Sunteți pe pagina 1din 17

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UNIUNII EUROPENE FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL

ELEMENTE COMPONENTE ALE FORMULARULUI COMPLET AL CERERII DE FINANARE 1. Informaii privind solicitantul 2. Descrierea proiectului 3. Concordana cu politicile Uniunii Europene i legislaia naional 4. Bugetul proiectului/ Surse de Finanare 5. Lista de anexe

NOTA: textul scris cu culoare roie este pentru explicarea cerinelor cererii de finanare i se va terge n momentul completrii cererii cu datele privind proiectul

Page

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE Se completeaz de ctre Organismul Intermediar Instituia: Organism Intermediar pentru Programul Operaional Regional, din cadrul Ageniei pentru Dezvoltare Regional Regiunea... Data nregistrrii <...............> Numele i prenumele persoanei care nregistreaz <.............................................> (Se completeaz cu numele persoanei responsabile din cadrul Organismului Intermediar) Numr de nregistrare <...............> (Se completeaz cu numrul de nregistrare n sistemul SMIS) Numr cerere de proiect <...................> (Se completeaz cu numrul de nregistrare din registratura Organismului Intermediar) Semntura <........................>

TITLUL PROIECTULUI <>

0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE Fondul European pentru Dezvoltare Regional

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 1.1 SOLICITANT Numele organizaiei: Cod de nregistrare fiscal ................................................................. Cod unic de nregistrare... Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor .. Adresa potal:.. .. (Se va completa adresa potal a sediului principal) Adresa pot electronic .(dac este cazul) 1.2 TIPUL SOLICITANTULUI: - persoane juridice de drept public: organele statului, instituiile de stat, unitile administrativteritoriale, societi comerciale cu capital integral sau majoritar de stat

Page

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU


- persoane juridice de drept privat - persoan fizic autorizat - persoane juridice de drept privat fr scop patrimonial (conform O.G. nr. 26/2000) - instituii de cult (conform Legii nr. 489/2006) Se va specifica statutul juridic al organizaiei cu definirea complet conform actului de constituire n cazul n care solicitantul este o societate comercial cu capital public sau privat, v rugm s completai urmtoarele: Anul nfiinrii societii comerciale.. Date despre companie Numr de angajai Cifra de afaceri Rezultatul net din bilan n anul depunerii cererii de finanare 1.3 REPREZENTANTUL LEGAL AL SOLICITANTULUI Nume Funcie . Numr de telefon Numr de fax .. Adres pot electronic . (se va completa cu numele persoanei care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia) 1.4 PERSOANA DE CONTACT Nume.. Funcie.. Numr de telefon Numr de fax. Adres pot electronic .. (se vor completa informaiile pentru persoana care urmeaz s se ocupe de implementarea proiectului) 1.5. PERSOANA RESPONSABIL CU OPERAIUNILE FINANCIARE Nume Funcie Numr de telefon.. Numr de fax Adres pot electronic . (se va completa cu datele persoanei cu drept de semntur n cadrul operaiunilor financiar-bancare) Anul n*-1 Anul n*-2 Anul n*-3

Page

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU


1.6 BANCA/ TREZORERIA Banca/ Sucursal: ....................................................................................... Adresa:.. Cod IBAN:. 1.7 SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea Instituiilor Financiare Internaionale n ultimii 5 ani?
DA NU

Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru 3 proiecte (cele 3 proiecte vor fi selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul): Proiect 1 Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului, rezultate obinute Termen de finalizare .. Valoarea proiectului(n lei) Sursa de finanare.. Proiect 2 Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului, rezultate obinute Termen de finalizare . Valoarea proiectului(n lei) Sursa de finanare. Proiect 3 Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului, rezultate obinute. Termen de finalizare Valoarea proiectului(n lei) Sursa de finanare.

Page

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat sprijin financiar din bugetul de stat, instrumente structurale i/sau Fondul European pentru Dezvoltare Regional? Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului Sursa de finanare.

2.

DESCRIEREA PROIECTULUI

2.1 AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL AXA PRIORITAR (numrul i denumirea axei prioritare) DOMENIUL DE INTERVENIE (numrul i denumirea domeniului de intervenie) SCHEMA DE AJUTOR DE STAT (n cazul proiectelor care se ncadreaz ntr-o schem de ajutor de stat, se vor indica: denumirea schemei de ajutor de stat, numrul avizului Consiliului Concurenei pentru schemele exceptate de la obligaia notificrii, respectiv decizia Comisiei Europene i Jurnalul Oficial al Comunitilor Europene n care s-a publicat rezumatul deciziei sau decizia, dup caz, n cazul schemelor de ajutor de stat notificate la Comisia European) (informaiile legate de denumirea schemei/ nr. avizului vor fi afiate pe site-ul ministerului, dup obinerea deciziei de la Comisia European, ct i n Ghidurile Solicitantului) 2.2 LOCAIA PROIECTULUI ROMNIA REGIUNEA: JUDEUL: LOCALITATEA: (Dac proiectul se implementeaz pe o arie mai larg, care strbate mai multe judee sau localiti, se vor meniona judeele/ localitile.) 2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI 2.3.1 Obiectivul proiectului (Se vor prezenta obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului; de asemenea se va explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente axei prioritare, precum i la realizarea obiectivului general al Programului Operaional Regional)

Page

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

2.3.2 Context (Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei iniiative mai complexe, explicndu-se dac acestea sunt independente din punct de vedere tehnic i financiar i ce criterii s-au folosit la departajarea lor)

2.3.3. Activiti previzionate a se realiza (se vor prezenta activitile i sub-activitile pe scurt i corelarea cu calendarul activitilor prevzut la punctul 2.6) (Dup modelul de la Anexa prevzut la punctul 5.2)

2.3.4 Justificarea necesitii implementrii proiectului (se va preciza de ce este necesar acest proiect pentru atingerea obiectivelor i care este valoarea sa adugat)

Page

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU


2.3.5. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului (se vor preciza sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamente IT deinute i utilizate pentru implementarea proiectului ce face obiectul cererii de finanare etc)

2.3.6 Rezultate anticipate (se vor descrie rezultatele anticipate din fiecare activitate i sub-activitate menionat anterior la pct.2.3.3)

2.3.7 Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este posibil) (se vor indica grupurile/ entitile care vor beneficia/ vizate de rezultatele proiectului, direct sau indirect)

2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI Precizai care sunt resursele umane alocate proiectului (existente i viitoare), precum i metodologia de implementare a proiectului (se vor enumera i descrie activitile de la pct.2.6)

2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI Persoanele responsabile cu gestionarea proiectului; se menioneaz personalul care contribuie la implementarea proiectului. Pentru toate persoanele menionate, se indic atribuiile i responsabilitile n cadrul proiectului, domeniul de activitate.
PERSOANE ANGAJATE PE PROIECT Tip contract de munc Direcia/ Serviciul/ Compartimentul (dac este cazul) CV Norm ntreag Perioad Determ. 1 2 Perioad Nedeterm. Norm redus Perioad determ. Perioad nedeterm.

Nr.

Nume/ Prenume

Funcia deinut

Page

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

PERSOANE PRECONIZATE A FI ANGAJATE PE PROIECT PN LA FINALIZAREA ACESTUIA Tip contract de munc Direcia/ Serviciul/ Compartimentul Norm ntreag Perioad determinat 1 2 3 Perioad nedeterminat Norm redus Perioad determ. Perioad nedeterm.

Nr.

Funcia deinut

2.5 DURATA PROIECTULUI Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni1: . (nu poate depi 31.12.2015) 2.6 CALENDARUL ACTIVITILOR Completai tabelul de mai jos cu activitile care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de finanare i/sau previzionate a se realiza n vederea implementrii proiectului, precum i cu datele la care acestea s-au realizat i se vor realiza, corelate cu metodologia de implementare a proiectului (se indic i persoanele implicate n activitile menionate):

Activitate 1. 2. 3. 4. 5

Persoanele implicate n implementarea activitii (full-time)

De la. _________luna_______an _________luna_______an _________luna_______an _________luna_______an _________luna_______an

Pn la. _________luna_______an _________luna_______an _________luna_______an _________luna_______an _________luna_______an

2.7 INDICATORI Completai valoarea prognozat a indicatorilor (results and outputs) din tabel. Autoritile de Management vor introduce indicatorii specifici fiecrui domeniu de intervenie/operaiune.

1 La durata de implementare a proiectului nu se vor lua n calcul activitile eligibile desfurate nainte de semnarea contractului.

Page

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

INDICATORI
Rezultat imediat (Se va completa cu rezultatul fiecrei activiti din tabelul de la punctul 2.6)

Valoare la nceputul perioadei de implementare

Valoare la sfritul perioadei de implementare

Rezultate (Se va completa cu rezultatul final agregat al proiectului)

Descriei/ cuantificai orice rezultat imediat adiional sau rezultat direct din implementarea proiectului care nu este inclus n tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adugat pentru proiect. 2.8 Precizai partenerii implicai n derularea proiectului, completnd tabelul de mai jos: Implementarea proiectului se face n parteneriat? Da Dac DA descriei partenerii, completnd urmtorul tabel: Nu

Denumirea organizaiei partenere

Tipul organizaiei partenere

Mod de implicare financiar

Mod de implicare n implementare

2.9 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE

DENUMIRE PROGRAM STRATEGIE PROIECT ALT DOCUMENT RELEVANT LA NIVEL NAIONAL/ REGIONAL

MOD DE RELAIONARE

Page

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

2.10 TAXA PE VALOAREA ADUGAT Organizaia este pltitoare de TVA?


DA NU

2.11 PROIECT GENERATOR DE VENIT Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?
DA NU

Dac da, v rugm specificai valoarea net a veniturilor generate de proiect RON * Aceast valoare se va deduce din valoarea finanrii nerambursabile n cazul proiectelor finanate n cadrul axelor prioritare ce nu intr sub incidena ajutorului de stat 2.13 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s: a) accelereze implementarea proiectului
DA NU

V rugm s detaliai. b) este esenial pentru implementarea proiectului


DA NU

V rugm s detaliai. . 2.14 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI V rugm s precizai modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp). .......................................................................................

Page

10

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU


2.15 INFORMARE I PUBLICITATE Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena financiar nerambursabil (n conformitate cu regulamentele Comisiei Europene) (Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare i publicitate: anun de pres ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor obinute.) Nr. Activitatea de informare i publicitate (v rugm descriei, pe scurt) 1 2 3 Durata estimat/ Perioada Costuri estimate

3.CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL 3.1 EGALITATEA DE ANSE Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse (nediscriminare pe criterii de ras, sex, religie, dizabiliti, vrst) a fost integrat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat acest lucru. 3.2 DEZVOLTAREA DURABIL Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor negative n privina componentelor: economic, social, de mediu. 3.3 TEHNOLOGIA INFORMAIEI Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i are caracter inovativ .

Page

11

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

3.4 ACHIZIII PUBLICE V rugm s completai formularul privind programul/ calendarul achiziiilor publice:

ACHIZIII PUBLICE DEMARATE/EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului Valoarea real (Lei) Procedura aplicat Data nceperii procedurii* Data finalizrii procedurii*

Nr. crt.

1 2 3 4

ACHIZIII PUBLICE PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului Valoarea estimat (Lei) Data estimat pentru nceperea procedurii* Data estimat pentru finalizarea procedurii*

Nr. crt.

Procedura aplicat

* Se va completa cu nr. lunii (ex. a treia luna) de la semnarea acordului de finanare

Page

12

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

4. FINANAREA PROIECTULUI 4.1 BUGETUL PROIECTULUI (de revizuit, ulterior aprobrii Hotrrii de Guvern privind eligibilitatea cheltuielilor)
Nr. crt
1

Denumirea capitolelor si subcapitolelor


2

Cheltuieli totale
3

Cheltuieli eligibile
4

TVA
5

TOTAL
6

CAPITOL 1 1 1.1 1.2 1.3 2 Cheltuieli pentru obinerea si amenajarea terenului Obinerea terenului Amenajarea terenului Amenajarea pentru protecia mediului TOTAL CAPITOL 1 CAPITOL 2 Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului 2.1 2.2 3 Canalizare, alimentare cu gaze naturale, energie electric, telefonie, radio-tv, etc. Drumuri de acces TOTAL CAPITOL 2 CAPITOLUL 3 Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic 3.1 3.2 Studii de teren (geologice, topografice, hidrologice) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00

0,00

0,00 0,00 0,00 0,00

0,00

0,00

Cheltuieli pentru avize, acorduri, aut de construcie 3.3 Proiectare i engineering 3.4 Consultana i expertiz 3.5 Asistenta tehnica - inspectori de antier TOTAL CAPITOL 3 4 CAPITOLUL 4 Cheltuieli pentru investiii 4.1 Construcii i instalaii 4.2 Utilaje i echipamente 4.3 Montaj utilaje i echipamente 4.4 Mijloace de transport 4.5 Dotri TOTAL CAPITOL 4 5 CAPITOLUL 5 Alte cheltuieli 5.1 Organizare de antier 5.1.1 Lucrri de construcii - 3% 5.1.2 Cheltuieli conexe organizrii de antier 5.2 Comisioane, taxe, cote legale, costuri de finanare

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00

Page

13

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU


5.3 5.4 Cheltuieli diverse i neprevzute Alte imobilizri necorporale (programe informatice) TOTAL CAPITOL 5 CAPITOLUL 6 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Cheltuieli aferente implementrii proiectului 6.1 Cheltuieli de publicitate 0,00 0,00 0,00 6.2 Cheltuieli de promovare 0,00 0,00 0,00 6.3 Cheltuieli de audit 0,00 0,00 0,00 6.4 Salarii ale echipei de proiect 0,00 0,00 0,00 6.5 Cheltuieli cu deplasri, cazare si diurne 0,00 0,00 0,00 6.6 Cheltuieli administrative 0,00 0,00 0,00 6.7 Consumabile (birotic, obiecte de inventar) 0,00 0,00 0,00 6.8 Alte servicii 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 TOTAL CAPITOL 6 0,00 0,00 0,00 I TOTAL GENERAL II Venituri nete generate de proiect * III Total eligibil (I-II) * 0,00 0,00 0,00 * Se completeaz aceast coloan numai n cazul n care solicitantul beneficiaz de plata TVA n conformitate cu prevederile Ordonanei de Guvern nr. ../2007

4.2 SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului: NR. CRT. I a. b. II a. b III IV SURSE DE FINANARE Valoarea total a proiectului, din care: Valoarea neeligibil a proiectului Valoarea eligibil a proiectului Contribuia proprie n proiect, din care: Contribuia solicitantului Contribuia partenerului Venituri nete n cazul proiectelor generatoare de venituri ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT = Ib II - III VALOARE

Page

14

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU


5. ANEXE I CERTIFICAREA APLICAIEI 5.1 LISTA ANEXELOR n continuare se poate gsi o list a posibilelor anexe/ documente de clarificare menionate oriunde n acest formular. ANEXE* Rezumatul proiectului, n limba romn, conform formatului din Ghidul Solicitantului Statut sau documente de asociere / Extras de la Registrul Comerului cu informaii despre acionari, capital social Declaraia partenerilor c sunt de acord s intre n proiect/ Acordul de parteneriat conform formatului din Ghidul Solicitantului Bilanul contabil nregistrat la Administraia financiar pentru ultimul an Contul de Profit si Pierdere / Contul de execuie bugetar (dup caz) - pentru solicitant i pentru parteneri, dac este cazul Adeverina c solicitantul nu are datorii la bugetul de stat (obinut de la Administraia Financiar) 1 Cazierul fiscal al reprezentantului legal al solicitantului Hotrrea Adunrii Generale a Asociailor/ Consiliului de Administraie de aprobare a cheltuielilor ce vor fi efectuate sau hotrrea Consiliului Local, Judeean sau orice alt act oficial al organizaiei Documente de confirmare a contribuiei solicitantului Scrisoarea de bonitate din partea bncii, n cazul mprumuturilor Harta locaiei activitii proiectului Aviz de mediu Analiza impactului de mediu Autorizaia de construcie, precum i alte avize/aprobri solicitate de lege 3 Titlu de proprietate pentru teren/ imobil, informaii cu privire la valoarea respectivelor active 4 sau act de concesiune, dac este cazul Contracte de nchiriere (unde este cazul) Declaraie de eligibilitate a solicitantului (i a partenerilor, dac este cazul) Declaraia de angajament a solicitantului Declaraie ca solicitantul nu a beneficiat de ajutor public pentru achiziionarea respectivelor imobile, astfel: n ultimii 10 ani pentru cldiri i n ultimii 6 ani pentru terenuri 5 Hotrrea Consiliului Local Consiliului Judeean de implementare a proiectului (dac solicitantul este o autoritate public local) Plan de afaceri (dac este cazul) Studiu de fezabilitate Analiza Cost Beneficiu (dac este cazul) CV-urile persoanelor implicate n managementul implementrii proiectului

Page

15

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

5.2. Descrierea activitilor i sub-activitilor prevzute prin prezentul proiect Se vor prezenta activitile i sub-activitile prevzute n cadrul proiectului, orizontul de timp pentru realizarea fiecrei activiti/ sub-activiti (diagrama pe fiecare lun de implementare a proiectului), etape n realizarea activitilor, rezultatele ateptate de la fiecare activitate/ sub-activitate, indicatori de evaluare a implementrii, resursele umane necesare pentru implementarea fiecrei activiti/ sub-activiti. Tabel nr. 1: Programarea desfurrii activitilor/ sub-activitilor n perioada de implementare Msura: Nr. Activitate/ 2007 crt. subIan. Feb. Mar. Apr. Mai. Iun. Iul. Aug. Sep. Oct. Noi. Dec. Ian. activitate 1. 1 1.1. X X Tabel nr.2: Activiti, rezultate, indicatori, resurse Msura: Nr. crt. Activitate/ sub-activiti Rezultat(e) ateptate 1. 1.1 Note pentru Autoritile de Management: : doar dac este cazul (pentru sectorul privat) : este necesar prezentarea de detalii, inclusiv dup caz rapoarte ale evaluatorilor independeni 3: doar pentru proiectele care implic realizarea de cldiri i achiziionarea/alte operaiuni de terenuri 4 : titlurile de proprietate vor trebui nsoite de un raport de evaluare (independent) ale respectivelor imobile sau terenuri Raportul de evaluare este necesar in cazul in care va fi solicitata rambursarea valorii de achiziie a bunurilor respective, sau daca se dorete ca valoarea acestora sa fie recunoscuta ca si contribuie in natura la realizarea proiectului. 5: conform regulilor de ajutor de stat Se mai pot cere potenialilor solicitani, ca i anexe, urmtoarele documente: - Studii de piaa, evaluri - Previziuni de cash-flow pentru perioada de referina a proiectului (inclusiv detalii privind veniturile previzionate cele care decurg implicit din natura proiectului inclusiv pentru proiectele generatoare de venituri)
2 1

Feb. X

Mar.

Apr.

Mai.

2008 Iun. Iul.

2009 Aug. Sep. Oct. Noi. Dec.

Indicatori de evaluare

Resurse implicate

Autoritile de Management vor stabili msura n care aceste documente sunt necesare i gradul lor de detaliere n funcie de mrimea proiectului, tipul operaiunii / domeniului major de intervenie. Vor fi particularizate n Ghidul solicitantului n funcie de domeniul de intervenie.

Page

16

12/06/2007

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

5.3 DECLARAIE Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 291 din Codul Penal.

Data Funcia ocupat n organizaie Nume (litere mari de tipar) Semntura

Page

17

12/06/2007