Sunteți pe pagina 1din 14

I.1.2.

TERAPIA COGNITIV (BECK , 1967) Origini filozofice i psihologice Fundamentul teoretic al terapiei cognitive deriv din trei surse. n primul rnd a fost influenat de abordarea fenomenologic din psihologie care susine faptul c punctul de vedere al individului despre sine i lumea sa personal este central pentru comportamentul su. Acest lucru a fost susinut n scrierile lor de ctre Adler n 1936, Alexander, Horney, Sullivan i Rogers n anii 1950. O a doua influen major a exercitat-o concepia lui Freud conform creia exist o structur ierarhic a cogniiilor i anume procese primare i procese secundare. Tot n acest sens i-a exercitat influena i filozofia lui Kant. n al treilea rnd, psihologia cognitiv are un impact asupra teoriei psihoterapiei cognitive. Din cadrul acesteia amintim teoria constructelor a lui Kelly ce sublinia rolul convingerilor n comportamentul individului; teoriile emoiilor ale lui Magda Arnold i Richard Lazarus care susin importana cogniiilor n schimbarea la nivel emoional i comportamental. Evoluia Terapia cognitiv a fost dezvoltat iniial pentru tratarea depresiei i este foarte eficient n tratamentul acestei tulburri. n ncercarea de a investiga psihanalitic gndurile i visele indivizilor depresivi i de a descoperi semne ale ostilitii reprimate, Beck a descoperit teme proeminente ale eecului i un bias evident negativ n gndirea acestor indivizi. A dezvoltat apoi o teorie conform creia simptomele depresive sunt rezultatul direct al biasului cognitiv negativ. n prima sa expunere detaliat a modelului, Beck (1967) difereniaz trei nivele ale cogniiei: Gndurile automate Schemele Distorsiunile cognitive.

Beck i dezvolt teoria independent de Ellis, dar e vizibil un schimb de idei ntre ei. Beck l crediteaz pe Ellis ca fiind cel care a introdus concepia fundamental de focalizarea asupra cogniiilor n ncercrile de schimbare a emoiilor i comportamentelor. Ellis dei l acuz pe Beck de mprumutarea ideilor sale, i recunoate meritele mai ales n cercetarea efectuat n cadrul terapiei cognitive (Popa, 2001). Teoria terapiei cognitive n formularea iniial a teoriei terapiei cognitive, Beck afirma c motivul uman de baz este acela de a supravieui, fiecare dintre noi ne analizm mediul intern i extern, procesm informaia care ne survine astfel nct urmrim diminuarea ameninrii i mrirea anselor de supravieuire. Spuneam mai sus c modelul cognitiv al patologiei, elaborat de Beck, cuprinde trei nivele: gndurile automate, schemele i distorsiunile cognitive. 1

Gndurile automate sunt considerate ca fiind nivelul de suprafa al cogniiei, c ele pot fi contientizate rapid i sunt cele mai repede verbalizate de ctre clieni. Le numete gnduri automate deoarece ele apar spontan, fugar. Ele reflect mai degrab evaluri i judeci de valoare fcute de individ asupra situaiei i nu situaia obiectiv propriu zis. Sunt incluse aici evaluarea (self-appraisal) i judecarea sinelui (selfevaluation). n timp ce evaluarea cuprinde observaii despre sine, judecata const n emiterea unor judeci de valoare despre sine: bun-ru, valoros-fr valoare, demn de dragostenedemn de dragoste. Judecata negativ a fost evideniat n depresie, individul afirmnd: Sunt fr valoare, Sunt un nimeni. De fapt, indivizii depresivi au gnduri automate negative despre ei, lume i viitor. Oamenii pot s nu contientizeze aceste gnduri automate pn la focalizarea direcionat asupra lor de ctre consilier sau psihoterapeut. Gndurile automate sunt produsul schemelor. Schemele sunt structuri cognitive ce organizeaz experiena i comportamentele indivizilor, sunt modele interne fundamentale ale aspectelor legate de sine, ceilali, lume i viitor pe care individul le folosete n perceperea, codarea i reactualizarea informaiei. Ele const n convingerile i asumpiile de baz, fundamentale ale individului despre modul n care opereaz lumea. Cuprind deci reguli ale individului despre via i evaluri despre sine, de exemplu: Atta timp ct nu am aprobarea celorlali sunt o persoan fr valoare, Pn ce nu voi fi n stare s fac ceva perfect ar fi bine s nu ncerc defel. Convingerile i regulile constituie coninutul schemei, schema reprezentnd structura lor. Conceptul de schem a fost mprumutat de la Barlett (1932, 1958) i Piaget (1926, 1936, 1952) i a fost folosit pentru a descrie acele structuri care integreaz i ataeaz semnificaii evenimentelor (apud Beck, Freeman i colab, 1990). Aceste evenimente pot fi concrete sau abstracte. Se dezvolt de-a lungul experienelor i sunt adaptative n sensul c permit o procesare eficient a informaiei, acest lucru avnd totui o limit, ntruct se va realiza procesarea informaiei consistente cu schema, informaia opus schemei fiind neglijat. Asimilarea noilor informaii la schem se realizeaz mai repede dect acomodarea schemei la noile informaii. Schemele cu teme ce vizeaz ameninarea noastr proprie, cum ar fi pierderea, pericolul sunt universale, ele s-au dezvoltat mai bine ntruct sunt adaptative. La unii indivizi, datorit experienelor de dezvoltare aceste scheme sunt mai puternice, ele pot fi activate de anumite evenimente stresante i odat activate ele pot domina percepia individului asupra noilor situaii. Ne natem cu anumite protoscheme (protoschemata), ele fiind o colecie de structuri cognitive profunde care n interaciunea cu persoanele semnificative, cu mediul duc la dezvoltarea schemelor ideosincratice. O protoschem este schem de orientare cu care cineva scaneaz continuu lumea intern i extern pentru a depista ameninrile ce pot mpiedica scopul major, cel al supravieuirii. Ideea de 2

protoschem a fost introdus de Beck recent n sistemul su teoretic, fiind urmarea modificrilor aduse acesteia n anul 1996. Schemele sunt adnc engramate i nu vor fi uor de contientizat. Chiar dac pacienii vor realiza cu ajutorul consilierului sau psihoterapeutului caracterul lor disfuncional sau iraional, schimbarea lor nu va fi uoar. Ele ns pot fi reconstruite, modificate sau reinterpretate, acest lucru realizndu-se pe un continuum. Schimbarea cea mai profund este construirea unei scheme noi, urmtorul punct ar fi meninerea schemei cu modificri majore sau minore, iar la cellalt capt al continuumului st reinterpretarea schematic unde structura schemei se menine, dar este reformulat ntr-o lumin mai pozitiv, mai funcional. Iat cteva exemple de coninuturi ale schemelor dezadaptative: n cazul tulburrii de personalitate de tip evitativ: Este bine s nu faci nimic dect s ncerci ceva ce poate eua, S fii considerat inferior i neadecvat este intolerabil, Nu pot tolera lucrurile neplcute; pentru personalitatea paranoid: Nu pot avea ncredere n oameni., Cei mai muli oameni nu sunt prietenoi, Trebuie s fiu precaut tot timpul; n cazul personalitii de tip schizoid: Relaiile aduc dezordine i interfereaz cu libertatea, Nu trebuie s am ncredere n ceilali; tulburarea bipolar: Medicaia distruge creativitatea i m face o persoan proast, Am puteri excepionale i ar trebui s le folosesc (Beck i Freeman, 1990; Beck , 1995) etc. Schemele sporesc asumpiile fundamentale care sunt propoziii de tipul dac atunci. Distorsiunile cognitive sunt legturile dintre schemele funcionale i gndurile automate. Cnd o nou informaie trebuie procesat, de obicei ea este distorsionat astfel nct s se potriveasc schemei relevante. Rezultatul acestei evaluri biasate poate fi contientizat sub forma gndurilor automate sau imaginilor. Beck identific ase forme principale, specifice de biasare sau distorsionare a informaiei: 1. Inferene arbitrare - se trag concluzii specifice i ferme fr a fi susinute de evidene sau chiar n ciuda evidenelor contradictorii; de exemplu dup ce a luat un 6 n loc de 10 elevul concluzioneaz c nu va fi capabil s treac clasa; 2. Abstractizri selective - conceptualizarea unei situaii pe baze unui detaliu i ignorarea altor posibile explicaii. De obicei aspectele negative ale situaiei vor fi procesate i reactualizate mai repede dect cele pozitive. De exemplu, un individ cruia i este fric s nu fie implicat ntr-un accident de main dei nu ofeaz, va fi atent la toate tirile despre accidente de main pentru ai confirma c este periculos s conduci; 3. Suprageneralizarea - extragerea unei reguli generale din una dau dou incidente izolate i aplicarea ei pentru mai multe situaii. O singur instan este reprezentativ pentru o clas larg de situaii caracteristice. De exemplu, doar s auzim despre un jaf n ora concluzionm c toi vom 3

fi jefuii, dac am nregistra un eec n consilierea unui adolescent vom concluziona c nu vom fi niciodat un consilier eficient pentru adolesceni; 4. Exagerarea (catastrofarea) sau minimalizarea - un eveniment este vzut mai semnificativ sau mai puin semnificativ dect este actualmente. Sunt anticipate rezultate negative fr nici o baz solid de ngrijorare i sunt minimalizate ansele rezultatelor pozitive. De exemplu, dac o adolescent nu este invitat la o petrecere este sfritul lumii; 5. Personalizarea - atribuirea evenimentelor externe nou nine, fr o dovad concret. Se asum c o aciune este direcionat, determinat de noi mai degrab dect de o alt cauz. De exemplu prinii se blameaz pe sine de fiecare dat cnd copiii lor se poart urt; 6. Gndire dihotom - categorizarea situaiei n extreme, evenimentele sunt etichetate ca albe sau negre, bune sau rele. Se aplic legea totul sau nimic. De exemplu, un elev i vede rezolvarea sarcinii fie ca un succes total, fie ca un eec total. Ali teoreticieni cognitiviti (Burns, 1980; Freeman, Pretzer, Fleming i Simon, 1990, apud Holden, 2001; Robins i Hayes, 1990) au elaborat cteva tipuri adiionale: 1. Citirea gndurilor sunt asumate, ghicite aciuni, atitudini viitoare ale altora, fr nici o eviden. Un elev care nu ridic mna pentru a rspunde poate avea convingerea degeaba ridic mna c tot nu-mi va solicita rspunsul; 2. Afirmaii de tip trebuie imperative absolute adresate siei sau celorlali. Un elev poate gndi: coala ar trebui s fie uoar!; 3. Etichetarea i etichetarea greit ne caracterizm pe baza greelilor, imperfeciunilor, permindu-le s ne defineasc identitatea. Un elev ce nregistreaz insucces colar ar putea afirma: Sunt un ratat i ar trebui s m las de coal imediat; 4. Descalificarea pozitivului experienele pozitive nu sunt luate n calcul, ele fiind considerate mai puin valide dect cele negative; 5. Gndire emoional cineva poate concluziona c simindu-te ntr-un fel, situaia este de acest fel. Beck afirm c tulburri specifice sunt caracterizate de distorsiuni cognitive specifice. Conform modelului su, ne natem cu protoscheme care devin schemele noastre de orientare n interaciunea cu mediul, pe baza lor crendu-se schemele ideosincratice (Nu pot s m descurc singur); acestea dau natere la o serie de asumpii de baz de tipul dac atunci (Dac nu am suport, sprijin din partea cuiva atunci am s mor), care la rndul lor sunt exprimate n sfera contient sub forma gndurilor automate (Nu m pot descurca fr ajutorul prinilor mei, a muri fr suportul lor). Distorsiunile cognitive intervin n procesarea noii informaii astfel nct s se realizeze asimilarea ei la schem. 4

Emoiile sunt imbolduri i consecine ale propriilor noastre aciuni. Emoiile plcute sau neplcute ne informeaz dac un eveniment este suportiv sau amenintor pentru scopurile noastre. O persoan dezvolt o serie de suborganizri ale personalitii sau moduri (modes). Ele sunt complexe orientate spre scop i const n scheme cognitive, afective, motivaionale, comportamentale i fiziologice. Vorbim de moduri minore i moduri majore, principale. Cnd nici o ameninare a scopului nu este perceput n timpul schemei de orientare, modurile minore domin (de exemplul modul socializrii cu prietenii). n caz contrar, sunt activate modurile majore, ncepnd cu activarea schemelor cognitive ce evalueaz ameninarea i continund cu activri simultane ale schemelor afective, motivaionale, comportamentale i fiziologice. Exist patru moduri majore sau principale specifice fobiei, fricii generale, ostilitii i depresiei. Pe lng moduri, personalitatea conine i un sistem de control contient care este capabil s gndeasc despre moduri i s acioneze n legtur cu ele. Modurile majore de o intensitate ridicat se activeaz mai uor, implic scheme cognitive cu informaie procesat biasat i interfereaz cel mai mult cu sistemul contient de control. Un mod poate fi dezactivat intind schemele noncognitive, dar ultima schimbare apare ca urmare a modificrii schemei cognitive specifice acestui mod. De exemplu, un individ are ca i schem: Oamenii m gsesc plictisitor i m evit, la o petrecere conversnd cu cineva se activeaz schema de orientare de ameninare sau respingere. Dac persoana cu care discut evit contactul vizual pentru un moment scurt, individul va gndi automat: Este plictisit, e aproape de a prsi conversaia noastr. Modul su anxios este activat. Ca atare i va fi dificil s se concentreze asupra conversaiei. Ar fi putut realiza alte tipuri de distorsiuni cognitive sau ar fi putut realiza alte inferene asupra comportamentului celuilalt (c nu-l intereseaz conversaia, sau c este temporar distras de altceva etc.). Perpetuarea naturii cogniiilor explic meninerea modurilor. Conceptele discutate n aceast ultim parte sunt modificri aduse de Beck terapiei sale n anul 1996. Terapia cognitiv principii i tehnici Principii Schimbarea emoiilor i comportamentelor disfuncionale se face prin schimbarea gndirii disfuncionale. Terapeutul nva clientul cum s identifice aceste cogniii distorsionate i disfuncionale, cum s discrimineze ntre propriile lor gnduri i evenimentele care au loc n realitate, cum cogniiile afecteaz sentimentele i comportamentele lor. Clienii vor fi ndrumai s recunoasc, s observe i s monitorizeze gndurile automate. Dup nelegerea relaiei dintre cogniii, emoii i comportamente, clienii sunt pregtii s testeze gndurile automate prin examinarea i cntrirea dovezilor pro i contra din realitate. Acest lucru se realizeaz prin dialogul socratic purtat cu terapeutul, prin teme de cas, colectare de date, 5

nregistrarea activitilor i formularea de interpretri alternative. Cogniiile vor fi formulate sub form de ipoteze care urmeaz s fie testate. Terapeutul pune ntrebri despre utilitatea, funcia, semnificaia i consecinele convingerii respective. Terapia cognitiv se axeaz pe prezent i caut s fie de scurt durat, se focalizeaz pe problema prezent, indiferent de diagnostic, are ca i scopuri: vindecarea simptomului, asistarea clientului n rezolvarea celor mai presante probleme i nvarea acestuia s practice strategii de prevenie; este directiv i activ. Nu vizeaz creterea i dezvoltarea personal. Pe lng identificarea, monitorizarea gndurilor automate, recunoaterea relaiei dintre cogniie, emoie i comportament, examinarea evidenelor pro i contra convingerilor dogmatice, terapia cognitiv ofer interpretri mai realiste care s nlocuiasc aceste gnduri automate, l ajut pe client s identifice i s modifice schema care l determin s distorsioneze realitatea.

I.1.3. MODIFICRI COGNITIV COMPORTAMENTALE (Meichenbaum, 1977, apud Meichenbaum, 1995) Origini filosofice i psihologice A treia mare for din cadrul terapiei cognitivcomportamentale este reprezentat de modificrile cognitiv - comportamentale (MCC) iniiate de Meichenbaum. Este influenat de Ellis i Beck. Influena din partea psihologiei cognitive se exercit prin metafora computer i limbajul procesrii informaiei care se combin cu teoria nvrii sociale (Bandura). Este o ncercare de mbinare a elementelor clinice din orientarea psihodinamic cu elemente de psihoterapie sistemic i cu tehnica terapiilor cognitive (Meichenbaum, 1995). Evoluia n 1977, dezvolt self instructional training (trainingul auto-instrucional, SIT-1), iar n 1985 dezvolt stress inoculation training (SIT-2), cele dou abordri terapeutice fiind aplicabile att copiilor ct i adulilor. Orientarea curent (metafora naraiei constructive) este nspre constructivism, Meichenbaum fiind considerat un avocat al orientrii constructiviste. Teoria modificrilor comportamentale n acord cu Meichenbaum, mesajele pe care ni le transmitem prin limbaj intern ne afecteaz comportamentul n aceeai msura ca i mesajele pe care alii ni le transmit prin limbaj extern. O premis de baz a MCC este aceea c individul trebuie s contientizeze modul n care gndete, simte i se comport i impactul pe care l are asupra celorlali. ntruct face parte din familia terapiilor cognitiv comportamentale, MCC subliniaz ideea conform creia emoiile sunt generate

de gndurile pe care le avem. Meichenbaum vorbete despre structura cognitiv ca fiind aspectul organizaional al gndirii care monitorizeaz i direcioneaz alegerea gndurilor. Structura cognitiv are un procesor executant care conine programul gndirii i care determin momentul n care gndurile se schimb, continu sau se ntrerup. SIT - 1 este un fel de auto - management ce se focalizeaz pe importana instruciilor pe care individul le face ctre propria persoan, aceste auto-instrucii influennd comportamentul i schimbarea acestuia. SIT - 2 vizeaz dezvoltarea i utilizarea unui repertoriu de deprinderi ce l vor ajuta pe individ s fac fa situaiilor stresante. Ideea de baz este preluat din medicin i const n inocularea unor "anticorpi psihologici" care s creasc rezistena la situaii stresante. Din perspectiva procesrii informaiei, cogniiile clienilor const ntr-un numr de procese i anume codare, decodare, reactualizare, preatenie i atenie, biasare atribuional, mecanisme de distorsiune, acestea fiind considerate erori. Erorile distorsioneaz realitatea i creeaz problemele emoionale i comportamentale. Din perspectiva constructivist, omul este arhitectul propriilor experiene, i construiete activ realitatea i creeaz propriul sistem reprezentaional asupra lumii, ideea este c omul nu mai distorsioneaz realitatea ci c exist mai multe realiti, sarcina terapeutului fiind s-l ajute pe client s descopere modul n care creeaz aceste realiti i care sunt consecinele unor astfel de construcii. Meichenbaum (1995) aduce modificri n MCC conform metaforei constructiviste. Terapia modificrilor cognitiv-comportamentale Schimbarea comportamental se realizeaz secvenial, ntr-un proces cuprinznd trei faze ce implic interaciunea limbajului intern cu structurile cognitive i cu comportamentele: Auto-observarea atunci cnd intr n terapie, indivizii practic un limbaj intern negativ, iar un lucru esenial al acestei prime faze este dorina i abilitatea de a se asculta pe ei nii. n aceast faz se realizeaz auto-observarea propriilor gnduri, sentimente, aciuni, reacii fiziologice i comportamente; nceperea unui nou dialog intern pe lng contientizarea comportamentelor dezadaptative, n relaia terapeutic, pacientul va avea oportunitatea de a vedea alternative comportamentale adaptative. Clienii nv s-i schimbe dialogul intern n terapie, acesta servind drept ghid pentru noul comportament adaptativ i avnd impact asupra structurilor cognitive; nvarea noilor deprinderi clientul este nvat deprinderi de coping mai eficiente pe care apoi s le practice n viaa de zi cu zi. Restructurrile cognitive l vor ajuta pe client s-i schimbe modul negativ de gndire. n acelai timp, clientul va continua s-i spun noi mesaje i s observe i s evalueze rezultatele acestui fapt. Pe msur ce ei se comport diferit, reaciile celorlali vor fi diferite, acest lucru ntrind comportamentul adaptativ i contribuind la stabilizarea lui.

Restructurri cognitive este o tehnic de identificare a gndurilor i mesajelor interne negative i nlocuirea lor cu mesaje adaptative i cu cogniii de coping. Au fost folosite n situaii de anxietate, anxietatea social, comportament nonasertiv, comportament agresiv al copiilor n coal. Restructurarea cognitiv implic: Identificarea gndurilor negative sau a mesajelor negative care se transmit n situaiile problematice. De exemplu un elev cu anxietate ridicat fa de testare poate s gndeasc i trec acest test; Identificarea mesajelor de coping i repetarea lor, terapeutul poate oferi un model n cazul n care clientul nu le poate identifica i va ntri imitarea lor de ctre client. Continund exemplul de mai sus, elevul poate identifica urmtoarele mesaje de coping: Faptul c voi eua s trec acest test nu m face s fiu un ratat, Prinii mei vor fi dezamgii c nu voi trece testul, dar ei nu m vor ucide, m vor iubi n continuare, Sunt o persoan bun indiferent de rezultatele mele la acest test; Trecerea de la gndirea negativ la cea pozitiv i la mesajele pozitive. Clientul din exemplul nostru este pus s se imagineze n situaia de test, s se simt anxios, s gndeasc negativ, apoi este instruit s schimbe modul de gndire i comunicare cu sine nsui din negativ n pozitiv, s-i spun mesajele de coping; Identificarea i repetarea afirmaiilor pozitive de ntrire. Elevul de mai sus i poate da i repeta dup exerciiul de imaginaie i schimbarea gndirii, urmtoarele afirmaii pozitive ntritoare: Am reuit!, Am reuit s trec testul!, Am stpnit anxietatea mai bine ca oricnd. Se indic de asemenea utilizarea ntririlor. Trainingul auto-instrucional (SIT 1) este o form a MCC care nva clienii cum s-i dea instrucii de coping eficient. Componentele majore sunt modelarea cognitiv i repetarea cognitiv-comportamental. Terapeutul modeleaz auto-instruciile adaptative n timp ce realizeaz o sarcin. Clientul este apoi rugat s realizeze i el sarcina, terapeutul oferind ghidare verbal. Clientul repet instruciile cu voce tare n timp ce rezolv sarcina, scznd treptat tonul pn la limbaj intern. De exemplu un copil manifest anxietate de performan, nu poate vorbi n faa clasei. Terapeutul roag clientul s se imagineze n faa clasei vorbind i modeleaz verbaliznd instruciile de coping adaptativ. Modelarea implic patru componente: a) Definirea problemei (ce ncerc s fac?) Sunt gata s vorbesc n faa clasei; b) Ghidarea (instruciile specifice pe care mi le dau) Relaxeaz-te. mi citesc proiectul, lucru pe care l-am exersat de multe ori i pe care l tiu foarte bine; c) Mesaje de coping i corectarea erorilor de evaluare: si spun nainte i n timpul testului: Nu sunt un elev bun, Prinii mei o s m omoare dac nu

Chiar dac mi-e team c am s greesc, pot s merg mai departe. Este n regul s te simi puin emoionat; d) ntrirea: M simt bine!, pot face asta!, Am fcut-o!. Dup modelare se poate realiza un joc de rol, n care clientul s-i citeasc proiectul acolo n faa terapeutului i acesta verbalizeaz instruciile. Continund s citeasc, el diminu tonul instruciilor pn ajunge s-i transmit mesajele prin limbaj intern. Aceast metod a fost folosit foarte mult n terapia pentru copii, mai ales cu cei care manifestau impulsivitate, hiperactivitate, probleme comportamentale. Stress inoculation training (SIT-2) are mai multe faze: a) Faza conceptual - faza iniial n care se stabilete raportul dintre terapeut i pacient, are loc o scurt introducere despre stres, despre cum cogniiile ajut generarea i meninerea stresului i se discut situaia problemei clientului; se recurge la observaia sistematic a mesajelor interne i se monitorizeaz comportamentele dezadaptative care le urmeaz acestora; b) Faza de achiziionare a deprinderilor - faza a doua n care se nva noi deprinderi i se ntresc. Aceste deprinderi depind de problem i pot fi: metode de relaxare, restructurare cognitiv, rezolvare de probleme, auto - instrucii, trainingul deprinderilor sociale, instrucii de management al timpului. Clienii sunt ajutai s fac schimbri n stilul lor de via cum ar fi reevaluarea prioritilor, dezvoltarea sistemului de suport i trecerea la aciunea direct de eliminare a stresorilor; c) Faza de aplicare i control - faza final n care se realizeaz aplicarea deprinderilor noi n viaa de zi cu zi, avnd loc imunizarea psihologic a clientului. Se cere practicare noilor deprinderi, noilor instrucii adaptative. Se dau de asemenea teme de cas. Controlul se realizeaz de obicei la 3, 6 i 12 luni. Tehnica lui Meichenbaum nglobeaz mai multe strategii i o contribuie major a sa este aplicarea tehnicilor cognitiv comportamental cu copiii (hiperactivitate, anxietate, obezitate etc.). I.1.4. TERAPIA COMPORTAMENTAL MULTIMODAL (Arnold Lazarus - 1971) Origini filosofice i psihologice Nemulumit de metodele psihanalitice i adept al teoriei behavioriste (el s-a i pregtit cu Wolpe n Africa de Sud), Lazarus devine curnd nemulumit i de metodele comportamentale. Este influenat de teoria nvrii sociale (Bandura), teoria sistemelor (Bertalanffy) i teoria comunicrii n grup (Watzlawick). Evoluia n 1966, Arnold Lazarus public un articol care avea s critice formula behaviorist stimul rspuns i s se focalizeze pe tranzaciile diadice, pe importana relaiilor interpersonale ca i parte semnificativ n meninerea comportamentelor dezadaptative. Acesta avea s fie primul pas n terapia 9

comportamental, fcut n afara behaviorismului tradiional. Dezvolt astfel o nou strategie clinic numit terapia comportamental multimodal. Iniial s-a numit BASIC I unde B semnific (behavior) comportament; A este simbolul afectelor, emoiilor; S vizeaz senzaiile, lumea noastr senzorial; I este reprezentantul imaginilor cu care noi lucrm, a scenelor, imaginilor relaxante; C este abrevierea de la cogniie, incluznd intuiie, ideologie, concepte i judeci; al doilea I sugereaz importana relaiilor interpersonale. Ulterior a fost adugat D ca simbol pentru factorii neurologici i biochimici (drugs) care ne influeneaz comportamentul, rezultnd astfel BASIC ID. Teoria terapiei multimodale Lazarus subliniaz faptul c fiecare om este un produs al ereditii, mediului i nvrii, fiecare om avnd un anumit prag fizic unic i individual i anume toleran pentru durere, frustrare, stres. Totalitatea deprinderilor pe care ni le formm sunt rezultatul att al ereditii ct i al condiionrilor i asociaiilor. O parte din comportamentele, gndurile i emoiile noastre se formeaz prin condiionare n cadrul familiei. De asemenea, fiecare dintre noi ne specializm mai mult sau mai puin o arie de prelucrare a informaiei, Lazarus vorbind de urmtoarele modaliti: senzorial, imaginativ, cognitiv. Oamenii au capacitatea de a nega, nlocui sau proiecta gndurile i sentimentele, contientizndu-le la diferite nivele. Cnd vorbete despre aceste reacii, Lazarus introduce termenul de metacomunicare i anume, oamenii nu numai c realizeaz comunicarea ci i au capacitatea de a gndi i comunica despre comunicrile lor. Tulburrile mentale rezult din combinaii ale ereditii cu nvarea unor cogniii negative, greite, cu expunerea la un model necorespunztor i cu o colecie de variate inhibiii i defense. Lazarus (1997) (apud Corey, 2001) vorbete de patru principii care materializeaz esena terapiei multimodale: oamenii acioneaz i interacioneaz prin cele apte arii ale BASIC-ID; aceste modaliti sunt interconectate i trebuie tratate ca un sistem interactiv; evaluarea i diagnosticul corect se face prin evaluarea sistematic a fiecrei modaliti i a interaciunii cu celelalte; o abordare comprehensiv a tratamentului implic corecii specifice aduse problemei de-a lungul BASIC ID. Terapia multimodal Terapia multimodal este o abordare comprehensiv, sistematic i holist, este un sistem deschis ce ncurajeaz eclectismul tehnic. Se ncearc o determinare precis a relaiei sau tratamentului celui mai bun pentru clientul respectiv, n situaia particular respectiv. Deoarece indivizii se confrunt cu o varietate de probleme este potrivit utilizarea unei multitudini de strategii n vederea schimbrii.

10

n terapia multimodal, Lazarus realizeaz un profil al modalitii (o list de probleme specifice i tratamente propuse, urmnd BASIC-ID al clientului) i unul structural (o evaluare cantitativ a implicrii relative n fiecare dintre componentele BASIC ID), se lucreaz cu modalitatea preferat a clientului (cu un client axat pe modalitatea emotiv ar fi neadecvat s lucrm la nivelul cogniiilor) i se acord o atenie deosebit modului n care modalitile interacioneaz pentru a crea problema clientului sau ordinii n care modalitile apar (acest pattern permite intervenia la orice nivel al acestei secvene). Terapia multimodal mprumut tehnici din alte sisteme terapeutice cum ar fi trainigul managementului anxietii, tehnici comportamentale, biblioterapie, biofeedback, trainigul comunicrii, hipnoz, meditaie, modelare, strategii paradoxale, imagerie pozitiv, trainigul autoinstrucional, trainig autogen, trainig focalizat pe senzaie, deprinderi sociale, proceduri comportamentale standard aparinnd: behaviorismului clasic, operant, nvrii sociale i altor terapii cognitiv-comportamentale. Se susine doar eclectismul tehnic, nu i cel teoretic. I.1.5. TERAPIA REZOLVRII DE PROBLEME (D'Zurilla, Goldfried - 1971) Teoria terapiei prin rezolvare de probleme Terapia rezolvrii de probleme a fost propus original de Thomas DZurilla i Marvin Goldfired, 1971. Se definete ca fiind procesul cognitiv, comportamental i afectiv prin care un individ ncearc s identifice, s descopere i s inventeze semnificaii adaptative i eficiente de coping la problemele zilnice. D'Zurilla afirm c indivizii au un stil nesistematic de abordare a problemelor cu care se confrunt. Asumpiile care stau la baza acestei orientri sunt: 1) capacitatea noastr de a rezolva probleme este relaionat pozitiv cu competenele noastre sociale i negativ cu psihopatologia; 2) indivizii care nu au probleme emoionale n mod curent vor beneficia n urma unui training de rezolvare a problemelor i acest lucru va reduce riscul de apariia a psihopatologiei; 3) pentru cei care se confrunt cu probleme emoionale, un trainig n deprinderile de rezolvare de probele va reduce nivelul disfunciei. Spivack i Shure (1974, apud Thompson i Rudolph, 2000) au extins modelul lui D'Zurilla n activitatea cu copiii, numindu-l terapia rezolvrii problemelor cognitive interpersonale (interpersonal cognitive problem solving ICPS). Spivack i colaboratorii si susin c lipsa deprinderilor de rezolvare de probleme creeaz multe dificulti n adaptarea copiilor. Terapia rezolvrii de probleme

11

Terapia rezolvrii de probleme servete urmtoarelor dou scopuri: a) tratarea imediat a problemei cu care clientul se adreseaz terapeutului i b) pregtirea clientului n vederea confruntrii cu viitoarele probleme, fapt ce va preveni dezvoltarea unor tulburri. Exist mai multe modele specifice terapiei rezolvri de probleme ns toate urmeaz cinci pai sau stadii. Stadiile unui astfel de program sunt: 1) orientarea spre problem - individul devine sensibil fa de problem, i focalizeaz atenia i formuleaz expectane pozitive cu privire la rezolvarea problemei, maximizeaz motivaia pentru rezolvarea problemei i minimalizeaz distresul emoional; Clientul trebuie s neleag c este esenial s identifice problemele atunci cnd ele apar, pentru a putea recurge ulterior la o bun rezolvare a lor, c problemele sunt parte normal a vieii noastre i c oamenii pot nva s le fac fa. nainte de a trece la rezolvarea ei, individul trebuie s recunoasc existena problemei, lucru care nu este evident totdeauna; 2) definirea problemei i stabilirea scopurilor - culegerea a ct mai mult informaie faptic relevant, stabilirea unor scopuri realiste, evaluarea semnificaiei problemei pentru starea de bine personal i social; Definirea problemei i a scopurilor trebuie s fie concret i precis. Scopurile pot fi orientate pe situaie i vizeaz schimbarea situaiei problemei, pot fi orientate pe reacie i vizeaz schimbarea reaciilor emoionale, comportamentale i cognitive fa de situaia problematic sau pot fi orientate att pe situaie ct i pe reaciile emoionale, comportamentale i cognitive; 3) generarea soluiilor alternative - generarea a ct mai multor soluii alternative posibile de rezolvarea a problemei prin brainstorming are drept scop maximizarea posibilitii de schimbare. Brainstorming-ul poate fi de asemenea folosit n a doua etap, n generarea scopurilor; 4) luarea deciziei - individul evalueaz obiectiv soluiile i o alege pe cea care crede c este cea mai potrivit pentru rezolvarea problemei sale; Fiecare soluie poate fi evaluat pe o scal de la 1 la 5 (1= soluie foarte rea, 5= soluie foarte bun), avndu-se n vedere: ct de mult ateapt clientul ca acea soluie s aib succes i dac ea poate avea consecine negative pentru el i pentru alii. Dintre soluiile cotate cu 5 i 4 se alege de ctre client pe cea mai bun. Dac nici o soluie nu este cotat cu 5 sau 4 se mai genereaz soluii; 5) implementarea soluiei i verificarea rezultatelor - dac soluia gsit rezolv problema este foarte bine, terapia este terminat, dac nu se repet din nou stadiile rezolvrii problemei. Factorii cei mai importani care influeneaz eficiena terapiei rezolvrii de probleme sunt: 1) o relaie terapeutic excelen, 2) individualizarea procedurilor, 3) modelarea de ctre terapeut a deprinderilor de rezolvare de probleme, 4) clienii s-i fac tema de cas, 5) clienii s neleag semnificaia specific a implementrii soluiilor. 12

Eficiena terapiei depinde de nsuirea deprinderilor de rezolvare de probleme, aplicarea soluiilor n viaa de zi cu zi i beneficiul acestei aplicri. n ceea ce privete evaluarea deprinderilor de rezolvare de probleme, Guevremont i Foster (1992, apud Spiegler i Guevremont, 1998) propun urmtorul ghid: numrul soluiilor (sunt considerate soluii separate cele care difer n semnificaie), eficiena soluiilor (caracteristicile unei soluii eficiente sunt nonagresivitatea, probabilitatea de a rezolva problema, nu are consecine adverse pentru subiect sau pentru alii), eficiena celei mai bune soluii, sofisticarea planului (sensibilitate la posibile consecine, anticiparea obstacolelor, respectarea regulilor sociale, setarea scopurilor, cantitatea de detalii, realist, secvenial). I.1.6. TERAPIA AUTOMANAGEMENTULUI, AUTOCONTROLULUI (Kanfer - 1980) Origini filozofice i psihologice Este produsul inteniei specialitilor de a-i mprti cunotinele astfel nct s ajute clienii s ating o via auto-direcionat, fr a fi dependeni de experi n rezolvarea propriilor probleme. Psihologii preocupai de acest lucru vor avea ca i scop nvarea clienilor a unor noi deprinderi de care au nevoie pentru a tri o via eficient. Kanfer i Goldstein (1986) (apud Corey, 2001) vorbesc despre o tendin n cretere de a integra metodele cognitive i comportamentale pentru a sprijini clienii n managementul propriilor probleme. Evoluia Auto-managementul este un fenomen relativ recent n psihoterapie i consiliere dac l raportm la aplicaiile clinice care sunt n dezvoltare nc din anii 60. Teoria automanagementului Kanfer i Schefft (1988) (apud Egan, 1990) subliniau faptul c o terapie sau consiliere eficient are ca i el suprem dezvoltarea deprinderilor de autoreglare n vederea sprijinirii clientului s ating scopuri realiste, legate de satisfacerea nevoilor social acceptate. Acest fapt vizeaz schimbarea proceselor reglatorii mai degrab dect a comportamentului propriu zis. Eficiena terapiei auto-managementului se stabilete prin msurarea procesului nu numai a produsului. Autocontrolul este vzut ca o serie de procese n care un individ se angajeaz atunci cnd dorete schimbri de comportament. De exemplu, o persoan care va dori s slbeasc se va antrena n auto-monitorizare (clientul i observ comportamentul sistematic sau nesistematic), auto-evaluare (clientul i compar performana cu anumite criterii standard, judec dac sau nu comportamentul lor a atins standardul respectiv sau nu), auto-ntrire (clienii i acord ntriri), contractul cu sine i controlul stimulilor. Kanfer introduce dou concepte - angajament - pentru a produce o schimbare comportamental, clientul trebuie s-i ia un angajament n acest sens i control personal - automanagementul este facilitat de gradul n care un individ crede c acel comportament dorit se afl sub control personal. De asemenea el distinge ntre autocontrolul decizional (alegerea fcut duce la 13

terminarea conflictului) i autocontrol prelungit (rezisten continu la tentaie). Clienii au nevoie de ambele tipuri de autocontrol. Terapia automanagementului Terapeutul va urmri trecerea clientului prin fiecare stadiu al auto-managementului, de la monitorizare, pn la stabilirea unor criterii realiste i pn la acordarea de ntriri n condiiile n care comportamentul atinge standardele, iar n cazul n care acestea nu sunt atinse s se pstreze o stare optimist. Cele patru stadii ale modelului sunt: 1. 2. 3. Stabilirea scopurilor se specific ce schimbri sunt dorite, iar scopurile s fie Convertirea scopurilor n comportamente int se rspunde la ntrebarea: Ce Auto-monitorizarea clientul observ n mod deliberat i sistematic propriul msurabile, pozitive, realiste i semnificative pentru persoan, se urmrete un scop odat; comportament specific a dori s modific, adic s-l sporesc sau s-l reduc?; comportament; se poate nota ntr-un jurnal zilnic aceste observaii i anume: apariia comportamentului cu antecedentele i consecinele sale; 4. Planul de schimbare se compar datele monitorizrii cu standardele pe care clientul dorete s le ating, dup aceast evaluare se trece la stabilirea aciunii de schimbare. Implementarea cu succes a comportamentului n viaa de zi cu zi se auto-ntrete. Planul se evalueaz i se ajusteaz continuu la dorina clientului de schimbare.

14