1.

Cod numeric personal

2.Motiv cerere:

_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

Eliberare prima categorie

Adaugare categorie

Schimbare domiciliu din alt judet

Schimbare domiciliu in acelasi judet

Chitanta APPS:____________________

Expirat, furat,pierdut, deteriorat

Preschimbare permis strain

Data
completarii:________________

Schimbare nume

Redobandire

Preschimbare permis vechi

3.Numele___________________________________
4.Prenumele________________________________
5.Nume la nastere_____________________________
6.Prenume tata_______________________________
7.Prenume mama_____________________________
8.Sex M(masc ) [ ] F(fem) [ ]
9.Data nasterii:(an,luna,zi)______________________
Locul nasterii:
10.Tara_____________________________________
11.Judet____________________________________
12.Localitate________________________________
Domiciliul:
13.Judet(sector):___________________
14.Localitate______________________
15.Str.___________________________
16.Nr._________17.bl______________
18.Scara________19.Apart.___________
20.Telefon____________/____________________
21.Cetatenie_______________________________
22.Act identitate:___________________________
23.Serie,nr._______/________________________

Seria noului permis de

Restrictii
medicale:
conducere/data
eliberarii (Se
LOC PENTRU
completeaza
dupa
editare)
FOTOGRAFIE
/
24.Seria permisului
anterior:
(3.5x3.85cm)
_______________________
25.Data eliberarii:
color
_______________________
26.Emitent:
_______________________

Semnatura solicitant
Categoria

Data obtinerii

Certific autenticitatea imaginii si corectitudinea datelor,

Lucrator (functie, nume, prenume)______________________ __________Semnatura____________
Operator (nume, prenume, semnatura operator):______________________Semnatura____________

FISA DETINATORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

Observatii: Se poate completa de catre solicitant si olograf!