Sunteți pe pagina 1din 10

MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV

Prin boal hipertensiv se nelege creterea presiunii arteriale pste valori ce depesc 95 mmHg presiune diastolic i peste 160 mmHg presiune sistolic. Reglarea tensiunii arteriale este realizat printr-un mecanism nervos i unul umoral. Mecanism nervos implic: SNV (simpatic i parasimpatic); centrii hipotalamici anterior (parasimpatic, vasodilatator) i posterior (simpatic, vasoconstrictor); reflexe baroreceptoare; reflexe chemoreceptoare. Mecanism umoral este realizat de: substane endogene vasoconstrictoare (catecolamine, angiotensina II, vasopresina); substane endogene vasodilatatoare (acetilcolina, bradikinina, vasopresina); sistemul renin-angiotensin-aldosteron Clasificarea medicaiei antihipertensive 1. Antihipertensive neurotrope simpatoplegice Inhibitoare ale sistemului simpatic prin mecanism central agoniti 2-presinaptici i I1-imidazolinici presinaptici clonidina, moxonidina, rilmenidina, guanfacina, gunabenz); -adrenolitice (cu aciune central i periferic); neurosimpatolitice (cu aciune central i periferic): reserpina, metildopa; -blocante (1-blocante selective) -adrenolitice; ganglioplegice (mecamilamina, trimetafan) 2. Antihipertensive cu aciune vasodilatatoare direct Blocante ale canalelor de Ca2+; Musculotrope hidralazine; alte vasodilatatoare directe: papaverina, minoxidil, diazoxid, nitroprusiat de sodiu; 3. Inhibitorii sistemului renin-angiotensin Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA); Antagonitii receptorilor AT1 ai angiotensinei II (SARTANI). 4. Diuretice Tiazidice i similare farmacologic (tiazid-like); de ans (furosemid, bumetanid, acid etacrinic); antialdosteronice (antagoniti competitivi spironolactona, canrenona, acidul canrenoic) i funcionali (triamteren, amilorid) 1. Antihipertensive neurotrope simpatoplegice

1.1. Agoniti 2-presinaptici i I1-imidazolinici presinaptici Clonidina Moxonidina Rilmenidina Guanfacina Guanabenz 1.2. Neurosimpatolitice Reserpina depleie de catecolamine; efect lent, durabil; doze mari - neuroleptic -Metildopa stimularea Rp. -2-presinaptici; formare de fali mediatori n HTA forme medii i severe (precum i n HTA din sarcin) 1.3. Blocante -adrenergice Neselective Fenoxibenzamina Fentolamina Se utilizeaz n feocromocitom (asociate cu -blocante); ca antidot n supradozarea simpatomimeticelor. 1-adrenolitice selective Prazosin Doxazosin Terazosin Trimazosin Urapidil (are i proprieti agoniste -2-presinaptice i 5-HT1A) Utilizri: n HTA; efecte favorabile n adenomul de prostat; nu produce tahicardie reflex; Influeneaz favorabil profilul lipidelor plasmatice. 1.4. Blocantele -adrenergice ca antihipertensive Diferene farmacocinetice i farmacodinamice 1. Raport hidrofilie/lipofilie hidrofile absorbie sczut, fr prim pasaj hepatic (BD : 40-50%; lipofile absorbie bun (90%), prim pasaj hepatic intens (BD : 30-40%; 2. Aciune simpatomimetic intrinsec oxprenolol celiprolol pindolol bopindolol penbutolol

3. Aciune chinidinic oxprenolol metoprolol 4. Cardio-selectivitate atenolol celiprolol metoprolol 5. Poten Mecanism de aciune: - scderea debitului cardiac; - blocarea unor formaiuni -adrenergice centrale; - scderea secreiei de renin; - creterea sensibilitii baroreceptorilor; -scderea eliberrii de noradrenalin (anularea feed-back-ului pozitiv) Avantaje: -hipertensiune la tineri, cu reninemie crescut; -HTA asociat cu angin pectoral i aritmii; Asocieri avantajoase: - diuretice; -vasodilatatoare directe; - 1-blocante selective, dihidropiridine, neurosimpatolitice Contraindicaii: insuficiena cardiac decompensat; bradicardie excesiv; bloc atrioventricular; oc cardiogen; angin vasospastic; sindrom Raynaud; copii, perioada de alptare; 2. Antihipertensive cu aciune vasodilatatoare direct 2.1. Blocanii canalelor de calciu Clasificare dup structur 1) Fenilalchilamine: VERAPAMIL, GALOPAMIL, 2) Dihidropiridine: NIFEDIPINA NITRENDIPINA NISOLDIPINA AMLODIPINA FELODIPINA, ISRADIPINA NIMODIPINA LACIDIPINA

3) Benzothiazepine: DILTIAZEM 4) Difenilpiperazine: FLUNARIZINA CINARIZINA LIDOFLAZINA Mecanism de aciune: Inhib influxul de Ca++ prin blocarea canalelor de Ca voltaj dependente . Canale de Ca voltaj dependente: tip L (miocard, vase) tip N (neuronal) tip T (neuronal i muchi) Efecte cardiovasculare 1. Rezistena coronarian NIFEDIPINA > DILTIAZEM > VERAPAMIL 2. Rezisten vascular periferic NIFEDIPINA = DILTIAZEM > VERAPAMIL 3. Efect inotrop negativ VERAPAMIL > DILTIAZEM >>> NIFEDIPINA 4. Activitate asupra nodului SA DILTIAZEM > VERAPAMIL (NIFEDIPIN, tahicardie reflex) 5. Conducerea AV VERAPAMIL > DILTIAZEM (NIFEDIPINA far efect) Indicaii: Angina pectoral, HTA, tahiaritmii supraventriculare Efecte adverse Vasodilatare extrem hiperemie facial, cefalee, ameeli, prurit, bradicardie, bloc AV (verapamil), insufcine cardiac Contraindicaii: alergie, sarcin trimestrul I, lactaie, oc cardiogen,stenoz aortic, hipotensiune, bradicardie extrem, IMA, bloc AV (verapamil). Interaciuni Beta-blocani IC, bloc AV Cimetidin, fentanyl efect hipotensor nivelul de chinidin, nivelul de digoxin, cyclosporin Phenobarbital, phenytoin, rifampicin nivelul antagonitilor Ca++ 2.2. Alte vasodilatatoare directe (acioneaz direct asupra musculaturii netede vasculare) Deschiztorii canalelor de K CROMAKALIM PINACIDIL (PINDAC) NICORANDIL: efect dublu" - deschiderea canalelor KATP + donor NO MINOXIDIL (LONITEN) utilizat i extern pentru efectul benefic n caz de hirsutism DIAZOXID (HYPERSTAT) dei are structur asemntoare diureticelor este lipsit de acest efect. Scade eliminarea insulinei din pancreas cu creterea glicemiei. Administrat intravenos produce relaxarea muchilor netezi arteriolari prin antagonizarea Ca2+. Se

utilizeaz la aduli cu hipertensiune i hipoglicemie prin hiperinsulinism. Este contraindicat n caz de hemoragii sau diabet zaharat. Eliberare NO (vasodilatatoare arteriolo-venoase) NITROPRUSIAT DE SODIU dilat predominant venele, apoi arterele. La nivelul vaselor de capacitan scade ntoarcerea venoas, scade presarcina, debitul cardiac, postsarcina, activitatea cardiac i travaliul cardiac. Se utilizeaz n crize hipertensive grave cu edem pulmonar, infarct miocardic sau oc cardiogen cu umplere crescut a ventricolului stng i debit cardiac sczut. Efectul apare rapid mai ales dup administrare i.v. ns este un efect fugitiv. Este un compus instabil care la nivelul ficatului sufer transformarea gruprii CNn SCN-. Aceast grupare se acumuleaz n organism n urma unui tratament ndelungat i determin apariia unor efecte toxice. Efecte secundare: grea, vom, palpitaii, contracii musculare. n caz de supradozare se poate produce colaps. Antihipertensive arteriolodilatatoare prin mecanism vasodilatator direct. HIDRALAZINA, DIHIDRALAZINA Produc relaxarea musculaturii netede acionnd direct pe aceasta. Prin uramare se produce scderea rezistenei periferice, diminuarea tensiunii sistolice i diastolice cu scderea tensiunii arteriale. DAR prin mecanism compensator crete tonusul simpatic, cu creterea frecvenei cardiace, a consumului de oxigen, cretere secreiei de renin ceea ce determin creterea sintezei de aldosteron, creterea volumului plasmatic, cu instalarea toleranei. Pentru nlturarea acestor inconveniente se asociaz cu diuretice, beta-blocante sau deprimante SNC. Efecte secundare:palpitaii, cfelee, acuze gastrice, polinevrite (prin antagonizarea vit. B6 n periferie. Administrate timp ndelungat pot produce colagenoze de tip lupus eritematos disociat. Utilizri: toate fazele HTA. Este medicaiei de elecie n HTA cu azotenie, glomerulonefrit. Contraindicaii: cardiopatie ischemic, tahicardie, ateroscleroz cerebral. Precauii: insuficien cardiac, insuficien renal. 3. Medicamente care acioneaz asupra sistemului renin-angiotensin-aldosteron Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA); Antagonitii receptorilor AT1 ai angiotensinei II (SARTANI).

Inhibitorii ECA +

-blocante Renina

Angiotensinogen

+
Angiotensin I

Bradikinin

Enzima de conversie a angiotensinei

+
Peptide inactive

+ Angiotensin II

Antagonistii AT1 Peptide

Bradikinin + PGE2 PGI2 + Natriurez RVP

+
Aldosteron

Angiotensina II tonusul simpatic

volemia +

Efectele AT II Modificarea rezistenei vasculare periferice EFECT PRESOR RAPID - Vasoconstricie direct - Stimularea transmisiei noradrenergice periferice - Creterea tonusului simpatic central - Eliberarea catecolaminelor din suprarenale Modificarea funciei renale EFECT PRESOR LENT - stimularea direct a reabsorbiei de Na la nivelul tubilor proximali - creterea secreiei de aldosteron - schimbarea hemodinimicii renale Modificri structurale n sistemul cardio-vascular HIPERTROFIE - creterea protooncogenelor - stimularea factorilor de cretere - creterea sintezei de matrice extracelular Medicaie de elecie n HTA asociat cu: boli vasculare periferice; insuficien cardiac (efect miocardo-protector prin prevenirea hipertrofiei ventriculului stng); nefropatie diabetic (ameliorarea funciei renale, datorit vasodilataiei arteriolare glomerulare) 3.1. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

Clasificarea IECA i principalii parametri farmacocinetici Structura de baz: 2-metil-propil-L-prolina Clasificare n funcie de structur: 1. Cu grupare SH: captopril, fentiapril, pivalopril, zofenopril 2. Cu grupare dicarboxil: benazepril, cilazapril, enalapril, lisinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril 3. Cu coninut de fosfor: fosinopril Farmacocinetica IECA Prodroguri, exceptnd captoprilul i lisinoprilul Singurul compus hidrofil este lisinoprilul Absorbia peroral diferit. - rapid cu Bd mare: captopril, enalapril, quinapril, ramipril - absorbie slab: benazepril, fosinopril, lisinopril T1/2 diferit: cel mai scurt captopril, cel mai lung ramipril Eliminare: predominent renal, exceptnd spiraprilul (hepatic), benazeprilul, fosinoprilul, quinaprilul (renal/hepatic) Legare de proteine: diferit, se leag 90%: benazeprilul, fosinoprilul, spiraprilul Farmacodinamia Mecanism de aciune - IECA se leag competitiv de enzima de conversie a angiotensinei, formnd un complex. Fixarea se face de cele dou sedii de legare de pe proteina enzimatic printr-o grupare carboxil i printr-o alt grupare n funcie de compus: sulfhidril, carboxil, fosfinat. - Prin blocarea enzimei de conversie a angiotensinei este inhibat transformarea AT I n AT II i crete nivelul de bradikinin Indicaii clasice: HTA, insuficiena cardiac, post IMA Indicaii noi: tratamentul i profilaxia nefropatiilor (predominent diabetice), ateroscleroz Efecte adverse: alergii, hipovolemie, tuse seac, angioedem, neutropenie, agranulocitoz, hiperkaliemie, icter colestatic, fetotoxicitate. Interaciuni: AINS inhib formarea de PgE2 cu rol vasodilatator la nivel renal. Diuretice econimisitoare de K+ hiperkaliemie. 3.2.Antagonitii receptorilor AT1 ai angiotensinei II (SARTANI). Receptorii angiotensinei fac parte din superfamilia receptorilor cuplai cu proteinaG, cu 7 domenii transmembranare, o parte extracelular N-terminal i una intracelular Cterminal. Saralazina - primul antagonist cu structur peptidic Derivaii de imidazol- antagoniti de angiotensin non-peptidici Situsul legrii antagonitilor este diferit de cel al AT II i a altor liganzi peptidici localizat ntr-o regiune a membranar a receptorului. Clasificarea ARAT Antagoniti competitivi:

- losartanul - eprosartanul - telmisartanul NU SCAD EFECTUL MAXIM ANGIOTENSINIC (ocuparea unui locus intramembranar care poate fi acoperit de spaiul ocupat de agonist, disociere rapid de pe receptor) Antagoniti necompetitivi: - irbesartanul - valsartanul - candesartanul REDUC SEMNFICATIV RSPUNSUL MAXIM LA STIMULUL AGONISTULUI (modificri conformaionale care previn legarea agonistului, legare strns i disociere lent) Mecanism de aciune 1. Blocarea receptorilor AT1 2. Modularea canalelor de K+ prin blocarea canalelor K-ATP-dependente din peretele vascular 3. Stimularea R-AT2 prin AT II acumulat, n urma blocrii R-AT1 ducnd la vasodilataie Clasificarea ARAT i parametri farmacocinetici Legarea de receptori: antagoniti competitivi i necompetitivi Absorbie, biodisponibilitate, metabolizare, eliminare diferit Prodroguri: losartanul, candesartanul i olmesartanul T1/2 scurt: losartanul, valsartanul, eprosartanul T1/2lung: irbesartanul, candesartanul, telmisartanul, olmesartanul Efecte: vasodilataie, scderea TA, scderea secreiei de aldosteron: Na+, volemia . Indicaii: HTA, insuficiena cardiac, nefropatii Efecte adverse=IECA exceptnd tusea Contraindicaii, interaciuni=IECA 4. Diuretice Diureticele sunt substane care cresc cantitatea urinii secretate. Din punct de vedere a cantitii de electrolii secretai se mpart n diuretice saluretice i diuretice apoase. Urina se formeaz n urma proceselor de filtrare glomerular, reabsorbie tubular i secreie tubular. - filtrarea glomerular este reprezintat de trecerea pasiv (datorat presiunii hidrostatice) a apei i substanelor cu molecul mic, dizolvate n aceasta. Astfel se formeaz urina primar, cu compoziie asemantoare plasmei sanguine (nu conine proteine i lipide). Cantitatea ultrafiltratului poate fi influenat de diuretice prin creterea fluxului sanguin renal n urma vasodilataiei glomerulare. Cantitatea ultrafiltratului poate s scad n caz de hipovolemie sau datorit vasoconstriciei

renale n urma activrii sistemului renin-angiotensin-aldosteron (AT II fiind responsabil de constricia vasului aferent renal). - Secreia tubular este responsabil de transportul activ al substanelor organice. - Reabsorbia tubular. La nivelul tubului contort proximal se reabsorbe aproximativ 70% din ceea ce s-a filtrat glomerular (Na, Cl) rezultnd o urin izoton. La nivelul poriunii descendente a ansei lui Henle are loc secreia electroliiilor astfel nct la nivelul curburii ansei lui Henle avem urina este hiperton. n poriunea ascendent se reabsorb Na, K i apa astfel nct n poriunea de nceput a tubului contort distal urina este hipoton. Diureticele acioneaz prin eliminrea apei i a elecroliilor mpiedicnd procesele de reabsorbie. De aceea utilizate timp ndelungat pot produce tulburri electrolitice. CLASIFICAREA DIURETICELOR N FUNCIE DE LOCUL I MECANISMUL DE ACIUNE Inhibitorii anhidrazei carbonice: blocheaz formarea H+, provenit din disocierea H2CO3; este mpiedicat reabsorbia Na+ la schimb cu H+ Diuretice tiazidice i nrudite (tiazide-like): inhib reabsorbia sodiului la nivelul terminal (distal) al ansei lui Henle; doze mari: i efecte similare inhibitorilor carboanhidrazei; inhib fosfodiesteraza (AMPc are rol permisiv pentru permeabiltatea pentru ap) Diuretice de ans: inhib cotransportul Na+, K+/2 Cl-; aciune la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle Antialdesteronice antagoniti competitivi ai aldosteronului; antagoniti funcionali ai aldosteronului N FUNCIE DE INTENSITATEA EFECTULUI DIURETIC Eficacitate mare: Diuretice de ans (utilitate n edeme refractare la tiazide i n urgene) Eficacitate medie: Tiazide i alte diuretice similare farmacologic Eficacitate slab: Inhibitorii anhidrazei carbonice; Diuretice antialdosteronice N FUNCIE DE DURATA ACIUNII FARMACODINAMICE Durat de aciune scurt: Diuretice de ans (2-6 ore) Durat de aciune medie (6-24 ore): Tiazide (hidroclorotiazida, meticlotiazida, ciclopentiazida); Antagonitii funcionali ai aldosteronului Durat lung de aciune: Tiazide: ciclotiazida, politiazida;

Sulfamide hetrociclice: clortalidona, clopamida, indapamida; Antagonitii competitivi ai aldosteronului Efecte secundare pot induce modificri acido-bazice influennd volumul, osmolaritatea i compoziia plasmei sanguine; hipokaliemie ce poate induce com la cirotici i potenarea aciunii digitalicelor; pierderea de sodiu (salurez) cu deshidratare, chiar depleia lichidelor extracelulare; o medicaie prea energic poate produce: hipovolemie, hipotensiune, colaps ortostatic, risc de tromboz (mai ales la btrni);

4.1. Inhibitorii carboanhidrazei ACETAZOLAMIDA acioneaz la nivelul tubului contort proximal unde scade formarea de H2CO3. Scade prin urmare secreia de H+, respectiv schimbul Na+/H+. Eliminarea Na+ se face n cantitate mic, aprox. 4%.Tratamentul ndelungat duce la tendin de acidoz metabolic. Efecte extrarenale: - scade secreia umorii apoase (se utilizeaz n glaucom); - scade secreia de endolimf de la nivelul urechii interne (efect favorabil n caz de vertij); - efect antiepileptic, util n crizele minore. Contraindicaii: insuficine renal, hepatic, alergie la sulfamide. 4.2. Diuretice tiazidice i nrudite (tiazide-like) FARMACOCINETIC Absorbie: rapid, dar incomplet (tiazide); lent, complet (tiazide-like), grbit de alimente; Distribuie: legare medie de proteine; distribuie redus n esutul adipos; nu ptrund n SNC traverseaz bariera hemato-placentar; Eliminare: dependent de sistemele trasportoare pentru acizi