Sunteți pe pagina 1din 40

UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILIAN COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR PROF. UNIV. DR.

BAIER IOAN SEF CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

CURS De ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR COLABORATORI: ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU DR. STANCIU TEODOR DR. POPESCU MARIUS SIBIU 2010

INTRODUCERE Ortopedia este stiinta care ne nvat s cunoastem diformittile aparatului locomotor, att congenitale, ct si cstigate n decursul ntregii vieti, n vederea prevenirii si nlturrii lor. Recstigarea formei si functiei pierdute se face, fie prin mijloace nesngernde, fie printr-o terapeutic chirurgical, reparatorie si creatoare. Ortopedia este prin urmare o disciplin chirurgical conservatoare prin excelent, fiindc nu foloseste dect rareori exereza, care reprezint un tratament antifiziologic, de necesitate, cum afirma academicianul prof. Dr. A.Rdulescu : este reparatoare, cnd nltur diformittile si creatoare, cnd alctuieste conditii anatomice noi sau chiar segmente cu care s se poat recupera o functie pierdut. Termenul de ortopedie a fost creat de Andry (1658-1742) care n ultimii ani ai vietii sale a scris o lucrare n dou volume, intitulat "Ortopedia sau arta de a preveni si de a ndrepta la copii, diformittile corpului". De la Andry s-a retinut numai denumirea specialittii, de altfel cu totul nepotrivit, pe care o alctuise din dou cuvinte grecesti : orthos = drept si pais, paidos = copii Definitia specialittii, asa cum reiese chiar din titlul lucrrii amintite, este n parte stiintific, deoarece demonstreaz si preocuparea pentru prevenirea diformittilor, nu principiul medicinei actuale, care caut s pun n evident semne extrem de discrete, nainte ca boala s evolueze cu simptomatologia ei cunoscut. Prin traumatologie, component important a ortopediei si care n mod cert o precede de peste veacuri, se ntelege stiinta care se ocup cu tratarea diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor, recente sau sechele. Morbiditatea traumatic n conditiile dezvoltrii societtii contemporane a crescut irezistibil, crestere inerent exploziei demografice, societatea expus riscurilor industrializrii , mecanizrii si constructiilor de tot felul, traficului rutier accelerat, sporturilor, conditiilor unor calamitti etc. Mortalitatea dup aceste grave accidente ocup locul 2-3 dup bolile cardio-vasculare si boala canceroas. n anumite situatii se pot echivala accidentele cu adevrate epidemii "traumatice" ntre vrstele de 20-40 de ani accidentele de circulatie constituie prima cauz de deces. 1. ISTORIC n epoca preistoric, omul privea diformittile corpului, mai cu seam pe cele congenitale, ca fiind artarea potrivnic a unor forte demonice si duceau lupta mpotriva lor prin evocatii, incantatii, purtri de amulete sau prin mijlocul slbatic al distrugerii, aceste diformitti fiind considerate absolut nevindecabile; era epoca obscurantismului si a superstitiilor. n istoria civilizatiei omenirii se poate ntrezri ns tendinta omului de a privi diformittile congenitale ca avnd o origine material, nlturnd astfel fatalismul. ntr-adevr, deoarece n imaginile sau n mormintele egiptene s-au gsit la mumiile adultilor picioare strmbe, deformatii ale scheletului prin traumatisme sau n urma mobului Pott, scolioze grave, consecintele poliomielitei, nseamn c astfel de fiinte erau lsate s triasc, avnd probabil si dreptul la ngrijiri. n decursul vremurilor, de exemplu n codul lui Hammurabi (2003-1961 .e.n), care este cea mai veche colectie de legi si se afl la muzeul Luvru, tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.n decursul vremurilor, de exemplu n codul lui Hammurabi (2003-1961.e.n), care este cea mai veche colectie de legi si se afl la muzeul Luvru,tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.n marile poeme indiene sacre, si anume n cele atribuite lui Susruta (AjurVeda - 800 .e.n), desi comentate filozofico-religios se gsesc ndrumri asupra unor metode de chirurgie reparatoare si reguli de masaj. La greci, scoala medical din Cos a dat reprezentanti care s-au ocupat ntre altele si de diformittile corpului omenesc; de aceea, n crtile care trec drept ale lui Hippocrat sunt descrise deviatiile colanei vertebrale si picioare 2

strmbe, precum si tratamentul lor, Hippocrat d indicatii asupra unor mijloace de tratament - ntindere fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare.Stiinta medical greac a trecut apoi la romani, fie prin copiere de crti, fie prin prezenta unor vestiti medici n Italia. Aulus Cornelius Celsus pe vremea lui Augustus (63-13 .e.n) n cartea a opta "De arta medica" se ocupa de fracturi si luxatii. Galenus (131-210 e.n) stabileste termenii de : scolioz, cifoz, lordoz, termeni care au rmas pn azi.Bizantinii Oribase, Actius si Paul din Egina, desi n-au fcut dect s copieze pe antecesori, au avut totusi marele merit c prin ei s-au pstrat operele pretioase ale premergtorilor lor. nceptul Evului mediu a fost, din nenorocire o epoc de napoiere, att pentru medicin n general, ct si pentru chirurgie n special. n Franta celebrul Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul piciorului strmb si de cel al scoliozelor. Cam n acelasi timp, Arceus n Spania, apoi Favricius Hildaunus (1614) se ndeletniceau cu probleme ortopedice. Hans von Gersdorf foloseste un fel de mas pentru ndreptarea diformittilor membrelor inferioare. n 1641, Minnius face prima tenotomie a sternocleidomastoidianului, pentru torticolis, Glisson celebrul filozof si medic englez, descrie rahitismul cu toate diformittile pe care le pricinuieste (de unde numele de boal englez), iar cpstrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici modificri si astzi. Numele lui Boarhave si al lui Mogagni sunt legate de primele notiuni anatomopatologice ale diformittilor. Anul 1741 marcheaz o dat important penu ortopedie pentru c atunci apare lucrarea de sintez a lui Andry, medic lionez (16581742), apoi decan al Faculttii de medicin din Paris. Cu aceast lucrare, specialitatea si capt un nume si o oarecare limit. Prin aceasta Andry a devenit ntemeietorul unei ramuri importante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatur care a rmas pn astzi, cu toat ngustimea si imprecizia ei. Cam n acelasi timp cu Andry, ortopedia interesa o serie de cercettori, cum au fost de pild Lorenz Meister (1748) din Frankfurt. Elvetianul Andreas Venel (1780) este primul medic care nfiinteaz la Orbe un institut ortopedic. Mai trziu (1812), n Germania si anume la Wurtzburg, Johann Georg Heine ntemeiaz un important institut de ortopedie.Dup Kulibin si Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din piele armate cu bare metalice, care l-au fcut celebru si care se folosesc si astzi. n 1828, ntemeietorul ortopediei stiintifice dup cum l numeste Hoffa, francezul Delpech (1777-1832), scrie memorabila lucrare intitulat "Ortomorfia n raport cu specia uman". Prin studii clinice si anatomopatologice au urmat, rnd pe rnd perioada tratamentului stiintific, care au fcut din ortopedie o specialitate chirurgical nsemnat. Descoperirile si lucrrile nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lor remarcabil fcut de Lister, au ngduit ca interventiile chirurgicale s se execute si asupra oaselor, articulatiilor, fr ca viata bolnavilor s fie amenintat, cum se ntmpla foarte des n ncercrile fcute n perioada preantiseptic. Odat cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm la progresul acestei specialitti, diagnosticul si tratamentul afectiunilor ortopedice au luat un aspect stiintific. La sfrsitul secolului trecut si secolul nostru, ortopedia chirurgical a avut strluciti reprezentanti. Pe baza aportului adus de munca si priceperea lor, aceast specialitate a putut face mari progrese. n tar la noi trebuie s amintim c cei dinti ce s-au ocupat cu ortopedia au fost Asaky si Romniceanu. Acesta din urm (1835-1908)a fost profesor de "Medicin intern, pansamente, bandaje si aparate de fracturi". Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat ndeaproape de fracturi; el a imaginat si aplicat un instrumentar foarte ingenios si multe metode personale. Blcescu e cunoscut ntre altele si pentru procedeul lui personal operator n "halux-valgus". A condus serviciul de "Chirurgie infantil si ortopedie2 din Bucuresti, din cadrul cruia s-au publicat si comunicat lucrri interesante de ortopedie si chirurgie infantil. Dup el au urmat la aceeasi catedr Coscescu, care a scris 2 lucrri importante : "Afectiuni osoase" si "Tumori osoase". Un bun ortopedist precursor la noi a fost Chiulamila, care a organizat primul atelier de ortopedie la Iasi (n timpul primului rzboi mondial). S-a ocupat de asemenea de invalizi de rzboi. n 1921, prin mult struint, Rdulescu a organizat primul "Spital de ortopedie" al Ministerului Snttii la Cluj, cu 120 paturi, bine dotat, cuprinznd toate sectiile necesare : ortopedie chirurgical, mecanoterapie (toate aparatele Zander, Schultess, Krukenberg), fizioterapie (maso-electro-actinoterapie), atelier de proteze, scoal pentru copiii internati, atelier pentru copii 3

schilozi. Albee, profesor de la Univeristatea din New York, ntr-o scrisoare adresat lui Rdulescu, scria despre acest spital urmtoarele : "atunci cnd am vizitat minunatul institut pe care l conduci [...], tin s te felicit ndeosebi, att pentru nfptuirea unei institutii att de complete, ct si pentru tot ce ai fcut pentru chirurgia ortopedic". Academicianul prof.dr. Alexandru Rdulescu este considerat printele ortopediei n tara noastr. A nfiintat prima revist de ortopedie, n 1940 s-a nfiintat prima societate de ortopedie (persoan juridic) care numra ntre membrii ei personalitti ale ortopediei din toate trile. n 1934 a scris lucrarea"Mica chirurgie si elemente de patologie chirurgical", a publicat "Greffes et transplants osseux" (edit. J.B. Baillere, Paris 1925) si "Tratat de ortopedie chirurgical" (1.000 pag) 1939. Rdulescu a editat n 1957 mpreun cu colaboratorii "Ortopedie chirurgical", "Fracturi si luxatii", "Piciorul plat", "Boala Heine Medin", "Probleme de fiziopatologie a osului", "Traumatismele osteoarticulare", "Monografia : transplante osoase si cartilaginoase" iar n ultimele dou decenii peste 15 volume a elevilor si. n cadrul societtii stiintelor medicale, "sectia de ortopedie" depune o foarte bogat si variat activitate. Traumatolgia a avut cteva momente de maxim important cum sunt: -introducerea feselor gipsate, inventie a olandezului Matyssen (1851) si a chirurgului Pirogov, ultimul folosind aparate gipsate n rzboiul din Crimeia (1853); -descoperirea si folosirea eterului, si cloroformului ca anestezice (Morton 1846), fapt care permite interventii mai laborioase ; -lucrrile lui Lister (1867) si Pasteur (1878) despre asepsie si antisepsie au redus considerabil complicatiile septice n interventiile sngernde; -introducerea implantelor metalice din aliaje de otel de ctre Lane (1890) si Lambotte (1905) n osteosinteze sau artroplastii. 2. ROLUL ORTOPEDIEI SI TRAUMATOLOGIEI Ortopedia este prima disciplin medical care are la baz ideea de prevenire ("Ortopedie sau arta de a preveni la copii diformittile corpului" 1741). Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria s solutioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxatii, entorse, plgi articulare ), pentru a preveni diformittile care ar putea aprea n lipsa unui tratament sau dup un tratament necompetent. Ortopedului i revine rolul de a preveni accidentele de munc, sport, circulatie etc. El trebuie de asemenea s fac educatia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului, astfel nct transportul accidentatului s se fac rapid si n conditii satisfctoare. n acest fel se va evita pierderea unui mare numr de zile de lucru din cauza accidentelor si tratamentelor ortopedice chirurgicale de proast calitate.n afar de leziunile traumatice, nprejurrile n care ortopezii au datoria s fac profilaxia diformittilor prin mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriu sunt multiple. Medicul pediatru care constat la copii semnele precoce de rahitism ar trebui s fac imediat apel si la ortoped. Paralizia infantil care prezint grave diformitti este din lipsa unei colaborri a imunologilor si a medicilor care se ocup de bolile contagioase, a internistilor, a pediatrilor, a neurologilor, a fizioterapeutilor si a ortopezilor. n scolioz si picioarul plat, rolul medicilor scolari este foarte important, deoarece lor le revine sarcina de a surprinde primele manifestri ale diformittii si obligatia de a ndruma copiii ctre serviciul de educatie fizic si ortopedie. n tuberculoza osteo-articular, n reumatismul acut, cel cronic deformat si n alte infectii osteoarticulare, se pot preveni diformittile dac se instituie la timp, odat cu tratamentul bun medicamentos si unul ortopedic. n stadiul de boal preluxant se pot preveni printr-un tratament adecvat consecintele cunoscute ale luxatiei congenitale constituite. De asemenea, prin tratamentul prevenit aplicat se poate mpiedica aparitia diformittilor n cazurile de fracturi post partum si picioare strmbe congenitale etc. Din aceast cauz, legtura cu medici puericultori din maternitti, are o mare important practic. 4

Rolul curativ. Ortopedia are si un rol curativ extrem de important, fiindc nltur diformittile care dintr-o cauz sau alta nu au putut fi prevenite, rednd astfel muncii multi oameni. 3. LEGILE ORTOPEDIEI Legea lui Delpech (1828). Ea se poate formula astfel : extremittile osoase care formeaz o articulatie, supuse ntr-o parte a lor la o presiune anormal, puternic si continu, si micsoreaz volumul, pe cnd n locul n unde sunt scoase timp ndelungat de la presiunea obisnuit si mresc volumul. Legea lui Wolff (1870). El a introdus notiunea de transformare functional a osului, constatnd c, atunci cnd o apsare se execut normal si continuu asupra unei prti dintr-o epifiz, trabeculele spongioasei subiacente se ndreapt matematic n directia n care lucreaz forta. Legea lui Roux. Oasele normale ale adultilor au concomitent cu structura lor functional si o form functional. Deci o presiune continu mrit asupra unui segment osos va determina n astfel de conditii o form si o nou arhitectur trabecular, dup necesittile functionale. Legea lui Roux. Oasele normale ale adultilor au concomitent cu structura lor functional si o form functional. Deci o presiune continu mrit asupra unui segment osos va determina n astfel de conditii o form si o nou arhitectur trabecular, dup necesittile functionale. Legea "lucrului constant" sau a "balansrii" este o lege care poate fi valabil n perada de crestere a bolnavului, si se enunt astfel : cnd o supraapsare se face constant asupra unei jumtti de cartilaj de crestere, acesta, fiind comprimat, d nastere unui os consistent si micsorat n volum, pe cnd partea scoas de la presiunea anormal produce un os spongios mrit n volum. Legea biologic a lui Arndt si Schulz. Iritatia slab excit vitalitatea, cea mijlocie o provoac, cea puternic o ncetineste, cea foarte puternic o opreste. Legea atitudinii terapeutice. Noi o formulm astfel : dup corectarea ortopedic sau ortopedicochirurgical a unei diformitti, imobilizarea se va face n usoar hipercorectie, ntruct factorii care au acuzat diformitatea s fie activi si dup corectare. SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 1. ETIOLOGIA n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare n ortopedie lsnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor specialitti cu care ortopedia are legturi. Examenul clinic al bolnavului trebuie s fie amnuntit, iar "foaia de observatie" bine redactat, pentru a servi ca document comparativ fat de constatrile anterioare sau de cele ce vor urma. Poate c n nici o alt specialitate nu se cere o consemnare a observatiilor fcute n diverse etape ale bolii ca n ortopedie. Cercetarea unei diformitti, care se face n etape, ntr-un interval de timp mai lung, nu poate fi supravegheat si apreciat dect cercetnd si comparnd datele scrise si diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme cinematografice, fotografii. n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare n ortopedie lsnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor specialitti cu care ortopedia are legturi. cinematografice, fotografii. O bun observatie clinic scris serveste prin urmare nu numai ca ndrumtor pretios n stabilirea diagnosticului, dar si ca reper al etapei de la care s-a pornit; n felul acesta se poate aprecia just valoarea tratamentului aplicat si gradul de mbunttire obtinute. Iat elementele care trebuie s figureze ntr-o foaie de observatie. 1.1. Vrsta Poate s ne dea indicatii asupra naturii diformittii. Aparatul locomotor, spre exemplu are anumite caracteristici la vrste diferite, fapt care favorizeaz producerea unor diformitti numai ntr-o epoc restrns a vietii. Astfel tesutul osos contine mai multe elemente elastice si numai putine sruri minerale n prima perioad a vietii, dar se mbogteste cu acestea progresiv, pentru a deveni foarte rezistent la 5

adolescenti si mai ales la adulti. Cu ct se nainteaz n vrst, spre btrnete, scheletul sufer un proces fiziologic de resorbtie, de osteoporoz senil, ceea ce explic aparitia frecvent, dup traumatisme, a fracturilor si posibilittile restrnse de consolidare. Punctele de osificare secundare apar, cu exceptia unuia singur (al extremittii inferioare a femurului) dup nastere, pn la 20-22 ani. La aceast vrst apar ultimele puncte si anume acela al extremittii interne a claviculei si acela al unghiului pubian al coxalului. n tot timpul evolutiei pn la sudarea lor, se pot produce a serie ntreag de tulburri n osificare. Copiii se nasc cu diverse malformatii congenitale (malformatii ectomelice, amelii, lipsa unor oase sau degete, polidactilie, hipertrofii scheletale, tulburri n segmentarea, n numrul si n diferentierea segmentelor vertebrale etc.). Diformitti congenitale ca : boala preluxant a soldului, picioarele si minile strmbe, diformitti consecutive ale encefalopatiilor intra partum sau congestiilor si hemoragiilor cerebrale produse la nastere, care produc hemi tetra sau paraplegii spastice paraliziile obstetricale, torticolisul etc., care trebuie depistate precoce si tratate n consecint. Luxatiile sunt rare la copii, care au elemente bune de sustinere a articulatiilor. La ei se ntlnesc frecvent fracturi si decolri, diformitti dup rahitism, sau dup boli infectioase (urmri ale virozei mio-mielitice paralizante, ale artritelor dup boli contagioase), sau dup diferitele manifestri osteoarticulare ale sifilisului congenital, pseudo-paralizia de tip Parrot etc. Se stie c n primele 3 luni de la nastere un copil nu poate avea o osteoartrit de natur tbc, cu una infectioas. n ultimul timp am observat genul valg sau var n urma unor tratamente cu antibiotice intraarticular. n jurul puberttii, cnd puterea de rezistent a organismului este mai diminuat, se constat diformittile datorit tuberculozei, osteomielitei si a unor tumori osoase. n aceast epoc sunt frecvente de asemenea tulburrile n zonele de crestere : apofizitele, boala osteogenetic, scolioza, cifoza etc. La adulti se ntlnesc mai frecvent : luxatii - fracturi, leziuni osteoarticulare de natur infectioas si leziuni n urma reumatismului cronic infectios sau degenerativ. Btrnii fac cu usurint mai ales fracturi de col femural care netratate prin complicatii grave duc la decese. Ei fac mai rar luxatii, deoarece segmentele osoase osteoporotice se rup nainte de a se luxa. Infectiile osteoarticulare capt la acest vrst un caracter foarte grav. 1.2. Sexul Are deasemenea important. Sunt boli care au predilectie pentru sex, cum este spre exemplu luxatia coxo-femural congenital care se ntlneste frecvent la fetite. n epoca puberttii, probabil n legtur cu tulburrile endocrine caracteristice acestei vrste, ncep s apar la fete o serie de diformitti, datorate n special unei relaxri exagerate a aparatelor de sustinere capsuloligamentare (scolioza asa zis esential, picioarele plate etc.) La menopauz, de asemenea, apar o serie de boli osteoarticulare, n general cu caracter degenerativ, osteofitic sau decalcifiant, artroze, spondiloze, osteomalacia, periartroza scapulo humerale etc. 1.3. Conditiile de viat Aparitia unei boli si evolutia ei sunt si n legtur cu conditiile mediului extern n care trieste bolnavul, felul de hran, mbrcminte si ncltminte, igiena locuintei sau cea personal si starea snttii persoanelor din mediul nconjurtor, pot influenta evolutia unor boli. Acestea toate trebuie consemnate ntr-o bun foaie de observatie. 1.4. Profesia Toate datele care privesc conditiile de munc trebuie cercetate amnuntit, de ele depinznd n mare msur aparitia unor boli cu caracter ortopedic si a unui numr important de diformitti n urma unor boli profesionale. Munca exercitat n mediu toxic poate duce la diverse radiculo-nevrite, la paralizii sau la anumite osteite. Sunt cunoscute polinevritele sau paralizia saturnic a extensorilor minii la tipografii, paraliziile partiale hidrargirice, necroza osoas fosforic, radionecroza osoas a radiologilor, decalcificrile celor care lucreaz n minele de uraniu si se abat de la mijloacele de protectie instituite etc. Diferitele atitudini vicioase impuse de conditiile de munc, pot duce de 6

asemenea la o serie de diformitti, scolioza unor scolari, scolioza strungarilor n fier, boala lui Madelung (radius curvus), a spltoreselor etc. 1.5.Antecedentele Cercetarea antecedentelor poate furniza date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. Diformittile au de cele mai multe ori legturi importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendentilor si. Cercetarea antecedentelor poate furniza date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. Diformittile au de cele mai multe ori legturi importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendentilor si. Antecedentele ereditare si colaterale trebuie s fie obiectul unor cercetri amnuntite; de multe ori este folositoare o examinare direct a antecesorilor, a fratilor, surorilor etc. De pild : ntr-un caz diagnosticat gresit coxalgie am bnuit existenta unei displazii periostale cu fractura consolidat vicios confirmat de sclere albastre tatlui.O serie de boli cu caracter ortopedic s-au dovedit a fi ereditare, congenitale sau familiale. n tuberculoz, transmiterea direct la copil poate fi considerat ca practic neglijabil, fiindc se pare c nu exist dect cazuri exceptionale de infectie intrapartum paucibacilare. Se transmite ns o rezistent sczut la tuberculoz. n sifilis, transmiterea la copil intra partum se face n mod sigur, pe cale direct. Printre bolile neuro-musculare, considerate ca fiind congenitale si care pot fi tratate ortopedic citm : sindromul lui Little, paralizia spastic spinal etc. Sunt apoi afectiuni care mbrac un aspect erditar sau familial, cum este paralizia de tip Charcot-Marie. Printre tulburrile endocrine care au actiune asupra osteogenezei amintimin special acele disfunctii ale hipofizei si corpului tiroid care produce nanismul - acondroplazia - acromegalia, precum si alte foarte multe anomalii osoase. n grupul anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi ncadrate genu varum si genu valgum. La fel picioarele strmbe etc Antecedentele personale, au o deosebit important.o cercetare amnuntit a suferintelor avute de bolnav poate explica natura bolii actuale. Trebuie insistat asupra traumatismelor suferite. Microtraumatismele genereaz artroza Afectiunea pe care o prezint bolnavul poate fi datorat unor infectii inaparente, sau crora li s-a dat putin important; de aceea trebuie insistat asupra existentei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc. Unele afectiuni ortopedice, de pild osteomielita, pot prezenta la nceput o simptomatologie nensemnat, penru ca la un moment dat, dup ani de zile, s se evidentieze prin fenomene clinice grave. Microtraumatismele genereaz artroza Afectiunea pe care o prezint bolnavul poate fi datorat unor infectii inaparente, sau crora li s-a dat putin important; de aceea trebuie insistat asupra existentei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc. Unele afectiuni ortopedice, de pild osteomielita, pot prezenta la nceput o simptomatologie nensemnat, penru ca la un moment dat, dup ani de zile, s se evidentieze prin fenomene clinice grave. Bolile intercurente, tusea convulsiv, rujeola, scarlatina etc. prin scderea mijloacelor de rezistent ale organismului, favorizeaz aparitia tuberculozei. De la adenopatia tranheobronsic fr manifestri clinice se poate produce, pe cale sanguin mai ales, nsmntarea cu bacili Koch a unor articulatii, a corpurilor vertebrale etc. n timpul convalescentei sau dup o boal infecto-contagioas pot aprea manifestrile unor afectiuni osteo-articulare datorate acestora. De pild, spondilita tific poate fi confundat cu un morb Pott, osteitele tifice insotite de abcese cu cele de natur tuberculoas sau osteomielitice. Diagnosticul este mult usurat dac se cunosc n antecedentele bolnavului manifestrile unui reumatism acut de tip Sokolski Bouilaud sau ale unui reumatism cronic. Cercetarea amnuntit a amigdalelor, descoperirea unei sinuzite fr manifestri clinice deosebite, a granuloamelor si a pioreei alveolare pot explica etiologia unor afectiuni articulare, cu caracter deformant. De multe ori, blenoragia, chiar cnd se manifest numai sub form unei usoare salpingo-ovarite, a unei metrite la femei sau a unei "picturi matinale" a unei prostatite la brbat, poate fi cauza unor artrite cu evolutie mai acut. De aceea cnd anumite semne pledeaz n acest sens la un fost bolnav de blenoragie care se crede vindecat, trebuie fcut examenul ginecologic, examenul prostatei sau al secretiei matinale. Punctia glandelor cu secretie intern trebuie neaprat cercetat, fiindc descoperirea unei discrinii usureaz de multe ori diagnosticul unor afectiuni ortopedice. 7

2. EVOLUTIA BOLII n foaia de observatie trebuie consemnat evolutia bolii pn n momentul examinrii. Informatiile cptate de la bolnavi sau de la printii bolnavilor trebuie acceptate cu mult discernmnt. Cnd afectiunea ar putea fi podus de un traumatism, trebuie insistat asupra conditiilor n care s-a produs acesta, asupra intensittii sale si mai ales asupra intervalului de timp dintre momentul traumatismului si nceputul bolii. Dac blocajul articulatiei genunchiului a survenit dup extensie si rotatie brusc, consecutive unei flexii exagerate a genunchiului, diagnosticul de ruptur de menisc este mult usurat. Intensitatea traumatismului are si ea important. Un traumatism nensemnat nu poate produce fracturi sau luxatii, dect n conditii speciale de fragilitate osoas, sau de laxitate articular. De asemenea, traumatismul, prin tulburrile vaso-motorii pe care le provoac, poate evidentia sau agrava o leziune tuberculoas preexistent, care nu se manifestase clinic. Pentru a stabili dac boala sau diformitatea este ori nu congenital, trebuie fcut o crecetare amnuntit. Sunt printi care afirm cu toat convingerea c afectiunea copilului lor a aprut de curnd, si anume, cu ocazia unui traumatism; pn atunci o priveau ca pe o particularitate sau ca pe o deprindere (ridicarea unui umr n scolioz, mersul legnat n luxatia congenital a soldului etc.). Am avut prilejul s vedem copii cu luxatii congenitale de sold bilaterale, ai cror printi nu observaser mersul legnat ca de rat, ci numai lordoza concomitent, si pe acesta numai n urma unui tratament nensemnat, produs recent. De multe ori simptomele unei afectiuni congenitale nu sunt constatate de la nasterea copilului, ci mai trziu, cu prilejul nceperii unei functii (de pild simptomele unei luxatii congenitale de sold nu devin evidente, dect dup ce copilul a nceput s mearg). Este necesar n unele afectiuni ortopedice (n tbc osteoarticular) s se stabileasc data cnd au aprut unele simptome prodromale ca (inapetenta, subfebrilitatea, oboseala n aparent nejustificat, transpiratii nocturne) toate aceste date pot usura diagnosticul si precizarea debutului clinic. Debutul clinic, brusc, febril, este caracteristic unei osteomielite acute, unei artrite infectioase sau gonococice etc., debutul insidios, alturi de celelalte simptome, pledeaz pentru o leziune tubercuoas, iar debutul nedureros, pentru o leziune sifilitic. Binenteles c pentru o apreciere corect a evolutiei unei afectiuni trebuie studiate si urmrite toate simptomele : durerea, impotenta functional, febra, aspectul local etc. Numai astfel vom avea imaginea dinamic a evolutiei afectiunii pe care o cercetm. 3. EXAMENUL SOMATIC GENERAL Cercetarea bolnavului trebuie s fie amnuntit, examinarea trebuind s se fac dup ce acesta a fost desbrcat complet. Aceast msur nu este totdeauna usor de adus la ndeplinire, fiindc la multi bolnavi sentimentul de pudoare, pe care trebuie s-l crutm, este foarte accentuat. Bolnavul trebuie asezat n fata examinatorului care se gseste cu spatele la sursa de lumin n special la copii nu se va ncepe nicioadat cercetarea regiunii bolnave asupra creia s-a atras atentia; este indicat chiar ca aceasta s fie la nceput cu bun stiint nesocotit, pentru a se cpta toate celelalte date, pentru a se cpta ncrederea bolnavului si a nu-i provoca din primul moment durerea. Indiferent de afectiunea sau deformatia pentru care se prezint bolnavul, examenul clinic general, trebuie s cuprind cercetarea tuturor organelor. Semiologie general complet. n prognosticul unor afectiuni la care sunt necesare tratamente ortopedico-chirurgicale, sunt de mare important relatiile asupra temperamentului, vointei, si n special al inteligentei bolnavului. Spre exemplu la un copil cu boala lui Little, de tip superior, cu greu se vor putea obtine succese n urma tratamentului ortopedico-chirurgical, iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii lipsiti de voint. Pentru a pune un diagnostic precis se vor cereceta semnele subiective dar mai ales cele obiective, care furnizeaz ntotdeauna date pretioase. Semnele subiective. Unul dintre cele mai importante semne este durerea. Nu trebuie ns uitat c intensitatea ei este n functie de temperamental bolnavului, de mprejurri, de vrst si de sex. Se indreapt atentia examinatorului asupra regiunii bolnave, dar de multe ori poate fi iradiat, manifestndu-se ntr-un teritoriu deprtat de acela unde exist leziunea, putnd prilejui greseli nsemnate 8

de diagnostic. Durerea n coxartroz, n centur a morbului lui Pott dorsal, hernia episacrat etc. n unele cazuri, dimpotriv durerea lipseste desi leziunea local are o evolutie grav (artritele tabetice, siringomielice). Sensibilitatea tactil, dureroas si termic se examineaz dup tehnicile cunoscute. Durerea poate fi de tip nevralgic, fr componente, afectnd sensibilitatea si n acest caz este reflectoric. Durerea nevralgic cu fenomene de parestezie, compresie radicular. Durere profund surd. Presiunea intraosoas. Intensificarea durerii profunde noaptea ca n boala Paget. Durerea cu arsuri si fenomele parestezice, ce indic o iritatia a fascicolelor nervoase ce cuprind si comunicanta simpatic - spondiloze cervicobrachialgii. Durerea cu limitarea miscrilor. Durerea la miscare este de natur articular. Durerea n repaus este de natur inflamatorie. Semnele obiective. n vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor folosi toate datele pe care le pot furniza, inspectia, palparea, constatarea sensibilittii sub diferitele ei forme, msurtoarea, explorrile instrumentale etc. Asupra unora din aceste mijloace de investigatie, care fac parte din arsenalul comun al tuturor disciplinelor medicale, nu vom insista dar vom remarca c n ortopedie, nu trebuie neglijat folosirea nici uneia din ele. Ne vom opri ns asupra metodelor care sunt oarecum de nenlturat n explorrile clinice de ortopedie. Msurtoarea. Msurtorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exact a unei scurtri sau precizarea unei diformitti etc. Aceste msurtori trebuie fcute fr greseli si interpretate exact. Instrumentul cel mai pretios pentru msurtoare este panglica metalic folosit n croitorie. Cu acesta se pot msura lungimea, ltimea si grosimea unui segment. Pentru msurarea membrelor inferioare se procedeaz n felul urmtor : bolnavul se aseaz n decubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare, att ct permite leziunea ntr-o pozitie simetric, apropiat ct mai mult de cea normal. Ele vor fi n extensie cu rotula la zenit. Msurtorul lui Delbet, este o bar metalic gradat pe care alunec dou lame flexibile. Msurarea cu scnduri gradate, o metod simpl dar precis. Se mai ntrebuinteaz compas pentru msurat unghiurile, diferite aparate chiar goniometre cu busol. Msurtoarea unghiurilor se mai poate face si pe cliseele radiografice, cu ajutorul unor rigle sau ale unor echere transparente. Reflexele. Trebuie cutate cu atentie deoarece ne pot indica localizarea afectiunii care determin diformitatea. Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex C-5, prin percutia tendonului bicipital producnduse flexia antebratului pe brat. Reflexul stylo-radial rspunde arcului reflex C-6, C-8 prin percutia apofizei styloide producndu-se flexia antebratului pe brat si o usoar pronatie C-6 si flexia degetelor C-8. Reflexul tricipital este n functie de arcul reflex C-7, prin percutia tendonului tricipital producndu-se extensia antebratului pe brat. Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 si se obtine prin percutia captului distal, cubital producndu-se o miscare de pronatie. Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului reflex D-6 si D- 7, dac se trece cu un vrf mai ascutit deasupra tegumentelor supra ombilicale, se pune n actiune reflexul cutanat abdominal mijlociu, care corespunde arcului D-8 si D-9, iar subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior al arcurilor D-10, D-11 si D-12. Reflexul cutanat cremasterian care se pune n evident prin atingerea tegumentelor antero-externe ale coapsei, urmat de o retractie a testicolului de partea respectiv corespunde arcului L-1. Reflexul tendinos rotulian corespunde arcului reflex L-3. Se caut prin percutia tendonului rotulian. Manevra provoac extensia gambei prin contractia cvadricepsului. La aceast manevr trebuie distras atentia bolnavului. Pentru cutarea reflexului tendinos achilian care corespunde arcului S-1, se aseaz bolnavul n genunchi cu picioarele atrnnd peste marginea patului. Se produce o flexie a piciorului. 9

Reflexul cutano plantar corespunde arcului S-2. Prin trecerea unui vrf ascutit peste marginea extern a plantei, se produce flexia degetelor piciorului. n leziunile fascicolului piramidal se produce extensia halucelului, semnul lui Babinski, iar uneori o rsfirare n evantai a degetelor, semnul evantaiului lui Dupri. La copiii pn la doi ani aceste semne sunt prezente n mod normal. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase o ntlnim n leziunile neuronului senzitiv centripet sau ale celui motor centrifug, n radiculite, paralizie infantil, tabes, nevrite, polinevrite si sectiuni nervoase etc. Examenul electric este un mijloc de investigatie de mare folos n precizarea bilantului deficitului motor si uneori chiar n stabilirea prognosticului. Se foloseste, fie electrodiagnosticul de simulare, fie cel de explorare a activittii spontane (electromiografia). Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitatea galvanic si cea faradic. Uneori trebuie s tinem seama de determinarea excitabilittii cronaxice, care se caut la aceleasi puncte motorii, cu stimuli electrici de durat reglabil, de ordinul zecimii de milisecund. Durata actiunii stimulilor pn la determinarea rspunsului motor din partea muschiului reprezint cronaxia. O cauz frecvent de eroare n examenul electric este hipotermia membrului examinat, datorit tulburrilor vasomotorii care nsotesc leziunile nervoase si care poate produce o aparent reactie de degenescent partial, cu hipoexcitabilitate si contractie lent. Electromiografia arat modificri de activitate electric ale unui muschi contractat activ; este o metod mai rar folosit si fr mare important practic. Valorificarea capacittii functionale musculare, care este pe 1 cm2 = 5-8 kg, este necesar la inventarierea antagonistilor si a posibilittii de echilibrare a unor miscri importante n cazul transpunerilor pe functii opuse a acestora. Este foarte important observarea modului, a formei de deplasare a bolnavului precum si capacitatea statico-locomotorie (tipul de schioptare). Se va consemna dac decompensarea este algic ori functional sau de ambele cauze. 4. EXAMINARI PARACLINICE 4.1. Examenul radiologic Ocup un rol important n diagnosticul si tratamentul afectiunilor, att ortopedice ct si a celor provenite n urma traumatismelor. Dintre aceste examinri un rol important i revine examenului radiologic. Semiologia radiologic Cu toate c a trecut un secol de la prima examinare radiologic, efectuat prin radiografia unei mini (1895), investigatia radiologic s-a perfectionat continuu prin aparitia n ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum si a altor metode imagistice ca rezonanta magnetico-nuclear (RMN), scintigrafia, ecografia si altele, radiologia conventional si-a pstrat actualitatea si valoarea. Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei, dimensiunilor structurii si a conturului sub forma unei opacitti nete, n mijlocul opacittii mai szute oferite de prtile moi (mase musculare, tesut grasos etc.). Cu toate c a trecut un secol de la prima examinare radiologic, efectuat prin radiografia unei mini (1895), investigatia radiologic s-a perfectionat continuu prin aparitia n ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum si a altor metode imagistice ca rezonanta magnetico-nuclear (RMN), scintigrafia, ecografia si altele, radiologia conventional si-a pstrat actualitatea si valoarea. Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei, dimensiunilor structurii si a conturului sub forma unei opacitti nete, n mijlocul opacittii mai szute oferite de prtile moi (mase musculare, tesut grasos etc.). Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei, dimensiunilor structurii si a conturului sub forma unei opacitti nete, n mijlocul opacittii mai szute oferite de prtile moi (mase musculare, tesut grasos etc.). O radiografie conventional efectuat n cel putin dou incidente perpendiculare furnizeaz n prima instant suficiente date, care interpretate n contextul clinic al cazului, s permit stabilirea unui diagnostic de prim etap. Semiologia oferit de examenul radiologic conventional poate pune n evident : I. Modificri din punct de vedere anatomic I.1. Modificri ale prtilor moi 10

1) tumefiere (fuziform, difuz) 2) atrofii 3) depuneri calcare 4) invadare I.2. Modificri osoase 1) interesnd dimensiunile si/sau forma (hiperostoza, hipostoza, anostoza, oedostoza) 2) interesnd structura si conturul osului a) solutii de continuitate (unice sau multiple interesnd sau nu axul osului) b) demineralizarea (osteoporoza) care poate fi : acut (sub form difuz, ptat sau subondral) sau cronic (sub form difuz sau hipertrofic) osteoliza care poate fi limitat (superficial sub form de uzuri si carii) si n interiorul osului (sub forma de geode sau imagini chistice) si difuze osteoscleroza poate fi localizat (sub form de spongioscleroz si endostoz) si generalizat periostoza (reactii periostale - paralele sau lamelare, speculiforme, oblic sub form de pinten) productii osoase (sub form de exostoz, osteofit sau sidesmofit) osteonecroze (care pot fi septice, caracteristic fiind sechestrul sau aseptice) I.3. Modificri ale articulatiilor - se pot pune n evident n urma examenelor radiologice fr substanta de contrast sau cu substanta de contrast 1) examenele radiologice fr substanta de contrast vor pune n evident modificri ale spatiului intraarticular sub forma unei ngustri sau pensri pn la disparitia acestuia sau din contr o lrgire cu sau fr depuneri calcare. Deasemenea tot prin aceast metod se pot pune n evident diferitele modificri ale componentelor osoase, ale articulatiei, interesnd forma, pozitia, structura 2) examenele radiologice cu substante de contrast vor evidentia modificrile de form si structurale ale meniscului, modificrile sinovialei si distrugerile cartilajului articular II. Modificri din punct de vedere functional - se vor referi la prezenta de aplatizri sau din contr accenturi ale curburilor fiziologice, devieri de ax, limitri ale miscrilor fiziologice de flexie, extensie, rotatie, diferite miscri anormale sau prezentate de bloc functional. 4.3. Examenul complex de laborator Se va efectua pentru a putea pune n evident unele stri patologice care n momentul internrii nu sunt manifestate dar prin traumatismul operator, pot apare si complica att evolutia ct chiar si viata bolnavului. FRACTURI 1. GENERALITATI Clasic se defineste fractura ca fiind o solutie de continuitate la nivelul osului, produs n urma unui traumatism de obicei violent; uneori fractura apare dup un traumatism de mai mic important, care actioneaz asupra unui os fragilizat de o suferint anterioar (osteoporoz, tumoare osoas, osteit etc.). 2. ETIOPATOGENIE - frecventa Numrul fracturilor este deosebit de mare, mai ales n conditiile vietii moderne. Vechile statistici mentionau o frecvent de 15% din totalul cazurilor internate n serviciile de chirurgie, date care astzi sunt mult depsite. Se apreciaz c fracturile reprezint 10% din totalul traumatismelor si c sunt de 10 ori mai frecvente dect luxatiile. Aceast frecvent creste n mod deosebit n cazuri de catastrofe, rzboaie, accidente de circulatie. Fracturile se ntlnesc la toate vrstele, dar incidenta cea mai mare se situeaz ntre 20-40 ani. La copii, frecventa este mai mic, dac le raportm la numrul mare de traumatisme pe care ei le sufer. Aceasta se explic prin elesticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mic a corpului si prin masa muscular mai redus. n schimb, decolarea epifizar este mai obisnuit. La btrni, fractura se produce si dup un traumatism mai putin violent din cauza fragilittii particulare a osului datorit osteoporozei. 11

Dup modul de producere distingem : fracturile directe care se produc la nivelul la care actioneaz forta mecanic reprezentat prin zdrobire, compresiune sau soc violent (sunt fracturile din marile accidente, care se asociaz cu leziuni mai mult sau mai putin grave ale prtilor moi); fracturile indirecte se produc n alt loc dect acolo unde a actionat agentul traumatic. Sunt cele mai numeroase si dup modul de actiune al traumatismului putem deosebi diferite tipuri anatomopatologice. n fracturile indirecte, traumatismul va actiona prin unul din cele 4 mecanisme : 1. flexiune, cnd forta se exercit asupra unei extremitti osoase cealalt fiind fixat; se produce o tendint la exagerarea sau redresarea unei curburi osoase, care, depsind elasticitatea normal, rupe osul la maximumul de curbur; 2. tractiune, n urma contractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase ce reprezint zone de insertie tendinoase sau la fracturile parcelare ale epifizelor, prin tractiune ligamentar; 3. compresiune n lungul axului osului, care duce la fractura epifizei, ca n fracturile de astragal sau de pilon tibial, n urma cderilor de la nltime; 4.torsiune, cnd forta vulnerant produce o rsucire a membrului determinnd totdeauna o fractur spiroid sau helicoidal. 3. ANATOMOPATOLOGIE 3.1. Fracturi incomplete Se ntlnesc mai ales la copii si se prezint sub urmtoarele forme : deformarea osului n grosime, are loc printr-un mecanism de presiune n lungul osului. ruperea incomplet sau flexiunea. Este clasic fractura "n lemn verde"; nfundarea se observ, mai ales, la oasele late ale craniului; fisuri, se ntlnesc mai ales la adulti, rareori la copii. Integritatea formal a osului este pstrat si numai radiografia din incidente diferite poate arta traiectul de fractur. 3.2. Fracturile complete Prezint unele particularitti : traiectul de fractur poate avea sediul variabil, n cazul fracturii directe, la nivelul punctelor slabe ale osului, dac fractura este indirect; el poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal; fragmentele sunt n general n numr de dou : uneori un traiect de fractur accesoriu separ un al treilea fragment, cnd exist mai multe traiecte, fractura este cominutiv. Deplasarea fragmentelor este variabil, uneori minor, alteori complex, putndu-se face prin : translatie, cnd unul din fragmente este deplasat nainte, napoi, intern sau extern fat de cellalt; ascensiune a unui fragment n lungul celuilalt, producnd nclcarea lor; rotatie, cnd un fragment se roteste n jurul axului su longitudinal, n vreme ce cellalt rmne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul fat de cellalt, n aceste cazuri exist decalajul frgamentelor; unghiulare a unui fragment fat de cellalt. Fig. III. 2 - I - Fracturi de femur cu deplasarea lateral, cu angulare, cu nclecare. Fractur de rotul cu deplasare; II - Fractur de femur prin hiperflexie, cu fragment intermediar; III - fractur de femur cu deplasare lateral fig.III.3 - Diferite tipuri de fracturi - aspect radiologic 1- Fractur 1/3 medie femur, cu nclecarea fragmentelor si angulatii; 2- fractur ambe oase gamb 1/3 medie cu translatie lateral; 3- fractur cu nfundare platou tibial extern; 4- fractur cominutiv 1/3 inferioar femur

12

De obicei, fragmentele sufer deplasri complexe, cnd se pot asocia unghiularea cu nclecarea sau deplasarea lateral. Prin actionarea agentului traumatic, prtile moi din jurul focarului de fractur pot fi lezate n grade diferite de gravitate, ceea ce va avea o influent capital n prognosticul si evolutia fracturilor. Pielea este contuzionat sau sectionatprin actiunea agentului traumatic sau ntepat de vrful ascutit al unui fragment de os. Alte ori, prin deplasarea si nereducerea n timp a fracturii, pielea poate fi ntins ca pe un clus, necrozndu-se secundar. Muschii sunt frecvent lezati prin contuzie sau desirati de fragmentele osoase, ducnd la ntrzieri n consolidare. Periostul este de obicei rupt, decolat de pe diafiz si, uneori, se interpun lambouri periostice ntre fragmentele osoase, ducnd la ntrzieri n consolidare. Vasele sangvine mici sau mari pot fi contuzionate, ntepate sau sfsiate de ctre fragmentele osoase. n cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formeaz un hematom local, dar cnd este rupt un vas mare poate avea loc o sngerare important, care amenint viata bolnavului. Uneori sunt lezati nervii prin contuzionare, ntepare sau rupere. Leziunile nervoase merg de la simpla ntrerupere functional, n cazul neurapraxiei, pn la contuzie, cu pstrarea continuittii tecilor Schwann (axonotmesis) sau la sectionarea complet a nervului (neurotmesis). Leziunile vasculare si nervoase sunt oricnd posibile n cadrul fracturilor, de aceea ele pot fi cercetate sistematic. Articulatia poate fi lezat direct prin traiectul de fractur ce se prelungeste spre articulatie sau prin nteparea cu un fragment osos. n sfrsit, n politraumatisme, viscerele pot fi si ele lezate, ceea ce complic grav evolutia. 4. SIMPTOMATOLOGIE 4.1. Semnele de probabilitate Sunt importante si trebuie cercetate atent : durerea este foarte vie, ntr-un punct fix si este exacerbat prin mobilizarea fragmentelor; echimoza, cnd segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv si uneori la distant, prin fuzarea sngelui de-a lungul tecilor musculare; deformarea regiunii este un semn clinic de valoare si se datoreaz deplasrii fragmentelor. El poate fi ns nseltor cnd deformatia este situat lng o articulatie luxat sau este datorit unui hematom mare; scurtarea regiunii are valoare diagnosticmare dac se produce ntre cele dou extremitti articulare, este nseltoare dac apare n vecintatea unei articulatii care poate fi luxat; impotenta functional este un semn frecvent ntlnit, dar poate fi gsit si n contuzii sau luxatii. 4.2. Semnele de sigurant Au o valoare mai mare pentru diagnostic, ns ele trebuie cutate cu grij de a nu agrava leziunile : mobilitatea anormal este prezent n fracturile complete dar poate lipsi n fracturile incomplete; crepitatia osoas se percepe odat cu mobilitatea anormal. Aceasta nu trebuie confundat cu crepitatia fin a cheagurilor hematomului; ntreruperea continuittii osoase, apreciat prin palpare, constituie un semn pretios. Fractura transversal a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare ofer prilejul de a pune n evident acest semn; netransmiterea miscrilor de-a lungul unui os este semn de fractur complet; examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul si forma fracturii, confirmnd sau infirmnd diagnosticul clinic. Poate da detalii asupra formei fracturii, dislocrii fragmentelor osoase, a aspectului structurii osoase iar n unele cazuri chiar si asupra mecanismului de producere. Aduce date foarte pretioase n aprecierea evolutiei ct si asupra eficientei tratamentului aplicat. Pentru a ndeplini aceste deziderate, examenul radiologic trebuie efectuat n minimum dou pozitii (de fat si profil) perpendiculare, zona radiografiat cuprinznd ntreg ul segment osos, iar n unele cazuri la segmentele simetrice este bine ca aceast investigatie s se fac comparativ, pentru a putea permite diferentierea fracturii de o eventual variant anatomic; evolutia focarului de fractur se face n mod obisnuit ctre sudura extremittilor fracturate printr-o formatie denumit calus; 13

consolidarea fracturii se apreciaz clinic prin : disparitia impotentei functionale, perceperea calusului la palpare, disparitia durerilor n focar; rsunetul fracturii asupra tesuturilor vecine - ca urmare a fracturii si legat de procesul de vindecare a acesteia se produc o serie de tulburrilocale si generale. 5. TULBURARI A. Tulburri locale Tulburrile musculare - fractura nsotindu-se de atrofie muscular, chiar dac nu este imobilizat; aceasta este accentuat cnd membrul este imobilizat si foarte redus, dac se instituie precoce tratamentul functional de recuperare. Tulburrile articulare - articulatiile supra si subiacent focarului de fractur sunt sediul unui revrsat sinovial precoce. Modificrile articulare cele mai importante apar ns tardiv sub forma redoarei, care poate merge pn la anchiloz fibroas. Redoarea este favorizat de imobilizare si este prevenit prin mobilizare precoce a articulatiei. n acest scop trebuie evitate imobilizrile prelungite n aparate gipsate. De aici, rezult superioritatea osteosintezei ferme n tratamentul fracturilor, deoarece, dispensnd de imobilizare gipsat permite reluarea precoce a miscrilor articulare. Tulburrile circulatorii - n primele zile de la fractur se instaleaz un edem care cuprinde tot membrul si care cedeaz n dou sptmni; n acest moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. Dup scoaterea aparatului gipsat la membrul inferior si reluarea mersului, se produce reaparitia unui edem tranzitoriu care cedeaz dup cteva zile. Alteori, acest edem este persistent si el traduce tulburrile vasomotorii determinte de tromboza venelor profunde. B. Tulburrile generale Din cauza interdependentei strnse a osului cu celelelalte organe, repararea fracturii pune n joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare s constituie o veritabil boal ce se nsoteste de tulburri generale (insomnie, oboseal, anorexie, cresterea temperaturii). 6. COMPLICATII A. Complicatiile generale imediate Sunt consecinta traumatismului si dependenta de violenta acestuia si de terenul bolnavului : congestia pulmonar se instaleaz la btrni imediat dup traumatism, conducnd la bronhopnuemonie grav; tulburri urinare apar la btrnii cu adenom de prostat care pn la accident urinau multumitor; infectia urinar care urmeaz retentiei de urin, cu azottemie consecutiv, pericliteaz viata accidentatului; diabetul latent nainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducnd la acidocetoz; embolia grsoas, altdat contestat, este admis astzi ca fiind destul de frecvent; ea constituie o complicatie grav. Grsimea medular vehiculat de la nivelul focarului de fractur produce embolii grsoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzatia de moarte iminent. Emboliile grsoase cerebrale induc o stare de somnolent, amnezie, confuzie sau tulburri vizuale. n cazul emboliei grsoase, la 2-3 zile de la accident, urinile contin picturi fine de grsime, iar uneori capt un aspect lactescent. B. Complicatiile locale imediate pe primul plan al complicatiilor locale imediate se situeaz fractura deschis. Comunicarea focarului de fractur cu mediul extern se face printr-o plag produs din afar de ctre agentul vulnerant. n acest caz plaga este mare, adesea anfractuoas cu corpi strini inclusi si practic infectat. Alteori, comunicarea focarului cu mediul extern se face dinuntru prin nteparea pielii si a tesuturilor moi de ctre unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei imobilizri imprudente a fragmentelor sau n urma unei tentative de reluare a mersului imediat dup accident. n aceste cazuri plaga este punctiform si fractura poate fi considerat neinfectat. Comunicarea focarului de fractur cu

14

mediul extern face ca hematomul fracturat s se scurg si prin aceasta se ntrzie procesul de cicatrizare, iar pe de alt parte se deschide poarta pentru infectie. Infectarea focarului de fractur perturbeaz grav procesul de consolidare, ajungndu-se la osteit si pseudoartroz supurat; leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expusi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul santului de torsiune a humerusului, sciaticul popliteu extern, la nivelul gtului, peroneului si medianul la plica cotului, dar si celelalte - trunchiurile nervoase pot fi lezate fie n momentul traumatismului, fie prin unul din fragmente. leziunile vasculare provoac hemoragii mari, prin ruperea unor vase importante cu instalarea unei anemii grave. nteparea unui vas de calibru mare duce la constituirea hematomului sau a anevrismului; tulburrile ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin compresiunea aparatului gipsat asupra eminentelor osoase (complicatie care favorizeaz instalarea infectiei), ischemia la nivelul elementelor nervoase induce instalarea paraliziilor, ischemia la nivelul muschilor produce infarctizarea lor, cu scleroz si retractie consecutiv. Cnd tulburrile ischemice sunt accentuate si ntinse, se poate ajunge la gangrenarea membrului respectiv; trombozele venoase - sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor dup scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. Frecventa complicatiilor trombotice la nivelul membrului inferior este mai mare la persoanele mai n vrst si la cei cu deficiente cardiace; interpunerea prtilor moi. Prin deplasarea fragmentelor fracturate, ntre acestea se pot interpune prti moi din jur (muschi, aponevroze, periost, tendoane), care vor favoriza instalarea pseudoartrozei. C. Complicatii locale tardive Calus vicios se ntlneste atunci cnd fractura nu a fost corect redus sau cnd deplasarea s-a reprodus sub aparatul gipsat. Desi fractura s-a vindecat, restabilirea osoas s-a fcut n asa fel nct ea antreneaz tulburri functionale. ntrzierea n consolidarea fracturilor tine de reducerea imperfect a fragmentelor sau de contentia insuficient a lor. Rareori ea va fi atribuit unor cauze generale, care duc la diminuarea rezistentei si reactivittii organismului. ntrzierea de consolidare se recunoaste prin aceea c la mobilizarea focarului (care nu este consolidat n timpul n care normal ar fi trebuit s se consolideze), bolnavul acuz dureri. Pseudoartroza este o stare definitiv care urmeaz ntrzierii n consolidare. Ea apare sub trei aspecte anatomopatologice, si anume : form rar, fibrosinovial, care realizeaz o veritabil articulatie rudimentar pseudartroza fibroas cea mai frecvent, reprezint extremittile osoase densificate, uneori efilate sau ngrosate n "picior de elefant" n forma flotant spatiul interfragmentar este larg (8-12 cm), umplut cu tesut fibros , Aceast complicatie tardiv se datoreste mai multor factori, dintre care cei mai importanti sunt : caracterul traumei (pierderea initial sau operatorie de substant osoas), infectia, necroza fragmentelor osoase, starea general deficitar a bolnavului, maladiile intercurente si cel mai important erorile terapeutice. Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea n focar dup o perioad ndelungat de la terminarea imobilizrii. Miscarea este de obicei nedureroas. Uneori, miscarea normal este foarte redus sau chiar lipseste, ca n pseudartroza fibroas strns. Numai examenul radiografic, n aceste cazuri, va stabili diagnosticul. Impotenta functional este n functie de forma anatomopatologic a psudartrozei : este accentuat n pesudartroza flotant si redus, n cea fibroas strns. Osteoporoza post traumatic, cunoscut si sub denumirea de sindromul Sudeck-Lerinche, este consecinta tulburrilor neurovasomotorii si se manifest prin dureri permanente la ncercrile de mobilizare, atrofieri musculare, tulburrii vaso-motorii traduse prin cianoz, hiperhidroz si printr-un edem dur situat pe fata dorsal a piciorului sau minii. 15

Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formatiuni osoase care apar tardiv (2-3 sptmni de la traumatism) n jurul articulatiilor sau n muschii din imediata vecintate a capsulei, se datoreste unui proces de osificare a hematoamelor. Litiaza renal apare la polifracturatii care au petrecut o lung perioad de imobilizare la pat si care au avut semne discrete de suferint renal, pe lng imobilizarea prelungit si iritatia renal, litiaza pare a fi defavorizat si de administrarea unor medicatii calcice abuzive. 7. TRATAMENTUL Tratamentul fracturilor are ca obiectiv principal obtinerea restabilirii functiei si pe ct posibil chiar a formei membrului. Refacerea, pe ct se poate anatomic, a osului fracturat se obtine corijnd deplasrile, deci fcnd reducerea fracturii si imobiliznd-o pn la formarea unui calus solid. Mentinerea n stare functional a articulatiilor, a muschilor si a circulatiei membrului sau restabilirea pe ct mai rapid a acestora constituie un deziderat care se realizeaz prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar compatibil cu consolidarea fracturii, si prin instituirea ct mai precoce a unui tratament de recuperare functional, prin contractii musculare si mobilizare articular, chiar din timpul imobilizrii fracturii. 7.1. Tratamentul ortopedic Cuprinde, n primul rnd, reducerea. Fractura se reduce cu att mai usor, cu ct manevra este mai precoce, organizarea hematomului, pe de o parte, si contractura sau retractia musculaturii pe de alt parte, vor constitui obstacole din ce n ce mai mari n calea reducerii. Reducerea este usurat dac contractura muscular este anihilat prin anestezie sau prin tractiune continu un timp suficient. Reducerea se poate realiza prin manipulri externe efectuate cu mna sau cu dispozitive mecanice, dintre care mentionm masa ortopedic si diferite cadre reductoare. Uneori reducerea nu se poate obtine printr-o sedint si pentru realinierea fragmentelor osoase, trebuie s recurgem la tractiunea continu. Dup reducerea fracturilor, se recurge de cele mai multe ori, pentru imobilizarea fracturii, la aparate gipsate (ele trebui s fie bine aplicate, s nu fie capitonate prea gros, pentru a lua contact ct mai direct cu osul, n acest scop, aplicarea gipsului direct acoperit cu jerseu realizeaz cea mai bun imobilizare, dar n mini nexperimentale procedeul poate conduce la escare sau leziuni vasculare, dac gipsul este aplicat prea strns). Pentru a fi eficient, aparatul gipsat trebuie s imobilizeze cel putin o articulatie deasupra si una sub focarul de fractur, evitnd astfel miscrile de rotatie n ax. Membrul trebuie s fie imobilizat, pe ct posibil, n pozitie functional pentru a preveni redorile, atrofia muscular si osoas. n cazurile n care imobilizarea prin aparat gipsat nu este suficient, din cauza edemului mare sau din cauza vrstei naintate, se va recurge la imobilizarea prin tractiune continu, simpl sau asociat cu suspensie. n eventualitatea folosirii tractiunii continue n scopul imobilizrii, trebuie stiut c forta necesar mentinerii fracturii reduse este mai mic dect acea necesar reducerii nssi. Ca atare, tractiunea trebuie redus din momentul obtinerii reducerii, pentru a nu produce o deprtare a fragmentelor fracturate, care s determine ntrzierea consolidrii sau pseudartroza. 7.2. Tratamentul chirurgical Cnd prin mijloacele ortopedice nu se pot obtine reducerea si imobilizarea corect a unei fracturi, se recurge la tratamentul chirurgical, care const n deschiderea focarului de fractur, eliberarea fragmentelor, care pot fi prinse cu pensele de os, si reducerea, sub controlul vederii, a deplasrilor. Odat reduse, fragmentele pot fi fixate cu ajutorul implantelor mecanice. Desi prezint avantaje considerabile n ceea ce priveste precizia si eficienta, tratamentul chirurgical poate expune pe bolnav unor pericole. Dac actul operator nu are loc n conditii de asepsie mult mai riguroase dect cele pe care le reclam chirurgia curent si nu este practicat de ctre un chirurg experimentat n acest gen de interventii, posednd tot utilajul necesar, interventia poate determina complicatii disproportionat de mari fat de scopul urmrit. Nesocotirea acestor conditii atrage dup sine numeroase dezastre : 16

osteite, pseudartroze, fistule, necroz sau chiar amputatie - toate acestea pentru o leziune care, printr-o terapie mai prudent, s-ar fi vindecat poate, cu usoar infirmitate. Reducerea, odat obtinut, este urmat de obicei de osteosintez, cu ajutorul unor piese metalice, pentru care cele mai folsite sunt : suruburile, plcile nsurubate, tijele sau cuiele plac, confectionate din materiale inoxidabile, speciale, care s fie inerte si s nu produc nici o reactie din partea organismului. Utilizarea osteosintezei metalice este justificat dac realizeaz un montaj robust si durabil. Dac nu asigur acest deziderat, osteosinteza este duntoare. 7.3. Tratamentul de recuperare Este tot att de important ca si reducerea si imobilizarea fracturii. Tratamentul kinezilogic, n scopul recuperrii functiei, prin actiune asupra muschilor si articulatiilor, va fi cu att mai eficient, cu ct va fi instituit mai precoce si va fi urmat fr ntreruperi. n aproape toate cazurile, exercitiile de contractii musculare pot fi ncepute la cteva zile de la reducerea fracturii si ele se vor adresa, n special, grupelor musculare esentiale de la nivelul segmentului fracturat, acestea nu vor fi niciodat prea violente, nct s jeneze procesul de consolidare. Deasemenea bolnavul va fi ncurajat s-si contracte musculatura membrelor libere, printr-un program de gimnastic condus de ctre medic sau de ctre cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizndu-si articulatiile care nu au fost cuprinse n aparatul gipsat. Dup scoaterea aparatului gipsat, exercitiile musculare si articulare vor fi intensificate, fcute fr ntreruperi pe toat perioada zilei. La kineziterapie se asociaz, n acelasi scop - al recuperrii functionale - masajul, fizioterapia , balneoterapia si CFM. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE Reprezint aproximativ 10% din totalul traumatismelor, iar leziunile neurologice reprezint 30% din totalul traumatismelor vertebro-medulare. Sediul : zonele de tranzitie ale miscrilor C5-C7, regiunea dorso-lombar sunt mai frecvent afectate. Factorii determinanti : accidentele de circulatie si de munc, accidente sportive (salturi n bazine putin adnci), accidente terapeutice (cntractii prin electrosoc), fracturi pe os patologic (tumori primare sau metastaze, osteoporoz, osteoporomalacie). Factori favorizanti : sunt legati de structura vertebral. Prin ridicarea la stadiul de biped coloana vertebral a cstigat o serie de curburi care o fac s fie mai supl si ferit de noxe. 1. MECANISM a) Direct : foarte rar n conditii de pace b) Indirect : 1. Smulgere osoas prin contractie violent muscular; 2. Hiperflexie : produce tasare vertebral cuneiform n zona de fragilitate vertebral anterioar n caz de accidente de munc (greutate pe umeri), accidente de circulatie (deceleratie); 3. Hiperextensia : mai grav, produce dislocatii, leziuni localizate la arcul posterior cu ruptura ligamentelor anterioare. Frecvent la sportivi (srituri n ap, localizate la coloana cervical) sau la automobilisti prin acceleratie sau accidentele din spate, deasemeni accidentele din fat cu lovirea capului de parbriz; 4. Fractura spnzuratilor (Wood Jones) cu leziuni importante la nivelul C1-C2; 5. Compresiunea, cderea n picioare de la nltime, produce tasare total, uniform cu fractur cominutiv cu leziuni de disc; 6. Torsiunea (rotatia) datorit pozitiei accidentatului sau directiei impactului produce dislocri cu rsunet nervos; 7. Forfecarea prin combinarea flexiei - extensiei, vertebra putnd reveni la locul ei dar dup ce a forfecat mduva. Se poate produce tetraplegie fr leziune osoas. Aceste mecanisme se ntlnesc rar si foarte rar separate. 2. CLASIFICARE 2.1. Clasificarea clinic 17

I. Fracturi cervicale C1 - ATLAS - fracturi arc anterior (fig. IV.2.) - fracturi de arc posterior - fracturile maselor laterale (Jefferson, fig. IV.3.) sunt fracturi instabile prin dislocatie, pot duce la leziuni vasculare sau la ruptura ligamentelor transverse care nu mai stabilizeaz atlasul. Acesta alunec nainte sectionnd bulbul producnd moartea. Fig. IV.2. Fracturile atlasului (schem) : arc anterior, arc posterior si a maselor laterale fig. IV.3. Fractur Atlas Jefferson : A - stabil; B - instabil C2 - AXIS - Cea mai frecvent e fractura apofizei odontoide (fig. IV.4. si IV.5.). Ea poate duce la leziuni bulbare prin alunecarea anterior atlasului. Odontoida are o circulatie terminal, nu are insertii musculare, nu are periost. Frecvent nu consolideaz mergnd la pseudartroz. Se pot produce deplasri secundare. C3-C7 - Fracturi ale corpilor cu sau fr leziuni neurologice. Mai frecvent sunt fracturi de arc posterior. Uneori numai dislocri de arc posterior sau entorse gr. III. Fig. IV.5. A- fracturile axisului (schem); B- fractura "salvatoare" a odontoidei fig. IV.4. Fracturi AXIS (odontoida) II. Fracturi dorso-lombare (T11-L2, fig.IV.6). Zona traumatizat cel mai frecvent. Evolutia bun la cele care sunt de corp vertebral, care este spongios, consolidnd n 1-3 luni. 3. EXAMEN CLINIC Anamneza : modul cum s-a produs accidentul, dac a miscat sau nu membrele, cum a fost transportat, prezenta leziunilor asociate. Inspectia : locul impactului. Palparea : apofizele spinoase dau durere n punct fix la traumatismul corpului vertebral respectiv. Se palpeaz spatiile interapofizare. Se caut mobilitatea activ nsotindu-se de examen neurologic sensibilitate. Examinri paraclinice - examen radiologic (fat, profil, prin gur pentru primele 3 piese cervicale si 3/4 pentru apofizele transversale). Examinri tomografice - CT pentru investigarea complex a canalului medular. Mielografii, punctii. 4. COMPLICATII - sunt fracturi pe os spongios, deci marea majoritate consolideaz. Fracturile apofizei odontoide, ale apofizelor transverse, istmul interapofizar fac frecvent pseudartroze. fig. IV.6. A - fractura tasare anterioar; B ruptura ligamentului intraspinos si intravertebral; C - fractura corpului vertebral cu luxatie anterioar 1. Complicatii imediate : neurologice, cu ct fractura e mai sus situat cu att ele sunt mai grave (fig. IV.7). Fig. IV.7 - Leziunea neuraxului n fracturaluxatie instabil a coloanei toraco-lombare Cauze : - mecanic (n fracturi - dislocatii) - vascular, leziunile nervoase sunt ischemice. Leziunile nervoase merg de la socul spinal pn la sectiunea complet. A. Sindromul motor evolueaz n 3 stadii : Std. I - soc spinal (comotie) dac nu cedeaz n 48 de ore traduce leziuniprofunde organice; Std. II - automatism medular (reflectoric) apar miscri si reflexe. Comanda este medular fr interventia cortexului - sunt reflexe medulare; Std. III - areflexie - decesul se produce prin casexie. B. Sindromul metabolic se instaleaz rapid. Se produce hipoproteinemie urmat de edeme. Se inverseaz raportul albumine, globuline. Apar tulburri n metabolismul electrolitic cu retentie de sodiu - edeme. Anemie. 18

C. Sindromul distrofic predomin escare la nivelul proeminentelor osoase care prin suprainfectie agraveaz starea general. D. Sindromul urinar apare infectia urinar pe incontinent de urin urmat de pielite ascendente, nefrite, nefroze. E. Sindromul digestiv ileus paralitic cu coprostaz care agraveaz starea general a bolnavului. F. Sindromul pulmonar se produce staz pulmonar cu ncrcare alveolo-bronsic urmat de pneumonii, supuratii pulmonare. G. Hiperemia prin tulburri ale cordoanelor simpatice se produce febra, perturbndu-se echilibrul termic, se pierde homeostazia. 2. Complicatii tardive : A. Consolidarea vicioas cu fenomene de discartroz. B. Artrofii musculare. C. Osteoporoze. D. Luxatia atlasului dup o fractur veche de odontoid vicios consolidat sau pseudartroz. 5. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale Primul ajutor - Degajarea imediat a traumatizatului intuind felul leziunii. Degajarea se face n axul lung al trunchiului, trgnd usor de membrele superioare si cap tinndu-l pe sol pn la rsturnarea pe brancard. - Transportul se face pe plan dur cu fata n sus. Cnd exist leziuni de coloan toracal, lombar si traumatism de bazin se transport n decubit ventral sau lateral. Capul trebuie fixat ntre mini de ajutor cu 2 saci de nisip. Transport n decubit lateral la accidentati cu secretii abundente sau vrsturi. La spital - Relaxarea coloanei n ax fiziologic. - Tratament pentru oprirea comprimrii (decomprimare). 5.1. Coloana cervical A. Leziuni amielice 1. Fractura de C1 ATLAS a. Arc anterior sau posterior - rare. Imobilizarea n Minerv gipsat 2-3 luni (corset frontooccipitometonier-pube). b. Fractura Jefferson (mase laterale). Imobilizare n Minerva 2-3 luni. 2. Fractura de C2 AXIS a. Fractura apofizei odontoide fr deplasare, consolideaz greu, risc de pseudartroz, imobilizare n Minerv mare 3 luni. b. Fractura odontoidei cu deplasare mare, cu risc de complicatii nervoase se aplic tractiune continu 3 sptmni, dup care se opereaz fcnd o artrodez C1-C2 urmat de Minerv. c. Fractura C2 arc posterior - extensie continu urmat de artrodez si imobilizare gipsat. d. Fractura prin hiperextensie (Jones). Se rupe ligamentul anterior, vasele si arcul posterior determin de multe ori tetraplegie, moarte. Extensia, artrodeza si imobilizarea gipsat sunt etape de tratament. 3. Fractura C3-C7 Fractura corpului fr dislocatie, leziunile sunt simple. Tratament prin imobilizare n Minerv mic. Dac fractura este cu deplasare se aplic extensie continu trei sptmni, control radiografic pentru reducere urmat de imobilizarea gipsat n Minerv trei luni. Dac nu se reduce se opereaz. Abord pe cale posterioar n vederea reducerii si artrodezei sau pe cale anterioar urmat de imobilizare n aparat gipsat trei luni. B. Leziuni mielice 1. Se instaleaz tractiune continu cranian, bolnavul este ntors din 2 n 2 ore, pus pe pat cu salteaua umplut cu ulei pentru prevenirea escarelor, frectionat zilnic. Tratamentul riguros al sindroamelor specifice bolnavului cu leziuni mielice. Tratamentul sindromului neurologic, dismetabolic, urinar. Sond permanent, dezinfectante urinare. Prevenirea complicat iilor pulmonare. Dac starea general permite se 19

intervine chirurgical practicndu-se stabilizarea coloanei vertebrale. La tetraplegici si paraplegici nu se poate face imobilizare n aparate gipsate. Postoperator ncepe progresiv recuperarea. Sunt centre specializate care preiau acesti bolnavi n vederea recuperrii si reinsertiei lor socio-profesionale. 5.2. Coloana dorso-lombar A.Leziuni amielice Sunt n general fracturi stabile, n special cele de arc anterior. Repaus la pat tare, cu sul moale sub regiunea traumatizat 10-14 zile. Dac sunt cominutive, tasare mare peste 250, pacient tnr, sportiv, se face reducerea Bohler prin reclinatie. Dup 10-15 zile de repaus la pat se imobilizeaz n corset gipsat 4560 de zile urmat de recuperare functional. Fracturile instabile, n special de arc posterior cu deplasare lateral se opereaz practicndu-se reducerea si artrodez, urmat de corset gipsat 3 luni. Se opereaz modern prin reducere si refacerea corpului vertebral cu autogrefe dup distractiune pe tij Harrington sau dispozitive speciale de distractiune. B. Leziuni mielice 1. Tratament functional de la nceput si tratamentul diferitelor sindroame de acompaniament in leziunile mielice ale coloanei. Mobilizare dup 2 luni cu diverse aparate ortopedice - centre de recuperare. 2. Tratament chirurgical, fixnd focarul de fractur cu avantajele respective n privinta mobilizrii mai precoce. 5.3. Tratamentul fracturilor parcelare Este vorba de apofizele transverse sau spinoase : repaus la pat 2-3 sptmni nu se fac imobilizri n aparate gipsate TRAUMATISMELE BAZINULUI Cresterea alarmant a accidentelor a dus la morbiditate crescut prin traumatismele bazinului. Acesti bolnavi reprezint deja peste 10% din mortalitatea prin accidente, datorat faptului c acesti bolnavi sunt politraumatizati, socati, si prezint o patologie complex loco-regional. 1. Patogenia Mecanismele de producere : 1. Mecanismul direct - mai rar incriminat, de obicei printr-un obiect contondent sau proiectil care izbeste si fractureaz un anumit segment osos al bazinului. 2. Mecanismul indirect -sunt cele mai frecvente si se pot sistematiza astfel: - Compresiune puternic antero-posterioar prin cdere sau cderea unor greutti. Prin aceast compresiune scade diametrul antero-posterior fcnd s cedeze bazinul la nivelul arcului anterior n regiunea obturatorie, pe cnd arcul posterior cedeaz de-a lungul gurilor sacrate avnd fractura dubl a hemibazinului (Voillemier). - Compresiunea transversal a bazinului produce cedarea anterior gurii obturatoare si napoia osului iliac, a articulatiei sacroiliace realiznd fractura dubl a hemibazinului (Malgaigne). - Compresiunea vertical asupra hemibazinului poate produce o fractur tip Voillemier dar cu ascensiunea hemibazinului respectiv. Fig. V.1. a) Mecanismul de producere antero-posterior al fracturilor de hemibazin; b) mecanismul prin compresie transversal - Compresiunea n sens oblic a bazinului produce leziune atipic prin fractura unui arc superior la cellalt hemibazin. - Contractii violente care pot duce la smulgerea tuberozittii ischiatice sau smulgerea la nivelul crestei iliace. 2. Clasificarea anatomo-patologic Cuprinde dou mari grupe : - traumatisme nearticulare 20

- traumatisme articulare I. Fracturile izolate : nearticulare, mai simple, mai stabile, cu complicatii putine. II. Fracturile centurii pelviene : cele mai frecvente, cu complicatiile cele mai importante, II.1.Fractura unic a arcului pelvin anterior a hemibazinului II.2.Fractura dubl a arcului pelvin anterior si posterior -cele mai frecvente II.3.Fractura bilateral a arcului anterior a bazinului II.4.Fractura dubl si bilateral sau cvadrupl fractur a bazinului - e rar II.5.Fracturi atipice, ncrucisate sau cominutive III. Fracturi articulare - cea mai frecvent este fractura cotilului, mecanismul de producere mai frecvent este n accidentele rutiere prin impactul genunchiului cu bordul masinii. Fig. V.2. Diferite varietti de fracturi ale centurii pelvine : a) fractur dubl vertical anterioar; b) fractur tip Malgaigne; c) fractur tip Voillemier; d) fractur cvadrupl Malgaigne. IV.Disjunctiile simfizei pubiene, cel mai frcevent transversal (vertical sau antero-posterior), pot produce complicatii retrovezicale. Disjunctiile sacroiliace mai putin importante n evolutie vor duce la artroze. fig. V.3. I- Fracturi elementare ale cotilului : A) fractura peretelui posterior; B) fractura peretelui posteroinferior; C) fracturi ale coloanei posterioare; D) fractura peretelui anterior; E) fracturi ale coloanei anterioare; F) fracturi transversale. IIFracturi comlexe ale cotilului : A) fractur transversal n T; B) fracturi transversale ale peretelui posterior; C) fracturi ale celor dou coloane. 3. Examenul clinic Clinica este dominat de impotenta functional aproape total, cu stare general alterat, prin soc traumatic si hemoragic, n functie de complexitatea leziunilor. Inspectia evidentiaz atitudinea vicioas, rotatie extern si scurtarea membrului pelvin dac hemibazinul e ascensionat, depresiunea trohanterului n caz de fractur a cotilului : - creasta iliac sau pubele mai proeminent - lipsa miscrilor, echimoze perineale. La palpare dureri n anumite puncte. Compresie manual a crestelor iliace (manevra Verneuill) sau ndeprtarea acestora (manevra Errickson), trezesc dureri si trebuie efectuate cu blndete. Examenul general al bolnavului (T.A., puls, pus s urineze, examen abdominal). Examneul radiografic n complet (fat, profil si 3/4 pentru leziunile sacrului si cotilului). 4. Complicatiile A. Imediate 1. Generale (socul traumatic si hemoragic) 2. Locale : leziuni uretro vezicale; care se manifest prin metroragie, retentie urinar cu glob vezical si tumefierea local prin hematom si revrsat de urin. Ruptura vezicii care poate fi intraperitoneal cu evolutie grav de peritonit si ruptura extraperitoneal cu infiltrat, hematom n spatiul prevezical. Complicatiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal cu hemoragie important si complicatii abdominale (pareze intestinale). Leziuni de sciatic la nivelul fracturii de cotil cu luxatie coxofemural. Complicatii intestinale cu rupturi sau depolisri de intestine, rupturi vaginale sau uterine. B. Tardive 1. Calus vicios n fracturile cu deplasare, cu deformarea bazinului, scurtarea membrului pelvin. Cauz de distocii la femei prin bazin deformat asimetric. 2. Artroza coxo-femural si sacroiliac 3. Necroza capului femural dup luxatia posterioar a capului. 4. Disjunctii pubiene Complicatii viscerale tardive : 1. Stricturi uretrale dup complicatii uretrale 21

2. Tulburri sfincteriene, vezicale, sexuale 3. Tromboflebite cronice. Prognosticul recuperare bun fr invaliditti mari decese - locul III - 9-10 % Fig. V.4. - Disjunctie transversal a simfizei pubiene asociat cu disjunctie sacroiliac 5. Tratamentul Prim ajutor - degajarea bolnavului de la locul accidentului - transportul pe targ tare, n decubit dorsal doar la fracturile sacrului n decubit ventral. - tratament antisoc. La spital tratament specializat. A. n fracturile izolate, decolri epifizale si n fracturile centurii pelviene, fr deplasare tratamentul const n imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30 de zile cu ncepere apoi a tratamentului functional recuperator. B. Fracturile centurii pelviene fr deplasare sau deplasare minim se procedeaz la repaus la pat tare 30 zile cu miscri progresive. La cele cu deplasare, tratament eclectic, important fiind reducerea si mentinerea acestuia pn la consolidarea fracturilor. La fracturile cu deplasare lateral si disjunctii pubiene se aplic procedeul de suspensie a bazinului printr-un hamac atasat la un cadru ortopedic deasupra patului timp de 30-45 zile pn la 60 de zile, apoi se renunt la hamac si se mcepe recuperarea functional si mersul cu centur lombar. C. n fracturile cotilului - tratament eclectic. n fracturile fr deplasare tartamentul este numai prin extensie transosoas timp de 30 de zile urmat de recuperare functional progresiv. n fracturile cu deplasare si cu luxatie posterioar a capului femural atitudinea terapeutic urmeaz dup schema : - reducerea de urgent sub anestezie - extensie continu transtuberozitar sau supra condilian 30-45 zile, urmate de nceperea recuperrii progresive - fracturile cu fragment mare al sprncenei acetabulare, pacient tnr, recent, la cei cu paralizie de nerv sciatic se impune interventia chirurgical prin reducerea sngernd si osteosintez urmat de extensie continu la planul patului 30 de zile cu recuperare progresiv si reluarea mersului la 90 de zile. Taratmentul complicatiilor traumatismelor de bazin reclam o colaborare cu diferite specialitti. n complicatiile urologice cu ruptur de uretr, ruptur de vezic, urmeaz tratamentul urologic adecvat. Complicatiile vasculare, cu rupturi de vase, masiv hematom retroperitoneal beneficiaz de tratamentul chirurgical adecvat. Paralizia de nerv sciatic beneficiaz de neuroliza sciaticului sau artrodez de glezn pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice. Complicatiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural, secundar luxatiei postero-superioar se trateaz paleativ cu proceduri balneo-fizioterapice si chirurgical prin : osteotomii sau artroplastii totale sau partiale. Coxartroza secundar beneficiaz de tratament antialgic, antiinflamator si tratament chirurgical - osteotomii sau artroplastii. Coccigodinia rezidual dup leziuni sacrococcigiene se rezolv prin infiltratii locale cu xilin si preparate cortizonice, balneofizioterapia si eventual rezectia de coccis. TRAUMATISMELE MEMBRULUI TORACIC Cuprind o serie de afectiuni ale centurii scapulo-humerale. 1. Traumatismele articulatiei umrului 1.1. Fracturile de clavicul 22

Traumatismele regiunii scapulo-claviculare cuprind fracturile de calvicul care sunt relativ frecvente, reprezentnd ntre 5-18 % din totalul fracturilor. 1.1.1. Particularitti anatomice - situat subcutanat, neprotejat de muschi, - forma ei de S - traumatismul exagereaz curburile sau le diminueaz, - situat intre cutia toracic fix si membrul toracic mobil. 1.1.2. Etiologie Mecanismele de producere : accidente diverse, mai frecvente la brbati, tineri, copii, cel mai frecvent e mecanismul indirect prin cdere pe umr, cot sau mn. Cel mai slab punct este la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie prin tendinta de exagerare a curburilor. Mecanismul direct e rar, deasemeni prin contracturi musculare violente. 1.1.3.Anatomia patologic - Fracturi incomplete - Fracturi complete - fr deplasare - cu deplasare Dup sediu : - fracturile extremittii externe - fracturile segmentului mediu - fracturile segmentului intern . 1.1.4. Simptomatologia Impotent functional, durere n punct fix, echimoz - tumefactie local, la palpare se remarc ntreruperea continuittii osului, creptatii osoase, mobilitate anormal. 1.1.5. Complicatii Imediate - fractura deschis, leziuni de pleur, pulmon, leziuni vasculare si nervoase Tardive - calus vicios, pseudartroz. 1.1.6. Tratamentul Aceste fracturi sunt usor de redus, ns greu de mentinut, imobilizarea fiind relativ dificil - esarf n fractura fr deplasare - bandaj tip Dessault - bandaj W. Jones n 8 - chirurgical : n cazuri de exceptie cu fragment intermediar care amenint s perforeze pleura sau vasele subclaviculare. Tratamentul chirurgical rezervat complicatiilor tardive calus vicios care se modeleaz sau cura pseudartrozei. 1.5. Luxatia scapulohumeral Este cea mai frecvent luxatie. Mecanismul direct de producere e rar. Mecanismul indirect prin cdere pe umr, mn, cu bratul n abductie 900 si rotatie extern sau cderepe spate cu cotul napoia corpului sau prin torsiune - abductie si rotatie extern. Clasificare: 1) Luxatii anterioare (antero-interne) 2) Luxatii posterioare 3) Luxatii inferioare 4) Luxatii superioare (supraglenoidian) fig.VI.3. - Luxatiile scapulohumerale (schit) : a) subcoracoidian, b)extracoracoidian, c) posterioar, d) luxatia erecta 23

1.5.3. Simptomatologia Atitudinea este de "om umil" cu umrul cobort si antebratul sustinut de mna sntoas. La inspectie apare modificarea de contur a umrului lund aspect ptrat "umr n epolet". Cotul este deprtat de trunchi, bratul n abductie, nereusind dect cu greu s se aduc cotul lng corp sau dac se d drumul sare napoi (semnul abductiei elastice Berger). La palpare, dac accentum abductia n regiunea deltoidian, palpm cavitatea glenoid goal iar prin axil palpm capul humeral. Impotenta functional este complet, miscri pasive sunt posibile. 1.5.4. Complicatii Leziuni nervoase produse n momentul luxatiei sau al reducerii. Se pot produce paralizii de plex brahial irecuperabile. Frecvent paralizie nerv circumflex. Leziuni vasculare mai rare, compesiuni de arter si ven axiliar de ctre capul humeral cu membrul superior edematiat, cianozat, rece. Fracturi asociate n special de trohiter. 1.5.5. Tratament Trebuie precizat corect varietatea de luxatie urmat de reducere si imobilizare. Pentru reducerea luxatiei anterioare se folosesc : - procedeul Hipocrat (fig. VI.7.) - procedeul Mothes (fig. VI.8) - procedeul von Arlt (fig. VI.9) - procedeul Djanelidze (fig. VI.10) - procedeul Kocher (fig. VI.11) Este bine nainte de a alege unul din procedee s se fac anestezia bolnavului, general sau local. Dup reducere se va imobiliza n bandaj tip Dessault pentru 14 zile. fig. VI.4 - Procedeul Hipocrat fig. VI.5 - Procedeul Mothes fig. VI.6 - Procedeul von Arlt fig. VI.7 - Procedeul Djanelidze fig.VI 8 - Procedeul Kocher n patru timpi 2. Fracturile extremittii superioare a humerusului fig. VI.9 - Fractur col chirurgical humerus cu deplasare Sunt fracturile situate proximal de insertia pectoralului mare. Sunt mai frecvente la btrni, explicatia fiind osteoporoza acestei zone care favorizeaz producerea fracturilor. Mecanismul direct prin cderea pe umr, mai frecvent cel indirect prin cdere pe mn sau pe cot cu bratul n abductie sau adductie. 2.1.1. Clasificare 1)Fractura gtului anatomic (subcapital) 2)Fractura gtului chirurgical - mai frecvent; 3)Fractura trohiterului 4)Fractura trohinului e exceptional. 5)Fractura cominutiv. 6)Fractura parceal a capului humeral. 7)Fractura - luxatie a capului humeral 8)Decolare epifizar a adolescentilor 2.1.2. Simptomatologie n fracturile fr deplasare sau angrenate simptomatologia este redus. n fracturile cu deplasare bolnavul prezint un umr imobilizat antalgic, dureri, impotent functional, umr tumefiat cu depresiune extern a bratului fiind ndeprtat de corp, semnul Berger negativ. Cnd diafiza alunec mault nainte fragmentele pot ntepa tegumenul. Echimoza brahiotoracic Hennequin la partea intern a bratului si se ntinde la brat si axial. Palparea trezeste o durere vie n punct fix la 4-5 cm sub acromion si n axil, avem mobilitate anormal si dureroas, creptatii osoase si impotent functional. Diagnosticul e dat de pozitia bratului, anamneza, semnele clinice si examenul radiografic. 24

2.1.3. Complicatii -Imediate vasculo-nervoase (leziuni, comprimri, rupturi) rupturi musculare (deltoid, subspinos) perforarea tegumentelor -Tardive calus vicios cu unghiulare si decalaj redorile articulare cu artroze secundare pseudartroza - foarte rar necroze avasculare - exceptional 2.1.4. Tratamentul Trebuie s asigure o consolidare bun pentru a evita deficitul functional secundar, tratamentul conservativ este de baz, scopul fiind repunerea fracturii ntr-o pozitie ct mai favorabil pozitiei, o imobilizare ct mai scurt pentru prevenirea redorilor si atrofiilor musculare. n fractura gtului chirurgical fr deplasare sau cu deplasare moderat, angrenate imobilizarea se face n bandaj Dessault pentru 14 zile. n fracturile cu deplasare se face reducerea si imobilizarea Bandaj gipsat 3 sptmni. La fracturi cu mare deplasare, dac nu reusim reducerea prin metoda Bohler se pune un aparat gipsat de atrnare tip Caldwell timp de 10 zile urmat de bandaj gipsat 14 zile. Cnd sunt complicatii (interpozitii capsulo-ligamentare) deplasri mari si tratamentul ortopedic a esuat, se indic tratamentul chirurgical. 3. Traumatismele bratului Cuprind fracturile diafizei humerale precum si fracturile paletei humerale. 3.1. Fracturile diafizei humerale Sunt fracturile mai frecvente la adulti tineri. Mecanismul de producere este direct, producnd fracturi cominutive nchise sau deschise si indirect prin cdere pe cot sau mn n abductie sau adductie. 3.1.1. Anatomie patologic Sediul mai frecvent n 1/3 medie la nivelul santului de torsiune, putnd leza nervul radial. Fragmentele se deplaseaz sub tractiunea muscular (deltoid, pectoral) si a grvitatiei rezultnd unghiulare, decalajul sau scurtarea. Sunt fracturi instabile. 3.1.2. Simptomatologia Bratul e deformat n cros, tumefactie, echimoz, scurtarea distantei acromio-epicondiliene, mobilitate anormal, creptatii osoase. 3.1.3. Complicatii Imediate -leziunile nervului radial -leziuni vasculare manifestate prin sindrom de ischemie acut periferic -fractur deschis Tardive -pseudartroza -osteita cronic fistulizat -calus vicios 3.1.4. Tratamentul Primul ajutor const n reducerea provizorie si imobilizare n fas bandaj; atele. Fractura fr deplasare sau deplasare moderat a fragmentelor beneficiaz de tratament conservativ prin imobilizare n aparat gipsat toracobrahial cu bratul lng corp timp de 6 sptmni urmat de recuperare. Fractura cu deplasare necesit reducerea focarului de fractur cu un aparat gipsat de atrnare tip Caldwell pentru 3 sptmni cu control radiografic sptmnal, apoi imobilizare n aparat gipsat toraco-brahial pentru nc 3 sptmni. Tratamentul chirurgical are indicatii rare : esecul tratamentului ortopedic, complicatii neuro-vasculare, fracturi deschise. Se recurge la reducerea sngernd a fragmentelor si osteosintez pe focar nchis cu tij centromedular sub control RXTV. 4.Traumatismele cotului 4.1. Traumatismele olecranului 25

Sunt relativ frecvente. Mecanismul de producere este direct prin cdere pe cot sau lovirea direct, mai rar indirect n cderile pe mn cu cotul n hiperextensie. 4.1.1. Anatomie patologic Linia de fractur e n portiunea mijlocie mai frecvent, mai rar spre vrf sau baz. n functie de integritatea aparatului fibrotendinos de la nivelul cotului se produce deplasareaprin contractii musculare. 4.1.2. Simptomatologie Atitudine umil cu sustinerea antebratului cu mna sntoas. Cotul e tumefiat, echimoz local. Durere vie local si se palpeaz o denivelare ntre fragmente, hemartroz moderat. Impotent functional doar la fracturile cu mare dislocare. Radiografia precizeaz diagnosticul si varietatea de fractur. Complicatiile sunt fractura deschis. Leziuni de nerv cubital si luxatii sau subluxatii anterioare a oaselor antebratului. 4.1.3. Tratament n fracturile fr deplasare se poate imobiliza n aparat gipsat brahioantebrahiopalmar pentru 2-3 sptmni cu cotul n extensie. Fracturile cu deplasare beneficieaz de tratament chirurgical practicnduse osteosintez fig. VI.16 - Procedee de osteosintez n fracturile oleocranului : A- hemicerclaj n 8, B- osteosintez cu surub, C-osteosintez cu dou brose si hemicerclaj n 8, D- osteosintez cu plac. 4.3. Luxatii de cot A doua ca frecvent dup cea scapulo-humeral. 4.3.1. Clasificare antomo-patologic -Luxatii posterioare - ambele oase deplasate posterior pot fi pure sau asociate cu o deplasare lateral fiind postero-externe sau postero-interne. -Anterioare - ambele oase deplasate anterior -Luxatii laterale - interne si externe -Luxatie izolat a capului radial -Luxatie divergent a oaelor antebratului, fracturi, luxatii. -Luxatia posterioar se produce prin cderea pe mn cu cotul n extensie sau hiperextensie. Pozitia este de flexie a cotului 130-1400 n pronatie cu antebratul sprijinit de mna sntoas. Aspect de scurtare a antebratului, cotul este tumefiat si deformat anteroposterior, olecranul proemin posterior. Raportul reperelor osoase se schimb, olecranul aprnd mult posterior, iar trohleea mult anterior. Flexia si extensia activ e posibil, apar miscri anormale de lateralitate, extensia pasiv este elastic. 4.3.2. Complicatii Imediate -luxatia deschis -complicatii vasculare -complicatii nervoase Tardive -sindrom Volkmann -osteom n brahialul anterior sau scurtul supinator -redoare de cot -artroz de cot 4.3.3. Tratament Scopul e reducerea de urgent urmat de imobilizare 14-21 zile apoi recuperare. Procedee de reducere a luxatiei : A) Luxatia posterioar :

26

procedeul Bohler - cel mai utilizat : dup anestezie n dorsal, cu bratul n adducti 900, se face tractiune pe antebrat n pozitia n care se gseste, cu contra actiune printr-o ching aplicat pe fata antero-inferioar a bratului, progresiv se include flexia, eventual cu degetele se mpinge olecranul producnd reducerea. 5. Fracturile diafizare ale oaselor antebratului si au sediul la nivelul membranei interosoase, la 2 cm sub tuberozitatea bicipital si la 4 cm deasupra interliniei radipcarpiene. Se reduce si se mentin greu, sunt foarte instabile, consolideaz greu, cu multe vicii, frecvent se complic cu pseudartroza. Mecanismul este indirect prin cdere pe mn sau torsiune si mecanism direct de producere prin lovire direct, de obicei, cubitusul. 5.1.1. Clasificare -Fractur ambe oase antebrat -Fractura unui singur os - cubitus -Fractura diafizei radiusului 5.1.2. Anatomia patologic Cel mai frecvent este fractura ambelor oase ale antebratului, 55% medie e locul de electie. Deplasarea fragmentelor e diferit, dac este fracturat cubitusul deplasarea e spre radius, radiusul fracturat d angulri. Deplasrile sunt mari la fractura ambelor oase, depinznd de locul insertilor musculare prono-supinatoare. Diametrele mici ale oaselor, contacte mici, fac ca aceste fracturi s fie extrem de instabile. 5.1.3. Examen clinic La copil si addolescent exist fracturi n "lemn verde" cu o simtomatologie discret, durere n punct fix, tumefiere. Precizarea o face examenul radiografic.la adulti avem : crepitatii osoase, mobilitate anormal, impotent functional, scurtarea si deformarea antebratului. fig. VI.17 - Fractura 1/3 medie a ambelor oase ale antebratului cu deplasare 5.1.4. Complicatii Imediate -fractur deschis -leziuni vasculo nervoase Tardive -redori de cot si pumn -atrofii musculare si tulburri trofice -calus vicios cu decalaj, unghiulatie, sinostoza oaselor antebratului -pseudartroza -osteita -sindrom Volkmann 5.1.5. Tratamentul Reducerea corect, cu reconstituirea formei si a curburilor, lungimii, a axelor oaselor si a spatiului interosos, urmat de o fixare bun pentru a permite o consolidare corect si o mobilizare corect. A) Fracturi fr deplasare - aparat gipsat brahiopalmar, circular cu cotul la 900 si antebraul n supinatie pentru 1 lun la copil si 2 luni la adult. B) Fracturi cu deplasare - reducere sub anestezie general si imobilizare n aparat gipsat circular branhio-antebrahiopalmar, urmat de radiografii de control. n caz de esec se va interveni chirurgical practicndu-se osteosinteza cu plac cu autocompactare pe ambele oase sau plac pe radius si tij pe cubitus. Variante diferite de osteosintez pe focar nchis la fracturile de cubitus. Dup interventia chirurgical se practic o imobilizare scurt 4-6 sptmni cu nceperea recuperrii. Traumatismele gtului minii 6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului

27

Situat la 15-25 mm deasupra interliniului articular. Foarte frecvent la adulti vrstnici. Mecanism direct exceptional, mecanismul indirect prin cdere pe mn n hiperextensie, cdere pe podul palmei, cdere pe dosul palmei. Deplasarea se face antero-posterior, deplasarea lateral si deplasare n sens proximal prin penetrare. fig. VI. 18 - Fractur epifizo distalo radius 6.1.2. Examen clinic -echimoz palmar -devierea minii n dos sau fat de furculit (profil) -devierea n afar a minii - axul prelungit al antebratului nu mai trece prin medius ci la nivelul deget IVV, o adevrat translatie a minii cu aspect de "baionet" -ascensionarea stiloidei radiale -semn Laugier, astfel linia oblic bistiloidian devine orizontal fragmentul inferior dur si dureros se palpeaz dorsal miscrile pumnului limitate si dureroase fig. VI.19 - Unghiul normal dintre suprafata articular si linia orizontal; mn n "dos de furculit" 6.1.3. Tratament Fractur fr deplasare : imobilizare n aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 4 sptmni. Fig. VI.20 - Manevra de reducere a unei fracturi Pouteau-Colles; aparat gipsat despicat, tip Hennequin, pentru imobilizarea unei fracturi Pouteau-Colles redus Fracturi cu deplasare : anestezie local n focar cu xilin 1% apoi tractiune lent progresiv aproximativ 10-15 mm cu contraextensie cu ching. Deplasarea epifizar se reduce prin manevre digitale dnd minii o pozitie de plexie palmar cu nclinare cubital urmat de imobilizare n aparat gipsat. Durata imobilizrii 6 sptmni cu control radiografic. Tratament chirurgical cu reducerea sngernd si fixare cu brose sau plac la esecul reducerii ortopedice. Traumatismele membrului pelvin 1. Luxaiile coxo-femurale n urma unui traumatism, prsirea brusc, total a cotilului de ctre capul femurului este o leziune grav. Frecventa : sunt luxatii foarte importante si se observ mai cu seam la adulti ntre 20-45 ani, de obicei brbati, musculosi si vigurosi. Sunt foarte rare la femi si copii, exceptionale la btrni, care si fractureaz de obicei colul femurului. Numrul luxatiilor n timp de rzboi ajunge pn la 10% fat de cele din alte regiuni articulare (Smirnov). Clasificare Luxatiile coxo-femurale pot fi clasificate dup diferite criterii si aprecieri. Pot fii : luxatii nchise si luxatii deschise. Dup posibilittile terapeutice, vor fi luxatii reductibile si ireductibile. Acestea din urm sunt asa de la nceput sau tardiv (devenite astfel prin nvechire). Dup mecanismul de producere, se mpart n luxatii primare si luxatii secundare. Dup timpul cnd se repun sunt recente si tardive. 1.2. Luxatiile posterioare Fig. VII.1 - Luxatie coxo-femural postero-superioar Dintre toate variettile de luxatii ale soldului , acestea sunt cele mai frecvente; numai varietatea iliac rprezint circa 50-75% din totalul luxatiilor de sold. Fig. VII.2 - Pozitia membrului inferior n luxatiile regulate ale soldului : Aluxatie iliac; B- luxatie ischiatic; C- luxatie obturatoare; D- luxatia pubian 1.2.1. Simptomatologie Dup accident, bolnavul are durere vie n regiunea soldului si impotent functional brusc si total a membrului inferior care se aseaz n anumite atitudini anormale, dictate de prezenta ligamentului lui Bertin rmas sau nu intact, ca si de contractiile unor grupe musculare, care silesc capul s se aseze n diverse locuri. n luxatia iliac, coapsa se afl n adductie (nu prea exagerat) si rotatie 28

intern, nct genunchiul privind nuntru se sprijin pe cel sntos, iar piciorul, foarte rotat nuntru, st cu degetele pe dosul celuilalt. 1.2.2. Tratament Procedeele de reducere variaz dup autori, dar toate se bazeaz n fond pe principiul esential c trebuie executate ct mai repede dup producere : " s nu treac un rsrit sau un apus de soare pn la repunere". Fig. VII.3 - Manevrele de reducere a luxatiei soldului : A- flexia progresiv a coapsei; B- tractiunea vertical a coapsei. Se procedeaz n genere astfel : se culc bolnavul n decubit dorsal fie pe o saltea sau ptur asezat pe podea fie pe o mas mai nalt. Fig. VII.4 - Diferite procedee de reducere a luxatiei coxo-femurale : I - procedeul Bohler ; II - procedeul umrului (Ehalt); III - procedeul Djanelidze : timpul 1 si 2 Bolnavul se anesteziaz profund (anestezie general sau rahidian). Unul sau dou ajutoare imobilizeaz bazinul apsnd pe spinele si crestele iliace. Pe mas sau pe o scndur, bolnavul poate fi fixat cu o ching ce trece peste bazin. n caz de compresiune pe nervul sciatic, acesta se infiltreaz cu Novocain (Rdulescu), spre a evita moartea subit prin reflex. Conduita ortopedic se fixeaz n functie de forma luxatiei. Se imprim capului femural un drum invers celui parcurs cnd s-a luxat si anume : coapsa se flexeaz mult pe bazin, pentru a aduce capul n dreptul cotilului. Se face apoi tractiune la zenit, pentru a introduce capul n cotil. Cnd intrarea se face greu, se imprim femurului mici miscri de rotatie, prin deplasarea gambei, ndreptndu-se treptat n usoar abductie. Imediat dup reducere, se aseaz membrul inferior n extensie, cu rotula la zenit, si se imobilizeaz n aceast pozitie timp de 2-3 sptmni, dup care se fac miscri active. 1.5. Complicatii ale luxatiilor de sold si tratamentul lor Sunt recente si tardive, unele avnd implicatii foarte severe asupra bolnavului. 1.5.1. Complicatii recente Trebuie bine puse n evident, ca s se ia de ndat msurile terapeutice cele mai indicate. Tulburrile urinare, frecvente n toate formele de luxatii, sunt de obicei reflexe si ca atare, dispar incteva zile. Rupturile musculare, mai mult sau mai putin ntinse sunt complicatii recente. Leziunile nervoase ndeosebi ale sciaticului se datoresc compresiunii, ntinderii sau rupturii. Leziunile nervoase produse prin compresiune, fr distrugerea partial a nervilor, sunt tratate prin ndeprtarea ct mai recent a elementului agresiv (repunere, rezectia). Rupturile vasculare sunt exceptionale. Desi dau un hematom important, sunt n general benigne. 1.5.2. Complicatii tardive Chiar n cazurile la timp si bine reduse se pot instala atrofii musculare, miozit osificant, perioartrit, redoarea soldului, mai mic sau mai mare, cu limitarea miscrilor (n special adductia si abductia), tulburri trofice ale capului femural, care pot merge n timp pn la fenomene de osteopondrit disecant. 2. Fracturile femurului Leziunile trumatice ale femurului se studiaz dup segmentul n care se produc : extremitatea superioar (n care se cuprinde marele si micul trohanter), diafiza osului si, n sfrsit, extremitatea lui inferioar. 2.1.. Fracturile colului femural Sunt fracturi care au sediul ntre baza capului femural si trohanterul mare. Fracturile colului femural sunt importante prin faptul c vindecarea lor corect se face cu greu si se petrec adesea la btrni, dnd loc la colmplicatii de ordin general ce pot duce la moarte. 2.1.1.. Simptomatologie fig. VII.5 - Fractur col femural Garden IV Este similar cu cea a oricrei fracturi, la care se adaug simptome particulare regionale. Cele comune mai tuturor variettilor clinice sunt : 29

-durerea spontan, dar mai ales la presiune, n dreptul focarului de fractur si la miscare -impotenta functional poate fi total, partial sau relativ -absenta impotentei functionale nu exclude existenta unei fracturi incomplete sau a uneia complete, dar cu angrenarea fragmentelor -atitudinea vicioas este acea de rotatie extern a membrului inferior respectiv, eventual cu usoar flexie a genunchiului scurtarea este uneori foarte evident, alte ori mascat. Msurtoarea se face cu membrele asezate perfect simetric si de la S.I.A.S. la vrful maleolei externe. Scurtarea se reduce prin tractiune, dar de ndat ce aceasta nceteaz, se reduce - semnul lui Delbet, al saltarului. 2.1.2. Diagnostic Radiografia ne este de cel mai mare ajutor. 2.1.3. Evolutia Sunt leziuni care dau multe deceptii, chiar dac se instituie un tratament bine executat. Fracturile cervicale angrenate (n coxa-valga) au o evolutie n general favorabil. Fracturile cervicale neangrenate (n coxa-vara) rmn neconsolidate dac sunt netratate, dar adesea si dup tratament. Fracturile cervico-trahanteriene se consolideaz practic ntotdeauna. 2.1.4. Tratament Tratamentul fracturii de col femural a trecut prin mai multe etape. Metode ca simpla abtinere, extensia continu si imobilizarea gipsat ntrebuintat exclusiv altdat au fost nlocuite cu osteosinteza. n cazul persoanelor cu tare multiple care nu permit interventia chirurgical sau anestezie se poate recurge la tratament functional preconizat de Lucas-Champoinerre care const n : mobilizare precoce a bolnavului dup trecerea fazei dureroase, acesta fiind trecut n fotoliu efectund miscri active si pasive mobilizare cu crje este posibil la 21 de zile iar sprijinul pe membrul fracturat este posibil la 4-5 luni Tratament ortopedic : simpla imobilizare la pat, cu reluarea sprijinului la 4 luni sau imobilizri n aparate gipsate pelvi-podalice pentru perioade de circa 3 luni, procedeele de extensie, au fost abandonate n favoarea tratamentului chirurgical. fig. VII.6 - Diferite tipuri de osteotomii : A- osteotomie de medializare Mc.Murray; B- osteotomie de medializare Putti; C- osteotomie de valgizare Pauwels Tratament chirurgical Recunoaste mai multe modalitti tehnice n functie de tipul fracturii, si se efectueaz dup reducerea focarului de fractur pe masa ortopedic. n principiu reducerea const n extensie moderat, dezangrenarea fragmentelor prin tractiune lateral si rotatie intern. Dintre procedeele de osteosintez amintim : -osteosinteza cu suruburi de col n paralel sau dup principiul triangulatiei fig. VII.7 - Surubul-plac cu compresiune Charnley -osteosinteza cu surub cu compresiune si plac tip DHS n fracturile bazei cervicale si medio-cervicale Garden I, II -hemiratroplastia soldului cu proteza cervico-cefalic tip Austin-Moore n fracturile cu maredeplasare Pauwels III si Garden IV 2.1.5. Complicatii Sunt de diverse ordine si le trecem n revist : -necroza capului, datorit avascularittii, poate aprea dac n momentul fracturii vasele nutritive care se gsesc n diverticule care merg de la capsul la os s-au rupt -pseudartroza colului femural, dup cum se afirm, este cel mai des observat fat de a altor oase metoda operatorie cea mai eficace este endoprotetizarea. 2.2. Fracturile transtrohanteriene fig. VII. 8 - Fractur transtrohanterian cu deplasare si smulgere de mic trohanter 30

Reprezint 5% din fracturile extremittii proximale a femurului. 2.2.1. Simptomatologie Nu difer de fracturile de col femural. 2.2.2.Tratament ortopedic Se face pe o atel Braun cu o extensie continu. Majoritatea autorilor prefer tratamentul chirurgical - osteo-sintez cu cui, cu plac tip McLaughlin, tije Ender. Partizanii tratamentului chirurgical arat c prin aceast metod se poate obtine o mobilitate mai rapid a accidentatului si o restabilire functional mai bun. 2.3 Fracturile 1/3 medii a diafizei femurale Frecventa lor fat de celelalte fracturi ale femurului este de 7% si se observ cam n msur egal la toate vrstele. 2.3.1. Anatomie patologic La copii se pot vedea fracturi sub-periostale 2.3.2.Simptomatologie n aceste fracturi se pot constata toate semnele clinice de sigurant si de probabilitate ale unei fracturi diafizare. Cnd sediul fracturii este mai ctre genunchi, poate s existe si hidartroza genunchiului. Radiografia de fat (fig. VII.12) si profil ne pune calea diagnosticului variettii clinice. Fig. VII.9 - Fractura 1/3 medii cu 1/3 inferioar diafiz femural cu deplasare 2.3..3. Complicatii Cele produse prin arme de foc pot fi complicate cu leziunea vaselor si nervilor. 2.3.4. Tratament O fractur de femur nu se transport fr imobilizare ntr-o atel sau aparat provizoriu care trebuie s realizeze pe ct posibil o extensie continu. Aceast notiune a fost definitiv cstigat n 1915 cnd adaptarea atelei Thomas de ctre armata englez a fcut s scad mortalitatea de la 80 la 31% si diformittile ntr-un mare numr. Tratament ortopedic : const n extensie continu pe atela procliv tip Braun timp de 6-8 sptmni cu reluarea mobilittii genunchiului si sprijin pe picior la 3-4 luni dup consolidare. Tratamentul ortopedic se aplic la bolnavii tratati, la care este contraindicat interventia chirurgical. Tratamentul ortopedic prezint o serie de inconveniente si complicatii : imobilizare ndelungat urmat de atrofie muscular si redoarea genunchiului complicatii trombo-embolice, escare de decubit, infectii respiratorii si urinare calusuri vicioase, ntrzieri de consolidare, pseudartroze spitalizare ndelungat Tratament chirurgical : este tratamentul de electie n fracturile diafizei femurale. n acest sens se pot efectua : -osteosintez cu tij Kuntscher centro-medular pe focar nchis sau deschis si cu alezaj n fracturile transversale ale 1/3 medii -osteosintez cu plac si surub la fracturile situate la unirea 1/3 medii cu cea inferioar n fracturi cominutive -osteosintez cu 2 tije elastice Ender n arc secund, mai ales la polifracturati si politraumatizati. Avantajele tratamentului chirurgical : -reduce perioada de imobilizare -previne complicatiile tromboembolice, infectiile pulmonare si urinare, escarele prin mobilizare precoce -previne redorile articulare, atrofiile musculare si consolidrile vicioase Sprijinul partial pe membrul inferior operat dup aparitia calusului la 6-8 sptmni la fracturile cu tije centro-medular si la circa 3 luni dac s-au folosit tije Ender sau plac cu surub. 3. Fracturile oaselor gambei 3.1. Fractura diafizar a ambelor oase ale gambei 3.1.1. Etiopatogenie Fracturile gambei se produc prin soc direct prin torsiune si prin flexiune. n primul mecanism, un corp dur loveste brusc si puternic gamba. Rezultatul este o fractur a ambelor oase la acelasi nivel si n acelasi 31

timp. Uneori, fractura are mai multe fragmente si adesea este deschis. Mecanismul principal al fracturilor spiroide si oblice este torsiunea. Piciorul este fixat ntre 2 sine, n solul moale, n gheata de schi etc., iar corpul rsucit, n cdere, imprim o solicitare de torsiune a diafizei tibiale, care cedeaz de obicei la punctul de minim rezistent, adic unde din triunghiular, pe sectiune tibia devine cilindric. Un al 3-lea mecanism care se produce cu mult mai rar este flexiunea. 3.1.2. Anatomie patologic n functie de directia traiectului de fracturi se disting : -fracturile transversale, care sunt cele mai frecvent observate, reprezint cam 1/3 din fracturile diafizare; -fracturile oblice, adevrate, sunt rare. De obicei par oblice fracturile spiroide scurte; -fracturile spiroide sunt numeroase, se produc prin mecanism indirect, adic prin torsiune; Fig. VII. 10 Fractur ambe oase gamb 1/3 medie cu deplasare fracturile cominutive produse prin soc direct foarte violent prezint mai multe fragmente (eschile mari si mici), care pot prezenta deplasri si unghiulri att de variate, nct scap oricrei descriei; -fracturile nalte sunt acelea care au traiectul la mic distant sub linia metafizo-diafizar; -fracturile joase supraepifizare sau juxtaepifizare ale pilonului tibial, nu sunt niciodat transversale, ci oblice sau spiroide. 3.1.3. Simptomatologie Din primul moment se vede o deformare a gambei, cteodat foarte accentuat, mai ales sub form de scurtare si unghiulare nspre partea anterioar, cu fragmentul superior al tibiei mpins nainte ctre tegumante. Piciorul este n genere rsturnat n afar. Pacientul are impotent functional total si dureri foarte mari, mai ales la tentative de miscare a gambei. 3.1.4. Tratament Fracturile nchise se pot trata ortopedic sau chirurgical. Indicatia tine att de varietatea anatomopatologic, ct si de obisnuinta, de predilectia sau de poibilittile materiale ale chirurgului respectiv. Tratamentul ortopedic este cel care trebuie preferat, iar cel chirurgical s se rezerve numai pentru cazurile n care tratamentul conservator nu poate solutiona corect cazul. Din principiu, aspectul clinic si forma anatomopatologic indic metoda de tratament. Cel ortopedic const n reducere, mentinere si imobilizare pn la consolidare. Fracturile nchise se pot prezenta cu tegumente indemne sau cu tegumene alterate. Primele pot beneficia imediat de reducere si imobilizare, iar celelalte nu pot fi imobilizate definitiv pn ne se vindec tegumentele. Se va recurge ns la tratament ortopedic provizoriu, n genere prin tractiune continu trans-scheletic. Bauer si Edwards arat c vindecarea fracturii este si n functie de starea pielii. Cnd leziunile cutanate s-au vindecat, se trateaz ca o fractur nchis obisnuit. Fracturile fr deplasare vor fi tratatede la nceput prin aparate gipsate. Fig. VII.11 Fractur deschis gamb. Osteosintez cu fixator extern n cazurile cu deplasare, repunerea nu se poate face dect cu ajutorul tractiunii trans-scheletice, prin clci si prin flectarea genunchiului la circa 450. Extensia se mentine la 3 sptmni, iar dup formarea calusului primitiv se imobilizeaz n aparat gipsat femuro-podal timp de 6 sptmni, urmat de cizm de mers 4 sptmni. Tratament chirurgical : mentinerea si imobilizarea prin fixator extern (osteotaxie) sunt metode preconizate de Juvara n fracturile deschise, larg contaminate, cu pierdere de substant. Fig. VII.12- Rezultat la distant dup osteosinteza prespinal (de fat si de profil) n conditii spitalicesti bune, cu posibilitatea de a avea o asepsie absolut riguroas si un instrumentar necesar, un specialist poate face osteosinteza fracturilor recente (fig. VII. ), care dintr-un motiv sau altul se opun la o coaptare perfect sau nu se mentin dup reducere. Trebuie s se aleag pentru fiecare caz n parte procedeul cel mai nimerit. De la nceput atragem atentia c nu sunt recomandate montaje complicate, folosirea a dou metale diferite dau nastere la curenti electrici lizanti. Unul din mijloacele de osteosintez care dispenseaz pe pacient de imobilizare prelungit este introducerea unui cui Kuntscher transmedular, dup coaptarea obtinut prin tractiune sub control radioscopic. 32

Alte metode : - osteosintez cu plac si suruburi - osteosintez cu tije Ender. Interventia chirurgical este urmat de o imobilizare n aparat gipsat gambiero-podal pentru 4 sptmni fr sprijin, urmat de cizm de mers pentru alte 4 sptmni. 4. Traumatismele gleznei 4.1. Entorsa gleznei (talo-crural) Aceste entorse sunt dintre cele mai frecvente leziuni traumatice articulare fr fracturi ori luxatii. Date statistice sunt greu de cules, deoarece cele mai multe entorse nici nu ajung im ambulatoriile ortopedice. 4.1.1. Etiopatogenie Entorsa se produce prin alunecarea piciorului pe un obiect neregulat, pe un plan nclinat, pe coji de fructe, pe o suprafat alunecoas. Entorsa cea mai fecvent este aceea cu ligamentele peroneoastragaliene si peroneo-calcaneene lezate prin miscarea de adductie-supinatie fortat a piciorului. n miscarea invers, de eversiune (adductie-pronatie) se produce entorsa intern cu lezarea ligamnetului tibio-astragalian. Prin extensie fortat, musculatura fiind destins, se produce entorsa anterioar. 4.1.2. Anatomie patologic Sindromul clinic al entorsei este adesea n discordant cu leziunea anatomo-patologic, nct aproape nu se poate vorbi de o leziune propriu-zis, ci de simple ntrebri tisulare (ligamente capsul). Tulburarea functional la unele persoane este de-a dreptul exagerat. Acest fenomen explicat de ctre Leriche prin bogtia exceptional n organe senzoriale -proprioceptori- ale zonei ligamentare, care, n urma acestei excitti neobisnuite, reactioneaz brutal prin mari perturbri vasomotorii. Uneori, acestea sunt exprimate prin hiperemie activ care se traduce clinic prin roseat si cldur regional, alteori printr-o vasoconstrictie puternic, care d regiunii o paloare accentuat cu hipoestezie superficial. n ambele cazuri, metabolismul local este viciat, rezultnd o serie de metaboliti intermediari care ntretin efectele nocive ntr-un cerc vicios, iar pe de alt parte modific presiunea osmotic, determinnd o trans-sudare plasmatic, al crei echivalent clinic este tumefactia. Dac acest reflex vascular nu este interceptat, se instaleaz o hiperemie pasiv, a crei consecint tardiv va fi osteoporoza algic SudeckLeriche. 4.1.3. Simptomatologie Imediat dup accident, bolnavul simte o durere violent, care se nsoteste sau nu de impotent functional. Adesea bolnavul este capabil s se ridice si s-si continue drumul cu mai mult sau mai putin greutate, dar dup ce se culc n pat, ne mai este n stare s se ridice n picioare. La inspectie, dup cteva sptmni, se pot observa fenomenele descise mai sus. Prin palpare punem n evident puncte dureroase ctre insertiile ligamentelor, fixnd astfel nivelul leziunii. 4.1.4. Diagnostic Punerea unui diagnostic corect de entors este de mare important. Tot att de nsemnat este si recunoasterea unei entorse grave, care, tratate insuficient, poate duce la urmri neplcute din cauza laxittii articulare reziduale, ca o consecint a rupturii ligamentare. 4.1.5. Tratament Se trateaz prin facerea imediat a unui bandaj compresiv elastic si prin aplicarea de frig, fie sub form de prisnitz (schimbat din 2 n 2 ore), fie folosind o pung cu gheat peste un servet mpturit. Este bine ca 2-3 zile pacientul s pstreze repausul la pat cu gamba ridicat pe o pern, nlesnind astfel circulatia de ntoarcere, ca edemul s fie ct mai nensemnat. Se administreaz antihistanimice, antiflogistice eventual simpaticolitice. Entorsele grave se trateaz prin trei metode : -se imobilizeaz regiunea precoce n bandaj elastic dup infiltratie cu novocain, bolnavul fiind la pat 15 zile; -se imobilizeaz dendat regiunea n aparat gipsat de mers, fcut pn la genunchi pentru 4-6 sptmni; 33

-se reface chirurgical ligamentul rupt prin sutur, prin plastie cu o band de fascie lat simpl sau armat cu fir metalic sau prin tenodez cu ajutorul scurtului peronier lateral. Dup refacerea chirurgical, se imobilizeaz ntr-un gips de mers 6-8 sptmni. 4.2. Fracturile maleolare 4.2.1. Etiologie Aceste fracturi se produc n special la femei prin pronatia piciorului sau prin supinatia acestuia, gamba fiind fixat. Se mai produc si printr-o miscare de torsiune, cnd piciorul este prins si fixat pe loc, n timp ce gamba se rsuceste n sens invers sau cnd torsiunea se asociaz cu abductia piciorului. Fracturile prin torsiune sunt caracteristice accidentelor de schi. A. Fractura maleolei interne Izolat, relativ rar. A.1. Etiopatogenie Din punct de vedere patogenic, fractura izolat are loc prin pronatieabductie exagerat, prin pronatieeversiune sau prin pronatie-dorsoflexiune. A.2. Anatomie patologic Se poate prezenta fie ca o smulgere a vrfului (eventual numai unul din cei doi tubercului din vrful maleolei), fie n totalitate, cnd are un traiect mai mult sau mai putin transversal la mijlocul sau la baza ei si mult mai rar un traiect vertical. A.3. Simptomatologie Pacientul simte o durere vie, impotenta functional este destul de manifest, dar, cu durere, permite totusi o deplasare. La locul maleolei fracturate se simte o denivelare si apare destul de repede o tumefiere prin hematom (masiv) tardiv o echimoz destul de ntins. Durerea este vie la nivelul traiectului de fractur. Orice tentativ de a duce piciorul n valg produce opozitie din partea pacientului. Forma piciorului este cu mult mai plat dect al celuilalt. O radiografie ne arat locul unde s-au petrecut fractura si deplasarea fragmentului sau chiar a maleolei interne, care si pstreaz ns contactul cu astragalul. A.4. Tratamentul Ca tratament ortopedic este indicat repunerea n anestezie si imobilizare n aparat gipsat timp de cel putin 6 sptmni. Tratamentul chirurgical este rar indicat si se face doar n fracturile care ni se prezint trziu. El const n osteosintez cu fir metalic sau cu surub de vitaliu. B. Fractura maleolei externe Este cea mai frecvent dintre fracturile gtului piciorului. B.1. Etiopatogenie Fractura maleolei externe este stadiul nti din fractura de tip II (prin abductie), cnd se rupe transversal sau stadiul al doilea din fractura de tip I (supinatie-eversiune), cnd se rupe oblic sau spinal si cnd este precedat de ruperea ligamentului tibio-peronier anterior. B.2. Anatomie patologic n afara fracturilor oblice, spiroide si transversale s-au descris fracturi ale vrfului (smulgeri ligamente geniene). Fracturile verticale, forte rare, sunt n genere fr deplasare si se poduc prin traumatism direct sau mai des prin smulgerea ligamentelor tibio-peroniere. B.3. Simptomatologie Semnele clinice sunt asemntoare cu cele ale fracturilor maleolei interne, dar manifestrile sunt de partea extern. B.4. Tratament Este identic cu cel amintit la maleola intern, numai c miscrile se fac n sens invers, comprimndu-se struitor articulatia, lateral, n dreptul astragalului, si nu al calcaneului. C. Fracturile bimaleolare 34

Este vorba de lezarea traumatic a pensei tibio-peroniere, cu compromiterea stabilittii piciorului. El reprezint peste 50% din leziunile traumatice ale gtului piciorului. C.1. Clasificare -fractura bimaleolar a vrfurilor (bigen) -fractura bimaleolar joas a lui Dupuytren (geni-supragenian) -fractura bimaleolar nalt a lui Dupuytren (geni-supramaleolar) -fractura lui Maisonneuve -fractura bimaleolar complicat. C.2. Simptomatologie Semnele clinice sunt nete n fracturile cu deplasare. Cteva semne clinice : durere locala, impotenta functionala, deformarea regiunii gleznei, echimoze, subluxatia externa a piciorului, crepitatii la palparea maleolelor. Palparea executat cu tact si blndete, din aproape n aproape, permite gsirea punctelor de maxim durere. Este util mai ales n fracturile cu deplasare minim. Durerea dorsal, combinat cu fractura marginal dorsal, caz n care se mai poate gsi o echimoz ntins pe gamb, plant si dureri iradiate pe marginea intern a piciorului. C.3. Tratamentul Trebuie s fie ct posbil realizat cu mijloace ortopedice si are cu att mai multe sanse de reusit cu ct este fcut mai precoce. Reducerea trebuie s fie perfect, fiindc astfel rezultatele sunt rele. Controlul radiografic se cere s fie fcut imediat. Dac rezultatul reducerii nu este perfect, trebuie scos gipsul si refcut. Al doilea esec pune problema reducerii chirurgicale. Cu un tratament corect, aceste fracturi sunt benigne si fac un calus bun n 60-70 de zile de imobilizare. Rezultatele rele sunt, n majoritatea cazurilor, urmrile unui tratament incorect. Dac accidentatul se prezint mai trziu, cu tegumentele compromise, edematie, eventual cu flictene mari, este mai bine s asteptm pn la rezolvarea acestora prin imobilizare la pat si punctionarea lor. n acest timp, gamba se mentine pe o etel Braun sau ntr-un jgheab gipsat bine cptusit. Juvara si Carmzulescu au indicat infiltratii u novocain att pe simpaticul lombar, ct si n focare, pentru a mpiedica sau a grbi reducerea edemului. Dac exist o mare deplasare a piciorului n afar si tegumentele pe fata intern sunt supuse unor tensiuni mari, se recomand o reducere prin tractiune trans-scheletic calcanean 3-4 sptmni, dup care se imobilizeaz n aparat gipsat. n principiu tratamentul ortopedic const n reducere, imobilizare n aparat gipsat femuro-podal timp de 6 sptmni fr sprijin pe picior, urmat de aparat gipsat gambiero-podal de mers pentru 4 sptmni. Tratamentul chirurgical este indicat n cazuri de nereducere a fracturilor, fracturi cu mare deplasare si instabile si const n reducere sngernd si osteosintez cu brose, suruburi, plac etc. n diastazisul tibio-peronier, cnd dup reducere mai persist un grad de distazis, trebuie intervenit prin bulonaj. n fractura maleolar peronier si n ruptura ligamentului lateral intern al gleznei, indicatia chirurgical este net. Este bine s se fac un balonaj tibio-peronier de la nceput si apoi reducerea fragmentelor fracturate. POLITRAUMATISMELE Diagnostic. Indicatii terapeutice (Asistenta de urgent si stabilirea priorittii terapeutice la locul accidentului, n timpul transportului si la spital) Politraumatismul este o stare patologic acut determinat de actiunea brusc, violent a unor agenti fizici, chimici, psihici asupra accidentatului, cruia i determin local una sau mai multe leziuni izolate sau asociate nervoase, vasculare, osoase, viscerale, si n general o reactie caracterizat printr-o dereglare a functilor vitale cardio-circulatorie si respiratorie care necesit msuri terapeutice si urgente locale si generale de raenimare n primele minute la locul accidentului si n timpul transportului si n spital. Frecventa crescnd a politruamtizantilor n general, a celor rutieri n special, si gravitatea lor deosebit determinat de soc, hemoragie, infectie survenite dup fracturi deschise, complicate si asociate cu leziuni nervoase, striviri viscerale, reprezint o preocupare terapeutic a colectivelor de chirurgi si reanimatori 35

din toate trile lumii. Precizarea diagnosticului la locul accidentului si priorittii terapeutice, hotrrea trasportului si msurilor de reanimare a accidentatilor grav socati, cu grij, ca transportul intempestiv s nu fie un factor de agravare, au ameliorat considerabil prognosticul vital al politraumatizatilor. Subliniem c primul gest terapeutic efectuat la un accidentat la locul accidentului decide prognosticul vital, deoarece, cnd este adecvat, actul chirurgical local are efect terapeutic general de reanimare. Evacuarea digital a secretiilor buco-faringiene la un accidentat trumatizat toracic cu volet costal n com prin asfixie asociat cu anteductia mandibulei, respiratia gur la gur sau gur nas sau traheotomia, si masajul trans-sternal, compresia manual direct n focarul unei fracturi deschise complicate de sngerare sau aplicarea unui garou asociat cu imobilizarea improvizat sunt gesturi terapeutice facil de realizat si salvatoare prin functiile vitale cardio-circulatorie si respiratorie afectate. Diagnosticul si primul ajutor la locul accidentului, precum si ierarhizrea terapeutic ulterioar prezint, dup D.Antonescu, o important decisiv pentru prognosticul vital imediat al bolnavului ca si aspura celui tardiv si de recuperare functional si psiohsocial. Primul ajutor la locul accidentului ar fi ideal s fie acordat de un medic specializat n problemele terapiei de urgent, atunci cnd eset vorba de politraumatizati. n majoritatea trilor nu e nc posibil s se acorde o astfel de asistent de urgent. De cel mai multe ori ea este acordat de persoane necalificate sau, n cel mai bun caz, de autosanitara rapid sosit la locul accidentului si prevzut cu un cadru mediu si posibilitti de reanimare. Dup Rieunau primul ajutor urmreste : -degajarea victimei cu extrem blndete, fr a fi tractionat sau mobilizat excesiv, fr a fi rsucit sau flectat coloana, n special cea cervical; -restabilirea unei respiratii normale (degajarea orificiilor bucale si nazale de cheaguri, pmnt. Dinti smulsi, respiratia gur la gur la nevoie, oxigenare), pansament ocluziv pentru plgi penetrante toracice cu traumatopnee, pansament provizoriu pentru fracturi costale multiple sau volet; supravegherea si controlul hemoragiilor din plgile membrelor de preferint cu pansament compresiv : garoul insuficient aplicat poate accentua sngerarea prin staza venoas ce o provoac; el e indicat numai n hemoragiile mari prin rupturi ale trunchiurilor vasculare; -imobilizarea fracturilorprin atele, pneumatice de preferint; n lipsalor se vor utiliza alte mijloace improvizate sau alte prti intacte ale corpului (toracele pentru membrul superior, membrul inferior opus pentru coaps sau gamb); -imobilizarea focarului de fractur e cel mai eficace mijloc de combatere a durerii; -transportul trebuie asigurat ct mai rapid si n ct mai bune conditii pentru a nu agrava leziunile existente. Simplu pentru monofracturati mai ales cnd sunt interesate numai membrele superioare (se poate face cu orice mijloace), el trebuie fcut cu ambulante speciale pe targ pentru traumatizati, n timpul lui instituindu-se primele msuri antisoc, oxigenoterapie, perfuzii. 1. Politraumatism osos Diagnosticul se face pe baza semnelor locale de probabilitate : -durere vie ntr-un punct fix exacerbat prin mobilizarea fragmentelor; -echimoze ce apar prin fuzarea sngelui de-a lungul tecilor musculare; -deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor (alteori si un hematom mare o poate provoca); -scurtarea regiunii, cu mare valoare diagnostic, dac apare intre cele dou extremitti articulare; -impotenta functional; -semnele de sigurant nu trebuie cutate la locul accidentului pentru a nu agrava situatia; -mobilitatea normal prezent n fracturi complexe; -crepitatia osoas, perceput odat cu semnul pecedent; -ntreruperea continuittii osului, apreciat prin palpare. -Complicatia local imediat sau fractura deschis, produs de o plag din afar, prin lezarea tesuturilor moi de fragmentele osoaose, prin imobilizare imprudent. 36

-Leziuni nervoase, ale radialului, sciaticului, popliteu extern, medianul, de la simpla contuzie pn la selectionarea complet a nervului. -Leziuni vasculare care pot provoca hemoragii mari. 1.1. Tratamentul fracturilor la locul accidentului Dup T.Toma, accidentatul trebuie s beneficieze de ajutor medical n timpul cel mai scurt posibil. Imobilizarea dup ndreptarea relativ a regiunii, se obtine cu ajutorul unor atele improvizate. Astfel bete, scnduri, cartoane, baionete, pusti, pot servi, prin fixare la nivelul membrului afectat, la imobilizarea regiunii. Aceste atele se nvelesc n crpe pentru a nu crea leziuni prin duritatea lor. Atelele se aseaz pe prtile moi, s nu striveasc vase sau nerv, s nu fie n contact cu prti osoase acoperite cu piele. Cnd nu avem la dispozitie nici un obiect de fixare, pentru membrul infrior se foloseste ca atel membrul opus sntos, iar pentru cel superior toracele, mneca hainei servind ca fixator. Dac s-a efectuat o imobilizare provizorie bun, dup ce tractiunea de repunere blnd se usureaz durerea si transportarea se face n conditii multumitoare. Contra durerii se administreaz antalgice, la nevoie chiar butur alcoolic. n cazul fracturii deschise sngernde, pe lng aplicarea atelei, aplicarea garoului hemostatic poate opri sngerarea arterial. 1.2. Msuri n timpul transportului n lipsa unei brancarde : dac nu sunt fracturi grave,accidentatul va fi transportat de doi oameni care improvizeaz cu membrele superioare un scaun pe care il vor lua pe accidentat; dac bolnavul este incostient un salvator l va mbrtisa sub axil pe la spate, cellalt va sustine accidentatul sub coapse; accidentatul va putea fi transportat si pe un scaun , care va lua locul unei trgi. 1.3. Improvizarea unei brancarde Se poate realiza utiliznd o us, o scar, o ptur, cearceaf, dou scnduri alturate, dou brate, dou haine trase peset dou bete, dou schiuri, dup ingeniozitatea salvatorului. 1.4.Transportul rnitului Pn la ambulant sau punct sanitar : targa trebuie asezat de partea lezat asezarea rnitului se va face de ctre slvatori, ridicarea corpului fcndu-se n totalitate se vor evita scuturturile n timpul transportului, pasul brancardierilor fiind n concordant accidentatii cu leziuni ale colanei vertebrale vor fi asezati pe brancarda n decubit ventral atentie la scoaterea accidentatului din vehicolul accidentat. Pe lng sustinerea mandibulei n caz de incpstient, acesta va fi adus n pozitii ct mai apropiate de orizontal, evitnd pozitia ncovoiat accidentatul cu leziuni maxio-faciale va fi transportat n pozitie seznd. 1.4. Transportul cu ambulanta Pe lng regulile de pozitie mai sus anuntate se vor adiministra calmante analgezice. Infiltratia zonei interesate cu novocain 1%. n cazul hemoragiilor fractuurilor deschise se aplic perfuzii intravenoase, seruri. n cazul bolnavilor socati, oxigenoterapia este binevenit. 1.5. Ierarhizarea tratamentului de urgent n spital n spital Bourret distinge, din punct de vedere teoretic, trei perioade n desfsurarea tratamentului de urgent al traumatizantilor : 1.Perioada initial de supravietuire este de cteva ore, dar se poate ntinde pn la 24 de ore. Ajuns la spital se va da o pozitie optim traumatizatului pentru a asigura libertatea cilor respiratorii, a compensa deficitul circulator, a evita indundatia traheo-bronsic n cursul eventualelor vrsturi. Combaterea insuicientei respiratorii si prevenirea si combaterea socului prin ventilare, eventual traheotomie de urgent la nevoie, oxigenare, perfuzie macromolecular si transfuzie, sunt obiectivele principale ale acestei perioade. Se vor practica deasemenea minimum de ngrijiri indispensabile: pansamentul plgilor, imobiizarea provizorie a fracturilor, interventie pentru hemostaz, punctia unui revrsat pericardic, punctia unui revrsat pleural. n continuare se vor supraveghea permanenet si n zilele urmtoare marile functii vitale : cunostinta - aparitia unei come sau agravarea unei stri sub comatoase poate semnala aparitia unui 37

hematom intracranian, pulsul si tensiunea arterial pentru a surprinde o eventual hemoragie intern, trecut neobservat n timpul perfuziilor, o ruptur n doi timpi a unui organ parenchimatos, aparitia unui soc toxico infectios, un dezechilibru cardiorespirator intercurent etc., ritm, amplitudinea si debitul respirator pentru a depista agravarea unui hematorax initial minor, aparitia unui pneumotorax sufocant etc., temperatura, contractura abdominal pentru urmrirea unei leziuni intraabdominale, functiile digestive, functiile urinare. 2.Perioada diagnosticului lezional si a chirurgiei de urgent. Cele dou perioade sunt de fapt numai n mod didactic separate, cci imediat dup instituirea primelor msuri antisoc se va trece la etapa a doua n chiar timpul desfsurrii primei, iar pe de alt parte n cursul celei de a doua etape se urmreste n continuare evolutia functiilor vitale. Dignosticul se bazeaz pe un examen clinic si paraclinic. El trebuie s aib dou calitti esentiale : sa fie complet s nu fie agravant si traumatizant pr accindentat, fie prin durata, fie prin metodologie (deplasari si mobilizri intempestive). Examenul trebuie s fie metodic si sistematizat, efectuat de preferint n echip de ortoped, chirurg, neurochirurg, ORL-ist, chirurg toracic etc. El va fi nsotit de examinri paraclinice n mod special pentru precizarea homeostazei sanguine si a leziunilor osoase prin radiografii. Examenul initial risc de multe ori s fie incomplet din cauza multiplelor sindroame ce se implic si a expresiei lor clinice inegale, de aceea trebuie completat de bilantul clinic si paraclinic, iterative, minutioase. Examenul initial va trebui ns s precizeze asociatiile traumatice pe care le-a realizat accidentul. O prim categorisire va preciza existenta sau nu a unui traumatism cranian asociat si gravitatea lui. Se va preciza deasemenea asocierea la fracturile existente a traumatismelor toracice,abdominal, vasculare etc. Diagnosticul lezional este necesar pentru a realiza o ierarhizare n instituirea tratamentului de urgent. Clasic, leziunile aparatului locomotor trebuie s cedeze pasul manevrelor de reanimare respiratorie si circulatorie si tratamentul leziunilor hemoragice abdominale sau toracice. Nu trebuie uitat ns c leziunile membrelor pot fi ele nsele hemoragice (fracturi deschise) sau cu leziuni vasculare sau, n mod particular, generatoare de soc (luxatiile). Deasemenea nu trebuie pierdute din vedere nici acele mici leziuni fr rsunet vital, dar a cror nerecunoastere sau lips de tratament conduce la invaliditti functionale definitive (fracturi de scafoid, calcaneu, coloan cervical). n politraumatismele cu component toracic, cu insuficient respiratorie care a impus venilatia automat sau chiar traheotomie, se va profita de ameliorarea obtinut pentru a realiza o anestezie general a tratamentului leziunilor membrelor. Rezolvarea corect a acestora va usura evolutia si supravegherea ulterioar a leziunilor toracice, eventual ntr-un serviciu specializat. Cnd aceast conduit ideal nu a putut fi aplicat se va cuta s nu se amne prea mult rezolvarea leziunilor grave ale membrelor. Sub ventilatie automat se poate practica dup cteva zile tratamentul chirurgical al unei fracturi luxatii de sold, al unei fracturi diafizare de femur, fr a agrava prin aceasta prognosticul functional respirator. n politraumatismele cu component abdominal existenta leziunii viscerale nu complic tratamentul fracturilor membrelor. Este indicat s se profite de anestezia general necesar laparatomiei, ca o alt echip s fac tratamentul leziunilor membrelor. n cazul polifracturilor accidentatul prezint 2-4 sau chiar mai multe fracturi ale oaselor lungi, lsnd pe plan secund pe cele ale oaselor scunde, si frecvent fenomene de soc traumatic. n aceast eventualitate, n care leziunile membrelor sunt izolate sau predominante, paralel cu terapia de reanimare se impune un diagnostic complet si un plan terapeutic pentru rezolvarea leziunilor scheletului. n cadrul diagnosticului trebuie s se caute totdeauna acele leziuni osoase asociate care pot trece neobservate, dar care netratate pot lsa invaliditti definitive importante (D. Antonescu). Astfel, fracturile apofizei odontoide se pot manifesta prin unei agitatii dezordonate, cu dificultti de respiratie si modificri ale pulsului; toate aceste fenomene sunt puse pe seama unui traumatism cranian asociat, cnd n realitate sunt fenomene de iritatie bulbar care se calmeaz dup o extensie continu trans-scheletic a coloanei cervicale. Chiar fr fenomene neurologice, o fractur de odontoid netratat va duce la o pseudartroz ru tolerat. Fracturile de bazin, luxatiile si fracturile-luxatie ale soldului, fracturile de col femural asociate cu fractura de 38

aceleasi diafiz femural, trec adesea necunoscute determinnd sechele grave. De aceea, Rieunau indic efectuarea unei radiografii de bazin la orice politraumatizat. Deasemena, tasrile vertebrale asociate unei fracturi de calcaneu pot rmne necunoscute dac ne se recomand de rutin o radiografie de coloan. Luxatiile de semilunar, fracturile de scafoid, fracturile metacarpienelor sau metatarsienelor pot trece neobservate. Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, pe ct posibil ntr-o singur sedint operatorie, efectuat de una sau mai multe echipe operatorii (2-3) pentru a scurta durata interventiei, reprezint o osteosintez stabil care s permit dispensarea de aparatul gipsat si o recuperare functional precoce. Leziunile vasculare mari de la baza membrelor, cauzate de fracturi, trebuie tratate de urgent, realiznd refacerea axului vascular (sutur sau procedee plastice concomitent cu osteosinteza ferm a fracturii care protejeaz sutura vascular si i ofer conditii optime de cicatrizare). Luxatiile, factori socogeni importanti, trebuie reduse cu proitate sub o bun anestezie. Fracturile nchise ale membrelor vor fi rezolvate n functie de sediul si tipul de leziune. Tratamentul conservator -reducere si imobilizare gipsat- si pstreaz indicatiile n fracturile carpului si metacarpului, cele fr mare deplasare ale gleznei - n cazul polifracturilor. Celelalte fracturi se trateaz de preferint chirurgical, interventia fiind mai larg indicat n fracturile asociate ale mai multor segmente. Astfel, dac fracturile de humerus sau de gamb unice au rar indicatii chirurgicale, n cadrul unui politraumatism ce le asociaz cu fracturi de antebrat sau de femur, osteosinteza se impune la toate segmentele. Fracturile de col femural, cele peritrohaanteriene, ale diafizei femurale sau supra si intracondiliene, fracturile de platou tibial cu deplasare, cele de gamb asociate cu alte fracturi diafizare ale aceluiasi membru, se trateaz chirugical. Fracturile de bazin sunt frecvent nsotite de un soc hemoragic important datorit pierderilor sanguine retroperitoneale care pot ridica pn la 2,5 si chiar 4 litri. Dac transfuzia masiv nu poate stabiliza TA, trebuie suspucionat ruptura hipogasticei si intervenit chirurgical pentru ligaatura ei. Fracturile cotilului cu luxatia posterioar a capului femural impun de urgent reducerea luxatiei. Refacerea chirurgical a congruentei cotilului prin osteosintez poate fi amnat cteva zile sub protectia unei tractiuni continue care mentine capul n cavitate. Interventiile nu trebuiesc mult amnate. Actul chirurgical ntrziat devine mai sngernd, mai socant, mai putin suportat dect o interventie precoce. Leziunile urinare asociate fracturii de bazin impun o refacere, fie c e vorba de o ruptur vezical, fie de una uretral. Fracturile deschise prin complicatiile pe care le pot antrena (infectii, pseudartroze infectate) impun un tratament de mare urgent. Importanta leziunilor cutanate este elementul important de prognostic si indicatie terapeutic al acestor fracturi. Dup gravitatea lor s-au descris 3 tipuri de leziuni cutanate ale unei fracturi (Cauchiox, Duparc) : -tipul I cuprinde leziuni cutanate benigne, plgi punctiforme sau liniare ce fac comunicarea focrului cu exteriorul; -tipul II cuprinde leziuni cutanate ce prezint riscul unei necroze secundare. Sunt plgi cu lambouri de vitalitate ndoilenic, plgi cu zone mari cantuze n jur; -tipul III nglobeaz pierderile de substant cutanat. Fracturile deschise trebuie tratate n primele 6 ore de la accident, cnd procesul de proteoliz nu a nceput si peptomele ce rezult din el, excelent mediu de cultur microbian, nu sunt frecvent n plag. Gratie antibioticelor tratamentul n conditii optime poate fi efectuat pn la 12 ore. Idealul este de a transforma o fractur deschis ntr-una nchis si sub protectia antibioticelor s i se creeze conditiile de a evolua spre cicatrizarea per pimam a plgii si spre consolidarea focarului. Dup toaleta chirurgical cu ndeprtarea corpilor strini si excizia tesuturilor devitalizate, trebuie realizat o osteosintez stabil care protejeaz si evolutia plgii cutanate. n plgile de tipul I se poate realiza o sutur fr excizia tegumentului si asigur o evolutie optim. n leziunile de tip II este necesar folosirea unor procedee plastice pentru nchidere (plastii prin alunecare, incizii de degajare) si totdeauna o strict supraveghere a evolutiei plgii. n leziunile cutanate de tip III nchiderea 39

plgii nu e uneori posibil nici cu artificii plastice. Cnd evolutia plgii cutanate e incert sau nu se poate nchide, se recomand osteosintez cu fixator extern. Plaga nesuturat, acoperit cu mese vaselinate se poate lsa sub un gips ocluziv (metoda Orr) pentru ca s granuleze urmnd s fie acoperit prin procedee plastice (piele despicat). Trebuie subliniat c aceast terapeutic ideal a politraumatismelor, de rezolvare ntr-un singur timp a tuturor leziunilor, nu poate fi efectuat dect n centre specializate sub protectia unei reanimri intense si anestezie adaptat. n traumatismele craniocerebrale trebuie s se tin cont de sensibilitatea celulelor nervoase la anoxie si s se utilizeze o anestezie putin traumatizant, care s nu provoace o hipotensiune si care s fie nsotit de oxigenare optim. Dup importanta leziunilor de tratat si localizarea lor se prefer o anestezie peridural sau general sub forma neuroleptanalgeziei de preferint. 3. n cazurile n care tratamentul tuturor leziunilor nu poate fi efectuat ntr-un singur timp -leziuni cerebrale grave, insuficient respiratorie important, lipsa mijloacelor organizatorice necesare- gesturile terapeutice vor trebui esalonate. Tratamentul precoce va fi rezervat doar leziunilor de prognostic imediat vital. Leziunile cu prognostic functional -repararea leziunilor membrelor si centurilor- vot fi amnate pentru a III-a etap de tratament secundar. Totusi amnarea tratamentului chirugical al fracturilor membrelor nu trebuie s nsemne abandonarea lor, ci punerea n conditii acceptabile de temporizare. n acelasi timp temporizarea nu trebuie mpins prea mult, maximum 3 sptmni, pentru a nu mri prea mult greuttile operatorii prin prezenta tesutului fibros, a sngerrii mai abundente si a osteoporozei fragmentelor osoase. Spre deosebire de conceptia clasic a strictei ierarhizri terapeutice n functie de prognosticul vital al fiecrei leziuni, tendinta de a rezolva n aceeasi sedint operatorie ct mai precoce totalitatea leziunilor, cstig din ce n ce mai mult teren datorit avantajelor indiscutabile pe care le prezint : reluarea precoce a miscrilor cu recuperarea functional bun la scurt timp dup accident; normalizarea precoce a principalelor functii ale vietii vegetative; rsunetul pozitiv psihic ceea ce se rsfrnge asupra procesului de vindecare si asupra spiritului de colaborare cu fizioterapeutul; cresterea important a procesului de rezultate finale complete (A. Denischi, D. Antonescu).

40

S-ar putea să vă placă și