Activitatea preventiva in practica medicului de familie

Introducere Activitatea preventiva reprezinta o componenta a preocuparilor MF, preventia ocupand un loc important in cadrul asistentei medicale primare. Interventiile preventive recomandate in practica clinica sunt: imunizarea, consilierea, testele screening si chimioprofilaxia, metode ce pot preveni peste 80 de boli. Pacienti care reprezinta obiectul acestei activitati sunt asimptomatici sanatosi, dar care apartin unor grupe cu risc de a dezvolta o anumita bola. Specialitatile antrenate in activitatea de preventie sunt reprezentate de: medicii de familie, medicii pediatrii, obstreticieni si internistii. Medical de familie, prin activitatea medicala continua pe care o desfasoara este cel care asigura o asistenta medicala atat a omului bolnav, cat si a omului sanatos, prin urmare el este acela care trbuie sa acorde laturei preventive o importanta cel putin la fel de mare ca si laturei curative. Datorita faptului ca cei mai multi medici din alte specialitati pun accentual mai mult pe latura curativa decat pe cea preventiva, devine necesar ca asistenta medicala primara desfasurata de MF sa include preventia ca principala masura de mentinere a starii de sanatate. Medical de familie este cel caruia ai revine sarcina de a se ocupa de preventie ca principala forma de prevenire a imbolnavirilor (preventie primara). Desigur ca practica pe care o desfasoara MF nu are limite precise, ea extizandu-se in functie de nevoile pacientului, insa acesta are obligatia de a se consulta cu alti specialisti ori de cate ori situatia o impune. Valoarea preventiei Clinicienii au in permanenta o intelegere intuitiva a valorii preventiei. Ei sunt aceeia care simt ca dificultatea sau insuccesul unui tratament se datoreaza stadiului avansat de boala, astfel incat interventia preventiva primara este aceea care permite abordarea eficienta si precoce in stadiile presimptomatice ale bolii. Beneficiile sunt mai evidente la grupa pediatrica si la grupa adultului tanar intre 30 si 40 de ani. De exemplu, unele boli infectioase cum ar fi poliomelita, care in anii 50 evalua in epidemii cuprizand zeci de mii de cazuri anual, este in prezent extreme de rara datorita imunizarii. In prezent exista doar cateva cazuri de paralizie postvaccinala care se inregistreaza anual. Acelasi lucru se poate afirma si despre alte afectiuni cum ar fi difteria, tetanosul, tusea convulsive si rujeola, frecvente in copilarie si care au scazut dramatic ca frecventa ca urmare a vaccinarii sistematice. O alta modalitate de scadere a morbiditatii si mortalitatii o reprezinta testele screening. Astfel implementarea programului screening folosind testul Papanicolau de depistare a displaziei cervicale a dus la scaderea incidentei cancerului cervical invaziv, iar depistarea precoce si tratamentul hipertensiunii arteriale a dus la scaderea cu 50% a deceselor prin AVC (stroke). Un alt exemplu care evidentiaza valoarea deosebita a screeningului ca masura preventiva o reprezinta depistarea unor boli metabolice sau endocrine, cum ar fi: fenilcetonuria si hipotiroidismul congenital care asociaza un retard psihic sever si a copiilor afectati. In acest sens introducerea screeningului neonatal si a tratamentului pentru depistarea acestor afectiuni permite o dezvoltare normala a functiilor cognitive. O alta modalitate frecvent folosita in medicina de familie in prevenirea unor boli o reprezinta activitatea de consiliere. Aceasta consta in sfatuirea pacientului de a aborda un stil de viata sanatos si in felul acesta de a preantampina aparitia starii de boala. Importanta acestei laturi eficiente a activitatii preventive a devenit evidenta o data cu analiza in literatura a cauzelor de deces prin boli cardiovasculare, cerebrovasculare, cancer pulmonar, BPOC, accidente si infecte HIV / SIDA. Numai fumatul singur contribuie la unul din cinci decese de adult. Nefolosirea centurii de siguranta si consumul de alcool in timpul condusului auto reprezinta o importanta cauza de deces prin accidente de circulatie. Deasemeni, sedentarismul si factorii alimentari proatogeni contribuie la ateroscreloza coronariana, diabet, cancer, osteoporeza. Prin urmare, activitatea de consiliere alaturi de imunizare si testele screening reprezinta unul din cele mai promitatoare modalitati de preventie in practica medicala. Aproximativ jumatate din decese se datoresc unor factori dobanditi, extrinseci care implica fumatul, consumul de alcool, droguri, sedentarim, excese alimentare, accidente auto, situatii ce pot fi prevenite printr-o schimbare a stilului de viata in sensul orienterii spre practice sanatoase. Limite si obstacole in activitatea preventiva Desi este unanim acceptat rolul serviciilr medicale preventive in practica clinica, deseori se omite aceasta activitate sau se practica ocazional. De ce ? exista o varietate intreaga de factori care limiteaza aceasta activitate: rambursarea necorespunzatoare a serviciilor preventive de catre serviciile de asigurari; - fragmentarea activitatilor serviciilor preventive de santate din cauza timpului insuficient pe care pe care uneori, medical il are la dispozitia pacientului; timpul insufiecient pe care pacientul il acorda serviciului preventive recomandat; existenta mai multor recomandari medicale care vizeaza mai multe surse de imbolnavire si care in mod concret devin inoperante de catre pacient, uneori fiind contradictorii intre ele; existenta unui anumit sceptism manifestat in primul rand de catre bolnav si uneori chiar de catre medic in privinta eficientei acestor servicii preventive; - eficienta relativa a diferitelor servicii preventive ce creeaza o anumita neclaritate, punand medical in dificultate de a decide care dintre aceste servicii preventive sunt cele mai importante. Aspecte generale privind asistenta medicala preventiva Preventia poate fi: primara, secundara si tertiara, toate reprezetand obiectul activitatii MF, dar cu precadere preventia primara. Daca serviciile preventive primare si secundare privesc mai ales indivizii asimptomatici, preventia tertiara urmareste in special preventia complicatiilor ce pot apare la individual deja bolnav. In cadrul preventiei tertiare medical urmareste pacientul prin

intermediul controalelor medicale periodice, urmareste evolutia bolii, controleaza resectarea tratamentului de intretinere, apreciaza cresterea calitatii vietii pacientului si acorda sprijin psihic atat pacientului cat si familiei. Preventia primara urmareste preantampinarea aparitiei bolii prin masuri aplicate mediului si individului. In aceasta categorie de servicii intra: interventia asupra mediului: igiena, microclimatul, poluarea, etc.; stabilirea unui program de imunizari in scopul prevenirii aparitiei unor boli cu potential de morbiditate, invaliditate si mortalitate crescut; activitatea de consiliere cu privire la evitarea fumatului, promovarea activitatii fizice, dieta adecvata, evitarea consumului de alcool si droguri, evitarea accidentelor prin purtarea centurii de siguranta, etc. Preventia secundara consta in indentificarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste masuri implica: metode clinice ca de exemplu: depistarea luxatiei congenitakle de sold, prevenirea anemiei feriprive si rahitismului, etc.; screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului; examene clinice periodice pentru depistarea: a intarzierii cresterii si dezvoltarii a maladiilor congenitale de cord, diabet zaharat; examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.; testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin; testul hemocult pentru depistarea cancerului de col; mamografia pentru depistarea cancerului de san. Profilaxia tertiara impiedica asocierea factorilor care au dus la aparitia bolii, practice previne complicatiile. Deci asistenta medicala primara preventive include o gama larga de servicii profilactice primare, secundare si tertiare. Metode de preventie Serviciile preventive sunt divizate in 4 categorii: teste screening, consiliere, imunizare si chimioprofilaxie. 1. Metoda screeningului este frecvent folosita in cadrul preventiei secundare si necesita anumite precizari: a) screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ apparent sanatos, cu scopul de a depista boala intr-o faza presomptomatica, incipienta; b) pentru ca acest test screening sa fie efficient este necesar ca populatia care beneficiaza de acest sa se incadreze intr-o populatie cu risc crescut pentru boala pentru care se efectueaza testul; c) boala supusa screeningului trebuie sa reprezinte un real interes pentru indivizii care sunt supusi testulyui; d) boala odata descoperita sa poata beneficia de mijloace terapeutice mai eficiente decat in faza simptomatica; e) indivizii la care testul screening a fost pozitiv vor fi asigurati ca vor beneficia de masurile cele mai eficiente de control si evaluare; f) pentru ca un test screening sa fie aplicabil, el trebuie sa raspunda urmatoarelor cerinte: sa fie sufficient de sensibil si de specific (sa depisteze indivizii supusi sis a-I diferentieze de cei sanatosi; sa fie simplu de efectuat si inofensiv pentru cei testate; sa fie ieftin sis a aduca beneficii cat mai mari. Consilierea reprezinta acel gen de interventie medicala in care pacientul primeste informatii si sfaturi privind comportamentul personal (exemplu: dieta, activitate -

fizica, consum de alcool, fumat, etc.) c ear putea reduce riscul imbolnavirii sau accidentarii. Imunizarile include vaccinarile si administrarile de imunoglobuline in scop preventive pentru boli la care pacientul poate fi potential expus. Chimioprofilaxia ca interventie primara se refera la folosirea unor medicamente sau produse biologice adresate persoanelor sanatoase in scopul reducerii riscului dezvoltarii unei boli. Examinarea periodica a starii de sanatate Vizitele medicale periodice reprezinta o importanta forma de desfasurare a serviciilor preventive, ele reprezetand principalele forme de prezentare a acestora. Serviciile recomandate pentru a face parte din continutul examinarilor periodice ale starii de sanatate sunt incluse in tabele in care sunt listate serviciile preventive specifice fiecarei grupe de varsta. Tabelul nr. 1: 0 10 ani Interventii recomandate in cadrul ex. periodic Cauze generatoare de deces: 1.cauze cu origine perinatala; 2.anomalii congenitale; 3.sindromul mortii subite; 4.accidente involuntare; 5.accidente auto Interventii pentru populatia generala Dieta si exercitii fizice Promovarea alimentatiei la san/formule imbogatie cu fier Limitarea grasimilor si colesterolului Mentinerea balantei calorice cu caccent pe fructe si legume (peste peste 2 ani) Activitatea fizica regulate Evitarea folosirii unor substante (fumat pasiv) Sanatate dentara Vizite periodice la stomatolog Spalatul systematic pe dinti

Screening Greutatea si inaltimea Tensiunea arteriala Tensiunea vederii (3-4 ani) Screeningul pentru hemoglobinopatie ( la nastere ) Nivelul fenilcetonurie (la nastere) T4 / TSH (la nastere) Consiliere Prevenirea accidentelor Folosirea scaunului de siguranta a copilului in masina ( < 5 ani )

Folosirea centurii de siguranta ( 5 ani ) Casca de protectie pt. biciclisti Evitarea mersului cu bicicleta in apropierea traficului Oprirea focului in timpul somnului Evitarea apei fierbinti Protejarea ferestrelor si scarilor cu grilaje Pastrarea in siguranta a medicamentelor, substantelor toxice, chibriturilor, etc. Cursuri de educatie a parintilor

Tratamentul systematic al cariilor dentare

Imunizari Vaccinarea BCG Vaccinarea DTP Vaccinarea AP pe cale orala Vaccinarea Trimovax Vaccinarea antiHaemolhilus influentze tip B Vaccinarea antiHB Vaccinarea antivaricela Interventii pentru populatia cu risc Interventii potentiale Hemoglobina/hematocit Testare HIV Hemoglobina/hematocit; PPD, PPD Vaccinarea antihepatita A Suplimentarea zilnica cu fluor Evitarea expunerii la soare/solutii protectoare Tabelul nr.2; 11- 24 ani Cauze generatoare de deces: 1. accidente auto/ alte accidente involuntare 2. omucidere 3. sinucidere 4. neoplasme 5. boli cardiace

Populatia Prematuritate sau greutate mica la nastere Copii preventi din mame cu infectie HIV Populatie cu domiciliu flotant/imigrati Contacti TBC Calatorii in tarile in curs de dezvoltare Fluorinarea inadecvata a apei Familii cu istoric de cancer al pielii, ten alb

Interventii recomandate

Interventii pentru populatia generala Screening Dieta si exercitii Inaltime , greutate Limitarea grasimilor / colesterolului TA Mentinerea unei balante calorice echilibrate Testul Papanicolau la femei Accent pe grane, fructe si legume Testul pt. Chlamida (femei < 20 ani) Consum sufficient de calciu (pentru femei) Serologie pt. rubeola sau vaccinare Activitatea fizica regulate (fete > 12 ani) aprecierea consumului de alcool Consiliere Sanatate dentara Prevenirea accidentelor Controale regulate la serviciul de stomatologie Centura de siguranta Spalatul pe dinti folosind pasta fluor Casca bicicleta / motocicleta Imunizari Detectarea prezentei fumatului in locuinta Rapel: Siguranta pastrarii armelor de foc DT ( 11 16 ani ) Folosirea unor substante HB Evitarea fumatului MMR ( 11 13 ani ) Evitarea consumului de alcool / droguri Rubeola (fete > 12 ani) Evitarea consumului de alcool in timpul condusului auto si inotului Chimioprofilaxie Comportament sexual Multivitamine Prevenirea BTS Acid folic pentru femeile ce s-au programat copil Evitarea unui comportament sexual cu risc crescut, prezervativ/substante spernicide Contraceptie pt. prevenirea sarcinilor nedorite

Interventii pentru populatia cu risc Populatie Comportament sexual cu risc crescut Injectare de droguri Contactie TBC Calatorii in tari in curs de dezvoltare Transfuzii de sange Personae instutionalizate sau care lucreaza in laboratoare Familii cu antecedente de cancer de piele, ten alb, par deschis Antecedente de sarcina cu risc crescut pt. defect de tub neural Apa fluorinate inadecvata Interventii potentiale VDRL; Screening pt. gonoree ( la femei ) HIV; Chlamidina (la femei ce practica prostitutia, droguri) VDRL; Screening pt. HIV; vaccinare pt.HB; PPD PPD; RX pulmon Vaccinare antiHBA Screening pt. HIV, Hepatita B si C Vaccinarea antiHBA; PPD, vaccinarea antigripala Evitarea expunerii la soare, folosirea unei imbracaminti de protectie Administrarea de acid folic 5 mg / zi Suplimentarea zilnica cu fluor

Tabelul nr. 3: 25 64 ani

Interventii recomandate

Cauze generatoare de deces: 1. neoplasme 2. boli cardiace 3. accidente auto / neintentionale 4. suicid, omucid 5. infectie HIV Interventii pentru populatia generala

Screening TA Talie si greutate Colesterol seric total (barbati 35-65 ani si femei 45-65 ani) Testul Papanicolau (la femei) Testul hemocult/sigmoidoscopic ( 50 ani) Mamografie examenul clinic al sanilor Evaluarea consumului de alcool Serologie sau vaccinare antirubeolica (femei in perioada procreerii) Consiliere Incetarea fumatului Evitarea alcoolului/a folosirii drogurilor in timpul conducerii auto, inotului, tec. Limitarea consumului de grasimi si cholesterol cu mentinerea unei balante calorice echilibrate Accent pe consum de fructe, legume si grane Consum adecvat de calciu (la femei) Activitate fizica regulata Prevenirea accidentelor Centura de siguranta Casca de protectie motocicleta/bicicleta Detectoare de fum Siguranta pastrarii si manevrarii armelor

Comportament sexual Prevenirea TBS Evitarea comportamentului sexual riscant Folosirea prezetvativului Spermicide Mijloace contraceptive

Sanatate dentara Vizite regulate la stomatolog Spalatul pe dinti

Imunizari DT rapel Rubeola (la femei in perioada fertile) Chimioprofilaxie Multivitamine cu acid folic (la femei in perioada fertile) Profilaxia hormonala la femei pre si post menopauza

Interventii pentru populatia cu risc Populatie Comportament sexual cu risc crescut Injectare de droguri Contactie TBC Calatorii in tari in curs de dezvoltare Transfuzii de sange Personae instutionalizate sau care lucreaza in laboratoare Familii cu antecedente de cancer de piele, ten alb, par deschis Antecedente de sarcina cu risc crescut pt. defect de tub neural Apa fluorianata inadecvata Interventii recomandate Interventii potentiale VDRL; Screening pt. gonoree (la femei) HIV; Chlamidia (la femei ce practica prostitutia, droguri) VDRL; Screening pt. HIV; vaccinare pt. HB, PPD PPD; RX pulmonary Vaccinare antiHBA Screening pt. HIV, Hepatita B si C Vaccinarea antiHBA, PPD, vaccinarea antigripala Evitarea expunerii la soare, folosirea unei imbracaminti de protectie Administrare de acid folic 5 mg/zi Suplimentarea zilnica cu fluor

Tabelul nr. 4: 65 ani si batrani Cauze generatoare de deces: 1. boli cardiace 2. neoplasm (pulmonary, colorectal,sani) 3. accidente cerebrale 4. boala pulmonara cronica obstructive 5. pneumonie gripala

Interventii pentru populatia generala Screening Comportament sexual TA Prevenirea BTS: evitarea comportamentului sexual cu risc, Talie si greutate folosirea prezervativelor Hemocult si/ sau sigmoidoscopie Mamografie examen clinic al sanilor ( femei 69 ani) Test Papanicolau ( la femei ) Screening al vederii Evaluarea problemelor consumului de alcool Consiliere Imunizari Oprirea fumatului Vaccinarea antipneumococica Evitarea consumului de alcool in timpul conducerii auto, Vaccinarea antigripala inotului, etc. Vaccinarea DT - rapel

Dieta: aport adecvat de calciu (la femei) scaderea consumului de grasimi saturate si cholesterol Activitate fizica regulate Prevenirea accidentelor Centura de siguranta, cascheta (moto, bicicleta) Siguranta manevrarii armelor Sanatate dentara Vizite regulate la stomatolog Spalatyul pe dinti

Chimiprofilaxie Discuri de profilaxie hormonala la femei aflate la menopauza

Interventii pentru populatia cu risc Personae instutinonalizate Boli cornice, contact TBC Personae 75 ani cu risc de cadere Factori de risc pt. boli cardiovasculare Familii cu cancer de piele PPD, vaccinare hepatica A, amandatina/rimandatina PPD Prevenirea caderilor Se ia in considerare screeningul pt. cholesterol Evitarea espunerii la soare, folosirea unei imbracaminti de protectie

Tabelul nr. 5: Femeia insarcinata Interventii recomandate pentru examinarea periodica Interventii pentru populatia generala Screening Prima vizita TA Hb / Ht AgHBs VDRL Screening pt. chlamidia Serologie pt. infectia rubeolica sau vaccinare Screening pt. anticorpi antiD (Rh) Screening pt. S. Down ( < 13 saptamani ) sau ammniocenteza (15-18 sapt. varsta 35 ani) Oferta si testare HIV Aprecierea riscului privind consumul de alcool Vizite ulterioare TA Urocultura (12-16 saptamai) Oferta pt. amniocenteza (15-18 sapt.) ( 35 ani) Oferta pt. markeri multiplii de testare ( 15-18 sapt.) Consiliere Oprirea fumatului: efectul fumatului pasiv Alcool sau alte droguri Nutritie incluzand un aport adecvat de calciu si fier Incurajarea alaptatului Purtatul centurii de siguranta / scaun de siguranta pt. copil Prevenirea BTS Chimioprofilaxie Multivitamine cu acid folic

Interventii pentru femeile cu risc Comportament sexual cu risc Transfuzii de sange / folosirea injectiilor Femei cu Rh negative Risc pentru sindrom Down Pericol de sarcina cu defect de tub neural Screening pt. Chlamidia (la prima vizita), gonoree, HIV, AgHBs (trim. III), VDRL (trim. III) Testare HIV / AgHBs Ac anti D ( 24-28 saptamani) Oferta pt. CVS (trim. III)/amniocenteza (15-18 saptamani) Acid folic 5 mg/zi/oferta pt. amniocenteza

Tabelul nr. 6: Situatii in care medical trbuie sa ramana in alerta Conditii ( circumstante ) Simptome de boala arteriala periferica Leziuni ale pielii cu trasaturi maligne Simptome si semne de cancer local Defect de vedere (strabism) Semne si simptome de hipoacuzie Curburi ale coloanei Modificari ale performantelor fizice si psihice (funcionale) Sindrom depresiv Tentativa de suicid Variate forme de violenta familiala Semne si simptome datorate abuzului de droguri semne datorate neangrijiri dintilor, prezenta cariilor, inflamatia gingiilor, caderea dintilor Evitarea unor carii precoce la copii, molocluzie dentara, pierderea premature a molarilor de lapte, dinti strambi si tulburari de masticatie Populatie Varstnici, fumatori, diabetici Populatia generala (in special cei care prezinta un factor de risc) Personae fumatoare de tabac, varstnici ce consuma regulat alcool Sugar si copil Sugar si copil mic ( < 3 ani ) Adolescenti Batrani Adolescenti, adulti tineri, personae cu risc crescut pt. depresie Personae cu risc stability pt. suicid Populatia generala Populatia generala Populatia generala Copii