CURS 1 Patologia chirurgical a snului

Dezvoltarea i evoluia glandei mamare

La natere, glanda mamar are un aspect rudimentar i se gsete n acelai stadiu de dezvoltare
la ambele sexe: 15-25 ducte galactofore ce se deschid la nivelul fosei mamare;
Procesul de proliferare glandular poate nregistra la nou nscut, o activitate secretorie
tranzitorie, datorat probabil prolactinei din sngele matern;
Glanda mamar intr ntr-o perioad de linite n care creterea este izometric. Canalele cresc
proporional cu restul corpului;
Nu exist diferene histologice i funcionale ntre cele dou sexe;
Aceast perioad de stagnare este controlat printr-un mecanism de retrocontrol negativ
predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.
Debutul dezvoltrii pubertare se face sub influena hormonilor hipotalamici gonadotropin-
releasing deversai n sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar;
Dezvoltarea snilor la pubertate (telarcha) se afl sub influena hormonilor: E, PRL i a IGF-I;
E i P produc dezvoltarea complet, canalicular, lobular, alveolar, a esutului mamar;
Dei exist o mare variaie individual n privina modificrilor fizice la pubertate, TANNER a
descris 5 stadii de dezvoltare ale glandei mamare, desfurate pe o perioad medie de 5 ani.
Stadiul I: areol nepigmentat, uoar proeminen a mamelonului;
Stadiul II: apariia mugurelui mamar, snul i areola proemin;
Stadiul III: creterea n continuare a snului i areolei, fr ca acesta s aib un contur bine
delimitat;
Stadiul IV: areola i mamelonul devin elemente distincte;
Stadiul V: snul are aspect hemisferic, adult; areola se confund cu suprafaa

ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE SNULUI
Amastia: absena congenital, uni- sau bilateral a snului datorit lipsei de formare a crestelor
mamare sau regresiei lor excesive;
- asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate ce intereseaz esutul ectodermic,
este cunoscut sub denumirea de sdr. Poland;
Amazia: mai frecvent ca amastia
- hipoplazia sau absena esutului mamar, mamelonul fiind prezent.
Atelia: absena mamelonului, n condiiile existenei unui esut glandular aproape normal
dezvoltat.
Polimastia: prezena de glande mamare supranumerare;
- se numesc accesorii dac se formeaz pe linia crestelor mamare i ectopice, dac apar n
afara acestora, pot fi sediul unor tumori maligne!
Politelia: cea mai frecvent dintre anomaliile snului
const n prezena mai multor mameloane
Asimetria mamar: nu are o explicaie embriologic sau endocrinologic

Structura snului
- Gl. mamar de tip tubulo-acinos este format din ducte ramificate i lobuli terminali
secretori;
- Mai muli lobuli mpreun cu esutul conjunctiv din jur, formeaz un lob mamar;
- Lobii mamari (15-20) sunt separai de septuri fibroase, fiecare deschizndu-se la
suprafaa mamelonului printr-un duct galactofor propriu - nr. lobulilor este acelai cu nr.
ductelor galactofore;
- Ductul galactofor este nconjurat de vase i muchi netezi ce confer mamelonului un
caracter erectil;
- Canalele galactofore se ramific dichotomic chiar la baza mamelonului i aproape de
terminarea lor prezint sinusuri galactofore.
ANATOMIA SNULUI LA FEMEIA ADULT
- Forma i dimensiunile snului sunt variabile n funcie de factorii genetici, vrst, ras,
alimentaie, paritate: hemisferic, conic, piriform, aplatizat.
- Greutatea medie: 200-500 mg.
- Consisten: ferm-elastica flasc;
- Limite: superior: coasta aII-a i a III-a;
- inferior: coasta a IV-a
- lateral dou linii verticale: parasternal medial i linia axilar ant. sau mijlocie.
- Volum: - snii aceleai femei sunt egali n volum,
- snul drept poate fi mai mare.


Mamelonul
- Proeminen situat dedesubtul i nafara centrului snului; frecvent la nivelul celui de
al patrulea spaiu intercostal;
- Form conic, cilindric, sau turtit n funcie de factorii genetici, nervoi, hormonali;
- Uneori, chiar la maturitate, mamelonul poate s-i menin aspectul nfundat din
perioadele timpurii ale ontogenezei, fcnd dificil alptarea;Culoarea: roz la nulipare
spre nuane de maron rocat n funcie de melanizarea general a corpului.
Areola mamar
Zon de form circular, aprox. 5 cm. diametru, pigmentat, n jurul mamelonului;
Pielea areolei - peri mari izolai la periferie i alii mai subiri spre centru;
Derm, hipoderm - glande sudoripare, gl. sebacee i gl. mamare accesorii;
Gl sebacee - i mresc volumul n sarcin. Secreia lor uleioas are rol protector n
lactaie;
n sarcin tuberculii Montgomery se hipertrofiaz;
Sub pielea areolei: muchiul subareolar cu fibre circulare dense la baza mamelonului i
fibre radiare n prelungirea celor din structura mamelonului
GLANDA MAMAR STRUCTURA LOBULAR
Lobulii sunt uniti secretorii ale glandei. Structura lor variaz n funcie de statusul
funcional;
La femeia adult, fiecare lobul este format din (alveole acini) ce converg spre un duct
alveolar;
Un lobul conine 10-100 alveole;
Alveolele reprezint unitatea de baz a sistemului secretor, locul secreiei laptelui.




Dezvoltarea i diferenierea esutului glandular mamar
UTDL unitatea funcional a snului
STROMA
UTDL :
Reprezentat de lobuli, ducte intra i extralobulare i ducte galactofore;
Sistemul ducto-lobular este organizat pe 2 straturi:
- intern: celule epiteliale
- extern: celule mio-epiteliale
Stratul intern: epiteliul ducto-alveolar este format din 2 tipuri de celule specializate A i
B diferite microscopic, ultrastructural, imunohistochimic i funcional
METODE DE EVALUARE
Anamneza
Examenul clinic
FNA - puncia aspraie mamar
Mamografia
Biopsia

Semiologia glandei mamare trebuie sa fie dominata de urmatoarele principii:
orice tumor a snului poate fi un cancer;
nici unul din elementele clinice, izolate si uneori chiar combinate, nu sunt suficiente
pentru a elimina posibilitatea unui cancer
certitudinea n stabilirea unui diagnostic pentru o afeciune mamar, n special
neoplazie, nu este dat dect de un examen histiopatologic care trebuie realizat de
fiecare dat, fr amnare, cnd se ridic o asemenea problem
Examenul fizic al snilor se face n jurul zilei a 7-a a ciclului menstrual cnd densitatea
glandular i congestia mamar regreseaz n unele cazuri dup un tratament progestativ sau
de reducere a congestiei;
- Adevratele zone palpabile sunt n general asimetrice, distincte i caracteristice prin
contur, margini, densitate, mobilitate, sensibilitate;
- Procesele benigne ntlnite n special la femeile tinere se pot nsoi premenstrual de
adenopatii axilare;
- Femei sub 30 ani: glanda are structur dens
- Femei peste 30 ani: predomin esutul adipos
Anamneza
Vrsta pacientei - rareori tumorile sunt maligne sub vrsta de 30 ani
De ct timp a fost observat formaiunea, relaia dintre aspectul ei si ciclul menstrual,
modificarea dimensiunii
- cresterea tumorilor benigne este lent
- tumorile maligne au o crestere rapida de luni de zile
- creterea brusc, rapid de la nceput evoc posibilitatea unei tumori maligne, o tumor
poate avea un debut lung, lent, insidios dup care se poate instala evoluie rapid
Durerea - formaiunea a fost dureroas de la nceput sau este dureroasa n prezent
Ultima menstruaie - important deoarece formaiunile care apar n primele dou
sptamni ale ciclului au sanse mai mari de a persista dect cele care apar imediat
nainte de menstruaie
relatia dimensiunii tumorii cu ciclul menstrual, variaz sau nu?
Scurgerea mamelonar - a existat vreo scurgere mamelonar? ce aspect a avut?
Antecedentele genitale - pubertate, apariia ciclurilor menstruale, frecvena,
regularitatea i durata acestora, sarcinile si avorturile, alptarea, menopauza
Antecedentele heredo-colaterale - exist rude care au avut afeciuni mamare sau
intervenii chirurgicale asupra glandei mamare
urmeaz pacienta vreun tratament medicamentos sau contraceptiv
Examenul clinic - inspecia
examinarea lenjeriei pentru eventuale scurgeri mamelonare-insistnd asupra debutului,
periodicitii, cantitii uurinei de producere (spontan sau la presiune)
inspecia snilor care trebuie facut comparativ bilateral n condiii de iluminare
corespunzatoare i n pozie seznd sau n otostatism cu membrele superioare n
repaus si apoi ridicate n sus
pielea din regiunea pectoral este este intins prin aceast manevr evideniind
retracia tegumentului sau a mamelonului de formiunea tumoral
starea tegumentelor, integritatea lor dac este sau nu prezent vreo ulceraie sau o
formaiune tumoral la acest nivel
reeaua venoas subcutanat,l mai accentuat la snul bolnav
la inspecie se observ existena pielii cu aspect de coaja de portocal expresia prezenei
unui edem inflamator sau a stazei limfatice care d pielii un aspect caracteristic, cu
depresiuni punctiforme la nivelul porilor lrgii
deformatiile mamelonului (retractat, invaginat,ombilicat),trebuie apreciate bilateral
doarece in anumite situatii constituionale ea poate fie simetric i atunci sa nu aib nici
o semnificaie patologic
retracia mamelonului sau modificarea sa de poziie este foarte important fiind
determinat de fixitatea sa de ireductibilitatea la traciune, de accentuarea acestei
retracii prin mobilizarea tumorii
Examen clinic - palparea
manevra clasic a lui Velpeau, dinainte napoi, n toate direciile, rotativ, aplicnd lobulii
glandulari pe planul toracic
palparea se efectueaz cu delicatee, cu palma ntins cu degetele reunite, att n
poziie seznd ct i culcat
se ncepe de preferin cu partea sntoas care d o senzaie de consisten, o
anumit duritate, lobulat uor grunjoas
prin palparea prin comparaie se poate aprecia mai uor prezena unei formaiuni intra
sau extraglandular, unic sau multipl
forma - de ex. rotunjit, neregulat, aplatizat, etc.
dimensiunile - n cm
suprafaa neted, regulat sau nu lobulat
marginile - conturul bine definit sau nu
consistena - moale, dur, chistic
mobilitatea mobil sau nu n esutul mamar i pe planurile profunde (m.pectoral) i
superficiale (tegument).
Fixitatea la tegument - este demonstrata cel mai bine prin inspectie atent
semnul clasic al aderenei tumorilor mamare la piele este coaja de portocal, are o
valoare important dar relativ putnd fi ntlnit i n afeciuni benigne care determin
staz limfatic
important pentru stabilirea existentei fixitatii la tegument este capitonajul care se
evideniaz prin semnul plicii cutanate, realizat prin pensarea tegumentelor ntre police
i index
n mod normal tegumentul poate fi uor plicaturat, n cazul existenei acestei invazii
manevra va produce o ncreire carcteristic a tegumentului retractat de procesul
tumoral
Fixitatea pe planul profund musculo-aponevrotic ( m.pectoral) - manevra Tillaux
studiaz mobilitatea tumorii pe planurile profunde
contractura muscular se obine punnd bolnava s apropie cu putere braul de corp iar
noi ne opunem acestei manevre, mobiliznd snul mpreun cu tumora n sens
transversal i vertical ceea ce ne arata gradul de fixitate
dup stabilirea caracterelor tumorale ale glandei mamare, se practic cercetarea ariilor
ganglionare tributare
se vor descrie localizarea, numrul, mrimea, mobilitatea, consistena + sensibilitea
adenopatiilor
primul releu - axilar
grupului mamar extern situat n partea superioar a peretelui intern al axilei i posterior
marelui pectoral, n dreptul celei de a 2-a si a 3-a coaste se face cu sistemul musculo-
aponevrotic axilar relaxat
Grupul brahial va fi cercetat napoia tendoanelor marelui pectoral i al coraco-
brahialului
Grupul scapular inferior se palpeaz uor cu mna n pronaie pe peretele axilar
posterior
Grupul subclavicular fiind situat foarte sus n dreptul claviculei se va palpa cu mna n
supinaie, cu sprijinul minii opuse
Grupul axilar central poate fi perceput n cursul explorrii grupurilor ganglionare
precedente prin comprimarea uoar cu mna a esutului celular axilar pe unul din
pereii explorai
Se va da o atenie deosebit explorrii ganglionilor supraclaviculari i cercetrii
adenopatiei ncruciate
FNA - puncia aspiraie
se prinde formaiunea ntre degetul mare i index i se aduce spre suprafa sau se
imobilizeaz
se inser n centrul formaiunii un ac de calibru 21 ataat unei seringi de 10 sau 20 ml
la ptrunderea n formaiune se poate percepe o senzaie de rezisten dur dat de
carcinom
atunci cnd se ptrunde spre ex. ntr-un chist apare senzaia caracteristic de cdere n
gol
se aspir i apoi se injecteaz pe o lam obinnd un frotiu care va fi examinat de
anatomo-patolog
Mamografia
Caracteristicile unei mamografii care sugereaza cancerul sunt:
1. forma carcteristic de rac, cu alterarea structurii normale
2. microcalcificri la nivelul formaiunii
3. ngroarea tegumentelor suprajacente prin edem precoce


Biopsia
prin aspiraie - se realizeaz cu un ac fin
cu un ac gros - n aceast tehnic se excizeaz un mic cilindru din leziune utiliznd un ac
special
biopsie excizional chirurgical
Examenul histologic
seciunile la parafin:
- esutul este mai nti inclus n parafin i fixat iar apoi se secioneaz i se coloreaz
- procesul dureaza 3-4 zile
seciunile congelate
esutul proaspt este congelat i secionat imediat
diagnosticul histologic este disponibil in general dupa 15-20 minute
calitatea acestor diagnostice este inferioara celor de la parafina
Boli inflamatorii acute ale snului
Abcesul tuberos
- proces inflamator cu originea n glandele sudoripare ale areolei
Abcesul premamar
- aparin esutului adipos premamar
Abcesul glandei mamare sau mastita acuta
- cea mai frecvent form de inflamaie acut a glandei mamare
- se poate intlni cel mai ades n timpul lactaiei dar i n afara acesteia
Tratamentul
- incizia i drenajul

MASTOZA FIBROCHISTICA (BRODIE-RECLUS)
apare la femeia tnar reprezentnd o degenescen chistic a glandei mamare cu
fibroz asociat
elementul anatomo-patologic de baza este hiperplazia
cnd proliferarea epitelial a acinilor este pronunat se produc caviti glandulare
dilatate chistic
cnd elementul fibro-conjunctiv predomin ca dezvoltare neoformaiile conjunctive
intereseaz att acinii ct i spaiul interacinos, constituind varianta anatomo-patologica
de fibroz
Clinic - nodoziti alternnd formaiunile chistice i elementele fibroase care pot fi
parcelare sau pot cuprinde ntreaga gland, adeseori dezvoltndu-se bilateral
Consistena este aspectul de alice de plumb.
Dg. dif.- fibroadenom,TBC mamara,
galactocel,limfangiom,hemangiom,mastita cronic, chist solitar, neoplasmul mamar
Tratamentul - conservator hormonal si chirugical cu o supravegehere atenta ulterioar
Tumorile benigne ale glandei mamare
adenom, fibrom si fibroadenom
75% din totalitatea tumorilor mamare benigne
Fibroadenomul intracanaliculare, mai frecvent la femeile n vrst se caracterizeaz prin
predominena esutului fibros care se proiecteaz n lumenul ductelor de la nivelul
adenomului
Fibroadenomul pericanalicular - insule mici rotunde de esut adenomatos nconjurate
de vrtejuri de esut fibros
Fibroadenomul gigant (cystosarcomul phylloides) - apare la femeia tnr, mas
lobulat enorm
- creterea sa este lent, dimensiunile pot fi enorme, caracterele de benignitate sunt
pstrate, frecventi esutul conjunctiv tumoral se transforma parial ntr-un esut mixomatos
Clinic - formaiune tumoral bine delimitat, mobil pe planurile profunde i superficiale
de obicei n cadranul supero-extern
afeciunea evolueaz lent cu perioade de cretere i de staionare
Tratament - chirurgical
Chistul solitar
forma localizat de mastoz fibrochistic
const dintr-un chist unic, mare.
chistul are o individualitate anatomo-patologic net: perete propriu format la exterior
de esut conjunctiv dens, la interior tapetat cu epiteliu cilindric sau cubic
procesul inflamator din jur puin exprimat
Clinic afeciunea intereseaz femeile n preclimax
- formaiune tumoral rotund bine delimitat, sensibil dureroas la palpare, far conexiune
cu tegumentul sau straturile profunde
din cauza secreiei progresive de lichid tumora devine dur crescnd rapid.
secreia mamar i adenopatia lipsesc
Tratamentul = chirurgical
Mastita cu plasmocite
afeciune rar cu etiopatogenie neclar
apare la civa ani de la alptare
microscopic esutul glandular i interstiial este infiltrat cu plasmocite
are potenial crescut de degenerare malign
Neoplasmul de sn
etiopatogenie
neoplasm hormono-dependent
neoplasm estrogeno-dependent
factori genetici gradul I de rudenie diagnosticat cu neoplasm mamar implic la
persoanele de sex feminin un risc de 50% de a dezvolta neoplasm mamar
factorii locali traumatismele
Clasificarea anatomo-patologic a neoplasmului mamar
Carcinom simplu sau infiltrativ - nodul dur, alb, pe suprafa de seciune, imprecis
delimitat, cu prelungiri neregulate, infiltrativ n esutul adiacent
- prin raclarea suprafeei de seciune aceasta se retract, devenind concav, particularitate
care l deosebete de fibroadenomul mamar la care, dup raclare suprafaa devine convex
- form a-p. cu grad mijlociu de malignitate
Carcinomul schiros - apare ca o tumor de dimensiuni mici, dur, cu mamelonul
retractat
- datorit bogaiei de travee fibroase, sunt bine delimitate i au o evoluie de mai lung
durat - malignitate redus
Carcinomul medular sau encefaloid este un cancer cu dezvoltare rapid, voluminos
moale pe suprafa de seciune
- n masa tumoral esutul conjunctiv este slab reprezenat- are malignitate crescut
Carcinomul mucipar (coloid sau secretant),forma mai rar, nodului de consistena
moale, caviti umplute cu o mas solid de aspectul mucusului
Evoluia dezvoltare local, regional limfatic i generalizare
Extensia se face prin
prin contiguitate
invadarea pielii i a planurilor profunde
extensia pe cale nervoase
extensie pe cale sanguin - embolii tumorale, neoplasmul mamar este un cancer osteofil
extensia pe cale limfatic - limfangita carcinomatos
- prin scleroza perilimfatic care se produce i obstruarea vasului limafatic se va dezvolta la
nivelul respectiv un proces tumoral care se numete nodul de permeaie
Semnificaia adenopatiei
reacie la toxinele neoplazice
reticuloza ganglionar reactional ca ntr-un proces inflamator
invadarea propriu-zis a ganglionilor de neoplazie
Forme anatomo-patologice microscopice
carcinoame nedifereniate cu grad mare de malignitate
carcinoame difereniate cu malignitate mai redus
ntr-un neoplasm mamar se pot gasi mai multe forme anatomo-patologice
Clinic
debut cu mult inainte de descoperire
tumora, nodulul mamar descoperit intimpltor
retracia mamelonului
durere difuz
scurgeri mamelonare
eroziuni tegumentare sau mamelonare
cretere de volum a snului
adenopatia axilar
Tumorile maligne vegetante intracanaliculare
carcinom vilos intracanalicular, epiteliom dendritic intracanalicular, chist adenom
papilifer.
anatomo-patologic - leziunea caracteristic const dintr-un numar oarecare de chisturi
de mrimi diferite, cu aspect de tumor ncapsulat
tumora este format din chisturi i membrana conjunctiv care le delimiteaz de restul
esutului glandular, iar coninutul chistului are aspect sanguinolent
Clinic
- scurgere spontana de singe sau lichid sanguinolent prin mamelon
-formaiune tumoral situat central, sub mamelon, bine delimitat elastic de mrimi diferite
Tratamentul - chirurgical
Forme clinice cu evoluie particular - evoluie grav
Mastita carcinomatosa Klotz-Volkmann
- apare la femei n perioada de lactaie, afecteaz ambele mamele care cresc repede n
volum devin dureroase cu circulaie colateral abundent, consistent dur la palpare
- ganglionii sunt afectai de la nceput
Neoplasmul mamar dezvoltat din timpul sarcinii, evoluie rapid, generalizare timpurie
Neoplasm mamar bilateral (simultan, succesiv dup 2 ani)
neoplasmul anului submamar
neoplasmului cadranelor interne

TNM
T1=0-2cm T1a=fr fixare la fascia sau muchiul pectoral
T1b=cu fixare la fascia sau muchiul pectoral
T2=2-5cm T2a la fel ca la T1a
T2b la fel ca la T1b
T3=>5cm T3a la fel ca sus
T3b la fel ca sus
T4 tumora cu extensie la peretele toracic (coaste, muchi intercostal, dinat anterior)
T4a cu fixare la peretele toracic
T4b cu edem, infiltraie sau ulceraie a pielii snului (inclusiv aspectul de coaj de
portocal)
T4c cu caractere comune T4a i T4b/
Categoria N
N0 - nu se palpeaz ggl n axil homolateral
N1 - ggl axilari homolaterali palpabili, mobili
N1a - cu caracter clinic care permite s se aprecieze c nu are metastaze
N1b - cu caracter clinic de metastaz
N2 - ggl axilari homolaterali fixati intre ei sau la formaiuni anatomice vecine i care
clinic au carcater metastatic
N3-ggl infra sau supraclaviculari palpabili cu caracter clinic care sugereaz metastaze
Categoria M
M0 fr metastaze
M1 cu metastaze

Tratament
Chirurgical
Radioterapie
Chimioterapie
Hormonoterapie
Tratamentul chirurgical
Lumpectomia
Mastectomia parial
Mastectomie simpla sau total
Mastectomie radical modificat
Mastectomie radical


Chimioterapia
ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF)
ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF)
epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel
(Taxoter )
doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF
Radioterapia
Radioterapia este tratamentul cu radiaii de energie nalt administrat n scopul de a
distruge sau de a inhiba dezvoltarea celulelor neoplazice
Radiaiile pot fi emise de aparate externe (iradiere extern) sau pot fi emise de
materiale radioactive plasate direct n tumor (iradiere interna sau implant radioactiv) -
brachiterapie


Imunoterapia
Trastuzumabul (herceptinul) se ataeaz de o protein promotoare a creterii, ca
HER2/neu, care este prezent n cantiti mici pe suprafaa celulelor mamare normale i a
celulelor maligne
exprim masiv aceasta protein, care determin dezvoltarea i diseminarea mai rapid a
cancerului
Herceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea celulelor
neoplazice, ajutnd totodata sistemul imun s atace mai eficient celulele neoplazice





CURS 2 Patologia chirurgical a tiroidei i paratiroidelor


EVALUAREA PACIENTILOR CU PATOLOGIE TIROIDIANA



1. ISTORIC
Disfagia, dispneea, sufocarea pot fi amplificate de ridicarea bratelor deasupra
capului
Durerea poate insemna malignitate, inflamatie, hemoragie
Modificare in caracterul vocii
Provenienta dintr-o regiune cu deficit in iod, antecedente de iradiere, etc

2. EVALUARE CLINICA
OBIECTIVE:
a. stabilirea modificarilor loco-regionale determinate de procesul patologic
b. rasunetul general al disfunctiilor secretorii ale glandei

a. Modificari loco-regionale

E Inspectie modificari de volum, aspectul tegumentelor
E Palpare evidentierea formatiunii, consistenta, limite, sensibilitate, mobilitate cu deglutitia
E Examinarea ggl. - jugulari interni, supaclaviculari, submandibulari, submentonieri
E Asculatia ex in B. Basedow cu vascularizatie bine reprezentata

b. Modificari generale (prin hiper/hiposecretie)


E HIPERSECRETIA
1.reprezinta cresterea cant. de hormoni tiroidieni ce duce la hipertiroidism (caracterizat
prin accelerarea catabolismului cu consum de oxigen si producere de energie):
- subfebrilitate
- topirea rezervelor de glicogen, lipide, proteine
2. determina modificari clasificate in sindroame
SINDROAME
Sdr. cardio-vascular: tahicardie, tahiaritmii, FA
Sdr. neuro-psihic insomnii, instabilitate psihica, irascibilitate, tremuraturi
Sdr. digestiv tranzit accelerat (2-3 scaune/zi), bulimie
Sdr. metabolic general hipercatabolism, topirea maselor musculare
Sdr. ocular caracteristic doar B. Basedow lagoftalmie, exoftalmie ce pot merge pina la
kerato-conjictivite si tulburari ale nv. optic si retinei

HIPOSECRETIA
mixedem: lentoare intelectuala si fizica, tegumente edematoase, cefalee
- hipertiroidismul tratat chirurgical poate evolua uneori spre hipotiroidie
- tratament medicamentos



EVALUAREA PARACLINICA

a. Teste de laborator
dozarea T3, T4
- dozarea iodului radioactiv proba de iodo-captare
- masurarea metabolismului bazal
- reflexograma achileana
b. Explorari imagistice:
- scintigrama
- ecografia
- arteriografia selectiva
- computer tomografia
- RMN

HIPERTIROIDISMUL
E CAUZE
A. Cu secretie hormonala tiroidiana crescuta
- Boala Graves
- Gusa nodulara toxica
- Adenom tiroidian toxic
- Hipertiroidism iod-Basedow

B. Fara secretie hormonala tiroidiana crescuta
- Tiroidita subacuta
- Cancer tiroidian metastatic functional
- Struma ovarii
HIPOTIROIDISMUL
E CAUZE
PRIMARE-tiroidite autoimune- Hashimoto, mixedem primar
- iatrogene tiroidectomia, medicamente antitiroidiene, terapia cu I
131

- congenitale (cretinism)
- inflamatorii tiroidita subacuta, tiroidita Riedel
- metabolice deficienta de iod
SECUNDARE hipopituitarism
- hipotiroidism hipotalamic
- rezistenta periferica la hormoni tiroidieni




BOALA BASEDOW-GRAVES(GUSA TOXICA DIFUZA)
E Raport femei/barbati= 6/1, varsta 20-40 ani
E Etiologie nesigura, posibil autoimuna, cu prezenta de autoanticorpi antireceptori TSH ai
tireocitului, care blocheaza receptorii dupa fixare, astfel incit stimularea permanenta duce la
hiperfunctie
E Clinic: exista triada : gusa, tireotoxicoza, exoftalmie
- modificari locale tiroida marita difuz si omogen in volum, bine vascularizata
- modificari generale (particular: transpiratii, paloare, tahicardie)
TIREOTOXICOZA
Intoleranta la caldura
Fatigabilitate, agitatie, excitabilitate, tremor
Sete, transpiratii, teg calde si umede
Pierdere ponderala
Manif. C-V- tahicardie, fibrilatie atriala, ICC cu dispnee, edem periferic
EXOFTALMIA (secundara tes retroorbital marit in volum)--evolutie pana la diplopie
Spasm al pleoapei superioare cu retractie
Oftalmoplegie externa
Edem supra si infraorbital
Chemozis

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
gusa simpla hipertiroidizanta,
adenom toxic tiroidian

TRATAMENT
Medicamentos: - antitiroidiene
- iod radioctiv
Chirurgical: - tiroidectomie subtotala cu pregatire preoperatorie (iod);
- postoperator - criza tireotoxica: febra, tahicardie, agitatie extrema - propranolol,
cortizol




GUSA NODULARA TOXICA

Doua entitati clinice:
1. Nodul unic functional (nodul Plummer)
2. Gusa multinodulara functionala
CARACTERISTICI
E Nodul/noduli tiroidieni care secreta o cantitate mai mare de hormoni tiroidieni
independent de control TSH
E Apare in arii de gusa endemica
E Simptome moderate fata de boala Basedow
E Nivel seric scazut TSH, valori ridicate hormoni tiroidieni
E Tratament:- chirurgical tiroidectomie subtotala
TIROIDITELE


1. TIROIDITA LIMFOCITARA AUTOIMUNA HASHIMOTO

E Etiologie: - mecanism autoimun (autoanticorpi antitiroidieni) ce duce la modificarea
structurii si functiei glandei
E Evolueaza cu fenomene de hipo(20%)/ hipertiroidie
E Dg. clinic:- ex. local- tiroida ferma, moderat marita de volum, simetrica
- Ac antitiroidieni circulanti, scintigrafie, radio-iodo-captarea
E Diagn. diferential- guse obisnuite, procese neoplazice
E Tratament: --medical extract de tiroida, imunosupresive in doze mici
--chirurgical pentru simptome obstructive, cancer tiroidian


2.TIROIDITA SUBACUTA - DE QUERVAIN

E Reprezinta inflamatie subacuta tiroidiana (cu PMN), persistenta, fara a produce ts.
conjunctiv
E Etiologie neclara, posibil precipitata de o infectie virala
E Diagnostic ex local-glanda sensibila, ferma, moderat marita in volum, uni sau bilateral
- ex general febra, stare generala alterata, simptome de tireotoxicoza
E Evolutie in pusee
E Tratament AINS sau steroizi ptr forme severe
- B-blocante ptr . simptome de tireotoxicoza
- de substitutie, cu hormoni tiroidienipacientii pot ramane hipotiroidieni


3.TIROIDITA RIEDEL

E = tiroidita lemnoasa (inflamatie cr. ce evolueaza cu hiperproductie de ts. conjunctiv,
insule de colagen ce inlocuiesc parenchimul normalfibroza)
E Etiopatogenie neclara, asociata cu fibroscleroza cu diferite localizari
E Clinic: -ex local- marire de volum, consistenta crescuta, cu fenomene de compresiune,
raguseala, stridor, dispnee, hipofunctie
E Diagnostic diferential:- neoplasm tiroidian anaplazic
E Tratament: - chirurgical
- medical: substitutie, anticolagenice, iradiere locala, AINS





4.GUSA

= Marire in volum a glandei tiroide la un pacient eutiroidian, in absenta procesului neoplazic sau
inflamator
E 1. GUSA FAMILIALA cauzate de defect enzimatic congenital (dishormonogeneza),
asociate cu hipotiroidism, surditate (sdr Pendred)
E 2. GUSA ENDEMICA determinata de deficienta de iod frecvent in zona montana
- Romnia se ncadreaz ntre rile cu deficit moderat-sever.
- n ara noastr - ambii versani ai Carpailor, Podiul Transilvaniei, Moldova, Maramure.
E 3. GUSA SPORADICA- termen folosit pentru o gusa pentru care nu poate fi stabilita o
cauza definitorie; exclude gusile cauzate de tiroidite, neoplazii si gusa endemica

ETIOPATOGENIE
E guogeneza se declaneaz cnd glanda este incapabil s mai asigure un nivel sanguin
normal al hormonilor tiroidieni.
E Ca urmare a feed-back-ului negativ = hipersecreia TSH = hipertrofia i hiperplazia
structurilor tiroidiene cu scopul de a se reface nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni
prin creterea substratului morfologic.

MORFOPATOLOGIE
E a. Gua parenchimatoas difuz. Microscopic, arhitectura histologic este pstrat, cu
vascularizaie bogat, creterea numrului de foliculi i a cantitii de coloid, iar
tireocitele au aspect cilindric.
E b. Ulterior, retenia coloidal = involuia celulelor epiteliale, cu aplatizarea lor = gua
microfolicular.
Continuarea acumulrilor de coloid = gua macrofolicular. Macrofoliculii pot conflua
formnd chisturi (gua chistic).
Chist tiroidian unic sau multiplu.
Macroscopic, glanda este mult mrit i de consisten moale; creterea brusc a unei
gui chistice poate fi expresia unei hemoragii intrachistice.
E c. Gua nodular. Succesiunea hiperplaziei cu perioade de involuie poate determina
delimitarea prin esut conjunctiv a unor zone glandulare ce se vor izola de controlul
hipofizar i vor evolua independent: nodulii tiroidieni (gu nodular)
-Nodulii pot fi unici sau multipli (gu multinodular).

E d. Gua vascular este consecina proliferrii intense a patului vascular.
E e. Dezvoltarea predominant a esutului conjunctiv determin gua fibroas care se
poate calcifica sau chiar osifica. Consistena este dur, iar tulburrile de compresiune
pot fi importante.





Adenoamele se prezint sub aspecte variabile:
adenom trabecular (fetal), cu structuri ce amintesc de esutul embrionar,
adenom micro- sau macrofolicular;
adenom chistic papilar care se difereniaz de chistul tiroidian prin esutul
conjunctiv de la periferia veziculelor foarte mari, n care proemin prelungiri
epiteliale;
adenomul oxifil Hrtle este inclus de unii autori n cadrul neoplaziilor fiind
considerat o form particular de carcinom folicular
Nodulii pot degenera chistic, fibros sau malign.


TABLOU CLINIC

Anamneza
E zona geografic de unde provine bolnavul;
E AHC, APP i eventuala corelaie dintre acestea i debutul bolii: pubertate, graviditate,
menopauz, stress, tratamente urmate pentru alte afeciuni;
E debutul - insidios, marcat de regul de sesizarea de ctre anturaj sau pacient a
formaiunii cervicale i/sau a unor tulburri funcionale;
E investigaii i tratamente;
E evoluia guii i a tulburrilor asociate

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia - formaiune situat la nivelul regiunii cervicale anterioare, mobil cu
deglutiia, glanda poate fi mrit global, simetric (aspect n fluture) sau predominant de
partea unui lob i/sau a istmului (gu lobar, respectiv istmic)
E Dimensiunea
mrire discret a glandei (gu mic);
gu mijlocie (de 2-3 ori volumul normal),
gua mare - atinge sau depete baza gtului (tergerea fosetei
suprasternale),depirea cartilajului tiroid i marginii anterioare a sterno- cleido-
mastoidienilor;
gua gigant atinge gonionul, regiunea mastoidian, iar posterior trapezul.

Semne de compresiune pe structurile nvecinate:
E nervoase: recurent (voce bitonal), simpaticul cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner
= enoftalmie + mioz + congestia feei de partea lezat), hipoglos (la proiectarea
anterioar a limbii vrful acesteia este deviat de partea lezat), frenic (sughi), spinal
(pareze sau paralizii ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni i trapezi), vag (manifestri
gastrice);
E vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tent cianotic a feei) i arteriale
(tulburri de irigaie cerebral);
E esofagiene cu disfagie;
E traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator, stridor; semnele de compresiune
traheal se vizualizeaz mai bine radiologic
Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se urmresc:
E dimensiunile fiecrui lob, a istmului precum i a formaiunilor circumscrise palpabile,
exprimndu-le n milimetri sau centimetri
E consistena formaiunii
E mobilitatea pe planurile superficiale i profunde;
E adenopatii loco-regionale;
E prezena durerii;
E freamt n guile vasculare.
Ascultaia - n gua vascular se percep sufluri sistolice.

EXPLORAREA PARACLINIC MORFOLOGIC
E Echografia - dimensiunile tiroidei i caracterul hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen
(noduli).
E Radiografia cervico-toracic - devierile traheale, guile plonjante, calcificrile
E Scintigrafia tiroidian cu 131I, 123I sau 99Techneiu - date morfologice, date asupra
funcionalitii leziunilor din gland - noduli calzi (hiperfuncionali) sau reci
(hipofuncionali).
E Puncia-aspiraie uneori are i valoare terapeutic fiind suficient pentru tratarea
chisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).
E Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a strii corzilor vocale.
E CT i IRM nu se practic de rutin


EXPLORAREA PARACLINIC FUNCIONAL
E TSH crescut;
E Valorile T3 (N 50-150 g) i T4 (N 4,5-9,5 g),
E Testele dinamice - necesare pentru investigarea feed-back-ului reglator:
Testul Werner (de frenare cu hormoni tiroidieni) - pozitiv;
Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.
E Iodocaptarea tiroidian este crescut n primele 6 ore (n gua endemic)
E Testele pentru explorarea tulburrilor de hormonogenez











Diagnostic pozitiv


Diagnosticul de organ:
E Elementele clinice: formaiune mobil cu deglutiia, solidar cu conductul laringo-
traheal; Scintigrafia - relev fixarea I131 de ctre formaiune.
Diagnosticul de gu se stabilete prin:
E Anamnez: proveniena dintr-o zon endemic, antecedentele heredo-colaterale i
personale;
E Examen clinic: caracterele formaiunii;
E Examenele paraclinice morfologice i cu scop diagnostic.

Diagnostic diferenial


a. Cu alte tumori cervicale:
E Chistul de canal tireoglos
E Tumori dermoide
E Chisturile branhiale
E Adenopatii cervicale inflamatorii specifice sau nespecifice;
E Tumori benigne:lipoame, chisturi sebacee, angioame;
E Tumori ale glomusului carotidian;
E Neurofibroame, neuroblastoame
E Higroma chistic - tumor a vaselor limfatice
E Tumori maligne: Hodgkin, adenopatii, limfosarcoame.
b. Cu alte afeciuni tiroidiene:
E Hipertrofii funcionale aprute la pubertate, sarcin, menstruaie;
E Tiroidita acut - semne inflamatorii locale i generale;
E Tiroidita subacut de Quervain
E Tiroidita limfomatoas Hashimoto
E Tiroidita lemnoas Riedel duritate gland;
E Tiroidite cronice specifice: sifilis, tbc, actinomicoz etc;
E Hipertrofia din hipertiroidie se asociaz cu sindrom tireotoxic
E Cancerul tiroidian - nodul dur, adenopatie satelit, dgn. se stabilete prin exam. AP.









TRATAMENT

Tratamentul conservator
a. tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni
n guile nodulo-chistice rezultatele sunt slabe
Alte indicaii: pregtire preoperatorie pentru pacienii cu gu hipotiroidian i
prevenirea recidivelor dup tiroidectomii subtotale.
Extractul de tiroid (Tiroida), sub form de drajeuri coninnd 75mg pulbere de
tiroid;
Levotiroxina (Thyreotom , Euthyrox) tironina (Triiodotironina,).

b. Iodoterapia este rezervat cazurilor de gu parenchimatoas difuz recent
c. Iodul radioactiv are indicaii limitate
d. Suprimarea unor factori etiopatogenici.
e. Puncia - aspiraie tiroidian are i rol curativ n cazul chisturilor, injectarea de soluii
sclerozante

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Metode:
E Tiroidectomia subtotal este operaia prin care se extirp tiroida cu lsarea pe loc a
unei lame de esut glandular indemn n scopul meninerii unei surse endogene de
hormoni tiroidieni.
E Tiroidectomia total const n exereza n totalitate a glandei.
E Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt indicate doar dac
exist certitudinea normalitii esutului tiroidian restant; impun de asemenea o
supraveghere postoperator


















CANCERUL TIROIDIAN

E 1. Cancer tiroidian diferentiat (90-95%)- cu celule cu origine foliculara dau nastere
carcinoamelor papilare foliculare sau cu celule Hrthle
E 2. cancer tiroidian nediferentiat (5%)

1. CANCERUL TIROIDIAN DIFERENTIAT


Celula canceroasa seamana cu cea normala, dar rata de mitoza e crescuta, determina mts la distanta

A. Carcinomul papilar cea mai frecventa malignitate tiroidiana (80% din cancerul tiroidian)
-frecvent la femei, varsta medie 30-40 ani
- diseminare in ggl limfatici tiroidieni si locali (lantul paratraheal si cervical)
- pot invada traheea, esofagul, n recurent
- rareori sunt incapsulate, metastazarea pe cale sgv este tardiva

MACROSCOPIC
1. Microcarcinoamele /tumorile minime sau oculte- tumori cu d<1cm, fara semne de invazivitate a
capsulei tiroidiene, fara mts ganglionare
2. Tumori intratiroidiene- d>1cm, limitate la glanda, fara invazie extratiroidiana
3. Tumori extratiroidiene- avansate local, invazie in structuri vecine

MANIFESTARI CLINICE
E pacienti frecvent eutiroidieni, prezinta o formatiune nedureroasa care creste lent la nivel
cervical
E Simptome- asociate cu invazia- disfagia, dispneea, raguseala, marire de volum a ggl cervicali
ipsilaterali
E Frecvent diagnosticat prin anamneza, ex clinic si FNAC

INDICATORI PROGNOSTICI
E Scala AGES varsta, grad patologic al tumorii, extensia bolii, dimensiunile tumorii
E Scala MACIS metastaze la distanta, varsta la prezentare, gradul in care s-a facut rezectia
chirurgicala initiala, invazia extratiroidiana, dimensiunea leziunii primare
E Ploidia AND- aneuploidia este factor de prognostic nefavorabil
E AMES varsta, metastaze, extensie, dimensiune
E TNM

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
E Carcinom tiroidian papilar minimal - lobectomia tiroidiana unilaterala si istmectomia
E Carcinom tiroidian papilar incapsulat lobectomia tiroidiana
E Carcinom tiroidian papilar avansat- tiroidectomie totala---ARGUMENTE
- Boala multifocala
- Incidenta redusa a recurentei focale
- Risc redus de anaplazie in tesuturile reziduale
- Sensibilitate mare a nivelului tireoglobulinei in predictia bolii recurente
- Eficienta tratamentului cu I 131
E Metastaze ggl limfatice laterocervicale disectie cervicala radicala modificata si disectie in bloc
a tes fibro-grasos si a tes limfatic
E Iod radioactiv ptr identificarea cancerului metastatic
E Tratament cu hormoni tiroidieni pentru a inhiba TSH

B. Carcinomul folicular
- 10% dintre cancerele tiroidiene
- Varsta medie la prezentare 50 ani
- Apare mai frecvent in zone cu deficit de iod
- Este solitar si inconjurat de o capsula tumorala
- Invazia vasculara si diseminarea hematogena spre oase, plaman, ficat sunt mai frecvent intalnite
decat diseminarea limfatica

Histologic- foliculi prezenti, lumen lipsit de coloid
E 2 tipuri de carcinoame foliculare
Tumori cu invazivitate minima- semne de invazie in capsula tumorala dar nu prin aceasta
Tumori franc invazive semne de invazie vasculara sau invazie tumorala prin capsula
tumorii

Manifestari clinice
Noduli tiroidieni solitari, uneori cu istoric de crestere rapida in dimensiuni
Gusa cu evolutie indelungata
Rar sunt hiperfunctionale (1%)
Limfadenopatie cervicala rar intalnita

Tratament
Cancer folicular minim invaziv-lobectomie
Carcinom invaziv- tiroidectomie totala sau totalizarea tiroidectomiei
Factori de prognostic nefavorabili
O Varsta peste 50 ani la prezentare
O Tumora cu d>4 cm
O Grad tumoral mare
O Invazie vasculara importanta
O Invazie extratumorala si MTS la distanta in momentul diagn.

C. Carcinom cu celule Hrthle
E Varianta a neoplasmelor cu celule foliculare
E Derivate din celulele oxifilice ale gld. Tiroide
E Sunt frecvent multifocale si bilaterale
E Metastazeaza mai frecvent in ggl locali,
E De obicei nu capteaza I131
E Au invazie vasculara si capsulara
E Tratament- tiroidectomie totala ptr leziuni invazive; rezectia ggl cervicali centrali; tratam cu T4
postoperator


D. Carcinom medular
E Origine in celulele parafoliculare (celule C)
E Secreta calcitonina, peptide
E Apare in sindroame MEN II A (asociat cu feocromocitom, hiperparatiroidism, amiloidioza
cutanata, boala Hirschsprung), MEN II B (asociat cu feocromocitom, ganglioneurofibromatoza si
sdr Marfan)
E Clinic- poate produce eritem, diaree
E Invazie in ggl limfatici gat si mediastin superior
E Tratament: tiroidectomie totala cu excizie ggl.

E. Carcinom anaplazic
E Gusa endemica este un precursor
E Apar in decada 7-8 de viata
E Crestere tumorala masiva, invazie tes vecine
E Tratament- radioterapie hiperfractionata, doxorubicina si tiroidectomie reductionala

F. Limfomul
E 1% din cancerul tiroidian
E Contine frecvent celule tip Hodgkin tip B, se dezvolta frecvent pe tiroidita Hashimoto
E Tratament CHT neoadjuvant si chirurgical



2. PARATIROIDELE


E provin din fantele branhiale, cu localizare normo /ectopica
E Sindroame:
A. Hiperparatiroidism
- cauze-adenom, hiperplazie, carcinom
- Simptomatologie
- generala-fatigabilitate, pierdere ponderala, astenie
- gastrointestinale-boala peptica ulceroasa, constipatie, voma, greata
- musculo-scheletale, nefrologice, dermatologice
- neurologice-cefalee, amnezie, nevroza, psihoza
- cardio-vasculare-hta, bloc cardiac
Tratament simptomatic (cind nu s-a evidentiat adenomul)
- chirurgical- excizia gld paratiroide evidentiate CT

B. Insuficienta glandulara
- tetanie (produsa de scaderea calciului);
- tratament Ca+D2/Ca+PTH/grefa de paratiroide




CURS 3 Traumatismele abdominale

Abdomenul acut traumatic

Traumatismul=agresiunea- lezare a organismului determinata de un schimb de energie cu
mediul inconjurator, care depaseste rezistenta organismului
Politraumatism- sindromul rezultat ca urmare a actiunii unei multitudini de agenti
vulneranti (mecanici, fizici si chimici) cu afectarea a minim doua regiuni anatomice din care cel
putin o leziune este amenintatoare de viata, consecinta fiind o dereglare functionala sistemica,
caracterizata de multiple tulburari fiziopatologice complexe (raspuns endocrin, metabolic,
imun, tulburari de coagulare, soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu tendinta evolutiva
spre autointretinere si autoagravare.
E Policontuzionat -situatie in care leziunile nu sunt amenintatoare de viata
E Frecvent sunt asociate cu traumatism cranio-encefalic, toracic, pelvin-
POLITRAUMATISM
E Ameninta viata prin: soc traumatic, hemoragia interna (intra/retroperitoneala),
peritonita
Traumatismele abdomenului grupeaz leziunile peretelui i viscerelor abdominale produse de
aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului

Particulariti caracteristice traumatismelor abdominale


- poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani
- efectul este mai important dac musculatura este relaxat
- o parte din viscerele abdominale se afl n zone protejate de perei osoi (torace inferior
i bazin)
- unele viscere se proiecteaz n zone topografice care depesc limitele anatomice ale
peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor n traumatismele care intereseaz
toracele inferior sau bazinul
- orice traumatism care intereseaz toracele anterior sub linia bimamelonar i
posterior sub vrful scapulelor poate produce i leziuni ale viscerelor abdominale).








ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE

E Frecvena = 10-14%
- primul loc din punct de vedere al gravitii
E politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele toracelui
(30%) i traumatismele membrelor (30%)
- sexul masculin (80,9%)
- orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-a


Clasificarea anatomopatologic


E contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice ale abdomenului fr
soluie de continuitate la nivelul tegumentelor
- funcie de structurile morfologice interesate sunt:
- contuzii abdominale cu leziuni parietale;
- contuzii abdominale cu leziuni viscerale;
-contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale);
E plgi abdominale (traumatisme deschise, rni)
- nepenetrante (peritoneu parietal integru)
- penetrante (interesare i a peritoneului parietal)
E fiecare dintre cele dou variante poate fi
- plag simpl (fr leziuni viscerale)
- cu interesare visceral (ex. traumatismul renal).



A. contuziile abdominale
- percuie: agentul vulnerant n micare lovete abdomenul sau abdomenul n micare e
proiectat asupra agentului vulnerant;
- compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre care cel puin unul n
micare;
- lovitur indirect (prin frnare cu deceleraie brusc), contralovitur (n cderi de la nlime
n picioare sau n ezut);
- suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap;
- explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominale;
- mecanisme complexe.




B. viscerele cavitare
- predomin zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subire)
- explozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii urinare, viscere cu orificii de
evacuare strmte care nu permit golirea rapid a organului atunci cnd se exercit o compresiune
brusc)
- smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n cazul viscerelor pline
cu inerie mare).

C. viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale:
- zdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant)
- smulgerea de pediculi vasculari (n traumatismele prin contralovitur).


Circumstane etiologice

E - accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.);
E - accidente de munc (industrie, agricultur, construcii);
E - accidente de sport i joac;
E - accidente casnice;
E - mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.);
E - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri
contondente: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.;
E - tentative de sinucidere.


II. ANATOMIE PATOLOGIC

A. LEZIUNILE PARIETALE

1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al peretelui
abdominal):
- agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominal
- alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafaa rezistent a fasciei
de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor sangvine i limfatice superficiale
- nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuen central;
puncia practicat n zona de maxim fluctuen extrage lichid sero-hematic.





2. Hematomul subaponevrotic:
- localizat mai ales n teaca dreptului abdominal
- apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul muscular, cu
rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a ramurilor arterei epigastrice
sau arterei mamare interne
- tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a tecii dreptului
este intact
- echimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism.
3. Eventraia posttraumatic
- existena unei soluii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau fr ruptura peritoneului
parietal
- dac defectul parietal este mic exist riscul strangulrii viscerelor herniate.
4. Plgile parietale nepenetrante.
5. Evisceraia posttraumatic
- consecina plgilor penetrante abdominale
- prezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom subocluziv sau
chiar a unei ocluzii nete.

B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

1. Stomacul- rar interesat n cursul traumatismelor abdominale (3% n timp de pace, 13% n
timp de rzboi); leziunile gastrice sunt frecvent asociate altor leziuni viscerale.
Tipuri lezionale:
E contuzii ale stomacului:
- localizate frecvent n regiunea antropiloric
- de la simplu hematom intramural pn la ruptur parietal complet sau incomplet
(cu mucoas intact), sau pn la adevrate dilacerri gastrice;
E plgi ale stomacului:
- pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante (interesare att a peretelui
anterior ct i a celui posterior al stomacului) frecvente cele penetrante (nepate sau
mpucate)
Traumatisme gastrice :dup gravitate (SLA):
- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;
- gradul II = prezena unei leziuni penetrante;
- gradul III = distrucie parietal minor;
- gradul IV = leziune ce necesit rezecie gastric minimal;
- gradul V = leziune ce necesit rezecia a > 35% din stomac.






2. Duodenul- este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal.
E contuzie parietal simpl= echimoz n zona de edem, fr ntreruperea continuitii
esuturilor
E hematom intramural: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie intestinal nalt,
sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz dup 5-6 zile i duce la
apariia unei peritonite secundare
E rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz numai o
parte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitatea duodenului); pot fi
- intraperitoneale (cu peritonit)
- retroperitoneale (cu apariia unei celulite retroperitoneale - pata
Winiwater)
E plgi duodenale intra sau retroperitoneale
Traumatisme duodenale: dup gravitate (SLA):
E - gradul I = contuzie duodenal;
E - gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din
circumferin;
E - gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferenial > 25%, fr
interesare a vascularizaiei;
E - gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz ntregul perete duodenal
i circulaia nutritiv;
E - gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC.

3. Intestinul subire i mezenterul-cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n
traumatismele abdominale nchise sau deschise.
E hematom al peretelui intestinal : de la simpl echimoz pn la hematom
E rupturi ale intestinului;
E plgi ale intestinului : de la plgi punctiforme unice (aa-zisul dop mucos) pn la
distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin arme de foc
E - leziuni ale mezenterului:
- hematom
- rupturi : verticale, paralele cu intestinul (vitalitatea ansei este compromisa numai
dac se ntind pe o distan mai mare de 3 cm; )
rupturile situate lng baza mezenterului pot interesa vase importante cu
compromiterea vitalitii unei poriuni ntinse de intestin.


4. Colonul i mezourile sale - unele particulariti legate de:
E prezena segmentelor colice fixe, parial retroperitoneale (colonul asecndent i cel
descendent)
E coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv deosebit.




5. Rectul - patologie traumatic particular:
E plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de
bazin, prin arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i ascuite; de regul asociaz
leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului;
E traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenii ginecologice sau
urologice, investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevri
biopsice pe un perete rectal alterat);
E traumatisme rectale particulare:
E - corpi strini deglutii (obiecte de sticl, metal, proteze dentare, oase de pete sau
pasre, etc.)
E - corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici,
bolnavi cu devieri sexuale
E explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici


C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE

1. Ficatul -poate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i plgile abdominale, precum i
n traumatismele complexe toraco-abdominale.
a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
E hematomul subcapsular - pstrarea integritii capsulei Glisson supraiacente; cele
voluminoase se pot rupe secundar - ruptur hepatic n 2 timpi
E plgi i rupturi ale ficatului
E cavitatea central - leziune proprie ficatului, aprnd compresiunea circumferenial a
organului cu distrugeri parenchimatoase profunde - zon de necroz central i
hematom ce se evacueaz prin cile biliare determinnd hemobilie;
E smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (n traumatisme foarte puternice).
b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd:
- elementele biliare (colecist, CBP)
- elementele vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave).
Traumatisme hepatice:dup gravitate (SLA)
- gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adncime < 1 cm;
- gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm, hematom subcapsular cu
diametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic;
- gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom subcapsular > 10 cm sau plag
penetrant central;
- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui ntreg lob hepatic
- gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI






2. Splina - poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:
E rupturi i plgi ale splinei;
E hematom subcapsular: poate evolua spre
vindecare prin fibroz i calcifiere (rar),
constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar i hemoperitoneu
(cel mai frecvent),
constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschide
secundar ntr-un viscer din vecintate
RUPTURA IN 2 TIMPI
E smulgerea pediculului splenic duce de regul la hemoragii cataclismice

Traumatisme splenice:dup gravitate (SLA):
- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafa sau leziune capsular
fr sngerare cu adncime parenchimal < 1 cm
- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentnd 10-50% din suprafa,
hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsular cu sngerare
activ sau leziune cu adncime parenchimal de 1-3 cm care nu implic vasele trabeculare
- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv, hematom
subcapsular rupt cu sngerare activ, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau
expansiv, respectiv leziune cu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor
trabeculare
- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ, respectiv leziune cu
interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizri majore ( > 25%
din splin)
- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu devascularizarea acesteia.

3. Pancreasul- frecventa 1-2%
- agentul vulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal i strivete pancreasul de
coloana vertebral
Clasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale n traumatismele pancreasului:
E contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice;
E ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale;
E ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului;
E zdrobirea pancreasului interesnd ntreaga structur glandular.
Spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea i difuziunea intra i/sau
extraglandular a sucului pancreatic, cu apariia unei pancreatite acute necrotico-hemoragice
posttraumatice
Traumatisme pancreatice:dup gravitate (SLA):
- gradul I = contuzie simpl;
- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;
- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;
- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;
- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului i coledocului sau duodenului, sau ale
ambelor.
D. Hematomul retroperitoneal - colecie hematic n spaiul celulo-grsos retroperitoneal
rezultat din lezarea structurilor i viscerelor retroperitoneale
Sursa sngerarii poate fi reprezentat de:
- fracturi de bazin sau coloan vertebral
- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;
- leziuni ale glandelor suprarenale;
- leziuni ale rinichiului.


E. Traumatismele rinichiului -cea mai frecvent surs de sngerare retro-peritoneal
a) Leziuni ale parenchimului renal:
E fisura renal cu capsul intact (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a unei fisuri
renale parenchimatoase subcapsulare;
E fisura renal cu capsul rupt (40%), cu constituirea unui hematom perirenal i
posibila scurgere de urin n loja perirenal;
E zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen pentru
hemostaz.
b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau pariale, interesnd elementele
vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral.


III. DIAGNOSTIC
E investigarea funciilor vitale
E aprecierea gradului de contien
E examenul rapid al tuturor segmentelor corpului pentru un prim bilan lezional
E politraumatism = examenul clinic trebuie s se desfoare concomitent sau dup
executarea msurilor care vizeaz restabilirea funciilor vitale
E obligativitatea examinrii bolnavului n dinamic la intervale scurte

1. ANAMNEZA
E de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la nsoitori i urmrete n
general urmtoarele elemente:
- timpul scurs de la accident
- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile n care a acionat;
- poziia corpului n momentul impactului;
- momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente,
defecaia, miciunea), deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor
cavitare poate influena tipul i gravitatea leziunilor;
- localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominale spontane (accentuarea
durerii la examinri repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic);
- prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau aparintori:
hematemez, melen, hematurie, rectoragii;
- afeciuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului, care
favorizeaz ruptura unor viscere:
- splenomegalie
- steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice,
- chist de ovar, piosalpinx, etc.;
- boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori agravani
cu implicaii prognostice

2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
Urmrete s evidenieze
E prezena i amploarea ocului
E leziunile peretelui abdominal
E prezena sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic i/sau de hemoragie
intern).
E dificultile majore de diagnostic sunt ridicate n special de contuziile abdominale i
plgile nepenetrante.
Examenul clinic trebuie completat obligatoriu de:
- asigurarea a cel puin unei ci venoase mari;
- plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric;
- sondajul vezical.
E La sfritul unui examen clinic corect i complet trebuie s se poat rspund ct mai
corect la urmtoarele ntrebri:
- dac traumatizatul este sau nu este n stare de oc;
- dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual precizare a
acestora;
- dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate.

a) Examenul general
E urmrete n primul rnd evidenierea OCULUI
- ocul hipovolemic: apare cnd pierderea de snge este mai mare de 30% din
volumul sangvin normal; de principiu, ocul care nu rspunde la o terapie intensiv corect
condus impune intervenia chirurgical;
- ocul septic: nsoete de regul leziunile viscerelor cavitare i apare mai trziu,
la 6-12 ore de la accident, intensitatea i amploarea sa fiind n funcie de septicitatea
coninutului viscerului lezat;
b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis
E inspecie, palpare, percuie i auscultaie
E tueul rectal i / sau vaginal




3.INVESTIGAII PARACLINICE
a) Investigaii biologice:
- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii);
- hemoleucogram: hemoglobina i hematocritul
(urmrite n dinamic), hiperleucocitoza - nsoete de regul sindroamele peritonitice
secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnit constant la valori care depesc
15000/mmc i n rupturile de ficat sau splin (95%);
- examenul de urin: evideniaz hematuria
- amilazele serice i urinare;
- rezerva alcalin i gazele sangvine;
- ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea bilanului biologic general.

b) Investigaii radiologice
-radiografia abdominal simpl: pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colecii lichidiene
(hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic),
corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin
-radiografia toracic simpl: obligatorie n toate traumatismele abdominale;
- examenul gastroduodenal cu gastrografin
-urografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor semne ce ridic
suspiciunea unei rupturi de rinichi;
- cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical;
- explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale, lombare, fesiere sau
perineale.

c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj:
E se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la unirea
1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase
E indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la
politraumatizaii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominale sunt
dificil de interpretat
E contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la cei cu
operaii abdominale multiple n antecedente
E Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc.
PUNCIA LAVAJ este considerat pozitiv dac analiza lichidului de spltur evideniaz
> 100.000 hematii/mmc
> 500 leucocite/mmc
> 100 U. amilaz/litru
deceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare.
E Numai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, n timp ce puncia negativ nu
exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semnele clinice i celelalte
investigaii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de urgen



d) Alte investigaii:
E echografia abdominal;
E CTomografia
E arteriografia selectiv:util n rupturile n 2 timpi ale viscerelor
parenchimatoase;poate fi folosit i ca mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce
sngereaz;
E scintigrafia;
E colecistocolangiografia;
E splenoportografia;
E laparoscopia: util n contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu persistena
semnelor clinice de leziune visceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologia
abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni.




ASPECTE IMPORTANTE DE REINUT
E Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prin calcularea Indicelui
Traumatic Abdominal (ITA)- se nsumeaz indicii traumatici ai fiecrui organ interesat
n traumatism
E fiecare indice - produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA) modificat (I = minim, II =
minor, III = moderat, IV = major, V = maxim) i un factor de risc propriu fiecrui organ
abdominal:
V pentru dudoden i pancreas
IV pentru ficat, colon i vase mari
III pentru splin, rinichi i ci biliare extrahepatice
II pentru stomac i intestin subire
I pentru vezicula biliar
E Exemplu: o plag abdominal mpucat ce a produs o leziune major de splin, o
leziune moderat de stomac i o leziune minor de colon are ITA = 26 (splin = 4 x 3 ;
stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4).

E ITA > 25 se coreleaz cu creterea important a complicaiilor postoperatorii, n timp
ce ITA < 10 exclude aceste complicaii










IV. TRATAMENT

A. Tratamentul de urgen / de prim ajutor la
- locul accidentului
- dispensarul medical
- pe timpul transportului:
obiective:
- scoaterea traumatizatului de sub influena factorilor agresivi;
- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i leziunilor;
- restabilirea i meninerea funciilor vitale pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu
chirurgical calificat.
E Mijloace terapeutice de prim ajutor:
- asigurarea libertii cilor aeriene superioare;
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;
- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin poziie Trendelenburg;
- perfuzia de snge, plasm sau substitueni;
- oxigenoterapie pe sond nazal sau masc;
- combaterea durerii cu antialgice obinuite (morfina i derivaii ei pot fi folosite numai
dac diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distan).

B. Tratamentul n serviciul de chirurgie:
- echip complex - stabilesc prioritatile terapeutice
Tratamentul medical :
- combaterea ocului
-antibioticoterapia profilactic, cu spectru larg, nceput precoce, n doze mari, indicat la:
- toi bolnavii cu plgi penetrante abdominale
- pt. leziuni viscerale - meninut cel puin 7 zile
-seroprofilaxia antitetanic obligatorie la toi traumatizaii
Tratamentul chirurgical urmrete
- rezolvarea sindromului peritonitic (ndeprtarea cauzei de contaminare peritoneal, lavaj
abundent i drenaj)
- rezolvarea sindromului hemoragic (hemostaz chirurgical).
damage control surgery










CURS 4 HEMORAGIILE DIGESTIVE

Hemoragiile digestive

HD=extravazarea sangelui la nivelul tubului digestiv, reprezentand o urgenta medico-
chirurgicala
+ Clasificarea HD dupa sursa sangerarii:
Superioare- sursa sangerarii situata deasupra unghiului Treitz
Inferioare sediul HD sub unghiul Treits pana la anus

MANIFESTARI CLINICE
+ Hematemeza- expulzia pe gura, prin efort de varsatura de sange rosu sau cheaguri
+ Melena- evacuarea de sange modificat prin scaun, ca pacura=lucios, urat mirositor,
moale, negru
+ Varsatura in zat de cafea- hemoglobina este transformata de acidul clorhidric in
hematina (maronie)
+ Rectoragia - eliminarea de sange de la nivelul rectului
+ Sangerarea oculta- pierderi de sange in cantitate mica, nesesizabile macroscopic, sediu
oriunde in tubul digestiv- test haemocult
+ Hematochezia- eliminare de sange proaspat si cheaguri pe cale rectala; poate aparea si
in cazul unei HDS masive cu tranzit accelerat.


1.Hemoragia digestiva superioara


+ Cauza frecventa de internare si EDS
+ Grade diferite de gravitate
+ Urgente gastro-enterologice/chirurgie digestiva
+ Consult interdisciplinar

CONDUITA IN HDS
+ Evaluarea si echilibrarea statusului hemodinamic
+ Determinarea sursei hemoragiei
+ Oprirea unei hemoragii active
+ Tratarea afectiunii care a dus la hemoragie
+ Preventia secundara




MANIFESTARI CLINICE
+ Hematemeza= varsaturi cu sange (proaspatdigerat), proximal de unghiul Treitz
+ Melena diagnostic diferentiat cu administrare de preparate cu Fe, Bi
+ Hematochezie in hemoragiile masive
+ Oculte in hemoragii micisub 50-100 ml

GRAVITATEA HEMORAGIEI
+ Masiva- 20-25 % din volumul intravascular SOC HIPOVOLEMIC
+ Moderata 10-20% TAHICARDIE
HIPOTENSIUNE
+ Minora sub 10% FARA SEMNE CLINICE

HDS MODERATA/SEVERA
E 2 cai venoase
E Ser fiziologic/ solutie Ringer
E Oxigen
E Sonda nazo-gastrica (pana la 20%aspirat negativ)
E Transfuzii functie de valoarea Ht
>30% varstnici
>20-25% tineri
<27-28% cirotici atentie la hemodilutie!!!
Monitorizare clinica, biologica

ANAMNEZA
E Varsta
E HDS anterioare
E Afectiuni gastro-enterologice
E Antecedente chirurgicale
E Alte afectiunihepatice!!
E AINS
E Status ponderal
E Afectiuni orofaringiale

EXAMEN OBIECTIV
E Stelute vasculare, contractura Dupuytren
E Hepatosplenomegalie
E Ascita
E Adesea fara modificari care sa sugereze patologia cauzatoare a episodului hemoragic






Factori de prognostic negativ al pacientilor cu HDS
E Varsta
E Afectiuni asociate
E Cauza hemoragiei- neo, varice, etc
E Exteriorizarea de sange proaspat
E Soc sau hipoTA la internare
E Sangerare activa la EDS
E Sangerari din ulcere >2 cm
E Sangerare debutata in spital
E Indicatie pentru chirurgie de urgenta

CAUZE ALE HDS
E FRECVENTE
Leziuni peptice:ulcer gastric, duodenal, esofagita de reflux, gastrita si duodenita
Consumul de AINS, gastrite acute
Varice esofagiene(sdr HTP)
Sdr Mallory-Weiss
E MAI PUTIN FRECVENTE
Ulcere Dieulafoy
Ectazii vasculare
Gastropatia HTP
Neoplazii, esofagite
Eroziuni gastrice
E CAUZE RARE DE HDS
Ulcer esofagian
Duodenita eroziva
Fistula aorto-enterica
Hemobilie
Sursa pancreatica
Crohn
Nedeterminate

Dg+
E Endoscopia
E Ex baritat
E Angiografia
E Radioizotopic
E Capsula endoscopica
E Altele




A.HIPERTENSIUNEA PORTALA

E CAUZE
varice esofagiene
Varice gastrice tip 1 si 2
Gastropatie de hipertensiune portala
E Pana la 30% din HDS; mortalitate mare,gradient pres. dintre v. porta si v. suprahepatice
> 12mmHg

TRATAMENT
Medicamentos
Endoscopic
TIPS, sunturi chirurgicale
Transplant hepatic
E VARICE ESOFAGIENE TRATAMENT
A. preventie- blocant, isosorbit mononitrat
- endoscopie- scleroterapie, ligatura cu benzi elastice
B. tratament medical varice rupte
- resuscitare
- somatostatin/octreotid
- vasopresina, vasopresina+nitroglicerina
- sonda Sengstaken-Blakemore
C. tratament endoscopic
- scleroterapie, bandare elastica
Sunt intrahepatic transjugular= stent expandabil intre un ram mare portal si o
vena suprahepatica
E VARICE GASTRICE TRATAMENT
Sclerozare
?! Ligaturare
Injectare histoacril
E GASTROPATIA DE HTP TRATAMENT
Medicamentos
Rar, tratament endoscopic local











B

Ulcerul gastric si duodenal

E Diagnostic si tratament endoscopic
E Cea mai frecventa cauza de HDS, poate fi prima manifestare a bolii
E 50% sunt autolimitate
E Se produce prin eroziunea acido-peptica a unui vas din submucoasa sau a unui vas
extralumenal
E Risc mare ptr ulcer duodenal post (a gastro-duod. si a. pancreatico-duod. superioara
E FACTORI DE RISC
AINS
Helicobacter pylori
Traumatisme, cauze neurologice, arsuri
Glucocorticoizi, tratament anticoagulant
Ciroza
Alcoolul

CLASIFICAREA FORREST
I ulcer cu sangerare activa
F II a- ulcer cu vas vizibil sau protuberanta pigmentata
F II b- ulcer cu cheag aderent
F II c- ulcer cu pata pigmentata c- crater cu depozite hematice
F III - ulcer simplu, fara stigmate de sangerare

Tratament medical al ulcerului peptic sangerand

+ Majoritatea pacientilor, mai ales cei cu risc se admit in ATI
+ Reechilibrare volemica, sustinerea functiilor vitale
+ Medicatie cu antiacide, hemostatice pe cale iv

Tratament endoscopic al ulcerului peptic sangerand
+ Injectare : agenti sclerozanti, adrenalina, fibrina
+ Electrocoagulare mono/bipolara
+ Coagulare Laser, plasma argon, clipuri metalice

Tratament chirurgical in ulcerul peptic sangerand
+ La pacientii la care hemostaza endoscopica a esuat, resangereaza, necesar transfuzii
peste 6 unit/24 ore, varstnici cu leziuni cu risc mare de resangerare
+ Hemostaza in situ prin sutura
+ Excizia ulcerului
+ Rezectii gastrice ptr ulcere maligne




Alte cauze de HDS
+ Eroziunile gastrice- tratamente endoscopice asemanatoare cu cele din ulcer
+ Duodenita eroziva- rar necesita tratament endoscopic local
+ Ulcerul Dieulafoy- 2-6 % din HDS,malformatie vasculara, de obicei pe mica curbura
gastrica in portiunea medie; sangerare brusca, voluminoasa
- adesea HDS repetitive
+ Sdr. Mallory -Weiss
Leziuni ale mucoasei jonctiunii eso-gastrice dupa varsaturi repetate
Factori favorizanti-alcoolism, consum de AINS, hernia hiatala
Tratament- echilibrare volemica, endoscopie, neutralizarea aciditatii gastrice, rar
chirurgie cu sutura prin gastrotomie inalta



2.Hemoragia digestiva inferioara- HDI

+ Sangerare din tractul intestinal inferior de unghiul Treitz
+ Manifestarea clinica- cel mai frecvent hematochezie, rar melema
+ Rar da instabilitate hemodinamica

CAUZE DE HID
+ Diverticuloza
+ Angiodisplazie
+ Cancere, polipi
+ Diverticul Meckel
+ Boli inflamatorii ale intestinului- Crohn, colita ulcerativa, colita infectioasa, colita radica,
etc
+ Boala hemoroidala
+ Sdr Weber-Rendu-Osler
+ Fistula aorto-enterica, vasculita, infarct enteromezenteric

Neoplazii care pot determina HDI
+ Polipi adenomatosi, juvenili, inflamatori
+ Carcinoame de colon si rect





A. Divericuloza colonica


+ Cauza frecventa de HDI
+ Sangerarea poate fi importanta, dar tinde sa se opreasca spontan
+ Cauze- traumatisme localefecaloame impactate sau inflamatie (diverticulita)
+ Desi diverticulii sunt mai frecventi pe colonul stang, sangerarea apare mai frecvent ptr
diverticuli pe colonul drept

B. Angiodisplazia

+ Sunt malformatii arterio-venoase care pot aparea pe tot parcursul tubului digestiv si
cresc ca frecventa cu varsta
+ Se diagnosticheaza cu ajutorul colonoscopiei sau angiografiei- eficienta daca sangerarea
este activa


Cauze inflamatorii de HDI
+ Colita ulcerativa
+ Boala Crohn
+ Colite de cauza infectioasa- tifica, cu CMV, cu E. Coli, Clostridium difficile
+ Colite radice
Colite la imunodeprimati- cu CMV, sarcom Kaposi, histoplasmoza, asociata trombocitopeniei
din SIDA

Cauze vasculare de HDI
+ Vasculite poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener, artrita reumatoida
+ Infarct enteromezenteric


Hemoragii gastro-intestinale de cauza obscura
+ Malformatii arterio-venoase
+ Leiomioame de intestin subtire
+ Adenocarcinoame, limfoame, melanoame de intestin subtire
+ Diverticul Meckel, diverticuli jejunali
+ Mts intestin subtire ale neoplasmelor de colon, etc







CURS 5 Patologia chirurgicala a esofagului


Anatomie chirurgical

Esofagul = un conduct musculo-membranos cu direcie longitudinal destinat s
transmit alimentele de la faringe (pe care-l continu), la stomac.
- format din fibre musculare striate i netede, are la adult o lungime de 20-25 cm. Cnd
msurtoarea se face endoscopic distana de la arcada dentar i pn la cardia este de
40 cm.
Topografic esofagul prezint trei segmente:
cervical, care corespunde regiunii subhioidiene;
toracic, ce parcurge toat lungimea acestuia,
abdominal, situat n partea superioar a cavitii peritoneale.
Pe traiectul su esofagul prezint trei zone mai nguste :
jonciunea faringo - esofagian sau gura esofagului, situt la aproximativ 16 cm
de arcada dentar; data de ms cricofaringian
strmtoarea bronho - aortic, la 23 cm. de arcada dentar;
jonciunea eso - gastric, la 40 cm. la hiatusul diafragmatic
Esofag cervical- L=5cm; C6-T2
Ram a. tiroidiana inferioara
Esofag toracic- L=20cm;
Ram a. bronsice si direct aorta
In vena azygos
Esofag abdominal- L=2cm, cuprinde SEI
Ram ascendenta a. gastrice stg si a. frenice inferioare
Arterele se ramifica in T= plex longitudinal
Vene- plex venos submucos-plex venos periesofagian-vene esofagiene

TRAUMATISMELE ESOFAGULUI

A. Traumatisme cu agenti fizici frecvent intraluminal: - iatrogene
- accidentale
B. Traumatismele chimice scop suicid
- accidental




A.Traumatisme cu Agenti Fizici

Cu agenti: externi (rare) si interni (iatrogen)
Localizare: frecvent la nivelul celor 3 stramtori: faringo- esofagiana, bronho- aortica,
hiatusul diafragmatic
Anatomie patologica 3 tipuri de rupturi:
- fisura esofagiana
- ruptura cu dilacerari
- leziune nepenetranta
Clinic durere toracica, disfagie, regurgitatii
- alterarea progresiva a starii generale: febra, tahicardie, soc septic,
oligurie, icter.
Sediul perforatiei
inalt: edem la baza gitului +/- crepiatii datorate florei anaerobe
intratoracic: +/- pneumomediastin
abdominal: peritonita generalizata/ durere epigastrica
Diagnostic suspiciune
- endoscopie imediata
- radiografie simpla/ cu contrast gastrografin (bariu
contraindicat)
Tratament - conservator (antibiotice, repaos alimentar, aspiratie gastrica) in fisurile
simple
- chirurgical: sutura, drenaj, gastrostoma de alimentatie


B. Traumatisme cu Agenti Chimici

Pot fi - alcaline
- acide
Etiopatogenie subst. chimice determina necroza de coagulare a mucoasei, leziunile
fiind localizate sau intinse
Clinic a. faza acuta: tahicardie, subfebrilitate, disfagie totala, sialoree, durere
retrosternala, fenomene respiratorii, digestive
b. faza subacuta (6 sapt): remaniere
c. faza cronica: cicatrizare cu stenozare postcaustica
Diagnostic anamnestic + clinica
- endoscopie cu fibroscopie
Tratament desocare, reechilibrare h-e,
- esofagectomie primara (in cazul leziunilor intinse), esofagoplastie
- prevenirea stenozelor (corticoterapie, antibiotice, dilatatii) in leziunile
mici
Dupa faza cronica, cu cicatrizare ce dureaza pina la 1 an, se poate face esofagoplastie (din
stomac, ileo-colon, intestin subtire)

Boala de reflux gastro-esofagian BRGE


Def. totalizarea simptomelor determinate de refluxul continutului gastric in esofag
asociate sau nu cu leziuni ale mucoasei esofagiene
Patogenie
A. favorizata de incompetenta factorilor antireflux
-scaderea presiunii la niv. SEI
-golirea gastrica intarziata
-alterarea clearance-ului esofagian- modificari ale undelor peristaltice esofagiene
B. factori mecanici
- Largirea < Hiss, hernia hiatala, relaxarea pensei diafragmatice, cresterea presiunii
intraabdominale
Simptomatologie esofagiana
Pirozis- arsura retrosternala cu iradiere superioara, favorizat de decubit dorsal
(noaptea), frecv. la aplecarea anterioara a trunchiului=semnul siretului,
97%specificitate
Regurgitatia
Sialoreea- declansata reflex, rol de tamponare a acidului din continutul refluat
Disfagia poate fi functionala ( contractii esof induse de HCl) sau organica
(esofagita)
Odinofagia durere retrosternala la inghitire-apare in complicatii ale BRGE
Simptomatologie non-esofagiana
Durere toracica non-cardiaca-mimeaza o criza de angor
Anemie-sangerare oculta, HDS(hematemeza)
Suferinte orofaringiene-disfonie, gingivita, carii dentare
Simptome pulmonare- tuse cronica nocturna, crize de astm(bronhospasm
reflex), pneumonie de aspiratie
Investigatii paraclinice
Tranzit baritat esofagian esofag cu contur neregulat, pliuri ingrosate, eroziuni,
stenoza. (nespecific- 60% neg dar exista boala)
Endoscopie digestiva superioara
pH metrie monitorizata 24 ore- electrod plasat la 25 cm de arcada, reflux dovedit
cand pH<4
Manometrie esofagiana inregistrata-3 senzori monitorizeaza presiunea, arata
scaderea pres. SEI
Complicatii
Esofagita peptica- clasificare endoscopica
A-una sau mai multe ulceratii <5mm situate pe crestele pliurilor
B- una sau mai multe ulceratii >5mm lungime
C- ulceratii si intre crestele pliurilor mucoasei , <75% circumferinta
D- ulceratii >75% circumferinta esofagiana
Stenoza esofagiana- frecv asimetrica, disfagie progresiva
Ulcerul esofagian- odinofagie, poate da perforatii
Sdr. Barrett-inlocuirea la niv esofagului inf. a mucoasei malpighiene cu mucoasa
metaplazica de tip cilindric
HDS- rareori; forme usoare/moderate
Sindromul Barrett
Definiie: Sindromul Barrett (SB) se caracterizeaz prin nlocuirea la nivelul esofagului
distal a mucoasei epiteliale de tip malpighian cu o mucoas de tip glandular( epiteliu
columnar) gastric sau intestinal .
Sinonime: endobrahiesofag.
Suferina este mai frecvent la brbai( raport B/F=2:1).
Grupe de risc:
-pacieni care prezint n antecedente o intervenie chirurugical a stomacului n urma
creia apare refluxul gastro-esofagian
-pacieni cu tulburri d e motilitate importante( scleorodermia, Sindromul CREST)
- pacieni cu suferine psihiatrice
Esofag Barrett : nlocuirea epiteliului scuamos cu epiteliu vilos intestinal

ESOFAG BARRETT- 3 tipuri histologice:
Jonctional-muc e asemenea cardiei
Fundic muc asemanatoare cu muc gastrica la niv fundului
Specializat cel caliciforme mucosecretorii de tip intestinal
Forme clinice legate de extindrea procesului de metaplazie
1.Sdr.B lung unde metaplazia se poate pune n eviden pe-o zon extins de la 3 cm n sus
deasupra zonei de jonciune, cuprinde cele 3 tipuri histologice
2.Sdr. B scurt unde metaplazia se pune n eviden n primii 2-3 cm de la jonciune.
Evoluie,complicaii, prognostic.
-legate de activitatea celulelor de tip fundic, secretatante de acid clorhidric: ulceraii,fisuri,
hemoragii digestive frecvent oculte.
-legate de degenerarea epiteliului metaplazic spre displazie de diverse grade i adenocarcinom
esofagian.
-Datorit riscului crescut de malignizare a epiteliului Barrett se impune supravegherea
endoscopic periodic, dup un protocol riguros, cu prelevare de biopsii etajate din zonele de
metaplazie.

Complicatii pulmonare
Laringita cronica
Astm bronsic
Bronsiectazii
Pneumonia de aspiratie
Bronsita cronica





+ Tratament
A. igieno-dietetic-evitare alimente ce cresc aciditatea, evitare culcare dupa masa,
a presiunii crescute intraabd.
B. medical- prokinetice (cresc presiunea SEI, stimuleaza golirea stomacului),
blocante rec histaminici, inhibitori pompa protoni, antiacide, citoprotectoare de
mucoasa
C. chirurgical- Endoscopic/Laparoscopic
Indicatii tratament chirurgical
- Complicatii ale BRGE-stenoze
- Complicatii respiratorii
- Esof. Barrett cu disfagie severa-rezectie endosc/chir
- Hernia hiatala mare
- Simptomatologie severa care modifica calitatea vietii


Diverticuli esofagieni

Definiie: Diverticulul esofagian este o dilatatie circumscrisa, sacciforma a esofagului care
comunica liber cu lumenul esofagian.
Diverticul esofagian
adevrat (contine toate straturile peretelui esofagian), fals (lipsit de stratul
muscular)=pseudodiverticul
congenitali / castigati
Topografie:
-cervicali (faringo-esofagiene);
-toracici : -parabronici -asimptomatici deoarece au coletul larg si nu retin
alimentele si secretiile.
- epifrenici; cei mici sunt asimptomatici, iar cei mari produc disfagie.
Dup mecanismul de producere:
-diverticuli : -de pulsiune (presiunea intraesofagian);
-de traciune (infleunarea esuturilor periesofagiene);
Diverticul Zenker
+ este situat pe fata posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene si se caracterizeaza prin
protruzia mucoasei intre fibrele muschiului cricoesofagian si constrictorul inferior al
faringelui.
+ Se insoteste frecvent de boala de reflux gastro-esofagian si tulburari ale motilitatii
esofagiene
+ Clinic
- primul simptom este disfagia determinata de compresiunea aplicata pe esofag
de catre punga diverticulara in care s-au adunat alimente inghitite.
- regurgitatiile cu alimente stagnate
- accese de tuse nocturna cu inhalarea continutului diverticular
- hipersalivatie si voce bitonala determinata de compresiunea pe recurent.
Tratament
+ Diverticulii asimptomatici nu necesita tratament. La pacientii cu diverticuli esofagieni si
epifrenici disfagia aparuta este rezultatul afectarii motilitatii esofagiene, de aceea
terapia trebuie indreptata asupra acesteia
+ Tratamentul diverticului Zenker este chirurgical
Tratamentul endoscopic este de preferat si consta in ectomie prin coagulare, diatermie
sau laser.
+ Diverticulii esofagieni au un prognostic favorabil.



SINDROMUL MALLORY-WEISS

Definiie Se caracterizeaz prin prezena de rupturi longitudinale la nivelul jonciunii
eso-gastrice ca urmare a efortului de vrstur.
Entitatea a fost descris clinic nc din anii 30 de ctre Mallory i Weiss drept hemoragie
digestiv dup vrstur.
Date epidemiologice: inciden real este necunoscut. Practicarea pe scar larg a
endoscopiei de urgen n HDS a evideniat o frecven de 5-10% din cautele HDS
nonvariceale.
Simptomatologia clinic asociaz dou grupe de simptome care nu respect intotdeauna
secvenialitatea clasic( efort de vrstur-HDS)
context anamnestic sugestiv: consum de AINS-aspirin, alcool
factori favorizani: sarcina, endoscopie digestiv superioar
vrsturile de durat i intensitate variabil
hemoragia digestiv superioar exteriorizat prin hematemez i melen , uneori
minimal sau necesitnd transfuzii de snge.
Diagnosticul este suspicionat de contextul clinic al efortului de vrstur urmat de HDS
i confirmat de esofagoscopie.
Efectuarea endoscopiei de urgen n HDS permite diagnosticul n peste 90% din cazuri.
Leziunea caracteristic se prezint sub forma unei ulceraii alungite, superficiale, cu
sngerare activ sau stigmate recente( cheag aderent).










TULBURARI DE MOTILITATE ESOFAGIANA

1. Achalazia crico- faringiana
2. Achalazia esofagiana difuza (spasm esofagian difuz)
3. Achalazia cardiei

1.Achalazia crico- faringiana
> 60 ani, M
Fiziopatologic insuficienta contractila a constrictorului inferior al faringelui +/-
diverticul Zencker
Clinic disfagie pt solide, tuse postingestionala
Paraclinic pasaj baritat cu substanta de contrast
- manometrie
- endoscopie
Complicatii pneumopatii de aspiratie

2. Spasmul difuz esofagian
> 60 ani, M, hipertonie a sfincterului esofagian inferior
Clinic durere toracica, disfagie relativa
Paraclinic - pasaj baritat cu substanta de contrast (esofag in tirbuson)
- manometrie
- endoscopie
Complicatii pneumopatie de aspiratie, invaliditate permanenta (fals bolnav coronarian)
Diagnostic diferential tulburari de motilitate din sclerodermie
Tratament blocanti calcici
- dilatatii endoscopice
- chirurgical: miotomie endomucoasa, sectiunea sfinterului esofagan +
mecanism antireflux

3 Achalazia cardiei
Definiie: Tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului, consecin a :
hipertrofia SEI;
relaxarea incomplet SEI;
diminuarea/absena undelor peristaltice primare n 2/3 inferioar a esofagului;
Mai poart denumirea de cardiospasm
30- 60 ani, M
Anatomo-patologic hipertrofie parietala pe seama fibrelor circulare + ulceratii cu
potential de malignizare
Clinic disfagie paradoxala (pt lichide)
- regurgitatia
- durere retrosternala
- refluari ale continutului esofagian in cavitatea bucala

+ Paraclinic pasaj baritat eso gastric
- esofagoscopia
- manometria
+ Complicatii pneumopatii de aspiratie
- hemoragii ale ulceratiilor mucoasei esofagiene
- malignizare
+ Diagnostic diferential cancerul esofagian
+ Tratament medicamentos (in stadiul incipient): vasodilatatoare, nitriti retard,
anticolinergice
- dilatatie endoscopica
- chirurgical: cardiomiotomie extramucoasa + antireflux (Nissen)



Herniile hiatale


Se realizeaza prin hiatusul esofagian prin 2 mecanisme:
a. Alunecare
b. Rostogolire

a.Herniile hiatale prin alunecare

Factori favorizanti; presiunea intraabdominala crescuta, staza gastrica, hiatus larg,
sfincter esofagian inferior incompetent, desfiintarea unghiului Hiss
Clinic durere toracica
- greturi, varsaturi, disfagie
- anemie, scadere ponderala
- reflux si aspiratie pulmonara
Paraclinic pasaj baritat, fluoroscopie, esofagoscopie cu biopsie, pH-metrie si clearance
esofagian, testul Berstein
Complicatii esofagita de reflux
- pneumopatii
Tratament medical prinzuri mici si repetate
- metoclopramid, omeprazol
- chirurgical coborirea stomacului si esofagului in abdomen,
inchiderea hiatusului, fundoplicatura Niesen, tubaj gastric si esofagoplastie, dilatarea
stricturilor esofagiene
+/- vagotomie, antrectomie (ulcer)




b. Hernia hiatala prin rostogolire
Anatomie patologica fornixul prolabat prin hiatus cu ulceratii pe mucoasa
Clinic eructatii, senzatie de compresiune toracica
- palpiatii, pirozis
Paraclinic endoscopie
- pasaj baritat in Trendelemburg
Complicatii ulcer al zonei adiacente, singerare
- obstructie digestiva inalta
- torsiune/ strangulare gastrica
- herniere colonului/anselor ileale in torace
Tratament reinserarea polului gastric, inchiderea hiatusului, gastropexie



Neoplasmul esofagian

boal malign cu prognostic foarte rezervat, deoarece se descoper tardiv (laten
clinic lung);
15 % dintre cancerele digestive, incidena n cretere;
/ = 3/1; apare mai frecvent dup 50 ani;
predomin n mediul rural, categorii sociale defavorizate (alcoolism, tabagism, carene
alimentare);
Factorii de risc:
-fumatul de igarete + consumul de alcool determin inflamaia esofagului displazie;
-factori alimentari
-factori fizici ce determin leziuni ale mucoasei
-lichide excesiv de fierbini;
-expunerea la radiaii ionizante (iradiere mediastinal pentru boala Hodgkin, neo
sn.);
-expunere la Az, Be;
-factori infecioi : virali (Papilomavirus);
-factori genetici
Stri patologice predispozante :
-cancerul din sfera ORL (localizare sincron esofag n 15 % din cazuri);
-megaesofagul;
-leziunile caustice (dup 30 de ani de la ingestie);
-sindromul Plummer-Winson ( cu caren de Fe, disfagia esofagian sideropriva);
-susceptibilitatea genetic:
sindromul Paterson-Kelly( diafragme i inele esofagiene congenitale)
hiperkeratoza congenital : tylosis palmaris et plantaris
-esofagul Barrett adenocarcinom esofagian;
-diverticulii esofagiani (rar);
-boala celiac
Aspecte morfopatologice

forme :-vegetante;
-ulcerative i combinaii( ulcero-vegetante);
-forma ulcero-vegetant
-infiltrative;
din punct de vedere histologic:
-epiteliom scuamos
-adenocarcinom;

Clinic : sindrom esofagian;
Disfagia prezent 90 %, are caracter progresiv:
- iniial intermitent, minim, pentru alimentele solide, adesea neglijat de bolnav ( diagnostic
tardiv)
-ulterior permanent, inclusiv la lichide cu modificarea obiceiurilor alimentare (consum mai
multe lichide, mnnc mai ncet, mestec ndelung alimentele);
La apariia disfagiei neoplasmul depete 2/3 circumferin.
Regurgitarea semnific prezena stenozei strnse; se acompaniaz de eructaii, sughi,
halen fetid, sialoree;
Durerile : sediu toracic: -anterior/posterior, traduc invazia filetelor nervoase i a
mediastinului;
Scderea ponderal marcat caexie.
.HDS frecvent ocult

Semne tardive
Prin invadarea mediastinului apar:
-disfonia (parez a nervului recurent stng);
-tuse i infecii bronice prin invadarea traheei i broniilor;
Perforaia esofagului mediastinit

Examenul obiectiv furnizeaz elemente clinice n stadiile avansate
-starea de nutriie precar: denutriie caexie;
-paloare cu tent teroas, edeme careniale;
-n localizarea esofagian cervical, se poate depista o mas palpabil, tergerea
crepitaiilor laringiene, semnele unei pareze unilaterale a corzilor vocale;
-n stadii avansate : -adenopatie supraclavicular (semnul Virchow-Troisier);
-hepatomegalie tumoral (metastaze hepatice);


Diagnosticul :
- elemente clinice :
-anamnestice;
-examen obiectiv( srac);
- paraclinice:
Endoscopia digestiv i echoendoscopia se efectueaz de prim intenie la orice
disfagie, chiar minim;
Pune n eviden o leziune vegetant, adesea ulcerat, dur, neregulat, sngernd cu
uurin. Uneori stenoz infiltrativ ce nu poate fi depit cu endoscopul.
Recunoaterea zonelor displazice cu ajutorul coloranilor vitali (Lugol, albastru de
toluidin), ce nu coloreaz zonele suspecte
prelevarea de biopsii seriate


Radiografia : pasaj baritat esofagian:
-lacun frecvent excentric sau circumferenial;
-ulceraie ni larg cu rigiditate segmentar (malign);


Biochimic : - posibil sindrom inflamator (VSH );
-anemie, hemoragii oculte prezente n scaun;
-markeri serici tumorali CA 19-9;


Consultul ORL este obligatoriu( face parte din algoritmul de evaluare a pacientului cu
neoplasm esofagian)


Evoluie: -extensie local rapid spre organele vecine (nu exist nici o seroar a esofagului);
-extensia pe cale limfatic adenopatii supraclaviculare, toracice, celiace;
-metastaze viscerale cu diverse localizri:
-plmni;
-mediastin;
-stomac;
-ficat, oase, creier;

Complicaii :
pneumonia de aspiraie;
fistula eso-traheal, eso-bronice, eso-aortic;
perforaia esofagului mediastinit;
HDS anemie marcat;
Prognostic sever, supravieuirea la 5 ani < 5 %.


Tratament chirurgical-reconstructie cu stomac, colon
- radio+chimioterapie(adjuvant/ neoadjuvant)
- proteza



CURS 6 Patologia chirurgicala a mediastinului


Rapel anatomic
Delimitarea mediastinului
Anterior plastronul costal
Posterior coloana vertebrala
Inferior : diafragmul
Superior: defileul cervico-mediastinal (apertura toracica sup.)
Lateral cele doua pleure mediastinale
Impartire variabila
Anatomisti chirurgi radiologi
3 zone anteroposterioare (ant, mijlociu, posterior)
3 zone verticale (superior, mijlociu, inferior)
Impartire pur teoretica deoarece nu exista planuri anatomice sau
fascii care separa aceste compartimente.
Utilitate: ajuta in clasarea bolilor/tumorilor in functie de origine si
localizare

Compartimentarea mediastinului
Plan orizontal T4 - unghiul sternal al lui Louis
Mediastin superior
Mediastin inferior:
Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior

Mediastinul superior
Limite
Superioara-planul aperturii toracice superioare
Inferioara plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea
inferioara a corpului vertebrei T4
Anterioara-manubriul sternal
Posterioara- ultimele 4 vertebre toracale
Laterale- fetele mediastinale ale plamanilor

continut
Originile ms sternohioidieni si sternotiroidieni
Timus, portiunea sup a VCS
Vene brahiocefalice, N. frenici
Trunchiul brahiocefalic, artera carotida comuna stg.
Traheea, crosa aortei, crosa v. azygos
A. subclaviculara stg, n. vagi
N. laringeu recurent stg, esofag
Canalul toracic, partea superf. a plexului cardiac


Mediastinul anterior
-limite si continut-
CONTINUT
- 2/3 inf. - cardiopericardic
1/3 sup. (deasupra spatiului III
intercostal)
Timusul sau vestigiile sale;
Plan venos brahiocefalic (post.);
Tesut conjunctiv si grasime;
Citeva vase de singe;
Marginile anterioare ale pleurei
(sinusurile costomediastinale) ;
Plan arterial, crosa aortei si trunchiurile
supraaortice (TABC, ACS,AscLdt);
Nervii frenici si vagi;
Tesut celulo-limfatic si ganglionar
LIMITE
Anterior-corpul sternului
Posterior-fata anterioara
a pericardului fibros
Superior-plan oblic care
trece prin unghiul sternal
si marginea inferioara a
corpului vertebrei T4
Inferior-diafragmul






Mediastinul mijlociu
Limite
Anterior-plan tangent la fata ant. a pericardului fibros
Posterior-plan frontal ce trece prin baza inimii
Superior-plan oblic ce trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a
corpului vertebrei T4
Inferior- diafragmul
Lateral-fetele mediastinale ale plamanilor
Continutul
- Traheea si bronsiile principale
- Noduli limfatici
o Inima/pericard
- Aorta toracica
- Ductul toracic, venele azygos
- Vasele brahiocefalice
- Vena cava
- Arterele pulmonare principale
Venele pulmonare

Mediastinul posterior
Limite
Anterior-plan frontal care trece prin baza inimii
Posterior-corpurile vertebrale T5-T12-L2
Superior-plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a
corpului vertebrei T4
Inferior- diafragmul
Lateral-fetele mediastinale pulmonare
Continut
sistem nervos autonom (nervi si ggl nervosi paravertebrali-lant
simpatic toracic, nervi splahnici),
Nervii vagi
Esofagul
Aorta descendenta,
Venele azygos,
Ductul toracic,
grasime,
ggl limfatici
Sindrom mediastinal

Sindrom clinico-radiologic (etiologie variata) caracterizat prin marirea Rx a
mediastinului si/sau tulburari compresive sau invazive ale marilor cai
vasculare, aeriene, digestive si nervoase ale mediastinului.
Nu include bolile cordului

Etiologie
Tumori primitive, metastatice
Adenopatii benigne, maligne
Mediastinite acute, cronice
Anevrisme aortice
diverticuli esofagieni
megaesofag
Emfizem mediastinal

Manifestari clinice
Simptomatologie proprie, nespecifica, saraca (t.maligne, tbc, sarcoidoza
etc.)
Simptomatologie de imprumut
Sindromul mediastinal-prin compresiune/ invazie
--compresiune: trahee, bronsii, esofag, artere mari, vene, canal toracic, nn

Compresiunea traheei
Dispnee
Tiraj suprasternal, supraclavicular
Cornaj
Jena retrosternala
Compresiunea bronsiilor mari
Stridor
Presiune retrosternala, dispnee
Tuse uscata, metalica / bitonala
Raluri bronsice
Compresiunea esofagului
Disfagie intermitenta
Odinofagie
Regurgitari, varsaturi-tardiv
Compresiunea Ao si ramificatiilor
Pulsatii suprasternale, supraclaviculare
Puls radial / carotidian scazut, inegal, asincron
hipoTA, Indice oscilometric scazut
Suflu sistolic Ao / Pulmonar
Compresiunea venei cave superioare
Staza cerebrala:cefalee, acufene, epistaxis, insomnie/somnolenta
Cianoza fetei, membrelor superioare, edem in pelerina
Circulatie venoasa colaterala-confluenta v.azigos
Deasupra: staza cefalica+m.super, fara circulatie colat superficiala
Dedesubt: circulatie colat la baza toracelui
La niv.confluentei: circ.colat. pe torace, abdomen superior
Compresiunea venei cave inferioare
Circulatie colaterala pe abdomen, la baza toracelui
Compresiunea canalului toracic
Pleurezii cu revarsat chilos
S.Mntrier: hiperestezia hemitoracelui, m.sup.stg, abdomenului,
pleurezie bilaterala, ascita, edeme m.infer.
Compresiuni nervoase
Dureri toracice inconstante, variate
N recurent: disfonie, voce bitonala
N frenic: pareza diafragmatica, sughit
N vagi: tahicardie, HTA, sialoree, tulburari respiratorii
Lant simpatic: s Claude-Bernard-Horner
Plex brahial: brahialgii, umar dureros, paralizii, atrofii m.sup.
Medulare: tumori prin gaurile de conjugare in haltera
Dg paraclinic
Radioscopia si Rx-grafia
- AP si profil: sediul, volumul, forma, conturul, structura
Cu substanta de contrast
- esofagografia, bronhografia, Ao-grafia, cavografia, angiocardiografia
CT de electie, analiza spatiala, extensia
- cu substanta de contrast: diferentierea struct vasculare
RMN-complementara / alternativa la CT, lipsa iradierii
- examenul marilor vase fara contrast
Biopsii -din tumora, sub control CT
Toracotomie minima cu mediastinoscopie

Patologii infectioase
- Mediastinite acute
Generate de bacterii/fungi
Genereaz formarea de colecii abcese (drenaj +++)
Semne infecioase patente
Evoluie foarte rapida
- Mediastinite cronice fibrozante
Tuberculoase
fungi

1 Mediastinite acute


Spontane =Rare (infectii ORL/dentare)
Rezulta in marea lor majoritate din perforarea esofagului
Cancere
Corpi strini
Investigaii endoscopice (esofag + bronhii)
Rareori spontana (Sdr Boerhaave: voma)
Post-chirurgie mediastinala (cardiaca +++)
Tablou mai sters decat cele ce rezulta in urma perforarii
esofagului

Rx
Lrgire mediastinala
Aer la nivel mediastinal
Drenaj in pleura cu empiem
Diagnostic rapid esenial
Mortalitate ridicata (minim 20%)
Tratament: DRENAJ foarte important +ATB viguroasa probabilista +
Reanimare energica esentiala





2 Mediastinite cornice sclerozante


Evoluie lenta cu scleroza progresiva a esutului mediastinal
Etiologie infecioasa (cu punct de pornire in general un ggl mediastinal)
Histoplasma capsulatum (majoritatea)
Mycobacterium Tuberculosis
Rareori alte etiologii
Unele cazuri sunt idiopatice
Asociate uneori cu alte procese similare la nivel retro-peritoneal ,
retro-orbital



Pneumo-mediastinul

Prezenta de gaz in mediastin
Cinci origini posibile
Plmnul -ruperea unor alveole,criza de astm bronsic, trauma
toracice, ventilaie artificiala, expir cu glota nchisa
Cile aeriene mediastinale (trahee, bronhii primitive)
Esofag -efort de voma, travaliu, neoplasme
Gat- traume, chirurgie, extracii dentare !!! (rarisim)
Cavitatea abdominala -pneumoperitoneu


Clinic
Durere retrosternala
Dispnee uneori foarte severa
Emfizem subcutan cervical
Semne de compresie cava daca aerul nu scap spre gat
Radiologie: uoara
Imagine clara car nconjoar opacitatea cardiaca si a butonului aortic
este delimitata de pleura viscerala ce devine vizibila




Masele mediastinului antero-superior


O Reprezinta circa din totalul maselor mediastinale
O Cuprind:
O Tumori ale timusului (timoame,carcinom timic, carcinoid timic,
timolipom)
O Tumori germinale
O Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene)
O Limfoame
O Alte: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale
O Pseudotumori
O leziuni vasculare - aorta
O trauma

Gusele intratoracice mediastinale
Frecvent intilnite in practica clinica
20% din gusele cervicale coboara in torace (frecvent -
mediastin antero-superior sting, mai rar in mediastinul mijlociu
sau posterior)
Guse multinodulare
Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
80 % provin din istmul tiroidien si se extind in mediastinul anterior
20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul posterior
Rareori izolate de glanda tiroida
Majoritatea sunt guse multinodulare
Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
Clinic:
Asimptomatice IN GENERAL,
Pot fi compresive (durere, alte simptome de compresiune)
Predominenta feminina 3-4/1
Radiologic: tumora incapsulata, lobulata, heterogena; solida dar pot fi si chistice;
pot prezenta calcificri.
Tratament: rezectie chirurgicala.



Mase situate in mediastinul anterior

Hiperplazii timice
Hiperplazii limfoide (uneori post chimioterapie)
Hiperplazii adevrate (asociate cu miastenia gravis)


Timoamele

Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului anterior
Locul II in cadrul tumorilor mediastinale
Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F
Clinica:
asimptomatice,
1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de
comprimare si invazie a tesuturilor din jur
pina la pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice (frecvent
miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara pura)
Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune
Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-superior, intre 5-10 cm,
rareori calcificari
Anatomie patologica:
neoplasme epiteliale (amestec de celule epiteliale si limfocite mature)
solide, uneori cu zone de necroza, hemoragii sau transformari chistice
majoritatea au capsula fibroasa
34% timoame invazive invadeaza grasimea mediastinala, pleura,
pericardul, AD, marele vase si/sau plaminii
metastazele limfatice sau hematogene sunt rare
Tratament:
chirurgical,
radioterapic (tumori invazive sau incomplet excizate),
chimioterapic (timoame invazive)
Comportament eterogen
Tumorile incapsulate au in general un prognostic bun (pot insa recidiva)
Uneori se comporta ca o tumora agresiva
Invazia structurilor de vecintate condiioneaz prognosticul





Alte tumori timice
Carcinoame timice
Tumori epiteliale agresive (invazie locala rapida, metastaze generalizate)
Atentie: trebuie exclus un carcinom pulmonar primar ocult ce poate
metastaza in timus
Radiologic: tumori mari, rau delimitate, infiltrative, asociate cu lichid
pleural/pericardic
Carcinoidul timic
Tumora rara , histologie identica cu tumorile carcinoide cu alte localizari
Clinica:
50% din pacienti au anomalii endocrine (frecvent sdr. Cushing sau
sindromul de neoplazie endocrina multipla; rar clasicul sindrom
carcinoid)
Asimptomatic, spt de compresie si/sau invazie
Metastazeaza frecvent: ggl. regionali sau la distanta (os)
Aspect: masa larga, lobulata, de regula invaziva, mediastin anterior, arii
de hemoragie si necroza, uneori calcificari.
Tratament de electie chirurgia (sunt rezistente la radio si chimioterapie)
Timolipoame
~5% din tumorile timusului, tumori benigne cu crestere lenta
Asimptomatice chiar si cnd sunt foarte mari
Tumora voluminoasa (> 2kg), incapsulata, compusa din tesut adipos si
tesut timic, excizia chirurgicala este curativa
Chisturile timice
Etiologie controversata: congenitala/dobindita (inflamatie)
Pot fi asociate cu neoplasme (LH, seminom, carcinom timic)
Radiologic: mase mediastinale antero-superioare bine circumscrise, uni
sau multiloculate
Clinica: majoritatea simptomatice prin compresie
Chirurgia = terapia de electie


Tumorile germinale mediastinale
Caracteristici:
Grup heterogen (teratoame, seminoame, tumori nonseminomatoase)
(benigne/maligne) ce provin din celule germinale primitive rau
plasate in mediastin in timpul embriogenezei
Situate predominant in mediastinul antero-superior (96%)
Histologic, sunt identice cu cele gonadale.
Apar predominant la adultul tinar (virsta medie 27 ani)
Tumorile maligne predomina la barbati (trebuie exclusa o tumora
primitiva gonadica)
Alfa FP si beta HCG sunt markeri serici utili in evaluarea pacientilor cu
suspiciune clinica de tumora germinala mediastinala maligna
Tumori germinale maligne nonseminomatoase
Includ
carcinomul embrionar
tumorile sinusului endodermic
coriocarcinomul
tumorile germinale mixte
Caracteristici:
tumori rare, cu malignitate ridicata, cu prognostic mai rau decit tumorile
gonadale
Afecteaza frecvent barbatii tineri (15-35 ani)
aFP si bHCG frecvent pozitivi
sunt asociate cu neoplazii hematologice iar 20% din pacienti au sdr.
Klinefelter.
Radiologic: mase largi, neregulate, heterogene (hemoragii, necroza,
degenerare chistica), invazive, asociate cu lichid pleural/pericardic
Metastazeaza frecvent
Tratament=Chimiotherapie Chirurgie

Alte tumori ale mediastinului anterior
Limfangiomul mediastinal
Este o proliferare benigna de spatii limfatice, de calibru variabil (capilare
citiva cm)
Este o tumora a copilului foarte tinar
Radiologic: tumori largi, rotunde, lobulate, multichistice, pot fi infiltrante.
Tratament chirurgical: dificil.
Tumori ale paratiroidelor
Cel mai frecvent sunt adenoame
10% din adenoamele de paratiroida sunt ectopice si apar in mediastinul
anterior (in vecinatatea timusului)
Frecvent afectate sunt femeile in virsta (hiperparatiroidism dupa
paratiroidectomie cervicala)
Histologic, sunt identice cu cele cervicale
IRM metoda fiabila de dg.












Mase situate in mediastinul mijlociu

Marea lor majoritate sunt adenopatii
Limfoamele mediastinale reprezint cea mai frecventa tumora
mediastinala (20% la adult si > 50% la copii)
Tumorile traheale
Chisturile bronhogenice
Hernii diafragmatice
Paraganglioame aortopulmonare
Derivate din sistemul nervos autonom

Mase situate in sinusul costofrenic anterior
Grsimea pleuro-pericardica
Herniile prin gaura lui Morgagni
Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)
Leziuni vasculare (false tumori)
Anevrisme artera pulmonara
Dilataii ale venei azygos
Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei


Mase situate in mediastinul posterior

Tumori cu origine nervoasa
Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen)
Neurinoame (schwannoame)
Neurinoame maligne (schwanoame maligne)
Imposibil de difereniat radiologic
Pot avea originea fie pe rdcinile nervoase vertebrale sau dintr-un nerv
intratoracic (vagul)
Marea lor majoritate sunt asimptomatici
Tratament chirurgical, prognostic bun pentru tumorile benigne







Leziuni mai rare:
Meningocelul: aduli, aspect chistic, conin LCR, asociate cu cifoscolioza
Chisturi gastro-enterice
Chisturi esofagiene
Chisturi ale canalului toracic
Tumori esofagiene
Diverticuli esofagieni
Superiori (diverticulii Zenker)
Mediani : prin traciune
Mega-esofag




Obtinerea diagnosticului histologic


Punctie cu ac fin (citologie si biopsie)
Transbronsica
Transtoracica
Uneori transesofagiana
Poate fi echo-ghidata
Mediastinoscopie
Mediastinotomie anterioara
Toracoscopie



















CURS 7 Patologia chirurgicala a stomacului si
duodenului



Anatomia chirurgicala stomac
--vascularizatie--











ULCERUL PEPTIC


Ulcer peptic - orice ulceratie cronica ce apare pe o mucoasa secretanta de HCl si pepsina
Etiopatogenie
- factori de agresiune- hipersecretie de HCl si pepsina
- perturbari ale mecanismelor de aparare ale mucoasei
(integritatea mucoasei gastrice si calitatea mucusului protector)
- hipersecretie de gastrina: sdr Zollinger- Ellison
- ciroza hepatica (ficatul nu metabolizeaza si nu neutralizeaza gastrina)
- fumatul, alcoolul, condimentele, AINS, stres



Ulcerul gastric si duodenal

Frecventa:
ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la varsta de 20 - 40 de ani (pentru
localizarea duodenala) si la 30 - 50 de ani (pentru cea gastrica); se poate totusi
intalni si sub varsta de 20 de ani si la cei peste 50 de ani.
este mai frecvent la barbati decat la femei, raportul fiind de 3/1.
ulcerul duodenal este cam de doua ori mai frecvent decat cel gastric.
Anatomie patologica
consta intr-o pierdere de substanta a peretelui gastric sau duodenal, de forma rotunda sau
ovala, avand un diametru care variaza de la 0,3 pana la 3 si chiar 4 cm si mai mult (ulcere
gigante); de obicei sunt unice, insa pot aparea simultan doua sau mai multe. Ulceratia patrunde
pana in submucoasa; cand insa ulcerul este penetrant, ea poate depasi stratul muscular,
ajungand pana la seroasa si chiar in organele vecine (pancreas, ficat).
Ulcerul poate sa fie acut sau cronic (ulcer calos).
Localizari - UG apare cel mai frecvent in regiunea antropilorica, apoi pe mica curbura,
mai rar pe cardia, pe marea curbura sau pe cele doua fete;
- UD se localizeaza cel mai des pe bulb si mai rar postbulbar


SIMPTOMATOLOGIE
Durerea - localizare epigastrica, este intensa, se insoteste de o senzatie de arsura si
deseori iradiaza in spate
- se caracterizeaza prin periodicitate (sezoniera, ritm orar in raport cu mesele);
calmata de ingestia de alimente sau de alcaline
Senzatia de arsura retrostemala (pirozis), eructatii acide, gust acru sau amar in gura.
Varsaturile- postprandiale, precoce sau tardive, atenueaza durerea
EXAMEN OBIECTIV
UG durere la palpare in epigastru
UD durere la palpare lateral si supraombilical drept


Dg+
Clinic (anamneza) + Rx cu contrast + EDS (cu biopsie) + dozarea secretiei gastrice, a
gastrinemiei (pt Zollinger- Ellison)
Examenul radiologic
semne directe nisa =umbra in plus pe conturul stomacului sau pe duoden
semne indirecte - pliuri convergente ale mucoasei catre nisa, spasmul
musculaturii gastrice imitand un deget care arata spre nisa, modificari
cicatriceale, aderentiale, care deformeaza contururile normale- aspect de
trefla", ciocan", stea", diverticul" a duodenului
EDS - examen util pentru precizarea unor diagnostice nesigure, benignitate/malignitate.
- permite biopsia prin vizualizarea directa si examenul citologic.


DD
Gastrita cronica
Cancerul gastric
Colecistita cronica
Duodenita -poate insoti ulcerul duodenal.
Sindromul Zollinger-Ellison - tumora pancreatica a insulelor Langerhans cu celule non
beta care secreta un hormon de tip gastrina ce stimuleaza secretia gastrica acida,
responsabila de aparitia ulcerului. Se caracterizeaza prin ulcer gastric si mai ales
duodenal, secretie hiperacida si diaree.


ULCERUL GASTRIC
Evolutie vindecare spontana
- complicatii
Complicatii acute: hemoragia
perforatia
- cronice: penetrarea
stenoza
malignizarea
1. HEMORAGIA cea mai frecventa
Forme clinice hemoragii mici si repetate
- forme medii urgenta
- forme grave urgenta!!
Diagnostic anamnestic, clinic
- obiectiv: tuseu rectal (melena), hematemeza
- endoscopie
Tratament medical
- chirurgical rezectie gastrica cu indepartarea leziunii/ hemostaza in situ
2. PERFORATIA peritonita: durere violenta, contractura abdominala, pneumoperitoneu
Tratament interventie chirurgicala de urgenta: rezectie gastrica/ sutura, drenaj
3. PENETRAREA- in ficat, pancreas, cai biliare
Tratament chirurgical: rezectie gastrica
4. MALIGNIZAREA se trateaza dupa principiile oncologice ale cancerului gastric


ULCERUL DUODENAL
Complicatii acute: hemoragia, perforatia
- cronice: penetrarea, stenoza
1. PERFORATIA cea mai frecventa
- poate fi: in peritoneul liber/acoperita
Tratament chirurgical: rezectie/ sutura, drenaj
2. HEMORAGIA se trateaza chirurgical in cazul in care nu raspunde la tratamentul medical
3. PENETRAREA pancreas: durere permanenta, iradiere dorsala
- indicatie chirugicala
4. STENOZA datorita cicatrizarii
Clinic sdr de obstructie digestiva inalta: pirozis, varsaturi acide, durere epigastrica
permanenta (calmata de varsatura)
- sdr. Darrow :uremie extrarenala, alcaloza, hiopotasemie, manifestari
neurologice (tratament chirurgical)
Tratamentul UD necomplicat
- medical: blocanti RH2, Omeprazol
- chirurgical - rezectie gastrica 2/3 cu diverse tipuri de anastomoze, rezectii de excludere,
vagotomii (VT, VTS, VTSS)


SDR. ZOLLINGER- ELLISON


Asociaza un gastrinom cu un ulcer
Ulcere multiple cu sedii ectopice
Tendinta rapida la complicatii si recidive
Diagnostic dozarea gastrinemiei,
- evidentierea gastrinomului
Tratament extirparea tumorii si rezectie gastrica (uneori necesara gastrectomie
totala)




Tumori gastrice

Tumori gastrice benigne
Tumori gastrice maligne (cancerul gastric)


1.Tumori gastrice benign

- etiopatogenie-
Rare: 2% din tumorile gastrice
1,5- 3,7% din tumorile diagnosticate endoscopic
Repartitie pe sexe: F=B
Factorul genetic- predispozant
Inflamatiile cronice- favorizant
-anatomie patologica- macroscopic-
- Tumori:unice,multiple,difuze
- Dimensiuni:10-20cm
- Implantare: sesil pediculat
- Dezvoltare: endogastric,intraparietal, exogastric
- Perete gastric normal n jurul tumorii
- diagnostic
Clinic
HDS (ulcerarea tumorii)
Unic /repetat
Mic /repetat
Stenoza piloric (progresiv ; intermitent)
Tumori palpabile n epigastru
Paraclinic:
EDS (biopsie tratament)
Tranzit baritat (lacun regulat, pliuri suple, fr rigiditate, cu/ fr ni
central)
- clasificare-
1. Polipii: hiperplazici, adenoame, polipoza familiala, sdr Peutz- Jegers
2. Tumori intramurale:
a. leiomioame,
b. alte tumori mezodermale: lipoame, fibroame, schwanoame, tumori vasculare,
c. pancreas heterotopic,
d. adenoame ale glandelor Brunner,
e. adenomioame
3. Tumori inflamatorii: gastrita eozinofila, gastrita granulomatoasa, sarcoidoza, b. Crohn
4. gastropatia hiperplastica benigna
5. Leziuni chistice benigne
6. varice gastrice
- tratament
Polipectomie endoscopic (tumori pediculate, sub 3 cm, benignitate cert)
Excizie chirurgical (tumori > 3cm, sesile, intramurale/exogastrice, polipoza
multipl/difuz risc malignizare18-25%)
Tumorectomie limitat
Rezecie gastric
Gastrectomie subtotal (semne de malignizare)
Gastrectomie total n polipoza difuz


Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier -
Afeciune rar: leziune inflamator-benign
Macroscopic: hipertrofia pliurilor (fundul i corpul gastric); stomacul: 500-1800g
Microscopic: hiperplazia glandelor fundice cu creterea cel. mucosecretante, dilataii
chistice glandulare, edem, proliferare fibrocolagenic
Secreia gastric : cantiti crescute de mucus, aclorhidie (50%)
Clinic:
dureri pseudoulceroase, greuri , vrsturi.
HDS
Scdere ponderal, edeme, ascit prin pierderi proteice n mucus
(proteinemie=3-4g%)
Tratament:
Gastrectomie subtotal n cazurile severe


3. CANCERUL GASTRIC


ETIOPATOGENIE
Factori genetici, familiali (AHC, Gr. AII )
Factori dietetici
Helicobacter pylori (induce gastrita atrofic)
Afeciuni precanceroase:
Gastrita atrofica cu metaplazie intestinal
Anemia Biermer
Polipii gastrici ( adenomatoi, >2cm, multipli)
Boala Menetrier
Stomacul operat






Carcinomul gastric-anatomie patologica-
Macroscopic-endoscopic i invazie parietal:
a. Carcinomul incipient (early gastric cancer) limitat la mucoas submucoas, <2cm,
metastaze reduse (8%- 30%)
Tip I proeminent
Tip II superficial sau plat
Tip III excavat
b. Carcinom avansat - depete submucoasa, peste 6cm (50%), invazie esuturi vecine,
metastaze frecvente, prognostic sever
Tip I vegetant
Tip II ulcerat (margini nete)
Tip III ulcerat infiltrativ (margini difuze)
Tip IV infiltrativ (linita plastic)

-Microscopic- histologic-:
(Clasificarea OMS 1977)
Adenocarcinom
Carcinom adenoscuamos
Carcinom scuamos
Carcinom nedifereniat
Carcinom neclasificabil

-Stadializarea Ca gastric-
Stadiul I: T1N0M0 - prognostic 90%
Stadiul II: T2-3N0M0 - prognostic 50%
Stadiul III: oricare T1-3, N1-2, M0 10%
Stadiul IV: tumora reziduala oricare T, oricare N, M1

-diagnostic clinic-
Simptome digestive: epigastralgii, scdere ponderal, grea, vrsturi, anorexie, HDS
(hematemez i melen)
- T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternale
- T. Juxtapilorice- stenoz piloric cu vrsturi.
Ex. Obiectiv: scdere ponderal, teg. palide
- tumor palpabil epigastric, periombilical
- ascit tumori ovariene (tumori Kruckenberg)
- hepatomegalie
- adenopatie supraclavicular (s. Virchow-Troisier)
- Sdr. paraneoplazice (flebite migratorii, anemie hemolitic, nefropatie membranoas,
dermatomiozita, dermatite seboreice)




-diagnostic paraclinic-
EDS + biopsie (4-8 fragm.)
Tranzit baritat:
Lacun (spiculi, semitonuri)
Ni malign (ncastrat n conturul gastric)
Rigiditate parietal (linita plastic)
Stenoza antral malign
TC, ecografie standard, RMN
Ecografia intraluminal: infiltrarea parietral, adenopatiile perigastrice
Irigografia
Markerii tumorali
Hipo/aclorhidria

- tratament-
Complex:- chirurgical (exereza radical oncologic Ro) +
- chimioterapie (intravenoas\ intraperitoneal hipertermic) +
- radioterapie
Indicaii pt. tratamentul chirurgical:
Std I,II- indicaie absolut
Std III,IV rezecii paliative n absena metastazelor sau adenopatiilor i a altor
contraindicaii
Complicaii (HDS, ocluzii, perforaii, fistule gastrocolice) intervenii paliative
-tratament chirurgical radical-
Gastrectomie subtotal: 4/5 stomac, mare i mic epiploon, bulb duodenal,
limfadenectomie regional.- cancerul incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II
Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i mic epiploon,limfadenectomie -
cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.
Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splin,
esofag)- cancerul invaziv n organele vecine

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie
subtotala


Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie total: ntreg
stomacul, bulbul, mare i mic
epiploon,limfadenectomie -
cancer incipient multicentric
sau proximal, cancerul
evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine invadate
(colon transvers, pancreas-splin, esofag)- cancerul
invaziv n organele vecine


Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucia dup gastrectomie subtotal - GJA:
Reichel -Polya
Hoffmeister - Finsterer
Pe ans n Y




Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucia dup gastrectomia total EJA
Pe ans n omega
Pe ans n Y
(diferite tipuri de rezervor)



-Tratament paliativ-
Obstructie: stent, laser, radioterapie, chirurgie
Nutritie: enterala, nutritionist
Controlul durerii: radioterapie sau medicatie
Hemoragie: radioterapie, chirurgie sau terapie endoscopica
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical paliativ
Carcinom distal:
Gastroenteroanastomoz
Foraj tumoral laser
Endoprotezare
Carcinom proximal:
Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaie

- prognostic-
Prognosticul depinde de:
Penetraia tumoral
Metastazarea limfatic
Metastazele la distan
Mrimea tumorii
Localizarea tumorii
Gradingul tumoral
Varsta pacientului
Tipul de rezecie gastric (R0, R1, R2)
Suprav. la 5 ani:
70-90% pt. St. I
20-30% pt. St. II
10% pt st.III
0 pt. st. IV

-Factori de prognostic negative-
Metastaze peritoneale
Metastaze hepatice
- concluzii-
Cancerul gastric este in crestere in unele tari; in vest incidenta e in scadere in ultimii 40
de ani
Localizarea cancerului gastric a migrat proximal in ultimii 15 ani (motiv necunoscut)
Histologia difuza este mult mai frecventa acum decat tipul intestinal
Achizitii recente utile in stadializare sunt laparoscopia si ecoendoscopia
Posibilitatea folosirii metodelor de imagistica functionala


Limfomul gastric primitive

3-8% din t. maligne gastrice
Cea mai frecv. localizare a limfoamelor digestive
Frecv. mare n decadele 6-7
B/F = 1,7/1
Localizare : antru gastric > corp > reg. cardial
Dimensiuni mari (10 cm) n 50% din cazuri, cu ulceraii ale mucoasei
Origine n esutul limfoid asociat mucoasei cu extensie prin submucoas
Clinic: - durere (80%),
- tumor epigastric palpabil (50%),
- sngerare micro (50%) sau macro(20%)
Paraclinic:
- EDS + biopsii multiple profunde

Dg. diferenial de localizarea gastric a limfoamelor difuze (limfoame Hodgkin, nonH.):
- Fr adenopatii palpabile
- Formula sangvin normal
- TC mediastinal i abdominal (ficat, splin, adenopatii retroperitoneale) normal
- Biopsia mduv osoas normal

Exereza chirurgical cu intenie de radicalitate: gastrectomie sub/total + splenectomie, biopsie
hepatic, biopsie ganglionar)

Radioterapie postoperatorie n rezeciile R1, R2

Chimio+ radioterapie n leziunile nerezecabile

Rezecia R0 suprav. 75% la 5 ani
R1-R2 suprav. 32% la 5 ani.





























CURS 8 PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI

- Abcesele hepatice
- Chistul hidatic
- Tumori hepatice benigne
- Tumori hepatice maligne


Anatomia chirurgical
Ficatul prezinta 8 segmente:
- 4 aparin lobului stng
- 4 sunt situate ntre vezicula biliar i vena cav inferioar







I ABCESUL HEPATIC

Clasificare:
1. Abcesul piogen-determinant bacterian
2. Abcesul amoebian - determinat de Entamoeba histolytica

1. Abcesul piogen
O Localizare
- frecvent lobul drept, unilocular
- rar sunt multiple, multiloculare
O Etiologie
- germeni aerobi, Gram (punct de plecare digestiv - E. coli)
-Streptoccocus haemolyticus, Staphyloccocus aureus
- germeni anaerobi: Bacteroides fragillis
O Poarta de intrare
- cel mai frecvent tubul digestiv
O Ci de diseminare
- venoas prin sistemul port
- arterial ( septicemii )
- abces subfrenic
- plgi penetrante
- chist hidatic supurat
Caracteristici
nu are perete propriu
prin interiorul su trec vase i canaliculi biliari, peretele fiind reprezentat de
parenchim hepatic
caracter anfractuos, tendin mare la sngerare, evoluie trenant
postoperatorie
Simptomatologie
- febra avnd caracter oscilant, frisoane
- tulburri digestive (diaree, inapeten)
- tulburri respiratorii (tahipnee)
- tulburri cardiace (tahicardie).
Explorri paraclinice
1. Rx abominal evideniaz:
- diametru modificat al lobului hepatic
- prezena de nivel hidro-aeric
- supradenivelarea cupolei diafragmatice drepte
- colectie n sinusul costo-diafragmatic drept
2. -leucocitoz (18000 20000/mm
3
),
- granulaii toxice n structura leucocitelor
- anemie, TGP uor crescut (hepatocitoliz)
- bilirubina i FA sunt uor crescute
Evoluie natural
- netratate deces 100% din cazuri
- tratament chirurgical + antibiotice procentul supravieuirilor crete semnificativ, n
general prognosticul este rezervat
Tratament
- pentru abcesele n faza incipient antibioterapia poate fi suficient
- iniial se administreaz un antibiotic cu spectru care s corespund caracteristicilor
germenilor specifici porii de intrare
O DRENAJ OBLIGATORIU !!!



II Chistul hidatic hepatic


Epidemiologie
O Echinococoza (boala hidatic, hidatidoza)
- zoonoz determinat de forma larvar a unui parazit digestiv Taenia
echinococcus
- omul este o gazd intermediar accidental a parazitului, animalele (n special
ovinele) jucnd rolul de gazd tradiional att intermediar ct i final.
n Europa de Est boala este determinat de infectarea cu Echinococcus
multilocularis care are ca i gazd final cinele (domestic sau slbatic).
O Boala apare la oi, vectorul de transmitere ctre om fiind cinele
O Hidatidoza este endemic n zonele cresctoare de ovine (bazinul mediteranean, Estul
mijlociu, nordul Africii, Australia, N.Zeeland).
O Boala nu are transmitere interuman sau ntre gazdele intermediare.
O Incidena bolii variaz de la 0,57/100.000 oameni n Australia la 198/100.000 oameni n
Turcia. n Europa de Est incidena este de 3,8/100.000.

Dezvoltarea bolii la om
O Parazitul i deruleaz ciclul vital n tubul digestiv al cinelui care, prin materiile fecale,
elimin oule de E. multilocularis.
O Omul se infecteaz accidental, oral, parazitul dezvoltndu-se n tubul digestiv. Sub
aciunea srurilor biliare din duoden sunt activai embrionii hexacani (oncosfere) din
ou.
O Oncosferele penetreaz mucoasa digestiv i ptrund n circulaia portal
parenchim hepatic.
O Datorit particularitii transportului parazitului prin curentul portal, 80% din chistele
hidatice se dezvolt la nivelul ficatului, care funcioneaz ca un filtru ce reine
oncosferele, majoritatea cazurilor aprnd n lobul drept, ctre suprafaa hepatic.
O O parte din oncosfere reuesc s penetreze parenchimul hepatic i peretele venelor
intrahepatice, de aici putndu-se rspndi oriunde n organism.
Evoluia bolii la nivel hepatic
O 3 luni - folicul de 4-5 mm diametru.
O 5 luni - apare perichistul:
- esut fibros avascular rezultat din distrugerea parenchimului hepatic
- structur proprie ficatul, aderent intim de esuturile din jur, aprut ca reacie
la prezena i dezvoltarea parazitului n parenchimul hepatic, care nvelete
chistul propriu-zis.
O chistul crete n diametru cu 1mm pe lun
O Peretele chistului are dou straturi:
-ectochist- strat exterior sau membrama laminat, reprezinta stratul protector al
chistului fiind impermeabil pentru albumine i microbi, permite osmoza pentru
cristaloide, coloide i toxinele germenului;
- endochist - strat interior numit si membran proliger sau membran
germinativ

Manifestri clinice
- Depind de poziia, dimensiunile, stadiul de
dezvoltare, infectarea i de viabilitatea chistului.
O Perioada de laten
- este perioada n care chistul crete lent
- srcia manifestrilor clinice i lipsa de specificitate a acestora
- cea mai comun manifestare este durerea sau senzaia de presiune n
hipocondrul drept
- examenul clinic poate decela distensie abdominal, hepatomegalie sau
formaiune tumoral palpabil n hipocondrul drept
- poate aparea apoi dispepsie, grea, vrsturi, febr, icter pasager, scdere n
greutate.

Ruptura chistului
O Ruptura obscur - ruperea pereilor proprii ai chistului fr ca perichistul s fie afectat;
fr consecine clinice, coninutul chistului fiind reinut n interiorul perichistului.
O Ruptura comunicant - presiunea asupra structurilor din jur duce la comprimarea,
devierea i ruperea acestora;coninutul chistului se deschide de exemplu n cile biliare
sau bronii.
O Ruptura liber ntr-o cavitate fiziologic - se datoreaz tendinei chistului de a
expansiona ctre zona de minim rezisten i apare ca i complicaie n cazul chistelor
superficializate la nivelul capsulei hepatice;
-se poate rupe n cavitatea peritoneal, pleural, pericardic sau n segmente ale
tubului digestiv adiacente peretelui chistic (stomac, duoden,
intestin);probabilitatea de rupere a chistului hidatic este de 1-4%.




Ruperea chistului n cavitatea peritoneal
O - simptomatologie specific iritaiei peritoneale:
- durere intens difuz abdominal,
- aprare muscular,
- oprirea tranzitului intestinal,
- febr, frison.
O Efectul intens alergen asupra peritoneului poate asocia ocul anafilactic, situaie n care
colapsul circulator sever poate masca simptomatologia digestiv.
O dezvoltarea de multiple chiste intraperitoneale.
O Noua form a bolii se numete hidatidoza peritoneal i duce la apariia de ascit i
ocluzii intestinale.

Ruperea chistului n organele adiacente
-hidatemez (protoscoleci, vezicule fiice i membrane n vom);
- hidatenteria-eliminarea prin materiile fecale.
Ruperea chistului n marile vase sanghine
-consecinele sunt determinate de eliberarea brusc a unui alergen puternic
(parazitul) n circulaia general;
- se instaleaz ocul anafilactic caracterizat prin tulburri severe hemodinamice,
cardio-vasculare i respiratorii care se poate finaliza cu exitus;
- prin eliberarea protoscolecilor i veziculelor fiice n curentul sanghin apar
embolii vasculare sistemice.

Ruperea n cavitatea toracic
O Localizat la nivelul domului hepatic, n raport cu diafragmul.
Iniial apare pleurezia reactiv steril, ulterior eliberarea coninutului hidatic n cavitatea
pleural duce la apariia hidatopiotoraxului (detritus necrotic i protoscoleci).
O esutul pulmonar de vecintate devine inflamat, indurat - se instaleaze pneumonia sau
abcesul pulmonar de cauz hidatic.
O n continuare evoluia este ctre erodarea bronhiolelor urmat de evacuarea
coninutului hidatic prin vomic; dac chistul hidatic, simultan cu erodarea bronhic
produce i erodarea cilor biliare se instaleaz fistula bilio-bronhic.
O Din punct de vedere clinic pacientul acuz apariia durerii n baza hemitoracelui afectat
(frecvent drept), tuse seac, dispnee, toxemie i vomic.










Afectarea cilor biliare
O Cea mai frecvent form de ruptur.
O Creterea chistului determin compresia i deplasarea cilor biliare .
O Apare staza biliar, creterea presiunii n pereii cilor biliare din amonte de compresie,
fisurarea acestora i n final deschiderea n cavitatea chistului.
O n funcie de diferena de presiune prin fistula bilio-chistic se poate produce alternativ
migrarea bilei n chist sau evacuarea chistului n cile biliare. distrugerea parazitului i
infectarea cavitii chistului sau apariia dureri de tip colic biliar asociat cu icter
pasager i febr, frison ca expresie a colangitei induse de migrarea materialului hidatic,
distrus sau activ, prin cile biliare.
O Incidena apariiei complicaiilor biliare este de 5-10%.

Infectarea chistului
O - infectarea chistului presupune fisurarea ectochistului - apare la 10-11% din cazurile
diagnosticate.
O Deschiderea chistului n cile biliare duce la infectarea lui datorit colonizrii bacteriene
retrograde cu E. colli din duoden- se produce moartea parazitului i transformarea
chistului ntr-un abces piogenic cu puroi colorat bilios.
O Infectarea creterea presiunii intrachistice, ngroarea peretelui chistic i apariia unei
reacii inflamatorii n jur.
- Pot sa apara fistule ntre chist i structurile la care a aderat.

Diagnosticul imagistic
O Radiografia simpl de hipocondru drept
- ascensionarea hemidiafragmului drept.
- n chistul hidatic calcificat (mort) se poate observa conturul calcificrii peretelui chistic.
O Ecografia abdominal preoperatorie, intra si postoperatorie
O Tomografia computerizat
O Rezonana magnetic nuclear ptr diseminari osoase, cerebrale, cardiace, medulare
O Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE) in complicaii biliare : icter,
colangit, fistule biliare

Diagnosticul imunologic al bolii hidatice
Reacia de imunofluorescen ELISA
- Testul de hemaglutinare indirect
- Reacia de fixare a complementului Weiberg-Prvu
- IDR Casoni de interes istoric, ieit din practica curent
Indiferent de metoda aleas testele imunologice au sensibilitate diagnostic
redus i specificitate slab datorit reaciilor ncruciate-rezultate fals-pozitive.





Diagnosticul diferenial
Se face cu chistul hepatic de alt etiologie:
-seros,
-abces piogenic,
-abces amoebian,
-chiste biliare.
n faza de supuraie, cnd coninutul chistului devine dens, diagnosticul diferenial trebuie s se
fac cu:
- tumori hepatice benigne sau maligne, primitive sau secundare
- hemangiomul hepatic.

Tratamentul medicamentos
O Este indicat pacienilor cu:
- boal hidatic diseminat (nsmnare peritoneal, pleuro-pulmonar),
- chiste centrale mai mici de 4 cm,
- vrstnici ce nu pot fi operai datorit riscurilor majore,
- diseminare intraop. a coninutului chistic n cavitatea peritoneal.
O Tratamentul se face cu:
- Mebendazol 20-50 mg/kgc/zi n trei prize - 3-12 luni
- Albendazol 10 mg/kgc/zi n dou prize, timp de trei cicluri de 28 de zile separate de
pauze de 14 zile.
Eficiena terapeutic este de 30-40%.

Tratamentul chirurgical
O Se opereaz:
- Chisturile mari, indiferent de localizare (vin n contact cu suprafaa hepatic)
- Chisturile complicate (infectate, asociate cu icter, cu compresii sau fistulizate n
organe adiacente)
- Pacienii cu chist hidatic hepatic activ care au suferit un traumatism de
hipocondru drept datorit riscului major de ruptur (complicaie foarte grav)
O Nu se opereaz:
Pacieni peste 65 de ani cu comorbiditi severe (cardiace, renale, hepatice), care
nu au dezvoltat o complicaie a bolii
Chisturile centrale cu diametrul mai mic de 4 cm
Chisturile calcificate (inactive) fr simptomatologie









Obiectivele tratamentului chirurgical
Inactivarea parazitului cu clorur de sodiu 3-20%, alcool etilic concentrat 75-95%, formol 4-
10%, ap oxigenat 1,5-3%, clorhexin 10%.
- Evacuarea parazitului
- Identificarea i rezolvarea potenialelor fistule bilio-chistice
- Tratarea cavitii hepatice restante
- Drenaj extern cu tuburi plasate decliv i exteriorizate la tegument;
- Drenaj intern prin anastomozarea orificiului de deschidere a cavitii restante la stomac sau la
intestinul subire;
- Marsupializarea dup excizia prii superficiale a peretelui chistic cavitatea rmas se las
larg deschis ctre peritoneu;
- Plombajul cu epiploon
- Chistectomia total (ideal) presupune extirparea n totalitate a peretelui cavitii restante -
rezecia segmentelor hepatice n care s-a dezvoltat chistul.
O Abordul chirurgical -pe cale deschis (clasic) i pe cale laparoscopic.



III TUMORILE BENIGNE HEPATICE

O 9% din populaie- incidena diagnostic a crescut odat cu dezvoltarea imagisticii
medicale
O Dup originea histologic
- Hepatocitar:
O adenomul hepatic; hiperplazia nodular focal; hiperplazia nodular
regenerativ
- Colangio-epitelial:
O chistul seros hepatic; fibroza hepatic congenital(boala polichistic);
adenoame i papiloame biliare
- Mezenchimal:
O hemangiom; hamartom; lipom; fibrom; schwanom; limfangiom
- esut heterotopic:
incluziuni pancreatice sau de gland suprarenal

HEMANGIOMUL HEPATIC

O Este o malformaie vascular congenital caracterizat prin dezvoltarea ectazic focal
monstruoas a vaselor
O Este cea mai frecvent tumor hepatic, ntlnindu-se la autopsie n
pn la 20% din subieci
O Nu sufer degenerri maligne n evoluia natural
O Pot fi unice sau multiple (40% din cazuri) i au dimensiuni variabile
O Orice hemangiom mai mare de 5 cm n diametru este numit gigant

Manifestri clinice
O Frecvent asimptomatice;
O Descoperite incidental la diverse explorri imagistice sau la intervenii chirurgicale
abdominale;
O Hemangioamele de mari dimensiuni pot da manifestri clinice legate de compresia pe
organele nvecinate
Tablou clinic nespecific:
- grea, varsturi alimentare, saietate precoce
O Durerea de hipocondru drept determinat de:
- tromboza intratumoral;
- distensia capsulei Glisson (n hemangioamele superficiale)
O Abdomenul acut chirurgical:
- foarte rar hemangioamele gigante se pot rupe spontan;
- asociat cu elemente de decompensare hemo-dinamic.

Diagnostic
O Biologic
- anemie moderat i trombocitopenie (n tromboza hemangiomului)
- biochimia hepatic este normal.
O Imagistica orienteaz diagnosticul
- Ecografia abdominal - sensibilitate 100% n diagnosticul tumorilor > 2 cm,
avnd unele limite n diferenierea de tumorile maligne (specificitate redus).
- Scintigrafia cu hematii marcate este o investigaie mai puin folosit dei are
sensibilitate diagnostic de 86% i specificitate de 100%.
O - Tomografia computerizat (TC)
O - Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Tratament
- Atitudine uzual supraveghere clinic i imagistic
- Indicaiile relative ale tratamentului chirurgical:
- Pacieni cu manifestri clinice evidente la care s-au exclus alte cauze
- Imposibilitatea confirmrii benignitii tumorii
- Hemangioamele gigante superficiale identificate la femei care vor s rmn
gravide (potenial de rupere)
O Indicaiile chirurgicale absolute:
- Ruptura urmat de hemoragie intraperitoneal (mortalitate 60%)
- Creterea rapid n dimensiuni
O Tratamentul chirurgical presupune enuclearea tumorii din parenchimul hepatic





DISPLAZIA NODULAR FOCAL (DNF)

O frecvent la femei n decadele 4-5 de via, este o leziune solitar;nu are potenial
evolutiv ctre malignizare.
O De obicei sunt asimptomatice
O complicaii evolutive
-ruperea spontan a tumorii -hemoragie,
- hipertensiunea portal,
- necroza central intratumoral
Diagnostic
O Ecografia i tomografia computerizat
O Angiografia -hipervascularizaia nodulului tumoral
O Diagnosticul diferenial al DNF se poate face doar prin puncie-biopsie
Tratament
O De cele mai multe ori DNF este doar supravegheat clinic.
O Tratamentul chirurgical (rezecia tumorii) este indicat cnd:
- Exist incertitudine diagnostic (suspiciune de carcinom primitiv hepatic)
- Apar complicaii evolutive (rupere, necroz)
- Crete mult n dimensiuni i determin compresii simptomatice pe organele
adiacente.



ADENOMUL HEPATIC


O Este o proliferare benign a hepatocitelor aprut la femei tinere (20-40 ani), sub
tratament cu contraceptive orale
O Anatomie patologica- nu prezint capsul proprie, microscopic format din hepatocite
cu coninut crescut de glicogen i grsime

Manifestri clinice
O dureri epigastrice (datorate hemoragiilor intratumorale) i manifestri determinate de
compresia tumorii asupra organelor nvecinate.
O dou complicaii majore:
- ruptura n cavitatea peritoneal-30-35%
- malignizarea transformarea n carcinom hepatocelular- 6%

Diagnostic pozitiv
O Diagn de certitudine- puncia-biopsie ghidat imagistic.
O cnd apare degenerarea malign -valori crescute ale -feto-proteinei serice
O Investigaiile imagistice (ecografia abdominal, TC i RMN)
- sunt nespecifice
- nu se poate preciza caracterul benign sau malign al leziunii.
Tratament
O Datorit incertitudinilor diagnostice i riscului mare de apariie a complicaiilor grave
(hemoragie masiv, malignizare) este indicat extirparea formaiunii tumorale.
O Postoperator se contraindic reluarea tratamentului contraceptiv.


Restul tumorilor benigne au o inciden extrem de rar, sunt descoperite
accidental, nu prezint risc clinic deosebit, iar tratamentul chirurgical
(rezecia tumorii) este recomandat doar n scop diagnostic sau cnd apar complicaii evolutive.



IV TUMORI MALIGNE ALE FICATULUI


Carcinomul primitiv hepatocelular (CHC)


Etiologie
O Frecvena de apariie crete odat cu vrsta, fiind de 4-8 ori mai des ntlnit la sexul
masculin comparativ cu cel feminin.
O Factorul determinant - HVB i C
O Factorii favorizani
-efect hepatotoxic - ciroza hepatic
- efectul citotoxic se exercit la nivelul sistemului citocromului P450 care este
rspunztor de activarea i dezactivarea unor substane carcinogene printre care
, mai important este aflatoxina.

Etiologie Factori Favorizani
O Abuzul cronic de alcool
O Tabagismul cronic (n aciune sinergic cu alcoolul)
O Ciroza hepatic macronodular
O Substane chimice cu efect toxic: nitrii, hidrocarburi, solveni, pesticide, metale grele
O Incidena CHC este mai crescut la pacienii cu anumite sindroame congenitale precum:
- Hemocromatoza genetic (boala Wilson), porfiria hepatic, polipoza familial
difuz, ciroza familial colestatic, atrezia biliar, sindromul Budd-Chiari







Anatomie patologic
O Macroscopic, n funcie de modul de dezvoltare:expansive, diseminante,multifocale
infiltrative
O Microscopic
- Forma fibrolamelar evoluie lent i prognostic bun;
- Forma combinat carcinom hepatocelular-colangiocarcinom afectare difuz a ficatului,
prognostic prost;
- Forma cu celule clare aspect vacuolar al citoplasmei, pronostic bun;

Manifestri clinice
O Frecvent asimptomatic;
O n stadii avansate apare:
- durere n hipocondrul drept; iradiere scapular drept
- icter hepatocelular progresiv
Patognomonic
O durere n hipocondrul drept
O scdere ponderal
O tumor hepatic palpabil

- HDS prin varice esofagiene 10%
- Hepatomegalie dur, neregulat.
- Ruptura tumorii
O - abdomenul acut chirurgical determinat de hemoperitoneu - sub 5% din
pacieni;
O - diagnosticul se pune prin paracentez care extrage snge din cavitatea
peritoneal.
Diagnostic
- Clinic - sub 2 cm, asimptomatic dg. accidental n urma unor investigaii efectuate
pentru alte afeciuni.
- Explorrile de laborator:
- modificarea probelor de biochimie hepatic (AST, ALT, GGT, electroforeza,
fosfataza alcalin, activitatea protrombinic)
- creterea AFP marker tumoral specific CHC - asocierea, la un pacient cu
hepatit tip B sau C, de valori crescute a AFP cu prezena unei tumori hepatice
oblig medicul la celiotomie exploratorie.
- serologie pozitiv pentru viruii hepatitici B i C
- Imagistica (ecografia, TC, RMN, angiografia selectiv)
-existena unei tumori solide la nivelul parenchimului hepatic, fr a putea preciza caracterele
clare de malignitate;
O permite depistarea determinrilor secundare peritoneale i aprecierea caracterului
paraneoplazic al ascitei.
O organele int sunt plmnii, sistemul osos i creierul


- Puncia-biopsie hepatic percutan
O - sub control ecografic
O - riscuri majore de sngerare necontrolat de la nivelul tumorii i de nsmnare
a cavitii peritoneale cu celule maligne la retragerea acului utilizare redus


Tratament chirurgical
CHC - tratament complex, multimodal, funcie de stadiul evolutiv
O Rezecia hepatic - scop curativ, boal limitat la ficat:
hepatectomia parial, reglat pe criterii anatomice
hepatectomia total urmat de transplant hepatic ortotopic
O Tratament local - stadiu avansat /starea biologic a pacientului nu permite o intervenie
chirurgical major:
- chirurgia citoreducional: rezecii pariale, criochirurgie, radiofrecven
(posibil percutan)
- injectarea percutan intratumoral de substane necrozante: alcool absolut,
acid acetic, izotopi radioactivi, citostatice cu efect local
O Cateterismul selectiv al arterei hepatice tratament local adjuvant
chimioterapie transarterial
embolizare mecanic transarterial
chemo-embolizare
radio-embolizare cu microsfere de iridiu
90
sau iod
131

Tratament sistemic
Adjuvant chirurgiei sau n tumorile nerezecabile
O chimioterapie cisplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil
O imunoterapie - interferon
O hormonoterapie anti-estrogeni (Tamoxifen), anti-androgeni (Ketoconazol)


Rezerva funcional
Evaluarea preterapeutic a rezervei funcionale hepatice
- evaluarea clinico-biologic: status nutriional, ascit, encefalopatie portal i a
valorilor serice a bilirubinei, ALT i albumine s-a stabilit clasificarea Pugh-Child
care ofer indexuri prognostice
- teste dinamice ale funciei hepatice cu bromsulftalein sau indocianin verde
se evalueaz n ct timp metabolizeaz ficatul aceste substane
- volumetria hepatic prin TC se evalueaz ct din ficat poate fi extirpat







CURS 9 Hipertensiunea portala

DEFINITIE Cresterea presiunii in vena porta peste 10 mm Hg (gradient portal >5)
- este asociata cu formarea de varice esofagiene si ascita
- cauza predominanta - Ciroza hepatica
vena porta colecteaza sangele din portiunea intraabdominala a tubului digestiv, splina,
pancreas, colecist prin intermediul vv. mezenterice sup si inf , v splenice si v gastrice stg.
Intrahepatic se capilarizeaza (sinusoide), sangele este drenat in final in v cava inferioara
(prin venele hepatice)

Cauze HTP
prin cresterea fluxului - fistule arterioportale
prin cresterea rezistentei
Prehepatic
tromboza v porta, v splenica
-atrezia congenitala sau stenoza venei porte
-compresie extrinseca, fistula arteriovenoasa splanhica
intrahepatic
presinusoidal: schistosomiaza, fibroza hepatica congenitala, HTP idiopatica, boala
polichistica hepatica
- sinusoidal: ciroza virala, ciroza alcoolica, hepatita alcoolica
postsinusoidal: boala venoocluziva, Budd- Chiari
posthepaticinsuficienta cardiaca dreapta, pericardita constrictiva, obstructie
VCI, cresterea fluxului sgv splenic si portal

CONSECINTE CLINICE HTP
Varicelesunt colaterale portosistemice care apar la nivel: gastroesofagian, jonctiune
anorectala, v ombilicala recanalizata, retroperitoneu etc ruperea varicelor
esofagiene/gastrice duce la HDS
Circulatia colateralarecanalizarea v ombilicale duce la aparitia circulatiei colaterale
abdominale de tip portocav si a suflului Cruveilhier- Baumgarten
Gastropatia portal hipertensiva







Diagnostic HTP
LABORATOR
- teste functionale hepatice care atesta ciroza hepatica
-timpul de protrombina prelungit
-nivelul de albumina serica scazut
-serologia pentru hepatita virala, trombocitopenie
-detectarea Ac antinucleari, antimitocondriali si anti muschi neted
-indicii de cuantificare a fierului in organism
-detectarea deficientei de alfa-1 antitripsina si ceruloplasminei alaturi de cuprul urinar pe 24 de
ore.
IMAGISTIC
- radiografia pe gol- calcificari hil hepatic
- Rx baritat eso-gastric- evidentierea varicelor esofagiene si cardiotuberozitare
- Ecografia abdominala- dilatarea venei porte >13mm, dilatarea venei splenice >10mm,
splenomegalia, ascita
- Endoscopia varice esocardiotuberozitare, gastropatia hipertensiva
- CT, RMN
- Splenoportografia circulatia colaterala perisplenica, traiectul venei splenice

EXPLORAREA HTP
Masurarea presiunilor in sistemul port- gradientul de presiune venoasa hepatica
ecografie Doppler
endoscopia digestiva superioara

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA
1. VARICELE ESOFAGIENE semn de HTP
Clasificarea Societii Japoneze de Endoscopie:
- Grd. I: varice mici care dispar la insuflaia cu
endoscopul
- Grd. II: varice care nu dispar la insuflaia cu
endoscopul
- Grd. III: varice mari care obstrueaz parial
lumenul esofagian
2. VARICE FUNDICE
3. GASTROPATIA PORTALHIPERTENSIV
-aspect mozaicat (piele de arpe)
-aspect hiperemic (vrgat)
-aspect de rash scarlatiniform
-forme severe: spoturi hemoragice difuze i sngerare gastric difuz.





Diagnostic diferential HTP
schistosomiaza,
Sdr Budd-Chiari
ciroza,
Pericardita constrictiva
bolile mieloproliferative,
boala polichistica renala.
sarcoidoza
toxicitatea la vitamina A
Regurgitarea tricuspidiana

HTP semne si simptome
Ascita - destinderea abdomenului este nedureroasa.
Splenomegalia
HDS hematemeza, melena prin sangerare varice esofagiene
Encefalopatie hepatica
Circulatia colaterala perete abd anterior, in jurul rectului
capul de meduza-colaterale tortuase supraombilicale
Hernia paraombilicala
Insuficienta hepatica, tendinta la sangerare
Hipotensiunea arterial

HTP-tratament
profilaxie-betabloc. neselective, nitrati, scleroterapie
Scleroterapia endoscopica -injectarea unei solutii sclerozante (morruatul de
sodiu, sulfatul tetradecil de sodiu si etanolamina oleat) in varice, obliterarea
lumenala prin trombozare
Ligaturarea endoscopica -vstrangularea varicelor prin benzi de cauciuc, rezultind
tromboza.
Hemostaza prin balonas -vin hemoragiile masive pina se poate institui un
tratament definitiv. Presupune introducerea unui tub cu trei balonase care vor fi
umflate progresiv intragastric si intraesofageal. (sonda Blackemore)

HTP tratament chirurgical
Sunturi decompresive sunturi portal-sistemice= crearea unei fistule artificiale intre
vena porta si VCI
Sunturi selective spleno-renal
Procedurile de devascularizare - splenectomia, devascularizarea gastroesofageala si
transsectia esofagiana.
Transplantul hepatic
Suntarea portosistemica intrahepatica transjugulara (TIPS)







CURS 10 Patologia chirurgicala a cailor
biliare extrahepatice

- afectiuni congenitale
- litiaza biliara, colecistopatii nelitiazice
-colangita sclerozanta
-tumori benigne si maligne
-icterul obstructiv


ANATOMIE I FIZIOLOGIE A CILOR BILIARE

Bila- este condus din lobulii hepatici n duoden prin cile biliare, mprite topografic n
ci biliare intrahepatice i ci biliare extrahepatice.
Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fr perete
propriu (capilare biliare) colangiole (spre periferia lobulului clasic; au perei proprii)
canalicule interlobulare canalicule biliare canal hepatic drept i canal hepatic
stng, care prin unire la nivelul hilului formeaz ductul hepatic comun.
Cile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliar principal (canal hepatic
comun i canal coledoc) i din calea biliar accesorie (vezicula biliar i canalul cistic).
Vezicula biliar - situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a ficatului.
la adult are o L= 8-10 cm i o capacitate de cca 40 ml.
Formata din
- fund (depete cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaz pe peretele anterior al
abdomenului la locul unde marginea lateral a m. drept abdominal ntlnete cartilajul coastei a
IX-a),
- corp (ader de patul hepatic printr-un strat de esut conjunctiv lax care permite decolarea
n colecistectomii)
- col (infundibul sau pung Hartmann, care se continu cu canalul cistic).
ganglion limfatic (Mascagni), situat n imediata vecintate a arterei cistice.
Vezicula prezinta elasticitate i plasticitatea pereilor i capacitatea de resorbie
selectiv urmat de concentrare.
Canalul cistic - se ntinde de la colul vezicii pn la unirea cu ductul hepatic comun,
jonciune prin care se formeaz coledocul; are lungime de 3-4 cm i este situat n hilul i
pediculul hepatic.
Are raporturi posterioare cu vena port, iar pe partea stng este ncruciat de artera
cistic (ram. artera hepatic dreapt
Triunghiul anatomic mrginit superior de artera cistic i pe laturi de canalele cistic i
hepatic comun se numete triunghi cistic (Calot, Budde).


I Afectiuni congenitale cai biliare extrahepatice


Atrezia si hipoplazia biliara
Clinic- icter obstructiv sever in timpul primei luni de viata, cu scaune decolorate.
Diagnosticul este confirmat prin explorarea chirurgicala, cu colangiografie
intraoperatorie. Aproximativ 10% din cazurile cu atrezie biliara pot fi tratate cu
coledoco-jejunostomie pe ansa in Y, a la Roux, procedura Kasai
(portoenterostomie hepatica). Evolutie spre colangita cronica, fibroza hepatica
extinsa si hipertensiune portala.


Chisturile coledociene -dilatatia chistica poate interesa
- portiunea libera a caii biliare principale (chistul coledocian)
- diverticul in segmentul intraduodenal--- refluxul cronic al sucului pancreatic in arborele biliar
poate produce inflamatia si stenoza cailor biliare extrahepatice, ducand la colangita sau
obstructie biliara.
50% dintre pacienti prezinta simptomatologie dupa varsta de 10 ani. Diagnosticul -prin
ecografie, CT sau colangiografie. 1/3 din pacienti prezinta triada clasica cu durere, icter si
formatiune abdominala. Tratamentul - chirurgical cu excizia chistului\" si anastomoza bilio-
intestinala.
Pacientii cu chisturi coledociene prezinta un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioara a
colangiocarcinomului.

Ectazia biliara congenitala
canaliculi inter- si intralobulare(fibroza hepatica congenitala)
dilatatia chistica a cailor biliare intrahepatice principale (boala Caroli)
BOALA CAROLI
- clinic- colangita recurenta, formarea de abcese in interiorul si in jurul canalelor
afectate si, uneori, litiaza in portiunile dilatate ale ramurilor biliare intrahepatice.
- Imagistic- CTsi colangiografia
- Evolutie frecventa catre ciroza biliara secundara, cu hipertensiune portala,
amiloidoza, obstructie biliara extrahe-patica, colangiocarcinom sau episoade
recurente de septicemie cu formarea abceselor hepatice.








II.1. LITIAZA BILIAR

= prezenta calculilor in orice segment al tractului biliar dar cel mai frecvent in vezicula biliara.
Este cea mai frecventa afectiune a tractului biliar
Calculii: - colesterolici
- pigmentari
Calculii: - colesterolici- precipit colesterolul i apar achene ce reprezint nucleul de
precipitare; calculii colesterolici puri sunt rari; situai frecvent n vezicula biliar
- pigmentari- multipli, mici, friabili, nchii la culoare; formai din pigmeni biliari; apar n
condiii de staz i infecie
FACTORI DE RISC LITOGENI
FR pentru litiaza biliara
colesterolica
-Sexul, multiparitatea, ACO
-Varsta
-Genetici
-Obezitatea,diabetul zaharat
-Regimul alimentar
-Alcoolul
-Scaderea brusca in greutate
-Hipertrigliceridemia
-Hipomotilitatea intestinala
- Medicatia hipolipemianta
- Fumatul
FR pentru litiaza biliara
pigmentara
- Genetici
- Varsta
- Hemoliza cronica
- Ciroza hepatica
- Afectiuni ileale
- Infectii biliare












Forme clinice litiaza veziculei biliare

1. LB veziculara asimptomatica -70-80%
- Decelati intamplator prin eco abdominal sau rgf. abdominala pe gol
2. Colica biliara-determinata de obstructia acuta ce determina cresterea presiunii
intraluminale si distensia segmentului biliar
CLINIC durere vie, paroxistica, durata variabila, frecvent noaptea dupa 3-4 h postprandial,
localizata in epigastru, hipocondrul drept, stang, flanc drept, precordial
- greuri/vrsturi ce calmeaz doar parial durerea
- sindrom dispeptic biliar- gust amar matinal,flatulen postprandial precoce,
constipaie
- cefalee migrenoid
EXAMEN CLINIC: - sensibilitate la palpare in hipocondrul drept
- colecistul poate fi palpat hidrops vezicular
- durere vie la palpare, aparare musculara, colecist palpabil
3.LB complicat
A. Complicatii infectioase
B. sindroame obstructive biliare
C. degenerative

A.Complicatii infectioase - Colecistita acuta
proces iritativ, cu modificri ale peretelui i grefri ale germenilor
bila este aseptic dar poate dezvolta infecii cu flor a tubului digestiv
forme clinice: cataral, flegmonoas, gangrenoas

Colecistita acuta forma gangrenoasa

SEPTIC - necroz piogen, posibilitatea perforaiei cu abces pericolecistic
prin rupere n cavitatea peritoneal determin peritonita biliar
VASCULAR -determinat de tromboza arterei cistice precoce n inflamaiile peretelui
vezical
vezic biliar necrotic (frunz veted)
SIMPTOMATOLOGIE
simptomatologia local este atenuat
durere surd
stare subfebril
sindrom inflamator prezent
COMPLICAII
peritonita biliar (deces n 50% din cazuri)
DIAGNOSTIC
clinic
echografic
TRATAMENT
-chirurgical

B. Complicatii mecanice
hidropsul vezicular-produs de inclavarea calculilor mijlocii n infundibul, cu excluderea
colecistului din parcursul biliar. Tabloul clinic -colic biliar prelungit, in HD se palpeaza
colecistul destins, exclus
Evoluia se face spre remitere spontan sau cel mai adesea spre suprainfectare cu
transformare n hidropiocolecist sau piocolecist; excepional poate evolua la formare de
fistul intern sau la perforaie cu coleperitoneu.
Tratamentul de elecie este colecistectomia laparoscopic (dup evacuarea veziculei
prin puncie videoghidat).
Migrarea calculilor n CBP: calculii mici pot progresa cu dificultate prin cistic dar se pot
inclava n papil ducnd la apariia sindromului coledocian (durere, febr, icter) fie i
minor. Tratamentul chirurgical este complex, necesitnd i ndeprtarea calculilor din
CBP.
Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare complicaii ale litiazei veziculare)
Pancreatita acuta biliara
a) Fistule bilio-digestive: se produc de obicei ntre colecist i duoden, sau ntre
colecist i colon;
- Calculii voluminoi (diametru mai mare de 5 cm) se pot inclava la nivelul duodenului
producnd o ocluzie intestinal nalt (sindrom Bouveret), dar mai ales la nivelul valvulei
ileocecale producnd ileus biliar (ocluzie intestinal).
b) Fistule bilio-biliare: aderenele se realizeaz ntre colul vezicular i CBP (cel mai
adesea n caz de colecistit cronic sclero-atrofic), ducnd la apariia icterului mecanic
- tratamentul presupune, pe lng colecistectomie, extragerea calculului din CBP i
desfiinarea breei coledociene, cu realizarea obligatorie a unui drenaj biliar extern pe tub Kehr
montat printr-o coledocotomie efectuat n esut sntos.


C. Complicaii degenerative
la vechii litiazici se produce degenerarea malign a peretelui vezicular n 8-10% din
cazuri;
80-90% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic
vrsta predilect este de peste 60 de ani (vechi purttori de calculi).
Histopatologic este un adenocarcinom deosebit de agresiv, care se complic cu icter prin
compresiune. Diagnosticul e pus cel mai adesea intraoperator. Rezultatele postoperatorii sunt
descurajante








Tratamentul chirurgical litiaza veziculara
Se va practica colecistectomia numai dupa excluderea altor afectiuni
Indicatiile colecistectomiei:
-suferinta indelungata neameliorata de tratamentul simptomatic;
-aspectul radiologic al veziculei dupa colangiografia cu clisee tardive;
-eliminarea altor afectiuni ;
-complicatii acute
Contraindicatiile :
-suferinta altor organe de vecinatate sau la distanta ce pot mima suferinta veziculara.



Litiaza CBP

- 15-20% din cazurile de litiaz biliar
Calculii coledocieni pot proveni din urmtoarele surse:
- migrare din vezicula biliar -sunt calculi bine formai,nesframicioi; daca stationeaza mai
mult timp au aspect de muc de igar sau de cartu care muleaz coledocul=litiaz secundar
(migrat);
- calculi autohtoni (calculi de aluviune): sunt friabili, pmantoi, de obicei unici= litiaz
primitiv
- calculi intrahepatici (mai rar): sunt autohtoni(formai in cazul anumitor boli parazitare sau in
boala lui Caroli) sau secundar intrahepatici

tablou clinic-
Este dominat de apariia icterului.
Sindromul coledocian - definit prin triada Villard-Charcot
-durere- reprezentat de colica biliar i are ca substrat fiziopatologic spasmele arborelui biliar
- febr- 39-40C, adesea insoindu-se de frisoane
- icter cu colorarea sclerelor si a tegumentelor, urini colurice (ca berea neagr), poate apare
prurit cutanat (expresie a acumulrii sangvine de sruri biliare);


- forme clinice-
- forme dureroase: colici biliare obinuite insoite uneori de semne minore de cale biliar
(subicter scleral, urini colurice) ce trec neobservate
- forma cu angiocolit acut caracterizat prin febra bilioseptic a lui Chauffard: dup
colici sau chiar in absena lor apare un episod febril;
- forma dispeptic: se confund cu o colecistopatie banal, o gastrit, un ulcer sau o
pancreatit cronic;
- forma caectizant: pierdere marcat in greutate (15-20 kg in 2-3 luni);
- forma latent (mut).


- explorari paraclinice-
DATE DE LABORATOR:
- sindrom de retenie biliar - Br D crescut i >70% din Br T; colesterolemie > 250 mg/dl;
fosfataz alcalin > 70UI/l)
- transaminaze serice (mai ales TGP) crescute dar < 200 UI/ml;

Metode radioimagistice
Diagnostice
- Radiografia abdominal simpl
- Ecografia
- Computertomografia(CT)
- Imagistica prin rezonan magnetic
(IRM)/ colangiopancreatografia-RM
(CPRM)
- Colangiografia percutanat (transhepatic)
- Colangiopancreatografia endoscopic
retrograd (ERCP)
- Colangiografie peroperatorie
- Fistulografia
- Colangio-CT
- Radioscopia(cale de abord puncii/catetere)
- Tranzitul baritat (deplasri/varice/ulceraii)
- Ecoendoscopia
Terapeutice
- Drenajul percutanat al coleciilor fluide
hepatice, peripancreatice
- Drenaj biliar extern
- Protezri biliare


Imagistica prin Rezonana Magnetic
Evaluare neinvaziv a
- parenchimului hepatic i pancreatic;
- arborelui biliar;
- structurilor vasculare intra/ extrahepatice.
Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice, de CB, pancreatice, splenice.
Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (form, contur, structur, dimensiune, modificri de vecintate);
- aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime, snge, Fe, proteine)





Colangiografia percutanat (transhepatic-CTH)
Injectarea de substan de contrast iodat hidrosolubil direct n arborele biliar
intrahepatic (reperaj fluoroscopic/ecografic).
CTH are indicaie n special n bilanul icterelor obstructive de CBP proximal sau n
cazurile n care ERCP nu se poate realiza.

CTH ofer o alternativ diagnostic si terapeutic (drenaje biliare externe/interne).


ERCP (colangiopancreatografia retrograd endoscopic)
Pe cale endoscopic prin cateterizare paplilei i opacifierea CBP, a CBIH i a Wirsungului
cu contrast iodat.
ERCP este o metod diagnostic i terapeutic (drenaj biliar endoscopic, extragerea
calculilor coledocieni, dilatarea stenozelor biliare sau papilosfincterotomia
endoscopic).


Complicatii litiaza CBP
1. Infectioase: - colecistita acuta
- angiocolita acuta
2. Mecanice: - hidropsul vezicular
- icterul obstructiv
- ileusul biliar
3. Degenerative: - carcinomul de vezicula biliara
4. Pancreatice: - pancreatita acuta
5. Hepatice: - ciroza biliara secundara


DIAGNOSTICUL POZITIV
1. CLINIC: - colica biliara
- persoana cu risc
2. PARACLINIC: - ecografia abdominala
- rgf abdominala pe gol
- CT
- colangio-RM
- ERCP








DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. LB veziculara
* colica renala dreapta
* apendicita acuta
* ulcer duodenal
* pancreatita acuta/cronica
* hernia hiatala
* carcinom flexura drepta colon
* intestin iritabil
* pneumonia bazala dreapta
* pleurezia diafragmatica dreapta
* angina pectorala/infarctul miocardic
* spondiloza cu radiculalgii
2. Litiaza coledociana
* obstructie biliara, urmata de icter: tumori de cai biliare, ampulom, stenoze, compresii
* icter colestatic postcolecistectomie


TRATAMENT
- SFINCTERECTOMIA ENDOSCOPICA SI EXTRAGEREA DE CALCULI DIN CBP
Criterii: - calculi in raport cu CBP
- papila accesibila endoscopic
- pancreatita, angiocolita
- pacient colecistectomizat sau necolecistectomizat
- ESWL
- DISOLUTIA DE CONTACT
- ENDOPROTEZE
- CHIRURGICAL coledocotomia
- sfincterectomia sau sfincteroplastia oddiana
- coledoco-duodenostomia














II.2. Colecistopatii nelitiazice

In categoria colecistopatiilor cronice alitiazice sunt incluse afectiunile veziculei biliare ce
se caracterizeaza prin 3 elemente functionale si morfologice:
1. Suferinta clinica indelungata, ce evolueaza pe fondul dureros al hipocondrului drept fara
raspuns la tratamentul medical;
2. Absenta calculilor
3. Varietatea histopatologica a leziunilor, de la absenta oricarui substrat histopatologic pana la
diverse aspectede hiperplazie epiteliala, inflamatie cronica, degenerescenta.



A. COLECISTOZE

Colesterolozele:-supraincarcarea peretelui cu esteri ai colesterolului cu diferite forme:
-difuze- vezicula fraga;
-localizate-infundibulare
-polipul colesterolic;
-vezicula calcara.
Polipoze: papilom, adenom;
Diverticulozele intramurale:
-forme congenitale;
-forme dobandite (colecistita glandulara proliferativa)
-forme localizate (adenom al fundului vezicular).


B. COLECISTITELE CRONICE

Peretele vezicular si cistic au expresie histopatologica de inflamatie organica, dar fara
prezenta de calculi sau incrustatii calcare.
CAUZE INDIRECTE:
Reflux gastroesofagian cu/fara hernie hiatala;
Ulcere gastrice/duodenale cronice;
Gastroduodenite cronice;
Apendicita cronica- mai ales cea subhepatica, retrocecala sau mezoceliaca;
Afectiuni genitale: salpingite, chiste ovariene, dismenoree, fibroame uterine







TABLOU CLINIC

Simptomatologia e polimorfa si necaracteristica;
Debut:de la o simpla jena in hipocondrul drept pana la colica biliara;
Durere in hipocondrul drept sau epigastru;
Migrene, greturi, varsaturi,balonare, intoleranta la grasimi;
Gust amar,uneori constipatie;
Scadere in greutate-31%-teama bolnavului de a se alimenta;
Migrena se intalneste mai frecvent la femei iar varsaturile bilioase vor ameliora
fenomenele;
Icterul -de obicei pasager, apare dupa colici;
Alternanta diaree-constipatie;
Tulburari neuro-endocrine: iritabilitate, anxietate, nevroze, hipertiroidie;
Manifestari alergice cutanate;
Pusee febrile de scurta durata in cazul colecistitelor cronice.

EXAMEN OBIECTIV

Manevra Murphy prezenta;
Dureri la palparea epigastrului sau abdomenului inferior;
Manevra Blumberg prezenta;
Uneori se poate palpa vezicula biliara;

FORME CLINICE

Forme simptomatice:-dureroase -postprandial tardiv
-migrenoase-femei tinere
-icterica (achene)
Forme evolutive: -cronice
-acute

TRATAMENTUL- este complex

Tratamentul medical -pe 5-6 luni; este obligatoriu
1.Tratamentul igieno-dietetic :regim alimentar -se interzic: grasimi, afumaturi, sosuri, vanat,
mirodenii, mezeluri, rantasuri .
2. Tratamentul simptomatic: se adreseaza durerilor de fond si colicilor biliare, stazei veziculare,
diskineziilor si altor simtome. Consta in:
- analgetice si antispastice in special dupa mesele principale
- colecistokinetice- combat staza vezicularq(anghirol, colebil-dimineata si
dupa mesele principale)
De asemenea alte simptome de tip febra sau varsaturi primesc tratament
corespunzator.
Uneori tratamentul medical trebuie urmat si post operator.
TEHNICA OPERATORIE
COLECISTECTOMIE CLASICA
COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA
-de electie
Cele mai bune rezultate se obtin la bolnavii cu suferinta indelungata.




III. TUMORILE VEZICULEI BILIARE

1.TUMORI BENIGNE


Sunt foarte rare;
Au o frecventa de sub 5% din totalitatea tumorilor veziculare, facandu-se abstractie de
formatiunile pseudotumorale de tipul: polipul colesterinic, polipul inflamator,
adenomiomatoza, heterotipii (gastrica, pancreatica);
Sunt in special de origine epiteliala: adenom, papilom;
Pot fi de origine mezenchimatoasa dar mai rare: lipom, leiomiom, hemangiom;
Macroscopic: au dimensiuni mici, de forma rotunda, bine delimitate, sesile sau
pediculate;
Cea mai frecventa tumora benigna este adenomul:
-nu are o localizare preferentiala;
-este frecvent asociat litiazei veziculare;
-malignizarea este posibila.
In cazul papiloamelor pot fi gasite zone de carcinom in situ, riscul crescand mai ales in
cazul papilomatozei difuze a cailor biliare intra si extrahepatice.

TABLOU CLINIC
Majoritatea sunt asimptomatice;
Sunt descoperite intamplator;
Pot genera o suferinta de tip dispeptic biliar.
TRATAMENT
- colecistectomia








2.TUMORI MALIGNE


Sunt cele mai frecvente tumori in cadrul neoplasmului de CBEH;
Sunt de 5 ori mai frecvente decat tumorile hepatocoledocului;
Ocupa locul 5-6 in cadrul cancerelor tractului digestiv;


ETIOPATOGENIE
Varsta medie de aparitie este de 65 de ani;
Incidenta maxima este in decadele 7-8 de viata;
Predominenta la sexul feminin 3/1 fata de barbati;
Mecanismele ce duc la aparitia neoplasmului nu sunt bine cunoscute, dar s-au
identificat o serie de factori de risc.

FACTORI DE RISC
Litiaza veziculara- prezenta la din bolnavii cu neoplasm vezicular. De asemenea
explica si frecventa mai mare la sexul feminin;
Vezicula de portelan- risc 25%;
Compusi chimici: nitrosamine, metilcolantren;
Refluxul pancreatico-biliar;
Chisturi coledociene;
Tumori benigne.


ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic:- forma infiltrativa (mai frecventa);
-forma vegetanta (rara);
Localizare:- fundic si corporeal (cu invazie in ficat, colon, duoden);
-Infundibular (cu invazie CBP).
Microscopic: adenocarcinoame (cele mai frecvente), carcinoame, adenoacantoame,
carcinoame in situ, carcinoide, melanoame maligne, sarcoame, limfoame.











PROPAGARE. STADIALIZARE
Tumorile maligne veziculare sunt cunoscute pentru agresivitatea lor;
Diseminarea tumorala se face pe urmatoarele cai:
-extensie locala directa;
-limfatica;
-vasculara;
-neurala;
-intraductala.
Propagarea limfatica intereseaza initial ganglionul cistic, urmand cei pericoledocieni,
pancreaticoduodenali si periaortici;
Incidenta invaziei ganglionare in momentul interventiei este de 25-75%;


TABLOU CLINIC
In stadiile initiale au o simptomatologie necaracteristica mascata de obicei de o
patologie asociata- litiaza veziculara;
Durere;
Tulburari dispeptice;
Astenie;
Scadere ponderala;
Hepatomegalie;
Masa palpabila in hipocondrul drept;
Icter.
NB.: in cazul existentei litiazei veziculare si diagnosticarii acesteia un semnal de alarma il
reprezinata permanentizarea durerii in posibila asociere cu un sdr.anemic.

Tabloul clinic cu care se interneaza pacientii este uneori acela al unor complicatii
evolutive ale neoplasmului sau litiazei:
-icter mecanic;
-colecistita acuta, uneori perforata;
-fistula biliodigestiva;
-hemoragie digestiva (mai rar).
Situatii in care se banuieste existenta unui neoplasm vezicular:
- Suferinta de tip colecistopatie alitiazica, cu/fara hidrops, cu evolutie progresiva in termen
scurt;
-colecistopatia alitiazica sau litiazica cu anemie fara alte cauze evidente;
- Colecistopatia alitiazica sau litiazica cu fenomene de impregnare neoplazica;
- Colecistopatia alitiazica sau litiazica la care caracterul clinic se schimba;
Litiaza biliara complicata.





Dg PARACLINIC
Ecografie abdominopelvina;
CT;
Colecistografia si colecistocolangiografia- valoare relativa;
ERCP sau CTP;
RX abdominal simplu- vezicula de portelan- colecistectomie obligatoriel
Angiografie selectiva;
Markeri tumorali: CEA, AFP.
Majoritatea investigatiilor de laborator nu sunt relevante sau specifice afectiunii:
anemie, leucocitoza, cresterea enzimelor de colestaza.

TRATAMENT
CHIRURGICAL- RADICAL;
-PALIATIV.
COMPLEMENTAR: - CHIMIOTERAPIC;
- RADIOTERAPIC.
FARA REZULTATE SEMNIFICATIVE.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
In stadiile incipiente limitate la mucoasa - colecistectomia, diagnosticul fiind stabilit
postoperator.
In cazul in care diagnosticul se stabileste intraoperator, stadiile sunt avansate -
colecistectomia radicala care presupune ridicarea in bloc a colecistului si a sectorului
adiacent hepatic pe o adancime de 2-3 cm la care se asociaza o limfadenectomie
regionala ce include ganglionii pedicolului hepatic si cei peripancreatici;
In cazul stadiilor terminale cu invazie multipla de organe, desi s-au obtinut supravietuiri
post exereze masive , mortalitatea postoperatorie mare le contraindica.
In cazul chirurgiei paliative, se uzeaza drenajul biliar extern total sau foraj transtumoral
cu plasare de tub Kehr.

PROGNOSTIC
Este slab;
Supravietuirea la 1 an sub 12%;
Supravietuirea la 5 ani sub 5%.










IV. Icterul obstructiv


Definiie. Icterul este un sindrom, care se dezvolt ca urmare a perturbrii
metabolismului bilirubinei i se manifest prin coloraia galben a tegumentelor,
mucoasei i sclerelor provocat de depunerea de bilirubin, consecin a creterii
concentraiei plasmatice peste valoarea 30-35 mmol/l.
Cauzele benigne icter benign
Litiaza hepatocoledocian:
de migrare;
autohton;
postoperatorie:
calculi reziduali;
calculi neoformai
Stenoze oddiene benigne
Compresiuni extrinseci
colecist litiazic
pseudochist de pancreas
pancreatit cronic
Parazitoze digestive:
chist hidatic rupt n CBP
ascarizi
fasciola hepatic
Stenoze postoperatorii ale CBP
Malformaii congenitale atrezia i
hipoplazia cilor biliare, chistul de
coledoc
Tumori benigne intraluminale de CBP
rare
Coledocita, pediculita hepatic
Cauze benigne cu evoluie malign:
Colangita sclerozant primar
Colangita obliterant secundar
Colangit proliferativ
Dilataia chistic a canalelor
intrahepatice boala Caroli
Cauze maligne
Intraluminale:
cancerul de coledoc
cancerul de jonciune a hepaticelor
tumora Klatskin
ampulomul vaterian
cancerul primar i metastatic hepatic
Extraluminale:
cancerul de cap de pancreas
adenopatie metastatic n hil
cancerul de cistic, vezicul biliar,
extins la CBP
cancerul gastric - antropilorice








Frecvena icterului mecanic n
dependena de localizarea tumorii
Afectarea neoplazic Frecvena icterului mecanic
(%)
1.Cancerul cefalului
pancreatic
40 45 %
2. Cancerul metastatic
hepatic
15 20 %
3. Cancerul veziculei biliare 8 9 %
4. Cancerul ampulei Vater 8 10 %
5. Colangiocarcinomul 8 12 %
6. Cancerul hepatic primar 6 9 %


Chist hidatic
rupt
Cancer Hepatic
Litiaz
intrahepatic
Coledocolitiaz
Colecistit
calculoas
Pancreatit cronic
Cancerul pancreatic
Ampulom Vaterian
Schema localizrii obstruciei a cilor biliare



Manifestrile clinice i complicaiile
simptome i sindroame:
sindromul dispepsiei biliare, durere, prurit cutanat, semne generale de
intoxicaie canceroas, colurie, scaun acolic.
dac icterul se asociaz cu angiocolita acut purulent apare triada lui Vilard Chareot
sau pentada Dargan-Raynold.
majoritatea manifestrilor clinice sunt identice indiferent de cauza obstruciei, ns
intensitatea constant i frecvena lor difer.
Semnele fizice
- culoarea icterului intensa, uneori cu nuan verzuie (icter verdin) sau cenuie murdar
(icter melas).
- hepatomegalie la colestaz ndelungat, palparea unei formaiuni tumorale, ficat cu
suprafaa neregulat la afectarea metastatic, semnul Courvoisier Terrier n majoritatea
cazurilor caracteristic n cancerul de cap de pancreas.

Obiectivul ideal n tratamentul icterului mecanic are dou componentele principale:
I. Ridicarea cauzei obstruciei de dorit ntr-o singur edin.
II. Restabilirea adecvat a fluxului biliar n tractul digestiv.

ICTERUL MECANIC
Icter mecanic malign Icter mecanic benign
Chirurgia clasic Chirurgia
laparoscopic
Endoscopia i
imagistica
intervenional
Chirurgia clasic Endoscopia intervenional
Operaii radicale
Operaii paliative
1. Colecisto-
jejunostomie.
2. Colecisto-
stomie + micro-
jejunostomie sau
microgastro-
stomie
(Bay-pasul extern
biliodigestiv).
Montarea endo-
protezelor
transtumorale
(calea retrograd
sau anterograd)
1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero-tomia
trans-duodenal
3. Hepaticocoledoco-
jejunostomia.
4. Bihepatico-
coledocojejunostomia.
5. Colangiohepato-
jejunostomie.
6.Exerez de coledoc +
coledocojejunostomie.
7. Colecistojejuno-
stomie.
8. Anastomoze bilio-
biliare n stricturi
limitate.
1.Papilosfincterotomie cu
sau fr litextracie.
2. Coledocoduodeno-
stomie suprapapilar.
3. Extirparea tumorilor
benigne papilei i a
ampulei Vater.
4.Dilatarea stenozelor
hepatico-coledocului i
anastomozelor bilio-
digestive.
1. Colecisto-
jejunostomie,
colecisto-
duodeno- stomie,
colecisto-gastro-
stomie n caz de
obstrucie distal
a CBP.
2. Coledoco-
hepatico-
colangiostomie
supra tumorala.
3. Forajul
transtumoral cu
drenarea intern,
sau drenarea
extern cu
montarea micro-
jejuno-stomiei.
4. Bay-pasul
intern bilio-biliar
1.Rezecia
pancreatoduodenal
n caz de cancer
a p.Vater sau
de cefal pancreatic.
2. Rezecia de papil
3. Rezecia
pancreatoduodenal
econom
4. Rezecie
segmentar de
hepatico-coledoc
pentru cancer +
anastomoza
coledoco-jejunal
5. Rezecie
anlt (hilar)
cu sau fr
rezecia ficatului
+ anastomoz
colangio-jejunal
stng sau drept,
sau cu ambele
canale hepatice









Operaii radicale
1. Rezecia pancreato-duodenal n caz de cancer a p.Vater sau de cap de pancreas.
2. Rezecie segmentar de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunal.
Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului + anastomoz colangio-jejunal stng sau
drept, sau cu ambele canale hepatice

Rezecie segmentar de hepatico-coledoc pentru
cancer + anastomoza coledoco-jejunal
Coledocojejunoanastomoz
Cu ansa jejunal a la Roux
Coledocojejunoanastomoz
Cu ansa jejunal Omega



Operaii paliative
1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-duodeno- stomie, colecisto-gastro-stomie n caz de
obstrucie distal a CBP.
2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala.
3. Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea extern cu montarea micro-jejuno-
stomiei.
4. Bay-pasul intern bilio-biliar









Colecistojejunostomie
1)colecistojejunostomie
2) Clamparea ansei aferente
3)entero-enterostomie
4)Tumoarea CBP


Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea
extern cu montarea micro-jejuno-stomiei
Forajul transtumoral
Bypassul bilio-jejunal



Endoscopia i imagistica intervenional
Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrograd sau anterograd)

Complicaiile postoperatorii
Complicaii legate de metodele de deconpresie biliar: pancreatita acut, bilioragie i hemoragie
n cavitatea peritoneal, angiocolit acut, hemoragie dup papilosfincterotomie, perforaia
duodenului.
Complicaii legate de tratamentul chirurgical: hemoragie i bilioragie n cavitatea peritoneal,
desfacerea suturilor anastomozelor bilio-biliare, bilio-digestive, gastro-intestinale, pancreato-
jejunale cu dezvoltarea peritonitei, pancreatita acut, hemoragii gastro.intestinale, supuraia
plgii etc.






































CURS 11 Patologia chirurgicala a pancreasului

- traumatismele pancreasului
- pancreatita acuta si cronica
- pseudochistul de pancreas
- tumori benigne si maligne ale pancreasului exo si endocrin







I. TRAUMATISMELE PANCREASULUI


CONSIDERAII GENERALE

- pancreasul este situat profund, retroperitoneal, naintea coloanei vertebrale protejat de
structurile din faa sa, predispus la fracturare pe planul osos dur posterior.
- leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de enzime pancreatice risc de pancreatit
acut posttraumatic, pseudochiste etc
- lezunile nu se limiteaz la pancreas ci afecteaz i viscerele nvecinate rat mare a
morbiditii i mortalitii.

TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE:
- Contuzii abdominale cu consecine pancreatice: cele mai frecvente
- Traumatime abdominale deschise cu afectare pancreatic: njunghiere, glon
- Traumatisme pancreatice intraoperatorii


1Contuzii abdominale cu afectare pancreatic
- relativ greu de diagnosticat
- se asociaz cu leziuni ale viscerelor de vecintate(stomac, ficat, splin, rinichi, intestin subire,colon)
- simptomatologia este dominat de viscerele adiacente
- cel mai frecvent apar fracturi la nivelul colului pancreatic n apropierea veaselor mezenterice
superioare risc de hemoragii importante
Etiologie:
- accidente auto
- accidente de munc
- cderi de la nlime
Mecanism:
- compresia parenchimului pancreatic pe coloan
- forfecare
Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):
- contuzie pancreatic simpl, asociat cu hematom subcapsular.
poate evolua spre pancreatit acut
- ruptura pancreatic: parial sau total. Wirsung-ul este respectat
de obicei. Evolueaz cu P.A., pseudochiste
-dilacerare pancreatic: evolueaz cu peritonit i PA
- leziunile afecteaz mai frecvent corpul i coada
- leziunile cefalice sunt mai grave: afecteaz coledocul, duodenul, etc

2Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatic:
produse prin areme albe sau arme de foc
se nsoesc ntodeauna de leziuni ale organelor nvecinate: stomac, duoden, coledoc, ficat, splin
hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator leziunea pancreatic
necesit tratament chirurgical de urgen

Clinic:
durere epigastric violent
tablou de oc hipovolemiic: hTA, transpiraii, etc
tablou de P.A.
tablou de peritonit
evoluie n 3 timpi: oc, interval liber (24h), P.A.

Explorri paraclinice:
Laborator:
- hemolecugram: Hb, leucocitoz
- amilazemie, amilazurie
- hipocalcemie
- hiperglicemie
Imagistic
- Rx. abd simpl: nivele HA (ileus)
- CT: leziuni pancreatice i peripancreatice
- Echo: lichid n peritoneu
Altele:
- puncie peritoneal
- laparoscopie
Complicaii:
la 30% din traumatismele pancreatice
mai frecvent la traumatisme prin contuzie
pancreatit acut necroticohemoragic: foarte frecvent
fistule pancreatice
pseudochiste
hemoragii
mortalitate: 20%

Tratament:
Terapie intensiv:
- echilibrare oc
- prevenie i tratament P.A.
- tratament durere
Chirurgie Obiective:
- hemostaz
- drenaj suc pancreatic
- exereza esuturi devitalizate, necrozate




II. PANCREATITA ACUTA

DEFINIIE:
Pancreatita acut reprezint procesul inflamator acut al pancreasului, ce poate
rmne localizat la pancreas sau se poate extinde la structurile retroperitoneale i
organele nvecinate.
Boala este consecina autodigestiei tisulare datorate activrii din diferite cauze a
enzimelor pancreatice.

CLASIFICARE:
- boala are un spectru anatomo-clinic larg care se ntinde de la forma edematoas cu o
simptomatologie minim, pn la formele necrotice de o mare gravitate i avnd un tablou
clinic foarte zgomotos
ATLANTA 1992:
- Pancreatita acut n forma uoar- medie: este asociat cu disfuncii minime, total
reversibile sub tratament. Predomin edemul interstiial.
- Pancreatita acut n form sever: se asociaz cu insuficiena multipl de organe,
complicaii locale (necroz, abces, pseudochist).

Clasificare histopatologic:
- form edematoas
- form necroticohemoragic
- form supurat
E ETIPATOGENIE:
Litiaza biliar- cea mai frecvent cauz de P.A: 30-75% din cazuri
- mai frecvent la femei (53%); fenomen declanator: migrare calcul din colecist prin papil
iritaie spasm sficter Oddi staz biliopancreatic reflux biliopancreatic activarea
enzimelor pancreatice
Alcoolul- aprox.30% din cazuri ( variaii geografice i pe sexe)
- 3 brbai / 1 femeie
- alcoolul stim. secreia pancreatic bogat n proteine dopuri care blocheaz canaliculi
modif. celule acinare activare precoce enzime PA
- alcoolul stim. elib. duodenal de secretin HCl suc pancr.
- modific tonus sf. Oddi hipertonie reflux biliopancreatic hipotonie reflux
duodenogastric
- efect toxic direct asupra pancreasului
- hiperlipidemie, cauz de PA
Dislipidemiile- efect citotoxic al acizilor grai asupra celulelor acinare
- dislipidemiile cu agrgare familial PA cu episoade recurente
- dislipidemii la alcoolici sau cei tratai cu estrogeni
- dislipidemii asociate cu litiaza vezicular
Hiperparatiroidism/Hipercalcemie:
Anomalii anatomice:
- Duoden i regiune ampular: pancreas inelar, chiste duodenale, neoplasm cap de pancreas,
polipi obstructivi, b. Crohn duodenal, divericuli duodenali,
- CBP : coledococel asoc. cu litiaz, ascarizi
- Sfincterul Oddi: stenoze, dischinezii
- Wirsung: ADK pancreatic, tumor mucosecretant, adenoame etc.
- Santorini: pancreas divisum
Medicamente:-imunosupresoare: azatioprin, 6 mercaptopurin; sulfamide; AB:
metronidazol, tetraciclin; corticoizi;AINS; estrogeni
Infecii: virui( koxakie, Epstain-Bar, citomegalic), bacterii: BK, parazii, levuri: aspergilius
Afeciuni vasculare:
- lupus eritematos diseminat: vasculit
- supradozaj de ergotaminspasm vascular
Traumatisme iatrogene:
- CPRE: 5% fac PA
- chirurgie pancreatic i peripancreatic
Traumatisme pancreatice
Ulcer penetrant
Sarcina: asociat cu dislipidemii, litiaz vezicular
Diverse: mucoviscidoz, pancreas heterotopic





EXAMEN CLINIC:
- Anamnez: - etilism cr., litiaz biliar ,excese alimentare, alcool.
- Durere abdominal: 90% din cazuri n bar iniial, apoi generaliz.
- caracter de colecistit ac. sau colic coledocian (PA litiazic.)
- Grea, vrsturi
- Febr: uneori
-Inspecie: abdomen destins, facies vultuos ( toxemie enzimatic), icter, semn Turner
(echimoze pe flancuri
snge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoz periombilical).
- Percuie: meteorism abdominal.
Palpare: abd. sensibil, iritaie perit. , uneori T palpabil n etaj abd. sup.(form psudotum.)
Poliserozit: ascit, pleurezie
Stare general: uneori alterat
Forme grave: insuf. resp. ac.(dispnee,cianoz),
oc (hTA, tahicardie)
tuburri psihice dat. toxemiei


EXAMENE BIOCHIMICE:

Amilazemia:
- test comod i ieftin
- din prima zi, se menine ridicat cel puin 7 zile
- nu are valoare prognostic
- poate avea valori normale ( 5- 30%):
eliminare activ local
pancreas distrus total
- nespecific: amilaza se gsete n:glande salivare,
plmn, ovar, prostat
- Izoenzima P: secretat doar de pncreas
Amilazuria:
- mai sensibil dect amilazemia
Lipazemia:
- mai specific ca amilazemia
- dinamic asemntoare
- persisten mai ndelungat: 2 sptmni dg. retrospectiv
TAP(Tripsinogen activation peptide):
- fragment peptidiceliberat la trecera tripsinogenului n tripsin
- ajunge n snge i se elimin urinar
- dozarea urinar: metod f. sensibil de dg.
- valoare prognostic i de gravitate
Tripsina:
- cea mai specific enzim pancreatic
- foarte instabil foarte greu de dozat
Transaminazele:
- AST: asparat aminotransferaza
- ALT: alanin aminotransferaza
- cresc constant n PA biliare (colestaz)
- ALT: are valoare prognostic
Fosfataza alcalin:
- poate crete n PA biliare (colestaz)
Bilirubina:
- crete B.direct n PA biliar
Glutamil Transpaeptidaz (GGT):
- crete n PA alcoolic
Proteina C Reactiv:
- marker de inflamaie
- crete constant n PA
- se coreleaz cu gravitatea i prognosticul
- singurul marker de gravitate utilizat n clinic datorit
simplitii
Procalcitonina:
- marker de gravitate: sepsis, MSOF
Hemoleucograma:
- leucocitoz (> 10000/dl), Ht (hemoconcentraie)

EXAMENE IMAGISTICE:
Radiografia abdominal:
- ansa santinel (aerocolie prima ans jejunal)
- colon amputat (aerocolie colon drept)
Radiografia toracic:
- epanamente pleurale
- atelectazii bazale
- ascensionare i imobilitate diafragm(abces subfrenic)
Ecografie abdominal:
- aerul din anse i colon mascheaz pancreasul
- calculi biliari
- dimensiuni pancreas, omogenitate, colecii lichidiene
Ecoendoscopia:
- acurateea detaliilor depete ecografia clasic
Tomografia computerizat:
- standard de aur n evaluarea gravitii PA
- examen cu substan de contrast
- stabilirea diagnostic
- complicaii gravitate scor Balthazar
- pancreas: dimensiuni, edem, necroze
- zon peripancreatic: colecii, fuzee
- modificri la distan: revrsate, distensie intestinal
RMN:
- acuratee mai mare ca la CT
- mai scump
Colangiografia RMN:
- substan de contrast (gandolinium)
- modificri ale arborelului biliopancreatic
- metod neinvaziv
CPRE:
- dignostic: imagini biliopancreatice de mare acuratee
- terapeutic: PSE, extragere calculi, litotriie,proteze,
biopsii, hemostaz, lavaj CBP
Puncie cu ac fin:
- sub control echo sau CT
- identificare sepsis


DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

- litiaz + alcool: 90% din cazuri
- PA biliar: anamnez,icter, litiaz (echo), ALT, FA

- PA alcoolic: anamnez, GGT
- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice
- PA tumori, malformaii: CT, CPRE, eco, endoeco


STABILIREA PROGNOSTICULUI:
- permite instituirea unui tratament precoce adecvat
- criterii punctuale, scoruri
Criterii clinice:
Anamnez:
- episoade recurente de PA alcoolic: progn. bun,
pancreatit cronic
Vrst:
- >50 ani: progn. prost
sex:
- femei: mai frecv. PA biliar mai grav
obezitate:
- progn. rezervat
semne Cullen, Turner:
- tulburri de cuagulare progn. rezervat
instabilitate heodinamic:
- progn. rezervat

Scoruri prognostice:
- mai precise dect criteriile punctuale
- mai greu de folosit
- Ranson, Glasgow, Imrie, Apache II, Balthazar
Scor Ranson: cel mai vechi (1970) i utilizat clinic.
- la admitere: vrst> 50,
leucocite > 16000,
glicemie > 200 mg/100ml,
LDH ser> 350 ui/l,
ALT> 250 ui/100ml
- la 48 ore: ht> 10%,
uree cu >2mg/ml,
Ca<8mg/ml,
paO2< 60 mmHg, def.baze>4meq/l, sech.lichid>6l
- se adun 1 pct.pt. fiecare element
- se coreleaz cu mortalitatea: 0-2- 2%, 3-4 15%; 5-6 40%, 7-8 100%
Scor Balthazar:
- scor CT
- cel mai fiabil
- nsumarea a 2 scoruri intermediare: gravitate,necroz
- uor de aplicat
- se coreleaz cu mortalitatea, gravitatea
- singurul scor repetabil ( evoluia).


DIAGNOSTIC DIFERENIAL:

cu alte afeciuni acute abdominale:

- perforaie visceral
- colecistit acut
- infarct mezenteric
- apendicit acut
- ocluzie intestinal
- anevrism disecant de aort
- torsiune chist oarian








COMPLICAII:
- apar dup formele necroticohemoragice
- sechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de necroz apare n a- 2-a spt.de evoluie.
- pseudochistul pancreatic: colecie lichidian intrapancreatica fr perei proprii, alimentat de
un canalicul pancreatic. Dac sunt voluminoase realizeaz compresie pe organele vecine.
- abcese pancreatice: colecii pancreatice de puroi, aprute prin infectarea sechestrelor, apar
dup sptmna a 3-a.
- hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatic a vaselor mari. De obicei sunt fatale.
- diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.


TRATAMENT:
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):
- limitarea inflamaiei pancreatice
- ntreruperea lanurilor patogenice pentru prevenirea
complicaiilor
- susinerea general a pacientului i tratarea complicaiilor
LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:

Inhibarea secreiei pancreatice:
SNG: -decompresie gastric
- eliberarea de secretin secreia pancr.
Anticolinergice:
- secreia pancreatic mediat vagal
- spasm oddian
Blocani de receptori H2
- secr. Hcl secretin secr. pancr.
Inhibitori pomp protoni
- la fel
- mai eficieni
Octreotidele:
- analogi sintetici ai somatostatinei
- antisecretor foarte eficient
- blocarea secreiei pancreatice exocrine
Altele:
- 5FU
- acetazolamida
- propiltiouracil

Inhibarea enzimelor pancreatice:
- rezultate controversate
- substane: aprotinina, inhibitori de tripsin extrai din soia, inhibitori sintetici de tripsin,
gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, calciu disodic, antivenin de arpe etc

Medicamente antiinflamatorii:
- efecte benefice dac sunt administrate n prima faz
a bolii: scderea dureri
- corticosteroizi, indometacin, dopamin
Antagoniti PAF:
- PAF: mediator membranar al inflamaiei
- Lexipafant: efecte bune
Chirurgia biliar:
CPRE:
- deblocarea precoce (<48 ore) la PA grave
asociate cu angiocolit
- reduce moralitatea, scurteaz spitalizarea
Colecistectomia laparoscopic
- dup stingerea episodului de PA
- previne recidivele

BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAII:

Antibiotice:
- previn instalarea sepsisului cu mortalitate de 80%
- asocieri de antibiotice cu spectru larg
- foartete eficiente :imipenem, cefalosporine gen.III, quinolone
- eficien medie: metronidazol,biseptol,rifampicin
- ineficient: ampicilina
- este util decontaminarea colonului: neomicin
Antiacide:
- previn ulcerele de stress
- scad secreia gastric i implicit pancreatic
Anticoagulante:
- previn formarea microtrombozelor
- cresc riscul de hemoragii masive retroperitoneale
- nu se administreaz n prima faz a bolii
- heparine fracionate: clexan, inohep etc
Dextranul cu molecul mic, Vasopresin:
- mbuntesc perfuzia pancreatic
- previn formarea de necroze
Lavaj peritoneal continuu pe tuburi percutane:
- elimin subst. toxice din peritoneu
- previne complicaiile cardiorespiratorii (Ranson)
- nu influeneaz fenomenele retroperitoneale
Tratament chirurgical:
- loc esenial n prevenirea complicaiilor


SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR:

Refacerea volumului circulant:
- soluii cristaloide
- snge
- albumin
- plasm proaspt:conine i inhibitori ai tripsinei
Refacerea echilibrului electrolitic:
- conform ionogramei
- Na, K, Mg, Ca
- hipoCa se normalizeaz odat cu albuminemia
Analgezia:
- durerea este ocogen: trebuie oprit
- analgetice majore: meperidin, pentazocin
- nu morfin : spasm Oddi
- procain: pev
- lidocain, bupivacain: blocaj epidural
Heparina:
- dup a 2 a sptmn
- previne trombembolisbul pulmonar
- se administreaz cnd crete nr. trombocite, fibrinogenul

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:
Indicaii:
Absolute: unanim acceptate
- pancreatita biliar grav
- necroza infectat
- abcese
- urgene asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod.
- abdomen acut cu diagnostic incert.
Relative: nu sunt unanim acceptate
- necroza steril > 50% din pancreas
- maladie persisten/agravat su tratament conservator
- MSOF
Momentul interveniei:
Precoce: dup o reanimare minim
- pancreatit necrotic fulminant
- pancreatit necrotic infectat precoce
- complicaii acute: hemoragie, peritonit, stenoze
Tardiv: pentru delimitarea zonelor de necroz
- restul formelor de PANH



Principiile intervenei chirurgicale:
- explorare minuioas i inventarierea leziunilor
- ndeprtarea necrozelor
- debridarea larg fuzeelor retro peritoneale
- evacuarea coleciilor
- tratarea patologiei biliare
- jejunostom de alimentare (eventual)
- drenaj multiplu peritoneal i retroperitoneal
- lavaj abundent
- reintervnii programate



III. PANCREATITA CRONICA

DEFINIIE:

Maladie inflamatorie pancreatic avnd o evoluie ndelungat, caracterizat histologic prin
prezena de esut scleros la nivelul pancreasului i evolund clinic fie prin episoade acute
recurente fie prin dureri persistente asociate cu sindrom de malabsorbie.

ETIOLOGIE:
Etilism: princpala cauz de PC
Litiaz biliar: frecvent
Malnutriie, hipoalbuminemie
Dislipidemii
Hiperparatiroidism
Hemocromatoz
Mucoviscidoz : la copil
Gastrinoame
Parazitoze: ascaridioz, bilharioz
Rezecii gastrice i pancreatice
Traumatisme pancreatice
Deficien de: tripsinogen, lipaz, amilaz, enterokinaz, 1 antitripsin
Forme ereditare
Forme idiopatice
2 forme: calcificat, obstructiv
Forma calcificat: alcool, hipercalcemie, forme ereditare,mucoviscidoz, forme
idiopatice
Form obstructiv: steoze oddiene post PA, pottraumatice, pseudochiste, pancreas
divisum


FIZIOPATOLOGIE:
PC alcoolic:
alcool suprastimulare celule acinare alterare a transportului proteic intracelular
precipitate proteice dopuri proteice blocare canale.
alcool sinteza proteinei care mpiedic precipitarea proteic precipitare proteic cu
formare de dopuri depunere Ca calculi pancreatici
blocare canale atrofie, firoz parenchim ciroz pancreatic


CLINIC:

Durerea :
- semn cardinal
- continu
- epigastric, hc dr
- iradiere posterioar
- exacerbat de alcool, alimente grase
- nu rspunde la antiacide
Steatoree :
- insuficien secretorie exocrin
- scaune abundente, aderente
Pierdere ponderal
Diabet:
- tardiv
- prin distrugera insulelor Langerhans
Sindrom dispeptic:
- grea, anorexie
Examen obiectiv:
- foarte srac
- durere la palaprea epigastrului

EXPLORRI BIOLOGICE:
Teste de stimulare pancreatic exocrin:
- exogen: administrare de secretin-colecistokinin
dup golirea stomacului, apoi se eval.
secreia pancreatic (bicarbonat, tripsin,
amilaz)
- endogen: administrare intraduodenal de acizi
grai, apoi se dozeaz chemotripsina
n materiile fecale.
Teste pentru pancreasul endocrin:
- glicemin
- glicozurie
- toleran oral la glucoz

EXPLORRI IMAGISTICE:
Radiografia abdominal simpl:
- calcificri
Radiografia gastroduodenal cu bariu:
- lrgirea cadrului pancreatic
Colangiografia i.v.
- decalibrri de coledoc terminal
CPRE
Ecografie:
- pancreas neomogen, hiperecogen
- calculi intrapancreatici
Ecoendoscopia
CT:
- foarte sensibil pentru calculi, calcificri etc

RMN:
- mai sensibil ca CT, mai scump
- nu aduce date suplimentare eseniale

COMPLICAII:
Malabsorbia B12 (cobalamin):PC alcoolic, mucoviscid.
Diabet: insulinodependent, rar apar complicaii
HDS: pseudochist ce erodeaz stomacul
Icter: compresie cap pancreas pe CBP
Hipertensiune portal segmentar: tromboz v.splenic
Pseudochist pancreatic, abcese pancreatice
Ascit i pleurezie pancreatic


TRATAMENT:
+ TRATAMENT MEDICAL
Durere:
evitare alcool, grsimi
Omeprazol (secretina)
Analgezice: pentazocin, mialgin
Insuficien pancreas endocrin:
Preparate enzimateice: Creon, Triferment
Tratamntul diabetului zaharat

+ TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE:
- PSE + protezare


+ TRATAMENT CHIRURGICAL:
- opraii de drenaj:
- pancreaticojejunostomie pe ansY (Rochelle)
- pancreaticojejeunostomi lungitudinal (Puestow)
- rezecii:
- duodenopancreatectomie cefalic (Wipple)
Wirsungo-jejunostomie L-L
DPC Wipple

spleno-pancreatectomie























IV PSEODOCHISTURI PANCREATICE



DEFINIIE:
Pseudochisturile pancreatice reprezint colecii localizate de suc pancreatic, fr un perete
propriu i alimentat de cel puin un canal pancreatic.

EPIDEMIOLOGIE:
- 75% din totalul leziunilor pancreatice

ETIOLOGIE:
pancreatit acut necroticohemoragic:
- episoade recurente de PA alcoolic
- 10% din cei cu PA fac pseudochiste
pancreatit cronic:
- 15% din cei cu PC fac pseudochiste
traumatisme contuze abdominale:
- de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr.
neoplasme pancretice


FIZIOPATOLOGIE:

P.A, traumatism cavitate intrapancreatic n care se deschid canale i acini pancreatici
n cavitate se acumuleaz:
- suc pancreatic, esut necrozat, snge, limf p intrachistic ,
- enzimele pancreatice erodeaz structurile din jur ruperea capsulei
pancreatice i a peritoneului lichidul intrachistic ajunge n bursa omental Wislow cav.
peritneal peritonit enzimatic

obliterare Winslow prin aderene inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri bursa
omental devine cav. nchis erodare esuturi adiacente dezvoltare pseudochist spre:
marele epiploon, baz mezocolon transvers, mediastin post.,
loje renale, baz mezenter

proces inflamator intens (cteva zile) perete format din organele nvecinate unite prin
adezuni fibrinoase organizare fibroas (4-5 saptmni) perete fibros ( pote fi utilizat
chirurgical)


CLINIC:
chistele mici sunt asimptomatice
Anamnez:
- episod de PA alcoolic, traumatism
Simptome:
- durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post
- grea, vrsturi, anorexie, astenie
Semne:
- hematemez, melen: HT portal sectorial
- semne de obstrucie gastroduodenal (compresie)
- semne sepsis: febr, frisoane
- semne de peritonit
Inspecie:
- icter : compresie CBP
- ascit
- meteorism
- formaiune abdominal vizibil
Percuie:
- matitate ( pseudochist) nconjurat de timpanism ( stomac, colon)
Palpare:
-mas abdominal: dimensiuni variabile ( variaii proces inflamator, fistulizare n organe
cavitare)


EXAMENE PARACLINICE:

Examene laborator:
- amilazemie : crescut
- VSH, CRP: crescute: inflamaie
- leucocitoz: sd. infecios
- bilirubin: crescut comp. direct : icter
- tulburri de cuagulare: insuf. hepatic
- disproteinemie: insuf. Hepatic

Examene radiologice:
radiografie simpl: ascensionare diafragm, calcificri
tranzit baritat: impingere stomac, duoden
irigografie, colangiografie, urografie: compresii
Scintigrafie pancreatic:
- seleniu- metionin
- lipsa captrii pe aria chistului
Endoscopie:
Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprente
Cpre: chistografie
Tomografie computerizat:
- localizare
- dimensiuni
- raporturi
Ecografie:
- cel mai util examen
- neinvaziv, ieftin, repetabil, precis
- prezen chist, localizare, dimensiuni,raporturi


COMPLICAII:
Recidiva pancreatiteiacute:
- staz pancreatic prin compresie agravarea condiiilor care au generat alte episoade
de PA
Hemoragii:
- ruptur varice esofagiene dat. HTportal segmentar
- erodare enzimatic reea vascular perichistic
- hemoperitoneu: erodare vas mare (splenic,port)
Ruptura chistului:
- ascit pancreatic: cantitate mic peritonism
- peritonit enzimatic: cantitate mare oc
Perforare organe cavitare:
- stomac, duoden, intestin, colon peritonite specifice
Infectarea pseudochist:
- cale retrograd entero-wirsungian
- perforare viscere cavitare
- abces pancreatic febr, frisoane, stare septic
Complicaii prin compresie:
- durere: compresie plex solar
- icter: compresie CBP
- ocluzie nalt: stomac, duoden
Pleurezii
Diabet
Caexie










TRATAMENT:
Tratamentul bolii de baz:
- PA, PC, traumatisme etc
Tratament conservator:
- doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate
- SNG, antiacide, nutriie parenteral
Tratament chirurgical:
Indicaii: - chiste simptomatice
- chiste complicate
- chiste refeactere la trat. conservator
- urgene: hemoragii, peritonite etc
Condiii: > 6cm, chist matur ( mai vechi de 6-8 spt)
Tratament chirurgical:
Tipuri de intervenii:
- drenaj intern: chistogastroanast., chistojejunoanast
pe ans n y, chistodudenoanast.
- extirpare, enucleere: chiste caudale
- drenaj extern: chiste infectate la tarai, fistul
pancreaticocutanat
Tratament endoscopic:
- rar folosit
- gastrochistostomie





V. TUMORI PANCREATICE


CLASIFICARE:
T.P. T. EXOCRINE: - T. Benigene
- T. Maligne: ADK pancreatic
T. ENDOCRINE: - insulinom
- gastrinom
- VIP-om
- Gluconom
- Somatostatinom
T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante
- Limfom pancreatic



TUMORI EXOCRINE BENIGNE


Chistadenom
- a fost prezentat
Neoplazii solide i papilare:
- foarte rare
- mai frecvent la femei tinere
- t. mari ale corpului i cozii pancreasului

TUMORI MALIGNE:

CANCERUL DE PANCREAS

EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:
- de 2x mai frecvent la brbai ca la femei
- a 4-a cauz de deces prin cancer la brbati
- a 5-a cauz de deces prin cancer la femei
- frecvena crete dup 40 ani, maxim : 70-80 ani
- fumat: nitrozamine
- exces de lipide: sintez colecistokinin prolif. cel.
- diabet: frecv. de 2x mai mare
- AHC: tumori pancreatice
- alcool, cafea

CLINIC:
- T. mici sunt asimptomatice: dg. ntmpltor
- debut insidios , lung, nespecific
- manifestri de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic, tromboflebite migratorii (semn
Troussau)
- perioada de stare: semne generale comune
semne determinate de localizare:
- cancer cap pancreas
- cancer corp de pancreas

MANIFESTRI CLINICE GENERALE:
- comune tuturor formelor de cancer pancreatic
- tardive pentru un tratament oncologic radical
- semne de impregnare neoplazic
- astenie marcat
- fatigabilitate
- anorexie
- emaciere
- steatoree
- durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsal

MANIFESTRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS:
- dat. compresiei: coledoc, duoden
- triad: icter, durere, scdere ponderal
Icter: - mecanic
- precedat de prurit: intens,progrsiv,lez.grataj
indolor.(sruri bil.n derm)
Durere: - surd, continu,irad.post
- prin dilatare Wirsung
Sd.Ocluzie nalt: - tardiv, invazie duoden
- palpare:
colecist destins: semn Couevoisier- Terrier
hepatomegalie
MANIFESTRI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS
- tablou clinic specific mai tardiv dect la c. cap p.
- diagnostic tardiv
Starea general: foarte alterat n momentul dg.
Durerea:
- domin tabloul clinic
- invazie plexuri nervoase posterioare
- epigastric, apstoare, intens, irad.dorsal
- nu cedez la analetice uzuale
Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig.
- T. palpabil
- Semn Blumer: mpstare tumoral fund sac Douglas
- Semn Sister Mary Josef: metastaz ombilical
- Semn Wichoff- Troisier: ganglion palpabil supraclavicular stng

EXAMENE DE LABORATOR:
- bilirubin, FA: icter
- hemogobin: anemie
- glicemie: scade tolerana la glucoz
- probe digestie: insuficien pancreatic exocrin
- markeri tumorali:
- CA 19-9, fetoproteina
- recidive, eficien exerez









EXAMENE IMAGISTICE:
Ecografia:
Standard:
- T. cap pancreas: dimensiuni
- metastaze hepatice, ascit, staz gd
- gazele din duoden, colon mascheaz cap pancr.

Ecoendoscopia:
- accuratee mult mai mare ca metoda standard
- biopsie ghidat
Ecografia intraoperatorie:
- accuratee maxim T. foarte mici, invazie
- metastaze hepatice mici

Tomografie computerizat:
- investigaia cea mai util
- acuratee mult mai bun ca eco. standard
- relaie T. cu structurile anatomice nvecinate:
port, vase mezenterice sup.
- metastaze hepatice
RMN:
- detalii mai fine ca la CT
- pre ridicat
- Colangiografia RMN: decalibrri, stenoze CBP,
neinvaziv
Radiologie:
Colangiografie i.v.:
- anicterici, Bt < 2mg
- efilri, decalibrri coledoc intrapancreatic
- calibru CBP, cai intrahepatice
Colangiografie transparietohpatic:
- icterici
Tranzit baritat:
- lrgire cadru duodenal
Urografie, irigografie:
- deplasare rinichi drept, colon transvers
Angiografie selectiv de trunchi celiac, AMS:
- evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate




ENDOSCOPIE:
Endoscopie digestiv superioar:
- aprente pe marea curbur, faa posterioar
- zone invazie de la T pancreatice
- biopsii

CPRE:
- stenoze, efilri,decalibrri CBP, Wirsung
- biopsii periampulare, periaj canalar
- amplasare stent-uri
- drenaj biliopancreatic



ANATOMOPATOLOGIE:
TUMORI PRIMITIVE:
ADK cu celule ductale: 90%
- caracteristic: prezena mucinei
ADK cu celule acinare: 1%
ALTE TIPURI: 9%
- kistadenocarcnom, t. anaplazice
TUMORI METASTATICE:
- de la T din: plmn, stomac, piele etc


CI DE DISEMINARE:
agresivitate mare, metastazare pe ci multiple
- din aproape n aproape
- cale perineural
- cale limfatic
- cale venoas: metastaze hepatice
- cale peritoneal












TRATAMENT:
- Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunologic
- Obiective: - oncologic: ndeprtarea total a esut
tumoral, absena recidivelor
- funcional: restabilirea permeabilitii
digestive, biliare, pancreatice
- Tratament paletiv:
- fr viz oncologic
- urmrete rezolvarea complicaiilor
- cel mai frecvent tip de tratament aplicat
- indicaii: t. nerezecabile metastaze hepatice, gg
stare biologic degradat( vrst, tare)
TRATAMENT CHIRURGICAL:
Tratament chirurgical oncologic:
- pancreatectomie total
- duodenopancreatectomia cefalic (Wipple)
- pancreatectomie corporeocaudal
Tratament chirurgical paleativ:
- colecistostom
- colecistogastro anastomoz
- coledocojejuno pe ans y sau
- gastroentero anastomoze
- splahnicectomie
TRATAMENT ENDOSCOPIC:
- paleativ
- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice
CHIMIOTERAPIE:
- tratament adjuvant
- 5FU
- 5Fu + Adriamicina + Mitomicina
- 5Fu + Streptozocina + Mitomicina
- administrarea n a.gastroduodenal: crete eficiena













TUMORI ENDOCRINE:


- rare
- celulele au origine n crestele neurale
- sunt APUD oame (amine precursor uptake and
decarboxilation)
- pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine
neoplasia)
- pot fi secretante (75%) sau nesecretante
- caractere HP comune:
nu poate fi precizat caracter benign/malign
nu poate fi precizat caracter secretor/nesecretor
uneori pot da metastaze i invazie local

ALGORITM DIAGNOSTIC:
- recunoaterea clinic a sindromului endocrin
- detectarea hormonilor n ser (radioimunologic)
- localizarea tumorii
CT / RMN
angiografie: tumori > 1cm
ecografie intraoperatorie
ecoendoscopie
scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111


INSULINOM:


- cea mai frecvent tumor endocrin pancreatic
- sintetizeaz i secret insulin
- funcioneaz autonom: indifent de niv. glicemiei
Clinic:
triada Wipple:
- sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate, transpiraii, confuzie, obnubilare, com
- glicemie < 50 mg/ dl
- dispariia tabloului la administrarea de glucoz
Anatomopatologie:
- majoritatea sunt benigne (90%)
- mici, solitare



Tratament:
Chirurgical:
- benigne: enucleere
- maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudal



GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:


- tumori rare
- solitare: 75%
- majoritatea sunt maligne: 60%
- secret n principal gastrin
- mai pot secreta: insulin, glucagon, somatoatatin
ACTH, polipeptid pancreatic

CLINIC:
- ulcere peptice: multiple
cu localizri atipice: esofag, jejun,
postbulbare
rspund greu la tratament medical
- diaree abundent: specific: cedeaz la SNG

- vrsturi

LABORATOR:
Gastrinemie:
- valori de 1000 x mai mari ca normalul
Test de stimulare cu secretin:
- crete nivelul de gastrin min. 200 pg fa de niv. iniial
Testul prnzului:
- la Z-E gastrinemia nu crete postprandial ( secreia
este deja maxim)
Studiul secreiei gastrice:
- hipersecreie
- hiperaciditate

ENDOSCOPIE DIG. SUP.:
- ulcere multiple, localizri atipice




TRATAMENT:
Medical:
- blocani de pomp de protoni
Chirurgical:
- extirparea tumorii
- reducerea masi tumorale
- gastrectomie total: la cazuri refractare la tratament cnd nu a fost localizat tumora



VIP-oame Sd VERNER - MORRISON:


- vasoactive intestinal peptide
- triad clasic: - diaree apoas: nu cedeaz la SNG
= holera pancreatic
- hipokaliemie
- aclorhidrie
- t. solitare de obicei cu sediu pancreatic
- de obicei maligne
- diagnostic: clinic, dozare VIP
- tratament chirurgical


GLUCAGONOM:


- mai frecvent n corp i coada pancreasului
- peste 80% maligne
- binom clasic: diabet zaharat + dermatit ( rash
perioral, abdomen, picioare)
- glucagon plasmatic crescut
- imagistic: CT, arteriografie
- tratament: chirurgical










SOMATOSTATINOM:


- t. rar de dimensiuni mari, cefalopancreatic
- somatostatina inhib secreia hh pancreatici,
intestinali, secreie pancreatic exocrin,
motilitate intestin, colecist
- tablou clinic nespecific
- mai frecvent: litiaz biliar, diabet zaharat,
steatoree, aclorhidrie gastric
- nivel crescut de somatostatin
- tratament chirurgical: DPC



TUMORI ENDOCRINE NEFUNCIONALE:


- 25% din tumorile pancreaice endocrine
- nu pot fi deosebite HP de cele funcionale
- solitare, mari, cefalopancreatice
- maligne de obicei: invazie, metastaze
- dau compresii pe organele nvecinate:
icter, stenoz duodenal, durere
- tratament chirurgical



















CURS 12 Patologia chirurgicala a splinei

- traumatisme
- torsiuni
- anevrisme
- abcese
- tumori
- hipersplenismul
- - -indicatiile splenectomiei


Rapel de anatomie
O Situata in hipocondrul stang, sub cupola diafragmatica, in loja splenica (separata de
unghiul colic stg. prin lig. freno- colic)
O Proiectie la nivelul coastelor IX-XI
O Dimensiunea pumnului persoanei (3,5/8/14 cm);
~ 200g; variabilitate dimensionala mare
O Devine palpabila cand isi dubleaza volumul
O Neacoperita integral de peritoneu (zona de contact cu polul superior al rinichiului stg.)
O Capsula fibro-elastica subtire
O Spline accesorii 10-33% cazuri; cel mai frecvent situate in hil

ANATOMIA SPLINEI (RAPOARTE)
Anat omie, Gr ay

I Traumatismele splinei


O Organul parenchimatos cel mai frecvent lezat in traumatismele abdominale (25%)
O Mare probabilitate lezionala in traumatismele interesand ultimele coaste stangi (in
special in caz de fracturi costale)
O Splinele patologice pot fi lezate in urma unor traumatisme minore sau pot suferi chiar
rupturi spontane (adesea revelatorii pentru afectiunea preexistenta)
O Foarte frecventa lezare iatrogena (in operatii antireflux, hemicolectomii stangi,
nefrectomii stangi); in USA, 40% din splenectomii datorate leziunilor iatrogene

Clasificarea AAST
O Gradul I:
- hematom subcapsular neexpansiv, <10% din suprafata
- leziune capsulara fara sangerare activa, profunzime <1cm
O Gradul II:
- hematom subcapsular neexpansiv, 10-50% din suprafata
- hematom intraparenchimatos neexpansiv, <2cm diametru
- plaga parenchimatoasa cu profunzimea 1-3cm, fara interesarea vaselor trabeculare
O Gradul III:
- hematom subcapsular, >50% din suprafata sau expansiv
- hematom subcapsular rupt, cu sangerare activa
- hematom intraparenchimatos, >2cm diametru sau expansiv
- plaga parenchimatoasa cu profunzime >3cm sau interesarea vaselor trabeculare
O Gradul IV:
- hematom intraparenchimatos rupt, cu sangerare activa
- plaga cu interesarea vaselor segmentare sau hilare, cu devascularizare >25% din
splina






Metode diagnostic
O Analizele biologice
O Radiografia abdominala pe gol
O Radiografia toracica
O Punctia abdominala exploratorie
O Lavajul peritoneal
O Ecografia abdominala
O Tomografia computerizata astazi metoda cea mai utila
O Angiografia selectiva permite si gesturi terapeutice (embolizarea)
O Laparoscopia diagnostica metoda tot mai utilizata, ce a redus numarul de laparotomii
O Laparotomia exploratorie ramane de neinlocuit in cazurile grave, cu soc hemoragic











Metode terapeutice
O Monitorizare clinica, biologica si imagistica
O Coagulare
O Aplicare de agenti hemostatici locali (Gelaspon,Surgicel, Tachocomb)
O Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau cianoacrilice)
O Aplicare de colagen
O Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia splinei intr-o plasa
O Splenorafie
O Ligatura/embolizare a arterei splenice sau ramurilor ei
O Splenectomie partiala
O Splenectomie, autotransplant de tesut splenic

Tactica terapeutica
O In leziunile de gradul I si II, managementul non-operator este azi atitudinea
recomandata, in special la copii si adulti tineri
O In caz de esec, interventia chirurgicala incearca conservarea splinei
O In leziunile de grad III si, eventual IV, se poate tenta splenectomie partiala
O In leziunile de grad V, splenectomia este necesara (posibil autotransplant)
O Asocierea cu alte leziuni hemoragice sau existenta unei spline patologice impune gesturi
mai radicale (splenectomie) pentru a asigura hemostaza rapida si completa



II Splenomegalia

O Definitie: marirea in volum si greutate a splinei (>14cm), ce devine palpabila; orice
splina palpabila este patologica
O Clasificare Ziemann:
- gradul I splina abia palpabila sub rebord
- gradul II - splina ajunge la jumatatea distantei intre rebord si ombilic
- gradul III - splina palpabila la ombilic
- gradul IV splina plapabila dincolo de ombilic







ETIOLOGIE
O Boli infectioase, acute sau cronice, virale, bacteriene, parazitare (malarie) sau fungice
O Hipertensiunea portala, indiferent de cauze
O Boli hematologice, benigne (anemii hemolitice congenitale sau dobandite) sau maligne
(limfoame, leucemii, etc.)
O Tumori splenice, chistice (inclusiv hidatic) sau solide, benigne sau maligne (primare sau
metastatice)
O Tezaurismoze: B. Gaucher, B. Niemann-Pick
O Alte boli sistemice: amiloidoza, sarcoidoza, poliartrita reumatoida cu sindrom Felty, etc.

Splenomegalii masive (>1000g)
O Leucemia granulocitara cronica
O Leucemia cu celule paroase
O Leucemia prolimfocitica
O Mielofibroza cu metaplazie mieloida
O Unele limfoame (limfomul cu celula B de zona marginala)
O Plasmocitomul
O B. Gaucher
O Talasemia majora
O Malaria
O Leischmanioza

TABLOU CLINIC
O Descoperire fortuita, clinica sau imagistica
O Simptome datorate splenomegaliei (durere, greutate in hipocondrul stang) sau
compresiei pe organele vecine (cel mai frecvent colon constipatie, dar si stomac,
diafragm, plaman, rinichi, artera renala HTA)
O Complicatii revelatorii: ruptura spontana sau posttraumatica, infarct, volvulare, HTP,
hemodilutie, tablou hematologic de hipersplenism
O Tablou clinic (febra, icter, hepatomegalie, adenopatii) al unor boli ce afecteaza si splina


Strategia diagnostic
O Diagnosticul pozitiv: de obicei examenul clinic este suficient; exista splenomegalii cu
evolutie preponderent descendenta sau ascendenta
O Diagnosticul diferential: tumori ale colonului stang, pancreasului, rinichiului stang,
suprarenalei stangi, lobului stang hepatic, mezenterului si retroperitoneului; ecografia si
TC transeaza dubiile diagnostice
O Diagnosticul complicatiilor compresive: radiografie simpla sau cu substanta de contrast
(irigografie, tranzit gastro-duodenal, urografie)
O Diagnosticul etiologic: investigatii biologice sau imagistice pentru incadrarea
splenomegaliei in contextul unei boli


Strategia terapeutica
O Indicatia de splenectomie este pusa in functie de etiologia splenomegaliei
O Splenomegalia propriu-zisa poate precipita indicatia operatorie in caz de complicatii
mecanice compresive severe sau de complicatii hematologice (hipersplenism)
O Se poate tenta ameliorarea hiper-splenismului prin embolizare arteriala




III Hipersplenismul


O Definitie: sindrom rezultat in urma exacerbarii activitatii normale a splinei, avand ca
rezultat distructia sau stocarea intrasplenica a celulelor sangvine; afectarea uneia sau
mai multor linii celulare (anemie, leucopenie, trombocitopenie)
O Clasificare:
- hipersplenism hematologic (mono-, bi- sau pancitopenie hematologica)
- hipersplenism imunologic (actiunea inhibitorie a limfocitelor splenice sau a unor
factori umorali eliberati de splina asupra maduvei osoase)


Hipersplenismul hematologic
O Mecanisme:
- stocarea excesiva a celulelor sangvine in parenchimul splinei hipertrofiate
- distructia exagerata a elementelor celulare stocate in splina
- hemodilutia circulatorie datorata expansiunii volumului plasmatic (inchide un cerc
vicios determinand, prin staza si HTP, cresterea volumului splinei

Etiopatogenie
O Hipersplenism primar:
- consecinta unor boli ce afecteaza exclusiv splina: hiperplazie primitiva a splinei, tumori
chistice sau solide
O Hipersplenism secundar:
- consecinta unor boli ce afecteaza si splina intr-un context mai larg (vezi toate celelalte cauze
de splenomegalie








Dg
O Triada caracteristica:
- splenomegalie variabila ca dimensiuni (nu exista paralelism intre amploarea splenomegaliei si
gravitatea hipersplenismului)
- citopenia elementelor sangvine pe una, doua sau toate cele trei linii
- hiperplazia productiei celulare la nivelul maduvei osoase, dar cu incetinirea procesului de
maturare
O Se poate adauga efectul benefic al splenectomiei (valoare diagnostica a posteriori)


Clasificare anatomo-patologica
A) Tumori chistice:
O Chiste adevarate
- chiste parazitare (hidatice)
- chiste neparazitare
- epiteliale: epidermoide, dermoide
- endoteliale: hemangiom, limfangiom,
mezoteliom/boala polichistica
O Pseudochiste
- posttraumatice, degenerative (post-infarct splenic), inflamatorii

B) Tumori solide:
O Adevarate
- benigne: fibrom, hamartom, neurogene (neurinom, schwannom), lipom
- maligne:
- primitive
- izolate
- epiteliale (?)
- conjunctive: angiosarcom, hemangioendoteliosarcom, fibrosarcom, sarcom Kaposi
- in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame)
- secundare (metastatice)
O Pseudotumori inflamatorii


TABLOU CLINIC
O Descoperire fortuita, in absenta oricarei simptomatologii
O Splenomegalie
O Manifestari clinice datorate splenomegaliei sau compresiei pe organele vecine
O Complicatii revelatorii: ruptura (pentru cele solide), hemoragia intrachistica,
suprainfectia sau malignizarea (pentru cele chistice)
O Manifestarile unor boli sistemice: febra, icter, hepatomegalie, adenopatii
O Tablou hematologic de hipersplenism
O Bilantul extensiei la distanta a unui neoplasm cunoscut

Investigatii paraclinice
1. Imagistice:
- radiografia abdominala simpla
- radiografia pulmonara
- ecografia, inclusiv Doppler si cu substanta de contrast: cea mai utilizata
- tomografia computerizata
- scintigrafia: explorarea functionalitatii, detectarea splinelor accesorii
- tomografia cu emisie de pozitroni
- angiografii: valente terapeutice (embolizare) controversate
- investigatii cu substanta de contrast: tranzit eso-gastro-intestinal, irigografie, urografie
2. Biologice (utile mai mult pentru diagnosticul diferential al unei splenomegalii):
hemoleucograma, bilant hepatic, teste imunologice (ex. IDR Cassoni si ELISA pentru
boala hidatica)
3. Endoscopice: endoscopia digestiva superioara (vizualizare varice esofagiene)
4. Punctia (pentru tumorile chistice) si punctia-biopsie (pentru cele solide): azi efectuata
sub ghidaj imagistic (ecografic sau TC; risc hemoragic semnificativ; sensibilitate redusa

Strategia terapeutica
O Expectativa: optima pentru pseudochiste si pseudotumori; posibila chiar pentru tumori
benigne, in special chistice (risc de malignizare?); limitata de dificultatea diagnosticului
preoperator si de riscul de complicatii
O Punctia evacuatorie: pentru chiste neparazitare, false sau adevarate; risc de hemoragie,
suprainfectie sau refacere
O Chistectomia partiala (marsupializarea) sau totala: pentru chistele nemaligne
O Splenectomia partiala: pentru tumori benigne (chistice sau solide), de dimensiuni
reduse, localizate favorabil


















IV Indicatiile splenectomiei

1. Anomalii congenitale: de pozitie (daca se complica), de numar (daca este necesara
extirparea completa a tesutului splenic)
2. Afectiuni vasculare: infarct splenic (daca este extins, simptomatic sau complicat),
anevrism de a. splenica, fistula arterio-venoasa splenica, volvulusul splinei, HTP (ca gest
singular, complementar sau secundar)
3. Afectiuni parazitare: chist hidatic splenic, malarie, leishmanioza, schistosomiaza, etc.
4. Afectiuni bacteriene sau virale: abcese splenice, tuberculoza, sifilis, febra tifoida,
bruceloza, endocardita, mononucleoza, etc.
5. Tumori splenice: daca un tratament mai conservator nu este posibil
6. Afectiuni hematologice:
- benigne: talasemie, siclemie, AHAI, sferocitoza ereditara, anemii aplastice, PTI, PTT,
tezaurismoze (B. Gaucher, B. Niemann-Pick), amiloidoza, sd. Felty
- maligne: limfoame, LLC, leucemia cu celule paroase, unele mieloproliferari (LGC, MMM)
7. Traumatisme splenice: cele grave, inclusiv iatrogene, ce nu permit o rezolvare
conservatoare
8. Afectiuni ale organelor din jur: in special maligne (datorita invaziei sau pentru
radicalitate oncologica), dar si benigne


V Contraindicatiile splenectomiei

ABSOLUTE
O Afectiuni vasculare: infarcte mici, asimptomatice, necomplicate; HTP (cand se pot
practica interventii patogenice)
O Afectiuni bacteriene: splenomegalia din sepsis
O Afectiuni hematologice:
- benigne: anemii hemolitice ereditare grad mediu
- maligne: LA, limfoame nonHodgkiniene difuze, unele mieloproliferari (policitemia vera,
trombocitemie esentiala)
O Tumori splenice: maligne primitive (sarcoame) diseminate; maligne secundare, daca
tumora primitiva nu este extirpabila sau exista alte metastaze (exceptie complicatii)










VI Complicatiile splenectomiei

A. Dependente de actul operator:
- hemoragia postoperatorie
- ocluzia postoperatorie precoce sau tardiva
- leziuni viscerale
- pancreatita acuta postoperatorie
- abcesul subfrenic stang
- complicatii pleuro-pulmonare
- splenoza peritoneala
- febra post-splenectomie
- complicatii nespecifice: supuratia plagii, evisceratie, complicatii urinare

B. Datorate aspleniei:
- hematologice: cresterea tuturor liniilor celulare; trombocitoza favorizeaza tromboza venoasa
profunda a membrelor pelvine (embolism pulmonar) sau a venei splenice (extensie portala);
necesita anticoagulante
- infectioase: pneumonii cu pneumococ, dar si septicemii foarte grave (OPSI); necesita
vaccinare antipneumococ, eventual antimeningococ, H.influenzae tip B si virus gripal; valoarea
antibiotico-profilaxiei incerta
C. Datorate bolii ce a impus splenectomia: agravari declansate de agresiunea anestezico-
chirurgicala


VII Abcesul splenic

O Abcesele splenice sunt mai putin frecvente decat cele hepatice. Netratate ele sunt
adesea fatale.
O se dezvolta in mod obisnuit ca urmare a diseminarii infectiei pe cale hematogena (de
exemplu, in endocardita bacteriana).
O Sunt frecvent intalnite la pacientii care utilizeaza un tratament imunosupresor.
O Clinic pacientul prezinta dureri abdominale localizate in hipocondrul stang,
splenomegalie, febra si leucocitoza.
O Pentru diagnosticul imagistic cea mai sensibila explorarea este computer tomografia.
O tratament de electie -splenectomia.







CURS 13 . Patologia chirurgicala a intestinului
subtire si a mezenterului



- diverticulul Meckel,
- tumori benigne si maligne
- boala Crohn,
- tuberculoza ileo-cecala
- enterita necrozanta.


INTESTINUL SUBTIRE

Anatomie 3,5- 4 m, acoperit la exterior de seroasa
Consecinte: - este inert in peritonite
- dezvolta aderente (inflamatorii, tumorale, posttraumatice)
- plasticitate mare (vindecare rapida)
Vascularizatie a. mezenterica superioara
- v. mezenterica superioara
Ganglioni mezenterici periintestinali + de-a lungul axului mezenteric
Functii digestie, absorbtie
- endocrina: secreta hormoni
- imunolgica: aparare



I Diverticul Meckel


Frecventa este apreciata intre 2-4% din toata populatia.
Dupa sex, exista o predominenta masculina intr-o proportie de 9/5
complicatiile sunt mult mai frecvente la baieti decat la fete.
Anomaliile asociate diverticulului Meckel pot fi: omfalocel, imperforatia anala,
malformatii duodenale.





Anatomia diverticulului Meckel
Diverticulul Meckel este unic, antimezenteric, situat pe intestinul subtire la terminarea
arterei mezenterice superioare.
Diverticulul Meckel poate avea o forma vermiculara sau din contra sa aiba o baza larga
de implantare. Varful sau este de obicei unic sau poate fi si bifid.
Diametrul mediu este de 2 cm., lungimea variabila intre 1-5 cm dar exista si diverticul
Meckel cu o lungime de peste 10 cm
De obicei se gaseste liber in catatea peritoneala, alteori varful sau poate fi fixat la
ombilic prin intermediul unei bride congenitale care este o relicva a canalului vitelin sau
sa fie fixat in abdomen prin aderente inflamatorii
Exceptional, diverticulul Meckel se poate gasi invaginat in ileon.

se manifesta clinic in 10% cazuri
Clinic sdr. ocluziv -invaginatie.
- volvulusul - prin bride.
- HDI (ulcer peptic) manifestat prin hematochezie
- durerea fara a avea un caracter precis, uneori epigastrica, alteori paraombilicala,
putand simula chiar o apendicita acuta sau cronica; se poate insoti de varsaturi si de
tulburari de tranzit
Se poate maligniza adenocarcinom


Complicatii diverticul Meckel
- hemoragia intestinala (mai frecventa in cazurile ce contin tesut gastric ectopic)
- ulcer peptic (cand exista tesut gastric in sac)
- diverticulita
- hernia Littre (reprezinta prezenta diverticulului intr-un sac herniar), daca aceasta nu
este diagnosticata si rezolvata chirurgical, se poate complica cu fistula intestinala
- peritonita
- invaginatia, volvulus si ocluzia intestinala.
Tratament: chirurgical rezectie in V, cuneiforma













II Tumorile benigne ale intestinului subtire

sunt mult mai frecvente decat cele maligne si pot fi de natura epiteliala sau conjuctiva.
1. Adenoamele:
- adenomul polipoid
- adenomul glandelor Brunner
- adenomul insular
A. Adenomul polipoid
- polipul adenomatos: poate fi unic (solitar) sau multiplu. Cel solitar este este localizat mai
frecvent in portiunea proximala pe cand cei multipli la nivelul ileonului
-polipul vilos: varietatea cea mai frecventa. Se localizeaza cel mai des pe jejun, depasind 3
cm in dimensiune. Prezinta potential de malignizare.
B. Adenomul glandelor Brunner:
- dimensiuni mici < 1cm (dar se pot intalni si pana la 12 cm)
- sunt in general asimptomatice
- cele de dimensiuni mari pot da fenomene gastrointestinale nespecifice, hemoragii, obstructii
sau chiar transformare maligna
- se extirpa endoscopic adenoamele mici si chirurgical cele mari
C. Adenomul insular:
- dezvotare heterotopica sau metastaze pancreatice
- devin importante in unele sindroame: Zollinger-Ellison, Werner-Morrison, tumori
hipoglicemiante
2. Leiomiomul:
- se dezvolta din muscularis mucosae sau din stratul muscular propriu-zis
- se pot desvolta submucos, subseros (ating dimensiuni mai mari) sau intraluminal
- sunt asimptomatice sau pot da hemoragii, ocluzii, hemoragii intraperitoneale
3. Fibromul:
- proliferare a tesutului conjuctiv
- tumori rare, sub 2 cm, sesile sau pediculate
- se dezvolta in submucoasa
- pot da aspecte diverticulare sau degenerescenta maligna
4. Lipomul:
- se localizeaza in ileonul terminal sau valvula ileocecala
- se poate asocia cu lipoame mezenterice sau epiploice Lipomatoza Odelberg
- poate fi unic sau multiplu
5. Hamartomul:
- poate fi solitar sau multiplu
- se poate asocia cu sindromul Peutz-Jeghers (polipoza hamartomatoasa)
- nu au potential malign




6.Tumorile neurogene benigne
- schwanoame (neurilenoame): se dezvolta din teaca Schwan
- ganglioneurilenoame: se dezvolta din ganglioni simpatici intestinali
- neurofibroame: se dezvolta din fibrele nervoase ale peretelui intestinal

7. Tumorile vasculare benigne:
A. Hemangiomul:
- ia nastere prin proliferarea vaselor sangvine
- prezinta urmatoarele forme: telengiectazii (dilatatii anormale ale vaselor mici), hemangioame
capilare, hemangiomul cavernos
- se dezvolta intraluminal, aspect polipoid sesil sau pediculat
- dimensiuni < 3 cm
- pot da hemoragii , tulburari de tranzit
- se pot asocia cu sindromul Rendu-Weber-Osler
- se trateaza prin enterectomie segmentara sau enterotomie
B. Limfangiomul:
- poate fi limfangiom simplu sau limfangiom cavernos
- dimensiuni mici, 1-2 cm
- sunt de obicei solitare
- pot prinde orice segment intestinal




III Tumori maligne intestin subtire

A. Tumori altele decat carcinoide
- Adenocarcinom
- Limfom primitiv
- Leiomiosarcom
- Tumori metastatice
B. Tumori carcinoide si sdr carcinoid


Tumori carcinoide
Derivate din celulele caliciforme Kultschitzky
Mai frecvente in perioada 30-50 de ani
Mai frecvente la femei
In majoritatea cazurilor nesecretante
In majoritatea cazurilor benigne, fara potential de diseminare la distanta
Cele secretante: cresterea serotoninei in sange si a acidului 5-hidroxiindolacetic in urina
Sindromul carcinoid: flash cutanat, vasodilatatie paralitica, insuficienta cardiaca, spasm
bronsic, colici intestinale urmate de diaree
Tehnici de investigare a intestinului subtire
Examinarea standard cu subst. baritata administrata fractionat -serii de radiografii;
Duodenografia hipotonica foloseste glucagon care determina o paralizie temporara a
duodenului, facilitand o excelenta vizualizare a mucoasei si permite diferentierea
leziunilor infiltrative de cele inflamatorii.
Endoscopia -se folosesc:
- push endoscopy (endoscopia impinsa) foloseste un endoscop lung sau un
colonoscop pediatric
- sonde enteroscopy (sonda enteroscopica) foloseste un endoscop de 5 mm cu
doua canale; un canal permite insuflarea de aer intr-un balonas care permite progresia
distala a endoscopului si al doilea permite insuflarea de aer in lumenul intestinal
Enteroclazis - intubatia si infuzia intestinului subtire cu subst de contrast
Computer tomografia abdominala
Scanarea izotopica - foloseste sulfura coloidala marcata cu Tc99m sau ertrocite marcate
cu Tc99m, la bolnavii cu hemoragie activa
Arteriografia pentru hemoragie intraluminala
Ecografia si RMN -eficacitatea acestora este limitata din cauza gazelor intestinale si slaba
rezolutie datorita miscarilor respiratorii si peristaltice.
Laparotomia reprezinta o metoda importanta diagnostica



IV Boala Crohn


Boala Crohn - afectiune idiopatica caracterizata prin inflamatia cronica transmurala
segmentara si, ocazional, granulomatoasa a tractului gastrointestinal, cu potential major
pentru variate complicatii intestinale si extraintestinale, putndu-se extinde in tesuturile
peri-intestinale si ganglionii limfatici sateliti

Caracteristici
Poate interesa oricare segment al tractului digestiv, inflamatia avnd caracter
segmentar, discontinuu si asimetric
Potential remarcabil de complicatii intestinale/extraintestinale
Rezectia segmentului inflamat nu este curativa, inflamatia avand tendinta de a recidiva
ntr-un interval de timp variabil (afectiune incurabila medical/chirurgical)







Anatomie patologica
Endoscopie
ulceratia aftoida
ulcere profunde
piatra de pavaj (cobblestone)
pseudopolipi
distributie segmentara, asimetrica, discontinua (mucoasa normala intre leziuni)

Manifestari clinice
BC reprezinta o entitate heterogena din punct de vedere clinic datorita topografiei si
comportamentului variat
In raport cu topografia:
BC ileo-colica (40%)
BC localizata exclusiv la intestinul subtire (30%)
BC localizata exclusiv la colon (25%)
BC perianala
BC localizata la tractul digestiv superior (1-5%)
In raport cu comportamentul clinico-patologic:
forma inflamatorie (non-stenozanta, non-penetranta)
forma stenozanta
forma penetranta (fistulizanta): fistule, abcese

Simptomele caracteristice BC intestin subtire:
diaree + durere abdominala + scadere ponderala stare subfebrila
Simptomele caracteristice BC colonice:
diaree + HDI + durere abdominala stare subfebrila scadere ponderala
manifestari perianale & extraintestinale
Simptomele caracteristice BC localizata la tractul digestiv superior:
disfagie, odinofagie, scadere ponderala
sindrom dispeptic (durere/disconfort epigastric, greata, varsaturi)
Diareea
caracter diurn si nocturn
voluminoasa (IS) sau de volum redus, cu scaune numeroase, frecvente, tenesme,
defecatie imperioasa (colon)
Durerea abdominala
exprima pasajul printr-un segment intestinal stenozat (crampe posponderala
,febra, astenie/fatigabilitate
exprima inflamatia seroasei peritoneale (vaga, difuza, de tip visceral)
Manifestari constitutionale si extraintestinale
eritem nodos, uveita, artrita



Tratament
Clase de medicamente: indicatii, mecanism, doze, RA
Individualizarea tratamentului in functie de localizare si severitate

Clase de medicamente
Salazopirina & Mesalazina (5-ASA)
Corticosteroizii (conventionali, budesonid)
Imunomodulatoare
- Azatioprina (AZA) & 6-Mercaptopurina (6-MP)
- Metotrexat (MTX)
- Ciclosporina A (CyA)
Agenti biologici (Infliximab)
Antibiotice
Probiotice

Indicatii chirurgicale
Cele mai frecvente indicatii :
forme refractare (pacientilor care nu raspund la terapia patogenica maximala
timp de 7-10 zile)
RA la terapia medicala (cortico-dependenta)
prezenta complicatiilor
Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat; tratamentul complicatiilor dupa
esecul terapiei medicale;
Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii
Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila a terapiei medicale
ineficiente pentru evitarea interv. chir.
Principiu: maxima economie (boala Crohn)
















V TUBERCULOZA ILEO-CECALA


Date generale
Factorul determinant al tuberculozei intestinale este
-- Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), frecvent intalnit in tuberculoza secundara
- bacilul Koch cantonat la nivelul unei leziuni pulmonare, ajunge in intestin cu sputa inghitita,
trecand prin stomac fara a fi afectat deoarece este protejat de structura capsulei sale; se
localizeaza pe intestin, penetrand mucoasa mai ales in zonele bogate in organe limfoide
-- Mycobacterium bovis, de obicei agentul etiologic al tuberculozei intestinale primitive
- consecinta infectarii cu bacilul Koch bovin - in absenta unei leziuni pulmonare - care ajunge in
intestin odata cu consumul unor alimente (lapte, carne, etc.) contaminate, determinand
leziunea intestinala;
Se intalneste mai frecvent intre 20 si 50 de ani, la copil si foarte rar la varstnici.
localizare frecventa la nivel ileo-cecal (50% din cazuri) , colon, jejun, apendice, duoden,
stomac, esofag, sigmoid si rect
afectiuni inflamatorii intestinale sau de vecinatate (enterite cronice, anexite cronice,
apendicite etc.) constituie factori farizanti ai bolii.

Simptomatologia
debutul este insidios si de lunga durata
- paloare, subfebrilitate, transpiratii mai ales nocturne, scadere ponderala, scaderea
poftei de mancare, sau chiar anorexie (semne de impregnare bacilara )
- stare dispeptica, caracterizata prin: greata, varsaturi intermitente, stare de plenitudine,
eructatii, diaree
Simptome si semne
Durerea- caracter cronic, este surda, jenanta sau cu aspect colicativ la nivelul teritoriului
afectat: supraombilical, fosa iliaca dreapta, hipogastru. Crizele dureroase, cu aspect
paroxistic se instaleaza dupa mese la 2-3 ore sau chiar mai mult. Cu cat obstacolul este
mai inalt, cu atat fenomenele descrise apar mai precoce, sunt mai intense si se insotesc
de varsaturi.
sindrom Konig borborisme,urmate de o emisiune de gaze si materii fecale in cantitate
mare
Diareea rebela la tratament - are caracter periodic, alternand cu perioade de
constipatie, sau poate deveni permanenta, cu scaune de aspect lichid, uneori
dizenteriforme.
stare de denutritie progresiva, bolnavul devine emaciat, cu stari febrile, iar starea
generala se altereaza. Uneori pot apare semne de hemoragie digestiva
Examenul obiectiv al abdomenului - durere difuza, mai accentuata paraombilical stang
si/sau in regiunea ileo-cecala. in timpul crizelor dureroase abdomenul devine meteorizat
- denota stenoza intestinala cu topografie variabila.
Palparea - impastare situata paraombilical sau in fosa iliaca dreapta.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul clinic - este dificil
identificarea agentului patogen (BK) in tesuturi prin
- vizualizare directa
- coloratia Ziehl-Nielsen
- culturi din tesuturile excizate.
leucocitoza moderata cu limfocitoza
Testele de inflamatie (cresterea VSH, a proteinei C reactive etc.) sunt nespecifice.
Examinarea radiologica - tehnica cu dublu contrast, functie de stadiul evolutiv al bolii.
Tomografia computerizata (CT) - ingrosarea peretelui intestinal si adenopatie regionala
importanta.
Colonoscopia confirma leziunile evidentiate prin examen radiologic, CT si permite
biopsia.
Examenul histologic - granuloame tuberculoase mari uneori cazeificate


Diagnostic diferential
Boala Crohn determina modificari similare, cu exceptia prezentei BK, iar radiologic si
endoscopic apare aspectul de pietre de pavaj.
Yersinia enterocolitica poate produce adenopatie mezenterica importanta ,ingrosari si
ulceratii ale mucoasei.
Carcinoamele, limfoamele intestinale, actinomicoza, limfogranulomatoza inghinala,
corpii straini, endometrioza

Complicatii
ocluzia intestinala - complicatia cea mai frecventa- necesita de obicei sanctiune
chirurgicala.
hemoragii
perforatii
fistule in dirse organe de vecinatate
abcese
peritonite

Tratament
Tuberculostatice se utilizeaza o asociere de trei antibiotice pentru o perioada de 12
luni: izoniazida 300 mg/zi + Etambutol 15 mg/kgc/zi + rifampicina 600 mg/zi (2, 6).
tratamentul chirurgical - folosit pentru fenomene obstructive cu diagnostic incert
(hemicolectomia dreapta)
cand diagnosticul este sigur, rezectia limitata poate fi luata in consideratie
in ocluzia intestinala ca urmare a stenozelor - rezectie segmentara sau stricturoplastie.




VI Enterita necrozanta

DEFINITIE - ischemia acut enteral realizat prin obstructie n microcirculatia parietal,
fr obliterarea vaselor mezenterice.
- dou forme de manifestare:
per-primam - sporadice sau epidemice
postoperator. -dup chirurgia gastric, bilio-pancreatic, colic sau
intestinal, cardio-vascular, ginecologic, plastic sau chiar dup
interventii neurochirurgicale.
+ factori favorizanti - aclorhidria gastrectomizatilor, etilismul, denutritia, diabetul,
actiunea iatrogen a antibioterapiei, corticoterapiei, antiinflamatoarelor
nesteroidiene si a factorului ischemic intestinal intraoperator.

Diagnosticul pozitiv
Clinic - dureri abdominale violente nesistematizate, vrsturi, scaune
diareice cu sange si puroi, meteorism accentuat, silentium ascultatoriu
Paraclinic - nivele hidroaerice la nivelul intestinului subtire, uneori
pneumatoza intraportala, pneumatoz la nivelul peretelui anselor
jejunale pe fondul aspectului normal la arteriografia la nivelul arterei
mezenterice superioare Probele bioumorale relev hiperleucocitoz cu
predominant PMN


Exist doua teorii patogenice
1. la pacienti neoperati - apare un factor etiologic (anaerobi, clostridium) ce
determina ischemie parietal prin deschiderea sunturilor arterio-venoase din
baza vilozitatilor.
2. EAN postoperatorie prin hipotensiune intra-operatorie sau la 8-24h
postoperator ce declanseaz vasoconstrictie splahnic cu hipoperfuzie
intestinal, cu deschiderea sunturilor arterio-venoase de la baza vilozittilor
intestinale ce determin hipoxia varfului vilozitatii (+ arterioscleroza).
Evolutia natural -spre peritonit, ocluzie si soc toxico-infectios cu insuficient plurivisceral:
icter, anurie, hemora-gie, encefalopatie, colaps.

Tratamentul
+ antibioterapie cu spectru larg
+ tratament specific socului toxico-septic
+ tratament chirurgical -indicatii n urmtoarele situatii
+ diagnostic imprecis; evolutie nefavorabila sub tratament medical corect
efectuat;
+ fenomene ocluzive si fenomene peritonitice
chirurgie- enterectomia extins dincolo de limita aparent pe seroas, drenajul/lavaj peritoneal

CURS 14 Patologia chirurgicala a colonului

- megacolonul, dolicocolonul, volvulusul
- rectocolita ulcero-hemoragica
- diverticulii, polipii colonici
- tumorile benigne si maligne


Date generale
Intestinul gros = colon (ascendent, transvers, descendent, sigmoid), apendice + rect +
canal anal
Colonul transvers si sigmoidul mobile, ascendentul si descendentul fixe
Limita dintre sigmoid si rect S2
Canalul anal - 3-4 cm
Colonul: - drept: cec, ascendent, unghi hepatic, dr a transversului vascularizate de a.
colica medie
- sting: stg a transversului, unghiul splenic, descendentul, sigmoidul


Vascularizatia
- colonul drept: colica dr. (ram AMS).
- colonul stg: colica stg. (ram AMI)
unite prin arcada lui Riolan
- rectul: 1/3 superioara hemoroidala superioara; 1/3 medie ram din hipogastrica
(hemoroidala mijlocie); 1/3 inferioara ram din rusinoasa interna (hemoroidala inferioara)
Relee ggl colonul: juxtacolici, pericolici, de-a lungul a. MS
- rectul: perirectali, intermediari















I Megadolicocolonul

- Megacolon:
- dilataia anormal a colonului + hipertrofia peretelui colic
- Dolicocolon:
- alungirea anormal a colonului fr hipertrofie parietal
Patologia copilului: distincte
Patologia adolescentului i adultului: asociate
Localizarea preferenial a ambelor: colon stng


1. Megacolonul


Primitiv (funcional):
Congenital = b. Hirschprung
Dobndit = megacolon idiopatic
Secundar (simptomatic) = cauz mecanic (stenoz, alt obstacol)
+ Dilatarea segmentului supraiacent stenozei + subierea peretelui

Megacolonul Idiopatic (Dobndit)
Instalare n a 2-a copilrie sau la adult dup o perioad de scaun normal;
ETIOPATOGENIE COMPLEX:
Patologie ano-perianal;
Tulburri endocrine;
Simpaticotonie.
- Clinica
Constipaie;
Distensie abdominal;
Palpator-fecaloame

- Diagnostic
Irigografia: dilataie n totalitate (fr ascpect de plnie) alungire.

- Tratament
Medicamentos:
Diet bogat n fibre;
Ageni emulsionani;
Stimulani de peristaltic.
Clisme, laxative (ulei de parafin, masalax, etc)
Chirurgical: - Sfincterotomia intern (sdr. fisurar);
- Anus, rezecii n ocluzii.

Megacolonul secundar
Etiopatogenie:
Factori congenitali:
Stenoz canal anal;
Malformaii de deschidere canal anal.
Factori dobndii:
Stenoze anale (tumorale, inflamatorii, postoperatorii);
Spina bifid;
Tulburri psiho-neurologice.

Megacolonul toxic (dilataia toxic a colonului, colit fulminant cu dilataie acut)
Dilataie acut colic + stare toxiinfecioas grav ce complic o colit grav (ulceroas,
ameobian, ischemic, pseudomembranoas);
Mecanism: necroza fibrelor musculare colice + degenerescena plexurilor nervoase +
disfuncie neurovegetativ.
Clinic:
Durere abdominal;
Aprare muscular;
Diaree + rectoragii;
Febr, astenie, alterarea rapid a strii generale.
Diagnostic:
Paraclinic:
Rx abdomen: distensie colic segmentar (transvers) sau global cu
absena haustraiilor infiltraie aeric a peretelui colic;
Laborator:
leucocitoz + eozinofilie + anemie; ureea, Na
+
,
K
+
, Ca
++
.
Evoluie:
Perforaii (25%) peritonit (mortalitate 10-25%);
Hemoragii, oc toxicoseptic.
Tratament:
Medical: reanimare, antibioterapie;
Chirurgical: colectomii (lrgite, totale).











2. Dolicocolonul


3-8%, fr semne clinice.
Etiopatogenie:
Congenital (anomalii de acolare i dispoziie a mezourilor);
Dobndit (tulburri neuroendocrine, caren vitamina B
1
,
alimentaie bogat n reziduu, etc).
Localizare: sigmoid, transvers, rar tot colonul.
Examen RX:
Colon alungit (segmentar) megacolon;
Contur net, fr haustraii;
Mezou alungit (posibile volvulri !).
Clinica: triada CHIRAY (rar complet):
Constipaie (din copilrie uneori);
Distensie abdominal (asimetric stg.);
Durere intermitent pericol de volvulare !!!.
Diagnostic:
Rx;
Colonoscopia.
Tratament:
Regim cu alimente celulozice;
Laxative uleioase (ricin), emoliente (parafin, masalax, etc);
Clisme, miostin i.m.;
Chirurgical: rezecii segmentare cu anastomoze T-T.
















3. Volvulus de colon sigmoid


Rasucire organo-axiala a sigmoidului si mezocolonului
Factori favorizanti - anatomic
- regim alimentar bogat in fibre
- virsta >50 ani, degenerarea plexurilor neuro- vegetative
Clinic sdr. ocluziv + infarct enteromezenteric (rasucire de min 180 grade)
- asociat cu fenomene toxice
a.Clinic subiectiv durere violenta, initial colicativa, apoi permanenta, localizata difuz, spre FIS;
suprimarea tranzitului, greturi, varsaturi tardive
- alterarea starii generale, oligurie, tahicardie, hTA
b. Clinic obiectiv distensie abdominala asimetrica, timpanism la percutie, zgomote hidro-aerice
Paraclinic Rx abdominala simpla
- clisma baritata
Tratament - reechilibrare hidro-electrolitica
- incercare de devolvulare (in primele 4-6 ore)
- chirurgical
- devolvulare +/- rezectie, +/- sigmoidopexie
- rezectie cu anastomoza T-T (risc de fistulizare)
- rezectie cu anus iliac temporar

























II Rectocolita ulcero-hemoragic RCUH

Etiologie neprecizat cu localizare iniial la nivelul rectului i apoi colon;
Caracterizat prin ulceraii ale mucoasei i microabcese n muscular;
Evoluie n pusee succesive, cu scaune sanguinolente (5-15/zi).
ETIOPATOGENIE: necunoscut.
Debut la 16-40 ani, mai frecvent la anglosaxoni
Teorii:
Infecioas;
Genetic;
Enzimatic (enzime mucolitice: lizozim, mucinaz);
Nervoas (psihosomatic) debut de obicei dup un oc nervos, afectiv;
Imunologic (posibil autoanticorpi anticolon i reacii de hipersensibilitate
ntrziat cu limfocite T).

Anatomie Patologic
LOCALIZARE: Rect colon ileon terminal
Faza iniial: mucoasa: ulceraii, granulaii, microabcese, pseudopolipi inflamatori;
Faza cronic: tot peretele infiltrat seros, scurtare colon, ngustare lumen, lipsa
haustraiilor, mezou retractat, ulceraii ntinse, pseudopolipi (Wieschelmann).
Microscopic:
Congestie capilar;
Hemoragii difuze;
Ulceraii;
Infiltraii limfoplasmocitare;
Abcese;
Distrugerea mucoasei i submucoasei;
Perforaii.

Clinic
DEBUT: brutal, n plin sntate:
Tenesme rectale;
Evacuare snge + glere fecale;
Febr;
Astenie;
La palpare: cadrul colic dureros.
PERIOADA DE STARE:
Semne digestive:
Diaree;
Dureri abdominale (colici periombilicale, flancul i fosa iliac stg.);
Tenesme;
4-15 scaune sanguinolente, gleroase sau purulente.

Semne generale:
Febr 39-40
0
C;
Astenie fizic;
G 15-20 Kg;
Edeme hipoproteice

Examen obiectiv:
Paloare, scderea esutului adipos;
Sensibilitate dureroas a cadrului colic;
Perforaia aprare sau contractur;
TR: glere + snge; hipertonie sfincterian, hipotonie (gravitate ).

Explorri paraclinice
Rx:
Simpl:
Dilataie acut, fr haustre;
Pneumoperitoneu (perforaii).
Irigoscopia:
Lumen ngustat, fr haustre;
Spiculi, imagini lacunare (pseudopolipi);
Colon ca un tub de sticl (relief mucos sters, scurtat, fr
haustre) n formele avansate.
ENDOSCOPIA:
Iniial: mucoas congestionat, edemaiat ulceraii;
Puseu acut: edem + aspect pseudopolipoid + ulceraii cu fibrin i puroi;
Avansate: mucoas atrofic + pseudopolipi, lumen ngust, fr haustre.
BIOPSIA: anomalii glandulare, infiltrat limfoplasmocitar n corion.
Ex. Laborator: anemie, leucocitoz + neutrofilie, trombocite , proteine ,
gamaglobuline (prognostic grav).

Forme clinice
Forma cu recderi (pusee-remisiuni);
Forma cronic (rar);
Forma acut fulminant (supraacut) de la inceput sau complic o RUH.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
Dizenteria bacilar sau amoebian (Shigella sau Entamoeba histolitica);
Boala Crohn (respect rectul, scaune gleroase purulente dar fr snge);
Polipoza rectocolonic
Colitele;
Rectitele infecioase;
Boala hemoroidal.



Complicaii
Generale: Artrite reumatoide, spondilite, oculare: conjunctivite, uveite, iridociclite;
cutanate: erupii eritematoase, dermatite; Flebite, tromboflebite.
Locale:
Perforaii colice (peritonit acut difuz, pneumoperitoneu);
Dilataia acut toxic (forme fulminante);
Hemoragii masive;
Abcesele peritoneale (peritonite localizate);
Fistule interne sau externe;
Stenozele rectului i ale colonului (subocluzii, ocluzii);
Pseudopolipoza;
Malignizarea leziunilor (mai ales la nivelul rectului, >30 ani de
evoluie).


TRATAMENT:
Medical:
Oprirea puseului acut;
Prevenirea recderilor;
Pregtirea pentru operaie.
Chirurgical:
Paleativ;
De exerez.
Tratament medical:
Regim igieno-dietetic;
Reechilibrare hidro-electrolitic i proteic;
Salazopirin (3-12 g/zi) per os sau n microclisme;
Antibiotice cu spectru larg;
Imunosupresoare (azathioprin, 6-mercaptopurin);
Corticoterapie oral (40-60 mg);
Simptomatice:antispastice, antialgice, sedative;
Cicatrizante locale (microcristale cu vit. A).
Tratament chirurgical:
Urgen: formele complicate cu perforaii, hemoragii masive, stenoze (ocluzii).
Programat:
Paleativ: excluderea din circuit a leziunilor prin ileo sau colostomie;
De exerez:
Rectocolectomia total (ileostom definitiv);
Colectomia total (ileostomie, trat. rectului i apoi ileo-rectoanastomoz);
Rezecii segmentare (stenozele colice).




III. Diverticuloza colic

Diverticul: protruzie de aspect sacular, limitat, care se exteriorizeaz transmural printre fibrele
musculare ale unui organ cavitar.
Adevrat:
Congenital;
Constituit din toate straturile peretelui;
Localizat de obicei pe cec sau ascendent, unic.
Fals (pseudodiverticul):
- Ctigat;
- Multipli;
- Din structura lor lipsete cel puin un strat (tunica muscular);
- Se formeaz prin hernierea mucoasei n punctele slabe ale peretelui colonic (locul arteriolelor)
prin creterea presiunii din lumen;
- Frecvena maxim pe colonul distal (sigmoid).

Diagnostic
IRIGOGRAFIA:
Dispariia haustraiilor, aspect spiculiform pe sigmoid;
Pungi diverticulare extracolice.
3 Forme:
Diverticuloz simpl;
Diverticuloz spasmo-colic;
Diverticuloz pseudotumoral.
COLONOSCOPIA: n absena inflamaiei
TC, angiografia selectiv (a. mezenteric inferioar), scintigrafia cu hematii marcate cu Tc
99
(n
caz de sngerri), cistoscopii, cistografii, etc.
















Forme anatomo-clinice
Diverticuloza disconfort abdominal, dureri vagi, flatulen.
Diverticulita:
Cronic:
Evoluie n pusee;
Intereseaz doar mucoasa i submucoasa;
Dureri abdominale difuze, rar colicative;
Disconfort digestiv;
Constipaie + meteorism.
Acut:
Intereseaz i seroasa;
Evolueaz cu semne de iritaie peritoneal cu caracter
local;
Febr, frison;
Durere intens, persistent;
Tulburri dispeptice (grea, vom);
Tulburri de tranzit (constipaie, subocluzie).
Local: mpstare, Manevra Blumberg pozitiv, palpare de coard colic n
fosa iliac stg.
Forme complicate:
HDI (3-48%): hematochezie, rectoragie;
Perforaii: blocate abces pericolic; libere flegmon difuz
retroperitoneal;
Perforaia n 2 timpi peritonit fecaloid;
Ocluzive;
Fistule.

Diagnostic diferenial
HDI (lipsa durerilor, repetate la intervale scurte):
RCUH;
Infarcte intestinale;
Diverticul Meckel;
Endometrioza colic;
Tumorile.
PERFORAIA (pneumoperitoneu):
Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat, p.a.,
etc).
COMPLICAII OCLUZIVE (aspect de ocluzie joas):
Cancerul sigmoidian ocluziv;
Ocluzii prin bride, sdr. adereniale.




Tratament
Diverticuloza necomplicat:
Regim (fr condimente);
Evitarea constipaiei.
Diverticulita cronic:
Diet, laxative, antibioterapie cu spectru larg pe flora
intestinal;
Tratament antialgic, antispastic, antiinflamator.
CHIRURGICAL:
Colectomii segmentare (n 1 sau 2 timpi) dup 4 episoade
acute;
Ocluzii, peritonit, abcese, fistule: operaii specifice n 1, 2
i 3 timpi.







IV Polipoza rectocolonic


DEFINIIE ---- origine histologic:
Polip epitelial: formaiune tumoral intraluminal, pediculat sau sesil, dezvoltat n
peste 95% din cazuri din epiteliul intestinal.
Polip nonepitelial: n <5% din cazuri esutul de origine poate fi esutul conjunctiv (lipom,
leiomiom) sau asocierea proliferrii epiteliale anarhice cu esut conjunctiv
hamartoame.
Polip inflamator: polipi reactivi (frecveni n RUH) alctuii n special din esut de
granulaie. (pseudopolipi nu au tendin la malignizare).

Clasificare
Dup numar:
Polipul solitar;
Polipii multipli (cel puin 2, sincroni);
Polipoz colonic difuz dezvoltare aberant, frecvent intereseaz i
rectul i are de obicei transmitere ereditar.
Dup structura histologic:
Polipi cu aspect HP de benignitate (adenomatoi, viloi, adenoviloi);
Polipi cu aspect HP inflamator pseudopolipi;
Polipi cu aspect HP de malignitate cancere cu aspect polipoidal.


Etiopatogenie
cu vrsta 30-50% la 70-80 ani
America de N i Europa
sigmoid (75-80%) i rect.
FACTORI FAVORIZANI:
Alimentari (abuzul de carne, grsimi i glucide rafinate);
Inflamatori (origine viral, RUH, Crohn, etc);
Alergici;
Ereditari (n adenomatoze predispoziie genetic );
Anomalii genetice (polipoza juvenil, hamartoame).
+ Polip adenomatos Cancer (1-5%) 10-15 ani de evoluie;
+ Adenomul vilos Cancer (50%).

Anatomie Patologic
Polipul adenomatos (neoplastic): 0,5-5 cm:
Adenom tubular mai frecvent pediculat, ferm;
Adenom tubulo-vilos;
Adenom vilos moale, baz larg, conopidiform, ulcerat.
Polipul hiperplastic (metaplastic): <3 mm:
Multipli;
Baz larg;
Malignizare .
Polipul inflamator (pseudopolipul):
Granuloame exuberante (regenerare epitelial) + reacie inflamatorie n
jur.


















V Sindroame polipozice

transmiterea preponderent ereditar a polipozei multiple digestive + manifestri
pluriorganice + potenial de transformare neoplazic.
Sdr. Gardner:
Polipoz digestiv familial;
Chisturi, fibroame, tumori desmoide cu localizri scheletale (oase lungi).
Sdr. Oldfield: polipoz + t. Benigne endocrine adenomatoase n tiroid i suprarenale.
Sdr. Turcot: polipoz adenomatoas + tumori SNC.
Sdr. Peutz-Jeghers: polipoz tip hamartomatos + depozite de melanin periorificiale.
Sdr. Cronkhite-Canada: polipoz hamartomatoas, diaree cronic, proteinelor,
malnutriie.

Clinica
la <2 cm asimptomatici dg ntmpltor (irigoscopii, colonoscopii)
Semne clinice:
Hemoragia digestiv inferioar;
Sdr. dureros abdominal difuz, colici;
Tulburri de tranzit (diaree, scaune mucoase);

Dg. Paraclinic
Ex. fizic obligatoriu: TR, anuscopia.
Paraclinic:
RX irigoscopia + insuflaie de aer (proba Fisher): defecte de umplere
rotund-lacunar (n cocard) sau pete opac baritate persistente;
Fibrocolonoscopia (mrime, localizare, caractere + biopsie-excizie);
Ecografia abdominal, hepatic;
Laborator: sdr. anemic, proteinelor.
Evoluie-complicaii:
HDI mare;
Subocluzie-ocluzie (invaginaie);
Degenerare malign.



Tratament
Polipectomia endoscopic (5 polipi/edin, nu se recomand pentru cei sesili,
voluminoi, suspeci).
Tratament chirurgical:
Colectomii segmentare (supraveghere colonoscopic);
Recto-colectomia (procto-colectomia) total cu ileostom definitiv;
Colectomie total cu anastomoz ileo-anal.
VI Tumori maligne colon

- Frecven n cretere:
- Locul 3-4 dup bronho-pulmonar, mamar i gastric;
- Decada a 7-a;
- Etiologie:
- Factori ereditari (polipozele colonice, sdr. Polipoide, RUH, etc);
- Factori genetici:
- Factori imunitari imunosupresia din HIV;
- Factori hormonali;
- Factori alimentari (grsimi, N-nitrozamine,etc).

Anatomie Patologic
Localizare frecvent colonul de staz: cec, sigmoid.
5 Forme Macroscopice:
Ulcerovegetante (reacie sclerolipom.)
Schiroas (n virol);
Mucinoas (coloid);
Papilar (viloas);
Infiltrativ stenozant.
-microscopic-
Origine epitelial:
Adenocarcinom;
Carcinoame;
Carcinom epidermoid;
Carcinoid
Origine mezenchimal:
Sarcoame (leio,mio, fibro, limfo);
Melanoame.
Histologic 4 grade de difereniere:
Gr I: bine difereniate;
Gr II: mediu difereniate;
Gr III: slab difereniate;
Gr IV: nedifereniate (anaplazice).









Ci de extensie
Direct (de contiduitate) n peretele colic:
Axial;
Circumferenial.
Lumenal (t. sincrone, metacrone);
Limfatic:
Gg. epi, paracolici, intermediari, centrali;
Colectoare limfatice diseminare prin permeaie.
Hematogen: invazie vascular (meta ficat, pulmon);
Perineural;
Peritoneal (gravitaional): seroas-metastaze n Douglas (Blummer), ovare
(Krukenberg).

Stadializare Dukes
A: cancer la nivelul mucoasa;
B1: cancer limitat la musculara mc, fr gg, invadai;
B2: penetrant n musculara mc, fr gg. Invadai;
B3: cancer cu invazia organelor vecine adiacente, fr gg. Invadai;
C1: limitat la musc. mc, cu gg. +;
C2: a depit musc. mc., cu gg. +;
C3: cu invazia organelor adiacente, gg. +;
D: cancer cu meta la distan.

Dukes rectificat de Astler-Cooler
A: T limitat la mc.;
B1: T se extinde la muscular;
B2: T se extinde la grsimea pericolic sau perirectal;
C1: T se extinde la grsimea perirect + gg. + locali;
C2: T se extinde la grsimea perirectal + gg. + regionali
SEMNE FUNCIONALE
Tulburri de tranzit (60%):
constipaie (colon stg), diaree
(cec), sd. subocluzivocluzie;
Hemoragia: ocult (test
Haemocult-Adler), snge
proaspt, melen;
Distensie abdominal (mai
frecvent hemiabdomenul dr.);
Tulburri FC.: organe vecine:
stomac, duoden, colecist;
Durerea: semn tardiv dar
constant, moderat,
necalmat de medicamentele
uzuale.
SEMNE GENERALE
Scdere ponderal;
Anorexia;
Anemia paloare, oboseal;
Febr, subfebr;
Icter meta hepatice.


Examen obiectiv
Faze incipiente: nimic patologie;
Progresiv: semne de impregnare neoplazic paloare, icter, scdere ponderal;
Avansat:
T palpabile: cec, colon ascendet, sigmoid;
TR: T. Sigmoidiene, meta peritoneale.
Paraclinic
TESTE SCREENING:
Grupuri cu risc crescut, >40 ani;
Sngerare ocult n scaun (testul Haemocult);
Ex. LAB.:
Anemie (hipocrom, microcitar)leucocitoz neutrofile, VSH
fosfataz alcalin, proteinelor;
ACE, -fetoproteina, nespecifice
Rx: irigografia, irigoscopia, proba Fisher (lacune, stenoze, stop)
Endoscopia: diagnostic direct, macroscopic + biopsie
Ecografia, TC, RMN: stadializare, evoluie postop.;
Urografia, Cistoscopia: compresie, invazie;
Laparoscopia
Dg. Forme anatomo-clinice
CANCERUL DE COLON DREPT:
Tulburri de tranzit diaree constipaie (excepional ocluzie!);
Durerea hemiabdomenul drept:
Tablou clinic de apendicit acut
Plastron n fosa iliac dreapt la bolnavii vrstnici;
HDI
Mic, repetat sd. Anemic (test Haemocult);
Medie, snge proaspt;
Melen.
Anemia feripriv, hipocrom;
Febr, subfebr (fen. Inflamatorii i infecioase peritumorale);
T. Palpabil (fosa i flancul drept) sclerolipomatoz peritumoral.
Complicaii specifice:
Peritonit fecaloid;
Abces paraneoplazic pericolonic.
CANCERUL DE COLON STNG:
Tulburri de tranzit:
Constipaie sever;
Sd. Subocluziv tip Knig;
Ocluzie.
Durerea: intensitate - asociat cu distensie colic (dg colecistit acut);
HDI snge rou deschis (zeam de carne), fals diaree cu glere, cheaguri;
Anemie, hipoproteinemie;
Mai rar febr, subfebr;
T. Se palpeaz mai rar ( , lipsa fen. Inflamatorii);
Complicaii specifice:
Ocluzia intest. Joas;
Perforaia diastatic;
Fistule coloviscerale.


Dg. Diferenial
HDI: hemoroizi, fisuri anale, diverticuloz, polipoz, angiodisplazia, ulcere i tumori
gastroduodenale, t. de diverticul Meckel, etc;
Tulburri de tranzit: colonopatii inflamatorii cr, ulcerul duodenal cronic, ciroz hepatic;
Tumora:
pe colon dr: plastronul apendicular sau colecistic, TBC ileocecal, tumori
genitale, b. Crohn, etc;
Pe colonul transvers: t. Gastrice, t. Hepatice, t. Pancreatice;
Pe colonul stng: b. diverticular complicat, t. Genitale, t. Renale, t.
Retroperitoneale, t. Inflamatorii, fecaloame, etc

EVOLUIE:
Invazie:
Local: circilar, longitudinal;
Regional: ganglioni, organe vecine (fistule);
Metastazare: gg., hepatice, epiploit neoplazic,
carcinomatoz peritoneal, ascit carcinomatoas;
COMPLICAII:
Septice:
Abces pericolic;
Peritonit fecaloid;
Celulit
retroperitoneal.
Perforaii
Rar:
Tromboze portale;
Abcese hepatice;
Hipoproteinemie
sever, caecsie.
Obstructive:
Ocluzie;
Compresie org.
Vecine.
Hemoragice:
HDI-hematochezie;
Mici, repetate sd.
Anemic;
Capricioase.


Tratament
Medical:
Corectarea dezechilibrelor;
Compensarea tarelor;
Pregtirea colonului discuii (fortrans).
Chirurgical:
Op. de exerez:
Radicale:
Hemicolectomia dreapt;
Hemicolectomia stng;
Colectomia total;
Colectomii segmentare (transvers, sigmoid)
Colectomii + rezecii n bloc de organ invadat.
Paleative
Op. Derivative:
Interne
Externe


T. Complicate:
Colon drept:
Hemicolectomia dreapt;
Ileotransverso-anastomoz
Colon stng:
Colostomie n amonte de T
Operaia Hartmann
Derivaii
Operaii n mai muli timp
Rezolvarea ocluziei,
peritonitei
Restabilirea tranzitului
Inchiderea colostomei
T. Necomplicate i rezecabile operaii reglate


Nouti n chirurgia colonului
Operaii pe colon plin;
Utilizarea suturilor mecanice (stapplere);
Abordul celioscopic (t. necomplicate, mici, etc);
Excizia meta hepatice (radiofrecven, crioablaie, laser, argon, etc).
Tratament oncologic
Radioterapia postoperatorie ( recidivele locale);
Polichimioterapia;
Imunoterapia nespecific, specific (ac. monoclonali).











Patologia chirurgicala a apendicelui

- apendicita acuta si cronica
- tumorile apendicelui


Notiuni de anatomie
O Organ vestigial; functie necunoscuta
O Structura peretelui este similara cu a colonului; particularitatea o reprezinta bogatia
foliculilor limfoizi din submucoasa (ating un maxim de 200 spre 20 de ani)
O Artera apendiculara este ram din artera ileo-colica; impreuna cu vena omonima se
gasesc in mezoapendice







Posibile pozitii atipice ale cecului:
- vicii de rotatie: mezenter comun, situs inversus
- vicii de coborare: de la cec subhepatic la cec pelvin
- vicii de acolare: de la cec mobil la cec complet fix
Baza apendicelui se situeaza constant la unirea celor 3 tenii, dar varful poate fi orientat
in orice directie, ca aratatorul pe cadranul ceasului
Pozitia cecului si apendicelui influenteaza simptomatologia si tehnica operatorie















I Apendicita acuta





Etiopatogenie
O Este o boala infectioasa (Aschoff)
O in majoritatea cazurilor, factorul declansator este obstructia lumenului apendicelui, ce
poate avea urmatoarele cauze:
- cel mai frecvent, un coprolit
- un corp strain (samburi)
- hiperplazia limfoida
- o cudura/brida (eventual secundare unor pusee inflamatorii anterioare)
- un parazit (oxiur, schistostoma)
- o tumora
Obstructia lumenului determina acumularea de mucus si cresterea presiunii
intraluminale, cu doua consecinte:
- proliferarea microbilor din lumen (aerobi E.coli si anaerobi Cl.perfringens,
B.funduliformis)
- staza limfatica si venoasa ce determina edem si ulceratii ale mucoasei, favorizand
patrunderea germenilor in perete
Ulterior este afectata si vascularizatia arteriala; ischemia si infectia actioneaza sinergic
catre gangrena si perforatie; aceasta este urmata de peritonita localizata (abces) sau
difuza

Anatomopatologie
Forma catarala: edem si congestie ale apendicelui si mezoapendicelui; infiltrat
inflamator acut cu PMN
Forma flegmonoasa: apendice turgescent, friabil, cu puroi in lumen si false membrane
pe seroasa; exudat peritoneal sero-purulent, inodor, steril la insamantare
Forma gangrenoasa: apendice cu aspect de frunza vesteda, cu abcese si necroza
parietala; revarsat peritoneal purulent, fetid si hiperseptic

Tablou clinic
Inapetenta: semn constant si precoce, nespecific
Greturi/varsaturi: survin mai tardiv; initial reflexe (alimentare, ulterior bilioase), pot
deveni fecaloide in caz de ileus prin iritatie peritoneala
Tulburari de tranzit: frecvent constipatie; posibil diaree (forma pelvina, cea toxica sau la
copii)
Febra: de obicei pana in 38 (sub-febra); mai ridicata in caz de perforatie si peritonita;
frisonul este un semn al formei gangrenoase

Examenul obiectiv
Inspectia:
- la debut pacient agitat, ulterior (la aparitia iritatiei peritoneale) linistit, deoarece orice miscare
agraveaza durerea
- limitarea miscarilor respiratorii si evitarea acceselor de tuse (agraveaza durerea)
- pozitie antalgica, reprezentata de flexia coapsei drepte pe bazin
- aparitia iritatiei peritoneale determina limitarea miscarilor respiratorii ale peretelui
abdominal
Palparea (principala metoda de examinare):
- exacerbarea la palpare a durerii din fosa iliaca dreapta
- in caz de agravare, apare apararea musculara localizata in fosa iliaca dreapta, ulterior
generalizata, iar in final contractura musculara
- manevra Blumberg: durerea se accentueaza brutal la decomprimare brusca dupa o palpare
profunda a peretelui abdominal (semn de iritatie peritoneala)
Puncte dureroase:
- McBurney: linia spino-ombilicala, la 5 cm de spina (sau 1/3 externa cu 2/3 interne)
- Morris: aceeasi linie, la 3-4 cm de ombilic
- Sonnenburg: linia bispinoasa cu marginea externa dreapta a dreptului abdominal
- Lanz: linia bispinoasa, 1/3 dreapta cu 1/3 medie
Triunghiul Iacobovici: delimitat de spina iliaca antero-superioara dreapta si punctele
Morris si Lanz
Triada Dieulafoy:
- durere (accentuata de palpare) in fosa iliaca dreapta
- hiperestezie cutanata in triunghiul Iacobovici
- aparare musculara in fosa iliaca dreapta

Reprezinta triada simptomatica caracteristica apendicitei acute cu iritatie peritoneala.
Percutia:
- semnul clopotelului (Mandel): durere vie in fosa iliaca dreapta la percutia superficiala a
peretelui abdominal
Ascultatia:
- reducerea (pana la disparitie) a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic
Tuseul rectal:
- durere pe marginea dreapta a rectului; colectie in fundul de sac Douglas (tipatul Douglas-
ului)
Tuseul vaginal:
- in plus fata de precedentul permite examinarea anexei drepte (principalul dg. diferential)






Examene biologice
Leucocitoza cu deviere la stanga a formulei leucocitare
- in formele tipice 10-12 000/mm
- nr. de leucocite poate fi normal (20-30%)
- creste la 15-20 000/mm in caz de perforatie/abces
- leucopenia este atribut al formei gangrenoase cu soc toxic
VSH, proteina C reactiva crescute
Sumarul de urina: pentru dg. diferential cu afectiuni urinare (atentie! : posibila
hematurie si leucociturie discrete in apendicita acuta)

Explorari imagistice
Rx abdominala simpla:
- putin contributiva; poate vizualiza coprolitul (rar); poate evidentia semne ale complicatiilor:
nivele hidro-aerice (ileus), pneumoperitoneu (perforatie); poate incurca dg. diferential
Ecografia si TC - azi gold-standard; vizualizeaza cca 95% din apendicii inflamati;
diagnosticheaza si multe afectiuni ce intra in dg. diferential
Scintigrafia cu leucocite marcate cu Tc
Irigografia: in forme atipice
Laparotomia/laparoscopia diagnostic

Evolutie
Remisie: spontana sau sub tratament medical; deseori urmata de recaderi sau
complicatii
Plastron apendicular: virulenta redusa+reactivi-tate buna a organismului; bloc
inflamator cu participarea ileonului, epiplonului, anexei drepte
Abces apendicular: in caz de evolutie nefavorabila a plastronului; durere intensa, febra,
leucocitoza mare; nedrenat chirurgical, poate fistuliza spontan la piele, in diferite organe
sau in peritoneu
Peritonita generalizata: poate apare direct, in urma unei perforatii sau in 2 sau 3 timpi;
stare generala grava, durere abdominala difuza, febra, contractura musculara

Forme clinice (gravitate)
Forma comuna (cea descrisa)
Forma subacuta: simptomatologie atenuata
Forma toxica: copii si adulti tarati; germeni foarte virulenti; evolutie rapida (cateva ore)
spre soc toxic cu stare grava, adinamie, varsaturi abundente, diaree, puls tahicardic si
slab, hipotermie; simptomatologie abdominala redusa
Peritonita apendiculara
a) purulenta: stare generala alterata, febra, varsaturi, contractura difuza
b) septica: stare generala alterata, diaree frecventa, aparare musculara cu maxim in fosa iliaca
dreapta



Forme clinice (varsta/teren)
Sugar, copil mic: anamneza imposibila; ex. obiectiv dificil (plans); adesea complica o alta
boala infectioasa; deseori forma toxica
Varstnic: reactivitate scazuta; evolutie torpida; forma pseudotumorala si
pseudoocluziva; dg. tardiv si dificil
Gravida: modificarea pozitiei cecului, dar si a reactivitatii; confuzie cu pielonefrita sau
colecistita
Diabet, insuficienta renala: reactivitate redusa si simptomatologie modificata; dg.
intarziat
Sub antibiotice si antialgice: simptomatologie atenuata

Forme clinice (topografice)
- Retrocecala (30%): mimeaza afectiuni urologice (litiaza, infectie); durere lombara;
aparare absenta; iritatia psoasului
- Pelviana (10%): durere hipogastrica; simptomatologie urinara (disurie, polachiurie,
tenesme, modificari in sumar), tenesme rectale; tuseul rectal sau vaginal
- Mezoceliaca (a promontoriului): pre- (5%) sau retroileala (15%); durere periombilicala;
bloc inflamator si tablou de ocluzie febrila
- Subhepatica: confuzie cu colecistita acuta
- Herniara: confuzie cu hernia strangulata
- In stanga: in caz de situs inversus; confuzie cu patologia sigmoidiana (diverticulita, etc.)

Diagnosticul pozitiv
In forma tipica, examenul clinic este edificator in majoritatea cazurilor; din pacate,
aceasta reprezinta doar putin peste jumatate din cazuri (55%)
Analizele biologice, desi utile, ridica doua probleme: pot fi normale (cel putin in formele
incipiente) si sunt nespecifice, necontribuind la diagnosticul diferential
In ultimii ani se acorda o importanta tot mai mare explorarilor imagistice

Diagnosticul diferential
Adult tanar de sex masculin:
- colica ureterala dreapta
- boala Crohn (ileita terminala)
- ulcerul gastro-duodenal perforat
- torsiunea testiculara
- pancreatita acuta
- hematomul tecii dreptului
Adult tanar de sex feminin:
- chistul ovarian drept (rupt, torsionat)
- anexita acuta dreapta (inclusiv hidro- sau piosalpinx)
- afectiuni urologice (pielonefrita acuta dreapta, colica ureterala dreapta)
- sarcina extrauterina
- endometrioza
- Mittelschmerz (durerea din ziua a 14-a a ciclului)
Varstnic:
- diverticulita sigmoidiana
- ocluzia intestinala
- cancerul de ceco-ascendent
- torsiunea unui ciucure epiploi
- infarctul mezenteric sau ischemia mezenterica cronica
- anevrismul de aorta

Atitudinea terapeutica
Interventia chirurgicala este indicata de urgenta in apendicita acuta, complicata sau nu
Tratamentul conservator (repaus, dieta, antibiotice, antispastice, punga cu gheata) nu
este recomandat; eventuala remisiune poate fi urmata de recadere sau direct de
complicatii
Exceptia o reprezinta plastronul apendicular
Interventia indicata in majoritatea situatiilor este apendicectomia, cu sau fara drenaj
peritoneal, pe cale deschisa sau mini-invaziva


Apendicectomia
Tehnica deschisa:
- incizie oblica in fosa iliaca dreapta (McBurney) sau mediana pubo-ombilicala (in formele
complicate)
- identificarea cecului si apendicelui (nu totdeauna facila)
- explorarea cavitatii peritoneale, mai ales daca aspectul apendicelui nu explica
simptomatologia
- ligatura mezoapendicelui, urmata de ligatura apendicelui la baza si sectiunea acestuia
- infundarea bontului in bursa cecala nu mai este astazi recomandabila
- drenaj peritoneal in caz de probleme hemoragice sau contaminare septica masiva
- parietorafie; in cazuri foarte grave plaga se poate lasa (semi)deschisa
Tehnici mini-invazive:
a) laparoscopica
- recomandata in special in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta la femeie sau copil cu
diagnostic incert explorare mult mai buna a cavitatii peritoneale
- foarte utila si la obezi reduce complicatiile parietale
- in apendicitele grave tehnica este dificila, dar morbiditatea postoperatorie mai mica decat in
tehnica deschisa
b) NOTES







Atitudinea in plastronul apendicular
Tratament conservator si supraveghere atenta
Exista 2 posibilitati evolutive:
- favorabila, spre rezolutie; se recomanda apendicectomie dupa minim 6 saptamani (indicatie
contestata azi de unii autori)
- nefavorabila, spre constituirea unui abces

Atitudinea in abcesul apendicular
se recomanda o interventie seriata: ca prim timp evacuarea abcesului printr-o incizie
minima, pe calea cea mai directa; apendicectomia era indicata in timpul 2, dupa minim 3
luni
drenajul abcesului se poate face pe cale percutanata (sub ghidaj imagistic), urmat de
apendicectomie la distanta

Atitudinea in peritonita difuza apendiculara
- Preoperator: reechilibrare hidro-electrolitica energica si scurta, antibiotico-terapie cu
spectru larg
- Interventie chirurgicala de urgenta, pe cale deschisa (incizie mediana) sau laparoscopica
- Timpii operatori: recoltare de lichid intraperitoneal (cultura, antibiograma); lavaj
abundent; plasarea de tuburi de dren in Douglas; identificarea si rezolvarea leziunii
cauzale; inchiderea peretelui
- Postoperator: antibiotico-terapie curativa
- Morbiditate si mortalitate importante, mai ales la varste extreme
- Avantajele laparoscopiei: inspectie buna, toaleta minutioasa, complicatii parietale
reduse



















II Apendicita cronica



Consideratii generale
Reprezinta o entitate clinica si anatomo-patologica din ce in ce mai controversata si mai
putin acceptata
Mai degraba o sechela a unor pusee repetate de apendicita sub-acuta, remise spontan
sau sub tratament

Anatomie patologica
Doua forme:
- sclero-atrofica
- sclero-hipertrofica
Limfangita regionala cu retractia mezoapendicelui
Aderente, bride, valuri membranoase Jackson in jurul apendicelui, cecului, ileonului
Leziuni la distanta: pericolecistite, periduodenite, perianexite

Examenul clinic
Subiectiv: durere minima, cu diverse localizari; sindrom dispeptic postprandial; anorexie;
insomnii; ameteli; lipotimii; tulburari nervoase
Obiectiv:
- durere la palpare in fosa iliaca dreapta
- manevra psoasului (Javorski-Lapinsky): la palparea fosei, pacientul ridica membrul pelvin
drept intins, ceea ce produce durere
- manevra Rovsing: mobilizarea retrograda a gazelor din colon dinspre fosa iliaca stanga
destinde cecul si provoaca durere

Atitudinea terapeutica
De fapt, diagnosticul este de excludere, dupa eliminarea tuturor altor cauze posibile de
suferinta
Singura optiune: apendicectomia; liza aderentelor poate pune probleme
Atitudinea este inca acceptata, deoarece morbiditatea si mortalitatea postoperatorii
sunt foarte reduse (dar nu nule!); uneori se obtine ameliorarea sau disparitia
simptomatologiei








III Tumori apendiculare



Consideratii generale
Sunt rare: cca 1% din totalul apendicectomiilor
Posibilitati diagnostice:
- tablou clinic de apendicita acuta interventie chirurgicala descoperire intraoperatorie sau
histopatologica
- tablou clinic atipic, tumora palpabila in fosa iliaca dreapta, ocluzie investigatii imagistice
suspiciune diagnostica
- descoperire fortuita in cursul interventiilor pentru alte patologii

Anatomie patologica
Pseudotumori inflamatorii: boala Crohn, yersinioza, actinomicoza
Tumori benigne: adenoame, endometrioza, neurinom, neurofibrom
Tumori endocrine (carcinoide)
Mucocelul apendicular
Tumori maligne: adenocarcinomul, sarcomul, limfomul


Tumori endocrine apendiculare(carcinoidul apendicular)

Cea mai frecventa tumora apediculara (85-90%)
(In trecut) cea mai frecventa localizare a tumorilor endocrine digestive (40-50%)
Derivate din celulele caliciforme Kultschitzky
Mai frecvente in perioada 30-50 de ani
Mai frecvente la femei
In majoritatea cazurilor nesecretante
In majoritatea cazurilor benigne, fara potential de diseminare la distanta
Localizate mai frecvent la varful apendicelui (aspect de bat de toba)
Tumora alb-galbuie, de obicei sub 1-2 cm
Cele secretante: cresterea serotoninei in sange si a acidului 5-hidroxiindolacetic in urina
Sindromul carcinoid: flash cutanat, vasodilatatie paralitica, insuficienta cardiaca, spasm
bronsic, colici intestinale urmate de diaree
Criterii de invazivitate: marimea >2cm, localizarea proximala, invazia vasculara, invazia
mezoapendicelui, tipul histologic (adenocarcinoidul); nu si invazia seroasei
In absenta acestora, apendicectomia este suficienta
In prezenta lor, poate fi necesara o operatie largita (hemicolectomia dreapta) si bilantul
diseminarilor la distanta



Mucocelul apendicular

Reprezinta acumularea de mucus steril in lumenul apendicular, apendicele fiind dilatat si
cu pereti subtiri (pana la o membrana hialina acelulara)
Recunoaste mai multe entitati etio-patogenice:
- obstructia lumenului prin brida sau corp strain
- hiperplazie epiteliala
- adenom mucoid
- tumora apendiculara mucoida de malignitate incerta
- adenocarcinom mucoid
Ruperea spontana sau traumatica (inclusiv iatrogena) produce peritonita gelatinoasa
(pseudomixomul peritoneal)
In formele benigne, apendicectomia este suficienta
Cele maligne, cu diseminare peritoneala, necesita chirurgie citoreductionala, asociata cu
chimio-hipertermie intraperitoneala


Adenocarcinomul apendicular

Tumora maligna rara (4% din tumorile apendiculare)
Mai frecvent spre 50-60 de ani
Mai frecvent la barbati
Histopatologic, similar cu cel colonic
Clinic si imagistic nu se poate diferentia de cel cecal
Interventia chirurgicala consta in hemicolectomie dreapta cu curaj ganglionar extins si
eventuala chimioterapie



















CURS 15 Patologia chirurgicala a rectului

- prolapsul rectal
- tumorile benigne
- tumori maligne


Anatomie rect

Continu sigmoidul canalului anal orificiul anal;
Lungime: 12 cm;
3 poriuni:
Superioar;
Mijlocie;
Inferioar


Arterele:
Artera rectal superioar (a. mezenteric inferioar);
Artera rectal mijlocie (a.hipogastric);
Artera rectal inferioar (a.ruinoas).
Venele:
Venele rectale superioare v.port;
Venele rectale mijlocii v.cav;
Venele rectale inferioare v.ruinoase v.cav.
Limfatice: 3 teritorii:
Inferior:
gg. Inghinali;
gg. Iliaci externi;
Mijlociu:
gg. Hipogastrici;
Superior:
gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect Mondor);
gg. Mezenterici inferiori


I.Prolapsul rectal

DEFINITIE - Coborrea i exteriorizarea structurilor rectale prin orificiul anal.
Etiopatogenie
Factori:
Congenitali;
Dobndii.
Mobilitate anatomic crescut
a rectului;
Laxitatea ligamentelor
laterorectale;
esut conjunctiv perirectal
slab reprezentat;
Fundul de sac Douglas foarte
adnc;
Slbiciunea muchilor i lig.
planeului pelvin;
Traumatisme accidentale sau
iatrogene (scad tonusul muscular,
diminuarea tonusului sfincterian);
Creterea presiunii intraabdominale
(tuse, constipaie, etc);
Abuzul de laxative i psihotrope
scad tonusul musculaturii;
Leziunile coloanei vertebrale;
Afeciuni distrofice generale
(rahitism, hipoproteinemie);
Tumori rectale.

Clasificare
Prolaps parial prolabeaz numai mucoasa;
Prolaps total prolabeaz toate tunicile rectului:
Cu 2 cilindrii:
Rectul prolabeaz n totalitate, inclusiv canalul anal;
Mucoasa se continu cu tegumentul regiunii anale.
Cu 3 cilindrii:
Prolabeaz toate structurile rectului;
Rectul superior prolabeaz n cel inferior;
ntre mucoas i tegumente apare un an de delimitare.
a. Prolaps parial; b. Prolaps total


Diagnostic pozitiv
Subiectiv:
Senzaie de disconfort;
Defecaie incomplet constipaie cronic;
Exteriorizarea cilindrului mucos, iniial n timpul defecaiei, apoi la
eforturi minime;
Incontinen anal;
Mici rectoragii;
Prurit;
Stare de nervozitate.

Obiectiv:
Observarea formaiunii tumorale, de culoare rou-violaceu;
Orificiu anal excentric;
Tegumente perianale edemaiate
TR.


Complicaii
Sngerare;
Ulceraii;
Inflamaia mucoasei;
trangulare gangrena poriunii prolabate.

Tratament
Difereniat n funcie de:
Vrst;
Tonicitatea sfincterului;
Gradul de incontinen;
Felul prolapsului.
La copil:
Se poate ncerca tratament conservator:
Defecaie n poziie culcat;
Pomezi;
Tratamentul constipaiei.
Chirurgical cerclaj anal.
La adult chirurgical
Prolaps mucos rezecia mucoasei prolabate;
Prolaps complet:
Fixare la sacru (pexii);
Rezecii recto-sigmoidiene;
Cerclaj anal;
Operaii combinate.



II Tumori benigne rect

Pot lua nastere din fiecare componenta structurala a rectului.
Cele mai frecvente sunt reprezentate de adenoame, care se pot asocia cu cancer rectal
sau pot evolua spre transformare neoplazica.










Adenoamele rectal


sunt de obicei polipoide si variaza considerabil in dimensiuni, forma si grad de
diferentiere histologica.
Adenoamele tubulare, bine diferentiate, sunt cele mai frecvente si sunt mai ales
pediculate, mai ales cand sunt mari.
Adenoamele viloase, mai putin diferentiate, sunt mai putin frecvente si sesile; pot
produce depletie electrolitica
adenoamele tubulo-viloase.

Diagnostic pozitiv
TR- inn jumatatea inferioara a rectului adenoamele sunt palpabile induratia unei parti a
leziunii sugereaza modificare maligna
Sigmoidoscopia permite biopsia
Clisma baritata cu dublu contur.

Tratament
adenoamele foarte mici - cauterizarea-biopsie.
Polipii mai mari - excizie endoscopica,
Polipii peste 5 cm excizie transanala cu electrocauterul pentru a coagula si distruge
baza de implantare.
Complicatiile polipectomiei endoscopice sunt rare cand se realizeaza cu multa atentie,
dar cele mai serioase dintre acestea sunt perforatia si hemoragia.
Adenoamele viloase rectale sesile mari excizate chirurgical

Cancerul rectal - etiopatogenie
8-9% din totalitatea tumorilor;
Afecteaz mai mult brbaii;
Mai frecvent n rile dezvoltate.
Factori alimentari:
Diet bogat n grsimi;
Diet srac n fibre vegetale;
Diet bogat n alimente
afumate.
Stri precanceroase:
Adenoamele viloase;
Polipoza;
Rectocolita ulcero-hemoragic;
Boala Crohn cu localizare rectal.
Ereditatea:
Polipoza familial;
Modificri genice.
Iradierea pelvin

Anatomie Patologic
Macroscopic:
Ulcero-vegetant;
Vegetant;
Infiltrativ stenozant.
Microscopic:
Adenocarcinomul cel mai frecvent;
Carcinomul coloid;
Carcinomul mucipar;
Carcinomul nedifereniat.

Diseminarea cancerului rectal
Calea direct din aproape n aproape;
Calea limfatic:
gg. rectali superiori sigmoidieni mezenterici inferiori;
gg. iliaci interni (hipogastrici) paraaortici;
gg. Inghinali.
Calea seroas carcinomatoz peritoneal;
Calea venoas rectala sup. port ficat;
Calea perineural.
Clasificarea Dukes (actualizat)
Stadiul I (A) tumora limitat la mucoas
Stadiul II (B1) tumora invadeaz i submucoasa
Stadiul III (B2) tumora invadeaz tunica muscular
Stadiul IV (C) tumora cuprinde tot peretele intestinal

Clasificarea TNM
T tumor
T
1
tumor limitat la mucoas
T
2
tumora prinde peretele rectal fr a-l depi
T
3
tumora depete peretele rectal fr a invada organele vecine
T
4
tumora invadeaz organele vecine
N ganglioni limfatici
N
0
ganglioni limfatici neinvadai
N
1
ganglioni limfatici regionali invadai
M metastaze la distan
M
0
fr metastaze
M
1
metastaze la distan prezente
Stadii clinice
Stadiul I clinic: T
1
N
0
M
0

Stadiul II clinic: T
2
N
0
M
0

Stadiul III clinic: T
3
N
0
M
0

Stadiul IV A clinic: T
4
N
0
M
0
sau T
1-4
N
1
M
0

Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + M
1


G (grading de malignitate histologic):
G
1
forme difereniate;
G
2
forme mediu difereniate;
G
3
forme nedifereniate.
Diagnostic clinic
Sngerarea:
Oculte;
Snge proaspt + mucoziti;
Snge negricios.
Durerea;
Tenesme rectale;
Tulburri de tranzit;
Modificri n forma scaunului scaune creionate;
Incontinen anal;
Semne de impregnare neoplazic (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scdere
ponderal);
Suferina organelor din vecintate;
TR;
TV.
Examinri de laborator
VSH crescut;
Hb sczut;
Leucocite crescute;
Antigen carcinoembrionar mult crescut.

Examene imagistice
Anuscopia;
Irigografia simpl sau cu dublu contrast;
Rectosigmoidoscopia;
Ecografia intraluminal transrectal;
Ecografia abdominal;
TC;
RMN;
PET;
Urografie + cistoscopie

Diagnostic diferenial
Boli inflamatorii:
Rectocolita ulcero-hemoragic;
Boala Crohn;
Rectita radic;
Boala hemoroidal.
Tumori rectale secundare:
Invazie de la organele vecine (ovar, col).
Tumori benigne rectale:
Polipi;
Tumori viloase;
Teratoame;
Hemangioame.

Complicaii
Ocluzie intestinal;
Perforaia;
Hemoragia;
Prolapsul rectal;
Invazie de vecintate;
Metastaze la distan.






Tratamentul
Complex:
Tratament chirurgical;
Radioterapie;
Polichimioterapie;
Imunoterapie.
Tratament chirurgical
Radical;
Paleativ.
Localizare;
Stadiu;
Starea general a bolnavului;
Prezena sau nu a complicaiilor.
Excizia abdomino-perineala/amputatie;
Rezecia anterioar de rect cu anastomoz (Dixon);
Rezecia de rect cu anastomoz joas
Rezecia de rect cu anastomoz colo-anal
Rezervor;
Ileostomie.
Colostomia;
Rezecia transanal.


Radioterapia
Preoperatorie: st. II B st. IV
Postoperatorie: st. I st. II A
Iradiere extern accelerator linear
Iradiere intern

chimioterapia
5FU + levamisol;
Irinotecan;
Sruri de platin;
Inhibitori ai proliferrii vasculare;
Inhibitori ai factorului de cretere epitelial









Curs 16. Patologia chirurgicala a anusului

- hemoroizii, fisurile anale
- supuratiile perianorectale
- boala pilonidala sacro-coccigiana
- tumorile benigne si maligne anale.


Noiuni de anatomie
- Canalul anal 4 cm linia pectinat:
- 2/3 superior;
- 1/3 inferior; Faldurile semilunare
mucoase-distal-criptele Morgagni

- Aparatul sfincterian:
- Intern (neted);
- Extern (striat).
- Circulaia venoas:
- Plex hemoroidal intern, superior de pecten v.port, VCI;
- Plex hemoroidal extern VCI.
- Vascularizaia arterial:
- A.rectal superioar ram.a.mezenteric inferioar;
- A.rectal medie ram.a.iliac intern;
- A.rectal inferioar ram.a.ruinoas.
- Elemente de susinere plexul hemoroidal superior:
- esut fibroelastic;
- Ligamentul Parks;
- Musculara mucoasei anale (m.Treitz).



I Boala hemoroidal

25% din consultaiile gastroenterologice;
Hemoroizii sunt dilatatii ale venelor din submucoasa rectului si anusului (asemanatoare
varicelor membrelor inferioare).
Hemoroizi:
Interni deasupra liniei pectinee, corespunztoare sfincterului anal intern;
Externi sub linia pectinee.
Fiziopatologie
TEORIA VASCULAR: unturi a-v de tip capilar, - rolul HP;
TEORIA MECANIC: alterarea esutului conjunctiv, lig.Parks;
FACTORI FAVORIZANI: sedentarismul, sarcina, constipaia cronic, etc;
FACTORI DECLANATORI:
Insuficiena cardiac global, BPOC, tumori pelvine, etc;
Inflamaia local (criptite, anorectite, etc).




Clasificare
Topografic:
Externi;
Interni;
Micti.
Etiologic:
Idiopatici (primitivi);
Simptomatici (asociai cu HP).
Clinic:
Sngernzi,
Dureroi,
Prolabai (procideni), etc.



Etape in evolutia hemoroizilor
gr.I: simple dilatatii
venoase la efort
gr.II: se exteriorizeaza
in caz de efort dar se
reduc spontan
gr.III:se
exteriorizeaza la
efort, dar se reduc
cu ajutorul degetului
gr.IV:exteriorizare permanenta,
reductibila cu degetul,
care revine imediat in prolaps







Complicaii
Hemoragiile (repetate anemie feripriv);
Tromboza (extern, intern);
Supuraii anale i perianale;
Polipi i pseudopolipi;
Tulburri de tranzit;
Complicaii prostato-urinare;
Tulburri psihice (anxietate, tulburri nevrotice).
Dg & Dg :
Anamneza, semne clinice
Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.

Tratament
Medical (conservator):
Hemoroizi necomplicai, interni (gr. I i II);
Simptomatici.
Regim igienodietetic;
Igien local;
Combaterea constipaiei;
Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu oxid de
Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);
Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).
Tratamentul sclerozant
Ligaturi elastice succesive;
Injecii sclerozante n submucoas (glucoz 30-50%, salicilat de Na 30%, etc).
Dezavantaje:
Disconfort local;
Complicaii: necroze; ulceraii, abcese submucoase, etc.
Avantaje: Tratament ambulator.
Tratament chirurgical
Spitalizare;
Investigare corect;
Anestezie adecvat;
Tehnic adaptat stadiului;
Programare:
n afara puseelor inflamatorii;
ntre crizele congestiv-trombotice;
Indicaie corect:
Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV
Cu complicaii repetate.
Operaii:
Rezecii totale circumfereniale;
Rezecii pariale (segmentare).

Rezecii totale circumfereniale:
A mucoasei n bloc cu hemoroizii, apoi sutur cutaneo-mucoas
(Op. Whitehead-Vercescu);
Cu stapler circular Op. De Longo.
Rezecii pariale segmentare:
Operaia Milligan-Morgan;
Rezecie de pachete hemoroidale.
Tromboza hemoroidal recent (24-48 h) trombectomia;
Prolapsul hemoroidal trombozat:
Infiltrare sfincter cu xilin 1%;
Reducere manual;
Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.


Operaia de Longo hemoroizi interni








II.Fisura anala


Definitie - este o ulceratie (ruptura) aparent lineara la nivelul canalului anal
Afectiune relativ frecvent intalnita in practica curenta - 6 - 15% din consultatiile pentru
patologie anala
Factorii favorizanti
- traumatismul canalului anal
Evacuarea unui scaun de consistenta crescuta (constipatia)factor declansator
Episoade diareice
boala hemoroidala

Clinic
O Durerea - caracter de arsura sau usturime.
- intensitate foarte mare, producand uneori tulburari depresive bolnavilor.
- apare in momentul scaunului si dureaza cateva ore, uneori mai mult dupa scaun.
O sangerare anala- sange rosu, in cantitate mica, pe hartia igienica sau in vasul de
toaleta.
O prurit anal
O tulburari urinare
O secretii


Diagnostic pozitiv
O simptomatologia
O evidentierea leziunii (fisura anala) de catre medic reprezinta certitudinea
diagnostica.
O Fisura anala acuta (recenta) apare ca o ruptura lineara, superficiala situata cel
mai frecvent in partea posterioara a canalului anal.
O Fisura anala cronica (veche) apare sub forma unei ulceratii (rupturi) profunde, in
forma triunghiulara, ovalara sau in racheta.
O Cel mai frecvent fisura anala este unica si este localizata posterior (spre spate) si
mai rar anterior (spre organelegenitale).
O Mult mai rar fisura anala este dubla (bipolara).
O Fisurile anale atipice (localizate lateral, nedureroase, multiple) pot fi cauzate de
boli grave si necesita investigatii suplimentare : biopsii, examen recto-
sigmoidoscopic sau colonoscopic.


Complicatii ale fisurii
- infectarea fisurii cu formarea unui abces sau unei fistule submucoase.
- stenoza anala

Tratament
Medical:
Igien local;
Diet;
Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:
Infiltraii anestezice (xilin, bipuvacain);
Pomezi cu anestezin;
Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de
glicerin);
Toxina botulinic tip A;
Cauterizare nitrat de Ag.
Chirurgical:
Dilataia anal;
Fisurectomia + sfincterotomie intern;
Sfincterotomia intern (deschis sau nchis, dar unic);
Tratamentul afeciunilor asociate (seriat sau n acelai timp).








III Supuraiile perianorectale

Definiie: procese inflamatorii nespecifice cu origine n intestinul terminal. Caracteristici
evolutive cu trecerea de la f. acute la f. cronice i invers.
Clasificare (Parks, 1976):
Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase);
Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii i nalte);
Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene);
Abcese i flegmoane ischiorectale.
Abcesul: perete (scleroz tisular, septuri, bride), coninut purulent.
Flegmonul: difuziunea supuraiei n spaiul conjunctiv al foselor ischiorectale; puroi +
necroze = gravitate

Etiopatogenie
Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi, proteus, anaerobi
(clostridium P, bacteroides, fusobacterii);
Debut: criptele Morgagni (criptit), papile (papilita):
Infecia criptic gl. Hermann i Desfosses (ramificate n submucoas i
aparatul sfincterian);
Infecia direct efracii ale mucoasei canalului anal submucoas (corpi
strini, fecaloame, etc);
Infecia 3 stadii - :
Colecia septic primar;
Extensie;
Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)
Anuscopia:
Criptita;
Papilita;
Fuzeul de constituire (traiect n stratul muscular);
Cavitatea abcesului;
Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, n potcoav,
etc).
Clinica:
Febr 39-40
0
C (sindrom septic general), frison;
Dureri vii cu caracter pulsatil;
Tenesme rectale, hipertonie algic sfincterian;
Disurie.
Examen obiectiv:
Bombare lateroanal;
Hiperemie;
Edem loco-regional.
TR: mpstare profund, dureroas.

Forme flegmon:
Ischiorectal unilateral;
Bilateral n potcoav;
n buton de cma;
Cvadruplu;
Forme intermediare.
Forme grave (urgene):
Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) alterarea strii
generale oc toxico-septic;
Supuraiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectal);
Gangrena Fournier crepitaii subtegumentare, secreii fetide, necroz
rapid spre organele genitale i baza coapsei oc toxico-septic.
(anaerobii)

Tratament
Medical:
Antibioterapie cu spectru larg, imediat i agresiv;
Tratamentul ocului toxico-septic;
Reechilibrarea funcional.
Chirurgical individualizat urgene:
Incizii radiare;
Incizii latero-anale, debridri, excizii, meaj, drenaje;
Sfincterotomii pariale;
Incizii bilaterale;
Abord bipolar (prin rect i fosa ischiorectal);
Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj;
Debridri succesive;
Anus iliac (provizoriu).
Vindecare per secundam sechele.
Fistulele perianale
Supuraie perianal
- Tratament incorect;
- Tratament tardiv
- Fistul perianal
- Fr tratament
-Maturare la 5-6 luni;
- scleroz, esut de granulaie
Dup nlime:
-Fistule subcutanate (subcutaneo-
mucoase);
-Fistule anale joase (transsfincteriene
joase);
-Fistule anale nalte (transsfincteriene
nalte);
-Fistule suprasfincteriene
(extrasfincteriene).
Dup regula Goodsall:
- anterioar (<4 cm de anus): fistule
rectilinii ce se deschid pe peretele
anterior;
- posterioar: <4cm f. Curbe; >4
cm f curbe se deschid pe peretele
anal posterior.
Clasificare:
Dup traiect:
-Fistule simple:
2 orificii
1 orificiu oarb
-Fistule complexe:
>2 ramificaii
>2 orificii

Clinica
Scurgeri locale purulente, neregulate;
Dureri locale;
Tenesme;
Mici hemoragii.
Examen obiectiv:
Orificiul extern;
TR;
Injectarea cu albastru de metilen anuscopie;
Examen radiologic fistulografia;
Fistule complexe: examen RMN.

Tratament
Chirurgical:
Fistulectomia (n bloc cu esutul sclero-lipomatos);
Fistulotomia (plag a plat);
Sfincterotomia parial, unilateral;
Operaii seriate n fistulele complexe;
Sfincterotomia lent (Silvestri) procedeu Tournique.
Obiective:
Evitarea complicaiilor:
Incontinen anal;
Cicatrici vicioase, etc.
IV Boala pilonidala sacro-coccigiana


Boala pilonidala - infectie cronica a pielii din regiunea sacrococcigeana. Se dezvolta ca
un chist -chistul pilonidal pe sacrum la baza liniei interfesiere. Acesta apare initial ca
unul sau mai multe sinusuri mici din care pot iesi la suprafata fire de par.
Factorii de risc
- perioada prelungita in pozitie sezuta
- transpiratia excesiva
- igiena deficitara
- obezitatea
- trauma.

Simptome si semne
Local- mase fluctuante, dureroase in regiunea sacrococcigeana; evacuarea de lichid
care poate avea aspect clar, hemoragic sau puroi
Sdr inflamator prin infectare zona devine rosie, sensibila cu drenarea de puroi urit
mirositor
Infectia poate determina si instalarea febrei, grata si stare de rau generala.
FORME CLINICE
abces pilonidal
sinus pilonidal cronic sau recurent
sinus pilonidal perianal

Diagnostic diferential
fistula anala
hidrosadenita
furunculul
granulomul sifilitic
granulomul tuberculos
osteomielita sacrala cu sinus de drenaj

Tratament
Abcesul pilonidal
-incizie (lateral fata de linia mediana) drenaj si chiuretajul cavitatii abcesului pentru a
inlatura parul si resturile tegumentare.
Sinusul pilonidal cronic
- excizia cu inchiderea primara a plagii,
- excizia cu lasarea deschisa a traiectului
- excizia profunda sacrala, incizie si marsupializare



V Tumori anale benigne

Pseudotumori inflamatorii
Marisca hemoroidal (ciucure cutanat avascular, verucos hemoroid extern,
trombozat, fibrozat);
Condilomul: hiperplazie dermoepidermic cu fen. Inflamatorii;
Papilomul: origine venerian (papiloma virus); unic mas conopidiform (creast de
coco) electrorezecie;
Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelial de suprafa cilindric-cubic-AP; benign);
Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.


VI Tumori anale maligne

: >60 ani;
Etiologia:
Bolile cronice anale;
Factori genetici;
Factori de mediu;
Infecii virale (HPV 16-18);
RT, etc.

Anatomie patologic
Tumori la marginea anusului:
Carcinom bazocelular;
Carcinom scuamos spinocelular;
Sarcom Kaposi (n SIDA);
Melanomul malign.
Tumorile canalului anal:
Carcinomul scuamos (80%);
Adenocarcinomul (8%) (forma coloid se asociaz cu fistule perianale).
Clinica:
Nespecific;
Anoragia, rectoragia;
Jen dureroas, prurit, etc.
Local: ulceraii, infiltraie nodular, stenoz, fistule, etc.






Diagnostic
Examen clinic complet;
TR;
TV;
Rectoscopia + biopsie;
Ecografia cu transductor intraanal;
TC;
RMN.

Dg. Stadial TNM-UICC 1997
T
x
tumora primar nu poate fi precizat
T
0
tumora primar nu este evideniat
T
is
carcinom in situ
T
1
T sub 2 cm
T
2
T ntre 2-5 cm
T
3
T >5 cm
T
4
T invadeaz organele vecine.
N gg limfatici
N
x
invazia gg nu poate fi precizat
N
0
invazia gg absent
N
1
meta n gg perirectali
N
2
meta n gg iliaci interni sau inghinali
N
3
meta n gg perirectali i inghinali i/sau gg iliaci interni bilaterali
M metastaz
M
x
nu se pot preciza
M
0
absena meta la distan
M
1
prezena meta la distan

Tratament
T. marginii anale:
RT preoperatorie;
Rezecii tumorale limitate (tumori mici, sub circumf.) electrorezecii,
radiofrecven;
PCT;
Rezecii radicale: amputaie de rect Op.Miles + anus iliac stg. definitiv.
Metahepatice: rezecie (3-4) criochirurgie, laser, argon, n aceeai edin.
Stadii avansate: colostomie definitiv.







Curs 17. Abdomenul acut chirurgical
netraumatic

- peritonitele acute
- ocluziile intestinale
- infarctul enteromezenteric
- sindromul de compartiment abdominal
- bolile peritoneului;boala aderentiala postoperatorie afectiuni tumorale ale
peritoneului

apendicita acuta 60%
colecistita acuta -14%
pancreatita acuta - 2%
ulcerul perforat gastric sau duodenal 10%
ocluzia intestinala -4%
tromboza mezenteriala - 0,3%
Herniile -7% sunt strangulate
Hemoragiile digestive superioare - 3%.

Peritonita = inflamaia peritoneului
n ntregime (peritonit generalizat sau
difuz) sau numai a unei pri a
peritoneului (peritonit localizat sau
abces intraperitoneal), putnd fi
cauzat de diferii ageni etiologici:
- ageni infecioi (bacterii, fungi),
- ageni chimici (suc gastric, etc.),
- ageni traumatici,
- prezen de corpi strini.

bacteriemie = prezen de bacterii n culturile sanguine fr semne
sistemice de infecie
septicemie = prezena bacteriilor n culturile sangvine (punct de plecare
ntr-un focar infecios) + semne de infecie sistemic
sepsis = infecie sistemic (cu origine ntr-un focar septic) fr culturi
sangvine pozitive
oc septic = sepsis nsoit fie de debit cardiac (DC) crescut i rezisten
vascular sistemic sczut (faza hiperdinamic), fie de DC sczut (faza
hipodinamic)
sindrom septic = tablou clinic de sepsis fr evidenierea unui focar septic
i fr izolare de bacterii din curentul sangvin; justific denumirea de
sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS = systemic inflammatory
response syndrome), cum este cazul peritonitei teriare;
insuficien de organ = disfuncie secvenial a diferitelor organe (ordinea
obinuit de instalare: plmn, rinichi, inim, tract intestinal)

Winslow).
Regiunile anatomice care reprezint poteniale localizri ale acumulrilor
lichidiene ce duc la formare de abcese:
- spaiul subhepatic
- spaiul subfrenic drept
- spaiul subfrenic stng
- spaiile paracolice (firide parietocolice
- bursa omental (mica cavitate peritoneal)
- cavitatea pelvin - submprit la femeie ntr-un compartiment
uterovezical (anterior) i un compartiment rectouterin (posterior); spaiul
situat anterior de rect reprezint localizarea cea mai frecvent a abceselor
pelvine; vecintatea acestor leziuni cu rectul i vagina permit diagnosticul
rapid prin palpare digital (tact rectal, tact vaginal), ca i rezolvarea lor prin
drenaj.


Clasificarea etiopatogenic
a peritonitelor acute
- peritonit primar (primitiv): infecia adesea
monomicrobian a fluidului peritoneal, fr prezena
vreunei perforaii viscerale (frecvent sursa bacterian este
extraperitoneal, contaminarea fiind hematogen sau
limfatic);
- peritonit secundar (cea mai frecvent form): infecia
peritoneal cu surs intraabdominal reprezentat obinuit
de perforaia unui viscer cavitar; obinuit polimicrobian;
- peritonit teriar: dezvoltat consecutiv tratamentului
realizat pentru o peritonit secundar (reprezint fie un
eec al rspunsului inflamator al gazdei, fie o consecin
a suprainfectrii).



Alte criterii de clasificare a peritonitelor:
a) criteriu evolutiv:
- peritonit acut,
- peritonit cronic (tuberculoas, etc.);
b) criteriu topografic:
- peritonit generalizat (difuz)
- peritonit localizat (abces intraperitoneal)
c) criteriu infecios:
- peritonit septic,
- peritonit aseptic (chimic, etc.)
d) criteriu morfopatologic:
- peritonit lichidian (majoritatea),
- peritonit plastic (rspunsul la agresiune se face printr-un
proces aderenial fibrogen, situaie ntlnit n cazul
plastronului, ca i n cazul peritonitei date de talcul de pe
mnui sau amidonul folosit la mnuile de unic folosin).
























Clasificarea infeciilor intraabdominale
I. Peritonit bacterian primar:
A. Peritonita spontan la copil.
B. Peritonita spontan la adult.
C. Peritonita la pacieni cu dializ peritoneal (mai ales ambulatorie continu).
D. Peritonita tuberculoas sau peritonita granulomatoas de alt etiologie.
E. Alte forme.
II. Peritonit bacterian secundar:
A. Peritonit acut perforativ (peritonit supurativ acut):
1. Perforaie a tractului gastrointestinal (ulcer, cancer, boli inflamatorii,
etc.).
2. Necroz a peretelui intestinal (ischemie intestinal).
3. Peritonita pelvin (genito-urinar).
4. Alte forme (peritonita prin translocaie bacterian din pancreatit,
etc.).
B. Peritonit postoperatorie:
1. Scurgere anastomotic.
2. Scurgere la nivelul unei suturi simple.
3. Scurgere la nivel de ans oarb.
4. Alte cauze iatrogene.
C. Peritonit posttraumatic:
1. Peritonita dup traumatism abdominal bont.
2. Peritonita dup traumatism abdominal penetrant.
3. Alte forme.
III. Peritonite rare:
A. Peritonita fr eviden patogenic.
B. Peritonita fungic.
C. Peritonita cu bacterii cu patogenicitate de grad jos.
IV. Alte forme de peritonit:
A. Peritonita aseptic/steril.
B. Peritonita granulomatoas.
C. Peritonita de etiologie medicamentoas.
D. Peritonita periodic.
E. Peritonita saturnin.
F. Peritonita hiperlipidemic.
G. Peritonita porfirinic.
H. Peritonita produs de corp strin.
I. Peritonita produs de talc.
V. Abcese intraabdominale:
A. Asociate cu peritonita primar.
B. Asociate cu peritonita secundar.

1. Peritonita primitiv spontan
- produs de infecia bacterian a cavitii peritoneale ce are origine
extraperitoneal, prin nsmnare hematogen sau limfatic
Se ntlnete la
adulii cu ciroz alcoolic i ascit
copiii cu sindrom nefrotic sau lupus eritematos sistemic
pacienii cu ascit de alt cauz (insuficien cardiac, malignitate, dezordini
autoimune) au risc nalt de a dezvolta aceast boal.
- La copii etiologia peritonitei primitive este predominant streptococic (n
antecedente - infecie a tractului superior sau o otit)
- La adult sunt incriminate bacteriile coliforme (Escherichia coli); ali germeni
posibil implicai sunt pneumococul sau stafilococul; sunt citate cazuri cu
anaerobi.
- incidena este de 10 ori mai mare cnd ascita are concentraie proteic mic (<
1g/dl)
Statusul imun deficitar - (SIDA, boli maligne, administrare de citostatice, ciroz
hepatic) sunt condiii favorizante ale apariiei bolii.

Tabloul clinic
- se instaleaz rapid la copii - febr, vom, letargie, durere i distensie abdominal,
posibil diaree
examenul obiectiv arat prezena iritaiei peritoneale, posibil ns asociat cu
zgomote intestinale
- La adult debutul este insidios, urmat de dureri abdominale moderate, distensie
abdominal, febr joas, sindrom hepatorenal, encefalopatie sau ascit n
cretere; 30%din cazuri sunt asimptomatice.
Diagnosticul
- La copii este rar pus nainte de operaie (suspiciune de apendicit acut -
leucocitoz i iritaie peritoneal);
- La aduli : paracenteza diagnostic - fluid cu urmtoarele caracteristici:
- neutrofile > 250/mm3
- pH sczut
- coloraie Gram insensibil (concentraie mic bacterian) sau cu
evidenierea unei flore de un singur tip
criterii diagnostice la adult: tabloul clinic
prezena ascitei
neutrofile numeroase n fluidul ascitic
absena dovezilor de perforaie visceral
Rx abdominal simpl - fr pneumoperitoneu.

Tratamentul
- conservator dar agresiv
- antibioticoterapie sistemic pe cale endovenoas
- reechilibrare
antibioticele cele mai folosite sunt reprezentate de:
cefalosporin de generaia a III-a

2. Peritonita primitiv tuberculoas
- produs pe cale hematogen i asociat cu stri
imunodepresive (SIDA, etc.).
Clinic
- nespecific: febr intermitent, indispoziie, anorexie i
pierdere ponderal, ascit
Paracenteza = fluid cu coninut proteic ridicat, limfocitoz i
o concentraie sczut a glucozei
- posibil i cultivarea de bacili acid-alcoolo-rezisteni
- paracenteza neconcludent indic laparoscopia sau
laparotomia diagnostic cu biopsii din aderene cu
realizare de frotiu colorat specific i culturi.
Tratamentul = chimioterapie multipl agresiv, pe o
perioad de 2 ani chirurgia este rezervat pentru diagnostic
sau pentru complicaii (fistule sau obstrucie intestinal).

3. Peritonita primitiv asociat dializei peritoneale
Cea mai frecvent i semnificativ complicaie asociat cu
prezena permanent a cateterelor de dializ peritoneal
- n 2/3 din cazuri este produs de flora cutanat (Staphylococcus
aureus sau St. epidermidis)
- este posibil i etiologia piocianic, fungic sau tuberculoas
Criterii diagnostice:
- simptome de peritonit (durere abdominal, aprare),
- 100 leucocite/mm3 n dializatul peritoneal de aspect tulbure (cu
predominana PMN)
- prezena microorganismelor la coloraia Gram sau n mediul de
cultur.
Tratamentul
- antibioticoterapie intraperitoneal instituit precoce
- cefalosporine de ultima generaie + aminoglicozide de ultima
generaie
- persistena peritonitei mai mult de 5 zile, infecia sever
tegumentar la locul de inserie a cateterului sau etiologia rar,
greu remisiv, impun suprimarea cateterului.

Reprezint consecina contaminrii peritoneale cu
punct de plecare ntr-un organ din interiorul cavitii
peritoneale
- majoritatea cauzelor (80%) sunt reprezentate de leziuni
necrotice primare ale stomacului, duodenului, intestinului
subire, colonului, apendicelui, etc.
- 10-20% = complicaii ale chirurgiei abdominale
- traumatismul (nchis sau deschis) = posibil cauz de
peritonit secundar bacterian
punerea diagnosticului de peritonit acut generalizat
secundar se bazeaz n continuare pe corecta
interpretare a simptomelor i semnelor clinice

- inflamaia seroasei peritoneale = pareza tubului digestiv, cu ntreruperea
tranzitului pentru materii fecale i gaze; staz gastric, grea, vrsturi
nesistematizate (tabloul clinic de ocluzie intestinal este evident n cazul
peritonitelor postoperatorii)
uneori se constat ns tranzit intestinal accelerat prin iritaie peritoneal
Examenul fizic
- distensie abdominal cu hipersonoritate la percuie (n cazul predominanei
componentei de ileus dinamic fa de componenta de acumulare
lichidian)
- pe msur ce boala se agraveaz = dispariia zgomotelor intestinale cu
constatarea sileniului abdominal
- modificri ale strii generale:
- febr (38-41C),
- tahicardie,
- polipnee (respiraie toracic),
- paloare tegumentar,
- transpiraii profuze,
- alterare a strii de contien
- facies hipocratic (deshidratare cutaneo-mucoas, privire fix, vie)
- oligurie i insuficien circulatorie

durere
- iniial localizat
- sediul i caracterul durerii la debut pot orienta asupra diagnosticului
etiologic
- generalizare rapid la nivelul ntregului abdomen i caracter
permanent
inspecia = abdomen imobil cu micrile respiratorii
palpare = existena semnelor de iritaie peritoneal:
- durere la decompresiune brusc (semn Blumberg) i aprare
muscular
- contractur muscular (rigidity)
- forma generalizat descris ca abdomen de lemn
- clasic sunt descrise i alte semne revelatoare cum sunt:
- durerea provocat de tuse
- durerea vie produs de percuia uoar a abdomenului (semn
Mandel)
tueul rectal i/sau vaginal depisteaz sensibilitate dureroas a
fundului de sac Douglas


Explorrile paraclinice:
Sdr inflamator important, sdr anemic
efectele sistemice ale agresiunii infecioase intraperitoneale
(creteri ale ureei i creatininei sangvine, ale transaminazelor
i bilirubinemiei, semne de hipoxie sangvin i tisular, etc.)
radiografia abdominal simpl- prezena pneumoperitoneului
n ortostatism (n perforaia tubului digestiv);
- distensie uniform a anselor
intestinale (consecin a ileusului dinamic)
- ultrasonografia (dificil datorit distensiei gazoase): lichid n
cavitatea peritoneal, poate sugera etiologia peritonitei
(apendicular, colecistic)

- tomodensitometria i RMN: acumulri lichidiene i ngroarea
peritoneului, poate orienta diagnosticul etiologic prin descoperirea
sursei de contaminare sau excluderea altor cauze de abdomen
acut chirurgical (pancreatit acut, etc.);
- scintigrafia cu leucocite marcate cu 67Gallium sau 111Indium:
depistarea eventualelor abcese reziduale postterapeutice
- puncia cavitii peritoneale, eventual completat cu lavaj i
aspiraie (sub anestezie local): arat caracterele exsudatului,
permite examen bacteriologic al aspiratului;
- laparoscopia diagnostic: poate trana diagnosticul diferenial i
uneori chiar s rezolve afeciunea de baz (sutur simpl n caz de
ulcer perforat, apendicectomie).

Prognosticul peritonitei secundare este prost:
- rate ale mortalitii de 10-40%
- mortalitatea asociat unui proces limitat este relativ joas (0-10% n caz
de ulcer perforat sau apendicit perforat)
- mortalitatea asociat perforaiei intestinale sau afeciunilor tractului biliar
este substanial mai mare (20-40%)
- peritonita postoperatorie rezultat prin scurgere anastomotic este
asociat cu mortalitate substanial (n jur de 30%).
Rezultatul este influenat i de factori extrinseci reprezentai de vrst,
preexistena insuficienei renale, cardiace, hepatice sau pulmonare,
malignitate sau diabet (fiecare poate determina o rat a mortalitii de
pn la 3 ori mai mare)
o ntrziere de 6 ore n luarea deciziei intervenionale poate duce la
creterea mortalitii de la 10% la 30%.

Tratamentul peritonitei acute generalizate secundare
- component terapeutic medical (realizat n serviciul de
terapie intensiv)
- component terapeutic chirurgical
obiective:
A. echilibrare hidro-electrolitica si sustinerea functiilor
vitale
B. iniierea tratamentului antibiotic:
- nainte de izolarea germenilor
- imediat administrarea unei antibioticoterapii empirice (va
putea fi ulterior adaptat la antibiogram)
Optim = cefalosporin de generaia a III-a (activ pe
E.coli) i metronidazol, imipenem sau clindamicin
(eficiente mpotriva speciilor Bacteroides);

C. eliminarea sursei de contaminare bacterian
D. reducerea inoculului bacterian
sunt obiective atinse prin intermediul tratamentului chirurgical
rezolvarea chirurgical a focarului septic = principalul tratament pt.
peritonita secundar intervenie ce trebuie realizat rapid, ezitarea
conducnd la instalarea SIRS, ulterior al MODS
Atitudine chirurgicala
- excizie i sutur n caz de ulcer perforat (boala ulceroas - tratat
ulterior medicamentos sau chirurgical)
- ablaie a organului afectat primar n caz de apendicit, colecistit,
salpingit gangrenoas, etc.
- abordare nuanat a fistulelor digestive neoplazice, traumatice
sau postoperatorii:
- intervenii radicale ablative pn n esut sntos
- intervenii conservatoare, punerea n repaus a segmentului
digestiv afectat = stomii cutanate temporare
- asigurarea unei dirijri externe optime a scurgerilor de la nivelul
anastomozelor ce implic esofagul, bontul duodenal sau arborele biliar

- peritonit difuz persistent dup tratamentul iniial al unei peritonite
secundare
- eec al mecanismelor de rspuns ale gazdei, ct i suprainfecie
Tabloul clinic
- febr joas, leucocitoz, debit cardiac crescut i rezisten vascular
sczut
- frecvent - disfuncia unuia sau mai multor organe
CT-scan i laparotomia efectuate pentru sepsis ocult nu identific o surs
focal a infeciei
Infecie peritoneal difuz, cu dispersia materialului fibrinos pe toat
suprafaa peritoneal
Tratamentul
-antibioticoterapia conform cu sensibilitatea bacterian (optim este
folosirea a dou antibiotice cu mecanisme de aciune diferit)
Eecurile antibioticoterapiei sunt mortale.
n absena unei localizri focalizate a infeciei (abces intraperitoneal),
management-ul chirurgical are un rol minor

D. ABCESE INTRAPERITONEALE
(PERITONITA LOCALIZAT)
Reprezint infecii peritoneale localizate ce pot fi situate
oriunde n interiorul cavitii peritoneale, inclusiv n interiorul
viscerelor abdominale.
+ Cauze principale ale abceselor extraviscerale:
-localizri reziduale dup o peritonit difuz;
- infectare a unei colecii fluide intraperitoneale consecutive
unei laparotomii;
-scurgere localizat dintr-o perforaie visceral spontan
sau o anastomoz intestinal euat.
Abcese extraviscerale:
restante dup o peritonit generalizat incorect tratat,
localizate de la bun nceput de mecanismele de aprare ale
gazdei.

+ Cauza principal a abceselor intraviscerale : nsmnarea hematogen
sau limfatic a organelor solide (ficat, splin, pancreas).
Dup frecven , abcesele sunt - postoperatorii (43%)
- apendiculare (24%)
- diverticulare (7%)
- dup manevre instrumentare (5%)
- pancreatice (5%)
- traumatice (5%), etc.
Abcesele intraperitoneale pot fi localizate n urmtoarele regiuni:
subfrenic (dreapt sau stng), subhepatic, n bursa omental,
parietocolic, pelvic; 50% din abcesele intraperitoneale sunt localizate
n cadranul abdominal inferior drept (cadranul abdominal inferior stng,
pelvisul i regiunea subfrenic mpart n proporii egale restul de 50%).
Mortalitatea n cazul abceselor intraperitoneale tratate fr drenaj este de
100%, cea ntlnit n cazul abceselor tratate fiind de 10-30%.

Evoluia abcesului intraperitoneal (n absena
drenajului):
- declanare a unei inflamaii generalizate cu
eliberare masiv sistemic de endotoxine i/sau
bacterii i activare a rspunsului complex celular i
umoral de aprare nespecific, determinnd n final
instalarea MODS i a ocului, cu deces;
- deschidere n marea cavitate peritoneal, cu
instalarea unei peritonite acute generalizate
anunate printr-un tablou clinic spectaculos
(durere, febr, frisoane, agravarea brusc a strii
generale pn la oc); prognostic sumbru n ciuda
interveniei chirurgicale n urgen absolut.

TRATAMENT
!!!! drenaj percutan sau intervenie chirurgical, n prezena
msurilor medicale : antibioticoterapie, terapie intensiv,
nutriie
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de
limitele drenajului percutan:
- indicaii topografice : abcesul n regiuni greu accesibile
vecintatea cu organe a cror lezare aduce riscuri majore
(ntre ansele intestinale, subfrenice stngi vecine cu
splina);
- abcese fungice, hematoame infectate, mase tumorale
necrotice, abcese ru delimitate;
- mijloace tehnice insuficiente;
- eecul tratamentului prin drenaj percutan.
n cazul prezenei unei fistule enterice :
rezolvarea acesteia sau a cauzei acesteia (rezolvarea unui
eventual obstacol distal, colostomie, enterectomie, etc.).

A. Etiopatogenetic
Mecanice prin obstrucie, prin strangulare
Dinamice paralitice, spastice
Vasculare embolice, trombotice
B. Topografic
nalte pilor, duoden, jejun
Intermediare ileon, colon drept i transvers
Joase colon stng, sigmoid, rect
Severitatea unei ocluzii este determinata n primul
rnd de ischemie si n al doilea rnd de libertatea
lumenala, de topografia si etiologia obstacolului.
Sunt definite ca situaii clinice n care are loc
ntreruperea tranzitului intestinal datorit unor procese
patologice care afecteaz temporar sau
definitiv,morfologic sau funcional integritatea peretelui
tractului gastro-intestinal.
Terminologie
ocluzie -oprire a tranzitului prin nchiderea sau
astuparea lumenului intestinal, fie printr-un obstacol interior, fie
prin compresiune de la exterior;
ileus sinonimcu termenul de ocluzie, fiind utilizat de
numerosi autori cu aceeasi semnificatie;
obstructie
stenoza

distensia intestinala
hipovolemie
distonie neurovegetativa
septicotoxiemie, ajungndu-se n scurt timp
la starea de soc.


Este perturbat funcia sistemului nervos autonom al
intestinului prin procese patologice de vecintate :
1. Sindroame de iritaie peritoneal - peritonite difuze sau
localizate, hemoragii interne, tromboze sau embolii ale
marilor vase abdominale, torsiuni de organ (ovar,splin,
colecist), pancreatit acut, infarcte viscerale.
2. Colici abdominale intense i prelungite - biliar, reno-
ureteral, salpingian
3. Intoxicaii endo sau exogene - saturnism, porfirie
4. Hematoame retroperitoneale - fracturi de bazin, rupturi
renale, pancreatitenecrotico-hemoragice
5. Traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale

A. Ocluziile dinamice paralitice - ansele intestinale
sunt destinse, cu perete subire prin care se vede
desenul vascular, pline cu lichid i gaze
B. Ocluziile dinamice spastice - ansele intestinale
sunt subiri, cu perete contractat,practic fr lumen,
cu seroasa palid i desen vascular inaparent

Dupa sediul obstacolului i modul de producere al
ocluziei:
obstructie - agentul etiologic poate fi: tumor, un calcul,
bride, aderene
In strangulare exist trei modaliti majore de
producere a ocluziei:
volvulus - rotaia unei anse n jurul axului mezenteric
invaginaia - telescoparea unei anse intestinale n interiorul
ansei urmtoare. Frecventexist un factor care favorizeaz
invaginarea - tumor benign sau malign.
ncarcerarea - se produce la nivelul unui inel fibros, inextensibil
- hernii,eventraii, bree mezenterice, fosete peritoneale

ocluziile prin obstrucie (endogene, exogene -
stenoze inflamatorii, tumori, corpi strini,
compresiuni externe, aderene) - sunt considerate
ocluzii cu ans deschis - ansa ocluzionat
poate fi evacuat prin extremitatea ei
proximal.Vascularizaia ansei rmne funcional,
necroza i perforaia apar tardiv.
ocluziile prin strangulare (volvulus, invaginaie,
ncarcerare) sunt considerateocluzii cu ans
nchis - ansa ocluzionat nu poate fi evacuat.
Vascularizaiaansei sufer de la nceput - necroza
i perforaia apar precoce.

Durerea- are caracter colicativ n obstrucii, este
brusc, intens i continu nstrangulare.
Deobicei lipsete n ocluziile dinamice.
Vrsturile-apar dup durere, precoce n
ocluziile nalte, tardiv n cele joase. Iniial conin
suc gastric, apoi au caracter bilios, fecaloid.
Oprirea tranzitului intestinal-apare precoce n
ocluziile joase, este mai tardiv n cele nalte,
pn cnd se evacueaz segmentul digestiv
substenotic.
Distensia abdominal-poate fi iniial
asimetric, apoi devine difuz, uniform. Este
puin exprimat sau poate lipsi n ocluziile nalte.


Inspectie- eventuale cicatrici postoperatorii, distensia
abdominal, sau prezena undelor peristaltice vizibile sub
peretele abdominal.
cercetarea zonelor herniare -ombilical, inghinale,
femurale, lombare.
Palpare- abdomenul este moderat dureros
Percuie -zon de timpanism sau exist o matitate
deplasabil
Auscultaie - zgomotele hidro-aerice intestinale pot fi
augmentate (uneori se percepe, n etapa preocluziv, o
senzaie de curgere turbulent dup care durerea
cedeaz). n ocluziile dinamice nu se percep zgomotele
intestinale - silentiumabdominal.
La tueul rectal ampula rectal este goal - fundul de
sac Douglas bombeaz dar este puin dureros la atingere.

modificri nespecifice - creterea azotemiei i creatininei
serice, hiperleucocitoz, hiposodemie i hipopotasemie,
acidoz metabolic.
radiografia abdominala simpla - prezena nivelelor hidro-
aerice, care prin dimensiunile i localizarea lor pot furniza
indicaii orientative privind sediul ocluziei :
- nivele multiple, mici,situate n zona central a
abdomenului pledeaz n general pentru ocluzia intestinului
subire;
- nivele mai mari, rare, situate n flancuri, pledeaz pentru
ocluzia colonului.
- Uneori, n formele incipiente, n absena nivelelorhidro-
aerice este prezent distensia gazoas marcat a unui
segment intestinal.


irigografia evidentiaza sediul obstacolului, poate avea si
efect terapeutic- devolvulare, dezinvaginare
Ecografia - poate furniza relaii importante pentru
diagnosticul ocluziei intestinale :
- examinarea zonelor herniare - sac herniar de mici
dimensiuni, inaparent la examenul obiectiv (herniile
femurale la pacieni cu obezitate, eventra-iile multisaculare)
- examinarea intestinului - distensia gazoas, obstacole
intraluminale
- tumori, corpi strini, formaiuni tumorale
- poate decela alte procese patologice abdominale care au
relaie patogenetic cu ocluzia intestinal - litiaza biliar
(ileusul biliar), pancreatita acut (ileus dinamicparalitic),
tumori abdominale (obstrucie prin compresiune extern)
- ecografia Doppler - poate descoperi obstrucia vaselor
mezenterice sau tromboza marilor vase abdominale

Strangularea herniar - sacul herniar este mic iar
inelul herniar este strmt; hernia devine brusc
dureroas, ireductibil, iar dup 2 - 4 ore apar
vrsturile i oprirea tranzitului intestinal.
- la examenul obiectiv, hernia este ireductibil, nu se
expansioneaz la tuse i este foarte dureroas la
palpare. Tegumentul de acoperire poate fi uor
eritematos i infiltrat
- examenul ecografic al sacului herniar evideniaz
prezena n interior a unei anse intestinale, epiploon
sau numai lichid.
- fr tratament evolueaz spre necroza organului
herniat i peritonit

Volvulusul- Intereseaz mai ales segmentele intestinale prevzute cu un mezou
lung -ileonul i sigmoidul. Debutul este brusc, cu durere abdominal violent i
ntreruperea tranzitului intestinal
- concomitent apar semnele de iritaie peritoneal - distensie abdominal
iniial asimetric apoi difuz, durere la decompresiunea peretelui
abdominal, fundul de sac Douglas este destins i dureros la palpare.
- fr tratament, evoluia se face spre necroza i perforaia ansei volvulate
urmat de peritonit difuz.
Invaginaia - este mai frecvent la copii. La aduli exist de cele mai multe ori un
factor predispozant (tumori parietale intestinale benigne)- lipoame, neurinoame,
polipi.
- ecografia furnizeaz de multe ori diagnosticul de tumor intestinal
stenozat
Ileusul biliar- ocluzie mecanic consecutiv migrrii unui calcul biliar n intestin.
Iniial litiaza biliar se complic cu o fistul bilio-digestiv - colecisto-
duodenal, mai rar colecisto-colic - prin care un calcul de peste 1,5 cm
trece n intestin i se inclaveaz n ileonul terminal sau n valvula ileo-cecal
producnd obstrucia intestinal.
- clinic - acuze biliare (colici, febr, frisoane, subicter ) - examenul ecografic
poate decela prezena calculului n intestin, dar de cele mai multe ori
evideniaz litiaza biliar i mai ales pneumobilia - semn de fistul bilio-
digestiv.
- examenul radiologic - calcul radio-opac n zona ileo-cecal, dac acesta are
peste 1,5 - 2 cm.
Ileusul postoperator - ocluzie intestinal dinamic (paralitic) ce apare consecutiv
deschiderii cavitii peritoneale.
- persistena ileusului postoperator dup 48-72 de ore
- absena tranzitului digestiv, staz gastric important, distensie
abdominal, semne biologice de deshidratare
- oblig la cutarea unei cauze intraperitoneale : colecii hematice,fistule
digestive neexteriorizate, abcese intraperitoneale, pancreatit acut post-
operatorie
- o alt cauz o constituie dezechilibrele hidro-electrolitice i acido-bazice
necorectate preoperator - hipopotasemia, acidoza - i care se accentueaz
postoperator n condiiile unei terapii intensive deficitare.
- mai rar ileusul postoperator este mecanic, prin angajaraea unei anse
intestinalentr-o bre mezenteric, foset peritoneal, evisceraie.
Embolia arterelor mezenterice - apare la pacieni vrstnici cu teren patologic
cardio-vascular evident - fibrilaie atrial, infarct miocardic acut, mai rar
endocardite.
- tabloul clinic este al infarctului intestino-mezenteric.
evoluia este grav de la nceput - pacientul prezint rectoragii,
instabilitate hemodinamic apoi ileus paralitic.
- evoluia este de cele mai multe ori grav - dup 6-12 ore apare necroza
intestinului,peritonit, oc toxico-septic, MSOF.
- prognosticul este rezervat din cauza vrstei,a afeciunii cardiace, a posibilitii
emboliilor sincrone - cerebrale, ale membrelor inferioare
Tromboza arterelor mezenterice - apare la pacieni vrstnici cu arterioscleroz
generalizat, episoade recentede insuficien cardiac congestiv pe fond de
coronaro-scleroz, arteriopatie obliterant a membrelor inferioare.
- ocluzia intestinal este precedat cu sptmni sau luni de zile de un
sindrom dureros interpretat ca o angin abdominal - dureri abdominale
intense care survin postalimentar, distensie abdominal, vrsturi -
fenomene care seamelioreaz la tratamentul spasmolitic sau vasodilatator
- aspectul macroscopic al intestinului este caracteristic - zone echimotice
negricioase alterneaz cu zone aparent sntoase.
Exist un edem important al peretelui intestinal i tromboza venelor
parietale.
- este foarte dificil de stabilit limita de rezecie intestinal fr un examen
angiografic mezenteric.
n absena tratamentului exitus datorit :
- necrozei ansei intestinale i perforaiei cu peritonit
consecutiv
- infecii respiratorii, insuficien renal acut,complicaii
A. Tratament medical
- aspiraia gastric continu
- reechilibrarea hidro-electrolitic
- clism evacuatorie,
- monitorizare hemodinamic i biologic
Dac dup 6 ore de monitor izare corect nu s-a reluat
tranzitul intestinal,se indic intervenia chirurgical de
urgen, chiar n absena unui diagnostic etiologic al ocluziei
intestinale.

B. Tratamentul chirurgical al cauzei ocluziei
- cura operatorie a herniilor
- secionarea bridelor sau aderenelor
- devolvulare, dezinvaginare
- extirparea obstacolului endo-luminal : corp strin, calcul biliar,
rezecie sau derivaie n caz de tumori intestinale
- dezobstrucie vascular (embolectomie, by-pass) i rezecia ansei
compromise
Rezecia ansei intestinale cu vitalitatea compromis - uneori este greu de
apreciat starea biologic a ansei ocluzionate - dac dup infiltraia cu xilin 1% a
mezoului nu se reia peristaltismul, nu se simt pulsaiile arteriale iar seroasa are
oculoare cianotic-verzuie, se impune rezecia. n caz de dubiu, este preferabil
rezecia unei reintervenii pentru necroza ulterioar a intestinului cu perforaie i
peritonit
Necroza a intestinului consecutiva unei obstructii vasculare.
Infarctul mezenteric poate fi
arterial (embolie, tromboza a unei artere)
venos (tromboza a unei vene).
Simptomele sunt: dureri abdominale violente, varsaturi, uneori
diaree sistare de soc.
Diagnosticul se bazeaza pe rezultatele examenelor radiologice
(arteriografie).
Tratamentul este chirurgical: rezectia segmentelor de intestin
necrozate, restabilirea permeabilitatii arteriale.
Prognosticul, relativ sever, depinde de vechimea si importanta
infarctului.

1. In cazul ocluziei acute arteriale (60% din cazurile
de infarct enteromezenteric)
- embolie a arterei mezenterice superioare, responsabila
de 30% din cazuri: embolii provin in majoritatea cazurilor
din trombi cu origine in ventriculul stang (dupa infarct
miocardic acut) sau in atriul stang (in fibrilatia atriala);
- tromboza a arterei mezenterice superioare, in 60% din
cazuri: este rezultatul final al stenozelor aterosclerotice, la
pacienti cu antecedente de angor intestinal;
- anevrismal arterei aortice, disecant sau fuziform
- boli de colagen si alte afectiuni sistemice: sunt
responsabile de ocluzia ramurilor periferice ale arterei
mezenterice superioare.


2. Factori etiologici implicati in aparitia ocluziei acute venoase:
- tromboza venoasa mezenterica (75%): poate apare in cadrul
hipertensiunii portale, infectiilor abdominale (apendicite,
diverticulite, abcese pelvine, etc.), traumatismelor abdominale
(accidentale, iatrogene), sau in boli sistemice cu hipercoagulabilitate
(policitemia vera, status postsplenectomie);
- tromboza venoasa a ramurilor periferice (25%): apare si
progreseaza insidios, fara o cauza decelabila, provocand infarctizare
segmentara.


In functie de lungimea intestinului afectat se descriu doua tipuri de leziuni:
- infarct segmentar (mai frecvent): cuprinde o portiune limitata a
intestinului (cativa cm - 1 m), fiind localizat mai ales ileal; rareori
exista infarcte segmentare etajate;
- infarct subtotal sau total: intereseaza intreg teritoriul arterei
mezenterice superioare (deseori este respectat jejunul proximal pe
30-50 cm), cu risc crescut de pileflebita si tromboza de vena porta.
- durere abdominala - apare brusc si este extrem
de intensa, initial colicativa si apoi continua, slab
localizata; nu cedeaza la analgezice sau pozitii
antalgice, contrastand cu absenta semnelor
obiective; uneori durerea poate fi initial
moderata, cu intensificare ulterioara;
- greata, varsaturi: apar inconstant, sunt
necaracteristice;
- initial debaclu diareic ce poate contine sange,
ulterior constipatie: inconstante.

in stadii initiale examenul obiectiv este sarac, contrastul dintre
durerea intensa si absenta semnelor fizice fiind o caracteristica a
ocluziei vasculare mezenterice acute;
hemoragie digestiva, exteriorizata prin hematemeza sau melena:
apare tardiv la peste 80% din cazuri;
sensibilitate la palpare abdominala (cu semne de iritatie
peritoneala) si meteorismabdominal
ascita, uneori in cantitate mare, face ca abdomenul destins sa fie
mat la percutie - meteorismmat Mondor;
zgomote intestinale: initial foarte intense, sunt urmate tardiv de
silentiumabdominal Mondor;
posibila prezenta pe abdomen a unor pete cianotice (prin DC
scazut);
paracenteza: evidentiaza lichid hemoragic in cavitatea peritoneala
(in stadiul tardiv);
semne de peritonita generalizata si de soc: apar doar in stadii
depasite terapeutic

1. Examenul de laborator
- hemoconcentratie si leucocitoza importanta;
- creatinfosfokinaza (izoenzima BB), fosfataza alcalina si amilaza serice crescute
(amilazuria este normala, eliminand de principiu o pancreatita acuta);
- deficit bazic important
2. Investigatii imagistice
- Radiografie abdominala simpla (pe gol) - poate evidentia aspecte
nespecifice:
calcificari arteriale (fond arterial patologic);
- absenta a gazelor intestinale;
- distensie difuza a intestinului subtire si a hemicolonului drept, cu nivele
hidroaerice omogene
- anse intestinale imobile pentru mai multe ore;
- pereti intestinali si/sau pliuri ingrosate; ansa infarctizata apare destinsa,
dilatata, cu perete gros (ansa in doliu);
- gaz intramural intestinal sau intraportal: aspect specific, dar tardiv.

- Computer tomografie - specificitate redusa (poate exclude pancreatita
acuta sau alte afectiuni cu simptomatologie similara).
- Arteriografie mezenterica superioara (examen de electie), dar si de
trunchi celiac sau a. mezenterica inferioara, cu studiere si a fazei venoase -
specificitate crescuta
- Scintigrafie cu 133Xe administrat intraperitoneal (trasorul este retinut de
segmentele intestinale ischemice);

Tratament chirurgical instituit precoce, in primele 12 ore
de la debutul clinic.
1. Tratamentul ocluziei arteriale acute:
rezectia intestinala dupa stabilirea caracterului ireversibil al leziunilor: se verifica prezenta
peristaltismului prin stimulare mecanica (ciupire a ansei bolnave), precumsi recapatarea
culorii normale si reluarea peristaltismului dupa infiltrarea mezenterului cu xilina 1% sau
papaverina; glucagonul in doza de 1 g/kgc/minut administrat intr-o vena periferica are
efect vasodilatator mezenterial
se considera ca se poate rezeca pana la 70% din lungimea intestinului subtire
In cazul leziunilor ischemice cu potential de reversibilitate- repermeabilizare vasculara
prin embolectomie, trombendarterectomie sau by-pass arterial
antibioticoterapie, terapie anticoagulanta si antiagreganta plachetara, corticoterapie,
aspiratie nazogastrica continua, reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica.
In cazul lasarii pe loc a unui intestin cu viabilitate la limita, se recomanda efectuarea la 12-
24 de ore a unei reinterventii de inventariere a leziunilor (second-look).
Mortalitatea postoperatorie globala este de 25-50%, datorita intarzierii de diagnostic si
tratament intarziat;

2. Tratamentul trombozei venoase acute:
Intraoperator se constata edematiere cianotica intestinala si edem
mezenteric important; sectionarea venei mezenterice exteriorizeaza
cheaguri.
rezectie a segmentului intestinal si mezenteric afectat; trombectomia
venoasa mezenterica este urmata de obicei de esec.
mortalitatea postoperatorie este de 30%.
Postoperator se administreaza anticoagulante orale pe o durata de minim 3
luni; in lipsa acestora, dintre pacienti prezinta recidiva trombotica.
Sindromul de compartiment abdominal (SCA)
este definit ca totalitatea disfunctiilor
cardiovasculare, pulmonare, renale si
neurologice ca urmare a cresterii brusc instalate
si de durata a presiunii intraabdominale (PIA) la
valori de peste 25 cm H2O.
In mod normal PIA este sub 5 mmHg

Fiziopatologie
Aparatul cardiovascular
comprima vasele retroperitoneale scazand fluxul venos prin vena
cava inferioara la cord
comprima cordul si determina insuficienta cardiaca hipodiastolica
deplasarea craniala a diafragmei creste presiunea intratoracica si
scade intoarcerea venoasa prin vena cava superioara .


Aparatul respirator
Cresterea PIA produce insuficienta respiratorie acuta de tip
extraparenchimatos, cu hipertensiune pe caile aeriene si hipoxie,
hipercarbie.
Diafragma impinsa spre torace creste liniar presiunea intrapleurala,
comprima plamanii provocand atelectazie in special in segmentele
bazale.
Decomprimarea abdomenului normalizeaza Pa O2 si complianta
statica pulmonara.
Aparatul renal
scaderea debitului cardiac din SCA produce centralizarea circulatiei
cu scaderea fluxului sangvin renal urmata de scaderea filtratului
gomelular si a excretiei de apa si sodium ;
presiune asupra venelor renale ;
presiune asupra parenchimul .;
IRA cu redistribuirea fluxului sangvin intre corticala si medulara in
favoarea celei de a doua, efectele fiind scaderea ratei de filtrare ,
oligurie si apoi anurie.
Cavitatea abdominala
cresterea PIA produce scaderea semnificativa a fluxului sangvin al
tuturor organelor;
apar scaderi semnificative la nivelul fluxului arterial al ficatului ;
ischemie intestinala poate genera fenomenul de translocatie
bacteriana, iar ulterior necroza peretelui intestinal poate genera
peritonita;
presiunea de perfuzie intraabdominala este un parametru ce are o
putere predictiva mult mai mare decat TA si PIA si ghideaza
resusucitarea mai bine decat ph-ul arterial, deficitul de baze, lactatul
arterial si diureza.








MANIFESTARI CLINICE
Hipoxemie, dispnee
Presiune crescuta a pulsului
Scaderea debitului cardiac
Scaderea diurezei
Alterarea starii de constienta fara semne de focalizare
Abdomen destins de volum

TRATAMENT
Fara tratament chirurgical are o evolutie letala
Decomprimarea chirurgicala a abdomenului prin deschiderea fasciei
liniei mediane abdominale determinand expansiunea continututui
abdominal si decomprimarea retroperitoneului
Metode adjuvante scaderii PIA
Evacuarea hemoperitoneului, a ascitei, indepartarea
campurilor abdominale

Indicatiile tratamentului chirurgical
5 parametri
Cresterea necesarului de oxigen
Scaderea debitului cardiac
Acidoza
Cresterea presiunii in caile aeriele
Oliguria
Metode chirurgicale de inchidere a peretelui abdominal
Inchiderea fara tensiune a abdomenului cu punga de colectare a
urinii Bogota Bag
Inchidere cu raci
Inchidere cu plasa
Grefe tegumentare direct pe ansele expuse
Proteze din matrice dermala acelulara






Tumori primitive
Tumori secundare

sunt proliferari benigne sau maligne fie ale foitelor
peritoneale de delimitare, fie ale continutului tisular
dintre acestea.
Clasificare
tumori chistice
tumori solide.
Diagnostic
o descoperire intamplatoare atunci cand sunt palpabile,
fie o descoperire intraoperatorie, daca aceasta s-a impus
pentru o complicatie generata de respectiva tumora

diagnosticul clinic
tumora palpabila intraabdominala, relativ mobila, cu tendinta de a
cobori in pozitie ortostatica
aparitia unor complicatii prin compresie sau volvulare a anselor
intestinale ca si prin comprimarea unor vene sau artere cu rasunet
circulator la distanta.
ecografia - ofera detalii asupra caracterului chistic sau solid al tumorii;
radiografia abdominala pe gol - identifica calcifierile perichistice in cazul unui
chist hidatic; in tumorile solide deseneaza o masa opaca inconjurata de anse
intestinale;
- examenele baritate pot sugera prezenta unei tumori prin repozitio: tumora
epiploica se situeaza preintestinal, tumorile central-mezenterice deplaseaza masa
intestinala subtire spre dreapta sau spre stanga si intind cadrul colonic.
- urografia vizualizeaza deformarea sau deplasarea traiectelor ureterale;
arteriografia selectiva pe artera mezenterica superioara arata in cazul tumorilor
chistice o deplasare spre periferie, perichistica a ramurilor arteriale, iar in cazul
tumorilor solide o hiperscularizatie
tomografia computerizata aduce informatii pretioase privind sediul, marimea,
structura, rapoartele tumorii examenul de electie
auxiliare pot fi considerate recto-colonoscopia, cistoscopia si laparoscopia
laparotomia exploratorie

Tumori rare predomina la barbati - 3/1
Mezoteliomul benign - tumora singulara, care se dezvolta din foitele pleurale si
peritoneale.
Mezoteliomul malign - forma de tumora care se extinde pe seroasa peritoneala
(chiar si in totalitate) avand aspectul unui placard albicios, dur.
- tumora ascito-generatoare.
Clinic
- dureri abdominale nespecifice
- ascita sero-fibrinoasa sau sero-mucinoasa abundenta cu tendinta la refacere
rapida dupa evacuare.
- palpator - mase tumorale de marimi diferite localizate sau difuze.
Evolutiv tumora poate determina producerea fie a unor aderente pluriramificate
interviscerale, elastic-extensibile fie sub forma unor placarde subtiri albicioase
care produc treptat aglutinari de anse.
Tratamentul este necodificat in literatura citandu-se incercari cu tratamentul
radiant (cobaltoterapia sau radioterapia clasica) sau cu exereza chirurgicala in
formele localizate urmata de polichimeoterapie postoperatorie.
Rezultatele sunt inca insuficient standardizate.
a) in functie de cancerele aparatelor si sistemelor:
- de la cancerele viscerelor abdominale;
- de la cancerul pulmonar, renal, al sanului la femeie;
- prin contiguitate de la viscerele peritoneale de contact imediat;
- diseminari metastatice de la organul afectat insasi (epiploon)
b) cu punct de plecare de la diverse organe, in ordinea frecventei: ovarul,
stomacul, colonul, intestinul subtire, pancreasul, caile biliare
Caile de diseminare sunt:
contiguitate, limfatica, sangna si prin manevre chirurgicale intraopera-torii. in
cazul cancerului ovarian, gastric sau colonie s-a descris o reala exfoliere a
celulelor din seroasa sau invelisurile organului respectiv" care are ca urmare
diseminarea celulelor neoplazice in catatea peritoneala, ceea ce afecteaza in
egala masura mezouri, epiploane, peritoneu parietal.

Diagnosticul tumorilor secundare mezentero-epiploice
- existenta, localizarea si extensia tumorii primare;
- distensia aero-lichidiana a abdomenului;
- identificarea unei ascite hemoragice;
- citologia cu caractere maligne in lichidul de ascita;
- palparea unor mase tumorale intraabdominale, relativ mobile, variabile
dimensional, de obicei multiple, palparea lor furnizand semnul sloiului
(glasonului) de gheata";
- identificarea palpatorie a unor mici formatiuni tumorale (metastatice) la nivelul
ombilicului sau prin tuseurile pelvine;
- elemente descoperite prin ultrasonografie, TC, eventual rezonanta magnetica
nucleara.




Tratamentul - in contextul unui revarsat carcinomatos peritoneal este
inoperant.
Exceptie face neoplasmul de ovar (stadiile III si IV) caz in care exereza larga
a sferei genitale interne, dubla omentectomie, peritonectomia pelna
extinsa pe flancurile peretilor abdominali, uneori cu peritonectomia
diafragmatica, partiala perihepatica pot fi benefice; actul chirurgical foarte
agresiv este completat ca terapie adjuvanta de polichimioterapie
administrate sistemic sau intraperitoneal.
Sarcoamele secundare mezentero-epiploice, rare, se impun a fi extirpate
concomitent cu tumora primara.