Scoala Postliceala Sanitara Fundeni

Moldoveanu Sever Alexandru An 2 c AMG

Prof. Coord. Bogdan Angela

Scoala Postliceala Sanitara Fundeni

ASTMUL BRONIC Caracterizat prin reactivitatea crescut a cilor aeriene inferioare la diferii stimuli; episodic, cu obstrucie reversibil; poate varia ca severitate de la uor, fr a limita activitatea pacientului, la sever i potenial letal. Obstrucia care persist timp de cteva zile sau sptmni este cunoscut sub denumirea de status astmaticus. PATOGENIE Cauza subiacent a hiperreactivitii din astm este necunoscut, dar

se consider c inflamaia cilor aeriene joac un rol patogenic fundamental. Reactivitatea cilor aeriene poate varia n intesitate, iar fluctuaiile se coreleaz cu simptomatologia clinic. Factorii care amplific reactivitatea arborelui bronic sunt numeroi: alergeni, medicamente, factori de mediu, stimuli profesionali, infecioi, legai de efort, emoionali. Printre cei mai frecvent incriminai se numr alergenii din aer, aspirina, agenii beta-blocani adrenergici (de ex. propranolol, timolol), sulfiii din alimente, poluarea aerului (ozon, bioxid de azot) i infeciile respiratorii. Abordarea pacientului Anamneza. Simptome: wheezing, dispnee, tuse, febr, expectoraie, alte afeciuni alergice. Posibili factori precipitani (alergeni, infecii etc.); crizele de astm apar adeseori noaptea. Rspunsul la tratament. Evoluia crizelor precedente (de ex. necesitatea spitalizrii, tratament cu corticosteroizi). Examen fizic General: tahipnee, tahicardie, contracia musculaturii respiratorii accesorii, cianoz, puls paradoxal (folosirea musculaturii accesorii i pulsul paradoxal sunt corelate cu severitatea obstruciei). Pulmonar: dac se ventileaz suficient, simetria murmurului vezicular, wheezing, prelungirea expirului, hiperinflaic. Cardiac: semne de ICC. ORL/tegumente: semne de afeciuni alergice nazale, sinusale sau cutanate. Investigaii paraclinice. Dei testele funcionale pulmonare (TFP) nu pot stabili diagnosticul, ele sunt foarte utile n estimarea severitii obstruciei cilor aeriene i n urmrirea rspunsului la tratament, att n astmul cronic, ct i n crizele acute. Capacitatea vital forat (CVF), VEMS (FEV,), debitul expirator maxim la jumtatea expirului (MMEFR maximum midexpiratory flow rate") i debitul expirator de vrf (PEFR - peak expiratory Moldoveanu Sever Alexandru An 2 c AMG 2 Prof. Coord. Bogdan Angela

Scoala Postliceala Sanitara Fundeni flow rate"), VEMS/CVF sunt sczute; VR i CPT sunt crescute n cursul episoadelor de obstrucie; DLCO de obicei normal sau uor crescut. Reducerea VEMS la < 25% din valoarea prognozat sau la < 0,75 l dup administrarea unui bronhodilatator indic o form sever de boal. Uneori exist eozinofilie. IgE pot fi uor crescute; creterea important a IgE este sugestiv pentru aspergiloza alergic bronhopulmonar (AABP). Examenul sputei: eozinofilie, spirale Curschmann (mulaje ale cilor aeriene mici), cristale Charcot-Leyden; prezena unui numr mare de neutrofile sugereaz infecia bronic. Gazele sanguine arteriale: indic constant hipoxemie n cursul crizelor; de obicei sunt prezente hipercapnia i alcaloza respiratorie; Pco2 normal sau crescut este ngrijortoare, deoarece sugereaz oboseal marcat a musculaturii respiratorii i obstrucie sever a cilor respiratorii. Radiografia toracic nu este ntotdeauna necesar: poate evidenia hiperinflaie, opaciti neomogene datorate atelectaziilor corespunztoare cilor aeriene obstruate; este important atunci cnd exist suspiciunea unei complicaii infecioase. TRATAMENT Exist cinci categorii majore de tratament medicamentos, dup ndeprtarea, atunci cnd este posibil, a agentului declanator: 1. Agonitii beta-adrenergici: Calea inhalatorie induce rspunsul cel mai rapid i are cel mai bun indice terapeutic; rezorcinolii (metoproterenol, terbutalin, fenoterol), saligeninele (albuterol) i catecolaminele (isoproterenol, isoetarin) pot fi administrate cu ajutorul nebulizatorului sau sprayului. Epinefrina, 0,3 ml soluie 1:1000, se administreaz s.c. (n crizele acute, n absena antecedentelor cardiace), n general, rezorcinolii i saligeninele sunt preferai ca ageni de prim linie, datorit aciunii nalt selective pe tractul respirator i absenei efectelor cardiace semnificative. Salmeterolul, un medicament nrudit cu albuterolul, dar cu durat de aciune lung (9-12 ml), nu este recomandat n crizele acute. Administrarea intravenoas a agenilor beta-adrenergici n astmul sever nu este justificat, datorit potenialului mare de reacii adverse. 2. Metilxantinele: Teofilina i diferite sruri; doza se ajusteaz pentru a menine o concentraie seric ntre 5 i 15 g/ml; poate fi administrat p.o. sau i.v. (ca aminofilin). Clearance-ul teofilinei variaz foarte mult, fiind redus Ia btrni i n caz de disfuncie hepatic, decompensare cardiac, cord pulmonar, boli febrile. Multe medicamente modific i ele clearance-ul teofilinei (scad timpul de njumtire: igrile, fenobarbitalul, fenitoina; cresc timpul de njumtire: eritromicina, alopurinolul, cimetidina, propranololul). La copii i aduli Moldoveanu Sever Alexandru An 2 c AMG 3 Prof. Coord. Bogdan Angela

Scoala Postliceala Sanitara Fundeni tineri fumtori se administreaz o doz de atac de 6 mg/kg, urmat de perfuzie cu 1,0 (mg/kg)/h timp de 12 h, dup care debitul perfuziei este redus la 0,8 (mg/kg)/h. La ceilali pacieni, care nu se afl sub tratament cu teofilin, doza de atac este aceeai, dar debitul perfuziei se reduce la 0,1 - 0,5 (mg/kg)/h. La pacienii care se afl sub tratament cu teofilin, doza de atac va fi mai mic sau nu se administreaz deloc. Compuii teofilinici au pierdut teren n tratamentul astmului, datorit intervalului mic dintre dozele toxice i cele terapeutice. 3. Glucocorticoizii: Prednison 40 - 60 mg p.o. zilnic, urmat de o schem de reducere a dozelor cu 50% la fiecare 3 - 5 zile; hidrocortizon 4 mg/kg i.v. doz de atac, urmat de 3 mg/kg q6h; metilprednisolon 50-100 mg i.v. q6h. Dovezile acumulate pn n prezent arat c dozele foarte mari de glucocorticoizi nu au avantaje suplimentare fa de dozele convenionale, n astmul acut, GCR au nevoie de 6 h sau mai mult pentru obinerea unui efect. Preparatele inhalatorii cu glucocorticoizi sunt adjuvante importante ale tratamentului cronic; nu sunt utile n crize. Efectele aerosolilor sunt dependente de doz. n multe ndrumare terapeutice, GCR pe cale inhalatorie sunt considerai elementul principal al tratamentului ambulator, la orice pacient al crui astm nu poate fi controlat cu uurin sub tratament cu betamimetice inhalatorii. 4. Cromoglicatul i nedocromilul de sodiu: Nu sunt bronhodilatatoare; utile n tratamentul cronic pentru prevenirea crizelor, nu au efect n crize; se administreaz sub form de puff-uri (cu spray-ul) sau sub form de pudr nebulizat, 2 pufuri pe zi. Pentru determinarea eficacitii este adeseori necesar o perioad experimental de 4-6 sptmni. 5. Anticolinergice: Atropin aerosolizat i compuii nrudii, cum sunt ipratropium, o sare cuatenar de amoniu care nu se absoarbe intestinal. Poate amplifica efectul bronhodilatator al simpatomimeticelor, dar acioneaz lent (60 - 90 min pn la bronhodilataia maxim). Ipratropium poate fi administrat cu spray-ul, 2 pufuri la 6h. Agenii expectorani i mucolitici aduc puine beneficii n tratamentul astmului bronic acut sau cronic.

Conduita terapeutic general Urgene Beta2 - agonitii n aerosoli reprezint medicaia de prim linie a

episoadelor acute de astm. Se administreaz 3 doze la interval de 20 min, apoi la fiecare 2 h, pn la ncetarea crizei. Aminofilina poate grbi ameliorarea crizei dup prima or. Pulsul paradoxal, contracia musculaturii accesorii i hiperinflaia marcat indic un grad mare de severitate i impun msurarea gazelor sanguine arteriale i monitorizarea debitului expirator de Moldoveanu Sever Alexandru An 2 c AMG 4 Prof. Coord. Bogdan Angela

Scoala Postliceala Sanitara Fundeni vrf (PEFR) sau VEMS. Un PEFR care la prezentare este < 20% din valoarea ateptat i care nu se dubleaz dup 60 min de tratament sugereaz necesitatea adugrii GCR. Dac PEFR nu crete la > 70% din valoarea iniial, dup tratamentul de urgen, se impune internarea pacientului, decizia final fiind luat pe baza factorilor individuali (simptome, antecedente, etc.). PEFR< 40% dup tratamentul de urgen impune spitalizarea imediat. Tratamentul cronic. agoniti. Persistena Tratamentul de elecie este, i n aceast situaie, cu beta2recomand asocierea unui agent antiinflamator simptomelor

(glucocorticoid sau un medicament stabilizator al mastocitelor). Ajustrile dozei se bazeaz pe msurarea obiectiv a funciei pulmonare (PEFR, VEMS).

Moldoveanu Sever Alexandru An 2 c AMG

Prof. Coord. Bogdan Angela