CONSORCIO CGGC - FOPECA PROYECTO HIDROELECTRICO PAUTE - SOPLADORA PERMISO GENERAL DE TRABAJO /

CODIGO. SI010 - F001 - V1 Realizado por: Carlos F. Campoverde C Revisado por: Roberto Castillo Aprobado por. Tan Mingjun SGCAS

PERMISO DE TRABAJO GENERAL /

1. SELECCIONE EL TIPO DE TRABAJO QUE VA A REALIZAR (SOLO UNO)

No.
VLIDEZ DEL PERMISO/
2. FECHA SOLICITUD PERMISO
_____/_____/_____

La ocurrencia de una situacin de alerta, explosin, incendio o seal de evacuacin determina la suspensin del permiso /

TRABAJO EN FRO
A B

TRABAJO EN CALIENTE ZANJAS EXCAVACIONES

6. SITIO DE TRABAJO:

TRABAJO ELCTRICO
LNEAS/EQUIPOS

3. FECHA INICIO TRABAJO

ESPACIO CONFINADO:
5. EMPRESA:

_____/_____/_____ 4. FECHA CADUCA PERMISO

_____/_____/_____

7. LOCALIZACIN ESPECFICA : 8. No.PERSONAS QUE EJECUTAN:

9. DESCRIPCIN TRABAJO A REALIZAR / :

9-A. RIESGOS ASOCIADOS / :

10. EQUIPOS HERRAMIENTAS A UTILIZAR/

11. LISTA DE PRECAUCIONES A IMPLEMENTAR ANTES DE REALIZAR EL TRABAJO (SI; NO; N/A) / GENERAL: EXCAVACIN CON EXPLOSIVOS: CHARLA DE SEGURIDAD MONITOREO DE GASES CONTINUO SI NO LISTA DE IDENTIFICACIN DE RIESGOS GENERALES VENTILACIN MECNICA EQUIPO CONTRA INCENDIOS BLOQUEO DE ACCESOS SEALIZACIN REA / CARTELES DE PELIGRO EQUIPO / HERRAMIENTA ANTICHISPA / VERIFICACIN DE MSDS SISTEMAS DE ALARMA RUTAS DE EVACUACIN DESPEJADAS ZANJAS / EXCAVACIONES VERIFICAR QUE LA MAQUINARIA EST APROBADA INSPECCIN GEOLGICA DEL REA VERIFICAR QUE LOS ANDAMIOS ESTN APROBADOS DETECCIN DE LNEAS ELCTRICAS EQUIPOS E INSTALACIONES: APUNTALAMIENTO ADECUADO TIPO DE HIDROCARBURO Y/U OTRO CONTAMINANTE PRESENTE EN EL LUGAR HERRAMIENTAS EN ESTADO OPERATIVO / EN CASO DE APERTURA DE LINEAS/EQUIPOS, SE HAN SUSPENDIDO LOS TRABAJOS EN AUTORIZACIN MANIOBRAS IZAJE CALIENTE EQUIPO DESPREZURIZADO, DRENADO, VENTILADO TRABAJOS ELECTRICOS (5 REGLAS DE ORO) AISLAMIENTO ELCTRICO, BLOQUEO Y TARJETA SE HAN ABIERTO LAS FUENTES DE TENSIN SE HA BLOQUEADO LOS APARATOS DE CORTE Y ADVERTIDO CON AISLAMIENTO MECNICO, BLOQUEO Y TARJETA LETREROS SUS MANIOBRAS BRIDA CIEGA / TUBERA DE CONDUCCIN BLOQUEADA SE HA VERIFICADO LA AUSENCIA DE TENSIN SITIO Y EQUIPOS LIBRES DE MATERIALES INFLAMABLES/COMBUSTIBLES PUESTA A TIERRA Y EN CORTO CIRCUITO DE LAS POSIBLES FUENTES DE TENSIN SE HA SEALIZADO O DELIMITADO EL REA DE TRABAJO 12. PRECAUCIONES ADICIONALES / : 13. EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO / CASCO / CHALECO REFLECTIVO/
GAFAS

14. APROBACIN DEL PERMISO DE TRABAJO /

EJECUTOR :
DA:

RESPONSABLE DE OBRA :
DA:

SEGURIDAD IND. :
DA:

ROPA TRABAJO/ BOTAS DIELCTRICAS/ GUANTES DIELCTRICOS/ PROTECCIN QUMICOS/ OREJERAS/

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

BOTAS / GUANTES / MASCARILLA TAPONES / OTROS / .

ARNS, LNEA DE VIDA/ 15. PERMISOS RELACIONADOS /

f: Nombre:

f: Nombre:

f: Nombre:

* PRECAUCIN: LOS PERMISOS DE TRABAJO EN CALIENTE Y ESPACIOS CONFINADOS TIENEN VALIDEZ DE UNA JORNADA DE TRABAJO, POR LO TANTO NO PUEDEN EXTENDERSE /

16. SUSPENSIN PERMISO DE TRABAJO / :

RESPONS. OBRA

17. EXTENSIN DEL PERMISO DE TRABAJO /

SEGURIDAD
FECHA HORA:

EJECUTOR/:

FECHA HORA: RESPONS. OBRA: EJECUTOR/: __/__/__ __/__/__ __/__/__ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

__/___/__ __/__/__ __/__/__

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

TRABAJO CONCLUDO /
SI NO

18. CANCELACIN DEL PERMISO DE TRABAJO / : FECHA HORA : RESPONSABLE OBRA/:

____/____/____ ____ : ____

EJECUTOR/:
NOMBRE:

No.NUEVO PTG/:

NOMBRE:

FIRMA:

FIRMA:

EL RESPONSABLE DIRECTO DE OBRA Y EL EJECUTOR CERTIFICAN QUE EL REA DE TRABAJO QUEDA LIMPIA Y ORDENADA Y NO SE HA PRODUCIDO IMPACTO AMBIENTAL EN LA LABOR /

OBSERVACIONES / :

SUMILLA CONFORMIDAD CCH

NOMBRE:

ORIGINAL LUGAR DE TRABAJO / COPIA RESPONSABLE DE OBRA / COPIA SGCAS

CHARLA DE SEGURIDAD LISTA DE IDENTIFICACIN DE RIESGOS GENERALES EQUIPO CONTRA INCENDIOS SEALIZACIN REA / CARTELES DE PELIGRO VERIFICACIN DE MSDS RUTAS DE EVACUACIN DESPEJADAS VERIFICAR QUE LA MAQUINARIA EST APROBADA VERIFICAR QUE LOS ANDAMIOS ESTN APROBADOS

TIPO DE HIDROCARBURO Y/U OTRO CONTAMINANTE PRESENTE / EN CASO DE APERTURA DE LINEAS/EQUIPOS, SE HAN SUSPENDIDO LOS TRABAJOS EN C EQUIPO DESPREZURIZADO, DRENADO, VENTILADO AISLAMIENTO ELCTRICO, BLOQUEO Y TARJETA AISLAMIENTO MECNICO, BLOQUEO Y TARJETA BRIDA CIEGA / TUBERA DE CONDUCCIN BLOQUEADA SITIO Y EQUIPOS LIBRES DE MATERIALES INFLAMABLES/COMBUSTIBLES MONITOREO DE GASES CONTINUO SI VENTILACIN MECNICA BLOQUEO DE ACCESOS EQUIPO / HERRAMIENTA ANTICHISPA / SISTEMAS DE ALARMA NO

INSPECCIN GEOMECNICA DEL REA DE TRABAJO IDENTIFICACIN DE LNEAS ELCTRICAS APUNTALAMIENTO ADECUADO HERRAMIENTAS EN ESTADO OPERATIVO AUTORIZACIN MANIOBRAS IZAJE

SE HAN ABIERTO LAS FUENTES DE TENSIN SE HA BLOQUEADO LOS APARATOS DE CORTE Y ADVERTIDO CON LETREROS SUS MANI SE HA VERIFICADO LA AUSENCIA DE TENSIN PUESTA A TIERRA Y EN CORTO CIRCUITO DE LAS POSIBLES FUENTES DE TENSIN

SE HA SEALIZADO O DELIMITADO EL REA DE TRABAJO

/ OS TRABAJOS EN CALIENTE

LES

TREROS SUS MANIOBRAS

DE TENSIN