........................... (Nr. i data nregistrrii) DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE Referitor la: ........

/(denumirea investiiei, amplasamentul, bazinul hidrografic, rul, zona costier)......... n conformitate cu prevederile Legii apelor nr. 107/1996, cu modificrile i completrile ulterioare: a) Subsemnatul ......./(numele i prenumele solicitantului)....., posesor al buletinului de identitate: seria ..... nr. ....., codul numeric personal ........, domiciliat n localitatea ......., str. ..... nr. ..., bl. ......, ap. ......, telefon .......... ; b) ........../(denumirea societii comerciale)........., codul fiscal ......, nr. de nmatriculare la registrul comerului ........, telefon ....., fax ....., cu sediul n localitatea ......., str. ...... nr. ....., judeul ....., prin reprezentantul su legal ....../(numele i prenumele)..... n calitate de ......./ (beneficiar sau titular de investiie) declar pe propria rspundere urmtoarele: 1. am luat la cunotin din partea ...../(Direcia apelor/S.G.A.)...... care sunt riscurile din punctul de vedere al legislaiei n domeniul gospodririi apelor pentru amplasarea investiiei n zona inundabil a rului/zona de protecie a ........, comuna ......, oraul ........., judeul ...................... . Aceste riscuri mi le asum n totalitate n calitate de persoan fizic (reprezentant al firmei ...................................): 2. n situaia producerii de ctre aceast investiie, pe parcursul execuiei i funcionrii ei, a unor poluri a apelor de suprafa sau subterane voi suferi rigorile legii i voi acorda despgubiri morale i materiale celor pe care i voi afecta; 3. n cazul n care investiia va fi afectat de apele de suprafa sau subterane n orice fel (viituri, ridicarea nivelului pnzei freatice),

declar c mi asum n totalitate acest risc i nu voi cere autoritilor de gospodrire a apelor despgubiri morale i materiale pentru eventualele victime umane i pagube materiale ce s-ar produce; 4. prin prezenta m angajez s realizez n termen util lucrrile impuse de legislaia n vigoare n domeniul gospodririi apelor privind protecia mpotriva polurii apelor subterane i de suprafa, viiturilor i a excesului de umiditate datorat pnzei freatice; 5. n situaia schimbrii proprietarului investiiei, m angajez prin prezenta ca la ntocmirea formelor legale (contract de vnzare-cumprare, donaie, motenire etc.) s nchei cu noul proprietar un act legalizat pentru prelucrarea de ctre acesta (persoan fizic sau juridic) a riscurilor i s l ndrum spre autoritatea de gospodrire a apelor s dea o declaraie pe propria rspundere. n caz contrar, mi asum riscul i rspunderea sus-menionate pe toat durata existenei investiiei; 6. declaraia s-a redactat n 4 exemplare, toate cu aceeai putere juridic (un exemplar pentru declarant, un exemplar pentru notarul public, un exemplar pentru autoritatea de gospodrire a apelor i un exemplar pentru autoritatea public local). Data ............ .............................. (Numele, prenumele i funcia) tampila i semntura

*ST*

Consilier juridic/jurist consult ................................ (numele, prenumele i semntura) _____________