Prezentare de caz chirurgical

Date personale ale bolnavului

Am avut de examinat bolnavul Margineanu Gheorghe in varsta de 65 ani, de profesie pensionar (fost mecanic agricol), care s-a internat in clinica in data de 4 ianuarie2011, in regim electiv , cu trimitere de la medicul de familie pentru urmatoarele acuze: tuse seaca, dispnee, scadere ponderala si edem de staza la nivel cervical si al membrelor superioare. Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala a debutat de aproximativ 10 luni.

Istoricul bolii: Pacient in varsta de 65 de ani, se interneaza in Clinica de pneumologie

prezentand edem de staza la nivel cervical si al membrelor superioare care s-a instalat progresiv de aproximativ 6 luni, insotit de dispnee, tuse seaca si scadere ponderala , cu antecedente personale patologice : ulcer gastric-rezectie gastrica in 1984 si antecedente heredocolaterale nesemnificative. Mentionam, de asemenea ca este un fost mare fumator (aproximativ 20-30 de tigarete pe zi). Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECTIUNI a aparatului respirator.

La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constat urmatoarele

urmatoarele: Aparat respirator:torace normal conformat,excursii costale simetrice bilateral, murmur vezicular fiziologic. Aparat cardiovascular:soc apexian in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice , bine batute, artere periferice pulsatile, frecventa cardiaca=78 batai/minut. Aparat digestiv:abdomen suplu, depresibil, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palparea profunda si superficiala , tranzit intestinal fiziologic. Aparat uro-genital:loje renale nedureroase, Giordano negativ, mictiuni fiziologice. Sistem neuro-endocrin: orientat temporo-spatial, ROT prezente bilateral.

Examenul local l-am axat pe examenul regiunii faciale, cervicale si toracice anterioare si
am decelat urmatoarele: facies edematiat cu semne de staza vasculara , cu cianoza la nivelul fetei si toracelui anterior , cu circulatie colaterala de tip cavo-cav superior, cu turgescenta jugularelor.

In urma analizei datelor anamnestice si examenului clinic obiectiv am stabilit Diagnosticul de

probabilitate de sindrom de vena cava superioara.

Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de

laborator astfel:
-radiografie toracica in incidenta postero-anterioara, fata si profil in urma careia am decelat o opacitate la nivel mediastinal superior, de intensitate medie, cu dimensiuni de 5 pe 6 cm, cu contur neregulat; -computer tomografie toracica cu substanta de contrast, care sugereaza urmatoarele: formatiune expansiva de 57/57/60 mm situata la nivelul prevascular al mediastinului superior, ce inglobeaza artera brahio-cefalica si invadeaza vena cava superioara pe o distanta de aproximativ 34 de mm. Vena cefalica stanga neopacificata. Formatiunea descrisa prezinta priza moderata si usor neomogena de contrast si calcificari; inconjoara traheea si pare a nu mai avea spatiu cert de clivaj fata de esofag la nivelul unei sectiuni.Adenopatii hilare si subcarinarede maxim 19/14 mm. Modificari fibrotice ale parenchimului pulmonar bilateral, mai evidente apical si postero-bazal dreapta.Importante modificari artrozice vertebrale si condensari difuze la nivelul corpilor vertebrali ce ridica suspiciunea de leziuni secundare osoase. In concluzie, PE la nivelul mediastinului superior, cu invazia venei cave superioare.In observatie, metastaze osoase. -examen fibrobronhoscopic cu periaj si biopsie seriata :laringe de aspect normal, trahee in treimeamijlocie mucoasa intens congestiva, vascularizatie evidenta, granulara la nivelul peretelui drept posibil nodul permeatie, prelevandu-se biopsie la acest nivel.Arbore bronsic drept fara modificari nesimnificative pana la nivel segmentar. -citologie din aspirat bronsic prelevat in urma examanelui anterior , aceasta deceland absenta celulelor tumorale, in frotiu colorat Papanicolau. -examen bacteriologic pentru tuberculoza, efectuat din aspiratul bronsic , negativ pentru bacilul Koch. Analizele de laborator includ hemoleucograma:globule albe 7410/mm3,hematii 4820000/mm3, cu o hemoglobina de 13.8g/dl, hematocrit 42.2%, MCV 87.6 fL, MCH 28,6pg, MCHC32,2g/dl, trombocite 201000/mm3, RDW-SD 46.1 fl, RDW-CV 14.6%, PDW 14,6 fL, MPV 11.7 fL, P-LCR 37.9%, PCT 0.24%, neutrofile 6.05/mm3 81.7%, monocite 0,69/mm3 0,69%, limfocite 0,65/mm3 8,8%, eozinofile 0,01/mm3 0,1%, bazofile 0,01/mm3 0,1%.De asemenea, analize de biochimie : creatinina 0.76 mg/dl, glucoza 100, 4mg/dl, TGO 37, 6 UI, TGP 53,6 UI, fibrinogen 2.10g/l, 84.9g/l. In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit

Diagnosticul pozitiv de tumora mediastinala cu sindrom de vena cava superioara.

2

Cu toate ca diagnosticul pare a fi sustinut bine se impune luarea in discutie a unor

Diagnostice diferentiale:
Sindrom de distresa respiratorie acuta si tamponada cardiaca, pe care le excludem deoarece pacientul nu a venit in urgenta si nu a prezentat un grad mare si nici cu tahipnee, iar pentru tamponada cardiaca nu prezinta triada lui Beck:cresterea PV peste 160mmH20 prin decompensare cardiaca dreapta (edeme, hepatomegalie, jugulare turgescente) fara staza pulmonara, hipertensiune arteriala si puls paradoxal Kussmaul, cord linistit cu pulsatii slabe si tahicardie moderata. Bronhopneumopatie obstructiva cronica ar putea fi de asemenea un diagnostic pe care l-am putea pune pe baza dispnee si a tusei, dar nu pe baza sindromului de vena cava superioara, care exclude si celelalte doua posibilitati prezentate anterior. Pneumonie bacteriana, virala, fungica sau sifilitica este de asemenea o varianta pe care o excludem deoarece in examenul sputei nu au fost gasite nici un fel de microorganism. Semnele frecvente ale pacientilor care dezvolta mediastinita cuprind urmatoarele:-istoric de infectie a tractului superior respirator sau o infectie dentara recenta, interventie chirurgicala toracica -febra, frisoane -durere pleuritica, retrosternala care iradiaza in git sau interscapular -scurtarea respiratiei -confuzie, faringita , simptome pe care cazul de fata nu le prezinta. O alta afectiune pe care o putem considera ar putea fi un anevrism de aorta fapt infirmat de computer tomografie si de simptomatologia bolnavului. In cele din urma am stabilit Diagnosticul definitiv de tumora mediastinala cu sindrom de vena cava superioara. Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut, pentru prelevarea unei biopsii care va evidentia tipul anatomo-patologic al acesteia. Interventia se face in scop paleativ. Daca pacientul s-ar fi adresat mai devreme la medic , acesta ar fi putut avea parte de urmatorul

tratament care urmareste sa amelioreze simptomele si incearca sa vindece procesul malign

primitiv. Pacientii cu sindrom de vena cava superioara ating o ameliorare a simptomelor semnificativa prin mesuri conservative, incluzind ridicarea planului patului pentru torace si cap si suplimentarea cu oxigen. Pacientului i s-a efectuat o mediastinotomie prin abord parasternal pentru biopsierea tumorii in vederea efectuarii examenului histopatologic.