EPIDEMIOLOGIE - CURS

- ANCHETA EPIDEMIOLOGIC - SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGIC A PERSOANELOR DIN SECTOARELE CU RISC

Culegerea datelor
Culegerea datelor
sistem pasiv
raportari periodice

declarare periodica
toate cazurile o data pe saptamna, luna, trimestru

sistem activ
solicitarea medicilor pentru identificarea de cazuri noi

sistem pasiv care se poate activa

se pot solicita informatii suplimentare despre caz sau daca nu au fost raportate cazuri sunt contactate sectiile

continuu - fiecare caz n momentul diagnosticarii

boli cu declarare obligatorie

sistem diferentiat dupa nivelul riscului utilizare secundara DRGs, ARGs

formulare dependent de problematic problematic

Culegerea datelor
Tipuri de date
calitative
dichotomice (binare): prezent/absent multichotomice
scala nominala: grup sanguin, complicatiile bolii etc. scala ordinala: gravitatea bolii (usor, mediu, grav), stadializarea bolii (stadiul I, II, III, IV) etc.

cantitative - valoare prag

cu valori discrete: cu valori continue:

normal/patologic

numarul de leucocite, hematii, pacienti, doze vaccinale etc. vrsta, naltimea, greutatea, temperatura corporala, TA etc.

Culegerea datelor
nregistrarea datelor
Forma de nregistrare - mod de prezentare - informatizare Confidenialitatea datelor - pacient - personal medical Arhivare Rapoarte Sistem informaional

Culegerea datelor
Calitatea datelor
formularele pentru culegerea datelor
chestionare, informatizare, validarea datelor modul de completare

administrarea formularelor dupa ce au fost completate confidentialitatea datelor prezentarea datelor culese adecvat scopului arhivarea datelor

Ancheta epidemiologic
SPITALUL DE BOLI INFECIOASE CONSTANA DATA: ora: ANCHET EPIDEMIOLOGIC Nume i prenume:......Sex:..Data Naterii:.CNP:..CI sau BI, Certificatnatere:Telefon:Etnie:..Domiciliu: ..Profesie: Ocupaie:..Loc munc:Adresa loc munc:.Secia:.Telefon:..Acti vitatea efectuat n ultimele 20 zile.Noxe:..Intoxicaie profesional:Alergic la:Grup de risc hemodializ, transplant, hemofilic, politransfuzat, retardat, instituionalizat, homosexual, handicapat, refugiat:...Focar profesional: evoluie clinic, examen laborator, msuri, cazuri noi, data nchiderii focaruluiLoc izbucnire.Efectiv total, Nr. Cazuri, Nr. Decese., Investigaii

Ancheta epidemiologic
Data mbolnvirii - debut:..Data descoperirii:..Data i locul de izolare:..Cazuri de aceeai boal n familie sau colectivitate:.Tratamente parentale unde, cnd?Transfuzie...Gamma globuline....Droguri iv.Contact sexual... Accidente profesionale nepri aceControl stomatologic, ginecologic..,Injecii im..Tatuaje.Piercing. Vaccinri... Seroprofilaxie:Imunizare anti HVB: Doza I.Doza II...Doza III..R1R2R3... Numr contaci n familie, colectiv, din care copii: Contaci ( data naterii, CNP, nume, iniial, prenume, domiciliul):... 1 2..

Ancheta epidemiologic
Profilaxie contaci:. Msuri luate:...Dezinfecii:Deratizri:....Asanare, drenaj, acidifiere sol contaminatClorinare ape poluate.,trand,balt, fntn, interzicerea deversrii n bazine naturale., alimente pstrate n condiii igienice....., altele Sursa infeciei: contact prin profesie cu porci, oi, cai, cini, vite cornute mari, vulpi, roztoare, locul contactuluimlatin, ap stagnant.., carne n abator, carcase, cadre animale, fabric mezeluri, vntoare, pescuit, apariia unor mbolnviri cu aspect pseudogripal, tifoidic, meningitic n rural, aezri situate pe malul rurilor, sezon clduros, dup inundaii, relaii cu factorul hidric., posibilitatea contaminrii prin ap.., la scldat, tiatul papurei.., umblat descul, fr nclminte.., cderi accidentale n ap...., fntn.., altele:.... Proceduri generatoare de aerosoli:

Ancheta epidemiologic

Instalaii pulverizare:Sistem condiionare aer:Ap aerosolizat turn rcire, evaporatoare, condensatoare:. Mediu acvatic:Consum peti, fructe mareOrez decorticat:Animale de companie. Muctur animal:. Seroprofilaxie..Vaccinare antirabic ATPA:.Antibiotic:.Supraveghere animal:. Contact cu pmnt:Grdinrit:.. Cazuri n unitatea de nvmnt:. Informaii de la medicul de familie:.. Cltorii n strintate:.. Unde, cnd, ct timp?, contact... Eveniment:Hotel:.. Perioada:.Ruta de navigaie:

Ancheta epidemiologic

Carnet vaccinri marinar Paaport..Profilaxie (malarie) iniiere, dozaj, medicament Nava:Compania shipping:Tel:...... Cazuri n echipaj:Izolare:Spitalizri ara, perioada, diagnostic, raport medical, tratament.... Calea de transmitere: contact cu apa posibil contaminat, prin dejecte roztoare., animale, deversri ape uzate de la cresctorii animale, orezrii, zone mltinoase, ape stagnante, irigaii, consum alimente poluate cu dejecte, lapte nefiert de la animale bolnave, contact dejecte, grajduri, cu piei provenite de la animale bolnave, n primele 10 zile de la jupuire, captur roztoare, ngrijire animale bolnave, mbiere n lacuri, bli, canale scurgere, sol umed terenuri inundate.., mine.., contact direct cu un bolnav unde, cnd?......

Ancheta epidemiologic
Efort fizic:..intelectual:Altele: Contact cu nari:... Cretere psri curte:. Site la ferestre:ui:..Robinet..Fntn... Ce a mncat?.n urm cu cte ore?... Magazinul de unde a cumprat alimentul: Receptivitate: nivel igienic sczut, educaie sanitar, msuri protecia muncii la locul de munc.., maladii gastrice.hipoclorhidrie,leziuni cutanate.., altele. Motivele internrii:. .. Istoricul bolii:.. ..

Ancheta epidemiologic
APP:. AHC: Scor CARMELI: ..( A. Contact cu sectorul sanitar: fr contact 1, contact fr proceduri invazive 2, contacte repetate cu proceduri invazive 3, B. Antibioticoterapie: absent 1, prezent 2, C. Caracteristici pacient: tnr fr comorbiditi 1, vrstnic cu morbiditi 2, imunodeprimat SIDA, BPOC, neo, BMT 3.) Diagnostic .... Medic boli infecioase. Medic epidemiolog: .

Ancheta epidemiologic HEPATIT VIRAL ENTERAL

CantinCazuri HV la personalul de la blocul alimentar..Grup sanitar loc munc spltor ( nr. chiuvete / nr. persoane)..... VenituriNumr persoane n ntreinere... Navetism.UndeActi vitatea efectuat n ultimele 20 zile:.Noxe:..Intoxicaie profesional:... Dac a mai avut HV data.spitalul... Donator.data ultimei donri de snge... Condiii de via:tipul de locuin bloc, cas, vil, barac, cmin, ga Nr. camerenr. camere locuite efectiv..nr. persoane..starea igienic. Baie.regim de utilizare al biiAprovizionarea cu ap potabil reea, pomp proprie sau comunmod depozitare....calitatea apei..control bacteriologic..control chimicalte surse de ap potabil folosite n ultimele 2 luni...

Diagnosticul de trimitereDiagnosticul de internare Diagnosticul de externare.. Dezinfecie terminal la domiciliu.coal..loc muncveselbazine not Supraveghere 35 40 zile contaci. Medic boli infecioaseMedic epidemiolog: Dr. erban Iulia 1. Vaccin antihepatit A virus omort risc profesional, cltorii n ri cu endemicitate crescut, homosexuali, hemofilici, hepatite cronice, HIV pozitiv preexpunere: Havrix 1440 U Elisa aduli, Junior 720 U copii, revaccinare la 6 12 luni i dup 10 20 ani, Vaqta 50 U Ag aduli la 6 12 luni sau 25 U Ag / doz copii, la 6 12 luni sau Avaxine 160 U Ag, repetat la 6 luni. Twinrix anti A i B pediatric A 361 U Elisa Ag i B AND recombinant 10 micrograme i pentru aduli A 720 U Elisa i B 20 micrograme schema: 0 1 lun 6 luni. 2. Pentru cltorii n ri cu endemicitate crescut, la manipulatorii de alimente preexpunere Ig standard 10 16 % - 0,02 0,06 ml / kg corp, repetat la 3 6 luni, copii instituionalizai, etc. 3. Profilaxie pasiv specific postexpunere - gamma globulin standard 10 16 % - 0,02 ml / Kg corp n primele 72 ore post contact infectant dup titrare Anticorpi cu nivel protector 20 40 mUI / ml 4. Supraveghere 35 40 zile contaci. Dispensarizare 6 luni convalesceni.

Ancheta epidemiologic TRICHINELOZ

Focar profesional: evoluie clinic, examen laborator, msuri, cazuri noi, data nchiderii focaruluiLoc izbucnire.Efectiv total consumatori, Nr. Cazuri, Nr. Decese., Nr. total bolnaviinternai n spitale..n seciile-cu manifestri minore, neinternai.. Data investigrii focarului..Investigaii..Nr. persoane investigate.EozinofilieAnticorpi antitrichinella Diagnostic serologic..Data mbolnvirii debutData descoperirii:..Data i locul de izolare:..Cazuri de aceeai boal n familie sau colectivitate.Date privind carnea consumat..Specia i proveniena animalului sacrificat localitatea, gospodria..Data sacrificrii:Modul de preparare al crniiRezultatul examenului trichinoscopic.Data i unitatea care l-a efectuat:Ce s-a fcut cu restul de carneCnd au mai fost semnalate cazuri de trichineloz..Specia animalului incriminatObiceiuri alimentare care pot favoriza infestarea omului.. Numr contaci n familie, colectiv, din care copii:

Informaii de la medicul de familie:... Cltorii n strintate:..,Tasmania.,zone arctice.subarcticeeschimoi...vntoare...Unde, cnd, ct timp?,.contactconsum de vnatursmistreporccal.Contact cu hiene / Sud Africalei.pantere Africa tropical.psri.omnivore,foc.., lup, vulpe.., cine.., pisic., nutrie, altele Tratare termic 77 grd. Celsus / carne nainte de consum.Congelare 8 zile - minus 30 grd.Celsus...

Prevenie ex. trichinoscopic.... Deratizare cresctorii porci Profilaxie - primele 2 sptmni Thiabendazol 25 mg/ kg /zi sau Mebendazol 400 1g/ zi; dup 2 sptmni larvele sunt n muchi 2 sptmni: Albendazol 10 mg / kg/ zi.

Ancheta epidemiologic
PSITTACOZA; ORNITOZA
Expunere la psriBoal ocupaional Hobby psri apartament..Ciupituri psri.. Deintor psri colivie.papagali..psri exoticecanaristrui.. Fazani..contact Koalaoaieviel.pisic..cobai..curcanitaxidermie mpierea pentru muzee..cresctorii porumbeitranzit prin ncperi nchise (captivitate anterioar psri)organe curcani hipermarchetimporturi psri..fabrici carne prelucrare..turturele..egretepescrui..altele ...

Profilaxie contaci: aduli Tetraciclin 14 21 zile sau Doxiciclin 200 mg po pe zi x 2, copii Eritromicin sau Azitromicin

Semne psri: depresie..anorexie.emaciere.dispnee...diaree..secreii ocularerespiratorii..aspect modificat fecale ..altele. Aglomeraie.Transport n spaii mici ....tren..auto.avion Magazine pet shop..Grdina zoologic.ParcuriExpoziii psri. Expoziii culinare.Animale bolnave pneumonia felinelor... Manipulare avortoni ferm parturiente vaci...capreoi.Inhalare aerosoli... Resuscitare psri colivie..Utilizare pene dcorpuf pentru perneevantaialtele Rute migrare psri cltoare. Contact transportcontainere curate..cadavre saci plastic etan

Ancheta epidemiologic
PSITTACOZA; ORNITOZA

Caz confirmat.Clinic.Chlamidya Psittaci prelevatCreterea RFC x 4 Ac ntre 2 determinri... Caz probabilClinic.. Creterea RFC peste sau egal cu 1/32 la o determinare. Clinic.. RFC staionar, stabil la 2 determinri.. Caz suspect posibil asociere 1 caz Clamydiaz aviar. .Carantinare psri minim 30 zile uzual 40 zile. .Tratament cu clortetraciclin n semine al psrilor .Import controlat de psri exotice .Decontaminare fenol 2 %. .Amplasare cresctorii psri exotice separat de cele domestice i de rutele migratoarelor.

AE HIDRIC
- INDICATORII DE POTABILITATE AI APEI - ANALIZA CHIMIC - PARAZITOZE INTESTINALE - ANAMNEZ - CLTORII, EXCURSII, EXPEDIII, SPEOLOGIE, PESCUIT, CIRCUITUL REZIDUURILOR LICHIDE - CANALIZARE, TRAND, JACUZZI, PISCIN - ZONE DE PROTECIE SANITAR CU REGIM SEVER - GHIDUL DE SPLARE A MINILOR - NMOLURI TERAPEUTICE - INSTALAIILE DE TRATARE A APEI DE SUPRAFA

AE N FOCARUL ALIMENTAR
- CATEGORIA DE MUNC EFECTUAT - RAIA ALIMENTAR ZILNIC -RISCURI DE CONTAMINARE A ALIMENTELOR - LAPTE NEPASTEURIZAT - ALIMENTE RECONGELATE, ALERGIZANTE - PSTRAREA PROBELOR ALIMENTARE 72 ORE - VECTORI - colectiviti permanente i sezoniere, sectoare de risc alimentar, colectiviti copii, reea distribuie ap, spitalizai, focare cu i peste 3 cazuri, turiti, persoane venite din zone endemice, cazuri i decese - prin aparintori, Medicin Legal

Oare unde ma aflu si incotro sa o iau ?

EPIDEMIOLOGIA va ofera raspunsurile !

EXEMPLE
1. AE descriptive a. - individuale - A. raportare caz, B. seria de cazuri b. - populaionale - A. corelaionale sau ecologice, B. Transversale - prevalen 2. AE analitice - A. caz martor sau caz control - B. cohort - 1. prospectiv sau longitudinal, de inciden - 2. retrospectiv 3. AE experimentale - 1. preventive - A. de teren sau trial -B. intervenie n comunitate, populaionale - 2. tratament, trial clinic

EXEMPLE
AE naional tip transversal - ntr-o anumit zi - se calculeaz incidena, prevalena AE prevalen - ex. evaluare rspndire IN, la un moment dat, ntr-o unitate spitaliceasc, metode aparinnd AE de tip transversal, investigare o singur dat a situaiei fiecrui bolnav, calcul indicator de prevalen, eficien msuri, raport cost - eficien optim, nu detecteaz episoadele epidemiologice. AE inciden - evalueaz starea bolnavului dintr-un sector medical pe o perioad mai mare de timp, nregistreaz cazurile noi, n momentul i dup spitalizarea bolnavului, metode ale AE orizontale, calculeaz nivelul de risc FR.

EXEMPLE
PRELIMINAR, FINAL ORIZONTAL, VERTICAL RETROPROSPECTIV METODE OPERAIONALE - interviu, anamnez, interogatoriu - observaia epidemiologic - empiric, accidental, spontan - asociativ, organizat, planificat, clarificare asocieri cauzale - descriere - stabilirea ipotezei - analiza - factori structurali, determinani, favorizani, manifestri clinice, evoluie, istoria natural a bolii, programe educaionale, screening populaional

METODE OPERAIONALE
- Comparaia - istoric, geografic, populaional - experimentul - natural, artificial - screening populaional - parial, global, multimodal hematologic, serologic, FR, mortalitate, morbiditate - supraveghere populaional - prevenional, combatere, special, specific, primar, secundar, teriar - statistic, matematic, computer, biotehnologii - deducia - prognoza - concept ecologist, AE ecologice - risc pe termen lung sau scurt - educaia pentru sntate - analiza comportament uman - raportat la ecosistem - analiza relaii sociale, contemporane

Clasificarea studiilor, anchetelor epidemiologice

Dupa directia studiului - anchete epidemiologice transversale (anchete de prevalenta, studii descriptive)
- anchete epidemiologice longitudinale (de cohorta, caz-control)

Clasificarea studiilor, anchetelor epidemiologice - obiectul investigatiei

DESCRIPTIVE - Individuale (raport de caz / caz clinic, serii de cazuri, anchete de prevalenta) - Populationale (corelationale / ecologice) ANALITICE - Observationale (de cohorta; caz-control) - De interventie (clinical trials)

ANCHETELE DESCRIPTIVE
Descriu caracteristicile unei populaii int: 1. Caracteristici personale ale membrilor colectivitii (vrst, sex, categorie social,TA, colesterolemie etc.) 2. Caracteristici temporale: distribuia temporal a bolilor i factorilor de risc 3. Caracteristici spaiale: distribuia spaial a bolilor i a factorilor de risc.

ANCHETELE DESCRIPTIVE
simpla descriere se pot finaliza cu formularea unor ipoteze epidemiologice nu pot sa evalueze asociaii epidemiologice i nu permit inferente de tip cauzal.

Aplicatii ale ANCHETELOR

DESCRIPTIVE
Evaluarea starii de sanatate a populatiei monitorizarea starii de sanatate planificarea / fundamentarea resurselor in domeniul sanatatii descrierea istoriei naturale a bolii descrierea bolii pentru o anumita afectiune

Caracteristici personale
Vrsta - diferente in distributia bolilor in funcie de varsta (modificari metabolice, fenomenul de uzura, scade rezistena organismului) sex - biologie diferita, rol si statut diferentiat pe sexe, expunere diferit la Factori de Risc (Femei: boli endocrine, colecist, tumori benigne; Brbai: ulcere, hernii, accidente, chirurgical, bronhopulmonar, BCV); indice de masculinitate, indici de frecvene pe sexe categorie sociala - locul nasterii, modele culturale, ocupatie, venit, nivel educatie, stare civila

Caracteristici spatiale
Frontiere naturale - zone cu anumite caracteristici ecologice / zone omogene economic sau al accesului la asisten medicala, izoleaza populaia cu obiceiuri si comportamente diferite ; nu tin cont de frontierele administrative Frontiere administrative - creeaza facilitati de investigare si raportare a datelor; bariere pentru bolile transmisibile supuse declararii; evideniaz factori economico-sociali ce determin modele caracteristice de M /MB

Caracteristici temporale
Trendul - schimbari ale distribuiei bolii in evolutia
ei seculara; tendine frecvente in crestere / descrestere /prabusiri / varfuri; predictii asupra frecventei (historiograma) + erori

variatiile ciclice (sinusoidale) - cresteri sau

descresteri in frecvena bolii; important pentru planificarea resurselor; boli infecioase / cronice

evenimente ntmpltoare - modificare brusca

si neasteptata a unor FR

ANCHETELE DESCRIPTIVE
Relaia persoan - loc - timp planificare programe profilactice, educaionale formularea preliminar a ipotezelor cauzale generale testate ulterior prin studii analitice date populaionale, mai puin individuale (studiul de caz) nu au grup de comparaie nu testeaz o ipotez, nici relaia specific ntre expunere boal. 1. AE descriptive a. - individuale - A. raportare caz, B. seria de cazuri b. - populaionale - A. corelaionale sau ecologice, B. Transversale - prevalen

Raport de caz / cazul clinic STUDIUL DE CAZ

Cel mai comun studiu descriptiv descrierea detaliata a profilului unui singur pacient / 5, facuta de unul / mai muli clinicieni - o singur observaie poate constitui prima etapa de recunoatere a unei boli noi / FR ASPECT PARTICULAR comparare cu experiena practic preexistent 1/3 din articolele medicale

EXEMPLU - STUDIUL DE CAZ

1961 a fost publicat cazul clinic al unei femei de 40 de ani, in premenopauza, care a facut TE pulmonar la 5 sapt dupa initierea unui tratament CO pentru tratarea endometriozei. Deoarece aceasta boala aparea la varstnici, investigatorul a formulat ipoteza ca medicamentul ar putea fi responsabil DOVEZI?

Rapoarte de cazuri - Limite

Abordare pur descriptiva (nu se calculeaz indicatori sintetici / nu grafice) caracter subiectiv al selectiei cazului, legat de experiena si domeniul de interes al cercetatorului nu exist grup de comparaie nu exist relaie cu un factor de risc coinciden, asociaie ntmpltoare observaie epidemiologic i descriere

Serii de cazuri
Raportrile de grupuri de indivizi cu acelai diagnostic
Caz clinic: observatiile se limiteaza pana al 5 cazuri Serie de cazuri: 5-15 cazuri - gruparea observaiilor similare si conturarea probabilitatii existentei unei entitati patologice

AVANTAJE : se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera ipoteze i a se descrie noi sindroame / pot sugera existenta unui factor etiologic LIMITE: depinde de experiena / capacitatea de observare a cercetatorului nu permit inferenta concluziei nu permit stabilirea frecvenei bolii (studiu de prevalenta) se pot estima importanta statistica a FR

EXEMPLU - Serii de cazuri

5 barbati tineri, anterior sanatosi, homosexuali, au fost diagnosticai cu pneumonie cu Pneumocystis carinii in 3 spitale din Los Angeles, in 6 luni, 1980. Cuantific debutul epidemiei timp limitat, ntr-o perioad scurt de timp

Anchetele de prevalenta
Analizeaza simultan prezenta unei boli si a FR la indivizi, fara sa faca referire la trecut, sau fara sa se urmareasca evolutia in viitor fotografie instantanee a unei populatii la un moment dat de tip descriptiv - AE transversale Rezultate: - programe de sanatate
- formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie testate in studii analitice / experimentale

Anchetele de prevalenta
Expunerea i boala evaluate simultan n timp - un an calendaristic, ex. clinic la angajare, ncorporare, la facultate, cstorie, natere, permis auto, pensie - populaie definit exemple - ex. oftalmologic, greutate, nlime, colesterolemie, ITM - incapacitate temporar de munc interpretare calitativ cu pruden analiza datelor - similar cu AE ANALITICE utilizeaz prevalena - cazuri noi i vechi ntlnite pn n momentul respectiv

Anchetele de prevalenta
Avantaje: - implic ntrega populaie, i nu numai pe cei care caut ngrijire medical - indicate pentru identificarea prevalentei bolilor frecvente (artroz, HTA, alergii etc.) Limite: - nu se poate determina dac expunerea a precedat rezultatul sau daca indivizii bolnavi si-au modificat nivelul de expunere - determinndu-se prevalena i nu incidena, rezultatele vor fi influenate de factorii de supravieuire - P = I x D

HIS
Ancheta nationala de prevalenta care consta in colectarea periodica (prin QES) de date privind expuneri la diversi FR si posibile boli pe un esantion de 100.000 americani Frecventele diferitelor boli sunt calculate pe sexe, GV - grupe vrst, in relatie cu diferiti FR Datele folosesc la evaluarea starii de sanatate, a nevoilor de sanatate si la planificarea facilitatilor medicale

Studii corelationale / ecologice

Compara frecventa bolii intre grupuri populationale in acelasi interval / aceeasi populaie in perioade diferite pleaca de la inregistrari globale pentru populaie referitoare la boala si la factorii de risc se bazeaza pe calculul unor coeficieni de corelatie

Studii corelationale / ecologice

Folosesc msurtori care reprezint caracteristicile ntregii populaii pentru a descrie rezultatele n relaie cu unii factori de interes (vrsta, timpul, utilizarea serviciilor, expuneri etc.)

AVANTAJE: - pot genera ipoteze pentru studii analitice - pot inti populaii la risc, anumite perioade de timp sau regiuni geografice pentru studii viitoare

LIMITE
datele fiind pentru grupuri, nu pot fi corelate rezultatul i expunerea la indivizi nu se pot controla factorii de confuzie poteniali datele sunt expuneri medii i nu expuneri individuale - nu se poate determina o relaie doz-rspuns (asociaie epidemiologic)

STUDII CORELAIONALE
Compar frecvena unei boli n grupuri diferite sau aceeai populaie la momente diferite de timp - funcie de factorii de interes - vrst, calendar, alimentaie, medicamente asocierea - coeficient de corelaie r - relaia liniar expunere - boal raporteaz nivelul mediu al expunerii msoar concomitent boala i expunerea corelare date cu indicii de inciden, mortalitate, utilizare servicii date demografice - populaia n ntregime

Incet-incet.... dar sigur !

ANCHETE ANALITICE
investigheaza relatiile dintre EXP ecpunere /REZ - rezultat (FR/boal) Evalueaza asociatia epidemiologica Permit inferente de tip cauzal tipuri: 1) de cohorta 2) caz-control

REPERE
Obiectul investigatiei Populatia de studiu Variabilele de cercetat (EXP/REX) Expunerea - factor incriminat a fi responsabil de un anumit rezultat (pasiva) Rezultat - orice efect considerat ca s-ar datora unei expuneri; trebuie definit anterior inceperii anchetei

ANCHETA DE COHORT
dovedesc existena sau inexistena unei asociaii epidemiologice duc la generalizri de tip cauzal verific validitatea unei ipoteze epidemiologice formulate n urma studiilor descriptive alte denumiri: studii de urmrire (follow-up), de inciden, etiologice, longitudinale, prospective

TIPURI - ANCHETA DE COHORT

Propriu-zis prospective de cohorta retrospective (datele despre FR si Boal sunt culese din trecut) de tip prospectiv istoric (ambispective) Expunerea si Rezultatul au aparut in trecut, dar se urmresc in timp apariia altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (ex. razboiul din Golf)

Ancheta de cohorta de tip I

Asamblarea unei cohorte

Cohorte: Eantion din populaia general (FR are prevalen mare -anchet de cohort tip I)
2 Eantioane: grupuri speciale de expunere (ex: fumtori, mineri uraniu, muncitori cu azbest, locuitori Cernobl) + martori neexpusi - anchet de cohort tip II) - cnd FR are frecventa mica in populatie

Ancheta de cohorta de tip II

ANCHETA DE COHORT
La nceperea studiului, subiecii NU TREBUIE S AIB BOALA naintea nceperii studiului, trebuie exclui cei care NU POT FACE BOALA - prin anamnez, ex.clinic, teste dg.

Msurarea expunerii
Metode: - chestionare - teste de laborator - msurtori fizice - foi de observaie i registre medicale

Msurarea efectului (bolii)

Se efectueaz identic la expui ca i la neexpui (procedurile de identificare a bolii trebuie s fie aceleai la expui i neexpui)
se definesc detaliat efectele de interes (criteriile diagnostice)

Msurarea efectului (bolii)

a = persoanele care fac boala din cei expui b = persoanele care nu fac boala din cei expui c = persoanele care fac boala din cei neexpui d = persoanele care nu fac boala din cei neexpui a+b = totalul expuilor c+d = totalul neexpuilor a+c = totalul bolnavilor b+d = totalul nonbolnavilor

Msurarea efectului (bolii)

Factor de risc
+ + a c

Boala
b d

Total

a+b c+d

Total

a+c

b+d

a+b+c+d

Msurarea efectului (bolii)

riscul bolii (decesului) la expui

a R1 ab

Msurarea efectului (bolii)

riscul bolii (decesului) la cei neexpui

c R0 cd

Msurarea efectului (bolii)

R1 RR R0

riscul relativ care: arat de cte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expui fa de neexpui;

RISCUL ATRIBUIBIL
arat cu ct este mai mare riscul la cei expui fa de neexpui msoar excesul riscului la expui adic partea din risc care se datoreaz factorului de risc.

RA R1 R0

RISCUL ATRIBUIBIL PROCENTUAL

R1 R0 RA% R1

fraciunea riscului atribuit la expui arat ct la sut din riscul expuilor se datoreaz factorului de risc se calculeaz n anchetele de tip 1.

Impactul aciunii factorului de risc n populaie

Rp incidena bolii n populaie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiv n populaie)

RAP

R p R0 Rp

RISCUL ATRIBUIBIL PROCENTUAL

RR = riscul relativ Pe = prevalena factorului de risc n populaie

Pe ( RR 1) RAP Pe ( RR 1) 1

Interpretarea riscului relativ

RR: arat de cte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expui fa de neexpui
EXEMPLU - Riscul relativ = 1,36

Riscul de a face boal coronarian este de 1,36 ori mai mare la fumtori fa de nefumtori
Riscul de a face boal coronarian este cu 36% mai mare la fumtori fa de nefumtori (fraciunea de risc atribuibil fumatului = RR-1)

Semnificaia riscului
RR RR>1 RR=1 RR<1 RA RA>0 RA=0 RA<0 Concluzia Factor de risc Factor indiferent Factor de protecie

Semnificaia riscului
Pentru ca asociaia epidemiologic dintre factorul de risc i boal s fie dovedit, riscul relativ trebuie s fie mai mare dect 1 i semnificativ statistic (se aplic un test de semnificaie statistic 2, sau se determin intervalul de ncredere al riscului).

ANCHETA DE COHORT
Avantaje calitate mare - in momentul proiectarii rezultatele nu sunt cunoscute, apar dupa aciunea FR; permit evaluarea direct a riscului relativ i atribuibil; se pot masura toate efectele generate de un FR; Limite: logistice administrative perioada lunga de urmarire nu se pot repeta pe aceleasi loturi

Studiul Framingham
Din 1948, eantioane din rezidenii localitii Framingham, Massachusetts au fost investigate cu privire la asocierea dintre presupui factori de risc i apariia bolii cardiace sau alte boli

Studiul Framingham
Ipoteze: persoanele cu HTA fac boal coronarian cu o frecven mai mare dect cele cu TA nomal hipercolesterolemia este asociat cu o inciden crescut a bolii coronariene fumatul i alcoolul sunt asociate cu o inciden crescut a bolii coronariene activitatea fizic crescut este asociat cu o scdere a incidenei bolii coronariene o greutate crescut predispune la boal coronarian

Studiul Framingham
Populaia studiului: 5127 brbai i femei ntre 30 i 62 ani, fr boal cardiovascular la includerea n studiu (1948-1952)
Cohorta era examinat la fiecare 2 ani i se supravegheau zilnic internrile de la spitalul Framingham

Studiul Framingham
Expunerile studiate: fumatul consumul de alcool obezitatea hipertensiunea arterial nivelele crescute ale colesterolului seric nivelele sczute de activitate fizic, etc.

EXEMPLU Nurses Health Study

120.000 asistente medicale, casatorite, intre 30 si 55 ani; Examinarea initiala: chestionare date demografice / de reproducere, istoric medical, stil de viata Dupa 2 ani: date despre expunerile studiate (CO, consum de grasimi, varsta de menopauza) si despre rezultate (BCV, cancere)

ANCHETELE CAZ - CONTROL

Anchetele de cohort: DIRECIA ANCHETEI: EXPUNERE --> EFECT Anchetele caz-control: DIRECIA ANCHETEI: EXPUNERE --> EFECT

ANCHETELE CAZ - CONTROL

Anchete de tip analitic Anchete observaionale unitatea de observaie: individul (nu grupul, populaia) alte denumiri: studii caz-martor, retrospective, anamnestice
Retrospectiv = boala apare inainte de declansarea studiului

ANCHETELE CAZ - CONTROL

Scopul: dovedesc existena sau inexistena unei asociaii epidemiologice duc la inferene (generalizri) de tip cauzal verific validitatea unei ipoteze epidemiologice formulate n urma unor tipuri de studii descriptive

ANCHETELE CAZ - CONTROL

Sunt cele mai frecvente studii epidemiologice analitice sunt singura modalitate practic de a identifica factorii de risc pentru bolile rare se potrivesc cel mai bine bolilor care necesit ngrijiri medicale (ex. cancer, fractur de old etc.)

ETAPE DE PROIECTARE - Selectie cazuri + martori Culegere date Analiza si interpretare (inferenta)

MARTORI
Metoda perechilor Martorii trebuie s provin din aceeai populaie la risc pentru boal ca i cazurile (s fie similari cazurilor, cu excepia bolii) Pot fi folosii mai muli martori pentru a crete puterea statistic atunci cnd cazurile sunt greu de obinut (3:1) BOLNAVI - DIN SPITAL, DIN POPULAIE CULEGERE DATE - Numai despre expunere

PRELUCRARE
Loturile cu care se pleac sunt a+c i b+d i se caut a i b, respectiv frecvena expunerii la bolnavi i respectiv martori
Factori de risc Boala + Total

+
Total

a
c a+c

b
d b+d

a+b
c+d a+b+c+d

PRELUCRARE
- frecvena factorului de risc n lotul cazurilor

a f1 ac

PRELUCRARE
- frecvena

b f0 bd

factorului de risc n lotul control

PRELUCRARE
n ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru c nu se poate msura riscul bolii la expui i la neexpui.

Peveniment Pev. Oeveniment Pnoneveniment 1 Pev.

ad OR bc

Interpretarea valorii raportului cotelor

Cota bolii la expusi este mai mare decat cota bolii la martori n cazul bolilor rare n populaie (exemplu: bolile cronice ce au prevalena mai mic de 10%) OR aproximeaz RR Numai n acest caz se poate afirma c riscul bolii e de OR mai mare sau mai mic la expui dect la ne-expui.

Interpretarea valorii raportului cotelor

n cazul bolilor rare RR = OR i se pot calcula:
OR 1 RA% OR

Po (OR 1) RAP Po : prevalena expunerii n lotul Po (OR 1) 1

martor P : prevalena expunerii n populaia general.

Interpretarea valorii raportului cotelor

OR<1
Raportul cotelor cazuri/martori Cota expunerii la cazuri mai mica dect cota expunerii la martori Expunerea reduce riscul de boala (factor protector)

OR=1
Cotele expunerilor egale la cazuri si martori

OR>1
Cota expunerii la cazuri mai mare dect cota expunerii la martori Expunerea creste riscul de boala (factor de risc)

Expunerea ca factor de risc

Expunerea respectiva nu este un factor de risc

Pentru dovedirea asocierii epidemiologice efectuarea unui test de semnificaie statistic.

este

necesar
134

ANCHETELE CAZ - CONTROL

Avantaje:
durata mic a studiului; numr mic de subieci necesari pentru studiu; cost sczut; aplicabile la boli rare; facilitatea efecturii studiului; permit analiza concomitent a mai multor factori sau a mai multor nivele de expunere; permit repetarea studiului.

ANCHETELE CAZ - CONTROL

Dezavantaje:
nonrspunsul, care poate ine de dorina persoanelor anchetate de a colabora sau nu, de cunoaterea problemei cercetate i de memorie; documentele medicale consultate pot fi adeseori incomplete; dificultatea de a constitui un grup martor acceptabil; ancheta se adreseaz de cele mai multe ori persoanelor n via ori tocmai decedaii de boala pe care o studiem au avut probabil forme mai grave ale bolii i, probabil, o expunere mai intens sau mai prelungit la factorul de risc; nu permit msurarea direct, ci doar estimarea prin metode epidemiometrice a riscului bolii sau riscului relativ (odss-ratio) i numai n anumite condiii; erorile sistematice (bias) i nesistematice (aleatorii) pot apare mai frecvent dect in AC (de selectie, de distorsiune)

EXEMPLU
S-a evaluat o posibila asociatie epidemiologica intre consumul de indulcitori artificiali si cancerul de vezica 592 de pacienti cu cancer de tract urinar inferior de la un spital din Boston au fost comparati cu 536 de subiecti fara cancer de vezica, din populatia generala; toti au fost intervievati privind consumul de indulcitori artificali; investigatorul a gasit aceeasi % de consumatori de indulcitori in ambele loturi

Pentru ce tip de ancheta optam ntr-o situaie concret?

3 criterii principale:
frecvena bolii n populaie frecvena probabil a expunerii la risc avantajele i dezavantajele diverselor tipuri de anchete epidemiologie analitice

Pentru ce tip de ancheta optam ntr-o situaie concret?

n functie de frecvena bolii n populaie:
Boala cu frecventa mica --> ancheta caz control Boala frecventa --> ancheta de cohorta

In functie de frecventa factorului de risc:

Frecventa mica a expunerii la factorii de risc
Ancheta de cohorta de tip 2

Frecventa mare a expunerii la factorii de risc

Ancheta de cohorta de tip 1

Studii Epidemiologice

ANCHETELE DE INTERVENTIE
Studii de cohorta in care cercetatorul manipuleaza factorul studiat si observa efectul asupra criteriului de rationament
sunt singurele anchete in masura sa dovedeasca relatia cauzala sau eficacitatea unor tratamente, interventii, decizii diagnostice si organizatorice

ANCHETELE DE INTERVENTIE DOMENII DE APLICARE

Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi experimentarea medicamentelor noi evaluarea unor noi conduite terapeutice evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de sanatate evaluarea unor programe de educatie evaluarea unor modalitati noi de depistare a unor factori de risc sau maladii

ANCHETELE DE INTERVENTIE
Schema generala ANCHET INTERVENIE
Populatie de referinta Populatie selectata Participanti

Nonraspunsuri

Lot test

Lot martor
147

ANCHETELE DE INTERVENTIE - Etapele unei

anchete experimentale
I. Alegerea loturilor II. Administrarea interventiei III. Consemnarea rezultatelor IV. Prelucrarea datelor si testarea statistica a deosebirilor constatate V. Inferenta epidemiologica

I. Alegerea loturilor
A. criterii de includere: clinice si demografice (GV - grupe de varsta, sex) care definesc populatia potentiala la care pot fi generalizate rezultatele criterii geografice si temporale - definesc populatia accesibila (disponibila pentru studiu)

B. Criterii de excludere
Caracteristici care risca sa interfere calitatea datelor sau interpretarea rezultatelor (alcoolici, alta afectiune) aspecte etice (nu doresc sa participe la studiu)

EANTIONAREA
Probabilistica - fiecare individ are o anumita probabilitate de selectie, specificata (tragere la sorti simpla, stratificata, a grupelor, pasul mecanic) Neprobabilistica - nu specifica o probabilitate de selectie; practica mai putin riguroasa

PREGTIREA LOTURILOR
Evaluarea subiectilor (inregistrare, masurarea diferitilor parametrii importanti pentru studiu) consimtamantul informat = drept al pacientului dreptul de a se retrage in orice etapa Repartizarea subiecilor in loturi randomizat (sanse egale) repartizarea = ireversibila

II. Administrarea interventiei

Mod deschis - erori orb (simplu orb) - atentie mai mare a cercetatorului pentru lotul test; redactare! dublu orb triplu orb
TIPURI DE ANCHET DE INTERVENIE

Studii clinice (clinical trials) studii in teren

IV. Prelucrarea datelor

Tabel de contingenta 2x2 R1 = riscul aparitiei evenimentului la lotul test R0 = riscul aparitiei evenimentului la lotul martor RR, RA
Testarea semnificatiei statistice a rezultatelor (X, t, neparametrice) analize intermediare

Interpretare
RR >1 =1 <1 RA >0 =0 <0 Concluzie FR FI FP

STUDII CLINICE
Experimentale proiectate in vederea evaluarii unui tratament pe om, prin compararea rezultatelor obtinute pe un grup test, care primeste tratamentul respectiv cu rezultatele dintr-un grup martor, comparabil, care primeste placebo. Ambele grupuri sunt incluse in studiu, tratate si urmarite de-a lungul aceleiasi perioade de timp

STUDII CLINICE N TEREN

Implica persoane care nu prezinta semne de boala, dar despre care se presupune ca sunt expuse FR Colectarea datelor in teren, de la persoane din populaia general Scop: prevenirea aparitiei bolii Evaluare logistica si financiara

STUDII COMUNITARE
Se adreseaza unor comunitati Ideale pentru bolile care au la origine factori sociali Limita: nr mic de comunitati, nu se pot randomiza; sunt necesare alte metode pentru a dovedi ca diferentele nu sunt date de particularitatile comunitatilor Riscul subestimarii efectului EXEMPLE - Studiul Newburgh-Kingston pentru carii, apa fluorizata versus apa

FACTORI DE CONFUZIE
Pot sa apara in studii epidemiologice care vizeaza asociatia dintre o expunere si un rezultat, atunci cand o alta expunere se asociaza direct atat cu boala, cat si cu expunerea luata in considerare initial Confuzia apare atunci cand efectele celor doua expuneri nu sunt separate si se ajunge la concluzia incorecta ca efectul este datorat factorului asociat si nu expunerii reale

Creeaza aparenta unei asociatii cauza efect care, in realitate nu exista. EXEMPLU varsta, categoria sociala

AVANTAJE
Principalul mod de a dovedi asociatia epidemiologica Validitate in studierea proceselor cauzale (mai ales interna rezultatul are drept cauze variabile independente de ipoteza)

DEZAVANTAJE
Validitate externa limitata (greu de generalizat rezultatele) Disponibilitatea de participare la studiu Considerente etice Afectarea rezultatelor de asteptarile cercetatorului Complexe, costisitoare

CONCLUZII
Probleme de fezabilitate, cost, etica Mai dificil de proiectat si de condus comparativ cu alte studii Anchetele de Intervenie pe subiecti suficient de numerosi, proiectate si conduse dupa criterii stiintifice, pot furniza dovada cea mai puternica si mai directa a existentei relaiei Cauz -Efect.

CONCLUZII
ANCHETA DESCRIPTIV: Descrie populaia dupa caracteristicile personale, spatiale, temporale Permite formularea unor ipoteze epidemiologice Nu permite dovedirea / evaluarea asociatiei epidemiologice

ANCHETA ANALITIC
Doua tipuri de populaie In funcie de directia Cauz Efect pot fi: de cohorta / caz-control Evalueaza asociatia epidemiologica C-E, prin calculul direct al riscurilor (ANCHETA DE COHORT) sau prin estimarea lor (CAZ - CONTROL)

EXAMENE MEDICALE DE MAS

urmaresc identificarea de prezumptie sau / si stabilirea reala a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale intr-o populatie.
Tipuri: - Studii de prevalenta - Screening

STUDII DE PREVALEN
examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o populatie bine definita, ocazie cu care se poate inregistra att expunerea ct si rezultatul (boala). pot fi: -pur descriptive - informatii despre variabile in mod separat (cte boli sau cte situatii comportamentale se gasesc in populatie); -de tip caz-control se inregistreaza concomitent prezenta bolii si prin investigatie anamnestica, prezenta unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale) inainte de momentul examenului (care au precedat boala).

SCOP
sa determine prezenta bolii, a incapacitatii sau a unor caracteristici personale; sa produca indicatori de masurare ai starii de sanatate a populatiei; sa permita cunoasterea distributiei unor factori de risc in populatia examinata, concomitent prezentei sau asociati bolii.

DOMENII DE APLICARE
diagnosticul starii de sanatate a populatiei; stabilirea unor prioritati in actiunile de interventie; in programare si planificare sanitara; evaluarea unor actiuni; in determinarea prezentei asociatiilor epidemiologice.

CONDIII DE REALIZARE
sa corespunda unei nevoi reale; scopurile anchetei sa fie clar formulate: -administrativ, de planificare; -prescriptiv (de identificare a bolnavilor in vederea tratarii lor); sa fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obtinute; stabilirea de prioritati in functie de resurse; stabilirea criteriilor de evaluare a actiunii; stabilirea metodologiei anchetei; organizarea in detaliu a actiunii; pregatirea prealabila a populatiei

SCREENINGUL
Definiie: examinare de mas care const n aplicarea unui ansamblu de procedee i tehnici de investigaie asupra unui grup populaional n scopul identificrii de prezumie a unei boli, anomalii sau factori de risc.

IPOTEZE
ntr-o populaie exist boli i bolnavi necunoscui datorit unor nevoi necontientizate, neexprimate sau nesatisfcute identificarea bolii n perioada ei de laten face ca eficacitatea i eficiena interveniilor s fie mare tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine i mai eficace (boala nu se agraveaz, s-ar preveni decesele premature)

SCOPURI
Meninerea sntii i prevenirea bolii n ipoteza n care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi ncadrat n msurile de profilaxie primar. 2. Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul se incadreaz n msurile de prevenie secundar 3. Determinarea prevalenei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru planificarea i programarea sanitar. 4. Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti. 5. Evaluarea unei aciuni, a unor programe. 6. Determinarea prezenei unei asociaii.

SCREENINGUL
Modelul general
+ (pb. Bv.) A B

Test S
Populatie tinta

(pb. Nonbv.) A=faza dg B=faza terapeutica

187

Criteriile de alegere a bolilor care s fac obiectul unui screening

1. Boala s constituie o problem de sntate (prevalena mare, gravitate mare prin consecinele sale medicale i sociale: evoluie fatal, absenteism, invaliditate).
2. Boala s fie decelabil n etapa de laten sau n formele sale de debut asimptomatic. 3. S existe probe capabile s deceleze boala. 4. Testul de screening s fie acceptabil din punctul de vedere al populaiei. 5. Istoria natural a bolii s fie cunoscut i neleas.

Criteriile de alegere a bolilor care s fac obiectul unui screening

6. S existe faciliti (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistai c ar avea boala. 7. Tratamentul s fie acceptat de bolnavi. 8. Boala i strategia de tratament i supraveghere s fie agreate de administraia sanitar. 9. Costul aciunii s nu fie exagerat de mare. 10. nelegerea de ctre medic sau echipa de medici ca un examen de sntate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medical a celor bolnavi.

MODALITI DE REALIZARE A UNUI SCREENING

1. Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de ctre persoana investigat. - Indicate pentru screeningul care vizeaz comportamentele i n anchetele fcute n gospodrii - Limite: distorsiuni care in de memoria celor chestionai i de intervievatori
2. Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic i paraclinic) Condiii: - Examenul s fie standardizat - Probele s fie simple i ieftine - Examenul s inteasc mai multe boli

Calitile probelor de screening

s nu fac ru; s poat fi aplicate rapid; s aib cost redus; s fie simple; s fie acceptate de ctre populaie; s aib o validitate corespunztoare; s aib o reproductibilitate (fiabilitate) care s ofere o consisten bun; s aib randament mare; s aib o valoare predictiv bun.

SCREENINGUL

Boala + Rezultatul probei de screening Total + RP FN B FP RN NB

Total

P N n
192

SCREENINGUL
RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive) FP= fals pozitivi (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive) FN= fals negativi (bolnavii la care rezultatele au fost negative) RN= real negativi (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative) P= pozitivi (persoanele la care rezultatele au fost pozitive) N= negativi (persoanele la care rezultatele au fost negative) B= bolnavi NB= nonbolnavi n= efectivul eantionului

ALTE PROCEDEE DE DEPISTARE PRECOCE A BOLILOR

depistarea pasiv-activ (cutarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente (consultaii) cnd pacientul se prezint la medic pentru anumite acuze iar medicul, dup consultaia acordat pentru acuzele pacientului, aplic procedee i tehnici de investigaie pentru boala / bolile pe care dorete s le depisteze; examenele periodice de sntate care se fac:
la vrste nodale (mai ales copii, n unele ri i aduli) ocazie cu care se caut bolile care au o frecven ateptat mai mare la vrsta respectiv la persoanele la risc nalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate n vederea determinrii apariiei bolii (sugari, gravide etc.)

n unele ri se practic aa-numitul check-up, care const n controlul sntii, din iniiativa persoanei sau a patronului i care se face n cadrul unui serviciu special.

CONDIII
Validitatea reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pus s identifice (frecvena cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprim i se msoar prin sensibilitate i specificitate. Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprim proporia rezultatelor pozitive n masa bolnavilor. Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi bolnav. Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprim proporia rezultatelor negative n masa nonbolnavilor. Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav.

 Valoarea predictiv Important pentru clinician, care este interesat s adopte o prob care s aiba ansa cea mai nalt de a identifica corect boala. Valoare predictiv pozitiv (valoarea predictiv a unui rezultat pozitiv) exprim proporia real-pozitivilor n masa pozitivilor). Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a fi bolnav cu condiia de a fi pozitiv.

Valoarea predictiv negativ (valoarea predictiv a unui rezultat negativ) exprim proporia real-negativilor n masa negativilor. Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a nu fi bolnav cu condiia de a fi negativ.

CONDIII
Reproductibilitatea sau consistena unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit cnd o msurtoare se repet n condiii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemntoare atunci cnd este aplicat n condiii asemntoare, n aceeai populaie, de ctre persoane diferite). Reproductibilitatea probei nu trebuie confundat cu acurateea (exactitatea). Acurateea reprezint gradul n care msurtoarea sau estimarea bazat pe o anumit msurtoare prezint valoarea real a caracteristicii msurate. Msurarea reproductibilitii unei probe necesit prezentarea datelor obinute de ctre observatori diferii ntr-un tabel de contingen 2x2 sau r x k. Ex: masurarea TA

MSURAREA REPRODUCTIBILITII
Msurarea reproductibilitii Rezultate observator I + Total Rezultate observator II + a c a+c b d b+d a+b c+d n
200

Total

TIPURI DE ERORI
Autoselectarea pacientilor (bias-ul voluntarului)- persoane care participa voluntar e posibil sa difere considerabil de cele care nu se ofera voluntar Lead time bias - Timp cstigat = intervalul scurs de la diagnosticul prin screening si cel care s-ar fi realizat la aparitia simptomelor (Mstd, Fatalitatea la 6 ani) Length bias = suprareprezentarea celor cu perioad preclinica lunga

Controlul erorilor
Erorile diagnostice

Controlul erorilor
Performana testrilor validitate precizie intervalul de valori reactivitate interpretabilitate
prezenta (Ho-)

Eroare tip I: respingerea Ho, nivel 5% Eroare tip II: acceptarea Ho, nivel 20% Puterea: respingerea Ho cnd n realitate este fals (1-)

Concluzia diagnostica

n realitate, boala este absenta (Ho+)

Bolnav (Ho-) San atos (Ho+)

corect

corect

Consecine: erori de clasificare; expunere la riscuri; costuri suplimentare

VALIDITATEA DIAGNOSTIC

Controlul erorilor
Erorile n supravegherea IN
Sistem d e su pravegh ere n realitate, IN este prezenta Caz IN Fara IN co rect ab sen ta

interveni e crete riscul de transmiter e

a
co rect

BOLI DECELABILE PRIN SCREENING - EXEMPLE

Cancer sn Cancer de col Glaucom HTA Osteoporoza TBC

SCREENING ANGLIA
Defecte de tub neural la fat FKU Luxatia congenitala de sold Cancer de col uterin Cancer de san Hta Anemie (gravide, varstnici) TBC SIDA

PROMOVAREA SANATATII SI STRATEGII PREVENTIVE

PROFILAXIA - Ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si stat, care au drept scop: promovarea si ocrotirea sanatatii prevenirea bolilor si reducerea consecintelor lor evitarea deceselor premature

NIVELURILE PROFILAXIEI
primordiala primara secundara tertiara

Modele de abordare a promovarii sanatatii

Modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor (include si FR- bolile prenatale determinate la fecundare, boli determinate prenatal, dar dupa fecundare, boli determinate postnatal ca urmare a unor carente sau agresiuni ale factorilor de risc din mediu, boli postnatale determinate de defecte de adaptare ) Modelul epidemiologic (al bolilor transmisibile, tip cauza-efect) valabil pentru un nr. redus de boli - important modelul multifactorial Modelul etapelor vietii - elemente nefavorabile apar cu
probabilitati diferite in diferite etape ale vietii (adaptat problematicii actuale a starii de sanatate)

A.Bolile inimii -fumatul -HTA -hipercolesterolemia -diabetul -sedentarismul -comportamentele

B.Bolile vasc. cerebrale -HTA

C.Cancerul -fumatul -alcoolul -dieta -comportamentul sexual -radiatia solara -radiatia ionizanta -riscurile locului de munca -contaminantii mediului -medicamente -agenti infectiosi F.Alte accidente -alcoolul -proiectarea de produse -riscurile domestice -disponibilitatea armelor de foc I.Diabetul -obezitatea

D.Accidente de circulatie -alcoolul -viteza -proiectarea autovehiculului -drumurile -medicamente G.Sinucideri/omucideri -alcoolul -armele -drogurile -stressul

E.Gripa-pneumonia -starea vaccinala -rezistenta scazuta -fumatul

H.Ciroza -alcoolul -hepatitele

Ei, parca incepe sa semene a ceva , epidemiologia ...

STRATEGII PREVENTIVE
Strategia bazata pe demersul individual activitatea se adreseaza exclusiv individului - apartine sectorului clinic. Strategia populationala - intereseaza incidenta bolii in populatie, nu boala la un anumit pacient. Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidentei

STRATEGIA RISCULUI NALT

Principiu: se adreseaza persoanelor cu cea mai mare probabilitate de a face boala. Necesita identificarea persoanelor cu risc inalt (S, selectia persoanelor expuse la anumiti FR)

Strategia riscului inalt - avantaje si limite

Interventiile sunt adecvate intereselor individului (clinic) - beneficiu individual mare motivatie mai mare de a participa, atat a individului, cat si a medicului cost/eficace raport beneficiu / risc favorabil Identificarea dificila a persoanelor cu risc crescut protejeaza doar grupul identificat initial (efecte paleative, limitate si temporare) segregare etica neprotejarea persoanelor la risc mic si mediu, care sunt cele mai numeroase

STRATEGIA ECOLOGIC
Se adreseaza intregii populatii, pornind de la prezumtia ca indivizii cu risc inalt sunt putini, iar cei cu risc mediu si mic foarte numerosi Scade incidenta bolii, prin scaderea nivelului mediu al FR

Strategia ecologica - avantaje si limite

Nu necesita identificarea grupurilor cu risc crescut efecte radicale (modifica distributia FR) potential mare pentru intreaga populatie (beneficii mari) adecvata comportamental si psihologic efectele se mentin in timp

Avantaje mici pentru cei la risc inalt (beneficiu individual redus) motivatie redusa si pentru indivizi si pentru medic raport beneficiu / risc mai mic paradoxul preventiei

CONCLUZII
Conduita optima ar consta in imbinarea celor doua strategii, deoarece ele sunt complementare, nu competitive
PROMOVAREA SNTII strategia de mediere intre persoane si mediul lor (ecosistem), care sintetizeaza alegerea personala si responsabilitatea societatii fata de sanatate

PROMOVAREA SNTII
Implica populatia ca un intreg - necesitatea ca populatia sa fie informata.
Este orientata asupra determinantilor sanatatii, adica asupra celor 4 grupe de factori care influenteaza sanatatea: biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sanatate. Foloseste metode/abordari diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu poate singur sa promoveze sanatatea. Urmareste asigurarea participarii publice, deoarece promovarea sanatatii este posibila numai daca indivizii isi transforma cunostintele dobindite in comportamente, contribuind astfel toti la promovarea sanatatii. Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sanatatii, mai ales la nivelul serviciilor primare.

EDUCAIA PENTRU SNTATE

sistem care include: constiinta starii de sanatate, procesul de predare / invatare, participare. Element fundamental: comunicarea Diferita de educatia sanitara (vizeaza igiena personala

SCOP
ridicarea nivelului de cunostinte medicale al populatiei in principal in domeniul sanogenezei, protectiei mediului si preventiei bolilor; formarea si dezvoltarea unor deprinderi corecte care sa promoveze sanatatea; crearea unei pozitii active fata de sanatatea individuala si fata de problemele sanatatii publice,

STUDII EPIDEMIOLOGICE

BIBLIOGRAFIE
Ciufecu C, Valentina Florea, Bncescu A Elemente de epidemiologie, Ovidius University Press, 2000 Ivan A. - Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile - Ed. POLIROM, 2002, Iai Ivan A, Doina Azoici, Raluca Grigorescu Epidemiologie general i special, Ed. POLIROM, 1996, Iai Mgureanu E, Carmen Busuioc - Ghid de epidemiologie practic, Ed. Medical, 1985

NTREBRI...