P. 1
Hepatita+Cronica,+Insuficienta+Hepatica Curs

Hepatita+Cronica,+Insuficienta+Hepatica Curs

|Views: 245|Likes:
Published by Alina-Amalia Boros

More info:

Published by: Alina-Amalia Boros on Jun 11, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/24/2015

pdf

text

original

DEFINITIE Sindrom clinico-patologic avand multiple etiologii, caracterizat prin inflamatia cronica a parenchimului hepatic, necroza hepato-celulara si adesea fibroza hepatica care persista fara ameliorare cel putin 6 luni.

CLASIFICARE ETIOLOGICA HC virale tip B / B+D / C Hepatita autoimuna (HAI) Hepatita medicamentoasa Hepatite asociate cu deficite metabolice Boala Wilson Deficitul de alfa 1-AT Hepatita criptogenetica (idiopatica)

In definirea hepatitei cronice nu intra: ciroza biliara primitiva (PBC) colangita sclerozanta (PSC) colangita autoimuna Acestea pot prezenta aspecte clinice si histologice de hepatita cronica Printre cauzele de hepatita cronica este inclus in mod impropriu alcoolul, care provoaca o hepatita progresiva cu particularitati histologice diferite de hepatitele cronice.

arbovirusuri . EBV. CMV.G… Coxackie.HEPATITE VIRALE “Infectioasa” HEPATITA VIRALA “Serica” A “NANB” E Transmitere Enterica C B Transmitere D Parenterala Virusuri hepatitice F.

gradul HC poate creste sau scade. Gradul . de evaluare numerica a modificarilor histologice. dar nu invariabil. Pe mai multe biopsii seriate de la acelasi pacient.reflecta extinderea fibrozei -indica progresivitatea bolii. Biopsia hepatica este in continuare utilizata pentru determinarea gradului de activitate si a stadiului in care se afla hepatita.NOUA TERMINOLOGIE Se recomanda precizarea obligatorie a etiologiei care sa permita aplicarea tratamentului specific. astfel incat diagnosticul final va include: ETIOLOGIA GRADUL STADIUL bolii. in timp ce stadiul HC este de obicei. . Este necesar un sistem de scor semicantitativ ca argument ajutator in noua clasificare.defineste severitatea bolii Stadiul .apreciaza activitatea necroinflamatorie . progresiv.

10 0-4 0-4 0-4 0-22 . 1981 * Inflamatie periportala cu sau fara bridging necrosis * Degenerare intralobulara si necroza focala * Inflamatie portala * Fibroza * TOTAL 0 .SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE Knodell et al. 1981 Scheuer 1991 Ludwig 1993 Bianchi si Godat 1994 Ishak et al. 1995 Knodell et al.

Ishak et al. 1995 * Hepatita de interfata periportala sau periseptala * Necroza confluenta * Necroza focala. apoptoza si inflamatie focala * Inflamatie portala * Fibroza/ciroza •PUNCTAJ MAXIM POSIBIL 0-4 0-6 0-4 0-4 0-6 24 0-3 0-2 0-3 0-4 0-3 Grupul francez METAVIR Necroza parcelara periportala sau periseptala ( PMN) Necroza lobulara focala Inflamatia portala sau septala Fibroza in spatiile porte Steatoza .

GRADUL – se masoara prin Indexul de Activitate Histologica (HAI) ce insumeaza scorurile leziunilor necro-inflamatorii. dupa cum urmeaza: HAI 1-3 4-8 9-12 13-18 Grad HC minima HC usoara HC moderata HC sevara STADIUL – este dat de scorul fibrozei: Scor 0 1 2 3 4 Stadiu Absenta fibrozei Fibroza usoara Fibroza moderata Fibroza severa Ciroza .

cu suprafata neteda. intolerante alimentare hepatalgii postprandiale sau de efort Obiectiv: hepatomegalie cu consistenta de organ sau usor crescuta. sd. echimoze) . Boala poate fi asimptomatica mult timp. manifestari hemoragipare (purpura. inapetenta. endocrin (stelute vasculare).MANIFESTARI CLINICE COMUNE Hepatitele cronice realizeaza un tablou clinic comun. dispeptic de tip dispepsie gazoasa sau de staza. Subiectiv: sd. cu anumite particularitati in functie de etiologie. sensibila frecvent splenomegalie posibil: icter. asteno-adinamic sd.

Analize pt. Sd.INVESTIGATII PARACLINICE 1. Punctie biopsie hepatica . Teste imagistice 8. LDH.AT 7. depistarea etiologiei Markerii virali Sideremie Cupremie. Sideremie) 2. mezenchimal Tymol 6. hepatopriv Albumina.de citoliza: Transaminaze (TGO. Sd. Alc. Colinesteraza 4. D. Sd. GGT LAP 5NT 3. inflamator-imunologic Gamaglobuline. Sd. TQ. Sd. de colestaza Bilirubina T. I F. Ceruloplasmina Alfa 1 . 5. Imunograma Auto Ac. TGP. Cuprurie.

-Regiunea pre-c din genom  AgHBc Fig. hepatocelular Genomul VHB: -gene ale proteinelor structurale -gene pentru AND polimeraza -gena pentru AgHBx -Regiunea pre-S din genom  proteinele pre-S apartinand AgHBs.1: Structura VHB . mare) -nucleocapsida interna ce contine AgHBc. mijlociu.Virusul hepatitei B: hepadnavirus ce contine ADN (atat dublu. cat si monocatenar) Structura -anvelopa externa unde este expus AgHBs (mic. AgHBe (rezultat prin clivajul AgHBc). ADN polimeraza -antigene implicate in sinteza de ADN si in aparitia cc. cu rol in atasarea virusului de hepatocit. ADN viral.

DNA closed covalent circular) care este transferat în nucleu în formã episomalã. pe matrita ADN ds se sintetizeazã o copie ADN circularã relaxatã (DNAccc . covalently closed circular DNA Adaptat dupa Lai CL. Pe acest ADN se sintetizeazã un ARN relaxat. 2000. ADN partial ds Virion VHB infectios Particule subvirale ER Citoplasma Completarea spirei scurte de catre ADN polimeraza virala ADNssARN m pregenomic incapsidat HBeAg HBsAg HBcAg cccDNA mRNA Nucleu Hepatocyte Precore/core cccDNA.CICLUL REPLICATIV VHB Dupã completarea secventei spirei scurte.61:367-373. et al. J Med Virol. Acesta serveste fie ca ARNm pentru sinteza proteinelor virale. numit ARN pregenomic. . Caracteristic pentru VHB este sinteza disproporþionatã între particulele virale complete (particulele Dane) cu genom ( 108 ) si cele vide (1014). fie ca matritã pentru reverstranscriptaza care va sintetiza genomul progen. neintegratã cromozomial.

Semnificatia clinica a markerilor VHB AgHBs prezent in infectia acuta sau cronica persistenta > 6 luni indica cronicizarea exista atat in ser cat si in hepatocit Ac. AND viral. sunt AgHBe (-). desi pot fi infectanti . AND-polimeraza Virusuri mutante: 1.AgHBe. Mutatii in regiunea pre-c  inhiba expresia AgHBe  pacienti infectati 2. Anti-HBs indica imunitatea AgHBc nu exista in forma circulanta poate fi detectat prin PBH IgM anti-HBc crescut in infectia acuta / acutizari ale infectiei cronice Markeri ai replicarii virale si ai infectivitatii: .

Tabel I: Interpretarea prezentei Ag si Ac in hepatita cronica B TEST Ag. foarte infectios Infectie cronica (daca AgHBs=+ de peste 6 luni). HBs Ag. HBc Ac. HBs Ac. HBs Ac. HBs Ac. HBc Ag. HBe Ag. HBs Ac. HBe + + sau + + + + + - Infectie acuta sau cronica Infectie cronica (daca AgHBs=+ de peste 6 luni). mai putin infectios sau infectat cu virus mutant . HBs Ag. HBc Ac. HBc REZULTAT - INTERPRETARE Susceptibil la infectie / Neinfectat Ag.

Japonia. Europa de Vest.v. Partea de sud a Americii de Sud 2-7%: Europa de Est. Partea de nord a Americii de Sud 8-15%: Asia de sud-est.Patogenie VHB nu este direct citopatic. Orientul mijlociu.) Mod de transmitere: sange sau produse sangvine contact sexual droguri i. Noua Zeelanda. Israel. Fosta Uniune Sovietica. China. Africa 6. Asia Centrala.5%: Constanta (donatori sgv. EPIDEMIOLOGIE Prevalenta infectiei cronice cu VHB: < 2%: America de Nord. Afectarea hepatica este cauzata de raspunsul imun celular  distructia hepatocitelor infectate care exprima antigene ale VHB la suprafata lor. Australia. mama-fat .

desi acest fapt este de obicei insidios si poate dura 5-20 ani.m. c. infectia cu VHB determina o hepatita acuta care nu are o expresie clinica in 60-70% dintre subiectii infectati.m.aproximativ 10-30% din HC tip B progreseaz catre ciroza.Riscul de a dezvolta hepatita acuta B dupa un contact infectant depinde de: -marimea inoculului -starea de infectivitate a inoculului (prezenta sau nu a markerilor de replicare virala si de infectivitate) La adult. . Restul pacientilor fac forme simptomatice care sunt de obicei autolimitate si rareori pun probleme deosebite. Pe fondul cirozei sau la purtatori se dezvolta intr-o proportie nedeterminata carcinom hepatocelular. Probabilitatea cronicizarii dupa HA tip B: 90% la nastere 5-10% la adulti la adulti. cazuri apar la pacienti fara HA clinic recunoscuta in antecedente Infectia cronica cu VHB poate imbraca formele: Hepatita cronica B (de diferite grade histologice) Purtatori cronici asimptomatici de AgHBs . Ceilalti realizeaza seroconversia partiala si raman purtatori de AgHBs.

2: Evolutia markerilor virali dupa infectia acuta .Fig.

cu potential evolutiv/asociere cu ciroza hepatica determinata de infectia cu VHB. necroza hepato-celulara si adesea fibroza hepatica care persista fara ameliorare cel putin 6 luni.HEPATITA CRONICA B DEFINITIE: Inflamatia cronica a parenchimului hepatic. Gradul afectarii hepatice = variabil absent .purtatori asimptomatici usor – (HC persistenta) sever – (HC activa) .

-depunere de CIC extrahepatic (artralgii. GN. de citoliza: TGP.spectru clinic variabil: infectie asimptomatica ==> afectare severa . AutoAc.complicatii: -CH (ascita.Manifestari clinice .oboseala .debut insidios . vasculita generalizata . HDS prin efractie de varice. prelungirea TQ Sd.gamaglobulinemie. purpura. imunologic: H. (dar nu asa frecventi ca in HAI) Markeri virali . Cc.icter intermitent / persistent . de colestaza: Bilirubina.PAN) Manifestari paraclinice Sd. TGO Sd. hepatopriv: hipoalbuminemie. Hep. hipersplenism). FA Sd. edeme.stare de rau. inapetenta . E-p hep. artrite.

subcutanat sau intramuscular. .PARTICULARITATI: anamneza (expunere virala) manifestari clinice variabile hepato +/.splenomegalie aminotransferaze crescute AP: “ground glass hepatocytes”-(hepatocite “in sticla mata”) CRITERIU DE DIAGNOSTIC: SEROLOGIE VHB POZITIVA (AgHBs. Interferon alfa 2a. AND-VHB) Tratament Tratamentul igieno-dietetic include măsuri complexe : repaus fizic. 16-24 săptămîni. dietetice şi bogate caloric. alcoolul. psihic dietă echilibrată şi folosirea de alimente proaspete. Este necesară dispensarizarea şi suport psihologic. 2b sau N 5-10 MUx3/săptămînă. după testarea toleranţei individuale. condimentele şi automedicaţia. Ag HBe. Se vor evita conservele.

-Analogi nucleozidici generaţia II (Lamivudina 100 mg/zi oral. Interleukina l2. Complicatii ale terapiei cu interferon: sd. depresie). pseudogripal.In caz de eşec. recidivă sau factori predictivi de ineficienţă se pot folosi: . Tb-p). labilitate emotionala (iritabilitate. Recaderile sunt rare (1-2%). 1-2 ani)(monoterapie sau în combinaţie cu interferon) . alopecie etc.Interleukina 2.Interferon beta Rezultat: seroconversia in 40% cazuri. Corticosteroizii – contraindicati Transplant hepatic . reactii autoimune (tiroidita autoimuna). concomitent: ameliorare histologica.Thymozina (hormon timic) . diaree.la pacientii in stadiu terminal . supresie medulara (L-p.

la 48 ore de la expunere. precautii universale .6 luni (10 ug / 20 ug). 2%-10% • Cronicizare prematura : 15%-25% 60 Mortalitate datorita bolii hepatice cronice 40 40 . 30%-90% >5 ani. 30%-50% 80 60 • Infectia cronica <5 ani.  ALTE MASURI– Triaj donatori. nou nascuti mame AgHBs/Ag HBe pozitive.Evolutia hepatitei B in functie de varsta 100 Infectia cronica (%) • Incubatie: medie 75 zile (45-180) • Icter: Infectia Simptomatica (%) 100 80 <5 ani.5%-1% 20 Simptomatologie 20 Varsta la achizitia infectiei 0 nastere 1-6 luni 7-12 luni 1-4 ani 0 Copii mari si adulti VACCINARE – Engerix B (SKB) 0 – 2 . IG SPECIFIVCE ANTI VHB. <10% >5 ani.

4. 3. Hepatita cronica persistenta – asimptomatica Hepatita cronica Activa – simptomatica Ciroza hepatica Carcinom Hepatocelular .Evolutia Hepatitei B 400 milioane infectii cronice 500 000. 2.1 milion decese/an 10% HIV/ HBV coinfectii 1.

Mahoney FJ.50:RR-11 . decese~/an 000 60-80%Europeans din cauzele de CHP ~ 2 million Asians ~ 400. Available at: http://www. The Pink Book.Low OMS global-VHB a 10-a cauza de mortalitate VHB este al doilea agent carcinoge tutun VHB este de 100 ori mai contagios ~ 350.000 Africans Numarul imigrantilor pe fiecare continent intre 1996-2006 Centers for Disease Control. New York: Alan R. CDC. Clin Microbiol Hepatitis WHO. Hepatitis B fact sheet. 2002. et al. CDC.gov/hepatitis. Epidemiolo of vaccine-preventable diseases. MMWR. In: Viral Hepatitis and Liver Disease. 2001.Prevalenta hepatitei B cronice 2 miliarde de infectii curente sau vindecate 4 milioane infectii acute/an 300-400 milioane infectii cronice 25% decedeaza datorita cirozei sau CHP . 3. 1988. Inc.High 2-8% . 4. Liss.cdc.1 m 930. Maynard JE.Intermediate < 2% . Hepatitis B.000 South Americans HBsAg Prevalence > 8% . 8th ed. 2. 2008.

screening: Anti-HDV seric.ciroza Evolutia HC tip D poate fi foarte rapida .HEPATITA CRONICA B+D: Inflamatia cronica a parenchimului hepatic. Gravitatea infectiei cu HDV depinde de momentul infectiei: coinfectia cu HBV / HDV ==> infectia acuta are curs variabil.detectarea HDV-RNA sau AgHD in ser sau in tesutul hepatic. necroza hepato-celulara si adesea fibroza hepatica care persista fara ameliorare cel putin 6 luni. cronicizare = 70-80% pacienti Manifestari clinice + paraclinice = similare cu HC tip B De regula este o HC activa + / . cronicizare in 2% cazuri suprainfectia HDV la un pacient deja infectat cu HBV ==> infectie ac.Hepatita cronica TIP B+D HDV = virus defectiv care necesita prezenta HBV pentru replicare (foloseste proteinele de suprafata ale HBV pentru invelisul virionului delta) DEFINITIE . severa cu HDV. infectiei . cu potential evolutiv/asociere cu ciroza hepatica determinata de infectia cu VHB si D Dg.

VIRUSUL HEPATITEI DELTA = virus DEFECTIV  antigen HBsAg RNA HDV 1977 – Mario Rizzetto .

ADN VHB Ac anti-HBs Ac anti-VHD totali Timp dupa expunere .Coinfectie VHB .VHD Simptome ALT crescute BOALA ACUTA SEVERA RISC SCAZUT DE CRONICIZARE PROFILAXIA HEPATITEI B Titru IgM anti-HDV + IgM anti HBc HDV RNA AgHBs.

SUPRAINFECTIA VHB .VHD Icter Simptome ALT BOALA ACUTA ? RISC CRESCUT DE CRONICIZARE IN FORME SEVERE TRATAMENT VHB/REDUCERE RISC TRANSMITERE VHD Titru Ac Totali anti-HDV anti HBc IgG ARN VHD AgHBs IgM anti-HDV Timp dupa expunere .

CS: contraindicati .U.Transplant hepatic: in stadiul terminal . 16-24 saptamani) Rezultat: pana la 50% cazuri raspuns sustinut .PARTICULARITATI anamneza (expunere virala) manifestari clinice variabile hepato +/.. x 3 / sapt.splenomegalie aminotransferaze crescute elemente de insuficienta hepatica CRITERIU DE DIAGNOSTIC: SEROLOGIE VHD+VHB POZITIVA Tratament: imprecis definit Interferon alfa in doze mari (9 M.

III-a. III-a) ARN viral (PCR) Cai de transmitere si grupe de risc: parenteral sexual (rar) perinatal (rar) intrafamilial (?) . RIBA generatia a II-a. raspuns terapeutic diferit Depistarea (diagnosticul) infectiei: Ac.HEPATITA CRONICA VIRALA TIP C Virusul hepatic C identificat in 1989 este raspunzator de 90% din hepatitele posttransfuzionale NANB Structura: virus ARN monocatenar din fam. AntiVHC (ELISA generatia a II-a. Flaviviridae anvelopa lipidica mai multe tipuri cu raspandire diferita.

DESCOPERIREA VHC 1989..Choo Q-L. 359-362 .Clonare molecularã. Science 244.

.

6% Europa de Sud. . Hepatic. cu potential evolutiv/asocie cu ciroza hepatica Cronicizare dupa hepatita acuta C > 60% cazuri. fara istoric de HA.Prevalenta infectiei: Europa de Nord. HC tip C tinde sa aibe o evolutie foarte lenta si insidioasa.7-5. Multe cazuri identificate la pacienti asimptomatici. Dintre pacientii asimptomatici cu Ac. anti-HCV +. SUA: 0-1.9% Africa: 1. DEFINITIE: Inflamatie cronica determinata de infectia cu VHC. Asia: 0-1. 30-50% au aspect de HC pe PBH.2% Hepatita acuta C: in general asimptomatica risc de cronicizare > 60%  din care 40-60% vor dezvolta CH in 7-20 ani  din care 20% vor face Cc. chiar cand transaminazele sunt normale.

indolente hepato +/.similare cu cele descrise la HC tip B -transaminazele au o evolutie mai fluctuanta (caracteristica) si au valori mai mici -Auto Ac. frecvent simptom .icterul = rar -complicatiile extrahepatice = mai rare.crescute AP: modificari inflamatorii blande.splenomegalie aminotransferaze +/. colangita non-supurativa. agregate limfoide . steatoza. cu exceptia crioglobulinemiei mixte “esentiale“ MANIFESTARI PARACLINCE . (anti-LKM) PATICULARITATI: anamneza (expunere virala) manifestari clinice variabile.m.MANIFESTARI CLINICE .oboseala = c.similare cu cele descrise la HC tip B .

Genotipul lb (Simmonds) domină epidemiologic în ţara noastră . 3 M. Raspuns: 50% cazuri ==> recaderi = 50% ==> Raspuns sustinut = 25% cazuri Se preconizează terapia combinată Interferon alfa+ Ribavirină 10 mg/kgc/zi în 2 prize orale pe toată durata Interferonului.U. 48 saptamani sau terapie de inducţie INT 10 MU zilnic l2 zile.Transplant hepatic: stadiile terminale . Răspunsul combinaţiei este mai bun şi durabil (chiar pentru genotipul 1b). care răspunde mai slab la interferon. apoi terapie de întreţinere 48 de săptămîni. x 3 / sapt. ARN-VHC (RT-PCR)  Overlap HAI Imunodeprimati anti-VHC negativi+anamneza evocatoare TRATAMENT -Interferon alfa.CRITERIU DIAGNOSTIC: SEROLOGIE VHC POZITIVA: Ac anti-VHC.CS = contraindicati .

HEPATITA CRONICA CU ETIOLOGIE VIRALA MIXTA DEFINITIE Inflamatie cronica determinata de infectia cu VHC, cu potential evolutiv/ asociere cu ciroza hepatica PARTICULARITATI Variate caracteristici, posibil mixte, determinate de asocierea virala manifestari clinice variabile, aminotransferaze crescute, his: infiltrat inflamator modularea cursului evolutiv datorita asocierii virale CRITERIU DIAGNOSTIC: SEROLOGIE POZITIVA PENTRU ASOCIEREA VIRALA (VHB+VHC+VHD; VHB+VHC)

HEPATITA AUTOIMUNA DEFINITIE Inflamatie idiopatica predominant periportala determinata de pierderea tolerantei imune pentru antigene tisulare hepatice autologe, asociata, de regula, cu hiper-gamaglobulinemie si prezenta autoanticorpilor, cu raspuns favorabil la tratamentul imunosupresor.Afectiune cronica, caracterizata prin inflamatie si necroza hepatocelulara, de obicei si fibroza, ce tinde sa progreseze catre CH si I. Hep.
Alte caracteristici: H.gamaglobulinemie si Auto Ac. Specifici predomina la femei raspunde la tratament imunosupresor teren genetic (HLA B8, DR 3 sau DR4) absenta infectiei virale

PARTICULARITATI: sex feminin conditii extrahepatice autoimune asociate absenta Ag HBs anamneza negativa pentru etanol, droguri hepatotoxice, afectiuni metabolice genetic-determinate icter, febra, hepatosplenomegalie gamaglobuline crescute aminotransferaze crescute AP: infiltrat plasmocitar, “rozete”

CRITERIU DE DIAGNOSTIC: PREZENTA AUTOANTICORPILOR TIP 1 (“lupoida”): ANA, SMA TIP 2 - 2a: anti-LKM I - 2b: anti-LKM1+anti-HCV (5%) OVERLAP HCV TIP 3: anti-SLA TIP 4: anti-LKM III+anti-HDV OVERLAP HDV

(LKM ?) Ac. Anti LKM 1 Ac. Anti fibra musculara neteda Se poate asocia si cu alte boli autoimune Raspund bine la tratamentul imunosupresor (Prednison  Imuran) HAI tip II: IIa. H.in functie de tipul de Auto Ac. Anti “liver cytosol” 1 absenti Ac. Ac. HAI tip I: HAI clasica (femei tinere. Anti GOR prezenti Se asociaza cu infectie cu virus C Nu raspund la tratamentul cu steroizi Raspund la tratamentul cu interferon . Titru mic de autoAc. Anti “liver cytosol” 1 (10-20%) Raspund bine la tratamentul cu steroizi IIb. Anti Nucleari (AAN) Ac.CLASIFICAREA HAI .gama-globulinemie marcata) Ac.

GN) . IMUNOPATOGENEZA mec. artrite. Anticytosol prezenti (=SLA) Raspunde la tratamentul cu corticoizi Are multe caracteristici comune cu HAI tip I HAI tip IV: Ac LKM3 + antiHDV (suprapunere Hepatita D) Cauza bolii: necunoscuta. imun celular (procesele intrahepatice) mec. Mecanismul patogenic: autoimunitatea.HAI tip III: Ac. imun umoral (procesele extrahepatice: artralgii. vasculite cutanate.

globulinemie marcata + AAN = hepatita “lupoida“ (alte manif. anemie.) .SIMPTOMATOLOGIE . sd.splenism.oboseala. eruptii maculopapulare (inclusiv de tip vasculitic).in general similara cu cea din HC virale . icter . azotemie. Guillain-Barre. xerostomie) . CREST.frecvent -artrite. coagulopatie. pericardita. autoimune = frecv. PTI . colita. sangerare variceala -alte boli autoimune: tiroidiene. pleurezie. AR. tanara + H. amenoree. E-p. lichen plan. sicca (keratoconjunctivita. sd. eritem nodos. artralgii. edeme.ocazional -uneori se prezinta cu complicatii ale CH: ascita. sd. H.debut insidios / abrupt -femeie cu HAI. anorexie.

5 g/dl) = frecventa FR.10 mg/dl. TQ adeea perlungit H.1000 u. cresterea FA hipoalbuminemie.PARACLINIC similar cu HC virale multi pacienti au Bilirubina. Globuline = N in alte cazuri Cresterea AST. . CIC = frecvente Auto Ac. ALT = 100 .gamaglobulinemia (> 2. Bilirubina = 3 . FA.

Hgamaglobulinemie marcata.Hep. cu transaminaze > 10xN.EVOLUTIE . infectii intercurente .variabila (remisiuni si exacerbari spontane) -la pacientii cu leziuni histologice limitate (80% cazuri) (ex: piecemeal necrosis fara bridging).bridging necrosis sau colaps mmultilobular. coma hep. sangerare variceala. mortalitate la 6 luni = 40% (in absenta terapiei) Decesul survine prin: I.. leziuni histologice “agresive“ .. simptomatica. progresiunea catre CH este limitata -la pacientii cu HC activa severa (20% cazuri). ciroza).

18 luni Dupa intreruperea terapiei. biochimica si histologica. 18 luni Avantaj: scaderea RA ale CS-terapiei Azathioprina singura nu este eficace in obtinerea remisiunii. recaderi = 50% cazuri Majoritatea pacientilor necesita doze de intretinere pe timp nelimitat.TRATAMENT . scaderea Mo. Initial: 20 mg/zi sau 60 mg/zi cu scadere progresiva in decurs de 1 luna pana la 20 mg/zi Durata terapiei = 12 . Prednison. (80% cazuri).CORTICOTERAPIE raspuns: ameliorare clinica. Alternativa: Prednison (30 mg/zi) + Azathioprina (50 mg/zi). Transplant hepatic: in stadiile terminale .

posibil mixte. fara a se putea distinge elementele de diagnostic caracteristice celor doua afectiuni “criptogenetica”? posibil alte virusuri (VHG)? PARTICULARITATI Variate caracteristici. determinate de asocierea virala manifestari clinice variabile.HEPATITA CRONICA NECLASIFICABILA CA VIRALA/AUTOIMUNA DEFINITIE Inflamatie cronica determinata viral sau autoimun. aminotransferaze crescute. histologic: infiltrat inflamator modularea cursului evolutiv datorita asocierii virale CRITERIU DE DIAGNOSTIC: SEROLOGIE NEGATIVA ATAT PENTRU DETEMINANTII VIRALI CAT SI PENTRU AUTOANTICORPI .

aminotransferaze crescute histologic: colestaza.HC INDUSE DE MEDICAMENTE DEFINITIE Boli inflamatorii ale ficatului cu durata mai mare de 6 luni care au ca mecanism actiunea toxica directa a medicamentelor sau prin intermediul unor metaboliti. granuloame non-cazeoase. PARTICULARITATI anamneza pozitiva manifestari clinice variabile disparitia manifestarilor la intreruperea tratamentului biochimic: colestaza. steatoza CRITERII DE DIAGNOSTIC: ANAMNEZA POZITIVA + REZOLUTIA MANIFESTARILOR LA INTRERUPEREA TRATAMENTULUI Esential: orice pacient cu icter sau functie hepatica alterata trebuie chestionat cu privire la expunerea la substante chimice sau medicamente Sunt recunoscute 2 tipuri majore de hepatotoxicitatea chimica: (1) toxicitate directa . precum si o reactie idiosincrazica la medicamente si metaboliti.

HEPATITELE PRIN TOXICITATE DIRECTA . leucocitoza.sensibilitate (rash.mecanism imunologic (?) .apar cu o regularitate previzibila la pacienti expusi la agentul toxic . eozinofilie). acetaminophen.este dependenta de doza . artralgii.perioada de latenta dintre expunere si aparitia injuriei hepatice = scurta (ore) . tetraciclina.exemple: CCl4.nu sunt dependente de doza -pot apare in orice moment al tratamentului sau putin dupa expunerea la agentul toxic -pot apare manifestari extrahepatice de H. febra. citostatice HEPATITELE PRIN IDIOSINCRAZIE . .sunt imprevizibile .

HEPATITELE ASOCIATE CU DEFICITE GENETICE METABOLICE 1. manifestari neuro-psihiatrice) inel Kayser-Fleischer aminotranferaze si gamaglobuline crescute hist: depozite granulare de cupru (rodanina+). depunerea hepatica a cuprului este asociata cu modificari de steato-hepatita cu potential evolutiv catre ciroza hepatica sau insuficienta hepatica fulminanta PARTICULARITATI tineri antecedente HC pozitive pentru afectiuni hepatice/neuropsihice manifestari clinice variabile (icter. steatoza CRITERII DE DIAGNOSTIC: INEL KAYSER-FLEISCHER GRANULE RODANIN + Cu > 250 micrograme/gram tesut hepatic uscat . BOALA WILSON DEFINITIE Afectiune metabolica autosomal recesiva ( chr 13) caracterizata prin anomalii ale metabolismului cuprului ce determina tezaurizarea acestuia in tesuturi. modificari inflamatorii. hepatomegalie.

.

hepato-splenomegalie. afectare hepatica si respiratorie cronica PARTICULARITATI afecteaza copii/tineri manifestari clinice: colestaza.2. Poate determina hepatita cronica si ciroza hepatica. emfizem valori serice scazute ale alfa-1 AT (<25 micromoli/l) his: granule PAS + in citoplasma hepatocitelor CRITERII DE DIAGNOSTIC: VALORI ALFA-1 AT SCAZUTE MODIFICARI HISTOLOGICE CARACTERISTICE . DEFINITIE Afectiune genetic determinata (AR legat de chr 14). DEFICITUL DE ALFA 1-AT Defect genetic in metabolismul proteic cu transmitere autosomal recesiva. caracterizata printr-o anomalie a metabolismului proteic ce determina scaderea alfa-1 antitripsinei serice (potenta anti-proteaza). Nivelul seric al alfa 1-AT = foarte scazut. afectiuni respiratorii cronice (pneumopatie cronica obstructiva.

insuficienta gonadica. leziuni de fibroza. insuficienta cardiaca -sideremie > 160 micrograme/dl -saturatia transferinei > 90% -aminotransferaze si teste functionale hepatice cvasi-normale -TC: hepatomegalie si tomodensitate > UH -histologic: depozite de fier (coloratia Perls). diabet zaharat. PARTICULARITATI -manifestari clinice sugestive: hepatomegalie. modofocari inflamatorii blande . fier tisular crescut.3. HEMOCROMATOZA DEFINITIE Afectiune metabolica autosomal recesiva (chr 6) caracterizata prin anomalii ale metabolismului fierului: absorbtia excesiva a acestuia determina tezaurizarea tisulara si injuria tesuturilor interesate. Tezaurizarea hepatica este asociata cu modificari inflamatorii si fibroza. cu potential evolutiv catre ciroza hepatica. hiperpigmentare.

CRITERII DE DIAGNOSTIC: SIDEREMIE. SATURATIA TRANSFERINEI CRESCUTE .

C. corpii Mallory CRITERII DE DIAGNOSTIC: . necroza hepatocitara fibroza perisinusoidala.4. pericelulara si perivenulara. PARTICULARITATI face parte din spectrul “alcoholic liver disease” ce cuprinde steatoza si ciroza hepatica consum cronic de etanol (>80g/zi. D . HEPATITA ETANOLICA DEFINITIE Necroza hepatocitara.MODIFICARI HISTOLOGICE SPECIFICE .ABSENTA MARKERILOR SEROLOGICI PENTRU INFECTIA VIRALA B. >8-10 ani) stigmate etilism cronic manifestari clinice variabile his: infiltrat acut neutofilic PMN intralobular.ANAMNEZA POZITIVA . inflamatie caracterizata prin infiltrat neutrofilic si fibroza cu distributie predilecta in zona peri-centrovenulara determinate de consumul cronic de etanol.

.Mecanisme patogenice in HEPATITA ALCOOLICA -efect toxic direct al alcoolului sau al produsilor sai intermediari (acetaldehida) -activarea imunitatii -stress oxidativ Aspecte histologice particulare: -steatoza -corpusculi Mallory -megamitocondrii etc.

interesand ductele biliare septale si interlobulare. distructie ductala-ductopenie CRITERII DE DIAGNOSTIC: PRURIT + ICTER FAL + IgM CRESCUTE ANTICORPII ANTI-MITOCONDRIALI MODIFICARI HISTOLOGICE SPECIFICE (inflamatia granulomatoasa periductala ductopenia) . afectiuni metabolice genetic-determinate -markeri subclinici: HLA-B8. teste colestaza (FALC). medicamente hepatotoxice. cu potential evolutiv/asociere cu ciroza hepatica PARTICULARITATI -sex feminin (90%) -varsta medie (40-45 ani) -asocierea cu afectiuni autoimune extrahepatice (70%) -markeri serologici virali negativi. anamneza negativa pentru etanol. DR3. distructiva si colestatica.DEFINITIE Afectiune inflamatorie cronica idiopatica. icter). cu patogenie autoimuna. hepato-splenomegalie -aminotransferaze crescute variabil. DR7 -lunga perioada asimptomatica apoi manifestari clinice variabile (prurit. IgM crescut -his: inflamatie portala si periportala. DRw52.

PARTICULARITATI sex masculin varsta tanara (25-40 ani) asociere cu IBD (RCUH) (2/3 pacienti) clinic: astenie. MODIFICARI COLANGIOGRAFICE SI HISTOLOGICE CARACTERISTICE. prurit. hepatomegalie (50%) teste colestaza (FALC) colangiografia: stenoze/dilatatii ductale his: inflamatie. obliterarea si distructia acestora. ANCA POZITIVI (75%) . MARKERI SEROLOGICI VIRALI NEGATIVI. febra. cu patogenie autoimuna. conducand in stadiile finale la ciroza biliara si insuficienta hepatica.si extrahepatice.DEFINITIE Afectiune progresiva idiopatica. caracterizata prin inflamatia cronica si fibroza ductelor biliare intra. icter. fibroza si distructie de ducte biliare (“colangita obliteranta fibrozanta”) CRITERIUL DE DIAGNOSTIC: COLESTAZA.

biochimice determinate de  acuta/cronica a numarului sau/si capacitatii functionale a hepatocitelor sub limita critica compatibila cu realizarea integrala si adecvata a functiilor ficatului Instalarea insuficientei hepatice (IH) → la   7/8 din numarul hepatocitelor .Definitie: Complex de semne si simptome clinice si umoral.

tahicardie .eructatii. acetaminofen. nervozitate. puls saltaret. coma tulburari dispeptice (inapetenta. ciuperci) soc chirurgical ficat gras de sarcina septicemie cu germeni GSimptome si semne clinice in IHA semne generale Astenie severa Tulburari neuropsihice( insomnie / somnolenta.diaree. circulator hiperkinetic: extremitati calde. TA diferentiala accentuata.constipatie) icter brusc instalat + agravare rapida (evolutie supraacuta a IH) semne cutanate: stelute vasculare. cu potential reversibil Etiologie hepatite virale acute hepatite medicamentoase acute (halotan.balonare. HIN) hepatite acute toxice (CCl4.INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA (IHA) Definitie: sindrom clinic si bioumoral determinat de necroza acuta hepatocitara sau afectarea functionala a hepatocitelor. Pb. DC . palme hepatice (daca apare pe IHC ) sdr.greata.

K. indoli. acidoza metabolica lactica (vicierea metabolismului glucidic) urina: cristale de tirozina si leucina substrat morfologic cerebral: hiperplazia astrocitelor + EC  rigiditate de decerebrare .manifestari hemoragipare: epistaxis. scatoli. purpura. hemoragii digestive (melena. agravand toxicitatea NH3 (EHP → coma). gingivoragii. fenoli Semne paraclinice sange exces de NH3 (toxic pentru celulele nervoase) sindrom hipoglicemic: nivelul insulinei plasmatice tulburarile metabolismului hidroelectrolitic si acidobazic: Na. sulfoxid de metionina. hematemeza) .metroragii foetor hepaticus (miros de ficat crud + ridiche): metabolismul incomplet al aminoacizilor  metilmercaptani. echimoze.

Cauze hepatice: Hepatice acute virale:  hepatita acuta virala A. C.INSUFICIENTA HEPATICA CRONICA (IHC) Sindrom caracterizat prin: reducerea brutala sau progresiva a functiilor hepatice. Cauze vasculare: Obstructia venelor hepatice: boala veno-ocluziva. varicella – zooster. sincitial. supradozaj de paracetamol. ciuperci. precum si de resursele adaptive ale organismului. cu consecinte metabolice si functionale complexe. a. adenovirusuri Hepatite acute toxice si medicamentoase: CCl4. Ebstein – Barr. E (boli cronice. Etiologia IH Cuprinde cauze acute si cronice. cloroform. citomegalovirus. B. tetracicline. la gravide)  suprainfectia hepatitei B cu virus delta Hepatite acute cu alte virusuri: herpes. in functie de intensitatea si durata de actiune a agentului etiologic. antiinflamatoare nesteroidice b. sindrom Budd– Chiari Necroza hepatocelulara hipoxica . de natura hepatica sau extrahepatica.

acumularea de lipide neutre (trigliceride) in citoplasma celulelor organelor parenchimatoase (ex: ficat. rinichi). Alte cauze: Boala Wilson Afectiune ereditara legata de o acumulare de cupru in tesuturi si organe in special in ficat si in encefal –ciroza cu acumulari de cupru Hepatita autoimuna . Vezicule de trigliceridesituate in jurul nucleului-leziune reversibila . litiazice si tumorale Colangiocolecistita severa d. cord.dominand HLA-B8 DR3 si DR4. Steatoza microveziculara. Cauze biliare: Obstructii totale: biliare.c.

scaderea colesterolemiei PRIN SCADEREA SINTEZEI -sinteza excesiva de corpi cetonici-cetonemie c.proteosinteza . -hipoglicemia se produce prin cresterea insulinei circulante.se perturba glicogenogeneza.Henseleit) .scaderea ureogenezei (perturbarea ciclului Krebs .perturbarea sintezei de creatinina din creatina rezultata din travaliul muscular.scade betaoxidarea acizilor grasi si patrunderea in ciclul Krebs . tulburarile metabolismului lipidic: . alaturi de scaderea lecitinelor. scadere gluconegenezei si a stocurilor de glicogen.cresterea TG . tulburarile metabolismului proteic . cu aparitia creatinemiei si creatinuriei b. aparitia steatozei hepatice . cresc VLDL.Patogeneza insuficientei hepatice A.scade captarea AGL din plasma . -piruvicemia impreuna cu lactacidemia crescuta produc acidoza. Tulburarile metabolice a.prin necroza masiva hepatocelulare . tulburarile metabolismului glucidic: . ce induc. in timp ce glicoliza se desfasoara cvasinormal.

edemul cerebral citotoxic .hipocalcemie.encefalopatia hepatica .alcaloza devine mixta. hipomagneziemie. hipofosfatemie -hipertensiunea portala se produce prin reducerea patului vascular intrahepatic. ca urmarea acumularii amoniacului -acidoza metabolica rezulta din acumularea de acizi organici in urma necrozei hepatocitare si din hipoperfuzia tisulara determinata de tulburarule microcirculatiei: innoirea vaselor mici. Tulburarile neurologice: . edem interstitial.B. Tulburarile echilibrului acido-bazic: -in primul stadiu exista alcaloza respiratorie. modificarea tonusului Vasomotor C. datorita colapsului sinusoidal. Tulburarile echilibrului hidroelectrolitic: -datorita alcalozei respiratorii si a excretiei renale de potasiu se intaleaza hipopotasemie. prin necroza hepatocelulara masiva -ascita apare datorita scaderii presiunii coloidosmotice si datorita cresterii hipertensiunii portale D. datorata hiperventilatiei produsa prin edem cerebral ce duce la hipocapnie .

buze carminate -unghii albe. modificari de ciclu menstrual -forme avansate: disparitia pilozitatii axilare. scaderea trombocitogenezei.scaderea inhibitorilor coagularii. Alte manifestari: . dureroasa -areole mamare hiperpigmentate -atrofie testiculara / sani si uter.hipersplenism Alte semne si simptome: -astenie (fizica.E. disfunctiei neutrofilelor. ↓ masei musculare. intens si progresiv infectii frecvente-disfunctia sistemului reticuloendotelial al ficatului. coagulopatia de consum-scaderea sintezei factorilor plasmatici ai coagularii. piele sidefie. ↓ randamentului fizic si intelectual Semne cutanate -stelute vasculare. sexuala ) -slabire. ginecomastie simetrica.icter. deficit de opsonizare. intotdeauna prezent. orizontalizarea pilozitatii pubiene . eritem palmar. psihica. disfunctie plachetara. cu laxitate  Semne endocrine - libidoului.

Cianoza. cefalee.  factorilor coagularii. Coma hepatica se datoreaza necrozei acute si masive a parenchimului hepatic. delir si halucinatii-precoma hepatica in stadiu si mai avansat apare torpoarea progresiva ce precede starea comatoasa. In mod tipic pacientii sunt hipotensivi si tahicardici. lentoare intelectuala. hiperkinetic: extremitati calde. pulsatii capilare . -Tulburarile neuropsihice cuprind: indispozitie. hipertensiune si bradicardie. episoade scurte de obnubilare.-Sdr.Splenomegalie + hipersplenism .Subfebrilitate / febra: compromiterea functiei de filtru a celulelor Kupffer -Manifestari hemoragipare:  Tr. -Hematemeza sau melena pot complica prezentarea insuficientei hepatice prin hemoragie digestiva. . avand un prognostic rezervat. -Instalarea rapida a ascitei sugereaza sindromul Budd-Chiari.Anemie hemolitica autoimuna -Dezvoltarea edemului cerebral poate determina manifestari ale presiunii intracraniene crescute: edemul papilar la fundul de ochi. uneori se asociaza CID cu prezenta in plasma si eliminarea in urina a PDF . paranoia in faza mai inaintata dezorientare temporo-spatiala. TA diferentiala mare. degete hipocratice: sunturi portopulmonare .

calma cu ritm respirator de tip Kussmaul.-Tulburarile neurologice cuprind: -asterix. febra. cu semnul Babinski pozitiv. reflexe osteotendinoase vii in precoma si abolite in starea comatoasa. semnul rotii dintate. Odata instalata coma hepatica este linistita. tahicardie si hipotensiune arteriala. .

dopamina sau adrenalina plasarea unui cateter Swan-Ganz pentru administrare de albumina. . crioprecipitate de fibrinogen administrare de factor VIIA recombinat transfuzie de trombocite. -Monitorizarea coagulopatiei: administrarea de plasma congelata. administrarea parenterala de lactuloza pentru a reduce efectele amoniacului. plasarea unei sonde nazo-gastrice Terapia encefalopatiei si a edemului cerebral: Evitarea sedarii capul va fi pozitionat intrun unghi superior de 30 de grade. -Monitorizarea insuficientei renale prin hemofiltrare veno-venoasa.Tratament: Masuri generale: intubatie orotraheala. -Monitorizara cardiocirculatorie: administrarea de fluide parenteral controlul instalarii bacteriemiei sau sepsisului controlul hipotensiunii.

hemofiltrare. Ficatul non-biologic reprezinta dispozitive de hemodializa. plasmafereza si transfuzii. Ficatul artificial poate fi clasificat in doua categorii majore: bioartificial si non-biologic. Ficatul bioartificial este constituit dintr-un dispozitiv de dializa cu hepatocite porcine care umplu niste spatii extracapilare Sangele pacientului traverseaza spatiile capilare si este filtrat si detoxifiat de aceste hepatocite. Daca acesta nu este disponibil imediat se poate adopta ficatul artificial. Acesta este o masura pe termen scurt care duce la supravietuire daca este urmat de un transplant. hemoperfuzie cu carbune. .Tratamentul chirurgical presupune transplantul hepatic .

 Fibroza-coloratie cu Masson si rosu Sirrius .

 Necroza si septele conjunctive=coloratie cu reticulina(imagine cu necroza centrolobulara) .

 TESUT ELASTIC=ORCEINA .

 GRASIME=ACID OSMIC .

.

 FIBROZA PORTALA .

 FIBROZA STELATA .

 FIBROZA IN PODURI(POATE FI CENTROCENTRALA.PORTO-PORTALA SI PORTO CENTRALA) .

 CIROZA .

.

.

.

HCV Legenda PT=spatiul portal H=hepatocit PI=inflamatie portala LI=inflamatie lobulara .

HEPATITA B: CITOPLASMA GROUNDGLASS SI NUCLEI NISIPOSI HEPATITA C: DISTROFIE GRASA. FOLICULI LIMFOIZI IN SPATIUL PORT.LEZIUNI DE CANAL BILIAR .

DISTRUCTIE B)CORPI MALLORY C)FIBROZA PERICELULARA D)DEGENERESCENTA HEPATOCLELULARA .A)STEATOZA. FIBROZA. INFLAMATIE. NEUTROFILE .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->