ADERENA LA TRATAMENT

Dinculescu Simona Aderena la tratament coala Naional de Studii Politice i Administrative

ADERENA LA TRATAMENT

Rezumat Lucrarea de fa prezint o analiz extensiv a conceptului de aderen la tratament. Aadar, se va putea observa o explicare a termenului, pus n legtur cu alte concepte importante care se pot manifesta n relaia dintre pacient-medic. Mai apoi se realizeaz o clasificare a predictorilor, factorilor care acioneaz asupra aderenei, lucru ce permite nelegerea fenomenului din mai multe perspective, biologice, psihologice, sociale sau psihosociale. S-a realizat i o clasificare a tipurilor posibile de aderene, care s faciliteze o mai bun nelegere a conceptului i a situaiilor n care apare. Alte elemente realizate sunt prezentarea de teorii, de modele impuse de-a lungul timpului, ca mai apoi s fie introduse n discuie i tehnici, intervenii i terapii folosite n boli sau n prevenirea bolilor pentru a menine sau a mri nivelul aderenei la tratament. Concluzia a fost c acest concept este unul foarte complex, care presupune i o perspectiv psihologic, o implicare a Psihologiei Sntii n domeniul medical pentru a impune modaliti ct mai noi de maximizare a ratei de aderen. Cuvinte cheie: aderen; nonaderen; complian; complezen; internalizare; aderen ideal; modele; teorii; intervenii/psihoterapii

ADERENA LA TRATAMENT

Introducere Paradoxul aparent al tratamentelor eficace i a rspunsului terapeutic care nu se ridic ntotdeauna la nivelul acestei eficaciti, este o problem cercetat nc din perioada antic. Victor Marinescu (2003) vorbete despre scrierile lui Hipocrate, care a observat c pacienii i pot mpiedica propria vindecare prin sustragerea de la tratamentele prescrise. Autorul l consider pe grecul Hipocrate ca fiind primul ce aduce n discuie noncompliana. La nivel global, n ultimii 25 de ani, unul din punctele de interes asupra crora cercettorii s-au concentrat n planul Psihologiei Sntii a fost aderena la tratament (Friedheim & Weiner, 2003). n Handbook of Cultural Health Psychology, Shearer i Evans (2001) ne prezint faptul c doar n ultima decad, au aprut cteva mii de articole care urmresc diverse aspecte legate de aderen. De asemenea, autorii mai prezint problema nonaderenei la tratament ca fiind prezent n orice domeniu. Existena e demonstrat de probleme ce sunt cercetare, ca i morbiditatea, raportul dintre cost i nivelul de eficien al tratamentului. O situaie interesant este ideea c, dei, au aprut numeroase teorii, tehnici i intervenii menite s mbunteasc aderena la tratament, nu apar modificri importante n ceea ce privete rata aderenei de-a lungul timpului. De menionat n acest caz este c rata aderenei variaz i prin clasificarea n funcie de boal (aici putnd vorbi de boli cronice - cancerul sau de boli acute). Tot n cadrul Handbook-ului sunt amintite date statistice n aceast privin, adic ni se spune c aproximativ o treime din pacienii cu boli acute nu reuesc s adere la tratament, pe cnd cei cu boli cronice nu ader n proporie de 50-55%. Este criticat i numrul redus de literatur de specialitate privind aderena la tratament

ADERENA LA TRATAMENT

corelat cu planul cultural, plan n care exist 30 de referine, dintre care doar 12 prezint informaii relevante nelegerii acestei legturi. Non-compliana la tratament a fost identificat ca fiind o problem major a sntii publice ce aduce cu sine numeroase pierderi financiare n sistemele de sntate moderne. E. Vermeire, H. Hearnshaw, P. Van Royen i J. Denekens (2001) ne prezint pierderile n cadrul SUA. Astfel, se estimeaz c n Statele Unite, povara non-complianei aduce pierderi de o sut de miliarde n fiecare an, incluznd 10% pentru internri n spitale i 23% costuri pentru ngrijiri medicale la domiciliu. Este adus n discuie i continua frustrare a medicilor cauzat de lipsa de complian din partea pacienilor. Alte informaii importante sunt relevate prin menionarea a uneia dintre primele studii asupra complianei, realizate de Brian Haynes i David Sackett, care au explorat factori asociai cu non-compliana, concentrndu-se asupra nelegerii, msurrii i respectiv a rezolvrii non-complianei. Au fost studiate peste 200 de variabile ncepnd cu anul 1975, dar niciuna nu putea fi considerat ca prezicnd n mod real compliana (aici fiind inclui att factori socio-economici, ct i factori legai de patologie). Explicaia a fost aceea c lipsea un model sau o teorie care s integreze mai multe studii. n aceast privin, voi discuta mai pe larg despre teoriile i modelele de aderen la tratament. Statistici interesante cu privire la nivelul de aderen ne indic un prim pas spre nelegerea importanei problematicii aderenei sau a complianei. A fi aderent nu este o regul, ci din contr a fi non-aderent este mult mai des ntlnit n multe programe de tratament inclusiv pentru bolile cronice (Petrie et al., 1996; Hand, 1998 apud Albery & Munafo, 2008). Nou din zece pacieni nu iau corect medicamentele prescrise de medic sau nu le iau deloc. Cel puin 50% dintre pacieni pleac din cabinetul medical i nu i amintesc ce li s-a spus i ce trebuie s fac n continuare. Dintre pacienii cu boli cronice, s-a observat c 80% aplic incorect cel puin un aspect al

ADERENA LA TRATAMENT

programului de autongrijire recomandat. De asemenea, non-aderena general la medicaie a fost plasat n jurul valorii de 30-50% (Marinescu, 2003). Exist cercetri care urmresc efectele aderenei i respectiv a nonaderenei la tratament, n ideea c dac exist o aderen mai ridicat, atunci vor exista i anse mai ridicate s apar efecte pozitive, adic tratamentul s aib rezultate pozitive, iar dac exist nonaderen, atunci s apar efecte negative la nivelul sntii; cercetrile au relevat c aceste ipoteze se confirm (DiMatteo et al., 2002; Myers & Midence, 1998 apud Albery & Munafo, 2008). A dori s adaug i problematica denumirii subiectului ales. Subiectul n discuie, acela al aderenei la tratament este unul mai nou, nlocuindu-l pe cel al complianei. n cadrul acestui proiect, vom nelege diferenele dintre cei doi termeni. Totui, exist surse care mai trateaz aceste dou concepte ca fiind sinonime. Dac impunem aceast perspectiv, trebuie menionat o definire general ca i gradul n care comportamentul unui pacient coincide cu tratamentul propus de medic (Shearer & Evans, 2001, p. 114). Numeroi autori accentueaz ideea distinciei dintre aderen i complian, motiv pentru care vom trata i noi aceti termeni ca avnd nelesuri diferite. n condiiile n care nelegem sensul conceptului de aderen la tratament, nelegem i c acesta apare n cadrul relaiei dintre medic/specialist i pacient, motiv pentru care este important s nelegem i aceast relaie i mai ales modul n care afecteaz comunicarea acestora aderena. Lyons i Chamberlain (2005) amintesc faptul c este una dintre cele mai cercetate problematici psihologice. Cercetrile se orienteaz asupra consultaiilor medic-pacient, pe care de asemenea, le vom explica ulterior.

ADERENA LA TRATAMENT

n nelegerea aderenei la tratament din prisma relaiei dintre pacient i medic, Susan Butterworth (2008) sugereaz s nu ne mai concentrm asupra motivelor pentru care apare nonaderena sau a acelora pentru care oamenii nu se schimb sau nu i schimb comportamentul, ci s ncercm s rspundem la alte ntrebri ca De ce i schimb oamenii comportamentul? i respectiv Ce pot face specialitii pentru a ajuta?. I. P. Albery i M. Munafo (2008) vorbesc despre efectele interaciunii dintre medic i pacient i spun c noncompliana sau nonaderena apare i n situaia n care relaia medicpacient este una nesatisfctoare. A. C. Lyons i K. Chamberlain (2005) propun nelegerea aderenei sau a nonaderenei pornind de la tratamentul dat de specialist. Tratamentul poate s fie unul complex i de lung durat. De exemplu, poate s presupun luarea mai multor doze de medicamente pentru tuse, urmnd o cur de antibiotice, schimbarea dietei pentru a mnca mai sntos i ulterior ntoarcerea la medicul specialist dup o perioad pentru a urmri evoluia bolii. Pentru un numr de boli cronice, tratamentul poate s fie mult mai complex i poate presupune medicaie zilnic, sau tratamente pe tot parcursul vieii pacientului. Ultima idee introductiv pe care doresc s o adaug este aceea legat de studiile privind aderena i efectul placebo. S-a observat, dei nu exist concluzii clare, c rezultatele n urma tratamentului pot fi cauzate de relaia pacient-medic, de efectul auto-sugestiei, de ateptrile subiectului, de modul n care pacientul nelege ce nseamn boala pe care o are (Hrobjartsson & Gotzche, 2001 apud Lyons & Chamberlain, 2005). n alte cuvinte, rezultatele care uneori sunt puse pe seama tratamentului pot s fie de fapt consecinele altor elemente.

ADERENA LA TRATAMENT

Definirea conceptului. Aderena. Compliana. Complezena. Internalizarea Pornim prin explicarea sensului Complianei pentru c aceasta este cea mai puin complex, implic cel mai puin voina, nelegerea din partea pacientului a motivului pentru care trebuie s urmeze un tratament i mai ales datorit ordinii cronologice n care sunt impui termenii. Termenul este primul teoretizat i este ulterior nlocuit cu aderena pentru c explic mai bine relaia din prezent dintre pacient i medic. Cum am mai menionat, exist i unii autori care apreciaz faptul c termenul de complian este sinonim cu acela de aderen, ns acest lucru apare ntr-o mai mic msur sau n studii de tip Review, n care se folosete termenul cel mai des ntlnit. Termenul de complian este introdus pentru prima oar n urm cu trei decenii. J. Ogden (2007) amintete faptul c exist peste 3200 de articole cu tema complianei n limba englez doar pentru perioada 1979-1985. n Handbook of Cultural Health Psychology, conceptul presupune c pacientul are un rol mai mult servil n relaia pacient-medic. Unul dintre motivele pentru care conceptul nu mai este considerat adecvat este acela c nu ia n considerare anumii factori care afecteaz comportamentul. n cadrul proiectul vom discuta i despre aceti factori. E. Vermeire, H. Hearnshaw, P. Van Royen i J. Denekens (2001) au realizat o trecere n revist a tuturor definiiilor complianei i au ncercat s contureze pe baza acestora ce nseamn Compliana. Astfel, acest termen, s-a dovedit c are conotaii negative. Prin el, se sugereaz complezen i supunere. Pacienii submisivi se supun prescripiilor date de medici i i iau tratamentul sau urmeaz recomandrile acestora, chiar dac presupune i acceptarea unei pedepse. O definire alternativ vizeaz pacientul ca urmnd recomandrile medicului n privina tratamentului medicamentos, diete, schimbri ale stilului de via. A. C. Lyons i K. Chamberlain (2005) vorbesc despre compliana pacienilor, n ideea c aceti oameni sunt recipiente pasive pentru tratament. Practic,

ADERENA LA TRATAMENT

presupune gradul n care pacientul se supune explicit recomandrilor date de medic, iar acesta este de fapt un expert i are rolul central n aceast relaie. I. P. Albery i M. Munafo (2008) susin i ei aceast definire n care pacientul are un rol pasiv n relaia pacient-medic, subliniind i faptul c acesta urmeaz tratamentul prescris cu un grad redus de implicare. J. Ogden (2007) prezint motivul pentru care conceptul de complian este important i anume pentru c urmrirea recomandrilor medicului este un element esenial n refacerea pacientului. S. Butterworh (2008) vorbete i ea despre importana complianei, punnd-o n legtur cu bolile cronice care sunt extrem de periculoase pentru organism, motiv pentru care urmrirea prescripiilor medicului, schimbarea stilului de via dup cum sugereaz medicul pot menine n via pacientul. Noncompliana poate s fie vzut ca un comportament deviant n care pacientul este nvinuit n totalitate. Acesta reprezint lipsa voinei pacientului de a urmri directivele medicului. Cel care decide ce este corespunztor este medicul, specialistul, pe cnd responsabilitatea privind aciunea ine de pacient (Sarafino, 1998 apud Shearer & Evans, 2001). Totui, dup cum am menionat anterior, studiile arat c aproximativ jumtate din pacieni care au boli cronice (de exemplu, diabetul sau hipertensiunea) sunt noncompliani cu regimul medical i chiar i compliana pentru un comportament aparent simplu, ca folosirea unui inhalator pentru astm, este redus (Dekker et al., 1992 apud Ogden, 2007). Non-compliana este considerat imposibilitatea sau refuzul de a se supune cerinelor. n lucrarea lui Neculau (2003) ne este prezentat nsemntatea termenului de complezen. Autorul leag complezena de influena social i explic acest concept ca fiind echivalentul unui conformism public, desemnnd un nivel superficial al receptrii influenei de ctre int. Se refer la rspunsurile comportamentale ale intei (n cazul nostru, pacientul), influen ca urmare a unei cereri formulate de surs (cazul de fa, medicul).

ADERENA LA TRATAMENT

n continuare vom prezenta ceea ce se numete aderena la tratament, termenul mai nou impus n cercetri, pentru a nelege diferenele dintre termeni. Aderena la tratament este mai degrab gradul n care pacienii reuesc s adere i nu s se supun recomandrilor medicului. Practic e vorba de un plan stabilit de ambele persoane, att de pacient, ct i de medic. Relaia pacient-medic devine un parteneriat, n care pacientul este implicat n tratamentul su (Lyons & Chamberlain, 2005). Shearer i Evans (2001) accentueaz un nivel activ de implicare n tratament, implicare din partea ambelor pri i nu doar din partea medicului. Astfel, se subliniaz rolul pacienilor n decizia de a urma un anumit tratament. Deciziile n aceast relaie sunt negociate i nu dictate ca n complian. Termenul de aderen reduce atributul de rol central, de putere al medicului n relaia medic-pacient fa de puterea ridicat care i este acordat acestuia prin termenul de complian. Aderena presupune concordan, cooperare i parteneriat (Veimeire, Hearnshaw, Van Royen & Denekens, 2001). Conceptul de aderen corespunde aciunii recomandate, propuse de un specialist n sntate sau informaia derivat de la alte surse de informaie (ca i recomandri date ntr-un pamflet de promovare a sntii sau prin campanii n mass-media) (Albery & Munafo, 2008). Aderen presupune un set complex de comportamente, luarea medicaiei la ora prescris, cantitatea corect, avnd n vedere indicaiile medicului (de exemplu, medicamente care se iau doar n timpul mesei). Mai exist i conceptul de aderen ideal, care depinde de specificul medicaiei, scopurile tratamentului i de factori ce in de pacient ca vrst, severitatea bolii i calitatea vieii (Craighead & Nemeroff, 2004). Dunbar-Jacob i Schlenk (2001) aduc n discuie ase patternuri de aderen i anume incapacitatea de a adopta tratamentul, oprirea tratamentul mult prea devreme, reducerea dozajului de medicaie, supratratamentul, variabilitate n tratament i erori n privina dozajului. Aproximativ 20% dintre pacieni nici nu reuesc s ia prescripiile medicale corect. O problem

ADERENA LA TRATAMENT

10

este faptul c aceti indivizi sunt rar studiai n cercetri. C. Spielberger (2004) prezint ce nseamn nonaderena la tratament. Astfel, conceptul presupune incapacitatea de a lua prescripiile medicale; putnd s includ fie prea multe doze sau prea puine doze, luarea medicaiilor la ore greite, cantiti greite sau faptul c pacientul nu urmeaz instruciuni speciale date de medic n privina tratamentului (autorul dnd ca exemplu dieta pe care ar trebui s o urmeze, lipsa alcoolului). Uneori, pacienii sunt clasificai ca nonadereni dac sunt mai puin adereni de 100%, dar un nivel acceptabil de aderen este de 80% (OBrien et al., 1992 apud Craighead & Nemeroff, 2004). Majoritatea literaturii de specialitate vorbete despre nonaderena la medicaie prin medicaie redus, ns la fel de important este i nonaderena prin medicaie n surplus (overadherence). Aceast situaie apare n special cnd medicaia ofer minimalizarea simptomului imediat. De exemplu, pacienii astmatici sau cu boli de plmni ar putea s foloseasc mai mult dect trebuie terapia cu aerosoli (Ries, 1993 apud Shearer & Evans, 2001). Aderena la tratament este att o modalitate de susinere a promovrii sntii (de exemplu, sport, exerciii i diet), ct i una de tratare a bolii, de gestionare a simptomelor. Un alt termen important de discutat este internalizarea. Acest concept este pus n legtur cu Teoria auto-determinrii i presupune c pacientul ajunge s se adapteze i s prezinte comportamente care conduc spre stare de bien etre i spre sntate. La fel de important ca i internalizarea n Teoria auto-determinrii este conceptul numit relatedness. Acesta spune c este mai plauzibil ca oamenii s adopte valori i comportamente promovate, de la cei fa de care se simt mai apropiai i n care au ncredere (Ryan, 2008). n ultimul rnd, este important s discutm i despre concordan. Termenul este definit ca fiind ct de bine recomandrile date de medic/specialist i modul n care este aplicat tratamentul de ctre pacient corespund (Lyons & Chamberlain, 2005). Altfel definit, concordana vizeaz

ADERENA LA TRATAMENT

11

interaciunile dintre pacient i medic, acestea fiind interaciuni ntre dou persoane egale ca importan i care caut o alian terapeutic.

Factori care influeneaz aderen la tratament n privin predictorilor pentru aderen, studiile pe acest subiect nu au discriminat ntre patternuri de aderen slab sau ntre modele de aderen. Mann, Leventhal, Ponieman & Halm (2009) spun c factorii care influeneaz aderena la tratament sunt credinele pacienilor, uitarea, programe foarte ncrcate ale acestora sau situaii care i ntrerup (dac atunci cnd lua medicaia, ceva l-a ntrerupt, persoana poate s mai ia nc o dat medicaia dei nu e nevoie, pentru c a uitat dac a luat sau nu aici sunt sugerate ca situaii care ntrerup activitatea de medicaie: de la un telefon, o vizit, pn la cltorii de afaceri, vacane; din pcate aceti factori nu sunt att de studiai). O cercetare interesant realizat de cercettorii menionai anterior, urmrete relaia dintre credinele pacienilor i boala cronic diabetul. S-a observat c anumite credine suboptimale sunt predictori semnificativi pentru aderena sczut i s-a sugerat s fie folosite aceste credine suboptimale n direcia modificrii lor prin intervenii educaionale pentru a mbunti self-management-ul n diabet. Un factor care este relaionat cu modelul de decizie intenional a aderenei este evaluarea poverii aderenei. Aici ne referim la pacientul care se poate simi stigmatizat dac acesta ia tratamentul n vzul celor din jur, la impactul asupra calitii vieii i la efortul asociat cu meninerea tratamentului. Ali factori pot s se refere la ntrebarea: are acel pacient capacitatea s duc la capt tratamentul?. Primul factor de acest tip este legat de cunotine, al doilea de abilitile necesare i n ultimul rnd capacitatea cognitiv sau/i psihic. Totui, pe aceti factori nu s-au realizat prea multe studii, Dunbar-Jacob i

ADERENA LA TRATAMENT

12

Schlenk (2001) amintesc studii din anii 70 (de exemplu, Boyd, Covington, Stanaszek, & Coussons, 1974) i menioneaz faptul c n prezent astfel de studii sunt reduse ca numr. n aceast ordine de idei, putem s facem referire la un Review realizat de Travis I. Lovejoy i Julie A. Suhr (2009). Acetia au urmrit relaia dintre funcionarea cognitiv i aderena HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy). Cercettorii au observat c funcionarea neuropsihologic i anumite pri ale funcionrii specifice sunt relaionate cu aderena HAART. Pacientul care urmeaz HAART o perioad lung de timp trebuie s fie monitorizat pentru funcionarea cognitiv i identificat declinul cognitiv progresiv. Practic, au observat importana domeniilor de funcionare executiv i de rezolvare de probleme, de nvare i memorie, de atenie i working memory i de funcionare cognitiv global n legtur cu aderena sczut sau ridicat HAART. Boyer i Paharia (2008) realizeaz o clasificare foarte interesant a factorilor care afecteaz aderena la tratament. Tabelul ce prezint toii factori impui de autori poate fi regsit la Anex (Tabelul 1.1). Cercettorii prezint factori care in de boal, de tratament, de pacient i n ultimul rnd de psihopatologie comorbid. n cele ce urmeaz vom vorbi despre cei legai de boal. Autorii includ ca i factori: boala n faza incipient, iar n funcie de progresia bolii, acut sau cronic (cronic care poate fi remis sau tratat, cronic care nu mai poate fi tratat cu simptome constante, episodice sau cu speran de via sczut) i n ultimul rnd n funcie de simptomele prezentate. n situaia n care e vorba de boli acute, intensitatea simptomelor sau riscul perceput de pacient sunt la un nivel nalt, stresul este limitat i ine o perioad scurt de timp (abia atept s se termine odat), dar n situaia n care e vorba de o boal cronic, stresul ine o perioad mai lung (nu mai pot s continui aa, m simt mult prea obosit, mi-a ajuns pn peste cap). Atunci cnd e vorba de o boal cronic, dar care poate fi remis sau tratat, ansele sunt de aproximativ

ADERENA LA TRATAMENT

13

90% de nsntoire. Acesta este motivul pentru care factorii stresori acioneaz diferit asupra bolnavilor de acest tip fa de situaia n care e vorba de o boal cronic incurabil. n cazul ultim menionat, stresul este permanent, acioneaz continuu asupra pacientului, este de lung durat, astfel scopul tratamentului este acela de a ine n fru simptomele i nu de a elimina boala (dac accept tratamentul, nu mai simt limitrile impuse de simptome i boala nu mai poate s-mi afecteze calitatea vieii). Pentru un pacient care are simptome constante i prezint o boal cronic putem s observm reaciile sale: M descurcam att de bine. M simt att de obosit s fac asta zilnic, vreau o pauz. Mi-a dori s pot s-mi iau o vacan de la toate astea. Nu neleg ce e neregul cu mine de nu pot s m mai descurc cum o fceam nainte.. Pentru un pacient care are o boal cronic i simptome episodice, acestea apar periodic, putnd s fie mai puternice sau s fie mai uoare n timp. Astfel de pacieni comunic: Niciodat nu tiu la ce s m atept. Nu pot s planific nimic. De fiecare dat cnd am impresia c lucrurile merg mai bine, starea revine nc o dat i nc o dat. M simt de parc ar trebui s pot s previn aceste episoade, dar ele tot continu s apar. De fiecare dat cnd planific ceva, nu tiu dac nu cumva simptomele mele vor strica totul. n continuare, prezentm factorii psihologici care pot s influeneze aderena la tratament, pe scurt. Depresia apare de dou ori mai des n cazul femeilor dect n cazul brbailor. Indivizii care sufer de depresie au o rat mult mai ridicat s fac boli cronice, raporteaz mai multe simptome fizice i au rata de 25% s fie persoane obeze. S-a descoperit c exist corelaii foarte ridicate ntre depresie i boli cronice ca i diabet sau cei cu probleme cu inima, iar pacienii care sufer de depresie au o ans mai sczut ca tratamentul s aib rezultate pozitive.

ADERENA LA TRATAMENT

14

Anxietatea poate s interacioneze direct cu psihopatologia unor anumite boli. De exemplu, vasoconstricia i tensiunea arterial care poate s fie nsoit de anxietate, presupun un risc mai ridicat pentru un pacienii cu ischemie cardiac (Fleet et al., 2005 apud Boyer & Paharia, 2008). n anumite situaii, anxietatea reactiv poate s fie considerat un stres posttraumatic; de exemplu n diagnosticarea i tratarea unor boli cronice ca i cancerul sau diabetul. Suinn (2001 apud Antoniou & Cooper, 2005) a propus patru mecanisme n care att anxietatea, ct i furia sunt periculoase pentru sntate, n special pentru bolile cardiovasculare. Ceea ce ne intereseaz este faptul c anxietatea i furia, amndou conduc spre un stil de via nesntos, consum de alcool, de tutun, diet nesntoas, patternuri de somn problematice, lips de exerciii i sport i cel mai important complian sczut n ceea ce privete tratamentul medicamentos. n alte cuvinte, anxietatea i furia sunt factori care influeneaz aderena la tratament. Abuzul de substane poate s exacerbeze probleme de sntate n cel puin patru moduri: 1. Poate s acioneze ca etiologia primar pentru sntate, ca exemplu ciroza cauzat de alcool sau infarctul miocardic indus de efectele vasoconstrictoare ale cocainei sau metamfetaminei; 2. Poate s mreasc ansa s apar o alt boal; 3. Poate s reduc aderena la tratament sau se poate s reduc rezultatele pozitive ale tratamentului; 4. Administrarea de droguri recreaionale poate s aib legtur cu transmiterea de boli infecioase.

ADERENA LA TRATAMENT

15

Un studiu interesant este realizat de Helzer i Pryzbeck (1988 apud Stricker & Widiger, 2003) i prezint faptul c persoanele cu tulburare bipolar de tipul 1 au avut o probabilitate de 6.2 mai mare de abuz de alcool dect cei din populaia general a Statelor Unite. Demena i alte probleme cognitive ca factori care afecteaz aderena la tratament, reduc capacitatea de a face modificri ale stilului de via sau de meninere a tratamentului. Din aceste motive, este necesar susinerea din partea familiei, prietenilor pentru ca totui s existe aderena la tratament. Tulburrile de personalitate i legtura lor cu aderena la tratament reprezint un subiect investigat mult mai puin fa de depresie i anxietate. Persoanele cu tulburri de personalitate pot s prezinte dificulti n relaia cu medicul. O alt clasificare interesant este realizat de Lyons i Chamberlain (2005). Acetia introduc factorii care influeneaz aderena n patru categorii: caracteristici demografice, caracteristici psihosociale sau de comportament, caracteristici ce in de tratament i health care administration i delivery caracteristics. O listare a factorilor poate s fie observat la Anex (Tabelul 1.2). O cercetare care are n vedere caracteristicile demografice este realizat de Martha Sajatovic, Weronika Micula-Gondek, Curtis Tatsuoka i Christopher Bialko (2011) i vizeaz relaia dintre gen i identitatea de gen cu aderena la tratament n rndul indivizilor cu tulburri bipolare. Genul poate s fie i un construct cultural, iar genul psihologic, ca o component a percepiei sinelui, poate s afecteze modul n care este trit boala mintal. Identitatea de gen este o experien subiectiv a individualitii unui om ca fiind femeie sau brbat. Cercetarea a relevat faptul c Identitatea de Gen la brbaii cu tulburare bipolar a fost diferit fa de normele populaiei generale i a prut s influeneze aderena la tratament. Identitatea de Gen a femeilor

ADERENA LA TRATAMENT

16

cu tulburare bipolar nu a fost diferit de normele populaiei generale. Rezultatele au subliniat c modalitile de tratare trebuie s aib n vedere rolul genului i al identitii de gen. Victor Marinescu (2003) realizeaz o alt clasificare n care el numete ca factori care influeneaz aderena la tratament: factori care in de pacient, factori care in de medic, de boal, de caracteristicile regimului de tratament i diveri factori contextuali (Tabelul 1.3). O cercetare ce o putem meniona pentru prezentarea de factori care in de pacieni vizeaz legtur dintre modul n care este perceput boal, credinele indivizilor i aderen la tratament n cazul celor care sufer de hemofilie sever (Llewellyn, Miners, Lee, Harrington & Weinman, 2003). Cercetarea s-a realizat n Marea Britanie. Rezultatele au sugerat c percepiile asupra bolii, dar n special credinele privind identitatea i respectiv consecinele i necesitatea tratamentului joac un rol important n identificarea acelor indivizi care sunt cel mai puin probabili s adere la tratament. A. M. Nezu, C. M. Nezu i P. A. Geller (2003) prezint i factori psihosociali care afecteaz aderena la tratament. Un factor ar fi stresul care e studiat n legtur cu boala cronic, diabetul. Rolul stresului n diabet a fost studiat timp de mai mult de 300 de ani. Literatura de specialitate a artat c efectele stresului asupra diabetului de tip 2 sunt consistente att n studii pe animale, ct i pe oameni. Stresul i hormonii de stres au fost asociai cu producerea de hiperglicemie n diabetul de tip 2. Studiile pe animale i pe oameni prezint dovezi ale anormalitilor sistemului nervos autonom n etiologia diabetului de tip 2, cu o activitate a sistemului nervos simpatic, care afecteaz metabolizarea glucozei. Folosirea tehnicilor de stress management este aparent benefic n diabetul de tip 2, ns sunt necesare studii mai multe. Pentru o mai bun nelegere a depistrii factorilor care influeneaz aderena la tratament, voi introduce i un studiu de caz prezentat pe scurt. Cazul este prezentat de Thomas G.

ADERENA LA TRATAMENT

17

Plante (2005), iar subiectul, James, prezint o tulburare bipolar. Acesta are 55 de ani, ca ras este i caucazian i hawaian. Acesta triete singur, deoarece n urma decesului soiei (n urm cu 7 ani), nu s-a mai recstorit. Are o fiic ajuns la vrst adult, care la rndul ei a ntemeiat o familie. n familie, att tatl, ct i bunicul lui James au avut tulburri bipolare. Episodul pe care acesta la avut a fost c nu a mai luat doza de litiu, a plecat n Los Angeles n sperana de a deveni un actor cunoscut, a cheltuit mii de dolari pe obiecte scumpe i n cele din urm a fost arestat pentru c a fost gsit n stare de ebrietate i a avut un comportament nepotrivit ntr-un club de noapte. James a fost spitalizat dup acest episod. Factorii prezentai de James sunt de natur biologic, psihologic i social. Biologic, prezint antecedente n familie de tulburare bipolar. Psihologic, lipsa de complian a lui Jack n privina tratamentului cu litiu, negarea cronicitii tulburrii bipolare, comportamente maniacale ridicate, necesitate de control i independen, tulburri emoionale n urma pierderii soiei i o condiie cronic psihiatric sever. Social, familia i tradiiile culturale (n familia lui James) nu au ncredere n medicina i cultura din Vest i izolarea social general sunt factori care un impact asupra aderenei la tratament. n condiiile n care am abordat un studiu de caz privind tulburrile bipolare pentru prezentarea n mod specific a factorilor care influenau aderena la tratamentul pacientului respectiv, vom aduce n discuie i o cercetare tot pe tema predictorilor, a factorilor care influeneaz aderena la tratament n privina tulburrilor bipolare (Sajatovic et al., 2009). Cercetarea a fost realizat pe 140 de indivizi cu tulburare bipolar i s-a observat c abuzul de substane, atitudinile negative fa de medicaiile care i stabilizeaz i dificultatea de a lua medicaiile n contextul zilnic sunt factori principali care determin aderena sau nonaderena la tratament. Autorii au sugerat folosirea unui model colaborativ centrat pe pacientul care adreseaz

ADERENA LA TRATAMENT

18

atitudini negative fa de medicaie i coping-ul cu rutin tratamentului ar fi ideal pentru problemele de aderen ale indivizilor. nainte de a trece la alte elemente importante care influeneaz aderena la tratament, mai putem s menionm i nc un aspect care ine de personalitatea pacientului, mai exact de motivaia acestuia. S-a observat c pacientul este mai motivat s adere la tratament pentru efectele imediate, pe termen scurt, de reducere a simptomului fa de motivaia de aderen la tratament pe termen lung (Ogden, 2007). Un alt element extrem de important care influeneaz aderena la tratament este Appearence Psychology i se refer la sentimentele pe care le are pacientul n legtur cu modul n care arat, influennd aderena acestuia (Rumsey, 2008). Au fost realizate cercetri foarte puine care au folosit modele cognitiv-sociale pentru a examina aspecte legate de aderena la tratament i n care s fie vizibile implicaii ale aspectului/ aparenei. De exemplu, Searle et al. (2000 apud Rumsey & Harcourt, 2005) s-a folosit de teoria motivaiei de protecie ca element de baz ntr-un studiu calitativ i a investigat aderena la patch-uri de protecie pentru ochi ca tratament pentru amblyopia (scdere a acuitii vizuale fr nicio cauz fizic aparent). Folosirea patchului nu a fost acceptat de persoane mai mari, ns copiii au fost de acord. Cercetarea demonstreaz importana aparenei, a aspectului n relaie cu aderena la tratament. Aici observm ca apar diferene de aspect i ntre categorii diferite de vrst.

ADERENA LA TRATAMENT

19

Ca ultim element despre care a vrea s vorbesc este acela legat de relaia pacient-medic ca factor de influen al aderenei la tratament.

Figura 1. Relaia pacient-medic i modelele explicative pentru pacient i medic dup Iamandescu et al. (1999)

ADERENA LA TRATAMENT

20

nelegerea modelelor explicative permite mbuntirea relaiei pacient-medic i implicit o aderen mai crescut la tratament. Cercettorii prezint faptul c s-au fcut numeroase cercetri care s demonstreze importana relaiei medic-pacient ca factor de influen asupra satisfaciei i aderenei la medicaie (de Visser, 2009). Dup cum am menionat anterior, interaciunea dintre medic i pacient duce la nemulumire, va duce n ultim instan i la noncompliana sau nonaderena n ceea ce privete tratamentul recomandat de medic (Stewart, 1995 apud Albery & Munafo, 2008). Iamandescu et al. (1999) prezint modele de consultaie, i vorbesc n special despre modelul medical, iar una dintre primele teorii care descrie cel mai bine modelul medical ca fiind teoria rolurilor. Pacientul atunci cnd adopt rolul bolnavului, el poate s ias din alte roluri, de exemplu din cel de susintor al familiei i i legitimeaz un comportament regresiv, dependent (st la pat, este servit) (Iamandescu et al, 1991, p. 117). Ce este interesant este faptul c dac

ADERENA LA TRATAMENT

21

pacientul

nu

caut

se

vindece,

pierde

avantajele.

Figura 2. Modele de consultaie

Consultaia n sine prezint dou etape principale, ambele sunt bazate pe comunicare, iar acestea sunt interviul i respectiv expunerea. Prin interviu, medicul ncearc s descopere de ce a venit pacientul s-i cear ajutorul, iar prin expunere, medicul informeaz pacientul despre concluziile sale privind diagnosticul, tratamentul i recomandrile sale.

Componente i tipuri de aderen

ADERENA LA TRATAMENT

22

n privina componentelor aderenei, am gsit un exemplu de alctuire al aderenei, cu accentuarea uneia dintre componente, aceea de aderen la medicaie. ns, mai exist nc dou componente i acestea sunt prezentate n contextul bolii numite astm. Astfel, celelalte componente sunt aderena cu evitarea alergenilor i respectiv controlul mediului (Nezu, Nezu & Geller, 2003). Aceeai autori vorbesc i despre clasificarea sau tipurile de aderen. Cercettorii sugereaz c este greit clasificarea de aderent vs. nonaderent. O clasificare a nonaderenei este realizat de Spielberger (2004) i aceasta presupune patru categorii: prima n care nu se ia tratamentul deloc, a doua - luarea tratamentului n doze mai mari sau mai mici dect este prescris, a treia cuprinde pe cei care iau doze mai puine sau mai multe dect este prescris i ultima este cea n care pacienii nu urmeaz recomandrile legate de diet (de exemplu, nu au voie alcool n timpul tratamentului). Tot acesta amintete c nonaderena poate s fie clasificat i n funcie de intenionalitate prin nonaderena cu comportamente intenionate (pacientul hotrte s nu urmeze tratamentul) sau nonaderena cu comportamente neintenionate (pacientul dorete s urmeze tratamentul, dar nu reuete s-l aplice corect). Ali autori propun alte denumiri pentru clasificarea nonaderenei i anume apar termenii de nonaderen pasiv i nonaderen activ, ns cei doi termeni au aceleai conotaii cu nonaderena prin comportamente neintenionate (nonaderen pasiv) i respectiv nonaderen prin comportamente intenionate (nonaderen activ) (Albery & Munafo, 2008). Vermeire, Hearnshaw, Van Royen i Denekens (2001) propun o clasificare prin explicarea comportamentelor ce pot fi incluse ca tipuri de non-complian. Aadar, primul tip de noncomplian include ntrzierea n a ncepe tratamentul ("population at risk), al doilea prin lipsa participrii la programe de sntate ("screening), al treilea prin faptul c nu mai vin la edinele

ADERENA LA TRATAMENT

23

follow-up (cele de dup terminarea tratamentului), al patrulea prin incapacitatea de a urma instruciunile medicului. Alte tipuri pot fi: primirea prescripiilor medicale, dar fr ca pacientul s ajung la farmacie s i ridice medicaia (autorii o numesc non-complian primar), luarea greit a dozei, luarea medicaiei la or greit, pacienii care uit s ia una sau mai multe doze de medicaie, oprirea tratamentului mult prea devreme sau mai repede dect a recomandat doctorul (noncomplian secundar). O alt clasificare poate s fie aceea de aderen de scurt durat i aderen de lung durat. Aderena de scurt durat poate s fie ntlnit, de exemplu, n boli acute i aderena de lung durat n boli cronice. Diferena dintre aderen i nonaderen este stabilit uneori de ct la sut pacientul reuete s urmeze tratamentul i uneori trecerea de la planul aderenei la nonaderen este trecerea de la 100% la 90%. n situaia n care vorbim de o aderen de 100% este o aderen ideal i de asemenea pentru a vedea dac aderena este ideal trebuie urmai anumii pai menionai anterior (Craighead & Nemeroff, 2004).

Msurarea aderenei Cercetrile pe aderena la tratament au relevat faptul c exist numeroase metode de evaluare a nivelului de aderen. Astfel de metode cuprind strategii ca auto-rapoarte (interviu, chestionar sau jurnal zilnic), rapoarte clinice, numrarea pastilelor, indicatori biologici, rezultate clinice sau monitorizare electronic. Fiecare tehnic prezint informaii ntr-o anumit msur

ADERENA LA TRATAMENT

24

diferite despre comportamentul pacientului n legtur cu aderena la tratamentul recomandat de medic. Selectarea strategiei de msurare a aderenei necesit o atenie sporit la limitele pe care le aduce fiecare tehnic n parte. S-a observat c dintre toate aceste metode, aparent, rezultatul cel mai apropiat de realitate este dat de tehnic prin monitorizarea electronic (nregistreaz data exact, ora i evenimentul aprut. Msurtorile, n general, ar trebui s fie economic fezabile, practice i uor de administrat (Dunbar-Jacob & Schlenk, 2001). Ali autori vorbesc de o clasificare a tehnicilor de msurare a aderenei. Spielberger (2004) vorbete despre abordri tehnice i abordri nontehnice pentru msurarea aderenei. Abordarea tehnic poate s presupun analiza lichidelor corporale (de exemplu: snge, urin) pentru a vedea dac apare medicamentul pe care trebuia s-l ia n timpul tratamentului. Limita acestei tehnici este aceea c nu recunoate dect medicamentele ingerate de curnd i nu poate s indice dac pacientul ia medicaia zilnic. O tehnic foarte interesant este aceea prin care se folosesc recipiente speciale pentru medicamente, care presupune numrarea fiecrei deschideri de capac. Acesta pare s fie cea mai acurat metod din punctul de vedere al autorului. Limita acestei tehnici este desigur faptul c recipientele sunt foarte scumpe. Autorul spune c cea mai la ndemn tehnic rmne prin auto-rapoarte. Craighead i Nemeroff (2004) aduc n plus faptul c msurarea aderenei nu ar trebui s fie invaziv i s fie obiectiv. Ei critic acele tehnici biologice pentru c pot s fie invazive (prin analiza sngelui), dar susin acea tehnic prin monitorizarea microelectronic. Totui, acetia spun c indiferent de caracterul practic al auto-rapoartelor i al numrrii pastilelor, apare tendina de supraestimare a aderenei la tratament, motiv pentru care acetia spun c este o metod mai puin dezirabil.

ADERENA LA TRATAMENT

25

Teorii i modele de aderen la tratament O teorie pe care doresc s o menionez nu este una care msoar propriu-zis aderena la tratament, ci care msoar gradul de intenionalitate al aderenei la tratament. Este o tehnic care merge pe principiul teoriei motivaiei de protecie (Ogden, 2007).

Figura 3. Teoria motivaiei prin protecie

Teoria a fost folosit n cercetri ca i cea realizat de Rippetoe i Rogers (1987 apud Ogden, 2007). Acetia au informat femeile despre cancerul la sn i au urmrit efectul acestei informaii pe componentele PMT i relaia lor cu interesele femeilor de a practica BSE (Breast Self-Examination). Rezultatele au artat c cei mai buni predictori ai intenionalitii de a practic BSE au fost eficacitatea rspunsului, severitatea i auto-eficacitatea. Dunbar-Jacob i Schlenk (2001) amintesc i ele mai multe teorii care vizeaz aderena la tratament. Autoarele prezint teorii care intr n legtur cu factorul de credine personale i anume Self-Efficacy Theory (Bandur, 1997), Health Belief Model (Janz & Becher, 1984; Rosenstock, 1974), Theory of Reasoned Action/ Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1991;

ADERENA LA TRATAMENT

26

Fishbein & Ajzen, 1975) i Common Sense Model of Illness (Leventhal, Meyer & Nerenz, 1980). Despre Common Sense Model of Illness, vorbete nsui Leventhal (2005). Aceast teorie a fost una dintre cele mai influente abordri teoretice n psihologia sntii. Aadar, cercettorii au pornit de la examinarea modului n care pacienii interpretau simptomurile. Prin CSM s-a ncercat a sublinia att riscul perceput ct i aciunea pentru reducerea riscului. Informaii de la prieteni, familie, mass-media, specialiti trec prin filtrul proceselor interpretative i creeaz reprezentri care sunt identificate prin simptomuri, timpul n care apar, cauzele percepute i consecinele i respectiv percepiile controlului. Aceste reprezentri pot s influeneze selecia procedurilor pentru controlarea ameninrii. Pacienii dezvolt i reprezentri ale tratamentului, iar tratamentele au denumiri specifice, apar rute de aciune ale cauzei percepute, apar ateptri privind eficacitatea tratamentului i n ultimul rnd apar consecine (efecte secundare). O alt teorie important este aceea a auto-determinrii (Ryan, 2008). Aceasta este o teorie general a motivaiei i care presupune internalizare i integrare. Pacientul trebuie s internalizeze valori i abiliti pentru a se schimba i a prezenta auto-determinare. Maximiznd experiena de autonomie, de competen i de apropiere n planul sntii, apare o ans mai ridicat ca acele comportamente necesare n aderena la tratament s fie internalizate i comportamentul de schimbare s fie mai bine meninut.

ADERENA LA TRATAMENT

27

Figura 4. Self-Determination Theory Model of Health Behaviour Change

n continuare vom vorbi despre Adherence Model of Communication (Stanton, 1987 apud Ogden, 2007). Acest model sugereaz acea comunicarea medicului de cunotine avansate ale pacientului i satisfacerea acestuia. Modelul este asemntor cu modelul lui Ley din acest punct de vedere. Cu toate acestea, diferene care apar sunt n ceea ce privete credinele pacientului, ideeile acestuia, accentul picnd pe locul de control al acestuia respectiv suportul social perceput, lucru care face acest model s depeasc pe cel lui Ley. Motivul pentru care modelul pare s fie mai bun este pentru include aspecte legate de pacient i subliniaz relaia dintre pacient-medic. Modelul lui Ley presupunea complian ce poate s fie rezultatul combinaiei dintre satisfacia pacientului cu procesul consultaiei, nelegerii informaiei primite respectiv amintirea acestei informaii (memorie).

ADERENA LA TRATAMENT

28

Figura 5. Modelul lui Ley

Sultan i Bungener (2002) vorbesc despre trei teorii importante. Health Belief Model este cel mai folosit model pentru aderen la tratament. HBM a aprut prima oar cu scopul explicrii comportamentelor de sntate preventive. Rolul modelului este acela de a explica cel mai ridicat nivel de variabilitate n comportament. Autorii prezint trei factori pe care se bazeaz modelul:
1.

Motivaia subiectului de a aciona, determinat de percepia severitii bolii sau

de percepia pericolului;
2. 3.

Evaluarea beneficiilor i a costurilor generate de alt comportament; Stimulul care permite apariia comportamentului.

Modelul HBM sugereaz c pacienii au o ans mai mare de a fi adereni atunci cnd se percep a fi mai vulnerabili la boal sau atunci cnd percep boala a fi mai grav. Theory of Reasoned Action este prezentat de autorii menionai anterior i urmrete legtura dintre intenii i comportament i specific relaii i procese cauzale ntre variabile. Modelul face referire la puterea credinelor personale sau puterea de convingere i rezultatul evalurii. Conform TRA, pacienii evalueaz beneficiile i minusurile conformrii unor comportamente depinznd de probabilitatea ca acele comportamente s apar. Modelul acord un

ADERENA LA TRATAMENT

29

rol important influenelor sociale asupra indivizilor, mai exact percepiei pe care o au unele persoane asupra normelor subiective i motivaiei indivizilor n ceea ce privete conformarea lor la aceste norme. C o ultima teorie pe care o aduc n discuie este aceea privind modelul cognitiv al copingului i emoiilor, model propus de Lazarus i Folkman i care, de altfel, este foarte folosit n Psihologia Sntii. Modelul poate explica anumite caracteristici ale fenomenului nonaderenei, din moment ce nonaderena este considerat un comportament de coping. Problema cu acest model este c nu tim sigur dac aderena explic incapacitatea de a face fa bolii sau c aderena poate s aparin procesului de coping n sine.

Rolul Psihologiei n aderen la tratament. Interveniile, terapiile folosite Psihologia ncearc s realizeze un plan de tratament psihologic ajuttor, care s menin sau s mbunteasc nivelul de aderen la tratamentul medicamentos prin luarea n considerare a unor factori care influeneaz, factori care pot fi psihici, sociali, psihosociali sau biologici. Psihologii cognitiviti lucreaz n colaborare cu specialiti medicali pentru a crea abordri care includ intervenii cognitive i motivaionale n conformitate cu necesitile, abilitile i credinele fiecrei persoane. n ceea ce privete eficacitatea strategiilor pentru perioade lungi de timp, nu se cunosc rezultatele exacte, adic nu se cunoate impactul real pe care l aduc aceste strategii. mbuntirea aderenei la tratament s-a demonstrat n studii pe factori motivaionali, ceea ce nseamn c s-a mbuntit relaia dintre pacient i medic i s-a ncercat educarea pacientului n vederea importanei medicaiei. Cercettorii realizeaz cercetri pentru a evalua

ADERENA LA TRATAMENT

30

terapia medical n dou setting-uri diferite: primul, n circumstane experimentale ideale cu tratamentul luat corect i cel de-al doilea n circumstanele aderrii la tratament n mod normal. n cazul pacienilor cu tulburri de personalitate apare un interes crescut n psihoterapie i intervenii psihosociale c adjuvant pentru tratamentul medicamentos. n prezent sunt aplicate intervenii orientate pe familie, cognitiv-behavioriste, modele de terapie interpersonal (Stricker & Widiger, 2003). A fost realizat un model de intervenie i de tratament pentru comportamentele suicidale. Intervenia presupune follow-up intensiv, contact pe telefon, vizite n cas pacientului. Acestea pot s mbunteasc compliana pentru o perioad scurt de timp pentru cei risc mai sczut de sinucidere. Este propus terapia cognitiv-behaviorist pe termen scurt care integreaz rezolvarea de probleme ca o modalitate de intervenie central i care este eficient n reducerea dorinei de sinucidere, a depresiei i sentimentului de neputin; aceste rezultate se menin pe o perioad de un an de zile. Indiferent de orientarea terapeutic, un model explicativ ar trebui s fie detaliat identificnd intele tratamentului, att dorinele de sinucidere, ct i ncercrile de sinucidere, disfuncii ale relaiei interpersonale, depresie, stare de neputin, anxietate, furie, stim de sine sczut i stim de sine corporal sczut (Yufit & Lester, 2005). Evers, Klusmann, Ziegelmann, Schwarzer i Heuser (2011) realizeaz o cercetare n care studiaz rolul asistenei prin telefon i respectiv planurile de coping auto-administrate. S-a observat c planurile de coping au efect asupra nivelului de aderen. O alt cercetare este realizat de Chardon, Bagraith i King (2011) i vizeaz consilierea prin consiliere online de o singur edin cu adolesceni. S-a observat c, n proporie de 53%, consilierea, datorit faptului c era online i c presupunea o singur edina, a presupus strngerea de informaii, dar

ADERENA LA TRATAMENT

31

plnuirea aciunii a fost de multe ori absent i superficial, lucru care sugereaz c nivelul de aderen nu a crescut. Exist i modaliti de intervenie preventive. Astfel de exemple sunt tratamente comprehensive psihosociale (Assertive Continuous Care) i reabilitarea comportamental. Acestea pot s mbunteasc aderen la tratament a pacienilor i poate s ajute i n privin activitilor recreaionale sau vocaionale (Craighead & Nemeroff, 2004). n continuare voi prezenta pe scurt alte intervenii pentru boli cronice, conform Boyer i Paharia (2008): 1. n situaia n care e vorba de pacieni cu boli cardiovasculare, s-a observat c

acetia prezint o aderen la tratament bun, avnd ca adjuvant n tratament abordarea cognitiv-behaviorist sau abordarea interpersonal. Reconstrucia cognitiv poate reduce starea de neajutorare sau ideile negative, pe cnd training-ul pe asertivitate i susinere pentru autoeficacitatea pacienilor poate s ajute pacientul s fac fa mai bine simptomelor bolii sau efectelor secundare ale tratamentului;
2.

n cazul bolnavilor de cancer, s-a observat c aplicarea de intervenii psihosociale

au rezultate de la foarte reduse la medii n ceea ce privete mbuntirea pe plan emoional (aici fiind incluse i mbuntiri pentru calitatea vieii);
3.

Pentru pacienii bolnavi de diabet, cum am mai menionat i anterior se poate

folosi terapia cognitiv-behaviorist i aceasta are ca efect reducerea depresiei i implicit mbuntirea controlului glicemiei pentru cei cu diabet de tip 2;

ADERENA LA TRATAMENT 4.

32

n ultimul rnd, pentru pacienii care sufer de HIV/SIDA pot s fie aplicate

intervenii psihoterapeutice, n ideea c s-a demonstrat c apar rezultate pozitive n reducerea depresiei, a stresului i c mrete factorii protectivi ca i susinerea social. Un exemplu de intervenie este Cognitive-Behavioral Stress Management. n condiiile n care observm c cercettorii sugereaz importana terapiei cognitivcomportamentale, ncercm s distingem practic i care este rolul terapeutului, a alianei terapeutice n aderena la tratament a pacientului. Thomas Dowd (2005) realizeaz o prezentare a implicrii terapiei cognitiv-comportamentale n aderena la tratament. n primul rnd, aliana terapeutic nu este considerat o variabil cauzal n aderena la tratament, ci mai degrab este o variabil mediatoare. Acest lucru nseamn c terapia n sine direcioneaz aderena la tratament, direcioneaz urmrirea tratamentului care ulterior favorizeaz rezultate pozitive ca nsntoire sau inere n fru a simptomelor i nu este cea care duce direct la cele menionate. n al doilea rnd, terapia poate s fie un predictor important n ceea ce privete rezultatele tratamentului n situaia n care vorbim de pacieni cu tulburri mai grave de ordin psihologic. n al treilea rnd, sa observat c supervizarea are efecte pozitive. n al patrulea rnd, dac supratratamentul medicamentos este duntor, supratratamentul privind terapia produce mai multe efecte pozitive fa de mai puine edine de terapie, iar numrul de modificri este mai ridicat n primele edine i mai sczut ulterior. n al cincilea rnd, terapia cognitiv-comportamental acioneaz mai bine asupra pacienilor care sunt adaptai social. n ultimul rnd, ateptrile pacienilor privind apariia mbuntirilor prezice aderena la tratament, dar credibilitatea privind impactul tratamentului este mai puin clar.

ADERENA LA TRATAMENT

33

n concluzie, rolul psihologiei este acela de a mbunti aderena la tratament, de a ntri i maximiza impactul factorilor protectivi, de a reduce impactul factorilor care au un efect negativ asupra aderenei la tratament i implicit de a mri ansele de rezultate pozitive ale tratamentului.

Concluzii i direcii viitoare de cercetare Lucrarea de fa, care a avut ca subiect de cercetare aderena la tratament, a urmrit prezentarea de date care s cuprind o clarificare pornind de la nsi denumirea conceptului, pn la informaii mai concrete, cum ar fi care sunt factorii care afecteaz, influeneaz aderena, modurile n care se produc influenele, tipurile de aderen dup clasificri difereniate ale mai multor autori (pentru a distinge unghiul din care se realizau clasificrile), implicarea psihologiei, ca tiin care conlucreaz alturi de cei din planul medical, dar pe alte baricade cu scopul de a identifica noi modaliti de uurare a simptomelor sau a bolii, permind n acest mod s persiste o aderen pe termen lung, corect i cu o rata ridicat de urmrire a tratamentului, pn la cea ideal, toate acestea fiind, de fapt, lucruri care permit apariia de rezultate pozitive n urma tratamentelor, de prelungire a vieii sau de eliminare total a bolii. Alte direcii de abordare a aderenei interesante ar fi n primul rnd o accentuare a studiilor n planul cultural, spre a vedea dac exist diferene la nivelul aderenei n culturi diferite i n al doilea rnd, mi s-ar prea interesant i o abordare comparativ mai pe larg a modului n care se manifest aderena n boli acute i respectiv boli cronice.

ADERENA LA TRATAMENT

34

Anex

Tabel 1.1 Factorii care influeneaz aderena la tratament. Clasificare dup Boyer & Paharia (2008) Factori care in de boal Boal n faz incipient Progresia bolii Intrusiveness Informaie Anxietate 1. Phobic avoidance 2.Tulburare de anxietate generalizat 3. Posttraumatic stres 4. Distress provocat de boal -Acut vs. Cronic Accesibilitate Literacy Abuz de substane/Adicii -Cronic Costuri Cultur Demen Factori care in de tratament Complexitate Factori care in de pacient Inteligen Psihopatologie Comorbid Depresie

ADERENA LA TRATAMENT

35

1. Cronic ce poate fi remis sau vindecat 2. Cronic i incurabil: a) cu simptome constante b) cu simptome episodice c) speran de via sczut Tipuri de simptome -

Efecte secundare

ncredere

Tulburri de personalitate

Credine personale

Coping Susinere din partea celor din jur, familiei

Tabel 1.2. Factori care influeneaz aderena la tratament dup Lyons & Chamberlain (2005) Caracteristici psihosociale i comportamentale Stres Health care administration i delivery characteristics Cunotinele pacientului Genul Atitudini i credine Comunicare medic SES Relaii activiti Etnia sociale i Bariere extrinseci ale Complexitatea tratamentului regimului pacient- Efectele secundare Forma medicaiei Caracteristici ce in de tratament

Caracteristici demografice

Vrsta

ADERENA LA TRATAMENT

36

Tabel 1.3. Factori care influeneaz aderena la tratament dup Victor Marinescu (2003) Factori care in pacient Factori care in de medic Factori care in de regimul de tratament Bibliografie Antoniou, A. S. G & Cooper, C. L. (2005). Research Companion to Organizational Health Psychology. Cheltenham: Edward Elgar. Albery, I. P. & Munafo, M. (2008). Key Concepts in Health Psychology. London: SAGE Publications. Boyer, B. A. & Paharia, M. I. (2008). Comprehensive Handbook of Clinical Health Psychology. New Jersey: John Willey and Sons. Butterworh, S. W. (2008). Influencing Patient Adherence to Treatment Guidelines. Journal of Managed Care Pharmacy, 14(6), S-b. Chardon, L., Bagraith, K. S. & King, R. J. (2011). Counseling activity in single-session online counseling with adolescents: An adherence study. Psychotherapy Research, 21(5), 583592. Craighead, W. E. & Nemeroff, C. B. (2004). The Concise Corsini Encyclopedia of Psychology and Behavioral Science. New Jersey: John Wiley and Sons. De Visser, R. (2009). Psychology in medical curricula: "need to know" or "nice to know"?. EUROPEAN HEALTH PSYCHOLOGIST, 11(2), 20-23. Dowd, E. T. (2005). Cognitive Behavior Therapy: evidence and new directions. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 5(1). Retrieved December, 4, 2011, from http://jcbp.psychotherapy.ro/vol5no1/cognitive-behavior-therapy-evidence-and-newdirections.html. Dunbar-Jacob, J. & Schlenk, E. (2001). Handbook of Health Psychology. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associated. Factori care in de trsturile bolii Factori contextuali

ADERENA LA TRATAMENT

37

Evers, A., Klusmann, V., Ziegelmann, J. P., Schwarzer, R. & Heuser, I. (2011). Long-term adherence to a physical activity intervention: The role of telephone-assisted vs. selfadministered coping plans and strategy use. Psychology and Health, 1-14. Freedheim, D. K. & Weiner, I. B. (2003). Handbook of Psychology: History of Psychology. New Jersey: John Wiley and Sons. Graham, J. R. & Naglieri, J. A. (2003). Handbook of Psychology: Assessment Psychology. New Jersey: John Wiley and Sons. Iamandescu, B. et al. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat. Bucureti: InfoMedica. Leventhal, H. (2005). Health Psychology: Past, Present and Future. THE EUROPEAN HEALTH PSYCHOLOGIST, 7(3), 3-5. Llewellyn, C. D., Miners, A. H., Lee, C. A., Harrington, C. & Weinman, J. (2003), THE ILLNESS PERCEPTIONS AND TREATMENT BELIEFS OF INDIVIDUALS WITH SEVERE HAEMOPHILIA AND THEIR ROLE IN ADHERENCE TO HOME TREATMENT. Psychology and Health, 18(2), 185-200. Lovejoy, T. I. & Suhr, J. A. (2009). The relationship between neuropsychological functioning and HAART adherence in HIV-positive adults: a systematic review. Journal of Behavioral Medicine, 32, 389-405. Lyons, A. C. & Chamberlain, K. (2005). Health Psychology: A Critical Introduction. New York: Cambridge University Press. Mann, D. M., Ponieman, D., Leventhal, H & Halm, E. A. (2009). Predictors of adherence to diabetes medications: the role of disease and medication beliefs. Journal of Behavioral Medicine, 32, 278-284. Marinescu, V. (2003). Nonaderena ca obstacol major n calea eficacitii tratamentului. Revista Romn de Psihiatrie, (3-4). Retrieved December, 4, 2011 from http://www.e-

ADERENA LA TRATAMENT

38

psihiatrie.ro/articol/non-aderenta-un-obstacol-major-in-calea-eficacitatiitratamentului.html. Neculau, A. (2003). Manual de psihologie social. Bucureti: Polirom. Nezu, A. M., Nezu, C. M. & Geller, P. A. (2003). Handbook of Psychology: Health Psychology. New Jersey: John Wiley and Sons. Ogden, J. (2007). Health Psychology: A textbook. New York: Open University Press. Plante, G. T. (2005). CONTEMPORARY CLINICAL PSYCHOLOGY. New Jersey: John Wiley and Sons. Rumsey, N. & Harcourt, D. (2005). The Psychology of Appearance. New York: Open University Press. Rumsey, N. (2008). The psychology of appearance: Why health psychologists should "do looks". EUROPEAN HEALTH PSYCHOLOGIST, 10(3), 46-50. Ryan, R. M., Patrick, H., Deci, E. L. & Williams, G. C. (2008). Facilitating health behavior change and its maintenance: Interventions based on Self-Determination Theory. EUROPEAN HEALTH PSYCHOLOGIST, 10(1), 2-5. Sajatovic, M. et al. (2009). Predictors of nonadherence among individuals with bipolar disorder receiving treatment in a community mental health clinic. Comprehensive Psychiatry, 50, 100-107. Sajatovic, M., Micula-Gondek, W., Tatsuoko, C. & Bialko, C. (2011). The Relationship of Gender and Gender Identity to Treatment Adherence among Individuals with Bipolar Disorder. Gender Medicine, 8(4). Shearer, H. M. & Evans, D. R. (2001). Handbook of Cultural Health Psychology. SUA: ACADEMIC PRESS. Spielberger, C. (2004). Encyclopedia of Applied Psychology. SUA: Academic Press.

ADERENA LA TRATAMENT

39

Stricker, G. & Widiger, T. A. (2003). Handbook of Psychology: Clinical Psychology. New Jersey: Wiley and Sons. Strickland, C. (2004). The GALE Encyclopedia of Psychology. SUA: Gale Group. Vermeire, E., Hearnshaw, H., Van Royen, P. & Denekens, J. (2001). Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 26, 331-342. Yufit, R. I. & Lester, D. (2005). ASSESSMENT, TREATMENT, AND PREVENTION OF SUICIDAL BEHAVIOR. New Jersey: John Wiley and Sons.