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A influncia dos exerccios de Codman na sndrome do impacto no ombro um estudo restropectivo.

Emmily Marques Santos1 emmily.ms@hotmail.com Lus Ferreira Monteiro Neto2 Ps-graduao em Fisioterapia em Traumato-ortopedia com nfase em Terapia Manual Faculdade vila

Resumo O presente artigo procurou, por meio de uma reviso bibliogrfica, colocar em evidncia a influncia dos exerccios de Codman na sndrome do impacto no ombro e de forma sucinta, descrever anatomia do complexo articular do ombro, a complexidade da patologia sndrome do impacto no ombro com sua definio, etiologia, fisiopatologia, quadro clnico e os exerccios de Codman. Foi realizado um restropectivo baseado na literatura, fundamentada em livros, revistas cientficas e pesquisa em sites de busca, coletando material bibliogrfico compreendido entre os anos de 1995 at 2011, atravs das palavras chaves: sndrome do impacto, mtodo de Codman, complexo do ombro, biomecnica e fisiologia articular. O mtodo de Codman foi enfatizado nesse artigo como opo de tratamento fisioteraputico para o alvio do quadro lgico, melhora da amplitude de movimento e ganho de flexibilidade, atravs de exerccios especficos. Palavras-chave: Complexo do ombro; Sndrome do Impacto; Exerccios de Codman; Fisioterapia. 1. Introduo Assim como a evoluo do homem, as articulaes passam por adaptaes possibilitando um grande grau de liberdade da ao dos membros superiores, especialmente para os movimentos ilimitados das mos. A estabilidade esttica simples, que admitia a ao de dobradia da articulao glenoumeral, agora est comprometida em auxiliar os movimentos da articulao, possibilitados pelas aes conjuntas e sincrnicas das articulaes e msculos que compem o complexo do ombro, na busca de condies de mobilidade com estabilidade. As aes realizadas pelo ombro so to complexas que a limitao ou a hipermobilidade de uma de suas articulaes compreendem em perda da funcionalidade das estruturas envolvidas. O ombro considerado uma articulao complexa composta por cinco articulaes e vinte msculos que proporcionam maior mobilidade do nosso corpo em relao s demais regies, sendo a articulao mais mvel do corpo humano e tambm a mais instvel, devido exatamente a este grande grau de mobilidade existente. neste momento que os msculos passam a ter um papel fundamental de estabilidade, garantindo a integridade da articulao e diminuindo o processo de degenerao. A exposio ao trabalho e desordens do membro superior esto interligadas, pois so questes que pertecem a diversos pases. A sndrome do impacto no ombro uma das causas mais comuns de dor e expressa um grande impacto scio-econmico devido sua influncia na habilidade de trabalhar. Impacto atribuido dor na regio ntero-superior do ombro. Acredita-se que a dor seja decorrente de uma compresso e abraso mecnica das estruturas subacromiais contra a superfcie anterior do acrmio e o ligamento coracoacromial, principalmente durante a elevao do brao.
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Ps-graduando em Fisioterapia em Traumato-ortopedia com nfase em Terapia Manual Faculdade vila Mestre em Engenharia Biomdica Universidade do Vale do Paraba

A progresso da sndrome do impacto leva perda de fora e movimento, alm de gerar dificuldade nas atividades dirias, como o simples ato de vestir-se. A perda de movimento pode progredir para outras patologias. A mesma trata-se de uma patologia caracterizada principalmente pela dor que pode aumentar com movimentos de acordo com o grau de inflamao. Alguns fatores contribuem para o desenvolvimento da sndrome do impacto no ombro, como m postura, alteraes acromiais, encurtamento da cpsula posterior, instabilidade, alterao na cinemtica escapular e glenoumeral, fraqueza muscular e sobrecarga, ou ouveruse secundrio ao uso repetitivo e sustentado do brao durante atividades acima da cabea. Indivduos com patologias de ombro devem na sua maioria ser tratados por mtodos no cirrgicos. Poucos so os portadores que logo de incio recebem indicao de cirurgia. O mesmo acontece com diversos pacientes que no obtiveram sucesso com o tratamento conservador. O tratamento, alm das medidas gerais e uso de antiinflamatrios, consiste fundamentalmente no trabalho de ganhar amplitude de movimentos e em readquirir a fora e harmonia dos msculos envolvidos nos complexos movimentos das articulaes que compem o ombro. Sendo os exerccios de Codman bastante utilizado para o ganho do arco de movimento e minimizao do quadro lgico. As tcnicas de Codman so exerccios que atuam com ajuda da gravidade para ocorrer separao do mero da cavidade glenide durante o movimento. Tais exerccios promovem o alvio da dor atravs de movimentos alternados que proporcionam uma mobilidade mais precoce as estruturas articulares. Para que o tratamento fisioteraputico na sndrome do impacto seja eficaz necessrio que o fisioterapeuta tenha conhecimento sobre o complexo do ombro, os mecanismos envolvidos nas suas disfunes e na sua evoluo, avaliando a articulao minuciosamente e no de maneira isolada. Sendo as tcnicas de mobilizao importantes para o reequilbrio da estabilidade do ombro, permitindo a restaurao dos movimentos acessrios e globais envolvidos na dinmica articular. 2. Desenvolvimento 2.1 Articulao do ombro O complexo do ombro um termo utilizado para abranger todas as estruturas envolvidas com o movimento do ombro (LIPPERT, 2003). Segundo Kapandji (2000), o complexo do ombro constitudo de trs ossos (mero, clavcula e escpula), trs articulaes sinoviais (esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral) e duas articulaes funcionais (escapulotorcica e subdeltidea). As funes desse complexo esto compreendidas em posicionar a mo no espao possibilitando ao indivduo interagir com o seu meio e realizar as atividades motoras finas; suspender o membro superior; proporcionar fixao suficiente para que ocorra o movimento da extremidade superior; auxiliar a elevao do brao escapulao (DUTTON, 2006; GOSLING et al, 2009). O resultado de tais funes um arco de movimento que ultrapassa qualquer outra articulao do corpo humano (HALL et al, 2007). O ombro um complexo inervado principalmente pelos nervos supraescapular e axial, todos pertencentes ao tronco superior do plexo braquial e irrigado por ramos articulares das artrias circunflexas anterior e posteriores do mero e da supraescapular. O ombro tem suporte necessrio para elevar o brao comumente em todos os planos relacionados ao tronco, permitindo assim que a extremidade superior levante e sustente grandes pesos acima do plano horizontal (FONTANA, 2005).

As grandes amplitudes de movimento do ombro ocorrem por ao do manguito rotador e pelos movimentos da artrocinemtica, definidos como deslizamento, onde a superfcie articular que se move influncia a direo de deslizamento, sendo conhecida como regra convexo-cncava. Entretanto, o rolamento ocorre somente em combinao com os movimentos de deslizamento e rotao, pois quando age sozinho provoca compresso nas superfcies da estrutura em ao, a combinao desses movimentos proporciona o grande arco de movimento do ombro. Dentro da artrocinemtica tambm acontecem movimentos acessrios que no podem ser realizados voluntariamente, mas so necessrios para funo articular sem dor (PACHECO, 2010). 2.1.1 Articulao esternoclavicular A articulao esternoclavicular a nica que liga o complexo do ombro ao trax, uma articulao sinovial que funciona com trs graus de liberdade, existe um disco entre as duas superfcies sseas e a cpsula mais espessa anteriormente que posteriormente (ANDREWS et al, 2000). Seu funcionamento do tipo articular esferide, formada pela parte inferior da extremidade proximal da clavcula e as partes superior e lateral do manbrio do osso esterno (WATKINS, 2001). O aumento da sua estabilidade d-se atravs da separao entre o esterno e a clavcula pelo disco articular. Os ligamentos que constituem essa articulao so: o esternoclavicular anterior e posterior que sustentam a articulao anteriormente, o costoclavicular e o interclavicular, que restringem a elevao e a depresso excessiva dos mesmos. A articulao esternoclavicular permite movimentos de elevao, aproximadamente 55o; depresso de aproximadamente 5o; protrao e retrao diante a posio de repouso aproximadamente 30o; rotao de aproximadamente 45o aps a flexo ou abduo do ombro a 90o (PACHECO, 2010). 2.1.2 Articulao acromioclavicular A poro distal da clavcula ligada escpula pela articulao acromioclavicular, a qual considerada uma articulao sinovial plana permitindo o movimento da escpula em trs direes, sendo sua funo primria manter a relao entre a clavcula e a escpula nos estgios finais de elevao, que acontece quando o brao levantado para frente ou para o lado, na flexo, abduo e todos movimentos entre esses (ANDREWS et al, 2000; MAGEE, 2005). Os ligamentos acromioclavicular, coracoclavicular com a sua diviso em: trapezide e conide, promovem estabilidade a articulao, que permite movimentos de elevao, depresso, protrao, retrao e rotao (PACHECO, 2010). A articulao acromioclavicular incongruente, visto que a inclinao das superfcies articulares varia de pessoa para pessoa. As facetas articulares dessa articulao so pequenas e possibilitam poucos movimentos, alm de ter uma grande quantidade de diferenas individuais, por esse motivo os estudos so inconsistentes em identificar os movimentos e seus eixos caractersticos. Tal articulao tem tendncia a leses por estresse crnico devido atividades repetitivas, podendo ser atingida por fatores no-traumticos, como artrite degenerativa e artropatia inflamatria (DUTTON, 2006). 2.1.3 Articulao Glenoumeral A articulao glenoumeral descrita como sinovial esferide tipo bola e soquete, possuindo quatro liberdades de movimento e uma estabilidade ssea suprida por um mecanismo harmnico e preciso de limitadores estticos e dinmicos (PACHECO, 2010; REGAZZO,

2007). considerada a mais importante das articulaes do ombro, constituda pela cabea do mero e pela fossa glenide da escpula que relativamente rasa e pequena (MALONE, 2000). O lbio glenide um anel de fibrocartilagem que aumenta a estabilidade da articulao glenoumeral proporcionando maior espao articular, permitindo menos desgaste e frico (DUTTON, 2006). A articulao tambm composta por uma cpsula articular frouxa permitindo uma separao significativa das faces articulares durante o movimento umeral anterior e inferior, sendo sua fora relacionada inversamente idade, pelos ligamentos coracoumeral, glenoumerais superior, mdio e inferior formando um z sobre a cpsula articular e possibilitando maior estabilidade a mesma (SILVA et al, 2009). 2.1.4 Ritmo escapuloumeral O ritmo escapuloumeral ocorre com o movimento da escpula em harmnia com os movimentos do mero, possibilitando 150 a 180 graus de amplitude de movimento no ombro para flexo ou abduo com elevao. A mobilidade varia entre indivduos normais, a cada dois graus de movimento glenoumeral ocorre um grau de movimento escapular a partir de 30o de abduo ou flexo do ombro (HALL, 2000). 2.1.5 Articulao escapulotorcica Apesar de no ser considerada uma articulao anatmica verdadeira, pois no tem caractersticas anatmicas de uma articulao sinovial, a articulao escapulotorcica necessria para integridade da mobilidade do complexo do ombro. Seu movimento ocorre de acordo com as aes das articulaes acromioclavicular e esternoclavicular, geralmente h flexibilidade considervel de tecido mole, permitindo que a escpula participe de todos os movimentos do membro superior. A amplitude de movimento total da articulao escapulotorcica de aproximadamente 60o de movimento para 180o de abduo ou flexo do brao (LIPPERT, 2003; SMITH et al, 1997; HAMILL et al, 2008). Conforme Dutton (2006), encontram-se diversas bolsas na articulao escapulotorcica e ao seu redor, a bolsa escapulotorcica est localizada entre o gradil torcico e a superfcie profunda do msculo serrtil anterior, j a bolsa subescapular geralmente posicionada entre a rea superficial do serrtil anterior e o subescapular. A bolsa escapulotrapezial encontrada entre as fibras mdias e inferiores do trapzio e a escpula spero-medial. As mesmas promovem um deslizamento suave das estruturas que a cercam. A inflamao de uma dessas bolsas provocam estalidos dolorosos no ngulo spero-medial da escpula. 2.1.6 Msculos A fora dos msculos do manguito rotador (subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor) de grande importncia para estabilidade e mobilidade do ombro. Suas fibras musculares se encontram em proximidade da articulao e seus tendes se fundem capsula articular. Sendo sua principal funo, alm de realizar rotao interna, abduo, abduo horizontal e rotao externa, manter o mero centralizado na cavidade glenide e anular as foras de cizalhamento promovidas pelos msculos grande dorsal, redondo maior, deltide e peitoral considerados motores primrios. A compresso do manguito rotador pode ocorrer em atletas de vrias reas e outras atividades que envolvam o uso excessivo do brao no mesmo nvel e acima de 90o de abduo do ombro (ANDREWS et al, 2000). O deltide, o coracobraquial, o redondo maior e os msculos do manguito rotador so denominados como msculos glenoumerais intrnsecos, tendo origem na escpula e na

clavcula, o grande dorsal e o peitoral maior so os msculos glenoumerais extrnsecos (FLOYD et al, 2002). Somente a boa estabilidade da escpula contra o tronco que permite a atuao do membro com destreza e fora. A estabilizao da mesma depende basicamente da ao muscular do trapzio, rombides, elevador da escpula e serrtil anterior. Na posio ereta, esses msculos esto constantemente se contrapondo ao da gravidade (PALASTANGA et al, 2000). Os vcios posturais, desvios do tronco ou posies inadequadas da escpula podem ocasionar desequilbrios no espao subacromial e conseqncias no seu contedo (bursas e tendes). Caso no ocorra movimento em alguma das articulaes, mesmo nas menores (acromioclavicular, esternoclavicular) provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a origem de leses degenerativas ou inflamatrias dessas ltimas. Estes desequilbrios se exacerbam quando o limite fisiolgico dos tecidos ultrapassado, situao no incomum na prtica de esporte ou nas leses do tipo overuse (PALASTANGA et al, 2000). 2.1.7 Bolsas subdeltidea e subacromial As bolsas subdeltidea e subacromial localizam-se acima da articulao glenoumeral para evitar atrito entre as partes sseas e os tecidos moles adjacentes (HALL, 2007). Essas bolsas so importantes no deslizamento dos tendes do msculo supra-espinhal e da cabea longa do bceps braquial que ocorrem abaixo do acrmio. As mesmas tambm fornecem nutrientes para os msculos do manguito rotador (MAGEE, 2005; ANDREWS et al, 2000). Geralmente so mencionadas como bolsa subacromial, pois na maioria das vezes so de formao contnua. Esta dispe de duas camadas serosas lisas, uma fixada ao msculo deltide e a outra ao manguito rotador, estando interligada ao acrmio, ao tubrculo maior e ao ligamento coracoacromial, sendo uma das maiores do corpo humano (DUTTON, 2006). 2.2 Sndrome do Impacto Para Mendona et al (2005), a articulao do ombro uma regio que pode ser acometida por uma variedade de leses com causas diversas. Os distrbios causados so raros antes dos 40 anos e aumentam continuamente depois de 50 anos. Atualmente, leses originadas de atividades repetitivas e movimentos exagerados tornaram-se acontecimentos comuns na vida de pessoas que realizam trabalhos que necessitam de tais esforos. A sndrome do impacto a segunda maior incidncia de queixa das doenas musculoesquelticas (SOUZA, 2001). Existem diversas patologias relacionadas articulao do ombro, nas quais podemos classific-las por: leses decorrentes do esporte, leses por acidente automobilstico, dentre outras. Uma importante doena que acomete o ombro a sndrome do impacto, sendo descrita como uma sndrome dolorosa do ombro, de natureza micro traumtica e degenerativa, acompanhada ou no, pela diminuio da fora e caracterizada por tendinite do manguito rotador que dependendo da fase clinica pode haver ruptura parcial ou total de um ou mais tendes (LASMAR, 2002). Neer foi quem individualizou a patologia Impingement Syndrome em 1972. A traduo Sndrome do Impacto foi proposta no Brasil pelo Prof. Dr. Arnaldo Amado Ferreira Filho a partir de 1986, atualmente aceita pela maioria dos estudiosos das afeces do ombro (SILVA et al, 2009). A sndrome do impacto no ombro uma das principais patologias que causam dor no ombro, podendo levar a reduo da funo desta articulao e da qualidade de vida (MARCONDES et al, 2011). Segundo Weinstein et al (2000), o processo contnuo de passagens do manguito rotador sob o

arco coracoacromial resultam na irritao progressiva do tendo supraespinhal, levando ao aumento da espessura da bursa subacromial por fibrose, reduzindo cada vez mais o espao comprometido. Dessa forma possvel observar a relao entre a compresso e a degenerao do manguito rotador, que atravs do uso excessivo do membro superior em elevao choca-se contra a parte ntero-inferior do acrmio, ligamento coracoacromial e a articulao acromioclavicular, alm de poder lesar a cabea longa do bceps e a bursa subacromial favorecendo o surgimentoda sndrome do impacto. H outras diversas formas que levam a sndrome do impacto, como indivduos com o acrmio plano e pouca inclinao, presena de espores na articulao acromioclavicular ou cabea umeral posicionada mais superiormente, formas acromiais curvas e ganchosas, fraqueza do manguito rotador (HALL, 2007; BROWN et al, 2001). De acordo com o que j foi exposto, a falta de moderao da atividade do membro em flexo anterior ou abduo predispe o impacto, dessa forma podendo acometer indivduos jovens, com idade inferior a 20 anos, devido fatores biomecnicos segundo o trabalho realizado, como nos casos de carregamento de carga excessiva, vibraes e flexo com abduo dos braos por longos perodos (CAMARGO et al, 2007). 2.2.1 Quadro Clnico O quadro clnico varia conforme a fase de evoluo da patologia, sendo a dor e a consequente limitao funcional compreendidas independentes da fase de progresso da doena. As fazes clnicas so descritas frequentemente da seguinte maneira: a fase I caracterizada por quadro lgico devido esforo prolongado, no esporte ou profisso, sendo a tal reversvel atravs de repouso, ocorre na faixa etria abaixo dos 25 anos, com possvel edema e hemorragia ao nvel da bolsa e tendes; na fase II, nota-se um processo inflamatrio seguido por fibrose e espassamento da bolsa subacromial, alm de tendinite no manguito rotador, sendo observada em indivduos entre 25 e 40 anos; finalmente, na III fase caracterstico dor constante e perda da fora de elevao do membro superior, devido a laceraes parciais ou totais de um ou mais tendes do manguito rotador ou bceps braquial, ocorrendo com mais freqncia em indivduos a partir da 4a dcada de vida (NEER, 1995; LIMA et al, 2007; SOUZA et al, 2009). 2.2.2 Diagnstico O diagnstico da sndrome do impacto no ombro essencialmente fundamentado na trade anamnese, exame fsico e exames de imagens. Atravs da anamnese pode ser descoberto normalmente que o intivduo sente dor no ombro, geralmente difundida para o trapzio superior e para face lateral do brao acometido. O quadro lgico pode ser contnuo ou intermitente e diria, ocorrendo principalmente noite. Agrava-se por atividades de vida diria como movimentar o membro superior para escovar os dentes, pentear os cabelos, vestir ou retirar camisas. Esse tipo de atuao produz movimentos de abduo e rotao, interna e externa do brao. A sndrome somente acomete os jovens quando est relacionada a certas atividades e profisses como atletas e trabalhadores braais (CASTRO, 2009). Segundo Castro (2009), no exame fsico ocorre primeiramente a palpao do ombro e do tendo da cabea longa do bceps braquial no sulco intertubercular do mero. Logo solicita ao paciente fazer uma abduo ativa do brao, se o mesmo referir dor, sugere acometimento do subescapular. Caso a dor se repita na rotao externa indica leses dos msculos infraespinhal e redondo menor. Estas dores esto normalmente relacionadas com tendinite, ruptura parcial ou total dos tendes e bursite subacromial-deltidea. Contudo, a forma mais prtica examinar estes msculos e tendes conseguir com que o paciente realize uma aduo com rotao

interna e uma abduo com rotao externa do brao, se a manobra gerar dor, consiste em sinal positivo para leses dos respectivos msculos associados aos movimentos realizados. Pode-se observar que pontos gatilhos nos msculos trapzio fibras superiores, supraespinhal e infraespinhal so lugares geralmente associados sndrome do impacto no ombro, pois quando no so descobertos, localizados com preciso e inativados durante a reabilitao, so considerados o motivo da continuidade do quadro de dor do paciente, podendo causar dvida sobre a melhora da sndrome do impacto atravs do tratamento proposto. 2.2.3 Exames Complementares Para comprovar os achados alcanados pelo exame fsico essencial realizar os exames complementares, sendo os mais aplicados a patologia, a radiografia e a ultrassonografia do ombro. A radiografia capaz de mostrar a desmineralizao ssea, focos de calcificao e osteoartrose. A ultrassonografia, alm de ser de grande importncia em virtude do seu baixo custo e da facilidade de acesso, pode mostrar uma tendinopatia, revelar ruptura parcial ou total de tendes, bursite e tenossinovite. Embora o ultrassom no seja o melhor mtodo para se analisar o osso, ostefitos podem ser vistos e fraturas podem ser detectadas. Pode ainda ser usado nas leses que causam instabilidade, sendo a medida da distncia do deslocamento glenoumeral de grande valia (CASTRO, 2009). Alm disso, para Ejnismann et al (2008), os exames complementares podem fornecer o grau de retrao tendnea, de degenerao muscular e leses associadas. A radiografia prov as alteraes sseas, j a ultrassonografia torna-se interessante por no ser invasivo e por apresentar leses incompletas. A ressonncia nuclear magntica pode ser feita com ou sem contraste sendo o melhor sistema de imagem para averiguar leses do manguito rotador. 2.3 Interveno Fisioteraputica De acordo com Souza et al (2006), a fisioterapia possui diversos recursos eletrotermoteraputicos e cinesioteraputicos que reduzem o processo inflamatrio, levando a diminuio do quadro lgico e aumentando o arco de movimento. Incluem-se no tratamento fisioteraputico a estimulao nervosa eltrica transcutnea para combater a dor quando diagnostica, o ultra-som teraputico empregado como opo para as desordens musculoesquelticas dolorosas, a crioterapia com efeitos analgsicos na regio atingida, a cinesioterapia abrangendo protocolos de exerccios como alongamentos, fortalecimentos musculares e mobilizaes articulares propostos de acordo com a fase da sndrome do impacto (GOSLING, 2009). Para Silva et al (2009), durante a fase aguda (0 4 dias) da patologia estudada, os recursos utilizados so a crioterapia, estimulao nervosa eltrica transcutnea, iontoforese, galvanizao e mobilizao com oscilao de pequena amplitude respeitando o quadro de dor do paciente objetivando o alvio da mesma e prevenir a rigidez. Na fase subaguda que varia de 1 3 semanas, so compreendidas medidas eletrotermoterpicas analgsicas como calor superficial, crioterapia entre outros durante 20 30 minutos para reduo da dor e espasmo, exerccios pendulares de Codman com basto ou livre para a melhora do arco de movimento. Finalizando, na fase crnica (acima de 3 semanas) pode-se comear o tratamento com aplicao do calor (ulta-som, ondas-curtas, compressas quentes e infravermelho), seguido por exerccios mecanoterpicos como polia de teto, roda de ombro e auto alongamentos, exerccios de cadeia cintica fechada e atividades com thera band e halteres que ajudam na recuperao da afeco atravs do fortalecimento e do ganho de flexibilidade. Na sndrome do impacto e em diversas patologias, a fisioterapia selecionada como a primeira opo de tratamento, devido a melhora do equilbrio muscular da regio, elevar o

grau de funcionalidade do membro atingido e contribuir brevemente para a volta rotina do dia-a-dia, atravs da reduo da dor. Alis, h recomendaes seguras de que no tratamento cirrgico no ocorre mudanas significativas quanto melhora da funcionalidade e diminuio da dor, como acontece com a interveno fisioteraputica. No existe concordncia generalizada para tais informaes (HAAR et al apud BATISTA et al, 2010). 2.4 Exerccios de Codman Ernest Amory Codman, foi um cirurgio que colaborou para o crescimento das diversas reas da medicina (anestesiologia, radiologia, cirurgia de lcera duodenal, oncologia ortopdica, cirurgia do ombro e concluses clnicas), sendo estimado um dos pais da medicina baseada em evidncias. Ele sugeriu um modo especial de mobilizao do ombro, principalmente aps o reparo do manguito rotador. Os exerccios de Codman ou exerccios pendulares, como tambm so conhecidos, so compostos pela automobilizao atravs de movimentos circulares e pendulares com o brao, alcanados com leves movimentos do tronco, sem qualquer contrao muscular do ombro. Esses exerccios promovem o alvio do quadro lgico por meio de movimentos oscilatrios com pouca trao e permitem mobilidade precoce as estruturas articulares e lquido sinovial. necessrio a compreenso de manter o ombro e o brao mais relaxados o possvel. Inicialmente no acrescentado peso at que a dor seja reduzida, quando tolerada, adiciona-se um peso para aumentar a trao articular (KISNER et al, 2009). O exerccio ocorre da seguinte maneira: o paciente deve ficar em p com o tronco fletido, em uma angulao de aproximadamente 90o graus, ou ainda em decubito ventral com o ombro apoiado na beira da maca, dessa forma o brao ficar apoiado para baixo. Para realizao dos movimentos, sugere-se que o paciente execute movimentos de flexo, extenso, aduo e abduo horizontal, alm desses tambm podem ser feitos movimentos de circundao. Alguns cuidados devem ser tomados, se o paciente no conseguir segurar o peso sozinho ou sente algum incomodo, dor, na coluna na posio inclinada, o melhor modo de efetuar o exerccio em decbito ventral, com o membro superior pendendo na lateral da maca (KISNER et al, 2009). Os objetivos dos exerccios de Codman ou exerccios pendulares so de aumentar e manter o arco de movimento do ombro e a flexibilidade dos tecidos moles, atravs da utilizao da gravidade para separar o mero da cavidade glenide, gerando uma leve trao (grau I e grau II) e medida do controle do quadro lgico, pode-se introduzir pesos nos punhos para gerar uma fora de separao articular (grau III e grau IV). 3. Materiais e Mtodos O efetivo estudo caracterizou-se como um estudo retrospectivo de reviso bibliogrfica, visto que um processo de levantamento e anlise do que j foi publicado sobre o tema de pesquisa escolhido, permitindo efetuar um mapeamento do que j foi escrito e de quem j escreveu algo sobre o tema da pesquisa. A reviso bibliogrfica no produz conhecimento novo. Ela apenas supre as deficincias de conhecimento do pesquisador no tema de pesquisa (Moresi, 2003; Wazlawick, 2009). O trabalho apresentado, de acordo com Ribeiro (2007), a base que ampara qualquer pesquisa cientfica e contribui para: definio dos objetivos do trabalho, construes tericas, planejamento da pesquisa, comparaes e validao. A reviso foi feita segundo a anlise de livros a partir do ano de 1995 e artigos cientficos publicados a partir de 2005, atravs do mecanismo de busca com as seguintes palavras-chaves: sndrome do impacto, exerccios de

codman, complexo do ombro, biomecnica e fisiologia articular do ombro. Esta reviso foi realizada da seguinte maneira: pesquisando e selecionando os artigos encontrados com as palavras-chaves e aps anlise da leitura, escolhendo dentre o material encontrado, artigos diretamente ligados ao tema proposto e finalizando, excluindo artigos que no tinham como foco principal do trabalho o tema sugerido. 4. Resultados Neste presente estudo, buscaram-se resultados da influncia do mtodo de Codman na sndrome do impacto no ombro atravs de uma reviso de literatura, tendo como base livros de acervo particular e do acervo da biblioteca da Universidade Nilton Lins Manaus, alm de pesquisa em revistas e sites de busca Scielo, Pubmed e Google. Foram selecionadas 39 literaturas, dentre as quais, 14 descreveram sobre o complexo articular do ombro, 12 abordaram os exerccios de Codman como tratamento conservador, 13 estudaram a sndrome do impacto no ombro apontando a patologia como uma das principais afeces do ombro e 3 como embasamento de metodologia. Os estudos tambm mostram que os exerccios pendulares de Codman representam uma ferramenta que deve fazer parte do protocolo de tratamento da Sndrome do Impacto, oferecendo excelentes resultados, especialmente se associado a outros recursos. Os achados tambm propuseram que a tcnica oferece efeitos satisfatrios quer seja associada a recursos eletrotermoteraputicos (ondas curtas, laser, eletroestimulao transcutnea) ou, a crioterapia, alongamentos e cinesioterapia convencional (exerccios istotnicos, fortalecimento, mobilizao ativa e passiva). Embora os resultados variem conforme o sistema de classificao utilizado, em todos os casos foi observado ganhos significativos com a utilizao da tcnica. Os achados ratificam a utilizao da tcnica como parte do protocolo de tratamento da sndrome do impacto, inclusive em pacientes portadores de disfunes crnicas, tendinite e fibrose, oferecendo resultados indiscutveis no quadro do paciente. 5. Discusso De acordo com Brown et al (2001) a estrutura do ombro possibilita grande amplitude de movimento, devido a contribuio de diversas articulaes que o compem, predispondo, dessa forma, o acometimento por afeces como a sndrome do impacto. A dor no ombro a segunda causa de queixa de dor no aparelho locomotor, precedida apenas pela dor referida na coluna vertebral. Conforme Garzedin et al (2008), a dor no ombro uma das queixas mais comuns e incapacitantes do sistema musculoesqueltico na populao em geral. Apresenta prevalncia estimada entre 15% a 25% nos pacientes que procuram clnicas ortopdicas e de fisioterapia. O motivo mais freqente do quadro lgico no ombro a leso do manguito rotador que pode se manifestar em qualquer idade sendo potencializada com o envelhecimento e a ocupao laboral ou recreativa. Geralmente, a sndrome do impacto tratada de maneira conservadora por meio de medicamentos e fisioterapia, quando deixada de lado leva a longos perodos de dor e limitaes funcionais. Conti (2009), relata em um estudo sobre a anlise eletromiogrfica da ao muscular intrseca do ombro durante a realizao dos exerccios de codman que ao faz-lo com ou sem peso, halter, existe ativao eltrica da mesma forma, sendo que alguns msculos apresentam maior ativao de acordo com o exerccio realizado, como durante a flexo do ombro, o msculo deltide o que apresenta maior ativao eltrica. Dessa forma tais exerccios promovem um

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papel importante complementando o tratamento de diversas afeces que comprometem a articulao do ombro. O tratamento utilizado em indivduos com sndrome de impacto do ombro apresentam diversas tcnicas associadas ou isoladas, de acordo com a avaliao preliminar da experincia e da disponibilidade de recursos do profissional. As literaturas que descrevem sobre este tema, recomendam um plano de reabilitao que deve respeitar trs fases: fase I movimentos passivos, fase II movimentos ativos e fase III movimentos resistidos. Sendo aconselhadas atividades que se destacam por promover mobilidade articular, favorecer o trabalho de propriocepo neuromuscular e estiramento capsular, visando o controle da dor, a restaurao do movimento e melhora da funcionalidade do ombro (GUIMARES, 2006). Para Santos et al (2011), o tratamento de patologias da articulao do ombro pode introduzir vrias condutas, como eletroterapia, exerccios, mobilizao e manipulao, sendo a mobilizao passiva geralmente a mais aplicada, apesar da inadequada caracterizao da mesma empregada em seu estudo no ser consentida para indicaes de prtica clnica sobre o tipo de mobilizao passiva, sua durao ou o local de aplicao mais apropriados. Mas, de acordo com seus resultados esse mtodo dever fazer parte do plano de tratamento de pacientes com sndrome do impacto. Existe bastante polmica sobre qual seria a melhor interveno fisioteraputica para a reduo da dor e a melhora da funo do ombro em portadores da sindrome do impacto. De acordo com um estudo realizado pelo Centro Universitrio Adventista de So Paulo, com a associao da tcnica crioterapia, j nas primeiras sesses possvel observar a melhora do quadro lgico (atravs da Escala Visual Analgica). itaker et al (2005), compararam dois grupos portadores desta sndrome, um tratado com mobilizao e outro com facilitao neuromuscular proprioceptiva, aps 20 sesses, verificou-se que os dois tipos de interveno apresentaram resultados satisfatrios, no entanto, o grupo que realizou exerccios de mobilizao relatou acentuada diminuio da dor em relao ao outro grupo. Um outro estudo realizado pela Clnica de Ortopedia e Fisiatria Dr. Giordano LTDA, conseguiu excelentes resultados aps 18 sesses, utilizando como protocolo alm dos exerccios de Codman, recursos eletrotermoterputicos, como laser, ondas curtas e eletroestimulao transcutnea. Embora o tratamento da sndrome do impacto ainda seja um assunto muito discutido, h quem defenda a cirurgia como melhor alternativa de tratamento uma vez que se trata de uma doena evolutiva, os exerccios de Codman, associados a Fisioterapia convencional vem se mostrando como uma alternativa menos agressiva para minimizar a dor e melhorar a funcionalidade do paciente acometido. 6. Concluso Os resultados do presente estudo permitem concluir que a sndrome do impacto uma das mais comuns disfunes do complexo do ombro, justificando a necessidade de um estudo acerca do tema. Os indivduos portadores da mesma, com dor e limitao funcional, so beneficiados por meio de um programa de interveno fisioteraputica, demonstrando que os exerccios de Codman promovem a diminuio da dor, relaxamento muscular, melhorando a lubrificao intracapsular e aumentando o ganho de mobilidade do membro afetado, contribuindo para uma evoluo mais rpida do tratamento. Porm, quando no possvel a reverso do quadro apenas com o tratamento conservador, a cirurgia uma alternativa importante e eficaz para os casos crnicos resistentes ao tratamento conservador. A carncia de estudos sobre os exerccios pendulares de Codman na sndrome do impacto dificultam a discusso deste trabalho. Sugere-se ento a continuidade deste trabalho, com diferentes abordagens e metodologias, com a inteno de aumentar o entendimento quanto s

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respectivas aplicaes funcionais teraputicas e estabelecer pilares cientficos mais fidedgnos acerca deste assunto. Referncias
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