Noiuni teoretice

CAPITOLUL I: NOIUNI TEORETICE

1. ANATOMIE Totalitatea organelor care au rol de a asigura luarea oxigenului din aerul atmosferic i de a elimina bioxidul de carbon din organism alctuiesc aparatul respirator. Aparatul respirator are o dubl origine: ectodermic pentru cavitile nazale i endodermic pentru restul elementelor epiteliale ale aparatului respirator. Aparatul respirator este format din ci respiratorii, plmni i pleur. Cile respiratorii sunt constituite din cavitile nazale, laringe, trahee i bronhii. La nivelul faringelui, cile respiratorii se intersecteaz cu cile digestive. Cavitatea nazal (nasul). Fosele nazale sunt acoperite de o mucoas foarte puternic vascularizat. Mucoasa este prevzut cu glande muco-secretorii. Fosele nazale sunt n comunicare cu: sinusurile frontale, etmoidale, sferoidale ale maxilarului superior. De asemenea, fosele nazale comunic cu canalul lacrimo-nazal i cu trompa lui Eustachio. Aerul respirat este supus la nivelul foselor nazale unui proces de curire, umidificare i corectare a temperaturii. Laringele Este un organ cavitar, situat median n partea anterioar a gtului, acoperit de piele, fascii i muchii depresori ai hioidului. n partea superioar comunic cu faringele, iar n cea inferioar se continu cu traheea. Peretele laringelui are un schelet cartilaginos, format din 3 cartilaje nepereche: - epiglotic;: - cartilajul tiroidian; - cartilajul cricoid; precum i din 6 cartilaje pereche: - aritenoide - cuneiforme - corniculate; cartilajele sunt interconectate prin ligamente, membrane i muchi, care permit nchiderea i deschiderea laringelui la nivelul glotei Cavitatea laringian este mprit n mai multe poriuni de trei perechi de pliuri: - pliurile ari- epiglotice
2

Noiuni teoretice

- pliurile ventriculoase sau fosele cordale, vocale - coardele vocale. Laringele este inervat prin nervul laringian superior i recurent laringian, ramuri din nervul vag.

nervul

Traheea Este un organ tubular, situat n prelungirea laringelui. Are o lungime de 10- 11cm i un diametru care variaz de la 3 mm la nou nscut i sugar, la aproximativ 2cm la adult. Traheea se termin printr-o bifurcaie, la nivelul creia se gsete carina i care reprezint totodat locul de emergen a celor dou bronhii primitive . Peretele traheal are o ramur cartilaginoas format din 16- 20 de arcuri cartilaginoase, deschise posterior. Inervaia traheei este asigurat de ramuri din lanul limfatic. Plmnii Sunt situai n cele dou caviti pleurale. La suprafa sunt acoperii cu pleur visceral. Greutatea celor doi plmni mpreun, la adult, este de circa 1.100 grame , nlimea fiecruia de 25 cm, diametrul anteroposterior de 16cm. Baza plmnului drept are un diametru de 10cm, iar a celui stng de 7cm. Fiecare plmn are o form piramidal, prezentnd o poriune superioar- aplexul , o baz concav, o fa lateral, costal, n raport cu peretele cutiei toracice i o fa median sau mediastinal. La fiecare plmn se mai descriu: marginea anterioar subire care acoper parial pericardul i care n stnga se curbeaz cednd locul sacului pericardic marginea posterioar marginea inferioar, subire. Plmnul drept este format din trei lobi: superior, mediu i inferior, iar plmnul stng din doi lobi: superior i inferior, separai de o scizur. Plmnii au o structur spongioas, datorit numrului mare de alveole care, de la 20.000.000 la natere, ajung la 300.000.000 la dult. Bronhiile Arborele bronhic ncepe de la nivelul bifurcaiei traheale cu cele dou bronhii primitive: principale sau bronhii de ordinul I. Bronhiile primitive fac parte din pediculul pulmonar care ptrunde n hilul pulmonar i care este constituit din bronhia primitiv, artera pulmonar, venele pulmonare, artera i venele bronhice, nervii plmnului i vasele limfatice ale plmnului. Bronhia primitiv dreapt are o lungime de 2cm, o dispoziie mai vertical i un diametru de 1,5cm. Din ea se desprinde bronhia lobar
3

Noiuni teoretice

dreapt superioar , bronhia lobului mediu i bronhia lobului inferior care continu bronhia primitiv. Bronhia primitiv stng are o lungime de 5cm, o dispoziie mai orizontal dect cea dreapt i un diametru de 1cm. Din ea se desprind bronhia lobului superior i o bronhie pentru lobul inferior. Bronhiile lombare i toate celelalte derivate din ele determin bronhii intrapulmonare. Bronhiile, ca i traheea, au o form tubular. Peretele bronhic este format din: mucoas, submucoas muscular i adventice care se continu cu structurile nvecinate. Ultimele ramuri bronhice se continu prin ramificare cu bronhiile terminale. Fiecare bronhiol terminal este distribuit unui lob pulmonar; bronhiola terminal se divide n 5-6 brohiole respiratorii. Pleura Este constituit din dou fee: una nervoas, care acoper plmnii pleura visceral i o foi care acoper faa intern a peretelui toracic, diafragmul i mediastinul pleura parietal. Pleura visceral se continu cu cea parietal la nivelul hilului pulmonar, separate de mediastru. Pleura visceral este intim aderent de plmn. Pleura parietal, aderent la fascia endotoracic, prezint cteva poriuni distincte: costal, diafragmatic, mediastinal i cervical sau domul pleural. 2. FIZIOLOGIE Sistemul respirator ncepe s se dezvolte din a III-a sptmn de via, cnd embrionul are lungime de 3 mm, dintr-o excrescen ce apare la nivelul peretelui anterior al poriunii caudale a intestinului anterior, imediat sub arcurile faringiene i n dreptul esofagului. Prin dezvoltarea acestei excrescene apare un diverticul care va fi separat ulterior de esofag septul esofago-traheal. Diverticulul se alungete caudal formnd traheea care va comunica n poriunea superioar cu laringele, iar inferior va dezvolta dou formaiuni: mugurii pulmonari. Uneori, aceti muguri se vor divide n trei, pe partea dreapt, dnd natere astfel bronhiilor mari i dou pe partea stng, fiecare bronhie corespunznd unui lob pulmonar. Prin dihotomizare (divizare n dou), bronhiile se vor divide, constituind arborele bronic, concomitent cu ptrunderea structurilor pulmonare n cavitatea pleural format din canalul pericardoperitoneal. Mezodermul care nconjoar bronhiile se va structura n esuturi cartilaginoase (pentru trahee i bronhii), muchi i vase, asigurnd astfel formarea complet a plmnului.

Noiuni teoretice

Sistemul alveolar se dezvolt n a VII-a lun de via, cnd sistemul bronhiilor joncioneaz cu sacii alveolari n aa fel nct permite o respiraie eficient chiar dac copilul se nate prematur. Concomitent, din mezodermul adiacent se dezvolt patul vascular pulmonar n aa fel nct epiteliul alveolar ntr n contact cu endodermul capilar. n structura epitelial a alveolelor, apare un tip special de celule epiteliale ce vor secreta surfactantul, substan tensioactiv cu rol de a mpiedica colaborarea alveolelor. 3. DEFINIIE Bronhopneumonia este acea form anatomoclinic de pneumopatie bacterian ale crei procese inflamatorii multimodulare afecteaz concomitent bronhiile i alveolele unor teritorii limitate, de obicei lobular, segmentar. De asemenea, bronhopneumonia este individualizat i de unele particulariti fiziopatologice, precum i de vrsta la care apare aceasta. 4. ETIOLOGIE Se manifest clinic prin semne funcionale i stetacustice pulmonare n concordan ntotdeauna cu ntinderea leziunilorpulmonare. Bronhopneumonia este pulmonia bacterian caracteristic sugarului i copilului mic. Din punct de vedere anatomo-patologic, bronhopneumonia se caracterizeaz prin prezena unor leziuni de tipul bronhoalveolitelor, reprezentate de ctre nodulul peribronic Charcot. Adeseori, bronhopneumonia este primitiv, dup cum ea poate s apar ca o complicaie n cursul altor afeciuni. Agentul patogen este reprezentat de germenii saprofii ai cilor respiratorii pneumococ, stafilococ, streptococ , bacilul Friedlander, care acioneaz separat sau asociai. 1. Pneumococul este incriminat n peste 80% dintre pneumonii. Din cele 77 de tipuri cunoscute, numai unele sunt patogene (tipul I cuprinde 95% din tipurile patogene). Este un purttor obinuit al cavitilor nazofaringiene, de unde, n anumite condiii ptrunde n pulmon determinnd supuraia bronho-alveolar. 2. Stafilococul este tot mai agresiv datorit seleciei surselor antobiorezistenei i reprezint un real pericol n unitile spitaliceti. El produce o bronhopneumonie de mare gravitate, cu trsturi distincte, care complic uneori gripa sau rujeola. Alteori, apare secundar unei stafilococii cutanate

Noiuni teoretice

osoase sau septicemiilor cu stafilococ. Exist forme uoare, dar i forme foarte severe. n general, domin dispneea, cianoza, sputele mucopurulente galbeneverzui. Pot aprea n evoluia bolii infecii metastatice, abcese sau pleurezii purulente. 3. Streptococul produce o bronhopneumonie secundar unei boli virotice (grip, rujeol) sau a unei infecii streptococice (amigdalit, erizipel, scarlatin). Apare mai rar la sugari i la copii mici, n concordan cu marea frecven a infeciilor streptococice ale faringelui i a amigdalelor. Debutul este insidios, cu febr remitent i semne fizice discrete. Caracteristic este apariia precoce a unui revrsat pleural, deseori hemoragic, care are tendina s se transforme n pleurezie purulent. 4. Germenii gram-negativi, ntlnii foarte rar n etiologia bronhopneumoniilor (sub 1%), cunosc n ultimii ani o implicare mai frecvent, datorit dezechilibrului etiologic produs de antobioterapie, cu exacerbarea virulenei unor grupe condiionat-patogene Klebsiella pneumonal (bacilul Friedlnder), Pseudomonas aeruginoso (bacilul piocianic), grupul Salmorula. De cele mai multe ori, un germen iniial cel mai adesea un virus declaneaz boala pe care se grefeaz bacterii de suprainfecie care-i confer caracterul specific. Boala, iniial virotic, scade forele de aprare ale organismului i exacerbeaz flora saprofit. Infecia este favorizat de frig, umiditate, denutriie, alcoolism, deformri toracice, boli cronice, etc. Vrsta mica, distrofia, prematuritatea, diatezele (exudativ, alergic, etc), rahitismul, alimentaia neechilibrat (cantitativ i calitativ, inclusiv aportul redus de vitamine), bolile anergizante (rujeol, tuse convulsiv, grip) favorizeaz apariia bolii. n cele mai multe cazuri, infecia bacterian este precedat de o infecie viral ce scade forele de aprare ale organismului i exacerbeaz flora saprofit. 5. ANATOMIE PATOLOGIC. Anatomia patologic arat leziuni lobulare multiple, avnd n centru o bronhie, rspndite la ambii plmni, separate de parenchimul pulmonar normal. Plmnii sunt destini i prezint zone roii violacee, dispuse peribronic, care la seciune, prin presiune, las s se scurg exudat purulent. Zonele condensate se cufund n ap. Microscopic, este caracteristic nodulul peribronic Charcot, centrat de o bronhie, cu o zon central de alveolit leucocitar, supurat, o zon medie de alveolit descumativ, cataral i o zon periferic, congestiv.

Noiuni teoretice

6. SIMPTOMATOLOGIE I SINDROAME FUNCIONALE. Boala este precedat, cu cteva zile nainte, de prodroame cu caracter viral: coriz, tuse uscat chinuitoare, obstrucie nazal, tuse spastic, febr moderat, agitaie, anorexie, ca ntr-o infecie banal a cilor respiratorii superioare. Dup acest scurt episod prodromal, debutul ei poate fi insidios, cnd este precedat de o rino-faringit acut sau s apar brusc, n plin stare de bun sntate, n formele de nceput foarte grave. Debutul este marcat de hipertermie (39-40,50C), agitaie, anxietate, detres respiratorie i uneori boal diareic. Alteori, copilul este astenic i prezint o adinamie pronunat. La apariia febrei pot surveni convulsii tonicoclonice generalizate i semne meningeale. n perioada de stare, care apare de obicei nc din ziua a doua, starea general se altereaz, astenia i adinamia sunt extreme; uneori apare agitaia i delirul. Febra se menine ridicat, dar neregulat, oscilant. Tulburrile funcionale devin foarte nete: tahipnee, cu dispnee expiratorie moderat (expir scurt, contrar astmului) i amplitudine mic (tendina la superficializarea respiraiei), sete de aer moderat, geamt expirator, bti ale aripilor nasului i tiraj, pulsul este mic i tahicardic. Apare cianoza feei i a extremitilor, este discret, circumolar sau lipsete complet. Dou elemente frapeaz n evoluia bronhopneumoniei: a) variabilitatea simptomelor prezentate, care se schimb de la o zi la alta, n raport cu resorbia unui infiltrat i apariia altuia. b) discordana dintre starea general grav a bolnavului i absena sau discreia semnelor fizice, constnd de obicei n raluri bronice sau subcrepitante diseminate de ambii plmni. Probele funcionale ncep s aib deviaii importante de la normal. Desaturarea n O2 a sngelui arterial este nc mic, iar tensiunea O2 este mult mai sczut (desaturarea n O2 a sngelui arterial provine din decalajul alveoloarterial al tensiunii O2). Caracteristic este faptul c nu exist retenie de CO2, iar presiunea CO2 este sczut. Cea mai izbitoare modificare de ventilaie este ns scderea cantitii de aer pe o respiraie. Tahipneea duce la o superficializare a inspiraiei, schimbrile gazoase avnd astfel o eficien redus. Prin oscilaiile mari de presiune este intens vehiculat numai aerul din spaiul mort. La examenul fizic, modificrile stetacustice devin nete, fiind concordate cu sindromul funcional: torace destins, zone de submotitate, diminuarea murmurului vezicular, respiraie suflant corespunznd zonei de condensare, bronhofonie, raluri subcrepitante fine, n ploaie, cu focar unic sau multiplu, fugare, aprnd i disprnd la intervale relativ scurte.

Noiuni teoretice

Distensia abdominal este frecvent, reflectnd distensia gastric (aerofagie) sau ileusul paralitic. Ficatul este mare (insuficien hepatic) sau cobort. Redoarea cefei (meningismul) poate surveni chiar n absena unei complicaii meningiene, mai frecvent atunci cnd este implicat n lobul superior drept. Ocazional, sugarul poate fi uor icteric are numai o cretere a urobilinogenului urinar. Examenul radiologic confirm existena condensrilor bronhoalveolare. Examenul sputei i al sngelui arat modificri similare cu cele din pneumonie i anemie: 1. Bronhopneumonia produs de pneumococ. Examenul morfologic al sngelui indic leucocitoz, ce poate atinge 40.000/mm3 (o leucocitoz normal sau existena unei leucopenii arat fie c agentul etiologic este un bacil gram-negativ sau un virus, fie c aprarea organismului este deficitar). n formula leucocitar se observ polinucleoz, iar numrul eritrocitelor, hemoglobin i trombocitele tind s scad. 2. Bronhopneumonia produs de stafilococ. Hemograma indic leucocitoz cu polinucleoz neutrofil i anemie. Bacteriologic, diagnosticul de certitudine l pune cultivarea stafilococului din lichidul (seros sau purulent) provenit din puncia pleural (dac exist reacie pleural). Puncia pulmonar este contraindicat la sugar. Examenul sputei i al lichidului pleural purulent pun n eviden stafilococul auriu patogen. Hemocultura este pozitiv n jumtate din cazuri. 3. Bronhopneumonia produs de streptococ. Leucopenia este ntlnit la peste o treime din bolnavi, iar restul au numr crescut de leucocite. Examenul sputei are valoare diagnostic numai dac este practicat naintea instituirii oricrui antibiotic. Sindroame funcionale. Pot surveni urmtoarele sindroame funcionale: a) sindromul infecios; b) sindromul hipoxic insuficiena respiratorie acut; c) sindromul cardiovascular insuficiena cardiac; d) sindromul hidroelectrolitic dezechilibru hidroelectrolitic; e) sindromul toxiinfecios. a) Sindromul infecios se manifest prin febr mare (39-400C), neregulat, cu oscilaii mari, care corespund apariiei unor noi focare. Starea general este alterat, sugarul fiind agitat sau din contr, apatic, somnolent. Convulsiile apar la nceput i nu se mai repet n cursul bolii, cu semnificaia unor convulsii febrile i pronostic bun; dac se repet n cursul evoluiei au o gravitate mai mare, pronostic rezervat sau component encefalitic posibil.
8

Noiuni teoretice

Vrsturile apar mai frecvent dect scaunele diareice. Meteorismul abdominal, pn la ileus paralitic, se semnaleaz n stadiul terminal. Urinar, se constat digurie, discret albuminurie i hematurie microscopic. Leucocitoza este crescut, iar formula leucocitar arat polinucleoz. VSH-ul este accelerat. b) Sindromul hipoxic se caracterizeaz biologic, sanguin, prin scderea saturaiei sngelui arterial sub 59%, rezultnd hipoxemie. Manifestarea clinic a hipoxemiei este cianoza. n bronhopneumonii, hipoxemia poate fi produs prin mecanisme fiziopatologice variate. Bronhopneumonia este o form de tulburare mixt, obstructiv i de difuziune. Hipoxemia declaneaz reflex tahipneea i hiperventilaia, care sunt ineficiente pentru creterea saturaiei de O2, dar antreneaz eliminarea excesiv de CO2. n bronhopneumonie exist ns constant i componenta bronic cu obstrucie difuz i tulburare ventilatorie, care agraveaz adiional hipoxemia i modific competitiv ventilarea cu CO2, indicnd hipercapnia. c) Sindromul cardiovascular se face cunoscut prin apariia tulburrilor hemodinamice, iar intensitatea lor este dependent de gradul insuficienei respiratorii. Insuficiena ventricular dreapt poate surveni, cel puin teoretic n orice pneumonie sau bronhopneumonie sever a sugarului. Insuficiena cardiac corespunde unei insuficiene ventriculare drepte, iar cea periferic, unui colaps de relaxare. Unele din principalele simptome ale insuficienei cardiace la sugar sunt: tahipneea de peste 50 respiraii/minut, pn la 100, i ralurile pulmonare, ca semn de staz (congestie) pulmonar, hepatomegalia, tahicardia (140-180 bti/minut), cardiomegalia. d) Sindromul electrolitic survine destul de frecvent. Apa pierdut fiziologic prin respiraie este 1 ml/kg corp/h, la sugar fa de 0,5 ml la adult i reprezint 30-40% din totalul eliminrilor fiziologice. n caz de febr, se adaug cte 0,1 ml/kg corp/h pentru fiecare grad care depete temperatura de 370C. n caz de hiperpnee, sugarul poate pierde, numai prin respiraie, o cantitate de aproximativ 300 ml/zi, realiznd ceea ce se numete toxicoz de hiperventilaie. e) Sindromul toxiinfecios este ntotdeauna prezent, dar n mod diferit n raport de natura germenilor, aciunea lor toxic i modul relativ de rspuns al sugarului. Febra, cu caracter obinuit septic, este un semn constant al infeciei. Starea toxic din formele grave se nsoete de hipertermie, nelinite sau, din contr, de apatie i somnolen. Coloraia palid, pmntie, cu nuan cenuie, este un semn de mare gravitate al sindromului toxiinfecios. Apariia convulsiilor pe acest fond toxic,

Noiuni teoretice

ca i a tulburrilor grave respiratorii pn la stop respirator sau ale deglutiiei i suptului sunt manifestri ntlnite odat cu instalarea edemului cerebral acut. Formele grave se nsoesc i de disfuncii renale care se traduc prin tulburri ale irigaiei, oligurie, albuminurie, i uneori, hematurie. 7. FORME CLINICE n tratatele clasice sunt descrise numeroase forme clinice cnd antibioterapia a modificat aspectul clinic i prognosticul bronhopneumoniei.
n funcie de tabloul clinic dominant se distinge: a) Forma cu insuficien cardiac, aa-numita bronhopneumonie

roie, se caracterizeaz prin tahicardie, hepatomegalie. Edemele sunt oculte, dar creterea n greutate la nceputul bolii i scderea ponderal odat cu vindecarea traduc retenia hidrosalin. b) Forma cu insuficien respiratorie, sau bronhopneumonia alb (sau cenuie) se manifest prin puls filiform, rcirea extremitilor, meteorism abdominal. Este forma care se ntlnete la copii tarai (prematuri, distrofici). c) Forma meningo-encefalitic se manifest prin convulsii, redoarea cefei, agitaie extrem. d) Forma digestiv este dominat de scaune diareice i vrsturi. e) Forma asfixic se manifest prin crize de apnee i cianoz; se ntlnete la nou-nscui i prematuri. n funcie de evoluie se descriu: a) Forma supraacut care se manifest prin insuficien respiratorie grav, insuficien cardio-circulatorie, convulsii. b) Forma acut se caracterizeaz prin curb febril capricioas. c) Forma trenant este caracteristic prematurilor. n funcie de starea de nutriie se descriu: a) Bronhopneumonia entroficului i paraentroficului este de tip comun sau de tip rou cu evoluie acut; b) Bronhopneumonia prematurului este dominat de crize de apnee i cianoz i evolueaz discret, subacut; c) Bronhopneumonia marelui distrofic; d) Bronhopneumonia rahiticului este grav datorit tulburrilor de mecanic ventilatorie cauzate de modificrile musculo-osoase ale toracelui rahitic.

10

Noiuni teoretice

n funcie de etiologie se disting: a) Bronhopneumonia pneumococic este cea mai frecvent; b) Bronhopneumonia streptococic este mai rar i are manifestri asemntoare; pleurezia este mai des ntlnit; c) Bronhopneumonia stafilococic; d) Bronhopneumonia cu Haemofilus influenzae; e) Bronhopneumonia cu Pseudomonas aeruginosa: afecteaz de obicei copii tarai (distrofie avansat) multispitalizai, supui timp ndelungat antibioterapiei; evoluia este frecvent fatal; f) Bronhopneumonia cu Klebsiella pneumoniae: este rar i survine n condiii de infecii nasocomial, la copiii tratai abuziv cu antibiotice. Diagnosticul este sugerat de tulburrile digestive ca diareea i vrsturile. g) Bronhopneumonia secundar rujeolei, tusei convulsive, gripei: se individualizeaz prin aceea c evolueaz la un organism cu capacitatea imunologic diminuat ca boal anterioar, la care s-au asociat, nu de multe ori tulburri digestive (vrsturi, diaree) care au afectat starea de nutriie. 8. DIAGNOSTICUL BRONHOPNEUMONIEI Diagnosticul este sugerat de debutul mai puin brusc, afectarea sever a strii generale i de semnele fizice reduse. Diagnosticul etiologic. Diagnosticul etiologic al unei pneumonii acute, ntr-o prim etap, impune diferenierea unei bronhopneumonii bacteriene de o pneumonie interstiial care este de tip viral, precum i de o bronhopneumonie tuberculoas. Cel mai des, criteriile de diagnosticare etiologice sunt prezumtive, rezultate cu o mare valoare prin colaborarea unor date clinice, radiologice i de laborator i a unor informaii epidemiologice i statice, raportate la vrst i starea de dezvoltare a sugarului. Diagnosticul pozitiv. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza simptomelor clinice (concordan deplin ntre sindromul funcional i cel stetacustic, acestea din urm traducnd existena focarelor de condensare pulmonar, prin prezena respiraiei suflante, a bronhofoniei i a ralurilor subcrepitante fine). Confirmarea corect o aduce examenul radiologic. Diagnosticul diferenial. Importante probleme de diagnostic diferenial pun: broniolita acut, pneumonia interstiial (srac n semne fizice, cu sindrom dispneizant, cu att mai intens cu ct copilul este mai mic i imagine radiologic caracteristic), stafilococia pleuropulmonar (stare general mai alterat, componenta toxic pe prim plan, componenta pleurallichidian cvasiconstant, prezena bulelor de

11

Noiuni teoretice

emfizem i eventualitatea accidentelor pleurale de efracie), precum i alte pneumonii bacteriene, lobulare. Formele pseudolobare deschid o discuie, mai mult teoretic, de diagnostic cu: - pneumonia franc lobar (apare dup vrsta de 2-3 ani i are o evoluie clinic). - astmul tipic este rar la sugar; - dispneele cu caracter asmatiform se difereniaz clinic prin: caracterul respiraiei (expiraie prelungit), hipersonoritate pulmonar, bogia ralurilor uiertoare, etc. - atelectazia realizeaz fenomene de retracie costal, scizural sau mediastinal. - tuberculoza de primoinfecie are reacii biologice pozitive i caractere radiologice particulare. - infeciile acute ale cilor respiratorii superioare (rinofaringite, adenoidite, laringite) sau inferioare (bronite i traheobronite) se deosebesc prin: stare general, sindrom funcional i examen pulmonar (fizic i radiologic). 9. EVOLUIE Evoluia este variabil, fiind condiionat de o multitudine de factori. Ea depinde, n primul rnd, de natura agentului cauzator i a posibilitilor rspndirii lui prin medicaia actual antiinfecioas. Vrsta sugarului i capacitatea lui reactiv, ncluzndu-se i rolul nefavorabil al handicapurilor sunt de asemenea ali factori hotrtori ai evoluiei bronhopneumoniei. Forma clinic a bronhopneumoniei, precum i tulburrile complexe pe care le poate determina, dein de asemenea un rol important, ca i precocitatea aplicrii unui tratament complet n care s fie cuprinse i corectrile corespunztoare ale tuturor tulburrilor fiziopatologice i biologice survenite. Bronhopneumoniile pot evolua uneori prin apariia succesiv prin noi focare bronhopneumonice sau prin agravarea celor existente, survenind complicaii de vecintate sau la distan. Alteori, nrutirea evoluiei poate fi datorat accenturii sindroamelor nsoitoare i a dezechilibrelor homeostazei generale sau a unor infecii supraadugate. Printr-un tratament bine condus, se obin vindecri n 5-7 zile (uneori dup 2-3 sptmni).

12

Noiuni teoretice

10. COMPLICAII Complicaiile mai frecvent ntlnite sunt: otita i pleureziile parapneumonice, pneumotoraxul, peritonita, meningite, boala diareic. 11. PROGNOSTICUL Prognosticul a fost ameliorat considerabil prin folosirea antibioticelor. Totui, prognosticul bronhopneumoniei rmne rezervat, mortalitatea prin bronhopneumonie meninndu-se nc n jur de 5%. 12. TRATAMENT Principiile de tratament n ngrijirea bolnavilor de bronhopneumonie urmresc urmtoarele etape: A. tratament etiologic medicamentos; B. tratamentul complicaiilor; C. tratamentul simptomatic; D. tratamentul igieno-dietetic; A. Tratamentul etiologic medicamentos. Tratamentul etiologic (al infeciei) este prima obligaie terapeutic, dar nu ntotdeauna cea mai urgent i se refer la medicaia cu antibiotice. Acestea impun administrarea unor antibiotice care s cuprind n spectrul lor att flora gram-pozitiv, ct i pe cea gram-negativ: asocierea Penicilinei G cristalin 100.000-200.000 u.i/kg corp/zi i Kanamicin 15 mg/kg corp/zi. Pneumoniile copilului peste vrsta de 3 ani pot fi tratate nainte de stabilirea etiologiei cu o Tetraciclin care este activ asupra majoritii agenilor patogeni responsabili de producerea pneumoniilor dup aceast vrst. n pneumonia pneumococic, terapia etiologic se face cu Penicilin G, Eritromicin; n pneumonia stafilococic, cu Oxacilin sau Penicilin G n asociere cu gentamicin; n pneumonia cu Haemophilus aeruginosa (pioceanic) foarte rebel la tratament cu Polimixin B i Gentamicin; pneumonia cu Klebsiella cu Kanamicin. B. Tratamentul complicaiilor. Tratamentul hipoxemiei, respectiv al hipoxiei. Este unul dintre cele mai importante obiective. Sunt vizate: a) nlturarea obstruciei bronice; b) suprimarea obstruciei n inflaie i deflaie;

1.

13

Noiuni teoretice

c) reducerea consumului de oxigen la periferie i administrarea suplimentar de oxigen; d) stimularea activitii centrilor respiratori; e) hiperventilaia; f) transfuzia de mas eritrocitar. a) nlturarea obstruciei bronice ncepe cu controlul permeabilitii i dezobstrurarea cilor respiratorii. Se folosesc n acest scop metode mecanice (aspirarea secreiilor din orofaringe), drenajul de postur, medicaie bronhodilatatoare i terapia inhalant (nebulizare) ce se folosete continuu sau intermitent, foarte util n aerosoli se folosesc dup mprejurri: fluidificante ale secreiilor bronice, mucotice (N-acetilcisteina, Bisolvon) sau bronhodilatatoare (Alupent). Medicaia bronhodilatatoare: Miofilin 3 mg/kg corp/doz de 3 ori/zi, la 8 ore. b) Suprimarea restriciei se impune atunci cnd exist revrsri pleurale lichidiene i/sau aerice i acestea limiteaz inflaia i deflaia plmnilor, agravnd hipoxemia. Evacuarea exudatelor se face cu un ac gros, puncionndu-se perpendicular, n plin pung, n regiunea supramamelonar (spaiul al IV-lea intercostal) sau axial anterior, niciodat n poziie decliv. Dup evacuarea puroiului pleural se face spltur pleural cu ser fiziologic i injectarea unui antibiotic cu aciune local (Penicilin G sau Neomicin). c) Reducerea consumului de oxigen la periferie se realizeaz prin sedare, ambian optim (termic i de umiditate) i alimentare cu efort minim (la nevoie parenteral). Sedarea se obine prin: - doze mici sau medii de Fenobarbital (3-5 mg/kg corp/zi); - excepional se administreaz Morfin (0,5-1 mg/kg corp) cu mare pruden sub vrsta de 2 ani, subcutanat. Ambiana termic i de umiditate se realizeaz n mod optim n incubator pentru prematuri, nou-nscui i sugari mici cu forme severe de boal i tendin de hipotermie i colaps. d) Stimularea activitii centrilor respiratori are n vedere discutabila eficacitate a analepticilor: - Micoreu 10 mg/kg corp/doz, - Cafein 8 mg/kg corp/doz. Pot fi utilizate n cazurile n care centrii respiratori sunt epuizai. e) Hiperventilaia practicat cu ajutorul ventilatoarelor artificiale este indicat n hipoxemii severe. Ventilarea este indicat n caz de apnee prelungit, respiraie anarhic sau n scop respirator. f) Transfuzia de mas eritrocitar corecteaz anemia i mrete capacitatea sngelui de a transporta oxigenul. Este indicat atunci cnd Hb scade sub 7-8 gr% sau atunci cnd Ht scade sub 30%, n condiii de hidratare normal.
14

Noiuni teoretice

Pentru a evita hipervolemia, se recomand masa eritrocitar 5 ml/kg corp, supraveghindu-se respiraia i starea ficatului. 2. Tratamentul insuficienei cardiace. Proprii insuficienei cardiace rmn digitalicele i diureticele, ultimele ca principal metod depletiv (alturi de regimul hiposodat). Dac existena insuficienei cardiace este cert, se prefer o digital acut (Digoxina) pe cale intramuscular sau intravenoas, cu o doz de ncrcare rapid de 0,04-0,06 mg/kg corp care se administreaz n 3-4 prize pe o perioad de 24, 36 sau 48 ore. Ulterior, se trece la o doz de ntreinere reprezentnd 1/3-1/6 din doza de atac. 3. Tratamentul dezechilibrului hidroelectrolitic. mpiedic n cazuri uoare sau medii rehidratarea oral corect, iar n cazurile grave se impune perfuzia endovenoas care are avantajul c se realizeaz rapid reechilibrarea hidroelectrolitic, scoate tubul digestiv din circuitul fiziologic al apei, electroliilor i alimentelor, permind o alimentaie parenteral util n special n formele cu meteorism abdominal i permite administrarea unei terapii intensive intravenoase. 4. Tratamentul strii toxice. Oxigenoterapia prin proceduri clasice sau prin ventilare, reechilibrarea acido-bazic i aportul de glucoz 10 gr/kg corp, pe cale intravenoas, influeneaz favorabil aceast stare. n caz de edem cerebral i/sau convulsii, perfuzia cu Manitol 10%, 5-10 ml/kg corp i anticonvulsivante ca: Diazepam, Valium (intramuscular) sau Fenobarbital intramuscular devin indicate. Corticoterapia HHC 10 mg/kg corp/zi n perfuzie venoas se va administra cu pruden i nu mai mult de 2-4 zile. C. Tratamentul simptomatic. Vizeaz hipertermia (hidroterapie, antitermie) sau hipotermia i eventual, vrsturile, diareea, meteorismul abdominal, starea de agitaie, carenele vitaminice (n special C i D) i proteice sau alte simptome. Gamaglobulinele nu sunt necesare, cu excepia infeciilor cu germeni gramnegativi la nou-nscui i sugari mici. D. Tratamentul igieno-dietetic. Optimizarea condiiilor igieno-dietetice este comun tuturor formelor. Bolnavul va fi izolat, n funcie de vrst, n box individual sau incubator. Dac este posibil, va fi spitalizat n saloane mici, cu 2-4 paturi, luminoase i ct mai sumar mobilate, bine aerisite, cu temperatura de 18-220C i umiditate de 40%. Poziia sugarului va fi schimbat la 1-2 ore de pe o parte pe alta, pentru a evita staza i atelectaziile. Dac exist secreii abundente, va fi ridicat
15

Noiuni teoretice

extremitatea patului dinspre picioarele copilului (drenaj de postur); n caz de insuficien cardiac, nclinarea patului se face invers. Alimentaia n caz de anorexie sau insuficien respiratorie mai sever se fac restricii calitative, asigurndu-se un aport sporit de lichide. n caz de insuficien cardiac, dac nu se suprim alimentaia oral, se reduce aportul oral de lichide la un total de 120 ml/kg corp/zi (la sugar) sau la 50-60 ml/kg corp/zi (la copil).

16