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NOMBRE_________________________________________________ SEXO_________________
EDAD____ AOS
PESO_____KG
TALLA________
IMC__________
FECHA_____________________
ANAMNESIS
- LATERALIDAD:
DERECHA
IZQUIERDA
AMBIDIESTRO
- ANTECEDENTES FAMILIARES __________________________________________________
________________________________________________________________________________
- ACT. FISICA
SI
CUAL/ES: FUTBOL
BASKETBALL
OTROS______________________________
_____ VECES POR SEMANA
_____HORAS AL DIA
NO
ATLETISMO
GIMNASIA
HACE_______
MES
AO
- ANTECEDENTES MORBIDOS
D.M
HIPERTENSION
OBESIDAD
NO
OTRAS___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
INTERVENCIONES QUIRURGICAS
SI
NO
CUAL/ES_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- Ex. COMPLEMENTARIOS______________________________________________________
- FARMACOS________________________________________________________________
- DOLOR
SI
NO
CLASIFICACION SEGN ESCALA EVA:
AUMENTADO DURANTE:
DIA
NOCHE
10
AMBOS
EVALUACION POSTURAL
VISTA ANTERIOR
PIES
NORMAL
VALGO
VARO
PIERNAS
SI
SI
DER
SI
DER
NO
NO
IZQ
NO
IZQ
ROTULAS
IGUAL ALTURA
MAS BAJA
ALINEADAS
NORMAL
GENU VALGO
GENU VARO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
PELVIS
SI
DER
SI
NO
IZQ
NO
E.I.A.S
IGUAL ALTURA
MAS BAJA
SI
DER
NO
IZQ
ABDOMEN
SIMETRICO
ALINEAMIENTO DE MAMILONES
SI
NO
IGUAL ALTURA
MAS BAJA
HOMBROS
IGUAL ALTURA
MAS BAJO
SI
DER
NO
IZQ
LOBULOS DE LA OREJA
SI
DER
IGUAL ALTURA
MAS BAJO
NO
IZQ
SI
DER
NO
IZQ
VISTA POSTERIOR
TENDON CALCANEO
PIERNAS
NORMALMENTE ALINEADOS
CALCANEO VALGO
CALCANEO VARO
SI
SI
DER
SI
DER
NO
NO
IZQ
NO
IZQ
NORMAL
GENU VALGO
GENU VARO
PLIEGUES POPLITEOS
IGUAL ALTURA
MAS BAJO
SI
DER
NO
IZQ
IGUAL ALTURA
MAS BAJO
SI
DER
NO
IZQ
ESCAPULAS
SI
DER
NO
IZQ
IGUAL ALTURA
MAS BAJO
ALADAS
HOMBROS
IGUAL ALTURA
MAS BAJO
NO
NO
NO
PLIEGUES SUBGLUTEOS
PELVIS
E.I.P.S
IGUAL ALTURA
MAS BAJA
SI
SI
SI
SI
DER
SI
NO
IZQ
NO
LOBULOS DE LA OREJA
SI
DER
NO
IZQ
IGUAL ALTURA
MAS BAJO
SI
DER
NO
IZQ
SI
SI
SI
NO
NO
NO
VISTA SAGITAL
PIES
NORMALES
PIE PLANO
RODILLAS
SI
SI
NO
NO
PELVIS
EN EQUILIBRIO
EN ANTEPULSION
EN RETROPULSION
BASCULADA
EN ANTEVERSION
EN RETROVERSION
NORMALES
FLEXUM
RECURVATUM
COLUMNA
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
CURVAS NORMALES
HIPERCIFOSIS
HIPERLORDOSIS
RECTIFICACION
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
CABEZA Y CUELLO
EQUILIBRADOS
ANTEPOSICION
RETROPULSION
-
SI
SI
SI
NO
NO
NO
PRUEBAS ESPECIALES
ADAMS:
GIBA
SI
SI
NO
LATERALIDAD DER
IZQ
NO
DISMETRIA MMII:
SI
NO
MIEMBRO DER
IZQ
Ev. MARCHA
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DIAGNSTICO KINSICO
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EVALUADOR:
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