DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Nr. ..../.........
Subsemnatul(a): _________________________________________, cu domiciliul
in localitatea _________, str._______________________________ nr. ________,
bl._______, sc. ______, ap. ____, et. ____judetul _________ ,posesor al B.I./C.I.
seria

______nr.

de_____________

______________,eliberat
si

handicap_____________

al

certificatului

seria______

la

data

de

de

incadrare

______________
in

grad

numarul__________,

de

telefon

_____________________,doresc sa vizionez in data de _______________ ora

de__________filmul__________________________.
Declar pe propria raspundere ca reprezentantul companiei

HOLLYWOOD

MULTIPLEX OPERATIONS S.R.L. mi-a adus la cunostinta faptul ca filmul ales

are categoria de clasificare _______si genul ____________ si imi asum
eventualele consecinte care se pot manifesta in urma vizionarii acestui spectacol.
Nume si prenume______________________________________________
Semnatura____________________________________________________

Semnatura reprezentant Hollywood Multiplex Operations SRL