Alumno Interno Georg Heberlein A. Hospital de enfermedades infecciosas Dr.

Lucio Crdova

Definicin EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es prevenible y tratable con algunos efectos extra pulmonares significativos que pueden contribuir a la gravedad en pacientes individuales. Su componente pulmonar se caracteriza por una limitacin al flujo areo que no es completamente reversible. La limitacin del flujo areo es usualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas nocivas o gases.

Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease

En resumen
Limitacin del flujo areo. No es completamente reversible. Progresiva. Respuesta inflamatoria anormal. Multisistmica.

Comparacin anatoma patolgica y TAC trax Pulmn EPOC y Normal

Imagen obtenida de presentacin de Dr. Sergio Trujillo Vivar Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Epidemiologa
Se proyecta como tercera causa de muerte en el mundo en el ao 2020. Prevalencia mundial se estima en alrededor de 1% y en mayores de 40 aos en 10%. Ao 2000 la OMS estim 2,74 millones de muertes en el mundo por EPOC.

Epidemiologa
Aumento sostenido de la mortalidad por EPOC entre 1970 y 2002. De 1990 al 2020 la EPOC pasar del puesto 12 al 5 dentro de las enfermedades de mayor costo para la sociedad. Estudio Platino en Chile, demostr prevalencia ajustada de 14,5%. Teniendo Santiago una prevalencia de alrededor del 10%.

Importancia 1. Mayoritariamente subdiagnosticada. 2. Mal diagnosticada.

Cmo mejorar? Prueba de espirometra

Patogenia

Etiologa:
Factores exgenos: De tipo ambiental inhalatorio: Siendo el factor responsable de sobre el 90% de los casos de EPOC, el tabaquismo. Uso de lea como combustible. Inhalacin laboral de polvos inorgnicos. Polucin ambiental (Rol en la exacerbacin de los sntomas)

Cese tabquico

1.- Estadio asintomtico 2.- Estadio sintomtico 3.- Estadio de complicacin 4.- Estadio terminal

4 4

 Susceptibilidad individual: En parte, genticamente determinada. Deficiencia de la alfa1-antitripsina. Slo 10 a 15% de fumadores presentan la enfermedad. Otros factores de riesgo: Bajo nivel socioeconmico. Bajo peso al nacer y desnutricin infantil. Desnutricin (x aumento del gasto energtico) Infecciones respiratorias. Hiperreactividad bronquial. (directamente proporcional)

ASMA y la hiperreactividad bronquial.

Bronquitis Crnica Aumento de linfocitos y macrfagos

Mixta

Enfisema Cascada inflamatoria y destruccin de la elastina

Evolucin del dao

Efecto del humo de tabaco sobre el aparato respiratorio es insidioso y puede desarrollarse durante largo tiempo en fumadores asintomticos. Efecto acumulativo Alteraciones precoces ocurren a nivel de VA perifricas menores de 2mm. Especialmente bronquiolos (carcter inflamatorio).

Enfisema
Tambin producto de la inflamacin. Localizada en bronquiolos respiratorios. Destruccin paulatina y progresiva de las paredes alveolares ms cercanas. Enfisemas centrolobulillar. Prdida de elasticidad pulmonar. LCFA espiratorio.

Etapas tardas (ms graves)

HTA (2ria a destruccin lecho vascular

Aumento de presin intratorxica y vasoconstriccin por hipoxia alveolar

Insuficiencia cardiaca izquierda

Engrosamiento ntima, hiperplasia del msculo liso y fibrosis de arterias pulmonares

Sntomas
Sntomas caractersticos son la disnea y tos con expectoracin. Dependientes siempre de la variedad de la obstruccin bronquial, el compromiso del paciente y el estada de su enfermedad.

Imagen obtenida de Revista de Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 66(S2) : S19-S24, 2007

Escala de disnea MRC

0 NADA Sin disnea, excepto en ejercicios extenuantes

1
2

LEVE
MODERADA

Al caminar rpido en plano o subir leve pendiente

Caminar mas lento que otras personas de su misma edad por presentar disnea o tener que detenerse, yendo a su propio paso y caminando en pendiente

GRAVE

Tener que detenerse al caminar unos 100 m o despus de pocos minutos caminando en pendiente
Demasiado disneico como para abandonar el domicilio o al vestirse y desvestirse

MUY GRAVE

Desacondicionamiento

Diagnstico
Espirometra: (Indispensable) Rx trax: No es til en el diagnstico de EPOC, su utilidad radica en el diagnstico diferencial. (descartar patologas como bronquiectasias, fibrosis qustica, TBC). Oximetra de pulso y/o gasometra arterial.

Espirometra

Diagnstico diferencial

Prueba esteroidal:
(consistente en efectuar una segunda espirometra despus de 7 a 10 das de administracin de 30 a 40 mg de prednisona, junto a terapia broncodilatadora).

Estudios complementarios

Pletismografa y difusin de monxido de carbono:

Medir volmenes pulmonares. Determinar presencia de enfisema y la

gravedad de este.

TAC:
No rutinario.

Indicada en pacientes que se someten a

procedimiento quirrgico.

Ecocardiografa:
En todos los pacientes EPOC es necesario

descartar clnicamente la presencia de otras causas de disnea, especialmente la Insuficiencia cardiaca izquierda.

Rx de Trax
Hiperinsuflacin. Costillas horizontalizadas. Descenso diafragmas. Aumento espacios intercostales. Corazn en forma de gota.

Clasificacin segn GOLD

0 = EN RIESGO I = LEVE VEF1/CVF < 70% y = >VEF1 a 80% de referencia (edad sexo talla) con o sin sntomas crnicos II = MODERADO VEF1/CVF <70% IIa) VEF1 = o < 50% y <80% de referencia IIb) VEF1 = o <30% y <50% de referencia con o sin Tiene espirometra normal, con sntomas crnicos

sntomas crnicos, disnea

III = GRAVE VEF1/CVF <70% VEF1 <30% O VEF1 50% de referencia ms IR o ICD

Clasificacin BODE
Body mass index. Obstruction. (VEF1) Dyspnea. (escala MRC) Exercise capacity (test de marcha 6 minutos) 10 ptos mxima gravedad.
BODE VEF1 (% del predicho) T. Marcha 6 min(m) Escala disnea MMRC IMC 0 1 2 65 50 - 64 36 49 350 250-349 150-249 0-1 2 3 > 21 21 3 35 149 4

Puntuacin en escala BODE 0 - 2 puntos 3 - 4 puntos

Supervivencia estimada, en cuatro aos 82% 69%

5 - 6 puntos
7 a 10 puntos

60%
25%

Tratamiento escalonado EPOC segn recomendaciones GOLD

Imagen obtenida http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=61859

Manejo ambulatorio EPOC

Farmacoterapia escalonada en la EPOC estable

1 Escaln. Uso SOS de bromuro de ipratropio, beta 2 o mezcla de ambos (I.D.M. c/ aerocam.)
2 Escaln. Uso regular por horario de Bromuro de Ipratropio, beta 2 o mezcla. (I.D.M. c/ aerocam). El paciente puede recibir dosis extra SOS. 3 Escaln. Agregar a lo anterior teoflina de accin sostenida, cada 12 hrs, suficiente para lograr una teofilinemia de alrededor de lOug/L 4 Escaln. Probar agregar corticoides orales en la dosis ms baja posible y de preferencia usados en das alternos

Obtenido de Rev Med Chile 2010; 138: 1544-1552

Rehabilitacin Pulmonar.

Tratamiento farmacolgico
Agonistas B2 inhalados. Anticolinrgicos inhalados. Corticoesteroides. Metilxantinas.

Agonistas B2 inhalados

De accin corta
Fenoterol, salbutamol, terbutalina, procaterol.

De accin prolongada
Formoterol, salmeterol, bambuterol.

Estimulan los receptores beta 2 del sistema adrenrgico, con lo que se produce una broncodilatacin por relajacin del msculo liso bronquial. La va oral es mucho ms lenta y con ms efectos secundarios que la inhalada, por lo que esta ltima es de eleccin. Efectos adversos:

Temblores. Taquicardia. Palpitaciones. Arritmias. Mareos. Aumento de glicemia Broncoespasmo en casos raros.

Nuevos:
Indacaterol: Actualmente en fase 3 accin dentro de 5 mins, TOS Carmoterol: Fase 3, tan eficaz como formoterol en pacientes

asmticos pero en menos dosis.

Caractersticas farmacolgicas de los LABA.

Inicio de accin

Tiempo vida 1/2 Selectividad 1/ 2 Potencia Eficacia

SALMETEROL 30 minutos 12 horas 190 8.5 Parcialmente agonista

FORMOTEROL 2-3 minutos 12 horas 60 60 Completamente agonista

Anticolinrgicos inhalados

De corta duracin

De larga duracin

Bromuro de Ipratropio. Bromuro de oxitropio.

Bromuro de tiotropio.

Actan boqueando los receptores muscarnicos del msculo liso bronquial

Se trata de medicamentos muy bien tolerados y que no presentan taquifilaxia.

El bromuro de ipratropio tiene un inicio de accin ms lento que los beta 1-adrenrgicos de accin corta. Efectos a corto plazo: mejora disnea, alivio sntomas, efecto broncodilatador, capacidad de ejercicio, Va inhalatoria, de forma intermitente o regular. El bromuro de tiotropio comienza su efecto a los 15 minutos de la administracin por va inhalada (polvo seco), y el pico de su accin se alcanza entre 1 y 4 horas despus. Aumento significativo del FEV1 y FCV, mejora disnea, calidad de vida, tratamiento de rescate y exacerbaciones.

Corticoesteroides

Los glucocorticoides (GCs) son hormonas con potentes efectos antiinflamatorios. Su mecanismo de accin determina la descompactacin o compactacin de la cromatina, con la consiguiente expresin de genes que producen sustancias antinflamatorias y la supresin de genes proinflamatorios.

Dipropionato de beclometasona. Budesonida. Propionato de fluticasona. Dextometasona. Prednisona.

Efectos adversos:
Relacionados con la susceptibilidad individual, tipo de CI,

dosis, forma de administracin, biodisponibilidad sistmica y local. Los que ms se presentan son disfona, tos irritacin orofarngea y candidiasis orofarngea. Inhalados menos efectos que orales.

Efectos a corto plazo por va sistmica (1 a 2 semanas de tratamiento) de 20 -50 mg de prednisona o prednisolona

Corticoesteroides inhalados tienen pocos efectos a largo plazo sobre funcin pulmonar. Ha mostrado efectos sobre el aumento de la calidad de vida y el nmero de exacerbaciones.

Metilxantinas

Generan bloqueo de receptores para la adenosina. Son inhibidoras poco selectivas de todos los subtipos de las fosfodiesterasas, enzimas que degradan al AMPc y al GMPc. Accin a nivel de relajacin de msculo liso no vascular.

Las principales metilxantinas son: la teofilina y la cafeina Todos los efectos adversos importantes de las metilxantinas son dosis dependientes. Los mas importantes son nauseas y vmitos, temblor muscular y los efectos cardiovasculares.

Muchos frmacos pueden producir broncoconstriccion como efecto adverso y este efecto adquiere importancia clnica y puede llegar a ser fatal en asmticos y en pacientes con insuficiencia respiratoria.

Mezclas
Berodual: Bromuro de ipratropio + fenoterol. Brexotide: Salmeterol + Fluticasona. Seretide: Salmeterol + Fluticasona. Symbicort: Budesonida + Formoterol.

Precauciones: Ver para que tipo de inhalador se encuentra la solucin. Precauciones propias de cada mtodo de aerosolterapia. Siempre buscar el mejor efecto, con la menor dosis posible. Utilizacin adecuada. Ensear a los pacientes su uso.

Referencias

Celli BR, Cote CG, Marn JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mndez RA, Pinto Plata V, Cabral HJ. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004; 350:1005-12. http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2007/nts072g.pdf Rev Med Chile 2010; 138: 1544-1552. http://www.smiba.org.ar/curso_neumo/2011/epoc%20clase%202011.pd f Presentacin Manejo ambulatorio de la EPOC 2007. http://www.neumologia-pediatrica.cl/pdf/201052/b2.pdf http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021271992002001200009&script=sci_arttext http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1428/2/Supercu rso-de-actualizacion-en-los-aspectos-farmacologicos-del-tratamientode-la-Enfermedad-Pulmonar-Obstructiva-Cronica http://desastres.unanleon.edu.ni/pdf/2002/agosto/pdf/spa/doc14030/do c14030-4c.pdf
http://desastres.unanleon.edu.ni/pdf/2002/agosto/pdf/spa/doc14030/doc140304c.pdf