1. Fracturile asociate ale oaselor bazinului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament.

Mecanismul de traumatizare: direct, cdere pe tuberculii ischionici, compresiunea bazinului n direcii sagitale i frontale ct i indirect cdere pe trohanter, de la nlime cu picioarele desfcute. clasificare: fracturi izolate (marginale ale cristei i aripii, spinei iliace. sacrului, coccisului; fracturile inelului osos pelvian, fr deformarea lui ; fracturi cu deformarea inelului pelvian ; fracturi duble cu traiectul vertical (fractura Malgaigne) fracturile cotiloidului (sprncenei, prin nfundarea cotloidului fractur cu luxaie central a femurului) ; fracturile bazinului combinate cu leziunea viscerelor pelviene. Semnele clinice. Fracturile compuse ale bazinului, nsoite de leziuni ale viscerelor pelviene, de hemoragii i oc provoac accidentatului o stare foarte grav. Ca regul, accidentatul se afl n poziie dorsal, cu picioarele n semiflexie i cu mic rotaie extern, n caz de fracturi prin nfundare a cotilului (luxaia central a capului femural), membrul inferior se afl n mic flexie, rotaie extern i adducie. Hemoragia infiltrativ subcutanat suprainghinal nsoete fracturile pubicelor i ischiene -cu hemoragii ale regiunii genitale. Prin palpare se percepe compresarea aripilor pelviene sau desfacerea lor, ea provoac durere n focar. Ruptura simfiziei cu deplasarea fragmentelor provoac diastaz. Fracturile cotilului i luxaiile centrale ale capului femural limiteaz pn la impoten micrile n articulaia coxofemural. Fracturile verticale duble, din cauza traciunii musculare din partea leziunii, pot fi dislocate proximal. Gradul de dislocare se determin comparind distana de la vrful xifoidului i pn la spina iliac anterio-superioar. Fracturile coccisului snt nsoite de dureri, accidentatul nu poate edea. Prin palpare se constat durere n capetele fragmentelor osoase. Simptome similare snt specifice fracturilor cu deplasri ale cotilului. Hemoragiile retroperitoneale provoac bombarea abdomenului i defans muscular. Poate fi pareza intestinal pe fondul iritrii reflexe a peritoneului, oliguriei. Unele particulariti ale dinamismului clinic al fracturilor bazinului : Fracturile bazinului, mai ales ale semiinelului posterior, se complic cu hemoragii enorme i oc. Hematoamele retroperitoneale pot fi confundate cu manifestrile abdomenului acut". Acest sindrom trebuie determinat prin excluderea leziunilor organelor interne nsoite de hemoragii abdominale. Examenul per rectum arat prbuirea bolii posterioare a spaiului Duglas, care este caracteristic pentru hemoragia abdominal, iar puncia va constata hemoragia. Tratament:Primul ajutor medical la locul accidentului:combaterea durerii i transportul n poziia culcat pe targa cu scut sau aele de srm legate ntre ele n poziie dorsal, n caz de anurie i dilatarea vezicii urinare se impune puncia suprapubic. La spital durerea va fi cupat prin procedeul kolnikovSelivanov: injectarea n spaiul pelvian a soluiei de novocaina 0,25%. n caz de fracturi unilaterale ale bazinului:300500 ml, bilaterale -500700 ml. Injectarea se face dup anestezia pielii n regiunea spinei anterio-superioare, cu un ac de 1415 cm lungime, prin care treptat se infiltreaz soluia de novocaina, iar acul,alunecind pe fata interna a aripii iliace, coboara pina la regiunea sacroiliaca. Fracturile izolate ale bazinului, dup anestezie, se vor trata conservator pe pat cu scut dur (sub genunchi se vor aplica pernue moi) sau pe aele tip BraunBoller. +Fizioterapie, masaj, gimnastic de reabilitare. n cazul fracturilor inelului pelvian fr dislocarea fragmentelor, n focar se va injecta soluie de novocain 2% (1520 ml), iar accidentatul n pat cu scut dur ocup poziia Volkovici (cu vltuc sub articulaiile genunchilor, cu coapsele n abducie 2030). +Fizioterapie, gimnastic de reabilitare. Restabilirea capacitii de munc peste 812 sptmni.

n fracturile duble verticale (de tip Malgaigne), fr dislocaie, bolnavul ocup n pat cu scut dur poziia de broasc", n care va rmne timp de 23 luni. +tratament fizioterapeutic, masaj, gimnastic curativ. n cazul fracturilor cu deplasarea fragmentelor din partea leziunii se aplic tensiune transosoas prin epicondili femuruli cu o greutate de 812 kg, pentru reducerea fragmentelor dislocate . Fracturile gropii cotiloidiene fr dislocarea fragmentelor se trateaz conservator respectnd condiiile staionare fr mpovrarea piciorului timp de 45 sptmni, +fizioterapie, masaj, gimnastica medical, n cazurile cu deplasarea fragmentelor i prbuirea capului femural, n cavitatea pelvian se aplic traciune transosoas n abducie la 2530, cu o greutate de 810 kg, pn la reducerea luxaiei. Dup reducerea luxaiei greutatea se micoreaz pn la 45 kg i traciunea continua nc timp de 78 sptmni. Capacitatea de munc a bolnavului se restabilete peste 56 luni. Fracturile segmentare ale sprincenei cotiloide snt nsoite frecvent de luxaia posterioar a capului femural, necesit tratament chirurgical i osteosintez cu uruburi a fragmentului osos. Paralel cu consolidarea fracturilor bazinului se aplic tratament funcional fizioterapeutic i gimnastic de reabilitare. Capacitatea de munc a accidentailor se restabilete peste 45 luni. LEZIUNILE ASOCIATE CU FRACTURI ALE BAZINULUI. SIMPT. D-STIC.TRATAMENT. Fracturile bazinului se pot complica cu lezarea vaselor i viscerelor. Diagosticul clinic se pune n baza localizrii hematomului. Prezena unei ncordri musculare sau contracturi , face s suspectm un hematom retroperitoneal.Dac-i la nivelul fosei iliace dr sau st, sau n regiunea inghinal-posibila leziune a vaselor iliace. Un hematom n regiunea perinealposibila leziune arterei pudendae. Ruptura de vezic va fi suspectat n toate cazurile cu fractur de bazin. Probabilitatea unui diagnostic corect crete cnd fractura centurii pelvine se nsotete de durere abdominal joas suprapubian asociat cu prezena abdomenului acut. Simptomatologia rupturii vezicale este necaracteristic, durerea hipogastric are intensitate variabil, imposibilitatea de a urina prin obstrucia realizat de cheaguri sau prin absena din vezic a urinei care este extravazat n peritoneu. Tenesmele vezicale sunt marcate i dac miciunea se pstreaz, polachiuria o caracterizeaz. Hematuria este corelat cu gravitatea leziunilor vezicale. Ruptura intraperitoneal se asociaz cu iritaie peritoneal care apare cu o laten de cteva zile dac urina este steril. n caz contrar durerea, contractura musculaturii abdominale i distensia abdominal se instaleaz brutal, starea general se altereaz rapid, instalndu-se peritonita septic urinar. Palparea abdomenului n ruptura de vezic constat o sensibilitate difuz, uoar contractur muscular, iniial n etajul abdominal inferior unde poate fi perceput i un hematom pelvin sub forma unei mase palpabile hipogastric Tueul rectalsensibilitatea n Douglas i palpeaz un eventual hematom pelvin. Tratamentul rupturilor de vezic este o urgen chirurgical care necesit iniial un tratament intensiv al ocului i al hemoragiei. n situaii de excepie cu ruptur mic extraperitoneal, urin steril, hemoragie i extravazat minim, fr indicaie de explorare chirurgical intraabdominal, tratamentul const n drenaj uretrovezical pentru 7-10 zile. Dac apar semne locale i generale alarmante se intervine chirurgical. n mod curent se practic explorarea chirurgical urmrind principiile: reechilibrarea hemodinamic pre, intra i postoperator, tratamentul leziunilor asociate, drenaj urinar adecvat, repararea leziunilor vezicale (nchiderea defectului) i drenajul spaiului perivezical. Tratamentul antibiotic susinut este obligatoriu. Accidentele rutiere cu fractur de bazin determin ruperea uretrei membranoase prin forfecare. Rolul de ghilotin l are aponevroza perineal medie inserat pe oasele pubiene astfel nct urmeaz deplasrile arcului osos anterior al bazinului smulgnd uretra membranoas de apexul prostatic. Ruptura poate fi complet sau incomplet. Odat cu ea se lezeaz i plexul nervos pelvin ce poate genera, la brbai, impotena.

Uretra prostatic este lezat mult mai rar. Prin smulgerea produs de ligamentul puboprostatic, n fracturile de bazin cu deplasare, ea poate suferi rupturi incomplete. . Dac pacientul este contient, acuz dureri hipogastrice i imposibilitatea de a urina. Uretroragia este inconstant i de mic intensitate. Examenul clinic descoper fractura de bazin, uretroragia, hematomul pelvin n curs de constituire i un eventual glob vezical. Tueul rectal este dureros- revrsatul urohematic i deplasarea cranial a prostatei care prezint o mobilitate anormal. Dac exist o sngerare important se practic hemostaza prin compresiune extern. Evacuarea revrsatului urohematic este urmat de ncercarea de hemostaz care poate necesita ligatura arterei hipogastrice sau meaj. Se practic drenajul larg retropubian i lateroprostatic.Infecia este frecvent i necesit antibioterapie asociat. 3. Afectiunile degenerative ale articulatiilor mari. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Osteoartroza-afeciune degenerativ osteoarticular ce se caracterizeaz prin deteriorarea cartilajului articular, schimbri n osul subcondral sinovita persistent latent progresiv, cu evoluie lent i invalidizare treptat a pacientului. Clasificare Casinskaia-clinico-radiologic Gradul I: discomfort, durere la efort, in special spre seara, dureri dispar n repaus, uoar impoten funcional. Radiologic:greu de diferenciat, o pensare neinsemnat a fisurii articulare, apare o uoar scleroz subcondral, apare accentuarea contururilor radiografice a suprafeei articulare.Poate aprea sinovit tranzitorie. Gradul II: accentuarea semne din I, apare durere din start, cuparea durerii cu medicamente, incep modificrile conturului articular, scleroza subcondral pronunat, apare osteofitoza. Gradul III: dureri cronice, nu se cupeaz cu medicamente, articulaia devine afuncional, apar contracturi i rigiditi cu limitare micrilor articulare. Gradul IV apare o subluxaie Tratament Etiopatogenic: 1. Medicamentos: Condroprotecie(de baz)-condroxid, condrotilsulfat, rumalon-in stadii iniiale Antiinflamator: movalis, misulid, nemixid, naclofen, doza adecvat zilnic: 150-250 mg/zi -15-21 zile, apoi micorarea treptat a dozei pin la cea de susinere in supozitoare. Tratament intraarticular-inhibitori de proteaze-gordox, contrical... 2. Ortopedic: efort dozat, limitarea micrilor mari, gimnastica curativ, dispozitive de ajutor, orteze... 3. Chirurgical: osteotomie de reaxare, debridri articulare-sinovectomie(inlturarea tunicii sinoviale), heilotomie(inlaturarea cartilajului afectat), osteofitectomie(inlaturarea osteofiilor), capsulotomie(nlturarea capsulei); artroplastii, artrodeze, endoprotezri. 4. Fiziobalneosanatorial. 4. Consecintele fracturilor si leziunilor articulare (redoare, anchiloza, pseudoartroza). Diagnostic. Principii de tratament. Printre cele mai frecvente complicaii i consecine ale traumatismelor locomotorului sunt: redorile i anchilozele n articulaiile traumatizate; consolidrile lente ale fracturilor i pscudoartrozclc; consolidrile vicioase; osificrile posttraumatice paraarticularc; osteita posttraumatic; amputaiile i dezmembrrile; osteoporoza posttraumatic i altele. Redoare este diminuarea amplitudinii de micare articular, fr ca suprafeele articulare s prezinte alterri serioase ale cartilajului i sunt n traumatisme ale articulaiei sau i la distan de 3

ele.Anchiloza se caracterizeaz prin suprimarea micrilor articulare din cauza blocajului intraarticular de ctre esutul fibros (anchiloza fibroas) sau concreterea prin esut osos al fostelor suprafee articulare (anchiloza osoas) (fig. 191). Anchilozele sunt consecine ale leziunilor grave intraar-ticulare, ale proceselor inflamatoare destructive etc. Redorile sunt clasificate n dou grupe (A. Corj, 1967): pasive sau structurale, provocate de diverse cauze articulare sau extra-articulare (leziuni musculare, de tendoane, fascii, fracturi etc); active sau neurogene, din cauza dereglrii inervaiei unor grupe de muchi prin denervarea lor sau excitarea inervrii lor. Simptomatologia Redorile, n primul rnd, se manifest prin limitarea micrilor n articulaia afectat, care, la rndul lor, provoac dereglri ale funciei membrului cu aceast articulaie. Spre exemplu, redoarea n articulaia genunchiului provoac mersul inegal, inestetic, piciorul repede obosete, urcarea i coborrea scrilor devine dificil, alergarea devine o ncercare grea cu pericol de cdere, cu dificulti la nclare. Redorile n articulaiile membrului toracic limiteaz posibilitatea de autodeservirc, a deprinderilor profesionale. O dificultate enorm funcional provoac redorile n articulaiile mici ale minii i degetelor, care reduc capacitatea de munc a traumatizailor n industrie, agricultur, a muzicienilor i altor categorii profesionale. Adeseori redorile se manifest i prin prezena sindromului algic n articulaie, prin tumefierea esuturilor periarticulare. n redorile de mai lung durat se instaleaz o hipotrofie, apoi i o atrofie muscular, se implic n patologie i a altor articulaii ale acestui membru. Profilaxia i tratamentul Diminuarea durerilor articulare este posibil prin: asigurarea unui maxim repaos prin instalarea bolnavului n pat, efectuarea imobilizaiei optime; anestezia focarului de leziune traumatic, efectuarea blocajelor anestetice (trunculare, vagosimpatice i alt.); instalarea segmentului bolnav, traumatizat pe o atel, pern, adic ntro poziie ridicat fa de corp. Tratamentul conservator include efectuarea gimnasticii curative, a exerciiilor de micri active n articulaia respectiv. Favorizarea acestor micri, efectuarea lor n condiii acvatice, procedurile fziotcrapicc Masajul muchilor, mecanoterapia efectuate n mod specializat favorizeaz restabilirea micrilor, ndeosebi n redorile de scurt durat. Tratamentul chirurgical al redorilor este indicat la epuizarea posibilitilor de tratament conservator i este n funcie de caracterul dereglrilor intra- sau extraarticulare care au cauzat redoarea. Se efectueaz operaii la esuturile moi, articulaiilor i segmentelor osoase Pseudoartroza este o stare definit n care activitatea osteo-genic n focar este definitiv epuizat i stopat. cauzate de factori generali i locali, de starea general a bolnavului, de caracterul traumatismului, metodele i calitatea tratamentului fracturilor, respectarea conduitei postoperatorii Simptomatologia La inspecie se determin deformitatea n focarul fracturii neconsolidate sau pseudoartrozei, atrofia musculaturii segmentului dat i a ntregului membru. Imobilizarea ndelungat provoac redori n articulaiile membrului afectat. Se constat dereglarea funciei ntregului membru traumatizat. Bolnavul acuz dureri n focarul fostei fracturi, prezena micrilor patologice n focarul pseudoartrozei. Clinic se pot constata cicatrice posttraumatice i postchirurgicale adesea aderate la periostul fragmentelor, nfundate n spaiul interfragmentar. Dup o durat mai ndelungat a pseudoartrozei mobilitatea devine mai pronunat i nedureroas. In pseudoartroza fibroas strns micrile anormale sunt minime i numai examenul radiologie favorizeaz diagnosticul corect. 4

Tratamentul pseudoartrozelor este numai chirurgical. In cele fibroase, dac nu a expirat un termen mare a acestei patologii, pot fi utilizate ca i n consolidarea lent infiltrarea celulelor osteogene (procedeul P. Ciobanu), forajul Beck cu continuarea imobilizaiei externe. In celelalte cazuri tratamentul chirurgical include decorticarea osteo-periostic, osteosinteza ferm centromcdular, extracortical cu compactare, autoosteoplastia cu grefe spongioase din creasta iliac. n pseudoartrozele flotante obligatorie este autoplastia osoas i stabilizarea ferm a fragmentelor cu compresiunea lor efectuat adesea cu aparate de fixaie extern. n pseudoartrozele cu defecte ale masei osoase completarea ultimelor cu succes se efectueaz prin procedeul llizarov (fig. 201): compactectomia metalizar uni- sau bifocal cu migrarea unui sau a dou fragmente intermediare cu 1 mm pe zi pn la contactul fragmentelor, apoi i consolidarea lor i maturizarea regeneratului osos. n aceste cazuri se utilizeaz i oste-oplastiile vascularizate. Pseudoartrozele infectate se trateaz chirurgical prin sanarea focarului septic, osteosinteza cu aparat de fixaie extern i restituirea defectului osos prin procesul llizarov. 5. Fracturile luxatii de antebrat. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Fractura Monteggia Mecanismul: lovitura puternic direct a cubitusului n 1/3 superioar i medie provoac fractur cu deformitate unghiular i luxaia capului radial.Este o fractur de aprare deoarece se produce n momentul de aprare a capului cu antebraul n flexie de o lovitur periculoas cu un corp tare. Simptome: infiltraia edematoas a plicii cotului i echimoze regionale, se observ o deformitate caracteristic cu bombaj n regiunea anterioar a cotului i antebraului datorit luxaiei capului radial i alt deformitate n regiunea fracturii cubitusului. Palpator-durere local crepitaie. Micrile active i pasive sunt limitate, dureroase i blocate n articulaia cotului de luxaia capului radial. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament: Anestezie general.Reducerea luxaiei i repunerea fragmentelor fracturate. Fixarea transcutan i transosoas a segmentului redus cu o bro. n poziie de reducere se menin i capetele fracturii cubitusului. Reducerea const n tracia antebraului n unghi drept n articulaia cotului, contratraciune de captul lateral al cotului. Chirurgul cu degetele mari ale minilor reduce capul radial, apoi cu o mn ine capul redus, iar cu cealalt corecteaz i repune cubitusul fracturii. Imobilizare cu aparat gipsat pn la consolidare(4-5sptmini) +trat fizioterap+funcional..Broa de fixare se nltur peste 3 spt. Reabilitarea funcional n 6-8 spt. Leziunea Galiazzi. Leziunea reprezint o fractura diafizar a radiusului i luxaia capului cubital.Capul cubitului luxat se poate deplasa n partea volar, dorsal i lateral, formnd o deformitate tipic, apreciabil i palpator. Dislocaia tipic a fragmentelor osoase e unghiular sau rotatorie. Simptome: Deformaia arcuit a antebraului, durere n regiunea fracturat, impotena funcional a supinaiei i pronaiei, uneori crepitaii osoase. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament: Dup o anestezie, cu manevre manuale externe, fixnd capul redus al cubitului transcutanat cu bro, sau cu fir de lavsan. Aplicm imobilizarea cu aparat ghipsat. Control radiologic.Imobilizare i restabilire n mediu n 8-10sptmini. Peste 4-5zile+trat fizioterap+funcional. 6. Osteochondropatiile. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic. Aceast patologie are mai multe denumiri: osteocondropatie, osteonecroza aseptic, osteonecroza avascular, osteocondroz, osteocondrit. Etiologia i patogenia acestui proces patologic nu sunt determinate. Boala afecteaz preponderent copiii i adolescenii. Atac esutul spongios osos din epifize, apofize, care sunt supuse, de regul, unor eforturi fizice suprasolicitate i au la baz dereglri displazicc, predispoziii ereditare. Efortul fizic exagerat, traumatismele, mai ales microtraumatismele, contribuie la dezvoltarea acestei maladii prin dereglri neurovasculare n 5

locus minoris resistentae, cu evoluie distrofic-necrotic i de restabilire. Trecnd prin mai multe stadii, procesul este reversibil. S. Reinberg clasific aceast patologic conform localizrii n 4 grupe: leziunea epifizelor oaselor tubulare (boala Lcgg-Calve-Pcrthes etc); leziunea oaselor spongioase de mici dimensiuni (boala Kien-bock etc); leziunea apofizelor (boala Osgood-Schlatter etc.); leziunea parial (cuneiform, n form de lentil) n epifize articulare,care poart denumirea deosteochondritis dissecans (boala Konig etc). n evoluia sa, aceast patologie trece prin cteva faze (stadii): 1) faza de ischemie compensat, 2) faza de ischemie decompensat, 3) faza de necroz a esutului osos afectat, 4) faza de micro fracturare n focarul necrozat, 5) faza de fragmentare i absorbie, 6) faza de regenerare i restabilire (refacere), 7) faza de consolidare a rcgcncratului osteocartilaginos i consecinelor finale. Manifestrile clinice n debut sunt terse", uoare. Apar dureri surde n locul afectat, care periodic dispar spontan, ulterior apar din nou. Pe parcursul evoluiei procesului patologic durerile se intensific, preponderent la efort fizic; n articulaiile respective micrile devin limitate. Radiologie, n primele faze ale bolii, schimbri evidente nu se depisteaz. In stadiul 3 apar semne de extindere a zonei de cretere, care devine neregulat, se determin osteoporoz n jurul nucleului de osificare, el nsui rmnnd mineralizat. Stadiile 4-5 se caracterizeaz prin microfracturare i fragmentare a osului afectat concomitent cu apariia unei diformiti (dac pe par-cursul tratamentului sau lipsei acestuia n-a fost exclus efortul fizic pe extremitatea n cauz). Stadiul 6 se manifest prin regenerarea esutului osos n locul celui necrozat i refacerea osului afectat. Dac, pe parcursul bolii, efortul fizic a fost exclus de pe extremitatea bolnav, atunci procesul de refacere se finiseaz prin restabilirea structurii i formei anatomice iniiale; dac aceast comportare biomecanica nu-i respectat, osul afectat devine deformat, turtit, cu toate consecinele ulterioare: diformitate, limitarea micrilor n articulaie, atrofie muscular etc. (stadiul 7). Principiile de tratament Cel mai important moment n tratamentul complex al acestor pacieni este excluderea efortului fizic de pe extremitatea afectat. Lund n considerare durata evoluiei bolii (pn la 2-8 ani), aceti copii i adolesceni necesit un tratament n condiii de speciale coli-internat, sub supravegherea medicului-ortopcd, n instituii sanatoriale pentru copii cu aceast patologie, unde procesul didactic i de instruire decurge paralel cu tratamentul necesar: medicamentos, fizioterapeutic, balneologie etc. In R. Moldova un astfel de centru sanatorial cu sistem de instruire colar muli ani a funcionat la Sergheevka. Este necesar s fie redeschis acest formidabil complex didactico-medical. In literatura de specialitate osteonecroz avascular a oricrui os n parte poart denumirea autorilor care au descris-o pentru prima dat. 7. Fracturile trohanteriene de femur. Clasificare. Simptomatica. Principiile de tratament ortopedic. Fracturile transtrohanteriene si intertrohanteriene se ntlnesc mai frecvent la btrni, avnd mecanismul direct de traumatizare-cdere pe trohanter. Se pot observa i prin cdere cu picioarele n abducie. Fracturile trans- i intertrohanteriene snt extraarticulare cu o zon bun de hrnire sanguin i condiii favorabile de consolidare. Fracturile intertrohanteriene au traiectul ntre marele i micul trohanter, cele trohanteriene-prin trohanteri. Aceste fracturi dup puterea de contracie a muchilor inserai pot fi n poziie de abducie, formnd deformaie coxa valga sau adducie -coxa vara. Fracturile trohanteriene au semne clinice specifice, n focar durerea corespunde regiunii trohanterilor traumatizai, spre deosebire de durerea din articulaie caracteristic pentru fracturile colului femural. Este prezent edemul posttraumatic, rotarea n poziie lateral a piciorului i scurtarea lui ca urmare a deplasrii fragmentelor osoase. La palpare se poate aprecia nivelul fracturii i crepitaii osoase, impoten funcional. Radiografia permite a preciza tabloul fracturii.

Tratamentul const n traciune continu, transosoas din regiunea epicondililor femurali, pe patul ortopedic. Adaptarea fragmentului distal la cel proximal se aplic cu control radiografie, folosind greuti de traciune pe ax (68 kg). Dup consolidarea fibroas (34 sptmni) se aplic imobilizarea n aparat ghipsat, fizioterapie, tratament funcional i gimnastic curativ. Dat fiind faptul c bolnavii n vrst suport cu greu aparatul ghipsat, n ultimii ani se recurge des la interveniile chirurgicale care au drept scop osteosinteza cu construcii metalice. Interveniile snt indicate i n caz de interpoziie a esuturilor moi. Fracturile subtrohanteriene sunt urmri ale unor accidente de circulaie i n producie. Mecanismul fracturii poate fi direct i indirect. Traiectul de fractur se gsete sub micul trohanter i poate fi transversal, oblic sau combinat. Fragmentele osoase au tendina de deplasare i gradul acesteia depinde de fora muchilor inserai pe aceste fragmente. Captul proximal se deplaseaz mai frecvent lateral sub traciunea fesierilor mic i mijlociu, cu rotaie lateral prin contracia fesierului mare i psoasului, iar flexia prin contracia ilio-psoausului. Deplasarea medial a fragmentului distal se produce prin contractarea adductorilor, iar longitudinal, nclecnd i deplasndu-se n sus prin contracia muchilor ischiogambieri formnd unghi deschis anteriorintern . Simptome: deformitatea prii proximale a coapsei n form de galife" rezultat al deplasrii n abducie i flexiei fragmentului proximal. Membru! inferior este rotat lateral, scurtat, iar fragmentul distal n adducie. Prin palpare pe faa anterioar a coapsei ntreruperea continuitii femurului, micare patologic, uneori i crepitaii osoase. Examenul prin palpare trebuie fcut cu mare atenie, blnd, deoarece el este foarte dureros i poate provoca deplasri suplimentare, leziuni ale vaselor. Radiografia n dou proiecii precizeaz tabloul fracturii cu toate particularitile ei. T r a t am e n t u l urgent : combaterea durerii prin injectare n focar a soluiei de novocain 2% (3040 ml)+imobilizare. La spital, dup examenul clinic i radiografie, anestezia focarului, traciune continu, transosoas prin regiunea supracondilian a femurului, adaptnd fragmentul distal la cel proximal. Dac reducerea fracturii va fi reuit, peste trei-patru sptmni se va continua imobilizarea n aparat ghipsat pn la consolidarea definitiv. Fracturile cu interpoziie a esuturilor moi i imposibile de tratat conservator-osteosintez centromedular cu cui-urub Siva sau osteosintez supraosoas cu plci metalice i uruburi. Osteosintez cu tije nu este indicat, deoarece fragmentul proximal fiind scurt, fixarea este instabil. Fracturile marelui si micului trohanter Fracturile izolate ale marelui trohanter au ca regul mecanismul direct de traumatizare (cdere, lovitur cu un corp dur). Deplasarea fragmentului este nensemnat, n accidente rutiere grave snt posibile fracturi achiate cu deplasri considerabile ale trohanterilor, combinate cu traiectorii intertrohanteriene. S i m p t o m e l e fracturii marelui trohanter:durere local, echimoz cu limitarea micrilor de abducie i imposibilitatea flexiei i extensiei n articulaia coxofemural. Radiografia precizeaz particularitile fracturii. Tratamentul prevede anestezia focarului cu soluie de novocain 2% (1015 ml), fixarea membrului n abducie pe atela Braun-Bohler timp de 34 sptmni. Tratament funcional, fizioterapeutic i de reabilitare funcional. Restabilirea capacitii de munc peste 4-6 sptmni. 8. Fractura capului osului radial. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Mecanismul:indirect-la cderea pe mna intins cu abducie n articulaia cotului.Fracturile capului i gtului radial sunt: fracturi a capului (pariale i totale), fracturile gtului i cele combinate (cap+gt). Fracturile capului:cu/fr deplasare; marginale; achiate. Fracturile gtului: cu/fr dislocaie; prin compresiune.

Simptome: bolnavul se prezint cu antebraul n slab flexie cu tumefierea din partea lateral anterioar a cotului, micarea de supinaie i pronaie e limitat i foarte dureroas; capul radial dureros la palpare. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament: fractur fr deplasarea fragmentelor i a celor prin compresiune: suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-5-8ml +imobilizare cu atela de gips cu flexie n cot timp de 3sptmni+trat fizioterap+funcional. Fracturile cu dislocare fragmentelor osoase nereductibile necesit trat. chirurgical:reducerea deschis i osteosinteza fracturii cu cuie din os sau broe. Reabilitarea funcional n 5-6 spt. 9.Scolioza. Clasificare.Simptomatica.Diagnostic.Principii de tratament.Profilaxia. Scolioza este o diformitate complex a coloanei vertebrale cu ncurbarea lateral stabil i Jorsie vertebral (ftg. 230), schimbri n esutul neuro-muscular i conjunctiv, distopia organelor interne, cu dereglri funcionale i organice de gravitate diferit, cu afectarea psihicului pacientului i handicap psihosocial". Etiologic scoliozele se mpart n scolioze nnscute i dobndite. Scoliozele nnscute sunt condiionate de concrescene a 2 sau mai multe vertebre, sinostoza coastelor, prezena vertebrelor supraadugate, displa-zia regiunii lombo-sacrale (anomalii de dezvoltarea corpului LV sau SI, sacralizare sau lumbalizare unilateral i altele), anomalii de dezvoltare a apofizelor articulare, ale arcului sau corpului vertebral, care provoac creterea asimetric a coloanei vertebrale, concomitent cu apariia diformitii scoliotice, care poate fi evideniat frecvent din primii ani de via. Scoliozele dobndite sunt de origine neurogen, ideopatic, miopati-c, toracogen, dismetabolic, posttraumatic etc. Dup schimbrile care apar n microarhitectonica osoas i caracterul deformaiei vertebrale, scoliozele sunt numite structurale (ftg. 231), iar diformitile scoliotice, n care lipsesc schimbrile morfo-anatomice vertebrale, se numesc nestructurale. Clasificarea diformitilor scoliotice (R.Winter, 1995) Scoliozele structurale 1.Ideopatice.a.infantile (vrsta 0-3 ani):progresive;staionare.b.juvenile (3-10 ani);c..ale adolescenilor (10-18 ani);d.la maturi (dup 18 ani).2. Neuromusculare. a. Neuropatice: 1)prin afectarea motoneuronului superior:paralizie cerebral infantil;seringomielie;tumori ale mduvei spinriitraumatism vertebro-medular;maladia Friedreich;maladia Charcot-Marie;maladia RoussyLevy;2)prin afectarea motoneuronului inferior: poliomielit; mielite de origine viral;traumatism;atrofii vertebro-musculare:a.maladia Werdnig-Hoffman;b maladia KugelbergWelandcr;c.mielomeningocel:sindrom Riley-Day (dizautonomia).d.miopatice:artrogripoze;distrofii musculare;hipotonie muscular congenital;miotonie distrofic;3.Congenitale a.dereglri ale morfogenezei: 1)vertebre cuneiforme;2)hemivertebre;a.dereglri de segmentare vertebral, uni- sau bilateral;b.anomalii de tip mixt.4.Neurofibromatoza.5.Patologie mezenchimal.a..sindromul Marfand;b.sindromul Ehlers-Danlos;. 6.Afeciuni reumatoide.a.artrita reumatoid juvenil;7.Scoliozele posttraumatice (inclusiv iatrogene)):a.dup fracturi vertebrale;b.dup intervenii chirurgicale (laminectomie, toraeoplastie);c.postactinice (postiradiaionale). 8.Scoliozele n baza redorilor extravertebrale.a.empiem pleural;b.cicatricea postcombustional. 9.Scolioza n osteodistrofie.a.displazie epifizar multipl;b. mucopolizaharidoze (sindromMorquio); c.acondroplazie;d.displazie spondilocpifizar; 10.Scolioze infecioase cu afeciuni osoase.a.osteomielite vertebrale;b.osteomielit acut;c.osteomielit cronic; d..osteomielit tuberculoas.11.Dereglri metabolice.a.rahitism;b.osteogeneza imperfect;c.hemocistinuric; 12. Afeciuni tumorale.a ale coloanei vertebrale:osteom osteoid,histocitoz X;a.ale mduvei spinrii. 8

13. Scolioze n patologia regiunii lombosacrale:spondiloliz i spondilolistez;anomalii de dezvoltare a regiunii lombosacrale. Scoliozele structuralePosturale (poziionale).Isterice.Antalgice.Inflamatorii (de ex: n apendicit).Radiculare (n hernie discal sau afeciuni tumorale).Scurtare de membru.Redorile articulaiilor mari ale membrului pelvin. Diagnosticul se va face pe baza datelor examenului clinic ,ortopedic,neurologic si ortopedic. Tratamentul scoliozelor. Este necesar depistarea ct mai precoce i tratamentul formelor incipiente de scolioze. Tratamentul conservator este axai pe mobilizarea coloanei vertebrale cu corecia diformitii scolioti-ce i meninerea coloanei vertebrale n poziie corect, mrirea tonusului muscular. Aceasta se obine prin gimnastic curativ, masaj, not din perioada precolar, clectrostimularea muchilor paravertebrali etc. Copilul trebuie s doarm pe pat semidur, mobila trebuie s corespund vrstei. La copiii de vrst precolar i colar cu scolioz de gradele II i III, paralel cu tratamentul fizioterapeutic, se indic purtarea permanent a corsetelor ortopedice. Corsetoterapia: este indicat n scolioze cu curbura deformaiei mai mare de 25 sau cu scolioze cu deformaii mai mici, dar cu un risc nalt de progresie. Mrirea unghiului deformaiei cu 5 dup Cobb, timp de 8-10 luni, evideniaz o progresare semnificativ. Limita superioar a diformitii la care este indicat corsetoterapia este de 4045 (A.Nachemson, 1995). Cele mai cunoscute sunt cele 2 categorii de corsete: CTLSO (cer-vico-toraco-lombo-sacrale orthoses) aparate cervicotoraco-lombo-sacrale (corsetul Milwaukee, Blount sau modificrile acestora) i TLSO (toracolombosacrale orthoses) aparate toraco-lombo-sacrale (corsetul Boston, corsetul lionez Stagnar, corsetul Shede) (fig. 251, 252, 253). Corsetele se clasific dup modul de corecie a diformitii vertebrale n active i pasive. Corsete active sunt construciile ce permit o corecie forat a diformitii, prin contracii musculare active ale pacientului (ca ex: corsetul de tip Boston i Milwaukee). Corsetele pasive sunt corsetele de contact deplin", n interiorul crora nu este loc liber pentru o corecie activ a diformitii (de ex: corsetul Willmington). Tratament chirurgical: este indicat la ineficacitatea n tratamentul conservator i progresarea scoliozelor pn la gradele IIIII i IV (cu unghiul diformaiei mai mare de 30). Ca metode de tratament chirurgical sunt cunoscute:Operaii la muchi i tendoane (tendomiotomie, ligamentoosteotomie, operaii de transpoziie muscular, schcletizarea" coloanei verte brale din partea concav a curburii primare, secionarea ligamentelor intertransversale, capsulotomie sau secionarea proceselor articulare vertebrale de partea concav a curburii primare). Operaii pe schelet (cpifiziodezele i agrafajelc vertebrale).Metode de fixare a coloanei vertebrale prin efectuarea artro-dezelor intersomatice cu auto-; autografe etc.Fuziune vertebral dup redresare endoprotetic.Operaii combinate (rahisintcz dup Harington cu autogrefare)Intervenii de derotare vertebral cu dispozitive speciale. Osteotomii vertebrale de corecie.Operaii estetice (rezecia marginii mediale a scapulei, rezecia proceselor costiforme lombare).Tehnici chirurgicale moderne (tehnica Luque, metoda Harington-Luque, cadrul Hartschill, instrumentaia Cotrell-Dubousset 10. Socul traumatic. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Socul- o reactie generala a organismului la leziunea mecanica grava , manifestata prin dereglarea organelor functiilor vitale: SN, circulator, respirator, endocrin, cu dereglarea metabolismului, ca factori initiatori fiind trauma si hemoragia. Factori predispozanti supraincalzirea sau supraracirea organismului, surmenaj fizic , foame, hipovitaminoza, iradiatia, imobilizarea insuficienta in fracturi, transportare indelungata, trauma suplimentara ( inclusiv operatia ) Patogenie-trauma excitare dureroasa puternica cu supraexcitarea scoartei cerebrale si centrilor subcorticali actioneaza asupra hipofizei, cu cresterea ACTH,stimularea suprarenalelor catecolemie ( creste de 10 ori ) spasmul sfincterelor precapilare ,arteriole, venule se deschid 9

sunturile arterio-venoasa singele arterial trece in venule ocolind capilarele centralizarea circulatiei. Treptat s/renalele se epuizeaza, in tesuturile periferice lipsite de circulatie se dezvolta hipoxie, acidoza, se acumuleaza produse toxice ( histamina, serotonina, acid lactic ) atonia venulelor, arteriolelor, precapilarelor decentralizarea circulatiei scade volumul de singe circulant hipotensiune. ClinicFaza erectila-euforie, hiperdinamie, bolnavii nu pierd cunostinta, dar nu se orienteaza in spatiu.Tegumentele- palide, reci, umede,; pupilele moderta dilatate, TA- norma/crescuta, respiratia, pulsul- accelerat Faza torpida- deprimarea functiilor vitale ale organismului, depresie cu pastrarea cunostintei, paliditatea tegumentelor, hipotrnsiune, scade temperatura corpului, Soc primar- imediat / primele 2 h dupa trauma Soc secundar- dupa 4- 24 h. Clasificarea ( faza torpida ) Usor- TA sistolica- 90-100, Ps-100 , resp.-18-20 Mediu- TA sistolica-80- 90 , Ps-110-120 , resp. 22-28, paliditate Grav- TA sistolica-75-60 , Ps-> 130 , resp.30-36 superficiala , paliditate, cianoza Foarte gravTA nu se determina, puls filiform , pe artera carotida, respiratie aritmica , pierderea cunostintei. Principiile de tratament Inlaturarea durerii Analgetice ( promedol 2%- 1-2 ml ) Blocade novocainice ( in locul fracturii, circular, vagosimpatic, paranefral, intercostal ) Anestezie generala cu amestec de azot si oxigen Imobilizarea trumatismului Transportare crutatoare Neuroleptanalgezie Inlaturarea dereglarilor hemodinamice Hemostaza provizorie Restabilirea hemoragiei cu plasma, componenti sangvini Solutii macromoleculare Cresterea tonusului periferic- noradrenalina, mezaton. Inlaturarea insuficientei respiratorii O-terapie intebsiva- 6-8 l/min Ventilatie artificiala, traheostoma Corectia dereglarilor functionale endocrine, metabolice Hidrocortizon 50-75 mg i/v, i/m Pentru inlaturarea acidozei- sol. Bicarbonat de sodiu 150-200 ml p.o. In hiper- K-emie- i/v CaCl 10%-10ml. Vitamina C 500 mg i/v, vit. B1 5%- 2 ml i/m, vit. B6- 2,5%-1ml i/m Stimularea diurezei cu eliminarea produsilor toxici- manitol 15%-400 ml, glucoza 5%- 200ml. Stari terminaleResuscitare cardio-respiratorie Traheostomie Tratamentul pe etape Primul ajutor-imobilizarea cu atele, pansamentul plagi, analgezice, eliberarea cailor respiratorii , hemostaza temporara, ABC-ul RCP Ajutor premedical- imobilizarea cu atele, corectia pansamentului, analgezice, incalzirea accidentatului, analgezia prin mici cantitati de alcool Ajutor medical-grupe de triajRanitii in stare grave, cu lezarea organelor vitale, hemoragii interne sala de operatie I rind 10

Ranitii starea carota permite aminarea interventiei( 1-2 h ) sala de tratament antisoc. Ranitii cu interventii chirurgicale temporar aminate- saloane de tratament antisoc, mentinerea hemodinamicii Ranitii cu garou, pneumotorax spontan, asfixie, sala de pansamenta in primul rind ( hemostaza, tub de drenaj in cavitatea pleurala, traheostomie ) 11,25 Fracturile colului chirurgical al humerusului. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Fracturile colului femural se ntlnesc mai des la btrni (mai ales la femei) i mai rar la cei tineri. La copii aceste fracturi snt observate n form de epifizioliz. Traiectul de fractur poate fi amplasat sub capul femural, n mijlocul colului i la baza lui. Fracturile subcapitale i de la mijlocul colului se numesc intraarticulare, cele de la baza colului extraarticulare. Mecanismul fracturilor mai frecvent este prin abducie cdere pe marele trohanter. Fragmentul distal se deplaseaz interior i n sus, cu rotaie lateral. Mecanismul fracturilor prin abducie se caracterizeaz prin cdere pe piciorul deplasat n afar. Fragmentul distal se afl n poziie de deviere lateral, deplasat n sus ; n rare cazuri compresat n fragmentul proximal (fractur nfundat). Fracturile cu traiectul n regiunea medie a gtului i subcapitale se consolideaz cu greu, se explic prin lipsa periostului, splarea traiectului i interpunerea lui ntre capetele fracturii + reeaua sanguin hrnitoare n regiunea gtului este i ea slab dezvoltat. Toate aceste particulariti anatomo-fiziologice acioneaz negativ asupra consolidrii fracturii tratate conservator. Simptome: dureri n regiunea inghinal i articulaia coxofemural corespunztoare. Membrul inferior se afl n abducie, piciorul rotat n poziie lateral i este mai scurt datorit deplasrii n sus a trohanterului. Aceasta se observ clar n poziia orizontal, dup nivelul ridicat al rotulei. Accidentatul din poziia orizontal nu poate ridica piciorul ndreptat, clciul alunec pe suprafaa orizontal de parc ar fi lipit (semnul clciulu lipit"). n condiii normale punctele unite de pe tuberozitatea ischiatic, vrful marelui trohanter i spina iliaca anterio-superioar alctuiesc o linie dreapt, n caz de fractur, din cauza deplasrii marelui trohanter, se formeaz un unghi deschis n jos. n regiunea inghinal, se poate palpa fragmentul osos, crepitaii si micri. Funcia n articulaie este foarte dureroas i limitat. Simptomele descrise snt mai puin manifeste n caz de fractur nfundat (angrenat). Poziia i lungimea piciorului de aceasta dat ramn neschimbate. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii Tratamentul: la locul accidentului-analgetice. Imobilizare pe atele standard sau improvizate, n lipsa oricror materiale de imobilizare membrul traumatizat se fixeaz de cel sntos i accidentatul este transportat n poziie dorsal. Pentru prevenirea rotaiei laterale piciorul din partea fracturii se nfa de cel sntos. Fracturile nfundate ale gtului femural se vor trata conservator, funcional: combaterea durerii, fixarea piciorului cu un dispozitiv sau aparat modernizat pentru prevenirea rotaiei externe a piciorului. Dispozitivul poate fi n forma de ciuboic cu plan transversal n regiunea clciului sau ciupic cu o plac de lemn fixat transversal pe el si nfat pe picior ; este aplicat pe timp de 34 luni. Astfel de tratament este indicat i n caz de fracturi fr deplasarea fragmentelor osoase. La btrni tratamentul conservator cu aparat ghipsat sau cu traciune transosoas contribuie la asocierea complicaiilor (pneumonie, decubite sacrale . a.) De aceea mai indicate snt interveniile chirurgicale, n cadrul lor se face osteosinteza colului femural cu cuie cu trei palete (SmithPetersan), cu uruburi n combinare cu placi metalice (n ultimul timp se practic tot mai des extirparea capului femural i nlocuirea lui cu protez metalic sau acrilic). n cazuri vechi i complicate cu pseudoartroz a gtului femural-reconstruire a colului femural cu autotransplant din marele trohanter sau endoprotezarea capului femural. 13.Dereglarile de tinuta.Simptomatica.Principii de profilaxie si tratament.

11

inuta presupune o poziie neforat, liber a capului i trunchiului n ortostatism, n poziie eznd i n mers. Este determinat de curburile fiziologice ale coloanei vertebrale, de poziia capului n raport cu trunchiul, de poziia bazinului, poziia simetric a membrelor inferioare. Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale se formeaz n timpul creterii copilului, la un nounscutele practic lipsesc. Cnd copilul ncepe s menin poziia capului, se formeaz lordoza cervical, n a 3-a-a 4-a lun. La 6-8 luni, n poziia eznd a copilului se formeaz cifoza toracal, iar lordoza lombar se formeaz compensator n a 10-a-a 12-a lun, cnd copilul ncepe a merge. La 6-7 ani, se formeaz definitiv lordozelc cervicale i lombare, ct i cifoza toracal i lombo-sacral. Se cunosc, dup Staffel, 4 tipuri de dereglare a inutei: 1. Scoliotic. 2. Spate plat. 3. Spate rotund. 4. inut lordotic.n inuta normal, curburile fiziologice sunt moderat dezvoltate n plan sagital, proiecia axei verticale a corpului trece prin mijlocul regiunii parietale a capului, posterior de linia ce unete unghiurile mandibulei i linia ce unete articulaiile coxo-femurale. La examenul din fa, capul este dispus drept, umerele sunt puin aplecate, membrele inferioare sunt perpendiculare podelei, picioarele sunt paralele. La inspecia din profil se vizualizeaz curburile fiziologice, bazinul se afl nclinat anterior sub un unghi de 42-48. Spatele plat se caracterizeaz prin micorarea sau lipsa total a curburilor fiziologice, aplatizarea toracelui, lordoza lombar este tears, axa corpului trece prin coloana vertebral, se depisteaz mai frecvent la astenici, cu o musculatur slab dezvoltat, are o tendin nalt de dezvoltare a scoliozelor. Pentru spatele rotund este caracteristic mrirea cifo-zei toracale, o insuficien de dezvoltare a lordozelor cervicale i lombare, abdomenul proemineaz n anterior, genunchii sunt puin flectai. inuta lordotic se caracterizeaz prin mrirea lordozei lombare, bazinul este nclinat anterior mai mult de 60. se caracterizeaz prin suprasolicitarea formaiunilor posterioare ale coloanei vertebrale, ca rezultat, se formea-z o predispuncrc pentru apariia unei instabiliti lombare degenerative, dezvoltarea spondiloartrozclor, apariia spondilolizei i spondilolistezclor, formarea neoartrozelor intcrsinoasc (simptomul Baastrup). inuta scoliotic implic ncurbarea funcional a coloanei vertebrale n plan frontal, se caracterizeaz prin asimetria omoplailor, triunghiurilor taliei, deviaie nensemnat a axei coloanei vertebrale n plan frontal. In poziie culcat, diformitatea dispare complet, radiologie lipsete rotaia sau torsia vertebral, se identific o dereglare funcional ce se supune coreciei. Tratamentul n dereglrile de inut este, n primul rnd, profilactic, copiii cu dereglri de inut necesit o supraveghere medical, acestora le este indicat gimnastica curativ, notul, formarea unei inute corecte n timpul mersului i ederii. n timpul leciilor, nvtorul trebuie s urmreasc meninerea unei poziii corecte n banc a elevilor si 15.Procesele.pseudotumorale ale oaselor.Clasificarea.Simptomatica.Diagnostic.Principii de tratament. Clasificarea proceselor pseudotumorale:Chist osos solitar(simplu sau unilocular).chist osos anevrizmal.Chist juxtarticular(ganglion intraosos).Lacuna fibroasa metafizara(fibrom neosificat).Granulom eozinofil.Displazie fibroasa.Miozita osificanta.Tumoare bruna din hiper paratiroidism. Exostozele osteocartilaginoase:Sunt nite formaiuni limitrofe benigne, se depisteaz frecvent la copii i adolesceni sub form solitar (fig. 309) sau multiple. Ultimele deseori se transmit prin ereditate. Structura lor const din os i cartilaj, au evoluieextraosoas. Creterea acestor formaiuni decurge uniform cu a scheletului, iar n unele cazuri se produce mai accelerat, i prelungesc evoluia mai departe. Pot comprima vase sangvine, trunchi nervoi i alte esuturi i organe nvecinate. Uneori provoac diformitatea oaselor, articulaiilor, ndeosebi n cazurile multiple. Au nsuirea de a se maligniza. Tratamentuleste chirurgical - extirparea exostozei. Bolnavii cu exostoze multiple se afl la dispensarizare toat viata, la ei se nltur numai acele formaiuni, care provoac incomoditi, diferite tulburri; cnd exostozele capt o evoluie rapid, nu se exclude malignizarea lor.Chistul osos solitar Este o formaiune pseudotumoral benign. Atac frecvent copiii n vrst de 5-15 ani. Sediul de elecie este metafiza proximal a humerusu-lui, mai rar a femurului, tibiei, fibulei, cubitusului, radiusului.

12

Cartilajul de conjugare rmne intact. Procesul de distrucie evolueaz spre diafiz i n diametru, se subiaz corticala osului, apare o diformitate i tumefacie fusiform, care se confirm radiologie. Durerile apar trziu. Fractura patologic de multe ori este unica manifestare clinic. Coninutul chistului este un lichid gelatinos sau scrosangvinolcnt, esut fibros. n stadiile avansate i finale ale acestui proces n cavitate rmne numai lichidul, esuturile moi dispar, pereii chistului sunt n ntregime polizai. Vindecarea spontan a chistului osos solitar este confirmat n 15% din cazuri, ndeosebi dup fractura patologic. n etapa actual tratamentul de baza este considerat cel conservator. Intervenia chirurgical se indic numai n cazurile ce continu s avanseze: rezecie marginal sau parietal intracavitar cu aloplastie osoas a defectului. Displazia fibroas. Este o afeciune tumoral benign depistat mai frecvent la persoane tinere. Atac femurul, tibia, humerusul, peroneul, coastele i se manifest printr-o invazie a osului cu esut fibros, n componena cruia se evideniaz elemente osoase, cartilaginoase, pseudochisti-ce. Se identific sub trei forme: monostotic, poliostotic, Sindromul Al-bright (displazie fibroas generalizat, hiperpigmentare de culoare cafea cu lapte" a tegumentelor, pubertate precoce). Pe parcursul evoluiei bolii apar fracturi patologice, diformiti; poate avea loc procesul de malignizare. Radiologie se constat subierea regiunii corticale a osului afectat, lrgirea lui n diametru, formaiuni pseudochistice cu aspect multilocular. Tratamentul este chirurgical - extirparea radical prin rezecie a focarului patologic cu aloplastie osoas a defectului restant. n cazurile poliostotice intervenia chirurgical se indic individual n mod selectiv. Discondroplazia (boala Ollicr) este un proces pseudotumoral, se manifest printr-o anomalie de dezvoltare a scheletului, cnd esutul cartila-ginos nu se osific normal. Aceste focare cartilaginoase n os pot provoac diformiti, conducnd chiar la malignizare. Afeciunea se depisteaz mai des la oasele metacarpului, falangelor (fig. 311), bazinului, la femur, hume-rus etc. Tratamentul este ortopedic i, dac e necesar, include intervenie chirurgical - cxtiiparca nodurilor cartilaginoase din osul atacat i substituirea defectului restant cu grefe osoase alogene. 17. Tumorile osoase. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.Principii de tratament. Clasificare: Tumori ce au ca origine .osos: Benigne: osteom; osteom osteoid, osteoblastom Maligne: osteosarcom(sarcom osteogen); osteosarcom extracortical(osteosarcom parostal) Tumori ce au ca origine .cartilaginos Benigne: condrom; osteocondrom; condroblastom benign, fibrom condromixoid Maligne: condrosarcom, condrosarcom extracortical, condrosarcom mezenchimal Tumori ce au ca origine .fibros i histiocitar Benigne: defect cortical osos, fibrom neosificat, fibrom histiocitar benign, displazie fibroas, fibrom desmoid periostal, fibrom desmoplastic, displazie osteofibrinoas, fibrom osifiant Maligne: fibrosarcom, fibrom histiocitar malign Tumori ce se dezvolt din ..vascular Benigne: hemangiom, tumora glomic, angiomatoza chistic Maligne: angiosarcom, hemangioendoteliom, hemangiopericitom, sarcomul Caposi. Tumorile ce se dezvolt din mduva osoas Sarcomul Ewing, reticulosarcom osos, limfosarcom osos, mielom Clasificarea Enering: G-gradul de agresivitate, T-topografia, M-metastaze, N -relaia tumorii cu ganglioni limfatici Diagnostic:Anamneza, examen clinic, control radiologic panoramic, TK, RMN, veno,flebografia, scintigrafia cu radionucleizi, biopsie , investigaii biochimice:Ca, P-n snge, urina, fosfataza alcalin, fracii proteice, PCR,oxiprolina, aminoazotul......

13

Tratament: Tumorile benigne i procese limitrofe-chirurgical: rezecie marginal,parietal, segmentar, a extremitii articulare(se alege individual),la distrucia osului-extirpare total. Tumorile maligne-amputaia, dezarticulare, radio, chimioterapie. 18. Boala combustionala. Clasificare. Manifestari clinice. Sunt produse prin actiunea curentului electric , temperatura ridicata. Dupa actiunea factorului etiologic- termice, elctrice, chimice. Leziunile termice- in dependenta de sursa- prin convectie ( flacara, vapori de apa, gaz ); prin contact ( direct cu t inalte, sobe ); prin iradiere ( unda de lumina a bombei atomice ). Temperaturile < 60 C necroza umeda de descuamatie; t > 60C necroza uscata de coagulare, tesuturile se acopera cu crusta. Electrice , au actiune termica, in rezultatul rezistentei tesuturilor se elimina caldura; ionizarea moleculelor cu coagularea proteinelor; actiune mecanica Chimice in rezultatul aplicarii acizilor concentrati, sodei caustice. Leziuni termice locale Clasificare Gr.1.Hiperemia si edemul pielii ( eritem ) Gr.2.Necroza si detasarea epidermului ( flictena ) Gr.3.a.necroza partiala a pielii cu pastrarea stratului germinativ, ale anexelor pielii si ducturilor glandelor. Gr.3.b. necroza tuturor straturilor pielii Gr.4.Necroza pielii si a tesuturilor adiacente. Calcularea suprafetei arse. Regula palmei ( palma= 1% supraf.corp ) Regula cifrei 9- capul si gitul=9%; fiecare membru sup.=9%; toracele si abdomenul- cite 9; spate si fese cite 9; fiecare membru inferior cite 18; regiunea anala si genitala= 1%. Metoda Dolinina- schema corporala este impartita in segmente a cite 1%- se coloreaza segmentele afectate. Manifestari clinice Hiperemie difuza; edemul tesurilor slab, durere locala marcata. Hiperemie in jurul vezicii; edemul tesurilor marcat, durere locala marcata; vezicule pe piele cu peretii subtiri transparenti, timpul detasarii epidermului 5-7 zile, epitelizare 9-12 zile A. Crusta; edemul tesurilor slab, durere locala pastrata; vezicule pe piele nu-s obligatorii,cu peretii grosi, crusta cafeniu-surie, timpul detasarii epidermului 2-3 sapt., epitelizare 1-1,5 luni B. Hiperemie nu-i marcata; edemul tesurilor slab, durere locala lipseste, crusta intunecata, groasa, timpul detasarii epidermului 4-6 sapt., Crusta neagra, groasa, dura; timpul detasarii epidermului >2 luni. Boala arsilor Socul combustional( 1-3 zile ) Patogenic are loc supraexcitarea SNC de catre impulsurile dureroase, un rol au si reactiile psihogene, suprafata pielii afectate si a tesuturilor vecine; se deregleaza microcirculatia si metabolismul; creste permiabilitatea capilarelor, partea lichida a singelui trece din vase in spatiul intercelularhemoconcentratie ( Ht= 60-70%, Hb-200 g/l) , plasmorea atinge 20-30 % Diagnosticul de regula nu-i scaderea marcata a TA caracteristica socului traumatic.Simptomul cardinal- gradul hemoconcentratiei si scaderea diurezei.Indicele Franc= suma dintre suprafata superficiala a leziunii termice si triplul suprafetei profunde. La etapa de prespital; Usor: S= 20-40% din suprafata corpului; Ps= 96-106/min., TA- N, starea generala- gravitate medie Grav: S= 41-60% din suprafata corpului; Ps= 110-120/min., TA- 100-110 mm Hg, starea generala- grava, inhibat, oligurie < 30ml/h, voma Foarte grav S=>60% din suprafata corpului; Ps= 120-140/min., TA- 85-90 mm Hg, starea generala- grava,stupor oligurie, anurie < 3-5ml/h, voma zat de cafea , Hb-urie. Toxemie termica acuta precoce ( 3-14 zile ) 14

Intoxicatie acuta cu produse de dergadare a proteinelor ce petrund in singe din plaga ( histamina, serotonina, chinine) . Durata toxemiei depinde de gradul necrozei. In necroza umeda mai rapid se dezvolta inflamatia si aceasta perioada devine mai scurta dar mai grava. In necroza uscata- mai prelungita , decurge mai usor. Simptome: Semne cerebrale, datorita intoxicatiei SNC, edem cerebral )= constiinta neclara, delir, excitatie psihomotorie, insomnie , apatie. In 85-90% la a 2-5-a zi apare psihoza toxico-infectioasa. Caracteristic- febra 38-39 C, uneori hectica, bacteriemie tranzitorie in 1/3 cazuri. Scade hemoconcentratia, se dezvolta anemia, leucocitoza cu deviere la stinga.Caracteristic- reactia catabolica cu bilantul azotic negativ, scad proteinele in ser. Insuficienta renala secundara, hepatita toxica, staza pilmonara, dereglarea microcirculatiei pulmonare , infectia- pneumonii. Sepsis Septicotoxemiemanifestarea complicatilor septice si a febrei datorita resorbtiei purulente. Pina la 4-5 sapt. se datoreaza procesului inflamator-purulent in tesuturile necrotizate si detasarea tesuturilor. Odata cu formarea plagilor granulare toate dereglarile sunt legate de pierderea proteinelor si electrolitilor prin plaga si absorbtia produselor de degradare a suprafetei ranii. Semne: Febra tip remitent Slabiciune, dereglarea somnului, modificari dispeptice Dereglari psihice Pierderea permanenta a proteinelor din plaga, dereglarea functiei ficatului, TGI deficit proteic( hipoproteinemie, disprotweinemie ) Modificari distrofice si inflamatorii in miocard, rinichi, ficat pneumonii. Sepsis, vasculita hemoragica, hepatita toxica, eruptii toxico-eritematoase cu caracter confluent. Febra hectica, leucocitoza, anemie Epuizare combustionala- scadere ponderala, astenizarea SN, edeme, hemoragii, necroza secundara a granulatiilor, modificari trofice ale pielii, escare, atrofie musculara, contractura articulatiilor mari, este un proces reversibil. Reconvalescenta. Tratamentul pe etape Primul ajutor si ajutorul premedical- stingerea hainelor arzinde, administrarea promedolului din seringa-tub, aplicarea pansamentului pe suprafata arsa, adm. AB Primul ajutor medical- in soc grav- analgetice narcotice, antihistaminice, pooiglucina; la toti arsii se adm anatoxina tetanica 0,5 ml; este contraindicata toaleta chirurgicala primara si inlaturarea veziculelor. Ajutor calificat- terapie infuzionala, la afectarea cailor resp.- bronholitice, prednizolon, diuretice, traheostomie. Ajutor specializat- prelucrarea chirurgicala primara, terapie transfuzionala, alimentare prin sonda nazogastrica, necrectomie. Tratament chirurgical autodermoplastie, autoplastie secundara precoce, alo- xenoplastie, autoplastie secundara tardiva. 19. Fracturile osului scafoid al carpului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Mecanismul traumatizrii scafoidului este de regul indirect, de obicei prin cdere pe mna ntins n extensie cu deviaie radial sau prin lovire puternic direct a minii n extensie cu un corp dur. n asemenea cazuri scafoidul este mpins puternic de osul capitat i compresat n condelaie radial, despicndu-1 n doua segmente. Uneori fractura prin compresiune a scafoidului are caracter de fractura nfundat i este diagnosticat cu ntrziere (dup osteoporoz). Simptome: dureri locale, edem pe partea dorsal a minii. Micrile active i pasive snt limitate, dureroase, n regiunea fracturii durerea este acut. Uneori dup scderea edemului pot fi palpate fragmentele i crepitaii osoase, mpingerea pe axa degetului II provoac durere n focarul fracturii. 15

D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia central n focarul fracturii n dou proiecii permite precizarea diagnosticului Tratamentul. Scafoidul, ca i toate oasele metacarpiene, nu e acoperit cu periost, are stratul cortical foarte subire, iar metabolismul sanguin -foarte slab. Toate acestea ncetinesc consolidarea fracturii scafoidului. Imobilizarea cu aparat ghipsat dup un contact ideal de repunere a fragmentelor trebuie s dureze cel puin 3 luni. Peste 910 sptmni mna este eliberat de imobilizare i se controleaz radiografie consolidarea fracturii. Dac nu sntem siguri de reuit se aplic din nou aparat ghipsat, imobilizarea continund pn la 56 luni. Tratamentul funcional n aparatul ghipsat este nceput din primele zile i continu pn la consolidarea fracturii. In fracturile nvechite ale scafoidului decizia privind necesitatea interveniei chirurgicale se ia nu pe baza radiografiei, dar n funcie de starea bolnavului. In unele cazuri de fracturi nvechite ale scafoidului nsoite de necroz aseptic i artroz radiocarpiana, pacienii nu pierd capacitatea de munc. Intervenia chirurgical numai n cazuri excepionale, dup ce alte mijloace de tratament nu s-au soldat cu rezultat pozitiv.Intervenia- osteosinteza cu gref din os i perforarea scafoidului. n fracturi marginale nvechite eliminarea fragmentului osos liber. 21. Amputatiile primare si secundare ale membrelor. Amputarea este o intervenie chirurgical, prin care se sacrific un segment sau ntregul membru (exarticulaia), n scopul de a salva viaa pacientului sau pentru a ameliora funcia unui membru bolnav. In funcie de timpul efecturii, criteriile pentru realizarea amputaiilor se mpart n: primare, cu efectuarea n cazurile de evident neviabilitate a segmentului (-lor) n cadrul asistenei chirurgicale de extrem urgen; secundare; urmeaz s fie efectuate n situaii de ineficient a metodelor, tentativelor conservatoare de a salva viabilitatea segmentului traumatizat sau bolnav. In aceste situaii, amputarea are scopul de a nltura focarul de intoxicaie i infecie n prezena evidentelor manifestri de pericol pentru via; repetarea sau reamputarea se efectueaz n cazurile de nereuit a amputaiilor precedente concomitent cu crearea unui bont acceptabil, funcional pentru protezare. Amputarea (exarticulaia) este o operaie mutilant, provoac bolnavului nu numai o traumatizare grav fizic, dar i psihic, moral, motiv pentru care este necesar s fie efectuat numai odat cu epuizarea complet a altor metode pentru salvarea segmentului (-lor) bolnav. Este obligatorie convocarea unui consiliu din 2-3 medici ortopezi-traumatologi, chirurgi pentru corecta argumentare a necesitii efecturii amputaiei (exarticulaiei). Alegerea nivelului de amputaie se rezolv individual pentru fiecare caz, n funcie de patologia ce cauzeaz aceast intervenie chirurgical, viabilitatea tisular i altele. La etapa contemporan nimeni nu se orienteaz dup schemele recomandate intens multe decenii pentru formarea bonturilor pentru protezare. Principiul principal este expus nc de N. Piro-gov (1861): ... de amputat att de distal ct e posibil". 22. Luxatiile traumatice ale soldului. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Luxaiile oldului snt rar ntlnite i apar n urma accidentelor grave-cdere de la nlime, prbuiri miniere, de pmnt, accidente de transport . a. Dup poziia ocupat de capul femurului fa de cavitatea cotiloida, luxaiile se mpart n dou grupe mari: posterioare i anterioare, care la rndul lor, pot fi superioare i inferioare. Astfel sunt patru varieti de luxaie ale capului femural: posterioar-superioar (iliac), posterioar-inferioar (ischiatic), anterioa-r-superioar (pubian) i anterioar-inferioar (obturatoare). Cele mai frecvente snt cele posterioare-superioare i anterioare-inferioare.

16

Simptome: ale luxaiilor posterioare ale femurului snt destul de tipice. Accidentatul acuz durere grav n articulaie, membrul ocup o poziie obligatorie (forat), n luxaia iliac coapsa este slab flexat, n abducie i rotaie intern. Piciorul este mai scurt. Linia RozerNelaton este deformat, cu deplasarea marelui trohanter. Micrile de abducie i rotaie extern snt imposibile. n luxaie ischiatic coapsa este flexat sub unghi drept, n abducie, gamba este rotat n poziie intern, genunchiul atinge treimea medie a coapsei membrului sntos. n luxaie pubian deformitatea se manifest cu poziia membrului n abducie i rotaie extern. Scurtarea nu se poate constata. Prin palpare capul femural este apreciat sub ligamentul inghinal. n luxaia obturatoare accidentatul este culcat pe spate cu coapsa n hiperabducie, flexie i rotaie extern. Radiografia constat luxaia i varietatea ei. n luxaie subischiatic, coapsa se afl n hiperabducie i flexie cu hi-perrotaie extern a gambei (poziia broatei"). Impoten funcional. Capul femurului se palpeaz n regiunea bazal a scrotumului. Luxaia poate fi agravat de lezarea nervului ischiatic. Radiografia precizeaz luxaia. Tratamentul luxaiilor femurale trebuie fcut ct mai precoce cu anestezie general i deplin miorelaxare. Cele mai rspndite procedee snt cel al Iui Geanelidze i al lui Kocher-Kefer. Procedeul Geanelidze. Accidentatul este culcat n poziie ventral pe masa de pansamente cu atrnarea n jos a membrului bolnav. Ajutorul fixeaz bazinul cu ambele mini. Chirurgul ocup poziia ntre mas i membrul pacientului ; apucnd de partea inferioar a gambei l flexeaz n genunchi. Cu genunchiul, mrind treptat fora, chirurgul apas n fosa poplitee. Reducerea este simit i funcia restabilit. Procedeul Kocher-Kefer. Dup anestezie bolnavul este culcat pe spate. Ajutorul cu minile imobilizeaz bazinul. Chirurgul cu ambele mini apuc gamba flexat n unghi drept i flexeaz coapsa paralel cu traciunea pe ax. n acest moment se simte reducerea i restabilirea micrilor. Imobilizarea cu aparat ghipsat pn la treimea superioar a coapselor n adducie timp de 34 sptmni. Tratament funcional i de reabilitare. Procedeul S. Stamatin pentru luxaia subischiatic. Narcoza in-tratrahial cu miorelaxani. Accidentatul este culcat pe spate pe masa de operaie. Un ajutor, cu un cearaf strns, imobilizeaz bazinul. Un alt ajutor fixeaz suplimentar cu minile bazinul. Al treilea ajutor lin, treptat mrete fora de traciune pe axa femurului n poziia aflat. Chirurgul cu o mn fixeaz capul femural din regiunea scrotal, cu a doua -- partea lui extern. Dup extensia pe ax, chirurgul mpinge extremitatea femural n fosa cotidoid, paralel cu rotaia intern a membrului. Zgomotul caracteristic i restabilirea micrilor constat reducerea, care se precizeaz i radiografie. Imobilizarea cu dispozitiv ghipsat n abducie timp de 4 sptmni. Fracturile-luxaii trebuie tratate prin intervenii chirurgicale. 23. Osteocondroza CV. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Osteocondroza coloanei vertebrale este un proces degenerativ distrofic al discului intervertebral, cu schimbri secundare n corpurile vertebrale i esuturile paravertebraleClasificare n dezvoltarea osteoeondrozei coloanei vertebrale se deosebesc IV perioade dup OcHa A.H. (1984):I perioad - incipient se caracterizeaz prin dislocarea intradiscal a nucleului pulpos (n norm, nucleul pulpos al discului intervertebral este situat excentric, n apropierea poriunii dorsale a inelului fibros). Perioad a Ii-a este caracterizat prin apariia unei instabiliti a segmentului vertebral. Substratul patomorfologic este reprezentat prin leziunea nucleului fibros cu microtraumatizri ale discului mtervertebral, cu procese degenerative de decolare i fragmentare a ligamentului longitudinal posterior, cu micri patologice ntre vertebre, din care rezult spondi-lolisteze n regiunea cervical i lombar. perioada III - leziunea total a discului intervertebral, cu apariia herniei discale" - dislocarea nucleului pulpos i a fragmentelor discului intervertebral n afara spaiului intervertebral.Tabloul clinicEvoluia osteocondrozei este lent, cu acutizri cauzate de traumatism 17

vertebral, efort fizic, purtarea greutilor etc. Clinica depinde de localizare.Osteocondroz cervical Osteocondroz cervical are o simptomatologie local i la distan, n forme avansate cu rsunet radicular (fig. 268). Simptomul dominant estedurerea, nsoit de diferite grade de impoten funcional, uneori poate aprea limitarea brusc a mobilitii coloanei cervicale i blocuri funcionale.Durerea poate iradia cefalic sau n regiunea interscapular, scapular i supraspinoas. n perioada acut putem depista la bolnavi o contractar acut a gtului, cu durere pronunat care mpiedic orice deplasare a capului. Sindromul algic poate li nsoit de ameeli, insomnie, dureri precor-diale, stri depresive, dereglri de deglutiie i oculare; la nivelul degetelor minii apar parestczii uni sau bilateral. Osteocondroz toracal Manifestrile clinice sunt cauzate de manifestri locale i radiculare. Sindromul algic poate avea fonna unei dorsalgii cronice sau acute cu un disconfort toracic, cu contracturi limitate musculare i atrofii ale musculaturii paravertebrale. Dorsalgiilc se pot manifesta prin dureri toracice difuze sau sub forma unei neuralgii intercostale. La palparea apofizclor spinoase se manifest algii locale, care se intensific la efort axial i rotaia corpului. Dereglrile viscerale corespund nivelului de iritare radicular de la Thl la Thl2, se pot manifesta sub form de stenocardie reflectorie, dureri n regiunea ficatului, dereglri ale funciei tractului gastro-intestinal, pot aprea dereglri disurice i n sfera sexual. Se pot aprecia dereglri de sensibilitate sub form de parestezii, scade sensibilitatea superficial i profund. Intervine i dereglarea dereglarea reflexelor abdominale, ahi-lian i patelar. n forme avansate pot avea loc dereglri neurologice, cu scderea forei musculare n membrele inferioare, dereglri tranzitorii ale funciei organelor pelvine. Osteocondroz lombarSe caracterizeaz n funcie de sediul afectrii i form, prin lombalgii acute i cronice, cu redoarea musculaturii paravertebrale, sindrom mio-fascial secundar, poze antalgice, blocaj lombar funcional, dereglri psihosomatice. Sindromul algic se accentueaz la efort, iradiaz n regiunea fesier sau spina iliac posterior inferior. Manevre de elongaie: semnul Lasegue (fig. 273) - bolnavului n dccubit dorsal, cu gamba extins pe coaps, i se ridic membrul inferior afectat de asupra planului orizontal, n norm se execut fr nici o acuz pn la un unghi de 90. In hernia de disc cu ct discul herniat este mai voluminos, cu att ridicarea membrului inferior este mai dureroas.Semnul Behterev - la efectuarea probei Lasegue la membrul inferior sntos se reproduc fenomene dureroase lombosciatice n membrul inferior bolnav. Acest simptom se mai numete Lasegue contraiatcral.Semnul Neri - apariia durerilor n regiunea lombar cu iradiere n membrul inferior afectat la flexia capului pe toracc, bolnavul aflndu-sc n dccubit dorsal.Manevra Charnley implic apariia durerilor n membrul inferior afectat la ridicarea spontan. Este considerat pozitiv, cnd pacientul nu poate ridica membrul mai sus de 3CM100, maui sus de orizontala patului.Manevra Bonnet implic limitarea dureroas a adduciei coapsei pe abdomen, gamba fiind flectat pe coaps. Manevra Chavany este similar semnului Lasegue, dar se execut n poziia de abducie a membrului inferior. Semnul Naffziger conduce la apariia durerilor n regiunea lombar i faa posterioar a coapselor la compresiunea venelor jugulare n poziia bolnavului de dccubit dorsal.Manevra Kernig - Ia anteflexia trunchiului apar dureri lombare cu iradiere sciatic i flexia membrului inferior afectat. Manevra se efectueaz cu membrele inferioare ale bolnavului n extensie. In funcie de localizarea procesului de osteocondroz la bolnavi pot aprea dereglri ale sensibilitii superficiale (tactile, temice i dureroase) i profunde; modificri de reflexe (de ex: reflexul ahilian este modificat la afeciunea radicule SI i S2); hipotrofii musculare, tulburri ale tonusului muscular, dereglri vegetative (paloare, hiperemia tegumentelor, modificri trofice ale unghiilor, hipotermia tegumentelor la nivelul extremitii distale a membrului); dereglri sfincteriene i sexuale. TratamentulMetodele conservative sunt principale n tratamentul osteocondroze-lor, cele churgicalc fiind indicate n cazul ineficientei metodelor conservative sau dezvoltrii simptomaticii de dereglri ncuro-vasculare de origine compresiv sau radiculospinale. Complexul msurilor curative n osteo-condroze include: tratamentul medicamentos, vertebro-neurologic, refle18

xoterapia, medieaia topic, hiperbarooxigenarea i tratamentul balnear. Tratamentul medicamentosAntiinflamatorii nesteroidiene (AINS): voltaren, ortofen, ibuprofen, piroxicam, metindol, diclofenac i altele sunt eficiente la bolnavii cu extru-zii pariale ale discului intervertebral, protruzii elastice, dar sunt mai puin eficiente la bolnavii cu hernie liber (prolaps discal). Aceste preparate stimuleaz procesele reparatorii, inhib procesele autoimune i de inflamare aseptic local. Preparate reologice, ce normalizeaz micro- i limfocirculaia (ca-vinton, euphilina, troxivazina, trintal, pentilin, agapurin, complamin), sunt indicate n sindromul vegetovascular, dereglri discirculatorii n zona segmentului vertebral afectat. Terapia de deshidratare (furosemid, lazex, diacarb etc.) este indicat la bolnavii cu prolabare sau extruzie discal, pentru nlturarea edemului radicular i a discului intervertebral. Preparatele desensibilizrile (tavcghil, suprastin, pipolfcn) sunt indicate pacienilor cu instabilitate vertebral segmentar, pentru suprimarea reactivitii tisulare n esuturile degenerativ schimbate. Stimularea proceselor reparatorii (aloe, plasmol, FIBS, romalon) contribuie la stabilizarea organic a discurilor intervertebrale degenerativ schimbate. Preparatele neurotrope (piracetam, nootropil, ATP, vit. grupei B) sunt binevenite pentru bolnavii cu dereglri radiculare n hernii de disc, n instabilitate degenerativ vertebral. Imunomodulatorii (timalin, t-activin) amelioreaz starea de imunodc-ficien a bolnavilor cu sindrom algic ndelungat. Metodele de reflexoterapie au un spectru destul de vast, incluznd: metodele de acupunctura, fizioterapie (cureni biodinamici, inductotera-pie, fonoforez, lazeroterapie, electrostimulare transcutan, electroforez), masaj, kinetoterapie, helioterapie, aplicaii cu parafin i ozokerit i sunt focusate asupra stimulrii proceselor reflectorii de protecie. Metodele vertebro-neurologice implic imobilizarea coloanei vertebrale cu ajutorul ortezelor (cervicostatelor, lombostatelor, centurilor ortopedice, guler Shantz); terapie manual (ndreptat spre deblocarea articulaiilor interapofizare, relaxarea postizometric a muchilor coloanei, nlturarea redorii musculare), metodele de tracie (tracie uscat i subacvatic) contribuie la micorarea tensiunii intradiscale, la mrirea nlimii discului intervertebral, la migrarea n loja matern a nucleului pulpos n leziuni incipiente ale inelului fibros i ligamentului longitudinal posterior.Tratamentul chirurgical Actualmente se cunosc 6 modaliti de baz n tratamentul chirurgical al osteocondrozelor:Interveniile de decompresie posterioar.Interveniile de decompresie i stabilizare posterioar.Operaiile de decompresie i stabilizare anterioar.Operaiile plastice la discul intervertebral.Nucleotomia percutan Operaii endoscopice 26. Picior plat, plat-valg. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. PICIORUL PLAT: prbuirea bolilor, valgizare posterioar i abducie anterioar a piciorului. Deformitatea poate fi congenital i ctigat.cauze: mersul precoce, tulburri de cretere, rahitism, toxicoinfecii, poliomielit, tulburri de static i efort profesional, obezitate.Dup aspectul i gravitatea schimbrilor clinicoradiografice piciorul plat se mparte n trei grade.Gradul I mai mult schimbri subiective : oboseal i creterea durerilor n regiunea muchilor gambieri dup mers ndelungat.Gradul II se adaug deformitti ale piciorului.La gradul III -deformitatea plat devine evident ca urmare a prbuirii bolii, mririi limii anterioare i pronuniei posterioare a piciorului.n caz de deformitate a ambelor picioare prile anterioare ale lor snt rotate n afar, mersul devine dificil, n unele cazuri deformitatea se observa nu numai la bolta longitudinal dar i la cea transversal- Astfel de combinaii poart denumirea de picior plat longitudino-transversal.Semnele clinice. Durerea din picior iradiaz n timpul mersului n muchii gambei, coapsei, n genunchi i n regiunea lombar. n cazuri de picior plat de gradul II i III pacienii urc cu greu scrile i acomodeaz cu atenie partea anterioar a piciorului, n schimb, bolnavii sigur i ndesat coboar pe scri, clcnd n clcie. Paralel cu durerea, bolnavul simte oboseal si tumefierea regiunii maleolare care apare evident Ia sfritul zilei. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu procesul de reumatism i tuberculoz. Diagnosticul se precizeaza cu ajutorul plantografiei. pedometriei i radiografiei.

19

Tratamentul trebuie nceput cu profilaxia piciorului plat din copilrie si include un sistem de exerciii de gimnastic medical, folosirea nclmintei cu supinatoare. Piciorul plat de gradul I va trebui tratat conservator, cu bi calde, gimnastic special pentru corecia i ntrirea aparatului ligamentoarticu-lar, masaj, nclminte liber cu supinatoare de corecie. La piciorul plat de gradul II corectarea deformitii se obine cu ajutorul aparatelor ghipsate bine modelate dup corecia poziiei piciorului. Imobilizarea va dura 34 sptmni. Dup 34 bandajuri ghipsate de felut acesta, tratamentul va continua cu hidrofizioterapie i gimnastic medical. Corecia poziiei piciorului nainte de aplicarea aparatelor ghipsate se efectueaz cu anestezie. Tratamentul piciorului plat de gradul III prevede nclminte ortopedic, intervenii chirurgicale. Uneori mai fiziologic este corecia prin procedeul Ilizarov sau operaii de reconstrucie. Procedeul (S. Stamatin) const n reconstruirea regiunii mediale a aparatului ligamentoarticular a piciorului plat cu ajutorul alo- sau xenotendonului conservat n soluie de formalin 0,5%. Cu o epu curb avnd diametrul de 7 mm facem canale n metafiza tibiei, calcaneu, cuboideu i capul prpximal al primului metatarsian, prin care trecem tendonul pregtit. Dnd form de corecie piciorului, transplantul este tras puternic i apoi se corecteaz boltu i poziia de valgus. Capetele tendonului se sutureaz cu fir de mtase sau lavsan latur n latur". Imobilizare cu aparat ghipsat n poziie de hipercorecie i modelarea perfect a bolii, pe timp de 30 de zile. Metoda M. Kuslik. Operaia const n lungirea tendonului ahilian, dup care, pe prea dorsal a piciorului n regiunea astragal cu o incizie arcuat se secioneaz pielea. Tendoanele extensorilor snt deplasate lateral, tendonul tibiodorsal distal. Pe suprafaa medial a piciorului, cu o incizie longitudinala de la navicular pn la astragal se secioneaz esuturile moi i periostul. Subperiostral se decolteaz articulaia Chopart, puin dorsal de la ea, cu o dalt curb, se diseaca transversal scheletul piciorului. Dac e nevoie, dup osteotomie la distana de 0,5l cm rezecm din nou oasele piciorului, n aa fel ca dup nlturarea segmentului de os rezecat n form de secer, alipind oasele, s se corecteze bolta n poziia de valgus. Cu fire de catgut se sutureaz periostul. Tendoanele relaxate se gofreaz. Rana operatoare se sutureaz cu fire de mtase. Imobilizare cu aparat ghipsat timp de 6 sptmni. HALLUX VALGUS: devierea lateral cu deformitate articular a degetului mare al piciorului. Deformitatea la femei se ntlnete de 10 ori mai des dect la brbai. Deformiti asemntoare se observ n unele boli infecioase nespecifice cum este reumatismul, podagra, bruceloza.Indiferent de cauz, halucele este deviat lateral i axa lui longitudinal cu axa respectiv a primului metatarsian formeaz un unghi deschis n afar. Cu ct deformitatea este mai grav cu att acest unghi va fi mai ascuit.Deformitatea hallux valgus este secundar i apare sub aciunea forei mecanice (a nclmintei, legate de munca ortostatic) pe fond congenital, nclmintea strimt cu vrful ascuit favorizeaz procesul de inflamare, apar bursite i sinovite. La rndul su procesul cronic de inflamaie duce la dezvoltarea osteofitelor i a osteoartrozei.La nceputul bolii, dureri ale piciorului i incomoditate la purtarea chiar i a nclmintei obinuite. Apariia inflamaiei, edemului dureros, ngroarea tegumentelor inflamate, hipercheratoza, subluxaia nsoite de dureri, limitarea activitii mobile oblig bolnavul a folosi nclminte de dimensiuni mai mari, larg i chiar ciupici. Radiografie se constat osteoartroz cu deformiti osteoarticuiare, exofite ale capului metatarsian. Gradul de deformaie n articulaia falangometatarsian a primului deget este apreciat dup nivelul de schimbri osteoarticulare, unghiul de deviaie lateral a degetului mare i posibilitile funcionale. Hallux valgus de gradul I este caracterizat prin schimbri tegumentoarticulare i deviaia de 15 a degetului mare; gradul II de 45 i gradul III mai mult de 45. Tratamentul depinde de caracterul plngerilor i de gravitatea schimbrilor osteoarticulare. La nceputul bolii tratament conservator. Folosirea nclmintei libere, cu un numr mai mare dect cel obinuit, cu tocul mic. Efect pozitiv au bile calde nsoite de masaj i gimnastic medical. n caz de hallux valgus de gradul IIIII -tratament chirurgical.

20

Unele procedee chirurgicale vizeaz esuturile moi: tenodez, ngustarea prii distale a piciorului plat prin imobilizare i fixarea primului i celui de al cincilea oase metatarsiene (formarea bolii transversale). Toate aceste intervenii chirurgicale au drept scop nlturarea urmrilor, dar nu a cauzei bolii. Procedeul S. Stamatin. Prevede nlturarea a toate ostiofitele, modelnd capul articular. Pentru lichidarea contracturilor i subluxaiei se face oseotomie unghiular subcapitalian i scurtarea metatarsul cu 45 mm dup care se efectueaza osteosinteza de corecie intramedular cu o pan de os conservat n soluie 0,5% de formalin. Se efectueaza epoziia cu reintroducerea capului metatarsului n articulaie, nlturarea surplusul de capsul articular. Apoi se face capsulorafie cu fire de catgut i suturarea pielii cu fire de mtase, innd degetul mare n poziie longitudinal. Imobilizarea postoperatorie o facem cu un longet de ghips fixnd halucelul n abducie timp de trei sptmni. Bolnavul poate merge la 23 zile dup operaie cu ajutorul crjelor sau sprijinndu-se n clci. Firele de mtase le scoatem dup 1214 zile dup operaie. Profilaxia prevede evitarea nclmintei strimte, cu vrf ascuit i tocuri nalte, gimnastic medical pentru ntrirea aparatului tendoarticular al piciorului, folosirea supinatoru-lui n nclminte, bi calde si masaj. 27. Infectia anaeroba. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament si profilaxie. Infectia anaeroba. ( flegmona si gangrena gazoasa ) Infectia clostridiana I grup- Cl. Perfringens, septicum, oedematicus ( au proprietate proteolkitica foarte pronuntata II grup-Cl. Histoliticum, fallox. Dureri mari de extensie Rapid creste edemul Parestezii Fenomen de intoxicatie: Pielea se extinde Plicile se netezesc Pe fonul galben pal se observa pete bronze , albastrui Vezicule epidermale tulbure Crepitatie gazoasa Intoxicatia creste rapid Infectia anaeroba este contagioasa, se va respecta regimul antiepidemic strict, pansamentele se ard, instrumentele se eplala si o ora se fierb in solutie 2% de NaHCO3, Tratament: Plaga larg se deschide Se inlatura toate suturile Incizii longitudinale pe fascii musculare Inlaturarea tesutului muscular necrotixat Amputatie. Indicatiile amputatiei. Formele fulger de infectie anaeroba Gangrena membrului Afectare masiva si adinca de proces anaerob Se aplica pansament steril cu H2O2 , plaga nu se sutureaza Se administreaza ser antitoxic 300ml 150000 UA, dizolvat in solutie fiziologica de 3-5 ori Doze masive de antibiotice Dezintoxicatie Transfuzii de singe Analgetice Controlul functiei renale Alimentare calorica si bogata in vitamine 21

Infectia putrida Clinic = gangrena gazoasa Se elimina gaze si mult exudat putrid cu miros neplacut, ca rezultat al procesului de descompunere a proteinelor hipoproteinemia dereglarea schimbului electrosanguin Tactica incizii masive terapie de dezintoxicare terapie antibacteriana 28. Fracturile diafizare de femur. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Fracturile diafizei femurale snt cele mai frecvente,mecanismul fracturii att direct, ct i indirect. Snt nsoite deseori de oc i hemoragie intramuscular. Traiectul de fractur poate avea localizare de la regiunea subtrohanteriana pn la cea supracondilian. Fracturile pot fi transversale, oblice, spiroide, achiate duble i multiple. La copii mai frecvente snt fracturile piezie i spiroide subperiostale. La maturi traiectul de fractur se localizeaz n treimea medie a diafizei. Gradul de dislocare a fragmentelor osoase depinde de regiunea fracturii i mecanismul de traumatizare. In cazul fracturilor din treimea superioar, fragmentul proximal prin traciunea muchilor fesieri l deplaseaz n abducie ; traciunea iliopsoasului - - n flexie cu rotaie lateral. Fragmentul distal este deplasat interior i n sus datorit traciunii bicepsului i cvadricepsului. In fracturile din treimea medie a femurului deplasrile au aceeai direcie, dar mai slab pronunate. Dac traiectul fracturii este la nivelul treimii inferioare, fragmentul central cu traciunea adductorilor este deplasat interior. Fracturile supracondiliene au de asemenea particularitile lor. Fragmentul scurt inferior, sub traciunea muchilor gambieri, se deplaseaz posterior, formnd unghi ascuit deschis anterior. Marginile ascuite deseori pot traumatiza formaiunile vasculare i nervoase din regiunea poplitee.. La copii i tineri snt frecvente epifiziofize i osteoepifziolize. Simptome: durere vie, tumefiere la nivelul fracturii, deformitate, scurtarea membrului, micare anormal, impoten funcional. Uneori se pot palpa crepitaii osoase. Leziunea vaselor se constat prin absena pulsului la periferie, hipotermia i anemia piciorului. Leziunile nervoasedereglrile corespunztoare de sensibilitate i motilitate. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii Tratamentul. combaterea durerii cupantopon, promedol, tramadol i imobilizarea pe atel de transport. n staionar, n caz de oc traumatic tratament antisoc i profilaxia lui. Tratamentul fracturilor diafizare ale femurului conform indicaiilor individuale (caracterul i gradul de dislocare a fragmentelor osoase, starea accidentatului . a.) poate fi conservator sau prin intervenie chirurgical. Fracturile fr mari deplasri si complicaii vor fi tratate conservator. La nivelul fracturii n hematon se va injecta soluie de novocain 2% (3040 ml) i se va aplica traciunea continu trans-osoas din regiunea supracondilian, cu greuti de 79 kg. Peste l2 zile, radiografie, se controleaz poziia fragmentelor i dup necesitate se adaug sau se scade greutatea de traciune. Dup 34 sptmni n cazuri pozitive de tratament se va aplica aparat ghipsat pn la consolidarea definitiv a fracturii (2 1/23 1/2 luni). Paralel-tratament funcional, fizioterapeutic, masaj, gimnastic curativ. Restabilirea capacitii de munc peste 56 luni. Fracturile ireductibile, cu interpoziie a esuturilor moi, transversale cu complicaii ne urovasculare trebuie tratate ct mai precoce, chirurgical. Dintre procedeele de osteosintez mai rspndite snt cele intramedulare cu folosirea tijelor metalice. Fracturile diafizare n treimea superioar a femurului snt stabil fixate cu tija-urub Siva, cele n treimea inferioar--cu tij cu seciune ptrat (ITO), plci metalice i uruburi. In indicaii individuale-tratament cu folosirea aparatelor Ilizarov, Kalnberz,VolkovOganesean .a. 29. Crush sindromul. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. 22

Sinonime- toxicoza traumatica, sdr de strivire, sdr copresiei indelungate, sdr Bay- Woters. Definitie o patologie poliorganica cauxata de compresiunea indelungata a tesuturilor moi a extremitatilor, regiunii pelviene si a capului. Etiologia Expozitia compresiei determina gradul dereglarii: Vol de tesutri moi supuse compresiei este direct proportional cu gravitatea sdr. Durata expozitiei Regiunea anatomica supuse compresiei Forta de compresie Virsta pacientului Starea sanatatii pina la compresie. Gradatia 1) Usor , de 2-4h , a unor segmente mici ale extremitatilor; schimbarile sunt reversibile, locale, minime- redori, deregleri functionale 2) Mediu , de la 4-6 h , a citeva segmente a extremitatii, pericol pentru viata nu este. 3) Grav- de la 6-8 h , a unui membru inferior 4) Extrem de grav- > 8 h a ambelor membre inferioare. Patogenie Factorul neuroreflector ( sdr algic ) la traumatizarea regiunii dateexcitarea SNC ( faza erectila ) ,dureaza 1-1,5 h, fara hipovolemie, doar dureri puternice. Dupa 1- 1,5 h incepe perioada de adaptare , faza tropida a socului. Sdr de compresie incepe la decompresia regiunii afectate.Din momentul decompresiei sdr algic revine, cu artralgii, mialgii, osalgii, dureri la miscarile active si pasive. Factorul toxemiei metabolice si absorbtia produselor devitalizate- cu autointoxicare, se absoarbe mioglobina din muschii necrotizati, microelemente- cel mai periculos este eliminarea caliului din muschihipercaliemie si hiperfosfatemie Plasmo- si limforeea- extravazare lichidului , edem, hipovolemie. Clinica Perioada precoce- dereglari acute cardiovasculare, hipovolemie, hipercaliemie ( senzatie de asfixie, dureri retrosternale, bradicardia ) Intermediara- insuficienta renala acuta- blocarea canaliculelor renali cu mioglobina; urina de culoarea spalaturii de carne. Reconvalescenta-predomina manifestarile clinice locale a regiunii supuse compresiei.Local membrul este palid, sensibilitate crescuta, dureri la miscari active, segmentul creste in volum, edem, descuamarea epidermului.Tesuturile necrotizate se descuameaza, apoi se inlocuiesc cu tesut conjunctiv ce comprima vasele sangvine, tr nervoase, ce duc la dereglari grave. Primul ajutor in Crush sdr Eliberarea de compresie a tesuturilor in prezenta medicului Aplicarea pansamentului compresiv de la proximal la distal si garoul se scoate. La o compresie > 15 min. Garoul nu se mai scoate , are scopul de a minimaliza absorbtia substantelor toxice din plaga Aplicarea pansamentului aseptic a regiunii deschise Imobilizarea extremitatii Asigurarea hipotermiei locale + 16-+18 C Antidoloranti Saturarea organismului cu lichide alcaline Evacuarea de urgenta. Primul ajutor medical Infuzia substituientilor coloidali si cristaloizi Antidoloranti i/v Tratamentul si profilaxia hipercaliemiei ( CaCl, gluconat de Ca, NaCl ) Continuarea hipotermiei locale Simptomatic 23

Profilaxia complicatiilor septice Evacuarea. Chirurgical Fasciotomie decompresiva Amputatii si exarticulatii. 30,69 Deformatiile congenitale ale piciorului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Piciorul strmb Piciorul strmb poate fi definit ca o atitudine vicioas a aces-tuia n raport cu gamba. Se depisteaz urmtoarele poziii anormale:-varusul-piciorul se sprijina pe marginea externa,planta executa o pozitie de supinatie (marginea interna a piciorului este deplasata in sus,marginea externa este deplasata in jos); -valgusul-marginea interna a piciorului se sprijina pe sol (miscare de pronatie plantara). echinul- flexie plantara si axul piciorului se afla se afla in prelungirea axei gambei (sprijinul se face pe antepicior,care se prezintaca o continuare a gambei) talusul piciorul este flexat dorsal spre gamba si sprijinul se efectueaza pe calcii.Aceste 4 tipuri de diformiti pot fi izolate sau asociate ntre ele. Cea mai frecvent este deformaia echino-varus, urmat de talusvar-gus i apoi de echin.In marea majoritate a cazurilor de echino-varus, cauza nu este cunoscut. S-a observat c sexul masculin este mai des afectat, deci, factorul ereditar joac un rol important. Deseori piciorul strmb este asociat cu alte deformaii ale locomotorului: spina bifid, artro-gripoz, displazia de dezvoltare a oldului i altele.Cauzele acestor diformiti nu sunt complet elucidate.Diagnosticul este relativ uor de stabilit. Tratamentul necesit s fie efectuat imediat dup natere, deoarece deformaia este uor de corectat. Odat cu creterea copilului, schimbrile din esuturile moi i osoase progreseaz treptat, iar deformaiile devin ireductibile. Piciorul strmb echino-varus congenital Deformaia se depisteaz mai des la biei, n majoritatea cazurilor, este bilateral. La aceti bolnavi au loc schimbri, n primul rnd, n schelet i apoi n esuturile moi ale piciorului propriu-zis.Astragalul este deplasat anterior fa de scoaba tibioperonier (pe ra-diorgama din profil el se gsete naintea axelor prelungite ale tibiei i fibulei, n loc s-1 intersecteze), se afl n flexie plantar. Cu timpul, din cauza subluxaiei, presiunea pe astragal se repartizeaz inegal i evolueaz spre deformarea lui.Calcaneul este deplasat napoi i pe margina lateral a astragalului se afl n poziie de echin, scafoidul se deplaseaz pe partea intern a colului astragalului, uneori ia contact maleola medial, cuboidul plasat pe marginea extern a piciorului se rsucete cu faa dorsal n afar, se hipertrofiaz.Cuneiformele i oasele metatarsiene urmeaz deplasarea n adducie a piciorului.Ligamentele sunt retractate n partea intern - concav i sunt alungite n partea extern - convex.Musculatura piciorului este dezechilibrat prin refracia unor grupe musculare i inactivitatea altora.Muchii tibialis posterior, flexorul hallucis longus sunt n hipertonus i retractai, iar pe de alt parte - extensorul comunis al degetelor, peronierii sunt hipotomici i alungii.Tricepsul sural este retractat i prin inseria sa pe partea intern a cal-caneului desfoar o aciune de supinaie-adducie i este cauza principal n instalarea poziiei de echin. Dezechilibrul ntre grupele musculare supinatorii - adductoare i pro-notoare - abductoare explic recidivele survenite n unele cazuri, dup tratamentele ortopedice sau chirurgicale, chiar i corect executate.Musculatura gambei este atrofiat, iar tegumentele pe partea lateral a piciorului sunt ngroate, formnd zone de hiperceratoz (caloziti) sau burse seroase. Cauzele apariiei piciorului strmb echino-varus complet nu sunt elucidate. Max Bohm consider c geneza patologiei este o stopare n dezvoltarea acestuia n perioada embrionar. Pierre Lombard este de prerea c piciorul strmb echino-varus se datorete unui dezechilibru ntre grupurile musculare ce stabilizeaz piciorul. Grupele musculare ce produc echinul (tricepsul sural), supinaia (gam-bierii) i adducia (muchii lojei interne a piciorului) sunt hipertonice, n timp ce extenzorii degetelor i peronierii sunt hipotonici. Acest dezechilibru al musculaturii gambei este de origine central. Diagnosticul este relativ uor de stabilit. La inspecie, poziia piciorului este caracteristic pentru aceast deformaie. Se depisteaz urmtoarele semne:adducia piciorului n raport cu axul gambei i adducia antepiciorului fa de retropicior (fig. 226). n norm, axul gambei corespunde cu axul 24

piciorului i axul retropiciorului cu antepiciorul. In caz de adduc-ie a piciorului, axul gambei i al piciorului fac un unghi deschis nuntru, axul retropiciorului formeaz un unghi cu axul antepiciorului;~ supinaia piciorul se sprijin pe marginea extern, mar-ginea intern a piciorului este deplasat n sus (fig. 227);echinul sau flexia plantar - clciul este deplasat n sus, antepicioruln jos, spijinul se efectueaz pe antepicior. Odat cu nceperea spijinului pe plant, supinaia i adducia se accentueaz. Cnd copilul ncepe s mearg, apare treptat rotaia intern a gambei Deformaia se confirm cu ajutorul examenului radiologie. Pe clieul antero-posterior se apreciaz adducia i supinaia pe clieul n profil - echinul Piciorul strmb echino-varus netratat se agraveaz, odat cu creterea deformaiei, crete i rigiditatea esuturilor moi L. Ombrcdane (1923) a propus urmtoarele faze n evoluia piciorului strmb echino-varus: a) faza reductibilitii complete a deformaiei la manevrele manuale ce adesea se epuizeaz ctre a 15-a zi dup natere; b)faza rigiditii relative se caracterizeaz prin retracia esuturilor moi,care se opun reducerii, apare dup 2-3 sptmni de la natere; c) faza rigiditii absolute, cnd apar deformaii osoase, care se opuncompletamente reducerii. Tratamentul piciorului strmb echino-varus are scopul de a reduce complet componentele deformaiei i aceast corectare urmeaz s fie confirmat prin radiogramele piciorului.Imediat dup natere, trebuie nceput tratamentul deformaiei, n faza reductibilitii complete a acestuia. Sunt propuse diferite procedee ce pot fi utilizate - gimnastica curativ, reducerea manual a deformaiei i stabilizarea poziiei obinute cu ajutorul cizmulielor ghipsate, altele.Toate redresrile s fie efectuate blnd, s se evite corecia forat brutal, cu dureri pronunate. La nceput, se corecteaz supinaia plantar i adducia, apoi i echinul.Tratamentul precoce permite reducerea progresiv a componentelor deformitii prin utilizarea manipulrilor manuale blnde, care se efectueaz de cteva ori pe zi i sunt urmate de meninerea reducerii obinute cu bandaje moi . Pentru corectarea adduciei se cuprinde cu ambele mini piciorul n aa fel, nct policclc ambelor mini s fie situate dorso-lateral a piciorului n dreptul gibozitii. Cu celelalte degete ale unei mini se fixeaz clciul, iar cu cealalt mn - antepiciorul Supinaia se corecteaz fixndu-se cu o mn regiunea maleolelor, iar cu cealalt mn imprim piciorului o micare de rsucire n pronaie.Aceste manevre pot fi completate cu o aciune direct asupra astragalului, n scopul corectrii antepoziiei acestui os. Pentru corectarea echinului o mn menine gamba la nivelul maleolelor, iar cealalt apuc piciorul de plant i efectueaz micarea de flexie dorsal Aceste redresri se efectueaz de mama copilului de cteva ori pe zi i se termin cu aplicarea bandajului moale.Dup corectarea componentelor, se ntreprind msuri pentru meninerea reducerii pn la vrsta de 4-5 sptmni. Meninerea reducerii se efectueaz cu ajutorul pansamentului din fa de tifon. Dup externare din maternitate, mama copilului trebuie s efectueze aceste manevre de reducere a componentelor piciorului strmb echino-varus i de meninere a reducerii cu ajutorul sulului de fa de tifon de cteva ori pe zi. Medicul de familie sau asistenta de patronaj trebuie s controleze, dac mama cunoate manevrele de reducere a componentelor deformaiei i de meninere a reducerii. Unii autori recomand la externarea copilului din maternitate (n a 5-a- a 6-a zi) corectarea componentelor de ctre ortoped i fixarea n aparat ghip-sat timp de 3-4 zile. Dup nlturarea aparatului ghipsat, se administreaz proceduri fizioterapeutice (bi cldue, aplicaii de parafin sau ozocherit, masaj al musculaturii gambei i piciorului), dup care componentele deformaiei mai uor se corecteaz (2 ori pe sptmn). La vrsta de 3-4 sptmni, mama se adreseaz ortopedului, care efectueaz corectarea manual a deformaiei i aplic cizmulie ghipsate, ce se schimb peste 3-4 zile. Dup cteva redresri, se face un repaus, se efectueaz proceduri fizioterapeutice, masaj al musculaturii gambei i piciorului. Dup terminarea procedurilor, se efectueaz din nou redresri manuale i se aplic cizmulie ghipsate.

25

Copiilor care nu au beneficiat anterior de tratament ortopedic, sau celor la care tratamentul nu a dat rezultate scontate, li se recomand intervenii chirurgicale la vrsta de 7-8 luni.Exist o serie de intervenii chirurgicale ce pot fi utilizate n aceast perioad, cnd nc nu s-au produs modificri osoase.Mai frecvent se utilizeaz procedeul descris nc n anul 1903 de Co-divilla. Calea de acces pe partea medioposterioar a gambei ncepe mai sus de maleola medial, pe care o ocolete i se prelungete pe partea medial a piciorului pn la primul metatarsian, mobilizeaz tendoanele muchiului triceps surales, gambicrul anterior, gambierul posterior, flexorul lung al degetelor i llcxorul propriu al halicelui, pe care le lungete n form de '/,. Se secioneaz capsula i ligamentele pe partea medial a articulaiei metatarso-cuneiform, cuneiformo-scafoid, scafoido-astragalian, astra-galo-calcanian i tibio-astragalian posterioar, se secioneaz ligamentul deltoid i aponevroza plantar. Se reduc componentele deformaiei, se sutureaz supinatorii alungii, apoi se sutureaz tegumentele. T.C. 3aneriHH din 2 ci de acces pe partea mediopostcrioar a gambei, care se prelungete mai jos de maleola median, mobilizeaz supinatorii piciorului, pe care-i alungete n form de Z. Efectueaz capsulotomia articulaiei tibio-astragaliane superioar, astragalo-calcaniane, scafoidoastragalianc. Corecteaz componentele deformaiei, sutureaz tendoanele alungite i esuturile moi, se aplic cizmulite ghipsate.P. Moroz a modificat operaia lui T.C. 3auennH - din calea de acces pe partea medio- posterioar n '/, inferioar a gambei ocolete maleola medial i se termin la nivelul articulaiei tibio-astragaliane, se mobilizeaz supinatorii plantei, pe care i alungete n form de Z, efectueaz capsulotomia peritalar, corecteaz subluxaia astragalului, pe care l fixeaz ctre maleola medial cu un fir neabsorbabil. Corecteaz componentele deformaiei, sutureaz tendoanele alungite i esuturile moi, aplic cizmuliele ghipsate.Toi bolnavii cu picior strmb echino-varus se folosesc dup tratament de nclminte ortopedic timp de 2 ani. 31. Fracturile calcaneului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Mecanismul de traumatizare este indirect: cdere de la nlime cu sprijinul n clci. Pot fi fracturi ale marii apofize, corpului i tuberozitii calcaniene. Traiectul de fractur poate fi longitudinal, orizontal sau oblic. Fracturile cu traiect orizontal snt combinate cu cele achiate i nfundate, deformeaz bolta longitudinal a piciorului. Semnele clinice: edem, hemoragie infiltrativ n regiunea traiectului i a ahilului. Accidentatul nu poate clca pe picior. La palpare durerea se intensific la nivelul focarului. Fracturile cu traiect posterior al calcaneului se manifest prin limitarea flexiei plantare a piciorului. Diagnosticul se constat radiografic. Tratamentul fracturilor fr deplasare dup combaterea durerii prin injectarea soluiei de novocain 2% (10 ml), const n imobilizarea cu aparat ghipsat, bine modelat de la capetele degetelor i pna la regiunea genunchiului timp de 4 sptmni. Dup schimbarea aparatului, se aplic un nou aparat ghipsat nc pe 34 luni. Paralel-tratament funcional, fizioterapeutic. Fracturile prin smulgere cu deplasri ale fragmentului calcanian trebuie tratate chirurgicalreducerea deschis i fixarea fragmentului cu cuie din os sau urub. Imobilizarea cu aparat ghipsat n mic ecvin. Dup 4 sptmni poziia se corecteaz i imobilizarea continu timp de o lun. Fracturile calcaniene cu deplasri i nfundate vor fi reduse prin traciune transosoas bipolar prin clci i regiunea supramaleolara a tibiei. Fracturile intraarticulare nclecate cu deplasri imposibil a fi reduse conservator trebuie tratate chirurgical-reducerea deschis sau artrodezarea articulaiei astragafocalcaniene. Imobilizarea n aparat ghipsat bine modelat, timp de 34 luni. Restabilirea capacitii de munc are loc peste 4 5 luni. 32. Spondiloliza. Spondilolisteza. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Spondilolysthezis - din limba greac nsemn (spondylo - vertebra, listhezis - alunecare) dizlocarea antero-posterioar a corpului vertebral. Spondiloliza (fig. 272) - desemneaz un defect osos la nivelul pediculilor vertebrali, mai frecvent bilateral, cu o inciden de 5%, din care numai 26

la 20%o - cu expresie clinic (Peter F. Ullrich Jr., 2001). Dup datele lui Nor-din J.Y. (1991), frecvena spondilolistezelor istmice este de circa 5% (n baza studiilor morfopatologice), iar degenerative la femei - 9,1% i brbai - 5,8%. Rowe J. i alt. (1993) remarc o inciden a spondilolistezelor la populaia european de 5-6% la brbai i 2-3% la femei. Mai frecvent n proces sunt antrenate segmentele lombare inferioare LIV-Ly i lombo-sacra-le Iy-Si Prima clasificare unanim acceptat a fost cea propus de Newman n 1963. Aceasta a fost revizuit, din care a rezultat clasificarea Wiltse-Newman-MacNab [1976], bazat pe considerentele localizrii defectului anatomic i pe etiologia leziunii: displazic, istmic (spondilolitic), degenerativ (senil), traumatic, patologic (tumoral, ostcomielitic).n pezent este acceptat clasificarea realizat de Wiltsc-Rothmans (1997): Tip I Displazic (congenital)adisplazia proceselor articulare Ly-Sj i orientarea lor orizontal.b orientarea sagital a art. Interapofizare.c.anomalii congenitale ale vertebrelor regiunii lombosacrale.Tip II Istmic a n spondiloliz b.elongarea spaiului interarticular c.traumatismele zonei intcrarticularc Tipul III degenerativ (inclusiv senil), cauzat de degenerarea patologic sau de vrst a articulaiilor interapofizare, cu instabilitate vertebral cu antero- sau retrolistez.Tipul IV traumatic - leziune vertebral n afara zonei interarticula-re, cu luxaie progresiv, cu excluderea unei fracturi-luxaii acute.Tipul V patologic - inclusiv n osteomielit sau afeciuni oncologice regionale, osteogeneza imperfect, acondroplazie.Tipul VI postehirurgical - dup laminectomie, fasetectomie. Acuzele bolnavilor: oboseal n regiunea lombar cu evoluie n lum-balgii i lumboiialgii, imposibilitatea de meninere n timp n ortostatism, scderea capacitii fizice. Uzual aceste acuze apar dup vrsta de 30 de ani, dar pot aprea i la copii n forme grave de spondilolistez, cu impoten funcional manifest a regiunii lombo-sacrale, cu clinic de compresiune radicular lombar sau sacral n asociere cu hipotrofia unui membru inferior. Cel mai frecvent simptom de debut n spondilolistez este durerea musculo-schclctal, uneori se nsoete cu o iradiere algic n regiunea genunchiului i regiunea fesier. Durerile lombare apar episodic, se amelioreaz n poziie de (lexic anterioar a trunchiului i poziie eznd, devin acute la efort fizic i ortostatism. Sindromul algic n spondilolistez este condiionat de instabilitatea segmentar, degenerescent discal interverte-bral, degenerare artrozic articular sau iritaie radicular cronic.Inspecia denot un tablou tipic: trunchiul bolnavului este scurtat, are loc o impresie telescopic a trunchiului n pelvis, se determin o coborre semnificativ a spaiului costo-iliac: coastele inferioare sunt apropiate de crista iliac. In regiunea dorso-lombar se vizualizeaz cute dermale i se reliefeaz apofiza spinoas a vertebrei deplasate, deasupra ei se observ depresiunea esuturilor moi. Poate fi prezent o hiperlordoz lombar, ca urmare a nclinrii n anterior a segmentului toracal, poate avea loc expresia cifozei toracale. Poate interveni o hipertrofie a musculaturii lombare, gluteale i femurale sau o deformaiune lateral a coloanei vertebrale (scolioz antalgic), n unele cazuri se determin reliefarea anterioar a pubi-sului - simptomul pubisului mndru". Palpator se determin ncordarea musculaturii paravertcbrale, care se poate vizualiza sub forma unor suluri - simptomul hurilor" (fig. 277). Palpator, prin peretele abdominal, distingem partea anterioar a corpurilor vertebrale, care provoac dureri sau disconfort pacientului. La palparca apofizelor spinoase, apar dureri - semnul Cirikin. La palpaie per vaginum, determinm micorarea diametrului anteroposterior la intrarea n micului bazin. Percutor, putem determina dureri la percuia apofizei spinoase su-pradiacente vertebrei luxate. Dereglarea mersului are loc n spondiloliste-z de grad avansat, mersul este spastic, cu coloana lombar fixat. Flexia coapsei pe bazin i genunchi este redus, cea ce face mersul dificil, n cazuri grave - prin basculri laterale ale trunchiului. n funcie de nivelul listezei, putem depista un sindrom radicular L5 la listeza vertebrei L]V sau S, n alunecare l^. Sindromul radicular poate fi uni- sau bilateral, uneori nsoit cu dereglri de sensibilitate i defect reflector. n spondilolisteze severe se poate depista sindromul cozii de cal de tip inferior, condiionat de compresiunea cozii de cal" de marginea posterioar a platoului vertebral I. Diagnosticul, n baza acuzelor bolnavului i datelor examenului clinic, nu prezint dificulti n formele manifeste ale spondilolistezelor. De menionat c n multe cazuri, pn la un anumit moment, listeza poate evolua asimptomatic (Rajnics P i coautorii, 2002). 27

Pentru aprecierea formei, gradului spondilolistezei, posibilitatea progresiei i altor indici e necesar investigarea radioimagistic. In majoritatea cazurilor, pentru stabilirea diagnosticului de spon-di-lolistez sunt suficiente radiografiile standard: de fa (fig. 279) i profil. Tratamentul spondilolistezelor se stabilete n funcie de manifestrile clinice, tipul i gradul spondilolistezei, vrsta pacientului, progresia alunecrii vertebrei, eficiena msurilor terapeutice conservatoare, stabilitatea/ instabilitatea clinic i radiologic.Scopul tratamentului: 1. Stoparea progresiei spondilolistezei (n formele n evoluie), 2. Stabilizarea segmentului afectat, 3. Excluderea manifestrilor neurologice, inclusiv a durerii. Procedeele terapeutice sunt conservatoare, nechirurgical invazive (interventional pain procedures) i operatorii. Tratamentul conservator este indicat n spondilolisteze de gradul I, indiferent de vrst, cu manifestri clinice minime sau moderate, n formele stabile, ce nu progreseaz, n unele cazuri este indicat ca etap de pregtire pentru un tratament chirurgical ulterior (Marchetti PG, Bartolozzi P, 2002); se refer la pacienii vrstnici cu simptomatologia moderat, cu contraindicaii somatice la intervenii chirurgicale, la adolesceni cu spondilolistez de gradul II sau chiar III, puin simptomatic, la care se tenteaz reducerea ortopedic a alunecrii vertebrale, cu stabilizare ultcrior prin tehnici neoperatorii (traciune dup Scagictti cu imobili/.arc gipsat succesiv pe o durat de 3-6 luni) (fig. 290). Dac exist riscul progresiei spondilolistezei, se recomand supraveghere clinic i radiologic de durat, n scopul depistrii prompte n etape a evoluiei bolii i schimbrii conduitei terapeutice.Msurile terapeutice n spondilolistez urmresc: combaterea durerii prin msuri igienice (repaos absolut sau relativ la pat n poziii antalgice), evitarea efortului fizic, purtarea lumbostatelor, ce asigur o imobilizare suficient a regiunii lombo-sacralc, corijarea biomecanicii regionale lom-bo-sacralc i restabilirea raporturilor anatomice prin procedee ortopedice. Dei unii autori recomand utilizarea unor procedee de terapie manual, n general, manipulaiile osteopatice i chiropractice sunt contraindicate de majoritatea autorilor, datorit riscului nalt pentru pacient i lipsei unui control adecvatTratamentul medicamentos include o gam variat de preparate, care se administreaz ca monoterapie sau n asociere: antiinflamatorii neste-roidiene (AINS) - diclonat P (voltaren), naclofcn, diclofenac, piroxicam, indometacin i altele, administrate i/m, n suppozitorii sau entcral, 1-2 ori pe zi; analgezice (algocaimin, tramadol, baralgin, novalgin i altele) n fiole, capsule sau supozitorii; glucocorticosteroizi (GCS) de tip triamec-nolon acetonid, hidrocortizon acetat sau betametazon (kenalog 40, depo-mcdrol, flosteron, diprofos, diprospan, celeston) administrai n asociere cu lidocain 1-2%, xilin 1%, novocain 2%, epidural, peridural, n infiltraii paravertebral; miorelaxante centrale de tip mydocalm; sedative (diazepam, relanium, apaurin, fenobarbital) sunt eficace n faza acut. Tratamentul fizioterapeutic implic: curenii diadinamici Bernard, ultrasonoterapie, cureni cu impulsuri de frecven redus, cureni galvanici i altele, ce sunt folosite conform schemelor pentru efectele lor antal-gice i relaxante. Ca tratamentul conservator s fie eficient, este necesar s se respecte mai multe condiii, dintre care eseniale sunt:tratamentul trebuie s dureze n timp (luni de zile),s fie folosite mai multe modaliti de tratament, tratamentul s fie susinut de psihoterapie i, n funcie de capacitateaintelectual a pacientului, si fie motivat i cultivat necesitatea tratamentului; este contraindicat, n prezena tulburrilor neurologice cu disfuncie vezical sau incontinen de fecale, la pacienii cu un deficitneurologic acut sau subacut, cu nrutire. La aceti pacieni este indicat, ca prim tratament, intervenia operatorie. Tratamentul chirurgical poate urma unor msuri terapeutice conservatoare ce s-au dovedit a fi ineficiente sau se aplic de la nceput, n cazul unui tablou clinic grav sau al unei luxaii exagerate instabile.Intervenia chirurgical urmrete decomprimarea elementelor nervoase, reducerea luxaiei i stabilizarea vertebral, sau n raport cu simptomatologia, gradul i tipul listezisului, vrsta i evolutivitatea, se realizeaz doar unul din obiective. Indicaiile tratamentului chirurgical vor fi stabilite dup evaluarea atent a simptomelor i corelarea acestora cu anomaliile anatomiei spinale.Factorii hotrtori n stabilirea indicaiei de tratament chirurgical sunt durerea rebel, instabilitatea segmentar i progresia 28

alunecrii.Indicaiile de tratament chirurgical sunt:Sindromul dureros (lombalgia violent sau sindromul radicular acut necupate conservator). 35. Principiile de tratament in TBC osteoarticulara. 1.Tratamentul necesit s fie efectuat n complex, fapt ce ar include:chimioterapia, terapia sanatorial - ortopedic, chinetotcrapia, tratamentulchirurgical.2.Tuberculoza osteoarticular este o manifestare a infeciei generale a organismului i necesit ridicarea imunitii generale a organismului, rezistena biologic a pacientului.3. Tratamentul cu tuberculostatice se va realiza n centre ftiziotrice prin urmtoarele:a.un tratament asociat dublu sau triplu (streptomicin, etambutal, rifam-picin, izoniazid etc.) n perioada activ de atac pe durata 4-5 luni, urmat de un tratament de ntreinere, cu unul sau cu 2 tuberculostatice; b. un tratament de 18-24 luni pentru a realiza sanarea focarului, n funcie de nsmnrile de focar; c. un tratament continuu, pentru a se menine constant concentraia bactericid.1)Tratamentul local al focarului de tuberculoz include: imobili zarea segmentului, regiunii afectate i despovrarea lor. Imobilizarea seefectueaz cu dispozitive din ghips: paturi de ghips, pansament pelvio-podal i altele.Pentru nlturarea contractrii musculare se aplic i tracia scheletic. Tratamentul ortopedic de muli ani se efectueaz n sanatorii speciale (Sergheevca, Odesa). 2)Tratamentul chirurgical prezint etapa final n terapia tuberculozei osteoarticulare.Indicaiile pentru tratamentul chirurgical: a. formele cazeoase i sechestrale ale focarelor de osteoartrit, care fr sanare chirurgical vor funciona destul de lung timp; b. n abcesele calcifiantc n spondilit; c. n paralizii, dup un tratament ineficient, timp de 3^4 luni.Exist 3 grupe de intervenii chirurgicale:1)grupa operaiilor curative de stabilizare i sanaie:de imobilizare: spondilodez, artrodez;evacuarea abceselor tuberculoase ; excizii largi n flegmoane masive;fistulectomii.2)operaii radicale, ce vizeaz extirpaia focarului de tuberculoz itratarea, vindecarea de tuberculoz:necrectomiile;rezecia articular cu artrodezarea oldului (fig. 354); 3)operaii de corecie:miotomii;osteotomii;artroplastii. 36. Componentele de profilaxie a complicatiilor infectioase ale plagilor. Preintimpinarea diseminarii mi/oFolosirea precoce si sistematica a preparatelor antimicrobieneFolosirea de preparate ce pot stabiliza imunitatea.Pevenirea infegtiei este posibila respectind anumite principii:Intretinerea in curatenieAerisirea incaperilorExpunerea la raze ulravioletePersonalul-imbracaminte si incaltaminte de schimb Sanarea regulata a personalului medical si a bolnavilor purtatori ai florei microbiene. Izolarea stricta a bolnavilor cu plagi purulente in nincaperi specialeRespectarea stricta a asepticiiSchimbarea periodica a manusilor si instrumentelorExcluderea operatiilor brutaleHemostaza bunaRestabilirea anatomica a tesuturilor.Imunizare activa:Anatoxina 1 ml inainte de operatia de urgenta La bolnavi cu casexie- imunizare pasiva cu plasma antistafilococica si gama- globulina antistafilococica. Plasma 5 ml/ kg corp, i/v 5 zile gama- globulina i/m 5 ml peste o zi , 7-10 zile. 39. Maladia Scheuermann. Simptomatica. Diagnostic. Principiile de tratament. Este o boal foarte rspndit la copii i adolesceni.Este tulburat creterea normal a corpurilor vertebrale prin afectarea nucleilor secundari de osificare din zonele osteocartilaginoase ale platourilor vertebrale.Localizare preferenial a bolii-coloana toracic, T6-T10. Clinica: Debut15-42 ani, 3 simptome de baz:durere, redoare, cifoz, apar treptat pe parcursul evoluiei stadiale. Stadiu I-apariia cifozei, radiologic o uoar cifoz i uneori o discret cuneiformizare a dou sau trei corpuri vertebrale.. Stadiu II, peste 6 luni, instalarea unei cifoze rotunde, n rezultatul deformrii a mai multor vertebre, tot aici apare rigiditatea coloanei vertebrale n zona cifozei i accentuarea lordozei

29

lombare.Radiologic-osteoporoza coloanei vertebrale, cifoza, deformarea corpurilor vertebrale, neregularitti a platourilor vertebrale Stadiu III, apar dureri cervicale sau lombare, mai ales dup efort; zona rigid nu prezint dureri. Radiografic:necroza aseptic a apofizelor corpurilor vertebrale toracice, deformri conice. Sunt prezente i modificri endocrine.Bolnavii obosesc repede, fora muscular sczut, psihicul labil, uor iritabil. Tratament: decompresia ortopedic a coloanei vertebrale, gimnastic, masaj,balneoterapia 40. Luxatia gambei. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Snt mai frecvente la brbai tineri, motocicliti, automobilisti. Mecanism direct-lovitura n treimea superioar a gambei.Luxaiile oaselor gambiene pot fi anterioare i posterioare,uneori agravate de luxaii laterale. Luxaia complet a gambei-cnd mpreun cu capsula articular snt rupte i ligamentele cruciate. Dac leziunea lor este incomplet, se produc subluxaii. Luxaiife laterale complete i incomplete snt totdeauna nsoite de ruperea ligamentelor Simptome:Genunchiul este deformat, n poziie forat flexat n unghi drept. n luxaia anterioare deformitatea se caracterizeaz prin bombarea anterioar a extremitii tibiale. Prin palpare-pielea ntins pe marginea tibiei, hemartroz. Ligamentul rotulei este ntins ca o coard, iar n spaiul colateral se palpeaz o depresiune umpluta cu singe.n fosa popliteea se apreciaz condilii femurali deplasai.Impotena funcional total. n luxaia posterioar, genunchiul-n hiperextensie prin bombarea anterioar a condililor femurali.Ligamentul rotulei e intins pe extremitatea femurului, n partea posterioar se apreciaz marginea tibiei. Luxaiile laterale au deformitatea n baionet, cu deplasarea lateral sau medial a gambei. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii Tratamentul:reducerea cu anestezie general.Cele anterioare se reduc prin traciune pe axa crescnd,chirurgul cu o mn mpingnd n jos condilii tibieni, iar cu alta trage n sus captul femural,dndu-i o mic flexie. Cele posterioare se reduc cu manevre manuale:dup flexia treptat i extensie pe axa gambei, chirurgul cu ambele miini apuc partea posterioar a extremitii gambiene i o trage inainte, mrind treptat fora. Dup reducere-imobilizarea genunchiului cu aparat gipsat pn la plica fesier n flexie la 170 grade-4spt.+Tratament fizioterapeutic i funcional. 41. Fractura deschisa. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Clasificarea dup dimensiunile plgii tegumentare(Gustilio-Andersen) Tip I plaga pn la 1 cm(leziunea minimal a moi.) Tip II plaga peste 1 cm, fr leziuni tisulare majore Tip III leziuni tegumentare distructive, importanteIII.A-pierderi neinsemnate a moi, ns cu o larg deschidere a focarului-toaleta chirurgical permite a nchide plaga cu proprii fr plastie tegumentar III.B-pierderi importante a ,cu descoperirea larg a focarului, e necesar plastia tegumentar IIIC-fractura deschis complicat cu lezarea vaselor, ce necesit repartizri urgente sau amputaii Clasificarea Muller a fr. Deschise1.pielea e traumatizat din interiorul focarului de fractur2.pielea e traumatizat din exterior (plaga pn la 5cm cu margini contuzionate)3.plaga depete 5 cm, cu devitalizarea regional a marginilor.4.plaga imens, cu defect tegumentar primar. Semne probabile a unei fracturi: Durere+edem a moi+ echimoza tardiv+ impotena funcional Semne certe:Micare patologic+crepitaia osoas+netransmitera micrilor active i pasive+deformarea segmentului traumatizat i intreruperea continuitii osoase+manifestri radiologice. Prim ajutor n fracturi: Analgezia adecvat+imobilizare+aplicarea pansamentului aseptic+hemostaza provizorie La spital:stabilizarea fracturii prin metode chirurgicale. 42. Sindromul Baywaters. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratamentului de detoxifiere. Sinonime- toxicoza traumatica, sdr de strivire, sdr copresiei indelungate, sdr Bay- Woters. 30

Definitie o patologie poliorganica cauxata de compresiunea indelungata a tesuturilor moi a extremitatilor, regiunii pelviene si a capului. Etiologia Expozitia compresiei determina gradul dereglarii: Vol de tesutri moi supuse compresiei este direct proportional cu gravitatea sdr. Durata expozitiei Regiunea anatomica supuse compresiei Forta de compresie Virsta pacientului Starea sanatatii pina la compresie. Gradatia 1) Usor , de 2-4h , a unor segmente mici ale extremitatilor; schimbarile sunt reversibile, locale, minime- redori, deregleri functionale 2) Mediu , de la 4-6 h , a citeva segmente a extremitatii, pericol pentru viata nu este. 3) Grav- de la 6-8 h , a unui membru inferior 4) Extrem de grav- > 8 h a ambelor membre inferioare. Patogenie Factorul neuroreflector ( sdr algic ) la traumatizarea regiunii dateexcitarea SNC ( faza erectila ) ,dureaza 1-1,5 h, fara hipovolemie, doar dureri puternice. Dupa 1- 1,5 h incepe perioada de adaptare , faza tropida a socului. Sdr de compresie incepe la decompresia regiunii afectate.Din momentul decompresiei sdr algic revine, cu artralgii, mialgii, osalgii, dureri la miscarile active si pasive. Factorul toxemiei metabolice si absorbtia produselor devitalizate- cu autointoxicare, se absoarbe mioglobina din muschii necrotizati, microelemente- cel mai periculos este eliminarea caliului din muschihipercaliemie si hiperfosfatemie Plasmo- si limforeea- extravazare lichidului , edem, hipovolemie. Clinica Perioada precoce- dereglari acute cardiovasculare, hipovolemie, hipercaliemie ( senzatie de asfixie, dureri retrosternale, bradicardia ) Intermediara- insuficienta renala acuta- blocarea canaliculelor renali cu mioglobina; urina de culoarea spalaturii de carne. Reconvalescenta-predomina manifestarile clinice locale a regiunii supuse compresiei.Local membrul este palid, sensibilitate crescuta, dureri la miscari active, segmentul creste in volum, edem, descuamarea epidermului.Tesuturile necrotizate se descuameaza, apoi se inlocuiesc cu tesut conjunctiv ce comprima vasele sangvine, tr nervoase, ce duc la dereglari grave. Primul ajutor in Crush sdr Eliberarea de compresie a tesuturilor in prezenta medicului Aplicarea pansamentului compresiv de la proximal la distal si garoul se scoate. La o compresie > 15 min. Garoul nu se mai scoate , are scopul de a minimaliza absorbtia substantelor toxice din plaga Aplicarea pansamentului aseptic a regiunii deschise Imobilizarea extremitatii Asigurarea hipotermiei locale + 16-+18 C Antidoloranti Saturarea organismului cu lichide alcaline Evacuarea de urgenta. Primul ajutor medical Infuzia substituientilor coloidali si cristaloizi Antidoloranti i/v Tratamentul si profilaxia hipercaliemiei ( CaCl, gluconat de Ca, NaCl ) Continuarea hipotermiei locale Simptomatic Profilaxia complicatiilor septice 31

Evacuarea. Chirurgical Fasciotomie decompresiva Amputatii si exarticulatii. 43. Fracturile diafizare ale oaselor gambei. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Mecanismul traumatizarii direct produce traiectul fracturii transversal, achiat multiple,mecanismul indirect provoac fracturi cu traiectul spiroid, oblic la nivelul treimii medii, inferioare si a fibulei in treimea superioara. Fracturile oaselor gambei au anumite particulariti. Tibia din partea anterioar i medial este lipsit de acoperi muscular, stratul de esut adipos subire si slab aprovizionat de vase sanguine, iar acoperiul cutanat este subire. Se creeaz condiii pentru dezvoltarea complicaiilor posttraumatice, cum este necroza esuturilor lezate, infectarea focarului de fractur. Toate aceste fenomene snt cu mult mai frecvente dect n alte regiuni. Fracturile tibiei n treimea inferioar se consolideaz relativ ncet. Aceasta se explic prin particularitile ei anatomice cum este insuficiena de vase hrnitoare, esut muscular care acoper aceast regiune numai cu tendoanele sale. Simptome: Deformitate n focarul fracturii, tumefiere, in unele cazuri hemoragia infiltrativ a esutului subcutanat sau strpungerea pielii cu achiile osoase. Prin palpare durere local, micare anormal, crepitaie osoas. Apsarea pe axa gambei mrete durerea n focar Dstic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii. Tratamentul. infiltrare n hematom soluie de novocain 2% (2025 ml). Fracturile fr deplasare-tratament conservator. Imobilizare cu aparat ghipsat, de la vrful degetelor pn la treimea medie a femurului, cu flexie n articulaia genunchiului la 170, timp de 3 luni. +fizioterapie, tratament funcional de reabilitare. Fracturile izolate ale fibulei, dup combaterea durerii, prin anestezia focarului, se imobilizeaz cu atel ghipsat timp de 3 sptmni. n continuare tratament funcional i fizioterapeutic. Fracturile cu traiect transversal parial achiate i dislocate, cu deformarea axei, se reduc prin manevre manuale externe: prin traciune continu se corecteaz axa, iar chirurgul cu minile corecteaz reducerea, apsnd pe captul fragmentului deplasat. Aparat ghipsat pe 34 luni. Paralel se aplic tratament funcional, fizioterapeutic i gimnastic medical. In fracturile achiate, oblice, spiroide, cu leziunea pielii, dermatite dup combaterea durerii prin anestezie n focarul de fractur, membrul cu fractur este aezat pe atela BraunBohler. Prin clci se introduce o broa i se aplic tensiunea de corecie cu o greutate de la 5 pn la 78 kg, ea va fi mrit treptat. Dup reducere (peste 35 zile), dac nveliul cutanat o permite, rezultatul pozitiv obinut se poate fixa cu dou broe ncruciat introduse trans-cutanat intraosos i imobilizarea cu aparat ghipsat. Dac aceasta este imposibil; traciunea se va prelungi pn la formarea cluului moale (34 sptmni), dup care se va aplica aparat ghipsat pn la consolidarea fracturii. Fracturile cu deplasare-osteosintez cu folosirea tijelor metalice-intramedulare, supraosoase cu plci metalice, uruburi, sau dup repoziie-aplicarea aparatelor tip Ilizarov. Restabilirea capacitii de munc peste 56 luni. 44. Diagnosticul precoce in displaziile articulatiei soldului. Principiile de tratament. Instabilitatea oldului este semnul clinic de certitudine, celelalte semne sunt de probabilitate, fiindc se identific i la alte patologii.n oldul instabil capul femural luxat i redus cu uurin n cotii d senzaia tactil de resort (sritura capului peste un obstacol), care se nsoete adesea i de un clic" (zgomot). Ortolani (1936) considera c semnul resordului este constant i patognomic pentru displazia luxant de old i este curent numit semnul lui Ortolani.Medicul cuprinde genunchiul ntre police aezat pe partea medial a coapsei i celelalte degete aezate pe partea lateral a ei. Apas cu policele pe partea medial a coapsei n afar. n oldul instabil sau luxabil apare o micare vizibil i palpabil de resord care poate fi auzit ca un clic". Dac apsam asupra trohanterului mare cu mediaul, capul femural reintr n cotii i din nou apare semnul resordului i cliculuiSemnele de probabilitate sunt urmtoarele:limitarea abduciei;asimetria 32

pliurilor cutane pe partea medial a coapselor (semnul PetcrBade);rotaia extern a piciorului (semnul Putti);semnul pozitiv de ncruciare a coapselor (simptomul Erlaher);~ exagerarea rotaiei interne (simptomul Gordon) i a celei externe (simptomul Lanse). Se caut n poziie de flexie 90" a oldului i a genunchiului;asimetria pliuri lor fesiere; micarea de pomp a oldului (simptomul Dupuytren): extremitateampins n sus a membrului pelvian luxabil se scurteaz, iar tras n jos-i reia lungimea;scurtarea membrului pclvin. La examinare se depisteaz limitarea abduciei n articulaiile coxofe-murale, scurtarea extremitii n caz de luxaic unilateral. La palpaie tro-hanterul mare se depisteaz la nivelul mai sus de linia Nelaton-Roser, linia Schumacher trece mai jos de ombilic, triunghiul lui Briand este dereglat, pozitiv fiind semnul Trendelemburg. Diagnosticul de displazie de dezvoltare a oldului n toate cazurile trebuie s fie confirmat prin investigaii imagistice.In perioada neonatal i la nou-nscui diagnosticul poate fi confirmat de examenul ecografic ce permite s fie precizat unghiul de acoperire osos (a) i cartilaginos (p) al acetabului. Investigaiile radiografice sunt indicate de la vrsta de 3 luni copiilor la care s-au depistat cteva semne de probabilitate, i celor la care semnul Ortolani este pozitiv, copiilor-frai i surorilor care au suferit de displazie de dezvoltare.Radiografiile trebuie executate corect, bazinul aezat simetric, gona-delc acoperite cu o bucat de cauciuc ce conine plumb de mrimea bazinului, dar s nu acopere articulaiile coxofemurale. Sunt propuse mai multe scheme de citire a radiografiilor. Schema Hilgenruncr: pe radiogram se msoar oblicitatea tavanului cotiloidian i lateralizarca poriunii proximale a femurului (fig. 222). Indexul acetabular este format de linia oblic ce trece prin tavanul acetabular cu linia orizontal, care unete cartilajele n y, numit linia lui Hilgenruner. Diagnosticul precoce al displaziei de dezvoltare permite aplicarea timpurie a tratamentului. Cu ct tratamentul este aplicat mai precoce, cu att el este mai eficient, mai simplu i mai puin agresiv, tar a avea consecine negative.Tratamentul displaziei de dezvoltare trebuie s nceap imediat dup diagnosticarea ei. Hilgenruner (1925), Putti (1927) au fost iniiatorii tratamentului precoce, Torrister-Brown (1927), Boucr (1936), Pavlic (1950) au propus tratamentul funcional al displaziei de dezvoltare a oldului. Micrile n articulaiile coxofemuralc n timpul tratamentului amelioreaz trofica esuturilor moi i osos. Tratamentul funcional se efectueaz n dispozitive de abducie, care permite efectuarea micrilor n articulaiile coxofemurale. Sunt propuse un ir de dispozitive: pernua Frejka, hamul Pavlic, atcla Van Rosen, atela lui Becher, atela lui Vilenski, atela de abducie din flanea i altele. Este necesar ca dispozitivele s fixeze extremitile n poziie de abducie, s pstreze micrile n articulaiile coxofemurale. Profilaxia dereglrilor de dezvoltare a oldului la nou-nscut const n m-brcarca, nvelirea, purtarea lui cu extremitile inferioare n abducie care conduce la centrarea capului femural n acetabul i corecta dezvoltare a oldului.Displazia de dezvoltare depistat la copiii mai mari de 910 luni pn la 2 ani se trateaz cu mult mai dcfcil, rezultatele deseori sunt nesatisfctoarc. Pentru reducerea capului femurului n fosa acetabular a utilizat mult timp metoda Pacci-Lorcntz reducerea ortopedic a luxaiilor sub anestezie general i fixarea n aparat ghipsat. Rezultatele la distan au fost nesatisfctoare din cauza numrului mare de necroze avasculare de cap femural, subluxaii. Aceast metod a fost abandonat de majoritatea ortopezilor.In prezent se ntrebuineaz larg metoda de reducere treptat a luxaiilor cu ajutorul traciei (Sommerfied) (ftg. 224).Bolnavii se interneaz n seciile de ortopedie, se aplic o tracic continu n poziie orizontal sau vertical, timp de 2-3 sptmni, dup reducerea luxaici, bolnavilor li se aplic aparatul ghipsat coxofemural cu fixarea extremitilor n poziia Lorentz-1. Peste o lun se scoate partea anterioar a aparatului aplicat n regiunea abdomenului i se prescrie un tratament funcional - copilului i se recomand s se ridice pe ezute i s se culce. Peste 2 luni de la aplicarea aparatului ghipsat se nltur ghipsul i se aplic diferite dispozitive de abducie, pe timp de 4-5 luni. Dupnlturarea dispozitivului de abducie se recomand un curs de proceduri fizioterapeutice, masaj, gimnastic medical, sarcina pe picior se admite numai dup 6 luni de zile de la terminarea tratamentului. Rezultatele la distan sunt satisfctoare - numrul de complicaii avasculare de cap femural s-a micorat. La bolnavii de pn la 2 ani, la care nu a fost posibil 33

reducerea deschis, la bolnavii mai mari de 2 ani se recomand numai reducerea sngernd, care au scopul de a corecta anteversia - osteotomia de derotaie, reconstrucia rebordului superior al acetabului i reducerea luxaici. 46. Fracturile luxatii ale maleolelor. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Fracturile gambei n regiunea distal se mpart n supra maleolare, maleolare, cu fragment tibial marginal posterior, tibial marginal anterior.Fracturile maleolare pot fi izolate, bimaleolare i combinate cu fracturi marginale anterioare i posterioare ale tibiei. Fracturile izolate ale maleolei fibulare se produc prin mecanismul direct de traumatizare ca urmare a rsucirii forate a piciorului prin abducie (aversie) cu flexie dorsal. Dac fora de traumatizare este foarte puternic, dup fractura prin smulgere a maleolei i ruperea ligamentului interfibular, astragalul apas puternic pe captul distal al fibulei fracturnd-o sau traiectul fracturii poate fi mai proximal cu 610 cm, dislo-cnd-o lateral fractura Dupuytren (se caracterizeaz prin deplasri accentuate ale fragmentelor osoase, rupturi ale ligamentelor tibiofibulare anterior i posterior i subluxaie lateral a piciorului). Fracturile bimaleolare prin supinaie apar n urma unor accidente de traumatism brute i puternice nsoite de rsucirea piciorului; ligamentele colaterale externe, avnd o rezisten mai puternic dect osul, smulg fragmentul osos al maleolei fibulare. Astragalul, mpingnd maleola tibial, o fractureaz la nivelul articulaiei. Simptome. Accidentatul nu poate clca n picior, care are deformitate n adducie, durere mai pronunat la nivelul articulaiei, tumefierea gleznei cu echimoz, hemoragie infiltraie subcutanat la nivelul maleolar. Micrile funcionale limitate, dureroase. Mobilitatea anormal cu crepitaii osoase. Fracturile bimaleolare prin pronaie (abducie) snt relativ frecvente i se produc prin rsucirea brusc a piciorului n partea lateral. Traumatismul indirect cu piciorul n abducie suprantinde ligamentul deltoidean smulgnd maleola tibian. Astragalul deplasndu-se n abducie, se nfige puternic ntre tibie i fibul, rupe sindesmoza dintre ele i apas pe fibul care se fractureaz n regiunea metadiafizar (fractura Dupuytren tipic) sau la nivelul articulaiei (fractura Dupuytren inferioar). Accidentatul acuza durere puternic la nivelul fracturilor, impoten funcional. La examinare se observ edem cu deformitate lateral a piciorului, hemoragie subcutanat infiltrativ mai pronunata din partea fibulei. La palpare se apreciaz deformitate cu prbuire deasupra fragmentelor fibulare.Fracturile bimaleolare pot fi complicate. Dac n mecanismul de abducie al traumatismului se adaug flexia dorsal a piciorului, sub aciunea de apsare a astragalului, pe epifiza tibiei se produce o fractur marginal anterioar nsoit adesea de subluxaie anterioar, iar dac se combin cu flexia plantar a piciorului-fractur marginal posterioar cu subluxaie posterioara, fractura Destau. Fracturile marginale tibiale anterioare i posterioare cu subluxaii anterioare i posterioare se reduc uor, dar este greu a le menine n poziia obinut.Semne clinice. Fracturile bimaleolare cu fractur marginal tibian anterioare au un aspect caracteristic : piciorul n flexie dorsal, tendonul ahilian ntins neted, regiunea posterioara a calcaneului deplasat si flexat n jos. Faa anterioar a gleznei e edemaiata cu o umfltur bombat. Micrile snt dureroase i limitate. Prin palpare pe faa anterioara a articulaiei se percepe fragmentul tibial, uneori i crepitaii osoase. Fracturile bimaleolare cu fragment tibial marginal posterior n subluxaie au deformitatea piciorului n poziie ecvin. Faa posterioara a gleznei este curbat cu clciul ridicat. Extremitatea tibiei este bombat pe faa anterioar a gleznei, constatat i prin palpare. Dstic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii. Tratamentul.Dup anestezie local fracturile izolate i bimaleolare fr deplasri snt tratate conservator prin fixarea articulaiei i a piciorului cu atel ghipsat n form de U" n flexie, ntrit cu fa ghipsat pn la genunchi. Subluxaiile n valgus snt lichidate, repoziia trebuie fcut absolut corect. Imobilizarea continu pn la 34 sptmni, dup care piciorului i se d poziia normal, i imobilizarea continu nc l2 luni. Fracturile bicondiliene n abducie cu fractur marginal posterioar a tibiei i subluxaie snt reduse prin traciune manual, adducie i fixare n poziie normala. Meninerea reducerii 34

subluxaiei cu o broa transcutanat i transosos prin calcaneu, astragal i tibie. Imobilizarea cu aparat ghipsat de la vrful degetelor pn la genunchi cu mic flexie plantar a piciorului i adducie timp de 34 sptmni. Pe urma schimbarea aparatului ghipsat, nlturarea broei i imoblizare nc 2 luni, tratament funcional, fizioterapeutic, gimnastic medical de reabilitare. Fracturile bicondiliene cu fractur marginala anterioar a tibiei i subluxaia piciorului snt reduse prin manevre manuale prin traciune i mic flexie dorsal. Imobilizarea cu aparat ghipsat 2,53 luni. Restabilirea capacitii de munc peste 34 luni. 50. Osteita posttraumatica. Etilogie. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Este o complicaie septic a unei fracturi deschise sau a unui tratament chirurgical al unei fracturi nchise i este cauzat de dezvoltarea n acest focar al florei microbiene patogene cu care el a fost contaminat. Flora microbian ptrunde n focarul fracturii deschise primar n rim-pul leziunei oaselor i a esuturilor moi. n alte situaii - contaminarea microbian poate fi i secundar pe parcursul transportrii bolnavului fr aplicarea pansamentului aseptic al focarului leziunii deschise. Microorganismele cele mai frecvente constatate n focarele traumatismelor deschise (plgi, fracturi deschise i alt.) sunt diverse de pe suprafaa pielii pn la cele mai virulente forme. Conform datelor literaturii (V. Mel-nicova, 1997) i studiilor noastre (2004) osteitclc postfracturale sunt provocate de stafilococ aureus, epidermides i alt., n 58,3-70,5% de cazuri: n monocultura 42,3% i n asociere cu alte microorganisme n 28,2% din cazuri. n focarele septice osteitice sau mai determinat bacterii gram-nega-tive (enterobacterii, pseudomonii, acidobacterii i alt.) - 35,5^4,4%.Pentru dezvoltarea complicaiilor septice sunt necesare unele condiii locale i generale care ar defavoriza microorganismele inoculate n focarul leziunii deschise, sau macroorganismul nu reuete suficient s se opun i se declaneaz procesul septic. De ordin general sunt valoroi urmtorii factori, care favorizeaz procesul inflamator n fractura deschis: bolnavul n stare de oc cu grav hipovolemie, anemie posthemoragic; prezena la traumatizat a altor focare de infecie cronic, uneori chiar a segmentului traumatizat (ulcere tropice, unghie ncarnat i alt.);malnutriia proteic- carbonic;diabetul zaharat;tratamentul de lunga durat cu unele medicamente (corticosteroizi,chimioterapie, preparate anticanceroase);scderea reactivitii, imunorezistenei organismului.Printre factori locali, care favorizeaz declanarea complicaiilor septice sunt:prezena esuturilor necrotizate, necrotizabile n care flora microbianse dezvolt ca ntr-un remediu nutritiv;prezena n focarul de leziune deschis a corpilor strini (glon, schije,elemente din hain, corpi telurici (pmnt, nisip, fragmente de asfalt,ciment), fragmentelor osoase libere);diminuarea vascularizrii segmentului traumatizat n cazurile de leziuni ale vaselor magistrale;asistena medical ntrziat, neadecvat sau lipsa ei;greeli n tratamentul chirurgical al leziunilor deschise: lipsa sau neadecvata drenarc a plgii focarului fracturii deschise; suturarea primar a tegumentelor nchise, neinfiltrarea local cu soluii de antibiotice,antiseptice i alt. Osteita postfractur la etapa recent are o evoluie acut, ca apoi dup tratamentul respectiv se cronizeaz. Osteita acut se manifest clinic prin toate simptomele celsiene ale inflamaiei: hiperemia sectorului inflamat, edematizarea tegumentelor, apariia temperaturii locale ridicate, prezena eliminrilor seroase, seropurulente, purulente din focarul fracturii deschise, nteirca sindromului algic. Procesul osteitic local de fiecare dat este completat i cu manifestri clinice de ordin general:febra de diferit caracter n funcie de implicarea n procesul septic antregului organism; intoxicaiile organismului cu manifestrile respective de inapeten,slbiciune general,greuri, uneori i vome, pielea i mucoasele deshidratate i alt.;tahicardia concomitent cu hipertermia;tabloul clinic general poate fi completat cu manifestri clinice de implicare n proces i altor organe n funcie de rspndirea procesului infeciosRadiografie n osteita acut manifestri suplimentare n afar de cele caracteristice pentru fractura asistat chirurgical (fragmentele reduse sau ncrcduse, materialul de osteosmtez i alt.) peste 3^ sptmni de la debut

35

se constat o reacie osteogen periostal, prezena sechestrelor i formarea adesea a cavitii sechestralc (fig. 202). Osteita acut treptat trece n forma cronic, formarea fistulelor (fig. 203), delimitarea sechestrelor, blocarea proceselor de osteogenez.Osteita cronic posttraumatic este rezultatul unei ostcitc acute incomplet sau incorect tratate. Focarul osteitic comunic cu exteriorul prin fistul (fistule) cu frecvente acutizri ale inflamaiei. Fractura deschis complicat cu osteita acut la nceput, apoi cronic regenereaz lent, adeseori acest proces fiind chiar i totalmente compromis i pseudoartroza infectat este finalul acestei leziuni (fig. 204). Tratamentul osteitic posttraumatic este o problem dificil de lung durat. Tratamentul este complex cu includerea a mai multor componente, din toate principalul fiind tratamentul chirurgical. n osteita acut asistena chirurgical include deschiderea focarului septic cu o nou evaluare a tuturor esuturilor, cu excizia celor necroti-zate, prelucrarea cavitii focarului cu antiseptice, antibiotice, instalarea lavajului continuu al focarului (n cazurile de sutur a esuturilor moi) sau pansamente frecvente eu preparate antibacteriene, ca apoi dup diminuarea procesului de aplicat suturi amnate sau secundare (precoce sau tardive). Concomitent se efectueaz tratament infuzional-transfuzional de detoxica-ie, corecie a strii imunologicreactive, antibioterapia. n osteita postfracturar cronic fistul-sechestrectomiile adeseori repetate pot asigura o stabilizare (remisie) a procesului inflamator. Urmtoarele acutizri vor necesita administrarea imunocorectorilor, antibioticelor, deschiderea flegmoanelor cu sechestrectomie. Dificil este tratamentul pseudoartrozei septice n care sanarea procesului pentru viitoarea consolidare necesit adesea osteoectomie a fragmentelor neconsolidate cu formarea defectelor osoase 51. TBC osteoarticulara. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Dintre ultimele forme, cota tuberculozei osteoarticulare este de 30%. Mult timp s-a considerat c tuberculoza osteoarticular este o patologie preponderent a vrstei copilriei, iar in ultimii 30-40 ani, situaia s-a schimbat radical: mai frecvent, de tuberculoza locomotorului se mbolnvesc cei maturi. Acest fapt se datoreaz vaccina-iei obligatorii a copiilor contra tuberculozei. Focarul n os, n articulaie se poate dezvolta concomitent cu patologia n alte organe i, n primul rnd, n plmni, nodurile limfatice, bronhiale sau secundare dup procesele de acum declanate. Bacilul Koch (descoperit n 1882) este infiltrat n os pe cale hema-togen pe fondul diseminaiei generale hematogene (A.N. Cistovici). In studiile sale Z. A. Lebedeva a dovedit c n perioada infectrii primare tuberculoase micobacteria tuberculoas, indiferent de cile de contaminare, ptrunde n toate organele i esuturile, inclusiv n os. Calea hematogen de ptrundere a micobactarici n os este cea mai frecvent, dar nu unica. n unele cazuri se admite c infecia tuberculoas ptrunde n os din focarul nvecinat prin cile limfatice sau prin continuitate, direct din nodurile limfatice mediastenale pe corpul vertebral al segmentului toracal al coloanei vertebrale. De multe ori, debutul procesului tuberculos n os se manifest dup un mic traumatism, alte maladii infeeioase la copii (rozeol, vareol, scarlatin i altele), care diminueaz imunitatea, rezistena organismului. Dereglrile anatomice n oasele atacate de tuberculoz se caracterizeaz prin dezvoltarea esutului granulomatos ce conine elemente specifice tuberculoase - foliculii Kostcr - celule epiteloidc, celule gigante, celule limfocitare n jurul bacililor Koch. Focarul de osteit tuberculoas, de regul, se dezvolt n esutul spongios al metafizei. Se consider c aceasta se motiveaz printr-o predispunere majorat a mduvei osoase roii, oste-ogene, bogat n substan mielopoetic ce germineaz bacilul Koch. esutul granulos, spongios extinde treptat focarul de distrucie a trabeculelor, se rspndete pe canalele Gavers, dar extrem de rar provoac sclerozarea peretelui focarului. Procesul distruge toate componentele osului, inclusiv osul cortical.n cazurile de dezvoltare favorabil, esutul granulos se absoarbe, se nlocuiete cu esut fibros, care cu timpul, n final, se nlocuiete cu esut osos. Dar mai des esutul granular este supus unei necroze specifice - necroza cazeinic i se preface ntr-o mas sur-glbuie, osul poate s se prefac n sechestre.Produsele de distrucie din focar se acumuleaz ntr-un abces tuberculos. Abcesul poart 36

denumirea de rece", spre deosebire de cele provocate de microbii piogeni. n tuberculoz acest abces avanseaz, se deplaseaz prin esuturile moi, atacndu-le i curgnd printre ele, pe fascii, pe cile anatomice intermusculare. Uneori abcesul ajunge pn la derm, o distruge i se formeaz o fistul (fistule), concomitent cu evacuarea cavitii abcesului de puroi, esut granulos, granulome tuberculoase, mase cazeinice (fig. 346). Exist i o form neordinar a osteitei tuberculoase - caries sieca - osteit uscat tuberculoas procesul are o evoluie fr formarea abcesului tuberculos. Poate avea loc n osteita tuberculoas a metafizei proximale a humerusului, uneori i n coxita tuberculoas.Tuberculoza articular poate fi provocat (fig. 347):prin dezvoltarea primar a sinovitei tuberculoase dup o infectare a ei(sinovialei) de bacilul Koch - forma sinovial;din epifizele oaselor infectate cu focar metafiszar forma osoas. Clinica are manifestri generale, caracteristice pentru toate formele de tuberculoz osteoarticular imanifestri locale, n funcie de localizarea focarului tuberculos.1.Debutul, de regul, este lent, fr o reacie local sau general maideosebit. Rareori, la copiii foarte mici, debutul poate s preia o form acut, febril, asemntoare unei osteomielite, dar episodul acutplete repede i boala i continu evoluia fr zgomot, lent.2.Seninele generale ale invaziei tuberculoase: astenie, anorexie, o stare uorsubfebril, pot precede cu cteva sptmni apariia semnelor locale.3.Durerea este discrect, apare uneori la efort, cedeaz la repaus i nici odat nu e prea vie la palpare.4.Tumefacia osoas, adic ngroarea osului n form de fus, produce impresia unui os suflat, poart numirea de spin ventoz" - oasele metacarpiene, metatarsiene, falangele atacate de tuberculoz5.Accentuarea tumeficaiei i apariia fluctuaiei profunde confirm formarea abcesului rece", care apoi se poate fistula.6.Hipotonia muscular este mai evident n tuberculoza articular: hi-potonusul se schimb apoi cu atrofie muscular. n popor se spune c piciorul, mna bolnav se usuc", ndeosebi a m.deltoideus n articulaia umrului i cvadricepeului n coxit.7.Rigiditatea muscular, adic o contractare evident, este unul din simptomele precoce ale spondilitei tuberculoase, care rezult din dereglrile neuromusculare i metabolice, ce decurg sub influena procesului local de tuberculoz. Contractura muscular la nceput are o funcie de protecie a coloanei vertebrale, apoi devine patologic, provocnd subluxaii i luxaii ale vertebrelor atacate. 8.Simptomul Alexandrov implic majorarea valorii cutei dermale este un simptom precoce. 9.Dereglarea creterii osului bolnav la copiii e cauzat de distrucia osului i de aciunea nefast asupra zonei fizare a tuturor oaselor extremitii bolnave.10.Radiologie se manifesta printr-o osteoporoz, ca rezultat al dereglriimetabolismului de calciu, ca o reacie nespecific la procesul tuberculos. Osteoporoza n focarul de tuberculoz, ca i n epiflzele altor oaseale extremitilor, este o distrofie osoas la distan de focar. n cazurile c se suspecteaz un proces de tuberculoz osoas, e necesar s se efectueze:probele cu tuberculin (Mantu, Pirche) pentru determinarea infectriiorganismulu;analza general a sngelului, n care mrirea VSH, deviaia spre stnga a formulei leucocitare ne va orienta spre un proces osteoarticular tuberculos;analiza general a urinei, mai ales n faza fistular a procesului tuberculos;radiografia cutiei toracice pentru a diagnostica procesul tuberculos n plmni;radiologia sectorului, segmentului suspectat de tuberculoz; examinarea eliminrilor din fistule, punctatului din articulaia bolnav, din abcesul rece poate determina prezena bacilului Koch. Tratamentul necesit s fie efectuat n complex, fapt ce ar include:chimioterapia, terapia sanatorial - ortopedic, chinetotcrapia, tratamentulchirurgical.2.Tuberculoza osteoarticular este o manifestare a infeciei generale a organismului i necesit ridicarea imunitii generale a organismului, rezistena biologic a pacientului.3. Tratamentul cu tuberculostatice se va realiza n centre ftiziotrice prin urmtoarele:a.un tratament asociat dublu sau triplu (streptomicin, etambutal, rifam-picin, izoniazid etc.) n perioada activ de atac pe durata 4-5 luni, urmat de un tratament de ntreinere, cu unul sau cu 2 tuberculostatice; b. un tratament de 18-24 luni pentru a realiza sanarea focarului, n funcie de nsmnrile de focar; c. un tratament continuu, pentru a se menine constant concentraia bactericid.1)Tratamentul local al focarului de tuberculoz 37

include: imobili zarea segmentului, regiunii afectate i despovrarea lor. Imobilizarea seefectueaz cu dispozitive din ghips: paturi de ghips, pansament pelvio-podal i altele.Pentru nlturarea contractrii musculare se aplic i tracia scheletic. Tratamentul ortopedic de muli ani se efectueaz n sanatorii speciale (Sergheevca, Odesa). 2)Tratamentul chirurgical prezint etapa final n terapia tuberculozei osteoarticulare.Indicaiile pentru tratamentul chirurgical: a. formele cazeoase i sechestrale ale focarelor de osteoartrit, care fr sanare chirurgical vor funciona destul de lung timp; b. n abcesele calcifiantc n spondilit; c. n paralizii, dup un tratament ineficient, timp de 3^4 luni.Exist 3 grupe de intervenii chirurgicale:1)grupa operaiilor curative de stabilizare i sanaie:de imobilizare: spondilodez, artrodez;evacuarea abceselor tuberculoase ; excizii largi n flegmoane masive;fistulectomii.2)operaii radicale, ce vizeaz extirpaia focarului de tuberculoz itratarea, vindecarea de tuberculoz:necrectomiile;rezecia articular cu artrodezarea oldului (fig. 354); 3)operaii de corecie:miotomii;osteotomii;artroplastii. 55. Luxatiile antebratului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Pot fi posterioare, posterior-laterale,anterioare. Cele posterioare se produc prin cdere pe mna ntins n poziie de supraextensie n cot.Dac n timpul cderii, antebraul deviaz n valgus sau n varus se produc luxaie posterior-lateral sau posteriot-medial.Luxaia capului radial este mai frecvent anterioar, fiind nsoit uneori cu fractura cubitului:fractura-luxaie Monteggia. Simptome: dureri n reg. cotului, care este deformat n forma ascuit cu volum mrit.Olecranonul n poziie posterioar ntinde pielea.Anterbaul este n flexie sub un unghi de 180-150. Impotena micrilor active ale antebraului i rezisten de arc-n cele pasive.Micrile de pronaie i supinaie sunt posibile, dar cu durere. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament:urgena:suprimarea durerii+imobilizare provizorie+internare La spital:Reducerea luxaiei: Procedeul Ciaclin: Anestezie general.Accidentatul culcat pe spate cu braul ridicat.Chirurgul fixeaz cu minile braul de regiunea cotului i cu policii apas pe olecranon, n timp ce asistentul aplic traciune n flexie i nainte. La reducere, se restabilesc micrile articulare. Procedeul Deniski: Anestezie general sau local.Accidentatul culcat pe spate cu braul ridicat.Chirurgul fixeaz cu minile braul din partea posterioar i cu policii apas pe olecranon, n timp ce asistentul aplic traciune n flexie treptat. La reducere, se restabilesc micrile articulare. Procedeul Stamatin: Anestezie general sau local.Accidentatul culcat pe spate cu braul ridicat.se efectueaz n doi timpi.Primul Chirurgul apuc strns mna i antebraul n poziia de luxaie, iar cu talpa piciorului desclat fixeaz braul pe partea anterioar, in treimea inferioar.Treptat, aplic traciune pe axa antebraului.Se simte deplasarea antebraului din poziia patologic. Al doilea const n flexarea treptat n art. cotului, din poziia precedent.Control radiologic+ imobilizare n flexie la 70-80grade ,cu atela de gips pe 3 spt+ trat fizioterap+funcional. . Luxaii nvechite sau cele cu fracturi deschise, imposibil de soluionat conservator-se trat. chirurgical. 57. Particularitatile sindromului de strivire in traumatismele de razboi si in calamitati. Sinonime- toxicoza traumatica, sdr de strivire, sdr copresiei indelungate, sdr Bay- Woters. Definitie o patologie poliorganica cauxata de compresiunea indelungata a tesuturilor moi a extremitatilor, regiunii pelviene si a capului. Etiologia Expozitia compresiei determina gradul dereglarii: Vol de tesutri moi supuse compresiei este direct proportional cu gravitatea sdr. Durata expozitiei Regiunea anatomica supuse compresiei 38

Forta de compresie Virsta pacientului Starea sanatatii pina la compresie. Gradatia 1) Usor , de 2-4h , a unor segmente mici ale extremitatilor; schimbarile sunt reversibile, locale, minime- redori, deregleri functionale 2) Mediu , de la 4-6 h , a citeva segmente a extremitatii, pericol pentru viata nu este. 3) Grav- de la 6-8 h , a unui membru inferior 4) Extrem de grav- > 8 h a ambelor membre inferioare. Patogenie Factorul neuroreflector ( sdr algic ) la traumatizarea regiunii dateexcitarea SNC ( faza erectila ) ,dureaza 1-1,5 h, fara hipovolemie, doar dureri puternice. Dupa 1- 1,5 h incepe perioada de adaptare , faza tropida a socului. Sdr de compresie incepe la decompresia regiunii afectate.Din momentul decompresiei sdr algic revine, cu artralgii, mialgii, osalgii, dureri la miscarile active si pasive. Factorul toxemiei metabolice si absorbtia produselor devitalizate- cu autointoxicare, se absoarbe mioglobina din muschii necrotizati, microelemente- cel mai periculos este eliminarea caliului din muschihipercaliemie si hiperfosfatemie Plasmo- si limforeea- extravazare lichidului , edem, hipovolemie. Clinica Perioada precoce- dereglari acute cardiovasculare, hipovolemie, hipercaliemie ( senzatie de asfixie, dureri retrosternale, bradicardia ) Intermediara- insuficienta renala acuta- blocarea canaliculelor renali cu mioglobina; urina de culoarea spalaturii de carne. Reconvalescenta-predomina manifestarile clinice locale a regiunii supuse compresiei.Local membrul este palid, sensibilitate crescuta, dureri la miscari active, segmentul creste in volum, edem, descuamarea epidermului.Tesuturile necrotizate se descuameaza, apoi se inlocuiesc cu tesut conjunctiv ce comprima vasele sangvine, tr nervoase, ce duc la dereglari grave. Primul ajutor in Crush sdr Eliberarea de compresie a tesuturilor in prezenta medicului Aplicarea pansamentului compresiv de la proximal la distal si garoul se scoate. La o compresie > 15 min. Garoul nu se mai scoate , are scopul de a minimaliza absorbtia substantelor toxice din plaga Aplicarea pansamentului aseptic a regiunii deschise Imobilizarea extremitatii Asigurarea hipotermiei locale + 16-+18 C Antidoloranti Saturarea organismului cu lichide alcaline Evacuarea de urgenta. Primul ajutor medical Infuzia substituientilor coloidali si cristaloizi Antidoloranti i/v Tratamentul si profilaxia hipercaliemiei ( CaCl, gluconat de Ca, NaCl ) Continuarea hipotermiei locale Simptomatic Profilaxia complicatiilor septice Evacuarea. Chirurgical Fasciotomie decompresiva Amputatii si exarticulatii. 58. Fracturile omoplatului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Sunt fracturi a proceselor acromial, coracoideu, a cavitii articulare i a gtului. 39

Mecanismul producerii-indirect, prin cdere pe bra, cdere pe umr, n cot, pe mna ntins; sau direct-lovitura n reg.omoplatului.Mai frecvent se fractureaz unghiul median i inferior. Simptome: 1fracturile corpului omoplatului: dureri la palpare n reg.scapular,la inspir profund,la ridicarea braului hematom regional,evideniat clinic prin bombarea regiunii scapulare palpator-crepitaii mobilitate anormal a corpului omoplatului. 2fracturile unghiului inferior crepitaie i tumefacie local palpator,evidenierea fragmentului scapular liber,deplasat datorit contracturii mm 3fractura unghiului extern i a cavitii glenoide: punct dureros subglenoidal la palpare n axil, situat pe marginea omoplatului tumefacie regional marcat abducia pasiv foarte dureroas impotena funcional a umarului depresiune subacromial 4fractura apofizei coracoide dureri la palpare n zona super. a spaiului deltopectoral palparea vrfului apofizei coracoide poate evidenia fragmentul osos flotant 5fracturi de acromeon dureri i echimoza local imposibilitatea efecturii micrii de abducie deplasarea fragmentului acromeal D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament:urgena:suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml +imobilizare provizorie+internare. Tratament staionar: bandaj tip Desault sau pe pernua triunghiular-25-30zile+trat fizioterap+funcional.La necesitate imobilizare ghipsat cu atela. 63. Torticolisul congenital. Definitie. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Torticolisul sau gtul strmb" indic o poziie vicioas i permanent a coloanei vertebrale cervicale i a capului: nclinare lateral spre umr a capului i rotaia lui n direcie opus.Torticolisul poate fi cauzat de afeciunile esuturilor moi, mai frecvent a m. stemocleidomastoideus, sau anomalii n dezvoltarea coloanei verte- _ brale cervicale, n diverse patologii de genez traumatic.ClasificareaToate varietile de torticolis se grupeaz astfel: A congenital i B - dobndit. Torticolisul congenital poate fi de 2 forme: - muscular;osoas (maladia Klippel-Fiel, coaste cervicale, vertebre cervicale suplimentare incomplete etc).Din ele cea mai frecvent este forma muscular i constituie de la 0,5% la 12% n diferite publicaii (Zaepin S. T. 19-60, C. Zaharia, 1994) i ocup locul III prin frecven ntre malformaiile congenitale ale locomotorului dup picior echino-var i luxaie de old.Torticolisul muscularEste mai frecvent la fetie prioritar pe dreapta, dar poate exista i bilateral.Etiologia i patogenia La momentul actual se consider c torticolisul muscular este rezultatul dezvoltrii inegale a muchilor sternocleidomastoidieni, care pe parcursul naterii, mai ales n prezentarea pelvian cu travaliul prelungit, se traumatizeaz cel mai scurt din aceti muchi, sau chiar i ambii (mai rar). n locul leziunii fibrilelor musculare, se formeaz hematoame n teaca muscular, n locul crui pe parcurs se formeaz esut fibros, ce i mai mult afecteaz muchiul slab dezvoltat intrauterin. SimptomatologiaLa nou-nscut se poate observa pe gt pe partea lui lateral o mic fumoret, care crete n timp, apoi peste (3-5 zile) scade n volum. La pal-parea acestui loc copilul reacioneaz cu plns din cauza durerii. Copilul nu ntoarce capul spre aceast parte, el nclin capul spre aceast parte. Peste 2-3 sptmni m. Stemocleidomastoideus se mrete n volum la acest nivel, se face dur, se scurteaz. Cu timpul aceast nduratie local se micoreaz, apoi i dispare dar rmne gtul strmb la rotat.Pe parcursul vieii torticolisul muscular netratat provoac dezvoltarea 40

neuniform a feei, asimetria feei, craniuluiAceast diformitate devine mai accentuat ctre anul III-IV de via, cnd n mod normal gtul scurt al copilului crete accelerat pentru a obine proporiile normale ale corpului. Devierea progresiv a gtului i capului se complic prin deformarea ireversibil a scheletului cranio-facial, declannd nceputul scoliozei cervicale, devin turtite componentele feei, capului, apare i se agraveaz strabismul cu tulburri vizuale.La examinarea clinic se constat c, deci, capul este aplecat spre partea muchiului stemocleidomastoideus scurt i este rotat latero-posterior spre partea opus (fig. 219). Asimetria feei i capului, scapula i centura scapulo-humeral sunt ridicate n comparaie cu cele sntoase. La palpare se determin o refracie a ntregului muchi, a ambelor piciorue ale muchiului stemocleidomastoideus, mai rar numai ale unui picioru. S-a observat c, dac este mai pronunat scurtarea picioruului sternal, mai evident va fi rotalia capului, iar dac mai scurt este picioruul clavicular, capul va fi mai aplecat lateral.Pe parcursul timpului, n cazurile netratate, schimbrile tegumentare provoac dereglri n dezvoltarea coloanei cervicale i toracale.La nceput apare i se majoreaz scolioza cervical n direcie contrar torticolisului, ca apoi, la vrsta adolescentului, maturului, s se determine o scolioz n S" a coloanei cervicale - toracale i lombare.Retracia muchiului sternocleidomastoideus provoac deformarea claviculei, a procesului mastoideus, care devine mai masiv, iar lacunele lui - mai mari, se deregleaz axul aparatului auditiv.Jumtatea feei pe partea deformaiei devine mai plat i lat. Ochiul are sprncean mai jos dect pe partea sntoas. Asimetria maxilei, mandibulei devine evident i se determin radiologie.Diagnosticul diferenialDiagnosticul pe parcursul primului an de via, de regul, nu este dificil. La copiii de 78 ani urmeaz s se efectueze diferenierea cu sindromul Klippel-Fiel, hemivertebrele cervicale, maladia Grizeli, torticolisul spastic, dermatogen.TratamentulDepistarea precoce a stadiului iniial al torticolisului muscular impune instituirea tratamentului ortopedic. nceputul lui deruleaz de la vrsta de 2 sptmni i include exerciii de gimnastic pasiv de corecie i fixarea plurietapic a capului n poziie de hipcrcorectie pentru a alungi muchiul afectat. Exerciiile gimnastice sunt efectuate de mama copilului (ndrumat de medicul de familie, asistenta medical) de 3-4 ori pe zi, cte 5-10 min. Micrile se efectueaz uor, blnd, fr efort. Pot fi efectuate i raze ultrascurte (RUS), de la 68 sptmni - electroforeza cu KI etc.Poziia obinut n hipercorecie necesit de a fi meninut cu un gule-ra Schanz, cu un chipiu, cu fixarea lui pe partea sntoas de jilet. Ptucul copilului necesit a fi situat pe un astfel de loc al camerei, ca la perete s fie partea sntoas a copilului. Copilul va urmri cu ochii persoanele din cas i de sine stttor, treptat va roti capul pn la poziia normal.n forme uoare - medii de lorticolis muscular, tratamentul conservator asigur o alungirc a muchiului afectat pe parcursul primului an de via. In forme mai grave ale torticolisului muscular tratamentul conservator urmeaz pn la vrsta de 3 ani i, dac e fr succes, este indicat tratamentul chirurgical. Acest tratament este indicat i copiilor netratai, prea trziu diagnosticai.Pot fi efectuate urmtoarele intervenii chirurgicale:procedeul Miculici - secionarea ambelor piciorue a m. sternocleidomastoideus cu instalarea copilului n hipercorecie n pansament cra-nio-toracical pe perioada de 30 zile;la copii mai mari (6-8 ani) este indicat procedeul Foederi: secionarea piciorului sternal la 2-3 cm de la inserie, dezinserarea de pe clavicul a picioruului clavicular i suturarea lui la tendonul sternal, rmas n poziie de uoar hipercorecie a capului cu imobilizarea ghipsat tora-co-cranial timp de 4 sptmni, dup care n timpul zilei fixatorul se scoate pentru exerciii de gimnastic curativ, masaj, fizioterapie, iar pe noapte se impune imobilizarea reinstalat pentru alte 36 sptmni. Sindromul Klippel-FeilEste una din formele de torticolis osos i se caracterizeaz prin diformitatea coloanei vertebrale cervicale i toracale - superioare, ca rezultat al dereglrii dezvoltrii intrauterine a acestor regiuni, cu sinostoz a corpilor vertebrali, spina bifid a lor.Pot avea loc dou variante ale maladiei Klippel-Feil: - consolidarea atlantului cu epistofeul ntre ele i cu alte vertebre cervicale, numrul crora este mai puin de 7; sinostoz atlantului cu osul occipital, consolidarea celorlalte vertebre ntre ele, prezena semivertebrclor, spina bifid la acest nivel.

41

Clinica: de obicei, la aceti bolnavi galul eslc scurt, capul nclinat pe o parte, se creeaz impresia c acesta este situai direct pe trunchi. Brbia este apropiat de stern, este asimetric de la centrul corpului. Micrile la nivelul gtului sunt limitate. Din cauza scurtrii gtului, nivelul prului este cobort pn la omoplai. Este pronunat scolioza cervical, toracal. Se dezvolt asimetria feei, craniului. Concomitent, se dezvolt dereglri ale vzului, apar nistagm, pareze, paralizii, dereglri ale sensibilitii. Tratamentul este foarte dificil: ortopedic n primii 5 ani, iar cel chirurgical se efectueaz rar - la mobilizarea vertebrelor sinostozate, mioplastii i altele. Torticolisul osos poate fi cauzat i de coaste cervicale, semivertebre suplimentare cervicale etc.Torticolisul dobndit poate fi dermatogen (dup combustii, plgi supu-rante, adcnoflegmoane ale gtului), miogen (dup o miozit viral), sindromul Griselli (dup o afeciune inflamatorie rinofaringian). 65. Fracturile vertebrelor. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Se deosebesc urmtoarele leziuni a coloanei vertebrale: contuzii, distorsiuni, leziunea complet a ligamentelor i luxaii ale vertebrelor, fracturi izolate ale corpurilor vertebrelor (prin compresie) si achiate (cominutive). Pot avea loc i diferite combinri de leziuni: fracturi-luxaii, fracturi ale corpurilor si apofizelor vertebrale . a. Cel mai frecvent se ntlnesc fracturile corpurilor vertebrelor i apofizelor transversale. Leziunile coloanei vertebrale pot fi stabile i nestabile. n cazul leziunilor stabile ale coloanei vertebrale, complexul de suport posterior rmne totdeauna ntreg (intact) i invers, lezarea complexului de suport posterior va duce la instabilitate vertebral. Mecanismul de traumatizare prin flexie provoac fracturi prin compresiune i deformaie cuneiform a corpului vertebral, situate mai frecvent n regiunea toracic inferioar (Th912) i lombar (L, L2) ale coloanei vertebrale. Gradul de compresiune poate fi diferit: de la o tasare structural" uoar, abia vizibil, pn la o deformare cuneiform accentuat a corpului vertebral, prin care se produce dezaxarea coloanei vertebrale. Dac la mecanismul de flexie a coloanei vertebrale se adaug elementul de rotaie apar fracturiluxaii, care se complic frecvent cu dereglarea coninutului canalului vertebromedular. Aceste leziuni instabile apar n poriunile cele mai mobile ale regiunii cervicale i lombare, n regiunea toracic, dat fiind fixaia vertebrelor cu coastele i sternul, aceste fracturi-luxaii instabile se ntlnesc mult mai rar. n zona cervical se observ fracturi ale corpului vertebrei, fracturi-luxaii, precum i luxaii izolate.De cele mai multe ori snt lezate vertebrele cervicale (VVI), mai rar vertebrele cervicale superioare III. O leziune caracteristic, dar rar, este fractura apofizei odontoide a celei de-a doua vertebre cervicale. Din punct de vedere clinic leziunile vertebrale pot fi : cu leziunea mduvei i a rdcinilor medulare, i fr. Semnele clinice, n funcie de gravitatea leziunii, gradul de tasare i localizarea fracturii, luxaiei, manifestrile ei clinice pot fi cele mai diverse. n cazurile complicate se observ dureri violente n apofiza spinoas, o gibozitate accentuat ori o proieminen vizibil a apofizei spinoase, contractarea muchilor spinali i tulburarea funciei manifestat prin slbirea mai mult sau mai puin total a micrilor, imposibilitatea de a sta n picioare chiar de a edea. Trebuie menionat c unele simptome clinice obinuite ca crepitaia osoas, mobilitatea n zona fracturii, ca regul, lipsesc. Echimozele nu snt pronunate, deoarece hemoragia se extinde pe partea anterioar a corpurilor vertebrale, n zona ligamentului anteratismului-longitudinal.Uneori hematoamele retroperitoniene vaste, ce se observ n caz de fracturi ale corpurilor vertebrale, pot da un tablou de abdomen acut, nsoit de o parez intestinal provizorie. n leziunile zonei cervicale a coloanei vertebrale fenomenele clinice se manifest n funcie de caracterul traumatismului.

42

n luxaiile prin torsiune e tipic nclinarea corpului i rsucirea lui. Bolnavii acuz dureri, are loc o imobilizare muscular, limitarea mobilitii, n luxaiile prin flexie ori n fracturile-luxaii prin compresiune, n afar de aceasta, e caracteristic deformaia prin segmentul cervical al coloanei vertebrale, cu nclinarea nainte a capului. Fracturile complicate, cu leziuni ale mduvei spinrii i formaiunilor ei rdcinilor i meningelor, Semne clinice:paralizii motorii i senzitive, tulburarea funciilor organelor pelviene cu retenia urinei i fecalelor, dereglarea activitii reflexe normale i unele tulburri trofice sub form de decubite, edeme ale extremitilor . a. n primele ore i zile dup accident la bolnavi apare tabloul ocului general i medular. Pentru precizarea diagnosticului control radiologie al coloanei vertebrale n 2-3-4 proiecii.n fractura apofizei odontoide a vertebrei a doua cervicale, controlul radiologie prin gura deschis. Sernnul radiologic cel rnai caracteristic-micorarea nlimii corpului vertebral, mai ales n partea lui ventrala. La explorarea complex a bolnavului cu coloana vertebral traumatizat atenie la leziunile sistemului nervos, n fracturi fr complicaii se constat uneori aa-zisa radiculit posttraumafic : dureri persistente n regiunea gtului, n cutia toracic, cu caracter circular, iradiaz n zona lombaro-sacral sau n membrele inferioare, n traumatismele mai serioase ale coloanei vertebrale e posibil leziunea mduvei spinrii i a formaiunilor ei. Primul ajutor i transportarea bolnavilor cu leziuni vertebromedulare. Accidentatul va fi ridicat cu atenie si culcat pe o brancard dur sau pe nite scnduri n modul urmtor : la capul bolnavului st un sanitar sau persoana care acord primul ajutor, care l apuc cu minile de cap i face o mic traciune n lungime, n acelai timp un alt ajutor ridic cu atenie bolnavul i trage brancard sub el. Gtul bolnavului se imobilizeaz cu guler cervical+Combaterea durerilor i a ocului traumatic. Tratamentul fracturilor necomplicate ale vertebrelor in regiunea cervical se trateaz cu ajutorul extensiei cu cpstrul Glisson (greutatea de 34 kg) sau al unei cleme pentru extensie de oasele craniului cu o greutate de 57 kg. Tratamentul fracturilor prin compresiunea corpurilor vertebrelor din regiunea toracic i lombar este, de regul, conservator. Metodele conservatoare de tratament al fracturilor necomplicate ale corpurilor vertebrale se pot clasifica n 3 grupe: metoda funcional; repoziia ntr-un singur timp i metoda combinat (1+2). La metoda funcional, este bazat pe formarea unui corset propriu muscular datorit unor exerciii speciale, plus se va aplica reclinarea coloanei vertebrale cu scopul instalrii unui repaus funcional al segmentelor ventrale ale corpurilor vertebrale, ceea ce contribuie la realizarea procesului de cicatrizare n zona fracturii i previne deformaiile secundare i diferitele complicaii ale sistemului nervos. Poziia cea mai raional pentru reclinarea coloanei vertebrale se consider poziia bolnavului n decubit ventral, pe un pat dur cu o pern sub piept, iar alta sub gambe. Capacitatea de munc a bolnavilor care nu se ocup cu munca fizic grea se restabilete peste 7 8 luni. Persoanelor angajate la munci fizice grele se recomand trecerea la un lucru mai uor pe timp de 812 luni. Reducerea ntr-un singur timp se efectueaz cu anestezie local cu 10 ml soluie de novocain l % (para vertebra l dup metoda Schnek) prin reclinarea coloanei vertebrale i metoda reducerii treptate. La fracturile vertebrelor toracice reclinarea se efectueaz culcnd bolnavul pe dou mese de nlimi diferite. Sub aciunea greutii trunchiului se produce recurbarea coloanei vertebrale tasate. Dup reducerea ntr-un timp se va aplica un corset ghipsat sau un pat ghipsat, pe un termen de 2,53 luni. apoi bolnavii nva s mearg dup ce preventiv li se aplic un corset.Capacitatea de munc se restabilete n 812 luni. Metoda chirurgical: fixare cu plci metalice cu uruburi imobilizare. Sindromul compresiunii mduvei spinrii constituie o indicaie direct pentru laminectomie. Cu scop curativ i de profilaxie se efectueaz terapia de dehidratare, prozerin, galantamina, dibazol, tiamin etc 43

Capacitatea de munc se restabilete peste 810 sptmni(fr complicaii) Fixatoarele metalice se elimin peste l 1,5 ani dup operaie, deoarece consolidarea vertebrei traumatizate dureaz circa 12 luni. 68. Fracturile si luxatiile claviculei. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Lux. acromioclavicular: Mecanismul:-la cderea pe umr sau lovitura n reg. umrului- se produce ruptura lig.coracoclavicular=luxaie. Simptome:Durere+deformare n form de scri la nivelul artic.La apsare pe extremit clav., deformitatea dispare,la ncetare-reapare=semnul clapei de pian Diagnostic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament:urgena-infiltrare periartic cu novocain 2%-10ml.+bandaj Desault. Chirurgical:osteosinteza transosoas cu broe+plastia aparat. capsulo-ligamentar.Imobilizare3sapt.+trat fizioterap+funcional.Restabilirea cap.de munc n 4-5spt. Lux.sternoclavicular:(rar) Mecanism: direct-lovitura puternic n manubriul sternal sau n extremitatea sternal a claviculei.Mai des luxaia retro sau suprasternal. Simptome:Durere acut,continu+deformitate n reg.sternoclavicular.P/u lux.retrosternal-mai evident este deformarea stern, extremitatea claviculei fiind prbuit, prin palpare se apreciaz numai marginea sternului. P/u lux.suprasternal, este caracteristic deformarea n form de scri a extremitii claviculare cu sternul lsat in jos.Sunt i tulb.cardiopulm.:iradierea durerii n reg. inimii, excitaii pleurale cu tuse i dispnee. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament:urgena:suprimarea durerii+imobilizare provizorie+internare Chirurgical:reducerea lux.prin procedeu Marxer(inlturarea discului strivit i rmiele rupturii capsulare+fixarea luxaiei reduse cu 2 broe+plastia capsulei). Imobilizare cu atela ghips pe pernua triunghiular-3sapt.+trat fizioterap+funcional.Restabilirea cap.de munc n 4-6spt. Sunt fracturi directe-provocate prin lovituri directe in reg.claviculei, i indirecte-prin cdere pe partea exterioar a umrului,cdere pe mna ntins,cdere n cot. Locul mai frecvent de fractur-n 1/3 mijlocie.Pot fi:perpendiculare,achiate,cu deplasarea fragmentelor.Fragmentul medial,ntotdeauna,se deplaseaz n sus i interior,la contracia mm.sternocleidomastoidian,iar cel lateral-tras n jos i n exterior de mm.deltoid, pectoral mare i de greutatea membrului superior. Simptome:Netrezirea fosei supraclaviculare, asimetria ei, scurtarea distanei umr-stern, lsarea n jos a umrului afectat,b-vul se apleac nainte susinnd membrul fracturat cu mna sntoas.Edem i deformare a regiunii fracturii.Mobilitate anormal pe fonul durerii,limitarea micrilor n articulaia umrului. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament:urgena:suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml +imobilizare provizorie+internare. Tactica ulterioar depinde de tipul fracturii:Tip1. fr deplasarea fragmentelor, Tip2. cu deplasarea unghiular i fr contact, Tip3. cu deplasri longitudinale,transversale,unghiulare. Tipul 1-Tratament conservator-bandaj tip Desault sau pe pernua triunghiular-15-20zile+trat fizioterap+funcional. Tipul 2-3:Suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml. Fracturile cu dislocare, fr interpoziie se reduc conservator prin tracia umrului (pacientul pe taburet,medicul in spatele lui i cu genunchiul apas n spaiul interscapular,asistentul trage lateral umrul din partea bolnav,dup ce se apreciaz reducerea) +imobilizare cu bandajul n form de 8 pn la consolidare(4-5sptmini). Tratamentul chirurgical-. osteosinteza cu broe-in caz de imobilizare nereuit conservator i n fracturi achiate cu lezarea .moi. 72. Particularitatile socului traumatic in traumatismele de razboi si dezastre. 44

Socul- o reactie generala a organismului la leziunea mecanica grava , manifestata prin dereglarea organelor functiilor vitale: SN, circulator, respirator, endocrin, cu dereglarea metabolismului, ca factori initiatori fiind trauma si hemoragia. Factori predispozanti supraincalzirea sau supraracirea organismului, surmenaj fizic , foame, hipovitaminoza, iradiatia, imobilizarea insuficienta in fracturi, transportare indelungata, trauma suplimentara ( inclusiv operatia ) Patogenie-trauma excitare dureroasa puternica cu supraexcitarea scoartei cerebrale si centrilor subcorticali actioneaza asupra hipofizei, cu cresterea ACTH,stimularea suprarenalelor catecolemie ( creste de 10 ori ) spasmul sfincterelor precapilare ,arteriole, venule se deschid sunturile arterio-venoasa singele arterial trece in venule ocolind capilarele centralizarea circulatiei. Treptat s/renalele se epuizeaza, in tesuturile periferice lipsite de circulatie se dezvolta hipoxie, acidoza, se acumuleaza produse toxice ( histamina, serotonina, acid lactic ) atonia venulelor, arteriolelor, precapilarelor decentralizarea circulatiei scade volumul de singe circulant hipotensiune. ClinicFaza erectila-euforie, hiperdinamie, bolnavii nu pierd cunostinta, dar nu se orienteaza in spatiu.Tegumentele- palide, reci, umede,; pupilele moderta dilatate, TA- norma/crescuta, respiratia, pulsul- accelerat Faza torpida- deprimarea functiilor vitale ale organismului, depresie cu pastrarea cunostintei, paliditatea tegumentelor, hipotrnsiune, scade temperatura corpului, Soc primar- imediat / primele 2 h dupa trauma Soc secundar- dupa 4- 24 h. Clasificarea ( faza torpida ) Usor- TA sistolica- 90-100, Ps-100 , resp.-18-20 Mediu- TA sistolica-80- 90 , Ps-110-120 , resp. 22-28, paliditate Grav- TA sistolica-75-60 , Ps-> 130 , resp.30-36 superficiala , paliditate, cianoza Foarte gravTA nu se determina, puls filiform , pe artera carotida, respiratie aritmica , pierderea cunostintei. Principiile de tratament Inlaturarea dureriiAnalgetice ( promedol 2%- 1-2 ml )Blocade novocainice ( in locul fracturii, circular, vagosimpatic, paranefral, intercostal )Anestezie generala cu amestec de azot si oxigenImobilizarea trumatismuluiTransportare crutatoareNeuroleptanalgezieInlaturarea dereglarilor hemodinamiceHemostaza provizorieRestabilirea hemoragiei cu plasma, componenti sangviniSolutii macromoleculareCresterea tonusului periferic- noradrenalina, mezaton.Inlaturarea insuficientei respiratoriiO-terapie intebsiva- 6-8 l/min Ventilatie artificiala, traheostomaCorectia dereglarilor functionale endocrine, metabolice Hidrocortizon 50-75 mg i/v, i/mPentru inlaturarea acidozei- sol. Bicarbonat de sodiu 150-200 ml p.o. In hiper- K-emie- i/v CaCl 10%-10ml. Vitamina C 500 mg i/v, vit. B1 5%- 2 ml i/m, vit. B6- 2,5%-1ml i/m Stimularea diurezei cu eliminarea produsilor toxici- manitol 15%-400 ml, glucoza 5%- 200ml. Stari terminale-Resuscitare cardio-respiratorieTraheostomie Tratamentul pe etape Primul ajutor-imobilizarea cu atele, pansamentul plagi, analgezice, eliberarea cailor respiratorii , hemostaza temporara, ABC-ul RCP Ajutor premedical- imobilizarea cu atele, corectia pansamentului, analgezice, incalzirea accidentatului, analgezia prin mici cantitati de alcool Ajutor medical-grupe de triajRanitii in stare grave, cu lezarea organelor vitale, hemoragii interne sala de operatie I rind Ranitii starea carota permite aminarea interventiei( 1-2 h ) sala de tratament antisoc. 45

Ranitii cu interventii chirurgicale temporar aminate- saloane de tratament antisoc, mentinerea hemodinamicii Ranitii cu garou, pneumotorax spontan, asfixie, sala de pansamenta in primul rind ( hemostaza, tub de drenaj in cavitatea pleurala, traheostomie ) 81. Maladia Legg Calve Pertes. Simptomatica. Principii de tratament. Osteonecroza avascular a capului osului femural (boala Legg-Calve-Perthes) (fig. 291, 292) afecteaz preponderent biei n vrst de 5-12 ani. Patologia poate fi localizat n unul din olduri sau bilateral. La nceputul bolii apar dureri trectoare n articulaia coxofemural (pe urm ele devin permanente), chioptare, limitarea micrilor (de rotaie, flexie i abducie a femurului). Pe parcursul evoluiei bolii, care are o durat de la 2 pn la 8 ani, se dezvolt atrofia muscular, scurtarea extremitii. Durerile la efort mecanic se intensific i iradiaz n genunchi. Radiologie: n stadiile 1-3 n capul femural se depisteaz o osteoporoz tears, n stadiile 4-5 se determin microfracturare i fragmentare n zona de necroz, lrgirea fantei articulare, elemente de diformitate; n stadiile 6-7 se constat refacerea iniial a formei i structurii capului femural (dac pe parcursul tratamentului a fost exclus efortul pe extremitate) sau consecine (deformitatea capului femural), cnd pacientul din diferite motive (adresare tardiv la medic, ne-respeetarea regimului cuvenit, aspecte iatrogene), n-a fost tratat adecvat. Tratamentul, de regul, este ortopedic. Se exclude efortul fizic pe extremitatea afectat, se aplic tracia continu, folosindu-se man-oane speciale (10-12 luni), pentru descrcarea articulaiei. Eficacitatea acestei modaliti este pozitiv, dac pacientul este internat n instituii speciale mcdico-didactice. Ulterior se folosesc aparate ortopedice de descrcare cu sprijin ischiatic. Paralel se efectueaz masaj, tratament medicamentos, se aplic proceduri fizioterapcutice. Tratamentul chirurgical este limitat. Forajul cervicoepifizar, introducerea grefelor transcervicoepifizare sunt, dup opinia multor autori, neeficace. Diformitile reziduale, la indicaie, se corecteaz prin osteotomii intertrohanteriene de varizare i derotare cu recentrarea capului femural n cotii; se admit, ncepnd cu faza de fragmentare. 84. Principii de tratament a tumorilor osoase. Tratamentul tumorilor osoase benigne este chirurgical: rezecie marginal, rezecie parietal intracavitar, rezecie segmentar, rezecia extremitii articulare cu extirparea focarului patologic n limitele esuturilor intacte ori extirparea osului n ntregime n cazuri de distracie total. Defectele restante de os dup nlturarea tumorii, conform indicaiilor standarde, n principiu se substituie cu alogrefe osoase corticale scindate, n unele cazuri, cu grefe fasonate, iar defectele extremitilor articulare - cu alogrefe similare, conservate n soluie de formaldehid 0,5% (pi I 7, 3-7, 4).Investigaiile clinice, radiologice, morfologice au demonstrat c transformarea alogrefelor osoase corticale scindate dureaz la copii 2-3 ani (dup vrsta de 10 ani acest termen este mai mare) i se ncheie prin dispariia complet a grefelor, normalizarea structurii osului i formarea complet a canalului centromcdular. Restructurarea alogrefelor osoase scindate la aduli, cu excepia celor implantate n oasele tubulare ale minii i piciorului, dureaz pn la 20 i mai muli ani, ns evolueaz favorabil, sunt consolidate cu osul recipient; pacienii se simt sntoi, api de munc, i fac serviciul militar, se ocup cu sportul. Extremitile articulare alogene se transform foarte ncet, de regul, n zona de contact i consolidare cu osul recipient i pe suprafaa acoperit cu esuturi moi. Restul transplantului se menine drept endorpotez biologic, iar procesul de transformare dureaz pe parcursul ntregii viei a pacientului, n acelai timp, ele i justific menirea (n afar de capul femural), dei ulterior apar artroze deformante. Rezultatele finale la pacieni dup aloplastie osoas (experiena noastr cuprinde peste 500 de bolnavi) sunt apreciate ca pozitive n proporie de 95,4%, insuficiente n proporie de 4,5% (complicaii purulente, recidive tumorii ctc). Tratamentul tumorilor maligne este complex i se realizeaz de o echip multidisciplinar (oncolog, ortoped, radiolog exploraionist, chi-mioterapeut, radioterapeut, specialist n termoterapic, specialist n em-bolizare, anestezist-reanimator, recuperator, psiholog, medic de familie, membru de familie). Importan terapeutic valoroas presupune medi-caia citostatic, poate fi administrat la indicaie sub form de chimioterapie neoadjuvant, chimioterapie 46

adjuvant postoperatorie - n cazurile curabile i chimioterapie paliativ n stadiile avansate (incurabile) ale tumorii. Schemele de tratament chimioterapeutic modern al tumorilor maligne include preparate citostatice de diferite generaii: Methotrexat, Carboplatinum, Cis-Platinum, Adri-blastin, Cosmcgen, Bleomycin, Dar-carbazin D, Ifosfamid (Holoxan) combinat cu protectorul Mesna (Uro-mitexan), Dactynomicin, Ciclofosfamid, Vincristin ctc. Chimioterapia poate fi asociat, la indicaie, cu termoterapie. n unele cazuri se folosete embolizarea vaselor portalc ale tumorii. n tratamentul complex o utilizare larg are radioterapia. n ultimii ani, n aceast direcie se produc unele modificri. n cazurile, care necesit intervenie chirurgical, preoperatoriu, radioterapia nu se recomand. Tratamentul chimioterapeutic se efectueaz preoperatoriu (uneori i intraoperatoriu) i se prelungete dup operaie (amputare, dezariculaie, rezecie larg) n termenele indicate n schemele de tratament. Radioterapia este asociat n tratamentul postoperator. Se prelungesc studiile de folosire n terapia antitumoral a imunoterapiei, hormonoterapiei etc. Chirurgia tumorilor maligne ale locomotorului este o problem dificil a oncologiei i o problem anevoioas ortopedic. Terenul de colaborare ntre oncolog i ortoped are o tangen direct. Operaia trebuie efectuat zonal-radical, ablastic, reconstructiv, conform gradului de malignitate i structurii morfologice a tumorii. Bolnavilor, dup amputare, dezarticulatie (inclusiv a celor interscapulatoracicc, interilioabdominale) a extremitii, le este indicat protezarea, protezarea postoperatorie, care n unele clinici ncepe la sfritul operaiei (expres-protezare), aplicn-du-se dispozitive mecanice provizorii. Pacienilor cu defecte restante osteoarticulare, dup rezecii largi i pstrarea extremitii n timpul interveniei chirurgicale, le este indicat endoprotezarca cu implante standarde. Posibilitile aloplastiei osoase la aceast categorie de bolnavi sunt reduse. Totul este orientat spre recuperarea precoce i crearea unei caliti favorabile a vieii. Medicina modern dispune de multe rezultate bune de lung durat, obinute n tratamentul bolnavilor cu tumori maligne, chiar i n stadii avansate. Cunoatem cazuri de tumori maligne avansate cu metastaze n plmni, n care s-a efectuat amputarea sau dezarticulaia extremitii afectate, tratamentul chimioterapeutic, radio-terapeutic; pacienii respectivi au supravieuit de la 5 pn la 16 ani; unii din ei prelungindu-i activitatea profesionist. ns nu trebuie uitat: cu ct mai precoce este depistat patologia, cu att mai mari sunt ansele de nsntoire deplin sau pe un timp ndelungat. Prezentm unele tipuri de patologie oncologic osteoarticular. 87. Maladia Ossgut Shlater. Simptomatica. Principii de tratament. La adolesceni, preponderent la biei, unilateral sau bilateral, apare o tumefacie dur, fr semne de inflamare i fr aderare la tegumente. Durerile n debut lipsesc. La efort fizic (fotbal, srituri, hiperflexie de gamb) ele se intensific. Radiologie, se constat fragmentare local a apofizei afectate, deoarece pacienii, de regul, se adreseaz la medic cu ntrziere. Tratamentul este conservator - proceduri fizioterapeutice, excluderea efortului fizic ce conduce la ncordarea muchiului cvadiceps femural (care distal se insera pe apofiza tibian) i pe fond de necroz avascular poate avea loc detaarea tuberozitii; n aceste cazuri, tratamentul este chirurgical. 93. Tumori osoase maligne. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. OsteosarcomulSe depisteaz comparativ frecvent, este o tumoare osteogenic malign foarte agresiv, are o dezvoltare rapid. Atac frecvent persoane tinere (10-30 ani). Sediul de elecie l constituie regiunile metafizare sau metadi-afizare ale femurului, tibiei, humerusului, fibulei ctc. Manifestrile clinice precoce sunt durerile constante i pronunate. Tumefacia apare mai trziu. Pielea n regiunea tumorii se subiaz, apare hipertermie local, devine evideniat reeaua vascular superficial. Starea general a bolnavului se agraveaz. In curnd apar metastaze n plmni, n ganglionii limfatici regionali. Din punct de vedere anatomoclinic, se disting: osteosarcomul osteolitic, osteosarcomul osifiant, osteosarcomul mixt. Conform structurii morfologice, neoformaiunea poate avea o consisten dur sau moale, cu aspect de carne de pete, foarte vascularizat. Crete infiltrativ i poate ajunge la dimensiuni mari. Radiologie se constat osteoliz sau osteocon-densare, triunghiul Codman, spiculi osoi, manifestri ale reaciei periostale. Diagnosticul definitiv se confirm prin biopsie. Microscopic tumoarea are o componen 47

polimorf, const din esut fibromatos, cartilaginos, mixomatos; totdeauna conine esut osteoid, are loc atipism i polimorfism celular. Tratamentul este asociat: chimioterapie, intervenie chirurgical radical (amputare, dezarticulaie), radioterapie. Sarcomul Ewing Este o tumoare malign cu evoluie rapid, atac mai frecvent persoane tinere (n vrst de 10-20 de ani). Sediul preferat l reprezint diafizele oaselor lungi: femurului, humerusului, tibiei, peroneului, n mai mic msur, oasele bazinului, scapula i vertebrele. Cel mai timpuriu simptom l consti-Inie durerile n regiunea afectat. Tumefacia apare mai trziu i coincide cu distincia osului. Debutul afeciunii este nsoit de febr (38-38,5C). Starea general a bolnavului se agraveaz. Crete leucocitoza, apare anemia, se mrete viteza de sedimentare a hematiilor. Boala poate fi confundat cu un proces inflamator. Radiologie se evideniaz o ngroare fusiform a diafzei, ca urmare a periostitei suprapuse n straturi longitudinale, ce seamn cu un bulb de ceap; tumoarea arc ns i alte aspecte radiologice, asemntoare cu ostemielita, sarcomul osteogenic, rcticulosarcomul. Timpuriu apar metastaze n alte oase, ganglionii limfatici regionali, plmni. Diagnosticul definitiv se confirm prin biopsie. Tratamentul maladiei este asociat: radioterapie (cobaltoterapie) i chimioterapie. Rareori, cnd procesul patologic este strict limitat, se recurge la amputare, dezarticulare. Condrosarcomul Tumoare malign a osului, productoare de esut cartilaginos. Localizarea frecvent este n centura pelvian, osul sacral, extremitatea superioar a humcrusului, femurului, la omoplat. Dintre manifestrile clinice mai importante fac parte durerile locale i tumefacia. Conform sediului focarului patologic, condrosarcomul poate fi central i periferic, dup origine primar i secundar (malignizarea neoformaiunilor cartilaginoase benigne). Evoluia tumorii este determinat de cele 3 stadii de malignitate ale pro-ccsului patologic. n cazuri avansate au loc fracturi spontane. Radiologie formele centrale ale tumorii se caracterizeaz printr-o resorbie osoas cu pete de intensitate redus i de intensitate mrit (focare osificate ale esutului cartilaginos necrotizat). Condrosarcomul periferic sub aspect clinico-radiologic are dimensiuni mari i structur neomogen cu multe focare de calcificare; seamn cu exostoza osteocartilaginoas gigant. Diagnosticul constatat clinico-radiologic trebuie verificat prin biopsie. Tratamentul este chirurgical - rezecie larg i endoprotezare sau amputare, dczarticulaie n funcie de gradul de malignizare i sediul focarului patologic. 95. Fracturile diafizei osului femural. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Fracturile diafizei femurale snt cele mai frecvente,mecanismul fracturii att direct, ct i indirect. Snt nsoite deseori de oc i hemoragie intramuscular. Traiectul de fractur poate avea localizare de la regiunea subtrohanteriana pn la cea supracondilian. Fracturile pot fi transversale, oblice, spiroide, achiate duble i multiple. La copii mai frecvente snt fracturile piezie i spiroide subperiostale. La maturi traiectul de fractur se localizeaz n treimea medie a diafizei. Gradul de dislocare a fragmentelor osoase depinde de regiunea fracturii i mecanismul de traumatizare. In cazul fracturilor din treimea superioar, fragmentul proximal prin traciunea muchilor fesieri l deplaseaz n abducie ; traciunea iliopsoasului - - n flexie cu rotaie lateral. Fragmentul distal este deplasat interior i n sus datorit traciunii bicepsului i cvadricepsului. In fracturile din treimea medie a femurului deplasrile au aceeai direcie, dar mai slab pronunate. Dac traiectul fracturii este la nivelul treimii inferioare, fragmentul central cu traciunea adductorilor este deplasat interior. Fracturile supracondiliene au de asemenea particularitile lor. Fragmentul scurt inferior, sub traciunea muchilor gambieri, se deplaseaz posterior, formnd unghi ascuit deschis anterior. Marginile ascuite deseori pot traumatiza formaiunile vasculare i nervoase din regiunea poplitee.. La copii i tineri snt frecvente epifiziofize i osteoepifziolize. Simptome: durere vie, tumefiere la nivelul fracturii, deformitate, scurtarea membrului, micare anormal, impoten funcional. Uneori se pot palpa crepitaii osoase. Leziunea vaselor se constat prin absena pulsului la periferie, hipotermia i anemia piciorului. Leziunile nervoasedereglrile corespunztoare de sensibilitate i motilitate. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii 48

Tratamentul. combaterea durerii cupantopon, promedol, tramadol i imobilizarea pe atel de transport. n staionar, n caz de oc traumatic tratament antisoc i profilaxia lui. Tratamentul fracturilor diafizare ale femurului conform indicaiilor individuale (caracterul i gradul de dislocare a fragmentelor osoase, starea accidentatului . a.) poate fi conservator sau prin intervenie chirurgical. Fracturile fr mari deplasri si complicaii vor fi tratate conservator. La nivelul fracturii n hematon se va injecta soluie de novocain 2% (3040 ml) i se va aplica traciunea continu trans-osoas din regiunea supracondilian, cu greuti de 79 kg. Peste l2 zile, radiografie, se controleaz poziia fragmentelor i dup necesitate se adaug sau se scade greutatea de traciune. Dup 34 sptmni n cazuri pozitive de tratament se va aplica aparat ghipsat pn la consolidarea definitiv a fracturii (2 1/23 1/2 luni). Paralel-tratament funcional, fizioterapeutic, masaj, gimnastic curativ. Restabilirea capacitii de munc peste 56 luni. Fracturile ireductibile, cu interpoziie a esuturilor moi, transversale cu complicaii ne urovasculare trebuie tratate ct mai precoce, chirurgical. Dintre procedeele de osteosintez mai rspndite snt cele intramedulare cu folosirea tijelor metalice. Fracturile diafizare n treimea superioar a femurului snt stabil fixate cu tija-urub Siva, cele n treimea inferioar--cu tij cu seciune ptrat (ITO), plci metalice i uruburi. In indicaii individuale-tratament cu folosirea aparatelor Ilizarov,Kalnberz,VolkovOganesean . a. 99. Tumori osoase benigne. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Osteomul Tumoare benign ce se detecteaz foarte rar. Evoluia ei este foarte lent, arc hotare bine determinate; de regul, se dezvolt n oasele craniene, nu se exclud ns i alte localizri. Conform structurii anatomohistolo-gicc, formaiunea poate fi spongioas i compact. Manifestrile clinice ale neoformaiunii sunt n raport direct cu gradul de compresiune a esuturilor nconjurtoare. Tratamentul este chirurgical. Se efectueaz rezecia tumorii n limitele esutului sntos.Osteomul osteoidEste o tumoare cu dimensiuni mici: 0,5-2 cm n diametru. Predomin la persoane de vrst tnr (10-25 ani). Poate s se dezvolte n esutul cortical, spongios, subperiostal, ndeosebi la femur, tibie, humerus, fibul, vertebre, colul femural etc. Creterea neofotmaiunii poate avea direcie extraosoas sau n interiorul osului spre canalul medular. In jurul nucleului tumoral (nidus) se formeaz o zon de osteoscleroz: puternic dezvoltat, cnd sediul tumorii este regiunea cortical, i slab manifestat n cea spongioas. Simptomul de baz al manifestrilor clinice sunt durerile, care se intensific noaptea, devenind insuportabile. Dac tumoarea are sediul n apropierea articulaiei, apar manifestri de artrit: dureri, tumefacie, revrsat intraarticular, redori articulare. Tratamentul este chirurgical - extirparea focarului patologic. Defectul aprut n osul afectat, dup nlturarea tumorii, uneori necesit o substituire cu autotransplant sau grefe de os conservat. Tumoarea cu celule gigante (osteoclastomul)Este o neoformaiune benign cu caracter osteolitic i predispoziie mrit spre malignizare. Se dezvolt, de regul, n esutul spongios, mai cu seam al epimetafizelor femurului, tibiei, humerusului, radiusului, fibu-lei etc. Atac persoane n vrst de 20-30 de ani. Simptomatologia clinic n faza iniial a bolii este redus. Tumefacia, durerile, fractura patologic sunt semne trzii. Starea general a bolnavului rmne satisfctoare. Macroscopic tumoarea este constituit din esut moale, foarte vascularizat, de culoare roic-brun. Focarul patologic este separat de canalul centro-medular printr-o plac osoas sclerozat. n interiorul tumorii sunt septuri osoase, fibroase, iar ntre ele se afl snge coagulat. Investigaia microscopic a esutului tumoral evideniaz celule gigante cu multe nuclee, celule mononucleare. Radiografie se constat zone de osteoliz, septuri despri-toare. Tumoarea seamn i trebuie difereniat de chistul osos solitar, fibromul neosifiant, angiomul osos, chistul anevrismal, sarcomul osteolitic. Pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de biopsie. Tratamentul este chirurgical - rezecia osului afectat n limitele esutului sntos cu plastia defectului cu grefe de os alogen conservat. In cazurile de rezecie a extremitii articulare, defectul se substituie cu grefon alogen analog, conservat n soluie 0,5% de formalin. Condromul Este o tumoare benign, care produce esut cartilaginos. Atac frecvent oasele falangiene, mai rar pe cele lungi. Ins evoluia acestei ncofor49

maiuni n oasele lungi, oasele bazinului, osul sacral poate degenera ntr-un proces malign, n majoritatea cazurilor, sediul de elecie a tumorii este intraosos (encondromul), mai rar - extraosos (excondromul). Dezvoltarea iniial este asimptomatic. Durerile, tumefacia, fractura patologic apar n stadiile avansate ale bolii. Radiologie se evideniaz focarul de distrucic al osului afectat, care microscopic const dintr-o mas de esut cartilaginos. Tratamentul este chirurgical - rezecia radical a zonei de distrucie a osului i, dac sunt indicaii, se recurge la auto- sau aloplastia osoas a defectului aprut. Condroblastomul Este o neoformaiune benign ce se depisteaz la persoane tinere (10-25 ani), atac, de regul, regiunea epifizar a osului, se dezvolt din elementele cartilajului de conjugare. Mai ales, sunt afectate humerusul, femurul, tibia. Histologic tumoarea este alctuit din condroblati, celule gigante. Durerile surde nsoesc procesul de distrucie chiar de la nceput, iradiaz n articulaie. Are loc limitarea micrilor, poate aprea un revrsat articular. Radiografie se observ un focar de intensitate redus cu o form oval sau rotund, neomogen, conine calcificri mrunte. Tratamentul este chirurgical i presupune nlturarea tumorii printr-o rezecie radical cu osteoplastia defectului aprut. Fibromul condromixoid Aceast tumoare benign atac persoane tinere. Sediul de elecie este metadiafiza proximal a tibiei, distal a femurului, peroneului; se poate ns dezvolta i n alte oase. Durerile sunt moderate, apar n stadiile avansate ale afeciunii. Histologic neoformaiunea se manifest prin polimorfism celular, modificri mixoide ale substanei fundamentale; seamn cu condroblastomul. Radiologie se evideniaz un focar de distracie a osului de o intensitate redus, situat excentric. Corticala poate fi lezat complet, ns ptrunderea esutului tumoral n afara osului este exclus. n jurul tumorii se observ o linie de demarcaie cu o condensare slab. Reacia peri-ostal lipsete. Biopsia confirm diagnosticul. Tratamentul este chirurgical nlturarea focarului patologic prin rezecie radical cu aloplastie osoas a cavitii restante. 101.9. Scolioza idiopatica. Simptomatica. Diagnostic. Principii de profilaxie si tratament. Ideopatice a.infantile (vrsta 0-3 ani):progresive;staionare.b.juvenile (3-10 ani);c.ale adolescenilor (10-18 ani);d.la maturi (dup 18 ani). Cauza apariiei scoliozelor ideopatice la momentul actual nu este clar, din care motiv tratamentul acestei patologii complexe constituie una din problemele medicinei moderne.Cercetrile n domeniu, din ultimii ani, acord prioritate teoriilor ereditare de dezvoltare a scoliozei ideopatice: multifactorial (Wise i coautorii, 1998 - au efectuat cercetri asupra identificrii genei rspunztoare de dezvoltarea scoliozei ideopatice, care este situat n matrixul intracclular, n componena elastinei, colagenului i fibrolinei); autosomal dominant (Bell, Teebi, 1995; Miller, 1996) i modelul majorgenic de transmitere genetic cu penetrare genotipic incomplet (Ai<ccnoBHq, 1988, Bonaiti, 1996). I. Savastik (2000) consider ca motivul apariiei scoliozei ideopatice este disfuncia sistemului nervos vegetativ simpatic, n urma creia se dezvolt hiperemia hemitoracelui stng, ca rezultat al intensificrii circulaiei sanguine unilaterale a coastelor, care cresc intensiv, asimetric, cu dereglri grave n dezvoltarea coloanei vertebrale i toracelui. Autorul propune tratamentul scoliozei ideopatice prin rezecii costale unilaterale i alungirca coastelor contralateral. Intervenia sa a fost aprobat experimental i n clinic, iar autorul o consider argumentat patogenetic. H.A. Moboiobhh (1994) consider drept cauz a apariiei scoliozelor ideopatice dereglarea creterii primare vertebrale n alian strns cu dereglrile staticodinamice funcionale. MT. JJynvm (1993) este de prerea c momentul declanator n dezvoltarea scoliozelor ideopatice este dereglarea statutului hormo-nilor os-teotropi (calcitonina, somatotropina, cortizolul i paratirina). Examinnd copiii cu scolioz ideopatic, savantul a constatat o cretere pronunat a diformitii scoliotice la concentraii nalte ale calcitoninei i somato-tropinei (hormoni ce asigur efectul de plus esut-osos"), iar la grupa de pacieni cu concentraie nalt a hormo-nilor cu efect minus esut-osos" (cortizol i paratirina) scolioza a avut o evoluie lent, fr progresare, n unele cazuri depistndu-sc regresul deformaiei scoliotice. In patogeneza scoliozei un rol important le revine proceselor neurodi-strofice n esuturile osos i cartilaginos ale coloanei vertebrale, cu schimbri n aparatul musculo-ligamentar, cu dereglri statico-dinamice i deformatia coloanei vertebrale n plan sagital. n timpul creterii deformaiei 50

vertebrale, n regiunea toracal se asociaz torsia vertebral cu deformatia discurilor intervertebrali, deformarea cuneiform a corpurilor vertebrali, mrirea lor-dozei lombare, rotaia sacrului i deformarea bazinului n cazuri avansate. 102. Gonartroza. Simptomatica. Clasificare.Diagnostic. Principii de tratament. Gonartroza este o maladie degenerativ-distrofic a articulaiei genunchiului i se caracterizeaz prin distrofia, uzura progresiv a cartilajului articular i deformarea articulaiei. Clasificare:Primara- Scaderea rezistentei cartilajului articular poate fi rezultatul unor factori genetici,neurohormonali,metabolici si de circulatie sangvina.Favorizeaza declansarea gonartrozei hipotiroidismul,menopauza cu scaderea estrogenilor ce protejeaza cartilajul hialin.Secundara- Se datoreaza cresterii presiunii asupra cartilajului hialin din cauze intra si extra articulare. Manifestrile clinice Patologia ncepe cu apariia durerilor n articulaia genunchiului. Ele pot aprea treptat, dar progresiv. Mai rar, debutul maladiei se manifest printr-un blocaj articular i hidroartroza care l-ar urma. Durerea apare sau se nteete la urcarea i coborrea scrilor, la mers ndelungat, n ortostatism prelungit. Cu timpul, intensitatea durerilor crete, apar durerile de start": n repaus durerile se calmeaz, iar la renceputul micrilor durerile devin pronunate, mari, ca apoi dup 5-10 pai puin s se micoreze. Explicaia acestor dureri de start" const n faptul c la nceputul primilor pai are loc frecia suprafeelor articulaiilor pe care se sedimentase detritul cartilaginos (fragmente mici a cartilajului necrotizat) i aceasta produce dureri. La primii pai acest detrit cu lichidul sinovial (n artroze cantitatea lui este mrit - uneori i la hidrartroze evidente) este deplasat spre periferia articulaiei, n afara suprafeelor portante i durerile se micoreaz sau la nceput chiar dispar. Durerile pe faa intern a genunchiului, n spaiul poplitean, subrotuli-an cu iradieri n gamb sunt specifice pentru gonartroz.Fibrotizarea capsulei articulare cauzeaz compresiunea terminaiunilor nervoase a ei i, ca rezultat, se intensific durerile la micare n articulaie. Micrile din acest motiv se reduc n volum, bolnavul chiopteaz. Micrile sunt nsoite de cracmente, uneori i de blocaje, hidroartroze pronunate. Dezaxrile gambei n varum, mai rar n valgum, limitarea micrilor n extensie (10-15), dar mai sever este limitarea progresiv a fiexiei gambei. Se limiteaz i devine dureroas mobilitatea lateral a rotulei. Tratamentul Ca i n alte forme de artroze, tratamentul gonartrozei este complex i individualizat n funcie de cauza ce a provocat-o (primar sau secundar), stadiul ei de evoluie, prezena altor patologii ale membrului pelvin i ale ntregului organism.Scopul tratamentului constituie prevenirea progresrii degenerrii cartilajului articular i pstrarea maxim posibil a funciei articulaiei genunchiului. Tratamentul necesit s includ metode, procedee, componente de aciune asupra procesului local n articulaie, n esuturile paraarticulare, presum i asupra ntregului organism. Tratamentul medicamentos poate include preparate pe baz de iod, sulf, antiinflamatorii nonsteroidiene, extrase din cartilaje i din mduva osoas i alt. O aciune favorabil n gonartroze are dezalgina (Berlin Chemie), care, concomitent cu valoroasa scdere a sindromului algic, favorizeaz diminuarea spasmului vascular, muscular, favorabil acionnd asupra proceselor intra- i extraarticulare. Dintre preparatele nonsteroidiene o larg utilizare are diclofcnacul 50 mg, 100 mg, piroxicamul, indometacina n doze optime i prin diverse forme de administrare (intramusculare, enteral, prin supozitoare). n ultimul timp o larg utilizare are administrarea Alflutop-con-dro-protector, care stimuleaz sinteza acidului hialuronic i stopeaz activitatea hialuronidazei. Injectarea intraarticular 2 ml la fiecare 3 zile n numr de 5-6 proceduri sau intramuscular cte 1 ml zilnic timp de 20 zile asigur rezultate satisfctoare mai mult de 90% bolnavi (L. Groppa i colab., 1995, G. Luchina i coaut., 2001), ndeosebi n stadiile incipiente a patologici. Tratamentul fizical al gonartrozei este pe larg utilizat: bi calde n bazin, aplicarea termofoarelor (electric, pungi cu ap cald), aplicaii de parafin, ozocherit, nmol. Masajul, gimnastica curativ favorizeaz relaxarea muscular, pstrarea volumului de micri i, mcar pentru o perioad, creterea volumului lor. 51

Favorizeaz tratamentul decompresia articular, traciunea de 3-5 kg, mersul n crje, cu limitarea poverii pe piciorul cu articulaia genunchiului bolnav, folosirea bastonului n mna de partea opus genunchiului afectat. Tratamentul chirurgical are scopul de a preveni evoluia negativ a patologiei sau refacerea articulaiei bolnave. Osteotomiile de corecie tibial (fig. 333) sau femural prin reaxarea membrului determin repartiia uniform a presiunilor pe suprafeele articulare, ameliorarea microcirculaiei n regiunea genunchiului, se micoreaz durerile, se mrete amplitudinea micrilor n articulaie. Artroplastiile cu proteze totale contemporane de genunchi (Stryker, Biomet i alt.) permit de a mobiliza bolnavul, de a-1 salva de dureri pe perioada stabilitii componentelor protezei Conform datelor acad. D. Antoncscu (1975), indicaiile pentru tratament chirurgical i variantele de efectuat n gonartroz sunt: n genul valgum - varum - osteotomiile de corecie tibialc sau femurale; .tratamentul instabilitii laterale a rotulei; n gonartroz incipient; - osteotomia de corecie pentru deviaii axiale;meniscctomia i ablaia corpilor strini;patclectomia, avansarea tuberozitii tibiale n luxaii de rotul i artroza patelorfemural; artroze avansate ale genunchiului;osteotomiile n gonartroze cu dezaxare i pstrarea mobilizrii peste 80;operaii intraarticulare: debridare articular deschis sau artoscopica, sinovectomie, foraj sub- i transcondral;artrodeza;artroplastia monopolar sau total a articulaiei genunchiului. 105. Maladia Keller I, Keller II. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Se dezvolt mai frecvent la fete ntre 12-16 ani, afectnd, de regul, capul osului metatarsian II (afectarea celorlalte metatarsiene este rar), preponderent unilateral. nclmintea iraional, cu tocuri nalte, contribuie la creterea forei de sprijin pe antipicior, provocnd micro-traumatizare (mai ales la dansatoare), ce, din cauza unor factori predis-pozani, favorizeaz evoluia procesului patologic. In timpul mersului, durerile n regiunea capului afectat se intensific, pacienta este nevoit s chiopteze ori chiar pierde capacitatea de sprijin pe picior. Radiologie se confirm diformitatea n articulaie, capul metatarsianului devine turtit, spaiul articular este lrgit. Cauza este adresarea tardiv la medic, aspectele iatrogene. Peste cteva luni, durerile dispar, ns pe parcurs apar din nou, din cauza artrozei secundare. Tratamentul este complex i consla n excluderea efortului de sprijin pe segmentul afectat (prin suport special, aplicat n nclminte sub capul osului n cauz, ori susintor plantar), purtare de nclminte raional. Dac tratamentul ortopedic este negativ, se intervine chirurgical. 108. Coxartroza. Simptomatica. Clasificare.Diagnostic. Principii de tratament. Este o maladie generativ-distrofic a articulaiei oldului care se caracterizeaz prin destrucia cartilajului articular al capului femural i al acetabulului cauzat de mai muli factori. Descris de Hunter n 1743, mult timp era considerat o boal a btrneii (Morbus sinilis"). T. Muller n 1911 a numit-o arthrosis deformans - denumire foarte frecvent utilizat i actualmente.Coxartroza ocup 1 loc printre osteoartrozele articulaiilor mari i constituie cea 25% din ele. Maladia este o patologie polietiologic, dar monopatogenic. Ca cauze ale declanrii sunt un ir de patologii, iar n alte multe cazuri cauza rmne necunoscut. De pe aceste poziii coxartrozele se divizeaz n primare i secundare.Coxartrozele primare se mai numesc i idiopatice i cauza lor pot fi unii factori de ordin general sau constituional care spre vrsta de 40 ani i mai trziu conduc la dereglri metabolice ale cartilajului formaiunilor osoase ce formeaz articulaia oldului i apoi destrucia lui. Coxartrozele secundare rezult dup unele patologii, traumatizri locale ale articulaiei oldului. Patologiile congenitale ale oldului:displazia luxant a oldului (fig. 325); Coxartroza secundar, de asemenea, poate fi consecin a proceselor infecioase-purulcnte, specifice (tbc), precum i a artritei reumatoide. Clinica1.Durerea la mers este simptomul principal. Ea apare dup o distan va riabil i impune bolnavul s se opreasc pentru cteva minute, dup care reluarea mersului este mai mult sau mai puin uurat. Durerea dispare n repaus.Din cauza durerii, mersul este chioptat, urcarea i coborrea scrilor sunt deosebit de dureroase. Durerile de start" sunt 52

pronunate, care pe parcursul mersului se micoreaz, apoi vor aprea dup un repaus. Durerile din regiunea oldului iradiaz n articulaia genunchiului, alt dat durerea este numai n genunchi, fapt ce face dificil diagnosticarea n debutul coxartrozei. Unii bolnavi pot s perceap uneori n uncie poziii ale membrului pelvian, n unele micri cracmente n articulaia oldului.La unii bolnavi pot avea loc episoade de blocaj al articulaiei cu nteirca brusc a durerilor. Atitudinea vicioas a oldului apare mai trziu i se datorete contractrii musculare. Aparena incongruenei articulare agraveaz durerea,spasmatizarea, contractura muscular. TratamentulDup datele contemporane, coxartroz este o boal care intr n domeniul chirurgiei ortopedice. Tratamentul poate fi eficient dac este efectuat n scopul restabilirii echilibrului fiziologic dintre rezistena structurilor tisularc i presiunea suportat de articulaie. Primele necesit s fie ameliorate, celelalte - sczute. n literatura rus (A.A. Corj, 1997) se admite i tratamentul conservator care are scopul de a micora sindromul algic, de a ameliora trofica n regiunea articulaiei, n primul rnd a cartilajului articular.n debutul maladiei terapia conservatoare poate ameliora sindromul algic, mersul pe o perioad de remisiune. Terapia conservatoare necesit s fie bazat pe utilizarea preparatelor care vor favoriza ameliorarea microcircula-iei, care vor stimula metabolismul i rejenerarea n cartilajul articular.Din aciuni nemedicamentoase o mare popularitate sunt atribuite masajului i gimnasticii curative, care necesit s fie efectuate contienti zat pe o lung durat.Fizioterapia - fonoforeza cu hydrocortizon, electroforeza cu litii, fototerapia cu raze Laser, bi sulfide (Cahul) i radon (Hmelnic) aplicaii ozocherit, parafin, nmol. Din preparatele medicamentoase la etapele iniiale III: Cortical (ingibitor al protezelor) intraarticular, i/m;artreparon (Mulcatrun n Bulgaria) - are tropism la cartilajul distrofic al articulaiei, ameliorarea metabolismului articular favorizeaz reparaia cartilajului;antinflamatorii nesteroidiene - diclofenac, naprosin, piroxicam i alt.;antidolorante - dexalgin i alt. 4)Despovrarea articulaiei prin crje, baston, tracie prin manon. Tratamentul chirurgical Numai tratamentul chirurgical poate salva de dureri pe un termen ndelungat. Sunt 2 grupe de operaii, n funcie de scopul care-1 au:1. Operaii curativ-profilactice: cele ce se efectueaz pn la dezvoltarea clinic a artrozei sau n stadiul iniial, cnd nc se poate restabili biomecanica articulaiei n displazia ci, se poate ameliora microcirculaia, se poate lichida deplasarea fragmentelor i a restabili axa n consolidarea incorect a fracturi lor.osteotomiile extraarticulare de corecie n displazii evidente -subtrohanterienc de valgizare, varisare, osteotomii de derotaic, operaii supraacetabulare de reconstrucie; operaii de lichidare a hiperpresiei n articulaie. Spre exemplu,operaia Voss;ablaia din capul femural al esutului necrotizat osos prin rezeciesegmentar sau din canalul format extraarticular prin col, trohanter i completarea defectelor transplant osos sau cu mplni din ceramic.2. Operaii curative pot fi 2 grupe: paliative i patogenetice i au de rezolvat trei scopuri: reducerea durerilor, majorarea amplitudinii de micri i stoparea procesului degenerativ n articulaie.Operaia Voss de detenta muscular prin secionarea marelui trohanter,secionarea tractului tibial i al adductorilor sau varianta Cordier, care asociaz cu secionarea ilio-psoasolui i a dreptului anterior.Osteotomia intertrohanterian, argumentarea biomecanica a efectuat-o Pauwels. El a demonstrat posibilitatea optimizrii corelaiei capului femural i cotilului, schimbarea zonelor suprapovrate, scoaterea de sub povar a zonei deteriorate (fig. 329). Osteotomie subtrohanterian McMurray de varizare, valgizare, detor-sie, flexo-extenzorie, de medializare, ambulan, scurtare. Fixaia cuplci speciale permite de a evita imobilizarea ghipsat, de nceput pre coce micrile.Artroplastia oldului este una din cele mai radicale intervenii chirurgicale i esena ei constitue schimbarea articulaiei bolnave prin endo-prqtez total de old.Este indicat n coxartroz de grad avansat, artrozic bilateral, la bolnavi peste 60 ani, crora alte intervenii nu vor asigura un rezultat pozitiv funcional precoce.In funcie de vrsta bolnavului, manifestrile pot fi 53

locale, radiologice ctc. Artroplastiile totale de old pot fi necimentate i cimentate.In varianta necimentat componentul acetabular i cel femural se fixeaz prin press-fit n structurile osoase respective, iar cele cimentate prin utilizarea cimentului acrilic (polimetilacrilat de metil) a unui sau a ambelor componente (acetabular sau i cel femural) (fig. 330). 5)Artrodcza articulaiei oldului poate fi efectuat persoanelor tinere,adultului tnr, n coxartroze unilaterale, cu articulaia genunchiului la acelai membru i a coloanei lombare normale etc 109. Politraumatismele. Definitie. Clasificare. Evolutie. Principii de tratament. Traumatismul unui organ sau al unei regiuni a aparatului locomotor-leziune izolat. Leziuni multiple-traumatismele a dou sau a ctorva organe n limita unei sau a ctorva caviti, a unei regiuni anatomice sau leziunea aparatului locomotor n diferite regiuni i segmente. Traumatisme asociate snt leziunile a dou sau a ctorva organe aparinnd la diverse caviti sau regiuni anatomice, precum i leziunea unui organ intern concomitent cu cea a aparatului locomotor. Exist i leziuni combinate, cnd leziunile multiple ale aparatului locomotor sau ale organelor interne snt agravate de leziuni nemecanice (iradieri, combustii termice, chimice . a.). Politraumatizatul este un ansamblu de dou sau mai multe leziuni traumatice simultane, care intereseaz mai multe zone ale corpului i pun n pericol viaa pacientului. Clasificarea anatomo clinic 1.traumatisme cranio-encefalice cu sau far leziuni asociate maxilo-faciale i oculare 2.traumatisme toracice 3.traume abdominale 4.traume ale aparatului locomotor (membre, coloana, bazin) Ajutor de urgen: ABC+D(examen minineurologic:stare de contiin,recii la stimuli dureroi,inspecia pupile,examenul tonusului muscular i reflexelor) Stabilizarea coloanei vertebrale+ Analgezia adecvat(metamizol+dimedrol sau tramadol, sau sedare cu diazepam + asigurarea abordului venos periferic+ imobilizare+aplicarea pansamentului aseptic+hemostaza provizorie +Regula 3 catetere(vezic,vena periferic, sonda gastric) +hipotermia extern a capului + protecia termic. Traumatismele coloanei cervicale i gtului:Meninerea n poziia de imobilizare adecvat a cervixului Traumatisme toracice:decompresia pleural, toracocenteza, pericardocenteza, toracotomie minim i drenarea cavitii pleurale, revizia i corecia pansamentului ocluziv, prelucrarea primchirurgical a plgii penetrante Traume abdominale:inspecia la prezena semnelor de hemoragie abdominal, lavaj peritoneal diagnostic, laparotomie diagnostica si de tratament. Traumatismele perineului:evaluarea contuziilor, hematoamelor, hemoragiilor uretrale, i din org. Genitale Traume ap. locomotor: semne traume nchise/deschise.Analgezie+imobilizare. Traume cranio-cerebrale:tratamentul edemului cerebral:manitol,furosemid,dexametazon+ analgezie+, in convulsii diazepam. 112. Fractura platoului tibial. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. FRACTURILE CONDILILOR TIBIEI Fracturile condilului medial al tibiei pot fi cu i fr deplasarea fragmentelor. Mecanismul traumatizrii-lovitur direct n plan frontal a genunchiului n extensie sau indirect-cdere de la nlime cu gamba n varus. Condilul medial se deplaseaz de obicei n jos anterior i posterior, rar-compresat interior. Clinic:semnele fracturei intraarticulare (durere n focar, hemartroz, poziie de adducie), deformaia genunchiului-cu devierea medial a gambei (gena varus), micare patologic frontal. La palpare, n focarul fracturii-deformitate cu crepitaie osoas. Fracturile prin compresiune, radiografic: comprimarea condilului deformnd suprafaa articular. Fisura articular este mrit din partea focarului de fractur. Deformitatea axei longitudinale schimb biomecanica genunchiului 54

Fracturile condilului lateral pot fi fr deplasarea i cu deplasarea lateral, posterior i mai frecvent n jos. Clinic-hemartroz, durere n focar, crescnd prin devierea lateral a gambei. Aceste fracturi pot fi complicate cu fractura colului fibular, leziunea nervului peroneu. In regiunea condilului lateral se apreciaz deformitate cu crepitaie osoas. Devierea gambei n abducie este caracteristic pentru genu valgus. Frecvent snt observate fracturi prin compresie cu nfundarea condilului lateral n substana spongioas a osului, deformnd suprafaa articular. Fisura articular devine mai larga din partea lateral ca rezultat al prbuirii condilului. Necorespunderea suprafeelor articulare schimb axa normal a membrului i este cauza deformitii - valgus. Fracturile prin compresiunea condilului medial snt deseori nsoite de leziunea ligamentului colateral fibular i a meniscului medial. Acestea se evideniaz prin micri cu deviaie medial anormal i acutizarea durerii n regiunea meniscului. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii Tratament. Primul ajutor medical infiltrarea focarului cu soluie de novocain 2% (3040 ml, imobilizare cu atel de transport de la clci pn la treimea superioar a coapsei. La spital:Fracturile fr deplasare, dup anestezie, vor fi tratate conservator : puncia i evacuarea sngelui din articulaie i imobilizare cu aparat ghipsat de la marginile degetelor i pn la rdcina membrului inferior, n mic flexie (170) n articulaia genunchiului. Fracturile condiliene cu dislocaii pot fi reduse prin manevre manuale sub anestezie cu miorelaxare. Se aplic traciunea longitudinal, nclinnd gamba exterior sau interior pentru corectarea varusului sau a valgusului i rotarea necesara. Reducerea-controlat radiografic. Imobilizare -6 sptmni. Paralel se aplic tratament funcional, fizioierapeutic, gimnastic curativ. In fracturile nfundate i cele mari achiate, cnd reducerea manual este nereuit sau adresarea ntrziat, reducerea se face prin intervenie chirurgical. Fragmentele comprimate se repun. Golul aprut este completat cu os conservat. Fracturile mari achiate snt reduse deschis, fragmentele fiind fixate cu grefe din os sau cu uruburi, n timpul reviziei articulaiei meniscurile distruse snt nlturate. Ligamentele rupte refcute. Imobilizarea n aparat ghipsat timp de 4 sptmni. Tratament funcional, fizioterapeutic, gimnastic de reabilitare. Restabilirea capacitii de munc peste 68 sptmni. FRACTURILE BICONDILIENE ALE TIBIEI N FORM DE T" SAU V au mecanism indirect (cdere de la nlime pe picioarele drepte). Traiectul fracturii trece printre condili, despicndu-i de la eminena intercondiloidian, formnd litera T sau V". Uneori este fracturat i eminena intercondiloidiana. Dislocarea condililor mai frecvent este n pri i n jos. Fracturile cu achii multiple pot fi cu i fr deplasri. Fracturile fr deplasri pot deforma genunchiul din cauza hemartrozei. Relieful lui n acest caz e neted, tumefiat, volumul mrit. Micrile n articulaie snt foarte dureroase i limitate. Traiectul fracturii poate trece n afara articulaiei i atunci hemoragia se rspndete n esuturile moi ale gambei pe ntinderi mari. Fracturile cu dislocarea condililor i cele achiate deformeaz considerabil articulaia. Subcutanat se pot palpa fragmentele osoase i percepe crepitaii osoase. Hemoragia atinge mari proporii ; rspndindu-se pe gamb, ea infiltreaz esutul adipos subcutanat. Fracturile bicondiliene pot fi complicate cu leziuni vasculare, nervoase,sau leziunea ligamentelor colaterale nsoita de subluxaii. Fracturile bicondiliene se caracterizeaz cu deformitate pronunat a genunchiului i subluxaie. Axa membrului este deformat. Mobilitate anormal i crepitaii osoase la palpare. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii Tratamentul la locul de accident combaterea durerii i imobilizarea. La spital n caz de fracturi cu deplasri nensemnate, puncia articulaiei, evacuarea sngelui revrsat, infiltrarea focarului cu soluie de novocain 2% (50 ml). Dup combaterea durerii, pe masa ortopedic, se aplic traciune, iar chirurgul prin manevre manuale de compresie lateral reduce fractura, se aplic imobilizarea cu aparat ghipsat bine modelat de la vrful degetelor pn la plic inghinal, n mic flexie (170) n articulaia genunchiului.

55

Dac reducerea precoce n-a reuit, se aplica traciunea continu transcalcanian. Peste 78 zile dup potolirea durerii i micorarea tume-fierii, se face corecia si fixarea fragmentelor osoase cu aparatul Ilizarov. Fracturile complicate cu dislocri mari, fragmentele rsturnate i intercalate sunt tratate chirurgical. Repunerea deschis a fragmentelor osoase i fixarea lor cu broe, grefe osoase, bulon cu piuli. Imobilizarea timp de 46 sptmni. Paralel -tratament funcional, fizioterapeutic, gimnastic de reabilitare. Restabilirea capacitii de munc se determin individual. FRACTURA EPIFIZIOLIZ A PLANULUI TIBIEI mai frecvent la colari i adolesceni. Mecanismul traumatizrii,indirect-contracia brusc a gambei, ndeosebi la sportivi. Planul tibiei mpreun cu ligamentul cruciat se deplaseaz ncletndu-se n articulaia genunchiului. Simptome. Poziie forat n flexie n articulaia genunchiului i durere intraarticular. Blocaj al micrilor de flexie i extensie. Hemartroz. La palpare, durere n focarul fracturii. Rotula este ridicat i mobilitatea ei limitat. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii. Tratamentul. reducere deschis i fixarea fragmentului osos cu cuie din os conservat. Imobilizare cu aparat ghipsat n extensie de la captul degetelor pn la treimea superioara a membrului timp de 4 sapt.+trat functional si fizioterapeutic. 114. Principiile de ortezare si protezare in ortopedie si traumatologie. Protezarea este preferat ct mai repede (peste 3-^1 sptmni) pentru acomodare fizic la defectul anatomic creat i, ce este poate i mai valoros la aceast etap, pentru reabilitarea psihologic, moral, adaptarea social mai rapid a bolnavului. Protezarea nseamn asigurarea bolnavului cu un dispozitiv (protez) ce nlocuiete lipsa unui segment al membrului, a ntregului membru (fig. 217). Proteza confecionat individual are scopul de a reconstitui forma i fiziologia segmentului amputat. Exist cteva tipuri de proteze: curative, cosmetice, funcionale, mecanice, electromecanice, bioelectrice, miotonice, pneumatice i altele Protezele sunt constutuite din: manonul protezei, segmentul de nlocuire, dispozitivele de suspcnzare a protezei de segmentul superior sau de corp (manete, curele, chingi ele) Ortezarea nseamn utilizarea diverselor dispozitive proteticoortope-dice cu scop curativ (fixare, reducerea sprijinului, corecia etc). Sunt orteze pentru diferite segmente, regiuni ale locomotorului i din diverse componente: aparate fixatoare din piele i ine metalice (n consecine de poliomielit, maladia Little etc);tutore dure, mobile (n pseudoartroze incurabile, n consolidare lent a unor fracturi etc); corsetemoi,semidure, dure (n scolioze, instabiliti ale coloanei vertebrale etc); suspensorii; susintori plantari de corecie; orteze fixe i mobile pentru articulaia genunchiului, pumnului i altele. Principiul de substitutie : in lipsa unui membru- proteze Principiu de corectie, modelare-in cazul scoliozei-corsete, in osteocondroza cervicala, in traumecervicostat. In fracturi, luxatii, entorse-longhete de imobilizare, pentru corectia deformitatilor statico displastice a piciorului-supinatoare, incaltaminte ortopedica........ 118. Leziuni prin arma de foc ale extremitatilor. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Leziuni deschise a articulatiilor Clasificare Nepenetrante: se lezeaza doar tesuturile ce acopera articulatiile, cavitatea articulatiilor ramine intacta. Penetrante: cu leziunea integritatii membranei sinoviale. *Lezarea tesuturilor moi ale articulatiilor: 1-lezarea neinsemnata a tasuturilor moi de-a lungul canalului ranii (rani punctiforme). 2-leziuni insemnate a tesuturilor moi (leziuni largi) 3-leziuni cu defect intins a tesuturilor moi. *Dupa gravitate, leziunile penetrante se clasifica: 56

I ranirea izolata a capsulei si leziunea totala a articulatiei cu afectarea moderata a epifizelor. II raniri oarbe penetrante, cu afectarea limitata a epifizei. III fracturi intra-articulare. *Dupa caracterul leziunii - transfixiate - oarbe - tangentiale *Dupa afectarea oaselor: fara leziunea osului leziune neinsemnata leziune insemnata *Lezarea altor tesuturi: cu leziunea vaselor cu leziunea nervilor Clinica Manifestari locale: umflarea articulatiei in rezultatul hematomului, durere marcata, limitarea miscarilor in articulatii. Uneori- scurgerea lichidului sinovial, la inceput- transparent, apoi devine tulbure si in fine- caracter purulent. Cind diagnosticarea este dificila se trage atentia asupra pozitiei extremitatii, orificiul de intrare si iesire, conturul articulatiei. Leziunile nepenetrante pot provoca exudat reactiv in articulatii in rezultatul procesului inflamatoriu, ce se raspindeste pe membrana sinoviala precum si leziunea intra-articulara, datorita actiunii undei proiectilului, hemoragiei, necroza substantelor spongioase a epifizei. Deseori se complica cu infectii aerobe si anaerobe: In inflamatie purulenta (empiem)- starea generala relativ satisfacatoare, temperatura usor crescuta, manifestari inflamatorii locale (cresterea volumului articulatiilor, durere, pozitie fortata, la punctie- puroi) In flegmon capsular starea generala se agraveaza, temperatura creste. Creste volumul articulatiei pe baza edemului rapid progresat al tesutului inconjurator, rezulta cresterea contracturii flexorii. De obicei cavitatea articulatiei contine putin puroi, cresc leucocitele, Creste VSH. Osteoartrita (osteomielita epifizei) stare grava, temperatura creste, cresc semnele intoxicarii, dureri taietoare in regiunea articulatiei. In cavitatea articulatiei- mult puroi. Are loc infiltrarea substantei spongioase cu puroi. Panatrita putrida intoxicare grava, suprafata ranii se acopera cu depuneri galbene-murdare, miros putred. Tratament I Primul ajutor analgetice, hemostaza provizorie, pansament, imobilizarea extremitatii (+ 2 articilatii vecine),AB II Primul ajutor medical hemostaza provizorie analgetice AB, anatoxina tetanica Corectia imobilizarii III Ajutor calificat bolnav cu indicatie operatorie imediata bolnav fara indicatie operatorie , necesita evacuare Interventia chirurgicala necesita: hemoragie prelungita, infectia anaeroba tratament complex al socului traumatic profilul complicatiei infectioniste IV Ajutor specializat prelucrarea chirurgicala a articulatiei tratarea complicatiei infectiei 57

restabilirea functiei articulatiei tratament conservativ- punctie, evacuarea singelui, spalarea cavitatii articulatiei cu sol. Novocaina, administrarea AB , imobilizare gipsata la leziunea extremitatii artijculare- PCP, cu excezia econ. a tesuturilor periarticulate lezate, deschiderea hematomei, buzunarelor. Leziuni inchise Contuzii / Entorse / Rupturi ligamentare / Fracturi intra-articulare /Luxatii Contuziile si rupturi ligamentare - edem, hemoragii, durere, dereglarea functiilor. Fracturile de la fisuri pina la strivirea extremitatilor. Luxatiile - sunt insotite de ruptura capsulei, ligamentelor, muschilor. Primul ajutor : imobilizare analgezica Primul ajutor medical: controlul imobilizarii, analgetice. Ajutor calificat: imbunatatirea imobilizarii, terapie a socului. Ajutor special : conservativ pansament gipsat chirurgical repozitie.

58