OSTEOMIELITA ACUT I CRONIC

- osteomielita acut hematogen este o boal caracteristic organismului n cretere; - infirmitile i supuraiile cronice survin ntr-un procent de 25% din cazuri; - afecteaz copiii din perioada neonatal pn la adolescen.

Istoric:
Launelougne n

secolul trecut, apoi Broca, au lansat teoria mielitei (de unde i denumirea bolii) conform creia infecia localizat metafizar se ntinde rapid n canalul medular; ulterior Trueta prin studii asupra vascularizaiei osului la diferite vrste a permis elucidarea nelegerii procesului fiziopatologic al acestei boli.

Etiopatogenie:
- agentul etiologic este stafilococul aureus n peste 95% din cazuri;

- sexul masculin este mai frecvent afectat; - tibia i femurul reprezint sediu preferat al bolii n peste 75% din cazuri; - punctul iniial de plecare a infeciei este sistemul venos a metafizelor osoase; - germenii ajung la os pe cale sanguin; - poarta de intrare n organism poate fi aparent (stafilococia cutanat, furuncule, plgi infectate) sau inaparent; - se produce o invazie microbian masiv; - urmeaz apoi ruperea echilibrului dintre mijloacele de aprare ale organismului i virulena microbian exacerbat local, n sinusurile venoase ale osului afectat; - traumatismul, strile de oboseal, de epuizare fizic contribuie la ruperea acestui echilibru labil

Fiziopatologie:
- osteomielita acut evolueaz obligatoriu n dou faze succesive: 1. faza infeciei generale: - din focarul de infecie germenii n exces se revars n circulaia general mpreun cu toxinele lor; - apare sepsa cu frisoane i febr, delir i prostraie; - germenii reinui n numr mare n capilarele sinusoidale i exacerbeaz virulena; - prin toxinele eliminate determin tromboze vasculare i se produce necroza; - n 3-4 zile circulaia osoas este ntrerupt n mare parte prin extinderea trombozelor; - exudatul masiv i precoce ajunge la suprafaa osului n dreptul metafizei, unde corticala este mai subire i decoleaz periostul; - odat cu decolarea periostului se ntrerupe i ultima surs de vascularizaie a osului; - periostul detaat i ndeprtat de cortical i continu activitatea osteoformatoare.

2. faza delimitrii unui abces cu origine osoas: - n faza de abces constituit focarul este nchis, germenii i pierd din virulen dar i pstreaz posibilitatea de multiplicare; - mijloacele de aprare imunitare ca i antibioticele administrate, devin inoperante, din cauz ca nu mai pot ajunge n focar; - dup 3-4 zile de la debut odat cu constituirea abcesului, ansele de vindecare ad integrum chiar cu un tratament combinat medical i chirurgical scad foarte mult.

Clinic:
tabloul clinic este diferit la copil fa de sugar: 1. la copil: - debutul durerii este brusc, adeseori cu precizarea orei cnd a nceput durerea; - localizare aproape de genunchi sau departe de cot, cu sediu metafizar, n majoritatea cazurilor; - durerea este continu, foarte intens, exacerbat la micri; - febr 39-40C, aproape continu, poate fi precedat de frison; - eventual poart de intrare plag infectat, furuncul, etc; - dup 2-3 zile urmeaz perioada de stare n care durerea este continu, membrul afectat este imobil n poziie antalgic, febra se menine cu oscilaii ntre 38-40C; - local apare edemul, roea, cldur local, venectazii; - adenopatia regional lipsete n toate cazurile; - dup 4-7 zile zona edemaiat devine fluctuent atestnd constituirea abcesului osteomielitic; - radiologic nu se observ modificri osoase n faza de debut i de stare a bolii; - biologic: leucocitoz marcat - 20.000/mm3, VSH de 60-120 mm/h, hemocultura cu antibiogram este pozitiv n cca. 60% din cazuri.

2. la sugari: - epifizele fiind cartilaginoase, vasele sanguine metafizare traverseaz aceast zon i n consecin abcesul care se formeaz invadeaz articulaia adiacent; - periostul bogat vascularizat are o mare putere de osteogenez, ader mai puin la os, se detaeaz mai uor i pe suprafee mari, cnd se formeaz abcesul; - n perioada de debut i chiar n cea de stare, febra rmne sub 39C, mai ales la prematuri i sugari tarai; - imobilitatea i edemul membrului afectat; - artritele de vecintate sunt frecvente; - dup 7-10 zile radiografia arat decalcifieri cu zone porotice diseminate metafizar i reacie osteogenic lamelar a periostului detaat; - n evoluie pot surveni, n funcie de localizare, luxaia capului femural din articulaia oldului ca i decolri epifizare, urmate de siderri ale cartilajului de cretere cu sechele definitive.

Complicaii:

la copil: - complicaia cea mai frecvent n perioada de stare este bronhopneumonia stafilococic piopneumotorace, complicaie ce poate deveni mortal; - pericardita purulent; - fracturile pe os patologic se produc uor i frecvent dup reluarea mersului. la sugar: - artrita purulent; - decolri epifizare cu scurtarea membrului; - luxaia capului femural; - osteomielita cu localizri multiple

Diagnostic:
- clinic este uor de stabilit n perioada de stare cu abces constituit; - faza incipient a bolii este dominat de 2 simptome capitale: febra i durerea local, cu sau fr edem; - traumatismul - poate avea un rol favorizant n declanarea osteomielitei; - depistarea sursei de infecie; - examenul radiologic: - nu are valoare n primele 2 sptmni de boal; - ulterior relev decalcifieri osoase n metafiz cu zone porotice i detaarea periostului cu apoziie osoas; - dup 2-3 luni se pot delimita sechestre osoase, care prin abcedare ajung la fistulizri trenante.

Oteomielit acut metafiz distal tibie aspect radiologic.

Diagnostic diferenial:
- cu diverse traumatisme (sinovit, entors); - cu fracturile au alte semne i mai ales nu se nsoesc de febr; - reumatismul articular acut edemul i durerea sunt strict articulare; - artrite n contextul unor boli infectocontagioase (scarlatina); - reticulosarcom Ewing; - metastaze osoase (neuroblastom).

Tratament:

medical: - ca eficien depinde de precocitatea instituirii lui; - antibioticele trebuie administrate n faza incipient, nainte ca trombozele arteriale s se constituie, pentru a ajunge n focar; - se administreaz penicilin (1.000.000 UI/Kg corp/zi), oxacilin (50-100 mg/kg corp/zi), cefalosporine, gentamicin, lyncomicin, tobramicin, rifampicin pentru 7-10 zile sau mai mult, n dubl sau tripl asociere n funcie de antibiogram.

ortopedic: - const n imobilizare pe atel gipsat posterioar care s depeasc trebuie continuat n funcie de gravitatea situaiei timp de 1-3 ambele articulaii ale osului afectat; - imobilizarea gipsat luni sau chiar mai mult, dac survin alte complicaii ca sechestre sau fracturi.

chirurgical: - obligatoriu la toate cazurile cu abces constituit: - la 7-10 zile de la apariia bolii; - incizie larg care s permit evacuarea digital minuioas a puroiului circular i pe toat ntinderea abcesului; - focarul va fi drenat cu tub despicat longitudinal. - postoperator se imobilizare pe atel gipsat posterioar i antibioterapia pn cnd leucocitoza i VSH-ul arat tendina de normalizare (3-6 sptmni iar n cazuri grave i cu complicaii pulmonare chiar mai mult).

Evoluie, prognostic: - cazurile surprinse aproape de debut (24-48 ore) i tratate corect se vindec fr complicaii; - la cazurile la care terapia este instituit dup acest interval local se constituie un abces complicaiile descrise; - poate evolua spre cronicizare cu pusee de reacutizare chiar la intervale de ani de zile i sechele infirmizante.

ABCESUL BRODIE - este o form cronic de osteomielit; - sediul abcesului osos este de obicei la nivelul tibiei, femurului, humerusului; - clinic durere vie, nocturn; - radiologic cavitate clar, regulat, delimitat de un contur de condensare osoas fr reacie periostic, fr implicarea cartilajului; - trebuie difereniat de chistul osos, tumora cu mieloplaxe, osteita fibroas, tuberculoz, sifilisul osos, granulomul eozinofil; - tratamentul const n trepanaie i chiuretajul cavitii, administrare local de antibiotice.