TUMORILE TESTICULARE (TT)

Notiuni anatomice
Dezvoltat din mezonefros in saptamana 7 de viata intrauterina Coboara in canalul inghinal in luna a 8-a si in bursele scrotale in luna a 9-a Culoare alb-roz pe sectiune Septuri fibroase ce delimiteaza cca 250 lobuli Lobulii contin 2 - 3 canale spermatice tortuase ce converg spre mediastin formand rete testis Rete testis se continua cu epididimul (constituit din cap, corp si coada), canalul deferent si canalele ejaculatoare

Notiuni anatomice
Vascularizatia si inervatia provin de la nivelul

dezvoltarii embriologice (aorta, vena renala stanga, vena cava inferioara) Ganglionii limfatici periaortocavi si renali prima statie ganglionara

Structura microscopica
Canalele spermatice: Membrana bazala spermatogonii spermatocite de ordinul I spermatocite de ordinul II spermatide Celule Sertoli secretie endocrina (estradiol si in cantitate mica androgeni, nu secreta progesteron) Celule Leydig glanda interstitiala, secreta testosteron. Controlata de hipotalamus prin LH si FSH.

Incidenta
Cancere rare:
1-1,5% din cancerele la barbati 5% din cancerele tractului urogenital

Vrf inciden:

- non-seminoame - a treia decad;

- seminoame a patra decad;

In momentul diagnosticului, 1-2% din tumori sunt bilaterale 90-95% sunt tumori cu celule germinative Localizare

95% in bursa 5% alte localizari (abdominal, inghinal)

Incidenta
Spermatogeneza variabila cu temperatura La nivel scrotal temperatura locala < cu 1,5 grade C decat cea intraabdominala favorizeaza diferentierea celulara Cresterea temperaturii locale determina modificari celulare grave pana la neoplazie Ectopia testiculara testicul situat in alte regiuni decat traiectul de descensus testis Criptorhidia testiculul nu se afla in burse, dar este pe traseul de coborare

Clasificare
I. Tumori germinale (80%) II. Tumori ale stromei gonadice (20%) III. Tumori stromale nespecifice

Clasificare
A. Tumori cu celule germinale - Neoplazie cu celule germinale intratubulare (IGCNU); - Seminom; - Seminom spermatocitic; - Carcinom embrionar; - Tumora de sac Yolk; - Choriocarcinom; - Teratom; - Tumora cu mai multe tipuri histologice;

Clasificare
B. Tumori gonadale stromale - Tumori cu celule Leydig; - Tumori maligne cu celule Leydig; - Tumori cu celule Sertoli; - Tumori maligne cu celule Sertoli; - Tumori cu celule granuloase; - Fibroame; - Alte tumori cu celule gonadale sau din cordonul spermatic; - Tumori coninnd celule gonadale sau din cordonul spermatic;

Clasificare
C. Diverse tumori stromale nespecifice - Tumori epiteliale ovariene; - Tumori ale ductelor colectoare i ale rete testis; - Tumori ale stromei non-specifice;

Etiologie
Factori genetici Ectopia testiculara (chiar coborarea operatorie tardiva a testiculului) Tulburari endocrine, circulatorii Boli virale (orhita urliana) Traumatisme

Caracteristici generale I. Tumori germinale Seminomul

Cea mai frecventa TT Testicul mare, greu, uniform, forma pastrata, consistenta ferma, invelisuri scrotale hipervascularizate Macroscopic: pseudolobuli si zone de necroza hemoragica Microscopic - 3 forme: spermatocistic (cel mai bine diferentiat), spermatogonic si anaplazic(forma foarte agresiva).

Seminom testicular sectiune transversala (piesa operatorie)

Celule seminomatoase si stroma fibroasa (seminom testicular) (Ob 10x, Coloratie HE)

Celule seminomatoase detaliu (Ob 40x, Coloratie HE)

Seminom testicular invadand epididimul (Ob 10x, Coloratie HE)

Carcinomul embrionar
Frecvent la copii si peste 40 ani (25%) Tumora mica (4 - 5 cm), alb-cenusie, deformeaza albugineea Testicul neomogen, cu zone de necroza hemoragica Aspect de mozaic (zone moi alternand cu zone dure) Mare varietate de tipuri celulare

Coriocarcinomul
Cea mai grava tumora testiculara Apare intre 24 - 27 ani Tumora mica, friabila, bogat vascularizata Potential mare de invazivitate locala si metastazare Determina ginecomastie Rata de supravietuire mica.

Teratomul
Apare cel mai frecvent la copii Tumora mare, voluminoasa, neregulata Consistenta neomogena Aspect variat pe sectiune Forme
Teratomul matur format din tesut bine diferentiat provenit din

ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm (structuri intestinale sau respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi)
Teratomul imatur tesut incomplet diferentiat Teratomul cancerizat apare la 26 33 ani, include

adenocarcinom mucoid, carcinom scuamos, rabdomiosarcom

II. Tumori negerminale Tumora Leydig

Dimensiuni variabile Frecvent bilaterala Prezinta activitate endocrina secreta testosteron si 19-cetosteroizi Evolutie in 2 faze: Frecventa maxima prepuberala determinand masculinizare precoce, macrogenitosomie, agresivitate Dupa pubertate (20-40 ani) secretia de estrogeni determina feminizare cu ginecomastie unilaterala (adenomatoida) sau bilaterala Prognostic favorabil

Tumora Sertoli
Rara (2%), dimensiuni mari Feminizanta (determina ginecomastie la orice varsta) Prezinta activitate endocrina (secreta testosteron, androgeni si mai ales estrogeni) Relativ benigna, recidivanta Metastaze retroperitoneale, pulmonare, hepatice

Tumorile granuloasei
Extrem de rare Apar in special la tineri Feminizante:
ginecomastie adipozitate specifica pierderea libidoului

Evolutia tumorilor testiculare

3 etape de evolutie: Etapa initiala (descoperirea providentiala Chevassu) Etapa tumorala (stare tumorala propriu-zisa) Etapa tardiva

Diagnostic clinic 1. Etapa initiala

Leziune mica Testicul si structuri vecine normale Diagnostic stabilit prin: Ecografie Tomografie Teste de laborator (markeri)

2. Etapa tumorala
Scrot, funicul spermatic normale Testicul mare, greu, voluminos, nedureros Epididim palpabil (semn Chevassu) Pachete vasculare dilatate Semnul cojii de portocala Hidrocel asociat (10%) Prostata normala

3. Etapa tardiva
Diseminari metastatice pe cale:
Limfatica (sindrom subocluziv, pseudopancreatita, aparare musculara) Sangvina (sindrom pleuropulmonar, dureri lombare, hepatomegalie, compresiune medulara)

Scadere ponderala

Protocol de investigatii I. Metode imagistice

Ecografia scrotala de electie, evidentiaza tumora, extensia locala Ecografia abdominala prezenta diseminarilor Transiluminatia bursei Valoare istorica Radiografia renovezicala simpla Radiografia testiculara

Protocol de investigatii I. Metode imagistice

Urografia Pentru stadializare Evidentierea metastazelor ganglionare (indirect) Radiografia pulmonara Metastaze pulmonare hematogene Metastaze ganglionare mediastinale Tomografia Computerizata Obligatorie pentru evidentierea metastazelor ganglionare limfatice Rezonanta Magnetica Nucleara Aceleasi indicatii ca si TC

Formatiune tumorala testiculara, cu contur usor lobulat, hipoecogena, heterogena la nivelul testiculului drept

Ecografie Doppler Evidenierea pediculului vascular ramificat circumferenial pe suprafaa formaiunii cu IR = 0.4 0.5

Ecografie testiculara Foramtiune tumorala neomogena la nivelul testiculului stang

Urografie intravenoasa Suspiciune adenopatie periaortocava

Radiografie pulmonara Metastaze pulmonare la un caz cu tumora testiculara

II. Markeri biologici tumorali

AFP ( - fetoproteina)
VN: 1 15 ng/ml Creste foarte mult in tumorile germinale Cel mai frecvent creste in tumorile de sac Yolk Mai rar apare crescuta in teratoame si carcinoame embrionare

HCG (human chorionic gonadotropin) si (mai sensibila)

Creste in tumorile trofoblastice (93%), coriocarcinoame (100%), carcinom embrionar (60%) VN: 1 ng/ml Valoare diagnostica foarte mare, rol in stadializare si prognostic

LDH (lactic dehidrogenaza)

II. Markeri biologici tumorali

SP1 (pregnancy specific antigen) PLAP (placental alkaline phosphatase)

Specific pentru seminoame, carcinoame embrionare si teratoame

HPL (placental lactogen)

III. Biopsia testiculara

Interzisa percutan Efectuata intraoperator (prin abord inghinal, dupa clamparea
funiculului spermatic)

Forme clinice
Forma clasica
Testicul mare, dur, greu, funicul si anexe normale

Forma pseudoinflamatorie Forma cu hidrocel satelit Forma metastatica Forme cu manifestari hormonale
Feminizare (ginecomastie) Masculinizare precoce

Forma atrofica Cancer pe testicul ectopic Cancer testicular bilateral

Diagnostic diferential
Hidrocel Epididimita Hematocel Spermatocel Chist epididimar Orhita Torsiune de cordon spermatic

Extensie tumorala
Limfatica: gg. Periaortocavi si inghinali (rar, in
cazul invaziei peretelui scrotal)

Sanghina Mixta (sanghina si limfatica) Prin contiguitate (la pielea scrotului)

30% descoperite in stadiul de diseminare

Clasificarea TNM
T - tumora primara N - ganglioni limfatici regionali M - metastaze la distanta S markeri tumorali

pT
pTx - tumora nu a fost evaluata pT0 - nu exista tumora primara pTis - tumora intratubulara pT1 - tumora limitata la testicul si epididim fara invazie vasculara sau limfatica pT2 - tumora limitata la testicul si epididim cu invazie vasculara sau limfatica sau afectarea albugineei pT3 - invazia cordonului spermatic pT4 - invazia scrotului

N
Nx - invazia ganglionara nu poate fi demonstrata N0 - nu exista metastaze ganglionare N1 - metastaza in ganglion unic < 2 cm sau muiltipli mai mici de 2 cm N2 - metastaza in ganglion unic intre 2 - 5 cm sau multipli < 5 cm. N3 - metastaza in ganglion > 5 cm

M
Mx - metastazele nu pot fi demonstrate M0 - nu exista metastaze la distanta M1 - metastaze la distanta M1a ganglioni limfatici extra-regionali sau pulmonare M1b alte localizari

S
Sx markeri serici tumorali nu au fost efectuati S0 - markeri serici tumorali normali
LDH S1 S2 S2 <1,5xN 1,5-10xN >10xN hCG <5000 5000-50000 >50000 AFP <1000 1000-10000 >10000

Grupare stadiala

Tratament
Multimodal Dupa stadializarea TT Orhidectomia pe cale inghinala cu pensarea initiala a funiculului - primul gest terapeutic Scheme de tratament adjuvant functie de tipul si stadiul tumoral

Tratament
Individualizarea tratamentului se face dupa evaluare completa pe criterii:
Clinice - c Imagistice - i Markeri tumorali - m Examen histopatologic p:
Tip histologic tumoral Stadiul invaziei locale Greading Infiltratie vasculara si limfatica

Stadiul I: tumorile cu celule germinale

A. Seminomul
-

n stadiul I, la momentul diagnosticrii 15-20% din pacieni au metastaze cel mai frecvent retroperitoneal recidiv n aproximativ 17 % din cazuri n primii 5 ani, dup orhidectomia simpl; [1-3] 70-80% din pacieni descoper boala n stadiul I; cel mai frecvent recidivele sunt detectate la nivelul ganglionilor intradiafragmatici; la tumorile <4cm, recidiva scade la 6% la 5 ani;

Atitudine terapeutic
ST I Fr metastaze decelate Seminom ST IIA/B Metastaze ganglionare Orhidectomie
Supraveghere

ST III

Metastaze la distan

Prima recidiv Chimioterapie Radioterapie

Orhidectomie

Orhidectomie

ST IIA

ST IIB

Chimioterapie

Supraveghere A doua recidiv Chimioterapie Radioterapie Radioterapie + Chimioterapie Rezecia metastazelor (dac este posibil)

Tratamentul adjuvant
Chimioterapia
- se administreaz carboplatina n doz unic sau repetat; - folosit n doz unic ca alternativ la radioterapie; -

exist studii care arat c dou cure de carboplatin pot mbunti supravieuirea pe termen lung;

Radioterapia
-

celulele seminomului sunt extrem de radiosensibile; radioterapia adjuvant n cmpul para-aortic (ganglionii para-aortici i cei iliaci ipsilaterali) cu doze moderate de 20-22 Gy, scade recidiva la 13%;
- recomandat de Fossa et al. ca terapie standard n seminoamele testiculare stadiul I, T1-T3, care nu prezint afectarea drenajului limfatic;

iradierea adjuvant a ganglionilor supradiafragmatici nu este indicat n seminoamele n stadiul I. radiotoxicitatea pe termen lung este sub 2%;

Disecia ganglionilor retroperitoneali

- nu se recomand de rutin n seminoamele stadiul I;

Ghid de tratament al seminomului n stadiul I

GR
1. Este recomandat supravegherea pacientului (dac exist faciliti i pacientul este compliant). 2. Chimioterapia bazat pe carboplatin (o doz la AUC7) poate fi recomandat. 3. Terapia adjuvant nu este recomandat la pacienii cu risc foarte sczut. 4. Radioterapia nu este recomandat ca tratament adjuvant.

A* B A A

Tratamentul metastazelor n tumorile cu celule germinale

depinde de histologia tumorii primare;

Metastaze cu volum sczut (stadiul IIA/B)

tratamentul standard n acest stadiu radioterapia; doza de radiaii administrat este de 30-36 Gy; pe lng cmpul para-aortic i cmpul iliac ipsilateral marginile laterale includ cmpul ganglionilor metastazai margine de siguran - 1-1.5 cm; n stadiul IIB chimioterapia alternativ la radioterapie (4 X etoposid i cisplatin sau 3 X bleomicin);

Tumorile cu celule germinale non-specifice (NSGCT)

30% din pacieni prezint metastaze la momentul diagnosticrii;

recidiva este frecvent fr tratament complementar dup orhidectomie;

cel mai frecvent recidivele sunt detectate la nivelul retroperitoneului;

Chimioterapia primar
- dou cure de chimioterapice, precum: cisplatin, etoposid sau bleomicin; - rata de recidiv tumoral la pacieni este de aproximativ 2.7%, dar poate ajunge la 50% la pacienii cu factori de risc crescui; - n chimioterapia adjuvant cu dou cure de cisplatin, toxicitatea pe termen lung (peste 20 ani) se poate manifesta prin afectare cardiovascular; - dup chimioterapia primar, pot aprea teratoame cu evoluie retroperitoneal lent; - se recomand ca pacienii cu invazie vascular sa primeasc dou cure cu bleomicin n plus fa de tratamentul iniial;

Disecia ganglionilor retroperitoneali (RPLND)

cnd se efectueaz, la aproximativ 30% din cazuri se evideniaz metastaze limfatice retroperitoneale, corespunztoare stadiului II. cel mai important predictor al recidivei dup RPLND este invazia vascular cu celule tumorale n regiunea tumorii testiculare primare; rata de recidiv depinde de asemenea de numrul de ganglioni retroperitoneali invadai disecai; tratamentul adjuvant cu cisplatin scade rata recidivelor pn la 2%; la pacienii cu AFP si hCG rezidual crescut post orhidectomie - 87% posibilitatea de invazie ganglionar retroperitoneal; - posibilitate de invazie testicular contralateral; - risc de invazie vascular;

Tratamentul pentru CS1 bazat pe invazie vascular

GR
CS1A (pT1 fr invazie vascular): risc sczut
1. Dac pacientul este dispus i are posibilitatea de a urma protocolul de urmrire pe termen lung (5 ani cel puin): urmrire ndeaproape. 2. La pacienii cu risc sczut sau care ndeplinesc criteriile pentru a fi supravegheai, se aplic chimioterapie sau RPLND. Dac la RPLND se constata ganglioni invadai, se efectueaz 2 cure cu PEB.

A* A

CS1B (pT2-pT4): risc crescut

1. Chimioterapie primar urmat de dou cure de PEB. 2. Supravegherea sau RPLND la pacienii care refuz chimioterapia adjuvant. Daca se evideniaz stadiul II post RPLND chimioterapie.

A* A

Algoritmul de tratament dup orhidectomie, n funcie de factorii de risc individuali la pacienii cu NSGCT CS1

PEB= cisplatin, etoposid, bleomicina; CS= clinical stage; RPLND= retroperitoneal limph node dissection; IGCCCG= International Germ Cell Cancer Collaborative Group; VIP= cisplatin, eposid, ifosfamida;

Stadiul II A/B pentru cancerele non-seminomatoase (NSGCT)

PEB= cisplatin, etoposid, bleomicina; NS= nerve-sparing; RPLND= retroperitoneal limph node dissection; PS= pathological stage; PD= progressive disease; NC= no change; CS= clinical stage;

Boala metastatic avansat

Chimioterapia primar
- 3 sau 4 cicluri de PEB n terapie combinat n funcie de

clasificarea IGCCCG;

Pacieni cu prognostic bun:

-

tratament standard cu 3 cicluri de PEB sau 4 cicluri de EP; ciclul urmtor poate fi amnat n cazul apariiei de: - febr; - granulocitopenie <1000/mm3; - trombocitopenie <100.000/IU;

Pacieni cu prognostic intermediar

-

pacieni cu rat de supravieuire la 5 ani de 80%; 4 cicluri de PEB ca tratament standard;

Pacieni cu prognostic prost - tratament standard cu 4 cicluri de PEB;

-

pacienii cu invazie pulmonar - risc crescut de sindrom de detres respiratorie primul ciclu PEB - 3 zile de etoposid i cisplatin fr bleomicin scad mortalitatea;

Restadializarea
se face pe baza: - datelor imagistice;
- markerilor tumorali;
Marker + Regresie tumoral + Extindere tumoral Marker + 2 cure chimioterapie = Chimioterapie

Chimioterapie de inducie + rezecie tumoral

Nou abordare terapeutic

Rezecia tumorii reziduale

Seminoame - masele seminomatoase reziduale NU se rezec de prim intenie, indiferent de dimensiune :
- controlate imagistic + markeri tumorali;

- FDG-PET nu se efectueaz n primele 2 luni post chimioterapie

rezultate fals pozitive;

- necesar doar pentru tumori >3 cm;

- progresie tumoral = terapie de salvare (chirurgical,

chimioterapic, radioterapic) hCG - chimioterapie; hCG - tratament chirurgical + chimioterapie;

Tumori non seminomatoase

remisie complet post -chimioterapie nu se recomand rezecia tumorii reziduale; n cazul proceselor reziduale >1cm rezecie tumoral + RPLND + NS;

Observaii
-

interveniile chirurgicale post-chimioterapie, necesit echipe interdisciplinare urologi, neurochirurgi; - chirurgi: vasculari, generaliti, toracici;

Particularitati de tratament
Tumora Leydig
benigna < 60 ani maligna > 60 ani chimiosensibila rezistenta la radioterapie prognostic bun

Tumora Sertoli - evolutie relativ benigna Tumora granuloasei

agresiva chimiosensibila