NDICE DE OLEARY Indica el porcentaje de superficies teidas (en color rosa y azul, si se usa doble tono) sobre el total

de superficies dentarias presentes. De preferencia se debe utilizar el doble tono, dado que este revelador, puede constatar la placa bactriana madura en color azul oscuro, la cual es considerada cariognica y periodontoptica; y la placa de menos de 24 horas, considerada placa bacteriana del da en color rosa.

INDICE COPD (UNIDAD DIENTE) PARA PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES

COPD : El ndice individual resulta de la sumatoria de piezas dentarias permanentes cariadas, perdidas y obturadas y, el ndice grupal resulta del promedio de la sumatoria de piezas dentarias permanentes cariadas, perdidas y obturadas de los nios del grupo examinado. INDICE CEOD (UNIDAD DIENTE) PARA PIEZAS DENTARIAS TEMPORALES

CEOD: Individual

grupal

se

calculan

de

la

misma

forma

que

el COPD

En Aquellos nios con denticin mixta, se debe considerar tanto el ndice COPD como el ceod

ETIOLOGA DE LA CARIES

Las caries comienzan en el esmalte exterior y se extienden por la dentina y la pulpa interior. La caries dental es una enfermedad multifactorial, lo que significa que deben concurrir varios factores para que se desarrolle. Hasta el momento las investigaciones han logrado determinar cuatro factores fundamentales: 1. Anatoma dental: la composicin de su superficie y su localizacin hace que los dientes retengan ms o menos placa dental. Por ejemplo, los dientes posteriores (molares y premolares), son ms susceptibles a la caries ya que su morfologa es ms anfractuosa y adems presentan una cara oclusal donde abundan los surcos, fosas, puntos y fisuras, y la lenguano limpia tan fcilmente su superficie; las zonas que pueden ser limpiadas por las mucosas y por la lengua se denomina zona de autoclisis. Adems es necesario nombrar el rol del hospedero a una mayor o menor incidencia, debido a una susceptibilidad gentica heredada o bien por problemas socioeconmicos, culturales y relacionados al estilo de vida (estos ltimos condicionarn sus hbitos dietticos y de higiene oral). 2. Tiempo: recordemos que la placa dental es capaz de producir caries debido a la capacidad acidognica y acidurica que poseen los microorganismos que la colonizan, de tal forma que los carbohidratos fermentables en la dieta no son suficientes, sino que adems stos deben actuar durante un tiempo prolongado para mantener un pH cido constante a nivel de la interfase placa - esmalte. De esta forma el elemento tiempo forma parte primordial en la etiologa de la caries. Un rgano dental es capaz de resistir 2 h por da de desmineralizacin sin sufrir lesin en su esmalte, la saliva tiene un componente buffer o amortiguador en este fenmeno pero el cepillado dental proporciona esta proteccin, es decir, 20 min posterior a la ingesta de alimentos el rgano dental tiene an desmineralizacin(segun la curva de stephan), la presencia de azcar en la dieta produce 18 h de desmineralizacin posterior al cepillado dental asociado como destruccin qumica dental independientemente de la presencia de un cepillado de calidad en el paciente. 3. Dieta: la presencia de carbohidratos fermentables en la dieta condiciona la aparicin de caries, sin embargo los almidones no la producen. Pero es necesario aclarar que el metabolismo de los hidratos de carbono se produce por una enzima presente en la saliva denominada alfa amilasa salival optialina, esta es capaz de degradar el almidn hasta maltosa y de acuerdo al tiempo que permanezca el bolo en la boca

podra escindirla hasta glucosa, esto produce una disminucin en el pH salival que favorece la desmineralizacin del esmalte. Un proceso similar sucede a nivel de la placa dental, donde los microorganismos que la colonizan empiezan a consumir dichos carbohidratos y el resultado de esta metabolizacin produce cidos que disminuyen el pH a nivel de la interfase placa - esmalte. La persistencia de un pH inferior a 7 eventualmente produce la desmineralizacin del esmalte. Adems la presencia de hidratos de carbono no es tan importante cuando la frecuencia con la que el individuo consume se limita a cuatro momentos de azcar como mximo, de esta manera la disminucin brusca del pH puede restablecerse por la accin de los sistemas amortiguadores salivales que son principalmente el cido carbnico/bicarbonato y el sistema del fosfato. 4. Bacterias: aquellas capaces de adherirse a la pelcula adquirida (formada por protenas que precipitaron sobre la superficie del esmalte) y congregarse formando un "biofilm" (comunidad cooperativa) de esta manera evaden los sistemas de defensa del husped que consisten principalmente en la remocin de bacterias saprfitas y/o patgenas no adheridas por la saliva siendo estas posteriormente deglutidas. Inicialmente en el biofilm se encuentra una gran cantidad de bacterias gram positivas con poca capacidad de formar cidos orgnicos y polisacridos extracelulares, pero estas posteriormente, debido a las condiciones de anaerobiosis de las capas ms profundas son reemplazadas por un predominio de bacterias gram negativas y es en este momento cuando se denominada a la placa "cariognica" es decir capaz de producir caries dental. Las bacterias se adhieren entre s pero es necesario una colonizacin primaria a cargo del Streptococcus sanguisperteneciente a la familia de los mutans adems se encuentran Lactobacillus acidophilus, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, etc. En condiciones fisiolgicas la ausencia de uno de estos factores limita la aparicin o desarrollo de caries. MANCHA BLANCA EN DIENTES Las manchas blancas pueden ser de dos tipos: Una llamada hipoplasia que se produce durante la formacin del diente (no se trata) y la otra es la llamadamancha blanca que es la lesin inicial (incipiente) de la caries dental que se produce por descalcificacin superficial del esmalte por la placa dental.En este estadio inicial, todava no se produjo una cavidad dental por la caries, solamente se observa un cambio en la coloracin (blanco opaco) del esmalte. Si esta lesin es tomada a tiempo (antes que se cavite o se forme un agujero) se puede impedir que la caries contine avanzando sin realizar un arreglo (empaste o curacin) en el diente.Los pasos a seguir es mejorar tanto la higiene bucodental, como tambin ver que tipo de dieta lleva el paciente. Tambin remineralizar la mancha blanca con el uso de fluoruros por parte del paciente o del profesional. Una ves remineralizada la mancha blanca queda de este mismo color, no vuelve a tener la coloracin del diente. Tambin puede pigmentarse de una coloracin ms oscura.

La prevencin contra las caries, la podemos hacer a diferentes niveles y es la suma de todos ellos el que nos lleva a una disminucin del ndice de caries, tanto a nivel personal como a nivel de comunidades. Desarrollaremos ahora los sistemas preventivos ms eficaces: Utilizacin del FLOR y el SELLADO DE FISURAS. En otro apartado describiremos la importancia que tiene la dieta (ingesta de hidratos de carbono) y el control de placa bacteriana en la prevencin de sta y otras enfermedades bucodentarias. FLOR El Flor es un elemento del grupo de los halgenos, es electronegativo y lo encontramos en la naturaleza combinado con otros elementos debido a su gran reactividad. Lo encontramos en forma de fluoruro de calcio, o bien formando la fluorapatita o la criolita. Se encuentra en las aguas a concentraciones muy diversas, hay aguas de bajo contenido, otras con niveles ptimos y otras con un exceso de flor. La concentracin optima de Flor en las aguas de bebida debe ser de 1 mg/l, se expresa en ppm (partes por milln). Las aguas por debajo de 0,7 ppm, aportan poco flor al diente. Las aguas entre 0,7 y 1,2 ppm, son aguas que aportan suficiente flor al diente, y las aguas de ms de 2 3 ppm son aguas que pueden producir un exceso de acumulo de flor en el diente y provocar tinciones intrnsecas de los dientes, es la llamada FLUOROSIS DENTAL. El flor est presente en ciertos alimentos, abunda en el t, y en forma decreciente en: tomates, judas, lentejas, cerezas, patatas. En animales lo encontramos entre otros en: caballa, sardina, hgado de vaca, pescados frescos. El flor se absorbe en el estomago e intestino delgado, pasa a la sangre y se acumula en huesos, dientes, y secundariamente en partes blandas, al ser metabolizado se elimina por va renal y en menos proporcin por heces y sudor. ACCIN DEL FLOR Para que no se inicie el proceso de caries, tenemos que aumentar la resistencia del esmalte dentario, ya hemos dicho que se empieza a disolver a un pH por debajo de 5,5. El esmalte dentario es el tejido ms duro del organismo humano, y est formado entre otros componentes por la hidroxiapatita, compuesto de iones calcio, fsforo e hidroxilos.

El ataque cido sobre la hidroxiapatita hace que s desmineralize, pierde su estructura cristalina y si no hay otro ataque cido, hay una cierta capacidad de remineralizacin, pero ante nuevos ataques cidos se puede perder esta capacidad, se hace irreversible y se inicia el proceso destructivo. El flor, reemplaza iones hidroxilos (OH) de la hidroxiapatita, y sta se transforma en fluorapatita, que es ms estable y adems se disuelve menos ante ataques cidos. La fluorapatita se disuelve a un pH por debajo de 4,5, un punto menos que la hidroxiapatita. El flor tambin tiene un efecto sobre la placa bacteriana, inhibe parcialmente la produccin de cidos de las bacterias de la placa, tiene accin txica sobre stas e impide a la adsorcin de las bacterias sobre la pelcula adquirida. APLICACIN DE FLOR COMO SISTEMA PREVENTIVO DE LAS CARIES Hemos visto que la accin principal del flor es aumentar la resistencia del esmalte obtener el cambio de hidroxiapatita a fluorapatita. El flor llega al diente por vas diferentes:

Va sistmica Va tpica

La va sistmica se basa en ingerir cierta cantidad de flor, y que por va plasmtica llegue al diente y transforme la hidroxiapatita del esmalte en fluorapatita. Esto ocurre durante el periodo de formacin de las piezas dentarias, en las fases pre eruptivas y post eruptivas. Para ello debemos ingerir flor, debemos tener en cuenta los diferentes aportes que recibimos para no sobrepasar el limite que nos podra llevar a una fluorosis. Si las aguas que ingerimos son aguas con una concentracin de flor menor a 0,7 ppm, indica que son aguas pobres y por ello debemos aportar un suplemento de flor para que la formacin dentaria sea a base de fluorapatita. Cuando se ingieren aguas de ms de 0.7 ppm, no es necesario aportar suplementos de flor el diente recibir suficiente flor para formar fluorapatita. No son aconsejables las aguas mayores de 1,2 ppm, y totalmente desaconsejables las aguas con valores de 2 o 3 ppm, en pocas de formacin del diente, ya que inducimos a la fluorosis. APLICACIN VA SISTMICA El aporte suplementario sistmico, lo realizaremos segn la concentracin de F del agua que usa el individuo. Siempre tendremos en cuenta a ser posible un estudio del flor que ingiere

el individuo, y sobretodo de las aguas que usa. Relacionamos la edad del individuo con la concentracin de flor de las aguas que se alimenta. La ADA (Asociacin Dental americana), con los aos, ha ido aconsejando una disminucin de los aportes de flor sistmicos, debido al gran poder que ejerce el flor tpico, las ultimas recomendaciones son del ao 1994, siendo las dosis mucho menores que las anteriores tablas publicadas por la misma ADA. Las ultimas tablas relacionan concentracin de flor en agua de alimentacin, edad del nio y dosis en mg. que hay que dar como suplemento sistmico. Edad 6 meses-tres aos 3-6 aos 6-16 aos concentracin menor 0.3 0.25 0.5 1 entre 0.3 y 0.6 0 0.25 0.5 mayor 0.6 0 0 0

Hay en el mercado sal comn y leche enriquecidos con flor. Mucho se ha hablado de hacer aporte de flor durante el embarazo, para aumentar la concentracin durante la formacin de las piezas dentarias en vida intrauterina. Aunque hay autores que aconsejan el aporte de flor a las embarazadas a partir del 4 mes de gestacin, hoy no hay evidencia de que el flor atraviese la placenta y por ello no se aconseja la utilizacin del flor sistmico durante el embarazo.

Comprimidos de flor de 0,25 1 mg APLICACIN TPICA DE FLOR

Sal fluorada

La importancia de la aplicacin sistmica ha ido disminuyendo y en cambio la aplicacin tpica ha demostrado que los ndices de caries han disminuido considerablemente., de ello

tenemos experiencia propia, ya que en Catalunya el nmero de caries en la dcada de los 70 era mucho mayor que en las dcadas posteriores, tanto a nivel pblico como privado, con solo un programa de enjuagues semanales. El objetivo del flor tpico es formar fluorapatita en el periodo post eruptivo de las piezas dentarias. La aplicacin puede realizarse de varias formas:

Colutorios (enjuagues) Geles Barnices Dentfricos

Hay dos maneras de aplicar flor de forma tpica:

En el domicilio del individuo En la Clnica dental

A nivel domiciliario usamos dentfricos y colutorios de baja concentracin. DENTFRICOS Los dentfricos fluorados son extensamente usados, es la forma ms sencilla de autoaplicacin de flor, ya que cada vez que se realiza un cepillado hay aplicacin de flor.Vara la concentracin de flor en las diferentes marcas comerciales. A mayor concentracin mejor efecto tpico y por tanto mayor cantidad de flor que pasa al esmalte dentario. Los laboratorios suelen producir dentfricos con concentraciones de 1000-1100 ppm, aunque los hay de concentraciones mayores.Los componentes de Flor ms utilizados son: fluoruro sdico o monofluorfosfato de sodio (MFP).Otros son Fluorhidrato de nicometanol (Fluorinol). El problema de los dentfricos fluorados es que mal utilizados pueden conducir a una fluorosis. En nios menores de 6 aos, hay que ir con cuidado ya que se tragan el dentfrico y entonces acta como flor sistmico, llegndose a ingerir excesivas cantidades de flor. En nios pequeos se aconseja usar dentfricos con menor cantidad de flor y depositar en el cepillo una mnima cantidad de dentfrico para evitar, si se lo traga, la posible aparicin de una fluorosis.

COLUTORIOS Hemos dicho que los colutorios han contribuido mucho en el descenso de las caries, son de fcil aplicacin y aqu nos vamos a referir a los de baja concentracin, que son los que el paciente usa a nivel domiciliario.

Segn la concentracin de flor, se pueden usar a diario o una vez a la semana. Los de uso diario tienen una concentracin de 0.05 % de flor y el semanal 0,2% de flor. Se enjuagan durante un minuto y despus deben estar 30 minutos sin beber o comer nada, por ello es muy eficaz el diario nocturno, hacer el enjuague antes de ir a dormir. Los colutorios los usaremos en pacientes mayores de 6 aos, ya que los menores de esta edad no tienen aun control y se tragan el colutorio, pudiendo producir una fluorosis por exceso de aporte va sistmica. APLICACIN DE FLOR EN LA CLNICA DENTAL A nivel profesional, podemos aplicar flor de diferentes maneras:

Colutorios a alta concentracin Geles Barnices

Los colutorios a alta concentracin son menos usados ya que los dems sistemas se han mostrado ms eficaces. Se puede usar soluciones de Fluoruro sdico al 2%, Fluoruro de estao al 8% y soluciones de fluorfosfato cido (APF). GELES Es el sistema ms utilizado en las clnicas dentales para aplicar flor tpico. Se usan geles de flor fosfatocido al 1,23%, y ms actual es el uso de geles de fluoruro sdico al 2%. La ventaja de stos es que tienen menos acidez y alteran menos las restauraciones de composites y cermicas que puede llevar un paciente. Se aplican en cubetas desechables, las dos arcadas a la vez y un tiempo mximo de 4 minutos. Hay que evitar enjuagarse, pero hay que escupir y eliminar el gel sobrante para evitar que sea tragado. Las cubetas se llenaran con un mximo de 2,5 ml. de gel, y pondremos un aspirador para que el paciente no trague saliva mezclada con gel.

Cubetas para aplicar flor en forma de gel, colocadas en la boca

BARNICES Los barnices se usan en las clnicas dentales, tienen la ventaja que el flor aplicado, debido una laca soporte, se mantienen ms tiempo en contacto con el diente, y por tanto ms posibilidad de formacin de fluorapatita.Se aconseja no tomar nada en 30 minutos, e incluso de debe cepillarse durante 24 horas para no eliminarlo. El paciente puede notar a las horas siguientes de la aplicacin el desprendimiento de la capa adherente soporte del flor .Los barnices estn indicados en nios menores de 6 aos, ya que estos se tragan los geles, y as evitamos este problema. Tambin estn indicados en pacientes que no soportan, debido a las nauseas, las cubetas de los geles. Est indicado en disminuidos psquicos y en adultos como elemento antisensibilidad dentinaria. SELLADO DE FISURAS

Es un mtodo preventivo muy eficaz, se realiza en la Clnica dental y se basa en colocar un material sellador en las fosas y fisuras de las caras oclusales de premolares y molares, con el objeto de que no entre placa bacteriana en ellos y no se inicie la caries dental. Los fondos de las fosas y fisuras varan anatmicamente entre las personas, de forma que cuanto ms profundos son, mayor retencin de placa y mayor posibilidad de inicio de caries. El esmalte de estos fondos no se beneficia de los sistemas de fluorizacin, por lo que es ms vulnerable a los cidos. INDICACIONES El sellado est indicado en todos las piezas con cara oclusal, recin erupcionadas., y sobre todo en pacientes con antecedentes de caries en piezas temporales y familiares. Est indicado cuando la profundidad de fosas y fisuras es excesiva.

Primer molar sellado CONTRAINDICACIONES

En casos de mltiples caries activas En pacientes con falta de higiene y en general en pacientes no colaboradores

VENTAJAS E INCONVENIENTES El sellado complementa a otras medidas preventivas (higiene dental, fluorizacin sistmica y tpica, y control de dieta). Es un tratamiento fcil, cmodo, no es cruento, no se destruye tejido dentario para insertar el sellador. Se puede inactivar una caries inicial con el sellador. El principal inconveniente es: se pueden despegar y habr que colocarlos de nuevo.

La retencin se hace con grabado cido (cido ortofosfrico), pero a pesar de ello se considera que es una retencin limitada, aunque por lo general duran aos. TCNICA DE APLICACIN Es necesario usar una buena tcnica, ya que de ello depende en parte la duracin del sellado. Es necesario eliminar la placa de la superficie del diente, y podemos usar pastas abrasivas o bien dentfricos que no tengan flor mediante un cepillo rotatorio o copas de goma. En una superficie libre de placa bacteriana se adhiere mejor el sellador. Debemos aislar el diente que vamos a sellar del resto de la cavidad bucal, ya que evitaremos la contaminacin salival y con ello lograremos mejor retencin del sellador.

. Rollo de algodn y colocados entre los molares para absorber la saliva Lo ideal seria aislar mediante dique de goma, pero ello comporta tener que anestesiar al paciente para poder colocar el clamp, es mejor y por ello recurrimos a otros sistemas de aislamiento como son rollos de algodn, aspiracin y separar la lengua con el espejo bucal. Se hace una gravado con cido ortofosfrico al 37%, nosotros usamos en forma de gel, aunque lo hay tambin en solucin acuosa. El grabado debe ser generoso, y pasados 1-2 minutos se lava la pieza dentaria de forma abundante durante 15-20 segundos, para eliminar los restos de cido que pueden quedar en el diente. Se procede a secar la pieza, y observaremos el tpico color mate o blanco tiza que ha quedado el esmalte grabado, lo que indica que el grabado ha sido efectivo. Se colocar el sellador con pincel, dispensador u otro instrumento que lleve el liquido sellador a las fisuras, hay que intentar eliminar las posibles burbujas de aire que puede tener el sellador, ya que si quedan debilitara el sellado.

Los selladores pueden ser autopolimerizables o fotopolimerizables. En nuestras clnicas usamos fotopolimerizable, polimerizando el sellador mediante la aplicacin de luz halgena. Como que las fosas, surcos o fisuras son lugar de oclusin de cspides de soporte, debemos verificar la Oclusin con papel de articular, para evitar prematuridades en oclusin cntrica. En el caso que existan, podemos eliminar con una simple fresa de acero el material sobrante.

Material sellador

Diques colocados en las piezas a intervenir