HISTORIA CLNICA N 2 Diagnstico y evolucin del trabajo de parto

Filiacin: Nombre: AHD Edad: 23 aos Procedencia: Lima Los Olivos Lugar de nacimiento: Ayacucho Estado civil: Casada (Hace 2 meses) Grado de instruccin: Secundaria completa Ocupacin: Costurera. Responsable: Esposo Modo de ingreso: Emergencia. Fecha de ingreso: 05 / 05 / 12 Hora: 14:20 pm Cama: 407 Historia clnica: 757818 Antecedentes: Obsttricos: Gesta: 1 Para: 0 FUR: 16 /08 / 11 Embarazo: De 38 sem CPN: 7 en el hospital San Bartolom de la semana 12 a la 34. RC: 3 / 28 +/- 7 das Menarquia: 15 aos IRS: 18 aos NPS: 1 MAC: S (Preservativo) PAP: 1 vez hace 3 meses en Posta de Los Olivos, NO tiene resultados. Patolgicos: TBC: Niega DM: Niega HTA: niega Alergia a la exposicin al sol. ITU a los 5 meses de gestacin Vaginitis: Descensos desde hace ms de un ao. Tratada con vulos cuyo nombre no recuerda. Familiares Madre (63 aos) Aparentemente sana. Padre (63 aos) Aparentemente sano. Hermanos: 5 varones y 2 mujeres. Aparentemente sanos. Pareja (934 aos). Aparentemente sano.

Motivo de consulta actual Relato:

La paciente refiere que un da previo al ingreso inici dolores tipo contraccin a las 9 pm, las contracciones eran de leve intensidad, cada 10 minutos y no refiere cuanta duracin tenan. Por los dolores no puede dormir adecuadamente y a las 6 de la maana siente un ligero sangra con moco y acude al Hospital Carrin a las 8 am, donde le dicen que regrese a su casa. La intensidad de los dolores fue aumentando por lo que acude al Hospital San Bartolom a las 2 pm, donde es internada. Tras el ingreso es evaluada en emergencia donde se le encont dinmica uterina de c/ 5 min, 20 seg de duracin y de ++ de intensidad. Adems se evidenci una AU: 30, MF: ++, FCF: 144, y posicin: LCD con un ponderado fetal de 2800 g. Con lo que se le indica reevaluacin en 2 horas y que pase a centro obsttrico. La paciente ingresa a centro obsttrico a las 15:00 horas con el diagnstico de gestante de 38 sem y en TPFA con D: 4cm, I: 100%, Membranas integras, AP: C -3, LCD, OITD, ponderado de 2800 g. y pelvis ginecoide. Es reevaluada a las 16: 20 y se encuentra en D: 6cm y con las mismas caractersticas ya mencionadas. Se le vuelve a reevaluar en 1 hora, y se encuentra un dilatado de 10cm, con AP. C +2. De esta manera pasa a atencin de parto, dando a luz a las 17: 52 un RNAT mujer con Apgar 8 9, 2935 g, 46 cm y Capurro 39 ss. (Las otras caractersticas sern expuestas en la presentacin).