Sunteți pe pagina 1din 4

Coloesofagoplastia, interventie de electie pentru tratamentul chirurgical al stenozelor esofagiene postcaustice M. Pasalega, C. Mesin, F. Calot, D. Valcea, R. Nemes, C.

Burdescu, T. Curc, T. Paraliov, C. Mirea, T. Tenea, I. Vasile (Chirurgia, 99 (6): 515-521)


Introducere Esofagul este segmentul sistemului digestiv cu rol de transport al alimentelor si salivei din cavitatea orofaringian n stomac. Compromiterea functiei esofagiene n stenozele postcaustice stabilizate si nedilatabile, afecteaz grav pacientul prin deshidratare si denutritie. Restabilirea continuittii digestive se face prin esofagoplastie folosind alte segmente digestive: stomac, colon, intestin subtire. Recuperarea bolnavului pentru esofagoplastie se face cu ajutorul gastrostomiei temporare. Material si Metod Pentru studiu au fost selectate 52 de cazuri internate, operate si urmrite, ntr-un interval de 20 de ani (1984-2003): 45 de coloesofagoplastii si 7 cazuri la care s-a practicat esofagoplastie cu tub gastric tip Gavrilu.n aceast perioad au fost 6 cazuri cu tentativ de esofagoplastie, justificate prin particularittile anatomice care nu au permis, dup inventariere minutioas, confectionarea unei grefe viabile. Lucrarea se refer la 45 de cazuri rezolvate prin coloesofagoplastie, 17 brbati si 28 de femei, cu varste cuprinse ntre 14 ani si 64 ani, 14 din mediul urban si 31 din mediul rural. Cazuistica este prezentat n graficele 1, 2, 3.
/images/2004-6-2 Grafic 1 - Reparti /images/2004-6-2 Grafic 2 - Reparti /images/2004-6-2 Grafic 3 - Reparti

Graficul 1

Graficul 2

Graficul 3

Toti pacientii suportaser anterior montarea unei gastrostomii pe tub Pezzer de alimentatie, din care la 32 s-a practicat aceast interventie n clinic. Am urmrit inventarierea problemelor de abordare a cazurilor ca indicatie operatorie (stenoze stabilizate si nedilatabile, complicatii perforative dup tratamentul dilatator, starea de nutritie, vindecarea leziunilor respiratorii sau mediastinale), tehnic si tactic chirurgical (alegerea momentului operator, alegerea metodei de esofagoplastie, stabilirea tipurilor de anastomoze, stabilirea traseului de ascensionare al grefonului, pre sau retrosternal) si evolutia postoperatorie imediat si la distant. Segmentul de colon care a fost recoltat pentru esofagoplastie a fost reprezentat de: - ileocolon drept 12 cazuri; - colon transvers 33 cazuri. Ascensionarea grefonului s-a efectuat: - presternal (subcutanat) 33 cazuri, izoperistaltic; - retrosternal 12 cazuri, izoperistaltic. (Fig. 1, 2, 3) Anastomoza cologastric s-a efectuat pe antrul sau corpul gastric, n apropierea micii curburi, grefonul fiind trecut retrogastric. Anastomoza cervical s-a efectuat: - laterolateral 39 cazuri; - lateroterminal 4 cazuri; - terminoterminal 2 cazuri. Toate interventiile au fost efectuate ntr-un singur timp.
/images/2004-6-2 Fig. 1 - Esofagop /images/2004-6-2 Fig. 2 - Esofagop /images/2004-6-2 Fig. 3 - Esofagop

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Rezultate Au putut fi recuperati 42 de pacienti. Am nregistrat urmtoarele complicatii postoperatorii: - peritonit postoperatorie prin dezunire de anastomoz: cologastric 1 caz; colocolic 1 caz; - hemoperitoneu postoperator 2 cazuri; - fistul cervical 1 caz; - infectia plgilor 6 cazuri; - necroz de grefon presternal 1 caz; - evisceratie 1 caz; - insuficient respiratorie 6 cazuri. Mortalitatea postoperatorie - 2 cazuri 4,4% (peritonit 1 caz, soc hemoragic 1 caz). Au putut fi revzuti periodic circa jumtate din pacienti. Evolutia la distant a fost foarte bun, cu exceptia unui caz, revenit cu stenozarea anastomozei cervicale, rezolvat prin plastia gurii de anastomoz. Discutii Conditiile pentru recurgerea la aceast interventie au fost stabilite de Daly si Cardona n 1957 (1): - stenoz esofagian total cu esofag nedilatabil; - stenoz esofagian cu lumen sinuos sau pseudodiverticular; - stenoz esofagian cu risc major de lezare prin dilatare si complicatii septice mediastinale; - fistula esofagian; - esofagul care nu poate fi mentinut prin dilatare la un calibru de peste 40 CH; - facultativ intr n discutie pacientii care refuz un tratament dilatator prelungit. n practic, noi ne-am mai confruntat cu o conditie pe care am apreciat-o ca necesar: esofag cervical de bun calitate si ansamblul faringolaringian functional . Reconstructia esofagului se face, n mod curent, utilizand ca material de plastie stomacul, intestinul subtire sau colonul (1, 2, 3). Ca procedeu practic istoric, amintim dermato-esofagoplastia, pus n practic de Bircher n 1907 iar la noi n tar de Iancu Jianu, comunicat n 1932. Procedeul consta din construirea unui tub din tegumentul presternal, prin operatii seriate, care durau luni de zile iar metoda era grevat de aparitia fistulelor greu de controlat. Astzi se mai foloseste tegumentul doar n regiunea cervical, pentru faringoplastie sau faringoesofagoplastie cervical n stenozele nalte, care intereseaz faringele sau faringele si esofagul cervical. Procedeul Ariyan, introdus n 1979, foloseste lambouri musculocutanate prin mobilizarea marelui pectoral si a trapezului pentru reconstructia esofagului cervical si a faringelui. Cat priveste folosirea intestinului subtire, n spet a jejunului, pedicolul nutritiv scurt si dispozitia arcadelor vasculare fac improprie izolarea unui segment suficient de lung. Acest neajuns a fost suplinit prin punerea la punct a metodelor de revascularizare a transplantului ascensionat, procedeu descris de Seinberg n anul 1959 (4) sau prin combinatia jejunoesofagoplastie pan n regiunea cervical si dermato-esofagoplastie n regiunea cervical (dermatojejunoplastie procedeul Lexer sau Wulstein), practicat la noi n tar de I. Muresanu. Gastroesofagoplastia este socotit solutia optim, mai ales dup esofagectomie si pentru leziuni maligne (1, 5, 6) Utilizat n totalitate prin transpunere transtoracic (gastric pull up) acest procedeu a fost utilizat prima dat de Kirschner n 1920 si reluat de Nakayama n 1961, Akiama n 1975, Oringer n 1978. Procedeul Gavrilu realizeaz un tub din marea curbur gastric, ascensionat anizoperistaltic, dup splenectomie n hil, manevr necesar pentru a obtine un tub mai lung, prin mobilizarea si ascensionarea cozii pancreasului. Acest procedeu a fost folosit pentru prima dat n 1951 dar a obtinut recunoastere prin publicare n anul 1964. Procedeul a fost prefigurat experimental pe cadavru nc din 1905 de ctre Beck si Carrel. Amza Jianu, n mod independent, a practicat procedeul n clinic n anul 1912, completand interventia cu o dermatoesofagoplastie n portiunea cervical, pentru a obtine lungimea necesar a tubului. Depsirea acestui impas a fost imaginat de Kay, 1943, Swenson si Magruder, 1944, prin splenectomie, dar paternitatea procedeului apartine lui Dan Gavriliu. Pentru c procedeului i se reproseaz un numr mare de leziuni de reflux, Rutkowski, Mes si Lortat-Jacob construiesc tubul gastric montat izoperistaltic. Reconstructia esofagului cu ajutorul colonului a nceput n anul 1911 cand Kelling, la Dresda a utilizat colonul transvers, vascularizat din artera colic stang, montat izoperistaltic si Vulliet la Lausanne care a montat colonul transvers anizoperistaltic, folosind drept stalp vascular artera colic medie. Roith, n 1924, creeaz procedeul de esofagoplastie utilizand colonul drept iar Lafargue introduce ileocoloesofago- plastia care, prin intrarea n circuit a valvulei ileocecale, realizeaz un mijloc antireflux eficient. Colonul stang a fost folosit ca material pentru reconstructia esofagian n anul 1950 de ctre Orsoni si Toupet. Coloesofagoplastia dup tehnica descris de Kelling a fost repus n drepturi datorit lui Belsey care, n 1960, a publicat cea mai mare statistic din SUA, 104 cazuri cu mortalitate de numai 4% (1). n prezent se consider c esofagoplastia cu ileocolon drept n dou variante, cu ans ileal scurt sau cu ans ileal lung (1, 7, 8) este procedeul cel mai valoros, prin mecanismul antireflux pe care l aduce valvula ileocecal (1, 7, 8, 9) si prin calitatea mai bun a anastomozei proximale, dup ce se considerase, pan la sfarsitul anilor 80 c standardul de aur este reprezentat de

esofagoplastia tip Gavriliu (6). n experienta noastr, acest tip de interventie (esofagoplastie procedeul Gavriliu) s-a practicat doar n 7 cazuri, motivat de calitatea stomacului care, de cele mai multe ori, a fost afectat n diferite grade de acelasi proces lezional ca si esofagul. Pentru noi, alegerea colonului ca stof pentru esofagoplastie, nu a fost o idee preconceput ci o solutie la care s-a ajuns practic si care ne-a dat satisfactie. Interventia propriuzis a fost precedat de efectuarea unei gastrostomii de alimentatie. Cu ocazia laparotomiei pentru montarea gastrostomei, se rezolv tranzitul gastrointestinal, n cazul stenozelor antrale sau antropilorice si se inventariaz dispozitia vascularizatiei intestinale. Procedandu-se la ligaturi sau sectiuni de pediculi si ntreruperi de arcade, un adevrat decupaj vascular, se prefigureaz deja tipul de coloesofagoplastie care se va efectua. Aceste gesturi nu prelungesc semnificativ actul operator si nu predispun la complicatii. Am ligaturat artera colic medie si arcadele paracolice de legtur cu teritoriul colicii drepte, respectiv cu teritoriul sigmoidienelor, pentru prelevarea colonului transvers, pediculizat pe artera colic stang, montaj izoperistaltic sau s-a procedat la ligatura si sectiunea arterei ileoceco-apendiculare cu pediculizare pe artera unghiului hepatic al colonului, montaj de asemenea izoperistaltic. Alegerea segmentului colic stang cu pediculizare pe artera colic stang sau pediculizarea colonului transvers pe colica medie nu ne-au preocupat, metodele presupunand un montaj anizoperistaltic, despre care, teoretic, am crezut c este mai putin functional. Exist autori care prefer aceste variante, argumentand c nu are important orientarea izo sau anizoperistaltic (7, 8), tranzitul fcandu-se gravitational, sau prefer colonul stang (10). Cercetri cineradiografice recente, publicate (11) au artat c la nivelul grefonului colic distal izoperistaltic apar miscri propulsive multihaustrale active care, chiar dac joac un rol secundar n deglutitie, ele au rolul de a mpiedica refluxul gastric. Refluxul gastrocolic, dac apare, trebuie pus n relatie cu obstructia pilorului, altfel, aceste miscri propulsive multihaustrale sunt cel putin un mecanism antireflux eficient. Acelasi autor a cercetat reactia mucopolizaharidelor neutre pe care le-a gsit crescute atat la suprafata mucoasei cat si n glandele Lieberkun, ceea ce denot, indirect, adaptarea structural a mucoasei la noul rol. Concluzia pe care o desprinde, avand o statistic de 141 cazuri, este c esofagoplastia cu colon, montaj izoperistaltic, este solutia ideal pentru rezolvarea stenozelor postcaustice, prin cele mai bune rezultate functionale. Alegerea pediculilor care se vor suprima trebuie fcut studiind dispozitia arcadelor de legtur ntre teritoriile vasculare cu precautie pentru a preveni ischemia. Tot cu acest prim look se selecteaz pacientii la care esofagoplastia este impracticabil, rmanand purttorii unei gastrostome definitive. Scopul final al interventiei este plasarea pe stomac a unei sonde Pezzer pe care o exteriorizm preferential para- madian stang. Procedand asa, realizm o gastrostom plasat mai aproape de marea curbur, suficient de continent, care nu trebuie desfiintat cu ocazia esofagoplastiei si obtinem o cicatrice de calitate pe linia median, apt pentru relaparotomie. n experienta noastr am putut s procedm astfel la 32 de pacienti, la care s-a putut planifica esofagoplastia. Fapt semnificativ, cele 6 cazuri la care esofagoplastia nu a putut fi realizat, fceau parte din lotul de purttori ai unei gastrostome efectuat n alt serviciu (13 cazuri), la care s-a intervenit, s spunem asa, n orb. Pentru aceste cazuri exist solutia studiului angiografic prealabil, care ar putea face selectia, dar mai rmane problema disponobilittii unei asemenea examinri si, n al doilea rand, problema antrenrii n timp a vascularizatiei, care aduce un plus de sigurant. Experienta noastr a dovedit c o perfect vascularizatie a grefonului scuteste bolnavul de multe complicatii postoperatorii iar adaptarea functional a noului esofag este cu atat mai bun. Am avut si un caz la care s-a produs necroza grefonului (recoltat din colonul transvers si pozitionat presternal), cu toate msurile pregtitoare luate, pentru care a fost nevoie de extirpare, pacientul rmanand cu o gastrostom definitiv. Examinarea grefonului necrozat a pus n evident tromboza arcadei vasculare nutritive, fenomen pe care ni l-am explicat prin elongarea vaselor. Lungimea grefonului este dat de lungimea pediculului si a arcadei vasculare. Prin sectiunile de peritoneu care micsoreaz curbura arcadelor, n dorinta de a le creste lungimea, ajungandu-se la transformarea lor n traiecte rectilinii, suprimm rolul de suport mecanic si elastic al peritoneului. Denudarea vaselor creste astfel riscul de tromboz prin elongare si torsiune Aceleasi riscuri le reprezint si artificiile excesive care caut s mobilizeze si s alungeasc pediculul, mai ales la nivelul emergentei. Gastrostoma de alimentatie serveste la recuperarea bolnavului, ntr-un timp de asteptare variabil, n functie de vechimea esofagitei (care necesit timp de stabilizare de circa 6 luni) si de alte complicatii, de regul mediastinale si respiratorii, urmarea esofagitei acute sau perforatiei iatrogene esofagiene. Cum rezult din statistic, cele mai multe cazuri s-au rezolvat prin utilizarea colonului transvers, n raport de circa 3/1 cu segmentul ileocolic. Motivul principal pentru alegerea colonului transvers, montaj izoperistaltic, versus ileocolonul drept, a fost factorul vascular: stalpul colic stang a fost mai puternic, arcada Haller-Riolan mai important, cu perspectiv mai bun. Dispozitia nefavorabil n perie, cu absenta arcadei sau ntreruperea ei la nivelul transversului, au determinat alegerea ileocolonului. Aceste optiuni au fost suficiente pentru rezolvarea cazurilor si nu a fost nevoie s folosim montaje anizoperistaltice (colon transvers pediculizat pe colica medie sau colon stang) pe care le considerm totusi de ultim instant. Alegerea traiectului de ascensionare al transplantului pan n regiunea cervical a fost n prima jumtate a intervalului studiat exclusiv presternal. S-a considerat c riscul de necroz a unui grefon ascuns, inaccesibil controlului vizual si palpator ca si complicatiile respiratorii provocate de leziunile pleurale, de modificarea raporturilor n torace, de aparitia aderentelor care provoac dezordini (12), nu justific un beneficiu estetic ce poate fi obtinut n aceast manier. Traiectul retrosternal este mai scurt dar predispune la complicatii postoperatorii importante si oblig la precautii suplimentare (13): - realizarea tunelului retrosternal predispune la leziuni pleurale, in special de partea dreapt, chiar minime dar cu rsunet important postoperator atat asupra functiei respiratorii cat si asupra grefonului; - un traiect prea ngust de teama lezrii pleurei, n special n mediastinul superior, napoia manubriului sternal (zona critic) jeneaz circulatia grefonului si i afecteaz peristaltica;

- obtinerea unui traiect suficient de larg cu bres superioar optim necesit sectiunea insertiei sternale a sternocleidomastoidianului de partea stang, completat, la nevoie, cu rezectie partial de manubriu sternal; - drenajul pleural bilateral a la Beclere devine necesar de efectuat de principiu, alturi de drenajul cavittii retrosternale si drenajul cervical, ambele montate tot n sistem Beclere. Dintre cele 3 anastomoze care trebuie efectuate, colo/ileo-colic, cologastric si colo/ileo-esofagian, cele mai multe probleme le ridic anatomoza cervical aici concurand factorul vascular, factorul mecanic, factorul septic. Se consider c varianta de esofagoplastie cu ileocolon drept predispune cel mai putin la fistule cervicale prin calitatea ileonului dar pe statistica noastr, care se refer la de 3 ori mai multe anastomoze cervicale cu colon, fistula a aprut o singur dat, rezolvandu-se conservator. Noi am efectuat, de regul, anastomoze laterolaterale, calibrate suficient cat s permit sutura fr tensiune si congruent. Credem c la vindecarea fr fistul a acestei anastomoze contribuie si mobilizarea doar atat cat este nevoie a esofagului din patul su, hemostaz perfect si un bun drenaj extern. Esofagoplastiile efectuate de noi au realizat un by-pass digestiv. Ne-a rmas n suspensie problema evolutiei n timp a esofagului cicatricial cu riscul de malignizare recunoscut.nlocuirea esofagului, defunctionalizat de leziunile stenotice, prin esofagectomie si esofagoplastie, creste morbiditatea postoperatorie imediat, prin riscul mai mare de complicatii pulmonare si fistule anastomotice(14). Concluzii 1. Pentru tratamentul chirurgical al stenozelor esofagiene postcaustice, coloesofagoplastia este metoda cea mai folosit. 2. Gastroesofagoplastia presupune un stomac indemn, conditie care, cel putin pe statistica noastr, este greu de ndeplinit. 3. Esofagoplastia cu ileocolon drept pare superioar prin prelevarea valvulei ileo-cecale cu rol antireflux, si prin calitatea mai bun a anastomozei cervicale 4. Esofagoplastia cu colon transvers ofer un grefon suficient de lung, cu calibru uniform si cu vascularizatie de bun calitate. 5. Gastrostomia de alimentatie pe tub Pezzer exteriorizat paramedian stng este cea mai bun solutie, deoarece permite relaparotomia n conditii mai bune si nu trebuie desfiintat n timpul interventiei. 6. Decupajul vascular, n pregtirea unei esofagoplastii este o msur foarte eficient pentru dezvoltarea arcadelor vasculare si ofer, n plus, avantajul scurtrii timpului de executie al esofagoplastiei. 7. Calitatea anastomozelor si adaptarea functio-nal a grefonului sunt garantate de calitatea pedicolului si a arcadei nutritive. 8. Avantajul ascensionrii retrosternale a grefonului este n primul rand estetic, iar traseul este mai scurt. 9. Complicatiile respiratorii care apar dup transpunerea retrosternal a grefonului sunt importante si trebuie instituite msuri de prevenire si combatere. 10. Coloesofagoplastia este o metod simpl, elegant si valoroas.