La hemorragia uterina disfuncional (HUD) es un tipo de sangramiento anormal que se presenta solo en mujeres, proveniente del endometrio y provocada

por desbalances hormonales, y que no guarda relacin con lesiones, infecciones, embarazos o tumores. Es ms comn en mujeres mayores de 45 aos y con frecuencia en mujeres adolescentes,1 es acclico y de cantidad y duracin variables. El ciclo menstrual se repite cada 28 das como termino medio, aunque su frecuencia de repeticin puede variar desde 21 hasta 35 das. La fase menstrual o hemorragica de esta ciclo tiene una duracin de 2-7 das. Y en esta se produce un volumen de sangrado que puede ir de 30 hasta 80ml. . .2 Cualquier alteracin de esos tres parmetros - frecuencia, duracin y cantidad- es un sangramiento uterino anormal. Si la alteracin se debe a un desbalance endocrino, el sangramiento uterino anormal se define como disfuncional (HUD). En casi todos los casos es un concepto de exclusin, en la que se han descartado las causas orgnicas (genitales o extragenitales) del sangrado, quedando solo las causas que producen un descontrol en las hormonas gonadotrpicas.

Epidemiologa
La HUD es una de las principales causas de consulta ginecolgicas en adolescentes.3 El 50% de los casos se presenta en mujeres entre 40 y 50 aos de edad, en perodo perimenopusico.4 Un 30% de las afectadas estn en edad reproductiva, entre 20 y 39 aos de edad y aproximadamente el 20% de los casos se presenta en adolescentes entre 13 y 20 aos de edad que no ovulan.5

Etiologa
Una vez descartada la posibilidad de que otras patologas sean las causantes del sangrado patolgico, se descubre que la hemorragia uterina disfuncional sera provocada, en su gran mayora, por un descontrol en el balance entre las hormonas progesterona y estrgeno, bien sea que una de ellas est anormalmente aumentada o disminuida con respecto a la otra,6 en especial por trastornos del eje hipotlamohipfisis-ovrico. En un 15% de los casos, el sangrado disfuncional puede presentarse en mujeres que ovulan, mientras que la restante mayora ocurre en pacientes que no ovulan (anovulatorias).4 Si la deficiencia es la produccin de progesterona, el ciclo menstrual se vuelve anovulatorio, el endometrio es continuamente estimulado, se vuelve hiperplsico y sangra intermitentemente por falta de sostn.7 En las mujeres de mayor edad, la baja de la respuesta gonadotrpica es por una insuficiencia ovrica, mientras que en las mujeres en edad reproductora, fracasa el efecto de retroalimentacin positiva del estrgeno. En las adolescentes, el eje hipotlamo-hipfisis-ovrico es an inmaduro, por lo que no reponde a la retroalimentacin positiva del estrgeno. En todos los casos el resultado es un perodo de anovulacin. Otras causas de anovulacin por interaccin a nivel del hipotlamo, incluyen:

Estrs emocional;5 Obesidad excesiva -considerado un factor de riesgo para el trastorno;8 Ejercicios vigorosos; Cambio rpido de peso; Trastornos hipofisiarios; Prolactina elevada.

Fisiopatologa
El sangrado uterino proviene del endometrio, la capa de mucosa que recubre al tero y que responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual. La funcin del estrgeno es hacer que el endometrio crezca y se desarrolle, accin que es detenida durante la segunda mitad del ciclo menstrual por accin de la progesterona secretada por el cuerpo lteo inmediatamente despus de la ovulacin. Las HUD anovulatorias, no se acompaan de ovulacin, ni la formacin del cuerpo lteo, ni la produccin de progesterona, por lo que el estrgeno permanece proporcionalmente muy por encima de la progesterona, haciendo que el endometrio no pare de crecer y se vuelva anormalmente grueso -hiperplasia- ocasionando un sangrado mayor de lo frecuente. Estos casos son frecuentes en las primeras menstruaciones de la pubertad y en los meses cercanos a la menopausia.

Cuadro clnico
Como su nombre lo indica, la hemorragia uterina disfuncional cursa con sangrado vaginal caracterizado por ser intenso, irregular y prolongado, con ausencia de signos de ovulacin: - No hay dolor a mitad del ciclo, ausencia del moco vaginal, mastalgia, dismenorrea y alteraciones de peso. Un gran porcentaje de las pacientes son obesas con hirsutismo y otros signos de exceso de andrgenos, como el acn.2

Diagnstico
El diagnstico de un sangrado uterino disfuncional se persigue cuando se han descartado otras causas de la hemorragia. Por ello, la historia clnica es el primer paso para el diagnstico correcto, recogiendo detalles del sangrado, el intervalo, la duracin y la cuanta. De importancia son los antecedentes obsttricos, la historia del ciclo menstrual de la paciente, la vida sexual, el uso de anticonceptivos, enfermedades sistmicas, medicamentos en uso, trauma quirrgico, etc. El segundo paso es la bsqueda del origen del sangrado por medio de un examen plvico, inspeccionando el perin, la vulva, la uretra y el tracto gastrointestinal. Con el uso de un espculo, se examina la vagina y el cuello uterino. Con tacto bimanual se estudian las caractersticas del tero, el tamao, forma, etc. Los estudios de laboratorio incluyen un hemograma, gonadotrofina corinica humana (hCG), progesteron srica, estudios de coagulacin, hormona tiroidea, prolactina,

andrgenos, funcin heptica y una biopsia del endometrio. Pueden acompaarse de exmenes de imgenes, como un ultrasonido plvico, histeroscopia y una TAC.

Diagnstico diferencial
Existe, en la teora y en la prctica, una diferencia entre HUD y sangramiento uterino anormal. El sangramiento uterino disfuncional es solo uno de los tipos de hemorragias uterinas anormales. Las causas orgnicas comunes de hemorragia uterino y vaginal que se consideran anormales y no disfuncionales, incluyen:

Complicaciones tempranas del embarazo;4 - Aborto, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional.

Neoplasia benigna de las vas genitales; - Leiomiomas submucosos o del tero,2 plipos endometriales y cervicales, adenomiosis, tecomas e hiperplasia endometrial.

Neoplasias malignas; - Cncer de endometrio y cervical.

Infecciones de las vas genitales; - Enfermedad plvica inflamatoria, cervicitis, endometritis, vaginitis, etc.

Sangrado menos comn de origen vaginal; - Cuerpo extrao, varices, distrofias, cancer de vulva, condilomas, etc.

Sangrado menos comn de origen cervical; - Ectropin, ulceracin, condilomatosis y otras lesiones.

Neolplasias ovricas que secreten estrgeno; Enfermedades sistmicas; - Trastornos de la coagulacin,4 prpura trombocitopnica,2 leucemia, aumento de fibrinolisina, hepatopata y nefropata.

Trastornos gastrointestinales; - Hemorroides, fstula anal, lesiones colo-rectales.

Trastornos del tracto urinario; - Carnculo y/o divertculo uretral, hematuria.

Trastornos endocrinos; - Enfermedad tiroidea y suprarrenal.

Causas de sangrado iatrognicas; - Anticoagulantes, anticolinrgicos, morfina, anticonceptivos orales, fenotiacina, etc.

Tratamiento
El tratamiento inicial de una hemorragia uterina disfuncional es exclusivamente hormonal, por razn de que la etiologa es la disfuncin hormonal. Por ello, el llegar al diagnstico correcto es crtico para un tratamiento eficaz. En principio, un sangrado uterino que no cesa con tratamiento hormonal, no es un sangrado uterino disfuncional sino orgnico. No es necesario el tratamiento de adolescentes cercanas a su edad menrquica -es decir, de su primera menstruacin- a menos que el sangrado sea tan voluminoso que cause anemia.5 La razn de ello es que el tratamiento de adolescentes puede empeorar el ya suprimido eje de interrelacin hormonal entre el hipotlamo y el ovario.2 La regulacin del desbalance hormonal puede imponerse con anticonceptivos orales con combinaciones entre estrgeno y progesterona a eleccin del proveedor de salud.9 El objetivo de este enfoque es la regulacin del ciclo menstrual, usado incluso en mujeres que no sean sexualmente activas y en las que no tienen planeado quedar embarazadas.5 Aunque la hemorragia puede detenerse en menos de 24 horas con anticonceptivos hormonales, el tratamiento habitual contina, con dosis menores, durante al menos 3 meses.1