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INTRODUCCIN
Recientemente, la legislacin ha modificado la definicin de violacin sexual en nuestro pas ya que el Cdigo Penal del ao 1991 limitaba las interpretaciones legales de este delito. En la actualidad, el Cdigo Penal vigente ya no relaciona a la VS como un hecho realizado con excesiva fuerza fsica por parte del violador, ni tampoco, con la introduccin del pene a la vagina como nico mecanismo de produccin. Desde junio del ao 2004, la Ley N 28251 modific el Artculo 170 del Cdigo Penal relacionado a la VS. Esta modificatoria establece que se comete VS cuando una persona con violencia o grave amenaza obliga a otra persona a tener acceso carnal por va vaginal, anal o bucal o realiza actos anlogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vas Investigaciones cientficas nacionales han reportado las diferentes caractersticas del himen, as como la importancia de presentar estadsticas reales y confiables para efectos de educacin sexual y para la aplicacin en el mbito jurdico. Asimismo, se ha publicado la importancia de conocer los criterios diagnsticos tiles en la definicin de una VS. Anteriormente, un estudio nacional propuso que slo se aseguraba la existencia de VS si anatmicamente se evidenciaba un desgarro himeneal reciente o antiguo. El reconocimiento o examen mdico legal es un procedimiento mdico de gran implicancia en el sistema de administracin de justicia, siendo solicitado por las autoridades competentes (fiscalas, juzgados, Polica Nacional y, de acuerdo a las ultimas normas jurdicas, por la Demuna (Defensora Municipal del Nio y el Adolescente)) (19,20). Esta evaluacin la puede realizar cualquier mdico en ausencia del especialista en Medicina Legal, segn lo establecido en el Cdigo de Procedimientos Penales (21). El resultado de esta evaluacin ser emitido en un documento llamado Certificado mdico legal, el cual deber ser redactado tcnica y cientficamente de acuerdo al examen solicitado.

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EXAMEN MEDICO LEGAL DEL HIMEN.

CONCEPTO DEL HIMEN El himen es una membrana que se interpone entre el orificio anterior de la vagina y la vulva. Est constituida bsicamente por tejido fibroso y por tejido elstico, con escasos capilares. El influjo hormonal de la pubertad hace que en algunos casos se incremente de manera importante el tejido elstico, caso en el cual se producir un himen que llamaremos dilatable, que es aquel que no se romper con la penetracin. BORDES DEL HIMEN: Para describir adecuadamente sta estructura debemos ubicar el borde libre y el borde de implantacin. Borde de implantacin (o anillo de implantacin). Es la porcin por la cual el himen se adosa o implanta a la pared vaginal. Tiene forma circular. Para ubicarlo, se localiza primero el meato urinario, y a partir de este, en el sentido de las manecillas del reloj, se sigue este borde que tiene una inclinacin hacia delante de ms o menos 45 grados, debido a que sigue la inclinacin normal del conducto vaginal. Borde libre. Es el borde que delimita el orificio himeneal y es libre dado que no est adherido a ninguna estructura. clasificar el himen. FORMAS DEL HIMEN Pueden ser variadas, segn las caractersticas del borde libre. Dos de las formas ms frecuentes en nuestro medio son: el himen festoneado el anular o circular. De acuerdo con la forma del borde libre, se

Himen anular. Paciente de 2 aos

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ALGUNAS NOCIONES ANATMICAS, HISTOLGICAS Y FISIOLGICAS Para poder comprender la anatoma y fisiologa de un himen elstico, en principio, debemos establecer lo que mdicamente definimos como himen. Hablamos de himen cuando nos referimos a la membrana incompleta que se inserta en el lmite respectivo de unin del conducto vaginal y la vulva. En condiciones habituales, esta membrana adopta diferentes aspectos, se trate de una mujer virgen, de aquella que ya ha iniciado vida sexual o que ha tenido un parto, en lo que se convino en denominar respectivamente y de un modo clsico, "himen ntegro", "himen deflorado-desgarrado", o con "carnculas mirtiformes". Las diferencias anatmicas particulares entre ellos son sensiblemente marcadas y han sido representadas en forma esquemtica, tal como lo podemos observar en el siguiente dibujo.

HIMEN DESGARRADO c- Cltoris pl- Pequeos Labios v- Vestbulo h- Himen cv- Cara vaginal d- Desgarro

HIMEN INTEGRO COMPLACIENTE u- Uretra h- Himen cv- Cara vaginal

CARUNCULAS MIRTIFORMES u- Uretra m- Membrana cm- Carncula Mirtiforme d- Desgarro

Histolgicamente el himen est constituido por un esqueleto conjuntivo- fibroelstico, ricamente vascularizado e inervado, que se encuentra recubierto por mucosa. Esta capa

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fibro-elstica vara extraordinariamente en cuanto a su desarrollo y es la responsable de la consistencia y elasticidad del mismo (complacencia). La presencia de una mayor cantidad de fibras elsticas en su composicin, le aporta una gran flexibilidad. Fisiolgicamente esta condicin hace que durante las primeras y sucesivas relaciones sexuales, el orificio himeneal se dilate lo suficiente como para poder admitir la penetracin con facilidad, sin producir lesin himeneal y por lo tanto, conservar as, sus caractersticas de integridad hasta el primer parto. De ocurrir estas circunstancias estamos, por definicin, en presencia de un himen complaciente.

TCNICA DEL EXAMEN Para el examen del himen se sigue la misma tcnica del examen ginecolgico convencional. Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica, pidindole que acerque la cadera al borde de la mesa de examen, y se le solicita que separe los muslos de manera que el rea genital quede adecuadamente expuesta. Posteriormente se toman unos puntos de referencia mediante los siguientes pasos: 1. Ubicar el orificio vaginal y trazar imaginariamente una lnea media horizontal que lo atraviese. 2. Extender la horizontal a cada lado hasta que cruce con los pliegues inguinales. 3. Con guantes de ltex ajustados a la talla, tomar dos gasas quirrgicas y trazar una diagonal a cada una de ellas. 4. Ubicar la primera gasa superponiendo la diagonal con la lnea media horizontal. 5. Una vez colocada la gasa, proceder a ubicar cada una de sus esquinas: la esquina externa se ubica en el punto de cruce de la lnea media horizontal con el pliegue inguinal. Para ubicar la esquina interna, se orienta el ngulo hacia la lnea media, se coloca el pulgar sobre esta esquina y se toma todo el labio mayor. 6. Una vez colocada la gasa a ambos lados, se procede a verificar que los dedos del examinador estn sobre la lnea media uniendo los nudillos de los pulgares, los cuales deben quedar a la misma altura. 7. Verificado lo anterior, se procede a traccionar ambos labios mayores hacia fuera y hacia el examinador, maniobra llamada "de riendas". La importancia de que los dedos estn sobre la lnea media, es que las fuerzas de traccin sean simtricas

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hacia arriba y abajo, de modo que la visualizacin de las estructuras no se distorsione por fuerzas mal aplicadas. 8. Se procede entonces a identificar el meato uretral. Para uretralmente y en el sentido de las manecillas del reloj, delimitamos inicialmente el borde o anillo de implantacin, el cual se dirige hacia delante en un plano de ms o menos 45(ya que sigue la inclinacin normal del canal vaginal). Posteriormente se procede a ubicar el borde libre y a definir si hay o no solucin de continuidad entre este y el borde o anillo de implantacin. Si no hay solucin de continuidad y el himen est ntegro, se identifica la forma y luego se procede a determinar si es dilatable o no dilatable. Si hay solucin de continuidad, o sea que no est ntegro, se procede a definir si se trata de un desgarro (antiguo o reciente) o unas carnculas. Ms adelante se ver cmo diagnosticar estos tipos de himen, as como la interpretacin que debe hacer el perito. A veces el himen es redundante y carnoso, con abundante tejido. En estos casos, se hace necesario que con un aplicador se despeje el borde libre del himen, de manera que no se oculte un posible desgarro por una carnosidad superpuesta. Las escotaduras no se deben describir en el dictamen, para no crear confusin. De acuerdo con mi experiencia en el Instituto de Medicina Legal, para efectos prcticos, el; aspecto del himen en pacientes vivas y en cadveres (al menos durante los primeros 3 a 4 das de muerte) es sensiblemente igual, por lo cual aplicaremos los mismos parmetros de examen.

Himen anular, dilatable. Paciente de 15 aos

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TIPOS DE HIMEN HIMEN DILATABLE El himen puede romperse con la primera penetracin o coito; sin embargo, si posee suficiente tejido elstico, puede permitir la penetracin del miembro viril erecto sin desgarrarse, y as mantener su integridad. Por tanto, este tipo de himen, que se denomina dilatable, no cambia al ser penetrado, no se rompe. En nuestro medio existe alta frecuencia de hmenes dilatables.

Diagnstico de himen dilatable. Una vez con la paciente en posicin ginecolgica, se siguen los siguientes pasos: a. Si con la sola inspeccin vemos que el orificio es suficientemente amplio como para permitir el paso del miembro viril erecto, diremos que es dilatable. Si no tenemos claro que el espacio sea suficiente, pasamos a la siguiente maniobra. b. Solicitar a la paciente que puje o tosa de tal manera que el orificio himeneal protruya y se haga bien visible el borde libre. A veces, con esta maniobra se establece si el orificio es lo suficientemente amplio. c. Si con lo anterior no se logra claridad, se postula la maniobra bidigitaL El examinador coloca los dedos en posicin de tacto vaginal. Se deposita la punta del tercer dedo en el borde libre del himen a nivel del meridiano de las 6, luego se extiende el ndice y se observa si el espacio que queda permite el paso de este dedo adicional o incluso hay ms espacio. Si permite por Lo menos espacio para este otro dedo o ms, decimos que se trata de un himen dilatable.

Himen festoneado, dilatable. Paciente de 26 aos.

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Himen festoneado, dilatable. Maniobra digital

Himen anular, no dilatable. Paciente de 17 aos.

Himen anular, no dilatable. Paciente postmortem de 9 aos.

Otros autores aconsejan pasar primero un dedo, y luego gradualmente el segundo dedo del examinador a travs del orificio. Si la paciente se queja de dolor al intentar esta maniobra, es un aviso de que se puede producir desgarro; por tanto, si el perito est atento a la reaccin de la examinada, evitar un desgarro por descuido o imprudencia. Me parece que la primera maniobra es ms segura. HIMEN NO DILATABLE En los casos en que no se encuentran desgarros, y se descarta que el himen sea dilatable, se concluye en el dictamen: "Himen ntegro no dilatable". Este himen indica que an no ha ocurrido la primera penetracin, o usando el trmino ms acostumbrado en el lenguaje forense, que an no ha ocurrido desfloracin.

Himen anular, no dilatable. Paciente de 17 aos.

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En condiciones naturales, el borde Libre del himen puede ser Liso o puede presentar una serie de entrantes o "escotes". Para evitar confusiones entre un desgarro de bordes cicatrizados y una escotadura natural, es esencial que el perito conozca las diferencias que existen generalmente entre unos y otros. DESGARRO RECIENTE

Desgarro reciente. Meridiano de las 5.

Se llama desgarro a la herida o solucin de continuidad que se produce en la membrana himeneal cuando hay penetracin. Este desgarro puede producirse tanto por la penetracin del miembro viril erecto como por otros elementos 'similares en dimetro y rigidez. Vargas Alvarado menciona que la ruptura del himen se debe en 99,9% de los casos a penetracin del miembro viril. En la prctica, para el perito mdico es imposible diferenciar en el examen si la ruptura se produjo por penetracin de miembro viril o de cualquier otro elemento similar. Si se evidencia un desgarro, resulta indispensable establecer si es reciente o antiguo. En el desgarro reciente, los bordes presentan los mismos fenmenos inflamatorios de una herida superficial en la piel o las mucosas: enrojecimiento de los bordes, sangrado, edema, infiltracin hemtica perilesional, bordes en proceso de cicatrizacin, etc., caractersticas

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que se deben describir en el dictamen, para luego concluir que dichos hallazgos indican desfloracin reciente o primera penetracin reciente. Al igual que las lesiones en los genitales externos a las que nos referimos anteriormente, a los desgarros del himen no se les fija incapacidad mdico-legal, pues son en s mismos inherentes a la maniobra sexual de penetracin, la cual hace parte del delito sexual. Adems de identificar la presencia de desgarros, y describir sus caractersticas, se debe anotar su ubicacin. Como el himen est anatmicamente en un marco circular (borde de implantacin), se puede homologar al tablero de un reloj circular, y cualquier alteracin en el mismo (desgarros, etc.) se puede ubicar haciendo referencia a los meridianos del reloj. Ejemplo: desgarro en el meridiano de las 5. Los desgarros de himen tienden a producirse con mayor frecuencia en los cuadrantes inferiores de la circunferencia (meridianos entre 3 a 9). DESGARRO ANTIGUO
Desgarro antiguo. Meridiano de las 6 Caso Postmortem

Las heridas o desgarros superficiales de piel o mucosas tardan ms o menos 10 das en sanar. Del mismo modo, la herida de himen, llamada desgarro, tambin tarda ese tiempo en promedio. Pero a diferencia de las heridas superficiales en la piel o las mucosas, los bordes de un desgarro de himen no se afrontan, no se buscan solos, sino que reparan por separado. Esto hace que el desgarro quede presente como seal por el resto de la vida de la paciente. Cuando se produce un desgarro, el orificio en el himen se hace suficientemente amplio para que pueda seguir penetrando un miembro viril sin seguirse rompiendo. El desgarro cicatriza ms o menos en 10 das y de ah en adelante su aspecto no vara, de modo que a la observacin del examinador, el desgarro va a tener el mismo aspecto al mes, al ao, etc. Por lo anterior, una vez cicatrizado, se le llama desgarro antiguo.

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Por tanto, ante el hallazgo de un himen con desgarro antiguo: Slo podemos afirmar que se produjo hace ms de diez das. No hay mtodo cientfico para determinar la fecha en que se produjo. El nico dato que nos puede orientar al respecto es la informacin de la paciente sobre la fecha de su "primera relacin sexual". No podemos decir a la autoridad cuntas penetraciones ha tenido ese himen ni cuntos compaeros sexuales ha tenido la paciente. Slo podemos afirmar que ha tenido al menos una penetracin (la que produjo el desgarro) y un compaero sexual (el autor). Podemos informar que este himen ya no se va a modificar con posteriores penetraciones. Frente a un desgarro antiguo, el perito deber describirlo en el dictamen, anotando las caractersticas de sus bordes (completamente cicatrizados), su ubicacin, y concluir que dichos hallazgos indican una desfloracin antigua, mayor de 10 das, o dicho de otra manera, indican que la primera penetracin sucedi hace mas de 10 das. A esta interpretacin hay que agregar que este himen ya no se modificar con posteriores penetraciones. CARNCULAS MIRTIFORMES

Desgarro antiguo. Meridiano de las 6. Caso postmortem

Al producirse un parto por va vaginal, la membrana himeneal se fragmenta y queda reducida a restos que se denominan carnculas mirtiformes. Mientras ms partos vaginales, ms se fragmenta el himen; a esto se aade otro cambio, el aumento progresivo en el dimetro de la cavidad vaginal. En estos casos, en el dictamen se anotar que el himen est reducido a carnculas mirtiformes, lo cual indica que por lo menos se ha tenido un parto por va vaginal. Hay que

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adicionar que este tipo de himen no va a presentar cambios al ser penetrado por el miembro viril. SANGRADO DE HIMEN Existen mitos sobre este punto. El himen dentro de su estructura tiene una discreta red de capilares. Si el himen es dilatable, no se rompe, por lo cual no sangrar. Si no es dilatable, se romper sufriendo un desgarro. En este evento, el sangrado puede ser tan escaso, que slo se encuentre en los bordes del desgarro; si es algo mayor, una poca cantidad de sangre manchar las prendas (interiores, sbanas). Cuando el sangrado ya pasa a cantidades mayores, generalmente se debe a que el desgarro sobrepas el borde de implantacin y afect estructuras como las paredes vaginales, la horquilla vulvar, y en casos ms dramticos, produjo lesiones perineales. Esto ltimo se ve sobre todo en nias pequeas que han sido penetradas, ya que la desproporcin entre los genitales del agresor y la vctima, conduce a traumas moderados o severos que requieren primero atencin hospitalaria, revisin bajo anestesia y ciruga. En este ltimo caso, as como en los casos de lesiones en que la vctima est recluida en una institucin de salud, el perito har un dictamen "hospitalario" y tomar muchos de los datos de la historia clnica.

Carnculas mirtiformes. El fondo vaginal est alterado, pues corresponde a un caso postmortem que ya tuvo extraccin de bloque visceral, que comprometi hasta el tercio medio vaginal.

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DIAGNSTICOS POSIBLES DE HIMEN Despus de lo anterior, tendremos cinco posibilidades diagnsticas de himen, que se mencionarn en la siguiente tabla, con su correspondiente interpretacin, a partir de dos opciones: que el himen est integro o que el himen no est ntegro.

HIMEN NTEGRO (Describir la forma) Himen ntegro dilatable Interpretacin: indica que permitira el paso de miembro viril erecto sin sufrir desgarro. Este himen no se modifica en caso de ser penetrado. Este himen se rompe en el primer parto vaginal transformndose en carnculas. Himen ntegro no dilatable Indica que an no ha ocurrido La primera penetracin. Tambin se puede anotar que indica que an no ha ocurrido desfloracin. Este himen se rompe con La primera penetracin, transformndose en un desgarro.

HIMEN NO NTEGRO Carnculas o carnculas mirtiformes Indica que se ha dado al menos un parto por va vaginal. Este himen no se modifica en caso de ser penetrado. Desgarro reciente Indica primera penetracin reciente, menor de 10 das. Tambin se puede decir que indica desfloracin reciente, menor de 10 das. Desgarro antiguo Indica que La primera penetracin fue antigua, mayor de 10 das. Tambin se puede decir que indica desfloracin antigua, mayor de 10 das. Este himen no se modifica en caso de ser penetrado.

En el dictamen, el perito, adems de diagnosticar el tipo de himen (hallazgo) siempre debe colocar qu indica este dato (interpretacin). HIMEN NO CONCLUYENTE VS. FROTIS PARA ESPERMATOZOIDES Visto Lo anterior, nos encontramos ante tres tipos de himen que no se modificaran en caso de penetracin por miembro viril: el dilatable, Las carnculas y el desgarro antiguo. Ante este hallazgo, La sola inspeccin del himen no permitira concluir si hubo penetracin por miembro viril erecto. Por tal razn, en todos estos casos es mandatorio tomar frotis del fondo del saco vaginal para buscar espermatozoides. Y en Los casos de desgarro reciente, tambin se toma el frotis, bsicamente para determinar La identidad del agresor cuando el caso Lo amerita. Sobre esto se har ampliacin en el captulo de muestras. En el evento de que se tome el frotis para espermatozoides, este puede dar dos resultados que veremos a continuacin. Frotis positivo. En este caso el Laboratorio reportar frotis tomado del fondo del saco vaginal, positivo para espermatozoides humanos. Con esta informacin se complementar el dictamen inicial, informando que este resultado de Laboratorio indica que hubo penetracin con eyaculacin intravaginal reciente. Este solo resultado no permite por s mismo definir qu individuo fue el que penetr ni Las circunstancias que rodearon el hecho. Esta informacin se debe sumar a Los dems datos que aparezcan durante La investigacin. Frotis negativo. En este caso, el Laboratorio reportar frotis tomado del fondo del saco vaginal, negativo para espermatozoides humanos, lo cual no nos permite descartar

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que se hubiera dado penetracin. As la vctima haya sido penetrada, hay razones por las cuales el resultado del frotis puede ser negativo: 1. Hubo penetracin pero sin eyaculacin en la cavidad vaginal 2. Uso de preservativo 3. Azoospermia, ya sea por alguna patologa previa, o por vasectoma. En estos casos se puede acudir a exmenes complementarios que se mencionarn en el captulo respectivo. 4. Ducha vaginal. Lo cual disminuye marcadamente La posibilidad de encontrar clulas espermticas. 5. Penetracin hace ms de 72 horas. 6. Introduccin de objeto diferente al miembro viril. EXAMEN DE GENITALES EXTERNOS E HIMEN EN CADVERES Tal como mencionamos atrs, para efectos del examen de los genitales externos femeninos y el himen, el aspecto de estas estructuras no se modifica de manera especial en el cadver durante Los primeros das. Sin embargo, si estamos investigando un delito sexual, antes de proceder a la exploracin del cuerpo y a la prctica de las incisiones para abordaje de cavidades, debemos: 1. Tomar las muestras de genitales (peinado del vello pbico, recuperacin de material extrao en los genitales y la cara interna de los muslos, sangre, secreciones). 2. Examen de genitales. 3. Examen de himen y toma de muestras. La extraccin del bloque visceral abdominal no afecta el aspecto del himen, pero interfiere en lo siguiente: La mezcla de fluidos que produce el arrancamiento (materia fecal, sangre, lquido peritoneal) adems de contaminar las muestras biolgicas que el agresor pueda haber dejado en la cavidad vaginal y perin, interfieren en el estudio ya que una vez extrado el bloque, de un fluido que salga por el orificio vaginal no podremos decir que proceda de los genitales. Afecta las relaciones de continuidad anatmica. Si hay una lesin de himen que se contina en la Vagina, se puede dificultar el anlisis de la misma. Si all hay presencia de material, este se puede perder o alterar por el arrancamiento.

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FENMENOS POSTMORTEM Los cambios postmortem que pueden producir alguna pequea modificacin en los genitales y que deben tenerse en cuenta, son bsicamente dos: La deshidratacin. En las fases iniciales puede producir un aspecto de fisuras o arrugas en los labios (sobre todo en los mayores) y en fases ms avanzadas, un oscurecimiento y apergaminamiento en los bordes de los labios mayores, que pueden simular una quemadura. Este cambio es generalizado y simtrico. La descomposicin. Este fenmeno a nivel de la piel y, sobre todo, de las mucosas genitales, se manifiesta en forma de despulimiento superficial que se ampla a medida que pasa el tiempo. Este despulimiento nivel de horquilla vulvar y de unin mucocutnea anal se manifiesta en forma de reas circulares pequeas, que progresivamente van coalesciendo. En la cara menores este despulimiento adquiere formas alargadas, en postmortem son: o o cambios tienen un fondo anmico cambios homogneos, generalizados. sentido vertical, paralelas, que tambin coalescen. Dos elementos que nos permiten establecer que corresponden a cambios normales

EL DIAGNSTICO MDICO-LEGAL Y SUS CONSIDERACIONES En varias oportunidades diversos autores, han realizado descripciones morfolgicas muy dispares, tendientes a poder protocolizar desde un punto de vista clnico, el diagnstico mdico-legal del himen elstico. La discusin que plantean gira en torno a dar una mayor relevancia al tamao del orificio himeneal, como al dimetro de la orla himeneal, ambas potencialmente capaces de admitir la penetracin peneana El diagnstico de elasticidad himeneal, necesariamente deber incluir el estudio de los parmetros funcionales del himen para que pueda ser considerado completo y correcto. Para poder cumplir con esta finalidad se emplea habitualmente una maniobra que se descompone en dos tiempos.

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Primer y Segundo Tiempo El primer tiempo consiste en efectuar una traccin de los labios mayores vulvares (maniobra de las riendas) que conjuntamente con el ejercicio de una presin abdominal positiva por parte de la examinada, permite desplegar el himen. En este estado, el examinador podr visualizar detenidamente las caractersticas anatmicas descriptivas, pero fundamentalmente apuntar a observar la dilatacin del orificio himeneal., el que deber alcanzar un dimetro compatible con las dimensiones de un pene en ereccin En un segundo tiempo, de fracasar el objetivo anterior, se efecta la comprobacin de la elasticidad colocando un hisopo o sonda metlica de forma tal, que presione la pared posterior del himen. Como resultado, podemos enfrentarnos a dos situaciones: que despierte dolor o molestia, situacin en la que el examinador deber suspender toda accin considerando, que por regla general, "el himen avisa cuando el dolor provocado por una maniobra determinada puede llegar a lesionarlo" . que no exista ninguno de estos sntomas y que a consecuencia de ello, se pueda continuar himeneal. Finalmente, a modo de resumen y en circunstancias de encontrarse frente a la sospecha de himen complaciente, el accionar mdico deber girar en un trpode diagnstico: 1- una anamnesis cuidadosa que refiera antecedentes de acceso carnales previos, con ausencia de dolor y hemorragia poscoital 2- existencia de un himen ntegro. El hallazgo de una mnima lesin himeneal descarta al diagnstico, invariablemente. 3- comprobacin de elasticidad himeneal a travs de resultados positivos en las maniobras dirigidas a tal fin. con un tacto digital, circunstancia que permitir comprobar semiolgicamente entonces, la existencia de una elasticidad mayor del tejido

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Sin restarle importancia a todo lo expresado en los prrafos anteriores, cabe destacar en este punto, que nicamente la certeza diagnstica puede establecerse mediante la biopsia del tejido himeneal, en cuyo informe histopatolgico respectivo, surja la presencia de un gran componente elstico. Aun as, no es aconsejable su prctica en razn de tratarse de un mtodo quirrgico cruento, con potenciales complicaciones mdicas Los presentes casos clnicos de abuso sexual han sido resumidos y parcialmente modificados para fines didcticos.

CASO 1:
Nia de 06 aos acude acompaada de su madre quien refiere que su conviviente ha abusado en repetidas oportunidades de su hija, no solo manosendola sino tambin sexualmente, al ser interrogada la menor refiere que su padrastro le ha acariciado sus partes ntimas, acude a medicina legal para determinar su integridad fsica y sexual. AL EXAMEN FISICO MEDICOLEGAL: Hallazgos: Himen anular, desgarro parcial antiguo a horas I. desfloracin antigua. Ano: Tonicidad y pliegues conservados, no lesiones, no signos de acto contranatura. DISCUSION: Las lesiones descritas en el himen de la nia se relacionan a una penetracin a travs de la membrana del himen, de tal manera que ha ocasionado la lesin de la membrana al sobrepasar su capacidad de distensibilidad, sin embargo la posibilidad que esta lesin se haya producido por un pene erecto se aleja , si bien el acto sexual es posible, de haberse producido, este acto hubiera ocasionado lesiones importantes en los genitales del menor (desgarro vaginal, equimosis de pared, etc), por otro lado segn la literatura americana se describe que en una paciente en posicin ginecolgica (boca arriba), si dividimos el himen en dos mitades una superior (de 9 a 3 horas) y una inferior (de 3 a 9 horas), las lesiones en la mitad inferior se relacionan generalmente a penetracin de miembro viril y la mitad superior a insercin digital. En este caso se propone la insercin digital en la ratificacin pericial, lo cual est en relacin a la declaracin del acusado.

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CASO 2:
Nia de 12 aos acude acompaada de su padre refiere que su to va a su casa cuando se encuentra sola y le ha obligado a tenido relaciones con ella en repetidas oportunidades por "la parte de atrs" (Coito anal) lo haca as porque deca que de esa forma no le iba a ocasionar dao, adems para ello le haca ofrecimientos como que le iba a regalar su casa para que viva ella y sus padres, para que as no tengan gastos de alquiler y puedan ahorrar. Acude para examen de integridad fsica y sexual. AL EXAMEN FISICO MEDICOLEGAL: HALLASGOS: Himen: Himen anular, bordes ntegros, no desfloracin. Ano: Tonicidad disminuida, dilatacin espontnea (refleja) del esfnter anal externo de aprox. 2 cm. Borramiento de pliegues a horas VII. No cicatrices. Signos de acto contranatura antiguo. DISCUSION: El siguiente caso estamos ante un tpico caso de abuso del menor donde en el interrogatorio se encuentra que es un familiar cercano y hay uso de la seduccin para conseguir la colaboracin de la vctima. Respecto a los hallazgos debemos comentar que algunos autores solo reconocen la presencia de cicatrices en el ano como nico signo de acto contranatura antiguo, sin embargo otros autores reconocen el borramiento de pliegues y la perdida de tonicidad del esfnter anal externo como un signo de coito contranatura, sobre todo si hay dilatacin anal refleja igual o mayor de 2 cm.

CASO 3:
Nia de 11 aos que acude acompaada de su madre quien refiere que su nia se quejaba de ardor genital, al llevarla a un examen de control la ginecloga encuentra una verruga genital en los labios menores, al ser interrogada la nia refiere que su to se sobaba el pene en sus genitales en varias ocasiones. Acude para reconocimiento de integridad fsica y sexual. EXAMEN MEDICO LEGAL: Hallazgos: Himen: Himen anular, bordes ntegros, no lesiones. No desfloracin. Se aprecia lesin verrugosa a nivel de tercio inferior labio menor derecho.

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Ano: Tonicidad y pliegues conservados. No lesiones. No signos de acto contranatura. DISCUSION: Las lesiones genitales verrugosas suelen relacionarse a una enfermedad llamada condilomatosis la que debe ser confirmada por el estudio anatomopatologico del tejido, esta es considerada una enfermedad venrea. Sin embargo no es considerada como transmisin exclusiva la sexual. Se consideran enfermedades como exclusivamente de transmisin sexual la gonorrea y la sfilis, mas no as otras como condilomatosis, tricomoniasis, candidiasis, etc. Por lo que necesariamente no se puede relacionar esta lesin como ocasionada por un abuso sexual en un menor. En otros pases consideran toda enfermedad venrea en un menor como de origen sexual hasta que no se demuestre lo contrario, claro est las condiciones higinicas y el control de enfermedades de origen sexual de estos pases estn ms avanzadas. En este caso debe examinarse al agresor para confirmar si tiene una lesin parecida, esto junto con exmenes psicolgicos y otros indicios pueden tipificar el delito.

CASO 4
Mujer de 19 aos que aborda un taxi, el cual luego de un corto recorrido se desvi a una calle oscura donde el taxista saca un cuchillo, le obliga a tener relaciones sexuales y a tener sexo oral, donde ella nota como granos en su miembro viril, luego pasa cerca de ellos un polica que detiene al agresor. Acude para determinar integridad fsica y sexual. EXAMEN CLINICO MEDICO LEGAL: Hallazgos: Examen de cavidad oral: no lesiones en mucosa de labios, paladar, mejillas. Lesiones extragenitales: equimosis violcea por sugilacin regin lateral derecha de cuello, regin mamaria izquierda. Lesiones paragenitales: equimosis violcea por digito presin regin interna de muslos. *INTEGRIDAD SEXUAL: Himen: Himen de orificio amplio y dilatable a la presentacin, bordes ntegros, himen complaciente.

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*Observaciones: se toma muestra de cavidad oral, de fondo de saco vaginal, para bsqueda de espermatozoides y enfermedad venrea (gonorrea). Estos salieron negativos para espermatozoides y para gonorrea. Se sugiere repetir toma de muestra para gonorrea. Examen fsico del agresor: INTEGRIDAD FSICA: Lesin contusa semicircular de aprox. 5 cm. regin posterior antebrazo derecho, con impresin dentaria ocasionado por mordedura humana. Examen de genitales: Se aprecia secrecin blanquecina por meato urinario. Observaciones: se toma muestra de secrecin uretral para descartar enfermedad venrea. El examen en fresco arrojo positivo para neisseria gonorrea y el cultivo lo confirmo a los cinco das. DISCUSION: Las lesiones descritas en la victima y en el agresor estn en relacin a la defensa que hizo la victima frente a la agresin sexual. El himen complaciente que presenta la vctima no afirma ni niega que se haya producido el asalto sexual, el resultado negativo de la prueba de determinacin de espermatozoides no es de ayuda pues al parecer la polica intervino antes de que el agresor culmine el acto. Por otra parte hay que tener en cuenta que la gonorrea del agresor debera ocasionar una infeccin en la victima y hay que tener en cuenta el periodo de incubacin de esta enfermedad que puede no dar sntomas hasta dos o tres das del contacto, al repetirse los exmenes al tercer da en la victima arrojaron positivo para gonorrea, presentando adems un flujo vaginal relacionado a la enfermedad, lo cual no estaba presente en el primer examen.

CASO 5:
Mujer de 29 aos refiere que el da, de ayer refiere estando dormida en su casa de esteras siente que ingresa a ella una persona, quien se acuesta junto a ella y tiene relaciones sexuales, ella accede creyendo se trata de su novio quien sola hacer lo mismo, pero al

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notar que no se trataba de el, despierta y encuentra al vecino el cual huye, luego acude a la comisara a hacer la denuncia. Acude para determinar integridad fsica y sexual. EXAMEN MEDICO LEGAL: ANTECEDENTES: Entre sus antecedentes se halla que ha tenido un parto vaginal anterior, tuvo hace tres das relaciones sexuales con su pareja, usa anticonceptivo hormonal. HALLAZGOS: Himen: presencia de carunculas mirtiformes, signos de parto vaginal anterior. Ano: Tonicidad y pliegues conservados. No lesiones. No signos de acto contranatura. * Se toma muestra de contenido vaginal: resultado presencia de espermatozoides completos. DISCUSION: Los hallazgos de carunculas mirtiformes son rezagos de la membrana del himen ocurre generalmente luego de un parto vaginal, por lo que no es posible evaluar la existencia de lesiones y su data a ese nivel. Por otra parte, si es de ayuda la presencia de espermatozoides, cuyas caractersticas revelan que la relacin sexual ha sido reciente (menos de 24 horas), posteriormente los espermatozoides sufren cambios degenerativos, fragmentndose. Esto se relaciona con la denuncia y se descarta que los espermatozoides pertenecieran a una relacin sexual anterior.

CASO 6
Mujer de aprox. 33 aos, cuyo cadver se encuentra en habitacin desnuda, con signos de lucha en la habitacin, presenta una herida por arma blanca a nivel precordial y lesiones cortantes diversas en cuello y brazos. Durante el levantamiento de cadver se realiza el examen de integridad sexual.

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EXAMEN MEDICO LEGAL DE INTEGRIDAD SEXUAL: HALLAZGOS: Himen: Himen semilunar, que presenta equimosis y desgarro a horas V, VII, desfloracin reciente. Ano: tonicidad y pliegues conservados. No lesiones, no signos de acto contranatura. Observaciones: se recoge muestra de pelo dentro de paredes vaginales, se recoge pelo pubiano del cadver para comparacin. Se recoge muestra de contenido vaginal para su estudio. Se recoge ropa interior para su estudio. DISCUSION: En el cadver los hallazgos para determinar la existencia o no de violacin depende del grado de conservacin del cadver, en caso de que la muerte sea reciente hay que determinar si los hallazgos estn en relacin a lesiones producidas en vida o ocurrieron posterior a la muerte de la victima, para ello debemos buscar los signos de vitalidad del tejido y adems hacer un estudio anatomopatolgico de los mismos. La identificacin del autor del delito deber hacerse a travs de la identificacin del ADN. Para ello debemos de hacerlo en una muestra de espermatozoides ya sea a travs del contenido vaginal o por restos de ello en la prenda ntima de la fallecida, debemos recordar que los espermatozoides desecados duran aos y pueden ser procesados en laboratorio. Asimismo las caractersticas de los pelos hallados ofrecen datos importantes sobre las caractersticas del autor, como su origen (humano o animal), el sexo, la raza, la edad. Si el pelo hallado conserva su raz, entonces podemos realizar tambin el estudio del ADN.

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Conclusiones Medico legales

En base a las observaciones de nuestra experiencia personal y en coincidencia con las referidas por los autores mencionados, concluimos: que resulta insuficiente para su diagnstico definitivo, el aporte exclusivo de las caractersticas morfolgicas del himen, a excepcin de una condicin anatmica imprescindible que deber surgir del examen, la presencia de integridad himeneal que complementando al punto 2, cobra jerarqua diagnstica el aspecto funcional y dinmico de este tipo himeneal, al momento de demostrar su elasticidad mediante las maniobras expuestas en las Consideraciones. que si bien los hallazgos fsicos as obtenidos no son considerados de certeza, existe una cierta aproximacin al concepto de confirmacin diagnstica del himen elstico, en cuanto exista un correlato coherente entre los mismos y la anamnesis que en la elaboracin del diagnstico final no debe prescindirse del criterio ni de la experiencia mdica, condimentos esenciales que deben permanecer en estrecha conexin con los dems elementos aportados por el examen. En la simpleza del recuerdo de este concepto, conseguiremos obtener definiciones medico legales concretas adecuadas a la realidad de los hechos, que consiguientemente, permitirn elevar al valor justo la conjetura final de la peritacin.