Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 252 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Angina pectoral stabil Elaborat de colectivul de autori: Valeriu Revenco Romeo Grjdieru Viorica Ochior Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Dorin Lisii Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan IMSP Institutul de Cardiologie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5 PREFA ......................................................................................................................................................................5 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................6 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................6 A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7 A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................8 A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................8 B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................9 B.1. Nivel de asisten medical primar ...................................................................................................................9 B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog) ..........................................................................................................11 B.3. Nivel de staionar..............................................................................................................................................14 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................16 C.1.1. Algoritm de evaluare iniial a pacienilor cu simptome clinice de angin pectoral ...................................16 C.1.2. Algoritm de tratament al anginei pectorale stabile ........................................................................................17 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................18 C.2.1. Angina pectoral stabil ................................................................................................................................18 C.2.1.1. Clasificarea clinic a durerii toracice.....................................................................................................18 C.2.1.2. Clasificarea severitii anginei conform Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare.......................18 C.2.1.3. Factorii de risc n angina pectoral stabil ............................................................................................18 C.2.1.4. Diagnosticul i evaluarea .......................................................................................................................19 C.2.1.4.1. Anamneza. Examenul clinic ..........................................................................................................19 C.2.1.4.1.1. Angina pectoral tipic. Simptome i semne .........................................................................19 C.2.1.4.2. Diagnosticul diferenial. Durerea nonanginoas ............................................................................19 C.2.1.4.2.1.Angina atipic. ........................................................................................................................20 C.2.1.4.2.1.1. Angina vasospastic/variant .........................................................................................20 C.2.1.4.2.1.2. Sindromul X coronarian .................................................................................................20 C.2.1.4.2.1.3. Ischemia miocardic silenioas .....................................................................................20 C.2.1.4.2.1.4. Angina cronic refractar ...............................................................................................21 C.2.1.4.2.2. Particularitile subgrupurilor speciale ..................................................................................21 C.2.1.4.2.2.1. Particularitile anginei pectorale stabile la femei .........................................................21 C.2.1.4.2.2.2. Particularitile anginei pectorale stabile la pacienii cu diabet zaharat.........................21 C.2.1.4.2.2.3. Particularitile anginei pectorale stabile la vrstnici .....................................................22 C.2.1.4.3. Testele de laborator ........................................................................................................................22 C.2.1.4.4. Investigaiile cardiace noninvazive ................................................................................................23 C.2.1.4.5.Tehnici invazive pentru evaluarea anatomiei coronariene ..............................................................27 C.2.1.4.6. Stratificarea riscului la bolnavii cu angin pectoral stabil..........................................................29 C.2.1.4.6.1. Stratificarea riscului la bolnavii cu angin pectoral stabil n baza semnelor clinice i ECG de repaus ...................................................................................................................30 C.2.1.4.6.2. Stratificarea riscului prin testul de stres i a tehnicilor imagistice de stres ............................30
C.2.1.4.6.3. Stratificarea riscului prin utilizarea funciei ventriculare .......................................................32 C.2.1.4.6.4. Statificarea riscului prin arteriografie coronarian .................................................................32 C.2.1.4.7. Tratamentul ....................................................................................................................................33 C.2.1.4.7.1. Tratamentul nonfarmacologic ................................................................................................33 C.2.1.4.7.2. Tratamentul farmacologic ......................................................................................................34 C.2.1.4.7.3. Revascularizarea miocardic n angina pectoral stabil .......................................................37 C.2.2. Evoluia natural i prognosticul ...................................................................................................................40 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................40 D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................40 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu .............................................................41 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ...............41 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane ...................................................................................................................................................42 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................43 ANEXE.........................................................................................................................................................................45 Anexa 1. Riscul cardiovascular total (global) ..........................................................................................................45 Anexa 2. Scorul anginei pectorale stabile conform criteriilor Duke........................................................................46 BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................47
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituit din reprezentanii catedrei de Cardiologie, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind angina pectoral stabil la persoanele adulte i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, reieind din posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent.
5
A.6. Data urmtoarei revizuiri: Mai 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Valeriu Revenco, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Romeo Grjdieru, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Viorica Ochior, doctor n medicin Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Cardiologie, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Cardiologie, Facultatea Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Cardiologie, Facultatea Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu expert local n Sntate Public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Asociaia Medicilor de Familie din RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
Descriere Motive (msuri) (repere) I II 1. Profilaxia primar a anginei Prevenirea sau suprimarea dezvoltrii APS. pectorale
Estimarea riscului evenimentelor cardiovasculare fatale SCORE (anexa 1). Depistarea precoce a pacienilor cu factori de risc n Obligatoriu: APS permite intervenii de profilaxie i curative cu re- Pentru persoanele cu vrsta 40 de ani (caseta 3). ducerea considerabil a riscului de APS. Recomandabil:
Pentru persoanele cu vrsta 18 ani. Diabetul zaharat, dislipidemia sporesc riscul de apari- Obligatoriu: ie a APS. Managementul corect al comorbiditilor ntrzie Obligatoriu:
t: - Confirmarea diagnosticului. - Corecia tratamentului. 4.3. Aprecierea riscului de deces Determinarea gradului de risc influeneaz conduita Aprecierea riscului de deces CV estimat la 1 an CV estimat la 1 an pacientului cu APS. (anexa 2).
Anamneza (caseta 4). Examenul clinic (caseta 5). Pentru stabilirea diagnosticului prezumptiv. Diagnosti- Obligatoriu: carea AP permite acordarea asistenei medicale n vo- Examenul ECG de repaus (caseta 17). lum deplin, ceea ce contribuie la reducerea mortalitii Examenul de laborator (caseta 14). i a complicaiilor. Estimarea indicaiilor pentru consultaia specializa-
10
I 5. Criteriile de spitalizare
6. Tratamentul 6.1. Tratament nonfarmacologic 6.1.1. Slbire ponderal Meninerea masei corporale n limitele normei reduce De a menine masa corporal n limitele normei riscul cardiovascular i apariia patologiilor asociate. (IMC = 18,5-24,9 kg/m2) (caseta 55). 6.1.2. Renunarea la fumat Sistarea fumatlui amelioreaz substanial simptoame- Se va recomanda renunarea la fumat (caseta 55). le, prognosticul, influeneaz profilul lipidic i, respectiv, reduce riscul cardiovascular. 6.1.3. Activitatea fizic Amelioreaz tolerana la efort, crete pragul de apariie Efectuarea sistematic a exerciiilor fizice n lia acceselor anginoase. mitele toleranei pacientului lund n considerare condiia fizic general a pacientului i severitatea simptoamelor. Minim 30 min de 3 sau 4 de ori/sptmn (caseta 55). 6.1.4. Dieta hipolipemiant Influena profilului lipidic i, respectiv, reducerea ris- Meninerea regimului alimentar hipolipemiant de cului cardiovascular i a patologiilor asociate. durat. Se va explica pacienilor eficacitatea dietei n prevenia evenimentelor cardiovasculare (caseta 55). 6.2. Tratamentul medicamentos Minimizarea sau abolirea simptoamelor, ameliorarea Nitrai. prognosticului prin reducerea IM i a decesului. BAB. IECA. Blocante ale canalelor de Ca. Antiplachetare. Hipolipemiante. Activatori ai canalelor de potasiu (Nicorandilul*). Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradin*). Antianginoase metabolice (Trimetazidina).
III Criteriile de spitalizare: Seciile de profil terapeutic (niveluri raional, municipal): - APS primar depistat (CF I, II, III, IV). - AP agravat ce nu cedeaz la tratament. - Dezvoltarea complicaiilor.
II
III Antiischemice (Molsidomina). Tratamentul antianginos trebuie individualizat i monitorizat (tabelul 1). Repaus. Nitroglicerin sublingual, la persistena accesului anginos 3-5 min. Apelarea la asistena medical calificat, dac angina persist > 10-20 min n repaus i/sau nu rspunde la nitrai sublingual (caseta 60). Recomandabil
6.4. Supravegherea
Reducerea nivelului lipidelor serice i a riscului cardio- Nivelul-int de colesterol total < 4,5 mmol/l i vascular. LDL-colesterol < 2,5 mmol/l obinut prin msuri nemedicamentoase sau medicamentoase. Statinele nu se vor indica pacienilor cu vrsta > 80 de ani! (casetele 55, 56, 62). Diabetul zaharat i tolerana alterat la glucoz repre- Valorile glicemiei scontate n DZ trebuie s fie zint factori de risc cardiovascular majori. 6,0 mmol/l pentru glucoza plasmatic a jeun i 6,5% pentru HbA1c. Supravegherea permite prevenia i depistarea precoce Supravegherea cu evaluarea repetat a riscului cardia complicaiilor. ovascular global i a riscului de deces CV estimat la 1 an. Reevalurile se vor efectua la fiecare 3-6 luni.
Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul clinic (caseta 5).
11
12
3. Tratamentul de ambulatoriu
II III Obligatoriu: Diagnosticarea APS permite acordarea asistenei medicale n volum deplin. Examenul ECG (caseta 17). EcoCG (caseta 34). Testul de efort (casetele 18, 19, 20, 21, 22). Examenul de laborator (caseta 14). Identificarea complicaiilor. Evaluarea riscului reprezint o component importan- Estimarea riscului de deces CV estimat la 1 an t n luarea deciziilor terapeutice i este un subiect de (anexa 2). continu reevaluare. Excluderea altor cauze noncardiace i nonischemice Evaluarea condiiilor cardiace i noncardiace care ale durerii. pot simula APS (caseta 6). De acordat atenie! Complian redus. Eec n modificarea stilului de via. Comorbiditi neidentificate. Decizia corect a necesitii de spitalizare permite eva- Determinarea necesitii spitalizrii. luarea mai exact a pacientului. Criteriile de spitalizare. n prezena indicaiilor pentru efectuarea arteriografiei coronariene (caseta 38) n scopul selectrii tacticii ulterioare de tratament: APS F III-IV. AP instabil. Apariia complicaiilor. Comorbiditi severe/avansate. Luarea deciziei n aprecierea incapacitii de munc. Ameliorarea simptomatologiei i a prognosticului prin Ajustarea tratamentului n scopul reducerii frecvenreducerea IM i a decesului. ei i a duratei acceselor APS. Corecia tratamentului n funcie de prezena patologiilor asociate. Implicrile educaionale pentru ameliorarea sntii.
I II III 4. Tratamentul medicamentos Minimizarea sau abolirea simptoamelor, ameliorarea Nitrati. prognosticului prin reducerea IM i decesului. BAB. IECA. Blocani ai canalelor de Ca. Antiplachetare. Hipolipemiante. Activatori ai canalelor de potasiu (Nicorandilul*). Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradin*). Antianginoase metabolice (Trimetazidina). Antiischemice (Molsidomina). Tratamentul antianginos trebuie individualizat i monitorizat (tabelul 1; casetele 61, 62, 63). 5. Supravegherea temporar Profilaxia complicatiilor i reducerea mortalitatii. Obligatoriu: Dup complicaii acute: - infarct miocardic acut; - angioplastia coronarian; - by-pass aortocoronarian; - insuficien cardiac; - tromboembolism; - aritmii severe. Prezena patologiilor concomitente severe. Reevaluarea la 1 lun!
13
14
Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea Seciile de profil terapeutic i cardiologic (niveluri raional, municipal): AP primar depistat. AP agravat care nu cedeaz la tratament. Dezvoltarea de complicaii. AP la tineri pentru examinare detaliat. Secii de cardiologie (nivel republican):
Cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentului la niveluri raional, municipal. Prezena indicaiilor pentru efectuarea coronaroangiografiei (caseta 38) n scopul definitivrii diagnosticului i aprecierii posibilitilor ulterioare de tratament. Prezena indicaiilor pentru angioplastie sau by-pass n baza rezultatelor angiografiei coronariene (casetele 67, 68, 69, 70). Luarea deciziei n aprecierea incapacitii de munc.
Aprecierea strategiei de tratament. Recomandabil: Lipidograma (caseta 15). ECG (caseta 17). EcoCG (caseta 34). Teste de efort (CEM, treadmill test) n lipsa contraindicaiilor (casetele 18, 19, 20, 21, 22). La necesitate: Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter ECG). Teste farmacologice (casetele 28, 29, 32). Angiografia coronarian (caseta 38).
III Aprecierea indicaiilor pentru efectuarea angioplastiei (casetele 66, 67, 69, 70). Consultaia cardiochirurgului n scopul aprecierii posibilitii coreciei modificrilor coronarieine i complicaiilor AP (prezena anevrismului, a distensiei cardiace). 2.2. Determinarea AP atipice Aprecierea strategiei de tratament. Recomandabil:
II
3. Tratamentul AP atipice
4. Externarea pacientului Sensibilizarea bolnavului i a din seciile republicane, ni- medicului n scopul profilaxiei velul primar de tratament secundare (a agravrilor). continuu i de supraveghere
ECG (caseta 17). EcoCG (caseta 34). Teste de efort (CEM, treadmill test) (casetele 18, 19, 20, 21, 22). Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter ECG) (caseta 35). Teste farmacologice (casetele 28, 29). Angiografia coronarian (caseta 38). Explicaii pentru modificarea stilului de via (caseta 55). Ajustarea tratamentului medicamentos (casetele 61, 62, 63; tabelul 1). Efectuarea angioplastiei (n mod programat) (casetele 68, 69, 70). Controlul riguros al lipidelor serice, al glicemiei. Corecia tratamentului n patologiile asociate (n concordan cu recomandrile specialitilor). Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandrile explicite pentru pacient (regim fizic, dietetic, tratament de durat). Recomandrile pentru medicul de familie: - Tratamentul de durat. - Necesitatea evalurii ulterioare a unor indici (lipidograma, glicemia). - Necesitatea consultaiilor (primare sau repetate) la unii specialiti (endocrinolog, nefrolog etc.).
15
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul pentru evaluarea iniial a pacienilor cu simptoame clinice C.1.1. de APS Algoritmul pentru evaluarea iniial a pacienilor cu simptome clinice de APS
Algoritmul de management al SCA Sindrom instabil Evaluarea clinic Anamneza i examenul obiectiv, ECG Patologie pulmonar suspectat Radiografie toracic CI suspectat, IM anterior, modificri pe ECG, examen obiectiv anormal, HTA sau DZ
Evaluarea ischemiei Testul de efort sau Testele imagistice de stres farmacologice i de efort
Reevaluai probabilitatea ischemiei ca cauz a simptomelor Lipsa evidenelor pentru o cauz cardiac a simptomelor
Determinarea prognosticului n baza evalurii clinice i a testelor noninvazive Dac diagnosticul de patologie coronarian este sigur i evaluarea funciei ventriculare nu a fost efectuat anterior conform indicaiilor clasei I, atunci evaluai funcia ventricular la aceast etap Risc mic Mortalitatea CV anual < 1% /an Tratament medicamentos Coronaroangiografie, dac nu a fost efectuat anterior Risc intermediar Mortalitatea CV anual 1-2% /an Tratament medicamentos Arteriografie coronarian n funcie de gradul simptomelor i de considerentele clinice Evaluarea rspunsului la tratamentul medicamentos Risc nalt Mortalitatea CV anual > 2% /an Tratament medicamentos i Arteriografie coronarian pentru o stratificare mai complet a riscului i pentru evaluarea necesitii n Nu Leziuni coronariene severe ce pot fi rezolvate prin revascularizare Da Revascularizare 14
Dac controlul simptomelor este insuficient, precutai necesitatea efecturii revascularizrii (angioplastie sau by-pass)
16
Aspirin 75-150 mg, 1 dat/zi Statine Ajustarea dozei pn la obinerea nivelului int al colesterolului IECA n BC confirmat
B A
nlocuii statinele sau Ezetimibe cu statine n doze mici sau cu ageni hipolipemiani de alternativ
B/C
A/B
BAB dup IM BAB fr IM anterior Simptomele persist dup optimizarea dozei BCC sau nitrai de lung durat, sau ageni de deschidere a canalelor de K, sau Ivabradina Intoleran (ex., fatigabilitate) sau contraindicaii *
A B
A A
A/B
B/C
Not: * Contraindicaiile BAB. Dovezile pentru prognostic se refer la dovezile pentru reducerea 15 mortalitii CV sau a mortalitii CV/IM. Dovezile pentru simptoame includ reducerea necesitii n revascularizare sau n spitalizare din cauza durerilor toracice.
17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Angina pectoral stabil C.2.1.1. Clasificarea clinic a durerii toracice
Caseta 1. Clasificarea clinic a durerii toracice Angina tipic (definit) acoper urmtoarele caracteristici: Discomfort retrosternal cu caracter i durat caracteristice Provocat de efort sau de stres emoional Ameliorat de repaus i/sau NTG Angina atipic (probabil) acoper dou din cele trei caracteristici menionate mai sus Durere de cauz noncardiac acoper una din cele trei caracteristici menionate mai sus
C.2.1.2. Clasificarea severitii anginei pectorale conform Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare
Caseta 2. Clasificarea severitii anginei pectorale conform Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare Clasa Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV Simptomatologia Activitile zilnice obinuite nu produc angina Angin doar la efort mare sau rapid, sau prelungit Limitarea uoar la activitile zilnice obinuite Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, postprandial, la temperaturi sczute, la stres emoional sau n primele ore dup trezire Limitare marcat a activitilor zilnice obinuite Angin la urcatul a dou etaje* Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic sau angin de repaus
18
19
20
21
5. Valorile colesterolului i ale TG deseori sunt exprimate n mg/dl, pentru transferarea de la mg/dl la mmol/l se va aplica formula: colesterol n mmol/l = colesterol n mg/dl x 0,026 TG n mmol/l = TG n mg/dl x 0,0114 Indicaii pentru testele sangvine n reevaluarea de rutin la pacienii cu APS Profilul lipidic i glicemie jeun, la 3-6 luni [9, 10].
2. 3.
n evaluarea semnificaiei testului, vor fi luate in consideraie nu numai modificrile ECG, dar i intensitatea efortului, creterea alurii ventriculare i rspunsul TA, recuperarea alurii ventriculare dup exerciiu i contextul clinic.
23
Caseta 20. Indicaii pentru oprirea testului de efort Limitare influenat de simptoame; de exemplu, durere, oboseal, dispnee i claudicaie. Combinaie de simptoame cum ar fi durerea n asociere cu subdenivelarea sau supradenivelarea de segment ST ( 1 mm (0,1 mV), aritmie supraventricular sau ventricular, scderea TA sistolice > 10 mm Hg, hipertensiune marcat (> 220 mm Hg pentru TA sistolic sau > 115 mm Hg pentru TA diastolic). Subdenivelare de ST > 2 mm poate fi considerat ca o indicaie relativ de ntrerupere a testului, iar > 4 mm este o indicaie absolut pentru oprirea testului. Atingerea frecvenei cardiace int (submaximale) constitue un motiv de ntrerupere a testului la pacieni cu toleran la efort excelent care nu sunt obosii i mai pot continua efortul [1, 14]. Complicaiile testului de efort: aritmii severe; infarct miocardic (mai rar); moarte subit (mai puin de 1 la 2500 de teste). Testul ECG de efort nu este informativ n prezena: BRS; ritm de pace-maker; sindrom WPW. Rezultatele fals-pozitive sunt mai frecvente la pacienii cu ECG de repaus modificat: n prezena hipertrofiei ventriculare stngi; tulburri electrolitice; modificri de conducere intraventriculare; administrarea glicozizilor cardiaci. Testul ECG de efort este mai puin sensibil i specific la femei. Caseta 21. Contraindicaii absolute pentru testul de efort ECG: IM acut (< 2 zile). Angin instabil cu risc nalt. Insuficien cardiac congestiv. Aritmie cardiaca necontrolabil simptomatic sau cu compromitere hemodinamic. Bloc AV, gradele II i III. Miocardit acut. Pericardit acut. Stenoz aortic sever. Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv sever. HTA necontrolabil. Disecie de aort. Embolism pulmonar acut [1, 14].
atingerea < 85% din FCC maxim n absena simptoamelor sau a ischemiei; capacitatea de efort este limitat de probleme ortopedice sau noncardiace; modificrile ECG nu sunt caracteristice (echivoce); testul normal la pacienii aflai la medicaie antiischemic nu exclude BC .
Caseta 23. Indicaii pentru testul ECG de efort ca reevaluare de rutin la pacienii cu APS 1. Testul ECG de efort, periodic repetat n absena modificrilor clinice. Caseta 24. Testul de efort n combinaie cu imagistica Tehnicile imagistice de stres includ ecocardiografia i scintigrafia de perfuzie. Ambele pot fi folosite n combinaie fie cu stresul de efort sau stresul farmacologic. Caseta 25. Avantajele tehnicilor imagistice de stres vs testele de efort ECG 1. Performana de diagnostic superioar pentru detecia BC. 2. Capacitatea de a cuantifica i a localiza ariile de ischemie. 3. Posibilitatea de a furniza informaii cu valoare diagnostic n prezena ECG, cu modificri de repaus. 4. Informative n cazul pacienilor care nu pot efectua efortul fizic. 5. Preferate la pacienii cu angoplastie n antecedente sau by-pass din cauza capacitii lor superioare de a localiza ischemia. Testele imagistice de stres negative definesc pacienii cu un risc cardiac sczut. Caseta 26. Testul de efort i EcoCG EcoCG de stres prin efort (exerciiu) a fost dezvoltat ca o alternativ la testul de efort clasic i ca investigaie adiional, pentru a stabili prezena sau localizarea i extensiunea ischemiei miocardice n timpul stresului. Caseta 27. Testul de efort i scintigrafia miocardic de perfuzie Trasorii radioactivi cei mai folosii sunt Th201 i Tc99m n asociere cu SPECT, sau n combinaie cu un test de efort limitat de simptoame efectuat fie pe covor rulant sau pe biciclet ergometric. Hipoperfuzia miocardic este caracterizat de o captare redus a trasorului n timpul stresului vs captarea n repaus. Captarea crescut a trasorului n cmpurile pulmonare identific pacienii cu BC sever, asociat cu disfuncia ventricular indus de stres. Perfuzia SPECT ofer o predicie cu o specificitate i cu o sensibilitate mai mare pentru prezena BC dect testul de efort ECG. Caseta 28. Testul farmacologic de stres asociat cu tehnicile imagistice Testul de stres farmacologic, asociat fie cu scintigrafia de perfuzie, fie cu EcoCG, este indicat bolnavilor care nu pot depune efort fizic sau poate fi folosit ca alternativ la testul de efort. Exist dou modaliti de a obine aceasta: 1. Infuzia de medicamente simpatomimetice cum este Dobutamina, n doze progresiv crescnde, care cresc consumul miocardic de oxigen i mimeaz efectul exerciiului fizic. 2. Infuzia de vasodilatatoare coronariene (de exemplu, Adenozina sau Dipiridamol) care determin apariia unui contrast, hemodinamic semnificativ, ntre regiunile irigate normal i regiunile irigate de artere coronariene stenozate, unde perfuzia va crete mai puin sau poate chiar s scad (fenomen de furt coronarian) [6, 14].
25
Caseta 29. Precauii n cazul efecturii testului farmacologic de stres Pacienii selectai pentru administrarea vasodilatatoarelor coronariene (Adenozin sau Dipiridamol) s nu administreze deja Dipiridamol cu scop antiagregant sau n alte scopuri. Evitarea cofeinei cu 12-24 de ore naintea studiului, deoarece interfereaz metabolismul acestor substane. Adenozina poate precipita bronhospasmul la indivizii astmatici, n astfel de cazuri Dobutamina poate fi folosit ca alternativ. Dobutamina nu produce creterea fluxului coronarian adecvat stresului vasodilatator, reprezentnd o limitare pentru scintigrafia de perfuzie. Astfel, pentru aceast tehnic Dobutamina va fi rezervat pacienilor care nu pot depune efort fizic sau au o contraindicaie pentru testul cu vasodilatatoare. Caseta 30. Imagistica prin stres este important n evaluarea pacienilor cu probabilitate mic pretest de boal, n special femeilor, atunci cnd testul de efort este neconcludent. n selectarea leziunilor pentru revascularizare. n evaluarea ischemiei dup revascularizare. Caseta 31. Indicaii pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice (EcoCG sau scintigrafia) n evaluarea diagnostic iniial a APS 1. Pacieni cu modificri pe ECG-ul de repaus, BRS, subdenivelare de ST > 1mm, ritm de pacemaker sau WPW care mpiedic interpretarea corect a modificrilor ECG n timpul stresului. 2. Pacieni cu ECG de efort neconcludent, dar cu toleran la efort rezonabil, care nu au probabilitate mare de BC i la care exist nc dubii diagnostice. 3. Pacieni cu revascularizare anterioar (angioplastie sau by-pass), la care localizarea ischemiei este important. 4. Ca o alternativ la ECG-ul de efort, acolo unde resursele financiare o permit. 5. Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacienii cu probabilitate mica pretest de boal, cum sunt femeile cu dureri toracice atipice. 6. Pentru a evalua severitatea funcional a leziunilor intermediare la arteriografia coronarian. 7. Pentru localizarea ischemiei atunci cnd se planific opiunile de revascularizare la pacienii care au efectuat deja arteriografia coronarian [28]. Caseta 32. Indicaii pentru folosirea stresului farmacologic cu tehnicile imagistice (fie EcoCG sau scintigrafia) n evaluarea diagnostic iniial a APS la bolnavii ce nu pot efectua efort fizic Vezi indicatiile pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice. Caseta 33. Rezonana magnetic nuclear (cardiac) de stres Testarea prin RMN asociat cu infuzia de Dobutamin poate fi utilizat pentru a detecta anomalii de micare a pereilor cardiaci induse de ischemie. Rata evenimentelor CV este redus cnd RMN cu Dobutamin este normal.
26
Caseta 34. Ecocardiografia de repaus. Indicaiile pentru folosirea EcoCG ca evaluare iniial de diagnostic pentru APS 1. Pacienii cu auscultaie anormal sugestiv de boal cardiac valvular sau cardiomiopatie hipertrofic. 2. Pacienii suspectai de insuficien cardiac. 3. Pacienii cu IM n antecedente. 4. Pacienii cu BRS, unde Q sau alte modificri ECG patologice, inclusiv hipertrofie ventricular stng. Caseta 35. Monitorizarea ECG ambulatorii (Holter ECG). Indicaii pentru monitorizarea ECG ambulatorie pentru evaluarea diagnostic iniial a APS 1. APS asociat cu aritmie suspectat. 2. Suspectarea anginei pectorale vasospastice. Caseta 36. Tomografia computerizat. Indicaii pentru folosirea angiografiei prin TC n APS Opional: 1. Pacieni cu o probabilitate pretest de boal mic (< 10%), cu un test ECG de efort sau test imagistic de stres neconcludent. Angiografia prin rezonan magnetic: 1. Nu este recomandat pentru practica clinic de rutin n evaluarea diagnostic a APS.
27
Caseta 39. Rezerva coronarian vasodilatatoare i msurarea rezervei fracionale a presiunii de flux intracoronarian* Ambele tehnici (RCV, RFF) implic inducerea hiperemiei (vasodilataiei coronariene) prin injectarea intracoronarian a vasodilatatoarelor. RCV reprezint raportul dintre viteza fluxului n condiii de hiperemie i cel din condiia bazal, reflectnd rezistena la flux a arterelor epicardice i restul patului coronarian. Este dependent att de microcirculaie, ct i de severitatea leziunilor la nivelul arterelor epicardice. RFF este calculat ca raportul ntre presiunea distal coronarian i presiunea n aort msurat n timpul hiperemiei maxime. O valoare normal pentru RFF este de 1,0, indiferent de statusul microcirculaiei, i o RFF <0,75 este ntotdeauna patologic. Msurtorile fiziologice pot facilita diagnosticul n cazul stenozelor intermediare angiografic (estimate vizual la 30-70%). Msurarea RFF este util n diferenierea pacienilor cu prognostic favorabil pentru termen lung (de exemplu, pacienii cu RFF > 0,75), care nu au nevoie de revascularizare i pacienii care necesit revascularizare (RFF < 0,75) [14]. Caseta 40. Ultrasonografia intracoronarian* Ultrasonografia intracoronarian permite obinerea imaginilor din interiorul vaselor coronariene prin trecerea unui cateter cu ultrasunete prin lumenul coronarian. Ultrasonografia intravascular permite: msurarea cu acuratee a diametrului lumenului coronarian; evaluarea leziunilor excentrice, a remodelrii i cuantificarea depozitelor de aterom i de calciu; evaluarea detaliat a leziunilor int posibile de a fi tratate intervenional; plasarea stent-urilor, poziia i expansiunea lor; determinarea vasculopatiei de transplant. Tehnologia a adus avantaje, n ceea ce privete informaiile despre placa aterosclerotic i progresia ei, oferind o evaluare cantitativ i calitativ a anatomiei coronariene substanial mbuntit comparativ cu arteriografia de contrast i, fr ndoial, are un rol important n evaluarea clinic specializat, n special n ceea ce privete intervenia pe arterele coronare. Totui este o investigaie utilizat adecvat n condiii clinice specifice i n scop de cercetare mai mult dect ca o prim linie de investigaie pentru BC [14]. Caseta 41. Indicaii privind testele diagnostice la pacienii cu angin pectoral vasospastic Obligatoriu: 1. ECG n timpul anginei pectorale, dac este posibil. 2. Arteriografie coronarian la pacienii cu durere toracic caracteristic, episodic i modificri de segment ST, care se remit la administrarea de nitrai i/sau de antagoniti ai canalelor de calciu, pentru a determina extinderea BC. Opional: 1. Teste de provocare intracoronarian pentru a identifica spasmul coronarian la pacienii cu aspect normal sau leziuni nonobstructive la examenul coronarografic i tablou clinic de spasm coronarian. 2. Monitorizare ambulatorie a segmentului ST pentru a evidenia deviaiile de segment ST [14, 27]. Not: * metoda nu este disponibil n RM.
28
Caseta 42. Indicaii pentru investigaii la pacienii cu sindromul X coronarian Obligatoriu: 1. EcoCG de repaus la pacienii cu angin pectoral i artere coronare normale sau fr obstrucie, pentru a stabili prezena hipertrofiei ventriculare stngi i/sau disfuncia diastolic. Opional: 1. Acetilcolina intracoronarian n timpul arteriografiei coronariene, dac arteriografia este normal aparent, pentru a stabili rezerva de flux coronarian dependent de endoteliu i de a exclude vasospasmul. 2. Ecografie intracoronarian, RCV sau RFF, pentru a exclude leziunile obstructive nedecelate, dac aspectul angiografic este mai mult sugestiv pentru leziune non-obstructiv, dect complet normal, iar tehnicile imagistice de stres au identificat o arie extins de ischemie. Caseta 43. Investigaii pentru identificarea ischemiei silenioase Obligatoriu: 1. Monitorizarea ECG ambulatorie. 2. Testul de efort.
Acestea pot fi evaluate prin intermediul: Anamnesticului. Evalurii clinice i de laborator. Tehnicilor noninvazive: ECG n repaus; testul de efort (pentru pacienii care pot efectua efort fizic); EcoCG cu Dobutamin (pentru pacienii care nu pot efectua efortul fizic); EcoCG n repaus i la efort (stratificarea riscului prin utilizarea funciei ventriculare); scintigrafia de perfuzie la efort. Tehnicilor invazive: Arteriografie coronariana. Ultrasonografie intracoronarian. Istoricul clinic, examinarea fizic, electrocardiograma i rezultatele testelor de laborator ofer informaii prognostice foarte importante n faza iniial a evalurii pacienilor, astfel, acestea pot modifica riscul estimat.
29
C.2.1.4.6.1. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS n baza semnelor clinice i ECG de repaus
Caseta 45. Grupul pacienilor cu risc crescut pentru evenimente CV include DZ HTA fumatul curent colesterolemia (netratat sau persistent pe fundal de tratament) vrsta avansat bolile vasculare periferice (carotidiene sau a membrelor inferioare) antecedente de IM prezena simptoamelor i a semnelor de insuficien cardiac (care reflect disfuncia de VS) paternul (debut recent sau progresie) i severitatea APS; n special, n absena rspunsului la tratament
Caseta 46. Semne ECG pentru identificarea bolnavilor cu risc avansat pentru evenimente CV semne ECG de IM vechi BRS complet hemibloc anterior stng HVS bloc AV, gradele IIIII fibrilaie atrial
Apariia anginei pectorale la efort sau repaus, frecvena acceselor anginoase n 24 de ore i modificrile ECG n repaus sunt predictori independeni ai supravieuirii, n general, i ai supravieuirii fr IM. Aceti indici pot fi combinai ntr-un scor simplu de prezicere a prognosticului, n special, n primul an dup evaluare. Efectul scorului anginei pectorale asupra prognosticului dispare la 3 ani i este maxim cnd funcia ventricular este pstrat. Actualmente scorul APS poate fi calculat conform criteriilor Duke, n scopul identificrii pacienilor cu risc nalt pentru deces CV la 1 an (anexa 2).
N -n -n
Angina pectoral, care oprete testul (2 x 8) Risc Risc sczut Risc mediu Risc nalt 5 4 -10 11
(De exemplu: 7 min (2 mm x 5) (1 x 4) = -7, corespunde riscului mediu echivalent cu 1,25% mortalitate la 1 an.) Combinaia efort i parametrii clinici, cu sau fr folosirea scorurilor, cum ar fi scorul Duke, s-a dovedit a fi o metod eficient de difereniere dintre grupurile cu risc nalt i cele cu risc sczut ntr-o populaie, care se prezint cu BC cunoscut sau suspectat [1, 13, 19]. Caseta 47. Indicaii privind stratificarea riscului prin test de efort ECG la pacienii cu APS, care pot efectua efort fizic 1. Toi pacienii, fr modificri ECG de repaus semnificative la evaluarea iniial. 2. Pacienii cu BC stabil, dup o schimbare semnificativ a nivelului simptoamelor. 3. Pacienii postrevascularizare cu o deteriorare semnificativ a statutului simptomatic. Caseta 48. Ecocardiografia de stres pentru stratificarea pacienilor corespunztor riscului de evenimente CV Ecocardiografia de stres poate fi utilizat pentru stratificarea pacienilor corespunztor riscului de evenimente CV. Riscul evenimentelor CV ulterioare este influenat de numrul de segmente cu anomalii de cinetic parietal n repaus i de anomaliile de cinetic induse de stres, cu un risc mai mare, asociat atunci cnd sunt afectate mai multe segmente n repaus i o cantitate mai mare de ischemie este indus de stres. Caseta 49. Scintigrafia de perfuzie la stres Scintigrafia de perfuzie cu Th201 este o metod noninvaziv util de stratificare a riscului, identificnd cu uurin pacienii cu risc mare de deces. Imaginile normale de perfuzie la stres sunt nalt predictive pentru un prognostic benign. Scintigrafia de perfuzie la stres, n norm, este asociat cu o rat de deces cardiac i de IM mai mic de 1%/an, rata de deces apropiat de cea a populaiei generale. Singurele excepii apar la pacientii cu imagistic de perfuzie normal i care fie au un scor ECG de efort crescut, fie disfuncie sever de repaus a VS. n contrast, anomaliile prezente la scintigrafia de perfuzie de stres se asociaz cu BC sever i cu evenimente coronariene ulterioare. Caseta 50. Indicatori de prognostic nefavorabil defectele de perfuzie mari induse de stres; defectele prezente n mai multe teritorii coronariene; dilataie ischemic tranzitorie a VS poststres; creterea captrii pulmonare postefort sau farmacologic.
31
Caseta 51. Indicaii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres la efort (perfuzie sau EcoCG) la pacienii cu APS, care pot efectua efort fizic 1. Pacienii cu anomalii ECG de repaus, BRS complet, subdenivelare a segmentului ST > 1mm, ritm de pace-maker sau WPW care impiedic interpretarea corect a modificrilor ECG n timpul stresului. 2. Pacieni cu test de efort ECG neconcludent, dar probabilitate intermediar sau nalt de boal. 3. Pacienii cu deteriorare simptomatic postrevascularizare. 4. Ca alternativ la testul de efort ECG pacienilor unde facilitile, costurile i resursele financiare permit. Caseta 52. Indicaii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres farmacologic (perfuzie sau EcoCG) la pacienii cu APS 1. Pacienii care nu pot efectua efort fizic. 2. Alte indicatii ca pentru imagistica de efort (perfuzie sau EcoCG) n APS la pacienii care pot efectua efort fizic, dar unde facilitile locale nu includ imagistica de efort.
coronarografiei n grupul de risc intermediar (mortalitate cardiovascular anual de 1-2%) este ghidat de simptomatologia pacientului, statutul funcional, stilul de via, ocupaia, comorbiditi i rspunsul la terapia iniial. Arteriografia coronarian nu va fi efectuat pacienilor cu APS, care refuz procedurile invazive, care prefer s evite revascularizarea, care nu sunt candidai pentru intervenie coronarian percutanat sau by-pass aortocoronarian sau la care calitatea vieii nu va spori. Caseta 54. Indicaii pentru stratificarea riscului prin arteriografie coronarian la pacienii cu APS 1. Pacienii la care s-a determinat un risc nalt de prognostic nefavorabil pe baza testelor noninvazive, chiar dac se prezint cu simptoame de angin pectoral uoare sau moderate. 2. Angina pectoral stabil sever (clasa 3) n Clasificarea Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare, n mod particular, dac simptoamele nu rspund adecvat la tratamentul medical. 3. Pacienii cu angin pectoral stabil care sunt considerai pentru chirurgie major noncardiac, n mod special chirurgie vascular (chirurgia anevrismului aortic, by-pass femural, endarterectomie carotidian), cu elemente de risc intermediar sau nalt de testare noninvaziv. 4. Pacienii cu diagnostic dubios dup testarea noninvaziv sau rezultatele contradictorii ale diferitelor tehnici noninvazive de evaluare. 5. Pacienii cu risc nalt de restenoz dup angioplastie coronarian, dac a fost realizat ntr-o zon important din punct de vedere prognostic.
5. Folosirea diferitelor tehnici de relaxare i a altor metode de control al stresului cu scop de nlturare a factorilor psihologici. 6. Pacienii cu APS pot conduce automobilul, cu excepia transportului comercial public sau a vehiculelor grele. 7. Activitatea sexual poate declana angina pectoral. Aceasta nu va fi prea solicitant fizic sau emoional. NTG administrat anterior actului sexual poate fi de folos. 8. Va fi realizat evaluarea factorilor fizici i psihologici implicai n activitatea profesional a subiectului afectat [9, 12, 14, 25]. Caseta 56. Acizii grai 3-Omega 1. Uleiul de pete bogat n acizi grai 3-omega (acizii grai n-3 polinesaturai) este eficient n reducerea hipertrigliceridemiei. 2. Bolnavii cu risc nalt vor beneficia de administrarea unei capsule de ulei de pete zilnic, care, prin aciunea antiaritmic reduce riscul de moarte subit i, respectiv, de deces CV la pacienii (85% brbai) cu IM recent. 3. S-a confirmat efectul benefic al acizilor grai n-3 n prevenia secundar a IM. Totui, rareori pacienii cu angin pectoral stabil fr factori de risc nalt pot fi considerai pentru suplimentarea cu acizi grai 3-omega. Interveniile de suplimentare a dietei cu pete, minimum o dat pe sptmn, pot fi mai larg recomandate [14]. Suplimentarea dietei cu vitamine antioxidante nu s-a dovedit a reduce riscul la pacienii cu patologii cardiovasculare. Caseta 57. Tratamentul hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat i al altor afeciuni O atenie deosebit va fi acordat controlului TA, diabetului zaharat i al altor componente ale sindromului metabolic care cresc riscul progresiei BC. De asemenea, se va corecta anemia si/ sau hipertiroidismul. Conduita bolnavilor cu APS n asociere cu hipertensiune arterial, diabet zaharat i cu alte afeciuni Reducerea riscului de progresie a BC se va obine prin: 1. Meninerea TA < 130/85 mm Hg la pacienii hipertensivi. 2. Meninerea TA < 130/80 mm Hg la pacienii cu DZ sau/i boal renal. 3. Control riguros al glicemiei la pacienii diabetici. Asocierea Pioglitazonei la alte medicaii hipoglicemiante reduce incidena decesului (cu 16%), IM nonfatal i a accidentului vascular cerebral la pacienii cu DZ, tipul 2. 4. Corecia anemiei i/sau a hipertiroidismului dac sunt prezente.
34
Caseta 59. Obiective terapeutice Ameliorarea prognosticului prin reducerea IM, a dezvoltrii disfunciei ventriculare i a decesului. Obiectivele pot fi atinse prin modificarea stilului de via i prin intervenii farmacologice care: 1. reduc progresia plcii; 2. stabilizeaz placa, prin reducerea inflamaiei i prin ameliorarea funciei endoteliale; 3. previn tromboza, dac disfuncia endotelial se instaleaz sau se produce ruptura plcii. Minimizarea sau tratarea completa a simptoamelor. Obiectivul include modificarea stilului de via, administrarea medicamentelor i revascularizarea, toate dein un rol n minimizarea sau n eradicarea simptoamelor de angin. Caseta 60. Tratamentul atacului anginal acut 1. Pacienii vor fi instruii s stopeze rapid activitatea care a declanat angina pectoral i s rmn n repaus. 2. In caz dac simptomatica anginoas nu va diminua n repaus timp de 3-5 min, bolnavului se va recomanda aplicarea Nitroglicerinei sublingual pentru cuparea acut a simptoamelor. 3. Pacientul va fi prevenit de a se proteja de hipotensiunea potenial, aezndu-se, n special la primele administrri ale Nitroglicerinei i de celelalte efecte adverse cum ar fi cefaleea. 4. Pacienii vor fi informai de a apela la ajutorul medical calificat, dac angina pectoral persist >10-20 min n repaus i/sau nu rspunde la administrarea de nitrai sublingual. Caseta 61. Tratamentul farmacologic al APS Scopul tratamentului farmacologic al APS este de a spori calitatea vieii prin reducerea severitii i a frecvenei simptoamelor i a prognosticului pacientului. Caseta 62. Alegerea combinaiei de medicamente se va efectua lund n considerare Riscul individual al pacientului. Prezena efectelor adverse ale medicamentelor. Posibilitatea interaciunii cu medicamentele utilizate pentru alte condiii. Experiena individual favorabil sau nefavorabil a pacientului pentru o anumit clas de medicamente.
Caseta 63. Recomandri pentru terapia farmacologic Tratamentul antianginos trebuie individualizat i monitorizat. Administrarea de Nitroglicerin pentru simptoame acute i profilaxie. Testarea efectelor BAB i titrarea pn la doza maxim, considerate de a avea protecie timp de 24 de ore. n cazul intoleranei BAB sau eficacitate slab n monoterapie se adaug ACC, nitrai cu durat de aciune lung sau Nicorandil*. Doza unui singur medicament trebuie optimizat naintea adugrii unui al doilea. Schimbarea combinaiilor de medicamente naintea ncercrii ntroducerii celui de-al treilea. Un rspuns slab la tratament este o dovad c medicamentul nu este eficient. De considerat tripla terapie, dac dou regimuri de tratament sunt ineficiente. Pacienii care nu au simptomatologie controlat prin terapie dubl vor fi selectai pentru revascularizare [14]. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.
35
Tabelul 1. Grupuri de medicamente utilizate n tratamentul APS [11, 14, 21, 22, 29]: Medicamente Medicaia antitrombotic Acid acetilsalicilic Clopidogrelul Hipolipemiante Simvastatina Pravastatin* Atorvastatin Fibrai Gemfibrozilul* Fenofibratul IECA Enalaprilul Ramiprilul Perindoprilul Trandolaprilul* BAB Metoprololul Bisoprololul Atenololul BCC Verapamilul Diltiazemul Felodipina Amlodipin Nifedipin Nitraii Nitroglicerin Isosorbid dinitratul Isosorbid-5-mononitratul Activatorii canalelor de potasiu Nicorandilul* Ali ageni Trimetazidin Ranolazina* Molsidomina Inhibitori ai nodului sinuzal Ivabradina* Doze 75-150 mg/zi 75 mg/zi 40 mg/zi 40 mg/zi 10 mg/zi 300-600 mg/zi 100 mg x3 ori /zi 10-20 mg/zi 5-10 mg/zi 8 mg/zi 100-200 mg/zi 10 mg/zi 50-100 mg/zi 480 mg/zi 260 mg/zi 5-10 mg/zi 5-10 mg/zi 120 mg/zi 0,15-10 mg/zi 10-40 mg/zi 10-40 mg/zi 20 mg x 2ori/zi 35 mg x 2-3 ori/zi 4-8 mg/zi
Tabelul 2. Grupuri de medicamente preferate n funcie de condiiile clinice asociate Condiii HVS Microalbuminurie Disfuncie renal HTA Evenimente clinice IM n antecedente Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.
36
IECA, BRA, ACC IECA, BRA IECA, BRA IECA, BRA, ACC BAB, IECA, BRA
AVC n antecedente Insuficiena cardiac Fibrilaia atrial Recurent Permanent Angiopatia periferic Condiii asociate HTA sistolic izolat (vrstnici) Sindrom metabolic Diabet zaharat Tabelul 3. Reacii adverse posibile Medicament Acid acetilsalicilic Clopidogrel Statine Fibrai BAB BCC Nitraii
BAB, IECA, BRA BAB, IECA, BRA IECA, BRA BAB, ACC nondihidropiridinici, anticoagulante ACC ACC IECA, BRA, ACC IECA, BRA
Reacii adverse Efecte gastrointestinale Hemoragii Risc crescut pentru hemoragii Leziuni musculaturii scheletice, rareori rabdomioliz, tulburri gastrointestinale. Risc pentru mipatie Extremiti reci, bradicardie simptomatic, intensific simptoamele respiratorii n astm, BPOC Risc crescut n dezvoltarea insuficienei cariace Hipotensiune, tahicardie Dezvoltare a toleranei
Caseta 64. Tratamentul sindromului X Terapia cu nitrai, BCC i BAB, monoterapie sau n asociere Statine la pacienii cu hiperlipidemie IECA la pacienii cu hipertensiune Ar putea fi utile Trimetazidina sau Nicorandilul*
Caseta 65. Tratamentul anginei pectorale vasospastice Nitraii i BCC (Verapamil 480 mg/zi, Diltiazem de la 260 mg/zi, Nifedipin de la 120 mg/zi).
37
Caseta 67. Selecia metodelor de revascularizare se va baza pe: 1. Morbiditatea i mortalitatea periprocedural. 2. Posibilitatea de succes inclusiv factori cum ar fi: posibiltatea tehnic a leziunilor n angioplastie sau n by-pass-ul aortocoronarian. 3. Riscul de restenoz sau ocluzie a grafturilor. 4. Gradul de revascularizare. Dac se consider angiplastia pentru boal multivascular, este o probabilitate nalt c aceasta s aduc o revascularizare complet sau mcar n aceeai proporie ca by-pass-ul aortocoronarian. 5. Pacienii diabetici. 6. Experiena local a spitalului n chirurgie cardiac i cardiologie intervenionist. 7. Preferina pacientului [14, 18, 24]. Caseta 68. Indicaii pentru revascularizarea chirurgical (by-pass aortocoronarian) 1. Stenoza semnificativ a trunchiului arterei coronare stngi. 2. Stenoze semnificative proximale a trei artere principale coronariene. 3. Stenoze semnificative a dou artere coronare principale, incluznd stenoza sever a arterei descendente anterioare [14, 24]. Caseta 69. Recomandrile revascularizrii pentru mbuntirea prognosticului pacienilor cu APS Clasa I 1. Revascularizare chirurgical (by-pass aortocoronarian) pentru stenoza trunchiului arterei coronare stngi sau echivalene (ex., stenoza sever proximal/ostial a descendentei stngi sau a circumflexei) (nivel de eviden A). 2. Revascularizare chirurgical (by-pass aortocoronarian) pentru stenoza proximal semnificativ trivascular, n mod particular la acei pacieni care au funcie VS anormal sau cu ischemie ntins reversibil la teste de efort (nivel de eviden A). 3. Revascularizare chirurgical (by-pass aortocoronarian) pentru BC uni- sau bivascular cu grad crescut de stenoz a arterei descendente stngi proximale, cu ischemie reversibil la testele noninvazive (nivel de eviden B). 4. Revascularizare chirurgical (by-pass aortocoronarian) pentru BC cu funcie ventricular stng diminuat i viabilitate demonstrat la testele neinvazive (nivel de eviden B). Clasa IIa 1. Revascularizare chirurgical (by-pass aortocoronarian) pentru BC uni- sau bivascular, fr stenoz proximal semnificativ a arterei descendente anterioare stngi, la pacienii care au supravieuit morii cardiace subite sau tahicardii ventriculare susinute (nivel de eviden B). 2. Revascularizare chirurgical (by-pass aortocoronarian) pentru BC semnificativ la diabetici cu ischemie reversibil la teste funcionale (nivel de eviden C). 3. Angioplastie sau revascularizare chirurgical (by-pass aortocoronarian), la pacienii cu ischemie reversibil la teste funcionale i dovada unor episoade frecvente ischemice n timpul activitii zilnice (nivel de eviden C) [14, 18, 19, 24].
38
Caseta 70. Recomandrile revascularizrii pentru ameliorarea simptomatologiei la pacienii cu APS Clasa I 1. Revascularizare chirurgical (by-pass aortocoronarian) pentru BC multivascular pentru revascularizare chirurgical, la pacienii cu simptoame moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas i ale cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari dect beneficiul (nivel de eviden A). 2. Angioplastie pentru BC univascular, la pacienii cu simptoame moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas ale cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari dect beneficiul (nivel de eviden A). 3. Angioplastie pentru BC multivascular fr risc anatomic coronarian crescut pentru pacienii cu simptoame moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas i ale cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari dect beneficiul (nivel de eviden A). Clasa IIa 1. Angioplastie pentru BC univascular, la pacienii cu simptoame uor moderate, care sunt totui inacceptabile pentru pacienii, la care riscul procedural nu este mai mare dect potenialul beneficiu (nivel de eviden A). 2. Revascularizare chirurgical (by-pass aortocoronarian) pentru BC univascular, la pacienii cu simptoame moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas i ale cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari dect potenialele beneficii (nivel de eviden A). 3. Revascularizare chirurgical (by-pass aortocoronarian) pentru BC multivascular, la pacienii cu simptoame uor moderate, care sunt totui inacceptabile pentru pacienii, la care riscul operatoriu nu este mai mare dect potenialul beneficiu (nivel de eviden A). 4. Angioplastie pentru BC multivascular, la pacienii cu simptoame uor moderate, care sunt totui inacceptabile pentru pacienii, la care riscul procedural nu este mai mare dect potenialul beneficiu (nivel de eviden A). Clasa IIb 1. Revascularizare chirurgical (by-pass aortocoronarian) pentru BC univascular, la pacienii cu simptoame uor-moderate care sunt totui inacceptabile pentru pacienii la care riscul operatoriu nu este mai mare dect mortalitatea estimat anual (nivel de eviden B) [14, 19, 24]. Caseta 71. Contraindicaiile revascularizrii miocardice 1. Pacienii cu boal coronarian uni- sau bivascular, fr stenoz proximal semnificafiv a arterei descendente anterioare stngi, care au simptoame uoare sau sunt asimptomatici i nu au fcut un tratament medicamentos, nu au ischemie demonstrat sau au o arie limitat de ischemie/viabilitate la testele neinvazive. 2. Stenoz coronarian borderline (50-70%) cu alt localizare dect trunchiul arterei coronare stngi i fr ischemie demonstrat la testele neinvazive. 3. Stenoza coronarian nesemnificativ ( < 50%). 4. Risc crescut legat de procedur pentru morbiditate i mortalitate (risc de mortalitate > 10-15%), doar dac riscul procedurii este pus n balan cu o mbuntire semnificativ a supravieuirii sau calitatea vieii pacientului fr procedur este extrem de sczut.
39
40
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale
Personal: cardiolog; funcionalist; asistente medicale; medic de laborator. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru testul de efort; aparat pentru nregistrarea ECG ambulatorii (Holter); laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, colesterol total, LDL-colesterol. Remediile: Nitrai cu aciune scurt. Nitrai cu aciune prolongat. Antiplachetare. BAB. Blocante ale canalelor de calciu. IECA. BRA. Hipolipemiante. Antianginoase metabolice (Trimetazidin). Nicorandil*. Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradina)*. Personal: cardiolog; funcionalist; asistente medicale; medic de laborator; acces pentru consultaii calificate: neurolog, endocrinolog. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, colesterol total, LDL-colesterol. Remediile: Nitrai cu aciune scurt. Nitrai cu aciune prolongat. Antiplachetare. BAB. Blocante ale canalelor de calciu. IECA. BRA. Hipolipemiante. Antianginoase metabolice (Trimetazidin). Nicorandil*. Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradina)*.
41
Personal: cardiolog; medic-funcionalist; specialist n cardiologie intervenionist; radiolog; medic de laborator; asistente medicale; acces la consultaii calificate (neurolog, endocrinolog). Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ultrasonograf; D.4. Instituiile de ecocardiograf cu regim Doppler; asisten medical cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru testul de efort (cicloergometru, covora rulant); spitaliceasc: aparat pentru nregistrarea ECG ambulatorii (Holter); secii de laborator de angiografie, angiograf; cardiologie laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, colesteale spitalelor rol total, LDL-colesterol; municipale i defibrilator; republicane serviciul morfologic cu citologie; stenturi. Remediile: Nitrai cu aciune scurt. Nitrai cu aciune prolongat. Antiplachetare. BAB. Blocante ale canalelor de calciu. IECA. BRA. Hipolipemiante. Antianginoase metabolice (Trimetazidin). Nicorandil*. Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradina)*.
42
Nr.
Scopul
1.
Sporirea ponderii persoanelor cu suspecie de AP, supui examenului standard, care se afl sub supravegherea medicului de familie,
2.
Sporirea ponderii pacienilor cu APS, la care s-a determinat riscul de deces, timp de 1 an
3.
Ponderea pacienilor diagnosticai cu AP, i supui examenului standard conform recomandrilor din protocolul clinic naional Angina pectoral stabil, pe parcursul a 6 luni. Ponderea pacienilor cu APS la care, n mod documentat, s-a determinat riscul de deces timp de 1 an, pe parcursul ultimelor 6 luni Ponderea pacienilor cu APS la care, n mod documentat s-a determinat prezena ischemiei, pe parcursul a 6 luni
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu diagnostic de Numrul total de pacieni cu diaAP confirmat, aflai sub supravegherea gnostic confirmat de AP de efort, medicului de familie i supui exame- care se afl sub supravegherea nului standard conform recomandrilor medicului de familie, pe parcurdin protocolul clinic naional Angina sul ultimelor 6 luni. pectoral stabil, pe parcursul ultimelor 6 luni x 100. Numrul de pacieni cu APS la care, n Numrul total de pacieni cu diamod documentat, s-a determinat riscul gnostic confirmat de APS, care se de deces timp de 1 an, parcursul ultime- afl sub supravegherea medicului lor 6 luni x 100 de familie, pe parcursul ultimelor 6 luni Numrul de pacieni cu APS, la care Numrul total de pacieni cu AP, n mod documentat s-a determinat pre- la care s-a determinat prezena zena ischemiei, pe parcursul ultimelor ischemiei i se afl sub suprave6 luni x 100 gherea cardiologului, pe parcursul a 6 luni
4.
Sporirea ponderii pacienilor, la care s-a dovedit prezena ischemiei (s-a efectuat testul de efort). Implementarea evalurii riscului i identificarea bolnavilor cu risc nalt de deces CV estimat la 1 an, cu scop de a aplica tratamente precoce medicamentos i prin revascularizare Sporirea ponderii pacienilor, la Ponderea pacienilor cu APS, Numrul de pacieni cu APS, la care care s-a administrat tratament crora li s-a administrat tra- s-a administrat tratament complex, pe complex pentru APS tament complex, pe parcur- parcursul ultimelor 6 luni x 100 sul a 6 luni
Numrul total de pacieni cu AP de stabil, care se afl sub supravegherea cardiologului, pe parcursul ultimelor 6
43
44
Nr.
Scopul
Indicatorul
5.
7.
7.
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu APS, crora li Numrul total de pacieni cu APS sa efectuat arteriografia coronariana, pe care se afl sub supravegherea parcursul ultimelor 6 luni x 100. medicului de familie, pe parcursul a 6 luni Numrul de pacieni cu APS, care ad- Numrul total de pacieni cu diaministreaz tratament medicamentos, gnostic confirmat de APS, care se pe parcursul ultimelor 6 luni x 100 afl sub supraveghere medical, pe parcursul ultimelor 6 luni Numrul de pacieni cu APS, care au Numrul total de pacieni cu AP beneficiat de revascularizare (angio- stabil care se afl sub supraveplastie sau tratament chirurgical), pe gherea medicului de familie, pe parcursul ultimelor 6 luni x 100 parcursul a 6 luni Numrul de pacieni cu APS, supravegheai, care au dezvoltat sindromul coronarian acut, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu APS, supravegheai, care au dezvoltat infarct miocardic acut, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu APS, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
8.
Sporirea ponderii pacienilor cu Ponderea pacienilor cu APS, supui arteriografiei corona- APS, crora li s-a efectuat riene arteriografia coronariana, pe parcursul a 6 luni Sporirea proporiei pacienilor cu Proporia pacienilor cu APS, APS, care administreaz tratament care administreaz tratamenmedicamentos tul medicamentos, pe parcursul a 6 luni Sporirea ponderii pacienilor cu Ponderea pacienilor cu APS, care beneficiaz de revas- APS, care au beneficiat de cularizare (angioplastie sau trata- revascularizare (angioplastie ment chirurgical) sau tratament chirurgical) pe parcursul a 6 luni Reducerea ratei de complicaii ale Ponderea pacienilor cu APS, APS la pacienii supravegheai care au dezvoltat sindromul coronarian acut, pe parcursul ultimului an Ponderea pacienilor cu AP de efort care au dezvoltat infarct miocardic acut, pe parcursul ultimului an
45
Score = stadiul anginei X (1 + frecvena acceselor anginoase n 24 de ore) + ST / T anomalii Risc mic: 0-2 puncte, coreleaz cu < 1% mortalitate CV la 1 an Risc intermediar: 3-8 puncte, coreleaz cu 1-2% mortalitate CV la 1 an Risc nalt: > 9 puncte, coreleaz cu >2% mortalitate CV la 1 an Exemple: 1 x (1+1) + 0 = 2 puncte, coreleaz cu risc mic ( < 1%) 2 x (1+3) + 6 = 14 puncte, coreleaz cu risc nalt ( > 2%)
46
BIBLIOGRAFIE
1. Ashley E. A., Myers J., Froelicher V. Exercise testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356: 1592-1597. 2. Braunwald E., Domanski M. J., Fowler S. E., Geller N. L., Gersh B. J., Hsia J. et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 2004; 351: 2058-2068. 3. Braunwalds Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7th edition. Chronic Coronary Artery Disease 1281-1355. 4. Califf R. M., Armstrong P. W., Carver J. R., D'Agostino R. B., Strauss W. E. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 5. Stratification of patients into high, medium and low risk subgroups for purposes of risk factor management. J. Am. Coll. Cardiol., 1996; 27: 10071019. 5. Centrul tiinifico-Practic Sntate Public i Management Sanitar. Statistica medical. Anuar statistic. 1 6. Ciaroni S., Bloch A., Hoffmann J. L., Bettoni M., Fournet D. Prognostic value of dobutamine echocardiography in patients with intermediate coronary lesions at angiography. Echocardiography, 2002; 19: 549-553. 7. Cohn P. F., Fox K. M., Daly . Silent myocardial ischemia. Circulation, 2003; 108: 12631277. 8. Crea F., Gaspardone A. New look to an old symptom: angina pectoris. Circulation, 1997; 96: 3766-3773. 9. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K., Brotons C., Cifkova R., Dallongeville J. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil., 2003; 10: S1-S10. 10. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K., Brotons C., Cifkova R., Dallongeville J. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur. Heart. J., 2003; 24: 1601-1610. 11. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet, 2002; 359: 1269-1275. 12. European guidelines of cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiolgy and other Societies on Cardiovascular Disease Preventien in Clinical Practice. European Heart Journal (2007), doi: 10.1093/eurheart/ehm 316. 13. Gibbons R. J., Balady G. J., Bricker J. T., Chaitman B. R., Fletcher G. F., Froelicher V. F. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J. Am. Coll. Cardiol., 2002; 40: 1531-1540.
http://www.sanatate-publica.md/_files/605-12_incid.pdf http://www.ms.gov.md/_files/4345-03_ANUAR%25201.1.pdf
47
14. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2006) 27, 1341-1381, doi: 10. 1093(eurheartj) ehl 001. 15. Haffner S. M. Coronary heart disease in patients with diabetes. N. Engl. J. Med., 2000; 342: 1040-1042. 16. Hense H. W. Risk factor scoring for coronary heart disease. BMJ 2003; 327: 1238-1239. 17. Hoffmann M. H., Shi H., Schmitz B. L., Schmid F. T., Lieberknecht M., Schulze R. et al. Noninvasive coronary angiography with multislice computed tomography. JAMA 2005; 293: 2471-2478. 18. Katritsis D. G., Ioannidis J. P. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation, 2005; 111: 29062912. 19. Lauer M. S. Exercise electrocardiogram testing and prognosis. Novel markers and predictive instruments. Cardiol. Clin., 2001; 19: 401-414. 20. Lee T. H., Boucher C. A. Clinical practice. Noninvasive tests in patients with stable coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 1840-1845. 21. Marzilli M., Klein W. W. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Coron. Artery. Dis., 2003; 14: 171-179. 22. Messin R., Opolski G., Fenyvesi T., Carreer-Bruhwyler F., Dubois C., Famaey J. P. et al. Efficacy and safety of molsidomine once-a-day in patients with stable angina pectoris. Int. J. Cardiol., 2005; 98: 79-89. 23. Patrono C., Bachmann F., Baigent C., Bode C., De Caterina R., Charbonnier B. et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology. Eur. Heart. J., 2004; 25: 166-181. 24. Rihal C. S., Raco D. L., Gersh B. J., Yusuf S. Indications for coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in chronic stable angina: review of the evidence and methodological considerations. Circulation, 2003; 108: 2439-2445. 25. Rosengren A., Dotevall A., Eriksson H., Wilhelmsen L. Optimal risk factors in the population: prognosis, prevalence, and secular trends; data from Goteborg population studies. Eur. Heart. J., 2001; 22: 136-144. 26. Sueda S., Kohno H., Fukuda H., Watanabe K., Ochi N., Kawada H. et al. Limitations of medical therapy in patients with pure coronary spastic angina. Chest, 2003; 123: 380-386. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur. Heart. J., 2004; 25: 1880-1890. 27. Underwood S. R., Anagnostopoulos C., Cerqueira M., Ell P. J., Flint E. J., Harbinson M. et al. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging., 2004; 31: 261 -291.
48