, esut osos, buci de creier i foliculi tiroidieni complet funcionali care pot genera un hipertiroidism Tumori nodulare Choristomul - tumora nodular reprezentat de noduli foarte mici de esut normal dar care nu aparine organului n care sunt prezeni EX: o masa mica de tesut pancreatic prezenta in mucoasa duodenala ce este denumita incluziune pancreatica - termen inlocuit tot mai des prin cel de tesut ectopic

Factori epidemiologici ai cancerelor umane - predispoziia la iniierea, promovarea i perpetuarea tumorii - factori fizici - facori chimici - factori biologici: virali, bacterieni i parazitari - dieta - factori ambientali; ocupaionali i asociati stilului de via Substantele chimice carcinogene - tutunul, negrul de fum, gudronul si derivatii sai, fenolul, derivati ai anilinei, etc. Dieta - nitrozaminele, nitritul de sodiu (aditiv alimentar in procesul de conservare a carnii) Hrana vegetala contine nitrati care sunt redusi la nitriti de catre bacteriile de la nivelul gurii vegetarienii nu sunt in mod obligatoriu protejati de cancerele cauzate de dieta ! vegetarienii se bucura de o rata mai scazuta a cancerelor de san, colon si prostata datorita efectului protector al anumitor seminte: de grau, soia, porumb, fasole, etc. (contin din abundenta inhibitori proteazici, unii dintre ei avand rol anti-carcinogen)

Carcinogene de natura hormonala Hormonii nu par a fi genotoxici nu se comporta ca agenti de modificare a DNA ! starea hormonala a organismului indeplineste un rol major in carcinogeneza Sarcina i naterea (cu lactaie) au un efect protector fata de cancerul mamar Tratamentul de substitutie cu estrogeni la femeile aflate in post-menopauza creste riscul cancerului de endometru, in timp ce dozele contraceptive la femeile aflate in perioada pre-menopauzala, induc adenoamele de ficat Carcinogene ocupationale - negrul de fum cancerul scrotal (la cosari, lucratorii din industria bumbacului si a uleiurilor minerale). datorita in secolul 20 s-a constatat aparitia acestuia si la - nichelul si cromul: au fost asociati cu cancerul de plamani Radiaiile ionizante i UV - determin aproape trei procente din decesele datorate cancerului Radiatiile UV modifica DNA prin formare de dimeri si legaturi incrucisate - sunt asociate cu cancerele de piele (carcinoame ale celulelor bazale)

Radiatiile ionizante O singura expunere la radiatiile ionizante este suficienta pentru a genera cancere (diferentierea de radiatiile UV) EX: supravietuitorii bombei atomice de la Nagasaki si Hiroshima au manifestat leucemii la un interval de aproximativ 6 ani de la expunere sau unele tumori solide la aproximativ 20 ani Cauze biologice Aproximativ 15% din cancerele umane, pe plan mondial sunt considerate a lua nastere prin mecanisme care implica virusurile (HPV, Virusul hepatitei B, HTLV I, HIV) Virusurile oncogene: - pot imortaliza celula gazd i pot facilita transformarea malign Creterea celular i proliferarea pot fi intensificate de interferena viral cu funcionarea genelor supresoare tumorale (p53 i pRb) - pot aciona ca vectori pentru oncogene Supraexprimarea acestor oncogene n celulele infectate cu virus interfer cu funcionarea normal a celulei i perturb creterea celular i proliferarea, conducand la transformarea malign i la formarea tumorii

Naterea unei tumori Tumora este produs ntotdeauna de la o singura celul capabil s se divid (monoclonala) ! toate tumorile maligne tind s devin policlonale n stadiile lor avansate printr-un fenomen de progresie tumoral Exceptie: tumorile celulelor bazale din piele sunt multicentrice (generate in mai multe puncte de-a lungul epidermei) Concluzie: tumorile de origine hematologica si mezenchimala - monoclonale tumorile epiteliale policlonale Creterea tumorilor i angiogeneza Tumorile nu pot crete mult peste mrimea unui ac cu gmlie dac nu devin vascularizate Vasele capilare se pot dezvolta ca rspuns la un apel chemotactic puternic determinat probabil de un factor difuzibil Mugurii vasculari provin din capilare i venule ale cror celule endoteliale secret enzime proteolitice care ajut aceti muguri s scape din strnsoarea membranei bazale

Etapele de baz ale angiogenezei : Celulele endoteliale printre cele mai stabile din organism (timp de reinnoire ~ 1000 zile) In timpul angiogenezei: aceasta perioada se reduce la minim 5 zile si presupune urmatoarele procese distincte: - stimularea celulelor endoteliale de diferiti factori angiogenici (bFGF, VEGF etc) ce sunt secretati fie direct de celulele tumorale ca raspuns la conditiile de hipoxie sau in urma unei activari de catre oncogene, fie indirect prin stimularea celulelor inflamatorii - penetrarea membranei bazale ce separa celulele endoteliale de tesutul subiaciant prin secretia de proteaze (tPA, MMP etc) ce este indusa de factori mitogeni - migrarea celulelor endoteliale catre sursa stimulului angiogenic - proliferarea celulelor endoteliale pentru a forma noi vase de sange - secretia de componente ale membranei bazale care contribuie la remodelarea si formarea retelei capilare Moleculele angiogenice includ proteine cu functii multiple: - factorul de cretere fibroblastic (FGF) - factorul de cretere a endoteliului vascular (VEGF) - TGF (transforming growth factor), TGF - TNF (factorul necrozei tumorale)

! TNF are un comportament paradoxal: - injectat intravenos, el determina necroza tumorilor - injectat local in tesuturile normale favorizeaza angiogeneza Metastazele pot fi susinute de angiogenin sau inhibate de angiostatin generat prin degradarea plasminogenului (inhiba proliferarea celulelor endoteliale) si endostatin produs de scindare al colagenului XVIII (inhiba activitatea MMP-14) Alte molecule cu actiune angiostatica: factorul plachetar 4 (PF4), trombospondina, TIMP)

Celulele tumorale dar si celulele inflamatorii care infiltreaza tumora si MEC pot fi o sursa de factori angiogenici

Teoria iniierii, promovrii i progresiei tumorale Carcinogeneza este unul din cele mai lente procese biologice cunoscute - se produce prin etape separate pornind de la o hiperplazie reversibil, la o tumora benign, pn la o tumora malign cu un potenial agresiv extrem de crescut Excepie: anumite retrovirusuri (VSR) pot transforma celula pe parcursul unui ciclu celular Producerea tumorilor se realizeaz n dou etape, iniierea i promovarea, urmat de o cretere puternic a caracterului malign denumit progresie tumoral. Iniierea i promovarea tumorala - procese foarte diferite Iniierea - un proces foarte rapid aproape instantaneu, care daca se repet, exercita un efect suplimentar asupra esutului - poate dura cteva minute i odat produsa, efectul su este aproape permanent Promovarea - un proces lent, efectul su fiind reversibil i necumulativ Numerosi promotori determin multiplicarea celular, existnd un consens conform cruia hiperplazia este un efect tipic al promotorilor - elimin cooperarea metabolic dintre celulele adiacente prin distrugerea jonciunilor gap

Promotorii tumorali genereaza radicali liberi care afecteaza moleculele de ADN Tumorile pot fi considerate ca o mas de celule stem nedifereniate care se multiplica continuu un indiciu pentru terapie: este foarte greu s se corecteze un defect al ADN dar este posibil s se gseasc substane care s stimuleze diferenierea Progresia tumoral Odat ce tumorile au nceput s se dezvolte, ele tind s se agraveze treptat Acest mecanism al progresiei tumorale a fost definit de Nowell instabilitate genetic a celulelor neoplazice Capacitatea de a induce angiogeneza pare a fi paralel cu progresia neoplazic Procesele inflamatorii din cadrul tumorii O varietate de celule (celulele NK, limfocitele B si T) ale gazdei migreaza in tumora datorita unor semnale chemotactice produse de tumora insasi EX: in tumorile rozatoarelor, macrofagele reprezinta 10-30% din populatia lor celulara Aceste MF sunt capabile de: - initierea unui raspuns imun fata de tumora si daca sunt activate chiar pot ucide celulele tumorale

- pot apela chemotactic vasele de sange favorizeaza tumora stimuland angiogeneza ! macrofagele stabilesc cu tumora o relatie simbiotica ambivalenta (echilibru macrofagic) - pot sa curete tumora de celulele tumorale necrotice, desi aceasta sarcina este imensa cand se produce necroza masiva In realitate raspunsul inflamator din cadrul tumorilor este slab comparativ cu acela al unui tesut normal (anumite tumori depreseaza raspunsul inflamator) Caracteristica invaziva a celulelor tumorale Tumorile maligne trec granita in spatiul vital al altor tesuturi, in principal prin 2 mecanisme: - se infiltreaza in tesuturile din vecinatate (infiltrare locala) - migreaza in vasele de sange sau limfatice dand nastere la metastaze Mecanismul de invazie si metastazare a celulelor maligne Invazia si metastazarea celulelor maligne presupun capacitatea acestora de a depasi o serie de obstacole ce constituie cascada metastazica

Cand se produce o metastaza pe cale hematogena, o celula se poate desprinde din masa tumorala si se deplaseaza digerand calea sa prin matricea extracelulara si apoi prin membrana bazala pentru a penetra in lumenul unui vas La acest nivel ea trebuie sa scape de diferitele sisteme de aparare din sange inclusiv: anticorpii, sistemul complement, macrofage, celule ucigase de diferite naturi (NK, macrofage, limfocite) si chiar coagularea sangelui Cand ajunge la un vas suficient de mic pentru a fi embolizat, ea trebuie sa supravietuiasca impactului si Anumite celule tumorale se desprind din presiunii mecanice Apoi ea penetreaza endoteliul, situsul primar si prin circulatie ajung la alte scapa de un nou set de celule organe, proces denumit metastazare periculoase, se multiplica, CTC celula tumorala circulanta induce angiogeneza si in final CAM matrix de adeziune celulara instaureaza tumora secundara

Avand in vedere toate aceste dificultati, nu este surprinzator ca multe celule tumorale esueaza sa metastazeze Etapele cascadei metastazice: 1-desprinderea celulelor din tumora primara 2-invazia locala a celulelor maligne 3-penetrarea celulelor maligne in vasele de sange 4-transportul celulelor maligne prin vasele de sange 5-embolizarea vaselor de catre celulele tumorale urmata de moartea lor sau embolizarea vaselor de catre celule tumorale urmata de dezvoltarea lor

Membrii MMP si sustratele lor principale

1. Desprinderea celulelor de tumora primara Celulele maligne se desprind din masa tumorala primara si trec in circulatia sanguina izolate sau grupate in clone - proces facilitat de: - producerea enzimelor proteolitice (serin proteaze, MMP) - mobilitatea activa a celulelor tumorale (multe tipuri de celule maligne prezinta o deplasare amoeboida). 2. Invazia locala a celulelor maligne Celulele maligne pot sa-si croiasca drum prin tesuturile conjunctive datorita sintezei si secretiei unor proteaze ce concura la degradarea tuturor componentelor structurale din MEC Un rol important: unii membri ai MMP (in special MMP-2) Cand celulele maligne vin in contact cu celulele normale, are loc un proces de confruntare tesutul invadat tinzand sa dispara Interactiile dintre celulele tumorale si tesutul gazda reprezinta o violare a barierelor tesutului normal care fiziologic previne interactia cu diferite celule apartinand altor tesuturi

In urma acestor interactii stroma activata influenteaza puternic dezvoltarea tumorii proliferarea si diseminarea ei Fiecare tip celular prezinta pe suprafata sa receptori pentru mediul lor local Activarea cailor de semnalizare prin factori de crestere, contact celular, si/sau interactiile cu moleculele MEC au ca rezultat modificari ale : - formei celulei - comportamentului celular - expresia de gene implicate in: proliferarea celulara adeziunea mobilitatea proteoliza MEC - raspunsului la factori solubili Prezenta celulelor tumorale intr-o stroma normala determina modificari fenotipice ale celulelor rezidente: - fibroblaste - celulele endoteliale - celulele imune care conduc la supravietuirea si migrarea celulelor tumorale

Interactiile celulare indeplinesc un rol esential in dezvoltarea fenotipului malign Celulele endoteliale, imune si fibroblastele din stroma sunt activate de catre factorii produsi de celulele tumorale Aceasta populatie heterogena de celule participa la modificarea MEC prin producerea de citokine si proteaze

Celulele tumorale produc MMP si induc sinteza lor de catre tesutul stromal al gazdei si celulele inflamatorii infiltrante. MMP secretate sau legate de membrana mediaza degradarea MEC, favorizeaza eliberarea factorilor de crestere latenti si angiogenici sechestrati in MEC si activarea factorilor de crestere. Combinarea semnalelor generate prin interactia mediata de receptorii de adeziune cu proteinele MEC si prin factorii de crestere si angiogenici activati promoveaza supravietuirea celulelor tumorale

3. Penetrarea celulelor maligne in vasele de sange Celulele tumorale cu potential invaziv pot penetra: in - vasele tumorii insasi (cel mai adesea) - vasele preformate din jurul ei Particularitati ale vaselor din cadrul tumorii: - sunt lipsite de invelisul endotelial permitand celulelor tumorale sa se prelinga in lumenul vascular, sau - prezinta doar un invelis endotelial, celula invaziva croindu-si drum prin intermediul unui por de migrare temporar In cazul in care vasele prezinta si endoteliu vascular si membrana bazala, celulele tumorale trebuie sa depaseasca 2 obstacole pentru a patrunde in vas, fenomen denumit diapedeza inversa ce presupune parcurgerea a 3 etape: - fixarea celulelor tumorale de membrana bazala prin intermediul Re lamininei (laminina este o molecula de adeziune care consolideaza membrana bazala) - liza membranei bazale ca rezultat al secretiei colagenazelor tip IV (MMP-2 si MMP-9) cu actiune specifica asupra colagenului IV (constituentul principal) - invazia vasului de catre celulele tumorale

4. Transportul celulelor tumorale prin circulatia sanguina In timpul transportului prin sange, celulele tumorale sunt supuse atacului diferitelor sisteme de aparare de la acest nivel Sansele de metastazare sunt mai mari in situatia in care celulele malige circula prin sange in grupurilor de 4 si nu individual ! se pare ca nu exista o corelatie intre numarul de celule canceroase circulante si cel al metastazelor 5. Embolizarea vaselor de catre celulele tumorale urmata de moartea lor Majoritatea celulelor tumorale sunt mai mari si mai putin deformabile decat leucocitele pot suferi traume mecanice exercitate de peretii vasului Cele mai severe traume biomecanice se produc in capilarele de la nivelul - inimii si muschiului scheletic ce sunt supuse unei comprimari puternice inima si muschiul scheletic sunt rar metastazate. Teoretic, un efect de comprimare se produce si in plaman unde inspiratia, prin destinderea alveolelor si capilarelor pulmonare, ar putea traumatiza orice celula metastazica in tranzit ! plamanul ramane situsul favorit pentru metastaze, dar este posibil ca fara trauma biochimica exercitata de respiratie, numarul metastazelor sa fie chiar mai mare

Embolizarea vaselor de catre celule tumorale urmata de dezvoltarea lor Anumite celule tumorale supravietuiesc traumelor embolice si continua sa circule prin fluxul sanguin Celula sau clusterul de celule maligne asociate cu plachetele sangune (rezervor de factori de crestere) si cu moleculele de fibrina se fixeaza strans de endoteliu capilar sau vas precapilar In interval de cateva ore, celulele maligne fixate de endoteliu: - trimit o pseudopoda printre celulele endoteliale si realizeaza contactul cu membrana bazala, o degradeaza si extravazeaza in stroma tisulara invecinata unde dezvolta o tumora secundara (metastaza) O alta posibilitate este ca celula sau grupul de celule maligne sa se divida in interiorul vasului si sa dezvolte un nodul metastazic care ocluzeaza lumenul (tromboza) Modalitati de ucidere a gazdei de catre cancer Studii realizate in anii 1970 au emis 3 posibilitati de ucidere a gazdei de catre tumora: - Procesele infectioase ce par a fi responsabile de 32-47% din cazurile de deces - Fenomenele hemoragice si trombo-embolice (responsabile de 1020% din toate decesele de cancer). - Casexia (aproximativ 1%) Restul: probleme respiratorii si renale