Sunteți pe pagina 1din 36

AVORTUL

Clasificare

Se mparte n:
avort spontan, avort terapeutic, avort la cerere i avort delictual.

Definiie
ntreruperea sarcinii nainte ca ftul s fie capabil de adaptare la viaa extrauterin. Pentru rile occidentale aceast definiie nseamn ntreruperea sarcinii nainte de 20 sptmni de gestaie sau sub o greutate de 500g. La noi a rmas definiia de ntrerupere a sarcinii nainte de 28 sptmni sau sub 1000g. Mai exist i alte definiii. Se poate mpri n avort precoce, nainte de 12 sptmni sau tardiv, dup 12 sptmni.

Forme clinice

Iminen de avort Avort n evoluie Avort incomplet Avort complet Ou mort reinut Avort habitual

Iminen de avort contracii uterine dureroase cu sau fr sngerare. Aproximativ 25% dintre femeile gravide au sngerare n timpul sarcinii precoce. Dintre acestea, jumtate vor putea duce sarcina pn la termen. Observarea cordului fetal ecografic la o femeie care nu a avut avorturi recurente, este un semn c 90% din cazuri vor ajunge la termen. Avort n evoluie sngerare uterin, canal cervical dilatat, produsul de concepie se afl nc n cavitatea uterin Avort incomplet sngerare uterin cu col dilatat i evacuare parial a produsului de concepie Avort complet evacuarea complet a ftului i a placentei

Iminen de avort

Ou mort reinut nseamn persistena sarcinii n uter mai mult de 4 sptmni dup deces. Oul clar reprezint o sarcin fr embrion. O treime din sarcinile pierdute pn la 8 sptmni sunt din aceast categorie. Avortul habitual nseamn 3 sau mai multe sarcini pierdute consecutiv nainte de vrsta de 28 de sptmni. n viziunea noastr definiia poate ajunge la 4 sarcini.

Frecven

Aproximativ 10-15% din toate sarcinile sunt avortate spontan n populaia general. Dac lum n considerare i sarcinile pierdute nainte de a putea fi evideniate clinic, cifrele pot ajunge la 30-40%. Jumtate din embrionii neimplantai i o treime din cei implantai sunt anormali. Vrsta de peste 40 de ani este un factor care poate dubla frecvena avorturilor. O sarcin pierdut crete riscul unei noi pierderi cu 24%.

Etiologie
Exist multe cauze de avort spontan, ponderea lor este diferit i adeseori se asociaz. De multe ori cauza rmne necunoscut. Factorii etiologici pot fi grupai n 6 categorii: 1. mecanici 2. infecioi 3. genetici 4. endocrini 5. Imunologici 6. generali (vasculari, metabolici, etc.)

Factori mecanici

Creterea de volum a oului presupune, n mod normal, o cretere a capacitii corporeale realizat prin distensie parietal. Orice competiie ntre creterea oului i rezistena miometrial declaneaz apariia unei suprapresiuni intrauterine ce poate determina contracii intempestive i expulzia oului. Factorii mecanici determin declanarea contraciilor uterine i expulzia unui produs de concepie viu. Cauzele mecanice sunt de dou categorii: ovulare (sarcina multipl, hidramnios) i uterine.

Cauze uterine

hipotrofia (uter de dimensiune reduse i proporii normale) hipoplazia (dimensiuni reduse dar i proporii modificate) malformaii uterine (unicorn, bicorn, septat). Tratamentele sunt destul de ineficiente fa de conduita expectativ (hormoni, cerclaj, operaii plastice). fibromiomatoza (mai ales localizrile submucoase), polipi endometriali sinechiile reprezint 5% din femeile cu avorturi recurente insuficiena cervico-istmic congenital sau dobndit prin forceps, nateri de fei voluminoi, expulzii precipitate, decolri manuale de placent, amputaii de col, conizaii, dilatri forate, hipoplazii, malformaii.

Etiologie infecioas

Au fost incriminate mai multe categorii de ageni patogeni. Dintre organismele implicate citm: Mycobacterium hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococii grup B, Chlamydia, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii i virusurile rubeolei, herpes, citomegalic i coxsackie. O serie de microorganisme traverseaz placenta.

Moduri de aciune

Agenii patogeni infecioi pot aciona n mai multe moduri:


agresiunea se produce n perioada concepiei, cu interesarea spermatozoidului i infertilitate sau avort precoce infecie cronic a endometrului cu afectarea implantrii i dezvoltrii embrionare precoce infeciile bacteriene i/sau virale diseminate hematogen n placent cu producere de reacii inflamatorii vilozitare i perivilozitare, necroze, patologie vascular reacie hipertermic infecioas cu inducerea morii produsului de concepie sau contracii uterine

Factori genetici

Exist anomalii cromozomiale sau genice ale ftului. ntre 50 i 60% dintre avorturile spontane sunt de cauz genetic. Au fost incriminate anomalii numerice (trisomii la grupele A, b, C, E, F, monosomii D sau G, tripoidii, tetraploidii) i anomalii de structur (translocaii, mozaicuri, cromosomi n inel) mai rare dar cu riscul repetrii la sarcinile ulterioare. Vrsta gravidei peste 30-35 de ani reprezint un factor de risc mai ales pentru trisomiile 21 sau monosomia XO. Adesea imaginea echografic este de "ou clar". Evacuarea lor este de principiu precoce.

Factori genetici - diagnostic

Cel mai adesea acest tip de avort nu se repet i ar putea fi considerat ca un sistem de protecie al naturii. Avorturile recurente sunt datorate cel mai adesea altor factori dect celor genetici. Dac la 8-11 s de sarcin 50% din pierderi au cauze genetice, la 16-19 s procentul scade la 30. Pentru diagnosticul anomaliilor cromozomiale se studiaz produsul de chiuretaj. Este posibil la ora actual diagnosticul prin biopsie corial sau diagnostic preconcepional. Anomaliile genice pot fi i ele diagnosticate nainte de vrsta viabilitii sau preimplantaional. Anomalii cromozomiale parentale. Numai 2,3% din genitorii unor sarcini avortate au anomalii cromozomiale

Factori endocrini

Deficiena de faz luteal prin nivelul sczut de progesteron poate fi pus n eviden destul de dificil. Ca definiie nseamn o ntrziere de dou zile n maturarea endometrului. Se poate trata cu clomifen, hCG, progesteron sau bromocriptin. Avorturile determinate de insuficiene progesteronice sunt precoce i uneori pot mbrca forma de avort menstrual. Alte boli endocrine posibil de a fi cauzale pentru avort sunt: diabetul, hiper i hipotiroidia, sindromul Cushing sau insuficiena suprarenalian, hiperadrogenismul (peste 20 mg 17 CS/zi). Avorturile repetate pot sugera existena unor factori endocrini etiologici.

Factori imunologici
Dintre toate fenomenele patologice din sarcin, avortul spontan are cele mai apropiate caracteristici ale respingerii grefelor. Factori autoimuni sunt prezeni n aproape 15% din totalul de avorturi recurente. Anticorpii antifosfolipidici sunt cei mai frecveni i sunt pui n eviden prin testarea anticorpilor anticardiolipidici i a lupusului anticoagulant. Dintre sarcinile aduse la termen numai 1-3% prezint acest tip de anticorpi. Patogenia avorturilor prin intermediul acestei patologii pare a fi apariia de tromboze i infarcte placentare i inhibiia produciei i eliberrii de prostaciclin cu favorizarea aciunii tromboxanilor. Tratamentele pot consta n administrarea de aspirin n doze mici, prednison, heparin i gammaglobuline i.v. Mai eficient pare a fi tratamentul conjugat cu heparin 10.000 15.000 U/zi i aspirin n doze mici. Prednisonul ar trebui pstrat pentru situaii de lupus patent.

Sindromul antifosfolipidic
Sindromul antifosfolipidic nseamn tromboz, trombocitopenie autoimun i pierdere fetal. Sunt autori care consider c cele dou imunoglobuline autoimune sunt identice dar puse n eviden prin dou metode diferite. Dac sarcina avanseaz poate apare HIS sever n 20-50% din cazuri, iar n 30% din cazurile de femei cu acest sindrom apare CIU. Tot cam n o treime din cazuri naterea se termin prematur.

Factori aloimuni

Numrul de avorturi este mai mare dac compatibilitatea HLA dintre prini este mai mare. Diagnosticul este destul de dificil iar tratamentul cu injecii de leucocite paterne pentru a sensibiliza sistemul imunitar matern fa de antigenele fetale cu producia de mai muli anticorpi blocani a avut rezultate modeste. Ar fi necesar de a imuniza 11 femei pentru a obine o sarcin. Acelai efect l are i pierderea mai multor sarcini.

Boli materne

ntre cauzele de ordin general pot fi citate: hipertensiunea arterial, nefritele cronice, cardiopatiile decompesate, hemopatiile incompatibilitea sanguin materno-fetal n sistemul Rh dibetul zaharat insulinodependent

Factori de mediu

efortul fizic exagerat, intoxicaiile, carenele alimentare, radiaiile i unele medicamente: metotrexat, isotretinoin, mifepristone, arsenic, unele metale grele, cloroquina. Multe articole controversate asupra aciunii tutunului, alcoolului i cafelei.

Factori psihologici
Unele studii au artat c femeile care au un suport afectiv au un rezultat obstetrical mai bun. Cuplurile care au avut experiena unui avort spontan trebuie informate c n peste 60% din cazuri cauza nu poate fi gsit. De asemenea c exerciiul fizic, contactele sexuale i modificrile n alimentaie nu pot fi cauza. Trebuie s li se explice s nu apar situaii de autonvinovire nejustificat. Interval de 6 luni pn la o nou sarcin

Diagnostic
n primul rnd trebuie pus diagnosticul de sarcin. Anamnestic, clinic i paraclinic. Starea general a mamei, Patologie general, ginecologic, obstetrical.

Iminena de avort

Iminena de avort se caracterizeaz prin: dureri de intensitate redus sau moderat, de regul fr ritmicitate mici metroragii, uneori nsoite de dureri, intermitente sau continue, pierderile avnd aspecte variabile la examenul cu valve colul este nchis. Diagnosticul diferenial se poate face cu: sarcina ectopic necomplicat, hemoragia disfuncional, fibromul uterin, mola vezicular, endometrita decidual.

Avortul n evoluie

Avortul n evoluie se caracterizeaz prin: dureri n etajul inferior al abdomenului, mai intense n hipogastru, cu iradieri lombo-sacrate, ritmice, de intensitate i frecven crescute - metroragii mai importante - la examenul cu valvele: col deschis, orificiul extern destins de prezena oului sau anexelor sale, membranele se rup spontan, contraciile uterine dureroase instalndu-se ulterior, succesiune observat la avorturile din lunile IV-V de sarcin eliminarea oului se poate produce ntr-un singur timp (n primele dou luni) sau n doi timpi (natere n miniatur) n trimestrul II. Diagnosticul diferenial se face numai pentru avortul n evoluie de trimestrul I cu sarcina ectopic cervical, formaiuni uterine pe cale de eliminare prin col (polip, fibrom submucos pediculat).

Avortul incomplet

n avortul incomplet se constat: metroragii reduse sau moderate, intermitente dureri de intensitate redus uter cu volum mai mic fa de durata amenoreeei, col cu orificiul extern ntredeschis Diagnosticul diferenial se poate face cu: iminena de avort, sarcina ectopic, hemoragii disfuncionale, fibromatoza uterin, cancerul endocervical.

Diagnosticul etiologic
Mult mai dificil este diagnosticul etiologic al avortului spontan.

HSG i HSS pentru cauze uterine Calibrajul colului - Hegar 8 n afara sarcinii Teste pentru listerioz, lues - Analiza cariotipului din produsul avortat sau din biopsie placentar Dozri hormonale dar preferabil n afara sarcinii Teste imunologice Investigaii generale pentru boli materne Examene ecografice pentru starea sarcinii actuale

Evoluie i complicaii n afara tratamentului

Hemoragie Infecie Izoimunizare Rh frecvena n primul trimestru este estimat ntre 3 10%, ftul avnd numai cel mult 5 ml de snge. Gamaglobulin anti-D de 50 mg. Infertilitate secundar Complicaii psihologice prezente n peste 50% din cazuri. Riscul repetrii crete cu numrul de avorturi: dup primul avort riscul este de 22%, dup al doilea 38%, iar dup al treilea de 75%.

Conduit

Funcie de forma clinic.

Pentru avortul n evoluie, incomplet i retenie de ou mort


evacuarea sarcinii.

Conduita n iminena de avort

Tratamentul cauzal pentru cauze: anatomice, endocrine, imunologice, microbiologice, psihologice, materne i de mediu. Tratament antispastic Tratament hormonal Dup numai un avort, dac femeia este de altfel sntoas, nu se indic o evaluare a tuturor cauzelor posibile. Dup dou sau trei avorturi, funcie i de dorina pacientei se ncepe o investigaie pentru cunoaterea cauzelor avorturilor.

Prognostic

n cazurile de avort recurent n care nu gsim nici o cauz cunoscut, rata de sarcin la termen ajunge la 60-70%.

Avortul terapeutic sau la cerere

Controlul naterii a fost o preocupare ancestral a oamenilor, iar provocarea avortului cea mai veche metod. n antichitate recomandat de Platon i Aristotel Biserica a considerat-o ulterior imoral. Regulile Sfntului Augustin nu recunosc dect procreerea ca scop al sexualitii i asta n cadrul cstoriei. Rata de natalitate scade totui din secolul XVIII, ceea ce arat c avortul provocat are o rat important. Contracepia este descoperit abia la nceputul secolului XX. Prima ar din Europa a liberalizat avortul Suedia n 1936, Frana n 1975, Statele Unite n 1973. Legislaia la noi, decretul din 1966, abolirea n 1989.

Metode de ntrerupere a sarcinii

Dup un diagnostic de vrst a sarcinii, un examen clinic general se pot executa urmtoarele tipuri de intervenie: reglarea menstruaiei pentru etapa de 2-3 sptmni ntrziere ntreruperea prin aspiraie cu canula Karman dilataie i chiuretaj prostaglandine mifepriston - avorturi de trimestrul doi: laminarii, perfuzii, prostaglandine, injecii intra-amniotice, morcelarea ftului. Aburel n 1934 injecteaz primul clorur de sodiu 33% intraamniotic dar cu multiple decese materne. Fuchs n 1967 reia metoda cu 20% concentraie i fr a depi 200ml. Complicaii imediate i tardive. Sfaturi contraceptive.

Avortul delictual
Definiie Metode Tratament Complicaii