Artrita infectioasa Boli Infectioase 13 Noiembrie 2009 08:25

Artrita infectioasa reprezinta procesul inflamator la nivel articular de etiologie infectioasa. Microorganismele pot declansa suferinta articulara fie prin prezenta directa in focarul articular sau ca o complicatie la distanta a unei infectii bacteriene. In acest al doilea caz este vorba despre o artrita reactiva. Mecanismul este unul imunologic prin aparitia unor anticorpi impotriva antigenelor bacterien anticorpi care au capacitatea de a reactiona incrucisat cu structuri proprii ale organismului. Artritele infectioase sunt cauzate de prezenta bacteriana, virala sau fungica la nivel articular, unde determina leziuni specifice. Cele mai agresive sunt artritele bacteriene are mai sunt cunoscute sub numele de artrite septice. Artritele infectioase bacteriene

In mod normal, articulatia are o buna capacitatea de aparare impotriva infectiei bacteriene, in princip datorita celulelor sinoviale care au capacitate de fagocitoza. Chiar si in conditiile existentei unei stari septicemice insamantarea articulara este rara, datorita apararii eficiente. Artritele infectioase bacteriene apar in contextul unor boli generale care scad capacitatea de aparare organismului (diabet zaharat, ciroza hepatica, afectiuni care determina imunosupresie, consumul excesiv de alcool). Anumite modificari la nivelul articulatiei scad capacitatea de aparare si favorizeaza aparitia infectiilor. Aceste modificari pot aparea in boli reumatice - poliartrita reumatoida, boala artrozica, prezenta unor traumatisme. Microorganismul poate ajunge la nivelul cavitatii articulare pe mai multe cai. Cea mai frecventa cale de insamantare este cea hematogena - microorganismul ajunge prin intermed torentului sanguin in urma diseminarii din alt focar infectios. O alta modalitate de insamantare la nivel articular este extensia unei infectii de vecinatate (cum ar fi o infectiede tesuturi moi situata periarticular - celulita sau flegmon, sau o infectie osoasa osteomielita). Microorganismele pot ajunge la nivelul cavitatii articulare prin insamantare directa - de exemplu in timpul unei interventii chirurgicale.

Patogenia infectiei bacteriene articulare Microorganismele care ajung la nivel articular incep un proces de diviziune, care declanseaza un raspuns inflamator local, in principal prin intermediul polimorfonuclearelor. Afectare articulatiei se produce prin eliberarea unor structuri enzimatice de la nivelul polimorfonuclearelor si celulelor sinoviale care determina eliberarea de proteoglicani din structura cartilajului articular. Procesul este reversibil daca nu sunt distruse celulele articulare care au rol in sinteza acestor proteoglicani. Aceste celule se numesc condrocite. Condrocitele au capacitatea de a reface structurile articulare. Afectarea severa articulara produce proliferarea la periferia articulatiei cu formarea unui panus articular. Acest panus articular este format din celule sinoviale care exercita efec negative prin eliberarea in continuare de enzime litice. In lipsa tratamentului se produc modificari ireversibile caracterizata prin fibroza si anchiloza articulara Pentru a se vindeca fara sechele este necesar ca sa nu existe distructia condrocitelor - in cazul unei artrite bacteriene este necesar sa se evacueze lichidul infectat de la nivelul cavitatii articulare pentru se evacua substantele cu rol toxic asupra condrocitelor.

Manifestari clinice in artritele infectioase bacteriene articulatia afectata prezinta toate semnele de inflamatie: este marita de volum, tegumentul supraiace are culoare rosie, temperatura locala este crescuta iar articulatia este dureroasa. Cel mai frecvent afectarea este uni articulara. Artritele infectioase bacteriene apar mai ales la nivelul articulatiilor mari de la nivelul membrelor inferioare - genunchi. Diagnosticul diferential se face cu un acces de guta. Semnele locale de inflamatie se insotesc de semne generale cum ar fi febra, starea generala alterata, inapetenta, greata. Trebuie cautat focarul infectios primar, a carui localizare poate sugera etiologia bacteriana. Astfel, existenta unei infectii pulmonare se asociaza mai frecvent cu etiologia pneumococica, in timp ce infectia urinara se asociaza cu etiologia gonococica. Cel mai important examen paraclinic este reprezentat de examenul lichidului sinovial.

Examenul lichidului sinovial intr-o artrita infectioasa bacteriana arata un lichid vascos, opac, cu un niv scazut al glucozei (pentru ca glucoza este consumata de catre bacterii) cu un numar foarte mare de leucocite (peste 5 0000 / milimetru cub). Examinarea frotiului colorat gram poate identifica in aproximativ jumatate din cazuri agentul etiologic bacterian. In afara de examinarea directa acesta poate fi identificat si prin culturi. Examenul radiologic este un examen complementar care constata modificari mai ales in stadiile tardiv aleinflamatiei. Initial la examenul radiologic se constata diminuarea densitatii osoase periarticulare, ia modificarile la nivelul cartilajului se manifesta prin ingustarea spatiului articular. In stadiile avansate s constata distructia osului subcondral. Se pot observa anchiloze fibroase sau osoase. Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara sunt examene care prezinta specificitate si sensibilitat mai bune decat examenul radiologic simplu.

Sunt necesare investigatii complementare pentru a pune in evidenta eventuala conditie subiacenta ca a determinat scaderea imunitatii. Artrita infectioasa se poate complica cu extinderea infectiei la nivelul tendoanelor, sau chiar a osului. Infectia osului produce osteomielita - infectie severa care este dificil de tratat. O forma particulara de infectie bacteriana este reprezentata de infectia corpurilor vertebrale. Infectia unui corp vertebral se extinde la nivelul altuia prin intermediul ligamentelor situate intre acestea. Discurile intervertebrale nu prezinta vascularizatie si pot fi infectate prin extensia un abces vertebral. Infectia la nivelul coloanei este severa pentru ca poate determina compresie medulara. Infectia corpu vertebral si a discului intervertebral poarta numele de spondilodiscita. Spondilodiscita necesita tratament antibiotic prelungit - de ordinul lunilor pentru ca aceste focare infectioase sunt greu de eradicat.

Se considera ca orice agent bacterian poate provoca o artrita infectioasa. Datorita faptului ca multe artrite infectioase sunt provocate de gonococ, din punct de vedere al etiologiei aceste artrite infectioa se clasifica in: artrite gonococice si negonococice. Artrita gonococica

Artrita gonococica este cel mai frecvent tip de artrita bacteriana intalnit in practica medicala. Este cauzata de infectia cu Neisseria gonorrhoeae - o bacterie gramnegativa asezata in diplo. Cele mai mu tulpini de neisseria gonorrhoeae sunt sensibile la penicilina. Infectia apare mai ales in conditiile scade capacitatii sistemului imun. Defecte la nivelul sistemului complement sunt asociate cu infectia cu Neisseria gonorrhoeae. Artrita gonococica apare mai frecvent la femei, pentru ca femeile pot fi purtatori asimptomatici de germeni. Artrita gonococica se poate corela cu o infectie urinara - care nu este insa simptomatica in majoritatea cazurilor. Similar celorlalte infectii bacteriene articulare, artrita gonococica se insoteste de manifestari de boala generala - febra frisoane, stare generala alterata. Artrita gonococica este de obicei uni articulara, dar exista cazuri in care poate fi prezenta si la mai multe articulatii. Caracteristic artritei gonococice este faptul ca apar manifestari tegumentare vezicule si pustule pe fondul unui tegument eritematos. Afectarea se localizeaza la nivelul membrelor inferioare cel mai frecvent. Procesul patogenic este reprezentat de existenta unei vasculite (inflamatia peretilor vaselor) de la nivelul tesutului subcutanat. Neisseria gonorrhoeae poate determina si alte infectii: endocardita, meningita, miocardita. La nivelul lichidului articular neisseria gonorrhoeae poate fi identificata cu dificultate, intr-un numar m de cazuri. Bacteria trebuie cercetata concomitent la nivel urinar. Tratamentul se bazeaza pe drenajul colectiei purulente articulare, imobilizare, administrarea de antialgice si de antibiotice. Neisseria gonorrhoeae este sensibila la penicilina, ampicilina, cefalosporine Tratamentul este de 10 zile. Artrite bacteriene infectioase negonococice

Orice agent microbian poate determina artrita infectioasa. In functie de varsta, se intalnesc mai frecvent anumiti agenti cauzali. La copil sunt mai frecvente artritele infectioase determinate de Haemophilus influenzae. La varsta adulta se intalneste mai frecvent staphylococus aureus. Staphylococcus aureus este, de asemenea, ce mai frecvent agent microbian intalnit la pacientii care poarta proteze articulare. De asemenea, se

constata cresterea incidentei infectiilor cu bacili gram negativi. Cele mai frecvente artrite septice determinate de bacili gram negativi sunt: Escherichiae coli si Pseudomonas aeruginosa. Diagnosticul este similar artritei gonococice. Examinarea frotiului din lichidul articular si efectuarea culturilor permite identificarea agentului cauzal. Identificarea germenului din culturi permite efectuare antibiogramei care este de mare ajutor pentru tratament. Terapia antibiotica trebuie tintita in functie sensibilitatea germenului. Artritele infectioase in general sunt marcate de persistenta unor sechele care limiteaza mobilitatea articulara. Aceste sechele apar mai ales in infectia cu Staphylococcus aureus. Artritele tuberculoase

Artrita tuberculoasa reprezinta o manifestare extrapulmonara importanta a infectiei cu bacilul Koch. Artrita tuberculoasa poate sa apara chiar si in absenta manifestarilor pulmonare. Doar in aproximativ jumatate din cazuri se constata si leziuni pulmonare. Cea mai frecventa localizare a artritei tuberculoase este la nivelul coloanei vertebrale - in aproximativ jumatate din cazuri. La nivelul coloanei vertebrale tuberculoza se dezvolta mai ales regiunea toracolombara si afecteaza mai ales partea anterioara a corpilor vertebrali. Afectarea corpilor vertebrali in partea anterioara determina prabusirea acestora cu formarea cifozei. S formeaza un abces vertebral care se poate extinde si in alte directii, chiar si la nivelul partilor moi cum ar fi tegumentul sau mediastinul. Artrita tuberculoasa de la nivelul articulatiilor periferice apare mai frecvent la nivelul membrelor inferioare. Evolutia este progresiva cu aparitia insidioasa a semnelor generale. Caracteristic infectiei tuberculoase la nivel articular este faptul ca nu se formeaza osteofite iar leziunile osoase sunt urmate de formarea de os nou. Examinarea macroscopica a lichidului sinovial extras arata un lichid tulbure, de culoare galbena, cu un numar crescut de leucocite cu predominanta mononuclearelor. Distrugerea articulara are loc prin formarea unor granuloame la nivelul sinovialei. Tratamentul artritei tuberculoase asociaza medicatia antituberculoasa cu interventia chirurgicala la nivelul articulatiei. Artritele infectioase de origine fungica

Ciupercile determina, in mod normal, foarte rar infectii sistemice sau articulare. Diagnosticul este dific de pus si este de obicei tardiv cand sunt constituite leziuni ireversibile. Afectarea fungica este obicei la nivelul osului, dupa care se extinde la nivel articular. Cele mai frecvente infectii fungice care determina artrite sunt: blastomicoza, coccidiomicoza, sporotricoza. Tratamentul antifungic este in general de lunga durata in cazul unei artrite. Artrite infectioase produse de virusuri

Infectiile virale determina rar fenomene articulare. De obicei sunt manifestari secundare care apar in contextul unei afectiuni generale. Infectia cu virusul hepatitic B poate cauza afectare articulara. Hepatita acuta cu virus B poate debuta manifestari reumatoide, care preced cu cateva saptamani aparitia icterului. In general sindromul reumatoid consta in dureri articulare, iar in cazuri mai rare se constata artrita cu acumularea de lichid in cavitatea sinoviala. De obicei sindromul reumatoid se insoteste de aparitia unor leziuni tegumentare maculare sau papulare cu aspect urticarian. Afectarea articulara se poate intalni si in alte infectii virale cum ar fi rubeola - apar artralgii care migreaza de la o articulatie la alta. Artrite infectioase produse de spirochete

Cele mai frecvente spirochete care determina afectare articulara sunt Borelia burgdorferi si Treponem pallidum. Infectia cu Borelia burgdorferi determina aparitia bolii Lyme. Borelia burgdorferi este transmisa prin intepatura de capuse. Infectia are mai multe etape. Dupa ce patrunde in organism, borelia este preluata la nivelulganglionilor locali si disemineaza hematogen la nivelul organelor interne.

Borelioza acuta este marcata de aparitia eritemului cronic migrator, care este o manifestare tegumentara specifica acestei boli. Se constata aparitia unor macule eritematoase care centreaza leziunea si care se extind, putand atinge cativa zeci de centimetri. Afectarea tegumentare se insotest de aparitia unor semne de boala generala printre care si durerile articulare. La cateva saptamani sau luni de la infectare pot aparea manifestarile neurologice (meningita, encefalita, nevrita), cu prezenta de limfocite in lichidul cefalorahidian. Afectarea cardiaca se manifesta mai frecvent prin aparitia de blocuri atrioventriculare. Afectare articulara apare in faza cronica de evolutie a boreliozei si poate aparea chiar la 2 ani de la debut. Apar artrite care sunt asimetrice, dureaza cateva luni si afecteaza cateva articulatii simultan, i principal genunchii. Afectarea articulara se caracterizeaza prin aparitia unei pana sinovial, cu morfologie similara celui car apare in poliartrita reumatoida. Aparitia panusului marcheaza afectarea articulara mai severa cu eroziuni la nivelul cartilajului si osului. Afectarea articulara produsa de Treponema pallidum Infectia congenitala cu treponema pallidum determina aparitia unor leziuni la nivelul articulatiei si oaselor. Se constata osteomielita a diafizei oaselor lungi, periostita si osteocondrita. Sifilisul secundar poate determina poliartrita, cu afectare in special la nivelul coloanei vertebrale in regiunea cervicala. Manifestarile clinice sunt similare poliartritei reumatoide. Suferinta articulara este consecutiva activarii unui mecanism imunologic - depunerea la nivel articular excesului de complexe imune. De asemenea, sifilisul tertiar poate determina afectare articulara, care nu afecteaza mobilitate.

Artrita infectioasa
1-Introducere
Voi incepe mai intai si mai intai cu definitia ARTRITEI. Artrita reprezinta inflamatia unei articulatii,avand diverse cauze,manifestari si complicatii. Cauzele artritei sunt:o plaga articulara,chirurgia articulara,diseminare sanguina de la o localizare la distanta,un abces osos de vecinatate. Agentul cauzal este de cele mai multe ori stafilococul auriu.

2-Patogenie
Artrita infectiosa debuteaza in membrana sinoviala,printr-o reactie inflamatorie si un exudat. Ce este membrana sinoviala? Este acea membrana seroasa din cavitatile articulare,care secreta lichidul sinovial.Lichidul sinovial permite alunecarea suprafetelor articulare una peste alta,impiedicand eroziunea acestora. Revenind,asadar in prima faza,cea de sinovita acuta,exista un exudat purulent. Acest exudat in timp duce la eroziunea suprafetelor articulare,datorita enzimelor eliminate de bacteriile din exudat si membrana sinoviala inflamata. Aceasta este cea de a doua faza,cea de distructie osteo-cartilaginoasa. Vindecarea fara sechele este posibila numai in prima faza si numai sub tratament riguros.

3-Simptomatologie
Articulatia este dureroasa,congestiva si inflamata.Mobilitatea articulara este limitata datorita durerii.

4-Imagistica
Radiografia efectuata la debutul bolii este normala.Ulterior apar semnele de osteoporza si mai tarziu apare aspectul neregular al spatiului articular.

5-Laborator
4

VSH crescut GA crescute Hemocultura pozitiva Examinarea lichidului articular este cea mai concludenta.Dupa examinarea macroscopica,acesta se insamanteaza pe medii de cultura.Dupa identificarea germenului se testeaza sensibilitatea sa la antibiotice,prin efectuarea antibiogramei.

6-Diagnostic diferential
Se impune a fi efectuat daiagnosticul diferential cu guta,deoarece sinovita gutoasa seamana foarte bine cu artrita infectioasa. Examinarea lichidului articular(care este tulbure,purulent in artrita infectioasa) si examinarea microscopica in lumina polarizata a acestuia transeaza diagnosticul,aceasta ultima metoda evidentiind cristalele de acid uric,specifice gutei.

7-Complicatii
-distructia osului -distructia cartilajului -tulburari de crestere a osului.

8-Tratament
-masuri de ordin general:rehidratare,analgezie,imobilizarea articulatiei -antibioterapie -drenajul puroiului din articulatie prin artrotomie.