Sunteți pe pagina 1din 1

ANEX CERTIFICAT DE DESFURARE A ACTIVITII1 [REGULAMENTUL (CE) NR.

561/2006 SAU AETR 2] A se completa prin dactilografiere i a se semna nainte de cltorie. A se pstra mpreun cu nregistrarea original a aparaturii de control n cazul n care este necesar pstrarea nregistrrii
FALSIFICAREA CERTIFICATELOR CONSTITUIE INFRACIUNE

Parte care se completeaz de ctre ntreprindere

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Numele ntreprinderii: S.C. CONSTRUCT & DRUM S.R.L. Strad, cod potal, localitate, ar: Stradela CIRIC, nr. 7, Cod Postal 700334, loc. IASI, ROMANIA Numr de telefon (inclusiv prefixul internaional): +40 (740) 199 731 Numr de fax (inclusiv prefixul internaional): +40 (232) 271 482 Adres email: constructdrum@yahoo.com

Subsemnatul(a): Numele i prenumele: COJOCEA DAN MIHAI Funcia ocupat n ntreprindere: PERSOANA DESEMNATA

declar c conductorul auto: Numele i prenumele: MANILICI PETRU Data naterii (ziua/luna/anul): 23.06.1949 Numrul permisului de conducere, al crii de identitate sau al paaportului: I00217806S ; seria BU nr. 291989 care lucreaz n cadrul ntreprinderii de la (ziua/luna/anul): 26.05.2007

pentru perioada de la (ora/ziua/luna/anul): 13.08.2010 ora 0700 la (ora/ziua/luna/anul): 13.09.2010 ora 0700 s-a aflat n concediu medical *** s-a aflat n concediu de odihn*** se afla n concediu sau n repaus*** conducea un vehicul exclus din domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR *** desfura o alt activitate dect condusul*** era disponibil *** Locul:HARLAU Semntura (21) Subsemnatul, conductorul auto, confirm c nu am condus un vehicul care intr n domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR, n perioada indicat anterior. Locul: HARLAU Data : 13.09.2010 Data: 13.09.2010

(22)

Semntura conductorului auto:

1 2

Acest formular este disponibil n versiune electronic imprimabil la urmtoarea adres: http://ec.europa.eu Acordul european privind activitatea echipajelor vehiculelor care efectueaz transporturi rutiere internaionale. *** Se alege o singur caset.

RO

RO