Le Manuel Du Resident - Techniques Chirurgicales Appareil Digestif

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 40-070
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Chirurgie des artres digestives

E Kieffer
Rsum. La chirurgie des artres digestives sadresse des lsions trs diverses domines par lathrosclrose ostiale ou juxtaostiale du tronc cliaque et de lartre msentrique suprieure. Labord de ces artres profondment situes est difficile, ce qui explique la multiplicit des voies dabord dcrites. La revascularisation est faite par lune des trois grandes mthodes : endartriectomie, pontage ou transposition. La discussion reste ouverte entre les partisans des pontages rtrogrades et ceux des pontages antrogrades et entre les partisans dune revascularisation complte ou incomplte. Les indications de chirurgie des artres digestives peuvent tre symptomatiques, prventives ou anatomiques. Les complications sont rares si la chirurgie est ralise de faon adapte. La possibilit docclusion tardive par hyperplasie intimale ncessite une surveillance long terme par chographie-doppler.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : artres digestives, tronc cliaque, artre msentrique suprieure, artre msentrique infrieure, endartriectomie transaortique, pontage antrograde, pontage rtrograde, transposition de lartre msentrique suprieure.
Introduction
La revascularisation des artres digestives a progressivement acquis droit de cit depuis les premires tentatives chirurgicales des annes 1950 [100]. Bien quelle ne reprsente que moins de 1 % de lensemble des revascularisations artrielles [51] , la chirurgie des artres digestives est en effet une chirurgie vitale. Mais le petit nombre de cas et labsence frquente de suivi morphologique font cependant quil est difficile de choisir une technique de revascularisation plutt quune autre. Aprs un bref rappel anatomique et physiopathologique, nous tudierons successivement les lsions anatomiques, les voies dabord, les techniques de revascularisation et enn les indications opratoires et les choix tactiques avant denvisager les complications de cette chirurgie et certains cas particuliers comme le traitement du syndrome du ligament arqu du diaphragme, la chirurgie de lartre msentrique infrieure et le traitement des anvrismes des artres digestives. Lexpos sera centr sur les lsions occlusives athrosclreuses, de loin les plus frquentes.
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Anatomie normale des artres digestives et leurs anastomoses longitudinales. 1. tronc cliaque ; 2. artre msentrique suprieure ; 3. artre msentrique infrieure ; 4. artres hypogastriques.
Rappel anatomique
La vascularisation artrielle digestive est classiquement caractrise par un systme trois tages naissant de laorte abdominale : tronc cliaque, artre msentrique suprieure (AMS) et artre msentrique infrieure (AMI) [12, 21, 93]. On peut y adjoindre un
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douard Kieffer : Professeur de chirurgie vasculaire, chef de service, Service de chirurgie vasculaire, centre hospitalier universitaire Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
quatrime tage, celui des artres hypogastriques, naissant des artres iliaques. Toutes ces artres sont relies par un ensemble de connexions longitudinales (g 1) [76, 112].
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kieffer E. Chirurgie des artres digestives. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-105, Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-070, 2003, 17 p.
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Cercle pripancratique anastomosant lartre hpatique lartre msentrique suprieure.
Techniques chirurgicales
De trs nombreuses variations anatomiques sont possibles. Elles portent sur : les modalits dorigine du tronc cliaque et de lAMS, parmi lesquelles nous signalerons les deux variations les plus frquentes, le tronc hpatosplnique, lartre coronaire stomachique naissant directement de laorte (3 13 %), et le tronc gastrosplnique, lartre hpatique naissant directement de laorte (0,5 12 %) ; les variations des artres hpatiques. La disposition modale nest retrouve que dans 60 % des cas. Parmi les variations les plus frquentes citons : la coexistence dune artre hpatique moyenne et dune artre hpatique gauche naissant de la coronaire stomachique (8 %) ; la coexistence dune artre hpatique moyenne et dune artre hpatique droite naissant de lAMS et rejoignant le pdicule hpatique par son bord droit (11 %) ;
Le tronc cliaque nat de la face antrieure de laorte au niveau de D12, immdiatement sous lorice aortique du diaphragme, form par les piliers diaphragmatiques droit et gauche. Il rpond en avant la rgion cliaque, occupe principalement par les ganglions semilunaires du plexus cliaque et par les ganglions lymphatiques lomboaortiques. Aprs avoir donn lartre coronaire stomachique, le tronc cliaque, court et sagittal, se divise en artre splnique et artre hpatique commune. Ses branches vascularisent lensemble de ltage sus-msocolique de labdomen. LAMS nat de la face antrieure de laorte au niveau de L1, hauteur ou un peu au-dessus des artres rnales. Ses 5 premiers centimtres sont situs devant la veine rnale gauche et derrire le corps du pancras, o elle est entoure par un feutrage nerveux dense provenant du plexus msentrique suprieur. Elle franchit le bord infrieur du corps du pancras et se trouve alors en avant du processus uncin et de la troisime portion du duodnum. Elle sengage alors dans la racine du msentre, gauche de la veine msentrique suprieure, puis dans le msentre et se termine au bord msentrique dune anse ilale situe environ 60 cm de la valvule iloccale. Sa longueur totale est comprise entre 15 et 30 cm. Elle donne de nombreuses branches destines lensemble du grle, du clon droit et du tiers droit du clon transverse. LAMI nat de la face antrogauche de laorte en regard de L3. Elle pntre demble dans le msoclon gauche o elle descend en bas et gauche puis devient verticale pour passer devant les vaisseaux iliaques gauches et se terminer devant S3 en artre hmorrodale suprieure. Elle vascularise les deux tiers gauches du clon transverse et lensemble du clon gauche. Les artres hypogastriques sont paires et symtriques. Elles naissent de laxe iliaque principal en regard de la margelle du petit bassin et vascularisent la fesse et les organes pelviens, dont le rectum, par les artres hmorrodales moyennes. De nombreuses anastomoses unissent ces artres entre elles [36, 112] : entre tronc cliaque et AMS, le cercle pripancratique (g 1, 2) est form par les deux arcades pancratiques, unissant les branches de lartre gastroduodnale, elle-mme branche terminale de lartre hpatique commune, aux branches de lartre pancraticoduodnale gauche, branche de lAMS ; entre AMS et AMI, larcade de Riolan (g 1) est la principale anastomose. Elle est situe dans le msoclon entre la branche transverse de lartre colique suprieure droite et celle de lartre colique suprieure gauche. Larcade de Villemin est plus rare. Il sagit dune connexion directe entre lAMI et lAMS. Larcade de Drummond est priphrique. Elle a les mmes origines que larcade de Riolan, longe la paroi colique et donne les vaisseaux droits ; entre AMI et hypogastriques : cest lanastomose entre lartre hmorrodale suprieure et les deux artres hmorrodales moyennes (g 1). Ces anastomoses entre les diffrentes artres digestives atteignent parfois un dveloppement considrable.
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la rgression de lartre hpatique moyenne (12 %), la vascularisation du foie tant alors assure exclusivement par une artre hpatique droite (9 %) ou gauche (1 %) ou les deux (2 %).
Physiopathologie
Mme si des phnomnes emboliques partir de lsions artrielles proximales ont t dcrits, les lsions occlusives des artres digestives ont avant tout un retentissement hmodynamique [28, 72, 77, 92, 110] . Lexpression clinique dpend de la rapidit dinstallation et de la topographie des lsions, en particulier par rapport la naissance des artres collatrales critiques de lAMS, cest--dire des artres pancraticoduodnale gauche et colique moyenne. Les lsions dinstallation brutale (embolies) entranent le plus souvent une ischmie aigu, surtout si lembole sige au niveau des collatrales critiques de lAMS. Les lsions dinstallation progressive (athrosclrose et autres atteintes paritales des artres digestives), mme multiples, sont souvent asymptomatiques en raison de leur caractre proximal et des trs importantes possibilits de circulation collatrale [24, 28, 110]. Elles peuvent entraner une ischmie intestinale chronique, caractrise par le dbordement des possibilits dhyperhmie postprandiale. Elles peuvent galement dterminer une ischmie intestinale aigu si les lsions dbordent sur lorigine des artres collatrales critiques de lAMS ou si les trois troncs digestifs sont atteints. Le passage lischmie intestinale aigu, partir de lsions asymptomatiques ou dune ischmie intestinale chronique, se fait parfois loccasion dune aortographie.
Lsions anatomiques
ATHROSCLROSE
Lathrosclrose est la grande pourvoyeuse de lsions occlusives des artres digestives [18, 30, 47, 113]. Il sagit gnralement de lsions ostiales ou juxtaostiales, faisant partie dune plaque dathrome situe la face antrieure de laorte (g 3). Lvolution naturelle se fait vers locclusion artrielle. Celle-ci est gnralement trs limite pour le tronc cliaque, en raison de la prsence de collatrales (artre coronaire stomachique) et reste le plus souvent asymptomatique. Au niveau de lAMS, le thrombus a gnralement plusieurs centimtres, jusquaux artres pancraticoduodnale gauche et colique moyenne. Si le thrombus stend au-del de ces branches, en particulier du fait dune occlusion associe du tronc cliaque et/ou de lAMI, peut survenir une ischmie intestinale aigu. Lathrosclrose des artres digestives a certains caractres particuliers. Elle prdomine chez la femme dans la plupart des sries [25, 42, 60, 74, 109]. La greffe secondaire dathrome sur des lsions intimales congnitales localises, certains facteurs hormonaux (contraception orale, hormonothrapie substitutive) et le tabagisme auraient un rle dans cette distribution

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Aortographie de prol montrant une stnose ostiale du tronc cliaque et de lartre msentrique suprieure.
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Artriographie slective de lartre msentrique suprieure montrant une dissection spontane de lartre msentrique suprieure.
lAMS qui est la localisation de loin la plus frquente. La localisation habituelle de lembolie est le segment de lartre donnant naissance aux artres ilales et ilocoliques, empchant ainsi la circulation collatrale de se dvelopper et dterminant une ischmie intestinale aigu. Lorigine de ces embolies est variable, le plus souvent cardiaque, parfois aortique, beaucoup plus rarement prcardiaque.
Aortographie de prol montrant une compression extrinsque du tronc cliaque par le ligament arqu du diaphragme.
DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE (DFM)
Les formes occlusives de la DFM sont relativement frquentes, reprsentant environ 5 % des lsions des artres digestives rencontres lors des revascularisations pour ischmie intestinale chronique [29, 53, 62]. Elles affectent essentiellement lAMS. Les DFM mdiales ou primdiales donnent un aspect typique en chapelet. Les DFM intimales sont responsables de lsions longues et rgulires.
DISSECTIONS SPONTANES
Les dissections aortiques peuvent stendre lAMS et dterminer une ischmie intestinale aigu, facteur de trs mauvais pronostic car elle est souvent mconnue ou reconnue seulement tardivement [67]. Les dissections autonomes des artres digestives sont exceptionnelles [17, 62] (g 5). Elles intressent avant tout lAMS. Parfois favorises par une DFM, elles entranent plus souvent une ischmie intestinale aigu car intressant la zone dorigine des branches collatrales critiques.
MALADIE DE TAKAYASU
atypique [104]. Une forme particulire mais rare dathrosclrose des artres digestives, baptise coral reef atherosclerosis [85], est reprsente par des calcications circulaires de laorte avec bourgeons exubrants faisant saillie dans laorte et ses branches viscrales, rnales et digestives.
LIGAMENT ARQU DU DIAPHRAGME
Les lsions des artres digestives sont relativement frquentes au cours de la maladie de Takayasu et sont gnralement associes des lsions aortiques et des artres rnales [56]. La localisation prfrentielle est lAMS, souvent atteinte sur une grande longueur (g 6). Mais la traduction clinique de ces lsions est souvent silencieuse, du fait de leur volution lente.
ARTRITE RADIQUE
Il sagit dune compression extrinsque anatomiquement frquente, ralisant un conit entre le tronc cliaque (et parfois lAMS) et le ligament arqu du diaphragme (g 4). Mais son expression clinique est trs variable et discute [5, 10, 52, 88]. Dans tous les cas existe un risque important de dilatation poststnotique.
EMBOLIES
Les lsions radiques [66] intressent les artres exposes dans le champ dirradiation, ce qui explique labsence habituelle de collatralit et leur caractre le plus souvent symptomatique.
MALADIE DE RECKLINGHAUSEN
Les embolies des artres digestives ne reprsentent que 10 % des embolies artrielles priphriques mais sont responsables de 50 % environ des ischmies intestinales aigus [3, 34, 59, 73]. Sans doute en raison de son calibre et de sa naissance de laorte angle aigu, cest
Les lsions des troncs des artres digestives lies la prsence dans ladventice de lartre de neurobromes la comprimant sont rares au cours de la maladie de Recklinghausen. Elles sont gnralement associes une coarctation de laorte abdominale et des stnoses des artres rnales [62].
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6 Aortographie de prol montrant une occlusion tendue de lartre msentrique suprieure au cours dune maladie de Takayasu.
Voie dabord interduodnopancratique de lartre msentrique suprieure.
Voies dabord
Labord des artres digestives principales (tronc cliaque et AMS) est rendu difficile par leur caractre central, entre deux structures xes : le rachis en arrire et le pancras en avant [14, 15, 48, 94, 111]. Le choix dune voie dabord adquate est donc primordial. Il repose sur une bonne analyse artriographique des lsions et sur le choix a priori de la technique utiliser. En cas de constatations peropratoires imprvues, il est important de pouvoir adapter la voie dabord au nouveau geste prvu. Nous distinguerons les voies abdominales pures des voies thoracoabdominales.
VOIES ABDOMINALES PURES
garde une veine jjunale qui la croise par en avant pour rejoindre la veine msentrique suprieure situe droite delle, et surtout la prsence de plusieurs branches collatrales : premires artres jjunales gauche, branches coliques droite. Cette voie dabord est celle, lective, de lembolectomie de lAMS. Elle peut galement tre utilise pour lanastomose distale des pontages de lAMS.
Voie interduodnopancratique (g 8)
Le clon est rclin vers le haut, langle duodnojjunal vers le bas. Celui-ci est dcroch par section du muscle de Treitz, ce qui permet daborder lAMS depuis le voisinage de son origine, juste au-dessus de la veine rnale gauche, jusqu la racine du msentre, en soulevant le corps du pancras. ce niveau, lartre est dpourvue de branches, sauf sur son bord droit do naissent lartre pancraticoduodnale gauche et ventuellement une artre hpatique droite. Cette voie dabord peut tre prolonge en continuit par un abord latroduodnal mdian de laorte sous- et inter-rnale et de lorigine des artres rnales.
La voie dabord la plus utilise est la laparotomie mdiane susombilicale ; mais on peut galement utiliser une laparotomie transversale ou bi-sous-costale [41, 42, 99].
Voie intramsentrique, pr- et sous-duodnale (g 7)

Le clon est rclin vers le haut et le grle vers le bas, ce qui fait apparatre comme une corde qui se tend le pdicule msentrique suprieur. Lincision de la face antrieure du msentre mne directement sur lAMS, lendroit o elle croise le troisime duodnum. Lartre est ce niveau supercielle, mais il faut prendre
Voie interhpatogastrique (g 9)
[19, 79]
Le lobe gauche du foie est mobilis vers la droite aprs section du ligament triangulaire gauche. Le petit piploon est effondr,
Voie dabord intramsentrique, pr- et sous-duodnale de lartre msentrique suprieure.

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Voie dabord interhpatogastrique du tronc cliaque.
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ventuellement avec ligature dune artre hpatique gauche. Lsophage, repr par une sonde, est rclin vers la gauche. La terminaison du tronc cliaque et lorigine de ses branches, entoures du plexus solaire, apparaissent au bord suprieur du pancras. Si on se limite un abord de lartre hpatique commune (ou plus rarement de lartre splnique), on peut inciser le plexus nerveux son niveau et aborder directement lartre. Si on a dcid daborder le tronc cliaque lui-mme, il nest pas indiqu de le dissquer partir de ses branches. Il est prfrable dinciser le pilier droit du diaphragme pour dcouvrir laorte supracliaque puis de haut en bas, de sectionner le ligament arqu du diaphragme an daborder lorigine du tronc cliaque. Ce faisant, il faut se mer des artres diaphragmatiques infrieures, dont lorigine est trs variable, pouvant se faire aussi bien de laorte descendante, en arrire du ligament arqu, que du tronc cliaque, au-del de celui-ci. Labord des 2 premiers centimtres de lAMS est galement possible par cette voie condition de bien librer lorigine de lartre splnique et de lartre hpatique commune du bord suprieur du pancras, puis de rcliner celui-ci vers le bas.
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Voie dabord des artres digestives principales par dcollement de msogastre postrieur.
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Voie dabord de lartre msentrique suprieure par dcollement duodnopancratique.
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Voie dabord des artres digestives principales par thoracophrnolaparotomie.
Lexposition obtenue permet lanastomose distale de pontages de lartre hpatique commune, du tronc cliaque, ou plus rarement de lartre splnique. Surtout, associe un abord de laorte supracliaque par incision du pilier droit du diaphragme, elle
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permet la ralisation de pontages antrogrades vers le tronc cliaque ou lartre hpatique commune, mais aussi, gnralement associs un pontage du tronc cliaque, vers lAMS, si les lsions ne dpassent pas les 2 premiers centimtres de lartre.
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Voie dabord des artres digestives principales par thoracophrnolombotomie.
Dcollement du msogastre postrieur (ou rotation viscrale mdiane des auteurs anglo-saxons) [80, 89] (g 10)
Ce dcollement peut tre fait par voie mdiane (mais le risque de dcapsulation splnique et de pancratite aigu postopratoire est important) ou mieux par voie sous-costale gauche, ventuellement largie en lombotomie. En incisant le feuillet pritonal en arrire de la rate, on pntre dans un plan avasculaire qui permet de sparer en avant la rate et le corps du pancras, en arrire la loge rnale, avec au premier plan la veine rnale gauche et la veine capsulaire moyenne. En poussant ce dcollement jusqu la ligne mdiane, on arrive ainsi sur laorte. Aprs section de lartre diaphragmatique infrieure gauche, on sectionne le ligament arqu du diaphragme puis on dissque de haut en bas le bord gauche et la face antrieure de laorte. La section dune artre capsulaire moyenne donne un jour complet sur la face gauche de laorte viscrale, jusqu lartre rnale gauche. La dissection des artres digestives est alors possible sur 2 3 cm pour le tronc cliaque, sur 6 7 cm pour lAMS. Cette voie dabord est la seule fournir un accs utile lorigine des deux artres digestives principales et donc permettre une endartriectomie transaortique. Elle permet galement lendartriectomie de laorte viscrale et des artres rnales. Mais, au prix dune incision complmentaire du pilier gauche du diaphragme, elle peut galement tre utilise pour raliser un pontage partir de laorte supracliaque. Elle peut galement tre tendue toute laorte abdominale en associant un dcollement du msoclon gauche.
avant sur un appui-bras. Elle associe une thoracotomie antrieure par le septime espace, une courte phrnotomie (6 8 cm) radie et une laparotomie sectionnant le muscle grand droit gauche dans laxe de la thoracotomie jusqu la ligne mdiane. Cette incision est poursuivie ventuellement en laparotomie mdiane ou, plus rarement, prolonge dans laxe de la thoracotomie jusquau niveau du muscle grand droit droit. Une fois les berges de la phrnotomie suspendues celles de la thoracotomie, on dispose dun excellent jour sur la rgion sous-phrnique, en particulier pour un dcollement du msogastre postrieur et une endartriectomie transaortique des artres digestives.
Thoracophrnolombotomie ou lombotomie
102]
[27, 83, 91, 95, 101,
(g 13)
Le malade est en dcubitus latral droit. Lincision est faite dans le onzime espace ou sur le relief de la onzime cte (lombotomie) ou dans le dizime espace ou sur le relief de la dizime cte, avec section priphrique plus ou moins complte du diaphragme (thoracophrnolombotomie). Le rein gauche est refoul en avant, ce qui donne un jour limit sur le tronc cliaque et surtout lAMS (en pratique, les 2 ou 3 premiers centimtres).
Sternolaparotomie mdiane
La sternotomie peut tre partielle, pour agrandir un abord interhpatogastrique (en particulier chez les sujets maigres angle xiphocostal aigu) [ 4 3 ] . Elle peut tre complte, permettant limplantation dun pontage antrograde sur laorte ascendante (ou une prothse remplaant celle-ci). Mais dans ces cas on peut lui prfrer une courte thoracotomie antrieure par le deuxime ou le troisime espace intercostal.
Dcollement duodnopancratique
[8, 9, 111]
(g 11)
Le dcollement du fascia de Treitz mne sur lorigine de lAMS, mais sans possibilit dextension distale. Cest la raison pour laquelle cette voie nest utilise que dans des cas particuliers (antcdents de chirurgie par voie gauche).
Dcollement du msoclon droit
[87, 111]
Techniques de revascularisation
Elles sont multiples.
ENDARTRIECTOMIE
[2, 25, 41, 63, 84, 86, 104, 106, 107]
Il permet daborder la face postrieure de lAMS dans sa portion intramsentrique.

VOIES THORACOABDOMINALES
Thoracophrnolaparotomie
[33, 40, 71, 108]
(g 12)
Elle est faite sur un malade en position de trois quarts, un billot longitudinal plac sous le ct gauche, le bras gauche ramen en
Lendartriectomie sadresse essentiellement aux lsions athrosclreuses, bien que certains laient applique aux formes chroniques de la maladie de Takayasu. Lendartriectomie transartrielle est abandonne, de mme que lendartriectomie ostiale, par clampage latral de laorte autour de lorigine de
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Endartriectomie transaortique des artres digestives principales.
lartre et artriotomie longitudinale. Seule sest impose lendartriectomie transaortique, gnralement indique pour des lsions ostiales des deux artres digestives principales (tronc cliaque et AMS) (g 14). La voie dabord est soit abdominale pure (laparotomie mdiane ou sous-costale, ventuellement tendue en lombotomie), soit mieux thoracoabdominale. Dans tous les cas est fait un dcollement du msogastre postrieur. Aprs contrle de laorte de part et dautre des artres digestives puis des artres digestives elles-mmes audel des lsions palpables, laorte est clampe. Une aortotomie en crosse de hockey est effectue, permettant de raliser un volet de paroi aortique charnire droite. Lendartriectomie est dbute au niveau de la berge du volet, la spatule. Elle dtache lensemble du squestre au niveau du tronc cliaque, o celui-ci est gnralement court (< 1 cm), puis lintima aortique est sectionne aux ciseaux de Potts de lautre ct, de faon pdiculiser le squestre sur lAMS, o il est gnralement plus important (4 5 cm). Lartre est invagine lintrieur de laorte jusqu ce que la n du squestre apparaisse, avec son aspect typique en langue de chat . Le passage dun dilatateur sassure de labsence de ressaut distal de lAMS. Puis laortotomie est ferme directement par un surjet de Prolnet 50. Aprs purge gazeuse, la circulation est rtablie, dabord dans les artres digestives, puis dans les artres rnales et les artres des membres infrieurs.
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Si cet aspect en langue de chat de lintima distale nest pas obtenu, laortotomie est ferme de la mme faon et un clamp appliqu lorigine de lAMS. On peut alors ouvrir celle-ci, soit transversalement, soit mieux longitudinalement mais au prix dun patch de fermeture, pour retirer la partie distale du squestre sous contrle de la vue [2, 106] (g 14D). Lexistence de lsions athrosclreuses de laorte viscrale ou des artres rnales najoute pas grand-chose lintervention (g 15, 16). Laortotomie est poursuivie en inter-rnal (en rclinant vers le bas la veine rnale gauche) et lendartriectomie est faite circonfrentiellement, intressant laorte et les artres rnales la demande. Limportant est davoir bien dissqu lartre rnale droite sur plusieurs centimtres, pour quelle puisse sinvaginer dans laorte jusqu la limite distale de lendartriectomie, et de xer ventuellement lintima aortique distale par 3 ou 4 points de Prolnet 50. Les avantages de lendartriectomie sont sa rapidit dexcution : 15 20 minutes de clampage aortique, mme si la voie dabord prend du temps ; labsence de matriel prothtique ; et la possibilit dinclure les artres rnales et laorte viscrale dans lintervention. Ses inconvnients sont sa lourdeur, due la voie dabord et au clampage de laorte viscrale, avec ses risques de retentissement hmodynamique et thromboembolique.
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Endartriectomie transaortique des artres digestives et rnales par dcollement du msogastre postrieur.
Endartriectomie transaortique des artres digestives et rnales par voie rtrornale gauche.
Ses indications sont donc les lsions athrosclreuses ostiales ou juxtaostiales des deux artres digestives principales, chez des malades en bon tat gnral, surtout si une revascularisation associe aortique ou rnale est indique.
PONTAGES
En cas de lsions multiples des artres digestives, ces diffrents matriels peuvent tre utiliss pour raliser des pontages bifurqus, multiples et squentiels.
Pontages rtrogrades
Les pontages rtrogrades, ou plus prcisment partir de laorte sous-rnale ou des artres iliaques, sont les plus classiques [4, 37, 39] (g 17). Ils ne ncessitent quune laparotomie. Ils peuvent se faire vers le tronc cliaque, ou plus prcisment lartre hpatique commune, o ils ne posent gure de problme de trajet, du fait de leur longueur et de lorientation de lartre hpatique. Nous dcrirons le pontage veineux aortohpatique. Laorte sousrnale est aborde par voie latroduodnale mdiane classique. Lartre hpatique commune est aborde aprs effondrement du petit piploon, en la dissquant du plexus hpatique, qui ralise un feutrage nerveux dense. Cette dissection entrane volontiers un spasme, que lon peut lever par lapplication locale de papavrine ou, une fois lartre ouverte, par dilatation mcanique douce. Une fois la veine saphne prleve et considre comme correcte en aspect et en diamtre, et lhparine administre par voie gnrale (0,5 mg/kg), on clampe laorte compltement. Une pastille triangulaire sommet suprieur ou ovalaire et grand axe vertical est rsque son anc antrogauche, immdiatement au-dessus de lorigine de lAMI. Bien que laorte soit volontiers plus souple dans la rgion immdiatement sous-rnale, il est prfrable de prvoir le sige dimplantation aortique du pontage un peu plus bas, pour
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Matriel
Les pontages utilisent un matriel variable. Lautogreffe veineuse saphne interne est la plus classique [45, 111]. Mais, outre les problmes de disponibilit, elle a tendance la dilatation tardive [77, 107]. Elle est cependant utile pour revasculariser les branches distales des artres (artre hpatique propre, AMS intramsentrique) et a lavantage dune bonne rsistance linfection, qui la rend indispensable dans certaines indications (revascularisation pour ischmie intestinale aigu) [42]. Les prothses sont de loin les plus utilises, quil sagisse de Dacront ou de polyttrauorothylne (PTFE). Elles sont toujours disponibles en diamtre et conguration adapts. Elles ont linconvnient dtre contre-indiques en cas de chirurgie sur les branches distales et en cas dinfection. Lautogreffe artrielle fmorale supercielle est le matriel idal pour la chirurgie de la maladie de Takayasu [56], tant entendu que le prlvement de lartre hypogastrique est contre-indiqu en cas de pathologie des artres digestives [107, 111].
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* A
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* B
* C
Diffrents types de pontages rtrogrades revascularisant les artres digestives principales. A. Pontage aortohpatique. B. Pontage aorto- ou iliomsentrique suprieur. C. Pontage bifurqu aorte-tronc cliaque-artre msentrique suprieure. D. Pontage squentiel aorte-artre hpatique-artre msentrique suprieure.
* D
viter ensuite une coudure du pontage au bord infrieur du pancras. La veine est anastomose par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 60, puis elle est passe en avant du pancras, dans larrire-cavit des piploons, jusquau pied du pdicule hpatique o elle est anastomose en terminolatral une artriotomie longitudinale de lartre hpatique commune, par deux hmisurjets de Prolnet 70. Si, par manque de matriel veineux, une prothse doit tre utilise, on a le choix entre un trajet rtropancratique (mais comportant un risque de blessure veineuse en arrire du pancras et de trajet dysharmonieux) ou la couverture de la prothse dans son trajet prpancratique par une piplooplastie, destine lisoler de lestomac. Les pontages rtrogrades destins lAMS posent davantage de problmes car ils sont plus courts et anastomosent deux vaisseaux de directions opposes. Deux tendances saffrontent :
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raccourcir au maximum le trajet, en donnant au pontage un aspect en Z ou en T, ou mme en lui donnant une conguration antrograde (entre laorte immdiatement sous-rnale et lAMS distale) [23, 49] ; ou au contraire lallonger, pour lui faire dcrire une courbure harmonieuse en C [18, 81, 109]. Les modalits pratiques diffrent suivant que lAMS est laisse en place ou sectionne, que le pontage provient de lartre iliaque droite et passe sous le msoclon droit, ou quil passe gauche en arrire du hile rnal gauche [68]. Nous dcrirons un pontage prothtique aorto- ou iliomsentrique suprieur en arceau. Laorte ayant t aborde par voie latroduodnale mdiane et lAMS par voie interduodnopancratique, on administre lhparine (0,5 mg/kg) par voie gnrale et on clampe compltement laorte sous lAMI (ou lartre

Pontages antrogrades
[6, 19, 20, 35, 50, 69, 82, 86, 115]
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(g 19)
18
Plicature dun pontage rtrograde aortomsentrique suprieur.
iliaque droite). On excise une pastille triangulaire sommet suprieur ou ovalaire grand axe oblique en haut et gauche et on lui anastomose une prothse de Dacront de calibre 7 ou 8 mm. Il est souvent indiqu, pour ne pas rtrcir lanastomose, dobtenir cette prothse partir dune prothse bifurque au niveau du corps de laquelle on dcoupe une collerette. La prothse est anastomose par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 40 ou 50. Aprs dclampage aortique et reclampage de lorigine de la prothse, on fait dcrire celle-ci un trajet en arceau qui lamne jusquau contact du msoclon transverse puis la fait repartir en sens inverse vers lAMS. Lanastomose peut tre faite en terminolatral, une artriotomie longitudinale de 2 cm de lAMS ou en terminoterminal, aprs section de lAMS et ventuellement de certaines de ses branches. Lanastomose est faite par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 50 ou 60. La prothse doit tre isole du duodnum et des anses grles, soit par une piplooplastie, soit si locclusion de lAMI permet sa section lorigine, par le msoclon gauche. Les avantages des pontages rtrogrades sont quils ne ncessitent quun clampage de laorte sous-rnale (voire mme dune artre iliaque) et une laparotomie. Leurs inconvnients sont lis aux difficults de positionnement, dj voques (g 18), mais il est rare quon ne parvienne pas trouver une solution vitant la plicature ou la torsion du pontage ; au trajet antiphysiologique ; et au fait quils utilisent une artre donneuse peu sre, lvolutivit de lathrome tant plus grande ce niveau qu celui de laorte supracliaque. Leurs indications sont donc : les malades fragiles, incapables de supporter un clampage de laorte supracliaque et/ou une thoracotomie ; les malades dont laorte (ou une artre iliaque) est satisfaisante, soit spontanment, soit aprs remplacement (le problme tant de savoir sil est indiqu de remplacer laorte pour pouvoir faire le pontage, alors quil ny aurait pas eu dindication sans cela).
Ils tirent habituellement leur origine de laorte supracliaque, exceptionnellement de laorte ascendante ou dune artre sousclavire ou axillaire. Nous dcrirons le pontage prothtique aortocliaque partir de laorte supracliaque (g 19A). Il ne ncessite habituellement quune laparotomie mdiane et un abord de laorte supracliaque par voie interhpatogastrique. Une fois laorte supracliaque isole sur 5 6 cm et sa bonne qualit reconnue par la palpation, elle est clampe, le plus souvent compltement. Une pastille triangulaire sommet infrieur ou ovalaire, grand axe oblique en bas et lgrement droite, est excise son anc antrogauche. Une prothse de Dacront de 7 ou 8 mm de diamtre est anastomose en palette latrale, par deux hmisurjets de Prolnet 40. Comme prcdemment, il est gnralement indiqu, pour ne pas rtrcir lanastomose, dobtenir cette prothse partir dune prothse bifurque au niveau du corps de laquelle on dcoupe une collerette. Laorte est alors dclampe et la prothse clampe au voisinage de son origine. Aprs clampage de lartre hpatique commune et de lartre splnique, le tronc cliaque est alors sectionn transversalement, en suturant son origine par un point en X de Prolnet 20, ventuellement appuy sur des attelles de feutre de Tont. Lartre coronaire stomachique est sectionne peu aprs son origine et une artriotomie longitudinale faite pour raliser une anastomose terminoterminale en palette de la prothse au tronc cliaque, par deux hmisurjets de Prolnet 60. Lorsque, cas relativement rare, une revascularisation de lAMS isole est faite, la prothse est passe en rtropancratique ou en prpancratique (mais alors recouverte par une piplooplastie) jusqu lAMS aborde par voie interduodnopancratique ou par voie intramsentrique (g 19B). Lanastomose distale est faite le plus souvent en terminolatral une artriotomie longitudinale de 2 cm par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 60. Lorsque, cas beaucoup plus frquent, tronc cliaque et AMS doivent tre revasculariss, la solution la plus simple consiste implanter sur laorte supracliaque le corps coup court dune prothse bifurque (g 19D). La branche courte, destine au tronc cliaque, peut tre la gauche ou la droite. Une autre solution consiste raliser un pontage squentiel (g 19E) avec une prothse de Dacront de 7 ou 8 mm de diamtre, anastomose laorte supracliaque et destine lAMS, au anc antrieur de laquelle on anastomose le tronc cliaque, directement [114] ou par lintermdiaire dune courte prothse. On peut galement revasculariser le tronc cliaque avec cette prothse et anastomoser au anc de celle-ci une deuxime prothse destine lAMS [26, 96] (g 19C). Enn, on peut, en clampant laorte autour du tronc cliaque, ouvrir celui-ci par une incision cheval sur laorte et patcher cette incision laide dune prothse destine lAMS. Les avantages des pontages antrogrades sont quils ne posent pas de problme de plicature ou de torsion, quils ont un sens physiologique et quils utilisent une artre donneuse le plus souvent saine et appele le rester. Leurs inconvnients sont un clampage aortique le plus souvent complet, qui comporte un risque hmodynamique de retentissement cardiaque et, dans une moindre mesure, un risque thromboembolique des artres viscrales, rnales et des membres infrieurs. Leurs indications sont donc les malades en bon tat gnral, surtout si laorte sous-rnale est malade, mais insuffisamment pour justier un remplacement qui naurait pas dautre indication que de servir de point de dpart un pontage rtrograde.
TRANSPOSITIONS
[44, 57, 61]
(g 20, 21)
Elles intressent essentiellement lAMS. Celle-ci est aborde par voie interduodnopancratique et largement libre depuis son origine jusqu ses premires branches. La prsence dune artre hpatique droite constitue habituellement une contre-indication la technique. Laorte sous-rnale est aborde par voie
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" A2
* B
" A1
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Diffrents types de pontages antrogrades revascularisant les artres digestives principales. A. Pontage aorte supracliaque-tronc cliaque. B. Pontage aorte supracliaque-artre msentrique suprieure (et ventuellement artre rnale gauche). C. Pontage tronc cliaque-artre msentrique suprieure. D. Pontage bifurqu aorte supracliaque-tronc cliaque-artre msentrique suprieure.
" C2
" C1
" D2
" D1
latroduodnale mdiane classique. Aprs ligature appuye de lAMS au voisinage de son origine (et ventuellement endartriectomie par version du moignon distal), lAMS est amene au contact de laorte, de faon dcrire un trajet harmonieux et sans tension. Ce point est en gnral assez proche
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des artres rnales, au anc antrodroit de laorte. Laorte est alors clampe et une pastille quadrangulaire excise ce niveau. Puis lAMS est anastomose directement laorte, par un surjet de Prolnet 5x0, en utilisant la technique du parachute pour faire le plan postrieur de lanastomose.
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" E2
" E3
" E1
19 (Suite) Diffrents types de pontages antrogrades revascularisant les artres digestives principales. E. Pontage squentiel aorte supracliaque-tronc cliaque-artre msentrique suprieure.
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Transposition aortique de lartre msentrique suprieure. A. Transposition directe. B. Transposition indirecte, par lintermdiaire dun court tube prothtique.
* A
* B
Les avantages de cette technique sont sa simplicit et le fait quelle nutilise pas de prothse (si elle le fait, il sagit dune rimplantation indirecte, qui nest quune variante de pontage rtrograde). Ses inconvnients sont le fait quelle exige des lsions strictement ostiales ou juxtaostiales de lAMS et quelle utilise comme artre donneuse laorte sous-rnale, toujours susceptible dvolution athrosclreuse.
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16, 32, 58, 64, 111]
lsions aorto-iliaques ncessitant une intervention chirurgicale [1, , dune part pour viter les difficults techniques dune chirurgie secondaire des artres digestives, dautre part et surtout en raison des variations volmiques, des pertes sanguines, des risques de lsions de la circulation collatrale et de lutilisation de drogues ayant un effet nfaste sur la circulation splanchnique ;
chirurgie ncessitant une ligature dune artre collatrale, en gnral lAMI dans la cure des anvrismes de laorte abdominale sous-rnale, parfois le cercle pripancratique (duodnopancratectomie cphalique, transplantation hpatique) [7, 11, 31] ; chirurgie pour hypertension artrielle rnovasculaire [111] car il existe un risque de diminution de la pression artrielle de faon critique. Sauf cas particulier, les lsions asymptomatiques dune seule artre digestive (tronc cliaque ou AMS) ne ncessitent aucun traitement.
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Transposition du tronc cliaque dans lartre msentrique suprieure.
INDICATIONS ANATOMIQUES
Ses indications sont les revascularisations de lAMS lorsquon a dlibrment choisi de ne revasculariser que cette artre [57] et que les conditions anatomiques sont runies (ou laorte sous-rnale remplace).
Il sagit de lsions de laorte thoracoabdominale (anvrisme ou coarctation). La naissance des artres digestives du segment aortique remplac ou pont ncessite un geste de revascularisation, mme si lartre elle-mme nest pas le sige de lsions occlusives.
Choix tactiques Indications opratoires

ISCHMIE AIGU
[54, 59, 70]
Il existe trois types dindication pour oprer les artres digestives : indications symptomatiques, indications prventives et indications anatomiques.
INDICATIONS SYMPTOMATIQUES
Lischmie intestinale aigu est une urgence chirurgicale absolue, pour laquelle chaque minute compte. Lischmie intestinale chronique pose davantage de problmes. Si lindication opratoire ne fait gure de doute, son moment laisse le choix entre oprer demble ou oprer aprs une prparation par nutrition parentrale. Les avis sont partags et mme uctuants dun moment lautre au sein dune mme quipe. Il peut en effet tre tentant de renutrir une dizaine de jours par voie parentrale un malade cachectique, condition que toute alimentation orale soit supprime et condition de le mettre sous anticoagulants [42, 99, 104, 109] . Encore faut-il savoir que lon risque une dcompensation des lsions occlusives, pouvant, en particulier loccasion de lartriographie, dterminer la survenue de douleurs permanentes, voire dune ischmie intestinale aigu. Ces malades doivent donc tre bien surveills, en milieu chirurgical. Dun autre ct, la cachexie et la dnutrition sont lheure actuelle rarement telles que se pose le problme dune renutrition. Le plus souvent celle-ci sera donc rserve la priode postopratoire [90], car ces malades ont perdu lhabitude de manger et mettent souvent des semaines, voire des mois retrouver un apptit normal [55].
INDICATIONS PRVENTIVES
Le premier temps de lintervention chirurgicale est exploratoire, la recherche de la viabilit intestinale. Celle-ci est parfois vidente (ncrose tendue du grle et dune partie plus ou moins importante du clon ou au contraire aspect ple, diffus, hyperpristaltique mais viable). Plus souvent les lsions sont douteuses ou surtout variables. La revascularisation simpose. La priorit absolue doit tre donne au geste ne faisant pas appel une prothse : embolectomie, autogreffe veineuse ou artrielle, transposition. Il faut ngliger les lsions aortiques associes ou ne faire que ce qui est strictement ncessaire limplantation dun pontage point de dpart sousrnal : endartriectomie limite, patch autogne. La ou les rsection(s) intestinale(s) doivent tre faites en laissant en place les segments douteux. Il est prfrable davoir recours aux stomies plutt qu lanastomose et de prvoir un second look. Un cas particulier est celui des malades oprs en urgence des lsions intestinales et adresss secondairement pour le traitement des lsions artrielles responsables. La revascularisation du seul tronc cliaque peut tre justie, vitant labord itratif de ltage sous-msocolique. Bien entendu elle doit se faire avec du matriel autogne (greffe veineuse/aorte supracliaque-tronc cliaque).
ISCHMIE CHRONIQUE
Le choix thrapeutique est beaucoup plus ouvert et dpend des lsions, de ltat gnral du malade, mais aussi beaucoup de choix personnels.
Lsions isoles des artres digestives

La prsence de lsions asymptomatiques des artres digestives pose le problme dlicat de leur traitement prventif, car personne na jamais pu prouver que locclusion asymptomatique dune artre digestive faisait courir un risque dinfarctus intestinal. Cependant, condition que ltat gnral le permette, les indications opratoires suivantes peuvent tres retenues :
103]
Tronc cliaque : pontage antrograde partir de laorte supracliaque ; AMS : transposition aortique en cas de lsions ostiales limites et si laorte sous-rnale est satisfaisante, sinon pontage antrograde partir de laorte supracliaque, ou sinon pontage rtrograde ; tronc cliaque + AMS : endartriectomie transaortique si ltat gnral et les lsions le permettent ; sinon pontage antrograde bifurqu ou squentiel partir de laorte supracliaque ; sinon pontage rtrograde.
stnose serre ou occlusion du tronc cliaque et de lAMS [13, 18, 30, , car la vascularisation intestinale ne dpend plus que de lAMI et le risque est une atteinte de cette circulation collatrale vitale par volutivit de la maladie athromateuse ou hypotension artrielle dorigine cardiaque ou au cours ou au dcours dune intervention chirurgicale, mme non vasculaire ;
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Lsions associes des artres digestives et rnales

Si les quatre artres sont atteintes, excellente indication dendartriectomie transaortique si ltat gnral et les lsions le
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permettent ; sinon pontages multiples : les deux artres digestives partir de laorte supracliaque, les deux artres rnales partir de laorte sous-rnale ; si seulement deux artres (par exemple lAMS et lartre rnale gauche) sont atteintes : pontage antrograde bifurqu partir de laorte supracliaque.
Lsions associes des artres digestives et de laorte sous-rnale

Endartriectomie transaortique, surtout en cas de lsions artrielles rnales associes et de lsions isoles de laorte sousrnale et des artres iliaques primitives, se prtant une endartriectomie complte ; le plus souvent remplacement prothtique de laorte sous-rnale + pontage rtrograde ou transposition de lAMS ; parfois pontage antrograde partir de laorte supracliaque (surtout pour le tronc cliaque) et remplacement prothtique de laorte sous-rnale.
Lsions associes des artres digestives et de laorte thoracoabdominale

Lsions occlusives athrosclreuses (coral reef) : endartriectomie transaortique ; anvrismes thoracoabdominaux : opration de Crawford avec endartriectomie transaortique ou pontages spars suivant lextension distale des lsions ; coarctation (congnitale ou dans le cadre dune maladie de Takayasu) : rsection-greffe aortique ou pontage aortique en Dacront, associ des revascularisations des artres viscrales par autogreffe artrielle fmorale supercielle [56]. Il faut en effet viter les rimplantations directes, source de traction et dhyperplasie intimale.
dont la ranimation a tendance masquer la symptomatologie. En pratique, la moindre anomalie dans les suites dune revascularisation digestive doit entraner la ralisation dune aortographie ou une rintervention [103]. Faute de quoi, on risque dintervenir trop tardivement, pour ne dcouvrir que des lsions ischmiques dpasses. Ces occlusions prcoces sont responsables denviron la moiti des dcs prcoces [74]. Tardive, elle est gnralement due une hyperplasie intimale au niveau des zones opres. Elle peut tre asymptomatique, surtout si la revascularisation initiale avait port sur plusieurs artres. Sinon elle se traduit gnralement par une rcidive des symptmes dischmie intestinale chronique, [65, 98] voire par une ischmie intestinale aigu. Leur frquence non ngligeable impose une surveillance clinique et si possible par chographie-doppler rgulire de ces malades. Linfection est heureusement exceptionnelle et complique exclusivement les interventions ayant comport la mise en place dune prothse. Le syndrome de revascularisation est rare mais constitue une complication particulire de la chirurgie des ischmies intestinales chroniques svres [ 8 9 , 11 5 ] . Immdiat, il se traduit par une transsudation de la paroi intestinale, responsable dune ascite postopratoire, voire par une rupture spontane de la rate ou, encore plus grave, du foie. Secondaire, quelques jours aprs lintervention, il se manifeste par un vasospasme splanchnique la reprise de lalimentation. Il peut tre prvenu par la reprise progressive de lalimentation et ladministration de calcium-bloqueurs.
COMPLICATIONS LIES LA VOIE DABORD
Les traumatismes iatrognes de la rate et les pancratites traumatiques ne sont pas rares aprs rotation viscrale mdiane, surtout faite par laparotomie [18, 78, 89]. Un chylopritoine peut sobserver aprs dissection de lAMS au voisinage de son origine [57].
COMPLICATIONS GNRALES
Revascularisation complte ou incomplte ?

La prsence de lsions chirurgicales des deux artres digestives principales (tronc cliaque et AMS) pose le problme dune revascularisation complte ou non. En faveur de la revascularisation incomplte plaident de nombreux arguments : elle suffit presque toujours faire disparatre la symptomatologie ; elle est techniquement plus simple et mieux supporte ; les rsultats long terme ne semblent gure diffrents dans certaines sries de ceux des revascularisations compltes [39, 57, 66, 105] . En faveur de la revascularisation complte vient largument majeur que locclusion tardive dune des deux revascularisations, qui nest pas exceptionnelle, laisse persister le plus souvent un bon rsultat clinique [22, 38, 46, 74, 75, 78, 99, 111]. En pratique, si ltat gnral le permet, nous sommes partisans dune revascularisation complte. Si ltat gnral est mdiocre, une chirurgie dirige le plus souvent vers lAMS est un compromis satisfaisant.
Essentiellement cardiaques et respiratoires, elles expliquent une partie de la mortalit postopratoire. Mais, lorsquon est en prsence dune ischmie intestinale chronique, on se trouve parfois forc daccepter un certain risque opratoire pour saisir la chance dune gurison par la chirurgie. Cest ici que les techniques endovasculaires pourraient ventuellement avoir un rle.
Cas particuliers
SYNDROME DU LIGAMENT ARQU DU DIAPHRAGME
La responsabilit du ligament arqu du diaphragme dans un tableau voquant un angor intestinal est difficile affirmer. Mais il existe certainement, une fois limines les autres causes de douleurs abdominales, dexcellentes indications. La dcompression chirurgicale classique peut ventuellement tre faite sous laparoscopie. Mais elle ne suffit pas toujours et il peut tre ncessaire de pratiquer une dilatation, une angioplastie ou un pontage antrograde du tronc cliaque.
CHIRURGIE DE LARTRE MSENTRIQUE INFRIEURE
Complications
COMPLICATIONS VASCULAIRES
Locclusion artrielle est la grande complication des revascularisations intestinales. Prcoce, elle est due un chec technique. Elle entrane gnralement une ischmie intestinale aigu dont le diagnostic est loin dtre toujours facile, chez un opr rcent
Elle est rarement indique en cas de lsions associes des artres digestives principales (tronc cliaque et AMS), que lon prfre oprer directement. Ce nest quen cas de lsions non reconstructibles de lAMS et du tronc cliaque que lon pourrait se limiter la chirurgie isole dune stnose ou dune occlusion segmentaire de lAMI [97]. Dans ces cas, plutt qu la rimplantation aortique directe ou lendartriectomie, il semble plus sr davoir recours un court pontage veineux ou prothtique.
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TRAITEMENT DES ANVRISMES DES ARTRES DIGESTIVES
Le principal problme est dapprcier la ncessit ou non du rtablissement de la continuit artrielle. Dans certains cas, la continuit artrielle doit tre rtablie : cest le cas pour les anvrismes du tronc cliaque, de lartre hpatique et de lAMS. Il faut alors sassurer dune voie dabord permettant un abord direct de la lsion, la mettre plat (ou parfois la rsquer) et
rtablir la continuit par une prothse ou une greffe veineuse implante soit sur un segment proximal sain de lartre, soit sur laorte. Ailleurs, la continuit artrielle na pas besoin dtre rtablie : cest le cas pour les anvrismes de lartre splnique et pour les anvrismes des branches des artres digestives. On a alors le choix entre dune part lendoanvrismorraphie oblitrante ou la rsection, et dautre part et surtout, les techniques endovasculaires.
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17
40-095
Laparotomie courte pour traitement des traumatismes abdominaux svres : principes de technique et de tactique chirurgicales
C. Arvieux, C. Ltoublon
Chez un traumatis prsentant une hmorragie intra-abdominale importante, la dcision de raliser une laparotomie courte est base sur la connaissance par le chirurgien des risques de coagulopathie que court le patient. Chez le bless, les antcdents, lexistence de lsions associes, la gravit de lhmorragie (volume transfus) et du choc, lexistence dune hypothermie et dune acidose sont les principaux critres de dcision. Cette approche impose un consensus entre lanesthsiste-ranimateur et le chirurgien. Sur le plan technique, lintervention doit se limiter faire lhmostase la meilleure le plus rapidement possible pour diminuer le dbit des transfusions, viter les dperditions thermiques pritonales et permettre au plus tt la ranimation en milieu spcialis. Cette hmostase est souvent ralise par la mise en place de champs ou de compresses (tamponnement, en particulier hpatique et rtropritonal) et par clampage ou ligature des vaisseaux en cause. Les atteintes digestives et de larbre urinaire sont galement traites par des procds rapides provisoires : suture simple, ligature, utilisation de pinces mcaniques ou drainage. La fermeture de la paroi doit se faire sans tension pour viter le syndrome du compartiment abdominal, en utilisant au besoin des prothses. Lembolisation artrielle radiologique a une place de choix dans cette stratgie. La dcision de relaparotomie est dlicate dans les premires heures. En revanche, les indications de rinterventions exploratrices ou de rparation programmes peuvent tre larges dans les jours qui suivent.
Mots cls : Laparotomie courte ; Tamponnement intra-abdominal ; Polytraumatis ; Syndrome du compartiment abdominal ; Traumatisme abdominal
Plan
Introduction Bases physiopathologiques Indications de laparotomie courte Tableau gravissime demble : laparotomie dextrme urgence Intervention pour traumatisme abdominal prolonge : dcision peropratoire de laparotomie courte Tactique opratoire Transfert au bloc Voie dabord Indication de clampage aortique intra-abdominal Contrle de lhmorragie Fermeture de la laparotomie courte Sortie du bloc opratoire Reprise chirurgicale non programme Rintervention programme Conclusion 1 2 2 2 3 3 3 3 4 4 7 7 8 10 10
Introduction
Des progrs significatifs dans la gestion des traumatismes abdominaux hmorragiques svres, quils soient ouverts ou ferms, ont t raliss au cours des dix dernires annes grce une approche plus globale du bless. Lors de la prise en
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
charge initiale, les blesss hmodynamiquement stables bnficient le plus souvent dun traitement non opratoire. Ce sont dsormais les blesss les plus graves qui sont oprs. Pour les cas les plus dramatiques, il est recommand deffectuer une laparotomie courte (LAPEC) ou abbreviated laparotomy, [1] plus souvent appele, dans les pays anglo-saxons, damage control laparotomy , [2, 3] terme quon pourrait traduire par laparotomie rduite au contrle des lsions . Cette technique prend en compte la fois lensemble des lsions extra- et intraabdominales et les capacits physiologiques du bless rpondre lhmorragie. [4, 5] Cette approche a t inspire par lamlioration significative de survie apporte dans le traitement des contusions hpatiques graves par la technique du tamponnement ou packing prihpatique (TPH). [6] Elle repose sur le fait que certains tats hmorragiques dramatiques correspondent des hmorragies biologiques et non chirurgicales . Cette attitude, qui rsulte de la prise en considration de lhypothermie et des troubles de coagulation du bless, peut diffrer certaines reconstructions digestives et mme vasculaires. Ce concept sest progressivement impos comme une mthode authentique de traitement des traumatismes abdominaux svres. Paralllement au dveloppement de la technique sont apparues ses complications spcifiques, la plus typique dentre elles tant le syndrome du compartiment abdominal. Mme si les indications de la LAPEC sont relativement rares, elles doivent tre connues de tous les chirurgiens susceptibles de prendre en charge des urgences traumatiques abdominales, que ce soit initialement (aprs le transfert ventuel du bless dans
40-095 Laparotomie courte pour traitement des traumatismes abdominaux svres : principes de technique et de tactique chirurgicales
Point fort
La LAPEC correspond la ralisation dun geste le plus rapide possible et donc incomplet, limit au constat des lsions et au contrle sommaire dune hmorragie active et/ou dune fuite digestive, suivis de la fermeture de la laparotomie pour laisser la place au plus vite la ranimation qui simpose.
un centre plus quip) ou lors de la prise en charge dfinitive. Cette option thrapeutique saccorde bien avec la laparotomie dextrme urgence, dont la pratique reste indispensable. On doit souligner en effet que, selon des tudes rtrospectives portant sur la gestion des traumatiss avec revue des dossiers par panel dexperts, [7] une proportion importante des dcs vitables est due un retard dans la prise en charge chirurgicale des traumatiss abdominaux.
Bases physiopathologiques
Dans la plupart des cas, cest ltat de choc et lexistence ou un fort risque de coagulopathie progressivement irrversible qui imposent la LAPEC. Chez un traumatis abdominal grave subissant des transfusions massives, les effets de la coagulopathie, de lacidose et de lhypothermie sont conjugus pour raliser lhmorragie non chirurgicale [8] (Fig. 1). Le rle de lhypothermie est complexe. Chez le patient ne prsentant pas de traumatisme, ses effets sont modrs entre
TRAUMATISME GRAVE HMORRAGIE + CHOC
COAGULOPATHIE
REMPLISSAGE - TRANSFUSIONS VASOPRESSEURS +/- CLAMPAGES
35 C et 32 C de temprature centrale, les troubles de conduction cardiaque napparaissent quen dessous de 32 C et la fibrillation ventriculaire en dessous de 28 C. En revanche, chez le patient prsentant une hmorragie, lchelle des risques est toute diffrente avec une hypothermie juge proccupante partir de 34 C et svre en dessous de 32 C. [9] Par ailleurs, 57 % des blesss deviennent hypothermiques entre le traumatisme et lintervention. [10] De nombreux facteurs interviennent dans la gense de cette hypothermie. Il sagit bien videmment des circonstances de laccident (incarcration prolonge dans un vhicule, accidents de montagne en hiver). Une autre cause est lie au patient lui-mme : chez tout bless grave, le traumatisme entrane une atteinte de la rgulation thermique dorigine centrale thalamique avec baisse du seuil du frisson, et lhypoxie secondaire lhmorragie diminue la perfusion tissulaire ce qui entrane une diminution de la production de chaleur par lorganisme. Mais il existe galement des tiologies iatrognes qui sont principalement le dshabillage complet du bless expos la temprature de la pice, et les perfusions avec de grands volumes de soluts non rchauffs. [4] La dure du geste chirurgical et son tendue, avec en particulier lexposition des viscres lors de lexploration, jouent galement un rle primordial dans le refroidissement du bless. [4] Un travail sur modle informatique de bless prsentant une hmorragie abondante [11] a montr limportance des pertes thermiques lors de lexposition pritonale et le rle bnfique de laugmentation de la temprature de la salle dopration. Dans ce modle, la dure optimale dune laparotomie rellement courte devrait tre de 30 minutes. Chez un bless prsentant un tat de choc non compens, il existe une acidose mtabolique par dpassement des phnomnes adaptatifs lhypoperfusion et lhypo-oxygnation. Le risque de dvelopper une coagulopathie chez les blesss en acidose est trs important. [12, 13] Dans la srie de Cosgriff, 78 % des oprs ayant eu une LAPEC et prsentant un moment de leur hospitalisation un pH infrieur 7,10 ont dvelopp un syndrome hmorragique svre. [14] La coagulopathie prsente par les patients acides et hypothermiques consiste surtout en une thrombocytopathie, des modifications de la fibrinolyse et une atteinte des enzymes de la cascade de la coagulation. [9] Sur le plan clinique, elle se manifeste par des hmorragies en nappe, des saignements orificiels et des hmatomes importants aux points de ponction.
Hypothermie
Consommation
+
Acidose Ischmie cellulaire Fibrinolyse (?)
Indications de laparotomie courte

Tableau gravissime demble : laparotomie dextrme urgence
partir des donnes physiopathologiques exposes prcdemment et des rsultats de sries importantes, [8, 14-18] on peut affirmer que le risque pour un traumatis abdominal de dvelopper une coagulopathie est dautant plus grand que les critres cliniques et biologiques, rassembls dans le Tableau 1, sont prsents.
+
Hmodilution
Lsions des tissus
+
Polytransfusions Sang conserv Plaquettes
Figure 1. La triade malheureuse : hypothermie-acidose-coagulopathie. Lhypothermie affecte par elle-mme la fonction cardiaque, aggrave lacidose, inhibe les enzymes de la coagulation et la fonction plaquettaire. Lacidose retentit elle aussi et en collaboration avec lhypothermie sur la fonction cardiaque, la perfusion tissulaire et la coagulation. La coagulopathie relve aussi dune consommation sur les sites de saignement, dune brinolyse presque toujours, dune dilution par de grandes quantits de cristallode et de collodes, dun syndrome de polytransfusion d au sang conserv dpourvu de facteurs de coagulation et de plaquettes viables (les plaquettes conserves sont peu efficaces dans ces circonstances).
Tableau 1. Principaux paramtres clinicobiologiques chez le traumatis abdominal ayant la valeur pronostique dune coagulopathie. [1, 14, 15, 75]
Donnes Hypotension Hmorragie active Polytransfus Hypothermie Acidose Valeur dalarme TA < 70 mmHg Transfusion de 2 culots/h 5 10 culots T < 34 C pH < 7,25
Laparotomie courte pour traitement des traumatismes abdominaux svres : principes de technique et de tactique chirurgicales 40-095
Tableau 2. Survie court terme chez les patients victimes dun traumatisme avec hmorragie intra-abdominale svre. Rsultats de sries portant sur plus de 50 patients.
Premier auteur, anne de la publication Burch et al. Morris et al. Offner et al.
[1]
Mortalit globale : n dcs/effectif (%) 134/200 (67) 64/107 (60) 72/124 (58) 18/56 (32) 46/109 (42) 1994
Survie corrige : n survivants/roprs (%) 66/98 (67) 43/58 (74) 52/73 (71) 38/52 (73) 63/76 (83)
1992 1993 2001 2003

[31]
[33]
Hirshberg et al. Arvieux et al.
[86]
[35]
Dans toutes les sries importantes, la survie des blesss ayant eu une LAPEC se situe aux alentours de 50 % (Tableau 2). Les principales causes de dcs sont alors lhmorragie incoercible, les lsions crbrales, et la dfaillance multiviscrale. [19] En pratique, chez tout bless prsentant une suspicion de traumatisme abdominal ferm, la notion, pendant le transport, de remplissage par plus de 1 l de macromolcule et dhypotension artrielle persistante doit mettre lquipe en alerte. larrive, les signes vocateurs dhmorragie intra-abdominale dcompense sont un gros ventre vident associ un tableau danmie aigu clinique (pleur conjonctivale, tachycardie et hypotension svre) et biologique (donne de lHmocue ) avec ncessit de transfusion suprieure ou gale 5 culots. Devant ce tableau svre de choc qui rsiste aux thrapeutiques mdicales nergiques, le bilan radiologique dadmission doit tre succinct (chographie abdominale et radiographie pulmonaire) ... ou report plus tard si le transfert au bloc simpose. Lindication de LAPEC est trs probable. Ces donnes doivent videmment tre pondres en fonction du contexte. Chez le bless prsentant des lsions multiples, le risque de dfaillance multiviscrale est lvidence plus important. De mme lexistence chez le bless de tares telles quune insuffisance rnale, hpatique ou un ge lev, doit faire largir les indications de LAPEC. [8]
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Intervention pour traumatisme abdominal prolonge : dcision peropratoire de laparotomie courte

ventre ouvert, et mme sans que cela ait t envisag au dpart, lvolution du bless peut imposer secondairement dcourter la laparotomie. Le chirurgien doit savoir sinquiter du volume des transfusions, de la temprature et du pH du patient : ces indicateurs suffisent le plus souvent sa dcision. Il faut particulirement se mfier, chez le traumatis de labdomen, des tentatives de chirurgie reconstructrice complexe et des gestes multiples, qui font perdre la notion du temps qui passe. Loprateur doit tre particulirement attentif ne pas se laisser entraner dans lerreur qui consiste chercher obstinment faire lhmostase de lsions diffuses, sans comprendre quelles rsistent ses efforts futiles, et que le cercle vicieux de lhmorragie biologique relve au contraire de l option LAPEC .
Figure 2. Lincision de base est une xiphopubienne (1). Parfois le contrle de lhmorragie peut ncessiter de brancher un refend transversal (2). La sternotomie est rapide et permet lexploration du pricarde, mais aussi louverture des deux plvres (3). Lextension en thoracotomie unilatrale dans le 5e espace permet lexploration rapide dune hmorragie thoracique (4).
Tactique opratoire
Transfert au bloc
Dans le tableau de lextrme urgence chirurgicale, lensemble des intervenants de la chane de prise en charge du patient, du dchocage jusqu lintervention (brancardiers, infirmiers de bloc, anesthsiste), doit agir rapidement et en totale synergie. Cette coordination parfaite de professionnels conscients que chaque minute compte ne simprovise pas mais se prvoit, se prpare est primordiale. [20] Dans lidal, la prise en charge initiale au dchocage puis au bloc opratoire se fait dans des lieux contigus, mais quelle que soit la configuration des locaux, la poursuite de lquipement du bless par lanesthsiste et les transfusions, le plus souvent avec du sang O+ rchauff, sont menes en mme temps que linstallation pour la laparotomie,
tout en maintenant le monitoring de la temprature et le systme adopt pour le rchauffement du patient sur la plus grande surface corporelle possible. Il faut prvoir une assistance opratoire et anesthsique suffisante, deux aspirations et des clamps vasculaires et digestifs. Linstallation dun systme permettant lautotransfusion avec concentrationlavage type Cell Saver demande un certain temps et doit tre faite, si possible, avant lincision. [21] Chez le bless sans tension, et surtout lorsque lhmorragie est probablement de sige infrarnal (fracture du bassin), la mise en place dun ballon intraaortique pour clampage endovasculaire est envisageable, si cela ne fait pas diffrer la laparotomie. [22]
Voie dabord
Lasepsie, limite un badigeonnage simple chez le bless exsangue, doit dpasser la fourchette sternale pour permettre un abord thoracique par thoracotomie antrolatrale ou par sternotomie, et descendre jusquaux plis inguinaux. Lincision est xiphopubienne demble avec ventuelle introduction premire de la canule relie au dispositif dautoperfusion par une petite ouverture dans le pritoine (Fig. 2). Ensuite, tout en continuant aspirer le sang avec deux aspirations si lhmorragie est active, la compression bimanuelle du foie et le tamponnement hmostatique laide de champs et de compresses des autres quadrants permettent en gnral assez vite lapprciation des lsions et la recherche de la principale cause du saignement.
Figure 3. Clampage de laorte sus-cliaque. Le long du pilier droit ou travers lui, lindex de la main gauche dissque les bords de laorte. Un clamp antropostrieur peut tre appliqu jusquau contact de la colonne sans que le passage dun lacs soit indispensable.
Indication de clampage aortique intraabdominal

Il y a une indication de clampage aortique abdominal devant un dsamorage sign par un arrt cardiaque lincision. Mais ce geste peut tre utile sil apparat au cours de lintervention une hypovolmie incontrlable ou demble chez le patient moribond. [23] Linstallation se fait en exposant les piliers avec une valve sous le foie gauche, [24] et en saidant dun reprage manuel de lsophage grce la perception de la sonde nasogastrique (Fig. 3). Laorte vide peut tre difficile palper : dans ce cas, une compression manuelle droite de lsophage est suffisante. Pendant ce temps, un remplissage massif doit alors tre ralis par lanesthsiste pour viter le dsamorage la leve du clampage. Lindication du clampage premier de laorte thoracique par thoracotomie nest pratiquement plus retenue en dehors des grands dlabrements abdominothoraciques. Les mthodes de clampage endoluminal par voie fmorale sont intressantes et demandent tre valides dans cette indication. [22]
(ligature vasculaire, clampage), de tamponner les zones non contrles et de sadapter sans pertes de temps aux diffrents types datteinte anatomique.
Traumatisme splnique
Sil existe une lsion splnique hmorragique, il ny a aucune indication de rparation splnique au cours dune LAPEC et la splnectomie est ralise selon la technique habituelle. [25] Les pertes sanguines au cours de la mobilisation splnique seront minimises par la compression de la rate par la main gauche de loprateur tout en la librant de la main droite du pritoine au ciseau ou au bistouri lectrique. [26]
Traumatisme hpatique
Chez les patients prsentant un tableau dhmorragie intraabdominale svre, le foie est de loin lorgane le plus souvent atteint. [12] Devant un patient prsentant un traumatisme hpatique avec des facteurs de risque de coagulopathie, le consensus actuel est a priori dabandonner les manuvres dexclusion vasculaire du foie, par triple ou quadruple clampage. [6, 27-33] De mme, les hpatectomies larges [34] sont dindication exceptionnelle. Le clampage pdiculaire reste irremplaable pour le traitement de certaines lsions, et permet de stopper certaines hmorragies de gros vaisseaux des pdicules glissoniens. La compression manuelle apparat particulirement efficace pour les lsions veineuses. La technique du TPH est maintenant bien codifie. Le
Contrle de lhmorragie
Que la dcision de LAPEC soit propratoire parce que la situation est demble dramatique, ou peropratoire devant la constatation de la multiplicit des lsions, des sites de saignements et de la coagulopathie biologique , elle implique de contrler sommairement les hmorragies les plus violentes
Figure 4. Tamponnement prihpatique (TPH). Le TPH cherche reproduire lefficacit de la compression bimanuelle du foie en comprimant le foie sur lui-mme et en direction du diaphragme pour refermer les lsions hmorragiques. Il faut viter douvrir les lsions en tassant des compresses sur la convexit hpatique, et de comprimer la veine cave sous-hpatique.
Point fort
duodnopancratectomie cphalique sans rtablissement des continuits digestives (avec agrafage des extrmits digestives et drainage biliaire externe) doit tre envisage (Fig. 6). [41, 42]
Hmorragie rtropritonale
Finalement, larsenal des techniques utilisables devant une lsion hpatique dans le contexte de la LAPEC se rduit trois procds principaux : la compression hpatique manuelle, le clampage pdiculaire et le TPH.
Lhmorragie rtropritonale cataclysmique est demble suspecte au dchocage chez un traumatis prsentant une fracture du bassin avec ventuellement une disparition unilatrale des pouls et surtout un hmatome pelvien saggravant rapidement. Lors de la laparotomie, si le rtropritoine nest pas ouvert, le volume de lhmatome rtropritonal qui bombe alors dans la cavit pritonale peut augmenter de volume sous les yeux . Le chirurgien est alors devant une alternative. Soit il recherche un gros vaisseau ls, en lexplorant chirurgicalement selon une technique opratoire rigoureuse, [43] et, selon les lsions dcouvertes, effectue une rparation, une ligature, voire un tamponnement ou un simple clampage du vaisseau ls, qui sera laiss en place pendant la priode de rchauffement. [1] Soit il considre comme ralisable de transfrer le bless en salle dartriographie sous ranimation hyperactive dans les meilleurs dlais et cest dans ce cas la solution la plus efficace sur lhmorragie. [44, 45] Le plus souvent, il existe plutt des zones hmorragiques diffuses rtropritonales et il faut savoir ne pas ouvrir le rtropritoine quand il naugmente pas de volume et que le saignement intrapritonal explique lui seul le tableau clinique, car il a en lui-mme une efficacit compressive. Si le rtropritoine a t ouvert par le traumatisme ou par le chirurgien et quil na pas t retrouv dhmorragie traitable par un geste simple, linstallation dun tamponnement peut tre utile, en prenant garde de ne pas comprimer les veines rnales. [18] Ce tamponnement rtropritonal peut tre efficace, [1, 4, 15] mais doit tre complt dans les dlais les plus brefs par une artriographie. Cet examen permettra un bilan exact des lsions et surtout une embolisation slective bien plus efficace quun geste chirurgical dans les plaies des artres du petit bassin. [44, 45] Dans la srie de Carillo [46] portant sur 27 blesss atteints de plaies artrioveineuses de laxe iliaque, 13 patients sur 14 (93 %) survivaient sils avaient eu une chirurgie en plusieurs temps avec ligature ou tamponnement premiers contre 5/13 (38 %) pour les patients prsentant les mmes lsions rpares par une chirurgie en un temps. En cas de fracture de lanneau pelvien osseux avec dplacement, la mise en place dun clamp type Clamp de Ganz qui referme le foyer de fracture ne prend que quelques minutes un orthopdiste entran. [47] Cette manuvre a une efficacit prouve sur les pertes hmorragiques, [48] surtout lorsque lhmorragie est dorigine veineuse. [49-52]
TPH a pour but de refermer les lsions qui saignent, ce qui est ralis le plus souvent par une compression du foie la fois sur lui-mme, vers lavant, et vers le haut (Fig. 4). Dautres procds hmostatiques (suture simple, rsection limite) peuvent tre utiliss sur des plaies vasculaires faciles aborder condition que ce traitement soit rapide. Linefficacit du TPH est rarement rencontre ; elle est due le plus souvent une hmorragie de type artriel et doit faire envisager au mieux et si possible le recours lembolisation artrielle, ailleurs la ligature ou le clampage de lartre hpatique propre, voire le clampage provisoire par lacs et tube de Silastic extrioris par la cicatrice pour permettre le transfert en radiologie. [35]
Plaies et ruptures des organes creux et de leurs msos

Les plaies et pertes de substances digestives sont traites galement en deux temps, aprs rsection ventuelle et rapide des segments intestinaux dtruits, par suture, ligature sommaire, ou agrafage automatique la pince mcanique [36] (Fig. 5). Les hmorragies dorigine msentrique ou msocolique sont traites par ligatures vasculaires appuyes sans considration du risque dischmie intestinale en regard. Dans les dlabrements importants, il est possible de raliser une fermeture complte du tractus digestif de part et dautre de la zone dtruite par application de pinces mcaniques, mais dans la mesure du possible, il est prfrable de rsquer les segments coliques massivement dtruits pour viter les contaminations bactriennes qui exposent un risque accru de dfaillance multiviscrale. [37]
Atteinte duodnopancratique
Chez les patients prsentant un traumatisme abdominal svre avec une atteinte duodnopancratique grave, il est maintenant admis quil est prfrable dviter la rsection radicale et de prfrer des techniques de drainage, mme sils ne prsentent pas de syndrome hmorragique dramatique. [38] Les gestes les plus simples bass sur le drainage et lexcision des tissus avulss sont recommander. [39, 40] Lorsque seule la rsection de type duodnopancratectomie cphalique permet de contrler une hmorragie artrielle, la technique de la
Atteinte de larbre urinaire

Dans le cadre de la LAPEC, lorsquun bless prsente une hmorragie active dorigine rnale, la nphrectomie doit tre ralise lorsquil existe un fracas rnal avec une ouverture de lespace rtropritonal. Dans tous les autres cas, lartriographie
Figure 5. Lsions dorganes creux et laparotomie courte. A. Une contusion pancratique suspecte de gravit mais non hmorragique accompagne ici une lsion svre du foie et deux plaies contuses du clon droit et du grle. B. Une laparotomie courte est dcide : tamponnement prihpatique et rsection colique droite et du grle par agrafeuses mcaniques. C. Les extrmits digestives sont abandonnes dans la cavit abdominale, une hmostase complmentaire sommaire est ventuellement faite par tamponnements complmentaires et la paroi est referme rapidement.
permet un diagnostic plus fiable et un traitement plus efficace et slectif de lhmorragie dorigine rnale. [53] Un uretre sectionn peut tre li, extrioris ou mieux drain en ralisant une urtrostomie. En revanche, un hmatome prirnal stable ne doit pas tre ouvert puisque la pression maintenue dans lespace rtropritonal est un facteur dhmostase ou au moins de stabilisation jusqu lartriographie. [54-57]
Atteinte du diaphragme
Les lsions du diaphragme sont plus souvent rencontres dans le cadre des plaies trajet thoracoabdominal. En ce qui concerne les traumatismes ferms, les ruptures du diaphragme sont dues soit une hyperpression abdominale brutale, soit un crasement de la base du thorax, et ces mmes mcanismes sont potentiellement responsables de traumatisme hpatique svre et hmorragique. Classiquement, la coupole gauche est plus souvent touche que la droite (80 % des cas). Latteinte diaphragmatique est suspecte en propratoire sur la radiographie du thorax sur la prsence dune image arique intrathoracique, avec un niveau liquide, sur la visualisation de lextrmit de la sonde nasogastrique en intrathoracique ou sur la surlvation dune coupole en labsence dune image datlectasie. En
cas de large brche, le bless peut prsenter un faux tableau dhmothorax aigu faisant raliser une thoracotomie premire au cours de laquelle le chirurgien dcouvre que lhmorragie est dorigine intra-abdominale. [58] Mme chez un bless instable, il est prfrable deffectuer la rparation diaphragmatique gauche car elle est le plus souvent facile et rapide. droite, cette rparation dans le cadre dune LAPEC est souhaitable : associe une rupture hpatique, elle rendra le TPH efficace ; le foie comprim sur lui-mme laisse voir la dchirure, transversale et au ras du ligament triangulaire ; ce nest que si la rparation par voie abdominale dun brche importante savrait impossible sans aggravation des lsions hpatiques quil faudrait leffectuer par voie thoracique.
Hmorragie intrathoracique
En principe, il existe une indication de thoracotomie chez tout traumatis prsentant un hmothorax de plus de 1,5 l (2 l pour certains), ou un dbit par le drain suprieur 500 ml /h. [20, 59] Ces rgles sappliquent aussi chez le bless prsentant un traumatisme ou une plaie abdominothoracique, et la dcision de thoracotomie ou de sternotomie sera prise dans ce cas sur table opratoire, une fois les lsions abdominales traites
facteur VIIa des doses variant de 50 150 g/kg, avec une survie de 43 %, sans complication thromboembolique lie au traitement. Hors autorisation de mise sur le march, ladministration de facteur VIIa a lieu titre exceptionnel et est actuellement soumise en France de strictes limitations en raison de son prix trs lev et de labsence dtudes contrles.
Fermeture de la laparotomie courte

Une fois lhmostase chirurgicale ralise, aprs une irrigation large au srum le plus chaud possible, la fermeture paritale doit tre rapide et sans tension. Il faut tenir compte du volume intra-abdominal qui peut tre major par ldme intestinal et/ou les compresses dun tamponnement pour viter absolument une compression intestinale excessive et ainsi prvenir le syndrome du compartiment abdominal. Sur le plan thrapeutique et prventif, depuis que le syndrome du compartiment abdominal est mieux connu, de nombreux raffinements techniques ont t proposs, qui peuvent tre utiliss demble si ldme intestinal est important et/ou le tamponnement volumineux. Diffrentes techniques ont t dcrites.
Figure 6. Duodnopancratectomie cphalique dhmostase et laparotomie courte : lestomac ou le premier duodnum sont ferms par agrafage, de mme que le duodnum. Le choldoque est drain lextrieur et la tranche pancratique est abandonne sur un tamponnement. Le rtablissement des continuits est report 24 ou 48 heures, si le patient survit.
Fermeture limite au plan cutan, sans plan profond aponvrotique

Cest la solution la plus simple. Elle est particulirement rapide et doit tre adopte de principe chez un bless porteur dun tamponnement puisque le bless sera ropr pour lablation de ce dernier, et le second look qui simpose.
(Fig. 2). Chez le sujet choqu, le dcubitus latral nest pas envisageable, et il faudra aborder le thorax en dcubitus dorsal. Schmatiquement, chez un bless prsentant un hmothorax unilatral massif et persistant au cours dune LAPEC, il faudra effectuer une thoracotomie antrolatrale dans le 5e espace intercostal homolatral. [60] En cas datteinte bilatrale, lincision sera poursuivie en bithoracotomie. Labord par sternotomie nest ralis quen cas de suspicion datteinte cardiaque. Devant une hmorragie pulmonaire cataclysmique, il est parfois utile de faire un clampage digital par compression en masse du hile. Le traitement des hmorragies des vaisseaux paritaux se fait par ligature appuye. En cas de brche parenchymateuse simple, lhmostase et larostase slectives se font par des points en X au fil rsorbable. En cas datteinte parenchymateuse pulmonaire importante avec un parenchyme dvascularis, des gestes dexrse atypique peuvent tre raliss en appliquant le plus conomiquement possible une pince mcanique autosuture. [20] Les lobectomies ou pneumectomie dhmostase sont dindication exceptionnelle et sont rserves aux blesss prsentant des plaies vasculobronchiques majeures. [61] Le tamponnement intrathoracique apparat defficacit trs limite. [20] Il en resterait de rares indications pour les cas o le patient prsente une large plaie thoracique ouverte (il sagit le plus souvent de plaies par balle), [62] ainsi que lorsque le bless prsente dj la thoracotomie une coagulopathie volue avec des hmorragies intercostales multiples. [63] La rparation des gros vaisseaux se fera selon les rgles de la chirurgie vasculaire (suture directe ou interposition dun greffon en polyttrafluorothylne [PTFE]) selon le type et ltendue des lsions. [64]
Utilisation dun matriel prothtique pour raliser une laparostomie

Si la fermeture cutane est sous tension excessive, Burch [1] a propos dutiliser le matriel suivant : une, voire deux poches dirrigation urinaire de 3 l striles sutures sur les berges de lincision (cet artifice est appel le sac de Bogota car il a t dabord dcrit en Colombie chez les blesss par balle qui prsentaient souvent une perte de substance paritale). Cette technique ncessitait un systme de drainage sous le film plastique pour absorber les scrtions et le sang. [69] Cette technique a ensuite t considrablement amliore par le systme de vacuum pack dcrit par Barker. [70] Ce systme en sandwich comporte, de la profondeur vers la superficie : un feuille de polyurthane multiperfore mise au contact des anses ; un matelas de compresses au sein desquelles est dispos un systme aspiratif ; un drap adhsif qui dborde largement les limites du ventre ouvert. Une fois les drains mis en aspiration -80-100 mmHg, le systme se rigidifie, un peu la manire dun matelas-coquille, et devient parfaitement tanche. Lavantage est bien sr une simplification considrable des soins infirmiers. Lensemble des lments constituant ce dispositif est commercialis actuellement sous le nom de Vacuum Assisted Closure (VAC), [71] mais le dispositif est galement parfaitement ralisable en utilisant le matriel disponible dans tout bloc opratoire (Fig. 7). Linconvnient de ce dispositif, lorsquil est mis en place demble, est la prsence dune aspiration puissante qui majore les pertes sanguines chez un bless prsentant une persistance de lhmorragie aprs le tamponnement. Chez le bless chez qui le tamponnement doit tre suivi dune embolisation, il apparat prfrable de diffrer linstallation dun vacuum au profit de la fermeture cutane exclusive, quitte roprer le bless dans un dlai de quelques heures aprs lembolisation pour une rvision abdominale et la ralisation dun vacuum pack si ncessaire (Fig. 8).
Indication de facteur VIIa (Novoseven)

Le traitement par facteur VII recombinant activ a t dvelopp initialement pour le traitement des hmophiles prsentant un syndrome hmorragique. Cette protine de la coagulation se lie au facteur tissulaire sur le site de lhmorragie, et initialise la cascade de la coagulation, entranant la formation de thrombine sur la paroi des plaquettes actives. Ce produit a ensuite t utilis chez des patients non hmophiles pour diminuer les pertes sanguines dans des cas de chirurgie majeure. Puis des rsultats encourageants ont t rapports dans le traitement de la coagulopathie chez le traumatis grave. [65-67] La srie la plus rcente et la plus importante est une tude non contrle o le facteur VIIa tait administr titre compassionnel des patients prsentant un choc hmorragique dorigine traumatique et une coagulopathie svre, considr comme in extremis. [68] Dans cette tude, 46 patients ont t traits par
Sortie du bloc opratoire

Ds le dbut de la LAPEC et selon les constatations opratoires, le devenir du patient aprs le bloc doit tre discut entre le chirurgien et lanesthsiste. En effet, trois destinations sont possibles pour ce bless.
partie des cas des indications de traitement par voie radiologique, quil sagisse de lsions rnales ou de fractures hmorragiques du bassin. Les hmorragies situes au niveau de zones de fractures hpatiques persistant partiellement aprs tamponnement et qui cessent aprs clampage pdiculaire hpatique sont dues dans la majeure partie des cas des lsions artrielles segmentaires. Dans ce cas, lartre hpatique doit tre lie ou clampe avec un petit bull-dog si le patient ne peut tre pris en charge immdiatement en salle dartriographie. Sinon, le clampage temporaire de lartre hpatique peut tre confectionn avec un lacs mont dans un tube de Silastic exterioris en haut de lincision (systme du tourniquet) : il peut ainsi tre desserr en salle dartriographie juste avant le cathtrisme pour embolisation slective de la branche de lartre hpatique situe au niveau de la fracture.
Unit de ranimation
la fin de lintervention, le bless est transfr dans lunit de ranimation o seront ralises de manire trs nergique la poursuite du remplissage et la correction de lacidose et des troubles de la coagulation. Le rchauffement du patient doit tre la proccupation primordiale et se poursuit par la perfusion de soluts chauds, par lutilisation de couverture chauffante air puls mais aussi par des moyens plus actifs si ncessaire. [9]
Reprise chirurgicale non programme

Au stade initial, cest--dire dans les 12 premires heures, une relaparotomie trop prcoce reprsente un rel danger car elle nuit une ranimation optimale, risque daggraver lhypothermie et se heurte la mme coagulopathie biologique que lors de la prcdente intervention. Il faut connatre nanmoins les indications de reprise prcoce dont il faut aussi ne pas laisser passer lheure : il sagit essentiellement de la persistance de lhmorragie et/ou de lapparition dun syndrome du compartiment abdominal.
Figure 7. Vacuum pack. Dans les cas o la fermeture cutane pure se fait sous tension ou lorsquun syndrome du compartiment abdominal doit tre prvenu ou trait, la paroi est laisse largement ouverte. A. Une feuille de type sac grle multiperfore est tale sur le contenu abdominal jusque loin dans les ancs. B. Un matelas de compresses remplit lespace, quip de deux drains aspiratifs assez rigides (drains thoraciques ou Redon qui traversent la peau distance). Un adaptateur conique trois voies doit tre prvu entre le systme aspiratif et les deux drains. C. Un champ adhsif souple de type Stri-Drape ou mieux Ioban (plus souple) recouvre lensemble, dpasse largement les limites du dispositif pour raliser un ensemble tanche. Les drains sont mis en aspiration grande dpression (-100 mmHg) avant lapplication de cette dernire couche pour viter que des liquides viennent gner ladhsion de cette dernire. Laspiration ne doit plus tre interrompue, mme pendant le transport du bless.
Persistance de lhmorragie
Cette ventualit nest pas exceptionnelle puisque la reprise prcoce pour hmorragie survient dans plus de 10 % des LAPEC. Les signes dappel sont la persistance dune instabilit hmodynamique, la transfusion de plus de 2 culots/h ou la transfusion de plus de 10 culots en postopratoire, la chute de lhmatocrite, une acidose rfractaire et lapparition de signes dhyperpression intra-abdominale. Avant de roprer le patient, lindication dune artriographie doit trs soigneusement tre pese car la mortalit des patients roprs pour hmorragie est particulirement leve : un tiers des blesss ayant subi une rintervention non programme dcdent en postopratoire. [1,
31, 33, 72]
Syndrome du compartiment abdominal

Il survient dans prs de 15 % des laparotomies courtes. [33] Le syndrome du compartiment abdominal tait connu avant la diffusion des LAPEC car il a t dcrit dans de nombreux contextes aussi bien chirurgicaux (chirurgie aortique, transplantation hpatique) que lors de la ranimation pour hypothermie ou au dcours de pancratite aigu svre, [73, 74] mais il tait exceptionnel. Dans le cadre de la LAPEC, il est grave, puisque la mortalit se situe entre 30 et 50 % pour les cas svres. [69, 75] Sur le plan physiopathologique, [76] il est d leffet nocif de llvation de la pression abdominale, due ellemme aux vnements suivants, plus ou moins associs : dme intestinal important par lsion dischmiereperfusion ; fermeture sous tension sur un tamponnement ou hmatome rtropritonal ; hmopritoine et/ou biliopritoine importants. Cette hyperpression conduit une atteinte circulatoire compromettant la fonction et la viabilit des organes intraabdominaux avec des rpercussions principalement sur les fonctions cardiaque, respiratoire, crbrale et rnale. [77-80] En effet, llvation de la pression abdominale est responsable
Ranimation sur place au bloc opratoire

Il sagit le plus souvent dun patient moribond pour qui le transfert nest pas envisageable, ceci concernant 10 % des patients. [1, 72] La coagulopathie est le plus souvent cliniquement vidente, confirme par les indicateurs biologiques qui montrent une acidose majeure, et une hypothermie profonde. Le patient peut aussi dcompenser de lsions crbrales irrversibles. Il est alors licite de refermer la laparotomie, de ranimer et de rchauffer le bless sur table pour rintervenir dans les 30-60 minutes si le patient ne dcde pas. [8]
Salle de radiologie interventionnelle

Si le chirurgien trouve une hmorragie plus facilement accessible lembolisation radiologique, le bless doit tre transfr en unit de radiologie interventionnelle, dans le dlai le plus court possible, ce qui implique que le radiologue se soit prpar accueillir le bless pendant la laparotomie. Les hmorragies dorigine rtropritonale sont dans la majeure
Figure 8. Homme de 46 ans ayant eu un accident de trial en montagne avec un choc direct par le guidon sur le anc droit. Admis au centre hospitalier 3 heures aprs laccident, conscient, en tat de choc hmorragique gravissime. Tension imprenable, Hmocue 40. lchographie, panchement > 2 l et contusion hpatique droite. Laparotomie 30 minutes aprs larrive : hmopritoine > 3 l, d une rupture Moore IV du foie droit. Pas dautre lsion visible. Tamponnement prihpatique partiellement efficace, clampage pdiculaire efficace, tension systolique remonte 9. Fermeture cutane pure et transfert en salle dartriographie : embolisation artre hpatique droite distale efficace (che, A, B, C). Mutation en ranimation. h20 : syndrome du compartiment abdominal aigu. Laparotomie. Ncrose vsicule biliaire : cholcystectomie, drain transcystique. Installation du systme vacuum pack (D, E, F). j5-j8 : ablation du vacuum pack en deux temps. Drainage biliaire. Fermeture cutane exclusive assiste par une incision de dcharge gauche. j18 : abcs du foie droit, trait par drainage chirurgical actif par drain de Van Kemmel (scanner) (G). j40 : sortie de ranimation. m11 : ventration (H) traite par mise en place dune plaque de Mersilne rtromusculaire prpritonale. Reprise de lactivit sportive professionnelle habituelle 15 mois aprs laccident.
dune compression directe des organes intra-abdominaux et dune ischmie hpatique et msentrique. Elle aboutit une hyperpression cave infrieure avec insuffisance rnale, ischmie et dme des parois intestinales, ce qui augmente encore la pression intra-abdominale. Elle entrane une surlvation des
coupoles diaphragmatiques et une hyperpression intrathoracique, elle-mme responsable dun syndrome de dtresse respiratoire dune part, et dune diminution de la fraction djection cardiaque dautre part, ce qui contribue en retour au syndrome de bas dbit, linsuffisance rnale et lischmie digestive,
dans un autre cercle vicieux que seule la dcompression abdominale peut briser. [77-80] Lhypertension intracrnienne, particulirement dltre en cas de traumatisme crnien, est en outre favorise par lhyperpression abdominale, tel point que la laparotomie de dcompression a t propose pour traiter les hypertensions intracrniennes secondaires un traumatisme crnien isol. [81] Les premiers symptmes cliniques du syndrome du compartiment abdominal sont une tension abdominale clinique qui peut saccompagner de fuites au niveau de lincision, laggravation ou lapparition dune oligoanurie, une hypercapnie, une baisse du dbit cardiaque, une augmentation de la pression de ventilation pulmonaire et une acidose. Le syndrome du compartiment abdominal peut apparatre trs prcocement, [78, 79] mais il survient le plus souvent dans les 36 premires heures aprs la laparotomie initiale. [82] Le test diagnostique de rfrence est la mesure de la pression intravsicale (PiV) [77] qui dcle lhyperpression abdominale. Cette mesure se fait laide dun manomtre reli la sonde urinaire par une aiguille de 18 G, aprs avoir pralablement instill dans la vessie 50 ml de srum. Suivant la PiV, Meldrum [82] a dcrit trois stades de gravit du syndrome du compartiment abdominal et prcise aussi le caractre plus ou moins urgent de la laparotomie de dcompression. Il faut interprter les rsultats de la PiV en fonction du contexte car il existe des variations individuelles en fonction de la compliance vsicale, de la sdation du bless, de la prsence dune obsit ou dune hypovolmie. Une PiV qui augmente chez un bless corrle avec des signes cliniques de svrit comme lanurie et les difficults de ventilation conduisent la ralisation en urgence dune laparotomie de dcompression. Chez les patients chez qui la mesure de la PiV est impossible du fait de lsions vsicales traumatiques, il est possible de mesurer la pression intragastrique, mais cette mesure est moins standardise.
Ablation du tamponnement prihpatique

Cette rintervention doit tre soigneusement prpare et cela dautant quil existe des atteintes parenchymateuses svres. La voie dabord doit tre suffisante et il peut tre utile de mettre en place avant lablation du tamponnement des lacs de contrle vasculaire sur le pdicule hpatique, voire plus exceptionnellement sur la veine cave. Aprs aspiration du sang et ablation des caillots, la vitalit de la vsicule biliaire doit tre systmatiquement contrle, surtout sil y a eu une embolisation hpatique, car la ncrose ischmique de la vsicule est possible. Lablation du tamponnement est en gnral facile, par ablation des mches une par une sous irrigation de srum chaud. Dans la majorit des cas, il ny a plus dhmorragie active, mais un coulement de bile est souvent visible au niveau du foyer fracturaire, quil faut drainer largement avec une lame multitubule. En cas de reprise de lhmorragie, il convient de clamper le pdicule pour en rechercher lorigine et tenter prudemment daiguiller un petit pdicule saignant sur la tranche hpatique. Si lhmorragie persiste sous clampage, elle est trs probablement dorigine veineuse sus-hpatique et la solution la plus sage est de confectionner un nouveau tamponnement.
Vrication de lensemble des structures de la cavit pritonale

Cette rintervention doit permettre un vritable secondlook de lensemble des organes intrapritonaux. En effet, dans le contexte initial de grande hmorragie, le traitement prioritaire des saignements a pu faire ignorer certaines lsions minimes digestives, qui pourront alors tre rpares. Dautres lsions ischmiques ont pu galement se dvelopper entre les deux laparotomies, favorises par le choc hypovolmique et la coagulopathie : ncrose de la vsicule biliaire aprs embolisation de lartre hpatique droite, ncrose du clon ou du grle colique ou par hmatome des msos, pancratite traumatique, etc. Leur rparation se fera au cas par cas selon les rgles de la chirurgie digestive rgle, en tenant compte des donnes cliniques et biologiques du patient.
Doute sur une lsion secondaire ou passe inaperue la premire laparotomie

Lorsque le tableau hmorragique tait cataclysmique, la ncessit de faire vite a rendu possible le fait que certaines lsions aient pu passer inaperues. Les atteintes le plus souvent ignores sont la plaie duodnale (surtout si elle est postrieure), les lsions pancratiques, rnales, la perforation digestive secondaire lischmie du msentre ou du msoclon (hmatome msentrique volumineux, hmostase la vole lors de la premire laparotomie). L encore, lindication de relaparotomie prcoce doit tre pese. Au moindre doute, lindication de rintervention doit tre mise en balance avec la rcupration dun tat clinique et biologique globalement plus satisfaisant permettant une rexploration et une rparation ventuelle des lsions dans de meilleures conditions.
Fermeture paritale
Chez les patients porteurs dun systme de laparostomie de type vacuum pack, la fermeture de la paroi abdominale peut tre problmatique. En effet, il sinstalle en quelques jours, chez ces patients, une rtraction importante des muscles de la paroi abdominale rendant la fermeture musculaire difficile, voire impossible. De plus, une fois tout panchement vacu, il persiste souvent un certain degr dhyperpression abdominale li ldme intestinal et/ou lhmatome rtropritonal. Chez le bless prsentant une perte de substance paritale importante (traumatisme ouvert, brlure), il peut tre ralis dans un dlai de quelques jours une greffe de peau en rsille sur le grand piploon dploy en avant des anses (Fig. 9). Pour permettre une fermeture paritale progressive, il a t propos certains artifices techniques, [71, 84] avec ralisation de vacuum packs successifs de plus en plus petits. En pratique, il nest souvent possible de neffectuer quune fermeture cutane exclusive, sans fermeture musculoaponvrotique, en sachant que le bless dveloppera immanquablement une ventration quil faudra traiter dans un second temps. Quand il persiste une tension importante la fermeture, la technique des incisions cutanoaponvrotiques de relaxation ou de dcharge qui est utilise dans le traitement des pritonites postopratoires peut avoir ici une application utile [85] et permettre dviter la mise en place dun nouveau vacuum pack.
Rintervention programme
Elle seffectue chez un malade parfaitement cadr tant au point de vue de la ranimation que de limagerie, par une quipe de chirurgiens, de radiologues et danesthsistes expriments. Sur le plan biologique, le patient doit avoir recouvr une capacit dhmostase correcte, et il ne doit plus tre en acidose. La tomodensitomtrie corps entier avec injection est indispensable car elle seule permet un bilan complet crbral, thoracique abdominal et des membres. En fait seuls deux tiers des patients bnficient de cette chirurgie programme , [19] les autres blesss tant dcds ou ayant prsent un tableau justifiant une reprise prcoce. [31, 75] Le dlai se situe en moyenne 24 48 heures aprs la laparotomie initiale. [4] Si le geste initial a comport des agrafages ou des ligatures sommaires du tube digestif, la rintervention doit prendre place dans les 48 heures mais certains oprs ont t repris 4 7 jours aprs un TPH isol sans que le taux des complications septiques nait t augment. [32, 83]
Conclusion
Chez les traumatiss de labdomen en choc hmorragique, la technique de la LAPEC sest rapidement diffuse au cours de la
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Figure 9. Homme g de 28 ans incarcr sous sa voiture au cours dune course poursuite avec la police aprs un cambriolage. Initialement admis en hpital local : hmodynamique stable, volumineuse brlure sous-ombilicale au troisime degr (empreinte du pot dchappement) et hmoglobine 13 g/l. La tomodensitomtrie (A) montre un hmatome du foie droit avec hmorragie active (che), une zone dinfarcissement au niveau du rein droit et un hmopritoine valu 1 l . Impossibilit dembolisation sur place. Dcision de transfert au centre hospitalier o sont ralises, ds larrive, une artriographie et une embolisation slective hpatique (B). h16 : survenue dun syndrome du compartiment abdominal svre (anurie, pression intravsicale = 22 mmHg), avec aspartate aminotransfrases (ASAT) > 800. Laparotomie en urgence avec vacuation dun hmopritoine de plus de 2 l, pas dhmorragie active, excision cutane de 40 cm2 en sous-ombilical (ncrose par brlure). La fermeture est cutane exclusive ltage sus-ombilical et musculoaponvrotique ltage sous-ombilical. Ralisation dune contre-incision cutane de dcharge. volution initiale favorable. j6 : viscration de ltage sous-ombilical. Ralisation dun vacuum pack sur le defect (C). j14 : drainage bilome, ablation du vacuum pack et suture du grand piploon autour des muscles (D). j21 : autogreffe en rsille (E). j30 : sortie de ranimation (F).
dernire dcennie et nest ralisable quau prix dune collaboration interdisciplinaire troite entre chirurgien, anesthsisteranimateur et radiologue. Plus largement, la gravit du tableau prsent par ces patients impose lensemble des intervenants, du dbut la fin de la chane de prise en charge, une coordination parfaite et une rigueur totale, avec lobsession de ne pas perdre une seule minute. Mme si la mortalit de ce geste demeure lourde (Tableau 2), [1, 31, 33, 35, 86] elle permet aujourdhui le sauvetage de patients qui auraient, il y a quelques annes, t jugs au-del de toute possibilit thrapeutique,
ou surtout de ceux qui seraient dcds au cours de gestes obstins de rparation que la gravit du tableau biologique rendait dsesprment futiles.
Remerciements. Les auteurs remercient pour leur aide, dans la rdaction de cet article, les docteurs Christian Sengel et Frdric Thony, radiologues interventionnels, les docteurs Nicolas Cardin, Jean-Philippe Mestrallet, chirurgiens digestifs, et le docteur Axel Aubert, chirurgien thoracique.
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C. Arvieux, Praticien hospitalier* (carvieux@chu-grenoble.fr). C. Ltoublon, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Dpartement de chirurgie digestive et de lurgence, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Arvieux C., Ltoublon C. Laparotomie courte pour traitement des traumatismes abdominaux svres : principes de technique et de tactique chirurgicales. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-095, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations
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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 40-050
40-050
Principes gnraux de la chirurgie laparoscopique

GB Cadire J Leroy
R s u m . Depuis quelques annes, la chirurgie laparoscopique, par ses rsultats, a conrm sa place dans le traitement chirurgical de diverses pathologies abdominales. La stratgie et les techniques de dissection laparoscopique ne peuvent tre compares avec la laparotomie. La perception visuelle et la perception tactile sont tout fait diffrentes et la dissection ainsi que les sutures sont ralises avec de longs instruments effils au travers dorices de trocarts xes. Malgr lvolution rapide de la chirurgie laparoscopique, cette technique repose sur des gestes et des principes opratoires simples mais lmentaires (position du patient et des oprateurs, disposition des trocarts et de linstrumentation, connaissance anatomique laparoscopique, ralisation de sutures intracorporelles et extracorporelles). La rexion sur la limitation des degrs de libert pour certains gestes opratoires et les progrs technologiques ont abouti la naissance de la chirurgie laparoscopique assiste par robotique.
1999, Elsevier, Paris.
Introduction
La laparoscopie modie la vision et la manipulation des instruments, ce qui entrane un changement de la stratgie et de la technique de dissection par rapport la laparotomie.
Modication de la vision
Par laparotomie
Elle est directe, limite par la longueur de lincision et dpend du degr dcartement des berges. La localisation et la largeur de lincision doivent permettre labord du viscre intress, le plus directement et avec le moins de dlabrement en tenant compte des nerfs, des muscles (risques dventration) et des vaisseaux. Si le diagnostic nest pas certain, lincision doit tre oriente pour pouvoir llargir en fonction de lexploration diagnostique.
Lespace de vision augmente si les carteurs exercent une traction plus importante, mais cela implique une contrainte continue sur les parois, entranant des souffrances paritales (susceptibles de provoquer ncroses ou douleurs rsiduelles) et des rpercussions cardiopulmonaires. La perception du site est tridimensionnelle et lorientation du Scialytiquet cre une ombre qui accentue cet effet.
Par laparoscopie
Elle est indirecte et matrialise par un cran de tlvision. Elle dpend de lemplacement du trocart permettant lintroduction du systme optique, de langle dinclinaison de lextrmit du laparoscope (0/30/45), de la largeur du champ de vision du systme optique (90 100) et de la qualit du systme optique, de la camra, du processeur et de lcran. Le champ opratoire est visualis sous laxe choisi, de prs ou de loin, selon le dplacement de lextrmit de loptique. Approcher le systme optique permet dagrandir limage matrialise par un cran de tlvision. Lespace de vision est cr par le pneumopritoine. La perception est bidimensionnelle, effet renforc par un clairage dans laxe de la vision.
Elsevier, Paris
Guy-Bernard Cadire : Responsable de la clinique de chirurgie digestive, dpartement de chirurgie digestive, centre hospitalier universitaire Saint-Pierre (universit libre de Bruxelles), rue Haute, 322, 1000 Bruxelles, Belgique, Professeur associ des universits franaises, centre hospitalier universitaire, 31054 Toulouse cedex, France. Jol Leroy : Professeur, Co-Directeur de lIRCAD et de lEITS, Hpital Civil-Hpitaux Universitaires 67091 Strasbourg cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cadire GB et Leroy J. Principes gnraux de la chirurgie laparoscopique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-050, 1999, 9 p.
Manipulations des instruments

Par laparotomie
La main oppose la main dominante (main gauche pour les droitiers) exerce des tractions sur les organes dissquer de manire prsenter de faon approprie un organe ou un plan de clivage la main dominante
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PRINCIPES GNRAUX DE LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE
(main droite des droitiers) ; cette main dominante manipule les ciseaux permettant la dissection. Il est essentiel de diffrencier la main qui expose, de celle qui ne fait quactionner des instruments. La main gauche des droitiers exerce une palpation atraumatique que permet la sensation tactile, elle est susceptible de prsenter un plan de clivage lorsquune moindre rsistance est ressentie. Elle peut loccasion se glisser dans un espace sans traumatiser les organes avoisinants. Les degrs de libert des mouvements sont limits par la mobilit des doigts, des poignets, du coude et des paules. Ces mouvements ne sont limits que par lendroit de lincision, la taille de louverture et lespace laiss par le refoulement des organes voisins.
Les feuillets pritonaux qui attachent les organes doivent souvent tre sectionns avant de mobiliser ceux-ci, puisquon ne peut exercer sans risques une traction appuye avec des instruments rigides, effils et transmettant mal les sensations tactiles. Une connaissance approfondie de lanatomie applique la laparoscopie est donc indispensable. Cette anatomie insiste particulirement sur les diffrents feuillets pritonaux, les plans de clivage et les espaces limits par les fascias. Elle est vue sous un angle diffrent selon la position du systme optique et la largeur et linclinaison de son champ. Les contraintes de manipulation des instruments impliquent un choix judicieux des points de pntration, une modication de la gestuelle et parfois des stratgies de dissection.
Par laparoscopie
La main gauche comme la main droite est arme dun instrument, elle perd lessentiel de ses fonctions dexposition. On perd la sensation tactile, mme sil peut exister une perception des rsistances transmises par le manche de linstrument. On manipule les organes avec des instruments rigides et effils sous contrle dune vision bidimensionnelle. Il est risqu dexercer une traction appuye sur les organes sans les blesser. Il est beaucoup plus difficile de crer un plan de clivage qui ne corresponde pas un plan anatomique prexistant de moindre rsistance. En revanche, le pneumopritoine peut rvler un plan de clivage anatomique en sy insinuant. Les degrs de libert des instruments sont dtermins par la xit des points de pntration des trocarts, sommets dun cne dans lequel des mouvements dentre/sortie et de rotation restent possibles. La disposition des trocarts par rapport lorgane cibl est donc dterminante.
Conclusion
La laparoscopie impose la connaissance dune anatomie laparoscopique , et lapprentissage de nouvelles stratgies et techniques de dissection qui tiennent compte de la manipulation dinstruments traumatiques sans sensation tactile avec moins de degrs de libert, et sous un angle de vision diffrent. Seul le principe de lintervention reste le mme.
Techniques
Installation de lopr
La place de lcran de tlvision dpend de la position du chirurgien et de lorgane opr. Cest la rgle de laxe (g 1). Linstallation tient compte de lencombrement du matriel laparoscopique : colonne dimagerie, cran, insufflateur... Si lintervention ncessite une dissection sur deux sites distants, il faut viter tout encombrement empchant la mobilit de la colonne pour satisfaire la rgle de laxe (ainsi, dans la colectomie, il y a parfois deux sites : le pelvis et langle splnique ; tout le ct gauche du patient doit tre libre de tout tuyau ou l pour permettre le dplacement du moniteur de la jambe gauche vers lpaule gauche du patient) (g 2).
Implications pour la laparoscopie

Comme on ne peut chercher laveugle un plan de clivage, avec un doigt atraumatique, une sensation tactile et en saidant dune traction, la dissection doit partir dun point visible par le laparoscope jusqu un autre point visible. Il faut parfaitement connatre et suivre les plans de clivage prexistants.
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Rgle de laxe. Sont les points successifs dun mme axe : 1. le chirurgien ; 2. le systme optique ; 3. lorgane opr ; 4. le moniteur.
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20 cm 90
B 2
Encombrement de la salle dopration. A. En laparotomie. B. En laparoscopie.
3 Rgle des trocarts. Les trocarts oprateurs sont placs sur un arc de cercle dont le centre est lorgane cible et le rayon 20 cm. Les axes des instruments oprateurs se coupent 90 au-dessus de la pathologie et leur bissectrice est le trocart optique. Les trocarts dexposition sont en priphrie sur larc de cercle si la surface abdominale le permet.
Disposition des trocarts et de linstrumentation

La largeur de laccs la zone cible est plus lie la disposition qu la taille des trocarts. Les trocarts doivent avoir le diamtre le plus petit possible. Le traumatisme, source de douleurs ou dventration, et les risques de blesser des vaisseaux paritaux sont beaucoup moins importants si on utilise des trocarts de 5 mm au lieu de 10 mm. De plus, la mobilit des instruments est accrue au travers de petits trocarts (car on exerce moins de pression sur lorice de trocart), particulirement chez le patient obse. La miniaturisation continuelle des instruments (clips hmostatiques de 5 mm, pinces de 2,8 mm) va permettre lemploi de trocarts de plus en plus ns. La longueur des trocarts peut tre importante. Plutt courte sil permet lintroduction dun instrument articul, plutt longue si lon dsire protger une structure anatomique qui se trouve en dehors du champ de vision (protection du ligament suspenseur du foie par le trocart souscostal droit lors dune chirurgie antireux) ou lorsque le patient est obse (trocart optique dans la chirurgie de lobsit). Le trocart est transparent ou sombre pour viter dabsorber ou de rchir la lumire du systme optique. Lencombrement extrieur doit tre minimal (viter les trocarts piston). Les trocarts sont disposs en arc de cercle dont le centre est lorgane cible et le rayon de 20 25 cm. Sur cet arc de cercle les trocarts doivent avoir une distance dau moins 8 cm entre eux, pour permettre une gestuelle externe facile. On distingue le trocart optique, les trocarts dexposition et les trocarts oprateurs.
Le trocart optique est situ sur la bissectrice de langle form par les deux trocarts oprateurs et lorgane cible. Les deux trocarts oprateurs sont placs de telle manire que leur angle dintersection au niveau de la pathologie est proche de 90. Donc plus la cible est profonde, plus lcartement des trocarts devra tre important. Les trocarts dexposition sont en priphrie. Cest la rgle des trocarts (g 3). Cette disposition tient compte des conditions ergonomiques du chirurgien et des assistants. Les assistants tiennent le systme optique et cartent les organes voisins, tandis que le chirurgien opre deux mains sur un site opratoire entirement expos. Le chirurgien doit avoir les coudes disposs comme sil jouait du piano. Un coude trop relev expose des fatigues supplmentaires. Cette position dpend de la disposition des trocarts oprateurs et de linclinaison de la table (g 4). Ces rgles de disposition sont en gnral faciles respecter ; cependant certaines contraintes supplmentaires peuvent survenir. Lorsque le patient a des antcdents de chirurgie abdominale : le trocart optique doit tre plac distance des cicatrices, soit par lintroduction ciel ouvert, soit par un mcanisme coupant permettant lintroduction sous contrle du Visiportt dun systme optique. Les autres trocarts sont placs sous le contrle de la vision aprs exploration laparoscopique. Leurs dispositions dpendent des adhrences et de la localisation du trocart optique. Lorsque le champ opratoire est large, comme dans la chirurgie colique o les zones cibles sont multiplies, on doit disposer les trocarts sur diffrents arcs de cercle. Il faut alors choisir des positions de trocart qui satisferont les deux zones opratoires lintersection de ces arcs de
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B 4
A. Coude soulev. Position fatigante. B. Coude au corps. Position du pianiste.
5 Lorsquil existe deux organes cible, les trocarts sont placs lintersection de deux arcs de cercles.
cercle, pour viter la multiplication des trocarts et tenir compte du fait que ces trocarts peuvent tre, selon les zones cibles, tour tour oprateur, optique ou carteur (g 5). Lorsque la surface abdominale de positionnement est limite : le V thoracique peut tre trs ferm et imposer de dplacer les trocarts pour viter des difficults gestuelles externes. Le choix des trocarts et leur parfaite disposition est atteint lorsque le chirurgien a limpression, au cours de son geste chirurgical, de pntrer dans la cavit abdominale travers une paroi devenue virtuelle, sans contrainte.
Exposition
Lespace de vision est cr par le pneumopritoine qui exerce une pression sur la paroi et les viscres. Le refoulement du clon transverse, de lintestin grle et de lpiploon qui les recouvre est assur par la position du malade (dclive, proclive, dcubitus latral) et la pression exerce par le pneumopritoine (g 6). Pour optimiser le volume de cette cavit, la exion trop importante des jambes doit tre vite ainsi que le billot. Lcartement des organes voisins est ralis par des instruments qui offrent une surface maximale. Ce sont les assistants qui cartent, grce au trocart carteur en priphrie qui ne gne ni la vision ni le geste opratoire, sous contrle de la vision. Une fois positionns, ces instruments ne bougent plus. Le chirurgien opre des deux mains sans participer lexposition. Lexposition peut se faire par suspension la paroi abdominale de certains organes laide de ls transparitaux. Lexposition de la vsicule et de la voie biliaire principale est amliore par la xation du ligament suspenseur du foie la paroi par un l transxiant. Lexposition du petit bassin chez la jeune femme peut tre ralise par la suspension de lutrus la paroi par un l amen mi-distance de lombilic et du pelvis an douvrir le cul-de-sac de Douglas (g 7). Lexposition dun site ncessite parfois la section de fascias dattache de certains organes, pralablement toute mobilisation, parce quil est
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6 Exposition du pelvis grce au refoulement de lintestin grle par la position dclive du malade.
difficile dexercer une traction avec des instruments rigides et effils (par exemple, exposition de lsophage abdominal ou exposition du hile splnique) (g 8A, B). La vue dpend du positionnement du laparoscope et de ses caractristiques (inclinaison et champ) (exemple : exposition du plan de clivage du fascia de Toldt gauche) (g 9). Les pinces utilises pour amliorer lexposition sont potentiellement traumatiques et sortent souvent du champ de vision. Cest pourquoi il est prfrable dutiliser une optique champ large et dimposer, une fois le site expos, de ne plus bouger que les deux trocarts oprateurs (mains droite et gauche du chirurgien).
Dissection
Elle est ralise par le chirurgien par une gestuelle deux mains. La main gauche met sous tension la structure qui est sectionne par la main droite. La section est ralise aux ciseaux, au crochet coagulateur ou au dissecteur ultrasons.
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A 9 Exposition du plan de clivage du fascia de Toldt gauche par un systme optique de 30 plac en sus-ombilical.
ensuite squelettiser le vaisseau avant de placer le moindre clip. Un clip plac laveugle est souvent inefficace et gne la mise en place correcte dun clip ultrieur. Les hmostases sont ralises par coagulation monopolaire ou bipolaire, ultracision, mise en place de clips, de ligatures, ou dagrafage.
Sutures
Elles peuvent tre ralises la pince mcanique, laide dun porteaiguille ou avec un appareillage spcique, en surjet ou en points spars. Les nuds peuvent tre raliss en intracorporel ou en extracorporel avec un pousse-nud.
B 7
Exposition par suspension. A. Exposition de la vsicule par suspension du ligament suspenseur du foie. B. Exposition du cul-de-sac de Douglas par suspension de lutrus.
Suture mcanique
Plusieurs sutures sont possibles avec diffrentes pinces mcaniques (sutures linaires ou circulaires), lpaisseur des tissus imposant lutilisation de diffrentes formes de cartouche (g 10).
La section va dun point anatomique visible un autre point visible et ncessite une parfaite connaissance de lanatomie laparoscopique qui insiste surtout sur le plan de clivage, les fascias, les attaches pritonales vues sous langle de vision du systme optique. Le pneumopritoine favorise parfois la dcouverte dun plan de clivage.
Ligature ralise en intracorporel Matriel ncessaire

Un l tress ou monol. Une aiguille courbure normale. Un porte-aiguille poigne palmaire dans laxe. Une pince prhension ne. Le l doit avoir une longueur de 10 cm. Il doit tre plus long sil sagit dune suture qui rapproche des structures (valve de Nissen).
Hmostases
Lorsquun vaisseau saigne, il faut en un premier temps le clamper dans une pince et viter lutilisation immdiate de laspiration qui rduit le pneumopritoine et donc lespace de vision et lexposition. Il faut
8 A B
A. Exposition du hile splnique. B. Exposition de lsophage abdominal.
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90
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Position idale des instruments pour raliser une suture.
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Suture mcanique linaire.
13 1.Appui gauche de laiguille sur lorgane ; 2. appui droit de laiguille sur lorgane ; 3. dpression de lorgane induite par lappui de la mchoire du porte-aiguille.
Ligature ralise en extracorporel

Les nuds peuvent tre raliss en extracorporel et pousss avec un pousse-nud. Tous les types de nuds peuvent tre raliss. Le plus simple est la demi-cl pousse : une premire demi-cl est ralise. Elle est descendue en coulissant habituellement sur le brin qui nest pas porteur du pousse-l. La demi-cl est ajuste, puis une deuxime cl est ralise. Elle coulissera sur le mme brin et peut tre ralise dans le mme sens que la premire ou en sens oppos. La troisime demi-cl doit tre imprativement descendue sur le brin oppos aux deux premires (g 15).
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Technique dintroduction dun l et dune aiguille dans labdomen.
Excution
Le l est saisi 1 cm de laiguille par le porte-aiguille pass dans un rducteur mtallique de 10 5 mm. Le porte-aiguille ramne le l et laiguille dans le rducteur et celui-ci est pass dans le trocart de 10 mm. Cette mthode empche la valve du trocart dtre dchire par laiguille (g 11). Le porte-aiguille et la pince prhension ne forment un angle de 90. Le systme optique est la bissectrice de langle (g 12). Bien positionner laiguille dans le porte-aiguille pose parfois quelques problmes. On peut rsoudre ceux-ci de la manire suivante : on pose laiguille sur un organe en position horizontale. Une mchoire du porte-aiguille vient sous laiguille en sappuyant lgrement sur lorgane avant de fermer ses mchoires sur elle. Grce la dpression faite par la mchoire du porte-aiguille sur lorgane, laiguille se prsente perpendiculairement (g 13). Ralisation du nud : la pince prhension saisit le l 4 cm de sa sortie et pousse le l en se rapprochant du point de sa sortie crant une boucle dans le plan perpendiculaire au champ de vision (g 14). Le porte-aiguille saisit le haut de la boucle et amne celle-ci vers le systme optique. La pince prhension reste xe, le porte-aiguille passe dans la boucle et va chercher le chef oppos.
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Ligature ralise par la machine coudre (endostitch)

Le tissu suturer est saisi par une pince prhension et prsent lendostitch. Les mors de linstrument sont placs de part et dautre du tissu. Linstrument est ouvert et le tissu est charg par laiguille de lendostitch (g 16A1). En refermant les mors de linstrument, laiguille est passe dun mors lautre (g 16A2). En relchant le manche, laiguille traverse le tissu prsent (g 16A3). Lorsque lon referme le manche, laiguille repasse dans le premier mors et la manuvre est rpte. Pour maintenir lapproximation des tissus chargs, un nud peut facilement tre effectu avec lendostitch (g 16A4). Le chef libre du l est pris par une pince prhension. Lautre chef, toujours maintenu dans laiguille de lendostitch, est pass au-dessus du mors libre (g 16B1). Le chef libre est ensuite plac entre les mors, et laiguille est passe dans lautre mors (g 16B2, 16B3). Linstrument est ensuite retir et ce faisant un nud a t form (g 16B4, 16B5). An de former un nud en sens inverse, laiguille est maintenue dans lautre mors et la manuvre est rpte (g 16B6, 16B7).
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4 cm
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Principales tapes de la ralisation dun nud.
1 2
15
Ligature ralise en extracorporel. 1. Pousse nud ; 2. trocart.
An de serrer le nud, lendostitch est ferm et la pince prhension tenue fermement. Un double nud plat est ainsi form (g 16B8, 16B9).
Systme affrent
Jusqu prsent, les problmes du systme affrent sont la qualit de limage, son aspect bidimensionnel et labsence de sensation tactile. Une premire tape consiste amliorer limage optique grce une camra haute dnition. Cette image peut galement tre ddouble de manire recrer une troisime dimension par effet strotaxique. Comme laffrence visuelle provient dun cran vido, des informations supplmentaires sous forme de textes ou dimages peuvent tre superposes ou mlanges limage optique et ceci en temps rel sur lcran. Une image tridimensionnelle construite par CT-scan ou rsonance magntique nuclaire (RMN) peut par exemple tre projete sous forme dholographe dans une paire de lunettes stro et tre ainsi superpose et compare par le chirurgien limage relle quil regarde dans son cran vido. Une sensation tactile peut tre procure au chirurgien par un systme de capteurs plac au bout de linstrument. Ceux-ci sont sensibles au changement de pression statique ou dynamique.
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Extraction des pices dexrse

Leur site est choisi selon les possibilits dextraction, les risques dventration et ventuellement les contraintes esthtiques. Elles dpendent beaucoup moins de lorgane vis que des paramtres prcdents. En cas dexrse de pice noplasique, une jupe de protection de la paroi doit tre introduite cheval sur la paroi.
Chirurgie laparoscopique du futur

Les nouvelles technologies visent redonner au chirurgien une vision tridimensionnelle, une sensation tactile et de meilleures conditions ergonomiques en amliorant deux systmes : le systme affrent qui comporte les images perues par le chirurgien et la sensation tactile, le systme effrent qui concerne les instruments chirurgicaux. Ces amliorations vont changer compltement les principes gnraux de la laparoscopie.
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A1
B1
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B9
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B6
A3
B3
B7
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B4
B8
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Ligature ralise par machine coudre.
Systme effrent
Ce systme concerne essentiellement les instruments chirurgicaux. En chirurgie ouverte, la dextrit du chirurgien repose sur une varit pratiquement illimite dactions, permise par la mobilit des doigts, du poignet, du coude et de lpaule (g 17). En chirurgie laparoscopique en revanche, le fait que de longs instruments soient utiliss travers une ouverture xe de la paroi limite les degrs de libert quatre : entrer et sortir, rotation autour dun axe, droite/gauche et haut/bas. Cette xit du trocart met souvent le chirurgien dans une position inconfortable et lempche de mener bien certains actes chirurgicaux avec la mme aisance quen chirurgie ouverte (g 18).
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Pour rsoudre ces inconvnients, une premire amlioration consiste installer une articulation supplmentaire lintrieur de labdomen, cest--dire lextrmit de linstrument. On rcupre alors tous les degrs de libert (g 19). partir du moment o il existe une articulation lintrieur et lextrieur de labdomen, de part et dautre dun point xe, il est naturel de penser la robotique qui permet la manipulation des instruments distance du patient dans une position ergonomique satisfaisante (g 20). Lorganisation du bloc opratoire du futur sera donc la suivante (g 21) : des instruments chirurgicaux avec des capteurs de pression pour reproduire la sensation tactile sont articuls, soutenus et actionns par un robot ;
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17
Degr de libert de la laparotomie.
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Articulations et instruments sur le bras du robot.
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Diminution des degrs de libert par les orices de trocarts.
21 Le chirurgien opre distance du patient, assis confortablement devant sa console.
sur lcran, le chirurgien visualise non seulement limage optique transmise par la camra, mais galement des images reconstruites partir de limagerie (CT-scan, RMN...) et qui permettent par exemple de visualiser une mtastase au sein du parenchyme hpatique ou la superposition de luretre pendant une colectomie ; lacte chirurgical pourra galement tre simul et visualis sur lcran avant dtre ralis. Lorsque lacte idal est intgr, un interface informatis va pouvoir contrler le geste rel en limitant par exemple lamplitude de ce geste de manire ne pas lser une structure critique identie lors de la simulation. Cet interface peut galement corriger les tremblements physiologiques, en tenant compte des frictions du tissu et en miniaturisant le mouvement de la main du chirurgien. Tout cela pour aboutir un acte chirurgical le plus harmonieux possible. Le chirurgien est donc dans une position ergonomique parfaite, il ny a plus de limitation de degr de libert. Ses informations visuelles et tactiles sont optimales et lordinateur amliore la prcision et la scurit de son geste. Lexistence de cet interface lectronique dans la vision et linstrumentation introduit la tlchirurgie permettant de se faire oprer distance, par un expert, partir de nimporte quel endroit dans le monde !
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Rcupration des degrs de libert par une articulation intra-abdominale.
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Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires

Y Parc P Frileux N Dehni JM Ollivier E Tiret R Parc
Rsum. Les pritonites postopratoires par dsunion anastomotique sont les principales causes de dcs postopratoires aprs chirurgie digestive. La survenue dune dsunion anastomotique nentrane pas systmatiquement de complications infectieuses et ne rclame pas obligatoirement une rintervention. Cest la survenue dune infection intrapritonale grave qui requiert la rintervention. La mortalit des pritonites postopratoires peut atteindre 60 %. Leur prise en charge efficace requiert de garder lesprit des rgles simples. Nous nous attardons dans un premier temps sur les signes qui doivent faire voquer le diagnostic de pritonite postopratoire et la dmarche adapter en cas de doute. Nous rappelons les diffrentes tiologies des complications infectieuses intrapritonales en priode postopratoire. Aprs avoir tent de prciser les circonstances dans lesquelles un traitement conservateur tait indiqu, nous dcrivons les principes gnraux qui rgissent le droulement dune rintervention pour pritonite postopratoire. Dans la dernire partie de larticle, nous prcisons les diffrentes techniques chirurgicales qui nous semblent requises pour traiter : une pritonite dorigine jjuno-ilale, colique, colorectale, gastroduodnale, biliodigestive et pancraticojjunale. En dernier lieu, nous prcisons les rgles que nous pensons mme de diminuer les risques de survenue dune dsunion anastomotique.
2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : dsunion anastomotique, pritonite, pritonites postopratoires.
Introduction
Les pritonites survenant dans la priode postopratoire sont le rsultat de trois agressions : la pathologie initiale, la premire intervention et la complication infectieuse intra-abdominale. Cette addition de circonstances aggravantes est probablement responsable de la mortalit leve rapporte par les articles sintressant spciquement aux pritonites postopratoires, usuellement aux alentours de 50 % [4, 27, 31, 38], trs suprieure celle rapporte pour les pritonites secondaires non postopratoires (20 %) [3, 31]. Les modalits de la chirurgie de rattrapage interfrent grandement avec le pourcentage de succs qui peut tre nettement suprieur 50 %. Le succs des rinterventions pour pritonites postopratoires est li lradication de toutes les sources dinfection intra-abdominale. Cest cet objectif qui gouverne les diffrentes tapes de la premire partie des rinterventions : la voie dabord doit permettre lexploration la plus complte possible an dtre certain que lon ne laisse aucune source dinfection persistante ; le traitement de cette source dinfection doit, selon les conditions anatomiques, soit permettre lradication dnitive de cette source dinfection, soit exposer un risque le plus faible possible de rcidive dinfection.
La seconde partie des rinterventions a pour objet de faciliter la gurison : toilette pritonale et drainage pour aider le pritoine lutter, gastrostomie ou jjunostomie pour permettre une nutrition entrale garant dune meilleure trophicit intestinale et dun systme immunitaire plus efficace [8, 9, 13, 40, 41, 42] et fermeture abdominale premire.
Principes gnraux de la conduite dune rintervention pour pritonite postopratoire

La trs grande majorit des rinterventions prcoces au dcours dun acte de chirurgie digestive ou de toute intervention ayant comport un geste sur le tractus digestif vise traiter une infection localise ou diffuse dont la cause habituelle est une dsunion anastomotique. En dehors de linfection pritonale, les indications de rinterventions prcoces sont exceptionnelles et de causes varies : hmorragie du site opratoire, ventuellement favorise par un traitement anticoagulant ; hmorragie du trajet de drainage ; cholpritoine ; pancratite aigu ; uropritoine ; hmorragie digestive par lsion aigu de la muqueuse gastroduodnale ;
Yann Parc : Chef de clinique-assistant. Nidal Dehni : Chirurgien des Hpitaux. Emmanuel Tiret : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux. Rolland Parc : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux. Centre de chirurgie digestive et gnrale. Jean-Marie Ollivier : Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation. Hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France. P Frileux : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, service de chirurgie digestive et gnrale, hpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Parc Y, Frileux P, Dehni N, Ollivier JM, Tiret E et Parc R. Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-080, 2003, 24 p.
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Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires Techniques chirurgicales

Lapparition de manifestations susceptibles dtre lies une pritonite postopratoire impose la mise en uvre immdiate dune ranimation humorale intensive avec une antibiothrapie probabiliste large spectre, aprs les prlvements ncessaires la dtermination des germes en cause [47]. Une surveillance clinique et biologique attentive doit tre institue alors que sont faites, si ncessaire, des explorations morphologiques pour tayer le diagnostic et celles destines liminer une autre cause aux phnomnes (lectrocardiogramme [ECG], angioscanner la recherche dune embolie pulmonaire). En dehors des accidents demble menaants avec dfaillance dune ou plusieurs fonctions vitales, de la constatation de signes physiques abdominaux de pritonite diffuse qui imposent lintervention aprs une courte phase de ranimation, seule une surveillance minutieuse de lvolution permet de choisir la bonne attitude [33]. Il nest pas interdit desprer que laccident infectieux reste localis, ventuellement sans lendemain, volue vers un abcs rclamant un drainage secondaire ou encore annonce linstallation dune stule entrocutane dvolution spontanment favorable. Mais le risque est que cet accident infectieux ait de graves retentissements, quil diffuse ou non dans le pritoine, et il ne faudrait pas, dans une telle ventualit, retarder lheure de la rintervention. Dans le cadre des pritonites postopratoires diffuses, gnralises la grande cavit ou multiloculaires, la date du cinquime jour aprs lintervention initiale constitue un cap important pour le pronostic [33] et la rintervention doit tre entreprise autant que possible avant cette date. Un certain nombre de critres doivent tre regroups pour surseoir une rintervention [19, 33]. Ils sont conditionnels et doivent tre rvalus au cours dexamens rpts dans les 24 heures. Ils doivent tous tre runis pour que soit adopte une attitude conservatrice, et, fait important, les phnomnes en cause doivent tre tous clairement explicables : une diurse conserve (+ de 40 mL/h) ; une condition cardiocirculatoire stable sans recours prolong aux amines vasopressives et surtout sans ncessit daugmenter progressivement les posologies ; labsence de signes toxi-infectieux gnraux ; labsence de signes abdominaux de diffusion ; un transit conserv ou rtabli, une production de la sonde nasogastrique qui diminue ; la rtrocession rapide du signe dappel ayant fait voquer le diagnostic de pritonite postopratoire ; une faible lvation des polynuclaires neutrophiles, ou si le chiffre est lev, une chute importante de celui-ci par rapport au chiffre prcdent ; une insuffisance rnale fonctionnelle facilement corrige ; labsence dindication une ventilation assiste ou la prolongation dune ventilation assiste chez un patient sans insuffisance respiratoire propratoire. Lamlioration des critres biologiques et cliniques doit tre rapide (24 36 heures) pour que soit poursuivi le traitement conservateur. loppos, pour ne pas regretter des rinterventions trop tardives, il faut respecter des critres formels de rintervention rapide, eux aussi apprcier par des examens successifs rapprochs. Il suffit den runir un minimum pour poser lindication dune rintervention : un critre clinique et un critre biologique, voire un seul isol : non-rponse bioclinique satisfaisante la ranimation ; condition cardiocirculatoire dfaillante allant en se dgradant ; oligoanurie ; signes abdominaux de diffusion ; transit intestinal non rtabli ou arrt secondaire ; gradient lev dhyperleucocytose ;
cholcystite aigu ; ncrose intestinale ; occlusion aigu du grle ; obstruction, dfectuosit dun montage (par exemple vasculaire sur le systme porte) etc ; viscration. En prsence de suites opratoires prcoces troubles, sil faut savoir se reposer sur les examens complmentaires, en particulier biologiques et morphologiques pour chercher une explication, il est essentiel de mettre dabord en cause les gestes raliss et dtre prt une rintervention dont la simplicit et lefficacit sont directement dpendantes de la clrit de la dcision de reprise. Il vaut sans doute mieux quelques rinterventions par excs que le choix dune attitude rsolument conservatrice avec une ranimation sadaptant aux symptmes, sans connaissance prcise des lsions anatomiques sous-jacentes. Une ranimation abusive peut masquer des lsions intrapritonales, qui se dvoileront tardivement par des dfaillances polyviscrales quon ne devrait plus voir (insuffisance cardiocirculatoire, insuffisance rnale) ou des viscrations avec leur risque de traumatisme intestinal [23].
SUR QUELS LMENTS REPOSE LINDICATION DE RINTERVENTION PRCOCE ?
Indications de rintervention prcoce pour phnomnes septiques dorigine anastomotique (5 6 premiers jours)
Tout phnomne septique survenant aprs chirurgie digestive nimplique pas la ncessit de rintervenir, mme sil est li la dsunion dune anastomose. De mme, lextriorisation dune stule entrocutane par un drainage, survenant prcocement, nest pas en soi une indication opratoire formelle. linverse, le mme coulement prcoce de liquide digestif par une cicatrice de laparotomie constitue, lui, une bonne raison pour roprer sans retard (sauf exception dun abdomen cloisonn), car avant de sextrioriser par lincision, le liquide intestinal a pu spancher dans la grande cavit. Une irruption de liquide intestinal ou de bile dans un trajet de drainage dans les 2 ou 3 premiers jours doit faire craindre une faute technique dans la ralisation de lanastomose ou son traumatisme par un drain et peut justier une rintervention immdiate susceptible dviter une volution prolonge et complique. En toutes circonstances, cest limportance des phnomnes infectieux et leur tolrance, la prsence de signes physiques abdominaux et leur diffusion qui constituent les lments dterminants de lindication opratoire. Devant tout opr abdominal rcent, il faut tre en mesure dexpliquer logiquement les phnomnes rencontrs et garder comme principe de base que l incomprhension mdicale de suites opratoires troubles est en soi une indication rintervenir [19]. Les premires manifestations de linfection pritonale, secondaires la perte dtanchit dune rparation digestive, sont trs prcoces, presque toujours prsentes dans les 3 jours suivant lintervention. La diffusion de linfection peut tre, elle, retarde [19]. La vre apparat, cest lanomalie rvlatrice la plus frquente, puis suivent la diarrhe, lhyperscrtion et la stase gastrique, le hoquet, une tachycardie isole, une chute de la diurse et enn labsence de reprise ou larrt secondaire du transit intestinal. Des troubles psychiques peuvent apparatre au premier plan et faire errer le diagnostic. Il ne faut pas attendre les signes physiques abdominaux pour penser la pritonite postopratoire. La dfense, la contracture sont de recherche difficile ; elles sont souvent phmres sestompant vite avec le mtorisme. Au cours des pritonites postopratoires, deux fois sur trois le ventre reste souple, une fois sur deux il se mtorise, une fois sur dix il demeure plat et indolore [49]. Enn, la dfaillance cardiocirculatoire traduit le plus souvent une infection majeure de mme que linsuffisance rnale ; le diagnostic doit tre port avant de telles complications.
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persistance dune insuffisance rnale malgr la ranimation ou aggravation de linsuffisance rnale ; ncessit dune ventilation assiste. En respectant strictement ces critres formels de rintervention, il est possible dagir avant la survenue des accidents cardiocirculatoires secondaires au choc toxi-infectieux. Quelle aide attendre, dans ces circonstances, des explorations morphologiques ? Elles doivent en toutes circonstances tre interprtes en fonction des donnes biologiques et cliniques et, en cas de discordance, cder le pas ces dernires. Lapport de limagerie est de deux ordres. Dune part elle aide valuer la gravit des lsions anatomiques, sans pour autant assurer une meilleure comprhension de celles-ci. Il faut plus attendre delle un argument pour rintervenir dans les cas litigieux quun argument contre une rintervention, moins quelle napporte une possibilit de traitement. Les ponctions et drainages radioguids rendent possible la prise en charge dun trs grand nombre dabcs intra-abdominaux la condition quils soient accessibles, en faible nombre et cloisonns. Cette thrapeutique conservatrice est cependant le plus souvent retarde (aprs la premire semaine) et sadresse des patients ne prsentant pas de critres de gravit. La radiographie thoracique est ralise chaque fois que les suites opratoires ne sont pas parfaites. Toute anomalie susdiaphragmatique (panchement pleural ou condensation parenchymateuse) doit tre interprte avec deux axes de rexion : complications bronchopulmonaires autonomes (atlectasie, embolie pulmonaire) ou manifestations thoraciques dune complication abdominale. Quil sagisse dun foyer pulmonaire ou dun panchement pleural, avant daffirmer le diagnostic dembolie pulmonaire dans les premiers jours postopratoires, il faudra avoir des arguments formels, donns essentiellement par langioscanner. Les clichs dabdomen sans prparation, de moins en moins demands, sont rarement contributifs. Il convient danalyser les masses viscrales pleines et les lments visibles du tube digestif, ainsi que les espaces sparant ces diverses structures [41]. Lexistence de niveaux hydroariques sur le grle na gure de valeur trs prcocement, surtout sils sont diffus. Sur le clich de face en dcubitus dorsal, souvent le seul que lon puisse obtenir au lit du malade, il faut apprcier le degr de distension intestinale, rechercher les signes dune ncrose de la paroi digestive sous la forme de petites bulles dair alignes et bordant une clart digestive ; tout fait exceptionnellement, la prsence dair dans le systme porte. Le volume croissant de pneumopritoine est trs rarement rencontr mais naturellement est de grande valeur pour affirmer la solution de continuit intestinale communiquant avec la grande cavit pritonale. Lchographie abdominale, lorsquelle est faite par un chographiste averti, sintgre parfaitement dans lexploration clinique au lit du malade devant toute anomalie postopratoire [45] . Il est indispensable que lchographiste connaisse parfaitement lintervention ralise et la complication suspecte. Prcocement, il faut demander cet examen de prciser la prsence ou non dun panchement pritonal, lexistence ou non dune cholcystite, dune thrombose portale ou dune cause extradigestive vidente (rtropritonale, pleuropulmonaire ou pricardique). La distension des anses grles constitue cependant une gne cette exploration, quil faut savoir rpter et interprter en fonction des constatations cliniques. Elle peut avantageusement prcder une ventuelle ponction laiguille ne cherchant dterminer la qualit du liquide panch dans les ancs ou entre les anses. La tomodensitomtrie est lexamen cl en priode postopratoire trouble aprs chirurgie abdominale. La prsence de gaz nest pas gnante mais le dplacement du malade au service de radiologie est indispensable, ce qui peut tre dangereux lorsque la condition cardiorespiratoire du patient est instable. Lexistence dune insuffisance rnale peut reprsenter une contre-indication linjection de produit de contraste iod en intraveineux et ainsi
diminuer la rentabilit de cet examen. Toutefois, la possibilit dassocier une opacication digestive la recherche dune ventuelle dsunion anastomotique, la possibilit de raliser des reconstructions, de ponctionner et drainer les collections objectives, font du scanner abdominal postopratoire lexamen morphologique postopratoire dterminant dans la prise de dcision. Il convient cependant dinterprter avec prcaution la nature prcise dpanchements trs prcoces ; ils peuvent tre simplement sreux et ne pas expliquer le tableau clinique. Leur ponction doit tre envisage au moindre doute, si elle nest pas dangereuse pour lintestin ou les vaisseaux. Quelle place pour les opacications des zones anastomotiques ? La moindre suspicion de fuite biliaire autour dun drain transcystique ou de Kehr, toute anomalie du dbit dun tel drain faisant suspecter son dplacement, doivent conduire son opacication sans retard. Le transit so-gastro-duodnal aux hydrosolubles ou le lavement opaque doivent tre dindication assez large en priode postopratoire trouble. Lopacication so-gastro-duodnale doit tre suivie de laspiration immdiate du contenu gastrique si le transit intestinal nest pas rtabli au moment de lexamen. Il est impratif que le chirurgien soit prsent au cours de lexamen pour bien prciser les anomalies quil recherche et limiter la quantit de produit ingr. La crainte de fausses routes avec pneumopathie aux hydrosolubles doit rduire les indications du repas opaque des circonstances prcises. Celles du lavement opaque peuvent tre beaucoup plus larges ; les renseignements quil peut apporter, surtout si les clichs sont orients, sont souvent plus contributifs que ceux obtenus par ladjonction au scanner dune opacication rtrograde. Il convient cependant de ne pas perdre de vue quun examen en apparence normal nlimine en aucune faon la dsunion prcoce de lanastomose redevenue apparemment tanche au moment de lexamen, du fait de ldme des tissus. Dautre part, le produit hydrosoluble hyperosmolaire utilis pour lopacication peut contribuer faire malheureusement rsorber cet dme et entraner une fuite secondaire du contenu intestinal par la rouverture de la brche. Cependant, devant une anastomose colorectale, lorsque le tableau clinique nimpose pas de faon formelle la rintervention, la constatation dune anastomose apparemment tanche ou dune fuite discrte sera un argument pour temporiser, alors quune large fuite de produit dopacication sera un argument pour faire pencher la dcision vers la rintervention. Dans le cadre dune anastomose sojjunale aprs gastrectomie totale ou dune anastomose gastrojjunale, labsence danomalie radiologique et la dcouverte dune autre cause vidente la complication abdominale (cholcystite gangrneuse, dsunion du moignon duodnal) constituent un argument de poids pour ne pas explorer le site anastomotique sophagien ou gastrique. Il convient cependant de se rappeler que ce nest pas la dsunion anastomotique, ventuellement complique de stule entrocutane, qui impose le recours la chirurgie, mais linfection qui en est la consquence. Celle-ci est variable dun patient lautre pour des mmes dgts anatomiques ; aussi, la dmonstration dune fuite anastomotique nest pas en soi une indication la rintervention, mais loppos, son absence, alors que le tableau est inquitant, ne sinscrit pas contre une telle dcision.
Cholcystite aigu postopratoire (4e au 12e jour)

Elle rclame le recours la cholcystectomie ds le diagnostic pos dans certaines circonstances (malade en tat trs prcaire, paississement majeur de la paroi vsiculaire). La particularit de la cholcystite aigu, chez un opr rcent de labdomen, tient dans le fait que linterprtation de la symptomatologie est souvent difficile. La douleur, la vre, le subictre ventuel nattirent pas demble lattention sur la vsicule. Lapprciation de ltat de la paroi vsiculaire peut tre difficile en chographie du fait de la prsence possible dun peu de liquide
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rpond ces impratifs. Il peut tre propos, lorsque la rintervention est trs prcoce, de reprendre une incision souscostale ventuellement prolonge en bi-sous-costale ou une incision transversale qui peut tre, elle, transforme en grande transversale de labdomen au-dessus ou au-dessous de lombilic. Pour une pathologie sus-msocolique spcialement pancratique, lincision bisous-costale permet une bonne exploration et favorise le drainage ainsi que la protection du grle. En revanche, les incisions transversales trs larges nont pas ces avantages et exposent des ncroses et rtractions musculaires, source dventrations majeures. Toute rintervention quelque peu tardive doit faire prfrer lincision mdiane (sauf affection pancratique). Aucune rintervention nest mene par une incision oblique du anc (Mac-Burney) ou horizontale sus-pubienne. Lorsquil sagit de drainer une collection bien limite, de faire secondairement une cholcystectomie, une incision lective peut tre choisie si la certitude diagnostique est acquise. Aprs clioscopie, en cas dindication de reprise, bien quaucune tude nait spciquement t rapporte sur la prise en charge des pritonites postopratoires aprs abord clioscopique, une incision mdiane semble prfrable (sauf en cas de lsion pancratique). La reprise par abord clioscopique dans un contexte septique ne semble pas raisonnable, plusieurs tudes exprimentales ayant montr des risques accrus de choc septique aprs abord clioscopique dinfection intrapritonale [11, 30, 39].
EXPLORATION ET TOILETTE DE LA CAVIT ABDOMINALE
pritonal dans la poche de Morrison. Lessentiel est de penser systmatiquement ce diagnostic. La place de la ponction vsiculaire sous chographie semble devoir tre restreinte.
Pancratite aigu postopratoire

Toute suspicion de pancratite aigu postopratoire ou la surveillance dune pancratite opre rclame ltude tomodensitomtrique de labdomen, irremplaable dans ces circonstances, sauf peut-tre par limagerie par rsonance magntique [45].
Abcs localiss
Ils sont maintenant plus aiss mettre en vidence. Ils sinstallent aprs des suites initialement troubles qui se sont secondairement amliores sans devenir parfaites. Lchographie ou la tomodensitomtrie sont tout fait indiques pour en prciser le nombre et la localisation et ventuellement pour leur traitement non opratoire [2, 26, 39]. Toutefois, des abcs multiples, entre les anses du grle ou les feuillets du msentre, peuvent tre mconnus par lune ou lautre de ces explorations [7], et surtout les abcs pancratiques ou infects par des levures semblent moins bien rpondre de telles procdures et requirent le plus souvent une rintervention [7, 36].
Indications de rinterventions pour phnomnes occlusifs

Elles ne sont pas videntes en priode postopratoire initiale. Labsence de reprise du transit intestinal sintgre le plus souvent dans le cadre des phnomnes infectieux et fait partie des signes invitant la rintervention. Larrt secondaire du mme transit dans une atmosphre dinfection a la mme valeur. Cependant, il convient de se rappeler quune occlusion du grle par incarcration dune anse, voire par volvulus sur bride, est possible avant que le malade ne quitte lhpital, alors que les suites opratoires initiales ont t parfaites.
Ce sont des temps dterminants de la rintervention [47]. Tout panchement pritonal rencontr au cours dune rintervention doit toujours tre prlev pour tude bactriologique en milieu arobie et anarobie. La facilit avec laquelle se fait lexploration abdominale dpend de la dure dvolution de lventuelle pritonite postopratoire. Prcocement, dans le cours volutif dune pritonite, les feuillets msentriques et les anses intestinales se sparent aisment. Les fausses membranes sont ce stade lches et aisment fragmentes entre pouce et index. La toilette pritonale est au mieux assure par une irrigation-aspiration immdiate dun solut isotonique tide. Un tel lavage pritonal peropratoire est plus efficace que le simple essuyage des zones contamines. Lutilisation de compresses de cellulose doit tre limite pour ne pas augmenter le risque de bride postopratoire. Le bnce de ladjonction au liquide de lavage dantiseptiques ou dantibiotiques nest pas dmontr [47] . La libration intestinale ne doit pas ngliger le jjunum initial souvent cach sous le clon transverse et le grand piploon. Le sigmode doit tre libr de son ventuelle adhrence la margelle du petit bassin. Le cul-de-sac de Douglas, larrire-cavit des piploons, les espaces sous-phrniques, les gouttires paritocoliques sont systmatiquement explors. Le liquide de lavage qui sy accumule doit tre correctement vacu, au besoin en faisant varier lorientation de la table dopration. La quantit de liquide ncessaire la toilette pritonale est trs variable dun patient lautre ; elle peut atteindre 10 15 L dans les pritonites postopratoires svres. Lorsque de tels volumes sont utiliss, et imprativement sil existe une insuffisance rnale, il faut prfrer le liquide de dialyse pritonale isotonique au srum physiologique. Lradication totale des fausses membranes adhrentes est dangereuse pour la paroi intestinale et comporte de plus le risque dun suintement sanglant persistant. Il ne faut pas faire de dbridement systmatique et complet mais enlever les seules fausses membranes qui se dcollent aisment [37]. Lorsque la pritonite postopratoire est volue, surtout sil sagit dune rintervention itrative, la libration intestinale devient plus difficile. Spcialement derrire une incision partiellement dsunie, ncrotique, les anses grles apparaissent recouvertes dune couenne premire vue indissquable. Il convient devant de telles lsions de se porter au-dessus, au-dessous ou sur le ct par
Indications de rinterventions pour hmorragie

La survenue dune dglobulisation majeure en priode postopratoire prcoce, sans hmorragie digestive authentie par laspiration gastrique ou lmission rectale, quelle saccompagne ou non dun dbit excessif des drainages, ne pose pas de difficult pour arriver au diagnostic dhmopritoine. La meilleure attitude, mme si lhmorragie se tarit, dautant que lon est plus proche de lacte opratoire, est la rintervention pour une vacuation complte de lpanchement sanglant, meilleur garant de larrt de lhmorragie et de labsence dinfection, et le contrle de la source de lhmorragie. Cette reprise permet ventuellement dinstaller des drains pour une irrigation locale, visant viter la reprise hmorragique, plus exceptionnellement mettre en place un mchage. La prvention des lsions aigus supercielles de la muqueuse gastroduodnale chez les patients risque et les progrs de la ranimation ont, de faon quasi complte, limin les indications de rintervention pour contrle dune hmorragie gastroduodnale massive [19, 50]. Lorsquune telle hmorragie survient, il convient dobtenir une description endoscopique des lsions aprs lavage intensif de la cavit gastrique. La chirurgie ne doit tre entreprise que la main force par limportance et/ou la rcidive de la perte sanguine, et lchec des traitements endoscopiques. Cette rintervention doit sintgrer dans le cadre gnral du traitement de la lsion infectieuse sous-jacente.
QUELLE VOIE DABORD POUR LA RINTERVENTION ?
Assurer lexploration complte et la toilette minutieuse de la cavit abdominale nest possible que par une large cliotomie. Lincision mdiane, au besoin agrandie sur toute la hauteur xiphopubienne,
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40-080 Schmatisation des sites et modules de drainage.
une incision circonfrentielle sans tenter de sparer demble le gteau intestinal. La dissection antrieure ou latrale peut tre mene entre le feuillet pritonal parital et laponvrose du droit. Trouver la zone des ancs est, par cet artice, gnralement possible sans trop de difficult. Latralement, distance dune zone de drainage, on peut le plus souvent trouver un chemin entre les anses et ensuite remonter au doigt depuis la racine du msentre jusqu la zone de coalescence majeure. La fragmentation entre deux doigts des dpts brineux unissant les anses doit tre prfre la dissection aux ciseaux. La progression, sous contrle de la vue, permet de sectionner uniquement ce qui rsiste la digitoclasie aprs reprage des berges intestinales. Une grande attention est requise pour viter le cheminement entre sreuse et musculeuse ou ce qui est le plus inquitant, entre musculeuse et muqueuse. Mme patiente, cette libration du grle peut tre hmorragique. Il napparat pas judicieux de rechercher sur le grle lhmostase immdiate par coagulation. Les rinages frquents de la cavit abdominale tout au long de lintervention, la protection des anses libres par des champs humidis obtiennent le plus souvent lhmostase spontane. Il faut en permanence garder lesprit que toute brche intestinale, au cours de cette dissection, a la mme valeur pronostique que lventuelle dhiscence anastomotique que lon vient traiter, et toute entrotomie de vidange doit tre proscrite. De mme, il ny a aucune place, quels que soient ltat des anses grles, de leur msentre et les antcdents docclusion, pour une entroplicature, quel que soit son type [32]. Lattitude adopter envers les sites anastomotiques peut tre assez aisment codie. Toute anastomose unissant des segments intestinaux qui peuvent tre aisment amens la paroi doit tre expose avec douceur. Il faut constater une cause indiscutable de la complication postopratoire autre quune ventuelle dsunion anastomotique pour renoncer au dmontage et la confection dune double stomie. Il convient de se rappeler quune intgrit anatomique macroscopique nlimine pas une dhiscence initiale minime et secondairement colmate, bien que responsable de linoculation de la cavit pritonale. En labsence dextriorisation, une telle anastomose est candidate une dsunion ultrieure avec pritonite itrative. Lorsque lune ou les deux extrmits intestinales anastomoses ne peuvent venir la paroi, cette exploration anastomotique doit tre trs prudente et dans ces circonstances, lopacication propratoire aux hydrosolubles, lorsquelle est possible, est trs utile. La dcouverte dune autre cause la complication postopratoire dispense de lexploration dune anastomose enfouie et que lon sait tanche.
DRAINAGE DE LA CAVIT PRITONALE
Pour tre actif, un sac de Mikulicz doit sortir par un orice parital suffisamment large et, dans toute la mesure du possible, au travers de lincision de laparotomie. Lorsquil est plac dans le cul-de-sac de Douglas, ce qui est son sige dlection, il doit sortir par la partie infrieure de la mdiane qui ne sera pas referme sur ces 4 5 derniers centimtres. Un drain souple doit tre plac jusquau fond du sac ; il favorise le drainage par aspiration douce et permet dirriguer le sac et les mches du fond vers la surface (avant le retrait). Des mches prostate doivent combler le sac ; elles sont modrment serres et leur extrmit suprieure est toujours extriorise (g 2A). Le sac de Mikulicz doit tre plac au contact direct des anses grles ou de tout autre organe an de remplir son rle de drainage capillaire. En aucune faon, il ne faut interposer entre le sac et lespace drainer une lame de caoutchouc. Lorsque lhmostase fait partie des buts recherchs, les mches sont naturellement tasses dans le sac avec plus de vigueur.
Maintenance du drainage
Habituellement, les drainages tubulaires ou par lames sont placs leur sortie cutane dans une poche collectrice, ventuellement munis dun mcanisme permettant la vidange. Au quatrime jour ou avant sils sont proximit dune anastomose, si des drains ne sont pas productifs, ils doivent tre enlevs sans mobilisation pralable. Dans le cadre des rinterventions pour pritonites postopratoires, il faut cependant diffrer cette ablation et commencer par enlever lun des deux drains si le drainage est peu productif. En revanche, sil se produit un coulement purulent, le drainage complet est laiss en place et, aprs le sixime jour, des instillations sont ventuellement faites dans lun des drains pour obtenir une irrigation du secteur drain, cette date certainement exclu de la cavit abdominale, sauf immunodpression profonde. Lorsque le malade est apyrtique, mme si le drainage est trs productif, il ny a aucune raison pour faire de telles irrigations, quand bien mme elles permettraient dapporter localement une antibiothrapie adapte aux germes. Ces irrigations, inutiles lorsque le drainage est efficace (apyrexie), peuvent favoriser des rtentions, source possible de bactrimies, voire de diffusion intrapritonale du liquide sous tension. La maintenance postopratoire du sac de Mikulicz est fondamentale pour quil joue pleinement son rle. Autant que faire se peut : il doit tre laiss lair libre et non enfoui sous des pansements ou plac dans une poche collectrice tanche ; il ne doit pas tre irrigu demble, lirrigation ne devient logique que devant une saturation par une suppuration abondante ou
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Il ne se conoit quaprs une toilette pritonale complte et le contrle de la cause de la pritonite [5, 21, 34]. Il constitue une part importante du traitement des pritonites postopratoires.
Modules de drainage
Les tubes en lastomre de silicone, au mieux multiperfors, sont les lments de base des drainages des ancs et de ltage susmsocolique. Ils doivent tre placs par deux pour permettre dans une phase secondaire une ventuelle irrigation localise. Lapplication dune dpression sur ces tubes ne parat pas fondamentale, mais elle nest pas dangereuse si laspiration est douce (-10 -30 cm deau) et contrle par une soupape. ventuellement, un drain peut tre associ une lame de caoutchouc. Dans toute la mesure du possible, lorice de sortie doit tre dclive par rapport la zone drainer (g 1). Le sac de Mikulicz [29] constitue le moyen de drainage actif le mieux adapt ltage sous-msocolique et en particulier au cul-de-sac de Douglas. Il peut tre utilis galement ltage sus-msocolique, en particulier pour exclure de la grande cavit abdominale une zone dintubation ou encore dans le cadre des pancratites aigus. Il constitue galement un excellent moyen dhmostase dune zone cruente.
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A. Sac de Mikulicz plac au contact des anses grles sans interposition de lame de drainage. Un drain est ralis de telle sorte quil atteigne le fond du sac. B. Aprs ablation des mches, le drain reste dans le sac pour assurer les irrigations.
Suture aponvrotique simple points en X de l rsorption lente.
* A
Ce dont il faut tre persuad, en matire de suites opratoires compliques, cest que, dans la majorit des cas, une rintervention prcoce et une attitude correcte devant lventuelle solution de continuit intestinale, avec une toilette pritonale complte et un drainage judicieux, conduisent la gurison sans abcs rsiduel ni rintervention itrative. Cependant, chaque temps de la rintervention est dterminant pour le succs et constitue, avec la ranimation et les soins inrmiers, notamment de maintenance des drainages et de la rparation paritale, les maillons dune chane qui ne doit avoir aucune faiblesse.
* B
lorsque lablation des mches est envisage ; dans ce dernier cas, elle nest donc entreprise que vers le huitime-neuvime jour, en utilisant du srum physiologique, voire du srum additionn deau oxygne (g 2B). Les mches ne sont retires progressivement que vers le neuvimedixime jour. Le mme sac est laiss en place entre 12 et 14 jours et doit venir sous leffet dune traction douce ; le recours lanesthsie gnrale doit tre lexception ; sa ncessit traduit souvent un orice de sortie parital mal adapt. Dans la cavit restante, aprs ablation du sac de Mikulicz, surtout si lorice parital est trs troit, on peut ventuellement laisser un drain n et souple en lastomre de silicone durant quelques jours, dans le but dassurer quelques irrigations.
RPARATION PARITALE
Lattitude adopter vis--vis de la paroi dpend en premier lieu de son degr de dgradation. Ltat des berges musculoaponvrotiques conditionne, en effet, les possibilits de rparation. Il faut aussi tenir compte de lagitation du malade, de lintensit des complications respiratoires, en prvoyant en particulier le rle nfaste, pour la rparation paritale, dune toux frquente. Il est trs souvent possible de refermer simplement une paroi non suppure aux berges trophiques chez un sujet indemne de complications respiratoires. Cependant, une fois sur trois, surtout aprs laparotomies itratives rapproches, cette rparation paritale classique nest plus possible.
Rparation primaire par rapprochement direct des berges aponvrotiques (g 3)

Elle est possible dans deux cas sur trois, ce dautant plus frquemment que la rintervention est prcoce. Elle ncessite une hmostase rigoureuse de tous les plans paritaux et lexcision de toute ncrose paritale, mme modeste. Le choix dun l rsorption lente est impratif. Dans la mesure du possible, il convient de faire un plan pritonal (par exemple, en surjet laide dun l n). Pour le rapprochement aponvrotique, mieux que des courts segments de surjet, il semble prfrable davoir recours des points spars, passs une fois ou en X (l anciennement 0). La peau doit tre rapproche par quelques points spars mais sans rechercher une fermeture tanche. La question qui se pose pour ce type de rparation est celle de son renforcement temporaire. Les points totaux transxiants nont pas fait la preuve de leur efficacit pour la prvention dune viscration secondaire. Quels que soient leurs modes de xation, ils exposent des complications spciques qui, bien que rares, sont tout fait inadmissibles : ncrose paritale, stule du grle. Nous ny avons plus jamais recours. La contention externe par bas coll a linconvnient dentraner des rosions cutanes et saccommode mal de stomies multiples. Les
Choix des sites de drainage

Le choix des sites drainer doit tenir le plus grand compte des collections les plus frquentes. Devant toute infection pritonale svre, il convient de drainer systmatiquement lespace interhpatodiaphragmatique droit par un drain. Cette prcaution fait disparatre le risque dabcs interhpatodiaphragmatique rsiduel. Lespace sous-hpatique droit et les gouttires paritocoliques sont drains par un drain entour dune lame ou par deux drains. Le mode de drainage quasi exclusif du cul-de-sac de Douglas est le sac de Mikulicz, dont on ne saurait se priver dans le traitement dune pritonite postopratoire volue. Plusieurs sacs peuvent, si ncessaire, tre disposs simultanment en des points diffrents de labdomen pour exclure des zones ncrotiques. Lors des rinterventions secondaires tardives, on est toujours frapp par linsigniance des adhrences rsiduelles aprs un tel drainage, dont les squelles paritales sont des plus minimes.
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modications du volume de labdomen ne peuvent de plus tre suivies que par changement frquent du bas , ce qui nest gure ais. Cette contention externe est actuellement au mieux assure par des bandes de tissu adhsif, larges de 5 cm (Transporet) qui peuvent tre orientes volont an dviter les stomies. Elles peuvent tre places en croix, dune fosse lombaire lautre, ce qui les renforce. Surtout, ces bandes peuvent tre changes aisment chaque jour si les ncessits dappareillage des stomies ou les variations de volume de labdomen lexigent. Les ractions cutanes ces bandes, qui peuvent exister, restent en gnral assez limites. De faon exceptionnelle, spcialement lors de rinterventions trs prcoces chez des patients insuffisants respiratoires, il est possible de remplacer cette contention externe par une contention interne assure par un treillis de tissu rsorption lente. Une telle plaque , xe de chaque ct la face pritonale des muscles droits, assure en profondeur un soutnement efficace de la suture aponvrotique. Cette contention interne est sans danger pour le grle. La rparation de laponvrose et celle de la peau restent sans particularit.
Fermeture paritale avec contre-incisions cutanoaponvrotiques de relaxation [16, 21]

Cette mthode, dont la conception repose sur des bases physiologiques exprimentales, consiste faire glisser vers la ligne mdiane le plan cutanoaponvrotique situ la face antrieure des muscles droits, an dobtenir une couverture de lintestin grle par des tissus dexcellente vitalit. Elle ne peut tre envisage quaprs une excision minutieuse de tous les tissus paritaux dont la vitalit est douteuse. La rparation dune laparotomie mdiane, le plus souvent xiphopubienne, conduit la ralisation de deux incisions de relaxation verticales, situes de part et dautre de lincision mdiane et allant du rebord chondrocostal au bord suprieur de larcade crurale. Ces incisions situes un peu en dehors du bord externe du muscle droit sont concaves en dedans. Elles se trouvent approximativement 8 cm de la ligne mdiane au niveau de leurs extrmits et 12 cm au niveau de leur partie moyenne (g 4A). Aprs incision de la peau, du tissu cellulaire sous-cutan et du fascia supercialis, laponvrose antrieure du muscle droit est ouverte 1 cm environ de son bord externe sur toute sa hauteur (g 4B). En cas de difficults de reprage, le bord externe du droit peut tre dlimit par la palpation intrapritonale. Les bandelettes tendineuses transversales qui xent laponvrose aux muscles sont libres en vitant de transxier le matelas musculaire. Tous les tractus breux qui xent laponvrose au corps musculaire doivent tre sectionns (g 5). Il ne faut librer ainsi que les deux tiers externes du muscle. Les plans cutans et sous-cutans restent solidaires de laponvrose antrieure du muscle droit. Leffet de glissement entrane un cartement des deux berges cutanes au niveau de chaque contreincision latrale pouvant atteindre 10 cm (g 6). Cet cartement au niveau des incisions latrales saccompagne dun dplacement vers la ligne mdiane des lvres de la laparotomie. Cest ce moment quil faut choisir entre une suture aponvrotique, comparable la suture primitive lorsque laponvrose est de bonne qualit et que les rapprochements peuvent tre obtenus sans traction, et la simple suture cutane si la traction est trop grande. Lorsque le parage a entran une excision relativement importante des lvres de la laparotomie, le rapprochement aponvrotique est alatoire et il faut choisir la simple fermeture cutane qui ralise une couverture ilale. La suture cutane est ralise points spars bien affronts, loigns de 7 8 mm (g 7). En cas dinvagination des berges cutanes de la mdiane, il peut tre ncessaire au pralable de librer la peau de laponvrose pour en obtenir une bonne expansion. Cette incision interne doit rester limite dans son tendue, car il ne faut en aucune faon rejoindre la libration faite en dehors et librer totalement le lambeau cutanoaponvrotique de son sous-sol, dont il reoit en partie sa vascularisation. La suture mdiane assure, il faut complter lhmostase des surfaces cruentes latrales. Celles-ci sont simplement protges par des compresses vaselines (g 8). La rparation mdiane est
* A
* B
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A. Incisions cutanoaponvrotiques de relaxation. droite du dessin, le trac cutan ; gauche, lincision aponvrotique. Les incisions cutanes sont faites de chaque ct, un peu en dehors du bord externe du muscle droit, 12 cm de la ligne mdiane au niveau de lombilic, 8 cm de la ligne mdiane en regard de larcade crurale. B. Aprs incision du tissu cellulaire sous-cutan, la gaine du muscle droit est ouverte 1 cm de son bord externe.
Libration de la face antrieure du muscle droit en rclinant laponvrose.
recouverte par des bandes adhsives non jointives (Transporet), places perpendiculairement la ligne de suture et tendues entre les deux berges internes des incisions de relaxation. Ces bandes seront ultrieurement changes tous les jours au moment des pansements. Lorsque la pritonite est trs volue, il peut tre souhaitable de mnager un orice aux deux extrmits de la fermeture cutane. Par
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6 Laponvrose nest pas libre du muscle dans sa partie interne. Lcartement des deux berges cutanes atteint en moyenne 10 cm.
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Schma gnral avec des stomies, des incisions de relaxation et des drainages qui restent dans les ancs en dehors des incisions, un sac de Mikulicz la partie infrieure de la mdiane ; une stomie non productive est place dans une surface de glissement.
Lorsque la suture aponvrotique est possible sans tension excessive, il faut la raliser.
Quelques cas particuliers mritent dtre signals. En fonction dventuelles stomies dj cres, les incisions doivent tre traces en position trs externe au niveau des muscles larges. Leffet dtalement musculaire est moins important, ce dautant plus que lorganisation breuse du trajet transparital de lintestin constitue une gne au glissement aponvrotique et cutan. La recherche dune incision de relaxation purement cutane, mme dans les circonstances dune incision repousse latralement, nest pas souhaitable. Elle ne permet quun glissement minimal et, surtout, labsence dtalement des muscles droits non seulement ne permet pas une suture cutane aise, mais favorise galement limportance de lventration rsiduelle. Il est donc tout fait souhaitable de faire en toutes circonstances une incision cutanoaponvrotique. Une incision cutanoaponvrotique unilatrale, utilise en quelques circonstances au dbut de notre exprience, peut paratre suffisante pour une fermeture sans tension. En fait, cette impression est souvent dmentie par lvolution et il est prfrable dutiliser de faon systmatique des incisions bilatrales et symtriques. Lorsque prexistent une contre-incision ou une perte de substance cutane ou musculaire notable (laparotomie latrale, large orice de drainage, viscration sur orice de stomie...), celle-ci peut tre utilise pour le trac de lincision de relaxation. Il est alors ncessaire de placer sous la paroi, en regard des incisions de relaxation, au contact des anses grles, un treillis de polyglactine 910 (Vicrylt). En cas de laparotomie transversale, les incisions de relaxation horizontales ne permettent quune translation cutane limite. Il est souhaitable, dans de telles circonstances, de se limiter une incision cutane de glissement et avoir recours un autre procd de rparation paritale (treillis de polyglactine 910, Vicrylt). Enn, deux cueils doivent tre vits. Si lincision de relaxation est malencontreusement transxiante, le plan profond de laponvrose des muscles droits doit tre aussitt rpar, et si louverture est large, comme cela a t dit plus haut, il faut la renforcer par un treillis rsorbable interpos entre le grle et la paroi. Si des stomies prexistent la ralisation des incisions de relaxation, pour viter tout risque de cisaillement de lintestin, il faut savoir si besoin transposer la stomie. En aucune faon cette couverture du grle ne constitue un obstacle une ventuelle rintervention que commanderait la persistance de phnomnes septiques. La cicatrisation complte des surfaces cruentes latrales se fait spontanment, sans greffe ultrieure. Un dlai de 5 9 semaines est habituel pour que la cicatrisation cutane soit complte. La rapidit dapparition du tissu de granulation a une excellente valeur
8 Simple suture cutane des berges mdianes avec pansement gras sur les surfaces latrales de glissement.
9 Les stomies faites aprs ralisation des incisions de relaxation peuvent tre places en dehors de celles-ci ou dans le lambeau de glissement interne.
ces orices, un drain en lastomre de silicone de petit calibre et une lame de mme texture peuvent tre laisss en ston sous la rparation cutane. Dans la partie infrieure de la rparation, un espace est toujours mnag pour lmergence du sac de Mikulicz, drainage lectif du cul-de-sac de Douglas. La mise en place des stomies obit, lors de la ralisation dincisions cutanoaponvrotiques de relaxation, des rgles trs prcises (g 9). Elles doivent toujours tre faites aprs ralisation des contreincisions latrales ; elles peuvent tre disposes en dehors de celles-ci ou dans le lambeau interne de translation. Les stomies productives sont places en fonction de la facilit de la collecte du chyme intestinal. Lessentiel est de toujours viter toute traction et tout risque dischmie. Une stomie non productive peut, si ncessaire, tre faite dans la surface du croissant de relaxation (g 10). Les orices de sortie des drainages dclives sont placs en dehors des incisions au niveau des ancs (g 10).
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* A
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Le treillis de polyglactine 910 est recouvert dun pansement gras et labdomen recouvert de bandes de Transporet tendues.
* B
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A. Fixation dun treillis de polyglactine 910 devant le grle par des points en U transparitaux. Cette plaque ne peut tre ici recouverte par de la peau, tant donn la perte de substance. B. Le treillis peut tre simplement x la face profonde de laponvrose profonde de la paroi abdominale.
pronostique et traduit lamlioration de ltat nutritionnel du patient. Le devenir dune telle rparation paritale est remarquablement favorable. La dsunion de la rparation cutane est exceptionnelle et se fait de faon progressive, sans viscration brutale. Lventration rsiduelle constitue une gne majeure pour un tiers des patients et un simple prjudice esthtique pour les autres. Deux tiers des malades porteurs dune ventration devront tre roprs et la rparation pourra tre faite en gnral sans grande difficult. Ltalement du muscle droit obtenu par lincision de laponvrose antrieure, lors du traitement de la pritonite, vite un diastasis trs important. Cette technique, qui a fait les preuves de son efficacit et de son innocuit, ne doit cependant pas tre applique sans discernement. Elle ne doit pas faire oublier que les rparations directes sont souvent possibles et, linverse, elle ne doit pas tre adopte devant des dgts paritaux considrables et rtraction latrale des muscles droits. Cest dans ces circonstances que la rparation paritale au moyen dune prothse trouve ses meilleures indications.
profonde de la paroi abdominale aussi latralement que possible. Le maintien du treillis est assur par des points transparitaux en U, faits dun l de mme nature que le treillis et nous sur des segments de drain ou de bourdonnets. Ces points sont spars les uns des autres dune distance denviron 2 cm. Lorsquun ct a t x, la plaque est tendue devant le grle pour tre arrime de la mme manire sans tension de lautre ct. La prothse mise en place, il reste une large surface mdiane sans couverture cutane. Il convient de recouvrir cet espace dun pansement gras quil faut savoir changer tous les jours pour viter son incrustation dans le treillis et ne pas gner, dautre part, lvacuation du liquide de raction pritonale au travers des mailles du tissu synthtique. Lexprience dmontre que cette plaque de polyglactine est remarquablement bien tolre. Sa prsence nexclut pas la possibilit dune rintervention pour aller rechercher une suppuration rsiduelle, lorsque lensemble du tableau clinique et biologique voque un tel diagnostic. Une contention externe complmentaire par bandes de Transporet est souhaitable (g 12). Le tissu de granulation qui apparat devant la plaque est fragile et la cicatrisation est lente. La peau de rpidermisation est de mauvaise qualit et lventration rsiduelle, qui gnralement sagrandit lors de la rsorption de la prothse, est souvent trs importante et difficile rparer. Pour rduire le temps de cicatrisation paritale et disposer dune couverture cutane de bonne qualit devant lventration, il a t propos de faire pendant quelques jours des incisions cutanes latrales de relaxation an de rapprocher, voire de suturer les berges cutanes de la laparotomie devant la prothse.
Laparostomie
[1, 10, 26, 43]
Fermeture paritale au moyen dune prothse en tissu rsorbable

Le treillis tricot en polyglactine 910 (Vicrylt), mailles assez larges, est remarquablement tolr en milieu infect et il apporte un renfort parital temporaire efficace ; sa rsorption se fait en quelques mois. Ce matriau a remis lhonneur la technique dcrite initialement par Ogilvie dans les plaies de guerre et qui consistait utiliser des plaques de coton pour protger les viscres et combler la perte de substance paritale. Ultrieurement, des matriaux synthtiques non rsorbables ont t utiliss avec quelques succs, mais la persistance du sepsis parital et laggravation de la ncrose taient frquentes ; aussi, ce type de rparation a t assez rapidement abandonn [17, 44, 48] . Lavantage pratique des prothses rsorbables est dviter toutes manuvres traumatisantes sur le grle, lors des pansements, et de rduire aussi considrablement le risque de stule expose du grle sans entretenir linfection. La technique de mise en place du treillis de polyglactine 910 est simple (g 11A, B). Il faut le xer la face
Initialement utilise en dernier recours devant des dgts paritaux rendant impossible la fermeture et avant que soit disponible le treillis de polyglactine, ou devant des pritonites rcidivantes, lviscration thrapeutique ou laparostomie (abouchement de la cavit pritonale la peau) repose sur un principe ambigu dont le fondement physiopathologique na jamais t prouv : ncessit de laparotomies itratives rapproches pour reconnatre, vacuer et mieux drainer au jour le jour les panchements septiques rcidivants, de faon diffuse ou localise. Aprs toilette pritonale et traitement de la cause de la pritonite, il nest fait aucune tentative de rapprochement des berges de la laparotomie. La protection du grle est assure par des compresses vaselines ou des compresses imbibes dantiseptiques, ou encore par une plaque de polyurthane (Lyomousset), le tout tant tenu en place par une contention externe. Des vrications itratives systmatiques dans les premiers jours, puis guides par une surveillance clinique et biologique, sont pratiques jusqu ce quelles soient ngatives. Ultrieurement, la couverture de lviscration, qui tait assure dans les premires expriences par rpidermisation spontane, peut tre hte par lutilisation de greffes ou par mobilisations cutanes, ventuellement obtenues par des incisions latrales de relaxation. Le bnce de lradication systmatique de tous les foyers septiques au jour le jour na pas dmontr son efficacit. Il nest pas vident que ces rinterventions systmatiques ne dtruisent pas les possibilits naturelles de dfense du pritoine.
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Ces deux derniers procds conservent cependant des indications, notamment la fermeture par prothse permable et rsorbable, devant des dgts paritaux trs importants (perte de substance de la paroi abdominale suprieure 50 % de la surface paritoabdominale antrieure). De telles circonstances sont tout fait exceptionnelles, moins de 1,5 % des cas dans notre exprience [21].
Cette technique a de nombreuses contraintes dont on peut citer quelques-unes. Elle exige : une grande exprience de lquipe chirurgicale et de lensemble de lquipe soignante ; une ranimation lourde et prolonge avec ses risques propres ; une sdation pharmacologique quasi continue et une ventilation assiste pendant plusieurs jours ; une immobilisation prolonge du malade qui ne peut tre lev rapidement. En fait, cette mthode lourde, avec une grande servitude de lquipe soignante et un cot lev, est dangereuse pour lintestin grle avec une frquence de stules exposes qui varie entre 6 et 35 % selon les expriences [23]. Ni lutilisation de la mousse de polyurthane ni les diverses techniques de contention ne semblent mettre les patients labri dune telle complication, ranon encore invitable de lexposition prolonge des anses intestinales aux multiples traumatismes spontans ou provoqus. Aprs une phase dengouement, la technique a d sadapter la rigueur des faits : diminution de la frquence et de la dure des lavages itratifs, couverture prcoce de la zone expose, utilisant notamment des translations cutanes. Les indications sont devenues rares : tat parital dsastreux. Lvolution ultrieure, gure analyse dans les publications, nest pas sans difficult. Le tissu de granulation et la nopidermisation qui recouvre les anses grles sont mal vasculariss, ce qui rend difficiles les rinterventions pour fermeture de stomie. La cure de lventration rsiduelle est souvent difficile, voire impossible, et ces patients deviennent de vritables handicaps paritaux.
Traitement de la solution de continuit intestinale

PRITONITES POSTOPRATOIRES DORIGINE SOUS-MSOCOLIQUE
Il est admis lheure actuelle que, face une solution de continuit digestive postopratoire portant sur lintestin grle ou le clon, ni la suture ni la rsection suivie danastomose ne sont acceptables [15, 24, 47] . Ce traitement est donc largement domin par les modalits de ralisation des diffrentes stomies : entrostomies dites de sauvetage sur lintestin grle ou sur le clon. Nous envisageons dans un premier temps les techniques de ralisation des diffrentes stomies avant den donner des exemples concrets au chapitre des indications.
Techniques
Principes [37] Toute stomie, quels que soient son type, son caractre productif ou non productif et son sige, doit tre ralise sur un intestin viable. Aucun doute nest permis, an dviter une rintervention pour ncrose stomiale dramatique chez ce type de patient. Le sige de la stomie doit tre rchi avant dentreprendre sa ralisation. Il dpend de la mobilit de lintestin, de ltat de la paroi, du type de lsion intestinale, et de la ncessit dappareillage et dutilisation nutritionnelle. La mobilit intestinale peut tre fortement diminue par les adhrences, par lpaississement inammatoire des anses, des msos et leurs accolements. Il faut beaucoup de minutie pour mobiliser les msos paissis en vitant de dvasculariser lintestin. Il faut savoir mobiliser la racine du msentre pour que le grle vienne la paroi sans traction excessive. Ltat parital peut tre altr par les interventions antrieures (dhiscence paritale, orices de drainage ou de stomies, ncrose septique). La place de la stomie est fonction de lobligation ou non deffectuer des incisions cutanoaponvrotiques de dcharge. Le type de lsion conditionne le nombre et le type des stomies, la prsence ou non danses exclues, le caractre productif ou non des stomies. Les impratifs dappareillage doivent rester prsents lesprit. Il faut penser lapplication des poches collectrices, mnager des espaces suffisants entre les stomies et les drainages, depuis la place des jjunostomies ou gastrostomies dalimentation. Lensemble du montage doit gurer sur un schma (g 13) qui est beaucoup plus explicite quun long compte rendu opratoire. Ralisation des stomies
Peut-on schmatiser les indications de ces diffrentes techniques de rparation paritale ?

On ne rptera jamais assez que la rparation paritale nest quun des temps de la rintervention pour pritonite postopratoire. Quelle que soit limportance de ce temps parital, il ne doit tre envisag quaprs une radication totale des foyers infectieux intrapritonaux et la ralisation des gestes adquats pour la prvention de la rcidive de la pritonite. Dans la majorit des cas, une rintervention unique est suffisante mais la rparation paritale, quelle que soit sa technique, ne doit en aucune faon tre considre comme le terme dnitif du traitement de la pritonite postopratoire. Elle ne doit en aucune faon gner une ventuelle rintervention prcoce ou secondaire. Une prospective des complications paritales possibles doit tre toujours garde en mmoire ; il ne faut pas risquer dobrer lvolution postopratoire par la survenue dune viscration qui peut tre vite. Cette rparation paritale doit permettre la mobilisation prcoce du patient et favoriser le retour la normale de la fonction intestinale, an de rendre le tractus digestif utilisable pour les apports nutritionnels. Enn, il ne faut jamais perdre de vue que la pathologie initiale dun tel patient pouvait tre tout fait bnigne et il convient, lorsquon a le choix, de ne pas ngliger les squelles paritales que peuvent entraner certaines techniques, notamment les absences de fermeture cutane. Chaque fois que possible, et cest le cas deux fois sur trois, une fermeture paritale classique doit tre ralise. Cela est dautant plus frquent que les rinterventions sont entreprises prcocement. Lorsquune telle rparation ne parat pas ralisable dans dexcellentes conditions, la couverture cutane du grle, avec contreincisions bilatrales cutanoaponvrotiques de relaxation, apparat tout fait adapte car simple raliser. Bien considre comme un simple maillon dune chane thrapeutique, cette technique se rvle plus favorable, autant pour les suites immdiates que pour les suites lointaines, que la simple mise en place dune prothse sans rapprochement des berges de la laparotomie ou encore plus que le recours la laparostomie.
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Orice parital
Sige. Il ne doit tre choisi quaprs ralisation des incisions de relaxation (si elles sont ncessaires) et mise en place des drainages. Il est plac avec le souci permanent den faciliter lappareillage. Une stomie productive doit au mieux tre place, soit en dehors des incisions de relaxation, en prenant garde de rester distance de lpine iliaque, soit en dedans, dans le lambeau cutanoaponvrotique mdian. Une stomie non productive peut tre extriorise dans une incision de dcharge, mais cest un pis-aller. Elle est au mieux situe proximit de la stomie damont, du mme ct de la ligne mdiane, an de rendre ralisable le rtablissement de continuit ultrieure par une

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Exemple dun schma construire en n dintervention et afficher sur la pancarte du patient.
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recouper le msentre, ce qui expose un risque de ncrose de la stomie, mais aller dcoller la racine du mso pour mobiliser le plus possible lintestin devant tre amen la peau. En prsence dincisions de relaxation, la peau et laponvrose supercielle ne sont pas rsques mais incises longitudinalement sur une grande longueur (5 8 cm selon lpaisseur de lintestin extrioriser).
Entrostomies sur le grle

Entrostomies latrales. Un seul type est employ : lentrostomie latrale sur baguette. Lanse extrioriser est expose par laide deux mains. Le point de passage transmsentrique de la baguette est choisi. Le msentre est perfor aux ciseaux, en zone avasculaire, au contact du bord msentrique de lintestin, en faisant attention ne pas blesser la sromusculeuse, et un tube de Silastict (20 25 Ch) est introduit dans la brche. laide dune pince de Kelly, les deux extrmits runies sont passes dans lorice parital. Les segments damont et daval du grle sont reprs, lintestin est extrioris de 3 4 cm au-dessus du plan cutan en vitant toute torsion (g 15A). Une main intra-abdominale accompagne lintestin au travers de la paroi. En effet, toute traction est dangereuse sur ce grle souvent inammatoire et fragile. Une rsistance au passage doit conduire vrier labsence dobstacle dans lorice ou lagrandir au diamtre ncessaire. Les deux extrmits de la baguette sont introduites dans le tube de Silastict. Lensemble est retourn, lintestin reposant par son bord msentrique sur la baguette de verre (g 15B). Artice de Turnbull : le segment daval du grle extrioris, pralablement repr, est incis transversalement sur une hmicirconfrence, quelques millimtres au-dessus du plan cutan (g 15B). La muqueuse du segment damont est saisie 3 cm par une pince de Chaput introduite dans la lumire, puis vagine en saidant de deux doigts ou dune pince dissquer pour verser les bords. Lintestin est alors ourl la peau par trois ou quatre points de chaque ct (l 0000 rsorption lente) (g 15C, D). Le grle luimme nest x ni au pritoine ni laponvrose du fait de sa grande fragilit. Cependant, ltat inammatoire du grle parfois trs paissi, dmati, nautorise pas lutilisation de lartice de Turnbull. Le grle est alors simplement ouvert et ourl la peau. La maturation de la stomie est souvent moins harmonieuse et les risques dirritation cutane plus importants, ncessitant des soins inrmiers attentifs.
voie lective. Il faut viter les stomies dans lincision mdiane, mais il peut tre, de faon exceptionnelle, ncessaire dy placer une stomie non productive (stule muqueuse sigmodorectale). Ralisation. En labsence dincisions de relaxation, la technique est classique : la peau est saisie par une pince de Kocher au centre de lemplacement choisi ; le bistouri dcoupe un cercle denviron 3 cm de diamtre ; lhmostase paritale est effectue soigneusement. Laponvrose supercielle est alors sectionne en croix, les muscles sous-jacents sont simplement dissocis et le pritoine ouvert en regard (g 14). Lorice doit pouvoir admettre aisment deux doigts. Il doit en fait tre adapt la taille de lintestin extrioriser qui est parfois paissi et fragile : trop troit, il risque dtrangler lintestin et son mso ; trop large, le risque de prolapsus, dviscration parastomiale est accru. Un orice prexistant peut tre utilis sil est adquat. Enn, lextriorisation des stomies peut savrer difficile, linammation des msos les rtractant ; il faut alors viter de
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Cration dun orice parital pour extriorisation dune stomie : rsection dune pastille de peau et de tissu cellulaire sous-cutan ; incision en croix de laponvrose ; dissociation du muscle. 11
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* B
* A
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Cration dune stomie latrale sur le grle. A. Extriorisation du segment intestinal aprs passage transmsentrique dun tube de Silastict. B. Mise en place de la baguette et incision transversale du grle prs de lextrmit distale. C. Retournement du grle damont pour terminaliser lilostomie. D. Vue de prol, la saillie de lextrmit damont est nette.
* D
* C
Dans tous les cas, la baguette est maintenue en place entre 5 et 8 jours. Entrostomies terminales. Leur ralisation varie selon quil sagit dune entrostomie productive (extrmit damont) ou non productive (extrmit daval). Entrostomie terminale productive : le segment damont est abouch la peau dans la mesure du possible, selon la technique de Brooke. La confection de lorice obit aux rgles prcdemment dcrites. Le grle est sectionn en mnageant lintgrit du msentre et sa bonne vascularisation. Aprs hmostase de la sous-muqueuse, lextrmit de lintestin est saisie par une pince non traumatique (type Duval ou Babcock) et extriorise de 3 4 cm, avec douceur, travers lorice parital, en vitant toute avulsion du msentre (g 16A). Deux pinces de Chaput introduites dans la lumire saisissent la muqueuse 2 ou 3 cm, permettant de retourner lextrmit du grle sur elle-mme, crant ainsi un cylindre dinvagination (g 16B). Le grle est alors ourl la peau par huit points de l 0600 rsorption lente (g 16C). Cette technique peut tre rendue difficile par lpaississement inammatoire du grle et sa fragilit ; elle peut savrer impossible : le grle est alors simplement x la peau par une couronne de points 0000 (g 17). Entrostomie terminale non productive : le grle est simplement amen la peau, dans un orice spar et ourl la paroi par huit points de l 0000 rsorption lente (g 18). Aucune autre xation nest requise.
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Colostomies
Colostomie latrale sur baguette. Cest le seul type de colostomie latrale utilis. Lorice parital ne prsente aucune diffrence avec celui dcrit prcdemment, hormis une plus grande taille souvent ncessaire. Le clon dpouill au besoin de ses accolements piploques est extrioris selon la mme technique que lentrostomie latrale. Aucune xation du clon au pritoine ou laponvrose nest requise. Louverture de la stomie intervient aprs conclusion du temps parital de fermeture. Aprs hmostase de la sous-muqueuse, le clon est ourl la paroi par trois ou quatre points extramuqueux de l 0000 rsorption lente disposs de chaque ct (g 19). La baguette est maintenue environ 6 jours puis retourne pour tre te au 8e jour. En aucune faon, il ne faut accoler les deux jambages coliques pour crer un peron ou xer le clon la paroi. Le risque de ces manuvres tout fait superues est de crer une stule par section des points passs dans des tissus trs dmatis. Colostomie terminale. Le clon, aprs vrication soigneuse de sa viabilit (vascularisation parfaite), est amen sans traction au travers de lorice parital directement, et ourl la peau par une couronne de points 0000 de l rsorption lente. Aucune autre xation nest effectue. Colostomie double. Elle est au mieux effectue par deux orices spars (g 20A). En cas dabsence de place ou de stomies non productives, ces deux
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* C * A
* B
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A. Stomie terminale sur le grle. Lintestin est extrioris par une pince de Duval. B, C. Stomie terminale sur le grle avec retournement. Retournement du grle terminal selon Turnbull (B). Le cylindre externe du grle retourn est x la peau (C).
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Stomie terminale sur le grle sans retournement.
Ce traitement obit des principes gnraux mais diffre selon le type des lsions.
Principes gnraux
Ils sont au nombre de trois : conomie des exrses, minutie dans la dissection, mobilisation large du msentre. Lexrse ne doit tre effectue que si ncessaire, en se limitant au minimum, compatible avec lautonomie nutritionnelle ultrieure du patient, en sachant que 150 cm dintestin grle sont ncessaires pour obtenir une bonne autonomie nutritionnelle, que lilon est plus prcieux que le jjunum, et quil est important de laisser en place la valvule de Bauhin. La dissection du grle doit tre de ce fait minutieuse, patiente, vitant au maximum les effractions sromuqueuses et les perforations traumatiques obligeant des exrses inutiles. Les effractions sreuses ou sromusculeuses sont rpares laide de quelques points srosreux de l 00000 rsorption lente. Un segment de grle abm peut tre conserv dautant plus volontiers quil est protg en amont par une stomie. En n de libration, lensemble du grle doit tre examin avec soin an dviter de mconnatre une perforation. Enn, le msentre est mobilis an de permettre la ralisation des stomies sans traction. Il faut savoir si ncessaire librer la racine du msentre pour obtenir lascension du bloc msentrique dans son ensemble.
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Les stomies non productives sont simplement ourles la peau.
stomies peuvent tre abouches en canon de fusil dans un mme orice parital et leurs bords ourls la peau (g 20B). Ce qui est fondamental, cest dapporter le mme soin la confection de la stomie daval qu celle de la stomie damont, cest--dire : intestin de vitalit parfaite et absence de traction. Il nest daucune utilit de fermer le segment daval et de labandonner sous la peau ou la paroi si lon peut raliser une stomie. En effet, le segment colique abandonn en sous-cutan ou en intrapritonal fait courir le risque, en cas de suppuration persistante, de son ouverture secondaire avec, dans le premier cas, un risque important de cellulite paritale et, dans le deuxime cas, dentretien de linfection intrapritonale et de difficult au rtablissement de continuit ultrieure.
Traitement des lsions

Perforation simple. Elle est traite par lextriorisation sous forme dune stomie latrale simple ou, selon Turnbull, aprs rsection des berges pour tre en zone saine. En cas dimpossibilit dextriorisation simple, une courte rsection avec double stomie est ralise (g 21A). Dsunion dune anastomose. Aprs vrication de la viabilit du grle et rsection conomique des berges des deux extrmits, une double stomie est effectue, selon Brooke pour la stomie productive si possible, et plane pour la stomie non productive (g 21B). Solutions de continuit multiples. Quelle que soit leur tiologie, leur traitement doit respecter deux exigences : raliser le montage le plus simple avec le maximum
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Indications
Traitement des solutions de continuit du grle ( lexclusion de langle duodnojjunal et de la partie proximale de la premire anse, envisag avec le traitement des pritonites dorigine sus-msocolique.)
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* B * A * C
* E
* F
* D
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Colostomie latrale. A. Un tube en Silastict est plac en transmsocolique en regard du sige de la colostomie. B. Extriorisation du clon par traction laide dune pince de Kelly sur le tube en Silastict. C. Extriorisation du clon sur 3 4 cm pour chaque jambage. D. Mise en place de la baguette. E. Ouverture transversale du clon. F. Celui-ci est ensuite ourl la peau.
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Colostomie double. A. Les deux extrmits coliques sont extriorises par deux orices paritaux distincts. B. Les extrmits coliques sont amenes la peau dans le mme orice parital.
* A
dconomie du tube digestif. Des perforations multiples rapproches sont traites par exrse de la zone pathologique et ralisation dune double stomie (g 21C). Si les lsions sont distantes, une double
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* B
exrse conomique et la confection de stomies tages permettent disoler un ou deux segments de grle intermdiaires, qui pourront tre ultrieurement utiliss pour la rinstillation du chyme [5, 22].
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* B " A1
21
" A2
A. Extriorisation dune perforation impossible. Double stomie aprs courte rsection. B. Suppression dune anastomose ilocolique et cration dune double stomie. C. Rsection dune zone multiperfore et cration dune double stomie.
* C
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A. Suppression dune anastomose colique dsunie. B. Double stomie.
* A * B
Cas particuliers. Si une lsion haut situe sur le grle (premire ou deuxime anse jjunale) justie une stomie, celle-ci pourra servir lalimentation entrale future du patient. En revanche, si les lsions sont distales, une gastrostomie dalimentation est ralise la Witzel sur une sonde en lastomre de silicone (calibre 14 ou 16 Ch). Celle-ci est indispensable pour le confort du malade, qui reoit dans nombre de cas une alimentation entrale continue jusquau rtablissement de continuit 2 mois plus tard [5].
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Traitement des solutions de continuit coliques
Principes
Contrairement lintestin grle, lexrse colique peut tre tendue dune manire raisonnable en fonction des besoins, an de pouvoir aboucher la peau sans traction un segment plus mobile du clon. La mobilisation des accolements est souvent ncessaire dans le mme but.
Traitement des lsions

Perforations coliques en zone mobile ou mobilisable : clon droit, transverse, clon gauche, sommet de la boucle sigmodienne. Lextriorisation de la perforation se fait sous forme dune colostomie latrale sur baguette, aprs exrse modre des berges de la perforation (g 19). Si celle-ci est impossible, une exrse colique avec double stomie est ralise, au mieux par deux orices distincts, distants de 5 6 cm, du mme ct de la ligne mdiane an de faciliter un rtablissement de continuit ultrieur par voie lective (g 20). Dsunion danastomose colocolique ou ilocolique (g 22). Les deux extrmits, aprs rsection la demande, sont amenes la peau sans traction en double stomie terminale. Si une exrse tendue est justie (ncrose colique), labouchement des deux stomies du mme ct de la ligne mdiane est parfois impossible et les stomies sont alors faites de part et dautre, tout en sachant que le rtablissement de continuit oblige une nouvelle incision mdiane. Solution de continuit du bas sigmode ou du rectum (aprs suture, anastomose ilorectale ou colorectale) [34]. Elle reprsente la seule exception relative la rgle de la mise la peau de toute solution de continuit digestive et ce pour deux raisons : la ralisation dune intervention de Hartmann implique un temps de rtablissement de continuit qui pourra se rvler difficile, et les conditions anatomiques locales favorisent lisolement dune perforation ou dune dsunion partielle du reste de la cavit abdominale. Solution de continuit sigmodienne basse ou rectale intrapritonale (g 23). En cas de fuite minime, un traitement conservateur peut tre effectu : colostomie latrale sur baguette damont ou ilostomie latrale pour une anastomose ilorectale, exclusion de lorice rectal par un sac de Mikulicz comblant le petit bassin et sortant la partie basse de lincision mdiane (g 23A). Le clon situ entre la stomie et lanastomose, ainsi que le rectum, sont parfaitement lavs en peropratoire laide dun tube de Faucher introduit par lanus (ce que rend aise une installation du malade en position double quipe) (g 23B). Le clon est irrigu par plusieurs litres de srum physiologique, ventuellement additionn dun dsinfectant aprs protection du champ opratoire. En cas de fuite importante (dsunion de plus dun tiers de la circonfrence), de pritonite volue, lanastomose doit tre dmonte (g 24A). On ralise une intervention de Hartmann modie : colostomie ou ilostomie terminale, fermeture du moignon rectal aprs excision conomique des berges, sac de Mikulicz comblant le petit bassin venant isoler le cul-de-sac rectal de la cavit pritonale et sortant la partie basse de lincision mdiane (g 24B). Solution de continuit rectale sous-pritonale. En labsence de pritonite (abcs sous-pritonal), la gurison peut se faire par vacuation spontane de la collection par le rectum, sous couvert dune antibiothrapie adapte et en cas de suppuration persistante accompagne de signes gnraux, une colostomie transverse sur baguette de drivation peut suffire. En cas de pritonite, le traitement est identique celui des dhiscences rectales intrapritonales, soit conservateur, colostomie damont sur baguette ou Mikulicz, soit Hartmann qui pourra requrir, pour que la continuit digestive soit rtablie
16
* A
23
A. Exclusion dune dsunion anastomotique colorectale intrapritonale par un sac de Mikulicz et colostomie de drivation en amont. B. Irrigation du segment colorectal exclu.
* B
ultrieurement, une intervention de Soave [12]. Lorsque lon souhaite quune colostomie latrale drive totalement les matires, il peut tre intressant de fermer lorice distal par agrafage (application dune pince TA) sans cependant sectionner le clon pour viter toute rtraction. Lorice du clon damont est ourl la peau. Pritonite postappendicectomie Le traitement varie en fonction du type de lsions rencontres. Parfois aucun orice digestif nest retrouv et le traitement est celui de la pritonite sans geste sur le tube (lavage abondant, drainage, Mikulicz). Lorsquun orice est visible et quil ny a pas de lsion ccale ni de lsion de la dernire anse associe, le traitement peut consister en une extriorisation de la totalit du bas-fond ccal, mais une rsection iloccale avec double stomie est souvent ncessaire. Parfois, on dcouvre une ncrose ccale adjacente ou une lsion de la dernire anse grle ou lassociation des deux : le traitement est alors toujours la rsection ilocolique avec ilostomie et colostomie terminale [30].
Conclusion
Le principe du traitement des pritonites postopratoires par lsion du grle ou du clon est actuellement univoque, et repose sur lentrostomie de sauvetage, quel que soit le sige de la lsion ; les gestes tels que la suture en milieu septique, lentrostomie de vidange et la msentroplicature doivent tre proscrits. Mis en uvre temps et dans le cadre dune stratgie mdicochirurgicale cohrente, ce traitement permet dabaisser la mortalit globale aux alentours de 20 % [5, 34].

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40-080 A. Large dsunion dune anastomose colorectale. B. Intervention de Hartmann : aprs suppression de lanastomose, un sac de Mikulicz est plac devant le moignon rectal sutur ou agraf.
* A * B
Le temps de rtablissement de la continuit intestinale ne doit pas tre entrepris sans prcaution. Le dlai minimal de fermeture dune stomie latrale du grle est de 2 mois. Si, avec ses stomies, le patient na pas besoin de rinstillation du chyme pour recouvrer son autonomie nutritionnelle, il faut savoir le faire attendre 3 mois pour le rtablissement de continuit ilale. Dans le cas contraire, une rintervention rclamant une laparotomie peut se rvler difficile et dangereuse si elle est entreprise ds la n du deuxime mois ; elle peut tre envisage si les deux extrmits intestinales que lon veut anastomoser sont proches. Les stomies coliques ne sont refermes quaprs le troisime mois et les rtablissements de continuit aprs Hartmann seulement aprs 5 6 mois.
PRITONITES POSTOPRATOIRES DORIGINE SUS-MSOCOLIQUE
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La simple intubation laide dune sonde de Pezzer dune solution de continuit duodnale est proscrire, quel que soit le drainage associ.
Le traitement des pritonites postopratoires dorigine susmsocolique obit, sauf exception, au refus de toute suture digestive immdiate. Mais la profondeur et la xit du bloc gastroduodnal rendent irralisable, dans la majorit des cas, lextriorisation en stomie dun orice stuleux. De plus, la richesse enzymatique des scrtions gastroduodnales et biliopancratiques confre lcoulement stuleux une agressivit particulire pour les tissus avoisinants, lorigine dhmorragies parfois fatales ou de ncrose tissulaire et dabcs rsiduels. Pour tous ces patients, la rduction du volume des scrtions gastriques et pancratiques doit tre recherche par lutilisation des inhibiteurs de la pompe protons et de la somatostatine. Nous envisageons dabord lattitude adopter dans les pritonites postopratoires aprs chirurgie gastroduodnale, puis devant celles survenant aprs dsunion dune anastomose biliodigestive ou pancraticojjunale.
anse en Y monte si la fuite sige ce niveau. Il parat en revanche beaucoup plus hasardeux et dconseill de refaire une anastomose sojjunale. Les conditions requises pour refaire une anastomose sont en fait exceptionnelles car il est rare que la rintervention ait lieu avant la 24e heure. Elles supposent en toutes hypothses un abdomen parfaitement propre, aprs la toilette pritonale, un pritoine non encore paissi, sans fausses membranes, sans collection purulente. Cas habituel : pritonite constitue Dans tous les autres cas, les lsions de pritonite contre-indiquent la suture de la brche ou la ralisation dune nouvelle anastomose, en raison du risque important dune nouvelle dsunion. Plusieurs mthodes de traitement ont t proposes. Les trois premires que nous allons dcrire nont plus pour nous dindications. Drainage au contact de la brche [28] sous couvert dune aspiration gastrique par sonde nasogastrique ou gastrostomie, et ventuellement associe une jjunostomie dalimentation ou une double jjunostomie, la deuxime sonde tant dirige en rtrograde vers la dhiscence et mise en aspiration. Intubation de la brche stuleuse [13, 43] associe un large drainage au contact et une jjunostomie dalimentation (g 25). Ces deux mthodes ont en commun le risque de complication hmorragique ou de ncrose tissulaire et dabcs rsiduels dus lagressivit des fuites du liquide stuleux, qui sont inluctables autour de la sonde dintubation et tout le long du trajet de drainage. Exclusion bilatrale temporaire [6, 49] : elle se ralise diffremment selon le montage confectionn lors de la premire intervention. Une
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Pritonites postopratoires aprs chirurgie gastroduodnale

Exception : rintervention trs prcoce Lors dune rintervention trs prcoce, en pratique avant la 24e heure, devant des lsions de pritonite encore peu importantes, on peut tre amen refaire une anastomose ou une nouvelle suture : rfection dune anastomose gastrojjunale aprs recoupe des berges, transformation dune anastomose gastroduodnale en anastomose gastrojjunale, aprs avoir ferm ou intub le moignon duodnal ou bien encore fermeture aprs recoupe du cul-de-sac terminal dune
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stule sur anastomose gastroduodnale implique une recoupe et une fermeture gastrique dont le moignon est drain par une gastrostomie, le duodnum tant intub avec un drainage au contact. Lalimentation est assure par une sonde de jjunostomie. En cas de fuite sur une anastomose gastrojjunale, lanse affrente est amene en jjunostomie si elle est suffisamment longue. Sinon, le grle est ferm sur une sonde de jjunostomie, simple ou double, de drainage en amont et dalimentation en aval. Lintubation translsionnelle associe une irrigation endoluminale continue constitue le traitement de base des solutions de continuit intestinale sus-msocolique [18, 35]. Cette approche, mise au point sous limpulsion du docteur tienne Lvy, permet de rduire la frquence des complications de lintubation seule en assurant une neutralisation de lcoulement stuleux dans la lumire digestive elle-mme, de telle manire quil ait perdu son agressivit, au niveau de la brche stuleuse o il est aspir et drain. La neutralisation de lcoulement stuleux est assure par une irrigation dont les deux caractres principaux sont dtre endoluminale et continue. Nous prenons comme mode de description une stule duodnale latrale (exemple : dsunion dune anastomose gastroduodnale, dune pyloroplastie ou dune suture dulcre perfor). La technique repose sur quatre principes : lintubation transoricielle ; le drainage extraluminal de contact ; lirrigation endoluminale continue ; la jjunostomie dalimentation.
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Module dintubation : drain cylindrique n 36 autour duquel sont enrouls de manire hlicodale deux drains n 9 et n 10 (le drain souvrant dans le gros drain sert de prise dair, lautre apporte le liquide dirrigation).
Module dintubation (g 26)

Il intube la brche stuleuse. Un drain a t mis au point cet effet. Il sagit dun drain cylindrique n 36 (Helisondet) autour duquel sont enrouls de manire hlicodale deux petits drains n 9 ou 10, lun servant de prise dair et souvrant lintrieur de lextrmit du gros drain, et lautre servant de drain dirrigation. Lenroulement hlicodal de ces deux petits drains forme un pas de vis autour du gros drain, ce qui permet de le visser dans lorice de sortie cutan, puis dans lorice stuleux (g 27A, B), et lui confre un caractre antipristaltique qui lempche dtre aval par le pristaltisme intestinal. Il est de plus conu pour ne pas se collaber en cas de coudure et peut donc supporter un trajet en chicane dans la paroi abdominale, ce qui facilite le tarissement de la stule lablation du drain. Si on ne dispose pas de ce drain, il peut tre remplac par un module compos de trois drains tubulaires accols : une sonde en lastomre de silicone dau moins 8 mm de diamtre (36 Ch), multiperfore sur ses 4 derniers centimtres ;
deux tubulures de la mme substance denviron 1,5 mm de diamtre intrieur (9 Ch) dpassant lgrement lorice distal de la sonde principale laquelle ils sont solidariss par trois ls non rsorbables et destins servir de prise dair pour lun et de tubulure dinstillation pour lautre (g 28). Le module est insr dans la brche sur une distance denviron 5 6 cm en direction de la papille duodnale. Il est x autour de la brche par une bourse de l lentement rsorbable qui rduit la taille de lorice autour du drain. Il est extrioris travers la paroi de labdomen par un trajet direct, en vitant toute coudure si on ne dispose pas du drain cylindrique multicanalaire. Il est solidement amarr la peau et le tube principal est reli un bocal daspiration par une soupape de Janneret. La dpression doit se situer entre - 20 et - 30 cm deau. Cas particulier : en cas de brche latrale de petite taille, le modle dintubation transoriciel peut tre remplac par un drain de silicone en T (g 28B), type drain de Kehr, accompagn dun petit drain qui sert de prise dair.
Drainage extraluminal du ux
Les fuites de liquide stuleux autour du module dintubation sont invitables et leur recueil est assur par deux modules de drainage situs en avant et en arrire du dispositif prcdent, le plus prs possible de la brche stuleuse. Ils comprennent une sonde en lastomre de silicone n 30, un drain n 16 servant de prise dair et une lame ondule enveloppante (g 29). La sonde principale de chaque module est relie un bocal autonome daspiration par une
* C * A * B
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18 A. Mise en place de lintubation. B. Le tube est viss au travers de lorice parital. C. Le tube est viss au travers de lorice duodnal.

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* A
A. Prparation extemporane dun module dintubation fait de trois chanes. B. Intubation transoricielle dune brche de petite taille par un drain en T.
* B
29
Installation du drainage de recueil du ux extraluminal. Un module de drainage (lame et drain) est plac en avant et en arrire de lintubation.
Tableau I. Composition du liquide dinstillation.

Acide c-aminocaproque Sulfate datropine Thrombase Argent collodal Liquide de dialyse 4g 0,25 mg 500 units 100 mg 1 000 mL
soupape de Janneret qui permet de rgler laspiration -30 cm deau. Au cas o lestomac, le clon transverse et son mso ne ralisent pas un barrage suffisant pour protger le quadrant suprieur gauche de labdomen dune inoculation, on peut exclure compltement la rgion de la brche stuleuse du reste de la grande cavit par un sac de Mikulicz mdian sortant par la partie haute de lincision. Il est progressivement retir partir du 14e jour.
30
Intubation dune dsunion de queue de raquette de gastrectomie.
Irrigation endoluminale continue

Cette irrigation est mise en uvre en postopratoire immdiat. Le liquide de base est un solut de dialyse isotonique courant enrichi en produits hmostatiques, protecteurs de la muqueuse, antispasmodiques, inhibiteurs de protases et antiseptiques, ajusts en composition et en volume pour crer un milieu gastroduodnal isotonique, la dilution la plus favorable linactivation du suc tant denviron 1/4. Le liquide est propuls raison de 2 4 mL/min grce une pompe rfrigre munie dun agitateur. La formule de cette solution apparat dans le tableau I. Il est souhaitable que lirrigation endoluminale continue puisse se faire en amont de la stule pour que la neutralisation des scrtions gastroduodnales et biliopancratiques ait lieu avant quelles ne sengouffrent dans la brche stuleuse. Dans le cas dune brche duodnale latrale prise comme type de description (g 29), le circuit gastroduodnal est conserv et linstillation du liquide se fait par une sonde nasogastrique ou une sonde de gastrostomie. Cette conception de lirrigation fait qu notre avis il ny a pas de place pour lexclusion pylorique associe une gastrojjunostomie ou pour la diverticulisation duodnale propose par certains [6, 46] (la somatostatine, associe aux inhibiteurs de la pompe protons, obtient sans geste chirurgical la mme rduction du ux duodnal). Le site dintroduction du liquide dirrigation doit sadapter la situation anatomique de la brche stuleuse et au type de montage ralis lors de la premire intervention.
En cas de dsunion dune queue de raquette de gastrectomie, le module dintubation transoriciel est dirig vers le fundus et lirrigation endoluminale se fait par la sonde nasogastrique (g 30). La dsunion dune gastrojjunostomie sus-ou sous-msocolique est traite selon les mmes principes avec un tube dirig dans le moignon gastrique et, ventuellement, un autre dans lanse affrente (g 31). En cas de dsunion dun moignon duodnal (aprs gastrectomie type Finsterer ou gastrectomie totale), lirrigation se fait par le petit tube dinstillation du module dintubation (g 32). La dsunion latrale du troisime duodnum (sous-msocolique) ou du quatrime duodnum et de la premire anse jjunale est traite galement par intubation (g 33A). En ce qui concerne le troisime duodnum, il est difficile, voire impossible, de diriger le tube vers lamont. Le module dintubation et les drainages placs ltage sous-msocolique sont amens la paroi, en avant du clon le plus souvent, mais peuvent, si cela est ralisable, tre au mieux placs trs en arrire derrire le clon, spcialement droite. La dsunion dune anastomose faite au pied dune anse en Y est traite selon les mmes principes si le segment de jjunum sparant langle duodnojjunal de lanastomose nest pas assez long pour venir la paroi. En effet, lorsquil est possible de crer avec ce segment de duodnum venant de langle duodnojjunal une stomie terminale, il est prfrable de dmonter lanastomose, de faire cette stomie terminale sur le jjunum et de crer au pied de lanse en Y une stomie latrale. Le chyme recueilli au niveau de la stomie jjunale peut tre rinstill dans lorice daval de la stomie latrale qui sert galement lintroduction des solutions nutritives [5].
19
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* A
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Intubation dune dsunion de gastrojjunostomie.
* B
33
* C
A. Intubation dune solution de continuit au niveau de langle duodnojjunal. B. Dsunion large dune anastomose sojjunale : suppression de lanastomose et intubation terminale de lsophage. Une nouvelle anastomose sojjunale sera confectionne plus tard. C. Dsunion limite dune anastomose sojjunale : intubation sans interruption de la continuit digestive.
Lirrigation intrasophagienne expose des risques de rgurgitation peu dangereux chez un patient bien conscient, mais qui ncessitent chez les autres une protection des voies ariennes suprieures. Mieux vaut faire en ce cas une trachotomie en raison de la dure prolonge des irrigations. Lorsque lanastomose sojjunale est intrathoracique, sa dsunion conduit plus une infection mdiastinopleurale qu une pritonite. Les mmes principes cependant sont appliqus en ce qui concerne le traitement de la solution de continuit. Ils sont appliqus par voie thoracique. Si lanastomose a t ralise par thoracotomie, cest la mme voie dabord qui est reprise ; en cas danastomose sojjunale ralise par voie abdominale, on fait une thoracotomie gauche, sauf panchement pleural droit prdominant.
32
Intubation de la dsunion dun moignon duodnal.
Nutrition entrale. Jjunostomie

La nutrition entrale est un complment indispensable de la mthode et se fait par une sonde de jjunostomie enfouie sur 5 6 cm, selon la technique de Witzel (g 34). Elle est institue ds la reprise franche du transit, augmente progressivement jusqu la gurison complte. Lalimentation parentrale indispensable la premire semaine est ensuite rduite puis abandonne [5, 20, 35].
En cas de dsunion dune anastomose sojjunale ou dune brche de lsophage abdominal, deux solutions sont envisageables selon limportance de la brche : si lanastomose est largement dsunie sur plus dun tiers de sa circonfrence, mieux vaut la dmonter entirement, intuber lsophage abdominal et extrioriser lanse monte en jjunostomie terminale (g 33B) ; si lanastomose est dsunie sur moins dun tiers de sa circonfrence, la brche peut tre intube, soit par un module dintubation habituel, soit par un drain en T avec une prise dair (g 33C). Lirrigation endoluminale est assure par une sonde nasogastrique suspendue en site sophagien au-dessus et proximit de la brche.
20
volution
Lorsque le circuit gastroduodnal est conserv, le volume stuleux brut, dni par la diffrence entre le volume total des liquides recueillis et le volume de lirrigation, varie en quatre phases successives : phase initiale, brve, de 1 3 jours, faiblement croissante, o le dbit est de 200 500 mL/j ;

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Jjunostomie sur sonde avec enfouissement selon Witzel.
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sortant par des contre-incisions du anc droit. Pour viter un ensemencement du creux pigastrique et de lhypocondre gauche par le liquide biliodigestif, on peut mettre en place devant ou travers le petit piploon un sac de Mikulicz qui isole la rgion soushpatique du reste de ltage sus-msocolique. Si la dsunion anastomotique intresse plus dune hmicirconfrence, il vaut mieux dmonter lanastomose, intuber la brche duodnale avec un drain spiral et la brche latrale de la voie biliaire par un drain en T, type Kehr (g 35B) ; sil sagit dune anastomose terminolatrale, par un drain cylindrique en lastomre de silicone, lextrmit de la voie biliaire principale (VBP) tant amene ainsi indirectement la peau (g 35C). Une jjunostomie dalimentation est ralise systmatiquement en cas de stule anastomotique dune choldocoduodnostomie. En cas de brche partielle dune anastomose hpaticojjunale, le liquide qui scoule est essentiellement bilieux. La brche anastomotique peut tre intube par un drain en T, type Kehr, associ comme prcdemment un large drainage au contact. En cas de dsunion quasi totale (g 36A), lanastomose est dmonte et lanse jjunale est extriorise en jjunostomie. Si lanastomose tait latrale sur la voie biliaire, celle-ci est intube par un drain en T, type Kehr. Si lanastomose tait terminale sur la voie biliaire, celle-ci est intube en direction du hile par un drain cylindrique en lastomre de silicone, crant ainsi une stule biliaire externe totale (g 36B). On a pu proposer galement une ligature de la voie biliaire si elle est de petit calibre. La dilatation qui sensuit facilite la rparation ultrieure. Une telle technique est dangereuse dans ces circonstances de dsunion anastomotique du fait des risques dangiocholite.
phase dtat, prolonge pente initiale trs positive, puis en paliers faits doscillations irrgulires alternativement croissantes et dcroissantes ; dure : 7 14 jours ; dbit : 600 4 000 mL/j ; phase prterminale, avec un dbit denviron 500 mL/j ; dure : 3 7 jours ; phase terminale, de 3 10 jours, avec un dlai moyen de tarissement de lcoulement de 30 jours [22, 33]. La rpartition intra-ou extraluminale des ux varie aussi en fonction de lvolution : stade initial (14 21 jours), inammatoire, o les modules extraluminaux, antrieur et postrieur, drivent lessentiel du volume stuleux ; stade terminal, cicatriciel, durant 10 21 jours, o le module dintubation transoriciel drive lessentiel et o les modules extraluminaux peuvent tre progressivement retirs. la n de ce stade, les remaniements breux aboutissent au rtrcissement progressif du trajet stuleux et le module transoriciel est retir et remplac par un drain de plus petit calibre, voire mme bouch par un empltre base de karaya. Les rinterventions pour fermeture de stules persistantes sont exceptionnelles (intestin ourl la peau ou perte de contact entre les deux extrmits).
Pritonites postopratoires aprs dsunion dune anastomose pancraticojjunale

La dsunion dune anastomose pancraticojjunale aprs duodnopancratectomie cphalique (DPC) se voit essentiellement quand lanastomose a port sur un pancras normal, friable, sans lsion inammatoire chronique, avec un canal de Wirsung de petit calibre. Cest dans de telles conditions que, lors dune DPC, il nous parat utile de sparer les anastomoses pancraticojjunale et hpaticojjunale de 60 cm pour que, en cas de dsunion, le volume de lcoulement stuleux soit moindre, et quil soit pancratique pur et non biliopancratique (la bile tant considre comme un des activateurs des enzymes pancratiques). La dsunion dune anastomose pancraticojjunale se solde heureusement, le plus souvent, par une stule pancratique externe ramene par le drainage mis en place lors de lintervention. Lorsquelle est responsable dune pritonite, le traitement a pour objet la suppression de la source dinfection intrapritonale. En cas de reprise chirurgicale prcoce, en labsence de lsion inammatoire pritonale, la mise en place dun large systme de drainage au contact dans lespoir de crer une stule externe peut savrer
Pritonites postopratoires aprs dsunion dune anastomose biliodigestive

Le type de lanastomose et limportance de la brche anastomotique conditionnent lattitude adopter. En cas de dsunion partielle dune anastomose choldocoduodnale, la brche stuleuse peut tre intube par un drain en T, type Kehr (g 35A). Cette intubation est associe un large drainage de contact par deux modules, antrieur et postrieur,
* A
35
* B
* C
A. Dsunion dune anastomose choldocoduodnale. Simple intubation par un drain en T. B. Large dsunion dune anastomose choldocoduodnale. Intubation de lorice duodnal et drainage. Abouchement indirect de la voie biliaire principale par un drain en T. C. Large dsunion dune anastomose choldocoduodnale terminolatrale. Abouchement de la voie biliaire principale la peau par un drain tubulaire et intubation duodnale. 21
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A. Dsunion dune hpaticojjunostomie. B. Suppression de lanastomose ; abouchement indirect de la voie biliaire principale la peau.
toutefois pas faire oublier la gravit des pritonites post-duodnopancratectomie cphalique, ce dautant que la pathologie initiatrice de lintervention reprsente, avec la pritonite, les deux causes quasi exclusives de dcs de ces patients.
Conclusion
Le traitement de ces pritonites postopratoires de ltage susmsocolique est lourd, prolong et ne se conoit quen milieu spcialis, au sein dune quipe parfaitement entrane la surveillance de montages souvent complexes. La mthode dintubation transoricielle associe une irrigation endoluminale est une mthode contraignante. Mais, mme sil est ncessaire de rintervenir dans 10 % des cas pour fermer la stule, son application a entran dans notre exprience une diminution trs signicative des taux de mortalit et de morbidit. La mortalit est maintenant identique celle des pritonites postopratoires dorigine sousmsocolique avec extriorisation des extrmits intestinales.
* A
Peut-on rduire la frquence des pritonites postopratoires ?

Sans avoir la prtention daffirmer que les pritonites postopratoires peuvent tre totalement vites, il apparat que leur nombre peut tre rduit. lorigine dun tel accident, il y a trs souvent une erreur dindication ou un dfaut de prospective des suites opratoires. La majorit des patients admis pour pritonite postopratoire ont initialement une pathologie bnigne (appendicite aigu, ulcre gastroduodnal, lithiase biliaire) qui a conduit une intervention durgence. Trs souvent, cest la rparation dune solution de continuit intestinale (suture ou anastomose) faite lors de cette intervention durgence qui conduit, par dsunion, laccident infectieux intrapritonal. Il y a des lments de scurit dans la confection des anastomoses digestives qui ne sont gure discuts mais quil faut toujours garder prsents lesprit. Ds quun geste intestinal simpose, la voie dabord doit toujours tre suffisamment large pour que les gestes soient raliss sous contrle de la vue dans de trs bonnes conditions dexposition. Une anastomose doit tre ralise sans aucune traction : large dcollement rtroduodnopancratique pour confectionner une anastomose gastroduodnale ; anse affrente suffisamment longue lorsquune anastomose gastrojjunale est faite en prcolique, du fait de la distension colique postopratoire ; anse jjunale en Y suffisamment mobilise pour que son mso ne soit pas tendu lorsquelle est anastomose lsophage ou la voie biliaire ; mobilisation du clon gauche, y compris de sa portion transverse, et spcialement de langle gauche et de son mso, pour confectionner une anastomose colorectale sans aucune traction (spcialement dans la sigmodite qui rtracte les msos). Les extrmits intestinales doivent tre parfaitement vascularises. Au moindre doute, il faut savoir sectionner une frange piploque pour sassurer de la bonne vascularisation du clon que lon veut abaisser. Il faut galement se proccuper du retour veineux chaque fois quil peut tre menac. Il faut savoir viter les anastomoses terminoterminales lorsquil y a une grande incongruence entre les extrmits intestinales. Dans de telles circonstances, il faut confectionner une anastomose terminolatrale ou latroterminale ; la pathologie du cul-de-sac est tout fait exceptionnelle. La ralisation dune anastomose laide des pinces mcaniques nest pas un facteur de scurit. Les anastomoses manuelles, quelles
* B
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Dsunion dune anastomose pancraticojjunale. Cration dune jjunostomie et intubation pancratique.
efficace. La mise en place dans lanse anastomose dune sonde enfouie selon Witzel, et dont lextrmit vient au contact de lanastomose pancraticojjunale, peut tre utile pour aspirer le liquide pancratique ou apporter une irrigation locale visant sa neutralisation in situ. Mais il arrive que des lsions de ncrose pancratique ou pripancratique ou que linfection intrapritonale et la pritonite amnent supprimer lanastomose. Lanse jjunale est alors extriorise en jjunostomie terminale (g 37). La conservation dun moignon pancratique souvent infect et sige dune pancratite nest pas possible ; il faut alors complter la pancratectomie. tre amen raliser une totalisation de pancratectomie est une situation rare. La squelle principale dune telle dcision est la survenue dun diabte apancratique dont les difficults de prise en charge sont surtout lies labsence de scrtions de glucagon. Ces difficults de prise en charge ne doivent
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soient points spars ou en surjets, sont aussi ables que les anastomoses mcaniques. Lavantage des agrafeuses est de faciliter la ralisation des anastomoses dans des zones daccs difficile : anastomose colorectale trs basse et anastomose sogastrique au sommet du thorax. Les anastomoses en surjet de l n nous paraissent tout fait recommandables tous les tages du tube digestif ; les prises en points totaux relativement larges sont facteurs de scurit. Une hmostase parfaite est un lment essentiel de la scurit des anastomoses. Lidal est dobtenir un champ opratoire suffisamment sec pour viter tout drainage. Si un tel drainage est plac, quel que soit son type, il doit rester distance de la rparation intestinale. Labsence de prise en compte du terrain, de thrapeutiques antrieurement entreprises, de modications lsionnelles intestinales, et surtout de modications structurales et physiologiques du pritoine lies linfection, est souvent lorigine des complications anastomotiques. Lorsque le pritoine est modi par linfection, les conditions de la cicatrisation intestinale sont tout fait modies et les artices actuellement utilisables (suture mcanique, renforcement par colle biologique) nont aucunement fait la preuve de leur efficacit. Lorsque dans de telles circonstances le chirurgien choisit de faire une suture intestinale, alors que la cration dune stomie est possible, il doit, lors de lapprciation des rsultats, ne prendre en considration que les checs qui sont inadmissibles. La dnutrition, les traitements corticodes prolongs, les traitements immunodpresseurs, la distension intestinale prolonge, labsence de prparation intestinale, une maladie inammatoire de lintestin
viennent constituer des facteurs aggravants du risque anastomotique. Ils doivent toujours tre pris en considration, leur sommation doit faire renoncer lanastomose immdiate non protge.
Conclusion
On peut avancer que lorsquil fait une rparation intestinale, le chirurgien doit toujours penser ce qui se produirait si une dsunion survenait. Une bonne prospective des suites opratoires est souvent le meilleur garant dun choix rchi. Dans les anastomoses risque que lon ne peut viter, il apparat intressant, pour celles trs proches de larrive du ux biliopancratique et duodnal, davoir recours la somatostatine : cette thrapeutique parat bien prfrable cet tage aux tentatives dexclusion plus ou moins compltes du site anastomotique. ltage rectal et anal, il faut savoir protger facilement les anastomoses par une drivation damont, lorsque le montage est complexe (anastomose iloanale) ou lorsquune dsunion serait catastrophique (anastomose colorectale basse). Au niveau du rectum pritonis, la protection dune anastomose, ralise dans les conditions de lurgence ou dinfection pelvienne localise, doit tre mise en balance avec le refus dune anastomose dans limmdiat. Des indications prenant en compte les facteurs gnraux et intrapritonaux, une chirurgie mticuleuse conduisent un minimum de complications intrapritonales. Celles-ci restent toujours possibles et leur dpistage doit tre la proccupation essentielle devant des suites opratoires troubles.
Rfrences
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Rfrences
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Soins priopratoires en chirurgie digestive

C. Mariette, K. Slim
Une optimisation de la prise en charge priopratoire (propratoire et postopratoire), chez les patients devant bncier dun geste chirurgical, est une tape-cl pour amliorer les rsultats de la chirurgie. La diminution de la mortalit et de la morbidit postopratoires, dans toutes les catgories dges, est lie aux progrs des techniques chirurgicales et anesthsiques, mais aussi une amlioration de la prise en charge priopratoire. Le succs de la rhabilitation rapide (fast-track surgery) en termes de raccourcissement de la dure du sjour postopratoire repose essentiellement sur des mesures priopratoires. Sont dvelopps dans cet article, partir dune analyse de la littrature : ltat des connaissances et des conclusions pratiques dans les domaines de lhyperalimentation priopratoire programme de ladulte, la prparation colique propratoire, les soins cutans priopratoires, lantibioprophylaxie, le drainage vsical, la transfusion priopratoire en chirurgie sus-msocolique et sous-msocolique, la place de laspiration digestive par sonde nasogastrique aprs chirurgie lective, la ralimentation orale prcoce en chirurgie sous-msocolique, et la thromboprophylaxie.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Chirurgie digestive ; Soins priopratoires ; Nutrition ; Dsinfection cutane ; Antibioprophylaxie ; Sondage urinaire ; Transfusion : Aspiration nasogastrique ; Alimentation prcoce ; Thromboprophylaxie
Plan
Introduction Nutrition priopratoire en chirurgie programme de ladulte Dnitions Modalits de la nutrition articielle priopratoire Conclusion Immunonutrition Prparation colique propratoire Principe de la prparation mcanique colique valuation des diffrentes solutions de PMC Tolrance des solutions de PMC La PMC est-elle ncessaire ? Conclusion Soins cutans priopratoires Toilette propratoire Dpilation Antisepsie en salle dopration Champs opratoires Pansements postopratoires Conclusion Antibioprophylaxie en chirurgie digestive Prescription de lantibioprophylaxie en chirurgie digestive lments nouveaux depuis la confrence de consensus de 1999 Conclusion Drainage vsical en chirurgie digestive Indications Risques du drainage vsical : infections urinaires Sonde vsicale ou cathter sus-pubien ? Conclusion 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6
Transfusion sanguine priopratoire en chirurgie digestive Chirurgie digestive sous-msocolique Chirurgie digestive sus-msocolique Aspiration digestive par sonde nasogastrique aprs chirurgie abdominale lective Aspiration digestive par SNG en chirurgie sus-msocolique Aspiration digestive par SNG en chirurgie sous-msocolique Conclusion Ralimentation orale prcoce et chirurgie digestive sous-msocolique Ralimentation orale prcoce en chirurgie sous-msocolique Conclusion Thromboprophylaxie Incidence des vnements thromboemboliques cliniques et paracliniques en labsence de prophylaxie Efficacit et risques des stratgies de prvention Dbut et dure de la prophylaxie Chirurgie ambulatoire Conclusion
7 7 7 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 10
Introduction
Une optimisation de la prise en charge priopratoire (propratoire et postopratoire), chez les patients devant bnficier dun geste chirurgical, est une tape-cl pour amliorer les rsultats de la chirurgie [1] . De plus en plus les procdures chirurgicales sont proposes des patients gs porteurs de comorbidits. Malgr cela, les taux de mortalit et de morbidit postopratoires diminuent, dans toutes les catgories dges,
40-045 Soins priopratoires en chirurgie digestive
cette diminution tant lie aux progrs des techniques chirurgicales et anesthsiques, mais aussi une amlioration de la prise en charge priopratoire. La prise en charge propratoire des patients doit se faire bien en amont de lacte chirurgical. Elle permet lidentification des facteurs associs aux complications spcifiques et une mise en route des moyens permettant de limiter leur impact sur les suites opratoires. Nous dveloppons successivement dans cet article les points suivants : lhyperalimentation priopratoire programme de ladulte ; la prparation colique propratoire ; les soins cutans priopratoires ; lantibioprophylaxie ; le drainage vsical ; la transfusion priopratoire en chirurgie suset sousmsocolique ; la place de laspiration digestive par sonde nasogastrique aprs chirurgie lective ; la ralimentation orale prcoce en chirurgie sous-msocolique ; la thromboprophylaxie. Dans chacun de ces chapitres sont abords successivement une dfinition du problme, ltat des connaissances sur le sujet partir dune revue de la littrature et une conclusion pratique.
30-50 % par des lipides. Les besoins azots recommands varient de 150-200 mg dazote/kg/j en priode propratoire 250-300 mg dazote/kg/j en priode postopratoire. Les besoins en glucides sont habituellement couverts par un apport de 3 4 g/kg/j. Les besoins en lipides varient de 1,5 2 g/kg/j. Les besoins en phosphore, magnsium, vitamines, lments-traces doivent tre assurs quotidiennement et les apports lectrolytiques (Nacl et KCl) adapts aux besoins estims partir des valeurs dans le sang.
Voie parentrale
Lalimentation parentrale ne modifie pas la mortalit postopratoire [5] mais diminue la morbidit infectieuse postopratoire [6, 7]. La voie parentrale nest indique que quand le tube digestif nest pas utilisable (malabsorption ou occlusion intestinales). Une voie veineuse centrale est alors le plus souvent utilise. Les principales complications, infectieuses essentiellement, mais aussi mcaniques et thromboemboliques, sont lies au cathter central. La nutrition parentrale propratoire administre des patients non dnutris augmente la morbidit infectieuse iatrogne.
Voie entrale
La voie entrale est recommande en premire intention quand ltat anatomique et fonctionnel du tube digestif le permet. Par rapport la parentrale, son efficacit semble suprieure [8, 9], sa morbidit et son cot sont infrieurs [7]. Le plus souvent, elle utilise une sonde nasogastrique. Dans certains cas particuliers de dure prolonge (> 1 mois), une gastrostomie ou une jjunostomie peut tre indique.
Nutrition priopratoire en chirurgie programme de ladulte

La dnutrition est dfinie comme une carence dapports nergtiques et/ou protiques par rapport aux besoins de lorganisme, et la malnutrition comme une carence de certains nutriments. Elle est responsable dune diminution des mcanismes de dfense contre linfection et dun retard de cicatrisation. La dnutrition est un facteur indpendant de morbidit et de mortalit, en relation directe avec la dure du sjour hospitalier et le cot [2]. Lidentification de ltat nutritionnel en propratoire et le traitement pralable des carences doit donc faire partie dune valuation systmatique avant lintervention. En situation durgence, la prise en charge devra se faire en postopratoire. La prvalence de la dnutrition dans les services de chirurgie est de 20 50 % [3].
Dure
La dure optimale dune nutrition artificielle propratoire ne semble pas devoir tre infrieure 7 jours [4]. Il en est de mme pour la nutrition artificielle postopratoire [4]. La ralimentation entrale postopratoire prcoce diminue significativement le taux de complications infectieuses postopratoires et la dure de sjour par rapport la nutrition parentrale, mais est moins bien tolre [9].
Conclusion
Malades ne devant pas recevoir une nutrition articielle priopratoire
Dans la priode priopratoire (2 semaines avant et 2 semaines aprs lintervention chirurgicale), la nutrition artificielle standard est inutile, chez les patients non ou peu dnutris (< 10 %) qui peuvent, dans la semaine suivant lintervention, reprendre une alimentation couvrant 60 % des besoins.
Dnitions
La nutrition artificielle est dfinie comme un apport caloricoazot exogne quivalant aux besoins du patient et comportant au moins deux des trois grands types de macronutriments (glucides, lipides, protides), des lectrolytes, des vitamines et des oligolments. Lvaluation clinique repose, en routine, sur la perte de poids par rapport au poids habituel du sujet en bonne sant. Une meilleure valuation est fournie par le nutritional risk index (NRI = 1,519 albuminmie g/l + 0,417 poids actuel/poids usuel 100). Les malades svrement dnutris sont dfinis par une perte de poids suprieure 20 % ou un NRI infrieur 83,5. Les malades modrment dnutris sont dfinis par une perte de poids suprieure 10 % ou un NRI suprieur 83,5 et infrieur 97,5.
Malades devant recevoir une nutrition articielle priopratoire

La nutrition propratoire est recommande chez les malades svrement dnutris (perte de poids suprieure 20 %) devant subir une intervention chirurgicale majeure sans que le type de celui-ci constitue, lui seul, une indication de nutrition artificielle. On ne peut recommander une attitude univoque chez les patients modrment dnutris (perte de poids de 10 19 %). La nutrition postopratoire de principe est indique : chez tous les malades ayant reu une nutrition artificielle propratoire ; chez tous les malades nayant pas reu de nutrition artificielle propratoire et svrement dnutris ; chez les malades incapables de reprendre une alimentation couvrant 60 % de leurs besoins nutritionnels dans un dlai de 1 semaine aprs lintervention ; chez tout patient prsentant une complication postopratoire prcoce responsable dun hypermtabolisme et de la prolongation du jene ; chez les autres malades on ne peut recommander une attitude univoque.
Modalits de la nutrition articielle priopratoire

Besoins et apports
Les besoins nergtiques (caloriques) sont de lordre de 30 kcal/kg/j chez les sujets alits et de 35 kcal/kg/j chez les sujets ambulatoires. En priode postopratoire, on considre que les patients incapables de reprendre une alimentation couvrant 60 % des besoins relvent dun support nutritionnel [4]. Les apports nergtiques sont assurs 50-70 % par des glucides et
Soins priopratoires en chirurgie digestive 40-045
Immunonutrition
Rationnel
La chirurgie majeure saccompagne dun tat dimmunosuppression qui augmente le risque de mortalit et de complications infectieuses. Amliorer les fonctions immunitaires permettrait de rduire ces complications.
permettre une manipulation aise dun grle ou dun clon vids de leur contenu (selles) ; viter de fragiliser une ventuelle anastomose colique ou colorectale par le passage de selles dures ; permettre une reprise plus rapide du transit car un clon vide se contracte mieux quun clon plein de matires ; limiter la contamination pritonale en cas de dsunion anastomotique.
Produits
Les produits le plus souvent tudis contiennent une association darginine, de glutamine, dacides gras polyinsaturs omga-3, de nuclotides et de micronutriments antioxydants (vitamine E, vitamine C, b-carotne, zinc et slnium). La voie dadministration est soit parentrale (glutamine), soit entrale (le produit le plus souvent valu est Impact), soit orale (le produit le plus souvent valu est Oral Impact).
valuation des diffrentes solutions de PMC

Les produits de PMC les plus utiliss sont les laxatifs osmotiques (polythylne glycol, dihydrognophosphate de sodium), les laxatifs stimulants (picophosphate de sodium), les laxatifs salins (bisacodyl phosphate sodique), les purgatifs anthracniques (sennoside B), les autres solutions tant reprsentes par le mannitol et le Ringer lactate, tout en sachant que les produits peuvent tre associs dans certains protocoles. Alors que la majorit des essais raliss dans les annes 19801990 suggraient que le polythylne glycol (PEG) (4 litres) tait meilleur que la prparation classique par lavements en termes de propret du clon et accessoirement en termes de complications infectieuses, aucune tude rcente na confirm la supriorit du PEG [15-17]. Un essai franais [16] a montr quune prparation mcanique du clon par un sennoside (X-Prep) et un lavement par de la povidone iode (Btadine) dilue 5 % tait plus efficace que le PEG. Les autres essais ont montr que le phosphate de sodium (Fleet phospho-soda , Picolax , Prpacol) tait aussi efficace et mieux tolr par les patients que le PEG. Si on exclut les PMC au srum physiologique, on peut retenir, la lumire de lensemble des essais, quen chirurgie colorectale le PEG ne peut tre considr comme la rfrence dans la PMC avant chirurgie colorectale, et que le phosphate de sodium (Fleet phospho-soda, Prpacol) et le lavement la Btadine ( X-Prep) peuvent tre retenus, mais avec un faible niveau de preuve du fait des biais mthodologiques des essais (non publis). Cependant, le critre majeur defficacit quest la diminution de la frquence des dsunions anastomotiques en chirurgie colorectale a t mal valu dans la majorit des tudes publies. En chirurgie abdominale non colorectale, les deux essais publis ne permettent pas didentifier la meilleure solution de PMC [18, 19].
Rsultats
Lutilisation dimmunonutriments est plus efficace quune dite standard mme niveau nergtique et azot lorsque lune et lautre sont prescrites en postopratoire, et la rduction de la dure de sjour et des cots est en faveur de limmunonutrition. Ceci est vrifi quel que soit ltat nutritionnel des patients [10-13]. Chez les patients dnutris (perte de poids 10 %), une immunonutrition propratoire seule est moins efficace quune immunonutrition priopratoire mais, dans tous les cas, plus efficace quune nutrition standard. Son efficacit est dmontre en termes de diminution de la morbidit infectieuse postopratoire et de la dure dhospitalisation, mais reste faible ou nulle sur la mortalit [10-12]. Chez les patients non dnutris (perte de poids < 10 %), une immunonutrition propratoire de courte dure (5 jours) rduit lincidence des complications infectieuses ainsi que la dure de sjour [13].
Conclusion
Une immunonutrition orale de 1 semaine est recommande en propratoire chez tous les patients soumis une chirurgie digestive majeure. Elle sera poursuivie en postopratoire chez les patients dnutris en propratoire, pendant une semaine en labsence de complications ou jusqu reprise dune alimentation orale assurant au moins 60 % des besoins nutritionnels.
Tolrance des solutions de PMC

Le phosphate de sodium apparat suprieur au PEG en termes de tolrance et de cot [20], bien que pouvant thoriquement entraner des troubles lectrolytiques (diminution de la phosphormie, la calcmie et la kalimie). Malgr deux essais ngatifs ayant cherch valuer le retentissement clinique de ces troubles, il est prudent de ne pas recommander le phosphate de sodium en cas dinsuffisance rnale, et de lutiliser avec prcaution en cas dinsuffisance cardiaque congestive, de cirrhose, ou chez les personnes ges.
Prparation colique propratoire

Les complications infectieuses apparaissaient comme la principale menace pour les patients devant subir une chirurgie abdominale et notamment colorectale, et sont lorigine dau moins la moiti des dcs postopratoires [14]. Ces complications infectieuses (dhiscence anastomotique, pritonite postopratoire localise ou diffuse, abcs de paroi, viscration, etc.), survenant aprs ouverture de la lumire intestinale, sont rapportes au contenu intestinal riche en germes arobies et anarobies.
La PMC est-elle ncessaire ?

Tous les essais randomiss et les mta-analyses [21-26] ont montr que la PMC par le PEG tait soit inutile soit dltre en termes de complications infectieuses et de dsunion anastomotique avant chirurgie colorectale. Il faut noter que les bras tmoins dans les essais publis et les mta-analyses comportaient un rgime normal. Le seul essai contrl [27] ayant valu une PMC par les phosphates de sodium a montr labsence dutilit de cette prparation dans la prvention des complications postopratoires en chirurgie colorectale. Le cas spcifique de la chirurgie rectale na pas t valu dans les mta-analyses du fait dun faible nombre de patients inclus. En chirurgie abdominale non colorectale, lutilit de la PMC na pu tre mise en vidence.
Principe de la prparation mcanique colique

Le principe de la prparation mcanique du clon (PMC) est de provoquer une purge intestinale aboutissant llimination des selles et du contenu intestinal riche en germes et obtenir ainsi un clon vide et propre . La PMC est devenue en moins dune dcennie une pratique courante voire un dogme. Ses avantages thoriques sont de : rduire la contamination de la cavit abdominale et de la paroi en cas douverture volontaire ou accidentelle du tube digestif ;
Conclusion
Il est recommand de ne pas raliser de PMC systmatique par PEG avant une chirurgie colorectale lective. On ne peut faire de recommandations quant lutilisation des phosphates de sodium ou du rgime sans rsidus en chirurgie colorectale.
Soins cutans priopratoires

Les soins cutans priopratoires comprennent la toilette et la dpilation propratoires, lantisepsie en salle dopration, le tissage opratoire et le pansement postopratoire. Une confrence de consensus a t publie en 2004 sur la gestion propratoire du risque infectieux [28].
Toilette propratoire
Lutilisation de solutions moussantes antiseptiques lors de la toilette propratoire est ralise dans le but de diminuer la colonisation bactrienne au niveau cutan et le taux dinfection du site opratoire (ISO). Sept tudes randomises montrent une diminution significative de la flore cutane aprs utilisation dantiseptiques plutt que de simple savon [29-35]. Toutes ces tudes ont compar la chlorhexidine des savons et deux dentre elles [30, 31] ont compar la chlorhexidine la polyvidone iode. Deux tudes montrent que deux douches diminuent significativement la colonisation par rapport une douche et quun bain est moins efficace quune douche [30, 36]. Leffet de lutilisation de solutions moussantes antiseptiques sur la diminution du taux dISO est controvers. Sept tudes randomises ont compar la chlorhexidine lutilisation de savon [35-41] : trois retrouvent une diffrence significative en faveur de la chlorhexidine, trois ne montrent pas de diffrence. Une tude a compar la chlorhexidine la polyvidone iode et ne montre pas de diffrence significative [42]. Une tude montre une diffrence significative en faveur de deux douches par rapport une douche sur le taux dISO [43].
bactrienne et de diminuer les squames et dbris cutans prsents sur la peau de la zone dincision avant lapplication de lantiseptique. La prparation cutane du champ opratoire doit tre large. Elle comporte une tape de dtersion laide dune solution moussante antiseptique suivie dun rinage leau strile, puis de lapplication dun antiseptique de la mme gamme que le produit utilis pour la douche. Dix tudes randomises ont tudi les produits antiseptiques et leur mode dapplication sur la colonisation bactrienne : une ou deux applications, sous forme de brosse, badigeon, spray, gel, prsentation alcoolique ou aqueuse, schage ou non [61-70]. Toutes ont montr un effet sur la colonisation mais aucune na mis en vidence de protocole plus efficace quun autre en dehors dune tude montrant une efficacit suprieure de la polyvidone iode alcoolique par rapport la polyvidone iode aqueuse [65]. De mme, parmi les quatre tudes randomises ayant comme critre le taux dISO [71-74] , seule une tude a montr une diffrence significative en faveur de la polyvidone iode alcoolique par rapport la polyvidone iode aqueuse [74]. Huit tudes randomises ont tudi lapport de lapplication de la polyvidone iode en fin dintervention sur le taux dISO : quatre ont montr une diffrence significative [75-78], quatre nont pas prsent de diffrence [79-82]. Les produits commercialiss pour la dsinfection du champ opratoire en France ce jour sont base de polyvidone iode en solution aqueuse, de polyvidone iode en solution alcoolique ou de chlorhexidine en solution alcoolique. La chlorhexidine en solution aqueuse commercialise en France, du fait dune trop faible activit antimicrobienne, ne doit pas tre utilise pour lantisepsie du champ opratoire. Les contre-indications des produits et les conseils dutilisation doivent tre respects et les produits utiliss doivent tre les mmes que ceux utiliss pour la toilette propratoire. Il nest pas dmontr que deux applications dantiseptique soient plus efficaces quune seule sur le taux dISO [67, 74].
Champs opratoires
Trois types de matriels (et de casaques) sont utilisables : tiss, non-tiss rutilisable, non-tiss jetable (le matriel non tiss pouvant ventuellement tre renforc). Des tudes exprimentales ou cliniques ont montr que le matriel non tiss, ds quil est humide, ne constitue plus une barrire bactriologique efficace. Quatre tudes randomises ont tudi le taux dISO aprs utilisation de matriel tiss ou non tiss jetable [83-86] : trois dentre elles ont montr une diffrence significative en faveur du matriel non tiss jetable. Deux tudes randomises nont pas montr de diffrence significative sur le taux dISO entre le matriel non tiss jetable et le matriel non tiss rutilisable [87, 88]. Toutefois lattention a t attire sur la moindre qualit de la barrire bactriologique du matriel non tiss et rutilis avec le temps [89]. Lutilisation de ce type de matriel ncessite donc une traabilit prcise. Lutilisation de champs colls simples ou imbibs diode est controverse. Parmi sept tudes randomises comparant lutilisation dun champ opratoire classique et dun champ coll [90-96], une seule a montr une diffrence significative de la colonisation bactrienne en fin dintervention avec lutilisation de champs colls [91] , les autres nayant pas montr de diffrence significative quil sagisse de colonisations bactriennes ou de taux dISO. Sept tudes ont valu lutilisation de champs colls imprgns diode [77, 94, 95, 97-100] : quatre ont montr quen fin dintervention, le champ coll iod diminuait significativement la colonisation bactrienne, deux tudes ne prsentaient pas de diffrence significative. Cinq tudes ont analys le taux dISO ; une seule a retrouv une diffrence significative en faveur du champ coll iod.
Dpilation
Il nest pas dmontr que la dpilation diminue le risque dISO. linverse, labsence de dpilation saccompagne de taux dISO plus faible. Trois tudes randomises ont montr que le rasage par rapport labsence de dpilation ne modifie pas le taux dISO [44-46]. De plus, deux tudes prospectives ont montr que, par rapport la dpilation, le rasage tait un facteur de risque dISO [47, 48], alors quune autre tude ne retrouvait pas de diffrence significative [49]. Si la dpilation savre ncessaire pour des raisons de confort opratoire, elle devrait tre limite la seule zone opratoire. Concernant les techniques de dpilation, parmi dix tudes randomises, quatre ne retrouvaient pas de diffrence sur les taux dISO [50-53] ; trois retrouvaient une diminution significative en faveur de la tonte par rapport au rasage [44, 54, 55], deux retrouvaient une diffrence significative avec la crme pilatoire par rapport au rasage [56, 57]. Parmi quatre tudes prospectives, une seule a retrouv un avantage significatif la tonte par rapport au rasage [58]. En ce qui concerne le moment de la dpilation, trois tudes randomises et une tude prospective ont tudi cette variable [54, 57, 59, 60] : trois ont montr un avantage pour la dpilation le jour mme [54, 56, 60] mais la diffrence ntait significative que dans lune dentre elles [56].
Antisepsie en salle dopration

La dtersion propratoire avec une solution moussante antiseptique a pour objectifs de rduire la contamination
Pansements postopratoires
Trs peu dtudes sont disponibles sur le sujet. Une seule tude randomise de forte puissance comparant la prsence et labsence de pansement sur le taux dISO na pas montr de diffrence [101]. Certaines tudes [102, 103] suggrent que lexistence dun pansement occlusif hydrocollode diminue le relargage bactrien dans lenvironnement par rapport aux pansements conventionnels et favoriserait en outre la cicatrisation.
ou non lantibioprophylaxie avec, pour chaque groupe de molcules, la molcule retenue et son alternative en cas dallergie. Dans un mme service, il est prfrable de choisir distinctement des molcules utilises en antibioprophylaxie et en antibiothrapie curative. Les protocoles slectionns doivent tre crits, valids par le comit de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et le comit du mdicament de ltablissement. Ces protocoles doivent tre affichs en salle dopration.
Conclusion
Il est recommand de pratiquer au moins une douche propratoire avec une solution antiseptique et dviter la dpilation lorsque le confort opratoire le permet. Si les conditions locales justifient la dpilation, privilgier la tonte ou la dpilation chimique et viter le rasage. Il est fortement recommand de ne pas pratiquer de rasage mcanique la veille de lintervention. Lapplication sur le champ opratoire dune solution antiseptique alcoolique et de champs non tisss jetables est prfrable.
lments nouveaux depuis la confrence de consensus de 1999

Lassociation dun imidazol un aminoside, en dose unique administre avant une intervention colorectale, diminue les infections de paroi. Cette confirmation est base sur une tude randomise en double insu incluant 250 patients et une mtaanalyse de 13 tudes randomises [105]. Il ny a pas dindication dantibioprophylaxie lors dune cholcystectomie par voie laparoscopique chez les patients faible risque infectieux (absence de cholcystite aigu, de calcul dans le choldoque, dictre, de prothse et dimmunodpression). Ceci est support par une mta-analyse et une analyse de donnes rcentes de la littrature [106, 107]. Les recommandations de la SFAR ne prconisaient lusage dune antibioprophylaxie que dans le cas dune hernie avec mise en place dune plaque prothtique, mais pas pour une hernie simple. Une analyse rcente de sept tudes randomises (cinq tudes sur des hernies simples et deux sur des hernies avec mise en place de plaque) a confirm labsence dintrt dune antibioprophylaxie pour la hernie simple mais surtout a tendu ce rsultat la hernie avec mise en place dune plaque [108].
Antibioprophylaxie en chirurgie digestive

Environ huit millions dactes anesthsiques sont pratiqus en France chaque anne, ce qui motive de trs nombreuses prescriptions dantibioprophylaxie destines limiter la survenue de complications infectieuses postopratoires. Linfection est un risque permanent en chirurgie, et au moment de la fermeture on retrouve des bactries pathognes dans plus de 90 % des plaies opratoires. Lobjectif de lantibioprophylaxie en chirurgie est de sopposer la prolifration bactrienne afin de diminuer le risque dinfection postopratoire. Les donnes suivantes sont extraites de la confrence de consensus de 1999 dite par la Socit franaise danesthsie et de ranimation (SFAR) [104].
Conclusion
Lantibioprophylaxie doit utiliser un antibiotique adapt la fois la cible bactriologique et lintervention concerne afin dobtenir des concentrations tissulaires efficaces sur le site dinfection potentielle. Elle doit tre dbute avant lacte chirurgical, de manire ce que lantibiotique soit prsent avant que ne se produise la contamination bactrienne. La dure de la prescription de lantibioprophylaxie doit tre brve (une injection propratoire le plus souvent), de faon rduire le risque cologique. Des taux tissulaires efficaces doivent tre maintenus tout au long de lintervention, jusqu la fermeture. La couverture des interventions de longue dure est assure soit en utilisant un antibiotique demi-vie longue, soit laide de rinjections peropratoires. efficacit gale, il est recommand dopter pour le produit le moins cher. Il est recommand dadopter un protocole par service et de lafficher en salle dintervention. Ce protocole doit tenir compte du taux dobservance, des taux dISO, et de lvolution des souches bactriennes isoles. Les indications spcifiques de lantibioprophylaxie en chirurgie digestive sont rsumes dans le Tableau 1.
Prescription de lantibioprophylaxie en chirurgie digestive

La chirurgie du tube digestif et/ou de ses annexes correspond soit une chirurgie propre (classe 1 dAltemeier) en labsence douverture du tube digestif, soit le plus souvent une chirurgie propre-contamine de classe 2 lorsque le tube digestif est ouvert. Lantibioprophylaxie doit sadresser une cible bactrienne dfinie, reconnue comme la plus frquemment en cause (le plus souvent Escherichia coli, Staphylococcus aureus mticilline sensible, bactries anarobies, Enterococcus), et tre adapte lintervention concerne, afin dobtenir des concentrations tissulaires efficaces sur le site dinfection potentielle. Lantibioprophylaxie (administre gnralement par voie intraveineuse) doit toujours prcder lacte opratoire (dans un dlai maximum de 1 heure 1 heure 30), si possible lors de linduction de lanesthsie et durer un temps bref, le temps de la priode opratoire le plus souvent. La premire dose administre est habituellement le double de la dose usuelle. Des rinjections sont pratiques pendant la priode opratoire, toutes les deux demi-vies de lantibiotique, soit dune dose similaire la dose initiale, soit de la moiti de la dose initiale. Les protocoles dantibioprophylaxie sont tablis localement aprs accord entre chirurgiens, anesthsistes, ranimateurs, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. Ils font lobjet dune analyse conomique par rapport dautres choix possibles. Leur efficacit est rgulirement rvalue au moyen dune surveillance des taux dinfections postopratoires et des microorganismes responsables. Ainsi, dans chaque service il faut tablir une politique de lantibioprophylaxie, cest--dire une liste des actes opratoires regroups selon leur assujettissement
Drainage vsical en chirurgie digestive

Le drainage vsical consiste mettre en place une sonde dans la vessie par voie transurtrale ou percutane (cathter suspubien) en respectant des rgles dasepsie rigoureuses. En chirurgie digestive, il est utilis dans diverses circonstances, titre prventif, afin de surveiller la diurse pendant lacte chirurgical ou pour diminuer le volume vsical pouvant gner le geste chirurgical, et titre curatif en cas de rtention urinaire aigu. Or le drainage vsical comporte des risques dont le principal est la survenue dinfections urinaires, en plus des risques de fausses routes et de stnoses.
Tableau 1. Antibioprophylaxie en chirurgie digestive en pratique (recommandations de la SFAR mises jour).

Acte chirurgical Chirurgie digestive sans ouverture du tube digestif Chirurgie gastroduodnale (y compris gastrostomie endoscopique) Chirurgie biliaire ouverte Chirurgie biliaire sous clioscopie Pas dABP Chirurgie pancratique sans anastomose digestive Chirurgie hpatique Chirurgie sophagienne (sans plastie colique) Hernie simple Hernie ou ventration + prothse avec facteurs de risque Pas dABP Cfazoline Allergie : clindamycine + gentamicine Hernie ou ventration + prothse sans facteurs de risque Chirurgie colorectale, appendiculaire et de lintestin grle (y compris anastomose biliodigestive et plastie colique) Pas dABP Cfottan Cfoxitine Pnicilline A + inhibiteur de b-lactamase Allergie : imidazol + gentamicine Chirurgie proctologique Plaies de labdomen
ABP : antibioprophylaxie.
Produit Cfazoline
Posologie 2 g propratoire
Dure Dose unique (rinjection de 1g si dure > 4 h)
Grade de recommandation C A A C
Allergie : clindamycine + gentamicine
600 mg clindamycine 2 3 mg/kg gentamicine
Dose unique (rinjection de 600 mg clindamycine si dure > 4 h)
C A 2 g propratoire 600 mg clindamycine 2 3 mg/kg gentamicine Dose unique (rinjection de 1 g si dure > 4 h) Dose unique (rinjection de 600 mg clindamycine si dure > 4 h) B 2 g propratoire 2 g propratoire 2 g propratoire 1 g propratoire 2 3 mg/kg gentamicine 0,5 g propratoire Voir chirurgie colorectale Dose unique 48 h A A Dose unique (rinjection de 1g si dure > 3 h) Dose unique (rinjection de 1g si dure > 2 h) Dose unique (rinjection de 1g si dure > 2 h) Dose unique A C
Imidazole Voir chirurgie colorectale
Indications
Le taux de rtention aigu rapporte aprs chirurgie abdominale est de 24 % chez les hommes et de 15 % chez les femmes [109]. Les facteurs de prdisposition aux troubles urinaires postopratoires rapports taient, dans une tude dj ancienne : le sexe masculin, lge, la dure opratoire, les antalgiques opiacs fortes doses, les troubles urinaires prexistants [110]. En dehors de la chirurgie du rectum et dune plaie iatrogne des voies urinaires, le drainage vsical ne semble pas utile en chirurgie digestive [111, 112].
Sonde vsicale ou cathter sus-pubien ?

Cinq tudes randomises [121-125] et une mta-analyse rcente [126] ont compar lutilisation de la sonde vsicale et du cathter sus-pubien en chirurgie colorectale en termes dinfection urinaire, de rtention urinaire, de dure de drainage, de confort et de prfrence du patient. Deux tudes contrles ont valu la dure du drainage vsical aprs chirurgie pelvienne [127, 128]. Le cathter sus-pubien diminue le risque dinfection urinaire et amliore le confort chez lhomme par rapport la sonde urinaire en cas de dure de drainage suprieure 5 jours. Le risque de rtention aigu est similaire entre les deux techniques, mais le cathter sus-pubien diminue les troubles mictionnels postsondage. Une dure de sondage urinaire courte (1 jour) est possible pour la majorit des patients, elle diminue le risque dinfection, sans augmenter celui de rtention. Le sondage prolong (5 jours) semble ncessaire chez les patients prsentant des facteurs de risque type de cancer du bas rectum et/ou troubles urinaires prexistants.
Risques du drainage vsical : infections urinaires

Lincidence des infections urinaires sur drainage vsical varie de 2 3 % dans la littrature et place celles-ci au premier rang des infections nosocomiales [113]. Les facteurs de risque indpendants identifis sont : la dure du drainage (+++), la colonisation du sac de drainage, le diabte, labsence dantibiothrapie, le sexe fminin, les indications en dehors de celles motives par un acte chirurgical ou la ncessit de mesurer la diurse horaire en ranimation, et les erreurs de manipulation des sondes [114, 115]. En cas de drainage vsical transurtral, les rgles dasepsie rigoureuses ont montr leur intrt. En revanche, des mesures telles que la tenue chirurgicale, limprgnation des sondes par des antiseptiques, les procds dirrigation vsicale, linstillation dantiseptiques dans le sac de drainage, lutilisation dun systme clos et lantibioprophylaxie nont pas fait la preuve de leur efficacit pour rduire les infections urinaires nosocomiales chez les patients sans facteur de risque prexistant [116-120].
Conclusion
Il convient donc de ne pas drainer la vessie de faon systmatique en chirurgie digestive et de slectionner les indications en fonction du terrain et de la ncessit de surveillance de la diurse. En cas de drainage transurtral, des rgles dasepsie rigoureuse doivent tre utilises, sans que des mesures additives naient montr une relle efficacit. Le cathter sus-pubien doit tre prfr en cas de tumeur du bas rectum ou si lon envisage un drainage vsical de plus de 5 jours.
Transfusion sanguine priopratoire en chirurgie digestive

Chirurgie digestive sous-msocolique
La ncessit dune transfusion priopratoire en chirurgie colorectale est frquente, en particulier chez les malades atteints dune pathologie maligne, qui prsentent le plus souvent une anmie ferriprive propratoire. En effet, dans la majorit des tudes, un peu plus de 50 % des malades sont transfuss au cours de lexrse dun cancer colorectal, avec un taux variant de 18 57 % en cas de cancer colique [129, 130] et de 33 80 % en cas de cancer du rectum [131-134].
Risque transfusionnel
En chirurgie colorectale, les risques transfusionnels sont faibles et ne justifient pas eux seuls le dveloppement dune politique transfusionnelle restrictive [135].
Risque carcinologique li la transfusion sanguine

Leffet dltre au plan carcinologique de la transfusion sanguine reste controvers [136, 137], et son impact clinique rel reste faible. Cet effet dltre semble plus probable pour le cancer du rectum [138] que pour le cancer du clon. De plus, il semble que cet effet soit plus important avec du sang total quavec des culots globulaires concentrs [139]. En revanche, il ny a pas de diffrence au plan carcinologique entre la transfusion de concentrs globulaires et de culots dleucocyts ou de culots autologues. Enfin, cet effet est proportionnel la quantit de sang transfus [140, 141]. Pour toutes ces raisons, linfluence pronostique ventuelle de la transfusion priopratoire ne justifie pas, actuellement, la recommandation dune politique transfusionnelle restrictive.
drythropotine endogne stimule par un saignement chronique tait insuffisante pour corriger une anmie. Il a donc t conseill dutiliser lrythropotine recombinante dorigine humaine afin de pallier cette dficience. Un traitement par rythropotine dose efficace permet dune part daugmenter le nombre de malades pouvant participer un programme dautotransfusion, et dautre part de diminuer significativement le taux de transfusions allogniques [144-147]. En diminuant le recours la transfusion allognique, il est raisonnable de penser que lrythropotine doit diminuer le taux de complications infectieuses aprs une chirurgie colorectale, mme si ce bnfice mriterait dtre dmontr par de futurs essais contrls ou une mta-analyse, actuellement en prparation [148]. Pour son utilisation en France, lrythropotine doit obtenir une autorisation de mise sur le march pour cette indication et doit tre utilise chez des malades slectionns du fait de son cot lev. Afin de diminuer les troubles de limmunit mdiation cellulaire induite par la transfusion, et qui pourraient tre lorigine des complications infectieuses postopratoires en chirurgie colorectale, la transfusion de culots globulaires dleucocyts, qui permet de supprimer 99 % des lymphocytes et des monocytes, sest dveloppe au cours des dernires annes. La transfusion de sang dleucocyt ne modifie pas le pronostic [132, 149] , mais diminue le taux dinfections aprs une chirurgie colorectale [131, 150], par rapport la transfusion de concentrs globulaires. Les autres techniques (hmodilution normovolmique, rcupration des pertes sanguines peropratoires, antifibrinolytiques) sont en cours dvaluation dans cette indication. Dfinition dune politique transfusionnelle Dans la plupart des tudes, lindication dune transfusion sanguine ne repose pas sur des critres prcis et dpend des habitudes de chaque membre de lquipe chirurgicale et anesthsique. Il en rsulte une grande variabilit du taux de transfusions priopratoires pour une mme intervention entre les diffrentes quipes voire entre les diffrents mdecins dune mme quipe. La dfinition dune politique transfusionnelle permet de diminuer le taux de transfusion allognique avec des implications conomiques videntes.
Inuence de la transfusion sanguine sur la mortalit et la morbidit postopratoires en chirurgie colorectale

La transfusion sanguine naugmente pas la mortalit postopratoire en chirurgie colorectale [142] mais constitue un facteur de risque indpendant de complications infectieuses postopratoires, quelles que soient les modalits [131, 143] . Ce risque infectieux li la transfusion justifie le dveloppement dune politique transfusionnelle visant limiter les transfusions sanguines allogniques en chirurgie colorectale.
Conduite tenir
Les indications de transfusions allogniques en chirurgie colorectale doivent tre restreintes en raison du risque de morbidit opratoire associ. Compte tenu du risque infectieux postopratoire associ la transfusion, il est recommand de dfinir une stratgie transfusionnelle tenant compte de la valeur de lhmoglobine, de la comorbidit du malade, et du contexte de la chirurgie. En cas de ncessit de transfusion, lutilisation de concentrs globulaires dleucocyts est prconise. Enfin, le dveloppement des programmes dautotransfusion et la mise sur le march de lrythropotine dans cette indication sont souhaitables.
Comment limiter les transfusions sanguines allogniques de concentrs globulaires en chirurgie colorectale ?
Alternatives la transfusion allognique de concentrs globulaires Le principe de lautotransfusion est de raliser un don de sang en propratoire permettant la constitution et le stockage de culots globulaires pouvant tre utiliss, si ncessaire et non de faon systmatique, en peropratoire ou postopratoire. Elle permet de diminuer le recours une transfusion allognique, mais ne permet pas de la supprimer [136, 137, 143]. Comparativement la transfusion exclusivement allognique, lautotransfusion ne modifie pas la survie long terme, ni le taux de rcidive locorgionale des malades oprs dun cancer colorectal [136, 137]. De plus elle semble contribuer diminuer le taux dinfections postopratoires aprs une chirurgie colorectale pour cancer [143]. Cependant, les critres de slection et les considrations conomiques font quelle a une place limite en chirurgie colorectale. Lrythropotine est une hormone normalement synthtise par le rein. Chez les malades atteints dun cancer, il a t suggr quen raison de dsordres nutritionnels et dune inflammation chronique, la rponse mdullaire une synthse
Chirurgie digestive sus-msocolique

La majorit des travaux valuant limpact de la transfusion sanguine sur les suites opratoires prcoces ou tardives en chirurgie digestive porte sur la chirurgie colorectale dont les rsultats ont t dvelopps dans le point prcdent. En consquence, nous ne rapporterons dans cette partie que les lments spcifiques la transfusion en chirurgie sus-msocolique.
Risque transfusionnel
Comme en chirurgie colorectale et en dehors du cadre de la transplantation hpatique et de son immunosuppression, il semble que les risques transfusionnels soient faibles en chirurgie sus-msocolique.
Risque carcinologique li la transfusion sanguine

Aucune mta-analyse visant valuer le risque carcinologique de la transfusion na t faite partir dtudes nincluant que des cancers sus-msocoliques. En labsence dtudes randomises, le recours la transfusion sanguine (suprieur 3 ou 4 culots) est associ une survie diminue dans le cancer de lsophage dans la majorit des travaux [151, 152], mais avec un faible niveau de preuve. Plusieurs tudes randomises ont valu de faon indirecte limpact de la transfusion sur le pronostic dans la chirurgie gastrique pour cancer [153-156], mais aucune corrlation significative na pu tre tablie. Sur le plan carcinologique, leffet dltre de la transfusion sanguine est controvers dans les essais randomiss incluant des adnocarcinomes pancratiques. Le nombre de culots globulaires transfuss (suprieur 2 ou 4) tait un facteur de mauvais pronostic en analyse univarie [157] ou multivarie [158] dans certaines tudes, mais ne ltait pas dans dautres [159]. Aprs rsection hpatique pour carcinome hpatocellulaire ou mtastases de cancers colorectaux, la transfusion peropratoire est associe une rcidive plus frquente [160, 161] et une moindre survie [162] dans huit tudes [163-170], alors quelle ne lest pas dans quatre autres [171-174]. Aprs transplantation hpatique pour cancer, aucune conclusion valide ne peut tre apporte du fait dtudes peu informatives sur ce sujet et de rsultats contradictoires [175, 176].
prospective valuant la ncessit dune SNG en postopratoire aprs une hpatectomie est actuellement en cours. Aprs une cholcystectomie lective pour lithiase vsiculaire, deux tudes prospectives randomises [185, 186] et une tude castmoin [187] concluent labsence dutilit de la SNG. Aprs une gastrectomie partielle ou totale pour cancer, quatre tudes prospectives randomises [188-191] concluent labsence dutilit de la SNG (morbimortalit identiques), y compris chez les patients prsentant une obstruction gastrique propratoire.
Aspiration digestive par SNG en chirurgie sous-msocolique

Sur la base de six tudes prospectives randomises [191-197] et dune tude cas-tmoin [198], la SNG ne diminuait pas les taux de mortalit, de fistules anastomotiques ou dabcs de paroi postopratoires, mais augmentait significativement le taux de complications pulmonaires type datlectasie [193, 197]. De faon globale, la pose secondaire dune SNG du fait de vomissements tait ncessaire chez 11 % des patients. Lensemble de ces donnes nous permet de conclure labsence dutilit de laspiration digestive par SNG aprs une chirurgie colorectale lective. En labsence dtudes spcifiques, aucune conclusion ne peut tre formule quant lutilit de laspiration digestive postopratoire en chirurgie digestive durgence.
Inuence de la transfusion sanguine sur la mortalit et la morbidit postopratoires

Aprs une chirurgie gastrique, la transfusion tait associe une augmentation des complications postopratoires dans certaines tudes [177, 178] mais en prsence de biais importants comme ltendue du curage ganglionnaire. La transfusion tait un facteur prdictif indpendant de complications aprs une duodnopancratectomie cphalique pour certains [179]. Aprs rsection hpatique, la transfusion influenait de faon significative les suites opratoires dans sept tudes [162, 163, 166, 169, 180-182] et tait sans effet dans sept autres [169, 171-174, 183, 184]. Les principes de limitation des transfusions sanguines allogniques de concentrs globulaires sont les mmes quen chirurgie sous-msocolique.
Conclusion
Lutilisation systmatique de la SNG est inutile aprs une chirurgie colorectale, vsiculaire ou gastrique lective, de mme probablement quaprs une hpatectomie ou une chirurgie de la voie biliaire principale. Aucune conclusion ne peut tre formule pour la chirurgie digestive ralise en urgence.
Ralimentation orale prcoce et chirurgie digestive sous-msocolique

La dnutrition est un facteur indpendant de morbidit et de mortalit, en relation directe avec la dure de sjour hospitalier et le cot [2]. Une ralimentation prcoce permettrait a priori de limiter la dnutrition postopratoire, damliorer les fonctions immunitaires, de diminuer la rponse inflammatoire et de limiter la permabilit de la paroi digestive, source de translocation bactrienne. Nous nous limiterons la chirurgie sousmsocolique, aucun travail ntant disponible notre connaissance sur la chirurgie sus-msocolique.
Conclusion
Par analogie avec les cancers colorectaux et au vu des rsultats des travaux valuant limpact de la transfusion sur les suites opratoires et le pronostic aprs chirurgie oncologique sus-msocolique, les indications de transfusion allogniques dans cette indication doivent tre restreintes.
Aspiration digestive par sonde nasogastrique aprs chirurgie abdominale lective

Laspiration digestive par sonde nasogastrique (SNG) a pour but thorique de pallier les consquences de lilus fonctionnel postopratoire (distension gastrique, vomissements), et de protger une suture digestive sous-jacente visant rduire le risque de dsunion anastomotique. La SNG a une morbidit propre incluant fivre, atlectasie, pneumopathie, vomissements, reflux gastro-sophagien, stnose peptique de lsophage, voire inhalation. La ncessit de laspiration digestive par SNG aprs chirurgie digestive sus-msocolique et sous-msocolique mrite donc dtre value partir de donnes factuelles.
Ralimentation orale prcoce en chirurgie sous-msocolique

Sept tudes randomises [199-206] et une tude non randomise [205] ont montr que la ralimentation orale immdiate et progressive tait possible aprs une chirurgie sous-msocolique chez plus de 80 % des patients, sans quil ne soit observ de surmorbidit ou de surmortalit. Il faut cependant noter que la majorit des patients raliments de faon prcoce avaient t oprs sous clioscopie. Les vomissements et la ncessit de reposer une SNG (chez 16 % des patients) taient significativement plus frquents en cas dalimentation orale prcoce [201, 206] . La dure de lilus postopratoire (3 4 jours) tait similaire aprs ralimentation prcoce, sauf dans une tude qui montrait une reprise de transit plus rapide [197]. Deux tudes ont montr que le retour une dite normale tait significativement rduit de 3 jours aprs une alimentation orale prcoce [200, 202]. Bien que non significatif, le cot tait rduit en cas de ralimentation prcoce [203, 205]. Les facteurs indpendants dchec de la ralimentation prcoce, identifis dans deux tudes [207, 208] taient : le sexe masculin, une colectomie totale et le volume des pertes sanguines.
Aspiration digestive par SNG en chirurgie sus-msocolique

notre connaissance, aucune donne nest disponible au sujet de la chirurgie de lsophage ou du pancras. Une tude
Conclusion
Lutilit du jene alimentaire ntant pas dmontre aprs une chirurgie colorectale lective, la ralimentation orale prcoce et progressive, nentranant pas daugmentation de la morbimortalit et sous rserve de sa tolrance immdiate, est prconise.
tabagisme ; varices ; cathter veineux central ; thrombophilie congnitale acquise.
Efficacit et risques des stratgies de prvention

Situations risque faible
Il ny a pas lieu denvisager de prophylaxie mdicamenteuse dans les situations risque chirurgical faible dfinies ci-dessus (risque patient exclu). Nanmoins, la contention lastique, dnue deffets indsirables, pourrait tre indique, compte tenu de son efficacit dmontre pour tous les types de chirurgie abdominale confondus.
Thromboprophylaxie
La rdaction de cette partie sest appuye sur les recommandations de la Socit franaise danesthsie et de ranimation pour la pratique clinique [209].
Incidence des vnements thromboemboliques cliniques et paracliniques en labsence de prophylaxie

Chirurgie abdominale majeure
En chirurgie abdominale majeure (foie, pancras, clon, maladies inflammatoires ou cancreuses du tractus digestif), le risque de thrombose veineuse distale estim par des examens paracliniques varie entre 20 et 40 %, et celui de la thrombose veineuse proximale de 3 8 %. Lincidence des embolies pulmonaires est de 1,5 4 % ; elle atteint 0,4 1 % pour les embolies pulmonaires mortelles. En chirurgie carcinologique, le risque global dvnements thromboemboliques objectiv par des examens paracliniques est de 30 %. Il atteint 35 % en chirurgie colorectale et 45 % pour la chirurgie carcinologique du petit bassin. Une tude prospective rcente en chirurgie carcinologique sest penche spcifiquement sur les vnements thromboemboliques cliniques chez 2373 patients [210]. Lincidence rapporte de thrombose veineuse profonde (TVP) clinique tait de 2,1 % et de 0,88 % pour lembolie pulmonaire. Ces vnements survenaient dans 42 % des cas aprs le 21e jour postopratoire. Le risque thromboembolique est donc lev, mme en labsence de cancer. La chirurgie bariatrique entrerait dans cette catgorie de risque.
Situations risque modr

Il nexiste pas dtudes spcifiques concernant ces situations risque. Une prophylaxie peut tre propose avec des posologies modres dhparine non fractionne (HNF) (2 5 000 UI) ou dhparine de bas poids molculaire (HBPM).
Situations risque lev

LHNF (2 5 000 UI ou ventuellement 3 5 000 UI souscutane par jour) rduit de 60 % le risque de thrombose veineuse paraclinique et de 60 % le risque dembolie pulmonaire. Les HBPM rduisent de 72 % lincidence des vnements phlbographiques et cliniques par rapport au placebo. Dans les deux cas, le risque hmorragique est multipli par deux comparativement au placebo, mais lincidence reste faible (environ 3 %). Compars lHNF, les rsultats concernant la rduction du risque de TVP paracliniques et cliniques et du risque hmorragique sont tous en faveur des HBPM. Les HBPM sont donc recommandes pour la chirurgie abdominale majeure et galement en cas dinsuffisance rnale. Le danaparode sodique ne peut tre considr comme une alternative quen cas de contre-indication lHNF ou aux HBPM. Laspirine et les antivitamines K (AVK) ne sont pas recommandes dans cette indication. La contention lastique est recommande en cas de contreindication aux traitements anticoagulants et en association avec le traitement mdical, car elle permet de rduire lincidence des vnements thromboemboliques paracliniques de 66 % en chirurgie gnrale par rapport labsence de contention et de 72 % en association avec lHNF par rapport lHNF seule. La compression pneumatique intermittente seule ou en complment dune prophylaxie mdicamenteuse na pas fait la preuve de son efficacit dans ce type de chirurgie.
Chirurgie abdominale non majeure

En chirurgie abdominale non majeure (chirurgie paritale, appendice, vsicule non inflammatoire, proctologie) le risque thromboembolique est faible, avec une incidence clinique de 0,1 0,6 %. Le risque nest pas accru sous clioscopie pour la chirurgie de la lithiase vsiculaire. Dans la chirurgie des varices, le risque apparat faible, de lordre de 0,2 % de TVP, 0,11 % dembolies pulmonaires et 0,02 % de dcs par embolie pulmonaire. Pour ce mme type de chirurgie, le risque devient modr en cas de dissection tendue et/ou hmorragique, de dure opratoire anormalement prolonge ou en cas durgence.
Dbut et dure de la prophylaxie

Dbut
Dans la grande majorit des tudes, les schmas thrapeutiques comportaient une injection propratoire. Lintrt de dbuter la prophylaxie aprs lintervention na pas t explor. Il ny a pas darguments pour privilgier lune ou lautre attitude.
Facteurs de risque de thrombose propres au patient

Ces facteurs de risque sont galement prendre en compte. Ce sont : immobilit, alitement, paralysie des membres ; cancer et traitement du cancer (hormonal, chimiothrapie, radiothrapie) ; antcdents dvnement thromboembolique veineux ; ge suprieur 40 ans ; contraception orale contenant des strognes ou hormonothrapie substitutive ; traitements modulateurs des rcepteurs aux strognes ; pathologie mdicale aigu ; insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire ; maladies inflammatoires de lintestin ; syndrome nphrotique ; syndrome myloprolifratif ; hmoglobinurie paroxystique nocturne ; obsit (IMC > 30) ;
Dure
Dans les tudes disponibles, la dure habituelle de la prvention est de 7 10 jours en chirurgie digestive. Les traitements de plus longue dure ont t tudis et sont recommands pour la chirurgie abdominale carcinologique majeure o la prolongation de la prophylaxie 1 mois rduit de 50 % les thromboses paracliniques sans augmentation du risque hmorragique.
Chirurgie ambulatoire
Limpact de la chirurgie ambulatoire et de lhospitalisation de courte dure na pas t valu en chirurgie digestive.
Tableau 2. Attitude thrapeutique.

Risque chirurgical Faible Varices Chirurgie abdominale non majeure : appendice, vsicule non inflammatoire, proctologie, chirurgie paritale Modr Dissection tendue et/ou hmorragique Dure opratoire anormalement prolonge Urgences lev Chirurgie abdominale majeure : foie, pancras, clon, maladie inflammatoire ou cancreuse du tube digestif Chirurgie bariatrique Risque li au patient Traitement recommand + + Contention lastique ou rien HBPM doses modres ou contention lastique HBPM doses modres ou contention lastique HBPM doses leves HBPM doses leves, avec contention lastique associe
Conclusion
Lattitude thrapeutique est rsume dans le Tableau 2.
> Remerciements : ce travail a t ralis sous lgide de la Socit franaise de chirurgie digestive. Nous remercions donc ici les membres qui ont particip son laboration : A. Alves, N. Bataille, J.-E. Bazin, S. Benoist, S. Berdah, F. Bretagnol, E. Chouillard, B. Castaglioni, H. Johanet, A. Mebazza, J.-Y. Mabrut, T. Perniceni.
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40-090 42-747 43-300
Technique des prlvements multiorganes

D. Lechaux, . Dupont-Bierre, G. Karam, H. Corbineau, P. Compagnon, D. Noury, K. Boudjema
En transplantation, le greffon est le nerf de la guerre. Sans lui, point de greffe. Et quand il est disponible, il doit tre anatomiquement et fonctionnellement parfait. La vie du receveur en dpend. Cest dire la minutie avec laquelle il doit tre prlev et conserv. Neuf fois sur dix, les greffons sont prlevs sur un donneur en tat de mort encphalique et deux fois sur trois la procdure est multiorganes. Cur, poumons, foie, reins, pancras, intestin, os, cornes et parfois peau ! Prendre le maximum, quand cela est possible, pour rduire lattente cruelle parce que mortelle des malades inscrits en liste de greffe. Lopration est complexe. Elle runit plusieurs quipes et il faut faire trs vite. Elle est heureusement parfaitement rgle. Tout bon chirurgien doit en connatre le dtail parce quil y sera ncessairement confront un jour, quel que soit le lieu de son exercice. Un chapitre de techniques chirurgicales se lit en essayant de vivre latmosphre qui entoure la procdure. Alors imaginez que votre geste a une dimension inhabituelle. Une famille est en deuil, un homme a accept de donner et votre implication, qui certes concerne un mort , va donner la vie. Dernier conseil. Comme vous tes srement un chirurgien chevronn de votre spcialit, attachez-vous particulirement comprendre le prlvement de lorgane qui ne vous concerne pas. Cest l que se reconnaissent les bons prleveurs .
Mots cls : Prlvement multiorganes ; Transplantation ; Technique chirurgicale ; Conservation dorganes
Plan
Introduction Notions gnrales Principes et solutions de conservation Principes de lacte chirurgical 1 1 1 2
Introduction
Le prlvement multiorganes est une intervention parfaitement codifie, dont le principe a t dcrit, en 1984, par Starzl dans son article princeps A flexible procedure for multiple cadaveric organ procurement. [1] Face au manque de greffons, la rgle est de prlever, chez un mme donneur, le plus grand nombre possible dorganes. Trois quatre quipes y participent et, bien quintresses par des greffons diffrents, elles doivent connatre lensemble de la procdure. En France, le nombre de sujets en tat de mort encphalique recens est de lordre de 2 000 par an. [2] La moiti seulement de ces donneurs potentiels font lobjet dun prlvement. Le nombre des greffons disponibles reste trs en de des besoins, aussi cette intervention sest-elle enrichie des prlvements sur le vivant qui, dabord limits au rein, se sont tendus au foie et au pancras. Dans cet article, nous traitons les prlvements sur donneur cadavrique qui fournissent 95 % des greffons et que tout chirurgien gnral doit savoir pratiquer.
Prlvement simultan du cur, du foie et des reins chez un donneur hmodynamiquement stable dans un hpital gnral habilit 2 Instrumentation 2 Installation du donneur 3 Phase I : prparation cur battant 3 Phase II : mise en place des canules de perfusion abdominales et rfrigration in situ 6 Phase III : explantation des greffons 8 Fermeture 11 Cas particuliers Donneur hmodynamiquement instable Prlvement simultan du pancras total Prlvement en bloc du foie et du pancras Prlvement isol des deux reins Prlvement pulmonaire associ Prlvement intestinal associ Prlvement en bloc des viscres intrapritonaux Conclusion 11 11 11 12 12 12 13 14 14
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Notions gnrales
Principes et solutions de conservation
Lhypothermie constitue le principe de base de la conservation des organes : la baisse de la temprature des tissus, aux
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alentours de 4 C, rduit de 95 % les besoins en oxygne des cellules et adapte leur mtabolisme la situation danoxie dans laquelle les plonge le prlvement. La distribution homogne de lhypothermie est au mieux ralise en perfusant chaque organe, au travers de ses vaisseaux affrents, laide dune solution rfrigrante. Par leur action mcanique, ces solutions lavent les vaisseaux des lments figurs quils contiennent et refroidissent instantanment, de manire homogne, les tissus quelles irriguent. Par leur composition chimique, elles amliorent les performances de lhypothermie en sopposant aux mfaits du froid sur les cellules. Les solutions de conservation sont nombreuses. Leur efficacit est variable dun organe lautre. Quatre dentre elles semblent simposer aujourdhui. La solution de Stanford a fait la preuve de son efficacit pour conserver le cur. [3] Pourtant, elle nautorise des dures de conservation que de lordre de 4 5 heures. Beaucoup dquipes utilisent maintenant la solution de Celsior. La solution dveloppe par le groupe de Cambridge permet de conserver les poumons pendant environ 8 heures. La ncessit dy ajouter du sang provenant du donneur et dutiliser un changeur thermique pour porter la solution 4 C complique son utilisation. Pour cette raison, quelques quipes lui prfrent la solution dveloppe par Collins (Euro-Collins) ou la solution Celsior , dont les performances sont du mme ordre. [4] La solution de luniversit du Wisconsin (UW solution, Viaspan) est utilise pour le foie, le pancras et les reins. Pour chacun de ces organes, elle est la solution la plus performante et permet des dures de conservation sans risques, respectivement, de 12, 12 et 48 heures. [5-7] . Sa supriorit dans la conservation du greffon intestinal se confirme galement. La solution de Celsior est utilise par de nombreuses quipes de greffe rnale, hpatique ou pancratique. Efficace dans la conservation du cur et des poumons, elle pourrait devenir la solution unique utilisable pour tous les organes.
une courte phase opratoire cur battant , rduite lapprciation visuelle des diffrents greffons et la prparation des sites de canulation, tous les organes sont simultanment lavs partir de laorte. Ils sont ensuite explants puis conservs jusquau moment de la transplantation. La prparation minutieuse des pdicules est ralise distance du prlvement, ex vivo, immdiatement avant la greffe, lorgane baignant dans un liquide rfrigr. Cette phase nest pas aborde ici. Les greffons abdominaux (foie, pancras, reins et intestin) sont rfrigrs laide de la mme solution. Ils sont isols des greffons thoraciques par le clampage de laorte sousdiaphragmatique, puis lavs partir de deux canules introduites respectivement dans laorte distale (reins, pancras, intestin), et dans la veine porte ou lun de ses affluents (foie). La mise en place dune canule de dcharge lorigine de la veine cave infrieure (VCI) vite la congestion et amliore la perfusion passive, par gravit. ltage thoracique, laorte est clampe en amont du tronc artriel brachiocphalique (TABC). La solution de cardioplgie est perfuse dans le territoire coronaire partir dune canule introduite dans laorte ascendante et leffluent liquidien se draine dans les cavits droites qui sont, elles aussi, dcharges par la section dune ou des deux veines caves. Le territoire pulmonaire est anatomiquement isol du cur par les valves sigmodes. Il est rfrigr partir dune canule introduite dans le tronc de lartre pulmonaire. La solution rfrigrante se draine dans loreillette gauche, dcharge par louverture de lauricule gauche.
Prlvement simultan du cur, du foie et des reins chez un donneur hmodynamiquement stable dans un hpital gnral habilit
Cest lexemple le plus caractristique et le plus frquent du prlvement multiorganes. Le prlvement associ des poumons, du pancras total et de lintestin grle est plus rare, mais sintgre parfaitement au sein de la procdure que nous dcrivons. Les cas particuliers sont nombreux. Pour des raisons didactiques, nous les abordons sparment. En gnral, lintervention a lieu tard dans la nuit, dans un hpital habilit raliser des prlvements. Dans le service de ranimation sjourne un sujet en tat de mort crbrale et rien ne soppose au prlvement des organes destins tre transplants. Le plus souvent, lquipe chirurgicale locale est constitue dun chirurgien gnral. L quipe du foie et l quipe du cur proviennent dun autre centre, parfois loign gographiquement, et sont attendues au bloc opratoire par une coordinatrice locale , vritable chef dorchestre dune procdure qui implique plusieurs oprateurs. Elle a prpar, pour chaque quipe quelle accueille, un dossier comportant les renseignements cliniques, biologiques et morphologiques concernant le donneur. Au cours de la procdure, les quipes vont intervenir successivement : dabord lquipe locale, puis lquipe du foie, enfin celle du cur. Les greffons partent dans lordre inverse : dabord le cur, puis le foie, enfin les reins prlevs par lquipe locale qui revient la tche essentielle de la restitution tgumentaire. Toutes ces quipes ne se connaissent pas et oprent dans des conditions rendues difficiles par la pression quexerce la ncessit de rentrer chez soi avec un greffon parfait. La vie du receveur en dpend. La bonne ambiance est un lment dterminant de la qualit du geste et il appartient chacun de la susciter. Les quipes invites sont dautant mieux accueillies quelles se sont prsentes leur entre en salle dopration.
Points forts
La protection des greffons contre lischmie repose sur le principe de la rfrigration. La rfrigration est assure par la perfusion, dans les vaisseaux affrents chaque greffon, dune solution pralablement porte 4 C (temprature du rfrigrateur). Les solutions de conservation sont nombreuses et diffrentes pour chaque organe. Leurs caractristiques communes sont : C une forte concentration en cations (sodium ou potassium) ; C une forte concentration en agents osmotiques (mannitol, raffinose, acide lactobionique) pour lutter contre ldme cellulaire que gnre lhypothermie. La spcicit de certaines solutions tient la prsence dagents collodes (amidon, polythylne glycol, plasma) et/ou dagents antiradicaux libres (allopurinol, glutathion).
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Principes de lacte chirurgical

La technique chirurgicale du prlvement se fonde sur un principe fondamental : la rfrigration des organes in situ. Aprs
Instrumentation
La prsence dune instrumentiste est essentielle. Sa table, commune toutes les quipes, doit comporter une bote de
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Figure 1. Installation du donneur : dcubitus dorsal, bras en croix. Noter la prsence dun cathter veineux fmoral droit qui libre le territoire cave suprieur.
Figure 2. Section du ligament falciforme au bistouri lectrique ; laide tracte le ligament rond vers le bas.
laparotomie standard, des clamps vasculaires de type de Bakey et du matriel de sternotomie. Chaque quipe apporte le matriel spcifique au prlvement de son greffon, notamment sa solution de rfrigration, ses systmes de conditionnement et de transport du greffon, et ses systmes de canulation. La canule aortique est une canule de perfusion artrielle type Harvey munie dune olive de maintien dun calibre adapt, branche lextrmit dune ligne de perfusion en Y. La canule cave est soit une canule de Harvey connecte une tubulure daspiration standard, soit un tuyau daspiration simple introduit directement dans la VCI. Pour le greffon hpatique, un cathter veineux renforc (drain dArgyle Charrire 10 ou 12) permet de canuler la veine porte. Le trocart utilis pour linstillation de la cardioplgie est une aiguille Luer-Lock de 13 G (Vygon). Avant son entre dans le champ opratoire, chaque quipe dispose son matriel et ses systmes de conditionnement sur une table strile (back-table des Anglo-Saxons).
Installation du donneur
Le sujet en tat de mort crbrale tant potentiellement instable sur le plan hmodynamique, les mobilisations doivent tre prudentes, au risque de sexposer un dsamorage cardiaque. Son transport, entre le secteur de ranimation o il a sjourn et la salle dopration, est ralis sous monitorage cardiaque, en prsence dun ranimateur. Lors de larrive en salle du donneur, un anesthsiste et un chirurgien doivent tre prsents pour acclrer le droulement de lintervention en cas de collapsus. Un cathter de pression artrielle sanglante, deux voies veineuses dont une voie centrale, une sonde gastrique, une sonde thermique et une sonde urinaire sont indispensables. La panseuse circulante , rompue la logistique des prlvements multiorganes, prpare une table-pont et deux tables accessoires pour le conditionnement des organes avant le transport. Elle doit avoir accs rapidement du srum chaud (40 C), du srum glac (0 5 C) ou de la glace. Gardienne des lieux, elle veille ce quaucune faute dasepsie ne soit commise dans une salle o les mouvements de personnes sont nombreux. Le donneur est install en dcubitus dorsal, bras en abduction force. La peau est rase, lave, sche, puis dsinfecte du menton mi-cuisse. Le champ opratoire est large, de la fourchette sternale au pubis et latralement jusquaux lignes axillaires (Fig. 1). Loprateur se place droite du patient. Son aide est en face de lui. Lintervention va se drouler en trois temps : la prparation cur battant, la rfrigration in situ et lexplantation des greffons rfrigrs.
Figure 3.
Voie dabord abdominale : suture des quatre volets paritaux.
Phase I : prparation cur battant

Lquipe locale dbute lintervention
Cest elle qui est responsable du prlvement et de la restauration tgumentaire. Idalement, la voie dabord est
demble une sternolaparotomie. La section du ligament rond entre deux ligatures fortes, puis la section du ligament falciforme au bistouri lectrique compltent lexposition du champ abdominal (Fig. 2). Cette incision mdiane et longue a limmense avantage de contenir latralement le champ opratoire et dviter les fuites latrales de liquides, sources de contamination du champ opratoire. En attendant larrive de lquipe cur, louverture du pricarde ou leffondrement des plvres nest pas indispensable demble, ce qui vite le refroidissement du cur. La dsinsertion antrieure et limite des deux muscles diaphragmatiques permet dcarter largement labord xiphopubien. Cette incision est galement facile refermer. Cependant, lorsque loprateur en charge de dbuter lintervention na pas lexprience de la sternotomie (qui peut tre trs hmorragique), une incision cruciforme expose suffisamment le champ abdominal. Les pdicules pigastriques sont alors soigneusement lis, et les angles des quatre lambeaux maintenus rtracts en les liant au fil fort sur la base du thorax et sur la racine des cuisses (Fig. 3). Cette incision a linconvnient de favoriser linondation des champs et par consquent les fautes dasepsie. Elle est plus longue refermer et moins tanche.
Figure 4. A. Dcollement iloccal, abord de la racine du msentre. B. Exposition de la racine du msentre : libration du bloc duodnopancratique.
Exploration On vrifie labsence de lsions traumatiques, de tumeur ou de malformations graves susceptibles de contre-indiquer tout ou partie du prlvement. La dcouverte dune plaie de la rate encore hmorragique impose de raliser une splnectomie en prenant garde de respecter lintgrit anatomique des autres organes intresss par le prlvement (pancras, rein gauche). La rate est conserve strilement pour tre partage entre les diffrentes quipes pour la ralisation des examens immunologiques ncessaires la transplantation. La dcouverte dune tumeur rnale ou hpatique impose bien sr la ralisation dune biopsie et dun examen histologique extemporan. Le diagnostic de tumeur maligne interrompt le prlvement multiorganes. La dcouverte dune tumeur bnigne nest pas une contreindication au prlvement, mais on sait la difficult quil peut y avoir distinguer tumeurs malignes et tumeurs bnignes dans ces conditions durgence et danalyse de coupes congeles. Exposition des gros vaisseaux rtropritonaux Le dcollement de la racine du msentre permet daborder les gros vaisseaux rtropritonaux. La mobilisation du clon droit est ralise partir du ccum jusqu langle colique (Fig. 4A). Il faut veiller au cours de ce dcollement ne blesser ni luretre droit, ni la veine gnitale droite qui cheminent au flanc droit de la VCI. Le dcollement du bloc duodnopancratique jusqu langle de Treitz complte la libration de la racine du msentre (Fig. 4B). Le clon droit et le grle, enrobs dans un champ, sont rclins vers le haut. Ainsi se trouvent exposs la loge rnale droite, les gros vaisseaux rtropritonaux et lorigine de la veine rnale gauche qui peuvent tre valus (Fig. 5). La taille, la rgularit des contours et la consistance du rein droit sont apprcies par la palpation. On recherche une artre atypique destine rnale droite. Luretre droit est visible jusqu son croisement avec les vaisseaux iliaques. Prparation du site dimplantation de la canule aortique sous-rnale En labsence danomalie de distribution artrielle rnale ou de plaque dathrome, le site dintroduction de la canule aortique est situ 2 3 cm au-dessus de lorigine des artres iliaques. La section entre ligatures appuyes de lorigine de lartre msentrique infrieure facilite lexposition du site de canulation. Laorte est charge sur deux fils de fort calibre (Nylacap) ou deux lacs en prenant garde de ne pas blesser les artres lombaires qui simplantent sa face postrieure. Prparation du site de dcharge cave Le site dintroduction de la canule cave infrieure est prpar la mme hauteur que le site de canulation aortique. La face antrieure de la VCI est dbarrasse de son enveloppe lymphatique jusqu lorigine de la veine rnale gauche en prenant soin de mnager une ventuelle artre destine rnale droite. Une fois la veine cave sous-rnale mise nu, elle est charge son origine sur deux fils forts (ou deux lacs) (Fig. 6). Les volumineuses veines lombaires qui affluent cette hauteur doivent tre vites. Tous ces fils sont placs individuellement en attente sur une pince-repre. La masse viscrale, entoure dun champ, est
Figure 5. Dbut de lexposition des gros vaisseaux et des organes rtropritonaux : veine cave infrieure et veine rnale gauche.
Figure 6. Contrle des gros vaisseaux rtropritonaux, veine cave infrieure et aorte sur lacs.
Figure 7. A. Greffon de bonne qualit : couleur rouge brun, bords ns, parenchyme souple. B. Greffon de mauvaise qualit : couleur marron, bords tranchants, parenchyme rigide : lvidence, le foie est cirrhotique.
replace dans la cavit pritonale. Loprateur ouvre ensuite le fascia de Toldt gauche pour exposer la face antrieure de la loge rnale gauche. Lexploration du rein gauche et de son systme excrteur est alors aise. On recherche attentivement une artre rnale polaire infrieure, ne de liliaque primitive gauche. Le champ opratoire est alors libr pour lquipe du foie .
Cest au tour de lquipe du foie

Avant de commencer lintervention, loprateur rappelle la panseuse circulante la nature des solutions de rfrigration quil va utiliser et la disposition de sa ligne msentrique infrieure. valuation du greffon hpatique Avec lhabitude, un coup dil dans le champ opratoire renseigne sur la qualit du greffon hpatique et sur le caractre durgence de la prparation au clampage. Un champ opratoire hmorragique et mal expos incite se dpcher et opter pour une technique de prlvement rapide. Lorsque le champ est sec et le malade stable, lvaluation du greffon, visuelle et tactile consiste en apprcier la couleur, la souplesse, le volume et la distribution de la vascularisation artrielle. Les rsultats de cette valuation sont communiqus par un premier appel tlphonique lquipe qui a en charge le receveur. Un bon greffon hpatique est de couleur rouge brun. Ses bords sont fins, surtout ceux du lobe gauche. La plicature de ce dernier est facile, tmoin de la souplesse du parenchyme. Il se recolore rapidement aprs dpression (Fig. 7A). Un foie tendu, globuleux, voque une pression veineuse centrale trop leve. Laugmentation des doses de dobutamine ou ladministration de diurtiques amliore alors trs rapidement la morphologie hpatique. Un foie ple, ferme, bords mousses, voque une statose qui compromet la qualit du greffon (Fig. 7B). La poursuite du prlvement hpatique est alors subordonne lurgence de la transplantation, et aux donnes dune biopsie qui caractrise et quantifie la statose. Affectant moins de 30 % des hpatocytes, elle ne compromet pas la qualit du greffon. Suprieure 60 %, elle entrane un risque trs important de non-fonction primaire du greffon. [8] Entre ces deux valeurs, le risque de non-fonction primaire est dautant plus grand quil sagit dune macrostatose. La dcision daccepter ou non un greffon statosique dpend essentiellement du caractre urgent ou non de la transplantation. La vascularisation artrielle hpatique est soumise de nombreuses variations anatomiques et il convient den connatre les principales [9] afin dviter les sections malencontreuses qui compromettraient gravement les possibilits dutiliser le greffon. En pratique, on recherche la prsence dune artre hpatique gauche et/ou dune artre hpatique droite accessoires quil est primordial de respecter.
Figure 8. la bile.
Lavage vsiculaire : un champ absorbant permet de rcuprer
Une artre hpatique gauche est facilement repre dans le petit piploon, la jonction de la pars condensa et de la pars flaccida. Elle nat gnralement dun tronc gastrohpatique issu du tronc cliaque (TC), mais elle peut aussi natre directement de laorte cliaque. Une artre hpatique droite ne de lartre msentrique suprieure (AMS) est prsente presque une fois sur cinq. Elle est recherche au flanc postrodroit du pdicule hpatique. Elle peut tre de tout petit calibre et par consquent difficile palper dans un pdicule large auquel sont transmis les battements de lartre hpatique principale. Repre ou non, il faut considrer de principe quelle existe, et viter sa section malencontreuse. Si le foie prsente tous les critres de qualit, il est accept pour la greffe et la prparation au refroidissement des organes peut commencer. La vsicule biliaire est ouverte et rince par du srum physiologique pour prvenir la lyse cellulaire, facteur de sludge biliaire postopratoire (Fig. 8). Le bloc msentrique entour dun champ est bascul vers le haut. Laorte abdominale sous-rnale est expose jusqu lorigine de lAMS. Cette dernire est repre par un lacs pour faciliter le temps de lexplantation. Ce temps est dautant plus facile quon a pris soin de sectionner latralement les piliers du diaphragme. En basculant lintestin grle vers le haut et la droite, la veine msentrique infrieure (VMI) apparat tendue entre la face infrieure du msoclon transverse et le msosigmode. Elle est contourne proximit de son engagement sous le bord infrieur du pancras, puis mise en attente sur deux fils. La canule porte y est introduite en prenant garde de ne pas la pousser trop loin. Sa permabilit est maintenue laide dun goutte--goutte de srum physiologique temprature ambiante (Fig. 9).
la fin du temps de prparation cardiaque et lanticoagulation gnrale pour le faire. En effet, le clampage de laorte et de la VCI que ncessite ce geste cre de manire brutale une augmentation de la postcharge et une rduction de la prcharge capables daltrer la fonction de greffon cardiaque. Deux pieds perfusion sont installs en bout de table. Ils doivent permettre de placer les poches 1 m au-dessus du plan de la veine cave du donneur. En rgle gnrale, pour viter le croisement des lignes, le pied perfusion du ct droit sert canuler laorte et celui du ct gauche la veine porte.
Lquipe du cur entre maintenant en scne

Avant dentrer dans le champ, le chirurgien cardiaque sest assur de la stabilit hmodynamique du donneur. Il a not les rsultats de lchographie cardiaque, de la radiographie thoracique, de llectrocardiogramme et les prescriptions de drogues inotropes positives que le donneur a reues. Son assistant contacte une premire fois son centre de greffe pour communiquer ces rsultats et informer de limminence du prlvement. Il se renseigne sur le droulement de la procdure chez le receveur. En effet, la dure trs courte de conservation du greffon cardiaque impose que les deux gestes se chevauchent. valuation cardiaque Le pricarde est incis longitudinalement jusqu sa rflexion la terminaison de laorte ascendante. Ltat du greffon cardiaque, dj apprci par lhmodynamique du donneur, est prcis. On note son volume, le degr de contractilit et la cintique des ventricules. On sassure quil ny a ni dilatation des cavits droites, ni hyperpression dans lartre pulmonaire. La pulpe de lindex, passe sur le trajet des coronaires, recherche une induration athromateuse ou la prsence dun souffle. Si le cur ne prsente aucune contre-indication au prlvement, le prleveur en informe son centre qui peut alors sengager dans la cardiectomie chez le receveur. Sites de clampage et de canulation Les sites de clampage sont laorte ascendante et les veines caves. Laorte est contourne immdiatement en amont de lorigine du TABC, en restant le plus prs possible de ladventice pour ne pas blesser la branche droite de lartre pulmonaire. La veine cave suprieure (VCS) est dissque sur 4 cm environ, en restant distance de son orifice dabouchement auriculaire pour viter toute lsion accidentelle du nud sino-auriculaire. Elle est contourne et mise en attente sur un lacs, le plus prs possible du pricarde. On fait retirer un ventuel cathter sur VCS. La VCI est libre de son attache pricardique puis contrle, et sert, lors de son incision, dcharger les cavits cardiaques droites. Une attention toute particulire est porte cette incision qui doit rester distance de la coronaire droite. Lors de cette dissection, le risque de provoquer un arrt cardiaque est dautant plus important que le donneur est volontiers hypokalimique, hypovolmique et que sa temprature centrale est basse (de 32 35 C). Le site de canulation est situ la face antrieure de laorte ascendante, 2 cm en amont du site de clampage. Le prleveur cardiaque maintient le trocart la main pendant les 2 3 minutes que dure la perfusion du liquide de cardioplgie. Le temps de dissection cur battant est termin. Une hparinisation par voie gnrale la dose de 3 mg/kg en un seul bolus est ralise. La canule aortique, en rgle un trocart de cardioplgie, est connecte la ligne de perfusion soigneusement clampe et purge de son air par du liquide de conservation (Fig. 11).
Figure 9.
Contrle de la veine msentrique infrieure.
Figure 10. Contrle de laorte cliaque sur lacs ; traction de lsophage vers la gauche lors de labord transpiploque.
Prparation du site de clampage aortique sous-diaphragmatique Afin de sparer les territoires de perfusion thoracique et abdominal, laorte cliaque est lie. Labord de cette rgion se fait aisment par la droite de lestomac en effondrant le petit piploon, puis en sectionnant le pilier droit du diaphragme (Fig. 10). Le risque de cette manuvre est darracher une artre phrnique infrieure qui peut natre haut en amont du TC. Lhmostase serait alors difficile assurer sans clamper laorte, mettant de ce fait tous les organes daval en situation dischmie chaude. Une fois contourne, laorte est place en attente, sur un lacs. Le contournement aortique peut tre considrablement gn par la prsence dune artre hpatique gauche, quil faut bien sr conserver. Louverture du petit piploon se limite alors la pars flaccida. La brche ainsi cre est souvent insuffisante pour exposer et contourner laorte cliaque en vitant toute traction sur lartre hpatique gauche. On peut alors passer par la gauche de lsophage abdominal. Lorsque le champ est profond, lhmodynamique instable, mieux vaut abandonner lide dun clampage de laorte ltage abdominal, et se contenter du clampage de laorte thoracique expose par la sternotomie et leffondrement de la plvre mdiastinale droite. Avant de cder le champ lquipe du cur , lquipe du foie sassure que les lignes de perfusion ont t prpares et disposes sur les cuisses du donneur, prtes tre utilises. ce stade, les vaisseaux ne sont pas encore canuls. Il faut attendre
Phase II : mise en place des canules de perfusion abdominales et rfrigration in situ

Les anses intestinales sont rclines vers le haut dans un champ, de faon exposer les sites o sont introduites succesTechniques chirurgicales
Figure 12. Canulations aortique, cave et msentrique infrieure ltage abdominal ; toutes les canules sont clampes en attendant que toutes les quipes impliques soient prtes.
Figure 11. Prparation des lignes de perfusion : aortique et msentrique infrieure.
Points forts
cur battant, linspection et la palpation : un bon greffon cardiaque : C nest pas dilat ; C se contracte nergiquement et de manire homogne ; C ne prsente pas de calcications sur le trajet des coronaires ; un bon greffon hpatique : C est souple et se plicature facilement ; C a des bords ns ; C a une couleur bordeaux ou rose fonc et homogne ; C ne prsente pas de zones contuses ; un bon greffon rnal : C nest pas tumoral ; C ne prsente pas de calcications artrielles dans le hile ; C ne prsente pas de fracture ou de zones contuses.
le fil distal. De sa main droite, il tient prt et tendu le fil proximal. Loprateur clampe laorte sous-rnale entre le pouce et lindex de la main gauche, ralise une artriotomie transversale immdiatement en amont de la ligature infrieure et pousse la canule entre ses deux doigts jusquau-del de son renflement de scurit. Laide noue laorte autour du renflement de la canule juste au-dessus de lartriotomie. Plusieurs ligatures fortes sont effectues pour viter une dcanulation accidentelle (Fig. 12). Exceptionnellement, la canulation aortique nest pas possible parce quune artre rnale polaire infrieure nat de la partie basse de laorte ou de lartre iliaque primitive. Lartre hypogastrique droite est canule laide dune sonde souple (sonde de Salem ou sonde urinaire) capable de dcrire la courbe serre quimpose la situation profonde de lhypogastrique. Les artres iliaques externe droite et primitive gauche sont mises sur lacs en attendant dtre clampes, laide dun clamp atraumatique lors du lancement de la perfusion. Ainsi, se trouvent exclus de la perfusion les territoires des membres infrieurs, et lon pargne le capital vasculaire iliaque si prcieux aux quipes hpatique et pancratique.
Canulation cave
La canule de dcharge cave clampe est introduite de la mme manire. On utilise en gnral pour la dcharge cave une tubulure daspiration dont lextrmit est coupe en lger biseau. La tubulure doit tre la plus courte et la plus dclive possible, dirige vers un bac de rcupration de plus de 4 l (Fig. 13). Sa position est galement vrifie, veillant en particulier ce que son extrmit nobture pas la terminaison de la veine rnale droite. Avant de dbuter la rfrigration, les systmes de perfusion sont vrifis et linstrumentiste prpare, sur sa table-pont, du srum glac et de la glace pile. Toutes les canules tant en place, et la ligne de cardioplgie tant purge et sous pression, laorte ascendante peut tre clampe. Les temps thoraciques et abdominaux sont raliss simultanment.
sivement les canules porte, aortique et cave. Au moment du clampage, le chirurgien cardiaque introduit le trocart dans laorte thoracique ascendante.
Introduction de la canule msentrique infrieure

La canule porte est introduite dans la VMI. Pour cela, le fil distal sur la VMI est nou et maintenu en traction pour immobiliser la veine. Laide saisit une pince dissquer fine et, aprs que loprateur a ralis une moucheture latrale, carte les berges de la veine. Lextrmit de la canule est pousse dans la veine porte et non dans la veine splnique.
ltage thoracique
Le dbut du clampage est dtermin par le chirurgien cardiaque. Les deux veines caves sont clampes laide de clamps droits atraumatiques, le plus prs possible du pricarde. Laorte ascendante est clampe en amont du TABC laide dun clamp de de Bakey. Cette manuvre est facilite par la traction exerce sur le lacs laiss en attente ce niveau. La ventilation artificielle est arrte pour diminuer le retour de sang chaud venant du lit
Canulation de laorte abdominale sous-rnale

Laorte distale est canule entre les deux fils forts placs pralablement en attente. Le fil distal est nou. Cette manuvre doit tre exsangue. Laide maintient laorte par une traction sur
Figure 15. Foie correctement dcolor par la rfrigration et lhpatoplgie.
Pendant ce temps, ltage abdominal

Figure 13. capacit. Dcharge cave dclive dans un rcipient de grande
Ds que la ligne de cardioplgie est ouverte, la rfrigration in situ des organes abdominaux peut commencer. Senchanent alors rapidement et dans lordre : louverture de la dcharge cave pour ne pas risquer dhyperpression dans le territoire cave infrieur ; la ligature ou le clampage de laorte cliaque ; louverture de lignes aortique et msentrique infrieure. Il faut, ce stade, vrifier le bon coulement du liquide dhpatoplgie dans les piges bulles de chacune des lignes de perfusion. Les oprateurs contrlent dans le champ opratoire la bonne dcoloration des organes. La dcoloration du grle, quasi immdiate, tmoigne du passage du liquide dans lAMS et par consquent dans les artres rnales et le TC. Une hypothermie de contact est assure en dversant dans la cavit abdominale, et tout particulirement dans les dcollements colique droit et gauche, de la glace pile strile. Le foie se dcolore plus lentement que les reins. Il est admis par lusage que 4 l doivent tre passs dans laorte et 2 l dans la veine porte pour assurer un bon lavage rfrigrant (Fig. 15). Lheure du clampage aortique thoracique est note dans chacun des dossiers administratifs des quipes. On marque pour chaque greffon lheure de dbut de lischmie froide.
Phase III : explantation des greffons

Les organes sont maintenant protgs de lischmie. Le risque est den altrer lintgrit anatomique par la section accidentelle dun vaisseau affrent ou effrent.
Figure 14. Clampage vasculaire, dclampage de la dcharge cave puis des canules de perfusion, et rfrigration de contact des organes par de la glace.
Explantation du cur
Lorsque le greffon cardiaque est froid et dcolor, le trocart de cardioplgie est retir et le cur explant le plus rapidement possible. La section de la VCI est complte en prenant garde de contourner le bord droit du cur presque au contact de la VCI. Le cur est bascul en haut et droite pour exposer les veines pulmonaires gauches qui sont sectionnes de bas en haut, au ras du pricarde (Fig. 16). La VCS est sectionne en aval et contre le clamp en gardant le maximum de longueur. Le cur est ensuite bascul vers la gauche, ce qui donne accs aux veines pulmonaires droites infrieures puis suprieures. Lors de la section du pdicule artriel, le cur est maintenu droite et en bas pour exposer lartre pulmonaire gauche au niveau de la rflexion pricardique. Laorte et lartre pulmonaire droite sont sectionnes de la gauche vers la droite en exerant une traction sur le cur de la main gauche. Enfin, le cur est extrait aprs avoir coup la rflexion pricardique la face postrieure de loreillette gauche. Avec prcaution, le greffon est amen sur la
pulmonaire. Le trocart est introduit dans laorte en amont du clamp et la ligne de cardioplgie est ouverte en maintenant le liquide sous pression (environ 80 mmHg) laide dune manchette pneumatique (Fig. 14). Loreillette droite est dcomprime par lincision de la VCI intrapricardique en faisant attention de ne pas blesser la coronaire droite. Le retour du liquide de cardioplgie scoule alors librement par le sinus coronaire dans la cavit pricardique. Loreillette gauche est, elle aussi, dcharge par louverture de la veine pulmonaire suprieure droite. Le cur sarrte en deux ou trois systoles. Il faut encore 2 l de cardioplgie pour le laver et le refroidir compltement. Paralllement au lavage rfrigrant, le cur est arros de srum glac quil faut aspirer et renouveler rgulirement. Louverture des plvres et les cavit thoraciques sont un bon vase dexpansion du trop-plein pricardique.
Figure 17. Section du choldoque repr par un l tracteur pass au ras du duodnum avant le djantage duodnopancratique.
Figure 16. gauches.
Explantation du cur. Section des attaches vasculaires
back-table de lquipe cardiaque et plong dans son conteneur immerg dans la solution de conservation 4 C. Le conteneur est ferm hermtiquement, emball dans deux sacs en plastique striles avant dtre plac dans une glacire portative, entour de glace. Lquipe cardiaque prend quelques ganglions et un fragment de rate et repart le plus vite possible vers le lieu de la greffe. Pendant les 10 15 minutes qua dur lexcision du cur, les organes intra-abdominaux sont continuellement rests perfuss par la solution de conservation.
Explantation du foie
Lorsque 3 l de solution sont passs dans laorte et 1 l dans la veine porte, les greffons intra-abdominaux sont en rgle dcolors et refroidis. Le prlvement hpatique ne doit dbuter que lorsque le foie est ple et que le liquide de dcharge cave est clair. Une deuxime valuation de la qualit du greffon est ralise, certaines statoses ne se dmasquant quaprs dcoloration. Lexplantation comporte cinq grandes tapes qui vont intresser dans lordre : la voie biliaire principale, le tronc porte, la veine cave sus-hpatique, la veine cave sous-hpatique et enfin laorte cliaque. Les deux dernires tapes de la dissection se droulent au contact des pdicules rnaux et demandent toute lattention des oprateurs pour ne pas compromettre limplantation de lun ou lautre des greffons. Voie biliaire principale Loprateur commence par djanter le pancras cphalique du duodnum. Laide prsente le cadre duodnal en le tenant par ses angles. Ds que le choldoque est identifi, il est sectionn au contact du duodnum et repr par un fil serti de Prolne 4/0 laiss long (Fig. 17). Le pancras est dsolidaris du duodnum jusqu langle de Treitz vers le bas et la dissection remonte le long de la petite courbure gastrique vers le haut. Le petit piplon est donc emmen avec le greffon, ainsi quune ventuelle artre gastrique gauche (Fig. 18). Tronc porte Le pdicule msentrique suprieur est sectionn au bord infrieur du pancras. La canule porte est bascule vers la droite sous la masse msentrique. Le pancras est sectionn au niveau corporal puis, son bord suprieur, le pdicule splnique.
Figure 18. Sparation du petit piploon en passant au ras du bord droit de lsophage et de la petite courbure gastrique. Noter la prsence dune artre hpatique gauche que loprateur soulve avec le mdius de sa main gauche.
Aorte cliaque La section de la veine rnale gauche sa terminaison au contact de la VCI expose la face antrieure de laorte (Fig. 19). Dbarrasse de sa canule, laorte est sectionne par le milieu jusqu lorigine de lAMS. Les ostia des artres rnales droite et gauche sont reprs dans la lumire aortique. Il est aussi ais de reprer dventuelles polaires quil faut videmment conserver. Laorte est sectionne sous lorigine de lAMS trs en oblique vers le haut, presque au ras des ostia de lAMS et du TC (Fig. 20). Cette manuvre mnage de larges patchs aux artres rnales principales et ventuellement accessoires. Laorte cliaque est sectionne loin au-dessus de limplantation du TC pour mnager une ventuelle artre hpatique gauche simplantant directement dans laorte. Veine cave sus-hpatique La dissection de la veine cave sus-hpatique commence par louverture du diaphragme en avant de la fente de Larrey. Ds que louverture phrnique est suffisamment grande, loprateur empaume le lobe droit du foie avec le diaphragme pour absolument viter toute traction sur la pointe du ligament triangulaire droit et toute lacration hpatique ce niveau (Fig. 21). Le diaphragme est sectionn au large de lorifice cave sus-hpatique et des attaches postrieures du foie.
Figure 21. Section de la coupole diaphragmatique en passant au large de la veine cave interhpatodiaphragmatique. La main droite de laide passe derrire la coupole diaphragmatique et soulve le lobe droit du foie pour lexposer, sans tirer sur linsertion hpatique du ligament triangulaire droit. Cest une source frquente de dchirure capsulaire hpatique.
Figure 19. Abord de laorte sus-rnale ; section de la veine rnale gauche. Sur ce clich, la veine rnale gauche est rtroaortique ; une variation anatomique rare ne pas mconnatre.
Figure 20. Section de laorte sus-rnale en oblique sous lorigine de lartre msentrique suprieure.
Veine cave sous-hpatique La section du diaphragme est poursuivie jusqu la glande surrnale droite puis, toujours en luxant le foie gauche et vers le haut, la veine cave sous-hpatique est sectionne au-dessus de la terminaison de la veine rnale droite (Fig. 22). La longueur de VCI ce niveau est toujours suffisante pour le bon droulement de la greffe hpatique ; en revanche, la veine rnale droite tant courte, il faut disposer dune collerette de VCI pour raliser une plastie dallongement. Lexplantation se fait alors en bloc en ayant conserv la canule porte. Le foie est transport vers la back-table et lurologue peut enfin prlever les reins. Nous avons lhabitude de renouveler la perfusion ex situ laide de 1 l de solution de conservation 4 C injecte dans la canule porte maintenue en place. La voie biliaire principale est ensuite rince laide de 60 ml de solution, injects laide dune aiguille boutonne, partir de lextrmit distale du choldoque. Le greffon hpatique est prt pour le transport. Il est conditionn hermtiquement dans un sac en plastique strile o il baigne dans la solution de conservation 4 C. Il est mis ensuite dans un champ en tissu, puis dans un second, puis un troisime sac plastique strile, avant dtre plac dans le conteneur strile dont les parois sont garnies de sachets de glace, lui aussi hermtiquement ferm, lequel est finalement plac dans une glacire.
Figure 22. Ouverture des feuillets antrieur et postrieur du ligament triangulaire droit, exposs par lascension de la coupole droite plus que par la traction sur le foie.
Explantation des reins

Le grle est bascul vers le haut et recouvert dun champ propre. Le prlvement rnal est alors considrablement simplifi par la vacuit de la cavit abdominale. Le prlvement spar de chaque rein est le plus souvent pratiqu. Moins souvent, les deux reins sont prlevs en un seul bloc et la sparation pdiculaire est faite secondairement. La veine rnale gauche a t sectionne sa terminaison dans la veine cave. Sa face postrieure est libre sur 2 cm environ en prenant garde de ne pas saventurer dans le hile pour ne pas risquer de sectionner une branche prou rtropylique. La VCI est sectionne longitudinalement, comme la t laorte. Il est ais de prserver chacun des vaisseaux des deux pdicules un large patch artriel ou veineux (Fig. 23). Aprs le temps pdiculaire, la face postrieure du rein est clive du plan musculaire en emportant la graisse prirnale. Vers le bas, le plan de dissection doit prserver un triangle compris entre le hile, le bord latral convexe du rein et luretre son croisement avec les vaisseaux iliaques. Luretre est libr avec le tissu graisseux qui lentoure et qui assure sa vascularisation, jusquau contact de la vessie o il est sectionn. Le rein est dispos sur la back-table, dans un
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Points forts
Au cours du prlvement cur-foie-reins. Chaque quipe de prlvement dispose dune table arrire o elle peut conditionner son ou ses greffons. Lincision est une sternolaparotomie demble. Mieux vaut viter les refends lombaires, source de contamination du champ opratoire. Les greffons sont peine dissqus cur battant pour rduire le risque darrt cardiaque inopin. Le cur est prlev dabord, puis le foie, enn les reins.
Figure 23. Le foie et le pancras ont t explants. Section longitudinale des deux faces de laorte pour sparer les ostia des artres destine gauche et droite.
rcipient plat contenant du srum glac. Il est tal et examin pour tablir un compte rendu anatomique avec un dessin de la vascularisation du greffon. Cette technique est rpte pour le greffon controlatral. Chaque rein est plong dans un conteneur strile contenant 500 ml de srum 4 C, hermtiquement ferm, emball dans un double sachet en plastique puis stock, entour de glace, dans un caisson isotherme.
Vaisseaux et ganglions
Les deux fourches artrielles iliaques sont prleves depuis lorigine de lartre iliaque primitive, jusqu larcade crurale pour la branche externe et lorigine des artres fessires pour la branche interne. Chaque veine iliaque est prleve depuis larcade crurale jusqu lorigine de la VCI. Les branches hypogastriques sont sectionnes au fur et mesure de leur dcouverte, au large de leur orifice de drainage pour faciliter leur ligature ex vivo. Un greffon artriel et un greffon veineux sont lquipe pancratique lorsque le pancras fait partie des organes prlevs ; sinon, les vaisseaux sont attribus lquipe foie . Ces pices sont indispensables lunification des artres splnique et msentrique suprieure du greffon pancratique, ou lallongement des vaisseaux du pdicule hpatique lorsque les sites dimplantation conventionnels du receveur sont impraticables. Elles sont conserves strilement dans un petit flacon tanche contenant du liquide de conservation et maintenues 4 C. De nombreux ganglions sont prlevs dans le msentre et conservs strilement dans du srum physiologique. Ils sont rpartis entre les diffrentes quipes, et permettent la ralisation des cross matches entre lymphocytes du donneur et srum du receveur.
sujet en tat de mort crbrale. Elle est la consquence de lhypothermie, de la dpltion en catcholamines, de larrt de scrtion dhormone antidiurtique et de la probable scrtion de cytokines vasoplgiantes par le tissu crbral ncros. Ladministration de drogues tonicardiaques et vasoconstrictrices amliore les chiffres tensionnels, mais aggrave lhypoperfusion tissulaire. Le seul moyen dviter lapparition de lsions ischmiques irrversibles est de se dpcher en raccourcissant la phase de dissection cur battant, pour rfrigrer au plus vite et mettre les greffons labri. Lincision et lexposition des deux champs thoracique et abdominal restent les mmes (cf. supra). ltage thoracique, le pricarde est ouvert demble, suspendu, et les sites thoraciques de canulation prpars. ltage abdominal, le clon droit et la racine du msentre sont dcolls. La partie basse de laorte et lorigine de la veine cave sont exposes, contournes, puis canules aprs avoir hparin le receveur. On ne canule pas la VMI : le foie est refroidi par leffluent du territoire splanchnique, lav partir de laorte. On ne contourne pas non plus laorte sous-diaphragmatique : elle est, au moins au dbut de la perfusion, clampe au-dessus du diaphragme travers la sternotomie. Laorte est canule ltage thoracique et la perfusion dbute. Dans cette situation rpute difficile, les oprateurs doivent garder leur calme et privilgier : la rfrigration aortique, la dcharge cave des organes et la rfrigration de contact par de la glace mise en place le plus vite possible. Cette technique de prlvement rapide est applique de manire systmatique par les prleveurs entrans, mme si la phase de dissection en hypothermie est plus fastidieuse et le risque de sections accidentelles de vaisseaux atypiques, qui nont pu tre reprs cur battant, plus grand.
Prlvement simultan du pancras total

Le prlvement hpatique doit pargner les vaisseaux destins au pancras. Plus question de djanter la tte pancratique ni de sectionner listhme. Le pdicule hpatique est dtach au bord suprieur du duodnum ; la veine porte est sectionne 2 3 cm sous sa bifurcation ; lartre gastroduodnale est sectionne entre deux ligatures, lartre splnique sectionne au bistouri froid 2 mm de son origine sur le TC. Aprs que le foie ait t explant et avant le prlvement rnal, le cadre colique est abaiss hors du champ opratoire. Le pancras et les deux reins sont exposs dans leur totalit. Le duodnum est sectionn entre deux ranges dagrafes (GIA 55), immdiatement en aval du pylore, puis langle de Treitz, aprs avoir lav la lumire digestive en introduisant dans la sonde gastrique 150 ml de srum btadin. Le pdicule msentrique suprieur est li en trois ou quatre fois au bord infrieur de D3, puis sectionn. Nous utilisons ici une double ligature de Nylon 0. laide de la rate, la queue du pancras est rcline vers la droite. Lorigine de lAMS est dbarrasse de son surtout lymphatique, mticuleusement li parce quil peut tre lorigine dune lymphorrhe considrable sur le greffon revascularis. LAMS est sectionne au ras de laorte aprs avoir repr une de ses berges laide dun fil serti. En effet, la prise dun patch aortique autour de
Fermeture
La restitution tgumentaire doit tre particulirement bien soigne. Un lacs est nou autour de lorigine du rectum, le grle et le clon sont rintgrs dans la cavit abdominale. Le sternum est referm laide de quatre points de fil dacier et laponvrose des droits laide de surjets de fils forts. La peau est referme laide dun surjet continu de fils fins, mailles serres afin damliorer encore ltanchit paritale. Le thorax et labdomen sont lavs et schs avant de panser la plaie. Tous les cathters et sondes sont retirs. Des pansements propres sont appliqus puis le corps est transport la chambre funraire de lhpital. La Figure 24 rcapitule les temps qui senchanent aux tages thoracique et abdominal.
Cas particuliers
Donneur hmodynamiquement instable
Cest une situation frquente parce que la dtrioration hmodynamique progressive est lvolution naturelle chez tout
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tage thoracique quipe du cur
tage abdominal quipe du rein

Incision mdiane, exploration, valuation des reins, abord et contrle des vaisseaux rtropritonaux valuation du foie, contrle de la VMI, lavage vsiculaire
quipe du foie
Figure 24. Droulement opratoire du prlvement multiorganes aux tages thoracique et abdominal. Rles respectifs des quipes du cur, du foie et des reins . Les ches reprsentent les changements dquipe. VMI : veine msentrique infrieure ; VP : veine porte ; AO : aorte ; VCI : veine cave.
Sternotomie, exploration, valuation du cur, dissection des sites de dcharge et de canulation Contrle de l'aorte cliaque, canulation VP, AO, VCI Dclampage de la dcharge cave, clampage de l'aorte cliaque, ouverture des lignes de perfusion aortique et porte, rfrigration de contact
Introduction du trocart aortique, dpart de la cardioplgie Explantation du cur
Explantation du foie Explantation des reins
Fermeture
lostium de lAMS nest pas ncessaire, compte tenu de la ralisation dune plastie dallongement ex vivo. [10] En revanche, cette manuvre amputerait largement les patchs daorte qui sont indispensables aux artres rnales. Le pancras est alors libre. Quelques fragments de rate sont prlevs sur la convexit, puis conservs 4 C pour la ralisation des cross matches. Le greffon est immdiatement plong dans un bocal strile, tanche, dans lequel 500 ml de liquide 4 C viennent dtre verss. Le conteneur est ferm, puis entour de deux sacs tanches striles. Lensemble est enferm dans un conteneur isotherme rempli de glace dans lequel il peut sjourner pendant une quinzaine dheures.
Prlvement isol des deux reins

Il est devenu exceptionnel. La voie dabord est une incision cruciforme : incision xiphopubienne barre transversalement au-dessus de lombilic. La dissection cur battant comporte successivement : le dcollement du clon droit et de la racine du msoclon transverse, suivi du dcollement du fascia de Treitz ; le dcollement du clon gauche ; la prparation des sites de canulation aortique et de dcharge cave ; la prparation du site de clampage aortique en amont de lartre msentrique pour limiter la perfusion rfrigrante au territoire rnal. Pour ce faire, le paquet digestif, enrob dans un champ humide, est rclin et maintenu par lassistant laide dune valve de Leriche. LAMS, tendue verticalement, est palpe au bord suprieur de la veine rnale gauche. Dbarrasse de son surtout fibreux, elle est sectionne entre deux ligatures fortes. Les piliers du diaphragme, qui cet endroit bordent laorte, sont chargs de proche en proche sur un dissecteur et sectionns au bistouri lectrique. Il est alors possible de contourner laorte bien distance de lAMS et de la mettre sur un lacs en attente dtre clampe. Lors de cette manuvre, il faut garder lesprit quune artre rnale polaire suprieure peut natre au-dessus de limplantation de lAMS. Aprs rfrigration in situ, le prlvement monobloc des deux reins seffectue comme prcdemment dcrit, aprs avoir amen le rein gauche dans la cavit pritonale travers une brche dans le msoclon gauche.
Prlvement en bloc du foie et du pancras

Rarement ralis dans le but de greffer les deux organes en continuit, le prlvement en bloc du foie et du pancras est prconis aujourdhui pour faciliter la sparation des vaisseaux communs aux deux organes. [11, 12] En effet, la dissection du pdicule hpatique, sur une table part , au calme, sur des organes protgs par le froid et par les deux oprateurs impliqus, entoure cette sparation dune srnit favorable aux partages quitables. La dissection au plus prs de lartre hpatique commune, de lorigine de lartre splnique du TC et de lAMS, donne ces vaisseaux une longueur et un calibre proches de la ralit et entoure leur section de la scurit quelle exige. Les temps restent les mmes jusquau dpart de lquipe thoracique ; puis, le pdicule hpatique nest pas abord in situ ; le duodnum est sectionn en aval du pylore et de langle de Treitz, puis le pdicule msentrique suprieur est li et sectionn au bord infrieur du pancras ; la veine cave soushpatique est sectionne au bord suprieur des veines rnales, suivie de la dcoupe dune collerette diaphragmatique autour de lorifice de la veine cave sus-hpatique. Le foie et la veine cave rtrohpatique sont dtachs du plan postrieur, en passant, droite, dans la glande surrnale droite. Le troisime duodnum est rclin vers le haut, la perfusion aortique est arrte, puis laorte est sectionne au bord infrieur de lAMS, en tant trs oblique pour rester distance des artres rnales. Laorte susjacente est ensuite prleve de bas en haut jusquau-dessus du TC. Cette manuvre est au mieux contrle par le ct gauche, expos en rclinant la queue du pancras vers la droite. La perfusion msentrique infrieure peut tre maintenue jusqu louverture, ex vivo, de la veine porte.
Prlvement pulmonaire associ

Souvent, les deux poumons et le cur sont prlevs en un seul bloc. Il est utilis tel quel, ou spar ex vivo sur la backtable en un cur et un bloc bipulmonaire, ou un cur et deux poumons spars. La procdure sintgre parfaitement dans le prlvement multiorganes (cf. supra). Seuls varient quelques temps de la dissection ltage thoracique.
Incision
Les champs sont installs de sorte que lincision thoracique mdiane puisse remonter trois travers de doigt au-dessus de la fourchette sternale. Lintgrit des plvres est respecte jusqu la fin de la prparation des greffons et des sites de canulation abdominaux. Lcartement sternal ne peut tre que modr et la section des coupoles diaphragmatiques droite et gauche amorce sur quelques centimtres seulement.
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valuation des poumons. Prparation des sites de canulation et rfrigration

La qualit du greffon pulmonaire a dabord t apprcie en propratoire par lanalyse des antcdents du donneur, limportance des transfusions, la dure de lintubation, la radiographie du thorax et les gaz du sang. Une fibroscopie a t effectue dans les heures prcdant le prlvement, la recherche dune suppuration bronchique ou dun syndrome tumoral qui ferait rcuser les greffons. Sil na pas eu lieu, cet examen est ralis en peropratoire. Lvaluation peropratoire des poumons permet de valider dfinitivement le prlvement pulmonaire et autorise la mise en route de la procdure chirurgicale sur le receveur. Le pricarde est fendu verticalement de la racine de laorte jusqu la pointe du cur, puis suspendu sur des pinces mobiles. Le tronc veineux innomin et le TABC sont sectionns entre deux ligatures (ncessit de disposer dun cathter artriel radial gauche ou fmoral et de voies veineuses de remplissage droite). Les deux plvres sont ouvertes au bistouri lectrique, linspection minutieuse des deux poumons permet la recherche dune atlectasie, dune contusion pulmonaire, dun dme pulmonaire. La VCS est dissque et mise en attente sur deux fils qui seront nous ultrieurement. La VCI est mise sur lacs (cf. supra). La veine azygos est sectionne entre deux ligatures. Laorte ascendante est spare de lartre pulmonaire afin de permettre son clampage slectif. Enfin, la trache est isole aussi haut que possible, sans dissection intempestive pouvant lser ses rameaux vasculaires. Deux bourses de fil vasculaire sont confectionnes respectivement sur laorte ascendante et sur le tronc de lartre pulmonaire, afin de permettre le maintien des canules de cardioplgie et de pneumoplgie. Aprs une purge soigneuse des tubulures de cardioplgie et de pneumoplgie, laorte ascendante et lartre pulmonaire sont canules au centre de chaque bourse laide dune aiguille de cardioplgie. Lextrmit de la canule pulmonaire est raccorde un robinet en Y . Sur une branche est connecte la ligne de perfusion du liquide de rfrigration, dont on vrifie quelle a t vide de ses bulles dair et quelle est pour linstant clampe. Sur lautre branche du Y est connecte une perfusion de vasodilatateurs (prostaglandine E1) qui sont administrs dans le lit artriel pulmonaire dans les secondes prcdant la pneumoplgie. Aucun geste supplmentaire nest fait. Lorsque toutes les quipes sont prtes, la rfrigration in situ peut commencer. ltage thoracique, elle comporte lenchanement rapide des temps suivants : perfusion dans lartre pulmonaire de la solution vasodilatatrice ; clampage de la VCS puis de la VCI ; clampage de laorte et lancement simultan de la cardioplgie et de la pneumoplgie ; section de la VCI en aval et au ras du clamp, et ouverture de loreillette gauche en sectionnant la pointe de lauricule. La diffusion parenchymateuse de la solution utilise est favorise par le maintien dune ventilation faible volume et basse frquence durant le lavage rfrigrant et jusquau moment de la section trachale. Contrairement la perfusion cardiaque, la perfusion pulmonaire est effectue par gravit de faon viter les barotraumatismes capillaires et louverture de shunts vasculaires intraparenchymateux. Alors que l 2 l de liquide de conservation lavent et refroidissent les poumons, ils sont arross du srum glac rgulirement renouvel.
situs sur la face latrale droite de laorte. Elles sont en rapport troit avec lsophage, les artres destine bronchique droite ayant un trajet rtro-sophagien. Elles offrent de nombreuses anastomoses pricarnaires dans une rgion situe sous la concavit aortique. Leur respect impose un prlvement au large : section sophagienne entre deux ranges dagrafes (TA30) laplomb de la section trachale, puis dcollement mdiastinal en passant dans le plan du ligament prvertbral poursuivi latralement jusque dans les gouttires paravertbrales. Ce dcollement est men en bas jusquaux insertions diaphragmatiques. Laorte thoracique et lsophage sont successivement sectionns et la libration des organes thoraciques est acheve par la section des ligaments triangulaires, du pricarde sur sa ligne de rflexion diaphragmatique et de la VCI au ras du diaphragme. Lorsque la prservation des artres bronchiques nest pas juge ncessaire, le plan de dcollement mdiastinal passe alors entre le plan trachobronchique postrieur et lsophage. La crosse aortique est sectionne en aval du TABC. La dissection est poursuivie en arrire des deux pdicules pulmonaires et en avant de laorte thoracique descendante puis, plus bas, en arrire du sac pricardique jusqu sa rflexion diaphragmatique qui est sectionne. La libration basse du bloc cardiopulmonaire seffectue de la mme manire que prcdemment. Le bloc cur-poumons peut tre dispos ainsi dans un conteneur de transport. Dans le centre de transplantation, il est prpar immdiatement avant limplantation (hmostase, lymphostase, stripping de lsophage, prparation de la collerette aortique portant les ostia bronchiques en vue dune revascularisation lective). Dans dautres cas, il est amen sur la back-table, dispos dans un large rcipient rempli de srum glac, et le cur est spar des poumons.
Sparation ex vivo du cur et des poumons

Sparation du greffon cardiaque Cette tape est ralise en collaboration avec les deux quipes. La sparation du cur a un impratif : mnager un patch doreillettes autour des ostia des veines pulmonaires, au bnfice des greffons pulmonaires, tout en tant suffisamment conome pour ne pas lser le greffon cardiaque. Pour ce faire, loreillette gauche est dabord ouverte gauche gale distance entre les deux veines pulmonaires gauches et le sillon auriculoventriculaire. Lcartement de chacune des berges permet de visualiser les orifices veineux, et de dcouper une collerette auriculaire en toute scurit. Le tronc de lartre pulmonaire est sectionn lorigine de ses branches droite et gauche aprs avoir prudemment libr le toit de loreillette gauche. Sparation des poumons Elle nest ralise quen cas de greffe unipulmonaire, et le plus souvent lorsque lquipe de prlvement est de retour dans son centre. La collerette auriculaire est coupe gale distance des orifices veineux droit et gauche. Les artres pulmonaires droite et gauche sont sectionnes leur origine. Les bronches souches droite et gauche sont sectionnes le plus proximalement possible. Elles sont recoupes au moment de la transplantation. Les greffons sont introduits dans un sac en plastique, tanche et strile, baignant dans sa solution de conservation 4 C, en vitant bien sr le contact direct de la glace sur les organes. Ce premier sac est emball dans un ou deux autres sacs striles, le tout tant ensuite plac dans un conteneur isotherme rempli de glaons.
Explantation du bloc cur-poumons

Elle dbute par la section haute de la trache (aprs avoir fait retirer la sonde dintubation) entre deux ranges dagrafes (TA 30), du tissu pritrachal riche en lments vasculaires quil convient de cliper et par la section de la VCS entre deux ligatures. Ds lors, deux techniques sont utilisables selon quil est ncessaire de prserver les artres bronchiques en vue dune revascularisation lective (transplantation cardiopulmonaire ou bipulmonaire monobloc) ou selon que cette prservation nest pas juge ncessaire (transplantation unipulmonaire). Les artres bronchiques naissent de laorte dans la rgion de listhme ; elles sont en nombre variable (une trois artres), leurs ostia sont
Prlvement intestinal associ

Bien que dindication encore limite, les succs rcemment rapports chez lenfant [13] comme chez ladulte [14] laissent penser que la greffe dintestin grle constituera bientt une thrapeutique efficace des syndromes du grle court. La dissection cur battant consiste dlimiter le territoire vasculaire du segment dintestin qui est emport et qui varie selon les quipes entre 1,5 m de grle proximal [15] ou la totalit du
13
jjuno-ilon [16]. Aprs lavage et rfrigration, lexplantation de lintestin grle comporte successivement : la dissection des lments du pdicule msentrique suprieur au ras du bord infrieur du troisime duodnum ; le tissu fibrolymphatique est li et sectionn pas pas, lartre et la veine msentrique suprieure sont squelettises puis sectionnes en amont dune ligature solide ; la section proximale (jjunum), puis distale de la lumire digestive entre deux ranges dagrafes (GIA), aprs avoir exprim avec douceur son contenu vers laval. La dcontamination ex vivo du greffon intestinal par le lavage de sa lumire laide dune solution glace contenant antibiotiques et antifongiques est souhaitable. [15] Le greffon est conserv de la mme manire que les greffons hpatiques, pancratiques ou rnaux : plong dans du liquide glac, dans un conteneur protg par deux sacs en plastique striles.
sectionne sa terminaison et rabattue vers la gauche. La face antrieure de laorte est alors fendue longitudinalement, exactement en son milieu. Cette section, conduite de bas en haut, sarrte 1 cm en aval de lorigine de lAMS, et se poursuit latralement droite et gauche en passant exactement entre elle et les artres rnales, dont on voit parfaitement les ostia dans la lumire aortique. Le conditionnement de ce greffon de grande taille est au mieux ralis en lenfermant successivement dans trois sacs en plastique, striles (type sacs grle), o il flotte dans son liquide de conservation froid. Ce triple emballage est ensuite recouvert de glace pile dans un caisson isotherme.
Conclusion
Le prlvement multiorganes est une intervention chirurgicale bien codifie, facile (un exercice de dissection ) parce que ralise sur un organisme en principe indemne de toute pathologie prexistante. Les difficults sont lies quatre facteurs qui peuvent se conjuguer : linstabilit hmodynamique du donneur, qui impose de se dpcher pour viter lischmie chaude aux consquences catastrophiques ; les anomalies de distribution artrielle, notamment hpatique et rnale, qui amnent un risque de plaie vasculaire accidentelle ; les fautes dasepsie, favorises par la multiplicit des quipes impliques et leur va-et-vient incessant ; les incidents de frontire qui peuvent parfois exister entre deux quipes et qui disparaissent lorsque chaque acteur connat et respecte les besoins des autres.
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Prlvement en bloc des viscres intrapritonaux

Le greffon, destin tre transplant en grappe , comporte le foie, le duodnopancras et un segment digestif incluant lestomac et le jjuno-ilon. Le clon y est parfois associ. [17] La transplantation dun tel greffon trouve une indication idale mais exceptionnelle chez les malades porteurs dun syndrome du grle court compliqu dune cirrhose biliaire secondaire la nutrition parentrale. Le pdicule affrent est constitu par laxe cliomsentrique suprieur, implant sur un patch aortique unique, et le pdicule effrent par les veines hpatiques et la VCI adjacente au foie. Le prlvement dun tel greffon nempche ni le prlvement des organes thoraciques, ni le prlvement rnal associ.
Prparation du greffon et canulations

Dans les heures qui prcdent le prlvement, une solution de dcontamination digestive est administre par la sonde nasogastrique. Certaines quipes prconisent galement linjection intraveineuse dune dose danticorps monoclonaux antiCD3, dans lespoir de rduire lantignicit du greffon intestinal et le risque de maladie du greffon contre lhte [17] aprs la greffe. La voie dabord reste la mme : une sternolaparotomie mdiane. ltage abdominal, la prparation du greffon et des sites de canulation est pratiquement identique celle dj dcrite (cf. supra). Elle comporte : lexposition des gros vaisseaux rtropritonaux et la prparation des sites de canulation aortique et cave ; la canulation de la VMI ; le contournement de laorte cliaque pour prparer le clampage ltage abdominal, en ouvrant le petit piploon le long de la petite courbure de lestomac et du bord droit de lsophage. Cette manuvre permet de rester distance dune ventuelle artre hpatique gauche ; louverture du ligament gastrosplnique et la libration de la grosse tubrosit. Lestomac est alors aspir, la sonde nasogastrique retire et le cardia sectionn entre deux ranges dagrafes ; lorsque le clon nest pas prlev, le cadre colique est dcroch jusquau sigmode et lilon sectionn, sa partie terminale, entre deux ranges dagrafes aprs en avoir exprim le contenu vers laval ; la rate et la queue du pancras sont dtaches du plan postrieur jusquau flanc gauche de laorte. Tous les viscres intra-abdominaux sont rfrigrs partir de laorte et de la VMI laide de 5 6 l de solution UW.
Rfrences
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Explantation
Lexplantation du bloc multiviscral a lieu aprs celle des organes intrathoraciques. Une collerette diaphragmatique est dcoupe autour de lorifice intrapricardique de la VCI. droite, la dcoupe emporte le ligament triangulaire droit et va rejoindre la cave sous-hpatique en passant dans la surrnale droite. Le grle est emball dans un champ humide et froid, puis relev laide des deux mains, par le deuxime assistant, pour exposer les gros vaisseaux rtropritonaux. La veine cave est sectionne au-dessus des veines rnales. La ncessit de conserver un patch daorte autour des ostia de lAMS et du TC exige un contrle parfait des artres rnales. Pour ce faire, la perfusion aortique est arrte, la veine rnale gauche est
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Pour en savoir plus

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D. Lechaux, Praticien hospitalier (david.lechaux@ch-stbrieuc.fr). Service de chirurgie digestive, centre hospitalier de Saint-Brieuc, hpital Yves-Le-Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22023 Saint-Brieuc. . Dupont-Bierre, Assistant, chef de clinique. Dpartement de chirurgie viscrale, centre hospitalier universitaire de Rennes, hpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. G. Karam, Praticien hospitalier. Service durologie, centre hospitalier de Nantes, Htel-Dieu, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France. H. Corbineau, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Clinique de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, centre cardiopneumologique, hpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. P. Compagnon, Assistant, chef de clinique. Dpartement de chirurgie viscrale, centre hospitalier universitaire de Rennes, hpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. D. Noury, Praticien hospitalier. Service de rgulation et dappui, Interrgion n 6 de ltablissement franais des greffes. K. Boudjema, Professeur des Universits, praticien hospitalier (karim.boudjema@chu-rennes.fr). Dpartement de chirurgie viscrale, centre hospitalier universitaire de Rennes, hpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lechaux D., Dupont-Bierre ., Karam G., Corbineau H., Compagnon P., Noury D., Boudjema K. Technique des prlvements multiorganes. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-090, Techniques chirurgicales - Thorax, 42-747, Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-300, 2005.

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 40-085 (2004)
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Traitement chirurgical vise curatrice des carcinoses pritonales

D. Elias L. Sideris O. Baton P. Lasser M. Pocard
Rsum. Le traitement chirurgical vise curatrice des carcinoses pritonales (CP) comporte lexrse de la CP macroscopiquement dcelable et le traitement immdiat de la CP microscopique rsiduelle par une chimiothrapie intrapritonale. Cette dernire est plus efficace si elle est associe une hyperthermie. Les techniques dexrses de la CP sont assez spciques et ne sont entreprises qu la condition de pouvoir retirer toute la maladie supramillimtrique et dassurer ensuite une qualit de vie normale ou quasi normale. Les techniques de chimiohyperthermie intrapritonale doivent remplir des conditions de qualit draconiennes pour tre efficaces. ces conditions, la maladie pritonale est dnitivement gurie prs de deux fois sur trois.
Mots-cls : Carcinose pritonale ; Traitement curatif ; Chirurgie ; Chimiothrapie intrapritonale ; Hyperthermie
Principes
La carcinose pritonale (CP) reprsente une tape dramatique dans lvolution de tout cancer. En effet, la survie 2 ans des patients atteints dune CP dorigine digestive est voisine de 10 %. Le traitement standard des CP est la chimiothrapie systmique, associe si ncessaire une chirurgie de confort. Les CP sont souvent associes une maladie mtastatique situe en dehors de la cavit pritonale. Cependant, dans 20 % des cas, notamment pour les cancers digestifs, elles sont connes labdomen. [3] Depuis quelques annes, un nouveau traitement des CP a t mis au point et a permis de gurir certains patients. [4, 15] Ce traitement combine la chirurgie et la chimiothrapie intrapritonale immdiate. La cytorduction chirurgicale complte est ncessaire avant de raliser la chimiothrapie intrapritonale puisque la pntration tissulaire des molcules de chimiothrapie est limite quelques couches de cellules. [13] En dautres termes, la chimiothrapie intrapritonale ne peut esprer traiter quune maladie rsiduelle inframillimtrique ou millimtrique. Les tudes cliniques ont dailleurs dmontr depuis quil ny avait aucune survie 5 ans chez des patients traits par chimiothrapie intrapritonale aprs une cytorduction incomplte. [2, 15] Il est galement essentiel que la chimiothrapie intrapritonale soit administre immdiatement aprs la chirurgie, avant que les cellules tumorales rsiduelles ne soient piges dans les adhrences postopratoires. En effet, ces adhrences physiologiques se forment trs rapidement aprs la chirurgie (en moins de 30 min) [20] et ralisent ensuite un vritable sanctuaire pour ces cellules tumorales rsiduelles. Une chimiothrapie intrapritonale retarde (de quelques heures par exemple) natteindra plus ces cellules tumorales piges dans ces adhrences et sera donc inefficace.
Tableau 1. Modalits de la chimiothrapie intrapritonale postopratoire immdiate (CIPPI)

Quatre drains : un dentre (superciel, plac sur la ligne mdiane) et trois drains de sortie (un sous chaque diaphragme et un dans le pelvis) Fermeture tanche de la cavit pritonale (aponvrose, vagin, stomies) et remplissage immdiat avec 2 l de perfusat, avant mme de faire la suture cutane Ds que possible, ce perfusat est vid et remplac par une chimiothrapie intrapritonale (sans hyperthermie) introduite par le drain dentre. Elle est laisse en place 23 heures (drains clamps), puis vide durant la 24e heure (dclampage des trois drains de sortie). Entres et sorties se font par simple gravit. Cette chimiothrapie intrapritonale est ralise 5 jours de suite avec les molcules suivantes : - Mitomycine C 10 mg/m2 dans 900 ml/m2 de solution de Ringer contenant 45 mEq/l de NaOH le premier jour - 5-uorouracile 15 mg/kg dans 900 ml/m2 dune solution de Ringer + 45 mEq/l de NaOH pour les jours 2 5 inclus
D. Elias (Chef de service) Adresse e-mail: elias@igr.fr L. Sideris, O. Baton (Assistant des hpitaux des Armes) P. Lasser, M. Pocard Dpartement de chirurgie digestive carcinologique, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France.
Cette chimiothrapie intrapritonale immdiate peut tre administre de deux faons : soit immdiatement aprs la fermeture de la laparotomie (chimiothrapie intrapritonale postopratoire immdiate ou CIPPI), soit durant la chirurgie et elle est alors associe une hyperthermie (chimiohyperthermie intrapritonale ou CHIP). La CIPPI consiste administrer par un drain une chimiothrapie intrapritonale immdiatement aprs la fermeture tanche de laponvrose mdiane par un surjet. Cette chimiothrapie intrapritonale dure habituellement 5 jours, avec renouvellement quotidien de la chimiothrapie, laisse en place 23 heures sur 24 (les drains tant dclamps 1 h/24 h) (Tableau 1). Si la chimiothrapie nest pas prte au moment exact o laponvrose est ferme, il est possible dinstiller 2 l de srum physiologique, pour viter la formation dadhrences, en attendant que la chimiothrapie soit prte. La CHIP seffectue pendant la chirurgie, une fois la cytorduction chirurgicale ralise et avant de faire la moindre anastomose digestive (en thorie, des cellules tumorales peuvent tre piges dans lpaisseur des tranches anastomoser ; ces tranches doivent donc tre traites avant de faire les anastomoses). Le solut contenant le ou les agents cytotoxiques est administr ventre ouvert, dans la cavit pritonale, 42-43 C. La dure dadministration varie de 30 60 minutes selon le type et la concentration de lagent utilis.
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Tableau 2. Avantages et inconvnients de la chimiohyperthermie intrapritonale (CHIP) et de la chimiothrapie intrapritonale postopratoire immdiate (CIPPI)
CHIP Potentialisation de lhyperthermie Machinerie spcique Uniquement en centre quip Contrle de qualit ncessaire Morbidit lie la chaleur Traite toute la cavit Rapide (60 90 min ) Moins de stules anastomotiques Plus efficace (tudes randomises)
CP : carcinose pritonale.
CIPPI Pas dhyperthermie Pas de moyens spciques Ralisable partout Pas de contrle de qualit Pas de morbidit lie la chaleur Quelques zones non traites Longue (5 jours) Plus de stules anastomotiques Moins efficace sur la CP
donc t inform au pralable de cette condition et que la CHIP ne serait pas ralise si cette chirurgie de rduction maximale ntait pas possible. Dterminer si cette rsection est faisable ou non peut demander plusieurs heures de dissection, sans se couper les ponts en ce qui concerne lexrse de viscres importants. Aprs avoir limin la prsence de mtastases hpatiques et ganglionnaires latroaortiques, chaque rgion va tre mthodiquement analyse pour apprcier ltendue des lsions inltrantes et apprcier ltendue des exrses viscrales qui en dcoule. Quatre sites sont stratgiquement dterminants. Ce sont, dans un ordre dcroissant en ce qui concerne leur frquence, les sites suivants. Lintestin grle. Sil est possible de rsquer une ou plusieurs parties du grle, il est exclu que le patient ait ensuite un grle court . Un minimum de 1,5 m doit tre conserv, la condition de garder une partie de lestomac et une partie du clon. En cas de pseudomyxome, o la colectomie totale et lantrectomie ne sont pas rares, il est capital de garder au moins la moiti du grle. En cas de gastrectomie totale, il est conseill de garder la mme quantit de grle ainsi quune partie du clon. Lestomac en cas de pseudomyxome pritonal. Conserver la partie suprieure de lestomac est important en cas de pseudomyxomes tendus pour lesquels il faut souvent sacrier le clon, le rectum sus-douglassien, et la partie terminale du grle. Un des tout premiers temps opratoires va donc tre ltude de la conservation de la partie suprieure de lestomac. Le nettoyage des plaques tumorales qui la recouvrent ne pose habituellement pas trop de problmes. En revanche, il est impratif de prserver lartre et la veine coronaires stomachiques, seuls futurs vaisseaux restants, et qui disparaissent au sein du magma tumoral occupant larrire-cavit des piploons. Leur conservation est possible au prix dune dissection trs dlicate qui les libre millimtre par millimtre de leur gangue tumorale. En cas de pseudomyxome, ce temps ainsi que le nettoyage de la plaque hilaire hpatique, sont les plus dlicats de lintervention. Exceptionnellement on dcidera de faire une gastrectomie totale. Les coupoles diaphragmatiques. Rapidement, le chirurgien doit palper latteinte tumorale des coupoles et tenter dapprcier leur inltration en profondeur. Sil y a un doute sur ce point, il faut amorcer largement la rsection tumorale ce niveau pour en juger lextirpabilit. Si une partie du diaphragme est envahie sur toute son paisseur, elle devra tre rsque (en revanche, il est exclu de rsquer tout le diaphragme), et louverture de la plvre permettra de sassurer par la vue quil ny a pas de carcinose pleurale de contigut. Il est en effet dommage de dcouvrir une telle carcinose en toute n dintervention. Cette ouverture pleurale, fortuite ou non, est aussitt referme aprs avoir pris un soin extrme pour viter sa contamination. Le trigone vsical doit tre indemne. Il est frquent de devoir raliser, en raison de lenvahissement massif du cul-de-sac de Douglas, une rsection du rectum sus-douglassien chez lhomme et une pelvectomie postrieure chez la femme. Il est exclu dy ajouter une cystectomie totale avec ses squelles fonctionnelles.
GARANTIR AU PATIENT UNE VIE ULTRIEURE NORMALE OU SUBNORMALE
La temprature idale du bain est de 43 C. Au-del, le risque de ncrose du grle est important ; [3, 5] en de, son efficacit diminue trs rapidement. On considre que la perte de 1 C diminue chaque fois de moiti le gain apport par lhyperthermie. [3, 5] La CHIP a des avantages nets sur la CIPPI (Tableau 2) : elle ajoute les effets propres de lhyperthermie : cytotoxicit directe de la chaleur, meilleure pntration des drogues dans les tissus et dans les cellules, et augmentation de leur cytotoxicit ; [3, 5] elle baigne mieux la cavit pritonale que la CIPPI ; [6] elle semble greve de moins de stules anastomotiques (surtout au niveau des anastomoses rectales sous-douglassiennes) ; les tudes randomises chez lanimal et lhomme suggrent la supriorit de la CHIP sur la CIPPI. [6, 11, 12, 19]
Indications
Ce type de traitement combin est lourd supporter par le patient et lourd prendre en charge sur le plan conomique par la socit. Il ne peut tre propos qu des patients qui sont en bon tat gnral et qui ne prsentent quune maladie diffusion pritonale. Ses indications ne sont pas encore valides avec certitude. ce jour, deux pathologies semblent en tirer un bnce certain : les pseudomyxomes pritonaux, quel quen soit le grade : Sugarbaker a rapport une survie 5 ans de 69 % chez des patients traits par chirurgie suivie de CHIP. [7, 16] Les carcinomes mucineux de bas grade rcidivants de lovaire peuvent tre apparents aux pseudomyxomes ; les CP dorigine colorectale : nous avons obtenu une survie de 65 % 3 ans pour de tels patients traits par chirurgie suivie de CHIP avec loxaliplatine. [8] Le bnce est probable pour les msothliomes malins et encore plus pour les msothliomes papillaires sreux, ainsi que pour les rares CP dorigine endocrine. Le bnce doit tre tudi pour les CP ovariennes encore chimiosensibles (en revanche, la CHIP a t un chec en tant que traitement de sauvetage chez les patientes devenues chimiorsistantes). Les rsultats ont t dcevants pour les CP dorigine gastrique et pour les sarcomatoses.
lments de la dcision opratoire

Trois lments conditionnent la dcision de raliser ce traitement combin.
RSCABILIT COMPLTE OU QUASI COMPLTE DE LA CARCINOSE PRITONALE
Cette notion vient dtre largement dveloppe dans le paragraphe prcdent. Le patient doit, terme, pouvoir mener une vie sociale normale, voire subnormale, cest--dire au prix de trois quatre selles maximum par jour. En matire de CP, il ny a jamais raliser une amputation rectale avec colostomie dnitive.
PRENDRE EN CONSIDRATION LTENDUE DE LA CARCINOSE PRITONALE
Cette nouvelle approche thrapeutique demande que la CP soit rscable en totalit ou du moins quil ne persiste avant la CHIP aucun nodule tumoral de plus de 2 mm de diamtre. Le patient a
2
Cette tendue intervient dans limportance des exrses quelle ncessite, mais aussi en tant que facteur pronostique. En dautres termes, les CP trs tendues sont de mauvais pronostic. Lvaluation prcise de ltendue de la CP est faite au moyen dun score (Fig. 1) [17] qui est donc ncessaire :
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Figure 2
Installation du patient. Prsence dun billot plac de travers sous le dos du patient, jambes cartes plat.
Figure 1
Index pritonal dnissant prcisment ltendue de la carcinose. Chacune des 13 rgions est note selon le volume tumoral : 0 si absence de tumeur, 1 si tissu tumoral infrieur 0,5 cm, 2 si entre 0,5 et 5 cm et 3 si suprieur 5 cm ou atteinte de la totalit de la rgion. Lindex total peut varier de 1 39.
pour apprcier sa rscabilit ; pour apprcier le pronostic (car dans le futur, on dnira un seuil dextension de la CP par type de cancer au-del duquel ce traitement napportera pas de bnce ; ce seuil sera lev pour les pseudomyxomes, moindre pour les autres pathologies) ; pour pouvoir comparer les rsultats des diffrentes sries de la littrature.
Figure 3
Utilisation de la boule pour llectrochirurgie. a : tumeur ; b : traction sur la tumeur ; c : mso ; d : bistouri lectrique avec boule son extrmit ; e : viscre.
INSTALLATION ET EXPOSITION
Le patient est install en dcubitus dorsal et les jambes cartes (Fig. 2). Les membres infrieurs sont plat sur leurs appuis de faon viter la survenue dun syndrome de loge du mollet. Cette position permet dutiliser par voie basse une pince pour anastomose circulaire an de rtablir la continuit rectale aprs exrse du rectum. Un billot est mis en regard de lauvent costal an damliorer laccs aux coupoles diaphragmatiques. Lutilisation dun carteur autostatique particulier est trs souhaitable (nous utilisons un carteur dOlivier). La sonde vsicale est pose aprs le badigeonnage et la mise en place des jambires striles.
PRITONECTOMIES
[18]
lextrmit du bistouri lectrique une boule de 2 3 mm de diamtre (Fig. 3). Lorsquune plus grande surface de destruction tumorale sur un organe plein (comme le foie par exemple) est requise, une boule de 5 10 mm est plus adapte. Dans ces formes mucodes prdominantes, cette destruction par lectrofulguration dgage une fume importante qui rend indispensable lutilisation dun ltre fume spcique (Air Safe ES 2000 Stackhouse). Aprs une exploration complte de toute la cavit abdominale qui peut tre longue de plusieurs heures, et qui explore en premier les zones limitantes de lexrse complte de la CP (cf. supra), la dcision de faire le traitement combin est prise ou abandonne. Dune manire gnrale lexrse commence dans la rgion de labdomen qui pose le plus de problme, et ainsi de suite, de manire dcroissante. Dans lexpos qui suit, dans un souci de simplication, les procdures dexrse seront dcrites quadrant par quadrant, du haut vers le bas, sans quil sagisse de lordre suivi pour un patient donn.
Omentectomie et exploration de lestomac

En cas denvahissement important de lpiploon par la CP, la premire partie de lopration consiste raliser une omentectomie pour librer le centre de labdomen dun large volume tumoral. Le grand piploon est lev puis spar du clon transverse (Fig. 4). Ceci expose tout le msoclon transverse et la face antrieure du pancras. Lpiploon est retir systmatiquement en totalit en passant au raz de la courbure gastrique. Le petit piploon est largement ouvert en rsquant la pars accida. Ltude de lestomac et principalement des vaisseaux coronaires stomachiques en cas de pseudomyxome est dterminante pour la poursuite du geste comme cela a t dcrit plus haut. La squelettisation de ces vaisseaux recouverts de pritoine tumoral, surtout de la fragile veine coronaire stomachique, se fait millimtre par millimtre, leur contact immdiat et en saidant de clips vasculaires de petite taille (5 mm) (Fig. 5). Lantre gastrique, de par sa position relativement xe, est assez souvent touche par la CP. En cas de pseudomyxome, elle peut tre totalement inltre et une antrectomie est alors ncessaire.
Principes gnraux
Seul le pritoine macroscopiquement tumoral est rsqu ou dtruit par lectrofulguration. En revanche le pritoine normal ou apparemment normal nest pas rsqu et nest trait que par la CHIP. Seul le grand piploon est systmatiquement rsqu en totalit mme sil semble normal, en raison de la frquence de son atteinte microscopique. Les zones de CP qui inltrent en profondeur un viscre creux ne sont retirables quau prix de lexrse partielle de ce viscre. Les zones de CP supercielles peuvent tre dtruites par lectrofulguration trs fugace. Llectrofulguration consiste utiliser le bistouri lectrique en position de section , trs forte puissance. Il en rsulte une destruction des tissus touchs par vaporisation. Elle est utilise sans refroidissement sur les msos et les parois de labdomen, et avec un refroidissement immdiat par un jet la seringue de srum froid sur les parois des organes creux (pour prvenir les risques de perforation). En cas de pseudomyxome ou de CP composante mucode majoritaire, le passage entre organe sain et magma tumoral se fait par lectrofulguration en utilisant
Traitement de lhypocondre gauche (Fig. 6)

Tout le pritoine parital envahi par la CP est pel en partant en arrire des muscles grands droits et en se dirigeant vers la coupole
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Figure 4
Sparation du grand piploon tumoral du clon transverse. a : gteau piploque ; b : plan de dissection entre lpiploon et le clon transverse par lectrochirurgie ; c : clon transverse.
Figure 6
Nettoyage de lhypocondre gauche. a : clon transverse ; b : vaisseaux gastropiploques (lis) ; c : petit piploon ; d : lobe gauche du foie ; e : pritoine diaphragmatique tumoral ; f : muscle diaphragmatique ; g : muscle de la paroi abdominale ; h : vaisseaux splniques (lis).
Figure 5
Libration des vaisseaux coronaires stomachiques. a : duodnum ; b : choldoque ; c : veine porte ; d : tumeur ; e : foie ; f : sophage ; g : veine coronaire stomachique ; h : artre coronaire stomachique ; i : aorte ; j : artre splnique ; k : estomac ; l : artre hpatique commune.
diaphragmatique. Cette dissection est effectue au bistouri lectrique et est facilite par la mise sous tension du pritoine par des pinces de Bengolea. Lhmidiaphragme gauche est ainsi pel la demande en fonction de ltendue de la CP, exposant le muscle diaphragmatique et ses vaisseaux. Il est ncessaire de mobiliser langle colique gauche pour bien exposer cette rgion. La rate est mobilise, mais une splnectomie nest effectue que si elle est recouverte de tissu tumoral en surface ou au niveau du hile. Si lon fait une splnectomie, il est primordial de raliser une dissection trs ne des vaisseaux hilaires an de ne pas lser la queue du pancras. Toute ligature en masse ce niveau se traduit par une stule pancratique toujours grave sur ce terrain.
Figure 7
Nettoyage de lhypocondre droit. a : muscle diaphragmatique ; b : pritoine diaphragmatique tumoral ; c : surface hpatique ; d : petit piploon ; e : estomac ; f : vsicule biliaire.
Traitement de lhypocondre droit et du foie

Le pritoine parital de lhypocondre droit est pel de la mme faon qu gauche. Le foie doit tre systmatiquement mobilis de ses attaches pritonales (section des ligaments triangulaires et coronaires gauches et droits). La veine cave sus-hpatique et la terminaison des veines sus-hpatiques sont galement exposes en rsquant le pritoine qui les recouvre sil est tumoral. Le tissu tumoral qui recouvre la capsule est essentiellement dtruit par lectrofulguration. Cette dernire est poursuivie jusqu ce que le parenchyme hpatique soit expos et donc la capsule dtruite
4
(Fig. 7). Lexrse du ligament rond, du ligament falciforme et du ligament dArantius est quasi systmatique. Il en est de mme pour la vsicule biliaire quelle soit atteinte ou non pour viter une cholcystite post-CHIP ou une cholcystite alithiasique. Deux zones doivent faire lobjet dune tude minutieuse pour ne pas laisser en place le moindre nodule de CP et sont particulirement difficiles nettoyer : ce sont le pdicule hpatique et le pritoine avoisinant le segment I. Le pdicule hpatique peut tre entirement recouvert de tumeur, surtout en cas de pseudomyxome. Dans ce cas, on en fait totalement lexrse en cheminant pas pas au contact direct des structures vasculobiliaires que lon met progressivement sur lacs. Il faut tre trs vigilant au niveau de la plaque hilaire o linltration tumorale peut senfoncer trs loin dans le foie. Le nettoyage du segment I demande, en avant, de rsquer la totalit du ligament

Figure 8
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Nettoyage du pelvis. A. Dissection du pritoine pelvien dbutant sur les berges de lincision abdominale. La partie postrieure de la vessie est pele. B. Tout le pritoine pelvien est excis en emportant en bloc lutrus, les annexes, le cul-de-sac de Douglas et le rectum.
dArantius sil est inltr, et en arrire, de rsquer tout le pritoine tumoral recouvrant la face antrieure gauche de la veine cave infrieure rtrohpatique.
Figure 9
Traitement du grle et du msentre

Lintestin grle dans sa totalit et le msentre doivent tre librs et inspects millimtre par millimtre. Une atteinte tendue du grle, laissant prsager un intestin court, est une contre-indication la cytorduction chirurgicale. Les anses intestinales inltres sont rsques tandis que celles qui sont touches superciellement sont traites par lectrofulguration lective. Les nodules msentriques sont galement traits en vitant de traumatiser les vaisseaux et en prenant soin de dplisser chaque cornet du msentre.
Reconstruction postgastrectomie totale. a : duodnum ; b : jjunostomie de drivation proximale.
Traitement du clon
Le clon est explor et trait de la mme faon que le grle, tout en sachant que, partiellement x, il est souvent plus atteint. Latteinte frquente de la gouttire paritocolique droite impose souvent une hmicolectomie droite. Linltration tumorale des msos peut demander des sacrices vasculaires qui imposent ensuite une colectomie tendue. La colectomie totale est souvent une ncessit en cas de pseudomyxome volu.
RTABLISSEMENT DE LA CONTINUIT DIGESTIVE
Traitement du pelvis (Fig. 8)

Le pelvis est souvent le sige dune maladie importante. Une pritonectomie pelvienne complte est donc souvent ncessaire. En cas denvahissement massif, les deux lments majeurs qui vont guider cette dissection sont en arrire les uretres et en avant la musculeuse vsicale. Les uretres sont reprs et mis sur lacs au niveau du dtroit suprieur. La dissection se poursuit ensuite leur contact, pas pas, en suivant leurs faces antrieure et interne jusqu leur terminaison. En avant, si lon ne distingue plus de plan de clivage, on incise le pritoine vsical tumoral au niveau du dme jusqu la musculeuse. On suit ensuite le plan de clivage entre musculeuse et pritoine tumoral jusquau cul-de-sac vaginal chez la femme et jusquaux vsicules sminales chez lhomme. En cas denvahissement pelvien massif, on ralise une pelvectomie postrieure chez la femme (colpohystrectomie largie plus rsection rectale monobloc), et une rsection antrieure du rectum chez lhomme. Dans ces deux cas, la section des vaisseaux msentriques infrieurs prcde la mobilisation de la partie haute du rectum et du clon sigmode, la section du msorectum sa partie moyenne, puis la section du rectum en dessous du cul-de-sac de Douglas tumoral. Le cul-de-sac est rsqu en totalit. Le rectum est ferm par une application de TA 55 et le vagin par un surjet de l rsorbable. En cas denvahissement pelvien minime, intressant principalement le cul-de-sac de Douglas, une douglassectomie lective est possible. Elle retire en monobloc la totalit du pritoine douglassien en cheminant millimtre par millimtre la face antrieure du rectum que lon expose et que lon dpritonise en totalit.
Toutes les tranches dorganes creux sont fermes passagrement par des agrafes puis traites par la CHIP. Les anastomoses sont ralises aprs la CHIP, soit par surjets de ls rsorbables, soit par pinces mcaniques. En cas de CIPPI, les tranches de section digestive ne sont pas baignes par la chimiothrapie. Certaines situations particulires mritent cependant une description plus dtaille.
Aprs gastrectomie partielle

Une anastomose terminolatrale est confectionne sur une anse jjunale de 40 cm de long. La sonde gastrique est descendue jusquau pied de lanse monte pour driver les scrtions biliopancratiques, et laisse en place jusqu la reprise dun vrai transit intestinal. Si seule une courte antrectomie a t ralise, il faut faire une vagotomie tronculaire (avec mcanisme antireux) pour viter lulcre anastomotique.
Aprs gastrectomie totale

Une gastrectomie totale est exceptionnellement requise pour certains pseudomyxomes trs tendus. Dans ce cas, le montage est particulier (Fig. 9) et une stomie temporaire est ralise pour driver les scrtions biliopancratiques et viter ainsi la mise en tension et louverture secondaire du moignon duodnal. La suppression de cette stomie, cest--dire la ralisation de lanastomose au pied de lanse monte sur lsophage, est ralise 2 mois plus tard.
ANASTOMOSE RECTALE
Elle est ralise sur le rectum moyen (sous-douglassien) qui a t ferm par une agrafeuse, au moyen dune pince mcanique circulaire introduite par lanus. Cette anastomose est soit colorectale,
5
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soit ilorectale, ralise sans tension, puis teste sous pression. Elle nest pas protge aprs une CHIP, alors quelle lest par une ilostomie damont en cas de CIPPI (en raison de la fragilisation de cette anastomose dclive aprs 5 jours de chimiothrapie intrapritonale).
Ralisation de la chimiohyperthermie intrapritonale

DIFFRENTES TECHNIQUES
Pour tre efficace, la CHIP doit dune part baigner la totalit des surfaces des viscres et parois de labdomen, et dautre part assurer une temprature homogne la plus proche possible de 43 C. Pour ce faire, un circuit ferm, avec rchauffage et recirculation permanente du perfusat est ncessaire. Nous avons limin les raccords en Y aprs avoir constat que le dbit nest bon que dans lun des deux bras du Y. Puisquil y a deux drains dentre et deux de sortie, cela impose dutiliser en parallle deux pompes et deux changeurs thermiques (Fig. 10). Aprs avoir test six procdures techniques diffrentes, [6] nous avons montr au moyen dun colorant que les procdures de CHIP faites ventre ferm (que ce soit la totalit de la paroi ou seulement la peau), ne permettaient pas de baigner la totalit des surfaces. Lorsque la totalit de la paroi abdominale est ferme, il se fait mme des circuits prfrentiels qui conduisent le perfusat directement dun drain dentre vers un drain de sortie. Seules les procdures ventre ouvert, qui permettent au chirurgien de mobiliser en permanence les organes, traitent la totalit des surfaces. Elles permettent aussi dobtenir aisment une homognit thermique parfaite. Si on utilise un moule en plastique dcrit par les Japonais sous le nom d expandeur de cavit pritonale, les berges de lincision ne sont pas traites et sont le sige de rcidives prcoces. Finalement, nous avons slectionn la technique de ventre ouvert, peau en traction vers le haut (encore appele coliseum technique) (Fig. 11) comme tant de loin la plus efficace. Pour ce faire, nous utilisons un cadre maintenu 20 cm audessus de labdomen (cadre dAuvert) par deux bras articuls sur lequel la peau est tendue au maximum par un surjet de gros l.
Figure 10
cuit continu.
Schma du montage. P : pompe ; ET : changeur thermique ; CC : cir-
DBIT DU PERFUSAT ET DRAINS
Pour chauffer vite et bien, nous avons appris que les dbits doivent tre levs (1 l/min dans chacune des deux pompes) et les tubulures et drains doivent tre de gros calibre (30-36 Fr). Chacun des quatre drains comporte son extrmit un capteur thermique qui permet en permanence de suivre les tempratures sur lcran de lordinateur (Fig. 12) et, pour les trois drains situs en profondeur, nous xons un bigoudi son extrmit (Fig. 13). Ce bigoudi loigne les viscres du drain et vite le phnomne de ventouse lorsquil fonctionne comme drain de sortie. Il y a deux drains dentre, habituellement le drain situ sous la coupole droite et le drain superciel dpourvu lui de bigoudi, avec lequel on arrose en permanence les berges de lincision et que lon peut amener dans une rgion un peu plus froide que les autres.
Figure 11
Technique ventre ouvert.

CHIPdu patient n 200009608FL
Temprature 47
40-085
Figure 12
Moniteur de temprature du perfusat et graphique illustrant une temprature constante du perfusat.
45
43
41
39
37
35 13.28
13.30
13.40
13.45
13.55
14.02
Temps
B
Figure 13
Montage du bigoudi lextrmit du drain.
TEMPRATURES
Ces drains dentre sont habituellement une temprature de 44, voir 45 C. Les drains de sortie sont situs sous la coupole diaphragmatique gauche et dans le pelvis. Leur temprature ne doit jamais descendre au-dessous de 42 C, ce qui assure que lon a bien une temprature comprise entre 44 et 42 C dans toute la cavit pritonale. Les tempratures dune CHIP pour un patient donn sont enregistres sur ordinateur puis imprimes pour tre places dans son dossier (Fig. 12).
VOLUME DU PERFUSAT
Tableau 3. Diffrentes drogues utilisables lors dune chimiohyperthermie intrapritonale (CHIP)

Dose recommande Mitomycine C Cisplatine Mitomycine + cisplatine Cisplatine + doxorubicine Oxaliplatine* Mitoxantrone Paclitaxel Doctaxel 30-35 mg/m 100-200 mg/m2 20 mg/m2 et 200 mg/m2 < 40 mg et < 15 mg/l 460 mg/m2 28 mg/m2 60-65 mg/m2 75 mg/m2
2
Volume du perfusat 4l 2-4 l 2-4 l 4l 2 l/m2 2l 2l 4l
Pour beaucoup dquipes, ce volume nest pas xe et dpend de ce que la cavit du patient veut bien contenir. Le corollaire est une variation de la concentration des drogues dun patient un autre. Nous prfrons, an davoir une concentration identique chez tous les patients, baser le volume du perfusat sur la surface corporelle, comme cela est le cas pour la chimiothrapie. Nous utilisons nalement 2 l/m2 de surface corporelle, volume adapt chaque patient. [6, 10] Il est ds lors possible (et recommand) de parler dune quantit de chimiothrapie en mg/m2/l.
DURE DE LA CHIP
Donnes issues de la littrature, pour une dure de 60 minutes, sauf * pour une dure de 30 minutes.
magnsium), sont les produits les plus utiliss. Dautres produits sont utilisables, dont les pharmacocintiques ont t tudies rcemment. Pour les tumeurs colorectales et les pseudomyxomes, loxaliplatine [9, 10] et lirinotcan sont des molcules particulirement intressantes. Les quantits habituellement utilises en fonction de la dure sont rapportes dans le Tableau 3.
Elle est de 60 minutes, de manire arbitraire, pour la majorit des quipes. Personnellement, nous la ralisons pendant 30 minutes temprature efficace (> 42 C), prfrant augmenter les doses de chimiothrapie et conomiser 30 minutes de bloc opratoire (ce qui nous semble plus rentable que dconomiser la chimiothrapie). Pour chaque dure et pour chaque drogue, une tude pharmacocintique et de tolrance est indispensable. [9, 10]
MOLCULES UTILISABLES
Fin de lintervention, drainages et remplissage intraveineux

Une fois la CHIP termine, le perfusat est aspir et jet, ainsi que les tubulures et les drains, dans un conteneur spcial pour produits toxiques. Les rtablissements de la continuit digestive sont effectus, puis trois drains autoaspiratifs doux sont placs sous chacune des coupoles diaphragmatiques et dans le pelvis. Lincision mdiane est ferme par un surjet aponvrotique et par un surjet intradermique rsorbables. La dure dune telle intervention nest jamais infrieure 4 heures. Elle peut tre de 12 14 heures en cas
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La mitomycine C et le cisplatine (en prenant soin dassurer une bonne diurse et de charger le patient au pralable en sulfate de
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de CP trs tendue, notamment en cas de pseudomyxome. Les pertes sanguines sont habituellement comprises entre 0,5 et 2 l. En cas dexrse majeure et dlectrofulguration tendue, le patient se comporte comme un grand brl et doit tre trait comme tel. Le remplissage per- et postopratoire est avant tout bas sur la diurse.
Les suites opratoires de ce triple traitement (chirurgie, chimiothrapie et hyperthermie) sont assez particulires et lourdes [1, 4, 14] et demandent une certaine exprience. La mortalit postopratoire est comprise entre 3 et 8 % pour les quipes entranes et la morbidit entre 30 et 60 %.
Rfrences
[1] Antoun S, Meshaka P, Soltani D, Blot F, Ducreux M, Lasser P et al. Complications et tolrance de la chimiohyperthermie intrapritonale (CHIP) aprs exrse chirurgicale des carcinoses pritonales (CP) : rsultats dune tude de phase I-II portant sur des CP de diffrentes origines. Bull Cancer 2000; 87 9: 665-670 [2] Beaujard AC, Glehen O, Caillot J, Francois Y, Bienvenu J, Panteix G et al. Intraperitoneal chemohyperthermia with mitomycin C for digestive tract cancer patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer 2000; 88: 2512-2519 [3] Elias D, Ouellet JF. Intraperitoneal chemohyperthermia. Rationale, technique, indications and results. Surg Oncol Clin North Am 2001; 10: 915-933 [4] Elias D, Blot F, El Otmany A, Antoun S, Lasser P, Boige V et al. Curative treatment of peritoneal carcinomatosis arising from colorectal cancer by complete resection and intraperitoneal chemotherapy. Cancer 2001; 92: 71-76 [5] Elias D, Detroz B, Debaene B, Damia E, Leclercq B, Rougier P et al. Treatment of peritoneal carcinomatosis by intraperitoneal chemo-hyperthermia: reliable and unreliable concepts. Hepato-Gastroenterol 1994; 41: 207-213 [6] Elias D, Antoun S, Raynard B, Puizillout JM, Sabourin JC, Ducreux M et al. Traitement des carcinoses pritonales par exrse complte et chimiohyperthermie intrapritonale. tude de phase I-II permettant de dnir la meilleure procdure technique. Chirurgie 1999; 124: 380-389 [7] Elias D, Laurent S, Antoun S, Duvillard P, Ducreux M, Pocard M et al. Pseudomyxomes pritonaux traits par exrse complte et chimiothrapie intra-pritonale immdiate. Gastroentrol Clin Biol 2003; 27: 407-412 [8] Elias D, Pocard M, Sideris L, Ed C, Ben Hassouna D, Ducreux M et al. Efficacy of intraperitoneal chemohyperthermia with oxaliplatin in colorectal peritoneal carcinomatosis: preliminary results in 24 patients. Proc ASCO 2003 [9] Elias D, Bonnay M, El Otmany A, Paci A, Ducreux M, Antoun S et al. Pharmacokinetic study of heated intraperitoneal oxaliplatin in more and more hypotonic solutions in human, after complete resection of peritoneal carcinomatosis. Oncology 2002; 63: 346-352 [10] Elias D, Bonnay M, Puizillou JM, Antoun S, Demirdjian S, El Otmani A et al. Heated intraoperative intraperitoneal oxaliplatin after complete resection of peritoneal carcinomatosis: pharmacokinetics and tissue distribution. Ann Oncol 2002; 13: 267-272 [11] Fujimura T, Yonemura Y, Muraoka K, Takamura H, Hirono Y, Sahara H et al. Continuous hyperthermic peritoneal perfusion for the prevention of peritoneal recurrence of gastric cancer: randomized controlled study. World J Surg 1994; 18: 150-155 [12] Koga S, Hamazoe R, Maeta M, Shimizu N, Kanayama, Osaki Y. Treatment of implanted peritoneal cancer in rats by continuous hyperthermic peritoneal perfusion in combination with an anticancer drug. Cancer research 1984; 44: 1840-1842 [13] Los G, Mutsaers PH, van der Vijgh WJ, Baldew GS, de Graaf PW, Mc Vie JG. Direct diffusion of cis-platinum in intraperitoneal rat tumors after intraperitoneal chemotherapy: a comparison with systemic chemotherapy. Cancer Res 1989; 48: 3380-3384 [14] Stephens AD, Alderman R, Chang D, Edwards GD, Esquivel J, Sebbag G et al. Morbidity and mortality analysis of 200 treatments with cytoreductive surgery and hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy using the coliseum technique. Ann Surg Oncol 1999; 6 8: 790-796 [15] Sugarbaker PH, Schellinx ME, Chang D, Koslowe P, von Meyerfeldt M. Peritoneal carcinomatosis from adenocarcinoma of the colon. World J Surg 1996; 20: 585-592 [16] Sugarbaker PH, Shmookler B, Ronnett BM, Chang D. Pseudomyxoma peritonei. Br J Surg 1999; 86: 842 [17] Sugarbaker PH. Intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery for the prevention and treatment of peritoneal carcinomatosis and sarcomatosis. Semin Surg Oncol 1998; 14: 254-261 [18] Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Ann Surg 1995; 221: 29-42 [19] Yonemura Y, de Aretxabala X, Fujimura T, Fushida S, Katayama K, Bandou E et al. Intraoperative chemohyperthermic peritoneal perfusion as an adjuvant to gastric cancer: nal results of a randomized controlled study. Hepato-Gastroenterology 2001; 4 42: 1776-1782 [20] Zoetmulder FA. Cancer cell seeding during abdominal surgery: experimental studies. Sugarbaker PH ed. Peritoneal carcinomatosis: principles of management Boston: Kluwer Acad Publisher, 1996; 155-162
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Anatomie chirurgicale de laine

E. Plissier, P. Ngo
Une parfaite connaissance de lanatomie complexe de laine est indispensable la comprhension des mcanismes de formation des hernies et la ralisation des diffrentes techniques chirurgicales disponibles. La frquence des hernies de laine est en rapport avec la prsence dune zone de faiblesse de la paroi, situe entre bord infrieur des muscles oblique interne et transverse dune part et ligament de Cooper dautre part, ferme seulement par le fascia transversalis. Tous les procds de rparation herniaire ont pour but de pallier la dcience du fascia transversalis.
Mots cls : Hernie de laine ; Hernie crurale ; Fossette inguinale ; Canal inguinal ; Bandelette iliopubienne
Plan
Introduction Structure anatomique de laine Trou musculopectinal de Fruchaud Plan musculoaponvrotique Plan vasculaire Plan pritonal et espace sous-pritonal Cordon inguinal Nerfs Anatomie chirurgicale Abord antrieur Abord postrieur Physiologie Anatomie pathologique Altrations structurelles du fascia transversalis Diffrents types de hernies Classication des hernies 1 1 1 1 4 5 5 6 7 7 8 11 11 11 11 12
Lanatomie de laine se prsente diffremment au chirurgien selon la voie dabord. Cest pourquoi nous dcrirons successivement la structure anatomique de la paroi, puis la prsentation diffrente des lments anatomiques dans les voies dabord antrieure et postrieure, traditionnelle et vidoassiste.
Structure anatomique de laine

Le cordon spermatique traverse la paroi abdominale dans une fente situe entre les diffrents plans paritaux : le canal inguinal (canalis inguinalis) qui a une direction oblique de dehors en dedans, darrire en avant et de haut en bas. Sa paroi antrieure est forme par laponvrose du muscle oblique externe, sa paroi postrieure par laponvrose du muscle transverse et le fascia transversalis. Son bord suprieur est form par le muscle oblique interne et son bord infrieur par larcade crurale (Fig. 1).
Trou musculopectinal de Fruchaud

Cest un orifice dcrit par Fruchaud [1], par lequel sextriorisent toutes les varits de hernies de laine (Fig. 2). Il est limit en dehors par le muscle psoas iliaque, qui est lui-mme form du muscle psoas (musculus [M] psoas major) et du muscle iliaque (M iliacus) recouverts par une aponvrose rsistante, le fascia iliaca, en dedans par la terminaison du muscle droit de labdomen (M rectus abdominis) sur le pubis, en bas par la crte pectinale du pubis, double du ligament de Cooper ou ligament pectinal, et en haut par le bord infrieur des muscles oblique interne et transverse, formant la falx inguinalis. Cet orifice est divis en deux parties par la bandelette iliopubienne de Thomson ; la partie suprieure est le sige de la zone faible inguinale. La partie infrieure donne passage au muscle psoas et au nerf fmoral en dehors, aux vaisseaux iliaques en dedans. Elle est le sige des hernies crurales ou fmorales.
Introduction
Laine est une rgion anatomique complexe qui prsente deux caractristiques particulires. En premier lieu cest une rgion frontire, caractrise par la prsence contradictoire de structures qui passent normalement de labdomen la cuisse (muscles, vaisseaux, et nerfs) ou au testicule, et de viscres, qui doivent normalement rester dans la cavit abdominale. Dautre part elle prsente une faiblesse constitutionnelle, lie la fois ladoption de la position debout et au passage du cordon. En effet dans lespce humaine, le dveloppement de la position debout sest accompagn dun tirement transversal et longitudinal des muscles abdominaux, du fait de llargissement du bassin osseux et de lextension de la cuisse sur le bassin [1]. La dilacration des aponvroses de terminaison na laiss subsister quun mince fascia, encore affaibli dans le sexe masculin par le passage du cordon, consquence de la migration du testicule.
Plan musculoaponvrotique
Il est constitu par le muscle droit de labdomen et les trois muscles latraux de la paroi abdominale (Fig. 3).
40-105 Anatomie chirurgicale de laine
Figure 1. Coupe antropostrieure du canal inguinal. A. Conception de Fruchaud [1]. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle transverse ; 4. pritoine ; 5. fascia transversalis ; 6. faisceau principal externe du crmaster ; 7. vaisseaux pigastriques ; 8. arcade crurale ; 9. ligament de Gimbernat ; 10. ligament de Cooper ; 11. muscle pectin. B. Conception de Read [2]. 1. Fascia transversalis ; 2. feuillet antrieur du fascia transversalis ; 3. feuillet postrieur du fascia transversalis ; 4. vaisseaux pigastriques ; 5. aponvrose du muscle transverse et feuillet antrieur du fascia transversalis runis.
B
Figure 2. Trou musculopectinal, daprs Fruchaud 1. Muscle oblique interne ; 2. muscle droit ; 3. fascia iliaca ; 4. bandelette iliopubienne ; 5. ligament de Cooper ; 6. arcade de Douglas. A. Vue antrieure. B. Vue postrieure.
[1].
Muscle droit de labdomen (M rectus abdominis)

Il sinsre en haut sur les 5e, 6e et 7e cartilages costaux et se termine en bas par un tendon, qui stend de lpine la symphyse du pubis. Il est log dans une gaine fibreuse (vagina M recti abdominis), forme par la fusion des aponvroses de terminaison des trois muscles larges, entrecroises au niveau de la ligne mdiane, pour former la ligne blanche (linea alba). Au niveau des deux tiers suprieurs, le feuillet antrieur de la gaine est form par lunion de laponvrose du muscle oblique externe avec le feuillet antrieur de laponvrose du muscle oblique interne ; le feuillet postrieur est form par lunion du feuillet postrieur de cette aponvrose avec laponvrose du transverse. Au niveau du tiers infrieur, les trois aponvroses passent en avant, de sorte que la face profonde du muscle droit nest tapisse que par le fascia transversalis. La limite entre la partie fibreuse et la partie celluleuse du feuillet postrieur dessine une courbe appele arcade de Douglas (linea arcuata), situe peu prs hauteur de la ligne bi-iliaque. Le passage des feuillets aponvrotiques vers lavant peut se faire par tapes, de sorte que larcade peut tre ddouble. Le niveau de larcade est variable ; la distance par rapport lombilic est de lordre de 4,5 cm avec des extrmes de 2 13 [3].
1 2 3 4
Figure 3. Plan musculoaponvrotique. 1. Muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. muscle transverse.
Anatomie chirurgicale de laine 40-105
Figure 4. Variations de la terminaison du muscle oblique interne, daprs Anson et al. [4]. A. Bord infrieur du muscle interne en position basse recouvrant compltement le fascia transversalis. B. Bord infrieur du muscle en position haute dcouvrant le fascia transversalis. C. Defects dans lpaisseur du muscle.
Figure 5. Variations de la terminaison du muscle transverse, daprs Anson et al. [4].
Muscle oblique externe (M obliquus externus abdominis)

Il sinsre en haut sur les ctes, de la 5e la 12e. Aux fibres charnues de la moiti postrieure fait suite une large lame aponvrotique. Au niveau de laine, il est reprsent par son aponvrose de terminaison, lame mince et tale sunissant en dedans au feuillet antrieur de la gaine des droits. En bas, elle adhre au fascia iliaca dans sa partie externe, puis en regard des vaisseaux fmoraux, ses fibres se recourbent vers lintrieur pour former larcade crurale, galement appele arcade fmorale ou ligament de Poupart. Les fibres les plus internes se recourbent en dedans et en arrire et vont sinsrer sur la crte pectinale, formant le ligament de Gimbernat (ligamente lacunare). Un peu au-dessus et en dehors de lpine du pubis, les fibres de laponvrose du muscle oblique externe, plus minces et clairsemes, scartent pour former les deux piliers de lorifice inguinal superficiel. Ltendue de ce defect est variable ; dans 20 % des cas, il peut remonter au-del du canal inguinal [4].
infrieur du muscle est en position basse, au contact du faisceau principal externe du crmaster et du bord suprieur du cordon, lorifice musculopectinal est peu tendu et le plan de couverture solide. Lorsque le bord infrieur de loblique interne est plus ou moins haut situ, la paroi postrieure du canal inguinal est plus ou moins dcouverte, de sorte quil y a une zone de faiblesse. En outre, dans 48 % des cas, il existe des defects dans le muscle, combls par de la graisse. La prsence de defects associe une insertion haute du muscle dans 36,8 % des cas compromet srieusement lefficacit de la barrire musculaire [4].
Plan musculofascial profond

Il est form par la partie basse du muscle transverse et son aponvrose de terminaison unie au fascia transversalis. Muscle transverse (M transversus abdominis) Le muscle transverse sinsre en arrire au niveau des apophyses transverses des vertbres lombaires, en haut au niveau des six derniers arcs costaux, en bas sur la crte iliaque, le tiers externe de larcade crurale et le fascia iliaca. Les fibres charnues ont une direction prdominante horizontale, les fibres infrieures ont une direction oblique descendante. Le transverse se termine par une aponvrose qui sunit la gaine du muscle droit. Il est situ dans un plan plus profond que le muscle oblique interne (Fig. 3). Selon Anson et al. [4], le bord infrieur du transverse natteint le bord suprieur du canal inguinal que dans 14 % des cas. Il recouvre seulement la moiti de la paroi postrieure dans 67 % des cas et le quart dans 20 %. En largeur, il ne recouvre la moiti de la rgion que dans 67 % des cas et la laisse totalement dcouverte dans 22 % des cas (Fig. 5). Du fait de cette disposition particulire des muscles, le plan musculofascial profond prsente souvent une zone de faiblesse couverte par le seul fascia transversalis. Fascia transversalis Le fascia transversalis a t dcrit par Cooper en 1804 comme suit : lorsque les portions infrieures des muscles oblique interne et transverse sont releves, on dcouvre un fascia interpos entre ces muscles et le pritoine, travers lequel les vaisseaux spermatiques mergent de labdomen. Ce fascia que je me suis autoris nommer fascia transversalis est de densit variable, il est solide en direction de los iliaque et faible, de nature plus celluleuse, en direction du pubis [5] . Depuis cette description, le fascia transversalis a fait lobjet de multiples controverses, concernant entre autres sa vritable nature, certains le considrant comme
Muscle oblique interne (M obliquus internus abdominis)

Il sinsre en arrire sur le fascia lombosacr, en bas sur les trois quarts antrieurs de la crte iliaque, la partie latrale de larcade crurale, le fascia iliaca et en haut sur les quatre derniers cartilages costaux. Ses fibres charnues divergent en ventail : elles ont une direction oblique ascendante dans la portion suprieure, horizontale dans la portion moyenne et oblique descendante dans la portion infrieure. En dedans, son aponvrose de terminaison sunit la gaine des muscles droits. Son bord infrieur dcrit une arche qui passe distance de la crte pectinale. Le dveloppement du muscle oblique interne est variable (Fig. 4). Anson et al. [4], sur 500 dissections cadavriques, ont constat que dans le sens vertical, le corps charnu natteignait la limite infrieure du canal inguinal que dans 2 % des cas. Il couvrait plus de 75 % de la zone situe au-dessous de la ligne bi-iliaque dans 75 % des cas et ne recouvrait que la moiti suprieure dans 23 % des cas. Dans le sens transversal, le corps charnu ne recouvrait 75 % que dans 75 % des cas, plus de 75 % dans 7 % et moins de 75 % dans 8 % des cas. Lorsque le bord
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Figure 6. Zone faible inguinale, daprs Fruchaud [1]. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. vaisseaux pigastriques ; 4. muscle transverse ; 5. fascia transversalis ; 6. arcade crurale ; 7. bandelette iliopubienne ; 8. ligament de Henle.
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une structure autonome, dautres comme un prolongement du feuillet postrieur de laponvrose du transverse. Actuellement, on dsigne gnralement par le terme fascia transversalis la couche de tissu conjonctif qui tapisse la face profonde de la musculature abdominale dans sa totalit [6] . Dans une tude rcente de dissections de cadavres frais, Peiper et al. [7] ont individualis un fascia se prsentant comme un feuillet prpritonal indpendant doublant la face profonde des muscles abdominaux , sans connexion entre les muscles et le fascia, ce qui correspond la description initiale de Cooper. Quoi quil en soit, le chirurgien constate toujours la prsence dun feuillet de consistance variable, fermant la zone laisse dcouvert par les muscles oblique interne et transverse au niveau de la paroi postrieure du canal inguinal, tendu entre le bord infrieur du transverse en haut, le ligament de Cooper et la gaine des vaisseaux fmoraux en bas et la gaine du muscle droit en dedans (Fig. 1, 6, 7). Il se prolonge la face profonde du muscle droit en dessous de larcade de Douglas sous forme dune lame de tissu celluleux lche [7, 8]. Zone faible inguinale Ainsi dnomme par Fruchaud [1], elle a une forme ovalaire ; son bord suprieur correspondant au bord infrieur de laponvrose du transverse, son bord infrieur la bandelette iliopubienne (ligamente inguinale) (Fig. 6). Celle-ci est un paississement du fascia, se prsentant sous la forme dun ruban mince et troit, grossirement parallle larcade crurale, laquelle elle adhre, passant la face antrieure des vaisseaux fmoraux, tendue du fascia iliaca en dehors la terminaison du muscle droit en dedans. Lextrmit interne de la zone de faiblesse inguinale est arrondie en dedans au niveau du ligament de Henle, qui correspond en fait simplement la runion des fibres de terminaison basse de laponvrose du transverse et de la gaine du droit, avec la bandelette iliopubienne. Lextrmit externe est forme par la jonction angle aigu du bord infrieur du transverse et de la bandelette iliopubienne. La zone faible inguinale englobe lorifice inguinal profond, sige des hernies indirectes ou latrales, et la zone de faiblesse interne, sige des hernies directes ou mdiales, de part et dautre des vaisseaux pigastriques. La zone faible inguinale est appele par les auteurs trangers triangle de Hessert. Le triangle de Hesselbach correspond laire comprise entre le muscle droit en dedans, les vaisseaux pigastriques en haut et larcade crurale en bas. La surface du triangle de Hessert a t mesure au cours de 130 herniorraphies et sur 132 dissections cadavriques : elle est significativement plus grande chez les patients oprs pour hernie que sur les corps sans hernie, chez les patients oprs de hernie directe quindirecte et chez lhomme que chez la femme. Ces constatations confirment quune surface de fascia non recouverte de muscles, pour des raisons constitutionnelles ou acquises, est un facteur dterminant de hernie [9].
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Figure 7. Vue postrieure montrant la continuit du fascia transversalis avec la gaine des vaisseaux fmoraux, daprs Fruchaud [1]. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle transverse et fascia transversalis ; 4. orice inguinal profond ; 5. arcade crurale ; 6. vaisseaux pigastriques ; 7. muscle psoas iliaque ; 8. bandelette iliopubienne ; 9. veine iliaque ; 10. ligament de Cooper.
Plan vasculaire
Les vaisseaux iliofmoraux traversent le trou musculopectinal dans sa partie externe. Ils cheminent dans la gaine vasculaire qui fait suite au fascia transversalis et sont entours de tissu celluleux en continuit avec le tissu sous-pritonal (Fig. 8). Lartre circonflexe iliaque profonde et lartre pigastrique infrieure (que nous dnommerons dornavant pigastrique, par mesure de simplicit) naissent des vaisseaux iliofmoraux, hauteur de la bandelette iliopubienne ; elles sont accompagnes de leurs veines satellites. Les vaisseaux circonflexes iliaques se portent en dehors et pntrent rapidement sous le fascia iliaca. Les vaisseaux pigastriques dessinent dabord une courbe concavit suprieure, sopposant celle du cordon, puis se dirigent obliquement en haut et en dedans cheminant en arrire du fascia transversalis. Ils croisent le bord latral du muscle droit 4 8 cm au-dessus du pubis et pntrent dans la gaine des droits au niveau de larcade de Douglas. Ils donnent les vaisseaux funiculaires ou crmastriens, qui vont au cordon et des branches anastomotiques avec les vaisseaux obturateurs qui croisent le Cooper. Selon Fruchaud [1], une lame conjonctive paisse entoure les vaisseaux pigastriques. Elle constitue un renforcement profond de la zone de faiblesse inguinale, situ en arrire du fascia transversalis (Fig. 9). Elle a une forme grossirement triangulaire. Son bord suproexterne assez pais suit les vaisseaux pigastriques et forme la limite interne de lorifice inguinal profond : il correspond au ligament de Hesselbach. La lame conjonctive stend en dedans sur le reliquat de lartre ombilicale et se fusionne avec laponvrose ombilicoprvsicale, au bord externe de la vessie. En bas, elle se prolonge vers les lames vasculaires pelviennes. Les auteurs amricains [2, 5] considrent que le fascia transversalis est form de deux feuillets : un feuillet antrieur
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infrieur denviron 15 20 mm de long, contenant du tissu conjonctif, des lymphatiques et souvent un ganglion appel ganglion de Cloquet, du nom de lanatomiste franais qui a donn la premire description de cet espace en 1817. Lanneau crural correspond la base du canal ; selon Anson et al. [4], il mesure 8 27 mm transversalement et 9 19 mm dans le sens sagittal. Plus rcemment, Rodriguez et al. [10], sur 50 cadavres frais de sexe mle, ont mesur les valeurs suivantes : diamtre transversal 1,62 0,37 cm, diamtre antropostrieur 1,59 0,28 cm et profondeur du canal 1,50 0,41 cm, avec un diamtre plus grand du ct droit, qui pourrait expliquer la plus grande frquence des hernies crurales du ct droit.
Plan pritonal et espace sous-pritonal

Le pritoine parital tapisse la face profonde de la paroi abdominale, dont il est spar par une couche de tissu celluleux (Fig. 1) correspondant lespace sous-pritonal ou extrapritonal ou prpritonal. Le clivage entre pritoine et fascia est rendu facile par cette couche celluleuse, sauf au niveau de la face profonde du muscle transverse et au pourtour immdiat de lorifice inguinal profond [1, 11]. Le dveloppement de la chirurgie endoscopique a conduit approfondir la connaissance de cet espace. Bien quil y ait encore des interprtations divergentes, du fait que les structures de cet espace sont des plans de tissu conjonctif plus ou moins fusionns, on admet gnralement que lon rencontre, de la profondeur la superficie, les structures suivantes : le pritoine ; la graisse sous-pritonale, qui englobe la vessie et ses vaisseaux ; le fascia ombilicoprvsical, feuillet fibrocelluleux triangulaire, tendu entre lombilic et laponvrose pelvienne, limit latralement par les deux artres ombilicales ; lespace prpritonal proprement dit est situ entre ce fascia et le feuillet postrieur du fascia transversalis. Cet espace est bien dvelopp et avasculaire au milieu, en regard de la vessie, alors que latralement, la graisse sous-pritonale est moins dveloppe, le fascia prvsical et le feuillet postrieur du fascia transversalis sont plus adhrents entre eux et leur sparation est plus difficile ; les vaisseaux pigastriques sont solidaires du feuillet antrieur du fascia transversalis auquel ils sont unis par une lame de tissu conjonctif (cf. supra). Ils montent en arrire du plan musculoaponvrotique. Le plan de clivage dans lequel on place une prothse sous-pritonale, quelle que soit la mthode, se situe en arrire des vaisseaux pigastriques, qui restent accols la paroi musculoaponvrotique. Lespace de Bogros est compris entre fascia transversalis en avant et pritoine en arrire, il est limit en dehors par le fascia iliaca. Il est en continuit avec la graisse de lespace pararnal dont il est un prolongement infrieur [12, 13]. Lespace de Retzius est un espace de forme triangulaire, dont le sommet correspond lombilic et les bords latraux aux artres ombilicales. Il est situ entre pubis et face postrieure des muscles droits en avant et fascia ombilicoprvsical et face antrieure de la vessie en arrire. Les espaces de Bogros et de Retzius sont facilement mis en communication en effondrant quelques tractus conjonctifs. Dans lespace sous-pritonal, les lments constitutifs du cordon, canal dfrent et vaisseaux spermatiques divergent, le dfrent se dirigeant en bas et en dedans vers les vsicules sminales et les vaisseaux spermatiques en haut et en dehors vers le rein. Lensemble est envelopp par une gaine conjonctive : la gaine spermatique, prolongement pelvien du fascia urognital [13]. Elle a une forme grossirement triangulaire, son sommet correspondant lorifice inguinal profond, ses bords latraux au canal dfrent et aux vaisseaux spermatiques. Selon Stoppa, elle recouvre largement et constamment les vaisseaux iliaques externes et permet dviter ladhrence dune prothse aux vaisseaux [13].
Figure 8. Plan vasculaire, gaine des vaisseaux fmoraux et canal crural, daprs Fruchaud [1]. 1. Fascia iliaca ; 2. muscle transverse ; 3. muscle oblique interne ; 4. muscle oblique externe ; 5. vaisseaux circonexes iliaques profonds ; 6. gaine vasculaire ; 7. veine iliaque ; 8. vaisseaux pigastriques. La che indique le canal crural.
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Figure 9. Gaine des vaisseaux pigastriques, daprs Fruchaud [1]. 1. Muscle droit ; 2. vaisseaux pigastriques ; 3. gaine des vaisseaux pigastriques ; 4. fascia transversalis ; 5. ligament de Hesselbach ; 6. bandelette iliopubienne ; 7. fascia iliaca ; 8. canal dfrent ; 9. anastomose entre vaisseaux pigastriques et obturateurs ; 10. vaisseaux obturateurs.
membraneux et un feuillet postrieur celluleux, entre lesquels cheminent les vaisseaux pigastriques (Fig. 1). On peut considrer quil sagit dune diffrence dinterprtation dune mme ralit anatomique, ce feuillet postrieur correspondant la lame privasculaire de Fruchaud. En pratique, on retiendra que les vaisseaux pigastriques sont solidaires du fascia transversalis, auquel ils sont fixs par une lame de tissu celluleux.
Zone faible crurale

Cest un orifice grossirement triangulaire, situ entre le bord interne de la veine fmorale en dehors, le ligament de Cooper en arrire et la bandelette iliopubienne en avant. Il est combl partiellement par le ligament de Gimbernat en dedans et conduit dans le canal crural, qui livre passage aux hernies crurales de labdomen vers la cuisse (Fig. 8). Les vaisseaux fmoraux sont englobs dans une gaine vasculaire, qui est en continuit avec le fascia transversalis auquel elle fait suite la cuisse. Le canal crural (ou fmoral) correspond lespace situ entre le bord interne de la veine fmorale et la gaine vasculaire. Cest un espace virtuel conique sommet
Cordon inguinal
Il se forme au niveau de lorifice inguinal profond et descend en direction du scrotum. Il contient les vaisseaux spermatiques,
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Figure 10. Constitution du cordon inguinal, daprs Fruchaud 1. Muscle transverse ; 2. muscle oblique interne ; 3. faisceau principal externe du crmaster ; 4. gaine breuse du cordon ; 5. canal dfrent ; 6. artre pigastrique ; 7. fascia transversalis ; 8. artre funiculaire ou crmastrienne ; 9. artre spermatique ; 10. veine spermatique.
[1].
le canal dfrent et le ligament de Cloquet, reliquat fibreux du canal pritonovaginal (Fig. 10). Ces lments entours dun tissu celluleux lche, en continuit avec la lame conjonctive des vaisseaux spermatiques, sont contenus dans la gaine fibreuse du cordon. Celle-ci est une lame conjonctive mince, en continuit avec le fascia transversalis, dont elle est une vagination [1]. Sur cette gaine fibreuse sinsrent le faisceau principal externe du crmaster, manation du muscle oblique interne en avant, et le faisceau accessoire profond, manation du transverse, en arrire. Lensemble forme la gaine fibrocrmastrienne. Le cordon contient frquemment des lipomes , qui se prsentent comme des amas de tissu adipeux bien limits, de forme le plus souvent allonge dans le sens de la longueur du cordon. Il ne sagit pas de lipomes vritables au sens anatomopathologique, mais de tissu adipeux histologiquement normal. Ils sont considrs comme une protrusion du tissu graisseux souspritonal travers lorifice inguinal profond. Ils peuvent accompagner une hernie indirecte, mais aussi se voir en labsence de sac. Il semble mme que cela soit frquent, ainsi sur une srie de dissections de 36 rgions inguinales sur 18 cadavres, en labsence de hernie inguinale, les lipomes du cordon caractristiques taient prsents dans 27 cas (75 %), sans corrlation avec lge ou le body mass index (BMI) [14].
Figure 11. Nerfs de la rgion inguinocrurale. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf cutan latral de la cuisse ; 3. nerf gnitofmoral ; 4. branche gnitale ; 5. branche fmorale.
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Nerfs
Les branches du plexus lombaire gagnent la cuisse en traversant la rgion inguinale (Fig. 11). Leurs territoires sensitifs sont reprsents par la Figure 12.
Nerf iliohypogastrique (nervus [N] iliohypogastricus)

Il nat du plexus lombaire (T12-L1) entre les deux faisceaux du muscle psoas, merge au bord externe du psoas hauteur du disque L1-L2 et se dirige en bas et en dehors en croisant la face antrieure du muscle carr des lombes. Il perfore le muscle transverse peu aprs le bord latral du carr des lombes [11], donne un rameau destine fessire et se divise en deux branches. La branche abdominale chemine entre muscles transverse et oblique interne, puis pntre dans la gaine du muscle droit et sanastomose avec les derniers nerfs intercostaux. La branche gnitale perfore le muscle oblique interne prs de lpine iliaque antrosuprieure et chemine la face profonde du muscle oblique externe, parallle au cordon et trs proche de lui. Dans le canal inguinal, classiquement elle est la face superficielle du muscle oblique interne, parallle au cordon. Elle quitte le canal inguinal au niveau de lorifice inguinal superficiel et se distribue aux tguments de la rgion crurale du pubis et du scrotum ou des grandes lvres. La disposition de la branche gnitale et de ses rameaux de terminaison au niveau du canal inguinal est en ralit trs variable (Fig. 13).
Figure 12. Territoires sensitifs des nerfs de laine. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf ilio-inguinal ; 3. nerf gnitofmoral ; 4. nerf cutan latral de la cuisse.
Nerf ilio-inguinal (N ilioinguinalis)

Il nat galement du plexus lombaire (T12-L1) et suit un trajet parallle au prcdent, un peu au-dessous de lui. Il manque dans 25 % des cas [11]. Au niveau du canal inguinal, le nerf chemine classiquement la face superficielle du cordon spermatique et quitte le canal inguinal par lorifice externe. Ces deux nerfs sont largement anastomoss et les branches gnitales sont souvent confondues en une seule.
Nerf cutan latral de la cuisse (N cutaneus femoris lateralis)

N de L2, il merge du muscle psoas son bord externe, descend oblique en bas et en dehors la face antrieure du muscle iliaque, sous le fascia iliaca et devient superficiel un peu au-dessous et en dedans de lpine iliaque antrosuprieure dont il est distant de 1 4,5 cm [5], pour innerver les tguments de la face antroexterne de la cuisse.
Figure 13. Variations des branches terminales des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique daprs AlDabbagh [15].
Nerf gnitofmoral (N genitofemoralis)

N du plexus lombaire (L1-L2), il traverse le psoas et merge de ce muscle hauteur du disque L3-L4 [11]. Il descend oblique en bas et en dehors sous le fascia iliaca. Il croise la direction des vaisseaux spermatiques et de luretre, longe le ct externe de lartre iliaque externe et se divise en deux branches. La branche fmorale accompagne lartre iliofmorale et se distribue aux tguments du triangle de Scarpa. La branche gnitale suit les vaisseaux spermatiques, croise lartre iliaque, traverse lorifice inguinal profond et suit le bord infrieur du cordon spermatique ; elle innerve le crmaster et se distribue aux tguments du scrotum. Selon une tude rcente, il se prsente comme un tronc nerveux unique dans 58 % des cas, mais les deux branches sont spares demble dans 42 % des cas [16]. La branche gnitale chemine dans la trs grande majorit des cas la face profonde du cordon, dans lpaisseur des fibres du crmaster. Dans 59 % des cas elle est en rapport avec les fibres infrieures, dans 31 % avec les fibres latrales et dans 7 % avec les fibres mdiales [17].
Anatomie chirurgicale
Abord antrieur
Plans cutan et sous-cutan
Le revtement cutan comporte plusieurs points de repre anatomiques : le pli de laine qui marque la sparation entre abdomen et cuisse, les reliefs de lpine iliaque antrosuprieure et de lpine du pubis, palpables plus que visibles. La ligne unissant les pines iliaque et pubienne correspond en gros la direction du canal inguinal. Les lignes dlasticit du derme de Dupuytren et Langer ont une direction plus horizontale ; une incision cutane dans leur sens donne un meilleur rsultat esthtique quune incision oblique (Fig. 14). Le plan souscutan est form par du tissu graisseux et le fascia de Scarpa qui porte les vaisseaux sous-cutans. Au-dessous du pli inguinal, le fascia cribriformis est perfor dorifices pour le passage des vaisseaux.
Nerf fmoral (N femoralis)

N de L2-L3-L4, il merge de la gouttire forme par les muscles psoas et iliaque, descend sous le fascia iliaca et gagne la cuisse en passant sous larcade crurale en dehors de lartre fmorale, en moyenne 5 cm (3 cm-7,5 cm) de lpine iliaque antrosuprieure [5].
Aponvrose du muscle oblique externe

Cest le premier plan rsistant que lon dcouvre, aprs division du fascia de Scarpa, form de fibres obliques en bas et en dedans, daspect blanc nacr. Ses deux piliers dlimitent lorifice inguinal superficiel, un peu au-dessus et en dehors de lpine du pubis.
Nerf obturateur (N obturatorius)

N de L2-L3-L4, il descend en arrire puis en dedans du psoas, puis dans le pelvis, au-dessous des vaisseaux iliaques externes, pour se diriger vers le trou obturateur.
Plan du muscle oblique interne et du cordon spermatique

Lincision de laponvrose du muscle oblique externe ouvre le canal inguinal (Fig. 15). Sous le feuillet suprieur rclin vers le
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Figure 16. Canal inguinal ouvert avec la distribution classique des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf ilioinguinal. Figure 14. Lignes dlasticit de Dupuytren et Langer.
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traction sur le cordon permettent daccder au pdicule vasculaire funiculaire ou crmastrien, qui va du pdicule pigastrique au cordon et peut tre sectionn sans dommage pour le testicule. La variabilit de la distribution nerveuse expose un risque lev de traumatismes, responsables de squelles douloureuses. Leur prvention demande beaucoup de prudence et dattention. Les branches ilio-inguinale et iliohypogastrique sont particulirement exposes lors de lincision de laponvrose oblique externe, de la section du crmaster et des sutures places sur le muscle oblique interne ; la branche gnitale du gnitofmoral, lors de la rsection du crmaster ou de la section du pdicule funiculaire.
Plan musculofascial profond

Il est form par le muscle transverse et le fascia transversalis en continuit. Dans la majorit des cas, le transverse est cach par le muscle oblique interne, le tendon conjoint nexiste pas. En cartant le muscle oblique interne, on dcouvre le transverse et le fascia transversalis (Fig. 15). Cette zone de faiblesse est plus ou moins tendue selon le dveloppement des muscles. La qualit de cette zone est apprcie au mieux sous anesthsie locale, en demandant lopr de pousser et de tousser. En rclinant le feuillet infrieur de laponvrose oblique externe, on dcouvre larcade crurale. Les vaisseaux pigastriques formant la limite interne de lorifice inguinal profond, plus ou moins visibles sous le fascia transversalis, constituent un repre anatomique essentiel. En rabattant le feuillet aponvrotique infrieur vers le haut en position anatomique, et en clivant le fascia cribriformis, on explore le sige dextriorisation des hernies crurales en dedans de la veine fmorale (voir article Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale).
Figure 15. Voie dabord antrieure. 1. Muscle oblique interne ; 2. muscle transverse ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. branche gnitale du nerf gnitofmoral ; 5. bandelette iliopubienne ; 6. arcade crurale ; 7. nerf ilio-inguinal.
haut, on dcouvre le muscle oblique interne dcrivant une arche au-dessus du cordon. Des lments nerveux sensitifs entourent le cordon. Classiquement le nerf ilio-inguinal chemine sur la face superficielle du cordon, juste sous laponvrose oblique externe et quitte le canal inguinal par lorifice inguinal superficiel, avant de se terminer par ses branches sensitives ; le nerf iliohypogastrique traverse le muscle oblique interne un niveau variable et chemine sous laponvrose oblique externe, avant de la perforer en dedans de lorifice inguinal superficiel (Fig. 16). Dans une srie rcente de 110 dissections peropratoires de ces nerfs [15], la disposition classique na t observe que dans 41,8 % des cas, alors quil y avait une disposition variable dans plus de la moiti des cas. Un tronc commun tait frquent, mais il faut retenir surtout la frquence des cas o les fibres de terminaison avaient une direction oblique, croisant plus ou moins la direction du canal inguinal, tant ainsi exposes la section lors de lincision de laponvrose oblique externe (Fig. 13). La branche gnitale du nerf gnitofmoral merge de lorifice inguinal profond et suit le bord postro-infrieur du cordon. Une tude rcente a montr que les branches des trois nerfs sont anastomoses entre elles de faon variable et que la distribution mme des diffrents contingents sensitifs peut tre rpartie de faon trs variable lintrieur de ces branches [16]. La section du crmaster et la
Espace sous-pritonal
Lincision du fascia transversalis donne accs lespace de Bogros. Le clivage est facile en dedans des vaisseaux pigastriques et permet de dcouvrir le ligament de Cooper. En suivant ce dernier de dedans en dehors, on dcouvre les vaisseaux iliofmoraux qui croisent la branche iliopubienne et les branches anastomotiques entre vaisseaux pigastriques et obturateurs appliques sur le relief osseux.
Abord postrieur
La face profonde de la paroi inguinale peut tre aborde en chirurgie ouverte ou vidoassiste, soit par voie transpritonale, soit par voie extrapritonale.
Voie dabord traditionnelle

Lincision peut tre mdiane sous-ombilicale (Stoppa) ou de type Pfannenstiel ou latrale (Nyhus). Dans tous les cas, aprs
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Figure 17. Voie dabord postrieure et gaine spermatique, daprs Stoppa [13]. 1. Vaisseaux spermatiques ; 2. canal dfrent ; 3. gaine spermatique.
Figure 18. Ligaments et fossettes pritonales. 1. Pli ombilical mdian (ouraque) ; 2. pli ombilical mdial (artre ombilicale) ; 3. pli ombilical latral (vaisseaux pigastriques) ; 4. fossette inguinale latrale et orice inguinal profond ; 5. fossette inguinale mdiale ; 6. fossette inguinale interne ; 7. canal dfrent ; 8. vaisseaux spermatiques ; 9. vaisseaux iliaques.
incision du plan aponvrotique, le plan de dissection se situe dans lespace sous-pritonal, le pritoine nest pas ouvert. Sur la ligne mdiane, on effondre le tissu celluleux de lespace de Retzius entre, en avant la face postrieure des muscles grands droits et le pubis plus bas, et en arrire la vessie puis plus bas la prostate. Latralement, le clivage est poursuivi vers lespace de Bogros. On dcouvre ainsi la face postrieure du muscle transverse et du fascia transversalis, puis plus bas la branche iliopubienne, les vaisseaux iliaques et le psoas (Fig. 17). Les vaisseaux pigastriques ns des vaisseaux iliaques montent la face postrieure du transverse puis du grand droit, sparant les deux fossettes inguinales latrale et mdiale. Les lments du cordon convergent vers lorifice inguinal profond, en dehors des vaisseaux pigastriques. Ils sont englobs dans la gaine spermatique. Cest un prolongement du fascia urognital qui se prsente sous la forme dun feuillet de tissu conjonctif peu pais. Elle a grossirement la forme dun triangle sous-tendu par les lments du cordon, dont le sommet correspond lorifice inguinal profond, le bord interne au canal dfrent et le bord externe aux vaisseaux gnitaux. Elle stend latralement vers la fosse iliaque et recouvre les vaisseaux iliaques externes.
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Voie clioscopique transpritonale (TAPP)

Le pritoine parital tapisse le fond de la dpression pritonale de laine et se moule sur les lments anatomiques, comme un tapis sur des marches descalier [1] . Les plis dtermins par ces reliefs constituent les repres bien connatre pour aborder cette rgion (Fig. 18) [5, 18]. La saillie de louraque forme un pli mdian tendu de la vessie lombilic se rtrcissant de bas en haut : le ligament ombilical mdian. Les autres lments sont disposs symtriquement de part et dautre de ce relief mdian. Le reliquat fibreux de lartre ombilicale soulve un pli, situ en dehors du prcdent, au bord latral de la vessie, lgrement oblique en haut et en dedans, en direction de lombilic : le ligament ombilical latral. Le pli des vaisseaux pigastriques, situ en dehors du prcdent, est moins saillant. La dnomination actuelle de ces plis est diffrente de la dnomination franaise traditionnelle : le pli de louraque est dnomm pli ombilical mdian, le pli de lartre ombilicale est dnomm pli ombilical mdial et le pli des vaisseaux pigastriques, pli ombilical latral. Ces trois reliefs dlimitent trois fossettes. La fossette inguinale interne ou supravsicale, situe entre pli ombilical mdian et mdial, est le sige des exceptionnelles hernies obliques internes. La fossette inguinale mdiale (ex-moyenne), sige des hernies directes (ou mdiales), est situe entre pli ombilical mdial et latral. La fossette inguinale latrale (ex-externe), situe en dehors du pli ombilical latral (vaisseaux pigastriques), correspond lorifice inguinal profond, livrant passage aux hernies indirectes (ou latrales).
Figure 19. Vue clioscopique aprs mobilisation du pritoine, daprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux pigastriques ; 2. muscle transverse ; 3. muscle grand droit ; 4. fascia transversalis ; 5. nerfs ; 6. ligament de Cooper ; 7. canal dfrent ; 8. vaisseaux spermatiques ; 9. veine iliaque.
Au pied du pli ombilical latral se dessine le relief des vaisseaux iliaques externes direction un peu oblique en bas et en dehors, presque sagittale. En dehors du pli ombilical latral, les vaisseaux spermatiques dessinent un relief oblique en haut et en dedans vers lorifice inguinal profond, au-dessus des vaisseaux iliaques. Le canal dfrent, qui sort du canal inguinal pour plonger dans le pelvis en croisant la veine iliaque externe, soulve un pli oblique en bas et en dedans peu marqu. Le ligament de Cooper a une direction grossirement transversale (Fig. 19). On le peroit par contact, plus quon ne le voit, la base du pli ombilical mdial, entre ce dernier et la saillie du dfrent. Le relief grossirement transversal de la bandelette iliopubienne ne se dessine que chez les sujets maigres. La bandelette ne sera dcouverte quaprs mobilisation du pritoine. Des nerfs passent sous ou travers la bandelette iliopubienne, en dehors de la fossette inguinale latrale et des vaisseaux spermatiques : ils sont exposs en cas dagrafage ce niveau. Le nerf fmoral situ sous le fascia iliaca en dehors de lartre
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Figure 21. Cercle de la mort , daprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux iliaques externes ; 2. vaisseaux pigastriques ; 3. anastomose entre vaisseaux pigastriques et obturateurs ; 4. vaisseaux obturateurs ; 5. vaisseaux iliaques primitifs ; 6. vaisseaux hypogastriques.
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Figure 20. Triangle funeste et triangle des douleurs , daprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux pigastriques ; 2. canal dfrent ; 3. veine iliaque ; 4. nerfs ; 5. vaisseaux spermatiques ; 6. artre iliaque ; A. triangle funeste ; B. triangle des douleurs .
iliaque nest pas visible. La branche fmorale du nerf gnitofmoral est proche des vaisseaux spermatiques. Le nerf cutan latral de la cuisse plus latral passe en dedans de lpine iliaque antrosuprieure. Les chirurgiens clioscopistes ont donn le nom de triangle funeste la zone triangulaire dont le sommet correspond lorifice inguinal profond et les deux cts au canal dfrent en dedans et aux vaisseaux spermatiques en dehors (Fig. 20). Dans laire de ce triangle passent les vaisseaux iliaques, ainsi que la branche gnitale du gnitofmoral. Le risque de blessure vasculaire est lorigine de cette dnomination [5]. Le triangle des douleurs (Fig. 20), dlimit par les vaisseaux spermatiques en bas et en dedans et la bandelette iliopubienne en haut, correspond au passage des nerfs. Ceux-ci ont une topographie variable et sont souvent cachs sous le tissu sous-pritonal et le fascia musculaire. Lagrafage doit tre proscrit dans cette zone. La hernie indirecte (ou latrale) se prsente sous laspect dun orifice daspect semi-lunaire, situ en dehors du pli ombilical latral, limit en bas par la bandelette iliopubienne. La hernie directe (ou mdiale) se prsente sous la forme dune dpression plus ou moins profonde, situe entre le relief du pli ombilical latral et du pli ombilical mdial, au-dessus de la bandelette iliopubienne. La hernie crurale est caractrise par une fossette situe en dedans de la veine iliaque externe, au-dessous de la bandelette iliopubienne. Lincision et la mobilisation du pritoine permettent daborder lespace sous-pritonal (Fig. 19).
Voie extrapritonale (TEP)

Dans cette voie dabord, le champ opratoire se situe intgralement dans lespace sous-pritonal. Pour accder cet espace, on pratique une incision cutane ombilicale basse, puis une incision transversale de 10 mm du feuillet antrieur de la gaine du muscle droit homolatral paramdiane, qui permet daccder au bord interne du corps charnu du muscle. En soulevant le bord interne du muscle laide du petit ct dun carteur de Farabeuf, on dcouvre le feuillet postrieur de la gaine des droits. Loptique introduite dans cet espace progresse par dilacration des tractus conjonctifs entre, en avant le corps charnu du muscle droit, tapiss de son primysium (qui correspond au fascia transversalis), et en arrire larcade de Douglas, le tissu graisseux sous-pritonal et la vessie. Le clivage se fait dabord la face profonde du muscle droit ; un premier trocart oprateur peut alors tre introduit en position juxtamdiane controlatrale par rapport au ct de la
hernie. La dissection est progressivement tendue latralement, dans le plan situ entre, en avant le muscle transverse tapiss du fascia transversalis, auquel adhrent les vaisseaux pigastriques, et en arrire larcade de Douglas et le pritoine. Lorsque larcade de Douglas descend bas, il peut tre ncessaire de sectionner son insertion latrale. Lorsque ce plan est largement dissqu, on peut introduire sous contrle de la vue le deuxime trocart oprateur, latralement sur une ligne passant hauteur de lombilic, voire plus haut si la distance ombilicopubienne est courte. Les repres anatomiques qui guident la dissection sont les suivants (Fig. 17, 19, 20) : en bas le pubis, la branche iliopubienne avec le ligament de Cooper, croise dans sa partie externe par les vaisseaux iliaques externes et par lanastomose entre les vaisseaux pigastriques et les vaisseaux obturateurs ; les vaisseaux pigastriques appliqus sur le fascia transversalis montent obliques en haut et en dedans et rejoignent le muscle droit ; les lments du cordon spermatique divergent : le canal dfrent se dirige en bas et en dedans, alors que les vaisseaux se dirigent en haut en en dehors ; le cul-de-sac pritonal des hernies indirectes, en dehors des vaisseaux pigastriques, se prsente comme un entonnoir sommet infrieur sengageant dans lorifice inguinal profond, quil faudra rduire en lattirant dans lespace sous-pritonal. Il y a parfois un lipome caractris par son aspect lisse, brillant, uniloculaire ; plus en arrire on voit les vaisseaux iliaques, veine en dedans de lartre, croiss par le dfrent et recouverts par une lame celluloganglionnaire plus ou moins dveloppe entre canal dfrent en dedans et vaisseaux gnitaux latralement, correspondant la gaine spermatique de Stoppa ; la bandelette iliopubienne est plus ou moins visible car recouverte par un feuillet cellulograisseux parfois dense. Elle spare la rgion en deux parties. Lune sus-jacente avec les vaisseaux pigastriques sparant lorifice inguinal interne en dehors et la fossette inguinale mdiale, sige des hernies directes en dedans. Lautre sous-jacente spare en deux parties. Dans la partie latrale passe le psoas sous laponvrose duquel cheminent le nerf fmoral, le nerf cutan latral de la cuisse et la branche fmorale du nerf gnitofmoral. Dans la partie mdiale passent les vaisseaux iliaques et se trouve lorifice crural, juste en dedans de la veine. Ces deux zones correspondent au triangle funeste et au triangle des douleurs, dans lesquels tout agrafage est proscrit. Le cercle de la mort (Fig. 21) est un terme excessif qui fait rfrence aux variations vasculaires dans cette rgion et notamment aux branches anastomotiques entre vaisseaux pigastriques et vaisseaux obturateurs, qui croisent la branche
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iliopubienne en dedans, en dehors ou au niveau du passage des vaisseaux fmoraux, et dont la blessure peut tre une cause dhmorragie [5].
Physiologie
Les mcanismes destins viter la protrusion du sac viscral hors du canal inguinal sont multiples, la fois passifs et actifs [19]. Lobliquit du canal inguinal et la disposition en chicane de ses deux orifices, profond et superficiel, assurent une barrire passive par un effet de valve, la paroi postrieure sappliquant contre la paroi antrieure lors des lvations de la pression intra-abdominale. La contraction musculaire tend accentuer cet effet en mettant en tension les aponvroses. La contraction des muscles transverse et oblique interne attire lorifice inguinal profond en haut et en dehors. De ce fait, elle augmente lobliquit du canal inguinal et elle tend rtrcir lorifice inguinal profond en mettant en tension son rebord infrieur. La contraction des muscles oblique interne et transverse attire leurs tendons de terminaison en bas et en dehors, et tend rduire la zone de faiblesse inguinale. Le bord infrieur du muscle oblique interne sabaisse vers la branche iliopubienne et tend recouvrir par en avant la zone de faiblesse. Labaissement de ce muscle est bien visible lors des efforts de pousse et de toux, lorsquon opre sous anesthsie locale un sujet muscl. Llvation du bord infrieur de lorifice inguinal profond et labaissement du muscle oblique interne ferment la zone de faiblesse la manire dun diaphragme dappareil photographique : shutter mecanism des Anglo-Saxons. Enfin, la contraction des crmasters attire le cordon vers lorifice inguinal profond, o il simpacte la manire dun bouchon. Ce mcanisme complexe fait appel plusieurs lments anatomiques. Il est bien imparfait compar celui dun obturateur photographique et surtout, il dpend de la qualit des lments anatomiques : si le fascia est dficient ou le muscle oblique interne peu dvelopp, lessentiel du mcanisme de fermeture est dstabilis.
hernie indirecte. Par la suite, les analyses histologiques et biochimiques ont mis en vidence des altrations du tissu conjonctif : modifications du collagne, diminution du taux dhydroxyproline, anomalies des fibrilles au microscope lectronique et rduction de la prolifration des fibroblastes en culture. Pans [21], tudiant les caractristiques biomcaniques du fascia transversalis et de la gaine des droits, a constat que le fascia des patients porteurs de hernies directes tait plus extensible et lastique que celui des tmoins. Dans une tude immunohistologique ayant compar des fragments de fascia transversalis et de gaine des droits prlevs au cours dinterventions de Stoppa des fragments prlevs sur des sujets tmoins au cours dautopsies ou de prlvements dorganes, il a t mis en vidence une augmentation du nombre de fibres conjonctives isoles (au lieu dtre groupes) et une plus grande dsorganisation des rseaux de fibres collagnes dans le fascia des hernies directes [22]. Le tabac jouerait un rle dterminant dans les altrations du tissu conjonctif . Les vtrans traits par Read qui taient souvent de gros fumeurs avaient un taux particulirement lev de hernies, notamment directes ou bilatrales. Le tabagisme est significativement plus frquent chez les patients porteurs de hernie et notamment chez les femmes. Les hernies sont deux fois plus frquentes chez les patients ayant un anvrisme de laorte que chez ceux qui ont un syndrome de Leriche ; cette diffrence est rapporte une activit protolytique plus importante chez les premiers. Le tabac est en effet un activateur puissant des collagnases [20]. Par ailleurs, des anomalies congnitales du collagne peuvent galement tre en cause. Ainsi, chez les nourrissons, les filles atteintes de luxation congnitale de la hanche ont cinq fois plus de hernies que les autres et les garons trois fois plus [23]. Ces faits, qui tendent dmontrer lexistence dune faiblesse particulire du fascia dans la gense des hernies et notamment des hernies directes, plaident en faveur de lusage des prothses.
Diffrents types de hernies

Hernies inguinales
Elles correspondent au passage dun diverticule pritonal travers la zone faible inguinale. On en dcrit trois types (Fig. 22). Hernies obliques externes ou indirectes Encore appeles latrales, ce sont les plus frquentes : 65 % des hernies de lhomme adulte en Europe [24]. Elles comportent un sac pritonal qui sextriorise par la fossette inguinale latrale, en dehors des vaisseaux pigastriques. Le plus souvent, le sac est intrafuniculaire, correspondant la persistance du canal pritonovaginal. Il se dveloppe en doigt de gant lintrieur de la gaine fibrocrmastrienne et suivant le trajet
Figure 22. Principaux types de hernies de laine. 1. Hernie indirecte ou latrale ; 2. arcade crurale ; 3. cordon spermatique ; 4. hernie crurale ou fmorale ; 5. hernie directe ou mdiale.
Anatomie pathologique
Altrations structurelles du fascia transversalis
Read a consacr beaucoup de travaux ce sujet [20]. Il a montr que des lambeaux de fascia prlevs chez des sujets atteints de hernie taient moins denses que ceux des sujets tmoins et que la diffrence tait plus marque chez les sujets ayant une hernie directe ou bilatrale que chez ceux ayant une
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3 4
A
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oblique du cordon. De longueur variable, il stend plus ou moins lintrieur du cordon, il peut dpasser lorifice inguinal superficiel et atteindre le scrotum : hernie inguinoscrotale. Le sac peut tre aussi extrafuniculaire et sextrioriser en dehors de la gaine fibrocrmastrienne. Des lipomes plus ou moins dvelopps peuvent entourer le sac. Parfois volumineux, ils peuvent constituer lessentiel de la hernie alors que le sac est petit. Dans les hernies jeunes , le collet herniaire de petit calibre sige au niveau de lorifice inguinal profond. Dans les hernies volumineuses anciennes, lorifice inguinal profond est largi, les vaisseaux pigastriques sont refouls en dedans. Llargissement de lorifice peut empiter largement sur la paroi postrieure qui est alors plus ou moins dtruite. Le pritoine parital de la fosse iliaque peut glisser travers lorifice herniaire, entranant avec lui le clon accol, cest la hernie par glissement. La vessie peut galement tre adhrente la partie interne du sac. Hernies directes Encore dnommes mdiales, elles sextriorisent par la fossette inguinale mdiale, en dedans des vaisseaux pigastriques. Le plus souvent, le sac est plus large que profond, arrondi comme un bol, correspondant un relchement tendu du fascia transversalis au niveau de la fossette inguinale mdiale. Parfois, le sac sextriorise par un orifice limit et prend un aspect diverticulaire. Hernies obliques internes Ce sont des hernies qui sigent au niveau de la fossette inguinale interne, en dedans de lartre ombilicale, et sextriorisent langle interne du canal inguinal. Elles sont exceptionnelles. Associations Chez ladulte, les associations de diffrents types de hernies sont frquentes et doivent tre recherches. Une hernie indirecte peut tre associe un simple bombement du fascia transversalis en dedans des vaisseaux pigastriques, traduisant sa faiblesse. Elle peut tre associe un vritable sac direct en dedans des vaisseaux pigastriques, ralisant une hernie mixte, biloculaire, en pantalon . Cest souvent le cas pour les hernies extrafuniculaires [1]. Il peut exister un relchement diffus de la paroi postrieure englobant toute la zone de faiblesse inguinale avec des vaisseaux pigastriques entrans dans le dplacement. Une hernie crurale peut tre associe une hernie inguinale, surtout dans le sexe masculin, alors que la hernie crurale pure se voit surtout dans le sexe fminin.
Type I : hernie indirecte avec un orifice profond de taille et de configuration normales. Un sac indirect stend de faon variable, au maximum jusquau milieu du canal inguinal. La paroi postrieure est solide. Cest la hernie typique des enfants ou des adultes jeunes. Type II : hernie indirecte avec un orifice inguinal largi et dform mais nempitant pas sur la paroi postrieure. Celle-ci est normale quand on la palpe en introduisant un doigt dans le sac herniaire ouvert. Le sac herniaire peut occuper toute la longueur du canal inguinal sans atteindre le scrotum. Type III : les hernies de ce type III comportent une faiblesse de la paroi postrieure. On distingue trois sous-groupes : C type IIIa : toutes les hernies directes, quelle que soit leur taille ; protrusion de la hernie en dedans des vaisseaux pigastriques avec un fascia transversalis faible ; C type IIIb : hernies indirectes avec un orifice herniaire large, dilat, qui refoule les vaisseaux pigastriques et empite plus ou moins sur la paroi postrieure. Ce groupe comprend les hernies inguinoscrotales, les hernies par glissement ainsi que les hernies mixtes ; C type IIIc : hernies crurales ralisant une forme particulire de dficience de la paroi postrieure. Type IV : ce sont les hernies rcidives que lon peut subdiviser en quatre sous-types : IVa : directes ; IVb : indirectes ; IVc : crurales ; IVd : combinaison de plusieurs types.
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Hernies crurales
Encore appeles fmorales, elles sont beaucoup plus rares que les hernies inguinales et plus frquentes dans le sexe fminin. Les hernies crurales sextriorisent par la gaine extrieure des vaisseaux fmoraux qui prolonge le fascia transversalis la cuisse. Cette gaine est normalement trs serre autour des vaisseaux fmoraux, sauf la face interne de la veine fmorale [5]. Cest ce niveau que se dveloppent les hernies crurales communes. Le sac sextriorise travers lanneau crural, au-dessous de larcade crurale, en dedans de la veine fmorale (cf. article Traitement des hernies crurales). Il est habituellement petit, situ sous le fascia cribriformis, et le collet est serr. Les autres varits de hernie crurale sont rares : hernie prvasculaire, extriorise la face antrieure des vaisseaux fmoraux, entre eux et larcade crurale distendue et souleve en avant, parfois volumineuse. La hernie de Laugier extriorise travers le ligament de Gimbernat et les hernies situes en dehors de la gaine vasculaire entre psoas et artre iliofmorale sont exceptionnelles.
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Classication des hernies

Il existe plusieurs classifications. Nous ne donnerons que la classification de Nyhus [25], qui est la plus utilise, une des plus simples et qui permet pratiquement dassocier la classe de la hernie au type de rparation, les hernies de types III et IV relevant en gnral dune prothse.
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E. Plissier, Membre de lAcadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr). P. Ngo, Chirurgien. Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier E., Ngo P. Anatomie chirurgicale de laine. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2007.

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Cure des hernies de laine par la technique de Kugel

P. Martel
La technique de Kugel est une technique chirurgicale mini-invasive de cure des hernies inguinales et crurales. Elle consiste mettre en place une prothse en position prpritonale par une courte incision inguinale de 3 5 cm. Elle prote ainsi des avantages des techniques de chirurgie paritale dites sans tension associs la rapidit, la facilit de ralisation et au cot moindre des techniques effectues ciel ouvert .
Mots cls : Hernie de laine ; Prothse de Kugel
Plan
Introduction Technique opratoire Matriel Installation du patient Voie dabord Dissection de la loge prpritonale Mise en place de la prothse Fermeture Indication et contre-indication Conclusion 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4
Outre-Atlantique, son essor a t tel, ces dernires annes, quelle occupe une part de march de plus en plus importante. En Europe, elle commence se dvelopper progressivement. En France, elle nest pour le moment ralisable que dans les tablissements du service public mais elle devrait, dans un avenir proche, tre mise la disposition des chirurgiens libraux.
Technique opratoire
Matriel
Lintervention ne ncessite pas de matriel spcifique, il faut toutefois prvoir un carteur de Farabeuf long si le patient prsente une surcharge pondrale et une lame mallable assez large qui sert faciliter lintroduction de la prothse.
Introduction
Les techniques chirurgicales de cure des hernies de laine ont normment volu au cours de ces dernires annes. Lintroduction de nouvelles prothses a largement contribu lvolution des techniques. Lutilisation de ces prothses sest progressivement banalise et il semble quaujourdhui les techniques utilisant la mise en place dun corps prothtique aient de plus en plus la faveur des chirurgiens, probablement en raison dun risque de rcidive diminu [1] et dun confort postopratoire amlior [2-4]. Selon les techniques, les prothses sont places soit dans lespace prpritonal, comme lavaient dcrit initialement Stoppa et Rives [5, 6], soit en avant du muscle petit oblique, comme par exemple dans la technique de Lichtenstein. Mme sil nexiste actuellement pas de preuve de la supriorit dun emplacement par rapport lautre, la situation prpritonale de la prothse parat la plus logique. En pratique courante, seules les techniques utilisant une large voie dabord ou les techniques laparoscopiques permettaient la mise en place des prothses en position sous-pritonale. Un chirurgien nord-amricain, le docteur Kugel, a dvelopp une technique qui permet de mettre en place une prothse en position prpritonale par une courte incision inguinale sans aborder le canal inguinal par voie antrieure et sans laide de la laparoscopie [7].
Installation du patient
Le patient est install en dcubitus dorsal, jambes serres ; les membres suprieurs peuvent tre laisss carts. Les anesthsies gnrale, locale et locorgionale sont possibles. Lanesthsie locorgionale est probablement la plus adapte ce type dintervention car elle permet, en cas de besoin, de demander au patient daugmenter sa pression intra-abdominale pendant la procdure ; de plus, elle nous semble plus confortable pour le patient que lanesthsie locale prconise par les chirurgiens nord-amricains. Loprateur se place du ct de la hernie. Un seul aide est ncessaire, il se place du ct oppos.
Voie dabord
Le choix de la voie dabord est primordial pour la bonne ralisation de la technique. Il convient daborder le pritoine en se plaant en dehors du canal inguinal. En cas derreur, labord antrieur direct du canal inguinal rend la technique impossible et contraint loprateur raliser une intervention de type Schouldice ou Lichtenstein par exemple.
40-120 Cure des hernies de laine par la technique de Kugel
Figure 1. Incision cutane.
Lpine iliaque antrosuprieure est repre au marqueur strile, ainsi que le bord suprieur de la symphyse pubienne. Une droite est trace entre ces deux points. Lincision est horizontale passant par le milieu de la droite prcdemment trace, les deux tiers de lincision tant internes cette droite (Fig. 1). La longueur de lincision est fonction de la corpulence du patient et de lexprience de la technique. Chez un patient de corpulence normale, une incision de 3 cm peut suffire. Chez les patients obses, lincision est de 5 6 cm.
Dissection de la loge prpritonale

Une fois lincision cutane effectue, il est prfrable dcarter les tissus cellulograisseux plutt que de les sectionner. Laponvrose musculaire est incise dans le sens de ses fibres. Le fascia transversalis est ouvert. Le pritoine est expos. Une fois au contact du pritoine, celui-ci est respect puis refoul doucement avec le doigt. Un carteur de Farabeuf est plac dans langle interne de lincision afin de protger le pdicule pigastrique. laide de lindex dirig vers le bord externe de la symphyse pubienne, loprateur repre lorifice superficiel du canal inguinal. Si la hernie est directe, les lments constitutifs du cordon sont facilement reprs au niveau de lorifice inguinal superficiel. Il nest pas ncessaire, une fois le cordon repr, de le mettre sur un lacs. Une loge sous-pritonale est alors cre en refoulant au doigt ou laide dun tampon mont le pritoine pelvien. La dissection est dbute en se dirigeant vers le bord postrieur de la symphyse pubienne, ce qui permet dexposer le ligament de Cooper. Le sac herniaire direct est rduit au cours de la dissection. La dissection doit tre effectue jusque vers la ligne mdiane et le plus en arrire possible sous la symphyse pubienne. En avant, il faut dcoller le pritoine sur 1 ou 2 cm sous les muscles transverses. En dedans, la dissection se porte jusquau pdicule iliaque externe et expose lorifice crural. Ainsi les hernies crurales peuvent tre traites selon le mme procd (Fig. 2A, B). En cas de hernie indirecte, les lments du cordon ne peuvent tre reprs au niveau de lorifice superficiel du canal inguinal en raison de la prsence ce niveau du sac herniaire et de son contenu. Il convient alors de crocheter avec lindex de la main oppose la hernie, au niveau de lorifice superficiel, le sac herniaire et les lments du cordon en passant de dehors en dedans. Lensemble est plac sur un lacs, puis le sac herniaire est isol. Il nest en gnral pas ncessaire douvrir le sac ou de le rsquer. La loge prpritonale est ensuite cre comme pour
Figure 2. A. Espace prpritonal : vue postrieure. B. Position de la prothse dans lespace prpritonal.
les hernies directes. Que la hernie soit directe ou indirecte, le cordon reste au contact de la paroi pelvienne lors de la mise en place de la prothse.
Mise en place de la prothse

La prothse est de forme ovale (Fig. 3). Elle est constitue de deux couches de polypropylne solidarises par un anneau priphrique confrant la prothse une certaine rigidit qui facilite son expansion et son talement. Une des couches de polypropylne est fendue transversalement en son milieu, permettant lintroduction du doigt de faon enrouler la prothse sur celui-ci pour permettre lintroduction de la prothse dans la loge. En priphrie, des petites languettes sont dcoupes pour mieux adapter la forme de la prothse au relief anatomique. Ces prothses sont disponibles en trois tailles (8 12 cm, 11 14, 14 18).
Cure des hernies de laine par la technique de Kugel 40-120
la lame mallable, il faut vrifier que les bords de la prothse ne sont pas replis et si ncessaire les repositionner avec le doigt. Le bon positionnement de la prothse est vrifi. Il nest pas absolument ncessaire de fixer la prothse. Elle peut tre fixe par un point ou une agrafe sur le ligament de Cooper ou plus simplement par le surjet de fermeture de laponvrose musculaire.
Fermeture
Laponvrose musculaire est ferme par un surjet de fil rsorbable. La peau est ferme par des fils ou des agrafes.
Indication et contre-indication
Cette technique est parfaitement applicable toutes les hernies inguinales, quelles soient directes ou indirectes, ainsi quaux hernies crurales. Si la hernie est bilatrale, il faut bien entendu effectuer deux incisions. Les rcidives herniaires peuvent galement tre traites par cette mthode, ds lors quil na pas t mis, lors de la premire intervention, une prothse en position sous-pritonale. Les patients prsentant une contre-indication lanesthsie gnrale ou locorgionale peuvent tre traits sous anesthsie locale. Les antcdents de chirurgie prostatique, et particulirement sil y a eu une radiothrapie complmentaire, peuvent rendre lintervention difficile mais pas impossible. En revanche, les trs volumineuses hernies inguinoscrotales ne doivent pas tre traites par cette mthode au risque dun
Figure 3.
Prothse de Kugel.
Lindex de la main oppose au ct de la hernie est introduit dans lencoche et la prothse est enroule sur celui-ci. La prothse est ainsi introduite, la pointe de lindex visant le ligament de Cooper (Fig. 4A C). Le doigt est ensuite remplac par la lame mallable, ce qui permet, en effectuant des petits mouvements de rotation, de terminer lintroduction de la prothse dans la loge prpritonale (Fig. 4D). Avant de retirer
Figure 4. A. Introduction de lindex oppos au ct de la hernie dans lencoche de la prothse. B, C, D. Mise en place de la prothse.
40-120 Cure des hernies de laine par la technique de Kugel
taux de rcidive ou dchec particulirement lev. Il est galement dconseill doprer par cette technique les patients traits par des anticoagulants dose efficace qui ne peuvent tre interrompus suffisamment longtemps en priopratoire. Le dcollement li la cration de la loge les expose en effet un risque lev dhmatome postopratoire.
davoir une bonne connaissance de lanatomie de la rgion et dj une grande exprience de la chirurgie des hernies de laine.
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Conclusion
Le but recherch de la technique tait de pouvoir mettre en place une prothse en position prpritonale dans le mme espace anatomique que celui utilis en laparoscopie mais par une courte laparotomie. On pouvait ainsi esprer bnficier des avantages des techniques laparoscopiques en vitant leurs inconvnients et en particulier leur cot lev. ce jour, aucune tude comparative entre les mthodes laparoscopiques et la mthode de Kugel na t publie. Il est donc impossible daffirmer la supriorit ou la similitude de ces techniques. Nanmoins, outre le cot opratoire videmment moins lev dune technique non laparoscopique, les tudes rtrospectives publies montrent un taux de rcidive faible ainsi quune disparition rapide de la douleur en postopratoire suivis dune reprise rapide de lactivit physique [8, 9]. Lavantage certain de la technique est sa facilit de ralisation avec une dure opratoire moyenne de 20 30 minutes. La possibilit de ralisation sous anesthsie locale ou locorgionale est galement un atout apprciable. En revanche, la visibilit est extrmement rduite au cours de cette intervention. Celle-ci peut videmment tre amliore en agrandissant lincision, mais la technique perd ainsi une partie de ses avantages. Le reprage et la dissection au cours de cette intervention sont essentiellement tactiles. Il convient donc
[3]
[4]
[5]
[6]
[7] [8]
[9]
P. Martel (phmartel@free.fr). Service de chirurgie gnrale et digestive, Hpital Beaujon, 100, boulevard Gnral-Leclerc, 92110 Clichy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Martel P. Cure des hernies de laine par la technique de Kugel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-120, 2007.

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Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale

G. Fromont
La hernioplastie transabdominale prpritonale (TAPP) consiste en linsertion dun renfort prothtique dans lespace prpritonal. Ses avantages sont ceux de toute procdure laparoscopique : rduction de linconfort, de linvalidit, bnce cosmtique et, par opposition la voie totalement extrapritonale (TEP), facilit dapprentissage et possibilit de cure bilatrale. Linconvnient de louverture du pritoine impose une pritonisation rigoureuse. Par trois trocarts priombilicaux, partir dune incision pritonale au-dessus des fossettes inguinales, lespace prpritonal est ouvert depuis le Retzius jusquau psoas. Linsertion dune prothse de polypropylne de 13/15 cm permet la cure de toute hernie inguinale ou crurale primaire ou rcidive, simple ou irrductible. La xation par agrafage doit respecter les lets nerveux sous peine de squelles douloureuses. La fermeture du pritoine par surjet et bourse doit permettre dviter les occlusions du grle. Les variantes techniques nombreuses concernent le site et la taille des trocarts, la nature et la forme du biomatriau synthtique utilis.
Mots cls : Hernioplastie ; Pritonisation ; Espace de Retzius ; Ligament de Cooper
Plan
Introduction Indications Prparation et anesthsie Technique opratoire Instrumentation Installation du patient Cration du pneumopritoine Disposition des trocarts Anatomie endoscopique Dissection Insertion de la prothse Pritonisation et fermeture Variantes techniques Voie dabord Trocarts Type de hernie Type de prothse Type de pritonisation Conversion en laparotomie 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 4 5 5 5 5 5 5 6
Ce sont : la technique totalement extrapritonale (TEP) et la technique transabdominale prpritonale (TAPP) qui fait lobjet de ce chapitre. Compare la laparotomie, [3, 4] la technique TAPP a les avantages potentiels de toute procdure laparoscopique : diminution de la douleur, de linvalidit, meilleur rsultat cosmtique mais linconvnient de lanesthsie gnrale, dune dure opratoire plus longue, dun cot plus lev. Compare la TEP, [3, 5, 6] elle est dapprentissage plus ais, elle offre une excellente visibilit de lensemble de la cavit abdominopelvienne, des zones herniaires et des lments anatomiques de lespace prpritonal, elle procure un large espace de travail permettant une cure bilatrale. Son inconvnient est louverture du pritoine exposant au risque de lsions viscrales et plus encore sa fermeture, source dventuelles complications occlusives. La technique dcrite est celle utilise par lauteur depuis 15 ans, en sachant que les variantes sont nombreuses.
Indications
Toutes les varits anatomocliniques de hernies de laine peuvent tre traites par voie TAPP : hernies inguinales indirectes et directes, inguinoscrotales y compris les volumineuses hernies par glissement colique, hernies crurales et obturatrices, hernies non compliques ou irrductibles, hernies primaires ou rcidives. Les contre-indications relatives sont les antcdents de laparotomie sous-ombilicale ncessitant une adhsiolyse. Les contre-indications absolues sont dordre gnral sopposant lanesthsie et doivent tre recherches par le bilan propratoire. Les antcdents de chirurgie dexrse prostatique par voie haute ne contre-indiquent pas la technique TAPP.
Introduction
Le traitement des hernies de laine par voie laparoscopique fait appel deux techniques dont le principe est identique : la mise en place dans lespace prpritonal dun renfort prothtique dont lefficacit a t dmontre en chirurgie conventionnelle par voie postrieure avec moins de 5 % de rcidives. [1, 2]
40-137-B Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale
Prparation et anesthsie
La prparation locale comporte la dsinfection de lombilic, la vidange vsicale par miction ou par sondage en cas dantcdent de troubles fonctionnels du bas appareil. Lantibioprophylaxie est systmatique. Lanesthsie doit tre gnrale.
Technique opratoire
Instrumentation
Un trocart de 10 mm ; deux trocarts de 5 mm ; des pinces prhension atraumatiques ; un crochet monopolaire ; une paire de ciseaux ; un porte-aiguille de 5 mm ; un pousse-nud de 5 mm ; une agrafeuse de 5 mm ; un insufflateur lectronique haut dbit ; une source de lumire froide au xnon ; une camra endoscopique ; une optique 0 ; un moniteur haute dfinition. (Fig. 1)
Figure 2. Position des trocarts (traitement dune hernie inguinale droite).
Le patient est install en dcubitus dorsal, les deux bras le long du corps, ce qui permet deffectuer une cure bilatrale. Loprateur se place du ct oppos la hernie, son assistant du ct de la hernie et la colonne vido aux pieds du patient. La table est en position de Trendelenburg de 10.
distance ombilicopubienne afin de disposer dun espace de travail suffisant. Une incision de 10 mm est effectue sur la peau et laponvrose au niveau de la ligne blanche. Deux trocarts de 5 mm compltent ce dispositif, au bord externe du muscle droit, sur une ligne horizontale lombilic en cas de hernie bilatrale, lgrement dcal vers le bas pour le trocart de 5 mm, controlatral la hernie en cas de cure unilatrale.
Cration du pneumopritoine
Il peut se faire par ponction sus-ombilicale laiguille de Veress ou sous contrle visuel lors de lintroduction du trocart optique. En cas dantcdent de laparotomie sous-ombilicale, labord sous-costal gauche est prfrable, permettant une ventuelle adhsiolyse. Le pneumopritoine est maintenu 15 mmHg.
Anatomie endoscopique
(Fig. 3A, B, Fig. 4)
Disposition des trocarts
(Fig. 2)
Le trocart optique de 10 mm est mis en place sur la ligne mdiane au-dessus de lombilic, plus ou moins haut selon la
La connaissance de lanatomie endoscopique est le garant de la russite de lintervention. [7] Deux repres anatomiques verticaux sont facilement reconnus : en dedans, le ligament ombilical recouvrant lartre ombilicale, en dehors le relief des vaisseaux pigastriques (ligament de Hesselbach). Ces deux repres dlimitent deux fossettes inguinales : la fossette externe, en dehors des vaisseaux pigastriques, est le sige de la hernie indirecte, lorifice profond du canal inguinal. La fossette interne, en dedans des vaisseaux, est le sige de la hernie directe. Au-dessous des vaisseaux pigastriques apparaissent, chez lhomme, le canal dfrent en dedans et les vaisseaux spermatiques en dehors. Ils forment un triangle ( triangle funeste ) o apparat la saillie des vaisseaux iliaques externes. Toute dissection, tout agrafage ce niveau est prohib. La hernie crurale apparat comme une fossette sigeant en dedans des vaisseaux iliaques. Lorsque le pritoine a t ouvert, les lments prcdents sont identifis En dedans, aprs ouverture premire de lespace de Retzius, le ligament de Cooper est facilement identifi ainsi que la gaine du muscle droit qui reprsente la limite interne de la zone de faiblesse des hernies directes. Le ligament de Cooper est inconstamment crois par une branche veineuse anastomotique ( corona mortis ) quil convient dviter lors de lagrafage. En dehors, la bandelette iliopubienne reprsente la limite infrieure de la zone dagrafage possible la paroi musculaire antrieure. La bandelette et les vaisseaux spermatiques forment un triangle o apparat le relief du psoas do mergent les nerfs fmorocutan et gnitofmoral ( triangle de la douleur ). Toute coagulation ou agrafage dans cette zone peut tre cause de nvralgie. [8] (Fig. 5)
Dissection
Elle commence par une incision du pritoine le long dune ligne tendue entre lpine iliaque antrosuprieure et le bord latral du pdicule ombilical, 2 3 cm au-dessus de lorifice herniaire concern. Cette incision est de plus en plus courte avec lexprience, limitant les ventuelles difficults de pritonisation (Fig. 6). La dissection doit se faire au contact du pritoine, en commenant par lespace de Retzius. Il est utile de prolonger lincision pritonale le long du pdicule ombilical et ventuellement de le sectionner aprs coagulation afin de retrouver
Figure 1. Installation de lopr (traitement dune hernie inguinale droite).
Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale 40-137-B
Figure 3. Anatomie endoscopique transpritonale chez lhomme. A. Hernie indirecte. 1. Ligament ombilical ; 2. canal dfrent ; 3. vaisseaux pigastriques ; 4. muscle psoas ; 5. vaisseaux spermatiques ; 6. vaisseaux iliaques externes. B. Hernie directe.
Figure 4. Anatomie endoscopique prpritonale chez lhomme. Ouverture premire de lespace de Retzius et dcouverte du ligament de Cooper. 1. Hernie obturatrice ; 2. ligament de Cooper ; 3. hernie crurale ; 4. muscle droit ; 5. fascia transversalis ; 6. hernie directe.
facilement le tissu celluleux paravsical, didentifier une ventuelle corne vsicale et de dgager lpine du pubis et le ligament de Cooper facilement reconnaissable. La traction sur la lvre infrieure de lincision pritonale facilite lengagement de gaz dans lespace sous-pritonal, ralisant une pneumodissection. La dissection se prolonge en dehors dans lespace de Bogros jusqu voir la veine iliaque externe et le relief du psoas. Dans le cas dune hernie directe, la rduction a dj t assure par la dissection de lespace de Retzius. Le faux sac reprsent par le fascia transversalis dhiscent est refoul jusqu dcouvrir le ligament de Cooper. En cas de hernie indirecte, la dissection, au contact strict du pritoine (Fig. 7), saccompagne dune traction importante sur le sac pritonal avec section des tractus fibreux, ce qui permet de librer les lments du cordon sous-jacent, pdicule spermatique et canal dfrent, jusqu retrouver laspect en V invers dlimit par ces deux structures. Le canal dfrent est ainsi libr jusqu son croisement avec lartre ombilicale, et le pdicule spermatique est paritalis le plus loin possible sur le muscle psoas (Fig. 8). Le ligament de Cooper, facilement reconnaissable, est mis en vidence. Cette dissection seffectue, soit avec des ciseaux ferms bout mousse et sans coagulation, soit par lintermdiaire du crochet monopolaire. Les vaisseaux iliaques ne doivent pas tre dnuds.
Figure 5. Triangle funeste (rouge) et triangle de la douleur (bleu). 1. Canal dfrent ; 2. veine iliaque externe ; 3. artre iliaque externe ; 4. branche gnitale du nerf gnitofmoral ; 5. pdicule spermatique ; 6. bandelette iliopubienne ; 7. branche fmorale du nerf gnitofmoral ; 8. nerf fmorocutan ; 9. muscle psoas.
La traction sur la lvre suprieure du pritoine (Fig. 9), parfois malaise au niveau du pdicule pigastrique, permet de complter le dcollement et de faciliter la pritonisation. Le ligament rond, chez la femme, peut tre sectionn. Le sac pritonal est habituellement simplement refoul sans tre rsqu. Un sac volumineux peut tre incis au pourtour de lorifice inguinal et sa partie distale laisse en place, ce qui vite les consquences dune dissection tendue, facteur dpanchement hmatique ou sreux. En cas de hernie crurale, la rduction dun volumineux lipome herniaire peut ncessiter un largissement de lorifice crural sa partie interne.
Insertion de la prothse
En cas de hernie directe, il est souvent utile, avant de placer la prothse, de fixer le fascia transversalis au niveau du ligament de Cooper par agrafage afin de limiter lespace mort et donc le risque de srome.
Figure 6.
Incision du pritoine au-dessus des lments du cordon.
Figure 8.
Paritalisation des lments du cordon.
Figure 7. Dissection du sac pritonal dune hernie indirecte par traction et section au crochet.
Une prothse de polypropylne de 15 15 cm est utilise. Sa forme trapzodale (Fig. 10) est adapte au relief des vaisseaux iliaques. Elle mesure 13 cm sur son bord interne et sa longueur doit tre toujours de 15 cm. Linsertion se fait par le trocart de 10 mm. Elle est enroule sur un support rigide tel que laiguille de Veress, de son bord latral vers son bord mdian. Dispose verticalement dans lespace de Retzius, elle est droule de dedans en dehors laide des deux pinces prhension (Fig. 11). Elle est maintenue en dedans par la pince homolatrale et droule laide de la pince controlatrale. La traction sur le lambeau pritonal infrieur permet de bien positionner la prothse dans la zone de rflexion La fixation est ensuite assure par agrafage (Protak, Endo Ankor) avec deux agrafes au niveau du ligament de Cooper et du pubis, deux aux bords interne et externe du muscle grand droit et une en dehors du pdicule pigastrique peu de distance de ce dernier afin de ne pas risquer un traumatisme du nerf fmorocutan (Fig. 12). La prothse ainsi positionne recouvre le ligament de Cooper, le fascia transversalis, les vaisseaux pigastriques, le cordon spermatique et le psoas en dbordant largement lorifice inguinal profond.
Figure 9.
Dcollement de la berge antrieure du pritoine.
Figure 10. droite).
Forme et dimensions de la prothse (pour une hernie
Pritonisation et fermeture
(Fig. 13)
La pritonisation doit tre rigoureusement tanche afin dviter tout risque de brche rsiduelle pouvant tre respon-
sable dune occlusion postopratoire. [9] Elle est ralise par un surjet dbutant de dehors en dedans suivi dune bourse laide dun fil rsorption lente. Les deux extrmits du surjet sont extriorises au travers du trocart de 5 mm ; ceci est suivi dun nud extracorporel pouss vers un point latral afin de
Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale 40-137-B
.1
Labdomen est ensuite exsuffl et les incisions refermes. Tout orifice aponvrotique de 10 mm doit tre sutur au fil rsorbable. Des surjets intradermiques au Vicryl rsorption rapide sont pratiqus sur les incisions cutanes.
Variantes techniques
Voie dabord
En cas de laparotomie mdiane, linsertion du trocart optique dans la rgion sous-costale gauche est prfrable permettant une adhsiolyse ventuelle. La cure herniaire est en gnral ralisable par cette voie sans devoir mettre en place un trocart supplmentaire sus-ombilical.
Trocarts
Figure 11. Introduction de la prothse dans lespace de Retzius et droulement de dedans en dehors.
Certains implantent un trocart de 12 mm dans la rgion pararectale droite. Par cette voie, on peut introduire une agrafeuse de 12 mm, voire mme loptique, ce qui vite de croiser les mains de loprateur et de lassistant. Une stratgie diffrente consiste en lutilisation dun trocart de 12 mm sus-ombilical permettant lintroduction de la prothse et de lagrafeuse sous contrle de la vue par lintermdiaire dune optique de 5 mm en position latrale.
Type de hernie
En cas de volumineuse hernie inguinoscrotale, le sac peut tre laiss en place et le pritoine incis autour de lorifice herniaire. Un drainage peut tre utile, introduit par un trocart de 5 mm directement dans la bourse, sous contrle de la vue. Le drainage peut ventuellement traverser la pritonisation. En cas de glissement colique gauche, la technique est identique aprs rduction du contenu en sabstenant de tout dcollement du clon qui serait responsable dimportantes difficults de pritonisation. En cas de hernie irrductible, la rduction est indispensable avant de commencer toute dissection. Elle seffectue par des manuvres externes et internes et peut ncessiter louverture du sac au niveau du collet, distance des structures vasculaires, notamment du pdicule pigastrique. En cas de hernie rcidive aprs plastie prothtique par laparotomie ou laparoscopie, il est ncessaire de laisser le matriel existant en place. Le risque de brche vsicale dans ce cas peut justifier le sondage. La pritonisation peut tre plus difficile, ncessitant des artifices de glissement du pritoine vsical, voire mme lutilisation de biomatriaux de type composite. En cas de hernie bilatrale, il est prfrable dutiliser deux prothses car la mise en place dune grande prothse unique semi-rigide serait plus difficile.
Figure 12. Fixation par agrafage. 1. Deux agrafes sur le ligament de Cooper ; 2. deux agrafes sur le muscle droit ; 3. une agrafe en dehors du pdicule pigastrique.
Type de prothse
Nombreux sont les produits manufacturs disponibles : implants mmoire de forme avec ou sans enduction, et anatomiques, prforms ou prdcoups pour le passage du cordon ncessitant une dissection entre celui-ci et le plan vasculaire sous-jacent, prmonts sur un systme de pose avec matriel de fixation intgr. Les biomatriaux synthtiques non rsorbables disponibles sont de deux types : polyester et polypropylne. Les prothses de polypropylne seraient responsables dune raction fibroblastique plus importante. La rtraction de leur surface avec le temps pouvant aller jusqu 30 % doit tre connue. [10]
Figure 13. Fermeture du pritoine par surjet et bourse.
Type de pritonisation
faire glisser le pritoine vsical et de rpartir galement la pression au niveau de la suture. Une brche rsiduelle ncessite une suture ou un agrafage complmentaire. Aucun drainage nest justifi.
Elle peut se faire par un simple surjet bloqu chaque extrmit par des nuds extracorporels. Elle peut se faire par agrafage, ce qui suppose un pritoine suffisamment rsistant et de diminuer la pression intra-abdominale afin de faciliter le rapprochement des berges.

.
Conversion en laparotomie
Lorsquelle est justifie par des difficults ou des complications, lattitude la plus logique est daborder lespace prpritonal par incision mdiane avec implantation dune prothse.
Rfrences
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Points forts
La connaissance de lanatomie endoscopique est le pralable indispensable lapprentissage de la hernioplastie TAPP. Lapprentissage de la hernioplastie TAPP est plus simple et plus rapide que celui de la TEP. Les impratifs de scurit an dviter les lsions des organes de lespace prpritonal sont : C lincision pritonale initiale sigeant au-dessus des fossettes inguinales ; C la dissection au contact mme du pritoine partir de lespace de Retzius. Pallier linconvnient de louverture du pritoine, source de complications occlusives, suppose une pritonisation extrmement rigoureuse.
G. Fromont (gfromont@nordnet.fr). Clinique du Bois-Bernard, route de Neuvireuil, 62320 Bois-Bernard, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fromont G. Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-137-B, 2006.

40-107
Traitement chirurgical des hernies crurales ou fmorales

. Plissier, P. Ngo
La situation particulire de lorice crural au point de passage des vaisseaux fmoraux, la frontire entre labdomen et la cuisse, explique que lon puisse laborder aussi bien par voie crurale que par voie inguinale ou rtropritonale. La relative rigidit de ses bords rend compte dun taux dchec relativement lev en cas de suture directe. Le risque dtranglement lev implique une indication opratoire systmatique pour toute hernie crurale diagnostique. Chez la femme, la hernie crurale est le plus souvent pure ; chez lhomme, elle est associe dans la moiti des cas une hernie inguinale, qui doit tre rpare dans le mme temps. Il est difficile dtablir la suprmatie de tel ou tel procd, en raison de la relative raret de cette hernie et du manque de sries comparatives.
Mots cls : Hernie de laine ; Hernie crurale ; Herniorraphie ; Prothses ; Plugs
Plan
Introduction Voie crurale Voie dabord Traitement du sac Temps de rparation Voie inguinale Voie dabord Traitement du sac Temps de rparation Voie rtropritonale Voie traditionnelle Chirurgie vidoassiste Indications opratoires Chirurgie programme Hernie trangle Cas particulier des hernies prvasculaires 1 2 2 2 3 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 Figure 1. Hernie crurale. 1. Veine iliaque ; 2. ligament de Gimbernat.
1 2
Introduction
La hernie crurale ou fmorale est beaucoup moins frquente que la hernie inguinale. Selon le registre sudois des hernies [1], elle ne reprsente quenviron 3 % des hernies de laine et elle est plus frquente dans le sexe fminin. Elle se voit un ge moyen plus lev que la hernie inguinale (63,4 ans versus 59,1 ans). Elle sige plus souvent droite (64,4 %). Elle est plus expose ltranglement que la hernie inguinale : le pourcentage dinterventions en urgence est de 35 % versus 5 % pour la hernie inguinale et entrane plus souvent une rsection intestinale (18,4 % versus 5,4 %). Lorifice crural est limit en arrire par le ligament de Cooper, en avant par larcade crurale et la bandelette iliopubienne, en dedans par le ligament de Gimbernat et en dehors par la gaine vasculaire recouvrant la veine fmorale (Fig. 1).
Le caractre fibreux de ces structures, leur relative rigidit et lcartement qui les spare, ainsi que la proximit immdiate des vaisseaux fmoraux rendent compte des difficults particulires que lon rencontre pour fermer lorifice crural. Selon Lytle [2], lespace triangulaire entre arcade crurale et ligament de Cooper est ferm par une triple couche forme, de la superficie la profondeur, par le fascia de Scarpa, le ligament de Gimbernat, manation de laponvrose du muscle oblique externe, et le fascia transversalis (Fig. 2). Lorifice herniaire crural, diffrent de lanneau crural et situ quelques millimtres au-dessous de lui, correspond un defect dans cette triple couche, habituellement de petite taille (Fig. 3). La situation de lorifice crural, la jonction du bassin et de la cuisse, en dedans du passage des vaisseaux fmoraux, explique que lon puisse laborder par trois voies diffrentes : crurale, inguinale, ou rtropritonale.
40-107 Traitement chirurgical des hernies crurales ou fmorales
Voie crurale
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Voie dabord
Pour la voie dabord crurale, comme pour la voie inguinale, lincision est une incision inguinale situe un peu plus bas que pour la hernie inguinale, parallle au pli inguinal et un peu au-dessus de lui (Fig. 4). Elle mesure 5 6 cm. Aprs dcouverte de laponvrose du muscle oblique externe, on incise le fascia cribriformis le long de larcade crurale, depuis les vaisseaux fmoraux jusqu hauteur de lpine du pubis. Ceci permet de dcouvrir le sac herniaire extrioris sous le fascia cribriformis, au bord infrieur de larcade crurale, en dedans des vaisseaux fmoraux (Fig. 4). La veine fmorale, situe en dehors du sac, lintrieur de la gaine vasculaire, nest pas visible. La veine saphne interne, situe dans le mme plan que le sac en dehors de lui, nest habituellement pas dcouverte. Le sac est pais, entour de tissu sous-pritonal vagin avec lui et parcouru de petits vaisseaux.
3 4
6 7
Figure 2. Coupe sagittale daprs Lytle [2]. 1. Pritoine ; 2. aponvrose du muscle oblique externe ; 3. fascia transversalis ; 4. fascia de Scarpa ; 5. arcade crurale ; 6. sac herniaire ; 7. muscle pectin.
Traitement du sac
Le sac est individualis par dissection mousse, puis il est ouvert et son contenu est vrifi et rintgr, ou si besoin rsqu sil sagit dpiploon qui gne sa rintgration. Le sac est ligatur par un point transfixiant et rsqu, puis le moignon est rduit dans lorifice herniaire. Si besoin, la rduction du sac peut tre facilite par une incision de quelques millimtres du ligament de Gimbernat en dedans du sac. Il faut videmment se garder de toute incision latrale qui exposerait au risque de blesser la veine fmorale, ou antrieure qui sectionnerait larcade crurale.
3 1
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Figure 3. Vue antrieure daprs Lytle [2]. 1. Muscle oblique interne cart vers le haut ; 2. aponvrose du muscle oblique externe ; 3. fascia transversalis ; 4. ligament de Gimbernat.
De cette pluralit de voies dabord et des diffrentes possibilits techniques de fermeture rsulte une grande varit de procds. Par ailleurs, comme cette hernie est beaucoup moins frquente que la hernie inguinale, on ne dispose pas de grandes sries, et a fortiori dtudes comparatives, qui permettraient de trancher radicalement en faveur dune technique. Nous verrons donc les principales techniques possibles pour chacune des diffrentes voies dabord, puis nous donnerons des lments pour le choix dune technique. Lutilisation des prothses et notamment du plug facilite considrablement la fermeture de lorifice herniaire. Mais leur utilisation nest pas toujours possible en cas dtranglement, de sorte que les mthodes utilises en chirurgie programme et en urgence ne sont pas strictement superposables.
Figure 4. Voie dabord crurale. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. cordon spermatique ; 3. fascia cribriformis incis ; 4. sac herniaire ; 5. veine fmorale recouverte par la gaine vasculaire.
Traitement chirurgical des hernies crurales ou fmorales 40-107
Figure 5. Procd de Lytle [2]. 1. Gaine des vaisseaux fmoraux ; 2. ligament de Gimbernat ; 3. aponvrose du pectin.
Temps de rparation
Herniorraphies
Procd de Marcy-Lytle Ce procd ancien est le plus simple de tous [2]. Lorsque lorifice herniaire est petit (moins de 1 cm) il peut tre ferm par une simple suture. La suture consiste en un point circulaire de monofil non rsorbable chargeant le bord supro-interne de lorifice qui correspond au ligament de Gimbernat, puis le bord infrieur qui correspond au fascia pectinal, le bord externe qui correspond la gaine vasculaire, pour finir au niveau du point de dpart (Fig. 5). La prise au niveau de la gaine vasculaire doit tre prudente, pratique avec une aiguille sertie fine pour viter de blesser la veine sous-jacente. Ce procd simple est bien adapt au traitement des petites hernies, notamment chez la femme o la hernie crurale est habituellement pure. Procd de Bassini Ce procd consiste fermer lorifice en rapprochant par suture larcade crurale du ligament de Cooper ou du fascia du muscle pectin (Fig. 6). La veine est identifie en dehors de lorifice herniaire, le Cooper en arrire et larcade crurale en avant. La suture est faite par quelques points de monofil non rsorbable, unissant larcade crurale et le ligament de Cooper ainsi que le ligament de Gimbernat ; les points sont passs puis serrs de dedans en dehors. On peut faire un point en huit , chargeant ensemble toutes ces structures [3], ou suturer larcade crurale au fascia pectinal [4]. Ce procd prsente linconvnient de comporter une suture sous tension ; il est peu pratiqu. On peut aussi renforcer cette suture par un lambeau aponvrotique dcoup dans le fascia pectinal et rabattu sur la suture [5].
Figure 6. A. Procd de Bassini. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. arcade crurale ; 3. gaine des vaisseaux fmoraux ; 4. moignon du sac ; 5. ligament de Gimbernat ; 6. ligament de Cooper. B. Plastie avec aponvrose du muscle pectin.
Plasties prothtiques
Plug cylindrique Cette technique a t propose par Lichtenstein en 1974 [6]. Lintervention est pratique sous anesthsie locale. Aprs dissection et rsection du sac, lorifice crural est obtur par un plug cylindrique fabriqu en roulant sur elle-mme une plaque de polypropylne de 5 2 cm (Fig. 7). Le plug est fix par des points de suture lunissant larcade crurale, au fascia du muscle pectin et au ligament de Gimbernat. Ce type de plug expos linduration et au rtrcissement avec le temps est pratiquement abandonn. Perfix-plug Lintervention est pratique sous anesthsie locorgionale [7] ou locale [8]. Lorifice crural est obtur par un Perfix-plug de
Figure 7. Procd de Lichtenstein. 1. Arcade crurale ; 2. fascia du muscle pectin.
taille adapte celle de la hernie, habituellement moyenne ou petite. Si besoin, quelques ptales sont rsqus. Le plug est introduit pointe en avant dans lorifice crural, jusqu ce que sa base affleure la marge de lorifice. Le plug est fix au pourtour fibreux de lorifice par une couronne de points spars de monofil rsorption lente ou non rsorbable (Fig. 8). Les efforts de toux et de pousse permettent de contrler la stabilit du montage. Ce procd na donn aucune complication ni rcidive ses promoteurs sur 24 cas [7]. Il est trs largement utilis actuellement [9-12].
Figure 8.
Perx-plug.
Figure 10. Prothse parapluie de Bendavid
[14].
de Kelly en saidant de la traction sur la tige qui passe travers lorifice crural ; celle-ci sera sectionne et retire en fin dintervention. Le disque est fix au ligament de Cooper en arrire par quatre six points de suture, larcade crurale en avant par deux quatre points, au ligament de Gimbernat en dedans par un point. Latralement, il est au contact de la veine fmorale et fix par quelques points la gaine des vaisseaux fmoraux. La technique de Wantz est facilite par la prothse Polysoft. Dans un cas de large hernie prvasculaire mconnue malgr trois interventions par voie inguinale, nous avons utilis la prothse Polysoft (cf. fascicule 40-110 : Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale) : aprs dissection et rduction du sac, la dissection sous-pritonale travers le large orifice herniaire sest avre facile. Ltalement de la prothse introduite travers lorifice herniaire a t facilit par le cerclage mmoire de forme. Aucune fixation na t ncessaire.
Figure 9. Procd de Wantz
[13].
Voie inguinale
Voie dabord
Lincision est parallle au pli inguinal, situe un peu plus bas que lincision habituelle de herniorraphie inguinale. Aprs division du plan sous-cutan, on se porte au niveau de larcade crurale, on incise le fascia cribriformis le long de larcade crurale depuis les vaisseaux fmoraux jusquau pubis. On dcouvre ainsi le sac herniaire dvelopp sous le fascia cribriformis, en dedans de la veine fmorale (Fig. 2). On se porte alors au niveau inguinal, on incise laponvrose du muscle oblique externe, comme pour une hernie inguinale. On explore la totalit du canal inguinal la recherche dune hernie inguinale associe, plus frquente chez lhomme que chez la femme. On incise le fascia transversalis depuis lorifice inguinal profond jusquau pubis pour exposer lespace sous-pritonal. On dcouvre ainsi la partie abdominale du sac qui pntre dans lorifice crural pour sextrioriser la cuisse (Fig. 11).
Mthodes de Wantz, Bendavid et Polysoft La technique de Wantz [13] est destine au traitement des hernies crurales prvasculaires ou rcidives (Fig. 9). Une incision inguinale basse permet de dcouvrir la face antrieure de laponvrose du muscle oblique externe et la rgion crurale en rclinant la berge infrieure vers le bas. Aprs rsection du sac, lespace sous-pritonal est dissqu laide du doigt introduit travers lorifice crural. Le clivage est limit en dehors par la naissance des vaisseaux pigastriques de la face antrieure des vaisseaux iliaques. Un carr de Mersilne de 8 cm de ct est introduit dans lorifice crural pour tre tal dans lespace sous-pritonal. Il est amarr la face profonde de la paroi, 3 cm au-dessus de larcade crurale, par trois points de suture transfixiants. Les points sont passs laide dune aiguille de Reverdin introduite dans lorifice crural. Une cuillre ou une petite lame mallable refoule et protge le pritoine. Les fils de suture permettent dimmobiliser le bord suprieur de la prothse pendant son talement, ils seront retirs en fin dintervention. Les deux coins libres de la prothse sont saisis par une pince courbe introduite par lorifice herniaire et attirs vers le Retzius en dedans et vers la fosse iliaque en dehors, de faon taler la prothse. Le defect parital nest pas sutur. Wantz avait utilis cette mthode six fois en 1996 avec succs ; nous nen avons pas lexprience. On peut en rapprocher la prothse parapluie de Bendavid [14]. Cette prothse est un disque de polypropylne de 8 cm de diamtre, muni dune tige axiale pour faciliter les manipulations (Fig. 10). Elle est destine au traitement des hernies comportant un large orifice. Le disque est introduit dans lespace sous-pritonal et tal la face profonde du plan musculoaponvrotique. Ltalement se fait laide dune pince
Traitement du sac
Le sac peut parfois tre rduit de lorifice crural vers labdomen par une traction exerce sur son versant sous-pritonal. Si cela est impossible, on peut ouvrir le sac au niveau souspritonal et le vider de son contenu pour faciliter la rduction. Il est plus simple daborder le sac au-dessous de larcade crurale, louvrir, rduire ou rsquer son contenu, rsquer le sac luimme et rduire ainsi plus facilement le moignon travers lorifice crural. Toutes ces manuvres peuvent tre facilites par le dbridement du ligament de Gimbernat. Le sac tant libr et ferm, le pritoine est refoul et le ligament de Cooper largement dcouvert dans lespace souspritonal, par dissection mousse, en prenant garde de ne pas
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Figure 11. A, B. Voie dabord inguinale. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. feuillet infroexterne du fascia transversalis ouvert ; 4. veine iliaque ; 5. sac pritonal incis audessus du collet herniaire ; 6. graisse sous-pritonale.
La technique de Rives, qui comporte une fixation de la prothse au ligament de Cooper, permet de fermer efficacement lorifice crural. Elle serait bien adapte la cure de la hernie crurale associe une hernie inguinale chez lhomme (effondrement de laine), mais elle est peu pratique actuellement. La prothse Polysoft couvre largement les zones faibles inguinale et crurale. Aprs dissection des sacs inguinal et crural et ouverture du fascia transversalis, elle est place dans lespace sous-pritonal et amarre au Cooper par un point de suture plac juste en dedans de la veine fmorale. Ces procds ne sont pas des procds de traitement lectif de la hernie crurale, notamment chez la femme, mais ils permettent un traitement efficace en cas de dcouverte dune hernie crurale associe une hernie inguinale, et notamment en cas deffondrement de laine dans le sexe masculin (cf. fascicule 40-110 : Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale).
2 3 4
Figure 12. Procd de Moschcowitz. 1. Arcade crurale ; 2. fascia transversalis ouvert ; 3. graisse sous-pritonale ; 4. ligament de Cooper.
blesser les branches vasculaires anastomotiques entre vaisseaux pigastriques et obturateurs, qui croisent le ligament de Cooper.
Voie rtropritonale
Voie traditionnelle
Les voies dabord de Stoppa et de Nyhus permettent dexposer la totalit des orifices herniaires. Lorifice crural se reconnat sa situation en dedans de la veine fmorale. La rduction du sac peut tre facilite par le dbridement du ligament de Gimbernat qui forme la limite mdiale de lorifice. Dans la technique initiale de Nyhus, la fermeture de lorifice se faisait par suture de la bandelette iliopubienne au ligament de Cooper [17]. Actuellement, on prfre mettre en place une prothse tale recouvrant la totalit des points faibles de la paroi, selon les procds de Stoppa ou de Wantz. La technique est la mme que pour la hernie inguinale (cf. fascicule 40-115 : Traitement des hernies inguinales par voie rtropritonale).
Temps de rparation
Herniorraphies
Procd de McVay La suture abaissant le tendon conjoint au ligament de Cooper, ou procd de Lotheissen, chargeant ventuellement aussi larcade crurale, se fait sous assez forte tension et est peu recommande. Le procd de McVay avec incision de dcharge du grand droit semble le plus adapt, notamment chez lhomme o la hernie crurale est volontiers associe une hernie inguinale directe (cf. fascicule 40-110 : Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale). Procd de Moschcowitz Ce procd consiste rapprocher larcade crurale du ligament de Cooper, comme dans le procd de Bassini (Fig. 12). La suture peut tre faite par des points spars [5] ou par un surjet de monofilament non rsorbable [3]. La rparation du canal inguinal peut se faire alors par le procd de Shouldice. Glassow, au Shouldice Hospital [15, 16], aborde la rgion par voie inguinale et explore le canal inguinal aprs incision de laponvrose de loblique externe. En labsence de hernie inguinale associe, il procde la fermeture de lorifice crural selon le procd de Bassini. La suture est faite au fil dacier, au surjet en deux plans superposs. En cas de hernie inguinale associe, il associe la herniorraphie crurale un Shouldice. Lassociation dune suture de larcade crurale au Cooper, qui exerce sur larcade crurale une traction vers le bas, une suture de larcade au tendon conjoint, qui exerce une traction vers le haut, nest pas trs logique et peu recommande.
Chirurgie vidoassiste
On peut aussi bien utiliser la voie dabord transpritonale (TAPP) que la voie dabord extrapritonale (TEP) [18, 19] . Lexploration permet de contrler tous les sites possibles de hernie : latral, mdial et crural. Lorifice crural est reconnu par sa situation en dedans de la veine fmorale. Le sac est rduit, si besoin aprs section du ligament de Gimbernat, puis rsqu. Une hernie inguinale associe ventuelle est galement traite. Une large prothse est applique sur toute la zone de faiblesse de lorifice myopectinal (cf. fascicule 40-105 : Anatomie chirurgicale des hernies de laine, paragraphe : voie clioscopique).
Indications opratoires
Toute hernie crurale diagnostique doit tre opre. En effet, le risque dtranglement est beaucoup plus lev que pour les
hernies inguinales [20, 21] et les interventions pour tranglement comportent un risque plus lev de complications et de dcs. Selon une analyse du registre sudois des hernies, ayant port sur 18 869 hernies opres, les pourcentages dintervention en urgence et de rsection intestinale taient respectivement de 35 % et 18,4 % pour la hernie crurale versus 5 % et 5,4 % pour la hernie inguinale [1]. Dans une tude comparative, les taux de mortalit et de morbidit taient respectivement de 0 et 10 % pour les interventions programmes versus 10 et 30 % pour les hernies trangles [22]. Le choix de la voie dabord et du procd dpend du contexte programm ou urgent, de la taille de la hernie et du sexe. En effet, il ressort de lexprience du Shouldice Hospital, portant sur plus de 2 000 cas, que la hernie crurale est souvent pure chez la femme, alors que chez lhomme elle est associe une hernie inguinale dans la moiti des cas et que celle-ci est directe dans un cas sur deux [16]. Il est donc prfrable daborder la hernie crurale par voie inguinale chez lhomme, alors que chez la femme, la voie crurale est habituellement suffisante. La chirurgie vidoassiste est galement possible [18, 19].
Chirurgie programme
Dans le sexe fminin, la voie dabord crurale, qui peut tre faite sous anesthsie locale ou locorgionale, est la plus adapte. Si lorifice est petit (moins de 1 cm), la simple suture type Marcy-Lytle est trs simple et probablement suffisante, bien que lon ne dispose pas de donnes factuelles. Si lorifice est large, le procd du plug est actuellement le plus universellement utilis [7, 9-12]. Dans le sexe masculin, la hernie crurale pure est moins frquente ; elle est plus souvent associe une hernie inguinale et la voie dabord inguinale est prfrable. Aprs dissection des sacs inguinal et crural, le temps de rparation peut se faire selon la technique de McVay ; cependant, cette intervention tant peu pratique actuellement, limprovisation risque de ne pas donner le rsultat espr. Lintervention de Rives est probablement celle qui renforce le mieux toutes les zones de faiblesse, mais comme le McVay, elle est peu pratique. Le Polysoft, qui permet de faire un Rives simplifi, sera peuttre le procd le plus adapt cette situation (cf. fascicule 40-110 : Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale). La laparoscopie, TEP ou TAPP, est une bonne solution pour les chirurgiens expriments [18, 19].
.
Figure 13. Hernie prvasculaire daprs Devlin ligament de Gimbernat.
[3].
1. Arcade crurale ; 2.
soit plus rarement encore en dehors deux (Fig. 13). lexamen clinique, elle se reconnat par sa situation plus externe que la hernie crurale commune, qui est dveloppe en dedans des vaisseaux fmoraux, alors que la hernie prvasculaire est situe en avant deux ou mme en dehors. Elle est souvent plus volumineuse que la hernie crurale commune et facilement rductible. Il nest videmment pas possible de fermer correctement cette brche par une herniorraphie, puisque la paroi postrieure est forme par les vaisseaux eux-mmes. Lorsque le diagnostic de hernie prvasculaire a t tabli avant lintervention, le traitement consiste placer une large prothse rtropritonale par voie postrieure traditionnelle ou laparoscopique. Lorsque la hernie prvasculaire na pas t reconnue et quelle a t aborde par voie inguinale ou crurale, on peut poser la prothse en utilisant le procd de Rives pour les hernies inguinales, le procd de Wantz pour la hernie crurale, ou le Polysoft.
Hernie trangle
Le plus souvent, lintervention est pratique par voie crurale. Lanesthsie locorgionale est recommande. Aprs klotomie (cf. Hernie trangle), le choix du procd de rparation dpend de la taille de lorifice et du degr de septicit. En labsence de liquide stercoral (ce qui est frquent car le plus souvent, la hernie est simplement incarcre et contient seulement du liquide), lusage du plug est largement admis. En cas de souillure importante, il est prfrable de recourir un procd de suture. Le procd de Bassini est le plus simple et permet de rsoudre le problme de la fermeture immdiate, mme sil ne permet pas de garantir le rsultat long terme. La laparoscopie peut galement tre choisie de principe, si le chirurgien en a une bonne exprience. Elle a linconvnient de comporter obligatoirement une rparation prothtique ; elle est donc contre-indique lorsque le dlai dvolution ou la prsence de signes inflammatoires font suspecter un caractre septique.
Rfrences
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[1]
Cas particulier des hernies prvasculaires

Cette varit rare de hernie crurale passe dans la gaine des vaisseaux fmoraux et sextriorise, soit leur face antrieure,
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. Plissier, Membre de lAcadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr). P. Ngo, Chirurgien. Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier ., Ngo P. Traitement chirurgical des hernies crurales ou fmorales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-107, 2007.

40-110
Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale

. Plissier, J.-P. Palot, P. Ngo
Lobjectif principal de la rparation herniaire est double : suppression de la hernie et prvention des rcidives. Durant la dcennie prcdente les procds sans tension ont permis de rduire la douleur postopratoire et la dure dincapacit qui en rsulte. Mais plusieurs tudes actuelles mettent laccent sur lincidence leve de la douleur chronique. La prvention de cette complication long terme sera la proccupation principale des quipes spcialises dans les annes venir. Le procd de Lichtenstein a ravi le titre de gold standard au Shouldice et, aprs le plug , deux autres procds notables ont vu le jour : le PHS et le Polysoft.
Mots cls : Hernie inguinale ; Herniorraphies ; Plugs
Plan
Introduction Herniorraphies Procd de Shouldice Procd de Bassini Procd de McVay Autres procds Plasties prothtiques Prothse supercielle ou interstitielle : procd de Lichtenstein Prothse sous-pritonale Procds mixtes Cas particuliers Hernies par glissement Hernies inguinoscrotales Techniques danesthsie locale 1 1 1 4 4 4 5 5 6 10 14 14 15 15
Procd de Shouldice
Au Shouldice Hospital, lintervention est pratique sous anesthsie locale, mais elle peut aussi bien tre pratique sous anesthsie locorgionale ou gnrale. Le procd de Shouldice se caractrise par une dissection extensive et une suture en plusieurs plans superposs, par des surjets aller-retour de fil dacier [1].
Incision
Lincision mesure 6 8 cm et suit une direction oblique selon laxe du canal inguinal, sur la ligne joignant lpine iliaque antrosuprieure lpine du pubis (Fig. 1). Le plan souscutan est alors divis aux ciseaux ou par lectrocoagulation, avec hmostase des vaisseaux sous-cutans.
Exposition du canal inguinal

Laponvrose de loblique externe est incise dans le sens de ses fibres, depuis lorifice inguinal externe, entre ses deux piliers, jusqu environ 3 cm au-dessus de lorifice inguinal profond (Fig. 1). Lincision doit tre loigne de larcade crurale de 2 3 cm pour ne pas manquer de tissu lors de la ralisation des surjets successifs qui consomment beaucoup dtoffe. Les branches gnitales des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique sont spares de laponvrose et rclines. Les feuillets suprieur et infrieur de laponvrose de loblique externe sont dcolls largement du plan sous-jacent. Larcade crurale est dcouverte en rabattant le lambeau infrieur vers le bas (Fig. 2). Ce feuillet est ensuite rabattu vers le haut, en position anatomique, et le fascia cribriformis est incis le long du bord infrieur de larcade crurale, depuis les vaisseaux fmoraux jusquau pubis, la recherche dune hernie crurale associe (Fig. 3). Le cordon est alors mobilis et charg sur un lacs.
Introduction
Les techniques de traitement chirurgical des hernies inguinales sont nombreuses, varies et pourrait-on dire variables, puisque tel procd qui faisait rfrence hier comme le Shouldice, est dtrn aujourdhui par tel autre comme le Lichtenstein. Les procds les plus pratiqus sont dcrits en dtail, ceux qui sont peu pratiqus actuellement mais dont le principe reste un principe de base, comme le Rives, le sont moins, et certaines mthodes dont la connaissance fait simplement partie de la culture chirurgicale sont rsumes.
Herniorraphies
Le procd de Bassini, dcrit en 1887, est le premier procd moderne de traitement de la hernie inguinale. Il a t le plus utilis en Europe pendant un sicle. Mais le Shouldice mis au point au Shouldice Hospital de Toronto est devenu le procd de rfrence dans les annes 1970-1980. Il est donc dcrit en premier et en dtail.
Rsection du crmaster et du sac

Le crmaster est fendu dans le sens longitudinal et divis en deux lambeaux, infroexterne et supro-interne. Chaque
40-110 Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale
Figure 3. Procd de Shouldice, recherche dune ventuelle hernie crurale. 1. Feuillet suprieur de laponvrose oblique externe ; 2. feuillet infrieur relev ; 3. incision du fascia cribriformis.
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Figure 1. Procd de Shouldice, incision de laponvrose du muscle oblique externe. 1. Nerf ilio-inguinal ; 2. aponvrose oblique externe ; 3. cordon spermatique.
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Figure 4. Procd de Shouldice, rsection du crmaster. 1. Lambeau supro-interne de la gaine crmastrienne ; 2. moignon du lambeau infroexterne ligatur ; 3. sac indirect ; 4. moignon du lambeau infroexterne ligatur.
Figure 2. Procd de Shouldice, exposition du canal inguinal. 1. Nerf ilio-inguinal ; 2. aponvrose oblique externe ; 3. cordon spermatique ; 4. nerf ilio-hypogastrique ; 5. muscle oblique interne ; 6. arcade crurale.
lambeau est clamp par une pince ses deux extrmits et rsqu entre les deux pinces. Les moignons sont ligaturs au fil rsorbable (Fig. 4). Cette manuvre permet dexplorer parfaitement le contenu du cordon et vite de mconnatre un petit sac intrafuniculaire. En cas de hernie indirecte, le sac est dissqu, ligatur au niveau de lorifice inguinal profond et rsqu (Fig. 5). Le moignon se rtracte dans lorifice profond. Si lon ne trouve pas de sac, il faut sattacher reconnatre le cul-de-sac pritonal pour tre certain de labsence de sac. En cas de hernie directe, celle-ci est traite aprs lincision du fascia transversalis.
1 2
Figure 5. Procd de Shouldice, rsection du sac. 1. Fascia transversalis ; 2. arcade crurale ; 3. vaisseaux pigastriques.
Ouverture du fascia transversalis

Le fascia transversalis est toujours incis, quel que soit le type de la hernie. Il faut dabord bien individualiser le rebord interne de lorifice inguinal profond et reprer les vaisseaux pigastriques. Le fascia est alors fendu aux ciseaux, de lorifice profond lpine du pubis, en prenant soin de ne pas blesser le pdicule pigastrique sous-jacent. Les deux feuillets du fascia transversalis sont alors spars du plan sous-pritonal par dissection mousse (Fig. 6).
Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale 40-110
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Figure 6. Procd de Shouldice. Le fascia transversalis est fendu de lorice inguinal profond lpine du pubis. 1. Moignon du sac ; 2. moignon du crmaster ; 3. feuillet infrieur du fascia transversalis ; 4. vaisseaux pigastriques ; 5. feuillet suprieur du fascia transversalis ; 6. graisse sous-pritonale.
Figure 8. Procd de Shouldice, surjet retour du premier plan, unissant le bord libre du feuillet supro-interne du fascia transversalis larcade crurale.
1 2
Figure 7. Procd de Shouldice, surjet aller du premier plan unissant le feuillet infroexterne du fascia transversalis la face profonde du feuillet supro-interne, partant de lpine du pubis et chargeant la n le moignon du crmaster. 1. Muscle oblique interne ; 2. moignon du crmaster ; 3. arcade crurale.
Figure 9. Procd de Shouldice, surjet aller du deuxime plan unissant le tendon conjoint ou le muscle oblique interne larcade crurale depuis lorice inguinal profond.
Rparation paritale
Le temps de rparation comporte trois surjets aller-retour. Le premier plan de suture est destin remettre en tension le fascia transversalis, en fixant le feuillet infrieur du fascia la face profonde du feuillet suprieur. Le premier point est plac au niveau de lpine du pubis. Il charge successivement le lambeau infrieur du fascia, le bord latral de la gaine des droits, puis la face profonde du feuillet suprieur du fascia. Il faut viter la piqre du prioste qui pourrait entraner des douleurs rsiduelles. Le surjet est men en direction de lorifice profond en suturant le feuillet infrieur du fascia la face profonde du feuillet suprieur (Fig. 7). Les points de suture doivent tre rapprochs de 2 4 mm et passs alternativement prs et loin du bord libre du fascia, en dents de scie , pour viter de dchirer le fascia. Le dernier point charge le moignon de crmaster situ au niveau de lorifice profond. Puis le surjet en retour est effectu avec le mme fil, en unissant le bord libre du lambeau suprieur du fascia larcade crurale, en direction de lpine du pubis, o le surjet est arrt (Fig. 8). Le deuxime plan commence au niveau de lorifice profond et unit larcade crurale juste au-dessus du surjet prcdent, au bord infrieur du conjoint sil existe ou du muscle oblique interne, jusqu lpine du pubis (Fig. 9). Au retour, le surjet charge encore larcade au-dessus du surjet prcdent et le muscle oblique interne jusqu lorifice profond (Fig. 10).
Figure 10. Procd de Shouldice, surjet retour du deuxime plan unissant le muscle oblique interne laponvrose oblique externe.
Le troisime plan consiste suturer en paletot les deux feuillets de laponvrose oblique externe par un surjet allerretour en avant du cordon. Le premier surjet commence au niveau de lorifice superficiel et unit le lambeau infrieur la face profonde du lambeau suprieur. Au retour, le bord libre du lambeau suprieur est uni la face superficielle du lambeau infrieur, recouvrant la ligne de suture prcdente (Fig. 11). Lintervention se termine par la suture du fascia de Scarpa et de la peau. Au Shouldice Hospital, les sutures sont faites au fil dacier. Laide maintient le fil en traction laide dun crochet pour
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Figure 11. Procd de Shouldice, troisime plan de suture : le lambeau infroexterne de laponvrose oblique externe a t sutur la face profonde du lambeau supro-interne, puis celui-ci est sutur au prcdent en paletot .
Figure 13. Procd de McVay, dissection. 1. Muscle oblique interne ; 2. veine fmorale ; 3. arcade crurale ; 4. ligament de Cooper ; 5. incision de dcharge ; 6. gaine du droit ; 7. graisse sous-pritonale.
Procd de McVay
La technique de McVay, qui a longtemps prvalu aux tatsUnis, caractrise par labaissement du tendon conjoint au ligament de Cooper, avec une incision de dcharge, est peu pratique actuellement. Labaissement du conjoint au ligament de Cooper a t propos en 1897 par Lotheissen, sans contreincision de dcharge. McVay dveloppa sa technique avec une incision de dcharge et la publia en 1948. Le procd de McVay est une intervention importante, pratique habituellement sous anesthsie gnrale. Certains mettent mme en place un cathter vsical [3]. Elle peut videmment tre pratique sous anesthsie locorgionale.
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Dissection
Lincision cutane, louverture de laponvrose oblique externe, la dissection du cordon, lincision tendue du fascia, se font comme pour les procds de Shouldice ou de Bassini. Le ligament de Cooper est dnud dans lespace sous-pritonal, les vaisseaux fmoraux et la gaine vasculaire sont dnuds en dehors. Le tissu cellulograisseux et les ganglions du canal crural sont rsqus. Le bord infrieur du transverse est libr. Le crmaster est incis ; en cas de hernie indirecte, le sac est rsqu et lartre funiculaire est sectionne (Fig. 13).
Figure 12. Procd de Bassini daprs Stoppa [2]. 1. Muscle oblique interne ; 2. fascia transversalis ; 3. arcade crurale ; 4. aponvrose oblique externe ; 5. incision de dcharge.
viter les boucles contresens. En effet, la manipulation du fil dacier est difficile et demande exprience et attention. La majorit des autres chirurgiens utilisent un monofilament non rsorbable.
Incision de dcharge
Une incision de dcharge est alors pratique la jonction de laponvrose oblique externe et de la gaine des droits. Elle stend sur une dizaine de centimtres, vers le haut partir du pubis.
Procd de Bassini
La technique conue par Bassini en 1887 et dcrite avec prcision par son lve, Catterina, dans les annes 1930, tait dj trs labore et trs proche du procd de Shouldice. Ainsi conue, la technique de Bassini donnait de bons rsultats aux chirurgiens qui la pratiquaient. Les rsultats mdiocres qui lui sont attribus proviennent probablement de ce que le procd dit de Bassini tait le plus souvent un Bassini simplifi, ne comportant quune dissection limite et une suture du conjoint larcade par quelques points, sans incision du fascia. Le procd original de Bassini comportait dj une dissection extensive avec incision de laponvrose de loblique externe, mobilisation du cordon, rsection du crmaster, dcouverte de lorifice inguinal profond, incision du fascia transversalis de lorifice profond lpine du pubis, dissection de lespace souspritonal et individualisation de loblique interne, du transverse et du fascia, lensemble formant ce que Bassini dnommait la triple couche . La rparation se faisait par six huit points de suture unissant la triple couche larcade crurale en arrire du cordon [2]. Laponvrose oblique externe tait suture en avant du cordon par des points spars (Fig. 12).
Rparation
Le temps de rparation commence par la suture du bord infrieur du transverse au ligament de Cooper. La suture commence au niveau de lpine du pubis et se poursuit en dehors, jusqu la veine fmorale. Elle comporte une dizaine de points spars. Le canal crural est ferm par deux ou trois points de transition unissant le ligament de Cooper la gaine vasculaire. La suture se poursuit en dehors en unissant laponvrose du transverse au fascia prvasculaire et larcade crurale. Tous les points ont t passs et sont nous la fin de dedans en dehors. Le nouvel orifice profond admet seulement le bout dune pince de Kelly (Fig. 14). Laponvrose oblique externe est suture en avant du cordon. Au niveau de lincision de dcharge, laponvrose peut tre fixe aux muscles par quelques points spars et le defect aponvrotique peut mme tre rapic par un filet prothtique.
Autres procds
Bien quils ne soient plus pratiqus, ces procds ont le mrite, chacun sa faon, davoir apport un clairage particulier la herniorraphie.
Prothse supercielle ou interstitielle : procd de Lichtenstein

Lichtenstein a introduit le concept de procd sans tension dans le but dattnuer la douleur postopratoire et de rduire le taux de rcidives en vitant la dchirure des tissus [9]. La place de la prothse en avant du plan musculaire moyen est contraire au concept gnralement admis en France, la suite de Stoppa et de Rives. Nanmoins, les excellents rsultats publis et la simplicit technique du Lichtenstein ont contribu sa large diffusion et la technique de Lichtenstein est actuellement le procd de rfrence. La technique actuelle diffuse par Amid [10] diffre un peu de la technique initiale. Il faut remarquer que si Lichtenstein a eu le mrite de promouvoir le concept de procd sans tension (alors mme que tout procd prothtique est un procd sans tension), une technique du mme type a t prsente, bien avant Lichtenstein, en France lAcadmie de chirurgie, par Zagdoun et Sordinas [11]. Elle na pas eu le succs du Lichtenstein, peut-tre parce quelle tait trop en avance ou ses auteurs trop modestes.
Figure 14. Procd de McVay, suture unissant le bord infrieur du transverse au ligament de Cooper, puis la gaine des vaisseaux fmoraux et larcade crurale au-devant des vaisseaux fmoraux.
Procd de Houdard
Le procd de Houdard est un Bassini amlior, proche du Shouldice, comportant la section du pdicule crmastrien et une suture postrieure pousse aussi loin que possible en dehors. Houdard insiste beaucoup sur limportance du rtablissement du trajet en baonnette du cordon pour prvenir le risque de rcidive indirecte [4]. Ce procd a donn 8,9 % de rcidives aprs herniorraphie primaire avec un recul de 15 ans [5].
Exposition
Lintervention est pratique habituellement sous anesthsie locale. Lincision cutane mesure 5 cm et stend en dehors, depuis lpine du pubis, suivant une direction plutt horizontale. Laponvrose de loblique externe est incise. Le feuillet infrieur est spar du cordon. Le feuillet suprieur est spar du plan profond sur 3 cm de large. Le cordon est libr et mobilis jusqu 2 cm au-del de lpine du pubis. Le pdicule funiculaire et le rameau gnital du gnitofmoral sont chargs avec le cordon, de mme que les branches gnitales des nerfs ilioinguinal et iliohypogastrique. La gaine fibrocrmastrienne est incise sa partie haute, pour explorer lorifice profond, mais le crmaster nest pas rsqu. En cas de hernie indirecte, le sac est libr au-del du collet et rintgr sans tre ligatur ni rsqu, afin dviter la douleur dorigine pritonale. En cas de grosse hernie directe, le sac est enfoui par une suture rsorption lente. Lexploration soigneuse de laine recherche une hernie interstitielle ou une hernie crurale associe. Lanneau crural peut tre palp en introduisant un doigt dans un orifice cr dans le fascia.
Procd de Berger
Le renforcement du plan postrieur par un lambeau de grand droit, propos par Berger en 1902, a t repris par Vayre en 1965 [6]. Cette plastie aponvrotique a pour but dviter la suture sous tension et de renforcer la paroi postrieure, notamment lorsque la zone faible est tendue dans certaines hernies directes. Aprs dissection habituelle, le feuillet antrieur de la gaine des droits est incis suivant une ligne courbe concavit infrieure, rabattu et fix larcade crurale en arrire du cordon.
Procd de Halsted
Le procd de Halsted, dcrit en 1890, a t pratiqu longtemps. Il consistait suturer les deux feuillets de laponvrose de loblique externe en arrire du cordon, de faon renforcer le plan postrieur. Ce faisant il donnait un plan postrieur solide, mais en supprimant le trajet en chicane du cordon et en donnant un trajet direct antropostrieur lorifice profond, il exposait aux rcidives indirectes [4, 7].
Mise en place de la prothse

On utilise une prothse de polypropylne rectangulaire de 8 cm sur 16 cm. Le ct mdial est arrondi aux angles. La prothse est glisse sous le cordon et tale sur le plan postrieur. Lextrmit arrondie est fixe au tissu fibreux prpubien par un point de monofil non rsorbable. Il est important que la prothse dpasse lpine du pubis de 1 1,5 cm et que laiguille ne pique pas le prioste, mais seulement le tissu fibreux. La suture est poursuivie en surjet en unissant le bord infrieur de la prothse larcade crurale, jusqu la hauteur de lorifice profond. Le surjet est arrt juste au niveau de lorifice profond (Fig. 15). En cas de hernie crurale associe, le fascia est incis, la hernie est rduite et lorifice est ferm en fixant la prothse au ligament de Cooper. On pratique ensuite une fente aux ciseaux, au niveau du ct latral de la prothse. Cette fente est place de faon sparer deux bretelles de taille ingale, linterne tant la plus large dans la proportion de deux tiers/un tiers. Les deux bretelles sont passes de part et dautre du cordon en arrire de lui. La longueur de la fente est ajuste de faon ce quelle sarrte au niveau du bord interne de lorifice profond. La partie suprieure de la prothse est alors fixe par quelques points spars, en prenant soin de ne pas lser les nerfs : un point sur la gaine du droit et un sur laponvrose de loblique interne, juste en dedans de lorifice interne (Fig. 16). Pour ce temps, il est important de rcliner fortement le lambeau suprieur de laponvrose oblique externe, afin que la prothse soit bien tale sur le plan postrieur. Lorsque la prothse est fixe et la traction relche, la prothse bombe lgrement lors des efforts de pousse et de toux. Selon Amid cette laxit relative assure labsence de tension.
Procd de Marcy
Ce procd dcrit en 1871 a t peu pratiqu, mais il mrite dtre cit comme un des premiers procds avec la technique de Bassini, bas sur la comprhension du mcanisme de la hernie. Il avait pour objectif de restaurer lefficacit de lanneau inguinal profond dans les hernies indirectes. Il consiste essentiellement rtrcir lorifice inguinal profond. Pour ce faire, Griffith [8] insiste sur la ncessit de rsquer le crmaster de faon circulaire au pourtour de lorifice, de bien rcliner les muscles oblique interne et transverse, ainsi que larcade crurale. Il faut ensuite inciser le fascia au pourtour de lorifice o il se continue avec la gaine fibreuse du cordon. Lorifice est alors rtrci en plaant quelques points de suture en dedans du cordon, espacs denviron 7-8 mm.
Les plasties prothtiques peuvent tre classes en trois groupes, selon lemplacement de la prothse, soit la face superficielle de la paroi postrieure, soit dans lespace souspritonal, soit dans les deux la fois.
Figure 15. Procd de Lichtenstein. Fixation de la prothse par un surjet unissant son bord infrieur larcade crurale.
Figure 18. Procd de Lichtenstein. Prothse en place cravatant le cordon.
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Figure 16. Procd de Lichtenstein. Lextrmit externe de la prothse a t fendue pour le passage du cordon. La prothse est xe par des points spars la face antrieure du muscle oblique interne.
Figure 19. Procd de Rives, vue antrieure. 1. Muscle transverse ; 2. muscle oblique interne ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. prothse sous-pritonale.
Le procd de Chastan [12] , driv du procd initial de Zagdoun, diffre du Lichtenstein par quelques points : la prothse est fixe par des agrafes, les deux branches de la prothse fendue sont seulement rapproches en dehors de lorifice profond, sans raliser le cravatage du Lichtenstein et laponvrose oblique externe est suture en arrire du cordon, comme dans le procd de Halsted.
Prothse sous-pritonale
Procd de Rives
Bien quil soit moins pratiqu actuellement en raison de sa relative complexit, le procd de Rives reste la rfrence des procds de placement de la prothse dans lespace souspritonal par voie antrieure [13]. Ce procd consiste mettre en place par voie inguinale une prothse fixe dans lespace sous-pritonal, de sorte que la prothse dpasse les limites de la zone faible inguinale et soit applique la face profonde de la paroi par la pression abdominale (Fig. 19, 20). Exposition Lincision inguinale oblique est la mme que pour la technique de Shouldice. Aprs incision de laponvrose oblique externe, dissection du cordon, rsection dun sac de hernie indirecte, le fascia est incis de lorifice profond lpine du pubis. On procde ensuite une large dissection de lespace souspritonal, comme pour la technique de McVay. La face profonde du fascia est spare du tissu sous-pritonal par dissection mousse au doigt ou la pince de Kelly. Elle doit tre pousse assez loin pour que la prothse dpasse les limites de la
Figure 17. Procd de Lichtenstein. Passage du point unissant le bord infrieur de chacune des deux bretelles de la prothse larcade crurale en dehors du point darrt du surjet.
Les deux bretelles sont alors sutures ensemble pour former un nouvel anneau inguinal. La technique est trs prcise : on passe un point qui charge successivement le bord infrieur de la bretelle interne, puis le bord infrieur de la bretelle externe et enfin larcade crurale juste en dehors du point darrt du surjet prcdent (Fig. 17). Le cordon est ainsi cravat par les deux bretelles de la prothse, qui reproduisent lanneau de lorifice inguinal profond (Fig. 18). Les extrmits des deux bretelles sont alors recoupes environ 5 cm au-del de lanneau inguinal et enfouies sous laponvrose oblique externe sans fixation. Laponvrose est suture en avant du cordon par un fil rsorption lente.
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Figure 21. Prothse Polysoft. 1. Cerclage souple mmoire de forme ; 2. interruption de cerclage ; 3. contre-courbure correspondant aux vaisseaux iliaques.
Prothse Elle a une forme anatomique ovale, qui couvre toute la zone faible inguinale et crurale (Fig. 21). Elle est faite dun treillis de polypropylne maille large, munie dun fin cerclage de polythylne, qui lui confre mmoire de forme. Le cerclage est interrompu une extrmit, de sorte que la prothse peut tre fendue, et il prsente une encoche en regard des vaisseaux iliaques. La prothse existe en deux tailles : medium (14 7,5 cm) et large (16 9,5 cm). Technique opratoire Lintervention est pratique prfrentiellement sous anesthsie locorgionale ou locale. Lincision est une incision inguinale traditionnelle de 4 5 cm, dans le sens des plis. Aprs incision de laponvrose oblique externe, le cordon est mobilis, le nerf ilio-inguinal est repr et prserv. Le crmaster est incis circulairement son origine, de faon bien dcouvrir lorifice interne. Les vaisseaux pigastriques, repre essentiel, sont localiss et les lsions sont values en demandant au malade de pousser et de tousser. Hernie directe Le fascia transversalis est incis circulairement la base du sac ; une longue incision comme dans le Shouldice nest pas souhaitable. La hernie est rduite. Une compresse introduite dans lorifice herniaire amorce la dissection de lespace souspritonal, qui est conduite au contact de la face profonde du fascia. Elle est amorce la pince de Kelly (Fig. 22) et complte au doigt (Fig. 23). La dissection est conduite en direction du pubis en dedans et de lpine iliaque en dehors, de faon crer la loge de la prothse. Une dissection suffisante est indispensable pour permettre ltalement correct de la prothse. Le doigt permet de reprer les structures profondes, dans le sens antihoraire : Cooper et branche iliopubienne, symphyse, face profonde du grand droit, et du transverse, vaisseaux iliaques. La prothse Polysoft est introduite dans lespace souspritonal travers lorifice du fascia ; pour cela le bord infrieur et mdial de lorifice est soulev par un carteur de Farabeuf et une lame mallable refoule la graisse souspritonale vers la ligne mdiane. Aprs retrait de la compresse, la prothse tenue par une pince de Kelly au niveau de sa grosse extrmit est introduite dans lorifice en direction du pubis (Fig. 24). Les deux carteurs sont retirs avant la pince. Puis le rebord suprieur et latral de lorifice (correspondant aux vaisseaux pigastriques) tant soulev par un Farabeuf, lintroduction de lextrmit latrale de la prothse sous le fascia, en direction de lpine iliaque, est complte. Ltalement de la prothse se fait en demandant au patient de pousser et en agissant sur le cerclage avec le doigt. La stabilit du montage est contrle en demandant au patient de pousser et de tousser. Si ncessaire la prothse peut tre fixe par un point au Cooper. Le fascia est simplement referm par un surjet chargeant la prothse (Fig. 25). Laponvrose oblique externe est suture en avant du cordon en prenant soin de prserver le nerf ilio-inguinal.
Figure 20. Procd de Rives, coupe antropostrieure. 1. Muscle transverse ; 2. muscle oblique interne ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. prothse sous-pritonale.
zone faible inguinale, quelle doit recouvrir entirement. Cette dissection est facile vers le bas et en dedans au niveau de lespace de Retzius. Elle est un peu plus difficile vers le haut et en dehors, du fait de la prsence des vaisseaux pigastriques et de ladhrence plus forte du tissu sous-pritonal la face profonde du transverse et au pourtour de lorifice inguinal profond. Le ligament de Cooper et les vaisseaux fmoraux sont largement dcouverts. Il faut viter de blesser les branches anastomotiques entre vaisseaux pigastriques et obturateurs qui croisent la branche iliopubienne en un point variable. Prothse Initialement, Rives utilisait une prothse de Mersilne de 8 cm sur 6 cm [13]. Ses lves utilisent une prothse de 10 cm de ct [2]. Un rabat est dcoup dans le bord infroexterne pour le passage des vaisseaux iliofmoraux. La prothse est dabord fixe au ligament de Cooper par quelques points de fil non rsorbable, en prenant soin de laisser un revers de 3 4 cm vers le bas, qui est rabattu et tal sur la paroi au-dessous du ligament de Cooper aprs section des fils. La prothse est ensuite fixe la face profonde des muscles droit en dedans, oblique interne et transverse en haut, par des points transfixiants nous la face antrieure des muscles. On pratique alors une fente au niveau du bord suproexterne de la prothse pour le passage du cordon. On passe un point darrt pour viter la dchirure. Les deux bretelles ainsi obtenues sont passes de part et dautre du cordon et fixes la face profonde des muscles par des points transfixiants. Enfin, le bord infroexterne est fix par quelques points la gaine vasculaire et larcade crurale pour viter toute rcidive prvasculaire. Fermeture Un surjet chargeant les deux berges du fascia transversalis unit le conjoint larcade crurale par devant la prothse qui est ainsi spare des plans superficiels. On procde ensuite la suture de laponvrose oblique externe en avant du cordon. Le procd dAlexandre diffre de la technique de Rives parce que la prothse nest pas fendue, mais largement interpose entre pritoine et paroi, aprs paritalisation du cordon [14].
Procd Polysoft
Ce procd est une modernisation de la technique de Rives. Il consiste introduire la prothse dans lespace sous-pritonal travers lorifice herniaire. Son talement dans lespace souspritonal est facilit par la prsence dun fin cerclage mmoire de forme [15]. Il a pour objectif dassocier les avantages de la prothse sous-pritonale et de la voie dabord antrieure.
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A
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Figure 24. Procd Polysoft ; hernie directe : introduction de la prothse travers lorice herniaire, grosse extrmit en direction du pubis.
Figure 22. Procd Polysoft : hernie directe. A. Incision du fascia transversalis la base du sac. B. Dissection sous-pritonale travers lorice herniaire. 1. Vaisseaux pigastriques ; 2. graisse sous-pritonale ; 3. face profonde du fascia transversalis ; 4. compresse.
Figure 25. Procd Polysoft ; hernie directe : suture du fascia transversalis par un surjet chargeant la prothse.
Figure 23. Procd Polysoft ; hernie directe : la dissection est tendue au doigt.
Hernie indirecte Le sac et les lipomes sont dissqus. La traction sur le sac facilite la dissection haute. La dissection est suffisante lorsque la graisse sous-pritonale devient visible la base du sac. Le sac peut alors tre rduit travers lorifice profond ou rsqu, de mme que les lipomes. Une compresse est introduite dans lorifice pour amorcer la dissection de lespace sous-pritonal. Cette dissection est conduite travers lorifice profond : une pince dissquer ou un Farabeuf soulve les vaisseaux pigastriques pour dissquer en direction du pubis (Fig. 26), puis le bord latral musculaire de lorifice pour dissquer en direction de lpine iliaque. Le plan de dissection avasculaire est au contact du fascia ; il est amorc au contact de la face profonde
des vaisseaux pigastriques. La dissection est complte au doigt, en gardant toujours le contact avec la face profonde du fascia. Puis la prothse est introduite dans lespace sous-pritonal travers lorifice profond, un Farabeuf soulevant les vaisseaux pigastriques et une lame mallable refoulant le sac pritonal (Fig. 27). La prothse peut tre fendue ou place en paritalisant le cordon. Le plus souvent la prothse est fendue, de sorte que les deux branches de la fente puissent tre passes de part et dautre du cordon quelles vont cravater (Fig. 28). Les deux branches sont alors places la face profonde du plan musculaire (muscles oblique interne et transverse), en soulevant le bord latral de lorifice interne laide dun Farabeuf. Elles sont tales de faon ce quelles cravatent le cordon. Ltalement de la prothse est complt en demandant lopr de pousser et en agissant sur le cerclage avec un doigt. La fixation est assure par un point chargeant successivement le rebord latral musculaire de lorifice, puis successivement les deux branches et nouveau le plan musculaire de la profondeur la superficie (Fig. 28). Aprs contrle par des preuves de toux et de pousse, un point supplmentaire peut tre ncessaire entre la branche latrale de
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Figure 26. A, B. Procd Polysoft ; hernie indirecte : dissection de lespace sous-pritonal travers lorice inguinal interne. 1. Graisse sous-pritonale ; 2. vaisseaux pigastriques ; 3. compresse.
Figure 27. A, B. Procd Polysoft ; hernie indirecte. A. La prothse fendue est introduite dans lespace sous-pritonal travers lorice inguinal interne. B. Les deux branches sont places de part et dautre du cordon. 1. Vaisseaux pigastriques.
la prothse et larcade crurale, hauteur de lorifice profond, pour viter une protrusion prvasculaire. Laponvrose oblique externe est referme en avant du cordon en situation anatomique. Cette technique est indique surtout lorsque lorifice interne nest pas trs large. Elle rtablit une disposition anatomique normale, avec un no-orifice interne, qui contrairement au Lichtenstein est situ en profondeur, et un trajet en baonnette du cordon. Le trajet oblique du cordon est en effet un lment important de prvention de la rcidive indirecte [4, 7]. On peut aussi paritaliser le cordon en tendant la dissection latrale de faon sparer plus largement le pritoine de la paroi sur laquelle sont appliqus les lments du cordon. La prothse est alors interpose entre sac pritonal et paroi sans
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tre fendue (Fig. 29). Cette technique est bien adapte aux hernies comportant un large orifice. Dans ces cas la dissection tendue travers le large orifice herniaire est facile. Le modle large est conseill. Cas particuliers En cas de hernie mixte, les deux sacs sont dissqus et une large dissection de lespace sous-pritonal est pratique, le cordon est paritalis, les vaisseaux pigastriques peuvent tre prservs, squelettiss , ou sectionns. Dune manire gnrale il faut utiliser le modle medium dans la majorit des cas et le modle large pour les larges pertes de substance, un chevauchement suffisant de la prothse tant
Figure 28. Procd Polysoft ; hernie indirecte. A. Les branches de la prothse places la face profonde du plan musculaire cravatent le cordon. 1. Muscle oblique interne ; 2. branche latrale de la prothse fendue ; 3. branche mdiale ; 4. vaisseaux pigastriques. B. Les branches sont solidarises entre elles et au plan musculaire.
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Figure 30. Procd de Gilbert. A. Confection du plug dans un carr de polypropylne en forme de cornet. B. Prothse fendue. Figure 29. Procd Polysoft ; hernie indirecte : prothse non fendue, paritalisation du cordon.
indispensable pour assurer son maintien. La fixation au Cooper par un point est conseille en cas de grosse hernie directe ou mixte. En cas de hernie crurale associe une hernie inguinale, le sac crural est rduit ou rsqu et le sac inguinal est trait comme prcdemment. La dissection sous-pritonale et le placement de la prothse sont faits travers lorifice de la hernie inguinale, puis le bord infrieur de la prothse est fix au Cooper, en dedans de la veine iliaque, par un ou deux points, de faon recouvrir lorifice crural.
des points de suture. Il tait appliqu aux hernies crurales et aux rcidives directes juxtapubiennes aprs herniorraphie. Il est pratiquement abandonn actuellement. Le procd de Gilbert destin initialement aux seules hernies indirectes a t supplant par le procd de Rutkow et Robbins, qui est trs utilis. Ce dernier est donc dcrit en dtail et le procd dorigine de faon moins dtaille. Procd de Gilbert Cette technique, dcrite en 1992 [17], sadresse uniquement aux hernies indirectes. Lintervention doit tre pratique sous anesthsie locale ou locorgionale, car il est indispensable que lopr soit en mesure de pousser ou de tousser la demande. Aprs incision de laponvrose de loblique externe, le crmaster est incis dans le sens longitudinal et spar du cordon qui est charg sur un petit drain de caoutchouc. La paroi postrieure est inspecte soigneusement pour liminer une hernie directe. La dissection du sac est pousse haut, au niveau de lorifice profond, pour crer de la place dans lespace souspritonal. Aprs rduction du sac, la dissection est poursuivie au tampon mont travers lorifice inguinal profond, de faon crer une logette pour la prothse. Le plug est confectionn avec une plaque de polypropylne carre. On coupe la prothse aux ciseaux au milieu dun de ses
Procds mixtes
Ces procds consistent placer une prothse comportant la fois une composante sous-pritonale et une composante superficielle, ce sont les techniques du plug et du PHS.
Techniques de plug
Le plug cigarette propos en 1974 par Lichtenstein [16], consistait faire un rouleau avec une feuille de polypropylne, lintroduire dans lorifice herniaire et le fixer la marge par
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Figure 33. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Le plug et la plaque fendue.
Figure 31. Procd de Gilbert. Introduction du plug dans lorice inguinal profond aprs rduction du sac herniaire.
Figure 34. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Hernie indirecte. Le sac a t dissqu. On complte la dissection dans lespace sous-pritonal au doigt, de faon crer une logette pour le plug. Figure 32. Procd de Gilbert. Prothse ovalaire fendue, applique sur la paroi postrieure sans xation.
cts, la section sarrtant au centre de la prothse. On peut ainsi la plier quatre fois sur elle-mme pour former un cornet (Fig. 30). La prothse, plie en cornet sans aucune suture, tenue par une pince, est introduite dans lorifice profond (Fig. 31). La pince est retire et on demande lopr de pousser ou de tousser pour dployer la prothse et lappliquer contre la paroi. Cette manuvre permet au chirurgien de sassurer immdiatement de lefficacit du plug. Aucun point de fixation nest plac. Lorsque lorifice est large dau moins deux travers de doigt, le plug peut tre expuls lors des efforts. Dans ce cas, lorifice est rtrci par un point de suture plac latralement sans charger la prothse. Dans un autre morceau de prothse, on dcoupe une plaque ovale, adapte la taille de la paroi postrieure (Fig. 30). Cette plaque est fendue pour admettre le passage du cordon et applique sur la paroi postrieure sans fixation (Fig. 32). Laponvrose de loblique externe est suture en avant du cordon. Dans la technique de Gilbert, la forme conique sert seulement faciliter lintroduction de la prothse dans lespace souspritonal. Mais lobjectif est bien de dplier cette prothse de faon ce quelle soit tale plat en arrire de lorifice inguinal profond, ce qui est difficile. Procd de Rutkow et Robbins
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Cette technique, dcrite en 1993 [18], diffre de la prcdente par le fait que le plug garde dfinitivement sa forme conique et est utilis aussi bien pour les hernies directes quindirectes. Prothse. Le Perfix plug comprend deux pices (Fig. 33). Le plug proprement dit se prsente sous la forme dun cne de polypropylne bout arrondi, ressemblant un volant de badminton et contenant des sortes de ptales lintrieur. Il en existe quatre tailles. La deuxime pice est une plaque ovalaire fendue pour le passage du cordon. Le plug est destin tre
introduit dans lorifice herniaire pour lobturer en conservant sa forme et la plaque est destine tre applique sur la paroi postrieure sans fixation. La technique du plug sduit par sa facilit. Exposition. Lintervention est pratique sous anesthsie locorgionale [18] ou locale [19]. Lincision mesure 3 5 cm suivant lpaisseur de la paroi. Un petit carteur autostatique carte les berges latrales. Deux carteurs de Farabeuf, placs chaque extrmit, permettent de compenser la brivet de lincision en tirant plus dun ct ou de lautre la demande. Laponvrose de loblique externe est incise sur quelques centimtres partir de lorifice superficiel. Le cordon est charg sur un lacs et spar de la paroi postrieure. La dissection est rduite au minimum, les nerfs ne sont pas recherchs. La gaine fibrocrmastrienne est incise dans le sens longitudinal. Mise en place du plug . En cas de hernie indirecte, le sac est dissqu puis refoul avec un ventuel lipome. La dissection haute est poursuivie au doigt au-del de lorifice profond, afin de crer une logette pour le plug (Fig. 34). Le plug est introduit pointe en avant dans laxe du sac (Fig. 35). Il doit tre compltement enfoui dans lorifice inguinal profond, recouvert par le rebord musculaire suproexterne. Le plug est fix par deux ou trois points chargeant le rebord musculaire (Fig. 36). On vrifie quil reste bien en place en demandant lopr de pousser et de tousser. En cas de hernie directe, le fascia est incis au pourtour de la hernie, le sac est rduit, lespace sous-pritonal est cliv par dissection mousse au doigt ou la pince de Kelly pour crer une logette destine accueillir le plug. Le plug est introduit pointe en avant dans lespace sous-pritonal. Il est fix au fascia au pourtour de lorifice herniaire par une couronne de points spars transfixiants nous lextrieur, de faon bien appliquer la base du plug la face profonde du fascia (Fig. 37). Mise en place de la prothse fendue. La prothse ovale fendue est applique sur la paroi postrieure en arrire du cordon (Fig. 38). Elle est retaille la dimension de la paroi postrieure si ncessaire. Elle est glisse en arrire du cordon sur
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Figure 35. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Hernie indirecte. Le plug est introduit pointe en avant, refoulant le sac dans lorice inguinal profond.
Figure 38. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). La prothse fendue est applique sur la paroi postrieure. Les deux bretelles sont simplement rapproches par un point de suture.
Figure 36. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Hernie indirecte. Le plug est x par quelques points au pourtour de lorice inguinal profond.
Figure 39. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Hernie rcidive directe diverticulaire. Aprs incision directe et dissection limite la hernie, le sac libr a t rduit et le plug introduit dans lorice est x par une couronne de points spars.
Figure 37. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Hernie directe. Le fascia a t incis la base du sac herniaire. Le plug introduit dans lespace sous-pritonal est x au fascia par une couronne de points spars transxiants.
la paroi postrieure. Les deux bretelles sont passes de part et dautre du cordon et runies par un point de suture en dehors de lui. La prothse cravatant le cordon est bien tale sur la paroi postrieure, en dedans de lorifice profond, sans fixation. En dehors de lorifice profond, les deux bretelles sont glisses et tales sous laponvrose oblique externe, qui est referme en prfuniculaire par un surjet de fil rsorbable. Variantes. Il est conseill dutiliser de prfrence le modle large et de supprimer quelques ptales pour rduire la masse de
matriel prothtique. Lorsque lorifice herniaire, direct ou indirect, est large, le plug peut tre ject lorsque lon demande lopr de tousser. Dans ce cas, on peut utiliser le plus grand modle. En cas de hernie mixte on peut, soit mettre un plug dans chaque orifice herniaire, soit sectionner le pdicule pigastrique, crant ainsi un large orifice commun, que lon obstrue par un grand plug. En cas de hernie rcidive, la technique est intressante pour les rcidives directes limites. Lincision est pratique directement sur la voussure de la hernie repre en faisant tousser lopr. La dissection est rduite au minimum et notamment la dissection du cordon est vite autant que possible. Le sac est dissqu et rduit. Le plug est mis en place dans lorifice herniaire et fix son pourtour. Lorsque la dissection a pu effectivement tre rduite au minimum, la plaque fendue ne peut tre applique (Fig. 39).
Procd PHS (Prolene Hernia System)

Principe de lintervention La prothse PHS (Fig. 40) est compose de trois parties solidaires les unes des autres. La partie infrieure (underlay) est
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Figure 40. A, B. Prothse PHS. 1. Prothse supercielle (onlay) ; 2. prothse profonde (underlay) ; 3. tube connecteur.
une prothse circulaire de 10 cm de diamtre, plate, destine tre place dans lespace de Bogros, en arrire du fascia transversalis. La partie suprieure (onlay) est de forme plutt rectangulaire et elle est destine tre place en avant du fascia transversalis, dans laxe du canal inguinal, en arrire de laponvrose de loblique externe. Un tube connecteur de 2 cm de diamtre et de 1 cm de haut solidarise le centre des deux prothses. Il est destin se placer dans lorifice herniaire. Lensemble du systme est fait de polypropylne et il est disponible en trois tailles, ce qui permet de ladapter aux dimensions de la rgion inguinale en fonction de la morphologie du patient. Le principe du procd PHS est dallier les avantages et la scurit dune prothse rtrofasciale, qui renforce le fascia transversalis en utilisant la pression intra-abdominale, avec la simplicit de mise en place dune prothse prfasciale comme dans la technique de Lichtenstein. Seule la prothse superficielle est fixe par quelques points la paroi abdominale et la prsence du tube connecteur interdit toute possibilit de migration. Par ailleurs, le caractre plat des deux prothses suprieure et infrieure est le garant dune rhabitation rapide et rgulire par le tissu conjonctif. Toutes les formes anatomocliniques de hernie peuvent tre traites par cette prothse, aussi bien les hernies inguinales que les hernies crurales puisque la prothse infrieure couvre lorifice profond du canal fmoral. Technique opratoire Anesthsie. Cette intervention est gnralement effectue sous anesthsie gnrale ou anesthsie locorgionale (rachianesthsie), mais elle est tout fait possible sous anesthsie locale comme le fait habituellement Gilbert Miami [20]. Le choix de lanesthsie est gnralement laiss au patient sauf en cas de contre-indication dordre mdical. Dissection. La dissection est ralise par voie inguinale et ne diffre en rien des mthodes classiques. Une incision horizontale denviron 6 cm est effectue, peu prs 1 cm au-dessus du niveau du ligament inguinal. Le pli cutan abdominal infrieur est utilis chaque fois que cela est possible. En dedans, lincision atteint le niveau de lpine pubienne. Aprs section des vaisseaux superficiels, laponvrose de loblique externe est ouverte du dedans vers le dehors, dans le sens de ses fibres, jusqu lorifice inguinal superficiel en respectant les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal. Les deux lambeaux de laponvrose de loblique externe doivent tre largement dissqus de toutes parts, en particulier en bas jusquau ligament inguinal, car cest dans cet espace quest tale et fixe la prothse superficielle. Le cordon spermatique est alors dissqu et charg sur un lacs : on peut alors faire le point de la situation, rechercher et dissquer le ou le sacs herniaires et apprcier ltat du fascia transversalis. Ces manuvres permettent de dfinir prcisment le type de hernie en utilisant, par exemple, la classification de Nyhus (cf. EMC TC appareil digestif, 40-105).
Figure 41. Procd PHS : la prothse profonde est introduite, puis tale dans lespace sous-pritonal, en arrire des vaisseaux pigastriques. 1. Aponvrose oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. fascia transversalis ; 4. vaisseaux pigastriques ; 5. cordon spermatique.
Les sacs herniaires sont ensuite dissqus : les sacs obliques externes sont spars du cordon, dissqus le plus loin possible au-del de lorifice inguinal profond et repousss dans la cavit abdominale. De la mme faon, les sacs directs sont spars du fascia transversalis et repousss dans lespace de Bogros travers lorifice herniaire. Les sacs herniaires ne sont plus rsqus car cette manuvre est susceptible daugmenter la douleur postopratoire, ce qui est contraire au principe des interventions sans tension. Mise en place de la prothse La taille de la prothse est alors choisie en fonction de la morphologie du patient. Dans limmense majorit des cas, la prothse moyenne est suffisante. Le point le plus dlicat est la mise en place et ltalement de la prothse infrieure dans lespace de Bogros. Deux points techniques doivent tre souligns : il faut dune part dcoller largement le pritoine de lespace de Bogros dans toutes les directions en dpassant en bas le ligament de Cooper et en dehors le niveau de lorifice inguinal profond. Cette dissection peut se faire au tampon mont, au doigt ou la compresse comme le prconise Gilbert. Il faut, dautre part, contrler visuellement ltalement de la prothse infrieure sans hsiter dbrider plus ou moins largement lorifice herniaire en sectionnant le fascia transversalis. La mise en place de la prothse est bien codifie. Les deux extrmits de la prothse suprieure sont runies par une pince sans griffe. La prothse est plonge dans de la Btadine puis introduite en totalit dans lespace sous-pritonal travers lorifice herniaire ventuellement dbrid (orifice inguinal profond ou orifice direct). Il faut sassurer, pendant cette manuvre, que la prothse suprieure sera bien oriente dans laxe du canal inguinal aprs dploiement (Fig. 41). Une traction vers le haut permet de ressortir la prothse suprieure. On contrle alors ltalement de la prothse infrieure visuellement et manuellement, celle-ci se trouvant donc dans lespace sous-pritonal en arrire du pdicule pigastrique. Si le fascia transversalis a t dbrid, on peut alors le refermer par un point de fil non rsorbable. On dploie ensuite la prothse suprieure qui vient sappliquer au-devant du fascia transversalis et, plus haut, au-devant de larche musculaire des muscles oblique interne et transverse (Fig. 42). Une fente externe est pratique pour laisser passer les lments du cordon spermatique. Les deux jambages de la prothse sont runis par un point de fil non rsorbable en dehors de lorifice inguinal profond. Ils doivent se chevaucher
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Figure 42. Procd PHS : la prothse supercielle est tale en avant du plan musculofascial, dans laxe du canal inguinal. Une dcoupe externe a t pratique pour le passage du cordon.
Figure 44. Procd PHS : coupe sagittale montrant la prothse en place. 1. Aponvrose oblique externe ; 2. oblique interne et transverse ; 3. fascia transversalis ; 4. pritoine parital ; 5. ligament de Cooper ; 6. arcade crurale.
Figure 43. Procd PHS : les deux jambages de la prothse suprieure sont suturs lun sur lautre en dehors du cordon. Le bord suprieur de la prothse est x par trois points loblique interne, en vitant le nerf iliohypogastrique. Le bord infrieur est x par deux ou trois points larcade crurale. Un point xe la prothse en avant de lpine du pubis.
largement de faon protger efficacement lorifice profond et interdire une rcidive de type indirect. Lextrmit externe de la prothse est alors place sous laponvrose de loblique externe, ce qui facilite les manuvres suivantes. La prothse suprieure est alors compltement tale et fixe au-devant de lpine du pubis quelle doit largement couvrir et dpasser. Deux ou trois points de fil non rsorbable solidarisent le bord suprieur de la prothse avec la face antrieure de larche musculaire. Ces points ne doivent pas tre serrs pour ne pas entraner de douleurs postopratoires et lon doit viter la prise accidentelle du nerf iliohypogastrique. Enfin, la prothse est fixe en bas par deux ou trois points de fil non rsorbable au niveau du ligament inguinal. Une recoupe de la prothse peut tre ncessaire pour adapter exactement llment suprieur la taille du canal inguinal (Fig. 43, 44). On peut alors sassurer, en faisant tousser le patient ou en faisant pratiquer par lanesthsiste une manuvre de Valsalva, que la rparation est solide. Lintervention est termine par une dsinfection locale la Btadine, la fermeture de laponvrose de loblique externe par un surjet de fil non rsorbable en avant du cordon, et une fermeture superficielle par un surjet intradermique de fil rsorption lente.
Cas particuliers
Hernies par glissement
La hernie par glissement est une hernie dans laquelle une partie des viscres rtropritonaux est attire dans le sac et
contribue constituer la paroi du sac. Le viscre, habituellement ccum ou sigmode, a gliss hors de labdomen, parfois avec son mso et les vaisseaux quil contient, et avec son fascia daccolement. La partie postroexterne du sac est forme par le viscre et son fascia daccolement. On ne peut pas trouver de pritoine libre ce niveau. Ce type de hernie a fait lobjet de multiples interprtations. Dans une mise au point rcente [21] , Bendavid propose la classification suivante (Fig. 45), qui a le mrite de la clart : type I : toute hernie dans laquelle le sac herniaire est partiellement form par la paroi dun viscre. Cest le type le plus frquent (95 %). Il correspond aux dnominations classiques dintramurale, parasacculaire ou viscroparitale. Le contenu est le plus souvent le sigmode, le ccum et lappendice, plus rarement lilon ou lannexe chez la fille, rarement lutrus ; type II : toute hernie contenant un viscre rtropritonal avec son msentre ; ce dernier participant la constitution du sac. Ce type reprsente environ 5 % des cas et correspond aux dnominations classiques de intrasacculaire et viscromsentrique. Elle contient le plus souvent le sigmode, plus rarement le ccum et lappendice ou lannexe ; type III : ce type correspond une protrusion du viscre luimme, avec un sac pritonal minime ou inexistant. Cette varit est exceptionnelle (1/10 000). Elle correspond aux dnominations de sans sac , extrapritonale ou extrasacculaire. Cest la plus dangereuse, car lincision de ce qui semble tre le sac, expose louverture du viscre. Les hernies par glissement reprsentent 8 % des hernies de laine, prdominent gauche, o elles contiennent le sigmode. Elles se voient essentiellement chez lhomme adulte, leur incidence augmente avec lge. Ce sont souvent des hernies anciennes : le dlai avant chirurgie est de 11,8 ans en moyenne. Elles sont habituellement indirectes, volumineuses et rductibles. Chez lenfant elles ne concernent que la fillette avec protrusion de lovaire et de la trompe. Il ne faut pas cder la tentation dessayer de recrer un sac en clivant la face postrieure du clon herni. Il ny a pas de pritoine ce niveau et le clivage se ferait alors dans lpaisseur du fascia daccolement ou dans le msoclon avec le risque de blesser les vaisseaux coliques. Il faut simplement ouvrir le sac en avant, l o il y a du pritoine, assez haut pour viter de blesser le clon. Aprs avoir vrifi le contenu, on referme le pritoine par un surjet de fil fin (Fig. 46). Il faut videmment sparer le sac des lments du cordon, puis rduire
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Figure 45. Types de hernies par glissement selon Bendavid. A. Type I. B. Type II. C. Type III. 1. Pritoine viscral ; 2. pritoine parital.
pour rcidive. Depuis cette pratique, il a observ seulement une atrophie sur 4 000 herniorraphies primaires et deux sur 600 rcidives. En pratique, on sectionne transversalement le sac sa partie haute et on ne dissque que cette partie haute. On ligature et on rsque cette partie du sac comme lhabitude. La partie basse est abandonne en place, aprs avoir t fendue longitudinalement aux ciseaux, afin dviter la constitution dune hydrocle.
Techniques danesthsie locale

Figure 46. Hernie par glissement. Ouverture du sac, confection dune bourse sur le pritoine et rsection de lexcs.
Figure 47. Hernie par glissement. Le sac est ferm et spar du cordon par dissection mousse.
en masse le sac et lintestin dans labdomen (Fig. 47). On peut alors procder au temps de rparation habituelle par herniorraphie ou par plastie prothtique.
Hernies inguinoscrotales
Dans les hernies inguinoscrotales, il est prfrable de ne pas chercher rsquer le sac en totalit, afin de rduire le risque dorchite ischmique et datrophie qui en rsulte. En effet, lorchite est attribue plus une thrombose des veines qu une thrombose artrielle. La distribution de la circulation de supplance est telle que la dvascularisation haute des veines (utilise pour le traitement de la varicocle) est bien tolre par le testicule, alors que la dvascularisation basse expose au risque dorchite ischmique. Pour cette raison, Wantz [22] conseille de ne pas exciser la portion distale du sac inguinoscrotal et de labandonner en place. Avant dappliquer cette mthode, il avait observ deux atrophies sur 1 682 herniorraphies type Shouldice pour hernie primaire, et cinq atrophies sur 311 interventions
Le bloc du nerf ilio-inguinal consiste infiltrer le nerf au point o il traverse le muscle oblique interne pour cheminer entre lui et laponvrose oblique externe, un peu en dedans de lpine iliaque antrosuprieure. Linfiltration est pratique 2 ou 3 cm au-dessus et en dedans de lpine iliaque antrosuprieure. Laiguille doit traverser laponvrose de loblique externe, sous laquelle se trouve le nerf. Compte tenu de la variabilit du trajet du nerf, il faut infiltrer pratiquement le tiers externe de la ligne joignant lpine iliaque antrosuprieure lombilic. Ce bloc est encore complt habituellement par une infiltration sous-cutane de tout le trac dincision, voire dune infiltration sur un trajet horizontal dirig vers lombilic afin dinfiltrer les anastomoses avec le XIe nerf intercostal. Cette infiltration doit encore tre complte en cours dintervention par linfiltration du gnitofmoral au bord infrieur du cordon et du pritoine. Cest pourquoi on lui prfre la technique dinfiltration directe. Linfiltration directe utilise au Shouldice Hospital et au Lichtenstein Institute a notre prfrence. Linfiltration se fait sur le trajet de lincision quelle dpasse un peu chaque extrmit. Elle commence lextrmit suprieure dans le plan souscutan. Aprs infiltration du plan sous-cutan en surface, on infiltre le plan intradermique, puis on reprend linfiltration du plan sous-cutan en profondeur, jusqu laponvrose oblique externe (Fig. 48). On pratique alors lincision cutane et on cre une fentre limite lextrmit suprieure et latrale de lincision dans le plan sous-cutan, pour dcouvrir laponvrose. On infiltre quelques millilitres immdiatement sous laponvrose (Fig. 48). On reprend lincision du plan sous-cutan pendant que lanesthsie des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique sinstalle. Aprs incision de laponvrose de loblique externe, il faut encore infiltrer le rameau gnital du gnitofmoral, au bord infrieur (ou dorsal) du cordon (Fig. 49), le sac et le pourtour de lorifice inguinal profond [23]. On utilise 100 ml de Lidocane 0,5 % adrnaline. Cette solution permet de disposer dune quantit importante de liquide, ce qui facilite la poursuite de lanesthsie, notamment lorsque la paroi est paisse. Par ailleurs, linstallation de lanesthsie est rapide et la leve de lanesthsie, tant prcoce, se fait avant que lopr ait quitt ltablissement en cas de chirurgie ambulatoire ; ce qui permet dviter les ractions
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Figure 48. Anesthsie locale. A. Inltration du canal inguinal. B. Inltration sous laponvrose oblique externe. 1. Aponvrose oblique externe.
Figure 49. Anesthsie locale. A. Inltration du rameau gnital du gnitofmoral. 1. Arcade crurale ; 2. cordon spermatique. B. Inltration du sac.
Tableau 1. Composition de la solution pour anesthsie locale.

Prsentation Lidocane 0,5 % ; 1 flacon Lidocane 1 % adrnaline ; 2 flacons Bicarbonate de Na isotonique ; 1 ampoule Srum physiologique Total 500 mg Poids lidocane 100 mg 400 mg Volume 20 ml 40 ml 10 ml 30 ml 100 ml
danxit lies un rveil de la douleur dans la nuit au domicile. La Lidocane dose 5 % adrnaline ntant pas commercialise, on utilise le mlange dcrit dans le Tableau 1.
[5]
Rfrences
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. Plissier, Membre de lAcadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr). Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. J.-P. Palot, Professeur. Hpital Robert Debr, Avenue du Gnral Koenig, 51092 Reims cedex, France. P. Ngo, Chirurgien. Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier ., Palot J.-P., Ngo P. Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-110, 2007.

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40-138
Traitement chirurgical des hernies inguinales : choix dun procd

A. Fingerhut, . Plissier
Le choix dun procd de cure de hernie inguinale est difficile en raison du grand nombre de techniques proposes et des rsultats souvent peu diffrents, voire parfois contradictoires dans les tudes publies, quant la supriorit de lune ou lautre dentre elles. La difficult est dautant plus ardue que, dans ces tudes, le critre de jugement principal peut tre aussi bien la rcidive que la qualit de vie, ou encore le rapport cot-efficacit, et que lon doit en outre tenir compte des possibilits techniques locales et des souhaits des patients. Alors quil existe de plus en plus de preuves quune technique sans tension, au moyen de la mise en place dune prothse synthtique, donne moins de rcidives et est moins douloureuse dans les suites immdiates que la herniorraphie, le chirurgien doit se poser un certain nombre de questions dans son choix de procd. Il a notamment la possibilit de choisir entre une voie dabord ouverte, antrieure ou postrieure, et la voie dabord vidoassiste, que cette dernire soit trans- ou extrapritonale. Sil opte pour la mise en place dune prothse et, selon la voie dabord, le chirurgien doit choisir galement le sige du placement et le type de la prothse. En outre, les choix de la technique opratoire et du type danesthsie sont troitement lis. Enn il doit intgrer dans son choix les contraintes conomiques, les moyens dont il dispose et, de plus en plus, la prfrence du patient. Ce chapitre se propose de passer en revue la littrature sur chacune de ces interrogations et de fournir des lments de rponse, en sefforant dtre aussi factuel que possible.
Mots cls : Hernie inguinale ; Hernie crurale ; Hernie trangle ; Herniorraphie ; Plasties prothtiques ; Chirurgie factuelle
Plan
Introduction Choix dun procd de herniorraphie Choix entre herniorraphie et hernioplastie prothtique Tolrance et ge limite Taille de la prothse Risque de sepsis Type de prothse Place de la prothse Fixation de la prothse Choix entre voies antrieure et postrieure Choix entre chirurgie traditionnelle et chirurgie vidoassiste Considrations mdicales Considrations conomiques Indications spciques Choix de lanesthsie Indications opratoires schmatiques Conclusion 1 2 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5
Introduction
Le choix dun procd de cure de hernie inguinale est difficile pour plusieurs raisons : parmi les nombreux procds dcrits et utiliss actuellement, on ne voit pas merger de technique qui surpasserait nettement les autres ; les conclusions de quelques tudes prtent discussion tant du point de vue des rsultats, parfois contradictoires, quau plan mthodologique ; la technique employe, le type de prothse et son mode de placement sont troitement lis au type de hernie, au choix de la voie dabord, au type danesthsie et aux donnes conomiques locales ; chaque chirurgien a une technique de prdilection, quil considre comme celle qui donne les meilleurs rsultats. Quoi quil en soit, un certain nombre de principes de base ne doivent jamais tre perdus de vue : la hernie est une maladie bnigne dont le retentissement est essentiellement fonctionnel ; lintervention ne doit donc pas exposer des complications graves, ni entraner de squelles ; le risque dune intervention chirurgicale pour cure de hernie, aussi minime soit-il, doit tre mis en balance avec celui de labstention lorsque la hernie est asymptomatique [1, 2] ; le meilleur procd est probablement celui que le chirurgien possde parfaitement et dont il a pu contrler les rsultats [3].
40-138 Traitement chirurgical des hernies inguinales : choix dun procd
Quatre principaux critres entrent en ligne de compte : le terrain, car la solidit des tissus et les contraintes qui leur sont imposes peuvent varier selon lge et ltat physique du patient ; la hernie, car il ny a pas de rapport entre la petite hernie indirecte avec paroi muscle et le large effondrement de laine ou la hernie plurircidive ; le chirurgien, sa formation, son exprience, son degr de spcialisation ; les moyens dont il dispose pour raliser lintervention : assistance, structure dhospitalisation, contraintes budgtaires.
Tolrance et ge limite
Lge limite pour poser une prothse le plus souvent cit est de 30 40 ans, mais, notre connaissance il ny a pas dtudes permettant de trancher. Largument de base, qui est que la prothse risque de se dplacer ou de se trouver sous tension excessive lors de la croissance, signifierait que la prothse pourrait tre indique ds la fin de la priode de croissance. En pratique, sil parat sage de ne pas poser de prothse chez un sujet jeune porteur dune hernie indirecte avec une bonne paroi, en revanche, il ny a pas de raison fonde de refuser la solidit dune rparation prothtique un homme jeune, mais ayant des structures aponvrotiques faibles, un jeune sportif dsirant reprendre rapidement ses activits, ou un travailleur de force.
Choix dun procd de herniorraphie

Parmi les techniques de suture ou herniorraphie, la technique de Shouldice est considre comme le procd de rfrence en raison du taux de rcidives infrieur 1 % publi par lcole de Toronto [4]. Il faut remarquer cependant que ce taux est fond sur des tudes comportant un nombre lev de perdus de vue : 19 % 5 ans, 25 % 6 ans et 45 % 7 ans [5]. Par consquent, le taux rel nest pas connu avec exactitude. Or, la rigueur du suivi est capitale pour la dtermination exacte du taux de rcidives [6, 7]. Ainsi, ltude pluricentrique de lAssociation de recherche en chirurgie [7] , grce un programme de suivi rigoureux (seulement 5,6 % de perdus de vue), avec un recul moyen de 8,5 ans, a mis en vidence un taux de rcidives de 6,1 % pour la technique de Shouldice, versus 8,6 % pour celle de Bassini et 11,2 % pour celle de McVay. Dans la littrature, en dehors de la srie de Toronto, les taux de rcidives pour la technique de Shouldice vont de 4 % 15 % dans les tudes individuelles [8-11] et de 2,6 % [12] 5 % [3, 13-15] dans les mta-analyses.
Taille de la prothse
La taille idale de la prothse a fait lobjet de plusieurs publications, tmoignant dautant davis diffrents. La taille prconise varie selon le type de prothse, sans que la preuve absolue soit faite que la taille intervienne dans le risque de rcidive (tendance non significative dans une mta-analyse) [36]. Il semble bien tabli que la prothse est expose au rtrcissement, qui peut atteindre 20 % 75 % de sa taille originale 10 mois [44]. Pour viter que le rtrcissement ne soit lorigine dun recouvrement insuffisant de la zone de faiblesse, il est donc prconis soit de fixer la prothse, soit de la prvoir suffisamment grande pour dborder largement les orifices herniaires. Dune manire gnrale, on recommande un dbord dau moins 3 cm [45], avec des recommandations spcifiques pour les prothses unilatrales (15 10 cm) [46-48] poses par voie endoscopique ou selon la technique de Lichtenstein [38], ou encore pour les cures bilatrales avec une prothse unique (12 30 cm) [49].
Risque de sepsis
Choix entre herniorraphie et hernioplastie prothtique

Deux arguments thoriques plaident en faveur de lusage des prothses dans la cure des hernies comportant une faiblesse de la paroi postrieure (Nyhus types III et IV) [16] : le manque de rsistance des tissus et la prcarit des sutures sous tension. La simple observation montre que dans les hernies directes, le fascia est souvent trs mince. Le rapprochement de structures anatomiques telles que le tendon du muscle oblique interne ou transverse et larcade crurale, qui peuvent tre loignes de plusieurs centimtres, doit se faire sous une tension qui peut entraner la dchirure des tissus. Dans la littrature, la rduction du taux de rcidives trouve dans les tudes individuelles, le plus souvent non randomises [17-25] et les tudes multicentriques parfois randomises [26], ainsi que dans les mtaanalyses [11-14, 27-38] plaide en faveur des procds sans tension et ce, quelle que soit la voie dabord ou la technique employe. En outre, la plupart de ces tudes semblent indiquer que labsence de tension que procure la prothse contribue rduire la douleur postopratoire [21, 22, 39-41]. Cependant Stengel et al. [36] nont pas voulu conclure en faveur de lutilisation de prothses en raison de biais mthodologiques dans les tudes analyses et ont mis en vidence des diffrences statistiquement significatives dans lutilisation des prothses entre les pays, ainsi que selon lexprience et les prfrences des chirurgiens. Mais, globalement, lusage des prothses est en augmentation. Ainsi, par exemple, daprs le registre des hernies de Sude, le taux de hernioplasties prothtiques est pass de 7 % en 1992 62 % en 2000, avec une rduction concomitante des rcidives et des rinterventions [42, 43]. Le dveloppement croissant de lusage des prothses suscite trois questions : la tolrance long terme, notamment chez les sujets jeunes ; linfluence de la taille de la prothse sur le risque de rcidive ; le risque septique.
La tolrance des prothses est satisfaisante, le risque de sepsis est faible : sur dix tudes totalisant 22 916 cas, le taux de sepsis a vari de 0 % 0,94 % dans huit sries et na dpass 1 % que dans deux [50, 51]. Cependant, Deysine [52] pense que le taux rel est plus lev, de lordre de 3-4 % et insiste sur la ncessit dune antibioprophylaxie systmatique et lutilisation de solution dantiseptique dans la plaie, mesures qui sont controverses. Les rsultats des mta-analyses sont contradictoires et ne permettent pas de conclure de faon dfinitive actuellement [52-54]. La tolrance linfection serait meilleure pour les prothses faites de monofilament dont les orifices de mailles font plus de 75 m, alors que les prothses microporeuses qui comportent des pores de moins de 10 m et les prothses maille large, mais faites de multifilaments tresss, prsentent des interstices qui constituent des niches pour les microbes, dans lesquelles les macrophages et les granulocytes, qui font plus de 10 m, ne peuvent pntrer [55, 56].
Type de prothse
Une classification des biomatriaux disponibles pour cure de hernie a t publie par Amid [55]. Elle distingue les matriels rsorbables, qui disparaissent aprs un certain dlai et sont normalement remplacs par du tissu de lhte, mais dont on ne connat pas la capacit de rsister lhyperpression intraabdominale et donc de prvenir la rcidive, et les matriels non rsorbables. Parmi les seconds, on subdivise les matriaux en quatre types (Tableau 1) : le type I comporte un matriau compltement macroporeux. La taille des pores de ces prothses (au moins 75 m) permet le passage des fibroblastes, des fibres de collagne, des vaisseaux et des macrophages, tous lments ncessaires une rparation solide avec un minimum de complications. Le type II correspond un matriau compltement microporeux. Les pores de ces prothses font moins de 10 m, ce qui permet la pntration des bactries, mais pas des macrophages. En outre, la petite taille des pores ne favorise pas la pntration des lments ncessaires lincorporation solide.
Traitement chirurgical des hernies inguinales : choix dun procd 40-138
Tableau 1. Classication des principaux types de prothses daprs Amid

Type I II III Matriau Compltement macroporeux Compltement microporeux Macroporeux avec composante multifilamenteuse ou microporeuse Pores submicromtriques Type
[55].
Taille pores 75 m < 10 m
Pntration Fibrobastes, fibres collagnes macrophages Vaisseaux sanguins (angiogense) Bactries seules Fibroblastes et vaisseaux (angiogense suffisante), mais pour les bactries, non pour les macrophages
Atrium, Bard-mesh Prolne Surgipro monofilament, Trilex ePTFE Dual mesh Teflon, Dacron, polypropylne tress, ePTFE perfor Silastic, film de polypropylne, membrane de pricarde et de dure-mre
IV
< 1 m
Aucune : non adapts pour rparation herniaire, sauf comme face antiadhrences dans les prothses composites
Le type III comporte les matriaux macroporeux avec une composante multifilamenteuse ou microporeuse. Ces prothses sont suffisamment poreuses pour permettre la pntration des fibroblastes et des vaisseaux, mais llment microporeux a linconvnient de pouvoir hberger les bactries. Le type IV correspond aux biomatriaux ayant une taille de pores infrieure 1 m. Ces matriaux ne sont pas adapts la rparation des hernies. Cependant, en combinaison avec les prothses de type I, en composite, ils se prtent bien limplantation intrapritonale, avec un risque moindre de fistule [57]. Deux tudes contrles ont compar les prothses grammage lger et grammage lourd [58, 59]. Si la douleur postopratoire semble tre diminue avec les prothses lgres , le taux de rcidives tait plus lev dans une tude [60], alors que dans lautre, il ny avait pas de diffrence concernant le taux de rcidives, de douleur ou de qualit de vie postopratoire [61]. Quant la morbidit associe aux prothses, si le spectre dun risque carcinogne semble cart pour linstant, il existe des publications dobstruction du canal dfrent, cause dazoospermie [60] . Au total, il est prfrable de choisir un matriau prothtique monofilament et maille large.
Place de la prothse
Ltalement de la prothse dans lespace sous-pritonal la face profonde du plan musculoaponvrotique, prn par Stoppa [24], est le plus logique. En effet, dans cette situation, la prothse est applique contre la paroi par la pression intraabdominale. En outre, sa situation profonde la met labri en cas de complication septique superficielle. Elle nentrane aucune induration perceptible des plans superficiels et elle sige distance des lments nerveux qui cheminent dans le canal inguinal. En revanche, elle prsente linconvnient dtre tale sur les vaisseaux iliaques et prs de la vessie, ce qui peut tre source de difficults en cas dintervention ultrieure sur ces organes ou sur la prostate [61-63]. La situation de la prothse en avant du muscle oblique interne dans le procd de Lichtenstein est premire vue illogique, puisque la pression intra-abdominale tend la sparer de la paroi musculaire [64] . Les partisans de cette mthode objectent que la plaque nest pas en situation superficielle, mais en position interstitielle, et que laponvrose oblique externe contribue lappliquer sur le muscle oblique interne [65]. Aprs Amid [39], au moins deux essais randomiss [66, 67] ont montr que la technique est facile enseigner et apprendre. Ces avantages, combins un faible taux de rcidives (avec les mmes rserves que pour le Shouldice concernant les dfauts de suivi complet), en font une des techniques les plus pratiques dans le monde actuellement. Dans une comparaison par mtaanalyse des techniques de Lichtenstein aux rparations par vidoassistance [12], la rcidive tait deux fois plus probable pour la seconde technique dans les mains de chirurgiens moyens (ces rsultats comportaient des rsultats de chirurgiens experts comme ceux provenant de chirurgiens normaux , ce qui correspond la ralit). Deux prothses, le Perfix-plug et le PHS (Prolen Hernia System Ethicon) comportent la fois une composante souspritonale et une composante superficielle, ce qui leur confre la fois des avantages et des inconvnients. Il existe au moins
quatre tudes contrles comparant la prothse PHS la technique de Lichtenstein [68-71], totalisant 906 rparations. Il ny avait aucune diffrence statistiquement significative concernant le taux de rcidives. Un de ces essais [68] montrait une diffrence en faveur du PHS pour la douleur postopratoire et la reprise du travail, alors que les trois autres nont pas trouv de diffrence. Deux des tudes [68-71] ont mis en vidence une diffrence significative dans la dure de lintervention en faveur du PHS ; trois sur quatre [68-70] nont pas montr de diffrence significative concernant la qualit de vie et la douleur chronique. Un essai contrl ayant compar les techniques du plug et de Bassini a montr que le plug donnait moins de douleurs postopratoires et de rcidives que le Bassini [72]. Une comparaison randomise entre technique de Lichtenstein et plug a montr quil y avait moins de douleurs postopratoires avec le Plug, mais sans diffrence concernant les dlais de reprise dactivit et de reprise du travail [73]. En revanche 1 an, les fonctions physiques taient meilleures chez les patients qui avaient eu un Lichtenstein et le nombre doprs qui ressentaient un inconfort au niveau de laine, limitant le travail et les activits sociales, tait plus lev chez ceux qui avaient eu un plug ; en outre, quatre plug avaient d tre retirs en raison de douleurs invalidantes [74]. Au contraire, une tude randomise ayant compar Lichtenstein, plug et PHS na pas dmontr de diffrence significative concernant la douleur et lactivit, 2 semaines, 3 mois et 12 mois aprs intervention [69].
Fixation de la prothse
Les rsultats dau moins quatre tudes randomises (845 patients), ayant compar la voie vidoassiste avec ou sans fixation, semblent indiquer que la fixation nest pas ncessaire [75-78]. En effet, il ny a pas eu de diffrence en ce qui concernait les rcidives ou le taux global de complications, mais il y avait moins de douleur postopratoire et surtout une rduction des cots lorsquon ne faisait pas de fixation. Reconnues comme source potentielle de douleur chronique [79], les agrafes doivent tre poses avec prcaution. Aprs le travail exprimental princeps de Katkhouda [80] , on assiste actuellement une multiplication des tudes sur la fixation par les colles biologiques. Au moins trois tudes contrles [81-83] pour la technique de Lichtenstein et deux pour la vidochirurgie [84, 85] ont rapport des rsultats en faveur de la colle concernant la sret, les complications et le taux de rcidives. Dans une comparaison historique [86], le taux de douleurs chroniques tait statistiquement plus lev chez les patients oprs avec la colle (14,7 versus 4,5 % ; p = 0,037). En revanche, une tude cas-tmoin [87], ainsi quau moins une tude randomise [84] ont montr que la prvalence de douleur chronique tait significativement plus leve dans le groupe avec agrafes [79]. Pour Schwab et al. [87], la sensation de corps tranger tait moindre dans le groupe fibrine, mais la diffrence ntait pas significative. Dans aucune des tudes cites lutilisation des colles ne semble influer sur le taux de rcidives.
Choix entre voies antrieure et postrieure

La voie antrieure par une incision inguinale est la plus simple, elle est pratiquement la seule tre faisable sous anesthsie locale et offrir le choix entre rparation prothtique ou non. La voie postrieure offre lavantage de donner accs lensemble des points de faiblesse de la paroi sans violer les plans antrieurs et de permettre ltalement dune grande prothse, renforant toute la zone faible inguinale et crurale. En cas de rcidive aprs abord antrieur, elle permettrait dviter les difficults de dissection lies aux phnomnes cicatriciels. En revanche, elle ne peut tre habituellement pratique que sous anesthsie gnrale ou locorgionale. Parmi les voies postrieures par abord traditionnel, la voie de Stoppa permet le traitement en un temps des deux cts, mais elle ne rpond pas aux impratifs actuels de la chirurgie peu invasive. La voie de Nyhus, moins dlabrante, donne un jour plus limit et ne permet de traiter quun ct la fois. Au total, la voie antrieure, plus simple et faisable sous anesthsie locale, est la plus rpandue. La voie postrieure peut tre prfre en cas de rcidive aprs voie antrieure ou en cas de hernie bilatrale. Actuellement, la technique de Stoppa tend tre remplace par la chirurgie endoscopique qui permet la mme rparation prothtique par une voie dabord moins invasive. Une technique consistant placer la prothse dans lespace sous-pritonal par voie antrieure, travers lorifice herniaire, grce un cerclage mmoire de forme (prothse Polysoft), a pour objectif dassocier les avantages de la prothse souspritonale et de lincision inguinale traditionnelle, faisable sous anesthsie locale ou locorgionale [88].
En outre, la majorit des spcialistes conseillent de mettre en place une prothse de grande taille, dpassant les limites de lorifice myopectinal [46, 47, 90-93], ce qui peut crer des difficults en cas de chirurgie urologique ou vasculaire ultrieure [61-63, 94, 95]. Cette notion doit tre prise en compte dans le choix dun procd, notamment chez lhomme dun certain ge. Si lon opte pour la voie sous-pritonale, Cooperberg et al. [94] suggrent de ne pas placer la prothse en dessous de la branche pubienne, et dutiliser, pour la cure bilatrale, deux prothses spares sur la ligne mdiane laisse libre, plutt quune grande prvsicale. Pour les hernies de type II de Nyhus qui sont frquentes, un large renforcement de la paroi nest pas ncessaire et une large prothse tale sur les vaisseaux et la vessie constitue un moyen disproportionn par rapport la lsion traiter. Contrairement la chirurgie endoscopique, la voie inguinale permet dopter pour une rparation prothtique ou non selon le type de la hernie.
Considrations conomiques
Le cot direct de la laparoscopie est plus lev que celui de la chirurgie traditionnelle [33, 37, 96], essentiellement en raison de la dure dintervention plus longue et de lutilisation dinstruments usage unique. Presque toutes les mta-analyses ont montr que la cure de hernie par vidochirurgie prend plus de temps que la chirurgie traditionnelle (approximativement 16 minutes de plus que ce soit dans les tudes individuelles ou mta-analyses) [31, 34]. Si lon multiplie ce chiffre par le nombre de cures de hernies ralises par chirurgie vidoassiste aux tats-Unis en 2003 [49] , on voit que cela quivaut 1 198 journes de 24 heures de plus dans une anne ! Lutilisation dinstruments restrilisables serait en thorie un moyen de rduire le surcot [97], mais peu de chirurgiens sy astreignent [41, 98]. En effet les instruments usage unique ont une meilleure prcision, suppriment les frais lis lentretien et la strilisation et minimisent le risque de transmission iatrogne. Mais le cot de leur destruction nest pas ngligeable. Ce surcot technique pourrait tre compens par une rduction du cot social grce une reprise dactivit plus rapide [99101], mais la dmonstration en est difficile. En effet, prs de la moiti des patients oprs de hernie ne sont plus en activit et la reprise dactivit dpend plus du type de couverture sociale [102] que de laptitude physique [33, 37, 49]. Vale et al. [37], en utilisant un modle de cot-efficience selon Markov, qui permet dinclure les cots supplmentaires en temps dopration et la perte de productivit en rapport avec les complications graves, ont calcul quune cure sans tension traditionnelle reprsentait un gain de 160 euros par rapport la cure totalement extrapritonale (TEP) et de 256 euros par rapport la transabdominale prpritonale (TAPP). Cependant une valuation prcise des cots et du cot-efficacit ne peut se faire quau plan national car chaque pays a un systme de cots qui lui est propre [103]. En France, lvaluation des cots est complique car ce ne sont pas les mmes organismes payeurs qui sont concerns par les dpenses et les recettes. En outre, le mode de tarification est diffrent pour les tablissements publics et privs et est encore en remaniement.
Choix entre chirurgie traditionnelle et chirurgie vidoassiste

Considrations mdicales
Selon la plupart des mta-analyses [11-14, 27-29, 33-35, 37, 87], la chirurgie vidoassiste entranerait moins de douleurs postopratoires immdiates et permettrait une reprise dactivit plus rapide que les techniques traditionnelles et notamment les herniorraphies. Cependant, les rsultats de ces mta-analyses mritent quelques commentaires et critiques. En effet, la diffrence de douleur postopratoire en faveur de la chirurgie vidoassiste par rapport au Shouldice tait marginale et elle ntait plus significative au-del de 2 semaines aprs lintervention [31]. En outre, compare aux procds sans tension par voie ouverte, elle ne procure gure davantage concernant la douleur et permet une reprise des activits normales un peu plus rapide, mais avec une diffrence peine significative au plan statistique [13] et pratiquement sans signification clinique. Le taux global de rcidives a t de 2,3 % dans les mtaanalyses [31] et de 3 % dans les tudes individuelles ; les taux pour la chirurgie vidoassiste vont de 3,1 % 4,9 %, jusqu 10,1 % [89]. Dans ltude de Schmedt [11], comparant la technique de Lichtenstein la cure vidoassiste, la rcidive tait deux fois plus probable aprs cette dernire. Les taux de complications allaient, dans les tudes individuelles, de 25 % 39 % pour la chirurgie vidoassiste et de 30 % 33 % pour les techniques conventionnelles [6, 89] alors que dans une mta-analyse [14], le taux de complications tait de 4,1 pour 1 000 interventions par chirurgie vidoassiste compares 1,1 pour 1 000 avec la technique traditionnelle. Dans une autre mta-analyse [11], il y avait moins de sepsis, dhmatomes et de douleur chronique avec la chirurgie endoscopique quavec la technique de Lichtenstein. En revanche, celle-ci a t associe moins de sromes. De plus, la chirurgie vidoassiste ne permet pas aux patients de bnficier des avantages de lanesthsie locale et notamment de la rduction du risque de complications gnrales et respiratoires.
Indications spciques
Que penser des avantages supposs de telle ou telle technique ou de telle ou telle voie dabord [104, 105] selon quil sagit dune hernie rcidive ou bilatrale ? Les problmes principaux poss par la cure de hernie rcidive sont : le risque de nouvelle rcidive, qui augmente avec le nombre de rparations prcdentes [106], ce qui fait prfrer la prothse [107] ; la difficult de dissection avec risque de lsions dfrentielles et nerveuses, ce qui a fait dire que la voie dabord postrieure, traditionnelle ou vidoassiste, tait meilleure en cas de rcidive aprs cure primaire par voie antrieure [108]. Cependant, daprs la mta-analyse de McCormack [33], il nexiste pas suffisamment de preuves pour soutenir ces deux thses, qui doivent donc rester ltat de supposition.
Selon une tude rcente du registre danois [109] ayant compar 3 606 rparations conscutives par chirurgie vidoassiste 39 537 rparations par la technique de Lichtenstein, la cure de hernie bilatrale primitive par chirurgie vidoassiste a t associe un taux de rinterventions suprieur (4,8 % versus 3,0 % ; p = 0,017). Ltude cot-efficience de la EU Hernia Trialists Collaboration [37] na pas dmontr davantage traiter les rcidives par laparoscopie. Pour ajouter une note de confusion, certains auteurs prfrent traiter les rcidives aprs cure par chirurgie vidoassiste par la voie dabord TAPP [110, 111], mais on ne saurait recommander cette technique pour tout chirurgien. Au total, les bnfices de la chirurgie vidoassiste en matire de hernie rcidive ou bilatrale sont probablement marginaux [3, 6] au risque de complications rares, mais gravissimes [6]. Cependant, pratique par des chirurgiens expriments, cette mthode peut prsenter un avantage pour les hernies relevant traditionnellement du procd de Stoppa, savoir les hernies volumineuses, rcidives et/ou bilatrales symptomatiques. Les rsultats des tudes randomises et mta-analyses futures se focalisant sur ce sous-groupe de hernies devraient apporter une rponse [12].
Choix de lanesthsie
La cure de hernie peut se faire sous anesthsie gnrale, locorgionale ou locale. Les revues systmatiques et mta-analyses disponibles [112114] donnent des rsultats parfois contradictoires, en raison dun biais dans la slection des tudes analyses plus que dans la mthodologie des mta-analyses [112]. Trois tudes comparatives relativement anciennes ont montr que lanesthsie locale donne moins de nauses, de vomissements et de cphales que lanesthsie gnrale [115-118]. Ces rsultats ont t confirms par une mta-analyse rcente [113], alors quune autre tude contrle [118] na montr aucune diffrence significative en ce qui concerne lvolution clinique, les complications paritales, les scores de douleur, la sortie de lhpital ou le retour aux activits normales. Lanesthsie locorgionale donne plus de rtentions durines [115], mais cet inconvnient peut tre attnu par la restriction hydrique. Trois tudes comparatives [115, 119, 120] et une revue systmatique [114] ont montr que lanesthsie locale tait le procd qui perturbait le moins la fonction respiratoire, alors que lanesthsie locorgionale donnait des rsultats moins bons que lanesthsie locale et mme, curieusement, que lanesthsie gnrale. En outre, lanesthsie locale contribue rduire le taux de complications gnrales [120] , la dure dhospitalisation [115, 116, 119, 121, 122] et la douleur postopratoire [9, 116, 120, 123]. Alors que lanesthsie gnrale procure le plus grand confort pour le chirurgien, un avantage indniable des anesthsies locorgionale et locale est de permettre une valuation dynamique des lsions et de la rparation. Lanesthsie locale, plus difficile matriser, est souvent propose aux bronchitiques, aux gros fumeurs et aux patients gs haut risque. Pour Kehlet, si lon prend en compte les avantages de lanesthsie locale, la cure laparoscopique de hernie inguinale devient une intervention pratique contre toute vidence [124]. En cas danesthsie gnrale ou locorgionale linfiltration locale danesthsiques locaux soulage la douleur postopratoire [125].
autre [65], quelle que soit sa progression sur la courbe dapprentissage, ne se voit refuser le droit de pratiquer cette chirurgie. La chirurgie endoscopique de la hernie tant plus difficile que la chirurgie traditionnelle, sa matrise est plus longue acqurir [89, 126-128], sa courbe dapprentissage varie de 30 300 interventions [34, 88, 89, 127] ; elle prend plus de temps raliser [122] et surtout elle expose un risque plus lev de complications [92, 126, 128], dont certaines peuvent tre graves (adhrences), voire dramatiques (lsions vasculaires majeures, ou viscrales) [3, 6, 28, 122]. La varit anatomique des hernies est telle que lapplication dune seule technique tous les cas ne parat pas adquate. En pratique, il est malheureusement difficile de connatre le type prcis de la hernie avant lintervention car lexamen clinique nest pas assez fiable [129]. Lge, la taille de la hernie et les antcdents sont les meilleurs indicateurs. Pour les hernies de types I de Nyhus qui ne comportent pas de dficience de la paroi, nous pensons que la simple rsection du sac suffit. La hernie dun adulte jeune et muscl a toutes les chances dtre de type Nyhus I ou II et est aborde de prfrence par voie antrieure, mais la cure par voie vidoassiste a ses dfenseurs. Pour les hernies de type II, on peut utiliser le procd de Marcy-Lytle, le plug ou le PHS, qui sont simples, efficaces et peu douloureux [19, 22, 25]. Chez le sujet g, il y a pratiquement toujours une faiblesse de la paroi quil faut renforcer laide dune prothse. Les hernies de type III comportent, un degr variable, une faiblesse de la paroi postrieure du canal inguinal qui expose un risque de rcidive plus lev [130] . Les techniques avec prothses sont de plus en plus largement utilises et ont supplant la technique de Shouldice. Le chirurgien a le choix entre les procds faisables par voie inguinale sous anesthsie locale ou locorgionale : Lichtenstein, plug, PHS, Rives ou Polysoft [131] ou la pose dune prothse rtropritonale par voie de Nyhus ou par chirurgie vidoassiste. En cas de hernie volumineuse, que celle-ci soit primaire ou rcidive, il faut prvoir la ncessit de renforcer la paroi par une prothse dans tous les cas. Pour les hernies rcidives, le choix peut se fonder sur la taille de la hernie. Les hernies de petite taille correspondent en gnral un defect limit de la paroi, orifice direct le plus souvent, parfois indirect ou crural ; un abord direct vitant la dissection des lments du cordon avec pose dun plug dans lorifice est une solution simple et peu agressive [21, 22]. En cas de large dficience, il est prfrable de choisir une voie dabord diffrente de celle de la prcdente intervention : voie postrieure pour viter la dissection dlicate des lments du cordon si la rparation primaire tait une voie antrieure (la laparoscopie trouve probablement ici sa meilleure indication quand on en a la matrise) ; voie antrieure pour viter les difficults dune nouvelle dissection de lespace rtropritonal en cas de rcidive aprs pose dune prothse par voie postrieure ; habituellement, un defect limit dans une zone laisse dcouvert par la prothse du fait dun mauvais positionnement. Le plug ou le procd de Lichtenstein permettent de fermer facilement le defect parital par voie antrieure.
Conclusion
Le chirurgien a lembarras du choix : les herniorrhaphies ont leurs indications pour les hernies de petite taille et chez les jeunes ayant une bonne paroi. Pour les autres hernies, surtout en cas de rcidive, la prothse pose soit par voie antrieure soit par voie postrieure, mais alors volontiers vidoassiste, est conseille. Pour les hernies rcidives, on doit prfrer la voie dabord la plus facile et la moins dangereuse. Dans tous les cas, lindication doit tre discute avec le patient. On peut saider de ses prfrences lorsquaucun autre argument nest imprieux, notamment en cas de hernie bilatrale, que le second ct soit symptomatique ou pas. Si le chirurgien a galement des prfrences, quil contrle ses propres rsultats et les annonce aux patients, si enfin il peut se rendre compte de ses dpenses, il doit faire la technique qui apporte les rsultats escompts par le patient : le moins de douleur et de consquences possibles, une
Indications opratoires schmatiques

Comment se faire une opinion et tablir un choix au vu des diffrences considrables de rsultats entre les nombreuses tudes ? Il faut souligner, dune part, que les taux de rcidives aux alentours de 1 % sont soit le fait de centres et de chirurgiens spcialiss [122], soit le rsultat dun suivi insuffisant [7] et, dautre part, quun taux de complications dans lexprience dun chirurgien donn ne reflte pas la ralit de la chirurgie vidoassiste travers le monde aujourdhui [49] o aucun chirurgien, expriment ou pas, dune gnration ou dune
hospitalisation et une dure de soins la plus courte possible, et un bon rsultat long terme en ce qui concerne la rcidive et la douleur chronique.
.
Rfrences
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Disponibles sur www.em-consulte.com

40-125
Traitement des hernies de laine chez lenfant

H Lardy M Robert
Rsum. Le traitement chirurgical des hernies de laine de lenfant diffre considrablement de celui de ladulte en raison de particularits anatomiques et physiopathologiques notables. Il sagit dune intervention trs frquemment pratique mais qui nest pas banale en raison des risques gonadiques de la dissection du pdicule spermatique. Indications, voie dabord, principes et modalits de lhernioraphie sont exposs, ainsi que les particularits de traitement en cas de hernie trangle, chez la llette et chez le prmatur. Enn, la place des nouvelles techniques comme la cliochirurgie est prcise, en tenant compte dindications bien cibles.
Introduction
Les hernies de laine de lenfant sont des lsions congnitales rsultant de la persistance anormale du canal pritonovaginal (CPV). De ce fait, elles sont le plus souvent obliques externes travers une paroi musculaire normale, ce qui les oppose en tout point celles de ladulte. Ceci explique les diffrences de technique chirurgicale et de pronostic : inutilit de la rfection paritale le plus souvent chez le tout-petit, raret de la rcidive. Cependant, la pathologie du CPV est une pathologie faussement banale. La hernie reprsente une pathologie risque digestif et gonadique qui doit tre prvenu par une chirurgie de principe ds le diagnostic tabli. La herniotomie rgle est un geste simple mais spcialis que lon peut pratiquer en ambulatoire dans le respect des rgles lmentaires de cette chirurgie.
Considrations gnrales
PHYSIOPATHOLOGIE : DVELOPPEMENT DE LA PAROI ABDOMINALE ANTRIEURE
au troisime mois de vie intra-utrine, alors que les gonades sont encore en position rtropritonale. Entre le troisime mois de vie intra-utrine et le terme, le testicule migre depuis sa position lombaire rtropritonale primitive jusque dans le scrotum du fait de la croissance rapide du plan postrieur et de la colonne vertbrale. Le testicule est en fait tract par le gubernaculum testis, structure ligamentaire stendant du testicule au fond du scrotum. Ce ligament satrophie aprs le septime mois de vie intrautrine laissant ainsi permable le canal inguinal quil a calibr pour permettre la descente du testicule. Le CPV saccole aux autres lments du cordon spermatique et soblitre progressivement pour former un cordon unique et breux : le ligament de Cloquet. Cette oblitration est normalement termine la naissance mais peut sachever dans les premiers mois de vie. Le CPV passant dans le canal inguinal est une zone de faiblesse dans la partie infrieure de la paroi abdominale. Sous leffet de la pousse abdominale, les viscres sengagent dans le CPV non oblitr au niveau de lorice inguinal profond. Avant lge de la marche, lenfant restant couch, la pression abdominale est essentiellement augmente lors des cris, le CPV nest donc pas trop sollicit et peut se fermer spontanment dans les premiers mois. lge de la marche, deux lments vont sajouter : la position debout qui provoque une surpression permanente de la partie infrieure de la paroi abdominale ; un dveloppement progressif de la paroi abdominale infrieure, li la verticalisation, dont laspect le plus vident est l ascension de lombilic : la distance ombilic-xiphode, deux fois plus grande que la distance ombilic-pubis (R = 2/1) chez le tout-petit, devient gale cette dernire chez lenfant plus g (R = 1/1). Il est souhaitable que le dveloppement des muscles et du canal inguinal, qui en mme temps sallonge, puisse se faire normalement. Le cylindre du sac herniaire passant dans le canal empche son bon dveloppement et explique en grande partie lhypoplasie du tendon conjoint, do lintrt de supprimer ce sac avant le dveloppement de la paroi abdominale. Enn, signalons que contrairement ladulte, lorice superciel du canal inguinal est trs proche de la ligne mdiane chez le petit
Les hernies inguinales congnitales sont lies un dfaut doblitration du CPV. Lembryologie de ce canal permet den comprendre la pathognie. La cavit pritonale du ftus prsente deux fossettes : les fossettes vaginales qui, du fait de lhyperpression abdominale cre par le dveloppement rapide des organes intra-abdominaux, se transforment en deux diverticules qui traversent les rgions inguinales en repoussant les diffrents plans musculoaponvrotiques. Ces diverticules se terminent dans les bourrelets gnitaux. Le processus pritonovaginal est dj en place
Hubert Lardy : Praticien hospitalier. Michel Robert : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de chirurgie viscrale pdiatrique, hpital Gatien de Clocheville, centre hospitalier universitaire de Tours, 49, boulevard Branger, 37044 Tours, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lardy H et Robert M. Traitement des hernies de laine chez lenfant. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-125, 2000, 5 p.
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enfant, puis sen loigne avec lge (12 mm la naissance, 35 mm 3 ans) [5], ce qui va conditionner la voie dabord. On voit donc que du nourrisson au grand enfant, il existe une vritable continuit physiopathologique qui se poursuit dailleurs chez ladolescent puis ladulte jeune. Chez la lle, le processus vaginal est appel canal de Nuck. Il suit le trajet du ligament rond qui stend depuis lannexe jusqu la grande lvre. Sa non-fermeture est lorigine de la pathologie herniaire de la lle dont le contenu est lovaire le plus souvent, mais peut aussi tre digestif ou piploque.
PIDMIOLOGIE
Trac de lincision dans le pli abdominal infrieur.
Le canal ou processus pritonovaginal est spontanment ferm la naissance dans 40 % des cas et dans 60 % des cas la n de la premire anne de vie. Les hernies inguinales obliques externes reprsentent 95 % des hernies inguinales de lenfant et sobservent de faon nettement majoritaire (90 %) chez le garon. La fermeture du CPV tant un processus voluant jusque aprs la naissance, la frquence des hernies de laine est plus leve chez les enfants prmaturs. Plus frquentes du ct droit (60 %) que du ct gauche (30 %), elles peuvent tre bilatrales (15 %) [2]. De plus, en cas de symptomatologie herniaire unilatrale, le CPV peut tre permable du ct controlatral dans 30 60 % des cas. Les hernies directes et crurales sont rarissimes, ce qui pose le problme de leur diagnostic, leur mconnaissance tant source ventuelle de rcidive. Enn, dans 5 % des cas, la hernie inguinale oblique externe du garon peut tre associe une cryptorchidie ou une ectopie quil faudra traiter dans le mme temps opratoire. Par ailleurs, la plupart des cryptorchidies sont associes un sac herniaire persistant. La rsection du CPV est donc un des temps de lorchidopexie.
INDICATIONS
locorgional qui assure une analgsie postopratoire dexcellente qualit, vitant tout recours une prise dantalgique supplmentaire. Praticable en ambulatoire, elle ncessite avant la sortie de lenfant une surveillance rigoureuse de la leve du bloc sensitivomoteur (marche, diurse).
INSTALLATION
Indications gnrales
Toute hernie dont la symptomatologie rvlatrice est un pisode dengouement herniaire doit conduire la cure chirurgicale. Une hernie constate par les parents et/ou le mdecin doit faire lobjet dune cure chirurgicale programme chez lenfant de plus de 6 mois. Avant cet ge, il faut mettre en balance le risque chirurgical testiculaire et le risque dtranglement herniaire en tenant compte bien sr des conditions denvironnement et de langoisse parentale. Les hernies des prmaturs peuvent faire droger cette rgle attentiste, dans la mesure o elles sont symptomatiques (bradycardies, cyanoses, difficults alimentaires), voire devant la taille de ces hernies qui sont le plus souvent bilatrales. Les hernies de la llette nayant aucune tendance la fermeture spontane doivent faire lobjet dune cure chirurgicale pour viter tout risque dextriorisation gonadique.
En dcubitus dorsal, sans billot, lenfant est examin sous anesthsie de faon vrier la position des testicules et bien sr le ct oprer. Lors de linstallation, on prend soin de dessiner au crayon le trac de lincision.
VOIE DABORD
Place de la chirurgie ambulatoire

La herniotomie inguinale de lenfant est un geste chirurgical pouvant senvisager en hospitalisation de jour, dans le respect vident des contre-indications dordre anesthsique (prmaturit, conditions de surveillance parentale). Elle ne se conoit quau sein dune quipe spcialise et moyennant une information rigoureuse des familles, tant sur le plan chirurgical quanesthsique. Pratique le plus souvent sous anesthsie locorgionale complmentaire dune lgre anesthsie gnrale (caudale ou rachianesthsie), ces diffrentes techniques doivent tre parfaitement matrises par lquipe et avoir fait lobjet dune information claire et dtaille auprs des parents. Bref, ce nest jamais juste une hernie ! [4].
La herniotomie inguinale se pratique par une courte incision horizontale dans le pli abdominal infrieur (g 1). Cette incision sarrte 1 cm en dehors de lpine du pubis palpe au travers du pannicule adipeux. Aprs incision du fascia supercialis pais et bien individualis chez lenfant, lorice inguinal superciel est expos laide de deux carteurs de Farabeuf (g 2). La dissection du sac herniaire jusquau niveau de lorice inguinal profond ncessite une ouverture du canal inguinal partir de lorice inguinal superciel dans le sens des bres du muscle grand oblique (g 3) ou comme dans la technique de Duhamel (abord souspritonal sus-inguinal oblique respectant lorice inguinal superciel) en ouvrant le grand oblique et en dissociant transversalement les muscles petit oblique et transverse.
DISSECTION DU CORDON SPERMATIQUE
Technique chirurgicale classique

ANESTHSIE
Elle peut tre, soit exclusivement gnrale, soit idalement locorgionale aprs une lgre anesthsie gnrale. Si les conditions requises sont respectes, une anesthsie caudale permet un bloc
2
Le cordon spermatique est dissqu tout dabord dans sa globalit sans chercher en individualiser les lments, puis prsent laide dune pince dOmbrdanne ou dun lac sans traction pour ne pas le lser. La branche gnitale du nerf gnitofmoral doit tre soigneusement respecte pendant lexposition du cordon. Aprs incision de la breuse commune du cordon, le sac herniaire est repr, pinc (g 4) puis dissqu aux ciseaux en refoulant avec douceur les lments vasculonerveux du cordon et le canal dfrent (g 5). Le canal dfrent doit tre parfaitement visualis sans tre dissqu pour ne pas risquer dtre ls ; il a frquemment un trajet en boucle , ce qui doit tre une proccupation constante au long de
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Exposition de lorice inguinal superciel.
Ouverture de la breuse commune du cordon.
Dissection du sac herniaire.
Ouverture du canal inguinal.
la dissection. Cette dissection doit tre exsangue, llectrocoagulation monopolaire tant proscrite pour ne pas occasionner de lsion adjacente. En cas de ncessit dhmostase, la coagulation bipolaire doit tre prfre.
TRAITEMENT DU SAC HERNIAIRE
[1]
avec la vaginale testiculaire, la portion distale est habituellement abandonne : il nest pas conseill den faire la rsection (g 7). Enn, du fait de la mobilisation du cordon, il faut, en n dintervention, prendre soin de repositionner le testicule en situation scrotale car celui-ci est toujours attir lors de la dissection du sac (g 8).
FERMETURE
La dissection du cordon permet disoler le sac herniaire (CPV) de manire pouvoir en faire le tour et le sectionner entre deux pinces en contrlant en permanence le trajet du canal dfrent. La portion proximale du sac herniaire est dissque jusqu lorice profond o elle est ligature par une bourse ou un point transxiant (l rsorbable 4/0) et lexcdent de sac est rsqu (g 6). Si le sac herniaire est borgne, il est retir dans sa totalit aprs isolement des lments nobles du cordon. Si le sac communique
Elle doit tre le plus anatomique possible en reconstituant lorice inguinal superciel. Aprs ventuel abaissement du tendon conjoint sur larcade crurale, conseill en cas de volumineux sac herniaire ayant distendu le canal inguinal, laponvrose du muscle grand oblique est suture en avant du cordon par des points spars de l rsorbable 4/0. Aprs vrication de lhmostase, une simple rfection du fascia supercialis permet une cicatrice de bonne qualit pratiquement invisible. La fermeture cutane est assure par des points spars inverss intradermiques de l rsorbable 5/0 (g 9).
3
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8 6
Ligature proximale du sac herniaire.
Remise en place du testicule dans le scrotum.
Fermeture cutane points spars intradermiques inverss.
HERNIES DU PETIT ENFANT
Compte tenu de la petite longueur du canal inguinal, il est le plus souvent possible de traiter le CPV en se limitant un abord exposant lorice inguinal superciel sans ouverture de celui-ci. La rfection de la paroi musculaire est alors inutile lors du temps de fermeture.
HERNIES DU PRMATUR
[3]
Vaginale testiculaire laisse ouverte.
Le pansement idal est un arolm impermable, surtout chez le tout-petit. Un simple pansement sec est laiss en place pour 48 heures. Il ny a pas de soin postopratoire particulier, les ls tant rsorbables. Il faut proscrire les bains pendant une dure de 8 jours et prvenir les parents de la possibilit dun lger dme scrotal pendant quelques jours.
Lintervention est idalement conduite sous rachianesthsie pour limiter les risques per- et postopratoires dapne et/ou de bradycardie. Le principe opratoire est le mme que la technique dcrite ci-dessus mais le risque gonadique dune telle intervention est ici major par la taille des structures dissques (risque datrophie testiculaire). Il sagit en fait dun geste hautement spcialis, tout particulirement en cas de cryptorchidie associe. La petite taille des lments du cordon et la brivet de son trajet inguinal (10 13 mm la naissance, 20 23 mm 3 ans) rendent ce temps dlicat [5].
CRYPTORCHIDIE ASSOCIE
Particularits
PRISE EN CHARGE DES HERNIES TRANGLES
Aprs rduction par taxis doux sous prmdication, il faut savoir attendre la rsorption complte de ldme du cordon spermatique si lon veut faciliter la dissection du CPV. Ceci explique une programmation diffre entre 6 8 jours aprs la rduction. Lintervention chirurgicale est rarement ncessaire en urgence chez le nourrisson, la rduction tant habituellement possible. Ce nest que chez lenfant plus grand ou en cas de suspicion de ncrose intestinale que lintervention chirurgicale en urgence sera dcide.
4
Le traitement doit en tre assur lors de la herniotomie par orchidopexie homolatrale aprs contre-incision scrotale en poussant la dissection du cordon jusquen sous-pritonal aprs traitement du CPV.
HYDROCLE OU KYSTE DU CORDON ASSOCIS
En cas dhydrocle ou de kyste du cordon associs une symptomatologie herniaire, il convient den faire le traitement (rsection du kyste ou vacuation de lhydrocle) en laissant ouverte la vaginale testiculaire.
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TRAITEMENT DES HERNIES DE LOVAIRE
Chez la lle, la persistance du canal de Nuck est le support anatomique de la hernie inguinale dont le contenu est en fait, dans la quasi-totalit des cas, reprsent par lovaire. Lorsque lovaire est prsent dans le sac herniaire et palpable sous le pannicule adipeux, sa viabilit est toujours menace par une ventuelle strangulation. Toute manuvre de rduction est proscrite et lindication opratoire doit tre porte pour en assurer la rintgration dans labdomen et la fermeture du sac herniaire. La cure chirurgicale est conduite de faon identique par voie inguinale, quelques diffrences prs : le ligament rond est sectionn ; le sac herniaire est systmatiquement ouvert pour faire face une ectopie de la trompe ; dans ce cas, le sac est invagin par deux bourses successives pour rintgrer la trompe dans la cavit pritonale.
CT OPPOS
insuffisante du sac), soit par mconnaissance diagnostique (hernie directe ou crurale), il devient logique den aborder le traitement par une voie clioscopique qui a lavantage de rectier le diagnostic, de comprendre le processus de la rcidive tout en vitant une dissection itrative du cordon particulirement dangereuse en raison de la brose postopratoire. Sa ralisation est simple moyennant le respect des rgles lmentaires de toute chirurgie laparoscopique et des prcautions dinstallation qui en facilitent sa pratique. Chez lenfant jusqu environ 6 ou 7 ans, il est possible de sinstaller la tte du patient de faon ce que loprateur puisse travailler dans laxe des orices herniaires (la colonne vido est alors installe aux pieds du patient). Le principe de la chirurgie laparoscopique est une incision circulaire du sac herniaire au niveau de lorice inguinal profond sous contrle visuel permanent des structures funiculaires puis une fermeture de la partie proximale du pritoine par une bourse ou un surjet nou en intracorporel. La partie distale du sac est laisse en place comme dans la technique conventionnelle. On prote de cet abord intrapritonal pour vrier le ct oppos.
HERNIES BILATRALES
La cure bilatrale ne doit pas tre systmatique, sauf parfois chez le prmatur qui prsente un risque anesthsique signicatif. Dans la mesure o le ct oppos est asymptomatique, cette attitude sousentendrait un nombre important de vrications inutiles (surtout gauche) et bilatraliserait le risque de traumatisme vasculodfrentiel.
HERNIES DIRECTES
Leur traitement chirurgical consiste en une suture du fascia transversalis derrire le cordon spermatique avec ou sans procd de Bassini abaissant le tendon conjoint sur larcade crurale. Par ailleurs, lorsquune intervention est pratique sur la foi de linterrogatoire et quaucun sac indirect nest trouv, un defect direct doit tre recherch par une exploration soigneuse de la paroi postrieure du canal inguinal.
HERNIES CRURALES
En cas de certitude diagnostique ou de forte prsomption de hernie controlatrale, certaines quipes pratiquent un abord et un traitement clioscopique selon le mme principe. Lavantage est la possibilit de raliser un geste bilatral par une seule voie dabord. Linconvnient est de pntrer en intrapritonal mais ceci semble plus dordre thorique. Il est encore trop tt, en labsence danalyse comparative, pour adopter une attitude dnitive, nanmoins la faisabilit dune herniorraphie par voie laparoscopique est parfaitement dmontre.
Conclusion
Rarissimes, elles sont de diagnostic difficile [4]. Nanmoins, en cas de herniotomie pour hernie inguinale indirecte, si le sac herniaire napparat pas clairement lors de lintervention, il faut savoir voquer ce diagnostic diffrentiel. Il faut signaler que ces hernies crurales peuvent tre la consquence dune cure de hernie inguinale chez la llette avec abaissement intempestif du tendon conjoint larcade crurale, ce qui fragilise lorice crural. Elles peuvent tre abordes, soit par voie inguinale, soit plutt par une incision basse puis une dissection du sac la plus complte possible au sein dun lipome prherniaire souvent prsent. Aprs rsection du sac, larcade crurale est abaisse au ligament de Cooper.
La herniotomie inguinale de lenfant est une chirurgie faussement simple qui peut comporter, chez le garon, un rel risque testiculaire. Ce risque doit tre accept compte tenu de lindication opratoire imprative et prcoce mais il doit tre prvenu essentiellement par une chirurgie atraumatique en milieu spcialis.
Rfrences
[1] Holder TM, Ashcraft KW. Groin hernias and hydroceles. In : Textbook of pediatric surgery. Philadelphia : WB Saunders, 1980 : 594-608 [2] Juskiewenski S, Galinier PH. The abdominal wall in infants and children. In : Hernias and surgery of the abdominal wall. Berlin : Springer-Verlag, 1998 : 325-335 [3] Moss RL, Hatch EI Jr. Inguinal hernia repair in early infancy. Am J Surg 1991 ; 161 : 596-599
Place de la clioscopie
CHIRURGIE DES RCIDIVES
[4] Myers NA. Herniae in paediatric practice. Pediatr Surg Int 1994 ; 9 : 159-160 [5] Vergnes P, Bondonny JM. Principes de base de la chirurgie inguino-scrotale de lenfant. Arch Fr Pdiatr 1985 ; 41 : 3-6
La rcidive tant la consquence dun geste initial inadquat, soit par mauvaise technique chirurgicale (non-dissection ou dissection
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Traitement des hernies de laine trangles

E. Plissier, P. Ngo
La hernie trangle est une urgence chirurgicale. Le risque dtranglement est dix fois plus lev pour les hernies crurales que pour les hernies inguinales. Le traitement de la hernie trangle doit tre effectu en urgence, et comporte un premier temps viscral consistant librer lintestin herni, apprcier sa viabilit et ventuellement pratiquer sa rsection. Le temps de rparation paritale consiste habituellement en une herniorraphie, en raison du risque septique.
Mots cls : Hernie inguinale ; Hernie crurale ; tranglement ; Prothses
Plan
Introduction Rappel physiopathologique Mcanisme et lsions Cas particuliers Traitement Prparation Intervention Cas particuliers 1 1 1 2 2 2 2 4
14 (88 %) sur les 16 qui ont ncessit une rsection intestinale avaient t oprs avec un dlai de plus de 6 heures, versus 22 (26 %) seulement sur les 86 qui nont pas ncessit de rsection (p < 0,05 %) [3].
Rappel physiopathologique
Mcanisme et lsions
Le facteur dclenchant de ltranglement est une forte hyperpression abdominale, lie le plus souvent leffort : toux, pousse abdominale intense, soulvement dun poids lourd. Lintestin ou lpiploon sengage alors travers le collet herniaire. Dans les hernies inguinales, lagent dtranglement est le plus souvent le collet du sac pritonal (Fig. 1), ce qui explique que ltranglement complique principalement les hernies inguinales indirectes. Le collet du sac est en effet plus serr et plus rigide que lanneau de lorifice inguinal profond. Dans les hernies crurales interviennent aussi bien le collet du sac que lanneau crural lui-mme, qui est habituellement de petit calibre.
Introduction
Il convient de distinguer lincarcration, qui correspond simplement au caractre irrductible, de ltranglement caractris par la prsence de signes de souffrance viscrale un degr variable. Environ 30 % des hernies incarcres sont des hernies trangles [1]. Le pourcentage de rsections intestinales au cours des interventions en urgence pour hernie incarcre ou trangle est denviron 13 16 % [2, 3]. Lintervention en urgence est plus frquente dans le sexe masculin que dans le sexe fminin, mais le taux de rsection intestinale est plus lev chez la femme [3], peut-tre du fait de la plus grande frquence de la hernie crurale dans ce sexe. Le taux de rsection intestinale est plus lev aprs 65 ans [3]. Lintervention en urgence est plus frquente pour la hernie crurale (de 35 38 %) que pour la hernie inguinale (de 5 8 %) [3, 4]. Le taux de rsection intestinale est plus lev pour la hernie inguinale indirecte que pour la hernie inguinale directe, mais il nest pas nul pour celle-ci : sur 222 hernies inguinales opres en urgence, 29 (13 %) taient des hernies directes, avec un orifice troit dans 21 cas et une rsection intestinale a t ncessaire dans deux cas [1]. Lintervention en urgence est encore grave de nos jours : selon le registre sudois des hernies, la mortalit de la cure lective de hernie de laine est comparable celle de la population gnrale, alors quelle est multiplie par cinq dix en cas dintervention en urgence et par 15 en cas de rsection intestinale [4]. Ces chiffres plaident en faveur dune pratique non restrictive de la chirurgie lective. Toute hernie suspecte dtranglement doit tre opre sans dlai ; le risque de rsection intestinale augmente au-del de 6 heures. Dans une cohorte de 102 patients oprs en urgence,
2 3
Figure 1. Hernie trangle. 1. Collet du sac ; 2. pourtour de lorice inguinal profond ; 3. sillon dtranglement.
40-139 Traitement des hernies de laine trangles
Figure 2.
Pincement latral de Richter.
Le viscre trangl est le plus souvent lpiploon ou lintestin grle, plus rarement le clon, parfois lappendice et chez la fillette lovaire. Lpiplocle trangle volue en trois stades : congestion, infarctus, puis ncrose aseptique, aboutissant la formation dune bride fibreuse en labsence dintervention. Les consquences de lentrocle trangle sont videmment plus graves. La striction de lintestin par le collet herniaire entrane la fois une occlusion intestinale par strangulation et une occlusion vasculaire : la compression entrane dabord le blocage de la circulation veineuse et lymphatique responsable de ldme, puis le blocage de la circulation artrielle et lischmie. Les lsions intestinales voluent en trois phases : au stade de congestion, la paroi intestinale est dmatie, rouge congestive, paissie. Le sillon dtranglement est blanchtre, livide. Le sac contient un liquide sreux inodore, qui peut manquer dans la varit de hernie trangle dite sche . Aprs sa libration, lintestin retrouve sa couleur et ses mouvements pristaltiques, les lsions sont rversibles. Au stade dinfarctus, lintestin a une couleur noirtre, il est immobile, le sillon dtranglement est mince, gristre. Le sac contient un liquide bruntre malodorant. Au stade de gangrne, le sac contient un liquide purulent et ventuellement du liquide intestinal en cas de perforation. Lintestin prsente des plaques de sphacle verdtres, voire des zones de perforation, notamment au sillon dtranglement. Le phlegmon herniaire est caractris par la prsence de pus et de matires intestinales dans le sac. Il est exceptionnel notre poque : 0,6 % dans le collectif de lAssociation franaise de chirurgie en 1988 [5].
Figure 3.
Hernie en W de Maydl.
Traitement
Prparation
Toute hernie trangle doit tre opre durgence. La prparation du malade, ncessaire notamment chez les sujets gs, entreprise en collaboration avec lanesthsiste, doit rester courte. En cas de signes docclusion intestinale, il faut poser une sonde nasogastrique et commencer la rquilibration hydrolectrolytique par voie veineuse et lantibiothrapie, mais lintervention ne doit pas tre diffre. Lanesthsie peut tre une anesthsie gnrale, en particulier si les symptmes font prvoir la possibilit davoir recours une laparotomie complmentaire. Lanesthsie locale peut tre utilise en cas de petite hernie sur un terrain trs dficient. Lanesthsie locorgionale semble tre la meilleure solution dans la majorit des cas, notamment chez les sujets gs en mauvais tat gnral, car elle vite les inconvnients de lanesthsie gnrale tout en procurant un bon confort opratoire.
Intervention
Hernie inguinale
Voie dabord. Lincision est trace sur la saillie de la hernie, suivant la mme direction inguinale oblique que lincision habituelle, tout en tant un peu plus longue. Aprs division des plans sous-cutans, on incise laponvrose oblique externe, depuis lorifice inguinal superficiel jusquau-del de lorifice profond. On dcouvre alors le sac, distendu par son contenu et encore recouvert par les fibres du crmaster, que lon divise longitudinalement. Les berges de lincision paritale sont protges par deux compresses abdominales imprgnes de Btadine. Klotomie. Lorsque le sac proprement dit est dcouvert, on pratique une moucheture au bistouri mani trs lgrement. Nous prfrons inciser directement le pritoine avec lgret, plutt que tenter de faire un pli entre deux pinces, qui risquent de saisir lintestin (Fig. 4). En effet, lintestin est habituellement au contact direct et intime de la face profonde du sac. Louverture du sac donne habituellement issue un liquide qui peut tre encore sreux et inodore, ou dj sanglant et malodorant, selon le degr dvolution des lsions. Il faut dabord agrandir louverture du sac en direction caudale, de faon bien exposer son contenu et pouvoir le maintenir en place lors de la klotomie. On procde alors seulement la klotomie (Fig. 5). Un carteur de Farabeuf rcline et soulve les muscles oblique interne et transverse au bord suproexterne de lorifice inguinal profond. Lintestin est maintenu en place dune main. Lautre main sectionne progressivement le sac en direction de lorifice profond, laide de ciseaux de Metzenbaum manis avec dlicatesse. La section de lanneau fibreux plus rsistant est perue en mme temps que la tension se relche dans le
Cas particuliers
Pincement latral de Richter (Fig. 2)
Cette forme dtranglement survient sur des hernies comportant un petit orifice : hernie crurale le plus souvent ou hernie obturatrice, mais aussi hernie inguinale indirecte. Le bord antimsentrique de lintestin grle sengage dans lorifice herniaire, ce qui entrane une occlusion incomplte mais une striction intense de la paroi intestinale, pouvant aboutir rapidement la ncrose et la perforation (Fig. 2).
Hernie en W de Maydl (Fig. 3)

Il sagit en gnral de grosses hernies indirectes contenant une anse intestinale en W . Cette hernie constitue un pige, parce que les deux anses latrales contenues dans le sac herniaire peuvent tre viables, alors que lanse intermdiaire incarcre au-dessus du collet, non visible louverture du sac, peut tre ncrose (Fig. 3). Si lon ne prend pas soin de drouler compltement lintestin herni, on sexpose laisser voluer dans la cavit pritonale une ncrose intestinale mconnue. droite, lune des anses peut tre constitue par le ccum [6].
Rduction en masse
Cette situation est actuellement exceptionnelle ; elle est la consquence dune rduction par taxis, au cours de laquelle lensemble du sac et de son contenu a t rduit dans lespace sous-pritonal, laissant persister ltranglement par le collet.
Traitement des hernies de laine trangles 40-139
1 2
Figure 4. Hernie inguinale trangle, incision du sac. 1. Muscle oblique interne ; 2. crmaster.
chaud. La reprise dune coloration normale ou subnormale, et surtout la rapparition des mouvements pristaltiques dans le segment herni et des battements artriels dans le mso, autorisent la rintgration de lintestin. loppos, lorsque le liquide intrasacculaire est bruntre et malodorant, lintestin noirtre, voire sphacl, la rsection simpose. La dcision est plus difficile prendre dans les cas intermdiaires, lorsque lintestin est rouge fonc, lie-de-vin, immobile, le liser dtranglement gristre, le mso sige decchymoses. Si les mouvements pristaltiques ne rapparaissent pas aprs application de srum chaud, il est prfrable de rsquer. La rsection intestinale doit se faire comme pour toute occlusion par strangulation. Elle doit porter en zone saine, sur des tissus qui saignent normalement. Le rtablissement de continuit par anastomose se fait immdiatement. Temps de rparation. En raison du risque septique, la rparation paritale se fait le plus souvent par herniorraphie type Shouldice au monofil non rsorbable. Soins postopratoires. Les perfusions et lantibiothrapie sont poursuivies quelques jours. La reprise de lalimentation orale nintervient quaprs rtablissement du transit intestinal. La prvention des thromboses par hparine de bas poids molculaire est indique.
Hernie crurale
Voie inguinale Voie dabord. On pratique une incision inguinale basse, parallle et un peu au-dessus du pli de laine. Aprs division du plan sous-cutan, on dcouvre laponvrose de loblique externe, que lon incise dans le sens de ses fibres partir de lorifice inguinal superficiel. On se porte alors sur la saillie de la hernie, au-dessous de larcade crurale. On incise le fascia cribriformis pour dcouvrir le sac herniaire dont on fait le tour par dissection mousse. On se porte alors nouveau au plan inguinal. Aprs avoir rclin le cordon ou le ligament rond, on dcouvre le fascia transversalis que lon incise de lorifice inguinal profond lpine du pubis. Par dissection mousse du tissu sous-pritonal, on dcouvre le ligament de Cooper et le versant abdominal du sac. Klotomie. On incise transversalement le versant abdominal du sac herniaire par voie inguinale, de faon accder au segment dintestin ou dpiploon non herni. On se reporte alors au plan crural pour ouvrir le sac. Louverture ce niveau doit se faire progressivement et prudemment. Le sac est pais ; on lincise par petites touches successives au bistouri, jusqu observer lcoulement dun peu de liquide intrasacculaire. On dcouvre alors le contenu herni qui nest pas toujours facile distinguer des parois du sac. La klotomie proprement dite se fait de prfrence langle interne de lanneau crural : dune main on maintient le sac laide dun doigt appuy, de lautre main on incise prudemment le ligament de Gimbernat et le collet du sac, de la pointe des ciseaux de Metzenbaum (Fig. 7). Il est prfrable dviter de sectionner larcade crurale. Il ne faut videmment pas inciser latralement en regard de la veine fmorale. Temps viscral. Aprs klotomie, il est facile de rduire le contenu dans labdomen et de lextrioriser par lincision pratique prcdemment au niveau du sac. Le traitement se fait alors comme pour la hernie inguinale. Temps de rparation. Pour cette voie dabord, le procd de rparation de McVay est le plus adapt (cf. Fascicule 40-110 : Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale). Voie crurale Lincision inguinale basse est peu diffrente de la prcdente. Lincision verticale sur la saillie de la hernie, perpendiculaire au pli de flexion, est viter, car elle expose une bride cicatricielle. Aprs effondrement du fascia cribriformis, on dcouvre le sac herniaire. On procde alors louverture du sac, puis la klotomie comme prcdemment, en sefforant de maintenir le contenu en place. En cas dpiplocle, la rsection de lpiploon et du sac est aise. La rparation peut se faire par suture de larcade crurale au Cooper ou laponvrose du pectin, selon le procd de
Figure 5.
Traitement de la hernie inguinale trangle : klotomie.
Figure 6. Traitement de la hernie inguinale trangle : inspection de lanse. 1. Sillon dtranglement.
contenu du sac. Il faut prendre garde de ne pas laisser filer le contenu dans labdomen. Si cela se produit, plutt que de pratiquer une laparotomie, on peut essayer de rcuprer lintestin travers lorifice herniaire, puis le drouler jusqu retrouver lanse concerne. On a galement propos dintroduire un clioscope dans le collet du sac, dassurer ltanchit par une ligature, de crer un pneumopritoine, dinspecter lanse intestinale et si besoin de la rcuprer laide dun ou deux trocarts [7]. Traitement du contenu. Sil sagit dpiploon infarci, la rsection est pratique sans hsiter. Sil sagit dintestin, lanse intestinale est extriorise largement en zone saine et observe attentivement, ainsi que son msentre (Fig. 6). Si lanse est simplement rouge, dmatie, congestive, les lsions sont probablement rversibles. Il faut arroser au srum physiologique
40-139 Traitement des hernies de laine trangles
1 2
3 4
Figure 7. Traitement de la hernie crurale trangle par voie inguinale : klotomie. 1. Veine fmorale ; 2. sac ouvert ; 3. anse trangle ; 4. ligament de Gimbernat.
Bassini, ou par un plug si le contenu du sac est clair (cf. Fascicule 40-107 : Traitement chirurgical des hernies crurales). En cas dentrocle, si le dbridement du Gimbernat procure une place suffisante pour extrioriser lintestin sans striction excessive, on procde linspection et au traitement des lsions comme prcdemment. Si lorifice est trop serr pour autoriser une extriorisation sans striction de lintestin, on peut dbrider larcade crurale en avant. Dans ce cas, la rparation se fait en unissant le tendon du transverse et/ou du petit oblique, le ligament de Cooper et les deux lambeaux darcade crurale par trois ou quatre points de fil non rsorbable. Dans cette technique, il faut prendre garde de ne pas comprimer la veine fmorale par une suture trop pousse en dehors. On peut aussi se reporter au niveau inguinal, inciser le fascia transversalis et procder comme par voie inguinale.
Figure 8.
Traitement du phlegmon herniaire : laparotomie premire.
Cas particuliers
Vidochirurgie
Le traitement des hernies de laine trangles par vidochirurgie, voie transabdominale prpritonale (TAPP) ou voie totalement extrapritonale (TEP) nest pas couramment pratiqu, mais quelques sries de hernies trangles ou incarcres ont t publies par des experts [8-11]. La technique est plus difficile quen chirurgie programme. Elle ncessite une bonne matrise de la mthode et ne saurait tre conseille aux dbutants. Une bonne exprience en chirurgie rgle est indispensable avant doprer les urgences, une centaine de cas selon Saggar et al. [11]. Elle pose en outre deux problmes particuliers. Elle implique la ncessit dune anesthsie gnrale, alors que ltranglement concerne prfrentiellement des sujets gs. Elle implique lusage systmatique dune prothse, avec un risque septique en cas de lsions avances. Dans lexprience dune quipe exprimente [8], sur 16 hernies trangles, 11 ont t opres par TEP, trois ont d tre converties et sur les huit russies en TEP il y a eu un sepsis de paroi. Elle est contreindique si on suspecte des lsions potentiellement septiques.
Figure 9. Traitement du phlegmon herniaire. Lanse trangle rsque est encore en place. Le rtablissement de continuit intestinale par suture terminoterminale est effectu.
Phlegmon herniaire
Si le contenu pyostercoral du sac et lintestin ncros et perfor sont dcouverts aprs abord direct de la hernie, on peut procder la rsection intestinale par cette voie et effectuer une toilette trs soigneuse du champ opratoire la Btadine en vitant au maximum tout coulement vers la cavit pritonale. Si le phlegmon herniaire est suspect cliniquement sur lanciennet des premiers signes dtranglement, lexistence dun syndrome infectieux, laspect inflammatoire, rouge, dmati, infiltr du scrotum ou des grandes lvres, on peut opter pour une laparotomie premire. Par laparotomie mdiane, on dcouvre les anses affrente et effrente sans chercher librer lanse hernie (Fig. 8). On pratique une rsection
intestinale en tissu sain aprs avoir oblitr chaque extrmit distale par une range dagrafes ou une grosse ligature. On rtablit la continuit intestinale (Fig. 9). Aprs fermeture de la laparotomie, on se porte la hernie. Par une incision inguinale ou crurale, on ouvre le sac, on retire lanse sphacle, on procde la rsection du sac puis au lavage soigneux la Btadine avant de procder la rparation paritale par suture (Fig. 10). Un drainage du plan sous-cutan est indiqu. La rparation prothtique est proscrite.
Prothses et hernie trangle

En principe, lusage des prothses est proscrire pour le traitement des hernies trangles en raison du risque septique. Cependant, en cas de volumineuse hernie comportant une large
Traitement des hernies de laine trangles 40-139
viscral, nettoyer nouveau abondamment le champ opratoire la Btadine la fin de ce temps, enfin changer compltement les champs opratoires et les instruments pour le temps de rparation paritale, et viter la pose de prothses de grande taille. Lantibioprophylaxie par une injection linduction est la rgle et lantibiothrapie peut tre poursuivie quelques jours. Dans ces conditions, au vu des rsultats publis, il ne parat pas draisonnable de mettre en place une prothse lorsque celle-ci est susceptible de faciliter un temps de rparation particulirement difficile.
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Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5]
Figure 10. Labdomen est ferm. Ablation de lanse intestinale par voie inguinale.
[6] [7]
perte de substance dont le rapprochement des berges est manifestement vou lchec, une plastie prothtique peut rendre service. Quelques sries publies ont montr que le risque de complications est en ralit minime. Pans et al. [12] ont mis en place une prothse dans lespace sous-pritonal par voie mdiane dans 35 cas de hernies trangles, dont 12 ayant ncessit une rsection intestinale. Ils nont observ quun abcs superficiel et un abcs profond qui ont guri par traitement local et antibiothrapie. Aucune prothse na d tre retire et aucune suppuration tardive na t observe. Dans la srie dAmiens [13], sur 32 pices de Mersilne et 15 plugs, il ny a eu quun abcs, qui a guri. Dans la srie de Reims [14], sur 30 prothses de Mersilne, il ny a eu aucune complication septique. Des sries plus rcentes ont donn des rsultats comparables [15-17]. Par consquent, la contre-indication lusage des prothses en urgence nest pas absolue. Nanmoins, il ne faut y recourir que de faon exceptionnelle, dans les cas o la prothse est vraiment ncessaire du fait de la grande taille du defect parital. Lindication doit rester raisonnable et la prothse ne doit pas tre pose dans les cas o il y a du pus (phlegmon pyostercoral) ou lorsque le contenu du sac est trs louche, en cas de ncrose et dintervention tardive. Si lon opte pour la pose dune prothse, il faut sentourer de prcautions draconiennes : faire un prlvement bactriologique du liquide intrasacculaire pour disposer ventuellement dun antibiogramme en cas dinfection postopratoire, limiter au minimum les souillures, protger la paroi par des champs imbibs de Btadine pendant le temps
[8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]
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E. Plissier, Membre de lAcadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr). P. Ngo, Chirurgien. Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier E., Ngo P. Traitement des hernies de laine trangles. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-139, 2007.

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Traitement des hernies inguinales

E Plissier P Marre JM Damas
Choix dun procd

Rsum. Le choix dun procd est difficile en raison du grand nombre de techniques disponibles et de labsence de supriorit indiscutable de lune ou lautre dentre elles. Le chirurgien doit choisir entre voie dabord antrieure, postrieure ou laparoscopique, entre herniorraphie et plastie prothtique. Il doit galement choisir le sige et le type de la prothse ainsi que le type danesthsie. Larticle se propose de fournir des lments de rponse chacune de ces questions, en sefforant dtre aussi objectif que possible et en se basant essentiellement sur les rsultats publis, plus que sur des opinions subjectives.
Mots-cls : hernie inguinale, hernie crurale, hernie trangle, chirurgie, herniorraphie, plasties prothtiques.
Introduction
Le choix dun procd est difficile. En effet, le nombre de procds prouvs est important et il ny a pas un seul procd qui surpasse les autres de faon telle quil simpose sans discussion. Le choix du chirurgien doit tre guid par quelques principes de base : la hernie est une maladie bnigne dont le retentissement est essentiellement fonctionnel, lintervention ne doit pas exposer des complications graves, ni entraner de squelles. Le meilleur procd est celui que lon possde parfaitement ; un bon procd pratiqu de faon occasionnelle par un bon chirurgien risque de ne pas donner les rsultats escompts. Le choix doit se fonder sur trois principaux critres. Le patient : la solidit des tissus et les contraintes qui leur sont imposes pouvant varier de faon considrable ; la hernie : il ny a pas de rapport entre la petite hernie indirecte avec paroi muscle et le large effondrement de laine ou la hernie plurircidive ; le chirurgien : sa formation, son exprience, son degr de spcialisation.
lanesthsie locorgionale donnait des rsultats moins bons que lanesthsie locale et mme curieusement que lanesthsie gnrale [22, 29, 44] . En outre, elle contribue rduire le taux de complications gnrales [37], la dure dhospitalisation [22, 29, 33, 37, 44] et la douleur postopratoire [11, 25, 33, 44]. Pour le chirurgien, lanesthsie gnrale procure le plus grand confort, mais les anesthsies locorgionale et locale permettent une valuation dynamique des lsions. Lanesthsie locale, plus difficile matriser, mrite dtre applique aux bronchitiques, aux gros fumeurs et aux patients gs haut risque.
Choix dun procd de herniorraphie

La technique de Shouldice est considre actuellement comme le procd de rfrence en raison du taux de rcidives, infrieur 1 %, publi par lquipe de Toronto [17]. Il faut remarquer cependant que ltude de Glassow [17] a comport un taux lev de perdus de vue : 19 % 5 ans, 25 % 6 ans et 45 % 7 ans. Ltude pluricentrique de lAssociation de recherche en chirurgie, qui na comport que 5,6 % de perdus de vue avec un recul moyen de 8,5 ans, a mis en vidence un taux de rcidives de 6,1 % pour le Shouldice, 8,6 % pour le Bassini et 11,2 % pour le McVay [20]. Dautres tudes ont mis en vidence des taux de rcidives de 4 15 % pour le Shouldice [9, 26, 42]. Une mta-analyse ayant retenu six tudes randomises a conrm que le Shouldice est la meilleure technique de herniorraphie, mais avec un taux de rcidives qui est en ralit de lordre de 5 % [53].
Anesthsie
La cure de hernie peut se faire sous anesthsie gnrale, locorgionale ou locale. Les tudes comparatives ont montr que lanesthsie locale donne moins de nauses, de vomissements et de cphales que lanesthsie gnrale [ 2 2 , 3 3 , 5 7 ] . Lanesthsie locorgionale donne plus de rtentions durines [ 2 2 , 2 9 ] ; cet inconvnient pouvant tre attnu par la restriction hydrique. Trois tudes comparatives ont montr que lanesthsie locale tait le procd qui perturbait le moins la fonction respiratoire, alors que
Choix entre herniorraphie et prothse

Deux arguments thoriques plaident en faveur de lusage des prothses dans les hernies comportant une faiblesse de la paroi postrieure (Nyhus types III et IV) : le manque de rsistance des tissus et la prcarit des sutures sous tension. La simple observation montre que dans les hernies directes, le fascia est souvent trs mince. Les tudes biologiques ont dmontr lexistence danomalies
douard Plissier : Membre de lAcadmie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 40, chemin des Tilleroyes, 25000 Besanon, France. Philippe Marre : Chirurgien des Hpitaux. Jean-Michel Damas : Ancien chirurgien des hpitaux des Armes, ancien prosecteur danatomie. Centre de chirurgie herniaire Paris la Dfense, 4, rue Paul-Napolon-Roinard, 92400 Courbevoie, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier E, Marre P et Damas JM. Traitement des hernies inguinales. Choix dun procd. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-138, 2000, 4 p.
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Traitement des hernies inguinales. Choix dun procd
structurelles du collagne (cf Anatomie des hernies de laine ). Le rapprochement de structures anatomiques telles que le tendon du petit oblique ou du transverse et larcade crurale, qui peuvent tre loignes de plusieurs centimtres, se fait sous une tension qui peut entraner la dchirure des tissus. Doran et Lonsdale [14] ont montr par des radiographies que des repres mtalliques placs sur le conjoint et larcade crurale au cours de la technique de Bassini se trouvaient dans certains cas carts lun de lautre dans les mois qui suivent. Dans la pratique, les rsultats plaident en faveur des procds prothtiques qui donnent un taux de rcidives faible : 1,5 % pour la technique de Stoppa [34, 55], 1,6 % pour celle de Rives [5], moins de 1 % pour celle de Lichtenstein [2, 24, 51] et les plugs [16, 47, 48, 58]. Une tude randomise incluant 717 cures de hernies a montr quil y a moins de rcidives avec la technique de Lichtenstein quavec celle de Shouldice [36]. En outre, labsence de tension que procure la prothse contribue rduire la douleur postopratoire [3, 46, 48]. La prvention vis--vis des prothses concerne le risque septique et la tolrance long terme, notamment chez les sujets jeunes. En ralit, la tolrance est bonne. Le risque de sepsis est faible : sur dix tudes totalisant 22 916 cas, le taux de sepsis a vari de 0 0,94 % dans huit sries et na dpass 1 % que dans deux [13]. La tolrance linfection serait meilleure pour les prothses dont les mailles laissent des orices de plus de 75 m et sont faites de monolament. Les prothses microporeuses qui comportent des pores de moins de 10 m et les prothses mailles larges mais faites de multilaments tresss prsentent des interstices qui constituent des niches pour les microbes, dans lesquelles les macrophages et les granulocytes, qui font plus de 10 m, ne peuvent pntrer [1, 18]. Le choix repose essentiellement sur lge du patient et le type de la hernie. Les hernies directes ou mixtes (Nyhus type III) ont un risque de rcidives plus lev en raison de la faiblesse des tissus [38, 45] qui justie la pose dune prothse. Daprs le registre des hernies de Sude, le taux de prothses est pass de 7 % en 1992 51 % en 1996 [38]. La question est de savoir sil faut respecter une limite dge. Lge de 30 ou 40 ans est souvent cit dans les discussions, mais notre connaissance il ny a pas dtudes permettant de trancher. En pratique, sil parat sage de ne pas poser de prothse chez un sujet jeune porteur dune hernie indirecte avec une bonne paroi, en revanche, il ny a pas de raison fonde de refuser la solidit dune rparation prothtique un homme jeune mais ayant un fascia faible, ou un travailleur de force.
Place de la prothse
Ltalement de la prothse dans lespace sous-pritonal la face profonde du plan musculoaponvrotique, prn par Stoppa et par Rives, est le plus logique. En effet, dans cette situation, la prothse est applique contre la paroi par la pression intra-abdominale. En outre, sa situation profonde la met labri en cas de complication septique supercielle. Elle nentrane aucune induration perceptible des plans superciels et elle sige distance des lments nerveux qui cheminent dans le canal inguinal. En contrepartie, elle prsente linconvnient dtre tale sur les vaisseaux iliaques et la vessie, ce qui peut tre source de difficults en cas dintervention ultrieure sur ces organes. Actuellement Stoppa conseille de la rserver aux hernies haut risque de rcidive et den exclure les patients souffrant dhypertrophie prostatique, de polypose vsicale, ayant une lvation du prostate specic antigen (PSA) ou atteints dathromatose ou danvrisme aorto-iliaque [56]. La situation de la prothse en avant du petit oblique dans le procd de Lichtenstein est premire vue illogique puisque la pression intra-abdominale tend la sparer de la paroi musculaire [39]. Les partisans de cette mthode objectent que la plaque nest pas en situation supercielle mais interstitielle, et que laponvrose du grand oblique contribue lappliquer sur le petit oblique [52].
Choix entre chirurgies traditionnelle et laparoscopique

La chirurgie vidoassiste entrane moins de douleur postopratoire et permet une reprise dactivit plus rapide que le procd de Stoppa traditionnel [10]. En revanche, lavantage que lon peut en attendre par rapport la voie dabord antrieure est modeste, cette voie tant dj peu invasive. Une tude randomise a montr que la rponse mtabolique aprs laparoscopie et technique de Shouldice tait modre et comparable dans les deux cas [49]. Pour dmontrer de faon claire une diffrence minime, les tudes randomises devraient inclure un grand nombre de cas. Or, la majorit dentre elles ne comportent que peu de cas [21, 28, 32, 41, 43, 50, 54], lexception de celle de Liem et al [31]. Une mta-analyse portant sur 14 essais randomiss ayant inclus 2 471 patients a montr que la cure de hernie par vidochirurgie prend plus de temps que la chirurgie traditionnelle et donne les mmes rsultats concernant le taux de rcidive prcoce. La vidochirurgie entrane un niveau de douleur postopratoire moindre et autorise une reprise dactivit plus rapide que les procds de herniorraphie traditionnelle. En revanche, compare aux procds sans tension, elle ne procure pas davantage concernant la douleur, elle permet une reprise dactivit un peu plus rapide, mais avec une diffrence peine signicative [12]. La chirurgie endoscopique de la hernie est plus difficile que la chirurgie traditionnelle et sa matrise est plus longue acqurir [7]. De ce fait, elle expose un risque plus lev de complications. De ce point de vue, larticle de Leroy et Barthlmy [30] est exemplaire : dans les mains de chirurgiens ayant une grande pratique de la chirurgie laparoscopique et une exprience considrable de la cure laparoscopique de hernie, le taux des complications, colliges avec rigueur et honntet, est lev. Dans une enqute ralise auprs de 13 quipes chirurgicales franaises entranes la chirurgie laparoscopique, portant sur 16 177 cas, on a relev cinq dcs (0,03 %), trois plaies des gros vaisseaux (0,02 %), sept plaies intestinales (0,05 %), 25 plaies du tractus urognital (0,2 %), 15 occlusions intestinales (0,22 %) et 35 rcidives immdiates (0,28 %) [ 1 5 ] . Dans certaines sries, le taux de rcidives est anormalement lev [8, 27]. Dautre part, la chirurgie laparoscopique ne permet pas aux patients de bncier des avantages de lanesthsie locale et notamment de la rduction du risque de complications gnrales et respiratoires. Par ailleurs, la majorit des spcialistes conseillent de mettre en place une prothse de grande taille, dpassant les limites de lorice myopectinal [4, 19, 30, 35], ce qui peut crer des difficults en cas de
Choix entre voies antrieure et postrieure

La voie antrieure par une incision inguinale est la plus simple et elle est pratiquement la seule faisable sous anesthsie locale. La voie postrieure offre lavantage de donner accs lensemble des points de faiblesse de la paroi et de permettre ltalement dune grande prothse renforant toute la zone faible inguinale et crurale. En cas de rcidive aprs abord antrieur, elle permet dviter les difficults de dissection lies aux phnomnes cicatriciels. En revanche, elle ne peut tre habituellement pratique que sous anesthsie gnrale ou locorgionale. La voie de Stoppa permet le traitement en un temps des deux cts, mais elle ne rpond pas aux impratifs actuels de la chirurgie peu invasive. La voie de Nyhus, moins dlabrante, donne un jour plus limit et ne permet de traiter quun ct la fois. Au total, la voie antrieure plus simple et faisable sous anesthsie locale est la plus rpandue. La voie postrieure peut tre prfre en cas de rcidive aprs voie antrieure ou en cas de grosse hernie bilatrale. Actuellement, elle est concurrence par la chirurgie vidoassiste qui permet la mme rparation prothtique par une voie dabord moins invasive.
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chirurgie urologique ou vasculaire ultrieure [56]. Or, pour les hernies de type II de Nyhus qui sont les plus frquentes, un large renforcement de la paroi nest pas ncessaire et une large prothse tale sur les vaisseaux et la vessie constitue un moyen disproportionn par rapport la lsion traiter. Le cot direct de la laparoscopie est plus lev que celui de la chirurgie traditionnelle [6, 28, 31, 41, 59]. Ce surcot technique pourrait tre compens par une rduction du cot social, grce une reprise dactivit plus rapide [21, 23, 31], mais prs de la moiti des patients oprs de hernie ne sont plus en activit. Au total, le bnce de la laparoscopie en matire de hernie est probablement modeste. Cependant, pratique par des chirurgiens expriments, cette mthode peut prsenter un avantage pour les hernies relevant traditionnellement du procd de Stoppa, savoir les hernies volumineuses, rcidives, bilatrales. Les tudes randomises devraient se focaliser sur ce sous-groupe de hernies [12].
utilises. Le chirurgien a le choix entre procd de Lichtenstein ou de Rives par voie inguinale ou la pose dune prothse rtropritonale par voie de Nyhus ou par vidochirurgie. Pour les hernies rcidives, on peut distinguer, dune part les hernies de petite taille qui correspondent en gnral un defect limit circulaire de la paroi : orice direct le plus souvent, parfois indirect ou crural, et dautre part les larges dciences de la paroi. Dans le premier cas, un abord limit vitant la dissection des lments du cordon avec pose dun plug dans lorice est une solution simple et peu agressive [47, 48]. Dans le deuxime cas, il est prfrable de choisir une voie dabord diffrente de celle de la prcdente intervention. La voie postrieure prsente lavantage dviter la dissection dlicate des lments du cordon et de permettre le renforcement de toute la zone de faiblesse par une large prothse tale dans lespace prpritonal. La laparoscopie trouve probablement ici sa meilleure indication. En cas de rcidive aprs pose dune prothse par voie postrieure, celle-ci correspond habituellement un defect limit, dans une zone laisse dcouvert par la prothse du fait dun mauvais positionnement. La voie dabord antrieure vite les difficults dune nouvelle dissection de lespace rtropritonal. Le plug ou le procd de Lichtenstein permettent de fermer facilement le defect parital. En pratique, il est malheureusement difficile de connatre le type de la hernie avant lintervention car lexamen clinique nest pas assez able. Lge, la taille de la hernie et les antcdents sont les meilleurs indicateurs. La hernie dun adulte jeune et muscl a toutes les chances dtre de type Nyhus I ou II et est aborde de prfrence par voie antrieure. Chez le sujet g au contraire, il y a pratiquement toujours une faiblesse de la paroi qui bncie au mieux dune prothse. En cas de hernie volumineuse, primaire ou rcidive, il faut prvoir la ncessit de renforcer la paroi par une prothse dans tous les cas.
Indications opratoires schmatiques

La varit anatomique des hernies est telle que lapplication dune seule technique tous les cas ne parat pas adquate. Pour les hernies de types I et II de Nyhus qui ne comportent pas de dcience de la paroi, nous pensons comme Nyhus [40] que le procd de Shouldice qui implique lincision dun fascia solide avant de le rparer nest pas logique. La simple rsection du sac suffit pour les hernies de type I du jeune adulte muscl. Pour les hernies de type II, les procds de plug sont simples, efficaces et peu douloureux [16, 17, 48, 58]. Les hernies de type III comportent, un degr variable, une faiblesse de la paroi postrieure du canal inguinal qui expose un risque de rcidive plus lev [45] . Le Shouldice demeure le procd de rfrence, nanmoins les prothses sont de plus en plus largement
Rfrences
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Rfrences
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Traitement des hernies inguinales par laparoscopie par voie totalement extrapritonale
G.-F. Begin
Le traitement laparoscopique des hernies de laine par voie totalement extrapritonale (TEP) consiste en la mise en place dune prothse de grande taille en situation postrieure par accs direct de lespace extrapritonal. Les indications sont reprsentes par la totalit des hernies de laine. Les hernies trangles et les antcdents de chirurgie prpritonale demandent un autre abord. La technique est aujourdhui parfaitement standardise. La rcidive est exceptionnelle entre les mains dun oprateur entran. La qualit du rsultat obtenu permet la chirurgie ambulatoire avec reprise trs prcoce de lensemble des activits antrieures.
Mots cls : Laparoscopie ; Hernie inguinale ; Voie totalement extrapritonale
Plan
Introduction Voie TEP Indications opratoires Bilan propratoire Technique Matriel Installation du patient Disposition des trocarts Dissection du cordon spermatique et des zones herniaires Prparation de la prothse Introduction de la prothse Fixation de la prothse Fermeture Soins postopratoires Variantes techniques Insufflation de lespace extrapritonal Dissection de lespace extrapritonal Trocarts Varits de hernies Prothses Mode de conversion Complications Complications peropratoires Complications postopratoires Conclusion 1 1 1 1 2 2 2 2 4 4 5 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 8 8
Dapprentissage plus difficile que labord transpritonal, ce traitement na pas les inconvnients reprochs cette 2 e alternative laparoscopique : ouverture pritonale, complication occlusive ventuelle, lsions viscrales.
Voie TEP
Tous les types de hernies primaires ou rcidives peuvent tre traits selon cette technique. Les contre-indications sont : soit absolues : hernies trangles ncessitant la vrification de la vitalit des lments trangls, la voie transpritonale (TAPP) est alors justifie ; soit relatives : C antcdents de chirurgie extrapritonale en particulier urologique [3] (prostatectomie radicale, cure de cystocle), radiothrapie ; C volumineux sac de hernies inguinoscrotales de dissection difficile pour un oprateur peu entran prfrant un abord transabdominoprinal plus facile ; C rcidive herniaire par abord postrieur avec prothse (Stoppa-Rives-Nyhus ou laparoscopie) pouvant justifier un abord chirurgical antrieur ; C antcdent de chirurgie abdominale avec incision mdiane. La voie extrapritonale doit tre prfre la voie transpritonale en raison du risque dadhrences intraabdominales [4] ; C rcidives aprs chirurgie conventionnelle avec une attention particulire porter la dissection du sac herniaire plus frquemment ouvert.
Introduction
Le principe du traitement laparoscopique de la hernie de laine par voie extrapritonale est la mise en place dune prothse de grande taille entre le plan musculaire et le pritoine sans ouverture de celui-ci. Les travaux de Stoppa [1, 2] et de Rives [1] ont dmontr lefficacit de cette approche et son excellente tolrance. Lapport de cette chirurgie mini-invasive ne se discute plus en termes de douleur, dinvalidit et de rsultat esthtique.
Bilan propratoire
Outre les examens propratoires communs la chirurgie conventionnelle (bilan biologique standard, consultation anesthsique avec bilan cardiovasculaire), la recherche dune pathologie prostatique doit tre pratique systmatiquement
40-137-A Traitement des hernies inguinales par laparoscopie par voie totalement extrapritonale
aprs 50 ans par un bilan clinique et paraclinique (prostate specific antigen si ncessaire, chographie prostatique).
Technique
Matriel
(Fig. 1) Il est constitu de : 2 trocarts de 10 mm, si possible transparents ; 1 trocart de 5 mm ; 1 optique de 30 de prfrence une optique 0 ; 2 pinces prhensives atraumatiques de 5 mm ; 1 paire de ciseaux dissecteurs, si possible avec coagulation monopolaire ; 1 pince de coagulation bipolaire ; 1 porte-aiguille endoscopique de 5 mm ; 1 agrafeuse de 5 ou 10 m ; 1 systme daspiration-lavage disposition ; 1 insufflateur lectronique haut dbit ; 1 source de lumire froide au xnon ; 1 camra endoscopique ; 1 moniteur haute-dfinition ; ventuellement un systme dimagerie si possible numrique. (Fig. 2)
3 4
5 6
Lintervention est ralise sous anesthsie gnrale. Lanesthsie pridurale ne doit tre envisage que sur contreindication absolue dune anesthsie gnrale [5]. En effet, une ouverture pritonale accidentelle impose une anesthsie gnrale complmentaire. Le malade est en dcubitus dorsal, les deux bras le long du corps. Loprateur se positionne du ct oppos la hernie. Lassistant est en face. La colonne vido est aux pieds du patient, la table est en position de Trendelenburg.

Trois trocarts sont ncessaires.
(Fig. 3, 4)
Mise en place du 1er trocart T1 (10 mm) (Fig. 5)

La scurit, le succs de labord extrapritonal viennent de la qualit de ce premier geste, raison pour laquelle il est trs prcisment dcrit ici. Une incision cutane verticale de 10 mm est ralise au bord infrieur de lombilic (elle peut tre arciforme en cas dombilic dpliss). Le plan sous-cutan est dissqu obliquement vers le bas jusqu la gaine antrieure du grand droit du ct de la hernie. Une incision transversale paramdiane de 8 mm (pour viter toute fuite de CO2) est faite pour pntrer dans lespace situ entre les gaines antrieure et postrieure du grand droit. Un carteur de 5 mm (type Chigot) soulve la gaine antrieure vers le haut, un autre carteur du mme type rcline le muscle vers lextrieur. Le trocart T1 de 10 mm verrouill ou blunt trocart est plac dans lespace ainsi cr puis pouss horizontalement de lombilic vers la symphyse sur le plan de la gaine postrieure. Il est prfrable dutiliser un trocart transparent permettant de le situer exactement avec loptique par rapport aux structures anatomiques environnantes. Le trocart progresse vers la symphyse. mi-distance de lombilic et de celle-ci, la gaine postrieure sinterrompt progressivement pour devenir partir de larcade de Douglas un tissu arachnen avasculaire. La gaine postrieure sert de support au trocart comme un hamac de suspension. Linsufflation de CO 2 dans lespace extrapritonal ainsi abord est faite avec une pression de 10 mm de mercure. Loptique alors introduite dans le trocart permet de sassurer de son bon positionnement. Par des mouvements de haut en bas, des tunnels sont crs dans le tissu dj distendu par le gaz et permettent dobtenir un espace suffisant pour mettre en place
7 4
B
Figure 1. A. 1. Moniteur ; 2. insufflateur lectronique ; 3. botier et tte de camra ; 4. source de lumire ; 5. imprimante pour photo couleur ; 6. magntoscope ; 7. systme optique 30. B. 1. Trocart de 10 mm ; 2. trocart de 5 mm ; 3. pince bipolaire ; 4. pince prhension de 5 mm ; 5. ciseaux coagulateurs ; 6. systme dirrigation lavage ; 7. dissecteur de 5 mm ; 8. systme dagrafage automatique de 10 mm.
le 2e trocart T2. Le contact de la symphyse pubienne a t recherch pendant ces manuvres.
Mise en place du 2e trocart T2 de 5 mm

Lincision cutane est ralise 4 cm sous la ligne ombilicale 4 cm de la ligne mdiane du ct oppos la hernie.
Traitement des hernies inguinales par laparoscopie par voie totalement extrapritonale 40-137-A
A A C C
T
Figure 4. Disposition des trocarts, hernie inguinale droite. C : chirurgien ; A : assistant.
Figure 2. Installation de lopr, hernie inguinale droite. C : chirurgien ; A : assistant ; I : instrumentiste ; M : moniteur ; T : table dinstruments.
1 2 1 2 3 4 5 6 7
Figure 3. Position des trocarts, hernie inguinale droite. 1. Trocart de 10 mm T1 ; 2. trocart de 5 mm T2 ; 3. trocart de 10 mm T3.
Selon un axe de pntration de haut en bas et de dehors en dedans le trocart traverse successivement le plan sous-cutan, la gaine antrieure du droit, le muscle, puis il est visualis par loptique son arrive dans lespace prcdemment cr.
Dissection de lespace extrapritonal (Fig. 6)

Elle est ralise laide dun seul instrument : un ciseau coagulant monopolaire introduit par le trocart T2. Dans un premier temps, la symphyse pubienne est expose, le ligament de Cooper est facilement reconnaissable. Vers le bas sur la face latrale de la vessie laxe du pdicule obturateur ne doit pas tre dpass. La dissection progresse du milieu vers le dehors, et suit larcade de Douglas. Le pdicule pigastrique entour de son ligament graisseux est visualis au niveau de son croisement avec cette arcade. Il reste fix sur le plan postrieur du droit. La jonction de la gaine postrieure du droit et du plan du muscle transverse est atteinte. Lespace de Bogros est dissqu par leffondrement des fibres arachnennes du fascia propria jusquau plan du muscle psoas.
C
Figure 5. A. Incision transversale de la gaine antrieure des droits. B. Prsentation de la gaine postrieure des droits. C. Mise en place du trocart T1. 1. Gaine antrieure des muscles droits ; 2. gaine postrieure des muscles droits ; 3. linea arcuata ou arcade de Douglas ; 4. pritoine ; 5. muscle droit ; 6. vessie ; 7. symphyse pubienne.
La couche adipeuse qui recouvre les lments nerveux doit tre laisse en place pour viter ultrieurement le contact de la
Dissection du cordon spermatique et des zones herniaires (Fig. 7)

T2
Loprateur dispose maintenant de deux instruments de travail, main gauche trocart T2 pince de Johann, main droite trocart T3 ciseau.
Hernie oblique externe

Le bord antrieur du sac herniaire est adhrent au cordon et en dedans au canal dfrent. Deux points sont signaler. Il ne faut pas saisir le canal dfrent avec une pince, les structures tissulaires situes entre le canal et les vaisseaux spermatiques doivent tre conserves. Le sac herniaire est totalement individualis et refoul en arrire. Ce nest quexceptionnellement, sil sagit dun sac long avec prsence danneaux fibreux, quil est contrl par Endoloop ou ligatur aprs vrification de son contenu. Le plus souvent il sestompe sous leffet de la pression de CO2. Le dfrent en dedans, les vaisseaux spermatiques en dehors et linsertion du pritoine en bas forment un triangle dans lequel laxe fmoral entour de ses lments celluloganglionnaires vient sinscrire. Ce triangle dit de la fatalit ( doom triangle ) ncessite une attention particulire.
Hernie directe
Le sac est aisment repr en dedans du pdicule pigastrique et des lments du cordon. Il est facilement spar par simple traction du fascia transversalis distendu. Le retournement de ce fascia et sa fixation au plan du ligament de Cooper ou la face postrieure du muscle droit vitent la formation dun srome rsiduel. Pour raliser ce geste une pince introduite en T2 retourne et maintient le fascia transversalis alors quune agrafeuse en T3 le fixe sur les lments anatomiques prcits.
Hernie bilatrale
T3
La dissection est ralise demble avec les instruments placs sur les trocarts T2 et T3 du dedans vers le dehors selon la technique prcdemment dcrite.
Hernies fmorales
Elles sont dissques de la mme manire en prtant une attention particulire laxe de la veine artre fmorale situ en-dehors du sac. Nous dfendons la mise en place dune prothse fendue qui sera positionne autour du cordon. Pour cette raison, la face postrieure de celui-ci doit tre spare de laxe vasculaire fmoral, de lorifice inguinal profond jusquau croisement du canal dfrent et du ligament de Cooper. En fin de dissection sont identifis de dedans en dehors : la symphyse pubienne ; le ligament de Cooper ; le fascia transversalis distendu en cas de hernie directe ; lorifice fmoral ; le pdicule pigastrique ; lorifice inguinal profond et le cordon spermatique ; la bandelette ilopubienne ; le plan du muscle psoas ; la face interne du muscle transverse.
C
Figure 6. Hernie inguinale droite. A. Dissection de lespace extrapritonal : exposition du ligament de Cooper. T2 : ciseaux coagulateurs. B. Dissection de lespace extrapritonal : exposition des diffrents lments anatomiques. 1. Gaine postrieure du droit ; 2. linea arcuata ; 3. sac pritonal ; 4. pdicule pigastrique ; 5. orice inguinal interne. C. Mise en place du trocart T3.
prothse avec les lments nerveux (grand nerf latral de la cuisse, nerf gnitofmoral). La dissection est ensuite mene vers le haut au-dessus de lpine iliaque antrosuprieure jusquau point de rencontre de la ligne ombilicale avec la ligne axillaire moyenne. Elle ncessite la plupart du temps la section de linsertion de la gaine postrieure du droit sur le plan du transverse au niveau de larcade de Douglas.
Prparation de la prothse
(Fig. 8)
Mise en place du trocart T3

Lincision cutane est situe au croisement de la ligne ombilicale et de la ligne axillaire moyenne, un trocart de 10 mm traverse la paroi en direction de lorifice inguinal profond pour arriver sous contrle visuel la partie haute de lespace anatomique dissqu prcdemment.
La distance moyenne entre la symphyse pubienne et lpine iliaque antrosuprieure est de 11 cm. La longueur de la prothse doit donc tre de 14 cm environ, sa hauteur maximale est de 12 cm. Verticalement, elle est place en bas sur la symphyse pubienne, couvre le Cooper et va au maximum jusquau foramen obturateur. En haut, elle atteint larcade de Douglas. Le matriau doit avoir une adaptabilit en rapport avec son grammage mtrique et une mmoire de forme suffisante pour une mise en place aise. La dcoupe de la prothse est adapte lanatomie, plus haute en dedans pour couvrir le Cooper, moins en dehors au
7 cm A T2 T3 12 cm B
A
14 cm
Figure 8. Prothse. Dcoupe pour ct droit. A : Interne ; B : externe.
T2 T3
T3
T2
B
Figure 9. Introduction de la prothse, hernie inguinale droite.
1 4 2 3 6 7 5
niveau du psoas pour viter un recouvrement trop important au niveau des lments nerveux dans la zone appele triangle des nerfs. Lusage dune prothse fendue suppose une incision verticale faite au milieu de celle-ci en rsquant un triangle de tissu la partie mdiale pour permettre le passage des lments du cordon. Le recouvrement de la partie interne de la prothse par sa partie externe au-dessus du cordon reproduit le cne inguinal de Fruchaut et cre ainsi un trajet en baonnette pour le cordon ; lorifice inguinal profond est ainsi couvert par la prothse.
Introduction de la prothse
(Fig. 9)
C
Figure 7. Hernie inguinale droite. A. Dissection et pdiculisation du sac herniaire. B. Dissection du sac pritonal. C. Exposition des lments anatomiques de la rgion. 1. vaisseaux pigastriques ; 2. canal dfrent ; 3. ligament de Cooper ; 4. arcade crurale ; 5. muscle psoas ; 6. vaisseaux spermatiques ; 7. vaisseaux iliaques.
Une pince en T2 traverse lespace extrapritonal dissqu au-dessus du cordon. Il ne faut pas passer sous les lments du cordon (risque de lsion par traction excessive). Cette pince est ensuite introduite dans le trocart T3 de dedans en dehors puis son extrmit est extriorise ce niveau. La prothse est plie en accordon, la fente tant dirige vers le haut, sa partie interne est saisie par la pince T2. Par traction sur celle-ci, la totalit de la prothse est introduite dans le trocart T3 jusqu fermeture de son clapet dtanchit. ce stade, la prothse sort de 2 3 cm de lextrmit interne du trocart T3. La pince T2 ne sert plus de tracteur.
T2
T2
T1
T1
Figure 10.
Fixation de la prothse, hernie inguinale droite.
Figure 11. Fixation au ligament de Cooper du renfort prothtique par agrafage, hernie inguinale droite.
Lensemble trocart T3-prothse est gliss sous les lments du cordon. La pince T2 ressaisit alors lextrmit de la prothse et libre celle-ci du trocart T3 en plaant la fente au niveau du cordon.
Insufflation de lespace extrapritonal [10]
Certains auteurs ralisent une ponction directe de lespace de Retzius en position sus-pubienne laiguille de Veress pour insuffler lespace extrapritonal. Le premier trocart T1 est mis en place sans contrle visuel obliquement par rapport au plan cutan. Une telle technique aveugle ne doit pas reprsenter le standard.
Fixation de la prothse
(Fig. 10)
Lusage dune agrafeuse permet la fermeture de la fente et la stabilisation de la prothse. Loptique de 30 est repositionne en T3. Lagrafeuse par lintermdiaire du trocart T1 permet une fixation dans un plan plus perpendiculaire, plus aise quun plan oblique quentranerait son introduction par le trocart T3. La pince T2 saisit au-dessus du cordon le bord externe de la fente et lamne par chevauchement sur la partie interne de la prothse. Trois agrafes sont appliques ce niveau, solidarisant les deux parties de la prothse au-dessus du cordon. Cet agrafage ne rentre pas en conflit avec le pdicule pigastrique qui est plus en dehors. La 1re agrafe a t place 1 cm au-dessus du cordon pour ne pas entraner sa striction. Deux agrafes fixent ensuite la partie interne de la prothse sur le ligament de Cooper (Fig. 11). Certains auteurs prconisent lusage de la colle biologique [6-9].
Dissection de lespace extrapritonal

Lusage dun ballon gonflable mis en place au travers dun trocart T1 spcifique permet une dissection large de cet espace. La transparence de ce ballon dans lequel loptique peut tre introduite autorise un contrle visuel durant la dissection [11]. Plusieurs remarques sont faire quant lutilisation dun tel matriel. Il est dconseill de lutiliser en cas dintervention sousombilicale antrieure ou de hernie rcidive avec un sac pritonal fix car le risque de brche pritonale est grand, compromettant le bon droulement de lopration. Dans les volumineuses hernies inguinoscrotales classes III b dans la classification de Nyhus, le pdicule pigastrique est trs souvent dtach de la paroi abdominale antrieure avec un allongement du ligament de Fruchaut ; le ballon, durant son instillation, peut sinsrer entre la paroi et le pdicule pigastrique, le dtachant davantage ou le rompant, ce qui ncessite soit son repositionnement, soit son contrle par coagulation bipolaire ou par clips. Le ballon se dilate de faon bilatrale et la dissection du ct o il nexiste pas de hernie nest pas indispensable. Enfin, remarque non des moindres, le cot dun tel matriel doit tre pris en compte pour un geste qui peut tre ralis en toute scurit sans matriel spcifique.
Fermeture
T1 et T2 sont ferms en deux plans aponvrotique et souscutan fil rsorbable. Une injection danesthsique local action prolonge au niveau des orifices des trocarts permettrait de rduire la douleur postopratoire.
Soins postopratoires
Les soins au niveau des orifices des trocarts sont assurs pendant les trois premiers jours. La prise dantalgique associe ou non des anti-inflammatoires non strodiens (AINS) peut savrer ncessaire pendant quelques jours.
Trocarts
Un trocart T3 de 5 mm peut tre utilis au lieu dun trocart de 10 mm :
si la prothse nest pas fixe ; si elle est fixe par encollage ou laide dun systme de fixation de 5 mm de diamtre. La prothse est introduite par le trocart T1 de 10 mm et pousse dans lespace extrapritonal pour y tre positionne.
Varits de hernies
On a vu prcdemment que les volumineuses hernies inguinoscrotales de type Nyhus 3 b peuvent poser des problmes de dissection en voie totalement extrapritonale. Dans ce cas, le fond du sac ne devant pas tre abandonn dans le scrotum, une dissection progressive et minutieuse simpose avec une coagulation soigneuse. Il est conseill, lorsque lhmostase ne peut tre parfaitement obtenue, de laisser en place un drainage-aspiration dans le scrotum au travers du canal inguinal et sortant par T3. Celui-ci doit tre laiss en place pour une courte dure, afin dviter un hmatome ou un srome postopratoire. Pour les hernies rcidives, le risque douverture du sac pritonal est grand et il faut tre particulirement vigilant durant la dissection des lments du cordon. Louverture du sac ncessite sa fermeture par suture et/ou par Endoloop aprs contrle visuel pour viter de saisir un lment intrapritonal. On peut rapprocher ce risque de celui auquel expose une cicatrice dappendicectomie en fosse iliaque droite avec toujours la ncessit de refermer les orifices pritonaux.
Sinon, une simple suture de la brche avec mise en place des carteurs de Chigot suivie dun replacement de T1 en bonne position peut suffire pour la poursuite de la procdure. Louverture pritonale lors de la dissection du pdicule et/ou de la fosse iliaque droite peut conduire une suture ou la mise en place dun Endoloop. Le bon droulement de la procdure nest pas stopp par une telle brche. En effet, la pression de CO2 mdical en intrapritonal est identique celle qui rgne en extrapritonal. Aussi, le pritoine ( la manire dun tympan) se place verticalement, mais lespace extrapritonal dissqu est respect, autorisant la poursuite du geste opratoire. En revanche, sa fermeture en cas dorifice trop important peut tre faite par voie TAPP en fin dintervention avec placement des trocarts dans la cavit abdominale, en conservant les mmes orifices cutans. Lsion du pdicule pigastrique Deux circonstances diffrentes peuvent se prsenter : soit le pdicule pigastrique est, ou a t dtach de la paroi abdominale postrieure par une volumineuse hernie inguinoscrotale ou par une mauvaise dissection ; soit il a t ls et une hmorragie se produit. Dans le premier cas, une refixation temporaire du pdicule pigastrique la paroi par une suture en U transfixiante de lextrieur vers lintrieur puis de lintrieur avec lextrieur peut permettre la poursuite de la procdure sans gner le bon positionnement de la prothse. Le fil de fixation est temporaire et est dpos la fin de lintervention. Dans le deuxime cas, le contrle de lhmorragie peut tre obtenu soit par coagulation bipolaire, soit par pose de clips de 5 mm. lextrme, une conversion par laparotomie peut tre ncessaire si le contrle endoscopique est impossible.
Prothses [12, 13]

Plus que le type de matriau (polypropylne, polyester, composite), la forme des prothses peut changer (anatomique, prforme, fendue ou non fendue, etc.). La seule constante importante est la taille de la prothse utilise qui doit couvrir trs largement les defects herniaires en tenant compte du potentiel de rtraction de la prothse d la cicatrisation variable selon les individus et les matriaux et quil faut savoir anticiper. Le principe et la mise en place dune prothse non fendue sont proposs par certains. lavantage de cette option peuvent tre retenus : la plus grande facilit de mise en place ; une paritalisation simple du cordon sans dissection extensive ; la possibilit de ne pas fixer une prothse dite anatomique. Le dsavantage est un risque potentiel de rcidive par retournement ou dplacement dune prothse non stabilise.
Majeures
Plaie du cordon Deux lments peuvent tre lss : canal dfrent ; vaisseaux spermatiques. Pour viter une lsion de ces lments, une dissection aussi atraumatique que possible est faite lors de la libration du sac pritonal. Il faut viter de saisir le canal dfrent avec un instrument chirurgical. On vite de coaguler un petit vaisseau sur le dfrent, lhmostase se faisant en gnral spontanment. Pour limiter le risque de lsion vasculaire du pdicule spermatique, on limite la dissection des lments graisseux aux lipomes facilement mobilisables. En cas de saignement, le contrle de lhmostase est obtenu par une coagulation bipolaire trs slective. Plaie de vessie Elle peut se produire lorsquil y a des antcdents de chirurgie sous-ombilicale singulirement extrapritonale (prostatectomie, cure dincontinence, etc.). La mise en place du 1er trocart T1 sous contrle visuel vite la lsion vsicale ce stade. Cest souvent lors de lexposition de la symphyse pubienne ou du ligament de Cooper que la libration dune adhrence de la vessie aux parois amincies peut conduire une brche dans la muqueuse vsicale. Ce qui importe, cest de la reconnatre et den raliser la suture avec mise en place dun sondage vsical. Sa mconnaissance conduit un urinome extrapritonal qui doit tre trait aussitt reconnu. Lsion des nerfs [16] Lensemble des lments nerveux se situe dans le triangle des nerfs, lexception du nerf obturateur rarement expos lors de la dissection, et dont seule la coagulation intempestive dun vaisseau obturateur peut entraner la lsion. La blessure partielle ou section dun lment nerveux peut se produire soit pendant la dissection, soit lors de la fixation dune prothse.
Mode de conversion
Lorsque la poursuite de la voie TEP nest pas faisable, le plus souvent par non-reconnaissance des lments anatomiques ou lorsquune brche pritonale trs importante sest produite, la voie de conversion est labord TAPP en repositionnant les trocarts en intrapritonal sous contrle visuel sans quil ne soit ncessaire, la plupart du temps, de modifier leur taille et leur position. La survenue dune complication plus grave, saignement hmorragique mal contrlable, doit conduire une laparotomie de contrle de labord postrieur (plaie iliofmorale artrielle ou veineuse) par mdiane sous-ombilicale et abord extrapritonal.
Complications
Mineures
Ouverture du pritoine
[14, 15]
Complications peropratoires
Les difficults rencontres par louverture du pritoine sont diffrentes selon la prcocit du dommage lors de la dissection et selon son importance. Une ouverture prcoce lors de la mise en place du trocart T1, surtout lors dune erreur de plan de dissection initiale, peut entraner une conversion en TAPP si louverture est importante.
Pour viter une lsion lors de la dissection, on conserve si possible le tissu cellulograisseux qui recouvre ces lments au niveau du psoas. De mme, lors dun saignement dans cette zone, on vite une coagulation intempestive en attendant, si possible, une hmostase spontane. Lors de la fixation dune prothse, aucun lment nest positionn dans le triangle des nerfs. En gnral, les lments de fixation sont placs prfrentiellement en dedans du plan sagittal dlimit par le pdicule pigastrique et le canal dfrent et les vaisseaux spermatiques ; sinon, en hauteur, en dehors, toujours distance de la bandelette iliopubienne. La pose dun lment de fixation sur un lment nerveux est responsable dune nvralgie postopratoire immdiate qui doit conduire aussitt sa dpose. Lsion des vaisseaux iliaques [17] Cest lors de la libration du ligament de Cooper ou dune hernie fmorale que les risques sont les plus importants. Ceci est particulirement vrai lorsquil sagit dune hernie fmorale fixe. La rduction doit tre douce et progressive, il ne faut pas hsiter sectionner en haut la bandelette iliopubienne pour ouvrir lanneau de striction. Une traction trop brutale peut entraner une dchirure du tronc veineux iliofmoral qui doit conduire un contrle immdiat ciel ouvert. La lsion de laxe artriel iliofmoral est plus rare et peut tre prvenue en conservant les lments celluloganglionnaires privasculaires lors de lusage de prothse fendue ou/et en laissant le cordon fix sur laxe vasculaire lors de la paritalisation pour une prothse non fendue.
Lhydrocle vraie, surtout sil sagit dun sujet jeune, est due une compression du cordon du contact ou travers de la prothse (en cas de prothse fendue). Lexamen propratoire retrouve souvent chez le sujet de plus de 50 ans une lame liquidienne vaginale quune chographie pourrait confirmer. La majoration dun tel panchement ou lapparition dune hydrocle chez un sujet jeune peuvent conduire la cure chirurgicale. Sa prvention repose sur : une dissection prudente des lments du cordon en vitant de traumatiser les lments vasculaires ; une prothse pose sans tension sur le cordon en cas de paritalisation (surtout en cas dagrafage) ; une fermeture sans striction du cordon en cas de prothse fendue. Douleurs rsiduelles [19] Elles reprsentent la complication tardive la plus difficile traiter. Si ces douleurs paritales irradiation testiculaire peuvent sobserver 6 8 mois aprs lintervention, leur persistance au-del dun an pose le problme de douleurs tardives. Deux ventualits se prsentent : il sagit de douleurs caractre topographique prcis, saccompagnant ou non de dysesthsies traduisant une origine neurologique traiter comme telle, mdicalement ou chirurgicalement ; il sagit de douleurs non systmatises, secondaires aux phnomnes de fibrose cicatricielle priprothtique : C tantt des douleurs leffort cdant au repos dues des forces de cisaillement entre deux tissus de rsistance et de densit diffrentes ; C tantt permanentes et trs difficiles traiter. La dpose de la prothse doit tre la dernire solution en raison de son caractre potentiellement trs traumatisant. Lusage de moyens mdicaux de traitements de la douleur est prfr. Occlusion intestinale Le risque docclusion intestinale postopratoire est plus important aprs un abord TAPP que TEP [20] . Cest labsence de fermeture dune bride pritonale qui peut conduire cette complication. Une rintervention urgente, si possible par voie laparoscopique, est ralise.
Complications postopratoires
Complications prcoces
Les sromes et les hmatomes reprsentent les complications postopratoires prcoces. Ils sont prvenus par une hmostase minutieuse lors de la dissection de lespace extrapritonal, par une libration complte du sac herniaire et surtout par un retournement du fascia transversalis lors des hernies directes nommes 3 a dans la classification de Nyhus. En gnral, ils se rsorbent en 3-4 semaines. Lexistence dun nodule douloureux rsiduel correspondant un hmatome collect peut ncessiter sa ponction distance avec les prcautions dasepsie rigoureuse dusage.
Complications tardives
Rcidive [18] Rcidive prcoce (de j1 1 an). Elle est la consquence derreurs techniques. Elles sont reprsentes par : la mise en place dune prothse de trop petite taille ne couvrant pas la totalit des zones herniaires. Le rtrcissement de la prothse qui rduit la surface couverte aggrave encore ce defect ; le dplacement dune prothse mal positionne et non stabilise (par un moyen de fixation ou par la forme anatomique de la prothse) ; la mauvaise fermeture dune prothse fendue laissant en place un orifice autour du cordon. Rcidive tardive. Elle est souvent lvolution dune rcidive prcoce mconnue. Toutefois, des modifications anatomiques locales (surtout lors dune importante prise de poids, cause dune distension musculoaponvrotique et dune hyperpression abdominale), et le vieillissement tissulaire associ, peuvent conduire une rcidive distance. Elles doivent rester exceptionnelles. Hydrocle Un panchement temporaire dans la vaginale testiculaire secondaire une raction inflammatoire peut tre observ ; sa rsolution inflammatoire aussi. La rsolution spontane est la rgle en 30 45 jours, parfois acclre par la prise dun traitement anti-inflammatoire non strodien.
Conclusion
La cure de la hernie de laine par voie clioscopique totalement extrapritonale reprsente aujourdhui la meilleure alternative technique dabord clioscopique [21, 22]. Une bonne connaissance de lanatomie de la paroi postrieure permet un net raccourcissement de la dure dapprentissage. La plupart des complications rencontres en peropratoire sont facilement grables et surtout vitables par une pratique rgulire [23]. linverse de la voie TAPP, les risques de blessure digestive sont exceptionnels. La technique est aujourdhui standardise quant labord et la dissection de lespace extrapritonal. Les diffrences viennent de la prothse utilise (matriau, forme) et de la fixation (non-fixation ou diffrents moyens utiliss). Le principe mme de la technique, dcrit initialement par Stoppa, reste inchang, savoir la mise en place dune prothse de grande taille dans lespace extrapritonal par voie extraabdominale.
Rfrences
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G.-F. Begin (gfb@club-internet.fr). 109, avenue Victor-Hugo, 21000 Dijon, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Begin G.-F. Traitement des hernies inguinales par laparoscopie par voie totalement extrapritonale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-137-A, 2007.

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Traitement par voie prpritonale des hernies de laine de ladulte

R Stoppa
Rsum. La voie prpritonale pour la rparation des hernies de laine est une ressource de grande valeur avec laquelle le chirurgien doit se familiariser. Simple et rapide, elle pargne coup sr les nerfs superciels et le cordon lors des cures primaires, elle vite les dissections itratives difficiles lors des interventions pour rcidives herniaires. Aprs traverse sans risque de la paroi, par divers types dincision, et clivage rtroparital exsangue, elle met demble au jour les hernies de la rgion, sans risque domettre les hernies associes. Aprs traitement du (ou des) sac(s) herniaire(s), elle permet, avec une remarquable aisance, diffrents types de rparation aujourdhui classiques : soit une suture lective de lorice herniaire utilisant la bandelette iliopubienne (opration de Nyhus), soit la fermeture globale de lorice musculopectinal par lun des procds suivants : celui de Rives (pice prothtique unilatrale par voie mdiane), la mthode de Stoppa (enveloppement du sac viscral dans une prothse bilatrale par voie mdiane), lopration de Wantz (pice unilatrale par voie sus-inguinale). Quelques variantes, techniques et cas particuliers sont aussi envisags.
Introduction
Lappellation hernies de laine implique, dune certaine faon, de ne plus distinguer entre hernies inguinales directe ou indirecte et fmorale, selon la conception de Fruchaud de lanatomie chirurgicale de la rgion de laine, runion des rgions inguinale et crurale. Cela au nom de lexistence dune zone faible commune, dpourvue de bres musculaires stries, lorice musculopectinal, o le seul fascia transversalis soppose la pression intra-abdominale ; cest une zone de passage oblig en anatomie normale, pour deux volumineux pdicules (le cordon spermatique dans le canal inguinal, les vaisseaux iliofmoraux dans lentonnoir vasculaire fmoral), que franchissent, aussi en anatomie pathologique, tous les types de hernies de laine qui sen trouvent unis (g 1). Lutilisation de la voie dabord postrieure prpritonale a historiquement prcd linvention par Bassini [2] du premier procd moderne de rparation des hernies inguinales par la trs ancienne voie antrieure. La voie dabord postrieure prpritonale a eu pour pionniers Annandale [1], Tait [12] puis Cheatle [3] et surtout Henry [4] ; ils furent peu suivis. Cest Nyhus qui, partir de 1959, a promu et diffus cette voie en plaidant ses avantages : le clivage rtroparital prpritonal est facile et extensible, autant que ncessaire ; il est particulirement apprci lorsquon opre des hernies rcidives dj opres par voie antrieure, ou des hernies complexes. Les orices herniaires sont rapidement atteints et il est impossible de manquer le diagnostic dune hernie associe. Tous les gestes de rparation seffectuent aisment, sans risque de lsion des structures nobles prserver (nerfs, lments du cordon, vaisseaux), ni de dgradation supplmentaire du plancher inguinal dj amoindri dans le cas des hernies directes et des hernies complexes.
2 3
Base anatomique des rparations des hernies de laine dcrites dans ce chapitre : vue postrieure schmatique de la paroi de laine aborde par voie prpritonale. En pointill, le 4 contour de lorice musculopectinal de Fruchaud franchi par toutes les her5 nies de laine (inguinales directes ou indirectes, et fmorales). 1. Pdicule pigastrique infrieur ; 2. canal dfrent ; 3. artre obturatrice dans le trou obturateur ; 4. pdicule spermatique ; 5. vaisseaux iliaques externes.
La voie prpritonale traverse la paroi abdominale soit par une incision latrale supra-inguinale, qui donne immdiatement accs lespace de Bogros homolatral, soit par une incision mdiane sousombilicale, divisant le raph mdian, qui ouvre dabord lespace de Retzius et permet aussi le clivage des espaces de Bogros uni- ou bilatralement. Cette voie permet aisment de mettre en uvre, au choix, une des deux mthodes classiques de rparation des hernies : soit la fermeture des orices herniaires (pure tissue repair des AngloSaxons), soit la mise en place dune pice plus ou moins large de tulle synthtique (prosthetic repair des Anglo-Saxons). Nous dcrivons ci-aprs les principales techniques popularises par de nombreuses publications et leurs variantes valides. Lanatomie chirurgicale y sera envisage chez lhomme, en nous bornant rappeler que, chez la femme, le ligament rond (rscable sans inconvnient) contracte, avec le pritoine et les sacs indirects, les mmes rapports que le cordon spermatique.
Ren Stoppa : Professeur mrite de clinique chirurgicale, clinique chirurgicale A, hpital Nord, centre hospitalier universitaire, 1, place Victor Pauchet, 80054 Amiens, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Stoppa R. Traitement par voie prpritonale des hernies de laine de ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-115, 2000, 7 p.
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2
Technique de Nyhus : En A est reprsente la rparation par suture dune hernie indirecte droite, vue par loprateur plac du ct oppos. En B : lincision cutane sus-inguinale.
* A * B
Rparation par voie prpritonale et suture utilisant la bandelette iliopubienne. Technique de Nyhus
[5]
Cette opration classique, dont la diffusion outre-Atlantique a bnci de la notorit de son auteur, est une application de la voie prpritonale la rparation par suture de lorice herniaire (g 2).
Anesthsie
Lanesthsie locale na jamais t utilise par Nyhus. Les anesthsies rachidiennes conviennent dans notre exprience.
sectionns de faon en abandonner la partie scrotale qui sera draine ; cette attitude est conseille par de nombreux auteurs pour viter le risque dorchite ischmique par dissection du cordon tendue au-dessous du niveau du pubis ; le collet proximal est ferm soigneusement. Puis on ralise un rtrcissement de lorice inguinal profond par des points spars de l non rsorbable, unissant le tendon conjoint et le fascia transversalis (en haut et en dedans) la bandelette iliopubienne (en bas et en dehors), placs en dedans du cordon dont la traverse est reporte le plus en dehors possible ; lorsque lorice herniaire est trs large, on peut complter par des points placs en dehors du cordon. Hernies fmorales (type III-C) : aprs rduction, le sac, habituellement petit, est simplement refoul. La bandelette iliopubienne est suture au ligament de Cooper par points spars de l non rsorbable.
Technique
Lincision cutane horizontale est pratique deux travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, centre par le bord externe du muscle grand droit. Puis lincision de laponvrose antrieure du muscle droit est poursuivie latralement dans le sens des bres aponvrotiques du muscle oblique externe. Le corps du muscle droit est rclin et le fascia transversalis incis horizontalement. Puis les muscles obliques interne et transverse sont dissocis sur quelques centimtres pour pntrer dans lespace clivable sous-pritonal de Bogros. Le clivage prpritonal ais et exsangue est pouss vers le bas, puis mdialement et latralement. Les sacs herniaires (inguinal direct ou indirect, ou fmoral) sont alors aisment reprs par leur aspect de diverticule pritonal passant travers lorice herniaire. Tous les types de hernie peuvent tre alors traits selon Nyhus. Traitement dune hernie inguinale directe (type III-A) : le sac est immdiatement en dedans des vaisseaux pigastriques ; de volume souvent modeste, il est facilement rduit, ventuellement enfoui dans une bourse de l rsorption lente : cette attitude nous parat prfrable la rsection du sac, non indispensable, qui expose lser la vessie. Typiquement, la fermeture de lorice herniaire consiste placer quatre ou cinq points spars de l monolament non rsorbable n 0, prenant en haut le fascia transversalis souvent paissi au bord supromdian de lorice herniaire, et en bas la bandelette iliopubienne de Thomson. Traitement dune hernie inguinale indirecte (type III-B) : le sac forme avec les lments du cordon un pdicule qui traverse la paroi travers lorice inguinal profond, en dehors des vaisseaux pigastriques infrieurs. Les petits sacs sont dissqus et spars du cordon : cette manuvre est facilite par lintroduction dun doigt par une petite ouverture pratique dans le sac. Les sacs scrotaux sont spars du cordon seulement au niveau de leur collet et
2
Variantes
Nyhus a propos quelques variantes sa technique (cf supra) : utilisation du ligament de Cooper et non plus de la bandelette iliopubienne de Thomson, pour donner aux sutures un point damarrage solide en bas, dans le cas des hernies directes ou indirectes volumineuses ; mais il en rsulte une tension plus forte exposant lchec par rcidive ; association dune incision de dcharge sur la gaine antrieure du droit pour rduire la tension sur les sutures ; mais lefficacit en est discute ; des rsultats multicentriques dcevants, en particulier dans le cas des hernies directes, ont rcemment conduit Nyhus, jusque-l rsistant lutilisation des matriaux synthtiques, accepter un renforcement prothtique des sutures de lopration qui porte son nom.
Indications
Au total, lexcellente voie postrieure facilite beaucoup linventaire des lsions herniaires et les gestes chirurgicaux sur le mur postrieur, mais ne peut viter la tension sur la suture dorices herniaires volumineux. On doit donc logiquement rserver lopration de Nyhus aux rparations primaires de hernies de petit volume et aussi aux petites rcidives aprs cure herniaire par voie antrieure.
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Rparations prothtiques par voie prpritonale

Nous trouvons ici deux oprations types : lune est une vraie rparation directe de la paroi par xation de matriel prothtique ; lautre est un trs large enveloppement du sac viscral qui rend le pritoine inextensible et impropre lvagination herniaire.
OPRATION PAR VOIE MDIANE SOUS-OMBILICALE ET UTILISATION DUNE PICE UNILATRALE. OPRATION DE RIVES (g 3) [7]
Anesthsie
La prparation gnrale et locale de lopr doit tre aussi soigneuse que chaque fois quon utilise un matriel tranger. Lanesthsie peut tre gnrale, ou pidurale. Le chirurgien se place du ct oppos la hernie. Le sondage vsical est inutile lorsque lopr a vacu avant dtre conduit en salle dopration.
Technique
Incision mdiane sous-ombilicale intressant tous les plans paritaux mais respectant le pritoine. Celui-ci est spar de la paroi laide dun tampon mont ou au doigt, en commenant le clivage dans lespace de Retzius et en le poursuivant dans lespace de Bogros oppos au chirurgien, jusqu voir le psoas iliaque. Les sacs directs (inguinal ou fmoral) sont rduits par traction douce sans difficult. Les sacs de hernies indirectes, fusionns avec le cordon, sont traits diffremment selon leur taille : petits, ils sont compltement spars du cordon aux ciseaux plutt quau tampon, sans difficult notable dans les cures primaires ; les grands sacs scrotaux sont de prfrence sectionns au niveau de leur collet, linfundibulum proximal est sutur, la partie distale du sac est abandonne dans le scrotum en y plaant un drain aspir. Une prothse carre de 10 cm de ct est dcoupe dans du tulle de Dacront. Elle est fendue au niveau de son bord suprieur ou de son bord latral, pour le passage du cordon spermatique, et la fente sera suture autour du cordon ce qui, pour certains, aide maintenir la pice en place. Rives xe la prothse par quelques sutures places aux points accessibles sans risque, cest--dire la gaine du muscle psoas, la face postrieure du muscle droit et le ligament pectinal. Lorsque la hernie est bilatrale, les mmes gestes sont raliss de lautre ct. Lincision musculoaponvrotique est alors suture sur drainage aspiratif.
Technique de Rives : rparation par voie mdiane et pice rtromusculaire unilatrale, fendue pour le passage du cordon et xe.
Opration de Stoppa.1. Incision mdiane sous-ombilicale habituelle ; 2. incision cutane horizontale basse dintrt cosmtique ; 3. incision spare qui permet daider, ventuellement, librer le contenu adhrent dune hernie scrotale.
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Remarques
Les points dlicats de cette intervention sont le risque de blessure des nerfs fmorocutan, crural ou obturateur ou encore des vaisseaux du cercle rtroparital, masqus par le patch au moment o il est x. Il faut aussi suturer avec soin la fente de passage du cordon dans la pice prothtique car cest un point faible possible. Enn, lincision du raph mdian comporte un risque dventration postopratoire chez les patients paroi fragile. Cependant, la mise en place du grand patch rtroparital est largement facilite par lutilisation de la voie postrieure compare la voie antrieure.
TRAITEMENT DES HERNIES DE LAINE PAR VOIE MDIANE SOUS-OMBILICALE ET PROTHSE BILATRALE. OPRATION DE STOPPA [8-11]
la paritalisation des lments du cordon spermatique est un autre important principe qui vite de fendre la prothse - en prservant ainsi la continuit du renforcement prothtique - et simplie lopration ; le dernier principe met en jeu la loi dhydrostatique de Pascal, en utilisant la pression intra-abdominale pour appliquer la grande pice contre la paroi abdominale, ce qui dispense de toute xation du matriel de renforcement.
Technique
Lanesthsie gnrale ou pridurale convient, en sachant que lopration ne dure que 20 45 minutes. Lincision standard est une mdiane sous-ombilicale natteignant ni le pubis ni lombilic, intressant tous les plans paritaux et respectant le pritoine (g 4). Lespace prpritonal est aisment trouv par clivage au doigt ou au tampon mont ; dans le cas de hernies multircidives, il peut tre utile dutiliser des ciseaux pour librer le pritoine dans les zones cicatricielles. La dissection commence dans lespace rtropubien de Retzius, devant la vessie, et descend jusqu la prostate. Elle est ensuite tendue du ct oppos
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Principes
Outre lutilisation de la voie prpritonale et du tulle de Mersilne, les autres principes de lopration sont : un large enveloppement de la partie infrieure du sac viscral dans une grande prothse de tulle de Dacront bilatrale qui rend le pritoine inextensible et la herniation impossible ; il en rsulte quaucune rparation de lorice herniaire nest ncessaire, donc pas de suture ;
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5 Opration de Stoppa : vue par loprateur, plac du ct oppos, du sac dune hernie inguinale droite directe en cours de rduction.
Opration de Stoppa : vue par loprateur, plac du ct oppos, du sac dune hernie inguinale droite indirecte fusionn avec les composants du cordon spermatique droit (en pointill) ; la veine iliaque externe droite (2) et les vaisseaux pigastriques infrieurs droits (1) forment un angle-repre du pdicule herniaire.
Opration de Stoppa : vue par loprateur, plac du ct oppos, dune hernie fmorale droite en cours de rduction.
au chirurgien derrire le muscle droit et les vaisseaux pigastriques infrieurs, dans la rgion rtro-inguinale et lespace de Bogros, jusqu atteindre le muscle psoas iliaque. Le sac dune hernie inguinale directe ou dune hernie fmorale est aisment rduit par simple traction et le cordon spermatique est trouv latralement par rapport lui (g 5, 6). Dans le cas dune hernie indirecte, le sac et le cordon spermatiques composent une sorte de pdicule dont les deux composants doivent tre spars lun de lautre (g 7). Les sacs herniaires directs inguinaux, fmoraux, plus rarement obturateurs, sont enfouis dans une suture en bourse . Les sacs indirects sont ouverts pour y introduire un doigt et aider la dissection ; lorsquils sont petits, on les traite par rsection ou invagination ; lorsquils sont plus grands, il est important de ne pas dissquer le sac au-dessous du niveau du pubis pour viter le risque dune orchite ischmique par traumatisme de la partie distale de la vascularisation testiculaire (g 8). Au cours de la dissection, les composants du cordon spermatique sont paritaliss, cest--dire spars du pritoine en les laissant lintrieur de leur gaine brocellulaire triangulaire (g 9). La
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Opration de Stoppa : vue par loprateur, plac du ct oppos, de la fermeture du collet (2) dun sac de hernie inguinale droite indirecte. 1. Partie distale du sac laisse ouverte en place.
paritalisation, manuvre rapide et simple, allge beaucoup la mise en place de la prothse et vite davoir la fendre pour le passage du cordon. Le clivage prpritonal est tendu dans toutes les directions de faon exposer la face postrieure de la rgion obturatrice en bas, les vaisseaux iliaques et le psoas latralement. Il nest pas ncessaire de pousser la dissection au-dessus du niveau de la ligne arque de Douglas o le pritoine adhre la paroi et peut se dchirer. Lorsque ces gestes ont t accomplis dun ct, le chirurgien et son aide changent de place et accomplissent les mmes gestes du ct oppos. la n de lopration, tous les orices herniaires existants ont pu tre clairement vus ; mais il nest pas ncessaire de les suturer, surtout lorsquil sagit de grands orices dont la suture ne peut se faire que sous tension, source de douleurs postopratoires et aussi de lchage possible, et alors dhmatome susceptible de dplacer la prothse non xe.

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9 Opration de Stoppa : vue par loprateur, plac du ct oppos, de la n du temps de paritalisation des composants du cordon spermatique droit, vus par transparence dans la gaine spermatique quil est souhaitable de prserver. 1. Canal dfrent ; 2. vaisseaux spermatiques.
Prparation de la prothse de tulle de Dacront (g 10) On dispose son lasticit transversalement et on dcoupe une pice aux dimensions de lopr, dont la largeur moyenne (distance entre les deux pines iliaques antrosuprieures moins 2 cm) est de 24 cm et la hauteur moyenne (distance ombilicopubienne) de 17 cm ; la forme de la prothse, en chevron , donne langle saillant de son bord suprieur une che de 4 cm et langle rentrant de son bord infrieur une che de 6 cm. Mise en place de la prothse (g 11) Aprs lavoir rapidement plonge dans de la polyvidone iode, la prothse est saisie par huit longs clamps de Rochester-Kelly chacun de ses six angles et au milieu de ses deux bords latraux. Ces longs clamps sont dun grand intrt pour la manipulation aseptique et le positionnement facile de la prothse. Pour ce geste, lespace de clivage prpritonal est ouvert par cartement de la paroi laide dune valve angle droit, tandis que le chirurgien rtracte le sac pritonal vers lombilic de sa main gauche. Le clamp mdian infrieur entrane la prothse derrire le pubis et devant la vessie ; le clamp latro-infrieur est introduit le plus loin possible derrire le cadre obturateur correspondant ; le clamp mdiolatral, pouss presque verticalement, est plac en dedans des vaisseaux iliaques externes ; le clamp latrosuprieur place langle postrieur de la prothse le plus loin possible en haut et en arrire ; le clamp mdian suprieur est pouss sous le fascia ombilical, en attente.
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Opration de Stoppa : mise en place de la partie droite de la prothse bilatrale du ct droit de lopr, en utilisant les longs clamps de Rochester-Kelly (1 5). NB : les gestes accomplis du ct droit vont ensuite tre excuts symtriquement du ct gauche, mais ne sont pas reprsents.
ce moment, lcarteur de paroi peut tre retir, puis les clamps sont retirs dans la position mme o ils ont t introduits, sans modier la position de la prothse, ce qui est facile car le Dacront adhre lgrement aux tissus. Le chirurgien et son aide changent nouveau de place pour positionner la prothse du ct oppos. Lorsque tous les instruments et les pinces ont t retirs, il reste suspendre le milieu du bord suprieur de la prothse par un seul point de suture au fascia ombilical, de faon viter le dplacement du bord suprieur pendant la suture paritale. Le plan musculoaponvrotique est referm par un surjet de l rsorption lente n1.
Remarques
Cette opration peut tre considre comme lexpression maximale de lutilisation de matriel prothtique pour traiter les hernies de laine (g 12). Elle est cependant simple et facile raliser, sans exprience ni habilet particulires. Traverser la ligne mdiane fait thoriquement courir le risque dventration postopratoire ; mais la prothse bilatrale protge labord mdian contre cette fcheuse ventualit : nous navons observ aucune ventration. Le risque infectieux, considr comme corrl la taille de la prothse, fait utiliser par certains une antibioprophylaxie en ash immdiatement propratoire (cfazoline ou vancomycine) ; une prcaution particulirement recommandable dans les cas complexes.
18 cm
10 Opration de Stoppa : vues schmatiques de la prothse en tulle de Dacront utilise. A. Sa forme en chevron , ses dimensions moyennes (en centimtres), les points (1 8) saisis par les longs clamps de Kelly. B. La prothse bilatrale en place, couvrant largement les orices musculopectinaux de Fruchaud et enveloppant le sac pritonal.
3 1 2 24 cm
* A * B
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Opration de Stoppa. Reprsentation schmatique du but de lopration : lenveloppement large du sac viscral dans la prothse bilatrale. Les plans paritaux (fascia endoabdominal inclus) ont t supprims pour montrer la position du matriel prothtique devant le fascia 1 ombilicoprvsical (vu en transparence, en tirets) et derrire les gaines spermatiques (1) ; en (2) le fascia transversalis (reprsent en partie).
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Technique de Houdard. La pice unilatrale est ici xe au ligament pectinal et la gaine du psoas.
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Les bonnes indications de cette mthode sont les hernies risque lev de rcidive, quelles soient primaires (type III A, B ou C) ou, bien sr, rcidives (type IV).
VARIANTES TECHNIQUES
Voies dabord diffrentes

Une incision horizontale (Pfannenstiel) avait dj t utilise, conjointement la voie mdiane sous-ombilicale, par Cheatle [3] dans sa publication princeps. Rignault [6] et Dumeige lont utilise de routine (g 4). Lavantage cosmtique est certain, mais lexposition anatomique des plans profonds latraux est moins facile, ncessitant plusieurs carteurs alors que la voie mdiane nen ncessite quun seul. Opration de Wantz [13, 14] Elle combine le renforcement du sac viscral (selon Stoppa) et la voie prpritonale travers une incision transverse du quadrant infrieur latral de labdomen, semblable celle de lopration de Nyhus. Wantz a expliqu son choix dune voie latrale par la possibilit dutiliser une anesthsie locale et de satisfaire aux habitudes nord-amricaines de la One Day Surgery . Lincision cutane stend donc depuis la ligne mdiane latralement sur 8 9 cm ; elle est place 2 ou 3 cm au-dessous de la ligne bi-iliaque. La gaine antrieure du droit et les muscles obliques sont inciss horizontalement, puis le fascia transversalis. Lespace prpritonal est cliv dans toutes les directions comme dans les interventions prcdentes. Les sacs herniaires sont traits comme dans lopration de Nyhus ou notre technique. Le cordon spermatique est paritalis dans son trajet rtroparital comme dans notre technique. Les orices herniaires ne sont pas suturs. Le patch de Mersilne est grossirement trapzodal, dune hauteur de 14 cm. Il est dabord mis en place sous le muscle droit et sous la partie suprieure de la paroi inguinale par lutilisation de trois ls de traction traversant toute lpaisseur de la paroi. Lutilisation dune aiguille de Reverdin est commode pour ce geste. Le bord infrieur du patch de Mersilne est mis en place laide de trois longs clamps de Rochester qui lentranent en bonne position derrire le pubis, le cadre obturateur et latralement. Un drainage aspir est plac au contact de la prothse, en particulier lorsquon abandonne un grand sac scrotal. Un ash antibiotique intraveineux est prescrit immdiatement avant lopration.
Choix de matriaux prothtiques diffrents

Le tulle de Dacront a depuis longtemps prouv ses qualits, ayant reu en Europe la conscration dune exprience trs large. Ce polyester est lger, souple, sa conformation en tulle macroporeux le rend facilement et rapidement pntrable par le tissu cicatriciel qui lincorpore. Il adhre lgrement aux tissus, ce qui lui confre une certaine stabilit immdiate. Enn, il est peu coteux. Le tulle de polypropylne a lui aussi une trs bonne tolrance. On peut lui reprocher une certaine rigidit qui le rend moins conformable la morphologie irrgulire de la fente dinsertion dans la rgion de laine ; raison pour laquelle Wantz a mis en garde contre son utilisation dans le cas particulier des hernies de laine. Le tulle de Nylont, rigide, a t employ dans les annes 1950 ; il perdait de sa solidit avec le temps. Les prothses impermables sont rejeter, quil sagisse de feuille de silicone, de velours silicon ou mme de matriel microporeux comme lePTFE (expanded polytetrauoroethylene) : ntant pas incorpors, ils favorisent la formation de sromes qui compromettent une rparation solide.
Prothse unilatrale xe
Houdard, par voie mdiane sous-ombilicale, ralise les mmes temps de clivage, de traitement du sac herniaire, de paritalisation des lments du cordon que dans lopration de Stoppa. Sa prothse en Dacront est rectangulaire, grand axe transversal dans le sens de son lasticit, et plie transversalement lunion du tiers infrieur et des deux tiers suprieurs de sa hauteur. Le pli ainsi constitu est x la paroi de dedans en dehors par quelques points spars de ls rsorption lente sur le ligament de Cooper, la bandelette iliopubienne et la gaine du psoas. La pice est ensuite tale et le pritoine vient sy appliquer sous laction de la pression intraabdominale (g 13). Dans les hernies bilatrales, lopration unilatrale doit tre rpte du ct oppos. Mais lutilisation de deux prothses unilatrales ne protge pas la cicatrice mdiane contre le risque dventration postopratoire.
Fermeture de lorice herniaire

Prne par certains, elle nest pas toujours techniquement simple par voie prpritonale pour les orices indirects. Dans le cas des grands orices, la suture seffectue sous tension, source de douleurs postopratoires et exposant au lchage ; lorsque celui-ci est prcoce, il peut tre hmorragique, entraner une collection hmatique qui induit un risque de dplacement des prothses non xes. Cest pourquoi Wantz et nous-mmes avons mis en garde contre la suture des orices herniaires, inutile lorsquon emploie une trs grande pice de renforcement.
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Prothse fendue (sans paritalisation du cordon)

Certains chirurgiens neffectuent pas la paritalisation des lments du cordon ; la pice doit alors tre fendue partir dun de ses bords pour laisser passer le cordon en son milieu, puis referme, ce qui a lavantage, disent les adeptes du geste, de la maintenir en place ; en ralit la xit centrale de la prothse est moins intressante que la stabilit de ses bords dont le dplacement est lorigine des rcidives aprs rparation prothtique. Dautre part, la fente introduit un point faible dans un plan dont la fonction principale est dtre une barrire ; enn, la fermeture de la fente peut tre dlicate (trop lche ou trop serre).

CAS PARTICULIERS
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Obsit
Lobse rclame une adaptation lgre de la technique : mise en position de Trendelenburg ; une incision mdiane plus longue portant sur la totalit de la ligne ombilicopubienne ; une prothse de plus grande taille, telle que sa hauteur gale la distance ombilicopubienne plus 1 ou 2 cm, et sa largeur, la distance entre les deux pines iliaques antrosuprieures, plus 1 ou 2 cm.
jeune femme) o une cure primaire trouve des structures tendinoaponvrotiques solides pour une suture efficace par voie antrieure. Voici ce qui nous parat raisonnable : hernies rcidives et multircidives : lindication type est lventration de laine avec destruction de la bandelette de Thomson et du ligament de Cooper et large orice herniaire prvasculaire ; en cures primaires, les hernies complexes haut risque de rcidive : normes, par glissement, multiples, les hernies fmorales prvasculaires ; chez des oprs obses, ascitiques, atteints de collagnose ; les travailleurs de force ; contre-indications : certaines sont absolues : risque septique rsultant dune dermatose, de granulome sur l, hernies trangles. Dautres sont relatives : cicatrice sous-ombilicale, squelles de thrombose iliocave.
Contenu de sac scrotal difficile rduire

Cest le cas des hernies gantes et des hernies par glissement. Il faut dabord tenter de rduire le contenu travers une ouverture du pritoine en vitant des tractions trop fortes sur les viscres hernis. En cas de difficults de rduction, et particulirement dans le cas des hernies par glissement, une incision horizontale la partie haute du scrotum permet soit daider la rduction des viscres, soit de raliser une dissection prisaculaire des hernies par glissement, suivie de rduction en masse pour viter la dvascularisation des viscres hernis (g 4).
Rfrences
[1] Annandale T. Case in which a reducible oblique and direct inguinal and femoral hernia existed on the same side and were successfully treated by operation. Edinburgh Med J 1876 ; 21 : 1087 [2] Bassini E. Sulla cura radicale dellernia inguinale. Arch Soc Ital Chir 1887 ; 4 : 30 [3] Cheatle GL. An operation for the radical cure of inguinal and femoral hernia. Br Med J 1920 ; 2 : 68 [4] Henry AK. Operation for femoral hernia by a midline extraperitoneal approach: with a preliminary note on the use of this route for reducible inguinal hernia. Lancet 1936 ; 1 : 531 [5] Nyhus LM, Stevenson LM, Listerud MB, Harkins HN. Preperitoneal herniorraphy. A preliminary report on fty patients. West J Surg 1959 ; 67 : 48 [6] Rignault DP. Properitoneal prosthetic hernioplasty through a Pfannenstiel approach. Surg Gynecol Obstet 1986 ; 163 : 465-468 [7] Rives JL, Stoppa RE, Fortesa L, Nicaise H. Les pices en Dacront et leur place dans la chirurgie des hernies de laine. Ann Chir 1968 ; 22 : 159 [8] Stoppa R, Diarra B, Verhaeghe P, Henry X. Some problems encountered at reoperation following repair of groin hernias with preperitoneal prostheses. Hernia 1998 ; 2 : 35-38 [9] Stoppa R, Petit J, Abourachid H. Procd original de plastie des hernies de laine. Linterposition sans xation dune prothse en tulle de Dacront par voie mdiane sous-pritonale. Chirurgie 1973 ; 99 : 119 [10] Stoppa R, Petit J, Henry X. Technique de cure de certaines hernies de laine par voie mdiane extra-pritonale. Film 71e congrs franais de chirurgie, Paris, 1969 [11] Stoppa RE, Rives JL, Warlaumont CR, Palot JP, Verhaeghe PJ, Delattre JF. The use of Dacront in the repair of hernias of the groin. Surg Clin North Am 1984 ; 64 : 269-285 [12] Tait L. A discussion on treatment of hernia by median abdominal section. Br Med J 1891 ; 2 : 685 [13] Wantz GE. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac. Surg Gynecol Obstet 1989 ; 169 : 408-413 [14] Wantz GE. The technique of giant prosthetic reinforcement of the visceral sac performed through an anterior groin incision. Surg Gynecol Obstet 1993 ; 176 : 497-500
Difficults du clivage prpritonal
[8]
Des antcdents de laparotomie sous-ombilicale nentranent ordinairement quune sclrose prpritonale linaire limite. Plus dlicates sont les sclroses diffuses succdant des lsions traumatiques de la ceinture pelvienne, des suppurations ou aux rares rcidives herniaires aprs grande prothse bilatrale. Les solutions de ces problmes varient : une symphyse limite du Retzius peut tre dissocie aux ciseaux pour retrouver latralement un plan de clivage correct ; on peut aussi recourir une incision latrale sus-inguinale pour mettre en place une prothse unilatrale.
Indications et contre-indications des rparations prothtiques par voie prpritonale

Les indications sont slectives. Le bon sens fait renoncer lutilisation du matriel synthtique chaque fois quil nest pas indispensable, notamment chez ladulte jeune (particulirement la
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Chirurgie des omphalocles

L. Mfat, F. Becmeur
Lomphalocle est la malformation la plus frquente de la paroi abdominale survenant durant les dix premires semaines de dveloppement. Sa frquence est estime 1 pour 4 000 naissances. La taille de louverture paritale et limportance de lomphalocle sont variables, depuis la simple hernie dans le cordon contenant quelques anses grles, jusqu lomphalocle gante o une partie ou la totalit des viscres et du foie peut tre extriorise. Classiquement, un defect parital suprieur 5 cm et/ou la prsence du foie dans lomphalocle dnissent les omphalocles gantes et sont des lments pronostiques majeurs, compliquant la fermeture paritale immdiate avec des consquences hmodynamiques et respiratoires. Diffrentes mthodes chirurgicales peuvent tre utilises. Le choix de la technique chirurgicale adopter dpend de plusieurs critres dnissant limportance de lomphalocle : le diamtre de lorice parital et la taille de lomphalocle ; la prsence ou non du foie dans lomphalocle ; les consquences hmodynamiques et respiratoires de la fermeture : la pression partielle du gaz carbonique dans un tissu (PtCO2), la pression intravsicale, la pression veineuse centrale. On distingue les techniques permettant une fermeture paritale immdiate (rapprochement parital simple ; fermeture prothtique ; rectomyoplastie) et celles induisant une fermeture progressive de la paroi abdominale (technique de Schuster). En labsence de complications hmodynamiques et respiratoires, la fermeture primitive de la paroi abdominale reste le traitement de choix.
Mots cls : Omphalocle ; Omphalocle gante ; Defect de la paroi abdominale ; Pentalogie de Cantrell ; Rintgration progressive selon la technique du silo
Plan
Dnition et classication Prise en charge obsttricale Prise en charge chirurgicale Prparation propratoire Techniques chirurgicales Indications Rsultats 1 2 2 2 2 4 5
Dnition et classication
Lomphalocle est une malformation congnitale de la paroi abdominale correspondant un dfaut de fermeture de lanneau ombilical avec extriorisation des viscres abdominaux recouverts par la membrane amniotique. Il sagit dune embryopathie survenant durant les dix premires semaines de dveloppement et qui serait lie un dfaut de fermeture de lanneau ombilical entranant une non-rintgration des viscres recouverts de la membrane amniotique. Sa frquence est estime 1 pour 4 000 naissances. Le risque dassociation malformative est lev, de lordre de 50 %. Il sagit principalement : anomalies chromosomiques : trisomie 13-15, trisomie 16-18, trisomie 21 ; hernie diaphragmatique ;
malformations cardiaques ; malformations gnito-urinaires ; atrsie intestinale. Lomphalocle est dcrite dans de nombreux syndromes polymalformatifs, en particulier le syndrome de Wiedemann et Beckwith et la pentalogie de Cantrell [1, 2]. Le diagnostic de lomphalocle est le plus souvent ralis en prnatal lors de lchographie du premier ou du deuxime trimestre et doit se poursuivre par un bilan malformatif avec caryotype ftal et valuation morphologique rpte durant la grossesse la recherche dautres malformations. Laplasie plus ou moins large de la paroi intresse tous les plans : pritoine, muscles et peau. Elle se prsente comme une large hernie de la paroi ventrale, centre par le cordon ombilical, o les viscres extrioriss sont protgs par une fine membrane, la membrane amniotique, qui nest autre que la base du cordon largie. La taille de louverture paritale est variable, depuis la simple hernie dans le cordon contenant quelques anses grles, jusqu lomphalocle gante o une partie ou la totalit du foie peut tre extriorise. Il est classique de distinguer les omphalocles en fonction du diamtre de lorifice parital et de limportance du volume des viscres hernis. Un defect parital suprieur 5 cm et/ou la prsence du foie dans lomphalocle sont les lments pronostiques majeurs, compliquant la fermeture paritale immdiate avec des consquences hmodynamiques et respiratoires.
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Figure 1. Conditionnement propratoire : mise en place de lomphalocle dans un sac grle strile.
Figure 2. Omphalocle gante.
Prise en charge obsttricale

Le diagnostic de lomphalocle est le plus souvent ralis au cours de la grossesse, lors de lchographie du deuxime trimestre. En cas de dcouverte dune omphalocle, un bilan morphologique associ un caryotype ftal doit tre effectu la recherche de malformations associes. Lchographie ftale permet dapprcier le volume des organes hernis, leur nature ainsi que la taille du defect parital. La prsence du foie extrioris dans lomphalocle est un critre pronostique majeur pouvant rendre difficile la fermeture abdominale en un temps. Laccouchement doit tre ralis dans un centre o le nouveau-n peut rapidement tre pris en charge par une quipe chirurgicale spcialise. Lanalyse de la littrature ne fait pas apparatre davantage un accouchement par csarienne en cas de dpistage antnatal dun defect parital [3-5]. Cependant, en cas de trs volumineuse omphalocle, une csarienne semble prfrable afin de limiter les risques de perforation de la membrane amniotique. Immdiatement aprs la naissance, la partie caudale du nouveau-n (abdomen et membres infrieurs) est place dans un sac strile appel sac grle afin de limiter lhypothermie et le risque septique (Fig. 1).
induisant une fermeture progressive de la paroi abdominale (technique de Schuster). Le tannage de la membrane amniotique demeure intacte losine est une technique non chirurgicale qui peut tre utile dans certains pays aux conditions de chirurgie et de ranimation nonatales limites [6]. Le badigeonnage est effectu une deux fois par jour dans des conditions dasepsie strictes et permet une pidermisation progressive centripte. Une compression douce est ensuite applique par un bandage lastique. Un geste chirurgical secondaire est raliser distance afin de traiter lventration mdiane.
Fermeture paritale immdiate

Fermeture par rapprochement parital simple Le premier temps consiste vrifier, en refoulant les organes hernis dans la cavit abdominale et en rapprochant les berges aponvrotiques, que la rintgration des viscres dans la cavit abdominale est possible sans modifier de faon importante la tolrance ventilatoire et hmodynamique (pression ventilatoire, pression veineuse centrale, pression intravsicale) [7, 8]. Ensuite, on ralise une incision cutane sur la peau saine, circonscrivant lomphalocle, 2 ou 3 mm de celle-ci, puis une ligature soigneuse des lments de la base du cordon (les deux artres ombilicales et louraque au ple infrieur et la veine ombilicale au ple suprieur). La membrane de lomphalocle est rsque en clivant les adhrences ventuelles unissant les viscres au sac. En cas dadhrences hpatiques, il est prfrable de laisser une collerette de sac herniaire adhrente au foie afin dviter toute hmorragie. On ralise lexamen de la disposition de lintestin et du msentre. La frquente disposition en msentre commun est ventuellement complte et dans ce cas, une appendicectomie de principe est ralise, idalement par invagination. Labsence de malformations intestinales ou diaphragmatiques est recherche (persistance du canal omphalomsentrique, atrsie intestinale, hernie diaphragmatique). La rduction des viscres dans la cavit abdominale est dbute. Cette rintgration des viscres est prudente en surveillant la tolrance ventilatoire et hmodynamique. Une vacuation du mconium par vidange rtrograde et antrograde de lintestin grle et du clon peut faciliter la rduction des viscres et permet de contrler la permabilit des anses. La fermeture paritale est ralise en deux plans, musculoaponvrotique et cutan. Le plan musculoaponvrotique peut tre ralis laide dun surjet ou de points spars de fil lentement rsorbable. Recouvrement cutan selon Gross Cette technique vise viter une hyperpression brutale en confiant au plan cutan la couverture des viscres hernis sans effectuer de rapprochement musculaire [9] . Cette technique permet, en cas domphalocle volumineuse, de limiter les
Prise en charge chirurgicale

Prparation propratoire
Une sonde nasogastrique en aspiration douce est mise en place afin de diminuer la distension digestive et donc faciliter la fermeture. La mise en place dun cathter tunnellis type Broviac permet le maintien dun quilibre hydro-ionique optimal, la surveillance de la pression veineuse centrale et assure la nutrition postopratoire immdiate. Une antibiothrapie large spectre est instaure de faon systmatique afin de limiter les risques septiques. Une curarisation optimale est indispensable pendant tout le geste chirurgical et est souvent poursuivie en postopratoire immdiat. On ralise une ligature soigneuse du cordon distance des organes hernis.
Diffrentes mthodes chirurgicales peuvent tre utilises selon le diamtre de lorifice parital et limportance du volume des viscres hernis (Fig. 2). On distingue les techniques permettant une fermeture paritale immdiate (rapprochement parital simple ; fermeture prothtique ; rectomyoplastie) et celles
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Figure 3. A, B. Dcollement sous-cutan selon Gross.
risques septiques mais laisse persister une ventration mdiane quil faut traiter dans un second temps. Actuellement dlaisse, cette technique semble nanmoins intressante dans des centres o les structures chirurgicales et de ranimation nonatale sont limites. Le premier temps consiste rsquer la membrane de lomphalocle et ligaturer les lments du cordon. Lexploration du contenu de lomphalocle et de la cavit abdominale permet de rechercher des malformations associes. On ralise un dcollement latral important du plan cutan en avant des muscles grands droits de labdomen de faon pouvoir affronter les deux berges cutanes (Fig. 3). La peau est alors suture en avant de lventration mdiane. En cas de tension trop importante de la peau avec risque de ncrose, deux incisions de dcharge peuvent tre ralises, le plus latralement possible, afin de limiter tout risque dviscration (Fig. 4). Fermeture prothtique de la paroi abdominale La fermeture paritale aponvrotique seffectue grce lutilisation dune prothse synthtique fixe au niveau du defect parital et recouverte par le plan cutan. Diffrentes prothses peuvent tre utilises ; de type non rsorbable (Gore Tex et Silastic) ou rsorbable (Vicryl) [10] ; prfrentiellement biface. Cette technique doit tre ralise dans des conditions strictes dasepsie, le risque septique tant major avec un matriel synthtique. Le premier temps consiste exciser la membrane amniotique. On ralise ensuite une fixation de la prothse aux berges aponvrotiques par des points spars non rsorbables. La peau est enfin suture en avant de la prothse.
Fermeture progressive paritale

Rintgration progressive selon la technique du silo de Schuster (Fig. 57) Cette technique permet, en cas domphalocle volumineuse, dviter les phnomnes dhyperpression abdominale et leurs consquences [11, 12]. La rintgration des viscres hernis seffectue progressivement laide dun matriel synthtique provisoire. Le premier temps consiste rsquer la membrane de lomphalocle et
Figure 4.
Couverture cutane selon Gross. Incisions de dcharge.
ligaturer les lments du cordon. En cas dextriorisation du foie, une libration prudente des veines sus-hpatiques trs souvent adhrentes au sac de lomphalocle doit tre ralise afin de permettre une rduction hpatique sans plicature de ces vaisseaux. Lexploration du contenu de lomphalocle et de la cavit abdominale permet de rechercher des malformations associes. Une prothse de Silastic est ensuite suture aux deux
40-142 Chirurgie des omphalocles
Le risque septique important ncessite des conditions dasepsie strictes lors des diffrents temps de fermeture. Laffrontement des berges aponvrotiques autorise la suture de celles-ci dans un dlai variable de quelques jours 2 semaines. Lablation de la prothse est alors ralise, suivie dune fermeture de la paroi abdominale avec ou sans matriel prothtique. En labsence de rupture du sac de lomphalocle, une fermeture progressive de la paroi est possible en utilisant le sac de lomphalocle la place de la prothse synthtique. Une fermeture progressive du sac est ainsi ralise de la mme faon [13, 14]. Compression externe Si le diamtre du collet est large et le sac non rompu, une fermeture progressive par compression externe de lomphalocle laide dun bandage lastique a galement t dcrite [15, 16]. Cette technique semble limiter les risques septiques lis un geste chirurgical. Des conditions strictes dasepsie doivent tre respectes durant la priode de fermeture progressive et un geste chirurgical de fermeture paritale doit tre ralis une fois les viscres rduits dans la cavit abdominale.
Figure 5. Fermeture progressive selon la technique du silo de Schuster. Prothse en Silastic (che).
Indications
Le choix de la technique chirurgicale adopter dpend de plusieurs critres dfinissant limportance de lomphalocle : le diamtre de lorifice parital et la taille de lomphalocle ; la prsence ou non du foie dans lomphalocle ; les consquences hmodynamiques et respiratoires de la fermeture : la pression partielle du gaz carbonique dans un tissu (PtCO2), la pression intravsicale, la pression veineuse centrale. En labsence de complications hmodynamiques et respiratoires, la fermeture primitive de la paroi abdominale reste le traitement de choix. La technique du recouvrement cutan selon Gross est une technique simple limitant les risques septiques immdiats mais qui laisse subsister une volumineuse ventration mdiane dont la prise en charge secondaire peut savrer complexe. lheure actuelle, cette technique est dlaisse au profit de la fermeture progressive selon Schuster mais elle reste intressante dans des centres o les structures chirurgicales et de ranimation nonatale sont limites.
Figure 6. Mise en place dune prothse de Silastic selon la technique de Schuster.
Omphalocles petites et moyennes

Classiquement, elles se dfinissent par une base dimplantation infrieure ou gale 4 cm de diamtre. Leurs tailles modres permettent, dans la plupart des cas, de raliser une fermeture immdiate paritale simple par suture musculoaponvrotique directe. Dans le cas dune omphalocle de taille moyenne, une fermeture paritale primitive directe est tente. En cas dlvation trop importante de la pression intra-abdominale, la mise en place dune prothse synthtique peut tre ralise.
Figure 7. Rintgration progressive des viscres dans labdomen par agrafage rgulier du silo.
Omphalocles gantes
Elles se dfinissent par une base dimplantation suprieure 5 cm et/ou contiennent le foie, en partie ou en totalit. La fermeture progressive paritale selon la technique du silo de Schuster est la technique utilise par de nombreuses quipes. En cas dextriorisation du foie, le premier temps consiste librer les veines sus-hpatiques du sac de lomphalocle. La rduction hpatique doit tre ralise prcautionneusement en vitant une plicature de ces vaisseaux. Si le diamtre du collet est large et le sac non rompu, une fermeture progressive par compression externe de lomphalocle laide dun bandage lastique peut tre ralise. Un recouvrement cutan selon Gross peut tre ralis en cas de rupture du sac de lomphalocle, notamment dans des centres aux conditions de chirurgie et de ranimation nonatales limites.
berges aponvrotiques avec un fil non rsorbable et est runie en haut, en bas et au-dessus des viscres hernis, ralisant ainsi un silo autour de lomphalocle (Fig. 6). Le nouveau-n est plac ensuite sous incubateur et le silo est suspendu la couveuse par une traction douce, permettant ainsi une rduction progressive du contenu de lomphalocle dans labdomen par gravit puis par fermeture progressive du silo. Une fermeture progressive de la prothse de Silastic par une srie de points en U ou par une pince autosuture est ralise de faon quotidienne, pluriquotidienne ou bihebdomadaire selon la tolrance ventilatoire et hmodynamique, en prenant soin de ne pas lser danse intestinale (Fig. 7).
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Rsultats
La mortalit des omphalocles semble essentiellement lie aux malformations associes [17, 18]. La comparaison des diffrentes techniques est biaise car les techniques varient en fonction de limportance de lomphalocle. La mortalit des omphalocles ayant bnfici dune fermeture primitive immdiate ou dune fermeture progressive semble identique. En revanche, la morbidit aprs fermeture progressive est significativement plus importante et semble lie une dure de ventilation artificielle, une dure dhospitalisation et un taux dinfection plus importants [19-21].
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L. Mfat (laure.mefat@chru-strasbourg.fr). F. Becmeur. Service de chirurgie digestive infantile, Centre hospitalier universitaire de Hautepierre, 1, avenue Molire, 67098 Strasbourg, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mfat L., Becmeur F. Chirurgie des omphalocles. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-142, 2007.

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Hernie ombilicale chez le cirrhotique

S. Dokmak, A. Sauvanet, J. Belghiti
La hernie ombilicale est une pathologie frquente du cirrhotique, tmoignant en rgle dune maladie hpatique avance, avec ascite et altration de la fonction hpatocellulaire. Parfois trs inesthtique, elle peut menacer le pronostic vital en se compliquant de rupture et dtranglement. Le traitement en est chirurgical mais lintervention ne peut, sauf urgence, tre envisage quavec un traitement pralable ou simultan de lascite. En effet, en labsence de traitement de lascite, le risque de rcidive est denviron 70 %. Ce traitement de lascite peut tre mdical, radiologique (shunt portosystmique intrahpatique), ou chirurgical (drivation pritonojugulaire, transplantation hpatique). Au plan technique, une rparation ouverte sans matriel prothtique est le plus souvent utilise. Labord laparoscopique semble avoir, dans ce contexte, des indications exceptionnelles.
Mots cls : Hernie ombilicale ; Cirrhose ; Ascite
Plan
Introduction Rappel anatomique Consquences de lhypertension portale sur lombilic Ascite Hypertension portale Histoire naturelle de la hernie ombilicale chez le cirrhotique Indications opratoires Traitement de lascite Hernie asymptomatique Hernie symptomatique Traitement chirurgical de la hernie Soins propratoires Intervention pour hernie non complique Traitement chirurgical de la hernie trangle Traitement chirurgical de la rupture dombilic Soins postopratoires Traitement concomitant de la hernie et de lascite (avec pose dun shunt pritonojugulaire) Mise en place de la valve Ralisation du trajet sous-cutan et incision cervicale Cure de la hernie ombilicale Mise en place du cathter veineux Soins postopratoires aprs cure de hernie associe un shunt pritonojugulaire Autres moyens pour traiter lascite Traitement chirurgical laparoscopique Matriel prothtique Conclusion 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 5 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 9 9
Introduction
La hernie ombilicale (HO) est la complication paritale la plus frquente chez le cirrhotique. Sa prvalence est denviron 20 % contre 3 % dans la population gnrale [1-3]. La prsence dune HO tmoigne en gnral de la prsence concomitante dune ascite et dune altration de la fonction hpatocellulaire. Ses complications graves sont reprsentes par la rupture et ltranglement. Le traitement des HO est chirurgical mais lintervention ne peut, sauf urgence, tre envisage quavec un traitement pralable ou simultan de lascite. En effet, en labsence de traitement de lascite, le risque de rcidive est trs lev (70 %). Le traitement habituel de lascite consiste en un rgime pauvre en sel et des diurtiques, mais dans 10 % des cas environ lascite devient rfractaire malgr un traitement mdical bien conduit. Lascite rfractaire est dfinie par une rponse incomplte de lascite un traitement diurtique optimal (400 mg/j de spironolactone et 160 mg/j de furosmide) [4, 5]. Dans ce cas, cinq options thrapeutiques sont possibles, pouvant aller de la ponction vacuatrice la transplantation hpatique. Au cours des 15 dernires annes, le traitement chirurgical de la HO sest diversifi avec lintroduction de la clioscopie et une meilleure connaissance du rsultat des cures avec matriel prothtique. Au cours de la mme priode, le traitement de lascite sest enrichi avec le shunt portosystmique intrahpatique et la transplantation hpatique.
Rappel anatomique
Lombilic est une cicatrice cutane sous forme dune dpression cupuliforme qui adhre un anneau fibreux par lintermdiaire dun tissu cutan trs mince comprenant un pannicule adipeux, le ligament rond et le fascia ombilical qui est un paississement du fascia transversalis. En profondeur, lombilic est recouvert de pritoine et lanneau ombilical est limit par quatre cordons fibreux dont les fibres sentrecroisent ce
40-146 Hernie ombilicale chez le cirrhotique
3 4
Figure 1. Anneau ombilical. 1. Artres ombilicales ; 2. ouraque ; 3. ligament rond ; 4. anneau ombilical.
1 2
niveau : le ligament rond au ple suprieur, louraque au ple infrieur, et latralement les vestiges des artres ombilicales oblitres (Fig. 1).
Consquences de lhypertension portale sur lombilic

Ascite
Lascite entrane une augmentation de la pression intraabdominale qui va repousser le pritoine travers lanneau ombilical en dplissant lombilic (Fig. 2). La persistance de lascite ou sa rcidive augmente la taille du sac pritonal qui se dveloppe travers lanneau dans lespace sous-cutan. Le sac pritonal sous-cutan contenant de lascite est alors directement en contact avec la peau qui va samincir puis sulcrer sous leffet de phnomnes ischmiques induits par la distension cutane (Fig. 3). Ces ulcrations constituent un pralable la survenue dune rupture de lombilic. La persistance ou la rcidive de lascite peut galement entraner un largissement de lanneau ombilical.
Figure 3. Hernie ombilicale avec des ulcrations cutanes chez une femme ayant une cirrhose alcoolique avec ascite rfractaire et circulation veineuse sous-cutane traduisant une hypertension portale.
ment dune circulation veineuse collatrale ralisant le syndrome de Cruveilhier-Baumgarten (Fig. 3). Dans certains cas, les phnomnes inflammatoires au niveau du sac pritonal favorisent la cration dadhrences entre lpiploon et le fond du sac herniaire, avec cration dune circulation collatrale partir des veines piploques vers les veines paraombilicales et pigastriques.
Histoire naturelle de la hernie ombilicale chez le cirrhotique

En labsence dascite, la prvalence de la HO est faible (environ 3 %), similaire celle des malades non cirrhotiques. En cas dascite, la HO se produit en gnral au cours de la troisime pousse dascite [3] . Lvolution de la hernie et de sa taille dpend alors de lvolution de lascite : la taille de la hernie augmente si lascite persiste et diminue lorsque lascite disparat. Dans certains cas, lorsque lanneau ombilical reste trs troit, lascite peut disparatre de la grande cavit pritonale, et persister dans le sac herniaire, ralisant un pseudoaspect dtranglement avec HO non rductible ; cette prsentation rare peut tre diagnostique par chographie. La persistance de la HO peut entraner galement des troubles trophiques avec un amincissement de la peau, puis apparition de tlangiectasies et dulcrations qui prcdent la rupture dombilic. Ces troubles trophiques sont dautant plus importants que la fonction hpatocellulaire est altre [6].
Figure 2. A, B. Coupes schmatiques dun ombilic normal. a. Sillon ombilical ; b. anneau ombilical ; c. pritoine.
Hypertension portale
Lhypertension portale entrane le dveloppement dune circulation collatrale portocave. Le sang portal, partir de la veine porte gauche, emprunte des veines paraombilicales du ligament rond (qui contient galement la veine ombilicale transforme en cordon fibreux). En effet, habituellement, la veine ombilicale reste oblitre mais les veinules paraombilicales qui sinsrent sur lombilic augmentent de calibre et rejoignent autour de lombilic les veines pigastriques. Cette circulation veineuse hpatofuge peut parfois emprunter de faon prdominante les veines sous-cutanes priombilicales, avec dveloppe-
Hernie ombilicale chez le cirrhotique 40-146
En cas de diminution ou de disparition de lascite, la HO peut diminuer de volume, ne plus tre reprsente que par une vagination cutane, qui peut constituer un prjudice esthtique.
Le traitement de la HO impose obligatoirement un traitement de la cause dclenchante qui est lascite. Techniquement, la cure de HO est facile raliser, et pour certains chirurgiens ce geste peut mme tre fait sous anesthsie locale [7, 8]. En revanche, le traitement de lascite est plus difficile, surtout si elle est rfractaire, et demande une rflexion entre chirurgien et hpatologue avant de choisir le traitement le plus adapt.
Traitement de lascite
Si lascite nest pas rfractaire, la cure de la HO simpose en premier et celle de lascite secondairement. Si lascite est rfractaire, son traitement simpose en premier sauf en cas durgence sinon le risque de rcidive de la HO est trs lev, de lordre de 75 % [6] . Il y a une vingtaine dannes, le shunt pritonojugulaire avait t propos dans cette indication mais sa place sest rduite en raison de ses complications. Actuellement, le traitement de lascite rfractaire avant cure de HO semble reposer majoritairement sur le transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPSS) qui permet un trs bon contrle de lascite dans un dlai habituellement compris entre 3 et 12 semaines, avec une rponse complte estime 75 % 3 mois [9, 10]. Le TIPSS a galement pour avantage dinterfrer peu avec la ralisation dune transplantation hpatique ultrieure [11, 12]. En cas dascite rfractaire et dintervention urgente, le traitement de lascite dpend du type de complication. En cas dtranglement, lintervention doit tre trs rapide et le traitement de lascite en postopratoire reposera sur le drainage pritonal par des drains ferms aspiratifs (type drain de Redon) maintenus en place environ 1 semaine, puis sur des ponctions itratives, voire la pose secondaire dun TIPSS. En cas de rupture, il est possible de prendre un schma identique au prcdent mais aussi de mettre en place un TIPSS avant la cure de HO. En cas dimpossibilit de mettre en place un TIPSS et dascite strile (affirme par la prsence de moins de 250 polynuclaires par mm3), la mise en place simultane dun shunt pritonojugulaire peut tre envisage.
Figure 4. Hernie ombilicale trangle survenue aprs ponction vacuatrice de plusieurs litres : le volume important de la hernie contraste avec la faible distension abdominale.
mdicale. En effet, une tude de cohorte publie en 2005 et portant sur 32 033 malades qui ont eu une cure de hernie paritale (excluant les hernies inguinales) a compar les rsultats des patients cirrhotiques (1 197 malades) et des non cirrhotiques : pour la chirurgie lective, la mortalit tait respectivement de 0,6 % et 0,1 % (p = 0,06) mais pour la chirurgie durgence, la diffrence tait plus marque (3,8 % versus 0,5 % ; p < 0,0001) [15].
tranglement
Sa prvalence est estime 10 % [3, 16]. Cette faible incidence est lie au fait que dans la majorit des cas, le collet herniaire est troit empchant lincarcration des viscres digestifs. De plus, chez les patients qui ont un collet large, lascite joue un rle de lubrifiant favorisant la mobilit des organes qui franchissent ce collet, ce qui explique la survenue plus frquente de cette complication aprs une diminution rapide du volume de lascite (introduction dun traitement mdical efficace, ponction vacuatrice, pose de shunt pritonojugulaire, ou rupture de lombilic) (Fig. 4). En cas dtranglement, la mortalit postopratoire est estime 10 % [17].
Hernie asymptomatique
Une HO peut rester longtemps asymptomatique chez des patients ayant une fonction hpatocellulaire peu altre et une ascite modre ; dans ce cas, une abstention chirurgicale est justifie car la mortalit opratoire est leve. La cure lective dune HO chez un cirrhotique est associe une mortalit qui atteignait 8 % dans une tude publie en 1984 [13] et qui est quatre fois plus leve que chez les malades non cirrhotiques dans une tude danoise publie en 2002 [14]. La principale cause de mortalit postopratoire est la dcompensation de la fonction hpatique, ventuellement favorise par une complication infectieuse. Chez un cirrhotique ayant une fonction hpatique altre, il est possible denvisager la cure de HO en mme temps que la transplantation hpatique si cette dernire est ralise ou, en labsence de transplantation, de ne traiter la HO que si elle devient symptomatique.
Rupture de lombilic
Cette complication plus rare mais plus grave tmoigne habituellement dune fonction hpatocellulaire altre et dune ascite rfractaire. Une rupture de lombilic est prcde dans 80 % des cas dulcrations cutanes qui imposent une prise en charge efficace de la HO pour prvenir cette complication, car elle expose au risque constant dinfection du liquide dascite (le plus souvent staphylocoque) [6, 18-21]. La rupture survient le plus souvent chez les hommes et sur cirrhose alcoolique. Son traitement est un sujet de controverses. Il a t dcrit un traitement conservateur, qui associe pansement strile, ponctions rptes dascite et antibiotiques, et qui expose une mortalit trs leve (60-90 %) dans des sries anciennes [22]. Le traitement chirurgical (cure de HO), ventuellement associ un traitement de lascite par shunt pritonojugulaire ou shunt portosystmique intrahpatique, doit tre privilgi en raison dune mortalit plus basse. Dans une tude publie en 1988, la mortalit du traitement conservateur tait de 60 % et celle du traitement chirurgical de 14 % [22]. Depuis ce travail, la prise en charge du cirrhotique sest amliore avec en particulier lintroduction du shunt portosystmique intrahpatique ; plusieurs cas cliniques et des petites sries ont rapport de trs bons rsultats de ce traitement qui doit tre envisag aprs une courte phase (24 72 h) de traitement mdical [23].
Hernie symptomatique
La HO peut tre symptomatique sous forme de douleurs, dpisodes dengouement, de troubles trophiques cutans. Mais les complications les plus graves sont reprsentes par la rupture et ltranglement qui ncessitent une prise en charge immdiate avec une mortalit et une morbidit leves. Laccroissement de la mortalit observe en cas de HO complique de rupture ou dtranglement justifie que la cure de la HO soit envisage ds la survenue de symptmes, aprs une priode de prparation
Figure 5. Hernie ombilicale avec troubles trophiques (ulcrations cutanes dont une est le sige de lsions ncrotiques).
Figure 6. pritonal.
Aprs incision cutane, dissection au contact du sac
Traitement chirurgical de la hernie

Soins propratoires
Si le malade est hospitalis avec une rupture ou une ulcration cutane, la paroi est nettoye tous les jours et protge par un pansement strile qui doit tre fix et ventuellement chang rgulirement en cas de suintement dascite. Compte tenu du risque de surinfection de lascite et du terrain, la rgion opratoire et lombilic doivent tre soigneusement nettoys la veille et le matin de lintervention.
Intervention pour hernie non complique

Lincision cutane est elliptique, grand axe horizontal, centre par lombilic, passant si possible dans une rgion o la peau est paisse, comportant un tissu cellulaire sous-cutan (Fig. 5). En effet, sous rserve de la possibilit dune fermeture cutane sans tension, on doit viter une incision de la peau en regard du sac pritonal car elle est ce niveau fine, mal vascularise, avec un risque de mauvaise cicatrisation. Ds que la peau est incise, lhmostase est effectue au bistouri lectrique jusqu laponvrose et doit tre soigneuse compte tenu du risque hmorragique chez ces malades. Au besoin, des varices sous-cutanes peuvent tre lies au fil rsorbable 4/0 ou 5/0. La dissection est ensuite effectue au contact du sac (Fig. 6). Celui-ci est dissqu jusquau niveau de son collet qui est dgag des bords de lanneau ombilical (Fig. 7). Le sac est ouvert au niveau de lanneau ombilical. Parfois lpiploon adhre au fond du sac et doit tre libr avec hmostases par ligatures du fait de lhypertension portale. Sil existe une lame dascite, celle-ci est recueillie par aspiration et prleve pour examen bactriologique. Trs rarement, un sac de grande dimension et trs adhrent la peau peut tre en partie laiss en place afin de limiter le risque de dvascularisation cutane. Le sac pritonal est ensuite ferm par un surjet de fil rsorbable (Fig. 8). En cas de hernie non complique opre aprs un traitement efficace de lascite, un drainage pritonal par Redon nest pas souhaitable en raison du risque de surinfection de lascite. La fermeture de lanneau aponvrotique est faite aprs en avoir dgag les berges. Celles-ci sont sutures transversalement par des points spars ou un surjet de fil monobrin lentement rsorbable ou non rsorbable (Fig. 9). Ltanchit de cette suture doit tre parfaite et, dans ce but, une suture en deux plans ou en paletot peut tre prfre. Un Redon praponvrotique peut tre laiss pour viter toute collection secondaire une fuite minime dascite. Lors de lextriorisation de ce Redon, il faut viter de blesser dventuelles varices sous-cutanes. La suture cutane se fait par rapprochement des bords aprs avoir de nouveau ralis une hmostase de tous les vaisseaux
Figure 7. Le sac pritonal est dissqu jusquau collet qui est de petit diamtre.
Figure 8. Fermeture du sac pritonal par surjet de l rsorbable : les berges de lanneau ont t individualises et sont prsentes sur pinces.
Figure 9. Fermeture aponvrotique simple par des points spars complts par un surjet.
Figure 10. Suture cutane par surjet simple.
sous-cutans. Un plan sous-cutan est facultatif et ne peut tre ralis que si la graisse sous-cutane est suffisamment paisse. La suture cutane doit la fois : tre tanche pour viter une fuite dascite qui risque alors de retarder la cicatrisation par macration ; tre hmostatique en raison des troubles de lhmostase ; ne pas tre ischmiante compte tenu des troubles trophiques de ces malades et de la rsection cutane qui gnre une certaine tension sur la suture. On peut utiliser un surjet simple (Fig. 10) ou un surjet pass utilis par les chirurgiens vasculaires au niveau du Scarpa (Fig. 11A, B).
Figure 11. A. Surjet pass utilis pour la suture cutane. B. Ce surjet est tanche, hmostatique et non ischmiant.
Traitement chirurgical de la hernie trangle

Aprs ouverture du sac qui est en gnral volumineux (Fig. 12) et labord du collet qui est toujours petit, lascite est prleve pour bactriologie (Fig. 13) et le contenu du sac analys, ventuellement aprs agrandissement latral du collet. Sil existe un fragment dpiploon incarcr, celui-ci doit tre rsqu, lhmostase tant effectue par des ligatures. Sil existe du tube digestif incarcr (grle ou clon transverse), on vrifie aprs section du collet la viabilit de ce segment digestif (Fig. 14, 15). Chez les malades ayant une ascite voluant depuis plusieurs mois, il existe frquemment un paississement du pritoine qui peut tre assimil une pritonite encapsulante et dont la libration doit tre vite en raison de son caractre hmorragique. Lorsquil existe un aspect ischmique, on doit attendre que le grle prenne une coloration similaire celle du grle non incarcr et reprenne des mouvements pristaltiques. Sil existe une ncrose, une rsection est ralise avec une protection du champ opratoire de faon limiter la contamination de lascite. Lanastomose terminoterminale est effectue par des surjets de fil monobrin 4/0 ou 5/0, rsorbable ou non, avec des points rapprochs. La ralisation dune stomie est fortement dconseille et tout doit tre fait pour effectuer une anastomose
Figure 12. Hernie trangle : le sac est dgag jusquau collet qui est toujours troit.
immdiate en raison du risque de fuite dascite autour de la stomie et dune quasi-certitude de surinfection de lascite. Dans ce contexte durgence, il est possible de drainer lascite en laissant un ou deux drains aspiratifs de type drain de Redon dans les gouttires paritocoliques ou dans le pelvis afin de limiter limportance de la pousse dascite postopratoire.
Figure 13. Hernie trangle : ouverture du sac et prlvement dascite pour bactriologie.
Figure 15. Aprs agrandissement du collet, le grle a repris une coloration normale.
thiazidiques) et des perfusions dalbumine 20 %. Sauf si elle est draine, lascite peut tre ponctionne en cas de fuite paritale ou de retentissement digestif ou respiratoire. Tout prlvement dascite postopratoire et tout drain retir doivent tre analyss en bactriologie car les surinfections dascite peuvent rester longtemps asymptomatiques. Toute dgradation clinique postopratoire impose un prlvement dascite, voire des hmocultures. En cas de HO non complique, lantibioprophylaxie peut tre lassociation amoxicilline-acide clavulanique ou une fluoroquinolone par voie intraveineuse, relaye par un traitement per os avec de la norfloxacine. En cas de HO complique dulcrations cutanes ou de rupture, lintervention peut tre encadre par un traitement antibiotique guid par les prlvements bactriologiques (cutans, ascite) propratoires. Dans tous les cas, il faut viter les aminosides en raison de leur nphrotoxicit leve chez le cirrhotique [24]. Les fils cutans doivent tre conservs entre 2 et 4 semaines.
Figure 14. Hernie trangle contenant une anse intestinale : le collet troit est responsable de lanneau de striction visible sur le msentre.
Toutefois, ces drains constituent une porte dentre avec risque de surinfection de lascite des germes ventuellement rsistants : lascite doit donc tre prleve rgulirement et les drains doivent tre enlevs au bout de quelques jours.
Traitement concomitant de la hernie et de lascite (avec pose dun shunt pritonojugulaire)

Le traitement de lascite rfractaire par la valve pritonojugulaire peut intervenir quelques mois avant la rparation paritale, mais cela expose aux risques dincarcration de la hernie aprs la pose de la valve cause de lvacuation brutale de lascite, puis lembolie gazeuse lors de la cure secondaire de la hernie, do lintrt de raliser un traitement concomitant dont la faisabilit a t dmontre, la rcidive de la HO tant nulle en cas de permabilit du shunt et dabsence de surinfection ncessitant le retrait du shunt [6]. Ce shunt pos par voie chirurgicale entre la cavit pritonale et le systme cave suprieur (veine jugulaire interne) est muni dune valve unidirectionnelle qui permet une rinfusion directe du liquide pritonal. Ce shunt expose dans la priode postopratoire immdiate un risque de coagulation intravasculaire dissmine d au passage du liquide pritonal riche en facteurs de coagulation dans la circulation systmique. Ce risque peut tre diminu par le remplacement du liquide ascitique par du srum physiologique avant la mise en route du circuit. Les autres complications frquentes du shunt pritonojugulaire sont linfection staphylocoque (50 %), lobstruction (40 % 1 an) du shunt conduisant en cas dinfection lablation du matriel, et locclusion intestinale parfois lie une pritonite encapsulante [25, 26].
Traitement chirurgical de la rupture dombilic

Au plan technique, la particularit de cette indication est lexistence de lsions trophiques cutanes qui doivent tre rsques. De plus, il existe un risque dinfection concomitante de lascite qui doit obligatoirement tre prleve avec analyse cytologique (taux de polynuclaires) et mise en culture, ainsi quun risque de suppuration paritale postopratoire justifiant un drainage sous-cutan par Redon.
Le patient reste perfus pendant 24 48 heures. Durant cette phase ou dans les jours qui suivent, les apports hydrosods doivent tre restreints pour limiter la pousse dascite postopratoire. cette restriction peuvent tre adjoints un traitement diurtique faibles doses (par furosmide, spironolactone ou
Figure 16. Mise en place du cathter pritonal de la valve par une incision sous-costale droite. Passage du cathter en sous-cutan. Lextrmit du cathter est laisse dans le champ cervical.
Figure 17. Remplissage du pritoine avec 5 6 l de srum physiologique.
Mise en place de la valve

Une incision transrectale droite de 4-5 cm est ralise dans lhypocondre droit. En gnral, le muscle grand droit est largi par lascite et lincision peut tre assez latrale. Aprs incision de sa gaine antrieure, le muscle est dissoci dans le sens de ses fibres et le pritoine est expos. Deux bourses concentriques de monobrin 4/0 sont faites sur le feuillet postrieur et le pritoine. Aprs ouverture du pritoine, le cathter pritonal de la valve est insr, au milieu de la bourse interne, en direction de la gouttire paritocolique droite, et il est maintenu en place par serrage des deux bourses. La gaine antrieure est referme au-dessus du corps de la soupape. Auparavant, on a cr un tunnel entre le plan pritonal et le tissu sous-cutan travers les muscles et laponvrose pour permettre le passage du cathter veineux. La fermeture aponvrotique est faite par un surjet de fil monobrin rsorption lente ou non rsorbable 00 au-dessus du shunt aprs avoir ralis le trajet sous-cutan.
Ralisation du trajet sous-cutan et incision cervicale

Une cervicotomie de 4-5 cm est ralise entre les deux chefs du sterno-clido-mastodien. La veine jugulaire interne est dissque sur 2 cm et mise sur lacs. Un trajet sous-cutan est cr, runissant la cervicotomie et lincision abdominale, afin dattirer le cathter veineux jusquau niveau de la cervicotomie (Fig. 16). Lextrmit du cathter est abandonne dans le champ cervical aprs avoir t protge par des champs.
Figure 18.
Fermeture aponvrotique ralise sous une pellicule deau.
Au niveau ombilical, la fermeture aponvrotique est ralise sous une pellicule deau afin dtre certain dvacuer tout lair intrapritonal (Fig. 18). On vrifie ensuite labsence dair dans la tubulure au niveau de lextrmit du cathter veineux.
Mise en place du cathter veineux

Le cathter veineux est clamp aprs avoir vrifi sa permabilit et le bon fonctionnement de la valve par un coulement spontan du liquide dascite. Une bourse de fil vasculaire 5/0 est ralise sur la face antrieure de la veine. La veine est clampe latralement puis incise au milieu de la bourse, et le cathter veineux est introduit puis descendu sur une longueur de 6-8 cm. Le contrle de la position du cathter est ralis par un clich radiologique. Lextrmit doit tre situe labouchement de la veine cave suprieure dans loreillette droite (Fig. 19). Le bon fonctionnement de lensemble du systme est contrl en injectant dans labdomen 2 5 ml de bleu de mthylne, qui doivent rapidement teinter le liquide prsent au bout du cathter veineux. Les incisions cutanes sont refermes de faon
Cure de la hernie ombilicale

Les premiers temps dune cure de la hernie sont identiques ceux dcrits prcdemment. Aprs ouverture du sac pritonal, on aspire toute lascite et si le collet est large, on peut vrifier la position du cathter pritonal pour quil soit bien plac dans la gouttire paritocolique et non au milieu des anses grles. Le pritoine est ensuite rempli avec 5 6 l de srum physiologique (Fig. 17). Ce remplissage a deux objectifs : minimiser les troubles de lhmostase induits par le passage massif dascite dans la circulation ; viter le passage dair dans la valve et donc dans le systme cave.
Shunt portocave ou msentricocave

Ces shunts, bien que trs efficaces pour traiter lascite rfractaire (environ 90 %), sont exceptionnellement raliss du fait de leur mortalit qui est estime 10 %, dun risque dencphalopathie (denviron 50 %), de la possibilit de dgradation progressive de la fonction hpatocellulaire, et de complications techniques en cas de transplantation ultrieure [28, 29].
Transplantation hpatique
La transplantation hpatique a pour avantage de traiter lascite et sa maladie causale. Une proportion importante de patients ayant une HO symptomatique peut en thorie relever dune transplantation hpatique. Mais en pratique, le manque de donneurs en transplantation cadavrique et les frquentes contre-indications lies au receveur (ge avanc, sevrage alcoolique non effectif, comorbidit) limitent le recours ce traitement qui nest indiqu que chez une minorit des cirrhotiques ayant une HO.
Drainage externe temporaire de lascite

Dcrite rcemment, cette technique consiste poser dans le mme temps que la herniorraphie un cathter de dialyse pritonale permettant une vacuation la demande de lascite en cas de distension abdominale importante ou dinconfort permettant un traitement ambulatoire de lascite. Le cathter est retir sous anesthsie locale 3 6 semaines suivant la cure de HO, aprs stre assur de la bonne cicatrisation et de labsence de complication locale [30]. Chez un patient pouvant tre transplant ultrieurement, lattitude adopter vis--vis de lascite est principalement guide par le dlai prvisible dattente. Chez un sujet pouvant tre greff rapidement, un traitement par ponctions itratives est probablement prfrable. Le traitement de la HO pourra tre ralis lors de la transplantation hpatique ou au dcours de celle-ci.
Figure 19. Vue du champ opratoire aprs cure de la hernie et mise en place du shunt pritonojugulaire.
tanche, en prenant soin dinterposer du muscle ou de laponvrose entre le cathter et la peau pour viter une surinfection du cathter.
Soins postopratoires aprs cure de hernie associe un shunt pritonojugulaire

Les complications postopratoires immdiates de la mise en place de ce shunt sont linfection, la coagulopathie de consommation et la rupture de varices sophagiennes. Une asepsie rigoureuse, ladministration systmatique dantibiotiques ayant un effet antistaphylococcique sont les principaux facteurs qui permettent de diminuer le risque dinfection postopratoire. La coagulopathie de consommation, due au passage dans la circulation gnrale de substances procoagulantes contenues dans lascite, se traduit par une baisse du taux de Quick, une diminution des plaquettes, du fibrinogne et lapparition de complexes solubles dans la circulation gnrale. Le remplacement de lascite par du srum physiologique attnue les stigmates biologiques de coagulation, et supprime leur incidence clinique. Une ceinture de contention abdominale et de la kinsithrapie respiratoire sont susceptibles damliorer le fonctionnement de la valve.
Traitement chirurgical laparoscopique

Chez les patients non cirrhotiques, le traitement laparoscopique des HO aurait pour avantage de permettre le traitement dun defect parital large (> 3-4 cm) avec un minimum de traumatisme parital et un faible risque de rcidive [31, 32]. De plus, labord laparoscopique permet dviter labord direct de la peau ombilicale qui peut tre le sige de lsions trophiques et donc pourrait diminuer le risque de surinfection de la prothse par rapport un abord ouvert. Une seule tude randomise portant sur 200 malades non cirrhotiques a montr lavantage de la rparation avec une prothse par rapport une raphie simple en termes de rcidive : 1 versus 11 % (p = 0,001) [33]. Lorsque le collet est petit (< 3 cm), il ny a pas davantages raliser une cure avec prothse, ni mettre cette prothse sous laparoscopie, dautant plus que la rparation paritale peut tre une suture simple par abord ouvert et sous anesthsie locale. Une tude comparative rtrospective chez des non cirrhotiques na pas objectiv de diffrence significative entre laparoscopie et abord ouvert mais lorifice aponvrotique tait plus large dans le groupe laparoscopie, ce qui suggre la supriorit de la laparoscopie en cas de HO large collet [31]. Chez les cirrhotiques, quelques cas de cure par voie laparoscopique avec mise en place de plaque ont t rapports avec de bons rsultats [34]. Les indications thoriques sont identiques celles des patients non cirrhotiques, mais il faut noter que les cirrhotiques ont en rgle des HO petit collet. La technique laparoscopique, qui ncessite la pose dune prothse, implique : labsence dinfection dascite prsente ou ancienne ; une fermeture tanche des orifices de trocarts. Il ny a en tout cas pas de contre-indication de principe la ralisation de cette technique chez le cirrhotique.
Autres moyens pour traiter lascite

Ponctions vacuatrices
Encore couramment utilises de nos jours, avec compensation de lascite par de lalbumine ou dautres macromolcules, ses complications sont rares.
Shunt portosystmique intrahpatique (TIPSS)

Ce traitement entrane une disparition complte ou partielle de lascite, permettant denvisager une cure de HO dans de meilleures conditions dans 50 75 % des cas [27]. Il entrane un risque dapparition ou daggravation dune encphalopathie dans 12 67 % des cas. En consquence, en cas de facteurs prdictifs dencphalopathie post-TIPSS (encphalopathie pralable, ge > 60 ans, et insuffisance hpatique grave) ou de facteurs prdictifs de mortalit (cratininmie > 15 mg/l, bilirubinmie > 30 mg/l), un autre traitement de lascite rfractaire peut tre prfrable.
Hernie ombilicale symptomatique (douleurs, engouement, troubles trophiques)
Figure 20. Arbre dcisionnel. Indications thrapeutiques pour les hernies ombilicales non compliques. TH : transplantation hpatique ; TIPSS : transjugular intrahepatic porto-systemic shunt.
Ascite rfractaire
Ascite non rfractaire
Transplantation envisageable
Transplantation non envisageable
Traitement mdical de l'ascite, puis cure de hernie ombilicale
Selon dlai d'attente : TIPSS
TH avec cure de hernie ombilicale simultane ou diffre
TIPSS, puis cure de hernie ombilicale ou cure de hernie ombilicale avec valve pritonojugulaire
Matriel prothtique
Les cirrhotiques sont plus exposs aux infections et donc lutilisation dun matriel prothtique est discutable. Toutefois, dans de trs rares cas, la rparation musculoaponvrotique ne peut se faire sans matriel prothtique. Quelques cas cliniques et une srie rcente de huit patients [30] montrent la faisabilit de ce traitement. Parmi ces huit patients, dont quatre taient en attente de transplantation, trois avaient des lsions trophiques sans infection du liquide dascite et tous ont t traits par une prothse en polyttrafluorothylne avec mise en place simultane dun cathter de dialyse pritonale pour vacuer lascite postopratoire ; avec un suivi de 8 30 mois, il y a eu une seule rcidive de HO, un dcs li la cirrhose et aucun cas de surinfection du matriel prothtique.
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Conclusion
La HO est une pathologie frquente chez le cirrhotique, tmoignant dune maladie hpatique dj avance. Elle est parfois trs inesthtique et ses complications graves sont reprsentes par la rupture et ltranglement. Le traitement chirurgical de la HO ne peut tre dcid quaprs une confrontation mdicochirurgicale tablissant, si lascite est rfractaire ou non, puis en cas dascite rfractaire, son traitement le plus appropri (Fig. 20). Pour les formes non compliques et peu symptomatiques, la cure chirurgicale nest pas souhaitable en raison des risques lis au terrain ; si une transplantation est ultrieurement ralise, la cure de la HO pourra tre ralise lors de la transplantation ou son dcours. Pour les formes symptomatiques, un traitement concomitant et efficace de lascite (mdical, radiologique par TIPSS, ou chirurgical par drivation pritonojugulaire) est ncessaire sinon le risque de rcidive de la HO est trs lev. En cas durgence, le traitement de lascite durant la priode postopratoire peut ncessiter des ponctions dascite itrative ou un drainage de la cavit abdominale pendant les premiers jours postopratoires. Au plan technique, une rparation ouverte sans matriel prothtique est le plus souvent utilise. Un abord laparoscopique avec mise en place dune prothse est possible dans certains cas slectionns.
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Rfrences
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S. Dokmak, Chef de clinique-assistant. A. Sauvanet, Professeur des Universits, praticien hospitalier (alain.sauvanet@bjn.ap-hop-paris.fr). J. Belghiti, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Service de chirurgie hpato-biliaire, Hpital Beaujon, 100, boulevard Gnral-Leclerc, 92118 Clichy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dokmak S., Sauvanet A., Belghiti J. Hernie ombilicale chez le cirrhotique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-146, 2007.

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40-145
Hernie ombilicale de ladulte

JL Bouillot
Rsum. Contrairement la hernie de lenfant, la hernie ombilicale chez ladulte na aucune tendance spontane la rgression et doit donc, compte tenu du risque important dtranglement, tre systmatiquement opre. La cure des hernies ombilicales de petite taille ne pose pas de problmes techniques, la suture simple permettant dobtenir un taux de gurison dnitive important. linverse, les hernies plus volumineuses comportant un vritable defect de la paroi doivent tre traites comme les ventrations. La raphie simple entrane un taux de rcidive de lordre de 30 %. Aussi, leur rparation ncessite un renforcement de la paroi par une prothse paritale non rsorbable, seule mme dassurer une paroi dnitivement solide. Les diffrentes modalits techniques de mise en place de ces prothses sont dcrites.
Mots-cls : hernie ombilicale, herniorraphie, prothse, laparoscopie.
Introduction
Moins frquente que la hernie de laine, la hernie ombilicale se situe au troisime rang des hernies chez ladulte [18]. Plus frquente chez la femme (favorise par les grossesses), elle expose des complications type dtranglement obligeant souvent des gestes en urgence. Il convient de diffrencier deux types de hernie dont le traitement savre totalement diffrent : dune part les hernies de petit volume (collet infrieur 2 cm) qui sapparentent aux hernies de lenfant et dont le traitement par simple raphie est satisfaisant et, dautre part, les hernies de moyen ou de grand volume qui posent des problmes difficiles de rparation : le traitement par simple raphie entrane un taux de rcidive lev de 30 50 % et seul le renforcement de la paroi par une prothse non rsorbable (comme pour une ventration) permet dobtenir la gurison dnitive de la hernie [1, 2, 6, 10, 14, 16] .
Coupe mdiane sagittale de la rgion ombilicale. 1. Cicatrice cutane ; 2. anneau ombilical ; 4 3. ligne blanche ; 4. ligament rond ; 5. ouraque ; 6. fascia ombilicalis de Richet ; 7. pritoine.
1 2 5 3 6 7
Rappel anatomique
Lombilic est la cicatrice paritale laisse par linsertion du cordon. Situ mi-distance entre lappendice xiphode et le pubis, il est constitu par un anneau breux tapiss profondment par le tissu sous-pritonal et le pritoine et recouvert en supercie par des tguments. Lanneau ombilical est combl en partie par des cordons breux correspondant, sa partie infrieure, louraque et aux deux artres ombilicales et, sa partie suprieure, au ligament rond et la veine ombilicale. En avant, la peau adhre lanneau ombilical car, ce niveau, les diffrentes couches sous-cutanes (pannicule adipeux, fascia supercialis, tissu cellulaire sous-cutan) sont trs minces. En arrire, lombilic est tapiss par le tissu sous-pritonal (fascia ombilicalis de Richet) et le pritoine [17]. Ce dernier est souvent adhrent lanneau et difficilement clivable du plan cutan, mais en dehors de lanneau, on peut trouver un plan de clivage entre pritoine et aponvrose postrieure des grands droits, plan o peut tre glisse une prothse de petite taille (g 1, 2). Lanneau ombilical constitue de ce fait un point de faiblesse de la ligne blanche. Mesurant normalement lge adulte 2 3 mm, il peut dans certaines circonstances slargir et laisser ainsi se dvelopper une vritable hernie. De petite taille au dbut, laissant passer travers lanneau de la graisse sous-pritonale, elle va peu peu augmenter de volume, constituant une volumineuse hernie ombilicale. La peau recouvrant ces hernies samincit, devient
Jean-Luc Bouillot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de chirurgie, Htel-Dieu de Paris, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bouillot JL. Hernie ombilicale de ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-145, 2000, 9 p.
40-145

Anneau ombilical. 1. Artres ombilicales ; 2. ouraque ; 3. li3 gament rond ; 4. anneau ombilical.
diaphragmatique, une stimulation de la toux, un apprentissage autocontrl de la respiration. Cette prparation peut justier une hospitalisation de plusieurs jours avant la date dintervention. Une prvention du risque thromboembolique sera systmatiquement dbute avant lintervention.
Petite hernie
PRINCIPE
1 2
Ces hernies de petit volume (collet de la hernie infrieur 2 cm) rsultent dun largissement de lanneau ombilical. Le traitement ncessite une rsection du sac associe une fermeture simple de lanneau ombilical.
SOINS PROPRATOIRES
Nettoyage soigneux la veille et le matin de lintervention de la cicatrice ombilicale. dystrophique et ulcre. Le sac pritonal est souvent cloisonn par des adhrences avec le contenu qui devient alors difficilement rductible, expliquant la frquence des accidents occlusifs. Le contenu est variable : piploon et grle le plus souvent mais aussi clon transverse, estomac... Ces hernies sont favorises par la distension abdominale, expliquant leur plus grande frquence chez la femme multipare et souvent obse, mais aussi chez le cirrhotique avec ascite ou le dialys pritonal chronique.
ANESTHSIE
Lintervention est le plus souvent ralise sous anesthsie gnrale ou anesthsie locorgionale, mais la cure de la hernie ombilicale de petite taille chez le sujet maigre est possible sous anesthsie locale aprs inltration de la hernie et des tissus avoisinants la Xylocanet 1 %.
INTERVENTION (g 3)
Diagnostic et conduite tenir

Le diagnostic de hernie ombilicale est facile chez le sujet maigre. Les hernies de petit volume entranent souvent des tiraillements et des douleurs. La hernie est saillante avec un ombilic dpliss, se rduisant aisment travers lanneau ombilical quon peroit largi. Chez les sujets obses, le diagnostic est plus difficile et il faut sefforcer de rechercher avec soin une tumfaction de consistance diffrente de la graisse sous-cutane avec impulsion la toux. On peut, dans les rares cas o le diagnostic clinique est douteux, saider de moyens morphologiques (chographie et ou tomodensitomtrie de la paroi abdominale). Bien diffrent est le tableau des volumineuses hernies se voyant chez les femmes obses, la peau distendue surinfecte, avec un contenu herniaire non rductible. Ces dernires sont souvent diagnostiques loccasion dtranglement. De nombreuses crises dengouement ont prcd cet pisode et ce nest que tardivement que ces patientes, souvent ngligentes, consultent dans un tableau docclusion aigu grave imposant une intervention chirurgicale en urgence avec un pronostic souvent svre. Le traitement de toute hernie ombilicale doit tre chirurgical, compte tenu du risque dtranglement. Une prparation lintervention est souvent ncessaire en cas de volumineuse hernie, comme avant la cure dune volumineuse ventration mdiane, ceci an de diminuer la morbidit et la mortalit postopratoires [8, 16, 19]. Une prparation locale est indispensable pour obtenir une dsinfection cutane : badigeonnage, asschement des lsions dintertrigo, gurison si possible des lsions trophiques. Si la peau ne peut pas tre parfaite en propratoire, il devient dangereux de mettre en place une prothse compte tenu du risque septique encouru. Il peut alors tre ncessaire dintervenir en deux temps opratoires distincts : exrse des lsions cutanes surinfectes dans un premier temps, puis secondairement plusieurs semaines ou mois plus tard, cure de la hernie avec prothse. La prparation gnrale comprend, outre un bilan somatique complet, une prparation respiratoire, incluant une rducation
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Incision cutane esthtique elliptique hmicirculaire infrieure ou latrale gauche. Elle peut parfois se prolonger lgrement sur la ligne mdiane en haut ou en bas. Isolement du sac, souvent de trs petite taille, fragile en dsinsrant celui-ci de ses adhrences cutanes. Le collet est dissqu en dgageant soigneusement laponvrose de la ligne blanche. Lorsque le sac est de petit volume, on peut se contenter de le refouler dans la cavit abdominale. Sinon, il faut comme dans toute hernie louvrir, refouler son contenu, rsquer lexcdent puis le refermer par un l rsorption lente. La fermeture de lanneau se ralise par la mise en place de ls non rsorbables ou, pour certains, de l rsorption lente. Cette suture peut se faire indiffremment en rapprochant les berges suprieure et infrieure ou les berges droite et gauche, selon laxe o la traction est la plus faible. Il est prfrable denfouir les nuds lintrieur, en dbutant sur une des berges par la face profonde, ressortant superciellement, puis en prenant lautre berge par la face supercielle, ressortant par la face profonde. Tous les ls sont placs avant de les nouer. Deux quatre points suffisent habituellement. Aprs vrication soigneuse de lhmostase (aucun systme de drainage nest habituellement ncessaire), il faut rinsrer lombilic. Le fond de celui-ci est attir par un l rsorption lente en vitant de transxier la peau, puis x laponvrose antrieure sur la ligne mdiane. Quelques points de l rsorption lente sont placs dans le tissu sous-cutan, puis la peau est ferme par des points spars ou par un surjet intradermique rsorption lente. Un pansement compressif est laiss en place 24 heures pour viter la survenue dun hmatome, incident bnin mais frquent.
Hernie de moyen volume

PRINCIPE
Pour ce type de hernie (diamtre du collet herniaire de 2 4 cm), deux objectifs sont rechercher : dune part obtenir une rparation dnitivement solide et fonctionnelle de la paroi abdominale, dautre part conserver un ombilic, gage dun bon rsultat esthtique.

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40-145 Raphie simple pour petite hernie ombilicale. A. Trac de lincision conservant lombilic. B. Isolement du sac. C. Aprs rsection du sac ou rintgration dans la cavit abdominale, fermeture de lanneau ombilical points spars. D. Rinsertion de lombilic.
* B * A
* C
ANESTHSIE
* D
Lanesthsie gnrale est ici indispensable, permettant une dissection dans de bonnes conditions et une suture chez un malade bien curaris.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
Plusieurs techniques sont possibles : raphie simple, raphie avec plastie, renforcement prothtique par voie conventionnelle ou laparoscopique. Lindication de lune ou de lautre dpend de la taille de la hernie, de ltat cutan et de la pratique personnelle du chirurgien. Pour notre part, hormis les hernies ombilicales de moyen volume apparues chez le sujet jeune, nous avons tendance renforcer systmatiquement la paroi par une prothse non rsorbable.
cellulaire sous-cutan des petites incisions de 1 1,5 cm de long disposes en chicane sur laponvrose antrieure de la gaine des grands droits, permettant de gagner de chaque ct 1 2 cm latralement (g 4). Gibson a propos des incisions de relaxation latrale de plus grande taille, qui nous paraissent excessives pour ce type de hernie, dautant quelles ont linconvnient de fragiliser la paroi abdominale [11]. Le temps de fermeture cutane est souvent le plus difficile si lon veut obtenir un bon rsultat esthtique. En effet, il existe aprs dissection du sac un excdent important de peau ombilicale, peau qui est souvent mal vascularise. Il faut donc en exciser une large partie pour refaire une cicatrice ombilicale dallure naturelle. La rinsertion sur la ligne mdiane de ce no-ombilic est indispensable (g 5).
Raphie avec plastie

La herniorraphie dcrite par Quenu en 1896 (technique dite de Mayo dans la littrature anglo-saxonne [13]), ralise une suture en paletot horizontale [15]. Plusieurs points en U sont ainsi passs entre le lambeau suprieur et le bord libre de la berge infrieure (g 6). Cette suture peut galement tre ralise verticalement, ce qui rduit le diastasis des grands droits et renforce la ligne blanche. Le procd de Welti-Eudel permet une suture en deux plans. Le premier plan est constitu par la fermeture simple de lanneau
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Raphie simple
Lintervention est identique celle dcrite prcdemment. Lincision est plus grande, dbordant lombilic au-dessus et au-dessous. Aprs dissection du sac et de lanneau ombilical, la rparation est effectue points spars de l non rsorbable. La tension sur les sutures est ici plus forte et il faut souvent saider dincisions de dcharge. La technique la plus utilise est celle prconise par Clotteau et Prmont [9]. Elle consiste pratiquer aprs dcollement du tissu
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Incisions de relaxation type Clotteau-Prmont. A. Incisions de dcharge en quinconce sur laponvrose antrieure du grand droit. B. Les incisions verticales shorizontalisent sous leffet de la traction.
* A
* B
ombilical. Un deuxime plan est ensuite ralis en avant du premier, grce de grandes incisions latrales faites sur chaque gaine des grands droits, chaque volet tant ensuite rabattu et sutur lun lautre sur la ligne mdiane [21]. Le procd de Wells est identique. Ces procds sont dcrits dans le chapitre de lEncyclopdie MdicoChirurgicale traitant des ventrations de la paroi abdominale [8].
Cure avec renforcement prothtique

Le renforcement de la paroi par une prothse non rsorbable parat souvent ncessaire si on ne veut pas sexposer au risque de rcidive, observ dans 20 30 % des cas aprs suture simple pour ce type de hernie. Cette prothse doit tre place profondment pour limiter au maximum les risques de sepsis. En pratique, nous mettons en place une petite prothse non rsorbable de Dacront (Mersuturet) positionne entre le pritoine et laponvrose postrieure de la gaine des droits (g 7). Il existe en effet souvent, pour ce type de hernie, un plan de dcollement suffisant entre pritoine et gaine musculaire, qui permet ainsi de librer la face profonde de laponvrose denviron 2 cm au-del de lanneau ombilical. Aprs dissection du sac pritonal et avivement de lanneau ombilical, on libre au doigt lespace de clivage prpritonal. Dans cet espace est insre la prothse dimensionne la taille de lespace libr, habituellement une prothse denviron 5 cm de diamtre. Elle est xe par des points de l rsorption
5 Excision cutane en cas dexcs de peau. Reconfection de la dpression ombilicale par mise en place de quatre points de capitonnage inversants aux quatre angles de ce no-ombilic. Puis fermeture cutane.
Herniorraphie type Quenu. Plusieurs points en U sont placs entre le lambeau suprieur et le bord libre infrieur.
* A
* B

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* A
Prothse mise en site prpritonal, rtroaponvrotique. A. 1. Fermeture points spars de lanneau ombilical ; 2. prothse non rsorbable xe en priphrie ; 3. fermeture du pritoine aprs rsection du sac. B. La prothse dborde denviron 2 cm la suture aponvrotique.
* A
* B
lente sa priphrie pour viter le dplacement de cette prothse en postopratoire. Lanneau ombilical peut ensuite tre referm en avant de la prothse points spars de l rsorption lente, puisque la solidit ultrieure est assure par la prothse incorpore dans la paroi. Lorsque aucun plan de clivage prpritonal ne peut tre libr, force est de mettre en place la prothse en rtromusculaire, en avant du feuillet postrieur de la gaine des grands droits, comme on le ralise au cours dune cure dventration. Le principe en sera expos pour le traitement des volumineuses hernies ombilicales.
* B
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Prothse mise par voie laparoscopique. A. Prothse de polyttrauorothylne (PTFE) intrapritonale xe aux quatre coins par des ls non rsorbables transxiant la paroi abdominale. B. La prothse dborde largement lanneau ombilical. Aprs sa mise en place aux quatre coins, elle est amarre solidement la paroi par de nombreuses agrafes.
Traitement laparoscopique
Il sagit dune technique nouvelle, avec une exprience encore limite des diffrentes quipes [4, 5, 20]. Lintervention est ralise sous anesthsie gnrale, vessie vide. Le patient est plac en dcubitus dorsal, jambes cartes. Le chirurgien se place soit sur le ct, soit entre les jambes. Lintervention est dbute par la cration du pneumopritoine, au mieux par open-laparoscopie. Le trocart doptique est insr distance de lombilic, soit latralement, sur le ct droit ou gauche, soit pour des raisons esthtiques en sus-pubien, le chirurgien tant entre les jambes. Lutilisation dune optique 30 facilite le geste opratoire. Deux autres trocarts oprateurs de 5 mm sont installs latralement distance du trocart doptique. Aprs exploration de la cavit pritonale, on se porte sur la rgion ombilicale. Le contenu du sac est libr de ses adhrences intrasacculaires et de lanneau ombilical, le sac pritonal tant laiss en place. Ceci se fait comme lors de toute viscrolyse laparoscopique aux ciseaux ou au crochet coagulateur. Il est souvent utile de rduire manuellement la hernie par pression externe sur lombilic pour faciliter ce temps de libration herniaire. La rparation paritale ncessite la mise en place dune grande prothse intrapritonale qui dborde largement les limites du collet herniaire. Pour ce type de rparation, on doit utiliser une prothse ne crant pas dadhrences avec les viscres sous-jacents. On utilise ainsi soit une prothse en polyttrauorothylne (PTFE) qui a pour inconvnient de ne jamais sincorporer la paroi, soit une prothse dun nouveau genre, type composite, qui par sa face profonde ne
contacte pas dadhrences avec les viscres mais dont la face supercielle de type treillis adhre et sincorpore la paroi. Pour dimensionner exactement la prothse la taille requise, on peut soit mesurer directement les dimensions de lanneau herniaire sous laparoscopie, soit plus facilement reprer sur la peau, en saidant de la palpation et du contrle visuel laparoscopique, les limites du defect parital. La prothse est taille la dimension voulue. Elle doit dpasser latralement dans toutes les dimensions dau moins 3 4 cm les limites du collet herniaire. Des ls repres, en laissant les deux chefs longs, sont alors mis en place aux quatre coins de la prothse. La prothse est introduite dans la cavit abdominale, soit par le trocart doptique, soit par lintermdiaire dun trocart supplmentaire de 10 mm plac en face du trocart doptique, puis dploye dans la cavit abdominale. Quatre minimes incisions sont faites sur la peau, et par lintermdiaire dune aiguille de Reverdin ou dun attrape-l laparoscopique type Endo-close (USSC, Norwalk, Ct, tats-Unis) les quatre ls pralablement installs sur la prothse sont rcuprs en dehors. Ils sont nous sappuyant sur laponvrose antrieure, permettant ainsi de positionner correctement la prothse qui sapplique profondment la paroi abdominale (g 8A). On complte la xation de la prothse en priphrie par de nombreux points de suture intrapritonale ou par des agrafes mtalliques (Roticulator Endo-universalis 65, USSC) ou hlicodales (Tacker, Origin) (g 8B). Certains placent un drainage aspiratif au-dessus de la prothse pour diminuer le risque de srome. Lintervention est termine aprs exsufflation complte de la cavit pritonale et fermeture soigneuse des brches aponvrotiques en regard des orices de trocart de 10 mm pour viter tout risque dventration postopratoire.
Hernie volumineuse
Le traitement chirurgical des volumineuses hernies ombilicales de ladulte sapparente celui des ventrations mdianes de la paroi
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* B
* A
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Intervention classique pour cure de volumineuse hernie ombilicale. A. Trac de lincision horizontale. B. Trac de lincision verticale : elle permet si ncessaire un agrandissement de louverture de la ligne blanche et le surplus cutan sera trait en n dintervention. C. Excision en bloc de la peau et du sac herniaire.
* C
abdominale. Lanneau ombilical est ici trs largi avec une vritable perte de substance et lobjectif chirurgical est dobtenir une paroi solide, les proccupations esthtiques passant au second plan. De fait, il est souvent ncessaire de rsquer une grande partie de peau, notamment ombilicale, en ralisant une vritable omphalectomie. Classiquement, lorsque la peau est ulcre en regard de la hernie, lincision est horizontale, passant distance de la peau abme, ralisant une vaste incision en quartier dorange (g 9) (bien souvent cependant, notamment lorsque la peau est reste de bonne qualit, nous ralisons une incision verticale comme pour une cure dventration sans traiter lexcdent cutan dont on ne se proccupera quen n dintervention). Le tissu cellulaire souscutan est incis jusquau plan aponvrotique, facilement reconnaissable par sa texture et sa couleur blanche. La masse herniaire (peau, graisse et sac) est ainsi libre de la paroi. On peut alors se diriger prudemment vers le collet herniaire en restant au ras de laponvrose antrieure. Lhmostase de la paroi doit tre faite pas pas pour limiter au maximum les risques dhmatome postopratoire frquents dans ce type de chirurgie. Il faut alors librer le collet du sac quil est souvent utile dlargir en incisant la ligne blanche au-dessus ou au-dessous de la hernie. Louverture du sac doit tre trs prudente compte tenu des adhrences quasi constantes quont contractes les viscres hernis avec le sac. Ds quune brche est faite dans le pritoine, on y insinue un doigt et cest sur celui-ci quon va pouvoir en toute scurit largir la brche pritonale. Le sac ouvert, il faut librer son contenu qui y adhre toujours. Cette libration doit tre faite prudemment aux ciseaux ou au bistouri
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lectrique, an de pouvoir rintgrer en totalit dans la cavit abdominale lensemble des viscres hernis, qui ne doivent plus avoir aucune adhrence avec le sac ou le collet. Il est exceptionnel davoir rsquer une anse intestinale du fait dadhrences tendues ou inextricables. Ceci contre-indiquerait lusage dune prothse non rsorbable de renforcement (g 9). On peut alors nir de rsquer le sac en le sectionnant sur tout son pourtour au niveau du collet ombilical. On enlve ainsi dun bloc la hernie et toutes ses enveloppes. La rfection de la paroi se fait alors selon les mmes modalits que lors de la cure dune ventration mdiane. Il est parfois possible de raliser une fermeture simple de la paroi : aprs fermeture du plan pritonal, laponvrose est ferme par des points spars de l non rsorbable placs soit horizontalement, soit au mieux verticalement, ce qui est plus fonctionnel car permettant une reconstitution anatomique de la paroi abdominale, avec des muscles grands droits jointifs sur la ligne mdiane. Il peut tre ncessaire, en cas de tension excessive des sutures, dy associer des incisions de relaxation type Gibson ou Clotteau-Prmont. Plus rarement, il a t prconis lutilisation dautoplastie, type WeltiEudel, mais cette plastie fragilisant latralement la paroi abdominale ne nous parat gure recommandable. Il nous parat prfrable dans ces volumineuses hernies ombilicales, pour obtenir une paroi solide, de renforcer la suture aponvrotique par une prothse non rsorbable. Celle-ci peut tre place dans diffrents sites mais notre pratique nous fait prfrer le site rtromusculaire prpritonal.

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Prothse intrapritonale
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Site dimplantation dune large prothse rtromusculaire. La prothse est situe entre en avant le muscle grand droit et en arrire un plan constitu du pritoine et de laponvrose postrieure du grand droit. 1. Suture de laponvrose antrieure ; 2. prothse non rsorbable xe en priphrie ; 3. suture en un plan du pritoine et de laponvrose postrieure.
Elle suppose lutilisation dun matriau qui ne va pas contracter dadhrences avec les viscres intra-abdominaux. La prothse la plus utilise est de type PTFE : elle doit tre de grande taille, dbordant largement lorice ombilical, et ncessite de nombreux points de xation sa priphrie par des ls non rsorbables, car cette prothse ne sincorpore pas lorganisme [3]. Son emploi nous parat se limiter aux rares cas o la perte de substance est trop importante pour permettre un rapprochement des deux berges de lorice ombilical. Plus rcemment sont apparues de nouvelles prothses double face (type prothse parietex composite, Sofradimt) dont lune, supercielle, adhre la paroi et lautre, profonde, au contact des viscres, viterait tous les risques inhrents aux prothses paritales places dans la cavit pritonale. Prothse prmusculoaponvrotique Cette technique propose par Chevrel pour la cure des grandes ventrations mdianes nous parat peu satisfaisante car la prothse ne soppose pas aux forces de pousse de dedans en dehors et surtout son implantation supercielle sous la peau lexpose un risque infectieux important, notamment en cas de srome ou de dsunion cutane [7].
Prothse rtromusculaire
Il sagit notre sens du site idal de mise en place dune prothse de renforcement parital (g 10). La prothse utilise doit tre non rsorbable, de type treillis , ce qui permet son incorporation dans la paroi en quelques semaines. Il en existe plusieurs types : notre prfrence va au Dacront (Mersuturet) du fait de sa souplesse, mais il existe aussi dautres matriaux, notamment en polypropylne (Prolnet ou Marlext) qui sont plus solides mais de moindre souplesse. Elle doit tre de grande taille, dbordant largement la zone de faiblesse paritale ; elle ncessite une asepsie rigoureuse, renforce par une antibioprophylaxie systmatique. Aprs le traitement du sac, lanneau ombilical est agrandi de 2 ou 3 cm verticalement en haut et en bas, en incisant la ligne blanche. La gaine des muscles grands droits est ensuite ouverte par incision la plus mdiale possible du feuillet postrieur au bistouri lectrique. Le plan de clivage entre feuillet postrieur et muscle est avasculaire et se libre sans difficult. Il convient dviter de sectionner les rameaux perforants des nerfs intercostaux. On procde ainsi des deux cts. Vers le haut et vers le bas, il faut dpasser dau moins 4 ou 5 cm lincision aponvrotique mdiane en sinsinuant sous la ligne blanche. La suture du plan postrieur par un surjet de l rsorption lente prenant ensemble le pritoine et le feuillet postrieur de la gaine des droits permet dinterposer une structure entre les viscres et la prothse. Aprs avoir chang de gants et rebadigeonn le champ opratoire, la prothse est mise en place. Elle est doit tre bien tendue mais pas trop et xe en priphrie par de trs nombreux points de l rsorption lente solidarisant la prothse au feuillet postrieur de laponvrose sur laquelle elle repose. Aucun point transxiant la totalit de la paroi nest ncessaire pour xer la prothse, comme dautres ont pu le dcrire dans le traitement des ventrations. La xation de la prothse par agrafes mtalliques, aprs avoir fait un ourlet, nous semble proscrire car elle expose au risque de nvromes, la mise des agrafes tant faite laveugle et risquant de blesser les branches des nerfs intercostaux. Lorsque la prothse est mise en place, on vrie sa bonne tenue, en xant la partie centrale de la prothse par quelques points supplmentaires, de telle faon quen aucun cas elle ne puisse se dplacer dans les suites opratoires. Aprs vrication soigneuse de lhmostase et mise en place de drains aspiratifs, le plan antrieur est sutur par un surjet de l rsorption lente. En cas de traction excessive, des incisions de relaxation sont ralises sur la gaine antrieure des grands droits (g 11). La fermeture paritale se fait sans difficult : aprs mise en place de drains sous-cutans, capitonnage du tissu cutanograisseux puis suture cutane. Un pansement compressif est laiss 24 48 heures, remplac ensuite par une gaine ou ceinture de contention abdominale pour limiter au maximum les panchements srohmatiques ; il est recommand au patient de la conserver pendant 1 mois.
Cas particuliers
HERNIE TRANGLE
Le diagnostic de hernie ombilicale est souvent port loccasion dun tranglement. Celui-ci impose un traitement en urgence. Lobjectif est ici de traiter la complication aigu, en levant locclusion. Le traitement des viscres hernis est fonction des lsions rencontres en cours dintervention, imposant ou non une rsection intestinale. La rparation paritale devient ici secondaire. Il faut refermer lorice ombilical par simple raphie (au l rsorbable ou non rsorbable). Dans tous les cas, il ne faut pas entreprendre de vastes dcollements ni mettre en place de prothse non rsorbable compte tenu du risque infectieux important. On peut dans certains cas, pour viter le risque de lchage prcoce de la suture aponvrotique et dviscration, proposer la mise en place dune prothse rsorbable intrapritonale. Ultrieurement, en cas de rcidive de la hernie ombilicale, il sera toujours possible de rintervenir froid pour raliser un traitement idal avec prothse.
HERNIE OMBILICALE ET PLASTIE ABDOMINALE
Il est frquent de retrouver lexamen clinique des femmes porteuses dun vaste tablier abdominal et souhaitant se faire oprer dune plastie abdominale une hernie ombilicale jusque-l asymptomatique. En cas de hernie de petit ou moyen volume pouvant tre traite par raphie simple, il parat possible de concilier les deux interventions dans le mme temps opratoire. linverse, en cas de trs volumineuse hernie, il nous semble dangereux dassocier les deux gestes, compte tenu de limportance des dcollements. Nous prconisons un premier temps parital avec mise en place dune prothse rtromusculaire. Le trac de lincision cutane doit tenir compte de la future plastie abdominale. Quelques mois plus tard, il est alors possible de raliser la plastie abdominale chez une patiente avec une paroi abdominale solide et sans risque infectieux pour la prothse dj incorpore.
HERNIE OMBILICALE ET CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE
Autres sites dimplantation de prothse

Ils ont t dcrits dans la cure des ventrations et des volumineuses hernies ombilicales.
Le dveloppement de la chirurgie laparoscopique peut entraner lapparition de petites ventrations ombilicales. En effet, la mise en place dun trocart de 10 mm au niveau ombilical cre les conditions idales pour le dveloppement dune ventration postopratoire qui a les mmes caractristiques quune petite hernie ombilicale. Au dbut de la chirurgie laparoscopique, lorice du trocart ombilical
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* A
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* B
* C
Mise en place dune prothse rtromusculaire prfasciale. A. Le site de la prothse est cr en ouvrant le feuillet postrieur de la gaine des grands droits. B. Le plan entre grand droit et feuillet postrieur avasculaire est facile dcoller. C. Aprs fermeture du plan postrieur (aponvrose postrieure et pritoine), la prothse est xe par de trs nombreux points au plan postrieur, pour viter tout dplacement avant son incorporation. D. Laponvrose antrieure est ferme en avant de la prothse. En cas de tension excessive, on saidera dincisions de relaxation. La prothse de grande taille dborde largement la suture aponvrotique.
* D
ntait pas referm systmatiquement et de nombreuses ventrations sont apparues au dcours. Cest pourquoi, il convient de toujours refermer louverture aponvrotique cre par le trocart ombilical. Il est frquent de retrouver une petite hernie ombilicale chez les patientes devant bncier dune cholcystectomie laparoscopique. Il faut alors proter de lintervention pour refermer lanneau ombilical. Le pneumopritoine sera cr par open-laparoscopie au niveau ombilical. Labord de lombilic sera ralis comme pour la cure dune hernie ombilicale et, aprs dissection du pritoine et de lanneau ombilical, il est possible dinsuffler la vue pour la ralisation du pneumopritoine. Un soin tout particulier est pris pour la fermeture aponvrotique qui peut utiliser du l rsorption lente ou mieux du l non rsorbable.
Conclusion
Tous les chirurgiens viscraux sont amens dans leur pratique quotidienne traiter des patients porteurs de hernie ombilicale. Le traitement chirurgical est souvent simple, pour les hernies de petite taille traites par simple raphie. Lanalyse objective des rsultats montre quil nen est rien pour les volumineuses hernies o limportance de la perte de substance paritale impose lusage de prothse de renforcement, selon des modalits et avec des rsultats identiques ceux observs lors de la cure dventrations.
Remerciements. D Hervault, pour la recherche bibliographique.
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Hernie ombilicale de lenfant

L. Mfat, F. Becmeur
La hernie ombilicale de lenfant est une affection bnigne et frquente. Gnralement asymptomatique, lvolution seffectue vers une fermeture spontane de lanneau ombilical dans les trois premires annes de vie. Contrairement aux hernies inguinales, le risque dtranglement est minime. La principale indication chirurgicale reste la persistance dune hernie ombilicale au-del de lge de 4 ou 5 ans.
Mots cls : Hernie ombilicale ; Anneau ombilical
Plan
Introduction Technique chirurgicale Installation Incision cutane Dissection du sac herniaire Incision du sac herniaire Fermeture de lanneau ombilical Amarrage ombilical Fermeture cutane Indications 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
Introduction
La hernie ombilicale de lenfant est une affection bnigne et frquente [1, 2] . Gnralement asymptomatique, lvolution seffectue vers une fermeture spontane de lanneau ombilical dans les trois premires annes de vie. Contrairement aux hernies inguinales, le risque dtranglement est minime [3, 4]. La principale indication chirurgicale reste la persistance dune hernie ombilicale au-del de lge de 4 ans [1, 5].
Technique chirurgicale (Fig. 1-5)

Installation
Lenfant est install en dcubitus dorsal. Un lavage et une dsinfection soigneuse de lombilic, souvent mal lav, sont indispensables.
Figure 1.
Trac de lincision cutane.
Dissection du sac herniaire

La dissection sous-cutane seffectue aux ciseaux, en faisant le tour du sac herniaire, lisolant ainsi nettement du tissu cellulaire sous-cutan.
Incision cutane
Lincision est priombilicale, semi-circulaire, la partie infrieure ou gauche de lombilic. La peau peut tre mise sous tension pour faciliter lincision.
Incision du sac herniaire

Lincision du sac est ralise transversalement, en laissant une courte collerette la face profonde de lombilic. Aprs vrification de son contenu et refoulement ventuel dune frange piploque, lincision est complte circulairement.
40-140 Hernie ombilicale de lenfant
Figure 3. Figure 2. Dissection sous-cutane du sac herniaire.
Incision du sac herniaire.
Figure 5. Figure 4. Fermeture de lanneau ombilical par suture des berges aponvrotiques.
Amarrage sous-cutan de lombilic au plan aponvrotique.
Fermeture cutane
La ralisation dun surjet intradermique, gnralement au fil rsorbable, permet un affrontement cutan optimal et une cicatrice esthtique trs peu visible au niveau de lombilic. Un pansement modrment compressif est mis en place de faon limiter le risque dhmatome sous-cutan. Ce pansement est maintenu une huitaine de jours.
Fermeture de lanneau ombilical

Le pritoine, en gnral trs mince ce niveau, nest pas isol. Les berges aponvrotiques de lanneau sont repres par deux pinces places latralement, permettant de soulever la paroi et ainsi de suturer, sans lser les anses intestinales, les deux berges transversalement par des points spars de fil non rsorbable ou rsorption lente.
Indications
Lindication chirurgicale est pose en cas de persistance dune hernie ombilicale partir de 4 ou 5 ans ou en cas de hernies volumineuses et disgracieuses, peu rsolutives.
.
Amarrage ombilical
La face profonde de la peau de lombilic est fixe au plan aponvrotique par un ou deux points inversants de fil rsorption lente. La rsection de lexcs cutan au niveau de lombilic nest pas ncessaire, lvolution naturelle se faisant vers la rsorption spontane de cet excs cutan.
Rfrences
[1] Lassaletta L, Fonkalsrud W, Tovar JA, Dudjeon D,Asch MJ. The management of umbilical hernias in infancy and childhood. J Pediatr Surg 1975;10:405-9.
Hernie ombilicale de lenfant 40-140
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L. Mfat, Chef de clinique-assistante. F. Becmeur, Professeur des Universits, praticien hospitalier (Francois.Becmeur@chru-strasbourg.fr). Service de chirurgie pdiatrique, Centre hospitalier universitaire de Hautepierre, avenue Molire,67200 Strasbourg, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mfat L., Becmeur F. Hernie ombilicale de lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-140, 2007.

Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche
Techniques chirurgicales - Appareil digestif [40-150] (1994)
Jean-Henri Alexandre : Chirurgien des hpitaux de Paris, professeur des Universits Jean-Luc Bouillot : Chirurgien des hpitaux de Paris Hpital Broussais, service de chirurgie gnrale et digestive, 96, rue Didot, 75014 Paris France
Rsum La ligne blanche, faite de l'entrecroisement interne des fibres aponvrotiques constituant les gaines des muscles droits, s'tend de l'appendice xiphode au pubis. Le sige le plus habituel des hernies est pigastrique, entre l'appendice xiphode et l'ombilic. Les hernies ombilicales sont les plus frquentes ; elles sont tudies part. Les hernies sous-ombilicales sont plus exceptionnelles. 1994 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page NOTIONS ANATOMIQUES Le muscle droit ou rectus abdominalis est n des insertions sur les 5e cte, 6e cte, 7e cartilage dorsal : il est contenu, ainsi que le pyramidal, dans une gaine fibreuse inextensible forme par les aponvroses de terminaison des muscles larges de l'abdomen (fig. 1). Cette gaine est complte jusqu' 4 cm au-dessous de l'ombilic, faite des aponvroses des muscles larges passant en avant (oblique interne et oblique externe) et en arrire (aponvrose du transverse et oblique interne) et s'entrecroisant sur la ligne mdiane : c'est la ligne blanche (linea alba), vritable sternum fibreux [4] de 2 5 mm normalement, mais qui peut tre plus large en cas de diastasis (1 7 cm). La gaine est incomplte au-dessous de l'arcade de Douglas ou linea arcuata, qui marque le passage de l'aponvrose du transverse en avant des droits (fig. 2).
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INNERVATION ET VASCULARISATION PARI TALES L'innervation des muscles droits est assure par les branches antrieures des VIIe au XIIe nerfs intercostaux, et des nerfs iliohypogastriques et ilio-inguinaux (ex-petit et grand abdominognitaux) (fig. 3). La vascularisation est riche, mtamrique, faite des artres intercostales (quatre pdicules sus-ombilicaux) et lombaires, relies au systme vertical par les artres pigastriques infrieure et suprieure (branche terminale de la mammaire interne) [3].
Haut de page ESPACES D COLLABLES (FIG. 4 ET 5) Les rfections paritales utilisent les espaces se situant entre les diffrentes couches constitutives de la paroi :
un premier espace dcollable existe la face postrieure du rectus, en avant de la gaine postrieure (aponvrose du transverse) accole au pritoine parital antrieur. C'est le site privilgi des prothses prfaciales ; un second espace existe en avant des droits, interrompu par 3 ou 4 bandelettes intertendineuses, soudant plus fortement le muscle la gaine antrieure ; on utilise parfois un espace situ entre le pritoine parital et le grand piploon (omentum) tal : c'est l'espace appel omentoparital , utilis pour l'application de prothses intrapritonales, o l'piploon les spare du grle.
Haut de page RAPPEL CLINIQUE La plupart des hernies de la ligne blanche se prsentent sous forme d'une tumfaction mdiane, de 15 25 mm. Cette tumfaction a l'apparence d'un lipome, car rarement expansive la toux : le collet est souvent troit (5 8 mm) et le contenu fait de graisse, soit propritonale hors du sac, soit piploque dans un vrai sac. Le diagnostic peut en tre difficile chez l'obse. Lorsque le sac est plus important, avec un orifice plus large, 3 5 cm, l'expansibilit est plus marque, les douleurs plus nettes. Le sac contient alors souvent du grand piploon, plus rarement de l'intestin grle. La tumfaction peut apparatre paramdiane : il s'agit nanmoins de hernie de la ligne blanche. Pour les chirurgiens, il importe de savoir que 20 % des hernies pigastriques sont multiples : la recherche de 2 ou 3 sacs doit donc toujours tre effectue
lors de l'intervention ou par tomodensitomtrie en propratoire. L'intervention est habituellement requise du fait des douleurs, des troubles fonctionnels l'effort, pour un sac bien visible ou en cas d'tranglement du fait d'un orifice troit. Une attitude plus nuance peut tre rserve aux trs petites hernies non symptomatiques chez les sujets jeunes ou risques (ge, hypertension portale, obsit...) et chez lesquels une surveillance de 6 mois est possible. On n'oprera qu'en cas d'volution si l'orifice se distend et devient symptomatique. Il faut diffrencier hernie et diastasis des droits : dans ce cas les muscles peuvent tre spars de 5 6 cm. La bandelette fibreuse qui les spare se laisse distendre mais n'expose jamais l'tranglement et n'impose pas la chirurgie. Avant d'oprer une hernie, il faut tre sr que la symptomatologie est rapporter une lsion de la paroi : chographie vsiculaire, fibroscopie gastrique et scanner sont conseills. Il faut aviser le patient de l'importance de tout geste de rfection de paroi, car prsenter une intervention paritale comme l'application de deux points exposerait en sous-estimer les risques.
Haut de page TRAITEMENT CHIRURGICAL Il faut avoir en mmoire :

la texture transversale des fibres, exigeant des points adapts en X ou en U ; la frquence des rcidives en cas de traitement inadquat ou insuffisant - il s'agira alors d' ventrations , plus svres ; la gravit que revt toute intervention paritale, surtout chez l'obse. Anesthsie
L'anesthsie gnrale est employe le plus souvent. L'anesthsie pridurale peut aussi tre propose. Une bonne prparation cutane et respiratoire est de rigueur. Matriel de suture Le matriel (fil) non rsorbable doit tre prfr, tiss ou monobrin, sauf chez l'enfant [2]. Si une prothse est ncessaire ou dlibrment choisie, on prfrera les tulles de Dacron ou le Marlex (polypropylne) ou le PTFE (polyttrafluorothylne) plutt que les crinoplaques ou treillis mtalliques abandonner du fait de leur rigidit et des douleurs auxquelles ils exposent. Voie d'abord
L'incision cutane mdiane verticale est la plus usuelle. Sa longueur est fonction du collet du sac et du souci esthtique. Il est bon de reprer le site de la hernie, en propratoire, sujet debout.
En cas de petit collet (fig. 6 et 7) L'incision verticale cutane mesure 4 cm : on repre l'orifice aponvrotique et le peloton adipeux prpritonal ; on incise l'aponvrose sur 1 cm au-dessus et au-dessous. Le peloton est dissqu puis refoul en profondeur. La suture est faite verticalement par points en U de fil non rsorbable no 0, donc ne coupant pas l'aponvrose. La suture cutane est ralise par agrafes ou fils. Si l'orifice est plus large et en cas de ligne blanche large, l'incision de celle-ci peut tre trace transversalement, la suture aponvrotique est alors ralise en direct ou lambeau (fig. 7) fils non rsorbables, en surjet ou points spars.
Diamtre du collet suprieur 20 mm Deux solutions peuvent tre adoptes : suture simple (avec ou sans incisions de dcharge), suture utilisant un matriel prothtique. Suture sans prothse La technique est la mme que celle dcrite plus haut, avec incision verticale sur la ligne blanche, refoulement du sac. S'il y a un sac avec rtrcissement sur un contenu viscral (piploon, grle), il faut ouvrir le pritoine, rduire le contenu herniaire, rsquer le sac, fermer le pritoine [7]. On avive les parois aponvrotiques de la hernie, en dcollant le plan de la gaine du muscle droit par rapport au tissu cellulaire sous-cutan. Puis on procde la suture par surjet ou points spars. L'utilisation de matriel de suture non rsorbable (0 ou 2/0) est indispensable. Des tudes randomises ont montr que le surjet tait moins gnrateur de rcidive que les points spars [9] et que les fils monobrins (de bonne dcimale, type 1) ne donnaient plus lieu lchage et taient l'origine de moins de suppuration. Lorsque l'aponvrose tend, lorsque la hernie est large et ancienne, on a intrt raliser des incisions de dcharge. Plutt qu'une incision longitudinale unique et longue, nous prfrons des incisions de dcharge discontinues sur 2 ou 3 lignes, distance de la ligne mdiane ( la faon de Premont) [8]. Nous ne recommandons pas le procd dit de Leriche qui ralisait un abord paramdian de faon suturer par la face profonde de la gaine du droit la faille herniaire et suturer sparment en deux plans dcals l'incision de la gaine antrieure [6]. Les points dits totaux, par fils habituels ou de type Ventrofil , utilisables dans les viscrations, ne sont pas recommandables non plus. Procd avec renforcement prothtique Nous sommes partisans de la mise en place d'une prothse rtromusculaire non
rsorbable, comme pour une ventration mm (fig. 8).
[1]
, ds que la hernie dpasse 25 30
L'incision cutane peut rester limite 6 cm ; elle permet, par jeu d'carteur, d'inciser verticalement la ligne blanche, de librer la graisse sous-pritonale. On dcouvre le sac. Celui-ci est alors systmatique ouvert, vid de son contenu, rsqu et ferm au fil rsorbable, puis refoul. On procde ensuite l'insertion du bord interne de la gaine des droits, en dcollant le muscle 3 cm plus haut que le sac, 3 cm plus bas, droite puis gauche. On vrifie qu'il n'existe pas d'autre hernie (surtout ombilicale : en ce cas il faudrait descendre 5 cm plus bas que l'anneau ombilical et traiter l'ensemble par rfection avec prothse). Aprs avoir bien dgag le fascia postrieur, on le suture par surjet (fil rsorbable monobrin no 0). S'il est fragile, un surjet en U est conseill (fil rsorption lente : Maxon2/0, PDS 2/0). La prothse sera mise en place sur ce plan, en arrire des muscles droits. Elle est la plus haute possible (au moins 6 cm en dessus et sous le prcdent defect). Elle va transversalement jusqu'au bord externe du rectus. Les dimensions habituelles sont de 12 cm de large sur 13 cm de haut. On fixe la prothse au fascia profond par de nombreux points de fil rsorbable 3/0 de faon ce que ce matriel soit immobilis, polyglactine (Vicryl) ou acide polyglycolique (Ercedex) ou l'utilisation de Marlex, plus rigide, ou de PTFE, est prfre par certains auteurs. Ce matriel est fix sa priphrie seulement. Le plan de la gaine antrieure des droits est referm par surjet au fil rsorbable monobrin no 1 (Maxon ou PDS). Des agrafes cutanes ferment la peau. Un drain aspiratif doit tre laiss en arrire des muscles droits, retir au 3e jour. Nous ne recommandons pas l'usage de prothse rsorbable, au succs plus alatoire (Vicryl, Dexon).
Cure par voie coelioscopique Cette approche rcente apporte une ressource en cours d'valuation. Elle peut tre indique en cas de petites hernies. Elle procde du mme principe que la cure des hernies inguinales par voie coelioscopique.
Haut de page R CIDIVES La mconnaissance des prcautions nonces ci-dessus expose un taux de rcidives. Celles-ci sont exceptionnelles lorsqu'on utilise les prothses. Cependant, utiliser une prothse n'est pas une fin en soi : il faut raliser une bonne rfection paritale d'abord, le support fix ne venant que renforcer un plan anatomique refait.
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Fig 1 :
Fig 1 : Vue antrieure de la paroi abdominale : droite le muscle oblique externe et son aponvrose qui s'entrecroise sur la ligne mdiane : c'est la ligne blanche. Le muscle rectus est sous-jacent, marqu de pointills. Fig 2 :
Fig 2 : Coupe des muscles de la paroi abdominale : dans le tiers cranial (A), les
aponvroses forment une gaine complte au rectus. Dans le tiers caudal (B), on distingue le fascia transversalis qui double le pritoine. Toutes les aponvroses passent en avant du rectus. Entre fascia transversalis et pritoine se situe le fascia ombilicus prvsical avec les reliquats des artres ombilicales. Fig 3 :
Fig 3 : Trajet des nerfs thoraciques innervant peau et muscles abdominaux, de T6 T12 et L1 (nerf iliohypogastrique et branche gnitale du nerf fmorognital accompagnant le cordon). a : oblique externe ; b : oblique interne ; c : transverse. En pointills : les lignes musculoaponvrotiques de chaque muscle large, dessinant la ligne de Spieghel. Fig 4 :
Fig 4 : Situation des hernies de la ligne blanche. A. Petit lipome prherniaire. B. Hernie vraie avec sac et contenu piploque. C. Place des prothses paritales utilisables en cas de hernie de la ligne blanche. Fig 5 :
Fig 5 : Site des espaces dcollables utilisables pour l'insertion de prothses (vue sagittale). 1 : praponvrotique ; 2 : prmusculaire (en avant du rectus) ; 3 : rtromusculaire (prfascial, le plus utilis) ; 4 : rtropritonal : c'est la fente omentoparitale (entre pritoine parital postrieur et grand piploon) ; 5 : pritoine ; 6 : omentum (grand piploon). Fig 6 :
Fig 6 : Abord par incision mdiane limite d'une hernie petit sac et petit collet (A, B). Aprs dissection et refoulement du sac, suture verticale points spars de fil non rsorbable no 0 (C).
Fig 7 :
Fig 7 : A. Hernie de la ligne blanche de taille moyenne : rsection-suture horizontale du sac. B, C. Suture aponvrotique transversale par paletot points en U (selon Devlin [5] ) (fil non rsorbable). Fig 8 :
Fig 8 : Rfection paritale pour hernie de la ligne blanche de plus de 30 mm d'orifice : mise en place d'une prothse de Dacron (selon Alexandre).
A. Dissection du sac et fermeture. B. Ouverture de la ligne blanche sur 10 cm. C. Ouverture de la gaine des droits sur leur bord interne. Dcollement de la face profonde des rectus. D. Fermeture du plan aponvrotique postrieur (surjet monobrin rsorbable). E. Apposition d'une large prothse de tulle de Dacron, fixe par de multiples points de Vicryl 3/0. F. Rapprochement des muscles droits en avant de la prothse (drain de Redon sous-musculaire). G. Surjet en U sur l'aponvrose antrieure des droits par fil rsorbable monobrin no 1.
Traitement chirurgical des hernies de Spieghel ou hernies ventrales latrales ou antrolatrales
Rsum Rares mais non exceptionnelles (800 cas publis), ces hernies ont t dcrites pour la premire fois en 1764 par Klinkosh, qui leur donna le nom de l'anatomiste flamand du XVIe sicle, Adrian Van der Spieghel exerant Padoue qui avait dcrit la ligne semi-lunaire. Cooper en collecte 23 cas en 1827 attribuant la traverse musculonerveuse de la paroi un rle dans la survenue des hernies [10]. 1994 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page RAPPEL ANATOMIQUE Les hernies de Spieghel apparaissent sur la ligne ou fascia semi-lunaire qui reprsente, au bord externe du muscle droit ou rectus, la jonction des aponvroses et muscles larges. Cette ligne va du bord antrieur du 9e cartilage costal au pubis (fig. 1 et 2). Les hernies de Spieghel sont le plus souvent rencontres au-dessous du niveau ombilical par dhiscence de l'aponvrose du transverse (fibres aponvrotiques transversales) et du muscle oblique interne qui paraissent plus faibles au voisinages (au-dessus ou au-dessous) de la ligne arque. Longtemps interstitielles et de petite taille, refoulant l'aponvrose du muscle oblique externe, elles peuvent grossir, traverser l'aponvrose et se faire jour entre la ligne du bord externe du rectus et la ligne axillaire (fig. 2 et 3). La hernie de Spieghel comporte toujours un sac pritonal coiff d'un peloton
de graisse propritonale. Ce sac (interstitiel ou superficiel) peut contenir piploon, clon, estomac. Le risque d'tranglement est important car le collet est fait d'un orifice rduit, fibreux [4] avec un sac contenant parfois un organe lourd (vsicule biliaire, appendice, testicule, ovaire, utrus). Le vieillissement des structures fibreuses, l'obsit, l'augmentation de la pression intra-abdominale, seraient de nature engendrer ce type de hernie, plus frquentes qu'on ne le croit mais non diagnostiques car peu symptomatiques. Les hernies de Spieghel reprsentent de 0,1 1 % des hernies. Sur 744 collectes par Spangen [11], l'ge moyen tait de 50 ans ; 24 fois la hernie tait bilatrale, 28 fois la hernie sigeait au-dessus de l'ombilic, 10 fois existait plus d'une hernie d'un ct. Une srie rcente de 31 cas a t publie par des chirurgiens gabonais qui signalent l'assez grande frquence de cette dfaillance paritale parmi un certain type de population [9].
Haut de page R SUM CLINIQUE Trois tableaux cliniques schmatisent les circonstances o l'on est appel oprer la hernie de Spieghel (fig. 4 et 5) :
la petite hernie interstitielle mesure alors 1 2 cm de diamtre, recouverte de l'aponvrose de l'oblique externe. Elle se manifeste par une douleur prcise en regard de la ligne de Spieghel. La palpation la sent peine. Le diagnostic est difficile. Les ultrasons et la tomodensitomtrie [8] peuvent la confirmer ; la plus grosse hernie, de 3 20 cm de diamtre, refoule ou traverse le plan aponvrotique superficiel et saille sous la peau, confondue avec une tumeur paritale : mais rductibilit, expansivit la toux, localisation en dehors des muscles rectus doivent voquer le diagnostic (fig. 3 C) [3] ; une tumeur inflammatoire, avec occlusion ou pritonite, rvle un tranglement herniaire ou un phlegmon, susceptibles d'entraner toutes les consquences graves connues en cas d'tranglement .
Ces notions dictent le traitement chirurgical de cette affection le plus souvent acquise.
Haut de page TRAITEMENT CHIRURGICAL (FIG. 6) Le patient est opr sous anesthsie gnrale. Il est plac en dcubitus dorsal.
Voie d'abord
L'incision est transversale ou oblique , sur la saillie herniaire, de prfrence une incision verticale de Jalaguier. Exceptionnellement, en cas d'norme sac, une rsection elliptique de la peau peut tre prconise. La saillie est repre sur sujet debout et marque avant d'intervenir. On commence par inciser l'aponvrose du muscle oblique externe : sous elle apparat le sac qui passe en dehors du bord externe du muscle rectus. Sa dimension est variable : saisi, on le dissque jusqu' son collet : ouverture, rintgration du contenu viscral sont les temps raliser alors, comme pour toute hernie. On libre alors les bords du transverse et de l'oblique interne. On recherche un ventuel sac associ. En cas de viscre trangl, l'ouverture du sac est le prlude son traitement spcifique : il faut en apprcier la vitalit. En cas de difficult (et en cas d'tranglement viscral), une incision mdiane complmentaire peut s'imposer pour traiter les lsions (rsection, etc.). Rparation paritale
La majorit des auteurs se contente de restaurer l'anatomie par suture simple de chaque plan . La suture est faite par surjet de fil non rsorbable no 1 du plan transverse et de l'oblique interne. Un deuxime plan rapproche par un surjet les berges de l'aponvrose du muscle oblique externe. Certains auteurs ont propos de renforcer la paroi par suture en paletot, en ralisant un volet partir d'une languette de la gaine du rectus (fig. 7) ou fascia lata, ou par plaque rsorbable de Vicryl . L'usage d'une prothse propritonale en tulle de Dacron place par la voie d'abord usuelle, telle que nous l'avons utilise pour une hernie de Spieghel associe une hernie inguinale, nous semble trs sre en cas de paroi faible, de hernie ancienne, en dehors de toute rsection. Elle a t prne par d'autres auteurs [12]. Cette prothse est de taille adapte au collet du sac (plus de 12 12 cm). Elle est place soit entre pritoine et muscles larges, soit entre deux plans musculaires : elle doit tre fixe par de nombreux points au plan profond (points de fil rsorbable). La suture cutane sur drainage aspiratif termine l'intervention. Variantes
Devant une suspicion de trs petite hernie non palpable, une incision latrale verticale sur la tumfaction permet une exploration propritonale : elle a t suggre par Spangen [11]. La voie mdiane doit tre utilise en cas de diagnostic incertain ou de complications [5]. Elle permet la recherche par l'intrieur d'un orifice profond, permet une bonne exploration des viscres et explore le ct oppos. Par cette voie, une rsection du grle ou du clon peut tre ralise, suivie ou non de rtablissement de continuit, avec ou sans colostomie. Un phlegmon pyostercoral peut tre aussi trait par anastomose interne et vacuation du pus par voie directe, pargnant la diffusion de l'abcs au pritoine. La fermeture du sac rsqu est alors ralise aprs suture des plans
aponvrotiques et musculaires par voie interne en deux plans. La fermeture de la mdiane est ralise par surjet de fil monobrin rsorbable.
Haut de page R SULTATS Aprs rparation des hernies de Spieghel, les rcidives sont rares . Dans une revue de la littrature portant sur 744 cas, Spangen n'a relev que 6 rcidives [11]. Sur 16 cas, Guivarc'h n'en a pas observ [1]. Toutefois, la majorit des patients n'est pas revue distance. Il nous semble cependant que les grosses hernies reprsentent des indications placer un matriel de paritosynthse, soit en prpritonal, soit entre le plan transverse et celui de l'oblique (prothse de Dacron). Rfrences [1] GUIVARC'H M Traitement chirurgical des hernies antrolatrales dites de Spieghel. Presse Med 1989 ; 18 : 177-179 [2] GUIVARC'H M, MARTINON F, MOUCHET A La hernie dite de Spieghel. A propos de 6 observations. J Chir 1974 ; 108 : 87-100 [3] HOLDER LE, SCHNEIDER HJ Spieghelian hernias. Anatomy and roentgenographic manifestations. Radiology 1974 ; 112 : 309-313 [4] LABORDE Y, BESSET-LEHMANN J, VERA F Pyocholcyste trangl dans une hernie de Spieghel. J Chir 1989 ; 126 : 700-701 [5] LAMPHIER TA Spieghelian hernia. Int Surg 1982 ; 67 : 395-397 [6] Le JOLIFF L, LETOQUART JP, FOUCAUD X, LANGELLA B, MAMBRINI A Les hernies ventrales latrales ou de la ligne de Spieghel. A propos de 8 nouvelles observations. J Chir 1985 ; 122 : 409-413 [7] LOIZON P, NAHON PH, FOUNTI H, DELECOURT P Hernie de Spieghel et msentre commun. A propos d'une observation. J Chir 1992 ; 129 : 285-286 [8] NELSON RL, RENIGERS SA, NYHUS LM, SIGEL B, SPIGOS DG Ultrasonography of the abdominal wall in the diagnosis of spieghelian hernia. Am Surg 1980 ; 46 : 373-376 [9] N'DONG ONDO, LOROFI R, COMES G, BELLAMY J, DIANE C Les hernies de Spieghel. A propos d'une srie de 31 cas. J Chir 1992 ; 129 : 210-212 [10] READ RC. Spieghelian hernia. In : Nyhus L, Condom RE eds. Hernia. JB Lippincott. Philadelphia 1978 ; pp 375-386 [11] SPANGEN L Spieghelian hernia. Surg Clin North Am 1984 ; 64 : 351-366
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Fig 1 :
Fig 1 : La ligne de Spieghel : zone de faiblesse situe dans le sillon antrolatral , aux intersections muscles-aponvroses des muscles oblique externe (1), oblique interne (3) et transverse (2), en dehors des muscles grands rectus. Fig 2 :
Fig 2 : Orifices profonds des hernies de Spieghel sous-ombilicales (vue par l'intrieur). 1. Muscle transverse ; 2. Ligament de Hesselbach ; 3. Ligne de Spieghel ; 4. Muscle rectus ; 5. Artre iliaque externe et pigastrique infrieure. Fig 3 :
Fig 3 : Traverse d'un sac sur la ligne semi-lunaire de Spieghel. A, B. Hernie interstitielle. C. Hernie extriorise. Fig 4 :
Fig 4 : Aspect clinique et localisation des hernies de Spieghel. Fig 5 :
Fig 5 : Trajets anatomiques des hernies de Spieghel. Fig 6 :
Fig 6 : Principe du traitement des hernies de Spieghel par voie latrale droite. A. Incision cutane sur la voussure. B. Incision du plan de l'aponvrose de l'oblique externe. C. Dissection du sac (l'carteur rcline le muscle rectus). D. Fermeture du sac. E. Suture des muscles transverse et oblique interne (avec interposition de prothse). F, G. Suture du plan de l'oblique externe. Fig 7 :
Fig 7 : A. Traitement de hernie de Spieghel par suture des muscles larges. B. Plastie partir de la gaine du grand droit.
Traitement chirurgical des hernies ischiatiques
Jean-Henri Alexandre : Chirurgien des hpitaux de Paris, professeur des Universits Jean-Luc Bouillot : Chirurgien des hpitaux de Paris Nidal Dehni : Chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris Hpital Broussais, service de chirurgie gnrale et digestive, 96, rue Didot, 75014 Paris France
Rsum Les hernies ischiatiques se caractrisent par le passage d'un sac dans la grande chancrure sciatique, sac se dirigeant plus ou moins loin dans la fesse ou la fosse ischiorectale. Ce sont les hernies les plus rares : 100 cas environ publis sous des dnominations parfois diffrentes : hernies fessires ou hernies sciatiques. 1994 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page RAPPEL ANATOMIQUE L'chancrure sciatique situe entre le bord postro-interne de l'os iliaque et le grand ligament sacrosciatique est spare en deux par le petit ligament sacrosciatique : la partie suprieure est elle-mme divise en deux compartiments par le passage du muscle pyramidal qui va dans la fesse s'insrer sur le trochanter. Ainsi sont dlimits deux canaux (Rouvire) suset sous-pyramidaux qu'empruntent les ventuelles hernies. L'orifice suspyramidal, emprunt par le pdicule fessier, est le plus frquemment emprunt par la hernie qui le refoule en dedans ; plus rare est le chemin sous-pyramidal (fig. 1 et 2). Les collets des hernies sont ainsi proches des racines du plexus sacr (ou sacral) avec un risque de compression surtout de L1 et L2, et des gros vaisseaux fessiers pouvant rendre l'abord chirurgical hmorragique.
Plus bas, le muscle obturateur interne passe dans la petite chancrure sciatique et se dirige lui aussi vers la fesse et le trochanter. Les hernies de la petite chancrure sciatique passent dans un orifice se situant entre les deux ligaments sacrosciatiques, elles sont vraiment exceptionnelles.
Haut de page RAPPEL CLINIQUE Ces hernies sont rarement publies en srie ; chaque auteur publie 1 40 cas ; aucun cas n'est publi parmi 30 000 herniorraphies rpertories en 1978 la Mayo Clinic. On relve la prdominance fminine et une survenue possible de 20 60 ans. Deux tableaux cliniques peuvent tre dcrits.
Un syndrome occlusif, que rien ne peut distinguer d'une autre occlusion du grle et qui impose une laparotomie. Il a pu tre dcrit des signes d'orientation tels que sciatalgies, troubles urinaires. Plus spcifique encore est une tumfaction de la fesse, tendue, irrductible parfois explore en propratoire par chographie. Une tumfaction fessire connue, augmentant de taille en position debout, l'effort, la toux, avec bruits hydroariques l'auscultation (fig. 2 et 3), peut s'accompagner de douleurs de type sciatique ou de syndrome occlusif.
Un transit du grle peut permettre de voir le trajet anormal d'une anse intestinale non engoue.
Haut de page TRAITEMENT CHIRURGICAL Les circonstances imposent les voies d'abord. Voie mdiane Dans le contexte d'une occlusion, la voie mdiane abdominale s'impose. Le droulement du grle permet de dcouvrir derrire le ligament large l'engagement de l'intestin dans un sac : la rduction du contenu est gnralement facile par traction douce car l'orifice est assez large. En cas de hernie trangle, la rduction peut s'avrer difficile et la traction douce inefficace. Un agrandissement de l'orifice peut tre obtenu en incisant (avec prcaution) sur le muscle pyramidal.
Dans le sac on peut tre amen trouver : clon, ovaire, piploon, uretre, diverticule de Meckel. La rparation de l'orifice par cette voie pelvienne se fait par retournement du sac, plicature sur lui-mme et comblement de l'orifice par un peloton adipeux [6]. On a pu aussi proposer pour fermer cet orifice un lambeau d'aponvrose du muscle pyramidal, en prenant garde de ne pas lser les branches constitutives du plexus : mais cette aponvrose est bien fine, l'intervention difficile, alatoire ; on est ainsi tent de faire usage d'un matriel synthtique, soit de type bouchon ( Plug Marlex ) la faon de Lichtenstein pour les orifices inguinaux, soit par application d'une prothse (tulle de Dacron) comme nous l'avons propos en d'autres situations (fig. 3 et 4). Voie postrieure Cette voie transfessire est utilise dans un contexte diffrent, froid, parfois associe la prcdente (fig. 5, 6 et 7). L'incision dbute 2 cm en dessous de l'pine iliaque postrosuprieure, va jusqu'au grand trochanter obliquement, et se poursuit par un segment vertical dans la partie suprieure du milieu de la cuisse. Le muscle grand fessier est dsinsr de ses insertions fmorales, relev en dedans ; ceci expose les espaces suset sous-pyramidaux, donc le sac. Abord par cette voie, en dehors de tout engouement ou d'occlusion, on peut dissquer le sac et refouler le tout dans le pelvis en retournant le sac. L'orifice est ferm par suture du muscle pyramidal au moyen fessier en mnageant le paquet vasculonerveux. On a pu aussi rapprocher le pyramidal au petit ligament sacrosciatique (en cas de hernie sciatique infrieure). En l'absence de ncessit, on ne saurait conseiller d'aborder le sac par cette voie postrieure car il s'agit d'une approche assez dlabrante.
Haut de page R SULTATS L'valuation des rsultats sur des cas isols est bien difficile. Watson a publi 35 cas [6] dont 10 ont t oprs seulement et 8 ont t des dcouvertes ncropsiques. Il semble que la voie abdominale soit prfrable, l'abord postrieur est indiqu en cas de rduction viscrale difficile. Rfrences [1] BLACK S. Sciatic hernia. In : Hernia (4th edit). JB Lippincott. Philadelphia, Toronto. 1995 ; pp 440-448 [2] BREHANT J, PINET F, LECA A, GARCHON G Hernie ischiatique. Chirurgie 1960 ; 86 : 937-940
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Fig 1 :
Fig 1 : Orifices suset sous-pyramidaux des hernies ischiatiques. Noter les rapports proches avec le plexus sacral. Fig 2 :
Fig 2 : Apparence clinique d'une hernie ischiatique s'extriorisant la fesse. Fig 3 :
Fig 3 :
Fermeture d'un orifice sus-pyramidal l'aide d'une aponvrose pyramidale. Fig 4 :
Fig 4 : Mise en place d'une prothse applique en dedans des vaisseaux hypogastriques et du plexus crural. La prothse est suture la priphrie des organes nobles, obturant les orifices herniaires. Fig 5 :
Fig 5 : Schma de hernies ischiatiques extriorises la fesse. Gros sac suspyramidal et deux petits sacs, l'un au-dessus du petit ligament sacrosciatique, l'autre entre les deux ligaments sacrosciatiques. Fig 6 :
Fig 6 : Abord chirurgical par voie postrieure. Incision. Fig 7 :
Fig 7 : Voie postrieure. Dsinsertion du grand fessier. Aprs rsection du sac, les muscles sont rapprochs.
Traitement chirurgical des hernies lombaires
Rsum Les hernies lombaires se font jour travers l'une ou les deux failles de la rgion sus-iliaque postrolatrale : le triangle superficiel lombaire dit de Petit et le quadrilatre dit de Grynfelt. Ces hernies costo-iliaques (Larrey) sont de taille variable, 2 20 cm de diamtre. Il s'agit d'une pathologie rare (environ 400 cas publis de hernies spontanes). On rencontre surtout ce niveau des ventrations aprs chirurgie rnale, intitules incisional lumbar hernia par les Anglo-Saxons. 1994 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page BASES ANATOMIQUES (FIG. 1) Petit, en 1738, a dcrit un des premiers cas de hernie lombaire trangle, apparue dans un triangle limit par la crte iliaque en bas, le muscle oblique externe (ex-grand oblique) en avant, le latissimo dorsi (ex-grand dorsal) en arrire : le triangle de Petit. Une dhiscence de la partie postrieure de l'oblique interne ou du fascia lombodorsal en est l'lment dterminant exposant la hernie. L'espace dcrit en 1866 par Grynfelt [5] est limit sous le latissimo dorsi par la 12e cte, le bord postrieur du muscle oblique interne en avant, le serratus postro-infrieur en arrire (ex-petit dentel postrieur et infrieur). En dedans, le bord latral de la masse des muscles spinaux reprsente une borne inextensible. La toile de fond qu'un sac peut ventuellement refouler est
reprsente par l'aponvrose du muscle transverse, zone affaiblie par le passage de trois pdicules musculonerveux. Des hernies peuvent donc apparatre soit directement par le triangle de Petit soit au niveau du quadrilatre de Grynfelt.
[3]
Si certaines hernies comportent un sac pritonal contenu divers (piploon, clon, grle), d'autres n'en ont pas (hernie extrapritonale de Thorek) [18] : le contenu herniaire est fait alors de graisse, du rein entour de sa graisse pararnale : parfois derrire cette graisse existe un repli pritonal (hernie parapritonale). On distingue :

les hernies congnitales, (nouveau-ns, enfants, parfois bilatrales, associes d'autres anomalies) ; les hernies acquises : adultes (sans traumatisme ni incision) ; les hernies post-traumatiques ; les hernies postopratoires [13] (aprs opration sur la crte iliaque, nphrectomies), qui sont des ventrations. Elles ne seront pas abordes ici ; deux hernies lombaires sur trois concernent le sexe masculin.
Haut de page RAPPEL CLINIQUE Le chirurgien aborde ces hernies en trois circonstances :
une tumeur du flanc assez postrolatrale, plus ou moins saillante et volumineuse, impulsive l'effort, la toux, rductible le plus souvent, parfois bilatrale (fig. 2) ; une tumeur douloureuse, non rductible : ce tableau voque la hernie trangle incarcre ( bien distinguer d'un hmatome, lipome ou autre abcs) (fig. 3) ; une douleur localise sus-iliaque : celle-ci peut mettre sur la piste d'une hernie lombaire.
L'indication opratoire est formelle du fait de la tumfaction ou de la gne fonctionnelle et enfin de l'tranglement toujours craindre. En propratoire, on peut s'aider d'une tude tomodensitomtrique (fig. 4) ou chographique, ventuellement d'un lavement colique .
Haut de page TRAITEMENT CHIRURGICAL De trs nombreuses techniques chirurgicales ont t dcrites car l'exprience
de chaque auteur est faible, avec des sries publies de 1 6 cas . Installation et incision Le patient doit tre install, en dcubitus latral (fig. 5) sur la table casse par un billot. L'incision cutane la plus frquemment utilise est oblique en bas et en avant de la 12e cte vers l'pine iliaque . Certains [8] utilisent une incision transversale mi-chemin entre crte iliaque et 12e cte [7]. D'autres enfin, prvoyant un lambeau d'aponvrose fessire, prfrent une incision verticale partir de l'extrmit de la 12e cte. Le sac herniaire est rapidement repr et isol des parois musculaires que l'on rcline. Il n'est pas toujours ncessaire de rsquer, il suffit de le repousser. Aprs refoulement du contenu herniaire, on dissque les berges musculaires qui ont t cartes, dlimitant la brche musculaire refermer. Lors de l'ouverture accidentelle du pritoine souffl par la hernie, il faut viter de lser d'ventuels vaisseaux coliques accols. Le contenu du sac vrifi, sa fermeture doit tre faite au fil rsorbable. Un lipome peut tre rsqu. Rfection paritale : l'objectif est de fermer les brches musculaires soit en rapprochant simplement des muscles carts, soit en adjoignant une aponvroplastie ou un matriel synthtique (Marlex, Mersylne, Gore-Tex) [16] : il faut viter le matriel mtallique qui, du fait de sa rigidit, occasionne des douleurs postopratoires souvent invalidantes (tel le tantale) [18]. Le choix de la technique dpend de la taille du defect musculaire, de la qualit du fascia transversalis et des muscles et de leur capacit tre rapprochs sans compromettre leur solidit.
La suture des bords musculaires sans tension peut suffire si les orifices sont petits, en cas de petite hernie : elle doit se faire en deux plans, au fil non rsorbable. L'utilisation d'un lambeau musculaire taill aux dpens du muscle oblique externe ou du latissimus dorsi (grand dorsal) a t prconise [9]. Le muscle grand dorsal et rapproch du grand oblique en s'aidant d'une incision du bord externe pour l'abaisser en drapeau vers la crte iliaque et le muscle oblique externe (fig. 1, cf. pointill). En cas d'orifice large, la technique de Dowd ferme le triangle de Petit l'aide d'un lambeau pdicul d'aponvrose fessire, charnire iliaque, rabattu vers le haut et sutur aux berges de l'orifice. Cette technique permet d'obturer un orifice avec un fragment quivalent de fascia lata. Celui-ci est dcoup en descendant au besoin assez bas sur la face externe de la cuisse (fig. 6). Le fascia lata a galement t propos en autotransplant libre [15] ou en laage sous forme de bandelettes. Koontz [7] utilise deux lambeaux quadrangulaires, l'un taill aux dpens de l'aponvrose lombaire (fig. 7 : petite flche), l'autre de l'aponvrose fessire (fig. 7 : longue flche). Le treillis de tantale a t propos par Thorak [18] et plus rcemment la pice de Marlex [6]. En fait, de prfrence tout procd plastique, nous prconisons l'utilisation d'une large prothse de tulle de Dacron ou de Gore-Tex facile insrer entre deux plans musculaires. Cette prothse doit tre coupe large
de faon recouvrir le plan profond en dpassant de 7 8 cm les limites du quadrilatre de Grynfelt : la prothse (de 15 15 cm) doit tre fixe en bas sur la crte iliaque et en profondeur par de nombreux points de fil rsorbable aux muscles sous-jacents. Lichtenstein en a publi un cas o la pice taille de faon particulire tait fixe par des languettes (fig. 8). Nous utilisons une prothse de Dacron, amarre par fils non rsorbables sur la crte iliaque et les dernires ctes (fig. 9 et 10) [1].
Haut de page R SULTATS Ils sont difficiles analyser, chaque technique ayant ses adeptes propos de 5 ou 6 cas seulement. Les rcidives existent. Les plasties musculaires en particulier y exposent, comme on a pu en voir dcrites aprs plastie usant l'aponvrose lombaire ou fessire ou le grand dorsal. Nous recommandons donc l'insertion d'une prothse, soit place contre le fascia transversalis et suture aux muscles limitrophes, soit si ce plan n'est pas utilisable, place entre les deux plans musculaires, amarre aux lments osseux (Alexandre). Rfrences [1] ALEXANDRE JH, BOUILLOT JL, DUPIN PH, MALADRY D Place de la prothse de Dacron dans les ventrations multi-orificielles et latrales. A propos de 140 cas. Grepa Lab Bruneau 1986 ; 8 : 45-48 [2] BAKER ME, WEINERTH JL, ANDRIANI RT, COHAN RH, DUNNICK NR Lumbar hernia : diagnosis by CT. Am J Roentgenol 1987 ; 148 : 565-567 [3] DOWD CN Congenital lumbar hernia at the triangle of Petit. Ann Surg 1907 ; 45 : 245-249 [4] FAKHRY SM, AZIZKHAN RG Observations and current operative management of congenital lumbar hernias during infancy. Surg Gynecol Obstet 1991 ; 172 : 475-479 [5] GRYNFELT J Quelques mots sur la hernie lombaire. Montpellier Med 1966 ; 16 : 323 [6] HAFNER CD, WYLIE JH, BRUSH BE Petit's lumbar hernia : repair with Marlex mesh. Arch Surg 1963 ; 86 : 108-116 [7] KOONTZ AR An operation for massive incisional lumbar hernia. Surg Gynecol Obstet 1955 ; 101 : 119-124 [8] LICHTENSTEIN IL Repair of large diffuse lumbar hernias by an extraperitoneal binder technique. Am J Surg 1986 ; 151 : 501504 [9] MOON HK, DOWDEN RV Lumbar hernia after latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 1985 ; 75 : 417-419 [10] ORCUTT TW Hernia of the superior lumbar triangle. Ann Surg 1971 ; 173 : 294 [11] PRESTI JC, NARAYAN P Lumbar herniation of the kidney. J
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Fig. 1 :
Fig. 1 : Vue postrieure de la rgion lombaire : triangle de Petit (c) entre oblique
externe (b) et latissimi dorsi (grand dorsal) (a) ( gauche). Quadrilatre de Grynfelt, profond (f), droite entre masse sacrolombaire (erector spinae) (g), oblique interne (e), serratus postero-inferius ou dentel (d). . Vue de profil (triangle de Petit). Fig 2 :
Fig 2 : Hernie lombaire. Vue antrieure. Fig 3 :
Fig 3 : Hernie lombaire. Vue latrale. Fig 4 :
Fig 4 :
Aspect scanographique des hernies lombaires. A. Aspect normal. B. Hernie lombaire pararnale. C. Hernie lombaire rnale. D. Hernie lombaire contenant du clon. Fig 5 :
Fig 5 : Position opratoire : incision lombaire sur patient cambr, en dcubitus latral. A. Vue antrolatrale. B. Vue postrieure. Fig 6 :
Fig 6 : Technique de Dowd fermant le triangle de Petit avec un lambeau pdicul d'aponvrose fessire (A, B). Fig 7 :
Fig 7 : Technique de Koontz : deux lambeaux sont rabattus pour fermer le triangle de Petit (petite flche : lambeau d'aponvrose lombaire ; longue flche : lambeau d'aponvrose fessire). Fig 8 :
Fig 8 : Technique de Lichtenstein : prothse de Mersylne languettes insres sous le fascia transversalis. Fig 9 :
Fig 9 : Technique d'Alexandre. A. Prothse inerte insre en superficie par rapport au fascia transversalis. Elle sera recouverte par grand dorsal et oblique externe. B, C. Lsion d'ventration lombaire et rfection selon le mme procd. Fig 10 :
Fig 10 : Vue endopelvienne de la prothse insre en avant du fascia, fixe la 12e cte et la crte iliaque, en avant du muscle transverse (technique personnelle).
Traitement chirurgical des hernies obturatrices
Jean-Henri Alexandre : Chirurgien des hpitaux de Paris, professeur des Universits Jean-Luc Bouillot : Chirurgien des hpitaux de Paris Nidal Dehni : Chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris Hpital Broussais, service de chirurgie gnrale et digestive, 96, rue Didot, 750 14 Paris France
Rsum Les hernies obturatrices se dfinissent par le trajet du sac qui emprunte le canal obturateur et se caractrisent par une relative raret et par leur gravit, lie la frquence de l'tranglement inaugural. Elles prdominent droite et chez la femme (6 pour 1) avec un ge moyen lev de 70 80 ans ; elles semblent favorises par l'amaigrissement, les grossesses, les pneumopathies. 1994 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page RAPPEL ANATOMIQUE (FIG. 1) Le trajet herniaire dbute la partie antrosuprieure du trou obturateur : y fait suite un canal, de 8 10 mm de diamtre et 3 cm de long. Il a comme plafond la face infrieure de la branche horizontale du pubis, comme plancher la membrane obturatrice, renforce par un ligament interne. Cet orifice est inextensible, aigu (d'o l'tranglement potentiel). L'orifice externe s'ouvre sous l'insertion du muscle pectin, la base de la cuisse (flanc interne du triangle de Scarpa). Le canal est parcouru par les artre, veine et le nerf obturateurs. Ce dernier (L2 L4) donne deux branches externes, ayant une incidence clinique : une branche postrieure allant la capsule de l'articulation coxofmorale, l'autre antrieure musculaire innerve les muscles obturateur externe, pectin et adducteurs. Sac
Le sac est souvent prcd par un peloton adipeux. Il peut comprimer le nerf obturateur et se frayer un passage entre les deux faisceaux du muscle obturateur externe. Il contient souvent du grle, mais on y a dcrit galement le caecum, l'appendice, la trompe, la vsicule biliaire, un diverticule de Meckel, l'piploon ou la vessie). Frquence Depuis sa premire description en 1724 par le Franais Arnaud de Ronsil, peu de cas ont t dcrits car l'incidence de ces hernies est faible : 11 hernies obturatrices furent par exemple releves les 15 dernires annes face 15 098 autres hernies la Mayo Clinic [2] : un chirurgien senior opre en moyenne une ou deux hernies obturatrices dans sa vie professionnelle et 9 fois sur 10, il s'agit d'une dcouverte opratoire au cours d'une laparotomie exploratrice en urgence. La bilatralit n'est pas exceptionnelle (6 %). Depuis la pratique de la coeliochirurgie dans le traitement des hernies inguinales, on a dcouvert d'assez frquentes hernies obturatrices, asymptomatiques.
Haut de page RAPPEL CLINIQUE Trois tableaux doivent tre retenus. Occlusion aigu du grle, avec symptomatologie un peu intermittente Le signe de Howship-Romberg (douleur dans le territoire du nerf obturateur allant de la racine de la cuisse au genou) est rarement retrouv. Une masse la partie interne de la cuisse est exceptionnellement dcouverte : ce tableau d'occlusion du grle avec voussure de la racine de la cuisse requiert la laparotomie (fig. 1 A, B). Douleurs de la racine de la cuisse Elles voquent une nvralgie obturatrice, survenant mme chez de jeunes enfants [8] ; il s'agit souvent de sujets de sexe fminin chez qui l'on dcle une douleur au toucher vaginal. Le diagnostic est confirm ventuellement par un signe de Howship-Romberg positif, et la classique pritonographie. La tomodensitomtrie n'a pas fait la preuve de son aide en ce domaine. Le diagnostic coelioscopique semble devoir s'imposer de nos jours. Masse palpable la partie haute de la cuisse Une masse palpable la partie haute et interne de la cuisse avec douleurs abdominales intermittentes doit faire voquer le diagnostic clinique, surtout si elle est expansive la toux ou si elle s'accompagne d'un syndrome subocclusif
[7]
(fig. 1 et 2).
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En cas d'occlusion L'intervention s'impose. En l'absence de diagnostic, la laparotomie doit tre choisie.
Laparotomie mdiane Cette voie offre un choix : il faut prfrer la voie mdiane sous-ombilicale (la plus souvent utilise) la voie paramdiane [6] que l'on ne doit raliser que devant une trs forte suspicion de hernie obturatrice. La dcouverte et le droulement du grle dilat conduisent la zone de striction : le sac pntre par l'orifice interne du canal obturateur et s'y engage, ainsi est dcouvert le sige de la strangulation. Dans certains cas, la rduction de la hernie et de son contenu est possible par simple traction : l'tat du viscre herni en conditionne le traitement adapt (rsection ou non). Dans d'autres cas, la traction ne permet pas la rduction. Les manoeuvres d'cartement priorificiel, qui doivent mnager les vaisseaux et le nerf obturateur, peuvent s'avrer infructueuses. Il faut inciser la couverture musculaire du trou obturateur dans le sens infropostrieur. En cas d'chec, une voie crurale s'impose .
Voie crurale (ou obturatrice) L'incision est verticale dans la partie interne du triangle de Scarpa, mesure 12 cm, mdiale par rapport la veine fmorale (entre artre fmorale et pine du pubis). Le muscle long adducteur est cart en dedans et le pectin en dehors. Le sac est alors visualis et ouvert. En cas de ncrose ou gangrne, la rsection intestinale peut tre ralise par cette voie et s'effectue d'emble. Le sac est rsqu de toute sa longueur extrapelvienne, ferm puis refoul en profondeur (fig. 3 A, B).
Traitement de l'orifice S'il est petit, l'orifice peut simplement tre rtrci par un ou deux points. Le pritoine est referm par dessus. S'il s'agit d'un large defect, celui-ci doit bnficier en cas d'abord pelvien d'une plastie par un segment d'aponvrose ou une prothse endopelvienne (Dacron, polyttrafluorothylne, Vicryl en cas de rsection septique, ou encore un
bouchon de Marlex). En cas de lsion septique, le comblement de l'orifice obturateur a aussi pu tre ralis par l'piploon, l'ovaire, l'utrus, un lambeau aponvrotique ou musculaire, voire le ligament rond. Des interventions rsquant la branche iliopubienne ont t dcrites en cas de hernie rcidivante : elles n'ont jamais t reproduites [4]. A froid L'incision iliaque est choisie de prfrence la mdiane : longue de 10 cm elle se fait parallle l'arcade crurale 2 cm au-dessus, telle qu'on la ralise pour la hernie inguinale, mais la voie reste sous-pritonale. On accde l'espace de Bogros en dsinsrant au besoin le transverse et le muscle oblique interne de l'arcade (fig. 4). La traverse de l'aponvrose du grand oblique peut tre l'occasion de raliser un lambeau susceptible d'tre rabattu sur l'ventuel orifice obturateur (fig. 4 A, B). L'ouverture du pritoine est ralise aprs avoir repr l'engagement du sac herniaire dans l'orifice obturateur, et vrifi qu'il s'agit bien d'une hernie obturatrice. On ralise la rduction du contenu et la fermeture du sac : soit par abord unique, soit par abord obturateur conjugu [3]. La cure du contenu intestinal est faite en fonction des lsions : le pritoine est referm.
Fermeture de l'orifice En l'absence de lsion septique L'utilisation d'une prothse propritonale place par voie inguinale ou iliaque descendant jusqu'au-dessus des releveurs ralise la rfection la plus simple et la plus efficace. La prothse que nous conseillons est celle de Dacron (Mersuture), treillis rapidement rhabit, fixe sur le fascia endopelvien. Le Marlex est prfr par certains auteurs. La taille de la prothse est de 15 cm 15 cm. Elle est place en dehors du pritoine (referm). Elle s'applique sous la pression des viscres (fig. 5, 6 et 7). En cas de lsion septique La suture simple l'aide d'un fragment de fascia obturateur a t prconise par Bj rk [2]. L'utilisation d'un lambeau d'aponvrose du muscle oblique externe, rabattu et fix en regard de l'orifice obturateur est le procd classique (Lortat-Jacob et Roy) (fig. 3). L'utilisation d'un lambeau pdicule suprieur du muscle moyen adducteur peut tre utile, mais ncessite une incision obturatrice verticale jumele l'incision inguinale. Le lambeau a environ 10 cm de long et est taill aux
dpens du bord interne du muscle
[3]
Le muscle est sutur au ligament de Cooper (fig. 7). La fermeture de la laparotomie iliaque est alors ralise : elle est faite en s'inspirant des rfections antrieures selon de Bassini, Shoudice ou MacVay.
Haut de page R SULTATS Ils sont dpendants du terrain et des circonstances opratoires (syndrome occlusif ou hernie non complique) : de ce fait ils sont trs variables mais comportent une forte morbidit, une mortalit non ngligeable, lies aux occlusions tardivement reconnues. Une mortalit de 13,27 % (sur 98 cas) a t rapporte par Gray en 1974 qui contraste avec un taux de 48 % relev en 1948 [7]. Arbman [1] rapporte assez rcemment encore une mortalit se situant entre 13 et 40 %. Bj rk et coll. ont eu deux dcs sur neuf patients [2]. Il n'a t rapport qu'une rcidive (absence de fermeture de l'orifice) mais ce chiffre n'a aucune valeur statistique.
Haut de page CONCLUSION Il s'agit d'une affection peu frquente, au diagnostic difficile, rarement fait en propratoire, ce qui expose au retard thrapeutique et des rsultats immdiats mdiocres. Les rsultats distance sont rarement rapports. La frquence de l'abord coelioscopique en cas de douleurs pelviennes ou de syndrome occlusif a permis la dcouverte de nombreuses hernies obturatrices : leur traitement par cette voie, indiscutablement efficace, est en cours d'valuation. Rfrences [1] ARBMAN G Strangulated obturator hernia. Acta Chir Scand 1984 ; 150 : 337-339 [2] BJORK KJ, MUCHA P, CAHILL DR Obturator hernia. Surg Gynecol Obstet 1988 ; 167 : 217-222 [3] CABY G, PAYA P Traitement de la hernie obturatrice avec fermeture totale du trajet herniaire ( propos de 2 observations). J Chir 1943 ; 59 : 241-244 [4] CARAVEN J La hernie obturatrice trangle depuis douze quinze jours aborde par rsection iliopubienne et gurie. Chirurgie 1941 ; 67 : 914-916
[5] DEFORE WW, MARTIN RS Incarcerated obturator hernia. J Miss State Med Assoc 1983 ; 24 : 1-3 [6] DEVLIN HB. Management of obturator hernia. In : Management of abdominal hernias. Butterworths. London. 1988 ; pp 149-153 [7] SKANDALAKIS LJ, PANAGIOTIS N, GRAY SW, SKANDALAKIS JE. Obturator hernia. In : Nyhus LM, Condon RE eds. Hernia (4nd ed). JB Lippincott Company. Philadelphia. 1995 ; pp 425-439 [8] SOMELL A, LJUNGDAHL I, SPANGEN L Thigh nevralgia as a symptom of obturator hernia. Acta Chir Scand 1976 ; 142 : 457459 1994 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Fig 1 :
Fig 1 : A. Hernie obturatrice, configuration habituelle du sac. B. Vue endopelvienne d'une hernie obturatrice trangle. Fig 2 :
Fig 2 : Aspect clinique (A) et anatomique (B). Fig 3 :
Fig 3 : Abord crural d'une hernie obturatrice. A. Incision verticale.
B. Dissection du sac. Fig 4 :
Fig 4 : Abord d'une hernie obturatrice par voie iliaque. A. Dcoupe d'un fragment d'aponvrose de l'oblique externe. B. Dcouverte du sac qui s'engage dans le canal obturateur. C. Rduction du sac. D. Fixation du lambeau aponvrotique pour oblitrer le trou obturateur. Fig 5 :
Fig 5 : A. Ouverture du pritoine par voie inguinale et reprage des viscres allant l'orifice obturateur. B. Fermeture du pritoine aprs traitement du contenu viscral. Fig 6 :
Fig 6 : Oblitration d'un orifice obturateur : mise en place d'une prothse de Dacron par voie inguinale, propritonale : intervention de choix. Fig 7 :
Fig 7 : Voie d'abord inguinocrurale (A), selon Caby et Paya [3] : aprs fermeture du sac et traitement du contenu, un lambeau du muscle moyen adducteur est ralis (B) et transpos dans l'orifice obturateur : il est fix au ligament de
Cooper (C), intervention d'exception.
Traitement chirurgical des hernies prinales latrales
Jean-Henri Alexandre : Chirurgien des hpitaux de Paris, professeur des Universits Jean-Luc Bouillot : Chirurgien des hpitaux de Paris Nidal Dehni : Chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris Hpital Broussais, service de chirurgie gnrale et digestive, 96, rue Didot, 75014 Paris France
Rsum Les hernies prinales latrales spontanes apparaissent travers les interstices ou brches du plancher prinal constitu par les muscles releveur de l'anus et ischiococcygien et leurs aponvroses. Elles sont rares, trois fois plus frquentes chez la femme que chez l'homme et doivent tre distingues des hernies incisionnelles . Elles sont aussi appeles : pelviennes, ischiorectales, honteuses, labiales, sous-pubiennes, du Douglas, vaginales. 1994 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page RAPPEL ANATOMIQUE (FIG. 1) Il en existe deux types (fig. 2). Hernies prinales antrieures Elles s'extriorisent en avant du muscle transverse du prine, dcrites uniquement chez la femme. Elles se font jour en avant du ligament large, la face latrale de la vessie, dans la fossette paravsicale de Waldeyer (fig. 3). Elles peuvent aboutir la grande lvre (hernie de la grande lvre). Le contenu est fait de grle ou de vessie [5].
Hernies prinales postrieures Elles s'extriorisent en arrire du muscle transverse du prine dans la fosse ischiorectale, pouvant passer directement travers les muscles ischiococcygiens. Elles se font passage entre rectum et vessie chez l'homme, rectum et vagin chez la femme en dehors des ligaments utrosacrs, en arrire du ligament large. Elles sont plus frquentes chez la femme. Leur contenu est volontiers fait d'intestin, d'piploon ou de rectum et dans ce cas la hernie est bien distinguer de la rectocle (qui, comme l'lytrocle et la cystocle, fait partie des hernies prinales mdianes) [4].
Haut de page RAPPEL CLINIQUE Divers tableaux illustrent ces hernies :

l'tranglement, avec syndrome occlusif du grle ; une tumfaction : elle est le plus souvent ischiatique, apparaissant en latroanal, rductible, expansive la toux, d'une taille variable de 3 8 cm de diamtre. Elle est parfois labiale, rductible, expansive (fig. 4) ; plus rarement il s'agit de troubles fonctionnels mineurs : urinaires, pesanteur prinale.
Haut de page TRAITEMENT CHIRURGICAL En dehors de l'urgence, une opacification du clon et du grle, une tomodensitomtrie, aident prciser le diagnostic et la voie d'abord. Ainsi la prsence de rectum ou de vessie dans la hernie incite choisir une voie abdominale. Voie abdominale C'est la plus frquemment employe. L'incision est mdiane sous-ombilicale, le patient tant plac en position de Trendelenburg. La traction des viscres rclins vers le haut fait apparatre le passage de l'intestin dans un orifice allant vers le plancher prinal. Une traction douce sur l'intestin permet de rduire la hernie. Le sac est attir dans le pelvis. On referme les lvres musculaires de la brche, par points spars de fil non rsorbable, ce qui n'est pas toujours possible compte tenu de la profondeur de la paroi. Si la brche est large ou si la paroi parat fragile, un
renforcement interne peut tre ralis par apposition-suture d'une prothse : tulle de Dacron, Marlex-mesh, ou polyttrafluorothylne (Gore-Tex) . L'intervention est complte par une pritonisation du petit bassin, effaant le cul-de-sac de Douglas (Charrier et Gosset). En cas de hernie prinale contenant du rectum, certains auteurs ont ralis une pexie du rectum au promontoire l'aide de bandelettes de Dacron, le rapprochement musculaire apparaissant illusoire, et l'application d'une prothse difficile du fait de la profondeur de la paroi. Voie prinale Elle peut tre tentante, car superficielle, mais en fait elle est difficile et expose la rcidive. L'incision se fait sur la tumeur : voie directe, elle donne accs au sac herniaire. Sa dissection est aise ainsi que la rduction. Mais la rparation par cette voie est toujours apparue dlicate, le rapprochement musculaire est alatoire. Il doit se faire par points de fil non rsorbable. Voies abdominale et prinale combines Cette voie mixte a t utilise en cas de hernie volumineuse, lorsque le sac descend et adhre aux parties molles du prine. Elle trouve sa justification quand la peau du prine trs distendue par le contenu herniaire doit tre rsque. Koontz a pratiqu successivement deux temps : une voie abdominale pour traiter la hernie et une voie prinale deux semaines plus tard pour raliser l'excision-suture cutane [4]. Rsultat Le pronostic est habituellement bon : des rcidives ont t dcrites, notamment aprs cure par voie prinale, d'o le conseil de renforcer la paroi musculaire par voie pelvienne par une prothse non rsorbable appose comme en cas de hernie prinale incisionnelle [1]. Rfrences [1] ALEXANDRE JH, DUPIN Ph, BOUILLOT JL, LEVARD H, ETIENNE JC Eventrations prinales postopratoires. Med Chir Dig 1983 ; 12 : 433-437 [2] DEVLIN HB. Supravesical hernia. In : Management of abdominal hernias. Butterworth. London. 1988 ; pp 154-155 [3] KOONTZ AR Perineal hernia ; report of a case with many associated muscular and facial defects. Ann Surg 1951 ; 133 : 255-260 [4] PEARL RK. Perineal hernia. In : Hernia, Nihus LM, Condon RE eds. JB Lippincott. Philadelphia. 1995 ; pp 451-454 [5] ROMAN S, DAVID C, BUNESCU J Hernie prinale volumineuse par glissement de l'ampoule rectale. Lyon Chir 1963 ; 59 : 300-301 [6] SALMON R, MILLAT B, GAYRAL F, LARRIEU H Hernie
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Fig 1 :
Fig 1 : Orifice des hernies prinales, voie endopelvienne. Les hernies se font jour entre releveur et ischiococcygien (1) entre les faisceaux du releveur (2). Fig 2 :
Fig 2 : Vue exopelvienne des hernies prinales avec les passages herniaires en avant et en arrire du muscle transverse (2). Noter en 1 et 3 le muscle releveur et en 4 le muscle grand fessier. Fig 3 :
Fig 3 : Coupe sagittale : vue d'une hernie prinale supravsicale (d'aprs Devlin Fig 4 :
[2]
).
Fig 4 : Vue prinale d'une voussure lie une hernie prinale du rectum. A. Vue antrieure. B. Vue postrieure.
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Traitement des ventrations de la paroi abdominale

J.-P. Lechaux D. Lechaux J.-P. Chevrel
Rsum. Les ventrations sont des solutions de continuit de la paroi antrolatrale de labdomen qui surviennent dans 13 20 % des laparotomies. Limpact conomique est important avec une incidence leve des rcidives. La chirurgie mini-invasive a fait disparatre le risque de volumineuses ventrations mais expose aux ventrations limites sur orice de trocart. En laparotomie, la reconstitution anatomique de la ligne blanche par suture et/ou autoplastie aponvrotique expose la rcidive. Lorientation actuelle est de raliser une paritoplastie sans tension avec prothse non rsorbable qui tend devenir la mthode de rfrence pour toute ventration quelle quen soit la taille avec un taux de rcidive infrieur 10 %. Les biomatriaux synthtiques non rsorbables sont les plus utiliss. Les prothses macroporeuses (polypropylne, polyester) ont un fort pouvoir adhsiogne qui en interdit lusage au contact de lintestin, linverse des prothses microporeuses (polyttrauorothylne expans [e PTFE]). De nouveaux biomatriaux composites surface viscrale non adhsiogne sont disponibles pour usage intrapritonal. Le site dimplantation des prothses peut tre intrapritonal, prpritonal, rtromusculaire prfascial ou prmusculoprfascial. Dans les ventrations iliaques ou sous-costales, le renfort prothtique est galement indispensable de mme que lorsquune laparotomie pour occlusion ou pathologie viscrale chez un patient porteur dune ventration ncessite la cure synchrone de cette ventration. En contexte septique, lutilisation dune prothse non rsorbable nest pas contre-indique en cas douverture intestinale. En revanche, en chirurgie contamine, seule une prothse rsorbable peut tre utilise. Le srome est la complication la plus frquente, dvolution gnralement spontanment favorable. Linfection des prothses est de gravit, de traitement et dvolution variables en fonction de leur nature. La rcidive des ventrations impose de ne jamais ritrer la technique prcdemment utilise et de toujours recourir au renfort parital. Le traitement par laparoscopie consiste en une paritoplastie par prothse composite intrapritonale obturant le defect sans reconstitution anatomique de la paroi ni rsection du sac. La xation de la prothse se fait par sutures transxiantes non rsorbables et/ou par agrafage automatique. Les avantages sont une diminution de la morbidit et de la dure de sjour. Lincidence des rcidives est gale ou infrieure celle de la laparotomie. Les inconvnients sont lis une dure opratoire suprieure, aux difficults frquentes de ladhsiolyse qui expose aux blessures intestinales et la persistance de la dformation cutane. Seules les ventrations peu volumineuses, contenu rductible, peuvent en bncier.
Mots-cls : ventration ; Traitement chirurgical ; Biomatriaux ; Laparoscopie
Introduction
Les ventrations de la paroi abdominale sont des solutions de continuit musculoaponvrotiques secondaires une incision chirurgicale ou une plaie pntrante de labdomen. Elles concernent exclusivement les parois antrieure et latrales de labdomen. Sont exclues de cette dnition les solutions de continuit spontanes telles que le diastasis des muscles droits et les dformations paritales lomboabdominales secondaires une dnervation dorigine chirurgicale. Ce sont les incisional hernias des auteurs anglo-saxons. Leur frquence, dans les sries ayant un recul suffisant, varie de 13 20 % des laparotomies. [14, 19, 24] Lincidence est corrle au sige et la taille des incisions, au type de chirurgie, de pathologie initiale et au terrain du patient. Elle a diminu grce lamlioration des techniques de suture paritale,
la protection rigoureuse des incisions et lantibioprophylaxie qui ont rduit le risque de complication septique paritale, cause principale des ventrations. En chirurgie abdominale, les volumineuses ventrations constituent une complication majeure dont le traitement est responsable dune mortalit pouvant atteindre 10,4 % dans les formes compliques. [ 3 0 ] Limpact conomique est considrable, aggrav par la frquence des rcidives qui peut atteindre 51 %. [13] Lessor de la chirurgie mini-invasive par vidoendoscopie a fait disparatre le risque de volumineuse ventration mais a donn naissance une nouvelle entit, les ventrations limites sur orice de trocart. Lincidence des rcidives a fait abandonner nombre de techniques anciennes de paritorraphie au prot des paritoplasties sans tension avec prothse non rsorbable dont les perfectionnements incessants ont amlior les performances et diminu les risques. Cette banalisation de lusage des prothses est en tout point comparable lvolution du traitement des hernies de laine. [17] Elle a t conrme par la cliochirurgie dont la technique et les indications en matire dventration ont fait lobjet de nombreuses publications rcentes.
J.-P. Lechaux Adresse e-mail: lechauxjp@yahoo.fr D. Lechaux, J.-P. Chevrel Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.
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Classication
Le critre dterminant dans le choix de la technique chirurgicale est la taille de lventration. Plus que la longueur, cest la largeur de la brche qui en dtermine la gravit et la difficult de rparation. Des calculs de surface complexes ont t proposs. Ils ne retent pas la diffrence de gravit entre une ventration plus longue que large facilement rparable et une ventration plus large que longue de surface identique mais de rparation alatoire et expose la rcidive. [3] Un qualicatif usuel doit correspondre une largeur chiffre. Une ventration de largeur infrieure 5 cm est dite petite , de 5 10 cm, grande , de 10 15 cm trs grande , de plus de 15 cm, norme ou gante .
Physiopathologie
La paroi antrolatrale de labdomen est constitue par les deux muscles droits envelopps par une gaine rsistante forme par les aponvroses des muscles larges (Fig. 1). Les deux gaines sont runies sur la ligne mdiane par lentrecroisement des bres direction transversale des trois aponvroses des muscles larges formant la ligne blanche, plus large et plus rsistante au-dessus de lombilic. Le feuillet postrieur de la gaine des muscles droits, dans son tiers infrieur sous-ombilical, nest plus form que par un mince fascia transversalis au-dessous de la ligne arque ou arcade de Douglas. Latralement, lorientation des bres des trois muscles larges, oblique externe, oblique interne et transverse, nest pas parallle. Sur le plan fonctionnel, les muscles larges se comportent en muscles digastriques dont le tendon intermdiaire est form par la gaine des droits et la ligne blanche. Leur action antagoniste explique que lincision mdiane, par ailleurs la plus utilise, soit aussi la plus frquemment responsable dventration (80 %) [18] avec rtraction latrale progressive des muscles droits. La localisation prdominante sous-ombilicale (26 33 %), en particulier aprs chirurgie gyncologique, sexplique par labsence de feuillet postrieur de la gaine sous-arque. La rpartition viscrale abdominale rend compte
de limportance variable de la protrusion paritale pouvant raliser dans la rgion sous-ombilicale laspect de deuxime abdomen abondamment illustr dans les traits. Latralement, labsence de paralllisme des muscles larges implique, dans toute incision iliaque, une section musculaire et, en cas dventration, la difficult des rparations plan par plan. Les incisions transversales qui respectent davantage lorientation et la dynamique paritale sont plus rarement responsables dventration, lincidence la plus faible tant celle de lincision de Pfannenstiel (0 2 %). [18] La perte de substance paritale est habituellement virtuelle, consquence de la rtraction et de latrophie paritale. Elle peut tre relle au niveau des insertions musculaires priphriques et le rebord osseux ou cartilagineux participe alors au collet de lventration. Cette distinction a perdu de son intrt pratique lre de la paritoplastie prothtique. Les ventrations de largeur suprieure 15 cm sont dnies par leur sige, le plus souvent mdian et sous-ombilical, et leurs consquences physiopathologiques locales et gnrales. Localement, la dsinsertion de la sangle musculaire latrale entrane une rtraction et une atrophie musculaire, parfois une dgnrescence sclroadipeuse. Louverture paritale avec sagittalisation des muscles droits facilite lnuclation du contenu abdominal vers un deuxime abdomen . Les ulcrations ischmiques de la peau, les lsions infectes et lintertrigo sont des consquences frquentes quil faut traiter avant toute intervention. Sur le plan gnral, ces ventrations constituent une vritable maladie systmique dvolution svre domine par la maladie respiratoire. [30] La perte de substance paritale entrane une incoordination entre la paroi thoracique, le diaphragme et la musculature abdominale. La diminution de la pression abdominale altre la fonction du diaphragme avec un abaissement et une atonie progressive. Linsuffisance respiratoire chronique qui en rsulte est souvent latente avec des preuves fonctionnelles et une gazomtrie peu modies en labsence de pathologie restrictive ou obstructive prexistante. Le risque de dcompensation survient aprs rintrgration chirurgicale des viscres et remise en tension de la paroi.
Mthodes thrapeutiques
PRINCIPES GNRAUX
Figure 1
Projection paritale des lments musculoaponvrotiques de la paroi abdominale antrieure. 1. Ligne blanche. 2. Muscle transverse de labdomen (jonction musculoaponvrotique). 3. Muscle oblique externe de labdomen (jonction musculoaponvrotique). 4. Ligne arque. 5. Bord externe du muscle droit de labdomen. 6. Muscle oblique interne de labdomen (jonction musculoaponvrotique). 7. Ligne blanche latrale.
Lobjectif du traitement est de rtablir la continuit et la solidit de la paroi. Le principe de la reconstitution anatomique, en particulier de la ligne blanche par suture ou autoplastie aboutit de frquents checs. Sur le plan biologique, la cicatrisation dune laparotomie aux berges vascularises nest pas comparable celle dune cure dventration aux berges cicatricielles. La tension ncessaire pour affronter les berges est un lment majeur de la cicatrisation. Les dcollements larges et les incisions de relaxation ont pour but de diminuer la tension excessive, facteur de rcidive. Au principe de reconstitution anatomique tend succder celui de substitution prothtique sans tension o une prothse rsistante comble la brche paritale et secondairement gnre une nouvelle paroi. Cest galement le principe du traitement clioscopique. La rduction des viscres hernis dans un deuxime abdomen a, comme consquence, une augmentation de la pression intraabdominale et, par retentissement diaphragmatique, une restriction ventilatoire. Le pneumopritoine thrapeutique propratoire dose progressive a t prconis pour favoriser la distension paritale et permettre ladaptation lhyperpression abdominale. La paritoplastie prothtique sans tension a considrablement rduit les indications de cette technique non dnue dinconvnients. Les manipulations des anses intestinales hernies et les viscrolyses tendues doivent tre vites pour rduire lintensit et la dure de lilus postopratoire. Ce serait lun des avantages de labord clioscopique. Lasepsie rigoureuse, la prparation cutane et lantibioprophylaxie permettent de rduire le risque septique et dtendre les indications
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des prothses. Lhmostase scrupuleuse, lutilisation du bistouri lectrique pour les dcollements sous-cutans, les drainages aspiratifs, voire lutilisation de colles biologiques, [4, 5] les pansements compressifs et les gaines de contention paritale permettent de rduire le risque dhmatome et de srome facteur dinfection. Dans le choix de lintervention, il faut privilgier celle qui comporte le moins de dissection et de dcollement parital. Quelle que soit la technique, les sutures ne peuvent tre effectues que sur des aponvroses et non sur des muscles. La xation des prothses se fait par suture simple prothtoaponvrotique lorsquelles sont supercielles, par suture transxiantes, transparitales largement appuyes lorsquelles sont profondes. Le matriel de suture doit permettre le maintien de laffrontement tissulaire pendant une dure suffisante pour assurer la cicatrisation. Les matriaux rsorption lente qui perdent 60 % de leur force de tension en 21 jours ne peuvent convenir. [15] En revanche, les prothses macroporeuses qui sont intgres dans le tissu cicatriciel en 2 semaines peuvent tre xes avec des sutures rsorbables. [32] Le rsultat cosmtique doit tre pris en considration. En chirurgie ouverte, lexcdent cutan doit tre excis. Il est illogique et prjudiciable au rsultat dassocier une dermolipectomie une cure dventration. En chirurgie clioscopique, la persistance de la disgrce cutane est un inconvnient qui peut nuire la satisfaction du patient. La qualit de vie, outre labsence de rcidive, doit tre apprcie aprs rparation. Elle est parfois affecte par la persistance de douleurs et, aprs implantation de prothse, par une restriction de la mobilit abdominale avec rpercussion sur lactivit physique.
PRPARATION ET ANESTHSIE
des berges aponvrotiques. Loprateur empaume et tracte de la main gauche le sac qui est cliv aux ciseaux ou au bistouri lectrique pendant que laide rtracte la graisse sous-cutane et la peau avec des carteurs de Farabeuf larges.
Traitement du sac
lexception dventrations de petite taille, infrieures 3 cm, o, par analogie avec une hernie ombilicale, le sac peut tre rintgr et une prothse prpritonale mise en place pour le contenir, tout sac volumineux doit tre ouvert et son contenu piploque ou intestinal libr en sabstenant de toute viscrolyse injustie. Le sac est ensuite rsqu de faon conomique en conservant des larges lambeaux priphriques dont la suture, sans valeur de soutien, est indispensable pour couvrir une prothse sous-jacente. La face profonde de la paroi autour de la brche doit tre explore sur toute ltendue de lancienne incision la recherche dorices juxtaposs. Proches et spars par des bandes breuses troites, il faut les runir la brche principale. Distants, dans les ventrations plurifocales, il faut les inventorier, en rintgrer le sac et sassurer que la couverture distale par la prothse, indispensable dans ces cas, sera suffisante. Les anciens ls de suture doivent tre supprims et, si besoin, cultivs pour tude bactriologique. Quant lavivement des berges, il doit tre limit lexcision du tissu cicatriciel sans ouverture aponvrotique intempestive avant davoir arrt le choix du procd de rparation.
Procds de rparation
Ils sont multiples mais un consensus tend simposer en faveur de la paritoplastie prothtique. Procds autologues Leur objectif est la reconstitution anatomique et fonctionnelle de la paroi abdominale, soit par suture simple, soit par autoplastie, soit par auto- et alloplastie combines. Sutures simples. Les rparations par suture simple, en un ou deux plans, doivent tre abandonnes du fait dune incidence de rcidive dpassant 50 %. [2, 13, 24] La suture de tissus cicatriciels et la tension ncessaire laffrontement sont des lments pjoratifs, facteur de risque de rcidive. Lartice de Mayo-Judd ( vest-over-pants ) qui ralise une suture en deux plans superposs a donn un taux de rcidive de 54 % 10 ans dans une srie prospective de 68 patients. [23] Dans les ventrations de plus de 12 cm, lincidence dchec 5 ans a t de 78 %. Les procds de relaxation paritale : an de diminuer la tension paritale, outre le trs large dcollement sous-cutan qui simpose dans tous les cas, plusieurs procds ont t dcrits. Pas toujours suffisants pour garantir lefficacit dune suture simple, ils peuvent tre utiles pour assurer le recouvrement aponvrotique dune prothse. La technique de Gibson [9] (Fig. 2) consiste en deux incisions verticales sur le feuillet antrieur de la gaine des droits de part et dautre de la ligne mdiane. Dans la technique de ClotteauPremont [6] (Fig. 3), de petites incisions aponvrotiques verticales, longues de 15 mm, spares les unes des autres dune longueur identique, sont effectues en quinconce sur trois ou quatre ranges, permettant un largissement transversal comparable celui des greffes de peau en let. Sutures avec autoplasties. De nombreuses techniques davancement de tissus sains pour combler le defect parital utilisant des lambeaux aponvrotiques ou musculoaponvrotiques ont t dcrites. Elles ont toutes linconvnient de ncessiter une dissection plus ou moins complexe avec un risque hmorragique et de fragilisation dautres zones paritales. Les autoplasties aponvrotiques aux dpens de la gaine des muscles droits permettant une reconstitution de la ligne blanche sont les plus courantes. Procd de Welti-Eudel [37] (Fig. 4) : le feuillet antrieur de la gaine des droits est incis longitudinalement 15 mm de la berge de lventration. Le lambeau interne est dcoll du muscle et rabattu vers la ligne mdiane en vitant douvrir la charnire entre feuillet
3
Localement, le traitement par antiseptique des lsions infectes, en particulier chez lobse, est indispensable jusqu gurison complte. La prparation gnrale, dans les volumineuses ventrations, est essentiellement respiratoire avec kinsithrapie, rduction du tabagisme. Le pneumopritoine thrapeutique propratoire nest plus gure utilis. Son intrt est contestable. Certains [36] lui prfrent la ventilation articielle postopratoire. Chez lobse, les tentatives de perte pondrale sont en gnral infructueuses. Des contre-indications la chirurgie peuvent apparatre au terme de la prparation. Lobsit morbide et linsuffisance respiratoire chronique sont des facteurs de risque vital. Labord clioscopique serait plus efficace et moins risqu chez les patients obses. Le mode danesthsie dpend de la taille, du sige de lventration et des conditions gnrales. Une ventration de petite taille, de sige pri- et sous-ombilical peut tre traite sous anesthsie locorgionale. La rparation dune volumineuse ventration avec rintgration viscrale et remise en tension paritale impose la curarisation et lanesthsie gnrale. Lassociation dune rachianesthsie par cathter avec infusion de bupivacane et de morphine permet une analgsie postopratoire efficace. Lantibioprophylaxie (Cporexinet 2 g linduction de lanesthsie) est de pratique systmatique en cas dimplantation prothtique.
TRAITEMENT PAR LAPAROTOMIE
Incision
Lincision cutane comporte lexcision elliptique de lancienne cicatrice. Lexcdent cutan ne peut tre apprci et excis quaprs achvement de la rparation paritale en tenant compte de la trophicit des berges. La conservation de lombilic est toujours prfrable.
Exposition du sac
Le sac herniaire constitu par le pritoine et le tissu breux cicatriciel est dissqu de la graisse sous-cutane jusquau niveau du collet et
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Figure 2
Procd de relaxation paritale de Gibson. A. Ralisation de deux longues incisions latrales sur la gaine des muscles droits. B. Suture aponvrotique mdiane sans tension.
antrieur et postrieur de la gaine. La suture est ensuite faite en un plan en prenant successivement et de chaque ct le bord du lambeau aponvrotique et la berge de lventration. Cette technique nest applicable quaux ventrations sus-arques. Procd dAbrahamson ( shoelace repair ) [1] (Fig. 5) : lincision aponvrotique est identique. Les deux lambeaux internes rabattus sont suturs bord bord sur la ligne mdiane en refoulant le sac pritonal qui na pas t ouvert. Pour sopposer la fragilisation paritale au niveau des muscles droits tirs et amincis, un laage est effectu laide dun l monolament double prenant les berges externes de lincision aponvrotique et la suture mdiane mais sans chercher, dans les ventrations larges, affronter les deux berges. Lauteur prconise cette technique pour des ventrations ne dpassant pas 8 cm de large. Procd de Da Silva [7] (Fig. 6) : cette autoplastie en trois plans, applicable en zone sus-arque, est originale par la conservation et lutilisation du sac pritonal. Il est spar en deux lambeaux latraux. La gaine aponvrotique est incise de faon longitudinale sa face antrieure dun ct et sa face postrieure de lautre, 3 cm du bord interne. Le plan profond pritonoaponvrotique ferme la cavit pritonale. Le plan moyen suture gaine antrieure et gaine postrieure controlatrale. Un plan superciel pritonoaponvrotique reconstitue la gaine antrieure.
4
Figure 3
Procd de relaxation paritale de Clotteau-Premont. A. Trac des incisions sur le feuillet antrieur de la gaine des muscles droits. B. largissement transversal des incisions verticales.
Procd de Ramirez ( components separation repair ) [29] (Fig. 7). Il comporte une incision longitudinale de la gaine postrieure des droits et une section du tendon du muscle oblique externe au bord latral du grand droit. Le muscle oblique externe est spar du muscle oblique interne sous-jacent. Cette sparation bilatrale permet un avancement de 20 cm sur la ligne mdiane. Les autoplasties musculaires et autotransplants : les myoplasties (muscles droit interne, droit antrieur, tenseur du fascia lata) et les
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Figure 4 Autoplastie de Welti-Eudel. A. Aprs incision longitudinale antrieure de la gaine des muscles droits, le lambeau interne est retourn vers la ligne mdiane. B. Suture en un seul plan du lambeau interne, de la berge de lventration et du pritoine.
Autoplastie dAbrahamson. Lopration de Welti-Eudel est complte par un laage des berges externes de lincision aponvrotique traversant la suture mdiane.
Figure 5
autotransplants aponvrotiques (fascia lata) ou cutans ne conservent dindication que dans les pertes de substance paritale complte, entit nosologique distincte des ventrations. Autoplasties et alloplasties combines. Il existe diffrents procds. Procd de Chevrel [4, 5] (Fig. 8). Applicable aux ventrations suset sous-arques, son principe est un renforcement de la suture mdiane par retournement aponvrotique, comparable au procd de WeltiEudel. Il en diffre par le sige plus externe de lincision du feuillet antrieur de la gaine et par une suture en deux plans : suture des bords breux de lventration puis suture en paletot des deux lambeaux aponvrotiques larges de 3 ou 4 cm, dcolls et retourns vers la ligne mdiane. Une prothse prmusculoaponvrotique permet de renforcer la paroi au niveau des corps musculaires tals et amincis. Procd de Slim [33] (Fig. 9). Il ralise un recouvrement aponvrotique associ une prothse rtromusculaire. Il nest applicable quaux ventrations sus-arques. Le feuillet antrieur de laponvrose des droits est incis verticalement dun ct 1 cm du bord externe du muscle et rabattu sur la ligne mdiane. Le corps musculaire est
Figure 6 Autoplastie de Da Silva. A. Ouverture longitudinale du sac en deux lambeaux latraux (a, b). B. droite : incision longitudinale du feuillet postrieur de la gaine crant deux lambeaux pritonoaponvrotiques (c, d). gauche : incision longitudinale du feuillet antrieur de la gaine crant deux lambeaux aponvrotiques (e, f). C. Suture du plan profond pritonoaponvrotique (c, b) par un surjet de l rsorbable. D. Suture du plan moyen aponvrotique (d, e) par un surjet de l non rsorbable. E. Suture du plan superciel pritonoaponvrotique (a, f) par un surjet de l non rsorbable. spar de la gaine sur ses faces antrieure et postrieure. Du ct oppos, une incision identique est pratique sur le feuillet postrieur de laponvrose qui est libr et tal vers la ligne mdiane. Le gain de surface obtenu permet une transposition et une suture du feuillet antrieur la berge externe du feuillet postrieur controlatral et vice versa. Cette autoplastie peut tre considre comme suffisante lorsquun contexte septique interdit lusage dune prothse. Procd de Girotto. [10] Il utilise la technique de sparation des lments dcrite par Ramirez [29] mais par tapes progressives en fonction de la taille de lventration suivant un algorithme comportant, en dnitive, en cas de ncessit, un renfort prothtique. Rparations par alloplastie La paritoplastie prothtique tend devenir la mthode de rfrence pour toute ventration, quelle quen soit la taille. Alors que
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Figure 7 Autoplastie de Ramirez. A. Section bilatrale du tendon du muscle oblique externe et sparation du muscle oblique interne. B. Incision longitudinale bilatrale du feuillet postrieur de la gaine des muscles droits et sparation du corps musculaire. C. Avancement nal avec suture aponvrotique mdiane.
Figure 9 Autoplastie et alloplastie de Slim. A. Incision longitudinale unilatrale du feuillet antrieur de la gaine du muscle droit 1 cm de son bord externe, retournement du lambeau interne spar du corps musculaire. B. Incision longitudinale controlatrale du feuillet postrieur de la gaine du muscle droit 1 cm du bord externe et retournement du lambeau interne spar du corps musculaire. C. Suture de laponvrose antrieure laponvrose postrieure controlatrale. D. Suture de laponvrose postrieure laponvrose antrieure controlatrale et mise en place dune prothse rtromusculaire. La prothse se comporte en substitut de la paroi comblant la perte de substance et en canevas pour la reconstitution dune paroi noforme. Elle permet de transformer la tension excessive en tension fonctionnelle . [12] Le choix dune prothse implique la connaissance des proprits des biomatriaux disponibles permettant de les adapter lventration concerne et au site dimplantation envisag. La prothse idale [16] doit tre inerte chimiquement, non modie par les uides tissulaires, ne pas entraner de raction inammatoire ou corps tranger, de raction allergique ou dhypersensibilit, ne pas tre cancrigne, rsister la tension mcanique, pouvoir tre fabrique et dcoupe la forme requise, tre strilisable et rsister linfection. Cette prothse idale reste dcouvrir. [16] Trois types de biomatriaux sont disponibles (Tableau 1). Biomatriaux non synthtiques base de collagne. Ils sont constitus par une matrice de collagne dorigine humaine (Allodermt) ou animale (Pelvicolt) permettant une colonisation par les broblastes. Lexprience clinique est encore limite. Elles pourraient tre utilises dans les pertes de substance paritale en milieu septique. Biomatriaux synthtiques rsorbables (Vicrylt, Dexont). Ils ont une dure de vie insuffisante pour assurer une rparation dnitive. Environ 60 % de la rsistance la traction du Vicrylt est perdue en 21 jours alors que la phase de maturation de la cicatrisation ne
Figure 8 Autoplastie et alloplastie de Chevrel. A. Incision longitudinale du feuillet antrieur de la gaine des muscles droits. B. Retournement des lambeaux internes et suture des berges de lventration points spars. C. Suture en paletot des lambeaux internes par deux ranges de points en U. D. Mise en place de la prothse prmusculoaponvrotique. lincidence des rcidives aprs suture peut atteindre 50 %, elle est infrieure 10 % aprs renforcement prothtique non rsorbable. [32]
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Tableau 1. Biomatriaux en chirurgie de la paroi abdominale

Biomatriaux non synthtiques, non rsorbables base de collagne Allodermt Pelvicolt Biomatriaux synthtiques rsorbables Vicrylt Dexont Biomatriaux synthtiques non rsorbables Polypropylne Bard Mesht Biomesht Glucamesht Marlext Prolnet Surgiprot Surgimesht Vyprot Bard Composixt Intramesht Sepramesht Parietex compositet Wallmesht Polyester Mersilnet Parietext Polyttrauorothylne expans (e PTFE) Bard Mesht Dualmesht Dualmesh Plust Mycromesht
Biomatriaux composites (Polypropylne + e PTFE) (Polypropylne + e PTFE) (Polypropylne + Couche rsorbable) (Polyester + Film hydrophile rsorbable) (Polyester + Polyurthane)
survient qu partir de la 6e semaine. [15] Le taux de rcidive aprs cure par prothse rsorbable peut atteindre 75 %. [28] Ils ne sont indiqus que pour la rparation temporaire dun defect parital dans un contexte septique. Au contact de lintestin, ils nont aucun effet indsirable. Biomatriaux synthtiques non rsorbables. Pour tre efficaces, ils doivent provoquer une faible raction inammatoire et une forte raction broblastique garante de leur intgration paritale. Cette colonisation broblastique est directement en rapport avec la porosit des treillis. On oppose sur ce plan les prothses macroporeuses (type I : ex. Marlext) fort potentiel adhsiogne qui ont des interstices suprieurs 75 m, taille requise pour la pntration des macrophages, des broblastes et des bres de collagne, et les prothses microporeuses (type II : ex. Gore-Text) aux interstices infrieurs 10 m qui gnrent peu dadhrence et ne sintgrent pas la paroi. La taille des pores joue galement un rle important dans le risque infectieux. moins de 10 m, elles permettent la colonisation bactrienne mais sopposent au passage des macrophages et des granulocytes. En cas dinfection dclare, la tolrance est bonne pour les prothses de type I permettant un traitement conservateur. En revanche, lexrse dune prothse de type II infecte est, en gnral, indispensable. La texture et le grammage qui exprime la quantit de matriel implant doivent tre adapts aux besoins physiologiques. Les treillis usuels ont une rsistance mcanique trs suprieure aux besoins et qui augmente avec le temps. Le grammage doit tre le plus rduit possible an de diminuer la raction inammatoire et la limitation de la mobilit abdominale dont la ralit et lintensit variable ont t dmontres par Schumpelick [32] en strographie tridimensionnelle. La rtraction des treillis lors de la cicatrisation qui peut intresser 20 50 % de leur surface doit tre connue. Elle implique que les prothses soient xes sans tension la priphrie et quelles doivent dpasser les limites de la brche paritale denviron 5 8 cm. La rtraction pourrait expliquer les possibilits de douleurs rsiduelles au niveau des sutures. Les biomatriaux synthtiques non rsorbables sont de trois sortes : polypropylne, polyester, polyttrauorothylne expans (e PTFE). Des produits composites ont t plus rcemment mis au point. Il existe plus de 80 biomatriaux manufacturs. Les plus frquemment utiliss ce jour gurent dans le Tableau 1. Les adhrences induites par les biomatriaux dans la cavit pritonale exposent locclusion ou la stule digestive. Les travaux exprimentaux [16] ont montr que plus les pores sont larges et le biomatriau pais, plus intenses sont les adhrences. Un score
Figure 10 Sites dimplantation des prothses. 1. Intrapritonal. 2. Prpritonal. 3. Rtromusculaire prfascial. 4. Prmusculoaponvrotique.
dadhrence a t tabli. [16] Il est lev pour le polypropylne et le polyester, ce qui en interdit lusage au contact de lintestin. Il est faible pour le PTFE. Des produits composites ont t conus pour permettre lutilisation au contact des viscres sans risque adhrentiel majeur. Ils comportent une surface paritale textile (polyester ou polypropylne) et une surface viscrale rsorbable ou enduite dune membrane de PTFE ou de polyurthane non adhsiogne. Ce sont les seuls utilisables par voie clioscopique. Technique de paritoplastie par prothse non rsorbable dans les ventrations mdianes. Quatre sites anatomiques peuvent tre utiliss pour limplantation des prothses. Ce sont, de la profondeur la supercie, les sites : intrapritonal, prpritonal, rtromusculaire prfascial, pr-musculoaponvrotique (Fig. 10). Implantation intrapritonale (Fig. 11) : la prothse est implante la face profonde de la paroi aprs viscrolyse suffisante. Ce site a lavantage de ne comporter aucune dissection paritale, dtre toujours utilisable quel que soit le sige de lventration, en particulier en cas de rcidive aprs plastie plus supercielle et de bncier au mieux de la pression abdominale. Pour pallier le risque adhrentiel intestinal, il faut, si le grand piploon est disponible, ltaler largement au-devant des anses et le xer la sreuse
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Figure 11
Implantation intrapritonale ventration de grande taille. Fixation dune prothse composite au-devant du grand piploon par des points en U transxiant toute lpaisseur de la paroi et nous la face supercielle de laponvrose.
antrieure en priphrie par des points de Vicrylt, et nutiliser que des biomatriaux composites ou surface viscrale microporeuse. Technique : la prothse est de forme ovalaire et de taille adapte la brche paritale en dpassant les limites de 5 8 cm. Pour faciliter lancrage et lorientation, les points cardinaux et les points intermdiaires distants denviron 25 mm sont tracs sur la prothse laide dun crayon feutre strile, reproduisant une rose des vents . La face antrieure de laponvrose ayant t libre du tissu sous-cutan jusqu la ligne axillaire, lune des berges, saisie par une forte pince, est mise en tension et souleve. De longues aiguilles serties de l non rsorbable 0 ou 00 transxient la paroi musculoaponvrotique de dehors en dedans proximit de la ligne blanche externe, puis chargent un large ourlet de la prothse et traversent nouveau la paroi de dedans en dehors un centimtre du point dentre. La xation commence par le point cardinal latral et progresse vers les ples laisss libres. Tous les points sont passs avant serrage. Aprs xation dun ct, la prothse est implante de la mme manire du ct oppos. Le niveau latral de xation et le degr de tension sont apprcis en rapprochant les deux berges sur la ligne mdiane. Lexcdent prothtique est rsqu. Le rglage nal de la tension est achev par le passage et le serrage des points dancrage polaires. Les sutures transxiantes peuvent tre remplaces par un agrafage automatique (Pariex t, Versatack t). Il est toujours possible de recouvrir la prothse en suturant soit les bords de lventration laide ventuellement dun procd de relaxation, soit les lambeaux breux du sac conservs de part et dautre. Le drainage aspiratif au contact des prothses intrapritonales nest pas justi. Dans le cas dune ventration de petite taille, aucun agrandissement seule n de rparation nest justi. Limplantation prothtique est ralise la manire de la cure des hernies ombilicales ou pigastriques. Aprs libration limite au doigt de la face profonde au pourtour de lorice, huit points transxient la paroi en U comme prcdemment en chargeant la prothse munie de ses repres, distance de ses bords. Aprs passage et reprage de tous les ls, leur traction simultane entrane le positionnement sousparital de la prothse suivi du serrage des points la face supercielle de laponvrose (Fig. 12). Implantation prpritonale (Stoppa [34]) : le principe est identique celui de la hernioplastie inguinale prpritonale. Il consiste en lapposition la face profonde de la paroi, au-devant du pritoine, dune prothse souple dbordant trs largement les limites de la brche paritale dans le but de renforcer le pritoine et de crer une adhrence paritoprothtique quivalent dune noparoi.
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Figure 12
Implantation intrapritonale ventration de petite taille. A. Passage des points transxiants en U au niveau de lhmicirconfrence de lventration. B. Passage de la totalit des points (8) avant traction et serrage.
Technique : elle nest applicable quaux ventrations sousombilicales, sous-arques o la sreuse est facilement clivable. Les treillis macroporeux de polypropylne ou polyester (Mersylnet), de grammage lger et de texture souple doivent tre privilgis. Mieux vaut complter la simple suture par apposition par quelques points de xation transxiants priphriques ou par agrafage ou encollage biologique. En cas de perte de substance suspubienne, lancrage aux ligaments de Cooper aprs dcollement de la vessie est indispensable. Aprs drainage aspiratif, la couverture supercielle de la prothse est assure par les moyens dcrits prcdemment. Implantation rtromusculaire prfasciale (Rives [30]) (Fig. 13) : dans cette technique applicable aux ventrations sus-arques, la prothse est implante entre le corps musculaire des muscles droits et le feuillet postrieur de la gaine. Elle est suture au niveau de la ligne blanche externe. La rfection paritale est efficace, mais la dissection paritale expose aux panchements sanguins ou sreux au contact de la prothse. Des douleurs rsiduelles par interposition accidentelle de lets nerveux dans les points de xation peuvent survenir. Technique : la gaine aponvrotique est ouverte au bistouri proximit de la berge de lventration jusqu identier les bres musculaires. Lincision est prolonge en haut et en bas aux ciseaux jusquaux limites de lventration. Laponvrose postrieure mise en
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Implantation rtromusculaire prfasciale (Rives). A. Ouverture du feuillet antrieur de la gaine du muscle droit prs de la berge de lventration. B. Lincision longitudinale du feuillet antrieur est agrandie aux ciseaux jusquaux limites de lventration. C. Le muscle droit est dcoll aux ciseaux du feuillet postrieur de la gaine jusqu la ligne blanche externe. D. Dbut de la xation de la prothse rtromusculaire laide daiguilles serties de l non rsorbable qui transxient
Figure 13
de dehors en dedans le feuillet antrieur de la gaine au niveau de la ligne blanche externe en vitant les pdicules vasculonerveux. E. Laiguille charge un ourlet du bord de la prothse. F. Laiguille transxie de dedans en dehors le feuillet antrieur de la gaine 1 cm du point dentre. G. Coupe transversale de la prothse rtromusculaire prfasciale xe par des points en U la face supercielle de laponvrose sur la ligne blanche externe.
tension est facilement clive du corps musculaire qui est rclin et soulev par des carteurs jusqu atteindre la ligne blanche externe reconnaissable aux pdicules vasculonerveux quil convient de respecter. Aprs dissection identique du ct oppos, la cavit pritonale est ferme par suture des berges aponvrotiques et/ou des lambeaux du sac de lventration laide de points spars de l non rsorbable. Cet affrontement est en gnral possible sans
tension excessive grce la relaxation paritale ainsi obtenue. Sinon, une prothse rsorbable peut tre suture aux berges de lorice vitant le contact avec les anses grles. La prothse choisie pour sa souplesse et son grammage lger, de taille et de forme adquates est tale dans lespace rtromusculaire. Elle est xe par des ls non rsorbables espacs denviron 25 mm au niveau de la ligne blanche externe en vitant les pdicules vasculonerveux. Dans la technique
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prfrer aux dissections paritales complexes, linstar de la voie clioscopique, la facilit et lefficacit de limplantation intrapritonale de prothses composites.
Formes cliniques
Selon la topographie ventrations iliaques. Aprs appendicectomie complique ou fermeture de colostomie, de taille en gnral peu importante, elles sigent au niveau de la partie charnue des muscles larges. La rgle de naffronter que des aponvroses ne peut tre respecte. La suture plan par plan au prix dune dissection laborieuse est voue lchec. La plastie prothtique est le seul garant de succs. Le site privilgi est lespace prpritonal. La rsection du sac nest pas justie. Le pritoine est dcoll alentour aux doigts. Une prothse macroporeuse de forme arrondie dbordant denviron 5 cm les bords de la brche est dispose dans lespace et xe sa priphrie par 6 8 points transxiants en U, nous la face supercielle de la paroi musculoaponvrotique. Les muscles larges sont suturs au l rsorbable au-devant de la prothse avec un double drainage aspiratif au contact de la prothse et sous-cutan. ventrations sous-costales. Elles sont rares et surviennent, droite, aprs cholcystectomie complique de suppuration paritale. Limportance et la gravit du defect parital sont fonction de la longueur et du sige de lincision. Il convient ce propos de rappeler que la section exclusive du muscle droit par une incision transversale distance du gril costal est suffisante pour toute chirurgie biliaire simple. Llment lsionnel commun est la perte anatomique et fonctionnelle du muscle droit quil convient de reconstituer pour en prserver la physiologie. Dans le cas o lventration est limite au seul muscle droit, seule importe la reconstruction de la gaine aponvrotique, toujours possible si la distance du gril costal a t respecte. Le feuillet postrieur ayant t sutur au l non rsorbable, une prothse macroporeuse, de taille et forme requises, est implante en rtromusculaire prfascial, dbordant dau moins 5 cm les berges aponvrotiques. Elle est xe par des points transxiants en U sa priphrie et, au centre, quelques points solidarisant la suture postrieure et la prothse. Le feuillet antrieur est ensuite reconstitu et les moignons musculaires rests solidaires sont ainsi rapprochs. Dans le cas dune incision trop proche du gril costal avec perte de substance relle, une prothse supercielle avec ancrage aux reliquats breux costaux demeure la seule issue, ventuellement recouverte par une autoplastie de retournement aux dpens du feuillet antrieur intact de la gaine controlatrale. Dans les cas o la solution de continuit est limite aux extrmits dune longue incision sous-costale (ligne blanche et/ou muscles larges), une pice prothtique macroporeuse doit tre implante dans lespace prpritonal et xe la priphrie par quelques points transxiants. Une dsunion totale ne peut tre traite que par limplantation intrapritonale dune large prothse xe, si besoin, aux cartilages costaux. Le grand piploon, ce niveau, spare efficacement la prothse des viscres. Selon la prsentation clinique En urgence. Devant un syndrome occlusif aigu chez un patient porteur dune ventration mdiane, labord laparoscopique nest possible quen cas de brche paritale troite manifestement responsable dune incarcration intestinale avec distension abdominale modre. En revanche, devant une ventration volumineuse avec incertitude quant au mcanisme de locclusion, la laparotomie mdiane itrative simpose avec cure synchrone de lventration. Lobstruction du grle implique une entrolyse souvent complexe et haut risque de traumatisme intestinal. Le volvulus par bride avec ischmie irrversible ncessite une rsectionanastomose du grle. Le traitement de lventration dans des conditions de chirurgie propre-contamine ne doit pas droger au principe de la paritoplastie prothtique non rsorbable, seul garant de la solidit paritale immdiate supprimant le risque dviscration et de labsence de rcidive distance. En contexte septique potentiel, il faut limiter la dissection paritale, renoncer aux
Figure 14
Implantation prmusculoaponvrotique (Chevrel). A. Autoplastie par retournement et suture en paletot . B. Fixation de la prothse prmusculoaponvrotique dpassant lincision aponvrotique par des surjets de ls rsorption lente.
originale de Rives, des points en U, aprs transxion de toute la paroi et de la prothse laiguille de Reverdin, taient serrs sur la peau sur des bourdonnets textiles. Il est prfrable, aprs avoir libr la face antrieure de laponvrose jusqu la ligne axillaire, de serrer les points, largement appuys, sur laponvrose elle-mme. La gestuelle comportant traction et lvation de laponvrose antrieure par loprateur et cartement du muscle par laide est identique celle de limplantation intrapritonale. La suture du plan aponvrotique antrieur, points spars en commenant par les extrmits est possible avec ou sans procd de relaxation paritale. Un drainage aspiratif par un ou deux tubes de Redon au contact de la prothse est ncessaire. Implantation prmusculoaponvrotique : le principe est de renforcer par une prothse une rparation paritale par suture et autoplastie. Linconvnient de ce site est son caractre superciel sans contrepression autre que le plan cutan, cause de fragilit loccasion dune augmentation de la pression abdominale. Toute infection supercielle, toute ncrose cutane expose inluctablement la prothse. Technique : aprs ralisation de lautoplastie par retournement aponvrotique de Welti-Eudel ou de Chevrel, la perte de substance aponvrotique entre les berges externes de la gaine antrieure est comble par implantation dune prothse non rsorbable. Dans la technique de Chevrel [4, 5] (Fig. 14), aprs autoplastie en paletot, la prothse dpasse de 5 cm de chaque ct la perte de substance, xe par quatre surjets de l non rsorbable sa priphrie. Lencollage favorise ladhrence immdiate de la prothse. Le drainage aspiratif par deux tubes de Redon, voire davantage, et la contention abdominale par bandage pendant 4 6 semaines permettent de diminuer la frquence des sromes sous-cutans, facteurs de risque infectieux. Le choix entre ces quatre sites dimplantation nobit aucune rgle stricte. La tendance actuelle est dviter le site superciel et de
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autoplasties et prfrer, aprs protection par le grand piploon et grand renfort de Btadinet, faire une implantation intrapritonale dun biomatriau composite. Ce site met le mieux la prothse labri de la survenue dun srome et dune inoculation partir dun abcs superciel. De nombreuses expriences, en chirurgie paritale [8] ou viscrale [ 2 2 ] associant prothse non rsorbable et rsection intestinale, en ont dmontr linnocuit. En revanche, toute pritonite interdit lusage de prothse non rsorbable. Ltanchit temporaire de la paroi ne peut tre assure que par une prothse rsorbable en sabstenant de toute dissection paritale. En dehors de lurgence. Devant une pathologie viscrale abdominale chez un patient porteur dune ventration mdiane, il faut choisir, lorsquelle convient, une voie dabord lective, souscostale droite ou gauche, incision de Pfannenstiel, de prfrence la cure synchrone de lventration, facteur potentiel de majoration du risque opratoire.
Traitement des complications

Hmatome et srome Ils favorisent la survenue dune infection. Lhmatome, consquence dune dissection paritale extensive et dune hmostase incomplte nest pas toujours prvenu par un drainage efficace. Les modalits thrapeutiques, vacuation prcoce des caillots par incision limite ou drainage aspiratif percutan tardif, nont rien de spcique. Le srome est la complication la plus frquente. Recherch par chographie systmatique, son incidence peut atteindre 100 %, [32] le plus souvent de taille minime sans traduction clinique. Il peut compliquer tout procd de rfection paritale. Le plus souvent, il rsulte de la raction inammatoire au corps tranger prothtique et se dveloppe dans lespace dcollable au contact de celui-ci. Plus rapide est lincorporation de la prothse (biomatriaux de type I) et plus profonde est limplantation sous une couche musculoaponvrotique soumise la pression abdominale, plus rares sont les sromes. La rsorption spontane est la rgle. La ponction vacuatrice risque de favoriser linfection. Le traitement par drainage aspiratif percutan nest justi que pour une collection importante et persistante aprs plusieurs semaines an dviter lenkystement. Infection et prothse La Lincidence, dans une revue de la littrature, varie de 0 29 %. survenue dune infection paritale prcoce ne permet pas de conclure linoculation de la prothse sauf si celle-ci est en situation sous-cutane. Aprs traitement local et antibiothrapie adapte, le passage la chronicit tmoigne de linfection du biomatriau. La tolrance de celui-ci dpend de sa structure. Lincorporation rapide des prothses macroporeuses (type I) permet presque toujours un traitement conservateur. La granulation progressive au contact de la prothse expose volue vers la gurison. La persistance de sinus infects est souvent le fait de ls de suture non rsorbables. En revanche, une prothse microporeuse (type II) ncessite le plus souvent son exrse totale. En pratique, devant un trajet stuleux persistant, lexploration chirurgicale, aprs injection de bleu de mthylne, permet lexrse totale ou partielle du corps tranger sans quil soit justi, ce stade tardif, de le remplacer par une prothse rsorbable. Le drainage aspiratif aprs fermeture cutane tanche est indispensable.
[27]
en particulier ladhsiolyse et certains inconvnients essentiels. Le principe est la paritoplastie par prothse non rsorbable non adhsiogne excluant toute reconstitution anatomique. La technique habituelle est lobturation du defect par une prothse intrapritonale dbordant largement les limites sans rsection du sac pritonal. Les avantages sont ceux habituels de la cliochirurgie : limitation des incisions, de la douleur, de la dure dhospitalisation et de linvalidit, diminution du cot auquel sajoute labsence de dissection paritale garante dune morbidit moindre que par laparotomie. Quant lincidence des rcidives, elle semble, dans les sries comparatives [11] gale ou infrieure celle de la paritoplastie par laparotomie. Les inconvnients tiennent une dure opratoire plus importante et, sur le plan physiopathologique, la persistance du sac, de la dformation cutane et labsence de reconstitution de la physiologie musculaire paritale. La persistance du sac est contraire tout principe de cure de hernie. Elle explique la survenue constante de srome dont la prvention justie la compression postopratoire par bandage. Pour pallier cet inconvnient, certains prconisent la destruction du pritoine par coagulation ou laser. Dautres prfrent linterposition prothtique prpritonale au prix dune intervention beaucoup plus longue et difficile. [29, 31] La persistance de la dformation cutane et de lincoordination musculaire est source potentielle de non-satisfaction du patient. En fait, la maturation de la cicatrisation qui survient en 90 ou 120 jours entrane un rtrcissement de la surface de la prothse pouvant atteindre 50 %. Ainsi, le defect original se comble, ce qui aboutit un rapprochement des berges musculaires. Le dcit rsiduel serait sans consquence. Au plan fonctionnel, la cintique de la paroi prothtique se rapprocherait davantage de celle de la paroi normale avec le PTFE quavec le polypropylne. [20] Le mode de xation de la prothse pourrait aussi intervenir. La xation automatique endoscopique nintressant pas la totalit de la musculature large serait prjudiciable la cintique normale linverse de la xation par suture transaponvrotique. Enn, la brose cicatricielle succdant au srome pourrait effacer en partie la redondance cutane.
Indications - Contre-indications
En dehors des contre-indications de toute procdure clioscopique (cardiomyopathie, insuffisance respiratoire chronique), les ventrations gantes, les contenus irrductibles, les antcdents chirurgicaux multiples, les rcidives aprs prothse intrapritonale, rendent impossible la cration dun espace de travail et alatoire ladhsiolyse. Lobsit morbide nest pas une contre-indication absolue sous rserve des difficults prvisibles de ladhsiolyse et de disposer de matriel de longueur suffisante. La meilleure indication est constitue par les ventrations de petite taille, contenu rductible, de sige mdian ou latral, sans prjudice esthtique tels quen ralisent les orices de trocarts de 10 ou 12 mm, caractrises par un collet troit, un sac volumineux contenu intestinal expos au risque dtranglement. [25]
Technique
Instrumentation Elle comporte : une optique vision axiale ou de prfrence latrale 30 ; 1 trocart de 10 ou 12 mm ; 2 trocarts de 5 mm ou davantage en fonction des besoins ; 2 pinces prhension atraumatiques pour ladhsiolyse ; des ciseaux orientables courbes avec coagulation monopolaire ou une pince coagulation bipolaire ou tout autre procd de dissection hmostatique (Ultracisiont) ; le matriel ncessaire la xation de la prothse : sutures non rsorbables 0 ou 00 et/ou matriel de xation automatique
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ventration rcidive Lincidence de nouvelle rcidive augmente chaque nouvelle intervention avec souvent majoration de la taille, ce qui justie de ne jamais ritrer la mme technique, de toujours opter pour une paritoplastie prothtique aprs chec dune autoplastie et de choisir un site vierge aprs chec dune prcdente implantation.
TRAITEMENT PAR LAPAROSCOPIE
Gnralits
Lessor de la cliochirurgie dans le traitement des ventrations de la paroi abdominale a t frein par certaines difficults techniques,
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Figure 15
Traitement par laparoscopie. Dispositif opratoire. Position des trocarts : 1. Trocart de 10 mm ou 12 mm pour loptique et lintroduction de la prothse. 2,3. Trocarts de 5 mm. 4. Trocart de 5 mm facultatif pour ladhsiolyse et la mise en place de la prothse. Position de lopra-
teur : du ct oppos au sige prdominant de lventration ou entre les membres infrieurs pour une ventration pigastrique (C). Sige de lventration : A. Mdiane priombilicale. B. Iliaque gauche. C. pigastrique. D. Iliaque droite. E. Hypogastrique.
endoscopique (agrafes hlicodales [Protackt, Tackert, Endo universalt], agrafes rsorbables [Pariext], clips mtalliques [Endo anchort, Endoherniat]) ; un passe-l pour la xation transaponvrotique (Endocloset, Gore Suture Passert ou, dfaut, une aiguille de Jalaguier droite). Dispositif opratoire (Fig. 15) La position de loprateur, du patient (en dcubitus dorsal strict ou les membres infrieurs carts), lemplacement des trocarts sont variables en fonction du sige et de la taille de lventration, de la corpulence de lopr et des habitudes du chirurgien. Dune faon gnrale, il faut respecter les rgles habituelles : trocarts en zone saine, distance suffisante (les ancs pour une ventration mdiane) avec triangulation des deux trocarts oprateurs et optique intermdiaire, chirurgien du ct oppos au sige prdominant de lventration. Cration du pneumopritoine Le pneumopritoine peut tre cr par laiguille de Veress introduite dans lhypocondre gauche mais il est prfrable dutiliser une technique ouverte ou un trocart type Visiportt. Adhsiolyse Elle est effectue en associant prhension et traction de la main gauche et section-coagulation de la main droite. La coagulation monopolaire doit tre vite au contact de lintestin. Il est fondamental de sassurer de lintgrit de lintestin. Toute plaie mconnue est facteur de morbidit, voire de mortalit. Une plaie limite et franche peut tre suture par laparoscopie. Sinon, une courte laparotomie permet suture ou rsection dans les meilleures conditions. Une plaie du grle avec souillure limite ne contreindique pas la poursuite de lintervention. Ladhsiolyse doit tre suffisante pour dlimiter la brche paritale en tenant compte du dbord ncessaire limplantation de la prothse et pour reprer des orices adjacents. Prparation de la prothse (Fig. 16) Le biomatriau doit convenir lusage intrapritonal : soit prothse composite de polyester ou polypropylne avec couche viscrale rsorbable (Parietex Compositet, Sepramesht) ou microporeuse non
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Traitement laparoscopique dune ventration mdiane priombilicale. Quatre aiguilles longues dlimitent lventration. Le trac de la prothse qui doit dpasser les limites de 5 cm est effectu sur la peau avec des repres cardinaux. La prothse assortie au trac est munie de repres identiques et de quatre points cardinaux de xation.
Figure 16
adhsiogne (Intramesht, Bard Composixt, Wallmesht), soit prothse de PTFE expans avec une face viscrale lisse microporeuse et une face paritale irrgulire permettant une incorporation rapide (Dualmesh Plust). Sa taille doit dpasser de 3 5 cm les limites de la brche. Pour la dnir de faon prcise, en particulier chez les patients obses, des aiguilles longues sont introduites travers la peau aux berges prsumes de lventration et leur position est contrle par voie endoscopique. Les quatre points cardinaux sont ainsi reprs et le contour de la brche est trac sur la peau au crayon feutre. Labdomen ayant t exsuffl, la taille relle de la prothse ncessaire est mesure en ajoutant 3 5 cm de tous cts. Sur la prothse dcoupe, des repres conventionnels sont dessins aux points cardinaux de sa face paritale et reproduits lidentique sur la peau. chaque point cardinal, un l de suture non rsorbable
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est pass et li en laissant les deux chefs suffisamment longs. Pour une large prothse, mieux vaut mettre en place six sutures. Introduction de la prothse La prothse enroule, face viscrale et ls de suture lintrieur, est introduite par le trocart de 10 ou 12 mm. Pour un volume prothtique plus important, lintroduction peut se faire par lorice du trocart aprs lablation de celui-ci, en enveloppant la prothse dans un sac plastique, ce qui vite tout contact avec la peau et tout traumatisme de la surface viscrale. Une pince prhension provenant du trocart controlatral facilite cette manuvre. Dans labdomen, la prothse est droule et sa face viscrale identie grce sa texture ou sa couleur ou aux repres pralablement dessins. Fixation de la prothse Deux techniques sont utilises. Sutures transaponvrotiques et agrafage automatique [21] (Fig. 17). chaque repre cutan, une petite incision est faite et les ls de suture sont extrioriss laide du passe-l . Les deux chefs de chaque suture mergent par le mme orice cutan mais par une ponction aponvrotique distincte 1 cm dintervalle. Toutes les sutures sont passes puis lies dans le tissu sous-cutan. La xation des berges est complte par agrafage tous les 15 mm en exerant une contre-pression abdominale. Des sutures transaponvrotiques complmentaires intervalle de 5 cm sont recommandes. La tension de la prothse doit tre suffisante pour viter toute protrusion dans le defect parital aprs exsufflation de labdomen. Agrafage exclusif. Prconise par Morales-Conde, [26] la xation est assure par une double couronne dagrafes hlicodales. Une premire couronne xe le bord externe de la prothse en commenant par les points cardinaux reprs, avec des intervalles de 1 cm, en dbordant de 3 cm les limites de la brche. Une deuxime couronne solidarise la prothse aux berges de lventration. En faveur de ce type de xation plaident la rapidit dexcution, labsence dincision cutane, un moindre risque dinfection et de douleur rsiduelle. En revanche, il a t dmontr que la rsistance la traction des sutures transaponvrotiques tait deux fois et demie suprieure celle des agrafes hlicodales. [35] Figure 17
Fixation laparoscopique dune prothse composite intrapritonale par suture transaponvrotique. Les deux chefs des points cardinaux sont extrioriss par la mme incision cutane mais par ponctions transaponvrotiques juxtaposes laide du passe-l. Les ls sont nous la face supercielle de laponvrose. La xation est complte par des sutures intermdiaires et par agrafage.
Fermeture des orices La prvention des ventrations justie de fermer tout orice de trocart gal ou suprieur 10 mm, par voie externe ou vidoassiste. Soins postopratoires Une compression par bandage pendant 1 semaine est applique toute ventration importante. Elle nvite pas la survenue constante dun srome de rsorption habituellement spontane. Le drainage aspiratif prventif du sac pritonal nest pas recommand.
En urgence
Devant une occlusion aigu du grle chez un patient porteur dune petite ventration prsume responsable sans mtorisme important, labord clioscopique est justi. La rduction de lanse hernie dans lorice parital peut ncessiter un agrandissement de celui-ci au crochet coagulateur. Une ischmie irrversible impose la rsection par courte laparotomie incluant lventration. La paritoplastie prothtique non rsorbable par clioscopie ou laparotomie reste indique en labsence dinoculation pritonale massive.
Rfrences
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Rfrences
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Anatomie chirurgicale de lsophage

S. Durand-Fontanier, D. Valleix
Lsophage est la partie initiale du tube digestif, conduisant le bol alimentaire du pharynx lestomac. Il traverse successivement la rgion cervicale, la rgion thoracique dans le mdiastin postrieur, le diaphragme, puis se termine dans la partie haute de labdomen en se jetant dans lestomac. Nous dcrivons classiquement lembryologie, lanatomie descriptive, les rapports, la vascularisation et linnervation de lsophage en insistant sur limportance de leur connaissance dans la comprhension de la pathologie et de la chirurgie sophagienne.
Mots cls : sophage ; Anatomie de lsophage
Plan
Introduction Embryologie de lsophage Anatomie descriptive de lsophage Limites Direction Longueur Forme Structure de la paroi sophagienne Rapports de lsophage sophage cervical sophage thoracique sophage supra-azygoaortique sophage terminal sophage diaphragmatique sophage abdominal Vascularisation et innervation de lsophage Artres Veines Lymphatiques Nerfs Conclusion 1 1 2 2 2 2 2 3 4 4 5 5 8 9 9 9 9 10 10 10 11
Embryologie de lsophage
(Fig. 1)
[2]
Lsophage drive de lintestin antrieur ds le 22e/23e jour de gestation et stend depuis le diverticule respiratoire jusqu la dilatation fusiforme de lestomac. La sparation entre la trache et lsophage par le septum tracho-sophagien survient avant la fin de la 5e semaine de gestation. Les fistules sotrachales sont dues un trouble de cette sparation. Trs court au dbut, lsophage sallonge rapidement cause du dveloppement cphalique et cardiaque, et de la rtroflexion de la tte, pour atteindre sa taille finale la 7e semaine de gestation. Un dfaut de cet allongement entrane un risque datrsie. Lpithlium dorigine endodermique prolifre au cours des 7e et 8e semaines, oblitrant presque totalement la lumire et se repermabilise la 10e semaine de gestation (phnomne de vacuolisation mis en cause dans la duplication de lsophage). Les tissus de soutien, la musculeuse et la vascularisation sont dorigine msodermique.
Introduction
Nous avons entrepris de remettre jour lanatomie chirurgicale [1] de lsophage mais en prambule, nous voudrions rendre hommage aux auteurs prcdents et tout particulirement, au regrett Dr D. Bastian, qui avait en collaboration avec le Dr J. Mourot, rdig un excellent article sur ce sujet. Nous nous sommes attachs introduire la nomenclature anatomique internationale indispensable la bonne comprhension des articles chirurgicaux anglo-saxons. Cet article est enrichi dune srie de coupes horizontales avec correspondance entre limage anatomique et limage tomodensitomtrique. Cette tude de coupes sries permet une analyse prcise des rapports de lsophage et de lextension des tumeurs sophagiennes.
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Figure 1. Embryologie, 8e semaine (17,5 mm). 1. Trache ; 2. C7 ; 3. sophage ; 4. poumon ; 5. estomac ; 6. TH12.
40-170 Anatomie chirurgicale de lsophage
Le muscle stri des deux tiers suprieurs de lsophage drive du msenchyme des 4e et 6e arcs branchiaux caudaux (innervs par la Xe paire crnienne). Le muscle lisse du tiers infrieur de lsophage se dveloppe partir du msenchyme splanchnique voisin (innerv par le plexus nerveux viscral splanchnique, driv des crtes neurales). Les anomalies de dveloppement des arcs aortiques peuvent avoir des retentissements sur lsophage et notamment dans les cas dartre subclavire droite rtro-sophagienne lorigine de dysphagie lge adulte (dysphagia lusoria).
une inflexion droite au niveau TH4, une nouvelle inflexion sur la gauche de la 7e vertbre thoracique (TH7).
Longueur
La longueur totale de lsophage est approximativement de 25 cm, mais elle varie selon le sexe, lge et la taille. En pratique, on utilise le repre des mesures dexploration endoscopique : les incisives suprieures (ou arcade dentaire [AD]), situes approximativement 15 cm au-dessus de la jonction pharyngo-sophagienne (2 ou 3 cm doivent tre rajouts si le repre est la narine). La limite infrieure de lsophage se situe alors 40 cm des AD. Lsophage cervical mesure 5 6 cm et stend de C6 la 1e vertbre cervicale (TH1). Sur sa partie initiale, les fibres du muscle constricteur infrieur du pharynx associes celles du muscle cricopharyngien se mlent aux fibres circulaires de la musculaire pour constituer le sphincter suprieur de lsophage. Lsophage thoracique stend de TH1 TH10-TH11 et mesure 16 cm (situ de 21 37 cm des AD). Lsophage diaphragmatique traverse lhiatus sophagien au niveau de TH10-TH11. Lsophage abdominal prsente une longueur variable selon les auteurs, estime 3 cm (situ de 37 40 cm des AD). La notion de sphincter infrieur de lsophage (SIO) ne correspond pas lexistence dun anneau musculaire de la paroi sophagienne mais une zone de haute pression mise en vidence par les explorations fonctionnelles manomtriques.
Points forts
Lorigine commune de lsophage et de la trache explique les anomalies embryologiques que sont les atrsies de lsophage et les stules sotrachales.
Anatomie descriptive de (Fig. 2) lsophage

[3, 4]
Lsophage (ox, acEim) est un conduit musculomembraneux lastique et contractile destin transmettre les aliments du pharynx lestomac, en traversant successivement la rgion cervicale, le mdiastin postrieur et la rgion cliaque.
Forme
ltat de vacuit, lsophage est aplati davant en arrire et plus particulirement dans sa partie suprieure. Les zones constantes de rtrcissement sont au nombre de trois. Le rtrcissement cricopharyngien est le plus court et le plus serr avec un diamtre de 1,4 1,6 cm sur 1,5 cm de hauteur. Le rtrcissement aortobronchique correspond au point de contact avec laorte et la bronche gauche qui se situe au niveau de TH4-TH5 et stend sur 4 5 cm ; son diamtre est de 1,7 cm. Au niveau de la traverse diaphragmatique, un rtrcissement sur 1 2 cm donne lsophage un diamtre de 1,9 cm (Fig. 3). Entre ces trois rtrcissements, le conduit sophagien est spar en trois segments plus dilats : le segment cricoaortique, le segment bronchodiaphragmatique et le segment sous-diaphragmatique. Lsophage peut aussi tre divis en plusieurs segments en fonction de la rgion quil traverse (cervicale, thoracique et abdominale) ou en fonction de ses principaux rapports (supraaortique, rtroaortique, hilaire et terminal).
Figure 2. Anatomie descriptive de lsophage.
Limites
Au niveau du crne, il se prsente sur un plan horizontal rasant le bord infrieur du cartilage cricode correspondant, tte en position anatomique, la 6e vertbre cervicale (C6). Cette limite suprieure est reprsente extrieurement par le faisceau cricodien du muscle constricteur infrieur du pharynx (o sengage le nerf laryng infrieur). Sa limite caudale correspond au cardia qui est louverture sur lestomac, au niveau du bord gauche de la 10e ou 11e vertbre thoracique (TH10 ou TH11), repre extrieurement par langulation entre le bord gauche de lsophage et le fundus.
Direction
Le trajet de lsophage est mdian et longe le rachis, il en suit les inflexions jusqu la 4e vertbre thoracique (TH4) puis sen carte progressivement. Dans le sens transversal, il prsente trois lgres courbures. On note une inflexion sur la gauche dans la portion cervicale,
Endoscopie distance / arcade dent. 15 cm 21 cm Longueur en cm Niveau vertbral C6 5 6 cm TH 2
Supraaortique
Situation
Cervical
Cervical
Cervical 1/3 sup. = supra-azygo-aortique 1/3 moy. = inter-azygoaortique 1/3 inf. = infra-azygoaortique Diaphragmatique abdominal
TH 4 25 cm 16 cm 37 cm 40 cm 3 cm Total : 25 cm TH 10 TH 11 Abdominal TH 5 Thoracique
Rtroaortique Hilaire
Terminal Cardia
Jonction sogastrique
Anatomie chirurgicale de lsophage 40-170
Figure 5. Coupe histologique de la paroi sophagienne. 1. pithlium ; 2. lamina propria ; 3. muscularis mucosae ; 4. sous-muqueuse ; 5. plan circulaire interne de la couche musculaire ; 6. plan longitudinal externe de la couche musculaire.
Figure 3. Forme de lsophage (transit baryt sogastrique). 1. Rtrcissement aortobronchique ; 2. rtrcissement de la traverse diaphragmatique.
La muqueuse sophagienne est la couche la plus solide de la paroi sophagienne, mais elle se rtracte lorsque la totalit de la paroi est sectionne. Elle doit tre repre et intresse par la suture pour constituer un plan dappui fondamental pour les anastomoses. La zone de jonction endoscopique (ligne Z), entre la muqueuse sophagienne (rose) et la muqueuse gastrique (plus rouge), ne correspond pas la limite infrieure externe de lsophage. Lpithlium jonctionnel est un pithlium prismatique simple sans cellule paritale. La sous-muqueuse est un plan de tissus de connexion lche. Il contient des plexus artriels, des fibres lastiques et les corps cellulaires des plexus de Meissner, et surtout deux importants rseaux veineux et lymphatique. La musculeuse est constitue dun plan circulaire interne et dun plan longitudinal externe. Entre ces deux plans se trouvent les ganglions myoentriques dAuerbach qui, avec ceux des plexus de Meissner, coordonnent les mouvements impliqus dans le 3e temps de la dglutition. Au niveau du quart suprieur de lsophage, les deux plans sont constitus de fibres stries. Un mlange de fibres stries et lisses est retrouv sur le deuxime quart. La dernire moiti contient uniquement des fibres lisses. Lsophage nest pas recouvert de sreuse mais dun plan adventitiel constitu par le tissu de connexion du mdiastin postrieur. Ce plan facilite les mouvements de lsophage pendant la dglutition mais ne constitue pas un plan utilisable comme point dappui aux sutures chirurgicales [5].
Figure 4.
Aspect endoscopique de la muqueuse sophagienne.
Structure de la paroi sophagienne
(Fig. 4, 5)
La muqueuse sophagienne, de couleur rose lendoscope, est forme de trois plans. Un pithlium stratifi pavimenteux squameux en continuit avec le recouvrement de loropharynx constitue le plan le plus superficiel. Sous lpithlium, la lamina propria est un plan de tissus acellulaire contenant un treillis de vaisseaux sanguins et lymphatiques et de glandes productrices de mucus. Le plan le plus profond est la muscularis mucosae compose de fibres musculaires lisses disposes longitudinalement.
Points forts
Du fait de sa structure, la capacit de lsophage la distension et lallongement est assez faible. Ceci constitue un obstacle la rsection partielle de lsophage avec rtablissement de la continuit par suture directe, et impose donc la ralisation de plasties gastriques ou coliques.
Rapports de lsophage
sophage cervical
Lsophage cervical fait suite au pharynx travers la jonction pharyngo-sophagienne au niveau de la 6 e vertbre cervicale, et se termine lorifice suprieur du thorax au niveau de la 1e vertbre thoracique.
Jonction pharyngo-sophagienne (Fig. 6)

Cette zone de transition entre le pharynx et lsophage est remarque par lintrication des fibres musculaires stries et paisses du pharynx et des fibres musculaires lisses et fines de lsophage. Cette disposition mnage des zones de faiblesse la face postrieure de la jonction pharyngo-sophagienne. En vue postrieure, cette jonction forme un losange entre les fibres suprieures du muscle constricteur infrieur du pharynx en haut et des fibres infrieures qui sinsrent la face postrieure du cartilage cricode et se prolongent en bas de manire verticale sur la couche longitudinale superficielle de lsophage. Ce losange est barr transversalement par le faisceau infrieur du muscle constricteur infrieur du pharynx (ou muscle cricopharyngien) et se divise en deux triangles : un triangle suprieur, au-dessus du muscle cricopharyngien. Cest un point de faiblesse fonctionnel travers lequel font issue les diverticules de Zenker. Le muscle cricopharyngien est considr comme le sphincter suprieur de lsophage, ce qui, pour certains, lgitime sa section dans le traitement du diverticule pharyngo-sophagien de Zenker ; un triangle infrieur, au-dessous du muscle cricopharyngien. Sa face profonde est comble par la couche musculaire circulaire de lsophage, ce qui explique le peu de traductions pathologiques de ce point faible anatomique.
Figure 7. Vue latrale gauche de lsophage cervical. 1. Os hyode ; 2. muscle omohyodien ; 3. cartilage thyrode ; 4. muscle sterno-clidohyodien ; 5. muscle sternothyrodien ; 6. veine thyrodienne moyenne sectionne ; 7. artre thyrodienne infrieure ; 8. parathyrode infrieure ; 9. trache ; 10. nerf laryng infrieur gauche ; 11. sophage ; 12. veine jugulaire interne ; 13. faisceau cricopharyngien du muscle constricteur infrieur du pharynx ; 14. muscle sterno-clido-mastodien ; 15. artre carotide commune ; 16. branche descendante de lanse cervicale ; 17. muscle constricteur infrieur du pharynx.
sophage cervical (Fig. 7, 8)

Lsophage cervical descend profondment dans la rgion cervicale, il est au contact du rachis jusqu la partie suprieure du mdiastin postrieur. Ses rapports sont : en arrire : le rachis cervical et les muscles prvertbraux dont il est spar par un tissu cellulograisseux formant ainsi un espace de clivage chirurgical ; en avant : la trache laquelle il est uni par des tractus fibromusculaires (muscle tracho-sophagien) facilement
Figure 6. Jonction pharyngo-sophagienne. A. Vue latrale gauche. B. Vue postrieure. 1. Muscle thyrohyodien ; 2. arcade breuse du constricteur infrieur ; 3. muscle cricothyrodien ; 4. cartilage cricode ; 5. nerf laryng infrieur gauche ; 6. raph infrieur ; 7. muscle constricteur infrieur du pharynx ; 8. point faible fonctionnel (diverticule de Zenker) ; 9. faisceau cricopharyngien du muscle constricteur infrieur du pharynx ; 10. point faible anatomique ; 11. sophage ; 12. artre thyrodienne infrieure ; 13. parathyrode infrieure.
clivables. Lsophage se dporte lgrement vers la gauche expliquant le dveloppement vers la gauche des diverticules pharyngo-sophagiens et la voie prfrentielle dabord chirurgical gauche de lsophage cervical ; latralement : le paquet vasculonerveux du cou dans la partie basse de la rgion sterno-clido-mastodienne. Ces rapports latraux intressent la voie dabord chirurgical classique de lsophage cervical, une cervicotomie latrale gauche prsterno-clido-mastodienne. De la superficie la profondeur, on dcouvre : la peau, le tissu cellulaire sous-cutan et les fibres stries du muscle platysma ; le muscle sterno-clido-mastodien dans le ddoublement de laponvrose cervicale superficielle ; le muscle omohyodien, engain par laponvrose cervicale moyenne, qui croise en charpe. Il peut tre rclin ou sectionn pour aborder lsophage ; le paquet vasculonerveux du cou (artre carotide commune, veine jugulaire interne et nerf pneumogastrique) qui chemine en dehors et un peu en avant de lsophage ; le lobe latral de la thyrode qui est au contact de lsophage. Il doit tre rclin vers lavant, ncessitant parfois la ligature et la section dune ou plusieurs veines thyrodiennes moyennes. Lartre thyrodienne infrieure croise la face latrale de lsophage et peut tre galement lie et sectionne sans consquence ; le nerf laryng infrieur gauche (nerf rcurrent gauche) qui monte dans langle tracho-sophagien au contact de lsophage. Il doit tre dissqu prudemment et rclin vers lavant au cours de la dissection entre sophage et trache. Le nerf laryng infrieur droit reste plus distance de lsophage, mais il nest pas visible par cervicotomie gauche. Cela ncessite une dissection au plus prs de lsophage pour viter son traumatisme lors de la libration du bord droit de lsophage.
Transition cervicothoracique (Fig. 9)

La transition cervicothoracique se situe au niveau de lorifice suprieur du thorax. Cet orifice est limit en arrire par la 1re vertbre thoracique, en avant par le manubrium sternal, et latralement par la 1 re cte. Lsophage, lment le plus
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2 10 5 9
Figure 8. Coupe horizontale du cou en C7. A. Coupe anatomique. B. Coupe tomodensitomtrique. 1. Thyrode ; 2. trache ; 3. veine jugulaire interne ; 4. artre carotide commune ; 5. sophage ; 6. artre vertbrale ; 7. nerf pneumogastrique droit (X) ; 8. nerf laryng infrieur droit ; 9. nerf laryng infrieur gauche ; 10. nerf pneumogastrique gauche (X).
Figure 9. Orice suprieur du thorax. 1. sophage ; 2. nerf laryng infrieur gauche ; 3. artre et veine vertbrales gauches ; 4. conduit thoracique ; 5. nerf phrnique gauche ; 6. muscle scalne antrieur ; 7. artre subclavire gauche ; 8. veine subclavire gauche ; 9. nerf pneumogastrique gauche (X) ; 10. veine jugulaire interne gauche ; 11. artre carotide commune gauche ; 12. artre thoracique interne ; 13. tronc veineux brachiocphalique gauche ; 14. trache ; 15. tronc artriel brachiocphalique ; 16. tronc veineux brachiocphalique droit ; 17. nerf pneumogastrique droit (X) ; 18. nerf phrnique droit ; 19. tronc thyrobicervico-scapulaire ; 20. nerf laryng infrieur droit ; 21. dme pleural.
Figure 10. Vue latrale droite du mdiastin. 1. sophage ; 2. trache ; 3. nerf phrnique droit ; 4. crosse de la grande veine azygos ; 5. veine intercostale ; 6. artre intercostale ; 7. artre pulmonaire droite divise ; 8. chane sympathique thoracique ; 9. veine pulmonaire suprieure droite divise ; 10. veine pulmonaire infrieure droite ; 11. nerf pneumogastrique droit (X) et plexus pri-sophagien ; 12. conduit thoracique ; 13. nerf grand splanchnique ; 14. ligament pulmonaire droit.
postrieur et dvi lgrement gauche, est en rapport en avant avec la trache et les axes vasculaires. Le rapport spcifique dans cette rgion frontire est la crosse du conduit thoracique gauche, qui se dirige vers le confluent jugulo-sub-clavier. Le conduit thoracique croise le bord gauche de lsophage de faon plus ou moins proche et peut alors tre menac dans les dissections par voie cervicale ou mdiastinale.
sophage thoracique [6]

Ltude des rapports anatomiques de lsophage thoracique est fondamentale pour la comprhension des coupes horizontales en imagerie et pour labord chirurgical de lsophage thoracique par voie thoracique droite ou gauche. Nous tudions ces rapports en divisant lsophage en trois tiers, ce qui correspond la division de lsophage dfinie en chirurgie pour la localisation des processus tumoraux.
On distinguera donc : le tiers suprieur ou sophage supra-azygoaortique au-dessus des crosses de la grande veine azygos et de larc de laorte (crosse) ; le tiers moyen ou sophage interazygoaortique entre les deux crosses et comprenant la bifurcation trachale ; le tiers infrieur ou sophage infra-azygoaortique au-dessous des crosses.
sophage supra-azygoaortique
(Fig. 10)
Il correspond au tiers suprieur de lsophage thoracique. Plus tendu droite qu gauche du fait de la taille de larc de laorte, il rpond : en arrire, la face antrieure du rachis thoracique dont il est spar par un tissu celluleux aisment clivable. Le conduit thoracique sloigne de la face postrieure de
Figure 11. A, B. Vue latrale gauche du mdiastin. 1. Artre subclavire gauche ; 2. sophage (dans le triangle de Poirier) ; 3. trache ; 4. artre carotide commune gauche ; 5. conduit thoracique ; 6. veine intercostale suprieure gauche ; 7. tronc artriel brachiocphalique ; 8. nerf pneumogastrique gauche (X) ; 9. nerf laryng infrieur gauche ; 10. artre pulmonaire gauche ; 11. veine hmiazygos suprieure gauche ; 12. artre petite sophagienne ; 13. veines pulmonaires gauches ; 14. nerf phrnique gauche ; 15. artre grande sophagienne ; 16. ligament pulmonaire gauche rclin.
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13
15
Figure 12. Coupe horizontale du thorax en TH3. A. Coupe anatomique. B. Coupe tomodensitomtrique. 1. Reliquat du thymus ; 2. veine brachiocphalique gauche ; 3. veine brachiocphalique droite ; 4. tronc artriel brachiocphalique ; 5. artre carotide commune gauche ; 6. artre subclavire gauche ; 7. trache ; 8. sophage ; 9. veine intercostale suprieure droite ; 10. nerf phrnique ; 11. nerf pneumogastrique droit ; 12. tronc sympathique thoracique ; 13. artre thoracique interne ; 14. nerf pneumogastrique gauche (X) ; 15. nerf phrnique gauche ; 16. conduit thoracique.
12
A
lsophage pour rejoindre lartre subclavire gauche et laccompagner sa sortie de lorifice suprieur du thorax ; en avant, la face postrieure de la trache laquelle il est uni par le muscle tracho-sophagien. Il sagit l dun rapport intime expliquant lenvahissement prcoce de la trache par les tumeurs malignes du tiers suprieur de lsophage thoracique ; droite, la plvre mdiastine droite. sa partie basse, lsophage est rejoint par le nerf pneumogastrique droit aprs avoir crois la face latrale droite de la trache. Cette rgion latrotrachale droite, au-dessus de la crosse de la grande veine azygos et en arrire de la veine cave crniale, est le sige des lymphocentres de la loge dite de Barety ; gauche, la plvre mdiastine gauche. Ce segment sophagien plus court est inscrit dans un triangle (triangle de Poirier) limit par lartre subclavire gauche, la face antrieure du rachis et larc de laorte. Ce triangle dabord chirurgical de lsophage thoracique supra-aortique est travers par la veine intercostale suprieure gauche. Rejoignant le bord gauche de lsophage, le nerf laryng infrieur gauche remonte accompagn de lymphocentres appels aussi chane lymphatique rcurrentielle gauche .
sophage interazygoaortique (Fig. 11, 12)

Il correspond au tiers moyen de lsophage thoracique et entre en rapport troit la fois avec larbre arien du niveau de laxe trachobronchique et le systme artriel au niveau de larc de laorte, et le dbut de laorte descendante. Il est lsophage de tous les dangers dans son abord chirurgical et dans lextension des tumeurs du tiers moyen de lsophage thoracique. En arrire, lsophage rpond au plan vertbral puis sen dtache progressivement du fait du cheminement vers le bas de laorte thoracique descendante. Celle-ci se place sur son bord gauche et le projette vers lavant. Le conduit thoracique,
8 2
12
Figure 13. Coupe horizontale du thorax en TH4. A. Coupe anatomique. B. Coupe tomodensitomtrique. 1. Reliquat du thymus ; 2. veine cave crniale ; 3. arc de laorte ; 4. trache ; 5. sophage ; 6. grande veine azygos ; 7. veine intercostale suprieure droite ; 8. nerf phrnique droit ; 9. nerf pneumogastrique droit (X) ; 10. tronc sympathique thoracique ; 11. nerf laryng infrieur gauche ; 12. nerf phrnique gauche ; 13. nerf pneumogastrique gauche (X) ; 14. conduit thoracique.
11 4 9 5 6 7 14
13
10
appliqu contre la colonne thoracique, se rapproche de lsophage dans la partie haute du mdiastin moyen en cheminant dans langle didre form par la partie postrieure de la crosse de laorte et la veine hmiazygos accessoire. En avant, lsophage est en rapport avec la face postrieure de la trache, puis la bifurcation trachobronchique et enfin la bronche souche gauche. Il est uni larbre arien par du tissu cellulaire dense (muscle tracho-sophagien) paissi au niveau de la bronche souche gauche par la prsence du plexus nerveux pulmonaire, du nerf pneumogastrique gauche, des voies lymphatiques et des artres sophagiennes issues des artres bronchiques. Au-dessous de la bifurcation bronchique, lsophage est au contact en avant avec les lymphocentres intertrachobronchiques, eux-mmes traverss par les artres bronchiques. droite, lsophage est crois transversalement par la crosse de la grande veine azygos qui se jette dans la veine cave crniale. Le nerf pneumogastrique droit se rapproche du bord droit de lsophage. ce niveau, il existe un lymphocentre constant de la crosse de la grande veine azygos (Bartels). Cette crosse peut tre lie et sectionne sans consquence faisant de la voie thoracique droite, la voie privilgie de labord de la totalit de lsophage thoracique. gauche, la crosse de laorte reprsente, elle, un obstacle la libration du tiers moyen de lsophage. ce niveau, lsophage reoit les artres venant des artres bronchiques et souvent une artre naissant directement de laorte (artre du croisement). la face suprieure de la bronche gauche, le nerf laryng infrieur gauche (nerf rcurrent gauche) passe sous la crosse de laorte et plus prcisment en contournant le ligament artriel. Le nerf laryng infrieur gauche rejoint alors langle tracho-sophagien accompagn de sa chane lymphatique.
sophage infra-azygoaortique (Fig. 13)

Le mdiastin infrieur, plus vaste, laisse le tiers infrieur de lsophage thoracique plus libre quand on le compare aux tiers suprieur et moyen (aux rapports vasculaires et trachobronchiques intimes).
En arrire, lsophage est progressivement refoul par laorte descendante, lloignant galement du conduit thoracique et des veines azygos. Il se place la face antrieure de laorte dont il est le rapport privilgi et auquel il est fix par un tissu cellulograisseux et lymphatique porteur des artres sophagiennes et auquel certains auteurs donnent le nom de mso-sophage . En avant, lsophage prend contact avec le pricarde travers le sinus oblique. Il est en rapport direct avec latrium gauche, ce qui explique la dysphagie de linsuffisance cardiaque gauche avec dilatation atriale gauche. Plus bas, lsophage perd le contact avec le pricarde pour contracter des rapports avec la face postrieure du diaphragme. droite, lsophage recouvert de la plvre mdiastine descend dans le mdiastin infrieur entre la grande veine azygos en arrire et la raquette pulmonaire prolonge par le ligament pulmonaire en avant. Le nerf pneumogastrique droit gagne le bord droit puis la face postrieure de lsophage. Le conduit thoracique peut tre expos au cours de la dissection par voie droite. gauche, lsophage masqu partiellement en haut par laorte descendante devient plus superficiel et descend en arrire du pdicule pulmonaire puis du ligament pulmonaire. Il chemine la partie basse dans un triangle (triangle de Truesdale) dlimit par le pricarde avant, laorte descendante en arrire et le diaphragme en bas. Ce triangle expose la face latrale gauche de lsophage et est le lieu des perforations spontanes de lsophage (syndrome de Boerhaave). Le nerf pneumogastrique gauche rejoint la face antrieure de lsophage sous larc de laorte. On peut considrer autrement les rapports de lsophage thoracique en les tudiant en position de thoracotomie latrale droite ou gauche. Par voie de thoracotomie droite (Fig. 14), les rapports de lsophage thoracique sont les suivants : au-dessus de la crosse de la grande veine azygos, lsophage est directement accessible dans une fossette pleurale entre la trache en avant, la colonne vertbrale en arrire et la crosse
1 15 4 2 14 7 3 8 5 6
9 16 13 18
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Figure 14. Coupe horizontale du thorax en TH5. A. Coupe anatomique. B. Coupe tomodensitomtrique. 1. Reliquat du thymus ; 2. aorte thoracique ascendante ; 3. veine cave crniale ; 4. tronc de lartre pulmonaire ; 5. artre pulmonaire droite ; 6. artre pulmonaire gauche ; 7. veine pulmonaire suprieure droite ; 8. veine pulmonaire suprieure gauche ; 9. bronche souche gauche ; 10. bronche souche droite ; 11. sophage ; 12. aorte thoracique descendante ; 13. grande veine azygos ; 14. nerf phrnique droit ; 15. nerf phrnique gauche ; 16. nerf pneumogastrique droit (X) ; 17. nerf pneumogastrique gauche (X) ; 18. conduit thoracique ; 19. veine hmiazygos accessoire ; 20. tronc sympathique thoracique.
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1 4 2 3 9 10 7 6 8 12 13 5 11
Figure 15. Coupe horizontale du thorax en TH8. A. Coupe anatomique. B. Coupe tomodensitomtrique. 1. Ventricule droit ; 2. atrium droit ; 3. atrium gauche ; 4. ventricule gauche ; 5. sophage ; 6. aorte thoracique descendante ; 7. grande veine azygos ; 8. veine hmiazygos ; 9. sinus oblique du pricarde ; 10. nerf pneumogastrique droit (X) ; 11. nerf pneumogastrique gauche (X) ; 12. conduit thoracique ; 13. tronc sympathique thoracique.
A
de la grande veine azygos en bas. Cette fossette est traverse par le nerf pneumogastrique droit. ce niveau lsophage est en rapport avec le lymphocentre de la loge de Barety ; au niveau de la crosse de la veine grande azygos, lsophage est en rapport en avant avec la bronche droite et la division trachale. La section et la ligature de la veine grande azygos permet labord du tiers moyen thoracique de lsophage ; au-dessous de la crosse de la veine grande azygos, lsophage est spar de la cavit pleurale par la plvre mdiastine dont il sloigne entre le pricarde en avant et la grande veine azygos en arrire. Le conduit thoracique peut tre dissqu dans cette rgion. Par voie de thoracotomie gauche (Fig. 15A,B), lsophage thoracique est barr transversalement par le passage de larche aortique. Au-dessus de larche aortique, lsophage peut tre abord chirurgicalement dans le triangle de Poirier travers par la veine intercostale gauche. ce niveau, le conduit thoracique quitte la face postrieure de lsophage pour sinflchir gauche et rejoindre le confluent veineux jugulosubclavier de Pirogoff. Au niveau de larche aortique, lsophage est pinc dans un dfil troit entre la bifurcation bronchique en avant, le rachis en arrire et, latralement, la crosse de la grande veine azygos droite et larche aortique gauche. Cette rgion est marque par la prsence du nerf laryng infrieur gauche qui fait sa rcurrence la face infrieure de larche aortique en contournant le ligament artriel. La face infrieure de larche aortique et les premiers centimtres de laorte descendante donnent naissance des artres destine bronchique et sophagienne. Au-dessous de larche aortique, lsophage est progressivement repouss vers lavant par laorte thoracique descendante, il est alors profondment situ dans un triangle base diaphragmatique entre le pricarde en avant et laorte thoracique en arrire (triangle de Truesdale), lieu dlection des perforations spontanes de lsophage. Le nerf pneumogastrique gauche rejoint la face antrieure de lsophage ce niveau.
sophage terminal
Il est considr comme lassociation de lsophage thoracique infrieur, de lsophage diaphragmatique et de lsophage abdominal. Lsophage thoracique infrieur ou sophage infra-azygosaortique a t dj tudi. Nous ne considrons alors que les
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Points forts
13 12
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La connaissance des rapports anatomiques de lsophage sur les coupes horizontales est indispensable linterprtation des coupes horizontales tomodensitomtriques qui font partie du bilan systmatique des cancers de lsophage.
11
Figure 16. Traverse du diaphragme par lsophage. 1. Plvre mdiastinale ; 2. adventice ; 3. musculeuse ; 4. plvre paritale ; 5. fascia endothoracique ; 6. diaphragme ; 7. fascia diaphragmatique infrieur ; 8. pritoine parital diaphragmatique ; 9. pritoine viscral gastrique ; 10. ligament phrno-sophagien ; 11. valvule muqueuse de Gubarow ; 12. ligne Z : jonction sogastrique muqueuse ; 13. zone de glissement.
Vascularisation et innervation de lsophage

Artres
(Fig. 17) Lembryologie explique la vascularisation artrielle tage de lsophage qui reste trs variable dans sa distribution. Les diffrentes artres, peu volumineuses, pntrent dans la paroi de lsophage en formant des rseaux dans les diffrentes couches. Lsophage cervical est vascularis par les deux artres thyrodiennes infrieures ; la droite spanouissant plus frquemment sur la face postrieure, la gauche sur la face antrieure. Une branche descendante de lartre subclavire gauche (artre de Luschka) participe la vascularisation de cet tage.
rapports de lsophage diaphragmatique et de lsophage abdominal.
sophage diaphragmatique
(Fig. 6)
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sophage abdominal
Il stend de lhiatus sophagien jusqu lestomac au niveau du cardia. La jonction sogastrique sige sur le flanc gauche de TH11 et dans un plan horizontal hauteur de lextrmit infrieure du processus xiphode. Dans sa partie infrieure lsophage est reli aux bords de lhiatus sophagien par le ligament phrnico-sophagien (membrane de Laimer), extension du fascia diaphragmatique infrieur. Ce ligament est ensuite recouvert par du pritoine et du petit omentum (ligne de rflexion du pritoine viscral gastrique et du pritoine parital recouvrant la face infrieure du diaphragme). Il existe donc autour de la partie distale de lsophage une gaine en forme de double cne runi par leur base (membrane de Laimer-Bertelli) qui correspond la lamination du tissu conjonctif prisophagien par les mouvements du diaphragme. En avant lsophage abdominal est accompagn du plexus vagal antrieur qui tend se dissocier. Il est en rapport, par lintermdiaire du ligament phrno-sophagien et du feuillet pritonal pr-sophagien, avec la face postrieure du lobe gauche du foie. En arrire, le plexus vagal postrieur, le pilier droit du diaphragme, le tissu cellulaire rtropritonal et laorte sont les rapports de lsophage abdominal. gauche lsophage est en rapport avec la base du ligament triangulaire gauche du foie et son bord gauche est spar du fundus par lincisure cardiale (angle de His). Le bord droit de lsophage est lui en contact direct avec lestomac et le lobe caud du foie.
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Figure 17. Vascularisation de lsophage. 1. Artres thyrodiennes infrieures ; 2. artre du croisement ; 3. artre bronchique ; 4. artre petite sophagienne ; 5. artre grande sophagienne ; 6. artre gastrique gauche ; 7. veine thyrodienne infrieure ; 8. veine azygos ; 9. anastomoses portocaves ; 10. veine gastrique gauche ; 11. tronc porte ; 12. nud lymphatique (NL) jugulaire interne ; 13. nuds lymphatiques (NL) latrotrachaux ; 14. nuds lymphatiques hilaires ; 15. nuds lymphatiques sous-carinaires et bronchiques ; 16. nud lymphatique paraaortique ; 17. nud lymphatique para-sophagien ; 18. nuds lymphatiques cardiaux ; 19. nuds lymphatiques cliaques.
SENS DU DRAINAGE LYMPHATIQUE FINAL
La traverse du diaphragme (Fig. 16) se produit la hauteur de lhiatus sophagien, au niveau de TH10. Cet orifice purement musculaire de 2,5 cm de long et de forme ovalaire est constitu de fibres provenant du pilier droit et divises en deux faisceaux : lun antrieur droit et lautre postrieur gauche. Ces deux faisceaux entourent lsophage en formant alors un systme sphinctrien externe qui peut coulisser autour de lsophage, notamment au cours de la respiration et de la dglutition. Ce systme musculaire change quelques fibres avec la musculature sophagienne et participe la continence cardiale pour viter le reflux gastro-sophagien. Cette zone constitue une zone de transition entre le thorax (de pression ngative) et labdomen (de pression positive). Au cours de sa traverse du diaphragme, lsophage est accompagn par le tronc vagal antrieur et le tronc vagal postrieur.
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13
Ces branches artrielles suivent un trajet descendant en ralisant un rseau suprieur et stendent jusqu la bifurcation trachale en sanastomosant avec le systme sous-jacent. La portion supra-azygoaortique de lsophage thoracique est vascularise par le rseau descendant partir des artres thyrodiennes infrieures [3]. La portion interazygo-aortique, est vascularise par : des branches des artres bronchiques ; lartre sophagotrachale antrieure (de Demel), collatrale directe de la crosse aortique ou de lartre bronchique gauche ; lartre sophagotrachale postrieure, naissant de la face droite de laorte descendante, elle atteint lsophage son bord gauche et est appele artre du croisement. La portion infra-azygoaortique est vascularise par des rameaux directement issus de laorte descendante. Au maximum quatre rameaux peuvent tre retrouvs abordant lsophage par son bord postrieur gauche. Deux rameaux sont constants : lartre petite sophagienne au niveau T6-T7 assez courte ; lartre grande sophagienne au niveau T7-T8 : elle a un trajet plus long et peut participer la vascularisation du ligament pulmonaire et du pricarde. Dans la partie terminale de lsophage thoracique, la plvre mdiastinale droite et gauche, tendue de la face antrieure de laorte la face postrieure de lsophage, constitue un vritable mso-sophage . Lapport sanguin de lsophage semble pauvre. Deux segments, lun sous-carinaire, lautre immdiatement susdiaphragmatique, ont t dcrits comme des zones risque sur le plan vasculaire, spcialement pour envisager des anastomoses. Quoi quil en soit, la richesse des anastomoses intraparitales permet lactivit mtabolique faible de lsophage et la ralisation danastomoses chirurgicales condition quelles se fassent sans tension et sur un sophage non libr de son mso .
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1 3
6 5
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Veines
Naissant dun riche plexus veineux mailles longitudinales situ dans la sous-muqueuse et en continuit avec un plexus musculaire pri-sophagien, les veines ont une disposition trs variable. Le drainage veineux des deux tiers suprieurs de lsophage se produit dans le systme cave suprieur par le biais des veines thyrodiennes infrieures et dans le systme azygos par le biais de veines bronchiques, pricardiques et phrniques suprieures. Le drainage veineux du tiers infrieur de lsophage se produit dans le systme porte par le biais essentiellement de la veine gastrique gauche. Il nexiste pas de limite franche entre ces deux zones et de nombreuses anastomoses se produisent entre les deux systmes en intraparital, formant des anastomoses portocaves physiologiques. Les veines de la sous-muqueuse sont plus superficielles au niveau de lsophage distal, o se dveloppent les varices sophagiennes en cas dhypertension portale.
Figure 18. Innervation de lsophage. 1. Nerf pneumogastrique droit (X) ; 2. nerf pneumogastrique gauche (X) ; 3. ganglion sympathique cervical droit ; 4. ganglion sympathique cervical gauche ; 5. nerf laryng infrieur droit ; 6. nerf laryng infrieur gauche ; 7. plexus vagal ; 8. nerf grand splanchnique ; 9. tronc vagal antrieur ; 10. tronc vagal postrieur ; 11. plexus cliaque.
Lymphatiques
Les lymphatiques de lsophage forment des plexus occupant tous les plans paritaux (muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse). Les troncs collecteurs prennent leur origine dans le plan sousmuqueux et se drainent dans les lymphonuds les plus proches. Ces nuds lymphatiques para-sophagiens sont distribus le long de lsophage et des groupes ont t nomms en fonction de leur rapport avec les organes adjacents. Ils forment le premier relais ganglionnaire. Ils sont dnomms de haut en bas : nuds lymphatiques jugulaires internes, paratrachaux, hilaires, trachobronchiques, sous-carinaires, para-aortiques, paracardiaux, gastriques gauches. Mais le sens du drainage lymphatique reste imprvisible pouvant prendre un trajet ascendant ou descendant directement partir du rseau sous-muqueux.
On peut cependant considrer que le drainage se fera de faon prfrentielle vers le haut pour les deux tiers suprieurs de lsophage et vers le bas pour le tiers infrieur. Ainsi, lsophage cervical se drainerait dans les nuds lymphatiques trachaux suprieurs et jugulaires internes, et il existerait une continuit sous-muqueuse des lymphatiques de cette portion avec les lymphatiques du pharynx. Lsophage thoracique se drainerait dans les nuds lymphatiques mdiastinaux postrieurs, intercostaux et diaphragmatiques. La partie infrieure de lsophage se draine dans les nuds de la rgion pricardiale et cliaque. Il ny aurait pas de continuit des lymphatiques sousmuqueux au niveau de la jonction sogastrique. Le drainage final de lsophage se produit soit par le biais du premier relais ganglionnaire, soit directement dans le conduit thoracique qui remonte de la citerne du chyle, situe gnralement au niveau des vertbres lombaires L1 ou L2. Il a ensuite un trajet ascendant dans le mdiastin, croisant de droite gauche la face postrieure de lsophage entre T6 et T7, et remonte jusqu C7 o il rejoint la face postrieure du confluent jugulo-sub-clavier gauche.
Nerfs
(Fig. 18)
Innervation intrinsque
La paroi sophagienne contient deux types de plexus nerveux : les plexus de Meissner dans la sous-muqueuse, fonction essentiellement sensitive ;
10
les plexus dAuerbach entre la couche longitudinale et la couche circulaire de la musculeuse, fonction motrice. Ces plexus forment des rseaux de cellules ganglionnaires multipolaires et reoivent des axones provenant des nerfs vagues. Les fibres postganglionnaires de ces plexus innervent les cellules musculaires lisses et contrlent le pristaltisme de la partie distale de lsophage. Labsence de ces plexus myentriques dans le bas sophage constitue la lsion initiale de lachalasie.
Conclusion
Une connaissance prcise de lanatomie de lsophage [7, 8] est indispensable aux chirurgiens de lsophage pour comprendre : sa structure et ses problmes de suture ; ses rapports avec les organes avoisinants, en particulier, dans lanalyse des coupes tomodensitomtriques et dans les prcautions ncessaires sa dissection.
Innervation extrinsque
Elle possde trois composantes : centrale, sympathique et parasympathique. Innervation centrale Elle contrle la musculature strie de lsophage partir du centre bulbaire de la dglutition. Les neurones issus du noyau ambigu empruntent les fibres du nerf pneumogastrique (X) et se distribuent aux fibres stries de lsophage (cervical et thoracique suprieur) par le biais des nerfs laryngs. Innervation parasympathique Elle provient des deux nerfs pneumogastriques qui se dissocient en plexus vagal pri-sophagien au niveau du tiers moyen thoracique, puis se reconstituent en un tronc vagal antrieur et postrieur. Ces deux troncs suivent lsophage thoracique sur son trajet infrieur et traversent le diaphragme avec lui. Innervation sympathique Les nerfs dorigine sympathique sont en relation avec le centre primaire mdullaire dispos de T2 T7 et font relais dans les ganglions sympathiques (cervical suprieur, thoracique et cliaque). [4] [5]
.
Rfrences
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Cancers de lsophage : voies dabord de lsophage et du pharynx

A Sauvanet
Rsum. La multiplicit des voies dabord utilisables (abdominales, thoraciques et cervicales) est une des spcicits de la chirurgie du cancer de lsophage. Ces voies dabord sont choisies en fonction des impratifs chirurgicaux dexrse et de reconstruction, mais doivent galement tenir compte de leur retentissement qui est essentiellement respiratoire. La chirurgie vidoassiste est actuellement peu diffuse dans le traitement du cancer de lsophage, ses avantages en termes de fonction respiratoire postopratoire napparaissant pas encore trs clairs.
Mots-cls : cancer de lsophage (pidermode, adnocarcinome), voie dabord de lsophage, laparotomie, laparoscopie, thoracotomie, thoracoscopie.
Introduction
Du fait du sige cervical, thoracique et abdominal de lsophage, la chirurgie du cancer de lsophage ncessite le plus souvent le recours une double ou une triple voie dabord. Une voie dabord abdominale est toujours ncessaire pour assurer la gastrolyse. En fonction de ltendue de lsophagectomie et de la ralisation ou non dun curage ganglionnaire thoracique, on y associe une voie dabord thoracique (habituellement droite) et/ou une voie dabord cervicale. La multiplicit des voies dabord complique le choix de la technique chirurgicale, augmente limportance du retentissement respiratoire de lintervention et augmente le risque des complications postopratoires. Ce travail expose successivement les voies dabord de lsophage et du pharynx et prcise les lments qui permettent dorienter le choix de ces voies dabord et donc du type dintervention.
LAPAROTOMIE
Abord abdominal
Un abord abdominal permet la dissection de lsophage abdominal, lexrse des chanes ganglionnaires abdominales drainant lsophage et la prparation de lorgane remplaant lsophage. Ce dernier point explique que labord abdominal est presque toujours ncessaire, la seule exception tant lintervention de Sweet faite par une thoracotomie gauche associe une phrnotomie (cf infra). En cas de cancer du cardia ou de lsophage infrieur, une voie dabord abdominale associe une ouverture de lhiatus peut tre utilise pour rsquer la tumeur et faire une anastomose dans le mdiastin infrieur ; toutefois, la section sophagienne porte alors proximit de la tumeur et lanastomose est souvent de ralisation difficile mme en utilisant une pince suture mcanique.
Alain Sauvanet : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de chirurgie digestive, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Linstallation du malade est habituellement un dcubitus dorsal strict, le membre suprieur droit la perpendiculaire du corps. Toutefois, cette installation peut varier selon le type dintervention retenu (sophagectomie sans thoracotomie, rsection par double voie simultane ; cf infra). Chez les malades corpulents, un billot transversal peut tre plac sous la pointe des omoplates pour amliorer lexposition de la rgion hiatale. La voie dabord habituellement utilise est une incision mdiane sus-ombilicale ventuellement agrandie en sous-ombilical chez les malades corpulents. Une valve autostatique (type valve de Rochard) est indispensable pour rtracter lauvent costal vers le haut et donner du jour sur ltage sus-msocolique. Cet carteur doit si possible pouvoir tre mobilis dans le sens latral pour amliorer lexposition sur lhypocondre gauche lors de la section des vaisseaux courts gastrosplniques, et sur lhypocondre droit lors du dcollement duodnopancratique et de la confection de la pyloroplastie. La mise en place dun deuxime carteur autostatique dans le sens transversal (type carteur de Ricard ou de Gosset) permet encore damliorer lexposition (g 1). Chez les malades obses ou dont lauvent costal est large, une incision bi-sous-costale peut tre prfre. Il est alors utile de placer un carteur autostatique de chaque ct pour ouvrir, en le rtractant, lauvent costal. Lincision bi-sous-costale est rpute moins douloureuse et amputant moins la fonction respiratoire que lincision mdiane. Cependant, notre connaissance, cet avantage nest dmontr par aucune tude contrle [13]. En cas de cancer pidermode, mme localis au bas sophage, la carcinose pritonale est exceptionnelle et lexploration abdominale doit essentiellement rechercher des mtastases hpatiques ou des adnopathies mtastatiques. En cas dadnocarcinome du cardia ou du bas sophage, il est indispensable dexaminer le pritoine de la totalit de la cavit abdominale, y compris celui de larrire-cavit des piploons. Pour obtenir un jour suffisant sur la rgion hiatale, il faut mobiliser le lobe gauche du foie en le rclinant vers le haut et la droite, le plus souvent aprs avoir sectionn le ligament falciforme, le ligament
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sauvanet A. Cancers de lsophage : voies dabord de lsophage et du pharynx. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-190, 2002, 11 p.
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Lagrandissement de lhiatus par section partielle du pilier droit plus ou moins complte par lincision du bord antrieur de lhiatus jusqu la veine phrnique infrieure nest ncessaire quen n dintervention pour viter une compression de la gastroplastie et de son pdicule gastropiploque ; une sophagectomie sans thoracotomie (ou rarement une rsection limite lsophage infrieur avec anastomose mdiastinale basse par voie abdominale) a t choisie : il faut alors ouvrir largement lhiatus son bord antrieur aprs avoir dcoll au doigt le pricarde du diaphragme et avoir sectionn, entre deux ligatures serties, la veine phrnique infrieure. Louverture ainsi ralise peut tre maintenue ouverte par des ls tracteurs. Une ouverture diaphragmatique de 7 10 cm est habituellement suffisante pour obtenir un jour satisfaisant jusquau bord infrieur des deux bronches souches. La visualisation de celles-ci ncessite une parfaite exposition en refoulant le massif cardiaque par une valve mtallique, si possible de forme plane. Cette manuvre est souvent mal tolre au plan cardiovasculaire et doit tre rgulirement interrompue pour permettre lopr de rcuprer une hmodynamique satisfaisante. En n dintervention, lhiatus doit tre reconstitu lchement autour de la gastroplastie en suturant la partie incise du diaphragme davant en arrire points spars de l non rsorbable. Il faut laisser un passage pour deux doigts frottement doux entre la plastie et lhiatus pour viter de stranguler la plastie et son pdicule. linverse, une fermeture insuffisante expose au risque de hernie diaphragmatique qui peut survenir prcocement ou distance de lintervention [38]. Le drainage parat en thorie utile pour liminer le pneumopritoine postopratoire et faciliter ainsi la mobilit diaphragmatique en postopratoire. Deux drains aspiratifs de type Redon (un dans la rgion sous-phrnique gauche et un dans la rgion sous-hpatique) sont suffisants. Il nest pas dmontr que ce type de drainage soit indispensable. Le drainage de la pyloroplastie, si elle est faite, est inutile.
LAPAROSCOPIE
Abord abdominal par mdiane sus-ombilicale. Le lobe hpatique gauche a t rclin aprs section du ligament falciforme, du ligament triangulaire gauche et du petit piploon. Lsophage abdominal est mis sur lacs.
triangulaire gauche et le petit piploon (g 1). Lors de la section du ligament triangulaire gauche, il faut veiller ne pas blesser la veine hpatique gauche dans laquelle sabouche habituellement la veine phrnique infrieure gauche. Si le petit piploon contient une artre hpatique gauche, il faut palper le pdicule hpatique la recherche dune artre hpatique moyenne ou dune artre hpatique droite : en cas dabsence dartre dans le pdicule hpatique (disposition de type artre hpatique gauchefoie total observe dans 1 % des cas) ou si lartre palpe dans le pdicule est de trs petite taille, il faut prserver lartre hpatique gauche et lartre gastrique gauche en amont de celle-ci. Le lobe hpatique gauche doit tre maintenu rclin vers le haut et la droite par une valve solidarise lcarteur parital. La dissection de lhiatus commence par louverture du pritoine la face antrieure de lsophage. Latralement, le pritoine est incis aux bords antrieurs du pilier droit sur toute sa longueur et du pilier gauche sa partie haute. Lespace inframdiastinal est ouvert aprs incision du ligament phrnosophagien. Lsophage est dissqu au doigt et charg avec les deux nerfs pneumogastriques. Le passage rtrosophagien est plus ais si on leffectue la partie haute des piliers. En cas de cancer du cardia ou de lsophage abdominal, il est souhaitable de laisser une collerette dhiatus au contact de lsophage et de la tumeur en incisant les piliers dans leur paisseur. Lsophage est mis sur lacs avec les deux nerfs pneumogastriques et attir vers le bas (g 1). Deux cas doivent alors tre distingus : si lon a choisi deffectuer une sophagectomie avec thoracotomie, il nest pas ncessaire dagrandir davantage lorice hiatal pour poursuivre la dissection vers le haut. Labord dj obtenu permet de visualiser la face postrieure du pricarde, les deux plvres mdiastinales et la face antrieure de laorte descendante.
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Lexploration de la cavit abdominale peut galement tre effectue par laparoscopie qui permet la dtection des petites mtastases hpatiques (quelle que soit lhistologie de la tumeur sophagienne) et des mtastases pritonales (en cas dadnocarcinome). Lexploration par laparoscopie est dautant plus rentable que le bilan dimagerie propratoire est de qualit imparfaite, et permet dviter une laparotomie inutile chez 10 30 % des malades [4, 21]. Toutefois, cette exploration mconnat des mtastases hpatiques ou pritonales chez environ 3 % des malades [4, 21]. Labord laparoscopique permet galement la mme dissection de lsophage et du cardia et la mme gastrolyse que la laparotomie. Le curage ganglionnaire des chanes gastrique gauche et cliaque est sensiblement identique celui permis par une laparotomie [11]. La gastrolyse par laparoscopie ncessite la mise en place de six trocarts abdominaux dont deux trocarts de 10 mm (n o 4 en susombilical et no 5 en fosse iliaque gauche) servant principalement linsertion de loptique, celle-ci devant tre place en fosse iliaque gauche lors de la section des vaisseaux gastropiploques gauches et des vaisseaux courts gastrosplniques (g 2). Un trocart oprateur de 12 mm (no 6) est ncessaire dans lhypocondre gauche. Les trocarts de 5 mm sont placs dans la partie droite de labdomen (nos 1, 2 et 3) et sont utiliss pour insrer des pinces prhension exposant le champ opratoire. Si une intervention par voie abdominale et thoracique droite est choisie, le temps laparoscopique est fait en premier et la tubulisation de lestomac, permettant la rsection des chanes ganglionnaires de la partie verticale de la petite courbure gastrique, est plus facilement ralise par thoracotomie droite [11]. Si une sophagectomie sans thoracotomie est choisie, lsophage est dissqu par voie transhiatale (aprs agrandissement de lhiatus son bord antrieur) jusquau bord infrieur des bronches souches

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Gastrolyse par laparoscopie : position des trocarts.
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Abord de lsophage thoracique par thoracotomie postrolatrale droite. Le membre suprieur droit est laiss pendant vers lavant, ce qui ouvre langle entre lomoplate et le rachis.
o les deux nerfs pneumogastriques sont coups [11, 15]. Le cardia est sectionn par agrafage linaire (type Endo GIAt), le transplant gastrique tant extrioris transitoirement au travers dune courte incision situe en avant du pylore. Cette incision permet la tubulisation gastrique par voie extracorporelle et la pyloroplastie. Aprs tubulisation, lestomac est rintroduit dans labdomen, lincision abdominale est ferme et lsophagectomie est complte par voie cervicale gauche. Le tube gastrique est nalement ascensionn dans le mdiastin postrieur et anastomos lsophage cervical. Cette technique ncessite une bonne exprience de la laparoscopie. Elle est encore mal value et reste discutable dans les adnocarcinomes du cardia et du bas sophage en raison de la manipulation tumorale directe quelle suppose. Pour notre part, nous la rservons aux carcinomes pidermodes de lsophage thoracique sans extension ganglionnaire cliaque dcelable en imagerie [11] . Le bnce procur en termes de fonction et de complications respiratoires est galement discut. Certains auteurs estiment quelle diminue le retentissement respiratoire des sophagectomies et permet ainsi doprer des malades ayant une fonction respiratoire altre [11] . Dautres nont observ aucun bnce fonctionnel respiratoire comparativement la laparotomie [28]. Combine une approche thoracoscopique (lors dune intervention de Lewis-Santy), cette voie dabord permettrait une diminution du sjour hospitalier mais ne diminuerait pas le taux de complications respiratoires [22].
Abord thoracique
Labord droit est le plus souvent choisi. En effet, par thoracotomie gauche, la libration de lsophage est rendue difficile par la prsence du massif cardiaque, de la crosse de laorte et de lartre sous-clavire gauche.
THORACOTOMIE DROITE
Lincision habituelle est une thoracotomie postrolatrale droite sectionnant le muscle grand dorsal et empruntant le cinquime ou le sixime espace intercostal. Le malade est alors plac en dcubitus latral gauche avec un billot transversal plac laplomb de la pointe de lomoplate. Si lon souhaite disposer prfrentiellement
dune bonne exposition sur le mdiastin suprieur, il faut laisser le membre suprieur droit pendant vers lavant, ce qui ouvre langle entre le bord postrieur de lomoplate et le rachis et permet de prolonger lincision vers larrire jusqu dbuter la section du muscle rhombode, et inciser le cinquime espace intercostal (g 3). Le muscle dentel est sectionn aprs ligature de son pdicule vasculonerveux ou partiellement dsinsr vers le bas en sectionnant ses insertions costales. Si lon souhaite disposer prfrentiellement dune bonne exposition sur le mdiastin infrieur, il faut inciser le sixime espace intercostal. Le membre suprieur droit est laiss pendant vers lavant ou plac au-dessus de la tte de lopr dans un berceau ou x un arceau. Dans ce dernier cas, la section du muscle dentel est plus facile que sa dsinsertion. La rsection dune cte est gnralement inutile. Lcarteur autostatique (de type Finochietto ou Lortat-Jacob) est install avec sa crmaillre place vers laide. Il faut ouvrir progressivement la thoracotomie en dsinsrant les muscles intercostaux au bord suprieur de la cte infrieure sur toute la longueur de lespace pour limiter les risques de plaie des vaisseaux intercostaux et de fracture de cte. Lexposition peut tre amliore vers le haut ou vers le bas par la section du col de la cte respectivement sus- ou sous-jacente. La recherche de mtastases pulmonaires est faite au mieux sur un poumon exsuffl laide dune sonde dintubation slective. Lexposition complte du mdiastin ncessite la section du ligament triangulaire (qui contient une artriole dont il faut assurer lhmostase) et la ligature-section de la crosse de la grande veine azygos. En labsence de radiothrapie propratoire, une dissection de lsophage suset sous-tumoral nentrane pas dischmie paritale sophagienne et peut constituer une manuvre utile pour mieux apprcier la rscabilit de la tumeur. Cependant, il est prfrable de faire porter la dissection directement sur la zone o la rscabilit apparat douteuse et de procder ventuellement un examen histologique extemporan. Lintervention est parfois indique pour une tumeur initialement volumineuse et traite par radiochimiothrapie avec une bonne rponse. Dans ce cas, si lon craint une extension tumorale persistante aux structures mdiastinales pouvant contre-indiquer une rsection, il est souhaitable de ne pas mobiliser de faon extensive lsophage suset sous-tumoral an de ne pas dvasculariser la tumeur et dviter ainsi la ncrose de celle-ci, si elle est nalement laisse en place.
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Pour un cancer pidermode quelle que soit sa hauteur ou un adnocarcinome du cardia ou de lsophage infrieur, la dcouverte dadnopathies mdiastinales mtastatiques ne contre-indique pas lexrse de la tumeur. Toutefois, le mauvais pronostic des adnocarcinomes du cardia ou de lsophage avec adnopathies rcurrentielles ou latrotrachales mtastatiques [31] peut inciter dbuter lintervention des ganglions suspects situs dans ces territoires et rcuser lintervention si lon souhaite viter une chirurgie palliative. Avant fermeture, il est souhaitable de sassurer dune bonne rexpansion pulmonaire en favorisant par la palpation douce du parenchyme la leve des zones atlectasies. Un double drainage pleural est indispensable : un drain antrosuprieur est plac distance des vaisseaux sous-claviers, et un drain postrieur est plac proximit de la plastie et de lanastomose. Un drainage mdiastinal est inutile et dangereux (risque dulcration digestive ou vasculaire). La fermeture est faite plan par plan au l rsorbable. Les points rapprochant les ctes peuvent tre passs au travers de la cte infrieure pour viter de traumatiser le nerf intercostal sous-jacent lincision. Le drainage parital na pas dintrt, sauf en cas de pneumolyse difficile ayant entran une fuite arienne importante pour laquelle on craint un emphysme parital malgr le drainage thoracique.
THORACOTOMIE GAUCHE
4 Abord de lsophage cervical par cervicotomie pr-sterno-clido-mastodienne gauche. En pointill : trac de lincision. La partie basse de lincision est horizontale 1 ou 2 cm au-dessus du manubrium sternal.
aprs sophagectomie [8, 20, 25] ; ce rsultat pourrait tre, entre autres, la consquence de lexclusion pulmonaire droite prolonge et dun taux lev de paralysies rcurrentielles gauches d la dissection cervicomdiastinale ; lexrse des volumineuses tumeurs semble difficile [20, 25] ; mme si cet abord permet galement une lymphadnectomie thoracique [33], lexrse des cancers thoraciques oblige manipuler lsophage en zone tumorale et doit donc faire mettre des rserves au plan carcinologique. Pour ces raisons, cet abord reste peu utilis dans la chirurgie du cancer.
Deux cas sont distinguer : la thoracotomie gauche est choisie en raison de limpossibilit dutiliser une thoracotomie droite (antcdent de chirurgie ou de tuberculose pleuropulmonaire droite) ou parce quil faut explorer chirurgicalement une lsion thoracique gauche (nodule pulmonaire par exemple) : lincision est alors une thoracotomie postrolatrale gauche empruntant le cinquime ou le sixime espace intercostal. Linstallation de lopr, lincision paritale et sa fermeture ont les mmes particularits que la thoracotomie droite. Toutefois, la mobilisation de lsophage (qui ncessite un dcroisement avec la crosse de laorte) et la confection dune anastomose intrathoracique sus-aortique (qui est gne par la prsence de la crosse de laorte et de lartre sous-clavire gauche) demandent une excellente exposition sur le mdiastin suprieur. En pratique, il est souvent plus facile, aprs thoracotomie gauche, de confectionner une anastomose cervicale ; la thoracotomie gauche constitue la voie dabord exclusive pour traiter un cancer de la jonction sogastrique ou un adnocarcinome de lsophage infrieur. Il sagit de lintervention de Sweet (cf infra.)
THORACOSCOPIE
Abord cervical
CERVICOTOMIE LATRALE
Labord thoracoscopique, qui na t rapport que du ct droit, ncessite une exclusion pulmonaire par intubation slective et la mise en place de cinq trocarts. Le trocart permettant lintroduction de la camra doit tre plac immdiatement en dessous de la pointe de lomoplate chez un malade en dcubitus latral gauche avec le bras relev plac en abduction. Linsufflation se fait une pression infrieure 6 mmHg [2]. Le ligament triangulaire droit est sectionn par coagulation et la crosse de lazygos par une agrafeuse (type Endo GIAt). Par cet abord, lsophage peut tre dissqu, mis sur lacs, et libr intgralement de lorice hiatal au dl cervicothoracique. cette exrse peut tre associ un curage ganglionnaire mdiastinal et un clippage du canal thoracique son entre dans le mdiastin. Le reste de lintervention est men par laparotomie (gastrolyse, gastroplastie et pyloroplastie) et cervicotomie (dissection et anastomose cervicales) [33]. Certains auteurs associent un abord laparoscopique et ralisent en fait une intervention de Lewis totalement vidoassiste [22]. Labord thoracoscopique des cancers de lsophage a trois inconvnients : la diffrence de la laparoscopie, la thoracoscopie ne semble pas diminuer la frquence et la gravit des complications respiratoires
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Labord cervical usuel est une cervicotomie prsterno-clidomastodienne. Le ct gauche est prfr parce que lsophage est lgrement dvi latralement gauche et parce que le nerf rcurrent, situ dans langle didre trachosophagien, parallle lsophage, nest pas mis en tension par louverture large de lespace situ entre laxe jugulocarotidien et laxe viscral. Si le ct gauche nest pas utilisable (antcdent chirurgical oto-rhinolaryngologique ou vasculaire), une incision droite est possible mais expose un risque accru de paralysie rcurrentielle, en particulier par traction excessive lors de lexposition la partie basse de lincision ou si lon tend la dissection vers le mdiastin. Lopr est install en dcubitus dorsal, le cou en hyperextension grce un billot transversal plac sous les omoplates. Chez les malades gs ou atteints darthrose cervicale, il faut viter toute hyperextension force et veiller ce que la tte reste en appui pendant la dure de lintervention. Le cou est tourn du ct oppos lincision sans tre plac dans une position force qui aurait pour inconvnient de faire recouvrir la gouttire jugulocarotidienne par le muscle sterno-clido-mastodien (SCM). Lincision est oblique au bord antrieur du muscle SCM. Elle est centre par le repre de la bouche sophagienne que constitue le cartilage cricode. La partie basse de lincision est, soit prolonge dans le mme axe jusqu la fourchette sternale, soit transversale 1 2 cm de la fourchette sternale (g 4). Cette dernire variante permet de mieux rcliner laxe trachodigestif vers la gauche et damliorer ainsi lexposition sur lsophage cervicomdiastinal. Lincision intresse la peau, le muscle peaucier et laponvrose cervicale supercielle. La section de la veine jugulaire externe et dune veine jugulaire antrieure est habituelle. Laponvrose cervicale moyenne est incise au ras du muscle SCM et la gouttire est ouverte en passant en avant du muscle SCM. La branche descendante du XII peut tre sectionne sans inconvnient la partie haute de lincision. La section du muscle omohyodien, de la veine thyrodienne moyenne au ras de la veine jugulaire interne, puis de lartre thyrodienne infrieure est indispensable (g 5). Il faut viter douvrir la gaine vasculaire et de sparer la veine jugulaire interne de lartre carotide. Ceci permet ensuite de rcliner de faon
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Abord de lsophage cervical par cervicotomie gauche. Exposition aprs incision de laponvrose cervicale moyenne et refoulement du muscle sterno-clido-mastodien. En pointill : trac de lincision du plan profond avec ligature de la veine thyrodienne moyenne, du muscle omohyodien et des muscles sterno-clido-hyodien et sternothyrodien.
Abord cervical de lsophage par cervicotomie gauche. Exposition de lsophage cervical aprs ligature des vaisseaux thyrodiens (veine thyrodienne moyenne et artre thyrodienne infrieure) et extriorisation du ple infrieur du lobe thyrodien.
atraumatique lartre carotide en chargeant la veine jugulaire et la gaine avec lcarteur. La section de lartre thyrodienne infrieure doit tre faite lgre distance du lobe thyrodien pour viter toute lsion du nerf rcurrent gauche. Lsophage est expos aprs avoir extrioris le ple infrieur du lobe thyrodien, geste qui ncessite en rgle la section au moins partielle des muscles sous-hyodiens (sterno-clido-hyodien et sternothyrodien) (g 6). Un carteur autostatique de type Beckmann est plac sur le lobe thyrodien dune part et sur la veine jugulaire interne recouverte de la gaine vasculaire et le muscle SCM dautre part. Il est impratif dviter dappuyer tout carteur dans langle trachosophagien pour ne pas lser le nerf rcurrent. La section des vaisseaux thyrodiens suprieurs nest pas ncessaire pour disposer dun jour satisfaisant sur la bouche sophagienne. Si lon souhaite sexposer davantage sur la paroi pharynge postrieure, il peut tre ncessaire de lier ces vaisseaux en prservant soigneusement le nerf laryng suprieur et sa branche, le nerf laryng externe, qui assurent la sensibilit du larynx et de la margelle pharyngolarynge. Lsophage est abord par son bord postrogauche. Il existe en arrire de lsophage un plan prvertbral celluleux lche qui peut tre facilement dcoll au doigt jusque dans le dl cervicomdiastinal et en arrire du pharynx. Le nerf rcurrent gauche est repr et progressivement spar du bord gauche de lsophage. Il existe ce niveau des artrioles tendues entre le bord gauche de la trache et celui de lsophage dont lhmostase est facilite par de petits clips ou une coagulation bipolaire. Il existe en rgle des rameaux collatraux du nerf rcurrent gauche assurant linnervation de lsophage. La face antrieure de lsophage est ensuite progressivement spare de la membraneuse trachale. Le plan sparant lsophage de la membraneuse est avasculaire. En revanche, il existe le long du bord droit de petites artrioles identiques celles prsentes du ct gauche dont lhmostase doit tre faite par coagulation bipolaire ou clips. La prsence de ces petits vaisseaux, le point xe que constitue la bouche sophagienne, et la proximit du nerf rcurrent droit si lon est trs proche de la bouche sophagienne expliquent pourquoi le tour de lsophage cervical est plus facile au niveau du dl cervicomdiastinal.
Pour amliorer lexposition la partie basse de lincision ou dans le dl cervicomdiastinal, il est possible de sectionner le chef sternal du muscle SCM 1 cm au-dessus du sternum. Ce chef musculaire est alors reconstitu lors de la fermeture. Lexploration ganglionnaire ne pose en rgle pas de problme. Les deux seules difficults sont : viter une plaie du canal thoracique ou dune de ses racines lors de lexrse dun ganglion sus-claviculaire, surtout sil est situ en arrire du conuent jugulo-sous-clavier ; viter un traumatisme du nerf rcurrent gauche en ralisant lexrse dun ganglion situ son contact. Dans ce but, lutilisation de la coagulation bipolaire ou de clips de petite taille peut tre utile. La fermeture de lincision est faite en deux plans : muscle peaucier (surjet ou points spars de l rsorbable 3/0) et peau (l ou agrafes). On peut galement reconstituer un plan plus profond en rinsrant lchement les muscles sterno-clido-hyodien et sternothyrodien la face profonde du muscle SCM, ce qui permet de couvrir partiellement le montage digestif. Lintrt du drainage cervical est discut. En labsence de drainage, il est ncessaire de rintervenir pour drainer toute collection cervicale susceptible dtre la consquence dune stule et viter ainsi sa propagation par le mdiastin. Si lon choisit de drainer, une lame rtroanastomotique est extriorise par une contre-incision au travers du muscle SCM en vitant de blesser la veine jugulaire interne.
CERVICOTOMIE EN U
Cette incision est indique lorsquon veut procder un curage ganglionnaire cervical extensif ou en cas de pharyngolaryngectomie [35]. La tte est droite, en hyperextension grce un billot plac sous les paules, mais peut tre tourne facilement vers la droite ou la gauche. Latralement, lincision est situe en avant de chaque SCM et remonte au minimum hauteur de los hyode. Sur la ligne mdiane, les deux incisions sont relies par une courte incision horizontale situe 1 2 cm au-dessus de la fourchette sternale (g 7). Si lon souhaite confectionner un trachostome dnitif au travers du lambeau infrieur, la partie horizontale de lincision doit tre place plus haut. Il faut dcoller le lambeau musculoaponvrotique infrieur jusqu la fourchette sternale et le lambeau suprieur jusqu 1 ou 2 cm au-dessus de los hyode (g 8).
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Abord cervical de lsophage par cervicotomie en U. En pointill : trac de lincision. En gris : tendue du curage ralisable par cette incision.
Abord de lsophage cervicomdiastinal par cervicomanubriotomie.
lenvahissement dun lobe thyrodien ou dun nerf rcurrent proximit de son entre dans le larynx ne constitue pas une contre-indication [35]. Du fait de limportance de la dissection cervicale, il est souhaitable de mettre en place un drainage aspiratif de type Redon dans les zones de dcollement et de curage, ainsi quune lame souple rtroanastomotique extriorise par une contre-incision. La fermeture cervicale est faite en deux plans (peaucier et peau). Chez un malade ayant eu une radiothrapie pralable, une suture cutane par ls est prfrable lutilisation dagrafes. La confection du trachostome est faite points spars de l rsorbable 2/0 par suture de son bord antrieur la berge infrieure de lincision et suture de la membraneuse au lambeau suprieur de lincision.
CERVICOMANUBRIOTOMIE
8 Abord cervical de lsophage par cervicotomie en U. Exposition des plans musculaires superciels aprs dcollement des lambeaux cutans suprieur et infrieur.
Ces deux lambeaux doivent tre rclins par un carteur autostatique ou quelques points de suture temporaires chargeant les tguments du thorax et du menton. Il est ncessaire de mobiliser la face profonde et la face supercielle des deux muscles SCM pour exposer de faon satisfaisante la totalit du cou. Les creux sus-claviculaires peuvent tre abords en passant en avant et/ou en arrire des muscles SCM. Pour amliorer lexposition dans le dl cervicomdiastinal, il est possible de sectionner les deux chefs sternaux des muscles SCM et de les reconstituer lors de la fermeture. Les contre-indications lexrse sont : lenvahissement dun axe artriel carotidien ; une extension trachale interdisant une section de la trache en zone saine et la confection sans traction dun trachostome x la peau au-dessus de la fourchette sternale ; un envahissement ganglionnaire x au plan postrieur ou ncessitant le sacrice des deux veines jugulaires internes. Par ailleurs, la dcouverte dadnopathies mtastatiques distance de laxe viscral du cou (creux sus-claviculaires, partie haute de la chane jugulaire au contact du nerf spinal ou du muscle digastrique) ne doit faire retenir lindication de lintervention quavec circonspection en raison du mauvais pronostic attendu. En revanche,
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Cette incision peut tre utile pour amliorer lexposition sur lsophage cervicomdiastinal (tumeur situe ce niveau, rintervention). La cervicotomie, faite en avant du SCM gauche, est prolonge vers le bas par une incision mdiane dpassant lgrement vers le bas les limites du manubrium (g 9). Celui-ci est incis au ciseau frapper ou la scie oscillante aprs avoir dcoll au doigt les lments du mdiastin antrieur (loge thymique, tronc veineux innomin). Lcartement est fait par un carteur de type Beckmann au niveau cervical et un carteur de type Tuffier au niveau sternal. Lors de la fermeture, le manubrium est sutur par un ou deux ls dacier et les tguments thoraciques reconstitus en deux plans.
Choix de la voie dabord

CRITRES DE CHOIX
En pratique : un abord abdominal est presque toujours ncessaire ; un double abord abdominothoracique ou abdominocervical est frquemment utilis ; un triple abord permettant lexposition et la dissection de la totalit de lsophage et des aires ganglionnaires de drainage est la technique la plus rarement utilise. Les voies dabord, et donc nalement le type dintervention, sont choisis en fonction : du type histologique et de la hauteur du ple suprieur de la tumeur, du type de curage ganglionnaire souhait, de lorgane utilis pour le remplacement sophagien, de ltat gnral et de la fonction respiratoire de lopr.
Type histologique et ple suprieur de la tumeur

Pour le cancer pidermode, la marge respecter varie selon lextension paritale [36] :
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en cas de cancer superciel (limit la muqueuse et la sousmuqueuse), la frquence des lsions pithliales satellites est telle que des marges de rsection de 2, 4 et 6 cm in vivo exposent un risque denvahissement de la tranche de section par un carcinome in situ de respectivement 14 %, 8 % et 3 % ; ces rsultats plaident en faveur de la ralisation systmatique dune sophagectomie subtotale avec anastomose cervicale, ou dune coloration vitale au Lugol pour localiser prcisment le ple suprieur dune tumeur supercielle [24] ; quelle que soit la profondeur de la tumeur, une marge de 6 cm in vivo est associe un risque denvahissement de la recoupe proximale par des emboles lymphatiques ou vasculaires de 5 %. ltage cervical, il faut essayer de conserver 2 cm dsophage sous la bouche sophagienne pour limiter le risque de fausses routes. Le rsultat en termes de survie distance ne semble pas non plus conditionn par le sige de lanastomose [30]. Le rsultat fonctionnel attendu ne peut galement tre un critre dcisif car : les anastomoses cervicales sont associes une prvalence plus importante des stules [37] et des stnoses anastomotiques [14, 32] ; les anastomoses intrathoraciques sont associes une prvalence plus importante du reux gastrosophagien [12]. Pour ladnocarcinome, la prvalence des emboles lymphatiques sous-muqueux est plus importante dans ce type histologique et la marge de rsection proximale doit tre comprise in vivo entre 8 et 10 cm pour obtenir un taux denvahissement de la recoupe proximale infrieur 5 % [27, 31].
ceux du choix entre intervention dAkiyama et intervention de Mac Keown. Cependant, le clon est habituellement considr comme plus sensible la radiothrapie que lestomac : il est donc logique de prfrer un trajet rtrosternal si une radiothrapie postopratoire apparat probable.
tat gnral et fonction respiratoire de lopr

La plupart des auteurs rservent lsophagectomie sans thoracotomie aux malades en mauvais tat gnral [19] ou ayant une insuffisance respiratoire mais dautres utilisent systmatiquement cette technique [17, 26]. Certains travaux rtrospectifs suggrent que lsophagectomie sans thoracotomie est lintervention la mieux tolre et que lsophagectomie par triple voie dabord est lintervention ayant les suites opratoires les plus difficiles [5]. En ralit, aucun travail prospectif randomis portant sur des effectifs importants na conrm ces donnes. En pratique, lexprience et les prfrences de loprateur participent galement largement au choix du type dintervention.
DIFFRENTES INTERVENTIONS
sophagectomie par double abord abdominal et thoracique droit (intervention de Lewis-Santy)

Linstallation habituelle consiste placer dabord le malade en dcubitus dorsal pour la ralisation du temps abdominal, puis en dcubitus latral gauche pour le temps thoracique. En dcubitus dorsal, la position du membre suprieur gauche est indiffrente, sauf si on envisage de convertir lintervention en sophagectomie sans thoracotomie. Il est souhaitable de prparer un champ suffisamment large pour permettre le drainage des deux cavits thoraciques si cela savre ncessaire (tumeur du cardia ou du bas sophage dont on commence la dissection par voie abdominale). Pour le temps thoracique, le malade est ensuite plac en dcubitus latral gauche avec le bras pendant. Un billot transversal est plac hauteur de la pointe de lomoplate, mont ds lintervention et descendu immdiatement avant la fermeture paritale. En cas de dcouverte dans le thorax dune extension tumorale inattendue signant le caractre palliatif de lintervention, il est cependant ncessaire de raliser lsophagectomie et lanastomose sogastrique. Il est galement possible de raliser la mme intervention en installant le malade en position de double voie simultane. Pour ce faire, il faut installer le malade de trois quarts sur une table permettant un roulis de chaque ct (g 10). Le bassin du malade est lgrement inclin vers la gauche en mettant un coussin sous la fesse droite. Le tronc du malade est lgrement tourn par rapport au bassin an que laxe passant par les deux paules soit inclin denviron 45 par rapport au plan de la table. Le membre suprieur gauche est plac plat perpendiculairement au tronc du malade, et le membre suprieur droit est x un arceau hauteur de la tte du malade. Un billot transversal est galement plac et lev hauteur de la pointe des omoplates. Le malade doit tre cal suffisamment pour viter tout mouvement lors des inclinaisons latrales de la table dopration. Lincision abdominale est toujours une mdiane car labord vers la rgion sous-costale gauche est limit. Lsophage est abord par thoracotomie antrolatrale droite. Lors du temps abdominal ou du temps thoracique, le roulis de la table doit tre marqu dans un sens ou dans lautre. Cette installation permet un gain de temps, en particulier si deux chirurgiens peuvent assurer simultanment les deux temps de lintervention [9, 10]. Elle permet galement un bon contrle des diffrents temps de lintervention : exploration des deux tages avant la tubulisation gastrique ou mobilisation de lsophage, scurit de lascension de la gastroplastie dans le thorax. En revanche, cette installation a pour inconvnient une exposition moins bonne dans lhypocondre gauche et sur le mdiastin postrieur en particulier sa partie haute. Il faut donc disposer
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Type de curage ganglionnaire

Lextension ganglionnaire thoracique ne peut tre apprcie prcisment que par une lymphadnectomie mdiastinale qui ne peut tre faite que par thoracotomie [19]. Lorsquune sophagectomie est faite par voie thoracique droite, la plupart des auteurs saccordent raliser un curage mdiastinal sous-aortique, en complment du curage abdominal dans la rgion cliaque (curage deux tages ). Un curage ganglionnaire sus-aortique complet associ un curage cervical est propos par certains auteurs dans le but de diminuer le taux de rcidives cervicomdiastinales et augmenter ainsi la survie distance, en particulier pour les tumeurs de lsophage sus-aortique et cervicomdiastinal [1, 3, 6, 23]. Ce curage ncessite une bonne exposition sur le mdiastin suprieur, une cervicotomie en U, et un drainage aspiratif cervical. Lanastomose sogastrique est faite dans le cou quelle que soit la hauteur du ple suprieur de la tumeur. Pour cette raison, le temps thoracique est ralis en premier, et suivi par le temps abdominal associ au temps cervical. La gastroplastie est alors monte dans le mdiastin postrieur [23].
Organe utilis pour le remplacement sophagien

Lestomac, tubulis ou non, est lorgane le plus souvent utilis pour remplacer lsophage. Avec lestomac, il est possible de faire porter lanastomose sogastrique dans le thorax ou dans le cou. Dans certains cas, une gastroplastie peut tre impossible et une coloplastie alors ncessaire (antcdent de gastrectomie pour ulcre ou de gastrostomie chirurgicale, antcdent de rfection chirurgicale des mcanismes antireux, cancer sur sophagite caustique avec atteinte gastrique, ou plaie peropratoire des vaisseaux gastropiploques droits). Il sagit dune indication de ncessit car les coloplasties sont associes une morbidit plus importante que les gastroplasties [7]. Lanastomose socolique doit tre faite au niveau cervical, en raison des consquences plus graves dune dsunion intrathoracique [7]. Une colopastie est donc utilise, soit au cours dune sophagectomie par triple voie dabord, soit au cours dune sophagectomie sans thoracotomie. Si lintervention est une sophagectomie sans thoracotomie, la coloplastie est positionne dans le mdiastin postrieur. Si lindication dune thoracotomie a t retenue, le trajet de la coloplastie peut tre mdiastinal postrieur ou antrieur ; les critres de choix entre les deux techniques sont
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sophagectomie sans thoracotomie. Installation de lopr. Le champ opratoire doit tre large pour permettre le drainage des deux cavits pleurales. En pointill : trac des incisions abdominale et cervicale. Il est possible de prolonger lincision cervicale par une manubriotomie.
* A
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* B
Intervention de Lewis-Santy avec abord simultan abdominal et thoracique droit A. Position de lopr sur la table. B. Inclinaison latrale de la table dopration facilitant labord abdominal. C. Inclinaison latrale oppose facilitant labord thoracique.
* C
dune bonne exprience en chirurgie sophagienne pour utiliser cette installation qui semble particulirement utile chez les malades peu corpulents et/ou ayant une tumeur bas situe sur lsophage. linverse, cette technique doit notre avis tre vite chez les malades obses et/ou pralablement oprs ltage sus-msocolique.
mdiastin infrieur abord par voie transhiatale. Le champ opratoire doit inclure latralement la partie basse du thorax pour que les deux plvres puissent facilement tre draines. En effet, la dissection mdiastinale aboutit louverture dau moins une cavit pleurale dans 75 % des cas [26]. Si la plvre na pas t ouverte, un panchement pleural liquidien dapparition retarde est trs frquent et peut, surtout sil est bilatral, altrer la fonction respiratoire postopratoire. Cest la raison pour laquelle certains prfrent ouvrir dlibrment les deux cavits pleurales pour les drainer [17]. Certains auteurs laissent galement la partie antrieure de lhmithorax droit dans le champ opratoire dans lhypothse o une thoracotomie droite urgente (hmostase de la crosse de la veine azygos) savrerait ncessaire. Lincision abdominale est une mdiane ou une bi-sous-costale selon le morphotype de lopr. Lincision cervicale est une cervicotomie gauche habituelle. An que lintervention puisse tre ralise deux quipes avec un oprateur abdominal la droite du malade et un oprateur gauche de la rgion cervicale, il faut viter dencombrer le champ opratoire cervical avec la chane rattachant la valve abdominale aux piquets de Toupet. Pour ce faire, notre habitude est de placer le piquet gauche un peu plus prs du plan de la table que le piquet droit et de tracter la valve abdominale avec le piquet gauche uniquement lors de la section des vaisseaux gastropiploques gauches et des vaisseaux courts gastrosplniques pour bncier, lors de ce temps, dune bonne exposition sur lhypocondre gauche. Lintervention commence habituellement par lexploration abdominale. Ds celle-ci termine, lincision cervicale peut tre faite et la dissection cervicomdiastinale dbute. Lexploration doit cependant tre adapte chaque cas. En cas de tumeur de lsophage thoracique infrieur ou du cardia, il est logique de vrier que la tumeur est localement rscable avant de dbuter le temps cervical. Sil sagit dune tumeur cervicomdiastinale, il peut tre prfrable dexplorer dabord la rgion cervicale. Le drainage des plvres est plus facile avant lascension de la gastroplastie. Celle-ci est le plus souvent faite dans le lit sophagien, dans le mdiastin postrieur (g 12).
sophagectomie par double abord abdominal et cervical (sophagectomie sans thoracotomie, ou sophagectomie par voie transhiatale)
Lsophagectomie sans thoracotomie a pour buts de procder lexrse de la totalit de lsophage thoracique en minimisant le retentissement respiratoire de lintervention. Cette intervention ne permet un abord sous contrle visuel que de lsophage souscarnaire. La dissection de lsophage est aveugle du dl cervicomdiastinal la carne. Cette intervention ne permet lexrse que des ganglions latrosophagiens sous-carnaires et des ganglions des ligaments triangulaires. Lexposition des ganglions intertrachobronchiques est trs difficile et leur exrse nest que trs rarement ralisable. Aucune exrse lymphatique nest possible ltage rtroaortique ou sus-aortique. Lexrse sophagienne libre le mdiastin postrieur pour y placer la gastroplastie, mais il est galement possible de placer celle-ci dans un trajet rtrosternal. Le malade est install en dcubitus dorsal avec le bras gauche le long du corps (g 11). La tte est en hyperextension et en rotation droite. Un billot transversal est plac sous la pointe des omoplates et amliore la fois lextension cervicale et lexposition sur le
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sophagectomie sans thoracotomie et sophagectomie par triple voie dabord. Les diffrents trajets thoraciques de la plastie. La voie prsternale est abandonne. 1 : voie rtrosternale ; 2 : voie mdiastinale postrieure dans le lit de lsophage.
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sophagectomie par triple abord abdominal, thoracique et cervical

Cette intervention est celle permettant lexrse sophagienne la plus large avec le curage ganglionnaire le plus complet. Si cette intervention est dcide, il faut choisir le trajet de la plastie sophagienne, ce qui quivaut celui de lordre des diffrents temps opratoires (g 12). La premire possibilit consiste raliser en premier la gastroplastie, et lascensionner dans un trajet rtrosternal, et lanastomoser lsophage cervical, puis de procder lexrse de lsophage et de la tumeur par une thoracotomie droite (intervention dAkiyama). La deuxime possibilit consiste procder en premier lexrse de lsophage et de la tumeur par une thoracotomie droite, puis raliser la gastroplastie, et lascensionner dans un trajet mdiastinal postrieur, et lanastomoser lsophage cervical (intervention de Mac Keown). Les lments pouvant faire prfrer une intervention dAkiyama (et donc un trajet mdiastinal antrieur) sont : en cas de rcidive dans le lit sophagien, la gastroplastie est distance de la rcidive et le risque de dysphagie a priori nul ; une irradiation du lit sophagien est sans risque pour la gastroplastie ; en fait, les lsions de lestomac aprs irradiation mdiastinale postrieure sont exceptionnelles. Les lments pouvant faire prfrer une intervention de Mac Keown (et donc un trajet mdiastinal postrieur) sont : ce trajet est plus court que le trajet rtrosternal [16] ; dans certaines quipes, le taux de stule anastomotique cervicale est infrieur celui-ci observ aprs utilisation dun trajet rtrosternal [32] ; il pourrait permettre un meilleur confort fonctionnel car il est exempt dangulation et, si une dilatation endoscopique de lanastomose sogastrique est ncessaire, cette dilatation est plus facile et plus efficace [26]. Or, le taux de stnoses anastomotiques cervicales bnignes ncessitant des dilatations endoscopiques peut atteindre 25 30 % [29, 32]. Notre prfrence va lintervention de Mac Keown, dautant plus quelle est la seule vraiment adapte aux cancers cervicomdiastinaux pour lesquels : une section proche de la bouche sophagienne est ncessaire ; une plastie mdiastinale postrieure est dans le mme axe que le court segment sophagien restant. Lintervention dAkiyama dbute par le temps abdominal et le temps cervical. Aprs exploration, la gastrolyse et la gastroplastie
sont ralises. Lsophage est sectionn et sutur au niveau de lhiatus sophagien qui est ferm, et du dl cervicomdiastinal. Le transplant gastrique devant tre ascensionn en rtrosternal, on commence la tunnellisation ltage abdominal en dsinsrant le diaphragme de la face postrieure du sternum. Dans le dl cervicomdiastinal, il faut sectionner leur partie basse le sternoclido-hyodien et le sternothyrodien puis emprunter le plan situ immdiatement au contact du manubrium sternal. Les insertions latrales de ces deux muscles doivent tre effondres pour obtenir un tunnel suffisamment large. En effet, le tunnel rtrosternal doit admettre quatre doigts ses deux extrmits pour viter toute compression de la gastroplastie. Les deux incisions sont fermes aprs ascension de la plastie, ralisation de lanastomose, et discussion dune jjunostomie dalimentation. Le malade est alors install en position de thoracotomie droite. En cas de dcouverte dune extension tumorale mconnue signant le caractre palliatif de la rsection, il est possible darrter lintervention en laissant lsophage exclu condition quil ait t pralablement sutur ses deux extrmits de faon satisfaisante. Lintervention de Mac Keown dbute par le temps thoracique. Aprs lexploration, lsophage est mobilis. Dans le mdiastin suprieur, il faut sefforcer de poursuivre la dissection le plus haut possible dans le dl cervicothoracique pour faciliter la dissection cervicale ultrieure. En n dintervention, le drainage pleural doit tre reli un systme daspiration qui sera fonctionnel lors du temps abdominal et cervical. Le drainage mdiastinal est inutile. Le malade est ensuite rinstall en dcubitus dorsal. En cas de dcouverte dune extension tumorale mconnue lors de lexploration abdominale ou cervicale, il est ncessaire de poursuivre lintervention car lsophage thoracique a t dvascularis. La cervicotomie est faite au mieux dans le mme temps par une deuxime quipe. La confection dune jjunostomie dalimentation doit tre discute avant la fermeture abdominale.
so-pharyngo-laryngectomie totale
Cette intervention est indique titre curatif pour des cancers de la bouche sophagienne, des cancers du sinus piriforme ou de la paroi pharynge postrieure envahissant la bouche sophagienne, et pour des cancers de lsophage cervical ne permettant pas une section de lsophage en zone saine. Pour permettre une conservation du pharyngolarynx, la plupart des auteurs recommandent une distance minimale de 2 ou 3 cm entre la bouche sophagienne et le ple suprieur de la tumeur [18, 35]. Lso-pharyngo-laryngectomie totale doit tre faite deux quipes, dont une exprimente en chirurgie cervicale. Habituellement, lexrse sophagienne est faite sans thoracotomie. Seuls les cancers cervicothoraciques dont le ple suprieur est moins de 2 cm de la bouche sophagienne peuvent justier dune thoracotomie droite associe qui alourdit nettement lintervention. Pour cette intervention, le malade est install en dcubitus dorsal avec les deux bras le long du corps, les paules souleves par un billot et le cou en extension. La tte est non xe, le thorax est dans le champ pour un ventuel drainage pleural. Linstallation doit tenir compte de la possibilit de ventiler le patient via le champ opratoire ds la trache sectionne. La jjunostomie doit tre systmatique en raison du risque de stule de lanastomose pharyngogastrique, de frquents troubles de la dglutition, et des difficults possibles daccs aux veines cervicales pour une nutrition parentrale.
Intervention de Sweet
Cette intervention est rarement utilise. Elle tait rserve lexrse des adnocarcinomes du cardia ou du bas sophage chez des malades ltat gnral imparfait. On peut lui prfrer actuellement lsophagectomie sans thoracotomie. Pour lintervention de Sweet, le malade est install en dcubitus latral droit, un billot transversal sous la pointe de lomoplate, et le membre suprieur tant x en hauteur un arceau ou laiss pendant vers la tte de lopr (g 13). Une intubation slective nest pas ncessaire car seul le lobe infrieur gauche doit tre rclin.
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Lincision est une thoracotomie empruntant le 7e espace intercostal, sectionnant le rebord chondrocostal et associ une phrnotomie. En arrire, il est souvent ncessaire de prolonger assez loin lincision en sectionnant le muscle grand dorsal pour disposer dune bonne exposition sur la rgion sous-aortique. Lexposition vers le haut peut tre amliore par la section du col de la cte sus-jacente lincision. Si la pointe de lomoplate vient cacher la partie postrieure de la thoracotomie, elle doit tre rtracte vers le haut avec un lacs x un crochet (g 13). La phrnotomie peut tre, soit une phrnotomie radie ouvrant lorice hiatal en sectionnant le pilier gauche, soit une phrnotomie priphrique sans section du pilier gauche qui a lavantage de moins traumatiser le diaphragme et les branches de division du nerf phrnique mais complique la dissection et la ralisation de lanastomose au bord infrieur de la crosse de laorte. Si la tumeur envahit les piliers du diaphragme, une phrnotomie radie associe une rsection partielle des piliers est la technique la plus adapte. Il est souhaitable de mettre en place deux six ls repres rsorbables sur la coupole diaphragmatique pour faciliter sa reconstruction en n dintervention. Des adhrences entre la rate et le diaphragme doivent tre systmatiquement recherches et sectionnes pour viter une dcapsulation. La palpation permet une exploration complte de la cavit abdominale. En revanche, lexploration visuelle est limite ltage sus-msocolique et au foie gauche. Sil est ncessaire dexposer plus largement la cavit abdominale, il faut sagrandir en prolongeant la thoracotomie par une incision oblique abdominale jusqu la ligne mdiane. Pour la fermeture, le diaphragme est reconstitu par des points spars ou plusieurs surjets juxtaposs de l monobrin non rsorbable 2/0. Il faut xer la gastroplastie au pourtour de lorice hiatal ainsi reconstitu en vitant de traumatiser ou de comprimer les vaisseaux gastropiploques. Nous utilisons un drainage sousphrnique gauche de type drain de Redon. Le drainage pleural est sans particularit. Lors de la fermeture paritale, il faut veiller rinsrer la partie antrieure de la phrnotomie la partie la plus antrieure de lespace intercostal, et rsquer suffisamment de rebord chondrocostal pour limiter le risque de pseudarthrose ou de chondrite sources de douleurs postopratoires.
* B
* A
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Abord de lsophage thoracique infrieur par thoracotomie dans le 7e espace intercostal gauche. A. Position de lopr et trac de lincision. B. Rtraction vers le haut de la pointe de lomoplate par un lacs x un crochet. En pointill : section du muscle grand dorsal et du rebord chondrocostal.
sogastrectomie polaire suprieure par voie abdominale

Cette intervention nest plus actuellement indique qu titre palliatif pour des adnocarcinomes du cardia sans extension sophagienne et dont lextension gastrique est suffisamment limite pour permettre la confection dun tube gastrique. En effet, cette
intervention ne permet pas dobtenir de faon rgulire une marge de rsection sophagienne satisfaisante au plan carcinologique, et entrane souvent un reux gastrosophagien invalidant. Lsophage sus-tumoral doit tre abord en agrandissant lorice hiatal son bord antrieur, ventuellement aprs section de la veine diaphragmatique infrieure, ou par rsection dune collerette de piliers autour de la tumeur. Aprs ralisation de lanastomose sogastrique, il faut xer la gastroplastie au pourtour de lorice hiatal reconstitu lchement en vitant de traumatiser ou de comprimer les vaisseaux gastropiploques. Le drainage mdiastinal nous parat inutile. Le drainage abdominal est sans particularit.
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Chirurgie des cancers de lsophage

A Sauvanet J Belghiti
Rsum. Les techniques chirurgicales utilises dans le traitement curatif du cancer de lsophage (carcinome pidermode quelle que soit sa localisation et adnocarcinome sur endobrachysophage) se sont standardises au cours des dernires annes. Ceci sexplique par une diminution des indications de la chirurgie du fait des progrs de la radiochimiothrapie, en particulier dans les cancers volus (stades T3 et T4) ou dans certaines localisations (cancers cervicaux ou de la bouche sophagienne). Certaines interventions sont encore frquemment indiques (intervention de Lewis-Santy, sophagectomie sans thoracotomie et sophagectomie par triple voie dabord). linverse, dautres interventions ne sont plus actuellement que rarement ralises (sogastrectomie polaire suprieure par voie abdominale, intervention de Sweet, so-pharyngo-laryngectomie totale). Par ailleurs, le dclin de la chirurgie dans la maladie ulcreuse explique que lestomac est lorgane presque toujours utilis pour le remplacement sophagien et quune coloplastie est donc trs rarement ncessaire. Il est cependant prfrable, en cas de problme technique peropratoire empchant lutilisation de lestomac, de matriser le maximum des techniques chirurgicales pour rtablir la continuit digestive dans tous les cas de gures. La chirurgie palliative nest plus indique de principe dans le cancer pidermode de lsophage en raison de ses mauvais rsultats immdiats et distance, des progrs des traitements endoscopiques et de lefficacit de la radiochimiothrapie dans cette indication. Dans ladnocarcinome du cardia et du bas sophage, pour lequel la moindre prvalence de lalcoolotabagisme permet doprer des malades en meilleur tat gnral, les traitements endoscopiques donnent parfois des rsultats inconstants du fait de la localisation, une exrse palliative est parfois envisage chez un malade en trs bon tat gnral. Ce travail expose successivement les voies dabord de lsophage, les points techniques communs aux diffrentes interventions, les interventions dindication frquente, les points techniques encore dbattus leur propos et les interventions dindication rare.
Mots-cls : cancer de lsophage (pidermode, adnocarcinome), chirurgie curative, chirurgie palliative, rsection sogastrique, gastroplastie, coloplastie.
Plan
VOIES DABORD
Libration de lsophage dans le thorax Anastomose sogastrique

INTERVENTIONS DINDICATION FRQUENTE
Abord abdominal Abord thoracique Abord cervical

POINTS TECHNIQUES COMMUNS AUX DIFFRENTES INTERVENTIONS
Choix de la technique sophagectomie par double abord abdominal et thoracique (intervention de Lewis-Santy) sophagectomie par double abord abdominal et cervical (sophagectomie sans thoracotomie ou sophagectomie par voie transhiatale) sophagectomie par triple abord abdominal, thoracique et cervical
POINTS TECHNIQUES PARTICULIERS
Exploration Gastrolyse Gastroplastie Pyloroplastie
Estomac tubulis ou entier ?

Alain Sauvanet : Praticien hospitalier. Jacques Belghiti : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Universit Paris VII, service de chirurgie digestive, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc 92110 Clichy, France.
tendue du curage mdiastinal et cervical Chirurgie vidoassiste
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sauvanet A et Belghiti J. Chirurgie des cancers de lsophage. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-195, 2000, 33 p.
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INTERVENTIONS DINDICATION RARE
Coloplastie so-pharyngo-laryngectomie totale Intervention de Sweet sogastrectomie polaire suprieure par voie abdominale Autres plasties
Voies dabord
Du fait du sige cervical, thoracique et abdominal de lsophage, la chirurgie du cancer de lsophage ncessite en rgle une double ou une triple voie dabord. La multiplicit des voies dabord complique le choix de la technique chirurgicale, augmente limportance du retentissement respiratoire de lintervention et augmente le risque des complications postopratoires. Les voies dabord et donc nalement le type dintervention sont choisies en fonction de la hauteur du ple suprieur de la tumeur, de son type histologique (il faut sectionner plus haut lsophage au-dessus du ple suprieur de la tumeur en cas dadnocarcinome), de ltat gnral et de la fonction respiratoire de lopr, ainsi que de lexprience et des prfrences du chirurgien. En pratique : un abord abdominal est presque toujours ncessaire ; un double abord abdominothoracique ou abdominocervical est frquemment utilis ; un triple abord permettant lexposition et la dissection de la totalit de lsophage est une technique plus rarement utilise.
ABORD ABDOMINAL
Un abord abdominal permet la dissection de lsophage abdominal, lexrse des chanes ganglionnaires abdominales drainant lsophage et la prparation de lorgane remplaant lsophage. Ce dernier point explique que labord abdominal est presque toujours ncessaire, la seule exception tant lintervention de Sweet faite par une thoracotomie gauche associe une phrnotomie. En cas de cancer du cardia ou de lsophage infrieur, une voie dabord abdominale associe une ouverture de lhiatus peut exceptionnellement tre utilise pour rsquer la tumeur et faire une anastomose dans le mdiastin infrieur ; toutefois, la section sophagienne porte alors proximit de la tumeur et lanastomose est de ralisation difficile, mme en utilisant une pince suture mcanique. La voie dabord la plus utilise est une incision mdiane susombilicale, ventuellement agrandie en sous-ombilicale chez les malades corpulents. Une valve autostatique (type valve de Rochard) est indispensable pour rtracter lauvent costal vers le haut et donner du jour sur ltage sus-msocolique (g 1). Cet carteur doit idalement pouvoir tre mobilis dans le sens latral pour amliorer lexposition sur lhypocondre gauche lors de la section des vaisseaux courts gastrosplniques, et sur lhypocondre droit lors du dcollement duodnopancratique et de la confection de la pyloroplastie. La mise en place dun deuxime carteur autostatique dans le sens transversal (type carteur de Ricard ou de Gosset) amliore encore lexposition. Chez les malades obses ou dont lauvent costal est large, une incision bi-sous-costale peut tre prfre. Il est alors utile de placer un carteur autostatique de chaque ct pour ouvrir, en le rtractant, lauvent costal. Lincision bi-sous-costale est rpute moins douloureuse et amputant moins la fonction respiratoire que lincision mdiane sus-ombilicale. Cependant, notre connaissance, cet avantage nest dmontr par aucune tude contrle [24]. Le risque dventration est plus faible aprs incision bi-sous-costale. Pour obtenir un jour suffisant sur la rgion hiatale, il faut mobiliser le lobe gauche du foie en le rclinant vers le haut et la droite, le plus
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Abord abdominal par mdiane sus-ombilicale. Le lobe hpatique gauche a t rclin aprs section du ligament falciforme, du ligament triangulaire gauche et du petit piploon. Lsophage abdominal est mis sur lacs.
souvent aprs avoir sectionn le ligament falciforme, le ligament triangulaire gauche et le petit piploon (g 1). Lors de la section du ligament triangulaire gauche, il faut veiller ne pas blesser la veine hpatique gauche dans laquelle sabouche habituellement la veine phrnique infrieure gauche. Si le petit piploon contient une artre hpatique gauche, il faut palper le pdicule hpatique la recherche dune artre hpatique moyenne ou dune artre hpatique droite : en cas dabsence dartre dans le pdicule hpatique (disposition de type artre hpatique gauche-foie total, observe dans 1 % des cas) ou si lartre palpe dans le pdicule est de trs petite taille, il faut prserver lartre hpatique gauche et lartre gastrique gauche en amont de celle-ci. Le lobe hpatique gauche doit tre maintenu rclin vers le haut et la droite par une valve solidarise lcarteur parital. La dissection de lhiatus commence par louverture du pritoine la face antrieure de lsophage. Latralement, le pritoine est incis aux bords antrieurs du pilier droit sur toute sa longueur et du pilier gauche sa partie haute. Lespace inframdiastinal est ouvert aprs incision du ligament phrno-sophagien. Lsophage est dissqu au doigt et charg avec les deux nerfs pneumogastriques. Le passage rtro-sophagien est plus ais, si on leffectue la partie haute des piliers. En cas de cancer du cardia ou de lsophage abdominal, il est souhaitable de laisser une collerette dhiatus au contact de lsophage et de la tumeur en incisant les piliers dans leur paisseur. Lsophage est mis sur lacs avec les deux nerfs pneumogastriques et attir vers le bas. Deux cas doivent alors tre distingus : si lon a choisi deffectuer une sophagectomie avec thoracotomie, il nest pas ncessaire dagrandir davantage lorice hiatal pour poursuivre la dissection vers le haut ; labord dj obtenu permet de visualiser la face postrieure du pricarde, les deux plvres

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40-195 Abord de lsophage thoracique par thoracotomie postrolatrale droite. Le membre suprieur droit est laiss pendant vers lavant, ce qui ouvre langle entre lomoplate et le rachis. 1. Cinquime ou sixime espace.
mdiastinales et la face antrieure de laorte descendante ; lagrandissement lhiatus par section partielle du pilier droit, plus ou moins complte par lincision du bord antrieur lhiatus jusqu la veine phrnique infrieure, nest ncessaire quen n dintervention, pour viter une compression de la gastroplastie et de son pdicule gastropiploque ; une sophagectomie sans thoracotomie (ou trs rarement une rsection limite lsophage infrieur avec anastomose mdiastinale basse par voie abdominale) a t choisie : il faut alors ouvrir largement lhiatus son bord antrieur aprs avoir dcoll au doigt le pricarde du diaphragme et avoir sectionn, entre deux ligatures serties, la veine phrnique infrieure ; une ouverture diaphragmatique de 7 10 cm est habituellement suffisante pour obtenir un jour satisfaisant jusquau bord infrieur des deux bronches souches ; la visualisation de celles-ci ncessite une parfaite exposition en refoulant le massif cardiaque par une valve mtallique, si possible de forme plane ; cette manuvre est souvent mal tolre au plan cardiovasculaire et doit tre rgulirement interrompue pour permettre lopr de rcuprer une hmodynamique satisfaisante. En n dintervention, lhiatus doit tre reconstitu lchement autour de la gastroplastie en suturant la partie incise du diaphragme davant en arrire points spars de l monobrin non rsorbable. Il faut laisser un passage pour deux doigts frottement doux entre la plastie et lhiatus, pour viter de stranguler la plastie et son pdicule. linverse, une fermeture insuffisante expose au risque de hernie diaphragmatique qui peut survenir prcocement ou distance de lintervention [53]. Le drainage est en thorie utile pour liminer le pneumopritoine postopratoire et faciliter ainsi la mobilit diaphragmatique en postopratoire. Deux drains aspiratifs de type Redon (un dans la rgion sous-phrnique gauche et un dans la rgion sous-hpatique) sont suffisants. Il nest pas dmontr que ce type de drainage soit indispensable. Le drainage de la pyloroplastie est inutile.
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ABORD THORACIQUE
Abord de lsophage thoracique par thoracotomie antrolatrale droite. 1. Sixime espace.
Thoracotomie droite
Lincision habituelle est une thoracotomie postrolatrale droite sectionnant le muscle grand dorsal et empruntant le cinquime ou le sixime espace intercostal. Le malade est alors plac en dcubitus latral gauche avec un billot transversal plac laplomb de la pointe de lomoplate. Si lon souhaite disposer prfrentiellement dune bonne exposition sur le mdiastin suprieur, il faut laisser le membre suprieur droit pendant vers lavant, ce qui ouvre langle entre le bord postrieur de lomoplate et le rachis, et permet de prolonger lincision vers larrire jusqu dbuter la section du muscle rhombode et inciser le cinquime espace intercostal (g 2). Le muscle dentel est sectionn aprs ligature de son pdicule vasculonerveux ou partiellement dsinsr sa partie basse en sectionnant ses insertions costales. Si lon souhaite disposer prfrentiellement dune bonne exposition sur le mdiastin infrieur, il faut inciser le sixime espace intercostal. Le membre suprieur droit est laiss pendant vers lavant ou plac au-dessus de la tte de lopr dans un berceau ou x un arceau (g 3). Dans ce dernier cas, la section du muscle dentel est plus facile que sa dsinsertion. La rsection dune cte est gnralement inutile. Lcarteur autostatique (de type Finochietto ou Lortat-Jacob) est install avec sa crmaillre place vers laide. Il faut ouvrir progressivement la thoracotomie en dsinsrant les muscles intercostaux au bord suprieur de la cte infrieure sur toute la longueur de lespace pour limiter les risques de plaie des vaisseaux intercostaux et de fracture de cte. Lexposition peut tre amliore vers le haut ou vers le bas par la section du col de la cte, respectivement sus- ou sous-jacente. La fermeture est faite plan par plan au l rsorbable. Les points rapprochant les ctes peuvent tre passs au travers de la cte infrieure pour viter de traumatiser le nerf intercostal sous-jacent lincision. Le drainage parital na pas dintrt, sauf en cas de
pneumolyse difficile ayant entran une fuite arienne importante pour laquelle on craint un emphysme parital malgr le drainage thoracique.
Thoracotomie gauche
La thoracotomie gauche est actuellement utilise de faon exceptionnelle pour aborder lsophage thoracique. Deux cas sont distinguer : la thoracotomie gauche est choisie en raison de limpossibilit dutiliser une thoracotomie droite (antcdent de chirurgie ou de tuberculose pleuropulmonaire droite) ou parce quil faut explorer chirurgicalement une lsion thoracique gauche (nodule pulmonaire par exemple) : lincision est alors une thoracotomie postrolatrale gauche empruntant le cinquime ou le sixime espace intercostal ; linstallation de lopr et lincision paritale ont les mmes
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Abord de lsophage cervical par cervicotomie prsterno-clido-mastodienne gauche. En pointill : trac de lincision. La partie basse de lincision peut tre horizontale 1 ou 2 cm au-dessus du manubrium sternal.
* B
par traction excessive lors de lexposition la partie basse de lincision ou si lon tend la dissection vers le mdiastin. Lopr est install en dcubitus dorsal, le cou en hyperextension grce un billot transversal plac sous les omoplates (g 5). Chez les malades gs ou ayant une arthrose cervicale, il faut viter toute hyperextension force et veiller ce que la tte reste en appui pendant la dure de lintervention. Le cou est tourn du ct oppos lincision, sans tre plac dans une position force qui aurait pour inconvnient de faire recouvrir la gouttire jugulocarotidienne par le muscle sterno-clido-mastodien (SCM). Lincision est oblique au bord antrieur du muscle SCM. Elle est centre par le repre de la bouche sophagienne que constitue le cartilage cricode. La partie basse de lincision est soit prolonge dans le mme axe jusqu la fourchette sternale, soit transversale 1 2 cm au-dessus de la fourchette sternale (g 5). Cette dernire variante permet de mieux rcliner laxe trachodigestif vers la gauche et damliorer ainsi lexposition sur lsophage cervicomdiastinal. Lincision intresse la peau, le muscle peaucier et laponvrose cervicale supercielle. La section de la veine jugulaire externe et dune veine jugulaire antrieure est ncessaire. Laponvrose cervicale moyenne est incise au ras du muscle SCM et la gouttire est ouverte en passant en avant de ce muscle. La branche descendante du XII peut tre sectionne sans inconvnient la partie haute de lincision. Les sections du muscle omohyodien, de la veine thyrodienne moyenne au ras de la veine jugulaire interne, puis de lartre thyrodienne infrieure, sont indispensables (g 6). Il faut viter douvrir la gaine vasculaire en sparant la veine jugulaire interne de lartre carotide. Ceci permettra ensuite de rcliner de faon atraumatique lartre carotide en chargeant la veine jugulaire et la gaine avec lcarteur. La section de lartre thyrodienne infrieure doit tre faite distance du lobe thyrodien pour viter toute lsion du nerf rcurrent gauche. Lsophage est expos aprs avoir extrioris le ple infrieur du lobe thyrodien, geste qui ncessite en rgle la section au moins partielle des muscles soushyodiens (sterno-clido-hyodien et sternothyrodien) (g 7). Un carteur autostatique de type Beckman est plac sur le lobe thyrodien dune part, et sur la veine jugulaire interne recouverte de la gaine vasculaire et le muscle SCM dautre part. Il est impratif dviter dappuyer tout carteur dans langle tracho-sophagien pour ne pas lser le nerf rcurrent. La section des vaisseaux thyrodiens suprieurs nest pas ncessaire pour disposer dun jour satisfaisant sur la bouche sophagienne. Si lon souhaite sexposer davantage sur la paroi pharynge postrieure, il peut tre ncessaire de lier ces vaisseaux en prservant soigneusement le nerf laryng suprieur et sa branche, le nerf laryng externe, qui assurent la motricit et la sensibilit du larynx et de la margelle pharyngolarynge. Pour amliorer lexposition la partie basse de lincision ou dans le dl cervicomdiastinal, il est possible de sectionner le chef sternal
* A
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Abord de lsophage thoracique infrieur par thoracotomie dans le septime espace intercostal gauche. A. Position de lopr et trac de lincision. B. Rtraction vers le haut de la pointe de lomoplate par un lacs x un crochet. En pointill : section du muscle grand dorsal et du rebord chondrocostal.
particularits que la thoracotomie droite ; toutefois, la mobilisation de lsophage (qui ncessite un dcroisement avec la crosse de laorte) et la confection dune anastomose intrathoracique susaortique (qui est gne par la prsence de la crosse de laorte et de lartre sous-clavire gauche) demandent une excellente exposition sur le mdiastin suprieur ; en pratique, il est souvent plus facile, aprs thoracotomie gauche, de faire une anastomose cervicale ; la thoracotomie gauche constitue la voie dabord exclusive pour traiter un cancer de la jonction sogastrique ou un adnocarcinome de lsophage infrieur ; lincision est une thoracotomie empruntant le septime espace, sectionnant le rebord chondrocostal qui doit tre rsqu partiellement pour viter la constitution dune pseudarthrose douloureuse et associe une phrnotomie ; en arrire, il est souvent ncessaire de prolonger assez loin lincision en sectionnant le muscle grand dorsal pour disposer dune bonne exposition sur la rgion sous-aortique ; si la pointe de lomoplate vient cacher la partie postrieure de la thoracotomie, elle doit tre rtracte vers le haut avec un lacs x un crochet (g 4) ; la phrnotomie peut tre soit une phrnotomie radie ouvrant lorice hiatal en sectionnant le pilier gauche, soit une phrnotomie priphrique sans section du pilier gauche qui a lavantage de moins traumatiser le diaphragme et les branches de division du nerf phrnique, mais complique la dissection et la ralisation de lanastomose au bord infrieur de la crosse de laorte.
ABORD CERVICAL
Cervicotomie latrale
Labord cervical usuel est une cervicotomie prsterno-clidomastodienne gauche. Le ct gauche est prfr parce que lsophage est lgrement dvi latralement gauche et parce que le nerf rcurrent, situ dans langle didre tracho-sophagien, parallle lsophage, nest pas mis en tension par louverture large de lespace situ entre laxe jugulocarotidien et laxe viscral. Si le ct gauche nest pas utilisable (antcdent chirurgical oto-rhinolaryngologique ou vasculaire), une incision droite est possible mais expose un risque accru de paralysie rcurrentielle, en particulier
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40-195 Abord cervical de lsophage par cervicotomie en U . En pointill : trac de lincision ; en gris : tendue du curage ralisable par cette incision.
6 Abord de lsophage cervical par cervicotomie gauche. Exposition aprs incision de laponvrose cervicale moyenne et refoulement du muscle sterno-clido-mastodien. En pointill : trac de lincision du plan profond avec ligature de la veine thyrodienne moyenne, du muscle omohyodien et des muscles sterno-clido-hyodien et sternothyrodien.
lsophage. Il existe ce niveau des artrioles tendues entre le bord gauche de la trache et celui de lsophage, dont lhmostase est facilite par des clips ou une coagulation bipolaire. La face antrieure de lsophage est ensuite progressivement spare de la membraneuse trachale. Le plan sparant lsophage de la membraneuse est avasculaire. En revanche, il existe, le long du bord droit, des artrioles identiques celles prsentes du ct gauche dont lhmostase doit tre faite par coagulation bipolaire ou clips. La prsence de ces vaisseaux, le point xe que constitue la bouche sophagienne et la proximit du nerf rcurrent droit si lon est trs proche de la bouche sophagienne, expliquent pourquoi le tour de lsophage cervical est plus facile au niveau du dl cervicomdiastinal. La fermeture de lincision est faite en deux plans : muscle peaucier (surjet ou points spars de l rsorbable 3/0) et peau (l ou agrafes). On peut galement reconstituer un plan plus profond en rinsrant les muscles sterno-clido-hyodien et sternothyrodien la face profonde du muscle SCM. Lintrt du drainage cervical est discut (cf infra).
Cervicotomie en U
Cette incision est indique lorsquon veut procder un curage ganglionnaire cervical extensif ou en cas de pharyngolaryngectomie. La tte est droite, en hyperextension, mais peut tre tourne facilement vers la droite ou la gauche. Latralement, lincision est situe en avant de chaque SCM et remonte hauteur de los hyode. Sur la ligne mdiane, les deux incisions sont relies par une courte incision horizontale situe 1 2 cm au-dessus de la fourchette sternale (g 8). Si lon souhaite confectionner un trachostome dnitif au travers du lambeau infrieur, la partie horizontale de lincision doit tre place plus haut. Il faut dcoller le lambeau musculoaponvrotique infrieur jusqu la fourchette sternale et le lambeau suprieur jusqu 1 ou 2 cm au-dessus de los hyode. Ces deux lambeaux doivent tre rclins par un carteur autostatique ou quelques points de suture chargeant les tguments du thorax et du menton (g 9). Les creux sus-claviculaires peuvent tre abords en passant en avant et/ou en arrire des muscles SCM. Pour amliorer lexposition dans le dl cervicomdiastinal, il est possible de sectionner les deux chefs sternaux des muscles SCM et de les reconstituer lors de la fermeture. Du fait de limportance de la dissection cervicale, il est souhaitable de mettre en place un drainage aspiratif de type Redon avant la fermeture qui est faite en deux plans (muscle peaucier et peau). Chez un malade ayant eu une radiothrapie, une suture cutane par ls est prfrable lutilisation dagrafes.
7 Abord cervical de lsophage par cervicotomie gauche. Exposition de lsophage cervical aprs ligature des vaisseaux thyrodiens (veine thyrodienne moyenne et artre thyrodienne infrieure) et extriorisation du ple infrieur du lobe thyrodien.
du muscle SCM 1 cm au-dessus du sternum. Ce chef musculaire est alors reconstitu par des points en X ou en U de l rsorbable lors de la fermeture. Lsophage est abord par son bord postrogauche. Il existe, en arrire de lsophage, un plan prvertbral celluleux lche qui peut tre facilement dcoll au doigt jusque dans le dl cervicomdiastinal et en arrire du pharynx. Le nerf rcurrent gauche est repr et progressivement spar du bord gauche de
Cervicomanubriotomie
Cette incision peut tre utile pour amliorer lexposition sur lsophage cervicomdiastinal (tumeur situe hauteur du dl
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une rsection que lorsquelles sont xes. Le mauvais pronostic carcinologique des mtastases ganglionnaires cliaques (et non gastriques gauches) peut inciter prlever systmatiquement ces ganglions pour une analyse histologique extemporane et contreindiquer lsophagectomie si les ganglions sont mtastatiques, surtout en cas de cancer du tiers moyen ou du tiers suprieur. En cas dadnocarcinome du cardia ou du bas sophage, le risque de carcinose pritonale est rel et il est indispensable dexaminer le pritoine de la totalit de la cavit abdominale, y compris larrirecavit des piploons. Lexploration de la cavit abdominale peut galement tre effectue par laparoscopie qui permet la dtection des petites mtastases hpatiques (quelle que soit lhistologie de la tumeur sophagienne) et des mtastases pritonales (en cas dadnocarcinome). Lexploration par laparoscopie est dautant plus rentable que le bilan dimagerie propratoire est de qualit imparfaite et permet dviter une laparotomie inutile chez 10 30 % des malades [37]. Toutefois, cette exploration mconnat des mtastases hpatiques ou pritonales chez environ 3 % des malades [37].
Exploration thoracique
Abord cervical de lsophage par cervicotomie en U . Exposition des plans musculaires superciels aprs dcollement des lambeaux cutans suprieur et infrieur.
10 Abord de lsophage cervicomdiastinal par cervicomanubriotomie.
cervicomdiastinal, rintervention). La partie cervicale de lincision est situe en avant du SCM gauche. Cette incision est prolonge vers le bas par une incision mdiane dpassant lgrement vers le bas les limites du manubrium (g 10). Celui-ci est incis au ciseau frapper ou la scie oscillante, aprs avoir dcoll au doigt les lments du mdiastin antrieur (loge thymique, tronc veineux innomin). Lcartement est fait par un carteur de type Beckman au niveau cervical et un carteur de type Tuffier au niveau sternal. La ligature du tronc veineux innomin gauche peut tre ncessaire. Lors de la fermeture, le manubrium est sutur par deux ls dacier et les tguments thoraciques reconstitus en deux plans.
La recherche de mtastases pulmonaires ou lexploration de nodules millimtriques, parfois dpists mais non caractriss par la tomodensitomtrie (TDM) propratoire, est faite au mieux sur un poumon exsuffl, laide dune sonde dintubation slective. Lexposition complte du mdiastin ncessite la section du ligament triangulaire (qui contient une artriole dont il faut sassurer de lhmostase) et la ligature-section de la crosse de la grande veine azygos. En labsence de radiothrapie propratoire, une dissection de lsophage suset sous-tumoral nentrane pas dischmie paritale sophagienne et peut constituer une manuvre utile pour mieux apprcier la rscabilit de la tumeur. Cependant, il est prfrable, pour limiter le risque de lymphorrhe, de faire porter la dissection directement sur la zone o la rscabilit apparat douteuse et de procder ventuellement un examen histologique extemporan. Lintervention est parfois indique pour une tumeur initialement volumineuse et traite par radiochimiothrapie avec une bonne rponse. Dans ce cas, si lon craint une extension tumorale persistante aux structures mdiastinales pouvant contre-indiquer une rsection, il est souhaitable de ne pas mobiliser de faon extensive lsophage suset sous-tumoral, an de ne pas dvasculariser la tumeur et dviter ainsi la ncrose de celle-ci, si elle est nalement laisse en place. Pour un cancer pidermode, quelle que soit sa hauteur, ou un adnocarcinome du cardia ou de lsophage infrieur, la dcouverte dadnopathies mdiastinales mtastatiques ne contre-indique pas lexrse de la tumeur. Toutefois, le mauvais pronostic des adnocarcinomes du cardia ou de lsophage avec adnopathies rcurrentielles ou latrotrachales mtastatiques [46] peut inciter dbuter lintervention par lexrse des ganglions suspects situs dans ces territoires et rcuser lintervention si lon souhaite viter une chirurgie palliative.
Exploration cervicale
Sil existe un doute sur une extension trachale par contigut, il est souhaitable de ne pas dissquer de faon circonfrentielle lsophage au-dessus de la tumeur avant davoir russi sparer celle-ci de la trache. En effet, le mauvais jour dont on dispose sur le bord droit de lsophage dans cette circonstance expose un risque accru de plaie de lsophage ou de lsion rcurrentielle droite. Lexploration ganglionnaire ne pose en rgle gure de problme. Les deux seules difficults sont : viter une plaie du canal thoracique ou dune de ses racines lors de lexrse dun ganglion sus-claviculaire, surtout sil est situ en arrire du conuent jugulo-sous-clavier ; si lon dissque cette zone, quel que soit le ct (il existe des variantes anatomiques de
Points techniques communs aux diffrentes interventions

EXPLORATION
Exploration abdominale
En cas de cancer pidermode, mme localis au bas sophage, la carcinose pritonale est exceptionnelle et lexploration abdominale doit essentiellement rechercher des mtastases hpatiques ou des adnopathies mtastatiques qui ne contre-indiquent formellement
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Gastrolyse : le dcollement colopiploque peut tre remplac par la section (en pointill sur le schma) du ligament gastrocolique 2-3 cm de larcade gastropiploque.
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Gastrolyse : le dcollement colopiploque est fait intgralement dans sa partie droite avant de sectionner le pdicule gastropiploque gauche.
terminaison du canal thoracique), il faut rechercher attentivement un coulement lymphatique en n dintervention et le ligaturer au l monobrin n ; viter un traumatisme du nerf rcurrent gauche en ralisant lexrse dun ganglion situ son contact ; dans ce but, lutilisation de la coagulation bipolaire ou de clips peut tre utile.
GASTROLYSE
Le but de la gastrolyse est de mobiliser lestomac tout en prservant les vaisseaux gastropiploques droits qui assurent sa vascularisation. La gastrolyse dbute par une large ouverture de larrire-cavit des piploons par dcollement colopiploque. Celui-ci est plus facile sil est dbut la partie gauche de larrire-cavit (g 11). Chez les malades obses, il peut tre plus simple de lui substituer la section du ligament gastrocolique, dont lhmostase est faite prises spares en restant toujours 2 ou 3 cm des vaisseaux gastropiploques (g 12) ; avec cette technique, la partie caudale du grand piploon reste habituellement bien vascularise, mais elle devient parfois ischmique et doit alors tre rsque [47]. Le dcollement colopiploque (ou la section du ligament gastrocolique) est poursuivie vers la droite, en avant de la tte du pancras. La veine gastropiploque droite doit tre soigneusement repre et prserve ds que lon visualise la veine colique droite et/ou la veine colique moyenne (g 13). Notre habitude est de ne dissquer la veine gastropiploque droite jusqu sa terminaison quaprs avoir procd au dcollement duodnopancratique pour viter toute traction intempestive sur cette veine lors de ce dcollement. Le dcollement duodnopancratique doit tre complet et sa ralisation peut tre facilite par un dcollement partiel de la partie droite du msoclon transverse. Le dcollement duodnopancratique est suffisant si le pylore peut tre ascensionn lorice hiatal ; pour obtenir ce rsultat, il faut inciser largement le
pritoine au bord infrieur de lhiatus de Winslow, en arrire du pdicule hpatique et en avant de la veine cave infrieure. Une fois supprime toute traction sur le bloc duodnopancratique, on peut terminer dexposer la veine gastropiploque droite jusqu sa terminaison dans le tronc veineux gastrocolique. Seul le bord infrieur de la veine doit tre expos. Il est mme souhaitable de laisser un feutrage dans la convergence des deux veines coliques et de la veine gastropiploque droite an dviter une plaie lors de lascension de la plastie, en particulier si celle-ci est faite laveugle lors du temps thoracique dune intervention de Lewis-Santy. Lartre gastropiploque droite est en situation plus crniale et ne doit pas tre dissque. Notre habitude est de terminer ce temps par la pyloroplastie (en protgeant le champ opratoire avec des champs imbibs de solution antiseptique). Lintrt dune cholcystectomie systmatique est discut : ce geste supprime le risque de cholcystite postopratoire, de lithiase biliaire distance, et permet sans doute dallonger lgrement le pdicule hpatique en incisant le pritoine sur son bord droit. Il nous parat lgitime de procder en un temps lensemble des gestes ncessaires dans la rgion entourant lorigine du pdicule gastropiploque droit. En effet, si un traumatisme de ce pdicule survient lors de sa dissection, il est prfrable de ne pas avoir pralablement sectionn les autres pdicules vasculaires de lestomac et de poursuivre lintervention soit par une coloplastie dont lanastomose distale porterait sur lestomac, soit si on en matrise la technique par une gastroplastie tubulise anisopristaltique vascularise par les vaisseaux gastropiploques gauches selon la technique de Gavriliu. La gastrolyse est poursuivie gauche en compltant le dcollement colopiploque : si la section du ligament gastrocolique a t prfre, il faut veiller, lors de ce temps, prserver le maximum darcade gastropiploque. La corne piploque gauche est sectionne, puis on procde la section entre ligatures du pdicule gastropiploque gauche (g 14). Les vaisseaux courts sont sectionns de bas en haut entre des clips ou des ligatures (g 15). la partie basse du ligament gastrosplnique, ce geste peut tre facilit par la mise en place dun champ derrire la rate. la partie haute du ligament gastrosplnique, il est souvent ncessaire denlever ce champ pour disposer dune bonne exposition et davoir pralablement dissqu et mis sur lacs lsophage abdominal. La
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* A
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Gastrolyse. A. Le dcollement colopiploque est termin dans sa partie droite. B. Le dcollement duodnopancratique a t ralis.
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Gastrolyse : section du ligament gastrosplnique en commenant par sa partie infrieure.
* B
face postrieure de la grosse tubrosit est ensuite spare du bord suprieur du pancras en liant le pdicule gastrique postrieur son origine sur les vaisseaux splniques, et du pilier gauche en liant ou en clippant une branche de lartre phrnique infrieure gauche. La gastrolyse est termine par la section, leur origine, des vaisseaux gastriques gauches (coronaire stomachique) (g 16). Il est prfrable de procder dabord la section veineuse au ras du bord suprieur du pancras, puis la section artrielle au ras du tronc cliaque (g 17). Ces ligatures spares facilitent lexrse des ganglions gastriques gauches, mais aussi celle des ganglions situs au bord suprieur et de chaque ct du tronc cliaque. Au cours de ce curage, lusage de ligatures et de clips semble prfrable celui de llectrocoagulation pour assurer une hmostase et une lymphostase efficaces. Au cours de ce temps, il faut reprer en permanence lartre splnique dans sa portion proximale : une artre splnique sinueuse peut, au niveau dune boucle, tre confondue avec lartre gastrique gauche et tre ainsi malencontreusement interrompue.
GASTROPLASTIE
Le but de la gastroplastie est de permettre un allongement de lestomac en rsquant sa courbure la plus courte et de procder lablation des ganglions de la partie verticale de la petite courbure qui peuvent tre envahis quelle que soit la localisation de la tumeur sur lsophage thoracique [1]. Lestomac est le plus souvent utilis
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Gastrolyse : section du ligament gastrosplnique ; les vaisseaux gastropiploques gauches ont t ligaturs ; les vaisseaux courts gastrosplniques peuvent tre clipps dans le hile de la rate et sont ligaturs du ct de lestomac.
en isopristaltique, sa vascularisation tant alors assure de faon prdominante par les vaisseaux gastropiploques droits et, de faon
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Ligature de la veine coronaire stomachique (gastrique gauche) au bord suprieur du corps du pancras.
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Gastroplastie : schma de la tubulisation pour les gastroplasties. En hachur : rsection de la petite courbure ; les traits correspondent aux sections des pdicules vasculaires.
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Curage cliaque. Lartre coronaire stomachique (gastrique gauche) est lie, son origine, sur le tronc cliaque. Celui-ci peut tre dnud son bord suprieur et sur ses faces latrales. Au bord suprieur de la queue du pancras, il faut galement procder la ligature des vaisseaux gastriques postrieurs au ras des vaisseaux splniques.
facilite par lutilisation dagrafeuses de faible longueur (60 mm) plus faciles manier chez un sujet obse ou profond. Dans les deux autres cas, elle peut galement tre faite aprs section de lsophage du haut vers le bas et laide dagrafeuses plus longues (75 ou 90 mm). Sur la petite courbure, la tubulisation gastrique dbute au niveau de langle de la petite courbure, soit en dessous de la quatrime ou de la cinquime branche de division de lartre gastrique gauche [47, 48] (g 18). Larcade vasculaire de la petite courbure est sectionne entre deux ligatures. La section des vaisseaux gastriques droits au bord suprieur du pylore nest pas souhaitable car elle nallonge pas clairement le tube gastrique. En revanche, elle ne supprime quune partie ngligeable de sa vascularisation. La tubulisation doit tre dbute paralllement aux vaisseaux issus de larcade de la petite courbure, soit presque perpendiculairement la grande courbure. Le premier chargeur doit interrompre environ 50 % de la distance sparant les deux courbures gastriques. Le deuxime chargeur dagrafes doit dcrire un angle par rapport au prcdent, angle qui souvrira compltement en procurant un trs net gain de longueur lors de lascension de la plastie (g 19). Pour lapplication du deuxime chargeur et des suivants selon le mme axe, deux options sont possibles : un tube gastrique large empruntant la ligne verticale situe mi-distance des deux courbures dans leur portion verticale, voire plus proximit de la petite courbure (g 19) ; ce tube permet de conserver une vascularisation sous-muqueuse efficace dans le territoire gastrique gauche et limite le risque dischmie au sommet de la plastie ; or larcade gastropiploque est toujours plus courte que la grande courbure gastrique, puisque la longueur de la premire reprsente, selon les sujets, 47 80 % de la longueur de la deuxime [9] ; de plus, larcade artrielle gastropiploque est incomplte (absence danastomose directe entre les artres gastropiploques droite et gauche) dans environ 30 % des cas [28] ; en revanche, la longueur totale de ce transplant gastrique est intermdiaire entre celle de sa no petite courbure et celle de sa grande courbure ; un tube gastrique troit mesurant environ 3 cm de diamtre (g 19) et permettant un gain de longueur suprieur puisque la longueur nale du tube est presque identique celle de la grande courbure [34].
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accessoire, par les vaisseaux gastriques droits (pyloriques) (g 18). La rsection de la petite courbure et donc la tubulisation de lestomac a pour avantage dallonger lestomac en lui donnant une longueur plus proche de celle de la grande courbure, et pour inconvnient de sacrier une partie de la vascularisation intramurale de lestomac qui assure, par collatralit, une part importante de la vascularisation du sommet du transplant gastrique. Ces points expliquent les dbats persistants propos de la meilleure technique de gastroplastie adopter. En revanche, un fort consensus existe en faveur de lutilisation de sutures mcaniques de type GIAy ou TLCy. La tubulisation gastrique prcde lexrse de lsophage au cours dune intervention de Lewis-Santy, ou lui succde au cours dune sophagectomie sans thoracotomie ou par triple voie. Dans le premier cas, la tubulisation est faite du bas vers le haut et peut tre
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19 Variantes de tubulisation gastrique. En pointill : tube gastrique large ; en tirets : tube gastrique troit.
La premire technique (tube gastrique large ) nous semble suffisante et prfrable pour une intervention de Lewis-Santy : pour cette intervention, le gain maximal de longueur nest pas obligatoire, mais il faut mnager une largeur du tube suffisante pour permettre une introduction facile par le sommet de la plastie ou sa partie moyenne de la pince mcanique servant confectionner lanastomose sogastrique ; cette variante de tube gastrique doit cependant tre indique avec prudence en cas dadnocarcinome du bas sophage envahissant le cardia. linverse, le tube gastrique troit nous semble prfrable en cas dadnocarcinome du bas sophage, surtout sil envahit le cardia, ou au cours dune sophagectomie sans thoracotomie au cours de laquelle une gastroplastie large risque dtre comprime dans le mdiastin suprieur et dans le dl cervicomdiastinal ou par triple voie. Lors de ces deux interventions, un gain de longueur maximal est souhaitable et le faible calibre du transplant gastrique permet de confectionner une anastomose sogastrique cervicale de type terminolatral (lanastomose est faite sur la grande courbure en aval du sommet de la plastie, celui-ci tant x la paroi pharynge postrieure) [34] ou, comme nous le prfrons, de type terminoterminal aprs avoir rsqu un ventuel excs de longueur. En cas darcade gastropiploque incomplte, le gain de longueur procur par ce type de gastroplastie permet en rgle de sectionner lsophage en une zone bien vascularise car situe proximit de linterruption constitutionnelle de larcade. Cette dernire est en effet toujours proche des vaisseaux gastropiploques gauches [9, 28]. Au cours de la tubulisation, le rle de laide est de maintenir xe un point de lestomac lors de lapplication de chaque chargeur de lagrafeuse mcanique (g 20). Ainsi, loprateur peut simultanment contrler le trajet de la tubulisation et tracter lestomac pour permettre un gain maximal de longueur. Dans tous les cas, il est ncessaire de renforcer les ranges dagrafes soit par des points denfouissement (g 21), soit par des points chargeant la paroi gastrique immdiatement en dessous de la ligne dagrafes. En labsence de suture de renforcement, la ligne dagrafes peut souvrir lors de lascension de la plastie. Ce geste permet galement de parfaire lhmostase au niveau de la ligne dagrafes. Le risque de ce geste est de diminuer la longueur du tube si les agrafes sont renforces par un surjet, mme de type pass. Notre habitude est dutiliser des points spars, sauf au cours dune intervention de Lewis-Santy chez un malade ayant un estomac
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Gastroplastie. La tubulisation commence au niveau ou lgrement en dessous de langle de la petite courbure gastrique, en utilisant des applications successives dagrafes mcaniques. Deux pinces atraumatiques tenues par laide permettent loprateur de disposer dun point xe partir duquel il peut tirer la paroi gastrique et orienter les applications successives dagrafes.
constitutionnellement allong ; toutefois, mme dans ce cas, des points spars doivent tre faits la partie haute du tube qui sera rsque si elle sert lintroduction de la pince mcanique assurant la confection de lanastomose. Sil y a eu un dcollement colopiploque, le grand piploon doit gnralement tre rsqu car son volume peut comprimer le poumon droit en cas dsophagectomie avec thoracotomie, ou le transplant gastrique dans le dl cervicomdiastinal en cas dsophagectomie sans thoracotomie. Il faut veiller, durant ce temps, rester distance de larcade gastropiploque et ne pas brider, par des ligatures massives, la longueur de lpiploon. En cas dinterruption constitutionnelle nette de larcade, il nest pas dmontr que la conservation de la totalit de lpiploon permette dobtenir une meilleure vascularisation du sommet du transplant ; la confection dun tube gastrique large apparat plus adapte cette situation. Si le tube est de longueur insuffisante, il faut : vrier labsence daccolements pritonaux anormaux, constitutionnels ou adhrentiels, la face postrieure de lestomac ; vrier que le dcollement duodnopancratique est complet (ouverture de lhiatus de Winslow, dcollement colopiploque ou section du ligament gastrocolique complets devant le bloc duodnopancratique) ; et, si ncessaire, dcoller compltement le msentre et le msoclon droit : ce geste permet un gain de longueur de 3 4 cm, en modiant lorientation du pdicule msentrique suprieur auquel sont solidariss le troisime duodnum et le crochet du pancras. Si le sommet du tube est mal vascularis, il sagit, dans la majorit des cas, dune stase veineuse prdominant au sommet de la plastie ; il faut en premier lieu liminer une torsion du pdicule gastropiploque, mais une stnose par tirement excessif de ce pdicule est galement possible. Dans ce dernier cas, la simple diminution de la tension exerce sur la plastie peut amliorer la situation. Si la zone ischmique est limite la partie haute de la plastie, il est possible de la rsquer. Si la majorit de la plastie reste
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Abord de lsophage par thoracotomie droite. Le ligament triangulaire du poumon droit a t sectionn, ainsi que la crosse de lazygos.
parfois ncessaires aprs pyloromyotomie [58]. Certains auteurs prfrent raliser une dilatation peropratoire du pylore ou une pyloroclasie qui semblent donner des rsultats quivalents ceux dune pyloroplastie [57].
LIBRATION DE LSOPHAGE DANS LE THORAX
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Gastroplastie. Enfouissement des agrafes points spars. Si on ralise une anastomose intrathoracique, la tubulisation pourra tre termine dans le thorax. La pyloroplastie a t ferme points spars transversaux.
Thoracotomie droite
Le premier temps de ce geste est lexposition du mdiastin postrieur par section du ligament triangulaire droit et section entre ligatures de la crosse de la veine azygos (g 22). Si le poumon droit est exclu par une intubation slective, toute la hauteur de lsophage peut facilement tre expose. Si le poumon droit nest pas exclu, le refouler en bloc vers lavant peut comprimer le massif cardiaque et altrer les conditions hmodynamiques. Il est alors prfrable dexposer soit le mdiastin infrieur et moyen en extriorisant de la cavit pleurale le lobe pulmonaire infrieur droit, soit le mdiastin suprieur en refoulant simplement le lobe suprieur en direction du diaphragme. Lorsque la tumeur ne pose pas de problme de rscabilit, le plus simple est de procder la mobilisation de lsophage du bas vers le haut. La plvre mdiastine est incise en arrire du pricarde et de la veine cave infrieure, en avant de laorte descendante et au bord suprieur du pilier diaphragmatique droit (g 23). Lsophage et les tissus celluloganglionnaires avoisinants sont facilement clivs du pricarde et de laorte descendante un endroit o celle-ci est dpourvue de collatrale (g 24). Il est ensuite souhaitable de reprer la plvre mdiastine gauche, de la refouler au tampon mont et de mettre lsophage sur lacs. Si la plvre gauche est ouverte, il faut la fermer aprs exsufflation ou la drainer en n dintervention, une fois le malade remis en dcubitus dorsal. Lors de ce temps mdiastinal infrieur, le canal thoracique doit tre repr et ligatur lectivement, quelle que soit ltendue latrale de la dissection susjacente (g 24). Le reprage du canal thoracique peut tre difficile chez un malade gras ou ayant eu une radiochimiothrapie ; dans ce cas, la ligature lective du canal peut tre remplace par une ligature en masse des tissus situs entre le rachis, laorte descendante et la veine azygos. Aprs sa ligature, le canal thoracique peut tre soit sectionn en aval et rsqu en bloc avec lsophage, soit laiss en place le long de laorte descendante. Lintrt carcinologique de la rsection systmatique du canal thoracique na pas t tabli. linverse, une ligature systmatique du canal thoracique minimise le risque de chylothorax postopratoire si une plaie du canal survient
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ischmique, malgr un rchauffement du champ opratoire ou la correction dventuelles anomalies hmodynamiques, il y a trs probablement eu blessure ou ligature intempestive du pdicule gastropiploque : il faut alors rsquer la totalit de la gastroplastie et faire une coloplastie.
PYLOROPLASTIE
La ralisation dune pyloroplastie ou du moins dun geste amliorant la vidange gastrique est recommande car : deux tudes contrles [14, 33] ont montr que labsence de pyloroplastie augmente le risque de complications respiratoires postopratoires ; ces complications sont secondaires la rgurgitation de liquide gastrique et peuvent tre trs graves ; dans cette optique, la pyloroplastie semble particulirement importante si lestomac est utilis entier, sans tubulisation ; distance de lintervention, environ 10 % des malades nayant pas eu de pyloroplastie sont trs gns par des troubles de la vidange gastrique qui sont corrigs par une pyloroplastie ou une dilatation endoscopique du pylore ; et, dans les premiers mois suivant lintervention, le confort alimentaire semble meilleur aprs pyloroplastie quen son absence ; toutefois, cette diffrence sestompe avec le temps [14, 33]. La pyloroplastie est faite par une incision longitudinale de 1 1,5 cm de long, centre sur la face antrieure du pylore. Cette incision est ferme transversalement par points spars ou par surjet (g 21). Une incision de cette taille ne diminue pas la longueur totale du transplant gastrique. Lefficacit de la pyloroplastie semble identique celle de la pyloromyotomie extramuqueuse [26]. Toutefois, dans notre exprience et dans la littrature, des rinterventions pour stnose breuse sont
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Abord de lsophage par thoracotomie droite. Trac de lincision pleurale le long de la grande veine azygos, du pilier droit du diaphragme, du pricarde et de larbre trachobronchique.
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Dissection de lsophage par thoracotomie droite. Le curage intertrachobronchique a t effectu. Le nerf pneumogastrique droit a t coup en aval de la naissance des nerfs bronchiques et le nerf pneumogastrique gauche en aval de la naissance du nerf rcurrent gauche.
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Abord de lsophage par thoracotomie droite. Dissection du mdiastin postroinfrieur. La dissection suit le plan de laorte et du pricarde. Le canal thoracique est emport avec lsophage. Il doit toujours tre li la partie basse du thorax pour viter les chylothorax postopratoires.
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Abord de lsophage par thoracotomie droite. Lartre bronchique droite, branche dune artre intercostale, a t lie. Dissection du mdiastin moyen et ligatures des artres sophagiennes nes de la crosse de laorte.
hauteur de la crosse de laorte [11]. La libration de lsophage se poursuit vers le haut en incisant la plvre mdiastine dune part, en arrire de la bronche souche droite et du tronc intermdiaire, et dautre part le long de laorte descendante, puis en ralisant le curage intertrachobronchique en bloc (g 25). Il existe constamment une artre ganglionnaire en avant de la bifurcation trachale dont lhmostase lective est ncessaire. En arrire de la bifurcation trachale, il faut sectionner le nerf pneumogastrique droit, si possible en aval de la naissance des nerfs bronchiques, et faire lhmostase dune ou deux artres bronchiques. En arrire de lsophage, il faut faire lhmostase lective dune artre bronchique droite, branche dune intercostale et situe hauteur de la crosse de lazygos, et de une ou deux artres sophagiennes naissant de la partie initiale de laorte descendante (g 26). Au bord gauche et en avant de lsophage, il faut veiller ne pas blesser la membraneuse et le bord infrieur de la bronche souche gauche, dont la visualisation peut tre difficile en cas de volumineuse tumeur rtrocarnaire ou dadnopathie tumorale intertrachobronchique. Le temps dlicat est la libration du bord gauche de lsophage hauteur de la crosse de laorte, temps rendu difficile si la tumeur sige ce niveau ou aprs radiochimiothrapie. Le reprage du nerf rcurrent gauche son mergence au bord infrieur de la crosse de laorte expose un risque important de blessure de ce nerf en raison de lexigut du champ opratoire. Il est prfrable de reprer
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dabord le rcurrent gauche la partie moyenne de son trajet intrathoracique en sparant progressivement lsophage de la trache (g 27). Une fois le nerf repr, il est suivi de haut en bas jusquau bord infrieur de la crosse de laorte o le nerf pneumogastrique gauche est repr ; ce nerf est sectionn ce niveau ou, si possible, un peu plus bas en aval de la naissance des nerfs bronchiques gauches. Il existe constamment une artre sophagienne naissant de la portion horizontale de la crosse (artre du dcroisement ) dont lhmostase lective est ncessaire (g 26). Au-dessus de la crosse de laorte, la libration de lsophage ne pose aucun problme en arrire o il existe un plan celluleux lche en avant du rachis. En avant, il faut veiller lhmostase des artrioles tendues entre lsophage et chaque bord latral de la trache. Si lanastomose sogastrique choisie est intrathoracique, lsophage est dissqu sur son bord gauche pour tre sectionn si possible 6 cm au-dessus du ple suprieur de la tumeur en cas de cancer pidermode et 8 cm en cas dadnocarcinome. Si lanastomose sogastrique est cervicale, la dissection du bord gauche de lsophage est poursuivie dans le dl cervicomdiastinal, tout en mnageant le nerf rcurrent gauche ; le bord droit de lsophage est mobilis en poursuivant la dissection hauteur de lartre sous-clavire droite (g 28). Des ganglions
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Libration de lsophage par thoracotomie droite. Dissection du mdiastin suprieur. La face postrieure de la trache est mise nu. Le nerf rcurrent droit peut tre repr sous lartre sous-clavire droite en suivant le nerf pneumogastrique droit. Le nerf rcurrent gauche est dabord isol sa partie moyenne dans lespace situ entre le bord gauche de la trache et lsophage.
Abord de lsophage par thoracotomie gauche. La dissection postrieure suit laorte et la face antrieure du rachis. Le canal thoracique peut tre li la partie basse du thorax (cercle) sil est facilement expos. Lsophage a t mis sur lacs avec les deux nerfs pneumogastriques.
la survenue dun chylothorax postopratoire, mme si le canal thoracique a t li son entre dans le thorax [11]. La chirurgie est rarement indique en premire intention pour des tumeurs localement volues qui sont actuellement traites par radiochimiothrapie. Certaines de ces tumeurs sont secondairement opres en cas de rponse tumorale satisfaisante chez des malades en bon tat gnral. Pour dissquer ces tumeurs, il peut tre utile de dissquer laorte dans le plan sous-adventiciel. Toutefois, ce plan expose un risque de dsinsertion des collatrales de laorte dont lhmostase peut tre difficile obtenir lorsque la tumeur est situe au niveau de la crosse ou sur la partie initiale de laorte descendante. La rsection du pricarde parital postrieur, de la plvre mdiastine droite ou gauche, du canal thoracique, peuvent galement tre utiles pour raliser une exrse carcinologiquement satisfaisante. En revanche, il faut dissquer avec prcaution larbre trachobronchique qui peut tre le sige dune plaie peropratoire ou dune ncrose postopratoire localise de la membraneuse, favorise par la radiochimiothrapie.
Thoracotomie gauche
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Abord de lsophage par thoracotomie droite. Dissection du mdiastin suprieur. Le curage ganglionnaire rcurrentiel gauche a t ralis en exposant le rcurrent jusquau bord infrieur de la crosse de laorte. Lartre sous-clavire droite est rcline pour permettre lablation en monobloc des ganglions rcurrentiels droits. La loge de Barety (loge intertrachocave) a galement t ouverte pour le curage ganglionnaire.
rcurrentiels droits sont frquemment prsents en dessous de cette artre et peuvent tre rsqus en bloc avec lsophage. En revanche, il est plus facile de procder sparment lexrse des ganglions rcurrentiels gauches et des ganglions intertrachocaves. Le curage intertrachocave ne doit pas tre extensif sous peine de dvasculariser laxe trachobronchique et daugmenter ainsi le risque de complications respiratoires postopratoires (g 28). Pour le curage rcurrentiel droit, il faut reprer le nerf rcurrent droit au bord infrieur de lartre sous-clavire, en suivant au besoin le nerf pneumogastrique droit sa partie haute. Lusage de clips hmostatiques ns ou dune coagulation bipolaire facilite lhmostase et la lymphostase au contact des nerfs rcurrents en minimisant le risque de leur blessure. Au bord suprieur de la crosse de laorte et en arrire de lartre sous-clavire gauche, il est frquent didentier la partie distale du canal thoracique : bien que le canal thoracique soit valvul et quen thorie une fuite lymphatique partir de son extrmit distale soit impossible, il est prfrable de le ligaturer ou de le clipper pour limiter le risque de chylothorax postopratoire. De mme, lors de la dissection de lsophage thoracique, tout conduit dont laspect est compatible avec un canal lymphatique doit tre ligatur ou clipp, car des variations anatomiques du canal thoracique sont possibles et peuvent expliquer
La libration de lsophage par thoracotomie gauche est rarement indique, du fait des difficults dexposition lies la prsence du massif cardiaque, de laorte descendante, de la crosse de laorte et de lartre sous-clavire gauche. Le plus souvent, seul lsophage sous-aortique est mobilis. Comme par thoracotomie droite, il est plus facile de procder du bas vers le haut. Aprs section du ligament triangulaire gauche jusqu la veine pulmonaire infrieure gauche, la plvre mdiastine est incise en arrire du pricarde et en avant de laorte. La dissection est faite au contact du pricarde et de la paroi aortique jusqu identier la plvre mdiastine droite qui est refoule au tampon mont. Lsophage est mis sur lacs avec les deux nerfs pneumogastriques (g 29). Lidentication du canal thoracique son entre dans le thorax est difficile et ncessite la dissection du anc droit de laorte descendante. Il est parfois plus facile de lisoler en dessous de la crosse de laorte. La rgion intertrachobronchique est aborde en incisant la plvre en arrire de la bronche souche gauche et en dbutant ainsi le curage intertrachobronchique (g 30). En arrire de lsophage, les artres naissant de laorte descendante sont lies ou clippes, puis sectionnes. Le nerf pneumogastrique gauche est sectionn au bord infrieur de la crosse de laorte aprs avoir identi formellement lorigine du nerf rcurrent gauche et, si possible, prserv les nerfs bronchiques gauches. Au bord droit de lsophage, on procde la dissection de la bronche souche droite, la n du curage intertrachobronchique, et la section du nerf pneumogastrique droit si possible en aval des nerfs bronchiques droits.
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Abord de lsophage par thoracotomie gauche. Le curage intertrachobronchique est effectu en suivant le bord infrieur de la bronche souche gauche. Le nerf pneumogastrique gauche a t sectionn en aval de la naissance du nerf rcurrent gauche.
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Abord de lsophage par thoracotomie gauche. Aprs ligature des collatrales de laorte, un plan entre laorte et lsophage peut tre trouv par le doigt de faon atraumatique. Au-dessus de la crosse de laorte, la plvre est incise en suivant le bord antrieur du rachis et le relief de la trache. Le nerf rcurrent gauche et les ganglions rcurrentiels gauches sont facilement visualiss. Le canal thoracique est visible au contact du rachis.
31 Abord de lsophage par thoracotomie gauche. Ligature dune artre sophagienne ne du anc droit de la crosse de laorte (artre du dcroisement ). 33
Si la dissection de lsophage rtroaortique et sus-aortique est ncessaire, il faut inciser la plvre mdiastine entre lartre sousclavire gauche, le bord suprieur de la crosse de laorte et le rachis. Le dcroisement de lsophage davec la crosse de laorte ncessite une mobilisation partielle de cette dernire vers le haut pour identier lorigine de lartre du dcroisement qui nat du ct droit de la crosse (g 31). En avant, il faut cliver lsophage de laxe trachobronchique et en arrire le sparer du plan prvertbral. Le canal thoracique prcroise lsophage sus-aortique et doit galement tre respect (ou rsqu avec une double ligature proximale et distale) ce niveau. Le reprage du nerf rcurrent gauche et des ganglions rcurrentiels gauches est en rgle facile sur le relief du bord gauche de la trache (g 32). Le nerf rcurrent gauche peut ainsi tre repr sur toute la hauteur de son trajet thoracique. Lexrse des ganglions de la fentre aortopulmonaire doit respecter lorigine du nerf rcurrent gauche et viter toute blessure du toit de lartre pulmonaire gauche. Le dcroisement ne doit tre fait quaprs la dissection du bord droit de lsophage en refoulant dabord la crosse de lazygos au tampon mont, puis la plvre mdiastine droite au-dessus de ltage des crosses (g 33). Lexposition du nerf rcurrent droit et des ganglions rcurrentiels droits par thoracotomie gauche est dangereuse.
14 Abord de lsophage par thoracotomie gauche. Lsophage a t sectionn dans le mdiastin infrieur et dcrois de la crosse de laorte. Le curage rcurrentiel gauche a t ralis. ANASTOMOSE SOGASTRIQUE
Principes techniques
Les principes qui rgissent la ralisation dune anastomose sogastrique sont les suivants. Lsophage ne pose en gnral aucun problme de vascularisation au niveau de sa tranche. Le principal problme est dobtenir une marge proximale de rsection saine. Pour le cancer pidermode, la marge respecter a t bien prcise par un travail japonais [50] : en cas de cancer superciel (limit la muqueuse et la sousmuqueuse), la frquence des lsions pithliales satellites est telle que des marges de rsection de 2, 4 et 6 cm in vivo exposent un risque denvahissement de la tranche de section par un carcinome in situ respectivement gal 14, 8 et 3 % ; ces rsultats plaident en faveur de la ralisation propratoire dune coloration vitale au Lugol pour localiser prcisment le ple suprieur dune tumeur supercielle ; quelle que soit la profondeur de la tumeur, une marge de 6 cm in vivo est associe un risque denvahissement de la recoupe
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proximale par des emboles lymphatiques ou vasculaires de 5 % ; ces rsultats ont t tablis daprs lanalyse de pices dsophagectomie xes et tenant compte dun coefficient de raccourcissement de 50 % lors de la xation. Pour ladnocarcinome, la prvalence des emboles lymphatiques sous-muqueux est plus importante dans ce type histologique et la marge de rsection proximale doit tre comprise in vivo entre 8 et 10 cm pour obtenir un taux denvahissement de la recoupe proximale infrieur 5 % [40, 46]. ltage cervical, il faut essayer de conserver 2 cm dsophage sous la bouche sophagienne pour limiter le risque de fausses dglutitions. Dans tous les cas de gures, la couche paritale la plus solide est la muqueuse qui doit tre charge sur toute la circonfrence de la tranche sophagienne, quelle que soit la technique de lanastomose. Le transplant gastrique a un diamtre presque toujours suprieur celui de lsophage, la seule exception tant un tube gastrique troit prconis par certains auteurs [34]. Cette disparit de calibre explique que lanastomose sogastrique est le plus souvent de type terminolatral, mais une anastomose terminoterminale sur un tube gastrique troit est galement possible. La couche paritale la plus solide est la sous-muqueuse qui doit tre charge sur toute la circonfrence de la tranche gastrique, quelle que soit la technique de lanastomose. Lanastomose doit siger sur la grande courbure gastrique, qui est le plus distance de la ligne dagrafes en cas de tubulisation gastrique, ou au sommet de la grosse tubrosit en cas de gastroplastie large ou destomac entier. Le sommet de la gastroplastie est souvent le sige dune ischmie modre secondaire une gne au retour veineux. Cette diminution de la perfusion au sommet de la plastie peut tre apprcie visuellement (degr de cyanose), par lutilisation dun doppler ou dun saturomtre strile, ou par uoromtrie aprs injection de uorescine. Nous navons pas lexprience de ces techniques dont lintrt dcisionnel na, notre connaissance, jamais t formellement tabli. Un aspect ischmique de la plastie peut tre corrig par le rchauffement du champ opratoire et du malade, la correction dune hypotension, si elle existe, llargissement de lhiatus sophagien, sil comprime le pdicule gastropiploque, et la diminution de la traction sur la plastie. En effet, une traction excessive sur le pdicule gastropiploque est susceptible de gner le retour veineux par tirement de la veine gastropiploque droite. Il faut disposer dune plastie gastrique suffisamment longue pour effectuer lanastomose sans tension. Si une tension anormale existe malgr tous les artices de mobilisation du transplant gastrique (cf supra), on peut dcharger lanastomose elle-mme par une srie de points de suspension sogastrique prianastomotiques ou par des points chargeant dune part le transplant gastrique distance de lanastomose et, dautre part, la plvre mdiastine ou les muscles paravertbraux pour tirer lgrement la plastie vers le haut. Lors de la mise en place de tels points au niveau cervical, il faut veiller ne pas piquer le disque intervertbral en raison dun risque de spondylodiscite. Une fois lanastomose ralise, il faut descendre dans la plastie gastrique une sonde daspiration digestive qui vitera, pendant les premiers jours postopratoires, la survenue dune inhalation de liquide digestif et une distension gastrique, elle-mme facteur de survenue dune stule. Les anastomoses mcaniques et manuelles donnent des rsultats globaux quivalents en termes de stules et de stnoses anastomotiques, comme cela a t dmontr par une tude contrle [51]. Il est donc en thorie souhaitable dutiliser la technique la moins coteuse, cest--dire lanastomose manuelle. Toutefois, chaque technique peut avoir des indications prfrentielles : lanastomose manuelle est la technique qui bncie de la plus grande faisabilit au niveau cervical puisquon dispose inconstamment ce niveau dun excs de longueur de transplant gastrique ; or, une pince mcanique ne peut tre introduite dans ce cas que par le sommet du transplant gastrique ;
* A
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* B
Anastomose sogastrique mcanique. A. Pose de ls de prsentation chargeant toutes les tuniques de la paroi sophagienne au fur et mesure de la section de lsophage. B. Confection dune bourse sophagienne par un surjet en U avec un l monobrin.
lanastomose mcanique peut tre prfre la partie haute du thorax ou, exceptionnellement, pour faire une anastomose mdiastinale infrieure par voie transhiatale ou une anastomose rtroaortique par voie thoracique gauche, car ces rgions posent un problme daccessibilit lors de la confection dune anastomose manuelle. Lapplication de colle biologique autour de lanastomose sogastrique ne semble pas diminuer le taux de stules. Il est possible dentourer lanastomose dun lambeau piploque en rabattant simplement la partie haute du grand piploon autour de lanastomose. Cette piploplastie ne doit pas tre systmatiquement circonfrentielle car elle peut exercer un effet de billot sur lanastomose. Dans le thorax, cette piploplastie pourrait limiter lextension de certaines stules anastomotiques en favorisant la formation de collections organises et en diminuant le risque de mdiastinite ou de pleursie purulente [13]. Lintrt du drainage des anastomoses sogastriques cervicales reste dbattu [21] . Notre habitude est de ne pas drainer les anastomoses cervicales si la confection du transplant gastrique, sa vascularisation et la ralisation de lanastomose nont pas pos de problme particulier. En revanche, nous prfrons drainer ces anastomoses si le sommet du tube gastrique est mal vascularis ou si lanastomose a t techniquement difficile ou a port sur un sophage irradi. En labsence de drainage cervical, il faut voquer le diagnostic de stule en cas de syndrome septique ou de signes inammatoires cervicaux et, aprs avoir ralis un transit sophagien aux hydrosolubles ou un examen TDM cervical conrmant la stule, dsunir partiellement la cervicotomie avant lextension du sepsis au mdiastin.
Anastomose mcanique
Le premier temps de lanastomose mcanique est la mise en place de quatre ls de prsentation sur les quatre points cardinaux de la tranche de section sophagienne (g 34). Ces ls prennent toutes les couches de la paroi. Puis est confectionne une bourse sur la tranche, bourse qui sera serre sur lenclume de la pince suture mcanique. Notre habitude est de confectionner manuellement un surjet rgulier en U au l monobrin non rsorbable de calibre 2/0 (g 34). Nous navons pas lexprience des pinces bourse automatiques. La bourse doit toujours charger la muqueuse et doit tre place quelque 3-4 mm de la tranche de section si le diamtre de lsophage est modr. En effet, une bourse chargeant une grande paisseur de paroi sophagienne expose linterposition dune collerette de paroi sophagienne dans la ligne dagrafes en cas dutilisation dune pince de calibre infrieur ou gal 25. Aprs la confection de la bourse, il faut procder au calibrage de lsophage avec des bougies de Hegar huiles. Ce temps a davantage pour but de dterminer le diamtre maximal de pince admis par lsophage que de dilater ce dernier pour permettre lutilisation systmatique de pinces de grand calibre (suprieur ou gal 28). Il est prfrable dutiliser lagrafeuse du plus grand diamtre admis par lsophage pour diminuer le risque de stnose
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Anastomose sogastrique mcanique. Introduction de lagrafeuse par la portion de lestomac qui sera rsque. Lagrafeuse est ici introduite par la petite courbure gastrique, mais on peut galement lintroduire par le sommet de la grosse tubrosit.
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Anastomose sogastrique mcanique. Sortie de laxe de lappareil la face postrieure de lestomac proximit de la grande courbure gastrique. Ce geste ne doit tre ralis quaprs avoir vri que le point choisi monte sans traction jusqu hauteur de la section sophagienne.
breuse distance de lintervention [56]. Lintroduction des bougies doit tre faite en exerant un contre-appui par lintermdiaire des ls de prsentation. Une injection intraveineuse de 1 ou 2 mg de glucagon peut amliorer la distensibilit de la musculeuse sophagienne [51]. Le diamtre de la pince est choisi en ajoutant 3 au plus grand diamtre de bougie admis par lsophage (exemple : une bougie de calibre 25 permet lutilisation dune pince de calibre 28). Il faut viter lutilisation de pinces de calibre 21 qui exposent un important risque de stnose anastomostique distance de lintervention. Lintroduction dune bougie de diamtre excessif expose la survenue dune dchirure longitudinale qui prdomine habituellement sur la muqueuse. Dans ce cas, il faut soit rsquer la zone traumatise de lsophage, soit rparer la dchirure au monol 5/0, puis faire une anastomose avec une agrafeuse de plus petit calibre. Lagrafeuse est introduite dans la gastroplastie soit par une gastrotomie de 4 5 cm de long faite la partie moyenne de lestomac sa face antrieure, soit par le sommet de la gastroplastie qui sera rsqu (g 35). Laxe de lagrafeuse, sur lequel est x ce moment un embout pointu, perfore la grande courbure gastrique, veillant viter les vaisseaux courts gastrosplniques (g 36) et en mnageant une distance de 3 4 cm par rapport au point correspondant au sommet du tube (ventuellement aprs rsection de celui-ci si lagrafeuse y a t introduite) : cette disposition vise limiter la survenue dune ncrose de la paroi gastrique entre le sommet de la tubulisation et lanastomose sogastrique. Un point en U chargeant la paroi gastrique autour de laxe de lagrafeuse vitera la survenue dune dchirure sromusculeuse lors des manipulations du tube gastrique. Lenclume est soit xe laxe de lappareil puis introduite sous contrle de la vue dans lsophage (g 37), soit dabord introduite dans lsophage puis solidarise lagrafeuse. Le serrage de la pince seffectue laide du dispositif de rglage existant sur chaque type dagrafeuse, en vitant toute interposition de tissu sophagien ou de structures environnantes (plvre mdiastine, piploon). Lagrafeuse est serre aprs dblocage de la scurit. Ds lors, il faut viter toute traction sur lanastomose. Lextraction de la pince est grandement facilite par lutilisation de modles rcents dont lenclume pivote aprs agrafage et desserrage incomplet. Sur des modles anciens, il faut retirer lagrafeuse par des mouvements dasynclitisme et de rotation, tout en maintenant un contre-appui manuel sur lanastomose. Le caractre complet des collerettes sophagienne et gastrique est alors vri. Si les collerettes ne sont pas compltes (absence de collerette muqueuse sur lsophage, de la collerette sromusculeuse sur lestomac), on peut : idalement refaire lanastomose, mais ceci est difficile en pratique puisque lagrafage a entran une perte de substance sur la paroi gastrique et utilis une partie de la longueur de lsophage restant ;
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Anastomose sogastrique. A. Aprs dilatation progressive et prudente de lsophage par des bougies, lenclume de la pince est introduite sous contrle de la vue en exerant une contretraction par les ls de prsentation. Le l de la bourse doit tre dtendu au cours de cette manuvre. B. Vue en coupe de lanastomose avant agrafage. Il faut viter toute interposition entre les deux organes.
reprer la zone dfectueuse, au besoin par voie endoluminale, et renforcer lanastomose ce niveau par des points totaux sur lsophage et sromusculeux sur lestomac ; sinon, renforcer lanastomose par une couronne de points externes passs entre la musculeuse sophagienne et la sromusculeuse gastrique.
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cervicomdiastinal, obligent sectionner lsophage au niveau cervical ; les cancers pidermodes ncessitent idalement une marge proximale in vivo de 6 cm et les adnocarcinomes une marge de 8 cm ; lextension ganglionnaire thoracique ; celle-ci ne peut en effet tre apprcie prcisment que par une lymphadnectomie mdiastinale qui ne peut tre faite que par une thoracotomie ; le caractre superciel dun cancer pidermode qui peut inciter sectionner lsophage au niveau cervical en raison du caractre souvent multifocal de la tumeur [50] ; un doute sur le bilan dextension au niveau thoracique (mdiastin, poumon) qui ncessite alors une thoracotomie premire ; la mortalit et la morbidit attendues ; en effet, plusieurs travaux rtrospectifs suggrent que lsophagectomie sans thoracotomie est lintervention la mieux tolre et que lsophagectomie par triple voie dabord est lintervention ayant les suites opratoires les plus difficiles [12] ; en ralit, aucun travail prospectif randomis portant sur des effectifs importants na conrm ces donnes. En revanche, la survie distance ne semble pas tre clairement inuence par le niveau de section (thoracique ou cervical) de lsophage [44]. Le rsultat fonctionnel attendu ne peut galement tre un critre dcisif car : les anastomoses cervicales sont associes une prvalence plus importante des stules [51] et des stnoses [47] ;
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Anastomose sogastrique mcanique. Les deux collerettes sophagienne et gastrique sont examines pour vrier quelles sont circulaires (a). La tubulisation est termine par un agrafage linaire emportant la zone dintroduction de la pince (b).
les anastomoses intrathoraciques sont associes une prvalence plus importante du reux gastro-sophagien [23]. En pratique, lexprience et les prfrences de loprateur participent galement largement au choix du type dintervention.
SOPHAGECTOMIE PAR DOUBLE ABORD ABDOMINAL ET THORACIQUE DROIT (INTERVENTION DE LEWIS-SANTY)
Si lagrafeuse a t introduite par une gastrotomie, celle-ci est suture par un surjet de l 4/0. Si lagrafeuse a t introduite par le sommet de la plastie, celui-ci est rsqu par un agrafage linaire de type TA prolongeant la tubulisation gastrique en utilisant un chargeur identique ceux utiliss sur le grle, puisque la paroi gastrique est peu paisse ce niveau (g 38). Cet agrafage doit rester une distance minimale de 2 cm de lanastomose pour limiter le risque de ncrose gastrique au sommet du tube, et peut tre renforc ou enfoui par des points spars ou un surjet.
Installation
Linstallation habituelle consiste placer dabord le malade en dcubitus dorsal pour la ralisation du temps abdominal, puis en dcubitus latral gauche pour le temps thoracique. En dcubitus dorsal, lopr est plac le membre suprieur droit la perpendiculaire du corps (g 39). La position du membre suprieur gauche est indiffrente, sauf si on envisage de convertir lintervention en sophagectomie sans thoracotomie. La mise en place dun billot transversal sous la pointe des omoplates peut tre utile chez un malade obse ou profond. Il est souhaitable de prparer un champ suffisamment large pour permettre le drainage des deux cavits thoraciques si cela savre ncessaire (par exemple, en cas de tumeur du cardia ou du bas sophage dont on commence la dissection par voie abdominale). Pour le temps thoracique, le malade est ensuite plac en dcubitus latral gauche avec le bras pendant. Un billot transversal est plac hauteur de la pointe de lomoplate, mont ds le dbut de lintervention et descendu immdiatement avant la fermeture paritale. Il est galement possible de raliser la mme intervention en installant le malade en position de double voie simultane. Pour ce faire, il faut installer le malade de trois quarts sur une table permettant un roulis de chaque ct (g 40). Le bassin du malade est inclin vers la gauche en mettant un coussin sous la fesse droite. Le tronc du malade est lgrement tourn par rapport au bassin an que laxe passant par les deux paules soit inclin denviron 45 par rapport au plan de la table. Le membre suprieur gauche est plac plat, perpendiculairement au tronc du malade, et le membre suprieur droit est x un arceau hauteur de la tte du malade. Un billot transversal est galement plac et lev hauteur de la pointe des omoplates. Le malade doit tre cal suffisamment pour viter tout mouvement lors des inclinaisons latrales de la table dopration. Lincision abdominale est toujours une mdiane car
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Anastomose manuelle
Cette anastomose peut tre faite points spars ou par surjet de l, rsorbable ou non, de diamtre 3/0 ou 4/0 [51] . Ces variantes techniques semblent donner des rsultats immdiats et, distance, quivalents. Une anastomose en un plan (total sur lsophage, sousmuqueux et musculeux sur lestomac) semble associe un moindre risque de stnose quune technique en deux plans (mucomuqueux et musculomusculeux) [59]. Au niveau cervical, la ralisation dun surjet est en rgle facile. Au niveau thoracique, des difficults dexposition peuvent faire prfrer les points spars. Lanastomose peut tre terminoterminale ou terminolatrale ; dans ce dernier cas, elle doit siger sur lestomac distance de la ligne dagrafes de la tubulisation.
Interventions dindication frquente

CHOIX DE LA TECHNIQUE
Ce choix tient compte de plusieurs facteurs qui sont : lge, ltat gnral et la fonction respiratoire du malade ; en pratique, la plupart des auteurs rservent lsophagectomie sans thoracotomie aux malades en mauvais tat gnral ou ayant une insuffisance respiratoire, mais dautres utilisent systmatiquement cette technique [34, 39] ; la hauteur de la tumeur et son type histologique ; ainsi, les tumeurs dont le ple suprieur est rtro- ou sus-aortique, et a fortiori
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Intervention de Lewis-Santy. Position de lopr pour le temps abdominal. En pointill : incision mdiane sus-ombilicale.
Temps opratoires
Intervention classique Lintervention est dbute par le temps abdominal. Aprs un temps dexploration, la gastrolyse puis la gastroplastie sont ralises. La tubulisation gastrique est soit complte (et il faut alors suturer le sommet du tube gastrique la petite courbure gastrique), soit incomplte en laissant intact le sommet de la grosse tubrosit (dans ce cas, la division de lestomac sera acheve lors du temps thoracique et le sommet de la plastie gastrique sera ferm par un agrafage linaire, ventuellement aprs ralisation de lanastomose sogastrique laide dune agrafeuse introduite par lorice ainsi disponible). La pyloroplastie est pour nous systmatique. Il est important de vrier que le pylore peut tre facilement ascensionn jusqu lorice hiatal. Celui-ci doit toujours tre agrandi au minimum par section du pilier droit. Lagrandissement de lhiatus est suffisant si quatre doigts peuvent tre admis dans le mdiastin. Un tel agrandissement entrane en rgle louverture de la cavit pleurale droite, qui sera de toute faon draine la n du temps thoracique, et la section de lartre diaphragmatique infrieure droite lhmostase de laquelle il faut veiller. Si la section du pilier droit parat insuffisante, le bord antrieur de lhiatus peut tre ouvert jusqu la veine diaphragmatique infrieure gauche. Le drainage abdominal par un drain de Redon sous-phrnique gauche et un deuxime drain de mme type dans la rgion sous-hpatique est suffisant. Nous ne ralisons jamais de jjunostomie systmatique dans cette intervention en raison dune part de la raret des stules anastomotiques sogastriques, dont la prvalence est comprise entre 6 et 8 % [29, 45], et dautre part de la morbidit de la jjunostomie qui est comprise entre 2 et 14 % [16, 54]. Le temps thoracique est ensuite ralis. En cas de dcouverte dans le thorax dune extension tumorale inattendue signant le caractre palliatif de lintervention, il sera cependant ncessaire de raliser lsophagectomie et lanastomose sogastrique. La libration de lsophage se fait habituellement du bas vers le haut. Dans le mdiastin sus-aortique, la mobilisation de lsophage doit tre suffisante pour permettre une section de lsophage 6 cm au-dessus de la tumeur en cas de cancer pidermode et 8 cm en cas dadnocarcinome. En pratique, il faut toujours sectionner lsophage au-dessus de la crosse de lazygos an de minimiser le risque de reux gastro-sophagien postopratoire. Lhmostase et la lymphostase doivent tre parfaites avant lascension de la gastroplastie.
labord vers la rgion sous-costale gauche est limit. Lsophage est abord par thoracotomie antrolatrale droite. Cette installation permet un gain de temps, surtout si deux chirurgiens peuvent assurer simultanment les deux temps de [19, 20] . Elle permet galement un bon contrle des lintervention diffrents temps de lintervention, en particulier de lascension de la gastroplastie dans le thorax. En revanche, cette installation a pour inconvnient une exposition lgrement moins bonne dans lhypocondre gauche et sur le mdiastin postrieur, en particulier sa partie haute. Il faut donc disposer dune bonne exprience en chirurgie sophagienne pour utiliser cette installation qui semble particulirement utile chez les malades peu corpulents et/ou pour une tumeur bas situe sur lsophage. linverse, cette technique doit notre avis tre vite chez les malades obses et/ou pralablement oprs ltage sus-msocolique.
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5e
Intervention de LewisSanty avec abord simultan abdominal et thoracique droit. A. Position de lopr sur la table. B. Inclinaison latrale de la table dopration facilitant labord abdominal. C. Inclinaison latrale oppose facilitant labord thoracique.
* B
* C
* A
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40-195 sophagectomie sans thoracotomie. Installation de lopr. Le champ opratoire doit tre large pour permettre le drainage des deux cavits pleurales. En pointill : trac des incisions abdominale et cervicale. Il est possible de prolonger lincision cervicale par une manubriotomie.
La gastroplastie est ascensionne dans le thorax en guidant la main son passage au travers de lorice hiatal. Il faut en particulier viter que larcade de la grande courbure soit accroche lors de cette ascension. Si lon sent une rsistance, il faut supprimer le vide dans les acons des drains de Redon abdominaux. Habituellement, la gastroplastie a un aspect un peu congestif immdiatement aprs son ascension, puis reprend une coloration normale. La persistance dun aspect congestif signie soit quil y a une torsion de la plastie, soit que la traction sur larcade gastropiploque est excessive. Il est en pratique impossible de tourner la plastie de 180 si lon a pris soin de reprer au doigt la range dagrafes de la tubulisation qui doit tre oriente vers la droite du malade. Cette range dagrafes doit tre suivie jusqu langle de la petite courbure et jusquau pylore. Celui-ci, repr au doigt par les ls de suture de la pyloroplastie, doit pouvoir monter jusqu lorice hiatal. Aprs la ralisation de lanastomose, la sonde naso-sophagienne est descendue dans la partie thoracique de la plastie pour, dune part dcomprimer celle-ci et favoriser la cicatrisation de lanastomose, et dautre part limiter le risque de pneumopathie de dglutition dans les premiers jours postopratoires. Notre habitude est de laisser cette sonde en place au minimum 1 semaine et tant que le malade est sous ventilation assiste. Si lanastomose sogastrique a t mcanique, lorice dintroduction de lagrafeuse sur le transplant gastrique est ferm. Le thorax est lav au srum tide et le poumon est rexpandu en veillant supprimer toute zone datlectasie. Le drainage pleural utilise un drain antrosuprieur et un drain postro-infrieur qui peut tre plac au contact du rachis. Un drainage mdiastinal est inutile. Intervention en double voie simultane Cette technique ne ncessite quune installation et permet de contrler tous les temps de lintervention, en particulier lascension de la gastroplastie. Elle permet galement de faire une exploration abdominothoracique complte avant tout geste irrversible, et limite ainsi la probabilit dune rsection palliative. Dans cette optique, il peut tre judicieux de commencer par labord (abdominal ou thoracique) qui permettra de vrier un point considr comme douteux lors du bilan dextension propratoire. Si une thoracotomie premire est ralise et lindication conrme aprs exploration thoracique, il est logique de vrier labsence de mtastase abdominale avant de dissquer lsophage de faon extensive et de le dvasculariser. linverse, il est logique de vrier labsence de mtastase pulmonaire et la rscabilit de la tumeur sophagienne avant de dvasculariser la petite courbure gastrique (ligatures vasculaires prigastriques et tubulisation gastrique). Lors du temps abdominal ou du temps thoracique, le roulis de la table doit tre marqu dans un sens ou dans lautre. La pyloroplastie doit tre faite avant lascension du transplant gastrique sous peine de difficults dexposition lorsque le pylore est ascensionn lhiatus. Lors de lascension de la gastroplastie, il est souhaitable de mettre la table en position intermdiaire pour bncier dun contrle complet du champ opratoire. La fermeture des deux incisions est sans particularit.
SOPHAGECTOMIE PAR DOUBLE ABORD ABDOMINAL ET CERVICAL (SOPHAGECTOMIE SANS THORACOTOMIE OU SOPHAGECTOMIE PAR VOIE TRANSHIATALE)
nest que trs rarement ralisable. Aucune exrse lymphatique nest possible ltage rtroaortique ou sus-aortique. Lexrse sophagienne libre le mdiastin postrieur pour y placer la gastroplastie, mais il est galement possible de placer celle-ci dans un trajet rtrosternal.
Installation et voies dabord

Le malade est install en dcubitus dorsal avec le bras gauche le long du corps. La tte est en hyperextension et en rotation droite (g 41). Un billot transversal est plac sous la pointe des omoplates et amliore la fois lextension cervicale et lexposition sur le mdiastin infrieur abord par voie transhiatale. Le champ opratoire doit inclure latralement la partie basse du thorax pour que les deux plvres puissent facilement tre draines. Lincision abdominale est une mdiane ou une bi-sous-costale selon le morphotype de lopr. Lincision cervicale est une cervicotomie gauche habituelle. An que lintervention puisse tre ralise deux quipes avec un oprateur abdominal la droite du malade et un oprateur gauche de la rgion cervicale, il faut viter dencombrer le champ opratoire cervical avec la chane rattachant la valve abdominale aux piquets de Toupet. Pour ce faire, notre habitude est de placer le piquet gauche plus bas que le piquet droit et de tracter la valve abdominale avec le piquet gauche uniquement lors de la section des vaisseaux gastropiploques gauches et des vaisseaux courts gastrosplniques, pour bncier lors de ce temps dune bonne exposition sur lhypocondre gauche.
Principes de lintervention
Lsophagectomie sans thoracotomie a pour but de procder lexrse de la totalit de lsophage thoracique en minimisant le retentissement respiratoire de lintervention. Cette intervention ne permet un abord sous contrle visuel que de lsophage souscarnaire. La dissection de lsophage est aveugle du dl cervicomdiastinal la carne. Cette intervention ne permet lexrse que des ganglions latro-sophagiens sous-carnaires et des ganglions des ligaments triangulaires. Lexposition des ganglions intertrachobronchiques est trs difficile et leur exrse
Temps opratoires
Lintervention commence habituellement par le temps abdominal qui permet de vrier labsence de mtastases hpatique, pritonale et ganglionnaire cliaque. Ds lexploration abdominale termine, lincision cervicale peut tre faite et la dissection cervicomdiastinale dbute. Lexploration doit cependant tre adapte chaque cas. En cas de tumeur de lsophage thoracique infrieur ou du cardia, il est logique de vrier que la tumeur est localement rscable avant de dbuter le temps cervical. Sil sagit dune tumeur cervicomdiastinale, il peut tre prfrable dexplorer dabord la rgion cervicale.
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Dans labdomen, la gastrolyse est faite selon la technique habituelle. Toutefois, notre habitude est de ne pas sectionner le pdicule gastrique gauche (coronaire stomachique) avant davoir compltement libr lsophage thoracique. Cette mesure permet dune part de disposer dun point xe abdominal lors de la dissection mdiastinale, et dautre part de garder lsophage infrieur vascularis, ce qui pourrait savrer utile si une contreindication lexrse tait dcouverte dans le mdiastin moyen ou suprieur. Le lobe hpatique gauche doit tre compltement rclin vers la droite aprs section du petit piploon, du ligament triangulaire gauche et du ligament falciforme. Il faut ouvrir le bord antrieur de lhiatus sophagien sur une longueur de 7 10 cm. Cette ouverture est faite aprs avoir dcoll au doigt le pricarde de la face suprieure du diaphragme et aprs avoir li au l serti la veine diaphragmatique infrieure gauche. Louverture ainsi ralise peut tre maintenue ouverte par des ls tracteurs. En cas de cancer du cardia, cette ouverture peut tre remplace par la rsection dune collerette diaphragmatique emportant une partie des piliers [34]. Le mdiastin infrieur est expos par une valve mtallique dont la lame doit idalement tre plate et mesurer 4 ou 5 cm de largeur. Cette lame charge le sac pricardique en le refoulant vers lavant, ce qui explique que cette phase de la dissection mdiastinale doit concilier une exposition suffisante et un retentissement hmodynamique tolrable pour lopr. En pratique, il est souvent ncessaire dalterner les phases dexposition maximale permettant de faire progresser la dissection ou de raliser un temps dlicat, et des phases dexposition minimale ou nulle permettant au malade de rcuprer un tat hmodynamique normal. Lclairage du champ opratoire utilise un scialytique dont le faisceau lumineux est fortement inclin, ou une valve ou un aspirateur clairant. Dans le mdiastin infrieur, deux types de dissection sont possibles. Une premire option consiste sectionner les deux nerfs pneumogastriques trs bas dans le mdiastin et faire ensuite progresser toute la dissection au contact de lsophage [34]. En pratique, les nerfs pneumogastriques ont souvent une disposition plexiforme autour de lsophage infrieur et il faut sectionner plusieurs lets nerveux pour ne pas quitter le plan de lsophage. Lautre option, surtout intressante en cas de cancer du cardia ou du bas sophage, consiste raliser une dissection mdiastinale infrieure large en suivant en avant le plan du pricarde, en arrire le plan de laorte et latralement le plan des deux plvres mdiastines ce qui permet de procder lexrse des ganglions latro-sophagiens et des ligaments triangulaires (g 42) [2]. Dans les deux cas, il faut veiller lhmostase des artres sophagiennes qui se tendent entre lsophage et laorte descendante : ces artres doivent tre clippes et sectionnes (g 43). Quelle que soit la technique choisie, il faut que la dissection sophagienne hauteur de la bifurcation trachale et des crosses vasculaires emprunte le plan situ immdiatement au contact de la paroi sophagienne. Ce point est capital pour viter la survenue dune plaie vasculaire, trachobronchique ou nerveuse. Si une dissection mdiastinale infrieure large a t choisie, il faut alors changer de plan de dissection en se rapprochant de lsophage idalement en regard du bord infrieur des deux bronches souches, ce qui permet la section des deux nerfs pneumogastriques ce niveau et la ralisation dun curage intertrachobronchique. En pratique, lexposition est souvent trs difficile ce niveau et le changement de plan de dissection doit souvent intervenir plus bas en ne permettant que la rsection de quelques ganglions sous-bronchiques. Au niveau cervical, la dissection en direction du mdiastin ncessite une incision rectiligne prolonge jusqu la fourchette sternale ou une incision en J avec un prolongement horizontal sus-sternal. Le tour de lsophage est fait distance de la bouche sophagienne, ce qui permet de rester distance de la terminaison du nerf rcurrent droit qui est masque par lsophage (g 44). Les hmostases sont faites par de petits clips ou la coagulation bipolaire. Seule lexrse de ganglions de la partie haute de la chane rcurrentielle gauche est possible. La dissection sophagienne est poursuivie sous contrle de la vue le plus bas possible en veillant,
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42 sophagectomie sans thoracotomie. Dissection mdiastinale infrieure large ralisant une mdiastinectomie postrieure sous-aortique (A, B).
* A
* B
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sophagectomie sans thoracotomie. Le massif cardiaque est rclin par une valve. Les artres sophagiennes nes de laorte thoracique descendante sont clippes sous contrle de la vue. Lsophage sus-aortique est dissqu par cervicotomie gauche, si possible sous contrle de la vue.
au niveau du point le plus bas, reprendre un contact immdiat avec la paroi sophagienne. Puis la dissection est poursuivie au doigt en tractant lsophage vers le haut par le lacs pass autour de lui. Enn, on termine de mobiliser lsophage en utilisant conjointement une main cervicale et une main mdiastinale (g 45). Ce temps est facilit par la mise en traction de lsophage thoracique par laide qui tracte le lacs prisophagien abdominal et le lacs cervical. Habituellement, il est facile de cliver lsophage du mdiastin en arrire, en avant et droite. Le bord gauche de lsophage est plus difficile librer et il faut alors veiller ne pas dplacer latralement la dissection, ce qui exposerait un risque accru de lsion du nerf rcurrent gauche. Les tractus qui se tendent sous le doigt sont, si possible, coaguls ou clipps, sinon arrachs par traction progressive. Les vaisseaux prisophagiens ainsi sectionns sont de petite taille et font leur hmostase spontanment si la dissection est faite au contact de lsophage. Une alternative

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40-195 sophagectomie sans thoracotomie. Les diffrents trajets thoraciques de la plastie. La voie prsternale est abandonne ; 1. Voie rtrosternale ; 2. voie mdiastinale postrieure dans le lit de lsophage.
44 sophagectomie sans thoracotomie. Le nerf rcurrent gauche est repr et respect. Le tour de lsophage est fait distance de la bouche sophagienne. Le nerf rcurrent droit nest pas visible. 45
sophagectomie sans thoracotomie. Dissection bimanuelle de lsophage au niveau de la crosse de laorte.
est de procder la dissection sophagienne sus-aortique sous contrle de la vue laide dun mdiastinoscope : cette technique permet de prlever des ganglions rcurrentiels gauches et des ganglions intertrachocaves [6]. Nous navons pas lexprience de cette technique. Une fois lsophage thoracique compltement mobilis, lsophage cervical est sectionn et son extrmit distale est ferme de faon tanche et xe un lacs. Lsophage thoracique est ensuite attir dans le champ abdominal, ce qui permet une tubulisation gastrique du haut vers le bas, plus facile chez un malade obse. An de minimiser le risque de compression de la gastroplastie ltage des crosses et dans le dl cervicomdiastinal, lutilisation dun tube gastrique troit (cf supra) et la rsection du grand piploon en excdent sont souhaitables. Avant lascension de la gastroplastie, il faut confectionner la pyloroplastie et drainer les plvres si elles ont t ouvertes. La dissection mdiastinale aboutit louverture dau moins une plvre mdiastine dans 75 % des cas [39]. Si la plvre na pas t ouverte, un panchement pleural liquidien dapparition retarde est trs frquent et peut, surtout sil est bilatral, altrer la fonction respiratoire postopratoire. Cest la raison pour laquelle certains auteurs prfrent ouvrir dlibrment les deux cavits pleurales pour les drainer [34]. Le canal thoracique nest habituellement pas visualis dans une sophagectomie sans thoracotomie. Toutefois, si lon craint de
lavoir bless, en particulier lors de la dissection dune tumeur rtroaortique, il est possible de le lier par voie transhiatale en ouvrant la plvre mdiastine droite. On repre alors la grande veine azygos et on charge, laide dun dissecteur bout mousse, tous les tissus situs entre le anc doit de laorte et le rachis, le dissecteur devant ressortir immdiatement en avant de la veine azygos. Ces tissus sont lis en masse avec un l fort. Le seul danger de cette manuvre est la blessure dune artre ou dune veine intercostale. Le trajet de la gastroplastie est discut (g 46). Deux tudes contrles ont compar le trajet mdiastinal postrieur au trajet rtrosternal. Une tude a conclu la supriorit du trajet mdiastinal postrieur en raison dune moindre prvalence de complications cardiopulmonaires [5] . La deuxime tude ne montrait pas de diffrence signicative en faveur de lune ou lautre technique, mais la prvalence des complications cardiopulmonaires tait galement moindre lorsque la plastie sigeait dans le mdiastin postrieur [52]. Dans la mesure o le trajet rtrosternal est plus long en moyenne de 5 10 cm [31], ce dernier ne doit tre utilis quen cas dexrse carcinologiquement peu satisfaisante, si lon craint une stnose de la plastie par rcidive noplasique locale ; il faut alors fermer compltement lorice hiatal avant lascension de la gastroplastie. Le trajet transpleural gauche est exceptionnellement utilis et peut aboutir une plaie du canal thoracique lors de la cration de la communication entre la rgion cervicale et le dme pleural gauche [31]. Lascension de la gastroplastie est facilite par la mise en place dun sac huil autour du sommet de la gastroplastie, une traction douce sur le lacs empruntant le mdiastin postrieur et un contrle direct de la plastie par une main place en arrire du massif cardiaque et exerant une pousse vers le haut. Labsence de rotation de la gastroplastie est affirme par la palpation par la main mdiastinale qui suit lpiploon et la ligne dagrafes de la tubulisation, et par linspection cervicale qui vrie que la ligne dagrafes est au bord droit et que les derniers vaisseaux courts sont au bord gauche de la gastroplastie. Lanastomose sogastrique est faite par suture manuelle au sommet de la plastie en terminolatral ou en terminoterminal. Si la gastroplastie prsente un excs de longueur, celui-ci peut tre rsqu. La section du transplant gastrique peut tre un peu hmorragique du fait dun certain degr de stase veineuse ; il faut alors veiller lhmostase des vaisseaux sousmuqueux gastriques en les liant lectivement au l n serti. Si un trajet mdiastinal postrieur a t choisi, lorice hiatal est ferm autour de la gastroplastie en vitant toute compression du pdicule gastropiploque. La confection dune jjunostomie dalimentation doit tre discute au cas par cas. Certains auteurs la font systmatiquement pour permettre la reprise de lalimentation entrale ds le troisime jour
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postopratoire et la suppression des apports par voie parentrale au quatrime jour postopratoire ; si les suites opratoires sont favorables, la jjunostomie est supprime la n de la troisime semaine postopratoire [16] . Si les suites sont compliques, la jjunostomie est utilise pendant plus de 3 semaines, mais cette ventualit ne reprsente que 12 % des malades [16]. Notre attitude est de confectionner une jjunostomie seulement si la dissection mdiastinale suprieure a t difficile et a pu traumatiser le nerf rcurrent gauche, ou si la vascularisation du sommet du transplant gastrique est imparfaite. Le drainage abdominal par un drain de Redon sous-phrnique gauche et un deuxime drain de mme type dans la rgion sous-hpatique est suffisant. Le drainage cervical nest pas systmatique (cf supra). La fermeture cervicale est faite en rinsrant lchement les muscles soushyodiens la face profonde du muscle SCM sa partie profonde, ce qui permet de couvrir partiellement le montage digestif. Le muscle peaucier et la peau sont suturs sparment.
ce trajet est plus court que le trajet rtrosternal [31] ; dans certaines quipes, le taux de stule anastomotique cervicale est infrieur celui observ aprs utilisation dun trajet rtrosternal [47] ; il pourrait permettre un meilleur confort fonctionnel car il est exempt dangulation et, si une dilatation endoscopique de lanastomose sogastrique est ncessaire, cette dilatation est plus facile et plus efficace [39] ; or, le taux de stnoses anastomotiques cervicales bnignes ncessitant des dilatations endoscopiques peut atteindre 25 30 % [25, 43, 47] ; pour ces raisons notre prfrence va lintervention de Mac Keown. Quelle que soit lintervention choisie, le niveau de section de lsophage doit concilier des impratifs carcinologiques (cf supra) et physiologiques (prservation si possible de 2 cm dsophage sous la bouche sophagienne). Il est possible de sectionner lsophage pratiquement au niveau de la bouche sophagienne en mnageant un peu de paroi la face antrieure de lsophage pour permettre lanastomose. Toutefois, une section si haute entrane frquemment des fausses routes dans la priode postopratoire immdiate et il faut alors faire systmatiquement une jjunostomie. Lintervention de Mac Keown est la seule intervention vraiment adapte aux cancers cervicomdiastinaux pour lesquels : une section proche de la bouche sophagienne est ncessaire ; une plastie mdiastinale postrieure est dans le mme axe que le court segment sophagien restant. Lors dune sophagectomie par triple voie dabord, certains auteurs utilisent systmatiquement une jjunostomie dalimentation [48]. Celle-ci permet de reprendre lalimentation entrale avant la cicatrisation de lanastomose sogastrique, quelle soit obtenue de premire intention ou aprs survenue dune stule. La jjunostomie est recommandable si lsophage a t sectionn proximit de la bouche sophagienne, si une blessure dun nerf rcurrent a t note en peropratoire ou si la vascularisation du sommet du transplant gastrique est imparfaite.
Problmes techniques
En peropratoire peuvent survenir une plaie vasculaire (crosse de lazygos, artre du dcroisement ) et/ou une dchirure de la membraneuse trachale. La survenue de ces complications est favorise par une volumineuse tumeur rtroaortique ou une dissection trop latrale par rapport la paroi sophagienne. En cas dhmorragie, il faut, dans un premier temps, tamponner quelques instants le mdiastin avec une mche prostate pour apprcier limportance de lhmorragie ; si celle-ci persiste ou rcidive immdiatement aprs lablation du tamponnement, il faut complter celui-ci et faire une thoracotomie droite [39] . Une thoracotomie antrolatrale, sans changement de position de lopr, permet de faire lhmostase de la crosse de lazygos. Une thoracotomie postrolatrale, ncessitant de fermer rapidement les incisions et de changer la position de lopr, est plus adapte pour lhmostase dune artre sophagienne. Une dchirure membraneuse peut, si elle intresse la trache, tre suture au moyen dun agrandissement de lincision par une manubriotomie [39] . Une dchirure de la bifurcation trachale ncessite une thoracotomie droite, au besoin aprs intubation slective du poumon gauche pour limiter la fuite arienne [39].
SOPHAGECTOMIE PAR TRIPLE ABORD ABDOMINAL, THORACIQUE ET CERVICAL
Temps opratoires
Intervention dAkiyama Lintervention dbute par le temps abdominal et le temps cervical. Aprs avoir vri dans labdomen labsence de mtastases hpatique et ganglionnaire cliaque, et dans le cou labsence de mtastase ganglionnaire sus-claviculaire, la gastrolyse et la gastroplastie sont ralises selon la technique habituelle. Toutefois, la section et la suture tanche de lsophage au-dessus du cardia permettent une tubulisation gastrique du haut vers le bas, qui est plus facile chez un malade obse. Les piliers du diaphragme sont suturs par-dessus la suture sophagienne. Le transplant gastrique devant tre ascensionn en rtrosternal, on commence la tunnellisation ltage abdominal en dsinsrant le diaphragme de la face postrieure du sternum. Les deux plvres mdiastines sont refoules au tampon mont. Leur ouverture est sans consquence si un drainage pleural est mis en place. Dans le dl cervicomdiastinal, il faut sectionner leur partie basse le sterno-clido-hyodien et le sternothyrodien, puis emprunter le plan situ immdiatement au contact du manubrium sternal. Les insertions latrales de ces deux muscles doivent tre effondres pour obtenir un tunnel suffisamment large. En effet, le tunnel rtrosternal doit admettre quatre doigts sur toute sa longueur pour viter toute compression de la gastroplastie. Il nest en rgle pas ncessaire de rsquer la moiti du manubrium et la partie interne de la clavicule gauche pour obtenir un trajet suffisamment large [47, 48]. Lsophage est ensuite sectionn et sutur au niveau du dl cervicomdiastinal. La plastie gastrique est entoure sa partie haute dun sac ou dun manchon en plastique huil et le sommet de la plastie x un lacs ou un tube de Mousseaux. Cette technique permet la plastie dtre ascensionne de faon atraumatique, la traction sexerant de faon diffuse sur le corps de la plastie et non
Choix du trajet mdiastinal du transplant gastrique

Ce choix quivaut celui de lordre des diffrents temps opratoires. La premire possibilit consiste raliser en premier la gastroplastie, lascensionner dans un trajet rtrosternal et lanastomoser lsophage cervical, puis de procder lexrse de lsophage et de la tumeur par une thoracotomie droite (intervention dAkiyama). La deuxime possibilit consiste procder en premier lexrse de lsophage et de la tumeur par une thoracotomie droite, puis raliser la gastroplastie, lascensionner dans un trajet mdiastinal postrieur et lanastomoser lsophage cervical (intervention de Mac Keown). Les lments pouvant faire prfrer une intervention dAkiyama (et donc un trajet mdiastinal antrieur) sont : en cas de rcidive dans le lit sophagien, la gastroplastie est distance de la rcidive et le risque de dysphagie a priori nul ; une irradiation du lit sophagien est sans risque pour la gastroplastie ; en fait, les lsions de lestomac aprs irradiation mdiastinale postrieure sont exceptionnelles ; en cas dexrse sophagienne palliative ou impossible, lintervention permet un traitement palliatif efficace ; toutefois, ce dernier argument a perdu presque toute valeur depuis lavnement des moyens dimagerie moderne et les progrs de la radiochimiothrapie et des endoprothses sophagiennes. Les lments pouvant faire prfrer une intervention de Mac Keown (et donc un trajet mdiastinal postrieur) sont :
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par une traction applique uniquement au sommet de celle-ci [48]. Labsence de rotation de la gastroplastie est affirme par la palpation par la main rtrosternale qui suit lpiploon et la ligne dagrafes de la tubulisation et exerce galement une pousse vers le haut, et par linspection cervicale qui vrie que la ligne dagrafes est bien au bord droit et les derniers vaisseaux courts au bord gauche de la gastroplastie. la n de lascension, il faut vrier que le bord antrieur du lobe hpatique gauche nexerce pas un effet de billot sur le pdicule gastropiploque droit. Lanastomose sogastrique est faite par suture manuelle au sommet de la plastie ou la face postrieure de la grosse tubrosit pour compenser langulation existante entre laxe de lsophage et celui du transplant gastrique. Le drainage cervical ne doit pas tre systmatique. La fermeture cervicale est faite en rinsrant lchement les muscles soushyodiens la face profonde du muscle SCM sa partie profonde, ce qui permet de couvrir partiellement le montage digestif. Le muscle peaucier et la peau sont suturs sparment. La confection dune jjunostomie dalimentation doit tre discute avant la fermeture abdominale. Le drainage abdominal par un drain de Redon sous-phrnique gauche et un deuxime drain de mme type dans la rgion sous-hpatique est suffisant. Lors de la fermeture abdominale, il faut veiller viter de traumatiser ou de comprimer le pdicule gastropiploque droit, en particulier lors de la pritonisation. Le malade est alors install en position de thoracotomie droite. En cas de dcouverte dune extension tumorale mconnue signant le caractre palliatif de la rsection, il est possible darrter lintervention en laissant lsophage exclu, condition quil ait t pralablement sutur ses deux extrmits de faon satisfaisante. Le risque de cette attitude est la constitution dune mucocle mais, habituellement, celle-ci demande plusieurs mois et nentrane aucun symptme [32]. La mobilisation de lsophage est faite de bas en haut aprs avoir rcupr au-dessus de lhiatus la zone de section distale de lsophage. La mobilisation est complte jusquau dl cervicothoracique. La mobilisation de lsophage facilite le curage rcurrentiel gauche. Lexrse des ganglions rcurrentiels droits doit mnager la crosse du nerf rcurrent droit au bord infrieur de la sous-clavire droite. Le drainage pleural est sans particularit. Le drainage mdiastinal est inutile. Intervention de Mac Keown Lintervention dbute par le temps thoracique. Aprs avoir vri la rscabilit de la tumeur et labsence de mtastase pulmonaire, la mobilisation de lsophage dans le mdiastin postrieur est conduite du bas vers le haut. Dans le mdiastin infrieur, il est important de refouler compltement la plvre mdiastine gauche pour viter son ouverture lors de la dissection de lhiatus pendant le temps abdominal ; en pratique, il faut apercevoir le pilier gauche du diaphragme pour tre certain que lsophage infrieur a t suffisamment mobilis son bord gauche. Le canal thoracique est li le plus bas possible dans langle form par laorte et le rachis. Dans le mdiastin suprieur, il faut sefforcer de poursuivre la dissection le plus haut possible dans le dl cervicothoracique pour faciliter la dissection cervicale ultrieure ; ce temps est relativement facile en arrire au contact du rachis et en avant au contact de la trache. Au bord droit de lsophage, il faut viter le lser le nerf rcurrent droit tout en procdant lablation en bloc des ganglions rcurrentiels droits. Au bord gauche de lsophage, il faut refouler le nerf rcurrent gauche de faon atraumatique, tout en procdant lablation des ganglions situs son contact. Lors de ce temps, le champ opratoire est exigu du fait de la prsence de lsophage : il est donc souhaitable, pour que le reprage du nerf rcurrent puisse tre facile en permanence, de procder une hmostase mthodique avec une coagulation bipolaire ou des clips. Le drainage pleural doit tre reli un systme daspiration qui sera fonctionnel lors du temps abdominal et cervical. Le drainage mdiastinal est inutile. Le malade est ensuite rinstall en dcubitus dorsal. En cas de dcouverte dune extension tumorale mconnue lors de lexploration
abdominale ou cervicale, il sera ncessaire de poursuivre lintervention car lsophage thoracique a t dvascularis. La gastrolyse et la gastroplastie sont ralises selon la technique habituelle. Lors du curage ganglionnaire abdominal, il est habituel dobserver une congestion des vaisseaux lymphatiques et un dme du rtropritoine, qui sont la consquence de la ligature pralable du canal thoracique dans le mdiastin. La cervicotomie, faite au mieux dans le mme temps par une deuxime quipe, permet de sectionner lsophage cervical dont lextrmit distale est ferme de faon tanche et xe un lacs. Lsophage thoracique est ensuite attir dans le champ abdominal, ce qui permet une tubulisation gastrique du haut vers le bas, plus facile chez un malade obse. La pyloroplastie doit tre faite avant lascension de la gastroplastie. Le pilier droit du diaphragme est sectionn pour largir lorice hiatal. Lagrandissement de lhiatus est suffisant si quatre doigts peuvent tre admis dans le mdiastin. Un tel agrandissement entrane en rgle la section de lartre diaphragmatique infrieure droite lhmostase de laquelle il faut veiller. Si la section du pilier droit parat insuffisante, le bord antrieur de lhiatus peut tre ouvert jusqu la veine diaphragmatique infrieure gauche. Lascension de la gastroplastie est facilite par la mise en place dun sac huil autour du sommet de la gastroplastie, une traction douce sur le lacs empruntant le mdiastin postrieur et un contrle direct de la plastie par une main place en arrire du massif cardiaque et exerant une pousse vers le haut. Labsence de rotation de la gastroplastie est affirme par la palpation par la main mdiastinale qui suit lpiploon et la ligne dagrafes de la tubulisation et par linspection cervicale qui vrie que la ligne dagrafes est bien au bord droit et les vaisseaux courts au bord gauche de la gastroplastie. Si la gastroplastie parat manquer de longueur, il faut vrier avec la mme main que la plastie na pas bascul vers larrire dans la cavit pleurale droite, en empruntant alors un trajet plus long que le trajet mdiastinal postrieur. Lanastomose sogastrique est faite par suture manuelle au sommet de la plastie en terminolatral ou en terminoterminal. Si la gastroplastie prsente un excs de longueur, celui-ci peut tre rsqu. La section du transplant gastrique peut tre un peu hmorragique du fait dun certain degr de stase veineuse ; il faut alors veiller lhmostase des vaisseaux sousmuqueux gastriques en les liant lectivement au l n serti. La confection dune jjunostomie dalimentation doit tre discute avant la fermeture abdominale. Le drainage abdominal par un drain de Redon sous-phrnique gauche et un deuxime drain de mme type dans la rgion sous-hpatique est suffisant. Le drainage cervical ne doit pas tre systmatique. La fermeture cervicale est faite en rinsrant lchement les muscles soushyodiens la face profonde du muscle SCM sa partie profonde, ce qui permet de couvrir partiellement le montage digestif. Le muscle peaucier et la peau sont suturs sparment.
Points techniques particuliers

ESTOMAC TUBULIS OU ENTIER ?
La plupart des auteurs, dont nous-mmes, utilisent le plus souvent lestomac tubulis. Toutefois, ce type de transplant gastrique expose la survenue dune ischmie, en gnral modre, sa partie toute haute, le plus souvent du fait dune stase veineuse, attribue la rsection plus ou moins tendue du rseau vasculaire sous-muqueux de lestomac. Certains auteurs prfrent utiliser lestomac entier, sans tubulisation ni rsection de la petite courbure [9]. Dans cette technique, la partie verticale de la petite courbure est dnude en ligaturant un par un les vaisseaux droits issus de larcade vasculaire de la petite courbure qui est sectionne 4 5 cm en amont du pylore (g 47). La dnudation de la petite courbure augmente la plasticit du transplant gastrique qui est alors suffisamment long pour tre ascensionn au cou et anastomos au pharynx si besoin [9, 47]. Cette dnudation permet de rsquer les ganglions ventuellement
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exposition sur le mdiastin suprieur, une cervicotomie en U , une hmostase et une lymphostase rigoureuses, et un drainage aspiratif cervical. Lanastomose sogastrique est faite dans le cou, quelle que soit la hauteur du ple suprieur de la tumeur. Pour cette raison, le temps thoracique est ralis en premier et suivi par le temps abdominal associ au temps cervical. La gastroplastie est alors monte dans le mdiastin postrieur [38]. Ce type de curage (dit trois tages ) expose un risque accru de paralysie rcurrentielle parfois bilatrale et dvascularise la trache et le segment dsophage cervical restant avec un risque accru de stule anastomotique sogastrique [4, 15]. Il est licite de sefforcer de prserver les artres trachobronchiques lors du temps thoracique [38]. Lhmostase et la lymphostase sont facilites par la coagulation bipolaire et lutilisation de clips. La possibilit dune paralysie rcurrentielle postopratoire entranant des troubles de la dglutition doit faire envisager la ralisation systmatique dune pyloroplastie pour limiter le risque dinhalation partir de la plastie gastrique, ainsi que celle dune jjunostomie [38]. Le curage trois tages , dont lintrt en termes de survie nest pas formellement dmontr [38], parat plus adapt au traitement radical des tumeurs de lsophage sus-aortique et cervicomdiastinal [15]. Du fait de sa morbidit spcique, il ncessite une bonne exprience de la chirurgie sophagienne et de la chirurgie cervicale.
CHIRURGIE VIDOASSISTE
47 Gastroplastie utilisant lestomac entier. En hachur : rsection du cardia ; les traits rouges correspondent aux ligatures vasculaires. La petite courbure est dpouille de la mme faon quau cours dune vagotomie hyperslective.
mtastatiques de la petite courbure gastrique [1]. Le cardia est rsqu par un agrafage mcanique. Lanastomose sogastrique est donc le plus souvent cervicale et est faite au sommet de la grosse tubrosit par suture manuelle puisquil nexiste aucun cul-de-sac par lequel introduire une pince mcanique. Les promoteurs de cette technique font tat dune meilleure vascularisation au sommet du transplant gastrique se traduisant par un taux de stule et un taux de stnoses anastomotiques moindres que ceux observs aprs tubulisation gastrique [9]. Le rsultat fonctionnel distance serait galement meilleur [9]. Lutilisation de lestomac entier semble rserve aux cancers pidermodes de lsophage thoracique et cervical. Lutilisation de lestomac entier doit tre vite en cas dadnocarcinome sur endobrachysophage. Nous nutilisons pas de principe cette technique, qui parat surtout intressante sil existe un facteur susceptible daccentuer une ventuelle stase veineuse au sommet du transplant gastrique (antcdent de gastrostomie ayant pu interrompre une partie du rseau sous-muqueux gastrique, hypertension portale). Au cours dune sophagectomie sans thoracotomie, le risque dune compression de lestomac entier dans le dl cervicomdiastinal nous parat rel et il faut donc crer un chenal mdiastinal postrieur relativement large et rsquer tout excdent de grand piploon en mnageant larcade gastropiploque.
TENDUE DU CURAGE MDIASTINAL ET CERVICAL
Laparoscopie
La laparoscopie permet dexplorer la cavit abdominale la recherche de mtastases hpatiques et pritonales (cf supra). Labord laparoscopique permet galement la mme dissection de lsophage et du cardia, et la mme gastrolyse que la laparotomie. Le curage ganglionnaire des chanes gastrique gauche et cliaque est sensiblement identique celui permis par une laparotomie [22]. La gastrolyse par laparoscopie ncessite la mise en place de six trocarts abdominaux dont deux trocarts de 10 mm (un en susombilical et un en fosse iliaque gauche) servant principalement linsertion de loptique, celle-ci devant tre place en fosse iliaque gauche lors de la section des vaisseaux gastropiploques gauches et des vaisseaux courts gastrosplniques. Un trocart oprateur de 12 mm est ncessaire dans lhypocondre gauche. Les trocarts de 5 mm sont placs dans la partie droite de labdomen et utiliss pour insrer des pinces prhension exposant le champ opratoire (g 48). Si une intervention par voie abdominale et thoracique droite est choisie, le temps laparoscopique est fait en premier et la tubulisation de lestomac permettant la rsection des chanes ganglionnaires de la partie verticale de la petite courbure gastrique est plus facilement ralise par thoracotomie droite [22]. Si une sophagectomie sans thoracotomie est choisie, lsophage est dissqu par voie transhiatale (aprs agrandissement de lhiatus son bord antrieur) jusquau bord infrieur des bronches souches o les deux nerfs pneumogastriques sont coups [22, 30]. Le cardia est sectionn par un agrafage linaire (type EndoGIAy), le transplant gastrique tant extrioris transitoirement au travers dune courte incision situe en avant du pylore. Cette incision permet la tubulisation gastrique par voie extracorporelle et la pyloroplastie. Aprs tubulisation, lestomac est rintroduit dans labdomen, lincision abdominale est ferme de faon tanche et lsophagectomie est complte par voie cervicale gauche. Le tube gastrique est nalement ascensionn dans le mdiastin postrieur et anastomos lsophage cervical. Ces techniques, qui semblent diminuer le retentissement respiratoire des sophagectomies et permettre ainsi doprer des malades ayant une fonction respiratoire altre, ncessitent une bonne exprience de la laparoscopie. An dviter toute manipulation de la tumeur susceptible de compromettre le pronostic carcinologique distance, nous vitons cette technique pour les adnocarcinomes du cardia et
Lorsquune sophagectomie est faite par voie thoracique droite, la plupart des auteurs saccordent raliser un curage mdiastinal sous-aortique, en complment du curage abdominal dans la rgion cliaque (curage deux tages ). Un curage ganglionnaire susaortique complet associ un curage cervical est propos par certains auteurs dans le but de diminuer le taux de rcidives cervicomdiastinales et augmenter ainsi la survie distance [1, 4, 15]. Ces auteurs ralisent lexrse complte des chanes ganglionnaires rcurrentielles droites et gauches, paratrachales droites (ou intertrachocaves), sus-claviculaires, jugulaires (ou cervicaux profonds), spinales, cervicales transverses et supercielles. La limite suprieure du curage diffre selon les auteurs : cartilage cricode [4] ou bifurcation carotidienne [38]. Ce curage ncessite une bonne
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Gastrolyse par laparoscopie : position des trocarts.
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dantcdent de gastrectomie pour ulcre, quel que soit le montage ayant t ralis ; la rarfaction des indications chirurgicales dans la maladie ulcreuse a rendu cet vnement exceptionnel ; dantcdent de gastrostomie chirurgicale, surtout si celle-ci a t confectionne selon la technique de Witzel avec un enfouissement dont le dmontage ne permet souvent pas de rcuprer une paroi gastrique ayant une lasticit normale ; de rfection chirurgicale des mcanismes antireux ; dans ce cas, le dmontage de la valve gastrique prisophagienne, quel que soit son type, ne permet pas toujours de rcuprer une grosse tubrosit souple et suffisamment bien vascularise pour permettre la confection dune anastomose sogastrique satisfaisante, en particulier au niveau cervical ; exceptionnellement, de cancer sur sophagite caustique si lestomac sest partiellement rtract ou a d tre enlev en urgence ; de plaie peropratoire des vaisseaux gastropiploques droits ; cet vnement exceptionnel justie cependant pour nous une prparation colique systmatique avant toute sophagectomie. Du fait de sa morbidit et de sa relative complexit, une coloplastie nest en rgle indique qu titre curatif. Exceptionnellement, on peut tre amen raliser, chez un malade en bon tat gnral ayant une stule soarienne, une coloplastie palliative rtrosternale, en laissant lsophage thoracique exclu par agrafage ses deux extrmits.
la rservons aux carcinomes pidermodes de lsophage thoracique sans extension ganglionnaire abdominale dcelable en imagerie [22].
Points techniques gnraux

Pour la grande majorit des auteurs, le choix dune coloplastie en matire de cancer de lsophage est une indication de ncessit ; les coloplasties sont en effet associes une morbidit plus importante que celle des gastroplasties [7, 17]. Lanastomose socolique doit tre faite au niveau cervical, en raison des consquences plus graves dune dsunion intrathoracique [17] . De plus, une coloplastie courte avec anastomose intrathoracique nest pas plus facile confectionner et expose davantage un risque denvahissement tumoral de la recoupe sophagienne. Une coloplastie est donc utilise soit au cours dune sophagectomie par triple voie dabord, soit au cours dune sophagectomie sans thoracotomie ; les types de coloplastie les plus utiliss sont le clon transverse isopristaltique pdiculis sur les vaisseaux coliques suprieurs gauches (g 49), le clon transverse anisopristaltique pdiculis sur les vaisseaux coliques suprieurs droits (g 50), ou liloclon droit isopristaltique pdiculis sur les vaisseaux coliques suprieurs droits (g 51). La coloplastie transverse isopristaltique pdiculise sur les vaisseaux coliques suprieurs gauches est la technique la plus largement utilise en raison de sa faisabilit, de ses bons rsultats immdiats et distance [7]. Dans la littrature anglo-saxonne, ce type de plastie est souvent appele left coloplasty [7, 8]. Si lintervention est une sophagectomie sans thoracotomie, la coloplastie est en rgle positionne dans le mdiastin postrieur. Si lindication dune thoracotomie a t retenue, le trajet de la coloplastie peut tre mdiastinal postrieur ou antrieur ; les critres de choix entre les deux techniques sont ceux du choix entre intervention dAkiyama et intervention de Mac Keown. Cependant, le clon est habituellement considr comme plus sensible la radiothrapie que lestomac : il est donc logique de prfrer un trajet rtrosternal si une radiothrapie postopratoire apparat probable. Le trajet rtrosternal expose une compression de la coloplastie dans le dl cervicomdiastinal : il est donc ncessaire de disposer dun large chenal admettant quatre doigts en arrire du manubrium pour viter une compression, source de stule anastomotique postopratoire et de dysphagie distance. Certains auteurs rsquent de principe la moiti gauche du manubrium et la tte de la clavicule : ce geste ne doit pas tre fait systmatiquement car il est inutile dans la majorit des cas et expose la survenue dune ostite sternale. Le trajet transpleural gauche est exceptionnellement utilis et expose un risque de plaie du canal thoracique lors de la cration de la communication entre la rgion cervicale et le dme pleural
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Thoracoscopie
Labord thoracoscopique, qui na t rapport que du ct droit, ncessite une exclusion pulmonaire par intubation slective et la mise en place de cinq trocarts. Le trocart permettant lintroduction de la camra doit tre plac immdiatement en dessous de la pointe de lomoplate chez un malade en dcubitus latral gauche avec le bras relev plac en abduction. Linsufflation se fait une pression infrieure 6 mmHg [3]. Le ligament triangulaire droit est sectionn par coagulation et la crosse de lazygos par une agrafeuse linaire (type EndoGIAy). Par cet abord, lsophage peut tre dissqu, mis sur lacs et libr intgralement de lorice hiatal au dl cervicothoracique. cette exrse peut tre associ un curage ganglionnaire mdiastinal et un clippage du canal thoracique son entre dans le mdiastin. Le reste de lintervention est men par laparotomie (gastrolyse, gastroplastie et pyloroplastie) et cervicotomie (dissection et anastomose cervicales). Labord thoracoscopique des cancers de lsophage a trois inconvnients : la diffrence de la laparoscopie, la thoracoscopie ne semble pas diminuer la frquence et la gravit des complications respiratoires aprs sophagectomie [18, 36] ; ce rsultat pourrait tre, entre autres, la consquence de lexclusion pulmonaire droite prolonge et dun taux lev de paralysies rcurrentielles gauches d la dissection cervicomdiastinale ; lexrse des volumineuses tumeurs semble difficile [18, 36] ; lexrse des cancers thoraciques oblige manipuler lsophage en zone tumorale et doit donc faire mettre des rserves au plan carcinologique. Pour ces raisons, cet abord est peu utilis.
Interventions dindication rare

COLOPLASTIE
Indications
Lestomac est le plus souvent utilisable pour remplacer lsophage. Toutefois, une gastroplastie peut tre impossible et une coloplastie alors ncessaire en cas :
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51 49 Coloplastie transverse isopristaltique. Dans le cercle rouge, larcade bordante du ct gauche doit tre respecte.
Ilocoloplastie droite isopristaltique. Dans le cercle rouge, larcade bordante du clon transverse doit tre respecte.
gauche [31] ; ce trajet nest justi que pour une reconstruction diffre, par exemple aprs chec dune coloplastie rtrosternale chez un malade dj sophagectomis. Il faut disposer la plastie colique de la faon la plus rectiligne possible pour viter les boucles et plicatures qui sont sources de dysphagie postopratoire. Il est toutefois impossible dobtenir un transplant colique parfaitement rectiligne car la plus courte longueur (ou corde ) de ce type de transplant est reprsente par le msoclon et non le clon lui-mme. Lanastomose socolique (ou so-ilale en cas dilocoloplastie droite) cervicale est en rgle faite manuellement et peut tre terminolatrale (aprs fermeture du cul-de-sac colique proximal par un agrafage type TAy) ou terminoterminale. Cette dernire variante serait associe un meilleur rsultat fonctionnel et notre tendance est de raliser une anastomose terminoterminale par surjets ou points spars de l rsorbable ou non chaque fois que le calibre des deux extrmits sophagienne et colique le permet. Dans labdomen, le transplant colique est anastomos lestomac ou au jjunum. Si lestomac distal est en place et si le pylore est intact, il est possible de faire une anastomose cologastrique sur lantre, aprs rsection du corps de lestomac pour des raisons carcinologiques [8]. Ce montage expose cependant des troubles de la vidange de la plastie colique si un pylorospasme survient, et un reux alcalin dans la coloplastie si une pyloroplastie est associe. Si le malade a eu une gastrectomie distale pour ulcre, la gastrectomie doit tre totalise pour des raisons carcinologiques et lanastomose distale du transplant colique est faite sur une anse jjunale en Y de 70 cm de long, an dviter le reux biliaire dans la coloplastie. Dans tous les cas, la confection dune jjunostomie dalimentation en aval de lanse en Y , sil en existe une nous parat prfrable. Quel que soit le type de coloplastie, il ne faut sectionner que les vaisseaux du msoclon qui gnent lascension de la plastie. En particulier, larcade vasculaire en regard de lextrmit distale de la coloplastie (et donc de lextrmit distale de lanastomose colocolique) ne doit pas tre coupe [10].
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Coloplastie transverse anisopristaltique. Dans le cercle rouge, larcade bordante du ct droit doit tre respecte.
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reporte sur le clon transverse et le clon droit, en sachant que cest le mso de ces segments coliques (et non la longueur du clon lui-mme) qui reprsente la longueur effective du transplant colique [10]. La longueur doit tre mesure en maintenant le clon en lgre traction. Le segment colique pouvant tre ascensionn au cou est gnralement situ mi-hauteur du clon ascendant. En cas de doute, il est possible de procder, pour lpreuve de clampage, lisolement de lensemble du clon droit avec le ccum. Toutefois, ce geste oblige dune part sacrier le ccum une fois celui-ci ascensionn au cou, en raison de son volume et de sa longueur souvent excessive, et dautre part rtablir la continuit digestive par une anastomose ilocolique. Si lon choisit dascensionner le ccum, il faut donc prserver le maximum dilon par des ligatures vasculaires appropries dans le mso. Cette preuve doit tre faite chez un opr ayant une temprature centrale normale et une tension artrielle proche des valeurs normales. Lpreuve de clampage est faite aprs ouverture de fentres appropries dans le msoclon en saidant dune transillumination (pour viter de mconnatre un vaisseau non dissqu et de blesser les vaisseaux dj identis) et utilise des bull-dogs souples placs : sur larcade bordante du clon ascendant en regard du point prcdemment identi (un bull-dog artriel et veineux) ;
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Disposition des vaisseaux coliques moyens et suprieurs droits. A. Prsence dun tronc commun qui doit tre prserv en le sectionnant au ras des vaisseaux msentriques suprieurs. B. Absence de tronc commun mais prsence dune arcade assurant la collatralit.
Coloplastie transverse isopristaltique pdiculise sur les vaisseaux coliques suprieurs gauches
Si un trajet rtrosternal est retenu, il est plus facile de crer celui-ci immdiatement avant lincision du pritoine en dsinsrant le diaphragme du manubrium et en refoulant les deux plvres au tampon mont. Le premier temps de la coloplastie est la mobilisation complte du clon droit, du clon transverse et de langle colique gauche. Le mso de celui-ci doit tre mobilis jusqu laorte. La mobilisation de la jonction sigmodo-iliaque et du clon sigmode est inutile. En cas dantcdent de gastrectomie, il faut parfois reprendre le dcollement colopiploque intgralement pour dbarrasser le clon transverse de reliquats de grand piploon qui pourraient le brider et gner son ascension. Le temps dlicat est la dissection des vaisseaux coliques suprieurs droits et coliques moyens leur origine sur les vaisseaux msentriques suprieurs. Schmatiquement, les vaisseaux coliques moyens et suprieurs droits constituent un systme obissant des rgles pratiquement constantes. Ces deux artres naissent soit dun tronc commun de lartre msentrique suprieure et ce tronc commun constitue une anastomose quil faut absolument prserver en le sectionnant au ras de lartre msentrique suprieure (g 52), soit sparment mais sont anastomoses par une arcade de premier ordre (g 52). La disposition veineuse est identique. Les AngloSaxons utilisent souvent le terme de middle colic pour dsigner ces deux vaisseaux [42]. Le reprage de la disposition vasculaire au travers du msoclon peut tre source derreurs, en particulier chez les malades obses. En consquence, il est indispensable de dissquer les vaisseaux coliques suprieur droit et moyen au niveau de leur naissance et terminaison sur les vaisseaux msentriques suprieurs. Du ct gauche, il faut ascensionner langle colique gauche en direction du diaphragme et dterminer sur le clon quel est le point situ dans laxe des vaisseaux coliques suprieurs gauches. Au cours de cette manuvre, il faut veiller ne pas tirer lartre colique suprieure gauche et ne pas comprimer la veine msentrique infrieure contre le bord infrieur du pancras. Le point ainsi dtermin sert ensuite de point xe pour mesurer la longueur de transplant colique ncessaire pour atteindre la bouche sophagienne (repre qui permet une marge de scurit de 2 ou 3 cm par rapport la hauteur de lanastomose socolique). Cette longueur est ensuite
sur les vaisseaux coliques suprieurs droits et moyens (un ou deux bull-dogs artriels et un ou deux bull-dogs veineux, en fonction de la disposition anatomique). Ce clampage entrane habituellement une diminution, voire une abolition, pendant quelques minutes des pouls dans les vaisseaux coliques de la zone correspondant au sommet de la coloplastie. Lpreuve de clampage autorise la coloplastie si : il existe des pouls artriels normaux en regard du segment de clon ascendant devant tre ascensionn au niveau du cou ; il nexiste pas de stase veineuse en regard de cette zone. On procde ensuite aux ligatures vasculaires qui doivent tre faites prcisment l o les bull-dogs taient positionns. Au niveau des vaisseaux coliques suprieurs droits et moyens, la longueur disponible pour ligaturer ces pdicules sans interrompre la collatralit indispensable au transplant colique peut tre trs courte. Dans ce cas, il peut tre ncessaire de placer des ligatures appuyes de l monobrin non rsorbable au ras des vaisseaux msentriques suprieurs et de sectionner les vaisseaux coliques au bistouri froid. Nous ne sommes pas partisans de prlever une pastille dartre ou de veine msentrique suprieure pour disposer tout prix dune collatralit entre les vaisseaux coliques moyens et coliques suprieurs droits, comme cela a t dcrit par certains auteurs [10]. La confection dune coloplastie dun autre type (en rgle une coloplastie transverse anisopristaltique) nous parat une option plus sre. La section du clon droit se fait aprs agrafage du segment devant tre mont au cou. Lascension du transplant doit viter toute traction excessive ou torsion du pdicule colique suprieur gauche. Larcade bordante doit tre situe au bord droit du sommet de la coloplastie au niveau cervical. Lascension de la coloplastie est facilite par la mise en place de son sommet dans un sac plastique huil et, si un trajet rtrosternal est retenu, par une traction au znith du sternum par deux carteurs (type carteur de Farabeuf ou valve vaginale) placs en arrire du manubrium et de la xiphode. Lanastomose socolique peut alors tre ralise, si possible en terminoterminal. Le drainage cervical est facultatif. Au niveau abdominal, le clon est sectionn en aval de langle colique gauche aprs avoir vri que le clon droit restant et que lantre gastrique (sil est utilis) venaient facilement au contact du point choisi. Il ne faut pas sectionner larcade bordante colique ce niveau car elle peut assurer une collatralit efficace, en particulier veineuse [10]. Lanastomose distale de la coloplastie est faite sur lantre (en terminoterminal) ou sur une anse jjunale en Y (le plus souvent en terminoterminal). Lanastomose colocolique (ou ilocolique si le ccum a t prlev avec la coloplastie) est faite en avant de la prcdente aprs avoir tourn le ccum (ou lilon) et
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son mso dans le sens horaire. Labsence de section de larcade bordante fait que les deux anastomoses cologastrique (ou colojjunale) et colocolique (ou ilocolique) sont proximit immdiate lune de lautre dans la rgion pigastrique ou dans lhypocondre gauche. Lintervention est termine par : une fermeture lche de lhiatus autour de la coloplastie si celle-ci sige dans le mdiastin postrieur ; la plastie doit tre xe lhiatus par quelques points pour viter une ascension partielle dans le thorax, qui est source de plicatures de la plastie et de dysphagie ; la vrication de la lymphostase en regard des vaisseaux msentriques suprieurs ; cette lymphostase doit ventuellement tre complte par des points de monol n pour viter la survenue dune ascite chyleuse qui peut retarder la ralimentation entrale ; un drainage du moignon duodnal si une gastrectomie de type Pan a t totalise ; les autres drainages sont facultatifs ; une jjunostomie systmatique ; pour certains, une cholcystectomie systmatique ; une fermeture partielle (ou nulle) du pritoine parital si la coloplastie est de sige rtrosternal ; dune faon gnrale, le souci de prserver le pdicule de la coloplastie doit rester une proccupation constante jusqu la n de lintervention. Les obstacles la ralisation de ce type de coloplastie sont : une stnose artrielle mconnue lorigine de lartre msentrique infrieure ; la possibilit de raliser en peropratoire, aprs une preuve de clampage satisfaisante, un autre type de coloplastie ne nous incite pas demander systmatiquement une artriographie digestive qui apparat surtout utile en cas dchec pralable dune coloplastie quel que soit son type, ou en cas dantcdent chirurgical ayant pu interrompre la vascularisation colique (gastrectomie avec anastomose gastrojjunale transmsocolique par exemple) ; une arcade de premier ordre absente (ou un systme darcade non fonctionnel) entre les vaisseaux coliques suprieurs droits et coliques moyens ; la prsence, entre les vaisseaux coliques moyen et suprieur droit et les vaisseaux coliques suprieurs gauches, de vaisseaux accessoires naissant soit des vaisseaux msentriques suprieurs ou infrieurs, soit des vaisseaux splniques ou cliaques, ou mme directement de laorte ; ces vaisseaux peuvent gner lascension du clon droit au cou, sils brident le msoclon transverse dans sa partie gauche, et reprsentent en mme temps un apport sanguin signicatif au clon transverse interdisant leur ligature, mme aprs une preuve de clampage prolonge ; ces obstacles vasculaires la ralisation dune coloplastie transverse isopristaltique existent dans environ 15 % des cas [42].
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Coloplastie gauche anisopristaltique pdiculise sur les vaisseaux coliques suprieurs gauches.
Autres coloplasties
En cas dchec de lpreuve de clampage dcrite plus haut, le plus simple est de raliser une coloplastie transverse anisopristaltique pdiculise sur les vaisseaux coliques suprieurs droits (g 50) en retirant les bull-dogs placs sur larcade bordante du clon ascendant et sur les vaisseaux coliques suprieurs droits et coliques moyen, puis en les replaant sur les vaisseaux coliques suprieurs gauches et sur larcade bordante du clon descendant. Les principes qui rgissent le choix du point de section du clon descendant sont identiques ceux dcrits prcdemment. En amont de langle colique droit, il ne faut pas couper larcade bordante qui peut assurer une collatralit efficace via les vaisseaux iloccaux. Cette coloplastie est plus facile techniquement que la prcdente car elle monte plus facilement au cou grce la longueur obtenue en ouvrant le mso de langle colique gauche. De plus, le clon descendant a un calibre plus proche de lsophage cervical. En revanche, son caractre anisopristaltique lui confre un moins bon rsultat fonctionnel. Une autre possibilit est lilocoloplastie isopristaltique pdiculise sur les vaisseaux coliques suprieurs droits (g 51). Cette technique,
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qui ncessite la prservation de la collatralit entre le ccoclon et lilon terminal, permet danastomoser lsophage cervical un viscre de diamtre identique. Lpreuve de clampage est faite en posant les bull-dogs sur le pdicule ilo-cco-colo-appendiculaire et sur larcade bordante ilale, aprs avoir dtermin le point de section de lilon selon les principes prcdemment dcrits. Ici encore, il faut prserver larcade bordante en regard de lextrmit distale de la coloplastie. La principale limite de cette coloplastie semble tre la mauvaise vascularisation de lilon ascensionn au cou, se traduisant par un taux important de complications anastomotiques (stules et stnoses) [17]. Nous avons une exprience trs limite de cette plastie. En cas de ncrose complte dune coloplastie transverse isopristaltique, la seule technique encore possible est la coloplastie gauche anisopristaltique pdiculise sur les vaisseaux coliques suprieurs gauches, dont le sommet correspond approximativement au milieu de la boucle sigmodienne et est vascularis par larcade du clon descendant et les anastomoses prsentes entre les branches sigmodiennes (g 53). En cas de ncrose dune coloplastie transverse anisopristaltique, le seul recours possible est lilocoloplastie isopristaltique pdiculise sur les vaisseaux coliques suprieurs droit et moyen. En cas de ncrose dune ilocoloplastie, il est possible de faire une coloplastie transverse isopristaltique si le clon droit restant est suffisamment long, sinon il faut recourir une coloplastie gauche anisopristaltique pdiculise sur les vaisseaux coliques suprieurs gauches.
SO-PHARYNGO-LARYNGECTOMIE TOTALE
Cette intervention mutilante est indique titre curatif pour des cancers de la bouche sophagienne, du sinus piriforme ou de la paroi pharynge postrieure envahissant la bouche sophagienne, et pour des cancers de lsophage cervical ne permettant pas une section de lsophage en zone saine. Pour permettre une conservation du pharyngolarynx, la plupart des auteurs
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recommandent une distance minimale de 2 ou 3 cm entre la bouche sophagienne et le ple suprieur de la tumeur [35, 41, 49]. Cette distance doit tre apprcie en propratoire par endoscopie au tube rigide, au mieux associe une coloration vitale, puis en peropratoire par loprateur. Dans les cancers de lsophage cervical dont le ple suprieur est moins de 2 cm de la bouche sophagienne, les anastomoses sur lhypopharynx sont rarement ralises car, si elles permettent une conservation de la phonation, elles sont associes un risque important et prolong de fausses routes qui oblige frquemment recourir une trachotomie dnitive [41]. Lso-pharyngo-laryngectomie totale doit tre faite deux quipes, dont une exprimente en chirurgie cervicale. Habituellement, lexrse sophagienne est faite sans thoracotomie. Seuls les cancers cervicothoraciques dont le ple suprieur est moins de 2 cm de la bouche sophagienne peuvent justier dune thoracotomie droite associe qui alourdit nettement lintervention. Le temps abdominal dexploration, de gastrolyse, de gastroplastie et de dissection sophagienne par voie transhiatale est identique celui de lsophagectomie sans thoracotomie, lexception de : la frquente ncessit de dcoller le msentre pour amliorer lascension de la gastroplastie ; la possibilit dutiliser lestomac entier [41, 49] ; pour ses dfenseurs, cette technique permettrait une diminution du taux des stules anastomotiques pharyngogastriques et un meilleur rsultat fonctionnel digestif par rapport aux estomacs tubuliss ; toutefois, dautres auteurs prfrent raliser un tube gastrique troit (3 cm de largeur) dans cette indication [35] ; linuence du type de transplant gastrique sur la qualit de la rducation vocale est mal connue ; la jjunostomie doit tre systmatique en raison du risque de stule de lanastomose pharyngogastrique, de la gne quprouvent les malades rcuprer rapidement une dglutition normale et des difficults frquentes daccs aux veines cervicales pour une nutrition parentrale en raison de la proximit du champ opratoire. Lincision cervicale est une cervicotomie en U dont les deux branches verticales remontent au minimum au niveau de los hyode. Les lambeaux cutanoaponvrotiques doivent tre mobiliss en bas jusquau manubrium et en haut jusquen haut de los hyode (g 9). Il est ncessaire de mobiliser la face profonde et la face supercielle des deux muscles SCM pour exposer de faon satisfaisante le cou. Dans le mme but, la section partielle des chefs antrieurs des deux muscles SCM peut tre utile. Les contreindications lexrse sont : lenvahissement dun axe artriel carotidien ; une extension trachale interdisant une section de la trache en zone saine et la confection sans traction dun trachostome x la peau au-dessus de la fourchette sternale ; un envahissement ganglionnaire x au plan postrieur ou ncessitant le sacrice des deux veines jugulaires internes. Par ailleurs, la dcouverte dadnopathies mtastatiques distance de laxe viscral du cou (creux sus-claviculaires, partie haute de la chane jugulaire interne au contact du nerf spinal ou du muscle digastrique) ne doit faire retenir lindication de lintervention quavec beaucoup de circonspection car les possibilits de gurison sont dans ces cas extrmement faibles. En revanche, lenvahissement dun lobe thyrodien ou dun nerf rcurrent proximit de son entre dans le larynx ne constitue pas une contre-indication. Lexrse viscrale cervicale emporte la totalit des lments de la gaine viscrale du cou entre los hyode en haut et le deuxime ou le troisime anneau trachal en bas, lexception dun lobe ou dun ple suprieur dun lobe thyrodien (g 54, 55). Lextension du carcinome un sinus piriforme oblige rsquer la totalit du lobe thyrodien homolatral. En cas de cancer de lsophage cervical ne remontant pas au-dessus de la bouche sophagienne, il est possible de conserver un lobe thyrodien ou son ple suprieur du ct o lextension ganglionnaire est minimale. Les possibilits de conservation thyrodienne sont fonction de lextension
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so-pharyngo-laryngectomie totale. Vue et coupe latrale de la rgion cervicale. En pointill : limite de la rsection viscrale emportant los hyode et lpiglotte.
ganglionnaire, en particulier au niveau de la chane rcurrentielle. Les parathyrodes sont souvent dvascularises, mme en cas de conservation thyrodienne, et lhypoparathyrodie postopratoire est donc extrmement frquente. La prservation thyrodienne doit tre faite au dbut du temps dexrse viscrale et individualisant les vaisseaux laryngs suprieurs qui sont lis, leur origine, sur le pdicule thyrodien suprieur qui est lui prserv (g 55, 56). La rsection viscrale ncessite donc la ligature des vaisseaux thyrodiens infrieurs, des veines thyrodiennes moyennes et du pdicule thyrodien suprieur son origine du ct o le lobe thyrodien est rsqu. Les deux nerfs laryngs le suprieur et linfrieur (rcurrent) sont sectionns le plus distance possible du pharyngolarynx. La trache est sectionne sous le deuxime ou le troisime anneau. Lhypopharynx est sectionn davant en arrire, en passant dabord au bord suprieur de los hyode, en ouvrant la loge hyo-thyro-piglottique, puis en ouvrant la lumire pharynge au-dessus de lpiglotte (g 54). La section du pharynx est faite ensuite sous contrle de la vue jusqu la paroi pharynge postrieure. Le curage ganglionnaire cervical est en rgle conservateur (prservant les deux muscles SCM et au moins une jugulaire) et emporte les ganglions sous-digastriques, jugulaires (ou cervicaux profonds), spinaux, cervicaux superciels et transverses, et susclaviculaires. Dans les creux sus-claviculaires, en arrire de chaque conuent jugulo-sous-clavier, il faut veiller ne pas blesser un tronc lymphatique important qui devrait alors tre immdiatement ligatur au monol n. En arrire, au contact des muscles prvertbraux, il faut viter de lser les nerfs phrniques, les chanes sympathiques cervicales et les nerfs pneumogastriques. En revanche, le curage cervical superciel ncessite le plus souvent la section des branches supercielles du plexus brachial. Le temps mdiastinal suprieur consiste en une sophagectomie identique celle faite thorax ferm, la seule diffrence tant la possibilit de raliser un curage rcurrentiel et latrotrachal qui ne
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55 so-pharyngo-laryngectomie totale. Vue antrieure aprs rsection viscrale et curage ganglionnaire. Laxe vasculaire jugulocarotidien droit est schmatis. Le trachostome sus-sternal na pas t dessin. Sur ce dessin, le lobe thyrodien suprieur gauche a t prserv.
doit pas tre extensif, en raison dun risque de ncrose trachale ischmique [35]. La dissection sophagienne doit rejoindre celle mene par voie transhiatale. Les temps suivants sont : la confection du trachostome dont le bord antrieur est x la berge infrieure de lincision, lascension de la plastie gastrique dans le mdiastin postrieur, la fermeture partielle des deux angles latraux de la lumire pharynge qui est toujours plus large que la plastie gastrique, et une anastomose pharyngogastrique terminoterminale par surjets de l rsorbable 3/0 ou 4/0, en chargeant en arrire la totalit de la paroi pharynge, en avant la muqueuse pharynge et les muscles de la base de langue (g 57). La sonde nasogastrique est descendue jusqu lorice hiatal. Le drainage cervical utilise des drains de Redon avec ou sans une lame souple rtroanastomotique. La fermeture cervicale est faite en deux plans (peaucier et peau) en insrant la membraneuse du trachostome sur le lambeau suprieur de lincision.
INTERVENTION DE SWEET
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so-pharyngo-laryngectomie totale. En pointill : limite latrale et suprieure de la rsection viscrale. Les vaisseaux thyrodiens suprieurs sont respects pour permettre la prservation du lobe thyrodien. Les vaisseaux laryngs suprieurs sont lis leur origine sur les vaisseaux prcdents. La veine jugulaire interne nest pas reprsente sur ce dessin.
un reux gastro-sophagien svre se traduisant endoscopiquement par une sophagite dans 50 % des cas [27]. Lintervention de Sweet tait rserve par certains auteurs aux malades dont ltat gnral paraissait incompatible avec une intervention de Lewis-Santy. Pour ces mmes malades, lsophagectomie sans thoracotomie est actuellement plus souvent indique et supprime le problme de la marge de rsection vis--vis de la tumeur. Le malade est install en dcubitus latral droit, un billot transversal sous la pointe de lomoplate, et le membre suprieur tant x en hauteur un arceau ou laiss pendant vers la tte de lopr (g 4). Une intubation slective nest pas ncessaire car seul le lobe infrieur gauche doit tre rclin. Lincision est une thoracotomie empruntant le septime espace et associe une phrnotomie radie ou priphrique. Si la tumeur envahit les piliers du diaphragme, une phrnotomie radie associe une rsection partielle des piliers est la technique la plus adapte (g 58). Il est souhaitable de mettre en place quelques ls repres rsorbables sur la coupole diaphragmatique pour faciliter sa reconstruction en n dintervention. Des adhrences entre la rate et le diaphragme doivent tre systmatiquement recherches et sectionnes. La palpation permet une exploration complte de la cavit abdominale. En revanche, lexploration visuelle est limite ltage susmsocolique et au foie gauche. Lexposition de ltage susmsocolique est amliore par la section du ligament triangulaire gauche et de la partie haute du petit piploon, et le refoulement vers la droite du lobe hpatique gauche. Un accs partiel au foie droit est possible par section du ligament rond et du ligament falciforme. Sil est ncessaire dexposer plus largement la cavit
Cette intervention consiste raliser lexrse de lsophage sousaortique et du cardia, et rtablir la continuit par une anastomose sogastrique sous-aortique. Cette intervention tait indique pour le traitement des adnocarcinomes du cardia et des cancers du tiers infrieur. Malgr sa simplicit, elle nest plus actuellement quexceptionnellement utilise car elle a pour inconvnients : la difficult dobtenir une marge de rsection saine en cas dadnocarcinomes de lsophage infrieur pour lesquels lsophage doit tre sectionn 8 cm in vivo au-dessus du ple suprieur de la tumeur ; un taux de stule anastomotique plus lev [45] que celui observ aprs intervention de Lewis-Santy ;
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so-pharyngo-laryngectomie totale. Vue et coupe latrale du cou aprs ascension de la gastroplastie et de lpiploon. Ralisation du trachostome et ralisation partielle de lanastomose pharyngogastrique.
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Intervention de Sweet. Ligature de lartre coronaire stomachique. Ce temps ne doit tre ralis quaprs avoir repr distinctement lorigine de lartre splnique et lorigine de lartre hpatique. Cette ligature artrielle facilite le curage de la rgion cliaque.
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Intervention de Sweet. La phrnotomie radie permet la meilleure exposition. En pointill : la phrnotomie arciforme prserve davantage les branches collatrales du nerf phrnique gauche.
abdominale, il faut sagrandir en prolongeant la thoracotomie par une incision oblique abdominale jusqu la ligne mdiane. Lsophage est dabord dissqu au niveau de lhiatus ou dans le mdiastin infrieur. Laide doit rcliner le massif cardiaque de faon douce, an dviter hypotension et troubles du rythme. Une fois la rscabilit de la tumeur affirme, il est plus facile de terminer la mobilisation de lsophage jusqu la rgion sous-aortique aprs avoir mobilis et sectionn lestomac. La mobilisation gastrique
ncessite la section du ligament gastrocolique prservant larcade gastropiploque (ou un dcollement colopiploque) men de la gauche vers la droite, la section des vaisseaux gastropiploques gauches, des vaisseaux courts gastrosplniques, des vaisseaux gastriques postrieurs au bord suprieur du pancras et des vaisseaux coronaires stomachiques. An dviter toute confusion, ceux-ci ne doivent tre lis quaprs ouverture de la partie haute du petit piploon et identication formelle de lartre hpatique et de lartre splnique (g 59). Le curage ganglionnaire gastrique gauche (coronaire stomachique) est identique au curage fait par laparotomie, et peut tre facilement prolong le long de lartre hpatique commune et de lartre splnique. Larcade vasculaire de la petite courbure est sectionne entre deux ligatures au niveau de langle de la petite courbure. Lestomac est tubulis du haut vers le bas par une agrafeuse linaire. Il nous parat plus appropri, en labsence dextension tumorale vers lestomac, de confectionner un tube gastrique large qui permettra lintroduction aise de lagrafeuse par la partie moyenne du tube. La range dagrafes de la tubulisation est enfouie par des points spars. Lascension de la gastroplastie est limite par labsence de dcollement duodnopancratique. Il faut donc veiller sectionner suffisamment le ligament gastrocolique vers la droite. La section des vaisseaux gastriques droits (pyloriques) est inutile. La pyloroplastie est en rgle impossible en raison des difficults dexposition et doit tre remplace par une pyloroclasie. La petite courbure verticale et le cardia tant compltement mobiliss, lsophage est dissqu jusquau bord infrieur de la crosse de laorte. Le nerf pneumogastrique gauche est sectionn, si possible en aval des nerfs bronchiques gauches aprs reprage prcis de lorigine du nerf rcurrent gauche. Le curage intertrachobronchique et le curage ganglionnaire de la fentre
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aortopulmonaire sont prlevs part. Le nerf pneumogastrique droit est sectionn, puis lsophage est sectionn 3 4 cm sous le bord infrieur de la crosse de laorte. Cette marge mnage suffisamment dtoffe sur lsophage pour une anastomose sogastrique mcanique ou lexposition ncessaire la ralisation dune anastomose manuelle. En thorie, le canal thoracique doit tre repr au anc droit de laorte et li son entre dans le mdiastin ; ce geste est souvent difficile et la ligature du canal thoracique est plus aise hauteur de la partie moyenne de laorte descendante avant lascension de la gastroplastie. Nous prfrons une anastomose mcanique en raison des frquentes difficults dexposition sur lsophage sous-aortique. Lanastomose est faite au bord externe de la grosse tubrosit, distance de la ligne dagrafes de la tubulisation, en introduisant lagrafeuse par une gastrotomie antrieure. Cette localisation de lanastomose sur lestomac ncessite une rotation axiale modre (au maximum de 90) du sommet de la gastroplastie. La bourse sophagienne est serre sur lenclume avant que cette dernire ne soit relie lagrafeuse. Lanastomose est suspendue par des points en U prianastomotiques ou par des points chargeant la plvre praortique et maintenant la gastroplastie ascensionne vers le haut. La sonde naso-sophagienne est descendue jusqu lorice hiatal et la gastrotomie est ferme par une suture ou un agrafage de type TA. Aprs lavage au srum tide, le diaphragme est reconstitu par des points spars ou plusieurs surjets juxtaposs de l monobrin non rsorbable de calibre 2/0. Il faut xer la gastroplastie au pourtour de lorice hiatal ainsi reconstitu en vitant de traumatiser ou de comprimer les vaisseaux gastropiploques (g 60). Nous utilisons un drainage sous-phrnique gauche de type drain de Redon. Le drainage pleural est sans particularit. Lors de la fermeture paritale, il faut rinsrer la partie antrieure de la phrnotomie sur la partie la plus antrieure de lespace intercostal, et rsquer suffisamment de rebord chondrocostal pour viter une pseudarthrose ou une chondrite source de douleurs postopratoires.
SOGASTRECTOMIE POLAIRE SUPRIEURE PAR VOIE ABDOMINALE
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Intervention de Sweet. Aspect en n dintervention. La plastie est xe la plvre et lpiploon recouvre lanastomose. Lors de la fermeture du diaphragme, il faut soigneusement viter de traumatiser ou de comprimer le pdicule vasculaire.
lextension gastrique de la tumeur. Pour des facilits dexposition, lanastomose sogastrique est faite laide dune agrafeuse mcanique introduite par une gastrotomie antrieure. Aprs lanastomose, Il faut xer la gastroplastie au pourtour de lorice hiatal reconstitu lchement en vitant de comprimer les vaisseaux gastropiploques.
AUTRES PLASTIES
Cette intervention nest plus indique qu titre palliatif pour des adnocarcinomes du cardia sans extension sophagienne et dont lextension gastrique est suffisamment limite pour permettre la confection dun tube gastrique. En effet, cette intervention ne permet pas dobtenir de faon rgulire une marge de rsection sophagienne satisfaisante au plan carcinologique, et entrane souvent un reux gastro-sophagien invalidant. Lsophage sus-tumoral est abord en agrandissant lorice hiatal son bord antrieur ou par rsection dune collerette de piliers. Il est difficile dobtenir une exposition suffisante et stable pour raliser dans de bonnes conditions une anastomose sogastrique plus de 5 cm au-dessus du cardia. La tubulisation gastrique est adapte
Les plasties prcdemment dcrites permettent de remplacer lsophage dans presque tous les cas de gures. Dautres types de plastie sont encore possibles. La gastroplastie anisopristaltique vascularise par les vaisseaux gastropiploques gauches, dcrite par Graviliu, nest plus utilise actuellement. Il est possible, chez des sujets maigres, de procder lascension dune anse jjunale en Y au cou ; cette technique na toutefois t rapporte que par une seule quipe [55]. Lautotransplantation de jjunum au cou est utilise pour remplacement digestif aprs pharyngolaryngectomie totale circulaire, qui est indique pour certains cancers de lhypopharynx sans extension lsophage proximal [41] . Ce procd peut galement tre utilis pour rtablir la continuit digestive en deuxime intention, aprs ncrose du sommet dune gastroplastie ou dune coloplastie Nous navons pas lexprience de ces interventions dont les indications sont exceptionnelles.
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40-210
sophagectomie pour lsion non tumorale

N. Munoz-Bongrand, E. Sarfati
Les indications des sophagectomies pour lsions non tumorales sont peu nombreuses. Le plus souvent, lsophagectomie est indique en urgence, soit dans le cadre dune ingestion de caustique, soit pour perforation sophagienne. Lintervention a pour but de retirer lsophage en totalit, en tant la moins invasive possible. Lsophagectomie sans thoracotomie, en particulier le stripping sophagien, permet datteindre ces deux buts, rapidement et avec peu de morbidit. Les autres indications de lsophagectomie sont plus rares. Il sagit principalement des sophagectomies pour stnose peptique ou caustique. Les techniques habituelles dsophagectomie avec ou sans thoracotomie sont rarement indiques dans ces situations. Les techniques rcentes de chirurgie mini-invasive, par clioscopie ou par thoracoscopie, peuvent trouver une place dans ces indications. Les diffrentes techniques dsophagectomie sont ici dveloppes, dtaillant les techniques ou les temps opratoires spciques aux sophagectomies pour lsions bnignes et les techniques de chirurgie mini-invasive de lsophage dans ces indications.
Mots cls : sophage ; Voie transhiatale ; Stripping de lsophage ; Brlure caustique ; Thoracotomie ; Thoracoscopie ; Clioscopie
Plan
sophagectomies sans thoracotomie sophagectomie par voie transhiatale sophagectomie par stripping sophagectomie par voie transthoracique Indications Laparotomie Thoracotomie postrolatrale droite Drainage et fermeture Suites opratoires sophagectomie mini-invasive Gastrolyse par clioscopie sophagectomie par thoracoscopie Conclusion 1 1 4 5 5 5 6 6 6 6 6 8 9
de lsophage. La dissection du tiers moyen est en revanche impossible sous contrle de la vue.
Indications
En pathologie bnigne, cette technique a trois indications : les perforations du bas sophage vues tardivement, et quand les phnomnes septiques locaux rendent la rparation sophagienne impossible ; les stnoses caustiques non dilatables. Cependant, bien que cette technique soit prconise par certains, [1] il semble que la difficult de dissection et le risque hmorragique doivent faire prfrer une sophagectomie par thoracotomie ou, mieux, laisser lsophage en place. Le risque thorique de cancer sur sophage cicatriciel est faible, et probablement moins lev que celui dune sophagectomie difficile ; [2] les stnoses peptiques rfractaires au traitement mdical. [3-5] Nous avons cependant tendance proposer actuellement un abord mini-invasif dans cette indication.
sophagectomies sans thoracotomie

Elles regroupent les sophagectomies par voie transhiatale et les sophagectomies par stripping. Ces interventions trouvent leurs meilleures indications dans le traitement des lsions bnignes de lsophage, en particulier en urgence, quand aucun curage ganglionnaire nest indiqu. Ces deux techniques prsentent de nombreuses similitudes, aussi bien pour linstallation du malade que pour certains temps opratoires.
Installation
Le patient est en dcubitus dorsal, les membres suprieurs le long du corps. Un billot est plac sous les paules. Le cou est en hyperextension, et en rotation vers la droite. Le cadre de Bergeret permet un abord cervical confortable, alors quun piquet de Toupet gauche peut tre gnant pour une dissection cervicale simultane. Il permet en outre une bonne exposition abdominale par son systme de valves. Aprs badigeonnage, le bras transversal du cadre de Bergeret est recouvert dadhsif strile et les champs abdominaux et cervicaux sont poss. Loprateur est droite du patient, laide et linstrumentiste sont gauche, avec la table dinstrumentation. Un second oprateur peut tre simultanment prsent gauche, pour la dissection
sophagectomie par voie transhiatale

Cette technique permet une sophagectomie totale, avec un contrle parfait de la dissection des tiers suprieur et infrieur
40-210 sophagectomie pour lsion non tumorale
Figure 3. sophagectomie sans thoracotomie. Temps de laparotomie. Dissection hiatale prisophagienne.
Figure 1. sophagectomie sans thoracotomie. Installation. Incision.
Figure 4. sophagectomie sans thoracotomie. Temps de laparotomie. Ouverture en avant de lorice hiatal. Les ls ayant servi lhmostase des vaisseaux diaphragmatiques cartent les berges de la phrnotomie. Figure 2. sophagectomie sans thoracotomie. Temps de laparotomie. Mobilisation du lobe hpatique gauche par section du ligament triangulaire gauche. La rgion hiatale est protge par un champ tass sous le lobe gauche.
cervicale, avec une table dinstrumentation, un bistouri lectrique et un systme daspiration spars (Fig. 1).
Laparotomie
Une laparotomie mdiane sus-ombilicale, prolonge quelques centimtres sous lombilic, permet une bonne exposition de ltage sus-msocolique. Aprs exploration systmatique de la cavit abdominale, le ligament rond est sectionn entre deux ligatures, et le ligament falciforme incis largement afin de faciliter la mise en place des valves. Labord de la rgion hiatale est facilit par la mobilisation du lobe hpatique gauche. Pour cela, un champ est plac en avant de lhiatus, en arrire du lobe hpatique gauche. Le ligament triangulaire gauche est ensuite incis au bistouri lectrique sur ce champ, sous contrle de la vue, et sans risque de brlure de la rgion hiatale (Fig. 2). Cette incision est pousse vers la droite proximit de la veine sus-hpatique gauche. Le lobe gauche peut ainsi tre rclin vers la droite, sous une valve mallable. La rgion hiatale est expose par la main gauche de loprateur, qui attire lestomac en bas et en arrire. Aprs vrification
de labsence dartre hpatique gauche naissant de la gastrique gauche, la pars flaccida puis la pars condensa du petit piploon sont sectionnes. On libre ensuite le bord antrieur du pilier droit du diaphragme. Lespace entre ce pilier et le bord droit de lsophage abdominal est ouvert de haut en bas. La membrane phrno-sophagienne est ouverte en avant de lsophage abdominal, jusqu prendre contact avec le pilier diaphragmatique gauche (Fig. 3). La dissection la face postrieure de lsophage abdominal peut alors tre mene au doigt ou au dissecteur. Cette dissection acheve, un drain de Penrose cravate lsophage et permet une mobilisation dans toutes les directions pour les temps suivants. La dissection dans le mdiastin infrieur est faite au doigt ou au tampon mont. Des hmostases pricardiales sont rarement ncessaires. Louverture de lorifice hiatal en avant est ncessaire afin de poursuivre le plus haut possible la dissection mdiastinale. Avant de dbuter lincision antrieure dlargissement de lorifice hiatal, la face suprieure du diaphragme est spare du pricarde par un dcollement prudent au doigt ou au dissecteur. Lhmostase prventive des vaisseaux diaphragmatiques de part et dautre de lincision diaphragmatique est faite par deux points en X de fil 3/0 non rsorbable. Ces deux points sont laisss sur pince-repre, permettant de tracter sur les berges de lincision diaphragmatique (Fig. 4). La phrnotomie antrieure peut stendre sur 3 cm ; au-del, il existe un risque de plaie pricardique. Une valve mallable fine peut tre introduite dans
sophagectomie pour lsion non tumorale 40-210
Figure 5. sophagectomie sans thoracotomie. Temps de laparotomie. Dissection mdiastinale infrieure au doigt. Le pricarde est rclin en avant par une valve.
le mdiastin pour rcliner le pricarde en avant. Si le jour sur le mdiastin infrieur est insuffisant, la section transversale dun ou des deux piliers peut savrer utile. Cependant, une ouverture hiatale trop large fait courir un risque dventration postopratoire avec incarcration du clon ou de lestomac. Sous contrle visuel, la dissection mdiastinale se fait proximit de lsophage, au doigt, avec lectrocoagulations successives ou ligatures par clips (Fig. 5). On peut ainsi remonter jusquaux veines pulmonaires infrieures.
Figure 6. sophagectomie sans thoracotomie. Cervicotomie prsterno-clido-mastodienne gauche. Exposition de lsophage cervical par rclinement du lobe thyrodien gauche.
Cervicotomie
Lincision est prsterno-clido-mastodienne gauche, remontant sur une dizaine de centimtres depuis la fourchette sternale. Aprs dissection du bord antrieur de ce muscle, les muscles sous-hyodiens et omohyodien gauches sont sectionns. La veine thyrodienne moyenne et lartre thyrodienne infrieure sont lies et sectionnes. Le nerf rcurrent gauche est repr dans le didre sotrachal gauche, et suivi en arrire du lobe thyrodien. Lsophage cervical est expos au mieux par positionnement dun carteur autostatique de Beckmann, chargeant dun ct le lobe thyrodien, de lautre laxe jugulocarotidien (Fig. 6). Lcartement du lobe thyrodien par un carteur de Farabeuf doit tre prudent et prcis, en raison du risque de lsion rcurrentielle gauche. Le contact est pris avec la face antrieure du rachis cervical, ce qui permet de dissquer la face postrieure de lsophage cervical au doigt puis au tampon mont et dentrer facilement dans le mdiastin postrieur. En avant, lsophage est doucement spar de la membraneuse trachale. Cette dissection prudente est poursuivie vers le bas, au doigt et aux ciseaux, avec lectrocoagulation des petites branches vasculaires prisophagiennes. Le tour de lsophage cervical peut alors tre fait au dissecteur, en restant au contact, de faon ne pas blesser les nerfs rcurrents droit et gauche. Un drain de Penrose cravatant lsophage cervical permet de le tracter et de poursuivre la dissection prisophagienne jusqu hauteur de la crosse aortique.
Figure 7. sophagectomie sans thoracotomie. Les dissections mdiastinales suprieure et infrieure se rejoignent progressivement. Si la jonction ne peut tre faite, le tiers moyen non dissqu peut tre stripp.
sophagectomie
Le tiers moyen de lsophage peut tre alors libr selon deux techniques. La main droite passe dans le mdiastin infrieur rejoint progressivement la main gauche descendue dans le mdiastin suprieur (Fig. 7). Lanesthsiste doit tre prvenu de la manuvre et du risque de troubles du rythme ou dhypotension.
Il est aussi possible de faire un stripping du tiers moyen de lsophage, selon la technique dcrite plus loin. Lhmostase des vaisseaux prisophagiens est difficile par ces deux techniques. Une hmorragie modre peut tre tamponne par une mche prostate tasse dans le mdiastin postrieur. Une hmorragie plus abondante, rare, [6, 7] doit faire suspecter une plaie de lazygos. Ceci ne sest pas produit dans notre exprience, o les tamponnements successifs ont t suffisants. La survenue dune hmorragie massive doit conduire une thoracotomie droite dhmostase, aprs fermeture rapide de la laparotomie. Aprs section de lsophage cervical 3 cm sous la bouche sophagienne, la pice dsophagectomie est retire par voie abdominale. Les temps de gastrolyse, de tubulisation gastrique, dascension de plastie dans le mdiastin postrieur et danastomose cervicale sont dcrits dans larticle Chirurgie des cancers de lsophage . [8]
Fibroscopie
Figure 8. Arbre dcisionnel. Brlures caustiques sophagiennes. TOGD : transit sogastro-duodnal.
Stade I
Stade IIa
Stade IIb
Stade IIIa
Stade IIIb
Fibroscopie j7
Fibroscopie j21
Fibroscopie 24 h
Alimentation
Jjunostomie
Stripping sophagien
Fibroscopie + TOGD 6 semaines
Dilatations et/ou plastie
Drainage
Lanastomose cervicale est draine par un drain de Penrose sortant en bas de la cervicotomie. Labdomen est drain par un module associant lame de Delbet et drain tubulaire silicon venant proximit du hiatus sophagien, passant dans le hiatus de Winslow, et sortant en flanc droit. Il ny a pas dindication une jjunostomie dalimentation systmatique.
sophagectomie par stripping

Cette intervention, rapide et sre, trouve son principal intrt dans les brlures sophagiennes par caustiques. [9-11] Il se produit alors une ncrose sophagienne par brlure chimique directe et par thrombose des vaisseaux prisophagiens. Le stripping est alors trs peu hmorragique.
sur la premire fibroscopie un stade IIIa sophagien (ncrose localise), lvolution se fera le plus souvent vers une cicatrisation avec stnose. Le plus souvent, lestomac est galement victime de la brlure caustique, et une sogastrectomie totale par stripping est indique. La technique de gastrectomie totale pour brlure caustique est dveloppe dans larticle Gastrectomies pour lsions bnignes . [12] La brlure peut galement atteindre les organes avoisinants, et justifier leur exrse. [13] Nous dcrivons ci-dessous la technique du stripping sophagien, qui trouve son indication en cas de brlure sophagienne svre isole. Linstallation du malade est identique celle de la technique prcdente.
Laparotomie
Elle dbute par un bilan complet des lsions intraabdominales. Les temps dexposition, de dissection de lsophage abdominal sont identiques, mais la phrnotomie antrieure nest pas utile. Avec ou sans gastrectomie, un rtablissement immdiat de continuit nest pas indiqu. Aprs avoir cravat lsophage abdominal par un drain de Penrose et bauch au doigt la dissection dans le mdiastin infrieur, lestomac sous-cardial est ferm par application dune pince agrafeuse type TA45, puis sectionn au-dessus de celle-ci.
Indications
Lindication dsophagectomie dpend de ltat clinique (signes pritonaux, choc, troubles mtaboliques majeurs) et des lsions constates la fibroscopie. Le chirurgien doit donc tre prsent lors de cet examen. La classification des lsions caustiques dpend de lextension en superficie de la brlure, mais surtout de sa profondeur. Celle-ci peut tre plus difficile apprcier ; la perte de contractilit sophagienne est un signe dischmie profonde. Larbre dcisionnel (Fig. 8) schmatise lattitude thrapeutique selon limportance des lsions. Les lsions de stade I (ptchies ou rythme) ne ncessitent pas dintervention, et cicatrisent toujours sans squelle. Une alimentation orale est autorise immdiatement. Les lsions de stade II (ulcrations plus ou moins tendues) ont tendance voluer secondairement vers la stnose. Les stnoses courtes sont accessibles une ou plusieurs dilatations endoscopiques, mais les stnoses longues (plus de 5 cm) imposent le plus souvent une chirurgie de reconstruction sophagienne. Pour les brlures sophagiennes de stade III (ncrose), lattitude est fonction de ltendue des lsions. Un stade IIIb (ncrose tendue) doit faire raliser une sophagectomie par stripping avec ou sans gastrectomie selon ltat de lestomac. Lintervention sachve par une sophagostomie cervicale et une jjunostomie dalimentation. Cette technique nest ralisable quaprs stre assur que la membraneuse trachale nest pas atteinte par diffusion de la ncrose caustique. Si on constate
Cervicotomie
La dissection initiale de lsophage cervical est sans particularit. Une fois le drain de Penrose pass autour de lsophage cervical et la dissection prisophagienne bauche vers le bas, celui-ci est ouvert latralement 3 4 cm sous la bouche sophagienne. Une sonde de Salem est descendue prudemment par cet orifice jusquau cardia o son extrmit est rcupre. Aprs section, la tranche de section proximale de lsophage est fixe solidement la sonde par plusieurs points de fil 0 ou 1 (Fig. 9).
sophagectomie
Le stripping sophagien dbute alors par traction progressive sur lextrmit abdominale de la sonde de Salem, et retourne lsophage en linvaginant (Fig. 10). Lexamen de la pice permet de vrifier que lsophagectomie a t totale. Une hmorragie moyenne peut tre tamponne par une mche prostate tasse dans le mdiastin postrieur.
Figure 11.
sophagectomie par stripping. Stomies et drainages.
Suites opratoires
Figure 9. sophagectomie par stripping. Une sonde de Salem est descendue dans lsophage jusque dans labdomen. Elle est xe lextrmit sophagienne.
Le drain mdiastinal est retir 48 heures aprs lintervention, et les drains abdominaux progressivement partir du 3e jour. La ralimentation est dbute par la jjunostomie aprs reprise du transit, par du srum glucos 5 , puis par une solution de nutrition entrale.
sophagectomie par voie transthoracique

Cette voie dabord permet un contrle des structures prisophagiennes, en particulier trachobronchiques et vasculaires. Les indications de cette technique pour les lsions bnignes sont rares. Labord transthoracique est gnralement une thoracotomie droite, mais plusieurs auteurs rapportent des sries de patients oprs par thoracoscopie droite. [14, 15]
Indications
Largement utilise dans le traitement des cancers sophagiens, labord de lsophage par thoracotomie droite est rare en pathologie non tumorale et a, selon nous, deux indications : en cas de perforation sophagienne, quand elle survient sur un sophage pathologique (perforation sur dilatation endoscopique), ou quand elle est ancienne, avec abcs ou mdiastinite tendue. Le traitement chirurgical doit tre agressif, justifiant une sophagectomie totale, [16] avec dbridement large et drainage du mdiastin postrieur. Le choix de cette voie dabord dpend donc de ltat gnral du patient, mais aussi du sige de la perforation et de ltendue de la mdiastinite. Lopacification aux hydrosolubles et le scanner thoracoabdominal avec opacification haute permettent de guider la dcision thrapeutique. Dans cette indication, labord transthoracique est le premier temps opratoire, avant la laparotomie et la cervicotomie ; une stnose peptique ou caustique distale non dilatable. Aprs lsophagectomie, une anastomose intrathoracique sogastrique est faisable. Labord transthoracique droit de lsophage est donc le second temps opratoire, aprs la laparotomie. Cest cette technique, dans cette indication, que nous dcrivons ci-dessous.
Figure 10. sophagectomie par stripping. Si lestomac peut tre conserv, il est ferm sous le cardia par application dune range dagrafes. Une traction progressive est exerce sur la sonde de Salem, invaginant lsophage sur lui-mme.
Drainage et stomies
Le drainage cervical est identique. Lsophage sectionn est laiss en sophagostomie au milieu de la cervicotomie, fix la peau par des points spars de fil rsorbable. Un drain silicon est laiss dans le mdiastin postrieur, aspiratif 10 mm deau, sortant en hypocondre gauche. Labdomen est drain par un module drain-lame, partant de lhiatus vers le flanc droit, et par un drain sous-phrnique gauche. Une jjunostomie dalimentation est mise en place. Lorsque lestomac est conserv, une sonde de gastrostomie de dcharge est mise en place proximit de la petite courbure verticale (Fig. 11).
Laparotomie
Le patient est install en dcubitus dorsal. Les temps dexposition, de dissection de lsophage abdominal sont identiques.
Figure 12. sophagectomie par thoracotomie. Un billot mobile peut tre lev pour ouvrir davantage la thoracotomie. Figure 14. sophagectomie par thoracotomie. La traction sur lsophage permet lexposition des vaisseaux prisophagiens, lis par clips.
gastrique pour une anastomose sogastrique intrathoracique. Les temps dascension du tube gastrique et danastomose sont dcrits dans larticle Chirurgie pour cancer de lsophage . [8]
Drainage et fermeture
Avant la rexpansion pulmonaire droite, un drain thoracique postrieur est positionn proximit immdiate de lanastomose. Un autre drain est laiss en place en avant et en haut de la cavit pleurale. Le billot de table est abaiss, et un anesthsique local effet prolong (type Naropeine) est infiltr lextrmit postrieure de lincision intercostale et par les drains thoraciques. Les ctes sont rapproches par des points de fil rsorbable de gros calibre. Les plans musculaires sont suturs en deux plans de fil rsorbable.
Figure 13. sophagectomie par thoracotomie. Le poumon droit est rclin, la plvre mdiastinale est ouverte de part et dautre de lsophage. La crosse de lazygos est lie.
Suites opratoires
Une opacification aux hydrosolubles est effectue au 7e jour, avant de reprendre lalimentation. [17] Le drain antrieur est rapidement retir (3e jour), et le drain postrieur est retir aprs cette opacification et aprs ralimentation.
Les temps de gastrolyse, de pyloroplastie et de tubulisation gastrique sont sans particularits.
Thoracotomie postrolatrale droite

Le patient est en dcubitus latral gauche, avec un billot mobile, plus bas que la pointe de lomoplate. Lincision prend la bissectrice entre le rachis et le bord interne de lomoplate, et passe deux travers de doigt sous la pointe de celle-ci (Fig. 12). Il nest pas ncessaire de sectionner le dentel antrieur qui peut tre rclin en avant. Des fils-repres sont mis sur les muscles avant leur section afin de pouvoir les suturer sans dcalage lors de la fermeture. La section intercostale peut tre faite dans le 5e ou 6 e espace, en fonction du sige principal des lsions. Lcartement costal progressif est suffisant avec un carteur de Finochietto, et il nest pas ncessaire de rsquer de cte. Lexclusion ventilatoire du poumon droit facilite lexposition du mdiastin postrieur. Une fois le poumon mobilis et rclin, la plvre mdiastinale est incise le long de lsophage. La crosse de lazygos est sectionne entre deux ligatures appuyes de fil non rsorbable 3/0 (Fig. 13). Le contact avec lsophage est pris en dessous de la carne, puis dissqu au contact, au doigt ou au dissecteur, et cravat par un drain de Penrose. La dissection se poursuit en bas jusqu retrouver la zone de dissection effectue par voie abdominale. Les hmostases sont faites au contact de lsophage. En raison de labsence de lymphadnectomie, il nest pas ncessaire de lier prventivement le canal thoracique la partie basse du mdiastin ; toutefois, il peut tre utile de le faire si la dissection prisophagienne a t difficile, dans des tissus sclreux trs remanis. La dissection au contact de lsophage est poursuivie vers le haut, en saidant dune traction sur le drain de Penrose (Fig. 14). Elle sarrte 1 2 cm au-dessus de la crosse de lazygos. Lsophage est sectionn, et la pice ascensionne avec le tube
sophagectomie mini-invasive
Peu rpandue, la chirurgie mini-invasive de lsophage a fait surtout lobjet de publications de faisabilit. [14, 15, 18-23] Parmi les cas rapports dans ces articles, et dans notre exprience, peu de patients avaient t oprs pour pathologie non tumorale. La seule tude comparative entre thoracoscopie et thoracotomie en chirurgie sophagienne nintgrait que des patients oprs pour cancer. [23] Deux techniques mini-invasives sont possibles : gastrolyse sous clioscopie puis sophagectomie et anastomose sogastrique par thoracotomie ; sophagectomie par thoracoscopie puis gastrolyse sous clioscopie et cervicotomie. Ces deux voies dabord ont les mmes indications que les voies ouvertes.
Gastrolyse par clioscopie

Ce temps de gastrolyse clioscopique peut tre le premier temps dune intervention de Lewis-Santy, avec thoracotomie droite en deuxime temps. La technique que nous dcrivons ici est celle que nous utilisons, et diffre peu de celle rapporte par dautres quipes.
Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal, jambes cartes, en proclive 30, membre suprieur droit 90, membre suprieur gauche le long du corps. Loprateur est entre les jambes, laide et linstrumentiste sont gauche du patient (Fig. 15A). Un
Figure 15. A. sophagectomie mini-invasive. Gastrolyse sous clioscopie. Installation. B. sophagectomie mini-invasive. Gastrolyse sous clioscopie. Disposition des trocarts.
trocart de 10 mm est plac 2 cm au-dessus de lombilic, sur la ligne mdiane, par open-clioscopie, pour une optique de 30. Deux trocarts de 10 mm, ou un de 10 et un de 12 mm sont placs en arc de cercle en hypocondre gauche, un trocart de 5 mm est plac en hypocondre droit, et un trocart de 5 mm est plac sous la xiphode, pour rcliner le lobe gauche du foie avec un carteur en ventail (Fig. 15B).
Gastrolyse
La dissection porte dabord sur le petit piploon, remontant jusquau bord antrieur du pilier diaphragmatique droit. Celui-ci est alors expos sur toute sa hauteur, en descendant en bas jusqu linsertion du pilier gauche. En haut, la membrane phrno-sophagienne est ouverte, jusqu rejoindre le bord antrieur du pilier gauche. Celui-ci est ainsi expos sur toute sa hauteur, en descendant jusqu son insertion. Il est alors possible de librer le cardia du plan de laorte cliaque, comme on le pratique dans la chirurgie du reflux gastro-sophagien, et de faire le tour de lsophage abdominal, que lon peut cravater avec un drain de Penrose. Les deux piliers sont alors sectionns transversalement, sur 1 2 cm, et la dissection prisophagienne est pousse dans le mdiastin infrieur (Fig. 16). Le bulbe et le deuxime duodnum sont ensuite mobiliss par dcollement postrieur, mais il est difficile daller jusqu la face antrieure de la veine cave. Mme si cela est controvers, [24] nous effectuons une pyloroplastie de faon systmatique. Dans notre exprience, le seul patient ayant t ropr de labdomen aprs gastrolyse clioscopique le fut en raison dun pylorospasme. Le pylore est ouvert transversalement, puis referm par points spars ou surjet de fil rsorbable 2/0. Une traction sur la partie basse de lantre prpylorique, par une pince introduite dans le trocart le plus gauche facilite lexposition au cours de ce temps (Fig. 17). Le ligament gastrocolique est ouvert en son milieu, en restant distance de larcade gastropiploque, puis sa section se fait par prises successives vers la droite et la face antrieure de la tte pancratique. Nous utilisons pour ce temps et les suivants une pince coagulante ultrasons, type Ultracision. La face postrieure de lantre et D1 sont dcolls jusqu listhme et la tte du pancras, par section des quelques attaches pritonales ce niveau. Ce dcollement suit le bord suprieur du pancras jusqu lorigine des vaisseaux gastriques gauches, sur le tronc cliaque. Une pince introduite par le trocart le plus droite soulve la face postrieure de lestomac. La section du ligament gastrocolique est reprise vers la gauche, en restant distance de larcade gastropiploque. Lhmostase et la section des vaisseaux gastropiploques gauches sont faites prs de leur origine par la
Figure 16. sophagectomie mini-invasive. Gastrolyse sous clioscopie. La dissection au-dessus de lorice hiatal est facilite par traction sur un drain de Penrose pass autour du cardia. Les deux piliers sont inciss latralement.
pince ultrasons. Le ligament gastrosplnique est ensuite sectionn de bas en haut. Un palpateur carte le bord antrieur de la rate, mettant en tension les vaisseaux courts qui sont coaguls de proche en proche (Fig. 18). On dcroche ainsi la grosse tubrosit gastrique, en rejoignant le pilier gauche du diaphragme. Les quelques attaches postrieures du corps gastrique sont sectionnes. Il ne reste qu lier les vaisseaux gastriques gauches. Une pince introduite par le trocart le plus gauche passe sous lestomac, en cartant la petite courbure vers la gauche. Une pince type endo-GIA est alors positionne par le trocart paraombilical gauche et applique sur les vaisseaux gastriques gauches (Fig. 19). Pour ce temps, nous passons le plus souvent lendo-GIA en avant de lestomac. Une fois les vaisseaux gastriques gauches lis, lestomac est totalement mobilis. On sassure que le pylore monte sans tension jusqu lorifice hiatal. Sil sagit du premier temps dune intervention de LewisSanty, il nest pas ncessaire de tubuliser lestomac ; ceci sera fait
Figure 19. sophagectomie mini-invasive. Gastrolyse sous clioscopie. Agrafage-section du pdicule gastrique gauche. Figure 17. sophagectomie mini-invasive. Gastrolyse sous clioscopie. Pendant la pyloroplastie, lexposition est facilite par une traction sur lantre gastrique.
trocarts sont retirs sous contrle visuel. Lorifice sus-ombilical est ferm par point en X de fil rsorbable.
Suites opratoires
Les deux Redons sont retirs quand leur dbit quotidien est infrieur 20 ml. La ralimentation est conditionne par les suites thoraciques et les rsultats dun transit so-gastroduodnal de contrle au 7e jour.
sophagectomie par thoracoscopie

Plusieurs sries dsophagectomies par thoracoscopie ont t publies au dbut des annes 1990, [15, 22] mais la morbidit importante a conduit certaines quipes dlaisser cet abord. Rcemment, plusieurs auteurs ont rapport des sries importantes avec une morbidit et une mortalit comparables aux sries conventionnelles de rfrence. [14, 19, 23] notre avis, lsophagectomie par thoracoscopie nest rserver quaux cas simples , devant exclure les terrains septiques ou fibreux. La technique dcrite ici est une sophagectomie par thoracoscopie droite, premier temps dune intervention par triple voie.
Installation
Le patient est en dcubitus latral gauche, le membre suprieur droit tant maintenu en position haute. Une intubation slective est ncessaire laffaissement du poumon droit. Un billot de table est mis en place, mais ne sera mont quen cas de conversion. Loprateur est dans le dos du patient, laide et linstrumentiste sont face lui. Un trocart de 10 mm est plac dans le 7 e ou 8 e espace intercostal, sur la ligne axillaire moyenne, pour loptique de 30. Un trocart de 10 mm, pour lcarteur poumon, est plac dans le 4e espace, en avant de la ligne axillaire antrieure. Un trocart de 10 ou 12 mm est plac dans le 8e ou 9e espace, sur la ligne axillaire postrieure, et un dernier trocart de 5 mm est plac prs de la pointe de lomoplate (Fig. 20).
Figure 18. sophagectomie mini-invasive. Gastrolyse sous clioscopie. Mobilisation de la grande courbure par section des vaisseaux courts. Une pince soulve lestomac et lcarte vers la droite. Un palpateur carte la rate vers la gauche.
pendant le temps thoracique, aprs ascension de lestomac travers lorifice hiatal largi. En revanche, si la gastrolyse est le deuxime temps dune sophagectomie totale par triple voie, la tubulisation doit tre faite sous clioscopie, par application de plusieurs ranges dendo-GIA, prservant les vaisseaux gastriques droits. Lextrmit suprieure du tube gastrique est fixe au moignon gastrique sous-cardial, pour tre ascensionne par la cervicotomie, avec lsophage.
sophagectomie
Le poumon droit exclu est rclin en haut et en avant par un carteur en ventail. Le ligament triangulaire est libr jusqu la veine pulmonaire infrieure, permettant la rtraction pulmonaire et lexposition du mdiastin postrieur. La plvre mdiastinale est ouverte en avant et en arrire de lsophage, en remontant jusqu la crosse de lazygos, puis au-dessus de celleci. La crosse est libre au dissecteur puis sectionne par application dune pince type endo-GIA 30 (Fig. 21).
Un drain de Redon est laiss sous la coupole diaphragmatique gauche, venant prs de lhiatus. Un autre drain est laiss en sous-hpatique, remontant vers la pyloroplastie et lhiatus. Les
Figure 20. sophagectomie mini-invasive. Thoracoscopie. Disposition des trocarts.
Figure 22. sophagectomie mini-invasive. Thoracoscopie. Dissection au contact de lsophage.
Clioscopie et cervicotomie
La gastrolyse sous clioscopie est effectue selon la technique dcrite plus haut. Il faut insister sur deux points. La ncessit de dissquer la membrane phrno-sophagienne en fin de clioscopie pour ne pas perdre de pression du pneumopritoine. Il est ensuite essentiel de dcoller largement le bloc duodnopancratique, pour faciliter la monte de la plastie jusquau cou. Ce temps est termin par la tubulisation gastrique et par la fixation du tube au moignon gastrique. La cervicotomie est identique celle prcdemment dcrite. Elle rejoint la dissection mdiastinale suprieure. La pice dsophagectomie est sortie par cette incision, tractant doucement sur le tube gastrique. Lanastomose sogastrique est faite points spars ou par deux hmisurjets de fil rsorbable 3/0. La cervicotomie est draine par un drain de Penrose sortant par lincision.
Figure 21. sophagectomie mini-invasive. Thoracoscopie. Aprs ouverture de la plvre mdiastinale, la crosse de lazygos est agrafe et sectionne.
Suites opratoires
Les principes sont similaires ceux dcrits pour les interventions par thoracotomie.
Lsophage est dissqu quelques centimtres sous la crosse, avec hmostase par clips ou la pince coagulante ultrasons. Il ny a en effet pas de risque ce niveau de blesser la membraneuse trachale. On fait ainsi le tour de lsophage son contact, de faon pouvoir le cravater par un drain de Penrose. La traction sur ce drain, par une pince dans le trocart postrieur de 5 mm, permet dexposer lsophage lors de sa dissection vers le haut puis vers le bas (Fig. 22). La dissection au contact de lsophage est mene en haut jusquau dtroit suprieur du thorax. Vers le bas, elle descend jusquau diaphragme, mais si une clioscopie est prvue pour le temps abdominal, cette dissection mdiastinale ne doit pas descendre dans lhiatus, pour ne pas avoir de fuite de CO2 qui gnerait le droulement de la clioscopie ultrieure. Le canal thoracique est li au-dessus du diaphragme par deux clips.
Conclusion
Les sophagectomies pour lsion non tumorale trouvent lessentiel de leurs indications dans le cadre de brlures caustiques. Dans le contexte de lurgence, le stripping sophagien est un geste rapide et peu morbide. En revanche, la prise en charge chirurgicale des stnoses caustiques de lsophage est controverse. Plutt quune sophagectomie transhiatale potentiellement difficile, nous prfrons effectuer une coloplastie rtrosternale de drivation, et conserver lsophage en place. La prise en charge des perforations sophagiennes, dans un contexte de sepsis grave, peut ncessiter une sophagectomie totale. Le choix entre abord transthoracique et transhiatal est fonction du sige de la perforation, de lextension de la mdiastinite, et de ltat gnral du patient. Dans ce contexte de sepsis grave, notre prfrence va labord sans thoracotomie. Enfin, nous rservons les sophagectomies mini-invasives aux patients porteurs de stnoses peptiques non dilatables. Ces techniques nouvelles, encore en perfectionnement, verront probablement leurs indications crotre, en dehors du domaine de lurgence.
Drainage
Deux drains thoraciques sont mis en place par les deux trocarts de 10 mm les plus antrieurs. Lun est infrieur, drainant le mdiastin postrieur dissqu, lautre antrosuprieur.
[6]
Points forts
[7] [8]
Perforations sophagiennes. Cest une indication peu frquente, le traitement conservateur devant tre envisag en premire intention. Cependant, en cas dchec de celui-ci, ou demble dans un contexte de sepsis grave, une sophagectomie totale peut tre indique. Le choix entre abord transthoracique et transhiatal est fonction du sige de la perforation, de lextension de la mdiastinite, et de ltat gnral du patient. Dans ce contexte infectieux, notre prfrence va labord sans thoracotomie. Stnoses peptiques. Les stnoses peptiques non dilatables ou en chec de dilatation sont devenues trs rares. Les techniques mini-invasives trouvent ici une bonne indication. Lintervention est alors une sogastrectomie polaire suprieure, type Lewis-Santy, avec gastrolyse sous clioscopie. Brlures caustiques de lsophage. Lindication la plus frquente de lsophagectomie pour lsion non tumorale est la ncrose caustique de lsophage (brlure de stade IIIb). Dans ce contexte durgence, le stripping sophagien est un geste rapide et peu morbide. Les brlures moins svres (stades IIb et IIIa) voluent plus souvent vers la stnose. En cas dchec du traitement endoscopique, nous prfrons effectuer une coloplastie rtrosternale de drivation, et conserver lsophage en place, plutt quune sophagectomie transhiatale potentiellement difficile.
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N. Munoz-Bongrand, Praticien attach* (nicolas.munoz-bongrand@sls.ap-hop-paris.fr). E. Sarfati, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de chirurgie gnrale, digestive et endocrinienne, Hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Munoz-Bongrand N., Sarfati E. sophagectomie pour lsion non tumorale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-210, 2005.

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40-186
Traitement chirurgical des diverticules de lsophage thoracique

P. Breil, D. Gossot
Les rares diverticules de lsophage thoracique sont en gnral des pseudodiverticules de pulsion dus un trouble moteur de lsophage. Leur traitement chirurgical se doit de rsquer le diverticule, de traiter les troubles moteurs par une myotomie et dy adjoindre un procd antireux. Les voies dabord peuvent tre thoraciques ou abdominales. Lavnement de la vidochirurgie a sophistiqu les choix thrapeutiques qui peuvent conduire raliser isolment ou en association une thoracoscopie ou une laparoscopie.
Mots cls : sophage ; Diverticule ; Myotomie ; Procd antireux
Plan
Introduction Gnralits Problmatique Gestes envisags Voie dabord En conclusion Indications Techniques opratoires Traitement dun diverticule piphrnique par thoracotomie gauche Traitement dun diverticule de la jonction tiers moyen tiers infrieur par thoracoscopie droite Traitement dun diverticule du tiers moyen par thoracoscopie gauche Traitement dun diverticule piphrnique par laparoscopie 1 1 2 2 2 2 3 3 3 6 8 9
sophagienne et les indications limites aux diverticules symptomatiques ou potentiellement dangereux.
Gnralits
Les diverticules de lsophage thoracique reprsentent 30 % des diverticules sophagiens. Il sagit en gnral (20 % des cas) de pseudodiverticules dits de pulsion rsultant dun gradient de pression qui extriorise la muqueuse sophagienne travers un point faible de la musculeuse. Ces diverticules sigent en gnral au tiers infrieur de lsophage, sont dveloppement latral droit (diverticules piphrniques) mais peuvent tre situs au tiers moyen de lsophage. Ces pseudodiverticules sont associs en rgle un trouble moteur de lsophage non spcifique dans 40 % des cas, une achalasie dans 20 % des cas, une maladie des spasmes diffus dans 20 % cas [1]. Les autres diverticules thoraciques sont des diverticules vrais ; leur origine est congnitale ou acquise rsultant alors de la cicatrisation rtractile dune adnite granulomateuse (tuberculose, histoplasmose) ; il sagit de diverticules dits de traction . Ils sont constitus de toute la paroi sophagienne et sigent volontiers au tiers moyen de lsophage, le plus souvent dveloppement droit, lorsquils sigent sous la bifurcation bronchique, dveloppement gauche sils sigent au-dessus. Ils sont devenus exceptionnels. Sur le plan clinique, 50 % des diverticules sont asymptomatiques [2] ; les autres sont responsables dune symptomatologie lie au diverticule lui-mme mais aussi aux troubles moteurs ou au reflux gastro-sophagien associ (dysphagie, rgurgitation, douleur thoracique, troubles respiratoires). Les examens propratoires indispensables sont le transit so-gastro-duodnal (TOGD), la fibroscopie et la manomtrie, plus rarement la pH-mtrie [3]. Le traitement chirurgical a pour objectifs de rsquer le diverticule, de traiter les troubles moteurs par une myotomie plus ou moins tendue et dy associer un procd antireflux vitant le reflux induit par la myotomie ou corrigeant un reflux ou une hernie hiatale prexistante.
Introduction
La chirurgie des diverticules de lsophage thoracique est plus complexe quil ny parat au premier abord ; il sagit en effet dans la majorit des cas de diverticules de pulsion qui sont associs une pathologie motrice de lsophage. La rsection du diverticule ne se conoit pas sans traiter les troubles moteurs de lsophage concomitants par une myotomie plus ou moins tendue complte ventuellement dun procd antireflux. Les choix stratgiques sont dlicats, amenant discuter la chirurgie ouverte ou la vidochirurgie, choisir le ct dun abord thoracique ou privilgier un abord abdominal isol, voire mme envisager une chirurgie en plusieurs temps opratoires. Ces choix dpendent du sige du diverticule, du type des anomalies motrices associes et surtout de lexprience et des possibilits techniques du chirurgien. La mortalit et la morbidit de la chirurgie de ces lsions bnignes sont loin dtre nulles, on ne peut donc entreprendre le traitement chirurgical des diverticules de lsophage thoracique que si lquipe chirurgicale est rompue la chirurgie
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40-186 Traitement chirurgical des diverticules de lsophage thoracique
Problmatique
Une fois pose lindication opratoire, il faut choisir les gestes raliser : rsection +/- myotomie +/- procd antireflux et leur voie dabord thoracique droite ou gauche, abdominale, voire dcider dune chirurgie en plusieurs temps et enfin dpartager la chirurgie ouverte de la vidochirurgie. Ce choix dpend : du sige du diverticule ; du type des lsions associes ; de lexprience de lquipe chirurgicale en vidochirurgie.
Gestes envisags
Diverticulectomie
Elle est classiquement indispensable mais expose la fistulisation dans 5 14 % des cas [1, 4, 5] si bien que certains ont propos une diverticulopexie [2, 6]. Cette technique na pas t value grande chelle ; toutefois, en cas de diverticules peu volumineux collet large, on peut considrer que la symptomatologie appartient aux troubles moteurs et quils puissent tre traits isolment [4, 7] sans diverticulectomie.
procd antireflux par une valve intra-abdominale ou thoracique type Belsey Mark IV qui nest pas le meilleur procd antireflux (cf. supra) [10]. La thoracotomie droite ne permet facilement ni une myotomie dbordant sur lestomac ni la ralisation dun procd antireflux. Elle simpose pour les diverticules du tiers moyen et nest indique, en cas de diverticule piphrnique, que si lon souhaite se limiter une simple diverticulectomie dans les cas o lon considre quaucun trouble moteur nest associ. La laparotomie nest rserve quaux diverticules piphrniques bas situs ; elle permet la ralisation dune longue myotomie et dun procd antireflux de qualit si bien que la ralisation optimale de ces gestes pourrait en indiquer le choix lors dun second temps opratoire par laparotomie, en cas de diverticule haut situ ncessitant alors une thoracotomie droite.
En vidochirurgie
La thoracoscopie est moins invasive que la thoracotomie ; elle peut permettre la rsection de tous les diverticules quelle que soit leur situation, si bien que ses indications sont de plus en plus frquentes. Ses contre-indications sont : les antcdents de thoracotomie ; lemphysme pulmonaire ou une bronchopneumopathie obstructive faisant prvoir un collapsus pulmonaire incomplet qui gnerait lexposition du mdiastin postrieur ; limpossibilit dune intubation slective ; lexistence dun diverticule de traction souvent associ une importante inflammation pridiverticulaire. La thoracoscopie gauche vit des mmes indications que la thoracotomie gauche et supporte les mmes reproches concernant le procd antireflux [10]. Pour la myotomie, on est assur dtre distance de la ligne dagrafes et de pouvoir descendre au niveau de la jonction sogastrique. La thoracoscopie droite, si elle permet de rsquer le diverticule, prouve des difficults faire effectuer une rotation lsophage pour raliser une myotomie distance de la suture du collet diverticulaire, si bien quun double abord thoracoscopique (droit et gauche) ou une laparoscopie peuvent tre prconiss [11]. La laparoscopie comporte les mmes indications que la laparotomie ; tant moins invasive, cest lindication idale pour les diverticules piphrniques droit ou gauche dont elle permet la rsection de faon idale car lagrafeuse vient se placer paralllement laxe longitudinal de lsophage [12-15] . La myotomie est facilite par une visualisation optimale de la jonction sogastrique et poursuivie le plus haut possible dans le mdiastin au-dessus de limplantation du collet diverticulaire ; quant au procd antireflux, il bnficie de cet abord qui permet un bon rapprochement des piliers du diaphragme et la confection de tous les types de valves sophagiennes.
Myotomie sophagienne
La myotomie pridiverticulaire est incontournable ; elle permet de mieux individualiser le collet et dexposer la muqueuse avant de la suturer. Une fermeture musculeuse vient recouvrir la suture muqueuse. La myotomie distance du sige du diverticule est ralise dans un double objectif : rduire la tension sur la suture sophagienne ; traiter les troubles moteurs. Lorsquelle est ralise, le taux de fistule passe de 14 7 %, les troubles moteurs samliorent et les rcidives diminuent [1]. Seul se pose le problme de ltendue de cette myotomie : il semble raisonnable de raliser une myotomie longue dbordant sur le cardia identique celle que lon ralise dans lintervention de Heller [4, 5] ; toutefois, certains proposent de la limiter dans son tendue en fonction des rsultats de la manomtrie [8] ce qui peut simplifier le choix de la voie dabord.
Procd antireux
Lindication nen est pas discute En cas de myotomie longue dbordant sur lestomac o le reflux est implicite [1]. En cas de symptomatologie de reflux propratoire [5]. En cas de hernie hiatale associe. Choix du procd Si le procd de Nissen est peu recommand par principe aprs une myotomie, la fundoplicature postrieure type Toupet est la plus adapte mais elle nest possible que par un abord abdominal. Le procd de Dor est moins efficace mais est possible par voie thoracique gauche. Par cet abord, le procd le plus pratiqu dans la littrature est le Belsey Mark IV [6] mais il nest pas considr comme un antireflux trs efficace [3, 9]. La ncessit dune chirurgie antireflux et le choix du montage pourraient conditionner la voie dabord, moins que le choix de celle-ci nimpose les modalits de la chirurgie antireflux.
Chirurgie en plusieurs temps

Toutes les combinaisons sont envisageables entre thoracoscopie et laparoscopie.
En conclusion
La majorit des auteurs, ce jour, propose un traitement par thoracotomie gauche associant les trois gestes. Les vidoscopistes procderont par laparoscopie seule ou par thoracoscopie gauche isole. La thoracoscopie droite + laparoscopie est sduisante mais elle impose, comme lassociation laparotomie mdiane voie droite, une double installation. Nous traitons donc quatre techniques opratoires : le traitement dun diverticule piphrnique par thoracotomie gauche ; le traitement dun diverticule du tiers moyen par thoracoscopie droite ; le traitement dun diverticule sophagien par thoracoscopie gauche ;
Voie dabord
En chirurgie ouverte
La thoracotomie antrolatrale gauche est surtout indique pour les diverticules du tiers infrieur ; elle permet de rsquer le diverticule, deffectuer une myotomie et grce une phrnotomie associe, permet dallonger la myotomie et de raliser un
Traitement chirurgical des diverticules de lsophage thoracique 40-186
Figure 2.
Section du ligament triangulaire du poumon gauche.
Figure 1. Installation de lopr pour une intervention par thoracotomie gauche par le 7e espace intercostal.
le traitement dun diverticule piphrnique par laparoscopie isole.
Indications
Seuls les diverticules symptomatiques doivent tre oprs, bien que certains auteurs recommandent de traiter systmatiquement les volumineux diverticules de stase en raison du risque daccidents dinhalation [4, 6]. Lorsquil existe une contre-indication une thoracotomie ou une thoracoscopie ou en cas de diverticule peu dvelopp collet large, le diverticule peut tre nglig et lon effectue, par voie abdominale, le traitement indirect de la stase diverticulaire par la seule correction de la dyskinsie et du reflux associ en ralisant une intervention de Heller remontant jusquau collet du diverticule, associe un geste antireflux. En ce qui concerne les petits diverticules parabronchiques de traction, lindication opratoire est exceptionnelle car ceux-ci sont asymptomatiques. La seule indication rsulte de la survenue dune fistule sobronchique [16].
Figure 3. Aprs incision de la plvre mdiastinale, lsophage est charg sur un lacs.
gouttire, le patient est cal par un appui au niveau de la rgion iliaque droite ainsi que par un appui dorsal. Une table pont est place au-dessus des membres infrieurs de lopr. Loprateur est en arrire de lopr, laide en face. Il sagit dune thoracotomie antrolatrale gauche dans le 7 e espace intercostal.
Techniques opratoires
Traitement dun diverticule piphrnique par thoracotomie gauche
Cest lintervention de base encore pratique par la majorit des auteurs [16].
Exposition
Un carteur de Finochietto est mis en place, la crmaillre tant dispose vers laide qui rtracte avec douceur le poumon gauche exsuffl de faon permettre la section du ligament triangulaire gauche (Fig. 2). Une valve autostatique peut tre mise en place sur le poumon puis la plvre mdiastinale est incise (Fig. 3), ce qui conduit sur le relief de lsophage qui est identifi puis dissqu avec les deux pneumogastriques. Lsophage est charg sur deux lacs, lun infrieur, lautre suprieur, de faon encadrer le diverticule (Fig. 4). La poche diverticulaire est de dissection plus ou moins aise suivant le degr de la pridiverticulite et le sige du dveloppement du diverticule ; son sommet est saisi par une pince de
Installation et voie dabord

Le patient est install en dcubitus latral incomplet de faon se prsenter de trois quarts (Fig. 1), le membre infrieur droit flchi, le membre infrieur gauche en extension, le membre suprieur gauche est plac en extension modre dans une
Figure 4.
Deux lacs sont mis en place de part et dautre du diverticule.
Figure 6. Deux ls de prsentation sont mis en place de part et dautre de la myotomie pridiverticulaire.
Figure 5. Section aux ciseaux de Metzenbaum des tissus breux masquant le collet du diverticule.
Duval sur laquelle on exerce une traction, permettant le temps suivant qui sera facilit par la mise en place dun tube de Faucher endo-sophagien, ou dun endoscope.
Diverticulectomie
Dissection du collet Celui-ci est souvent masqu par un tissu fibreux quil faut sectionner au ras de la musculeuse saine de faon reprer avec prcision lorifice diverticulaire (Fig. 5) ; ce temps est grandement facilit par la ralisation dune myotomie suset sousjacente au collet diverticulaire qui permet didentifier avec certitude les plans muqueux et musculeux. On met alors en place deux fils de prsentation suset sous-jacents au diverticule (Fig. 6). Section du collet et suture sophagienne Une fois la muqueuse isole sur toute sa circonfrence, lagrafeuse est mise en place et la muqueuse est sectionne entre deux lignes dagrafes (Fig. 7A). Il nest pas ncessaire de faire un
Figure 7. A. Section-agrafage du collet diverticulaire laide dune agrafeuse linaire. B. La musculeuse est suture au-dessus de la range dagrafes.
surjet renforant cette suture ; en revanche, la musculeuse est rapproche par des points spars de fils rsorption lente de
Figure 8. A. Ouverture de la muqueuse sophagienne au niveau du collet du diverticule. B. Dbut de la suture muqueuse par un surjet de l rsorption lente. C. Surjet termin. D. Suture de la musculeuse.
calibre 5/0 (Fig. 7B). La seule difficult de ce temps opratoire a trait ltendue de lexrse muqueuse qui, trop importante, aboutirait une stnose souvent prcde de fistule et qui trop parcimonieuse, exposerait une rcidive du diverticule ; cest pourquoi, il faut insister sur lutilit de faire mettre en place, par lanesthsiste, un tube de Faucher ou une bougie de calibre 50 F ou mieux de disposer dune endoscopie peropratoire. Variantes La fermeture muqueuse peut tre ralise manuellement : un clamp de Satinski est plac la base du diverticule, deux champs de bordure isolent le champ opratoire et la muqueuse est sectionne progressivement, la brche muqueuse tant referme au fur et mesure par un surjet de fil rsorption lente de calibre 5/0 (Fig. 8A D).
trique, il faut effectuer une phrnotomie radie partir de lorifice hiatal ; les berges diaphragmatiques sont mises en traction par des fils repres puis la jonction sogastrique est expose (Fig. 10). Les vaisseaux cardiotubrositaires sont lis de part et dautre du trac de la myotomie puis celle-ci est ralise avec une particulire prudence en raison de la finesse de la musculeuse ce niveau ; si une brche muqueuse survient, elle doit tre tout simplement suture par un fil rsorption lente.
Procd antireux
Par cette voie dabord, le seul procd ralisable sapparente au procd de Belsey Mark IV. Il faut sectionner les premiers vaisseaux courts, ce qui permet dascensionner la grosse tubrosit et de la suturer chacune des berges latrales de la myotomie par une srie de points spars permettant de recouvrir la partie intra-abdominale de la muqueuse sophagienne sur une hauteur de 4 5 cm (Fig. 9, 11A, B). En fin dintervention, la phrnotomie est referme par des points spars de fil rsorption lente 2/0, aprs rintgration dans labdomen de la valve (Fig. 12A, B).
Myotomie
Elle est ralise sur la face oppose limplantation du collet diverticulaire. La musculeuse est incise verticalement au bistouri jusqu reprer le plan muqueux blanchtre (Fig. 9A) puis la lame des ciseaux est insinue sur la musculeuse et celle-ci sectionne verticalement jusqu la traverse diaphragmatique vers le bas et jusqu la crosse de laorte vers le haut (Fig. 9B). Puis la musculeuse est spare latralement de la muqueuse et carte pour laisser dcouvert la moiti de la circonfrence sophagienne. Cette myotomie limite peut se concevoir lorsquil nexiste pas de troubles moteurs sur la manomtrie propratoire. Si lon dcide de raliser une myotomie tendue la jonction sogasTechniques chirurgicales - Appareil digestif
Drainage-fermeture
Le tube de Faucher est retir et remplac par une sonde gastrique que lanesthsiste fait progresser pas pas sous contrle de loprateur. Un drain thoracique est plac au sommet du thorax. La cavit abdominale nest pas draine.
Figure 11. A. Ascension de la grosse tubrosit gastrique. B. Suture de la grosse tubrosit aux berges de la myotomie par des points spars.
Figure 9. A. La myotomie est ralise sur la face oppose limplantation du diverticule. B. La rsection vers le bas de la musculeuse est ralise aux ciseaux.
Figure 12. A. Fixation de la valve tubrositaire par un procd voisin du Belsey Mark IV. B. Fermeture de la phrnotomie et aspect nal de lintervention.
Traitement dun diverticule de la jonction tiers moyen tiers infrieur par thoracoscopie droite [17]
Instrumentation
Linstrumentation comporte une bote standard dinstruments droits et courbes de thoracoscopie. Les instruments courbes ne sont utiles quen cas dadhrences pleurales imprvues. Parmi les instruments indispensables, il faut disposer de : pince prhension de 10 mm ; pince prhension de 5 mm ; ciseaux de 5 mm type Metzenbaum ; dissecteur ;
Figure 10. Direction de la phrnotomie permettant dexposer la jonction sogastrique.
Figure 13. A. Installation du patient pour une intervention par thoracoscopie droite dgageant le creux axillaire (cas des diverticules haut situs). B. Position de thoracoscopie droite pour les diverticulectomies du tiers infrieur de lsophage.
carteur pulmonaire plusieurs branches ; tampons monts ; agrafeuse endoscopique tte orientable ; ventuellement, une sonde de gros calibre ou une bougie lumineuse qui sert de guide lors de lagrafage ; une optique de 10 mm vison directe (0) est suffisante. Comme pour toute chirurgie thoracique vidoassiste, une bote dinstruments conventionnels de chirurgie thoracique est prte en salle dopration.
Anesthsie
Le poumon droit est exclu par une sonde dintubation slective type Carlens. Sa position correcte est vrifie par fibroscopie. Si une sonde sogastrique est mise en place, elle ne doit tre enfonce quune fois lsophage expos, sous contrle de la vue de loprateur, pour ne pas risquer une perforation du diverticule.
Installation (Fig. 13A, B)

Le patient est en dcubitus latral gauche, lgrement pench vers lavant pour dgager le mdiastin postrieur. Le membre suprieur droit est surlev dans une gouttire afin de laisser libre le creux axillaire pour lintroduction ventuelle des trocarts supplmentaires ce niveau. Il doit tre tir assez en arrire (avec prcaution pour ne pas risquer un allongement du plexus brachial), afin de ne pas gner la manipulation des instruments lorsque ceux-ci sont dirigs vers le diaphragme. Lorsque le diverticule est situ au tiers infrieur du thorax, il est prfrable de laisser le membre suprieur pendant pour faciliter le maniement de loptique et des instruments (Fig. 13B) [6]. Loprateur est derrire le dos du patient, laide en face. Loprateur et lassistant disposent, chacun, de leur moniteur vido. Une table pont est installe au-dessus des membres infrieurs pour les trocarts et les instruments les plus utiliss. Une grande table est place derrire loprateur pour les autres instruments. Une pochette est fixe aux champs pour le recueil de lendoscope et de laspirateur. Le billot est plac en bonne position, prt tre mont si lintervention est convertie en thoracotomie. Il nest pas ncessaire de le lever lorsque lintervention est faite par thoracoscopie seule.
Figure 14. Disposition des orices de trocarts pour une intervention par thoracoscopie droite.
de description du diverticule de la jonction tiers moyen-tiers infrieur de lsophage, la disposition des trocarts est la suivante : loptique est introduite sur la ligne axillaire moyenne dans le 6e espace intercostal ; un trocart de 10 mm est introduit sur la ligne axillaire antrieure, trs en avant, dans le 4e ou 5e espace intercostal pour le rtracteur. Une fois le mdiastin postrieur expos, les deux autres trocarts sont introduits : C un trocart de 10 mm, sur la ligne axillaire postrieure, dans le 7e espace intercostal, pour une pince prhension de 10 mm ; C un trocart de 12 mm, sur la ligne axillaire antrieure, dans le 7e espace intercostal pour les instruments de dissection et lagrafeuse (Fig. 14). Dans les autres localisations, la hauteur des trocarts peut tre dplace dun ou deux espaces intercostaux en fonction de la hauteur du diverticule. Exposition Lorsque le diverticule sige sur le bord antrodroit de lsophage, il est immdiatement visible (Fig. 15). Mais il peut tre sur son bord antrogauche et tre non visible. Il faut alors ouvrir la plvre mdiastinale en regard du sige prsum du
Intervention
Disposition des trocarts Il nexiste pas de position standard des trocarts, puisquelle dpend de la hauteur du diverticule. Dans le cas pris pour type
Figure 15. Dissection du collet du diverticule (parfois intriqu avec les bres du nerf pneumogastrique) par thoracoscopie droite.
Figure 17.
Disposition des trocarts lors dune thoracoscopie gauche.
Figure 16.
Section du collet avec lagrafeuse linaire orientable.
diverticule. Cette ouverture est faite aux ciseaux. Une traction de lsophage en haut et en arrire permet dexposer le diverticule (Fig. 15). La pointe du diverticule est saisie par une pince prhension de 5 mm venant du trocart postrieur. Dissection du collet Aprs avoir sectionn et refoul quelques tractus fibreux, on trouve en gnral facilement le bon plan de clivage. Tandis que lon exerce une forte traction de la pointe du diverticule vers le haut, les adhrences sont refoules soit aux ciseaux de Metzenbaum, soit au tampon mont, soit par une combinaison des deux, jusqu la dcouverte du collet. Lorsque le diverticule se situe au tiers moyen ou infrieur, il peut tre intriqu dans les branches de division du pneumogastrique ; autant que possible, il est prfrable de les respecter et donc de le dissquer soigneusement, pour pouvoir dcroiser le diverticule de ces fibres si ncessaire (Fig. 15). Section du collet Par le trocart antrieur de 12 mm, une agrafeuse endoscopique est introduite. Les agrafeuses tte orientable permettent un positionnement trs prcis de la ligne dagrafes au ras de lsophage (Fig. 16). Au cours de lagrafage du collet, il est important de bien voir lsophage pour ne pas risquer une stnose. Une bougie large peut tre utile en cas de doute. Une fois le collet agraf et sectionn, la rgion est lave au srum et de lair est insuffl par lanesthsiste dans lsophage pour vrifier labsence de fuite au niveau de la ligne dagrafes. Fin dintervention La sonde gastrique est retire. Un drain thoracique 24 F est mis en place dans le mdiastin postrieur, en prenant garde que son extrmit ne vienne pas au contact des agrafes.
Le poumon est reventil et les orifices de trocarts ferms selon la technique habituelle. Soins postopratoires. Un transit aux hydrosolubles est effectu le lendemain de lintervention. Une fois labsence de fistule vrifie, le drain peut tre retir j1 et lalimentation reprise. La sortie peut tre autorise j3. Complications peropratoires. Une plaie de la muqueuse sophagienne peut survenir lors de la dissection du diverticule. Si elle est proche du collet, il faut sassurer quelle sera prise sur la ligne dagrafes. En cas de doute, il est prfrable de convertir en thoracotomie.
Traitement dun diverticule du tiers moyen par thoracoscopie gauche

Linstallation est symtrique de ce qui a t dcrit au chapitre prcdent ; il en est de mme de la disposition des trocarts. Un trocart supplmentaire de 5 mm peut tre utile, sil faut refouler le diaphragme par un palpateur ; il est alors introduit sur la ligne axillaire moyenne en position basse (7 e espace intercostal) (Fig. 17).
Exposition
Si le poumon gauche est correctement exclu, le lobe infrieur reste en principe distance du champ opratoire. Il est le plus souvent ncessaire de commencer par librer le ligament triangulaire : le lobe infrieur est saisi par une pince prhension et tendu en haut et en arrire ; le ligament est sectionn au crochet coagulateur en sassurant que lon reste distance de la veine pulmonaire infrieure (Fig. 18). On devine alors lsophage sous la plvre mdiastinale dans la gouttire forme par le pricarde en avant et laorte en arrire. La plvre mdiastinale est ouverte longitudinalement de haut en bas aux ciseaux et lsophage est alors totalement expos (Fig. 19). Il est important, lors de ce temps dapproche, dassurer une hmostase parfaite. Tout suintement ou hmorragie rend en effet plus difficile lidentification des fibres sophagiennes.
Exposition du diverticule
Lorsque le diverticule sige sur le bord antrogauche de lsophage, il est relativement facile de lidentifier ; en revanche, lorsquil sige droite, il faut exercer une traction au
Figure 18. Libration du ligament triangulaire.
Figure 21.
Section des bres circulaires de la jonction sogastrique.
Figure 19. Exposition de la jonction sogastrique.
Figure 22. Aspect nal de la myotomie.
ciel ouvert. De petites priodes dirrigation de la muqueuse, suivies dune aspiration prudente (pour ne pas provoquer un suon sur la muqueuse) permettent de maintenir un champ propre. Les ciseaux ultrasoniques facilitent cette myotomie ; en insinuant la lame non active entre muqueuse et musculeuse, on sectionne la musculeuse sans danger de perforation de muqueuse. Pour poursuivre la myotomie vers le haut, il est prfrable dutiliser un crochet coagulateur (ou, mieux, ultrasonique), en prenant garde de ne coaguler que lorsque la musculeuse a t suffisamment souleve de la muqueuse (Fig. 21). Enfin, la muqueuse est dcolle latralement des berges de la myotomie (Fig. 22).
Figure 20. Poursuite de la myotomie laide du crochet coagulateur.
niveau de lsophage pour pouvoir rechercher, droite, le diverticule qui est alors saisi. Le traitement du diverticule est identique ce qui a t dcrit.
Traitement dun diverticule piphrnique par laparoscopie

Cest la technique de choix [13, 18] car elle procure la meilleure exposition possible pour les trois temps de lintervention.
Dbut de la myotomie
En saisissant lsophage avec une pince prhension de 10 mm, on vrifie facilement que la jonction sogastrique monte dans le thorax (Fig. 20). On peut ventuellement saider dun palpateur mousse pour refouler la coupole diaphragmatique vers le bas. La myotomie est dbute environ 4 cm au-dessus de la jonction sogastrique. Cest le premier point dlicat de cette intervention pour deux raisons : la crainte de faire une plaie muqueuse ; le suintement hmorragique assez frquent qui gne la vision. Il est prfrable de commencer louverture de la musculeuse aux ciseaux, en saidant de llectrocoagulation rgle sur une puissance basse. On arrive progressivement sur la muqueuse que lon reconnat sa couleur blanc nacr. La myotomie est alors poursuivie vers le bas aux ciseaux, selon la mme technique que celle applique en laparoscopie ou
Installation
Le patient est plac en position de lithotomie, jambes cartes, inclin denviron 20 en anti-Trendelenburg. Le chirurgien se place entre les membres infrieurs, laide gauche du patient. La colonne est place au niveau de lpaule droite du patient (Fig. 23).
Introduction des trocarts

Le pneumopritoine est cr de prfrence par laparoscopie ouverte au tiers suprieur de la distance xiphodo-ombilicale o lon introduit un trocart mousse de 10-12 mm. Trois trocarts de 5 mm sont placs, P1 dans la rgion xiphodienne o lon introduira un carteur foie, P2 dans la rgion sous-costale droite pour y placer une pince prhension (main gauche de loprateur), et P3 sur la ligne mamelonnaire sous- et paraombilicale gauche o laide place une pince prhension. Enfin,
Figure 25. Libration de lsophage dans lespace inframdiastinal postrieur en saidant de la pince P3 qui soulve lsophage.
Figure 23. Position du patient dans un abord par laparoscopie pure. 1. Oprateur ; 2. assistant ; 3. table dinstruments ; 4. instrumentation clioscopie.
Figure 26. Le pilier droit a t partiellement sectionn, le diverticule apparat.
Dissection mdiastinale
En arrire, lsophage est spar de laorte laide de ciseaux utiliss comme une spatule puis lon sectionne latralement ses attaches pleurales en coagulant gauche une ou deux artrioles la pince bipolaire. Enfin en avant, lsophage est spar du pricarde. Au cours des diffrents temps, la traction sur la pince P3 est fondamentale, permettant douvrir les diffrents espaces de dissection.
Localisation du diverticule
Ce temps est difficile sans laide dun endoscope sophagien qui, en transilluminant lsophage et en alternant inflation et dflation, permet dorienter loprateur qui repre le collet du diverticule. Le pilier droit du diaphragme peut tre partiellement sectionn pour obtenir une meilleure exposition de lespace inframdiastinal postrieur (Fig. 26).
Figure 24. Position des trocarts au cours dune laparoscopie pure pour diverticule piphrnique.
.2
un trocart de 12 mm est plac en suset paraombilical gauche pour la main droite de loprateur arme de ciseaux et ultrieurement pour lagrafeuse P4 (Fig. 24).
Section du collet et rsection du diverticule

Le collet une fois repr, il faut le librer de toutes ses adhrences en prenant garde de ne pas faire deffraction pleurale. Cette libration est plus aise si lon parvient attirer le diverticule dans labdomen (Fig. 27). Lagrafeuse linaire orientable avec un chargeur vasculaire est introduite par le trocart de 12 mm latral. Elle est place sur le collet paralllement laxe de lsophage sous le contrle de lendoscope qui fait des manuvres de va-et-vient, vrifiant que la muqueuse na pas t prise en excs (Fig. 28). Plusieurs applications sont ncessaires puis on vrifie lagrafage par endoscopie. La musculeuse est suture par deux ou trois points spars de fil rsorption lente recouvrant la ligne dagrafes ; la poche diverticulaire est place dans un sac
Exposition
Le petit piploon est sectionn verticalement ; le pritoine latro-sophagien est incis le long du bord interne du pilier droit permettant de reprer le bord droit de lsophage puis damorcer sa libration vers le mdiastin ; puis le pritoine prsophagien est incis aux ciseaux conduisant au bord gauche de lsophage ; la section de la cravate dHelvtius et celle du ligament phrnogastrique librent le bord gauche de lsophage, ce qui permet la pince P2 de passer aisment sous lsophage pour disposer un lacs saisi par la pince P3 de faon permettre la traction de lsophage (Fig. 25).
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Figure 27. Section aux ciseaux des lments breux au niveau du collet et section de la musculeuse.
Figure 29. Prsentation du dbut de la myotomie au niveau des vaisseaux cardiotubrositaires clipps. La myotomie est ralise en ultracision. En pointill : trajet de la myotomie qui doit dpasser de 2 cm le ple suprieur de la diverticulectomie.
La musculeuse est sectionne par section-coagulation en prenant garde de ne pas toucher la muqueuse. Cette myotomie est grandement facilite par lutilisation des ciseaux ultrasoniques dont la lame inactive est insinue entre muqueuse et musculeuse, supprimant toute possibilit de plaie muqueuse (Fig. 29). Fin de la myotomie Ayant dbut sur la ligne mdiane, la myotomie se dirige vers le haut pour venir se placer sur le bord oppos la suture du collet, et doit en dpasser le niveau vers le haut denviron 2 cm. Vers le cardia, elle atteint un point situ 1,5 2 cm sous la jonction sogastrique repre par les vaisseaux cardiotubrositaires, ou mieux lendoscope peropratoire. Lutilisation du crochet coagulateur est prconise pour raliser cette prolongation vers le bas de la myotomie, qui est le temps le plus difficile car la musculeuse est trs fine, ne comportant quune seule couche. Enfin, la musculeuse doit tre dcolle latralement de la muqueuse aux ciseaux pour en dcouvrir la moiti antrieure (Fig. 30).
Figure 28. A. Application de la pince linaire coupante sur la muqueuse mise nu. B. Ablation du diverticule qui est mis dans un sac dextraction.
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dextraction que lon laisse dans labdomen et dont lextirpation est ralise la fin de lintervention en utilisant lun des trocarts de 12 mm.
Procd antireux
Fermeture de lhiatus sophagien Les piliers sont rapprochs par un ou deux points spars de fil non rsorbable tress calibre 0. Valve antireflux Procd de Dor par valve antrieure. Il ne prsente que le seul avantage de venir recouvrir la myotomie au niveau de son segment infrieur. La grosse tubrosit est fixe au pilier droit au niveau de son extrmit suprieure et au bord droit de la myotomie vers le bas par des points spars de fil non rsorbable calibre 00 (Fig. 31). Procd de Toupet. Il peut tre choisi pour sa meilleure efficacit. Les vaisseaux courts ne sont pas en principe sectionns mais ltroitesse de la grosse tubrosit peut rendre ce geste ncessaire pour obtenir une valve de bonne qualit. La pince P2 passe en arrire de lsophage, saisit le fundus au niveau de sa face antrieure mi-distance entre langle de His et la grande courbure et la fait passer en arrire de lsophage. La pince P3 saisit le bord du fundus prsentant sa face postrieure qui est
Myotomie
Exposition La pince P3 saisit le fundus et exerce une traction vers le bas. Les vaisseaux cardiotubrositaires sont sectionns aux ciseaux ultrasoniques ; P2 et P3 se saisissent des moignons et exercent des tractions latrales opposes. Dbut de la myotomie On incise la musculeuse sophagienne 1 cm environ au-dessus du cardia ; cette incision ralise aux ciseaux est verticale. En cartant les bords, on permet P2 de saisir le bord gauche de la musculeuse et lon repre les fibres musculaires circulaires sous lesquelles on insinue une lame de ciseaux qui sectionne quelques fibres laissant la muqueuse en arrire ; on peut ds lors passer les ciseaux entre musculeuse et muqueuse qui sont alors spares.
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Figure 30. Aspect de la myotomie acheve.
Figure 32. Procd antireux type Toupet ; la valve est xe au pilier droit et aux deux berges de la myotomie sur une hauteur denviron 4 cm par des points spars.
Figure 33. Libration du ligament gastrosplnique par section des vaisseaux courts en ultracision. Figure 31. Procd antireux type Dor.
suture au pilier droit sur une hauteur de 4 cm par des points spars de fil tress non rsorbable calibre 00. Puis la pince P3 reprend les deux brins du lacs qui sont tracts vers le bas et lon ralise la suture du fundus aux deux berges de la myotomie par trois quatre points spars du mme fil (Fig. 32). Procd de Nissen modifi. Le dsir de raliser le meilleur procd antireflux peut conduire choisir une valve type Nissen qui nest ici quun complment du procd prcdent et qui prsente lavantage de venir recouvrir la partie basse de la myotomie. Cette procdure impose systmatiquement, dans cette indication, une libration des vaisseaux courts qui sont sectionns aux ciseaux ultrasons introduits dans le trocart de 12 mm paramdian ; cependant, P2 tire le fundus vers la droite et P3 met en tension le ligament gastrosplnique. On progresse ainsi pas pas jusqu librer la totalit de la grande courbure (Fig. 33) ; celle-ci est attire derrire lsophage par P2 et saisie par P3 qui, en la tractant vers lavant, permet la suture au pilier droit de la face antrieure du fundus par une srie de quatre points spars. Puis les deux berges de la myotomie sont
sutures la partie adjacente du fundus dont les deux zones droite et gauche sont alors rapproches sans tension pour venir recouvrir la myotomie (Fig. 34).
Si une plaie muqueuse survenait, elle serait suture par des points spars de fil rsorption lente de calibre 5/0 et lon dciderait de raliser une valve type Dor qui a le mrite de la facilit, ou de Nissen modifi de ralisation plus complexe, pour venir recouvrir la suture muqueuse.
Fin dintervention
Une sonde gastrique est place prudemment sous contrle de la vue ; un drain de Redon mdiastinal est mis en place ; un contrle la Gastrografine au 6e jour, montrant ltanchit de la suture, permet lablation de lun et de lautre.
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Figure 34. Procd antireux type Nissen venant recouvrir la partie infrieure de la myotomie.
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P. Breil (ph.breil@gmail.com). Clinique Turin, 9, rue de Turin, 75008 Paris, France. D. Gossot. Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Breil P., Gossot D. Traitement chirurgical des diverticules de lsophage thoracique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-186, 2008.

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Traitement chirurgical des diverticules pharyngo-sophagiens

P. Breil
Les diverticules pharyngo-sophagiens sont acquis et surviennent chez ladulte. Il sont en rapport avec une hyperpression intraluminale de la jonction pharyngo-sophagienne, leur traitement associe le plus souvent une diverticulectomie associe une myotomie crico-pharyngo-sophagienne. Ce traitement ne sadresse quaux diverticules symptomatiques. Il existe une alternative chirurgicale reprsente par la diverticulopexie qui, si elle met labri des complications, nest pas ncessairement une intervention plus simple. Il existe galement une intervention endoscopique qui fait appel une instrumentation particulire et qui consiste mettre en communication la lumire du diverticule et celle de lsophage tout en effectuant une myotomie endoscopique grce une agrafeuse endoscopique.
Mots cls : sophage ; Diverticule pharygo-sophagien (dit de Zenker) ; Myotomie du cricopharyngien
Plan
Introduction Anatomie du sphincter suprieur de lsophage (SSO) Situation des diverticules hypopharyngiens volution des diverticules hypopharyngiens Pathognie des diverticules hypopharyngiens Consquences thrapeutiques Indications opratoires Traitement chirurgical par voie cervicale Diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien Diverticulopexie Traitement endoscopique des diverticules pharyngo-sophagiens Traitement des complications 1 1 1 2 2 3 3 3 3 6 6 6
La connaissance prcise de lanatomie de la musculature de la jonction pharyngo-sophagienne est indispensable pour rechercher le collet des diverticules pharyngo-sophagiens et pour raliser le geste essentiel qui est la myotomie du cricopharyngien (MCP) [1].
Anatomie du sphincter suprieur de lsophage (SSO)

Le muscle prpondrant du SSO est le cricopharyngien qui encercle la bouche sophagienne. Ce muscle se compose dune portion horizontale, hmicirculaire (muscle cricopharyngien proprement dit) et dune portion oblique qui se confond avec le constricteur infrieur du pharynx (CIP) vers le haut ; vers le bas, le cricopharyngien est intimement uni la couche musculeuse horizontale de lsophage (Fig. 1). La zone de haute pression du SSO stend sur 2 4 cm de hauteur.
Introduction
Les diverticules pharyngo-sophagiens reprsentent plus de 60 % des diverticules de lsophage, le plus frquent dentre eux est le diverticule dit de Zenker, dvelopp postrieurement lsophage au niveau dun point de faiblesse de la musculeuse. Ces diverticules sont parfois asymptomatiques mais de nombreux patients dveloppent des symptmes ; quelle que soit lvolution du diverticule, il peut sagir de signes bnins domins par la dysphagie, mais galement des complications de rgurgitations gravissimes. La cancrisation du diverticule est exceptionnelle. Le diagnostic de ces diverticules est radiologique et leur traitement associe la diverticulectomie, une myotomie cricopharyngo-sophagienne. La diverticulopexie et le traitement endoscopique sont moins frquemment pratiqus.
Situation des diverticules hypopharyngiens

Ces diverticules naissent aux points de faiblesse de la musculature pharyngo-sophagienne o se produit une hernie muqueuse (Fig. 1). Le triangle de Killian est situ sur la ligne mdiane postrieure au bord suprieur du cricopharyngien entre les fibres horizontales de ce dernier et les fibres obliques du CIP. Cest le sige du diverticule de Zenker qui est le plus frquent des diverticules hypopharyngiens. Le triangle de Laimer est situ au bord infrieur du cricopharyngien entre les fibres horizontales du cricopharyngien et la musculature circulaire de lsophage.
40-185 Traitement chirurgical des diverticules pharyngo-sophagiens
Figure 1. A. Anatomie de la jonction pharyngo-sophagienne (vue postrieure). 1. Constricteur infrieur du pharynx (CIP) ; 2. muscle cricopharyngien (CP) ; 3. point faible de Killian : cest l que la muqueuse fait hernie constituant le diverticule de Zenker ; 4. bres sophagiennes longitudinales. B. Vue postrieure du diverticule dont lorigine se situe dans le triangle de Killian et le collet la hauteur du triangle de Laimer au bord infrieur du cricopharyngien. C. Vue latrale gauche du diverticule qui adhre la face postrieure de lsophage.
Figure 2. Stade volutif des diverticules pharyngo-sophagiens. A. Protrusion muqueuse. B. Dveloppement horizontal. C. Dveloppement parallle lsophage qui est peu peu refoul en avant.
Dautres points de faiblesse sont situs entre le CIP et le constricteur moyen du pharynx (CMP) ou au niveau du point de pntration de lartre thyrodienne infrieure.
Pathognie des diverticules hypopharyngiens

Il sagit de diverticules en rapport avec une hyperpression intraluminale. Pour certains [2, 3], lhypertonie du cricopharyngien joue le rle essentiel en crant cette hyperpression. Pour dautres [4], lhyperpression est cre par une perturbation de la compliance du cricopharyngien qui est devenu inapte se distendre normalement sous la pression du bolus alimentaire (myopathie restrictive du cricopharyngien). La myotomie du cricopharyngien traite la cause de la gense des diverticules hypopharyngiens en engendrant louverture du SSO, rduisant la pression intrabolus, en restaurant la compliance du SSO sans en altrer le tonus de repos, ce geste
volution des diverticules hypopharyngiens

Ces diverticules se dveloppent en plusieurs stades : au tout dbut, il sagit dune simple protrusion muqueuse, puis se cre un sac dveloppement horizontal situ dans le prolongement du collet, enfin le diverticule occupe une localisation postro-infrieure par rapport la jonction pharyngosophagienne, refoulant et comprimant lsophage darrire en avant (Fig. 2).
Traitement chirurgical des diverticules pharyngo-sophagiens 40-185
nexpose donc pas au risque dinhalation au cours du reflux gastro-sophagien qui est frquemment associ [5].
Consquences thrapeutiques
Ces notions anatomiques et physiopathologiques imposent de toujours raliser une myotomie du cricopharyngien, ce qui supprime le risque de rcidive au prix dune morbidit quasiment nulle. La myotomie isole avec diverticule laiss en place amliore la dysphagie, quel que soit le geste appliqu au diverticule [5]. Pour nous, elle nest envisageable que pour les petits diverticules infrieurs 2 cm susceptibles de disparatre aprs une myotomie isole [6]. La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien est le traitement le plus logique. Elle traite le problme de laccumulation de nourriture dans le diverticule avec ses rgurgitations et le risque dinhalation ainsi que les rares cancrisations [7]. La diverticulopexie nest pas exempte de complications et laisse le diverticule en place avec son risque de cancrisation. Ses rsultats fonctionnels sont identiques la diverticulectomie [3].
Figure 3. Linstallation de lopr comporte un billot plac sous les paules, la tte est tourne vers la droite. Lincision longe le bord antrieur du sterno-clido-mastodien gauche.
Il ne faut traiter que les diverticules symptomatiques. La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien doit tre privilgie. La diverticulopexie peut tre propose chez les patients trs gs qui ne supporteraient pas une fistule. Quant aux petits diverticules de moins de 2 cm de diamtre, on ne peut leur proposer quune myotomie isole.
Traitement chirurgical par voie cervicale

Diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien
Cest lintervention de base.
Figure 4. Lomohyodien a t sectionn, un carteur orthostatique est mis en place.
Anesthsie
Il sagit dune anesthsie gnrale avec intubation. Il est impratif avant linduction anesthsique de mettre en place une sonde naso-sophagienne pour tenter de vidanger le liquide de stase intradiverticulaire, puis la sonde peut tre repousse prudemment dans lestomac. Si elle butte dans le diverticule, sa mise en place est faite ultrieurement sous contrle du chirurgien.
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Un carteur orthostatique type Beckmann a t mis en place. Le paquet jugulocarotidien est mis en tension en arrire par un carteur de Farabeuf, ce qui permet didentifier et de sectionner lartre thyrodienne infrieure et/ou une veine thyrodienne moyenne. La recherche du nerf rcurrent est inutile et dangereuse (Fig. 4).
Recherche du diverticule
Lindex de loprateur enfonc en dehors du bord gauche de lsophage vers le rachis cervical sappuie sur celui-ci, sinsinue en arrire de lsophage et le dcolle sur une hauteur de 4 5 cm. Le diverticule doit tre recherch droit devant soi (la tendance naturelle est de le rechercher trop bas). Il est toujours postrieur plus ou moins intimement accol lsophage. Dans certains cas (diverticules de petites tailles), il peut savrer invisible, intimement accol lsophage dans un tissu pridiverticulaire dense qui devrait tre dissqu avec prudence en se souvenant que le diverticule est situ la jonction pharyngo-sophagienne et que celle-ci doit tre parfaitement expose. La mise en place guide par loprateur dun tube de Faucher dans lsophage reprant laxe sophagien dont il matrialise la lumire, peut tre dune aide prcieuse bien suprieure celle quapporte la sonde naso-sophagienne. Une fois repr, le diverticule est attir par une pince de Duval ; ceci entrane une rotation de la face postrieure de la jonction pharyngo-sophagienne vers loprateur facilitant les temps ultrieurs. Cette manuvre met en tension les fibres pridiverticulaires qui sont sectionnes aux ciseaux de Metzenbaum (Fig. 5). Le
Position du patient
Le patient est plac en dcubitus dorsal, un billot sous les paules. Chez le sujet g, arthrosique, la tte qui est lgrement tourne vers la droite, doit reposer sur un appui (Fig. 3).
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Voie dabord
La voie dabord est une cervicotomie prsterno-clidomastodienne gauche basse tendue sur une dizaine de centimtres depuis larticulation sternoclaviculaire. Aprs section du peaucier du cou (aucun dcollement nest ncessaire), louverture de laponvrose cervicale superficielle permet didentifier le muscle omohyodien croisant le champ opratoire. Il est sectionn au niveau de sa partie intermdiaire ouvrant la gaine viscrale du cou.
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Figure 5. La face postrieure de lsophage a t dcolle et le diverticule repr droit devant soi ; il est attir par une pince de Duval, ce qui met en tension ses adhrences sophagiennes qui seront progressivement sectionnes.
Figure 7. Agrafage mcanique. La pince agrafage latral est positionne au niveau du collet, le diverticule tant mis en lgre traction.
celle-ci est trs fine, on choisit un chargeur vasculaire. Dans le cas contraire, le chargeur de 3,5 mm est utilis. La muqueuse est sectionne au bistouri. Un surjet hmostatique de fils rsorption lente est inutile. Cette technique est exempte de tout temps septique, et peut tre considre comme la technique de rfrence vitant linoculation des espaces celluleux par le contenu hyperseptique du diverticule. Suture manuelle de la muqueuse (Fig. 8) Le champ opratoire est protg par des champs btadins, le diverticule peut tre clamp au niveau de son collet par un clamp vasculaire. Il est mis en tension et la muqueuse est ouverte sur 1 cm. Le contenu de lsophage est aspir puis dbute la suture par un surjet de fil rsorption lente de calibre 5/0. La muqueuse est progressivement sectionne et le plan muqueux sutur pas pas. Quelle que soit la technique utilise, une suture de la musculeuse, si elle est possible, peut tre ralise (Fig. 9).
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Figure 6. Les adhrences ont t sectionnes et la muqueuse est mise nu au niveau du collet, deux ls de reprsentation la reprent.
Myotomie du cricopharyngien
Elle peut tre ralise avant ou aprs la diverticulectomie. Principe (Fig. 10)
trajet de cette section est circulaire jusqu mettre nu la muqueuse sophagienne au niveau du collet du diverticule. La muqueuse sophagienne est distingue de la paroi du diverticule par sa couleur blanc nacr et par la prsence de petites veinules qui courent sa surface. Elle contraste avec la musculeuse sophagienne qui la cerne circonscrivant le point de faiblesse musculaire (Fig. 6). Une fois le collet parfaitement identifi, une sonde nasogastrique peut tre mise en place et ventuellement guide par loprateur. La mise en place de cette sonde nest pas indispensable et tend tre abandonne.
La section musculaire doit tre effectue sur la ligne mdiane postrieure supprimant le risque rcurrentiel des myotomies latrales. Elle doit intresser la totalit de lpaisseur des fibres musculaires mettant la muqueuse nu comme dans une intervention de Heller. Elle doit stendre sur 2 3 cm et intresser de part et dautres des fibres transverses du crycopharyngien, 1 2 cm des fibres du constricteur infrieur du pharynx au-dessus et 1 cm des fibres circulaires de la musculeuse sophagienne au-dessous [1]. Ralisation (Fig. 11) Il suffit dinsinuer la lame de ciseaux de Metzenbaum partir du collet du diverticule et de sectionner les fibres musculaires pharyngo-sophagiennes pour obtenir une excellente myotomie. Ce geste est en gnral peu hmorragique. En cas de saignement, nous utilisons la coagulation bipolaire sans danger pour la muqueuse. La section des fibres du cricopharyngien et la myotomie sophagienne sont plus aises lorsquelles sont ralises avant la diverticulectomie (Fig. 12).
Diverticulectomie
Une traction vers soi du diverticule matrialis, son implantation muqueuse apparat au grand jour, au centre du triangle de Killian. La diverticulectomie peut tre ralise. Agrafage mcanique (Fig. 7) Pour nous, cet agrafage est la rgle, il est ralis par lapplication dune agrafeuse automatique latrale de 30 mm. Le type dagrafe est choisi en fonction de lpaisseur muqueuse. Si
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Figure 9.
Suture de la musculeuse si ltat des bres le permet.
Figure 10. Principe de ralisation de la myotomie du cricopharyngien qui associe outre la section des bres du cricopharyngien (CP), celle des bres du constricteur infrieur du pharynx (CIP) sur 2 cm et de la musculeuse sophagienne sur 1 cm. 1. CIP ; 2. CP ; 3. musculeuse sophagienne.
Figure 8. Rsection-suture manuelle du collet. A. Amorce de la section aux ciseaux de Metzenbaum. B. Dbut de suture par un surjet de l rsorption lente. C. Aspect de la rgion opratoire aprs diverticulectomie et suture muqueuse.
Figure 11. Les bres du cricopharyngien et la myotomie sophagienne ont t ralises, on sectionne les bres du constricteur infrieur du pharynx aux ciseaux de Metzenbaum.
Figure 12. Myotomie du cricopharyngien avant diverticulectomie, la traction sur le diverticule permet de reprer le plan entre la muqueuse et les lments musculaires.
Figure 13. Diverticulopexie : elle doit tre ralise le plus haut possible, en gnral, au muscle sterno-clido-mastodien (SCM). 1. Muscle SCM.
Drainage
Il nous semble indispensable. On utilise en gnral une lame multitubule si le plan musculeux na pas t sutur, un drain aspiratif de Jost-Redon dans le cas contraire.
Suites opratoires
Lantibiothrapie est institue ds linduction anesthsique. Surveillance locale : recherche demphysme sous-cutan, recherche de petites bulles salivaires dans le drainage, le moindre doute sur une fistule conduisant lingestion de bleu de mthylne pour confirmation. Drainage jusqu j3. Ablation de la sonde j1. Alimentation pteuse j1 puis normale.
Diverticulopexie
Cette technique pourrait sembler sduisante aux quipes peu entranes cette chirurgie mais en fait, elle ne supprime aucun des temps dlicats de lintervention. Certes, elle ne ncessite pas douverture muqueuse, supprimant le risque de fistule et de stnose, mais lidentification, la libration du diverticule ainsi que la myotomie du cricopharyngien sont indispensables. La pexie doit tre ralise le plus haut possible car le diverticule doit tre dclive. Le fond du diverticule est en gnral fix au sterno-clidomastodien, plus exceptionnellement la mastode si le diverticule est important (Fig. 13). Le drainage aspiratif est conseill. La reprise de lalimentation a lieu ds le lendemain de lintervention.
Figure 14. Traitement endoscopique des diverticules pharyngosophagiens : positionnement de lagrafeuse linaire coupante.
Sa ralisation ncessite un matriel spcifique permettant dexposer le septum musculaire sparant la lumire sophagienne de celle du diverticule ; puis le septum est sectionn grce une agrafeuse endoscopique. Cette lgante technique comporte deux inconvnients : elle est irralisable en cas darthrose cervicale majeure ou de difficults douverture buccale et elle expose un taux de rcidive de 12 % [8]. Par ailleurs, lamlioration des signes fonctionnels est moindre aprs traitement entroscopique quaprs traitement chirurgical [1]. Toutefois, malgr ces inconvnients, le traitement est trs sduisant car il simplifie considrablement le geste et les suites opratoires et peut tre ralis en chirurgie ambulatoire.
Traitement endoscopique des diverticules pharyngosophagiens (Fig. 14)

Ce traitement est fond sur la mise en communication large du diverticule et de lsophage en sectionnant le mur mucomusculeux sparant le diverticule et la lumire sophagienne. Cette technique laisse la poche diverticulaire en place et ralise une myotomie du cricopharyngien.
Traitement des complications

Les fistules surviennent dans 1,8 % des cas [1], elles peuvent se tarir spontanment ou aprs installation dun pansement compressif. Leur persistance impose une rintervention pour saturer la brche muqueuse en la patchant si possible par un lambeau musculaire. Les paralysies rcurrentielles surviennent dans 3 % des cas, elles peuvent tre transitoires ; si elles persistent, leur traitement fait appel des traitements ORL spcialiss.
Les stnoses sont rares ; elles sont dues un excs de rsection muqueuse, elles seront traites par dilatation. Si 93 % des patients ont dexcellents rsultats fonctionnels [1], 3 4 % prsentent une rcidive qui doit tre ropre, en sachant toutefois que si les rsultats sont globalement bons, la morbidit (fistules et paralysies rcurrentielles) est plus leve.
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P. Breil (ph.breil@gmail.com). Clinique Turin, 9, rue de Turin, 75008 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Breil P. Traitement chirurgical des diverticules pharyngo-sophagiens. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-185, 2008.

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Traitement chirurgical du reux gastro-sophagien non compliqu par clioscopie

M. Scott, J. Lubrano, E. Huet
Le traitement chirurgical du reux gastro-sophagien a vu ses indications voluer par lefficacit croissante des traitements mdicaux, ne rservant la chirurgie quaux formes rcidivantes larrt du traitement ou rsistantes celui-ci. Une meilleure connaissance de lanatomie fonctionnelle du reux et des diffrentes situations cliniques a permis dadapter le geste chirurgical chaque situation. Le traitement par clioscopie du reux gastro-sophagien, ralis pour la premire fois en 1991, est devenu le traitement chirurgical de rfrence. Les diffrentes tudes ralises aprs chirurgie conventionnelle ont permis de mieux analyser les rsultats des diffrentes procdures et de privilgier essentiellement les procds valvulaires. Dans ce chapitre, aprs un rappel des indications chirurgicales, qui ne doivent pas tre modies par la voie dabord laparoscopique, sont dtailles les principales techniques ralises par laparoscopie. Les rsultats de ces procdures sont analyss en fonction des options techniques. Si les diffrentes fundoplicatures sont quivalentes sur le contrle des symptmes de reux, il semble que les fundoplicatures partielles entranent moins de rinterventions pour chec. Des donnes long terme manquent encore pour valuer les rsultats de ces interventions en termes de dysphagie et de qualit de vie.
Mots cls : Reux gastro-sophagien ; Clioscopie ; Laparoscopie ; Fundoplicatures
Plan
Introduction Indications opratoires Principes du traitement du reux gastro-sophagien par clioscopie Matriel ncessaire Installation du patient Cration du pneumopritoine Position des trocarts Gestes essentiels Procds valvulaires Fin de lintervention et suites opratoires Rsultats Morbimortalit Laparotomie versus laparoscopie Comparaison des techniques Conclusions 1 1 2 2 2 2 2 3 6 8 8 8 9 9 9
La chirurgie clioscopique, dont les premiers rsultats ont t publis ds 1991 [1] , constitue le traitement chirurgical de rfrence actuelle comme alternative au traitement mdical au long cours. Une meilleure connaissance des mcanismes anatomiques et physiologiques responsables de la continence cardiale a autoris le dveloppement dune chirurgie antireflux adapte aux anomalies de pressions du sphincter infrieur de lsophage [2, 3] et les rsultats de ces tudes, menes au cours de la chirurgie par laparotomie peuvent tre appliqus la voie dabord clioscopique [4]. Nous envisagerons successivement dans ce chapitre consacr la chirurgie par clioscopie les indications du traitement chirurgical, les procdures ralises par clioscopie et les rsultats de celles-ci en fonction de considrations techniques. Le rappel anatomique de la jonction gastro-sophagienne, la physiopathologie et la place des explorations complmentaires propratoires ont t dtaills dans le chapitre concernant la chirurgie par laparotomie et ne sont pas rappels ici.
Introduction
Le traitement chirurgical du reflux gastro-sophagien a connu au cours de ces dernires annes, une volution importante. Tout dabord, lintroduction de nouveaux mdicaments trs efficaces dans linhibition de la scrtion gastrique a entran une diminution des indications chirurgicales. De plus, le dveloppement important des techniques clioscopiques a permis dobtenir des rsultats identiques la chirurgie par voie conventionnelle avec une simplification des suites opratoires.
Elles ont t dfinies lors de la runion de consensus francobelge de janvier 1999 [5]. Le traitement chirurgical doit tre envisag chez tout patient ayant un reflux typique et ne pouvant tre sevr dun traitement dentretien efficace. Il sadresse aussi aux rares cas de rsistance au traitement mdical. Le choix entre traitement mdical prolong et chirurgie est difficile. Le contexte clinique (comorbidit, facteurs de risque, ge) et le choix clair du patient sont les principaux lments qui doivent intervenir
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dans la dcision. La meilleure acceptabilit de la voie dabord clioscopique ne doit pas modifier les indications du traitement chirurgical du reflux gastro-sophagien. Cependant, un certain nombre dtudes prospectives comparatives sont en faveur dun traitement chirurgical [6-8], surtout sil est ralis par voie clioscopique [9] . Dans ltude de Mahon [9] comparant Nissen et traitement mdical, le traitement par laparoscopie tait suprieur au traitement mdical en termes de diminution de lexposition acide de lsophage mesure par pHmtrie 3 mois. Dans cette mme tude, tous les scores de qualit de vie taient meilleurs aprs chirurgie avec un recul de 12 mois [9]. Tout rcemment, une tude a montr la supriorit du Nissen sur le traitement mdical dans la rgression des dysplasies de bas grade sur endobrachysophage, probablement par un meilleur contrle du reflux biliopancratique [10].
Le chirurgien se place entre les jambes du patient, le premier aide sa droite, et le deuxime sa gauche. Linstrumentiste peut tre droite ou gauche du chirurgien selon ses prfrences. Le moniteur se place en gnral la droite de la tte du patient afin que laxe chirurgien-site-opratoire, moniteur forme une ligne droite. Un second moniteur de rappel peut tre install gauche du patient pour favoriser la vision des aides. Pour librer un aide, il est possible de fixer sur la table dopration un bras qui sera utilis pour soutenir lcarteur foie. Enfin, afin danticiper une conversion ventuelle, des piquets de Hautefeuille sont mis en place pour permettre un abord par laparotomie et la mise en place des carteurs.
Aprs avoir exsuffl lestomac (par lintermdiaire de la sonde gastrique mise en place par lanesthsiste), le pneumopritoine est cr habituellement dans lhypochondre gauche, lendroit o lon va positionner un trocart oprateur, cest--dire au bord externe du grand droit gauche, mi-chemin entre lombilic et le rebord costal. Plusieurs techniques de ralisation du pneumopritoine sont possibles.
Principes du traitement du reux gastro-sophagien par clioscopie

Comme pour toutes les techniques chirurgicales, le traitement par clioscopie ne doit pas diffrer du traitement par laparotomie, la clioscopie constituant une voie dabord moins invasive qui modifie la technique de dissection. Les principes restent les mmes : dissection et mobilisation de lsophage pour reconstituer un segment dsophage intra-abdominal ; rapprochement des piliers en arrire de lsophage ; confection dune valve rtro-sophagienne sans tension.
Technique aveugle
Cest la plus ancienne et la plus simple. Aprs une incision cutane de 2 mm et la suspension de la paroi par la main gauche de loprateur, laiguille de Veress ou de Palmer est introduite plan par plan avec la sensation des deux ressauts lis au passage des feuillets aponvrotiques. Un test de permabilit et dabsence de reflux sanguin (manuvre de scurit consistant en une aspiration suivie dune injection dair) est effectu laide dune seringue en verre. Laiguille est ensuite raccorde linsufflateur et linsufflation dbute faible dbit. Le dbit est ensuite augment progressivement jusqu lobtention dun pneumopritoine homogne une pression de 12 mmHg.
Matriel ncessaire
Ces interventions ncessitent de disposer dune colonne vido comprenant une camra, une source de lumire et un insufflateur permettant un dbit important et monitorant la pression intra-abdominale et le volume cumul de CO2 inject. Loptique est une optique vision directe. Cependant, lutilisation dune optique vision latrale de 30, trs utile lors de la dissection du bord gauche de lsophage et sa face postrieure, est utilise par certains oprateurs. Linstrumentation comprend : une aiguille de Veress ou de Palmer pour raliser le pneumopritoine, en cas de ponction directe de labdomen ou des trocarts spcifiques en cas de ralisation dune laparoscopie ouverte ; un ou deux trocarts de 10 mm et deux ou trois trocarts de 5 mm sont ncessaires la ralisation de lintervention. Les instruments utiliss sont les suivants : carteur foie, pince prhension atraumatique, pince coagulation bipolaire, ciseaux et porte-aiguilles. Une bote dinstruments de laparotomie doit tre prsente dans la salle en cas de conversion.
Open laparoscopie
Cette technique permet, en contrlant la traverse pritonale, dviter les complications lies la ponction aveugle de labdomen, essentiellement les blessures vasculaires, hpatiques ou digestives. Elle est indispensable en cas de distension digestive et surtout en cas dantcdents de laparotomie. Aprs une incision cutane autorisant le passage du trocart (une incision large est ncessaire chez lobse), la dissection repre laponvrose qui est saisie par deux pinces de Kocher permettant la confection dune bourse de fil rsorbable. Aprs incision des deux feuillets aponvrotiques, un cne de pritoine est individualis, et incis afin de permettre lintroduction du trocart. Le serrage de la bourse permet de raliser ltanchit autour du trocart lors de la procdure. L encore, le trocart est raccord linsufflateur pour crer un pneumopritoine une pression maximale de 12 mmHg qui est maintenue pendant toute lintervention. Bien que la technique ouverte soit moins dangereuse, il nexiste pas actuellement de recommandations officielles des socits savantes sur le choix de lune ou lautre des techniques de pneumopritoine.
(Fig. 1)
Le patient sous anesthsie gnrale, muni dune sonde gastrique, est install en dcubitus dorsal, les jambes cartes et les cuisses modrment flchies. La table dopration est en position proclive afin de permettre un abaissement de la graisse intra-abdominale et en particulier du grand piploon.
Position des trocarts
(Fig. 2)
Figure 1. Installation du patient.
Cinq trocarts sont habituellement ncessaires lintervention. Chez lobse, il ne faut pas hsiter placer les trocarts trs haut dans la rgion hiatale, pour viter toute pression sur les instruments, source de perte dergonomie. Lorsque le pneumopritoine est ralis, le premier trocart de 10 mm (T1) est introduit par lincision ayant servi la cration du pneumopritoine. La mise en place de ce trocart en cas de ralisation dun pneumopritoine laiguille se fait selon un angle postrieur de 45, en vitant de viser la ligne mdiane pour viter une plaie aortique. Par cette voie est plac temporairement le systme optique afin dintroduire sous contrle de la vue un 2e trocart de 10 mm (T2). Lintrt de mettre temporairement loptique dans ce trocart est dviter de blesser sur la
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T3 1 T5
3 4 2 1 4 5 A2
3 2 1 5 A1 T2 T4 2 3 O 4 T1 2
Figure 2. Position des trocarts.
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Figure 3. Utilisation des trocarts par les oprateurs.
ligne mdiane le lobe gauche du foie lors de lintroduction du deuxime trocart. Celui-ci est plac quatre travers de doigt sous la xiphode et gauche de la ligne blanche. Le systme optique est mis en place dans ce trocart mdian pour toute la dure de lintervention. Les autres trocarts sont placs successivement et sous contrle laparoscopique : un trocart de 5 mm (T3) est mis en place sous la xiphode pour introduire lcarteur atraumatique pour le foie ; un trocart de 5 mm (T4) est plac sur la ligne mdioclaviculaire droite au niveau de lhypochondre droit. Sa position est fondamentale. Il doit tre introduit en direction de la rgion hiatale et non perpendiculairement la paroi abdominale. Ce trocart est utilis par la main gauche de loprateur ; un trocart de 5 mm (T5), introduit dans lhypochondre gauche sur la ligne mdioclaviculaire, permet laide situ droite de loprateur dexposer le champ opratoire pendant lintervention (Fig. 3).
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Gestes essentiels
Ce sont les gestes communs aux deux techniques de Nissen et de Toupet que nous allons dcrire.
Exposition de la rgion opratoire

Afin daborder le hiatus sophagien, il faut exposer clairement la rgion hiatale en rclinant le lobe gauche du foie. Une pince prhension, introduite par T1, permet de soulever le lobe gauche et de le rcliner laide dun carteur atraumatique mis en place dans le creux pigastrique par le trocart de 5 mm. Cet carteur est maintenu par laide situ gauche de loprateur ou par un bras de maintien fix sur la table dopration (Fig. 4). Lexploration de la rgion hiatale par loprateur (trocarts T1 et T4, pinces prhension) vrifie la position du cardia et rduit une ventuelle hernie hiatale. En cas de hernie hiatale associe, le sac herniaire et son contenu sont rduits et maintenus dans labdomen par lassistant grce une pince atraumatique qui saisit les franges graisseuses situes en avant de la jonction sogastrique. Laide situ droite de loprateur, qui tient loptique, saisit le corps de lestomac afin de le tracter vers la gauche (trocart T5, pince prhension), et dexposer le petit piploon, sige de la dissection initiale. Loprateur utilise les deux trocarts T1 et T4 afin de dbuter lintervention.
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Figure 4. Exposition de la rgion hiatale.
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sonde nasogastrique afin dviter une blessure sophagienne lors de sa dissection, lintervention dbute par la mobilisation de la jonction gastro-sophagienne. Les tapes successives de dissection permettent didentifier les structures anatomiques essentielles, les piliers diaphragmatiques, lsophage et les nerfs vagues, les plvres mdiastinales et laorte. Dissection du pilier droit La pars condensa du petit piploon est incise en prservant les fibres extragastriques du nerf vague et en particulier la branche hpatique. Cette incision permet dindividualiser les deux feuillets de la pars condensa : un feuillet antrieur qui se poursuit avec la membrane phrno-sophagienne et un feuillet postrieur qui se dirige vers la face antrieure du pilier droit.
Dissection et mobilisation de lsophage (Fig. 5-9)

Abord de lsophage Cette technique se rapproche de celle utilise en laparotomie. Aprs avoir demand au mdecin anesthsiste de retirer la
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Figure 5. Abord de lsophage : incision de la pars condensa et dissection du pilier droit.
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Cette tape permet didentifier clairement le pilier diaphragmatique droit qui est le repre anatomique essentiel avant daborder la dissection de lsophage. La dissection non traumatique du plan de clivage situ en avant puis en dedans du pilier droit permet didentifier la position de lsophage [11]. La dcouverte de ce plan daccolement se fait facilement en soulevant vers lavant et la gauche la partie distale de lsophage et du cardia (Fig. 5). Dissection du pilier gauche Lincision du feuillet antrieur de la pars condensa se poursuit ensuite en avant et de la droite vers la gauche par lincision et le refoulement vers le haut de la membrane phrnosophagienne, laissant le nerf vague antrieur bien visible au contact de lsophage. La membrane phrno-sophagienne est incise transversalement le long du bord antrieur de lorifice hiatal vers le pilier gauche (Fig. 6). La dissection du pilier gauche est ensuite mene en avant et au bord gauche de lsophage par section de la membrane phrno-sophagienne et section de lattache du fundus sur le diaphragme (Fig. 7). Lors de cette dissection, laide situ droite de loprateur va tracter lestomac vers le bas et la droite afin de dgager le pilier gauche au ras du diaphragme. Il est important de contrler dventuelles artres et veines diaphragmatiques afin dviter tout saignement de cette rgion. Une dissection non traumatique du versant interne du pilier gauche est recommande afin dviter de blesser le nerf vague antrieur qui peut y tre accol et qui est parfaitement visible. Cette dissection est prolonge vers la partie la plus postrieure du pilier afin de prparer la dissection rtro-sophagienne. Contrle de lsophage En revenant vers la partie droite et postrieure de lsophage, la dissection de lsophage est poursuivie pour raliser la fentre rtro-sophagienne. Celle-ci se fait progressivement de droite gauche en restant en arrire de lsophage et au contact de la face antrieure du pilier gauche. Il faut faire attention dans cette manuvre de ne pas dissquer le bord droit du pilier gauche car cette dissection conduirait une dissection intrathoracique et au risque douverture de la plvre gauche. Le nerf vague postrieur est identifi et rclin contre la paroi de lsophage. La fentre est ralise lorsque lon voit le tissu graisseux et le ligament gastrosplnique et/ou le ple
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Figure 6. Abord de lsophage : incision de la membrane phrnosophagienne (A, B).
suprieur de la rate. Lidentification de points de repre est capitale durant cette dissection. Les piliers droit et gauche orientent la dissection. Une dissection au-dessus du pilier gauche entranerait un risque de blessure pleurale. Un lacs pass travers la fentre rtro-sophagienne est plac autour de lsophage et tenu sur pince par lassistant (Fig. 8). Il permet dviter toute prhension traumatique des viscres et de mobiliser dans les diffrentes directions la jonction cardiosophagienne au cours des tapes chirurgicales suivantes. Mobilisation de lsophage (Fig. 9) Cette libration du bas sophage et du cardia sur ses faces antrieures et postrieures a pour buts : de crer une fentre rtro-sophagienne de taille suffisante pour permettre le passage de la valve antireflux, par la section des fixations postrieures du cardia sur le diaphragme ;
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Figure 7. Abord de lsophage : dissection du pilier gauche au bord gauche de lsophage.
de raliser une mobilisation suffisante de lsophage de manire obtenir un segment sophagien de plus de 2 cm sans tension dans la cavit abdominale. La dissection intramdiastinale de lsophage permet dallonger le segment abdominal de lsophage. Pour vrifier cela, une fois la dissection de lsophage termine, on relche toute tension sur le cardia qui doit rester en place spontanment dans la cavit abdominale.
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Rapprochement des piliers (Fig. 10)

Le temps dexposition de lsophage et dabaissement est habituellement termin par le rapprochement en arrire de lsophage des piliers du diaphragme. Ce temps peut tre ralis aprs mobilisation du fundus. Cette fermeture nintervient pas dans la continence cardio-sophagienne, mais elle vite au montage antireflux une ascension ultrieure dans le thorax [12]. La fermeture des piliers est au mieux ralise en arrire de lsophage. Pour cela, un fil monobrin non rsorbable est introduit dans T1, un 2e porte-aiguille est introduit dans T4. Les points sont passs largement sur les piliers droit et gauche en arrire de lsophage puis nous en intracorporel. Il faut se mfier ce niveau de ne pas prendre dans la suture laorte ou la veine cave infrieure, sources de saignement difficiles contrler. Pour faciliter cette suture des piliers, il est recommand de refouler lsophage vers la gauche laide du lacs. Il est alors possible de suturer droite et en arrire de lsophage les deux piliers et de pratiquer de haut en bas, ou de bas en haut, deux ou trois points de fermeture au fil non rsorbable. Cette suture des piliers doit comporter, comme en laparotomie, le mnagement dun espace rtro-sophagien admettant la pulpe de lindex, ce qui est difficile juger sous voie dabord clioscopique. Des instruments de calibrage par clioscopie (ballonnets gonflables) sont actuellement en cours dvaluation. Variantes Une tude prospective et randomise a compar la fermeture antrieure la fermeture postrieure des piliers du diaphragme
Figure 8. (A C).
Abord de lsophage : passage du lacs rtro-sophagien
au cours dune fundoplicature totale postrieure [13]. Avec un recul faible de 6 mois, il nexistait pas de diffrence en terme de dysphagie aux solides ou aux liquides et les scores de satisfaction (Visick) taient identiques dans les deux groupes. Cependant, nous dconseillons de pratiquer le rapprochement des piliers en avant de lsophage du fait de lobliquit
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Figure 9.
Exposition du hiatus aprs mobilisation de lsophage (A, B). Figure 10. Rapprochement des piliers du diaphragme en arrire de lsophage (A, B).
de lorifice sophagien de haut en bas et davant en arrire. Cette suture faite en avant, outre son caractre dysphagiant, diminue la longueur intra-abdominale dsophage abaiss et donc la zone de haute pression. De mme, linterposition de matriel prothtique pour rapprocher les piliers du diaphragme ne parat pas utile en premire intention et, en labsence de volumineuse hernie hiatale par roulement. Un essai randomis [14] a compar la suture directe linterposition dune plaque de polypropylne. La dysphagie postopratoire tait significativement plus leve dans le groupe prothse 3 mois (12 versus 4 %), mais cette diffrence disparaissait 1 an (4 % dans les deux groupes). En revanche, une diminution significative du taux de migration intrathoracique de la valve tait observe dans le groupe prothse (8 versus 26 %) avec un recul de 1 an. Ces rsultats nont pas t confirms par dautres tudes.
vrifier quil sagit bien du fundus qui est plac en arrire de lsophage et non pas du corps de lestomac afin dviter une bipartition gastrique, source dimportantes dysphagies postopratoires et de trs mauvais rsultats fonctionnels. Une fois le fundus plac en arrire de lsophage, on vrifie que cette valve reste en place spontanment sans aucune traction (Fig. 11).
Mobilisation du fundus (Fig. 12)

Afin dviter toute tension sur la valve et son passage ais en arrire de lsophage, il est parfois ncessaire de raliser une mobilisation du fundus par une section des premiers vaisseaux courts. Lhmostase est assure soit par lectrocoagulation bipolaire ou monopolaire, soit par la mise en place de clips, ou maintenant par lutilisation dinstruments hmostatiques type Ultracision ou Ligasure. Cette libration des vaisseaux courts, indispensable lors de la ralisation dune valve de Nissen, est pratiquement inutile lors des fundoplicatures postrieures partielles. Plusieurs tudes [15-18] ont compar la section ou labsence de section des vaisseaux courts au cours de lintervention de Nissen. Ces tudes, ainsi quune mta-analyse [19], ont montr que la section des vaisseaux courts augmentait la dure opratoire (60 105 minutes versus 105 120 minutes), mais que les rsultats taient quivalents en termes de dysphagie postopratoire, de gas bloat syndrome ou de rcidive des symptmes de reflux. Il faut faire attention lors de cette libration ne pas blesser la rate, source de conversion ventuelle en cas dhmorragie incontrlable. De mme, une hmostase soigneuse du ligament
Procds valvulaires
Passage rtro-sophagien de la valve (Fig. 11, 12)
Lintervention se poursuit alors par la confection de la valve partir du fundus gastrique. Pour cela, lsophage est soulev par traction sur le lacs et la paroi postrieure du sommet du fundus gastrique est attire vers la droite de lsophage travers la fentre rtro-sophagienne laide de deux pinces prhension. Il faut sassurer par un mouvement de va-et-vient que le fundus coulisse parfaitement en arrire de lsophage et que lon prend les mmes bords gauche et droite pour viter les torsions. Cette manuvre vite le pige dun pli dans la valve, source de mauvais rsultats postopratoires. Il faut aussi
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Figure 13. Procd de Nissen.
Figure 11.
Passage de la valve en arrire de lsophage (A, B).
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fundoplicatures selon Nissen ou Toupet. Leurs principes ont dj t dvelopps dans le chapitre concernant le traitement chirurgical du reflux gastro-sophagien de ladulte par rapport la laparotomie. La technique ralise en clioscopie ne doit pas diffrer de celle utilise en laparotomie. La seule difficult consiste suturer correctement la valve sous clioscopie. Pour cela, un fil monobrin non rsorbable est introduit dans labdomen par le trocart T1. Afin dviter de blesser accidentellement le lobe gauche du foie lors de lintroduction de laiguille, celle-ci se fait en maintenant le fil 1 ou 2 cm de laiguille. La longueur du fil varie selon loprateur. Soit on utilise un fil par point de fixation, soit on utilise un fil plus long, permettant de raliser plusieurs points et vitant des manuvres dintroduction et de sortie de laiguille. La prise doit tre suffisamment large sur lsophage et lestomac pour tre solide et ne pas dchirer lors du serrage des nuds qui sont raliss en intracorporel. Quel que soit le procd utilis, le premier temps de fixation consiste attacher la face postrieure de la valve la rparation des piliers du diaphragme par un ou deux points de fil non rsorbable 2-0. Cette suture est ralise droite et en arrire de la valve passe en rtro-sophagien et maintenue par lintermdiaire dune pince prhension introduite en T5. Afin dviter toute dchirure, la valve est rapproche de la rparation des piliers lors du serrage des nuds. Cette fixation est ncessaire et participe avec le rapprochement des piliers la prvention de lascension intrathoracique du montage, source de rcidive de reflux.
Intervention de Nissen (Fig. 13)

Dans la technique initialement dcrite par Nissen, la suture solidarise la face antrieure du fundus, lsophage abdominal puis nouveau le fundus sur le bord droit de lsophage. Quatre cinq points distants de 1 1,5 cm sont passs, manchonnant lsophage sur 4 6 cm. Ces points prennent appui sur la musculeuse sophagienne et doivent mnager le pneumogastrique gauche, dont la mise en vidence est plus facile en laparoscopie quen laparotomie. Cette valve se situe au niveau de lsophage et non sur le versant gastrique du cardia. Un bon repre pour cela est le lipome constamment prsent au niveau du cercle vasculaire du cardia qui doit siger sous le bord infrieur de la valve.
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Figure 12. Mobilisation de la valve par section des vaisseaux courts.
gastrosplnique est indispensable afin dviter une hmorragie diffuse, rendant difficile la suite de la mobilisation du fundus.
Variantes
Plusieurs auteurs ont propos des modifications techniques de lintervention initialement dcrite par Nissen en raison deffets secondaires dhypercorrection du reflux et de dysphagie postopratoire.
Fixation de la valve
ce stade de la dissection, diffrents montages antireflux peuvent tre raliss. Les plus couramment utiliss sont les
traitement de la douleur postopratoire, dbut en fin dintervention, est assur par voie intraveineuse pendant 24 heures et associe antalgiques et anti-inflammatoires, plus efficaces sur les scapulalgies postlaparoscopie. La meilleure rcupration autorise une dure mdiane dhospitalisation postopratoire de 2 3 jours [26, 27] . Dans certaines quipes, cette intervention commence tre ralise lors dhospitalisation en ambulatoire.
Rsultats
Morbimortalit
La mortalit de ces interventions est nulle dans lensemble des sries publies. La morbidit varie de 1,5 4 % [26-28].
Complications peropratoires [26]

Des incidents peropratoires sont rapports avec une frquence de 5 % environ et comportent des blessures hpatiques lors de lintroduction des trocarts, des hmorragies de lartre pigastrique ou de la rate et des blessures viscrales. La perforation sophagienne a une frquence estime autour de 1 %. Cette complication est redoutable si le diagnostic nest pas reconnu pendant lintervention. Les mcanismes en cause sont la mise en place dune bougie ou de la sonde gastrique, lors de la dissection de lsophage qui va rigidifier lsophage et favoriser les brches. Son traitement clioscopique est la suture de la perforation contrle par une preuve dtanchit lair ou au bleu de mthylne et son recouvrement par la fundoplicature, soit par une valve complte type Nissen, soit par une valve antrieure de Dor. Les accidents hmorragiques sont rares, le plus souvent modrs, ne ncessitant pas de transfusion. Ces hmorragies proviennent de la paroi abdominale au niveau de linsertion dun trocart, dans la rgion cardiale au niveau des artres ou veines diaphragmatiques, notamment sur le pilier gauche, des vaisseaux gastrosplniques ou dune plaie de la rate. Lhmostase peut tre assure sous clioscopie par des points transfixiants, une coagulation bipolaire ou lutilisation de compresses hmostatiques appliques laide dun carteur mousse. Lhmostase doit tre soigneuse car le pneumopritoine a tendance diminuer le saignement, en particulier veineux. Les hmorragies incontrlables sont une source importante de conversion, surtout en dbut dexprience. Le pneumothorax au CO2 est une complication spcifique et bnigne de la laparoscopie. Son incidence est denviron 3 %, probablement sous-estime, provoque par la rupture de la plvre plus souvent gauche qu droite lors dune dissection mdiastinale trop pousse. Son traitement ncessite une modification des paramtres de ventilation et lintroduction dune pression expiratoire positive (PEP), associe une rduction de la pression de linsufflation. Le drainage thoracique prolong nest pas ncessaire, mais une ponction thoracique peut tre utile pour assurer une rexpansion pulmonaire satisfaisante. La radiographie thoracique postopratoire est le plus souvent normale car le pneumothorax est rapidement rsorb ds larrt de linsufflation. Lapparition dun emphysme sous-cutan est exceptionnelle et ne ncessite aucun traitement spcifique. Le traumatisme du nerf vague est rarement rapport car souvent mconnu. Son mcanisme est une brlure par diffusion du courant lors de lutilisation du bistouri lectrique pour la dissection postrieure de lsophage et la section de la membrane phrno-sophagienne. Sa prvention ncessite une dissection minutieuse, lutilisation dune coagulation bipolaire et lindividualisation prcise des deux nerfs, facilite par la vision laparoscopique.
Figure 14. Procd de Toupet.
Rossetti [20] ralise une fundoplicature totale partir de la face antrieure du fundus sur une plus courte hauteur que Nissen (2 3 cm). Ce procd ne ncessite pas de section des vaisseaux courts. Le fundus est sutur lui-mme, manchonnant lsophage abdominal sans que les points nattachent cette valve la face antrieure de lsophage afin de ne pas traumatiser le pneumogastrique gauche. Dans le Floppy-Nissen, inspir par Demeester [21], la valve maintenue sans aucune traction est suture sans serrer sur un tube de Fauchet de calibre 33 60 F, introduit par lanesthsiste. Les points sont placs en prenant appui sur les bords droit et gauche de la valve sur une longueur de 2 3 cm. Lutilisation dune bougie de calibrage a donn lieu un essai randomis [22]. Les complications postopratoires ntaient pas diffrentes dans les deux groupes avec nanmoins une plaie sophagienne dans le groupe calibrage, lie probablement la dissection dun sophage rigidifi par la bougie. distance, il existait moins de dysphagie dans le groupe calibrage et en particulier moins de dysphagies svres (5 versus 14 %).
Intervention de Toupet (Fig. 14)

La suture de la valve postrieure selon Toupet obit aux mmes rgles que lintervention de Nissen (introduction du fil par le trocart T1, longueur du fil, nuds intracorporels). Cette fixation va suturer la valve sur les bords droit et gauche de lsophage. La confection de la valve est ralise laide de points spars de ce mme fil sur une hauteur de 3 4 cm. Un seul plan droite et gauche est ncessaire en cas dintervention de Toupet classique de 180. En cas de ralisation dune valve plus importante type 270, il parat utile de suturer en deux plans de fixation sur le bord droit de lsophage et en un seul plan sur le bord gauche. Cette suture doit prserver le nerf vague antrieur lors de la confection du bord gauche de la valve.
Fin de lintervention et suites opratoires

Aprs exsufflation complte du pneumopritoine pour diminuer les douleurs postopratoires, au mieux ralise par un aspirateur, les diffrents trocarts sont retirs. Une suture aponvrotique est souhaitable pour les trocarts de 10 mm afin dviter le risque dventration postopratoire estim autour de 4 %. Les sutures cutanes sont ralises par agrafes, colle ou fils rsorbables ou non au choix de loprateur. La sonde gastrique est enleve en postopratoire immdiat, en salle de rveil. Lalimentation est reprise ds le rveil. On ne laisse pas habituellement de sonde urinaire ni de drainage abdominal. Labord mini-invasif permet au patient de se lever rapidement. Les douleurs postopratoires semblent moindres que par la technique ciel ouvert. Des amliorations similaires ont dj t notes pour dautres interventions [23-25] . Le
Conversion [26-28]
La ralisation de cette intervention par clioscopie ncessite une courbe dapprentissage qui diminue le taux de conversions par trois partir de la 30e intervention. Ce taux est estim dans la littrature et pour des quipes exprimentes entre 0 et 14,3 %, avec une moyenne de 3,7 % [29-32]. Les principales
causes de conversion sont les difficults dexposition de la rgion opratoire chez les patients obses ou prsentant une hpatomgalie avec un gros lobe gauche statosique, les difficults de dissection de la rgion hiatale du fait dune prisophagite intense et les accidents hmorragiques incontrlables par clioscopie (plaie de la rate). Cette ventualit ncessite la prsence dans la salle dintervention du matriel ncessaire une conversion urgente et la possibilit de pouvoir mettre en place des carteurs de laparotomie (valves de Toupet) prvue lors de linstallation du patient.
Laparotomie versus laparoscopie

La laparoscopie est une voie dabord moins dlabrante et permettant une rcupration postopratoire plus rapide que la laparotomie. La faisabilit de la cure de reflux par cette voie dabord a t largement dmontre par de nombreux travaux, montrant une efficacit comparable sur le contrle du reflux gastro-sophagien [29-32]. Un certain nombre dessais randomiss et une mta-analyse [19] ont permis la comparaison des rsultats obtenus par laparotomie versus laparoscopie. Labord laparoscopique rduit la prise dantalgiques, la dure dhospitalisation, la dure de larrt de travail et prserve la fonction respiratoire. La mortalit est trs faible quelle que soit la voie dabord, mais la morbidit globale est diminue par labord laparoscopique, aprs une phase initiale dapprentissage de la technique par laparoscopie (learning curve). En termes de rsultats fonctionnels postopratoires, la dysphagie, le gas bloat syndrome, la sensation de plnitude gastrique et les scores de qualit de vie sont quivalents aprs laparotomie ou laparoscopie. De mme, les taux de rinterventions pour rcidive de reflux ou dysphagie sont comparables [33-41].
Au total, concernant le choix de lintervention, lanalyse de la littrature permet de dmontrer que : les rsultats de la chirurgie du reflux par voie laparoscopique sont quivalents ceux obtenus par laparotomie dans le contrle du reflux gastro-sophagien ; la fundoplicature antrieure de Dor est suprieure au Nissen en termes de rintervention prcoce pour chec ; lintervention de Toupet est suprieure la fundoplicature antrieure sur le contrle du reflux ; les complications fonctionnelles sont plus frquentes aprs intervention de Nissen ; les rsultats long terme manquent encore pour affirmer la supriorit dune technique en termes de dysphagie, de rcidive du reflux et de qualit de vie.
Conclusions
Le traitement chirurgical du reflux gastro-sophagien a vu ses indications voluer par lefficacit croissante des traitements mdicaux, ne rservant la chirurgie quaux formes rsistantes au traitement mdical. Cependant, il constitue le seul traitement agissant sur lhistoire naturelle du reflux et semble suprieur au traitement mdical. Une meilleure connaissance de lanatomie fonctionnelle du reflux et des diffrentes situations cliniques a permis dadapter le geste chirurgical chaque situation. La laparoscopie constitue la voie dabord de rfrence de la chirurgie du reflux gastro-sophagien car elle diminue les douleurs postopratoires, la dure dhospitalisation et la dure darrt de travail. Sa faisabilit a t dmontre dans de nombreuses tudes qui ont permis dvaluer ses rsultats et de montrer quils taient quivalents ceux observs au cours de la chirurgie par laparotomie. Les principales interventions ralises sont les fundoplicatures partielles ou totales. Ces interventions, efficaces sur le contrle des symptmes, saccompagnent de complications fonctionnelles postopratoires type de dysphagie, plus frquemment observes aprs fundoplicatures totales. long terme, les rsultats manquent pour permettre de choisir la meilleure intervention contrlant de faon durable le reflux gastrosophagien et assurant la meilleure qualit de vie.
Comparaison des techniques

Les diffrentes techniques dcrites ci-dessus ont t compares dans de nombreux essais randomiss et ont donn lieu une mta-analyse [19] permettant de choisir au mieux lintervention chirurgicale. Cependant, la technique de rfrence reste trs lie au choix des quipes chirurgicales.
Nissen versus Dor

Deux tudes randomises [42, 43] ont compar lintervention de Nissen et la fundoplicature antrieure selon Dor. Ces tudes ont conclu un meilleur contrle du reflux clinique, endoscopique et pHmtrique mais avec une incidence plus importante des effets secondaires (dysphagie, gas bloat syndrome, flatulences) aprs intervention de Nissen.
Points essentiels
Nissen versus Toupet

Plusieurs essais randomiss dont trois par laparoscopie [46-48] et une mta-analyse [19] ont compar la fundoplicature totale selon Nissen et la fundoplicature partielle postrieure selon Toupet. La mta-analyse [19] et dautres tudes [51-55] ont confirm lquivalence des rsultats en termes de dure opratoire ou de morbidit postopratoire. Si les deux procdures sont efficaces sur le contrle des symptmes du reflux, le Nissen saccompagne dun taux plus lev de complications fonctionnelles prcoces. distance, les tudes manquent pour permettre de choisir entre ces deux interventions, ce qui laisse actuellement libre le choix de lune ou lautre de ces fundoplicatures selon les habitudes dcoles.
[44-55]
Toupet versus Dor

Une tude [55] a compar les rsultats cliniques et pHmtriques avec un recul de 1 an aprs valve de Toupet ou valve antrieure selon Dor. Les complications postopratoires prcoces taient comparables dans les deux groupes. En terme de rsultat sur le reflux, les symptmes cliniques taient significativement mieux contrls dans le groupe Toupet et la pHmtrie montrait une amlioration significative dans les deux groupes avec un pourcentage de temps pass en dessous de pH 4 significativement plus faible dans le groupe Toupet.
La comparaison au long cours des rsultats des traitements mdicaux et chirurgicaux du reux gastrosophagien sont en faveur de la chirurgie, surtout si elle est ralise par clioscopie. Lordre de mise en place des trocarts peut varier. Il apparat utile chez les patients obses dintroduire initialement un trocart de 10 mm dans lhypochondre gauche pour viter toute blessure du lobe gauche du foie, de mettre en place loptique par ce trocart puis de disposer les autres trocarts sous contrle de la vue. Quel que soit le procd choisi, la technique chirurgicale doit toujours reconstituer un sophage abdominal et rapprocher les piliers du diaphragme. La section des vaisseaux courts nest pas indispensable la ralisation dun fundoplicature partielle ou totale. La voie dabord laparoscopique est suprieure la laparotomie en rduisant la prise dantalgiques, la dure dhospitalisation, la dure darrt de travail et la morbidit postopratoire. Les diffrentes fundoplicatures sont quivalentes sur le contrle des symptmes mais la dysphagie est plus frquente aprs fundoplicature totale.

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M. Scott, Professeur des Universits, praticien hospitalier (michel.scotte@chu-rouen.fr). J. Lubrano, Interne des Hpitaux. E. Huet, Interne des Hpitaux. Service de chirurgie gnrale et digestive, Centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Scott M., Lubrano J., Huet E. Traitement chirurgical du reux gastro-sophagien non compliqu par clioscopie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-188, 2008.

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40-189
Traitement chirurgical par laparotomie du reux gastro-sophagien de ladulte

M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet
Le traitement chirurgical du reux gastro-sophagien a vu ses indications voluer par lefficacit croissante des traitements mdicaux, ne rservant la chirurgie quaux formes rcidivant larrt du traitement ou rsistantes celui-ci. Une meilleure connaissance de lanatomie fonctionnelle du reux et des diffrentes situations cliniques a permis dadapter le geste chirurgical chaque situation. Dans cet article, aprs un rappel de lanatomie de la jonction sogastrique et des explorations propratoires, sont dcrites les principales techniques ralises par laparotomie dans le reux gastro-sophagien simple ou compliqu. Dans le reux gastro-sophagien simple, lanalyse des rsultats publis de ces diffrentes procdures permet de limiter le choix aux fundoplicatures totales ou partielles. Si les fundoplicatures totales assurent une efficacit importante sur le reux, les troubles fonctionnels postopratoires sont plus frquents quaprs les fundoplicatures partielles. Lutilisation de lune ou lautre est un choix dcole. Dans les formes compliques, la place de la chirurgie et la technique ralise dpendent du type de complication et doivent tre discutes devant chaque situation clinique.
Mots cls : Reux gastro-sophagien ; Laparotomie
Plan
Introduction Rappel anatomique de la jonction gastro-sophagienne Anatomie et continence gastro-sophagienne Sphincter infrieur de lsophage sophage abdominal Angle de His Diaphragme Membrane phrno-sophagienne Mso-sophage Musculature du corps de lsophage Rapports de lsophage Traitement chirurgical du reux gastro-sophagien Dnition Rappel physiopathologique, place des explorations complmentaires propratoires Indications opratoires Principes du traitement chirurgical Procdures chirurgicales Choix des interventions Rinterventions pour rcidive ou chec de la chirurgie Conclusion 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 5 8 13 16 17
Introduction
Le traitement chirurgical du reflux gastro-sophagien a connu une volution importante au cours de ces dernires
annes. Tout dabord, lintroduction de nouveaux mdicaments trs efficaces dans linhibition de la scrtion gastrique a entran une diminution des indications chirurgicales. De plus, le dveloppement important des techniques clioscopiques a permis dobtenir des rsultats identiques la chirurgie par voie conventionnelle avec une simplification des suites opratoires. Dans les pays o la clioscopie est accessible, la chirurgie du reflux gastro-sophagien appartient dsormais lhistoire de la mdecine. Les indications dune voie dabord ouverte sont dsormais limites aux contre-indications de la laparoscopie, aux rinterventions pour chec ou rcidive, et aux interventions non ralisables par laparoscopie. Paralllement cette modification de la voie dabord, une meilleure connaissance des mcanismes anatomiques et physiologiques responsables de la continence cardiale a autoris le dveloppement dune chirurgie antireflux adapte aux anomalies de pressions du sphincter infrieur de lsophage. De plus, de nombreuses tudes se sont attaches analyser les rsultats de la chirurgie en termes de qualit de vie, valuation importante pour cette pathologie habituellement bnigne. Cet article consacr la chirurgie par voie ouverte prsente un rappel anatomique de la jonction gastro-sophagienne, le traitement chirurgical du reflux gastro-sophagien non compliqu, le traitement chirurgical du reflux gastro-sophagien compliqu (soit du fait dune sophagite avec endobrachysophage, soit dune stnose peptique), et enfin le traitement des rcidives de reflux aprs une ou plusieurs interventions chirurgicales.
40-189 Traitement chirurgical par laparotomie du reux gastro-sophagien de ladulte
Figure 2. Piliers du diaphragme. 1. Pilier droit ; 2. sophage ; 3. pilier gauche ; 4. aorte. Figure 1. sophage abdominal. 1. Diaphragme ; 2. membrane phrno-sophagienne ; 3. angle de His ; 4. sophage ; 5. msosophage ; 6. aorte.
Angle de His
(Fig. 1)
Rappel anatomique de la jonction gastrosophagienne

Anatomie et continence gastrosophagienne
La continence est lie lexistence du sphincter infrieur de lsophage (SIO). Ce sphincter est en partie dpendant de lsophage abdominal. Ce dernier traverse le diaphragme qui lentoure et auquel il est uni par du tissu conjonctif. Il est fix au plan postrieur par un mso et forme un angle avec la grosse tubrosit dite angle de His . Ces diffrents lments sont analyss successivement.
Le cardia, jonction sogastrique, est situ dans un plan oblique en bas et droite, formant un angle de 30 45 avec lhorizontal. Le bord droit de lsophage se poursuit vers la petite courbure gastrique. Le bord gauche sadosse au fundus formant avec lui langle de His qui varie avec ltat de rpltion de lestomac. Cet angle est aigu lorsque lestomac est plein. Cet angle est droit lorsque lestomac est vide. Cette incisure externe soulve un repli muqueux interne, la valvule de Gubaroff, adossement des muqueuses tapissant lsophage et lestomac. Labsence ou la disparition de langle de His est observe au cours des malpositions cardiotubrositaires [2] et des hernies hiatales par glissement [3]. Cette absence dangle de His peut favoriser la survenue dun reflux gastro-sophagien.
Diaphragme
(Fig. 2)
Sphincter infrieur de lsophage

La zone de haute pression mise en vidence par les physiologistes, dans le segment infrieur de lsophage, na jamais trouv une confirmation anatomique indiscutable. Il semble sagir dune zone de haute pression en rapport avec diffrents lments intervenant dans la continence cardiale. Un paississement fusiforme de la musculeuse de lsophage a toutefois t constat dans quelques travaux [1]. Lexistence fonctionnelle de ce sphincter infrieur est essentielle pour la continence gastro-sophagienne.
sophage abdominal
Les piliers du diaphragme dlimitent lhiatus sophagien ovalaire grand axe oblique en haut, en avant et gauche. Ses dimensions sont de 3 cm dans son grand axe, 1,5 cm dans son petit axe. Il est mobile avec la respiration. La prdominance des fibres issues du pilier droit est indiscutable [4]. Ces fibres forment un lasso qui entoure lsophage. Les piliers du diaphragme constituent la musculature extrinsque de lhiatus. Ils ne sont pas un moyen de fixation de lsophage mais interviennent lors des mouvements respiratoires (Fig. 3). Lcartement des piliers du diaphragme peut entraner lapparition dune hernie hiatale par roulement avec un sophage abdominal qui reste en place et nest donc pas responsable dun reflux gastro-sophagien mais des risques propres de ce type de hernie hiatale [3].
(Fig. 1)
Lexistence dun sophage abdominal soumis aux variations de pressions rgnant dans lenceinte manomtrique abdominale est indispensable. Labsence de segment sophagien lie par exemple une malposition cardiotubrositaire [2] ou une hernie hiatale par glissement est un lment dterminant dans la survenue dun reflux gastro-sophagien. La longueur de ce segment varie selon les auteurs mais elle est en moyenne de 5 cm et comprend une portion susdiaphragmatique avec une terminaison un peu dilate en fuseau de lsophage thoracique, une portion diaphragmatique rtrcie de 2 cm, et une portion sous-diaphragmatique abdominale de 3 cm environ [1].
Membrane phrno-sophagienne
(Fig. 4)
Cest une lame conjonctivolastique avec quelques fibres musculaires issues du diaphragme, qui se prsente comme deux troncs de cne opposs par leur base, lun suprieur, lautre infrieur. La fragilit de cette membrane ne permet pas de lui attribuer un rle de fixation, elle sert de gaine de glissement et maintient la proximit entre lsophage et le diaphragme.
Mso-sophage
(Fig. 1)
Les diffrents segments du tube digestif primitif sont relis la rgion postrieure mdiane de lembryon par un mso. Ce
Traitement chirurgical par laparotomie du reux gastro-sophagien de ladulte 40-189
Figure 3. Rle du diaphragme. 1. Expiration ; 2. inspiration.
Figure 5. Coupe transversale par lsophage. 1. Lobe gauche du foie ; 2. nerfs vagues ; 3. sophage ; 4. estomac ; 5. ligament gastrophrnique ; 6. diaphragme ; 7. plvre ; 8. petit piploon ; 9. lobe de Spiegel ; 10. nerf vague ; 11. veine cave inferieure ; 12. mso-sophage ; 13. aorte ; 14. canal thoracique.
Figure 4. Membrane phrno-sophagienne. 1. Plvre mdiastine ; 2. pritoine ; 3. xation du cne infrieur ; 4. xation du cne suprieur ; 5. diaphragme.
Figure 6. Morphotypes. A. Brviligne. B. Longiligne.
mso persiste chez ladulte selon des dispositions variant avec les niveaux du tube digestif. Le mso-sophage se situe dans lcartement des deux feuillets pritonaux qui relie le viscre la paroi postrieure. Il occupe toute la largeur de lsophage et relie ainsi ses faces postrieures et latrales laorte et aux piliers du diaphragme. Le mso-sophage est un tissu cellulofibreux dense. Cest lui qui maintient lsophage et assure la permanence dun sophage abdominal [1]. La section ou la dissection du mso-sophage permet lascension intrathoracique de lsophage. Le ligament gastrophrnique, autre lment cellulofibreux dense, prolonge vers la gauche le mso-sophage et amarre le fundus au diaphragme.
Ces rapports sont particulirement importants dans les rinterventions chirurgicales, mais le morphotype est un autre lment important de labord chirurgical de cette rgion [5]. Un auvent costal plus ou moins ouvert, favorisant lcartement vers le haut lors de lintervention chirurgicale, permet un abord plus ais de lsophage (Fig. 6).
Points importants
Musculature du corps de lsophage

Les contractions normales de la paroi sophagienne sont ncessaires une vidange complte et rgulire de la lumire digestive (clairance sophagienne). La paroi musculaire de lsophage comporte une couche de fibres superficielles longitudinales et une couche de fibres profondes circulaires. Ce sont ces fibres qui spaissiraient la partie basse pour former le sphincter infrieur. Ces fibres circulaires cravatent langle de His, entrelaces avec les fibres obliques de lestomac, et descendent sur les deux faces de la petite courbure, formant la cravate dHelvtius. Le sphincter infrieur est une zone de haute pression : cest le sphincter interne lisse ou musculature intrinsque.
Le sphincter infrieur de lsophage, zone de haute pression de la jonction sogastrique, na pas de substratum anatomique. Il sagit dun sphincter physiologique.
Traitement chirurgical du reux gastro-sophagien

Dnition
Le reflux gastro-sophagien est li la remonte anormale et rpte du contenu gastrique dans lsophage. Ce contenu est habituellement acide et entrane une brlure de la muqueuse sophagienne qui se traduit cliniquement par lexistence dun pyrosis. Cependant, dans certaines circonstances, ce reflux peut tre alcalin, en particulier aprs une intervention chirurgicale telle quune sogastrectomie, une pyloroplastie, une vagotomie tronculaire, ou une anastomose gastrojjunale.
Rapports de lsophage
(Fig. 5)
Ils concernent les rapports de lsophage au niveau des trois tages : sus-diaphragmatique, diaphragmatique et abdominal.
Rappel physiopathologique, place des explorations complmentaires propratoires

ltat normal, la continence du cardia empche le contenu de lestomac de refluer de faon massive dans lsophage malgr un gradient de pression physiologique entre le thorax et labdomen. Plusieurs lments anatomiques interviennent pour assurer la continence cardiale et limiter la nocivit du reflux. Le mcanisme le plus important est le sphincter infrieur de lsophage qui na pas de substratum anatomique [6-8]. Cependant, comme la montr Skinner [9], lintgrit de la jonction cardiotubrositaire, de la membrane phrno-sophagienne et lexistence dun segment sophagien intra-abdominal sont indispensables son fonctionnement. Un second lment visant limiter lagressivit du reflux gastro-sophagien est lexistence, ltat normal, dondes pristaltiques sophagiennes qui assurent une clairance et nettoient lsophage de son contenu acide en cas de reflux gastro-sophagien. Une altration de la motricit sophagienne et de la clairance de lsophage peut entraner une sophagite svre. Lensemble de ces donnes justifie la ralisation dexamens propratoires pour confirmer le diagnostic de reflux gastrosophagien et, ventuellement, adapter le traitement chirurgical aux caractristiques du patient [7, 10, 11]. Ces examens sont lendoscopie digestive, la pHmtrie et la manomtrie.
circulaire ou partielle en termes de rsultats fonctionnels. De plus, en diminuant lsophagite, la chirurgie antireflux pourrait avoir un effet bnfique sur ces troubles moteurs [17]. Mesure du sphincter infrieur de lsophage Cette mesure permet didentifier deux groupes de patients dans le reflux gastro-sophagien [16, 18]. Dans environ 80 % des cas, ce reflux gastro-sophagien sassocie une baisse de la pression du sphincter infrieur de lsophage. Dans 20 % des cas, le reflux gastro-sophagien saccompagne dun chiffre normal, voire lgrement lev de la pression infrieure de lsophage. Pour certains [16], cette mesure propratoire de la pression infrieure de lsophage pourrait tre prdictible du choix du procd antireflux, avec la ralisation dune fundoplicature de 270 si la pression infrieure de lsophage (PSIO) est infrieure 10 cm deau, et dune fundoplicature de 180 quand la PSIO est suprieure 10 cm deau. Ces travaux et leurs conclusions, bien que discuts par certains auteurs [19, 20], ont essentiellement pour but dviter les complications fonctionnelles postopratoires, en particulier la dysphagie exceptionnellement observe de faon prolonge aprs une fundoplicature partielle postrieure, mais plus frquente aprs une intervention de Nissen classique [21, 22]. Il est probable cependant, comme la montr Demeester, quune fundoplicature circulaire courte, calibre et souple du fait de la mobilisation de la grosse tubrosit (floppy Nissen) permette dviter ces complications [23]. Finalement, il semble important de raliser systmatiquement une manomtrie propratoire afin de choisir au mieux le type de fundoplicature raliser. Lexistence de contractions damplitude augmente, tmoin dun obstacle mcanique, dabsence damlioration du pristaltisme sophagien et dune dysphagie frquente et durable aprs Nissen, fait prfrer la ralisation de fundoplicatures partielles chez les patients prsentant des troubles de la motricit sophagienne [24].
Endoscopie sogastrique
Dans le reflux non compliqu, cet examen a pour intrt de prciser le retentissement du reflux gastro-sophagien en prcisant le stade de lsophagite. Elle permet la pratique de biopsies dans des zones anormales et de faire le diagnostic dendo-brachy-sophage. Elle permet aussi la recherche dune pathologie associe ulcreuse gastroduodnale et lidentification dune infection Helicobacter pylori. Lassociation de symptmes typiques associs des signes endoscopiques de reflux a une trs forte spcificit, ne ncessitant pas dautres examens vise diagnostique [12].
Autres explorations propratoires

Le transit sogastroduodnal est utile la majorit des chirurgiens pour se faire une ide de lanatomie sophagienne. Bien quinutile dans la majorit des cas, sa ralisation semble indispensable en cas de brachysophage ou en prsence dune volumineuse hernie hiatale afin de choisir la voie dabord (thoracique ou abdominale) ainsi que la technique chirurgicale. Il peut tre intressant de demander, dans certains cas, une mesure de lacidit gastrique qui peut tre augmente et qui peut aggraver les consquences du reflux gastro-sophagien. Une augmentation pathologique de lacidit gastrique na pas t dmontre chez les patients ayant une sophagite par reflux. Ainsi, la ralisation dune vagotomie associe lintervention antireflux nest pas justifie en dehors dune pathologie ulcreuse concomitante, mais actuellement les traitements antiulcreux sont suffisamment efficaces pour se passer de ce geste de vagotomie. De mme, si la vidange gastrique est quelquefois altre chez les patients porteurs dun reflux gastro-sophagien, en particulier quand il y a une sophagite, cela nest pas retrouv par tous les auteurs, et la jonction dun geste de pyloroplastie acclrant la vidange gastrique comportant le risque dun reflux alcalin duodnogastrique [25] nest pas souhaitable associe au traitement du reflux gastro-sophagien. En revanche, ltude de la vidange gastrique semble fondamentale en cas de rintervention, pour vrifier labsence de traumatisme vagal lors dune intervention prcdente, et cela dans un but mdicolgal.
pHmtrie
Sa ralisation na que peu dintrt avant la chirurgie du reflux gastro-sophagien sous rserve que lexamen clinique et lendoscopie soient suffisamment typiques de ce reflux gastrosophagien. Elle peut tre indique seulement si le diagnostic est douteux. Dans ce cas, il faut raliser une pHmtrie des 24 heures [7, 11], beaucoup plus sensible que la pHmtrie de 3 heures (score de Kaye). Son rsultat positif ou ngatif nintervient pas dans le choix de lintervention chirurgicale dont lindication repose essentiellement sur la gne fonctionnelle et les complications sophagiennes du reflux gastro-sophagien. Son indication est formelle chez les patients rsistants au traitement mdical mais sans lsions sophagiennes la recherche dun reflux acide ou alcalin (Bilitec).
Manomtrie sophagienne
Elle parat indispensable avant la ralisation dun traitement chirurgical, la plupart des interventions agissant en augmentant la pression du sphincter infrieur de lsophage [8, 13, 14]. Cette manomtrie sophagienne a deux objectifs : une exploration de la motricit sophagienne afin de rechercher des troubles moteurs et une exploration du sphincter infrieur de lsophage, de sa pression de repos et de son relchement. tude de la motricit sophagienne Certains auteurs ont insist sur la ncessit systmatique propratoire de cette motricit de lsophage afin de dpister des troubles moteurs sophagiens [10, 15, 16]. Ceux-ci, et en particulier une achalasie ou une sclrodermie, sont souvent voqus sur les donnes cliniques. Leur prsence contreindiquerait pour certains la ralisation dune fundoplicature circulaire bien que dautres auteurs naient pas retrouv de diffrence en cas de troubles moteurs entre fundoplicature
Synthse
Ces explorations propratoires semblent justifies dans plusieurs situations : dans le cadre dune tude prospective valuant les rsultats de la chirurgie antireflux afin que les groupes soient comparables de faon objective ; lorsque la symptomatologie est associe une dysphagie et que lendoscopie ne montre pas de stnose ou de lsion
inflammatoire sur lsophage, il parat important de rechercher un trouble moteur de lsophage par la manomtrie sophagienne ; lorsque la clinique voque un reflux gastro-sophagien mais sans pyrosis, avec des rgurgitations, chez un patient qui nest pas risque davoir un reflux gastro-sophagien, cest--dire non obse et non plthorique, l encore un trouble moteur doit tre suspect et recherch par la manomtrie sophagienne. Dans tous les autres cas, la ralisation dune endoscopie et dune manomtrie permet de poser lindication opratoire et de choisir le type de fundoplicature raliser chez le patient.
Points importants
Les explorations propratoires sont inutiles dans la majorit des cas. La ralisation dune manomtrie permet de confectionner un geste antireux adapt la pression du sphincter infrieur de lsophage.
Figure 7. Voies dabord. A. Voies dabord abdominales : mdiane (a), transversale (b), sous-costale gauche (c). B. Voie dabord thoracique gauche (7e espace intercostal).
Indications du traitement chirurgical du reux gastro-sophagien
Elles ont t dfinies lors de la runion de consensus francobelge de janvier 1999 [26]. Le traitement chirurgical doit tre envisag chez tout patient ayant un reflux typique et ne pouvant tre sevr dun traitement dentretien efficace. Il sadresse aussi aux rares cas de rsistance au traitement mdical. Le choix entre traitement mdical prolong et chirurgie est difficile. Le contexte clinique (comorbidit, facteurs de risque, ge) et le choix clair du patient sont les principaux lments qui doivent intervenir dans la dcision. Cependant, un certain nombre dtudes prospectives comparatives sont en faveur dun traitement chirurgical [27, 28], surtout sil est ralis par voie clioscopique [29]. Dans ltude de Mahon comparant Nissen et traitement mdical, tous les scores de qualit de vie taient meilleurs aprs chirurgie [30].

Dans les pays o la clioscopie est accessible, la majorit de la chirurgie du reflux est effectue par voie laparoscopique, en particulier en cas de traitement chirurgical de premire intention dun reflux non compliqu. Les indications dune voie dabord ouverte sont dsormais limites aux contreindications gnrales de la laparoscopie, aux checs et complications peropratoires de la laparoscopie, aux rinterventions pour chec ou rcidive, et aux interventions non ralisables par laparoscopie pour des reflux compliqus de stnose, de brachysophage ou dendo-brachy-sophage.
tion de ce traitement. Les principes chirurgicaux la base du traitement du reflux gastro-sophagien sont : la ncessit de raliser une intervention reconstituant une anatomie normale, en repositionnant un segment dau moins 3 4 cm dsophage terminal dans labdomen et en permettant, grce un systme valvulaire ou un autre procd, de restaurer un sphincter pression normale [18] ; viter chez les malades ayant une vidange sophagienne altre de confectionner un systme valvulaire trop serr qui serait lorigine dune stase sophagienne et dune dysphagie [14]. Parmi les multiples interventions proposes pour traiter le reflux non compliqu, seules huit dentre elles ont fait lobjet de nombreuses tudes rtrospectives et de comparaisons prospectives ; ce sont les interventions de Belsey Mark IV, de Hill, de Lortat-Jacob, de Nissen, de Toupet, de Dor, la prothse dAngelchik, lintervention de Holt et Large ou diversion duodnale totale. Ce sont ces interventions qui sont principalement ralises que nous dcrirons dans ce chapitre technique. La chirurgie clioscopique du reflux gastro-sophagien fera lobjet dun autre article. Avant daborder la description des diffrents procds chirurgicaux, sont envisags la voie dabord, la position opratoire et les gestes essentiels communs aux techniques de cure de reflux gastro-sophagien.
Points importants
Quel que soit le procd choisi, la technique chirurgicale doit toujours reconstituer un sophage abdominal et rapprocher les piliers du diaphragme.
Voie dabord (Fig. 7)
Points importants
Les comparaisons sur le long terme des rsultats des traitements mdicaux et chirurgicaux du reux gastrosophagien sont en faveur de la chirurgie, surtout si elle est ralise par clioscopie.
Principes du traitement chirurgical

Le traitement du reflux gastro-sophagien vise supprimer les symptmes en vitant les effets secondaires lis la ralisaTechniques chirurgicales - Appareil digestif
La majorit des chirurgiens interviennent par une voie dabord abdominale (Fig. 7A) qui peut tre soit une voie mdiane strictement sus-ombilicale, soit une voie dabord souscostale gauche exclusive, soit une voie transversale bi-souscostale. Le choix de la voie dabord se fait en fonction de lanatomie du patient. Une voie sous-costale gauche parat utile chez le patient obse pour obtenir un meilleur abord sur la rgion hiatale. Sil est actuellement admis que la voie dabord abdominale doit tre utilise en priorit, deux raisons peuvent faire choisir une voie thoracique gauche (Fig. 7B) exclusive de premire intention : des antcdents rpts de chirurgie abdominale susmsocolique, en particulier de la rgion sogastrique, et la ncessit de raliser un geste thoracique associ (cure dun
diverticule sophagien infrieur, myotomie tendue). Une obsit majeure peut galement faire prfrer une voie thoracique mais ce choix ne peut tre que personnel. Lorsquun abord thoracique est envisag, lincision la plus classique est ralise dans le 7 e espace intercostal gauche avec ralisation dune phrnotomie postrieure pour aborder la rgion hiatale. Les grandes voies dabord thoracoabdominales ne se justifient plus dans le traitement du reflux gastro-sophagien non compliqu. Labord de lhiatus sophagien, en raison de sa profondeur habituelle, est frquemment source de difficults opratoires. Pour cette chirurgie, lopr est le plus souvent install en dcubitus dorsal plat. Ds 1970, Lagrot [31], afin damliorer lexploration de cette rgion, a recommand linstallation de lopr en position cambre sur un billot. Hay et al. [32] ont rapport les rsultats dune tude comparant linstallation avec un coussin de 14 cm de hauteur, dun billot de table de 14 cm et le dcubitus dorsal simple. Lusage du coussin apporte un gain significatif douverture de langle xipho-sophagien de 8 par rapport au billot et de 14 par rapport au dcubitus dorsal. Lauteur recommande lusage du coussin plac entre la pointe de lomoplate et lappendice xiphode dans la chirurgie par voie abdominale du reflux gastro-sophagien (Fig. 8). Une fois le patient install, la voie dabord abdominale est choisie, soit mdiane, soit sous-costale gauche. Lexposition de la rgion hiatale doit comporter la mise en place dun carteur de type valve de Toupet et dune valve mallable protge rclinant vers le haut et la droite le lobe gauche du foie afin daborder la rgion hiatale.
Gestes essentiels
Ce sont les gestes communs la plupart des techniques. Dissection et mobilisation de lsophage (Fig. 9A C) Cette manuvre est rendue possible par lincision de la membrane phrno-sophagienne au ras de son insertion diaphragmatique en prenant soin de respecter les nerfs pneumogastriques. Il faut alors reprer sur les bords droits et gauches de lsophage les piliers du diaphragme droite et gauche, isoler leur bord et faire le tour de lsophage laide de lindex ou dun carr dissecteur. Cette manuvre est facilite si elle est ralise au sommet de lhiatus sophagien et/ou la partie basse du mdiastin. En pratique, il faut faire le tour de lsophage pratiquement dans le thorax, ce qui simplifie beaucoup la dissection de la partie postrieure et de la membrane phrnosophagienne. Il est alors possible, une fois cette dissection effectue, de mettre en place un lacs permettant la dissection plus large de lsophage et son abaissement sur 4 5 cm. Certains auteurs suggrent de refouler la membrane phrnosophagienne vers le haut sans linciser, ce qui rend plus difficile le contrle de lsophage mais diminue le risque de blessure pleurale, en particulier de la plvre gauche, trs proche de lsophage ce niveau. La mobilisation de lsophage ncessite louverture de la partie haute du petit piploon dans sa pars condensa. ce niveau, lexistence dune artre hpatique gauche peut gner la mobilisation sophagienne et ventuellement le passage ultrieur de la valve rtro-sophagienne. La dissection de cette artre et son refoulement vers le bas suffisent dans la majorit des cas. Cependant, une section aprs ligature peut parfois tre ncessaire en vrifiant par une preuve de clampage labsence de retentissement significatif sur le parenchyme hpatique. Rapprochement des piliers du diaphragme (Fig. 9D) Le temps dexposition de lsophage et dabaissement est habituellement termin par le rapprochement, en arrire de lsophage, des piliers du diaphragme. Cette fermeture nintervient pas dans la continence cardio-sophagienne mais elle vite au montage antireflux une ascension ultrieure dans le thorax [18]. Au mieux, le rapprochement des piliers est ralis en arrire de lsophage. Pour cela, le pilier gauche est saisi par une pince de Babcock en arrire de lsophage et rapproch du pilier droit. Pour faciliter cette suture des piliers, il est recommand de refouler lsophage vers la gauche laide soit du lacs, soit dun carr dissecteur. Il est alors possible de suturer les
Figure 8. Installation du patient. Installation opratoire comparative entre dcubitus dorsal (A), billot (B) et coussin (C). Position de lopr cambr sur un coussin (D).
deux piliers droite et en arrire de lsophage, et de pratiquer de haut en bas, ou de bas en haut, deux trois points de rapprochement au fil non rsorbable. Il est dconseill de pratiquer ce rapprochement en avant du fait de lobliquit de lorifice sophage de haut en bas et davant en arrire. Une suture faite en avant, outre son caractre dysphagiant, diminuerait la longueur dsophage abaiss en intra-abdominal et donc la zone de haute pression. Manuvre de lindex de Collis (Fig. 9E, F) Elle consiste, aprs rapprochement des piliers du diaphragme en arrire de lsophage, sassurer du passage dun index ct de lsophage afin de vrifier que la fermeture des piliers nest pas trop stnosante pour la traverse diaphragmatique de lsophage. Cette mesure peut tre effectue avec une sonde de calibrage atraumatique mise en place dans lsophage (avec risque de perforation iatrogne) ou sans sonde de calibrage,
Figure 9. Gestes essentiels. A. Abord de lsophage abdominal. Exposition du nerf pneumogastrique antrieur gauche. B. Manuvres de dissection digitale de lsophage thoracique infrieur. C. Mise en place dun lacs autour de lsophage abdominal libr. D. Rapprochement des piliers du diaphragme : lsophage est latralis gauche par un lacs et/ou un carr dissecteur. Le pilier gauche est rapproch du droit par une pince de Babcock. E. Manuvre de Collis vriant la permabilit de lorice sophagien du diaphragme par voie abdominale aprs rapprochement des piliers du diaphragme. F. Manuvre de Collis par voie thoracique.
Figure 10. Procd de Lortat-Jacob. Rapprochement des piliers du diaphragme, fermeture de langle de His, xation de la grosse tubrosit au diaphragme.
selon lhabitude de loprateur. Ce geste a pour intrt dviter, par un serrage excessif des piliers, une stnose mcanique de lsophage dans lorifice diaphragmatique.
Procdures chirurgicales
Les procds chirurgicaux de traitement du reflux gastrosophagien peuvent tre classs en procdures de reposition anatomique, procds valvulaires, et interventions indirectes. Les descriptions techniques sont limites aux principales interventions valides et aux gestes spcifiques de ces interventions, celles-ci commenant par les manuvres communes qui ont t dcrites ci-dessus concernant la voie dabord, la position opratoire, et les gestes essentiels du dbut de lintervention concernant labaissement de lsophage et la suture des piliers.
Figure 11. Procd de Hill. A. Passage des points entre les bords antrieur et postrieur de la petite courbure gastrique et le ligament arqu du diaphragme. B. Aspect nal. Points serrs entre la petite courbure gastrique et le ligament arqu.
Procds de repositions anatomiques

Ce sont essentiellement les interventions de Lortat-Jacob et la cardiopexie postrieure de Hill. Intervention de Lortat-Jacob (Fig. 10) Le principe de cette intervention, actuellement compltement abandonne du fait de mauvais rsultats, est de restaurer une anatomie normale de la rgion so-cardio-tubrositaire. Elle associe le rapprochement des piliers du diaphragme par deux trois points spars de fil non rsorbable, la fermeture de langle de His par fixation du bord droit du fundus au bord gauche de lsophage, et la fixation du sommet de la grosse tubrosit la coupole diaphragmatique par trois quatre points de fil non rsorbable. Pour ce qui est des rsultats, lauteur [33] a rapport une efficacit de 83 % sur le reflux gastro-sophagien avec cette technique. Cependant, une tude prospective comparant Nissen, Toupet et Lortat-Jacob [34], a montr une meilleure restauration du sphincter infrieur de lsophage avec les fundoplicatures et permis daffirmer que ce procd na plus sa place dans le traitement chirurgical moderne du reflux gastro-sophagien. Intervention de Hill (Fig. 11) Le principe de cette intervention dcrite par Hill en 1967 [35] est de fixer la jonction cardiotubrositaire au ligament arqu du diaphragme. Cette fixation peut tre adapte aux donnes de la manomtrie peropratoire en augmentant la tension jusqu
obtention dune pression du sphincter infrieur de lsophage autour de 30 cm deau. La membrane phrno-sophagienne est sectionne au niveau de son insertion diaphragmatique et distance de lsophage pour servir de point dappui la cardioplastie. La pars flaccida et la pars condensa du petit piploon sont ensuite sectionnes en prservant les branches gauches du nerf pneumogastrique, et le pilier droit du diaphragme est dissqu en arrire. La libration du ligament arqu se fait par une incision du surtout fibreux praortique entre les piliers du diaphragme au contact de laorte, en restant au-dessus de lorigine du tronc cliaque. Un dissecteur plac au contact de laorte permet, par une manuvre de soulvement, disoler le ligament arqu, et dviter une blessure vasculaire aortique lors de la rparation. Lestomac est alors tourn dans le sens horaire pour exposer les feuillets antrieurs et postrieurs de la membrane phrno-sophagienne. Quelques fils non rsorbables sont placs successivement dans les feuillets antrieurs et postrieurs de cette membrane puis dans le ligament arqu. Cette cardiopexie ferme langle de His, favorisant le rtablissement dune valve gastro-sophagienne de 1,5 4 cm de longueur. Lhiatus sophagien est ensuite ferm par deux trois points de fils non rsorbables. Les rsultats de cette intervention apprcis par son promoteur et par diffrentes tudes prospectives sont bons, avec 80 83 % de bons rsultats long terme, une mortalit faible 0,2 % et une morbidit peu importante autour de 1 % [35, 36]. On peut observer des douleurs abdominales pisodiques dont la pathognie nest pas claire mais probablement lie une distension gastrique douloureuse. Ltude prospective de Demeester [19] comparant les interventions de Belsey, de Nissen et de Hill, juge sur des donnes pHmtriques objectives a montr 71 % de bons rsultats pour lintervention de Hill contre 100 % pour lintervention de Nissen. Il est probable que
Figure 12. Procd de Belsey-Mark IV. A. Voie thoracique gauche. Passage de la premire bourse entre sophage et estomac. B. Passage de la deuxime bourse entre sophage en haut et estomac et diaphragme en bas. C. Passage de la deuxime bourse prenant le diaphragme. D. Aspect en coupe frontale. La premire bourse est serre, la deuxime bourse prpare est passe dans le diaphragme. E. Aspect nal en coupe frontale. Les deux bourses sont serres, le montage dnitif devient sousphrnique. F. Aspect nal en coupe transversale. La valve stend sur les deux tiers de la circonfrence sophagienne. G. Aspect nal (vue endothoracique gauche).
cette intervention donne de bons rsultats chez les oprateurs entrans, certains ralisant cette intervention sous contrle clioscopique. Les quipes qui ont peu dexprience de cette intervention ont probablement des rsultats moins bons et elle ne peut donc pas tre recommande en routine pour le traitement du reflux gastro-sophagien.
Procds valvulaires
Ce sont essentiellement les interventions de Belsey et de Nissen, et des fundoplicatures partielles de type Toupet (180) ou subtotale de 270. Intervention de Belsey (Fig. 12) Cette intervention ralise une fundoplicature partielle de 240 pratique par voie thoracique gauche. Aprs une courte phrnotomie postrolatrale, la membrane phrnosophagienne est incise, lsophage abdominal, le cardia et la partie suprieure de lestomac sont librs des piliers du diaphragme permettant lascension de lestomac travers lhiatus sophagien. Cinq 8 cm de grande courbure gastrique sont librs par section des vaisseaux courts en prservant les nerfs pneumogastriques. Le rapprochement des piliers du diaphragme est prpar avant la ralisation dune fundoplicature. Trois quatre points de fils non rsorbables sont passs dans les deux jambages des piliers. La fundoplicature est ensuite ralise par deux ranges de trois points de fil non rsorbable entranant une invagination de lsophage dans la partie haute de lestomac. Le 1er plan ferme langle de His. Trois sries de points sont passes, droite, en avant et
gauche de lsophage. Ces trois points prservent le pneumogastrique gauche. Ils sont passs 2 cm au-dessus du cardia sur lsophage et 2 cm au-dessous sur lestomac. La 2e range de points prenant appui 2 cm au-dessus sur lsophage et 2 cm en dessous de lestomac ressort au travers du diaphragme au niveau de la zone de jonction musculotendineuse. Ainsi, au moment du serrage de ces trois points, lsophage abdominal est rintgr en sous-diaphragmatique, les points spars sur les piliers sont alors serrs afin de refermer lorifice hiatal. Enfin, la phrnotomie est ferme. Pour son auteur [37], cette technique donne 85 % de bons rsultats distance avec 11 % de rcidive. Cependant, 10 ans la mortalit est de 1 %. Dans ltude de Demeester ralise en 1974 [19], 40 % dchecs pHmtriques ont t observs aprs intervention de Belsey. La difficult de la ralisation de cette intervention, la variabilit des rsultats initiaux et la voie dabord essentiellement thoracique dcrite par son auteur limitent actuellement les indications chirurgicales de cette intervention [20, 29, 38]. Intervention de Nissen et variantes (Fig. 13) Comme toutes les interventions antireflux, elle commence par voie abdominale par une dissection de lsophage abdominal, mis sur lacs et libr sur 5 8 cm, et un rapprochement des piliers du diaphragme en arrire de lsophage. La dissection de lsophage et de la petite courbure doit tre suffisante pour autoriser sans difficult le passage de la grosse tubrosit gastrique en arrire de lsophage. Les faces antrieure et postrieure de la grosse tubrosit sont mobilises, et il est
Figure 13. Procd de Nissen. A. Nissen classique : aprs ligature des vaisseaux courts, les deux parties de la valve sont prsentes par les pinces de Babcock. Les ls sont passs dans les deux valves et dans la paroi antrieure de lsophage. B. Procd de Nissen-Rossetti : fundoplicature totale aux dpens de la face antrieure, sans ligature des vaisseaux courts. C. Procd de oppy Nissen. Aprs ligature des vaisseaux courts, adossement des deux parties de la valve sur 2 cm avec bougie de calibration empchant la compression de lsophage. D. Floppy Nissen avec calibrage intra-sophagien et ligature des vaisseaux courts.
souvent ncessaire de lier plusieurs vaisseaux courts gastrosplniques. Lsophage tant mis en traction laide du lacs vers le bas, la main droite de loprateur repousse la face postrieure droite de la grosse tubrosit en arrire de lsophage et en avant du pneumogastrique droit. Celle-ci est rcupre sur le bord droit de lsophage laide dune pince de Babcock, puis
ramene en avant de lsophage. La valve de 360 est fixe autour de lsophage abdominal laide de points spars dun fil non rsorbable. Dans la technique initialement dcrite par Nissen, la suture solidarise la face antrieure de la grosse tubrosit, lsophage abdominal puis nouveau la grosse tubrosit sur le bord droit de lsophage. Quatre cinq points
10
distants de 1 1,5 cm sont passs, manchonnant lsophage sur 4 6 cm. Ces points prennent appui sur la musculeuse sophagienne et doivent mnager le pneumogastrique gauche. La valve rtro-sophagienne peut passer en avant ou en arrire du pneumogastrique droit sans entraner de consquences sur la vidange gastrique postopratoire ou la qualit des rsultats [39]. Plusieurs auteurs ont propos des modifications techniques de lintervention initialement dcrite par Nissen en raison deffets secondaires dhypercorrection du reflux et de dysphagie postopratoire. Rosseti [40] ralise une fundoplicature totale partir de la face antrieure de la grosse tubrosit sur une plus courte hauteur que Nissen (2 3 cm). Ce procd ne ncessite pas de section des vaisseaux courts. La grosse tubrosit est suture elle-mme en manchonnant lsophage abdominal sans que les points nattachent cette valve la face antrieure de lsophage pour ne pas traumatiser le pneumogastrique gauche (Fig. 13B). Donahue et Bombeck [41] ont propos de raliser un Nissen lche, le floppy Nissen, qui sapparente lintervention de Nissen mais est calibre par une bougie de Hegar place entre le bord gauche de lsophage et la valve. Cette technique ncessite une libration large de la grosse tubrosit par section des vaisseaux courts (Fig. 13C). Demeester [23] ralise un manchonnage calibr de lsophage abdominal laide dune grosse sonde gastrique de 60 French qui associe une mobilisation du fundus une rduction de la hauteur de la valve de 1 cm et une fixation de celle-ci par un point en U sur un pledget de Tflon (Fig. 13D). Cette intervention est lune des plus pratiques dans le monde. Elle donne 87 % de bons rsultats distance, avec 1 % de rintervention pour ses promoteurs et 1 % de mortalit [40]. Le principal objectif de ce procd est de reconstituer une fonction du sphincter infrieur de lsophage avec une augmentation de la PSIO et une augmentation de la longueur du sphincter infrieur de lsophage. Cependant, plusieurs complications peuvent tre observes en peropratoire (risque de plaie sophagienne en particulier lors de la dissection de lsophage avec une sonde de calibrage en place, risque de lsions splniques), mais surtout en postopratoire, avec la survenue dune dysphagie observe dans 20 40 % des cas [21, 22]. Cette dysphagie, le plus souvent intermittente et transitoire, peut tre invalidante chez 1 % des patients environ. Cette intervention peut galement tre lorigine du gas bloat syndrome dcrit par Woodward [42], associant une distension gastrique postopratoire douloureuse et limpossibilit dructer. Son incidence varie de 3 10 %. En cas de non-fermeture systmatique des piliers, une migration de la fundoplicature a t dcrite avec ses complications dtranglement, de ncrose, et de rcidive du reflux gastro-sophagien. Ces complications proccupantes ont baiss en termes de frquence dans les travaux de Demeester [23], condition de calibrer le manchonnage par une grosse sonde, de rduire la hauteur de la valve, et de fixer la valve aux bords droit et gauche de lsophage pour viter son coulissage (slipped Nissen). Il est intressant de noter que bien que la dysphagie postopratoire soit moins frquente avec les modifications de la technique initiale de Nissen, cette amlioration na pas de traduction manomtrique.
Figure 14. Procd de Toupet. A. Fundoplicature postrieure de 180. La valve est xe en arrire aux piliers du diaphragme et latralement sur les deux bords droit et gauche de lsophage. B. Fundoplicature postrieure de 270. La valve est xe en arrire aux piliers du diaphragme. Latralement, ladossement entre lsophage et le bord droit de la valve tubrositaire est ralis en deux plans superposs.
Intervention de Toupet et fundoplicature postrieure de 270 (Fig. 14) Lintervention ralise une fundoplicature postrieure [43] dont ltendue de 180 propose par Toupet (Fig. 14A) peut tre modifie et augmente jusqu 270 (Fig. 14B). La face antrieure de la grosse tubrosit gastrique est amene en arrire du diaphragme et rcupre sur son bord droit laide dune pince de Babcock. Il est rarement ncessaire de raliser une ligature des vaisseaux courts gastrosplniques dans cette fundoplicature partielle postrieure. La face postrieure de la valve est fixe en arrire sur la rparation des piliers du diaphragme afin dviter son ascension intrathoracique. Puis sa fixation est assure sur les bords droit et gauche de lsophage. La fundoplicature est ralise par fixation de la valve postrieure droite et gauche, mnageant soit une hmicirconfrence (valve de 180), soit un quart de la circonfrence (valve de 270) antrieure de lsophage. Elle est fixe points spars de fils non rsorbables en un ou deux plans sur les bords droit et gauche de lsophage, et en sappuyant sur la paroi sophagienne et sur la grosse tubrosit gastrique. En cas de valve de 270, il est recommand
Points importants
Dcrite en 1956 par voie abdominale mdiane susombilicale, lintervention de Nissen ralise une fundoplicature totale circulaire. Il sagit de la technique de rfrence la plus pratique dans le monde actuellement.
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Figure 15. Procd de Dor. Fundoplicature antrieure de 180. Le bord droit de la valve est x au pilier droit du diaphragme.
de raliser deux plans de fixation sur le bord droit de lsophage et deux plans de fixation sur le bord gauche de lsophage. Une meilleure connaissance de cette technique et les rsultats de plusieurs tudes prospectives ont permis de dmontrer lintrt de la restauration dune pression normale du sphincter infrieur aprs fundoplicature postrieure [44, 45]. Le principal inconvnient des fundoplicatures de 180 tait la dgradation des rsultats dans le temps. Les fundoplicatures de 270 pour les patients pression basse et les fundoplicatures de 180 pour les patients pression normale donnent dexcellents rsultats 3 ans, suprieurs 85 %, sans mortalit et avec une morbidit faible [16]. Le taux de dysphagie varie de 0 3 %. Elle est trs frquente en postopratoire et disparat constamment au plus tard un mois aprs lintervention. Les tudes prospectives comparant les fundoplicatures circulaires et postrieures ne permettent pas, statistiquement, dtablir la supriorit de lintervention de Nissen sur la fundoplicature postrieure partielle, en particulier de 270. Lefficacit lgrement suprieure du Nissen sur le Toupet en termes de rsultats sur le reflux est comparer avec les taux de dysphagie et de dmontage des interventions avec le recul. La multiplicit des techniques ralises rend difficile la ralisation dtudes contrles multicentriques. Intervention de Dor (Fig. 15) Lintervention ralise une valve antrieure de 180 par voie abdominale. Dcrite initialement aprs une myotomie de Heller pour couvrir la brche musculeuse sophagienne, son utilisation a ensuite t value dans la cure du reflux gastrosophagien. Aprs dissection des piliers en arrire de lsophage et rapprochement de ceux-ci, la valve ralise laide de la grosse tubrosit est fixe sur les bords droit et gauche de lsophage laide de points spars de fil non rsorbable, la partie droite de la valve tant fixe sur le pilier droit du diaphragme. Cette intervention ncessite une dissection a minima de lsophage et laisse persister une partie de ses moyens de fixation et donc des lments anatomiques constitutifs du sphincter infrieur de lsophage. Une tude rcente, prospective et randomise a compar les rsultats de la valve antrieure lintervention de Nissen [46]. Si le contrle du reflux tait meilleur aprs une intervention de Nissen au prix dun taux plus lev de dysphagie postopratoire, les scores de satisfaction et laccord des patients pour subir la mme intervention taient les mmes dans les deux groupes.
Figure 16. Procd dAngelchik. Mise en place de lanneau prothtique autour de lsophage abdominal libr.
procds ralisant un traitement indirect du reflux gastrosophagien : la prothse dAngelchik et la diversion duodnale totale. Prothse dAngelchik (Fig. 16) La technique de mise en place de cette prothse se rapproche de celle des anneaux gastriques au cours de la chirurgie de lobsit [47]. Cette prothse a t largement utilise aux tatsUnis [48] mais les rsultats des tudes randomises, les accidents de migration et la survenue dune dysphagie postopratoire frquente, imposant dans 0,5 15 % des cas lablation de la prothse [48] ont fait abandonner dfinitivement cette technique. Diversion duodnale totale ou intervention de Holt et Large (Fig. 17) Lintervention consiste raliser une vagotomie tronculaire bilatrale et une antrectomie, et de rtablir la continuit digestive par une anse en Y de 70 cm de longueur. Prconise par Holt et Large [49], le principe de cette intervention nest pas de raliser un montage antireflux mais de modifier la composition du reflux dont le contenu ne peut pas tre acide en raison de la vagotomie et de lantrectomie, ni alcalin par la ralisation de lanse en Y vitant tout reflux biliaire dans le moignon gastrique. Les rsultats de ce procd sur le reflux sont excellents [49-51] mais saccompagnent de complications fonctionnelles dans 10 30 % des cas, qui ont largement limit lindication de cette technique. Les principaux effets secondaires sont une gastroparsie persistante et un dumping syndrome constamment observs dans toutes les sries publies sur cette technique [50].
Interventions indirectes
ct de ces procds classiques, le traitement chirurgical du reflux gastro-sophagien peut sappuyer sur deux autres
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niveau de langle de His est ralise paralllement la petite courbure gastrique sur 4 6 cm. Cette section est actuellement une section suture, ralise laide de pinces mcaniques (Fig. 18A). Cette cardioplastie, qui ne permet quune augmentation artificielle de la longueur de lsophage abdominal, a t juge insuffisante. Aussi, en 1971, Pearson [54] y associe une fundoplicature partielle de Belsey ou une fundoplicature de Nissen (Fig. 18B). Plus rcemment, certains auteurs, sinspirant de lintervention de Mason dcrite dans la chirurgie bariatrique, ont propos de raliser cette intervention par voie abdominale [55]. La section gastrique est ralise de bas en haut aprs confection dun orifice transgastrique fait laide dune pince anastomose circulaire. Cet orifice permet lintroduction dune pince agrafeuse linaire pour sectionner la grosse tubrosit gastrique paralllement la petite courbure de bas en haut sur une hauteur de 4 5 cm. Cet allongement de lsophage intraabdominal est complt par une fundoplicature partielle ou plus souvent totale (Fig. 18C). Les rsultats de lintervention de Collis-Nissen sont meilleurs que lintervention de Collis-Belsey, plus difficile raliser, avec un taux de rcidive de 9 % contre 37 % [56]. Ces deux procds prsentent des inconvnients : lusage de la voie thoracique souvent irralisable chez les sujets gs, une difficult plus grande par voie abdominale, une morbidit leve avec un taux de fistules et une mortalit non ngligeables pour une pathologie bnigne [57]. Interventions dexrse sophagienne avec plastie (Fig. 19)
Figure 17. Procd de Holt et Large. Diversion duodnale totale associant vagotomie tronculaire bilatrale, gastrectomie distale et anastomose gastrojjunale sur anse en Y de 70 cm.
Une seule tude prospective comparant diversion duodnale totale et Nissen a montr une meilleure efficacit de la diversion duodnale totale [51]. Cependant, les groupes de patients dans cette tude ntaient pas comparables, en particulier en termes de gravit de lsophagite. En pratique, cette intervention peut tre prconise lorsquil existe une pathologie ulcreuse gastrique ou duodnale associe et rsistante au traitement mdical, en cas dchec des procds antireflux, en particulier lorsquune chirurgie valvulaire ne peut plus tre pratique en raison dantcdents chirurgicaux lourds ou bien encore devant un reflux gastro-sophagien compliqu de stnose peptique svre ou de reflux gastro-sophagien compliquant une gastrectomie polaire infrieure ou suprieure. Dans ce cas, lorsquun reflux bilieux complique une gastrectomie, il est ncessaire de raliser, si cela na pas t fait lors de lintervention initiale, une vagotomie tronculaire, ventuellement par thoracotomie ou thoracoscopie.
Ces interventions, qui ont pour but de raliser une exrse de lsophage, diffrent par le mode de reconstruction digestive [58]. Il peut sagir dexrse avec gastroplastie [59], avec coloplastie [60] ou avec jjunoplastie [61]. Ces interventions sont indiques dans le reflux compliqu de stnose ou dendobrachy-sophage dgnr. Le choix de lintervention est fonction de ltendue de lexrse sophagienne et donc du niveau de rtablissement de la continuit digestive.
Choix des interventions

Reux gastro-sophagien non compliqu
Dans cette indication, la chirurgie par laparotomie fait dsormais partie de lhistoire de la chirurgie et est largement supplante par labord laparoscopique dont lvaluation a donn lieu de nombreuses publications.
Laparotomie et laparoscopie
La chirurgie par laparoscopie doit raliser le mme geste que par laparotomie, la seule diffrence rsidant dans la voie dabord moins dlabrante et permettant une rcupration postopratoire plus rapide. La faisabilit de la cure de reflux par laparoscopie a t largement dmontre par de nombreux travaux [62-65]. Ceux-ci ont trouv une dure moyenne dintervention de 187 min (11 455) avec un taux de conversion moyen de 3,7 % (0 14,3 %) et des complications semblables celles observes aprs chirurgie par laparotomie. Un certain nombre dessais randomiss ont permis la comparaison des rsultats obtenus par laparotomie et par laparoscopie. En termes de rsultats postopratoires immdiats, ces travaux ont conclu que labord laparoscopique rduisait la prise dantalgiques, la dure dhospitalisation et la dure de larrt de travail, et prservait une meilleure fonction respiratoire. La mortalit, trs faible, tait quivalente dans les deux groupes mais la morbidit globale tait diminue par labord laparoscopique. En termes de rsultats fonctionnels postopratoires, un taux de dysphagie plus important 3 mois a t rapport aprs laparotomie dans quatre tudes [66-71] tandis que trois tudes ne retrouvaient pas de diffrence [72-74]. Cependant, aprs un recul de 1 an [72] ou 2 ans [73], il nexistait pas de diffrence entre les patients oprs par laparotomie ou laparoscopie. Concernant le gas bloat syndrome ou la sensation de plnitude gastrique, deux
Points importants
En cas de reprise chirurgicale aprs laparotomie, la ralisation dune diversion duodnale totale peut prvenir de graves complications peropratoires.
Autres interventions
Aux diffrents procds techniques dcrits pour le traitement du reflux doivent tre ajoutes dautres interventions dcrites pour traiter ces reflux gastro-sophagiens compliqus. Intervention de Collis [52] (Fig. 18) Dcrite en 1957 par Collis [53], cette intervention est ralise par une voie thoracique gauche et phrnotomie. Aprs un calibrage de lsophage, une section gastrique dbutant au
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Figure 18. Procd de Collis. A. Tubulisation par voie thoracique avec agrafage mcanique. B. Procd de Collis-Nissen. Tubulisation gastrique et valve circulaire de 360. C. Procd de Collis-Nissen par voie abdominale. Aprs transxion de lestomac laide dune pince mcanique circulaire, section et agrafage de lestomac (tubulisation), puis ralisation dune fundoplicature complte.
tudes ont rapport des rsultats moins bons par laparotomie [66, 73] et une tude a montr la supriorit de la laparoscopie [72]. Dans toutes les tudes, malgr un recul insuffisant, les scores de qualit de vie, diminus avant lintervention, retrouvaient des valeurs comparables aprs laparotomie ou laparoscopie. De mme, les taux de rintervention pour rcidive de reflux ou dysphagie taient comparables quelle que soit la voie dabord utilise.
Comparaison des techniques Lanalyse de la littrature et les rsultats des diffrentes techniques ont permis dabandonner un certain nombre dinterventions inefficaces sur le reflux gastro-sophagien, telles que lintervention de Lortat-Jacob et la mise en place dune prothse dAngelchik. En prsence dun reflux gastrosophagien non compliqu, les procds valvulaires (Nissen,
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Figure 19. sophagectomies. A. Exrse sophagienne avec gastroplastie thoracique. Abord abdominal et thoracique droit. B. Exrse sophagienne sans thoracotomie, avec stripping de lsophage, gastroplastie mdiastinale postrieure et anastomose cervicale. Abord abdominal et cervical. C. Exrse sophagienne avec coloplastie courte, anastomose socolique, cologastrique et colocolique. D. Exrse sophagienne avec jjunostomie. Anse interpose, anastomoses sojjunale, jjunogastrique et jjunojjunale.
Toupet) constituent les interventions de choix. Le type de procd ralis dpend essentiellement des habitudes des quipes chirurgicales, sans quun argument scientifique formel puisse affirmer la supriorit dune technique par rapport aux autres. Nissen et Hill. Deux tudes randomises ont compar lintervention de Nissen et lintervention de Hill [75, 76]. Bien que les effectifs de ces tudes soient faibles, la morbidit postopratoire tait suprieure dans les groupes Hill (5,7 et 20 % contre 3,9 et 13,3 %) et le taux de rcidive quivalent dans une tude [19] mais suprieur dans lautre aprs intervention de
Hill [75]. Ces donnes, associes aux difficults de ralisation de cette technique, ne permettent pas de retenir lintervention de Hill comme une technique de routine de traitement par laparoscopie du reflux gastro-sophagien. Nissen et Dor. Deux tudes randomises [34, 76, 77] ont compar lintervention de Nissen et la fundoplicature antrieure selon Dor. Dans ltude de Watson [76], les rsultats sur le reflux taient similaires 3 mois, mais le taux de dysphagie tait plus important dans le groupe Nissen 6 mois. 5 ans, il ny avait pas de diffrence sur le contrle des symptmes mais des troubles fonctionnels (gas bloat syndrome, flatulences) plus
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frquents aprs Nissen, et une tendance la rcidive plus importante aprs fundoplicature antrieure. Ces rsultats ont t confirms dans une seconde tude qui a montr, avec un recul de 6 mois, un meilleur contrle du reflux clinique, endoscopique et pHmtrique, mais une incidence plus importante des effets secondaires (dysphagie, gas bloat syndrome, flatulences) aprs une intervention de Nissen. Nissen et Toupet. Plusieurs essais randomiss [78-86] dont trois par laparoscopie [79, 80, 82] ont compar la fundoplicature totale selon Nissen et la fundoplicature partielle postrieure selon Toupet. Dans ltude de Laws [78], la morbidit postopratoire tait plus leve aprs Toupet (12,5 contre 0 %) mais les rsultats sur le reflux, jugs sur le score de Visick, taient similaires avec un recul de 27 mois. Dans ltude de Zornig [79], comparant 100 patients dans chaque groupe, il nexistait pas de diffrence sur le contrle du reflux mais un taux de dysphagie plus important 4 mois aprs Nissen (18 contre 6 %). Dans ltude de Chrysos [81], le taux de dysphagie postopratoire tait significativement plus lev dans le groupe Nissen 3 mois (57 contre 16 %) ainsi que la survenue dun gas bloat syndrome (50 contre 21 %). 1 an, les taux de dysphagie, de gas bloat syndrome et le contrle du reflux taient similaires dans les deux groupes. Cependant, la pression du sphincter infrieur de lsophage augmentait de faon plus significative aprs Nissen. Dautres tudes confirmaient cette quivalence des rsultats en termes de dure opratoire ou de morbidit postopratoire [8, 83-86]. Si les deux procdures sont efficaces sur le contrle des symptmes du reflux, lintervention de Nissen saccompagne dun taux plus lev de complications fonctionnelles prcoces. distance, les tudes manquent pour permettre de faire un choix entre ces deux interventions. Toupet et Dor. Une tude a compar les rsultats cliniques et pHmtriques avec un recul de 1 an chez 48 patients traits par Toupet et 47 patients traits selon Dor par une hmivalve antrieure [87] . Les complications postopratoires prcoces taient comparables dans les deux groupes. En termes de rsultats sur le reflux, les symptmes cliniques taient significativement mieux contrls dans le groupe Toupet. Les scores de dysphagie taient similaires dans les deux groupes. Objectivement, mme si la pHmtrie montrait une amlioration significative dans les deux groupes par rapport aux donnes propratoires, le pourcentage de temps pass en dessous de pH 4 tait significativement plus faible dans le groupe Toupet (1 % 0,3 %) que dans le groupe Dor (5,6 % 1,1 %).
sophagite avec endo-brachy-sophage

Lendo-brachy-sophage se dfinit comme la colonisation de lsophage par une muqueuse de type gastrique [88]. La hauteur minimale de lendo-brachy-sophage varie selon les auteurs de 3 5 cm. Il peut exister des languettes dhtrotopie gastrique ltat normal remontant vers lsophage distal. Lorigine acquise de lendo-brachy-sophage est probablement la plus vraisemblable en rponse lagression de la muqueuse sophagienne par le reflux gastro-sophagien acide. Lendo-brachysophage se complique dadnocarcinome sophagien dont lincidence est en nette augmentation au cours des dernires annes. Le meilleur traitement de lendo-brachy-sophage est lsophagectomie. Le traitement mdical ou chirurgical du reflux gastro-sophagien ne doit pas tre diffrent du reflux gastro-sophagien non compliqu avec la ralisation des interventions valides dans le traitement du reflux gastrosophagien (Nissen, fundoplicature partielle postrieure, intervention de Hill). La rgression de lendo-brachy-sophage aprs chirurgie est rarement observe [89]. Aussi, une surveillance endoscopique et biopsique est-elle ncessaire. Lorsque les dysplasies de haut grade sont retrouves sur lendo-brachysophage, le traitement chirurgical simpose et ne concerne que la complication, ce qui ncessite la ralisation dune sogastrectomie polaire suprieure avec gastroplastie et anastomose intrathoracique de la gastroplastie au-dessus de la crosse de lazygos, en fonction du sige et de lextension de lendobrachy-sophage. Cependant, lamlioration des techniques endoscopiques permet de traiter lensemble des lsions dendobrachy-sophage avant lapparition dune dysplasie svre. Ces techniques, associes lefficacit du traitement mdical sur le reflux acide, entranent une diminution des indications opratoires.
sophagite stnosante par reux

Lsophage peptique stnosante par reflux correspond au rtrcissement bnin de lsophage. Cest la principale complication de lsophagite par reflux. Les formes graves sont de moins en moins frquemment observes du fait de lefficacit du traitement mdical dans le reflux gastro-sophagien et de lindication prcoce de la chirurgie en cas dchec du traitement mdical. La prvalence est de 2 11 % selon les sries [90]. Lincidence relle est beaucoup plus faible, de 0,8 % dans ltude de Savary [91]. Les stnoses sophagiennes dilatables posent des problmes diffrents selon quil existe ou non un brachysophage. En labsence de brachysophage, le traitement peut se discuter entre dilatation seule et traitement mdical ou dilatation et traitement chirurgical. Dans ltude prospective de Watson [92], la dilatation endoscopique et le traitement mdical ont permis 41 % de gurison contre 75 % dans le groupe dilatation peropratoire et traitement chirurgical du reflux. Le nombre de sances de dilatation varie mais il semble que le traitement chirurgical soit prfrable, en ralisant une dilatation peropratoire de la stnose et en y associant un autre procd antireflux. Le diamtre de lsophage aprs dilatation doit tre au moins de 13 mm si lon veut obtenir un rsultat fonctionnel correct et en particulier labsence de dysphagie. En cas de brachysophage, il faut augmenter artificiellement la longueur dsophage abdominal par une intervention de Collis-Nissen ou bien, si cela nest pas possible en raison dun hiatus difficilement abordable, raliser une intervention de diversion duodnale totale, malgr les risques de complications fonctionnelles postopratoires [50].
Points importants
Concernant le choix de lintervention, lanalyse de la littrature permet de dmontrer que : les procdures de Nissen et de Toupet sont efficaces sur le contrle du reux ; la fundoplicature antrieure est suprieure au Nissen en termes de rintervention prcoce pour chec ; lintervention de Toupet est suprieure la fundoplicature antrieure sur le contrle du reux ; les complications fonctionnelles sont plus frquentes aprs intervention de Nissen ; lintervention de Dor est adapte au traitement du reux au cours des myotomies de Heller, permettant, outre un traitement antireux, de recouvrir la brche musculeuse antrieure et dassurer une cicatrisation moindre risque de stule postopratoire ; lorsquune voie dabord thoracique est rendue ncessaire (patient multiopr, obsit), le procd de Belsey constitue le meilleur traitement ; les rsultats long terme manquent encore pour affirmer la supriorit dune technique en termes de dysphagie, de rcidive du reux et de qualit de vie.
Rinterventions pour rcidive ou chec de la chirurgie

Les rinterventions sur lhiatus sophagien constituent une indication persistante de la chirurgie du reflux par laparotomie. La ncessit de rintervenir peut venir soit dune rcidive des symptmes, soit de la persistance ou de lapparition de phnomnes dysphagiques invalidants.
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La rcidive du reflux gastro-sophagien pose un problme dindication thrapeutique difficile. En cas de rapparition des symptmes, il faut dabord affirmer la rcidive par une endoscopie, une pHmtrie et une manomtrie. Une opacification peut tre utile dans cette indication pour analyser les causes dchec : dmontage partiel ou total de la valve, migration de la valve vers le haut ou le bas, fundoplicature trop serre ou trop longue. Il parat utile, dans cette indication de reprise de reflux gastro-sophagien, de raliser une mesure de la vidange gastrique afin de vrifier labsence de traumatisme vagal lors des interventions prcdentes. Enfin, un nouveau traitement chirurgical nest indiqu que si le reflux est rsistant au traitement mdical ou quil rcidive larrt de celui-ci. La voie dabord pour certains peut tre thoracique [93], vitant le rabord abdominal, en particulier chez le patient multiopr ou le grand obse. En fait, la thoracotomie est de morbidit leve et les rsultats des procds antireflux par thoracotomie sont infrieurs ceux de la voie abdominale. Ainsi, une rintervention par voie abdominale semble prfrable mais est techniquement difficile, avec une mortalit non nulle et une morbidit galement leve. Cette morbidit augmente avec le nombre de gestes chirurgicaux tandis que lefficacit du traitement antireflux diminue avec le nombre de rinterventions [94, 95]. Lintervention ncessite une viscrolyse parfois longue et difficile de rabord de la rgion hiatale. Le premier temps consiste librer la face antrieure de lsophage et du montage chirurgical de la face postrieure du lobe gauche. Il parat utile dessayer de se remettre en situation anatomique et de contrler lsophage au-dessus du prcdent montage, habituellement en ouvrant lorifice hiatal. Cette manuvre est difficile en cas dascension intrathoracique du montage, avec un risque important de plaie sogastrique. Lanalyse de la cause dchec conditionne la suite de lintervention. En prsence dune migration intrathoracique, le procd antireflux est abaiss dans la cavit abdominale, sans tension, et lorifice hiatal est rtrci par rapprochement des piliers, voire par lutilisation dune prothse. En cas de dysphagie, lie soit un orifice hiatal trop troit, soit une malfaon de la valve (ralise avec la partie basse du fundus), il faut se rsoudre dmonter le procd valvulaire et confectionner une nouvelle valve en gnral partielle. Les difficults des rinterventions, le risque de lsions splniques, et surtout de plaies sophagiennes ou gastriques doivent conduire une plus grande prudence dans lindication chirurgicale. On peut dfinir une stratgie chirurgicale raisonnable en fonction des conditions locales sous-diaphragmatiques, cette mme stratgie pouvant parfaitement sadapter la situation difficile dun reflux svre aprs une intervention de Heller. Si la rgion sogastrique permet une dissection de lsophage et de lestomac de difficult modre, il faut prfrer raliser une nouvelle fundoplicature partielle postrieure ou totale, voire une intervention de Hill. Au contraire, si la situation locale rend toute dissection dangereuse avec un risque majeur de plaie sophagienne ou gastrique, lintervention de Holt et Large [49] garde encore, dans cette indication, une place importante, permettant une intervention antireflux sans risque, et sans redissquer la rgion sogastrique.
ralises en priorit dans le traitement du reflux gastrosophagien sont la fundoplicature totale de Nissen ou ses variantes et les fundoplicatures partielles postrieures. La chirurgie par voie ouverte appartient maintenant lhistoire de la mdecine, tant la chirurgie par voie clioscopique sest dveloppe et a supplant totalement la laparotomie dans cette indication. Cependant, son exprience na conduit raliser par clioscopie que les interventions valides pour leur efficacit dans le traitement chirurgical du reflux gastro-sophagien.
Rfrences
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Conclusion
Le traitement chirurgical du reflux gastro-sophagien a vu ses indications voluer par lefficacit croissante des traitements mdicaux, ne rservant la chirurgie quaux formes rsistantes. Une meilleure connaissance de lanatomie fonctionnelle du reflux et des diffrentes situations cliniques a permis dadapter le geste chirurgical chaque situation. La chirurgie par voie ouverte du reflux gastro-sophagien a entran la ralisation de nombreuses tudes permettant de mieux dfinir les indications opratoires des diffrentes techniques et dvaluer leurs rsultats. Ainsi, les deux interventions
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M. Scott, Professeur des Universits, praticien hospitalier (michel.scotte@chu-rouen.fr). J. Lubrano, Interne des Hpitaux. J.-M. Muller, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. E. Huet, Interne des Hpitaux. Service de chirurgie gnrale et digestive, Centre hospitalier universitaire de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Scott M., Lubrano J., Muller J.-M., Huet E. Traitement chirurgical par laparotomie du reux gastro-sophagien de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-189, 2007.

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Traitement des perforations sophagiennes

A. Rosire L. Michel V. Scave S. Mulier A. Khoury
Rsum. La perforation de lsophage est considre comme la plus srieuse et la plus rapidement fatale de toutes les perforations du tractus digestif. Mme si cet vnement napparat que rarement, les tiologies sont de plus en plus nombreuses et le plus souvent iatrognes. Le pronostic dpend essentiellement de la rapidit du diagnostic et du choix du traitement instaur en premire ligne. Cependant, les options thrapeutiques sont varies et aucune ne fait lunanimit. Mme si une approche non opratoire est admise dans des conditions bien dnies, dans la majorit des cas, le traitement reste chirurgical. La suture simple volue souvent vers lchec surtout si le diagnostic est tardif et plusieurs alternatives sont proposes comme les lambeaux de renforcement de la suture ou la stulisation dirige. En cas daffection sophagienne sousjacente, une rsection emportant la lsion et la perforation est recommande. Pour les cas dsesprs ou les checs dune intervention initiale, le recours lexclusion sophagienne reste quelquefois le seul moyen de contrler une infection pleurale ou mdiastinale persistante.
Mots-cls : Perforation sophagienne ; Stratgie diagnostique ; Traitement non opratoire ; Lambeau de renforcement ; Fistulisation dirige ; sophagectomie ; Exclusion sophagienne
Introduction
La perforation de lsophage reprsente une des urgences les plus graves et les plus difficiles que le chirurgien est appel traiter. Dabord, elle est associe un taux de mortalit de 15 30 % surtout en relation avec les complications septiques rapidement extensives. [6, 18, 75] Ensuite, le traitement reste controvers en raison de la varit des moyens thrapeutiques disponibles. Enn, comme elle survient rarement (cinq cas par million dhabitants par an) lexprience individuelle des oprateurs est souvent faible. [55] Le premier objectif de ce dossier est de prciser lattitude pratique devant cette affection en dnissant la stratgie diagnostique et les indications dun traitement conservateur ou chirurgical. Le second objectif est de dtailler les techniques opratoires les plus appropries en fonction de la localisation de la perforation, du dlai du diagnostic, de la prsence dune affection sophagienne sousjacente et de ltat gnral du patient.
Dnition et rappels anatomophysiologiques

DFINITION
La perforation de lsophage est un accident qui se traduit par la survenue dune dchirure ou dune rupture de lsophage au dcours dune instrumentation, dun effort de vomissement, de lingestion dun corps tranger, dune procdure chirurgicale ou dun traumatisme externe. Immdiatement aprs la brche, le passage de la salive, des scrtions gastriques et des matires ingres contaminent les tissus situs autour de lsophage. En moins de 24 heures en labsence dun traitement adquat, linfection sinstalle et devient rapidement extensive avec choc septique et dfaillance cardiorespiratoire.
RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES
Par rapport aux autres organes du tractus digestif, lsophage prsente plusieurs particularits qui expliquent sa sensibilit la perforation et la difficult de prise en charge thrapeutique : il est le seul organe traverser successivement trois rgions anatomiques et les mettre en contact troit entre elles. Ainsi, une perforation localise sur lsophage cervical ou sur lsophage abdominal peut entraner une contamination de la rgion thoracique ;
A. Rosire (Chef de clinique) Adresse e-mail: alain.rosiere@chex.ucl.ac.be L. Michel (Professeur, chef de service) Service de chirurgie digestive, cliniques universitaires (UCL) de Mont-Godinne, avenue Therasse, 1, 5530 Yvoir, Belgique. V. Scave (Rsident) Service de chirurgie cardio-thoracique, cliniques universitaires de Mont-Godinne (UCL), avenue Therasse, 1, 5530 Yvoir, Belgique. S. Mulier (Chef de clinique-adjoint) A. Khoury (Rsident) Service de chirurgie digestive, cliniques universitaires (UCL) de Mont-Godinne, avenue Therasse, 1, 5530 Yvoir, Belgique.
il ne prsente pas de tunique sreuse, ce qui le rend fragile devant tout traumatisme ; il na pas de msentre propre et sa vascularisation est pauvre, ce qui lexpose au risque de lchage des sutures chirurgicales ; il prsente trois zones de faiblesse particulirement exposes la perforation instrumentale. La premire se situe au niveau de la rgion cricopharynge o une faiblesse paritale triangulaire appele triangle de Lannier est dlimite en haut par lentrecroisement du
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muscle constricteur du pharynx et en bas par le muscle cricopharyngien. La position en hyperextension du cou ou la prsence dun ostophyte vertbral majorent le risque de perforation. La deuxime zone se situe au niveau du tiers moyen de lsophage en regard du rtrcissement li la crosse aortique et la bronche souche gauche. Le troisime niveau est constitu dune zone de rtrcissement et dincurvation de lsophage lie son passage travers lhiatus diaphragmatique ; [24, 32] comme la pression intrathoracique est moindre que la pression intraluminale de lsophage, le gradient de pression ainsi constitu exerce continuellement une tension sur la paroi sophagienne. De plus, lors de vomissement, le diamtre de lsophage infrieur augmente rapidement jusqu cinq fois plus. Ce gradient de pression associ labsence de sreuse et une brutale dilatation de lsophage explique le risque de perforation lors de vomissement incoercible ; [75] la prsence dune affection sous-jacente en particulier les diverticules, les varices, les tumeurs et les stnoses peptiques ou caustiques prdispose galement la survenue dune telle complication lors dune instrumentation. [32]
par la sonde de tamponnement sogastrique pour lhmostase de varices sophagiennes reste un grand classique, surtout si le patient est agit ou sil fait des efforts pour vomir. [16, 44] Il est intressant de rapporter les cas de plus en plus frquents de perforation lors dchoendoscopie sophagienne et lors dchocardiographie par voie transsophagienne. [13, 74]
SYNDROME DE BOERHAAVE
Ce syndrome a t dcrit en 1724 par Boerhaave, un mdecin hollandais qui relatait le cas dune perforation survenue chez un grand amiral de la otte hollandaise le Baron van Wassenaer.
Menu du baron van Wassenaer, Grand amiral de la otte hollandaise,1723

Bouillon de veau aux herbes Agneau bouilli et choux Ris de veau frits aux pinards Canard Deux alouettes Compote de pommes Dessert Poires, raisins, biscuits Bire et vin de Moselle La perforation tait apparue au dcours de vomissements importants aprs un repas copieux et bien arros. Il sapplique une perforation spontane postmtique en labsence dune affection sophagienne prdisposante mme si, dans 10 % des cas, lsophage prsente une sophagite peptique, une hernie hiatale, un ulcre de Barrett, un diverticule ou un cancer. [45] Llment dclenchant est habituellement un pisode de vomissement bien que dautres causes aient t rapportes comme la manuvre dHemlich (trois cas dcrits) ou des efforts de soulvement qui augmentent brutalement la pression intra-abdominale. [52] De rares cas de perforation spontane sans aucun facteur dclenchant ont galement t dcrits. La perforation sige le plus souvent sur le bord postrolatral gauche de lsophage thoracique infrieur 3 5 cm au-dessus de lhiatus diaphragmatique.
CORPS TRANGERS
tiologie
Les tiologies sont nombreuses et sont reprises dans le Tableau 1. Depuis quelques annes, de nouvelles causes apparaissent et concernent non seulement les gastro-entrologues et les chirurgiens digestifs mais aussi les chirurgiens cardiothoraciques, les orthopdistes, les neurochirurgiens, les cardiologues, les pneumologues et les chirurgiens ORL. [64]
PERFORATIONS INSTRUMENTALES
Les perforations instrumentales reprsentent la moiti des cas. La frquence dune perforation aprs endoscopie diagnostique est devenue trs rare avec un pourcentage de 0,04 % grce une meilleure formation des mdecins et lutilisation dinstruments souples. [18] En revanche, elle survient dans 2 6 % des endoscopies interventionnelles, en particulier dans la dilatation pour stnose lie une achalasie ou une sophagite caustique, dans les sclroses multiples de varices sophagiennes et, plus rcemment, dans la rsection endoscopique de tumeurs sophagiennes supercielles. [30,
33, 36, 62, 76]
Si la perforation aprs intubation endotrachale est devenue exceptionnelle (32 cas dcrits en 45 ans), en revanche, la perforation Tableau 1. Principales causes de perforation sophagiennes.
1. Instrumentales: 50 % endoscopie diagnostique endoscopie interventionnelle - dilatation - sclrothrapie des varices - ligature de varices - prothse sophagienne - traitement endoscopique des tumeurs sophagiennes - intubation endotrachale - chocardiographie transsophagienne 2. Syndrome de Boerhaave : 25 % 3. Corps tranger: 16 % 4. Traumatisme: 9 % peropratoire - traitement du reux gastro-sophagien par clioscopie (0,8 %) - traitement de lachalasie par thoracoscopie ou clioscopie - traitement de lobsit par clioscopie - arthrodse cervicale par voie antrieure - mdiastinoscopie - pneumonectomie pour maladie inammatoire - transplantation pulmonaire - intervention ORL 5. Traumatisme par balle ou par couteau: 2,5%
ORL : Oto-rhino-laryngologique
Ils sont responsables dune perforation sur six et sont reprsents par des os ou des artes. Parfois des fragments de prothse dentaire ont t signals. La perforation survient le plus souvent lors de lextraction du corps tranger et celle-ci ne devrait tre ralise que par un endoscopiste expriment sous anesthsie gnrale surtout chez les enfants. Si possible, un exemplaire du corps tranger devrait tre obtenu de manire choisir lendoscope et la pince les plus appropris pour lextraction. [46, 50]
TRAUMATISMES
Bien que les plaies sophagiennes en cours dintervention chirurgicale ne reprsentent quune perforation sur 15, celles-ci sont en augmentation surtout depuis le dveloppement de technique par abord mini-invasif. Ainsi, la ralisation dune myotomie pour achalasie par thoraco- ou clioscopie entrane un taux de perforation de 8 % soit quatre fois plus que par voie classique. [7] En revanche, le taux de perforations aprs fundoplicature par clioscopie dans le reux gastro-sophagien nest que de 0,8 % et aprs gastroplastie pour obsit de 0,15 %. [9, 11, 82, 86] De plus en plus de cas sont rapports dans le traitement de la hernie discale cervicale par voie antrieure, dans les mdiastinoscopies, dans le traitement du diverticule de Zenker par laser. [14, 26, 38, 61] Les traumatismes de lsophage par balle ou par couteau sont heureusement trs rares (2,5 % des perforations) car ils sont

Figure 2
40-220 Emphysme sous-cutan sur une perforation de lsophage cervical par instrumentation.
dramatiques en raison dune plaie souvent large, dlabre avec perte de substance. Le plus souvent, le patient dcde par atteinte dautres organes comme le cur ou la carotide. [28]
Diagnostic de la perforation sophagienne

PRSENTATION CLINIQUE
Il est important de rappeler que 7 % des perforations restent asymptomatiques et que les manifestations cliniques immdiates ne permettent un diagnostic prcoce dans les 6 heures que dans 33 % des cas. [44] Dans les autres cas, les symptmes surviennent plus tardivement. Ds lors, lapparition dune ou plusieurs plaintes suivantes au dcours de vomissement ou dun acte concernant lsophage ou un organe avoisinant doit faire suspecter une perforation (Fig. 1). La douleur est le symptme le plus prcoce et le plus constant. Elle permet de localiser le niveau de la perforation. Une perforation de lsophage cervical peut se manifester seulement par une simple gne associe une raideur de nuque. Dans les localisations thoraciques, la douleur est souvent intense et voque en premier lieu un infarctus du myocarde ou une dissection de laorte thoracique. De mme, dans les localisations abdominales, elle est identique celle dune perforation gastrique ou dune pancratite. [5,
24, 44]
Figure 3
largissement de lespace rtropharyngien tmoignant la prsence dun abcs sur perforation de lsophage cervical.
La vre apparat rapidement aprs la douleur mais nest prsente que dans 66 % des cas. Elle doit constituer un signal dalarme si elle survient aprs une endoscopie. [32] Lemphysme sous-cutan est un signe trs vocateur dune perforation sophagienne et apparat entre 4 et 12 heures. Cependant, il nest prsent que dans 50 % des perforations cervicales, 15 % des perforations thoraciques et il est quasi absent dans les perforations abdominales. [27, 43] Les signes respiratoires sont prsents non seulement dans la plupart des perforations thoraciques mais galement dans 60 % des perforations abdominales et 40 % des perforations cervicales. Ils se caractrisent par de la dyspne, de la cyanose et parfois une dtresse respiratoire aigu. La prsence dun pneumomdiastin est parfois identie par le bruit de lair crpitant dans le mdiastin lorsque le patient retient sa respiration (mediastinal crunsh sound of Hamman). [17, 27, 43] Le choc septique sinstalle aprs 24 heures en labsence de tout traitement et est dj prsent au moment du diagnostic dans 45 % des perforations thoraciques, 15 % des perforations cervicales et 20 % des perforations abdominales. Il se caractrise par un pouls rapide, une tension artrielle basse et une tachypne. [27, 43] Sa survenue compromet dramatiquement le pronostic du patient.
STRATGIE DIAGNOSTIQUE
Objectifs
Les objectifs sont : affirmer la perforation et prciser sa localisation ; visualiser lextension de linfection dans les espaces para-sophagiens ; liminer une affection ou un obstacle sous-jacent ; valuer loprabilit du patient ; dterminer le choix thrapeutique. Mme sil est prfrable que le bilan soit le plus complet possible, il doit tre ralis rapidement et surtout il ne doit pas retarder linstauration du traitement.
Diagnostic
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Cervical Thorax Abdomen Boerhaave douleur dyspne emphys. sc. pneumomd. hydroth. pneumoth. choc
Radiographies conventionnelles
Dans la plupart des cas, les clichs radiographiques conventionnels sont suffisants pour affirmer une perforation de lsophage. Les clichs de la rgion cervicale peuvent montrer, dans les cas prcoces, la prsence dair dans la rgion prvertbrale (Fig. 2) et, dans les cas tardifs, un abcs peut tre suspect par un espace rtropharyngien largi (Fig. 3), une disparition de la lordose cervicale ou un dplacement antrieur de lsophage et de la trache. [46]
3
Figure 1 Distribution des signes et symptmes selon la localisation de la perforation. En ordonne, pourcentage de prsence au moment du diagnostic.
40-220
Figure 4
Image en double contour du bord gauche du cur signalant un petit pneumomdiastin sur perforation de lsophage thoracique moyen.
Figure 5
Les clichs du thorax permettent de poser le diagnostic avec certitude si un hydropneumothorax est associ un pneumomdiastin. Souvent, le pneumomdiastin est discret et se traduit par une image en double contour du bord gauche du cur forme par la prsence dair dans le mdiastin contre la plvre et le poumon collab (Fig. 4). Dans les cas tardifs, un empyme est visible. Les signes radiologiques prsents sur le poumon droit laissent suspecter habituellement une perforation situe sur lsophage thoracique moyen alors que sur le poumon gauche, la perforation est localise sur lsophage thoracique infrieur. Cependant, dans 10 % des cas, les signes peuvent tre bilatraux quelle que soit la localisation. La radiographie du thorax est galement obligatoire en cas de perforation cervicale et abdominale car une perforation cervicale sur six et une perforation abdominale sur quatre prsentent une extension intrathoracique. La radiographie abdominale blanc peut rvler un discret pneumopritoine sous-diaphragmatique gauche, de lair dans larrire-cavit des piploons ou dans lespace rtropritonal. [27] De mme, un ilus rexe avec distension gastrique peut galement tre prsent dans les perforations abdominale et thoracique.
Tomodensitomtrie (TDM) du thorax : perforation du tiers moyen de lsophage avec extravasation du produit opaque dans la cavit pleurale droite.
des anomalies de lionogramme accompagnes dune hypoalbuminmie sont le signe dune malnutrition associe une tumeur cancreuse par exemple ; des gaz artriels sanguins perturbs sont le reex dun dysfonctionnement respiratoire majeur.
Examens complmentaires
Un lectrocardiogramme et ventuellement un chocardiogramme sont utiles pour carter lhypothse dun infarctus du myocarde ou dun panchement pricardique. La ponction dun panchement pleural peut rvler la prsence dun taux damylase lev. Trs rarement, certains auteurs proposent une sophagoscopie pour liminer une affection sous-jacente condition quelle soit ralise par un mdecin expriment.
Transit sophagien
Il permet de conrmer le diagnostic et la localisation prcise de la perforation. Les produits hydrosolubles (Gastrogranet) sont utiliss en premire intention mais nidentient la perforation que dans 80 % des cas. [24] Lopacication la baryte augmente signicativement le taux de diagnostic mais avec le risque dapparition dun granulome mdiastinal ou pleural. [ 8 ] Lopacication de lsophage doit galement permettre de vrier labsence dun obstacle sous-jacent ou dun reux gastrosophagien et cest la raison pour laquelle elle doit tre ralise en position verticale et horizontale.
Option non opratoire

INDICATIONS
Un traitement conservateur peut se rvler efficace en prenant en considration les critres dligibilit dcrits par Mengoli et Klassen en 1965 puis modis par Cameron en 1979, par Shaffer en 1992 et par Altorjay en 1997. [2, 10, 47, 73] Plus il y a de critres prsents au moment du diagnostic, plus les chances de succs sont leves. [6] Ces critres sont : une perforation intramurale ; une perforation transmurale si elle est bien circonscrite, diagnostique tt ou au contraire trs tardivement ; un transit sophagien montrant le passage du produit de contraste prfrentiellement dans la lumire sophagienne et non vers le trajet stuleux (Fig. 6) ; labsence dobstacle sous-jacent lie une tumeur ou une stnose non dilatable ; des signes cliniques de sepsis minimes ; lapparition dune amlioration clinique dans les 24 heures qui suivent le dbut du traitement.
MODALITS PRATIQUES
Examens tomodensitomtriques
Raliss aprs lopacication de lsophage, ils permettent didentier une petite perforation non visible sur le transit sophagien mais aussi daffiner lextension de linfection dans les espaces para-sophagiens (Fig. 5). Ils sont utiles dans le choix de la meilleure voie dabord en cas doption chirurgicale. Ils sont galement indispensables lorsque lvolution est dfavorable quelle que soit la tactique thrapeutique choisie an de documenter une ventuelle complication.
Tests biologiques
Ils sont dterminants dans lapprciation du degr de svrit de la perforation, de ltat gnral du patient et de la prsence dune ventuelle pathologie sous-jacente. Ils contribuent galement la dcision du choix thrapeutique : les tests inammatoires (globules blancs, brinogne, protine C ractive) sont dautant plus levs que linfection est tendue et le diagnostic tardif ; une perturbation des tests hpatiques peut tmoigner de la prsence dune hpatopathie ou dune hypertension portale avec varices sophagiennes ;
4
Le patient est mis jeun strict et une sonde nasogastrique est positionne sous contrle radioscopique an dliminer le passage du liquide salivaire ou daliments dans les espaces para-sophagiens. Un traitement antibiotique appropri contre les bactries arobies et anarobies est instaur rapidement. Les fonctions vitales sont maintenues stables avec une surveillance aux soins intensifs pendant 24 48 heures.

Transit opaque de lsophage : perforation du tiers infrieur avec passage prfrentiel du produit de contraste par le trajet breux.
40-220
Figure 6
Option chirurgicale
En dehors des conditions strictes dun traitement conservateur, il ne faut pas tergiverser et une dcision opratoire doit tre prise le plus rapidement possible. [43] Plusieurs techniques chirurgicales peuvent tre prises en option. Celles-ci dpendent essentiellement de la localisation de la perforation mais aussi du dlai du diagnostic, de la prsence dune pathologie sophagienne sous-jacente, de ltat gnral du patient et enn de lexprience du chirurgien. [5, 17, 43] Bien quil ny ait aucune codication sur le choix de lune ou de lautre option, plusieurs lignes de conduite ont fait la preuve de leur efficacit et sont admises mme si chaque perforation constitue elle seule un cas despce diffrent des autres.
PERFORATION DE LSOPHAGE CERVICAL
Tactique opratoire
Plusieurs procds techniques sont possibles : la suture simple, le drainage seul, la suture renforce par un lambeau musculaire (Fig. 7). Quel que soit le dlai du diagnostic, la meilleure option est une suture simple associe un drainage. La survenue dune stule nest pas catastrophique car elle est souvent de petit dbit, facilement drainable et spontanment rsolutive. [17, 43] Un simple drainage de labcs suffit, sans exploration de lsophage ni identication de la perforation si le diagnostic est tardif. Un renforcement par un lambeau musculaire est indispensable si la plaie est tendue ou sil y a perte de substance. [65] Dans ces deux circonstances, la suture peut tre prcaire, voire impossible. Deux lambeaux sont le plus souvent cits : le meilleur est le lambeau du muscle grand pectoral parce quil est solide, trs bien vascularis et situ dans une zone non contamine par linfection. [12, 29, 79] De plus, il est possible dy associer un lambeau cutan qui rpithlialisera la plaie sophagienne. Le second lambeau est celui du sterno-clidomastodien qui est trs facile raliser mais sa vascularisation est hasardeuse et son taux de ncrose proche de 10 25 %. [4, 35, 38, 54] Une gastrostomie de dcharge et une jjunostomie dalimentation sont indiques si le patient est en mauvais tat gnral, si la rparation est prcaire et sil y a un obstacle sous-jacent.
Un apport nutritionnel suffisant est assur au moyen dune alimentation parentrale. Toute collection ou tout panchement pleural est drain. Un examen tomodensitomtrique est ralis devant lapparition de toute dtrioration clinique. Ce traitement est maintenu pendant 7 jours sans le modier et une opacication de lsophage est programme au 7e jour avant toute ralimentation orale.
APPROCHE ENDOSCOPIQUE
Cette approche drive essentiellement de la prise en charge des stules survenant aprs sophagectomie. Leur application dans le traitement de la perforation sophagienne a permis dlargir le recours un traitement conservateur. Comme cela est souvent le cas avec ces nouvelles mthodes endoscopiques, leur utilisation ne doit pas remplacer une approche chirurgicale. Les seules indications sont les cancers sophagiens dpasss, les perforations avec stule persistante et les patients en trs mauvais tat gnral. Deux techniques sont possibles : le drainage transsophagien endoscopique dcrit par Ofek en 1986 ou la mise en place dune endoprothse semi-rigide et expansible. Les rsultats sont assez impressionnants puisque le taux de fermeture de la perforation ou de la stule est proche de 90 % avec un taux trs faible de morbidit et de mortalit li lacte. [49, 53, 72] Cependant, lvolution ultrieure dpend essentiellement de ltat clinique et septique du patient.
APPLICATION
Voie dabord et exposition de lsophage

Le patient est positionn en dcubitus dorsal, le cou en extension et la tte tourne vers la droite. Lincision cutane est ralise le long du bord antrieur du muscle sterno-clido-mastodien gauche et doit tre large jusquau manubrium sternal. Aprs avoir incis le muscle peaucier et laponvrose cervicale supercielle, le muscle sternoclido-mastodien est cart latralement et le plan entre la carotide et le lobe gauche de la thyrode est dissqu prudemment. Labord de la gouttire tracho-sophagienne est facilit par la section de la veine thyrodienne moyenne, de lartre thyrodienne infrieure et ventuellement du muscle omohyodien. En cas de perforation
Perforation sophage cervical
Une approche non opratoire a le plus de chances de succs dans les perforations situes sur lsophage cervical ; [5, 37, 43, 77] 60 80 % de celles-ci peuvent tre traites ainsi parce quil sagit souvent de perforation instrumentale survenant chez un patient jeun dans un environnement hospitalier adquat. De plus, le diagnostic est prcoce et lextension reste limite la rgion cervicale dans 85 % des cas. [43] En revanche, pour les localisations thoraciques, cette option ne doit tre envisage quavec beaucoup de circonspection. En effet, mme dans le cas dune perforation minime diagnostique tt, lvolution peut tre imprvisible et une mdiastinite ou un empyme peuvent apparatre rapidement avec augmentation de la morbidit et de la mortalit. Seules 10 15 % des perforations thoraciques peuvent tre traites ainsi avec succs. [37, 77] De mme, pour les perforations abdominales, cette approche ne peut tre envisage que si lextension reste limite en sousdiaphragmatique et en para-sophagien. [27, 77]
Arbre dcisionnel du traitement chirurgical dune perforation de lsophage cervical.

Drainage seul
trs tardif perf. non visible
Figure 7
Suture
Suture + lambeau
perf. large
Gastrostomie + Jjunostomie
si rparation prcaire ASA IV - V obstacle sous-jacent
40-220

Figure 8
A. Ralisation dune myotomie an de mettre en vidence ltendue de la plaie muqueuse qui est souvent plus large que la plaie musculeuse. B. Dbridement minutieux des bords dvitaliss de la plaie. C. Suture en deux plans avec des points spars.
Figure 9
Lambeau musculocutan du grand pectoral. A. Le lambeau est prlev la partie interne et infrieure du muscle et mobilis dans la rgion cervicale droite par un trajet sous-cutan. B. Au niveau cervical, il est retourn de 180 pour xer la peau autour de la suture puis le muscle au-dessus.
rcente, la dissection du tissu cellulograisseux de la gouttire tracho-sophagienne est facile mais dans les cas tardifs, la dissection est malaise et prsente trois difficults, le reprage du nerf rcurrent, la mobilisation de lsophage et lexposition de la perforation. Le plus souvent, le nerf rcurrent est repr lorsquil croise lartre thyrodienne infrieure en arrire de sa bifurcation. Lsophage est situ en avant du rachis cervical et le positionnement dune sonde naso-sophagienne sous contrle digital permet de le localiser. Avant toute mobilisation de lsophage, un dbridement au doigt de toutes les membranes et de toutes les logettes situes en arrire et du ct oppos lsophage est ralis de mme que dans le mdiastin postrieur avec prlvement bactriologique. Un premier lavage au srum physiologique tide est effectu. Lexposition de la perforation, si elle nest pas visible directement, est facilite par linsufflation dair par la sonde naso-sophagienne aprs avoir rempli deau la gouttire tracho-sophagienne ou par ladministration de bleu de mthylne.
Lambeau de renforcement
Lambeau du grand pectoral Le pdicule cutan du lambeau est dessin sous forme dune ellipse hauteur de la partie infrieure et interne du muscle et la longueur du lambeau est mesure an de sassurer quil pourra recouvrir sans tension la perforation situe en position cervicale. Chez la femme, ce pdicule peut tre prlev hauteur du pli infrieur de la glande mammaire pour des raisons esthtiques. Aprs avoir incis la peau, le derme est sutur laponvrose musculaire pour viter une interruption de lapport sanguin lors de la mobilisation du lambeau. Lincision cutane est prolonge de langle externe de lellipse vers le creux axillaire an dexposer le muscle jusqu son insertion sur lhumrus. Le lambeau musculaire est confectionn par la division du muscle au niveau de son attache interne sur le sternum et au niveau des deux bords latraux en se dirigeant vers linsertion humrale (Fig. 9A). Un trajet sous-cutan suffisamment large est cr jusqu la cervicotomie. Le lambeau est mobilis vers la gouttire trachosophagienne, retourn de 180 pour xer dabord la peau sur lsophage autour de la suture ou de la perte de substance par des points spars de l rsorbable 4-0 puis le muscle au-dessus du plan prcdent par des points spars de l non rsorbable 3-0 (Fig. 9B). Lambeau du sterno-clido-mastodien Labord du muscle et la mobilisation du lambeau ncessitent un agrandissement de la cervicotomie jusquau niveau de la mastode. Le muscle est expos sur toute sa longueur. Le chef sternal est sectionn le plus bas possible et le faisceau sternal est spar du
Suture
Avant de procder la suture, une myotomie longitudinale de part et dautre de la brche est ralise de manire exposer clairement la plaie de la muqueuse qui est souvent plus grande que la plaie de la musculeuse. Un parage des bords dvitaliss est galement effectu. La suture est confectionne en deux plans, un plan muqueux par un surjet avec un l rsorbable 4-0 et un plan musculeux par des points spars avec un l non rsorbable 3-0 (Fig. 8). Un test au bleu de mthylne permet de sassurer de la bonne qualit de la suture.
6

Figure 10
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Lambeau musculaire du sterno-clido-mastodien. A. Le faisceau sternal est sectionn le plus bas possible et spar du faisceau claviculaire (pointill). B. Il est mobilis sans traction jusqu lsophage et x autour de la suture.
A
Figure 11
Arbre dcisionnel du traitement chirurgical dune perforation de lsophage thoracique.
Perforation sophage thoracique
Suture simple
prcoce sophage sain
Suture + lambeau
tardif sophage sain
Drainage seul
trs tardif ASA IV - V perf. non visible
sogastrectomie
lsion obstructive ASA I - III
+ +
Gastrostomie + Jjunostromie
patient dnutri rparation prcaire
Fistulisation
rparation prcaire
Exclusion sophagienne
mdiastinite svre ASA IV - V
faisceau claviculaire jusqu la partie moyenne du muscle (Fig. 10A). Avant de raliser la rotation du lambeau vers lsophage, il faut sassurer quil reste bien vascularis et sans tension. Le lambeau est x autour de la perforation par des points spars de l non rsorbable 3-0 (Fig. 10B).
43]
Plusieurs options peuvent tre prises en considration : la suture associe ou non un lambeau de renforcement, le simple drainage, la rsection sophagienne, lexclusion sophagienne et la stulisation dirige. [44] Elles peuvent tre ralises de manire isole mais aussi complmentaire. La suture simple ne se discute pas dans les cas trs prcoces sur sophage sain non stnos. [44, 84]
Drainage
Les drains doivent tre larges, mous et plats et doivent permettre ventuellement une irrigation quotidienne lIsobtadinet dilue dans du srum physiologique. Deux types de drain sont possibles soit une simple lamelle en Silasticy soit un drain aspiratif de type Jackson-Pratt. Un drain est positionn dans le mdiastin postrieur, lautre dans la rgion de labcs. Parfois un troisime drain est positionn dans la rgion cervicale droite en fonction des constatations peropratoires. Les drains sont extrioriss par une contre-incision situe en arrire et en bas de la cervicotomie an dviter une contamination paritale par une ventuelle stule.
PERFORATIONS DE LSOPHAGE THORACIQUE
Tactique opratoire
Cest prcisment pour les perforations de lsophage thoracique que la varit des procdures opratoires est la plus large et quil est indispensable de choisir demble la meilleure tactique (Fig. 11). [17,
Le renforcement de la suture par un lambeau permet de diminuer le risque de dsunion de 50 10 % dans les cas diagnostiqus au-del de 6 heures. [37, 44, 65, 85] Bien quil sagisse dun concept simple, il nest pas utilis systmatiquement et pourtant tout tissu pouvant tre mobilis en intrathoracique peut tre employ. Il est toujours possible den confectionner un sans difficult. Les deux lambeaux les plus cits sont le lambeau pleural et le lambeau gastrique. [21, 65, 67, 78, 85] Plus rcemment, les lambeaux musculaires ont t recommands parce quils sont trs solides et rsistants la ncrose. Il sagit essentiellement de ceux du diaphragme et du muscle intercostal. [17, 48, 57, 58, 59, 60] Enn, le renforcement par un lambeau piploque reprsente galement une bonne option parce quen plus de renforcer la suture, il peut combler une cavit infecte. [15, 41, 66] Une technique de stulisation dirige a t propose comme alternative au renforcement de la suture par un lambeau. Le principe repose sur celui du drain de Kehr utilis en chirurgie biliaire et, en 1970, Abott en a prconis lapplication dans le cadre dune
7
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perforation de lsophage thoracique. [1] Les dfenseurs de cette technique insistent sur sa simplicit et son efficacit avec un taux de russite proche de 60 %. [39, 51, 68] La rsection sophagienne emportant la lsion et la perforation suivie de rtablissement de la continuit est la meilleure option en cas dsophage pathologique. Cependant, les indications doivent tre adaptes chaque patient et impliquent labsence de mdiastinite svre, une lsion raisonnablement rscable et un tat gnral correct. [25, 42, 69, 70] Une exclusion sophagienne est prconise dans les cas dune mdiastinite svre, dune lsion non rscable, dun patient en mauvais tat gnral. Elle consiste en la suppression du passage de la salive et du liquide gastrique travers la perforation par une interruption de la continuit au niveau de lsophage cervical et de lsophage juxta-hiatal ; une gastrostomie de drainage et une jjunostomie dalimentation y sont associes. Le premier lavoir ralis est Johnson en 1956 avec une interruption de la continuit de lsophage cervical par une sophagostomie cervicale et celle de lsophage infrieur par une section du cardia. [31] Puis, Urschel, en 1974, a amlior la technique en proposant une exclusion qui respecte la continuit sogastrique au moyen dune simple ligature du bas sophage par une bandelette de Teony. [81] Cependant, ces procds restent invalidants car ils ncessitent un second temps opratoire pour le rtablissement de la continuit. Pour lviter, Mayer en 1976, Assens en 1984 et Gossot en 1986 ont propos une exclusion par un agrafage automatique de lsophage uni- ou bipolaire avec une repermabilisation spontane en 3 4 semaines dans un grand nombre de cas. [3, 19, 40] La technique a sans cesse t modie vers la simplication et Vidrequin et Grosdidier ont publi, en 1988, les rsultats dun protocole thrapeutique en un temps du syndrome de Boerhaave avec utilisation dagrafes rsorbables. [83] Nous pensons comme Grillo, Brichon et Platel que lexclusion doit tre rserve aux cas dsesprs en raison de son aspect inconfortable et nous prfrons un abord direct de la perforation avec une bonne drivation des scrtions salivaires par une sonde naso-sophagienne place en regard de la suture et une drivation du suc gastrique par une gastrostomie de dcharge. [6, 23, 56, 65] Une autre indication de lexclusion sophagienne est la prise en charge dune stule persistante compliquant une suture ralise initialement. En cas de diagnostic trs tardif, lidentication de la perforation peut tre impossible et il ne faut pas sobstiner la rechercher. Un simple drainage avec dcortication pleurale par minithoracotomie ou -thoracoscopie suffit. Cest galement loption choisie en cas de patients trs dbilits en attente dun second geste plus radical si la rcupration dun tat gnral satisfaisant le permet. [6, 18, 34]
azygos est facilement repre et il nest pas ncessaire de la sectionner au niveau de la crosse. La plvre mdiastinale est ouverte en arrire du pricarde. Lsophage et la perforation sont parfois difficiles reprer en raison des phnomnes infectieux. ce stade, la mise en place dune sonde gastrique sous contrle digital et linsufflation dair ou ladministration de bleu de mthylne aident leur localisation. La mobilisation de lsophage doit tre minimale an de ne pas blesser les deux nerfs pneumogastriques et le canal thoracique. Thoracotomie gauche Le patient est install en dcubitus latral droit avec un billot sous la pointe de lomoplate et le membre suprieur gauche plac vers lavant. Un crochet est galement positionn de manire rtracter vers le haut la pointe de lomoplate. Lincision cutane est faite hauteur du septime espace intercostal. Le muscle grand dorsal est sectionn de mme que le rebord chondrocostal de la huitime cte. Aprs ouverture de la cavit thoracique, le ligament triangulaire gauche est sectionn et la plvre mdiastinale est incise en arrire du pricarde et en avant de laorte. Aprs dcortication, aspiration et lavage, lsophage et la perforation sont localises comme dcrit prcdemment.
Suture
La ralisation dune myotomie, dun dbridement et dune suture en deux plans sont galement dapplication ici. Il faut sassurer en plus que les orices de la sonde naso-sophagienne ou nasogastrique sont positionns de part et dautre de la suture.
Lambeau de plvre parital Ce type de lambeau dcrit par Grillo en 1975 est le lambeau de rfrence car il est efficace et simple raliser. [22] Il convient pour renforcer une suture situe sur nimporte quelle portion de lsophage thoracique. De plus, la plvre est devenue paisse en rponse linammation et constitue un lambeau solide. En cas dabord thoracique droit, la plvre est incise en forme de U en regard de la perforation et dcolle en avant de la veine azygos et des artres et veines intercostales droites. En cas de thoracotomie gauche, le lambeau pleural est dissqu en avant de laorte et des branches vasculaires intercostales gauches. Il est important de dlimiter des extrmits latrales suffisamment longues pour recouvrir soit la face antrieure de lsophage soit toute sa circonfrence. La largeur du lambeau doit galement tre apprcie an de recouvrir toute la suture. Aprs mobilisation du lambeau, celui-ci est x sur lsophage par des points spars de l non rsorbable 3-0 (Fig. 12). Lambeau gastrique Dcrit par Thall en 1964, ce type de lambeau permet de renforcer une suture situe sur lsophage thoracique infrieur. [78] Comme il est trs rsistant, mobile et trs bien vascularis, il constitue le lambeau de rfrence en cas de syndrome de Boerhaave. Cependant, il ne peut tre ralis que par une thoracotomie gauche et ncessite une phrnotomie. La phrnotomie est habituellement une section diaphragmatique radie qui dmarre la partie moyenne du diaphragme entre les reliefs du foie et de la rate et qui se dirige vers lhiatus sophagien (Fig.13A). Elle condamne la branche postrieure du nerf phrnique. La grosse tubrosit gastrique est saisie sur pince de Babcock (Fig. 13B) et la section de deux ou trois vaisseaux courts gastrosplniques permet une bonne ascension de lestomac dans le thorax. Le renforcement de la suture est ralis soit en xant la sreuse gastrique la musculeuse sophagienne de part et dautre de la perforation (Fig. 13C), soit en confectionnant un manchon gastrique de 360 autour de lsophage (Fig. 13D). Lambeau intercostal Le premier avoir dcrit ce type de lambeau en cas de perforation sophagienne est Richardson en 1985. [59] Il est obligatoire de le confectionner avant la mise en place du rtracteur costal an dviter
Voie dabord et exposition de lsophage

Classiquement, la voie dabord pour une perforation de lsophage situe sur les deux tiers suprieurs est une thoracotomie latrale droite centre sur le cinquime ou sixime espace intercostal et, pour le tiers infrieur, une thoracotomie postrolatrale gauche centre sur le septime espace intercostal. Dautres comme Platel recommandent de choisir le ct en fonction de la localisation de lpanchement pleural, du trajet de la fuite sur le transit opaque ou encore des donnes tomodensitomtriques. [22, 56] Thoracotomie droite Le patient est positionn en dcubitus latral gauche avec un billot plac sous la pointe de lomoplate et le membre suprieur droit dans un appui au-dessus de la tte du patient. Une intubation slective pour exsuffler le poumon droit facilite lexposition du mdiastin. Si un panchement pleural est prsent du ct oppos, un drain pleural doit tre plac avant linstallation du patient de manire assurer une ventilation correcte du poumon. Aprs ouverture de la cavit thoracique, une exploration minutieuse est dbute avec dcortication pleurale, aspiration des collections, prlvement bactriologique et lavage abondant. La section du ligament triangulaire droit permet daborder le mdiastin postrieur. La veine
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Figure 12
Lambeau de plvre parital (A). Le lambeau est incis en regard de la perforation avec des dimensions suffisamment larges pour recouvrir la suture ou lsophage (B, C).
Figure 13
Lambeau gastrique. A. Ralisation dune phrnotomie radiaire. B. Ascension de la grosse tubrosit dans le thorax. C. Fixation du lambeau autour de la suture. D. Fixation du lambeau autour de lsophage.
de blesser le paquet vasculonerveux. Malgr cela, il a ses dfenseurs en raison de sa solidit, de sa trs bonne vascularisation et de sa situation dans une zone non contamine par linfection. En effet, la ncessit dune dcortication pleurale tendue peut rendre impraticable un lambeau pleural. De plus, il peut renforcer nimporte quelle portion de lsophage thoracique et peut tre ralis aussi bien par voie thoracique droite que gauche. Le muscle intercostal choisi comme lambeau est expos sur toute sa longueur. Le prioste de la cte sus-jacente est incis au niveau de sa face antrieure au bistouri lectrique et spar de los au moyen dune rugine en continuit avec le muscle intercostal sous-jacent ; il est important de prserver linsertion musculaire du prioste an de ne pas traumatiser le paquet vasculonerveux (Fig. 14A). La cte susjacente est souleve dlicatement vers le haut et la plvre paritale est incise en continuit avec le lambeau musculaire. Le muscle intercostal est alors incis au voisinage du bord suprieur de la cte sous-jacente en laissant en place le prioste et linsertion musculaire (Fig.14B). Cette cte est galement rtracte au doigt vers le bas et la plvre est sectionne en continuit avec le muscle. Le lambeau nest plus suspendu que par ses attaches antrieure et postrieure. Le bord antrieur du lambeau est clamp et sectionn la lame froide. Lextrmit antrieure du lambeau doit montrer un ux sanguin correct et les vaisseaux sont ligaturs soigneusement (Fig.14C). Le lambeau est protg par une compresse imbibe de srum physiologique et est positionn dans la partie postrieure de la thoracotomie. Le rtracteur costal peut tre mis en place et lexploration thoracique poursuivie. Le lambeau viendra recouvrir la suture en n dintervention (Fig. 14D). Lambeau diaphragmatique Propos par Rao en 1974, il a les mmes qualits que le lambeau intercostal mais il ne peut renforcer quune perforation situe sur le tiers infrieur de lsophage. [57] Il reprsente une bonne alternative un lambeau de Thall en cas dantcdents chirurgicaux gastriques. Le lambeau est prpar en incisant le diaphragme en forme de U ou
de V. Lincision dmarre la partie postrieure du diaphragme 3 cm en avant du pilier droit an de ne pas blesser lartre diaphragmatique infrieure (Fig. 15A). Lincision est prolonge en avant et gauche en forme darche. La longueur du lambeau est estime en fonction de la distance de la perforation en ajoutant 2 cm par scurit. Il est important que la largeur mesure plus ou moins un quart de la longueur. Le lambeau est amen vers la perforation par rotation prudente et x par des points spars de l non rsorbable 3-0 (Fig. 15B). Le diaphragme est referm solidement par des points spars de l non rsorbable an dviter une ventuelle rupture postopratoire. Lambeau piploque En 1988, Mathisen a dcrit les rsultats de lutilisation de lpiploon pour renforcer une suture sophagienne. [41] En cas de thoracotomie gauche, il peut tre ralis par une phrnotomie radiaire et un large dcollement colopiploque permet de pdiculiser lpiploon sur les vaisseaux gastro-piploques droits et de le mobiliser sans difficult dans la cavit thoracique. En cas de thoracotomie droite, une courte laparotomie est ncessaire et le lambeau piploque est mobilis dans le thorax travers un tunnel rtrosternal. Une incision de la plvre mdiastinale permet de le rcuprer dans ce trajet et de le positionner autour de lsophage.
sophagectomie
Les techniques dsophagectomie sont dcrites dans les fascicules 40-195 (Chirurgie des cancers de lsophage) et 40-210 (sophagectomie pour lsion bnigne). [20, 71] Le seul commentaire apporter concerne la confection de lanastomose sogastrique. Celle-ci doit tre ralise idalement au niveau cervical distance des foyers infectieux. [42, 69] Le rtablissement de la continuit peut galement tre effectu dans un second temps opratoire de mme que la rsection sophagienne peut succder une exclusion sophagienne premire.
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Figure 14
Lambeau du muscle intercostal. A. Incision du prioste sous le bord infrieur de la cte sus-jacente en laissant intacte linsertion musculaire. B. Sparation du muscle au voisinage du bord suprieur de la cte infrieure. C. Section de lextrmit antrieure du lambeau qui reste vascularise par son attache postrieure. D. Transposition du lambeau vers lsophage en n dopration.
Figure 16 Exclusion sophagienne bipolaire. Lexclusion haute de lsophage reprsente sur cette gure par une stomie latrale peut tre remplace par un agrafage automatique comme pour lexclusion basse.
A
Figure 15
Lambeau diaphragmatique. A. Incision du lambeau en forme darche en respectant lartre diaphragmatique infrieure. B. Fixation du lambeau autour de la suture par retournement sans traction.
Drainage
Le drain doit tre de type Jackson-Pratt avec lavantage dtre large, souple et raccord un systme daspiration tanche. En cas de suture, ce drain doit tre positionn prs de celle-ci mais pas son contact immdiat. Deux drains pleuraux sont galement mis en place, lun en postro-infrieur, lautre en antrosuprieur. Le drain de Jackson-Pratt doit tre laiss en place au moins 7 jours et ne peut tre mobilis quaprs stre assur dune cicatrisation correcte par une opacication de contrle de lsophage.
Exclusion sophagienne (Fig. 16)

La premire tape consiste en la ralisation de linterruption de la continuit du bas sophage soit par voie thoracique si un drainage, une suture ou une stulisation dirige sont ncessaires soit par voie abdominale. Lsophage juxtahiatal est exclu par une ligne dagrafes rsorbables ou non avec un appareil de type TA 60.
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Linterruption de lsophage cervical est ralise par une cervicotomie gauche classique. En cas doption dune sophagostomie cervicale, celle-ci peut tre terminale si une rsection sophagienne est prvue dans un second temps ou latrale si lsophage reste en place. Il est important de mobiliser lsophage cervical le plus loin possible dans le mdiastin en prenant garde de ne pas lser le nerf rcurrent gauche. Cette mobilisation doit permettre de confectionner la stomie la partie infrieure de la cervicotomie sans traction. La stomie est mature par des points spars de l rsorbable 4-0 chargeant toute la paroi sophagienne et le derme. Si lexclusion haute est ralise par

Perforation sophage abdominal
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Figure 18 Arbre dcisionnel du traitement dune perforation de lsophage abdominal.
Suture + lambeau + + +
sogastrectomie
lsion obstructive
2 1
Dconnexion azygoportale
varices
Myotomie
achalasie
Jjunostomie
ASA IV - V patient dnutri
oppos la perforation. Cela ncessite la mobilisation dun sophage fragilis et expose un risque de reux gastrosophagien. An dviter ces ennuis, Urbani propose de refermer uniquement la brche muqueuse et de renforcer la suture par un lambeau de muscle intercostal. [80]
Voie dabord
Actuellement, la voie dabord la plus utilise reste une laparotomie mdiane sus-ombilicale bien quune approche clioscopique soit envisageable. Le patient est plac en dcubitus dorsal strict. Aprs exploration, prlvement bactriologique et lavage, une courte phrnotomie antrieure doit tre systmatiquement ralise an dexposer lsophage thoracique infrieur. Cette phrnotomie est facilite par lintroduction de lindex par lorice hiatal, ce qui permet de refouler le pricarde et dinciser les bres musculaires sans risque (Fig. 19). Lsophage abdominal est mobilis par rapport la membrane phrno-sophagienne et aux deux piliers du diaphragme. Il est important de respecter les nerfs pneumogastriques. La mise en place dun lacs autour de lsophage permet une dissection de celui-ci dans le mdiastin en prenant garde de ne pas ouvrir la plvre ou le pricarde. Lidentication de la perforation est gnralement aise.
Figure 17
Mise en place dun drain de Kehr de gros calibre (1). Un drain de type Jackson-Pratt doit tre positionn au voisinage (2).
agrafage automatique, on utilise un appareil de type TA 60 en laissant en place lsophage. Une sonde naso-sophagienne est positionne pour aspirer les scrtions salivaires. Une gastrostomie de drainage et une jjunostomie dalimentation sont effectues par une courte laparotomie sus-ombilicale.
Fistulisation dirige
Aprs ralisation de la thoracotomie, dbridement, lavage et examen de la perforation, les deux bras dun drain en T de gros calibre sont positionns dans lsophage travers la perforation et une suture de celle-ci est ralise par des points totaux de l non rsorbable 3-0. Le drain est extrioris par une contre-incision antrolatrale basse en sassurant quil nest pas sous tension (Fig. 17A,B). Un drain de Jackson-Pratt est galement positionn proximit de la suture ainsi que les deux drains pleuraux classiques. Le drain est raccord une colonne daspiration tanche sous 15 20 cm deau. Aprs ralisation dune opacication de contrle la 3e ou 4e semaine, le drain de Kehr est progressivement mobilis et enlev en laissant encore en place le drain de Jackson-Pratt. Une stule socutane peut apparatre avec un tarissement spontan dans la plupart des cas.
PERFORATION DE LSOPHAGE ABDOMINAL
Suture
Les gestes sont identiques ceux dcrits pour les autres localisations.
Lambeau gastrique La ralisation dun lambeau gastrique reprsente le meilleur moyen de renforcer la suture. Il peut tre confectionn selon Thall ou selon Nissen (Fig. 20). Lambeau piploque En cas dantcdent de chirurgie gastrique, il constitue la meilleure alternative.
Tactique opratoire
Les options possibles sont une suture avec lambeau de renforcement, une rsection sogastrique et une suture avec renforcement accompagne du traitement local dune affection sous-jacente (Fig. 18). Si lsophage est sain, quel que soit le dlai du diagnostic et ltat gnral du patient, la meilleure option est une suture avec lambeau de renforcement et drainage. [27, 65] En cas de cancer limit ou dune stnose non dilatable, une rsection sogastrique, mme limite, simpose. [18, 43] En cas de perforation aprs sclrothrapie ou ligature endoscopique de varices, nous avons rapport notre exprience dune suture renforce par un lambeau gastrique en association avec une dconnexion azygoportale. [63] En cas de perforation aprs dilatation pour achalasie, la recommandation tait de raliser une myotomie sur le versant
Drainage
Deux drains de Jackson-Pratt sont recommands, lun en sousphrnique gauche, lautre en sous-hpatique ct du bord droit de lsophage.
Conclusion
Le pronostic dune perforation sophagienne dpend essentiellement de la rapidit du diagnostic et du choix du meilleur traitement dcid en premire ligne. Actuellement encore, seule une perforation sur trois est diagnostique dans les six heures. Selon des indications qui doivent rester strictes, le patient peut bncier avec succs dune approche non chirurgicale. Sinon, loption est rsolument opratoire. Dans cette option, le lchage de la suture reprsente le principal problme auquel est confront le chirurgien. Le renforcement de la suture permet de
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Figure 19
Phrnotomie radiaire par voie abdominale sous protection de lindex refoulant le pricarde (A, B).
Figure 20
360 (A, B).
Renforcement de la suture par une fundoplicature de
diminuer ce risque et, bien quil sagisse dun concept simple, peu de chirurgiens lappliquent systmatiquement. Plusieurs types de lambeau peuvent tre utiliss et il est toujours possible den confectionner un sans difficult. Lorsque la suture est hasardeuse, des alternatives comme la stulisation dirige (procd simple mais peu utilis) ou lexclusion sophagienne (technique trs invalidante) permettent parfois de
redresser une situation compromise. Le recours une sophagectomie ne devrait tre rserv que dans le traitement dnitif dune perforation associe un obstacle sous-jacent si ltat gnral du patient le permet. Quelle que soit loption dcide, une concertation interdisciplinaire associant les gastroentrologues, les chirurgiens, les anesthsistesranimateurs et les radiologues permet dobtenir les meilleurs rsultats.
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Hernies diaphragmatiques de lenfant

C. Chardot, P. Montupet
Les hernies diaphragmatiques de lenfant regroupent dune part les hernies hiatales, associes au reux gastro-sophagien, et dautre part les hernies diaphragmatiques congnitales. Le reux gastrosophagien est frquent chez le nourrisson et disparat dans la plupart des cas dans les premires annes de vie. La chirurgie nest indique que dans les formes persistantes et invalidantes, rsistant un traitement mdical bien conduit, et parfois associes des anomalies anatomiques (hernie hiatale). Les techniques actuellement prfres sont la fundoplicature complte (Nissen) ou partielle (Toupet) par clioscopie. Les hernies diaphragmatiques congnitales provoquent en gnral une dtresse respiratoire nonatale, dont le pronostic peut tre rserv en fonction de lhypoplasie pulmonaire et de lhypertension artrielle pulmonaire. Le traitement chirurgical consiste, aprs stabilisation de ltat respiratoire de lenfant, fermer la brche diaphragmatique et traiter la malrotation intestinale frquemment associe.
Mots cls : Hernie diaphragmatique ; Reux gastro-sophagien ; Congnital
Plan
Introduction Hernie hiatale et reux gastro-sophagien de lenfant Bilan propratoire Chirurgie ouverte Chirurgie clioscopique Hernies diaphragmatiques congnitales Rappel embryologique Aperu physiopathologique Prparation lintervention Hernie postrolatrale gauche Hernie diaphragmatique droite Plicatures diaphragmatiques Autres formes 1 1 1 2 6 10 10 11 11 12 13 13 13
Introduction
Le chapitre des hernies diaphragmatiques de lenfant regroupe deux entits pathologiques distinctes : dune part la hernie hiatale, dfinie par le passage travers lorifice hiatal dune partie de lestomac. En raison des similitudes du traitement chirurgical, on y associe le reflux gastro-sophagien sans hernie hiatale ; dautre part les hernies diaphragmatiques congnitales, o une partie des viscres abdominaux fait issue dans le thorax travers un orifice diaphragmatique anormal.
la stnose sophagienne peptique), de manifestations otorhino-laryngologiques (ORL) et bronchopulmonaires (inflammation et/ou infections des voies ariennes, asthme), et enfin, il peut participer la survenue de malaises graves avec apne, voire de mort subite du nourrisson [1]. Certains aspects de cette pathologie sont spcifiques lenfant. Chez le nourrisson et le jeune enfant, la croissance trs rapide de lorganisme, le passage dune position essentiellement couche la position debout saccompagnent dune maturation anatomique et fonctionnelle de la rgion cardiotubrositaire : le reflux gastro-sophagien, trs frquent dans les premiers mois de la vie, disparat spontanment dans la plupart des cas lorsque lenfant grandit. Il en rsulte que les indications opratoires doivent tre portes avec prudence cet ge, devant un faisceau darguments attestant des consquences dltres du reflux plus que du reflux lui-mme et aprs chec dun traitement mdical bien conduit [2, 3]. Les principes de la chirurgie du reflux gastro-sophagien sont identiques chez lenfant et ladulte [4, 5]. Nanmoins, certains aspects techniques sont plus particuliers lenfant, comme les prcautions gnrales de lanesthsie et de la chirurgie chez les nourrissons, ou encore linstrumentation particulire, notamment en chirurgie clioscopique [6].
Bilan propratoire
Ce bilan a pour objectifs : de confirmer lindication opratoire : authentification du reflux gastro-sophagien, valuation de ses consquences pathognes, et apprciation de lefficacit du traitement mdical ; de prciser les conditions anatomiques : existence dune hernie hiatale ; de faire un bilan doprabilit : pathologies associes, risque anesthsique.
Hernie hiatale et reux gastro-sophagien de lenfant

Le reflux gastro-sophagien peut tre responsable chez lenfant de troubles digestifs varis (des simples rgurgitations
40-255 Hernies diaphragmatiques de lenfant
Les principaux lments de ce bilan [1, 7] sont une analyse prcise de lanamnse des troubles, une enqute sur les traitements prescrits et leur observance, ltude des courbes de croissance de lenfant, lexamen clinique. La pHmtrie des 24 heures semble actuellement lexamen de choix pour affirmer le reflux. La manomtrie peut renseigner utilement sur une malposition et/ou une atonie du sphincter infrieur de lsophage (SIO) et permet dcarter une hypertonie du SIO dont le traitement est diffrent. Lendoscopie prcise lexistence dune sophagite. Le transit so-gastro-duodnal (TOGD) reste ncessaire avant lintervention pour rechercher une hernie hiatale ou une malposition cardiotubrositaire, pour tudier la vidange gastrique, et vrifier labsence de malrotation intestinale. Enfin, un bilan prcis des pathologies associes (asthme, hyperrflectivit vagale) doit tre ralis avant lintervention.
Chirurgie ouverte
Le but de lintervention est de redonner au sphincter infrieur de lsophage son efficacit : les principes sont le repositionnement de lsophage intra-abdominal, le calibrage de lorifice hiatal et la cration dun mcanisme antireflux.
Installation
Lintervention doit tre ralise en respectant les rgles gnrales de la chirurgie et de lanesthsie pdiatriques. La dure du jene propratoire varie de 4 heures (nourrissons) 6 heures (grand enfant), en veillant au risque dhypoglycmie chez les tout-petits. Chez lenfant de plus de 3 mois, une application danesthsiques pntration transcutane (crme Emla) sous pansement hermtique 1 heure avant le passage en salle dopration permet de diminuer la douleur aux sites de ponction veineuse. Les mesures visant viter le refroidissement de lenfant sont indispensables : temprature ambiante leve en salle dopration, matelas et/ou couverture chauffante(s), voire, en cas de petit nourrisson, intervention sur lit radiant. Outre les lments purement cliniques, la surveillance peropratoire porte sur le rythme cardiaque (lectrocardioscope), la saturation capillaire en oxygne (saturomtre), la pression artrielle (Dinamap), la temprature corporelle (sonde thermique rectale), la concentration de lair expir en CO2 (capnomtre, plus particulirement utile en cas de chirurgie clioscopique). Lenfant est install en dcubitus dorsal, avec un petit billot la base du thorax et lger proclive. En fonction de lanalgsie prvue en postopratoire (notamment pridurale), une sonde vsicale peut tre ncessaire. Des piquets sont prvus pour lcartement peropratoire. Chez le petit, il faut veiller, si lon utilise des champs collants, protger toutes les prothses (sonde dintubation, voies veineuses, etc.) de faon quelles ne soient pas colles dans les champs avec un risque darrachement en fin dintervention. En cas dutilisation de films adhsifs sur la peau, il est souhaitable de reprer pralablement lincision avec un crayon dermographique. On installe aussi une aspiration et un bistouri lectrique, au mieux avec une pointe ou un couteau monopolaire et une pince bipolaire pour coagulations douces et lectives sans diffusion. Enfin il est recommand, surtout chez le nourrisson, doprer assis.
Figure 1. Ouverture du ligament triangulaire gauche. Une compresse abdominale est glisse sous le lobe gauche de faon tre vue par transparence sous le ligament triangulaire, alors quune traction douce est exerce sur le lobe gauche vers le bas. Le ligament triangulaire gauche est incis de gauche droite en regard de la compresse abdominale. 1. Compresse abdominale ; 2. traction douce du lobe gauche vers le bas ; 3. rate.
dcouvrir le grle pendant toute lintervention, cela afin de limiter le risque docclusion sur bride, qui est grave et de diagnostic difficile en cas de montage antireflux. Lexposition de la rgion hiatale ncessite de rcliner le lobe gauche du foie : on introduit un champ abdominal humide sous le lobe gauche, de faon que, avec une traction douce sur le lobe gauche vers le bas, le champ soit vu par transparence travers le ligament triangulaire gauche. On incise alors le ligament triangulaire de la gauche vers la droite, le champ abdominal protgeant les structures sous-jacentes (Fig. 1). Lorsque, sur la droite, les deux feuillets pritonaux antrieur et postrieur scartent, on poursuit lincision plan par plan aux ciseaux en prenant garde ne pas lser la veine sus-hpatique gauche. Le lobe gauche est alors rclin, et la pars tensa du petit piploon est incise en veillant ne pas lser une ventuelle artre hpatique gauche. Le lobe de Spigel est rclin vers la droite. Le bilan lsionnel apprcie alors le degr dascension de lestomac vers le mdiastin, lexistence dune prisophagite ou dun sac herniaire.
Dissection de lsophage mdiastinal infrieur

Abord des piliers Lestomac est attir vers le bas et lsophage rclin vers la gauche. Le pritoine est incis sur le pilier droit, qui est repr sur fil (Fig. 2). Lsophage est alors rclin vers la droite. Le pritoine est ouvert en avant du pilier gauche, qui est galement repr sur fil (Fig. 3). Libration de lsophage Le pritoine prsophagien est ouvert entre les deux prcdentes incisions. Lsophage est libr dabord sur ses faces antrieure et latrale, puis un lacs est pass derrire celui-ci (Fig. 4). Aprs reprage des pneumogastriques, la dissection de lsophage mdiastinal peut tre poursuivie en arrire, la boulette et aux ciseaux (Fig. 5). En cas de sac herniaire (en gnral antrieur et latral), la dissection de ce sac est faite depuis sa priphrie. Si son exrse est difficile, il ny a pas dinconvnient laisser un fond de coquetier de sac dans le mdiastin. Dans tous les cas, il faut veiller ne pas ouvrir la plvre gauche : une ouverture accidentelle peut ventuellement tre referme par un point en X aprs exsufflation du pneumothorax. Un clich de thorax postopratoire est systmatique la
Voie dabord
Lincision peut tre soit mdiane sus-ombilicale, soit transversale sus-ombilicale (en regard de la pointe de la 10e cte) dcale gauche, soit sous-costale gauche. Chez le nourrisson, la forme plus tale de labdomen et la souplesse du rebord costal sont en gnral bien adaptes la voie transversale, qui semble exposer moins aux complications paritales (ventration, viscration) que la mdiane. Lcartement peut tre ralis par carteurs autostatiques ou par valve(s) ou, chez les nourrissons, par de gros fils tracteurs passs dans la paroi.
Abord de la rgion hiatale et bilan lsionnel

Lintervention tant limite strictement ltage susmsocolique, il est recommand (sauf cas particuliers) de ne pas explorer ltage sous-msocolique, et de faire en sorte de ne pas
Hernies diaphragmatiques de lenfant 40-255
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Figure 4. Figure 2. Incision du pritoine en avant du pilier droit. Le pilier droit est repr sur l. 1. Lobe gauche ; 2. segment I ; 3. petit piploon ; 4. pilier droit. Passage dun lacs autour de lsophage.
Figure 5. Dissection de lsophage mdiastinal. 1. Pneumogastrique droit ; 2. rameaux du pneumogastrique gauche.
Figure 3. Incision du pritoine en avant du pilier gauche et ouverture du pritoine prsophagien 1. Pilier gauche ; 2. pritoine prsophagien.
recherche de cette complication. La mobilisation de lsophage doit permettre de reconstituer un segment intra-abdominal de 3 5 cm selon lge. La dissection de lsophage mdiastinal peut tre difficile en cas de prisophagite (risque de saignement, voire de perforation), ou en cas dsophage court (aprs cure datrsie de lsophage).
Fermeture des piliers

Une sonde gastrique est passe dans lsophage. Les piliers sont rapprochs derrire lsophage, par un ou plusieurs points spars, serrs avec modration pour viter une section musculaire (Fig. 6). Les points peuvent tre simples, ou en U appuys sur pledgets, de fil tress non rsorbable 2/0. Il faut veiller ne pas stnoser lsophage lors de cette reconstruction, et lon doit pouvoir passer la pointe dune pince de Kelly derrire lsophage aprs le rapprochement des piliers. Certains prfrent mettre deux sondes dans lsophage pour viter toute stnose par fermeture excessive de lorifice hiatal.
Figure 6. Rapprochement des piliers. Le rapprochement est effectu avec calibrage de lsophage par une ou deux sonde(s) gastrique(s). Le calibrage tant termin, on doit pouvoir passer la pointe dune pince de Kelly en arrire entre lsophage et les piliers rapprochs.
Cration dun mcanisme antireux

Rfection de langle de His (Lortat-Jacob) Lsophage abaiss est fix au pilier droit. Langle de His est reconstitu par adossement de la grosse tubrosit lsophage abdominal : le bord gauche de lsophage est sutur en deux
Figure 7.
Rfection de langle de His (Lortat-Jacob).
Figure 9. Valve tubrositaire postrieure ouverte (non circulaire) (Toupet).
Figure 8.
Valve tubrositaire postrieure complte (circulaire) (Nissen). Figure 10. Hmivalve tubrositaire antrieure (Thal).
plans au bord droit de la grosse tubrosit. De mme, le sommet de la grosse tubrosit est sutur au diaphragme (Fig. 7). Cette intervention, simple, semble nanmoins donner de moins bons rsultats que les valves sur la suppression du reflux [8]. Valve tubrositaire postrieure complte (circulaire) (Nissen) Un manchon complet (360) est cr autour de lsophage. Afin de mobiliser la grosse tubrosit, il faut ouvrir largement le pritoine rtro-sophagien, sectionner le ligament gastrophrnique et, si ncessaire, quelques vaisseaux courts gastrosplniques. Le manchon tubrositaire est pass derrire lsophage, et une srie de points solidarisent lhmivalve postrieure droite la face antrieure de lsophage abdominal et lhmivalve antrieure gauche. Le bord droit de lhmivalve postrieure droite est fix au pilier droit et le sommet de la valve peut tre fix la coupole diaphragmatique (Fig. 8). Valve tubrositaire postrieure ouverte (non circulaire) (Toupet) Comme dans la valve type Nissen, le manchon tubrositaire est pass derrire lsophage abdominal, mais en lentourant sur 270, sans en faire le tour complet. Trois ranges de deux quatre points fixent lhmivalve postrieure droite la face antrieure de lsophage abdominal et au pilier droit, ainsi que lhmivalve antrieure gauche au bord gauche de lsophage abdominal (Fig. 9). La fixation de lhmivalve antrieure gauche au diaphragme nest habituellement pas ncessaire.
Hmivalve tubrositaire antrieure (Thal, Jaubert de Beaujeu) La grosse tubrosit est rabattue en avant de lsophage abdominal, avec cration dune hmivalve antrieure (Fig. 10) [912]. La technique de Boix-Ochoa est une variante de ce type de valves [13]. Allongement de lsophage par tubulisation gastrique la pince TA et valve tubrositaire postrieure (Collis-Nissen sans section ) [14, 15] Cette intervention ne ncessite aucune dissection de lsophage mdiastinal. Un no-sophage abdominal est cr par tubulisation de lestomac par une range dagrafes type TA (Fig. 11A). La partie postrieure de la grosse tubrosit est ensuite passe derrire le no-sophage et une valve postrieure est confectionne (Fig. 11B, 11C). Voie dabord thoracique Labord par thoracotomie postrolatrale dans le 7e espace intercostal gauche donne un jour excellent sur lsophage mdiastinal infrieur. Plusieurs types de valves sont possibles : adossement de lestomac la face antrieure de lsophage (Belsey-Mark IV) [16] ; allongement sophagien par tubulisation gastrique la pince GIA et valve tubrositaire postrieure (Collis-Nissen) [17]. Ces procds sont plus rarement utiliss chez lenfant, mais peuvent tre utiles en cas de difficults de labord abdominal (antcdents chirurgicaux) [18].
Figure 11. A, B, C. Allongement sophagien par tubulisation gastrique et valve tubrositaire postrieure (Collis-Nissen sans section ).
Gestes associs
La position de la sonde gastrique est contrle par loprateur. Afin dviter tout arrachement postopratoire, une fixation solide est recommande, en veillant protger les zones dappui cutan (par exemple avec une plaque de Duoderm, sur laquelle la sonde est fixe avec un Tgaderm). Chez les petits nourrissons, il faut surveiller particulirement labsence dappui excessif de la sonde sur la narine. Dautres gestes sont facultatifs. Pylorotomie extramuqueuse ou pyloroplastie Le reflux gastro-sophagien est frquemment associ des troubles de la vidange gastrique [19, 20] , en particulier chez lenfant neurologique. Une controverse persiste quant lindication dune pyloroplastie ou dune pylorotomie extramuqueuse chez les patients dont la vidange gastrique est ralentie avant lintervention. Linterprtation des examens isotopiques est dlicate et dpend (entre autres) des mdications en cours, de la consistance liquide ou solide du repas [21], et de la position de lenfant lors de lexamen [22]. Pour ses partisans, la pyloroplastie rduit le risque de rcidive du reflux aprs lintervention, sans augmenter les complications postopratoires [23, 24] . Dautres auteurs indiquent que le retard de vidange gastrique est frquemment corrig par la fundoplicature isole [25], quil existe peu de corrlation entre les rsultats des scintigraphies pr- et postopratoires chez un mme patient [21, 25] et quun retard de vidange persistant aprs fundoplicature peut ne pas tre corrig par une pyloroplastie secondaire [21]. La pyloroplastie pourrait contribuer la survenue dhypoglycmies fonctionnelles ( dumping syndrome ), parfois svres. En pratique, nous valuons la vidange gastrique sur le TOGD propratoire. Une pylorotomie extramuqueuse (plutt quune pyloroplastie) nous parat indique en cas de retard svre de la vidange gastrique propratoire et/ou de doute sur une lsion peropratoire des nerfs vagues (cest--dire trs rarement). Gastrostomie Nous la ralisons souvent chez les patients neurologiques : soit titre dfinitif, lorsque lenfant prsente des troubles importants de la succion-dglutition ; soit titre temporaire, jusqu ce que lenfant se ralimente normalement per os et quil rcupre un bon tat nutritionnel. La gastrostomie est ralise au niveau du fundus, aprs vrification que la zone choisie monte sans traction excessive vers la zone envisage pour lincision cutane. Celle-ci est habituellement dans lhypocondre gauche, mi-distance entre lombilic et le rebord
costal, mais sa localisation doit tre adapte de faon permettre un appareillage facile de la stomie en fonction des dformations ventuelles de lenfant (scoliose). La paroi gastrique est fixe, via lincision de gastrostomie, au plan musculoaponvrotique par quatre points puis au plan cutan par quatre points, et la sonde de gastrostomie est immdiatement mise en place avec contrle du bon positionnement du ballonnet dans lestomac, sans obstruction du dfil antropylorique. Chez les trs petits nourrissons, il est prfrable dutiliser une sonde de Pezzer afin dviter lobstruction de lestomac par le ballonnet de la sonde de gastrostomie. Drainage Il est inutile dans la plupart des cas.
Une radiographie de thorax est systmatique en postopratoire immdiat la recherche dun pneumothorax. La sonde gastrique est retire immdiatement si une gastrostomie est en place, sinon, aprs reprise du transit. Lalimentation est reprise sous forme semi-liquide ou mixe, de faon fractionne. La rintroduction de petits morceaux aura lieu secondairement en fonction de la tolrance, habituellement aprs 1 mois. Lantibiothrapie est limite une injection peropratoire. Lanalgsie initiale peut tre administre par intraveineuse ou voie pridurale, continue ou contrle par le patient (PCA ou PCEA : patient controlled [epidural] analgesia) ou ses parents (PPNCA ou PPNCEA : patient parents nurse controlled [epidural] analgesia). La sonde vsicale est retire aprs arrt de la pridurale et/ou des morphiniques.
Complications
Complications peropratoires Les hmorragies par lsion de la rate, des vaisseaux courts gastrosplniques, voire de la veine sus-hpatique gauche sont rares. Elles sont prvenues par une manipulation douce et des gestes prcis. Une perforation de lsophage doit tre reconnue et traite (le plus souvent par suture simple, drainage au contact, aspiration postopratoire continue par la sonde gastrique et antibiothrapie) sous peine de laisser se dvelopper une mdiastinite gravissime [26]. Une brche pleurale, si elle est reconnue pendant lintervention, doit tre ferme aprs exsufflation du pneumothorax. Si le pneumothorax est dcouvert secondairement, il sera exsuffl par ponction laiguille.
Complications postopratoires Les pneumopathies, chez des enfants aux antcdents bronchopulmonaires souvent chargs, sont prvenues par une kinsithrapie respiratoire postopratoire intensive. La dysphagie est frquente et disparat le plus souvent dans les premires semaines aprs lintervention. Locclusion du grle postopratoire (bride, invagination intestinale) est grave en raison de la difficult (voire de limpossibilit en cas de valve tubrositaire complte) pour ces enfants de vomir [27-29]. Cest pourquoi il faut veiller ne pas exposer le grle en cours dintervention, afin de limiter le risque dadhrences. Outre les hypoglycmies fonctionnelles ( dumping syndromes ) dj cites, les autres complications digestives sont les nauses, le ballonnement, les diarrhes rebelles de mcanisme mal compris [30, 31], ainsi que lexceptionnel volvulus gastrique [32]. Rcidive du reflux Sa frquence rapporte varie entre 0 et 17 % [15, 26, 33-37]. Elle est en gnral secondaire une altration du montage antireflux : ascension de la valve dans le mdiastin et/ou dmontage partiel, voire total de la reconstruction de langle de His ou de la valve [38, 39]. Les patients neurologiques sont plus particulirement exposs aux complications postopratoires, parfois mortelles [40-44]. Diverses modifications ont t proposes chez de tels patients pour renforcer la solidit et la stabilit du montage [37]. La rcidive du reflux est galement plus frquente aprs cure datrsie de lsophage [45]. Sur de petits nombres, la ralisation prcoce de lintervention chez de petits nourrissons ne semble pas augmenter le risque de rcidive [46].
Chirurgie clioscopique
Le dveloppement des techniques de chirurgie clioscopique chez ladulte, leur intrt reconnu dans le traitement du reflux gastro-sophagien et la mise au point dune instrumentation adapte lenfant ont permis le dveloppement de la chirurgie clioscopique du reflux gastro-sophagien de lenfant. Si la technique diffre de la chirurgie ouverte, les indications opratoires restent identiques et le caractre apparemment moins invasif de la chirurgie clioscopique ne doit pas conduire une moindre rigueur dans lindication opratoire. Le choix entre lune ou lautre des techniques opratoires dpend de la mise en balance : dune part de lexprience de loprateur, du matriel disponible (instrumentation adapte), des possibilits de lanesthsie ; dautre part de lge et du poids de lenfant, des facteurs de risques mdicaux, de lexistence de difficults anatomiques particulires. Dans tous les cas, les parents doivent tre prvenus avant lintervention dune possibilit de conversion en chirurgie ouverte.
un trocart vissable de 10 mm de diamtre avec robinet dinsufflation ; quatre trocarts vissables de 5 mm de diamtre ; un palpateur ou carteur foie de 5 mm de diamtre ; deux pinces atraumatiques de 5 mm de diamtre ; un crochet ou des ciseaux coagulateurs de 5 mm de diamtre ; deux porte-aiguilles de 5 mm de diamtre ; un paire de ciseaux de 5 mm de diamtre ; une pince clips 200 de 5 mm de diamtre ; un aspirateur double courant (irrigation et succion) de 5 mm de diamtre. La longueur des instruments est denviron 40 cm, de faon viter un trop grand bras de levier hors de labdomen. Pour le nourrisson : une optique de 5 mm de diamtre, angulation 0; un trocart de 5 mm de diamtre ; les autres instruments et trocarts sont au mieux de 3 mm de diamtre, dune longueur de 30 cm, soit ventuellement de mme type que pour le grand enfant. Dans tous les cas : tubulure dirrigation-aspiration et poche de NaCl isotonique ; bistouri lectrique, plaque, fil de raccord lectrique ; cupule avec solution antibue ; bote de petite chirurgie ; Nylon tress 2/0, aiguille ski ; Vicryl 3/0 serti ; Vicryl 5/0 rapide ; bote de chirurgie ouverte disponible dans la salle dopration.
Installation
Loprateur est install en bout de table, face lenfant. Sil sagit dun nourrisson, lenfant est en dcubitus dorsal membres infrieurs dans laxe du corps, les pieds en bout de table. En cas de grand enfant, linstallation se fait fesses en bout de table, membres infrieurs carts sur appui gyncologique, jambes de lenfant bien fixes aux supports (en veillant labsence de point de compression), et oprateur entre les jambes de lenfant. La table est incline en lger proclive, sans billot. La colonne de clioscopie est installe en haut et droite de lenfant, au niveau de son paule droite environ. Les cbles et tubulures venant de la colonne (insufflation, lumire froide, camra) arrivent par la droite de lenfant, alors que tous les autres (irrigation, aspiration, coagulation) arrivent par sa gauche. Leur fixation doit permettre une mobilisation aise des instruments, tout en vitant des longueurs excessives sources demmlements et de fautes dasepsie. Une table instruments est installe indiffremment droite ou gauche de loprateur (aux pieds de lenfant). Laide est install droite de loprateur (au pied gauche de lenfant), le deuxime aide ventuel la tte gauche de lenfant (Fig. 12). Par ailleurs, les prcautions gnrales pour viter le refroidissement de lenfant sont les mmes quen chirurgie classique.
Instrumentation
Imagerie Le matriel dimagerie de clioscopie est identique celui utilis chez ladulte et peut donc tre partag au sein dun bloc commun. Il comporte : une source de lumire froide ; un cble de lumire froide ; un insufflateur CO 2 , permettant un contrle du dbit dinsufflation, de la pression du pneumopritoine, et du volume total insuffl ; une camra ; un cran vido ( moniteur ). Les caractristiques techniques souhaitables de ces diffrents appareils ont t dtailles dans un autre article du trait [4]. Les diffrents appareils sont rassembls sur une colonne mobile. Instruments Pour le grand enfant (plus de 10 kg) : une optique de 10 mm de diamtre, angulation 30 ou dfaut 0 ;
Mise en place des trocarts

Introduction sous contrle de la vue : ( open ) Laponvrose est incise transversalement sur la longueur minimale qui permettra lintroduction du trocart. Le pritoine est ouvert, un large point en U de Vicryl 3/0 prenant aponvrose et pritoine est pass autour de lincision. La paroi est souleve par les deux extrmits de ce point, et le trocart, sans son mandrin, est enfonc sous contrle de la vue dans le pritoine. Le point en U est serr autour du trocart de faon assurer ltanchit et le pneumopritoine est insuffl par le trocart. Introduction dite aveugle Aprs avoir dpliss la moiti suprieure de lombilic, une incision cutane arciforme est faite, sa taille devant tre calcule
3 1 T2 A2 T0 T1 T4 T3
Figure 13. Position des trocarts. T0 : sus-ombilical (optique) ; T1 : sous-xiphodien ; T2 : sous-costal droit ; T3 : sous-costal gauche ; T4 : sous-costal gauche. En cas de technique quatre trocarts, le T3 se situe mi-distance entre le rebord costal gauche et lombilic.
A1
Choix du mode dintroduction des trocarts Il dpend de lexprience de loprateur.
C 2
Point fort
Figure 12. Installation pour cure de reux gastro-sophagien sous clioscopie. 1. Colonne de clioscopie ; 2. table dinstruments ; 3. coagulation ; 4. irrigation ; C : oprateur ; A1 : aide ; A2 : deuxime aide (facultatif).
La mthode sous contrle de la vue est vivement recommande car elle a lavantage de la scurit, notamment chez les jeunes enfants o la distance qui spare la paroi abdominale antrieure des gros vaisseaux est trs rduite.
de faon assurer ltanchit du pneumopritoine autour du trocart, sans toutefois dchirer la peau. Une aiguille de Palmer est introduite dans la cavit abdominale : la main gauche de loprateur soulve fermement la paroi abdominale, et la main droite, dans un mouvement contrl, enfonce laiguille de Palmer perpendiculairement la paroi jusqu percevoir le ressaut caractristique de pntration dans la cavit. Plusieurs tests permettent de contrler le bon positionnement de laiguille : aspiration la seringue travers laiguille de Palmer : ni gaz ni liquide napparaissent dans la seringue ; injection dair : pas de rsistance ; si laiguille est raccorde une seringue en verre remplie de srum physiologique, lorsquon cre une dpression dans la cavit abdominale en soulevant la paroi, le srum est aspir dans la cavit et le piston de la seringue descend (il faut sassurer avant cette manuvre que le piston coulisse facilement dans la seringue). Le pneumopritoine est insuffl : la pression maximale est de 8 mmHg chez le nourrisson de moins de 10 kg, 10 mmHg chez le jeune enfant, et 12 mmHg chez le grand enfant. Linsufflation est dbute dbit lent ou moyen, avec contrle clinique de la symtrie de labdomen, de la disparition de la matit prhpatique. Lorsque le pneumopritoine est install pression maximale, laiguille de Palmer est retire, laponvrose est princise au bistouri froid. Un fil repre de Vicryl 3/0 est dispos autour de lorifice de trocart : ce fil aide maintenir ltanchit du pneumopritoine pendant lopration, et permet de fermer laponvrose en fin dintervention. Le trocart est enfonc : la main gauche de loprateur soulve fermement la paroi abdominale, pendant que, dun mouvement de vissage ferme et retenu, la main droite enfonce le trocart perpendiculairement la paroi. Ds que le pritoine est franchi (ressaut, issue dair travers le trocart), le trocart est orient vers la droite (de faon scarter de laxe des gros vaisseaux), le mandrin est retir et le trocart est enfonc plus profondment.
Installation des autres trocarts Loptique est introduite par le trocart sus-ombilical. Une rapide inspection de labdomen est ralise. La disposition des autres trocarts est la suivante (Fig. 13) : un trocart sous-xyphodien (T1) passant gauche du ligament falciforme ; un trocart sous-costal droit (T2), situ aux deux tiers de la distance entre lombilic et le rebord costal sur une ligne partant de lombilic et oblique de 45 60 par rapport la ligne mdiane. Les instruments passs par ce trocart contournent le ligament rond et le refoulent en haut et droite ; deux trocarts sous-costaux gauches, situs respectivement un tiers (T3) et deux tiers (T4) de la distance entre lombilic et le rebord costal sur une ligne partant de lombilic et oblique de 45 60 par rapport la ligne mdiane, de faon obtenir une bonne triangulation avec le trocart sous-costal droit. Un oprateur expriment peut nutiliser quun seul trocart sous-costal gauche ( mi-distance de lombilic et du rebord costal). Pour chaque trocart, une incision cutane est faite au bistouri froid, le tissu sous-cutan est cart la pince de Halstedt, le trocart est enfonc et viss sous contrle de la camra.
Dissection
Exposition Le palpateur (ou lcarteur foie) est introduit en T1. Le lobe gauche du foie est relev, et la pointe du palpateur carte lsophage vers la gauche. Une pince atraumatique (T4) tend le petit piploon en bas droite, une autre pince atraumatique (T2) lexpose, et la pars flaccida est ouverte au crochet coagulateur (T3). Les rameaux vasculonerveux destine hpatique gauche sont coaguls ou clipps et sectionns (Fig. 14). En cas de technique quatre trocarts, le petit piploon est expos par T3 et sectionn par T2. Abord du pilier droit La pointe du palpateur en T1 est passe droite de lsophage, qui est rclin vers la gauche. De mme, la pince
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T1-A2
T1-A2
1 3
T2-C
T2-C T3-C T4-A1
Opt-A1 T4-A1 Opt-A1 T3-C
Figure 14. Ouverture du petit piploon.
Figure 16. Abord du pilier gauche. 1. Lobe gauche rclin vers le haut ; 2. segment I ; 3. pneumogastrique droit. Instrument-personne qui le tient (cf. Fig. 12 et 13) : T1-A2 : palpateur ou aspiration ; T2-C : pince atraumatique ; T3-C : crochet coagulateur ; T4A1 : pince atraumatique ; Opt-A1 : optique.
Abord du pilier gauche

T1-A2
2
.3
La pointe du palpateur en T1, passant droite de lsophage, est pousse derrire lsophage, qui est soulev en haut et gauche. La pince atraumatique en T4 est glisse droite du sommet de la petite courbure, qui est rcline vers la gauche. Le pneumogastrique droit est repr la face postrieure de lsophage. Langle des piliers droit et gauche est repr, le pilier gauche est repr et le pritoine est ouvert au crochet (T3) en remontant le long du pilier gauche (Fig. 16). La face postrieure de la grosse tubrosit devient visible. Pendant ce temps et les temps de dissection suivants, la pince atraumatique en T2 expose les tissus dissquer et rcline droite si ncessaire le segment I. En cas de technique quatre trocarts, lsophage est cart et le pilier gauche est expos par T3 et le pritoine sectionn par T2. Section de la membrane phrno-sophagienne Lsophage tant parfaitement individualis sur toute sa face postrieure, la membrane phrno-sophagienne est ouverte par lavant de lsophage entre le sommet des incisions du pritoine en avant des piliers droit et gauche. Pour ce faire, lsophage est rclin tantt droite, tantt gauche par le palpateur (T1) et la pince atraumatique (T4) (Fig. 17). Fin de dissection de lsophage
T2-C
Opt-A1
T3-C
T4-A1
Figure 15. Abord du pilier droit. 1. Lobe gauche rclin vers le haut ; 2. segment I. Instrument-personne qui le tient (cf. Fig. 12 et 13) : T1-A2 : palpateur ou aspiration ; T2-C : pince atraumatique ; T3-C : crochet coagulateur ; T4A1 : pince atraumatique ; Opt-A1 : optique.
Lsophage tant libr de ses attaches pritonales, sa libration est poursuivie vers le haut, dabord par larrire puis par lavant, essentiellement en cartant (plus quen sectionnant) les brides fibreuses. Cette dissection est facilite par la pression constante du pneumopritoine qui clive spontanment lsophage dans sa partie mdiastinale infrieure. La longueur dsophage intra-abdominal reconstitu est apprcie par comparaison la taille des pinces. Ouverture du ligament gastrophrnique Lsophage est rclin en haut gauche par le palpateur (T1) et la partie haute de la petite courbure est carte gauche par la pince atraumatique (T4). Le ligament gastrophrnique est ouvert par larrire, en commenant au sommet de lincision pritonale du pilier gauche (Fig. 18). La rate apparat alors au fond du champ de la camra. Lorifice douverture est largi de
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atraumatique en T4 carte le sommet de la petite courbure gastrique vers la gauche. La pince atraumatique en T2 carte le Spigel droite : le pilier droit apparat. Le pritoine est ouvert au crochet coagulateur (T3) le long du pilier droit du haut vers le bas (Fig. 15). En cas de technique quatre trocarts, le pilier droit est expos par T3 et le pritoine sectionn par T2.
T1-A2
T1-A2
1 3 2
T2-C T2-C
T4-C
Opt-A1 Opt-A1 T3-C T4-A1

Figure 17. Ouverture de la membrane phrno-sophagienne. 1. Lobe gauche rclin vers le haut ; 2. segment I ; 3. rameaux du pneumogastrique gauche. Instrument-personne qui le tient (cf. Fig. 12 et 13) : T1-A2 : palpateur ou aspiration ; T2-C : pince atraumatique ; T3-C : crochet coagulateur ; T4A1 : pince atraumatique ; Opt-A1 : optique.
T3-A1
Figure 19. Rapprochement des piliers. Instrument-personne qui le tient (cf. Fig. 12 et 13) : T1-A2 : palpateur ou aspiration ; T2-C : porte-aiguille ; T3-A1 : pince atraumatique ; T4-C : porte-aiguille ; Opt-A1 : optique.
Rapprochement des piliers

Lsophage et le pneumogastrique droit tant rclins en haut gauche, les piliers sont suturs entre eux derrire lsophage abdominal. Pendant ce temps et les temps de suture suivants, lsophage est rclin gauche par le palpateur. En cas de technique cinq trocarts, lsophage peut tre attir vers le bas par une pince atraumatique en T3 place sur lestomac, ou par un lacs pass autour de lsophage abdominal. Les points de fil non rsorbable tresss 2/0 aiguille ski sont passs par le porte-aiguille en T4 (Fig. 19). Deux trois points sont nous suivant la taille de lenfant. Dans tous les cas, la pointe dune pince atraumatique peut tre passe derrire lsophage aprs rapprochement des piliers.
T1-A2
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Confection de la valve
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T2-C
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Opt-A1
T3-C
T4-A1
Figure 18. Ouverture du ligament gastrophrnique. Instrument-personne qui le tient (cf. Fig. 12 et 13) : T1-A2 : palpateur ou aspiration ; T2-C : pince atraumatique ; T3-C : crochet coagulateur ; T4A1 : pince atraumatique ; Opt-A1 : optique.
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Valve postrieure complte (Nissen) Par le jeu des pinces atraumatiques en T2 et T3, la face postrieure de la grosse tubrosit est attire derrire lsophage abdominal. La partie postrieure de la valve est dispose de faon quelle tombe bien, sans pli. Il ne doit pas y avoir de traction sur lhmivalve postrieure : un test simple consiste la lcher, elle doit rester en place spontanment, sans se rtracter. Un point cadre est pass entre lhmivalve antrieure et lhmivalve postrieure, de faon maintenir grossirement la forme de la valve pendant sa confection. La partie postrieure de la valve tant maintenue par une pince atraumatique en T3, le bord droit de la valve est solidaris au pilier droit par un trois points. Puis la valve est circularise sur la face antrieure de lsophage par une srie de deux quatre points prenant la face antrieure de la grosse tubrosit, la paroi antrieure de lsophage et le bord antrieur de la valve (Fig. 20). Valve postrieure ouverte (Toupet) Aprs fixation du bord droit de la valve au pilier droit comme prcdemment, le bord antrieur droit de la valve est solidaris au bord antrieur droit de lsophage abdominal par deux quatre points. La face antrieure de la grosse tubrosit est rabattue au niveau du bord antrieur gauche de lsophage par une autre srie de deux quatre points (Fig. 21).
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faon pouvoir attirer sans difficult la face postrieure de la grosse tubrosit autour de lsophage pour crer la valve. En effet, dans notre exprience chez lenfant, la section des vaisseaux courts gastrosplniques nest pas ncessaire pour raliser cette manuvre. En cas de technique quatre trocarts, lsophage est cart et le pilier gauche est expos par T3 et le ligament gastrophrnique sectionn par T2.
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T1-A2
men). Aprs ablation de loptique, le pneumopritoine est soigneusement exsuffl, le trocart sus-ombilical est retir, laponvrose est ferme par le fil dattente. Mme pour les petits trocarts (5 mm et 3 mm), il est utile de fermer laponvrose par un point de fil rsorbable. Vicryl rapide 5/0 sur la peau. Pansements Tgaderm ou Stri-Strip.
Suites
La radiographie de thorax postopratoire est systmatique, comme aprs chirurgie classique. La sonde gastrique peut habituellement tre retire J1. La ralimentation, dabord avec un rgime liquide, est largie en fonction de la tolrance.
Exprience actuelle
Les rsultats de la chirurgie classique du reflux gastrosophagien sont connus de longue date [15, 26, 33-37] . Les rsultats moyen terme de la chirurgie clioscopique du reflux semblent similaires la technique ouverte, aussi bien chez ladulte [47] que chez lenfant [48-50]. La dure de lintervention clioscopique va de 3 heures pour un chirurgien peu expriment 1 heure pour un oprateur entran [50]. Les avantages de labord clioscopique sont principalement la rduction des douleurs postopratoires avec un confort beaucoup plus grand de lenfant, qui souvent reprend une activit quasi normale ds le lendemain de lintervention. La dure du sjour hospitalier est moindre et les cicatrices sont rduites. Les inconvnients possibles sont de trois ordres : dune part anesthsiques, avec retentissement ventuel du pneumopritoine prolong sur lhmodynamique (gne au retour veineux) ou lquilibre acide-base (hypercapnie) du patient : ce retentissement est en gnral nul ou minime, sans consquence sur la poursuite de lanesthsie [51]. Pour les contourner, un artifice possible est la suspension mcanique de la paroi abdominale par des fils tracteurs ; ensuite la possibilit daccidents graves [52] (perforation vasculaire ou digestive lintroduction des trocarts notamment) et une dure opratoire plus longue : ces ventualits paraissent lies des fautes techniques et/ou au manque dexprience du chirurgien ; enfin, lincertitude sur la qualit des rsultats long terme : actuellement, les rsultats moyen terme (5 ans) sont quivalents ceux obtenus par laparotomie.
T2-C
T4-C
Opt-A1
T3-A1
Figure 20. Valve postrieure complte (Nissen). Instrument-personne qui le tient (cf. Fig. 12 et 13) : T1-A2 : palpateur ou aspiration ; T2-C : porte-aiguille ; T3-A1 : pince atraumatique ; T4-C : porte-aiguille ; Opt-A1 : optique.
T1-A2
Hernies diaphragmatiques congnitales

La hernie diaphragmatique congnitale est caractrise par un orifice diaphragmatique malformatif de sige le plus souvent postrolatral par le foramen de Bochdalek, avec hernie des viscres abdominaux dans le thorax : elle est plus souvent parlante gauche qu droite, o le foie peut faire couvercle devant un orifice diaphragmatique limit. Si les formes rvlation secondaire, aprs plusieurs heures de vie, ont une volution habituellement favorable aprs correction chirurgicale, les formes rvles par une dtresse respiratoire nonatale immdiate gardent, malgr les progrs de la ranimation nonatale, un pronostic rserv en raison de lhypoplasie pulmonaire et de lhypertension artrielle pulmonaire associes.
T2-C T4-C
Rappel embryologique
Opt-A1 T3-A1
Figure 21. Valve postrieure ouverte (Toupet). Instrument-personne qui le tient (cf. Fig. 12 et 13) : T1-A2 : palpateur ou aspiration ; T2-C : porte-aiguille ; T3-A1 : pince atraumatique ; T4-C : porte-aiguille ; Opt-A1 : optique.
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Fin de lintervention
Vrification du montage, de lhmostase, toilette pritonale. Lablation des trocarts se fait sous contrle de la camra (absence dhmorragie au point de pntration dans labdo-
La formation du diaphragme schelonne entre la 4e semaine et le 3e mois de lembryogense. Chez lembryon de 4 semaines, les trois cavits (clomes) pritonal, pleural et pricardique communiquent. Les sreuses se forment alors avec isolement des trois cavits (fermeture des membranes pleuropritonales) la 6e semaine. Initialement, les sreuses sont simplement adosses, puis partir de la 8e semaine et pendant le 3e mois, lespace entre les sreuses est colonis par du tissu myoblastique, aboutissant la formation du diaphragme (Fig. 22). Chacune de ces tapes commence par la priphrie du diaphragme, progresse de faon concentrique et se termine dans la rgion
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Stade de dveloppement 4 semaines
Anomalie correspondante 4 semaines Dysplasie bronchique
Hypoplasie pulmonaire
Rduction de la surface d'change alvolaire
Dysplasie artriolaire
1 2 4 3
Hypoxmie Acidose
Hypertension artrielle pulmonaire
Les clomes communiquent 6 semaines

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Hernies sans sac 6 semaines
Shunt droite-gauche
Figure 23. Aperu physiopathologique.
Isolement des clomes Fermeture de la membrane pleuropritonale 8 semaines 3 mois
Hernies avec sac
8 semaines 3 mois
mais avant la colonisation myoblastique, il sagit dune hernie avec sac (deux feuillets sreux sans muscle) ; C si le trouble du dveloppement sest produit aprs la 8e semaine, la colonisation myoblastique du diaphragme est incomplte : ventration diaphragmatique (deux feuillets sreux et une couche musculaire hypoplasique) ; les anomalies de rotation intestinale associes : la persistance dune brche diaphragmatique va perturber le processus de rintgration et laccolement de lanse intestinale ; linverse, une rintgration trop prcoce de lintestin pourrait perturber la fermeture diaphragmatique et tre lorigine de certaines hernies diaphragmatiques ; lhypoplasie pulmonaire associe. Cette hypoplasie est caractrise par une diminution du nombre de gnrations bronchiques et dalvoles. La surface dchanges gazeux est diminue et la compliance des voies ariennes est diminue par la dysplasie bronchique. Le lit vasculaire pulmonaire est rduit, avec dysplasie des artrioles pulmonaires, lorigine dune hypertension artrielle pulmonaire.
2 1 6 4 7 5 3 8
Aperu physiopathologique
La rduction des changes gazeux (diminution de la surface dchange, dysplasie bronchique) est lorigine dune hypoxmie et dune acidose. La rduction du territoire vasculaire pulmonaire, la dysplasie artriolaire entranent une hypertension artrielle pulmonaire, majore par lacidose. Lhypertension artrielle pulmonaire provoque un shunt droit-gauche, majorant lhypoxmie et lacidose ; lacidose en retour va accentuer lhypertension artrielle pulmonaire (HTAP). Il y a donc dclenchement dun cercle vicieux qui explique le pronostic dfavorable des formes rvles par une dtresse respiratoire immdiate (Fig. 23).
Colonisation myoblastique
ventrations diaphragmatiques
Figure 22. Dveloppement du diaphragme. 1. Clome pleural ; 2. clome pricardique ; 3. clome abdominal ; 4. septum transversum ; 5. membrane pleuropritonale ; 6. contingent myoblastique phrnique (3e et 4e somites) ; 7. contingent myoblastique postrieur ; 8. contingent myoblastique antrieur.
Prparation lintervention
Piges diagnostiques
Devant une dtresse respiratoire nonatale avec occupation dun hmithorax par des clarts gazeuses anormales, le diagnostic entre une hernie diaphragmatique ou une anomalie bronchopulmonaire (emphysme lobaire gant notamment) peut se poser. En cas de doute, une opacification par quelques millimtres de produit de contraste hydrosoluble injects dans la sonde gastrique permet de trancher.
postrolatrale, dite foramen de Bochdalek. Paralllement se droule le processus de dveloppement de lanse intestinale primitive, sa rintgration dans labdomen la 10e semaine, ses rotations et ses accolements. Enfin, les bourgeons pulmonaires se dveloppent. Cette chronologie explique : les diffrents types anatomiques de hernie diaphragmatique : C si le trouble de lembryogense sest produit avant la 6e semaine, il y a absence complte de sreuse : hernie sans sac ; C si le trouble de lembryogense sest produit entre la 6e et la 8e semaine, aprs adossement complet des deux sreuses
Moment de la chirurgie
Il est admis quil est inutile doprer un enfant dans des conditions respiratoires, cardiocirculatoires et mtaboliques non contrles [53-58]. Dans les formes rvlation tardive (aprs la 6e heure de vie), ce contrle est en gnral facilement obtenu par oxygnothrapie avec ou sans intubation trachale, ventilation spontane ou assiste sous faibles contraintes (risque de
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pneumothorax), et correction de lacidose. Dans les formes graves rvlation prcoce, diffrentes techniques ont t dveloppes pour stabiliser ltat de ces enfants et lutter contre le cercle vicieux de lhypertension artrielle pulmonaire : oxygnation extracorporelle [59, 60], ventilation par oscillateur hautes frquences [61, 62], monoxyde dazote [63, 64]. Malgr ces techniques, lhypoplasie pulmonaire svre et lHTAP non contrle restent de pronostic dfavorable. La recherche de ltat stable propratoire permet dviter lintervention chez des enfants actuellement au-dessus de toute ressource thrapeutique. La technique docclusion trachale antnatale (ftal tracheal occlusion [FETO]) par ballonnet ou clip permettrait damliorer le dveloppement pulmonaire et le pronostic des formes graves de diagnostic antnatal. Cette technique reste actuellement exprimentale [65, 66].
Hernie postrolatrale gauche

Installation
Pendant toute la prise en charge, il faut veiller ce que lenfant ne se refroidisse pas : incubateur, lit radiant, prchauffage de la salle dopration, matelas chauffant. Un petit billot est plac la base du thorax.
Voie dabord
La voie transversale sus-ombilicale au niveau de la pointe des 10es ctes et dcale gauche est bien adapte au nouveau-n dont labdomen est large et le rebord costal souple. La voie mdiane sus-ombilicale peut galement tre utilise mais semble davantage exposer aux complications paritales postopratoires (viscration).
Rduction des viscres hernies

Demble, il faut faire linventaire des viscres abdominaux hernis dans le thorax. La plus grande partie des viscres peut tre rduite par manipulation manuelle trs douce. Cette rduction est facilite en quilibrant la pression intrathoracique avec la pression externe par introduction dun petit drain par lorifice de hernie (Fig. 24). Dventuelles adhrences sont libres la pince caogulatrice bipolaire et aux ciseaux. La libration de la rate est particulirement prudente. En cas de brche pulmonaire, la pneumostase est assure par des points de Prolne 6/0.
Bilan lsionnel
Le bilan est complt aprs rduction des viscres hernis : existence dun sac herniaire, degr dhypoplasie pulmonaire, existence dune squestration pulmonaire associe. Celle-ci, vascularise par des artrioles systmiques naissant directement de laorte, devrait tre retire. Un petit miroir (type miroir de dentiste) peut tre utile pour lexploration endothoracique. Par ailleurs, aprs rduction de lintestin dans labdomen, une malrotation intestinale est recherche.
Rparation diaphragmatique
Le premier temps consiste mettre en place un drain thoracique extrioris sur la ligne axillaire moyenne. Un ventuel sac herniaire est rsqu. Les berges du defect diaphragmatique sont repres et avives. En arrire, le reliquat diaphragmatique est parfois enroul sur lui-mme et peut ne pas apparatre au premier abord : il faut inciser le pritoine postrieur et drouler le muscle. Lorifice diaphragmatique est ferm en un plan points spars de fil non rsorbable 3/0. Les fils sont passs et gards sur pinces, puis nous secondairement (Fig. 25). En cas de muscle trs hypoplasique en arrire, les points peuvent prendre appui sur les ctes. Lutilisation dune prothse est rarement ncessaire (absence complte dun hmidiaphragme) et doit tre vite en raison des multiples complications auxquelles elle expose [67].
Figure 24. A, B. Rduction de la hernie.
(les deux pieds de lanse intestinale primitive), il existe un risque de volvulus de tout le grle. Le traitement consiste carter au maximum les deux pieds de lanse intestinale primitive en positionnant lintestin en position de msentre commun complet (90 de rotation). Pour ce faire, les accolements pathologiques du grle et du clon sont librs, le grle est dispos compltement droite de laxe msentrique suprieur et le clon compltement gauche. Lappendice se retrouvant en fosse iliaque gauche est habituellement retir (Fig. 26). Sil est conserv, la famille de lenfant doit tre informe que lappendice est gauche.
Fermeture paritale
Elle est le plus souvent possible sans tension exagre. La pression intragastrique ou intravsicale peut tre mesure en cas de doute, et ne doit pas dpasser 15 mmHg. En cas de tension excessive, on peut ne fermer que la peau, avec traitement
Rangement du grle
En cas danomalie de rotation associe, avec proximit anormale de langle duodnojjunal et de la rgion iloccale
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transversale au niveau de la pointe de la 10e cte, dcale vers la droite. Les manipulations du foie doivent tre trs douces, en raison de la grande fragilit du foie du nouveau-n. Le remplissage vasculaire doit tre optimal, et la tolrance hmodynamique surveille lors de la rduction du foie, en raison des risques de gne au retour veineux cave infrieur. Parfois la rduction hpatique est difficile en raison de lexistence de veines sushpatiques accessoires au niveau thoracique : une extension de la laparotomie en thoracotomie peut tre ncessaire pour bien exposer la rgion sus-hpatique.
Plicatures diaphragmatiques
En cas dventration diaphragmatique ou de paralysie phrnique, latonie du diaphragme se traduit par une respiration paradoxale (ascension dans le thorax de la coupole atteinte lorsque lautre coupole se contracte) qui peut tre lorigine dune dpendance prolonge la ventilation assiste. La remise en tension du diaphragme atteint diminue cette respiration paradoxale, et permet dautonomiser plus rapidement ces enfants sur le plan ventilatoire. La plicature diaphragmatique peut tre ralise par voie abdominale ou thoracique.
Figure 25. Fermeture de la brche diaphragmatique.
Voie abdominale
Par une incision transversale sus-ombilicale, le diaphragme est expos. Les filets du phrnique, dont la distribution est radiaire partir du mdiastin, sont reprs. Plusieurs ranges de points non rsorbables sont passs davant en arrire, en respectant les filets du phrnique, de faon plicaturer le diaphragme selon un axe sagittal (Fig. 27). Le diaphragme est aviv et les points sont nous. Labdomen est ferm sans drainage. Il faut contrler sur la radiographie de thorax labsence de pneumothorax li au passage trop profond des points.
secondaire de cette viscration couverte. La ncessit de recourir une plaque paritale prothtique est rare. Des manuvres telles que la vidange du mconium colique vers lanus, ltirement de la paroi abdominale, peuvent tre un appoint utile pour permettre la fermeture abdominale.
Le drain thoracique est laiss au bocal sans aspiration : mis en aspiration, il provoquerait une attraction brutale du mdiastin dans lhmithorax dshabit. Le drain est retir lorsquil est exclu, dans la premire semaine postopratoire. La sonde gastrique est laisse jusqu reprise dun transit franc. La nutrition entrale est dbute trs progressivement en raison des difficults frquentes de reprise dun transit normal de ces patients. Sur le plan respiratoire, que lextubation soit rapidement possible ou non, une kinsithrapie intensive doit tre entreprise afin de lutter contre lencombrement bronchique.
Voie thoracique
Par une thoracotomie postrolatrale dans le 5e ou 6e espace, la plicature est ralise de la mme manire : range de points selon un axe antropostrieur, pouvant prendre appui sur les ctes, avec respect des fibres du phrnique. Le thorax est ferm sur un drain aspiratif.
Autres formes
Hernies diaphragmatiques congnitales rvlation tardive
Elles correspondent un orifice diaphragmatique limit, obtur par la rate ou le foie, avec hernie secondaire des viscres
Figure 26. Traitement dune ventuelle anomalie de rotation intestinale. 1. Proximit des deux pieds de lanse intestinale primitive ; 2. risque de volvulus complet du grle ; 3. cartement des deux pieds de lanse intestinale primitive : cartement de la racine du msentre, pas de risque de volvulus ; 4. appendicectomie (appendice en fosse iliaque gauche). A. Anomalie de rotation type arrt 180. B. Mise en position de msentre commun complet (rotation 90).
Hernie diaphragmatique droite

Elle est beaucoup plus rare. Le foie est bascul dans le thorax, avec issue dune partie des viscres abdominaux. La technique est identique, avec quelques points particuliers : lincision est
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Figure 27. Plicature diaphragmatique. 1. Filets du nerf phrnique ; 2. zone de diaphragme avive ; 3 : points antropostrieurs ; 4. foie rclin. A. Passage des points. B. Serrage des points.
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abdominaux dans le thorax loccasion dun traumatisme minime. Ces formes sont de rparation facile et de pronostic favorable, tant donn labsence de lsion pulmonaire associe. Ces formes se prtent bien une fermeture laparoscopique [68].
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Ruptures traumatiques du diaphragme

Elles sont rares chez lenfant. Le pronostic dpend des lsions associes.
Hernies de la fente de Larrey (hernies rtro-costo-xyphodiennes)

Elles sont rares, et contiennent habituellement le clon transverse. Labord est abdominal, un fond de coquetier de sac herniaire pouvant tre laiss au contact du pricarde. Lintervention par laparoscopie est probablement intressante dans ces formes [68].
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C. Chardot, Professeur, chef de service (christophe.chardot@hcuge.ch). Universit de Genve, service de chirurgie pdiatrique, Hpital des Enfants, 6, rue Willi-Donz, CH 1205 Genve, Suisse. P. Montupet, Chirurgien, attach. Centre chirurgical de lenfant, 105 avenue Victor-Hugo, 92100 Boulogne-Billancourt, France et service de chirurgie pdiatrique du CHU de Bictre, 78, avenue du Gnral-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bictre, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chardot C., Montupet P. Hernies diaphragmatiques de lenfant. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-255, 2006.

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40-245
Traitement chirurgical des ventrations diaphragmatiques

J.-P. Favre, P. Favoulet, N. Cheynel, L. Benoit
Une ventration diaphragmatique est une surlvation permanente dune partie ou de la totalit du diaphragme sans solution de continuit. Les ventrations du nouveau-n et de lenfant, dorigine congnitale, se distinguent des paralysies de ladulte, le plus souvent conscutives une paralysie du nerf phrnique. Le muscle diaphragmatique paralys ne se contracte plus et devient une membrane accide responsable dune respiration paradoxale. Dans les ventrations gauches, lestomac peut basculer sous la coupole diaphragmatique avec le risque de troubles de la vidange gastrique, de dysphagie ou de volvulus. Une indication chirurgicale ne doit tre pose que lorsquune ventration diaphragmatique est symptomatique. Deux types dinterventions sont proposs : les gastropexies qui xent lestomac dans labdomen et les sutures ou plicatures diaphragmatiques qui retendent le diaphragme. En dehors du volvulus gastrique, qui ncessite une laparotomie, la phrnoplicature par voie thoracique est lintervention la plus pratique.
Mots cls : Diaphragme ; ventration ; Gastropexie ; Suture
Plan
Introduction pidmiologie-physiopathologie tiologie Diagnostic Diagnostic clinique Examens complmentaires Indication opratoire Technique chirurgicale Types dinterventions Voies dabord Intervention chirurgicale Rsultats 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 3 5
Introduction
Une ventration diaphragmatique est une surlvation permanente dune partie ou de la totalit du diaphragme sans solution de continuit. Lventration doit tre distingue de la rupture diaphragmatique qui fait communiquer les cavits abdominale et thoracique (Fig. 1).
de ladulte qui rsulte dune paralysie du nerf phrnique. Le muscle non contractile satrophie, se distend et se rduit une fine membrane recouverte dun revtement de pritoine sur sa face abdominale et de plvre sur sa face thoracique. Lventration complte du ct droit est rare et peu symptomatique. Du ct gauche, la grande courbure gastrique bascule sous la coupole diaphragmatique et lestomac se dforme en U invers. Cette malposition de lestomac est responsable de troubles de la vidange gastrique. Le premier jambage du U invers se remplit pour se vider secondairement dans le jambage descendant, entranant un aspect typique en cascade lors du transit sogastro-duodnal. Le cardia remont sous le diaphragme forme un angle aigu avec lsophage et entrane une dysphagie. Sur le plan cardiorespiratoire, les viscres abdominaux compriment le mdiastin et le poumon. Lors des mouvements respiratoires, la coupole se comporte comme une membrane flaccide, responsable dune respiration paradoxale, dune dyspne et dun syndrome restrictif. Les formes partielles dventration sont moins frquentes. Du ct droit, une partie du dme hpatique peut se mouler dans lventration ralisant un aspect de pseudotumeur du foie.
tiologie
Lventration diaphragmatique du nouveau-n et de lenfant est dorigine congnitale. Elle est souvent associe des malformations respiratoires : aplasies bronchiques et pulmonaires. [1] Lventration diaphragmatique de ladulte rsulte dune paralysie musculaire due une lsion du nerf phrnique. Aprs un traumatisme du cou, du thorax ou un antcdent de chirurgie thoracique, lorigine traumatique est voque sil existe une radiologie de thorax antrieure normale. Des paralysies diaphragmatiques thrapeutiques par section du nerf
pidmiologie-physiopathologie
Lventration diaphragmatique est une pathologie rare, le plus souvent asymptomatique, dont la frquence est comprise entre 0,2 et 1 pour 1000 adultes dans les grandes sries radiologiques. [2] Elle est plus frquente chez lhomme que la femme (sex-ratio : 4), le plus souvent gauche (80 %). Lventration diaphragmatique du nouveau-n et celle de lenfant dorigine congnitale, [1] se distinguent de lventration
40-245 Traitement chirurgical des ventrations diaphragmatiques
Figure 1. Lventration diaphragmatique se dnit comme tant une hypoplasie musculaire partielle (1A) ou totale (B) avec un recouvrement sreux normal. Dans la hernie diaphragmatique on note une absence complte de muscle sans sreuse (C) ou avec un sac constitu de deux sreuses accoles (D).
phrnique ont t ralises autrefois dans le traitement de la maladie tuberculeuse. En chirurgie cardiaque, lemploi de liquide de refroidissement et de glace dans le thorax peut entraner une cryosidration du nerf phrnique. Cette paralysie est rversible mais peut ncessiter une assistance ventilatoire dans les formes bilatrales. [11] Les paralysies mdicales du nerf phrnique sont voques ds quil existe une irritation mdiastinale ou pleurale dorigine tumorale ou inflammatoire. Des pathologies nerveuses priphriques (nvrites, mylites) ou centrales peuvent entraner une paralysie du nerf phrnique. Aprs avoir limin ces causes, la paralysie est dite idiopathique. Certains auteurs ont suggr une origine dgnrative du nerf. [3] Cette tiologie nest voque quaprs avoir limin une pathologie organique, en particulier tumorale thoracique ou mdiastinale.
Les formes gauches sont plus frquemment symptomatiques. La triade de Fatoux associe : dextrocardie : dplacement du cur vers la droite par leffet de masse des viscres abdominaux dans le thorax. Cliniquement, les battements du cur sont perus droite de lappendice xiphode. Il peut exister des troubles du rythme cardiaque ; retentissement respiratoire : dans les grandes ventrations, un syndrome restrictif avec une dyspne peut se produire. Dans les formes bilatrales, souvent aprs chirurgie cardiaque, la dtresse respiratoire peut obliger maintenir une ventilation artificielle ; modification des rapports des viscres abdominaux : la bascule de lestomac sous le diaphragme entrane des troubles de la vidange gastrique avec dysphagie et sensation de plnitude gastrique.
Diagnostic
Diagnostic clinique
La plupart des ventrations diaphragmatiques sont asymptomatiques et dcouvertes sur une radiographie systmatique. [2] Les formes droites sont peu symptomatiques. Dans les grandes ventrations, il peut exister un syndrome restrictif pulmonaire associ des troubles du rythme cardiaque.
(Fig. 2)
Le clich radiologique thoracique de face et de profil permet de visualiser la coupole diaphragmatique ascensionne au-dessus du 4e espace intercostal et parfois jusqu la clavicule. Le liser diaphragmatique est prsent et complet. En radioscopie, le mouvement paradoxal du diaphragme lors de la respiration confirme le diagnostic. Les formes partielles sont de diagnostic difficile mais peuvent tre confirmes par un pneumopritoine :
Traitement chirurgical des ventrations diaphragmatiques 40-245
Figure 2. Radiographie thoracique montrant une ventration diaphragmatique gauche. La coupole diaphragmatique est ascensionne.
la coupole se surlve et la dformation de celle-ci se dessine borde dun liser du ct thoracique (aspect en brioche ). La dformation hpatique reste prsente et visible dans labdomen. Dans les ventrations droites, le syndrome de Chiladiti est une interposition du clon droit entre le foie et le diaphragme (existant parfois en dehors des ventrations). Il peut en imposer pour un pneumopritoine. Le transit so-gastro-duodnal met en vidence la bascule de lestomac et la mauvaise vidange gastrique, voire un volvulus gastrique (Fig. 3), mais ne confirme pas le diagnostic dventration. La tomodensitomtrie, limagerie par rsonance magntique confirment lventration en visualisant le muscle diaphragmatique distendu mais sans solution de continuit la diffrence de la rupture diaphragmatique. Ces examens ont un intrt pour liminer une pathologie organique thoracique ou mdiastinale lorigine de la paralysie du nerf phrnique.
Indication opratoire
Lindication opratoire est pose devant le retentissement viscral de lventration. Principalement les troubles de la vidange gastrique et les accidents aigus de volvulus gastrique. [6]
Figure 3. A, B. Transit so-gastro-duodnal mettant en vidence la bascule de lestomac sous le diaphragme distendu avec trouble de la vidange gastrique.
Technique chirurgicale
Types dinterventions
Il existe deux types dinterventions : les interventions sur le diaphragme. Elles cherchent reconstituer une anatomie normale de la coupole diaphragmatique. Ce sont, en thorie, des interventions vise curative : les sutures diaphragmatiques pouvant tre associes des techniques de plicatures ou des phrnoplasties prothtiques ; les interventions sur lestomac. Elles cherchent corriger la gne digestive, amliorant la vidange gastrique : C en repositionnant lestomac en position anatomique : ce sont les gastropexies ; C en vitant la stase liquidienne. La gastrogastrostomie qui anastomose les deux jambages de lestomac bascul est abandonne par la plupart des auteurs car elle ne corrige pas la dysphagie induite par la plicature du cardia.
pisode de volvulus gastrique, la voie thoracique (thoracotomie ou thoracoscopie) est recommande par la plupart des auteurs. [7, 8, 12] Elle permet une bonne exposition du diaphragme sans tre gn par les viscres intra-abdominaux. Elle permet lexploration de la rgion thoracique et mdiastinale la recherche dune compression phrnique, la libration dventuelles adhrences pleurales et le contrle de la rexpansion du lobe pulmonaire infrieur en fin dintervention. La thoracotomie se ralise dans le 6e ou le 7e espace intercostal, en dcubitus latral avec intubation pulmonaire slective, bras pendant en avant du thorax (le bras fix au cadre limitant les possibilits daccs la partie infrieure du thorax, notamment sous thoracoscopie). Une sonde nasogastrique permet de vider lestomac distendu avant lintervention. Pour les interventions de gastropexie, aucun geste ntant ralis sur le diaphragme, labord chirurgical se fait par voie abdominale par laparotomie mdiane sus-ombilicale ou par clioscopie.
Intervention chirurgicale
Intervention sur le diaphragme
Excision-suture de la coupole Lincision du diaphragme est radiaire pour ne pas lser les fibres nerveuses phrniques. Cette intervention est difficile car
Voies dabord
Les interventions sur le diaphragme peuvent tre ralises par voie thoracique ou par voie abdominale. En dehors dun
Figure 4. Traitement chirurgical par abord thoracique. A1, A2, A3, A4. Plicature : un pli du diaphragme est sutur sa base puis est rabattu et x par une deuxime suture. B1, B2. Le diaphragme est invagin dans labdomen. Un premier surjet ferme les deux bords de linvagination, le deuxime surjet tend le diaphragme.
le muscle est atrophi et rtract en priphrie. Il existe un risque important de rupture secondaire de la suture. [9] Certains auteurs ont propos de raliser une excision suivie dune suture en paletot . Cette technique expose aussi au risque de rupture secondaire.
Phrnoplicature (Fig. 4) Phrnoplicature par thoracotomie. La plupart des auteurs actuels recommandent la ralisation dune plicature diaphragmatique sans section afin de ne pas laffaiblir. [3, 7, 8]
Traitement chirurgical des ventrations diaphragmatiques 40-245
Figure 5. A. Vue clioscopique peropratoire dune ventration diaphragmatique gauche avec volvulus gastrique. B. Rduction du volvulus et gastropexie de la grande courbure la paroi abdominale.
Le feuillet aminci du diaphragme est saisi par deux pinces de manire former un pli frontal. Un premier plan de suture, prenant les deux pieds du pli, est ralis par points spars en U de fils non rsorbables. Ce plan permet de mettre en tension le diaphragme. Le pli de la coupole est alors rabattu et fix sur son bord libre par une nouvelle srie de points en U. Ces sutures peuvent aussi tre ralises laide de deux surjets de fils non rsorbables. Certains auteurs prconisent le renforcement de la plastie par une plaque prothtique tendue et fixe latralement autour des ctes et mdialement sur le centre phrnique et le rachis. [9] Un drain thoracique aspiratif est positionn en fin dintervention. Phrnoplicature par minithoracotomie vidoassiste. Une optique 0 degr est introduite par un trocart de 10 mm plac sur la ligne axillaire antrieure au niveau du 5e espace intercostal et une pince prhension est introduite par un trocart de 5 mm situ sur la ligne axillaire postrieure au niveau du 5e espace intercostal. La minithoracotomie se ralise dans le 6e ou le 7e espace intercostal. Le pli du diaphragme est surlev par la pince prhension introduite en avant. La mme technique de plicature que par thoracotomie peut tre ralise en introduisant un porte-aiguille et une pince par lorifice de thoracotomie. Il est possible de raliser un double surjet de plicature plutt que des points spars, laide gardant tendu ce surjet par lorifice thoracique. Mouroux [8] recommande la ralisation de deux surjets en invaginant le diaphragme laide dune pince introduite par le trocart de 5 mm antrieur. Le premier surjet de fil non rsorbable est ralis en fermant la dpression de la priphrie du diaphragme vers la minithoracotomie. La prise des tissus par laiguille doit tre prudente afin de ne pas lser les organes intra-abdominaux. Un deuxime surjet est ralis en superficie du premier, maintenu tendu par lintermdiaire du trocart de 5 mm antrieur. Cette technique a lavantage de pouvoir raliser une meilleure mise en tension du diaphragme en repoussant celui-ci dans labdomen. Mais, la diffrence de la plicature, elle ne permet pas de renforcer le diaphragme par une double paisseur de paroi.
Par laparotomie mdiane sus-ombilicale. La face antrieure de lestomac est fixe la paroi abdominale antrolatrale gauche par une srie de points spars de fils non rsorbables ou par un surjet. Par clioscopie (Fig. 5). Un trocart ombilical de 10 mm, deux trocarts de 5 mm dans le flanc gauche associs un trocart de 5 mm dans le flanc droit sont ncessaires. Lestomac est attir vers le bas par laide, au moyen du trocart de 5 mm le plus externe gauche, rduisant ainsi la bascule gastrique sous la coupole diaphragmatique. La face antrieure de lestomac est fixe la paroi abdominale antrolatrale gauche par un surjet de fils rsorbables laide dune machine suturer.
Rsultats
Les gastropexies apportent une trs rapide amlioration des symptmes digestifs. Il sagit dinterventions simples, rapides, ralisables chez les sujets gs mais qui ne corrigent pas la distension du muscle diaphragmatique. [13] Les interventions qui remettent en tension le diaphragme ont lavantage damliorer la gne respiratoire immdiatement en postopratoire avec diminution de la dyspne, amlioration de la capacit vitale et du VEMS de 10 20 %. [4] Ces rsultats semblent maintenus long terme dans quelques sries de la littrature. [5] Dans un modle exprimental de paralysie phrnique chez le chien, Takeda a montr que la plicature du diaphragme augmentait la motricit du diaphragme intact. [10] Ce pourrait tre aussi le cas chez lhomme.
Rfrences
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Intervention sur lestomac : gastropexie

Le but de cette opration est de repositionner lestomac dans labdomen en vitant sa bascule en U invers sous la coupole distendue.
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J.-P. Favre, Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, chef de service (j-p.favre@chu-dijon.fr). P. Favoulet, Chef de clinique, assistant des Hpitaux. N. Cheynel, Matre de confrences des Universits, chirurgien des Hpitaux. L. Benoit, Chirurgien des Hpitaux. Service de chirurgie digestive, thoracique et cancrologique, centre hospitalier universitaire du Bocage, 2, boulevard du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21079 Dijon cedex. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Favre J-P, Favoulet P, Cheynel N, Benoit L. Traitement chirurgical des ventrations diaphragmatiques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-245, 2005.

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Traitement chirurgical des hernies diaphragmatiques rares

JP Favre O Hagry N Cheynel
Rsum. Les hernies diaphragmatiques rares sont reprsentes par les hernies rtro-costo-xiphodiennes ou de Morgagni-Larrey et les hernies des coupoles ou de Bochdalek. Les hernies de Morgagni-Larrey sont plus frquentes chez ladulte. Elles sont le plus souvent asymptomatiques, mais peuvent tre lorigine dun tableau aigu ds la naissance. Les symptmes lorsquils existent, sont peu spciques. Les hernies de Bochdalek se manifestent surtout en priode nonatale par un tableau bruyant. Chez ladulte, elles sont en gnral bien supportes. Pour les hernies de Morgagni et de Bochdalek, le diagnostic repose sur la radiographie de thorax et lopacication baryte. La tomodensitomtrie et limagerie par rsonance magntique nuclaire peuvent aider au diagnostic. Le traitement est chirurgical, en cas de symptmes ou de rcidive. Il est ralis par laparotomie ou laparoscopie et consiste en une suture primaire points spars ou en lutilisation dune prothse.
Mots-cls : diaphragme, hernies diaphragmatiques, hernie de Morgagni, hernie de Larrey, hernie de Bochdalek.
Introduction
Le diaphragme spare la cavit thoracique pression ngative, de la cavit abdominale pression positive. Sa traverse par lsophage constitue le principal point faible lorigine des hernies hiatales, les plus frquentes. On entend par hernies diaphragmatiques rares : les hernies antrieures ou rtrocostoxiphodiennes, appeles hernies rtrosternales, parasternales ou sous-costosternales. Les hernies de lhiatus sternocostal droit sont appeles hernies de Morgagni, les hernies de lhiatus sternocostal gauche sont appeles hernies de la fente de Larrey. Si louverture est si large quelle inclut les deux hiatus, elles sont appeles hernies de Morgagni-Larrey. Habituellement, il ny a pas de distinction clinique entre les deux defects et, par extension, on parle de hernie de Morgagni ; les hernies des coupoles, appeles hernies de Bochdalek quand elles sont postrolatrales gauches, mais qui peuvent aussi siger droite. Dans le registre californien des naissances, ces hernies diaphragmatiques rares ont une incidence de 1 cas pour 3 200 naissances vivantes [23]. Elles sont congnitales et sont, dans 27 47 % des cas, associes dautres malformations (hypoplasie pulmonaire, malrotation ou malxation du msentre, malformations cardiaques, gnito-urinaires, squelettiques, du systme nerveux central...) [13, 23, 30, 45] .
Rappel embryologique et anatomique

[5, 8, 10, 14, 19]
(g 1)
Le diaphragme forme une paroi musculotendineuse tanche qui divise la cavit coelomique en cavits abdominale et thoracique, mais permet le passage dlments digestifs, vasculaires, lymphatiques et nerveux (diaphragma : dia = travers ; phragma = cloison). Il drive de quatre structures embryonnaires : septum transversum ; mso-sophage ; membranes pleuropritonales et parois latrales du corps. Les membranes pleuropritonales peuvent manquer partiellement ou totalement. Leur hypotrophie, voire leur absence,
Jean-Pierre Favre : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, chef de service. Olivier Hagry : Chef de clinique, assistant des Hpitaux. Nicolas Cheynel : Matre de confrence des Universits, chirurgien des Hpitaux. Service de chirurgie digestive, thoracique et cancrologique, centre hospitalier universitaire Le Bocage, 2, boulevard du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21079 Dijon, France.
Orices diaphragmatiques congnitaux. 1. Foramen de Bochdalek ; 2. aorte ; 3. foramen de Morgagni ; 4. veine cave ; 5. sophage.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Favre JP, Hagry O et Cheynel N. Traitement chirurgical des hernies diaphragmatiques rares. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-247, 2002, 7 p.
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dtermine lorice de Bochdalek [39]. Celui-ci est plus frquent gauche. Il sige la partie postrolatrale du diaphragme, en dehors des piliers, en regard des 10e et 11e ctes. Selon le point darrt du dveloppement des membranes, la surface de lorice de Bochdalek varie dun defect ovalaire de 2 3 cm de grand diamtre jusqu une perte de substance pouvant intresser la majeure partie dun hmidiaphragme. Le bord antrieur de lorice, concave en arrire, est bien dni. Son bord postrieur peut se rduire un simple bourrelet conjonctif ou musculaire. Son bord mdial est musculaire, alors que son bord latral peut venir au contact de la paroi thoracique, et ntre signal que par un lger ressaut de la sreuse [39]. Initialement form de tissu conjonctif, le diaphragme est envahi de tissu musculaire (phnomne de musculation) qui migre partir des troisime, quatrime et cinquime myotomes cervicaux et des myoblastes des parois latrales du corps. Certaines portions du muscle ont leur origine in situ, par condensation des cellules msenchymateuses du septum transversum. Situe initialement au niveau des somites cervicaux suprieurs, la partie dorsale du diaphragme se trouve au niveau de la premire vertbre lombaire la huitime semaine du dveloppement. Ce dplacement caudal apparent sexplique par la croissance plus rapide de la partie dorsale par rapport la partie ventrale du corps de lembryon. Cette migration est rappele chez ladulte par la naissance cervicale (troisime, quatrime et cinquime nerfs cervicaux) du nerf phrnique et les irradiations scapulaires des douleurs diaphragmatiques. Les insertions priphriques du diaphragme se rpartissent en trois portions : dune part la portion lombale, dautre part les portions chondrocostale et sternale qui donnent naissance aux coupoles, assemblage de muscles digastriques dont les faisceaux musculaires sont priphriques et rayonnants alors que les tendons intermdiaires sentrecroisent au niveau de chaque centre phrnique (centrum tendineum). La portion lombale (pars lumbalis), postrieure et verticale, sinsre sur les vertbres lombaires par lintermdiaire des piliers et du ligament arqu mdial (lig arcuatum mediale) ou arcade du psoas. La portion chondrocostale (pars costalis) sinsre selon un axe oblique en bas et en arrire la paroi lombaire, mdialement par lintermdiaire darches tendineuses : ligament arqu latral (lig arcuatum laterale) ou arcade du carr des lombes puis une ou deux arcades de Snac, latralement directement la paroi. La portion sternale se dtache de la face dorsale de lappendice xiphode (processus xiphoideus). Elle est forme par deux faisceaux ascendants, verticaux, tendus paralllement de la base de lappendice xiphode au bord antrieur du centre phrnique. Ces deux faisceaux peuvent tre spars par un orice mdian, avasculaire, la fente de Marfan. Elle est spare de chaque ct de la portion chondrocostale qui la prcde latralement par lhiatus costoxiphodien (hiatus costoxiphoideus) ou hiatus sternocostal ou fente de Larrey. Il sagit dun orice triangulaire sommet postrieur, dont la face latrale rpond la portion chondrocostale et la face mdiale la portion sternale du diaphragme. La base antrieure du triangle, rtroxiphodienne, est tapisse par les chefs infrieurs du muscle triangulaire du sternum (m transversus thoracis), qui se confondent ce niveau avec le muscle transverse (m transversus abdominis). Ce hiatus livre passage quelques troncs lymphatiques et possiblement un let du nerf phrnique. La branche abdominale de lartre thoracique interne (a thoracica interna) passe en avant du muscle triangulaire du sternum pour devenir artre pigastrique suprieure (a epigastrica superior) au niveau du sixime espace intercostal [4].
diaphragmatiques traites chirurgicalement [31]. Elles sigent la jonction du diaphragme et de la partie antrieure du tronc [39]. Plus frquentes droite (70 90 % des cas) [13, 34] qu gauche ou sur la ligne mdiane, elles sont bilatrales dans 7 % des cas [13, 40]. Quelques rares cas de hernies de Morgagni intrapricardiques ont t dcrits [31]. Le sac herniaire est invariablement prsent, ce qui les distingue des hernies de Bochdalek [31]. Ce sac contient, dans 80 % des cas, une boucle de clon transverse et lpiploon correspondant, plus rarement une partie destomac ou du lobe gauche du foie, le pancras ou la vsicule [31, 34].
TIOLOGIE. FACTEURS FAVORISANTS
Les hernies de Morgagni sont congnitales. Quelques cas posttraumatiques ont t dcrits [15, 20] . Certains facteurs peuvent favoriser lapparition dune hernie de Morgagni, en augmentant la pression intra-abdominale : obsit, grossesse, constipation chronique, certaines maladies du tissu conjonctif ou tout processus pathologique intra-abdominal comme une pousse de pancratite aigu [17, 31, 32].
DIAGNOSTIC
Une hernie de Morgagni peut se manifester la naissance par un tableau aigu [13, 43], plus tard dans lenfance [43] ou lge adulte [6, 31]. Lge moyen au moment du diagnostic est de 50 ans [26]. Ces hernies sont le plus souvent asymptomatiques, dcouvertes au hasard dune radiographie de thorax. Dans 20 30 % des cas sont observs un inconfort pigastrique, des douleurs, des nauses, une constipation ou, plus rarement, des troubles respiratoires (dyspne, sensation doppression thoracique, dtresse respiratoire aigu) [40, 41, 46]. La varit des symptmes dpend de la taille de lorice diaphragmatique, du volume et du contenu du sac herniaire. Le caractre peu spcique des symptmes peut entraner un retard diagnostique. Les complications (tranglement du clon herni ou de lestomac herni par striction) sont exceptionnelles, notamment chez lenfant [27]. Le diagnostic est pos devant la prsence dune opacit arrondie surmontant la coupole droite, au niveau de langle cardiophrnique droit sur le clich thoracique de face (g 2A), antrieure sur le clich de prol (g 2B). Lexistence dimages gazeuses au sein de cette opacit signe la prsence dorganes creux (g 3). Lopacication baryte du clon et/ou de lestomac affirme le diagnostic et prcise le contenu du sac herniaire (g 4). La tomodensitomtrie ou limagerie par rsonance magntique nuclaire peuvent aider au diagnostic [24, 34] en cas dchec des autres examens. La cration dun pneumopritoine permet de reconnatre la hernie en cas de doute.
DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS
Les tumeurs mdiastinales antrieures, le kyste pleuropricardique, le pneumothorax incomplet, les tumeurs ou les atlectasies pulmonaires ou le simple lipome en cas dimage opaque et homogne constituent les principaux diagnostics diffrentiels.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Hernies antrieures ou rtrocostoxiphodiennes ou de Morgagni

Dcrites par Morgagni en 1761, elles constituent la forme la plus rare des hernies diaphragmatiques (incidence comprise entre 1 et 6 %) [13, 15, 32, 44] et reprsentent 2,5 % de la totalit des hernies
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Le sujet est install en position de lordose dorsolombaire, un pais coussin tant gliss sous le thorax au niveau D10-D11. Dans cette position, lexposition des coupoles et des insertions postrieures du diaphragme est excellente. La laparotomie est la voie classique [34] ; lincision est mdiane, susombilicale, remontant jusqu la xyphode. Elle permet une exploration du diaphragme controlatral dans le mme temps opratoire [27, 43]. En cas de processus infectieux intra-abdominal lorigine du tableau (pancratite...) [31], la thoracotomie peut tre choisie an de rester distance du foyer septique si la mise en place dune plaque savre ncessaire. Une fois le pritoine ouvert et les lvres de lincision lgrement cartes, on reconnat aussitt lorice de la hernie, en gueule de

2
40-247 Hernie de Morgagni. A. Radiographie de thorax (face). Opacit arrondie dans langle cardiophrnique droit (che). B. Radiographie de thorax (prol). Opacit arrondie antrieure (che).
* A
* B
3
Prsence dimages gazeuses au sein de lopacit sur les clichs standards. 1. Contenu du sac herniaire dans le thorax ; 2. collet herniaire. A. Images gazeuses au sein dune opacit dans langle cardiophrnique (che) B. Images gazeuses au sein dune opacit antrieure (che).
* A
4
Opacication baryte du clon et de sa portion hernie dans le thorax. 1. Contenu du sac herniaire ; 2. collet herniaire.
* B
5
Vue opratoire avant rduction du contenu dune hernie de Morgagni. 1. Sac herni dans le thorax avant sa rduction ; 2. foie ; 3. vsicule biliaire ; 4. cavit thoracique ; 5. berge du diaphragme ; 6. cavit abdominale.
four . La rduction des organes hernis et la libration des brides est facile (g 5). La rsection du sac est souhaitable (g 6), mais souvent difficile, voire impossible gauche car le sac adhre au
pricarde. Si la rsection du sac est impossible, on labandonne dans le thorax aprs lavoir sectionn au pourtour de lorice pour
3
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Fermeture de lorice herniaire points spars de l non rsorbable (hernie de Morgagni). 1. Clon ; 2. foie ; 3. berges de lorice diaphragmatique.
Sac herniaire. 1. Berge du diaphragme ; 2. sac herniaire aprs rduction du contenu.
lombilic ; un second trocart de 5 mm est introduit sur la ligne mdioclaviculaire droite juste au-dessus de lombilic. Un troisime trocart de 5 mm est introduit juste gauche de la ligne xyphoombilicale. Un quatrime trocart peut tre mis en place si besoin. Le ligament falciforme peut tre sectionn [32], permettant dabaisser le foie et dexposer le defect. Aprs identication de la hernie, la rduction du contenu herniaire est gnralement aise sauf dans les cas o les adhrences sont serres. On rsque toujours le sac. La fermeture de lorice congnital est assure par la suture primaire des muscles de la paroi abdominale la partie antrieure du defect diaphragmatique par des points spars ou par un surjet [32] de l non rsorbable. Parfois, il est ncessaire dutiliser une plaque non rsorbable de monolament de polypropylne type Bardt mesh ou de polyttrauorothylne type Gore-Text ; le bord de la plaque est x par application dagrafes sur les berges de lorice grce un applicateur de clips automatique usage unique, articul ou non (Endoclipt Tyco Healthcare) est introduit par le trocart de 5 mm ; on commence par la berge postrieure avant de continuer vers la berge antrieure. Les orices de trocarts sont referms galement aprs mise en place dun drainage aspiratif dans la cavit thoracique.
INDICATIONS CHIRURGICALES
7 Vue opratoire aprs rduction du contenu dune hernie de Morgagni. 1. Berge du diaphragme ; 2. foie ; 3. grand piploon ; 4. cavit thoracique.
exposer les berges musculaires ; le contenu srohmatique, dont il se garnit rapidement, se rsorbe en 5 ou 6 mois. Sil existe une languette musculaire rtrosternale, ce qui est rare, la fermeture est simple. La paroi abdominale antrieure reprsente habituellement le seul point dappui antrieur pour amarrer le bord antrieur du diaphragme (g 7). Des points de l non rsorbable assez proches les uns des autres sont passs dans la berge postrieure de lorice (g 8). Ils doivent prendre un large et solide appui en avant sur les berges aponvrotiques de lincision, cest--dire sur la gaine des droits dans leur portion la plus haute. Le recours un matriel prothtique pour fermer les orices diaphragmatiques larges peut tre ncessaire (monolament de polypropylne type Bardt mesh ou polyttrauorothylne type Gore-Text) [13, 40]. La fermeture de la laparotomie est ralise aprs mise en place dun drainage aspiratif dans la cavit thoracique. Plus rcemment, la laparoscopie a t propose avec succs [18, 22, 28, 32, 35, 36, 40] . Le patient est en position de proclive, loprateur tant plac entre les jambes du patient. Une optique 30 de 5 mm peut tre utilise chez lenfant, 10 mm chez ladulte, et introduite par
4
Lindication opratoire est porte devant une hernie symptomatique ou volumineuse, du fait du risque dtranglement, ou devant une rcidive, ce qui est trs rare. Lintrt de la voie laparoscopique par rapport la voie classique rside dans son effet de grossissement, un traumatisme opratoire moins svre et un rsultat cosmtique excellent [18, 32, 40].
Hernies des coupoles ou de Bochdalek

Elles rsultent dun dfaut de dveloppement de la portion postrolatrale de la coupole diaphragmatique au niveau du foramen de Bochdalek. ce niveau, la cavit thoracique et la cavit pritonale communiquent et lanse intestinale primitive (intestin grle, clon droit, clon transverse), mais aussi lestomac (40 % des cas) [21], le lobe gauche du foie et, plus rarement, le pancras, la rate, le rein ou la surrnale migrent dans le thorax. Une squestration pulmonaire peut tre associe.
DIAGNOSTIC
Les formes rvlation nonatale sont mal tolres [29] du fait de lhypoplasie pulmonaire associe (due la pression prolonge in utero des viscres abdominaux hernis dans le thorax) lorigine dune hypoxmie et dune acidose ; lhypertension artrielle pulmonaire qui en rsulte cre un shunt gauche-droite qui majore et
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9 Vue opratoire avant rduction dune hernie de Bochdalek. 1. Poumon ; 2. grande courbure gastrique ; 3. angle colique gauche ; 4. rate.
entretient le processus. Le tableau est en gnral bruyant avec une dtresse respiratoire aigu qui ncessite une intervention chirurgicale en urgence. Les formes contenant le lobe gauche du foie ont gnralement un pronostic dfavorable par rapport aux formes ne contenant pas la glande hpatique [1, 7]. La mortalit de ces formes nonatales atteint 50 60 % [12, 23, 44]. Elles sont dcouvertes au cours de la grande enfance ou lge adulte dans seulement 5 % des cas [37]. Dans ce cas, elles peuvent tre bien supportes et dcouvertes au hasard dun clich thoracique. Lorsquelles sont symptomatiques, elles peuvent entraner des douleurs postprandiales souvent positionnelles, des vomissements, une dysphagie, voire un vritable syndrome occlusif, haut ou bas. Elles peuvent se rvler dans 46 % des cas [16] sous la forme svre de complications des viscres hernis (ulcre gastrique, perforation gastrique, volvulus gastrique, stule colopleurale, hmorragie du viscre herni) [11, 25, 33, 38, 42]. La mortalit de ces formes svres chez ladulte est de 32 % [16]. Des troubles respiratoires peuvent accompagner le tableau, tels quune douleur thoracique, une dyspne, une toux avec ou sans panchement pleural ou une pneumopathie. La radiographie du thorax et surtout lopacication baryte du tube digestif permettent de faire le diagnostic en montrant la prsence danses grles et de clon dans le thorax. Le sige postrolatral de la brche sur le clich de prol permet daffirmer le caractre congnital de la hernie.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
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Fermeture de lorice de Bochdalek en cas dabsence dbauche musculaire.
Enfant
Lopr est install en position de lordose dorsolombaire. La laparotomie est la voie classique ; la voie mdiane sus-ombilicale est habituellement choisie, mais la voie transverse sus-ombilicale, et dcale gauche la pointe de la dixime cte, est bien adapte au nouveau-n. Le pritoine ouvert, on constate que les viscres abdominaux ont migr dans le thorax (g 9) et lorice herniaire est trs facilement repr au niveau de la coupole gauche. On recherche les malformations associes (squestration pulmonaire, malrotation intestinale...) et un ventuel sac herniaire. La rparation diaphragmatique consiste dabord mettre en place un drain dans la cavit thoracique pour annuler la dpression thoracique et rduire la hernie. Labaissement de la rate est souvent difficile ; il ne faut pas tirer sur son mso, mais laccrocher dun doigt gliss dans le
thorax pour lui faire franchir le relief de la berge oricielle. Lorsque toute la masse intestinale est ainsi extriorise et protge par un champ humide, elle glisse vers le bas du fait de la position opratoire et la vue est excellente sur la coupole et lorice herniaire. Pour mieux reprer ses limites internes, on sectionne le ligament triangulaire gauche du foie qui est ensuite refoul vers la droite. Si le rein a galement migr dans la cavit thoracique, on le rduit dans la fosse lombaire sans difficult particulire. En cas de squestration pulmonaire associe, celle-ci est rsque aprs section des artrioles systmiques directement issues de laorte. Le sac herniaire, sil existe, est rsqu. Si les berges de lorice diaphragmatique sont bien individualises, on peut refermer en un plan points spars assez rapprochs de l non rsorbable. Lorsque tous les points sont passs, ils sont progressivement nous et la suture terminale est transversale sur la coupole. Sil nexiste pas dbauche musculaire sur un des segments de lorice (en gnral en arrire), les ls prennent appui sur larc postrieur de la huitime ou de la neuvime cte. La prise du tissu brocelluleux qui recouvre le relief costal est insuffisante et lorigine dune rcidive de la hernie. Les ls sont passs autour de la cte, rgulirement disposs (g 10) jusqu ce que lon rencontre en dehors lbauche musculaire diaphragmatique. Ils prennent ensuite appui sur la berge antrieure de lorice et sont enn serrs sans difficult particulire. Lutilisation dune prothse est rarement ncessaire (sauf en cas dagnsie complte dun hmidiaphragme) et doit tre vite [2]. En cas de malrotation intestinale associe, on carte au maximum les deux pieds de lanse primitive aprs libration des accolements pathologiques du grle et du clon, le grle tant dispos droite de laxe msentrique suprieur et le clon gauche.
Adulte
La voie abdominale est aussi prfrable, offrant un bon accs sur la coupole et permettant une bonne remise en place des anses intestinales, surtout en cas de msentre commun associ. En cas dorice diaphragmatique troit, la fermeture peut se faire par suture transversale points spars de l non rsorbable. En cas dorice large ou de cavit pritonale trop petite pour permettre une rintgration complte des viscres, une plaque prothtique peut tre mise en place. Cette prothse est xe la face infrieure des vestiges du diaphragme et, si besoin, aux espaces intercostaux correspondants ; elle doit dborder largement le pourtour de lorice et tre xe si possible par une double range de points spars de l non rsorbable.
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11
Vue opratoire aprs rduction dune hernie de Bochdalek. 1. Poumon ; 2. berges de lorice diaphragmatique.
12
Fermeture de lorice herniaire points spars de l non rsorbable (hernie de Bochdalek) . 1. Poumon ; 2. berges de lorice diaphragmatique.
Chez lenfant comme chez ladulte, la fermeture de la laparotomie se fait aprs mise en place dun drain aspiratif dans la cavit thoracique et une kinsithrapie respiratoire intensive postopratoire est instaure. Chez lenfant comme chez ladulte, la rparation du diaphragme peut aussi tre mene par voie thoracique, selon les mmes principes (g 11, 12).
INDICATIONS CHIRURGICALES
Adulte
Lindication opratoire est justie ds le diagnostic pos, du fait de complications svres et de leur mortalit leve.
CAS PARTICULIER DES HERNIES DE LA COUPOLE DROITE
Enfant
Dans les formes rvlation nonatale, lindication opratoire est le plus souvent formelle et urgente, du fait de la mauvaise tolrance et aprs contrle des conditions respiratoires, cardiocirculatoires et mtaboliques ; la correction anatomique de la hernie ne suffit souvent pas retrouver immdiatement une fonction respiratoire normale et une oxygnation extracorporelle est alors ncessaire jusqu ce que le poumon hypoplasique redevienne fonctionnel [3]. Dans les formes rvlation secondaire, aprs quelques heures de vie, lvolution est habituellement favorable aprs traitement chirurgical [9].
Elles sont beaucoup plus rares. Le foie et une partie des viscres abdominaux sont luxs dans la cavit thoracique. Linstallation et la technique chirurgicale sont identiques, la laparotomie tant dcale droite chez le nouveau-n pour faciliter laccs la coupole. La section des ligaments suspenseurs du foie donne un bon jour sur la coupole diaphragmatique droite. Lorice congnital est trait comme gauche. Dans les cas rares o la quasi-totalit du foie est bascule dans le thorax travers un defect diaphragmatique important, les ligaments suspenseurs du foie et les veines sushpatiques peuvent tre en disposition anormale, irrductible. Il est alors conseill de prolonger la laparotomie en thoracophrnotomie, plutt que de traumatiser le foie par une rduction laveugle. Dans de tels cas, o le defect diaphragmatique va jusqu lorice de la veine cave infrieure, on peut tre conduit fermer le diaphragme en dehors dun cne hpatique laiss intrathoracique en protection de la veine cave infrieure.
40-247
Rfrences
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40-240
Traitement chirurgical des ruptures traumatiques du diaphragme

J.-P. Favre, N. Cheynel, L. Benoit, P. Favoulet
Une rupture diaphragmatique est souvent intgre dans un polytraumatisme, dont elle est un critre de gravit. Un traumatis victime dun choc latral a trois fois plus de risques davoir une rupture diaphragmatique que celui victime dun choc frontal. Une rupture du diaphragme peut tre difficile mettre en vidence en phase aigu, car ses signes sont peu spciques et limagerie, qui visualise les organes ascensionns mais plus difficilement la rupture elle-mme, peut tre prise en dfaut. Ainsi, elle est souvent mconnue la phase aigu, et peut se rvler tardivement. Une fois diagnostique, le traitement chirurgical est la suture par voie abdominale, souvent prfre la voie thoracique qui a des indications limites. La voie clioscopie est une nouvelle voie dabord, lgitime chez un traumatis stable.
Mots cls : Diaphragme ; Traumatisme ferm ; Traumatisme thoracoabdominal ; Chirurgie durgence ; Clioscopie
Plan
Introduction Anatomie et physiologie du diaphragme pidmiologie Mcanismes et lsions anatomiques Consquences physiopathologiques Lsions associes Diagnostic Examens complmentaires Traitement chirurgical Dlai du traitement Choix de la voie dabord Technique chirurgicale Vidange de lestomac Voie dabord Rduction des lments ascensionns Exposition de la brche Drainage thoracique Suture du diaphragme Rsultats 1 1 2 2 2 3 3 3 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 7
Anatomie et physiologie du diaphragme

Le diaphragme est une cloison musculoaponvrotique qui spare la cavit thoracique de la cavit abdominale. Il est le muscle essentiel de la respiration. Il prsente la forme dun cylindrode elliptique surmont par un dme. [25] Il est constitu par : les piliers, verticaux, qui lamarrent en arrire au rachis lombaire ; deux coupoles, horizontales, constitues par une couronne de muscles digastriques dont les deux corps musculaires entourent des tendons intermdiaires qui forment une nappe tendineuse blanc nacr en forme de feuille de trfle trois folioles, le centre phrnique, qui constitue le lit du cur. Ces coupoles sont amarres au pourtour de louverture infrieure de la cage thoracique par des attaches sternochondro-costales. En expiration force, la coupole droite remonte jusquau quatrime espace intercostal, alors que la coupole gauche remonte jusquau cinquime espace intercostal. Le diaphragme est une structure tendue mais mince, 3 mm dpaisseur au centre phrnique, moins de 1 cm dans la zone musculaire, ce qui le rend vulnrable un traumatisme. La contraction du diaphragme entrane un abaissement du dme diaphragmatique qui augmente le volume intrathoracique. Cet abaissement se heurte la rsistance des viscres abdominaux. Par un effet de levier autour de la masse des viscres abdominaux (zone dapposition), la contraction du diaphragme tire vers le haut les dernires ctes. Or, lorientation des articulations costovertbrales est telle que toute traction vers le haut dune cte provoque sa rotation externe et laugmentation du volume de la cage thoracique. [25] Une rupture du diaphragme, en supprimant ce mcanisme, diminue lampliation thoracique.
Introduction
Une rupture du diaphragme doit systmatiquement tre voque lors dun traumatisme thoracique ou abdominal. Elle correspond une brche qui fait communiquer la cavit abdominale avec la cavit thoracique. Le terme de hernie traumatique doit tre banni : il est smantiquement incorrect du fait de labsence de sac herniaire. La rupture doit tre distingue de lventration diaphragmatique, conscutive une paralysie de la coupole, qui ne prsente aucune communication entre les cavits abdominale et thoracique.
40-240 Traitement chirurgical des ruptures traumatiques du diaphragme
pidmiologie
Une rupture du diaphragme est prsente chez 0,2 4 % des traumatiss hospitaliss pour une contusion thoracique et/ou abdominale. [8, 17, 18, 29, 36] Les ruptures doivent tre distingues des plaies, frquentes dans les sries nord-amricaines qui incluent plus de blessures par arme feu ou arme blanche que les sries europennes. [10, 30, 35] Quatre-vingt-dix pour cent des ruptures traumatiques du diaphragme sont conscutives des accidents de la circulation. [7, 8, 21, 33] La ceinture de scurit ne semble pas avoir deffet protecteur sur le diaphragme. [33] Soixante 70 % des traumatiss victimes dune rupture du diaphragme lors dun accident de la route sont des hommes, 30 40 % des femmes, dge moyen entre 30 et 45 ans. [7, 22, 33] Une chute dun lieu lev, un crasement par boulement ou entre deux tampons de wagons peuvent galement rompre le diaphragme. [13, 19, 30, 32] Des ruptures spontanes, ou aprs un effort minime (toux), sont exceptionnelles ; elles semblent favorises par un acte de chirurgie pulmonaire antrieur et par la grossesse. [6]
Tableau 1. Classication des traumatismes diaphragmatiques : score AIS (abbreviated injury scale) propos par lAssociation for the Advancement of Automobile Medicine (AAAM) [4, 5] et score OIS (organ injury scale) propos par lAmerican Association for Surgery of Trauma [1] (AAST).
Grade OIS a I II III IV V Coefficient AIS 440699. 2 440604. 3 440604. 3 440604. 3 440606. 4 Description de la lsion Contusion Plaie infrieure 2 cm Plaie de 2 10 cm Plaie suprieure 10 cm avec perte de substance infrieure ou gale 25 cm2 OIS : plaie avec perte de substance suprieure 25 cm2 AIS : rupture avec ascension dorgane
Pour les lsions bilatrales : augmenter dun grade, jusquau grade III.
- Classification AIS propose par l'Association for the Advancement of Automobile Medicine (AAAM) adapte aux traumatismes de la route Chaque lsion est repre par un code six chiffres et affecte d'un coefficient AIS de gravit /...../ /..../ /....//..../ /....//..../. /..../
Mcanismes et lsions anatomiques

Deux mcanismes sont voqus pour expliquer les ruptures du diaphragme : [13, 22, 26, 32] laugmentation de la pression abdominale, maximale lors dun choc frontal, rompt le diaphragme la manire dun ballon cras, le diaphragme reprsentant la paroi abdominale la plus faible ; la dformation de lorifice infrieur du thorax, maximale lors dun choc latral (compression du plus grand diamtre) cisaille le diaphragme ses insertions. Un traumatis victime dun choc latral a trois fois plus de risques davoir une rupture diaphragmatique que celui victime dun choc frontal. [22] Le ct de limpact du choc est corrl avec le ct de la coupole atteinte. [22] Soixante 70 % des ruptures concernent la coupole gauche, 30 40 % la coupole droite. [29, 36] Les lsions de la coupole droite sont probablement sous-estimes. Elles sont souvent associes des lsions graves entranant le dcs avant larrive lhpital. [8, 21, 30] Le rle protecteur de la masse hpatique est classiquement invoqu pour expliquer le plus faible nombre des lsions droites. En fait, la latralisation du point dimpact est prendre en considration. Dans les pays o la conduite est droite, les conducteurs ont deux fois plus de lsions diaphragmatiques droites que les passagers avant gauche. [40] Les lsions bilatrales sont exceptionnelles, autour de 1 5 %. [18, 29] Elles intressent frquemment le pricarde. [18] Les lsions diaphragmatiques mesurent en moyenne 11 cm (extrmes de quelques millimtres 30 cm). [34] Elles sont affectes dun score de gravit de 2 4 sur lchelle AIS (abbreviated injury scale) et de I V sur lchelle OIS (organ injury scale) (Tableau 1) (Fig. 1). [1, 4, 5, 11] Ces lsions sont de trois types : les ruptures de coupoles, dont lorifice, primitivement linaire, devint bant du fait de la rtraction des fibres musculaires ; [32] les dsinsertions, la priphrie du diaphragme ; les rares ruptures centrales paravertbrales, au niveau des piliers du diaphragme, de lhiatus sophagien ou aortique, pouvant se prolonger en direction du centre phrnique. Les viscres abdominaux (estomac, rate, grle ou clon), attirs par laspiration thoracique, sengagent dans la brche de 60 % des ruptures de la coupole gauche, immdiatement ou aprs un dlai de quelques heures voire de quelques jours. [8, 32] droite, un dplacement majeur intrathoracique du foie est possible. [9] La plicature des veines hpatiques (veines sus-hpatiques) peut provoquer un syndrome de Budd-Chiari aigu. Une hmorragie significative provenant de la rupture ellemme est exceptionnelle. [2]
Rgion anatomique Structure anatomique Type de lsion Lsion spcifique Coefficient AIS de gravit 1 : mineur 2 : modr 3 : srieux 4 : svre 5 : critique 6 : maximal (au-del de tout traitement)
- Calcul de l'ISS
Six rgions sont dfinies : 1 : tte et cou 2 : face 3 : thorax 4 : abdomen et pelvis 5 : extrmits (membres) et anneau pelvien 6 : peau et sous-cutane
L'AIS rgional est l'AIS de l'organe rgional atteint le plus lev L'ISS est la somme des carrs des trois AIS rgionaux les plus levs Un AIS rgional 6 entrane automatiquement un ISS de 75 L'ISS varie de 1 75
Figure 1. Classication AIS (abbreviated injury score) et calcul de lISS (injury severity score). [4, 5, 11]
Consquences physiopathologiques
Linefficacit diaphragmatique entrane une diminution de la capacit ventilatoire. [27] Un dplacement mdiastinal, proportionnel au volume des organes ascensionns dans le thorax, provoque une lvation paradoxale de la pression veineuse centrale, au mme titre quune tamponnade ou quun pneumothorax compressif. [34]
Traitement chirurgical des ruptures traumatiques du diaphragme 40-240
Tableau 2. Lsions associes aux ruptures du diaphragme, partir de 8 397 traumatiss porteurs dune rupture du diaphragme sur une srie rtrospective de 397 182 traumatiss thoraciques (AIS [abbreviated injury scale] thoracique suprieur ou gal 2) et/ou abdominaux (AIS abdominal suprieur ou gal 2), daprs Reiff et al. [33]
Type de lsion Bless avec rupture du diaphragme (%) 3 770 (44,9) 5 368 (63,9) 1 294 (15,4) 4 483 (53,4) 3 048 (36,3) 3 565 (42,5) Bless sans rupture du diaphragme (%) 87 183 (22,4) 209 940 (54,0) 13 083 (3,4) 46 844 (12,1) 46 740 (12,0) 52 960 (13,6) Odd ratio Intervalle de confiance = 95 % 2,8 (1,9-4,2) 1,5 (0,9-2,5) 5,2 (2,2-12,5) 8,4 (3,9-17,8) 4,2 (1,7-10,6) 4,7 (2,7-8,0) Sensitivit Spcificit
Contusion pulmonaire Fracture de cte Lsion de laorte thoracique Lsion de la rate Lsion du foie Fracture du bassin
44,9 63,9 14,4 53,4 36,3 42,5
77,6 46,0 96,6 88,0 88,0 86,4
Lsions associes
Quatre-vingts 95 % des blesss victimes dune rupture du diaphragme prsentent dautres lsions (Tableau 2). [35, 36] Une lsion de laorte thoracique doit tre voque lors dune rupture du diaphragme, principalement aprs un choc frontal ou une chute. [14, 19] La gravit des polytraumatismes qui impliquent une lsion du diaphragme est atteste par lISS (injury severity score) (Fig. 1) de ces traumatiss, qui se situe entre 30 et 41. [8, 22, 30, 33] Un bless est considr comme grave partir dun score ISS suprieur 16. [11]
Diagnostic
Une rupture traumatique du diaphragme peut tre asymptomatique, se rvler par une dyspne, une immobilit dun hmidiaphragme, des bruits hydroariques intrathoraciques. [34] Ces signes, peu spcifiques, sont souvent occults par dautres lsions mettant le pronostic en jeu. Limagerie peut tre prise dfaut. Ainsi, le diagnostic est pos en propratoire chez seulement 30 50 % des blesss. [13, 28, 35] Vingt 40 % des ruptures du diaphragme sont dcouvertes lors dune laparotomie ralise pour une autre lsion. [29, 36] La part croissante du traitement non opratoire des lsions traumatiques abdominales augmente le risque dignorer ce diagnostic. [18, 33] Une ventilation assiste en pression positive peut contenir une rupture diaphragmatique qui ne se rvlera quau retour une ventilation spontane. [37] Dix 20 % des ruptures du diaphragme ne sont pas diagnostiques en phase aigu. [10, 18, 36] Une rupture trop petite pour tre mise en vidence peut sagrandir progressivement. Une rupture mconnue peut se rvler trs tardivement, jusqu 50 ans aprs le traumatisme, soit loccasion dune imagerie demande pour un autre motif, soit loccasion de douleurs pigastriques ou thoraciques non spcifiques. Plus rarement, elle est dcouverte lors dun tranglement. [3, 10]
Figure 2. Radiographie pulmonaire : image hydroarique de la base pulmonaire gauche. Rupture de la coupole gauche.
Points forts
Diagnostic
Soixante 70 % des ruptures du diaphragme concernent la coupole gauche, 30 40 % la coupole droite. Le diagnostic de rupture du propratoire chez seulement Vingt 40 % des ruptures du vertes lors dune laparotomie lsion. diaphragme est pos en 30 50 % des blesss. diaphragme sont dcouralise pour une autre
Une rupture du diaphragme peut tre dcouverte trs tardivement aprs le traumatisme causal. Sur la radiographie thoracique, la prsence dlments digestifs ou le trajet de la sonde nasogastrique dans un champ pulmonaire affirment le diagnostic. Une grande image arique ou des images ariques multiples de la base gauche refoulant le poumon vers le haut et le mdiastin vers la droite sont trs caractristiques. Le scanner thoracoabdominal en coupe ne, permettant des reconstructions coronale et sagittale, reconnat 80 % des ruptures gauches, et 50 % des ruptures droites. Lemploi de lIRM en urgence est limit. Le pneumopritoine diagnostique conserve une place en labsence dimagerie mdicale performante ou en cas de doute non lev par les autres examens.
Limagerie visualise les organes ascensionns, mais plus difficilement la rupture elle-mme. Sur la radiographie thoracique, la prsence dlments digestifs ou le trajet de la sonde nasogastrique dans un champ pulmonaire affirment le diagnostic dans 20 60 % des ruptures gauches et 33 % des ruptures droites. [30] Une grande image arique ou des images ariques multiples de la base gauche refoulant le poumon vers le haut et le mdiastin vers la droite sont trs caractristiques (Fig. 2). [2] Lestomac ascensionn peut prendre lapparence dun hmopneumothorax, ce qui doit tre systmatiquement voqu avant le drainage dun panchement hydroarique dans un contexte traumatique, mme ancien. [2, 21] La surlvation de la base pulmonaire (et non de la coupole qui est lse) suggre le diagnostic dans 20 % supplmentaires. [16, 30, 37] Un second clich, aprs mise en place dune sonde nasogastrique, 6 heures aprs la premire, amliore la sensibilit de la radiographie thoracique. [2, 16] Une opacification digestive peut tre utile (Fig. 3).
Lchographie peut montrer le diaphragme rompu, labsence de diaphragme, un diaphragme flottant, le passage intrathoracique du foie ou de la rate. [24]
Figure 3. Radiographie pulmonaire : surlvation de la base pulmonaire droite (A). Opacication colique conrmant la rupture de la coupole droite (B).
Figure 4. A, B. Scanner abdominal : rupture de la coupole droite.
Figure 5. A, B. Imagerie par rsonance magntique abdominale (squence T1) : rupture de la coupole gauche.
Le scanner thoracoabdominal en coupe fine, permettant des reconstructions coronale et sagittale, est lexamen de rfrence pour les ruptures rcentes et anciennes (Fig. 4). Il reconnat 80 % des ruptures gauches et 50 % des ruptures droites. [23] Lemploi de limagerie par rsonance magntique en urgence est limit. En squence T1, le diaphragme apparat comme une
bande hypo-intense, entre dune part la graisse mdiastinale hyperintense et dautre part les viscres abdominaux relativement hyperintenses (Fig. 5). [38]
La ponction-lavage du pritoine est mal adapte au diagnostic de rupture du diaphragme, car il sagit dune lsion peu hmorragique. [15, 18] Elle permet le diagnostic de lsions associes, mais lhmorragie dun organe ascensionn peut provoquer un hmothorax sans hmopritoine associ. [15] Exceptionnellement, le dialysat peut tre rcupr par un drain thoracique, signant le diagnostic. [2] Le pneumopritoine diagnostique conserve une place en labsence dimagerie mdicale performante ou en cas de doute non lev par les autres examens. Il est rarement pris en dfaut par un organe engou qui colmate la rupture. Lutilisation de scintigraphies digestives (estomac ou clon) est anecdotique dans des ruptures de diagnostic tardif. [37]
Traitement chirurgical
Une rupture diaphragmatique reconnue constitue une indication opratoire, ds le diagnostic pos, sil ny a pas dautres priorits. Elle na aucune tendance la rparation spontane. Le risque volutif, outre dventuelles douleurs ou troubles aspcifiques, est le volvulus dun organe ascensionn, dont le pronostic est pjoratif. [3]
Figure 6. Laparotomie mdiane : rupture de la coupole gauche avec ascension du clon.
Dlai du traitement
Lintervention durgence est ncessaire quand le volume des viscres ascensionns dans le thorax entrane des troubles respiratoires par refoulement du poumon ou du mdiastin, ou lorsque lon suspecte un tranglement demble. Sur un patient sans dtresse vitale, un dlai de quelques heures est acceptable, sans augmenter la morbidit. [7] Lintervention peut tre diffre lorsque la rupture du diaphragme nentrane pas de perturbation respiratoire et que les lsions associes sont proccupantes (traumatisme crnien ou rachidien, par exemple). [32]
La clioscopie en position latrale a t initialement prconise pour les splnectomies. [31] Cette position donne une bonne vision de la coupole diaphragmatique. Elle facilite gauche la rduction des viscres ascensionns et droite le dsenclavement du foie par effet de pesanteur. Elle permet une exploration de ltage thoracique aprs introduction de loptique dans la brche diaphragmatique puis une rparation facile de celle-ci. Elle ne permet pas une exploration complte de labdomen. [12] La conversion immdiate par voie sous-costale est possible. [17]
Vidange de lestomac
En propratoire, une sonde gastrique, permettant de vider lestomac, peut amliorer la fonction respiratoire. [2] Les difficults de vidange de lestomac peuvent ncessiter la descente peropratoire, guide par la main du chirurgien, dun tube de Faucher. La sonde nasogastrique, laisse en postopratoire, prvient la dilatation gastrique. [32]

Laparotomie/Thoracotomie
Pour les lsions opres en urgence, la voie abdominale est la voie de rfrence. Elle permet lexploration et le traitement des viscres abdominaux. gauche, la suture du diaphragme est ralise dans dexcellentes conditions, mais droite elle peut tre gne par le foie, malgr la section de ses attaches postrieures. Ceci entrane certains auteurs proposer une voie thoracique. Le contrle dune hmorragie intrathoracique ou un geste sur laorte thoracique rend ncessaire demble la voie thoracique. [14, 34] Pour les lsions opres distance du traumatisme, la voie thoracique est classiquement prconise du fait du risque dadhrences intrathoraciques des organes ascensionns. [21] En fait, la rduction des viscres est gnralement simple. La voie abdominale est parfaitement adapte aux lsions de la coupole gauche, la rparation diaphragmatique tant facilite par la possibilit dextrioriser les viscres abdominaux par la laparotomie. La voie thoracique se justifie pour les lsions de la coupole droite.
Voie dabord
Abdominale
Lincision mdiane sus-ombilicale, pouvant tre agrandie pour traiter une lsion associe, est prfrable lincision souscostale. La rsection de la xiphode nest pas ncessaire. Une valve sous-costale maintient ouvert lauvent costal (Fig. 6).
Thoracique
Il sagit dune thoracotomie postrolatrale dans le sixime espace intercostal.
Clioscopique
Le patient est install en dcubitus latral, le bras au cadre, le bassin 45 par rapport au plan de la table. Un billot protge le creux axillaire. Lespace compris entre le rebord costal et laile iliaque peut tre ouvert en cassant la table ou en positionnant un second billot la pointe de lomoplate (Fig. 7). [12] Trois ou quatre trocarts sont utiliss (un de 10 mm pour loptique, les autres de 5 mm). La pression dinsufflation, de 10 mmHg en dbut de procdure, peut tre diminue ensuite, la rigidit de lauvent costal maintenant un espace de travail confortable. [17] Les trocarts sont insrs deux travers de doigts de lauvent costal. droite, le foie est rclin par une pince passe dans un trocart insr prs de lapophyse xiphode. [12]
Vidoscopie
La vidoscopie est envisageable chez un patient en bon tat hmodynamique, sans traumatisme crnien et sans lsion associe pouvant se dcompenser rapidement, soit de 14 % 50 % des blesss porteurs dune rupture du diaphragme. [17] La thoracoscopie ncessite une exclusion pulmonaire. Comme la thoracotomie, elle ne donne pas un bon confort loprateur. [12] La clioscopie en dcubitus dorsal ne permet pas une bonne exploration des coupoles qui sont masques par les viscres ascensionns. [12]
Figure 9. Exposition dune brche diaphragmatique gauche par laparotomie mdiane.
Figure 7. Voie clioscopique, rparation de la coupole gauche : installation de lopr et position des trocarts.
Figure 10. Suture bord bord par des points spars dune rupture diaphragmatique gauche.
Figure 8. Rduction du clon ascensionn par voie clioscopique (clich Professeur Cougard).
Rduction des lments ascensionns

La rduction des organes ascensionns ne prsente aucune difficult (Fig. 8) avec des manuvres de rduction douce qui diminuent le risque de dchirure ou dhmatome des msos. Les organes une fois rintgrs dans labdomen doivent tre explors, ainsi que le reste de la cavit abdominale. En cas dexceptionnel tranglement demble, une rsection digestive peut tre ncessaire si les lsions ischmiques paraissent irrversibles.
Figure 11. Suture dune rupture diaphragmatique gauche par voie clioscopique laide dun appareil suturer Endo Stich (clich Professeur Cougard).
Exposition de la brche
La totalit du pourtour de la brche doit tre dgage, ce qui peut rendre ncessaire de librer, gauche, la grosse tubrosit gastrique et la rate, et droite les attaches postrieures du foie (Fig. 9).
Drainage thoracique
En labsence dune lsion parenchymateuse associe, le drain pulmonaire est enlev ds la rexpansion pulmonaire obtenue.
Suture du diaphragme
La suture bord bord des berges de la rupture est la rgle (Fig. 10). Le consensus sest fait pour une suture points spars
au fil non rsorbable, mme si il nexiste pas de preuve scientifique de sa supriorit sur le surjet ou lutilisation de fils rsorbables. [6, 18, 21, 39] En clioscopie (Fig. 11), les nuds sont lis en intra- ou extracorporel, mais il peut tre plus facile de raliser un surjet, grce lutilisation dun instrument suturer (Endo stich, laboratoires Tyco-Healthcare France S.A.S, Plaisir, France). [17, 20] Dans les ruptures anciennes et importantes, lutilisation de matriel prothtique non rsorbable en polyttrafluorthylne (Gore-Tex [laboratoires W.L. Gore et Associs, S.A.R.L., Evry, France]) ou en polypropylne (Bard Mesh [laboratoires Bard S.A., Voisins le Bretonneux, France]) est parfois ncessaire. [39] La prothse doit largement dpasser les limites de la brche diaphragmatique pour tre fixe sur du muscle sain par des points spars transfixiants.
En cas de rupture dun pilier principal, lhiatus sophagien doit tre reconstitu laide de quelques points en U de fils non rsorbables. Il semble utile de refermer lincisure cardiale (angle de His), et, le cas chant, de raliser un dispositif antireflux (valve postrieure). En cas de rupture priphrique, le diaphragme doit tre rinsr soit du tissu fibreux persistant, soit la cte dorigine (en sappuyant sur le prioste de la cte, ou par des points passs autour de la cte), soit aux muscles intercostaux de lespace intercostal sus-jacent.
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Points forts
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Traitement
Une rupture diaphragmatique reconnue constitue une indication opratoire, ds le diagnostic pos (un dlai de quelques heures est possible), sil ny a pas dautres priorits. Le risque volutif est le volvulus dun organe ascensionn, dont le pronostic est pjoratif. Pour les lsions opres en urgence, la voie abdominale est la voie de rfrence. Pour les lsions opres distance du traumatisme, la voie abdominale est adapte aux lsions de la coupole gauche. La voie thoracique se justie pour les lsions de la coupole droite. La clioscopie en position latrale est envisageable chez un patient en bon tat hmodynamique, sans traumatisme crnien et sans lsion associe pouvant se dcompenser rapidement. La suture bord bord des berges de la rupture est la rgle. Dans les ruptures anciennes et importantes, lutilisation de matriel prothtique est parfois ncessaire.
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Rsultats
La mortalit des traumatiss victimes dune rupture du diaphragme est estime entre 20 et 60 %. [10, 22, 27, 30, 33] Elle est suprieure celle des traumatiss sans lsions du diaphragme : 51 % versus 16 % (p = 0,0007). [33] Cette mortalit est le fait des lsions associes. [27] La morbidit, de lordre de 40 %, est principalement pulmonaire. [27, 34] Labsence de squelle respiratoire est la rgle. [2] Les rcidives semblent rares, mais ne sont pas chiffres. [6, 21] Les procdures vidoscopiques ne sont pas encore valides avec assez de recul. [20]
[23]
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[29]
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J.-P. Favre, Professeur des Universits, Chirurgien des Hpitaux, Chef de Service* (j-p.favre@chu-dijon.fr). N. Cheynel, Matre de confrences des Universits, Chirurgien des Hpitaux. L. Benoit, Chirurgien des Hpitaux. P. Favoulet, Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Service de chirurgie digestive, thoracique et cancrologique, Centre hospitalier universitaire Le Bocage, 2, boulevard du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21079 Dijon cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Favre J.-P., Cheynel N., Benoit L., Favoulet P. Traitement chirurgical des ruptures traumatiques du diaphragme. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-240, 2005.

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Bases anatomiques des vagotomies abdominales

A Marrie
R s u m . La distribution du systme parasympathique lestomac est la base thorique dune vagotomie complte. En pratique, sa variabilit en est la caractristique. Ses variations sont trs prcisment dcrites. Elles sont potentiellement responsables de vagotomie incomplte aux niveaux de lsophage abdominal, de langle de His, du ligament phrnogastrique, de la terminaison des nerfs de Latarjet et du pdicule de la grande courbure gastrique.
Introduction
La ralisation dune vagotomie (chirurgicale ou laparoscopique) complte, impratif anatomique absolu, suppose une connaissance approfondie de la distribution du systme parasympathique lestomac. Les travaux anatomiques de rfrence tonnent par leur anciennet [3, 4, 26, 31, 35]. La description princeps des nerfs de la petite courbure par Latarjet et Wertheimer [29, 50] date de 1921. Des tudes anglo-saxonnes suivent [8, 9, 15, 18, 24, 34] aprs la redcouverte de la vagotomie tronculaire par Dragstedt [13]. Des constatations peropratoires [6, 17, 20, 21, 38, 39] , plutt que des arguments de dissection anatomique, reprennent ensuite en considration des donnes jusqualors dconsidres ou tombes dans loubli. Plus rcemment, des tudes exprimentales chez lanimal [11, 33, 51], des tests peropratoires de vagotomie complte chez lhomme ont conrm lexistence de variantes de distribution nerveuse antrieurement discutes. Dans lexpos qui suit, la description de lanatomie modale thorique sera schmatise, les variations responsables de piges anatomiques pouvant conduire la vagotomie incomplte (quel que soit son type) seront soulignes.
Distribution modale
Les pneumogastriques droit et gauche, descendant de chaque ct de la trache, constituent au-dessous des bronches souches un plexus prisophagien qui donne naissance deux nouveaux troncs, antrieur et postrieur, individualiss plus ou moins tt avant le diaphragme.
Variations anatomiques
Le nombre, la qualit, le niveau dindividualisation des troncs entre le plexus prisophagien et le diaphragme sont trs variables. Les troncs sont uniques dans 60 % des cas environ (g 1A, B, D) [8, 24]. Des branches communicantes sont frquentes entre les deux troncs (g 1D). Dans 25 % des cas, il ny a pas de troncs individualisables partir du plexus, mais plusieurs branches nerveuses qui descendent vers labdomen (g 1C, F). Dans 15 % des cas, les troncs, aprs avoir t individualiss, se redivisent en deux ou plusieurs branches avant larrive au hiatus diaphragmatique. La distance existant entre la limite infrieure du plexus prisophagien et le diaphragme est trs inconstante (0,2 6,5 cm).
Pneumogastriques thoraciques
La disposition anatomique des vagues thoraciques explique en partie les variations observes au niveau de la traverse diaphragmatique.
Pneumogastrique abdominal : traverse diaphragmatique

Si le diaphragme est un rapport anatomique invitable, situer la terminaison des pneumogastriques par rapport lui consiste lier deux lments qui nont aucune relation embryologique [18] (g 2). Ainsi, habituellement, les troncs sont individualiss avant le hiatus. Ailleurs, le plexus stend au-dessous et on observe plusieurs troncs sous-diaphragmatiques. Autre ventualit, les troncs sont bien individualiss au niveau du hiatus, mais des branches collatrales naissent au-dessus de lui et le traversent (g 1F).
Elsevier, Paris
Alain Marrie : Ancien interne, assistant des hpitaux de Strasbourg, ancien chef de clinique la facult de mdecine, 2, boulevard Roosevelt, 68200 Mulhouse, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Marrie A. Bases anatomiques des vagotomies abdominales. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-290, 1998, 7 p.
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BASES ANATOMIQUES DES VAGOTOMIES ABDOMINALES
D
Nerf vague antrieur : variations anatomiques aux niveaux suset sousdiaphragmatiques (A, B, C). A, B. Troncs uniques. C. Structures nerveuses multiples. 1. Par branche collatrale prcoce issue du tronc ; 2. par branches issues du plexus antrieur.
Nerf vague postrieur : variations anatomiques aux niveaux suset sousdiaphragmatiques (D, E, F). D. Tronc unique (branches communicantes avec le tronc antrieur). E. Individualisation tardive du tronc. F. Division prcoce et branches gastriques directes issues du plexus postrieur. 3. Ramus criminali (Grassi).
Le tronc postrieur est accol la face postrieure de l sophage, en arrire de son bord droit.
Consquences thoriques
La section des troncs antrieur et postrieur la sortie du diaphragme ralise une dnervation parasympathique de lensemble de lestomac et du tube digestif.
Cette disposition idale sur le plan chirurgical est exceptionnelle, sa caractristique est en fait la variabilit.
Nombre
La variabilit du nombre de structures nerveuses aux niveaux diaphragmatique et sous-diaphragmatique est classique [4, 26, 31, 34, 35, 50]. Le tronc antrieur est multiple ou accompagn de structures nerveuses secondaires dans 30 % des cas environ, aussi bien dans les tudes anatomiques [23, 29] que dans les constatations peropratoires [40, 41]. La frquence de nerfs antrieurs multiples peut tre value jusqu 55 % [48]. Le tronc postrieur est plus constamment unique (90 95 % des cas), rarement multiple et, dans ce cas, exceptionnellement divis en plus de deux branches (g 1F). Les structures nerveuses accessoires sont lexplication de la variabilit de nombre prcite. Il peut sagir : soit de nerfs haut situs dus une individualisation tardive du tronc et correspondant des lments du plexus prisophagien (g 1B) ; soit des branches de division au contraire prcoces aprs une individualisation tronculaire qui s est faite au niveau ou au-dessus du diaphragme (g 1C) ; soit de branches gastriques directes issues du plexus prisophagien, voire du nerf vague droit sus-bronchique, pouvant traverser individuellement le diaphragme sur le bord gauche de lsophage, ou mme distance de ce dernier (g 1C, F).
2 La terminaison des pneumogastriques et la traverse diaphragmatique sont des rapports anatomiques fortuits sans relation embryologique.
Distribution modale
Nombre
Les troncs antrieur et postrieur issus des plexus prisophagiens sont uniques, traversent le diaphragme isolment, conservent un trajet unique intra-abdominal avant de donner naissance leurs branches de divisions gastriques et extragastriques (g 1A, D).
Situation
Le tronc antrieur est normalement appliqu la face antrieure de lsophage abdominal, sous le feuillet pritonal, en position mdiane.
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Variations positionnelles et numriques.
Rotation embryologique.
Consquences pratiques
Linconstance numrique de distribution vagale est manifeste. La section thorique transversale de lsophage abdominal peut mettre en vidence de deux sept structures nerveuses [27]. Ces chiffres paraissent souvent plus levs chez les anatomistes que chez les chirurgiens rendant compte de la difficult dindividualisation de ces structures nerveuses accessoires. On peut estimer valablement quune vagotomie tronculaire sous-diaphragmatique ne sectionnant quun tronc antrieur et un tronc postrieur a globalement au moins 30 % de probabilits dtre incomplte (cf g 4).
5 Distribution modale du systme parasympathique lestomac. 1. Tronc antrieur ; 2. tronc postrieur ; 3. branche criminelle de Grassi ; 4. branches socardiotubrositaires antrieures ; 5. branches socardiotubrositaires postrieures ; 6. nerfs de Latarjet ; 7. patte doie ; 8. nerf de la grande courbure ; 9. nerf pyloroduodnal ; 10. branche cliaque ; 11. branches gastrohpatiques.
Situation
Les variations de position peuvent tre expliques selon le schma classique de Griffith [18] par la rotation embryologique de lestomac de gauche droite partir de sa position initiale sagittale. Le tronc droit devient postrieur, le gauche antrieur. La rotation plus ou moins appuye explique en partie les variations positionnelles (g 3) : le vague antrieur (g 4) est soit mdian, soit dcal vers la droite, soit plus souvent vers la gauche. Aprs avoir crois, selon un trajet oblique de haut en bas et de gauche droite, la face antrieure de lsophage abdominal, il se termine plus ou moins prs du bord droit du cardia. Il est toujours appliqu sur la face antrieure de lsophage par le pritoine prsophagien et plus haut par un tissu breux manant du diaphragme, la membrane de Laimer-Bertelli ; le vague postrieur (g 4) est plus constant, en arrire du bord droit de l sophage ; il peut tre dcal vers la ligne mdiane mais surtout il est situ au sein dun tissu cellulaire rtropritonal lche, donc plus mobile ; il est parfois plus proche de laorte abdominale que de lsophage, il doit tre alors recherch dans lespace compris entre le
pilier droit droite, le bord droit du cardia et le pdicule coronaire en bas ; les structures vagales accessoires sont essentiellement situes sur la face antrieure de l sophage : soit gauche du tronc principal, toujours sur la face antrieure ou mme le long du bord gauche de lsophage jusqu langle de His [20, 27] , voire distance dans lpaisseur du ligament phrnogastrique [39] ; soit droite du tronc principal, pouvant mme tre accoles au bord droit de l sophage abdominal, puis au ras de la petite courbure de lestomac. Sur la face postrieure de lsophage, ces structures sont beaucoup plus rarement rencontres et sont surtout trouves gauche du tronc principal. Ainsi, les branches de division prcoce du tronc vagal postrieur, nes haut, croisant la face postrieure de lsophage puis se distribuant la partie gauche de la rgion cardiotubrositaire postrieure, ont t qualies par Grassi [16] de rameaux criminels (g 1F, 5) [3, 10].
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Toute vagotomie doit au mieux tre une dissection haute de lensemble de lsophage abdominal distal, du diaphragme au cardia, pour assurer la section de toutes les bres vagales, y compris les troncs en cas de vagotomie tronculaire, en conservant ceux-ci en cas de vagotomie slective ou supraslective. Dans tous les cas, les structures vagales antrieures accessoires distance du tronc (ligament phrnogastrique) doivent tre prises en considration.
Branches des troncs abdominaux

Distribution modale
Aprs la traverse diaphragmatique, les deux troncs donnent naissance des branches collatrales qui se distribuent la quasi-totalit du tube digestif.
Branches du tronc antrieur

Elles sont de deux types : branches hpatiques (g 5, repre 11) : elles naissent au bord droit du tronc antrieur, se dirigent de gauche droite transversalement dans la pars condensa du petit piploon, rejoignent le pdicule hpatique et donnent naissance trois types de rameaux : ascendants pour le hile du foie ; rcurrents vers le plexus cliaque ; descendants constituant le pdicule pyloroduodnal, qui descend le long des vaisseaux pyloriques dans la partie droite du petit piploon, se termine sur le canal pylorique, assurant l innervation de la portion distale de lantre, du pylore et du duodnum ; il est constant (g 5, repre 7) ; branches gastriques : sur son bord gauche, le tronc antrieur donne des rameaux socardiotubrositaires antrieurs en nombre variable pour la partie basse de lsophage, le cardia et la face antrieure de la grosse tubrosit et de la partie haute du corps de lestomac (g 5, repre 4). Aprs avoir abandonn quatre six branches en moyenne, le tronc principal quitte le plan antrieur du cardia et se continue sous forme dune branche relativement volumineuse qui chemine le long du versant antrieur de la petite courbure 1 2 cm delle : il sagit du nerf principal antrieur de la petite courbure dcrit par Wertheimer [50] et couramment dnomm nerf antrieur de Latarjet (g 5, repre 6) ; il abandonne vers la gauche des rameaux pour la paroi antrieure de la portion verticale de lestomac [31, 32] . Ces branches nerveuses ont toujours un trajet superciel sous la sreuse sur 1 2 cm avant de pntrer la musculature gastrique. Elles ne suivent pas exactement les trajets vasculaires. Les observations opratoires de Taylor [46] ont conrm ces donnes anatomiques de Mitchell [32] qui sont la base du principe de la sromyotomie antrieure. Il se termine sur lantre gastrique 7 cm du pylore par deux trois ramications la manire dune patte doie (crows foot) dHedenstedt [20] (g 5, repre 7).
section des nerfs de Latarjet antrieur et postrieur ; conservation des troncs antrieur et postrieur et de leurs branches extragastriques : gastrohpatiques et cliaque ; vagotomie supraslective : section des branches socardiotubrositaires antrieures et postrieures des troncs antrieur et postrieur ; section des branches gastriques issues des nerfs de Latarjet ; conservation des troncs antrieur et postrieur et de leurs branches extragastriques, gastrohpatiques et cliaque, des nerfs de Latarjet antrieur et postrieur ; vagotomie tronculaire postrieure avec sromyotomie antrieure : section du tronc postrieur ; sromyotomie antrieure sectionnant les branches socardiotubrositaires antrieures, les branches gauches des nerfs de Latarjet dans leur trajet sous-sreux au niveau de leur pntration intragastrique ; conservation du tronc antrieur, de ses branches gastrohpatiques et du nerf de Latarjet antrieur.
Branches extragastriques
Branche hpatique du tronc antrieur Repre anatomique constant, il peut sagir dune ou de plusieurs branches. Elles naissent toujours du bord droit du tronc antrieur, audessus ou au niveau du cardia. Lorsque le vague antrieur est multiple, il nexiste pas une branche hpatique unique naissant du tronc situ le plus droite, mais plusieurs branches naissant sparment des troncs antrieurs [6]. Ces branches hpatiques cheminent de gauche droite transversalement dans lpaisseur du ligament gastrohpatique, toujours bien visible dans un mso translucide, mme chez le sujet adipeux. Une artre hpatique accessoire, voire une artre hpatique gauche aberrante (10 15 %), peut laccompagner. Parmi les variations qui peuvent tre rencontres, il faut relever : des branches hpatiques pouvant natre exceptionnellement du tronc postrieur [40] ; des rameaux partant parfois de ces nerfs hpatiques, pouvant transverser l piploon et rejoindre lartre coronaire stomachique [30]. loppos, un contingent hpatique peut se dtacher trs bas dune branche gastrique, voire du nerf principal de Latarjet (g 6) [48]. Branche cliaque du tronc postrieur Deux faits anatomiques sont constants : cest toujours la plus grosse des branches de division des troncs ; elle se dirige toujours vers le plexus cliaque. Sa position dans le plan sagittal nest pas constante, entre lsophage et lartre coronaire stomachique en avant, le pilier droit du diaphragme et laorte en arrire. Dans sa position antrieure habituelle, la branche cliaque peut suivre lartre coronaire stomachique. Dans sa variation dorsale plus rare, elle est bien individualise par rapport lartre coronaire stomachique et descend au plexus cliaque en tant bien applique sur le pilier droit du diaphragme. Six types de branches peuvent tre dcrits [24]. Elle peut plus rarement natre du tronc antrieur [40], voire du nerf principal de la petite courbure.
Branches du tronc postrieur

Le tronc postrieur fournit galement deux types de branches : la branche cliaque volumineuse se dirige en bas et droite pour rejoindre le plexus cliaque (g 5, repre 10) ; les branches gastriques, en nombre variable, naissent du bord gauche du tronc principal. Ce sont d abord des lets socardiotubrositaires (g 5, repre 5). La dernire branche, la plus longue et la plus volumineuse, constitue le nerf principal postrieur de la petite courbure de Latarjet, homologue du nerf antrieur, mais moins long et moins volumineux. Il abandonne vers la gauche des lets pour la face postrieure de lestomac. Comme lantrieur, il trouve sa terminaison sur lantre, 7 cm du pylore, par plusieurs ramications.
Les branches hpatiques sont en rgle aises reprer macroscopiquement et conserver lors dune vagotomie slective, dune vagotomie supraslective ou dune vagotomie tronculaire postrieure avec sromyotomie antrieure de par leur situation haute antrieure et supercielle travers un piploon translucide. Seule est retenir lexistence hypothtique dune artre hpatique gauche les suivant, dont la section ne pourrait survenir accidentellement quau cours dune vagotomie tronculaire ne conservant pas les branches hpatiques. La branche cliaque, manifestement variable, est a priori plus difficile individualiser. En fait, le problme est uniquement de lviter dans les
Consquences thoriques
Cette distribution est la base des variantes de vagotomies distales : vagotomie slective : section des branches socardiotubrositaires antrieures et postrieures issues des troncs antrieur et postrieur ;
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Contingent hpatique se dtachant du nerf de Latarjet.
7 Variante de distribution du nerf de Latarjet. Naissance dune branche surnumraire partir des nerfs gastrohpatiques.
vagotomies slectives et supraslectives. Certaines dispositions de la petite courbure peuvent entraner sa section accidentelle.
Branches gastriques
Branches gastriques du tronc antrieur Les branches socardiotubrositaires naissent plus ou moins tt du bord gauche du ou des troncs antrieurs. Lexistence dun plexus gastrique a t souvent dfendue par les classiques [26, 31] et plus rcemment [ 3 0 ] . Latarjet et Wertheimer [ 2 9 , 5 0 ] la rcusent formellement ; il semble raisonnable dadmettre, avec ces auteurs, la naissance isole et successive de ces branches socardiotubrositaires, au nombre de quatre six, tages du haut en bas et conservant jusque dans lpaisseur des parois gastriques une individualit propre. Il ny a pas danastomose entre elles, chaque nerf extrinsque a macroscopiquement un territoire bien dlimit. Les premires branches gastriques sont peu constantes dans leur situation. Par ailleurs, il faut revenir sur la frquence des structures vagales accessoires dj dcrites, quel que soit leur type et pouvant natre haut au-dessus du diaphragme et traverser isolment lhiatus. Elles sont assimiler ces branches gastriques du tronc antrieur. Enn, lexistence de ramications intramurales situes dans lpaisseur de la musculeuse sophagienne peut tre dcrite [27]. Le nerf antrieur de la petite courbure : la description princeps du nerf antrieur de la petite courbure, ou nerf de Latarjet antrieur, est admise pratiquement par tous les auteurs postrieurs Latarjet et Wertheimer [5, 8, 15, 18, 22, 31, 34, 36, 42]. Il sagit dun repre anatomique manifestement vident sur le vivant. Le nombre, les rapports et la terminaison de ce nerf sont cependant, encore une fois, inconstants. Variations de nombre : il est possible dobserver souvent deux, parfois trois ou quatre longues branches nerveuses croisant la petite courbure plus ou moins bas. Ces branches nerveuses sont : soit nes directement du tronc vagal au mme niveau que la branche hpatique (g 7) ; soit des branches de division haute du nerf de Latarjet ; soit l volution terminale dune structure accessoire nerveuse situe initialement droite du tronc vagal. On peut de ce fait, le long de la petite courbure, observer de un trois nerfs principaux de la petite courbure, de calibre gal.
Variations de situation : le nerf de Latarjet est normalement, et dans la trs grande majorit des cas, situ sous le pritoine, croisant superciellement les branches descendantes de lartre coronaire stomachique. Il descend distance de la petite courbure, 2 cm delle. Cependant, il peut tre plus profond, alors que des branches accessoires sont plus apparentes et supercielles. Ces nerfs principaux, sils sont multiples, peuvent alors tre situs dans un plan unique ou dans deux plans diffrents plus ou moins superciels. Ces lments nerveux plus ou moins divers en dimension, en rapport et en distribution peuvent changer entre eux des anastomoses. On pourrait admettre ainsi lexistence dun vritable plexus nerveux de la petite courbure. Enn, la distance par rapport la petite courbure est aussi variable. Le nerf de Latarjet scarte peu de la branche terminale de lartre coronaire stomachique, qui elle-mme cependant peut tre au ras de la petite courbure, voire dvie un peu sur la gauche [48] . Le ou les nerfs principaux de Latarjet sont exceptionnellement trs dports sur la gauche moins de 1 cm de la petite courbure. Variations de terminaison : la terminaison en patte doie de Hedenstedt [16] est considre comme un repre anatomique important, situe droite de langulus, 7 cm du pylore ; cependant existent : souligns par Hedenstedt [20] et Grassi [16], des rameaux ascendants ou rcurrents naissant au niveau de la terminaison du Latarjet et remontant vers la petite courbure ; des branches pyloriques issues directement du tronc antrieur ayant un trajet autonome indpendant du nerf de Latarjet [24, 30, 32] ; une variation du nombre des branches terminales de division qui, de deux trois selon Hedenstedt, peuvent tre beaucoup plus nombreuses (cinq six), voire plexiformes. Branches gastriques du tronc postrieur Les branches socardiotubrositaires postrieures, homologues des nerfs gastriques antrieurs, peuvent galement avoir une origine sus-diaphragmatique dj dcrite (nerf criminel de Grassi). loppos, elles peuvent natre beaucoup plus bas du tronc, lorsque la branche cliaque sindividualise tard ; elles suivent alors un trajet rcurrent le long de la coronaire pour atteindre lestomac avec elle [24]. Comme pour le tronc antrieur, des branches pyloriques sont dcrites avec un trajet indpendant du nerf de Latarjet postrieur.
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Le nerf postrieur de la petite courbure est la branche la plus infrieure de ces nerfs gastriques. Il est symtrique de l antrieur, mais moins long et moins volumineux, en rgle gnrale toujours situ droite que lantrieur. Sa terminaison prsente la mme variabilit que lantrieur. Un rseau anastomotique peut tre dcrit entre les systmes antrieur et postrieur.
La variabilit de nombre et de distribution des branches gastriques socardiotubrositaires justie, au cours dune vagotomie distale, lindividualisation premire et haute des troncs uniques ou multiples, et une dissection haute de lsophage abdominal distal. Par ailleurs, en ce qui concerne le pdicule de Latarjet, Wertheimer le dcrivait trs prcisment comme constitu par un plan vasculaire (branches terminales de lartre coronaire stomachique et leurs branches gastriques), compris entre deux plans nerveux, antrieur et postrieur, de la petite courbure avec leurs branches gastriques. Cette description est beaucoup trop schmatique pour correspondre la ralit, qui se rapproche plus dun enchevtrement nerveux et vasculaire intriqu dans plusieurs plans frontaux. Mais lessentiel reste vrai : dans le plan sagittal, il est possible de dissocier anatomiquement la petite courbure de ses attaches vasculaires et nerveuses en conservant la continuit des nerfs principaux, antrieur et postrieur, de Latarjet.
Pdicule de la grande courbure (g 8)

Latarjet et Wertheimer dcrivaient un pdicule accessoire form par des rameaux grles sous-pyloriques, appel pdicule de la grande courbure. Il pouvait sagir de nerfs issus du plexus cliaque aprs avoir suivi lartre hpatique puis gastroduodnale avant de rejoindre lartre gastropiploque droite. Hedenstedt considrait cette branche comme constante. Rosati [39], sur des donnes physiques (pH-mtrie), objectivait la persistance dune zone dacidit au niveau de la grande courbure aprs vagotomie distale sans section du pdicule gastropiploque droit. Elle disparaissait aprs cette section. Limportance pratique de ce pdicule nerveux de la grande courbure a toujours t discute. Des tudes plus rcentes dexprimentation animale [9, 11, 52] et dobservations chirurgicales [10] conrmeraient son existence anatomique et son importance physiologique sur la scrtion gastrique ; avant de rejoindre la grande courbure gastrique, ces branches nerveuses pourraient avoir transit par les murs, antrieur et postrieur, du pylore [52].
Pdicule nerveux de la grande courbure gastrique.
Le pdicule gastropiploque laiss intact aprs vagotomie distale (slective, supraslective ou sromyotomie antrieure) est une source de vagotomie incomplte probable. Dans le mme ordre dides, lartre gastrique gauche, les vaisseaux courts splniques sont des vecteurs dinnervation parasympathique.

partir dun schma de base largement connu et admis, la caractristique de la distribution vagale gastrique est la variabilit de nombre et de situation. Compte tenu de ces constatations, il est raisonnable dinsister sur le respect de ces bases anatomiques dans la ralisation dune vagotomie, quel que soit son type.
Pdicule gastrique gauche, vaisseau gastropiploque gauche

Enn, certaines observations exprimentales et opratoires [2, 10, 11, 52] affirment la possibilit de voies daccs parasympathiques lestomac au niveau du trajet de lartre gastrique postrieure, quand elle existe dans le pdicule pancratogastrique de lartre gastropiploque gauche et des vaisseaux courts splniques.
Rfrences
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Chirurgie laparoscopique de lobsit morbide

P. Lointier
Lobsit gante est une maladie frquente actuellement. Elle correspond souvent une surcharge pondrale complique dautres pathologies et devient par dnition morbide. Lobsit morbide ou pathologique, dite aussi maladive , est dnie par lindice de masse corporelle qui se fonde sur des prols de morbidit et de mortalit dnis par les compagnies dassurance pour des populations de type caucasien. Pour traiter ces patients haut risque, dont lapproche mdicale et le suivi nutritionnel ont t un chec, on peut utiliser la chirurgie. Plusieurs types doprations destines faire maigrir ces malades pour diminuer la svrit de cette affection et amliorer la qualit de vie (et peut-tre lesprance de vie !) sont utilises en chirurgie ouverte , cest--dire par laparotomie. On utilise schmatiquement des interventions bases sur deux principes fondamentaux de restriction gastrique et/ou de malabsorption intestinale. Il sagit essentiellement des gastroplasties et des courts-circuits ( bypass ) gastriques. Pendant longtemps, quelques exceptions prs, ces traitements chirurgicaux ont t en France largement mconnus et dcris. La chirurgie laparoscopique a permis une application moins invasive de ces procds et ainsi leur dveloppement. Elle ne doit pas en modier les indications. Quoiquil en soit, il nexiste pas encore dintervention bariatrique idale ou universelle, et chaque procd laparoscopique a une courbe dapprentissage.
Mots cls : Obsit morbide ; Laparoscopie ; Gastroplasties ; Court-circuit gastrique ; Drivation biliopancratique ; Switch duodnal
Plan
Introduction Dnition de lobsit morbide Indications opratoires Contre-indications opratoires Rexions gnrales sur lutilisation des techniques chirurgicales 1 1 2 2 3
Diversion biliopancratique avec gastrectomie partielle et drivation biliopancratique avec section duodnale sous laparoscopie Diversion biliopancratique avec gastrectomie partielle (selon Scopinaro) Drivation biliopancratique avec section (ou switch) duodnale Commentaires sur lintrt des courts-circuits gastriques Stimulation gastrique implantable transparitale Essai pour des indications slectives Conclusion
31 33 33 34 35 35 35
Cerclage gastrique laparoscopique utilisant lanneau modulable 3 Gnralits 3 Mcanisme daction 3 Technique opratoire 4 Soins postopratoires 9 Ajustage de lanneau modulable 9 Complications opratoires immdiates et distance 10 Conclusions et remarques 14 Technique de la gastroplastie verticale calibre sous laparoscopie Gnralits et mcanisme daction Technique opratoire Droulement de lintervention Variantes techniques Commentaires et analyse des complications Court-circuit gastrique ( by pass gastrique) avec anse en Y de Roux sous laparoscopie (CCGL) Gnralits Physiopathologie du court-circuit gastrique Principes techniques du court-circuit gastrique volution postopratoire
Introduction
Dnition de lobsit morbide
Lobsit est dfinie comme un excs de masse grasse, quantifie par lindice de masse corporelle (IMC), correspondant au rapport du poids en kilogrammes au carr de la taille en mtre. La rpartition corporelle du tissu graisseux apprcie par le rapport taille/hanche ou le tour de taille est un deuxime paramtre prendre en compte, plus particulirement vis--vis des complications. Lobsit morbide correspond une pathologie svre reconnue comme un problme majeur de sant publique dans le monde entier, et plus particulirement aux tats-Unis. Dans ce pays, 32 % des adultes souffrent de surpoids et 22, 5 % sont obses. [33] Huit 9 millions dAmricains sont obses morbides et ce taux augmente de 1 % par an. En France, la prvalence de
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lobsit est en progression et estime de 6 % 10 % dans les deux sexes. La proportion dobses varie selon les rgions et dpasse un Franais sur quatre dans le Nord et lEst. Celle de lobsit morbide est moins bien connue mais se situe aux alentours de 0,2 0,3 %, ce qui reprsente un chiffre de 100 150 000 personnes. Frquente dans les pays industrialiss, elle augmente aussi dans les pays en voie de dveloppement. Lobsit morbide diminue lesprance de vie des patients de 10 15 ans. Les personnes obses font lobjet dune discrimination ngative de la part des mdecins. Pourtant, la morbidit et la mortalit de lobsit morbide sont lies lexistence de facteurs de risques associs, multiples, qui pour les principaux correspondent des maladies cardiovasculaires, au diabte de type 2, au syndrome des apnes du sommeil, lhypertension artrielle, aux dyslipidmies, etc. cette liste non exhaustive, il faut ajouter des pathologies comme le RGO, lincontinence urinaire, larthrose svre avec dystrophie des articulations, linfertilit et certains cancers. Le traitement chirurgical de lobsit morbide est reconnu, au moins dans les pays anglo-saxons comme une solution efficace et sre pour esprer amliorer les conditions de vie de ces malades.
Mise au point
Une exploration endocrinienne (thyrode et surrnales) est systmatique pour liminer une cause hormonale de lobsit. Le reux gastro-sophagien (RGO) (associ ou non une hernie hiatale) et les troubles moteurs de lsophage ne reprsentent pas une contre-indication la pose dun anneau de gastroplastie. Cela est aussi vrai pour la gastroplastie verticale calibre (GVC) et le bypass gastrique. On peut proposer une manomtrie sophagienne propratoire pour rechercher une achalasie. [4]
Lobsit abdominale est probablement la forme clinique la plus associe cet excs de mortalit par une prdisposition aux complications cardiovasculaires.
Il doit tre entour par une quipe de spcialistes pour prciser la surveillance nutritionnelle, la ralisation dexercice physique, la prise en charge psychologique et la ncessit ventuelle du recours une chirurgie plastique ultrieure. La surveillance de lvolution des pathologies associes est dvolue au mdecin traitant qui reprsente le lien essentiel avec les autres praticiens.
Leffet court et long termes sur les facteurs de comorbidit est maintenant bien document. Les traitements mdicaux de cette forme grave dobsit comportant lutilisation de rgles dittiques, une modification du comportement alimentaire et des mdications symptomatiques conduisent toujours lchec pour ces surcharges gantes rfractaires. Ils ont t utiliss dans de multiples tudes, isolment ou en association, sans rsultat positif vident.
Rgles de prise en charge
Elles concernent les obsits morbides anciennes (5 ans) rfractaires au traitement mdical et peuvent tre rsumes ainsi : IMC entre 35 et 40 kg/m pour les malades ayant une obsit complique associe des facteurs de risque ; IMC suprieur ou gal 40 kg/m sans facteur morbide ventuel, mais pour lesquels le surpoids est un handicap svre et lorsquils peuvent justifier dun chec du contrle de leur poids par des efforts de rgime sur au moins 1 anne avec un suivi mdical.
La confrence de consensus du National Institute of Health en 1991 a prcis les rgles de prise en charge et les indications opratoires de ces malades. LAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) a publi un rapport soulignant les mmes points. Lenqute propratoire ncessaire pour bien traiter ces patients doit toujours tre pluridisciplinaire selon une procdure en accord avec les critres de dnition de lobsit dite morbide. Une entente pralable avec lAssurance maladie conrme toujours la pertinence de lacte opratoire. Aucun malade ne doit tre opr sur le seul avis du chirurgien. Dans tous les cas, il faut prendre en compte le taux de complications et la possibilit de rversibilit de toute intervention de chirurgie bariatrique proposer au patient.
Contre-indications opratoires
Elles concernent surtout les troubles psychiatriques (psychotiques, dpressions svres non traites, tendances suicidaires), lalcoolisme et la toxicomanie, les maladies volutives (cancers, maladies inflammatoires du tube digestif, etc.). Il existe des contre-indications dues lanesthsie gnrale, et lge des oprs doit tre compris entre 18 et 65 ans. La prise en charge globale mdicale et priopratoire de ces malades rend compte de la ncessit dune procdure pluridisciplinaire dvaluation des indications opratoires. Secondairement, un suivi strict est fondamental pour obtenir une valuation et le maintien dun effet favorable long terme de ces techniques de chirurgie bariatrique. Le patient doit avoir une information prcise sur les effets bnfiques attendus, les risques immdiats lis lintervention et les consquences long terme de ces procds chirurgicaux. Comme la voie dabord choisie est laparoscopique, il faut toujours prciser au patient quune possibilit de conversion en chirurgie ouverte est possible, par ncessit ou de faon urgente pour raliser un geste opratoire en toute scurit. Le chirurgien doit tre form cette chirurgie spcifique ; il doit en connatre les difficults et les possibles effets dltres. Les prdisposition gntiques, environnementales, neurohormonales et mdications influencent la courbe de perte de poids et aussi le potentiel de complications induites par la chirurgie bariatrique. Dautre part, le sexe (masculin), la race (Noirs), la masse musculaire, le profil psychologique (dpression), la superobsit compare lobsit morbide et bien dautres caractristiques des patients affectent le succs de ces procdures chirurgicales.
La limite accessible la chirurgie laparoscopique serait un IMC de 70 kg/m2 pour certains auteurs car le taux de complications devient alors trs important.
Les patientes de plus de 55 ans et de moins de 18 ans dveloppent plus de problmes nutritionnels.
Chirurgie laparoscopique de lobsit morbide 40-380
Rexions gnrales sur lutilisation des techniques chirurgicales

Nous devons dabord prciser que, dans les annes 1990, lobsit tait considre comme une contre-indication pour la cholcystectomie par laparoscopie et pourtant de nombreux articles taient publis pour justifier les bnfices de cette chirurgie pour ces patients risque. [5, 23, 54, 97] Les interventions de chirurgie bariatrique essentiellement pratiques en France pour tenter de rduire lexcs de poids utilisent deux types de procds. On peut choisir une restriction gastrique ou une malabsorption intestinale. Ces deux procds peuvent tre associs ou se succder.
Remarque
souvent jeunes arrivent la consultation du chirurgien avec lintervention laparoscopique dj fixe dans leur esprit ! Les rsultats obtenus par la chirurgie laparoscopique de lobsit svre sont lis au perfectionnement de linstrumentation et des techniques, mais aussi lhabitude des oprateurs. Leur valuation actuelle concerne tout dabord la recherche dune perte de poids significative. Les critres dfinis par Reinhold caractrisent un succs si la perte de poids exprime en pourcentage de lexcs de poids initial est gale ou suprieure 50 %, et un chec si cette perte est infrieure 25 %. Cette perte de poids devrait tre value sur un long terme apprci 3 ans au moins. Les interventions chirurgicales bariatriques sous laparoscopie les plus pratiques sont le cerclage gastrique par anneau modulable, la GVC, le bypass gastrique et la diversion biliopancratique (et/ou switch duodnal). Ces quatre techniques opratoires principales sont prsentes avec leurs possibles variations. Dans un soucis de clart de cet expos sont dcris les principes techniques actuellement les plus admis pour les raliser.
Quel que soit le traitement chirurgical utilis, il est bien tabli que celui-ci ne va pas gurir (au sens strict du terme) lobsit qui est une maladie chronique ! Il sagit du traitement symptomatique dune maladie complexe multifactorielle. Il est admis que cest une maladie polygnique, forte composante environnementale. La chirurgie ne traite pas ltiologie de lobsit morbide dont les causes sont multiples et souvent mconnues, ni ne tient compte de faon stricte du comportement alimentaire. La chirurgie de lobsit morbide nest pas non plus une chirurgie fonctionnelle. Le suivi pluridisciplinaire est donc indispensable, seul garant dun succs long terme.
Cerclage gastrique laparoscopique utilisant lanneau modulable

Gnralits
Labord clioscopique pour la mise en place dun cerclage gastrique semble bien codifi actuellement. Le choix des anneaux est confront plusieurs types de dispositifs ajustables. Il sagit de lanneau amricain (Kuzmak, 1983) appel Lap Band (Inamed Health, Bio Enterics, La Garenne Colombes, France) ou sudois (1986) nomm SAGB (swedish adjustable gastric banding, Obtech Medical France, Dardilly, France). Le Lap Band est actuellement employ aux tats-Unis depuis juin 2001, date laquelle il a reu lagrment de la Food and Drug Administration. Dautres dispositifs sont apparus secondairement en 2000 comme lHeliogast (Helioscopie, Vienne, France), le MID Band (Medical Innovation Developpement, Villeurbanne, France), le Bioring (Cousin, Biotech, WervicqSud) ou le Gastrobelt II (1996) (Dufour Medical S.A., Brunoy) (comporte des illets de fixation) et sont disponibles sur le march. Diverses publications ont prcis leurs rsultats sur la perte de poids, leurs avantages et leurs dfauts. [8, 52, 113, 121] Il sagit toujours de dispositifs en silicone mdicale implantables, monoblocs, encliquetables, possdant un verrou et comportant un ballonnet gonflable interne. Ce dernier permet lajustage de lanneau qui est ainsi modulable dans son diamtre grce un botier (en silicone et en titane) qui est plac dans le plan sous-cutan profond. Il peut ou non tre fix la paroi musculoaponvrotique ou sur le prioste du sternum. Cette chambre dajustage est relie par un long cathter (50 cm environ) au ballonnet de lanneau qui est atraumatique pour lestomac. Un remplissage de srum en la ponctionnant avec une aiguille spcifique de Huber fait varier le diamtre de passage gastrique, entranant un ralentissement de la vidange de la poche sus-jacente, limage dun sablier. Ces systmes sont radio-opaques sauf lanneau allemand de Pier (Gastrobelt). Il apparat actuellement des systmes basse pression type anneau gastrique A.M.I. Soft Band (SEBAC, Pantin, France) dont le but est de faciliter lajustement de la membrane sans lser la paroi gastrique.
La chirurgie mini-invasive laparoscopique est utilise en chirurgie bariatrique depuis 1993 et les premires interventions concernaient les cerclages gastriques. Catona dmontrait la faisabilit du passage rtrogastrique sous laparoscopie avec le placement dune bande de Marlex autour de lestomac. Les indications pour lobsit morbide sont les mmes que pour la chirurgie ouverte. Elle doit reproduire les mmes gestes. Tous les malades peuvent bnficier de cette approche, mais la conversion en chirurgie ouverte est parfois ncessaire. Il faut donc que le chirurgien ait une exprience de la chirurgie de lobsit morbide par laparotomie et un quipement adapt la prise en charge de ces patients spcifiques. Cette prise en charge implique aussi une surveillance long terme avec la possibilit de rintervention en cas de complication tardive ou de ncessit de transformation en proposant des solutions alternatives (restriction gastrique puis bypass par exemple).
Mise au point
Depuis leur origine, les techniques opratoires ont subi de nombreuses modications. Il est encore difficile de se faire une ide univoque sur la valeur comparative de ces interventions. La laparoscopie a encore brouill les cartes de lindication opratoire. Cet aspect est argument par des suites plus simples sans toujours insister sur les complications et les rsultats long terme.
Mcanisme daction
Ce montage chirurgical est une gastroplastie horizontale. Il y a une restriction de la prise alimentaire et la vidange du petit estomac se fait lentement par le diamtre limit de la bouche gastrique cre par lannuloplastie. Leffet restrictif est prolong quelques heures aprs le repas. Le remplissage de
Ainsi, dans ce domaine, la popularit de la chirurgie miniinvasive sest largement rpandue dans les mdias et les patients
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Elle est commune aux interventions de restriction gastrique. Les patients sont installs initialement en dcubitus dorsal, vessie vide avant leur entre au bloc ou avec mise en place dune sonde demeure. Ils sont porteurs dune contention (bas lastiques ou systme pneumatique) des membres infrieurs. Une antibioprophylaxie par cfazoline 2 g est faite par lanesthsiste. Une prvention des possibles thrombophlbites est ralise par des hparines de bas poids molculaire dont la dose est adapte en fonction du poids, en sachant que leffet danticoagulation est mal prcis chez les obses. Le patient ainsi plac sur une table spcifique pour la chirurgie de lobsit est mis en extrme proclive position semiassise 30 ou 45 selon les habitudes de loprateur (Fig. 2).
Figure 1. Technique pars accida dcrite pour lanneau sudois. 1. Pars accida du petit piploon ; 2. ligament gastrophrnique ; 3. arrirecavit des piploon.
Attention
Lhypotension orthostatique lie la position assise chez un obse sous anesthsie gnrale est frquente en dbut dintervention. Il faut prventivement engager un remplissage vasculaire adapt et ventuellement user damines vasopressives sous la surveillance du mdecin anesthsiste.
lestomac nest pas le seul phnomne responsable de la perte de poids. La plupart du temps (et de faon tonnante), on note la consultation postopratoire que les patients ne souffrent aucunement de sensation de faim. Cela est expliqu par la stimulation des stretch rcepteurs de la paroi gastrique transmise lhypothalamus par voie vagale. [29] Le passage ralenti de la nourriture au travers du pylore entrane la production prolonge de cholcystokinine et la sensation de satit. [26] Au phnomne restrictif purement mcanique sassocient galement des facteurs neurophysiologiques plus complexes.
Technique opratoire
Diffrents trajets de dissection
Plusieurs trajets de dissection ont t dcrits pour la mise en place de lanneau. La voie de larrire-cavit des piploons est abandonne en raison du taux important de glissements de lanneau. La voie rtroligamentaire [92] (Forsell) qui utilise louverture de la pars flaccida du petit piploon est prfre actuellement la voie transligamentaire [8] (Belachew) utilisant une dissection au contact de la paroi gastrique. La technique prigastrique proposait une dissection lquateur du ballonnet antrieur de la sonde de calibrage. Celle-ci dbutait au contact de la paroi gastrique avec un risque important de lsion directe (effraction ou brlure par lectrocoagulation). La technique pars flaccida (Fig. 1) est dcrite avec lanneau de type sudois. La dissection commence par une ouverture du ligament gastrohpatique du petit omentum dans sa partie pellucide avec un reprage facile du pilier droit du diaphragme. Louverture pritonale trs limite se situe au niveau de la dcussation des piliers. Lanneau est plac au-dessus de larrire-cavit des piploons. La dissection se fait de faon loigne par rapport la petite courbure gastrique.
Son maintien sur la table opratoire demande aussi beaucoup de prcautions pour veiller viter des points de compression (coude et nerf cubital, longation du plexus brachial) par une position des bras prcise comme si le malade tait assis dans un fauteuil. On peut choisir une traction infrieure sur labdomen et suprieure sur les seins hypertrophiques laide de bandes collantes et lastiques pour obtenir un ventre plat avec une peau tendue sans repli permettant une introduction facile des trocarts opratoires.
Dans tous les cas, lintervention dbute par la mise en place par lanesthsiste dune sonde gastrique de calibrage ballonnet antrieur de type 36 French et fournie habituellement avec lanneau utilis.
Une aiguille de Verress est introduite au-dessus de lombilic pour insuffler le pneumopritoine. Il faut viter de blesser le foie ou le ligament rond. Le passage dans la paroi en cas dopen laparoscopie se fait plan par plan grce un trocart vis aprs lexsufflation de lestomac qui aura t ralise par lanesthsiste grce au tube de calibrage introduit dans lsophage en dbut dintervention, quand le patient tait en position de dcubitus dorsal. Une pression intra-abdominale de 12 15 mmHg est maintenue pendant lintervention.
Matriel ncessaire lintervention

On utilise quatre ou cinq trocarts : un trocart de 10 mm, un trocart de 12 ou 15 mm, trois trocarts de 5 mm. La liste des instruments ncessaires lintervention est la suivante : deux pinces prhension atraumatiques fentres, un crochet coagulateur, un palpateur rond ou en patte doie, une paire de ciseaux, un porte-aiguille, un pousse-nud coupe-fil. Lanneau de cerclage gastrique peut tre positionn autour de lestomac par lutilisation dun instrument mousse articul et flexible nomm goldfinger. Dans tous les cas, lintervention dbute par la mise en place par lanesthsiste dune sonde gastrique de calibrage ballonnet antrieur de type 36 French et fournie habituellement avec lanneau utilis.
Position des trocarts opratoires

Le positionnement des trocarts sapparente celui de la chirurgie fonctionnelle de la rgion hiatale (geste antireflux et myotomie de Heller). Quatre ou cinq trocarts sont habituellement placs pour cette intervention de cerclage gastrique sous laparoscopie (Fig. 3). Lutilisation laparoscopique des instruments opratoires doit souligner que, comme pour un levier, le maximum de prcision et de maniabilit sobtient quand la longueur de linstrument plac en intra-abdominal est gale celle situe en dehors. Chez lobse, cela est plus difficile
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Figure 3. Placement des trocarts opratoires pour les gastroplasties (quatre ou cinq selon les auteurs).
Mise en garde
B
Un mauvais positionnement va conduire exercer une pression sur les instruments opratoires et cela est une source de friction au niveau des trocarts.
droite de lobse. Sa position est fondamentale et il doit tre introduit en direction de la rgion hiatale et non perpendiculairement la paroi abdominale. Ce trocart sert lintroduction dune pince fentre standard ou longue de 42 cm permettant toujours datteindre langle de His ou encore dun instrument spcifique cr pour la prhension de lanneau gastrique (goldfinger ou instrument mousse articul). Deux autres trocarts sont placs gauche du malade. Un trocart de 5 mm permet la manipulation dune pince prhension pour attirer la grosse tubrosit gastrique. Un trocart de 12 18 mm avec des rducteurs de diamtres diffrents sert aux instruments ncessaires la dissection comme le crochet coagulateur ou le bistouri ultrasons, lusage du porte-aiguille et des pinces prhension. Par ce trocart est mis en place lanneau de gastroplastie. Ce site sert de placement du botier dajustage de lanneau en fin dintervention.
Droulement de lintervention
Cette description (Fig. 4) rsulte de lanalyse des publications faites par les premires quipes ayant utilis cette approche. [1,
8, 18, 92, 113]
Figure 2. Position opratoire du patient pour les gastroplasties. A. Vue de face. B. Vue de prol. C. Position de lquipe chirurgicale (1. Chirurgien ; 2. premier aide ; 3. deuxime aide).
assurer. Il faut en tenir compte pour laccs aux viscres, aux zones dissquer, et lpaisseur de la paroi abdominale va gner lamplitude des gestes. Lorsque le pneumopritoine est ralis (2,5 l), on introduit un trocart de 10 mm quatre six travers de doigt sous la xyphode. Par cette voie est plac le laparoscope de 0 ou mieux de 30. Les autres trocarts sont placs successivement et sous contrle de la vue, le premier (5 ou 10 mm) sous la xyphode pour introduire lcarteur pour le foie, le second (5 ou 10 mm) sur la ligne mdioclaviculaire au niveau du quadrant suprieur
Exposition de lhiatus sophagien Le lobe gauche du foie est rclin simplement avec un palpateur de 5 mm ou 10 mm ( patte doie ou rtracteur mallable en cadre). La voie dabord de la rgion so-cardiotubrositaire est infrahpatique (Fig. 4A) dans la majorit des cas. Parfois, il est ncessaire de pratiquer une lyse du ligament triangulaire hpatique gauche pour carter le foie statosique hypertrophi droite et vers le bas ; il sagit dun abord suprahpatique [98] (Fig. 4B). On vrifie laffaissement complet de lestomac et on demande en dbut dintervention lanesthsiste de procder un retrait partiel du tube de calibration tout en le positionnant prs du cardia sous contrle direct de la vision laparoscopique. Dissection de la petite courbure gastrique Labord premier de la pars flaccida (Fig. 4C) qui est sectionne permet lexposition de la portion infrieure du pilier droit du
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Figure 4. Droulement dune intervention de gastroplastie avec un anneau ajustable. A. Abord infrahpatique de la rgion so-cardio-tubrositaire. B1. Abord suprahpatique en cas de lobe gauche hypertrophique. B2. Foie abaiss aprs section du ligament triangulaire gauche pour mettre jour la rgion hiatale. C. Exposition de la dcussation des piliers du diaphragme.
Conduite tenir
Toutes les manipulations opratoires sur lsophage abdominal et lestomac sont faites en labsence du tube de calibrage qui rigidie cette rgion et peut favoriser les traumatismes et effractions des parois de ces deux organes.
piploon gnent cette approche, plus particulirement chez le sujet masculin. Il faut saider de la cinquime pince pour carter ce tissu graisseux aberrant. La prsence dune artre hpatique gauche ne gne pas cet abord. La section du ligament gastrohpatique nest donc pas ncessaire pour cette intervention. Section du ligament gastrophrnique Ensuite, on pratique une incision du ligament gastrophrnique (Fig. 4D) pour mettre nu le pilier gauche du diaphragme par une dissection limite non hmorragique au niveau de langle de His. On peut saider dune traction sur le fundus et sur la graisse parasophagienne. Cration du tunnel rtrogastrique Le passage rtrogastrique (Fig. 4E) est fait par introduction dun instrument mousse atraumatique rigide ou flexible selon les habitudes de loprateur, de la droite du malade vers la
diaphragme (dcussation des piliers) o on fait une minime incision pritonale au crochet coagulateur. Il existe ce niveau des tractus fibreux blanchtres denses facilement reprables. Parfois, des franges piploques paisses dpendantes du petit
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Figure 4. (Suite) Droulement dune intervention de gastroplastie avec un anneau ajustable. D. Incision du ligament gastrophrnique. E. Cration du tunnel rtrogastrique par le gold nger. F. Passage rtrogastrique de lanneau modulable de gauche droite sous le foie. G. Fentre dans le petit piploon dans la technique dite en deux tapes .
gauche de celui-ci. La pince fentre longue de 42 cm permet ce geste facilement et ne doit jamais rencontrer de rsistance dans lespace cellulograisseux qui est travers du pilier droit diaphragmatique jusqu langle de His. Introduction et mise en place de lanneau modulable Lanneau modulable est prpar et test avant sa mise en place dans labdomen. Il est introduit par le trocart de 12 ou 15 mm, ou au travers de la paroi abdominale directement. Surtout on doit veiller ce quil ny ait aucun frottement contre les parois du fourreau pour ne pas lser la chambre interne ajustable de lanneau. Le cathter reli lanneau est saisi par la pince fentre longue et attir sous le foie (Fig. 4F). ce moment, on peut crer une fentre (pseudo- bague de
maintien) dans la graisse de lpiploon au niveau de la petite courbure gastrique (technique en deux tapes). [83] Ce chenal correspond en gnral au premier vaisseau so-cardiotubrositaire (Fig. 4G) cheminant sur la face antrieure de lestomac. Calibration et fermeture de lanneau Quoiquil en soit, ce repre est prcis par la mise en place du tube de calibrage (taille : 36 F, diamtre : 12 mm) dans lestomac aprs avoir gonfl son hmiballonnet antrieur 15 ml et lavoir retir jusquau cardia. Cela permet dvaluer correctement le volume de la poche gastrique. Lanneau est alors attir dans ce deuxime tunnel par lintermdiaire du cathter. Cet
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15 ml
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Figure 4. (Suite) Droulement dune intervention de gastroplastie avec un anneau ajustable. H1. Encliquetage de lanneau sur le tube de calibrage en place avec le ballonnet gon. H2. Gastroplastie de 15 ml et sutures de scurit sur le systme de fermeture de lanneau. I1. Recouvrement gastrogastrique du cerclage gastrique. I2. Aspect en coupe du cerclage annulaire et du chenal de vidange de la gastroplastie. J1. Sites dimplantation de la chambre dajustage de lanneau modulable (a. Site habituel du trocart opratoire n 4 ; b. face antrieure du sternum, trocart n 2). J2. Aspect radiologique de la chambre dajustage en position sous-costale gauche. Laiguille de Huber est positionne dans le rservoir.
artifice diminuerait le risque de glissement de lanneau, mais il est en fait peu utilis par la majorit des auteurs. On fait lencliquetage de lanneau avec le tube de calibrage en place avec le ballonnet gonfl (Fig. 4H). Fixation de lanneau En revanche, il semble recommandable de ne jamais faire les sutures sromusculaires gastrogastriques en prsence du tube de calibrage, qui est retir totalement aprs dgonflage du ballonnet. Le risque est de prendre le ballonnet de la sonde de calibrage avec des sutures profondes et de dchirer ensuite lestomac lors de son retrait par traction sur les fils. On fait un surjet de recouvrement ou quatre points spars (Fig. 4I) en partant de langle de His, prenant le pilier gauche du diaphragme et en terminant au niveau du verrou de lanneau. On utilise un fil non rsorbable type Ethibon 2/0. Il sagit dune suture extra- ou intracorporelle qui ne prend que ltoffe gastrique ncessaire au recouvrement de lanneau, cest--dire que laiguille va charger en mme temps lestomac au-dessous et au-dessus de lanneau de silicone. Mise en place du rservoir implantable (Fig. 4J) Lextrmit distale du tube reli lanneau est saisie par la pince fentre positionne dans le trocart de 12 ou 15 mm. Ce site dextraction est utilis pour mettre le botier ncessaire lajustage de lanneau. La chambre dinjection est glisse dans la loge sous-cutane cre avec lindex qui dcolle le tissu graisseux. Cette chambre dajustage peut tre fixe ou non au plan aponvrotique par trois points de fil non rsorbable une fois raccorde au cathter. Ce mme botier peut tre implant sur le bas du sternum, lieu non mobile et o le risque infectieux serait moindre. [115] La fixation laponvrose est souvent difficile chez les sujets trs gros et impose alors une large incision avec un risque infectieux local. Elle ne prvient pas les rotations du botier lorsque lamaigrissement est important. La fonte des tissus graisseux laisse alors la chambre flotter et rend son capotage facile.
faut souligner lintrt mini-invasif de la laparoscopie chez les obses et ses avantages en termes de morbidit opratoire sur la paroi abdominale (infection paritale infrieure 1 %). En dehors dun geste urgent pour traiter une complication peropratoire non contrlable sous laparoscopie, la conversion en chirurgie ouverte peut compliquer les suites de cette intervention.
Conduite tenir
Si le malade a t inform en propratoire, il vaut mieux diffrer cette opration en faisant maigrir ces patients avant une prochaine rintervention sous laparoscopie. On peut proposer par exemple un rgime yaourt (six par jour pendant 10 jours) pour faire diminuer le volume dune statose hpatique majeure ou limplantation dun ballon intragastrique pour 6 8 mois.
Labord mini-invasif permet au patient de se lever rapidement, souvent le soir mme de lintervention. On ne laisse habituellement pas de sonde gastrique, ni de sonde urinaire ou de drain intra-abdominal. Il faut se mfier chez les patients obses du relargage des drogues utilises (anesthsiques et antalgiques), surtout chez les malades ayant des troubles respiratoires svres. Lantibioprophylaxie et ladministration danticoagulants de bas poids molculaire sont systmatiques. La douleur postopratoire est traite par voie veineuse pendant 24 heures, puis le relais est pris per os. On peut raliser un transit so-gastro-duodnal (TOGD) aux hydrosolubles [108] avant de dcider une reprise de lalimentation. Il sert de rfrence dans la surveillance (Fig. 5) pour le volume de la nopoche gastrique et pour la position de lanneau. Cette poche est initialement vide et invisible sur le premier contrle postopratoire (Fig. 5A) ; on devine lempreinte des plis gastriques. Elle apparat en fait au cours des 2 annes qui suivent lintervention et lanneau a une position caractristique oblique (Fig. 5B). La sortie du patient est souvent autorise au deuxime ou troisime jour aprs lintervention. Une alimentation mixe est conseille pendant les 2 semaines qui suivent. Ensuite, il doit simplement suivre les recommandations dittiques, cest--dire bien mcher les solides, manger doucement, viter les fibres ainsi que les fruits secs (risque de bzoards), et surtout ne jamais boire pour pousser les aliments (spasme douloureux pigastrique et vomissements).
Rappels
La technique pars accida est la plus utilise ; elle permet un reprage facile du pilier droit du diaphragme. La cration du tunnel rtrogastrique est obligatoirement faite au-dessus de larrire-cavit des piploons, dans lespace celluleux rtro-sophagien en avant des piliers du diaphragme. On recommande toujours une poche gastrique proximale virtuelle de 15 ml pour prvenir les dilatations de celleci. Il faut toujours crer une poche gastrique pour avoir une sensation de satit. Le recouvrement antrieur de lanneau par une valve gastrique de points sromusculaires au l non rsorbable est ncessaire aprs retrait du tube de calibrage et prviendrait son glissement. Ce recouvrement doit tre lche et certains auteurs pensent quil est inutile. Le botier de la chambre dajustage doit tre laiss libre dans le tissu cellulaire sous-cutan.
Ajustage de lanneau modulable

Ce geste est corrl au suivi du patient opr. [8, 49, 57] Le suivi est toujours pluridisciplinaire. Il ne faut pas se prcipiter pour faire un resserrage ; il faut laisser au patient un dlai pour shabituer aux nouvelles contraintes alimentaires. Un serrage trop prcoce, avant le premier mois, est susceptible de favoriser le glissement de lanneau sur lestomac. Il y a une coque fibreuse qui se forme autour de lanneau et cette cicatrisation est le garant de sa bonne position. Il faut aussi un apprentissage de la sensation de satit et de la tolrance alimentaire. Il faut se rfrer la courbe de perte de poids (stagnation) et laspect radiologique. Il existe un diamtre interne optimal pour chaque type danneau (Fig. 5C). Il existe aussi une capacit maximale du ballonnet de chaque type danneau qui peut varier de 4 10 ml. Dans la technique dajustement, il faut toujours procder par paliers et ne jamais injecter de grandes quantits de liquide la fois (moins de 1,5 ml en gnral). Il est demand au patient de boire un verre deau en fin de procdure pour tester le passage au niveau de lanneau rgl.
Le temps opratoire (de 35 90 minutes) dune annuloplastie diminue avec lexprience des oprateurs et correspond moins de 1 heure dans 98 % des procdures. [1, 8, 18, 31, 80] La plupart des rsultats pour des sries importantes (plus de 200 patients) sont publis par les auteurs europens et australiens. La conversion en laparotomie survient dans 3 9,5 % des cas, surtout pour les 50 premiers oprs, cela cause dune mauvaise exposition opratoire, des difficults pour la dissection rtrogastrique, des saignements et des blessures des viscres. Il
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Figure 5. Aspects radiologiques du chenal de vidange cr par le cerclage gastrique au niveau de la gastroplastie (aspect en sablier ). A. Nopoche gastrique initialement virtuelle, non visible. B1. Aspect radiologique de la position normale oblique de lanneau gastrique. B2. Schma de reprsentation de langle phi (30 60) sur le transit so-gastro-duodnal. C. Exemple de poche de 15 ml, le chenal optimal de vidange est de 7 9 mm de diamtre aprs insufflation du ballonnet de lanneau gastrique.
Il ny a pas de schma prtabli pour lajustage, mais on est noter que des serrages importants ou frquents traduisent un comportement alimentaire inadapt, et requirent alors des mesures de correction nutritionnelles et psychologiques.
morbidit per- et postopratoire, et ce quel que soit le type danneau utilis. La technique dite pars flaccida (et en deux tapes) a permis de diminuer ces complications.
Complications priopratoires
31, 113]
Il faut le prvenir de la possibilit dintolrance alimentaire, de douleurs ou de vomissements incoercibles. [53] Si tel est le cas, il doit consulter en urgence pour faire un desserrage partiel ou total. Ce geste vite une dilatation aigu du nogastre et/ou un glissement irrversible de lanneau pouvant conduire une chirurgie en urgence ou une ncrose gastrique en cas de ngligence de ces symptmes. Il faut prciser que tout ajustage doit tre associ chaque fois une aspiration du contenu du circuit de lanneau et le volume mesur. Ces dispositifs deviennent poreux et donc le contenu inject varie avec le temps.
Complications opratoires immdiates et distance

Le choix du matriel (prothses) doit tenir compte de la frquence des complications pour chaque anneau. [1, 17, 112, 121] Si la majorit dentre elles interviennent dans les deux premires annes postopratoires, le risque rel long terme est inconnu. Lexprience chirurgicale croissante va influencer la
Une mortalit existe, mme si elle est faible (de 0 0,5 %). [8, Les rsultats publis sont certainement sous-estims compte tenu de labsence de registre. Les dcs sont souvent lis aux complications gnrales cardiopulmonaires, phlbites avec embolies pulmonaires (0,8 %), apne/hypoxie avec ischmie crbrale. Les complications lies la clioscopie elle-mme sont exceptionnelles. Il sagit de ponctions vasculaires avec laiguille dinsufflation du pneumopritoine, ce qui fait prfrer lopen laparoscopie. Une dermolipectomie antrieure peut rigidifier la paroi abdominale antrieure et peut sopposer la cration dun espace de travail pour la laparoscopie. Labord laparoscopique a diminu lincidence des infections des plaies opratoires et des ventrations (de 0 1 %). Lorsque le foie est volumineux, et que son importance naura pas t prcise par une chographie abdominale propratoire, on peut utiliser des artifices techniques pour aborder la rgion hiatale. Il faut aussi tre prudent et ne pas blesser ou dchirer le parenchyme hpatique par lusage dun carteur. Ce geste peut entraner des phnomnes hmorragiques graves, bien que lon puisse observer des cas o un foie statosique fragile peut tre sectionn accidentellement au niveau du lobe gauche sans saignement. Des plaies de la rate ncessitant des splnectomies ont t dcrites, de mme que des hmorragies gastriques.
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A
Figure 6. Aspect radiographique du transit so-gastro-duodnal en cas de dilatation de la gastroplastie. A. Aspect dune dilatation globale asymptomatique . B. Dilatation modre associe des troubles moteurs de lsophage. C. Volumineuse dilatation ncessitant un desserrage du cerclage gastrique (C1, C2).
Des perforations gastriques sont dcrites lors de la cration du tunnel rtrogastrique et lors de la courbe dapprentissage. Lutilisation de la technique dite de la pars flaccida diminue ce risque de faon considrable. La rparation peropratoire sous clioscopie est possible. La question se pose alors de savoir si on laisse en place le matriel prothtique implant avec un risque de fistulisation. La perforation passe inaperue et dcouverte tardivement est une complication redoutable souvent ltale. Le plus souvent, il sagit dune pritonite asthnique. Lapparition rapide dune dtresse respiratoire confirme la gravit de cet vnement.
Mise en garde
Tout patient prsentant le lendemain dune gastroplastie de la vre, des douleurs abdominales, une tachycardie inexpliques et des troubles respiratoires est un opr qui se complique pour lequel une exploration clioscopique (ou une laparotomie) urgente simpose.
Le taux de conversion en laparotomie est valu 3,6 %.
Complications tardives (au-del de 1 mois)

Elles sont beaucoup plus frquentes que les prcoces et leur pourcentage varie entre 1,7 % et 16 %. Dilatation de la poche de gastroplastie (5 %) et glissement de lanneau (de 2,2 8 %) Si ces deux vnements sont dcrire de faon diffrente, ils sont lis et seul leur mode de survenue change lattitude adopter. La dilatation est la complication la plus frquente (de 5 10 %). Le dlai moyen de survenue peut varier de 7 24 mois. La dilatation est dfinie comme une augmentation radiologique du volume de lestomac au-dessus du cerclage gastrique avec un surplomb. Lanneau se dplace vers le bas et a tendance shorizontaliser ; il glisse. La dilatation peut tre asymptomatique (Fig. 6) lorsque elle est progressive. Lincidence de cet vnement est probablement sous-estime. Prcoce, elle est lie aux erreurs dittiques. Elle sassocie
volontiers des symptmes de reflux, de pyrosis et de difficults dalimentation. Proccupante, elle se manifeste par des douleurs lors de lalimentation avec des vomissements, donc correspond une symptomatologie dobstruction haute. Un TOGD simpose et confirme le diagnostic dune dilatation antrieure (Fig. 7) ou postrieure (Fig. 8). Un desserrage de lanneau par ponction du botier est faite ; si cela namliore pas le patient, il faut suspecter une strangulation (vritable volvulus) gastrique qui doit conduire en urgence une rintervention pour viter une ncrose gastrique [51] au pronostic svre (pritonite en pritoine libre, gastrectomie totale) pouvant conduire au dcs de lobse. Lanneau est enlev, repositionn ou chang selon limportance des lsions de la paroi gastrique. Si la symptomatologie samliore, lanneau est laiss en place et ajust ultrieurement, quelques semaines plus tard. La cause de ces complications est variable ; elle a t attribue aux procds initiaux de pose du cerclage gastrique (voie prigastrique) et leur incidence a bien diminu avec les modifications techniques. Quand elle est prcoce, elle est due des erreurs dittiques. Cette complication surviendrait plus souvent avec lanneau amricain. Le glissement de lanneau conduit le plus souvent une rintervention sous laparoscopie. [105] On fait une ablation de lanneau ; on peut le changer par un autre modle ou le repositionner comme cela est possible avec lanneau Heliogast dont une des caractristiques est un possible dsencliquetage du systme de fermeture. On utilise souvent un autre trajet en amont du prcdent pour repositionner lanneau. Il existe toujours un risque de rcidive. Cest une intervention difficile ; il faut parfois sectionner lanneau et envisager un nouveau cerclage ou une autre intervention de chirurgie bariatrique distance. Certains auteurs positionnent lanneau trs haut sur lestomac (ou lsophage) afin dobtenir une poche virtuelle . Il y a alors une dysphagie et parfois un mgasophage secondaire, avec les risques que cela comporte long terme. Lutilisation danneau de grand diamtre, 11 cm, diminuerait le risque de dilatation. Enfin, il faut signaler que le glissement dun anneau peut tre li une rupture de son systme de fermeture ou du corps de lanneau lui-mme. rosion de la paroi gastrique (1 %) par lanneau de gastroplastie et migration intragastrique Elle correspond une ulcration progressive de la paroi gastrique. Il en rsulte une migration intragastrique du dispositif avec des complications de type obstructif. Lincidence moyenne
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Figure 7. Aspect radiographique dune dilatation antrieure dune gastroplastie. A. Reprsentation schmatique montrant lhorizontalisation de lanneau. B. Le transit so-gastro-duodnal montre un passage du produit de contraste dans lestomac sous-jacent la gastroplastie.
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A
Figure 8. Aspect radiographique dune dilatation postrieure dune gastroplastie. A . Reprsentation schmatique montrant un anneau verticalis. B. Aspect radiologique du transit so-gastro-duodnal. C. Il existe un volvulus de la gastroplastie et on note labsence de passage du produit de contraste dans lestomac distal. D. Estomac aprs explantation de lanneau gastrique.
de cette complication est de 1,9 %. Le dlai moyen de survenue est de 6 24 mois. Cette complication survient plus souvent avec lanneau sudois SAGB (Fig. 9) ; elle est souvent asymptomatique, en dehors dune reprise pondrale. Les signes cliniques peuvent tre graves ; il peut survenir des abcs, des hmorragies ou une occlusion. Cest un vnement potentiellement grave qui impose une rintervention par laparoscopie (ou en chirurgie ouverte). On peut aborder directement lanneau et le sectionner.
Il sagit alors dune migration limite, mais il faut rechercher la solution de continuit gastrique (test au bleu de mthylne) qui en rsulte pour la suturer. Un drainage au contact permet de diriger une ventuelle fistule. Lorsque lanneau est inclus totalement dans lestomac, il faut laisser intact le tissu de sclrose cicatricielle autour du cerclage gastrique. On doit prfrer une gastrotomie distance en tissu sain pour identifier et enlever lanneau.
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que ce geste est difficile, souvent vou lchec car le matriel endoscopique nest pas adapt la prhension et la section de tels dispositifs. Complications en rapport avec le rservoir et le tube de connexion (Fig. 10) Les complications les plus frquentes sont le retournement de la chambre dajustage (0,5 %) (Fig. 10A), la plicature du tube de connexion (Fig. 10B), une fuite du systme dajustabilit de lanneau (0,5 %) (Fig. 10C) et linfection du site du rservoir (de 1 2 %).
Les complications lies la chambre dajustage de tout anneau modulable ne doivent pas tre minimises. Elles sont trs mal vcues par les patients.
Figure 9. Aspect radiographique dune rosion gastrique. On note un passage du produit de contraste intragastrique autour de lanneau avec un aspect de bipartition de lestomac.
Il a t aussi propos den faire lablation lors dune fibroscopie digestive haute ! [90] Elle doit tre envisage lorsquil y a une pntration gastrique de lanneau et de toute faon doit tre mene conjointement avec le chirurgien car il faut enlever la chambre dajustage et sectionner le cathter. Il faut souligner
Leur survenue est dautant plus probable que lamaigrissement est plus important. Le botier ou le cathter (en cas de boucle) peut causer une rosion cutane. La suppuration aigu ou chronique oblige une ablation de la chambre (silicone + titane) et un enfouissement du cathter en position intrapritonale pour viter une rsurgence septique. On peut envisager la mise en place dune nouvelle chambre dans un autre site, quelques mois plus tard, en prvoyant le plus souvent une exploration laparoscopique (plus souvent quun abord local) pour reprer et extraire le cathter. Il a t aussi dcrit des fuites ou hernies sur le systme du ballonnet [112] (Fig. 10D) ;
Figure 10. Aspects radiographiques des complications rencontres au niveau du botier dajustage et du ballonnet de lanneau gastrique. A. Retournement du botier. B. Plicature sous-cutane du tube connect la chambre dajustage. C. Fuite identie sur la membrane du botier et le tube de connexion. D. Hernie sur le ballonnet de lanneau.
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Figure 11. Rupture du cathter de connexion de lanneau gastrique. A. Rupture franche avec cathter accessible en sous-cutan. B. Rupture avec migration intra-abdominale du tube de connexion.
cela entrane labsence du contrle du serrage. Le diagnostic est souvent difficile et peut utiliser une opacification iode travers le botier ou une scintigraphie. Surtout, cette complication peut tre un mode de rvlation ou la cause dune migration intragastrique de lanneau. Il a t dcrit une thrombose veineuse splnique et portale sur une infection danneau. [12] Les auteurs soulignent lintrt dune thrapeutique efficace (ablation et antibiothrapie) pour viter un essaimage bactrien hmatogne, surtout chez des patients pouvant tre porteurs de prothses vasculaires, cardiaques ou orthopdiques. Dans tous les cas, sil existe une infection du botier dajustage, il faut raliser chez le patient une exploration laparoscopique de labdomen la recherche dune infection de lanneau, lequel sera obligatoirement explant sil existe des signes locaux prigastriques dinfection (pus ou fausses membranes). Ce geste opratoire est fondamental mme si lidentification de la flore microbienne (staphylocoques dors ou plurimicrobiens : germes Gram ngatif, streptocoques) oriente sur le point de dpart infectieux. La rupture du cathter (Fig. 11) est souvent marque par lapparition dune douleur paritale intense au sige dimplantation du botier dajustage, probablement par irritation du plan musculaire par la tige rigide de connexion avec le botier. Complications fonctionnelles et nutritionnelles [53, 116, 118] Il existe des vomissements, des pyrosis, un dgot pour les viandes rouges, des sophagites ou des dysphagies. La plupart de ces symptmes sont lis une mauvaise ducation alimentaire. On doit souligner lexistence de dilatations sophagiennes (28 %) (pseudoachalasie). Ce fait est associ des troubles moteurs de lsophage et de la relaxation de son sphincter infrieur. Le devenir long terme de ces troubles est mconnu et doit tre surveill. Beaucoup de patients oprs boivent en mangeant, ce qui conduit ces phnomnes dintolrance alimentaire. Une fibroscopie digestive haute confirme souvent labsence de lsion locale ou note limpaction daliments non mastiqus. On doit souligner que ltat dentaire des patient est prciser en propratoire. Rarement, des carences en fer, folates ou vitamine B12 ont t constates. Il a t dcrit des polyneuropathies ou encphalopathies de type Wernike. [17]
Conclusions et remarques
Labord laparoscopique et lutilisation des dispositifs actuels font de lannuloplastie une technique peu invasive, totalement rversible et ajustable. Leffet bnfique de la perte de poids sur les facteurs de comorbidit est net et rapide, [113] mais il existe des checs. [105, 117] Ce succs peut intresser toutes les pathologies. Il semble apparatre trs tt, ds que 10 20 % dexcs de poids sont perdus. Seule une surveillance au long cours des patients permettra de confirmer la gurison ou la rechute de ces maladies associes. Leffet nest peut-tre que temporaire et temporel, li seulement lamaigrissement rcent et important. La prise en charge dittique postchirurgicale est indispensable. Une question se pose toujours actuellement : faut-il laisser les cerclages gastriques en place pendant une priode longue, avec les risques que cela comporte en termes de matriovigilance ou, doit-on privilgier une acquisition dun comportement alimentaire parfait, seul gage rel du succs long terme ? Cest cet argument fondamental qui peut faire discuter la ncessit dexplanter ce coupe-faim mcanique, sans effet rebond chez les patients considrs comme guris de leur obsit maladie et bien suivis. Favretti et al. [31] avec OBrien et Dixon [81] ont publi les plus grandes sries, avec un suivi de plus de 5 annes. Ils ont montr une variation de lIMC de 42,5 et 45 kg/m2 respectivement 29,7 et 31,0 kg/m2. OBrien note une perte dexcs de poids de 52 57 % entre 4 et 6 ans aprs lintervention. Le taux dexplantation danneau tait de 11 % et la majorit des obses ont eu un nouvel anneau ajustable. Quoiquil en soit, cette technique ne doit pas tre considre comme sans risques et lapplication des indications doit respecter les recommandations de lANAES. Pour un chirurgien expriment en laparoscopie, cette intervention bien codifie, utilisant les tapes dcrites, rend simple la mise de cet anneau facile manipuler. Les risques priopratoires et les incidents court et moyen termes semblent rsolus. [1, 8, 24] Lajustage du calibre de lanneau doit tre justifi (priode de stagnation pondrale), non prcoce (jamais avant le deuxime mois postopratoire) et bien codifi (volume optimal inject). Le geste opratoire, mme sil respecte ltat de lart, nest pas le seul critre de russite ; la surveillance postopratoire reste un lment essentiel comme pour tout acte mdical, bien plus encore dans ce domaine o le comportement de ces malades
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est difficile prvoir. Ainsi, la chirurgie de lobsit morbide nest pas quune chirurgie fonctionnelle ou symptomatique dune maladie. Son impact de restriction gastrique par anneau modulable reste la modalit opratoire de premire intention chez les praticiens europens. Lattitude la plus admise actuellement est de rserver cette intervention aux malades jeunes (moins de 40 ans) ayant un IMC infrieur 45 kg/m2. Cela permet dans ce cas la majorit des patients datteindre une perte de poids suffisante court et moyen termes (suprieure 50 % de lexcs de poids [18, 57, 58, 76]).
a b c
2 3 6 1 5 4
Rsultats
Figure 12. Placement des trocarts opratoires pour la gastroplastie verticale calibre sous laparoscopie. Variations selon les auteurs (a : Natalini, b : Azagra, c : Morino) utilisant une voie droite pour la cration de la fentre gastrogastrique. 1. Laparoscope 0 ou 30 de 10 mm ; 2. carteur foie de 5 ou 10 mm ; 3. pince prhension fentre de 5 mm ; 4. instruments opratoires et pinces agrafagesection linaire de 12 mm ; 5. pince de prsentation et de traction sur lestomac de 5 mm ; 6. incision cutane pour le passage direct au travers de la paroi abdominale de la pince circulaire ou avec mise en place dun trocart de 33 mm.
Dans ltude de Favretti et al., [31] les meilleurs rsultats sont obtenus pour les IMC les plus faibles. Dans le cas des superobses (IMC > 55 kg/m2) avec un IMC moyen de 55,7 en propratoire, ils obtenaient un rsultat dIMC de 56,0 5 ans. Pendant cette mme priode, les patients avec un IMC moyen de 42,7 achevaient une perte de poids avec un IMC 29,5 !
Ces rsultats sont aussi ceux de ltude de Chevallier et al. [18] mais sont en contradiction avec ceux de Fielding. [32] Cet auteur dmontrait chez des obses avec un IMC moyen propratoire de 67 kg/m2 une perte de poids importante aboutissant un IMC entre 35 et 36 kg/m2 ! Les rsultats sont galement lis au perfectionnement des techniques et lexprience de la chirurgie laparoscopique avance des oprateurs.
Cerclage gastrique et grossesse

En cas de grossesse, [28] qui ne devrait pas survenir dans la premire anne postopratoire (usage dune contraception), il est recommand de faire un desserrage complet de lanneau et dinsister sur la surveillance nutritionnelle. Il a t dcrit chez le ftus des complications neurologiques (spina bida) et des complications mcaniques plus frquentes des anneaux.
aliments donne trs vite une sensation de satit. Ce nogastre communique avec le reste de lestomac par un orifice de petit diamtre. Son calibrage est fait par un anneau inextensible dont leffet est de crer un pseudopylore qui va ralentir la vidange du nogastre . Ce geste chirurgical ne ncessite ni anastomose viscrale, ni ouverture du tube digestif. Il en rsulte une faible morbidit et mortalit. Il y a dans cette intervention une prservation de la continuit digestive avec un cheminement alimentaire gastroduodnal physiologique. Il ny a habituellement pas de carence nutritionnelle. Elle impose toutefois une forte contrainte alimentaire justifiant en propratoire une analyse psychiatrique prcise du comportement alimentaire des malades traiter. Le non-respect dune hygine alimentaire et dune bonne compliance au suivi postopratoire conduit aux vomissements postprandiaux. Les premires GVC par laparoscopie ont t ralises en juillet 1993 par Catona en Italie puis par Chua, [20] et Lonroth. [64] Cette chirurgie laparoscopique applique les modifications de Mac Lean au procd initial de la GVC de type Mason sans division de lestomac.
Technique opratoire
Matriel spcique
Outre le matriel ncessaire pour une laparoscopie standard de mise en place danneau ajustable, il faut une pince agrafage circulaire de 21 ou 25 mm, une pince agrafage linaire avec des chargeurs de 45 ou 60 mm, un bras Martin pour la fixation du rtracteur foie, une pince de Babcock de 10 mm, une rgle, un matriel de calibrage mche ou anneau de silicone.
En conclusion, lamaigrissement long terme (et sa stabilit) dpend de lducation, de la surveillance clinique et de la motivation conserver une ligne de conduite alimentaire exemplaire, seuls critres de russite de ce procd chirurgical. Il peut mme tre propos aux mangeurs de sucre. [46]
Technique de la gastroplastie verticale calibre sous laparoscopie

Gnralits et mcanisme daction
Nous prsentons la deuxime technique de gastroplastie et les artifices permettant de raliser cette intervention de rfrence en chirurgie de lobsit morbide utilisant aussi une restriction gastrique. Lopration la plus pratique en chirurgie ouverte et qui reste un standard en Europe est la GVC dcrite par Mason [70, 71] et modifie par Mc Lean. [65] Cette intervention consiste agrafer lestomac de faon dlimiter une petite poche gastrique proximale o larrive des
Installation du patient et cration du pneumopritoine

Elles restent identiques celles dcrites prcdemment pour lannuloplastie.

De faon identique au cerclage gastrique, quatre ou cinq trocarts sont ncessaires lintervention (Figs. 12,13). noter quun trocart de 10 mm plac dans lhypochondre droit sert lutilisation de la pince de Babcock. Un trocart opratoire gauche de 15 mm permet dintroduire la rgle pour mesurer la hauteur de la gastroplastie, de prparer
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Figure 13. Position des trocarts dans notre technique personnelle (quatre trocarts et introduction gauche de la pince agrafage circulaire).
la dissection gastrique et de raliser la partition verticale (et calibrer) la gastroplastie. Il sert aussi lintroduction des diffrents instruments opratoires endoscopiques (ciseaux, crochets coagulateurs, porte-aiguille, pince prhension, etc.). La majorit des auteurs [6, 74, 85] utilisent une voie dabord droite, sous-costale, pour introduire la pince agrafage circulaire. Une agrafeuse mcanique circulaire endoscopique de 21 ou 25 mm de diamtre (Tyco Healthcare ou Ethicon) sert la gastrostomie. Un trocart de 33 mm peut tre utile pour la placer dans labdomen. La plupart du temps, elle est introduite directement au travers de la paroi abdominale. Une bourse cutane autour de la tige de la pince permet dviter la fuite du pneumopritoine.
gastrique par le ston perforateur de la pince agrafage et section circulaire. Les auteurs belges [3, 6] utilisent une pince spcifique qui comporte un moule circulaire de prhension du tube de calibrage et deux joues arrondies qui servent de repre pour appliquer la pince circulaire au niveau des parois gastriques. Lorsquon utilise une introduction sous-costale droite directement au travers de la paroi abdominale, la pince circulaire chemine au travers de la pars flaccida et est introduite directement dans larrire-cavit des piploons. Cet abord est fait au-dessus du lobe caud hpatique, au-dessous de la veine gastrique gauche (veine coronaire). Il ny a pas de perte de pneumopritoine si on ralise au pralable une bourse de serrage sur la peau avec un fil de Nylon solide. La pince est laisse en place dans la paroi abdominale jusqu la fin de lintervention. Introduite entire et dans une gaine plastique de protection (housse de camra par exemple), elle est dconnecte dans labdomen. Laxe central du corps de la pince perfore simultanment les faces postrieure puis antrieure de lestomac. Le rle de la pince de Babcock est de maintenir en place pendant ce geste le tube de calibrage et dviter la fuite des parois gastriques. Cette perforation se fait 2 ou 3 cm de la petite courbure gastrique et 6 8 mm sous langle de His. La tte de la pince est alors connecte et le serrage se fait sous contrle direct laparoscopique. Les collerettes dagrafage sont inspectes. Ce premier geste correspond la ralisation dune gastrotomie circulaire. Tubulisation gastrique (Fig. 14C) Par lintermdiaire du trocart de 15 mm, une agrafeuse linaire mcanique de 4,5 cm de longueur est introduite au niveau de la gastrotomie jusqu la fentre prpare en regard de langle de His. On utilise des cartouches tissulaires (bleues avec une hauteur dagrafes ouvertes de 3,5 mm ou vertes avec une hauteur dagrafes ouvertes de 4,8 mm). Il faut librer quelques tractus fibreux rtrogastriques tendus entre la face postrieure de lestomac et la face antrieure du pancras. Il faut veiller ne pas faire de plicature des parois de lestomac en dbutant lagrafage sur la gastrotomie. On pratique de cette faon une tubulisation gastrique verticale modele par le tube de Faucher de 12 mm de diamtre. La ligne de section/agrafage, et uniquement pour le nogastre qui est soumis au remplissage par lalimentation, peut tre renforce par un surjet de fil rsorbable (PDS 3/0). Ce geste peut tre prventif dhmorragies secondaires des lignes de transsection gastrique. La ligne dagrafage est inspecte sous laparoscopie et son tanchit teste par une injection de bleu de mthylne par le tube de Faucher, dont lextrmit distale est place au cardia, et par obstruction distale de la nopoche gastrique par un clamp intestinal endoscopique. De 20 30 ml de liquide sont utiliss pour apprcier aussi le volume de cette nopoche, car par gravit avec un patient en extrme proclive on remplit la poche qui va se distendre. On peut tester ltanchit par un test lair en inondant avec du srum physiologique la zone de transsection gastrique. Cette intervention sapparente celle de la gastroplastie de Collis utilise dans les plasties dallongement des brachysophages pour raliser un geste antireflux. Calibration du nocardia (Fig. 14D) La poche gastrique ainsi cre est calibre son extrmit distale. Ce geste a t initialement ralis par une bandelette de prothse synthtique de 7 cm de longueur (pour obtenir une circonfrence de 5 cm) et de 2 cm de hauteur. La suture de cette bande est faite par deux ou trois points de fil non rsorbable Ethibon 2/0. Il sagit dune prothse de tissu non rsorbable qui est en contact avec la ligne de suture section gastrique. Actuellement, on peut utiliser un anneau de silicone [59] nomm LM Proring Band produit par IOC, Saint-tienne, France. Son diamtre interne est de 15,7 mm. Il existe un autre
Droulement de lintervention
La GVC sous laparoscopie doit construire dans labdomen ferm ce que Mason a propos en chirurgie ouverte. Il sagit dune bipartition gastrique selon Mac Lean. [40, 65] La Fig. 14 illustre les temps essentiels de cette procdure.
Exposition de la rgion sogastrique (Fig. 14A)

Le pneumopritoine insuffl, les trocarts opratoires sont placs sous contrle de la vue. Lutilisation dune optique vue latrale de 30 est recommande. La dissection faite au crochet coagulateur va crer un orifice dans le ligament gastrophrnique au niveau de langle de His. Cela permet de librer secondairement la grosse tubrosit gastrique pour faciliter la partition gastrique. On ralise ensuite un abord, dans une aire avasculaire du petit piploon ( bague de maintien du calibrage de la nopoche gastrique) ou directement dans la pars flaccida, 6-8 cm au-dessous du cardia, 4 cm pour Olbers. [82] Ces deux voies permettent un accs larrire-cavit des piploons, donc la face postrieure de lestomac. Elles respectent le pdicule vasculonerveux hpatique gauche.
Ralisation de la gastroplastie
Gastrotomie circulaire (Fig. 14B) La cration de lorifice circulaire gastrogastrique ncessite un estomac vide (sonde nasogastrique) avec placement dun tube de calibrage de Faucher (32 French, diamtre de 12 mm). Ce tube est descendu par lanesthsiste le long de la petite courbure sous contrle laparoscopique. Il est pouss jusquau pylore pour tre recourb dans lestomac et tendre la petite courbure gastrique vers le haut. Une pince de Babcock maintient cette sonde de calibrage bien en place, qui est utile pour obtenir le chenal de vidange de la nopoche gastrique verticale. Ce geste est fondamental aussi pour viter tout glissement des parois antrieure et postrieure gastriques lors de la transfixion
16
3 cm
anneau Caligast (16 mm) produit par Helioscopie, Vienne, France. Ces anneaux encliquetables sont solidariss au tissu graisseux de la petite courbure gastrique. On utilise des sutures intra- ou extracorporelles, mais il nest jamais fait de fixation la paroi gastrique. Les sutures prennent la graisse du petit piploon de la petite courbure gastrique (Fig. 14E). Ainsi est confectionn un nopylore destin retarder la vidange de lestomac proximal. Lensemble de ces gestes est fait en maintenant en place le tube de calibrage. La sonde nasogastrique est retire en fin
m 6c
Figure 14. Droulement dune gastroplastie verticale calibre sous laparoscopie selon Mac Lean. A. Exposition de la rgion sogastrique et mesures de la gastroplastie. B. Cration de la gastrotomie circulaire par abord sous-costal droit (pars accida et arrire-cavit des piploons). Une pince de Babcok maintient le tube de calibrage. C. Partition verticale de lestomac laide dune agrafeuse linaire le long du tube de calibrage en place le long de la petite courbure gastrique. D. Calibration du nocardia avec un matriau inextensible (mche ou silicone). E. Fixation de lanneau la graisse du petit piploon.
dintervention ; aucune aspiration gastrique nest utilise en postopratoire. La sonde gastrique en postopratoire favorise le reflux acide et les vomissements en laissant un cardia bant. On peut mettre in situ entre les lignes dagrafes de la bipartition gastrique un drainage. Certains auteurs [104] utilisent une bande de polypropylne, de Silastic, de PTFE de 2 mm dpaisseur, de 1,5 cm de haut et de 7 10 cm de long marque pour une longueur de 5 cm par des repres indlbiles sur lesquels est applique une agrafeuse qui sectionne et suture le calibrage. Dautres ont utilis des
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sphincters artificiels ou des anneaux modulables pour calibrer cet orifice. [77] Cela augmente le taux de stnose de lorifice de calibrage 27 %.
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Rgles
Sous laparoscopie, il faut rester dle aux standards et aux rgles dictes par Mason. [70] On doit utiliser un anneau de 5 cm de circonfrence idale dont le rle est de stabiliser lorice de vidange du nogastre sans produire dobstruction. Le Marlex semblait tre le matriau de choix jusqu ce jour, mais le dveloppement dun anneau de silicone peut tre une volution applicable cette technique. Il sagit dun anneau encliquetable, atraumatique, et qui devrait sentourer dune coque protectrice et stabilisatrice comme les anneaux ajustables actuels. Cela pourrait viter le risque drosion ou dincrustation dans la paroi gastrique ; de plus, il rduit le temps dintervention nal (calibrage) et fondamental de cette opration de restriction gastrique. Sa dformabilit permet une alimentation sans relle contrainte comparativement aux systmes comme le polypropylne ou le Marlex qui sont plus rigides et sclrosent la zone distale du nogastre. Il sagit aussi dun critre fondamental pour faire une ablation facile de cet anneau en cas de ncessit (en vitant des gastrectomies totales !). On peut aussi souligner sur le plan pratique que, dans nos cas de stnoses (cinq cas sur 95 patients) du nopylore, nous avons toujours pu obtenir une dilatation efficace en utilisant des ballonnets de 18 mm et avec deux sances 3 mois dintervalle. Il ny a toutefois lheure actuelle pas dtude comparant deux matriaux tels quune bandelette de treillis synthtique versus silicone. Le diamtre de lanneau idal serait de 5,5 ou 6 mm plutt que celui admis par Mason.
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Figure 15. Gastroplastie verticale calibre par voie sous-costale gauche et artices techniques. A. Un lasso maintient laxe de perforation du corps de la pince circulaire qui a transperc les deux parois gastriques simultanment. B. Lestomac est positionn par une pince prhension pendant le serrage de la pince circulaire ; au cours de cette manuvre, le tube de calibrage a t retir au cardia.
Gastroplastie verticale calibre laparoscopique par voie gauche
On peut utiliser lemplacement du trocart de 15 mm pour lintroduction de cette pince agrafage si on choisit un abord gauche [59] pour confectionner la fentre gastrique initiale. Personnellement nous utilisons un lasso qui est introduit en mme temps que la pince circulaire. Celui-ci sert de tracteur pour maintenir en place les parois gastriques aprs leur perforation (Fig. 15). Si cette pince circulaire est introduite dans le flanc gauche de labdomen, directement en transcutan, on utilise le site dimplantation du trocart de 15 mm que lon largit de 1 cm environ pour la placer aussi sous contrle direct de la vue.
piploon de la petite courbure dont dpend la bonne vascularisation du nogastre.
Gastroplastie verticale calibre laparoscopique sans fentre gastrique (Fig. 17)

Il a t dcrit deux autres modalits de GVC laparoscopique sans gastrotomie. Il sagit dabord de la technique dite de Jovo 47 (Fig. 17A) utilisant une pince GIA articule pour sectionner lestomac de langle de His vers la zone de calibrage. Le risque majeur est une blessure splnique. Melissas utilise une section et rsection du fundus gastrique [73] (Fig. 17B), ce qui rend encore plus rapide le geste opratoire. Une intervention de gastroplastie sans anneau de calibrage a t dcrite par laparotomie et semble trs applicable la laparoscopie, cest celle de Magenstrasse et Mill (Fig. 17C) qui consiste faire un long tube gastrique aprs la cration de la gastrotomie. La fentre gastrique est faite au niveau de lantre, 6 cm du pylore. Un tube gastrique jusqu langle de His est ensuite construit par des agrafages linaires successifs avec un tube de calibrage de 32 French, soit 10 mm de diamtre.
Gastroplastie verticale calibre avec geste antireux (Fig. 16)

Cette intervention sapparente celle de la gastroplastie de Collis utilise dans les plasties dallongement des brachysophages pour raliser un geste antireflux. La grosse tubrosit gastrique peut tre utilise en cas de hernie hiatale ou de RGO pour confectionner une valve antireflux aprs section des vaisseaux courts. [27, 78] Nous soulignons toutefois quil faut tre prudent lors de la partition verticale gastrique et bien utiliser le tunnel rtrogastrique sans sectionner les vaisseaux contenus dans le petit
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Figure 16. Gastroplastie verticale calibre sous laparoscopie et geste antireux (Nissen).
Gastroplastie verticale calibre assiste manuellement

Certains auteurs utilisent la mme technique de construction de la gastroplastie verticale bande par laparoscopie mais aide par une main intra-abdominale . Le chirurgien se place toujours entre les jambes du patient et utilise en plus sa main gauche introduite dans labdomen au travers dune hand port. [10, 39] Deux ou trois trocarts (Fig. 18) sont placs dans lhmiabdomen gauche comme nous lavons dcrit par laparoscopie. La camra est maintenue par laide plac gauche du patient. Cet orifice opratoire supplmentaire permet des manipulations opratoires prcises et apporte des sensations tactiles. La courbe dapprentissage serait aussi plus courte que par laparoscopie. Il est difficile cependant de montrer une amlioration technique fondamentale comparativement lutilisation de labord laparoscopique total ou la ralisation de la GVC par minilaparotomie seule. Les temps opratoires ou dhospitalisation ne sont pas diffrents. Labord laparoscopique diminue lincidence des sepsis paritaux et des ventrations. Il sassocie de meilleurs rsultats sur la fonction respiratoire postopratoire des patients comparativement la laparotomie.
T2 T4 T3
Commentaires et analyse des complications

Quelques remarques
Cette technique laparoscopique de GVC autorise une reproductibilit parfaite et pourrait permettre dobtenir les mmes rsultats distance quen chirurgie ouverte. [82] Ils seraient aprs la troisime anne mme meilleurs que par laparotomie. La plupart des rsultats sont prsents par des auteurs europens. Elle ne doit pas tre ralise pour des patients superobses . Une limite suprieure de 55 kg/m2 pour lIMC [85] semble idale pour tre faisable en toute scurit et dans un temps opratoire court, de 60 minutes environ. On peut raliser cette intervention comme les annuloplasties, cest--dire avec quatre ou cinq trocarts. Lutilisation dune voie dabord gauche polyvalente facilite la ralisation de la fentre gastrique et de la partition verticale en toute scurit. Elle conomise la paroi du patient et vite les difficults dintroduction de la pince agrafage circulaire en cas de gros foie statosique. Lapparition sur le march danneaux de calibration en silicone et encliquetables amliore le temps opratoire et permet de respecter les critres tablis par Mason pour construire la GVC. Le diamtre de lorifice de vidange est un facteur dterminant dans la russite de lintervention.
C
Figure 17. Gastroplastie verticale calibre sous laparoscopie sans fentre gastrique et/ou calibrage. A. Technique dite de Jovo avec partition verticale partir de langle de His. B. Rsection du fundus gastrique (Melissas). C. Gastroplastie verticale sous laparoscopie sans calibrage du nocardia (Magenstrasse et Mill).
Il na en revanche pas t retrouv de lien entre ce diamtre, le volume de la poche gastrique et le taux de rintervention. Cette approche laparoscopique de la GVC demande aussi une exprience plus long terme pour prciser son intrt dans
19
7,5 cm
2 1
est valu de 0,6 % 24 % (moyenne 2,7 %). [6] Le tissu prothtique habituellement utilis est mallable, va bouger avec la paroi gastrique et ainsi peut pntrer dans la lumire de lestomac. La traduction endoscopique est caractrise par des ulcrations marginales de la poche gastrique. Ces complications seront peut-tre vites par lutilisation danneaux en silicone. Certains auteurs interposent le grand piploon au niveau des lignes de suture et dagrafage de la partition gastrique. Ce geste est une source de difficults de dissection en cas de rintervention. Le diamtre de 5 cm pour lanneau de calibrage est une taille suffisante pour tous les patients. [104] Lanneau est fait pour stabiliser lorifice de vidange de la plastie gastrique et sa modularit nest pas utile pour produire une perte de poids Cette caractristique serait la source dobstruction ou de stnose (incidence de 0 % 2 %) frquente de lorifice de calibrage dans les gastroplasties par laparotomie. Parfois dilatable, elle ncessite le plus souvent une chirurgie par laparotomie [6] et ventuellement une gastrectomie totale (ou un court-circuit gastrojjunal).
Figure 18. Gastroplastie verticale calibre assiste manuellement . Minilaparotomie pour la main non dominante du chirurgien.
larsenal thrapeutique de la chirurgie bariatrique. Des rsultats trs favorables sont dj confirms. Les patients obses morbides europens rpondent mieux aux interventions de gastroplastie que les Amricains. [24]
Les complications les plus communes sont le RGO (16 %) et les vomissements (21 %).
Suites opratoires et description des complications

La surveillance et les conseils dittiques sont ceux des cerclages gastriques. Le temps opratoire moyen est estim entre 1 heure et 4 heures. Le temps opratoire difficile est en effet de crer en toute scurit la fentre gastrogastrique. La majorit des auteurs introduisent la pince circulaire ncessaire ce geste droite. La dure dhospitalisation de 1 4 jours. Le taux de conversion est de 1 % 12 %. Le taux moyen de dcs postopratoires prcoces est de 0,31 % (variant de 0 1,7 %). Lembolie pulmonaire est la cause principale de mortalit. Les complications per- et postopratoires prcoces (gnrales et spcifiques), comme les fuites sur la ligne dagrafage (de 0 1,5 %), les abcs sous-phrniques (de 0 2 %), la transsection et lagrafage accidentel de la sonde gastrique, la migration intrathoracique de la GVC, sont dcrites. Certains points techniques mritent toutefois dtre souligns. La section de lestomac apporte une suppression des fistules gastrogastriques, source de reprise pondrale et de repermabilisation de la ligne dagrafes (12,1 %) lors des techniques originelles dcrites par Mason. Les fistules postopratoires sont traites mdicalement (drainage percutan) ou chirurgicalement. [6] Il ne faut pas laisser les deux lignes de sutures/section agrafage en contact et lpiploon peut reprsenter un cran une rpermabilisation gastrique. Comme autre complication peropratoire, il faut prciser lexistence, rare, de perforation gastrique peropratoire ncessitant de convertir en laparotomie (1,8 %). linverse des courts-circuits (bypass) gastriques, lestomac distal reste explorable et accessible la fibroscopie digestive haute. Il a t dcrit la survenue de cancers [84] aprs GVC, mais aucune relation de cause effet na t mise en vidence. Le volume de la poche gastrique standard pour un bon rsultat fonctionnel et pondral est de 25 ml 40 ml. [71] Il en rsulte un bon effet sur la satit sans dysphagie (par extension sophagienne dune trop petite poche gastrique). La cration dune poche verticale correspond un chenal court (de 4 5 cm) et troit (diamtre de 10 12 mm). Selon la loi de Laplace, une telle conformation de la nopoche gastrique est moins expose au risque de dilatation et aux troubles de la vidange. Lintervention de partition gastrique est aussi rversible. Il suffit de retirer le matriel prothtique de calibrage de la gastroplastie bande avec ou non une reconstruction de la cavit gastrique. Ce matriel peut sincruster parfois dans la paroi, surtout en cas de prothse synthtique. Le taux drosion
La GVC naggrave pas le RGO, [78] alors que la prsence dune hernie hiatale et/ou des troubles moteurs de lsophage sont significativement associs aux rinterventions pour migration de lanneau ou dilatation de la poche gastrique.
Mise en garde
Toutefois, il faut tre prudent pour pratiquer une GVC sous laparoscopie en cas dsophagite svre. Des cancers (adnocarcinomes ou schwannomes) [88] peuvent apparatre au niveau de la poche gastrique des gastroplasties sans quil soit possible de conclure sur une relle relation de cause effet.
En cas de lithiase symptomatique, la cholcystectomie peut tre associe au geste de GVC sous laparoscopie sans risque septique surajout. Une complication tardive de la GVC est la lithogense et cest une cause de rintervention pour cholcystite aigu. Enfin, il faut noter aussi que le taux de complications intraopratoires et postopratoires prcoces est significativement plus lev chez les malades ayant eu auparavant un chec dannuloplastie. [6] La GVC suscite encore un intrt pour les chirurgiens europens [64] plus quaux tats-Unis o lintervention la plus pratique est le bypass gastrique [13, 15, 36, 109, 110] (ou ses variantes) pour des obses dont lalimentation reste essentiellement sucre ! Dans une tude rcente [67] concernant le suivi long terme (> 5 ans) de GVC faites par laparotomie, mme si on note des vomissements frquents, les patients ne sen plaignent pas et sont satisfaits condition quil y ait un bon rsultat sur la perte de poids. [96] La perte dexcs de poids est souvent suprieure 60 %. [3, 55,
63]
Les publications [38, 56, 66] faisant tat de rinterventions pour transformation de la GVC en court-circuit gastrique apparaissent actuellement. Les deux raisons essentielles de ce choix sont une perte pondrale insuffisante (ou une reprise de poids) ou un RGO avec sophagite svre.
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Court-circuit gastrique ( by pass gastrique) avec anse en Y de Roux sous laparoscopie (CCGL)
Gnralits
Le court-circuit gastrique (CCG) devient actuellement pour de nombreux auteurs l intervention de rfrence du traitement chirurgical de lobsit morbide. [2, 13, 19, 34, 36, 106] En 1993, Wittgrove et Clark [119] aux tats-Unis et Lonroth [64] en Europe en 1996 furent les premiers pratiquer cette intervention sous laparoscopie. Gagner [38] et Higa [42] ont dvelopp des artifices techniques diffrents. Quoiquil en soit, le CCGL est une procdure plus difficile raliser que les interventions de restriction gastriques pures car il faut faire des sutures sur lestomac proximal haut situ. [111] cela sajoute la difficult et les imperfections sur la mesure du grle [45] sous laparoscopie, point essentiel sur les critiques et les discordances de lefficacit du court-circuit gastrojjunal. Cette intervention est plutt indique pour les mangeurs de sucres, les obses compulsifs et en cas de RGO compliqu dsophagite svre. Elle est utilise en deuxime intention en cas dchec des interventions de restriction gastrique.
1 2
Pour le choix du patient, il faut ici insister sur linformation claire et approprie du risque de cette intervention de chirurgie digestive complexe comparativement au bnce attendu sur lefficacit en termes de perte pondrale. [11]
Cest une intervention qui actuellement ne devrait tre rserve en premire intention quaux superobses (IMC suprieur ou gal 50 kg/m2). La plupart des sries ont un suivi de moins de 2 ans mais dmontrent une perte de lexcs de poids estime entre 62 et 77 % de lexcs de poids. Les CCG entranent une malabsorption intestinale et le chirurgien doit connatre lessentiel de la physiopathologie des phnomnes induits par la modification du circuit alimentaire conduisant lamaigrissement. Pouvant tre responsable de troubles nutritionnels graves (ou dchec), lutilisation du CCGL doit aussi offrir une possibilit de rversibilit. Quelle solution technique peut tre alors envisage ? Nous allons essayer de rpondre ces questions pratiques.
Figure 19. Conguration lmentaire de lanse en Y de Roux pour le court-circuit gastrique. 1. Anse biliopancratique ; 2. anse alimentaire effrente ; 3. anse commune.
21 mm ou par des sutures manuelles [42] va aussi varier avec le temps. Il en rsulte une dilatation de cet orifice 2 10 ans aprs. Pour limiter cela, on propose la mise en place danneau de calibrage en Silastic , en silicone, ou de laponvrose postrieure des muscles de la paroi antrieure de labdomen. [13,
35]
Conguration lmentaire de lanse en Y de Roux conue en chirurgie bariatrique

Comme la lettre capitale Y , le CCG a trois segments intestinaux confluents un point central qui est une entroentrostomie (Fig. 19). Une des deux anses du Y correspond au cheminement des aliments et de la salive partir de la poche gastrique proximale travers une bouche ou orifice de gastroentrostomie vers lanastomose au pied danse. Cest lanse alimentaire effrente. Le deuxime segment suprieur du Y est lanse biliopancratique affrente. Il constitue le segment bypass o la nourriture nentre pas en contact avec la muqueuse digestive.
Physiopathologie du court-circuit gastrique [60]

Schmatiquement, il faut crer une poche gastrique proximale o arrivent les aliments. Celle-ci est relie au jjunum par lintermdiaire dune anastomose gastrojjunale sur une anse en Y de Roux.
Poche gastrique proximale

La rduction gastrique a pour but de diminuer la prise alimentaire. La distension de la poche va entraner une satit dpendante des nerfs vagues et de la libration dentrokinines. Il y a une hyperplasie de la poche gastrique par dviation de sa fonction normale. Une stabilisation de la dilatation de la poche gastrique survient en gnral aprs la deuxime anne (de 90 300 mL) dans les bypass gastriques, la poche ayant t cre verticalement avec un volume de 20 30 ml initialement. Il a t dmontr quune poche gastrique peut atteindre 180 ml et tre toujours fonctionnelle. [13] Le diamtre de lorifice de vidange (12,3 mm de diamtre) cr la pince circulaire de
Quel est le rle de chaque segment de lanse en Y de Roux [15] ainsi dcrite ?
Lanse dite alimentaire est un conduit qui amne la nourriture ingre vers lanse commune. Les aliments sont alors en contact avec les sucs digestifs. Lanse biliopancratique est le lieu o sont transports la majorit des sucs digestifs. Elle correspond au bypass proprement dit et sa muqueuse nest pas expose aux nutriments
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ingrs, do une malabsorption de graisses en particulier. Cette anse nest pas aveugle ou exclue car constamment lave par les scrtions gastriques et biliopancratiques. Lanse commune absorbe la majorit des nutriments ingrs et prserve la circulation entrohpatique des sels biliaires et des graisses. Pour optimiser les facteurs prdictifs dune perte de poids en cas de bypass gastrique, il faudrait aussi connatre la motricit gastro-intestinale ; les capacits dabsorption de la muqueuse du grle et la dcouverte dhormones de contrle de lapptit compliquent encore ce schma.
dont lIMC est suprieur 60 kg/m2 en raison du taux lev de complications opratoires comparativement la chirurgie par laparotomie. [48] Nous allons dcrire maintenant les procds actuels de CCGL, leurs complications et les solutions potentielles utilises pour une parfaite reproductibilit de la technique.
Principes techniques du court-circuit gastrique

Il faut toujours user des mmes prcautions pour la cration du pneumopritoine et pour le placement des trocarts.
Conclusions
Le mcanisme daction du CCG peut paratre simple si on ne considre que laspect mcanique !
Mise au point
La possibilit de conversion en chirurgie ouverte doit tre bien prcise au patient avant lintervention, bien plus encore que dans la chirurgie de restriction gastrique pure .
La poche gastrique joue un rle de restriction. En contrepartie, leffet de ralentissement de sa vidange ne ncessite pas dtre identique celui des gastroplasties, mme si lanastomose gastrojjunale est calibre. Le shunt gastroduodnal jouerait un rle dans la satit, mais cest surtout larrive des aliments solides dans lintestin grle par activation des mcanorcepteurs intestinaux. Deux hormones rcemment dcouvertes (ghreline et peptide YY) seraient impliques dans la rgulation de lapptit et inuenceraient les effets du CCG.
Schmatiquement, la construction du montage chirurgical se fait selon une squence bien tablie et identique celle faite par laparotomie afin dobtenir des rsultats identiques sur la perte pondrale. Le chirurgien se place en gnral droite du patient ou entre ses jambes (french position). Laide opratoire est le plus souvent gauche (ou de chaque ct du patient lorsquil y a deux aides opratoires).
Anatomie du montage
Mme si le mcanisme de la perte de poids aprs CCG nest pas compltement lucid, sa construction fait appel aux descriptions de Catlin, modifies par Wittegrove et Schauer. [93,
119]
Le dumping syndrome est un phnomne qui intervient ici dans le contrle du comportement alimentaire, surtout pour ceux dont le rgime comporte beaucoup de sucres. Il en rsulte un malaise postpandrial intense. De plus, aprs le CCG, certains patients ont une intolrance au lactose et leur perte de poids est suprieure. Le CCG est ainsi une technique faisant appel une restriction et diffrents degrs de malabsorption. Cest pourquoi le taux de complications mtaboliques peut y tre plus lev quavec une gastroplastie. Les mcanismes daction du CCG ne sont toujours pas totalement compris lheure actuelle. Une nouvelle hormone [24] dcouverte en 1999 par des chercheurs japonais et nomme ghreline a une action de contrle de lapptit. Le gne humain de ce peptide est situ sur le chromosome 3. Elle est surtout produite par les cellules du fundus gastrique. Son action est une rgulation des apports nergtiques, dans la prise de poids et sur le cerveau en contrlant lapptit. Elle augmente ainsi la masse grasse, linverse de la leptine scrte par les adipocytes.
Une poche gastrique de 20 30 ml, proximale, est faite prs de la petite courbure verticale avec une exclusion du fundus ; lanse en Y de Roux est de 75 150 cm selon lIMC. Cette longueur permet dviter tout reux et dinitier une malabsorption. Sa construction ncessite une division du jjunum proche du ligament de Treitz (20 50 cm). La gastrojjunostomie est faite par suture manuelle sur une sonde de 33 French ou par une agrafeuse mcanique (circulaire ou linaire).
Position du patient et placement des trocarts

Il ny a pas de rgle tablie pour limplantation des trocarts. Lessentiel est davoir un accs simultan lintestin grle et lestomac. Le nombre de trocarts (10-12 mm de prfrence pour leur polyvalence) est de cinq ou six (Fig. 20A, B) habituellement, mais peut aller jusqu huit ou neuf (Fig. 20C) selon les auteurs. [42, 86, 111] On peut de cette faon faire varier la position de la camra et des instruments car les sites opratoires vont tre multiples. Le chirurgien peut se dplacer autour du malade ou rester entre les membres infrieurs de celui-ci selon le site opratoire aborder.
Aprs une anastomose gastrojjunale (CCG), le taux de ghreline seffondre et cela est suivi dun amaigrissement, les patients perdant leur apptit. Le contrle pharmacologique de cette hormone pourrait favoriser long terme lefficacit de la chirurgie bariatrique.
Le CCG est une drivation gastrojjunale qui prsente de multiples difficults techniques de ralisation. Lestomac, du moins sa partie haute, est trs difficile daccs chez lobse, do un risque de fistule anastomotique important. Sa ralisation reste sous laparoscopie un challenge, mme dans les mains des chirurgiens les plus expriments. Raisonnablement, elle ne devrait pas tre faite demble pour les malades
Technique du court-circuit gastrique sous laparoscopie (Fig. 21)

Nous prsentons dans cet expos la technique que nous utilisons. Elle est issue de lanalyse descriptive des procds actuels du CCGL, de leurs complications et des solutions potentielles utilises pour une parfaite reproductibilit de la technique.
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3 1
Cette intervention est en fait une somme de gestes laparoscopiques (chirurgie gastrique et intestinale, anastomoses viscrales, usage de sutures mcaniques et manuelles) que devrait possder chaque praticien ayant une activit de chirurgie viscrale digestive sous laparoscopie. Comment raliser un CCG sous laparoscopie ? Il faut toujours user des mmes prcautions pour la cration du pneumopritoine et pour le placement des trocarts.
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Position du patient et placement des trocarts Le patient est plac initialement en dcubitus dorsal, les membres infrieurs en abduction, prpar et positionn en proclive de 30 comme dans la chirurgie des gastroplasties ou du RGO. Il faut possder une table spcifique pour chirurgie bariatrique, orientable, ce qui est fondamental pour obtenir des champs de vision parfaits. La table dopration est mobile entranement lectromcanique et comporte un plateau modulable. Un systme de connexions rigide permet une configuration variable avec des composants modulaires. Deux positions sont simultanment ncessaires : une position de Trendelenburg 30 avec une dclivit vers la droite du patient de 15, puis une position de proclive de 20 30 ( moins accentue que dans les gastroplasties). Le moniteur vido est plac hauteur de lpaule gauche de lopr. Vingt-quatre heures avant, le patient nabsorbe que des liquides pour prparer lintestin ; on peut aussi prparer lintestin par du polythylne glycol, ce que nous faisons systmatiquement (2 3 litres). Il ny a pas de rgle tablie pour limplantation des trocarts. Lessentiel est davoir un accs simultan lintestin grle et lestomac. Nous utilisons uniquement cinq trocarts (de 10-12 mm de prfrence pour leur polyvalence), mais ce chiffre peut aller jusqu huit ou neuf selon les auteurs. Limplantation de ceux-ci est schmatise sur la Fig. 20A. Nous privilgions lhmiabdomen droit (Fig. 21A). De cette faon, la camra reste toute lintervention dans le mme site. Le chirurgien se place dans un premier temps droite du patient puis entre ses jambes (french position). Laide opratoire est toujours droite du patient. Linstrumentation est compose par une paire de ciseaux rotatifs permettant une coagulation, trois pinces fentres prhension atraumatiques, une pince mors fins et un crochet pour une coagulation monopolaire prcise, un porte-aiguille coud de 5 mm, deux rtracteurs de 5 mm, un de type palpateur mousse et un carteur articul type Genzyme ou en ventail multibranches. Pour les pinces agrafage section linaires, nous utilisons le systme Endo GIA Universal avec des chargeurs usage unique Roticulator, ou droits Tyco Healthcare ou Ethicon Ets Flex. Sur le plan pratique, on notera que chez les superobses (IMC > 50 kg/m2) lombilic va glisser vers le bas avec le pli du ventre en besace qui caractrise leur morphologie. Lemplacement thorique figurer sur le patient correspond en fait au milieu dune ligne tendue entre les deux pines iliaques antrosuprieures. Notre technique du CCG, inspire de celle pratique par Higa Nous avons choisi dutiliser des modifications techniques sur la base de la construction du CCG dcrite par Higa [42] car il sagit dun procd simple, reproductible et efficace. Le moniteur vido est situ en haut et gauche du patient. Le foie est un organe qui va varier en grosseur ou en consistance, et de cela dpend la voie dabord infra- ou suprahpatique utiliser. Il faut parfois lyser le ligament triangulaire du foie gauche pour labaisser et le luxer vers la droite afin de dgager la rgion sogastrique. Il faut alors se mfier dune compression parenchymateuse prolonge qui peut conduire une thrombocytopnie associe une lvation des enzymes hpatocellulaires (transaminases). En gnral, un seul carteur de 5 mm suffit et
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Figure 20. Court-circuit gastrique (CCG) et implantation des trocarts selon diffrents auteurs. A. CCG selon Parini. B. CCG selon Higa. C. CCG selon Gagner ou Lonrth.
Sur le plan pratique, on notera que chez les superobses lombilic va glisser vers le bas avec le pli du ventre en besace qui caractrise leur morphologie. Lemplacement thorique gurer sur le patient correspond en fait au milieu dune ligne tendue entre les deux pines iliaques antrosuprieures.
Le CCG est devenu un outil indispensable lorsquon pratique la chirurgie de lobsit pathologique en raison du nombre croissant de patients consultant pour des checs ou des complications des gastroplasties.
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B 5 1 2 A 3 4
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Figure 21. Court-circuit gastrique sous laparoscopie (technique de lauteur). A. Disposition des cinq trocarts opratoires et position du chirurgien (A). Laide opratoire (B) reste droite et ne manipule que loptique de 30. B1. Exposition de langle duodnojjunal. B2. Mesure du jjunum avec un lacet. C. Ralisation de lanastomose au pied de lanse en Y de ROUX et fermeture des brches msentriques.
.1
est plac en sous-xyphodien gauche du ligament Teres. Un carteur autostatique (bras Martin) est utile pour le maintenir. Lintervention se droule suivant les temps suivants. Cration de lanse en Y. notre avis, il vaut mieux commencer par ce geste. En effet, il est toujours plus facile de construireun tube gastrique long que de refaire une anse en Y trop courte.
On utilise pour ce geste une position de Trendelenburg 2530 pour dcouvrir langle duodnojjunal (Fig. 21B1) car il faut dplacer le grand piploon, ce dernier tant souvent plthorique et alourdi par la graisse, surtout chez le sujet masculin. Le ligament de Treitz peut tre parfois visualis travers le ligament gastrocolique et le msocolon transverse. Laccs se fait par larrire-cavit des piploons de haut en bas aprs ouverture
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Figure 21. (Suite) Court-circuit gastrique sous laparoscopie (technique de lauteur). D. Ascension de lanse jjunale effrente alimentaire en situation prcolique aprs section du grand piploon. E. Cration de la poche gastrique verticale calibre sur un tube de Faucher n 34 French. F. Anastomose gastrojjunale antgastrique terminolatrale calibre sur le tube de Faucher n 34 French.
Attention
Avant de sectionner le tube digestif pour raliser lanse en Y, il faut sassurer de lascension du grle proximal en prcolique. On peut marquer le point le plus accessible sur le grle par un l de suture ou une marque de coagulation. Ce geste est certainement utile si on dcide un montage de type anse en omega selon Lonrth. [64] Il faut apprcier lpaisseur et la lourdeur du msentre ascensionner. Il est soumis des tractions lors des manipulations laparoscopiques avec un risque de dchirure et dhmorragie. Cest pour cela que la route la plus courte peut tre transmsocolique plutt que prcolique.
par section du ligament gastrocolique. Cet artifice est utile en cas de chirurgie sous-msocolique ou pelvienne antrieure gnratrice dadhrences postopratoires. Lascension du grle
souvent adhrent se heurte au mme problme et il faut une adhsiolyse prliminaire, parfois consommatrice de temps. Pour ce temps opratoire, le grand piploon est rtract vers la droite par lcarteur foie (trocart n5) qui est descendu en sousmsocolique sous contrle endoscopique. Un deuxime carteur est utilis et plac dans le trocart n4 ; par sa surface en cadre, il carte facilement le grand piploon et le clon transverse. Ces deux carteurs et la position de la table opratoire exposent largement la rgion de langle duodnojjunal. Le jjunum proximal est sectionn entre 50 et 75 cm en aval du ligament de Treitz. Nous mesurons lintestin avec un lacs bleu de coton strile (Fig. 21B2) et la section se fait avec une agrafeuse linaire (chargeurs vasculaires blancs de 4,5 cm de long et agrafes de 2,5 mm). Le grle est tir entre les pinces fentres pour sa mesure ; chaque geste de mesure une pince maintient en place la paroi du jjunum et le lacs pendant que lautre ltale dans le sens du pristaltisme. Le msentre est souvent sectionn en utilisant la mme pince linaire (chargeurs vasculaires), par un bistouri ultrasons (Ultracision, Ethicon) ou Ligasure (Tyco). Pour viter toute confusion entre les deux segments de tube digestif, on place un clip en titane sur la tranche de section agrafage de lanse jjunale proximale. La mesure de lanse jjunale distale qui est ascensionne vers lestomac est mesure de la mme faon. Sa longueur va varier de 100 cm 150 cm
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selon lIMC. Une jjuno-jjunostomie latrolatrale est faite mcaniquement (pince mcanique GIA endoscopique) en utilisant aussi des chargeurs vasculaires, alors que les entrotomies sont sutures manuellement en faisant deux hmisurjets de fil rsorbable (type PDS 3/0) pour ne pas stnoser lanastomose. Les brches msentriques sont toujours fermes et sutures au fil non rsorbable (type Ethibon 2/0) (Fig. 21C).
Les sutures au niveau des fentres msentriques ne sont ralises quaprs ascension du grle ltage susmsocolique pour ne pas limiter sa traction vers la poche gastrique.
Il faut fermer (Fig. 20C) la fentre msentrique de lanastomose du pied de lanse en Y, et aussi lespace de Peterson entre le msocolon transverse et le msentre de lanse alimentaire qui va tre ascensionne. Construction de la poche gastrique. En procdant de cette faon, la prparation de lanse en Y permet une ascension facile antcolique. Le grand piploon peut tre sectionn verticalement avec les pinces endoscopiques GIA (ou autre mthode) ou non selon sa corpulence pour faciliter le passage prcolique. Si on choisit lautre voie, rtrocolique, le msocolon transverse est ouvert 2 cm au-dessus du ligament de Treitz dans une zone avasculaire. La dissection se fait ensuite par effondrement des tissus laide dune pince atraumatique ou au crochet jusqu larrire-cavit des piploons au-dessus de la face antrieure du pancras et on atteint alors la face antrieure ou postrieure de lestomac. Lascension de cette anse jjunale est guide par le chirurgien situ encore droite du patient en utilisant des pinces fentres (trocarts n2 et n3) en tractant la tranche de section agrafage (Fig. 21C). Cette anse grle est mise en attente ltage sus-msocolique et maintenue en place par une pince fentre occupant le trocart n3. La dissection de lhiatus sophagien est difficile sur le superobse et le sujet masculin en particulier en raison de la surcharge graisseuse. Le chirurgien se positionne maintenant entre les membres infrieurs de lobse pour effectuer ce geste. Le ligament phrnogastrique est effondr avec reprage et mise nu du pilier gauche du diaphragme. La poche gastrique (Fig. 21E) est prpare par des applications successives de pinces linaires GIA endoscopiques de 4,5 cm avec des agrafes de 3,5 mm (quatre chargeurs bleus en gnral). Elle est confectionne partir de la petite courbure au-dessus de la patte doie, initie horizontalement 6 7 cm sous le cardia puis verticalement le long du tube de calibrage jusqu langle de His. Lanesthsiste doit veiller retirer partiellement ce tube de calibration afin de ne pas le voir sinterposer entre les mors de la pince mcanique lors de la premire application. On prserve le nerf vague et le cercle vasculaire de la petite courbure en faisant une dissection prudente au contact de la paroi gastrique pour pntrer dans larrire-cavit des piploons. Une application transversale et trois verticales sont habituellement ncessaires pour avoir une gastroplastie de 20 30 ml. Gastrojjunostomie ou bypass proprement dit (Fig. 21F). Lanastomose entre le jjunum et lestomac se fait aprs repositionnement du rtracteur foie qui carte largement le lobe gauche et charge le ligament rond. Cette manuvre expose bien la rgion et permet laide de positionner la camra sans avoir de gne par la graisse de ce dernier. Il est prfrable de garder pour lanse jjunale une position antrieure sur lantre gastrique. Le chirurgien se place maintenant entre les membres infrieurs de lopr. Cette anastomose est terminolatrale et manuelle , en utilisant des surjets de PDS 2/0 ou tout autre fil rsorbable. Pour faciliter ce geste, on suspend dabord lanse jjunale par deux points de fixation de fil non rsorbable 2/0 sur la ligne dagrafage de la gastroplastie en adossant sa face sromusculeuse. Il faut contrler labsence de torsion du msentre lors de son ascension. Deux entrotomies sont faites.
La premire sur le bord antimsentrique du jjunum, 2 3 cm en aval de sa zone de section. La deuxime est faite sur la section horizontale de la poche gastrique. La gastrojjunostomie est calibre par le tube de calibrage (34 French) qui est pouss par lanesthsiste vers lanse jjunale alimentaire sous contrle visuel laparoscopique avant la fermeture de la face antrieure de lanastomose. Le diamtre de lanastomose est de 12 14 mm. Dans tous les cas, un test dtanchit de lanastomose gastrojjunale est fait en utilisant 150 ml de bleu de mthylne. Un clamp intestinal plac 5 cm sous la zone danastomose permet docclure le grle pendant ce test. Un drain de Vankemmel souple est plac en fin dintervention sous la zone danastomose gastrojjunale et extrioris par le trocart n2. Il est laiss 4 jours. Cette technique a t dcrite par Higa et al. [42, 43] qui ont opr plus de 1 000 patients depuis fvrier 1998. Cette srie est la plus importante de toute la littrature actuelle, le geste toujours ralis par la mme quipe et parfois en 1 heure ! Nous utilisons les principes de ce procd car il est relativement facile excuter par un seul chirurgien et un aide. Lutilisation rationnelle de cinq trocarts nous a toujours permis de raliser le montage du CCG dans un temps opratoire (comprenant linstallation du patient, soit en moyenne 30 minutes) de 150 minutes en moyenne sur une srie de 72 patients. Les temps opratoires les plus long sont ceux des interventions de deuxime intention. Variantes et prcisions techniques pour la ralisation des diffrentes tapes dun court-circuit gastrique sous laparoscopie Poche proximale gastrique. La partition gastrique sans division est souvent responsable de fistule gastrogastrique avec pour consquence un chec sur lamaigrissement. Lutilisation dune poche construite sur la petite courbure permet dviter la dilatation car la paroi gastrique est ici moins lastique. La poche gastrique doit tre aussi petite quelle puisse tre construite (de 15 30 ml). Une petite poche qui se dilate (cela arrive dans 100 % des cas !) reste quand mme petite. Sa mesure peut tre faite sur la face antrieure gastrique (rgle souple) ou par calibration avec un ballon intragastrique (le mme que celui utilis pour les gastroplasties horizontales par anneau modulable). Il faut respecter les nerfs de Latarjet au niveau de la petite courbure et rester distance de la vascularisation gastrohpatique gauche pour pntrer dans larrire-cavit des piploons. La transection gastrique va crer une poche en forme de club de hockey en partant de la petite courbure pour rejoindre langle de His ncessitant une ouverture du ligament gastrophrnique. Il faut se mfier lors de lapplication des pinces agrafage linaire, car leur chevauchement peut entraner des distorsions sources de fistule. Il faut utiliser des agrafes de 3,5 mm dpaisseur (chargeurs bleus). La cration dune poche verticale permet dutiliser un cerclage de renfort [13] (Fig. 22) (Silastic) ou dautre nature [50] pour viter sa dilatation et la face sromusculaire de lintestin sutur sur son agrafage sert de patch pour minimiser le risque de fistules gastriques. Il est donc recommandable de faire un surjet sur les lignes dagrafes pour un recouvrement avec la sreuse. Certains auteurs font un CCG avec une minipoche proximale gastrique (Fig. 23). La division de lestomac se fait la jonction cardiofundique, et une gastrojjunostomie [107] sur la grande courbure avec une anse en Y de Roux de 200 cm. Le conduit biliopancratique mesure 150 cm et le conduit intestinal commun 200 cm. Lestomac proximal qui sert de rservoir est limit au cardia de lestomac, diminuant ainsi le risque de dilatation de la nopoche gastrique et le risque dulcre anastomotique. Il y a en effet peu de cellules paritales oxyphiles dans cette rgion gastrique. On parle alors de near total gastric bypass (NTGBP). [120] Cration de lanse en Y de Roux. Lanastomose jjunojjunale est irralisable en extra-abdominal chez lobse (msentre court et paroi paisse). Elle est faite en intracorporel plutt que par
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1 b
c 3
1 2 3
Figure 22. Court-circuit gastrique avec cerclage de la gastroplastie. 1. Anse biliopancratique ; 2. anse alimentaire effrente ; 3. anse commune. Figure 24. Hernies internes cres par le montage de lanse en Y de Roux. a : hernie transmsocolique en cas dascension rtrocolique (1) de lanse alimentaire. b : hernie de Petersen entre le msentre de lanse effrente alimentaire (antcolique) et le msocolon transverse. c : brche msentrique au niveau de lanastomose jjunojjunale ; anse biliopancratique (2) et son msentre (3).
1 cm
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Figure 23. Court-circuit gastrique utilisant une micropoche gastrique. 1. Anse biliopancratique ; 2. anse alimentaire effrente ; 3. anse commune.
une minilaparotomie associe. Le patient est remis en position horizontale pour ce geste. Le grand piploon est positionn la partie suprieure de labdomen.
Une approche antcolique pour pallier au msentre court et viter toute tension anastomotique sur le nogastre est propose par Gagner [38] en divisant le grand piploon par ultracision. Cest le chemin le plus court depuis le ligament de Treitz jusqu la poche gastrique proximale.
Il nest pas ncessaire dinciser le msocolon et cette voie minimise le risque de hernies internes (Fig. 24) (hernie dans lorifice de Petersen entre lorifice du msocolon transverse et le msentre ascensionn). Cela rduit le temps opratoire et donne une meilleure vue sur la construction de lanastomose. Un passage rtrocolique et rtrogastrique dcrit par de nombreux auteurs est aussi un bon compromis pour que lanse suive le chemin qui vite ischmie et tension sur lanastomose gastrojjunale. En contre-partie, cela augmente le risque docclusion sur hernie interne. En cas de passage rtrocolique (Fig. 25), on peut utiliser comme guide un drain souple de type Penrose fix lanse grle qui est tracte et ascensionne par larrire-cavit des piploons. Il faut que lanse alimentaire mesure aussi au moins 90 cm pour viter tout reflux de suc digestif. Lorifice de gastroentrostomie est calibr toujours 12-14 mm en utilisant un tube de Faucher intraluminal. Les stnoses anastomotiques secondaires sont facilement traites par des dilatations pneumatiques endoscopiques. Dans ce cas, lorsque lanastomose est sur la face antrieure de lestomac, son accs est plus facile que si elle est place la face postrieure. La section du jjunum peut tre faite approximativement 10 50 cm en aval du ligament de Treitz. La division se fait par des pinces Endo GIA agrafes de 2,5 mm chargeurs rouges vasculaires. Le msentre peut tre sectionn en utilisant un bistouri ultrasons ou une Endo GIA. Souvent, lapprciation de la vascularisation au niveau du msentre (transillumination) est difficile sous laparoscopie, avec un risque de retentissement ischmique. Il faut visualiser les arcades vasculaires (transillumination perlaparoscopique avec un deuxime optique) ou faire une section laveugle. [93] Lanastomose jjunojjunale (pied danse) est faite latralement. Elle utilise soit une Endo GIA, soit des sutures manuelles, mais cela est plus difficile et long en temps opratoire. Il faut veiller ne pas tre stnosant pour viter davoir un ilus postopratoire sur lanse en Y monte
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une entrotomie faite sur le site prsum de lanastomose et sous contrle direct de la vue sous laparoscopie. Mais il existe un risque de lacration de lsophage. On doit prfrer la technique de suture manuelle dcrite par Higa ou faire une gastrotomie avant (Fig. 27) de construire la poche. Une incision gastrique est cre (Fig. 27A, B) dans un site loign de la future poche gastrique proximale pour introduire directement avec une pince prhension la tte de la pince circulaire munie de son ston perforateur qui perce la face antrieure de lestomac partir de sa face endoluminale. Ce trajet peut aussi se faire avec un guide de dehors en dedans au travers de la paroi de lestomac qui est ensuite connect la tige de la tte de cette pince agrafage pour lattirer au lieu de lanastomose gastrojjunale (Fig. 27C). Lonrth et al. [64] dcrivent une technique de court-circuit gastrojjunal utilisant une anse en omga (Fig. 28), des anastomoses latrales la pince GIA linaire, et en interrompant le circuit par une section de lanse affrente qui pourrait vhiculer la bile vers lestomac.
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Lutilisation dune anastomose gastrojjunale antrieure est prfrable car elle permet de mieux apprcier sa tension, davoir un accs plus facile en cas de rintervention comparativement une anastomose faite la face postrieure de lestomac (plus dclive). Elle est aussi mieux accessible pour une broscopie digestive haute pour une ventuelle dilatation.
Figure 25. Court-circuit gastrique avec ascension rtrocolique et rtrogastrique de lanse jjunale alimentaire effrente. 1. Anse biliopancratique ; 2. anse alimentaire effrente ; 3. anse commune.
Figure 26. Court-circuit gastrique utilisant pour confectionner la gastroentrostomie une voie transorale dinsertion de lenclume de la pince agrafage circulaire.
avec distension de lanse affrente et de la petite poche gastrique. Il en rsulterait des complications potentiellement ltales (ncroses et fistules digestives). Artifices de construction de lanastomose gastrojjunale. La gastroentrostomie est faite par des sutures manuelles ou mcaniques (circulaires ou linaires). En cas danastomose circulaire mcanique, une voie transorale [79, 95] (Fig. 26) dinsertion de la tte de la pince permet dobtenir une bonne prcision sur la petite poche gastrique. On utilise comme guide une connexion avec une sonde gastrique qui est rcupre par
Lanastomose gastrojjunale peut tre terminolatrale ou latrolatrale. Dans le premier type danastomose, le corps de la pince circulaire est introduit de faon rtrograde dans lanse de Roux qui est ensuite ferme aprs ralisation de lanastomose. Le court segment de grle restant est rabattu et sutur sur la ligne dagrafage section gastrique, assurant son recouvrement sreux. Il existe aussi des angles aigus entre les lignes de suture, ce qui les met en tension. Il faut donc les amarrer pour viter une dsunion facilite par lischmie locale. Les manipulations ncessaires lascension haute susmcolique du grle avec son mso qui est lourd peuvent blesser sa paroi. Il en rsulte des perforations, parfois non dtectes en peropratoire. Leur diagnostic est donc tardif, dautant quil sagit en plus dobsits majeures. Les consquences sont graves. Un drainage est toujours prfrable au contact de la gastroentro-anastomose. Cela diminue le risque de fistule anastomotique en vitant la formation de collection intra-abdominale. Si une dhiscence survient, elle est plus facilement traite, sans rintervention le plus souvent. Ce drain sentinelle devrait rester 10 jours ! [69] Les stnoses anastomotiques secondaires sont facilement traites par des dilatations pneumatiques endoscopiques. La dilatation de lanastomose gastrojjunale se fait chez 2 4 % des patients, le plus souvent chez ceux qui auraient eu une dilatation de stnose. Il a t dcrit un traitement par sclrothrapie endoscopique [99] de lorifice gastrojjunal pour le recalibrer avec succs. Cliniquement, 36 % des patients prsentaient une violente douleur pigastrique pendant 4 heures aprs ce geste. Les stnoses du msocolon ne sont pas accessibles la dilatation pneumatique endoscopique et sont traites chirurgicalement (par laparotomie ou sous laparoscopie). De faon identique dautres procds associant restriction et malabsorption, lestomac distal, le duodnum et le jjunum sont bypasss pour diminuer labsorption de calories. Lanse alimentaire et lanse biliopancratique excdent en longueur la plupart des gastroscopes, ce qui empche lexploration de ces segments digestifs. Lestomac restant est inexplorable directement par le CCG. Il faut utiliser une approche transcutane (gastrostomie percutan et principe de Fobi), une laparotomie (fibroscopie rtrograde peropratoire) ou par reconstruction dimage virtuelle. [103]
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Figure 27. Court-circuit gastrique utilisant une gastrostomie pour le placement de lenclume de la pince agrafage section circulaire. A. Gastrotomie sur la face antrieure de lestomac et mise en place de la tte de la pince circulaire sur la section horizontale initiale de la gastroplastie. B. Poche gastrique construite et enclume de la pince circulaire en place (1) ; fermeture de la gastrotomie (2). C. Ralisation de la gastro-entro-anastomose terminolatrale ; le corps de la pince circulaire est plac dans lextrmit proximale de lanse effrente.
Le CCG dit fonctionnel (Fig. 25A, B) cit par Cariani, [14] Furbetta, [37] Himpens [44] et Zimmerman [122] a t dcrit comme une solution potentielle mais se heurte une importante morbidit (fistule, sutures digestives et proximit de matriel prothtique). Cest un procd de conversion laissant en place le matriel de silicone mdical initialement implant, en principe un anneau ajustable. Ceci permet daborder un problme difficile qui est celui du devenir de lestomac exclu. Du fait du montage chirurgical, on ne peut accder directement au reste de lestomac par endoscopie ou transit radio-opaque. Cette poche qui ne reoit pas daliment est le sige de mtaplasie gastrique dans 5 % des cas. Il na jamais t publi daugmentation du risque de cancer dans les CCG. Court-circuit gastrique assist manuellement (hand-assisted) sous laparoscopie (Fig. 29). Cest une technique [102] qui permet de conserver les avantages de labord laparoscopique et apporte en plus une sensation tactile, ce qui est apprciable en cas de dpais tissus graisseux chez ces superobses . Le chirurgien peut introduire une main, habituellement la non dominante dans labdomen au travers dune gaine plastique circulaire occlusive pendant que le pneumopritoine est maintenu. Lincision complmentaire se fait en transrectal et sous-costal
droit. Cette incision verticale minimise le risque dventration. On peut dans cette technique viscrer le grle pour raliser lanastomose jjunojjunale. Lutilisation dune incision mdiane prs de lombilic vite une seconde incision en cas de conversion en laparotomie. Il peut alors introduire en toute scurit les trocarts opratoires sans un recours initial au pneumopritoine. Toutefois, les saignements peropratoires, les difficults dexposition et dautres problmes techniques requirent aussi une conversion de cette technique en laparotomie. La main du chirurgien permet aussi dcarter les organes pour une meilleure exposition. Elle va aider dissquer, en particulier pour laccs larrire de la cavit des piploons. Cela permet dascensionner lintestin grle sans le traumatiser et de faciliter lanastomose gastrojjunale sans tension. La fermeture du msocolon est plus facile par cette technique assiste manuelle comme la ralisation de lanastomose gastrojjunale. Le temps opratoire est de 205 minutes et la dure moyenne de sjour est de 5 jours. La question se pose de savoir si ladjonction dune incision la technique laparoscopique du CCG fait mieux que lutilisation dune unique incision de 12 cm la partie suprieure de
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riche en protines et pauvre en graisses. Le suivi (chirurgical, nutritionnel et psychiatrique) se fait tous les 3 mois la premire anne, tous les 6 mois la deuxime anne et ensuite une fois par an. Un apport complmentaire avec du fer, du calcium, de la vitamine B12 et des polyvitamines est systmatique ds le premier mois. La prvention des lithiases vsiculaires est possible par lacide ursodsoxycholique la dose de 500 mg par jour en dbutant le traitement au troisime jour postopratoire et en le poursuivant pendant 6 mois. Par ce traitement, leur taux diminuerait de 32 % 2 %. Le retour une activit normale serait de 3 6 semaines aprs lintervention (de 6 12 semaines en cas de chirurgie ouverte). Les comorbidits comme lapne du sommeil et lhypertension sont des facteurs prdictifs de complications pour le CCGL. La prsence dun diabte serait responsable dun mauvais rsultat sur la perte de poids.
Il faut surtout noter que les malades vont maigrir vite ; cela va retentir sur leur image corporelle et il faut un suivi psychologique parfait.
Complications postopratoires immdiates

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Figure 28. Court-circuit gastrique sur une anse en omega (Lonrth et Cadire). 1. Anse biliopancratique ; 2. anse alimentaire effrente ; 3. anse commune.
Ce paragraphe est fondamental. Les dcs postopratoires (mortalit de 0,5 %) sont essentiellement le fait dembolies pulmonaires. Les complications majeures initiales du bypass gastrique sont les fistules digestives et les hmorragies gastro-intestinales. Fistules digestives [69] Les fistules gastriques (1 %) se traduisent par des signes cliniques parfois trompeurs. Il faut se mfier dune douleur dorsale, de lpaule gauche, dun tnesme rectal ou de mictions imprieuses. Tout patient opr dun bypass gastrique et qui souffre au troisime jour postopratoire est suspect dune complication.
3 8 cm 2 5 4 1
Conduite tenir
Figure 29.
Court-circuit gastrique assist manuellement.
labdomen en cas de chirurgie ouverte choisie demble. Le bnfice postopratoire de labord laparoscopique pur disparat.
volution postopratoire
Pour Higa, [43] le temps opratoire tait de 60 90 minutes, avec un dlai dhospitalisation moyen de 1 6 jours ou de 2 7 jours en cas de conversion en chirurgie ouverte. Pour Wittgrove et Clark, [119] le temps opratoire tait de 90 minutes et la dure moyenne de sjour tait de 2,6 jours. En rgle gnrale, il faut admettre de faon raisonnable un temps opratoire entre 2 et 4 heures, nincluant pas le temps dinstallation du patient qui est de 30 minutes environ. Les patients ont au deuxime jour postopratoire un examen de la gastroentrostomie avec un TOGD par des hydrosolubles et ils commencent alors une dite liquide. Ils dbutent une alimentation au bout de 1 semaine,
Les stules sur lentroentrostomie sont dexpression clinique plus prcoce, en gnral vers le deuxime jour au lieu de 7 jours pour lanastomose gastrojjunale. Elles sont de diagnostic clinique et sont conrmes par une exploration chirurgicale, associes un sepsis, une pritonite et un collapsus vasculaire. Devant les signes cliniques prcits, il faut rintervenir prcocement pour contrler la stule digestive. Le plus souvent, le geste est fait par laparotomie pour la plupart des auteurs. La radiographie utilisant des hydrosolubles est ngative en cas de stule distale, qui est la plus grave. La gravit de cette complication serait lie au fait que les obses gants ont une rponse inammatoire majeure, mme pour une agression mineure, et se dfendent mal. Il faut donc tre trs rapide dans la dcision de reprise chirurgicale, seule chance pour ces malades fragiles.
Les fistules digestives conduisent une pritonite et peuvent se produire sur trois sites : lanastomose gastrojjunale, lestomac distal exclu et la jjuno-jjunostomie. Leur incidence est estime entre 1 % et 5,1 %. Les fistules digestives sont plus frquentes en dbut dexprience pour le bypass gastrique (jusqu 19 %) et lors des procds de rvision chirurgicale. Les signes complmentaires sont une fivre, une tachypne, une
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tachycardie et une hyperleucocytose. Le TOGD aux hydrosolubles peut identifier la fuite, mais il faut recourir parfois la tomodensitomtrie et surtout ne pas hsiter proposer une laparoscopie exploratrice en urgence. Si cette exploration reste ngative, une laparotomie simpose pour viter lvolution torpide dune complication ltale. La perforation de lestomac distal exclu peut survenir en cas dobstruction de la jjunojjunostomie. Cliniquement, on a un hoquet incoercible et labdomen sans prparation montre une dilatation gastrique typique. Il faut faire une gastrotomie de dcompression. Hmorragies gastro-intestinales [16, 43, 71, 72, 87] Les hmorragies digestives sont plus frquentes dans les bypass gastriques sous laparoscopie (1,1 % versus 0,5 %) que pour ceux faits en chirurgie ouverte. Les sutures manuelles prviennent ces complications. On conseille lutilisation de hauteurs dagrafes plus petites que celles prconises par les fabricants. Il est possible dutiliser aussi des matriaux de renfort des sutures comme le pricarde bovin ou le Seamguard de WL GORE et Associates, Inc Flagstaft, AZ 86004. Ce produit est fabriqu avec une trame compose de copolymre glycolide bioabsorbable et de carbonate de trimthylne. Sa rsistance est de 4 5 semaines et sa rsorption est complte en 6 mois. On utilise volontiers un surjet de renforcement des berges de transection gastriques et intestinales. Les saignements peuvent survenir sur les mmes sites du montage chirurgical que les fistules avec en plus la poche gastrique. Cliniquement, on peut avoir une hmatmse (site probable : poche gastrique ou anastomose gastrojjunale), une rectorragie ou un melna (estomac distal exclu ou jjuno-jjunostomie). Les sites de saignement peuvent tre parfois multiples. Les moyens diagnostiques sont la scintigraphie (technetium marqu ou autre), langiographie slective et la fibroscopie digestive haute (mais dangereuse en postopratoire immdiat), la laparoscopie ou la laparotomie. La rintervention simpose chez les malades instables hmodynamiquement ou ceux chez qui lhmorragie se poursuit malgr le remplissage. La laparoscopie limine aussi un hmopritoine. Les traitements de cette complication incluent la ralisation dentrotomie pour vacuer les caillots du tube digestif distendu et faire une exploration endoscopique peropratoire, la mise en place dune sonde nasogastrique pour irrigation/lavage, la suture des lignes dagrafage et parfois une gastrectomie subtotale. Autres complications prcoces Ce sont les abcs profonds que lon peut drainer par voie percutane. Les occlusions intestinales par adhrences la partition du grand piploon. Le diagnostic docclusion est parfois difficile chez ces obses gants qui ont mal. La tomodensitomtrie est alors un examen complmentaire utile. La clinique est essentielle et il faut retenir comme suspecte toute apparition de douleur du flanc gauche, calme par lantflexion du tronc mais rcidivante, non explique par des troubles du transit. Ces signes sont prmonitoires de locclusion. La cholcystite aigu peut tre prvenue par une cholcystectomie prophylactique . Des entrocolites Clostridium difficile sont responsables de diarrhe abondante nausabonde. Cela est li une pullulation microbienne dans lanse biliopancratique. Le traitement est fait avec du mtronidazole et de lErcfuryl. En cas dintervention longue (temps suprieur 5 heures), il faut se mfier de lapparition dune rhabdomyolyse par compression prolonge des points dappuis sur la table opratoire. Cela est plus frquent chez le sujet masculin, diabtique et hypertendu. Il existe des facteurs favorisants comme certaines maladies musculaires familiales ou la consommation de mdicaments hypocholestrolmiants. Llvation de la cratine phosphokinase sanguine au-dessus de 5 000 UI/l est alors frquente. Un traitement symptomatique urgent (perfusion intraveineuse, diurtiques comme le mannitol, alcalinisation des urines, actazolamine) peut tre prventif de ce syndrome qui va entraner une insuffisance rnale aigu avec myoglobinurie. Une hmodialyse est engage si la diurse est infrieure 1,5 ml/kg/h.
checs
Malgr une bonne technique du CCGL, des checs surviennent chez 15 20 % des patients. Les causes de reprise pondrale sont la dilatation de la poche gastrique, la dilatation de lanastomose gastrojjunale, lhypertrophie des villosits du jjunum proximal et la prise dune alimentation avec des liquides haute teneur en calories. Ainsi, pour les superobses pathologiques (IMC > 50 kg/m2), lintervention de rfrence pourrait devenir la diversion biliopancratique. [91]
Rversibilit dun court-circuit gastrique sous laparoscopie. Une hypothse

Une des proccupations actuelles des chirurgiens et des patients est de discuter la rversibilit du montage du CCG. Comment envisager cela sur le plan technique ? Des solutions sont issues des connaissances acquises dans la remise en circuit du duodnum dans les squelles fonctionnelles de la chirurgie gastroduodnale (Fig. 30A, B). Les modalits de conversion peuvent tre varies. On peut retenir en priorit linterposition dun segment dintestin grle, qui peut tre ralise par montage isopristaltique qui sapparente alors la transposition de lanse effrente ou intervention de Henley-Soupault-Bucaille. [63] En effet, sans dmonter le CCG, on peut sous laparoscopie suturer le grle ascensionn en prcolique et en prgastrique sur le corps de lestomac. On rcupre la capacit du rservoir gastrique. Ainsi, en utilisant lascension prcolique du jjunum dcrite par Gagner pour viter les hernies internes postopratoires, on facilite aussi lintervention de remise en circuit du montage. On corrige ainsi les troubles carentiels qui relvent essentiellement de la diminution du rceptacle gastrique et de la dviation des scrtions biliopancratiques. On peut utiliser les 60 cm de jjunum ascensionns en aval de lanastomose gastrojjunale pour prvenir un reflux biliaire. Le reste du grle sous-jacent peut tre conserv, mais aprs section de celui-ci en dessous de lanastomose gastrojjunale faite sur le corps gastrique. Il ne faut pas appliquer de pince type TA sous peine de repermabilisation de lintestin. Il est prfrable de le rsquer en prenant soin du msentre, lame porte vaisseaux du jjunum mobilis, en utilisant une section au ras du bord msentrique. Raliser un CCGL est un acte chirurgical qui demande une expertise en gestuelle laparoscopique. Son apprentissage est indispensable au chirurgien qui veut traiter des obses pathologiques. Le CCG est aussi une option complmentaire indispensable pour convertir les checs des gastroplasties. Cest certainement malgr les risques opratoires dcrits le meilleur traitement chirurgical long terme des obses dont lIMC est infrieur ou gal 55 kg/m 2 peu soucieux des contraintes alimentaires. Des critres de personnalit (compulsifs), de profil psychologique, de comorbidits (diabte), et danomalies fonctionnelles ou anatomiques de la rgion so-cardiotubrositaire (RGO et sophagite grave) sont des critres de choix thrapeutique. Il faut toujours offrir aux malades un menu chirurgical adapt et individuel li leur comportement.
Diversion biliopancratique avec gastrectomie partielle et drivation biliopancratique avec section duodnale sous laparoscopie
Ces deux procdures reprsentent moins de 15 % des interventions de chirurgie bariatrique pratiques en Amrique du Nord et ne peuvent lheure actuelle tre recommandes.
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Figure 30. Hypothse technique pour la rversibilit du court-circuit gastrique. A. Utilisation dune anse en Y de Roux antcolique et antgastrique pour une meilleure accessibilit. B. Utilisation du principe de transposition de lanse effrente.
Elles sont pourvoyeuses de complications nutritionnelles svres avec malnutrition protique et dficits vitaminiques. Elles sappliquent donc des cas trs slectionns (checs des autres mthodes et IMC suprieur 60 kg/m2) . Leur morbidit est de 7,5 % 15 % et la mortalit de 0 2,5 %. Il faut rserver ces interventions aux patients refusant une compliance alimentaire mais il leur faut une surveillance stricte pour viter les complications. Pour ces interventions, il a t dcrit des dficits protiques importants (dme, troubles des phanres, ictre), de lostoporose par malabsorption de la vitamine D et du calcium, des troubles cutans et de la vision nocturne par dficits respectifs en vitamine E et A. Les patients italiens chez qui cette intervention est le plus pratique ont moins de complications nutritionnelles que les Amricains, probablement par biais dune nourriture moins riche en graisses. La premire diversion biliopancratique ralise par laparoscopie a t faite par Gagner [91] en juillet 1999. La procdure avait t initialement dcrite en chirurgie ouverte par Hess [41] et Marceau. Cette intervention a t reprise sous laparoscopie en Italie par Scopinaro, [93] Baltasar [7] en Espagne et au Brsil par Paiva. [83] Lintervention utilise la french position. Le pneumopritoine est cr par voie ouverte lombilic et se situe une pression de 15 mmHg. Loprateur et son quipe vont changer de position au cours de cette intervention. Sept neuf trocarts sont mis en place (Fig. 31). Ils sont parfois de longueur suprieure (13 cm) aux trocarts standards car lpaisseur de la paroi de patients dont lIMC est suprieur 60 kg/m2 est importante.
Figure 31. Drivation biliopancratique sous laparoscopie. Placement des trocarts selon Gagner.
Ces interventions comportent schmatiquement plusieurs tapes : une section du duodnum et une diversion des scrtions biliopancratiques (lment de malabsorption) ; une gastrectomie verticale avec conservation pylorique ou une gastrectomie distale (lment restrictif) ; une jjunogastrostomie (avec conservation ou non de lanatomie antropylorique et de linnervation vagale) ;
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Figure 32. Drivation biliopancratique selon Scopinaro. Ralisation dune gastrectomie subtotale distale. 1. Anse biliopancratique ; 2. anse alimentaire effrente ; 3. anse commune.
une mesure de lanse commune (lieu de labsorption et du mlange des aliments avec la scrtion biliopancratique) et la confection de lanastomose ilojjunale distale (rtablissement de la continuit digestive proprement dite).
mesure de lanse commune partir de la jonction iloccale ; cela doit se faire sans traction excessive sur lilon ; la longueur utile est de 50 100 cm ; une marque est faite ce niveau, le plus souvent avec un fil de suture ; mesure de lanse alimentaire qui est de 150 cm ; lintestin grle est sectionn par une agrafeuse linaire ; le msentre est partiellement sectionn la demande ; lanse alimentaire ainsi prpare est anastomose lanse biliopancratique par une entrostomie latroterminale ou latrolatrale manuelle ou mcanique au niveau du marquage de lanse commune ; il ne faut pas laisser de moignon intestinal sous peine de possible effet danse borgne avec pullulation microbienne ; [30] lquipe chirurgicale retourne ensuite sa position initiale ; le grand piploon est bascul au-dessus du clon transverse ; les deux assistants vont saisir et prsenter le clon transverse au chirurgien qui peut comme dans la technique du CCGL de Higa sectionner le msocolon 2 cm au-dessus de langle de Treitz ; par cette fentre, il faut attirer en sous-msocolique le moignon gastrique ; parfois, il est plus facile chez un patient en proclive de faire cette anastomose en sus-msocolique ; confection de lanastomose gastro-ilale avec les 250 cm danse intestinale ascensionne partir de la valvule de Bauhin ; ce segment correspond lanse alimentaire ; il faut vrifier quil ny a pas de torsion du msentre, ni de tension anastomotique ; rtablissement de la continuit digestive par lanastomose jjuno-ilale terminale ou latrale laide dune pince circulaire de 25 mm de diamtre, dagrafeuses linaires ou de sutures manuelles. La pince circulaire est passe directement travers la paroi abdominale, place dans lilon et connecte la tte mise en place dans le moignon du duodnum. Une protection plastique peut tre utilise pour viter tout contact de la pince circulaire et des collerettes tissulaires avec la paroi abdominale lors de son retrait. Il est bien not comme complication lapparition dabcs de paroi au niveau de lhypochondre droit. Leffet pharmacocintique des antibiotiques donns en prophylaxie chez les obses gants est trs diminu, do un effet protecteur moindre. Un test au bleu de mthylne confirme aussi lintgrit de lanastomose. Lestomac rsqu et la vsicule sont extraits par le trocart le plus large ou par largissement cutan prs du trocart priombilical.
Diversion biliopancratique avec gastrectomie partielle (selon Scopinaro [94])

(Fig. 32) Dans ce cas, une gastrectomie subtotale distale est faite. Le patient est en proclive de 15 20. Le chirurgien est plac entre les jambes du patient. Lassistant plac droite rcline le foie et tient la camra qui occupe le trocart situ au-dessus de lombilic. Lassistant plac gauche utilise le trocart sous-costal le plus externe pour exposer lestomac et le ligament gastrocolique. Le moniteur vido est situ gauche du patient et en haut prs de son paule. Les diffrentes tapes de cette intervention sont les suivantes : section du premier duodnum 2 cm en aval du pylore en utilisant une agrafeuse linaire endoscopique ; gastrectomie polaire infrieure pour obtenir une poche gastrique dont le volume est de 150 200 ml ; son tanchit est teste par du bleu de mthylne ou lair ; lestomac rsqu est mis en attente dans labdomen ou retir demble ; pendant ce temps opratoire peut tre ralise la cholcystectomie ; lquipe chirurgicale va se dplacer en haut et gauche du patient pour accder la rgion iloccale ; le moniteur vido est dplac droite ;
En dnitive, le duodnum, le jjunum et lilon proximal forment lanse de diversion biliopancratique qui est anastomose lanse alimentaire effrente 50 ou 100 cm de la valvule de Bauhin pour crer une courte anse commune pour labsorption intestinale.
Drivation biliopancratique avec section (ou switch) duodnale [83, 91] (Fig. 33)
Cest une modification du court-circuit biliopancratique partiel. Les tapes de cette intervention sous laparoscopie sont les suivantes : gastrectomie longitudinale en manchette (sleeve gastrectomy) ; il y a une rsection de la majorit de la grande courbure gastrique ; cest une gastrectomie paritale de Marceau ; duodno-ilostomie aprs transsection de la seconde portion du duodnum et connexion du duodnum proximal avec les 250 cm dilon (anse alimentaire) mesurs partir de la jonction iloccale ; anastomose ilo-ilale entre lanse biliopancratique (duodnum distal) avec lilon 100 cm de la valvule iloccale.
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150 cm 1 2 3
Il faut souligner que les complications graves, en particulier les fistules digestives au pronostic fatal, surviennent chez des patients obses gants infirmes, invalids par leur surcharge pondrale. Ils reprsentent un groupe o cette chirurgie bariatrique est contre-indique. Pour ce type dintervention, il semblerait que les obses gynodes ragissent mieux la chirurgie laparoscopique que les androdes. La mortalit opratoire et le taux de complications est corrl lIMC (suprieur 65 kg/m2). Le temps opratoire tait de 110 360 minutes (mdiane de 210 minutes). La dure moyenne de sjour tait de 4 jours, avec des extrmes de 3 8 jours. Lefficacit sur les facteurs de comorbidit apparaissait ds le troisime mois (hypertension : 80 % ; hypercholesterolmie : 55 % ; apne du sommeil : 70 %). Llvation des transaminases est frquente, avec des taux 50 60 fois plus importants que la normale dans les premiers mois postopratoires. Elle est lie la malabsorption et peut tre traite avec des enzymes pancratiques et du mtronidazole. Linsuffisance hpatique est rarement rapporte dans la drivation biliopancratique avec inversion duodnale. Cette intervention ne doit pas tre faite chez des patients atteints dune cirrhose ou dune hpatite (C ou B). Si il apparat une lvation des enzymes hpatiques et de la bilirubine, le patient doit avoir une nutrition parentrale totale. Si aucune amlioration nest obtenue, lintervention doit tre reverse. Dans la drivation biliopancratique, lincidence dulcre anastomotique chez les patients non fumeurs apparat importante seulement la premire anne postopratoire. Elle est moindre que dans les CCG (de moins de 1 % 16 %) car il y a une antrectomie. Le risque le plus important est la malnutrition avec carence en protines.
Commentaires sur lintrt des courts-circuits gastriques

100 cm
Figure 33. Drivation biliopancratique avec gastrectomie en manchette (sleeve gastrectomy) et inversion duodnale (switch) selon Gagner. 1. Anse biliopancratique ; 2. anse alimentaire effrente ; 3. anse commune.
Cette intervention diminue le risque de dficit en protines. Il ny a pas de dumping syndrome car le sphincter pylorique est conserv. Il existe des risques de malnutrition, de dficit en vitamines liposolubles et en calcium. Les brches msentriques sont fermes pour viter toute hernie interne. Deux drains aspiratifs sont mis au contact des zones danastomoses.
Aprs le CCG, la perte de poids est acquise souvent en 1 anne. Elle se stabilise 30 % environ au-dessus du poids idal. Avec la correction du poids, nombre de pathologies lies lobsit samliorent. Les progrs dans lindication opratoire ont t le fruit des travaux de Sugermann. [100] Le rsultat de ces tudes randomises et prospectives notait que les patients mangeurs de sucres 3 ans aprs le bypass gastrique avaient perdu 59 % de leur excs de poids contre 71 % pour les autres. Une majorit de patients signalait des nauses, des flushs, une hypersalivation ou des diarrhes. Sugermann attribue ces symptmes un dumping syndrome li labsorption des hydrates de carbone. Ainsi, les patients craignant ces sensations dsagrables diminuaient leur consommation sucre. Dans une autre tude, lattribution du type dopration fut ralise slectivement. [101] Les mangeurs de sucres avaient un CCG. et les autres une GVC. Les rsultats sont rests stables, avec 68 % de perte dexcs de poids pour les mangeurs de sucres et 53 % pour les autres.
Une cholcystectomie est souvent associe au geste. Certains auteurs [7] ralisent aussi une appendicectomie et une biopsie hpatique de faon systmatique.
Pour raliser le tube gastrique, il faut utiliser des agrafes dpaisseur diffrente selon la zone sectionner (antre : 4,8 mm ; corps et fundus : 3,5 mm). Ceci est fondamental pour viter des complications hmorragiques graves, cites par les diffrents auteurs utilisant la laparoscopie pour raliser ces gestes. Lincidence des ulcres anastomotiques [22] aprs ces interventions serait moindre que pour les CCG o elle est estime entre 1 % et 16 %. En fait, cela dpend du moyen diagnostique (fibroscopie faite seulement en cas de symptmes, ce qui sousestime la frquence). Il faut aussi prfrer un lever prcoce une prophylaxie antithrombotique chez ces patients.
Ainsi, depuis le dbut des annes 1990, certaines quipes ont tendance choisir slectivement la technique en fonction de lenqute dittique propratoire. Dans dautres centres, les indications sont poses diffremment et adaptes au poids.
Le type dopration va varier selon que lIMC est entre 40 et 50 kg/m2, caractrisant l obsit svre , ou suprieur 50 kg/m 2 pour la superobsit . Selon que lon choisit une GVC, on fait varier le diamtre de lanneau de calibrage de 55 50 mm ; dans le CCG, lanse en Y est courte, 90 cm, ou longue, 150 cm. Lobsit hyperphagique qui caractrise le syndrome de Prader, Labhart et Willi (dcrit en 1956) peut tre traite par les diversions biliopancratiques. Cette maladie grave et mortelle
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concerne une grossesse sur 10 000. Il sagit dune pathologie neuroendocrine dorigine gntique. Il est impossible dobtenir une coopration de ces malades pour modifier le comportement alimentaire. Ce syndrome associe retard mental, hypogonadisme, retard statural et une diminution de lesprance de vie qui ne dpassera pas 20 30 ans. Seule une chirurgie bariatrique de malabsorption [68] fait maigrir ces obses, avec une possible augmentation de leur survie.
Points importants
Stimulation gastrique implantable transparitale

Le premier auteur ayant eu lide dimplanter un pace-maker (Socit Transneuronix-Mt Arlington, NJ, tats-Unis) dans la couche musculaire gastrique tait Cigaina en aot 1995. [21] La premire implantation titre exprimental chez le porc a t faite au printemps 1991. Le dispositif se compose dune sonde de stimulation implantable dans la paroi gastrique, relie un botier de programmation lectrique situ dans le tissu cellulaire sous-cutan et sur le plan musculaire du grand droit. Dargent [25] a t le premier oprateur franais exprimenter limplantation du systme Transcend IGS par voie laparoscopique. Grce une aiguille tutrice, une lectrode bipolaire est implante dans la partie extramuqueuse de la paroi gastrique sa face antrieure, une distance de 5 10 cm du cardia ou du pylore et prs de la petite courbure. Une fibroscopie digestive haute vrifie labsence deffraction de la muqueuse. Aucune conclusion ne peut tre faite lheure actuelle sur la place de cette mthode dans larsenal du traitement des obses. Le mcanisme daction et lefficacit de cette technique restent dmontrer.
La GVC est plutt indique pour ladulte hyperphage, sans trouble majeur du comportement alimentaire, mme sil existe une hernie hiatale avec un RGO non svre. Il peut tre fait un geste antireux. Ce geste est propos aussi aux patients refusant un anneau modulable implantable (et botier dajustage). Le CCG ou bypass gastrique (court-circuit gastrojjunal) est propos ladulte superobse (IMC > 50 kg/m2), ayant des troubles du comportement alimentaire (compulsif), une hernie hiatale avec un RGO, associe une sophagite trs svre. Il est propos en seconde intention en cas dchec des interventions de restriction gastrique. [114] La technique de gastrectomie paritale en gouttire avec diversion biliopancratique est rserver aux superobses (IMC > 60 kg/m2) et au syndrome de Prader-Willi. La gastrectomie longitudinale en manchette, le cerclage gastrique modulable ou la gastroplastie verticale bande peuvent faire maigrir les superobses [89] avant de leur proposer une chirurgie de malabsorption en seconde intention et avec un moindre risque chirurgical sous laparoscopie.
Essai pour des indications slectives

Comme la discussion du choix technique, les indications de lune ou lautre opration varient. Actuellement, il sagit souvent dune question dcole, avec une indication opratoire empirique souvent pose indpendamment de lIMC ou du comportement alimentaire propratoire. Cette chirurgie bariatrique est pourtant bnfique au patient malade de son obsit. volutive, elle ncessite encore une valuation clinique srieuse en Europe.
Rgles dindication opratoire
Il faut toutefois respecter des rgles dindication opratoire (dcision et responsabilit collgiale) et un suivi postopratoire strict pour obtenir une relle efficacit de cette chirurgie encore controverse. Un registre des malades oprs sera une rfrence dans ce domaine. Schmatiquement, on peut proposer un cerclage gastrique par anneau modulable aux patients jeunes (sexe fminin, dsir de grossesse), non hyperphages, sans hernie hiatale suprieure 2 cm et/ou RGO, sans trouble majeur du comportement (mangeurs de sucre, compulsifs, vomisseurs).
indication, leur mode daction et leur volution. Nous avons discut et dcrit ces points sans ambition de raliser une revue complte et exhaustive dans ce domaine moderne et majeur de la chirurgie digestive. La chirurgie de lobsit svre est efficace car elle permet une perte dexcs de poids de lordre de 50 % 80 % court ou moyen terme et, pour certaines techniques, trs long terme. Cette chirurgie est potentiellement dangereuse car elle sadresse des patients jeunes, prsentant de par leur pathologie des risques pr-, per- et postopratoires non ngligeables. Lanalyse actuelle des rsultats reste encore difficile car elle dpend de multiples facteurs. [9, 15, 31, 45, 61, 62, 88] Il est difficile de prvoir le devenir pondral de ces patients ; [57] de multiples facteurs sont impliqus pour expliquer lamaigrissement ou le regain de poids. Le rgime alimentaire propratoire, les critres de slection des patients, la technique utilise et son mcanisme daction, la tolrance aux rgimes postopratoires imposs sont des arguments dinformation claire fondamentaux pour la dcision opratoire. La multiplicit des techniques utilises, la connaissance actuelle des complications chirurgicales et le perfectionnement de linstrumentation laparoscopique (allie la robotique [75]) soulignent limportance du dveloppement mais aussi la ncessit du contrle et dune valuation de la chirurgie bariatrique. Sachant que la majorit des oprs sont des adultes jeunes et que leur esprance de vie est longue, il faut privilgier actuellement lutilisation des anneaux gastriques ajustables en premire intention. De ce fait, un suivi long terme est primordial, mais il se heurte une population dont la psychologie est souvent particulire et plus difficile dominer que les contraintes techniques puisquelle nous chappe.
Conclusion
Actuellement, trois types dinterventions sont pratiqus et rputs efficaces en cas dobsit svre : le cerclage gastrique, la GVC et le CCG. Depuis leur origine, elles ont subi de nombreuses modifications. Elles diffrent les unes des autres selon leur
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Complications des gastrectomies

D Mutter J Marescaux
Rsum. Les gastrectomies, partielles ou totales, sont marques dune morbidit et dune mortalit signicatives dues aux complications priopratoires et aux troubles fonctionnels postopratoires. Les reconstructions aprs gastrectomie partielle font appel une anastomose gastroduodnale rtablissant le circuit digestif physiologique ou une anastomose gastrojjunale. Chaque type de rtablissement prsente ses avantages et ses inconvnients. Prcocement, on peut observer des stules et des hmorragies digestives. Plus tardivement, ce sont les troubles de lvacuation et de la motricit gastrique, le reux ainsi que les troubles de lalimentation qui dominent. La prise en charge de ces complications fait souvent appel des mesures dittiques, mais une solution chirurgicale est parfois ncessaire. distance, les ulcres anastomotiques et les cancers du moignon gastrique sont deux complications volutives et imprvisibles, dont la prise en charge chirurgicale est toujours difficile. Les gestes opratoires secondaires sont compliqus en raison des antcdents chirurgicaux. Dans le cas de troubles fonctionnels, une amlioration nest obtenue aprs une reprise chirurgicale que dans 50 75 % des cas. Pour ces raisons, les indications opratoires doivent tre poses avec discernement. Les rinterventions consistent en la rfection dun circuit digestif physiologique ou, au contraire, en une rsection gastrique complmentaire avec un nouveau montage. Dans certains cas, la totalisation de la gastrectomie est ncessaire.
Mots-cls : gastrectomie, ulcre, cancer, chirurgie.
Introduction
Le nombre des gastrectomies ralises pour le traitement des cancers diminue, en raison de la baisse de lincidence observe des cancers de lestomac. La prise en charge mdicale de la pathologie ulcreuse et lradication dHelicobacter pylori ont quasiment fait disparatre les indications de gastrectomie pour complications de la maladie ulcreuse dans les pays occidentaux. Lincidence de la chirurgie pour ulcre est estime entre 45 et 60 pour 100 000 habitants dans les pays occidentaux [ 1 6 ] . Lorsquelles sont pratiques, les gastrectomies bncient dune technique rigoureuse et de lapport de nouvelles technologies facilitant la ralisation du geste chirurgical. Les complications opratoires des gastrectomies peuvent tre lies des conditions locales dfavorables (envahissement tumoral ou inammatoire imprvu, squelles dinterventions prcdentes, cancer) ou un incident opratoire. Les complications postopratoires, en dehors des complications chirurgicales, sont surtout fonctionnelles. Moins frquemment, on peut observer la survenue dulcres ou de cancers. La prise en charge de ces complications doit alors tre adapte et rapide pour viter, par des manuvres inappropries, une aggravation du problme rencontr.
Accidents peropratoires
HMORRAGIE PEROPRATOIRE
Hmorragies par lchage de suture vasculaire

Une hmorragie peut survenir loccasion du simple lchage dune suture vasculaire. Elle est dabord contrle par compression locale, puis par identication prcise du mcanisme lsionnel et du vaisseau atteint. Habituellement, la plaie est rpare par suture lective en utilisant un l rsorbable, non rsorbable en cas dhmorragie artrielle (type Prolnet 3/0 ou 4/0), ou par coagulation bipolaire. Dans tous les cas, on sassure que la mise en place de la suture nest pas responsable de loblitration dun tronc vasculaire majeur, laquelle implique une rparation artrielle prservant le ux sanguin. Ce risque existe en cas de lchage de la suture lorigine de lartre gastrique gauche. Le saignement est responsable dun hmatome diffusant dans les msos, rendant le contrle de lhmorragie laborieux. Lapplication dun point laveugle peut prendre lartre hpatique commune, lartre splnique ou le tronc cliaque. La palpation de ces pdicules sassure de leur permabilit. Cette suture hmostatique peut galement inclure la voie biliaire principale, entranant une obstruction biliaire. Une plaie des troncs vasculaires majeurs (artre hpatique, tronc cliaque) doit imprativement tre rpare par une suture microvasculaire (Prolnet 6/0, 7/0 ou 8/0 selon son diamtre), si possible sous contrle de lunettes grossissantes. Une plaie de lartre splnique impose en gnral une splnectomie de ncessit.
Didier Mutter : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jacques Marescaux : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Clinique chirurgicale A et European Institute of Telesurgery (EITS)-IRCAD, hpital civil, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mutter D et Marescaux J. Complications des gastrectomies. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-350, 2002, 19 p.
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Des saignements mineurs sont facilement contrls par une coagulation monopolaire ou au mieux de faon lective par une coagulation bipolaire. Les plaies veineuses sont souvent plus difficiles contrler et imposent la mise en place de suture en masse au sein des tissus. La survenue dune plaie veineuse lors de la dissection du conuent gastrocolique (tronc de Henl) est difficile contrler. Lapplication laveugle dune pince hmostatique doit tre vite, an de ne pas provoquer de plaie latrale de la veine porte. La lsion doit tre identie avec certitude et la plaie suture au l n (Prolnet 4/0, 5/0 ou 6/0). Lorsque la plaie est contrle, il faut aborder la veine msentrique et la veine porte pour sassurer de leur permabilit. La prvention de ces lsions passe par une parfaite connaissance de lanatomie locale, par la recherche systmatique des lments vasculaires, et nous recommandons le doublage des ligatures vasculaires par des clips ou des points appuys en cas de doutes ou de difficults de ralisation.
Hmorragies parenchymateuses
Les manuvres de dissection de lestomac imposent lcartement de la rate et du foie. Ces procdures sont parfois responsables de plaies parenchymateuses lorigine de saignements pouvant tre importants. Plaies hpatiques Une plaie hpatique est habituellement bnigne. Elle est traite par tamponnement. En cas dchec, il est possible davoir recours aux divers procds dhmostase des parenchymes solides disponibles : coagulation largon, coagulation bipolaire, colle biologique et compresses hmostatiques base de collagne. linverse, il faut sabstenir dcarter les berges de la plaie pour chercher obtenir une coagulation en profondeur, ce geste risquant daggraver la situation. Plaies splniques Une plaie du parenchyme splnique implique une splnectomie de ncessit si elle ne peut tre contrle par tamponnement, au besoin associ des compresses hmostatiques et de la colle biologique. Le traitement conservateur est rserv des rosions supercielles de la capsule splnique. Il existe dans ce cas un risque signicatif dhmatome sous-capsulaire et de rupture secondaire de la rate. Le placement de drains de surveillance est inefficace et la surveillance chographique ne constitue pas une scurit satisfaisante dans le contexte de la priode postopratoire immdiate. Il faut connatre le risque de dvascularisation du moignon gastrique aprs gastrectomie subtotale. La ligature des vaisseaux splniques est responsable de la suppression de la vascularisation de supplance de lestomac. La totalisation de la gastrectomie simpose dans ce cas.
La dissection laborieuse du pdicule hpatique ou du premier duodnum lors de la prise en charge dulcres chroniques ou lors de la ralisation de curages peut tre lorigine de plaies de la voie biliaire principale ou des canaux pancratiques. Une plaie biliaire peut tre constitue par une plaie latrale, une section complte ou une rsection segmentaire de la voie biliaire principale. La lsion des canaux pancratiques peut consister en un arrachement de la papille ou un arrachement du canal de Santorini. Souvent, la plaie est lie des conditions de dissection difficiles et est ignore. Elle survient lors dune manuvre de mobilisation du duodnopancras laveugle, par traction excessive sur des tissus fragiliss par une tumeur ou par une inammation locale ractionnelle. Loprateur est alors confront une stule postopratoire, plus grave quune simple dsinsertion de la papille, dont lorigine est difficile mettre en vidence dans ce contexte. Pour cette raison, il faut toujours sattacher identier lorigine de tout suintement souillant le champ opratoire en n dintervention. Au moindre doute, un test au bleu, une cholangiographie peropratoire ou une wirsungographie simposent, la recherche dune lsion biliaire ou pancratique. Test au bleu : le canal cystique est dissqu, et li au contact de la vsicule. Il est cathtris, et, aprs asschement par une compresse du champ opratoire, loprateur y injecte une solution de bleu de mthylne dilu 50 %. Pendant cette injection, loprateur recherche un coulement du bleu dans le champ opratoire. Cholangiographie peropratoire : le canal cystique est dissqu, et li au contact de la vsicule. Il est cathtris. Sous contrle dun amplicateur de brillance, du liquide radio-opaque est lentement instill dans les voies biliaires, la recherche dun coulement anormal, dun obstacle ou dune dsinsertion de la papille.
Traitement dune plaie de la voie biliaire principale

Une plaie latrale et peu importante du choldoque peut tre traite par suture directe, faite au l n rsorbable (5/0), sous couvert dun drainage biliaire par le biais dun drain transcystique. Une plaie latrale plus importante, ou exceptionnellement une section complte dun choldoque de bonne qualit, dans un contexte non inammatoire et sans perte de substance, peuvent tre traites par une suture terminoterminale transversale sous couvert dun drain tuteur en T (drain de Kehr) (g 1). Le drain est alors extrioris par un trajet aussi court que possible. Il est conserv pendant une dure minimale de 15 jours pour une plaie latrale, de 1 2 mois pour une section, et une cholangiographie est effectue avant son retrait. Dans tous les autres cas, il est impratif davoir recours une drivation biliodigestive, qui est idalement une suture biliodigestive sur anse en Y (g 2).
Hmorragies de la tranche de rsection
ou de lanastomose
Cette complication est le plus souvent lie limportante vascularisation de la paroi gastrique. Il est de ce fait impratif de complter la section de lestomac par la ralisation dun surjet hmostatique sur la tranche. Cette complication est galement une particularit des anastomoses mcaniques. Les pinces de sectionagrafage linaire appliquent des agrafes ralisant parfois une compression insuffisante de la paroi de lestomac ou de lintestin grle. Il peut en rsulter une hmorragie de la tranche danastomose. Il convient de ce fait de raliser systmatiquement une version de toute suture mcanique par agrafage, an de sassurer de la parfaite hmostase de la tranche danastomose et, au besoin, de complter lhmostase par lectrocoagulation ou par application dune suture hmostatique au l rsorbable 3/0 ou 4/0.
LSIONS BILIAIRES ET PANCRATIQUES
Traitement dune dsinsertion de la papille duodnale

Cet accident survient aprs une dissection duodnale pousse loin sur le deuxime duodnum, lorsque la position de la papille a t mal value. Pour la rparation, il est possible dutiliser, comme pour la voie biliaire, le duodnum ou une anse en Y. Le principe de la rparation consiste en la ralisation dun ventousage digestif sur le moignon distal du pancras. Le montage peut utiliser le moignon duodnal. Il est mobilis plus en aval pour pouvoir couvrir totalement la tte du pancras, englobant la jonction biliopancratique. Une suture latroterminale est effectue entre le duodnum libr et le moignon pancratique. Le premier plan de cette suture est ralis la face postrieure du pancras, le second sa face antrieure, par des points spars de l rsorbable 4/0 ou 5/0. Lintrt de lutilisation du duodnum est de rtablir un circuit digestif physiologique, pouvant prvenir la survenue dulcres anastomotiques. Son inconvnient est dtre ralise sur un duodnum souvent de mauvaise qualit, parfois ischmi par une dissection prolonge, exposant dans ces conditions la stule pancratique postopratoire.
Une plaie de la vsicule biliaire ou la ligature de lartre cystique, qui est imprative au cours dun curage du pdicule hpatique, sont traites par une cholcystectomie.
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40-350 A. Plaie latrale du choldoque. B. Suture sous couvert dun drain tuteur en T (drain de Kehr).
* A
* B
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A. Section complte du choldoque avec perte de substance. B. Drivation biliodigestive sur anse en Y.
* A
* B
Nous prfrons lutilisation dune anse en Y monte au niveau de la tte du pancras. Une anse en Y est prleve. Le duodnum est libr de ses attaches pancratiques et est referm par une suture longitudinale ou transversale en fonction de ltat local. Lanse monte est ouverte au contact du moignon pancratique sur sa face latrale, et un ventousage utilisant des points spars est effectu entre le bord latral de lanse monte et le moignon pancratique. Cette solution a comme inconvnient dexposer un ulcre peptique. Ce risque est prvenu par une vagotomie concomitante ou par un traitement mdical adapt. Son avantage est dutiliser une anse grle de bonne qualit et cette anastomose est toujours ralisable. Lanastomose au pied de lanse est effectue 60 cm en aval de la suture pancratique (g 3). Dans tous les cas de gure de lsions biliopancratiques, il convient de court-circuiter la zone lse par une drivation du circuit digestif. Ceci est ralis par une antrectomie ou par une exclusion duodnale, temporaire ou dnitive. Le rtablissement de la continuit digestive se fait par une gastrojjunostomie. Le moignon duodnal est soit referm avec un drainage son contact sil est de qualit satisfaisante, soit drain en stule dirige sil est de mauvaise qualit.
NCROSES DIGESTIVES
Ncrose gastrique aprs gastrectomie subtotale pour cancer

Cet accident peu frquent se rencontre aprs ralisation dune gastrectomie des deux tiers ou des quatre cinquimes. Il est d la ligature simultane du tronc de lartre gastrique gauche, puis de la plupart des vaisseaux courts, voire de lartre cardiotubrositaire rejoignant la partie haute de la grande courbure partir de lartre splnique. Cette dvascularisation peut galement tre la consquence dune splnectomie de ncessit . La vascularisation de supplance est alors insuffisante et provoque une ncrose du moignon gastrique restant. Le diagnostic en est toutefois ais au cours de lintervention, laspect de lestomac prtant rarement confusion. Le geste raliser est une totalisation de la gastrectomie, avec rtablissement de la continuit par une anse monte en Y selon Roux avec anastomose sojjunale.
Ncrose du clon transverse

Elle est due la ligature accidentelle ou de ncessit de lartre colique moyenne, chez un patient qui a une mauvaise supplance artrielle par absence de larcade bordante (arcade de Riolan). Elle
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Anastomose pancraticojjunale sur anse en Y avec vagotomie tronculaire aprs dsinsertion papillaire.
Tableau I. Complications postopratoires aprs gastrectomie, daprs Bozzetti et al [3] (624 gastrectomies partielles et totales) et Hayes et al [8] (121 gastrectomies totales avec curage).
Type de complication
Total de stules Fistule gastro- ou sojjunale Fistule duodnale Autres stules Abcs abdominal Abcs de paroi Hmorragie Dcs 1 % [3] 2%
[3]
Gastrectomie subtotale
Gastrectomie totale
19 % [8] 2,5 % [3] - 9 % [8] 1 % [3] - 0,15 % [8] 2,5 % [3] - 10 % [8] 2,3 % [3] 1 % [3] 1 % [3] 2 % [3]
0,6 % [3] 0,6 % [3] 1%

[3]
1,5 % [3] 1%
[3]
se manifeste par une pleur segmentaire et un spasme colique. Lexploration de la vascularisation colique conrme rapidement labsence de supplance vasculaire. Le traitement consiste en la rsection du segment colique ischmi, avec rtablissement immdiat de la continuit digestive par une anastomose colocolique.
par une anmie biologique, une chute tensionnelle ou un mtorisme abdominal accompagn de douleurs. Prcoce, une hmorragie impose une reprise chirurgicale. Celle-ci permet didentier la cause du saignement, den raliser le traitement tiologique (reprise de ligature, splnectomie) et de raliser un dcaillotage complet de labdomen. Des hmorragies peuvent toutefois survenir plus tardivement, 5 jours, voire 10 12 jours aprs le geste opratoire. Les adhrences postopratoires prcoces vitent parfois une diffusion de lhmorragie dans lensemble de labdomen. Il est alors prfrable de raliser dans un premier temps une artriographie qui conrme la localisation de lhmorragie et peut ventuellement la traiter par une embolisation slective des artres en cause.
Ncrose de lanse grle monte

La ncrose dune anse monte en Y peut sobserver chez certains patients. Son diagnostic est habituellement immdiat, marqu par laspect atone et ple du segment intestinal. Elle ncessite le sacrice de la zone ncrose et lutilisation du grle daval pour la ralisation dune nouvelle anse en Y.
Hmorragies digestives
Les hmorragies digestives aprs gastrectomie surviennent dans 1 2,5 % des cas [3, 12]. Elles sont le plus souvent dues la rcidive dun ulcre ou une hmorragie sur le moignon gastrique. La rcidive hmorragique, complication classique du traitement de lulcre hmorragique, peut survenir tout moment au cours de la priode postopratoire. Le plus souvent, elle impose une reprise chirurgicale, habituellement ralisable. Elle est plus rare depuis lavnement des thrapeutiques efficaces de la maladie ulcreuse. Il est dmontr que lradication dHelicobacter pylori diminue signicativement les risques de rcidive hmorragique de lulcre duodnal. Une rcidive hmorragique implique dans un premier temps la mise en uvre dun traitement mdical comprenant une aspiration nasogastrique, ladministration dinhibiteurs de la pompe protons par voie intraveineuse et une correction de la volmie. En cas de persistance ou daggravation de lhmorragie, il faut rintervenir an de contrler chirurgicalement de faon plus efficace lartre gastroduodnale. Dans les cas exceptionnels o la rintervention prsente un risque majeur ou nest pas possible, on peut tenter un contrle de lhmorragie par voie endoscopique, qui a linconvnient dexposer un risque de stule digestive, ou par une embolisation artrielle, qui expose au risque majeur de ncrose dun segment digestif dans ce contexte. Le contrle de lhmorragie par voie endoscopique est effectu laide dinjections locales dadrnaline ou de colle (colle biologique ou cyanoacrylates). Le contrle de lhmorragie par un geste de radiologie interventionnelle implique une embolisation slective de lartre gastroduodnale en suset en sous-duodnal. Lhmostase temporaire permet au traitement mdical dagir et vite une intervention en urgence chez un malade instable. Cette approche reste exclue en priode postopratoire immdiate, en raison du risque de lsion des anastomoses digestives. La seconde tiologie des hmorragies digestives postopratoires est un saignement sur une des tranches de section de lestomac ou parfois sur lanastomose digestive. Lhmorragie peut tre prcoce et survenir dans les premires heures suivant le geste chirurgical.
Complications postopratoires prcoces

Les complications postopratoires prcoces aprs gastrectomie surviennent dans la priode priopratoire allant jusquaux trentime ou soixantime jours postopratoires, selon les auteurs. Elles touchent de 10 30 % des patients [3, 8]. Rarement anodines, elles sont responsables dhospitalisations prolonges, dune importante mortalit postopratoire et dun surcot. Elles sont domines par les hmorragies, les stules et les abcs postopratoires (tableau I). Une meilleure connaissance de la physiopathologie de ces lsions, la gravit des reprises chirurgicales et les possibilits de limagerie et de la radiologie interventionnelles ont profondment modi leur prise en charge. Si leur traitement est devenu souvent conservateur, il faut toutefois savoir ne pas manquer le moment o un geste chirurgical simple permet de rgler rapidement des problmes aigus. Les pancratites postopratoires, les troubles du transit et les coulements lymphatiques abondants peuvent galement compliquer la chirurgie de lestomac.
Hmorragies intrapritonales
Une hmorragie peut survenir loccasion du simple lchage tardif dune suture vasculaire, parfois par la rcidive dune hmorragie dun ulcre duodnal ou par rupture en deux temps dune dcapsulation splnique. Le diagnostic en est parfois difficile. Les drains ne sont quune fausse scurit et souvent ne ramnent pas un sang qui coagule rapidement [15]. Il faut alors sattacher reconnatre trs vite les signes indirects de lhmorragie, marqus
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40-350 A. Image tomodensitomtrique : abcs sous-hpatique secondaire une stule du moignon duodnal. B. Ponction de labcs sous contrle scanographique.
* A
Elle peut tre plus tardive, due une chute descarre survenant entre les septime et dixime jours postopratoires. Elle nest pas spcique du type danastomose ralise (manuelle ou mcanique). Elle est diagnostique par lapparition dun mlna ou par laspiration de sang rouge par la sonde nasogastrique chez un malade gastrectomis. Le traitement est dans un premier temps conservateur avec maintien dune aspiration gastrique et ranimation hydrolectrolytique. Cette hmorragie reste le plus souvent modre et ne ncessite pas de geste chirurgical. Un geste endoscopique nest pas indiqu en priode postopratoire prcoce, linsufflation requise pour effectuer lexploration risquant dentraner une dsunion anastomotique. En cas de persistance ou daggravation, une hmorragie sur tranche de section gastrique doit tre contrle par voie chirurgicale. Le geste consiste en une reprise de lincision chirurgicale. La face antrieure de lestomac est expose. Une gastrotomie verticale est ralise au-dessus de lanastomose. Lestomac est dcaillott et lav. Un surjet hmostatique est mis en place sur la zone hmorragique. Il est conseill ce moment de doubler lensemble de lanastomose par un surjet. Lestomac est ensuite referm en double plan et drain. Exceptionnellement, une hmorragie peut tre due lapparition prcoce dun ulcre peptique anastomotique. Le traitement en est mdical, avant denvisager une dgastrogastrectomie en cas de rsistance au traitement mdical.
FISTULES DIGESTIVES
* B
de la bile ou du suc pancratique. Les stules digestives sont caractrises par le dbit stuleux, par la toxicit du produit stuleux et par sa septicit. Le dbit de la stule a une valeur pronostique certaine. Un dbit important entrane une dperdition majeure en liquides, lectrolytes, protines, vitamines, lipides, qui contribue laltration de ltat gnral du patient. ces facteurs sajoutent une maldigestion par dfaut en enzymes pancratiques, une malabsorption et une anorexie. Le produit stuleux est septique, ce qui accrot son caractre dltre et augmente les besoins nergtiques du patient, aggravant de ce fait la dnutrition par malabsorption.
Bilan des stules digestives

La gravit dune stule dpend de son volution clinique. Une fuite minime, colmate au plus prs de lorgane, reste souvent asymptomatique. Lanastomose peut parfois voluer vers une stnose secondaire. La stule est le plus souvent mise en vidence par des examens complmentaires (transit ou lavement opaques, tomodensitomtrie) (g 4). Une fuite peut tre cloisonne par une raction inammatoire ractionnelle locale (pritoine ou organes de voisinage). Dans ce cas, le contenu intestinal se draine vers la peau, cas le plus frquent, ou vers un autre viscre. Il constitue une stule postopratoire, interne ou externe. Le taux de stule observ en chirurgie gastrique est de 4 % pour les sutures sophagiennes intrathoraciques [6] et de 2,7 % pour les sutures gastriques. Enn, une fuite abondante et prcoce aboutit la constitution dune pritonite gnralise ou multifocale. Cette pritonite postopratoire prcoce constitue une vritable catastrophe, responsable ce jour dune mortalit globale de 50 %. Les stules sont mises en vidence par la surveillance clinique des drainages, ventuellement complte par des examens dimagerie : chographie pour mettre en vidence un abcs, transit sogastrique aux hydrosolubles pour visualiser un trajet stuleux, preuve au bleu de mthylne. terme, le bon sens dtermine le plus souvent lurgence dun geste de rintervention.
Facteurs de risque des stules digestives

La principale tiologie des stules digestives est la dsunion anastomotique. Rare pour les anastomoses gastrojjunales, elle est plus frquente pour les anastomoses sojjunales (4 %) [6] ou sur les fermetures du moignon duodnal (0,1 2 %) [3, 8] . Une faute technique peut avoir diverses origines qui sont : la ralisation dune anastomose en tension, lexistence dune vascularisation insuffisante ou une mauvaise prparation des berges anastomotiques. Il peut sagir du rsultat dune agression viscrale peropratoire telle quune dpritonisation ou une dilacration musculaire. Certains facteurs favorisent la survenue dune stule postopratoire : le plus frquent est la ralisation dune anastomose sur un tube digestif pathologique. Les stules postopratoires surviennent volontiers dans un contexte de rintervention et donc dadhrences cicatricielles, sur maladies inammatoires de lintestin, sur affections tumorales [13] ou sur lsions radiques. Linfection pritonale et la distension intestinale par une occlusion altrent la qualit de la cicatrisation. Enn, ltat gnral et les tares associes, telles que lge, la dnutrition, lhypoprotinmie, lhypovitaminose C, lanmie, les pathologies vasculaires, certains mdicaments comme les corticodes, sont autant de raisons frquemment invoques, mme si elles sont rarement dmontres.
Traitement des stules digestives

Traitement mdical des stules digestives Les stules correctement et totalement draines, qui ne saccompagnent pas dun retentissement clinique ou septique important, peuvent tre traites par une simple prolongation de la dure du drainage. De nombreux produits et techniques ont t proposs pour tenter de favoriser le tarissement et la cicatrisation des stules. Aucun produit na, ce jour, fait la preuve de son efficacit. Seule ladministration de somatostatine (6 mg/j par voie intraveineuse continue) accompagne dune mise au repos totale du tube digestif (aspiration nasogastrique, alimentation parentrale totale) peut signicativement tarir les scrtions digestives, entranant une fermeture prcoce de la stule. Il faut noter que ce traitement naugmente pas le taux de gurison des stules. Ce traitement est complt par une antibiothrapie large spectre. Enn, la paroi
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Clinique des stules digestives

La stule digestive se dnit par lcoulement de liquide digestif hors du tube digestif. Elle peut concerner du liquide intestinal ,
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discute pas. Si la stule sest extriorise progressivement sans signes gnraux, lintervention est dcide en cas dchec du traitement mdical. La reprise est toutefois rapide, car il sagit dune stule en prise directe sur le circuit digestif, entranant une dperdition hydrolectrolytique majeure et des lsions cutanes extensives. La rintervention consiste en une rvision abdominale systmatique, suivie le plus souvent du dmontage de lanastomose dhiscente, dune fermeture du moignon duodnal, dune gastrectomie itrative la plus conomique possible et dune anastomose gastrojjunale en tissus sains (cf infra). La suture simple de la zone dsunie est proscrire, car elle expose la rcidive stuleuse rapide, la suture nayant pas plus de chances de cicatriser que la premire fois Cette attitude nest envisageable que devant une fuite minime, si la reprise est effectue rapidement (moins de 24 heures), sur un malade non infect. On a intrt protger la suture par une gastrostomie de dcharge ; la jjunostomie dalimentation apparat essentielle pour acclrer la cicatrisation. Traitement dune dsunion ou dune stule sur une anastomose gastrojjunale Cette stule est exceptionnelle. Comme dans le cas prcdent, le lchage postopratoire prcoce et bruyant impose une reprise durgence pour traiter la pritonite. Devant une stule chronicise, il faut retarder le plus possible lheure chirurgicale en mettant en uvre tous les moyens mdicaux possibles. En effet, la reprise chirurgicale dbouche souvent sur une dgastrogastrectomie difficile dans des tissus infects, sur un estomac dj rduit des deux tiers. La nouvelle anastomose gastrojjunale doit tre faite sur une collerette de grosse tubrosit. Elle est difficile, de mauvaise qualit et parfois irralisable. Il vaut mieux raliser demble une totalisation de la gastrectomie, avec une anastomose sojjunale sur anse monte en Y la Roux . La stule peut siger sur la queue de la raquette aprs une intervention selon Finsterer et doit tre traite mdicalement, souvent avec succs (aspiration gastrique ; nutrition parentrale exclusive pendant quelques jours). Traitement dune stule biliaire par plaie ignore de la voie biliaire principale Cette complication est grave car souvent associe un tat septique svre. Le traitement chirurgical est difficile, ncessitant une anastomose biliodigestive sur une voie biliaire ne. En milieu infect, nous prconisons la ralisation en urgence dune stule biliaire dirige externe. La rparation de cette stule biliaire sera effectue distance par une choldocojjunostomie sur une anse en Y. Traitement dune dsinsertion papillaire ignore Cest hlas souvent un tableau de pancratite suraigu et gravissime qui sinstalle, avec coulement biliopancratique par les drains (dosage des amylases du liquide). Le traitement chirurgical est complexe et alatoire : le ventousage de la papille par une anse en Y monte comme nous lavons dcrit plus haut est logique, mais parfois irralisable : une pancratectomie plus ou moins tendue peut devenir la seule solution. Le pronostic est trs sombre. Traitement dune stule ou dune dsunion aprs gastrectomie totale Si lanastomose est sous-diaphragmatique, une stulisation dirige associe une jjunostomie dalimentation peut suffire. Lexclusion sophagienne est rserver aux grandes dsunions dans lattente dune coloplastie secondaire (g 6A). Si lanastomose est sus-diaphragmatique, le drainage thoracique large avec ou sans thoracotomie est le premier temps du traitement. Si lvolution nest pas favorable, lexclusion bipolaire de lsophage peut devenir le seul recours (g 6B). Il ne faut pas hsiter raliser cette procdure, qui peut sauver le patient lorsquelle est ralise prcocement, avant linstallation dune mdiastinite gravissime.
5 Fistule du moignon duodnal : traitement par stulisation dirige et drainage au contact, complt par une jjunostomie dalimentation.
autour de lorice stuleux fait lobjet de tous les soins. Un appareillage rigoureux, protgeant la surface cutane de laction dltre des sucs digestifs, est ralis. On utilise de la pte de karaya, avec un appareillage des poches au plus prs des orices. Traitement chirurgical des stules digestives La reprise chirurgicale dune stule digestive, quelle que soit sa localisation, reste toujours un exercice prilleux. Loprateur se trouve confront une situation difficile. Les tissus sont fragiles au cours de la phase prcoce de la cicatrisation, avec des adhrences diffuses et une infection localise rendant toute suture illusoire. Le risque daggraver les lsions est rel, avec parfois la ncessit de totaliser une rsection dans des conditions dramatiques. Le plus souvent, lobjectif est de raliser un geste de sauvetage. Il a pour but de limiter les gestes raliss en effectuant un drainage externe de toutes les fuites et une exclusion temporaire ou dnitive des segments digestifs pathologiques. Traitement dune stule sur moignon duodnal Il sagit dune stule latrale ou terminale sur un duodnum exclu. Il est urgent dattendre : si la vidange intestinale est correcte en aval, la stule va se tarir spontanment en 1 3 semaines. Si la stule ne se referme pas dans des dlais normaux, il faut rintervenir. Lintervention est mene par laparotomie mdiane itrative si la peau est en bon tat ou par une incision sous-costale ou pararectale droite si ce nest pas le cas. La rvision abdominale doit tre complte : il faut sassurer de labsence de cause mcanique cette stule (occlusion du grle passe inaperue, bride de la premire anse ou incarcration dans une brche msocolique). Ensuite, il faut raborder la rgion duodnale et dissquer le moignon. Si la brche est minime, on peut tenter une nouvelle suture. Sil sagit dun lchage complet du moignon duodnal, il faut raliser une stulisation dirige par un drainage au contact (g 5), une duodnostomie sur sonde de Foley ou de Pezzer ou, au stade chronique de la stule, une duodnojjunostomie sur anse en Y qui ralise un patch ouvert . La jjunostomie dalimentation reprsente, dans ce cas de gure, un complment trs utile. Traitement dune dsunion ou dune stule sur une anastomose gastroduodnale La rintervention est immdiate si la stule nest pas extriorise ou parat mal draine : il sagit dune pritonite et la reprise ne se
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40-350 A. Fistule sous-diaphragmatique aprs gastrectomie totale : drainage abdominal, sonde nasogastrique et jjunostomie dalimentation. B. Fistule sus-diaphragmatique aprs gastrectomie totale : exclusion thoracique et sophagostomie dirige, drainage thoracique et jjunostomie dalimentation.
* A
Dans tous les cas de stules postopratoires, il est associ au drainage une alimentation hypercalorique par voie entrale si une jjunostomie dalimentation a t mise en place ou le cas chant une alimentation parentrale, ainsi quune antibiothrapie large spectre sil existe des signes de sepsis.
ABCS POSTOPRATOIRE
* B
conditions difficiles. Lorgane ncros doit tre rsqu et son remplacement par un lment anatomique de substitution envisag dans des conditions opratoires dfavorables, chez un malade en mauvais tat gnral. Leur pronostic est redoutable. De ce fait, seul un geste de sauvetage avec rsection des lments ncross sans reconstruction immdiate doit tre effectu en urgence. La meilleure prvention des ischmies postopratoires est labstention de tout montage ou rsection excessive sans test de clampage peropratoire. Il faut aussi sassurer de la viabilit du segment digestif sutur, en vitant tant le serrage ischmique dune suture quune dissection excessive des pdicules vasculaires.
Un abcs postopratoire est suspect de principe devant lapparition dune vre au dcours de la ralisation dune suture digestive. Les moyens dimagerie moderne, le recours facile au scanner, permettent didentier rapidement les abcs. Ceux-ci sont si possible ponctionns et drains sous contrle radiologique (g 4B).
PRITONITE AIGU POSTOPRATOIRE
Ncrose duodnale
Une dsunion anastomotique importante, responsable prcocement dun tableau clinique bruyant, impose une reprise chirurgicale. Lobjectif est alors un geste de sauvetage.
PANCRATITES POSTOPRATOIRES
Elles sont souvent dclenches par un traumatisme peropratoire du pancras, quil sagisse de lsions mconnues des canaux pancratiques (en particulier de leffraction du canal de Santorini) ou de blessures des vaisseaux pancratiques avec ncrose pancratique localise. Mais lobstruction aigu de lanse affrente et le reux dans le canal de Wirsung quelle provoque peuvent galement dclencher une pousse aigu de pancratite, volontiers suppure et ncrosante. Le traitement est celui de la pancratite aigu. Le pronostic est sombre.
COULEMENTS LYMPHATIQUES
Elle peut survenir aprs une dissection excessive du moignon duodnal ou parfois aprs ligature suset sous-duodnale de lartre gastroduodnale. Proximale et limite, elle est responsable dune stule duodnale. Bien draine, elle peut tre traite de faon conservatrice, avec un drainage prolong. En cas de reprise chirurgicale, la partie proximale du moignon duodnal est rsque, puis draine en stule dirige. Une exceptionnelle ncrose tendue du duodnum qui survient sur un terrain dbilit (patient prsentant une insuffisance vasculaire) impose une duodnectomie avec rimplantation de la papille ou une duodnopancratectomie cphalique de sauvetage. Le pronostic est sombre.
Ncroses gastrique, colique ou grle

Ces complications sont dues aux ligatures des artres gastriques gauches et de la plupart des vaisseaux courts pour lestomac, des artres coliques de supplance en labsence de larcade bordante pour le clon ou des pdicules vascularisant lanse monte pour lintestin grle. Si le diagnostic en est toutefois souvent ralis au cours de lintervention (cf supra), il peut tre retard et mis en vidence tardivement, en particulier chez un malade ncessitant une ranimation difficile impliquant lutilisation de drogues vasopressives au cours de la priode postopratoire. Elles se manifestent par des douleurs abdominales et un tat de choc, rapidement complts par une stule digestive par lchage des anastomoses des segments en cause. Elles impliquent une reprise chirurgicale urgente avec ralisation dune nouvelle anastomose ou le plus souvent un drainage de sauvetage.
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Les curages lymphatiques tendus, tels quils sont raliss dans les gastrectomies D2 ou D3, sont souvent lorigine dcoulements prolongs. Une stule pancratique est limine par le dosage des amylases dans le liquide de drainage. Le traitement consiste en un drainage prolong de lcoulement.
ISCHMIES POSTOPRATOIRES
Les lsions ischmiques postopratoires sont exceptionnelles mais graves. Elles impliquent toujours une reprise chirurgicale dans des
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A. Obstruction de lanse affrente : un seul niveau liquide. B. Drivation de lanse stnose par une anastomose latrolatrale au pied de lanse, vagotomie tronculaire.
* A
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par laquelle scoulent toutes les scrtions biliaires et pancratiques, aboutit rapidement une gne fonctionnelle importante. Lobstruction survient parce que lanse est trop courte et quelle est tire sur le chevalet colique aprs un montage prcolique, ou parce quelle est trop longue et quelle se volvule au remplissage. Cliniquement, on peut palper une masse dans lhypocondre droit. On observe un tableau docclusion haute avec vomissements non bilieux. la radiographie abdominale sans prparation, on constate un seul niveau liquide. La distension de lanse peut tre responsable dune stule anastomotique ou dune ncrose de lanse. Le traitement consiste en une drivation de lanse stnose par une anastomose latrolatrale au pied de lanse (g 7) ou en la rduction et la xation de lanse volvule. Le suc biliopancratique ne circulant plus au contact de lanastomose gastrojjunale, il faut essayer de prvenir lapparition dun ulcre peptique en ralisant une vagotomie complmentaire.
Troubles fonctionnels
TROUBLES DU TRANSIT
Les vomissements postopratoires prcoces sont frquents et bnins. Ils sont lis un dme de lanastomose et sont traits par le maintien dune aspiration digestive pendant quelques jours. Les troubles tardifs de la vidange gastrique sont plus rares. Ils sont explors par une scintigraphie gastrique. Dans certains cas, ils peuvent tre lis la vagotomie associe lantrectomie lors du traitement dun ulcre [2, 14]. Les vomissements tardifs peuvent avoir de nombreuses tiologies [7]. Certaines sont chirurgicales, dautres uniquement mdicales. Dans ce cas, de nombreux auteurs ont propos diffrents produits pour amliorer le transit et lvacuation gastrique : ce sont les agents prokintiques (mtoclopramide, cisapride, renzapride) ou lrythromycine pour son effet agoniste de la motiline [ 2 1 ] . Aucun na conrm son efficacit. Une dgastrogastrectomie avec anastomose sojjunale namliore que deux tiers des patients [2], conrmant lorigine non mcanique de ces troubles. Les causes chirurgicales de troubles du transit sont dtailles ci-aprs.
STNOSES ANASTOMOTIQUES
Obstructions chroniques
Elles ralisent ce qui a t dnomm le syndrome de lanse affrente . Ce syndrome est en rapport avec une gne lvacuation des liquides biliopancratiques, entranant une distension duodnale. La gne lvacuation de lanse affrente a de nombreuses causes, souvent mcaniques, parfois fonctionnelles : angulation dune anse courte ; torsion de lanse affrente ; adhrence ; coudure par le msoclon transverse ; invagination de lanse affrente dans la bouche anastomotique. Le signe caractristique est marqu par des vomissements qui surviennent 10 20 minutes aprs le repas. Le malade ressent une gne abdominale avec tat nauseux qui peut durer de quelques minutes une heure. Le soulagement est obtenu par un vomissement de nourriture et de bile. Ce tableau vocateur se reproduit au repas suivant, aprs une priode daccalmie complte. Le transit ou le scanner montrent une anse affrente distendue ; le tubage met en vidence lapparition trs retarde de bile dans lanse effrente. Le traitement du syndrome de lanse affrente nest pas univoque. Il existe parfois une cause vidente : une adhrence supprimer, une anse trop longue raccourcir. Certains ont propos une drivation de lanse affrente par duodnojjunostomie, mais un tel montage favorise lapparition dun ulcre peptique.
Les stnoses anastomotiques aprs gastrectomie sont peu frquentes. Au cours de la priode postopratoire prcoce, on peut observer, aprs gastrectomie partielle, des stnoses anastomotiques modres lies un dme opratoire. Elles peuvent tre mises en vidence par la ralisation dun transit opaque aux hydrosolubles. Elles se traitent par une aspiration digestive de quelques jours et cdent spontanment. Aprs gastrectomie totale, les stnoses sont peu frquentes, habituellement infrieures 1 % [9], et quasi inexistantes lorsque le diamtre des anastomoses effectues laide dune pince mcanique est suprieur 28 mm [18]. Ces stnoses, qui sont prsentes pendant les 3 premiers mois, samendent spontanment dans la majorit des cas. Le diagnostic, port par la clinique, ncessite dabord la ralisation dune dilatation endoscopique, mme de venir bout des stnoses peu symptomatiques. Les reprises chirurgicales pour rfection de lanastomose sont exceptionnelles.
TROUBLES DU TRANSIT APRS ANASTOMOSE GASTROJJUNALE (POLYA/FINSTERER)
Syndrome de lanse borgne

On peut rattacher aux syndromes obstructifs de lanse affrente le syndrome de lanse borgne. Cette complication est difficile reconnatre, car lintervalle entre la gastrectomie et son apparition peut tre long et les symptmes
Obstruction aigu de lanse affrente

Lanse affrente comprend le duodnum et le segment jjunal allant du duodnum lanastomose gastrique. Lobstruction de cette anse,
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40-350 A. Rcidive ulcreuse aprs gastrectomie selon Pan. B. Transformation du montage avec nouvelle gastrectomie partielle et rtablissement selon Polya.
* A
* B
subits non spciques. Le tableau clinique comprend une anmie, une statorrhe ou une diarrhe, souvent des signes de malnutrition. Une gne abdominale, des vomissements, sont rares. Le bilan montre une dilatation de lanse affrente, parfois limage radiologique de lobstruction de lanse affrente [4] : pas de passage au transit, ou passage sur 1 2 cm puis arrt abrupt, ou effet pendulaire de passage et vidange dans lestomac. Ce syndrome serait li la prolifration des germes dans lanse qui se vidange mal, avec une vacuation brutale du contenu septique de lanse expliquant les diarrhes. Le traitement implique une remise en circuit du duodnum par conversion de lanastomose gastrojjunale en anastomose gastroduodnale ou par anse interpose (cf infra). prolapsus muqueux dans lanse effrente. Son diagnostic est radiographique ou endoscopique. Elle est traite chirurgicalement par dgastrogastrectomie.
Erreurs de montage
Elles sont nombreuses et tout a t dcrit. Lestomac peut avoir t anastomos au clon transverse, au sigmode, voire au ccum. Mais lerreur la plus frquente est la gastro-ilostomie qui conduit, en quelques mois, un tat de malnutrition inquitant. Le diagnostic de ces vices de montage est radiologique ou parfois peropratoire au cours dune reprise chirurgicale pour troubles persistants. Le traitement est la rfection des anastomoses.
TROUBLES DU TRANSIT APRS ANASTOMOSE GASTRODUODNALE (PAN)
Obstruction de lanse effrente

Elle sobserve plutt aprs montage transmsocolique et traduit une incarcration de lanse dans la brche msocolique ou une ascension de lanastomose ltage sus-msocolique. Cliniquement, cet obstacle se prsente sous la forme dun tableau docclusion haute avec des vomissements bilieux. Le clich radiographique de labdomen montre plusieurs niveaux liquides sur le grle proximal. Le traitement de ces occlusions est chirurgical si aucune amlioration ne se manifeste sous aspiration gastrique et alimentation parentrale exclusive. Il faut raliser une nouvelle laparotomie pour identier et traiter lanomalie : dsincarcrer une anse grle ou rintgrer lanastomose ltage sous-msocolique. Une anse effrente trop longue doit tre xe. Dans certains cas, il est ncessaire de raliser une gastrostomie de dcharge et une jjunostomie dalimentation de scurit. Le meilleur traitement de ces hernies internes est prventif avec une fermeture, lors de la premire intervention, de toutes les brches msentriques.
Dilatation aigu du moignon gastrique

Elle suit volontiers une vagotomie-antrectomie selon Pan, ralise pour stnose pylorique sur un estomac atone et dilat : laspiration gastrique couple une alimentation parentrale stricte suffit souvent rtablir lvacuation gastrique. Si on doit rintervenir, une gastrectomie itrative avec anastomose gastrojjunale est logique et donne de bons rsultats (g 8) ; chez un malade fragile, une simple gastrostomie de dcharge avec ou sans jjunostomie peut reprsenter le geste salvateur.
sophagite peptique aigu

Elle peut compliquer une ancienne hernie hiatale : la sonde gastrique ou ltirement de langle de His aprs gastrectomie polaire infrieure sont les facteurs dclenchants de cette sophagite [1]. Une gastrectomie partielle peut dclencher un reux gastrosophagien bilieux agressif : il peut sagir dune gastrectomie polaire suprieure qui supprime le cardia, mais galement dune
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Obstruction de la bouche anastomotique

Elle est due linvagination intragastrique du jjunum ou linvagination intrajjunale de lestomac, sous la forme dun
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Diversion duodnale aprs anastomose gastroduodnale : nouvelle gastrectomie, fermeture du moignon duodnal, rtablissement de la continuit par anastomose gastrojjunale sur une anse en Y et vagotomie associe.
alimentaires. Une broscopie permet le plus souvent den faire simultanment le diagnostic et le traitement en fragmentant le corps tranger, mais une intervention pour lvacuer est parfois ncessaire [20].
SQUELLES DOULOUREUSES
[5]
60 cm
40 cm
Le syndrome ulcreux peut rcidiver aprs gastrectomie partielle : on voque, soit lulcre peptique, soit la ractivation dun ulcre laiss en place, soit la survenue dun nouvel ulcre sur le moignon gastrique. Si le traitement mdical ne suffit pas, on peut tre conduit proposer une dgastrogastrectomie. Les brlures postprandiales dvoilent une gastrite du moignon ou gastrite bilieuse , une stomite ou une jjunite dorigine infectieuse qui est localise indiffremment sur lune des deux anses anastomotiques. Lendoscopie fait le diagnostic. Le traitement est mdical. Le pyrosis est le signe du reux gastro-sophagien postopratoire : aprs gastrectomie polaire infrieure, il provient dun effacement de langle de His par traction sur le moignon gastrique ou de laggravation dun reux ancien. Aprs gastrectomie polaire suprieure, il est constant du fait de la suppression du cardia. Le traitement mdical de lsophagite suffit en gnral. Ce nest quen cas dchec quon peut proposer une diversion duodnale : transformation de la gastro-entroanastomose en une gastrojjunostomie sur anse en Y (g 10).
AUTRES TROUBLES FONCTIONNELS
Dumping syndrome
vagotomie-antrectomie, dont le temps hiatal endommage toujours lappareil sphinctrien infrieur de lsophage. Il est donc indispensable de refermer lhiatus et de reconstruire langle de His aprs vagotomie-antrectomie. Cette sophagite peptique a pour caractristiques dtre prcoce, aigu et grave, et de se traduire volontiers par des hmatmses. La gastroscopie dcouvre des lsions ulcres. Le risque est lvolution vers une stnose peptique qui peut ncessiter une rintervention. Celle-ci peut tre une simple rfection de lhiatus ou, pour des raisons techniques (hiatus dj abord), on peut lui prfrer une diversion duodnale (g 9). Nanmoins, le traitement mdical suffit le plus souvent : pansements gastriques, soins posturaux et suppression de la sonde nasogastrique. La frquence de ce syndrome est variable : de 2 88 % selon que les troubles frustes et transitoires sont ou non inclus [2]. Il se voit plus souvent aprs anastomose gastrojjunale. Il comprend deux entits. Le syndrome postprandial prcoce survient aussitt aprs le repas (5 minutes 1 heure). Le malade ressent une impression de faiblesse qui loblige stendre avec une sensation de chaleur, de plnitude gastrique, avec ballonnement et une rougeur du visage. Il existe souvent une tachycardie et une hypotension associes. Dans les tableaux svres apparaissent des nauses et des vomissements, parfois des coliques intestinales avec diarrhe. De nombreuses thories ont t invoques : larrive massive dans lanse effrente daliments non prpars par une digestion gastrique entrane du fait de leur hyperosmolarit un appel de liquides au niveau de lintestin et provoque une chute du volume plasmatique. Dautres hypothses ont t avances, comme la scrtion de srotonine dclenche par larrive des aliments qui entrane un vritable ush. Le syndrome postprandial tardif survient 2 3 heures environ aprs le repas et est calm par la prise daliments. Il sagit dune lipothymie avec sueurs. Dans quelques cas, le tableau, svre, est fait de tremblements, de confusion mentale, et peut conduire une perte de connaissance. Le syndrome tardif est en rapport avec une hypoglycmie : labsorption rapide des sucres au niveau de lanse effrente entrane une hyperscrtion insulinique et une hypoglycmie secondaire importante. Lvolution est en gnral rgressive, mais impose parfois une reprise chirurgicale pour raliser une interposition jjunale, qui peut amliorer le transit et diminuer les troubles. Le plus souvent, un suivi dittique permet lamendement de ces symptmes.
Dysfonctionnement de la bouche anastomotique

La stnose cicatricielle tardive est rare et sobserve surtout aprs la ralisation dune anastomose gastroduodnale mcanique (principalement aprs utilisation dune pince anastomose circulaire de calibre insuffisant) [7].
SYNDROME DU PETIT ESTOMAC
Il sobserve aprs gastrectomie polaire infrieure tendue ; il est d latonie et la rduction de volume du rservoir gastrique. Il se traduit par une sensation de plnitude gastrique douloureuse pendant le repas. Des vomissements alimentaires librateurs soulagent ensuite le malade. Lvolution se fait spontanment vers la gurison laide de quelques conseils hyginodittiques simples et de produits antimtisants (Motiliumt). Le traitement chirurgical possible est linterposition dune anse jjunale.
BZOARD
Diarrhes
Elles sont aspciques et suivent une gastrectomie partielle dans 5 20 % des cas. Le diagnostic est uniquement clinique. Elles sont traites par des rgles hyginodittiques.
Un bzoard peut provoquer lobstruction de lanastomose, surtout si la bouche est troite (Pan ou Finsterer) ; il est souvent le corollaire dune gastroplgie chronique (vagotomie associe). Il se traduit par des ballonnements pigastriques suivis de vomissements
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La dcision de raliser une reprise chirurgicale aprs une gastrectomie partielle nest jamais anodine. Il faut dnir

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40-350 Diversion duodnale aprs anastomose gastrojjunale. A. Section de lanse affrente. B. Rtablissement de la continuit par anastomose jjunojjunale en Y 60 cm et vagotomie associe.
60 cm
* A
* B
prcisment la stratgie opratoire avant lintervention, an de dterminer les rparations envisages, dans lunique objectif damliorer le confort du patient [20]. Le bilan propratoire impose de prendre connaissance des gestes antrieurement raliss, de dnir avec autant de prcision que possible lorigine des troubles du patient, an de proposer une solution thrapeutique simple et ralisable. Nous ignorons volontairement nombre de procds dcrits qui, outre leur complexit, ne nous semblent plus de mise aujourdhui : ce sont en particulier les procds dagrandissement gastrique et les remises en circuit complexes du moignon duodnal, dont la dissection est toujours laborieuse et risque. En cas dignorance des antcdents, une exploration propratoire rigoureuse (scintigraphie gastrique [20], transit so-gastro-duodnal ou jjunal, scanner, reconstruction 3D) et une aide peropratoire par endoscopie peuvent savrer utiles pour dbrouiller des situations anatomiques qui semblent parfois inextricables en raison des importantes adhrences postopratoires sus-msocoliques. La dissection doit tre lente et prudente, en particulier au contact des lments du pdicule hpatique. Dans la majorit des cas, on tente de raliser ou de refaire une anastomose gastrojjunale, montage simple qui donne souvent dexcellents rsultats. En cas de ncessit, une remise en continuit du circuit digestif est ralise, surtout pour la prise en charge des troubles fonctionnels.
INTERVENTIONS APRS GASTRECTOMIE SELON POLYA OU FINSTERER (BILLROTH II)
Dgastrogastrectomie partielle ou gastrectomie itrative

Il sagit dinterventions reprenant lancienne dissection de lestomac de faon en rsquer un segment complmentaire, puis de rtablir la continuit par un nouveau montage anatomique. Elle est utilise pour corriger les erreurs de montage, les troubles du transit, les stnoses anastomotiques, les syndromes obstructifs de lanse affrente ou effrente.
Interventions de reconversion
Le principe est de remettre en circuit le cadre duodnal : on espre ainsi corriger un dsordre nutritionnel grave et rebelle au traitement mdical ; toutefois, cette rintervention doit rester exceptionnelle aprs gastrectomie pour ulcre et tre proscrite aprs chirurgie du cancer. La remise en circuit du duodnum aprs gastrectomie polaire infrieure comme le prconisait Henley (interposition dune anse grle entre le moignon gastrique et le duodnum) complique singulirement lintervention et il faut, si lintervention de Pan est impossible, raliser sans hsiter une gastrojjunostomie conventionnelle. Ces interventions de reconversion peuvent tre ralises de deux faons : en supprimant ou en conservant lanastomose gastrojjunale. Suppression de lanastomose gastrojjunale La reconversion directe consiste en la transformation dun montage selon Polya en un montage selon Pan. Lintervention dbute par la libration de la bouche anastomotique entre lanse monte et lestomac. Les deux pieds de lanse jjunale sont sectionns. Lextrmit de lanse affrente au niveau de la petite courbure est referme par un surjet. Lextrmit de lanse effrente au niveau de la grande courbure est mobilise pour venir sanastomoser au deuxime duodnum. Le rtablissement de la continuit intestinale implique une gastrolyse pour librer le moignon gastrique en
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INTERVENTIONS APRS GASTRECTOMIE SELON PAN (BILLROTH I)
Les complications dune gastrectomie selon Pan peuvent tre une stnose duodnale anastomotique, la rcidive de la maladie ulcreuse au contact ou proximit de lanastomose, ou des troubles fonctionnels majeurs. La meilleure solution consiste reprendre la gastrectomie selon Pan et la transformer en une gastrectomie selon Polya [2]. Les principes de lintervention sont les mmes que ceux dune intervention primaire. Toutefois, la dissection de la zone de lanastomose gastroduodnale est risque en raison de la proximit du pdicule hpatique. Dans ce cas, le geste est complt par une vagotomie tronculaire si elle na pas encore t effectue (g 11).
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Gastrectomie selon Pan (A) transforme en gastrectomie selon Polya (B) : la dissection de la zone de lanastomose gastroduodnale est risque en raison de la proximit du pdicule hpatique. Le geste est complt par une vagotomie tronculaire.
* A
* B
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Reconversion directe : transformation dun montage selon Polya en un montage selon Pan. A. Libration de la bouche anastomotique entre lanse monte et lestomac, et section des deux pieds de lanse jjunale. B. Fermeture de lanse affrente au niveau de la petite courbure par un surjet. Une gastrolyse est effectue pour librer le moignon gastrique et permettre sa bascule vers le duodnum. Lextrmit de lanse effrente au niveau de la grande courbure va venir sanastomoser au deuxime duodnum. Lanastomose jjunojnunale runissant lextrmit libre de lanse effrente celle de lanse affrente, rtablissant ainsi un circuit physiologique du jjunum, est ralise demble.
* A * B
dissquant surtout la grande courbure, puis une dissection du moignon duodnal qui est anastomos sur le moignon gastrique. Lextrmit libre de lanse effrente est anastomose celle de lanse affrente, rtablissant ainsi un circuit physiologique du jjunum. Cette procdure nous semble trop risque dans le contexte de la reprise chirurgicale (g 12). La reconversion indirecte (Henley) consiste isoler un segment intestinal que lon interpose entre le moignon duodnal et le moignon gastrique. Les deux pieds de lanse jjunale sont sectionns
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et lanse est supprime. Lestomac est referm par un surjet ou par agrafage la pince suture linaire. Lanse isole est anastomose entre lestomac et le moignon duodnal, en terminal au niveau de lanse libre, et en latral au niveau de lestomac et du duodnum. Lextrmit libre de lanse effrente est anastomose celle de lanse affrente, rtablissant ainsi un circuit physiologique du jjunum. Cette procdure nous semble l encore trop risque lors dune reprise chirurgicale : les adhrences et la difficult disoler une anse libre exposent un risque de ncrose de lanse (g 13).

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Reconversion indirecte : isolement dun segment intestinal que lon interpose entre le moignon duodnal et le moignon gastrique, en terminal au niveau de lanse libre, et en latral au niveau de lestomac et du duodnum.
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initiale est presque toujours un ulcre duodnal (96 %). Le dlai dapparition de lulcre peptique est trs variable : 4 ans en moyenne. Il est marqu par une douleur vive sigeant gauche avec irradiation postrieure. Il se complique dhmorragies dans 50 % des cas, de perforation en pritoine libre ou dans le clon, et ralise alors une stule gastro-jjuno-colique. La cause principale de lulcre peptique serait la persistance dune hyperacidit gastrique qui peut se manifester dans diffrentes conditions [10] : insuffisance de lexrse gastrique ; lors dun geste chirurgical pour ulcre, une gastrectomie trop courte a t ralise, laissant une grande surface de muqueuse antrale o la gastrectomie a conserv la muqueuse antropylorique ; persistance dune hyperscrtion dorigine vagale que lexrse gastrique na pas corrige, en labsence ou en cas de vagotomie incomplte ; absence du tamponnement biliopancratique sur la scrtion acide ; larrive de suc gastrique acide se fait sur une muqueuse jjunale dont la rsistance lacidit est diminue par la suppression du ux alcalin biliopancratique ; cest le cas des anastomoses gastrojjunales avec anse en Y ou avec une anastomose jjunojjunale au pied de lanse (la frquence des ulcres peptiques aprs ces montages entrane leur condamnation) ;
Conservation de lanastomose gastrojjunale Lobjectif de ce montage est de transposer lanse effrente sur le duodnum (g 14). Ce procd consiste : librer la bouche anastomotique par voie sous-msocolique (g 14A, B), de gauche droite, en suivant et en dissquant progressivement lanse jjunale, puis lestomac (g 14C) ; dissquer le moignon duodnal succinctement ; sectionner lanse affrente, en refermant le ct gastrique la main ou la pince agrafage linaire ; sectionner lanse effrente 30 40 cm en aval de lanastomose et la recouper en conservant son mso de sorte quelle soit bien vascularise (g 14D) ; rtablir la continuit digestive par anastomose jjunojjunale terminoterminale (g 14E) ; anastomoser lanse effrente sur la partie latrale du moignon duodnal (anastomose terminolatrale), ce qui vite davoir dissquer et ouvrir le moignon duodnal ; lanse peut tre monte par voie transmsocolique (g 14F) ou prcolique (g 14G). La section de lanse effrente nest toutefois pas indispensable. Si lanse effrente est suffisament libre et mobile, elle peut tre amene au contact du duodnum, auquel elle est anastomose en latrolatral. En aval de cette anastomose, elle est occluse par une ligature ou par application dune pince agrafage linaire sans section (g 15). Lanse affrente est alors anastomose en aval de cette interruption, en Y sur lanse effrente. Lensemble de la procdure peut tre effectu ltage sousmsocolique : les anses effrente et affrente sont sectionnes sans dissection de lanastomose, le versant gastrique de lanse affrente tant referm au ras de lestomac (agrafeuse linaire ou suture manuelle). La continuit du grle est rtablie immdiatement. On repre ensuite le genu inferius en sous-msocolique et on incise le pritoine en avant du deuxime duodnum : on libre ainsi sa face antrieure et on y implante lanse effrente (g 16).
un syndrome de Zollinger-Ellison doit toujours tre voqu devant un ulcre peptique ; on doit penser ce syndrome devant des ulcres multiples, rcidivs ou de sige atypique, avec une hyperscrtion et une hyperacidit gastrique considrables. Le traitement de lulcre peptique rside dans le traitement de sa cause, cest--dire lhyperacidit gastrique : si lexrse gastrique initiale est correcte, on peut parfois se contenter dune vagotomie par voie abdominale ou par voie thoracique ; en fait, une preuve thrapeutique par des inhibiteurs de la pompe protons, aprs radication dHelicobacter pylori est toujours ralise ; si elle gurit lulcre peptique, aucun geste chirurgical, ou une simple vagotomie en cas de rcidive, ne peut venir bout de la maladie ; dans le cas contraire, un geste chirurgical de rsection est envisag ; si lon pense que lexrse gastrique est insuffisante ou sil existe un volumineux ulcre anastomotique, il faut associer une recoupe gastrique une vagotomie abdominale ; deux techniques sont possibles selon le type danastomose de la gastrectomie antrieure.
ULCRE PEPTIQUE SUR ANASTOMOSE GASTRODUODNALE
Lintervention est identique une gastrectomie pour ulcre duodnal, avec la particularit dintervenir sur un foyer opratoire ancien et davoir traiter un ulcre parfois loin situ sur le premier duodnum. Aprs la recoupe gastrique, il est prfrable de ne pas rtablir la continuit par une nouvelle anastomose gastroduodnale terminoterminale. On a le choix entre une anastomose gastrojjunale et une anastomose gastroduodnale terminolatrale sur le deuxime duodnum, possible grce un bon dcollement duodnopancratique et labaissement du msoclon transverse.
ULCRE PEPTIQUE SUR ANASTOMOSE GASTROJJUNALE : DGASTROGASTRECTOMIE
Traitement de lulcre peptique

On appelle ainsi lulcre survenant dans les suites dune gastrectomie sur le versant duodnal ou jjunal de lanastomose. Il survient dans 1 2 % des gastrectomies pour ulcre [7]. La lsion
La dgastrogastrectomie reprsente la chirurgie du traitement de lulcre peptique. Lintervention consiste en une nouvelle gastrectomie partielle emportant la portion de grle anastomotique (g 17). Le malade bncie dune prparation colique systmatique, en raison des risques de perforation colique et parfois des impratifs de rsection colique associs. On repasse habituellement par la cicatrice de lincision prcdente, en dpassant lombilic vers le bas.
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A. Reconversion avec conservation de lanastomose gastrojjunale. B. Restauration du circuit digestif physiologique. C. Libration de la bouche anastomotique par voie sous-msocolique, de gauche droite en suivant et en dissquant progressivement lanse jjunale, puis lestomac. D. Section de lanse affrente et de lanse effrente.
* A * B
* C
* D
rgion constitue un bloc inammatoire et dmateux. Il faut alors mener la dissection en contrlant le msoclon par ses deux faces, en menant la dissection au bistouri ou aux ciseaux, ventuellement bipolaires. Souvent lulcre est ouvert dans le msoclon ; il ne faut pas chercher lenlever, mais ouvrir lulcration et saider du doigt dans la lumire anastomotique pour sectionner les attaches au ras de lestomac. Une fois la brche msocolique libre, la suite de lintervention est plus simple. On examine limportance de la lsion ulcreuse : si lulcration est tendue sur le grle, il faut faire une rsection en passant distance des lsions et en restant au ras du msentre. La continuit digestive est rtablie demble par la confection dune anastomose jjunojjunale terminoterminale (g 17C).
Le premier temps comprend la dissection des adhrences parfois importantes : il faut librer le clon transverse, le bord antrieur et la face infrieure du foie. Aprs exploration des lsions, la vagotomie (g 17A) est effectue, en saidant au besoin dun rtracteur costal. Puis lulcre peptique est dissqu. En soulevant le clon et en exposant sa face infrieure, on commence la mobilisation de lanse anastomotique. On libre les deux pieds de cette anse et, par une traction lgre et constante, on pdiculise lanastomose (g 17B). Il est utile ce moment de passer un lacs autour de lanastomose, ce qui permet de bien lexposer. On spare ensuite lanastomose de la brche msocolique en restant au ras de lestomac. Le danger de ce temps est la blessure de larcade colique. Cette libration est facile si lulcre est petit, sans raction inammatoire, mais souvent cette
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* E
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* F
(suite) E. Rtablissement de la continuit digestive par anastomose jjunojjunale terminoterminale et anastomose de lanse effrente sur la partie latrale du moignon duodnal (anastomose terminolatrale). F. Anse monte par voie transmsocolique. G. Anse monte par voie prcolique.
* G
Le moignon gastrique, avec lanse anastomotique rsque, est attir dans ltage sus-msocolique. Lestomac est libr des plans postrieurs, la grande et la petite courbure dgages jusqu la hauteur dsire de la nouvelle section gastrique. La section gastrique est effectue selon la mthode habituelle (cf gastrectomie partielle infrieure). La continuit est rtablie par anastomose gastrojjunale, en faisant monter une anse grle situe en gnral une dizaine de centimtres en aval de lanastomose jjunojjunale. Si la distance sparant langle duodnojjunal de la jjunorraphie est anormalement longue, lanastomose gastrojjunale est faite en amont de cette dernire. Il est prfrable de faire passer lanse travers un
nouvel orice msocolique, car la brche msocolique antrieure est le sige de phnomnes inammatoires risquant daboutir une stnose de la bouche si elle est nouveau utilise. Elle est ensuite referme (g 17D).
RISQUE OPRATOIRE
Au cours de la libration de lanastomose, et surtout sil existe un volumineux ulcre remaniant la rgion, il y a un risque de blessure de larcade vasculaire du clon transverse. La dissection doit tre mene par lintrieur de la bouche anastomotique, en laissant le fond
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* A * B
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Reconversion avec conservation de lanastomose gastrojjunale sans section de lanse effrente. A. Section de lanse affrente. B. Lanse effrente est amene au contact du duodnum, auquel elle est anastomose en latrolatral. En aval de cette anastomose, elle est occluse. C. Lanse affrente est anastomose en aval de linterruption, en Y sur lanse effrente.
* C
* A * B
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Reconversion effectue en sous-msocolique. A. Les anses effrente et affrente sont sectionnes sans dissection de lanastomose, en sous-msocolique. B. On repre le genu inferius en sous-msocolique et on incise le pritoine en avant du deuxime duodnum : on libre ainsi sa face antrieure et on y implante lanse effrente.
de lulcre dans le msoclon. Si une plaie de cette arcade survient au cours de la dissection, il peut tre ncessaire de pratiquer une rsection colique segmentaire, do lintrt de raliser une prparation colique systmatique.
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TECHNIQUES CHIRURGICALES APPLICABLES AUX COMPLICATIONS DES ULCRES PEPTIQUES
Deux complications rvlent volontiers lulcre peptique : lhmorragie et la perforation.
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* A
* B
* D
* C
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Gastrectomie itrative pour ulcre peptique aprs anastomose gastrojjunale : rsection en monobloc de lulcre, de lestomac et de la partie anastomotique du jjunum. A. Vagotomie. B. Lulcre peptique est dissqu avec mobilisation de lanse anastomotique : il est utile de passer un lacs autour de lanastomose, ce qui permet de bien lexposer. C. La continuit digestive est rtablie demble par la confection dune anastomose jjunojjunale terminoterminale. D. Le moignon gastrique, avec lanse anastomotique rsque, est replac ltage sus-msocolique. Lestomac est libr et la section gastrique est effectue en emportant le segment grle attenant, puis la continuit est rtablie par anastomose gastrojjunale en faisant monter une anse grle situe une dizaine de centimtres en aval de lanastomose jjunojjunale.
Ulcre peptique hmorragique

Lorsque la cause de lhmorragie est lrosion dune artriole jjunale, le traitement mdical est en gnral efficace. En revanche,
si lulcre est ssur dans larcade de Riolan, la solution est chirurgicale, car lhmorragie risque dtre rapidement incontrlable. Lartriographie msentrique conrme lextravasation du produit
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* B * A
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Traitement dune stule gastro-jjuno-colique sur ulcre peptique en un temps. A. Section des pieds de lanse, colectomie segmentaire, recoupe gastrique. B. Duodnojjunostomie, anastomose colique terminoterminale, nouvelle gastrojjunostomie prcolique.
de contraste. Il ne faut pas emboliser lartre colique moyenne (colica media) en raison du risque de ncrose colique. Le traitement est la dgastrogastrectomie ou la gastrectomie itrative, et surtout lhmostase chirurgicale de larcade colique, qui impose souvent une colectomie transverse de ncessit.
Drivation externe pralable

La ralisation dune colostomie de proche amont semble la mthode la plus simple : elle permet dattendre une amlioration de ltat gnral avec gurison de linammation jjunale et ne coupe aucun pont pour une intervention ultrieure (g 19A, B). En cas de perforation dun ulcre en pritoine libre, donnant un syndrome de pritonite, une intervention simpose. Il faut dans ce cas raliser un geste a minima (suture simple, gastrostomie de dcharge) permettant dattendre une amlioration de ltat gnral, avant denvisager une dgastrogastrectomie qui simpose. Dans tous les cas de perforation dulcre peptique, il est souhaitable de complter le geste chirurgical par une jjunostomie dalimentation : elle permet une ralimentation entrale prcoce, gage dune cicatrisation acclre et dune amlioration rapide de ltat nutritionnel.
Ulcre peptique perfor

La perforation peut tre couverte et se faire dans la lumire colique : cest la stule gastro-jjuno-colique. Lulcre est souvent calleux, trbrant le msoclon quil rtracte ; le montage initial est presque toujours transmsocolique. Le diagnostic se pose devant un syndrome diarrhique avec amaigrissement, associ des vomissements fcalodes et une odeur ftide de lhaleine. Le lavement opaque visualise mieux la stule que le transit. Selon le degr durgence et la qualit de la prparation colique, lintervention sera mene en un ou plusieurs temps. Intervention idale en un temps Lincision mdiane est reprise, les adhrences sont sectionnes, puis lanse jjunale est libre. Ses deux pieds sont sectionns et immdiatement ranastomoss. Souvent, la stule sige au sein dun vritable cal ulcreux et la rsection est conduite en monobloc . Elle est facilite par lutilisation des pinces mcaniques qui diminuent les temps septiques : les deux extrmits coliques sont sectionnes la pince section-anastomose longitudinale et ranastomoses ensuite (suture manuelle ou triangulation mcanique la pince agrafage linaire). La recoupe gastrique est facilement effectue par application dune pince agrafage linaire de 90 mm. La nouvelle gastrojjunostomie prcolique ou sous-msocolique peut tre confectionne selon une suture manuelle ou mcanique (g 18A, B). Intervention en plusieurs temps Divers procds ont t dcrits ; ils visent tous ne pas faire subir une intervention trop lourde un malade dnutri et infect.
Place de la vagotomie dans le traitement des ulcres peptiques compliqus

La vagotomie peut tre le premier temps du traitement dun ulcre peptique hmorragique et il serait logique de la raliser par voie thoracique. Elle peut tre un complment du traitement chirurgical direct de la complication. Indispensable en cas de dgastrogastrectomie pour ulcre peptique hmorragique, la vagotomie tronculaire par voie abdominale peut tre conseille galement en cas de reprise pour pritonite par perforation dulcre : les risques dinoculation de lhiatus et du mdiastin sont sans doute plus thoriques que rels. Mais elle peut toujours, chez des malades haut risque, tre ralise secondairement par une courte thoracotomie gauche.
Cancer sur moignon gastrique

La survenue dun cancer sur le moignon gastrique est dnie comme un cancer dvelopp sur le moignon gastrique plus de 5 ans aprs une rsection pour pathologie bnigne. Le dlai habituel de survenue est plus proche de 30 ans [19]. Classique, il complique de 2,4 5 % des gastrectomies ou des gastroentroanastomoses [17]. Sur le plan physiopathologique, on ne peut dterminer avec prcision
Drivations internes
Les drivations internes ont pour but dexclure le transit colique de la stule : ilocolostomie, ilosigmodostomie, colectomie partielle avec rtablissement immdiat de la continuit ; elles sont peu utilises.
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* B * A
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Traitement en deux temps dune stule gastro-jjuno-colique. A. Colostomie de proche amont. B. Cure radicale avec rsection de la colostomie.
sil sagit dun cancer du jjunum li lagression acide de lestomac ou sil sagit dun cancer de lestomac li lagression par les sucs biliaires et pancratiques. En tout tat de cause, son pronostic est sombre. Son traitement fait appel aux techniques des gastrectomies habituelles. Rare, la cancrisation du moignon gastrique est grave, avec un envahissement des organes de voisinage dans 40 50 % des cas [17]. Son diagnostic est souvent retard, car le tableau est trompeur. Les signes dappel sont variables : dyspepsie rcente, baisse de ltat gnral, plus rarement dysphagie. Le diagnostic repose sur lendoscopie avec biopsies ; le bilan dextension permet dapprcier
loprabilit : chographie hpatique la recherche de mtastases ; tomodensitomtrie pour explorer la rgion cliaque et les connexions de la tumeur avec les viscres de ltage sus-msocolique et les gros vaisseaux. Le traitement chirurgical, quand il est possible, est la totalisation de la gastrectomie, avec splnectomie le plus souvent et parfois largissement de ncessit au pancras ou au clon, voire au lobe gauche du foie. Le rtablissement de la continuit est assur par une anastomose sojjunale sur anse en Y. Toutefois, ce cancer reste particulirement grave et il nest pas tabli quun traitement agressif avec curage large soit bnque en termes de survie [11].
Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 40-330-B
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Gastrectomie pour cancer

Rsum. Lincidence du cancer de lestomac diminue depuis 50 ans (de 250 100/100 000), mais il reste un cancer dramatique avec une survie globale infrieure 10 % 5 ans. Ladnocarcinome gastrique est un cancer extension locale et ganglionnaire, dont le seul traitement potentiellement curatif est chirurgical. Laugmentation de la survie passe par une dtection plus prcoce des cancers. La stratgie chirurgicale dpend du type et du stade dvolution du cancer. Le cancer gastrique superciel peut bncier dun traitement conservateur, ou mini-invasif. Les cancers plus avancs sont traits par une gastrectomie, toujours complte dune lymphadnectomie. Depuis les annes 1960, la Japanese Research Society for Gastric Cancer prne la ralisation de curages tendus. Cette attitude est justie par les rsultats prometteurs des premires sries publies. Nanmoins, quelques tudes rcentes font tat dun accroissement signicatif de la morbidit et de la mortalit secondaires ces curages et ont remis en cause leur ralisation systmatique. Actuellement, la gastrectomie, souvent partielle, associe un curage de proximit, est une option raisonnable dans larsenal thrapeutique, mme si des rsections avec curages plus radicaux peuvent rester de mise dans certaines indications. Nous prsentons les bases chirurgicales des rsections gastriques et des lymphadnectomies, ainsi que les moyens de rtablissement de la continuit aprs rsection gastrique tendue.
Mots-cls : cancer de lestomac, gastrectomie.
Introduction
Lobjectif chirurgical de la gastrectomie pour cancer est dobtenir une exrse curative de la lsion gastrique (gastrectomie R0 de lUICC) [23]. Pour ce faire, elle doit rpondre aux exigences de la chirurgie carcinologique. La rsection doit tre prcde dun bilan pr- et peropratoire minutieux de faon pouvoir adapter la stratgie opratoire la lsion, tout en offrant au malade un confort de vie optimal par rapport son pronostic. Selon une tude de lAmerican College of Surgeons portant sur plus de 18 000 patients, la localisation des cancers de lestomac est, dans 31 % des cas, au tiers suprieur, dans 14 % au tiers moyen et dans 26 % au tiers infrieur. La tumeur envahit la totalit de lestomac dans 10 % des cas (la localisation exacte de la tumeur ntait pas prcise dans 20 % des cas) [30]. La situation, la nature histologique et lenvahissement locorgional de la tumeur permettent de prciser les indications du type de gastrectomie et du curage effectuer [6]. Lextension des cancers de lestomac prend cinq directions : une extension horizontale dans la paroi gastrique, une extension verticale vers les organes de proximit, une extension lymphatique, une dissmination pritonale et une dissmination hpatique se traduisant par des mtastases. Le traitement chirurgical doit agir dans ces cinq directions (tableau I).
Tableau I. Stratgie chirurgicale en fonction des zones de dissmination du cancer.

Direction
Extension horizontale dans la paroi gastrique Extension verticale vers les organes de voisinage Mtastases ganglionnaires Dissmination pritonale Mtastases hpatiques
Statgie chirurgicale
Rsection gastrique Rsection associe de lorgane envahi Curage ganglionnaire Omentectomie et rsection pritonale Hpatectomie
Indications chirurgicales
BILAN PROPRATOIRE
Didier Mutter : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jacques Marescaux : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Clinique chirurgicale A et European Institute of Telesurgery (EITS)-IRCAD, hpital civil, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg cedex, France.
Il a pour but de caractriser prcisment la tumeur gastrique et sa classication tumor-nodes-metastases (TNM) an de dnir le traitement le plus appropri. Nous nenvisageons pas le bilan oncologique en gnral, mais le bilan chirurgical dextirpabilit et dextension. Lincidence du cancer gastrique est en diminution dans le monde, mais il reste un problme grave en raison de sa faible survie dans les sries (5 % 5 ans, tous stades confondus) [6]. Lendoscopie digestive est lorigine du diagnostic de cancer dans 94 % des cas [30]. Elle conrme laspect macroscopique de la tumeur, sa taille, prcise sa localisation et permet de dnir le type de rsection qui peut tre envisag. Elle permet de raliser une biopsie
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mutter D et Marescaux J. Gastrectomie pour cancer. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-330-B, 2001, 16 p.
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qui donnera le type histologique de la tumeur. Le cancer de lestomac est habituellement un adnocarcinome. Tous les autres types de tumeurs peuvent se rencontrer, lymphome (mucosaassociated lymphoid tissue), sarcome. Lexamen anatomopathologique dnit la sous-classication en tumeur intestinale ou diffuse (classication de Lauren). La diffrenciation cellulaire est prcise (bien, moyennement ou peu diffrencie). Le bilan local peut tre complt par une choendoscopie qui prcise linvasion paritale de la tumeur, facteur pronostique majeur [1]. Elle a une sensibilit de 85 % et diffrencie une tumeur T2 dune tumeur T3 (tumeur locale ou avance). Lchoendoscopie est oprateur-dpendante et nest, ce jour, pas disponible dans tous les centres. Une chographie conventionnelle permet de dtecter des tumeurs volumineuses, des mtastases hpatiques ou des localisations distantes de la tumeur primitive (tumeur ovarienne mtastatique, dite de Krukenberg ). Lexamen tomodensitomtrique doit tre systmatique dans le bilan dextension dun cancer de lestomac. Laugmentation de la rsolution des scanners spirals et lusage habituel des produits de contraste ont rendu cet examen trs performant. Il objective une augmentation de lpaisseur de la paroi gastrique, les ganglions, et permet dvaluer le critre N de la classication TNM. Il permet de suspecter lenvahissement dun organe de voisinage, une carcinomatose pritonale et lexistence de mtastases hpatiques. Limagerie par rsonance magntique (IRM) napporte que peu dinformations supplmentaires dans le bilan dextension des tumeurs gastriques. Elle permet dvaluer le retentissement biliaire de tumeurs compressives (cholangio-IRM) et effectue, en cas de tumeur de grande taille, une approche de volume par une reconstruction en trois dimensions.
BILAN PEROPRATOIRE
Classication de Borrmann. La classication de Borrmann classe les tumeurs en fonction de leur type, protrus ou en dpression, et en fonction de linltration sous-muqueuse. 1. Type I : tumeur protruse, extension sous-muqueuse limite. Types 2, 3, 4 : tumeurs en dpression. 2. Type II : tumeur en dpression sans extension sous-muqueuse. 3. Type III : tumeur en dpression avec extension sous-muqueuse limite. 4. Type IV : tumeur en dpression avec extension sous-muqueuse diffuse dans lestomac.
* A
Les possibilits diagnostiques de la laparoscopie et lchographie peropratoire sont en cours dvaluation. Ces techniques mettent en vidence des micromtastases pritonales ou hpatiques, qui ont chapp au bilan propratoire dans 10 23 % des cas [2, 23] et qui vont modier lapproche thrapeutique, par exemple en contreindiquant un geste de rsection tendu. Lchographie permet lexploration de rgions inaccessibles lexamen direct telles que larrire-cavit des piploons et la rgion msentrique. Le lavage pritonal avec recueil du liquide pour raliser une cytologie la recherche de cellules libres reste recommand par de nombreux auteurs. Ces cellules, prsentes lorsque plus de 20 cm2 de sreuse sont envahis, constituent un facteur pronostique pjoratif pour les tumeurs de stade suprieur T2 [23].
RSECTION GASTRIQUE
* B
* C
* D
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Marge de rsection chirurgicale en fonction du type de tumeur et de son extension. A. Tumeur inltrante : la dissmination microscopique sous-muqueuse est plus importante que laspect macroscopique et implique une marge de rsection de 5 cm au minimum. B. Tumeur squirrheuse : la tumeur est volumineuse, mais la dissmination sousmuqueuse envahit quasiment la totalit de la sous-muqueuse gastrique ; elle implique une gastrectomie totale. C. Tumeur expansive : la tumeur a une taille comparable son extension sousmuqueuse ; une marge de 2 cm est dans ce cas suffisante. D. Cancer superciel (early cancer) ; la tumeur est limite la muqueuse et nenvahit pas la couche musculaire ; une marge de scurit en zone saine est considre comme suffisante.
Lindication chirurgicale optimale devant une tumeur de lestomac dpend de plusieurs facteurs. La rsection gastrique agit dans un premier temps sur lextension horizontale de la tumeur. Celle-ci est prcise par le bilan propratoire et est complte au dbut de lintervention par une exploration et par une chographie. La forme histologique (type de Lauren) et laspect macroscopique (classication de Borrmann) sont pris en compte pour la dcision thrapeutique [9] (g 1). Dans les formes histologiques de cancer diffrenci (type intestinal), la rsection de la tumeur doit tre effectue avec une marge de scurit de 5 cm. Cette marge permet denvisager une gastrectomie partielle pour les tumeurs de petite taille. linverse, dans les formes histologiques indiffrencies (type diffus), il est recommand de respecter une marge suprieure, ce qui amne en fait raliser une gastrectomie totale dans la plupart des cas [6]. Dans les formes de cancer superciel, sans envahissement de la sous-muqueuse (early gastric cancer des Anglo-Saxons et Japonais), il est recommand de respecter une marge de scurit encore plus faible, de 2 cm. Ceci permet denvisager des rsections segmentaires de lestomac hautes, basses ou atypiques (g 2). Avec une bonne slection des patients, les rsections gastriques partielles sont envisageables dans plus de trois quarts des cas [24] sans diminution de la survie, mais avec une diminution de la mortalit opratoire et
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une amlioration de la qualit de vie [5]. Dans certaines sries, les rsections partielles reprsentent 70 % des interventions ralises [22]. En cas denvahissement dun organe adjacent lestomac (pancras, clon transverse, msoclon, rate, foie), il est possible denvisager, outre la gastrectomie, la rsection de lorgane envahi dans le mme temps opratoire. Ce type de rsection majeure combine ne se justie quen labsence de mtastase associe : la survie de patients prsentant des tumeurs T4/M0 peut atteindre 43 % [17], mais ce cas de gure reste rare.
CURAGE LYMPHATIQUE
Le choix du curage raliser devant une tumeur gastrique est actuellement discut [ 2 4 ] . Les cancers gastriques ont une dissmination essentiellement locale et lymphatique. Lextension
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Tableau II. Classication tumor-nodes-metastases (TNM) 1997, cinquime dition [27].

Stade
0 IA IB II Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 T2 T3 T4 T3 T4 T1, T2, T3 Tous T
Tumeur primitive
Adnopathies rgionales
N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1, N2, N3 N3 Tous N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Mtastases
diffrencie, lsion non ulcre [19]. Nous ne dcrirons pas les techniques de ces rsections atypiques dans ce chapitre. Le lecteur se reportera larticle Gastrectomies pour lsions bnignes, fascicule 40-320 de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale. En effet, aucune rgle carcinologique particulire ne sapplique ces rsections en dehors de la ncessit dune exrse complte sans dissmination tumorale mcanique. La troisime option thrapeutique des lsions supercielles est la destruction au laser. Cette technique est efficace mais a comme principal inconvnient labsence de contrle histologique de la lsion. Toutes ces approches ne sont pas encore parfaitement codies et font lobjet dtudes.
IIIA
Facteurs pronostiques
Le pronostic du cancer de lestomac est essentiellement li lenvahissement local et la dissmination lymphatique du cancer au moment de sa prise en charge. Les facteurs pronostiques conventionnels, lis la totalit de lexrse (gastrectomie R0) et lenvahissement ganglionnaire sont prsents dans le tableau II (classication TNM de lUICC). Ainsi, un curage ganglionnaire largi ne se justie que sil emporte les relais ganglionnaires au-del du dernier groupe envahi. La prsence de cellules libres au moment de lintervention chirurgicale aurait un impact ngatif sur la survie. La localisation des cancers pourrait jouer un rle, les tumeurs du tiers proximal ayant un pronostic plus pjoratif que les tumeurs distales. Enn, les variables biologiques et les marqueurs tumoraux nont pas de valeur dterminante. Aprs une valuation complte de la pathologie, le choix dnitif du geste raliser est x. Nous dcrivons dans un premier temps les rsections classiques les plus frquemment utilises [12] , la gastrectomie infrieure et la gastrectomie totale, puis nous envisageons les rsections moins frquentes ou atypiques : rsections segmentaires, rsections suprieures, rsections tendues.
IIIB IV
NX : absence dvaluation des adnopathies rgionales ; N0 : absence dadnopathies locales ou rgionales mtastatiques ; N1 : une six adnopathies rgionales envahies ; N2 : sept 15 adnopathies rgionales envahies ; N3 : plus de 15 adnopathies rgionales envahies.
lymphatique existe dans 60 80 % des cas au moment du diagnostic. Sa progression se fait de proche en proche dans les ganglions prigastriques de proximit, puis vers les ganglions pdiculaires de second ordre et enn vers les ganglions distaux qui sont considrs comme des mtastases [16] . Lenvahissement ganglionnaire est prsent dans 2 9 % des cancers superciels (early gastric cancer) [9]. Dans ces tumeurs, il convient de distinguer les cancers superciels limits la muqueuse, qui prsentent exceptionnellement un envahissement ganglionnaire (2 %), des cancers atteignant la sousmuqueuse, avec un taux denvahissement ganglionnaire signicativement plus lev (20 %) [19]. Le curage nest donc pas impratif dans le premier cas et les solutions chirurgicales limites (rsections cuniformes), mais galement les alternatives plus rcentes (rsection endoscopique, destruction par laser), trouvent leurs applications dans les formes limites. Un curage emportant les ganglions N1 est systmatiquement ralis lors dune gastrectomie, partielle ou totale. Il doit comporter au moins 15 ganglions, pour que ceux-ci soient reprsentatifs de lextension ganglionnaire et que le stade du cancer puisse tre prcis, selon la dernire nomenclature de lUICC [27] (tableau II). La ralisation dun curage N2 complet est de plus en plus souvent remise en cause, en raison de la morbidit et de la mortalit associes au geste sans bnce associ pour le patient [3, 24]. En fait, la morbidit est essentiellement lie la pancratectomie caudale, ce qui a amen Maruyama et al proposer un curage N2 avec conservation pancratique [18]. La tendance est aujourdhui de privilgier un curage plus limit sans pancratectomie et mme plus rcemment sans splnectomie [11, 20], ce qui prviendrait la survenue des principales complications priopratoires de la gastrectomie, sans altrer la survie de ces patients.
CANCER GASTRIQUE SUPERFICIEL
Gastrectomie des quatre cinquimes polaire infrieure type D1

La gastrectomie des quatre cinquimes ou gastrectomie subtotale est un geste de rsection indiqu pour une tumeur du tiers infrieur de lestomac. Les limites de la rsection ne sont pas dnies par des repres anatomiques mais par la marge de scurit ncessaire la ralisation dune gastrectomie curative (R0). Nous prenons pour type de description une tumeur antrale envahissant la musculaire, sans envahissement de contigut et sans mtastases. Le geste propos est une gastrectomie polaire infrieure de type D1. Cette rsection, ralise pour une tumeur distale de lestomac, emporte les ganglions des groupes 3, 4, 5, 6.
INSTALLATION DU PATIENT ET VOIE DABORD
Les cancers gastriques superciels (early gastric cancer) reprsentent une forme de cancer gastrique bon pronostic. Lenvahissement ganglionnaire est rare pour les formes extension uniquement muqueuse : de lordre de 4 %. Pour cette raison, il est possible de proposer ces patients des traitements peu invasifs. Les trois possibilits thrapeutiques sont : une rsection endoscopique, une rsection chirurgicale limite, par laparoscopie ou par laparotomie, ventuellement sous contrle endoscopique, et une destruction par laser. Les deux premires techniques prsentent lavantage de permettre une analyse histologique complte de la lsion, et de sassurer du caractre complet de lexrse. Les critres dinclusion des patients pour ces techniques sont particulirement stricts : cancer muqueux, lsion de moins de 10 mm de diamtre, tumeur bien
Linstallation du malade et la voie dabord sont identiques celles proposes pour une gastrectomie pour ulcre. Lincision est une mdiane allant vers le haut au-dessus de la xiphode, et vers le bas 2 cm sous lombilic. Nous prfrons utiliser un abord mdian qui permet au mieux dexposer le cardia et de stendre vers le bas en cas de ncessit. Une large incision bi-sous-costale tendue sur la gauche est galement ralisable. Lintervention dbute aprs un dernier bilan lsionnel qui doit conrmer les possibilits dexrse.
PRINCIPES GNRAUX
La gastrectomie comprend toujours lexrse de lpiploon. Le premier temps opratoire doit sparer lpiploon de ses attaches coliques et aborder larrire-cavit. La grosse tubrosit est mobilise par une libration complte de lpiploon de langle colique droit langle colique gauche, laquelle est poursuivie jusquau hile splnique. Les temps suivants sont successivement la ligature de
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4 2
1 Principes de la gastrectomie. Premier temps : dcollement colopiploque (1) ; deuxime temps : section de lartre gastropiploque droite (2) ; troisime temps : section de lartre gastrique droite (3) ; quatrime temps : section du duodnum (4); cinquime temps : dissection du petit piploon (5) ; sixime temps : section de lartre gastrique gauche (6) ; septime temps : section de lestomac (7).
lartre gastropiploque droite son origine, la ligature de lartre gastrique droite, puis une libration et une section du duodnum (g 3). La dissection du petit piploon et la ligature de lartre gastrique gauche terminent le geste avant de raliser la section de lestomac.
PREMIER TEMPS : DCOLLEMENT COLOPIPLOQUE
* A
Le dcollement colopiploque se fait de la droite vers la gauche. Loprateur, plac droite du patient, extriorise le tablier piploque. Le grle est recouvert dun petit champ abdominal qui permet de le protger et dviter quil ne bascule dans le champ opratoire. Le premier aide attire lpiploon vers le haut et la gauche. Le clon transverse droit est attir vers le bas. La ligne de rexion colopiploque est incise. Cette section peut tre ralise aux ciseaux, ce plan tant avasculaire dans sa majeure partie. Le dbut de la dissection est parfois laborieux en raison des adhrences entre le feuillet pritonal postrieur de lpiploon et le feuillet antrieur du msoclon transverse. Le repre initial est constitu par les lments du pdicule veineux colique suprieur droit qui sont suivis jusqu leur jonction avec la veine gastrique ralisant le tronc gastrocolique (g 4A). La progression vers la gauche de la dsinsertion de lpiploon ouvre larrire-cavit et facilite ce moment la prsentation et labaissement du clon. Laide modie la prsentation de lpiploon en le tractant vers le haut et vers la droite. Le clon gauche est abaiss et le dcollement est poursuivi jusqu langle splnique. Vers la gauche, quelques pdicules vasculaires plus volumineux sont lis avant dtre sectionns. La libration des dernires attaches de la corne piploque gauche langle gauche est ralise en abaissant langle gauche (g 4B). Les attaches colopiploques contiennent une branche terminale de lartre gastropiploque gauche qui est lie. Les dernires attaches de la corne gauche sont dissques au ras de la rate. Lpiploon est ainsi libr jusquau hile splnique. Le principal risque de ce temps opratoire est une possible lsion de la rate par arrachement dune frange piploque adhrente la capsule, dun pdicule vasculaire, ou par traumatisme laide dune valve de prsentation. La dissection colopiploque est ralise jusquau contact de la grosse
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* B
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Dcollement colopiploque. A. Dcollement par section du repli pritonal de la droite vers la gauche. B. Abaissement complet du clon.
tubrosit de lestomac, dans le plan avasculaire situ entre les branches gastropiploques gauches et les vaisseaux courts. Ceux-ci doivent tre prservs. Lpiploon est alors totalement libr. Ce temps ralise lablation des ganglions du groupe 4d et des ganglions du groupe 4b. Les ganglions du groupe 4a, le long des vaisseaux courts, ne sont pas dissqus dans ce cas. Il reste sectionner quelques adhrences secondaires entre la face postrieure de

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40-330-B Dissection de la zone de section duodnale par ligature des vaisseaux pyloriques. 1. Ligature de lartre gastropiploque droite et curage ganglionnaire du groupe 6 ; 2. section de lartre gastrique droite.
lpiploon, de lestomac et la face antrieure du pancras. Lpiploon est alors bascul vers le haut, hors de labdomen et est plac dans une compresse abdominale.
DEUXIME TEMPS : LIGATURE DE LARTRE GASTROPIPLOQUE DROITE
Une valve est place la face postrieure de lestomac et expose la rgion duodnale. La dissection postrieure est poursuivie jusquau tronc veineux gastrocolique. Celui-ci est dissqu et la veine gastropiploque droite est lie au niveau de son abouchement dans le tronc gastrocolique. La veine msentrique nest pas dissque. Loprateur prend garde, en particulier chez un patient obse avec un tablier piploque lourd, bien faire maintenir lpiploon par laide pour viter darracher par traction une veine du n lacis veineux de la jonction gastrocolique, sige dun saignement diffusant rapidement dans les feuillets piploques et pouvant rendre la n de la dissection trs laborieuse. Il est possible de suivre la face antrieure du pancras et de dissquer lorigine de lartre gastropiploque droite son mergence de lartre gastroduodnale. Chez un patient gras, le bord suprieur du pancras sert de repre pour retrouver lorigine de lartre gastropiploque droite. Tout le tissu celluleux entourant cette artre doit tre emport avec la pice opratoire. Il contient les ganglions du groupe 6 (g 5).
TROISIME TEMPS : DISSECTION DE LARTRE GASTRIQUE DROITE
La dissection de lartre gastrique droite permet de librer totalement le pylore et le premier duodnum. Lpiploon et lestomac sont rabattus vers le bas et vers la gauche. Une valve est place sur le lobe hpatique gauche pour prsenter lespace de dissection. Le petit piploon est incis au ras du foie, de la pars accida au pdicule hpatique. Cette incision laisse les adnopathies du groupe 3 au contact de lestomac. Lartre hpatique propre est identie et dissque de haut en bas. Cette dissection retrouve lorigine de lartre gastrique droite, ou artre pylorique. Elle doit tre lie son origine, en emportant le tissu cellulograisseux qui lentoure, celui-ci contenant les adnopathies du groupe 5 (g 5). La prsence ventuelle dune ou deux branches directes, allant de lartre gastroduodnale au premier duodnum, ncessite leur ligature. Le premier duodnum est ainsi totalement dissqu.
QUATRIME TEMPS : SECTION DU DUODNUM
Le pylore agit habituellement comme une barrire et nest que rarement franchi par la tumeur. La section sur le duodnum est ralise 1 cm en aval du pylore [17]. La ralisation dune anastomose
selon Pan nest pas recommande dans les gastrectomies pour cancer en raison du risque denvahissement de lanastomose en cas de rcidive locale. La section duodnale est donc toujours complte par sa fermeture, mcanique ou manuelle. Nous prfrons lutilisation de pinces agrafage linaire. La solution la plus simple, la plus rapide et la plus sre est dutiliser une pince ralisant agrafage et section qui est mme dassurer lhmostase, ltanchit et la section du duodnum sans ouverture de lorgane et donc sans contamination du champ opratoire. Un surjet complmentaire doit tre effectu an denfouir les ranges dagrafes du moignon (g 6A). La section peut galement tre ralise laide dune agrafeuse linaire sans section qui assure la fermeture du moignon duodnal en un temps. Un clamp est alors plac au niveau de lestomac avant section pour viter une contamination du champ opratoire (g 6B). Cette ouverture gastrique peut ventuellement permettre de sassurer de lexistence dune marge de scurit suffisante par rapport la tumeur. Enn, une section duodnale avec suture entirement manuelle est ralisable : deux clamps droits sont placs de part et dautre de la zone de section. La section duodnale est effectue aux ciseaux droits ou laide dun bistouri, manuel ou lectrique (position coupe). Une fermeture par points spars ou par surjet extramuqueux est ralise. La plupart des auteurs effectuent
* C
6
Section du duodnum. A. Pince agrafage et section linaire. B. Pince agrafage linaire sans section. C. Suture manuelle et enfouissement.
* A
* B
5
40-330-B
Tableau III.
Groupe
CMA N1 1 2 3 4 5 6 N2 7 8 9 10 11
Localisation de la tumeur primitive

A, AM 3 4 5 6 MA, M 3 4 5 6 1 2 7 8 9 10 11 12 13 14 C, CM, MC 1 2 3 4
7 8 9 1
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
N3
12 13 14
2 10 11 12 13 14 15 16
N4
15 16
15 16
15 16
C : tumeur du tiers suprieur ; M : tumeur du tiers moyen ; A : tumeur du tiers infrieur ; groupes N1 et N2 : ganglions rgionaux ; groupes N3 et N4 : mtastases.
alors un second plan denfouissement par une seconde range de points ou par la ralisation dune bourse denfouissement (g 6C).
CINQUIME TEMPS : DISSECTION DE LARTRE GASTRIQUE GAUCHE
Ligature de lartre gastrique gauche son origine. Lestomac et lpiploon sont relevs vers le haut et la gauche.
Aprs section du duodnum, la pice opratoire doit nouveau tre releve, lpiploon plac sur le thorax du patient vers le haut et vers la gauche. La valve est replace en arrire de lestomac. La rgion du tronc cliaque est expose. La trifurcation du tronc cliaque est dissque pour identier avec certitude lorigine de lartre gastrique gauche. La dissection minutieuse implique de lier quelques vaisseaux faisant partie du lacis ganglionnaire entourant le tronc cliaque, plus ou moins important selon lenvahissement ganglionnaire et la morphologie du patient. Habituellement, la veine gastrique gauche est identie en premier. Elle est dissque et lie isolment. Le petit piploon est rsqu jusquau contact de la partie haute de la petite courbure, proximit du cardia. Dans ce cas de gure, la dissection nemporte pas les ganglions du groupe 1 (gastrectomie des quatre cinquimes D1 pour tumeur distale) (tableau III). La branche ascendante de lartre gastrique gauche (branche cardiosophagienne) est sectionne au contact de la petite courbure (g 7). En cas de tumeur situe sur les parties moyenne ou haute de lestomac, il peut tre indiqu de rsquer les adnopathies du groupe 1 dans le mme temps opratoire. La dissection de la pars accida est poursuivie au ras du foie jusquau diaphragme et emporte le tissu cellulograisseux situ le long du pilier droit du diaphragme ainsi que la totalit de la pars condensa, comprenant les ganglions du groupe 1. La branche haute de lartre gastrique gauche est emporte dans sa totalit et nest pas sectionne le long de la petite courbure.
SIXIME TEMPS : SECTION DE LESTOMAC
5 cm
Section de lestomac.
cancer non inltrant sans envahissement de la sreuse, il est possible de se contenter dune marge de scurit de 2 cm (g 8).
SEPTIME TEMPS : RTABLISSEMENT DE LA CONTINUIT
Aprs dissection complte de lestomac, celui-ci peut tre sectionn. La zone de section dpend de la position de la tumeur et de la marge requise par rapport au type de cancer. La marge de scurit habituellement reconnue pour les cancers inltrants est de 5 cm. Exceptionnellement, en prsence dun cancer superciel ou un
6
Le rtablissement de la continuit aprs gastrectomie polaire infrieure pour cancer est effectu selon la technique de Polya. Il est en tout point identique celui dcrit pour les gastrectomies pour pathologies bnignes (cf fascicule 40-320, Gastrectomies pour lsions bnignes, de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicales). Il est possible denvisager des anastomoses manuelles ou mcaniques, prou transmsocoliques.
40-330-B
* A
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Dissection, contrle et ligature pas pas des vaisseaux courts. A. Ligature par ls. B. Application de clips.
* B
Gastrectomie totale type D1

La gastrectomie totale est ralise pour des tumeurs localises aux tiers suprieur et moyen de lestomac, ainsi que pour des tumeurs diffuses. Nous prenons pour type de description une tumeur du corps de lestomac, sans envahissement de contigut et sans mtastases. Le geste propos est une gastrectomie totale de type D1. Cette rsection, ralise pour une tumeur moyenne de lestomac, emporte les ganglions des groupes 1, 2, 3, 4, 5, 6. Bien entendu, le choix entre une gastrectomie de type D1 et D2 qui emporte les groupes ganglionnaires N2 dpend du type de lsion, de sa localisation, du patient et des choix de loprateur, un consensus nexistant pas ce jour. Nous dcrivons successivement la gastrectomie D1, puis les variations permettant la ralisation des gastrectomies D2, D3 puis D4. Linstallation du patient, de lquipe chirurgicale et lincision sont en tout point comparables celles dune gastrectomie polaire infrieure.
SIXIME TEMPS : DISSECTION DE LSOPHAGE
Le dcollement colopiploque dbute de faon identique au dcollement ralis pour une gastrectomie polaire infrieure. Lorsque le dcollement est parvenu au hile splnique, il ne se termine pas au contact de lestomac, mais se poursuit vers le haut, an de sectionner les vaisseaux courts au contact de la rate. Laide tire sur lpiploon franchement vers la droite, tout en vitant darracher les vaisseaux courts. Loprateur glisse une pince en arrire des vaisseaux courts pour les contrler un un au contact de la rate. Ils sont lis au l ou laide de clips. La grosse tubrosit gastrique est libre (g 9). Une artre gastrique postrieure est systmatiquement recherche et lie son origine prs de lartre splnique. Ce temps ralise lablation des ganglions du groupe 4a.
DEUXIME, TROISIME, QUATRIME, CINQUIME TEMPS
Aprs section de lartre gastrique gauche, lsophage abdominal est abord. La grosse tubrosit tant totalement libre, il peut tre intressant de protger la rgion splnique par une compresse abdominale ou de soulager la tension sur la rate par la mise en place dune compresse abdominale derrire celle-ci, la splnectomie ne faisant pas partie de la gastrectomie de type D1. Lestomac et lpiploon sont basculs vers le bas, protgs par une compresse abdominale. La dissection de la pars accida est poursuivie au ras du foie, du bas vers le haut jusquau diaphragme. La pars condensa est lie au ras du foie. La dissection est poursuivie jusquau pilier droit. Le pritoine prsophagien est ouvert et rejoint vers la gauche la section du ligament gastrodiaphragmatique. Labord du pilier droit libre le bord droit de lsophage et emporte tous les ganglions latrocardiaux droits du groupe 1 (g 10). La pice opratoire est rcline vers la gauche pour permettre la dissection de la face postrieure droite du cardia, puis la pice est bascule vers la droite. Il est possible de dissquer le pilier gauche et de rsquer le tissu cellulograisseux du bord gauche du cardia, comportant les ganglions du groupe 2 (g 11). Les nerfs vagues antrieurs et postrieurs sont sectionns. Lsophage est prpar sur 3 5 cm pour pouvoir raliser une anastomose. Une compresse abdominale est place en arrire de lsophage. Il est possible de mettre en place deux points de traction 2 cm au-dessus de la future zone de section de lsophage, an de sassurer de pouvoir facilement effectuer une anastomose sans avoir craindre la rtraction de lsophage dans le thorax. La pice est totalement mobilise et il est possible de sectionner lsophage. La section doit tre effectue 5 cm de la lsion cancreuse et 2 cm du cardia sur lsophage. Le rtablissement de la continuit est le plus souvent ralis par agrafage mcanique. Dans ce cas, il peut tre intressant de mettre en place, la partie terminale de lsophage, avant sa section, une pince ralisant une bourse circulaire. Celle-ci permet de maintenir lenclume dune pince anastomose circulaire. Les deux ls tracteurs et les ls de la bourse sont laisss en attente sur deux petites pinces. La pice opratoire est alors enleve et lon envisage le rtablissement de la continuit. Ses modalits et les diverses options envisageables sont dtailles plus loin. En cas de suture manuelle, la pice opratoire peut tre maintenue en place le temps de lanastomose sophagienne (cf Rtablissement de la continuit , cf g 19).
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Ces quatre temps opratoires pour gastrectomie totale D1 suivent les mmes modalits que lors de la ralisation dune gastrectomie polaire infrieure. Loprateur procde successivement la ligature de lartre gastropiploque droite, la dissection de lartre gastrique droite, la section du duodnum et la dissection de lartre gastrique gauche puis sa ligature son origine.
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Gastrectomie totale type D2

3
2 1
La gastrectomie totale D2, qui correspond globalement aux descriptions classiques de gastrectomie totale largie, est une gastrectomie de type D1 complte par un curage ganglionnaire de second ordre. Celui-ci ncessite, pour tre complet, la ralisation dune splnopancratectomie caudale. linverse du curage N1, celui-ci varie considrablement selon la localisation de la tumeur gastrique (tableau III). Deux modalits sont envisageables pour effectuer ce curage. Il est possible deffectuer une gastrectomie de type D1 et de complter le geste en ralisant une lymphadnectomie sur chaque site complmentaire. Il est galement envisageable, comme le prnent les quipes japonaises, de raliser une exrse monobloc. La description du curage site par site est dcrite dans le fascicule 40330-A de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale. Nous prsentons ici les particularits de lexrse monobloc D2, en reprenant les diffrents temps de la gastrectomie de type D1. Linstallation du patient, de lquipe chirurgicale et lincision sont en tous points comparables une gastrectomie totale D1.
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Dissection du pilier droit du hiatus sophagien. 1. Section de la pars condensa ; 2. libration du pilier droit du diaphragme ; 3. ouverture du pritoine prisophagien antrieur.
Le dcollement colopiploque dbute de faon identique au dcollement ralis pour une gastrectomie polaire infrieure jusquau niveau de langle colique gauche. Il est ce moment ncessaire de mobiliser le ple infrieur de la rate et de la queue du pancras en incisant la partie infrieure de la ligne de rexion pritonale rtrosplnique. Les vaisseaux courts ne sont pas dissqus.
DEUXIME, TROISIME ET QUATRIME TEMPS : DISSECTION ET SECTION DISTALE
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Dissection du bord gauche du hiatus sophagien. A. Libration de la face postrieure de la grosse tubrosit. B. Dissection du pilier gauche du diaphragme.
Ces temps opratoires suivent les mmes modalits que lors de la ralisation dune gastrectomie D1. Loprateur procde successivement la ligature de lartre gastropiploque droite et la dissection de lartre gastrique droite. Il convient de noter que le curage du ligament hpatique, qui correspond aux relais ganglionnaires du groupe 12, ne fait pas partie de la gastrectomie D2 mais de la gastrectomie D3, qui nest quexceptionnellement ralise. Le duodnum est sectionn avant daborder le tronc cliaque.
CINQUIME TEMPS : ABORD DU TRONC CLIAQUE
* A
* B
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Aprs la section du duodnum, labord de la rgion cliaque est lun des temps qui sont le plus modis par lapproche D2. Il implique la dissection complte du trpied cliaque, avec curage respectif du tronc cliaque (groupe 9), de lartre hpatique commune (groupe 8), de lartre gastrique gauche (groupe 7) et de lartre splnique (groupe 11). La dissection dbute la partie gauche du ligament hpatoduodnal et au bord suprieur du pancras. Lartre hpatique commune est pele de son tissu celluleux. Plusieurs ligatures nes peuvent tre ncessaires pour assurer lhmostase dun n lacis vasculaire entourant frquemment ces vaisseaux. Le moyen le plus simple de procder est dutiliser une pince angle droit qui cherche son chemin de proche en proche au contact du vaisseau. La dissection se poursuit vers la gauche, au niveau du tronc cliaque jusqu son origine dans laorte, puis vers ses branches de division, splnique et gastrique gauche. Tout le tissu cellulaire et conjonctif situ autour du tronc cliaque et des piliers du diaphragme doit tre rsqu jusqu lartre gastrique gauche. Le pdicule tant libre, lartre gastrique gauche peut tre facilement contrle et lie son origine (g 12). Cette dissection peut tre laborieuse, surtout chez des patients obses, et peut tre lorigine de saignements peropratoires et dune lymphore postopratoire. la n de ce temps opratoire, lartre splnique peut galement tre lie proximit de son mergence du tronc cliaque, juste au-del de sa premire collatrale destine pancratique.
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Mobilisation de la rate et de la queue du pancras.
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Curage du tronc cliaque (groupe 9), de lartre hpatique (groupe 8), du pdicule hpatique (groupe 12) et de lartre splnique (groupe 11). Les artres hpatique et splnique sont mises sur lacs an de faciliter la cellulectomie qui peut tre ralise laide de clips en titane. noter le sacrice de la vsicule biliaire et la prparation de la rsection leurs mergences de lartre et de la veine gastriques gauches.
SIXIME TEMPS : DISSECTION DE LSOPHAGE
Aprs avoir ralis le curage et la section de lartre gastrique gauche, labord de lsophage abdominal et le curage des groupes 1 et 2 sont comparables ceux de la gastrectomie D1. La grosse tubrosit ntant pas totalement libre, la dissection de lsophage est moins aise. La section de lsophage permet de prsenter et de mettre lgrement sous tension la rgion splnique.
SEPTIME TEMPS : EXRSE SPLNOPANCRATIQUE
Aprs section de lsophage abdominal, la pice opratoire ne tient plus que par laccolement rtrosplnique et pancratique. La dissection se porte au ple infrieur de la rate. Les attaches postrieures de la rate sont sectionnes aux ciseaux, lusage de la section lectrique tant difficile cet endroit. Une compresse protge la rate qui est attire vers la droite. La section du repli pritonal libre la rate et donne un meilleur accs la face postrieure du pancras qui est mobilise en monobloc avec la rate. Le dcollement ne doit pas tre poursuivi jusqu la veine porte, ou en arrire delle. Aprs dcollement complet de la rate, la pice ne tient plus que par le pancras. Lartre a dj t lie. La veine splnique est lie et sectionne proximit de la veine msentrique infrieure (g 13). Il faut prendre garde ne pas arracher quelques veines directes pancratiques. Le pancras est ce moment totalement dissqu et il peut tre sectionn, achevant de librer la pice opratoire. Le moyen le plus rapide et le plus sr de fermeture de la tranche pancratique est dappliquer un coup de pince automatique linaire et deffectuer la section au-del des ranges dagrafes (g 14). Il est parfois ncessaire de complter lhmostase de la tranche par un ou deux points appuys. La section de la tranche pancratique peut galement tre effectue au bistouri froid, ou au bistouri lectrique, puis la tranche est referme par un simple ou un double surjet denfouissement. Il faut ensuite envisager le rtablissement de la continuit digestive qui suit les mmes modalits quaprs gastrectomie D1.
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Section du pancras la pince linaire agrafage et section.
Gastrectomie D3
La gastrectomie D3 est ralise par une gastrectomie totale emportant tous les groupes ganglionnaires N1 et N2. Le geste est ensuite complt par un curage extensif des groupes 12, 13 et 14. La dissection du groupe ganglionnaire 12 implique une squelettisation du pdicule hpatique, ainsi quune cholcystectomie pour complter la dissection des branches artrielles hpatiques droites et gauches. La dissection dbute au hile hpatique en prolongeant lincision qui a permis lexrse du petit piploon au-del du ligament hpatoduodnal. Cette incision est poursuivie au bord droit du ligament. La dissection du tissu cellulograisseux peut alors tre ralise en dissquant les groupes 12b, puis 12p en arrire de la veine porte. La dissection du tissu celluleux est poursuivie en arrire du pancras qui comporte le groupe ganglionnaire 13. Le bloc duodnopancratique est bascul par une manuvre de Kocher et les artres pancraticoduodnales postrieures suprieures et infrieures sont dissques et libres de tout tissu cellulaire. La
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veine porte marque la limite latrale gauche de cette dissection. Cette dissection doit tre mene prudemment, car une lsion du pancras serait lorigine dune stule pancratique de traitement difficile. Le groupe ganglionnaire 14 est situ la racine du msentre, le long de lartre msentrique suprieure. Latralement, la zone de dissection est limite par la bifurcation du tronc gastrocolique, en bas par les branches des veines jjunales et en haut par lorigine de lartre msentrique suprieure. Cette dissection peut en fait tre mene plus simplement aprs rsection du bloc splnopancratique, en dissquant directement laorte du haut vers le bas, jusqu lorigine de lartre msentrique suprieure (cf fascicule 40-330-A).
Gastrectomie D4
Nous citons pour principe la gastrectomie D4. Propose par quelques quipes japonaises [15] , elle ncessite une dissection ganglionnaire bien au-del de la dissection du groupe N3. Elle emporte les adnopathies du groupe 15, en ralisant une colectomie transverse pour rsquer les vaisseaux coliques mdians, ainsi que le curage complet du groupe 16 situ autour de laorte. Celui-ci comprend les ganglions du hiatus aortique (16a1), du bord suprieur du tronc cliaque au bord infrieur de la veine rnale gauche (16a2), du bord infrieur de la veine rnale gauche la partie suprieure de lartre msentrique infrieure (16b1) et de la partie suprieure de lartre msentrique infrieure la bifurcation aortique (16b2). Lintrt de ce type de curage nest pas dmontr [15] (cf Principes de la gastrectomie. Curages ).
15
Curage ganglionnaire prservant le parenchyme pancratique. Les vaisseaux splniques sont emports avec les ganglions des groupes 10 et 11 ainsi que la rate.
Variantes des gastrectomies pour cancer

GASTRECTOMIE TOTALE TYPE D2 AVEC CONSERVATION PANCRATIQUE
La frquence des complications lies lexrse pancratique a amen Maruyama mettre au point une technique de gastrectomie avec curage D2 prservant le pancras [18] . Lintrt de cette technique est dmontr par des tudes autopsiques qui montrent que si le pancras peut tre envahi par le cancer gastrique, il nexiste jamais de ganglions intraparenchymateux et que la rsection artrielle avec son tissu celluleux permet une exrse ne compromettant pas la radicalit du curage D2. Une tude artriographique a prcis que la viabilit du pancras est prserve par lapport vasculaire des artres intrapancratiques. La technique implique de peler la sreuse pancratique du tissu pancratique, emportant le tissu cellulograisseux avec lartre splnique. Lartre pancratique dorsale est habituellement issue du tronc cliaque et doit tre prserve. Au cas o elle nat de la partie proximale de lartre splnique, ce segment doit tre prserv. Lobtention dun champ opratoire satisfaisant impose une mobilisation du bloc splnopancratique avant de dbuter la dissection. Quelques artres communicantes, entre le corps et la queue du pancras et lartre splnique, sont lies individuellement. La rate est progressivement spare du pancras, avec ligature lective des vaisseaux artriels destine pancratique. La veine splnique est sectionne au contact de la queue du pancras. La rsection de la pice opratoire implique encore la ligature de lartre pancratique destine au corps du pancras et de la veine gastrique postrieure qui rejoint habituellement la veine splnique. Tout le bord suprieur du pancras est alors dissqu avec un curage complet (g 15).
GASTRECTOMIE AVEC CONSERVATION PYLORIQUE
troubles alimentaires, dsophagite et de troubles fonctionnels. La prservation du pylore pourrait tre une solution permettant de pallier ces problmes [10] . La gastrectomie avec prservation pylorique a dabord t propose uniquement dans le traitement chirurgical du cancer superciel, en raison des difficults de ralisation des curages lies la conservation du pylore et la prservation de sa vascularisation [8, 28] . Plus rcemment, les possibilits de ralisation de curages avec conservation pylorique ont t montres [31]. La rsection gastrique suit les modalits habituelles. Au niveau du pylore, lartre infrapylorique issue de lartre gastroduodnale est prserve, alors que lartre gastrique droite est lie classiquement son origine. La dissection des ganglions juxtapyloriques est ralise en liant lectivement les branches distales du nerf vague et en rsquant les ganglions son contact. La longueur destomac conserve en amont du pylore est de 1,5 cm. Le rtablissement de la continuit est ralis par une anastomose selon Pan en cas de gastrectomie polaire infrieure ou par une anse grle libre avec ventuelle ralisation dun rservoir pour recrer un circuit digestif physiologique [26]. La prservation pylorique diminuerait les squelles fonctionnelles de la gastrectomie, sans morbidit ajoute. Les indications en sont peu nombreuses.
Rtablissement de la continuit digestive aprs gastrectomie totale

Les modalits de rtablissement de la continuit sont multiples. Elles ont longtemps fait appel des montages simples : une anse jjunale monte en Y , en omga , ou interpose entre lsophage et le duodnum. Plus rcemment ont t dcrits diffrents montages ayant pour but la cration dun rservoir qui reproduirait de faon plus dle la physiologie gastrique. Ces rservoirs utilisent lintestin grle ou la jonction iloccale. Nous dcrivons les principaux montages proposs. Lobjectif de ces montages, outre le rtablissement de la continuit digestive, est doffrir au patient un confort maximal aprs gastrectomie. Plusieurs dizaines de montages avec leurs variantes ont t proposs pour rtablir le circuit digestif. Nous dcrivons les principales modalits de restauration de la continuit digestive, en sachant que de nombreuses variantes existent par la ralisation des sutures (terminales ou latrales, manuelles ou mcaniques), par la confection de rservoirs associs ou par des drivations latrales et
Aprs ralisation dune gastrectomie classique, les moyens de rtablissement de la continuit digestive peuvent utiliser des greffons iloccaux ou des transplants grles pour rtablir la continuit. Dans ce cas, un reux biliaire peut tre lorigine de
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Si lanastomose est ralise laide de pinces agrafage automatique, le moignon du grle est laiss ouvert. En cas danastomose manuelle, lextrmit du grle est referme ds ce temps par des points spars et une bourse denfouissement.
Anastomose sojjunale
La ralisation de lanastomose peut tre effectue par une suture manuelle ou par une suture mcanique, utilisant une pince agrafage circulaire. Anastomose mcanique Lsophage a t prpar avant sa section avec mise en place dune bourse automatique. En son absence, il est possible dutiliser une pince bourse conventionnelle ou encore de raliser une bourse manuelle. Une pince agrafage circulaire est choisie pour raliser lanastomose. Son diamtre doit tre le plus large possible, mais est souvent limit 25 ou 28 mm. La tte de la pince doit rentrer sans forcer dans lsophage abdominal. Il est ventuellement possible de dilater lgrement celui-ci laide de bougies de Hegar de taille croissante, mais elles sont rapidement lorigine de brches musculaires risquant de compromettre la sret de lanastomose. La tte est introduite et la bourse serre. La pince anastomose circulaire est introduite par lextrmit du grle ouverte. La pince est ouverte et perfore le bord antimsentrique du grle environ 5 cm de son extrmit (g 17A). La pince est encliquete et lanastomose ralise. Aprs ouverture de la pince, les deux collerettes sont soigneusement contrles pour vrier leur intgrit, gage dtanchit de lanastomose. Lorice dentre de la pince est alors referm par application dun coup de pince agrafage linaire (g 17B). Cette mthode a notre prfrence en raison de sa simplicit et de sa reproductibilit. Toutefois, son cot plus lev peut faire opter pour la ralisation dune anastomose manuelle. Anastomose manuelle Lanastomose entre lanse jjunale et lsophage peut tre ralise manuellement, en un ou en deux plans. Elle peut galement tre effectue en terminoterminal ou en terminolatral. Lanastomose terminoterminale a ses partisans : elle parat plus logique et vite une suture digestive. Ses principaux inconvnients en sont une frquente incongruence entre les deux extrmits et une vascularisation souvent prcaire de la partie toute terminale du grle. Nous prenons comme modle de description lanastomose terminolatrale ralise sur clamp. Elle permet de prsenter lsophage pendant tout le temps de la suture et dviter sa rtraction vers le haut. Lanastomose est ralise en deux temps. Les ls sont des sutures rsorbables, 2 ou 3/0. Deux points dangles sont passs et mis sur pincette en attente. Ils dlimitent les plans antrieur et postrieur. Le premier temps ralise lanastomose postrieure. Un premier plan postrieur est ralis par des points dadossement, sreux sur le grle et musculaires sur lsophage. Les ls sont prfrentiellement mis en attente sur des pinces nes puis sont nous aprs rapprochement de lsophage et de lintestin grle o ils peuvent tre nous au fur et mesure, les nuds tant en extraluminal sur la sreuse (g 18A). Une dizaine de points est ncessaire pour raliser ce plan postrieur. Le grle est ensuite ouvert ainsi que la moiti de la circonfrence de lsophage. Le second plan est ralis par des points extramuqueux sur le grle de dedans en dehors et prend toute la paroi de lsophage de dehors en dedans (g 18B). Les points sont nous avec un nud dans la lumire digestive. Le grle et lsophage sont alors bien solidaires. Il est possible deffectuer le plan antrieur. On termine la recoupe sophagienne (g 18C). La suture des plans antrieurs est ralise de la mme faon que les plans postrieurs mais les points passent du dehors vers le dedans de la paroi du grle, puis du dedans vers le dehors de la paroi sophagienne, les nuds tant alors situs lextrieur. Les points peuvent tre nous immdiatement, car il ny a pas de problme dexposition. Le premier plan est effectu entre la paroi sromusculaire du grle et toute la paroi de lsophage. Le second plan prend la musculaire sophagienne et la sreuse grle (g 18D).
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Choix de lanse en Y : identication et conservation dun pdicule vasculaire.
courts-circuits ajouts. Aujourdhui, notre prfrence va lanse monte en Y , montage simple, bien codi et facilement ralisable par la plupart des quipes.
ANSE MONTE EN Y
Lanse en Y est la solution chirurgicale la plus simple, qui a notre prfrence. Ce procd, dcrit par Roux, est facile mettre en uvre et presque toujours ralisable. Il consiste en la section dune anse jjunale, puis en la monte sur son pdicule vasculaire de sa portion distale, sa portion proximale tant ranastomose en aval. Lanse doit tre longue, de lordre de 60 cm, pour viter les risques de reux biliaire. Elle est passe en transmsocolique ou en prmsocolique, ce qui prviendrait son envahissement prcoce en cas de rcidive locale. Le choix de lanse est important : il faut quelle soit suffisamment longue, mobile et bien vascularise.
Choix de lanse
Lanse est choisie le plus prs possible de langle de Treitz pour limiter autant que possible la longueur de grle exclue. Le segment choisi doit tre suffisamment mobile pour monter sans tension au niveau de lsophage. Habituellement, la premire ou la deuxime anse jjunale se prsente bien : la longueur de lanse doit sembler suffisante en position prcolique. Lorsquelle est place en transmsocolique, les quelques centimtres gagns permettent de raliser lanastomose sans tension.
Prparation de lanse
La prparation de lanse utilise la transillumination. Un assistant place une lumire rasante par rapport au champ opratoire pour transilluminer le mso du grle, prsent par un second assistant. Loprateur peut identier la localisation des arcades vasculaires et slectionner idalement la zone sectionner. La premire arcade vasculaire du grle doit tre coupe pour avoir une anse libre longue. Les ligatures sont doubles pour viter leur arrachement lors de la traverse des msos. La section intestinale est alors ralise perpendiculaire au grle, aprs mise en place dun clamp sur la section damont (g 16). Durant le mme temps opratoire, il est possible dutiliser la transillumination pour effectuer de faon sre une brche du msoclon. Le segment distal du grle peut alors tre mont au travers de cette brche et plac proximit du moignon sophagien.
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* B * A
* A
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* * C D Anastomose sojjunale sur anse en Y avec suture manuelle. A. Adossement du plan postrieur. B. Ouverture de lsophage et du jjunum et suture du plan muqueux postrieur. C. Serrage du plan postrieur et recoupe sophagienne. D. Suture du plan antrieur.
retournement de la pice par un plan postrieur (g 19). La brche msocolique est referme par quelques points pour prvenir la survenue dune hernie interne.
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* B Anastomose sojjunale sur anse en Y avec suture mcanique. A. Lenclume est introduite dans lsophage distal. La pince est introduite dans lextrmit distale de lanse jjunale sectionne. B. Aprs ralisation de lanastomose, le grle est referm par application dune agrafeuse linaire.
ANSE INTERPOSE
Anastomose jjunojjunale au pied de lanse

Aprs confection de lanastomose sophagienne, il faut rtablir la continuit digestive par une anastomose au pied de lanse monte en Y . Celle-ci peut tre ralise laide de pinces mcaniques (anastomose latrolatrale la pince agrafage et section linaire) ou la main. Nous prfrons ici effectuer une anastomose manuelle, terminolatrale, par des points spars ou par un surjet. Les rsultats des deux mthodes sont identiques avec un cot moindre pour la suture manuelle. Lanse proximale est prsente 40-60 cm de lanastomose sophagienne. Le jjunum est ouvert sur une longueur de 4 cm par une entrotomie longitudinale. Lanastomose est ralise par des points extramuqueux, sur un plan antrieur, puis aprs
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Le principe de lanse interpose ralise en fait un norservoir gastrique par interposition dun segment isol de grle. La technique est simple. Le grle est isol une distance de 30 cm de langle de Treitz. Son mso est transillumin pour identier prcisment le rseau vasculaire et dlimiter une zone vascularise par une arcade de bonne qualit et pouvant tre isole. Le grle est sectionn au niveau de la premire anse et nouveau 25 30 cm en aval. Son mso est prserv. Le segment isol est pass en transmsocolique. Lextrmit proximale est anastomose lsophage. Comme pour lanastomose de lanse en Y , lanastomose peut tre manuelle ou, de prfrence, mcanique. Elle est ralise en terminoterminal ou latral. La pince peut tre passe au travers de toute lanse libre pour effectuer lanastomose sophagienne. La seconde anastomose est ralise entre la partie distale du segment libre de grle et le duodnum. Lanastomose est ralise points spars de l rsorbable 2 ou 3/0 (g 20). La seconde possibilit est de raliser une ouverture la partie moyenne du segment libre de grle. On peut alors passer une pince anastomose circulaire vers le haut,

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40-330-B Rtablissement de la continuit avec ralisation dun rservoir grle sur une anse libre.
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Anastomose au pied de lanse. 1. Anastomose terminolatrale points spars ; 2. fermeture de la brche transmsocolique.
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Rtablissement de la continuit avec ralisation dun rservoir grle sur une anse en Y .
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Rtablissement de la continuit par une anse grle libre pdicule.
puis vers le bas pour effectuer les deux anastomoses de faon mcanique, avant de refermer la brche par quelques points.
ANSE AVEC RSERVOIR
Les diffrents procds de reconstruction utilisant une anse grle peuvent bncier de ladjonction dun rservoir. Celui-ci augmente potentiellement la quantit pouvant tre ingre lors de chaque prise alimentaire et rendrait au greffon une fonction physiologiquement plus proche dun rservoir gastrique. Le principe, dcrit depuis longtemps et connu sous le nom de Hunt-Lawrence-Rodino, a connu un regain dintrt avec le dveloppement des pinces suture automatique. En effet, celles-ci simplient considrablement la confection des rservoirs. Sa ralisation est simple. Lanse prleve doit avoir une longueur de 15 20 cm suprieure la longueur
requise pour faire le rtablissement. La partie proximale du segment grle est replie en U sur une longueur de 20 cm. Une incision est ralise la partie moyenne du U. Les deux jambages sont anastomoss en appliquant des coups de pince agrafage et section linaire, de 60 ou de 90 mm, vers le haut jusqu la jonction du U et en bas jusqu 1 ou 2 cm de la branche replie. Le grle est vers pour fermer si ncessaire une brche postrieure qui pourrait tre lie labsence de chevauchement des coups dagrafeuse et pour vrier et ventuellement complter lhmostase des tranches de section. Lanastomose sophagienne est ensuite ralise par une pince agrafage circulaire qui est introduite par lorice dintroduction de la pince linaire [7]. Lanastomose distale est ralise par agrafage mcanique circulaire ou par anastomose manuelle. Aprs la confection des anastomoses, cette brche est referme. La confection dun tel rservoir est possible avec une anse libre (g 21) comme avec une anse en Y , en suivant exactement le mme principe (g 22).
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40-330-B

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Rtablissement de la continuit avec anastomose sojjunale sur anse en omga .
dautre part la survenue dun reux sophagien grce la prsence de la valve iloccale dans le greffon. Ce montage peut tre utilis aprs gastrectomie totale, ainsi quaprs gastrectomie polaire suprieure ou rsection sophagienne associe [21, 29]. La ralisation technique du rservoir doit tre minutieuse. La rgion iloccale est prsente. La partie terminale de lilon est conserve sur une longueur de 7 cm, le ccum et le clon ascendant sur 17 20 cm. Ce segment est vascularis sur lartre colique droite (g 24A). Une appendicectomie est ralise. Le grle distal, le clon et lartre ilo-cco-appendiculaire sont sectionns. Le segment iloccal libr est pdiculis sur lartre colique droite, puis tourn dans un sens horaire de 180. Il est pass en transmsocolique au travers dune brche effectue en zone avasculaire. Lextrmit colique est place sous le foie en vitant de tordre le pdicule vasculaire. Cette extrmit est suture au duodnum par un surjet. La partie proximale du grle est anastomose lsophage distal par des points spars, en un plan (g 24B). Si le grle est de petit calibre, un artice ralis par une contre-incision antimsentrique permet dagrandir la bouche ilale. La continuit digestive ilocolique est rtablie par une anastomose terminoterminale entre le grle terminal et le clon ascendant (g 24B).
CHOIX DU MONTAGE
ANSE EN OMGA
Lanastomose sur anse en omga consiste monter au niveau de lsophage une anse jjunale suffisamment longue, den anastomoser la convexit avec lsophage, puis dexcuter une anastomose latrolatrale au pied de lanse (g 23). Elle utilise une longueur importante de grle puisquil faut thoriquement une longueur gale des jambages. Elle nest donc pas toujours ralisable, en particulier en cas de msentre court. Le grle aprs langle de Treitz est droul jusqu mettre en vidence une boucle qui monte sans tension en prcolique au niveau de lsophage. Cette anse est alors passe en transmsocolique et prsente proximit de lsophage. Une anastomose terminolatrale est ralise la main ou la machine, aprs introduction dune pince anastomose circulaire par une incision latrale dans un jambage. Le sommet de lanse peut tre x par quelques points au pilier du diaphragme pour viter toute tension au niveau de lanastomose. Lanastomose latrolatrale entre les deux jambages est ralise au pied de lanse en sous-msocolique. Ici encore, cette anastomose peut tre ralise la main ou au mieux laide dune pince agrafage et section linaire.
Procd de Tomoda
Il rsulte du montage, sur une anse en omga , dun long segment de grle non fonctionnel. Le procd de Tomoda permet de contourner ce problme. Il consiste en la ralisation, aprs confection de lanse en omga , dune anastomose duodnojjunale terminolatrale sur le versant effrent de lanse. On exclut ensuite lanse effrente en aval de cette anastomose par ligature ou par agrafage mcanique, et galement lanse affrente en amont de lanastomose sojjunale. On contraint ainsi le transit passer par le duodnum et le grle proximal, laissant une minime longueur de grle exclue. La complexit de ce montage en rend sa ralisation exceptionnelle.
RSERVOIR ILOCCAL
Lusage de la jonction iloccale comme transplant de reconstruction gastrique a t propos ds 1950 par Lee [13]. Lintrt de ce montage est double. Il permet, dune part de recrer un rservoir grce un segment du clon ascendant. Il empcherait
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Les tudes comparatives valuant les bnces potentiels des diffrents types de montages en termes de confort et de qualit de vie sont peu nombreuses. Toutefois, les mthodes le plus souvent utilises ont t values dans des sries comparatives [4, 25]. Les procds utilisant des anses en omga ne sont que trs rarement tudis, mme avec ses variantes qui compliquent singulirement le procd. Ils ncessitent une longueur importante de grle non fonctionnel par rapport aux procds nutilisant quun seul segment de grle, en Y ou en interposition. Le rtablissement de continuit par interposition dune anse entre lsophage et le duodnum contraint loprateur effectuer une anastomose digestive supplmentaire. Ce montage semble plus physiologique que lanse en Y , mais il expose au risque de reux biliaire, en labsence de pylore. Sa principale critique est thorique : une rcidive locale du cancer oblitrerait plus rapidement le montage que lors de la ralisation dune anse en Y . En fait, cet inconvnient na jamais t dmontr, ni mis en vidence dans les tudes prospectives. Ce rtablissement est plus long et plus dlicat raliser que lanse en Y . Lapport thorique dun rservoir, grle ou colique, serait de recrer un rservoir reproduisant la fonctionnalit de lestomac. Lintrt de la ralisation dun rservoir grle, aussi bien pour une anse libre que pour une anse en Y , ne prsente que peu davantage pour le patient en termes de qualit de vie, dalimentation et de confort [4]. long terme, la prsence dun rservoir sur une anse libre permettrait un meilleur maintien pondral des patients [14]. Il serait li une meilleure assimilation alimentaire par passage duodnal du bol alimentaire [7]. Lanse en Y simple est de ralisation plus rapide et plus simple. Tout au plus ladjonction dun rservoir une anse en Y permettrait des prises alimentaires unitaires plus importantes quen labsence de rservoir, mais sans avantage dmontr sur la reprise pondrale des patients. Lintrt du rservoir iloccal serait identique, en permettant une prise alimentaire unitaire plus importante et en vitant le reux biliaire grce la prsence de la valvule iloccale [21]. Le rservoir ilocolique peut galement tre propos dans les gastrectomies prservant le pylore [28]. Il a linconvnient de rajouter une anastomose colique au geste opratoire. Toutefois, il nexiste pas dtudes comparatives valuant ce procd. En conclusion, la ralisation dune anse monte en Y que nous prconisons reste la solution la plus simple, avec des rsultats fonctionnels tout fait satisfaisants dans les tudes ralises. Dautres montages prsentent un intrt certain dans des indications particulires, comme lanse libre pour rtablissement de la continuit aprs gastrectomie subtotale avec prservation pylorique. Ils doivent alors tre discuts au cas par cas et en fonction de lexprience de lquipe opratoire.
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* A
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Rtablissement de la continuit par plastie iloccale. A. Isolement et prparation de la jonction iloccale pdicule sur lartre colique droite.
* B
B. Rotation et passage du transplant en transmsocolique. Ralisation des trois anastomoses : sojjunale, coloduodnale, et rtablissement ilocolique.
Soins et suivi postopratoires

Aprs ralisation du rtablissement de la continuit, une sonde gastrique est passe au travers de la suture et est maintenue en aspiration douce pendant quelques jours. Il faut toujours penser refermer la brche msentrique transmsocolique en n de procdure pour viter une incarcration dune anse. Lintrt du drainage nest pas dmontr, sauf pour le moignon duodnal o il est systmatique. Il peut tre ralis laide de drains passifs (lames de Delbey, drains multitubuls) ou par des drains aspiratifs. Le
drainage est retir entre les quatrime et septime jours. Nous avons pour habitude de raliser un transit sojjunal au septime jour postopratoire la recherche dune ventuelle stule anastomotique avant la reprise de lalimentation. Certains auteurs prconisent la mise en place dune jjunostomie dalimentation provisoire an de pouvoir envisager une alimentation entrale prcoce en cas de stule postopratoire. Nous rservons cette indication aux anastomoses fragiles , hautes, ou en cas daltration importante de ltat gnral du patient, prsentant alors un risque de stule signicatif.
Rfrences
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Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 40-330-A
40-330-A
Gastrectomies pour cancer : principes gnraux, anatomie vasculaire, anatomie lymphatique, curages
Rsum. La chirurgie dexrse gastrique pour cancer implique une parfaite connaissance de lanatomie, tant vasculaire que lymphatique. En effet, sous limpulsion des coles japonaises, cette chirurgie a considrablement volu et requiert actuellement une mthodologie rigoureuse, tant pour la ralisation du geste opratoire que dans la prsentation des pices danatomopathologie dont lanalyse permet un pronostic prcis de la maladie. Cet article dcrit lanatomie vasculaire de lestomac et prcise lanatomie chirurgicale des 16 groupes ganglionnaires composant les lments des diffrents niveaux de curages gastriques. La standardisation de leur identication et leur analyse individuelle permettraient de comparer de faon correcte les sries chirurgicales europennes et japonaises dexrse de cancer gastrique.
Mots-cls : estomac, anatomie vasculaire, anatomie lymphatique, ganglions, curage.
Anatomie gnrale
Lestomac est un rservoir mobile en forme de J situ entre deux points xes, le cardia, zone de jonction avec lsophage abdominal, et le pylore, zone de jonction avec le duodnum. La description la plus simple de lestomac permet de le diviser en une partie verticale et une partie horizontale. La partie verticale se projette gauche de la colonne vertbrale. Elle comprend la grosse tubrosit et le corps de lestomac. La portion horizontale croise la ligne mdiane et se dirige vers la droite. Lestomac se prolonge au-del du pylore par le duodnum. On distingue, sur le plan chirurgical, deux portions du premier duodnum. La premire portion nest pas accole au pancras. Elle en est spare par le prolongement droit de larrirecavit des piploons qui stend jusqu lartre gastroduodnale. Cette portion duodnale est intresse dans la plupart des gastrectomies, mme si certains auteurs proposent aujourdhui la ralisation de gastrectomies avec conservation pylorique [11, 13]. La description anatomique de lestomac diffre de sa description physiologique, qui distingue lantre, qui est une zone acide, et le fundus. La limite de ces deux zones fonctionnelles ne correspond pas la jonction entre les parties horizontale et verticale de lestomac (g 1).
Anatomie gnrale et anatomie fonctionnelle de lestomac. 1. Partie horizontale ; 2. partie verticale ; 3. fundus ; 4. antre.
3 1 2 4
Anatomie vasculaire
La chirurgie gastrique, en particulier la chirurgie dexrse, implique une bonne connaissance de la vascularisation de lestomac et de la premire portion du duodnum, en gnral implique dans la rsection. Lirrigation artrielle de lestomac provient du tronc cliaque et se rpartit en quatre pdicules, deux au niveau de la
petite courbure et deux au niveau de la grande courbure. Ces pdicules se rejoignent au travers dun riche rseau anastomotique, permettant une supplance vasculaire en cas doblitration ou de ligature dun des troncs principaux. La description de lanatomie vasculaire de lestomac est envisage sous langle topographique, abordant successivement la vascularisation porte par le petit piploon, le duodnum, le grand piploon et le ligament gastrosplnique.
VASCULARISATION DE LA PETITE COURBURE
Didier Mutter : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jacques Marescaux : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Clinique chirurgicale A et European Institute of Telesurgery (EITS) IRCAD, hpital civil, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg cedex, France.
Le petit piploon est un feuillet pritonal, tendu en pont du pdicule hpatique la petite courbure gastrique, qui comporte trois zones. La premire est reprsente par la pars vasculosa qui correspond au pdicule hpatique et larc artriel de la petite courbure. La seconde est une zone intermdiaire et avasculaire : la pars accida. La troisime est la pars condensa qui correspond la partie suprieure du petit piploon, tendue entre le lobe gauche du foie et la portion verticale de la petite courbure. Elle masque le lobe de Spiegel. Le petit piploon forme la limite suprieure droite de
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mutter D et Marescaux J. Gastrectomies pour cancer : principes gnraux, anatomie vasculaire, anatomie lymphatique, curages. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-330-A, 2001, 8 p.
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Vascularisation artrielle de la rgion pyloroduodnale. 1. Artre gastroduodnale ; 2. artre pancraticoduodnale suprieure ; 3. artre pancraticoduodnale infrieure ; 4. artre gastropiploque droite.
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2 Vascularisation artrielle de la petite courbure. 1. Tronc cliaque ; 2. artre hpatique propre ; 3. artre hpatique commune ; 4. artre gastrique droite ; 5. artre gastroduodnale ; 6. artre hpatique gauche accessoire ; 7. artre cardiosophagienne ; 8. artre gastrique gauche ; 9. artre splnique.
larrire-cavit des piploons. Son ouverture permet daborder le tronc cliaque. Celui-ci vascularise le foie, lestomac, le grand piploon, la rate et une partie du pancras. Il nat de la face antrieure de laorte au-dessus du bord suprieur du pancras, a une longueur de 1 3 cm et se termine en se divisant en trois branches : lartre gastrique gauche, lartre hpatique commune et lartre splnique.
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3 4 5
Artre gastrique gauche

Lartre gastrique gauche nat dans 90 % des cas du tronc cliaque, parfois directement de laorte, dune artre diaphragmatique infrieure, dun tronc gastrosplnique ou dun tronc hpaticogastrique. Elle dcrit une crosse qui lamne le long de la petite courbure deux travers de doigt sous le cardia. Lors de la ralisation dune gastrectomie, elle est lie son origine en cas de pathologie cancreuse ou au bord de lestomac en cas de pathologie bnigne. Elle se divise en deux branches, lune antrieure et lautre postrieure, qui descendent appliques le long de la petite courbure (g 2). Elles se terminent en sanastomosant avec les branches terminales de lartre gastrique droite ou artre pylorique. Lartre gastrique gauche donne plusieurs branches : une artre hpatique inconstante et fonctionnelle dans 30 % des cas ; des artres cardiosophagiennes antrieures et postrieures vascularisant le cardia et lsophage abdominal.
Vascularisation artrielle de la grande courbure. 1. Artre gastropiploque droite ; 2. vaisseaux courts ; 3. fentre avasculaire ; 4. artre splnique ; 5. artre gastropiploque gauche. VASCULARISATION DE LA GRANDE COURBURE
Artre gastrique droite

Lartre gastrique droite nat habituellement de lartre hpatique propre, plus rarement des artres hpatique commune, gastroduodnale ou hpatique gauche. Elle rejoint le pylore en donnant une de ses principales branches terminales puis se divise en branches gastriques antrieure et postrieure. Leurs portions terminales sanastomosent aux terminaisons de lartre gastrique gauche au niveau de langle de lestomac, jonction des parties verticale et horizontale. Les artres gastriques droite et gauche constituent ainsi larc vasculaire de la petite courbure (g 2).
VASCULARISATION DE LA JONCTION PYLORODUODNALE
La grande courbure de lestomac est borde par le grand piploon et le ligament gastrosplnique. Le grand piploon reprsente les deux feuillets du pritoine viscral gastrique. Il stale sur le clon transverse quil dpasse largement vers le bas au niveau du corps et de la portion horizontale de lestomac et constitue le ligament gastrosplnique au niveau de la grosse tubrosit. Le feuillet antrieur du grand piploon contient une arcade vasculaire compose des vaisseaux gastropiploques droits, gauches et des vaisseaux courts.
Artre gastropiploque droite

Lartre gastropiploque droite nat de la division de lartre gastroduodnale au bord infrieur du duodnum en artres pancraticoduodnale infrieure droite et gastropiploque droite (g 3). Elle chemine de droite gauche le long de la grande courbure de lestomac, dont elle est toujours distante denviron 1 cm. Sur son trajet, elle donne des branches aux deux faces de lestomac et lpiploon.
La ralisation dune gastrectomie impose le plus souvent une section de lestomac en aval du pylore, sur le premier duodnum. Il est donc important de prserver autant que possible sa vascularisation an de limiter les risques de stule postopratoire. Le duodnum mobile est vascularis par des branches issues pour la plupart de lartre gastroduodnale. La section duodnale seffectue donc au contact de lartre gastroduodnale en veillant prserver les rameaux directs entre celle-ci et le duodnum (g 3).
2
Artre gastropiploque gauche

Lartre gastropiploque gauche est une branche de division de lartre splnique. Elle rejoint la grande courbure de lestomac sa partie moyenne, chemine dans le ligament gastrocolique et sanastomose avec les branches terminales de lartre gastropiploque droite. Les artres gastropiploques droite et gauche constituent ainsi larc vasculaire de la grande courbure (g 4).
2 4a 1 7 12p 12a 8 12b 5 4sa 9 3
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Vaisseaux courts
Les vaisseaux courts sont constitus de branches terminales de lartre splnique. Ils peuvent se dtacher du tronc de lartre splnique ou de ses branches terminales. Au nombre de deux six, ils cheminent du hile splnique lestomac par lpiploon gastrosplnique. Lun deux, plus volumineux, rejoint la face postrieure de lestomac et se ramie de la grosse tubrosit au cardia : il sagit de lartre gastrique postrieure ou artre cardiotubrositaire postrieure. Entre le dernier vaisseau court et lorigine de lartre gastropiploque gauche existe une fentre avasculaire constitue uniquement de deux feuillets pritonaux. Leur effondrement permet dentrer dans larrire-cavit des piploons en regard de lartre splnique (g 4).
VASCULARISATION VEINEUSE
6 4sb
Le systme veineux est satellite du rseau artriel, avec une veine pour une artre. Le rseau veineux gastrique droit rejoint directement la veine porte. Le rseau veineux gastropiploque droit rejoint la veine colique suprieure droite pour former le tronc veineux gastrocolique (ou tronc de Henle) et se jeter dans la veine msentrique suprieure avant son abouchement dans la veine porte. Le rseau veineux gastrique gauche rejoint la veine splnique aprs son passage dans le ligament gastrosplnique o il est satellite du rseau artriel.
4d
11 12 8 9
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Anatomie lymphatique
La connaissance du systme lymphatique remonte plusieurs sicles. Sa description dtaille est ralise par Rouvire ds 1932. Les ganglions sont satellites des artres et un mme organe peut se drainer dans plusieurs chanes ganglionnaires la fois. Les ganglions sont dsigns sous le nom de lorgane auquel ils sont annexs, ou bien sous le nom de lartre laquelle ils sont accols. Il est ainsi possible den effectuer une description topographique [9]. Toutefois, la description actuelle du drainage lymphatique gastrique a une orientation chirurgicale et suit les recommandations de la Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) dite en 1962. Elle reprsente une description systmatique du drainage lymphatique de lestomac, dnissant des groupes denvahissement ganglionnaire de gravit croissante en fonction de la localisation de la tumeur primitive de lestomac. Nous dcrivons dans ce chapitre les 16 sites de drainage ganglionnaire gastrique tels quils sont dnis par la classication de la JRSGC. Elle est adopte aujourdhui par la majorit des quipes chirurgicales (g 5) [5]. Nous prsentons les principes chirurgicaux des curages et nous prcisons quels stades de lintervention pour gastrectomie ces groupes ganglionnaires sont rsqus. Les indications des curages et la conduite tenir en fonction des tumeurs rencontres sont traites dans larticle Gastrectomies pour cancer, fascicule 40-330-B2 de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale.
CLASSIFICATION DES RELAIS GANGLIONNAIRES GASTRIQUES
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13 15
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Tableau I.
Drainage lymphatique de lestomac.
Localisation de la tumeur primitive Groupe

CMA N1 1 2 3 4 5 6 N2 7 8 9 10 11 A, AM 3 4 5 6 MA, M 3 4 5 6 1 2 7 8 9 10 11 12 13 14 C, CM, MC 1 2 3 4
7 8 9 1
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
La classication des relais ganglionnaires gastriques (tableau I) permet de distinguer les relais locorgionaux (N1 et N2) et les relais considrs en cas de tumeur comme mtastatiques (N3 et N4). Parmi les relais rgionaux , il est possible de distinguer les relais ganglionnaires de proximit : N1 , qui sont toujours rsqus lors de la ralisation dune gastrectomie pour cancer, des relais distaux : N2 . Ainsi, les groupes 1, 2, 3 et 4 sont considrs de proximit (N1) pour les cancers du cardia et du corps de lestomac, et distaux (N2) pour les cancers de lantre. De la mme faon, les groupes 3, 4, 5 et 6 sont de proximit (N1) pour les tumeurs antrales et distaux (N2) pour les tumeurs du cardia. Les autres groupes ganglionnaires distaux sont les groupes 7, 8, 9, 10 (N2). Enn, les ganglions distance situs au-del de ces limites dnissent des atteintes mtastatiques lorsquils sont envahis : ce sont les groupes 12-13 (N3) et 15-16 (N4) (tableau I) [7].
N3
12 13 14
2 10 11 12 13 14 15 16
N4
15 16
15 16
15 16
C : tumeur du tiers suprieur ; M : tumeur du tiers moyen ; A : tumeur du tiers infrieur ; groupes N1 et N2 : ganglions rgionaux ; groupes N3 et N4 : mtastases.
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Injection dun colorant opaciant le rseau ganglionnaire proximit de la tumeur.
Ralisation des curages

La description anatomique prcise des relais ganglionnaires permet la ralisation de curages systmatiss dont lanalyse anatomopathologique est reproductible. La ralisation dune chirurgie gastrique pour cancer associe un curage ganglionnaire exhaustif implique un champ opratoire large. Mme si plusieurs abords sont envisageables, notre prfrence va une large voie mdiane qui permet une excellente exposition. Lincision va au-del de lappendice xiphode, qui peut ventuellement tre rsqu, et descend largement au-dessous de lombilic. Une incision bi-souscostale est ralisable. La mise en place dun carteur relevant les arcs costaux et prsentant largement le champ opratoire permet une bonne exposition de la rgion diaphragmatique. Lintervention dbute toujours par une exploration de la cavit abdominale la recherche dune extension tumorale qui aurait t ignore par le bilan propratoire : carcinomatose pritonale, envahissement de la tumeur au pancras ou au clon transverse, mtastases hpatiques. La mise en vidence de ces extensions rend inutile la ralisation dun curage extensif. On peut complter lexploration par un lavage de la cavit abdominale au srum physiologique suivi de lexamen anatomopathologique du liquide recueilli pour rechercher la prsence de cellules noplasiques libres. La stratgie de la dissection lymphatique est base sur lanatomie des vaisseaux abdominaux sus-msentriques, qui forment les repres anatomiques allant guider loprateur. Linjection dun colorant (encre de Chine), prne par Maruyama et al [ 4 ] , permettrait damliorer lidentication des relais ganglionnaires. Le colorant doit tre inject proximit de la lsion primitive. Les relais ganglionnaires impliqus dans le drainage de la tumeur vont alors rapidement sopacier et dlimiter les principales zones dissquer (g 6). Une remarque simpose quant au choix dune technique dexrse monobloc ou dexrse slective par groupe ganglionnaire. La technique monobloc est plus rapide car elle ncessite moins de ligatures ou de clips, mais lanatomopathologiste aura des difficults identier prcisment les diffrents groupes ganglionnaires. Elle impose de ce fait au chirurgien une dissection postopratoire de la pice pour isoler et numroter les groupes ganglionnaires, ce qui permettra ultrieurement un bilan dextension prcis. Lexrse monobloc prsente en outre lavantage de respecter les critres de chirurgie carcinologique en limitant les risques dessaimages tumoraux lis une exrse groupe par groupe. Toutefois, cette technique est plus difficile mettre en uvre chez des patients obses. Le plus souvent, les ganglions N1 sont enlevs avec la pice opratoire et les ganglions N2 et au-del sont dissqus sparment. An de pouvoir raliser lablation dun nombre important de ganglions, parfois dune taille millimtrique, il est ncessaire de pratiquer lexrse des feuillets pritonaux ainsi que de la graisse qui entoure les pdicules vasculaires. Cette graisse, prsente en quantit variable selon les individus, peut rendre la dissection
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Dissection du groupe ganglionnaire 1.
hmorragique, longue et pnible pour loprateur. Enn, lhmostase et la lymphostase doivent tre une proccupation constante au long de lintervention. La pratique de ligatures sur pinces est souvent fastidieuse et compte tenu de leur nombre, nous prfrons utiliser des clips, rsorbables ou non. Enn, la description des curages ganglionnaires peut suivre plusieurs formes : dcrire successivement les curages par groupes ganglionnaires, prigastriques (N1), rgionaux de second ordre (N2) puis mtastatiques distaux (N3 et N4) ; dcrire les curages par territoires de drainage en distinguant les principaux axes artriels gastrique, splnique, hpatique, pancratique, cliaque ; dcrire chaque groupe ganglionnaire et son curage spcique en suivant numro par numro la nomenclature japonaise. Nous avons opt pour cette approche, en sachant que lexrse globale ou monobloc est dcrite dans les techniques de gastrectomie pour cancer. Lidentication des groupes ganglionnaires selon la classication japonaise permet une description systmatique, reproductible et comparable des curages, mme si des lymphadnectomies sont facilement ralises par excs ou par dfaut [2].
PREMIERS RELAIS GANGLIONNAIRES PRIGASTRIQUES
Le curage ganglionnaire est effectu en abordant successivement les sites ganglionnaires de proximit (N1, N2), puis les relais ganglionnaires secondaires (N3 et N4) [5, 6]. Groupe 1 : les relais ganglionnaires paracardiaux droits jouxtent la jonction sogastrique. Ils longent la branche cardiosophagienne de lartre gastrique gauche. Ils sont considrs comme des relais de proximit pour les tumeurs de la partie haute ou moyenne de lestomac et sont considrs comme relais distaux des tumeurs de lantre. Ils sont dissqus et rsqus lors de lablation de la pars condensa au contact du cardia et de lsophage abdominal. Lincision du petit piploon dbute le plus haut possible, le long du bord infrieur du foie. Le pritoine est incis en regard de lsophage. Toutes les branches de lartre gastrique gauche sont lies au contact de lestomac, ce qui permet lexrse du petit piploon (g 7). Un envahissement de ce groupe ganglionnaire impose la ralisation dune gastrectomie totale. Groupes 3 et 5 : ce sont les relais ganglionnaires de la petite courbure et du pylore. La dissection des relais ganglionnaires se poursuit vers le bas en emportant tout le tissu cellulograisseux au contact de lestomac. Cette dissection permet demporter le paquet ganglionnaire du groupe 3, reprsent par les ganglions localiss proximit de la petite courbure, le long de la branche infrieure de lartre gastrique gauche, jusqu lartre gastrique droite (ou artre
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40-330-A Exrse des ganglions du groupe 6 (lestomac et lpiploon sont basculs vers le haut).
3 5 6
Dissection des groupes ganglionnaires 3 et 5 le long de la petite courbure de lestomac.
4a
4sa
4sb 4d Omentectomie et exrse des relais ganglionnaires du groupe 4.
pylorique). Ces relais ganglionnaires sont emports lors de lablation du petit piploon. Ils font systmatiquement partie des gastrectomies distales, subtotales ou totales. Le groupe 5 est constitu des ganglions satellites de lartre gastrique droite la partie suprieure du pylore, en aval du paquet ganglionnaire du groupe 3. La dissection de lartre hpatique propre doit tre ralise du haut vers le bas, ce qui permet didentier et de lier son origine lartre gastrique droite. Le paquet ganglionnaire situ lorigine de cette artre peut alors tre rsqu lors de la section duodnale en aval du pylore (g 8). Groupe 4 : ce sont les ganglions de la grande courbure gastrique. Ils sont satellites des artres gastropiploques et sont emports lors de la ralisation dune omentectomie. Selon la classication de la JRSGC, ces ganglions sont diviss en ganglions gauches (4s) et en ganglions droits (4d) par rapport au ux sanguin. En outre, les ganglions gauches sont diviss en ganglions proximaux (4sa) et distaux (4sb). Le groupe 4a est situ au niveau des vaisseaux courts et le groupe 4sb le long de lartre gastropiploque gauche. Enn, le groupe 4d est satellite de lartre gastropiploque droite au-del de la premire collatrale destine gastrique. La dissection du groupe ganglionnaire 4sa implique une splnectomie. Lexrse des groupes 4sb et 4d est ralise lors de lablation du feuillet antrieur du msoclon. La libration du feuillet pritonal au niveau de langle splnique, incluant la capsule de la queue du pancras, permet un accs ais du hile splnique. Lorigine de lartre gastropiploque gauche est trouve lextrmit caudale de la queue du pancras. Sa section permet alors lexrse monobloc avec lestomac des relais ganglionnaires des groupes 4sb et 4d (g 9). Groupe 6 : ce sont les ganglions prigastriques situs la partie infrieure du pylore. Ils sont satellites de lartre gastropiploque droite de son origine la premire collatrale destine de la grande
courbure de lestomac. La dissection utilise la veine colique suprieure droite comme repre. Elle mne au tronc gastrocolique (tronc de Henle), ce qui permet de reprer trs prcisment et de lier son origine la veine gastropiploque droite. Il est parfois ncessaire de lier dans le mme temps la veine pancraticoduodnale. La dissection de la capsule pancratique est reprise au-dessus du pancras en suivant lartre hpatique propre puis lartre gastroduodnale qui peut tre suivie jusqu lorigine de lartre gastropiploque droite. Celle-ci est alors lie son origine et les ganglions satellites sont rsqus dans le mme temps (g 10). Les premiers relais ganglionnaires prigastriques, reprsents par les groupes 1 6 de la classication japonaise (N1), font partie des rgles classiques occidentales de lexrse dun cancer gastrique. Il faut y ajouter le curage du pdicule hpatique (groupes 8 et 12) et splnique (groupe 10) pour raliser la gastrectomie totale largie . Lexrse des relais ganglionnaires du groupe N2 qui ralise un curage extensif de lespace prigastrique va au-del de ces principes.
SECONDS RELAIS GANGLIONNAIRES PRIGASTRIQUES RGIONAUX
Ce sont les groupes ganglionnaires satellites du tronc cliaque et de ses branches de distribution. Groupes 7, 8 et 9 : le groupe 7 est reprsent par les ganglions situs au contact de lartre gastrique gauche, situs entre son origine au tronc cliaque et la partie terminale de sa crosse au contact de lestomac, lendroit de sa division en branches terminales, cardiotubrositaire et infrieure. Le groupe ganglionnaire 8 longe lartre hpatique commune de son origine lartre hpatique propre, au niveau de lorigine de lartre gastroduodnale. Le groupe 9 est constitu des relais ganglionnaires entourant le tronc cliaque, incluant lorigine des artres hpatiques et splniques. La dissection dbute la partie gauche du ligament hpatoduodnal et au bord suprieur du pancras, du tronc cliaque lmergence de lartre gastrique droite. Tout le tissu cellulaire et conjonctif situ autour du tronc cliaque et des piliers du diaphragme doit tre rsqu jusqu lartre gastrique gauche. Le pdicule tant libre, lartre gastrique gauche peut tre facilement contrle et lie. Cette dissection peut tre laborieuse, surtout chez des patients obses et peut tre lorigine de saignements peropratoires et dune lymphore postopratoire (g 11). Groupe 2 : ce groupe ganglionnaire est situ la partie gauche du cardia, incluant les ganglions longeant les branches cardiosophagiennes de lartre diaphragmatique infrieure. Il nest
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7 8 9
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La mobilisation de lestomac permet daborder lorigine du tronc cliaque pour raliser lexrse des groupes ganglionnaires 7, 8 et 9.
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Curage ganglionnaire emportant les groupes 11 et 12 en prservant la queue du pancras (selon Maruyama).
envisage du tronc cliaque la partie terminale du pancras (g 13). Cette dissection permet de raliser une splnectomie en conservant la queue du pancras. Lors dune gastrectomie partielle laissant en place la partie haute de la grosse tubrosit, lexrse des ganglions des groupes 10 et 11 est contre-indique. Ces groupes ganglionnaires sont considrs comme des mtastases et leur exrse napporte aucun bnce. En outre, la suite de cette dissection, lestomac nest plus vascularis que par les branches terminales de lartre splnique, les vaisseaux courts. Leur section compromettrait la viabilit de cette portion restante destomac.
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RELAIS GANGLIONNAIRES DISTANCE DE LESTOMAC
Ces relais sont considrs comme des mtastases par le JRSGC. Groupe 12 : ce sont les ganglions du ligament hpatoduodnal. Ce groupe ganglionnaire peut se diviser en trois sous-groupes : les ganglions situs la partie suprieure gauche du pdicule et de lartre hpatique propre (groupe 12a), les ganglions situs la partie droite de lartre et la partie infrieure du choldoque (groupe 12b) et enn les ganglions situs en arrire de la veine porte (groupe 12p). Leur dissection implique une squelettisation du pdicule hpatique, ainsi quune cholcystectomie pour complter la libration des tissus celluleux le long des branches artrielles hpatiques droites et gauches. La dissection dbute au niveau du hile hpatique en prolongeant lincision qui a permis lexrse du petit piploon au-del du ligament hpatoduodnal. Cette incision est poursuivie au bord droit du ligament. La dissection du tissu cellulograisseux peut alors tre ralise en dissquant les groupes 12b, puis 12p en arrire de la veine porte. La zone de dissection rejoint la rgion rtropancratique et le groupe ganglionnaire 13 (g 14). Groupe 13 : ce sont les ganglions situs la face postrieure de la tte du pancras, au niveau des artres pancraticoduodnales postrieures, suprieures et infrieures. La veine porte marque la limite latrale gauche de cette dissection. Ils sont accessibles en ralisant une mobilisation du bloc duodnopancratique par une manuvre de Kocher. La face postrieure de la tte du pancras est visualise. La dissection permet de raliser lablation de tissus cellulaire et breux. Cette dissection doit tre mene prudemment, car une lsion du pancras serait lorigine dune stule pancratique de traitement difficile (g 15). Groupes 14 et 15 : le groupe ganglionnaire 14 est situ la racine du msentre, le long de lartre msentrique suprieure.
12 Exrse des adnopathies satellites de lartre et du hile splniques (groupes 10 et 11) par splnopancratectomie distale.
pas dissqu en cas de rsection gastrique distale, mais uniquement lors des gastrectomies totales. ce moment, lincision du repli pritonal prsophagien est poursuivie en arrire jusquau rtropritoine et tous les ganglions sont rsqus avec lestomac. Groupes 10 et 11 : le groupe 10 est reprsent par les ganglions du hile splnique situs au-del de la queue du pancras. Au ple infrieur de cette zone de dissection, la premire collatrale gastrique de lartre gastropiploque gauche marque la limite entre les relais du groupe 10 et ceux du groupe 4sb. Lexrse du groupe 10 est effectue en ralisant une splnectomie, la dissection des ganglions dans le hile en prservant la rate ntant pas ralisable. Le groupe 11 correspond aux adnopathies satellites de lartre splnique, du tronc cliaque la partie terminale de la queue du pancras (g 12). Pour de nombreux auteurs, leur exrse implique la ralisation dune pancratectomie caudale, mme si les possibilits de curage avec splnectomie et conservation pancratique ont t dmontres [6]. En effet, lartre splnique ralise frquemment une boucle en arrire du pancras et sa dissection risque de le lser. Si lartre a un trajet facilement identi la partie suprieure du pancras, une dissection minutieuse de ses collatrales peut tre
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A. Curage du ligament hpatoduodnal (groupe 12). B. 1 : Ganglions du groupe 12a ; 2 : ganglions du groupe 12b ; 3 : ganglions du groupe 12p.
15 Exrse des ganglions rtroduodnaux (groupe 13).
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Dissection des groupes ganglionnaires 14 et 15, situs an contact de lartre msentrique suprieure et de lartre colique moyenne.
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Curage extensif aortocave et rnal gauche (groupe 16) aprs ralisation dune splnopancratectomie pour exposer la rgion de dissection.
Latralement, la zone de dissection est limite par la bifurcation du tronc gastrocolique, en bas par les branches des veines jjunales et en haut par lorigine de lartre msentrique suprieure. Le groupe 15 correspond aux adnopathies situes le long de lartre colique mdiane. La dissection suit la veine colique mdiane jusqu la veine msentrique. Celle-ci est dissque jusquau tronc gastrocolique pour pouvoir rsquer les trois branches veineuses leur terminaison : la veine gastropiploque, la veine colique droite et la veine pancraticoduodnale infrieure. La rsection du groupe 15 implique une colectomie transverse associe et est indique dans les tumeurs T4 avec envahissement (g 16). Groupe 16 : ce relais ganglionnaire est satellite de laorte et de la veine cave infrieure. Les bords droit et gauche sont reprsents par les hiles rnaux correspondants. Envahis par la tumeur, ces ganglions sont considrs dans tous les cas comme des mtastases distantes. La dissection de cette rgion est habituellement limite lespace situ entre lartre msentrique infrieure et le hiatus. Les repres sont alors, gauche, la veine spermatique ou ovarienne et, droite, le bord droit de la veine cave. La dissection dbute par lablation du tissu cellulaire en avant de laorte, de la veine rnale gauche la veine cave. Du bord droit de laorte, lexrse de tout le tissu cellulaire est poursuivie vers la gauche jusqu la veine surrnalienne. Lexrse du tissu localis au-dessus de la veine rnale gauche est ralise en n dintervention, aprs rsection du bloc splnopancratique permettant un jour plus large sur cette rgion (g 17).
NOMBRE DE GANGLIONS
Le nombre de ganglions pouvant tre retirs par les curages peut reprsenter un critre de qualit du curage ou de lanatomopathologiste. Le nombre moyen de ganglions pouvant tre retirs par une procdure de type D2 peut varier de 8 plus de 110 [3], la moyenne se situant entre 30 et 50 [3, 10]. Le dcompte prcis du nombre de ganglions dans la pice opratoire, dpendant du geste chirurgical mais galement de lanatomopathologiste, reprsente un facteur prdictif dvolution du cancer de lestomac. Pour ces raisons, la dernire dition de la classication tumor-nodesmetastases (TNM) prend en compte le nombre de ganglions sur la pice opratoire dans lvaluation mtastatique du cancer de lestomac. Labsence de ganglions envahis permet alors de classer la tumeur : pN0, de un six ganglions rgionaux : pN1, de sept 15 ganglions : pN2 et plus de 15 ganglions : pN3 [12].
Classication des curages

Selon lextension de lexrse ganglionnaire, quatre types de curages sont dcrits.
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CURAGE D1
Enjeux et bnces des curages

La pratique des curages ganglionnaires a considrablement volu au cours de ces 20 dernires annes. Lenjeu des curages est double. En premier lieu, il doit accrotre le caractre carcinologique de lexrse tumorale et augmenter la survie des patients. En second lieu, il doit permettre de classer plus prcisment la pathologie cancreuse, permettant de comparer les groupes de patients et dvaluer prcisment les thrapeutiques nouvelles. Aprs les publications des sries japonaises montrant un bnce important pour les patients en termes de survie, plusieurs quipes occidentales ont pratiqu des curages extensifs et ont mis en vidence des rsultats comparables ceux des quipes japonaises [8, 10]. Toutefois, certaines tudes sont critiquables dans leur mthodologie (caractre rtrospectif du receuil des donnes) [8]. Une tude prospective a t ralise par le Dutch Gastric Cancer Group. Elle concilie les principes de la chirurgie et des curages de la JRSGC sous contrle dun chirurgien japonais expriment (Sasako) et la pratique europenne. Elle a mis en vidence, de faon signicative, un accroissement de la morbidit et de la mortalit li aux curages tendus [2]. Les complications sont signicativement plus frquentes pour les rsections de type D2 que D1 (43 % vs 25 %, p < 0,001), la mortalit suprieure (10 % versus 4 %, p = 0,004) et la dure dhospitalisation plus longue (16 versus 14 jours, p < 0,001) alors que la survie tait comparable. Pour ces raisons, lintrt dune gastrectomie avec curage D2 est remise en cause par de nombreux auteurs et ne peut tre propose comme une procdure standard dans le traitement des cancers de lestomac.
Le curage D1 fait partie intgrante des rgles classiques occidentales de lexrse dun cancer de lestomac et consiste en lablation des premiers relais ganglionnaires prigastriques, les groupes 1 6. Ainsi, la ralisation dune omentectomie totale, ralise en monobloc avec la gastrectomie par clivage colopiploque, complte par la ligature lorigine des pdicules artriels (artres gastriques droite et gauche, artres gastropiploques droite et gauche, vaisseaux courts) et lexrse de leur atmosphre cellulograisseuse, correspond ce curage.
CURAGE D2
Le curage de type D2, indpendant du type de gastrectomie ralis (totale ou partielle) emporte le grand et le petit piploon, ainsi que tous les relais ganglionnaires du groupe N2, dnis en fonction de la localisation de la tumeur (tableau I).
CURAGE D3
Le curage D3 complte le curage D2 par lexrse de tous les relais ganglionnaires situs distance de lestomac. Ce type de curage est lheure actuelle pratiquement abandonn par la plupart des quipes puisquil est dmontr que les envahissements de ganglions de troisime ordre doivent tre considrs comme des mtastases. Par ailleurs, la ralisation dune gastrectomie de type D3 est greve dune lourde morbidit sans bnce pour le patient [1]. Nanmoins, il est intressant de connatre les principes de ces curages permettant ventuellement la ralisation de biopsies ganglionnaires utiles pour classer prcisment une tumeur.
Conclusion
La parfaite connaissance de la vascularisation et du drainage lymphatique de lestomac a permis de prciser les possibilits et indications des traitements des cancers gastriques. Les sries japonaises ont dmontr que lenvahissement ganglionnaire des cancers gastriques tait avant tout un envahissement de proximit, justiant un curage de proximit (N1). linverse, les indications de curages tendus ne doivent pas tre une rgle pour tous les types de tumeurs. Les curages permettent une analyse prcise de lextension ganglionnaire de la maladie et un pronostic en termes de survie. Le bnce pour les patients de curages extensifs nest ce jour pas dmontr [2].
CURAGE D4
Le curage D4 complte le curage D3 par lexrse des relais ganglionnaires aortiques, caves, du hile rnal gauche et de lartre colique mdiane.
Rfrences
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Gastrectomies pour lsions bnignes

Rsum. Les gastrectomies sont des interventions ralisant une rsection gastrique plus ou moins tendue. La principale indication des gastrectomies pour lsions bnignes tait reprsente par le traitement radical de la maladie ulcreuse. Ce sont les antrectomies et les gastrectomies des deux tiers. La vagotomie puis les mdications antagonistes des rcepteurs H2 de lhistamine (anti-H2) et enn la mise en uvre de traitements radiquant Helicobacter pylori ont rduit de faon spectaculaire les indications de gastrectomie pour maladie ulcreuse. Moins de 5 % des patients ont un chec de gurison de lulcre aprs traitement mdical. De ce fait, moins de 1 % des interventions pour ulcre sont des gastrectomies. Les indications chirurgicales de rsection gastrique, typique ou atypique, pour des tumeurs bnignes ou pour des troubles fonctionnels sont elles aussi exceptionnelles et les revues de la littrature faisant tat de rsections gastriques dans ces indications se rsument le plus souvent quelques cas. Enn, la chirurgie mini-invasive a dmontr ses possibilits thrapeutiques et ses bnces dans la ralisation de gastrectomies rgles et atypiques pour ces indications hors pathologie cancreuse. Cette technique chirurgicale constitue ce jour une voie dabord frquemment utilise pour la ralisation des rsections de tumeurs bnignes. La baisse signicative des indications de gastrectomies rgles et atypiques par abord conventionnel nous a amen restreindre la description des gastrectomies pour lsions bnignes et dcrire essentiellement les procdures de base les plus utilises permettant la ralisation des gastrectomies partielles et des gastrectomies atypiques.
Mots-cls : estomac, tumeurs bnignes, ulcre, gastrectomie.
Gastrectomies partielles typiques

ce jour, la principale indication chirurgicale de ralisation dune gastrectomie pour lsion bnigne est le traitement radical de la maladie ulcreuse complique ou rsistante au traitement mdical. Toutefois, la vulgarisation de la vagotomie dans un premier temps [21, 23] , puis lapparition des traitements mdicamenteux radicaux agissant de faon efficace sur la pathologie ulcreuse chez la majorit des patients [6, 15] ont rendu la ralisation de gastrectomies moins courante [14] : moins de 1 % des interventions pour ulcre bncient dune antrectomie [1]. Lindication chirurgicale est alors retenue chez les patients ne rpondant pas au traitement mdical et ceux ayant une mauvaise observance mdicamenteuse long terme [18]. La plupart des autres indications de gastrectomie sont les pathologies bnignes, liomyomes, lipomes [7], de rares pathologies telles que la gastroparsie [10] . Toutefois, les tumeurs bnignes sont le plus souvent traites par une rsection atypique et, en gnral aujourdhui, par une voie vidoscopique (laparoscopie, clioscopie transgastrique ou voie combine endoscopie-laparoscopie) [3, 16]. Pour les mmes raisons, les explorations chirurgicales de lestomac et du duodnum sont devenues exceptionnelles en raison des
Didier Mutter : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jacques Marescaux : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Chirurgie digestive et endocrinienne, chirurgie A, hpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg, France.
possibilits et de la qualit actuelle des explorations endoscopiques et radiologiques, et ne mritent plus de faire lobjet dun chapitre complet de technique chirurgicale. Nous sommes amens, dans ce chapitre, dcrire principalement les techniques des gastrectomies encore rgulirement ralises, en ne citant pour mmoire que brivement les autres techniques. Le geste chirurgical le plus classique reste la gastrectomie des deux tiers. La ralisation dune exrse plus limite de lestomac, telle quune antrectomie, permet de conserver un volume gastrique plus important [9]. Ce volume facilite par ailleurs le rtablissement de la continuit par une anastomose gastroduodnale qui conserve un circuit digestif plus physiologique quune anastomose gastrojjunale. Elle est toujours associe une vagotomie [9, 12, 18, 19]. La gastrectomie polaire suprieure enlve la moiti suprieure de lestomac. Dcrite en 1952 par Deloyers, elle devait thoriquement supprimer la scrtion acide. Une meilleure connaissance de la physiologie et les traitements mdicaux modernes ont rendu cette intervention caduque. La rsection du cardia et de la grosse tubrosit peuvent aujourdhui faire appel une technique de type tubulisation gastrique basse avec anastomose sophagienne intra-abdominale. Les gastrectomies totales pour lsion bnigne sont exceptionnelles et entrent le plus souvent dans le cadre de la chirurgie durgence (hmorragie non contrle, ncrose par brlure caustique) [4]. Elles ne sont pas dcrites dans ce chapitre. Le lecteur doit se reporter aux techniques de gastrectomie totale pour lsions cancreuses.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mutter D et Marescaux J. Gastrectomies pour lsions bnignes. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-320, 2001, 16 p.
40-320 DFINITIONS
Les gastrectomies partielles, habituellement rserves aux lsions bnignes, consistent en lablation dun secteur gastrique dtermin. Il sagit rarement du secteur polaire suprieur. Il sagit en gnral dun secteur infrieur, lantre ou les deux tiers de la poche gastrique. linverse, les gastrectomies atypiques ralisent lablation lemporte-pice dun fragment non dni anatomiquement de la paroi gastrique. Lors de la ralisation dune gastrectomie polaire infrieure, la limite droite de lexrse est situe en aval du pylore, la partie initiale du premier duodnum, 1 cm gauche de lartre gastroduodnale. Cette limite marque la frontire entre le duodnum mobile et le duodnum xe.
Installation du patient et de lquipe opratoire.
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Gastrectomie des deux tiers

La tranche de section gastrique de la gastrectomie des deux tiers est limite par une ligne oblique allant dun point situ deux travers de doigt en dessous du cardia sur la petite courbure au niveau de la partie terminale de lartre gastrique gauche, jusquau niveau des premiers vaisseaux courts sur la zone avasculaire de la grande courbure.
Antrectomie
Lantrectomie ralise une section plus conomique de lestomac. La ligne de section gastrique est plus horizontale. Elle part dun point situ un travers de doigt au-dessus de langulus, jonction des parties horizontale et verticale de la petite courbure. Elle se termine sur la grande courbure au niveau dun point situ la partie mdiane de larcade gastropiploque. Sur le plan technique, il ny a pratiquement aucune modication entre les deux techniques en dehors dune dissection plus limite de la grande courbure. Le rtablissement de continuit est assur selon deux modalits distinctes en fonction des choix des oprateurs et des considrations anatomiques locales constates en peropratoire. Le rtablissement peut faire appel : une anastomose gastroduodnale, manuelle ou mcanique, qui rtablit le circuit digestif normal, encore appele Billroth I ou Pan ; ou une anastomose gastrojjunale qui runit le moignon restant de lestomac la premire anse jjunale, encore appele Billroth II. L encore, lanastomose est manuelle ou mcanique ; dans le cadre des anastomoses gastrojjunales, il faut distinguer les rtablissements selon Polya, historiquement anastomose bouche totale, des rtablissements selon Finsterer, anastomose bouche partielle. Par extension, et depuis lavnement des sutures mcaniques ralisant des anastomoses habituellement bouche partielle, cette distinction nest plus toujours respecte. Nous dcrivons ci-aprs la technique de la gastrectomie des deux tiers en prcisant, chaque fois que cela est ncessaire, les particularits de lantrectomie. La description de la technique opratoire suit les principes gnraux de lintervention qui sont : installation du patient et voie dabord ; mobilisation et libration de la grande courbure ; mobilisation et section du duodnum ; mobilisation et libration de la petite courbure ; section de lestomac ; rtablissement de la continuit.
INSTALLATION DU PATIENT ET VOIE DABORD
Trac de lincision.
lestomac. Un billot, gonable de prfrence, ou une cassure de la table au niveau de la pointe des omoplates du patient permettent une meilleure exposition. On noublie pas de supprimer cet artice lors de la fermeture paritale. Le chirurgien se place la droite du patient, son (ou ses) aide(s) en face de lui. Linstrumentiste se place en face du chirurgien, la gauche de lassistant (g 1). Lincision est une mdiane allant de la xiphode lombilic. La partie haute de lincision dgage largement lappendice xiphode pour donner un jour suffisant la portion haute de lestomac. La partie infrieure de lincision dborde lgrement lombilic vers la gauche si le patient est plthorique (g 2). Lincision prserve le ligament rond pour faciliter lexposition. Certaines quipes prfrent une voie dabord horizontale (bi-sous-costale), mais nous ny voyons aucun avantage particulier. Une protection paritale par une jupette en plastique est habituellement mise en place et un carteur parital de type Gosset maintient lexposition du champ opratoire. Il est dans la plupart des cas inutile de raliser une traction suprieure sous-costale. Une exploration rapide de la cavit abdominale est ralise.
Lintervention est mene sous anesthsie gnrale, le patient en dcubitus dorsal. Une antibioprophylaxie est systmatiquement utilise. Une sonde nasogastrique permet de vider totalement
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Le premier geste consiste en une traction vers le haut du corps de lestomac. Celui-ci est saisi par laide avec une compresse pour viter quil ne glisse ou laide dune ou deux pinces de Babcock. Le clon transverse est laiss dans le champ opratoire et lpiploon est lgrement soulev an de tendre les vaisseaux lunissant lestomac. MOBILISATION ET LIBRATION DE LA GRANDE COURBURE
Nous prfrons raliser une dissection passant entre la paroi gastrique et les vaisseaux an de prserver ces derniers. La grande courbure est dvascularise de proche en proche, avec ligature lective par des points rsorbables de tous les vaisseaux unissant lpiploon lestomac. Chaque paquet artrioveineux doit tre li de manire slective.
Ce temps ralise la libration de la face postrieure de lestomac qui reprsente la clef de la gastrectomie polaire infrieure. Le premier geste consiste en la traction vers le haut du corps de lestomac. Celui-ci est saisi par laide avec une compresse pour viter quil ne glisse ou laide dune ou deux pinces de Babcock. Le clon transverse est laiss la partie infrieure du champ opratoire et lpiploon est lgrement soulev an de tendre les vaisseaux lunissant lestomac (g 3). Nous prfrons raliser une dissection passant entre la paroi gastrique et les vaisseaux gastropiploques an de les prserver, mme si leur utilit pour vasculariser lpiploon nest pas primordiale. linverse, sil est envisag de raliser un rtablissement de la continuit avec passage dune anse prcolique, il est parfois ncessaire de procder une omentectomie. Dans ce cas, lpiploon est enlev en monobloc avec lestomac. La grande courbure est dvascularise de proche en proche, avec ligature lective de tous les vaisseaux unissant lpiploon lestomac. Chaque paquet artrioveineux doit tre li de manire slective (g 4). La ligature peut tre ralise indiffremment laide de points rsorbables, notre prfrence, mais galement non rsorbables, de clips, ou laide dune pince automatique appliquant deux agrafes et sectionnant au centre (pince LDSt, AutosutureTyco) (g 5). Cette dissection est mene de la partie moyenne de lestomac vers la gauche, jusqu la n de larcade gastropiploque, avec ligature de lartre gastropiploque gauche au contact de lestomac. Pour la ralisation dune antrectomie simple, cette dissection est plus limite, sarrtant la partie moyenne de larcade gastropiploque. Il est ici impratif de conserver larcade vasculaire, alimente par lartre gastropiploque gauche, qui participe la vascularisation du corps de lestomac. Ce temps permet daborder larrire-cavit des piploons qui est libre en effondrant les quelques adhrences postrieures unissant lestomac au pancras. Ces adhrences prdominent droite. Elles sont idalement dissques au bistouri lectrique, ce qui permet de
Cette ligature peut galement tre ralise en utilisant une pince automatique appliquant deux agrafes et sectionnant au centre (pince LDSt, Autosuture-Tyco).
coaguler les quelques rameaux vasculaires qui y cheminent. La dissection est alors poursuivie vers la droite jusquau niveau du pylore.
MOBILISATION ET SECTION DU DUODNUM
Les adhrences postrieures du pylore, constantes, sont dgages de proche en proche avec hmostase par coagulation ou ligatures des petits pdicules vasculaires. Cette dissection bncie de lusage
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La veine gastrique, rejoignant le tronc gastrocolique de Henle, doit souvent tre lie ce moment, mais la dissection doit se poursuivre ras du pylore si lon veut prserver lartre gastropiploque droite.
Il est ainsi possible de passer une main en arrire du pylore pour lexposer. Cette prhension assure la prsentation du pylore qui permet de dissquer et de lier lartre pylorique tout en protgeant, en arrire, lartre hpatique.
dun bistouri argon qui assure lhmostase sans multiplier les petites ligatures dun n lacis veineux. La veine gastropiploque droite, rejoignant le tronc gastrocolique (tronc de Henle) doit souvent tre lie ce moment, mais la dissection se poursuit ras du pylore an de pouvoir prserver lartre gastropiploque droite (g 6). Lestomac doit alors tre bascul vers le bas pour exposer le petit piploon. La pars accida, lment avasculaire du petit piploon, est alors ouverte de haut en bas jusquau pylore. Il est alors possible de passer la main gauche en arrire du pylore pour lexposer. Cette prhension assure la fois la prsentation du pylore qui permet de dissquer et de lier lartre gastrique droite (artre pylorique) au contact du pylore et la protection, en arrire, de lartre hpatique (g 7). Il est ce moment possible de terminer la dissection du duodnum mobile en liant ou coagulant un ou deux petits vaisseaux supraduodnaux. Lartre gastroduodnale marque la limite droite de la dissection de la premire portion du duodnum. Ceci ralise une mobilisation duodnale complte qui doit tre systmatiquement ralise quel que soit le mode de rtablissement de la continuit choisi. La section duodnale est ralise ce moment, ce qui permet de relever lestomac pour le basculer vers le haut an dexposer sa face postrieure pour les temps suivants. La section doit emporter 2 4 cm de duodnum et rester gauche de lartre gastroduodnale. Il faut conserver environ 1 cm de duodnum mobile an de pouvoir traiter correctement la tranche duodnale. Quelle que soit loption choisie pour le rtablissement de la continuit, il est possible de raliser cette section laide dun bistouri, la tranche pouvant tre suture, ou laide de pinces automatiques ralisant lagrafage du moignon. Loprateur place au pralable une compresse abdominale en arrire du duodnum an de protger le champ opratoire. La sonde gastrique doit tre retire an de ne pas se retrouver prise dans la tranche de section. Selon la modalit de rtablissement choisie, le traitement de la tranche diffre. Nous envisageons successivement deux cas de gure.
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Anastomose gastrojjunale : fermeture immdiate du moignon duodnal

Lutilisation des pinces automatiques a considrablement simpli et amlior le contrle du moignon duodnal. En effet, la multiplicit des techniques dcrites dans la littrature pour cette fermeture rend compte du risque lev de stule postopratoire de cette suture. La solution qui nous semble aujourdhui la plus simple, la plus rapide et la plus sre, est dutiliser une pince agrafage et section linaire (type GIAt, Autosuture-Tyco ; ou TLCt, Ethicon, 55 mm, chargeur bleu), qui est mme dassurer lhmostase, ltanchit et la section du duodnum sans ouverture de lorgane et donc sans contamination du champ opratoire, tant pour ce temps que pour la dure du reste de la libration de lestomac (g 8A). La pince agrafage et suture linaire ne prsentant que deux ranges dagrafes, un surjet complmentaire doit tre effectu an denfouir les ranges dagrafes du moignon (g 8B). La section peut galement tre ralise laide dune agrafeuse linaire sans section (type TAt, Autosuture-Tyco ; ou TXt, Ethicon, 55 mm, chargeur bleu) qui assure la fermeture du moignon duodnal en un temps. Appliquant trois ranges dagrafes, elle ne ncessite pas de surjet complmentaire du ct duodnal. Elle nassure pas la section des tissus et locclusion gastrique. Un clamp est alors plac au niveau de lestomac avant section pour viter une contamination du champ opratoire. Toutefois, ce clamp peut gner les manuvres dexposition et nous ne privilgions pas cette technique (g 9A). Enn, une section duodnale avec suture entirement manuelle est ralisable en labsence de disponibilit de matriel de suture mcanique. Deux clamps droits rigides sont placs de part et dautre de la zone de section. La section duodnale est effectue aux ciseaux droits ou laide dun bistouri, manuel ou lectrique (position coupe). Une fermeture par points spars ou par surjet extramuqueux est ralise. La plupart des auteurs effectuent alors un second plan denfouissement par une seconde range de points ou par la ralisation dune bourse denfouissement (g 9B). Ce plan
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* B
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A. Utilisation dune pince GIAt 55 mm. B. La pince anastomose et section linaire (type GIAt ou TLCt) ne prsentant que deux ranges dagrafes, un surjet complmentaire est en gnral ralis an denfouir la range dagrafes du moignon duodnal.
* A
denfouissement ncessite une longueur de 2,5 cm de paroi duodnale, longueur suprieure celle requise pour appliquer une agrafeuse. Certains auteurs ont prn ladjonction de colle biologique au contact de la suture du moignon, mais les rsultats nobjectivent pas de rduction signicative du taux de stule postopratoire [2]. Ce taux, bien que faible, de lordre de 4,5 % [11], reste une complication grave de cette chirurgie. Prise en charge des duodnums difficiles La disponibilit des systmes dagrafage mcanique et la relative raret des indications tendent faire oublier les difficults pouvant tre lies la dissection du duodnum. Une maladie ulcreuse chronique ou aigu peut avoir totalement remani la rgion pylorique et rendre la dissection et le contrle du duodnum difficiles. En effet, lvolution du processus ulcreux en arrire du duodnum intresse le bloc duodnopancratique, cest--dire le pancras, le choldoque et le canal de Santorini. Le processus de sclrose priulcreux fait disparatre le plan de clivage entre le duodnum et le choldoque et explique la possibilit de lsion de la voie biliaire pendant la dissection. Lopacication de la papille et du choldoque par la vsicule, la canulation du choldoque sont des artices thoriquement efficaces mais en ralit de ralisation difficile en raison de ltat inammatoire local. La dissection progressive du duodnum, dont le but est de rsquer en totalit lulcre, peut en outre lser le pancras, le canal de Santorini et tre responsable dune stule pancratique. Pour cette raison, il nous semble aujourdhui prfrable de laisser lulcre en place et de raliser une fermeture duodnale protge. Plusieurs cas de gure peuvent se prsenter. Si ltat du duodnum ou la longueur de duodnum sain disponible ne permet pas dappliquer une pince agrafage linaire, le duodnum doit tre sutur sans dissection, car celle-ci peut se rvler trs laborieuse et entraner une dchirure de la paroi sans possibilit de rsection de lulcre. Il est alors prfrable de laisser lulcre en place et de suturer le duodnum par des points spars. Le duodnum est sutur transversalement si une longueur suffisante est disponible pour raliser deux plans. Si le bord postrieur nest pas disscable en raison de lulcre et de sa raction inammatoire au contact du pancras et si ses bords suprieurs et infrieurs sont de qualit satisfaisante, la suture est faite par des points spars dans le sens longitudinal, ce qui prvient le risque de passage dun point dans le pancras, dans le canal de Santorini ou dans le choldoque. Si aucune suture de qualit nest ralisable, le geste le plus simple est de raliser une duodnostomie, ou stule dirige sur sonde. Aprs libration et section du duodnum, une sonde en caoutchouc, sonde multiperfore ou sonde de Pezzer, est introduite dans la lumire du moignon duodnal sur 3 4 cm. Une bourse ou des points ferment le moignon autour de la sonde (g 9C). La sonde est extriorise dans le anc droit par un trajet aussi direct que possible, et est double par une lame de drainage. Cette duodnostomie ramne 300 600 mL de liquide par jour. Elle est maintenue pendant 8 15 jours, puis est progressivement retire. Le trajet se ferme spontanment dans la majorit des cas.
Anastomose gastroduodnale
La ralisation dune anastomose gastroduodnale impose la conservation dun moignon duodnal de bonne qualit et la possibilit daffronter les deux segments digestifs, estomac et duodnum sans tension. An de gagner un peu de longueur et avant de raliser lanastomose, il convient de dcoller le bloc duodnopancratique de ses attaches postrieures. La dissection dbute par une incision du pritoine en regard du deuxime duodnum. Le dcollement en arrire du duodnum et du pancras et en avant de la veine cave est ralis sous contrle direct de la vue avec coagulation progressive de tous les petits vaisseaux rencontrs. Cette dissection est prfrable au dcollement manuel ralis laveugle et risquant dentraner un hmatome de la loge rtropancratique (manuvre de Kocher). Il permet de remonter le bloc duodnopancratique de plusieurs centimtres et daffronter le duodnum et lestomac. Deux clamps droits rigides sont placs de part et dautre de la zone de section duodnale. La section est effectue aux ciseaux droits ou laide dun bistouri, manuel ou lectrique (position coupe). La tranche duodnale est laisse en attente jusqu la ralisation de la suture. On peut galement sabstenir de la mise en place du clamp duodnal. Le duodnum est expos et sectionn laide dun bistouri froid ou aux ciseaux. Ceci laisse plus dtoffe sur le moignon et est moins traumatisant pour la tranche duodnale. La lumire duodnale est obture laide dune
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A. Utilisation dune pince agrafage linaire, 55 mm, chargeur bleu. B. Ralisation dune suture manuelle complte dune bourse denfouissement. C. Ralisation dune duodnostomie temporaire.
" B4
* C
compresse btadine pendant la dissection nale de lestomac. Il est encore possible dutiliser une pince automatique dagrafage linaire (type GIAt, ou TLCt). Celle-ci est place 1 cm en amont de la zone retenue pour lanastomose. Le fragment comportant les agrafes est recoup au dernier moment pour la ralisation de lanastomose. Cette mthode prsente lavantage de raliser toute la dissection de lestomac pice ferme , mais fait perdre environ 1 cm de paroi duodnale pour lanastomose. Enn, certains auteurs proposent la ralisation de lanastomose gastroduodnale laide dune pince agrafage circulaire (de type PCEEAt, Autosuture-Tyco ou CDHt, Ethicon). Le moignon duodnal est alors coup aprs mise en place dune pince bourse. Celle-ci permet le positionnement de lenclume de pince anastomose circulaire (cf anastomose selon Pan). Certains auteurs proposent de raliser une anastomose prservant le pylore et linnervation vague. Cette technique diminuerait les squelles fonctionnelles de la gastrectomie. Elle nest toutefois pas de pratique courante [26].
MOBILISATION ET LIBRATION DE LA PETITE COURBURE
la petite courbure, avec ligature successive de ses branches antrieures et postrieures (g 10). Cette ligature effectue proximit de lestomac prserve une branche collatrale du tronc cliaque destine du foie : lartre hpatique gauche accessoire qui peut tre dominante ainsi que lartre cardiotubrositaire qui vascularise le cardia. Aprs section des branches de lartre gastrique gauche, un l repre est plac sur la paroi de lestomac : il reprsente le point de dpart de la ligne de section dune gastrectomie des deux tiers. Pour une antrectomie, lartre gastrique gauche est prserve au contact de lestomac. La dissection de la petite courbure est effectue langulus, zone quasi avasculaire.
SECTION DE LESTOMAC
Cette dernire tape de la mobilisation gastrique impose dcarter le lobe gauche du foie. Une valve rcline le lobe hpatique gauche vers le haut et la droite. Lassistant peut alors relever la partie distale de lestomac vers le haut et la gauche de faon exposer lorigine de lartre gastrique gauche. Celle-ci est lie peu aprs son arrive sur
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Les modalits de section de lestomac ne dpendent pas de la procdure choisie pour effectuer le rtablissement de la continuit. En effet, lusage des systmes dagrafage automatique est aujourdhui la solution qui doit tre considre comme la plus simple, rapide et efficace. La section utilisant lagrafage linaire est employe aussi bien dans loptique dune anastomose selon Pan que pour une anastomose selon Polya. Un second l repre est plac la partie gauche de la ligne de section. Pour une gastrectomie des deux tiers, la partie gauche de la ligne de section se situe sur la grande courbure (g 11A), au niveau des premiers vaisseaux courts. Pour la ralisation dune antrectomie, la ligne de section gastrique se termine sur la grande courbure la partie terminale de lartre
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complmentaire, sans enfouissement, est ralis. Cette technique ralise ainsi une rsection gastrique sans ouverture de pice opratoire dans le champ opratoire, limitant au maximum le risque de contamination septique. Certains auteurs proposent de laisser la pince dagrafage en place et de sen servir pour prsenter lestomac lors de la ralisation dune anastomose gastrojjunale. Ce geste est efficace mais risque de provoquer larrachement de quelques vaisseaux et nous ny avons habituellement pas recours. En labsence dutilisation de pince agrafage, une section manuelle est ralise. Deux clamps digestifs sont placs de part et dautre de la ligne thorique de section. Celle-ci est alors ralise au bistouri froid ou au bistouri lectrique. Lincision est mene dans les plans sreux et musculaires, de faon dcouvrir le plan sous-muqueux richement vascularis. Pas pas, les vaisseaux sous-muqueux sont lis par une suture rsorbable ne, 3/0 ou 4/0. Dans tous les cas, lhmostase de la tranche gastrique est vrie aprs la section. La tranche est referme en deux plans au l rsorbable, par points spars ou par surjets. Le premier plan est un plan extramuqueux, invaginant, qui rapproche les berges et assure lhmostase. Le second est un plan de solidit, srosreux. Cette fermeture est partielle dans loptique dune anastomose selon Finsterer, ou totale dans loptique dune anastomose postrieure selon Billroth.
10 Une valve rcline le lobe hpatique gauche vers le haut et la droite. Lassistant peut alors relever la partie distale de lestomac vers le haut et la gauche de faon exposer lorigine de lartre gastrique gauche. Celle-ci est lie peu aprs son arrive sur la petite courbure, avec ligature successive de ses branches antrieures et postrieures.
RTABLISSEMENT DE LA CONTINUIT
gastropiploque droite (g 11B). La sonde gastrique est retire au ras de lsophage. Au niveau de la petite courbure, lartre gastrique gauche est lie 2 cm plus haut sur la petite courbure pour la ralisation dune gastrectomie des deux tiers que pour la ralisation dune antrectomie. Aprs mise en place dune compresse abdominale protectrice sur le pancras, sous la zone de section, une agrafeuse de type linaire de 90 mm, agrafes vertes, est applique et ferme. Elle ralise un agrafage trois ranges dagrafes (g 12). En cas de longueur insuffisante de lagrafeuse, il est possible dutiliser des chargeurs supplmentaires pour terminer lagrafage. Un clamp droit est plac sous la ligne dagrafes et lestomac est sectionn au ras de lagrafeuse. La pince est retire et un surjet dhmostase
Il existe deux grandes modalits de rtablissement de la continuit digestive aprs gastrectomie partielle : les anastomoses gastroduodnales et les anastomoses gastrojjunales. Les deux procdures, dont le principe est dcrit depuis 1881 [13, 23], permettent de rtablir la continuit digestive aprs rsection gastrique. Elles ont leurs partisans et adversaires, chacune ayant ses contraintes et particularits. Les dures opratoires des deux techniques sont comparables [11]. Aucun avantage dterminant en faveur de lune ou de lautre technique ne ressort de la littrature en termes de survenue tardive de cancer sur le moignon gastrique, sur les mtabolismes calcique et hormonal, sur les hmorragies, le reux ou la scrtion de cholcystokinine [11, 20], toutes complications secondaires aux gastrectomies. Pour notre part, nous ralisons de faon prfrentielle une anastomose selon Polya. Les deux techniques sont prsentes successivement.
* A
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Trac des lignes de section. A. Gastrectomie des deux tiers. B. Antrectomie.
* B
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Aprs mise en place dune compresse abdominale protectrice sur le pancras, sous la zone de section, une agrafeuse linaire de type TAt 90 mm, agrafes vertes, est applique et ferme. Elle ralise un agrafage trois ranges dagrafes ; application dun clamp et section.
Rtablissement de la continuit par une anastomose gastroduodnale (selon Pan ou Billroth I)

Lanastomose gastroduodnale selon Pan est une anastomose terminoterminale, entre la partie distale de lestomac restant et le duodnum. Il est impratif que le duodnum soit sain, bien vascularis et que la suture puisse tre ralise sans tension. Ce procd a comme avantage principal dtre simple, rapide et facile raliser. Il rtablit le circuit digestif physiologique. linverse, la localisation mme de lanastomose rend une stule ce niveau particulirement grave, empchant toute ralimentation. La ralisation dun rtablissement selon Pan ne devrait tre propose le plus souvent quaprs antrectomie. En raison du risque de persistance de cellules scrtantes dans la partie restante de lestomac, il est impratif dassocier ce geste une vagotomie tronculaire. La suture manuelle est notre mthode de choix dans cette indication. En effet, les sutures mcaniques napportent pas ici de bnce et risquent de lser un duodnum fragile ou court et de compromettre sa vascularisation. La suture est ralise avec du l rsorbable, rsorption lente, dcimale 2 ou dcimale 3. Il est galement possible dutiliser des ls monolaments (Maxont ou PDSt) dans les mmes dcimales. Lanastomose se fait entre la partie gauche de lestomac et le duodnum. Louverture de lestomac est excute dune taille quivalente au diamtre du duodnum. Si une agrafeuse mcanique a t pralablement utilise sur lestomac, la zone agrafe est sectionne jusqu obtention dune ouverture dun diamtre correspondant au diamtre du duodnum. Si la section de lestomac a t ralise au bistouri, sa fermeture est effectue sur une longueur prservant une ouverture de mme diamtre. Ainsi, on se trouve en prsence dune raquette, dont le cadre est anastomos la recoupe duodnale. Un champ est plac en arrire de la zone anastomotique pour protger le pancras. La suture points spars a notre faveur. Le plan postrieur est ralis en premier. Deux points dangles sont passs et mis sur pincette en attente. Ils dlimitent les plans antrieur et postrieur. Le plan postrieur est ralis en premier. Les ls sont passs dans lestomac de dedans en dehors, puis dans le duodnum de dehors en dedans. Ils sont ensuite mis en attente sur des pinces nes. Lorsque tous les points du plan postrieur sont passs, ils sont nous aprs rapprochement de lestomac et du duodnum, les nuds tant en intraluminal (g 13). Une dizaine de
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Pan plan postrieur.
points est ncessaire pour raliser ce plan postrieur. Il est alors possible deffectuer le plan antrieur. Les points sont passs dans lestomac de dehors en dedans, puis dans le duodnum de dedans en dehors, toujours en extramuqueux. Ces points peuvent tre nous immdiatement, car il ny a pas de problme dexposition (g 14). Langle suprieur de lanastomose, correspondant la jonction du manche et du cadre de la raquette, doit tre minutieusement enfoui an de prvenir toute stule ce niveau. Idalement, il faut raliser un point en U denfouissement. Pendant tout le temps de la suture, lassistant tient proximit de lanastomose un aspirateur pour viter de souiller le champ opratoire. la n de la suture, la sonde nasogastrique est mise en place sous contrle digital en regard de lanastomose. Un drainage ralis par un Redon ou par une lame de Delbet est plac en regard de lanastomose. La sonde nasogastrique est maintenue en aspiration douce pour une dure de 2 5 jours, puis retire et lalimentation est reprise, aprs un
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Rtablissement de la continuit par une anastomose gastrojjunale (selon Billroth II)

Ce type de rtablissement est privilgi lorsque le rtablissement selon Pan risque dentraner une tension de lanastomose. Bien entendu, le chirurgien respecte la rgle selon laquelle lexrse gastrique doit tre mene sans prjuger du type de rtablissement de continuit. Le principal avantage de cette anastomose est quelle est toujours ralisable. Elle na quasiment aucun inconvnient, en dehors du fait de raliser un geste en sous-msocolique. Elle est rapide et donne de bons rsultats fonctionnels. Pour cette raison, nous privilgions ce mode de rtablissement de la continuit. Les techniques dcrites dans la littrature font tat de plusieurs petites diffrences de prsentation et danastomose. Toutefois, les grands principes sont toujours les mmes et permettent dobtenir des anastomoses satisfaisantes. Lanastomose respecte, dans la mesure du possible, certains principes : lanastomose peut tre ralise manuellement ou par agrafage mcanique. Nous prfrons lagrafage mcanique malgr un surcot li au matriel ;
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Pan plan antrieur.
lanastomose est latrolatrale, entre la face postrieure de lestomac et la premire anse jjunale ; lanse jjunale servant lanastomose est courte, entre 20 et 40 cm, pour respecter la physiologie du circuit digestif ; lanastomose est anisopristaltique, cest--dire que lanse affrente est place du ct de la petite courbure de lestomac. Ainsi, les scrtions biliopancratiques arrivent au niveau de la petite courbure, et lestomac svacue par son point le plus dclive, au niveau de la grande courbure ; lanastomose est sous-msocolique, pour viter une stnose de lanse au travers du passage du msoclon. Les temps de ralisation de lanastomose sont les suivants : lestomac a t rsqu, agraf laide dune pince agrafage linaire de 90 mm. Deux ls repres ont t placs de part et dautre de lestomac. Le clon transverse est soulev et extrioris par laide. Un assistant place lclairage contre-jour an de reprer une zone avasculaire dans le msoclon, situe entre larcade de Riolan et la racine du msoclon. Loprateur peut raliser alors une brche verticale de 5 7 cm dans la racine du msoclon transverse. La zone anastomotique sur lestomac est repre dans larrire-cavit des piploons et sa partie dclive est abaisse au travers de la brche. La premire anse grle est identie et la zone danastomose choisie. Elle vient sans tension se placer au contact de lestomac. Le clon est bascul vers le haut et maintenu par laide. Lestomac est prsent laide de pinces de Babcock, places sur la ligne dagrafage, sous la brche msocolique. La lvre postrieure de la brche msocolique est demble suture la face postrieure de lestomac, environ 4 cm de la ligne dagrafes an de mnager suffisamment de tissu pour raliser lanastomose. La xation de la lvre postrieure de la brche doit se faire ce moment, car il ny a plus daccs cet endroit aprs la suture du grle lestomac (g 16A). Anastomose mcanique selon Finsterer Une incision de 1 cm est ralise dans la paroi gastrique et dans lanse grle, en regard lune de lautre. Les deux mors dune agrafeuse anastomose et section (GIAt ou TLCt) sont introduits par ces orices et une anastomose latrolatrale est effectue (g 16B). La pince est retire et lanastomose est brivement verse pour sassurer de labsence de saignement sur les tranches de section. Lorice dintroduction est alors referm, soit par des points spars de suture rsorbable (g 16C), soit par une agrafeuse linaire de 55 mm place en triangulation. Notre choix est habituellement de fermer cet orice par quelques points spars. Enn, la lvre antrieure de la brche msocolique est referme en avant de lanastomose sur lestomac. Ainsi, lestomac peut remonter mais lanastomose reste sous-msocolique (g 16C).
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ventuel contrle de lanastomose par un transit sogastroduodnal la Gastrogranet. La lame est retire aprs mobilisation le cinquime jour postopratoire. Variantes Une variante propose de raliser une anastomose gastroduodnale terminoterminale sur toute la tranche (opration de von Haberer). Elle ncessite un large dcollement duodnopancratique pour affronter les berges. Sans avantage notable, elle est ce jour peu pratique. Les autres variantes proposent lutilisation de pinces mcaniques pour la confection de lanastomose.
Agrafage par agrafeuse circulaire

Lutilisation dune pince agrafage circulaire est une alternative qui ne semble pas apporter de bnce signicatif pour le patient. Elle est plus facilement effectue lors de la ralisation dune antrectomie, o le tissu gastrique disponible est plus important. Lanastomose se fait la face postrieure du moignon gastrique (g 15). Comme dcrit prcdemment, le moignon duodnal est sectionn aprs mise en place dune pince bourse (g 15A). Lenclume dune pince anastomose circulaire est place dans le duodnum et la bourse est serre (g 15B). La mise en place de lenclume de la pince anastomose circulaire impose un long segment de duodnum disponible, situation rarement obtenue dans la chirurgie de lulcre. Lune des extrmits de la range dagrafes de section de lestomac est ouverte et une pince circulaire est introduite dans la lumire gastrique. Laxe de la pince circulaire perfore la face postrieure de lestomac et aprs encliquetage de lenclume, lanastomose est effectue. Lorice dintroduction est referm par une application dagrafes par une pince linaire. Il existe, par ce procd, un risque de pincement postrieur du choldoque ou risque pour la papille. Nous ne recommandons pas ce procd.
Variante
Il est possible deffectuer cette anastomose avant section de lestomac. Lantre est conserv ; la pince agrafage est introduite par le pylore (g 15C). La pince perfore comme dcrit ci-dessus la face postrieure de lestomac (g 15D), puis la suture est ralise entre lestomac et le duodnum (g 15E). La rsection gastrique est alors effectue aprs la confection de lanastomose par application dagrafes par une pince automatique TAt 90 [20] (g 15F, G).
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* A
* B * C
* D
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Anastomose gastroduodnale la pince mcanique circulaire. A. Ralisation dune bourse sur le moignon duodnal. B. Introduction et serrage de lenclume de la pince anastomose circulaire. C. Introduction de la pince dans lestomac. D. La pince perfore la face postrieure de lestomac. E. Anastomose.
* E
Anastomose manuelle Bien entendu, cette anastomose est ralisable de faon classique, par une suture manuelle. Lanastomose peut tre ralise sur toute la largeur de la section de lestomac (technique de Polya), soit sur une partie de celle-ci (technique de Finsterer). Le principe technique reste le mme, la diffrence essentielle rside en la ralisation dune raquette comme dcrit prcdemment en cas de ralisation dune anastomose partielle. Nous dcrivons lanastomose la plus longue, sans raquette, et en variation les particularits de lanastomose partielle. Lestomac est totalement dissqu, la zone de section repre, mais lestomac non sectionn. Aprs ralisation et suture de la berge postrieure de la brche msocolique, lanse grle est prsente au contact de lestomac. Un premier surjet sromusculaire solidarise lanse grle et lestomac. Pendant sa ralisation, lestomac et lanse grle restent ferms. Les deux extrmits du surjet sont prsentes tendues. Le grle et lestomac sont ouverts de part et dautre de ce surjet dadossement. Un second surjet ralis au l rsorbable dcimale 3 est ralis de la petite la grande courbure, points totaux : cest un surjet dhmostase. La section de lestomac est alors complte. Un premier surjet points totaux est nouveau ralis entre lestomac et le bord antrieur du grle. La suture est acheve
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par la ralisation dun second surjet antrieur, srosreux (g 17A). Lanastomose est place en position sous-msocolique par la ralisation de la suture du msoclon la face antrieure de lestomac. Variante : ce type danastomose peut galement tre ralis la face postrieure de lestomac. Aprs section de lestomac par une agrafeuse linaire de 90 mm, la face postrieure de lestomac est prsente en regard du grle comme pour lanastomose mcanique. La suture latrolatrale est alors ralise en quatre plans. Cette anastomose nest habituellement pas draine. Une sonde gastrique peut tre passe au travers de lanastomose et maintenue quelques jours jusqu reprise du transit. Variantes De nombreuses variantes de cette anastomose sont retrouves dans la littrature. Pour notre part, nous nous en tenons lanastomose mcanique sous-msocolique anisopristaltique. On cite pour mmoire : les anastomoses isopristaltiques ; les anastomoses ralises en prcolique, qui ncessitent parfois la ralisation dune omentectomie complmentaire. Ces anastomoses
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* F
15 (suite) F. Ralisation de la gastrectomie par une pince agrafage linaire de 90 mm.
G. Aspect nal.
* G
* B * A
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Anastomose selon Polya. A. Ralisation dune brche msocolique, suture de la brche postrieure aprs prsentation de lestomac. B. Anastomose mcanique latrolatrale la pince section-anastomose linaire. C. Fermeture de lorice dintroduction de la pince section-anastomose linaire et suture de la brche antrieure du msoclon.
* C
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" A1 " A2
" A3
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entrent souvent dans le cadre dinterventions palliatives, lorsque larrire-cavit des piploons est inaccessible ; les anastomoses sur anse en Y , qui sont en gnral rserves aux diversions duodnales totales ; les anastomoses ralises sur la face antrieure de lestomac, moins fonctionnelles, parfois utilises dans des exrses de propret hors du cadre des gastrectomies pour lsions bnignes ; lanastomose selon Finsterer : elle est galement ralise en sousmsocolique. Sa principale variation par rapport lanastomose selon Polya est sa longueur. Si lanastomose selon Polya est une anastomose bouche totale, effectue sur la quasi-totalit de la tranche gastrique, lanastomose selon Finsterer est bouche partielle, ralise sur la partie gauche de la tranche de section gastrique
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" A4
(g 17B). La tranche de section gastrique est partiellement ferme par des points spars partir de la petite courbure, ralisant ainsi une raquette, comparable celle ralise pour une anastomose selon Pan. Ce qui caractrise lanastomose selon Finsterer est laccolement de lintestin grle au manche de la raquette gastrique, ce qui crerait une coudure sopposant au reux biliaire dans lestomac. Pour cela, trois ou quatre points sont passs et nous, chargeant successivement la face antrieure puis postrieure de lestomac et lintestin grle (g 17B1). Lanastomose entre la premire anse jjunale et le moignon gastrique distal est ensuite ralise selon les mmes tapes que lanastomose selon Polya : adossement du pritoine sous-msocolique la face postrieure de lestomac ; ralisation du plan postrieur entre lextrmit de la raquette gastrique et lanse jjunale (g 17B2) ; ouverture du jjunum ;
A. Anastomose manuelle : A1. reprage de la premire anse jjunale ; A2. suture de la brche postrieure ; A3. surjet dadossement postrieur ; A4. surjet interne postrieur ;
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" A5
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" B1
(suite) A5. surjet antrieur. B. Variante selon Finsterer : B1. anastomose bouche partielle. Suture du grle au manche de la raquette gastrique ; B2. suture du plan postrieur entre lestomac et la premire anse jjunale.
" B2
ralisation du plan antrieur ; adossement du msoclon la face antrieure de lestomac. Cette technique est aujourdhui dlaisse au prot des anastomoses postrieures bouche totale, mcaniques, qui sont rapides et sres. volution Ce type danastomose (Polya ou Billroth II) est particulirement sr et les dsunions anastomotiques sont exceptionnelles. Aprs anastomose mcanique, on peut observer des chutes descarre avec mlna et ventuellement anmie transitoire. Parfois, il peut tre ncessaire de rintervenir pour complter lhmostase dune tranche de section [11].
CONCLUSION
surtout dans les rgions o le cot et la disponibilit du traitement mdical restent alatoires [1]. Leurs indications doivent tre mesures en fonction des troubles fonctionnels marquant la vie de ces [8, 9] patients , en particulier le dumping syndrome.
Gastrectomies atypiques
La qualit des bilans dimagerie (examens chographiques, tomodensitomtriques et imagerie par rsonance magntique) ainsi que les progrs de la broscopie ont permis daccrotre la mise en vidence de tumeurs bnignes. Devant ce diagnostic se pose le problme dune ventuelle indication opratoire pour en raliser lexrse. Labsence de diagnostic histologique exact, les risques ventuels de dgnrescence, la rptition des examens de surveillance et linquitude des patients ou des mdecins traitants amnent ces patients dcider lablation de leur lsion. Celle-ci est
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Les gastrectomies pour pathologies bnignes sont devenues rares, leur utilit tant mme mise en doute pour certains auteurs [24, 25]. Elles restent toutefois dactualit dans la pathologie ulcreuse [12],
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Procd de Wangensteen, 1940. Modication avec ajout dune gastro-entro-anastomose.
alors ralise par rsections gastriques partielles ou, souvent, atypiques. Les gastrectomies atypiques sont des gastrectomies qui ne suivent pas de repres stricts. Elles ont pour but de rsquer des tumeurs avec une marge de scurit minimale et suffisante, en prservant au maximum le rservoir gastrique. Habituellement, elles prservent au moins une des deux courbures gastriques an de respecter la vascularisation de lestomac. Les procds anciennement dcrits (procd de Wangensteen, 1940) (g 18) rsquant la grande courbure, ou la ralisation de tubulisations gastriques pour sophagoplastie ralisant, par agrafage, la rsection de la petite courbure, permettent lablation de la plupart des lsions gastriques. Il est admis que lestomac accepte toute forme de rsection atypique. Ces mthodes ont ouvert la voie de nombreuses formes de rsections partielles. Tout au plus faut-il respecter certaines rgles, comme la ralisation dune pyloroplastie en cas de sacrice des nerfs vagues, an de prvenir un trouble de la vidange gastrique pouvant entraner un lchage prcoce des sutures. Lutilisation des agrafeuses linaires a rendu ces rsections partielles rapides et sres. Lavnement de la chirurgie mini-invasive laparoscopique, ventuellement associe une endoscopie haute [22] permet aujourdhui de procder de multiples gestes de faon miniinvasive. Depuis 1991 [6], de nombreuses publications rapportent des exrses laparoscopiques [7] et nous traitons ces aspects dans un chapitre spcique. Nous limitons ce chapitre aux principales techniques, simples, qui permettent de procder lablation de toute tumeur de lestomac. En effet, la gastrectomie polaire infrieure (antrectomie et gastrectomie des deux tiers) permet de procder lablation des tumeurs infrieures. Nous dcrivons ci-aprs une technique simple de rsection partielle de la partie suprieure de lestomac, ainsi que les techniques de rsection cuniformes.
mobilisation de la grosse tubrosit est poursuivie jusquau contact du bord gauche de lsophage en liant tous les vaisseaux courts de la rate. Lestomac est mobilis sur sa face postrieure vers le haut. Lartre gastrique gauche est libre et lie son origine. La dissection se termine par la mobilisation de lsophage abdominal. La petite courbure de lestomac est rsque par applications successives dagrafes par plusieurs chargeurs dune pince anastomose et section linaire (de type GIAt ou TLCt) : la premire range dagrafes dbute 3 4 cm en avant du pylore et la ralisation dun tube est poursuivie jusqu la partie moyenne de la grosse tubrosit. Lagrafage doit emporter la lsion bnigne, mais le tube na pas besoin de monter dans le thorax et peut rester court (g 19B). Les agrafes sont enfouies par un surjet. Lsophage intra-abdominal est sectionn sur une bourse. Lenclume dune pince agrafage circulaire est introduite et noue. Une anastomose gastrosophagienne est ralise par la pince anastomose circulaire avant ablation de la pice opratoire par application dune agrafeuse linaire (TAt 55 ou TX) puis section de la pice opratoire. Une pyloroplastie complte le geste en raison du risque de trouble de vidange gastrique (g 19C). Les indications de ces gestes pour lsions bnignes sont exceptionnelles. Le principal inconvnient de cette reconstruction est de laisser lsophage proximit du duodnum aprs suppression du pylore, avec un risque de reux biliaire et une possible sophagite peptique. Pour cette raison, les indications de ces procdures sont discutes. Dans les reconstructions pour cancer, il nest le plus souvent pas indiqu de conserver la grosse tubrosit et des montages incluant des systmes de prvention du reux (interposition iloccale, rsection avec conservation pylorique) sont proposs (voir gastrectomies pour cancer).
Gastrectomie suprieure
La rsection de la partie suprieure de lestomac fait classiquement appel la technique de gastrectomie polaire suprieure. Nous prfrons raliser, dans cette indication, lquivalent dun geste de tubulisation gastrique. Celui-ci permet de procder la rsection de la petite courbure et de la partie suprieure de la grosse tubrosit de lestomac (g 19A, B). Il reprend exactement les principes de lsophagectomie selon Santi-Lewis, sans sophagectomie associe et donc sans temps thoracique. Dans un premier temps, lestomac est libr de ses attaches au niveau de la grosse tubrosit. Larcade gastropiploque constitue des artres gastropiploques droite et gauche est conserve au contact de lestomac car elle assure sa vascularisation. La
Rsection atypique par agrafage

Il est admis que toute forme de rsection cuniforme, ralise par une ou plusieurs applications dagrafeuses linaires, permet de raliser lexrse dune partie de la paroi gastrique (g 20A, B).La lsion peut ventuellement tre repre au cours de lintervention par endoscopie, de faon prserver au maximum la vascularisation de la paroi gastrique. Les seules rgles qui guident ces rsections sont une conservation dau moins un pdicule vasculaire de bonne qualit sur lestomac. Les indications de ce type de rsections restent rares. En fait, ces techniques ont trouv des indications privilgies en chirurgie mini-invasive [7]. Dans ces techniques, labsence de palpation impose de reprer les lsions par dautres moyens (endoscopie peropratoire, gastroscopie clioscopique transparitale).
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* B * A
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A. Tubulisation gastrique : mobilisation de la grosse tubrosit ; section des vaisseaux courts vers la rate. B. Section de lestomac par application de quatre coups de pince section-anastomose linaire, du cardia la grosse tubrosit. C. Anastomose sojjunale la pince agrafage circulaire.
* C
* B * A
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Rsection cuniforme. A. Rsection partielle de la grosse tubrosit. B. Rsection partielle du sommet de la grosse tubrosit.
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Conclusion
Les gastrectomies pour lsions bnignes sont devenues rares. Les indications lies la maladie ulcreuse sont exceptionnelles et les tumeurs bnignes, qui reprsentent moins de 2 % des tumeurs gastriques, sont le plus souvent silencieuses. Les progrs diagnostiques
permettent parfois de les mettre en vidence et ce sont alors les moyens et techniques mini-invasifs qui sont utiliss pour raliser leur exrse. Les gastrectomies rgles pour lsions gastriques bnignes ont par ailleurs largement bnci de lapport des systmes dagrafage automatiques, permettant la ralisation standardise de rsections rapides et sres.
Rfrences
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Gastrectomies vidoassistes
D Mutter J Leroy J Marescaux
Rsum. Labord laparoscopique est considr comme la mthode de rfrence pour la chirurgie fonctionnelle de lestomac. Les gastrectomies laparoscopiques restent de ralisation plus difficile et ncessitent une bonne pratique de la clioscopie. Les rsections gastriques rgles par voie laparoscopique reproduisent les procdures effectues par un abord conventionnel. Toutefois, les anastomoses sont souvent ralises par lincision requise pour extraire la pice opratoire, raison pour laquelle nous prfrons parler de chirurgie vidoassiste. Les rsections gastriques atypiques, portant sur les parois gastriques antrieure ou postrieure, ont t rendues possibles par la mise au point des agrafeuses automatiques clioscopiques. Souvent, ces rsections atypiques sont facilites par la ralisation concomitante dune endoscopie prcisant la localisation de la lsion et guidant sa rsection. Enn, la qualit du matriel et la performance de certains oprateurs permettent de proposer des rsections de tumeurs supercielles par abord totalement endogastrique. Grce ces mthodes, labord de lestomac devient de moins en moins invasif. Ces diffrentes techniques sont actuellement en cours dvaluation. Nous en dcrivons les principes et les principales indications.
Mots-cls : gastrectomie, laparoscopie, endoscopie.
Introduction
La chirurgie gastrique fait partie des procdures complexes pouvant tre ralises par voie laparoscopique. Dans un premier temps, la cliochirurgie a t propose pour effectuer des gestes de chirurgie fonctionnelle : cure de reux gastro-sophagien, cure de hernie hiatale, pyloroplastie ou clioscopie des ns diagnostiques. Labord laparoscopique a ensuite t propos pour des rsections de lsions gastriques bnignes [1, 6], puis malignes [16] (tableau I). Pour la plupart des auteurs, labord laparoscopique semble apporter un bnce signicatif en termes de confort postopratoire au prix dun cot et dune dure opratoire levs [7], mais il existe peu de sries comparatives et aucune tude contrle [2]. Les rsections gastriques vidoassistes peuvent tre divises en trois groupes, selon le type de chirurgie ralis et indpendamment de la nature de la lsion opre. Ainsi, nous dcrivons successivement les principes gnraux des gastrectomies vidoassistes, puis les spcicits des rsections gastriques rgles, des rsections gastriques atypiques et de la chirurgie endogastrique vidoassiste qui connat un essor important.
Gnralits
INSTALLATION DU PATIENT
Lintervention est ralise sous anesthsie gnrale, avec intubation orotrachale. Une sonde gastrique est mise en place pour vidanger totalement lestomac. Le patient est install en dcubitus dorsal, les bras le long du corps ou un bras lextrieur et les jambes cartes [14, 19] . Le chirurgien est install entre les jambes du patient, ses aides placs de part et dautre. Deux moniteurs permettent chaque assistant dtre face un cran (g 1). Le pneumopritoine est prfrentiellement ralis par insertion du premier trocart sous contrle direct de la vue, plac dans lombilic. Lexposition est facilite par linclinaison en proclive de 10 20 de la table opratoire. Les autres trocarts sont insrs sous contrle de la vue.
INSTRUMENTATION
Didier Mutter : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jol Leroy : Praticien hospitalier. Jacques Marescaux : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Clinique chirurgicale A et European Institute of Telesurgery (EITS), IRCAD, hpital civil, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg cedex, France.
La ralisation pratique de la chirurgie gastrique par voie laparoscopique ncessite : deux pinces atraumatiques fentres, un crochet et des ciseaux sur lesquels sont branchs un bistouri lectrique permettant une coagulation monopolaire, une coagulation bipolaire, un systme de lavage-aspiration et un sac dextraction ou une jupette pour ablation de la pice. Des clips de 8 mm sont utiliss pour les hmostases. Un dissecteur ultrasonique permet un gain de temps considrable dans la dissection des msos. Des pinces agrafage linaire sont utilises pour sectionner lestomac ou le duodnum et raliser les anastomoses (g 2). Un porte-aiguille et des ls sertis laparoscopiques sont disponibles pour la fermeture des orices dintroduction des agrafeuses ayant permis la confection des anastomoses.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mutter D, Leroy J et Marescaux J. Gastrectomies vidoassistes. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-328, 2001, 8 p.
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Tableau I. Principales indications opratoires des gastrectomies vidoassistes.

Geste opratoire
Pathologies Ulcre chronique Ulcre hmorragique Cancer superciel Tumeurs malignes autres que sarcomes/lymphomes Chirurgie palliative du cancer avanc Tumeurs bnignes (liomyome, adnome, angiodysplasie, etc...)
Gastrectomie Pan
+ + + + +
Gastrectomie Polya
+ + + + + +
Gastrectomie totale
Gastrectomie atypique
Chirurgie endogastrique
+ + +
+ + + +
+ + +
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Position du patient, de lquipe chirurgicale et des moniteurs.
Rsections gastriques rgles

La premire gastrectomie rgle par voie laparoscopique tait ralise en 1992 [8] : il sagissait dune gastrectomie selon Billroth II pour maladie ulcreuse chronique. Cet abord permet de reproduire par voie vidoscopique les principes de la chirurgie ciel ouvert . Depuis ces premiers pas ont t dcrites les gastrectomies selon Pan [14, 20] et les gastrectomies totales pour cancer [4], bien que cette indication reste discute.
GASTRECTOMIE DES DEUX TIERS SELON BILLROTH II
La technique des gastrectomies rgles laparoscopiques suit les grands principes des gastrectomies conventionnelles. Chaque oprateur dveloppe des astuces lui permettant de faciliter lexposition et la dissection par voie laparoscopique. En raison de la varit des solutions proposes (abord endoscopique associ, introduction dune main dans labdomen, incision pour la ralisation des anastomoses hors de labdomen), nous prfrons parler de gastrectomies vidoasssistes, car si la rsection et le rtablissement de la continuit sont ralisables par abord totalement laparoscopique, de nombreux oprateurs utilisent une minilaparotomie pour extraire la pice opratoire et raliser les anastomoses digestives. Nous dcrivons la technique de gastrectomie laparoscopique selon Billroth II pour lsion bnigne, puis prcisons les particularits des autres types de gastrectomies rgles.
Position des trocarts

La procdure est ralise laide de quatre ou de cinq trocarts. Ce sont essentiellement des trocarts de 10/12 mm, ce qui permet de
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2 4
Matriel ncessaire la chirurgie gastrique vidoassiste. 1. Pince atraumatique ; 2. pince dissquer ; 3. crochet coagulateur ; 4. pince bipolaire ; 5. ciseaux coagulateurs ; 6. carteur hpatique ; 7. porte-aiguille ; 8. pince clips ; 9. agrafeuse automatique linaire (type GIAt) avec la possibilit dutiliser les diffrents types dagrafes (agrafes vasculaires, agrafes pour tissus ns et pais en diffrentes longueurs).
Gastrectomie selon Billroth II : position des trocarts. 1. Trocart ombilical ; 2. trocart souscostal droit ; 3. trocart sous-costal gauche ; 4. trocart situ mi-chemin entre les trocarts ombilical et sous-costal gauche ; 5. trocart pigastrique.
5 4 1
placer tout endroit des clips ou une agrafeuse linaire. Le premier trocart est insr dans lombilic (T1), deux trocarts sont placs sous les rebords costaux droit (T2) et gauche (T3) sur la ligne mdioclaviculaire, un quatrime trocart est plac mi-chemin entre le trocart ombilical et le trocart sous-costal gauche (T4). Un cinquime trocart, si ncessaire, est plac au niveau de lappendice xiphode (T5) (g 3).
T3 T5
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T3
T2
T2 T4
Abord de larrire-cavit des piploons par dcollement gastropiploque.
T4
Procdure chirurgicale
Lintervention peut tre divise en quatre temps principaux [17] : exploration de la cavit abdominale, de lestomac et dnition des limites de la rsection ; mobilisation et section de lestomac ; ralisation de lanastomose ; minilaparotomie pour extraction de la pice opratoire. Exploration Une exploration de la cavit abdominale permet de conrmer les possibilits opratoires par laparoscopie (absence dadhrences, visibilit satisfaisante, oprabilit en cas de cancer) et de dnir les limites de la rsection qui sont marques par des ls repres, des clips ou par lectrocoagulation. Mobilisation et section de lestomac La mobilisation de lestomac est ralise par abord premier de larrire-cavit des piploons. Lpiploon est prsent par une pince introduite dans le trocart situ en position sous-costale gauche (PAT3). Loprateur utilise une pince place dans le trocart situ dans le anc droit (PAT2) et le trocart latro-ombilical gauche (T4). Les vaisseaux de la grande courbure sont dissqus vers la gauche jusqu la n de larcade gastropiploque gauche et vers la droite aprs section de la veine gastropiploque jusquau duodnum (g 4). Ils sont contrls par des clips, par coagulation monoou bipolaire, ou encore par un dissecteur ultrasons puis sectionns. La cl de la dissection se trouve dans llvation de lestomac qui permet de mettre les diffrents pdicules vasculaires sous tension et de les contrler. Le duodnum est dissqu par sa face postrieure. Lartre gastrique droite est contrle au-dessus du duodnum et lie par clip son contact. La pars accida est ouverte (g 5). Son exposition implique dcarter le lobe gauche du foie. Un carteur atraumatique peut tre plac dans le trocart sous-costal gauche (E3), mais implique de retirer la pince exposant lestomac. Il semble plus simple de mettre en place le cinquime trocart (T5) pour introduire lcarteur (E5). Le duodnum totalement libr est sectionn par une pince agrafage linaire introduite par le trocart latro-ombilical gauche (T4).
Dissection du duodnum et ligature de lartre gastrique droite. Le foie est relev par un carteur ; ouverture de la pars accida et section du duodnum.
T5
T2
T4
Lestomac est relev, cartant simultanment le lobe hpatique gauche, et lartre gastrique gauche est dissque.
Aprs section du duodnum, lextrmit distale de lestomac est saisie par une pince (PAT5) place dans le trocart pigastrique (T5) et releve (g 6). Le tronc cliaque, les artres hpatiques et splniques sont identis. Lartre et la veine gastriques gauches sont dissques et lies par application de clips ou dune agrafeuse munie dun chargeur vasculaire. La dissection de lestomac est complte et sa section peut tre ralise. La pice est prsente par des pinces introduites dans les trocarts placs en sous-costal droit (PAT2) et en sous-costal gauche (PAT3). Lagrafeuse est introduite
3
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T3
T2
T4
T4
Section de lestomac par pince agrafage linaire.
par le trocart latro-ombilical gauche (T4). Deux trois applications dagrafeuse, chargeurs verts de 60 mm, sont ncessaires pour raliser la section gastrique (g 7). Anastomose digestive Deux solutions permettent deffectuer le rtablissement de la continuit digestive. Le geste chirurgical peut tre poursuivi par voie laparoscopique : lanastomose est ralise avant extraction de la pice opratoire [17]. Il est galement possible de considrer que lincision requise pour extraire la pice opratoire permet deffectuer le rtablissement de la continuit digestive. Nous dcrivons brivement le rtablissement par voie laparoscopique, celui ralis par une mini-incision tant en tous points comparable une voie ouverte conventionnelle. Lestomac est x la paroi abdominale antrieure par deux sutures (g 8). Un l serti sur aiguille droite est introduit au travers de la paroi abdominale en regard dune extrmit de la tranche de section gastrique. Le l est pass au travers de lestomac et ressorti proximit de son point dentre. La suture sous tension de ce l ainsi que celle dun second l plac lautre extrmit du moignon gastrique permettent dexposer la face postrieure de lestomac. La camra est place en position sous-msocolique an de choisir lanse utilise pour le rtablissement de la continuit. Le grle est droul et saisi 40 cm de langle de Treitz. Le passage de lanse peut se faire en prcolique, solution simple souvent choisie par plusieurs auteurs [17, 19] (g 8), ou en transmsocolique, solution plus difficile raliser mais prfrable nos yeux [3]. Lanastomose est ralise de faon anisopristaltique. Une incision de la paroi du grle et de lestomac est ralise laide des ciseaux (Ci4) ou du crochet (CR4) lextrmit gauche de la ligne anastomotique prvue. Lagrafeuse passe par le trocart latro-ombilical gauche (T4). Ses mors sont introduits dans les deux orices, grle et gastrique, et deux applications successives dagrafes linaires, chargeur bleu, permettent de raliser une anastomose de longueur suffisante (g 9). La brche dintroduction de lagrafeuse est ferme par suture endoscopique (surjet ou points spars). Les points de suspension gastrique sont retirs. La qualit de lanastomose peut tre contrle par gastroscopie ou son tanchit vrie par injection intragastrique de bleu de mthylne [17]. Extraction de la pice opratoire La pice opratoire est introduite dans un sac et extraite par une minilaparotomie. Il est galement possible de protger les berges de la minilaparotomie laide dune jupette et dextraire la pice. La prise en charge et le suivi postopratoires ne diffrent pas dun abord conventionnel. Lutilit du drainage reste discute et est dcide en fonction des habitudes de chacun.
4 GASTRECTOMIE TOTALE
Exposition de la face postrieure de lestomac en vue de la ralisation de lanastomose. Lanse jjunale est prpare. GASTRECTOMIE SELON PAN (OU BILLROTH I)
La dissection et la rsection gastriques pour gastrectomie selon Pan suivent les mmes principes que la rsection selon Polya (cf supra). La rsection gastrique est plus limite, en suivant les repres dcrits dans le chapitre Gastrectomies pour lsions bnignes , fascicule 40-320 de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale. Le rtablissement de la continuit selon Pan est ralisable par voie totalement vidoscopique en utilisant une pince agrafage circulaire [14]. Aprs la rsection de lantre gastrique, une pince anastomose circulaire est introduite au travers dun trocart de 33 mm qui remplace le trocart latro-ombilical gauche (T4) ou directement travers la paroi abdominale. Le moignon duodnal est ouvert, lenclume de la pince est introduite et le moignon referm par une bourse (g 10). Une boucle prforme peut galement fermer le moignon duodnal sur lenclume. Une gastrotomie est ralise sur la face antrieure de la grosse tubrosit. La pince est insre dans lestomac et sa pointe perfore la face postrieure de lestomac, permettant de raliser lanastomose avec le duodnum (g 11). Lorice dintroduction de la pince est referm par un surjet ou des points spars. La pice opratoire, introduite dans un sac, est extraite. Le bnce de cette approche ne nous semble pas dterminant en raison du temps ncessaire la ralisation de cette procdure (4 6 heures) [14, 20] et de la possibilit de raliser lanastomose par lincision ncessaire lextraction de la pice opratoire (value entre 4 et 8 cm) [20].
La gastrectomie totale, indique en cas de cancer gastrique, peut galement tre ralise par un abord laparoscopique. Toutefois, cette indication reste controverse. La difficult de cette intervention rside dans la difficult de mobiliser la pice opratoire, qui est volumineuse, et dans la difficult du curage.
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T3 T2 T2
T3
T4
T4
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Ralisation de lanastomose selon Pan par introduction dune pince anastomose circulaire par voie transgastrique.
T2
Anastomose par agrafage automatique entre lestomac et le jjunum.
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T2
Mise en place de lenclume dans le duodnum (A) pour lanastomose selon Pan totalement endoscopique (B).
* A
T4
* A
T2
B T4*
* C
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A. Passage de lenclume dans lsophage au travers de la gastrotomie. B, C. Aprs section de lsophage, une traction sur le l permet dextrioriser lextrmit de lenclume au travers de la paroi sophagienne.
abdominal, libration et section successive des artres gastropiploques droites, du duodnum et de lartre gastrique gauche. Le curage ganglionnaire est long et fastidieux sous vidoscopie mais doit suivre les mmes rgles que la chirurgie conventionnelle. Cette dissection prsente un risque de dissmination mtastatique et est controverse. Le rtablissement de la continuit peut tre ralis par une incision mdiane de 6 8 cm permettant la fois lextraction de la pice opratoire et la ralisation de lanastomose. La seconde solution consiste en la ralisation de lanastomose par voie clioscopique [3]. Dans tous les cas, la taille des incisions implique lutilisation dune pince anastomose circulaire. Lenclume dune pince anastomose circulaire est introduite dans lsophage au travers dune gastrotomie. Un l, x lenclume, est pass au travers de la paroi antrieure de lsophage (g 12A). La pice est
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T4
* B
Le peu dengouement pour cette approche ne permet pas denvisager une description admise comme un standard. Seuls ses grands principes peuvent tre dgags. Les premiers temps, raliss sous clioscopie, sont les mmes qu ciel ouvert : libration colopiploque poursuivie jusqu la rate avec ligature des vaisseaux courts, dissection de lsophage
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rsque aprs agrafage de la partie distale de lsophage. La pointe de lenclume perfore la face antrieure de lsophage par traction sur le l (g 12B). Le grle est saisi 40 cm de langle de Treitz, sectionn par agrafage linaire pour raliser une anse en Y . Lextrmit distale du grle est ouverte et la pince anastomose y est introduite. Lanastomose entre lsophage et le grle est ralise, puis le grle est referm par une pince agrafage linaire. Lanastomose au pied de lanse est ralise manuellement par lorice dextraction de la pice opratoire, ou par agrafage latrolatral vidoscopique. La pice est extraite aprs introduction dans un sac.
CONCLUSION
T3
T2
Les techniques de gastrectomie partielle sont bien dnies et reproduisent les procdures ralises par un abord conventionnel. Les indications en sont essentiellement les maladies ulcreuses chroniques, pathologies de plus en plus rarement opres, et les tumeurs bnignes. Comme pour dautres organes, le problme de lapproche laparoscopique des cancers nest pas rsolu. La vidoscopie permet une excellente exploration de la cavit abdominale. Certaines quipes, en particulier japonaises, dfendent labord mini-invasif du cancer gastrique, surtout superciel (tableau I). La ralisation du rtablissement de la continuit par voie laparoscopique aprs gastrectomie nous semble dun intrt discutable. Lextraction de la pice opratoire, a fortiori en cas domentectomie associe, implique une incision de grande taille permettant la confection rapide dune anastomose de qualit. Si labord laparoscopique permet une bonne dissection de lestomac, nous sommes partisans de la ralisation des anastomoses ciel ouvert.
T4
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Rsection laparoscopique dune tumeur situe la face antrieure de lestomac par application de pinces agrafage linaire.
Rsections gastriques atypiques

La chirurgie mini-invasive associe lusage des pinces sutures linaires automatiques a transform la prise en charge des tumeurs bnignes de lestomac. Il est difficile de donner une description exhaustive de toutes les techniques proposes pour procder lablation partielle de la paroi gastrique, antrieure ou postrieure. Le nombre de publications faisant tat de un, deux ou trois cas cliniques tmoigne de lengouement des chirurgiens pour cette approche, dautant quelle sadresse une pathologie suppose bnigne [5, 10, 12]. Toutefois, aucune srie ne rapporte les rsultats de lapplication de ces techniques pour un nombre signicatif de patients avec un recul suffisant. La rsection atypique est galement propose pour des tumeurs malignes, cancers superciels ou pour des sarcomes [24] (tableau I).Lassociation dune gastroscopie de reprage la laparoscopie dans le mme temps opratoire permet de procder lexrse de petites tumeurs ne dformant pas lestomac et qui peuvent rester difficiles identier en laparoscopie [1, 9] .
TUMEURS SITUES LA FACE ANTRIEURE DE LESTOMAC
proposer une solution plus rapide pour pratiquer lexrse de lsions postrieures [10]. Le premier geste consiste en la ralisation dune gastrotomie antrieure (g 14A). Celle-ci permet lidentication de la lsion. Deux pinces prsentent la paroi gastrique postrieure de part et dautre de la lsion, en vitant une prise directe risquant de la rompre. La tumeur et une partie de la paroi gastrique postrieure sont extriorises par la gastrotomie antrieure. Des applications successives dagrafes permettent dassurer lexrse de la lsion (g 14B). La gastrotomie antrieure est referme par suture en surjet ou par application dagrafes.
TUMEURS DIDENTIFICATION DIFFICILE
De petites lsions, des lsions hmorragiques ou des lsions cancreuses supercielles peuvent bncier du mme type de rsection pourvu quelles soient parfaitement localises [1, 23] . Loprateur ne pouvant palper efficacement la paroi gastrique, il est fait appel une gastroscopie pour localiser la lsion. Le premier temps opratoire doit oblitrer le grle proximal pour viter une insufflation intraluminale du duodnum et du grle au cours de la procdure (clampage chirurgical du jjunum ou placement endoscopique dune sonde ballonnet dans le premier duodnum [21]). Lendoscopie localise la lsion (g 15). Loprateur saisit la zone ainsi identie laide dune pince de Babcock et la rsque comme il le ferait pour une tumeur facilement reconnue. La gastroscopie permet de vrier le caractre complet de la rsection et lexistence dune marge de scurit suffisante en cas de lsion potentiellement maligne.
CONCLUSION
Les tumeurs situes la face antrieure de lestomac ou facilement identiables lorsquelles font protrusion dans la cavit abdominale sont rsques laide dapplication de pinces agrafage linaire. Quatre trocarts sont ncessaires (T1-T2-T3-T4). Le trocart ombilical permet dintroduire lendoscope (T1). Au travers de deux trocarts, droit (T2) et gauche (T3), sont introduites des pinces (PAT) permettant dexposer la rgion rsquer. Une pince agrafage linaire introduite dans le trocart latro-ombilical (T4) applique successivement des ranges dagrafes de faon procder lexrse de la lsion avec une marge de scurit suffisante (g 13).
TUMEURS SITUES LA FACE POSTRIEURE DE LESTOMAC
Ces rsections laparoscopiques partielles atypiques de lestomac ont t rendues possibles par le dveloppement de pinces agrafage automatique linaire. La gamme de ces instruments distribus par plusieurs compagnies permet au chirurgien davoir sa disposition une multitude de solutions techniques (pinces droites et courbes, de 30, 45 ou 60 mm, avec des agrafes dpaisseur variable permettant de traiter tous les types de tissus : 1-1,5-2 mm). Cette voie dabord peut tre propose dans de nombreuses indications. Paradoxalement, lexpertise des sutures, geste pourtant fondamental en chirurgie conventionnelle, nest ici plus impratif.
Chirurgie endogastrique vidoassiste

La dernire technique de chirurgie mini-invasive en dveloppement consiste en la ralisation dun geste de rsection par voie endogastrique [13, 18, 22]. Les principes techniques de cette chirurgie
La dissection de la face postrieure de lestomac avec libration de la grande courbure et retournement de lestomac reste une procdure longue et laborieuse. Elle a amen plusieurs quipes
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T2 T3 T2
T3
T4
* A
T4
* B
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Gastrotomie antrieure A. Extriorisation de la tumeur.
B. Rsection de la tumeur par agrafage.
T3
T4
15
Reprage endoscopique dune lsion gastrique non identiable par voie laparoscopique : rsection de la zone ainsi repre par prsentation laide dune pince agrafage linaire.
sont en volution et impliquent une excellente dextrit de loprateur ainsi quun matriel adapt [16]. Les indications restent exceptionnelles. Aprs ralisation du pneumopritoine et visualisation de lestomac par un trocart ombilical (T1), trois trocarts sont insrs directement dans lestomac qui est insuffl. Ces trocarts ont leur extrmit un ballon gonable qui assure laccolement de lestomac la paroi abdominale et ltanchit au CO 2 (g 16). Ces trocarts sont positionns en regard de lestomac, sous le rebord costal gauche. La rsection de la lsion supercielle est ralise sous contrle de la vue. Le geste peut tre prcd dune injection de srum adrnalin dans la paroi gastrique pour limiter les saignements. La rsection est facilite par lusage de la coagulation (mono- et bipolaire) et par les dissecteurs ultrasons. Aprs rsection, la pice est introduite dans un sac qui peut tre extrait par voie endoscopique ou par les trocarts. Les orices dintroduction des trocarts gastriques sont suturs ou agrafs. Les principales indications de cette technique sont les petites tumeurs bnignes et ventuellement les cancers gastriques superciels. La mme voie dabord peut tre utilise pour raliser des anastomoses entre des pseudokystes pancratiques et la paroi postrieure de lestomac ou pour lablation de corps trangers intragastriques.
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Principes de la chirurgie endogastrique : utilisation de trocarts ballonnets.
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La chirurgie transgastrique connat un essor grandissant, en particulier li la qualit technique du matriel. Les indications sont rares, mais le caractre mini-invasif de ces rsections fait quelles seront probablement une des voies amenes se dvelopper de faon importante dans les annes venir.
Conclusion
Lintrt de lapproche laparoscopique des rsections gastriques rgles est de permettre une exploration abdominale complte et une dissection en tous points comparable celle ralise par voie ouverte pour des quipes entranes. Les premiers rsultats de la littrature ne mettent pas en vidence de complications spciquement lies cet abord, tout en notant, au prix dune dure opratoire nettement plus longue, un gain en termes de confort postopratoire. La reprise du transit, lindex de performances et la satisfaction des patients sont meilleurs aprs une approche vidoassiste quaprs un abord conventionnel [2]. linverse, la ralisation des anastomoses par voie totalement endoscopique ne
semble pas prsenter de bnce vident. Lincision ncessaire lexrse de la pice opratoire permet le plus souvent la ralisation danastomoses conventionnelles de faon aise. La complexit du geste opratoire laparoscopique et labsence de sensations tactiles amnent certains auteurs proposer lusage de gants endoscopiques qui permettent lintroduction dune main dans labdomen en conservant le pneumopritoine (Dexterity Glovet ou Dexterity Pneumo Sleevet) [15]. Il est possible de raliser une palpation des organes et une manipulation facilitant la dissection. Les rsections atypiques et les rsections muqueuses endogastriques clioassistes compltent larsenal thrapeutique mis la disposition des oprateurs. Labord laparoscopique peut tre envisag pour toutes les petites tumeurs bnignes et malignes. Nanmoins, les indications de ces dernires techniques sont limites des indications trs spciques. Ce sont les tumeurs trs localises et/ou pdicules qui bncient dune rsection atypique. Les rsultats de ces techniques, leur bnce long terme et leur comparaison avec des techniques plus conventionnelles ne sont pas connus. Seule leur faisabilit est, ce jour, dmontre.
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Gastro-entro-anastomoses
F. Reche, C. Brigand, C. Meyer
Si jadis la gastro-entro-anastomose tait pratique essentiellement en cas de stnose pyloroduodnale squellaire de la maladie ulcreuse, elle est de nos jours surtout indique en cas dobstacle gastrique ou duodnal organique non rsquable, sagissant alors le plus souvent dune intervention palliative. Les progrs de la chirurgie mini-invasive permettent galement deffectuer cette intervention par voie clioscopique de manire sre et efficace. Cette technique a par ailleurs lavantage de diminuer la douleur postopratoire et la dure dhospitalisation, amliorant ainsi la qualit de vie chez des patients dont lesprance de vie est souvent rduite.
Mots cls : Gastrojjunostomie ; Laparoscopie ; Cancer pancratique
Plan
Dnition Principes Indications Affections malignes Affections bnignes Technique opratoire par laparotomie Installation du patient Incision Exploration Intervention type Variantes anastomotiques Complications Complications postopratoires prcoces Troubles fonctionnels tardifs Technique opratoire par laparoscopie Installation du patient Position des trocarts et procdure Ralisation de lanastomose Gestes associs la gastro-entro-anastomose sous laparoscopie Complications Conclusion 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 5 8 8 9 9 9 9 9 10 11 11
Cette indication sest considrablement rduite avec lessor du traitement mdicamenteux de la maladie ulcreuse. Elle conserve cependant tout son intrt dans les drivations palliatives pour cancer.
Principes
Il existe diffrentes variantes possibles de lintervention qui doivent toutes obir certaines rgles et principes essentiels : la GEA doit assurer une vidange gastrique optimale en tant suffisamment large et place dans la zone la plus dclive de lestomac, cest--dire si possible sur la face postrieure de lestomac et le plus prs possible du pylore et de la grande courbure ; elle doit permettre lvacuation sans entrave des scrtions biliopancratiques vhicules par lanse affrente laquelle il faudra donner la longueur suffisante ; elle ne doit pas compromettre la progression du transit dans lanse effrente en aval ; elle ne doit pas engendrer de circuits intestinaux aberrants, en particulier de circulus viciosus. On vite donc les vices de montages chirurgicaux pouvant conduire une occlusion haute par compression, torsion ou tranglement des anses au niveau du passage transmsocolique. Dans la dernire dcennie, la matrise des techniques de chirurgie mini-invasive a permis de raliser des procds laparoscopiques complexes, avec une diminution de la morbimortalit, un raccourcissement de la priode dhospitalisation et un meilleur confort postopratoire. Il en est ainsi de la GEA qui peut actuellement tre ralise par laparoscopie.
Dnition
La gastro-entro-anastomose (GEA) est un procd de drivation gastrojjunale, sans rsection gastrique, utilis en cas dobstacle organique non rsquable situ entre la partie moyenne de lestomac et langle duodnojjunal. Son but est de permettre la vidange gastrique dans le jjunum. Initialement, elle tait largement pratique dans le traitement chirurgical de la maladie ulcreuse duodnale, essentiellement en cas de stnose pyloroduodnale squellaire.
Indications
Les GEA ne sont pratiquement plus ralises de nos jours que dans le cadre des interventions palliatives pour tumeurs malignes non rsquables de la filire gastroduodnale. Sagissant des squelles ulcreuses, lindication dune GEA est de plus en plus rare.
40-285 Gastro-entro-anastomoses
Affections malignes
Le cancer de la tte du pancras est lindication la plus frquente. Lintervention chirurgicale est habituellement motive par un ictre rtentionnel. En cas de tumeur non rsquable pour des raisons denvahissement local, de contre-indications la rsection lies, soit une dissmination mtastatique, soit des raisons dordre anesthsique, une anastomose biliodigestive est ralise. Une GEA est associe demble en cas denvahissement dj existant ou menaant le duodnum. La tendance actuelle dans les centres disposant dune quipe dendoscopistes ou de radiologues interventionnels est de raliser un drainage biliaire interne par des moyens miniinvasifs, sagissant de la mise en place dune endoprothse transtumorale par voie endoscopique rtrograde ou par voie percutane transparitohpatique radioguide. Ainsi, en labsence de syndrome orificiel gastroduodnal, la GEA na plus lieu dtre effectue ; ce nest quen cas de survie prolonge que lon pourra tre amen la pratiquer ultrieurement la demande. Les autres localisations menaant, linstar du cancer corporocaudal, directement les troisime et quatrime duodnums, ainsi que langle duodnojjunal, justifient une GEA.
Exploration
Lexploration de la cavit abdominale permet de confirmer ou de rectifier les informations du bilan morphologique propratoire : apprciation de lobstacle gastroduodnal ; envahissement locorgional ; diffusion mtastatique (ganglionnaire, hpatique, carcinose). Elle apprcie plus prcisment lintgrit de la grande courbure gastrique, notamment de sa face postrieure, labsence denvahissement de larrire-cavit des piploons actuellement dnomme cavit omentale, la mobilit des premires anses jjunales, et celle du msoclon transverse. Lexploration conduit ainsi au choix dune stratgie et dune technique opratoire.
Intervention type
Cest la GEA postrieure, transmsocolique, isopristaltique manuelle.
Accs la cavit omentale et la face postrieure de la grande courbure gastrique

Il peut se faire de deux faons, soit par un abord sousmsocolique isol travers le msoclon transverse, soit par un abord suset transmsocolique (Fig. 1, 2). Abord transmsocolique isol Le clon transverse est tendu vers le haut, exposant la face infrieure ou postrieure de son mso. La brche msocolique est ouverte dans une zone avasculaire dont les limites sont, gauche lartre colique suprieure gauche, droite lartre colique suprieure droite ou, quand elle existe, lartre colique moyenne, en avant larcade de Riolan, et en arrire le bord infrieur du pancras et langle duodnojjunal. La brche est ouverte avec prcaution afin dviter des lsions vasculaires ou pancratiques. Elle donne un accs direct la cavit omentale et la face postrieure de la grande courbure gastrique dont on conserve larcade vasculaire, lanastomose se situant la face postrieure de lantre. Abord combin suset transmsocolique Cet accs pralable de la cavit omentale travers le ligament gastrocolique a plusieurs avantages : en premier lieu, celui dexposer la face suprieure ou antrieure du msoclon qui peut ainsi tre transillumine travers la cavit omentale afin didentifier plus facilement les limites de la zone avasculaire. Cet avantage nest pas dnu dintrt en cas de msoclon adipeux, pais, et de pdicules vasculaires peu visibles. Cet accs combin, par rapport labord trans- et sous-msocolique simple, a par ailleurs lavantage daccder plus aisment la face postrieure de lestomac en cas de cloisonnement de la cavit omentale et de dterminer le sige optimal de lanastomose au niveau de la grande courbure. Aprs ouverture large de la brche, la paroi postrieure de la grande courbure antrale peut tre abaisse travers elle dans lespace sous-msocolique.
Affections bnignes
Stnoses ulcreuses pyloroduodnales
La pyloroplastie de type Heineke-Mikulicz est rserve aux cas favorables o la face antrieure de lantre, du pylore et du duodnum est libre, non remanie. La GEA sera prfrable en cas de remaniements inflammatoires et cicatriciels locorgionaux trop importants ne relevant plus dune pyloro-duodno-plastie, dune dilatation, ou dune rsection antro-pyloro-duodnale et/ou lorigine dune dilatation gastrique majeure en amont [1-4].
Autres indications
Elles sont reprsentes par : le pancras annulaire [5] ; les stnoses duodnales par compression extrinsque reprsentes par le syndrome de la pince artriomsentrique [6] ; les stnoses duodnales inflammatoires observes dans le cadre de la maladie de Crohn et de la pancratite chronique [6]. Mentionnons galement les GEA associes une exclusion duodnale ralise en cas de suture duodnale difficile comportant un risque de dsunion ou de stnose [7] , de traumatisme du bloc duodnopancratique [8] et dans les perforations rtroduodnales aprs sphinctrotomie endoscopique [9].
Technique opratoire par laparotomie

Elle est commune toutes les modalits. Lintervention est ralise chez un patient sous anesthsie gnrale, en dcubitus dorsal. Loprateur est habituellement plac sa droite.
Reprage des zones jjunale et gastrique de lanastomose

Sagissant du versant intestinal de lanastomose, il sige de prfrence proximit de langle duodnojjunal afin que lanse jjunale soit la plus courte possible. Au niveau du versant gastrique, la zone anastomotique idale est la plus dclive possible, cest--dire situe sur la face postrieure de la grande courbure antrale, 1-2 cm en arrire de son bord, et au plus prs du pylore. Ce reprage sera bien entendu adapt aux conditions anatomiques, en particulier quand il sagira de contourner un obstacle tumoral antropylorique.
Incision
La voie dabord est classiquement une laparotomie mdiane sus-ombilicale pouvant tre agrandie en sous-ombilical. Certains lui prfrent une incision bi-sous-costale qui offre une exposition idale de ltage sus-msocolique.
Ralisation de lanastomose (Fig. 3, 4)

Si laccs la cavit omentale est fait par voie transmsocolique isole, lanastomose ne peut tre effectue que dans ltage
Gastro-entro-anastomoses 40-285
1 7 2 8 3 4 5 9 10
A
5 1 3 2
5 6
C
Figure 1. A. Situation des lments anatomiques sur une coupe antropostrieure. 1. Estomac ; 2. cavit omentale ; 3. arcade vasculaire gastropiploque ; 4. ligament gastrocolique ; 5. clon transverse ; 6. grand piploon ; 7. pancras ; 8. angle duodnojjunal ; 9. msoclon transverse ; 10. arcade de Riolan. B. Zone avasculaire du msoclon transverse : disposition vasculaire habituelle. 1. Arcade de Riolan ; 2. artre colique suprieure droite ; 3. racine du msoclon transverse ; 4. artre colique suprieure gauche ; 5. zone de passage. C. Zone avasculaire du msoclon transverse : prsence dune artre colica media (5) ; zone de passage (6). Figure 2. Passage du msoclon transverse, voies dabord. A. Abord sous-msocolique. B. Passage sus-msocolique. Abord mixte. C. Contrle sous-msocolique. Abord mixte.
sous-msocolique, la paroi gastrique tant abaisse travers la brche. Alors quen cas dabord combin suset transmsocolique, elle peut tre galement effectue, et dans de meilleures
conditions dexposition, dans ltage sus-msocolique aprs avoir attir lanse jjunale travers la brche dans la cavit omentale. En cas danastomose isopristaltique, lanse est dispose de telle faon que sa branche effrente soit droite prs du pylore. Les parois gastrique et jjunale sont alors incises au bistouri lectrique sur 6 cm de longueur ce qui correspond deux fois le diamtre du grle, respectivement 1-2 cm du bord de la grande courbure et sur le bord antimsentrique de lintestin.
Figure 3. Anastomose dans ltage sous-msocolique. A. Prparation : le bas-fond gastrique est plac dans ltage sous-msocolique. La premire anse jjunale est repre ; les deux viscres sont juxtaposs (de gauche droite, dans le sens du pristaltisme, pour le jjunum) ; les plans sromusculaires sont inciss sur 5-8 cm ; louverture complte des viscres est ici diffre an de limiter la dure de la contamination. B. Le plan postrieur de lanastomose est termin (ici en surjet extramuqueux). Ouverture des viscres par section du plan sous-muqueuse-muqueuse. C. Ralisation du plan antrieur de lanastomose et xation de lestomac la brche transmsocolique.
La couche muqueuse ne sera pas ouverte demble : ce dtail, non obligatoire, prsente cependant plusieurs avantages : il limite le temps septique douverture des viscres ; il permet une meilleure hmostase des vaisseaux sousmuqueux en vitant la rtraction de la muqueuse ; il contribue enfin mieux exposer lpaisseur des parois anastomoser. Les parois gastrique et jjunale sont ensuite prsentes et adosses lune lautre par deux points dangle extramuqueux passs de dehors en dedans puis de dedans en dehors et qui ne seront nous quaprs la confection du plan postrieur de lanastomose. Celui-ci est sutur par un surjet extramuqueux au fil rsorbable lent, monobrin de calibre 4/0 pass de dedans en dehors puis de dehors en dedans. Les muqueuses gastrique et jjunale sont incises et les points dangle nous en dehors. Un surjet muqueux postrieur et antrieur peut alors tre confectionn au monofil rsorbable 5/0. Il nest pas indispensable, ce dautant plus que la suture du plan extramuqueux postrieur, ralise mticuleusement en prenant bien soin de charger sreuse, musculeuse et sous-muqueuse, assure un affrontement spontanment parfait des muqueuses. Le plan antrieur de lanastomose est alors sutur par un surjet extramuqueux pass linverse du plan postrieur de dehors en dedans et de dedans en dehors.
Positionnement sous-msocolique de lanastomose et fermeture de la brche (Fig. 3C)

Lanastomose est dans la mesure du possible maintenue en position sous-msocolique afin dviter leffet bride de la brche msocolique sur les anses affrente et effrente. Pour ce faire, on fixe les bords postrieur et antrieur de la brche par plusieurs points spars la paroi gastrique, respectivement en arrire et en avant de lanastomose, ce qui ferme en mme temps la brche msocolique. Dans le but de pallier la survenue dune hernie interne, dite de Petersen, la brche rtroanastomotique gauche peut tre ferme par un ou plusieurs points solidarisant le ligament de Treitz la sreuse de lanse affrente, tout en sachant que la hernie interne ne devrait pas se voir avec une anse courte.
Variante mcanique de lanastomose (Fig. 5)

Cette anastomose peut tre ralise dans les mmes conditions topographiques, laide des instruments suture mcanique, sagissant en particulier des agrafeuses linaires coupantes, type GIA 90 ou 50 mm et TLC 75 ou 55 mm. Les deux branches de la pince sont introduites dans la lumire gastrique et jjunale travers une courte entrotomie
Figure 4. Anastomose dans ltage sus-msocolique. A. Le ligament gastrocolique est ouvert ; lestomac rclin vers le haut pour exposer la face postrieure (bas-fond gastrique), au fond de la brche msocolique. B. Prsentation des deux viscres et incision sromusculeuse. C. Confection du plan postrieur de lanastomose. D. Confection du plan antrieur de lanastomose.
antimsentrique et une courte gastrotomie denviron 5 10 mm chacune. Au moment de rapprocher et de serrer les deux branches, il faut prendre soin de placer la branche jjunale strictement laplomb du bord msentrique et paralllement laxe intestinal. Une fois lagrafage ralis laide dun chargeur de 90 ou 75 mm, dot de grandes agrafes (4,5 mm) ou de deux chargeurs de 50 ou 55 mm et aprs le retrait des deux branches de la pince, il est impratif de contrler lhmostase intraluminale des lignes dagrafage que lon extriorisera par version laide de pinces prhension type Babcock. Si besoin, lhmostase est complte par coagulation ou par des points dhmostase. Lorifice dintroduction de la pince est referm, soit manuellement par des points spars ou par un surjet, soit mcaniquement laide dune pince agrafage linaire simple (modle grandes agrafes en raison de lpaisseur gastrique). Cette
agrafeuse est applique, soit longitudinalement dans le mme sens que lanastomose, soit perpendiculairement, mais ceci a peu dimportance. Il faut en revanche surtout veiller ce que lagrafage ne soit pas oblique et quil soit conome de paroi jjunale afin de ne pas tre stnosant.
Variantes anastomotiques
GEA anisopristaltique (Fig. 6)
Lanse effrente ne se situe plus laplomb de la petite courbure gastrique, au plus prs du pylore, mais est positionne du ct gauche de lanastomose qui est ralise le plus prs possible de langle duodnojjunal, raccourcissant de ce fait la longueur de lanse affrente.
Figure 5. Anastomose mcanique par voie sus-msocolique. A. Entrotomie et gastrotomie en regard. B. Confection de lanastomose la pince agrafeuse linaire coupante. C. Fermeture de lorice dintroduction de la pince par application de la pince agrafeuse linaire.
GEA travers une ouverture distale du ligament gastrocolique

La technique est la mme sagissant de lanastomose ellemme. Elle diffre par un abord plus rapide de la cavit omentale travers louverture du ligament gastrocolique, en une zone peu vascularise situe au-del de larcade vasculaire de la grande courbure quelle a lavantage de prserver.
GEA sur entrotomie transversale (Fig. 7)

Cette technique, prconise par certains auteurs mais trs peu diffuse, consiste raliser lanastomose sur une entrotomie transversale effectue de part et dautre du bord antimsentrique jusqu environ 1 cm du bord msentrique, sa longueur
ne devant pas dpasser un tiers de la circonfrence intestinale afin dobtenir un calibre anastomotique maximal et optimal. Lanastomose est ralise perpendiculairement, lestomac se situant dans le plan frontal et lanse jjunale se plaant en un plan sagittal. Lanse affrente se place en arrire de lestomac et lanse effrente en avant. Ce procd ralise une anastomose double lumire en canon de fusil . Par rapport lentrotomie longitudinale, cette technique mnagerait en effet les fibres musculaires lisses circulaires qui ont un rle essentiel dans le pristaltisme intestinal ainsi que les vaisseaux droits intestinaux. Elle permettrait de ce fait une meilleure vidange gastrique. Elle viterait le reflux dans lanse affrente et rduirait le risque de dumping syndrome en favorisant le phnomne de sphinctrisation de lanastomose.
Figure 6. Gastro-entro-anastomose anisopristaltique.
Figure 8. Anastomose prcolique, pr-piploque, antrieure (montage en omga). Noter lanastomose au pied de lanse en raison dune anse affrente longue.
Cette dernire se comporte fonctionnellement comme une anastomose terminoterminale sur anse exclue en Y, comme en tmoignent les contrles radiologiques, avec notamment absence de reflux dans lanse affrente [10, 11].
GEA prcolique (Fig. 8)

On peut avoir recours ces variantes chaque fois que laccs la face postrieure de lestomac ou que le passage du msoclon sont entravs, soit par des phnomnes inflammatoires ou cicatriciels locaux, soit par un envahissement tumoral. Lanse jjunale passe en avant du clon transverse. Elle doit donc tre plus longue afin de ne pas comprimer le clon ou tre comprime par ce dernier. Lanastomose prcolique est effectue, soit sur la face postrieure, soit sur la face antrieure de lestomac, ce choix tant dtermin selon les conditions locales.
GEA sur anse exclue en Y

Elle vite le reflux biliaire mais est expose au risque dulcre peptique anastomotique. Elle nest plus gure rserve quaux cas dobstacle mdiogastrique ncessitant une drivation palliative gastrique proximale haute et de ce fait une anse jjunale suffisamment longue. De ralisation souvent difficile, la GEA suspendue (Fig. 9) a des rsultats fonctionnels en gnral mdiocres, et on lui prfre la variante suivante [11].
GEA palliative avec exclusion gastrique polaire infrieure (Fig. 10)

La technique dexclusion polaire infrieure consiste raliser une transsection gastrique proximale en amont de la tumeur par un agrafage mcanique, puis effectuer la GEA sur une boucle jjunale ou une anse exclue en Y. Le grand piploon peut tre interpos entre les deux segments gastriques afin de retarder lenvahissement tumoral proximal ou la repermabilisation des deux segments gastriques. Cette technique avait t dcrite initialement dans le traitement des ulcres duodnaux difficiles, consistant en une exclusion antrale. Elle avait t
Figure 7. Anastomose gastrojjunale sur entrotomie transversale. A. Entrotomie transversale. B. Anastomose sur entrotomie transversale double lumire.
Figure 9.
Gastro-entro-anastomose par anse en Y.
rapidement abandonne dans cette indication en raison du taux lev dulcre anastomotique puis rhabilite dans le traitement des tumeurs gastriques non rsquables. Elle a lavantage de raliser une GEA dclive, distance du processus tumoral. Enfin, lexclusion alimentaire et acide rduirait les phnomnes hmorragiques au niveau de la tumeur [11, 12].
Gestes associs la GEA

Vagotomie tronculaire La ralisation dune vagotomie associe une GEA est, et restera sans doute longtemps, un sujet controverse. Son objectif est de prvenir la survenue dun ulcre peptique anastomotique. Elle a linconvnient dentraner dans un certain nombre de cas une gastroplgie parfois prolonge. Elle peut tre actuellement avantageusement remplace par ladministration postopratoire dinhibiteurs de la pompe protons. Ce dautant plus que la plupart des GEA sont pratiques pour des obstacles noplasiques non rsquables, dans un but palliatif et avec une esprance de vie courte. Elle garde certainement son indication lorsquelle est associe une GEA pratique pour lsion bnigne. Sur un plan pratique, il est plus ais de raliser la vagotomie avant la GEA, la traction sur le corps gastrique permettant de reprer plus facilement les nerfs vagues, en les mettant en tension le long du bas sophage. Anastomose jjunojjunale au pied de lanse Elle peut tre utile en cas danse affrente longue afin de faciliter sa vidange et dviter le reflux dans lanse affrente. Elle est effectue sur le mode latrolatral par deux surjets antrieur et postrieur extramuqueux. Exclusion duodnale Lexclusion duodnale de principe peut se discuter chaque fois quune GEA est ralise de faon prventive en amont dune stnose duodnale peu serre ou non encore constitue,
Figure 10. Gastro-entro-anastomose avec exclusion gastrique polaire infrieure. A. Gastro-entro-anastomose sur anse exclue en Y. B. Gastro-entro-anastomose anisopristaltique.
situation rencontre dans la plupart des cas de cancer de la tte du pancras. Elle viterait la constitution de circuits aberrants.
Complications
Complications postopratoires prcoces
Troubles fonctionnels de lvacuation gastrique
Ils correspondent en gnral une gastroplgie lie une dilatation gastrique propratoire prolonge ou une vagotomie associe. Ils cdent habituellement aprs aspiration prolonge par une sonde nasogastrique.
Occlusions hautes mcaniques

Elles sont en gnral dues un dfaut technique ; il peut sagir : dune hernie interne rtro- et latroanastomotique gauche, dite de Petersen, favorise par une anse trop longue et qui ne devrait pas se voir, ou transmsocolique, travers une brche non ou insuffisamment fixe sur les parois de lestomac ; dune anastomose trop troite, dune coudure jjunale au niveau de lanse effrente due une anastomose non abaisse en sous-msocolique ou une traction excessive sur le msentre, dune anse affrente trop courte ; dun circuit aberrant ou circulus viciosus rsultant, en cas de coudure de lanse effrente, dune stnose incomplte et donc dun passage persistant au niveau de la filire pyloroduodnale.
Hmorragie anastomotique
Elle survient le plus souvent sur une anastomose mcanique. Il faut contrler et obtenir une hmostase parfaite en peropratoire en versant les lignes de suture. Elle est favorise par les troubles de la crase souvent prsents en cas dictre cholestatique svre.
Fistule anastomotique
Elle est rare, secondaire en gnral un dfaut technique. Elle ne devrait plus se voir.
Troubles fonctionnels tardifs

Ils sont reprsents par : les diarrhes postprandiales svres et le dumping syndrome ; les diarrhes motrices lies la vagotomie ; le syndrome de lanse affrente li la stase au niveau dune anse affrente trop longue ; dans ces cas, une rintervention peut parfois tre ncessaire, sagissant soit dune anastomose au pied de lanse entre lanse affrente trop longue et dilate et lanse effrente (Fig. 11), soit dune dgastrogastrectomie avec confection dune nouvelle anastomose gastrojjunale.
Figure 11. Syndrome de lanse affrente (stase). Traitement par anastomose latrolatrale au pied de lanse.
Technique opratoire par laparoscopie

(Fig. 12A)
Lintervention se ralise sous anesthsie gnrale avec une sonde nasogastrique en place. Une antibioprophylaxie est dbute au moment de linduction anesthsique. Le patient est install les membres infrieurs carts, cuisses flchies. La table opratoire est incline de 20 en proclive. Le chirurgien se place entre les jambes avec un assistant si possible de chaque ct. La colonne de laparoscopie est place ct de lpaule gauche du patient.
reproductibilit [13-16]. En dehors des cas dinvasion noplasique du msoclon, la technique habituelle transmsocolique avec anastomose sur le versant postrieur de lestomac est galement possible. Elle est cependant techniquement plus difficile raliser avec des rsultats comparables la voie prcolique. Lintervention dbute par la bipartition du grand piploon, de son bord libre jusqu la face antrieure et moyenne du clon transverse, laide dun ciseau ultrasonique. Ce geste permet lascension de lanse jjunale sans tension vers lestomac (Fig. 13). Le clon transverse est tendu vers le haut avec une pince fentre, ce qui permet lindentification de langle de Treitz la racine du msoclon transverse. Lanse jjunale choisie (habituellement la deuxime) est la plus courte possible, mais suffisamment longue pour arriver facilement au niveau de lantre gastrique. Sur le versant gastrique, la zone anastomotique doit tre la plus dclive possible, cest--dire sur la grande courbure antrale, 1-2 cm du pylore. Deux ou trois branches artrielles provenant de lartre gastropiploque droite peuvent tre sectionnes avec lUltracision pour librer cette rgion (Fig. 14A).
Ralisation de lanastomose Position des trocarts et procdure

(Fig. 12B) Tous les sites de trocarts sont infiltrs avec de la ropivacane 7,5 mg/ml avant incision. Un trocart-optique de 10 mm est plac par la technique dite ouverte 1 cm au-dessus de lombilic. Le pneumopritoine est ralis avec une pression dinsufflation moyenne de 12 mmHg. Une optique de 0 est utilise. Sous vision directe, un trocart de 5 mm est plac sous lappendice xiphode pour rcliner ventuellement le foie. Deux trocarts oprateurs de 10-12 mm sont introduits dans les hypocondres droit et gauche, sur les lignes mdioclaviculaires, 3 cm au-dessus de lombilic. Comme la plupart des quipes, nous effectuons une anastomose prcolique isopristaltique eu gard sa simplicit et sa
Lanse jjunale est fixe horizontalement sur lestomac sur une longueur de 6 cm par deux points de Vicryl 2-0 (polyglactine 910) afin de maintenir les deux structures en tension. Les nuds sont faits en intra- ou extracorporel selon les habitudes du chirurgien (Fig. 14B). On ralise une courte entrotomie antimsentrique de mme quune courte gastrotomie de 5 mm chacune avec lUltracision (Fig. 15). Une agrafeuse linaire coupante endoscopique articule de 45 mm de long est place dans le trocart de lhypocondre droit. Un chargeur vert est utilis (4,1 mm dpaisseur). Les deux branches de la pince sont introduites dans la lumire gastrique et jjunale. Avant de fermer la pince, il faut prendre soin de placer la branche jjunale dans laxe de
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Figure 13. Bipartition du grand piploon laide de lUltracision.
A
910) (Fig. 17A, B). Alternativement, lorifice dintroduction de la pince suture peut tre ferm par une agrafeuse linaire endoscopique, en veillant ne pas prendre de faon oblique lanse jjunale (risque de stnose) [17]. Ltanchit de lanastomose est contrle par un test au bleu de mthylne par la sonde gastrique. Il nest pas ncessaire de laisser en place de drainage. Les orifices de trocarts de 10 mm sont ferms avec du Vicryl 1. La sonde nasogastrique est retire au deuxime jour ; une alimentation progressive est instaure partir du troisime jour, aprs un contrle radiologique de lanastomose par un transit la Gastrografine (Hypaque).
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Gestes associs la gastro-entro-anastomose sous laparoscopie

Sagissant dune lsion bnigne, nous ralisons une vagotomie tronculaire pour prvenir la survenue dun ulcre anastomotique. Ce geste pourrait augmenter le risque de gastroplgie postopratoire, vnement que nous navons pas observ dans notre exprience. Le lobe gauche du foie est rclin par un carteur plac travers le trocart de 5 mm sous-xiphodien. Lestomac est attir vers le bas et la gauche par une pince de prhension de type Babcock au niveau de la grande courbure. Cette manuvre facilite lexposition de la rgion hiatale. La membrane phrnosophagienne est ouverte avec lUltracision. On expose la face antrieure et le bord droit de lsophage abdominal pour une dissection atraumatique. Une fois identifis, les nerfs vagues antrieurs et postrieurs sont sectionns entre deux clips. Cette section se fait le plus haut possible dans lorifice hiatal. Les deux segments nerveux sont adresss pour confirmation histologique lexamen anatomopathologique (Fig. 18). Dans le cas dune intervention palliative pour obstacle noplasique non rsquable, et compte tenu dune esprance de vie moyenne de 7 9 mois [18-20], il est prescrit un inhibiteur de la pompe protons pour pallier le risque dulcre anastomotique.
B
Figure 12. A. Patient en dcubitus dorsal, proclive 20. 1. Chirurgien ; 2. assistant ; 3. assistant-camra ; 4. moniteurs. B. Position des trocarts. 1. Camra ; 2. trocart 5 mm ; 3, 4. trocarts 10-12 mm ; 5. trocart 5 mm supplmentaire.
lintestin avec la surface des agrafes sur le bord antimsentrique pour viter une rotation et prendre le msentre (Fig. 16). Une fois agraf, la pince est laisse en place pendant 2 minutes pour favoriser lhmostase au niveau de la ligne dagrafage. Deux applications sont ncessaires pour obtenir un calibre anastomotique suffisant. Aprs le retrait de la pince, le laparoscope est introduit travers lorifice rsiduel, pour contrler la qualit de lhmostase qui au besoin peut tre complte laide dune pince coagulation bipolaire. La gastroentrotomie est referme par une suture continue de Prolne 2-0 (polypropylne) ou de Vicryl 2-0 (polyglactine
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A
Figure 15. Gastrotomie (1) et entrotomie (2) avec lUltracision.
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B
Figure 14. A, B. Anse jjunale monte en prcolique et isopristaltique.
Complications
Le pourcentage de conversion varie entre 0 % et 20 % et dpend principalement de lexprience de lquipe chirurgicale, de la localisation de la tumeur et du stade volutif de la lsion [13, 20, 21]. Les troubles fonctionnels de lvacuation gastrique observs dans 12 % 65 % des cas [14, 22-24] sont comparables ceux rapports en laparotomie et sont habituellement lis une gastroplgie secondaire la distension chronique de lestomac ou une dnervation autonome par linvasion noplasique nerveuse [20]. Lorsque lintervention est effectue dans un but prophylactique et que la stnose de la filire pyloroduodnale est incomplte, il existe un risque de crer un circulus viciosus par le retour des aliments dans lestomac partir de lanse affrente.
Figure 16. Anastomose mcanique avec une agrafeuse linaire coupante articule.
Cette complication peut tre prvenue par fermeture-agrafage du pylore. Lhmorragie anastomotique est rare ; une hmostase parfaite de la ligne dagrafes en peropratoire prvient cette ventualit. La fistule anastomotique est souvent secondaire un dfaut technique. Sagissant dune procdure laparoscopique complexe, elle doit tre rserve des quipes exprimentes.
Conclusion
La GEA est surtout un geste de drivation dans les obstacles gastriques ou duodnaux non rsquables. Elle est gnralement
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Figure 18. Vagotomie tronculaire.
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Rfrences
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[1]
Figure 17. A. Fermeture de lorice dintroduction de la pince suture mcanique. B. Anastomose termine.
associe une vagotomie tronculaire si la dure de survie est longue. Dans le cas contraire se discute la prescription dinhibiteurs de la pompe protons. En cas de drivation pour un cancer gastrique non extirpable, le procd de bipartition gastrique vite les alas dune GEA suspendue . Enfin, si la stnose pyloroduodnale est modre, lexclusion duodnale par agrafage pallie les risques de circulus viciosus. Labord laparoscopique peut tre ralis avec une faible morbimortalit tout en permettant de rduire la dure dhospitalisation. Cette technique mini-invasive associe la matrise des procds percutans ou endoscopiques de mise en place des endoprothses biliaires et la meilleure tolrance des nouveaux protocoles de chimiothrapie est lorigine de lamlioration du confort et de la qualit de vie des malades. Une bonne exprience des techniques de laparoscopie est cependant ncessaire la ralisation de cette opration.
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40-280
Gastrostomies chirurgicales
A. Valverde
La gastrostomie est un abouchement de lestomac la peau destin lalimentation. Elle concerne essentiellement des patients atteints de maladie maligne oropharynge ou sophagienne. Les techniques les plus simples sont la gastrostomie directe de type Fontan et la gastrostomie indirecte de type Witzel, ralisables sous anesthsie locale. La gastrostomie tubule est cependant de meilleure qualit et offre un meilleur confort au patient. Elle ne peut tre ralise que sous anesthsie gnrale, par laparotomie ou par laparoscopie, quand ltat gnral du patient lautorise.
Mots cls : Gastrostomie ; Witzel ; Laparoscopie
Plan
Introduction Principes Est-ce la bonne indication ? Quelle est la meilleure technique ? Indications Gastrostomies par laparotomie Installation. Instrumentation Incision. Exposition Gastrostomie sous anesthsie locale Fermeture Gastrostomie directe de type Fontan Gastrostomie indirecte de type Witzel Gastrostomie tubule Gastrostomies par laparoscopie Instrumentation Installation Position des trocarts. Exposition Technique Surveillance des gastrostomies 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 5 7
cependant parfois du seul mode dalimentation possible et cest la raison pour laquelle le choix dune gastrostomie ncessite de poser deux questions.
Est-ce la bonne indication ?

La ralisation dune alimentation peut en effet se faire par voie parentrale (intrt des cathters veineux centraux tunnelliss) ou par dautres voies entrales (intrt des sondes gastriques lestes de petit calibre, intrt des forages endoscopiques et des endoprothses dans les tumeurs sophagiennes, intrt de la jjunostomie). Par ailleurs, lutilisation de lestomac ne doit pas compromettre un geste chirurgical ultrieur, en particulier un rtablissement de continuit sophagienne par gastroplastie.
Quelle est la meilleure technique ?

De trs nombreux procds plus ou moins sophistiqus ont t dcrits. Il faut dans tous les cas choisir le plus simple, le plus rapide, le plus continent, et par consquent le moins grave pour le patient. La prvention dune surinfection bronchopulmonaire, la prvention du reflux gastrique et de linhalation bronchique, la qualit du geste opratoire, ont une importance considrable. Lanesthsie doit ce titre tre si possible une anesthsie gnrale afin de donner le meilleur confort au patient et les meilleures conditions techniques au chirurgien. Lanesthsie locale permet dans tous les cas la confection dune gastrostomie, mais dans des conditions difficiles.
Introduction
La gastrostomie consiste en la cration dun abouchement temporaire ou dfinitif de lestomac la peau [1].
Principes
La gastrostomie dalimentation est une intervention greve dune mortalit et dune morbidit non ngligeables. Elle est en effet indique chez des patients souvent fragiliss, voire cachectiques, et expose aux risques de reflux de liquide acide, de brlures cutanes pristomiales, de dsunion stomiale et de sepsis parital, au maximum dviscration septique avec fuite de liquide gastrique dans la cavit pritonale [2, 3]. Il sagit
Indications
Les gastrostomies dalimentation reprsentent la principale indication de ce type dintervention et doivent tre mises en balance avec toutes les autres mthodes dalimentation entrales et parentrales dont on dispose actuellement (Fig. 1). Il sagit essentiellement de gastrostomies dfinitives en aval de tumeurs oropharynges ou sophagiennes rendues soit inextirpables, soit infranchissables par les diffrentes techniques
40-280 Gastrostomies chirurgicales
Entrostomie d'alimentation
Gastrostomie percutane
chec Impossiblit
Estomac utilisable
Estomac non utilisable
Gastrostomie par clioscopie
Jjunostomie
Figure 1. Arbre dcisionnel.
de forage endoscopique. Les tumeurs du cardia qui saccompagnent de coules ganglionnaires gnant la mobilisation gastrique reprsentent une contre-indication la gastrostomie. Les gastrostomies temporaires pour assurer une alimentation entrale prolonge au cours daffections digestives svres (maladies inflammatoires du tube digestif, intervention abdominale majeure, pancratites ncrosantes) ou pour le traitement mdical dune fistule digestive postopratoire ont t abandonnes au profit dautres techniques nettement prfrables. Les gastrostomies percutanes reprsentent un progrs considrable et ont faire preuve de leur efficacit [4, 5]. Chaque fois que possible, la tendance est proposer une gastrostomie de type endoscopique. Les gastrostomies chirurgicales sont ralises en deuxime intention, essentiellement chaque fois que labord endoscopique de lestomac est impossible. Nous dcrirons deux grands types de gastrostomie : les gastrostomies ciel ouvert et les gastrostomies laparoscopiques. Les gastrostomies endoscopiques, catgorie relevant plus de la comptence des endoscopistes, sont dcrites dans un autre article.
Figure 2. Gastrostomie par laparotomie, installation. Les deux piquets la tte du malade permettent de rcliner lauvent costal par une valve. 1. Oprateur ; 2. aide ; 3. instrumentiste.
gauche qui peut engendrer des problmes dappareillage et de brlure cutane (Fig. 3). La face antrieure du corps gastrique est trs facilement abordable et il nest gnralement pas ncessaire de lexposer par des rtracteurs sous-costaux ni de rtracter de manire permanente le lobe gauche du foie. On peut donc la plupart du temps se contenter dcarteurs de type Farabeuf ou Hartmann.
Gastrostomies par laparotomie

Bien que de trs nombreux procds aient t prcdemment rapports, nous dcrirons les trois types de gastrostomies les plus utiliss. Le geste chirurgical doit tre le moins traumatisant possible. Lexposition est en gnral trs facile chez ces patients dnutris et ne ncessite pas de grande rtraction ni de grande voie dabord. La traction sur la paroi gastrique doit tre prudente (surtout sous anesthsie locale) ; louverture de lestomac doit se faire sans aucune contamination pritonale.
Gastrostomie sous anesthsie locale

Linstallation du patient est identique. Lanesthsie peut tre faite la Xylocane ou la Naropeine en infiltrant successivement tous les plans, en particulier le pritoine qui est trs richement innerv. Lincision doit tre de petite taille, lcartement doit tre atraumatique avec des carteurs de type Farabeuf ou Hartmann, les manuvres de traction sur lestomac doivent tre limites. La voie dabord est troite, nautorisant que les gastrostomies de type Fontan ou Witzel. Ces gastrostomies sont de confection particulirement simple et rapide, mais elles ont une morbidit postopratoire plus importante que les gastrostomies continentes tubules [3, 6].
Installation. Instrumentation
Elles sont communes aux trois mthodes. Le patient est sous anesthsie gnrale, en dcubitus dorsal (Fig. 2). Lutilisation dun billot sous-xiphodien nest pas ncessaire. Deux piquets sont installs la tte du malade. Loprateur est droite, laide gauche. Linstrumentiste doit prvoir des pinces de Babcock ou dAllis, ainsi quun bon aspirateur. Les sondes de gastrostomie utilises sont soit des sondes de Pezzer n 23 ou 26 coudes, soit des sondes de Foley n 22 avec ballonnet gonflable leau.
Fermeture
Aprs confection de la gastrostomie et vrification de ltanchit du montage, laponvrose est ferme par un surjet de fil rsorbable 0, sans drainage pritonal. La peau est suture par un surjet ou des points spars de fil non rsorbable.
Gastrostomie directe de type Fontan
(Fig. 4)
Incision. Exposition
Le champ opratoire doit tre large, du pubis aux mamelons. Il est prfrable dloigner lincision paritale de lorifice de gastrostomie. Cest pourquoi nous prfrons une courte laparotomie mdiane sus-ombilicale labord transversal sous-costal
Il sagit dune gastrostomie de ralisation facile et rapide mais de qualit mdiocre, exposant aux risques de reflux et de suppuration du point dentre de la sonde [2]. Le point de pntration sur la face antrieure de lestomac est repr entre deux pinces de Babcock ou dAllis, le plus haut possible sur la grosse tubrosit, en sassurant que lestomac vient sans traction la paroi abdominale.
Gastrostomies chirurgicales 40-280
Figure 3. Gastrostomie par laparotomie. A. Incision mdiane sus-ombilicale sarrtant quelques centimtres audessous de lappendice xiphode et permettant un accs direct la face antrieure de lestomac langulus. B. Laparotomie transversale souscostale gauche.
Une bourse au fil rsorbable 4/0 est confectionne. On ralise lincision au bistouri lectrique de la musculeuse, lhmostase des vaisseaux sous-muqueux, lincision de la muqueuse et louverture de lorifice la pince de Kelly afin dintroduire la sonde de gastrostomie. Il est important de raliser un orifice gastrique le plus troit possible. La bourse est serre autour de la sonde, puis on confectionne une deuxime bourse au fil rsorbable 4/0 afin dinvaginer le cne gastrique dintroduction de la sonde. La sonde de gastrostomie est alors extriorise par une contreincision transrectale gauche de 1 cm. Aprs incision cutane et ouverture de laponvrose antrieure, le muscle grand droit est travers la pince de Kelly en veillant ne pas blesser les vaisseaux pigastriques. Aprs extriorisation de la sonde, la paroi gastrique pristomiale est fixe au pritoine parital antrieur par quatre points cardinaux de fil rsorbable 4/0. Ltanchit du montage est vrifie par injection deau chacune des tapes de cette intervention. La sonde de gastrostomie est fixe la peau au fil non rsorbable en veillant ne pas stnoser le montage.
Gastrostomie tubule
(Fig. 6)
Gastrostomie indirecte de type Witzel
(Fig. 5)
Il sagit dune gastrostomie indirecte avec enfouissement de la sonde [7, 8]. Cette gastrostomie cre un systme antireflux et permet un changement ultrieur plus facile de la sonde. Lintroduction de la sonde dans lestomac et la confection de la bourse denfouissement sont identiques. La sonde est alors tunnellise sur 10 cm la face antrieure de lestomac afin de ressortir sur une contre-incision transrectale gauche. Cette tunnellisation est faite par un surjet de fil rsorbable 4/0 : il est prfrable dinciser la couche sromusculaire sur toute la longueur du tunnel afin de mieux enfouir la sonde. On peut cependant utiliser toute lpaisseur gastrique. La sonde est extriorise et fixe comme dans la technique prcdente.
Ce type de gastrostomie est de ralisation un peu plus longue et dlicate, mais amliore considrablement les suites postopratoires : linterposition dun lambeau gastrique tubul permet de crer un systme antireflux efficace et de rendre la sonde inutile [6, 9]. De plus, la traverse musculaire du tube gastrique augmente la continence du systme et diminue les risques de suppuration paritale. Lapport des pinces automatiques facilite ce type de gastrostomie. La mthode la plus rpandue consiste confectionner aux dpens de la face antrieure de lestomac (parfois de la grande courbure) un lambeau tubul de 1 cm de diamtre environ. Il est essentiel de reprer demble la base du tube gastrique, que lon situe comme pour les gastrostomies directes sur le haut de la grosse tubrosit, proximit de la grande courbure. Selon la plasticit de lestomac et la largeur du fundus, on ralise un tube horizontal de droite gauche, ou oblique en haut et gauche. On peut aussi raliser un tube vertical. Deux pinces de Babcock ralisent le pli gastrique correspondant au futur tube. La pince GIA est applique dans le sens choisi (horizontal ou oblique), et avant de pousser le couteau on vrifie deux points : lpaisseur du pli gastrique, qui doit mesurer environ 3 cm ; la base du tube, qui doit tre large dau moins 2 cm. Aprs section gastrique (parfois deux applications de pince GIA sont ncessaires), il faut complter lhmostase de la ligne dagrafes au bistouri lectrique, au mieux la pince bipolaire. En cas de paroi gastrique paisse, il peut tre utile de renforcer la ligne dagrafes par un surjet de Vicryl 4/0 en vitant le tube lui-mme sous peine de le stnoser. Lextrmit du tube est extriorise en transrectal gauche dans les mmes conditions quune sonde de gastrostomie directe. Lincision cutane excise une pastille de 1 cm. Le tube gastrique est ouvert puis directement ourl la peau par des points spars de fil rsorbable 4/0. Ces points prennent largement la sromusculeuse du tube gastrique et le tissu cutan, sans fixation aponvrotique ou pritonale complmen-
Figure 4. Gastrostomie directe de type Fontan. A. La zone dintroduction de la sonde est prsente entre deux pinces de Babcock. Avant ouverture au bistouri lectrique, une bourse de l rsorbable 4/0 est ralise. B. La sonde de Pezzer a t introduite et la bourse a t serre autour de la sonde. C. La premire bourse serre la base de la sonde (1), la deuxime bourse enfouit la base de la gastrostomie (2). D. Lestomac est alors x la paroi abdominale par quatre points pristomiaux. E. Montage nal, incision et gastrostomie xe en deux endroits la peau.
taire. Louverture de la gastrostomie a donc t faite au dernier moment et ltanchit du systme est vrifie par injection deau ou de bleu de mthylne. Une sonde daspiration de petit calibre est introduite pendant les premires heures dans le tube.
lexprience pratique de loprateur, bien que cette technique ne prsente pas de difficult majeure. Nous dcrirons la gastrostomie tubule laparoscopique qui nest autre que la gastrostomie tubule prcdemment dcrite, ralise par laparoscopie.
Gastrostomies par laparoscopie
[10, 11]
Instrumentation
Il est ncessaire de disposer, en plus du matriel habituel pour laparoscopie, dune pince EndoGIA avec ses recharges, dun trocart de 12 mm avec rducteur universel, dune pince griffes autobloquante ou dun carteur pour rcliner le lobe gauche du foie, de deux pinces fentres prhension sans griffes et ventuellement dune pince de Babcock, dun porte-aiguille.
La laparoscopie, qui limite le retentissement respiratoire et la frquence des complications paritales par rapport la laparotomie, trouve tout son intrt dans la ralisation des gastrostomies chez des patients dnutris et insuffisants respiratoires. Ses indications sont limites par la tolrance du patient la cration dun pneumopritoine et
Figure 5. Gastrostomie indirecte de type Witzel. A. Introduction de la sonde et confection dune bourse de l rsorbable 4/0. B. La sonde est enfouie sur 10 cm par un surjet de l rsorbable 4/0. C. Aprs tunnellisation, la sonde sort par une contre-incision transrectale gauche et lestomac est amarr par quatre points pristomiaux (C1). Deux modes denfouissement sont possibles : soit au contact de la sreuse gastrique (C2), soit sur une tranche sromusculaire (C3).
Installation
(Fig. 7A)
Le malade est en dcubitus dorsal, sans billot, sur table basculante, en particulier latralement, les jambes cartes. Loprateur est entre les jambes du malade, laide est droite de loprateur, un deuxime aide ventuellement est gauche pour rcliner le foie. La colonne de vido est droite de la tte du malade. Le champ opratoire est le mme que celui dune gastrostomie par laparotomie.
Position des trocarts. Exposition
(Fig. 7B)
Le trocart optique est positionn lombilic, au-dessus et sur la ligne mdiane, mais pas trop haut car lestomac descend assez bas. Le trocart 10 mm de lhypocondre gauche est positionn trs prcisment car il sera le futur emplacement de la gastrostomie. Le trocart 12 mm de lhypocondre droit servira lintroduction de lagrafeuse. Un trocart 5 mm sous-costal droit permet lutilisation dune pince rcliner le lobe gauche du foie. Cette pince tenue par laide ou autobloque sur le patient.
Technique
(Fig. 7C)
Cette intervention ne ncessite pratiquement aucune dissection mais une exposition parfaite. Il est indispensable de
prsenter correctement la face antrieure du fundus afin de reprer lemplacement de la base du tube et la direction de la pince automatique. Il est souvent plus ais de raliser un tube oblique allant en haut et gauche. On place ainsi la base du tube vers le haut proximit de la grande courbure. La confection du pli gastrique est obtenue par la pince xiphodienne gauche qui soulve le tissu gastrique ou, mieux, par un point transfixiant parital venant accrocher la paroi gastrique lendroit choisi. La pince EndoGIA est alors introduite par le trocart 12 mm avec lorientation oblique souhaite. Deux ou trois applications sont ncessaires pour obtenir un tube gastrique. Lhmostase de la ligne dagrafes est parfois complte la pince bipolaire et lenfouissement de la ligne dagrafes nest pas indispensable. Lextrmit du tube est attire par la pince de Babcock introduite dans le trocart de lhypocondre gauche. Le tube est ainsi progressivement extrioris, en veillant ne pas le blesser et ventuellement en diminuant la pression intrapritonale pour diminuer les contraintes de traction. Il doit dans tous les cas monter sans effort ni ischmie. Le tube est alors ouvert et ourl la peau. La cavit pritonale est rinsuffle pour vrifier la bonne position du tube sans torsion et ltanchit du montage.
Figure 6. Gastrostomie tubule. A. On repre la base du cne de tubulisation en haut de la face antrieure de la grosse tubrosit et proximit de la grande courbure. Trois trajets de tubulisation sont possibles : horizontal (1), oblique (2), vertical (3). B. Deux pinces de Babcock prsentent le tube. Avant section la pince EndoGIA, bien vrier lpaisseur du tube et la base du cne gastrique. C. Aprs section, hmostase la pince bipolaire de la ligne dagrafes. D. Enfouissement des agrafes gastriques et nud denfouissement de la base du tube. E. Le tube est extrioris par une incision transrectale gauche et directement ourl la peau par des points totaux spars.
En fin dintervention, on vrifie labsence dhmorragie aux points dintroduction des trocarts que lon retire avant exsufflation.
Des orifices aponvrotiques de 10 et 12 mm sont suturs au fil rsorbable. Une sonde daspiration est place temporairement dans le tube.
2 3
T2
T4
T3
D
Figure 7. Gastrostomie tubule par laparoscopie. A. Installation opratoire. Loprateur (1) est entre les jambes du malade, laide (2) qui est gauche du malade, manipule la camra et une pince xiphodienne. B. Position des trocarts. Loptique de 10 mm (1) est lgrement au-dessus de lombilic et peut ventuellement tre dcale sur la gauche. Le trocart 12 mm (3) permet le passage de la pince EndoGIA. Le trocart de 5 mm sous-costal droit (2) permet dintroduire une pince pour rcliner le foie. C. Le lobe gauche est rclin par une pince sous-costale droite passant dans un trocart de 5 mm (T2) qui traverse le ligament suspenseur et soulve la face infrieure du foie. Cette pince est soit maintenue par un aide, soit autobloque sur le diaphragme quelle accroche. D. Le pli gastrique est prsent par la pince T4. La pince EndoGIA est introduite par le trocart 12 mm de lhypocondre droit (T3), ce qui lui permet dtre dans laxe de tubulisation gastrique.
Surveillance des gastrostomies

La prvention de linfection est assure par antibioprophylaxie priopratoire (injection parentrale dune cphalosporine linduction anesthsique). Il est conseill daspirer la gastrostomie pendant les 6 premires heures postopratoires. La sonde dune gastrostomie tubule peut tre retire la douzime heure.
j1 et j2, on introduit de 50 100 ml deau dans la gastrostomie et, ds j3, il est possible de dbuter lalimentation entrale selon un programme progressif gnralement tabli par un ditticien. Les soins infirmiers sont particulirement importants pour prvenir les lsions pristomiales. Ces soins doivent tre quotidiens, surtout le premier mois. La peau pristomiale doit tre lave au srum physiologique et toute irritation cutane
T2
T4
T3
E
Figure 7. (suite) Gastrostomie tubule par laparoscopie. E. La tubulisation gastrique est obtenue par application dau moins deux coups de pince automatique (T3). F. Lextrmit du tube est prsente par la pince T3 puis attire par la pince T4. Le trocart T4 est alors retir et lextrmit du tube est sortie au travers de la paroi abdominale.
doit tre traite aussitt par application dune pte leau ou, mieux, par mise en place dune poche tanche adhsive base de poudre de karaya. Le premier changement de sonde peut avoir lieu ds j21. La permabilit des sondes doit tre rgulirement vrifie, ainsi que leur fixation la peau. En labsence de sonde tutrice, le trajet dune gastrostomie non tubule se ferme rapidement en quelques jours. Pour retrouver un ancien trajet de gastrostomie, il faut avoir recours des sondes de petit calibre (type sonde urtrale) et tenter de passer un guide sous contrle radiologique.
.
Rfrences
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[4]
A. Valverde, Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris, chirurgien des Hpitaux (alain.valverde@mac.com). Fdration de chirurgie viscrale, Centre hospitalier Victor Dupouy, boulevard du lieutenant Cl Prudhon, 95107 Argenteuil cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Valverde A. Gastrostomies chirurgicales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-280, 2007.

40-282
Gastrostomies percutanes endoscopiques

C. Barthlmy, N. Dilou
La gastrostomie percutane endoscopique est la mthode thrapeutique de choix pour permettre le maintien dune alimentation entrale en cas de dysphagie grave ou de troubles de la dglutition. Elle est utilise si la dure de lalimentation entrale est suprieure un mois. La technique est simple et rapide et le taux de complications graves faible. Ses contre-indications sont les troubles svres de lhmostase, lascite, linsuffisance respiratoire. Les checs sont peu nombreux (stnoses serres de lsophage, gastrectomies, absence de transillumination). Le suivi doit tre ralis par une quipe spcialise.
Mots cls : Gastrostomie endoscopique ; Nutrition entrale
Plan
Introduction Indications Techniques Contre-indications Surveillance et suivi Remplacement de la sonde Complications Jjunostomie Gastrostomie radiologique 1 1 1 2 2 2 2 2 2
Techniques (Fig. 1)
Elles sont ralises sous anesthsie gnrale ou sous neuroleptanalgsie ou avec une simple anesthsie locale du trajet de ponction. La prparation cutane comprend un rasage de labdomen et une douche la veille ainsi quune dsinfection de la paroi abdominale. On ralise galement une dsinfection de la cavit buccale par des bains de bouche. Trente minutes avant la pose, une antibioprophylaxie par cfazoline est prconise. En cas dallergie aux cphalosporines, il est recommand le protocole suivant : clindamycine 600 mg et gentamycine 2-3 mg/kg. [5, 6] Il existe trois techniques. La plus utilise est la mthode pull dcrite par Gauderer et Pons. [1] laide dun gastroscope, une forte insufflation gastrique est ralise afin de plaquer lestomac contre la paroi abdominale. La transillumination permet de reprer lemplacement o sera mise la gastrostomie : face antrieure la jonction antre-fundus le plus souvent. Un trocart traverse la paroi abdominale puis est plac dans la cavit gastrique. Il permet de faire glisser un fil souple mtallique dans la lumire gastrique. Ce fil sera rcupr par une pince puis ressorti par la bouche grce lendoscope. Il servira de fil tracteur ou de fil guide. Il est attach une sonde de gastrostomie. Par traction sur lextrmit abdominale, la sonde est descendue dans lestomac et son extrmit distale vient se bloquer contre la paroi gastrique grce une collerette butoir (mthode pull). Le fil peut tre aussi utilis comme guide : la sonde est ensuite pousse jusque dans lestomac travers la paroi de dedans en dehors aprs dilatation jusqu un diamtre suffisant (technique push de Sacks-Vine). [7] On peut galement, aprs ablation du trocart, mettre un dsilet sur le fil guide, enlever le fil guide et introduire la sonde travers le dsilet (technique Russell). [8] Dautres variantes existent : mise en place de la GPE par voie nasale grce un nasofibroscope [9], pose dune jjunostomie en poussant travers la GPE une sonde de petit calibre qui sera positionne dans le jjunum grce un gastroscope.
Introduction
La technique de la gastrostomie percutane endoscopique (GPE) a t dcrite en 1980 par Gauderer et Pons. [1] Elle est la mthode de choix de lalimentation entrale de longue dure (suprieure 4 semaines). En France, 15 000 GPE sont ralises chaque anne. [2]
Indications
Le but de la gastrostomie est de permettre une alimentation entrale chez les sujets prsentant une dysphagie grave ou dviter lalimentation orale en cas de fausses routes rptes. Elle est justifie si la dure de lalimentation est suprieure 4 semaines. Les principales indications sont les affections neurologiques (pathologies dgnratives, accident vasculaire crbral [AVC], coma prolong), les cancers (notamment oto-rhinolaryngologique [ORL] et sophagien), et la dcompression gastrique en cas de carcinose pritonale ou dans les pseudoobstructions intestinales chroniques. Un cas particulier est celui de la personne ge o lindication est difficile poser et doit tre prise en accord avec la famille. La mortalit est en effet de lordre de 25 % 1 mois [3] avec comme facteur de pronostic dfavorable lge, lexistence dune dmence et dune hypoalbuminmie. [4]
40-282 Gastrostomies percutanes endoscopiques
Surveillance et suivi
Lalimentation entrale est dbute dans les 24 heures suivant la pose en position semi-assise. Des soins locaux sont raliss J1 ; J2 ; J4 et J6 puis la sonde est laisse lair. Par la suite, il suffit de nettoyer quotidiennement la peau avec de leau et du savon.
Remplacement de la sonde
La dure de vie moyenne dune sonde de GPE est de 730 jours. [10] Il est prfrable dattendre 2 3 mois avant le remplacement dune sonde afin que le trajet parital soit bien organis. La sonde est remplace gnralement lorsquelle est dtriore. Certains auteurs prconisent nanmoins un remplacement systmatique afin dviter des difficults dextraction de la collerette (durcissement des matriaux). Si la sonde est arrache, le remplacement doit tre ralis dans les 6 heures avant la fermeture de lorifice. Deux types de dispositifs sont disponibles. Il sagit de sondes ballonnet en silicone qui sont rintroduites par le mme orifice. Le changement en est trs simple et peut tre effectu par lentourage. On peut galement mettre en place un bouton de gastrostomie qui a lavantage dtre plus esthtique mais de cot plus lev. Il en existe deux types : ceux collerette interne et ceux ballonnet. Les boutons ne peuvent se mettre en place quaprs 2 3 mois afin que le trajet parital soit mature.
Complications
Les complications majeures sont rares (pritonite, pneumopathie dinhalation, fasciite ncrosante, perforation de lartre gastropiploque, pneumopritoine, ncrose paritale, fistule biliaire ou gastrocolique). Les complications mineures sont nettement plus frquentes. [11, 12] Il sagit de linfection paritale, de la fuite pristomiale, de lobstruction ou de lexpulsion de la sonde, de lincarcration de la collerette interne dans la paroi, des hmorragies digestives (par sophagite traumatique ou ulcres gastriques). Il peut galement se former, aprs ablation de la sonde, une fistule gastrique chronique ncessitant une intervention chirurgicale. Des cas docclusion intestinale ont t dcrits lorsque la collerette interne na pas t extraite par endoscopie.
Jjunostomie
On peut, en cas de pneumopathie dinhalation ou de reflux gastro-sophagien, mettre en place une sonde de jjunostomie en poussant travers la gastrostomie une sonde entrale qui va tre positionne dans le jjunum sous contrle endoscopique.
Figure 1. Diffrents percutanes.
temps
des
gastrostomies
endoscopiques
Gastrostomie radiologique
Son intrt rside dans le fait quelle est ralisable en cas de trouble douverture buccale ou de stnose ORL ou sophagienne. On va reprer lestomac grce une chographie. On ralise ensuite une insufflation gastrique laide dune sonde nasogastrique. Un trocart va tre mis en place permettant dintroduire un fil guide. Le trocart sera ensuite remplac par un dsilet qui permettra lintroduction de la sonde de GPE.
.
Contre-indications
Elles sont peu nombreuses (troubles svres de lhmostase, ascite, insuffisance respiratoire, absence de transillumination, inflammation paritale ; stnose du grle, esprance de vie infrieure 1 mois). Le geste peut tre galement impossible techniquement (stnose serre non dilatable de lsophage, gastrectomie totale ou subtotale).
Rfrences
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Gastrostomies percutanes endoscopiques 40-282
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C. Barthlmy, Praticien hospitalier (claude.barthelemy@chu-st-etienne.fr). N. Dilou, Assistante-chef de clinique. Unit dendoscopie digestive, service du professeur Audigier, CHU de Saint-tienne Hpital Nord, 42055 Saint-tienne cedex 2, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Barthlmy C., Dilou N. Gastrostomies percutanes endoscopiques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-282, 2006.

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Pyloroplasties
O Firtion C Meyer
R s u m . Ces dernires annes, les indications des pyloroplasties ont t largement modies du fait de lefficacit du traitement mdical de la maladie ulcreuse gastroduodnale. Il existe principalement deux types de techniques, les unes sans rsection tissulaire, au premier rang desquelles se place le procd de Heineke-Mikulicz, et les autres dindication beaucoup plus rare depuis la quasidisparition des pylores remanis, avec rsection tissulaire, le procd de Judd restant le plus classique.
Introduction
Geste visant assurer la vidange gastrique notamment aprs vagotomie, la pyloroplastie a longtemps t un centre dintrt pour les chirurgiens, de nombreuses techniques tant dcrites tmoignant de la complexit des situations rencontres, particulirement en matire de pathologie ulcreuse. Les progrs raliss dans la comprhension de la physiopathologie de la maladie ulcreuse et les progrs des traitements mdicamenteux en dcoulant ont beaucoup rduit et simpli les indications chirurgicales dans ce domaine, rendant de nombreuses techniques chirurgicales actuellement obsoltes.
Historique
Les premires pyloroplasties ont t dcrites par Heineke en 1886, puis par Mikulicz en 1888 [8] . Elles ne sintressaient quaux lsions organiques du pylore, la relation entre innervation vagale et fonction pylorique ntant pas encore tablie. Cette mconnaissance physiologique sera longtemps une entrave lessor de la vagotomie, les auteurs ne souponnant pas la ncessit dun drainage gastrique aprs dnervation [2]. Cest Dragstedt qui tablira, aprs 1946, la ncessit dune pyloroplastie aprs vagotomie, permettant lessor de la chirurgie de la maladie ulcreuse.
Physiologie du pylore
La vidange gastrique est intimement lie linnervation vagale. Le pylore y tient une fonction la fois active en se relaxant sous leffet de la stimulation vagale, et passive par la simple existence dun gradient de pression antroduodnal, gradient major par les contractions antrales galement sous contrle vagal. Si le rle du pylore semble peu important dans la rgulation du passage des aliments solides, en se contractant il permet en revanche de ralentir le passage des aliments liquides ou hyperosmolaires vers le duodnum [9]. La physiologie du pylore peut ainsi tre altre, soit de faon fonctionnelle, aprs vagotomie gastrique totale ou slective (la vagotomie supraslective, en conservant les nerfs de Latarjet maintenant en revanche linnervation antropylorique), soit de faon organique en prsence le plus souvent dune pathologie ulcreuse rtrcissant la lire antro-pyloro-duodnale (simple dme la phase aigu ou stnose rtractile xe en cas de maladie ulcreuse chronique).
Indications des pyloroplasties

Maladie ulcreuse
En matire de pathologie ulcreuse gastroduodnale, si les indications chirurgicales ont nettement diminu ces dernires annes, du fait des progrs des traitements mdicaux (avnement des inhibiteurs de la pompe proton et radication dHelicobacter pylori), les indications des pyloroplasties ont, quant elles, quasiment disparu. On distingue ainsi plusieurs situations.
En chirurgie durgence
En cas de perforation, la bonne matrise du risque de rcidive ulcreuse par le traitement mdical conduit simplement suturer la perforation. En cas dhmorragie, le traitement mdical associ lhmostase endoscopique permet dans bon nombre de cas de ne pas recourir la chirurgie. En cas dchec, le chirurgien est amen pratiquer lhmostase tout en limitant le risque de rcidive hmorragique : opration de Weinberg pour les ulcres postrieurs consistant raliser une pylorotomie antrieure, une hmostase de lulcre par des points de suture, une vagotomie tronculaire et une fermeture de la pylorotomie en pyloroplastie ; opration de Judd pour les ulcres antrieurs, au demeurant plus rarement hmorragiques, permettant dexciser lulcre en ralisant la pyloroplastie et en y associant une vagotomie tronculaire.
Elsevier, Paris
Christian Meyer : Professeur la facult de mdecine de Strasbourg, chirurgien des Hpitaux, chef de service, Olivier Firtion : Chef de clinique-assistant des hpitaux universitaires de Strasbourg. Service de chirurgie gnrale et digestive, centre de chirurgie gnrale et de transplantation, hpital de Hautepierre, 1, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Firtion O et Meyer C. Pyloroplasties. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-300, 1999, 6 p.
En chirurgie rgle
Seule la stnose postulcreuse, devenue rare, conserve une indication chirurgicale. La vidange gastrique peut tre assure, soit par une
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PYLOROPLASTIES
C 1
Pyloroplastie selon Heineke-Mikulicz. A. Ouverture antro-pyloro-duodnale horizontale. B, C. Suture verticale par points spars extramuqueux. D. Incision sur le pylore et verticalisation de lincision. E. Suture transversale de Heineke-Mikulicz.
pyloroplastie, dont nous verrons plus loin les modalits techniques adaptes aux remaniement locaux et aux rsultats alatoires, soit par une gastro-entro-anastomose aux rsultats plus constants sur la vidange gastrique mais laissant la zone ulcreuse en place, soit au mieux, lorsque les conditions anatomiques locales le permettent, par une antrectomie emportant la zone ulcre [7].
Techniques
Voie dabord
Elle dpend du type de chirurgie ventuellement associe la pyloroplastie. Elle peut tre mdiane sus-ombilicale ou bi-sous-costale, surtout en cas de chirurgie de rsection de lsophage.
Autres indications
Elles correspondent de fait actuellement lessentiel des indications de pyloroplastie et sont reprsentes par la chirurgie de rsection sophagienne ou gastrique polaire suprieure ncessitant le sacrice des nerfs vagues. Le pylore ntant pas remani par une pathologie sousjacente, la technique originelle de Heineke-Mikulicz est donc ici parfaitement adapte.
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Exposition
Elle est facilite par un dcollement duodnopancratique : le pritoine parital postrieur est incis le long de la deuxime portion du duodnum depuis le genu superius jusquau genu inferius. Un large dcollement est pratiqu selon la manuvre de Kocher, permettant de supercialiser la rgion pylorique et de pratiquer la pyloroplastie sans tension tissulaire.
PYLOROPLASTIES
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2 C
Pyloroplastie selon Moschel-Murat. A. Incision antrieure antro-pyloro-duodnale suivant la forme dun Y. B, C. Suture bord bord du lambeau antral avanc.
Lanneau sphinctrien est alors facilement repr par la palpation au doigt. Lantre gastrique est attir vers la gauche par lassistant, le pylore tant ainsi amen dans le champ opratoire.
Incision (g 1A)
Une incision longitudinale antrieure antro-pyloro-duodnale est alors ralise. Sa direction doit suivre laxe du tube digestif. On peut conseiller douvrir dabord le ct antral, de manire introduire dans la lumire digestive une pince qui permettra de prolonger lincision vers la droite strictement dans laxe antro-pyloro-duodnal. Son sige doit tre situ strictement mi-hauteur de lanneau pylorique. Sa longueur, denviron 5 6 cm, doit tre centre sur le pylore, et dgale longueur des cts duodnal et antral. Dans le cadre dune sophagectomie, la longueur de lincision doit tre la plus courte possible, cest--dire peine plus large que lanneau pylorique, an de ne pas entraver lascension du transplant gastrique dans le thorax.
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Pyloroplasties sans rsection tissulaire (g 1, 2, 3)

Ces pyloroplasties supposent a priori une face antrieure de la rgion antro-pyloro-duodnale praticable chirugicalement, cest--dire non concerne par lulcre.
Mthode de Heineke-Mikulicz (g 1)
Il sagit du premier procd dcrit, le plus simple et partant le plus pratique. Lanneau pylorique est mis en tension par lintermdiaire de deux pinces dAllis spares de 1 cm environ et positionnes sur les bords suprieurs et infrieurs de la face antrieure du pylore. La traction sur ces pinces soulve la face antrieure du pylore.
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PYLOROPLASTIES
Pyloroplastie selon Finney. A. Trac dune incision arciforme convexit suprieure centre sur le pylore. B. Point angulaire suprieur du plan postrieur. C. Plan de suture postrieur (points nous lintrieur). D. Pyloroplastie ralise.
Sa profondeur doit concerner toute la paroi digestive. Aprs incision sromusculeuse, lhmostase des vaisseaux sous-muqueux est ralise au bistouri lectrique puis la muqueuse est incise.
Suture (g 1B, C)
La mise en tension vers le haut et le bas des pinces dAllis transforme lincision, qui dhorizontale devient verticale (g 1D). La suture se fait selon ce plan vertical par des points spars extramuqueux de l monolament 0000 rsorption lente. Le premier point est pass au milieu de lincision aux angles droit duodnal et gauche antral initiaux. La fermeture de la pyloroplastie ncessite en moyenne huit dix points, tous passs avant dtre nous. Les nuds sont poss du ct antral, an dviter de dchirer la paroi duodnale moins paisse et plus fragile. La suture une fois termine, laspect local est frquemment celui de deux cornes, suprieure et infrieure, dont limportance est proportionnelle la taille de la pyloroplastie. Cet aspect na aucune consquence fonctionnelle (g 1E). Une piplooplastie de scurit peut y tre associe sans aucun caractre dobligation.
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Il est raisonnable de laisser en place, quel que soit le type de pyloroplastie ralis, une sonde gastrique positionne, soit immdiatement en amont de la pyloroplastie, soit travers le canal pylorique.
Autres procds
De nombreux autres procds de pyloroplastie ont t proposs, parfois dans le but de mieux rpondre aux remaniements locaux ventuels de la rgion pylorique. Ils sont actuellement trs peu utiliss.
Pyloroplastie en Y selon Moschel-Murat (g 2)

On reproche cette mthode un agrandissement insuffisant du passage pylorique et le danger possible dune ncrose tissulaire en cas de trac initial angle insuffisamment ouvert.
Pyloroplastie en fer cheval selon Finney [3] (g 3)

Les inconvnients de cette technique sont reprsents, dune part par le risque de protrusion intraluminale du bord interne de lanastomose
PYLOROPLASTIES
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E 4
Pyloroplastie selon Judd. A, B. Rsection pylorique antrieure horizontale. C. Suture verticale. D, E. Rsection pylorique antrieure verticale. F. Suture verticale.
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PYLOROPLASTIES
Pyloroplastie selon Richardson.
Pyloroplastie selon Horsley.
rtrcissant le passage vers le duodnum, et dautre part le risque de raliser une suture en tension, les tissus ce niveau tant peu mobilisables.
ralisent une excision complte de la lsion et de la face antrieure du pylore. La largeur de lexcision et son grand axe horizontal ou vertical dpendent de la localisation de lulcre et de la qualit des tissus lentourant, la rsection devant passer en tissus sains.
Pyloroplastie extramuqueuse [1, 5]

linstar de la technique propose dans le traitement de lhypertrophie congnitale du pylore, seul lanneau pylorique est incis, la muqueuse laisse intacte et le plan sromusculeux non sutur. Cette technique a notamment t propose lors des rsections sophagiennes, an de ne pas raccourcir la longueur du tractus digestif suprieur qui doit tre ascensionn dans le thorax. Elle est en fait de ralisation difficile, compromise par la moindre effraction muqueuse, et doit tre oublie.
Suture (g 4C, F)
La mise en tension des ls dappui suprieur et infrieur transforme lorice en une brche verticale suture bord bord, de la mme faon que dans la technique de Heineke-Mikulicz.
Variante de Richardson (g 5)
Elle est indique lorsque lulcre sige sur le versant antral du pylore.
Pyloroclasie digitale [6]

Elle consiste dilacrer le pylore entre le pouce et lindex. Si elle offre lavantage dviter une suture digestive, son rsultat reste nanmoins aussi alatoire quune dilatation endoscopique du pylore.
Variante de Horsley (g 6)
Elle est indique au contraire pour les ulcres sigeant sur le versant duodnal du pylore.

Les principes de base nont pas volu au cours du temps : il faut choisir la technique la plus simple et ladapter en fonction des remaniements locaux pouvant ncessiter la ralisation dune rsection tissulaire associe. En pratique, lvolution du traitement de la maladie ulcreuse laisse actuellement peu de place la chirurgie, et moins encore la classique association vagotomiepyloroplastie. La pyloroplastie garde nanmoins sa place dans dautres types de chirurgie tels que la chirurgie de lsophage, le pylore non remani se prtant trs bien la premire des techniques dcrites, il y a maintenant plus dun sicle, celle de Heineke-Mikulicz qui reste plus que jamais dactualit.
Pyloroplasties avec rsection tissulaire

En rgle, elles sont indiques lorsque lulcre est localis la face antrieure de la rgion pylorique. Dans la technique de Judd [4], il sagit pratiquement dune rsection pylorique antrieure.
Excision (g 4A, B, D, E)
Quatre ls dappui sont mis en place aux bords suprieur et infrieur de lanneau pylorique, sur le premier duodnum et sur lantre, aux limites prvues de lexcision. Leur mise en tension dlimite une surface contenant lulcre. Deux incisions curvilignes circonscrivent lulcre et
Rfrences
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Pylorotomie extramuqueuse du nourrisson

V. Fouquet, P. Montupet, H. Martelli
La pylorotomie extramuqueuse reprsente le traitement chirurgical de la stnose hypertrophique du pylore, affection frquente et bnigne du nourrisson. Cette technique a t dcrite pour la premire fois en France en 1908 par Fredet, suivi quelques annes plus tard en Allemagne par Ramstedt. Si la voie dabord a volu au cours des annes (voie transombilicale et clioscopie), cette technique est reste la mme depuis prs dun sicle, permettant la gurison en quelques jours, au prix dune faible morbidit.
Mots cls : Pylorotomie extramuqueuse ; Stnose du pylore
Plan
Introduction Prparation propratoire Techniques chirurgicales Laparotomie Clioscopie Suites opratoires Complications postopratoires Conclusion 1 1 1 1 2 4 4 4
Laparotomie
Protocole anesthsique
La pylorotomie extramuqueuse selon Fredet est une intervention chirurgicale de dure brve, plus douloureuse au moment de lextriorisation de lolive. La prmdication nest pas indispensable. Linstallation au bloc opratoire doit respecter les impratifs de lanesthsie pdiatrique nonatale (rchauffement, monitoring habituel). Les gestes anesthsiques sont dans lordre : la vrification de la fiabilit de la voie veineuse, la vidange de lestomac suivie dune induction anesthsique rapide permettant une intubation orotrachale. La pylorotomie ncessite le maintien dune narcose profonde, mais lutilisation de morphinomimtique nest pas indispensable [1]. Il est alors possible dadjoindre une anesthsie locale plan par plan ou locorgionale (bloc paraombilical) de Marcane 0,25 % (0,4 ml/kg de chaque ct de lincision). La ranimation peropratoire comporte la poursuite dune perfusion de base de B46 au dbit de 100 ml/kg. Le temps de rveil peut tre allong du fait dune correction imparfaite des anomalies biologiques majores par lalcalose respiratoire lie lanesthsie, de leffet rsiduel de drogues anesthsiques ou dune hypothermie.
Introduction
La stnose du pylore est une affection frquente et bnigne du nourrisson. Son diagnostic, suspect sur la clinique, est affirm le plus souvent sur les mesures chographiques du pylore. Son traitement est chirurgical, aprs rquilibration des troubles lectrolytiques, et permet une gurison en quelques jours, au prix dune morbidit faible.
Prparation propratoire
Le traitement chirurgical de la stnose du pylore nest en aucun cas une urgence chirurgicale et ne doit tre envisag quaprs une correction des troubles hydrolectrolytiques, afin de limiter les risques dapnes postopratoires. Il ncessite souvent 24 36 heures et permet de corriger la dshydratation, lhypovolmie et lalcalose hypochlormique lies plusieurs jours de vomissements. Ds son admission, lenfant est install en proclive avec mise en place par la bouche dune sonde gastrique (8 Ch) et perfus aprs prlvement dun bilan propratoire (ionogramme sanguin, cratininmie, protidmie, numration-formule sanguine, coagulation, groupe Rhsus, recherche des anticorps irrguliers). La correction des diffrentes perturbations ioniques est apprcie sur la clinique, pese, diurse et les rsultats des ionogrammes sanguins (chlorure > 95 mmol/l, rserve alcaline < 27 mmol/l) et urinaires.
Pylorotomie
Lenfant est plac en dcubitus dorsal, ladjonction dun billot sous le thorax tant optionnel. Quelles que soient la voie dabord et la technique employe (chirurgie par laparotomie ou clioscopie), lintervention reste la mme et consiste en une pylorotomie extramuqueuse [2]. Historiquement, il existe deux voies dabord utilisables par laparotomie : incision dans lhypocondre droit, la plus ancienne. Elle est horizontale, deux travers de doigt sous le rebord costal, denviron 4 cm. Lincision des deux feuillets de laponvrose du muscle grand droit est verticale [3] ; incision priombilicale, dcrite pour la premire fois en 1986 par Bianchi [4]. Elle consiste en une incision arciforme
40-310 Pylorotomie extramuqueuse du nourrisson
Figure 1.
Incision de la sreuse.
Figure 2.
cartement des berges musculaires.
au pli suprieur de lombilic, suivie dun dcollement souscutan permettant une incision verticale de la ligne blanche. En cas de grande difficult extrioriser lolive, lincision cutane peut tre agrandie au moyen dun refend vertical ou dune excision en quartier dorange . Lavantage de la voie ombilicale est de laisser une cicatrice quasi inapparente. Elle ncessite une prparation propratoire par application dantiseptiques locaux. Actuellement, la voie transrectale est principalement rserve aux enfants prsentant un suintement ombilical [5, 6]. Lextriorisation de lolive, premier geste quelle que soit la voie dabord, demande patience et exprience ncessitant une trs bonne analgsie. Lolive pylorique est la dnomination habituelle de lhypertrophie musculaire situe au niveau du pylore. Le foie est cart avec prcaution, pour viter tout saignement traumatique. Lantre gastrique est ensuite saisi avec une pince de Kelly, distance de lolive et extrioris. laide dune compresse dplie, on exerce une traction sur lantre permettant laide de petits mouvements latraux dextrioriser lolive. Cette dernire apparat comme une masse blanchtre, ferme, avec sa surface les branches des vaisseaux pyloriques sous-sreux. Sur le versant gastrique, il nexiste pas de ligne de dmarcation entre lestomac et le pylore. linverse, la limite avec le duodnum gris ros est nette, cest lendroit des brches muqueuses. Lolive est maintenue entre le pouce et lindex de loprateur. La sreuse de lolive est alors incise au bistouri froid longitudinalement sur la ligne antrieure avasculaire. Cette incision doit remonter largement sur lantre (environ 15 mm) mais doit sarrter 2 mm avant la dmarcation pyloreduodnum (Fig. 1). Les berges de lincision sont cartes laide dune petite spatule. La dissociation des fibres musculaires se fait alors laide dune pince mousse atraumatique, sur toute la longueur et, en profondeur, jusquau plan muqueux. Ceci permet dobtenir une bonne hernie de la muqueuse (Fig. 2). Cependant, cette dissociation doit tre particulirement prudente sur le versant duodnal pour viter toute brche muqueuse. La pylorotomie termine, lintgrit muqueuse est vrifie sous contrle de la vue et lolive est rintgre. Ceci permet la suppression de la stase veineuse faisant cesser toutes les suffusions hmorragiques sur les berges de la pylorotomie. Une dernire inspection intra-abdominale vrifie labsence dhmopritoine, avant la fermeture paritale particulirement mticuleuse, plan par plan, aux fils rsorbables.
La brche muqueuse est la complication la plus frquente (5 %) [3]. Si elle est de petite taille, elle est simplement suture par un point sromusculaire extramuqueux avec un fil de PDS 6/0. Plus importante, la pylorotomie est alors suture et une deuxime est alors ralise parallle.
Clioscopie
Lhistorique de la technique de pyloromyotomie sous clioscopie date de 1991 [7, 8] par Alain et Grousseau. Depuis, malgr de bons rsultats publis par les quipes franaises et surtout trangres [9, 10], la progression de cette nouvelle mthode est lente. La seule contre-indication la chirurgie sous clioscopie chez le nouveau-n serait une anomalie cardiorespiratoire svre responsable dhypoxmie. Si en effet le pneumopritoine reste utile pour claircir le champ opratoire en vitant la brillance des scrtions sreuses, la pression recommandable cet ge peut et doit tre contrle en dessous de 6 mmHg. Ce niveau met labri de toute complication ventilatoire ou hmodynamique. Pour la pyloromyotomie en vidochirurgie, plusieurs conditions doivent tre runies. La premire est de disposer dun matriel performant parce quadapt, cest--dire dune optique de 5 mm angule 30, dun bistouri clioscopique lame rtractable, et dun distracteur spcialement conu pour carter les berges musculaires de lolive. Les mises au point successives depuis 15 ans ont permis la commercialisation dinstruments parfaitement efficaces. La deuxime condition est une dsinfection pralable de lombilic comme dans la voie dcrite par Bianchi. La troisime est le propre de toute chirurgie, qui requiert un apprentissage encadr ou bien une expertise de la technique dont les principes sont aujourdhui largement dcrits [11-13]. Notre description fait suite une exprience ayant commenc en 1991 qui a fait que, pour lauteur de ce chapitre (Montupet), la pyloromyotomie laparoscopique est un standard : la qualit de vision, labsence de toute traction viscrale intempestive, la prcision atraumatique des gestes afin de respecter les principes gnraux de la chirurgie pdiatrique.
Installation et anesthsie en clioscopie

Lanesthsie gnrale avec intubation, vitant le protoxyde dazote, reste la rgle ; la curarisation est inutile dans la majorit des cas. En revanche le bloc paraombilical est trs recommandable [14, 15]. La sonde gastrique est garde en place pour la dure de lopration. Le nouveau-n est allong en travers du haut de la table dopration, permettant laccs facile pour lanesthsiste, et une bonne proximit du chirurgien ; la
La difficult dextriorisation de lolive est le plus souvent lie une incision insuffisante pour le volume de celle-ci. Il est alors utile dagrandir lincision aponvrotique mais surtout cutane et denlever tout carteur.
Pylorotomie extramuqueuse du nourrisson 40-310
Figure 3.
Prise et incision de lolive en clioscopie.
Figure 4.
cartement des berges musculaires en clioscopie.
colonne vido est droite de la table, loprateur lui fait face gauche de celle-ci ; lassistant est gauche ou droite de loprateur selon les prfrences, son rle unique tant la tenue de loptique.
Technique en clioscopie
Le premier trocart est introduit sous contrle de la vue (technique dite open vivement recommande) dans le pli suprieur de lombilic et admet un endoscope de 4 ou 5 mm angul de 30 ou 45, ce qui permet de voir lolive par sa face antrieure. Les deux trocarts latraux, de 5 ou mieux 3 mm, sont introduits sous contrle vidoscopique aux bords latraux des muscles grands droits, symtriquement et le plus souvent dans le pli abdominal suprieur ; si ce dernier nest pas apparent, la ponction est faite 2 3 cm au-dessus du niveau ombilical, laide dabord dune lame de bistouri n 11, puis du trocart. Il est important que loprateur contrle sa pression dintroduction en maintenant de lautre main la paroi en contre-pression, et ce geste constitue habituellement une tape essentielle et un peu difficile de lapprentissage. Certains passent directement les instruments sans trocart au travers de la paroi, avec linconvnient quil est plus difficile de changer dinstrument et que cela les abme rapidement. Le choix dinstruments de 3 mm permet, par la rigidit de leurs mors requise, une meilleure efficacit. Une pince atraumatique, au mieux de type Babcock, est introduite par le flanc droit, et le manche du bistouri rtractable par le flanc gauche. Le rebord infrieur du foie est soulev, lolive apparat demble, parfois recouverte dun voile piploque quil faut rcliner vers le bas. La pince saisit le milieu du relief de lolive dans sa partie la plus paisse et rsistante. Nous vitons ainsi, la diffrence dautres auteurs, de saisir le duodnum car des plaies ou dchirures de ce dernier ont t dcrites. Il est plus simple de mobiliser lolive elle-mme, et dorienter sa face antrieure et sa ligne avasculaire longitudinale devant loptique (Fig. 3). La lame du bistouri rtractable de 3 ou 5 mm qui a t introduit par le trocart de gauche est sortie de son fourreau, et lincision commence au centre de lolive, l o elle est la plus paisse. La profondeur de lincision ce niveau peut atteindre sans danger plusieurs millimtres. Son tendue progresse ensuite vers lestomac et entame sa musculeuse en remontant denviron 2 cm sur lantre. Enfin, vers le cul-de-sac duodnal, lincision sarrte au niveau de lartriole pylorique qui est visible et perpendiculaire. Une fois la pylorotomie effectue, la lame est rtracte dans son fourreau, et la pince distractrice remplace le bistouri. La dilacration des fibres musculaires va tre dbute galement au centre de lolive. Cest l quil est le plus facile dinsinuer entre les berges de lincision pralable cet instrument fin aux dents de souris diriges lextrieur, connu sous le nom de distracteur pylorique, dont plusieurs modles sont commercialiss (Fig. 4). Lcartement des mors produit la dilacration des fibres musculaires et laisse rapidement apparatre la muqueuse. Ceci est fait de proche en proche, la pince de Babcock pouvant saisir alternativement les berges suprieure ou
Figure 5.
Versant antral de lolive en clioscopie.
Figure 6.
Versant duodnal de lolive en clioscopie.
infrieure et amliorer lexposition. Les limites de lincision sont atteintes et soigneusement respectes (Fig. 5, 6). La scurit exige un contrle de ltanchit muqueuse : lanesthsiste insuffle par la sonde gastrique 60 ml dair qui doivent dilater la muqueuse en passant au travers du pylore dilacr pour atteindre librement le duodnum (Fig. 7). Les trocarts sont retirs sous contrle vidoscopique, et chaque orifice est soigneusement referm avec un point (4 ou 5/0) dans lpaisseur paritale. Des adhsifs suffisent au rapprochement cutan. La dure de lintervention peut varier de 10 20 minutes, ce qui la rend plus courte en gnral que lapproche ouverte, grce labsence des temps dextriorisation de lolive et douverture/fermeture paritale. La courbe dapprentissage requise est de dix 15 oprations, cest--dire conforme ce qui est usuel pour toute chirurgie simple. Laccs clioscopie chez le nouveau-n est particulier par llasticit de la paroi abdominale. Le trocart ombilical peut induire une fuite de CO2, ou encore sortir de lincision lors dune traction par laide. Il faut donc le fixer initialement par un simple point en U pass dans le fascia ombilical, qui servira dailleurs sa fermeture ultrieure. La pntration des deux trocarts instrumentaux est gne par un pritoine qui a tendance se dcoller, ce qui rend le geste potentiellement
40-310 Pylorotomie extramuqueuse du nourrisson
Figure 7.
Test lair en clioscopie.
dangereux en raison de la pression exercer. La solution est de crer la brche pritonale au moyen de la pointe de la lame 11 du bistouri. Lincision de lolive doit tre franche et prcise, ni trop superficielle ni trop profonde. dfaut du bistouri adapt, on peut utiliser la lame fine dun urtrotome, mais celle-ci, trop souple et smoussant au fil des utilisations, peut mchurer lolive. En sloignant du centre, lolive perd de lpaisseur, et la profondeur de lincision doit tre rduite en consquence pour viter toute perforation. Lintroduction du distracteur peut tre difficile si lincision pralable au centre de lolive a t dune profondeur insuffisante, empchant lcartement de ses berges.
Complications peropratoires en clioscopie

Les perforations accidentelles sont de trois types : soit au niveau du cul-de-sac duodnal comme en chirurgie ouverte ; soit sur lantre par dilacration trop pousse ; soit sur le duodnum, raison pour laquelle nous dconseillons la saisie du duodnum comme moyen de prsenter lolive. Les saignements sont plus quinhabituels, dautant que labsence de traction sur lolive vite toute hyperpression veineuse, et que lon respecte soigneusement lartriole prduodnale. Llectrocoagulation est proscrite. Ainsi le taux de conversion est proche de zro, moins dune perforation dont la suture sous clioscopie paratrait alatoire loprateur. Les hernies incisionnelles doivent tre prvenues par la fermeture soigneuse des points de ponction. La dernire et trs rare complication peut venir dune longueur insuffisante de la pyloromyotomie. Toutes ces complications ont t dcrites en chirurgie ouverte, et doivent tre radiques par le respect des rgles dapprentissage. La comparaison des techniques ouverte et sous clioscopie a t bien documente [16-18].
Les complications sont par ordre de frquence : la persistance de vomissements postopratoires, au-del de 48 heures (3 % dans cette mme srie). Elle est le plus souvent lie lexistence dun reflux gastro-sophagien associ, ncessitant la mise en place ou la poursuite dun traitement mdical associ la mise en position proclive. Plus rarement, ces vomissements sont lis la persistance de troubles hydrolectrolytiques ou un retard diagnostic avec un estomac dilat et atone. Exceptionnellement, il sagit dun dfaut technique li une pylorotomie insuffisante, notamment sur le versant gastrique. Son diagnostic est difficile et ncessite une pylorotomie itrative. La persistance de vomissement semble plus rare avec un abord clioscopique [17] ; les complications infectieuses type dabcs de paroi (2 3 %). Il ncessite en gnral uniquement des soins locaux. Le pourcentage est le mme quelle que soit la voie dabord, condition davoir prparer lombilic en propratoire ; lventration est lie un mauvais tat nutritionnel, souvent associ un dfaut technique lors de la fermeture (fermeture en tension, pince traumatique, rveil prcoce...) ; une brche muqueuse mconnue peut entraner une pritonite postopratoire ncessitant une reprise chirurgicale en urgence ; un hmopritoine li une plaie hpatique mconnue ou un saignement occulte des berges de lolive doit tre diagnostiqu rapidement pour permettre une laparotomie dhmostase ; lviscration est devenue exceptionnelle du fait de la prcocit du diagnostic et de lamlioration de ltat nutritionnel des enfants en propratoire ; locclusion sur brides est rare, particulirement aprs clioscopie.
Conclusion
Le traitement de la stnose du pylore est donc chirurgical. Il impose une vraie phase propratoire. Cette intervention est dlicate, mais garde une morbidit faible. Diffrentes voies dabord ont leur place, en ajoutant aujourdhui lapproche clioscopique. Une hospitalisation de 3 5 jours est ncessaire dans cette pathologie frquente et bnigne du nouveau-n.
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Rfrences
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Suites opratoires
Le rveil sur table se fait sur un nourrisson ayant repris une ventilation spontane, normothermique. La sonde gastrique est retire, en labsence de brche muqueuse (dans ce cas, elle sera laisse en place 24 48 h, jusqu reprise du transit). Lalimentation par eau sucre est reprise la sixime heure puis par du lait, doses fractionnes, progressivement croissante, en fonction de la tolrance. La ration propratoire est atteinte en 3 4 jours, permettant le retour domicile, sans traitement particulier (sauf en cas de reflux gastro-sophagien associ).
[4]
[5] [6]
[7] [8] [9] [10]
La mortalit de la pylorotomie extramuqueuse est quasi nulle (un dcs sur une srie amricaine de 901 patients li une maladie de Hirschsprung mconnue). La morbidit est faible, entre 4 et 6 % [19].
[11] [12] [13]
Pylorotomie extramuqueuse du nourrisson 40-310
[14] Courrges P, Podevin F, Lecoutre D, Bayart R. Le bloc para-ombilical chez lenfant : technique, rsultats propos de 54 cas. Cah Anesthesiol 1997;45:403-6. [15] Desruelle P, Bouabdallah Y, Montupet P. Le bloc para-ombilical et la clio-chirurgie pdiatrique : propos de 543 cas. J Clio-Chir 2005; 54:40-3. [16] Campbell BT, McLean K, Barnhart DC, Drongowski RA, Hirschl R. A comparison of laparoscopic and open pyloromyotomy at teaching hospital. J Pediatr Surg 2002;37:1068-71.
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V. Fouquet, Praticien hospitalier (virginie.fouquet@bct.aphp.fr). P. Montupet, Attach-consultant. H. Martelli, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de chirurgie pdiatrique, Centre hospitalier universitaire de Bictre, 78, avenue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fouquet V., Montupet P., Martelli H. Pylorotomie extramuqueuse du nourrisson. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-310, 2007.

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Techniques des vagotomies abdominales

A Marrie
R s u m . Les temps opratoires communs tout type de vagotomie (voie dabord, exposition et dissection de lsophage abdominal) sont dabord dcrits. Selon le mode de vagotomie sont ensuite abords leurs temps spciques : vagotomie tronculaire, dissection complte de lsophage abdominal du diaphragme au cardia ; vagotomie slective, sections associes des pdicules de Latarjet ; vagotomie supraslective, libration complte de leurs attaches tissulaires, de lsophage abdominal et de la petite courbure gastrique ; vagotomie tronculaire avec sromyotomie antrieure ou gastrectomie linaire antrieure associe.
Introduction
La remise en cause de certaines notions tiopathogniques, les progrs spectaculaires du traitement mdical, ont considrablement rar lindication du traitement chirurgical de lulcre duodnal par vagotomie abdominale. La liation des vagotomies tronculaire, slective, supraslective puis tronculaire postrieure avec sromyotomie antrieure, rendait compte dune volution progressive des ides et des techniques. Celle-ci tendait supprimer la scrtion acide sans compromettre la motricit gastrique. Dans les circonstances, rares actuellement, de rsistance au traitement mdical, ces notions restent valables. La vagotomie abdominale ne disparat pas totalement de larsenal thrapeutique chirurgical. Sa ralisation en chirurgie classique sera peut-tre supplante par la laparoscopie. Elle est cependant la base du traitement chirurgical de lulcre duodnal.
Incision
Elle est habituellement mdiane et xipho-ombilicale. Une incision transversale bi-sous-costale peut tre prfre.
Installation
Une rtraction costale efficace est indispensable (rtracteurs dOlivier ou de Rochard, valve rglable de Foucault). Un cadre abdominal avec valves latrales ou un grand carteur de Gosset compltent linstallation. Une sonde gastrique est mise en place.
Exploration
Linventaire de la cavit abdominale est systmatique. Le sige, le stade volutif de lulcre, lexistence dune stnose pylorique sont apprcis. Les rapports de la rate, sa taille, sa situation plus ou moins prs de lsophage et de la grande courbure sont prciss. Des adhrences ventuelles entre la grande courbure et la capsule splnique sont soigneusement et dlicatement sectionnes sur ligatures. Au cours de lintervention, des tractions seront exerces sur lestomac, leurs consquences ventuelles sur lintgrit splnique sont ainsi minimises. La mobilisation du lobe gauche du foie facilite lexposition de la rgion hiatale par section du ligament triangulaire gauche. Une valve suffisamment longue, bien place, remontant le foie, peut suffire.
Temps opratoires communs toutes vagotomies

Position opratoire
Le malade est en dcubitus dorsal. Lusage dun billot dorsal situ haut sous la base thoracique, la position proclive de la table sont utiles. Loprateur est droite.
Libration et dissection de lsophage abdominal

Elsevier, Paris Alain Marrie : Ancien interne, assistant des hpitaux de Strasbourg, ancien chef de clinique la facult de mdecine, 2, boulevard Roosevelt, 68200 Mulhouse, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Marrie A. Techniques des vagotomies abdominales. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-292, 1998, 8 p.
Lestomac est maintenu par la main gauche de loprateur, il est attir en bas et en arrire de droite gauche. Le pritoine prsophagien est incis transversalement. Le temps suivant concerne la membrane phrno-sophagienne de Leimer-Bertelli. Il sagit dune formation broconjonctive qui unit lsophage aux bords de lhiatus diaphragmatique. Elle est constitue
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TECHNIQUES DES VAGOTOMIES ABDOMINALES
Dcouverte du plan sreux antrieur sophagien.
Individualisation du pneumogastrique postrieur.
par deux feuillets, lun suprieur solide sinvagine pour se xer dans la musculeuse de lsophage 1 2 cm au-dessus du diaphragme, lautre infrieur adhre lsophage 1 cm en dessous de lhiatus. Un tampon mont repousse dlicatement ces feuillets toujours bien visibles sous laspect dune formation breuse trs blanche dont la mobilisation et le dcollement par rapport la face antrieure de lsophage, permettent de dgager lsophage thoracique sur 1 2 cm (g 1). Une fois la membrane de Leimer-Bertelli remonte, il est dj possible de percevoir le ou les troncs et lets nerveux sur la face antrieure de lsophage. Lindex droit sinsinue gauche entre le bord gauche de lsophage et le pilier gauche. Il progresse ensuite derrire lsophage traversant de gauche droite lespace compris entre lsophage en avant et laorte en arrire. Ce geste essentiellement palpatoire non contrl par la vue doit tre ralis patiemment sans forcer. Lindex rapparat au bord droit de lsophage trs haut au-dessus des branches nerveuses gastrohpatiques. Un lacs est mis en place autour de lsophage. Ce stade de lintervention correspond au temps de prparation dune vagotomie quel que soit son type : lsophage abdominal distal est expos ; le pritoine prsophagien est incis ; la membrane de Leimer-Bertelli est remonte ; le mso-sophage est effondr. Les temps ultrieurs sont spciques du type de vagotomie.
Vagotomie tronculaire postrieure.
Vagotomie tronculaire
Vagotomie tronculaire postrieure
Le reprage du pneumogastrique droit en situation postrieure se fait surtout au doigt. Lestomac est mis en tension vers le bas. Lindex droit pass en crochet partir du bord gauche de lsophage puis en arrire de celui-ci et en avant du plan aortique, sent en arrire du bord droit de lsophage une corde tendue : le pneumogastrique postrieur. Il est pratiquement toujours tronculaire (g 2). Il est toujours caractris par son calibre et sa direction, oblique en bas droite et en arrire. Sil est postrieur, il est recherch dans lespace compris entre le pilier droit, le bord droit du cardia et le pdicule coronaire en bas. Il peut tre exceptionnellement situ sur le pilier droit, voire dans son paisseur. La section du tronc doit remonter le plus haut possible au-dessus de la naissance dventuelles branches de division haute ou de branches communicantes (Grassi). Il doit tre largement rsqu sur 2 3 cm (g 3).
de celle-ci. Un dissecteur isole prcautionneusement le tronc antrieur de la musculeuse sophagienne, il est rsqu le plus haut possible. La dissection recherche ensuite systmatiquement des lets nerveux surnumraires sur toute la face antrieure de lsophage droite et gauche du tronc dj sectionn. Le bord gauche de lsophage en particulier peut tre le sige de branches dites gastriques directes (30 % des cas). Cette dissection ne doit pas tre conne au niveau de lhiatus diaphragmatique, mais lensemble de lsophage abdominal distal jusquau cardia. Enn, la section du ligament phrnogastrique, quand il existe, est systmatique.
Gestes associs
Une reconstruction simple de langle de His peut tre conseille par adossement du bord droit de la grosse tubrosit au bord gauche de lsophage. En cas de hernie hiatale associe, une fundoplicature selon Nissen ou une hmiplicature postrieure selon Toupet peuvent tre ralises. Aprs vagotomie tronculaire, le drainage associ consiste a priori en une pyloroplastie (la gastroentrostomie ne doit tre retenue quen cas de pylore impraticable chirurgicalement). Lantrectomie associe est un choix de principe.
Vagotomie tronculaire antrieure

Les structures nerveuses appliques sur la face antrieure de la musculature sophagienne sont manifestement visibles aprs mise nu
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Vagotomie slective
Surtout pratique dans les annes 1960, elle a manifestement t supplante ensuite par la vagotomie supraslective. Son indication devient quasiment exceptionnelle.
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Vagotomie slective antrieure.
5 Vagotomie slective antrieure : branche gastrique directe sur le bord gauche de lsophage.
Vagotomie slective antrieure

Le tronc vagal antrieur dj individualis, mis sur l, est mis en tension, ce qui facilite la section du tissu prsophagien sous-jacent. Celle-ci commence au bord droit du cardia au-dessus de la pars condensa, respecte les branches gastrohpatiques du pneumogastrique antrieur mais sectionne le nerf de Latarjet antrieur (g 4, 5). Elle est pratique entre ligature selon un trajet oblique de bas en haut, de droite gauche. Les faces antrieure et latrale gauche de lsophage sont ainsi mises nu sur 5 7 cm depuis le diaphragme jusquau cardia. Le ligament phrnogastrique est ensuite sectionn.
Vagotomie slective postrieure

La dissection est mene au plus prs de la petite courbure verticale. Commence la partie moyenne de la petite courbure, elle progresse de bas en haut, sectionne les feuillets antrieur moyen et postrieur du petit piploon, rejoint le bord droit du cardia puis de lsophage. ce niveau, la mise en tension du pneumogastrique postrieur facilite la recherche et la section dventuelles branches nerveuses issues trs haut de ce tronc (g 6). Au niveau du dbut de la dissection basse, le pdicule de Latarjet postrieur est bien individualis et sectionn. En n dintervention, la moiti suprieure de la petite courbure, les faces antrieure, postrieure, latrale droite et gauche de lsophage abdominal sont totalement dconnectes de toute attache tissulaire. Les pneumogastriques droit et gauche sont rclins vers la droite, leurs branches gastrohpatiques et cliaques sont intactes (g 7). Le drainage associ est ncessaire (pyloroplastie, gastroentrostomie ou antrectomie).
6 Vagotomie slective postrieure. Probabilit de vagotomie incomplte (branche criminelle de Grassi).
Vagotomie antrieure
Temps piploque
Le point de dpart de la dissection est situ immdiatement gauche et au-dessus de la branche gauche de division terminale du nerf de Latarjet antrieur, normalement toujours bien visible (g 9). La face antrieure de la petite courbure va tre progressivement spare du petit piploon. La section du plan sreux antrieur est ralise au niveau des attaches tissulaires et vasculaires un peu en avant et gauche du bord droit de lestomac. Les ligatures vasculonerveuses sont effectues par de nombreuses prises en remontant de proche en proche jusquau cardia. Les pinces sont mises
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Vagotomie supraslective
(g 8)
La pars accida du petit piploon est effondre. Lindex et le mdius de la main gauche de loprateur sont passs dans cet orice et permettent un contrle tactile du bord de la petite courbure. Lestomac est mis en tension vers le bas et la gauche par le premier aide.
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Vagotomie slective postrieure.
9 Point de dpart de la dissection basse. Section du feuillet antrieur de lpiploon au niveau de son attache tissulaire immdiatement gauche de la terminaison du nerf de Latarjet.
Temps socardiotubrositaire
Au voisinage du cardia, la dissection change dorientation. Elle est mene de droite gauche, trs obliquement du bas vers le haut. Elle sectionne tous les tissus jusquau plan sreux sophagien et gauche du tronc antrieur. Le pneumogastrique gauche mis en tension est progressivement rclin vers la droite et libr de toutes les attaches tissulaires. La dissection est pousse haut. La face antrieure de lsophage abdominal est totalement libre sur une longueur de 5 7 cm. Le bord gauche de lsophage est soigneusement explor la recherche de branches gastriques nerveuses directes latrales (g 11). Le ligament phrnogastrique est sectionn.
Vagotomie postrieure
Temps piploque
La section du plan antrieur, la mise en traction du pdicule de Latarjet facilitent la dnervation complte de la petite courbure (g 12). Au fur et mesure de la monte de cette dissection au plus prs, la petite courbure est progressivement libre totalement du pdicule comprenant les nerfs de Latarjet et les branches terminales de lartre coronaire. Le plan intermdiaire est sectionn au ras de la petite courbure. La section du plan postrieur est faite en arrire et un peu gauche du bord droit de lestomac, lgrement sur sa face postrieure (g 13).
8 Principe technique de la vagotomie supraslective. Suppression de toute attache tissulaire piploque, vasculaire et nerveuse de lsophage abdominal dans son ensemble, du cardia, de la petite courbure gastrique depuis la terminaison des nerfs de Latarjet.
en place sur les pdicules, sectionns entre eux. Les ligatures assures par un l rsorption lente, sont minutieuses et nombreuses. Toute prcipitation donne rapidement lieu des hmatomes extensifs dans lpaisseur des pdicules de Latarjet (g 10).
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Temps cardiotubrositaire
La dissection de la petite courbure a atteint le niveau du sommet de la crosse de lartre coronaire stomachique qui correspond le plus souvent au cardia anatomique.
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A 10
Temps piploque antrieur : prises vasculonerveuses et ligatures lectives.
11 Temps socardiotubrositaire antrieur. Le pneumogastrique gauche est progressivement rclin vers la droite. La dissection est pousse haut.
12
Temps piploque postrieur.
Le feutrage cellulaire ce niveau est dense. Lutilisation dun carteur de Langenbeck rclinant en arrire le haut de la petite courbure, un lacs pass autour de lsophage permettant sa traction en haut et gauche, facilitent labord de la face postrieure du cardia (g 14). Tous les tissus socardiotubrositaires sont ainsi sectionns entre les ligatures. La dissection remonte ensuite en arrire le long du bord droit de lsophage le plus haut possible. La mise en tension du pneumogastrique droit mis sur un l facilite la section dventuelles branches postrieures haut situes (Grassi) (g 15).
Au terme de cette dissection, la petite courbure gastrique, le cardia, lensemble de lsophage abdominal sont spars de toutes leurs attaches tissulaires. Les pneumogastriques droit et gauche ont t totalement rclins. Un complment de dissection doit tre propos au niveau de la grande courbure gastrique, la section du pdicule gastropiploque droit hauteur du bord infrieur de lantre. Le pdicule de la grande courbure anatomiquement admis peut tre une source de vagotomie incomplte (g 16). Par ailleurs, au niveau du point de dpart de la dissection basse, doivent tre recherchs dventuels rameaux rcurrents partant de la terminaison du nerf de Latarjet (g 17).
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A 13
Plan de coupe de la squelettisation de la petite courbure, qui correspond un segment de cylindre.
14 Temps socardiotubrositaire postrieur. Section dventuelles branches issues du pneumogastrique postrieur et croisant la face postrieure du cardia (nerf criminel de Grassi).
Gestes associs
Repritonisation de la petite courbure
Elle est faite par points spars solidarisant les plans sreux gastriques antrieur et postrieur de la petite courbure. Trois arguments la justient pleinement : liminer un hypothtique phnomne de rgnrescence nerveuse ; complter lhmostase ; surtout pallier les manifestations dune ventuelle ncrose de la petite courbure gastrique.
B 15
A. Nerf de Grassi dcouvert dans langle de His. B. Nerf de Grassi dcouvert en bas et en arrire.
Rparation de langle de His

La dissection du cardia a dtruit ses lments de xation anatomique, la
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rfection de langle de His peut tre conseille, associe ou non un montage antireux (g 18).
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Section du pdicule nerveux de la grande courbure gastrique.
18 Intervention termine. Geste antireux associ. Repritonisation de la petite courbure.
Sromyotomie antrieure
Elle est ralise 1,5 cm de la petite courbure. Elle commence au niveau de la terminaison du nerf de Latarjet antrieur. Les deux branches droites de division sont respectes, la branche gauche est sectionne. La face antrieure de lestomac est tale, la sromyotomie est pratique au bistouri lectrique ou au bistouri froid. Elle sectionne les plans sreux puis musculaires jusqu la muqueuse. En remontant, lhmostase de quelques vaisseaux plus ou moins importants est faite par ligatures appuyes (g 19). Au niveau du cardia, la sromyotomie doit retrouver langle cardiotubrositaire. Il est prudent de la prolonger un peu sur la face postrieure de la grosse tubrosit gastrique. En n de dissection, lintgrit de la muqueuse est soigneusement vrie. Une suture en paletot des deux berges de la sromyotomie est conseille. La section du ligament phrnogastrique est systmatique. Enn, la section du pdicule gastropiploque droit est conseille. Les sections du pdicule pancratogastrique et du pdicule gastropiploque gauche sont plus discutes. La sromyotomie antrieure peut enn tre pratique selon les mmes principes anatomiques par applications successives de pinces GIA assurant section-anastomose (Gomez-Ferrer) du tissu digestif. Lintervention est alors plus rapide et peut-tre plus sre sur le plan de lintgrit muqueuse. Elle reoit la dnomination de gastrectomie linaire antrieure (g 20).
17 Zone infrieure de vagotomie incomplte : possibles rameaux rcurrents issus de la terminaison des nerfs de Latarjet.
Section du pdicule pancratogastrique. Section du pdicule gastropiploque gauche

Certains auteurs (Donahue) proposent aussi dassocier de principe la section du pdicule pancratogastrique quand il existe, contenant lartre gastrique gauche, la section du pdicule gastropiploque gauche. Il sagit alors dune vagotomie supraslective dite tendue.
Vagotomie tronculaire postrieure avec sromyotomie antrieure

Vagotomie tronculaire postrieure
Dj dcrite, elle est toujours pratique le plus haut possible.

Quel que soit le type de vagotomie ralis, sa nalit est une dnervation parasympathique complte de lestomac (vagotomie tronculaire) ou du fundus (vagotomie distale).
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Sromyotomie antrieure.
La vagotomie tronculaire est manifestement plus simple, plus rapide et plus facilement reproductible. Elle suppose une dissection complte de lsophage abdominal et un geste de drainage associ. Elle sera plus facilement retenue dans les contextes durgence de complication dun ulcre duodnal. Les vagotomies distales (supraslective ou tronculaire avec sromyotomie) sont plus difficiles, plus minutieuses, plus longues raliser. Il est logique dadmettre que leur probabilit de dnervation incomplte est plus importante.
20
Intervention de Gomez-Ferrer.
Leur supriorit sur le plan des rsultats fonctionnels est largement prouve. Elles doivent donc tre choisies dans les indications dulcre duodnal rsistant au traitement mdical.
Rfrences
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Traitement chirurgical des complications des ulcres gastroduodnaux

D. Mutter, J. Marescaux
Lincidence des complications de lulcre gastroduodnal a signicativement diminu grce la connaissance de la physiopathologie de la maladie ulcreuse et lradication dHelicobacter pylori. Lendoscopie permet un diagnostic prcis des complications de la maladie ulcreuse, le contrle des hmorragies ulcreuses dans plus de 90 % des cas, et la dilatation des stnoses pyloriques. De ce fait, le recours la chirurgie est de plus en plus rare. Il faut toutefois savoir ne pas manquer lheure de la chirurgie qui reste indique pour le traitement des perforations ulcreuses dans la majorit des cas, an de contrler une hmorragie majeure et de driver les stnoses pyloriques rsistantes la dilation et au traitement mdical. Le traitement chirurgical de la maladie ulcreuse dans le mme temps opratoire est de plus en plus discut en raison de lefficacit du traitement mdical, des difficults de cette chirurgie en urgence, et de la morbidit dune vagotomie inutile. Labord laparoscopique a pris une place prpondrante pour la ralisation de ces gestes, lurgence ou la prsence dune pritonite ntant plus considres comme des contre-indications.
Mots cls : Ulcre gastrique ; Ulcre duodnal ; Perforation ; Hmorragie gastrique ; Stnose peptique ; Laparoscopie
Plan
Introduction Perforations ulcreuses gastroduodnales Ulcre duodnal perfor Ulcre gastrique perfor Hmorragies ulcreuses gastroduodnales Traitement chirurgical de lulcre duodnal hmorragique Hmostase de lulcre gastrique Gastrectomie dhmostase Traitement chirurgical en urgence de la maladie ulcreuse Stnoses pyloriques 1 1 1 4 5 5 7 7 7 8
de lhmorragie ulcreuse gastroduodnale et de la stnose pylorique. Lorsquelles existent, les alternatives la chirurgie sont discutes.
Perforations ulcreuses gastroduodnales

Ulcre duodnal perfor
La perforation survient chez 5 10 % des patients prsentant une maladie ulcreuse chronique. Lincidence de la perforation est estime 7-10 cas/100 000 adultes, avec un pic de survenue entre 40 et 60 ans [1] . Le traitement non chirurgical de la perforation ulcreuse peut tre propos des patients jeun au moment de laccident, ayant une douleur depuis moins de 24 heures, et pour lesquels le traitement mdical (aspiration nasogastrique, anti-H2 ou inhibiteurs de la pompe protons, antibiotiques) est efficace en quelques heures avec une diminution des douleurs et une absence daltration clinique. Ce traitement est toutefois grev dun taux dchec important (16 28 %), dune morbidit estime de 24 50 %, et dune mortalit importante (5 8 %) [2, 3], justifiant dans la plupart des cas une chirurgie prcoce. Le traitement chirurgical de la pritonite dbute par une toilette pritonale et un bilan lsionnel. Le traitement de lulcre peut se limiter la suture de la perforation ou raliser le traitement dfinitif de la maladie ulcreuse. Celui-ci est aujourdhui remis en cause et nest habituellement plus effectu dans le contexte de lurgence. Depuis lessor de la chirurgie laparoscopique, le traitement chirurgical de lulcre perfor doit, si possible, tre ralis par un abord mini-invasif [4-6].
Introduction
La prise en charge des complications rvlatrices de la maladie ulcreuse gastroduodnale a t profondment modifie depuis plusieurs annes grce lapport de thrapeutiques toujours plus efficaces. La connaissance de la physiopathologie de la maladie ulcreuse et lradication dHelicobacter pylori ont significativement fait diminuer lincidence des complications de la maladie ulcreuse. Toutefois, lorsque ces complications surviennent, un geste chirurgical peut tre seul mme de traiter ces patients. Comme pour dautres pathologies, les options chirurgicales peu invasives occupent une place de plus en plus importante dans les choix thrapeutiques. Cet article dcrit les traitements chirurgicaux de la perforation ulcreuse,
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Colonne cran 1
cran 2
Pincette fentre
carteur foie Instrumentiste Assistant Porte-aiguille
carteur foie atraumatique
Ciseaux
Lavage/aspiration
Figure 2. Instrumentation.
Oprateur
Figure 1. Installation du patient et des oprateurs. Figure 3. Approche laparoscopique : position des trocarts.
Labord laparoscopique est aujourdhui la mthode de rfrence [1, 6, 7]. Il implique la disponibilit dun matriel laparoscopique de bonne qualit au bloc opratoire durgence. La technique chirurgicale est simple. Installation du patient Lintervention est ralise sous anesthsie gnrale, avec intubation orotrachale. Une sonde gastrique est mise en place pour vidanger totalement lestomac, une sonde urinaire peut tre utilise selon ltat dhydratation du patient, mais elle sera alors retire ds la fin de lintervention. Elle nest pas systmatique. Le patient est install en dcubitus dorsal, les bras le long du corps ou le bras gauche lextrieur, et les jambes cartes. Le chirurgien est install entre les jambes du patient, ses aides (instrumentiste, assistant) placs de part et dautre. Chaque assistant doit tre en mesure de voir un moniteur en face de lui. Lusage dun moniteur dappoint, en plus du moniteur opratoire destin loprateur, est donc recommand (Fig. 1). Instrumentation (Fig. 2) Le traitement de lulcre perfor par voie laparoscopique ncessite des instruments standards tout geste opratoire par laparoscopie : une camra, au mieux tri-CCD, une source de lumire froide de forte puissance (200 300 watts, au xnon), un insufflateur et deux moniteurs de bonne qualit. Les systmes optiques disponibles sont 0 et 30 dangulation. Quatre trocarts (un de 10 mm, trois de 5 mm) sont utiliss de faon habituelle. Les instruments comportent deux pinces atraumatiques fentres, des ciseaux, un systme de lavageaspiration. Un porte-aiguille et des fils sertis (rsorbable 2/0, tress ou monobrin) sont utiliss pour la raphie de la perforation. Des fils rsorbables sont prfrs des fils non rsorbables qui risquent, dans un milieu septique, dinduire un abcs chronique prjudiciable lvolution long terme. Il peut tre ncessaire dutiliser un carteur atraumatique pour rcliner le foie gauche. Procdure chirurgicale La ralisation dune open-laparoscopie est toujours recommande. Quatre trocarts sont utiliss (Fig. 3). Une incision de
5 10
1,5 cm est effectue juste au-dessus de lombilic. Le pritoine est ouvert sous contrle de la vue et un trocart pointe mousse de 10/12 mm est mis en place. Un pneumopritoine de 12 mmHg de CO2 est insuffl. Les autres trocarts sont insrs sous contrle de la vue. Deux trocarts de 5 mm sont placs hauteur de lombilic, 5 cm de part et dautre du premier trocart. Un quatrime trocart de 5 mm est plac hauteur de lappendice xiphode sur la ligne mdiane pour rcliner le foie au cours de la procdure. Le premier temps opratoire est une exploration de la cavit pritonale pour confirmer le diagnostic et effectuer un prlvement des fins dexamen bactriologique. Le nettoyage de la cavit pritonale est effectu par aspiration du pus ou des dbris alimentaires. Lintrt et le bnfice du lavage classiquement dcrit [1, 6] et souvent effectu systmatiquement lors du traitement des pritonites na jamais t valid scientifiquement et tient peut-tre plus du rituel de lurgence [8]. Il pourrait dans certains cas favoriser la survenue dabcs intrapritonaux postopratoires si la totalit du liquide nest pas raspire [6] . Actuellement, un lavage de faible volume est effectu au srum tide si la pritonite est gnralise. Il permet de rincer des logettes de collections liquidiennes localises entre les anses, sous les coupoles diaphragmatiques, dans les gouttires paritocoliques et dans le cul-de-sac de Douglas. Il est poursuivi jusqu lobtention dun liquide de lavage clair. Le grand lavage systmatique avec 6 9 litres de srum nest plus considr comme une rgle. La perforation est en gnral facile dcouvrir, parfois aprs avoir rclin le foie. Lorifice est souvent punctiforme et sige au centre dune zone remanie, parfois recouverte de fausses
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.1
membranes. Il est situ la face antrieure et suprieure du bulbe duodnal, do lintrt dutiliser une optique 30 dangulation. Lexposition est facilite par linclinaison en proclive de 10 20 de la table opratoire. Il nexiste pas darguments formels prcisant le geste idal raliser pour la prise en charge de la perforation. De nombreuses techniques ont t proposes, de la plus simple la plus complique : absence de tout geste [9] , suture simple [10] , omentoplastie suture sans suture des berges de lulcre ( patch de Graham des Anglo-Saxons), suture des berges avec omentoplastie [11, 12], oblitration de la perforation par voie mixte, clioscopique et endoscopique, utilisant lpiploon ou le ligament rond [13], oblitration laide de colle biologique [14]. Une suture simple de la perforation est efficace pour les perforations allant jusqu 10 mm de diamtre. Elle doit tre faite simplement, sans chercher dissquer une paroi duodnale fragile, laide de deux ou trois points en X de fil rsorbable dassez gros calibre (2/0) pour viter de dchirer les tissus. Le fil serti dune longueur de 17 cm est introduit par un trocart. Lulcre est sutur transversalement par un rapprochement des berges. Les nuds sont poss avec dlicatesse. Les fils ne sont pas coups court si la technique de lomentoplastie complmentaire est choisie. Ils servent alors fixer une frange de grand piploon libre et rabattue en avant de la perforation (Fig. 4A, B, C). Lintrt dun drainage est dbattu. En tout tat de cause, le bnfice dun large drainage des quatre quadrants de la cavit pritonale nest pas dmontr et nest plus ralis. Il est propos deffectuer un drainage actif ou passif, par la mise en place dun Redon aspiratif ou par une lame (lame ondule, lame de Scurasil) en regard de la suture de la perforation. Un drainage aspiratif est extrioris par un orifice de trocart, une lame par une contre-incision dclive. La mme volution mini-invasive est suivie pour la gestion de laspiration gastrique. En labsence de pritonite majeure, chez un patient en bon tat gnral, la sonde est enleve ds le lendemain de lintervention et lalimentation reprise au deuxime jour postopratoire. En labsence docclusion, la sonde nest pas laisse au-del du second jour postopratoire. Le taux de conversion de labord laparoscopique est de 15 % (0-30 %). Les facteurs de conversion sont varis. Les plus frquents sont les difficults identifier la perforation, la grande taille des orifices (plus de 10 mm), les problmes techniques, linexprience de loprateur ou de lquipe et ltat local comme une pritonite majeure avec une occlusion associe [6]. Laparotomie La ralisation dune laparotomie est envisage demble en cas docclusion majeure avec distension abdominale ou en prsence dun tat de choc non compens. Dans tous les autres cas, y compris en cas dantcdents chirurgicaux abdominaux, une exploration laparoscopique est ralise pour explorer labdomen et valuer si le traitement est envisageable par cette voie. La procdure chirurgicale de lapproche par laparotomie est identique celle de lapproche par laparoscopie. Lincision est alors une laparotomie mdiane sus-ombilicale et priombilicale. Elle permet une exposition de bonne qualit du bulbe duodnal, mais aussi un contrle de la cavit pritonale et un lavage. La dure opratoire dun abord laparoscopique tend tre comparable un abord classique [15]. La morbidit postopratoire est de 10 % et est essentiellement lie la survenue de surinfections pulmonaires. La mortalit de lulcre duodnal perfor opr en urgence est de 0 30 % [16], ce taux lev tant expliqu par lge et le mauvais tat gnral des patients oprs (choc propratoire, insuffisance rnale aigu, retard diagnostique). Dans nos rgions, la perforation survient chez des patients gs et prsentant de nombreuses tares associes. La rcidive reste rare, de lordre de 4 10 %.
Figure 4. A. Suture de la perforation. B. Suture transversale sans stnose. C. Omentoplastie.
Ulcres duodnaux difficiles

La perforation peut tre difficile trouver en raison dune localisation atypique. Elle peut tre masque par des adhrences
inflammatoires au contact de langle colique droit ou par un plastron. La perforation peut tre ouverte dans le pied du pdicule hpatique, situe sur la face postrieure du premier duodnum ou tre obstrue par la vsicule et en imposer pour une cholcystite aigu. linverse, elle peut tre trs volumineuse avec une perte de substance duodnale. Dans tous ces cas, une conversion en laparotomie simpose : elle permet de raliser un bilan lsionnel prcis pour adapter le geste chirurgical. Dans
Figure 5. Suture longitudinale lorigine dune stnose duodnale. Le geste associe une vagotomie et une gastroentroanastomose.
Figure 6. La suture duodnale est irralisable. Le geste comprend : une stulisation dirige du duodnum (1), une exclusion duodnale (2), une vagotomie (3), une gastroentroanastomose (4).
ces cas svres, lobjectif est le contrle de la contamination pritonale par une suture duodnale directe ou par la ralisation dun drainage externe (fistule dirige) et le traitement radical de la maladie ulcreuse. La suture duodnale directe sera effectue si la perforation nest pas associe une perte de substance trop importante et si la souplesse des tissus permet encore leur approximation par suture simple. Lorsque la pritonite est volue, ou que la perforation est de grande taille, les tissus sont fixs et inflammatoires et ne peuvent tre rapprochs. Dans ce cas, un drainage externe par fistule, dirig sur un drain en caoutchouc (type drain de Pezzer), sera effectu. Ce traitement vitera une recontamination de la cavit pritonale au dcours de lacte chirurgical. La suture duodnale peut tre effectue de manire stnosante. Dans ce cas, une gastroentroanastomose complte le geste. Parfois, une antrectomie prolonge au premier duodnum permettra de contrler la perforation et de traiter la maladie ulcreuse. Ces deux derniers gestes sont complts dune vagotomie la plupart du temps tronculaire dans le contexte de lurgence (Fig. 5). Une gastroentroanastomose ou une antrectomie associes une vagotomie compltent ces gestes. Si la suture nest pas ralisable, et en fonction des conditions locales (tissus fragiliss par linfection) et de ltat gnral du patient, il est ncessaire deffectuer un geste de sauvetage qui consiste en une fistule dirige de la perforation, une exclusion duodnale et une gastroentroanastomose avec une vagotomie tronculaire (Fig. 6). Dans tous les cas, la dissection du moignon duodnal est llment limitant en raison de ltat inflammatoire local, et des risques de lsion du pdicule hpatique et surtout de la voie biliaire principale.
Figure 7. Ulcre de la petite courbure gastrique : rsection cuniforme de la paroi gastrique et suture directe.
Ulcre gastrique perfor

Si lulcre duodnal perfor est toujours bnin, il nen est pas de mme pour lulcre gastrique. Toutefois, la prise en considration du caractre malin sera exceptionnelle dans le cadre de lurgence. Mme en prsence dun cancer gastrique perfor, il est prfrable, en urgence, de sen tenir la prise en charge de la perforation, et, hors du contexte de lurgence, denvisager le suivi par gastroscopie, biopsie et ventuellement gastrectomie [17]. Distinguer un ulcre gastrique prpylorique dun ulcre duodnal nest pas toujours ais en prsence dune perforation. Dans ce cas, lulcre est trait comme un ulcre duodnal sous
contrle laparoscopique et un bilan endoscopique est effectu distance de lpisode aigu. En prsence dun ulcre gastrique perfor franchement situ sur la paroi gastrique, lattitude dpendra des possibilits de contrle de la perforation et de laspect macroscopique. Si lulcre parat bnin ou en dehors de tout aspect vident de tumeur, la suture simple, avec ou sans piplooplastie, est la mthode de choix en urgence. Si lulcre est localis au niveau de la petite courbure, et si les conditions locales sont favorables, il est possible de raliser une rsection cuniforme de la paroi gastrique, puis une suture directe de la perte de substance (Fig. 7). Le segment rsqu est examin la recherche dune tumeur. Ce geste est ralis sous contrle vidoscopique si les conditions locales sont favorables et si loprateur est suffisamment expriment. Au moindre doute, une conversion est prfrable. Si la perforation est manifestement lie une tumeur (surlvation, tumeur ulcre de langulus, carcinose locale ou
gnrale) une conversion simpose. La ralisation dune gastrectomie en urgence chez un malade en pritonite est greve dune lourde mortalit et est rarement carcinologique. L encore et si les conditions le permettent, un geste de sauvetage est prfrable. Il consiste en une suture simple de la perforation avec des biopsies gastriques et pritonales. Un bilan dextension est effectu au dcours de lpisode aigu afin denvisager une gastrectomie dans un deuxime temps. Toutefois, une suture nest pas toujours possible et une gastrectomie est parfois ncessaire (subtotale ou totale selon les cas cf. articles Gastrectomies dans ce trait).
Traitement chirurgical de lulcre duodnal hmorragique

Le contrle, mme temporaire, de lhmorragie par voie endoscopique permet denvisager le traitement chirurgical dans de bonnes conditions chez un patient stable. Ce contrle est obtenu dans 95 99 % des cas. De ce fait, lintervention en urgence est devenue peu frquente. Lindication opratoire en urgence est retenue chez un patient instable malgr un remplissage massif (plus de 5 culots rythrocytaires transfuss) [19] ou lorsque lorigine de lhmorragie est identifie, active, et ne peut tre contrle par endoscopie : cela reprsente 1 2 % des patients. Lobjectif de lintervention est le contrle de lhmorragie, mais un consensus existe pour raliser dans le mme temps le traitement radical de la maladie ulcreuse [19] . Le traitement de la maladie, en urgence, associe une vagotomie (tronculaire, slective, supraslective) une opration de vidange (gastroentroanastomose ou pyloroplastie). On pourra aussi effectuer une antrectomie selon Polya (Finsterer ou Billroth II) associe une vagotomie et une fermeture du moignon duodnal (cf. articles Gastrectomies dans ce trait). Seuls les gestes dhmostase sont dcrits ci-aprs.
Hmorragies ulcreuses gastroduodnales

Lhmorragie sur ulcre reprsente encore aujourdhui 30 % des hmorragies digestives hautes. Les mdicaments et les situations de stress sont les facteurs de risque les plus souvent identifis. La plupart des hmorragies dorigine ulcreuse (70 % 80 %) se tarissent spontanment sous traitement mdical (inhibiteurs de la pompe protons) ou lors de la suppression des facteurs associs tels que la prise danti-inflammatoires non strodiens (AINS) ou daspirine, observe dans un tiers des cas [18-20]. En priode hmorragique, la fibroscopie sogastroduodnale permet de distinguer lorigine gastrique ou duodnale du saignement. Elle diffrencie les petits ulcres de stress ou mdicamenteux et les ulcres en nappe des autres causes dhmorragie digestive haute qui devront bnficier dun traitement mdical (anti-H 2 ou inhibiteurs de la pompe protons) ou chirurgical (tumeur hmorragique). Elle identifie les rosions de lartre gastroduodnale ncessitant une intervention dhmostase. La fibroscopie permet une hmostase locale par application de colle, coagulation largon, hyperthermie, sclroses [18], applications de ligatures ou clips ou injection dadrnaline vise vasoconstrictrice, qui permettent dviter le recours la chirurgie dans 80 99 % des cas [18-20] . Sans diagnostic de certitude, chez un patient en mauvais tat gnral ou multiopr, lartriographie interventionnelle permet didentifier lorigine du saignement, et de le traiter par embolisation slective de lartre gastroduodnale. Le recours la chirurgie, indiqu dans 10 15 % des cas [20], est ncessaire lorsque les traitements mdical et endoscopique ont chou ou en cas de saignement actif ne cdant pas rapidement (Fig. 8).
Hmostase directe de lulcre duodnal

Elle a pour but lhmostase par suture locale du foyer hmorragique. Ce procd est privilgier en raison de sa simplicit. Il a linconvnient de laisser lulcre en place et de ne pas contrler parfaitement lartre gastroduodnale. linverse, il est rapide et consiste en une duodnotomie qui permettra ensuite une pyloroplastie. Les rcidives sont devenues rares du fait de lintroduction systmatique dun traitement mdical radiquant lHelicobacter pylori. Lintervention est mene par laparotomie. Le patient est install en dcubitus dorsal avec un billot sous la pointe des omoplates. Une laparotomie mdiane sus-ombilicale expose la rgion opratoire. Le premier temps est un dcollement rtroduodnopancratique permettant loprateur de mettre une main en arrire du premier duodnum. On pratique une pyloroduodnotomie longitudinale de 4 centimtres qui sectionne le pylore et expose en gnral un ulcre calleux postrieur trbrant sur lartre gastroduodnale ou une de ses branches. La main gauche de loprateur, place en arrire du bloc duodnopancratique, prsente lulcre. Lhmostase est ralise laide de plusieurs points de fil non rsorbable (Prolne 2/0). Le premier prend en masse le socle ulcreux en
Hmorragie digestive haute
Figure 8. Arbre dcisionnel. Schma synoptique de prise en charge dune hmorragie digestive par ulcre gastroduodnal.
Endoscopie sogastroduodnale
Ulcre ne saignant plus ou contrle local Origine mdicamenteuse Ulcre de stress
Hmorragie active Pas de contrle local Artre gastroduodnale visible +/- caillot frais Patient g
Traitement mdical Surveillance
Rcidive
Chirurgie
Gurison
1. Suture +/- vagotomie-pyloroplastie 2. Triple suture +/- vagotomie-pyloroplastie 3. Vagotomie-antrectomie emportant l'ulcre
Figure 9. Ulcre duodnal hmorragique. A. Suture directe de lartre gastroduodnale au fond de lulcre. B. Suture directe de lulcre, complte par une suture sus-jacente et sous-jacente de lartre par voie intraluminale du duodnum.
Figure 10. Ulcre duodnal hmorragique. A. Suture directe de lartre au fond de lulcre, puis ligature et section ventuelle de lartre gastroduodnale au bord suprieur du duodnum. B. En cas de persistance de lhmorragie, suture de lartre gastroduodnale au bord infrieur du duodnum.
ayant lesprit la proximit du choldoque (Fig. 9A). Deux points complmentaires sont placs, lun au-dessus de lulcre, le second en dessous, de faon contrler lartre gastroduodnale en dehors de la zone ulcreuse (Fig. 9B). Lincision est referme transversalement en ralisant une pyloroplastie. Si la suture duodnale transversale savre impossible ou de mauvaise qualit (stnose/tissus de mauvaise qualit), le duodnum est referm dans le sens longitudinal. Cette suture est alors facile mais stnosante. Dans ce cas, la procdure est complte par la ralisation dune gastroentroanastomose (Fig. 5). Une vagotomie complte le geste. Le problme de stnose pylorique ne se posant plus, la vagotomie la plus simple et la plus rapide (vagotomie tronculaire), dans le contexte de lurgence, sera prfre. Si le moignon duodnal est de trs mauvaise qualit, ne permettant pas sa fermeture, il faut envisager la ralisation dune duodnostomie (fistule dirige) sur sonde (Foley, Pezzer ou quivalent) avec une exclusion duodnale par fermeture du duodnum en amont de lulcre (application dune pince agrafage linaire sans section, agrafes rsorbables, immdiatement en aval du pylore). Ce geste est complt dune vagotomie et dune gastro-entro-anastomose (Fig. 6).
Hmostase indirecte de lulcre duodnal

Il est possible de contrler les phnomnes hmorragiques en ralisant un abord lectif de lartre gastroduodnale. Une
suture isole directe de lulcre est parfois insuffisante et le saignement peut saggraver aprs une tentative dhmostase. Le fond de lulcre se dchire et lartre dbite plein canal. La plaie artrielle est aveugle temporairement au doigt. Lartre gastroduodnale doit tre lie au-dessus et en dessous du duodnum. La ligature en amont se fait par dissection de lartre hpatique commune au bord suprieur du pancras juste avant sa pntration dans le pdicule hpatique. Il faut sattacher trouver demble le bon plan de clivage pour dissquer lartre dans sa gaine car la rgion est inflammatoire. La premire branche de division de lartre hpatique commune, direction descendante derrire le duodnum est lartre gastroduodnale. Un passe-fil en fait le tour et une double ligature est pose (Fig. 10A). Par scurit, il est possible de sectionner lartre entre deux ligatures. Si lhmostase nest pas obtenue aprs la premire ligature, il faut lier lartre en aval du duodnum, car elle peut tre alimente par les branches pancratiques directes. Son abord se ralise par louverture du prolongement droit de larrire cavit des piploons en respectant si possible lartre gastropiploque droite. Lartre gastroduodnale est contrle au contact de la tte du pancras au bord infrieur du premier duodnum. L encore, lartre peut tre lie ou sectionne (Fig. 10B). Ce procd de triple hmostase est trs efficace : son intrt est dviter une gastrectomie toujours difficile sur un
dune anastomose gastroduodnale reprsente une solution de choix. Une vagotomie y est associe. Une gastrectomie totale dhmostase est exceptionnellement propose chez des patients prsentant une gastrite de stress associe une hmorragie incoercible. Survenant chez des malades fragiles, souvent hospitaliss en ranimation avec de multiples pathologies associes, elle est greve dune lourde mortalit. La dcision opratoire est toujours difficile prendre chez ces patients, mais il faut savoir poser une indication opratoire avant que la ranimation prolonge et les multiples transfusions ne rendent le geste de sauvetage illusoire. Dune faon gnrale, une hmorragie rcidivante aprs traitement mdical et endoscopique chez un patient de plus de 65 ans doit tre traite chirurgicalement.
Figure 11. Ulcre gastrique hmorragique. Suture directe de lhmorragie.
Traitement chirurgical en urgence de la maladie ulcreuse

La ralisation du traitement chirurgical radical de la maladie ulcreuse en urgence lors de la prise en charge dune complication (perforation, hmorragie) a longtemps t considre comme un principe indiscutable [12, 21, 22]. Cette attitude est aujourdhui rserve aux cas spcifiques dcrits plus haut. Sa remise en cause repose sur plusieurs arguments. Effectue dans le contexte de lurgence, elle est complique dune morbidit leve, tant gnrale que paritale [22] . Le bnfice de la vagotomie nest pas dmontr chez ces malades. Elle est greve de retards lvacuation gastrique (3 %) et de diarrhes. La maladie ulcreuse est lie la prsence dHelicobacter pylori dans 60 % des cas [21]. Ces patients sont alors guris par traitement mdical. Certains patients prsentent un accs unique de pousse ulcreuse ne rcidivant jamais. Dautres ont un ulcre aigu li la prise dAINS ou daspirine [20]. De plus, il nest pas toujours possible didentifier en urgence les patients qui pourraient bnficier du traitement chirurgical, la reconstitution de lhistoire clinique et linterrogatoire tant difficiles dans ce contexte. Enfin, lorsque la vagotomie est ralise, elle est parfois incomplte [23] et alors inefficace [24]. La connaissance de la physiopathologie de la maladie ulcreuse et la diminution de lincidence de ses complications grce lradication de lHelicobacter pylori ont chang les donnes du problme. Lradication de lHelicobacter pylori prvient la rcidive de la maladie ulcreuse aprs perforation [25]. Lvolution dmographique des sujets prsentant un ulcre perfor tend vers des patients plus gs et souvent tars [18, 20]. Le taux de rcidive des complications de la maladie ulcreuse chez la personne ge est rare (infrieur 14 %) et ne justifie pas un traitement chirurgical systmatique [26]. Il nest plus indiqu de raliser le traitement chirurgical radical de la maladie ulcreuse perfore en urgence [6, 19]. Le mme raisonnement peut sappliquer pour laccident hmorragique [19], mme si labsence de problme septique aigu permet de raliser une vagotomie avec opration de vidange sans risque particulier si le patient est stable. Lorsque lindication chirurgicale est retenue, loprateur adaptera sa stratgie aux contraintes locales. Celles-ci pourront tre techniques, et la disponibilit du bloc opratoire et ventuellement dun matriel laparoscopique pourront faire prfrer certaines options plus que dautres. Si la disponibilit du matriel laparoscopique peut sembler courante en chirurgie conventionnelle, elle reste souvent problmatique dans le contexte de lurgence. Les contraintes gopolitiques et conomiques vont galement avoir une influence particulire dans la prise en charge dun ulcre gastroduodnal compliqu. Si lradication de lHelicobacter pylori a actuellement dmontr son efficacit dans la prvention de la rcidive de la maladie ulcreuse, le cot de ce traitement et sa disponibilit peuvent amener choisir de rgler dfinitivement le problme par la voie de la chirurgie. Les indications et mthodes thrapeutiques tiendront compte de ces diffrents aspects au moment de la ralisation du geste chirurgical en urgence.
malade en choc et anmi. Son inconvnient est de dvasculariser le duodnum et dexposer au risque de fistule duodnale postopratoire, tout en laissant lulcre en place.
Hmostase de lulcre gastrique

Si lon excepte les gastrites diffuses, la localisation dun ulcre gastrique est souvent sous-cardiale ou juxtacardiale. Une gastrectomie dhmostase semble dans ce cas excessive, et un traitement local est indiqu. Il doit tre tent sous contrle endoscopique par coagulation ou injection dadrnaline, efficaces dans 90 % des cas. En cas dchec, lulcre est trait par une hmostase chirurgicale directe. Labord est une laparotomie mdiane sus-ombilicale. Lestomac est expos, et une gastrotomie exploratrice verticale est ralise mi-distance des deux courbures, sur 5 10 centimtres. Lestomac est dcaillott et lav au srum physiologique chaud. La lsion ulcre sige en gnral sur la petite courbure, en avant ou en arrire, proximit du pdicule vasculaire gastrique gauche. On dplisse au tampon mont les plis gastriques la recherche du point de saignement. Lulcre est repr et sutur laide dun ou de plusieurs points en X de fil rsorbable ou non (Prolne 2/0) (Fig. 11). Lhmostase faite, une seconde lsion est recherche par exploration de lensemble de la paroi gastrique. Lestomac est referm par un surjet effectuant une suture muqueuse hmostatique, et par un second plan sromusculaire. Une vagotomie nest pas ncessaire en prsence dun ulcre gastrique.
Gastrectomie dhmostase
La ralisation dune gastrectomie pour contrler une hmorragie est dindication rare. Le plus souvent, un traitement mdical vient bout des hmorragies gastriques. Parfois, le problme se pose devant la ncessit de poursuivre un traitement anticoagulant chez un patient qui a une hmorragie persistante (ex : patient porteur dune valve cardiaque mcanique). La ralisation dune gastrectomie dhmostase a lavantage de raliser le traitement de lhmorragie et de la maladie ulcreuse en un temps. Mais ce geste est grev dune mortalit lourde, car effectu chez des patients instables avec dimportants facteurs de risque. Une gastrectomie totale est viter chez des malades anmis, fragiles, gs et peu prpars une lourde intervention chirurgicale. En cas dulcre gastrique localis, sous-cardial, il est prfrable deffectuer un geste limit, comme une rsection de lulcre ou une gastrectomie en gouttire. Ces procds traitent lhmorragie, enlvent lulcre et ralisent une biopsie la recherche dun cancer associ. En prsence dun ulcre de lantre, lorsque les conditions locales sont favorables, une antrectomie avec ralisation
Figure 12. Stnose pylorique. Antrectomie, vagotomie et rtablissement de la continuit selon Billroth II.
Figure 13. vagotomie.

.
Stnose pylorique. Gastroentroanastomose avec ou sans
Stnoses pyloriques
Lvolution de la maladie ulcreuse vers une stnose du pylore devient de plus en plus rare grce linstauration systmatique et lefficacit du traitement mdical (1-3/ 100 000). Le recours la chirurgie est de ce fait exceptionnel [19]. Les indications de chirurgie pour stnose pylorique touchent souvent des catgories sociales peu favorises et des patients gs. Le diagnostic de la stnose du pylore est fait loccasion du bilan dune intolrance gastrique ou dune anorexie totale. La prparation de lacte chirurgical conditionne sa russite. La mise en uvre dune ranimation propratoire est importante et doit corriger la dshydratation, les troubles ioniques et la dnutrition qui accompagnent toujours la stnose du pylore. Avant lintervention, on ralise une vidange de lestomac laide dune sonde nasogastrique maintenue au moins 3 jours [19]. La nutrition est exclusivement parentrale au moyen dune voie veineuse centrale adapte. Une endoscopie sassure de labsence de cancer associ en effectuant des biopsies multiples, puis tente une dilatation de la stnose. Elle permet de lever lobstacle dans 80 100 % des cas [19] . Certains proposent la mise en place de prothses dexpansion (stent) [27], mais cette technique nest pas value long terme sur une pathologie qui est bnigne. Seul lchec de dilatations rptes deux ou trois reprises justifie une intervention chirurgicale. Dans le contexte dune pathologie voluant de longue date, il faut raliser le traitement radical de la maladie ulcreuse. Le choix se pose entre la ralisation dune antrectomie (qui rduit le rservoir gastrique) avec une vagotomie complte dune gastrojjunostomie type Polya (Finsterer ou Billroth II) (Fig. 12), et une gastroentroanastomose avec ou sans vagotomie (Fig. 13). Une pyloroplastie nest habituellement pas ralisable sur un pylore remani et fibreux. Labord laparoscopique a toute sa place chez un patient sur lequel il faut limiter limpact du geste opratoire. Lintervention sadresse des malades qui ne sont pas toujours capables de supporter un geste opratoire majeur ou une anesthsie prolonge : le geste le plus simple doit alors tre propos.
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D. Mutter, Professeur des Universits, praticien hospitalier. J. Marescaux, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service (secircad@mailserver.u-strasbg.fr). Clinique chirurgicale A et European Institute of Telesurgery (EITS) IRCAD, Hpital Civil, 1 place de lhpital, 67091 Strasbourg cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mutter D., Marescaux J. Traitement chirurgical des complications des ulcres gastroduodnaux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-326, 2007.

Vagotomies par voie coelioscopique
Guy-Bernard Cadire : Responsable de la clinique de chirurgie digestive hpital universitaire Saint-Pierre (Universit Libre de Bruxelles), rue Haute, 322, 1000, Bruxelles, Belgique, professeur associ des Universits franaises, centre hospitalier universitaire, 31054 Toulouse cedex France
Rsum L'apport de la coelioscopie est majeur dans les vagotomies puisque l'acte de dnervation est peu traumatisant en soi, n'impliquant aucune ouverture de la lumire digestive et que en revanche l'accs au cardia est difficile et dtermine par le traumatisme parital, la lourdeur de l'intervention. L'abord coelioscopique entrane une meilleure acuit visuelle par son effet grossissant et la possibilit d'explorer facilement la face postrieure de l'oesophage grce la mobilit du systme optique. La qualit de la dissection est ainsi amliore et assure une vagotomie aussi complte que possible. Cependant, la chirurgie laparoscopique change non seulement la voie d'abord mais galement la technique de dissection. La perte de la sensation tactile et l'usage d'instruments rigides et effils qui remplacent la main imposent de nouvelles techniques de dissection et seul le principe de l'intervention reste identique. Le choix du type d'intervention peut d'ailleurs tre modifi en fonction de la matrise de la technique coelioscopique. 1996 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page VAGOTOMIE ABDOMINALE PAR VOIE LAPAROSCOPIQUE
Matriel ncessaire Imagerie (fig 1 A)
La sensibilit de la camra ne doit exiger que 5 lx de lumire pour
obtenir une image correcte. Sa rsolution doit tre de plus de 400 lignes horizontales et 400 lignes verticales. La profondeur de champ est particulirement importante dans l'abord de l'hiatus. La source de lumire consiste idalement en une lampe au xnon d'au moins 300 Watt. Le guide de lumire doit tre suffisamment long (> 2 m) sans perte d'intensit, donc le diamtre doit tre suprieur ou gal 5 mm. L'insufflateur doit dbiter au moins 9 l/min et donner des informations claires et accessibles au chirurgien concernant la pression intra-abdominale, le dbit de CO2 et le volume cumul de CO2 inject. Le moniteur TV se place sur un bras articul. Sa rsolution est au moins gale celle de la camra. Optique vision latrale de 30.
Instrumentation (fig 1 B) L'instrumentation comprend :

une aiguille de Veress ; deux trocarts de 5 mm de diamtre ; trois trocarts de 10 mm de diamtre ; deux rducteurs (10 5 mm) ; fil 2.0 serti sur aiguille courbe SH 26 mm ; une pince fentre atraumatique (PFA) destine la prhension des viscres ; une pince fine (PF) pour les sutures et la prhension fine de ligaments ; un crochet coagulateur (CR) monopolaire, effil son extrmit ; un palpateur (P) pour rcliner le foie ; un porte-aiguille (PA) ; des ciseaux (Ci) ; une pince clip (PC) automatique contenant un petit clip (5 mm) ; ventuellement : une agrafeuse linaire coupante (AL) ; un rtracteur (R) du foie. Installation de l'opr (fig 2)
Le patient, sous anesthsie gnrale endotrachale, muni d'une sonde gastrique double courant (Salem no 18), est install en position gyncologique, les cuisses modrment flchies, le bras gauche le long du corps. La table d'opration est en position proclive de 20. Le chirurgien se place entre les jambes du patient, le premier assistant la gauche du malade, le second assistant sa droite. Le chirurgien, le systme optique, la rgion dissquer et le moniteur doivent tre les points successifs d'un mme axe. Le moniteur sera donc de prfrence sur un bras articul et plac hauteur de la tte du patient. Disposition des trocarts (fig 3) Cinq trocarts sont ncessaires. Un trocart de 10 mm (1), 2 cm au-dessus de l'ombilic. Un trocart de 5 mm (2) sous le rebord costal droit, immdiatement la droite du ligament suspenseur du foie. Un trocart de 10 mm (3), sous le rebord costal gauche au niveau de la ligne mamelonnaire. Un trocart de 5 mm (4) situ au milieu de la ligne joignant le premier et le troisime trocart. Enfin, un trocart de 10 mm en sous-xiphodien.
Vagotomie tronculaire Dragstedt propose en 1945 [9] de dnerver l'ensemble de l'estomac pour diminuer la scrtion acide en sectionnant les nerfs vagues droit et gauche au niveau du bas oesophage. Tombe en dsutude cause de ses effets secondaires, la vagotomie tronculaire a t rhabilite par Dubois [10]. Cette rhabilitation se justifie par la rapidit de ce type d'intervention, sa reproductibilit et le fait que ses effets secondaires seraient dus non pas la vagotomie mais aux procdures de drainage gastrique associes. Des tudes comparant la vagotomie supraslective (VSS) plus drainage (20 % dumping syndrome et 20 % de diarrhe), la VSS seule (2 % de diarrhe et 20 % de dumping syndrome ) et la vagotomie tronculaire plus drainage (20 % de diarrhe et 20 % de dumping syndrome) semblent confirmer cette thorie . La vagotomie tronculaire sans drainage gastrique peut tre justifie par deux arguments :

la possibilit existe actuellement d'associer ultrieurement, si ncessaire, une pyloroplastie par voie endoscopique ; la vagotomie tronculaire entranerait plutt une atonie gastrique qu'un spasme du pylore.
Exposition et dissection de la rgion oeso-cardio-tubrositaire (fig 4, 5, 6 et 7) On introduit successivement (fig 4) : le systme optique avec vue latrale 30 (O) qui reste pendant toute l'intervention en 1, le palpateur (P) qui rcline le foie en 2, une pince prhension fentre atraumatique (PFA) en 3, un crochet coagulateur (CR) en 4, une seconde pince prhension fine plus effile (PF) en 5. Le premier assistant (A1) tient PFA-3 et le deuxime assistant (A2) tient PA-2 et O-1. L'oprateur tient PF-5 de la main gauche et Cr-4 de la main droite. L'hiatus oesophagien est expos aisment aprs avoir rclin le lobe gauche du foie au moyen du palpateur tenu par le deuxime assistant (fig 5). Contrairement la technique par laparotomie, le ligament triangulaire du foie est prserv. Le premier assistant saisit l'estomac par la pince prhension PFA-3 et attire l'angle de His vers le bas et la gauche du patient. Le pilier droit est facilement reconnaissable sous le feuillet pritonal qui recouvre la membrane phrno-oesophagienne et sous le petit piploon mis sous tension. Par coelioscopie, la cirrhose ou l'hypertrophie du lobe gauche peuvent tre des contre-indications relatives en empchant la rtraction du foie vers le haut et ainsi une exposition correcte de l'hiatus. En revanche, l'obsit n'affecte pas le problme d'exposition du site, particulirement chez la femme o la rpartition de la graisse est priphrique. La vagotomie tronculaire doit tre une dissection de tout l'oesophage abdominal distal depuis le diaphragme jusqu'au cardia. Trois principes rgissent cette dissection :
il ne s'agit pas de la dissection de l'oesophage, dangereuse, car
l'oesophage est peu visible en dbut d'intervention et susceptible d'tre bless par des instruments effils. Il s'agit plutt de la dissection des piliers de l'hiatus, distance de l'oesophage ; chaque geste doit tre ralis sous excellente vision ; la dissection ne peut tre plus intime l'oesophage et n'tre ventuellement poursuivie dans le mdiastin que lorsque l'oesophage a t tout fait individualis.
Les tapes successives sont les suivantes :
incision large du petit piploon sans tenir compte des fibres extragastriques du nerf vague, en visant le haut du pilier droit. En cas d'artre hpatique gauche importante, il faut la contrler par clip avant de la sectionner ; incision du feuillet pritonal du ligament phrno-oesophagien. Le premier assistant change l'orientation de l'axe de tension sur l'estomac et le porte vers le bas et la droite du patient. Le ligament n'est pas incis sur toute son paisseur de peur de raliser une brche sur le mur antrieur de l'oesophage, le plan de clivage entre la membrane phrno-oesophagienne et l'oesophage n'tant pas vident ce stade de la dissection. L'incision se prolonge sur la gauche par la section partielle du ligament gastrophrnique. Une optique latrale de 30 facilite la bonne vision de cette dissection. La section de ces feuillets pritonaux, sans isoler vraiment l'oesophage, permet sa mobilisation ; dissection le long du pilier droit de haut en bas jusqu' rencontrer le pilier gauche (fig 6). Ceci n'est possible que si l'incision du petit piploon est suffisamment large. La pince place en sous-xiphodien PF-5 est introduite dans l'angle form par le pilier droit et l'oesophage et pousse l'estomac vers le bas et la gauche du patient (fig 6 en cartouche). Cette manoeuvre, facilite par la section pralable des feuillets pritonaux qui permet la mobilisation de l'oesophage, isole le pilier gauche, et expose la rgion rtro-oesophagienne. La localisation du pilier gauche est indispensable avant la dissection du mso-oesophage car elle spare la rgion mdiastinale de la rgion rtro-oesophagienne intra-abdominale ; dissection de la rgion rtro-oesophagienne intra-abdominale qui se termine par la section de la partie postrieure du ligament gastrophrnique (fig 7) ; incision du bas vers le haut du pilier gauche aprs localisation du nerf vague postrieur. On pousse la dissection le plus haut possible en refoulant l'oesophage vers la gauche et le haut, mais en se limitant la partie non masque par l'oesophage (fig 7 en cartouche).
Vagotomie postrieure (fig 8) Le nerf vague postrieur est isol et dissqu le plus haut possible vers le mdiastin pour viter de laisser en place le nerf criminel de Grassi ou d'autres branches communicantes. Celles-ci peuvent, en effet, venir trs haut du pneumogastrique postrieur mais aussi directement du plexus prioesophagien intrathoracique. C'est pour cette raison qu'il faut dissquer toute la face postrieure de l'oesophage et de l'angle de His et ne pas se contenter d'aller saisir le vague postrieur et de le sectionner isolment. Un segment du nerf est ensuite rsqu aux ciseaux, entre deux clips, pour contrle histologique.
Vagotomie antrieure (fig 9 et 10) La membrane de Laimer Bertelli est dissque jusqu'au mur antrieur de l'oesophage (fig 9). Celui-ci est alors entirement dnud sur 3 cm (fig 10 A, B). Le premier assistant attire, par la pince (PFA-3), l'estomac vers le bas et la droite du patient. Le nerf vague antrieur est aisment reconnaissable sur la musculeuse. Il est souvent dj divis en plusieurs branches. Le crochet coagulateur isole et sectionne le nerf vague antrieur et les filets surnumraires.
Montage antireflux (fig 11 et 12) Un fil non rsorbable 2.0 serti de 10 cm de long est introduit par une porteaiguille (PA) en 3. La pince (PF) est introduite en 2. PF-2 et PA-3 sont tenues par le chirurgien. Une pince fentre atraumatique (PFA) est introduite en 4. Le premier assistant (A1) tient PFA-4 et P-5. L'angle de His est reconstruit par quelques points unissant la grosse tubrosit au bord gauche de l'oesophage. Cette suture est ralise par des points 2.0 nous en intracorporel. Vagotomie postrieure et sromyotomie L'intervention, dcrite par Taylor en chirurgie ouverte et par Mouiel et Katkhouda [30] par laparoscopie, associe la vagotomie tronculaire postrieure la sromyotomie antrieure. La sromyotomie est base sur le principe suivant : les branches nerveuses issues du nerf de Latarjet parcourent obliquement la sreuse et ne pntrent dans la muqueuse gastrique que 2 cm la gauche de la petite courbure. Cette intervention slective prserve les filets antropyloriques du nerf de Latarjet antrieur permettant le fonctionnement de la pompe antropylorique.
Vagotomie tronculaire postrieure (fig 13) La technique a t dcrite dans la vagotomie tronculaire par voie abdominale. La dissection rtro-oesophagienne doit tre pousse aussi loin que dans la vagotomie tronculaire. En effet, la section du ligament phrnogastrique est ncessaire pour la mobilisation de la face postrieure de la grosse tubrosit. Celle-ci est indispensable pour raliser une sromyotomie complte et pour localiser les branches criminelles. Dans l'intervention de Taylor, il faut par dfinition prserver les fibres gastrohpatiques du nerf vague antrieur. Ceci peut entraner une difficult de visualisation de la partie postrieure des piliers. Il faut alors mettre en balance les dangers de la dnervation de la vsicule (incidence de lithiase) et le danger de perforation de l'oesophage par une mauvaise vision de l'hiatus.
Sromyotomie antrieure (fig 14, 15, 16, 17 et 18)
pince prhension (PF) est introduite sous le rebord costal droit en 2. Une pince fentre atraumatique PFA est place en 3. Le chirurgien oprateur tient CR-4 et PF-2. A1 tient PFA-3 et R-5. A2 tient O-1. Le ligament phrnogastrique incis, il est possible de mobiliser la grosse tubrosit, de l'attirer vers le bas et de commencer la sromyotomie le plus postrieurement possible pour viter de laisser des fibres nerveuses en place (fig 15 et 16). La pince (PF-2) saisit la petite courbure et l'attire vers la droite du patient. La pince (PF-3) exerce un contre-traction en attirant l'estomac vers la gauche. Le crochet coagulateur incise la sreuse la jonction oesogastrique le plus postrieurement possible, grce la mobilisation de la grosse tubrosit. Cette incision est prolonge jusqu'au niveau de la patte d'oie 1,5 cm de l'insertion du petit piploon sur la petite courbure. La myotomie ne commence qu'aprs avoir termin la srotomie sur toute sa longueur. Les deux pinces (PF-2 et PFA-3) saisissent les deux berges sreuses, mettent en tension les fibres musculaires qui sont incises jusqu' visualiser la voussure de la muqueuse. Le crochet saisit les fibres musculaires, les isole de la muqueuse, et les sectionne par coagulation (fig 17 et 18). Si une plaie de la muqueuse apparat, une raphie est immdiatement ralise par un fil de soie 2.0.
Fermeture de la sromyotomie par un surjet (fig 19 et 20) Un porte-aiguille (PA) est introduit en 3 (fig 19). Une pince fentre atraumatique (PFA) est introduite en 4. Le chirurgien tient PA-3 et PF-2. Le premier assistant (A1) tient R-5 et PFA-4. PFA attire l'estomac vers le bas (fig 20). Le surjet non crois est ralis en paletot au fil 2.0 rsorbable de l'angle de His vers la patte d'oie. Vagotomie tronculaire postrieure et gastrectomie linaire antrieure Il s'agit d'une modification de l'intervention de Taylor introduite par GomezFerrer [13]. La sromyotomie antrieure est remplace par une gastrectomie linaire antrieure ralise l'agrafeuse mcanique coupante. L'exposition et le trac de la gastrectomie linaire antrieure sont les mmes que dans la sromyotomie. Ne sera dcrite ici que la gastrectomie linaire antrieure qui est assure par des applications successives d'agrafeuse linaire coupante.
Gastrectomie linaire antrieure (fig 21, 22, 23, 24 et 25) Le trocart (4) de 5 mm est remplac par un trocart de 12 mm dans lequel est introduite une agrafeuse linaire coupante (AL) (fig 21). Un palpateur (P) rcline le foie en 2, la pince prhension fine (PF) est introduite en sousxiphodien (5) et la pince atraumatique (PFA) est introduite en sous-costal gauche (3). Le chirurgien tient AL-4 et PF-5. Le premier assistant (A1) tient PFA-3 et le second assistant (A2) tient O-1 et P-5 (fig 22).
La pince prhension place en sous-xiphodien (PF-5) soulve antrieurement l'estomac et la pince atraumatique (PFA-3) introduite sous le rebord costal gauche attire l'estomac vers le bas, le dgageant du lobe hpatique gauche, puis le soulve pour former un repli dans l'axe de l'agrafeuse (fig 23). L'agrafeuse (AL) introduite en 4 est actionne et le repli est sectionn. La premire application est dlicate, les rapports avec la patte d'oie tant difficiles visualiser. Son application est rpte trois ou quatre fois (fig 24 et 25). La dernire application doit tre ralise le plus prs possible de l'oesophage pour viter des innervations rsiduelles sur la partie haute et antrieure de l'estomac. Vagotomie supraslective Il s'agit d'une dnervation lective du fundus pour maintenir la mcanique antropylorique en conservant les nerfs de Latarjet.
Exposition de la petite courbure et dissection du feuillet pritonal piploque (fig 26, 27 et 28) Introduction d'une optique vision latrale de 30 (O) dans le trocart susombilical (1) (fig 26). Une pince prhension (PF) est introduite dans le trocart de 5 mm (2) sous le rebord costal droit. Une pince prhension atraumatique (PFA), qui agrippera la petite courbure de l'estomac, est introduite dans le trocart de 10 mm (3), sous le rebord costal gauche. Le crochet coagulateur (Cr) est introduit dans un trocart (4) situ au milieu de la ligne joignant le 1er et le 3e trocart. Enfin, une deuxime pince fine (PF) est introduite dans un trocart de 10 mm en sous-xiphodien (5). Le chirurgien tient le crochet coagulateur (Cr-4) dans la main droite et la pince prhension (PF-2) dans la main gauche. Le premier assistant (A1) tient PF-5 et PFA-3. Le second assistant (A2) tient O-1. La petite courbure doit tre tale. Plusieurs moyens pour y parvenir sont possibles. Une pince atraumatique saisit l'estomac 2 cm de la patte l'oie et l'attire vers le bas, antrieurement et vers la gauche du patient, ce qui permet de le dgager du lobe hpatique gauche et de bien prsenter la petite courbure. Une seconde pince prhension (PF-5) introduite en sous-xiphodien soulve et tire en rideaux la petite courbure (fig 27). Dans certains cas, la mise en place d'une sonde gastrique, dployant la grande courbure, a l'avantage d'taler la petite courbure et d'abaisser l'estomac, vitant ainsi de devoir rcliner le foie. En revanche elle rend la dissection de la rgion oeso-cario-tubrositaire plus difficile en diminuant les possibilits de mobilisation de celle-ci. L'optique vision latrale de 30 permet une vue quasi perpendiculaire de la petite courbure et du petit piploon (fig 27 en cartouche). L'assistant qui tient l'optique doit bien matriser la pronationsupination pour obtenir une image optimale. La patte d'oie est localise. La pince prhension (PF-2) introduite en 2 saisit le petit piploon entre son insertion sur l'estomac et le nerf de Latarjet et met en tension celui-ci par contre-traction (fig 28). La trifurcation du nerf de Latarjet est alors bien visible, sous le feuillet pritonal antrieur du petit piploon. A titre de marquage, une dissection du feuillet pritonal est ralise
sur 5 mm de longueur entre la premire et la deuxime branche de la trifurcation terminale du nerf de Latarjet. La dissection vritable du feuillet pritonal antrieur du petit piploon commence environ 2 cm au-dessus de la patte d'oie, l o les vaisseaux s'espacent. En effet, la prsence de nombreux vaisseaux, rendus en outre plus dlicats lectrocoaguler par la proximit du nerf de Latarjet, peut provoquer des hmorragies qui diffusent alors entre les feuillets du petit piploon, ce qui entrane des difficults lors de la dissection ultrieure. Il est plus facile de revenir en fin de dissection sur cette rgion, le nerf de Latarjet tant dj dissqu dans sa partie proximale et se trouvant donc distance de la paroi gastrique. A ce stade de l'intervention, la dissection n'intresse que le feuillet pritonal antrieur et vite les vaisseaux (fig 28 en cartouche et 30). La dissection s'arrte l o le foie gauche masque le haut de la petite courbure. Il faut alors changer la disposition de l'instrumentation.
Dissection du feuillet pritonal oeso-cardio-tubrositaire (fig 29, 30 et 31) Une pince clip automatique (clip de 5 mm) (PC) est introduite en 5 la place de la PF-5, son rle est de rcliner le foie et d'tre prte contrler toute hmorragie au cours de la dissection (fig 29). L'estomac est attir vers le bas et vers la gauche du patient par la pince prhension en 3 (PFA-3). La pince prhension en 2 (PF-2) soulve le ligament phrno-oesophagien vers le haut (fig 30). Au voisinage du cardia, la dissection du feuillet pritonal change d'orientation et croise l'oesophage de droite gauche. Elle se continue par l'incision du feuillet phrnogastrique. Pour amliorer l'exposition de celui-ci, la pince prhension en 3 (PFA-3) attire l'estomac vers le bas, postrieurement et vers la droite du patient. Le systme optique se place au-dessus de l'oesophage, sa facette latrale regardant d'avant en arrire (fig 31).
Dissection piploque et contrle des vaisseaux (fig 32 et 33) La petite courbure gastrique agrippe en son milieu par PFA-3 est souleve. L'optique latrale prsente le champ opratoire perpendiculairement (fig 32). Le crochet coagulateur s'insinue entre les tractus au plus prs de la paroi gastrique, les isole de la paroi et les coagule (fig 32 en cartouche). Lorsque les vaisseaux sont suffisamment isols dans l'paisseur du petit piploon, ils sont contrls par la pince clip (fig 33).
Ouverture du feuillet pritonal postrieur (fig 34 et 35) La dissection se poursuit sur toute l'paisseur du feuillet, au milieu de la petite courbure, jusqu'au feuillet pritonal postrieur (fig 34). Celui-ci est incis ds que possible entre deux vaisseaux (fig 35), ce qui permet, en cas d'hmorragie, de laisser passer dans l'arrire-cavit le sang et le liquide d'irrigation ncessaire au nettoyage du champ opratoire. Les vaisseaux accols au feuillet postrieur sont clipps.
Dissection de l'oesophage (fig 36 et 37)
Ds que le feuillet postrieur est incis et l'arrire-cavit ouverte, la pince prhension (PFA-3) est place sous la paroi postrieure de l'estomac et relve celui-ci antrieurement contre la paroi abdominale, ce qui met en tension le mso-oesophage postrieur (fig 36). La dissection postrieure de l'oesophage se termine par l'incision du ligament phrnogastrique (fig 36 en cartouche). La pince PFA-3 est alors sous l'oesophage et refoule la grosse tubrosit vers le bas. Ceci tire l'oesophage qui peut tre mobilis, puisque libr de ses attaches pritonales (fig 37). La dissection de l'oesophage se continue droite puis sa face antrieure et la musculeuse est mise nu. L'optique latrale permet d'inspecter avec beaucoup de soin la dnervation complte de l'oesophage abdominal, qui doit tre complte sur 6 cm de hauteur au moins. Hallenbeck [15] a montr qu'une dissection de l'oesophage sur 2 cm s'accompagnait d'un taux de rcidive de 15 %, alors que, si la dissection s'tendait sur 6 cm, ce taux tombait 6 %. En plaant l'optique postrieurement l'oesophage et en l'orientant antrieurement, le nerf de Grassi peut tre localis (fig 37 en cartouche).
Dissection distale de la petite courbure (fig 38 et 39) Le didre entre la petite courbure et le nerf de Latarjet est maintenant bien ouvert ce qui permet de coaguler distance du nerf. Au fur et mesure que l'on se rapproche de la patte d'oie, la distance entre la paroi gastrique et le nerf s'amenuise, il faut alors viter la coagulation et ne plus travailler qu'avec des clips et des ciseaux (fig 38). Grce l'optique latrale de 30, on peut visualiser la terminaison du nerf de Latarjet postrieur et ses ventuelles branches rcurrentes (fig 38 en cartouche). Si la distance de la fin de la dissection au pylore est suprieure ou gale 6 cm, on sectionne la 1re et la 2e branche de la patte d'oie (fig 39). Johnston [20] a montr que si la distance entre la limite distale de la dissection de la petite courbure et le pylore est de 10 cm, 98 % des vagotomies sont incompltes, alors que ce pourcentage tombe 2 % si cette distance est de 6 cm. Certains chirurgiens sectionnent l'artre gastropiploque droite le long de laquelle se trouve une branche vagale issue de la rgion pylorique et innervant la partie distale de la zone fundique de la grande courbure [8].
Reconstruction de l'angle de His (fig 40 et 41) PA est place en 3. Un rtracteur de foie (R) en 5. PA-3 et PF-2 sont tenus par le chirurgien. A1 tient R-5 (fig 40). On se contente de reconstruire l'angle de His par quelques points placs entre la grosse tubrosit et le bord gauche de l'oesophage (fig 41). Une fundoplicature expose en effet de mauvais rsultats fonctionnels.
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VAGOTOMIE TRONCULAIRE PAR THORACOSCOPIE
Matriel ncessaire C'est le mme que pour la vagotomie par voie abdominale (fig 42 A, B). Installation de l'opr Le patient, sous anesthsie gnrale avec intubation slective, est en dcubitus latral droit, les bras angle droit (fig 43). Le chirurgien se place la gauche du patient derrire son dos avec le premier assistant (A1) sa gauche et le deuxime assistant (A2) en face de lui. Le moniteur est en face du chirurgien de manire ce que le chirurgien, le systme optique et le moniteur soient dans le mme axe.
Disposition des trocarts Quatre trocarts sont ncessaires l'intervention (fig 43 C2) : un trocart de 10 mm (1) dans le 7e espace intercostal sur la ligne axillaire postrieure ; deux trocarts de 5 mm sur la ligne axillaire moyenne, le plus cart possible de part et d'autre du trocart (1) ; un trocart de 10 mm est plac sur la ligne axillaire antrieure. Exposition de l'oesophage intrathoracique infrieur Le pneumothorax peut tre ralis par l'aiguille de Veress ou en incisant la peau sur 1 cm puis, en dissociant le muscle intercostal l'aide d'une pince hmostatique ordinaire jusqu' entendre la fuite arique. Par le 1er trocart on insuffle du CO2 qui augmente l'affaissement du poumon. Le systme optique est introduit en 1 (O-1). Une pince prhension atraumatique (PFA) est introduite en 2 (PFA-2). Le crochet coagulateur (Cr) est introduit en 3 (CR-3). Un rtracteur ou une canule d'aspiration est introduit en 4 pour rcliner le poumon. Le chirurgien tient PF2 et Cr-3. A1 tient O-1. A2 tient R4 (fig 43). Le ligament triangulaire et les adhrences ventuelles sont mis en tension (fig 44). En cas de pleurolyse difficile, il faut faire attention au nerf phrnique. La pince fine atraumatique (PFA-2) attire vers le bas l'insertion des adhrences et le rtracteur (R4) refoule le poumon cphaliquement. Les adhrences sont sectionnes au crochet coagulateur jusqu' exposer la plvre mdiastinale qui recouvre l'oesophage sur une hauteur d'au moins 5 cm. La mise en vidence de l'oesophage peut tre facilite en dbut d'exprience par un transillumination grce la fibroscopie. Le feuillet mdiastinal est incis longitudinalement, du diaphragme vers le poumon, proximit de l'aorte (fig 45). L'oesophage est individualis et mobilis. Dissection et section des nerfs vagues
l'oesophage thoracique. Le nerf vague gauche est situ sur le versant gauche de l'oesophage et est immdiatement crochet et coagul (fig 46). Parfois, il est dj ramifi. L'oesophage est ensuite dissqu du ct droit (fig 47). Il faut tre trs prudent afin de ne pas perforer la plvre droite, d'autant que le nerf vague droit n'est pas toujours intimement accol l'oesophage. Si la fin de l'intervention il n'y a pas eu de saignement, ce qui est la rgle vu le peu de vaisseaux pri-oesophien ce niveau de l'oesophage, un drainage prolong n'est pas ncessaire, et un drain pleural pour quelques heures suffit. Il ne faut pas oublier de fermer soigneusement les trous de trocart pour viter l'entretien du pneumothorax.
Haut de page EVOLUTION POSTOP RATOIRE L'aspiration gastrique est enleve au rveil. Le patient peut dambuler au lendemain de l'intervention. Un transit oeso-gastro-duodnal au hydrosoluble ralis au 1er jour postopratoire apprcie la vidange gastrique et l'absence de fuite de produit de contraste en cas de sromyotomie antrieure ou de gastrectomie linaire antrieure. Une alimentation liquide est prescrite puis progressivement largie au solide. La sortie est autorise au 2e jour postopratoire. Une dysphagie due la vagotonie peut persister durant 15 jours. En cas de vagotomie tronculaire, un spasme pylorique peut apparatre dans 10 20 % des cas, ncessitant une dilatation endoscopique. Rfrences [1] ADAMI HO, ENANDER LK, ENSKOG L, INGVAR C, RYDBERG B Recurrences 1 to 10 years after highly selective vagotomy in prepyloric and duodenal ulcer disease. Ann Surg 1984 ; 199 : 393-399 [2] ANDERSEN D, HOSTRUP H, AMDRUP E The Aarhus County Vagotomy Trial : II. An interim report on reduction in acid secretion and ulcer recurrence rate following parietal cell vagotomy and selective vagotomy. World J Surg 1978 ; 2 : 91-100 [3] BLACKETT RL, JOHNSTON D Recurrent ulceration after highly selective vagotomy for duodenal ulcer. Br J Surg 1981 ; 68 : 705-710 [4] BUSMAN DC, VOLOVICS A, MUNTING JD Recurrence rate after highly selective vagotomy. World J Surg 1988 ; 12 : 217223 [5] CHISHOLM EM, CHUNG SC, SUNDERLAND GT, LEONG HT, LI AK Thoracoscopic vagotomy : a new use for the laparoscope. Br J Surg 1992 ; 79 : 254 [6] COHEN F, VALLEUR P, SERRA J, BRISSET D, CHICHE L, HAUTEFEUILLE P Relationship between gastric acid secretion and
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Fig. 1 :
Fig. 1 :
Imagerie : 1. module de camra, 2. source de lumire, 3. gaine de lumire, 4. insufflateur, 5. moniteur, 6. systme optique vision latral de 30. 1. aiguille de Veress, 2. trocarts de 5 mm de diamtre (2), 3. trocart de 10 mm de diamtre (3), 4. rducteur de 10 mm en 5 mm (2), 5. fil non rsorbable ; PFA : pince fentre atraumatique ; PF : pince fine ; CR : crochet coagulateur ; P : palpateur ; PA : porte-aiguille ; Ci : ciseaux ; PC : pince clip ; AL : agrafeuse coupante linaire de 6 cm ; R : rtracteur du foie. Fig 2 :
Fig 2 : A. Disposition de l'opr, du chirurgien et des assistants. B. Position proclive de 20. C. 1. chirurgien, 2. systme optique, 3. estomac, 4. moniteur. D. 1. cphalique, 2. caudale, 3. antrieur, 4. postrieur, 5. gauche, 6. droite. Fig 3 :
Fig 3 : Disposition des trocarts. Fig 4 :
Fig 4 : Disposition de l'instrumentation dans la dissection de l'hiatus. C : chirurgien ; CR : crochet coagulateur ; PF : pince fine ; A1 : 1er assistant ; PFA : pince fentre atraumatique ; A2 : 2e assistant ; P : palpateur ; PF : pince fine. Fig 5 :
Fig 5 : Exposition et dissection du petit piploon, du feuillet pritonal qui recouvre le ligament phrno-oesophagien et du ligament phrnogastrique. P : palpateur ; PF : pince fine ; PFA : pince fentre atraumatique ; Cr : crochet coagulateur. Fig 6 :
Fig 6 : Incision le long du pilier droit de haut en bas. En cartouche : Ouverture du didre limit par le pilier droit et l'oesophage. Localisation du pilier gauche (1). PF : pince fine ; P : palpateur ; PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur. Fig 7 :
Fig 7 : Incision du ligament phrnogastrique et dbut de la dissection du pilier gauche de bas en haut. En cartouche : Localisation du nerf vague postrieur (1). PF : pince fine ; P : palpateur ; PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur. Fig 8 :
Fig 8 : Section du vague postrieur entre 2 clips. PF : pince fine ; P : palpateur ; PFA : pince fentre atraumatique ; Ci : ciseaux. Fig 9 :
Fig 9 : Dissection complte du ligament phrno-oesophagien. PF : pince fine ; PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur ; Ci : ciseaux. Fig 10 :
Fig 10 : Section du nerf vague antrieur (A) et des fibres surnumraires (B). PF : pince fine ; P : palpateur ; PFA : pince fentre atraumatique ; Ci : ciseaux. Fig 11 :
Fig 11 : Disposition de l'instrumentation dans la reconstruction de l'angle de His. C : chirurgien ; A1 : 1er assistant ; A2 : 2e assistant ; PF : pince fine ; PA : porte-aiguille ; PFA : pince fentre atraumatique ; P : palpateur. Fig 12 :
Fig 12 : Reconstruction de l'angle de His. PF : pince fine ; PA : porte-aiguille ; PFA : pince fentre atraumatique ; P : palpateur. Fig 13 :
Fig 13 : Vagotomie tronculaire postrieure et section du ligament phrnogastrique. PF : pince fine ; P : palpateur ; PFA : pince fentre atraumatique ; Ci : ciseaux. Fig 14 :
Fig 14 : Disposition de l'instrumentation pour la sromyotomie. A1 : 1er assistant ; A2 : 2e assistant ; PF : pince fine ; PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur ; R : rtracteur du foie. Fig 15 :
Fig 15 : Exposition de la face postrieure de la grosse tubrosit et dbut du trac de sromyotomie. PF : pince fine ; CR : crochet coagulateur ; PFA : pince fentre atraumatique ; R : rtracteur du foie. Fig 16 :
Fig 16 : Sromyotomie. En cartouche : Trac de la srotomie 1,5 cm de la petite courbure. PF : pince fine ; PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur ; R : rtracteur du foie. Fig 17 :
Fig 17 : Myotomie. PF : pince fine ; PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur ; R : rtracteur du foie. Fig 18 :
Fig 18 : Aspect final de la sromyotomie. En cartouche : La muqueuse fait saillie dans la sromyotomie et indique la limite de la dissection. R : rtracteur du foie. Fig 19 :
Fig 19 : Disposition de l'instrumentation pour la fermeture de la sromyotomie. A1 : 1er assistant ; A2 : 2e assistant ; PF : pince fine ; PA : porte-aiguille ; PFA : pince fentre atraumatique ; R : rtracteur du foie. Fig 20 :
Fig 20 : Suture de la sromyotomie. PF : pince fine ; PA : porte-aiguille ; PFA : pince fentre atraumatique ; R : rtracteur du foie. Fig 21 :
Fig 21 : Disposition des trocarts. Le trocart (4) 12 mm de diamtre. Fig 22 :
Fig 22 : Disposition des trocarts pour l'intervention de Gomez Ferrer. A1 : 1er assistant ; A2 : 2e assistant ; P : palpateur ; PFA : pince fentre atraumatique ; AL : agrafeuse coupante linaire ; PF ; pince fine. Fig 23 :
Fig 23 : Plicature de la face antrieure de l'estomac. Fig 24 :
Fig 24 : A, B. Application successive d'agrafes coupantes linaires. P : palpateur ; PFA : pince fentre atraumatique ; AL : agrafeuse coupante linaire ; PF ; pince fine. Fig 25 :
Fig 25 : Aspect final de la gastrectomie linaire antrieure. Fig 26 :
Fig 26 : Disposition de l'instrumentation dans l'exposition et la dissection de la petite courbure. C : chirurgien ; A1 : 1er assistant ; A2 : 2e assistant ; PF : pince fine ; PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur. Fig 27 :
Fig 27 : La petite courbure est souleve et tire en rideaux (1). En cartouche : Vision obtenue 30. PF : pince fine ; O : optique ; CR : crochet coagulateur ; PFA : pince fentre atraumatique. Fig 28 :
Fig 28 : Localisation de la patte d'oie et dbut de la dissection. En cartouche : Dissection du feuillet pritonal en vitant les vaisseaux. PF : pince fine ; PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur. Fig 29 :
Fig 29 : Disposition de l'instrumentation pour la dissection du feuillet pritonal oesocardio-tubrositaire. C : chirurgien ; A1 : 1er assistant ; A2 : 2e assistant ; PA : porte-aiguille ; PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur ; R : rtracteur du foie. Fig 30 :
Fig 30 : Dissection du feuillet pritonal oeso-cardio-tubrositaire. PC : pince clip ; PF : pince fine ; R : rtracteur du foie ; CR : crochet coagulateur ; PFA : pince fentre atraumatique. Fig 31 :
Fig 31 : Exposition du ligament phrnogastrique. PC : pince clip ; PF : pince fine ; CR : crochet coagulateur ; PFA : pince fentre atraumatique. Fig 32 :
Fig 32 : Dissection des tractus piplooques autour des vaisseaux. En cartouche : Vision obtenue par l'optique vision latrale de 30. PC : pince clip ; PF : pince fine ; CR : crochet coagulateur ; PFA : pince fentre atraumatique. Fig 33 :
Fig 33 : Les vaisseaux isols sont contrls par la pince clip qui rtracte le foie. PC : pince clip ; PF : pince fine ; CR : crochet coagulateur ; PFA : pince fentre atraumatique. Fig 34 :
Fig 34 : Mise en vidence du feuillet pritonal postrieur et de ses vaisseaux. PC : pince clip ; PF : pince fine ; CR : crochet coagulateur ; PFA : pince fentre atraumatique. Fig 35 :
Fig 35 : Ouverture du feuillet pritonal postrieur. PC : pince clip ; PF : pince fine ; CR : crochet coagulateur ; PFA : pince fentre atraumatique. Fig 36 :
Fig 36 : Dissection du mso-oesophage postrieur. En cartouche : Section du ligament phrnogastrique. PC : pince clip ; PF : pince fine ; CR : crochet coagulateur ; PFA : pince fentre atraumatique. Fig 37 :
Fig 37 : Dissection soigneuse de l'oesophage abdominal mobilis. En cartouche : Mise en vidence du nerf criminel de Grassi en glissant le systme optique sous l'oesophage. PC : pince clip ; PF : pince fine ; O : optique ; CR : crochet coagulateur ; PFA : pince fentre atraumatique. Fig 38 :
Fig 38 : Mise en vidence du nerf de Latarjet postrieur. En cartouche : Dissection distal de la petite courbure vers le point de marquage entre la 2e et 3e terminaisons du nerf de Latarjet. PC : pince clip ; PF : pince fine ; CI ; ciseaux ; PFA : pince fentre atraumatique. Fig 39 :
Fig 39 : Aspect final de la dissection. Suppression de toute attache vasculaire et nerveuse de 6 cm d'oesophage abdominal, du cardia et de la petite courbure jusqu'au nerf de Latarjet. Si la distance de la fin de la dissection au pylore est suprieure 6 cm, on sectionne la premire et la deuxime branche de la patte d'oie . PC : pince clip ; PFA : pince fentre atraumatique. Fig 40 :
Fig 40 : Disposition de l'instrumentation pour la reconstruction de l'angle de His. A1 : 1er assistant ; A2 : 2e assistant ; PF : pince fine ; PA : porte-aiguille ; PFA : pince fentre atraumatique ; R : rtracteur du foie. Fig 41 :
Fig 41 : Reconstruction de l'angle de Hiss. R : rtracteur du foie ; PF : pince fine ; PFA : pince fentre atraumatique ; PA : porte-aiguille. Fig 42 :
Fig 42 :
Vagotomie tronculaire par thoracoscopie. A. Imagerie : 1. module de camra, 2. source de lumire, 3. gaine de lumire, 4. insufflateur, 5. moniteur, 6. systme optique vision latral de 30. B. 1. aiguille de Veress, 2. trocart de 5 mm de diamtre (2), 3. trocart de 10 mm de diamtre (2), 4. rducteur de 10 mm en 5 mm (2). PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur ; R : rtracteur. Fig 43 :
Fig 43 : Disposition de l'opr, du chirurgien et des assistants. C : chirurgien ; A1 : 1er assistant ; A2 : 2e assistant ; PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur ; R : rtracteur du poumon. Fig 44 :
Fig 44 : Section du ligament triangulaire. 1. ligament triangulaire ; 2. oesophage ; 3. aorte ; 4. pricarde ; 5. poumon. PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur ; R : rtracteur du poumon. Fig 45 :
Fig 45 : Section longitudinale de la plvre oesophagienne. PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur ; R : rtracteur du poumon. Fig 46 :
Fig 46 : Dissection du nerf vague gauche. PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur ; R : rtracteur du poumon. Fig 47 :
Fig 47 : Dissection du nerf vague droit. PFA : pince fentre atraumatique ; CR : crochet coagulateur ; R : rtracteur du
poumon.
Chirurgie des diverticules duodnaux
Christian Meyer : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, chef du service de chirurgie gnrale et digestive Serge Rohr : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, service de chirurgie gnrale et digestive Olivier Firtion : Chef de clinique, assistant des Hpitaux, service de chirurgie gnrale et digestive Centre hospitalier universitaire Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex France
Rsum Les diverticules duodnaux sont frquents (1 5 % des explorations radiologiques) mais habituellement latents, les manifestations cliniques, voire les complications n'tant observes que dans 1 2 % des cas [6]. Seul un trs faible pourcentage de diverticules relve d'une indication opratoire. Si les diverticules de dcouverte fortuite lors d'un transit baryt sont ignorer sur le plan chirurgical, en revanche, les formes compliques type de perforation et d'hmorragie grave ncessitent un traitement chirurgical et posent ds lors, la fois des difficults diagnostiques et thrapeutiques. Soulignons d'emble que les diverticules associs une pathologie biliopancratique constituent un difficile problme pour le chirurgien car leur implication dans la pathologie biliopancratique n'est pas toujours facile mettre en vidence. Leur traitement ne doit donc tre envisag qu'aprs mre rflexion. Certes, la diverticulectomie semble tre l'intervention logique [14], mais sa mortalit peut atteindre 30 % [6], surtout en rapport avec des fistules complexes duodnale, biliaire ou pancratique. De ce fait, les gestes indirects vitant le diverticule paraissent prfrables . Quant aux diverticules internes du duodnum qui sont des malformations congnitales rares, ils peuvent tre traits chirurgicalement, cette modalit tant cependant mise en balance avec les techniques endoscopiques. 1996 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
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ANATOMIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Anatomie de la fentre duodnale Il convient de rappeler la description anatomique de la fentre duodnale qui permet une meilleure comprhension de la situation des diverticules juxtavatriens. En effet, au niveau de la papille existe un dispositif anatomique de moindre rsistance dcrit par Rettori en 1956 sous le nom de fentre duodnale qui rpond au-dessus et plus rarement en dessous de la papille un point faible d l'cartement des fibres longitudinales et circulaires (fig 1). L'largissement de cet espace avec l'ge et sous l'influence du pristaltisme et de la pression intraduodnale, favorise l'engagement herniaire de la muqueuse constituant un diverticule juxtavatrien ou juxtapos. La rupture des attaches musculaires du sphincter d'Oddi la fentre duodnale permet la constitution de diverticules de grande taille entranant un recul de la papille et la constitution d'un diverticule interpos. Anatomie pathologique La taille des diverticules duodnaux varient de quelques millimtres plusieurs centimtres. Ils sont multiples dans 25 40 % des cas et sigent dans deux tiers des cas sur le deuxime duodnum D2 (essentiellement juxtavatriens), mais galement sur les troisime et quatrime duodnum D3 et D4 (10 % des diverticules). On distingue les diverticules internes et externes, des diverticules totaux et muqueux. Les diverticules externes sont habituellement en situation intra- ou rtropancratiques, voire dans le msocolon ou le msentre, cette topographie expliquant en partie les difficults de leur mise en vidence et de leur traitement. Les diverticules des faces libres sont totaux alors que les diverticules de la fentre duodnale sont muqueux [8]. Les diverticules internes possdent deux couches de muqueuse qui reposent sur une couche conjonctive [9]. Les diverticules totaux sont constitus en majorit des trois tuniques du duodnum, les diverticules muqueux ne sont qu'une vagination de la muqueuse. Formes particulires Diverticules de la fentre duodnale Frquemment rencontrs dans les tudes autopsiques, ils ont une responsabilit controverse dans certaines affections biliopancratiques, en augmentant le taux d'infection de la bile tout en favorisant le reflux dans le canal de Wirsung.
La connaissance anatomique de la fentre duodnale permet de mieux comprendre les deux variantes de diverticule dcrits ce niveau par Flament et al [8]. L'utilisation de techniques radiographiques de mouvements (radioscopie, magntoscopie et ampliphotographie cadence rapide) avec l'emploi de modificateurs du comportement amne la description (fig 1) :

de diverticules juxtaposs correspondant des sacculations collet petit et troit avec une papille en position normale ; de diverticules interposs s'agissant de diverticules gnralement de grande taille qui entranent une bascule et un recul de la papille, les canaux biliaires et pancratiques s'ouvrant ds lors son sommet d'o un coulement anormal de la bile et du suc pancratique. Ces lsions seraient relativement frquentes si une recherche systmatique en est faite .
Diverticules internes Les diverticules internes du duodnum sont une forme rare de malformation duodnale embryonnaire correspondant un dfaut de vacuolisation axiale du duodnum responsable de la constitution d'un diaphragme transversal proximit de la papille. La pousse progressive du bol alimentaire va transformer ce diaphragme en poche diverticulaire. Les canaux choldoque et de Wirsung dbouchent dans cette formation sacculaire endoluminale du deuxime ou du troisime duodnum (fig 2). Des anomalies anatomiques type de choldochocle ou de pancras annulaire peuvent tre associes [1]. La symptomatologie clinique est essentiellement type d'occlusion haute rcidivante, voire d'hmorragie ou de pancratite aigu . Le diagnostic peut tre suspect sur le transit gastroduodnal alors que l'aspect endoscopique est celui d'un polype, d'autant plus voqu que la paroi du diverticule est faite de deux couches muqueuses accoles dos dos.
Haut de page TEMPS OP RATOIRES COMMUNS AUX DIFF RENTES INTERVENTIONS Le premier temps opratoire est commun aux diffrentes mthodes chirurgicales dcrites. La duodnotomie souvent ncessaire n'est pas ralise de manire systmatique. Une sonde gastrique est mise en place en dbut d'intervention (laisse en place 7 jours en cas de duodnotomie). Une antibioprophylaxie employant une cphalosporine de deuxime gnration et un nitro-imidazol est administre l'induction anesthsique. Position opratoire L'intervention est ralise en dcubitus dorsal ; un billot plac sous la pointe des omoplates accentue la lordose et permet une meilleure exposition de la rgion.
Incision L'incision transversale droite partant de la onzime-douzime cte jusqu' la ligne mdiane, peut tre prolonge vers la gauche au besoin (fig 3). Une incision mdiane sus-ombilicale peut tre employe mais l'incision transversale moins sujette aux ventrations est prfrable, en particulier chez les sujets obses. Exposition Aprs mise en place d'un rtracteur sous-costal, l'estomac est refoul vers la gauche, le foie rclin et maintenu vers le haut par une valve alors que l'angle colique droit est abaiss vers le bas par un aide. Dcollement duodnopancratique Le dcollement duodnopancratique ou manoeuvre de Kocher-Vautrin permet une libration complte du duodnum et une exposition de toutes ces faces. Ce temps est essentiel pour la recherche du diverticule et pour son traitement que ce soit par une approche chirurgicale directe ou distance. Ce dcollement peut tre tendu vers le premier duodnum (D1) ou D3 et ce, aprs libration du clon droit. La manoeuvre de Kocher-Vautrin comporte l'incision postrieure du pritoine parital au contact de (D2), ce plan de clivage du fascia de Treitz tant cre au doigt en prenant garde ne pas blesser des lments vasculaires ; ce dcollement qui est poursuivi jusqu'au niveau de la ligne mdiane permet ainsi de voir les faces antrieures de la veine cave et de l'aorte (fig 4, 5, 6 et 7). Duodnotomie La duodnotomie est faite sur la face latrale du duodnum de faon transversale ou prfrentiellement en longitudinal ce qui permet plus facilement son agrandissement. Une duodnotomie ralise pour traiter un diverticule de la papille se situe la jonction des deux tiers suprieurs et du tiers infrieur de D2 (fig 8). Une incision courte d'environ 2 cm est souvent suffisante du fait de l'extensibilit des tissus duodnaux, sa fermeture se faisant habituellement transversalement en un plan points spars extramuqueux de fil rsorption lente afin d'viter une stnose ultrieure (fig 9).
Haut de page DIVERTICULES DE LA FENTRE DUOD NALE Les modalits thrapeutiques reposent soit sur des interventions directes type de diverticulectomie ou indirectes type de sphinctrotomie ou de drivation. Mthodes directes
La diverticulectomie transduodnale est la mthode la plus courante. Elle doit tre choisie en toute connaissance de cause, en sachant que la mortalit est de l'ordre de 5 10 % [23].
Diverticulectomie transduodnale

Position opratoire, incision, exposition : prcdemment dcrites. Manoeuvre de Kocher ; le dcollement peut tre tendu vers D3. Duodnotomie longitudinale entre deux fils repres. L'implantation de la papille est estime sur les clichs radiologiques propratoires mais le palper peut parfois la reprer (fig 10). Il est fait une courte choldocotomie longitudinale sus-duodnale autorisant l'introduction d'un guide-repre de la papille, celle-ci devant imprativement tre protge pendant l'exrse du diverticule. Une autre ventualit est reprsente par le passage d'une sonde tutrice par le canal cystique notamment en prsence d'un choldoque fin (fig 11). Une cholcystectomie compltera ces gestes. Deux fils tracteurs et deux carteurs de Langenbeck ouvrent le duodnum, exposent la papille ainsi que le collet du diverticule. Les gestes sur la papille, la muqueuse duodnale et le diverticule seront aussi prcautionneux que possible ; les manoeuvres d'exposition, d'cartement, de prsentation et d'aspiration seront rduites au strict ncessaire. Exposition de la papille, cathtrisme du choldoque et du Wirsung, les sondes tant laisses en place pendant tout le temps de la rsection. Exrse : recherche du collet du diverticule, et exploration de son contenu, de sa paroi et de sa direction. Une pince de Babcok saisit solidement le fond et l'vagine dans la lumire duodnale (fig 11). Ce geste est possible en raison de l'existence d'un espace celluleux situ entre le pancras et le diverticule. Section progressive du collet aux ciseaux fins aprs avoir repr les quatre angles d'ouverture duodnale. Vrification des rapports avec la papille, puis suture transversale : o soit en un plan points extramuqueux au fil rsorption lente ; o soit en deux plans (avec un plan muqueux au catgut fin) : sera d'abord plac le point interne en veillant ne pas attirer les derniers millimtres du choldoque intrapancratique (fig 12). Ablation des sondes ou tuteurs canalaires : fermeture de la choldocotomie sus-duodnale points spars de fil rsorption lente, sur drain de Kehr. Suture transversale de la duodnotomie, voire longitudinalement tout en veillant ne pas crer de stnose. Drainage par une lame silicone glisse derrire le pancras et sortant par une contre-incision droite.
Diverticulectomie par voie mixte transduodnale et extraduodnale Elle comporte les mmes temps opratoires que la diverticulectomie par voie transduodnale avec notamment la ralisation d'une duodnotomie, d'un reprage de la papille, et d'une dissection du diverticule de dehors en dedans, en utilisant l'index comme pour rsquer le sac d'une hernie inguinale ; cet artifice est utile connatre si le collet est difficile individualiser par la duodnotomie, ou encore si le diverticule se prte difficilement au retournement. La dissection du diverticule par rapport au duodnopancras doit tre prudente, pouvant se compliquer d'hmorragie ou de fistule pancratique.
Mthodes indirectes Drivation biliodigestive Celle-ci ralisant une anastomose choldocoduodnale latrolalrale ou choldocojjunale sur anse exclue en Y, est la technique prconiser dans les formes compressives de diverticules juxtavatriens . Cette drivation confectionne distance du diverticule est d'autant plus conseiller que la voie biliaire est dilate et qu'elle met par ailleurs l'abri de complications gravissimes de l'abord direct des diverticules [2]. Leur ralisation ne comporte aucun caractre particulier aux diverticules duodnaux.
Drivation duodnale associe Toutefois l'vacuation du suc pancratique n'est pas, en tant que telle, amliore par la drivation biliodigestive, d'o la ncessit pour certains d'associer la drivation biliodigestive une antrectomie et une vagotomie tronculaire avec une anastomose gastrojjunale vitant ainsi tout contact alimentaire avec le diverticule .
Anastomose duodnojjunale terminoterminale sur anse en Y (fig 13) Pour viter une compression de la papille par un diverticule duodnal de grande taille se remplissant de dbris alimentaires, il a t propos la confection d'une anastomose duodnojjunale sur anse en Y [5]. Cette technique a t ralise pour des malades prsentant des calculs choldociens ou une pancratite biliaire en rapport avec un diverticule de grande taille de la fentre duodnale pouvant empcher l'coulement normal du flux biliopancratique. Dans ces cas, une cholangiographie rtrograde propratoire ou une cholangiographie peropratoire prcisera l'tat des voies biliaires et de la papille, puis des dilatateurs passs par le canal cystique ou par une choldocotomie longitudinale iront explorer la papille. La portion mobile du duodnum est libre sur 2 cm en sectionnant quelques vaisseaux pancraticoduodnaux et anastomose en terminoterminal sur une anse en Y aprs fermeture du duodnum distal. Cette anse passe en transmsocolique, mesure 40 cm de long. Un drain de Kehr est mis en place dans le choldoque. Technique d'exception, elle a donn satisfaction dans les trois cas dcrits [5]. Mthodes endoscopiques La sphinctrotomie endoscopique a t propose et ralise avec succs en cas d'angiocholite sans lithiase rsultant de diverticules juxtavatriens susceptibles d'occasionner une oddite sclreuse . Cette sphinctrotomie endoscopique a galement t ralise en prsence d'une cholestase due un bzoard intradiverticulaire, ceci aprs fragmentation la pince endoscopique des dbris alimentaires [19]. En ralit la sphinctrotomie endoscopique faite pour traiter une lithiase de la voie biliaire principale est une opration toujours dlicate mais ne parat pas plus risque en prsence d'un diverticule de la fentre duodnale [21].
Haut de page DIVERTICULES DES FACES LIBRES Les diverticules des faces libres sont exceptionnellement symptomatiques. La technique dcrite s'adresse essentiellement aux formes hmorragiques. Diverticulectomie (fig 14)

Position opratoire, incision, exposition : prcdemment dcrite. Visualisation du diverticule : la dcouverte du diverticule peut tre difficile et ncessite une manoeuvre de Kocher ; le dcollement peut tre tendu vers D3 aprs mobilisation du clon droit.
Elle peut ncessiter une incision du msoclon au bord infrieur de D3, voire une libration de l'angle duodnojjunal.

Une opacification des voies biliaires est ralise avant toute diverticulectomie. La dissection du diverticule est habituellement aise mais elle peut nanmoins tre rendue difficile en prsence d'un diverticule de D3 ou de D4 situ au contact des vaisseaux msentriques suprieurs, le danger tant constitu par la blessure de la veine msentrique suprieure.
L'exrse est faite par une ouverture du collet du diverticule du duodnum.
La fermeture a lieu en suture transversale en un plan, points spars extramuqueux de fil rsorption lente. Elle a pu tre ralise en employant les appareils suture mcanique linaire. Drainage par une lame silicone ressortant par contre-incision, place au voisinage de la suture. Autres mthodes
Des techniques ont t dcrites en prsence de diverticule des faces postrieures du duodnum proximit du pancras pour viter l'ouverture et la suture duodnale consistant en une invagination intraduodnale par enfouissement du diverticule l'aide d'une double bourse .
Haut de page DIVERTICULES INTERNES Le traitement consistera dans la diverticulectomie chirurgicale rsection partielle par voie endoscopique [1]. Diverticulectomie chirurgicale
[16]
ou sa
Les temps d'incision et d'exposition sont identiques aux techniques directes des diverticules de la fentre duodnale. La duodnotomie est dans ces cas habituellement longitudinale du fait de la difficult de reprage du diverticule et centre sur la papille. Un cathtrisme de la voie biliaire par le canal cystique ou par une choldocotomie sus-duodnale, l'aide d'une sonde tutrice est particulirement utile pour prvenir toute dsinsertion de la papille lors de la diverticulectomie. Le reprage, aprs duodnotomie de la papille, peut galement se faire par l'injection de bleu de mthylne dans la vsicule biliaire. Le diverticule est extrioris de la lumire duodnale l'aide d'une pince de Babcock. Excision du diverticule en laissant une marge circonfrentielle de 5 mm de muqueuse afin d'viter des points transfixiants au niveau de l'ampoule de Vater. Cette margelle diverticulaire est recouverte d'un surjet de fil fin rsorbable. Fermeture transversale du duodnum. Drainage au voisinage de la duodnotomie par une lame de silicone ressortant par contre-incision. Diverticulectomie endoscopique
Le traitement endoscopique ne peut tre propos en toute scurit qu'aprs reprage de la papille par une cholangiographie rtrograde. Il consiste en une excision partielle du sommet du diverticule l'aide d'une anse diathermique (fig 15) .
Haut de page DIVERTICULES COMPLIQU S Si l'on exclut les retentissements biliopancratiques des diverticules de la fentre duodnale, les complications sont rares et principalement reprsentes par les hmorragies et les perforations qui sont greves d'une mortalit de l'ordre de 20 % . Hmorragie L'hmorragie des diverticules duodnaux, secondaire l'inflammation ou la distension du diverticule est exceptionnelle mais parfois trs abondante, de diagnostic propratoire difficile, aid en cela par l'endoscopie et/ou l'artriographie . Cette hmorragie est localise plus frquemment au niveau d'un diverticules de D3. Le traitement est univoque savoir la diverticulectomie qui rpond aux principes techniques noncs prcdemment . Perforation
tomodensitomtrie. La laparotomie dcouvre rarement une pritonite gnralise mais plus volontiers un phlegmon rtropritonal droit. Le diagnostic tiologique est fait aprs ralisation d'un dcollement duodnopancratique et l'exploration de tout le duodnum. Le traitement commande la diverticulectomie, aprs avoir contrl la voie biliaire principale par la mise en place d'un drain tuteur par une choldocotomie sus-duodnale ou par voie transcystique. La fermeture duodnale peut s'aider des pinces suture mcanique. Toutefois, la simple suture aprs diverticulectomie expose une fistule duodnale dont la mortalit est de 20 30 %. Pour minimiser les consquences de telles fistules, il est ainsi recommand d'y associer une gastrostomie et une jjunostomie d'alimentation [6]. L'exclusion digestive et biliaire a t propose dans ces cas associe la diverticulectomie :
exclusion digestive par une antrectomie et une anastomose gastrojjunale avec vagotomie tronculaire, ou une exclusion temporaire du pylore par une bourse de fil rsorption lente associe une gastroentroanastomose et une vagotomie tronculaire ; exclusion biliaire par une choldocotomie avec pose d'un drain de Kehr ou par une anastomose choldocojjunale sur anse en Y .
Haut de page CONCLUSION Les diverticules duodnaux sont de constatation frquente. Toutefois les indications en chirurgie rgle doivent tre exceptionnelles, rserves aux formes symptomatiques biliopancratiques des diverticules de la papille et aux diverticules internes ; la chirurgie est ralise essentiellement en urgence devant des complications type de perforation et d'hmorragie. Ainsi, les diverticules de la fentre duodnale seront traits par drivation biliaire et/ou digestive plutt que par diverticulectomie. Les diverticules hmorragiques des faces libres et de la fentre duodnale ncessitent quant eux une diverticulectomie. Les perforations diverticulaires sont les formes les plus graves. Les techniques de drivation biliaire et digestive seront associes la diverticulectomie pour minimiser la gravit des fistules duodnales postopratoires. Les rares diverticules internes peuvent au mieux bnficier d'un traitement endoscopique. Rfrences [1] Adams DB Management of intraluminal duodenal diverticulum : endoscopy or duodenotomy ? Am J Surg 1986 ; 151 : 524-526 [2] Benoit G, Larrieu H Les diverticules de la fentre duodnale. Ann Chir 1979 ; 33 : 461-466 [3] Bloch F, Schlumberger M, Lechaux JP, Chousterman M, Petite JP Complications biliaires des diverticules duodnaux juxtavatriens.
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Fig 1 :
Fig 1 : A. Fentre duodnale. B. Diverticule juxtapos. C. Diverticule interpos. Fig 2 :
Fig 2 :
A. Diverticule interne du duodnum avec diaphragme. 1. Choldoque ; 2. papille ; 3. orifice alimentaire ; 4. orifice du diverticule ; 5. diverticule interne. B. Diverticule latral. Fig 3 :
Fig 3 : Incision transversale droite de la onzime cte jusqu' la ligne mdiane. Fig 4 :
Fig 4 : Dcollement duodnopancratique, incision postrieure du pritoine parital au contact du deuxime duodnum. Fig 5 :
Fig 5 : Dcollement duodnopancratique poursuivi vers la ligne mdiane. Fig 6 :
Fig 6 : Dcollement duodnopancratique, section des lames prduodnales et libration de D1. Fig 7 :
Fig 7 : Dcollement duodnopancratique largi vers le troisime duodnum aprs mobilisation de l'angle colique droit. Fig 8 :
Fig 8 : Duodnotomie longitudinale pour traiter un diverticule de la fentre duodnale (jonction 2/3, 1/3). Fig 9 :
Fig 9 : Ouverture longitudinale de la duodnotomie et fermeture transversale par points spars. Fig 10 :
Fig 10 : Contrle de l'implantation de la papille au palper ou par guide choldocien. Fig 11 :
Fig 11 : Evagination du diverticule. Fig 12 :
Fig 12 : Diffrents temps de l'extriorisation et de l'exrse du diverticule sous contrle de la localisation de la papille. Fig 13 :
Fig 13 : Anastomose duodnojjunale terminoterminale sur anse en Y Fig 14 :

[5]
Fig 14 : A. Diverticule du bord libre du deuxime duodnum. B. Exrse du diverticule. C. Duodnum ouvert aprs exrse du diverticule. D, E. Suture transversale du duodnum par points spars. Fig 15 :
Fig 15 : Traitement endoscopique d'un diverticule interne

[9]
1. Endoscope ; 2. anse diathermique permettant l'excision partielle du diverticule ; 3. paroi duodnale ; 4. papille ; 5. pylore.
Duodnojjunectomies
Christian Meyer : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, chef du service de chirurgie gnrale et digestive Nicolo de Manzini : Professeur des Universits, attach des Hpitaux Serge Rohr : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux Centre hospitalier universitaire de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex France
Rsum
Entrent dans cette dfinition les rsections partielles du duodnum et les rsections de l'angle duodnojjunal. Les rsections totales et les exrses de l'ampoule de Vater sont exclues. Les duodnectomies partielles peuvent tre distingues en :
suprieures : limites la premire partie du duodnum (D1) et la partie suprieure du D2, elles sont toujours associes une gastrectomie distale ; infrieures : concernant D3 et D4 gnralement, associes la rsection de la premire anse jjunale, s'appelant alors duodnojjunectomies : ces exrses peuvent tre largies au clon transverse et/ou la queue du pancras ; atypiques : ralisant une exrse de la partie convexe du D2 ou D3, mais laissant en place le versant pancratique du duodnum.
1996 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
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RAPPEL ANATOMIQUE
Le duodnum, segment viscral profond, tire son origine de la rotation sagittale de l'anse ombilicale primitive, ce qui le conduit s'accoler au rtropritoine, formant le fascia de Treitz, et passer derrire l'axe msentrique suprieur, qui sparera la troisime de la quatrime portion duodnale, cette dernire se terminant sur le ligament de Treitz. Le duodnum a des rapports troits avec le pdicule hpatique qui le jouxte l'arrire, le pancras qui fait corps avec la partie concave de D2 et la partie proximale de D3 ; la racine du msoclon transverse passe devant D2 de gauche droite, divisant en deux parties suset sous-msocolique l'abord du duodnum, et enfin la racine du msentre, dont l'axe se situe au niveau du duodnum distal, de haut en bas et de gauche droite, sparant D3 de D4. Audessus de la racine du msoclon transverse, le pritoine forme le rcessus droit de l'arrire-cavit des piploons, galement dnomm lame prduodnale de Fruchaud, qui couvre le bloc duodnopancratique. Au-dessous de la racine du msoclon, D3 est recouvert par le pritoine du msoclon et du msentre jusqu'au pdicule msentrique gauche duquel il rapparat (D4), suspendu par
les fibres du ligament de Treitz (fig 1). Les extrmits du duodnum ont la caractristique commune d'tre relativement libres : D1, du pylore au croisement postrieur de l'artre gastroduodnale, constitue le duodnum mobile, le bulbe duodnal, sans rapport vasculaire troit avec le pancras ; D4, gauche des vaisseaux msentriques, n'est maintenu que par le ligament de Treitz. Les autres parties sont fixes par des rapports vasculaires troits au pancras.
Structure
Le duodnum a une lumire dont le diamtre oscille entre 25 30 mm pour sa partie initiale, et 15 20 mm pour D4. Ses tuniques musculaires sont minces, mais solides ; sa muqueuse a une surface large, trs replie. Habituellement, on distingue une couche musculaire interne circulaire et une autre externe longitudinale, relativement bien clivables dans un plan peu vascularis. En effet, il s'agit d'un ensemble hlicodal avec quelques fibres musculaires qui pntrent le pancras, et des vaisseaux perforants allant d'une couche l'autre [6]. Ce plan peut cependant tre utilis pour une dissection intramurale, les couches musculaires spares gardant une vascularisation suffisante.
Vascularisation
Le duodnum est vascularis par deux arcades, l'une antrieure et l'autre postrieure, prenant leur origine suprieure partir de l'artre gastroduodnale et infrieure au niveau de l'artre msentrique suprieure. La partie suprieure de l'arcade antrieure passe entre la face postrieure du genu superius et la face antrolatrale droite de la tte du pancras ; elle peut tre l'origine d'une hmorragie par pntration d'un ulcre duodnal. La partie infrieure de deux arcades, point de dpart d'un tronc commun long de 4 16 mm, donne issue une artre pour l'angle de Treitz, ainsi que pour la premire artre jjunale. Il faut souligner que la vascularisation de la troisime et quatrime portions duodnales drivent exclusivement de courtes branches venant des arcades duodnopancratiques. Il s'avre que dans 25 % des cas, un hiatus vasculaire existe au niveau de D4, aussi bien pour l'arcade infrieure que pour la postrieure : la vascularisation de ce segment est donc prcaire et doit faire viter toute anastomose ce niveau [3] (fig 2). Les arcades veineuses suivent les artres et se drainent dans la veine porte et dans la veine msentrique suprieure. A noter que l'angle de Treitz se situe proximit de la veine msentrique infrieure et du tronc splnomsaraque, la premire pouvant constituer la berge d'une fossette paraduodnale. La circulation lymphatique au niveau du carrefour duodnojjunal est particulirement riche et profonde, avec peu de ganglions dans le mso quasi inexistant ce niveau et des relais rtropritonaux trs prcoces, ce qui rend difficile voire illusoire une chirurgie carcinologique radicale des tumeurs de l'angle duodnojjunal.
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VOIES D'ABORD
La voie sous-costale bilatrale ou transversale donne un excellent jour pour l'exposition du duodnum, surtout dans sa partie suprieure ; la laparotomie suset sous-ombilicale pourrait tre prfre si une mobilisation du clon droit et du msentre tait envisage. La solidit de la rparation de la premire, ainsi que ses moindres rpercussions sur la ventilation postopratoire nous la font prfrer de principe (fig 3).
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EXPOSITION DU DUOD NUM
Dcollement duodnopancratique partiel ou manoeuvre de Kocher

Il permet l'abord de la partie sus-msocolique du duodnum et donc les exrses partielles suprieures. L'exposition se fait par cartement du foie vers le haut, de l'estomac vers la gauche, du clon transverse vers le bas, ainsi que par section des ventuelles adhrences du clon avec la vsicule ou le foie. Le pritoine parital postrieur est incis au ras du bord convexe du deuxime duodnum et la dissection est poursuivie dans un plan avasculaire passant devant la veine gnitale droite et la veine cave infrieure, pour arriver l'exposition de la face antrieure de l'aorte. L'incision pritonale est complte vers le haut jusqu' la commissure infrieure du hiatus de Winslow, et vers le bas jusqu' l'angle duodnal infrieur, proche de l'insertion du msoclon transverse qui gne la poursuite du dcollement (fig 4 et 5). Cette exposition est souvent complte, lors d'une rsection duodnale suprieure, par l'ouverture du ligament gastrocolique et du rcessus droit de l'arrire-cavit des piploons.
Dcollement duodnopancratique total ou sagittalisation du duodnum (manoeuvre de Duboucher)

Il ne s'agit que de l'extension de la libration prcdente vers le bas. L'angle colique droit est abaiss par section du ligament phrnocolique droit et par ouverture de la partie droite du ligament gastrocolique. La racine du msoclon transverse est dcolle vers le bas, permettant de visualiser D3 au-dessus du clon abaiss. La poursuite du dcollement duodnopancratique est alors aise jusqu' la pince aortomsentrique, qui reprsente la limite de cette manoeuvre. Le duodnum peut ainsi monter vers l'avant, en pivotant autour de l'artre hpatique et de l'artre msentrique suprieure.
Libration du duodnum sous-msocolique (manoeuvre de Cattell)

La partie compltement rtropritonale du duodnum (D3) peut tre expose par un large dcollement coloparital droit, associ l'incision du feuillet gauche de la racine du msentre, ce qui permet d'attirer le clon droit et transverse ainsi que le grle en haut et gauche, exposant alors aisment D3. La quatrime partie du duodnum, gauche des vaisseaux msentriques, est libre par section du ligament de Treitz et par ouverture du pritoine des fossettes duodnojjunales (fig 6). L'association de toutes les manoeuvres dcrites permet la libration totale du duodnum, ce viscre ainsi que la premire anse jjunale tant reports leur situation d'origine embryologique ; ceci n'est cependant pas ncessaire pour raliser toutes les exrses.
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DUOD NECTOMIES PARTIELLES SUP RIEURES

Cette intervention trouve une indication lors des traumatismes duodnaux isols de D1 ou, plus souvent, quand un ulcre duodnal compliqu (perforation ou surtout pntration dans le pancras avec hmorragie) commande l'exrse du viscre. Aprs mobilisation par dcollement duodnopancratique, et exposition par ouverture du rcessus droit de l'arrire-cavit, le duodnum mobile est progressivement libr par section entre ligatures des vaisseaux suprapyloriques, ce qui permet de reprer la face antrieure du choldoque sus-duodnal. L'antrectomie ou la rsection gastrique distale qui est couple la duodnectomie, permettra de faire pivoter la pice gastroduodnale vers la droite, et d'exposer l'artre gastroduodnale. Une incision premire du duodnum en cas d'hmorragie
est galement possible ; la fermeture du moignon duodnal prcdera alors la rsection duodnale suprieure. Deux solutions sont possibles :
la rsection peut s'arrter au duodnum mobile ; la fermeture du moignon peut tre envisage facilement, plutt par agrafage linaire que par suture, l'anastomose gastroduodnale tant aussi envisageable ; cette anastomose peut se faire aussi sur le duodnum fixe, aprs libration du viscre par rapport aux tissus pathologiques [2] ; la rsection doit se poursuivre sur le duodnum fixe, en aval par exemple d'un ulcre du genu superius ou de la partie suprieure de D2 : la fermeture du moignon est difficile, du fait du manque d'toffe suffisante sur le versant pancratique.
C'est ainsi que plusieurs mthodes ont t dcrites [1], allant de la fistulisation dirige aux fermetures qui suturent, avec des artifices varis, la paroi duodnale libre au socle de l'ulcre (fig 7). Les risques sont, d'une part ceux de la dsunion de ces sutures ralise sur des tissus pathologiques, et d'autre part ceux des lsions de la voie biliaire, d'o l'utilit de son reprage par une sonde tutrice. A cet gard, la dissection intramurale du duodnum apporte une solution valable ces problmes.
Djantement duodnal (fig 8)

La berge muqueuse hypertrophique en aval de l'ulcre est saisie par des pinces atraumatiques et la dissection du plan entre les deux couches musculaires duodnales est amorce au bistouri avec une petite lame ronde, puis se poursuit l'aide d'une spatule ou le dos du bistouri. Les lments de repre sont constitus par la prsence des fibres musculaires blanchtres sur les deux berges, duodnale et pancratique : ce plan est peu hmorragique, quelques hmostases par lectrocoagulation tant ncessaires sur de petits vaisseaux perforants ; la couche musculaire interne et la muqueuse sont assez solides et leur paisseur peut tre contrle au doigt. Cette dissection est poursuivie sur 1 1,5 cm au-dessous de la lsion ; la fermeture du moignon par agrafage tant ds lors aise et solide. Dans cette technique, le contrle de la voie biliaire principale n'a pas de raison d'tre, et l'artre l'origine de l'hmorragie ulcreuse (si l'indication tait celle-ci), qui a fait l'objet d'une ligature bipolaire, se trouve en dehors du circuit intestinal, l'abri d'une possible rcidive de l'rosion. Dans notre exprience, nous n'avons pas observ de dhiscence de la fermeture duodnale, ni de rcidive hmorragique [7]. Une fistule pancratique isole, faible dbit, peut tre observe en prsence d'un grand ulcre angiotrbrant, ayant entam l'orifice du canal de Santorini : un traitement mdical peut l'asscher facilement.
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DUOD NECTOMIE PARTIELLE INF RIEURE OU DUOD NOJ JUNECTOMIE
Duodnojjunectomie
Cette rsection est indique pour des traumatisme isols de cette rgion (rares), aussi bien que pour des tumeurs de D4 ou de la premire anse jjunale, voire pour des tumeurs du clon transverse envahissant l'angle de Treitz, avec l'ventuel
ailleurs, le dcollement duodnopancratique est galement indispensable pour une mobilisation aise de la partie distale du duodnum. L'exposition tant complte, le passage de l'index est possible la face postrieure de D3, jusqu' la premire anse jjunale ; le pouce pos la face antrieure de la racine du msentre permettra de palper les vaisseaux msentriques et de s'assurer de la rscabilit. Les vaisseaux msentriques peuvent tre individualiss par rapport la face antrieure de D3-D4 et isols sur un lacs, cette manoeuvre n'tant cependant pas indispensable. La section de petits vaisseaux est amorce sur le jjunum (fig 10) gauche de l'axe msentrique, au niveau choisi pour la section distale, et poursuivie de proche en proche jusqu' l'angle de Treitz. La section viscrale proximale peut se faire au niveau de D4, avec les alas vasculaires dcrits auparavant, ou se continuer sur D3. Pour ce faire, deux solutions sont possibles :
les vaisseaux msentriques sont rclins vers la gauche et l'hmostase des branches duodnales des arcades pancraticoduodnales infrieures est effectue dans le petit triangle constitu par la veine msentrique suprieure gauche, la lame rtroportale et le petit pancras en haut, et D3 en bas (fig 11) ; la section viscrale est alors faite au ras du pancras et D3 est retir en le dcroisant de la droite vers la gauche, derrire l'axe msentrique (fig 12) ; la section distale tant effectue l'endroit choisi pour la rsection, le jjunum est spar pas pas du msentre, puis attir de la gauche vers la droite en arrire des vaisseaux msentriques, et la section des attaches de D3 se fait alors de proche en proche, avec une ouverture progressive du triangle, et donc une hmostase plus aise (fig 13).
Cette deuxime solution nous parat la plus sre, alors que la prcdente n'est employe que de ncessit si la pice opratoire est de grande taille et donc ne peut pas tre dcroise. Le rtablissement de la continuit se fait par une anastomose terminoterminale manuelle entre le genu inferius et le jjunum, l'ensemble du jjunum tant refoul en haut et gauche, et se plaant au-dessus de l'anastomose en fin de ralisation (fig 14). L'anastomose peut aussi se faire par rimplantation du jjunum sur la face antrieure de D2, le moignon duodnal distal ayant t ferm au pralable l'agrafeuse linaire. Une telle anastomose peut tre protge par une aspiration duodnale douce et par une jjunostomie alimentaire distale, surtout si le contexte pathologique du malade incite la prudence (par exemple rsection pour ischmie intestinale).
Exrses largies
Le cancer du clon ascendant ou transverse envahissant le duodnum peut demander l'association la colectomie d'une rsection duodnale. Plus rare et d'efficacit carcinologique discutable, se trouve l'exrse d'un cancer du pancras infiltrant D4.
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DUOD NECTOMIES ATYPIQUES

Un envahissement tumoral de petite taille (infrieur 1 cm2) peut faire l'objet d'une rsection duodnale en losange, surtout si la lsion se situe sur la partie convexe du duodnum. La suture transversale l'agrafeuse mcanique ou la main est difficile mais peut tre propose pour des pertes de substance duodnale limites et d'exposition facile, par exemple niveau du genu inferius. Si la suture risque d'tre sous tension ou stnosante, il semble plus prudent d'avoir recours l'un de deux procds suivants.
Duodnojjunostomie
Elle peut se faire par une anse exclue en Y passe en transmsocolique dans la fentre avasculaire comprise entre l'artre colica media et l'ilocolique, et suture ensuite la perte de substance en latrolatral ou terminolatral (fig 15). L'extrmit de l'anse peut tre largie par une incision longitudinale sur le versant antimsentrique ou par une coupe oblique aux dpens du mme versant. Ce procd, simple et fiable, s'applique aux pertes de substance de D2 ou de D3 [8]. L'anastomose duodnojjunale latrolatrale a des indications plus limites dans la mesure o l'anse intestinale reste dans le circuit digestif ; elle est parfois utilise dans le syndrome de la pince msentrique, en alternative la drotation intestinale.
Patch jjunal
Une courte anse jjunale est isole et ouverte sur le versant antimsentrique ; son axe est ensuite transpos travers le msoclon transverse et la perte de substance duodnale est rpare par le patch ainsi ralis (fig 16). L'avantage d'une restitutio ad integrum anatomique et physiologique ne semble pas tre un argument dterminant par rapport l'anse en Y, celle-ci tant de ralisation indniablement plus aise. Le patch jjunal peut s'autonomiser, encore que cela ne soit pas prouv [5] ; en cas de rintervention, son pdicule isol semble en revanche plus fragile que celui d'une anse en Y.
Rfrences
[1] [2] Burch JM, Cox CL, Feliciano DV, Richardson RJ, Martin RR Management of the difficult duodenal stump. Am J Surg 1991 ; 162 : 522-526 Dubois F, Grenier G, Rousselet J, Toulet J Lgitimit de la gastrectomie avec anastomose gastro-duodnale dans les ulcres post-bulbaires du duodnum. A propos de 44 cas. J Chir 1971 ; 101 : 177-186 [crossref] Landier JF, Calmat A, Honnart F, Clot JP, Cabrol C Nouvelles acquisitions sur la vascularisation artrielle de la 3e et de la 4e portion du duodnum. J Chir 1977 ; 113 : 405-412 Lowell JA, Rossi RL, Munson JL, Braasch JW Primary adenocarcinoma of third and fourth portion of duodenum. Favorable prognosis after resection. Arch Surg 1992 ; 127 : 557-560 Mambrini A, Blanc G, Chevrant-Breton O, Julou P, Guesnon J, Lancien G Rparation des brches duodnales par patch jjunal pdicul. J Chir 1980 ; 117 : 259-263 Mendonca J, de Carvalho CA, de Souza RR Functional anatomy of the tunica muscularis in the upper human duodenum. Anat Anz 1991 ; 172 : 287-292 Meyer CH, Rohr S, de Manzini N, Dai B Reliable procedure for closing the duodenal stump for bleeding posterior duodenal ulcer. World J Surg 1994 ; 18 : 286-289 [crossref] Richelme H, Benchimol D, Chazal M, Mouroux Ann Chir 1993 ; 47 : 659-663 Sabiani P, Le Treut adnocarcinomes de thrapeutiques. J Chir J Traumatismes du duodnum.
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[6] [7]
[8] [9]
YP, Mallet B, Bozon-Verduraz E, Bricot R Les l'angle duodnojjunal. Problmes diagnostiques et 1987 ; 124 : 30-34
Fig 1 :
Fig 1 : Les quatre portions du duodnum et leurs rapports avec les racines des msos. I : D1 ; II : D2 ; III : D3 ; IV : D4.
Fig 2 :
Fig 2 : Segment duodnal mal vascularis, du fait d'un frquent hiatus vasculaire ce niveau.
Fig 3 :
Fig 3 : Voies d'abord du duodnum : sous-costale bilatrale ; mdiane suset sous-ombilicale.
Fig 4 :
Fig 4 : Dbut du dcollement duodnopancratique par incision du pritoine.
Fig 5 :
Fig 5 : L'incision est poursuivie vers le bas, aprs abaissement de l'angle colique droit.
Fig 6 :
Fig 6 : A. Manoeuvre de Cattell : le clon droit est libr, le feuillet gauche du msentre incis. B. L'exposition du troisime duodnum est complte. C. La libration complte de l'angle colique droit, associe celle du Treitz et aux manoeuvres prcdentes, permet une exposition complte du duodnum.
Fig 7 :
Fig 7 : A, B. Suture de la berge externe du moignon duodnal au socle ulcreux. C. Deuxime plan de renfort au-dessus de l'ulcre : le risque de dsunion n'est pas ngligeable.
Fig 8 :
Fig 8 : A. Plan de clivage entre les couches musculaires duodnales. B, C. Djantement duodnal. Une dissection intramurale du duodnum est ralise sur une longueur de 1 1,5 cm en aval de l'ulcre, au bistouri froid et la spatule, permettant un agrafage fiable du moignon.
Fig 9 :
Fig 9 : Section entre ligatures du muscle de Treitz.
Fig 10 :
Fig 10 : Section des vaisseaux du quatrime duodnum.
Fig 11 :
Fig 11 : Section des vaisseaux du troisime duodnum : l'espace est limit par le bord infrieur du pancras et les vaisseaux msentriques avec la lame rtroportale.
Fig 12 :
Fig 12 : Section du troisime duodnum.
Fig 13 :
Fig 13 : Section premire de l'anse jjunale et dcroisement de l'angle de Treitz de la gauche vers la droite, ce qui permet une section plus aise des vaisseaux duodnaux.
Fig 14 :
Fig 14 : Anastomose duodnojjunale portant sur un segment duodnal bien vascularis.
Fig 15 :
Fig 15 : Rparation d'une duodnectomie atypique par une anse en Y.
Fig 16 :
Fig 16 : Mme rparation (cf fig 15) par patch jjunal isol.
Chirurgie des occlusions aigus du grle de l'adulte
Xavier Barth : Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Lyon Laurent Gruner : Praticien hospitalier, chirurgien des hpitaux de Lyon Service d'urgence chirurgicale viscrale, pavillon G, hpital douard-Herriot, place d'Arsonval, 69437 Lyon cedex 03 France
Rsum Rsum. - L'occlusion aigu du grle est une urgence chirurgicale trs frquente chez l'adulte. Quelle que soit sa cause, certains principes gnraux de traitement doivent tre respects. Les modalits techniques propres chaque tiologie sont ensuite dcrites. 1998 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page INTRODUCTION L'occlusion aigu du grle est une urgence chirurgicale frquente, dont la gravit persistante relve de plusieurs facteurs :
la constitution d'un troisime secteur liquidien dans la lumire digestive en amont de l'obstacle, source de perturbations hydrolectrolytiques d'autant plus svres qu'il s'agit d'une occlusion haute ou survenant chez un sujet g ou dbilit, source galement de pullulations microbiennes et de chocs septiques imprvisibles ; l'apparition de lsions ischmiques intestinales rapidement irrversibles dans les occlusions par strangulation ou par invagination,
dont le diagnostic prcoce reste souvent alatoire ; un retard frquent dans l'indication opratoire, d'autant qu'il est souvent difficile de prciser d'emble si l'occlusion est complte et relve d'une sanction chirurgicale immdiate ou au contraire incomplte et ventuellement rversible sous simple traitement mdical ; la possibilit d'occlusions rptition, imposant des interventions itratives de plus en plus difficiles et conduisant des rsections intestinales plus ou moins tendues.
Haut de page RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
Dperditions hydrolectrolytiques L'occlusion aboutit la cration d'un troisime secteur liquidien, li l'accumulation dans la lumire digestive en amont de l'obstacle des scrtions digestives, pouvant atteindre 8 10 L par jour. Ces perturbations sont aggraves par l'accroissement des scrtions et la diminution de l'absorption au sein de l'intestin occlus, l'oedme parital et la transsudation vers la cavit pritonale, les dperditions hydrolectrolytiques lies aux vomissements. Les pertes liquidiennes entranent une dshydratation extracellulaire avec hypovolmie et insuffisance rnale, pouvant conduire un tat de choc rapidement irrversible. Il s'y associe des dperditions lectrolytiques et une acidose mtabolique. Ischmie intestinale Elle peut tre la consquence d'une distension extrme des anses grles en amont de l'obstacle ou surtout de la torsion ou de la strangulation du grle. Elle peut devenir irrversible en quelques heures, aboutissant des lsions de ncrose paritale, voire de perforation. Pullulation microbienne La pullulation dans le liquide intestinal de stase conduit la libration de germes et/ou de toxines dans la circulation veineuse, entranant des dcharges septiques dont les effets hmodynamiques s'ajoutent aux consquences mcaniques de l'occlusion.
Haut de page TRAITEMENT M DICAL
L'aspiration digestive haute et la rquilibration hydrolectrolytique doivent tre entreprises en urgence de faon prparer le malade une intervention chirurgicale dans les meilleures conditions. Cette prparation ne doit pas excder quelques heures ds lors qu'une indication chirurgicale est porte, surtout lorsqu'il existe une ischmie digestive. Ces traitements sont naturellement poursuivis durant l'intervention et dans la phase postopratoire prcoce jusqu' une reprise franche du transit intestinal. Aspiration digestive haute Elle vise lutter contre la distension intestinale, prvenir l'inhalation bronchique en cas de vomissements, liminer une partie du troisime secteur intraluminal. Introduite par voie nasale, la sonde d'aspiration gastrique doit tre assez longue pour que son extrmit arrive facilement au niveau de l'antre, de calibre suffisant pour permettre l'vacuation d'un liquide de stase souvent pais, d'une rigidit suffisante pour ne pas s'enrouler dans l'oesophage ou la grosse tubrosit gastrique et atraumatique de faon limiter le risque d'irritation pharynge. En pratique, les sondes en silicone, radio-opaques, d'un calibre CH 16 ou 18, sont les plus utilises. Durant les phases pr- et peropratoires, jusqu' vacuation aussi complte que possible du troisime secteur digestif, la sonde nasogastrique est mise en aspiration ( moins 20 ou 30 cm d'eau), relie un systme de vide central ou un aspirateur lectrique. L'aspiration doit tre douce de faon viter le risque de ventousage de la muqueuse gastrique sur les oeillets de la sonde, source d'hmorragies distillantes et d'chec de la technique. Si la sonde nasogastrique ne ramne aucun liquide de stase, il convient de vrifier sa bonne position intragastrique par une radiographie simple de l'abdomen et de s'assurer par une preuve de rinage que la sonde n'est pas obture par un liquide trop pais. Rquilibration hydrolectrolytique Elle ncessite l'installation d'au moins une voie veineuse priphrique au membre suprieur, le plus souvent d'une voie veineuse centrale (jugulaire interne ou sous-clavire) et d'une sonde vsicale demeure. Le remplissage est guid par :

l'tat hmodynamique du malade : pouls, pression artrielle et veineuse, diurse ; la recherche de signes de dshydratation intracellulaire (soif, scheresse des muqueuses, troubles neuropsychiques) ou extracellulaire (scheresse de la peau, signe du pli cutan, facis du malade, hypotonie des globes oculaires) ; l'importance du dbit de la sonde d'aspiration digestive haute ; l'existence de tares organiques associes ou de facteurs aggravants comme l'anciennet d'volution de l'occlusion, un choc septique ou une pritonite surajouts ; les donnes du bilan biologique initial (hmatocrite, numration formule sanguine, ionogrammes sanguin et ventuellement urinaire).
Les soluts utiliss sont le srum glucos isotonique 5 % (enrichi en sodium, potassium et calcium), le srum albumine, d'autres soluts de remplissage comme le plasmion ou le ringer-lactate, ventuellement des concentrs de
globules rouges. L'objectif doit tre, en fonction de la tolrance hmodynamique du malade, de compenser la moiti environ du dficit entran par l'occlusion durant les 2 3 heures de prparation propratoire, la restauration d'une diurse horaire de 50 mL tmoignant de l'efficacit de cette prparation. L'essentiel est de compenser les troubles ioniques majeurs qui risqueraient d'entraner un accident lors de l'induction anesthsique, mieux vaut cependant courter une ranimation qui n'a pas pu corriger tous les troubles hydrolectrolytiques que diffrer une intervention chirurgicale urgente. Autres thrapeutiques D'autres thrapeutiques sont utilises chaque fois qu'un traitement chirurgical n'est pas indispensable d'emble (occlusion fonctionnelle, occlusion subaigu par bride, occlusion d'origine radique ou par carcinose pritonale). En postopratoire, ces diffrents moyens permettent ventuellement d'obtenir une reprise plus rapide du transit intestinal. Il s'agit :

des antalgiques et des antispasmodiques ; des lavements et des goutte--goutte rectaux ; des stimulants du transit intestinal : nostigmine (Prostigmine raison d'une demi une ampoule trois ou quatre fois par jour par voie sous-cutane, intramusculaire ou ventuellement intraveineuse lente), trimbutine (Dbridat raison de 3 6 ampoules par 24 heures par voie intramusculaire ou intraveineuse).
Une corticothrapie peut enfin tre envisage dans certaines occlusions d'origine inflammatoire (maladie de Crohn) ou radique et dans les occlusions par carcinose pritonale.
Haut de page TRAITEMENT CHIRURGICAL : PRINCIPES G N RAUX L'intervention chirurgicale se droule de faon assez strotype, quelles que soient l'origine de l'occlusion et la gravit des lsions intestinales constates. Les particularits techniques propres aux diffrentes tiologies seront envisages ultrieurement. Anesthsie L'intervention doit tre mene sous anesthsie gnrale. Aprs une vidange aussi complte que possible de l'estomac par la sonde nasogastrique de faon limiter le risque d'inhalation bronchique par le liquide de stase gastrique lors de l'induction ou de l'intubation, le malade est intub par voie orotrachale ou par voie nasotrachale lorsqu'une ventilation postopratoire prolonge parat ncessaire. La curarisation doit tre profonde de faon obtenir un relchement complet de la paroi abdominale qui permette des gestes opratoires atraumatiques et une exploration complte de la cavit pritonale.
La rachianesthsie, voire l'anesthsie locale, trouvent des indications exceptionnelles lors de la cure d'une hernie inguinocrurale trangle, chez le grand vieillard, l'obse ou l'insuffisant respiratoire chronique. Installation du malade Le malade est install en dcubitus dorsal, les bras carts de faon permettre l'quipe anesthsique un abord permanent des voies veineuses priphriques des membres suprieurs. Si ncessaire, la mise en place d'une voie veineuse centrale est ralise avant l'installation des champs opratoires. Le sac de recueil des urines, aprs mise en place d'une sonde vsicale, est plac la tte du malade pour une surveillance permanente de la diurse peropratoire par l'anesthsiste. Le monitorage du malade peut permettre un contrle permanent du trac lectrocardiographique, de la saturation en oxygne, de la pression veineuse priphrique et de la pression veineuse centrale. Une table d'instrumentation est installe au-dessus des jambes du malade. Les champs abdominaux doivent permettre un libre accs la totalit de la paroi abdominale antrieure, de l'appendice xyphode la symphyse pubienne, les champs latraux tant placs dans les flancs de faon permettre en fin d'intervention l'installation ventuelle d'un drainage dclive des gouttires paritocoliques. Le chirurgien se place la droite du malade, l'instrumentiste ses cts, avec un ou deux aides opratoires en face de lui. Voie d'abord Elle est habituellement reprsente par une laparotomie conventionnelle. L'abord coelioscopique de la cavit pritonale est plus rarement utilis, lorsque le diagnostic d'occlusion n'a pas t formellement port avant l'intervention ou lorsqu'il s'agit d'tiologies particulires autorisant des gestes simples par voie coelioscopique (occlusion par bride, volvulus du grle). La prparation du champ abdominal permet de toute faon une conversion laparotomique en fonction des difficults opratoires rencontres.
Laparotomie La voie d'abord est en rgle une laparotomie mdiane cheval sur l'ombilic, longue de 8 10 cm, qu'il est possible d'agrandir en fonction des lsions constates. Lorsque le malade a des antcdents de laparotomie transversale susombilicale ou priombilicale, cette voie d'abord peut tre ventuellement rutilise, en prenant garde qu'elle ne compromette pas la ralisation ventuelle de stomies en bonne place. Cette voie d'abord, dont le retentissement est moindre sur la fonction ventilatoire postopratoire, peut tre galement envisage chez l'insuffisant respiratoire chronique. Les hernies trangles de la rgion inguinocrurale justifient un abord local. Il en va de mme pour les ventrations trangles, quel que soit leur sige. Hormis ces cas particuliers, l'utilisation ou la rutilisation de toute autre voie
d'abord de la cavit pritonale doit tre proscrite. Dans tous les cas, aprs avoir franchi les plans musculoaponvrotiques, l'incision du pritoine parital antrieur doit tre prudente. La possibilit d'adhrences du grle la face profonde de la paroi abdominale antrieure si le malade a des antcdents chirurgicaux abdominaux, la prsence d'anses grles dilates et sous tension immdiatement sous le pritoine, peuvent en effet conduire une ouverture accidentelle du tube digestif lors de la laparotomie, source de contamination pritonale et de complications postopratoires svres (fistule digestive, viscration).
Abord coelioscopique Le dveloppement de la coeliochirurgie ces dernires annes peut permettre, si la technique en est parfaitement matrise, d'envisager un abord coelioscopique lorsque le tableau clinique et les donnes du scanner abdominopelvien propratoire laissent penser qu'il s'agit d'une occlusion par bride. Il s'agit cependant d'une technique non encore value, difficile et potentiellement dangereuse dont la principale complication prcoce est reprsente par les plaies du grle : trois chez 35 malades pour Parent [19], quatre chez 25 malades pour Levard [12]. Le pneumopritoine est cr par introduction d'une aiguille de Palmer dans l'hypocondre gauche qui reste gnralement libre, avec les tests habituels de scurit, ou de prfrence par une open coelioscopie ralise sur la ligne mdiane dans une zone prsume vierge de toute adhrence. La mise en place d'autres trocarts oprateurs est fonction des lsions dcouvertes. La manipulation du grle distendu doit tre extrmement prudente, faite sous contrle de la vue avec des pinces atraumatiques. La vision est gne par la distension intestinale et l'obstacle reste souvent d'un accs difficile. Les difficults d'exposition, la dcouverte d'adhrences multiples ou d'une autre lsion occlusive inaccessible un traitement coelioscopique, l'existence de lsions ischmiques irrversibles du grle justifiant une rsection, expliquent la frquence des conversions secondaires en laparotomie (30 60 % selon les sries). En tout tat de cause, la coelioscopie n'est qu'une voie d'abord et les diffrents principes gnraux du traitement chirurgical des occlusions du grle doivent tre respects, l'exception de l'entrovidange rtrograde qui est impossible par cette voie. Exploration de la cavit abdominale Il est frquent de constater la prsence d'un panchement intrapritonal peu abondant, d'allure citrin clair, srohmatique ou franchement sanglant s'il existe une souffrance ischmisque de l'intestin, voire purulent lorsqu'il s'agit d'une occlusion rflexe accompagnant un foyer infectieux intrapritonal, ou encore de nature digestive lorsque l'occlusion se complique d'une perforation digestive. Dans tous les cas, des prlvements bactriologiques arobies et anarobies sont systmatiquement raliss avant une premire toilette pritonale approximative (une antibiothrapie vise prophylactique ou thrapeutique peut tre alors mise en route).
La bonne position de la sonde gastrique doit ensuite tre vrifie manuellement avant toute manoeuvre d'extriorisation des anses intestinales. La palpation du foie ( la recherche d'une cirrhose ou de lsions mtastatiques) et de la vsicule biliaire ( la recherche d'une lithiase associe) doit tre systmatique. Il faut de mme vrifier par une palpation douce l'intgrit de la totalit du cadre colique, ainsi que les organes gnitaux internes chez la femme, le plus souvent en fin d'intervention o ces manoeuvres sont plus aises une fois ralise la vidange du grle. Mise en vidence de l'obstacle Le sige et la cause de l'obstacle sont mis en vidence en recherchant la limite entre le grle dilat d'amont et le grle plat d'aval. Pour ce faire, on peut soit partir du caecum et des dernires anses ilales plates et drouler le grle dans le sens antipristaltique, soit au contraire viscrer les anses grles d'amont dilates et les drouler dans le sens pristaltique. Ces manoeuvres d'viscration ne sont faites qu'aprs en avoir averti l'quipe anesthsique, car elles peuvent tre source d'un tat de choc. Les anses grles distendues doivent tre extriorises avec douceur, tout effort excessif de traction exposant au risque d'raillure sreuse ou sromusculaire pouvant aller jusqu' l'ouverture intempestive de la lumire digestive. Entrovidange Une vidange aussi complte que possible du grle d'amont doit toujours tre faite, la dcompression assure par la sonde nasogastrique n'tant jamais suffisante. Il est en effet souhaitable d'vacuer le troisime secteur liquidien intraluminal accumul en amont de l'obstacle, toujours septique. L'affaissement du grle permet par ailleurs un traitement plus ais des lsions constates, une exploration complte de la cavit pritonale, une fermeture paritale plus facile. Ce geste permet enfin de limiter les complications bronchopulmonaires postopratoires et laisse esprer une reprise plus facile du transit aprs l'intervention. L'entrovidange doit tre faite par des manoeuvres particulirement douces, compte tenu de la fragilit du grle parfois distendu l'extrme. Il ne faut pas mconnatre par ailleurs la possibilit de survenue d'un choc septique par dcharges bactriennes partir du liquide de stase mobilis au cours de ces manoeuvres. Deux techniques peuvent tre envisages : l'entrovidange rtrograde et la vidange par entrotomie. L'entrovidange rtrograde (fig 1) est la technique la plus sre, qui doit tre utilise dans la quasi-totalit des cas, puisqu'elle ne comporte aucune ouverture digestive et vite par consquent tout risque de contamination de la cavit abdominale ou de fistule postopratoire du grle. La colonne de liquide contenue dans le grle distendu en amont de l'obstacle est progressivement mobilise et refoule dans le sens antipristaltique vers la lumire gastrique, partir de laquelle elle est vacue par la sonde gastrique. Le grle distendu est saisi par l'oprateur fermement entre l'index et le mdius de la main gauche, l'index et le mdius de la main droite effectuant des manoeuvres de chasse en refoulant le contenu du grle vers le haut sur 20 30 cm, avant que la main gauche ne se dplace pour rejoindre la main droite et recommencer une nouvelle manoeuvre de vidange rtrograde. Il est difficile de mobiliser une
colonne importante de liquide de stase sur une grande longueur d'intestin et il est recommand d'effectuer cette vidange par manoeuvres successives, en vacuant d'abord les 50 80 premiers centimtres du jjunum, puis en recommanant la mme manoeuvre 50 80 cm plus en aval et ainsi de suite... Il faut ainsi arriver vacuer la totalit du liquide de stase contenu dans l'intestin grle entre l'angle duodnojjunal et l'obstacle lui-mme. Lorsque l'entrovidange est difficile, il faut parfois effectuer des manoeuvres douces de pression ou de massage de la premire anse jjunale et surtout de l'angle duodnojjunal dont le franchissement par la colonne de liquide peut tre malais. Lorsque la sonde nasogastrique est en bonne place et ne ramne rien au cours de l'entrovidange, l'anesthsiste doit s'assurer qu'elle n'est pas bouche et ventuellement la remplacer par une sonde de plus gros calibre. Des manoeuvres de massages faites par l'oprateur sur un estomac trs distendu peuvent galement faciliter l'amorage de l'vacuation par la sonde gastrique dont les oeillets peuvent tre ventouss sur la muqueuse gastrique en raison de la dpression lie l'aspiration. L'entrotomie de vidange (fig 2), autrefois largement utilise, expose au double risque d'inondation de la cavit abdominale par le liquide de stase et de fistule postopratoire du grle, l'ouverture du tube digestif portant ncessairement sur une anse grle distendue la paroi fragilise. Elle n'est donc que rarement utilise, soit de principe lorsque l'occlusion est dj complique d'une perforation, lorsqu'il s'agit d'une occlusion par corps tranger ou ilus biliaire ne pouvant tre vacu autrement que par une entrotomie ou par ncessit lorsque l'entrovidange rtrograde s'avre techniquement impossible malgr des tentatives rptes. Certaines prcautions techniques sont indispensables [9] : viscration de l'anse grle sur laquelle porte l'entrotomie et protection du reste du contenu abdominal par des compresses humides, ralisation d'une bourse sromusculaire d'tanchit sur une zone saine du grle distendu 10 20 cm en amont de l'obstacle, introduction d'une sonde d'aspiration de gros calibre par une courte entrotomie et serrage immdiat de la bourse d'tanchit, ralisation d'une entrovidange antrograde jusqu' affaissement complet du grle, suture transversale de l'orifice d'entrotomie aprs retrait de la canule d'aspiration. Quelle que soit la technique utilise, le volume du troisime secteur ainsi vacu par la sonde nasogastrique, le plus souvent suprieur 1 L, est not sur la feuille de surveillance postopratoire du malade de faon compenser les pertes hydriques en toute connaissance de cause. Apprciation de la vitalit du grle La plupart des mcanismes d'occlusion aigu du grle sont susceptibles d'entraner une ischmie de la paroi intestinale, soit par torsion des vaisseaux msentriques sur leur axe dans les volvulus, soit par striction de la paroi intestinale elle-mme par une bride ou au niveau du collet d'une hernie ou d'une ventration trangle, soit encore par distension et compression endoluminale de la paroi digestive par un corps tranger, la distension de la paroi digestive conscutive l'occlusion tant elle-mme source d'aggravation des lsions d'ischmie. Une fois trait l'obstacle en cause, se pose le problme de la conservation ou au contraire de la rsection de l'anse grle initialement dvitalise. Toute rsection intestinale entrane un risque de contamination de la cavit pritonale et surtout de fistule anastomotique, et ce d'autant plus que le grle d'amont est plus dilat. l'inverse, la convervation d'une anse grle dvitalise expose au risque de pritonite postopratoire par perforation, plus rarement de stnose ischmique secondaire et d'occlusion postopratoire
itrative. Avant de dcider d'une rsection ou d'une conservation du grle, il importe, une fois l'obstacle lev, de rchauffer l'anse grle ischmique grce des compresses abdominales imbibes de srum chaud durant 10 15 min, en prenant garde ce que le malade conserve un tat hmodynamique satisfaisant et notamment une pression artrielle suffisante. L'adjonction de vasodilatateurs par voie gnrale peut tre utile, l'infiltration locale du msentre la novocane tait autrefois classique mais doit tre dconseille du fait du risque de blessure accidentelle des vaisseaux msentriques qui sont souvent difficilement reprs travers un mso lui-mme oedmati. Au terme de ce temps opratoire, trois situations sont envisageables :
la zone ischmique du grle se recolore facilement, reprenant un aspect ros luisant, avec perception de battements artriels dans le msentre en regard et rapparition d'ondes pristaltiques ; l'anse grle doit alors tre conserve ; il persiste des zones ischmiques d'aspect noirtre ou feuille morte ; quelle que soit l'tendue des lsions, la rsection intestinale s'impose ; une ou plusieurs zones de la paroi du grle restent de vitalit douteuse, leur recoloration est insuffisante ; mieux vaut alors prendre le risque d'une rsection-anastomose intestinale que celui d'une pritonite postopratoire par perforation de la zone ischmique, dont le malade a toute chance de ne pas faire les frais. Rsection du grle dvitalis
Elle doit emporter la totalit des lsions ischmiques juges irrversibles, les limites de la rsection passant 5 cm au moins au-del des lsions macroscopiques. L'anse intestinale d'amont sur laquelle porte l'anastomose fait l'objet d'une vidange rtrograde, puis des clamps intestinaux souples sont placs en zone saine de part et d'autre de l'anse rsquer. Le champ opratoire est isol du reste de la cavit pritonale par des compresses abdominales imbibes de srum chaud, de faon limiter au maximum le risque de contamination pritonale. La rsection de l'anse grle ne prsente pas de particularit technique, il convient simplement de s'assurer lors des sections digestives que les futures tranches anastomotiques sont parfaitement vascularises. Malgr la vidange pralable de l'anse d'amont, il persiste gnralement une disparit de calibre importante entre les deux tranches anastomotiques. L'anastomose terminoterminale, ralise en un plan extramuqueux au fil non rsorbable ou rsorption lente par des points spars ou plusieurs portions de surjets, reste gnralement possible, en corrigeant par des prises ingales l'incongruence entre les deux extrmits digestives. Si celle-ci est trop importante, le calibre de la tranche anastomotique d'aval peut tre agrandi par une section oblique de l'intestin. Lorsque l'incongruence entre les anses grles d'amont et d'aval parat trop importante, il est ralis une anastomose latroterminale ou latrolatrale, faite manuellement ou la pince automatique GIA, en prenant garde de conserver deux culs-de-sac intestinaux aussi courts que possible de part et d'autre de l'anastomose. L'tanchit de l'anastomose peut tre contrle par des manoeuvres douces de vidange des anses grles de voisinage et la brche msentrique est referme par quelques points de suture spars en prenant garde de ne pas
lser les vaisseaux du mso de part et d'autre de la zone anastomotique. Lorsque les conditions anatomiques locales (vitalit incertaine du grle, pritonite par perforation ou par diffusion, distension majeure du grle d'amont dont la paroi est particulirement fragile et coupe sous les fils) ou l'tat hmodynamique prcaire du malade (choc septique) rendent dangereuse la ralisation d'une anastomose d'emble, mieux vaut y renoncer au profit d'une double entrostomie terminale temporaire. Toilette pritonale En fin d'intervention, une toilette soigneuse de l'ensemble de la cavit pritonale au srum chaud doit tre ralise. La mise en place d'un drainage intrapritonal est le plus souvent superflue (il est en tout cas illusoire de mettre en place quelque drainage que ce soit au contact d'une suture ou d'une anastomose sigeant sur l'intestin grle, dont la position centrale dans la cavit abdominale et la mobilit ne permettent pas d'esprer une fistulisation dirige en cas de dhiscence anastomotique postopratoire). Lorsque l'intervention a ncessit une longue entrolyse avec un suintement hmorragique diffus et persistant, la mise en place d'un ou deux drains aspiratifs souples (type drains de Shirley) peut tre utile. Lorsque l'occlusion est complique d'une perforation du grle ou lorsque la cavit pritonale a t largement contamine par une ouverture digestive peropratoire, le drainage des gouttires paritocoliques et du cul-de-sac de Douglas est indispensable. Aprs un contrle du compte des compresses, les anses grles doivent tre remises en place dans la cavit abdominale de faon harmonieuse, dcrivant des sinuosits rgulires sans aucune angulation ni torsion du msentre, le plus simple tant de mettre d'abord en bonne place la dernire anse ilale et de ranger ensuite les anses grles de l'ilon jusqu'au jjunum. Le tablier piplooque est enfin interpos entre les anses grles et la paroi abdominale antrieure. Fermeture paritale La fermeture paritale est ralise comme l'habitude en un ou si possible deux plans, l'un pritonal et l'autre musculoaponvrotique. Lorsqu'il s'est agi d'une laparotomie itrative, la cure d'une ventration squellaire ventuelle doit tre ralise dans le mme temps. L'adjonction de points totaux et une contention lastique postopratoire sont particulirement indiques lorsqu'il existe un risque lev d'viscration (malade obse, g, dnutri, infect, ayant une pathologie noplasique sous-jacente ou prsentant une occlusion postopratoire prcoce). Soins postopratoires La correction des perturbations hydrolectrolytiques et l'assistance nutritionnelle parentrale doivent tre poursuivies jusqu' reprise d'une alimentation normale. Le dbit quotidien et l'aspect du liquide recueilli par la sonde gastrique sont surveills, un dbit quotidien infrieur 500 mL de liquide clair ou bilieux
tant le tmoignage d'une reprise du transit alors qu'un dbit suprieur d'un liquide d'allure stercorale ou verdtre tmoigne au contraire d'un ilus persistant ou rcidivant. La sonde nasogastrique doit tre conserve en principe au moins jusqu' la reprise du transit des gaz, surtout si le grle est trs distendu en cours d'intervention et si le geste opratoire ralis laisse prvoir une reprise du transit tardive et laborieuse (entrolyse longue et difficile, dpritonisation du grle, occlusion rptition, sepsis intrapritonal). Elle peut tre au contraire enleve rapidement dans les occlusions simples, et ce d'autant plus qu'il s'agit d'un insuffisant respiratoire chronique ou qu'il survient un encombrement bronchique postopratoire. Une antibiothrapie vise thrapeutique est poursuivie pendant au minimum 5 jours, puis ventuellement adapte en fonction des rsultats des prlvements bactriologiques, chaque fois que l'occlusion du grle a entran des phnomnes septiques, lorsque la cavit pritonale a t contamine ou lorsqu'une rsection intestinale a t ralise. Il est ncessaire de lutter contre les germes arobies et anarobies, les protocoles habituellement utiliss font appel la cfoxitine (Mfoxin 2 g trois fois/24 h) ou au cfottan (Apacef 1 g deux fois/24 h) associs au mtronidazole (Flagyl 500 mg trois fois/24 h), ou encore une cphalosporine de troisime gnration (type Rocphine 2 g/24 h) associe au mtronidazole. En cas de sepsis particulirement svre, un aminoside peut leur tre associ. Dans tous les autres cas, au contraire, une simple antibiothrapie vise prophylactique est ncessaire, par un flash peropratoire utilisant les mmes produits. Les complications respiratoires postopratoires sont frquentes et doivent tre systmatiquement prvenues par une kinsithrapie respiratoire, le recours aux arosols et aux fluidifiants bronchiques. La prvention des complications thromboemboliques est galement indispensable (lever prcoce, port de bas de contention lastique, hparinothrapie sous-cutane dose isocoagulable). La prvention des ulcres de stress reste en revanche discute.
Haut de page TRAITEMENT CHIRURGICAL : ASPECTS TECHNIQUES EN FONCTION DE L' TIOLOGIE DE L'OCCLUSION Si les principes gnraux prcdemment dicts doivent tre respects dans tous les cas, le traitement chirurgical de l'occlusion elle-mme varie selon sa cause, son sige, l'existence d'ventuelles lsions ischmiques irrversibles du grle, l'association d'autres lsions viscrales ou paritales. Diffrents problmes techniques doivent ainsi tre tudis, en envisageant successivement :

les occlusions organiques par obstruction ; les occlusions organiques par strangulation ; les occlusions organiques par invagination ; les occlusions organiques de cause particulire ; les occlusions fonctionnelles. Occlusions organiques par obstruction
Dans ce type d'occlusion, si la vitalit de la paroi intestinale elle-mme peut tre compromise par la cause de l'occlusion, le msentre de l'anse occluse est indemne de tout phnomne de torsion et ses vaisseaux restent permables. Les lsions ischmiques intestinales rencontres sont donc absentes ou en tout cas trs limites et le plus souvent rversibles.
Occlusions par bride (sans volvulus) L'existence de brides intrapritonales est dans 90 95 % des cas la consquence d'une intervention abdominale antrieure, de quelque nature que ce soit, l'accident occlusif pouvant survenir dans un dlai trs variable aprs l'intervention initiale (quelques semaines plusieurs dizaines d'annes). La survenue d'une bride occlusive spontane chez un malade sans antcdent chirurgical abdominal est beaucoup plus rare, la bride pouvant gnralement tre rattache un foyer infectieux intra-abdominal ancien et souvent mconnu (sigmodite diverticulaire, salpingite...). En dehors de tout phnomne de volvulus, une bride peut tre l'origine d'une occlusion aigu soit par plicature sur elle-mme d'une anse grle dont le bord antimsentrique se retrouve fix ( la paroi abdominale en un point quelconque, un mso ou un autre viscre abdominal), soit par un mcanisme de striction d'une anse grle enserre par une bride tendue entre deux points fixes de la cavit pritonale. Lors de l'exploration chirurgicale, la bride est mise en vidence la jonction du grle dilat d'amont et du grle plat d'aval (syndrome jonctionnel). La section de la bride (fig 3) est ralise soit aux ciseaux, soit par lectrocoagulation ou section entre deux ligatures lorsque la bride parat vascularise. Ce geste peut tre difficile lorsque la bride est trs courte, avec de nombreuses anses grles trs dilates en amont qui gnent l'exposition du foyer lsionnel, ou encore lorsque la bride sige dans une zone d'accs malais (bride pelvienne, bride sigeant dans l'hypocondre gauche aprs splnectomie...). Dans ces situations, il peut tre utile de mieux exposer la bride en la sous-tendant par un passe-fil d'O'Shaw-Gnessy et mieux vaut, si besoin est, agrandir la laparotomie initialement ralise plutt que de blesser accidentellement par un geste aveugle une anse grle fragilise. La totalit de l'intestin grle doit tre alors droule hors de la cavit pritonale : il est frquent de constater l'existence d'autres brides ou adhrences non occlusives entre les anses grles ncessitant une entrolyse complte. Ce temps opratoire peut tre rapide lorsqu'il s'agit d'adhrences lches, d'allure vlamenteuse, faciles effondrer aux ciseaux ou au doigt. L'entrolyse complte peut l'inverse tre dans certains cas particulirement difficile et ncessiter jusqu' plusieurs heures de dissection lorsqu'il s'agit d'adhrences trs serres, paisses et inflammatoires. Il existe alors un risque majeur de brche sromusculaire ou d'ouverture accidentelle de la paroi intestinale, la dissection doit tre prudente et progressive, en vitant tout geste brutal de digitoclasie et toute dissection instrumentale aveugle sans avoir parfaitement repr les limites des berges paritales intestinales. Il est souvent plus ais lorsqu'on rencontre une difficult de poursuivre l'entrolyse un autre endroit de la cavit pritonale, ce qui permet de raliser en premier lieu l'entrolyse dans les zones les plus faciles librer, et de la terminer dans les zones particulirement prilleuses avec une meilleure visibilit. Les brches sromusculaires de la paroi du grle sont sutures points spars non transfixiants d'un fil non rsorbable ou rsorption lente de calibre 4/0 ou 5/0. Lorsqu'une ouverture accidentelle de la paroi intestinale se produit, il faut
immdiatement exclure cette zone en clampant le grle quelques centimtres de part et d'autre de la brche par des clamps intestinaux de faon viter une inondation brutale de la cavit pritonale, la brche tant ensuite traite par une suture transversale points spars. l'extrme, malgr une tentative prolonge d'entrolyse aboutissant de multiples plaies, une zone plus ou moins tendue du grle s'avre impossible librer, les anses intestinales constituant un noeud inextricable qui peut justifier une rsection en masse de ce bloc viscral avec rtablissement de la continuit du grle par une anastomose terminoterminale. Lorsque la bride l'origine de l'occlusion enserrait une anse grle, la vitalit de la paroi du grle doit tre soigneusement value aprs section de la bride : il n'est pas rare qu'il persiste sur la paroi du grle un anneau de striction restant de vitalit douteuse : mieux vaut alors envisager une trs courte rsection-anastomose du grle plutt que de laisser cette lsion dont la perforation ultrieure pourrait tre prvenue par quelques points d'enfouissement sromusculaire mais dont l'volution secondaire vers une stnose ischmique l'origine d'une occlusion itrative reste imprvisible.
Obstacles endoluminaux Les occlusions aigus du grle par obstacle intrinsque sont peu frquentes. Il s'agit gnralement d'un ilus biliaire, qui reprsente 1 3 % des occlusions du grle, plus rarement encore d'un corps tranger. Ilus biliaire L'obstruction intestinale sige le plus souvent au niveau de l'ilon, plus rarement au niveau du jjunum, du cadre duodnal ou du sigmode. Elle est lie l'enclavement dans la lumire digestive d'un calcul biliaire d'au moins 3 cm de diamtre migr la faveur d'une fistule biliodigestive, le plus souvent cholcystoduodnale. L'ilus biliaire est de diagnostic facile, caractris par l'association un tableau d'occlusion aigu du grle d'un syndrome infectieux, d'une pneumatisation des voies biliaires et ventuellement de la visibilit d'un calcul radio-opaque dans la fosse iliaque droite sur les radiographies simples de l'abdomen. Lors de l'exploration chirurgicale, le grle est gnralement libre et le calcul est facilement peru la palpation la jonction du grle dilat et du grle plat. La paroi intestinale en regard du calcul est congestive, plus rarement d'allure vineuse ou ncrotique. Par des manoeuvres digitales douces, le calcul doit tre dsenclav et repouss dans le grle d'amont. Une entrotomie longitudinale de longueur quivalente au diamtre du calcul doit tre faite une dizaine de centimtres en amont du site d'enclavement, dans une zone o la paroi intestinale est saine, aprs avoir isol l'anse concerne du reste de la cavit pritonale (fig 4). Aprs extraction du calcul par simple expression ou l'aide d'une pince calcul, la vidange du grle d'amont est ralise par l'entrotomie grce une entrovidange antrograde et la totalit du grle doit tre palpe soigneusement la recherche d'autres calculs situs dans la lumire intestinale et pouvant tre l'origine d'occlusions rptition. L'entrotomie est ensuite referme transversalement par surjet ou points spars. Une courte rsection-anastomose du grle peut tre ncessaire lorsque le site d'enclavement est le sige de lsions de sphacle irrversibles.
Une entrovidange rtrograde a alors t ralise au pralable. Le traitement de la lithiase vsiculaire et de la fistule biliodigestive dans le mme temps opratoire est en rgle inutile et dangereux du fait de l'importance des remaniements sclro-inflammatoires de la rgion soushpatique, de la raret des rcidives et de l'angiocholite postopratoire, du mauvais tat gnral habituel des malades qui incite une intervention rapide de sauvetage limite l'extraction du calcul. Pour les mmes raisons, une cholcystectomie diffre, dans un dlai de 2 6 mois, reste discutable dans son principe. Dans certains cas favorables, si la cholcystectomie parat facile, elle peut tre associe l'entrotomie d'extraction condition d'effectuer un contrle radiologique peropratoire de la voie biliaire principale et de suturer transversalement en un ou deux plans la fistule du bord suprieur du premier duodnum, aprs avivement de ses berges et avec un drainage au contact. Corps trangers du grle De multiples corps trangers sont susceptibles d'entraner une occlusion du grle par obstruction endoluminale : amas vgtaux (pelures de fruits ou d'agrumes) ou pileux (phyto- ou trichobzoards), agglutinat de parasites (ascaris), noyaux de fruits ou conglomrat d'aliments (lgumes mal cuits, riches en cellulose ou dshydrats) corps trangers volontairement ingrs en milieu pnitenciaire ou psychiatrique, sachets de stupfiants dissimuls lors du passage des frontires... Des facteurs favorisants expliquant l'accumulation de ces corps trangers dans la lumire intestinale sont souvent retrouvs : terrain psychiatrique, insuffisance masticatoire et surtout antcdent de gastrectomie polaire infrieure et/ou d'anastomose gastrojjunale. La dcouverte du corps tranger est souvent une surprise opratoire. Les manoeuvres digitales douces de fragmentation suffisent gnralement lever l'obstacle, le corps tranger pouvant ensuite tre progressivement pouss en aval jusque dans le caecum partir duquel il s'vacue spontanment. Une entrotomie d'extraction est quelquefois ncessaire lorsque l'obstacle n'est pas fragmentable, lorsque la paroi du grle en regard de l'obstacle est particulirement fragile ou lorsque l'crasement du corps tranger entrane un risque toxique (parasites, stupfiants). L encore, l'exploration soigneuse de la totalit du grle permet d'liminer l'existence d'autres corps trangers en amont.
Obstacles paritaux Tumeurs primitives du grle Les tumeurs malignes primitives du grle, qui reprsentent environ 3 % des tumeurs du tube digestif, peuvent tre rvles par une occlusion aigu, lie parfois une stnose endoluminale, plus souvent une invagination ou un volvulus. Le carcinome du grle (50 % des cas) est stnosant et son aspect macroscopique est celui d'un squirrhe tumoral tout fait comparable celui du cancer colique. Le sarcome (30 %), d'aspect volontiers polypode et pdicul, n'entrane que rarement une stnose significative de la lumire du grle et provoque plus volontiers des phnomnes de torsion. Les tumeurs carcinodes (20 % des cas) sont volontiers multiples, blanchtres, de petite taille, avec souvent des mtastases hpatiques synchrones. Les tumeurs bnignes du grle (adnomes, myomes, fibromes, lipomes)
sigent le plus souvent sur l'ilon et sont rarement l'origine d'une occlusion, sinon par invagination. Une fois la tumeur mise en vidence, l'exploration du reste de la cavit pritonale recherche d'autres lsions tumorales sur le grle, une carcinose pritonale, des mtastases hpatiques. Il est exceptionnel que l'extension locorgionale de la lsion rende son exrse impossible et justifie une simple drivation interne. Une large rsection-anastomose intestinale est faite par principe (fig 5), les sections digestives tant effectues 10 cm au moins de part et d'autre des limites macroscopiques de la tumeur, avec une exrse complte de tout le msentre concern sous forme d'un triangle dont la base est le grle sacrifi et dont le sommet correspond la racine du msentre. L'existence d'adnopathies manifestement tumorales ou simplement suspectes en regard de la lsion peut justifier une exrse msentrique plus tendue et conduire par consquent largir la longueur d'intestin rsqu. L'exrse d'ventuelles mtastases hpatiques synchrones, mme si elle ne justifie qu'une hpatectomie mineure, est formellement dconseille en urgence, d'autant que la nature histologique exacte de la tumeur primitive est encore mconnue. Hmatome intramural du grle L'hmatome intramural d'origine traumatique, sans rupture de la paroi intestinale, est exceptionnel. Le plus souvent, cette lsion s'inscrit dans le cadre des accidents des anticoagulants, chez un malade sous antivitamines K dose excessive [7]. Le diagnostic en est gnralement facile compte tenu des perturbations du bilan de coagulation et des donnes scannographiques, et l'abstention chirurgicale est alors de rgle. Lorsqu'il s'agit d'une dcouverte opratoire, le diagnostic est fait devant un aspect hmatique et paissi d'une anse grle sur 15 20 cm, avec une infiltration identique du msentre en regard et des vaisseaux msentriques restant permables. Ces lsions ne doivent pas tre confondues avec un infarctus ilomsentrique dbutant et toute exrse est inutile, l'infiltration de la paroi intestinale tant spontanment rversible en quelques jours sous contrle strict de la coagulation (arrt des antivitamines K, relais la calciparine ds que le taux de prothrombine est remont au-dessus de 50 %), la dcoagulation ultrieure devant tre rediscute en fonction de l'importance des lsions intestinales et de l'indication initiale du traitement anticoagulant. Occlusions inflammatoires La maladie de Crohn, la tuberculose intestinale et plus rarement la sarcodose peuvent entraner des stnoses inflammatoires ou cicatricielles du grle, rvles gnralement par des crises subocclusives rptition et ne conduisant qu'exceptionnellement une laparotomie en urgence pour occlusion aigu. Si tel est le cas, le plus souvent chez un malade dont la maladie sous-jacente est encore mconnue, le diagnostic de stnose bnigne du grle est ais et il faut explorer soigneusement la totalit du tube digestif la recherche de lsions multifocales. En l'absence de stnose complte, mieux vaut renoncer tout geste d'exrse en urgence et attendre les rsultats d'un bilan postopratoire complet. Seule une stnose trs serre doit tre traite en urgence, par une exrse-anastomose aussi conomique que possible mais dont les limites doivent passer en tissu sain pour limiter le risque de fistule anastomotique postopratoire. Le bilan mdical fait secondairement et l'examen anatomopathologique de la pice opratoire permettent de prciser l'tiologie de cette stnose, il est cependant indispensable de raliser en cours
d'intervention des prlvements bactriologiques (y compris pour la recherche de bacilles de Koch). Stnoses ischmiques Ces lsions sont exceptionnelles et, comme les prcdentes, sont plus souvent rvles par des crises subocclusives rptition que par une occlusion aigu vraie. Elles ne se rencontrent gure chez l'artritique dans le cadre d'une ischmie msentrique chronique (beaucoup plus souvent l'origine de claudication intermittente de l'abdomen ou d'infarctus ilomsentriques) et sont gnralement la consquence de l'volution de lsions ischmiques intestinales trs localises telles qu'on les rencontre dans le volvulus du grle ou la striction du grle par bride ou par un orifice herniaire, chez un malade opr quelques semaines ou quelques mois auparavant et chez lequel ces lsions avaient initialement t juges conservables. La lsion se prsente sous la forme d'un anneau blanchtre, sclreux, circulaire, tendu sur 2 3 cm au plus, qu'il est facile de traiter par une trs courte rsection-anastomose. Occlusions organiques par strangulation Aux consquences mcaniques de l'obstruction intestinale, les phnomnes de strangulation du grle et surtout du msentre ajoutent une ischmie de la paroi intestinale souvent tendue et d'volution irrversible en quelques heures, exposant au risque de gangrne et de perforation du grle. C'est la plus grave des occlusions, justifiant un traitement chirurgical en extrme urgence alors mme que le diagnostic en est souvent mal ais (le tableau fonctionnel souvent bruyant et domin par des douleurs intenses sans phnomne occlusif net contraste en effet avec des donnes cliniques et radiologiques pauvres).
Volvulus du grle C'est la torsion d'une partie ou de la totalit de l'intestin grle sur son axe msentrique (fig 6 et 7). Le volvulus est :
rarement primitif, se rencontrant avant tout chez le nouveau-n ou le nourrisson, parfois chez l'enfant, exceptionnellement chez l'adulte lorsque l'anomalie est reste longtemps latente ; le volvulus est li une anomalie de rotation du msentre dite mesenterium commune , associe une bride prduodnale de Ladd tendue du caecum la paroi abdominale antrieure sous-hpatique ; si l'anomalie msentrique s'est arrte au premier stade aprs une rotation de 90 de l'anse ombilicale, le msentre est situ dans un plan frontal, le grle est entirement droite et le clon entirement gauche, le grle et le cadre colique jusqu' l'angle gauche sont mobiles, le volvulus intresse l'anse ombilicale primitive toute entire, c'est--dire la totalit du grle et le clon droit ; au second stade, aprs une rotation de l'anse ombilicale jusqu' 180, le msentre est dans un plan sagittal, le caecum est haut situ en position prduodnale tandis que le grle est en bas, le volvulus intresse le grle seul ; dans tous les cas, la comprhension du mcanisme de l'occlusion peut tre difficile pour qui n'en a jamais opr ; le plus souvent secondaire un obstacle qui fixe une anse grle et l'immobilise, le volvulus se faisant en amont ou autour de cette zone de
fixation ; cet obstacle peut correspondre une tumeur, un corps tranger, un rtrcissement cicatriciel ou inflammatoire du grle, un diverticule de Meckel, un appendice long et ectopique, une hernie engoue ou trangle (le volvulus pouvant tre sus-herniaire, intra-herniaire ou mixte) ; le plus souvent, il s'agit d'une banale bride pritonale, spontane ou surtout postopratoire, pouvant siger au sommet de l'anse (reprsentant alors l'axe autour duquel tourne le grle et se fait le volvulus), en aval de l'anse (formant un obstacle en amont duquel le grle se tord), ou au pied du volvulus (la bride rapprochant les deux pieds de l'anse et favorisant la torsion). Lorsque l'anse volvule est le sige de lsions ischmiques irrversibles, sphacle, noirtre ou a fortiori perfore, la rsection intestinale est indispensable et doit emporter la totalit de l'anse volvule, les sections digestives d'amont et d'aval portant en zone macroscopiquement saine au moins 5 cm de part et d'autre de la lsion. Cette rsection doit tre thoriquement faite sans dtorsion pralable de faon viter le risque de choc de leve de garrot , et est suivie d'un rtablissement immdiat de la continuit. En pratique, la rsection du grle sans dtorsion pralable est souvent difficile du fait de l'paisseur du msentre volvul et il faut se rsoudre une dtorsion douce pour viter les phnomnes de translocation bactrienne. Si l'anse semble viable, elle doit tre dtordue puis rchauffe aprs entrovidange, selon les principes vus plus haut. C'est alors que l'on peut dcider d'une rintgration ou au contraire d'une rsection intestinale selon la rversibilit dfinitive des lsions. Dans le cas particulier du volvulus total du mesenterium commune, une rsection subtotale du grle est parfois ncessaire et il faut alors soigneusement mesurer la longueur du grle laiss en place qui conditionne l'avenir nutritionnel du malade. Dans tous les cas, il ne faut pas omettre aprs dtorsion msentrique de sectionner les brides prduodnales. Il peut enfin tre utile de fixer le clon droit si celui-ci est libre et participe la torsion, par quelques points sromusculaires accolant le bord droit du clon ascendant la gouttire paritocolique droite.
Hernies et ventrations trangles Hernies et ventrations de la paroi antrieure de l'abdomen Les hernies et les ventrations de la paroi de l'abdomen sont souvent opres l'occasion d'un accident d'tranglement : c'est ainsi que 8.7 % des 2 984 malades oprs d'une hernie de l'aine dans la srie multicentrique de l'Association franaise de chirurgie l'ont t l'occasion d'un tranglement herniaire [10]. Le diagnostic est facile et le traitement de ces lsions de la paroi antrieure de l'abdomen par une voie lective est envisag dans un autre article de l'Encyclopdie mdico-chirurgicale. Il en va de mme pour les hernies antrolatrales dites de Spieghel [8], dont on rappellera simplement qu'elles sont volontiers mconnues et rvles par une occlusion aigu du grle. Lorsqu'une laparotomie mdiane exploratrice premire a t ralise, il ne faut pas cder la tentation d'une rparation de cette lsion par voie intra-abdominale, la rparation paritale justifiant une deuxime voie d'abord transversale ou oblique centre sur la lsion.
La hernie supravsicale est rare et rvle une fois sur deux par un accident occlusif. Le collet herniaire est paramdian, entre l'ouraque en dedans et l'artre ombilicale ou son reliquat en dehors, plus prs de la vessie que l'ombilic. Le sac herniaire peut se dvelopper en avant de la vessie dans l'espace de Retzius ou s'engager sous le pritoine du dme vsical pour faire saillie dans la vessie ou atteindre le cul-de-sac de Douglas. La dissection du sac est inutile, exposant au risque de blessure de la vessie, et il faut se contenter d'obturer le collet herniaire en adossant le pritoine antrieur la berge postrieure de la vessie. Hernies pelviennes Le traitement des hernies obturatrices, ischiatiques et prinales postrieures est expos par ailleurs. Hormis les rares cas o un examen tomodensitomtrique propratoire a permis d'en faire le diagnostic exact, il s'agit le plus souvent d'une surprise opratoire dans le cadre d'une laparotomie pour occlusion aigu du grle et, aprs rintgration du contenu herniaire, la rparation paritale doit tre envisage par la laparotomie :
en cas de hernie obturatrice, le collet peut tre trait par une suture simple points spars lorsqu'il est troit ; dans le cas contraire, le comblement de l'orifice obturateur fait appel une plastie aponvrotique ou piploque, voire en l'absence de tout risque septique la mise en place d'une prothse endopelvienne ; la rduction du contenu viscral d'une hernie ischiatique trangle est souvent difficile et peut ncessiter un agrandissement prudent du collet en incisant sur le muscle pyramidal ; la rparation paritale fait appel un retournement du sac qui est plicatur sur lui-mme ou la mise en place d'une prothse synthtique ; les hernies prinales postrieures s'extriorisent en arrire du muscle transverse du prine, dans la fosse ischiorectale, entre rectum et vessie chez l'homme, rectum et vagin chez la femme ; la rparation de l'orifice herniaire fait appel comme dans les cas prcdents une suture directe des berges ou dfaut la mise en place d'une prothse, en y associant une pritonisation haute du petit bassin. Hernies lombaires
Le traitement chirurgical des hernies lombaires, dcrit par ailleurs, ne prsente pas de particularit en cas d'occlusion aigu. Le diagnostic clinique en est simple et la voie d'abord doit tre lective, en urgence comme en chirurgie rgle. Hernies internes Sous ce terme, on regroupe des lsions disparates [15] dont la dcouverte est gnralement une surprise opratoire et qui ont en commun l'existence d'un orifice intrapritonal au niveau duquel le grle peut s'trangler. Il peut s'agir d'un orifice anormal (hernies transpiploques, transmsentriques ou transmsocoliques), d'un orifice normal (hernies de l'hiatus de Winslow [6]) ou encore d'un orifice rsultant d'une anomalie de dveloppement ou d'un dfaut de coalescence des feuillets pritonaux (hernies para- ou
rtroduodnales, hernies pricoliques ou intersigmodiennes). Hernies paraduodnales Il s'agit de hernies rtropritonales rsultant d'anomalies d'accolement du msoclon et d'une rotation excessive du grle autour de l'axe msentrique au-del des 270 classiques : la prsence de la veine msentrique infrieure devant l'orifice caractrise les hernies gauches qui sont situes derrire le msentre, la prsence de l'artre msentrique suprieure devant l'orifice caractrise les hernies droites situes derrire le msoclon ascendant. La hernie paraduodnale gauche (fig 8) est la plus frquente. Son sac peut atteindre en haut la rate et le pancras, plonger en bas dans le pelvis, atteindre droite le caecum et le clon ascendant. L'orifice herniaire est trouv au voisinage du caecum, sur la partie postrieure et droite de la masse qu'il faut basculer vers la gauche. Il est limit en arrire par la paroi postrieure de l'abdomen, en haut par le pancras, en avant par un repli falciforme contenant la veine msentrique infrieure et l'artre colique suprieure gauche. Une fois le contenu herniaire rduit, l'orifice doit tre obtur par quelques points de suture prenant le pritoine seul pour ne pas blesser l'aorte en arrire ou les vaisseaux msentriques infrieurs en avant. La hernie paraduodnale droite (fig 9), moins frquente, forme une masse s'tendant du foie la fosse iliaque droite et pouvant dpasser la ligne mdiane, refoulant en avant et gauche le clon droit. L'orifice est situ sur la partie postro-infrieure gauche du sac, devant la colonne lombaire, son bord libre est long par l'artre msentrique suprieure ou par ses branches (sauf dans sa varit prvasculaire exceptionnelle o la paroi antrieure du sac et du collet est avasculaire). Une fois la hernie rduite, la rsection du sac herniaire serait comme gauche dangereuse compte tenu des rapports vasculaires et l'orifice doit tre obtur par quelques points spars ne prenant que le pritoine. Les hernies rtroduodnales comportent un sac remontant derrire l'angle duodnojjunal puis derrire le pancras dans le msogastre postrieur qui se trouve ddoubl. Leur traitement repose sur les mmes bases que prcdemment. Hernies pricaecales ou pricoliques (fig 10) La hernie rtrocaecale est loge dans la fossette rtrocaecale limite en avant par le caecum et le clon ascendant, en arrire par le pritoine de la fosse iliaque, latralement par deux replis, paritocaecal en dehors et msentricocaecal en dedans. La hernie iloappendiculaire se produit dans une fossette limite en avant par le repli iloappendiculaire de l'artre rcurrente appendiculaire et en arrire par le msoappendice. Le grle herni disparat derrire ce repli et remonte derrire le caecum ou la dernire anse ilale. Aprs rduction, l'aveuglement de l'orifice est associ une appendicectomie. La hernie rtrocolique procde d'un dfaut d'accolement du msoclon ascendant, l'orifice tant situ entre le pritoine parital et le clon droit. Hernies transpiploques (fig 11)
Une anse grle est trangle travers un orifice du grand piploon d'origine congnitale, postopratoire ou post-traumatique, l'piploon lui-mme pouvant tre libre ou fix par une adhrence ou une hernie. Aprs rduction de l'anse grle engage travers l'orifice piploque, ce dernier peut tre simplement referm par quelques points spars vitant les vaisseaux. L'omentectomie est gnralement inutile. Hernies transmsocoliques (fig 12) La hernie transmsocolique de l'arrire-cavit, la plus frquente, contient gnralement presque tout le grle incarcr dans l'arrire-cavit des piploons. Il n'y a pas de sac pritonal et le grle herni peut secondairement rompre d'arrire en avant le petit piploon ou le ligament gastrocolique et ressortir dans la grande cavit au-dessus ou au-dessous de l'estomac, plus rarement par l'hiatus de Winslow. L'orifice de la hernie est le plus souvent postopratoire (aprs gastrojjunostomie ou gastrectomie avec montage gastrojjunal transmsocolique), plus rarement post-traumatique ou spontan. La vitalit du grle incarcr est rarement compromise car l'orifice est gnralement large, bords souples. Aprs rduction du grle, l'orifice herniaire est ferm par une simple suture en prenant garde de mnager les vaisseaux coliques ou en cas d'impossibilit par adossement des berges la face postrieure de l'estomac. La hernie sous-msocolique de l'estomac suppose une torsion organoaxiale de 180 sur elle-mme de la partie pylorique de l'estomac, amenant la petite courbure sous le msoclon tandis que la grande courbure reste en place. Le grle peut par le mme orifice s'engager devant ou derrire l'estomac. Les hernies avec sac, les plus rares, sigent en plein milieu du msoclon transverse, au sein des arcades vasculaires. Hernies transmsentriques Comme prcdemment, le grle peut s'engager et s'trangler travers un orifice du msentre soit transversal, soit vertical (parfois sur toute sa hauteur, de sa racine au bord intestinal). Aprs rduction de l'intestin trangl, la brche msentrique est suture en vitant toute blessure vasculaire. Hernies du ligament suspenseur du foie Le grle s'engage travers un orifice du ligament rond ou du ligament suspenseur du foie, dont la section suffit traiter la lsion. Hernies dans le ligament large Ces hernies tout fait exceptionnelles succdent une intervention gyncologique ou une dchirure du ligament large. Une anse grle est incarcre dans un orifice situ soit sous la trompe, soit travers la tente du ligament rond. L'orifice est referm par une simple suture ou par une annexectomie s'il est trs large [13].
Hernies intersigmodiennes Trs rares galement, elles comportent un orifice troit expliquant les accidents d'tranglement. Le grle dilat cravate le clon pelvien et s'engage en arrire et en dedans dans une fossette rsultant d'un dfaut d'accolement entre le msoclon descendant et le pritoine parital postrieur, soulevant le msoclon et le clon pelvien. L'aveuglement de l'orifice herniaire par quelques points de suture doit viter une blessure des vaisseaux sigmodiens. Hernies de l'hiatus de Winslow Il s'agit de l'incarcration dans l'arrire-cavit des piploons d'une partie de l'intestin par l'hiatus de Winslow [6]. La hernie peut concerner le grle seul (jjunum ou ilon) ou l'iloclon ascendant et parfois mme la partie droite du clon transverse ( hernie de l'anse ombilicale ). La hernie peut tre plus complexe, le grle incarcr dans l'hiatus de Winslow pouvant secondairement effondrer le petit piploon pour retomber devant l'estomac et le clon transverse. Le diagnostic opratoire est facile ds lors que l'on constate une projection de l'estomac en avant et la prsence d'anses fixes vers le hile du foie. Si la dsincarcration du grle n'est pas possible par des manoeuvres de traction douce travers l'hiatus de Winslow, il faut s'aider d'une large ouverture de l'arrire-cavit des piploons, grce un dcollement colopiploque et non pas par une transsection du ligament gastrocolique qui pourrait conduire blesser le grle herni. Une fois la rduction obtenue, la fermeture de l'orifice herniaire se fait soit par un lambeau pritonal postrieur fix prudemment au bord droit du pdicule hpatique et sur le genu superius, soit par une fixation de l'angle colique droit la paroi abdominale antrieure. Hernies diaphragmatiques Les hernies hiatales ne sont pas envisages puisque leur tranglement intresse l'estomac. Les lsions diaphragmatiques l'origine d'une occlusion aigu du grle par strangulation sont :
les hernies diaphragmatiques post-traumatiques (90 % des cas) rsultant le plus souvent d'une rupture mconnue du diaphragme par un traumatisme ferm thoracoabdominal parfois trs ancien, plus rarement d'une plaie diaphragmatique mconnue au cours d'une plaie pntrante thoracoabdominale ou abdominothoracique ; seules les lsions de la coupole gauche sont en cause ici ; la brche diaphragmatique est de taille variable, il n'y a pratiquement jamais de sac pritonal, d'autres viscres abdominaux sont souvent trangls en mme temps que le grle ; la hernie rtro-costo-xyphodienne, dite aussi hernie de Morgani ou de la fente de Larrey [14], qui contient plus souvent du clon transverse que du grle, dont l'orifice ovalaire est le plus souvent droite, son bord antrieur tant constitu par le rebord chondrocostal ; le sac pritonal est constant, refoulant la plvre mdiastinale et ventuellement le pricarde ; les hernies lombocostales : hernie du sinus de Bochdalek et plus rarement encore hernie de l'hiatus costolombaire.
Dans le cadre d'une occlusion aigu du grle, une voie d'abord thoracique n'est pas discute et la laparotomie mdiane s'impose. Aprs rduction des viscres hernis, le sac pritonal ventuellement prsent peut tre rsqu par traction douce grce des pinces mors plats s'il est de petit volume, ou
abandonn en position intrathoracique aprs section du pritoine la limite de l'orifice diaphragmatique s'il est plus important. Lorsqu'il existe une communication pleurale (hernie post-traumatique), la mise en place d'un ou deux drains thoraciques aspiratifs travers la brche diaphragmatique prcde la rparation de celle-ci, le plus souvent par suture directe points spars d'un fil non rsorbable, en s'appuyant sur les berges musculaires et ventuellement sur les rebords costaux, parfois par mise en place d'une prothse synthtique non rsorbable si l'orifice diaphragmatique est trop large. Occlusions organiques par invagination L'invagination intestinale aigu est rare chez l'adulte et habituellement secondaire une autre lsion : tumeur bnigne ou maligne (50 90 % des cas), lsion inflammatoire (appendicite, diverticulite de Meckel), corps tranger du grle. Pour ces raisons, l'invagination est le plus souvent de sige ilo-ilal (fig 13), plus rarement jjunojjunal ou ilo-caeco-colique. La mise en vidence de la lsion lors de l'exploration abdominale est facile, le boudin d'intussusception tant le plus souvent retrouv dans la fosse iliaque droite sous forme d'une tumfaction violace, longue de 5 10 cm, l'anse ilale d'amont s'engageant dans un cylindre externe constitu par l'ilon d'aval ou le clon droit. Des adnopathies msentriques sont souvent prsentes en regard et ne permettent pas de prjuger de l'existence d'une lsion noplasique l'origine de l'invagination. L'attitude thrapeutique doit tre chez l'adulte diffrente de celle gnralement adopte chez l'enfant. L'intervention chirurgicale doit tre systmatique, mme en cas d'invagination ilocolique o les tentatives de rduction par lavement opaque sont inutiles. Une fois la lsion mise en vidence, il faut renoncer toute tentative de dsinvagination chirurgicale et envisager d'emble une rsection-anastomose du grle (voire de l'iloclon droit) dans bon nombre de cas :
chaque fois qu'il existe une certitude ou une haute probabilit de tumeur maligne sous-jacente (42 % des cas dans une srie de 160 malades de Weilbaecher en 1971) in [16] ; la rsection doit alors tre large, vise carcinologique, emportant un triangle de msentre base intestinale de faon assurer un curage ganglionnaire aussi complet que possible ; lorsque le boudin d'invagination est le sige de lsions ischmiques irrversibles.
En dehors de ces situations, la dsinvagination doit tre effectue avec beaucoup de douceur, non pas par des manoeuvres de traction exerces sur l'anse grle d'amont qui exposeraient au risque de rupture de la paroi intestinale, mais par des manoeuvres d'expression du boudin vers l'intestin d'amont. Une fois la dsinvagination ralise, l'exploration soigneuse de la zone lsionnelle permet de rechercher un diverticule, une tumeur, une zone sphacle rsiduelle, notamment au niveau du collet de l'ancien boudin. ce stade, une rsection-anastomose intestinale doit encore tre envisage :

lorsqu'une dsinvagination complte s'avre impossible ; lorsqu'il persiste des lsions d'ischmie irrversible du collet de l'invagination ; lorsqu'une tumeur ou un diverticule est dcouvert au sein de la zone d'invagination.
En l'absence de rsection, la fixation de l'ilon au clon droit ou la gouttire paritocolique droite parat plus dangereuse qu'utile, exposant au risque de perforation du grle ou d'abcs rsiduel. Une appendicectomie complmentaire telle qu'elle est ralise classiquement chez l'enfant, de faon conventionnelle ou intracaecale, est d'un intrt discutable chez l'adulte. Cas particuliers Occlusions d'origine radique Leur frquence crot avec celle des indications d'irradiation abdominopelvienne [11]. Sur un tel terrain souvent fragilis par la maladie noplasique sous-jacente et par une dnutrition svre en rapport avec les accidents subocclusifs qui ont prcd l'pisode aigu, le risque opratoire est majeur : les fistules digestives sont frquentes, une malabsorption prexistante peut tre aggrave par une rsection intestinale. Il est souvent indispensable de prparer le malade l'intervention pendant 5 15 jours par une aspiration digestive haute et une nutrition parentrale adapte. La voie d'abord doit tre slectionne en fonction des champs d'irradiation et il faut souvent recourir une incision haute, horizontale ou transversale, sur une zone de paroi saine. L'entrolyse est ici particulirement dangereuse et difficile, entranant souvent des plaies multiples du grle qui peuvent tre traites par suture ou rsection. Il faut s'assurer de l'absence de rcidive de la maladie noplasique prexistante et raliser au moindre doute des prlvements vise cytologique et anatomopathologique. Le traitement de la stnose radique occlusive fait appel une rsection intestinale, toujours prfrable une drivation interne qui serait source de pullulation microbienne aggravant la malabsorption et de complications infectieuses distance. Ce faisant, si au moins une des deux berges de l'anastomose doit tre indemne de toute irradiation, la conservation d'une longueur suffisante de grle doit rester une proccupation constante afin de prserver l'autonomie alimentaire ultrieure du malade.
Occlusions par carcinose pritonale L'indication opratoire peut tre porte en dsespoir de cause, chez un malade prsentant une carcinose pritonale diffuse et dont l'tat gnral est encore relativement conserv, lorsque l'occlusion ne cde pas malgr un traitement mdical prolong associant notamment une aspiration digestive haute une corticothrapie. Il faut le plus souvent se contenter d'une ou deux drivations internes levant provisoirement l'occlusion. Les lsions peuvent tre suffisamment importantes pour empcher tout geste thrapeutique, il faut alors se rsoudre une fermeture rapide de la cavit abdominale sans drainage. Dans d'autres circonstances, l'obstacle est encore ponctuel, sous forme d'une anse grle incarcre dans une rcidive tumorale locorgionale ou d'une stnose localise du grle par un foyer de carcinose pritonale. L'obstacle peut tre trait par une rsection-anastomose dans les meilleurs cas, par une drivation interne si la lsion s'avre inextirpable.
Occlusions double tage Lorsque l'occlusion aigu du grle est lie l'existence d'une lsion inflammatoire, radique ou surtout tumorale, il faut systmatiquement rechercher la prsence d'un deuxime foyer occlusif sous-jacent au premier et masqu par lui, ce qui illustre encore la ncessit d'une exploration systmatique de l'ensemble du tube digestif par la laparotomie. Il peut en tre de mme lors d'une intervention pour occlusion colique d'origine noplasique, l'existence d'une anse grle incarcre dans la masse tumorale colique n'est pas exceptionnelle et la confection d'une simple colostomie de dcharge par une voie d'abord lective ne doit tre envisage qu'aprs avoir limin cette ventualit.
Occlusions postopratoires prcoces On regroupe sous ce terme les occlusions intestinales survenant durant les 15 premiers jours postopratoires. Les occlusions mcaniques, les plus rares, sont de diagnostic facile chez un malade qui avait repris son transit dans la phase postopratoire et qui prsente brutalement un tableau d'occlusion aigu en l'absence de tout phnomne infectieux. L'intervention s'impose en urgence et la laparotomie retrouve le plus souvent une bride prcoce, une anse incarcre dans une brche cre par la premire intervention ou encore un agglutinat d'anses sans phnomne septique. Le problme le plus frquent est celui des occlusions postopratoires inflammatoires et c'est dans cette situation qu'une rintervention, lorsqu'elle est indispensable, s'avre souvent particulirement difficile : il existe gnralement entre le cinquime et le quinzime jour postopratoire des adhrences intrapritonales majeures conduisant une entrolyse haut risque, alors mme que l'exploration de la cavit pritonale doit tre particulirement complte, toute suture ou anastomose digestive cette phase postopratoire comporte un risque accru de fistulisation secondaire qui justifie le recours frquent des stomies parfois multiples, la paroi abdominale est souvent de mdiocre qualit avec un haut risque d'viscration ultrieure. Occlusions fonctionnelles Occlusions d'origine septique Elles tmoignent de l'existence d'un foyer infectieux intrapritonal devant tre trait de faon spcifique. L'entrolyse, l'entrovidange rtrograde, la toilette pritonale avec ablation de toutes les fausses membranes, doivent tre menes de faon particulirement prudente compte tenu de la fragilit extrme du grle enflamm. Comme dans le cas des occlusions postopratoires, la suture d'une brche intestinale accidentelle exposerait un haut risque de fistule postopratoire et doit souvent lui faire prfrer une entrostomie temporaire.
Pseudo-obstruction aigu idiopathique du grle
Il s'agit d'une situation exceptionnelle dans laquelle, au cours d'une laparotomie en urgence pour occlusion aigu du grle, l'oprateur dcouvre un grle dilat dans son ensemble, sans aucun syndrome jonctionnel. S'il n'existe aucun obstacle organique sur l'ensemble du cadre colique, s'il n'existe aucune anomalie artrielle ou veineuse msentrique, s'il n'existe sur les parois du grle aucun stigmate d'un pincement latral du grle rcent dans une hernie ou d'une bride qui se serait rompue spontanment lors de l'exploration de l'abdomen, le diagnostic de pseudo-obstruction idiopathique doit tre voqu et est affirm aprs un bilan postopratoire complet. L'intervention se rsume une entrovidange rtrograde.
Haut de page PR VENTION DES OCCLUSIONS POSTOP RATOIRES DU GRLE viter l'apparition d'adhrences postopratoires ou de piges grle l'origine d'une ventuelle occlusion ultrieure doit tre une proccupation essentielle, en urgence comme en chirurgie rgle. Cette prvention fait appel de multiples prcautions techniques visant :
supprimer toute brche cre au cours de l'intervention travers un mso ou rsultant d'une rsection intestinale, travers laquelle une anse grle pourrait s'engager et s'trangler ; prvenir l'apparition de brides ou d'adhrences postopratoires ou organiser ces adhrences de faon limiter le risque d'occlusion ultrieure.
La suppression des brches msentriques ou msocoliques, qui constituent de vritables piges grle, est indispensable : l'ascension d'une anse grle l'tage sus-msocolique par voie transmsocolique doit tre immdiatement suivie d'une pritonisation soigneuse de l'anse grle aux bords de la brche msocolique. De mme, toute rsection intestinale cre une brche du msentre ou du msoclon qui doit tre referme en fin d'intervention. Lors d'une rsection colorectale avec rtablissement de la continuit digestive, le bord libre du msoclon gauche abaiss dans le pelvis doit tre sutur au pritoine parital postrieur. Lors d'une intervention pelvienne ayant comport l'ouverture du cul-de-sac de Douglas, une pritonisation pelvienne est ncessaire. Lors de la ralisation d'une stomie terminale non souspritonise, l'espace mort situ entre l'intestin ascensionn travers la paroi abdominale antrieure et le pritoine de la gouttire paritocolique correspondante doit tre supprim. Toute brche ralise travers le grand piploon doit tre ferme. Les plasties piploques longues et troites dont la pointe se fixe distance dans le pelvis doivent tre proscrites, puisqu'elles ralisent l'quivalent d'une longue bride sous laquelle la masse des anses grles peut s'incarcrer. Les brides et les adhrences pritonales postopratoires l'origine d'une occlusion aigu ultrieure sont de survenue imprvisible. Elles peuvent rsulter d'un traumatisme du pritoine parital ou viscral, d'une inflammation ou d'une infection rsiduelle de la cavit pritonale, de la persistance d'un panchement intrapritonal postopratoire. Leur prvention ncessite une technique chirurgicale soigneuse et atraumatique, en respectant de multiples prcautions :
la manipulation des viscres abdominaux doit tre douce, la prhension des anses intestinales avec des instruments traumatisants doit tre proscrite, toute dpritonisation viscrale doit tre suture ; la masse des anses grles, en cas d'viscration prolonge, doit tre protge par des champs humides ; les surfaces cruentes doivent tre pritonises en fin d'intervention ou dfaut (pelvis cruent aprs une intervention de Hartmann par exemple) exclues (sac de Miklicz) ; une hmostase rigoureuse au fur et mesure de l'intervention et l'isolement du foyer opratoire vis--vis du reste de la cavit pritonale en cas de temps septique comportant une ouverture du tube digestif constituent des prcautions lmentaires ; certaines substances ont un rle irritant vis--vis du pritoine et doivent donc tre proscrites ; il en est ainsi de toutes les solutions alcooliques, des poudres antibiotiques, du talc ; les drainages en caoutchouc peuvent tre l'origine d'adhrences et ne doivent donc tre utiliss qu' l'tage sus-msocolique ; on leur prfre l'tage sous-msocolique les drainages silicons ; toute laparotomie doit comporter une toilette soigneuse visant asscher compltement la cavit pritonale ; s'il s'agit d'une pritonite, l'ablation des fausses membranes sur les viscres et leurs msos doit tre soigneusement ralise l'aide de compresses humides, sans provoquer de dpritonisation ; lorsqu'en fin d'intervention le pritoine est oedmateux et exsudatif ou lorsque le geste ralis fait craindre la possibilit d'un panchement intrapritonal postopratoire rsiduel, des drainages sont installs selon les cas dans les rgions sous-phrniques, les gouttires paritocoliques, le pelvis ; en fin d'intervention, les anses grles doivent tre rintgres dans la cavit pritonale et ranges de faon harmonieuse ; la fermeture de la paroi abdominale ncessite un relchement musculaire complet de faon viter de blesser un viscre plaqu contre la face profonde de la paroi abdominale antrieure ou de laisser une anse grle s'incarcrer dans la brche paritale au moment du serrage des points ; si des points totaux sont mis en place, ceux-ci doivent tre placs en position prpritonale pour les mmes raisons ; les instillations intrapritonales en fin d'intervention de corticodes, d'enzymes protolytiques ou d'hparine ne sont plus utilises ; le recours des solutions antiseptiques locales (noxytioline, polyvinyl-pyrrolidone iode) est d'un intrt discut.
Diffrentes techniques d'entropexie ont t proposes pour tenter d'organiser les adhrences postopratoires et prvenir le risque d'occlusion rptition :
l'entroptychie dcrite par Noble en 1937 [17] consiste en une plicature de la totalit du grle en suturant chaque anse sur toute sa longueur l'anse suset sous-jacente de faon raliser un accordon harmonieux ; Reymond [21] a propos un Noble partiel ne fixant que les segments de grle dpritonis ; la msentricoptychie de Childs et Philips [5] vise obtenir le mme ordonnancement des anses grles qui sont solidarises grce au passage travers le msentre de trois points en U transfixiant chacun des feuillets msentriques et nous sur eux-mmes aprs un trajet de retour analogue.
Ces diffrents procds, trs utiliss jusqu'au dbut des annes 1980, sont maintenant pratiquement abandonns : ils s'avrent en effet inefficaces sur le maintien prolong d'un rangement harmonieux des anses grles (quel que soit le procd de plicature, la fixation a partiellement ou totalement disparu dans
50 80 % des cas lors d'interventions ultrieures), dangereuses, avec un taux de mortalit de 4 26 % li au risque d'ischmie intestinale, de fistule interne ou externe du grle, de perforation, d'occlusions rptition [18]. La plicature du grle sur sonde, propose par White en 1956 [23], fait appel une longue sonde intubant la totalit du grle, introduite par une jjunostomie, par une gastrostomie ou le plus souvent par voie nasale, cette sonde tant suppose servir de tuteur de faon organiser les adhrences entre les anses. L'inconfort li au maintien prolong de cette sonde et les complications bronchopulmonaires qui en rsultent sont mettre au dbit de cette technique dont l'efficacit reste discutable puisque seules les zones du grle ou du msentre dpritonises sont susceptibles de s'accoler ultrieurement. Rfrences [1] Bouillot JL, Salah S, Hajj G, Dehni N, Fernandes F, Alexandre JH Faut-il proposer une coelioscopie premire au cours des occlusions aigus du grle ? J Pathol Digest 1994 ; 4 (2) : 67 [2] Cathcart RS, Willamson B, Gregorie HB, Glasow PF Surgical treatment of midgut non rotation in the adult patient. Surg Gynecol Obstet 1981 ; 152 : 207-211 [3] Champault G, Richet F, Masson F, Patel JC, Boutelier PH Une urgence mconnue : la hernie crurale trangle. Med Chir Dig 1986 ; 15 : 23-24 [4] Chevrel JP. Chirurgie des parois de l'abdomen. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 1 vol, 287 p [5] Child SW, Philips R Experience with intestinal plication and a proposed modification. Ann Surg 1960 ; 152 : 258-265 [6] Dax H, Vallet G, Lefort H Hernie du hiatus de Winslow. Considrations anatomiques, cliniques et chirurgicales. Ann Chir 1967 ; 21 : 1257-1262 [7] Guivarc'h M, Goeau-Brissonniere O, Roullet-Audy JC Srie rcente de dix hmatomes du grle sous anticoagulants. Chir 1979 ; 105 : 524-534 [8] Guivarc'h M Traitement chirurgical des hernies antro-latrales dites de Spieghel. Presse Md 1989 ; 18 : 177-179 [9] Hollender LF Les occlusions mcaniques de l'intestin grle. Bordeaux Md 1978 ; 11 : 373-380 [10] Houdard CL, Stoppa R. Le traitement chirurgical des hernies de l'aine. Monographie de l'Association Franaise de Chirurgie, Masson, Paris, 1984, 1 vol, 96p [11] Joyeux H, Matias J, Gouttebel MC, Vedrenne JB, Guillaume A, Martella L, Saint-Aubert B Stratgie thrapeutique dans 46 cas d'intestin radique. Chir 1994-1995 ; 120 : 129-133 [12] Levard H, Mouro J, Karyel M, Berthelot O, Dubois F Traitement coelioscopique des occlusions du grle. Rsultats immdiats chez 25 malades. Ann Chir 1993 ; 47 : 497-501 [13] Livaudais J Small bowel herniation through a defect in the broad ligament. Am J Obstet Gynecol 1979 ; 133 : 927-928 [14] Merlier H, Le Brigand H, Rojas-Miranda A, Azoulay R, Chapelier R Les hernies rtro-costo-xyphodiennes dites de la fente de Larrey ou hernies de Morgagni. Exprience de 34 cas. Chir 1984 ; 110 (6-7) : 662-663 [15] Mounal G, Sava P, Cubertafond P Les hernies internes de
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Fig 1 :
Fig 1 : Entrovidange rtrograde (vue opratoire). Fig 2 :
Fig 2 : Entrotomie de vidange (vue opratoire). Fig 3 :
Fig 3 : Occlusion par bride. A. Section d'une bride (vue opratoire). B. Plicature d'une anse par une bride. Fig 4 :
Fig 4 : Entrotomie d'extraction (vue opratoire). Fig 5 :
Fig 5 : Rsection d'une tumeur du grle en occlusion aigu (vue opratoire). Fig 6 :
Fig 6 : Volvulus du grle : aspect de mesenterium commune (vue anatomique). Fig 7 :
Fig 7 : Volvulus du grle par bride (vue opratoire). Fig 8 :
Fig 8 : Hernie paraduodnale gauche (schma anatomique). Fig 9 :
Fig 9 : Hernie paraduodnale droite (schma anatomique). Fig 10 :
Fig 10 : Hernie pricaecale (schma anatomique). Fig 11 :
Fig 11 : Hernie transpiploque et hernie transmsentrique (schma anatomique). Fig 12 :
Fig 12 : Hernie transmsocolique. A. Schma anatomique. B. Coupe sagittale. Fig 13 :
Fig 13 : Invagination ilo-ilale (en cartouche : vue opratoire).
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Chirurgie du diverticule de Meckel

C. Grapin, A. Bonnard, P.-G. Helardot
Le diverticule de Meckel (DM) est la persistance partielle du canal omphalomsentrique, anomalie congnitale la plus frquente du tube digestif. On le rencontre dans deux circonstances : fortuitement lors dune intervention abdominale, ou en raison dune complication : occlusion, pritonite, douleurs abdominales rcidivantes. Seule lexploration chirurgicale par clioscopie ou par laparotomie permet den faire le diagnostic de faon certaine. Son exrse est recommande chez lenfant car les complications sont frquentes et graves. La mthode de choix est la rsection du grle de part et dautre du diverticule, suivie dune anastomose terminoterminale.
Mots cls : Diverticule de Meckel ; Occlusion ; Pritonite
Plan
Introduction Rappel anatomique Anatomie macroscopique Anatomie microscopique Techniques chirurgicales Rsection segmentaire avec anastomose terminoterminale Rsection losangique Rsection la base du diverticule, la pince automatique Rsection par laparoscopie Indications opratoires Meckel dcouvert loccasion dune complication Meckel dcouvert au cours dune appendicectomie Meckel dcouvert de faon fortuite Conclusion 1 1 1 2 2 2 3 3 3 5 5 5 5 6
Point important
La chirurgie du diverticule de Meckel a lieu dans deux types de circonstances : en urgence, lors dune complication, ou lors dune dcouverte fortuite.
La question de sa recherche et de son exrse systmatique demeure dactualit. [4]
Rappel anatomique
Anatomie macroscopique
Du fait de son origine embryologique, le diverticule de Meckel possde certaines particularits. Il sagit dun segment dintestin grle, vestige du canal omphalomsentrique. Il est, de ce fait, constitu des quatre tuniques (sreuse, musculeuse, musculaire muqueuse, muqueuse), ce qui le diffrencie des diverticules par pulsion qui ne sont constitus que de muqueuse. Il est situ habituellement sur la partie distale de lilon (Fig. 2), une distance variable de la valvule iloccale, qui peut aller jusqu 1 m. [5] Cest dire quune exploration complte du grle est ncessaire afin de ne pas le mconnatre. Il reste parfois reli lombilic par des brides fibreuses ou vasculaires quil importe de reconnatre, notamment lors dun abord par laparoscopie. Ces dernires peuvent provoquer un volvulus. Il est toujours unique, implant en regard de la terminaison de lartre msentrique suprieure. Sa vascularisation est assure par une branche artrielle distincte, issue de larcade bordante (Fig. 3). ce niveau, la vascularisation du grle se modifie : dunique, larcade ilale se ramifie en deux ou trois branches. Il sige sur le bord antimsentrique de lintestin, linverse des duplications digestives, qui sigent sur le bord msentrique.
Introduction
Le diverticule de Meckel (DM) est la persistance partielle du canal omphalomsentrique (Fig. 1), qui, chez lembryon, fait communiquer lintestin primitif avec la vsicule ombilicale avant de disparatre totalement. Il est rare : seuls 2 % des individus en sont porteurs. [1] Gnralement latent, il peut tre dcouvert de faon fortuite. Son exrse prventive est alors discute. Il peut donner lieu en effet certaines complications qui en imposent lablation. Cest le cas en particulier chez lenfant, dautant plus sil est jeune : 30 % de complications avant 1 an, [2] 40 % avant 10 ans [3]. Il peut sagir dune pritonite, dune occlusion ou dune hmorragie digestive qui ne sont rapportes leur cause que par lexploration chirurgicale, aucune autre mthode ntant parfaitement fiable.
40-480 Chirurgie du diverticule de Meckel
Figure 1. Pathologie omphalomsentrique. A. Fistule omphalomsentrique. B. Diverticule de Meckel reli par une bande breuse la face profonde de lombilic. C. Diverticule reli par une bride vasculaire la face profonde de lombilic.
Le diverticule de Meckel peut tre recherch et retir par laparotomie, ou par laparoscopie.
Point important
Quelle que soit la voie dabord utilise, les sutures digestives doivent porter sur une zone parfaitement saine, non inammatoire, et bien vascularise.
Figure 2. Rappel anatomique : le diverticule de Meckel est situ sur lilon terminal.
Une perforation rcente du diverticule avec dbut de pritonite peut permettre le rtablissement immdiat de la continuit. En revanche, la suture doit tre diffre en cas de pritonite gnralise : une drivation temporaire est alors ralise par une double ilostomie ; le rtablissement de la continuit a lieu 3 semaines plus tard. En cas de laparotomie, les sutures utilisent des fils monobrin rsorbables, de calibre adapt la paroi (6/0 chez le nouveaun, 5/0 chez le nourrisson, 4/0 chez lenfant et ladulte). En cas dabord laparoscopique, les sutures peuvent tre ralises manuellement ou la pince automatique. Plusieurs techniques sont possibles : la rsection segmentaire, la rsection losangique, la rsection la pince automatique.
Rsection segmentaire avec anastomose terminoterminale (Fig. 4)

Elle consiste rsquer un court segment de grle de part et dautre de la base dimplantation du diverticule. Les vaisseaux msentriques sont dissqus, et lis proximit du tube digestif. Lartre du diverticule est lie sparment. Lintestin est sectionn perpendiculairement son axe. La suture terminoterminale est ralise chez lenfant par des points spars de fil monobrin rsorbable. Un surjet est possible chez le grand enfant et ladulte. Le msentre est referm par un surjet de monobrin 5/0 ou 6/0. Cette technique est la plus fiable, elle permet la rsection dune longueur plus ou moins grande dintestin de part et dautre de la base du diverticule, afin de faire porter la suture sur une zone parfaitement saine. Cest celle que prfrent la plupart des chirurgiens pdiatres. Elle doit tre utilise prfrentiellement en cas de diverticule de Meckel compliqu. Ses complications sont exceptionnelles lorsque sont respectes les rgles rappeles ci-dessus. Elle est un peu plus longue raliser que les techniques suivantes.
Figure 3. Vascularisation du diverticule de Meckel par une artre issue de larcade bordante.
Sa forme est variable : vermiculaire, base troite, ou au contraire pyramidale, base large. Des diverticules gants ont t dcrits.
Anatomie microscopique
Sur le plan microscopique, llment marquant est lexistence, dans 20 % des cas, dhtrotopies de muqueuse gastrique, pancratique, [6] voire colique, duodnale ou biliaire sur la muqueuse du diverticule. Ces lments ectopiques sont lorigine de nombreuses complications : infections (diverticulite), hmorragies, perforations. En cas de complication, on retrouve une htrotopie trois fois sur quatre. [7]
Chirurgie du diverticule de Meckel 40-480
Figure 4. Rsection-anastomose terminoterminale. A. Hmostase et section du msentre, section intestinale. B. Suture transversale points spars.
Figure 5. Rsection losangique. A. Hmostase de lartre du diverticule, section de la base du diverticule de Meckel. B. Suture transversale points spars.
Rsection losangique
(Fig. 5)
Elle consiste rsquer le diverticule lexception de sa base dimplantation sur lintestin grle. Lartre du diverticule est lie. On sectionne au bistouri la paroi du grle en biais, en sarrtant distance du bord msentrique. Lintestin tant ouvert, on examine la muqueuse de faon reprer toute htrotopie, souvent plus palpable que visible. Lintestin est ensuite referm par des points spars de fil monobrin rsorbable, en prenant soin dviter tout coude et toute stnose. La condition est que la base du Meckel soit parfaitement saine, en particulier quelle soit dpourvue de muqueuse htrotopique. Cette technique est plus rapide que la prcdente ; elle a lavantage de ne pas rompre la continuit de lintestin. Elle permet lexploration de la base du diverticule, afin de dceler une ventuelle htrotopie. Elle peut tre utilise en cas de dcouverte fortuite dun diverticule sain. Elle est parfois contre-indique en cas de diverticule compliqu, inflammatoire ou hmorragique. Sil persiste un doute sur lexistence dune htrotopie, il est prfrable davoir recours la technique prcdente.
Lexploration de la base du Meckel est impossible, et lon risque de mconnatre une htrotopie. En outre, de nombreuses complications mcaniques sont possibles : exrse insuffisante, laissant en place une base pathologique (Fig. 6C), plicature du grle restant, stnose en cas dexrse trop large (Fig. 6D). Elle nest envisageable que sur un diverticule sain, de dcouverte fortuite.
Rsection par laparoscopie

Lexrse du diverticule est possible par laparoscopie, soit totalement (exrse intracorporelle) soit par voie mixte (exrse extracorporelle).

Le malade est plac en dcubitus dorsal, jambes jointes. Loprateur est plac gauche du malade. La mise en place du premier trocart doit imprativement se faire sous contrle de la vue ( open coelioscopy ) (Fig. 7), seul mme dviter les graves complications prcdemment observes. En outre, cette exploration permet de reconnatre certaines brides fibreuses ou vasculaires reliant parfois le diverticule lombilic. La paroi est repre par deux ou quatre fils tracteurs prenant laponvrose et le pritoine, de faon faciliter la fermeture ultrieure. Le premier trocart est un trocart ombilical de 10 ou de 12 mm, permettant la mise en place de loptique. Aprs ralisation du capnopritoine, deux autres trocarts de 5 mm sont mis en place sous contrle laparoscopique : un dans la fosse iliaque droite, et un autre en rgion sus-pubienne, ou dans la fosse iliaque gauche (Fig. 8).
Rsection la base du diverticule, la pince automatique (Fig. 6)

Aprs hmostase de lartre du diverticule, une pince agrafeuse automatique (type TA) est place la base du diverticule, qui est seul retir (Fig. 6A). La pince doit tre place de sorte retirer la base du diverticule, mais sans risquer de provoquer une stnose sur le grle restant (Fig. 6B). Malgr sa simplicit et sa rapidit, cette technique nest pas conseiller, notamment chez le petit enfant.
Recherche du diverticule
La recherche du diverticule de Meckel doit porter sur toute la longueur du grle. Ce dernier est droul progressivement en
Figure 7. Mise en place du premier trocart sous contrle de la vue : open coelioscopy . A. Ouverture du pritoine sous contrle de la vue. B. Introduction du trocart aprs mise en place de ls repres sur le pritoine et laponvrose.
Figure 8. Recherche du diverticule par droulement du grle. Premier trocart ombilical : optique, deuxime trocart fosse iliaque droite, troisime trocart : sus-pubien.
Figure 6. Rsection la pince automatique TA. A. Mise en place de la pince la base du diverticule. B. Suture correcte. C. Rsection insuffisante : persistance de la base du diverticule. D. Rsection excessive : risque de stnose du grle, ou dinvagination de la suture.
utilisant des pinces prhension non traumatisantes. Il est ncessaire de commencer la recherche par la dernire anse grle, le DM tant gnralement situ sur lavant-dernire anse grle. Cependant les variations anatomiques imposent de drouler le grle sur une longueur dau moins 1 m. Le diverticule tant repr, une pince prhension introduite par le trocart sus-pubien en saisit lextrmit. Deux techniques sont alors possibles : lexrse en intracorporel, et lexrse en extracorporel.
Figure 9. Rsection du diverticule en extracorporel.
Exrse en extracorporel (Fig. 9) Lexrse en extracorporel consiste extrioriser le diverticule par un des orifices (en gnral lombilical), aprs lavoir largi. Lexrse a lieu ciel ouvert selon une des techniques prcdemment dcrites. Le grle est ensuite rintgr avec prcaution dans labdomen, en prenant garde de ne pas traumatiser lanastomose. La paroi est referme plan par plan.
Exrse en intracorporel
Lexrse est possible, en utilisant des pinces automatiques endoscopiques. Cependant, cette technique nest pas applique chez lenfant, en raison des inconvnients prcdemment voqus.
Chirurgie du diverticule de Meckel 40-480
Le diverticule de Meckel a comme principale particularit que le diagnostic en est rarement fait avant lexploration chirurgicale. Deux cas en effet peuvent se prsenter : Le DM est asymptomatique et est dcouvert de faon fortuite au cours du traitement dune autre pathologie ; le DM est compliqu. Mme sil est possible, dans certains cas, dvoquer le diagnostic sur des arguments de frquence, en sappuyant sur lge ou la prsentation clinique, le diverticule ne peut tre diagnostiqu avec certitude qu lexploration chirurgicale. Deux types dabord sont possibles : la laparotomie ou la laparoscopie. Le choix de la voie dabord dpend du contexte, de lge, et des pathologies associes, ainsi que du mode de dcouverte : fortuite, ou lors dune complication.
Hmorragie digestive
Les manifestations hmorragiques sont parfois spectaculaires : hmorragies basses, abondantes avec dglobulisation et tat de choc, pouvant menacer court terme le pronostic vital. Le bilan tiologique doit tre ralis en urgence, sous couvert dune ranimation active, voire dune transfusion. Il comprend une colonoscopie en urgence, dont la ngativit doit conduire lexploration chirurgicale, seule capable de donner une certitude diagnostique. [11] On peut procder une laparotomie ou une laparoscopie. La laparoscopie est parfois difficile lorsquelle a lieu durant la mme anesthsie que la colonoscopie, du fait de linsufflation arique du clon et du grle. Il est parfois plus simple, dans ce cas, de recourir une laparotomie par voie de Mac Burney. En cas dhmorragies plus discrtes, se traduisant par une anmie chronique, dautres techniques ont t proposes (la scintigraphie au pertechnetate de sodium, [12] et plus rcemment le transit du grle ou le scanner avec entroclyse [13]). Cependant, dans ces cas galement, la ngativit du bilan tiologique mdical peut conduire une exploration chirurgicale. La laparoscopie trouve l une excellente indication. La mthode la plus simple, la plus efficace et galement la plus conomique de diagnostiquer un diverticule de Meckel est actuellement lexploration chirurgicale, par laparotomie ou par laparoscopie. [14]
Meckel dcouvert loccasion dune complication

Les principales complications du diverticule de Meckel sont lhmorragie digestive, la pritonite (par abcdation du diverticule ou par perforation dun ulcre sur htrotopie de muqueuse pancratique ou gastrique), locclusion dorigine mcanique par volvulus ou invagination ou sur pritonite localise.
Meckel dcouvert au cours dune appendicectomie

Le diverticule de Meckel peut sinfecter, dune manire comparable celle de lappendice, provoquant une diverticulite, parfois dnomme meckelite . Par ailleurs, il peut exister une diverticulite subaigu ou chronique lie linflammation provoque par des scrtions ectopiques de suc pancratique ou gastrique. Un vritable ulcre peptique se forme parfois, susceptible de perforation, provoquant le plus souvent un tableau de pritonite localise. Ces complications seraient plus frquentes chez le garon que chez la fille. Le tableau est assez proche de celui dune appendicite aigu et cest le plus souvent avec ce diagnostic que lintervention est dcide. La dcouverte dun appendice sain au cours dun tableau appendiculaire franc ou dune occlusion fbrile doit conduire rechercher systmatiquement un diverticule de Meckel. En revanche, lorsque ltat de lappendice est en relation avec le tableau clinique, il nous parat inutile, voire dangereux de drouler le grle systmatiquement la recherche dun diverticule de Meckel en cas de voie dabord limite par Mac Burney. Lintervention risque alors de dissminer linfection et de provoquer des brides supplmentaires.
Occlusion fbrile ou pritonite

Chez le petit enfant, la perforation du diverticule entrane un tableau docclusion fbrile par pritonite localise ou gnralise. Le diagnostic ne peut tre fait que par lexploration de la cavit abdominale. La voie dabord est gnralement une laparotomie mdiane ou transversale, surtout chez le nourrisson. Sur ce terrain, la laparoscopie est contre-indique, car la distension et la fragilit du grle rendent lexploration difficile, dautant quil existe souvent des adhrences multiples. Chez lenfant plus grand, [8] ou chez ladulte, [9, 10] la laparoscopie est plus souvent utilise. La cause de la pritonite ou de locclusion est retrouve par lexploration de la cavit abdominale.
Volvulus aigu
Il se manifeste par un tableau occlusif franc, brutal et initialement sans fivre. La laparoscopie est galement utile, car elle peut permettre, sans grande incision, de retrouver un diverticule de Meckel reli par une bride fibreuse ou vasculaire lombilic ou au msentre.
Meckel dcouvert de faon fortuite

Invagination intestinale aigu
Il sagit le plus souvent dune invagination ilo-ilo-ccocolique, plus rarement dune invagination ilo-ilo-colique transvalvulaire. Sa particularit est de ntre pas rductible par le lavement opaque. Lintervention est donc mene en urgence, devant un tableau dinvagination intestinale aigu (IIA) du nourrisson non rductible. La voie dabord est gnralement une voie de Mac Burney, ou une voie transversale du flanc droit, en fonction de la localisation du boudin . La rduction manuelle doit se faire par pulsion sur la tte du boudin, et non par traction sur le grle invagin. Elle permet parfois de rduire totalement lanse invagine, et de dcouvrir le diverticule. Parfois, toute dsinvagination manuelle est impossible. Cela est observ notamment en cas dinvagination vue tardivement, avec ncrose de lanse. Dans tous les cas, il est ncessaire de raliser une rsection segmentaire du grle emportant le diverticule. Lanastomose doit porter sur des berges parfaitement saines, ce qui impose parfois la rsection de la longueur de lanse invagine.
Le diverticule de Meckel peut tre parfaitement latent et asymptomatique, et dans ce cas, dcouvert loccasion dune exploration abdominale par laparotomie ou par laparoscopie. La question de son exrse prventive est alors pose, car on sait que le diverticule de Meckel peut donner lieu de nombreuses complications. Chez le petit enfant, tout diverticule de Meckel doit tre retir, car on connat la grande frquence des complications. Chez ladulte, diffrents critres interviennent dans la discussion : lge du patient, puisque lon sait que le risque de complications diminue avec lge ; ltat de la cavit abdominale : saine ou pritonite ; ltat du grle : sain ou ischmique, inflammatoire ; ltat du patient : bon tat gnral ou tat prcaire ; le contexte : urgence ou intervention programme ; la nature de lintervention : ne pas retirer un Meckel sain aprs une intervention lourde, notamment sil sagit dune tumeur ;
laspect du diverticule ? Est-il long et troit, susceptible de sinfecter, existe-t-il une htrotopie palpable ou une ombilication pouvant donner lieu une invagination ? Le diverticule est-il reli lombilic par une bride ? Toutes conditions qui en imposent lablation. Cette exrse peut se faire soit pendant lintervention au cours de laquelle il a t dcouvert, condition quil nexiste aucune contre-indication locale ou gnrale, soit distance, de faon programme (dcouverte dun Meckel lors dune pritonite dune autre origine).
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Conclusion
Du fait de sa frquente latence, mais aussi de lexistence connue de complications dont certaines peuvent mettre en jeu le pronostic vital, le diverticule de Meckel pose essentiellement aux chirurgiens un problme dindication opratoire. Sil est acquis que le diverticule de Meckel pathologique doit tre retir par rsection-anastomose, certaines questions demeurent encore poses : faut-il rechercher systmatiquement le diverticule de Meckel lors dune intervention abdominale, faut-il retirer systmatiquement un diverticule rencontr fortuitement ? Dans tous les cas, le risque de lablation doit tre mis en rapport avec le risque de labstention. En fonction du contexte, on pourra soit laisser dlibrment en place le diverticule, en prenant soin den informer le patient ou ses parents sil sagit dun enfant, soit procder son ablation immdiate. Chez lenfant, lindication dexrse soit immdiate, soit retarde doit tre large, en raison de la frquence des complications.
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Rfrences
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C. Grapin, Professeur des Universits, praticien hospitalier (christine.grapin@trs.ap-hop-paris.fr). A. Bonnard, chef de clinique-assistant. P.-G. Helardot, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Service de chirurgie viscrale pdiatrique, hpital Armand Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Grapin C., Bonnard A., Helardot P.-G. Chirurgie du diverticule de Meckel. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-480, 2005.

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Complications des anomalies embryologiques de la rotation intestinale : prise en charge chez ladulte
H. Kotobi D. Gallot
Rsum. Les anomalies de rotation intestinales peuvent tre responsables de complications tant chez lenfant que chez ladulte. La complication la plus grave chez ladulte est le volvulus total du grle survenant sur anomalie de rotation de type msentre commun incomplet 180. La gravit du volvulus total du grle sur anomalie de rotation (VTGAR), engageant le pronostic vital, associ son incidence exceptionnelle, justient que tout chirurgien ait connaissance de cette pathologie, des mthodes pour en faire le diagnostic et des principes de son traitement chirurgical. Cette mise au point a pour objectif de rappeler les principes embryologiques de la rotation de lintestin primitif, lanatomie des anomalies de rotation intestinale, les moyens permettant de raliser le diagnostic danomalie de rotation et de VTGAR ainsi que les principes de sa correction chirurgicale tape par tape, en insistant sur les gestes proscrire et les moyens prventifs pour viter toute rcidive. Seront voques galement les particularits des formes chroniques de VTGAR ainsi que les principes thrapeutiques des autres formes anatomiques danomalie de rotation que sont les rotations inverses et les hyper-rotations, plus exceptionnelles encore.
Mots-cls : Anomalie de rotation intestinale ; Volvulus total du grle ; Msentre commun incomplet ; Procdure de Ladd ; Rotation inverse ; Hyper-rotation
Introduction
Les complications des anomalies de rotation (AR) intestinale sont reprsentes avant tout, tant chez ladulte que chez lenfant, par le volvulus total du grle (VTG). Chez ladulte, le VTG sur AR est une pathologie suffisamment exceptionnelle pour que la majorit des chirurgiens ny soient jamais confronts, mais la gravit de cette complication, qui peut parfois dans lurgence engager le pronostic vital, justie que tout chirurgien connaisse son existence, les moyens den faire le diagnostic et les principes de son traitement. En effet, la prise en charge du VTG sur AR ncessite au pralable une connaissance et une comprhension de lembryologie de la rotation intestinale, de lanatomie des AR et des principes de la procdure de Ladd. Le VTG sur AR ayant une symptomatologie peu spcique, tout chirurgien doit penser voquer ce diagnostic et devrait pouvoir, lorsque les circonstances le permettent, le conrmer en propratoire par un examen scanographique avec injection et opacication haute. Que le diagnostic soit fait ou non avant lintervention, tout chirurgien dadultes doit savoir reconnatre, ventre ouvert, lAR et sa complication ainsi que les principes de son traitement : la procdure de Ladd, dtaille ci-dessous, qui permet non seulement de traiter le volvulus mais galement den prvenir dnitivement toute rcidive. Les autres complications des AR, moins spciques et de meilleur pronostic, seront abordes la n de cet article. Les objectifs de cet article sont donc de permettre un chirurgien dadulte confront un VTG sur AR pour la premire fois, de pouvoir le prendre en charge correctement, ou de savoir quand et pourquoi il devra demander laide dun collgue pdiatre.
Volvulus total aigu du grle sur anomalie de rotation de type msentre commun incomplet
Pathologie classique de la priode nonatale, le VTG sur AR est une urgence bien connue des nonatologistes et des chirurgienspdiatres. [1, 2] Sa prvalence serait, en France, de lordre de 1/10 000 1/20 000 naissances, mais elle reste encore difficile mieux prciser. La plupart des VTG surviennent avant lge de 1 an, avec un pic de frquence dans le premier mois de vie (64 % 80 % des cas [3, 4]), le risque diminuant signicativement au-del de 1 an (9 % 18 % des cas). [3, 5] Chez ladulte la prvalence du VTG sur AR nest pas connue, mais elle semble tout fait exceptionnelle puisque moins de 100 cas ont t publis dans la littrature. Cependant, il semble possible que pour un certain nombre de patients dcds de VTG sur AR, le diagnostic dinfarctus msentrique ait t retenu et, de ce fait, la frquence relle de cet accident pourrait tre plus importante que les donnes habituelles ne le suggrent. En pratique, si la frquence des VTG sur AR chez ladulte est de lordre de 1 2 % des cas dcrits en pdiatrie, cela revient dire que moins dun chirurgien sur trois sera amen en observer un cas dans sa carrire ! Le caractre ainsi tout fait exceptionnel du VTG lge adulte en fait donc une pathologie peu connue, voire mconnue des chirurgiens, do un risque accru de retard ou dabsence de diagnostic et une mise en jeu du pronostic vital si le traitement nest pas adapt ou fait temps.
EMBRYOLOGIE
H. Kotobi, D. Gallot Adresse e-mail: denis.gallot@bch.ap-hop-paris.fr Hpital Bichat, chirurgie gnrale et digestive, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Meckel fut le premier en 1817 dcrire la hernie physiologique de lintestin primitif au stade embryonnaire, puis Mall [ 7 ] en
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Figure 1
Anse ombilicale : position embryologique initiale. 1. Antrieure ; 2. postrieure.
Figure 2
Rotation de lanse ombilicale : premier stade. 1. Droite ; 2. Gauche.
1898 dcrivit la rintgration de lintestin dans la cavit abdominale. Par la suite, les embryologistes Frazer et Robbins [8] rent, en 1915, une description des trois stades de la rotation intestinale qui sert encore aujourdhui de rfrence. Sur le plan chirurgical, cest Dott [9] qui, en 1923, envisagea le premier le traitement des AR, suivi par Gardner et Hart [10] en 1934. la mme poque, Ladd [11] mit en vidence, en 1932, limportance des brides congnitales prduodnales frquemment associes aux AR, et dont il dcrivit la pathognie. En 1941, [12] Ladd dtailla la cure chirurgicale du VTG sur AR de faon rgle. Cette technique dite procdure de Ladd reste aujourdhui le traitement de rfrence du VTG sur AR chez ladulte comme chez lenfant.
Figure 3
Rotation de lanse ombilicale : deuxime stade.
Embryologie normale
La portion de lintestin primitif concerne par la rotation intestinale ( anse ombilicale ) correspond lintestin moyen qui stend du deuxime duodnum au tiers droit du clon transverse et qui est vascularis par lartre msentrique suprieure. Celle-ci est laxe autour duquel se fait la rotation intestinale. Entre la 5e et la 10e semaine du dveloppement embryonnaire, lanse ombilicale est en dehors de la cavit abdominale. Puis elle va amorcer sa rotation dans le sens antihoraire en rintgrant la cavit abdominale, et achever sa rotation pour saccoler de faon dnitive. Cette rotation embryologique comporte trois stades et cest son interruption prmature qui va conditionner le positionnement dnitif de lintestin dans une situation plus ou moins risque de volvulus. Premier stade Il correspond la priode o lanse ombilicale est situe en dehors de la cavit abdominale. Initialement place dans un plan vertical sagittal (Fig. 1), lanse ombilicale va progressivement subir une rotation de 90 dans le sens antihoraire, centre sur laxe msentrique suprieur, qui va lamener dans un plan horizontal, toujours sagittal (Fig. 2). ce stade, langle duodnojjunal est droite de laxe msentrique suprieur et la jonction iloccale gauche.
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Deuxime stade Beaucoup plus rapide, il se produit au cours de la 10e semaine. Ce stade consiste dune part en une nouvelle rotation de 90 toujours dans le sens antihoraire (soit une rotation globale de 180 depuis la position initiale) et dautre part, en une rintgration de lanse ombilicale dans la cavit abdominale (Fig. 3). ce stade, langle duodnojjunal se situe toujours droite de laxe msentrique ou sur la ligne mdiane, tandis que la jonction iloccale est situe dans la rgion sous-hpatique, en avant et au-dessus de laxe msentrique suprieur. La premire anse jjunale et la dernire anse ilale se trouvent alors trs proches lune de lautre.
Figure 4
Rotation de lanse ombilicale : troisime stade.
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Figure 5
Position de msentre commun complet .
Figure 6
Position de msentre commun incomplet .
Troisime stade Dernier temps de la rotation intestinale, il se produit durant la 11e et le dbut de la 12e semaine. Il consiste en une dernire rotation antihoraire de 90 (aboutissant donc une rotation globale de 270 par rapport la position initiale). Une fois la rotation ainsi acheve, lintestin saccole au pritoine parital postrieur primitif de faon dnitive diffrents niveaux : au niveau du duodnum (fascia de Treitz), de la racine du msentre et des clons ascendants et descendants (fascias de Toldt) (Fig. 4). Langle duodnojjunal passe sous laxe msentrique et se retrouve gauche du rachis, tandis que la jonction iloccale se place dans le anc droit, droite de laxe msentrique suprieur ; la premire anse jjunale est alors dans lhypocondre gauche et la dernire anse ilale dans la fosse iliaque droite avec, entre les deux, une longue racine du msentre accole. Cette position correspond la position intestinale dite normale (seul le ccum peut se mobiliser encore en venant se positionner au cours de la premire anne de vie dans la fosse iliaque droite).
Anomalies de rotation
Linterruption de la rotation intestinale 90 avec rintgration et accolements aboutit une position o lensemble de lintestin grle, y compris langle duodnojjunal, se situe droite du rachis, tandis que la totalit du clon se retrouve gauche. La racine du msentre stend donc de lhypocondre droit la fosse iliaque gauche (Fig. 5). Cette position, dite en msentre commun complet , nest pas risque de VTG du fait de la longueur de la racine du msentre. Linterruption de la rotation intestinale 180 aboutit une position o la jonction iloccale vient saccoler dans la rgion soushpatique. Cet accolement, sil est situ en regard du duodnum, peut, inconstamment, provoquer une compression extrinsque du premier ou du deuxime duodnum : on parle alors de brides de Ladd (Fig. 6). Langle duodnojjunal se situe, lui, droite du rachis, et de ce fait la premire anse jjunale et la dernire anse ilale se trouvent trs proches et toutes les deux proximit de laxe msentrique suprieur. De plus, il peut parfois exister un accolement congnital entre le mso de ces deux anses intestinales ( fusion msentrique de Pellerin [13]). Dans cette position 180, la racine du msentre est extrmement courte et lensemble de lintestin grle se trouve pdicul sur son axe vasculaire msentrique. Cette position, dite en msentre commun incomplet , est haut risque de VTG du fait de la brivet de la racine du msentre. Les trois positions anatomiques dites normale , en msentre commun complet et en msentre commun incomplet sont les trois situations anatomiques les plus frquentes, mais toutes les rotations intermdiaires entre 90 et 270 sont thoriquement possibles. Le risque de VTG est dautant plus important que la racine du msentre est courte du fait dune rotation interrompue autour de 180. Enn, signalons que plusieurs classications des AR ont t proposes dans la littrature, notamment par Snyder et Chaffin en 1954 [14] puis par Estrada en 1958. [15]
ANATOMIE
La connaissance de lanatomie des AR est indispensable pour savoir les reconnatre en peropratoire et pour comprendre les principes de la cure chirurgicale.
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Nous dcrivons ici la forme anatomique classique de la rotation intestinale 180 dite en msentre commun incomplet et ses variantes, en dehors de toute complication. Classiquement, cette position se dnit par : un duodnum court sinterrompant aprs D2 avec un angle de Treitz droite du rachis ; un ccum situ en position sous-hpatique et accol au rtropritoine en regard du duodnum ; une racine du msentre centre par laxe vasculaire msentrique suprieur et excessivement courte, donnant parfois un aspect quasi pdicul du msentre. Dans le dtail, langle de Treitz est souvent le sige de remaniements breux, gnralement en rapport avec des pisodes de torsions incompltes, parfois rpts et anciens. La premire et la dernire anse grle sont parfois solidarises, soit directement, soit par leur mso respectif, il sagit alors dune fusion msentrique , caractristique de lanomalie. Ladhrence du ccum en regard du duodnum se fait, lui, par lintermdiaire de bres qui, lorsquelles compriment le duodnum au niveau du genu superius ou de D2, prennent le nom de brides de Ladd : [11] sil y a compression extrinsque du duodnum, celle-ci est le plus souvent distale sur D2, en aval de la papille. Enn, laccolement du grand piploon sur le clon transverse tant un phnomne postrieur la rotation intestinale, en cas dAR, lpiploon va saccoler o il peut et se retrouve le plus souvent sur le clon droit. Les variantes de cette forme classique 180 peuvent correspondre une rotation, soit lgrement suprieure, soit lgrement infrieure 180. Si la rotation est lgrement infrieure 180 : langle de Treitz reste droite du rachis, en revanche le ccum peut siger dans lhmiabdomen gauche, voire tre mobile et se projeter dans le anc ou la fosse iliaque gauche, faisant ainsi penser un msentre commun complet 90. Il est alors essentiel, pour savoir sil y a risque de VTG, de vrier trois points : la mobilit ventuelle du ccum pouvant ramener celui-ci dans la rgion sous-hpatique ; la prsence dune fusion msentrique au niveau de la premire et de la dernire anse grle ; une brivet de la racine du msentre. Si ces trois conditions sont retrouves, lAR est plus proche dune forme 180 que dune forme 90 : elle est, de ce fait, risque de VTG et doit donc tre traite prventivement. Si la rotation est lgrement suprieure 180 : langle de Treitz peut se situer, soit droite du rachis, soit sur la ligne mdiane. Le ccum se situe, lui, dans lhypocondre droit ou le anc droit mais le plus souvent libre et cest donc le clon descendant qui se retrouve accol au rtropritoine en regard du duodnum. Nanmoins, la racine du msentre est trs courte et le risque de VTG bien rel : en cas de volvulus, le ccum, voire le clon ascendant peuvent alors tre entrans avec la totalit du grle.
PHYSIOPATHOLOGIE
soit un infarctus veineux msentrique, tout aussi redoutable que linfarctus artriel mais dinstallation plus progressive, soit une ascite parfois abondante, secondaire une stase veineuse majeure. Enn, en cas daccident subaigu ou chronique, il a t dcrit lapparition dune ascite chyleuse secondaire lobstruction isole des vaisseaux lymphatiques dilats. Quel que soit le degr dischmie, le tube digestif peut rester permable car moins vrill que le msentre lui-mme, ce qui a pour consquences, dune part de constater parfois un passage jjunal de produit de contraste en cas dopacication digestive haute, et dautre part davoir une aration intestinale trs variable sur les images radiologiques.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de VTG peut se faire dans deux circonstances totalement diffrentes : en urgence, devant un tableau docclusion intestinale aigu, voire un tat de choc ; devant un tableau douloureux abdominal plus ou moins chronique. Nous dtaillons ici le tableau aigu.
Symptomatologie
Le VTG peut tre inaugural [16] mais est le plus souvent prcd par une symptomatologie digestive rcurrente comparable au tableau chronique dcrit plus loin. Le tableau clinique est peu spcique ; il peut tre protiforme et se rvler droutant. Il sagit le plus souvent dun syndrome occlusif haut associant des douleurs abdominales parfois violentes dbut brutal, des vomissements alimentaires puis rapidement bileux, un arrt des matires et des gaz retard et un ballonnement abdominal inconstant mais parfois majeur. Il sassocie volontiers ces signes une rectorragie ou une diarrhe sanglante, [17] une hmatmse qui doivent tre interprtes comme des signes de gravit mais qui parfois ne traduisent quune ischmie muqueuse encore rversible, ainsi quune dfense abdominale, reet de la souffrance intestinale. Parfois, les signes de choc peuvent tre au premier plan, en cas de volvulus suraigu ou dune ncrose intestinale dj constitue : tachycardie, hypotension artrielle, voire collapsus, anurie, marbrure, angoisse.
Imagerie
Abdomen sans prparation (ASP) Extrmement variable dun cas lautre, lASP ne montre aucun signe spcique de VTG. En revanche, il est rarement normal et rgulirement interprt comme inhabituel ou discordant . En cas de distension digestive, celle-ci est souvent majeure au point quil est parfois difficile de distinguer sil sagit de clon ou de grle. Parfois, lorientation des anses distendues est franchement incomprhensible, faisant suspecter un obstacle mcanique. La distension est dailleurs dautant plus importante que lpisode aigu a t prcd par une symptomatologie rcurrente dpisodes subocclusifs. Enn, lASP peut galement tre le sige dune grisaille diffuse avec peu ou prou de gaz intestinaux, essentiellement dans les cas de volvulus subaigu avec ascite. Transit so-gastro-duodnal (TOGD) Examen de rfrence en pdiatrie pour les AR, [2, 18, 19] chez ladulte, le TOGD nest quexceptionnellement demand en cas de syndrome occlusif aigu. Et lorsquil est prescrit dans le cadre dun bilan pour vomissements, celui-ci nest pas toujours analys jusqu langle de TreitzNanmoins, lorsquun TOGD est ralis, il permet de faire le diagnostic dAR en montrant un arrt du produit de contraste droite du rachis avec le plus souvent une image en bec de te ou plus rarement un passage tardif de produit de contraste dans un jjunum en position non anatomique (soit mdian, soit dans
Le VTG est la complication des AR 180 ou proches de 180 et plus la racine du msentre est courte, plus le VTG risque de se produire prcocement dans la vie. Cest la raison pour laquelle plus de la moiti des VTG sur AR se produisent dans la premire semaine de vie et environ 80 % de la totalit des VTG dans le premier mois de vie. Larrive du bol alimentaire, en alourdissant la masse intestinale, dsquilibre ainsi le msentre et entrane sa torsion. Le volvulus se produit classiquement dans le sens horaire, [5] mais certaines publications insistent sur le fait quil peut exceptionnellement se produire dans le sens antihoraire. [13] Lischmie qui rsulte du volvulus peut tre, soit aigu en cas dischmie artrielle, la torsion du msentre tant au moins dun tour de spire, soit subaigu en cas dischmie veineuse, lorsque la torsion du msentre est peu serre et gnralement infrieure un tour de spire. Dans ce cas, il peut alors se produire avec le temps
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lhypocondre droit). Un aspect du jjunum en tire-bouchon peut mme tre retrouv. [20] Notons que les clichs de prol sont essentiels pour identier formellement langle de Treitz. Lavement aux hydrosolubles (LHS) Sil est ralis, en cas de VTG, le LHS montre alors un cadre colique incomplet avec un ccum (identi formellement lorsque lappendice est opaci) anormalement haut, [21] le plus souvent sous-hpatique. Parfois, lorsque le clon droit est entran par le volvulus, il peut alors exister une image darrt de produit de contraste de type bec de te au niveau du clon transverse. chographie Souvent gne par les gaz intestinaux, lchographie nest pas toujours contributive. Cependant, elle peut montrer des anses digestives pleines de liquide, contrastant ainsi avec un ASP gristre ou peu ar, signant locclusion ; montrer un panchement intraabdominal en rapport avec, soit une ischmie aigu, soit une gne au retour veineux, soit une ascite chyleuse. Enn, lchographie peut au mieux montrer la vrille du msentre sous forme dune image mdiane en cocarde, tissulaire, traverse de vaisseaux et correspondant au signe du tourbillon dcrit au scanner. Lexamen peut tre optimis par la ralisation dun doppler des vaisseaux msentriques qui met alors en vidence une verticalisation des vaisseaux msentriques suprieurs, voire leur inversion, avec une veine msentrique suprieure situe gauche de son artre. [22] Exceptionnellement, on peut voir un arrt du ux sanguin dans lartre msentrique suprieure, alors de mauvais pronostic. Tomodensitomtrie Le scanner avec injection est lexamen de rfrence chez ladulte pour le diagnostic de VTG sur AR. [16, 20, 23] En effet, le signe du tourbillon dcrit par Fischer [24] en 1981 sous le nom de whirl-like pattern, semble tre pathognomonique du VTG pour la majorit des auteurs. Il correspond la vrille du msentre visible en position mdiane, en avant de laorte et au niveau de lartre msentrique suprieure, autour de laquelle vient s enrouler le jjunum proximal. Les clichs avec injections permettent de visualiser la verticalisation ou linversion des vaisseaux msentriques suprieurs avec une veine venant se placer au-dessus ou gauche de lartre. [25] En revanche, lAR est plus difficile diagnostiquer sur le simple scanner avec injection, ce qui peut savrer essentiel lorsque le signe du tourbillon fait dfaut en cas de volvulus peu serr. Cest la raison pour laquelle il est prfrable dassocier une opacication haute au cours du scanner. [24] Idalement, lopacication se fera par la sonde gastrique et en tout dbut dexamen, pour laisser le temps au produit de franchir le pylore. Labsence de passage du duodnum dans la pince aortomsentrique et la stagnation du produit de contraste droite de la ligne mdiane signent alors lAR. Artriographie Bien que dcrit, cet examen long, coteux et invasif ne doit plus tre retenu dans cette indication.
Attention : la prsence dune cicatrice abdominale ne permet en aucun cas dliminer le diagnostic de VTG, tant il est vrai que certains patients ont dj pu bncier dune appendicectomie, voire dune laparotomie pour dvolvuler le grle une premire fois sans quune cure adquate de lAR nait t ralise dans le mme temps opratoire. Attention : en cas de signes de choc prsents demble, il faut savoir renoncer au scanner pour procder une laparotomie exploratrice en extrme urgence.
TRAITEMENT
Quelle voie dabord utiliser ? Comment reconnatre la pathologie en peropratoire ? Quels sont les temps opratoires de la cure chirurgicale selon les principes de Ladd ? Quels gestes doivent tre tout prix vits ? Que doit-on faire lorsque le grle ne semble pas rcuprer ? Quand doit-on appeler laide ? Telles sont les questions que doit se poser tout chirurgien digestif confront un VTG chez ladulte.
Quelle voie dabord utiliser ?

Devant un tableau aigu, la laparotomie mdiane doit tre choisie de premire intention. La voie dabord clioscopique sera contre-indique de principe en raison de la difficult technique majeure que constitue la dtorsion de la masse de lintestin grle, fragilis par locclusion.
Reconnatre la pathologie en peropratoire

Le VTG est identi sur le fait que le grle est intress en totalit par le volvulus et se trouve, une fois extrioris, pdiculis sur son msentre. Linspection du msentre rvle alors la prsence dun ou plusieurs tours de spires. ce stade, il est important de noter le sens du volvulus (le plus souvent horaire), le nombre approximatif de tours de spires et la coloration du grle. LAR est identie par la position non anatomique du ccum (et ses ventuelles adhrences en regard du duodnum), la position de langle de Treitz droite du rachis et le dfaut daccolement du msentre dont la racine apparat toujours courte.
Principes de la procdure de Ladd

Bien que certains auteurs aient propos plusieurs variantes techniques, comme la xation du ccum [26] ou du msentre, [27] la procdure de Ladd reste ce jour le traitement de rfrence du VTG sur AR aussi bien chez ladulte que chez lenfant. Cette procdure consiste en une rduction du volvulus, suivie dune mise en msentre commun complet de lintestin pour viter toute rcidive du volvulus. Elle peut tre dcompose en cinq temps opratoires successifs. Dtorsion Le premier temps consiste extrioriser prudemment la totalit de la masse du grle de la cavit abdominale puis procder la rduction du volvulus (Fig. 7). Pour cela, le grle doit tre progressivement soulev deux mains sans traction excessive et immdiatement plac dans des champs chauds et humides. Cette manuvre permet dune part dinspecter le msentre en authentiant les tours de spires et leur sens horaire (ou exceptionnellement antihoraire) et dautre part de procder la rduction du volvulus en faisant faire la masse de lensemble des anses grles souleves un ou plusieurs demi-tours successifs dans le sens inverse du volvulus. La progression de la rduction par demitours successifs a pour avantages de permettre loprateur de vrier quelle se fait dans le bon sens et de lui permettre de la poursuivre jusqu rduction complte, sans laisser une torsion partielle qui pourrait secondairement entraner un infarctus veineux bas bruit. La qualit de la rduction peut alors tre vrie par la bonne recoloration du grle et la palpation dun pouls msentrique distal.
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Conduite tenir diagnostique

En pratique, chez ladulte, le diagnostic propratoire doit ainsi tre au mieux ralis laide dun scanner avec injection et opacication haute. Pour cela, il est indispensable de demander cet examen en urgence devant tout syndrome douloureux abdominal auquel sassocie lun des lments suivants : un syndrome occlusif haut quel quil soit (a fortiori si le patient ne prsente pas de cicatrice abdominale) ; un pass digestif fait de symptmes postprandiaux rcurrents, parfois anciens ; une tiquette diagnostique daffection digestive non ou mal documente ; un ASP ininterprtable ou discordant par rapport au tableau clinique.
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Figure 7
Volvulus total du grle. 1. Sens de la torsion.
Figure 8 Libration du ccum Le second temps est la dissection du ccum. Celui-ci, comme nous lavons vu, peut tre directement accol au rtropritoine en regard du duodnum ou par le biais des brides de Ladd . Cest lensemble de ces attaches quil faut sectionner. La simple traction sur le ccum permet la mise en tension de ces attaches et leur section progressive. Dans le mme temps, il est possible de devoir librer la dernire anse ilale, parfois accole la premire anse jjunale (fusion msentrique). De mme, il peut tre ncessaire de procder un dcollement colopiploque atypique, car souvent, lpiploon est venu, de faon hasardeuse, saccoler au ccum ou au clon droit (Fig. 8). Cette dissection est indispensable car le ccum devra en n de compte tre suffisamment libr pour pouvoir tre plac dans la fosse iliaque gauche en n dintervention. Libration de langle de Treitz Le temps suivant est la mobilisation de langle de Treitz (Fig. 9A, 9B). Sige dadhrences congnitales ou parfois acquises la suite dpisodes antrieurs de torsions incompltes, langle de Treitz doit tre dissqu jusquau plus prs de la capsule pancratique sans effraction de celle-ci. Le but de cette dissection est en effet de permettre la premire anse jjunale, une fois libre, dtre place le plus droite possible, en sous-hpatique, idalement dans lespace de Morisson. Appendicectomie Vient ensuite une appendicectomie de principe. En effet, dans tous les cas, lappendice doit tre retir pour ne pas faire courir au patient le risque ultrieur dune appendicite aigu en position aberrante. Lappendicectomie peut tre faite, soit de faon classique par ligature de la base appendiculaire aprs ligature et section de son mso, soit par la technique de retournement, couramment pratique en pdiatrie et qui consiste, aprs ligature du mso, invaginer lappendice laide dun stylet mousse puis fermer lorice ccal borgne par une bourse de l n rsorption lente. Positionnement en msentre commun complet La manuvre consiste tout dabord ranger progressivement la totalit de lintestin grle dans lhmiabdomen droit, en commenant par la premire anse jjunale qui est place le plus en dehors
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Libration du ccum. 1. Dcollement colopiploque ; 2. section des brides de Ladd ; 3. section de la fusion msentrique de Pellerin.
possible en sous-hpatique. Puis, en nissant par le ccum, qui est bascul vers la fosse iliaque gauche et plac le plus bas possible. De cette faon, la totalit du clon se retrouve alors positionn dans lhmiabdomen gauche (Fig. 5). Aucune pexie intestinale ou msentrique nayant fait la preuve de son utilit, voire mme de son innocuit, [27] lintestin est donc laiss tel quel sans xation. Les ventuelles opacications digestives ultrieures montrent le plus souvent la bonne stabilit de la position, sans doute renforce par les adhrences postopratoires du msentre sur les zones de dpritonisation paritale postrieure laisses en place. Il est simplement recommand au patient de rester alit les premiers jours postopratoires pour permettre lintestin de se xer spontanment de faon dnitive.
Gestes proscrire
Un certain nombre de gestes peuvent avoir des consquences dramatiques pour le patient : ils doivent tre connus pour tre vits.
Que doit-on faire lorsque le grle ne se recolore pas ?

Dans le cas o la ncrose de la totalit du grle est avre, le patient est alors au-del de toute ressource thrapeutique. En cas de survie malgr ltat de choc, la seule issue est alors la nutrition parentrale vie, dans lattente dune hypothtique greffe de grle Lorsque, aprs rduction du volvulus, le grle reste franchement ischmique tel point que le chirurgien se pose la question de sa vitalit, il est prfrable, en urgence, de ne pas avoir recours dimportantes rsections intestinales emportant les zones douteuses . Seules les zones ncroses avec certitude devront alors tre rsques. En effet, les capacits de rcupration de lintestin tant fonction du degr dischmie, de limportance de ltat de choc et un moindre degr de la pression intra-abdominale persistante, il est prfrable dans cette situation de laisser en place lintestin douteux , dcourter la laparotomie en faisant une fermeture cutane exclusive avec dventuelles incisions de dcharges, et de programmer un second look 24 ou 48 heures. Cette attitude a pour objectif, en cas de survie du patient, de prserver le pronostic fonctionnel en limitant les risques de grle court. Bien sr,
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A. Libration de langle de Treitz. B. Positionnement en msentre commun complet.
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Doit-on appeler laide ? Et qui ?

Lorsque le diagnostic a pu tre voqu en propratoire, on a gnralement le temps de contacter un chirurgien-pdiatre et de programmer une intervention avec son assistance. Dans lurgence et lorsque le chirurgien dadulte se voit confront cette situation pour la premire fois, toute incomprhension ou hsitation doit conduire interrompre lintervention et contacter par tlphone un collgue pdiatre pour sinformer. Cet appel doit tre fait avant toute section de bride car il serait dramatique de sectionner le pdicule msentrique. Trs frquemment, les conseils des collgues pdiatres avertis conduiront limiter le geste et en aucun cas, il ne faudra chercher reconstituer une anatomie normale .
Autres aspects des volvulus sur anomalies de rotation

FORMES SUBAIGU ET CHRONIQUE DES VOLVULUS TOTAUX DU GRLE
Diagnostic
Symptomatologie Le plus souvent, il sagit dune symptomatologie digestive type docclusion haute incomplte habituellement rcurrente. Cette symptomatologie peut remonter quelques mois, voire quelques annes et jusqu lenfance dans certains cas. [17] Les symptmes les plus frquents sont des ballonnements abdominaux postprandiaux, les douleurs abdominales, des borborygmes bruyants , voire des clapotis plusieurs heures aprs les repas ou lingestion de boissons. La priode de digestion peut alors tre marque par une diarrhe profuse soulageant gnralement le patient, ou bien des vomissements alimentaires galement salutaires. Une ascite est parfois associe. La plupart du temps, les patients ont progressivement deux-mmes limin de leur alimentation certains aliments riches en bres ou certaines boissons gazeuses par exemple. Enn, il est rare chez ces patients dobserver un surpoids en rapport avec une alimentation hypercalorique Lorsque ces prodromes sont prsents, il nest pas rare alors que ces patients soient porteurs dune tiquette diagnostique pouvant dramatiquement garer le clinicien en cas de VTG avr. [28] La plupart du temps, ces diagnostics ne sont pas ou peu documents et souvent anciens. Ainsi retrouvons-nous dans la littrature [16, 29, 30, 31] des cas de patients ayant t suivis pralablement pour gastrite chronique , maladie de Crohn , pancratite aigu rcidivante , colite spasmodique , migraine intestinale (sic !) De faon non exceptionnelle, au moment du VTG, on saperoit que le patient a dj t appendicectomis , ce qui peut dtourner le diagnostic vers un problme de bride postopratoire La voie dabord utilise est dailleurs souvent inhabituelle , de type McBurney largi, JalaggierQuant aux comptes-rendus, une fois rcuprs, on constate souvent que lappendicite ntait pas si aigu ou mme quun msentre commun avait t signal Imagerie Comme dans les formes aigus, le diagnostic repose dsormais avant tout sur le scanner avec injection et opacication haute. Les autres examens dimagerie apportent sensiblement les mmes informations que devant un tableau aigu.
Il ne faut pas
Effectuer une manuvre de rduction du volvulus dans le mauvais sens, qui peut temporairement aggraver lischmie intestinale. Rduire insuffisamment le volvulus, ce qui peut entraner secondairement une ischmie, voire un infarctus veineux de la totalit du territoire msentrique suprieur Prendre le pdicule msentrique suprieur pour une bride congnitale responsable du volvulus. Tenter de rtablir lanatomie normale de lintestin par des manuvres de dcroisement avec rsections-anastomoses, en laissant en place la torsion du msentre Une fois lintestin dvolvul, tenter cote que cote de le placer en position anatomique dite normale 270, le risque tant alors dune part de voir lintestin se repositionner spontanment 180 et dautre part de crer une obstruction duodnale extrinsque au niveau de la pince aortomsentrique. Se contenter de rduire le volvulus sans traiter lAR, exposant ainsi le patient une rcidive certaine. toute anastomose est proscrire dans un contexte de ncrose intestinale avec choc, et si une rsection intestinale savre indispensable, une mise en stomie des deux orices digestifs doit tre prfre.
Traitement
Voie dabord Labord chirurgical par voie mdiane est recommand ; cependant, labord clioscopique peut tre discut pour les chirurgiens rompus cette technique. [32] Principes chirurgicaux La reconnaissance de lAR se fait selon les mmes principes quen phase aigu et la cure chirurgicale repose galement sur la procdure de Ladd.
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En cas dabord chirurgical classique : les manuvres de dtorsions suivent les mmes principes quen phase aigu. En cas dabord clioscopique, lexposition optimale est la suivante : loprateur se place gauche du patient, la colonne tant place lpaule droite. Un trocart doptique de 10 mm est introduit par voie dopen travers lombilic, la ralisation du pneumopritoine laide de laiguille de Vriess est contre-indique en raison de la distension intestinale possible et de la position alatoire du cadre colique. Le pneumopritoine est ralis avec une pression de 15 mm de mercure, puis deux trocarts oprateurs de 5 mm sont placs dans lhypocondre gauche et dans la fosse iliaque droite sous contrle de la vue. La table est incline avec du roulis sur la gauche, de telle faon que la rgion duodnale puisse tre parfaitement expose. Pour ce faire, il est parfois ncessaire dintroduire un troisime trocart de 5 mm dans lpigastre. Par voie clioscopique, le grle ne pouvant tre mobilis en monobloc, celui-ci doit tre manipul avec beaucoup de prcaution et droul progressivement dans le sens inverse de la torsion en commenant par le jjunum proximal et jusqu rduction complte de la torsion du msentre. Une fois le volvulus dtordu, les diffrents temps de la procdure de Ladd seront raliss par voie clioscopique en suivant la mme chronologie qu ciel ouvert.
correspondant ainsi une position en miroir du msentre commun complet avec, cependant, un duodnum en avant des vaisseaux msentriques. Enn, dans certains cas, la totalit du grle stant rintgre avant le clon, le msoclon peut lenvelopper en totalit ; ce qui expliquerait le mcanisme de formation des exceptionnelles hernies paraduodnales droites et gauches [35] dont lorigine congnitale est fortement suspecte sur le fait quelles intressent toujours la totalit du grle et que le grand piploon nest jamais retrouv en intraherniaire. [36] Dans le cas de ces hernies paraduodnales, le cadre colique et le cadre duodnal sont en place, en revanche la racine du msentre peut savrer courte dans la forme gauche.
Hyper-rotations
Les hyper-rotations correspondent une migration du ccum dans le pelvis, trop prcoce et avant tout accolement, voire, lextrme, une rascension du ccum dans lhmiabdomen gauche, en direction de langle colique gauche. [37] Cependant, le cadre duodnal ainsi que le cadre colique sont toujours en place.
COMPLICATIONS
Autres formes anatomiques danomalies de rotation

Les autres formes dAR sont encore plus exceptionnelles chez ladulte que la forme dite de msentre commun incomplet 180 que nous venons dtudier. Il sagit de lexceptionnelle absence totale de rotation, des rotations inverses et des hyper-rotations.
PATHOGNIE
Parmi toutes ces formes exceptionnelles dAR, il nest pas logique de rencontrer une situation risque similaire celle de lAR 180, savoir un msentre trs court et proximit de la premire et de la dernire anse grle, sauf peut-tre dans un sous-groupe de rotation inverse 90, lorsque le ccum reste en avant du duodnum tandis que la dernire anse grle reste, elle, en arrire des vaisseaux msentriques (o dans ce cas, il existerait un risque thorique de VTG, non retrouv dans la littrature). Autrement dit, les complications que lon peut rencontrer dans ces formes de rotation inverse ou dhyper-rotations sont plutt de trois ordres : soit un obstacle mcanique par compression extrinsque dun segment intestinal sur lequel est venu saccoler de faon aberrante un autre segment intestinal ; soit un volvulus de la rgion iloccale, libre ou trop allonge ; soit enn, lexceptionnelle hernie paraduodnale droite ou gauche [33] dont le mcanisme docclusion nest autre quune plicature intestinale au niveau du collet herniaire, sans ischmie intestinale. [36] Dans tous les cas, malgr la gravit potentielle de ces complications, le pronostic reste meilleur du fait du caractre localis de lischmie intestinale, contrairement au VTG qui intresse, lui, la totalit du territoire msentrique suprieur.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Absence totale de rotation

Tout fait exceptionnelle, labsence de rotation intestinale se prsente sous la forme dun msentre vertical avec un intestin non accol qui ne se rencontre quen cas de hernie diaphragmatique, domphalocle ou de laparoschisis. [5] Exclusivement rencontres en priode nonatale, elles sont donc ici hors sujet.
Rotations inverses
galement exceptionnelles, les rotations inverses ont t dcrites par Grob en 1953. [5] Elles se prsentent toutes avec un duodnum situ en avant des vaisseaux msentriques et correspondent une rotation initiale 90 antihoraire habituelle, suivie dune rotation inverse de 90 ou 180. [5, 33] Le plus souvent, le clon rintgre labdomen avant le grle. Ainsi dans le cas dune rotation inverse de 90, le ccum vient se placer dans le petit bassin mais est situ en arrire du msentre venu saccoler sur le clon droit ; dans le cas dune rotation inverse de 180, le cadre colique est en place avec un ccum en fosse iliaque droite, mais le clon transverse passe en arrire des vaisseaux msentriques et du duodnum. [34] Encore plus rarement, si le clon rintgre labdomen aprs le grle, il est possible alors de retrouver la totalit du grle dans lhmiabdomen gauche et la totalit du clon dans lhmiabdomen droit,
Les complications des rotations inverses seront traites au cas par cas, selon le mcanisme en cause, soit par une section de brides pathognes, soit par une rsection intestinale limite, soit par une mise en msentre commun complet, soit par lextraction du grle herni dans un orice paraduodnal droit ou gauche. Dans ce cas, lagrandissement de lorice herniaire peut tre ncessaire pour faciliter lextraction de la totalit du grle ; cependant, il est dune part indispensable de veiller respecter la vascularisation colique situe dans la paroi du sac pritonal, et dautre part, il ne faut pas oublier dobturer lorice pour viter toute rcidive.36 Enn, les hyper-rotations compliques de volvulus du ccum sont traites par une rsection iloccale.
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Entrostomies
Henri Mosnier : Chirurgien, service de chirurgie gnrale et digestive Olivier Boche : Chirurgien, service de chirurgie gnrale Hpital Foch, 40, rue Worth, BP 3, 92151 Suresnes cedex France
et
digestive
Rsum
Les entrostomies rsultent de l'ouverture la peau d'un segment de l'intestin grle. Les jjunostomies sigent sur le grle proximal ; elles ont pour but l'alimentation d'un patient dont le circuit digestif est interrompu, fragile (rsection d'oesophage, intervention sur le duodnum, brlure caustique) ou empche un apport calorique suffisant. Les ilostomies, sur le grle terminal, assurent une drivation des liquides digestifs. Elles sont latrales ou terminales. Leur but est la protection d'une anastomose sous-jacente ou l'interruption complte, dfinitive ou non, du circuit digestif. Qu'il s'agisse de jjunostomie, ou d'ilostomie, les amliorations de la technique de ralisation, de l'appareillage et de la prise en charge ont t nombreuses. Ceci a permis la banalisation et le dveloppement de ce type d'intervention. 1994 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
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J JUNOSTOMIES
Les techniques anciennes d'alimentation par sonde directe ou latrale sont dlaisses au profit des techniques de jjunostomie par cathter . Les cathters utilisables doivent tre souples, multiperfors leur extrmit. Certains modles sont spcifiquement destins la confection de jjunostomies. A dfaut, il est possible d'utiliser des cathters proposs pour des drainages pleuraux. Ces cathters d'environ 30 40 cm de longueur sont glisss l'intrieur de la lumire digestive l'aide d'un trocart. Il n'est en aucun cas possible d'aspirer le liquide digestif. Une fois le cathter mis en place, l'infusion doit tre continue sous peine de le voir se boucher et s'exclure. Ce matriel est habituellement bien tolr et peut tre conserv plusieurs mois. Le retrait est extrmement simple : il suffit de tirer sur le cathter, ce qui ne provoque pas de reflux de liquide digestif. La mise en place du cathter de jjunostomie d'alimentation peut se faire ventre ouvert la fin d'une intervention abdominale ou bien par voie lective de l'hypocondre ou de la fosse iliaque gauche. La jjunostomie est habituellement ralise sur la premire ou deuxime anse jjunale. Aprs reprage de l'angle duodnojjunal, une longueur d'environ 30 cm de grle
est extriorise. Le grle est ponctionn (fig. 1 A), obliquement, l'aide du trocart, orient vers l'aval du tube digestif. Le trocart est gliss de faon tangentielle la paroi, en sous-muqueux, sur un trajet de 8 10 cm, soit la quasitotalit de la longueur de l'aiguille. Presque en bout de course, la pointe de l'aiguille perfore la muqueuse. Ceci va donner au cathter un trajet en chicane, empchant le reflux de liquide digestif la peau. Il est ncessaire d'introduire dans la lumire jjunale au moins 20 cm de cathter, afin d'viter que les contractions du grle ne viennent le chasser en sous-muqueux. Le trocart est retir. Une bourse de fil rsorbable (dc. 2) est confectionne au point de pntration du trocart. La bourse est serre autour de l'orifice de pntration du cathter. Un enfouissement du cathter sur 3 4 cm est ensuite effectu par un surjet chargeant la sreuse du grle (fig. 1 B). Le trocart est ensuite introduit travers la paroi abdominale en pararectal gauche, de dehors en dedans, pour faire traverser la paroi abdominale au cathter (fig. 1 C). Enfin une double fixation est effectue : suspension de l'anse grle au pritoine au pourtour de l'orifice d'extriorisation du cathter par 4 points de fil rsorbable et fixation du cathter la peau par un fil non rsorbable. L'intervention est termine en mettant en place un raccord et un robinet trois voies, ce qui permet de vrifier la bonne permabilit du cathter. Le passage facile de 20 ml de srum glucos confirme la bonne position dans la lumire jjunale de l'extrmit du cathter et l'absence de coudure sur son trajet. En fin d'intervention, le cathter est d'emble raccord une tubulure de perfusion. Dans les premires 24 heures la perfusion continue de srum glucos 5 ou 10 % permet de s'opposer l'obstruction du cathter. A la reprise du transit intestinal, une alimentation liquide par des produits de substitution est dbute, constituant ventuellement la totalit des besoins nutritifs de l'organisme. Ce cathter de jjunostomie ne peut servir qu' une alimentation purement liquide. Le cathter doit tre rinc rgulirement et aprs passage de solution un peu paisse. Variantes : en cas de ncessit de jjunostomie dfinitive, lorsqu'une gastrostomie est impossible (antcdents de gastrectomie, reflux gastro-oesophagien...), il peut tre mis en place une sonde de diamtre 12 ou 14 dans le jjunum en utilisant le procd de Weltz [18] : la musculeuse est incise sur 7 cm, ce qui permet de confectionner un long trajet sous-muqueux, avant d'ouvrir la muqueuse. La sonde est positionne dans ce trajet sous-muqueux, puis la musculeuse est suture par dessus la sonde sur 6 cm en ralisant ainsi un trajet en chicane vitant le reflux de liquide digestif. Stellato [16] a propos l'emploi, en cas de jjunostomie au long cours, d'un bouton constitu d'une collerette place dans la lumire jjunale, prolong par un tube dont la longueur est choisie en fonction de l'paisseur de la paroi abdominale et enfin d'un systme de fermeture externe.
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IL OSTOMIES
Elles n'ont pas habituellement pour but l'alimentation puisque l'absorption digestive est sa phase finale ce niveau. Elles peuvent ventuellement tre utilises, en cas de double stomie, pour une instillation de nutriments ou une rinstallation du liquide digestif chez des patients dont le tube digestif en amont est extrmement court, ou avant un rtablissement de la continuit.
Principes gnraux
Une ilostomie est un handicap important qu'il faut s'efforcer de minimiser par une excellente technique qui a pour but de limiter le dbit, de faciliter l'appareillage et d'viter les complications paritales que sont l'ventration pristomiale ou le prolapsus de la stomie. Le choix du sige de l'ilostomie est fait en propratoire le malade tant examin couch puis debout. Le sige de l'ilostomie rpond des critres prcis. Elle doit tre positionne dans une rgion de l'abdomen facile appareiller, distance d'un relief osseux, d'un pli de flexion gnant. Elle peut tre difficile raliser chez un sujet obse ou chez un patient prsentant des zones
d'ventration. Le sige lectif est en dehors de la gaine du muscle grand droit, mi-distance entre l'ombilic et l'pine iliaque antrosuprieure, l'emplacement du point de Mac Burney droite et de son quivalent gauche (fig. 2 A). Il peut tre travers le muscle grand droit, surtout en cas d'ilostomie terminale, pour minimiser le risque d'ventration [1]. La voie d'abord dpend de l'intervention initiale motivant l'ilostomie. C'est habituellement une large incision mdiane. L'incision cutane de l'orifice d'ilostomie est transversale. L'ouverture de l'aponvrose du grand oblique est habituellement cruciforme. Les fibres du petit oblique et du transverse sont dissocies. Les muscles doivent tre respects au maximum. En cas d'incision transrectale, il faut dissocier verticalement les fibres musculaires et faire attention au pdicule pigastrique qui monte en dehors du grand droit (fig. 2 B). Le grle est saisi et extrioris, travers l'orifice ralis, par une pince peu traumatique (Babcock, Duval...). Cette pince dirige le grle hors de l'abdomen pendant que la main abdominale le pousse. Enfin, il est important que le mso ne subisse pas de traction excessive (fig. 2 C). Le grle ne doit pas tre fix la paroi musculaire sous peine de lser la paroi ilale. Les berges ilales sont toujours ourles la peau en fin d'intervention. Il est important que la muqueuse du grle soit bien affronte aux berges cutanes afin d'une part de raliser une tanchit du montage et d'autre part de ne pas entraner d'augmentation du dbit de l'ilostomie par irritation pritonale. La fixation est assure par des points spars de fil monobrin (dc. 2) non rsorbable afin d'viter tout granulome au pourtour de la stomie. En fin de ralisation, la palpation digitale l'intrieur du segment d'amont vrifie la bonne permabilit de celui-ci. Il est indispensable que la stomie soit d'emble appareille de faon satisfaisante tant le liquide digestif est corrosif. Ceci est effectu au moyen d'une poche collante dont la plaque protectrice est dcoupe la dimension voulue en salle d'opration. Il en existe de nombreux modles. Les plus couramment employs (Combihsive de Convatec, Alterna de Coloplast, Guardian de Hollister...) ont une plaque qui peut tre laisse en place plusieurs jours et des poches vidangeables et faciles changer, qui se fixent par un systme d'embotement tanche amovible. Les soins postopratoires se sont beaucoup simplifis. Le problme essentiel reste l'appareillage de l'ilostomie. La confection d'un retournement au niveau du grle d'amont facilite beaucoup la mise en place de la plaque de protection. Le dcollement de cette protection cutane constitue une vritable urgence et refaire le pansement rapidement permet d'viter des lsions cutanes parfois majeures. En cas d'ilostomie double, le segment distal peut tre recouvert d'une simple mche de tulle gras car il ne donne pas lieu l'extriorisation importante de liquide digestif. L'usage de ralentisseur de transit est pratiquement toujours ncessaire afin d'obtenir un dbit raisonnable ne dpassant pas 500 ml/j. L'ablation des fils situs au pourtour de la stomie peut tre effectue partir du 10e jour postopratoire.
Ilostomies latrales
Le montage habituel est l'ilostomie latrale terminalise par baguette souscutane. En cas de difficult de ralisation, il peut tre effectu une ilostomie latrale simple ou une ilostomie latralise par agrafage la pince automatique.
Ilostomie latrale terminalise

Elle permet une exclusion totale du segment d'aval ainsi qu'un retournement de la paroi du grle d'amont, facilitant l'appareillage. Cette ilostomie vise protger une anastomose digestive en aval (anastomose ilorectale ou surtout iloanale en cas de colectomie totale). Cette technique ncessite, pour pouvoir tre ralise de faon satisfaisante, une paroi ilale peu modifie. L'anse grle est choisie en fonction de deux critres : monte facile la peau et courte distance entre l'ilostomie et l'anastomose digestive d'aval. Cette distance est d'environ 30 cm. La partie affrente de l'anse grle est positionne du ct
infrieur de l'incision afin d'taler correctement l'anse en amont de l'ilostomie. Pour maintenir le grle extrioris hors de l'abdomen, il est utilis une baguette de plastique de 5 6 cm de long ce qui ncessite habituellement de raccourcir les baguettes du commerce (baguette de Larget, laboratoires Porgs). Cette baguette est positionne dans un tunnel ralis aux ciseaux en avant de l'aponvrose du grand oblique, sous la graisse sous-cutane (fig. 3 A). Ce tunnel, situ de part et d'autre de l'incision, est perpendiculaire l'ouverture musculoaponvrotique. A chaque extrmit de ce tunnel, un fil rsorption lente (dc. 3), est pass dans l'aponvrose ; il sert fixer temporairement la baguette en le passant dans l'oeilleton de son extrmit (fig. 3 B). La baguette repose donc en praponvrotique, elle est passe travers le msentre, sous le grle (fig. 3 C). Le tunnel et donc la baguette sont dcals vers le segment d'aval de l'ilon, ralisant un lger effet de compression du segment distal, alors qu'on favorise l'expansion du segment proximal. Cette striction reste limite et est apprcie par l'exploration digitale et par l'aspect du grle qui ne doit en aucun cas se cyanoser. L'ouverture de la paroi du grle est ralise sur le bord antimsentrique l'endroit o le jambage distal merge de la paroi et non pas sur le dme de l'anse extriorise (fig. 3 D). Cette ouverture intresse la moiti de la circonfrence du jambage distal dont la berge libre est fixe la peau points spars de monobrin, non rsorbable (dc. 3). Le grle d'amont est ensuite vers l'aide d'un dissecteur mousse (fig. 3 E). Toute la paroi ilale est retourne sur l'orifice proximal, puis fixe sur le reste du pourtour de l'orifice cutan. On ralise ainsi un manchonnement l'aplomb de ce segment proximal (fig. 3 F). Il n'existe pas d'version de la partie distale. La baguette n'est retire qu'au moment de la fermeture de l'ilostomie. Variante : la baguette sous-cutane peut tre extriorise distance de l'ilostomie ou repre et fixe par des fils transcutans [7]. Il est alors ensuite possible de la retirer partir du 14e jour postopratoire.
Ilostomie latrale simple

Elle est viter et n'est utilise qu'en cas de difficults d'extriorisation du grle empchant de raliser une ilostomie avec retournement (lsions majeures de pritonite, obsit trs importante) ou ventuellement l'extriorisation simple d'une perforation de petit diamtre. Dans le cas de grle trs inflammatoire et paissi, il est peut-tre ncessaire d'largir beaucoup l'incision paritale musculoaponvrotique. Le grle ne doit en aucun cas tre trangl dans la paroi. Ailleurs, c'est le msentre qui est trs paissi, et il est ncessaire de mobiliser le grle largement afin d'viter une traction excessive, qui pourrait tre l'origine d'une ischmie de la paroi ilale sur son bord msentrique. Des lsions septiques majeures, peuvent imposer de placer la baguette, non pas en sous-cutan, mais sur la peau, pour ne pas inoculer la paroi. L'appareillage est alors difficile, l'orifice ilal affleurant la surface cutane. Il peut tre utile d'utiliser des baguettes trs courtes, voire de simples drains de caoutchouc fixs la peau [9] pour faciliter l'appareillage.
Ilostomie terminalise par agrafage

En cas d'impossibilit de raliser un retournement du fait d'un paississement de la paroi du grle, l'ilostomie latrale terminalise avec agrafage distal permet d'empcher le passage de liquide digestif dans le grle d'aval. Il est effectu, avant d'ouvrir l'ilostomie, 2 3 cm en aval du futur orifice, une application d'agrafeuse linaire munie d'agrafes de moyen calibre (4,8 mm). Ceci ralise une exclusion totale du grle d'aval. L'inconvnient essentiel de la mthode est l'impossibilit d'accs au segment de grle en aval.
Fermeture d'ilostomie
Aprs rsection d'une collerette cutane circonscrivant la stomie, mais prsentant deux angles trs aigus pour faciliter la fermeture secondaire, l'anse grle est dissque jusqu'en intrapritonal. La baguette sous-cutane est facilement repre et retire. Il est ensuite ralis une courte rsection du grle, puis une anastomose terminoterminale par deux surjets de fil rsorbable (dc. 1). La paroi est referme plan par plan. Habituellement la peau peut tre d'emble ferme par quelques points spars.
Ilostomies terminales
Elles peuvent tre dfinitives en cas de colectomie totale avec proctectomie, ou temporaires lors de rsection d'intestin grle pour ncrose ou perforation. Ces ilostomies temporaires sont le plus souvent doubles, avec deux jambages appareiller. Elles sont exceptionnellement simples en cas de rsection ilocolique avec fermeture du segment colique ou rectal d'aval.
Ilostomies terminales dfinitives (Brooke)
[3]
L'indication essentielle est la maladie de Crohn quand elle impose une colectomie totale avec proctectomie. Le grle est habituellement pass travers le muscle grand droit, prs de son bord externe, habituellement 3 4 cm sous l'ombilic. Lors du temps initial de rsection, le grle a t temporairement ferm afin de ne pas souiller la paroi. Le plus simple est d'utiliser pour cela une pince agrafage mcanique. Une pince de Duval saisit la berge externe du pritoine parital au niveau du dcollement paritocolique, proximit de l'orifice d'ilostomie (fig. 4 A). Le pritoine est dcoll au doigt jusqu' retrouver l'ouverture de la gaine du grand droit (fig. 4 B). L'ensemble de cette dissection permet de raliser un trajet en baonnette qui permet d'viter un prolapsus de la stomie. Le grle doit dpasser la surface cutane d'environ 4 5 cm. Il doit rester dans cette position spontanment, sans qu'il soit ncessaire de maintenir une traction. La pritonisation est effectue points spars de fil rsorbable (dc. 2) (fig. 4 C). Elle n'a pas pour but de maintenir le grle, mais uniquement d'viter une incarcration d'anse. La recoupe de l'ilon extrioris porte sur quelques millimtres. Elle est dbute par le bord antimsentrique (fig. 4 D). L'aspirateur est prpar pour viter dans ce temps toute souillure de la paroi par du liquide digestif accumul en amont de la fermeture temporaire. Il est effectu un retournement de la paroi du grle l'aide d'un dissecteur mousse, en commenant par le ct antimsentrique (fig. 4 E, F). Variante : certains auteurs ont propos l'emploi d'une pince automatique anastomose circulaire (EEA, PCEA, ILS no 28) pour raliser la suture ilocutane. La libration du grle et le trajet intraparital sont raliss d'une faon identique la technique de base. L'enclume de la pince automatique est glisse dans l'ilon qui est ferm sur l'axe de l'enclume par une bourse de monobrin (dc. 3,5). La pince est introduite par l'orifice cutan sur lequel il est aussi serr une bourse. Aprs agrafage, il est important de raliser un manchon ilal, la main abdominale repoussant l'ilon en amont de la stomie. La musculeuse du grle doit alors tre fixe au pritoine parital pour viter la rintgration du manchon d'ilon [3]. Le seul bnfice de cette technique concerne la dure de l'intervention qui est diminue de 15 minutes par rapport la technique standard.
Ilostomies terminales temporaires

Les doubles ilostomies sont ralises aprs rsection du grle quand le rtablissement immdiat de la continuit doit tre vit. Ce peut tre le cas de rsection sur grle trs pathologique (maladie de Crohn en pousse, lsions
radiques importantes), ou quand il existe des lsions majeures de pritonite. La position respective des deux orifices d'ilostomie est importante : si les stomies sont trop loignes, cela complique le temps secondaire de rtablissement de la continuit digestive. Il est donc souhaitable de placer les deux extrmits du grle dans la mme rgion de l'abdomen. Ceci n'est pas toujours possible en urgence, l'infection pouvant entraner une rtraction msentrique importante. Lorsque les deux extrmits peuvent tre amenes du mme ct de l'abdomen, plusieurs modalits sont possibles, les deux extrmits ilales pouvant tre extriorises par deux orifices distincts ou par le mme orifice.
Double ilostomie par orifice distinct

Dans l'idal, on ralise deux incisions horizontales d'environ 3 cm, du mme ct de l'abdomen, l'une au-dessus de l'autre, cartes d'environ 5 6 cm, habituellement en dehors de la gaine du droit. Il faut veiller ne pas laisser de brche pritonale pouvant entraner une occlusion par hernie interne entre les deux extrmits grliques. Il est ainsi ncessaire de fixer le msentre par quelques points la paroi pritonale entre les deux orifices (fig. 5). Au niveau de l'extrmit du grle d'amont, un petit retournement est ralis afin de faciliter l'appareillage. Le rtablissement de continuit de ce type de double ilostomie ncessite une dsinsertion des deux jambages et leur extriorisation par l'un des orifices paritaux agrandi pour permettre une anastomose hors du ventre. L'avantage de ce montage est une grande scurit dans l'extriorisation digestive, par contre elle est source de difficults de rtablissement de continuit et parfois de problme d'appareillage si les deux orifices sont moins de 5 cm l'un de l'autre.
Double ilostomie par le mme orifice

Ce sont des ilostomies en canon de fusil o les deux extrmits du grle sont accoles et extriorises par la mme ouverture. Il est impratif d'viter toute torsion du grle et de bien positionner les deux anses affrente et effrente. Habituellement l'anse affrente est situe la partie infrieure de l'orifice. Elle est extriorise sur 3 cm, puis retourne comme dans une ilostomie terminale simple, alors que l'anse effrente affleure la peau. Le segment de grle d'aval peut tre ouvert, (ourl la peau en dehors et solidaris l'anse d'amont en dedans [17]) ou laiss ferm [14] ; l'inconvnient de cette dernire technique est de ne pas permettre d'accs au segment d'aval du grle et donc d'empcher toute rinstillation secondaire. L'avantage est la confection d'un seul orifice appareiller et la facilit de rtablissement de continuit ultrieure.
Ilostomie terminale continente (Kock)

Les indications de ce montage sont actuellement trs limites du fait du dveloppement des anastomoses ilo-anales. La ralisation d'une ilostomie continente est envisage en cas de rectocolite ulcrohmorragique ou de polypose familiale dans deux cas : d'emble, quand il existe une destruction sphinctrienne, ou secondairement en cas d'chec d'une anastomose ilo-anale [12]. Il est alors possible de dmonter l'anastomose ilo-anale et de transformer le rservoir initial en ilostomie continente. Le principe est de raliser un rservoir par une technique de plicature du grle et d'associer ce rservoir un manchonnement du grle d'aval de faon obtenir, par un effet de valve, une continence du rservoir qui ne s'vacue que par sondage. La dgradation des rsultats de la technique propose initialement [11] et le dveloppement des pinces automatiques, a amen proposer plusieurs modifications .
L'ensemble de la confection de la valve ncessite une longueur d'environ 50 cm de grle (fig. 6A). Entre 50 et 20 cm de l'extrmit distale du grle, il est ralis un adossement du grle soit en J par deux anses de 15 cm chacune, soit en S par trois anses de 10 cm. Ces anses sont ouvertes sur leur bord antimsentrique et il est effectu deux surjets qui les solidarisent entre elles. On ralise ainsi le fond du futur rservoir. Le msentre de l'anse immdiatement en aval du rservoir est ensuite aminci sur une longueur de 12 cm, les vaisseaux tant squelettiss ce niveau. La sreuse de cette anse est scarifie au bistouri lectrique pour favoriser un accolement secondaire. Cette anse d'aval est alors attire progressivement
l'intrieur du rservoir sur 6 cm en effectuant au fur et mesure un adossement des deux extrmits sreuses par de multiples points spars sromusculaires (fig. 6B). Le cne ainsi form est fix ensuite par 2 3 applications de pince automatique suture linaire (fig. 6C) en prenant garde de mnager les vaisseaux du grle invagin. La face antrieure du rservoir est enfin ferme par un surjet de fil rsorption lente (fig. 6D). Puis l'extrmit distale du grle est extriorise comme une ilostomie terminale classique l'orifice tant situ assez bas en suspubien droit. Enfin, le sommet du rservoir est solidaris au pritoine parital, l'endroit o s'extriorise le grle d'aval pour viter les accidents de volvulus. En fin d'intervention, il est laiss en place dans le rservoir une sonde ballonnet no 25 ou 28.
Soins postopratoires et complications

La sonde est laisse en place dans le rservoir pendant une semaine. Ce n'est qu'aprs ce dlai qu'il est effectu des preuves de clampage de dure croissante. Vers le 12e jour, la sonde est retire et il est ralis des sondages multiples quotidiens. Dans les mois suivant l'intervention, le rservoir augmente progressivement de volume et dans les meilleurs cas, il n'est ncessaire d'effectuer que trois sondages quotidiens. Outre les complications postopratoires type de fistule, ncrose de la valve, incontinence prcoce, il existe des complications survenant plus distance de l'intervention type de volvulus du rservoir, stnose, rtention, inflammation. En fait, la complication la plus frquente est l'effacement du systme de valve. Variantes : plusieurs artifices ont t proposs pour viter cette complication :
dans la technique de Gerber [8], un collier de Tflon entoure le grle sa sortie du rservoir, juste en aval de la valve ; ce collier est fix la fois sur le grle effrent et sur le rservoir ; dans le procd de Barnett [2], une fois le systme de valve ralis, avant la fermeture de la face antrieure du rservoir, le grle d'amont est sectionn 14 cm du rservoir ; ce court segment de grle est brl superficiellement au bistouri lectrique sur sa sreuse, puis il est utilis pour cravater l'anse effrente ; le grle d'amont est enfin rimplant dans le rservoir l'aide d'une pince anastomose circulaire ; certaines descriptions de taille du rservoir [15] utilisent une pince GIA. Il est important de prciser que les chargeurs utiliss par ces auteurs ne sont pas ceux utiliss habituellement et n'ont pas de couteaux.
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Fig 1 :
Fig 1 : Jjunostomie d'alimentation sur cathter A. Prsentation du trocart contenant le cathter, tangentiellement la paroi du grle B. Surjet d'enfouissement du cathter chargeant la musculeuse C. Extriorisation du cathter en transparital en rutilisant le trocart d'introduction D. Fixation de l'orifice de sortie du cathter et du surjet d'enfouissement au pritoine parital.
Fig 2 :
Fig 2 : Ilostomies : gnralits A. Emplacements habituels des orifices d'ilostomies B. Incision aponvrotique C. Extriorisation de l'anse grle.
Fig 3 :
Fig 3 : Ilostomie latrale sur baguette sous-cutane A. Dcollement sous-cutan praponvrotique du ct distal de l'anse grle
B. Fixation de la baguette C. Ouverture partielle du grle sur le versant distal de l'ilostomie D. Fixation de la partie distale de l'ilostomie E. Retournement de la paroi du grle proximal F. Coupe montrant les positions respectives de la baguette sous-cutane et des 2 jambages de l'ilostomie.
Fig 4 :
Fig 4 : Ilostomie terminale dfinitive A. Dbut du dcollement sous-pritonal B. Dcollement sous-pritonal rejoignant l'ouverture paritale C. Ilostomie terminale en place D. Recoupe du grle E. Retournement F. Fixation de la paroi du grle la peau.
Fig 5 :
Fig 5 : Positionnement d'une double ilostomie terminale par des orifices distincts.
Fig 6 :
Fig 6 : Ilostomie terminale continente de Koch A. Utilisation des diffrents segments des 50 cm de grle ncessaire B. Fond du rservoir tant termin, confection de la valve par invagination progressive dans le rservoir C. Fin de la valve dont la fixation est complte par un agrafage D. Positionnement du rservoir.
40-445
Traitement chirurgical des hernies rares

H. Kotobi, A. Echaieb, D. Gallot
Les hernies internes de ladulte correspondent une issue dintestin travers un orice intra-abdominal congnital acquis. Malgr leur raret, leurs caractristiques anatomiques et cliniques sont varies. Trois groupes de hernies internes peuvent tre distingus au plan anatomique : hernies travers un orice naturel, dont la hernie travers lhiatus de Winslow ; hernies travers un orice anormal, regroupant les hernies transpiploques, transmsentriques, transmsocoliques et travers le ligament large ; hernies rtropritonales, principalement paraduodnales gauches ou droites, priccales, intersigmodiennes et supravsicales. Lpidmiologie, la pathologie, les aspects cliniques, le diagnostic, les complications et le traitement chirurgical sont dcrits pour chaque type.
Mots cls : Hernies internes ; Hernies paraduodnales ; Orice intra-abdominal congnital ; Orice intra-abdominal acquis ; Occlusions intestinales aigus
Plan
Introduction Hernies internes travers un orice naturel Hernie travers lhiatus de Winslow Hernies internes travers un orice anormal Hernies transpiploques Hernies transmsentriques Hernies transmsocoliques Hernies travers le ligament large Hernies dans larrire-cavit des piploons Hernies rtropritonales Hernies paraduodnales gauches Hernies paraduodnales droites Hernies priccales Hernies intersigmodiennes Hernies sous-pritonales Hernies supravsicales 1 1 1 2 2 3 4 5 6 6 6 7 8 9 9 9
internes ne reprsente que de 0,5 1 % de toutes les occlusions intestinales aigus. [1-3] Sont donc exclues de cette tude les hernies acquises, soit postopratoires, soit post-traumatiques, ainsi que toutes les hernies paritales, y compris obturatrices, ischiatiques et diaphragmatiques, tudies par ailleurs.
Hernies internes travers un orice naturel

Hernie travers lhiatus de Winslow
pidmiologie
Les hernies travers lhiatus de Winslow reprsentent environ 8 % de la totalit des hernies internes. [2] La majorit des cas rapports dans la littrature sont diagnostiqus entre 20 et 60 ans, [2] cependant des cas nonataux ont dj t dcrits. [4] Le sex-ratio serait proche de 1. [2]
Physiopathologie
Il existe essentiellement deux varits de hernies travers lhiatus de Winslow : le type I (Fig. 1), qui correspond une hernie isole de lintestin grle et reprsente environ deux tiers des cas ; le type II (Fig. 2), qui correspond une hernie comprenant lilon distal, le ccum et le clon ascendant, et reprsente un tiers des cas. [5] Certains ont dcrit un type III (clon transverse) et un type IV (vsicule biliaire), cependant beaucoup plus rares. [6]
Introduction
Les hernies rares de labdomen sont de localisation trs variable. Nanmoins, elles ont pour similitude de toutes correspondre une issue dintestin travers un orifice abdominal. De ce fait, elles prennent alors le nom de hernies internes. Trois groupes de hernies internes peuvent tre distingus, suivant que celles-ci se dveloppent soit dans un orifice intraabdominal naturel, soit dans un orifice intra-abdominal anormal, soit dans un espace rtro- ou sous-pritonal. Enfin, leur raret est atteste par le fait que lensemble des hernies
Diagnostic
Le tableau clinique est celui dun syndrome occlusif aigu comprenant toujours des douleurs pigastriques associes des vomissements [7] et parfois une voussure pigastrique. [2] La biologie peut rvler une hyperglycmie qui serait en rapport avec une compression aigu de la veine porte, empchant tout
40-445 Traitement chirurgical des hernies rares
Traitement
Voie dabord Habituellement, la voie mdiane est prconise devant un syndrome occlusif aigu, en labsence de diagnostic propratoire. La voie clioscopique, bien que non rapporte dans la littrature, peut nanmoins tre envisage vise diagnostique, voire thrapeutique, essentiellement en cas dtranglement herniaire peu serr, permettant une rintgration de lintestin sans difficult. Cependant, lhiatus de Winslow, dans tous les cas, reste difficile daccs en clioscopie. Diagnostic peropratoire Lhiatus tant gnralement inaccessible la vue, le diagnostic est fait sur la conjonction dun estomac qui apparat projet vers lavant par une masse intestinale situe dans larrirecavit des piploons, et la prsence anormale danses intestinales ascensionnes et fixes vers la rgion du hile hpatique. Manuvres de rduction La rduction est ralise le plus souvent par simple traction. Celle-ci doit toujours tre douce et prolonge. Sinon, lorsque lintestin herni ne peut tre rduit ainsi, plusieurs manuvres sont envisageables. La dilatation au doigt, ainsi que le dbridement de lhiatus ont t proposs, [5] mais ne sont plus recommands aujourdhui. En revanche, deux manuvres paraissent moins dangereuses : le dcollement duodnopancratique selon la manuvre de Kocher, [9] ou bien louverture de larrire-cavit des piploons par dcollement colopiploque ou section du ligament gastrocolique. [5] En cas de ncrose intestinale, le traitement chirurgical rpond aux critres habituels de la rsection. Traitement prventif Pour viter toute rcidive, il est essentiel de replacer lintestin et le grand piploon en position anatomique. Lobturation de lhiatus de Winslow par suture directe nest cependant pas recommande, dune part en raison des risques de plaie vasculaire, voire de thrombose de la veine porte, [9] et dautre part du fait que celui-ci sobture le plus souvent spontanment, en raison de la raction inflammatoire locale postopratoire. [2] Enfin, certain proposent de librer langle colique droit pour le fixer la paroi abdominale antrieure afin dinterdire au grle tout accs ltage sus-msocolique.
Figure 1.
Hernie de type I travers lhiatus de Winslow.
Hernies internes travers un orice anormal

Hernies transpiploques
Les hernies transpiploques concernent aussi bien le grand piploon que le petit piploon.
pidmiologie
Les hernies transpiploques reprsentent de 1 4 % de la totalit des hernies internes. [10] Parmi les diffrentes localisations possibles, la hernie isole travers le petit piploon est la plus exceptionnelle. Ces hernies se rvlent le plus souvent lge adulte et nont t quexceptionnellement dcrites chez lenfant. [11] Enfin, le sex-ratio serait proche de 1.
Figure 2. Hernie de type II travers lhiatus de Winslow.
Physiopathologie
passage dinsuline dans la circulation gnrale. [2] Le clich radiographique de labdomen sans prparation (ASP) peut montrer un refoulement de la poche air gastrique vers la gauche avec la prsence, parfois, de niveaux hydroariques grliques en regard de lestomac. [2] Le diagnostic peut tre confirm soit par un transit du grle, [7] soit par un scanner avec injection qui montre alors la prsence dintestin grle dans larrire-cavit des piploons, ainsi que des vaisseaux msentriques distaux sous tension passant au travers de lhiatus de Winslow. [2] Dans la littrature, environ 10 % des cas seulement sont diagnostiqus en propratoire. [8] Concernant le grand piploon, la hernie peut se situer soit au niveau du ligament gastrocolique [12] (Fig. 3), soit au niveau du tablier piploque [13] (Fig. 4). Lorsque le defect intresse le tablier piploque, il est plus souvent situ la partie droite de ce dernier. [5] Le grle vient alors sincarcrer darrire en avant, pour venir parfois refouler en dedans le clon, en se plaant dans la gouttire paritocolique droite. [13] Lorsque le defect intresse le ligament gastrocolique, le grle pntre alors dans larrire-cavit des piploons. Parfois le petit piploon est distendu, voire effondr par lintestin qui peut ainsi se retrouver en avant de lestomac, formant alors une hernie transpiploque
Traitement chirurgical des hernies rares 40-445
Figure 3.
Hernie transpiploque au travers du ligament gastrocolique. Figure 5. Hernie transpiploque mixte.
defect piploque. [13] Nanmoins, daprs la littrature, seules 8 % des hernies transpiploques seraient diagnostiques en propratoire. [15]
Traitement
Voie dabord Habituellement, la voie mdiane est prconise devant un syndrome occlusif aigu, en labsence de diagnostic propratoire. La voie clioscopique peut cependant tre envisage, tant vise diagnostique que dans un but thrapeutique, dans la mesure o le defect est antrieur, gnralement facile identifier et rparable sans difficult particulire avec cette technique. Diagnostic peropratoire Celui-ci ne pose gnralement aucun problme, en dehors des trs exceptionnelles hernies mixtes, qui peuvent modifier considrablement lanatomie en entranant un refoulement majeur de lestomac en avant et en dehors. Manuvres de rduction La rduction est ralise le plus souvent par simple traction, quel que soit le type de hernie piploque. Cette rduction peut tre rendue difficile par des adhrences acquises entre lintestin et le pritoine tapissant larrire-cavit des piploons, par exemple. Dans ces conditions, il est prfrable douvrir plus largement larrire-cavit des piploons, soit en incisant le ligament gastrocolique, soit en agrandissant le defect. En cas de ncrose intestinale, la rsection intestinale respecte les rgles habituelles de la rsection. Traitement prventif Quelle que soit la localisation du defect, le traitement prventif consiste simplement en une fermeture de ce defect par points spars de fils rsorbables ou non, suivi dun repositionnent anatomique de lintestin et de lpiploon. [10] Parfois, il peut tre ncessaire de rsquer le tablier piploque lorsque celui-ci parat trop remani. [5]
Figure 4.
Hernie transpiploque au travers du tablier piploque.
dite mixte [14] (Fig. 5). Concernant le petit piploon, lorsque la hernie est isole, elle se situe gnralement la pars flaccida. [3]
Diagnostic
Le tableau clinique correspond un syndrome occlusif aigu, gnralement non spcifique, comportant toujours des douleurs abdominales et des vomissements. LASP montre des niveaux hydroariques grliques, qui ne permettent dvoquer le diagnostic que dans le cas o ils occupent larrire-cavit des piploons et refoulent lestomac. [3] Le transit du grle peut confirmer le diagnostic, [11] au mieux, si locclusion est incomplte. [3] Cependant, de nombreux auteurs insistent sur lintrt du scanner avec injection pour faire le diagnostic en propratoire, [12, 14, 15] notamment parce quil permet parfois de visualiser le passage de vaisseaux msentriques travers le
Hernies transmsentriques
pidmiologie
Les hernies transmsentriques, bien que classiques, sont exceptionnelles. Il nexiste pas suffisamment de cas rapports
collet herniaire est troit, lischmie intestinale est habituelle du fait du retard diagnostique frquent dans ce cas. Il peut donc tre ncessaire dagrandir le collet msentrique, soit vers le haut, en prenant soin de reprer pralablement lartre msentrique suprieure, soit vers le bas, en prenant soin de ne pas lser larcade bordante de lilon terminal. Une transillumination du msentre est alors indispensable. Dans tous les cas, lincision pralable du feuillet pritonal au collet doit prcder la section complte de celui-ci afin de ne pas risquer de lser un vaisseau nourricier situ en bordure. Enfin, en cas de ncrose intestinale, le traitement doit respecter les rgles classiques de la rsection. Traitement prventif Il consiste obturer la brche msentrique par points spars de fils rsorbables ou non, en prenant soin de ne pas lser les vaisseaux dorigine msentrique qui bordent le plus souvent le defect. Au mieux, la suture du defect est transversale, dans le but dlargir la base de lanse intestinale, car une suture longitudinale exposerait un volvulus secondaire de lanse en regard.
Hernies transmsocoliques
Figure 6. Hernie transmsentrique.
pidmiologie
Les hernies transmsocoliques sont parmi les hernies internes les plus rares. Trs peu de cas ont t rapports dans la littrature ; cest la raison pour laquelle lincidence de ces hernies exceptionnelles reste inconnue. Ces hernies sont classiquement dcouvertes lge adulte ; cependant, des cas pdiatriques ont t rapports. [18] Enfin, signalons quautrefois un ulcre duodnal ou de la petite courbure tait dcouvert une fois sur deux lors dune exploration pour hernie transmsocolique. [5]
dans la littrature pour avoir une ide prcise de leur incidence. Les complications ont souvent t dcrites un ge pdiatrique, [16] alimentant lhypothse dune origine congnitale du defect. Nanmoins, des cas de hernies transmsentriques ont galement t dcrits lge adulte.
Physiopathologie
Les hernies transmsentriques intressent presque toujours laire triangulaire avasculaire de Trves, situe entre laxe msentrique suprieur, en dedans, et laxe ilo-cco-appendiculaire, en dehors. Le defect prend le plus souvent la forme dune fente, stendant parfois sur toute la hauteur du msentre [5] (Fig. 6). Enfin, lorifice est gnralement unique et la hernie ne comporte jamais de sac.
Physiopathologie
La hernie transmsocolique intresse toujours le msocolon transverse. Lorifice herniaire est habituellement large et se situe en rgle gauche de la colica media. Lorsque celle-ci nexiste pas, lorifice peut alors se rvler norme. [5] Deux varits ont t dcrites : les hernies sans sac pritonal et les hernies avec sac, qui sont les plus rares. [19] Concernant les hernies sans sac, la totalit du grle peut alors occuper larrire-cavit des piploons. Dans certaines formes dites complexes, le grle peut mme aller jusqu rompre le ligament gastrocolique ou le petit piploon pour ressortir devant lestomac, ou bien schapper par lhiatus de Winslow, ou encore simmiscer dans le grand piploon en le ddoublant [5] (Fig. 7).
Diagnostic
Le tableau clinique est celui dune occlusion aigu du grle. LASP montre quil sagit le plus souvent dune occlusion non spcifique du grle distal. [17] Cependant, il existe frquemment une ou plusieurs anses fixes dans la fosse iliaque droite ce qui, pour certains, doit faire voquer le diagnostic face un patient sans syndrome infectieux ni antcdents chirurgicaux. [16] Le transit du grle confirme locclusion distale du grle sans pour autant permettre didentifier formellement le mcanisme. Le scanner abdominal avec injection semble tre le meilleur examen pour confirmer le mcanisme de locclusion, lorsquil montre la prsence danses grles fixes et paissies en arrire du msentre, qui apparat lui-mme projet en avant. Mais, en ralit, le diagnostic propratoire reste exceptionnel.
Diagnostic
Le tableau clinique nest pas toujours celui dun syndrome occlusif. Parfois, le patient prsente simplement une gne ou une voussure pigastrique. LASP peut montrer un refoulement de lestomac vers la gauche et des anses grles anormalement hautes. Cependant, labdomen peut galement se rvler non ar avec un simple niveau gastrique isol. [18] Le transit du grle ainsi que le scanner abdominal, sils sont demands en propratoire, permettent le plus souvent dvoquer le diagnostic de hernie interne, sans toutefois quil soit ais den dfinir le type.
Traitement
Voie dabord La voie dabord mdiane reste indique devant tout syndrome occlusif du grle dtiologie indtermine. Cependant, la voie dabord clioscopique parat particulirement intressante dans cette indication, vise diagnostique mais galement vise thrapeutique, en dehors de toute distension majeure du grle qui contre-indiquerait alors cette mthode. Diagnostic peropratoire Il est le plus souvent ais, car lidentification du defect msentrique ne reprsente pas de difficult particulire. Manuvres de rduction La manuvre consiste rduire progressivement le grle herni par traction douce mais galement en refoulant conjointement celui-ci travers le defect msentrique. Lorsque le
Traitement
Voie dabord La voie mdiane reste la voie dabord de choix devant une suspicion de hernie interne dont le mcanisme reste imprcis en propratoire. Bien quen thorie possible, la voie dabord clioscopique na cependant pas t encore dcrite dans cette indication et ne parat envisageable vise thrapeutique que dans les formes simples. Diagnostic peropratoire Dans les formes simples, le diagnostic est facile devant une voussure de lestomac ou du ligament gastrocolique derrire
Figure 8. Hernies travers le ligament large.
Physiopathologie
Certains ont propos une classification des hernies du ligament large en trois types (Fig. 8) selon la localisation de lorifice herniaire : en dessous du ligament rond (type 1) ; au-dessus, dans le msosalpinx (type 2) ou dans le msovarium (type 3). [22] Le plus souvent, il sagit de defects complets sans sac herniaire. Cependant, certaines hernies sont dveloppes aux dpens soit dun seul feuillet persistant du ligament large, soit dune distension sacculaire des deux feuillets. [21] En dehors des causes postopratoires, qui ne nous intressent pas ici, ces hernies peuvent tre soit congnitales, soit acquises. Lorigine congnitale correspondrait la rupture spontane de kystes ou de reliquats vestigiaux mullriens, le defect tant alors volontiers horizontal, [23] tandis que lorigine acquise serait secondaire des traumatismes obsttricaux, dans la mesure o la plupart des patientes sont multipares, aboutissant une lacration du ligament large, le defect tant alors plutt vertical. [20] Enfin, dans presque tous les cas, la hernie se produit darrire en avant. [5]
Figure 7. Hernies transmsocoliques complexes. 1. Foie ; 2. estomac ; 3. clon transverse ; 4. tage sous-msocolique ; 5. arrire-cavit des piploons ; 6. pancras ; 7. duodnum.
lequel viennent bomber les anses grles hernies. Dans les formes complexes, le diagnostic peut tre rendu trs difficile par labsence de visualisation du clon transverse, totalement recouvert par la masse du grle herni travers un second orifice ou entre les deux feuillets du tablier piploque. Dans ce cas, il faut : soit reprer langle colique droit, puis le suivre en dedans pour pouvoir identifier le clon transverse, [5] soit extrioriser la totalit de la masse intestinale pour comprendre... De cette manire, le defect msocolique finit toujours par tre identifi. Manuvres de rduction Une fois le mcanisme de la hernie compris, la rduction ne pose habituellement pas de difficult particulire, du fait que ces hernies sont gnralement peu ou non occlusives. Il suffit pour cela de tracter doucement le grle vers le bas, en le droulant travers lorifice herniaire pralablement expos. Si la rduction savre tout de mme difficile, il suffit alors de raliser un dcollement colopiploque pour avoir un accs direct larrire-cavit des piploons, ce qui facilite grandement la rduction. Traitement prventif Il consiste obturer lorifice herniaire laide de points spars de fils rsorbables ou non, tout en prenant soin de respecter les vaisseaux msocoliques adjacents. Sil existe un sac, celui-ci peut tre soit plicatur, soit rsqu. [18] Enfin, si le defect est particulirement important, on peut alors saider de la face postrieure de lestomac pour le combler, en cousant celle-ci au pourtour de la brche, au fil non rsorbable. [5]
Diagnostic
Le tableau clinique est celui dune occlusion aigu du grle. LASP montre habituellement que locclusion du grle est distale. Enfin, le scanner abdominal avec injection permet de suspecter le mcanisme de locclusion en montrant une ou plusieurs anses dilates et paissies fixes dans le cul-de-sac de Douglas et refoulant les organes adjacents. Plus rarement encore, le defect du ligament large, correspondant au collet de la hernie, a mme pu tre identifi en propratoire. [21]
Traitement
Voie dabord La voie dabord peut tre indiffremment classique, par voie mdiane, ou clioscopique, particulirement intressante au plan diagnostique. Seule limportance de la distension du grle doit faire prfrer la voie mdiane titre systmatique. Diagnostic peropratoire Le diagnostic est ais en peropratoire, une fois la patiente mise en position de Trendelenburg et le pelvis expos. Dans tous les cas, la recherche de la jonction grle plat-grle dilat conduit rapidement identifier le ligament large en cause. Manuvres de rduction Celles-ci sont non spcifiques ; il est parfois ncessaire dlargir le collet pour rduire la hernie. La section du ligament rond ou lagrandissement de lorifice en zone avasculaire vers larrire est alors souhaitable. Exceptionnellement, lannexectomie peut savrer ncessaire en cas de rduction impossible ou de brche particulirement vaste. [5] La ncrose intestinale nest pas exceptionnelle du fait du diamtre le plus souvent modr
Hernies travers le ligament large

pidmiologie
Cause rare de hernie interne, la hernie travers le ligament large reprsente entre 4 et 7 % de toutes les formes de hernies internes. [20, 21] Elle ne touche par dfinition que la femme, le plus souvent multipare. [21]
Figure 10. Hernie paraduodnale gauche.
Figure 9. Diffrents mcanismes de hernies dans larrire-cavit des piploons. 1. travers lhiatus de Winslow ; 2. travers un defect du msocolon transverse ; 3. travers un defect du ligament gastrocolique ; 4. travers un defect du petit piploon.
Hernies paraduodnales gauches

Synonymes [5]
Hernie rtropritonale de Treitz, hernie de la fossette de Landzert, hernie msentricoparitale de Longacre, hernie dans le msocolon descendant de Callander, hernie duodnale gauche...
du defect et du retard thrapeutique frquent lorsque la patiente na pas de cicatrice abdominale. Dans ce cas, le traitement doit respecter les rgles classiques de la rsection intestinale. Traitement prventif La brche doit tre suture par points spars de fils rsorbables ou non. Sil existe un sac pritonal, celui-ci doit idalement tre rsqu. Enfin, lannexectomie peut tre indique si la rparation savre difficile ou la patiente trop ge.
pidmiologie
Plus frquentes, les formes gauches reprsentent les trois quarts environ de toutes les hernies paraduodnales. [27, 28] Le sex-ratio est de trois hommes pour une femme. [1] Lge de dcouverte stend de la petite enfance [29] lage adulte, [1] avec pour certains auteurs un pic de frquence entre 40 et 60 ans. [30, 31]
Physiopathologie
Hernies dans larrire-cavit des piploons

Dj tudies sparment dans les chapitres prcdents, pour mmoire rappelons donc que celles-ci peuvent se produire par quatre mcanismes diffrents (Fig. 9) : au travers de lhiatus de Winslow ; travers un defect msocolique transverse ; travers un defect du grand piploon ; travers un defect du petit piploon ; travers plusieurs des defects prcits, formant ainsi une hernie mixte.
Hernies rtropritonales
Lessentiel des hernies rtropritonales correspond aux hernies dites paraduodnales , qui reprsentent elles seules environ 50 % de toutes les hernies internes. [24, 25] Celles-ci, bien que leur description initiale remonte au XIXe sicle [26] sous diverses appellations selon quelles soient droites ou gauches, relvent de mcanismes dont la physiopathologie reste encore aujourdhui controverse. Les autres hernies rtropritonales sont dnommes soit priccales, soit intersigmodiennes.
Pour expliquer la formation dune hernie paraduodnale gauche, deux thories sopposent de longue date. Dune part la thorie mcanique, propose par Treitz [26] en 1857 et par Jonnesco [5] en 1890, puis reprise plus rcemment par diffrents auteurs dont Freund [32] en 1977 et Khan [33] en 1998 ; celle-ci suggre que la hernie paraduodnale gauche se dveloppe partir dune faiblesse ou dun dfaut de fusion au niveau de la fossette paraduodnale dcrite par Landzert. Elle serait donc acquise partir de phnomnes rpts dhyperpressions abdominales. [27] Dautre part la thorie embryologique, dfendue par Andrew [34] en 1923 et Dott [35] la mme anne, puis par Callender [36] en 1935 et actuellement reconnue par la majorit des auteurs ; [24, 37, 38] celle-ci suggre que, au moment de la rintgration embryonnaire de lintestin dans labdomen, vers la 11e semaine damnorrhe, la partie proximale de lanse primitive reste coince en arrire du msocolon descendant qui vient alors lenserrer. De fait, la hernie paraduodnale gauche se prsente comme une masse intestinale situe sous le msocolon descendant, dont tout ou partie de lilon fait issue travers un orifice paraduodnal. Celui-ci se trouve la partie postrieure droite de la masse et son collet est bord systmatiquement par la veine msentrique infrieure ainsi que lartre colique suprieure gauche, un peu plus distance (Fig. 10).
Diagnostic
Le mode de rvlation correspond le plus souvent un tableau aigu docclusion du grle associant des douleurs abdominales, des vomissements et plus rarement la prsence dune masse abdominale dans lhmiabdomen gauche. Il nest pas exceptionnel de retrouver un long pass de douleurs abdominales rcurrentes, ayant mme ncessit des hospitalisations rptition sans diagnostic prcis, voire avec diagnostics errons. Ailleurs, un tableau plus fruste, fait de douleurs abdominales intermittentes spontanment rsolutives, peut conduire avec laide dexamens complmentaires une exploration chirurgicale, qui confirme alors le diagnostic. LASP est le plus souvent peu contributif. Lexamen de choix est classiquement le transit du grle, [38] qui permet de visualiser une masse intestinale comme enserre dans un sac. Lartriographie, [39] lchodoppler, [40] ainsi que limagerie par rsonance magntique [41] ont galement t proposs, du fait dun trajet anormalement antrieur de la veine msentrique infrieure, reprable sur ces diffrents examens et qui doit permettre dvoquer le diagnostic. Cependant, lexamen de choix est actuellement le scanner avec injection. Celui-ci est prconis par la majorit des auteurs, [42, 43] bien que certains aient signal ses limites dans cette indication. [44] Enfin, en dehors de lurgence, lentroscanner semble devoir tre prfr tout autre examen. [38]
Figure 11. Hernie paraduodnale droite.
Traitement
Voie dabord La voie dabord mdiane reste la voie classique dans cette indication. Cependant, plusieurs publications font tat de lintrt de labord clioscopique, vise aussi bien diagnostique [45] que thrapeutique. [46] Nanmoins, comme le soulignent certains auteurs, la voie dabord clioscopique reste hasardeuse dans lurgence, en cas de tableau occlusif svre. [38] Diagnostic peropratoire Dans tous les cas, le grle herni est dabord repr sous un feuillet pritonal, qui nest autre que le msocolon descendant. Lorsque la hernie nintresse que le jjunum proximal et que le volume de la hernie est modr, le diagnostic est alors facile. Lorsque la hernie est volumineuse, celle-ci peut stendre jusquau pancras en haut, descendre jusquau pelvis et dpasser en dehors le clon descendant, qui se trouve ainsi soit projet en avant, soit totalement cach vers larrire. [5] Le diagnostic, plus difficile, ncessite alors de reprer dabord lorifice herniaire, toujours situ droite et en arrire de la masse. Pour ce faire, il est souvent ncessaire de basculer sur la gauche la masse intestinale hernie. Enfin, le bord libre du collet herniaire tant constamment long par un vaisseau qui nest autre que la veine msentrique infrieure, son identification participe galement au diagnostic tiologique. Manuvres de rduction Tout dabord, il faut reprer lilon terminal qui sextriorise travers le collet, puis se contenter de le tracter progressivement sans brutalit. En effet, la majorit de ces hernies sont collet large et peu serr, permettant ainsi dobtenir une rduction complte par simple traction. Sinon, si tel nest pas le cas et que le contenu est trop dmateux ou adhrent, il peut tre ncessaire de dbrider le collet pour faciliter la rduction. Le dbridement doit alors toujours se faire vers le bas, car le haut du collet est gnralement bord par le duodnum. Nanmoins, le risque vasculaire de ce dbridement est important. Cest la raison pour laquelle certains proposent dinciser la paroi antrieure du sac tout en se rappelant quil sagit du msocolon descendant, afin de faciliter la rduction manuelle de la hernie par un abord direct du grle. [5] Dans ce cas, la fermeture de la brche msocolique ainsi cre est indispensable. En cas de ncrose intestinale, la rsection doit tre la plus conome possible, du fait du risque de grle court lorsque lischmie est tendue. Cest la raison pour laquelle il est parfois ncessaire, dans le doute, de renoncer initialement une rsection tendue du grle, de procder une fermeture cutane exclusive pour
diminuer la pression intra-abdominale, puis de programmer un second look de principe la vingt-quatrime heure. Traitement prventif Toute tentative dexcision du sac herniaire doit tre proscrite. [5] Car il est suffisant de procder la fermeture de lorifice herniaire laide de points spars de fils rsorbables on non. Cette fermeture doit, bien sr, respecter les vaisseaux qui cheminent aussi bien dans le bord libre du collet en avant (veine msentrique infrieure, artre colique suprieure gauche), que dans le rtropritoine en arrire (aorte, artre msentrique infrieure...).
Hernies paraduodnales droites

Synonymes [5]
Hernie de la fossette msentricoparitale de Waldeyer, hernie derrire le msocolon ascendant de Callender, hernie parajjunale, hernie duodnale droite...
pidmiologie
Moins frquentes, les formes droites reprsentent environ un quart de la totalit des hernies paraduodnales. [27, 38] Elles touchent aussi plus frquemment le sexe masculin. [47] Lge de dcouverte est galement variable, stendant de lenfance [47, 48] lge adulte, avec un ge mdian, au moment du diagnostic, estim 36 ans. [25]
Physiopathologie
Contrairement aux formes gauches, le mcanisme de formation des hernies paraduodnales droites semble moins controvers. Ainsi, il sagirait dun dfaut de rotation de lintestin grle, immobilis 180 dans le sens antihoraire, tandis que le clon poursuit, lui, sa rotation antihoraire physiologique jusqu 270, de telle sorte que tout ou partie du grle se trouverait ainsi pig en arrire du msocolon ascendant, venu le recouvrir. [38] La hernie paraduodnale droite se prsente donc habituellement comme une masse intestinale mdiane ou latralise droite, visible derrire le msocolon ascendant et refoulant parfois le clon ascendant vers lavant ou bien le recouvrant en passant par en avant. Dans tous les cas, lorifice herniaire se situe gauche de la masse, le plus souvent en haut et en arrire. Le bord libre du collet herniaire est systmatiquement long par lartre msentrique suprieure ou lune de ses branches droites : soit lartre colique suprieure droite, soit lartre ilocco-appendiculaire, ainsi que par leurs veines correspondantes [5] (Fig. 11).
Diagnostic
Le mode de rvlation correspond le plus souvent un tableau aigu docclusion du grle associant des douleurs abdominales, des vomissements, parfois de la diarrhe. Le plus souvent, lexamen physique est normal, mais exceptionnellement on note la prsence dune masse abdominale mdiane ou dveloppe aux dpens de lhmiabdomen droit. Nombres dauteurs signalent chez ces patients lexistence de douleurs abdominales rcurrentes depuis plusieurs annes, [25] voire depuis lenfance, [28] avec hospitalisations rptes sans diagnostic tiologique prcis. Ailleurs, le tableau aigu peut tre prcd de quelques pisodes plus frustes de douleurs abdominales postprandiales isoles, intermittentes, dont lexploration par imagerie permet parfois dvoquer le diagnostic. LASP est souvent normal ou rvle un syndrome occlusif grlique non spcifique, cependant souvent asymtrique. Lexamen de rfrence dans cette indication reste le transit du grle, qui permet de faire le diagnostic sur laspect fix du grle, comme enserr dans un sac. [25, 28, 47, 49] Rcemment, certains auteurs proposent de raliser un scanner avec injection et opacification haute, [48] avec cependant quelques rserves quant la sensibilit de cet examen pour permettre daffirmer le diagnostic en propratoire. [50] Enfin, lentroscanner, en dehors de lurgence, pourrait bien devenir lexamen de choix dans cette indication. [38]
Traitement
Voie dabord La voie dabord mdiane reste la voie classique dans cette indication. Cependant, quelques publications rcentes font tat de lintrt de labord clioscopique. [49] Le recul est cependant insuffisant pour conclure sur lintrt de cette voie dabord, notamment lorsquil existe une distension majeure du grle occlus. Diagnostic peropratoire En premier lieu, le grle herni est identifi sous un feuillet pritonal qui nest autre que le msocolon ascendant. Suivant que la totalit du grle ou seulement sa partie proximale, ou plus rarement sa partie mdiane, se trouve prisonnire dans la hernie, le sac herniaire peut stendre vers le haut, vers le bas, ou bien en dehors, en passant alors soit en avant, soit en arrire du clon ascendant. Il faut ensuite reprer lorifice herniaire qui se trouve toujours gauche, et le plus souvent en haut et en arrire de la masse intestinale. Parfois, lorsque la hernie est volumineuse, il est ncessaire de basculer sur la droite la masse intestinale pour pouvoir accder lorifice de la hernie. Enfin, une fois le collet de la hernie repr, il est alors possible didentifier les vaisseaux msentriques suprieurs ou leurs branches, constamment prsents au bord libre de lorifice [5] et dont la prsence participe au diagnostic peropratoire. Manuvres de rduction Tout dabord, il faut reprer lilon ou parfois le jjunum qui sextriorise travers le collet et se contenter de le tracter progressivement sans brutalit. En effet, lorsque ces hernies sont collet large et peu serr, il suffit dune simple traction pour obtenir une rduction complte. Sinon, si tel nest pas le cas et que le contenu est trop dmateux ou adhrent, il peut tre ncessaire, pour faciliter la rduction, de dbrider le collet. Nanmoins, du fait de la proximit des vaisseaux msentriques suprieurs, la majorit des auteurs recommandent plutt de procder un dcollement du clon droit dans le plan du fascia de Toldt, manuvre qui permet alors une rduction directe de la hernie, que le sac stende en avant ou en arrire du clon ascendant dailleurs. [25, 28, 47, 49] En cas de ncrose intestinale, la rsection doit tre la plus conome possible, du fait du risque de grle court, lorsque lischmie est tendue. Cest la raison pour laquelle il est parfois ncessaire, dans le doute, de renoncer une rsection tendue du grle tout en procdant une fermeture cutane exclusive, pour diminuer la pression intraabdominale, puis en programmant un second look de principe la vingt-quatrime heure.
Figure 12. Hernies paraccales. 1. hernie externe rtroccocolique ; 2. hernie interne rtro-ilo-colique ; 3. hernie iloappendiculaire.
Traitement prventif Contrairement aux formes gauches, o lobturation de lorifice herniaire est en rgle suffisante, cette situation est beaucoup plus rare pour les formes droites [25] qui ncessitent souvent un dcollement colique droit pour rduire au mieux la hernie. Ds lors, le plus logique est de complter cette dissection par un dcollement colopiploque droit et de placer lintestin en position dite de msentre commun complet [47, 48] avec la totalit du grle dans lhmiabdomen droit et la totalit du clon dans lhmiabdomen gauche, le ccum tant lui plac dans la fosse iliaque gauche, aprs avoir pris soin de raliser une appendicectomie de principe.
Hernies priccales
pidmiologie
Elles sont extrmement rares ; trs peu de cas ont t rapports dans la littrature. De fait, la frquence et le sex-ratio restent encore inconnus. En revanche, leur dcouverte semble tre systmatiquement faite lge adulte.
Physiopathologie
Ces hernies acquises se dveloppent aux dpens des diffrentes fossettes rtroccales. Trois varits ont t dcrites [5] (Fig. 12) : une varit externe, dite rtroccocolique, et une varit interne, dite rtro-iloccale. Ces deux varits ont en commun de se dvelopper aux dpens de la mme fossette rtroccale, situe entre le repli (ou ligament) latrocolique ascendant en dehors, et le repli (ou ligament) rtro-ilocolique en dedans. La hernie peut alors remonter soit jusquau rein, soit jusquau duodnum, projetant ainsi le clon vers lavant, puis soit en dedans, soit en dehors. La troisime varit, dite iloappendiculaire, se dveloppe aux dpens de la fossette iloappendiculaire, situe entre le msoappendice, en arrire, et le repli constitu par une branche rcurrente ilale de lartre appendiculaire, en avant. Dans ce cas, la hernie se dveloppe en arrire de la dernire anse ilale, projetant celle-ci vers lavant. Enfin, dans tous les cas, le volume de la hernie reste modr, nintressant gnralement que la ou les dernires anses grles, ainsi que lappendice, le plus souvent.
Diagnostic
Le tableau clinique correspond une occlusion aigu de grle non spcifique, gnralement en dehors de toute cicatrice
abdominale. LASP confirme lorigine grlique du syndrome occlusif et rvle son caractre distal. Enfin, le scanner avec injection et opacification basse, sil est demand en propratoire, doit permettre dvoquer le diagnostic en montrant la prsence danses intestinales situes en arrire dun ccum, luimme projet vers lavant et en dedans, ou en dehors.
Traitement
Voie dabord La voie dabord mdiane reste indique de premire intention devant tout syndrome occlusif grlique dorigine indtermine. Cependant, bien quaucune publication nait encore t rapporte, la voie dabord clioscopique parat thoriquement parfaitement adapte cette situation, pour au moins trois raisons : du fait de la grande exprience acquise par les chirurgiens digestifs dans cette rgion anatomique par voie clioscopique, dune part ; du fait du volume gnralement modr de la hernie rduire, dautre part ; enfin, du fait de la simplicit du traitement prventif, parfaitement ralisable en clioscopie. Diagnostic peropratoire vident en peropratoire, le diagnostic est confirm ds que lon constate une projection antrieure du ccum, en arrire duquel sengage lilon terminal. Lorifice herniaire regarde gnralement en bas et en dedans. Manuvres de rduction La rduction consiste en une traction douce sur lilon terminal herni qui savre gnralement suffisante. Dans le cas contraire, il est possible, soit dagrandir lorifice herniaire en sectionnant lun des replis pritonaux formant le collet herniaire, soit, plus radicalement, de procder un dcollement du clon ascendant dans le plan du fascia de Toldt droit. Traitement prventif La fermeture de lorifice herniaire par points spars de fils rsorbables ou non est suffisante. En cas de dcollement colique droit, il suffit alors de repositionner anatomiquement celui-ci, puis de fixer le ccum au pritoine postrieur.
Figure 13.
Hernies intersigmodiennes.
rapporte, il semble que la voie dabord clioscopique puisse tre envisage dans cette indication, ds lors que le chirurgien possde une bonne exprience de cette technique en chirurgie colorectale. Diagnostic peropratoire Jamais vident premire vue, confirmer ce diagnostic ncessite pralablement de rechercher la jonction grle platgrle dilat. Pour ce faire, le chirurgien est amen soulever la boucle sigmodienne en arrire de laquelle se situe lorifice herniaire qui regarde vers le bas. Gnralement, le reprage de lanse grle situe en amont de la hernie est facilit par le fait que celle-ci cravate anormalement le clon sigmode pour ensuite plonger en arrire de ce dernier jusquau collet herniaire, sige de ltranglement. Manuvres de rduction Lorifice herniaire tant le plus souvent troit, il nest pas toujours facile de rduire lanse hernie, rgulirement ischmie et souvent dj ncrose. Si la rduction manuelle par traction prudente sur le grle savre impossible, il faut alors procder un dcollement du clon iliaque et de la racine secondaire du clon sigmode, pour pouvoir ainsi extraire lanse hernie. En cas de ncrose intestinale, le traitement se fait suivant les critres et les principes habituels de la rsection intestinale en urgence. Traitement prventif Il consiste fermer lorifice herniaire par deux ou trois points spars de fils rsorbables ou non, en prenant soin de ne pas lser les structures vasculaires voisines, toujours prsentes. En cas de dcollement de la racine secondaire du clon sigmode, celle-ci est alors fixe au pritoine postrieur, galement par points spars.
Hernies intersigmodiennes
pidmiologie
La frquence relle et le sex-ratio de ces hernies, exceptionnellement rapportes dans la littrature, restent encore inconnus. Gnralement acquises, elles sont le plus souvent symptomatiques lge adulte.
Physiopathologie
Ces hernies se forment partir de la fossette forme par la runion des deux racines du msocolon sigmode, puis stendent vers le haut, en arrire du msocolon descendant, et entre la colonne lombaire et le rein gauche [5] (Fig. 13). Habituellement de faible volume, ces hernies ne modifient gure lanatomie du clon gauche, qui reste gnralement en place.
Diagnostic
Le tableau clinique correspond une occlusion aigu de grle non spcifique, en dehors de toute cicatrice abdominale. LASP confirme lorigine grlique du syndrome occlusif et rvle son caractre plutt distal. Enfin, le scanner avec injection et opacification basse confirme locclusion aigu du grle et peut permettre dans le meilleur des cas dvoquer le diagnostic en propratoire, sil montre la prsence dune anse grle en position rtropritonale, latrorachidienne gauche.
Hernies sous-pritonales
Hernies supravsicales
pidmiologie
Il sagit dune cause particulirement rare de hernies internes, peu rapporte dans la littrature, dont lincidence reste incertaine. Les hernies supravsicales touchent prfrentiellement les hommes gs de plus de 50 ans. [51]
Traitement
Voie dabord La voie dabord mdiane reste indique de premire intention devant tout syndrome occlusif grlique dorigine indtermine. Cependant, bien quaucune publication nait encore t encore
Physiopathologie
Les hernies supravsicales se dveloppent aux dpens des fossettes supravsicales, dcrites dans le dtail par Skandalakis et
Points essentiels
Les hernies internes, le plus souvent congnitales, reprsentent une cause exceptionnelle (moins de 1 %) des occlusions intestinales aigus de ladulte. Il faut nanmoins y penser devant une occlusion survenant en labsence de tout antcdent de chirurgie abdominale ou pelvienne. Le droulement de lintervention doit toujours comporter une exploration complte de toute la cavit abdominopelvienne et de tout le grle. Aucune section ne doit tre faite avant lidentication de tous les lments, la reconnaissance dune ventuelle anomalie embryologique et la comprhension de lanatomie de locclusion. Le traitement comporte dans tous les cas un repositionnement intestinal et la fermeture prudente des berges pritonales de lorice en cause.
Figure 14. Hernies supravsicales. 1. Fosse supravsicale.
al. [52] Elles se forment, par dfinition, en dedans des artres ombilicales puis spanouissent le plus souvent dans lespace de Retzius, mais peuvent galement sengager latralement, formant ainsi les hernies supravsicales externes ou hernies latrovsicales (Fig. 14). En dehors des hernies postopratoires, qui ne nous intresse pas ici, les hernies supravsicales sont presque toujours acquises et parfois associes dauthentiques hernies inguinales.
Rfrences
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Diagnostic
Le tableau clinique est celui dune occlusion aigu du grle. LASP montre le caractre distal de locclusion sur le grle. Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste confirme le diagnostic docclusion mais ne permet gnralement pas den dcouvrir la cause. [53] Nanmoins, lattention peut parfois tre attire par la prsence de grle entre les muscles droits et la vessie, faisant alors suspecter le mcanisme en cause. [54]
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Traitement
Voie dabord La voie dabord doit tre une mdiane en cas de dilatation majeure du grle. Cependant, la voie clioscopique parat particulirement indique au plan tant diagnostique que thrapeutique, du fait de laccs facile en clioscopie de la rgion prvsicale et de la banalisation de lexploration clioscopique de la rgion inguinale aujourdhui. Diagnostic peropratoire Il est toujours ais du fait du caractre superficiel du collet herniaire. Manuvres de rduction La technique de rduction est non spcifique ; cependant celle-ci ncessite, le plus souvent, une section pralable du collet herniaire, du fait de son caractre troit et, le plus souvent, sclreux. [5] La section de lartre ombilicale ne pose aucun problme, en revanche lartre pigastrique doit tre pralablement repre et, si possible, respecte. Si ncrose intestinale il y a, le traitement respecte alors les principes de la rsection intestinale. Traitement prventif Bien que certains auteurs aient propos lversion puis la rsection du sac herniaire, [5] la majorit opte pour une fermeture simple de lorifice, par points spars de fils rsorbables ou non. [51, 54]
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H. Kotobi, Praticien hospitalier (henri.kotobi@club-internet.fr). A. Echaieb, Interne de chirurgie. Service de chirurgie infantile viscrale et urologique, Centre hospitalier intercommunal Robert Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous-bois, France. D. Gallot, Professeur des Universits. Service de chirurgie gnrale et digestive, hpital Beaujon, 100, avenue du Marchal-Leclerc, 92110 Clichy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kotobi H., Echaieb A., Gallot D. Traitement chirurgical des hernies rares. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-445, 2005.

11
40-505
Appendicectomie laparoscopique
G.-F. Begin
Les avantages de lappendicectomie laparoscopique sont, outre ceux de toute procdure laparoscopique, la rduction de la douleur, de la morbidit paritale, de la dure de sjour et dinvalidit et le fait dviter, par une exploration abdominale complte, en particulier chez la femme jeune, les erreurs de diagnostic et de rduire les appendicectomies inutiles. Deux techniques sont utilises : lappendicectomie totalement intra-abdominale avec mise en place dun trocart optique ombilical de prfrence sous contrle visuel et celle avec deux trocarts de 5 mm. En modiant le site dimplantation de ces trocarts et la position de la table, lexrse de lappendice par coagulation du mso et section entre ligatures est possible quels que soient son sige et son tat pathologique. Lappendice est extrait, laide dun sac, par un trocart de 10 mm. Dans les formes suppures et, plus encore, dans les pritonites, le lavage de la cavit pritonale est un autre avantage de la laparoscopie. La rsection du bas fond ccal par agrafage linaire la faveur dun trocart de 12 mm peut sembler prfrable la simple ligature. Lexistence dun abcs avec masse abdominale reprsente la situation la plus difficile et la cause majeure de conversion qui survient dans 5 % des cas. Dans lappendicectomie extra-abdominale, la ligature du mso et lexrse de lappendice sont effectues aprs extriorisation au travers dun trocart. La variante par mono-abord ombilical (Begin), particulirement indique chez lenfant, ncessite une optique spcique canal opratoire. La frquence des complications peropratoires, hmorragie lors de la section du mso ou rupture dun appendice pathologique, diminue avec lexprience de loprateur.
Mots cls : Appendicite ; Appendicectomie ; Clioscopie ; Chirurgie mini-invasive
Plan
Introduction Indications Principes techniques Consentement clair Prparation et anesthsie Installation Technique de lappendicectomie totalement intra-abdominale (dite in ) Technique de lappendicectomie extra-abdominale (dite out ) Appendicectomie dite mixte Complications Complications peropratoires Complications prcoces Complications tardives 1 1 2 2 2 2 2 5 7 7 7 8 8
de lactivit. En revanche, la dure dintervention est majore de mme que le cot hospitalier, mais la rduction du temps dinactivit doit tre prise en compte dans lanalyse du cot global. Certaines complications de labord laparoscopique paraissent plus frquentes mais un apprentissage rigoureux permet de les viter. Deux techniques restent utilises et seront dcrites : lappendicectomie totalement intra-abdominale dite in et lappendicectomie extra-abdominale dite out avec la variante par monoabord transombilical (Begin).
Indications
Lappendicectomie est, en France, la plus frquente des interventions abdominales malgr une importante diminution depuis deux dcennies. [1] Dans le dessein de diminuer le nombre dappendicectomies inutiles, des scores prdictifs, cliniques, biologiques et radiologiques dappendicite aigu ont t tablis. De mme, lapproche laparoscopique, grce lexploration abdominale complte, permet de rectifier le diagnostic initial par la dcouverte dune autre pathologie et/ou dun appendice sain, [2, 3] en particulier chez la femme en priode dactivit gnitale. [4] Le taux de conversion est de 5 %. [5] Les facteurs prdictifs de conversion sont : lexistence dune masse ou dun abcs aux explorations propratoires, un ge suprieur 65 ans [6] et lexprience de loprateur. [7] Le plastron appendiculaire reprsente la cause la plus frquente de conversion.
Stratgie thrapeutique et intrt de lapproche laparoscopique 8
Introduction
Depuis la premire appendicectomie laparoscopique effectue par Semm en 1982, la frquence des publications comparant laparotomie et laparoscopie tmoigne de lactualit du sujet. Les avantages reconnus de la laparoscopie sont une rduction de la douleur, de la morbidit paritale et du prjudice esthtique, de la dure du sjour hospitalier et une reprise plus rapide
40-505 Appendicectomie laparoscopique
Les contre-indications sont celles de toute laparoscopie : antcdents multiples de chirurgie abdominale (contreindications relatives), dficience viscrale sopposant la cration du pneumopritoine. Chez lenfant, labord laparoscopique obit aux mmes principes techniques que chez ladulte et obtient les mmes rsultats. [8-11]
Principes techniques
Consentement clair
Il doit tre obtenu au terme dune information claire et prcise concernant le diagnostic suppos, les diffrentes techniques avec leurs avantages et inconvnients, les complications ventuelles mme les plus exceptionnelles. Aprs lintervention, les gestes effectus doivent tre exposs avec remise dun document crit confirmant lexrse de lappendice malgr labsence dincision iliaque droite.
Prparation et anesthsie
Lanesthsie gnrale est prcde du bilan habituel avec recherche dventuelles contre-indications la cration du pneumopritoine. La prparation locale comporte le rasage abdominal, la dsinfection ombilicale et lvacuation de la vessie par miction. Le sondage peut tre justifi chez la femme en cas de doute diagnostique. Lantibioprophylaxie est systmatique.
Installation
Le patient est en dcubitus dorsal, les deux bras le long du corps, les membres infrieurs sur des appuis afin de permettre loprateur de se placer ventuellement entre les jambes. La mobilisation de la table en position de Trendelenburg, proclive, roulis latral gauche ou droit, doit tre possible. Le champ opratoire est large, exposant lensemble de labdomen et permettant la mise en place de trocarts supplmentaires. Loprateur est gauche du patient, lassistant en face de lui et linstrumentiste sa gauche (Fig. 1A). Comme dans toute procdure laparoscopique, laxe de vision du chirurgien, le site de lintervention et lcran doivent tre situs sur la mme ligne (Fig. 1B). Lcran doit tre mobilis en fonction de la situation de lappendice, la partie infrieure droite du patient en cas de sige habituel, la partie suprieure droite en cas dappendice haut situ sous-hpatique.
Figure 1. A. Position du patient et de lquipe chirurgicale. (A. assistant ; C. chirurgie ; I. instrumentiste). B. Axe chirurgien, zone opratoire, moniteur. 1. Systme optique ; 2. axe de vision ; 3. moniteur.
Matriel
Linstrumentation est identique (Fig. 2 A-C) quelle que soit la technique utilise lexception de la voie transombilicale (Fig. 2B). Elle comporte : un systme vido complet (Fig. 2A) ; une optique vision droite ou fore-oblique 30 ou 45 ; un bistouri lectrique permettant la coagulation mono- et bipolaire ; un systme dirrigation-lavage haut dbit ; une aiguille de type Veress ; deux petits carteurs de type Chigot de 5 mm ; un trocart optique T1 de 10 mm ; un trocart oprateur T2 de 5 ou 10 mm avec, si ncessaire, un trocart de 12 mm ; un second trocart oprateur T3 de 5 mm ; une pince coagulante bipolaire de 5 mm ; des ciseaux de 5 mm (avec possibilit de coagulation monoou bipolaire) ; un jeu de pinces fentres atraumatiques de 5 mm ;
un palpateur de 5 mm ; un pousse-nud ; un ou deux porte-aiguilles ; une canule daspiration-lavage de 5 ou 10 mm ; un sac de rcupration de tissus. La technique extra-abdominale transombilicale ncessite une optique spcifique canal oprateur. Pinces, coagulateur, aspirateur, ciseaux doivent avoir une longueur suffisante. Le matriel ancillaire pour la fermeture des orifices de trocarts est identique quelle que soit la technique.
Technique de lappendicectomie totalement intra-abdominale (dite in )

Cration du pneumopritoine et mise en place du trocart optique T1
Afin davoir le champ visuel le plus large possible, le premier trocart T1 (Fig. 3) doit tre idalement plac dans le tiers suprieur de la cavit abdominale. [12] Lombilic est en gnral choisi pour des raisons esthtiques. Cration du pneumopritoine laiguille de Veress Laiguille de Veress est introduite la partie suprieure de lombilic en labsence dantcdent de chirurgie abdominale.
Appendicectomie laparoscopique 40-505
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Figure 2. A. Circuit vido avec optique 30 ou 45. 1. Camra ; 2. insufflateur ; 3. processeur vido ; 4. source de lumire froide ; 5. systme dimagerie photo ; 6. moniteur. B. Matriel pour appendicectomie transombilicale vido-assiste avec : 1. Optique dcale canal opratoire ; 2. trocart de 10 mm. ; 3. mandrin mousse ; 4. trocart et mandrin de 5 mm ; 5. palpateur ; 6. pince ne ; 7. crochet coagulateur ; 8. ciseaux ; 9. aspirateur. C. Matriel pour appendicectomie laparoscopique. 1. Optique de 30 ; 2. trocart de 10 mm ; 3. trocart et mandrin mousse de 5 mm ; 4. pince bipolaire coagulante de 5 mm ; 5. pince atraumatique de 5 mm ; 6. ciseau de 5 mm ; 7. pousse-nud ; 8. Endoloop ; 9. porte-aiguille ; 10. palpateur mousse ; 11. sac de rcupration des tissus mous. Figure 3. Introduction de loptique sous contrle visuel. A. Incision ombilicale infrieure. 1. Tissu sous-cutan ; 2. aponvrose. B. Anatomie de lanneau ombilical. C. Mise en place du trocart mousse.
1 2
Sinon, on privilgie la situation dans lhypocondre gauche. La bonne position est vrifie par un test de permabilit lair et un test dinstillation aspiration avec 10 ml de srum physiologique. Le pneumopritoine est ralis par insufflation de CO2 un dbit de 4 l min1 jusqu une pression de 10 mmHg. Un trocart T1 de 10 mm est introduit par une incision verticale infrieure dans les plis radis de lombilic, avec un trajet en baonnette en direction de la cavit pelvienne. Chez lenfant, un trocart de 5 ou 7 mm peut tre utilis. Lexploration endoscopique initiale vrifie la bonne position de laiguille et labsence de toutes lsions provoques par son extraction. [8-13] Cration du pneumopritoine sous contrle visuel ( open ) Le risque de plaie vasculaire ou viscrale [14] justifie dutiliser la mise en place sous contrle visuel. [15, 16, 17] Aprs une incision cutane verticale dans les plis radis de lombilic de moins de
10 mm, une pince dissquer griffe saisit linsertion ombilicale. En soulevant cette insertion, une incision transversale de 8 mm est effectue sa base. ce niveau, il nexiste quun seul plan aponvrotique accol au pritoine. Aprs stre assur, laide des carteurs, de labsence dadhrence, un trocart atraumatique (mousse ou trocart verrouill), de 10 mm, est introduit en direction de la cavit pelvienne. Ltroitesse de lincision aponvrotique permet dviter toute fuite de gaz. Aprs insufflation denviron 1 l de CO 2 un dbit de 1 l/min, lendoscope vrifie la bonne position du trocart et labsence de toute lsion provoque par ce temps opratoire. Ainsi, aucun geste aveugle nest effectu. La pression intra-abdominale au cours de la procdure doit tre la plus basse possible, compatible avec le bon droulement de lintervention. Sauf en cas dobsit, une pression intraabdominale de 7 mmHg est suffisante.
1 3 2
Figure 5. Mise en traction de lappendice et lectrocoagulation du mso la pince bipolaire.
1 3
B
Figure 4. A, B. Position des trocarts et de linstrumentation pour lappendicectomie latroccale interne ou pelvienne. 1. Trocart optique ; 2. instrumentation main gauche ; 3. instrumentation main droite.
Exploration abdominale et mise en place du trocart T2

Lexploration endoscopique de la cavit abdominale est le premier temps de lintervention ncessitant ventuellement la modification de la position de la table. On apprcie ainsi ltat macroscopique de lappendice, du pritoine, du grle terminal, du cadre colique, de lappareil gnital chez la femme et du culde-sac de Douglas. La dcouverte de lappendice est facile en cas de position habituelle. Afin de permettre une meilleure exploration, un deuxime trocart T2 de 5 mm est mis en place sous contrle visuel de prfrence dans la rgion sus-pubienne gauche pour des raisons esthtiques. Un palpateur introduit par cette voie facilite la recherche dun appendice ectopique ou pathologique. Un panchement intrapritonal doit tre prlev pour examen bactriologique.
Figure 6. Application de la ligature la base appendiculaire laide dun pousse-nud.
Appendicectomie laparoscopique
Un troisime trocart T3 de 5 mm complte le dispositif, il est introduit dans la rgion sous-ombilicale droite. Par le trocart T2, les instruments tenus main gauche par loprateur permettent lexposition et la prhension de lappendice. Le trocart T3 est le trocart oprateur tenu main droite. La position de T3 dpend de la localisation de lappendice. Comme dans toute procdure laparoscopique, il faut respecter les principes ergonomiques en valuant langulation entre T2 et T3 et en vitant la proximit excessive avec le champ opratoire. Une position trop latrale dans les fosses iliaques ou les flancs serait prjudiciable. Le principe de conservation de laxe chirurgien-champ opratoire-cran vido doit toujours tre respect. Ltat pathologique de lappendice peut justifier la mise en place en T3 dun trocart de 10 mm. Selon la localisation de lappendice Appendice latroccal interne ou pelvien (Fig. 4). Une pince fentre introduite en T2 saisit lextrmit de lappendice
et le met sous tension. En T3, une pince ou des ciseaux coagulateurs bipolaires coagulent puis sectionnent le mso, soit directement au niveau de sa base en restant 10 mm au moins de celle-ci, soit le long de lappendice (Fig. 5). La base appendiculaire tant expose, une ligature de lappendice peut tre effectue, soit par un nud intracorporel en utilisant un ou deux porte-aiguilles ou mieux par un nud extracorporel laide dun pousse-nud ou encore laide dune Endoloop (Fig. 6). Il est conseill de placer une seconde ligature 10 mm au-dessus de la prcdente afin dviter en particulier lvacuation dun stercolithe dans la cavit abdominale. [4] La section de lappendice est ralise laide de ciseaux introduits en T3 entre les deux ligatures (Fig. 7). Il faut viter la section de lappendice par coagulation monoou bipolaire en raison du risque de destruction de la suture. Lorsque les phnomnes infectieux intressent le bas-fond ccal et que la simple ligature semble insuffisante et dangereuse, une rsection du bas-fond ccal est prfrable. Dans ces conditions, le trocart T3 de 5 mm est remplac par un trocart de 12 mm par lequel est introduit un appareil de suture linaire de 30 mm. [18, 19] Dans ce cas, il convient dliminer toutes les agrafes rsiduelles pour viter un risque docclusion intestinale. [20] Lappendice est plac dans un sac dextraction introduit par le trocart T1. Le contrle visuel se fait en dplaant loptique vers un ventuel trocart de 10 mm en T3. Sinon, la gaine de lextracteur est
Figure 7.
Section de lappendice entre deux ligatures.
Figure 8. Fermeture lche du plan sous-cutan laide de points inversants de ls rsorbables.
supprime aprs largage du sac et section du fil suivie de remise en place de loptique. Aprs vrification de la zone opratoire et, si besoin, irrigation, lablation des trocarts a lieu sous contrle visuel. Tous les orifices suprieurs 5 mm doivent tre ferms par suture aponvrotique, si possible points inversants, au fil rsorbable, en saidant des carteurs de Chigot (Fig. 8). Il faut viter les sutures sur le plan cutan afin de faciliter le drainage. Appendice rtroccal. La dcouverte de lappendice est facilite par le palpateur introduit en T2 et par les changements de position du patient. En plaant le patient en roulis gauche, il est constamment possible de dcouvrir lappendice rtroccal dans lensemble de son trajet. Parfois, sa situation sous-sreuse ncessite lincision du pritoine. Exceptionnellement, lappendicectomie peut tre ralise par voie rtrograde. La base appendiculaire est tendue par une pince fentre en T2. Les ciseaux crent une brche dans le mso en zone avasculaire (Fig. 9A). La brche du mso est largie par coagulation bipolaire et lappendice est sectionn entre deux ligatures (Fig. 9B). La section progressive du mso est effectue laide des ciseaux ou de la pince coagulante bipolaire en T3 jusqu la pointe de lappendice (Fig. 9C). Appendice sur ccum en position sous-hpatique. Il importe de modifier la position du patient, en proclive en inclinaison latrale gauche et en modifiant, si besoin, la position des trocarts T2 et T3 en les rapprochant de la zone opratoire afin dviter une position trop tangentielle (Fig. 10). Selon ltat inflammatoire de lappendice Appendicite aigu ou suppure. Une raction pritonale avec panchement louche est frquente. Un prlvement est
effectu pour examen bactriologique. La position proclive permet de drainer lexsudat vers le cul-de-sac de Douglas. Lappendice turgescent et adhrent est libr doucement laide dun palpateur en T2. Une hydrodissection peut faciliter ce geste. La prhension de lappendice doit tre extrmement prudente en raison de sa fragilit et il est prfrable de le saisir par une frange de son mso plutt que par le viscre lui-mme. Le mso est coagul la pince bipolaire et lappendice sectionn entre deux ligatures sans traction excessive. En cas dinflammation trop importante, il convient dutiliser une agrafeuse linaire de 30 mm qui est introduite par un trocart T2 de 12 mm. Aprs dsinfection, lappendice est plac dans un sac de recueil extrait au travers dun trocart de 10 mm. En cas de difficult dextraction, le sac peut tre abandonn temporairement dans la cavit abdominale pour tre extrait la fin de la procdure. Une irrigation au srum physiologique en position proclive est effectue en fin dintervention. Un drainage extrioris en T3 peut tre justifi. En cas de volumineux appendice, un agrandissement de lincision ombilicale ou de lincision en T2 permet, laide des carteurs de Chigot, dextraire librement le sac de recueil. Une antibiothrapie priopratoire est systmatique. Pritonite appendiculaire par perforation. La pritonite diffuse dorigine appendiculaire reprsente une des meilleures indications du traitement laparoscopique grce un lavage complet de la cavit abdominale. Cependant, la ralisation, souvent longue et difficile, ncessite un oprateur expriment. La conversion peut sembler une attitude raisonnable. Lappendicectomie ne comporte pas de difficult particulire en sachant toujours la possibilit dune rsection du bas-fond ccal laide de lagrafeuse linaire par un trocart de 12 mm en T2. Le traitement de la pritonite peut ncessiter, dans les formes gnralises, la mise en place de trocarts supplmentaires T4-T5 de 5 mm dans les quadrants suprieurs de labdomen. Le lavage doit tre effectu avec un minimum de 5 l de liquide chez un patient en position proclive. Lhydrodissection permet galement lexrse des fausses membranes. Un drainage par tube de Redon introduit en T3 et lantibiothrapie sont systmatiques. Abcs appendiculaire. Le traitement laparoscopique est possible mais limportance de la pritonite plastique rend lintervention difficile et dangereuse et ncessite une exprience importante. La dissection et leffondrement de la paroi de labcs se font par une pince atraumatique ou un palpateur en T3, le pus est aspir et la cavit lave en T2. Le drainage de la cavit est justifi. Lappendicectomie peut tre remise un temps ultrieur.
Technique de lappendicectomie extra-abdominale (dite out )

Seuls les temps dexploration et de mobilisation de lappendice sont raliss par voie laparoscopique intrapritonale. La ligature du mso et lexrse de lappendice sont effectues en position extra-abdominale aprs extriorisation au travers du trocart T3 de 10 mm. Lappendicectomie par voie transombilicale vidoassiste est une variante originale (Bgin) [21, 22] (Fig. 11). Le principe de cette technique repose sur le fait que laxe de lappendice et son mso en position habituelle sont orients vers la rgion ombilicale, et que la mobilit de lensemble cco-appendiculaire permet la plupart du temps leur extriorisation aise en transombilical. Cette procdure ncessite lusage dune optique de 10 mm canal oprateur. Le premier temps consiste en la mise en place du trocart oprateur selon les principes de lopen laparoscopie. Une pince atraumatique de longueur adapte (40 cm), introduite au travers du canal opratoire, permet ensuite la recherche de lappendice. La mobilisation de lintestin est obtenue par des changements de position du patient et par la prhension douce partir de la dernire anse ilale. Il est
Figure 9. Technique de lappendicectomie rtrograde. A. Ouverture du mso. B. Section de lappendice. C. Section du mso jusqu la pointe. D. Extraction de lappendice au travers du trocart.
Figure 10. Position des trocarts pour appendicectomie avec ccum ectopique sous-hpatique.
ainsi ais, la faveur, des mouvements de translation latraux du systme optique-instrument, de drouler lensemble de lintestin grle. La cavit abdominale est ainsi explore dans sa totalit. Des prlvements peuvent tre effectus et une aspiration ralise grce un instrument pass dans le canal opratoire. Lappendice tant localis, la pince en saisit lextrmit et on apprcie la capacit dextriorisation transombilicale par sa
mise en tension. Lorsque le mso est fix au plan pritonal postrieur, il est libr aux ciseaux ou laide dune coagulation monopolaire en saidant, si besoin, dun trocart T2 de 5 mm plac en position sus-pubienne. On peut galement effectuer, lorsque lappendice est rtroccal ou sous-sreux, un dcollement limit du fascia de Toldt droit aux ciseaux permettant la mobilisation ccoappendiculaire. Le dplacement des viscres se fait uniquement par gravit en raison de la position latrale du patient. Dans la plupart des cas, la pince, en saisissant lextrmit de lappendice, permet son extriorisation par un trocart de 10 mm. En cas dappendice volumineux et de mso pais, le dessin spcifique de la pince permet de saisir les tissus sans risque de lsion. Dans ces circonstances, un agrandissement de lincision ombilicale peut tre ncessaire. Lappendicectomie est ensuite ralise de manire conventionnelle en position extraabdominale. La base appendiculaire est constamment visualise. Aprs rintgration du ccum, une antibiothrapie locale est instille et la paroi aponvrotique referme. On veillera ce que la suture du plan superficiel soit lche avec ralisation de plans sous-cutans sans fermeture cutane afin dviter les collections et les cellulites. Dans les appendicites aigus, le lavage et laspiration de la cavit pritonale peuvent tre raliss laide de la canule introduite par le canal opratoire. Lexprience de loprateur est essentielle dans ces cas difficiles. Toutefois, lorsque la technique ne parat pas ralisable sans risque, la mise
Figure 11. Appendicectomie transombilicale vidoassiste. A. Position de loprateur. B. Prhension. C. Mobilisation de lappendice. D. Extraction transombilicale de lappendice. E. Appendicectomie extra-abdominale avec enfouissement.
en place dun ou de deux trocarts supplmentaires en situation adapte permet la poursuite de lintervention, si ncessaire en intra-abdominal. Aussi est-il constamment possible de raliser les premiers temps dune appendicectomie laparoscopique selon les principes de la voie transombilicale, en se rservant la capacit de rajouter des instruments supplmentaires pour la poursuite du geste.
Une hmorragie non rapidement contrle peut justifier une conversion. Elle peut tre due une plaie du pdicule pigastrique par les trocarts T2 ouT3. Elle peut tre matrise par coagulation bipolaire ou par une suture transcutane. Elle peut survenir lors de la section du mso. Dans ce cas, un aspirateur est introduit en T2 et lhmostase est complte par coagulation bipolaire. Les caillots sont vacus par lavage et aspiration. En cas dchec, la conversion simpose. La rupture ou lclatement dun appendice trs pathologique est responsable dune contamination pritonale septique. Le fragment appendiculaire doit tre extrioris au travers dun sac. Une ligature est mise en place en amont de la brche appendiculaire. Lappendicectomie est ensuite reprise selon les principes prcdemment dcrits avec mise en place de deux sutures. Il importe dtre particulirement vigilant dans ces circonstances et de rechercher la prsence dun stercolithe qui serait lorigine dun abcs profond en postopratoire. Une exploration complte et un lavage au srum physiologique seront effectus en saidant dune canule en T2 et dun palpateur en T3.
Appendicectomie dite mixte

Par voie intrapritonale sont effectues lexploration, la localisation, la mobilisation de lappendice et le traitement du mso grce la mise en place de deux ou trois trocarts. Lexrse de lappendice est faite par voie extra-abdominale aprs extriorisation au travers dun trocart. Cette approche est rserve certaines appendicectomies de ralisation difficile par voie intra-abdominale pure.
Complications
[23, 24]
Diffrents types de complications peuvent survenir, outre celles spcifiques lies la cration du pneumopritoine.
Complications prcoces
Complications mineures
Ce sont les abcs de paroi, en gnral dus une fermeture paritale trop tanche. Un hmatome peut survenir.
Points forts
Complications majeures
Les complications majeures peuvent tre un abcs profond souvent d un stercolithe appendiculaire abandonn lors de lappendicectomie. Il est donc important de faire systmatiquement une double ligature au niveau de la base appendiculaire afin dviter cette complication. [25, 26] Ces abcs peuvent survenir tardivement, une semaine plusieurs mois aprs lintervention. Il convient alors dextraire le stercolithe et de drainer labcs sous couverture antibiotique. Ce geste peut tre ralis, en fonction de lexprience de loprateur, par voie clioscopique ou par drainage du cul-de-sac de Douglas par voie transrectale. La persistance dun moignon appendiculaire peut tre responsable dune appendicite persistante lorsque le geste dexrse na pas t complet. Un tat occlusif peut aussi rvler la persistance dune appendicite. [27] Dans ces circonstances, il convient de rintervenir, de complter lappendicectomie en saidant, lorsque le moignon appendiculaire est trop court, dune rsection de la base ccale laide dun agrafage linaire. Un ilus postopratoire peut survenir aprs une appendicectomie laparoscopique. Celui-ci peut tre li, soit la persistance dun tat inflammatoire local, soit lapparition dune bride ncessitant alors une rintervention chirurgicale. Un autre mcanisme a t dcrit aprs usage dagrafage linaire. Labandon dagrafes dans la cavit pritonale aprs section appendiculaire peut tre responsable dune occlusion intestinale. [20] Il est donc recommand de procder lablation des agrafes rsiduelles la pince ou par aspiration.
Lexploration laparoscopique permet dviter les appendicectomies injusties, en particulier chez la femme jeune. La technique intra-abdominale avec deux trocarts oprateurs permet lexrse de lappendice quels quen soient le sige et ltat pathologique. La technique extra-abdominale par monoabord ombilical permet la mobilisation et lexrse de lappendice grce un systme optique spcique canal oprateur. Lirrigation large de la cavit pritonale est un avantage majeur de la laparoscopie dans les appendicites suppures et les pritonites diffuses.
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Complications tardives
Elles sont reprsentes essentiellement par des ventrations sur des orifices de trocart non referms. [28] Tout orifice de 10 mm ou plus doit tre referm. Un syndrome occlusif par brides ou adhrences peut ncessiter une rintervention par voie laparoscopique. Cependant, la frquence des occlusions distance serait moindre aprs laparoscopie. [8] [9] [10]
Stratgie thrapeutique et intrt de lapproche laparoscopique

Devant un tableau vocateur dappendicite aigu, lapproche laparoscopique, par lexploration complte de la cavit abdominopelvienne quelle permet, vite des erreurs de diagnostic en particulier chez la femme en priode dactivit gnitale, les obses et les sujets en activit professionnelle. Lintervention est bien codifie avec moins de 5 % de conversion. [5] Devant un appendice dallure macroscopiquement normale, certains ont propos de laisser en place lappendice en sachant que dans 16 % des cas existaient des lsions histologiques dappendicite. [2] Un monoabord ombilical avec une optique dcale doit tre privilgi en particulier chez lenfant. Si la mobilisation est possible par cette voie, une technique extra-abdominale sera effectue. Si la mobilisation savre impossible en raison de la configuration anatomique du patient, surtout chez ladulte, dune situation ectopique de lappendice et/ou de lsions infectieuses volues, la mise en place dun ou deux trocarts complmentaires permettra de poursuivre lintervention selon les principes de lappendicectomie totalement intra-abdominale. Cest cette dernire technique qui est choisie lorsque loptique spcifique canal oprateur nest pas disponible.
[11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]
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G.-F. Begin (gfb@club-internet.fr). 109, avenue Victor-Hugo, 21000 Dijon, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Begin G.-F. Appendicectomie laparoscopique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-505, 2006.

40-500
Appendicectomies par laparotomie pour appendicite

A. Marrie
Lappendicectomie par laparotomie pour appendicite garde des indications justies de principe et de ncessit. Les bases anatomiques sont rappeles. Les arguments en faveur de lappendicectomie de principe sont analyss. La technique chirurgicale conventionnelle, le contrle vasculaire, le traitement du moignon, les variantes techniques des appendicectomies atypiques ou difficiles, les complications peropratoires sont successivement tudis. Les causes et les modalits de conversion chirurgicale de laparoscopie sont rapportes avant denvisager les complications postopratoires.
Mots cls : Appendice ; Appendicite ; Pritonite ; Abcs ; Laparotomie
Plan
Introduction Anatomie Anatomie normale Variations positionnelles Anomalies numriques Appendicectomie par laparotomie de principe Appendicectomie dite simple pour appendicite aigu catarrhale Variantes techniques Complications peropratoires Appendicectomie par laparotomie de ncessit : conversion chirurgicale dune laparoscopie Difficults de dissection Anomalies positionnelles Complications peropratoires Conclusion Complications postopratoires Complications hmorragiques Complications septiques Conclusion 1 1 1 2 3 3 3 6 10 10 10 10 10 11 11 11 11 12
Anatomie
Anatomie normale
Morphologie et implantation
De forme vermiculaire, lappendice a une longueur moyenne de 6 12 cm (extrmes de 1 20 cm) pour un calibre de 0,8 mm ; il est normalement permable. Sa base dimplantation est constante sur la face interne ou postro-interne du ccum, 2 3 cm en dessous de la jonction iloccale au point de convergence des trois bandelettes musculaires coliques antrieure, postroexterne et postro-interne. Il est descendant en position latro-interne. Le mso appendiculaire est normalement large et tal, tendu entre lappendice et la face postrieure du msentre de la dernire anse grle. Cest le repli form par lartre appendiculaire qui constitue ce mso.
Topographie
Le ccum est libre dans la fosse iliaque droite sans accolement pritonal : son extriorisation est facile par un abord parital lectif dans la fosse iliaque droite ; les rapports chirurgicaux postrieurs sont distance, rtropritonaux ; vaisseaux iliaques externes et uretre en dedans, muscle psoas et nerf fmorocutan en dehors.
Introduction
En deux dcennies, la frquence de lappendicectomie pour appendicite a diminu de moiti en France. Depuis 1982 [1], les abords par laparotomie ou par laparoscopie sont en comptition. Dans ltat actuel des tudes comparatives, la laparotomie garde des indications justifies : de principe ; de ncessit (conversion chirurgicale des laparoscopies).
Vascularisation (Fig. 1)
Lartre appendiculaire proprement dite nat de lartre ccale postrieure ou de larcade ilocolique. Elle descend derrire lilon et gagne le bord msentrique de lappendice : soit en saccolant celui-ci prs de sa base, puis en le suivant jusqu sa pointe ; soit, le plus frquemment, en se rapprochant peu peu de lappendice en le pntrant prs de sa pointe.
40-500 Appendicectomies par laparotomie pour appendicite
Variations positionnelles
Anomalies de position de lappendice par rapport au ccum
Si la base dimplantation est constante, la direction, les rapports paritaux et vasculaires de lappendice sont variables. Anomalies positionnelles classiques Rtroccale (25 %) (Fig. 2B) ; pelvienne (5 %) (Fig. 2C) ; msocliaque (1 %) (Fig. 2D) ; disposition en entonnoir (Fig. 2E).
Anomalie positionnelle rare Intramurale : elle correspond un appendice localis dans le mur ccal extrinsque par rapport sa sreuse et lui-mme recouvert de pritoine.
Figure 1. Vascularisation normale.
Elle donne : une artre ccoappendiculaire pour le bas-fond ccal ; une artre rcurrente iloappendiculaire inconstante se rendant vers lilon ; des rameaux appendiculaires. Le type de vascularisation appendiculaire est terminal (sans rseau anastomotique).
Anomalies de position du ccum

La plus frquente est la localisation pelvienne, surtout chez la femme (20 40 %), moins frquente chez lhomme (15 %). Lappendice sous-hpatique est classique (5 %). Le mesenterium communae par dfaut daccolement complet est plus rare avec un ccum et un clon droit totalement libre dans la grande cavit abdominale.
Figure 2. A. Position anatomique normale. B. Appendice rtroccal. C. Appendice pelvien. D. Appendice msocliaque. E. Appendice en entonnoir.
Appendicectomies par laparotomie pour appendicite 40-500
Anomalies numriques
Labsence congnitale complte dappendice est rarissime mais connue. La duplication appendiculaire est galement trs rare (0,004 %) [2]. Dans le mme ordre dide doit tre signale la probabilit de diverticule appendiculaire (1 %) [3].
Appendicectomie par laparotomie de principe

Les arguments principalement reconnus en faveur de la laparoscopie sont [4] : lavantage esthtique ; la diminution de la douleur et de la morbidit paritale ; la rduction de la dure du sjour et de linvalidit ; la possibilit de redresser un diagnostic erron, surtout chez la femme ; lobsit [5]. En faveur de la laparotomie doivent tre retenus : une reproductibilit plus accessible ; une dure dintervention moyenne plus courte ; une frquence moindre des abcs intra-abdominaux postopratoires [6] ; un cot hospitalier indiscutablement plus bas [7]. Les rsultats des mta-analyses vont tous dans ce sens, mais leurs qualits mthodologiques sont souvent critiquables [8-15]. Les avantages de lappendicectomie par laparoscopie par rapport la laparotomie ncessitent des valuations complmentaires. Pour ces raisons, lappendicectomie par laparotomie reste lordre du jour comme une technique encore adapte [16-18].
Figure 4. Incision aponvrotique.
Appendicectomie dite simple pour appendicite aigu catarrhale

Abord par voie de MacBurney
Incision cutane (Fig. 3) Situe au point de MacBurney, lunion tiers externe-deux tiers internes de la ligne unissant lombilic lpine iliaque antrosuprieure, elle est classiquement verticale oblique. Une incision horizontale suivant le pli cutan moyen dans sa partie externe (Fig. 3) est manifestement plus esthtique. Un artifice simple peut tre retenu. Deux mouchetures de reprage sont pratiques la pointe du bistouri avant la mise en place des champs. En effet, une fois ceux-ci disposs, la localisation exacte de lincision devient hasardeuse et imprcise.
Figure 5.
Dissociation transversale du plan musculaire.
Traverse paritale : abord par dissociation Plan aponvrotique superficiel. Le tissu cellulaire souscutan avec en profondeur le fascia superficialis doit plutt tre effondr aux carteurs de Farabeuf que sectionn jusquau plan de laponvrose du grand oblique. Celle-ci est incise plus ou moins verticalement selon laxe des fibres (Fig. 4). Plan musculaire (Fig. 5). Les carteurs rclinent les bords aponvrotiques. Le muscle petit oblique apparat, ses fibres musculaires sont transversales, perpendiculaires au plan prcdent. Elles sont dissocies transversalement aux ciseaux. Plan tendineux profond (Fig. 6). Le plan du muscle transverse, qui est tendineux, est alors plus difficile, bien que plus fin, traverser, que le plan prcdent. Celui-ci est galement dissoci horizontalement. Une fois ouvert, il donne accs au tissu graisseux propritonal. Les carteurs sont introduits en profondeur. Cet cartement doit tre effectu vers le dedans, de manire viter de sgarer en dehors et de passer insensiblement sans sen rendre compte dans lespace latro- puis rtropritonal. Plan pritonal (Fig. 7). Le pritoine apparat alors. Son ouverture doit tre prudente. Le clon droit ou lintestin grle, sans lui tre adhrents, peuvent tre accols au pritoine par la pression abdominale. Le pritoine est saisi par une pince atraumatique. Il est ouvert superficiellement aux ciseaux. ce moment, lassistant exerce une traction vers la superficie des carteurs. Soulevant la paroi, cette traction facilite le dcollement du pritoine des viscres intra-abdominaux au moment de
Figure 3. Incisions cutanes. 1. Incision classique de Mac Burney ; 2. incision horizontale esthtique ; 3. incision basse.
Figure 6.
Traverse du plan tendineux du transverse.
Figure 8.
Ligature de la base appendiculaire.
Figure 7. Ouverture pritonale.
Figure 9.
Contrle vasculaire puis section du mso.
lentre dair dans la cavit abdominale. Les carteurs sont ensuite introduits dans louverture pritonale largie. Recherche et extriorisation de lappendice Le clon droit est facilement individualis par la prsence des bandelettes musculaires. La base appendiculaire est recherche lunion de ces trois bandelettes. Lappendice dans les cas simples est libre. Il est trouv sur la face interne du ccum. Il est extrioris avec la partie ccale adjacente son implantation.
Une fois la base appendiculaire lie et le mso sectionn, le ccum est rintgr dans labdomen. Lappendice libr de son mso et la base ccale restent extrioriss par traction par lintermdiaire de la pince de prhension positionne sur lappendice. Cette rintgration doit tre faite ce stade de lintervention : elle est alors toujours facile. Elle est souvent plus difficile si elle est faite aprs ablation de lappendice et traitement de son moignon, et peut occasionner des manipulations traumatisantes pour lintestin. Traitement du moignon appendiculaire Lintervention a t jusque-l aseptique. La section de la base appendiculaire et le contrle du moignon doivent obir des rgles farouches de propret. Deux champs abdominaux sont disposs de part et dautre. Lensemble de la manipulation qui suit est pratiqu hors du ventre, en vitant absolument un contact avec lpaisseur de la paroi abdominale. Le moignon appendiculaire est trait avec ou sans enfouissement. Les deux attitudes sont justifies. Sans enfouissement (Fig. 10). Une pince de Kocher exprime le contenu de la base appendiculaire vers lextrmit distale puis est mise en place sur lappendice, nettement en aval du fil de ligature. Une pince est place sur la queue du fil de ligature de la base appendiculaire permettant dviter sa rintgration spontane dans labdomen. Lappendice est sectionn en dessous de la pince de Kocher, au bistouri imbib diode
Appendicectomie
Contrle vasculaire Le msoappendice est bien tal par deux tractions dans des axes divergents du ccum et de lappendice. La disposition vasculaire est prcise. Une pince pratique un passage travers le mso au niveau de la base dinsertion appendiculaire. Par cet orifice, un fil rsorption lente est pass. La base appendiculaire est lie de manire viter un ventuel saignement rtrograde qui surviendrait la section du mso qui va suivre (Fig. 8). Par lorifice initial pratiqu dans le mso, un deuxime fil est pass pour faire la ligature du mso. Si le mso nest ni large ni gras, il est li en une seule prise la base en gardant intact un ventuel rameau artriel pour le bas-fond ccal. La section du mso entre lappendice et la ligature est faite plus prs de lappendice et distance de la ligature, de manire avoir un mso dit toff , garant dune bonne hmostase (Fig. 9).
Figure 10. A. Section appendiculaire. B. Abrasion de la muqueuse du moignon. C. Rintgration.
Figure 12. Section appendiculaire.
Figure 11. Ralisation de la bourse denfouissement.
(Fig. 10A). La muqueuse du moignon appendiculaire est abrase la pointe du bistouri (Fig. 10B). La rintgration du moignon est assure par la pince place sur le fil, de manire viter un contact direct avec la paroi abdominale (Fig. 10C). Enfouissement (Fig. 11 14). Une bourse denfouissement est prpare au fil rsorption lente, serti laiguille courbe. Les passages sreux extramusculaires sont pratiqus en disposition rgulire autour de la base appendiculaire. Le volume de la bourse ne doit pas tre trop important par rapport au moignon qui sera enfoui (Fig. 11).
Lassistant maintient la base du ccum extriorise avec une pince atraumatique. Loprateur sectionne lappendice au bistouri au ras dune pince positionne 1 cm environ au-dessus de la ligature de la base appendiculaire (Fig. 12). La muqueuse du moignon est soigneusement abrase la lame du bistouri passe la teinture diode (Fig. 13). Laide, au moyen dune deuxime pince atraumatique fine, enfouit le moignon appendiculaire en faisant contre-appui avec la pince ccale (Fig. 14). Loprateur serre et noue la bourse denfouissement. La pince ayant servi pour la prhension du moignon appendiculaire ne sera plus utilise, de mme que le fil serti ayant assur la confection de la bourse. Ils sont mis lcart et ne font plus partie de la table dinstrumentation. Les champs et les compresses ventuellement utilises au moment de cet enfouissement sont galement limins.
Figure 13.
Abrasion de la muqueuse du moignon appendiculaire.
Figure 15. A, B. Fermeture pritonale. Figure 14. Enfouissement.
Recherche du diverticule de Meckel La dernire anse ilale est individualise et partiellement extriorise la pince atraumatique longue. Avec une deuxime pince du mme type, lilon est vrifi, et rintgr au fur et mesure, sur 1 m environ. Si le diverticule est trouv, il est systmatiquement rsqu. Fermeture Pritoine (Fig. 15A, B). Quatre pinces prennent les bords du pritoine. Un point de meunier (au fil rsorption lente) est pratiqu, assurant la fermeture tanche du pritoine. Plan aponvrotique (Fig. 16). Les muscles petit oblique et transverse ont t seulement dissocis et ne ncessitent pas a priori de rparation. Un point de rapprochement de principe peut tre utile. Le plan aponvrotique superficiel est sutur par deux trois points de fils rsorption lente. Plan cutan. Un point rapproche le plan sous-cutan superficiel, deux points cutans seulement sont souvent suffisants.
Figure 16. Suture aponvrotique.
Conclusion
Tel est le droulement de lexrse dun appendice en position anatomique normale, moyennement inflammatoire, dont la base est saine, permettant le choix entre une ligature simple sans enfouissement et un enfouissement. Au prix du respect de rgles lmentaires dasepsie opratoire, accompagnes pour certains dune antibioprophylaxie de principe, lappendicectomie est une intervention bnigne, dans la trs grande majorit des cas, sans complication postopratoire. Des variantes techniques doivent tre cependant dcrites. Par ailleurs, pour des raisons multiples qui vont tre envisages, lappendicectomie peut tre un geste difficile.
Voies dabord
Abord de MacBurney Incision cutane. Un compromis entre la ncessit davoir un abord chirurgical suffisamment large pour ne pas tre dangereux et des considrations esthtiques tout fait lgitimes doit tre trouv. Il faut cependant tenir compte du terrain, de lpaisseur de la paroi abdominale, et de la suspicion clinique propratoire du degr dinflammation appendiculaire. La grande incision dau moins 5 cm qui a t souvent rige en dogme parat excessive. Lincision doit tre raisonnable. Le dogme est cette fois lagrandissement de principe la moindre difficult opratoire.
Figure 17. Abord selon Jalaguier. Incision du feuillet postrieur de la gaine.
Figure 18. Application dune pince dautosuture sur le bas-fond ccal.
Agrandissement. Lincision cutane verticale ou horizontale est agrandie franchement vers le haut et/ou vers le bas en dehors et/ou en dedans. Lincision de laponvrose est largement prolonge. Le plan musculaire est individualis du plan pritonal. Il est sectionn au bistouri lectrique vers le haut et vers le bas distance du bord droit de la gaine du droit. Vers le bas, lagrandissement peut ventuellement tre en conflit avec les vaisseaux pigastriques qui devront tre alors lis de principe. La fermeture comprend, outre les plans dj dcrits, une rparation du plan musculaire. Cet agrandissement, quand il est ncessaire, suscite une des critiques de labord de MacBurney puisquil ralise un dlabrement musculaire. Les avantages de labord de MacBurney compensent largement cet inconvnient peu frquent. Incision par dissociation dans le sens des fibres de chaque plan musculaire, il est au contraire, a priori, peu dlabrant et surtout sa rparation est solide. Abord de Jalaguier Lincision cutane est verticale au niveau du bord externe du grand droit. Laponvrose antrieure de la gaine du grand droit est ouverte un peu en dedans de son bord externe. Le corps musculaire est rclin en dedans (Fig. 17). Le feuillet postrieur de la gaine est incis galement en dedans. Enfin, le pritoine est ouvert. La fermeture est ralise si possible, plan par plan, pritoine et aponvrose postrieure puis aponvrose antrieure. Les avantages de labord de Jalaguier sont sa facilit dagrandissement vers le haut et vers le bas et son caractre peu mutilant. Ses dsavantages tiennent : son inadquation anatomique ; la zone opratoire iloappendiculaire est plus basse et plus externe ; au risque dinoculation septique de la gaine du droit en cas dappendicite suppure. Les indications devraient tre rserves lincertitude diagnostique, aux parois paisses. Incision basse (Fig. 3) Lincision est horizontale oblique, basse, parallle larcade crurale. La traverse des muscles devenus aponvrotiques se fait par section et non par dissociation. Le pdicule pigastrique peut tre rencontr. Cet abord est certainement plus esthtique parce que bas situ. En revanche, il sadresse exclusivement des lsions pelviennes. Mdiane sous-ombilicale Rare pour un syndrome appendiculaire, elle est oriente par des examens complmentaires propratoires trs prcis (chographie et scanner) faisant suspecter une pathologie pelvienne ou un doute diagnostique.
Traitement du moignon appendiculaire

La querelle de lenfouissement reste ancestrale. Les tudes prospectives randomises sont trs rares ; la supriorit de lune ou lautre mthode na jamais t prouve. Seule pourrait tre retenue une incidence toute relative sur les occlusions postopratoires tardives en faveur de la ligature simple [19]. Cest de la qualit du traitement du moignon appendiculaire et de son volution que dpendent les probabilits de complications septiques locorgionales, voire gnrales de lappendicectomie. Il faut donc encore insister sur lattention, la mticulosit, la prcision accorder ce moment de lintervention. Lattitude la plus logique est notre sens : de pratiquer lenfouissement lorsque la base appendiculaire est saine et quil est ais raliser ; de ne pas pratiquer denfouissement lorsque les conditions anatomiques ne sy prtent pas ou sy prtent mal (disposition en entonnoir de limplantation iloccale, appendice et ccum fixs en profondeur) ; de ne jamais pratiquer denfouissement lorsque la base appendiculaire est inflammatoire. Ligature simple sans enfouissement Technique classique. Cest une ligature simple de la base appendiculaire dj dcrite. Elle est faite avant celle du mso. Le traitement du moignon lui-mme est ralis aprs. Ces temps peuvent tre inverss. Autres techniques. Utilisation des appareils dautosuture mcanique : il sagit de la pince GIA ou de la pince TA. Cette utilisation parat disproportionne pour un appendice banal ; en revanche, elle peut tre valablement retenue et mme sauver la mise dans les cas rares dune ncrose appendiculaire tendue au bas-fond ccal [20]. Il sagit alors en fait dune vritable rsection ccale. La pince TA 55 est applique distance de linflammation (Fig. 18) et des limites de la ncrose qui peut stendre plus loin sur les plans muqueux internes. Lenfouissement du plan dagrafes par un surjet srosreux est ici proscrire du fait de ltat inflammatoire et de la fragilit de la paroi ccale. Enfouissement Outre la technique simple dj dcrite, de nombreuses options diffrentes ont t utilises : enfouissement sans ligature de technique classique, selon la technique de Parker-Kerr [21], ou le procd dHalstedt et Leonel [22]). Ces procds rarement pratiqus nont plus qu tre cits. Discussion Les arguments contre lenfouissement de lappendice sont : la simplicit du geste ; la certitude de ne pas enclore linfection , critique classique de lenfouissement ;
enfin, le gain de temps relatif, argument quil faut citer mais qui ne devrait pas tre pris en considration. Les arguments contre la ligature simple sont : quil ny a pas de plan de suture srosreux, argument parfois retenu de lchage possible ; que le moignon appendiculaire laiss libre est une source de contamination infectieuse locorgionale et dinfection pritonale potentielle.
Appendicectomies atypiques ou difficiles

Premire notion sur laquelle il faut insister, la discussion de limportance de labord chirurgical devient caduque et totalement hors de propos ds que lintervention devient difficile ; autrement dit : si la suspicion clinique propratoire et les examens complmentaires sont en faveur dune appendicite aigu opre en vritable urgence, labord doit tre demble large ; sil sagit dune difficult (appendice ectopique ou inflammation majeure) apparue lors de lintervention, le premier rflexe avant de continuer lexploration intra-abdominale doit tre dagrandir largement. Ceci est une obligation absolue, faute de quoi des catastrophes peropratoires peuvent survenir. Localisations ectopiques Lappendice nest pas trouv : labord chirurgical commence par tre largement agrandi, rptons-le. Ccum ectopique. Le ccum nest pas trouv dans la fosse iliaque droite. Lintestin grle est extrioris ; il mne la dernire anse grle qui, elle-mme, attire un ccum haut situ. Si celui-ci est fix plus haut ou sil est sous-hpatique, lagrandissement vers le haut peut tre ncessaire deux ou trois reprises. Un ccum pelvien, cas relativement frquent, est toujours mobilisable vers le haut en dehors dun syndrome inflammatoire appendiculaire fixant la rgion iloccale dans le petit bassin. Le clon transverse ou le clon sigmode peuvent se trouver dans la fosse iliaque droite masquant le ccum. Ils doivent tre reconnus : le clon sigmode par ses franges piploques, le clon transverse par linsertion de lpiploon. Le mesenterium communae, le situs inversus sont des curiosits dfiant toute technique chirurgicale classique de la fosse iliaque droite, encore que, dans le premier cas, le ccum soit souvent libre et attirable partir du grle. Position anormale de lappendice par rapport au ccum. Le ccum a t trouv aisment ; lappendice nest pas peru ni visuellement, ni lexploration au doigt permettant de palper la rgion iloccale, la face postrieure du ccum et la dernire anse grle. Par labord chirurgical gnreusement agrandi, il faut extrioriser le ccum et la dernire anse grle. En dessous de labouchement iloccal, la base appendiculaire est obligatoirement trouve. Appendice rtroccal. Toutes les varits peuvent tre dcrites : appendice totalement sous-sreux, dont la pointe peut remonter jusque sous langle droit du clon ; appendice rtract par un mso court ou prsentant un coude haut situ. Lessentiel est que, partir de la base, une dissection soigneuse suive pas pas lappendice et son anomalie anatomique. Dans ce type de libration chirurgicale, lappendicectomie rtrograde doit tre conseille (Fig. 19). Aprs ouverture du fascia de Toldt droit si le clon est fix (Fig. 19 21), le ccum et la dernire anse grle sont attirs lextrieur. Une ouverture est pratique prcautionneusement au niveau de la base appendiculaire entre lappendice et la paroi ccale. La base appendiculaire est lie : une pince exprime son contenu vers lextrmit distale, puis elle est positionne en aval du fil de ligature. Lappendice est sectionn au ras de cette pince. Le moignon appendiculaire est trait immdiatement avec ou sans enfouissement. La sreuse, si lappendice est
Figure 19. Appendicectomie rtrograde. Section appendiculaire premire aprs ligature de la base.
Figure 20. Contrle rtrograde du mso.
sous-sreux, est ensuite incise le long de celui-ci. Le mso est contrl par appositions successives de pinces et ligatures au fur et mesure, depuis la base jusqu la pointe appendiculaire. Ces manuvres sont sres et faciles la condition dune extriorisation du ccum et du clon droit, dautant plus que lappendice remonte haut. Appendice msocliaque. Les mmes principes sont appliqus, la priorit ntant plus lextriorisation colique mais celle du msentre. Cette disposition ncessite, le plus souvent, une appendicectomie rtrograde. tat inflammatoire de lappendice Plus que les anomalies positionnelles ccale et appendiculaire, cest surtout ltat inflammatoire de lappendice qui rend son exrse difficile ; cette inflammation peut tre associe au caractre ectopique. Appendicite aigu prperforative. Lappendice est gorg de pus, recouvert de fausses membranes, prt clater. Lpiploon lui est parfois accol. Les manipulations doivent tre trs prcautionneuses. La prhension de lappendice par un instrument est manifestement viter. La dissection, le dcollement de lappendice par rapport aux organes de voisinage sont dlicats. Les gestes sont doux, les plus atraumatiques possibles, cherchant tout prix viter la rupture de lappendice et la dissmination septique.
Figure 22. Figure 21. Contrle rtrograde du mso en plusieurs prises dhmostases successives.
Drainage.
Cest le doigt qui constitue le meilleur instrument de dissection permettant de trouver des plans de clivage. Toutes les situations pouvant tre trouves, de grands principes sont respecter. Si la base appendiculaire est pathologique et inflammatoire, lenfouissement est totalement proscrit. Une ligature prcautionneuse au fil rsorption lente, bien pose sur la base appendiculaire, est la solution la plus simple. Si la paroi ccale est inflammatoire, lapplication de pinces dautosuture doit tre prfre. La qualit de lhmostase est essentielle, surtout en atmosphre infecte. Le mso appendiculaire est toujours trs paissi, fragile, infiltr, friable. Il doit tre contrl en plusieurs prises et a priori galement en toffant chaque ligature. Au besoin, des points en X sertis compltent une hmostase rigoureuse. Le drainage parat justifi : du fait de linfection ambiante ; du fait des manipulations et de la difficult frquente de dissection des zones cruentes priappendiculaires. Il est impratif si un dcollement a t ncessaire. En labsence de perforation et dpanchement intrapritonal, lindication de ce drainage peut tre discute, le lavage soigneux de la zone opratoire paraissant suffisant et permettant pour certains de refermer la cavit abdominale sans drainage. La dcision appartient lapprciation de loprateur ; mieux vaut avoir le drainage facile. Celui-ci est assur au mieux par une lame multidrain dispose au voisinage de la rgion iloccale. Ce drainage doit tre extrioris par une contre-incision nempruntant pas labord chirurgical initial (Fig. 22). Plastron appendiculaire. Lappendice nest pas individualisable dans une masse inflammatoire indisscable. Lattitude classique est de diffrer lappendicectomie avec ou sans drainage et traitement antibiotique de principe. loppos, une attitude jusquau boutiste peut tre oriente vers une rsection iloccale. Appendice perfor. Pritonites localises. Lpanchement pritonal est ici encore localis la fosse iliaque droite. Les lsions pritonales sont traites classiquement. vacuation des liquides purulents ou dexsudation, lavage pritonal local aprs prlvement de pus. Lappendicectomie est ralise avec les prcautions draconiennes du traitement du moignon appendiculaire, lapplication dautosuture tant prfrentiellement indique.
Le drainage ne se discute pas. Il est impratif : soit drainage simple de la gouttire paritocolique et de la fosse iliaque droite, soit associ un drain plac dans le cul-de-sac de Douglas (lame ondule ou drain de Penrose). Un systme de lavage pouvant tre pratiqu en postopratoire peut tre mis en place. Pritonites gnralises. La voie dabord dans la fosse iliaque droite est naturellement large, un diagnostic de pritonite gnralise demble fortement suspecte devrait faire opter pour une voie mdiane sous-ombilicale, a fortiori si lorigine appendiculaire nest pas certaine. Ds louverture du pritoine, lissue de pus franc affirmant le diagnostic impose demble un prlvement. En rgle gnrale, lappendice est facilement extirpable en labsence dadhrences ayant empch la gnralisation. Les rgles dexrse dj dcrites sont respectes ; la base appendiculaire est traite avec prcaution sans enfouissement, de prfrence avec application dautosuture. Le traitement des lsions pritonales est celui de toutes les pritonites gnralises. Abcs appendiculaires. Lattitude doit tre adapte chaque cas : abstention chirurgicale avec ou sans appendicectomie ultrieure ; drainage percutan sous contrle chographique avec ou sans appendicectomie ultrieure [23, 24] ; intervention chirurgicale de principe. Ces abcs sont relativement rares et sanctionnent en principe les appendicites aigus ngliges. Abcs de la fosse iliaque droite. Labcs appendiculaire avec masse palpable est le plus frquemment situ dans la fosse iliaque droite. Il a tendance sextrioriser au voisinage de lpine iliaque antrosuprieure (EIAS). Lincision cutane est verticale large (5 6 cm), situe en dedans de lEIAS ; les diffrents plans paritaux paraissent demble dmatis. Aprs ouverture du pritoine et effondrement de la paroi de labcs, le pus sextriorise sous pression. Il est prlev pour examen cytobactriologique et antibiogramme, aspir et vacu. Si lappendice se prsente facilement, son exrse sans enfouissement ou avec application dautosuture ne ncessitant ni recherche ni manuvre doit tre faite. Sil est en situation anatomique difficile, la dissection peut tre un facteur de dissmination septique rompant les limites de labcs qui font barrire. Il peut alors tre conseill de remettre lappendicectomie un temps ultrieur.
Labcs vid est largement drain par contre-incision. La fermeture cutane est volontairement lche. Abcs rtroccal. Lincision est plus haute et plus externe. Aprs vacuation et drainage, la localisation ectopique rtroccale de lappendice est un argument pour remettre son exrse un temps ultrieur. Abcs msocliaque. Dans la mesure o le diagnostic propratoire est certain, labord par voie mdiane sous-ombilicale est prfr celui de la fosse iliaque droite. La zone opratoire est isole par des champs de la cavit abdominale ; labcs est incis, vacu, les anses abdominales sont libres, les fausses membranes vacues, lappendicectomie ralise. Le drainage est indispensable et galement extrioris de principe par contre-incision. Abcs pelviens (abcs de Douglas). Ces localisations peuvent justifier un drainage par voie extra-abdominale, lappendicectomie tant pratique ultrieurement. Dans tous les cas dvolution septique avance lors de lappendicectomie, la recherche du diverticule de Meckel est contre-indique, de mme que son traitement.
des coulements de liquide digestif. La bourse denfouissement doit tre parfaite ; le passage des points est strictement soussreux, sans transfixion. Si ceux-ci entranent la formation dun hmatome dans la paroi ccale, le serrage de la bourse doit normalement le contrler.
Plaies extradigestives
Tout existe, tout a t dcrit. Loprateur peut sgarer lors de labord chirurgical dans lespace rtropritonal lorsque lincision est trop externe ou trop basse. Cest ainsi que des plaies de luretre, des plaies vasculaires extrapritonales, voire des plaies du nerf crural [25] ont t vues. Rappelons simplement le dtail technique dj dcrit, qui a son importance : savoir, aprs la traverse du plan du transverse, chercher le pritoine vers le dedans, vers la ligne mdiane, pour ne pas sgarer dans lespace rtropritonal.
Appendicectomies partielles
Les conditions locorgionales difficiles ne justifient pas une exrse partielle. Si lappendice est rompu lors des manipulations, la partie restante doit tre tout prix enleve, justifiant un agrandissement et un complment de dissection.
Complications vasculaires
La qualit du contrle du mso appendiculaire est videmment essentielle ; dune part pour des raisons lmentaires qui pourraient ncessiter une reprise chirurgicale urgente ; dautre part pour des raisons septiques, une suffusion hmorragique qui en elle-mme ne ncessite pas de geste immdiat peut tre une source dinfection locorgionale. Dans le cas de mso bien individualis base troite, la ligature est au besoin double de principe, et surtout, la section du mso doit laisser un moignon toff. Toutes les varits anatomiques peuvent naturellement tre rencontres. Ds que celle-ci est inhabituelle, plusieurs prises successives doivent tre assures, dautant que le mso est large et pais. Des points complmentaires laiguille sertie peuvent tre ncessaires. Un mso gras et pais dmati et surtout inflammatoire peut lcher, dchirer sous les ligatures. Le contrle du mso ne souffre aucune imperfection ni incertitude. Si le mso lche totalement ou partiellement, il doit tre calmement repris et nouveau contrl. Si par malheur, et cela se voit, ce mso incorrectement contrl se rtracte et rintgre la cavit abdominale, il doit tre compltement extrioris. Ceci peut ncessiter un agrandissement large de labord chirurgical initial, lextriorisation complte du ccum et de la dernire anse grle. Ce sacrifice parital relatif est indispensable et ne se discute pas. Mieux vaut agrandir et contrler un mso que refermer avec un doute sur la qualit dune hmostase, sur le dveloppement dun hmatome, voire sur la survenue dun hmopritoine qui ncessitera de toute faon une rintervention.
Appendicectomie par laparotomie de ncessit : conversion chirurgicale dune laparoscopie

Indpendamment dune ventuelle courbe dapprentissage ou de lexprience laparoscopique de loprateur, il est couramment admis que le taux de conversion est de lordre de 5 10 % [26]. Quelles en sont les causes ?
Difficults de dissection
Plastron appendiculaire
Limpossibilit complte dindividualiser lappendice dans un magma inflammatoire locorgional peut obliger une attitude raisonnable de conversion pour certains. Pour dautres, lappendicectomie sera envisage ultrieurement aprs antibiothrapie et simple drainage.
Abcs appendiculaires
Selon leur localisation (dans la fosse iliaque droite rtroccale ou msocliaque), leur importance, leur retentissement sur les organes de voisinage, ils peuvent aussi justifier un abord second par laparotomie.
Complications digestives
Plaies intestinales Les plaies sreuses, sromusculaires, voire compltes, de la paroi intestinale (clon ou grle) peuvent survenir au moment dune ouverture pritonale dsinvolte. Lattention et la prcaution accorder louverture pritonale ont dj t soulignes. La plaie digestive reconnue est naturellement rpare immdiatement. Mconnue, elle aurait des consquences quil nest pas besoin de prciser. Dans le mme ordre dides, mais de moindre gravit, les dpritonisations survenues lors des manuvres de libration dappendices difficiles doivent tre rpares avec soin par points spars de fil rsorption lente. Moignon appendiculaire Les gestes pratiqus dans le traitement du moignon appendiculaire doivent tre simples et trs attentionns. Les manuvres parfois compliques de certaines techniques denfouissement avec ou surtout sans ligature peuvent entraner des suintements,
Pritonites appendiculaires
Lintervention en clioscopie est longue et difficile et ncessite un oprateur entran. Cest sur cet argument que la conversion peut tre juge recevable.
Anomalies positionnelles
La dissection dun appendice rtroccal sous-sreux ou dun appendice msocliaque peut dpasser les possibilits de la clioscopie selon lexprience de loprateur. Une appendicectomie partielle, qui ne peut tre complte dans le cadre de la clioscopie, ncessite une laparotomie.
Complications peropratoires [27]

Hmorragie
Un saignement artriel sur le pdicule appendiculaire survenant lors de sa section aprs coagulation bipolaire doit tre rapidement contrl, sinon la conversion rapide est une ncessit.
10
Digestive [28]
Les plaies sreuses sromusculaires, voire compltes, de la paroi intestinale ccale et/ou ilale lors dune dissection clioscopique difficile sont possibles. Selon lexprience de loprateur, leur rparation est plus souvent ralise aprs nouvel abord par laparotomie.
Conclusion
La conversion est a priori un geste de ncessit sans prcipitation. La rgion appendiculaire a t anatomiquement prcise par la clioscopie. Le site de lincision cutane, limportance de labord, son type (MacBurney, Jalaguier, voie mdiane sousombilicale) sont ainsi plus facilement choisis en fonction des donnes de la clioscopie et des raisons de la conversion. Les modalits techniques dappendicectomie sont alors celles qui viennent dtre dcrites dans les appendicectomies difficiles ou atypiques. Cest seulement dans le contexte dune hmorragie artrielle du pdicule appendiculaire non contrle, ou exceptionnellement dun accident vasculaire majeur lors de lintroduction du premier trocart en cas de clioscopie non ouverte, que latmosphre de la conversion est lurgence. Loprateur entran garde son calme et convertit rapidement selon les critres prcits. Le ccum et la dernire anse grle sont extrioriss. Lensemble du mso est superficialis. Son hmostase est assure soit par ligature simple sur pince dhmostase, soit par des points en X au fil rsorption rapide. Lpanchement de sang est aspir, la scurit impose un drainage de principe avant la fermeture. Les facteurs prdictifs de conversion chirurgicale au cours dune clioscopie sont difficiles valuer [29]. Pourraient tre retenus : lexprience clioscopique de loprateur ; lge au-del de 65 ans du patient ; lexamen clinique propratoire en faveur dun syndrome pritonal gnralis ou dun abcs appendiculaire ; les antcdents chirurgicaux du malade. En tout tat de cause, la conversion chirurgicale dun abord laparoscopique dappendicectomie ne doit pas tre vcue comme un chec mais comme une ncessit permettant dviter des complications postopratoires. Il faut savoir convertir.
agrandi. Aprs vacuation des hmatomes organiss, on ne retrouve le plus souvent aucun saignement artriel ncessitant une hmostase lective. En revanche, des saignements en nappe peuvent encore se manifester ; la rgion est soigneusement lave. On referme sur un drainage. En rgle gnrale les choses sarrtent l. Ce type de complication est un argument de poids en faveur du drainage de principe lorsque la dissection a t difficile, notamment dans le cas dune appendicite rtroccale. Si le drainage ne constitue pas un obstacle lhmorragie, il favorise en revanche son extriorisation qui empche une collection, permet un diagnostic et parfois favorise un arrt spontan progressif du cercle vicieux hmorragique.
Complications septiques
Elles justifient lantibioprophylaxie de principe.
Complications septiques paritales

Abcs superficiel La rascension thermique sans signes gnraux avec reprise du transit normal doit faire penser dabord labcs souscutan prcoce. Lexamen de la plaie opratoire laffirme. Leffraction cutane simple en enlevant ou non un fil, lvacuation de labcs sous-cutan plus ou moins important rglent a priori le problme, sans ncessiter de suture secondaire en dehors de la survenue dune dsunion complte. Cet abcs peut survenir distance jusquau premier mois postopratoire. Le traitement est le mme et ne ncessite pas, a priori, de reprise sous anesthsie gnrale. Abcs profonds extrapritonaux Ils ont la mme symptomatologie ; ils ncessitent une reprise sous anesthsie gnrale avec vacuation et drainage. Gangrne paritale [30] Elle est devenue rare. Le traitement est bas sur lexcision chirurgicale des tissus ncross, lantibiothrapie hautes doses, loxygnothrapie hyperbare.
Complications septiques pritonales

Syndrome dit du 5e jour [31-33] Le terrain apparat univoque : enfant de 5 12 ans sans prdominance du sexe, appendicectomie froid pratique avec ou sans enfouissement. Le tableau clinique est galement prcis avec des suites simples et une reprise du transit normale. Apparat vers le 5e jour une pritonite diffuse avec fivre et contracture abdominale gnralise. Dans ce tableau, certains lments ngatifs doivent tre retenus. Ltat gnral est assez bien conserv ; il ny a pas dargument clinique radiologique et chographique en faveur dabcs collect ; il ny a pas de pneumopritoine. La pathognie est discute. Inoculation opratoire et ensemencement microbien, lors de la section appendiculaire, dun pritoine sain et vierge [34] ; il sagit dune complication de lappendicectomie froid : incubation de 5 jours, puis diffusion demble dun syndrome dinfection pritonale. Dans cette hypothse, il ny a pas de lsion prcise expliquant la pritonite. Lenfouissement ou la ligature simple ne sont pas incrimins ; il ny a pas de lsion ccale ni de spcificit du germe. loppos, une tiologie prcise est retenue [33] sous la forme de llment muqueux septique du moignon appendiculaire insuffisamment dtruit et dune fonte purulente du moignon appendiculaire enfoui ou non. Lattitude thrapeutique dpend de lhypothse pathognique retenue. Dans le premier cas, la logique est de commencer par un traitement mdical urgent avec antibiothrapie massive et ranimation. Son rsultat doit tre spectaculaire et rapide avec disparition complte des signes. En labsence defficacit, lindication chirurgicale est retenue ; lexploration ne dcouvre
Complications hmorragiques
Tableau aigu
Un tableau dhypovolmie (pleur, effondrement artriel, acclration du pouls...) en priode postopratoire immdiate doit faire voquer en premier lieu un lchage complet de la ligature du mso. Si un drain avait t laiss en place, lextriorisation de sang rouge ne laisse pas de place lhsitation. Le reprise chirurgicale pour hmostase est immdiate. Labord chirurgical initial est repris et agrandi. La rgion iloccale est extriorise, les caillots sont vacus, le mso est rexamin. On retrouve le plus souvent un lchage complet du mso ou une artriole rtracte derrire la dernire anse grle. Lhmostase est cette fois rigoureuse ; la rgion anatomique est lave ; lincision est referme sur un drainage profond.
Hmatomes
Les complications hmorragiques peuvent tre moins aigus. Lhmatome se collecte progressivement aprs une dissection difficile partir dun suintement progressif sur des zones cruentes avec hmorragies en nappe. Si un drain a t laiss, l aussi le diagnostic est plus ais, lhmorragie de sang rouge sextriorise et persiste, mais cette fois sans signes gnraux, le seul lment tant une dglobulisation biologique progressive. Devant la persistance de lextriorisation sanguine, la reprise chirurgicale est ncessaire galement par le mme abord
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pas dexplication, avec le plus souvent une rgion appendiculaire intacte, un peu de pus pritonal. La fermeture sur drainage est ralise. Dans le deuxime cas, la rgle absolue est la rintervention immdiate [33] par voie de MacBurney largie ou plutt par voie mdiane, avec toilette pritonale et drainage dcouvrant un tat de fonte purulente de la base appendiculaire qui ncessite une rsection ccale. Pritonites [35] Elles sont dues : soit un lchage du moignon ; soit des ncroses du moignon sans lchage ; soit des ncroses du bas-fond ccal sphacl [36]. Le tableau pritonal et fbrile avec une note occlusive plus ou moins prononce est prcoce. Il nexiste pas dintervalle libre. La reprise du transit a t souvent incomplte ou sous forme de diarrhes. Les signes gnraux sont marqus ; ltat gnral est rapidement atteint. La rintervention est obligatoirement faite par larges incisions mdianes suset sous-ombilicale ; les adhrences sont libres, labcs collect est vacu, la cavit pritonale est lave et draine avec ventuellement une irrigation-lavage. Des gestes particuliers sont discuts par les remaniements de la rgion iloccale : une suture points spars, une rparation par des bourses, une section ccale la pince TA sont adaptes ltat du moignon appendiculaire ; une rsection iloccale et une mise la peau constituent un extrme parfois invitable. Il faut rappeler galement lexistence de pritonites multiloculaires avec plusieurs localisations dabcs collects. Elles posent en particulier le problme difficile dune voie dabord lective pour un abcs, qui mconnatrait la diffusion pritonale du sepsis. Abcs rsiduels La collection suppure postopratoire intrapritonale se manifeste par des signes gnraux, une reprise du transit qui nest pas franche avec des ballonnements, des pisodes subocclusifs, des diarrhes. Les examens complmentaires (chographie et surtout scanner) localisent labcs. Le traitement par antibiothrapie avec surveillance volutive peut suffire en labsence docclusion associe et de signes gnraux proccupants. Abcs du Douglas. Cest la localisation la plus frquente. Il est vacu par rectotomie antrieure ou colpotomie postrieure et drain lorsque la certitude du caractre isol et localis du foyer est acquise. Abcs de la fosse iliaque droite. Lincision iliaque est reprise en cas dabcs latroccal ou rtroccal, le plus frquent. Abcs rsiduels profonds msocliaques. Ils rejoignent le traitement et le pronostic des pritonites secondaires. Abcs sous-phrniques. Ils surviennent toujours tardivement aprs de multiples complications. Leur drainage est assur par une voie lective (voie thoracique postrolatrale extrapleurale). Il faut signaler cependant le progrs des techniques de ponction sous chographie qui peuvent apporter une solution lgante. Abcs hpatiques [37]. Ils nont pas compltement disparu. Le geste chirurgical doit tre prcoce avec une voie dabord la plus lective et directe possible, abdominale dans les abcs dveloppement antrieur thoracique, pure ou mixte dans les abcs postrieurs et suprieurs droits. La ponction vacuatrice transparitale sous chographie peut permettre lvacuation et la mise en place dun cathter pour instillation dantibiotique. Fistules pyostercorales Les fistules ccales se manifestent par un coulement stercoral par lincision. Aprs dbridement de la plaie, lvolution spontane amne la gurison en une quinzaine de jours. La ncessit de la fermeture chirurgicale est rare. Les fistules ilales peuvent gurir exclusivement sous traitement mdical (alimentation parentrale puis entrale, irrigationlavage) ou ncessiter un traitement plus agressif, dbridement,
.
extriorisation de la fistule, ranimation parentrale, voire rsection intestinale avec anastomose immdiate, geste qui ne devrait tre pratiqu quaprs rgression des phnomnes inflammatoires.
Occlusions
Prcoces, elles surviennent dans le premier mois postopratoire ; fonctionnelles en grande majorit, elles peuvent tre aussi dues des adhrences au niveau dun foyer inflammatoire persistant avec des zones de dpritonisation. La rsistance une ranimation correcte impose une rintervention toujours par voie mdiane pour supprimer la cause mcanique de locclusion. Tardives, elles sont exclusivement dues des brides. La rintervention, toujours par voie mdiane, consiste la plupart du temps en la simple section de la bride.
Conclusion
Si lappendicectomie pour appendicite est moins frquente, elle reste totalement banalise dans lesprit du grand public. De ce fait les complications volutives en sont encore moins tolres. Les viter suppose : un respect draconien des principes dhmostase et de traitement du moignon appendiculaire ; un agrandissement de labord chirurgical ds que lappendicectomie est difficile quelles quen soient les raisons ; une attitude raisonnable : C de laparotomie de principe en fonction des donnes propratoires et du terrain ; C de conversion de clioscopie en laparotomie devant certaines complications peropratoires et en fonction de lexprience clioscopique de loprateur.
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A. Marrie, ancien interne et assistant des hpitaux de Strasbourg, ancien chef de clinique la facult de mdecine (docteur.marrie@wanadoo.fr). 2A, boulevard Roosevelt, 68200 Mulhouse, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Marrie A. Appendicectomies par laparotomie pour appendicite. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-500, 2008.

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40-535
Anatomie chirurgicale du clon

D. Gallot
Le clon, ou gros intestin, sinterpose entre grle et rectum. Pour le chirurgien, il comporte principalement deux portions : le clon droit vascularis par les branches de lartre msentrique suprieure, et le clon gauche vascularis par lartre msentrique infrieure. Il dessine un cadre dans la cavit abdominale et, dans ses diffrents segments, entre ainsi successivement en rapport avec la presque totalit des viscres intra-abdominaux. On doit distinguer les segments coliques accols (ascendant et descendant) des segments mobiles (transverse et sigmode) amarrs par un long mso libre. Le msoclon transverse spare la cavit abdominale en deux tages distincts, suset sous-msocolique. Le msosigmode isole le petit bassin. La vascularisation colique est dcrite en tenant compte de limportance pratique des arcades artrielles (coloplasties) et du drainage lymphatique (chirurgie carcinologique).
Mots cls : Clon ; Vascularisation du clon ; Innervation du clon
Plan
Introduction Disposition gnrale et morphologie du clon Morphologie externe Pritoine colique. Accolements. Grand piploon Exploration et exposition du clon Description et rapports topographiques Clon droit Clon gauche Vascularisation Vaisseaux du clon droit Vaisseaux du clon gauche Rpartition des artres coliques. Arcade paracolique Innervation 1 1 2 3 4 5 5 6 7 7 7 7 8
Disposition gnrale et morphologie du clon

On peut distinguer anatomiquement huit parties successives : le ccum, le clon ascendant, langle droit, le clon transverse, langle gauche, le clon descendant, le clon iliaque et le clon sigmode ou pelvien. Lensemble de ces segments coliques se dispose en cadre dans la cavit abdominale (Fig. 1). Le clon droit comporte (Fig. 2) le ccum, segment initial du clon situ en dessous de labouchement ilal ; le clon ascendant, relativement superficiel, qui remonte dans le flanc droit pour sinflchir au niveau de langle droit (angle hpatique). Le clon transverse barre labdomen que son mso partage en deux tages. La portion droite du clon transverse se positionne presque horizontalement le long de la grande courbure gastrique. Le clon transverse gauche senfonce en se dirigeant en haut dans lhypocondre gauche. Langle gauche (angle splnique) est profondment situ. Le clon se recourbe alors vers le bas pour descendre dans le flanc gauche (clon descendant). En regard de laile iliaque, il prend une direction oblique en dedans pour rejoindre le bord interne du muscle psoas (clon iliaque). Il croise ainsi la fosse iliaque gauche. La portion terminale, pelvienne, du clon gauche (anse sigmode) va, en dcrivant une boucle concavit infrieure, des vaisseaux iliaques gauches la face antrieure de la troisime pice sacre. Pour le chirurgien, il est surtout utile de distinguer le clon droit dont la vascularisation dpend de lartre msentrique suprieure, et le clon gauche dpendant de lartre msentrique infrieure. La jonction entre clon droit et clon gauche se situe en regard de lartre colique moyenne, lorsquelle existe. Ce point correspond en pratique lunion tiers moyen-tiers gauche du transverse, cest--dire, en situation opratoire, au point de croisement avec le rebord chondral gauche. Clon droit et clon gauche sont des entits anatomiques distinctes,
Introduction
Le clon, ou gros intestin, est la portion de tube digestif comprise entre la valvule iloccale et le rectum. Si sa limite damont est toujours vidente, sa limite daval est moins facile reconnatre. La charnire rectosigmodienne ou courbure rectosigmodienne rpond pour les anatomistes au segment intestinal situ devant la partie la plus basse de la racine verticale mdiane (racine primitive) du msoclon sigmode, en regard de la troisime pice sacre, au niveau o disparaissent les bandelettes coliques, l o se divise lartre rectale suprieure. Ces repres ne sont pas toujours simples prendre dans les conditions opratoires, clioscopiques ou ouvertes. En pratique pour le chirurgien, la jonction plein canal du clon et du rectum est presque toujours marque par un discret rtrcissement de calibre qui, lorsque lon prsente lintestin tendu, se positionne devant le promontoire.
40-535 Anatomie chirurgicale du clon
lon a sous la main ds que lon a incis le flanc droit , soppose au clon descendant long et mince ruban tendu du fond de lhypocondre gauche au dtroit suprieur, contract, pas plus gros que le doigt, quil faut chercher pour le dcouvrir et le suivre . Ces diffrences sont toutefois souvent trs attnues par les conditions opratoires.
Morphologie externe
Le clon se diffrencie en principe aisment de lintestin grle par son calibre plus important, son apparence bossele et sa coloration plus ple, gris bleut. Les bosselures ou haustrations sont spares par des tranglements qui font saillie dans la lumire sous la forme de plis semi-lunaires. La surface colique est en outre parcourue par des bandelettes blanchtres, condensation de la couche musculaire externe longitudinale denviron 1 cm de large, qui le segmentent longitudinalement. Ces bandelettes sont au nombre de trois du ccum au sigmode, lune antrieure (sur le bord libre), les deux autres postrolatrales. Au niveau du sigmode, les bandelettes se rduisent deux, une antrieure, lautre postrieure, pour disparatre un peu au-dessus de la jonction colorectale. [2] Ces bandelettes coliques sont souvent, pour le chirurgien, la zone lective dune colotomie : la paroi paissie et fibreuse leur niveau est plus aise saisir et elle prsente plus de rsistance. Lorsque lon incise le clon sur une bandelette, il faut le faire en son milieu afin dviter une rtraction asymtrique de la paroi. Au niveau des haustrations, la paroi colique est plus mince, la musculeuse sy trouvant rduite la seule couche circulaire. Outre le grand piploon, des amas graisseux, les franges piploques, sinsrent sur les portions droites et surtout gauches du clon, de part et dautre des bandelettes. Elles peuvent tre particulirement volumineuses et gnantes chez lobse. Lorsquelles doivent tre rsques, il faut les sectionner aprs les avoir lies au fil fin, petite distance de la paroi car un diverticule muqueux peut sy inclure.
Figure 1.
Situation gnrale du cadre colique.
avec leur vascularisation artrielle et veineuse propre, leur drainage lymphatique indpendant et une innervation spare. [1] Selon Loygue, le clon droit, et plus particulirement le clon ascendant gros et court, sorte de sac distendu par les gaz, que
2 6
A
Figure 2. A. Morphologie gnrale du clon, transverse et piploon relevs. 1. Ccum ; 2. clon ascendant ; 3. angle droit ou angle hpatique ; 4. clon transverse ; 5. angle gauche ou angle splnique ; 6. clon descendant ; 7. clon iliaque. B, C. Apparence radiologique. Le sommet dune anse sigmode longue, en rpltion, peut se situer dans la fosse iliaque droite.
Anatomie chirurgicale du clon 40-535
Figure 3.
Msoclon. De larcade bordante partent les vaisseaux droits.
Pritoine colique. Accolements. Grand piploon

Le clon est, sur toutes ses faces, entour par la sreuse pritonale qui le relie au pritoine praortique en entourant une lame porte-vaisseaux : le msoclon (Fig. 3).
Fascias daccolement : segments coliques xes

Le msoclon des segments coliques droits (ccum, clon ascendant et angle droit) et gauches (angle gauche, clon descendant et iliaque), aprs stre plac dans un plan frontal du fait de la rotation de lanse colique primitive (Fig. 4), sest ensuite plaqu lors du dveloppement embryonnaire contre la paroi abdominale : sa fusion avec le pritoine parital postrieur primitif constitue les fascias daccolement (fascia de Toldt) droit et gauche, qui fixent en arrire les segments coliques verticaux droits et gauches (Fig. 5) Le nom de fascia de Gerota est donn au fascia prrnal, rsistant et indpendant du fascia de Toldt, devant lequel passe la dissection carcinologique du msoclon. Cest tort que le fascia dcrit en arrire du rein par Zuckerkandl est parfois aussi appel fascia de Gerota. [3] Les zones daccolement droite et gauche dfinissent les segments fixes du clon qui sopposent pour le chirurgien aux segments libres ou mobiles, extriorisables en principe aisment et sans dcollement pralable (Fig. 6).
Figure 5. Aprs rotation et accolement des deux fascias de Toldt, lallongement du clon se poursuit gauche.
Msoclons ottants : segments coliques mobiles

Le msoclon transverse, plus ou moins long et infiltr de graisse, est libre et flottant. Sa longueur crot de droite gauche,
mais le transverse gauche nest pas plus facilement extriorisable que le droit car il est plus profond. La racine du msoclon transverse marque la limite suprieure de laccolement et le repli du feuillet pritonal sur la paroi postrieure. Elle croise par en avant le deuxime duodnum et la face antrieure de la tte pancratique, puis elle longe le bord infrieur du pancras (Fig. 7). Pour le chirurgien, la dsinsertion de cette racine est toujours possible en respectant larcade vasculaire de Riolan ; la section de lartre colique moyenne est ncessaire lorsquelle existe, elle est sans consquence. La libration du clon transverse est la cl de toute mobilisation colique large. Le msoclon pelvien est galement libre. La limite infrieure du fascia de Toldt gauche, oblique en bas et en dehors, constitue la racine secondaire du msosigmode, la racine primitive,
Figure 4. A, B, C, D. Dveloppement et rotation de lanse intestinale primitive.

Figure 8. Figure 6. Les zones xes (clon accol) (3) sopposent aux zones mobiles (clon ottant) (1). Des zones charnires (angles coliques et clon iliaque) (2) les sparent.
La fosse sigmode vue aprs relvement de lanse.
un V renvers qui limite vers le haut la fosse sigmode (Fig. 8). Dautant plus long que lanse sigmode est longue, il a une morphologie variable avec le degr dinfiltration graisseuse : il peut tre pellucide et long, et le sigmode est alors facilement manipulable, ou court et pais fixant pratiquement le clon dans la fosse iliaque.
Grand piploon
Au niveau du transverse, le clon donne attache au grand piploon (grand omentum). Celui-ci a la forme dun tablier appendu lestomac et tal dans la cavit abdominale devant la masse des anses grles. Il passe au-devant du clon transverse et est fix latralement au diaphragme par des replis infiltrs de graisse : les ligaments phrnicocoliques. Son aspect varie avec lge et lobsit. Il est form dun repli du pritoine du msogastre postrieur qui se dtache de la grande courbure gastrique, descend devant le clon puis remonte pour adhrer la face suprieure du msoclon transverse avant de rejoindre le pritoine parital postrieur, limitant ainsi larrire-cavit des piploons ou bourse omentale. Entre grande courbure gastrique et clon, fusionn avec le feuillet suprieur du msoclon transverse, il prend le nom de ligament gastrocolique. Celui-ci peut tre cliv (dcollement colopiploque) sans toucher la vascularisation colique. Un plan avasculaire (Fig. 9) entre feuillet piploque et feuillet msocolique est plus ou moins ais trouver selon ladiposit du mso : le chirurgien peut tre aid par la diffrence entre la structure fine du mso et le caractre granuleux de lpiploon. En pratique, ce dcollement colopiploque est rarement totalement avasculaire et il est plus ais gauche qu droite de la ligne mdiane, sans doute en raison du repli que forment les veines dorigine du tronc gastrocolique.
Exploration et exposition du clon

Figure 7. La racine du msoclon transverse croise de droite gauche et de bas en haut le duodnopancras, puis elle longe le bord infrieur du corps et de la queue du pancras. Au-dessous, la racine du msentre est oblique vers le bas et la droite. La racine du msosigmode dessine un V invers au-dessus des vaisseaux iliaques gauches.
verticale, amarrant de court la portion terminale du sigmode et la jonction rectosigmodienne. Sa ligne dinsertion dessine donc
Lexploration de la totalit du cadre colique ncessite en chirurgie ouverte une voie dabord large : longue mdiane ou transversale. La voie dabord clioscopique peut tre utilise : elle permet de suivre la morphologie externe des segments coliques mobiles mais sauf pour leur face superficielle, les segments fixes, tout comme en chirurgie ouverte, ne pourront tre explors quaprs dcollement coloparital. La voie clioscopique ne permet pas de palper une ventuelle lsion : lassociation dune endoscopie peropratoire peut tre un
Figure 9. Dcollement colopiploque : le plan avasculaire (che rouge) permet daccder larrire-cavit des piploons (bourse rtrogastrique).
appoint utile. Quelle que soit la voie dabord, la rgion la plus malaise explorer de faon fiable est la rgion angulaire gauche. Lexposition opratoire du clon est plus ou moins aise selon la morphologie du sujet : elle peut tre laborieuse chez lobse, aux msos courts, pais et fragiles et lpiploon lipomateux . Elle se fait aprs avoir relev le tablier piploque, et en lextriorisant sur la base du thorax, en cartant la masse des anses grles qui basculent, droite ou gauche, sur la charnire msentrique. Plutt que dviscrer le grle, mieux vaut essayer de le refouler dans lhypocondre ou la fosse iliaque, selon le temps opratoire. Labord du clon droit ou du clon gauche peut se faire par une voie dabord relativement courte : mdiane ou transversale. Les exrses droites peuvent ainsi se faire, soit par une transversale horizontale transrectale faite immdiatement au-dessus de lombilic, soit par une courte mdiane suset sous-ombilicale. Labord et la mobilisation de langle droit peuvent se faire partir dune incision sous-ombilicale. Il en est peu prs de mme gauche : si la voie dabord la plus utilise est la mdiane sous-ombilicale plus ou moins prolonge au-dessus de lombilic, il peut tre possible, par une voie uniquement sous-ombilicale, dexposer et de mobiliser langle gauche : cette voie, ventuellement transversale chez le sujet maigre, peut dans certains cas tre une incision de type Pfannenstiel. Dune manire gnrale, un geste limit un segment colique mobile pourra se faire par une voie lective et/ou relativement courte, alors quun geste intressant un segment fixe ncessite un abord large, moins que le premier temps opratoire ne puisse tre sa mobilisation complte.
Figure 10. Clon droit. Les nuds (ganglions) lymphatiques se disposent le long des axes vasculaires, branches du systme msentrique suprieur.
les branches nerveuses qui descendent sur sa face antrieure : nerf crural (fmoral), nerf gnitocrural et nerf fmorocutan (cutan latral de la cuisse). Labouchement du grle sur sa face interne se fait au niveau de la valvule iloccale (ostium ilal). Cet orifice, terminolatral, est muni dune valve qui, pour le chirurgien, se palpe sous la forme dun paississement circonfrentiel, denviron 0,5 cm. Limportance de laccolement ccal est variable : il peut exister, entre deux replis paritocoliques, une fossette (rcessus) rtroccale parfois occupe par lappendice. Le ccum peut tre totalement libre, mobile et expos au risque de volvulus, surtout si labsence daccolement intresse aussi le clon ascendant. La situation du ccum est trs variable : en situation haute, il rpond la partie haute de la fosse iliaque droite ou mme parfois la rgion sous-hpatique. En situation basse, il se situe sous les vaisseaux iliaques droits, dans le pelvis. Dans quelques cas, il peut tre bascul dans la fosse iliaque gauche. De faon pratique, ces anomalies de dveloppement ou daccolement expliquent la difficult diagnostique de certaines pathologies ccoappendiculaires et peuvent justifier une exploration premire par abord clioscopique.
Clon ascendant et angle droit

De calibre moins large que le ccum, relativement court (10 15 cm), le clon ascendant a un trajet vertical, vers la face infrieure du foie droit. Il est lgrement oblique vers larrire, langle droit tant plus profond que le ccum. En avant, il est en rapport avec les anses grles, lpiploon et la paroi abdominale antrieure. Au bord interne, en haut, se poursuit souvent lattache du grand piploon. Il est fix en arrire dans le flanc droit par le fascia de Toldt droit. Par lintermdiaire de celui-ci, il est en rapport avec la paroi musculaire postrieure (muscles psoas, carr des lombes), avec le plexus lombaire (lombal), le rein et luretre, les vaisseaux gnitaux. Pour le chirurgien, les rapports essentiels de langle droit sont postrieurs. Il est en effet fix devant le bloc duodnopancratique et, par lintermdiaire du fascia, il rpond la moiti infrieure du deuxime duodnum et de la partie droite de la tte pancratique. Au contact de la face infrieure du foie, le clon se coude angle aigu, en avant et en bas. La fixit de cet angle colique est assure par laccolement postrieur et les replis pritonaux qui forment le ligament phrnicocolique droit. Ces replis pritonaux sont plus ou moins marqus et le plus souvent trs infiltrs de graisse et parcourus de petits vaisseaux. Ils peuvent
Description et rapports topographiques

Clon droit
Ccum
La portion initiale du clon constitue une sorte de ballon bossel, normalement accol par sa face postrieure dans la fosse iliaque droite. Le grle terminal auquel il fait suite sabouche sur sa face interne (mdiale) au-dessus de limplantation de lappendice situe au point de convergence des trois bandelettes ccales. La morphologie du ccum est variable ; les anatomistes en distinguent quatre types, cette distinction tant sans intrt pratique. La paroi antrieure dun ccum en position normale, iliaque droite, rpond aux muscles larges de labdomen, par lintermdiaire le plus souvent du grand piploon et parfois des anses grles. Par lintermdiaire du fascia daccolement postrieur, le ccum est en rapport avec le muscle psoas iliaque, luretre et
(Fig. 10)
Figure 11. Clon gauche. Les nuds (ganglions) lymphatiques se disposent le long de lartre msentrique infrieure et de ses branches.
Figure 12. Langle gauche, profondment situ dans lhypocondre, est masqu par le transverse gauche recouvert de lpiploon. Il est spar de la rate par le ligament phrnicocolique (ligament suspenseur de la rate).
se poursuivre en haut et en dedans vers la face infrieure du foie, la vsicule et le duodnum (ligament cysticoduodno-colique).
Clon transverse
Participant pour ses deux tiers initiaux du clon droit, le clon transverse est trs variable dans sa longueur et sa topographie, dun individu lautre, et chez le mme individu selon sa position. Dcrivant une courbe concavit suprieure plus ou moins longue, il va de lhypocondre droit lhypocondre gauche en suivant la grande courbure gastrique, langle gauche tant toujours plus haut et plus profond que le droit. Le clon transverse est trs mobile, ses deux seuls points fixes tant les angles coliques, lun et lautre fixs au sommet des fascias daccolement. Il rpond droite, en avant la vsicule biliaire et au foie, puis la paroi abdominale antrieure par lintermdiaire du grand piploon. En arrire, il est en rapport avec le genu inferius, le troisime duodnum et le pancras, dont il sloigne avec lallongement rapide du msoclon libre. Il va alors, en arrire, rpondre langle duodnojjunal, puis sur ses deux tiers gauches, la masse des anses jjunales. En haut, le transverse gauche rpond la grande courbure gastrique puis au ple infrieur de la rate dont il est spar par le repli pritonal du ligament phrnicocolique (ligament suspenseur de la rate). Des expansions piploques unissent frquemment, en particulier chez lobse, cette condensation cellulograisseuse, la corne gauche du grand piploon, la partie initiale du clon descendant et surtout la rate. Ces dernires, cause possible de dcapsulations hmorragiques, doivent tre recherches et sectionnes avant toute manuvre. Ainsi, le transverse gauche et langle colique gauche sont-ils trs souvent masqus et difficiles voir.
arrire de la fin du transverse. Comme le tiers gauche du transverse, langle gauche est donc situ profondment dans lhypocondre gauche : la grande courbure gastrique est en avant. En haut, il rpond la rate par lintermdiaire du ligament phrnicocolique gauche, plus ou moins pais selon la morphologie. En arrire, la queue du pancras peut tre trs proche, au-dessus du rein gauche, seulement spare par le fascia daccolement. En pratique, et surtout chez un sujet maigre, la convexit de la branche postrieure (descendante) de langle est au contact du bord infrieur du pancras.
Clon descendant et clon iliaque

Le clon descendant va de lhypocondre gauche la crte iliaque. Il est de calibre plus petit que le clon droit et le plus souvent porteur de nombreuses franges piploques. Profondment appliqu sur la paroi abdominale postrieure, il descend verticalement en suivant le bord externe du rein puis celui du psoas. Au niveau de la crte iliaque, le clon change de direction et se dirige en dedans pour rejoindre le dtroit suprieur au bord interne du psoas : cest le segment iliaque du clon toujours accol la paroi postrolatrale. Comme droite, les rapports postrieurs de ces segments accols se font par lintermdiaire du fascia et sont musculaires (paroi postrieure), nerveux (plexus lombaire, crural) et gnitourinaires (uretre et vaisseaux gnitaux). En avant et en dedans, le clon est au contact des anses grles. En dehors, il rpond directement aux muscles larges de la paroi.
Clon sigmode
Le clon sigmode, ou clon pelvien, forme une anse de longueur, de morphologie, de situation et donc de rapports trs variables, presque toujours parseme de franges piploques. Habituellement mobile et long dune quarantaine de centimtres chez ladulte, il peut tre court et presque fix (indpendamment de tout phnomne pathologique), plaqu sur la paroi postrolatrale gauche du pelvis. Sa portion initiale est toujours fixe de court au niveau du promontoire devant les vaisseaux iliaques gauches, proximit de luretre, qui est en arrire, des vaisseaux gnitaux et du sympathique pelvien. Lanse sigmode dcrit ensuite habituellement une large boucle dans le pelvis, descendant plus ou moins bas dans le cul-de-sac de Douglas entre, chez lhomme, rectum et vessie, sur laquelle
Clon gauche
Angle gauche
(Fig. 11)
Haut situ, langle gauche (Fig. 12) est au niveau de la huitime cte. La courbure intestinale, trs aigu, se fait dans un plan sagittal : la partie initiale du clon descendant est en
elle stale plus ou moins, ou rectum et organes gnitaux chez la femme. Elle atteint ainsi la paroi latrale droite du pelvis. Elle peut parfois avoir un trajet pelviabdominal et aller jusqu la fosse iliaque droite. Elle est toujours en rapport direct en haut avec les anses intestinales.
Vascularisation
Vaisseaux du clon droit
Les artres viennent de lartre msentrique suprieure. On distingue ainsi : lartre colique ascendante, branche de lartre ilocolique, qui vascularise la portion initiale du clon ascendant, lappendice et le ccum par ses branches appendiculaires, ccales antrieures et postrieures ; lartre colique droite, ou artre de langle droit, qui remonte vers langle droit la partie haute du fascia daccolement ; une artre intermdiaire (inconstante) qui peut aller de la msentrique suprieure vers la partie moyenne du clon ascendant. Elle ne serait prsente que dans 10 % des cas ; [4] lartre colique ascendante et lartre colique moyenne peuvent natre dun court tronc commun dans 40 % des cas selon Nelson ; [5] lartre colique moyenne (colica media) qui nat haut, directement de la msentrique suprieure au bord infrieur du pancras. Elle est courte et se dirige dans le msoclon transverse vers lunion tiers moyen-tiers gauche du clon transverse : cette artre est trs variable dans son calibre, son trajet et son mode de division. Une origine partir de lartre splnique a t dcrite. [6] Elle est inconstante, prsente dans environ 80 % des cas mais elle peut, paradoxalement, tre exceptionnellement prdominante. [7] Les veines coliques droites suivent les axes artriels en les croisant par en avant pour se jeter dans la veine msentrique suprieure son bord droit. La veine colique droite peut sunir la veine gastropiploque droite et la veine pancraticoduodnale suprieure et antrieure pour former le tronc veineux gastrocolique (tronc de Henle). Pour le chirurgien, ce tronc veineux relativement court chemine dans une condensation cellulograisseuse la partie haute du fascia daccolement colique, vers le bord droit du msentre, juste sous la racine du msoclon transverse : il peut tre didentification et de contrle malaiss lors de la ligature premire des vaisseaux coliques droits dans les colectomies rgles pour cancer. Les lymphatiques coliques suivent les pdicules artrioveineux. Les ganglions (nuds) lymphatiques se rpartissent en cinq groupes : groupe picolique, au contact de la paroi intestinale ; groupe paracolique, au contact de larcade bordante ; groupe intermdiaire, le long des pdicules ; groupe principal lorigine des branches coliques sur lartre msentrique ; groupe central, priaorticocave, la face postrieure de la tte pancratique (confluent rtroportal). Le curage lymphatique, lorsquil est ncessaire, implique toujours le sacrifice des pdicules vasculaires correspondants. [8] Le groupe central nest pas accessible lexrse.
La disposition la plus habituelle serait, dans 66 % des cas, un tronc commun donnant une artre colique gauche et une artre sigmodienne associe une seconde artre sigmodienne, la vascularisation du sigmode pouvant se faire partir dune artre unique (10 %), de deux artres (58 %), de trois (28 %), ou de quatre (4 %). Les veines coliques gauches suivent, comme droite, les axes artriels correspondants. Le confluent des veines sigmodiennes constitue lorigine de la veine msentrique infrieure. Celle-ci, en haut, se dtache du tronc de lartre msentrique infrieure pour rejoindre lartre colique gauche (formant ainsi larc vasculaire du msoclon gauche ou arc de Treitz). Elle sen spare pour, derrire le pancras, se jeter dans la veine splnique et constituer le tronc splnomsaraque. Les lymphatiques ont galement la mme topographie qu droite. Le groupe central msentrique infrieur se situe lorigine de lartre, autour de laorte sous-msocolique. Son extirpation implique la ligature sur laorte de lartre msentrique infrieure aprs libration et bascule du quatrime duodnum. Le drainage lymphatique du clon transverse pose un problme au chirurgien car il seffectue, soit vers les collecteurs droits, soit vers les collecteurs gauches, soit, lorsquil existe, le long du pdicule colique moyen (colica media), cest--dire directement vers les collecteurs priaortiques rtropancratiques qui sont inaccessibles lexrse.
Rpartition des artres coliques. Arcade paracolique

2 ou 3 cm du bord interne du clon, chaque artre colique se divise en T et sanastomose avec les branches correspondantes des artres suset sous-jacentes. Ainsi se forme tout le long du cadre colique, du ccum la jonction rectosigmodienne, une arcade marginale, parfois ddouble, notamment au niveau de langle droit ou du transverse. Cette arcade vasculaire paracolique ou arcade de Riolan (Drummond marginal artery pour les anatomistes anglo-saxons) relie les territoires msentriques suprieur et infrieur et permet une supplance artrielle suffisante sur tout le cadre colique en cas dinterruption dun de ses piliers. Cette arcade nest pas normalement visible sur une artriographie : elle napparat quen cas danomalie circulatoire. [10] De ce fait, le point critique au niveau de langle gauche (point de Griffith) est de signification discute. [11] Larcade bordante serait absente dans 5 % des cas au niveau du clon droit, lanastomose clon droit/clon gauche tant constante. [5] De larcade naissent les vaisseaux droits qui gagnent le bord interne du clon. La vascularisation paritale colique a des axes essentiellement transversaux : les colotomies transversales sont moins hmorragiques que les incisions longitudinales.
Lors de la ligature de lartre msentrique infrieure, le chirurgien devra prendre garde respecter les branches nerveuses qui sont proches de son origine : les rameaux prganglionnaires sympathiques vont former le plexus hypogastrique suprieur devant laorte abdominale, entre lorigine de lartre msentrique infrieure et la bifurcation aortique. Si le plexus est en dehors et en arrire du plan du fascia, ses lments restent proches du plan de dissection carcinologique. Il est donc conseill de mnager les tissus celluloganglionnaires qui entourent le premier centimtre de lartre. [12] Louverture du plan daccolement postrieur (qui prolonge en haut le plan du fascia recti) permet ensuite le dcollement atraumatique du msosigmode. Sauf intervention antrieure ou pathologie artrielle associe, la ligature lorigine des pdicules artriels droits ou gauches en cas dexrse carcinologique rgle ne met pas en jeu la vascularisation du clon restant. La mobilisation complte du clon gauche et du transverse, pdiculiss aprs rsection rectale sur les vaisseaux coliques droits, permet ainsi des anastomoses colonales avec suffisamment de longueur pour y associer la ralisation dun court rservoir colique.
Vaisseaux du clon gauche

Les artres coliques gauches viennent de la msentrique infrieure ; elles comprennent dans la description classique : lartre colique gauche (artre de langle gauche) qui nat de la msentrique infrieure 2 ou 3 cm de son origine aortique, derrire le duodnopancras. Elle gagne langle gauche par un trajet rcurrent proche de la racine du msoclon transverse gauche ; les artres sigmodiennes, au nombre de trois, qui peuvent natre dun tronc commun, branche de la msentrique, ou isolment partir de celle-ci. Une origine commune artre colique gauche/tronc des sigmodes a t dcrite. [9] Cette disposition classique ne serait pas la plus frquente ; selon Nelson, [5] elle ne concernerait que 16 % 30 % des cas.
Points forts
Innervation
Linnervation autonome du clon provient dun rseau praortique complexe, form partir de la chane prvertbrale abdominale qui reoit des fibres parasympathiques du nerf pneumogastrique droit par lintermdiaire des ganglions cliaques, et des fibres sympathiques (orthosympathiques) du tronc latrovertbral (nerfs petits splanchniques). Les ganglions forment deux plexus : le plexus msentrique crnial (suprieur), destin linnervation du clon droit, est autour de lorigine de lartre msentrique suprieure. Ses fibres suivent les axes artriels. Les ganglions du plexus msentrique infrieur, destin au clon gauche, sont groups autour de lorigine de lartre msentrique infrieure. Entre les deux plexus se situe un riche rseau anastomotique : le plexus intermsentrique. La reconnaissance de ces lments nerveux et de leur systmatisation na pas dutilit pratique pour le chirurgien.
.
Pour le chirurgien, le clon comprend deux parties : le clon droit vascularis par des branches de lartre msentrique suprieure, le clon gauche vascularis par lartre msentrique infrieure. La limite entre ces deux parties se situe lunion tiers moyen/tiers gauche du clon transverse. Les segments latraux, verticaux du clon (clons ascendant et descendant) sont xs en arrire par les accolements des fascias de Toldt. Les segments mdians (transverse et sigmode) sont mobiles avec un msoclon libre et ottant. Encadrant la cavit abdominopelvienne, le clon est en rapport direct ou indirect avec pratiquement tous les viscres. Les angles sont les segments chirurgicaux sensibles du fait de leur xit et de la proximit, droite du bloc duodnopancratique, gauche de la rate. En labsence dartriopathie, larcade bordante de Riolan (marginal artery de Drummond) est une voie de supplance toujours suffisante. La ligature lorigine de lartre msentrique infrieure expose au risque de blessure du plexus sympathique hypogastrique suprieur.
Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5] Godlewski G.Anatomie du clon. In: Chevrel JP, editor. Le tronc. Paris: Springer-Verlag; 1994. Kahle WL, Eonhardt H, Platzer W. Anatomie, tome II: Viscres. Paris: Flammarion; 1978. Chesbourg RM, Burkhard TK, Martinez AJ, Burks DD. Gerota versus Zuckerkandl: the renal fascia revisited. Radiology 1989;173:845-6. Garcia-Ruiz A, Milsom JW, Ludwig KA, Marchesa P. Right colonic arterial anatomy. Implications for laparoscopic surgery. Dis Colon Rectum 1996;39:906-11. Nelson TM, Pollak R, Jonasson O, Abcarian H. Anatomic varients of the celiac, superior mesenteric and inferior mesenteric arteries and their clinical signicance. Clin Anat 1988;1:75-91. Amonoo-Kuo HS, El-Badawi MG, El-Naggar ME. Anomalous origins of the colic arteries. Clin Anat 1995;8:288-93. Pillet J, Reigner B, Lhoste P, Mercier P, Cronier P. Arterial vascularisation of the colon. The middle mesenteric artery. Bull Assoc Anat (Nancy) 1993;77:27-30. Toyota S, Ohta H, Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer. Dis Colon Rectum 1995;38:705-11. Yada H, Sawai K, Taniguchi H, Hoshima M, Katoh M, Takahashi T. Analysis of vascular anatomy and lymph node metastases warrants radical segmental bowel resection for colon cancer. World J Surg 1997; 21:109-15. Courbier R, Jausseran JM, Reggi M. Riolans arcade: hemodynamic importance--therapeutic deductions. Schweiz Med Wochenschr 1976; 106:363-7. Meyers MA. Griffiths point: critical anastomosis at the splenic exure. Signicance in ischaemia of the colon. AJR Am J Roentgenol 1976;126: 77-94. Lazorthe F, Malterre JP, Itsvan G. Anatomie des nerfs pelviens et anastomose ilo-anale. Ann Chir 1993;47:996-9. Peters JH, Kronson JW, Katz M, De Meester TR. Arterial anatomic considerations in colon interposition for oesophageal replacement. Arch Surg 1995;130:858-62. Vandamm JP, Van der Schuren G. Reevaluation of the colic irrigation from the superior mesenteric artery. Acta Anat (Basel) 1976;95:578-88.
En cas dantcdents vasculaires, plus quune opacification propratoire, cest lobservation du clon aprs clampage prolong des vaisseaux qui permettra de juger du retentissement du geste envisag, et dadapter ventuellement la tactique opratoire. Le problme dune vascularisation colique suffisante aprs ligatures vasculaires multiples se pose avant tout pour le chirurgien digestif lors des plasties de remplacement aprs sophagectomie. En pratique, en labsence dartriopathie, lapport artriel par larcade de Riolan est toujours suffisant pour permettre de librer un long segment colique susceptible par exemple de monter au cou : le plus souvent aujourdhui la plastie utilise (Belsey) est pdiculise sur lartre colique gauche qui est libre jusquau bord gauche du quatrime duodnum aprs dcollement coloparital complet. La section de la racine du msoclon transverse et la recoupe colique au niveau de langle droit permettent ainsi linterposition isopristaltique du clon. Une telle plastie serait possible dans 80 % des cas. [13] En cas dimpossibilit, liloclon droit peut tre pdiculis sur lartre colique droite (artre de langle droit). [14] Aprs section du tronc ilo-cco-appendiculaire, les 10 derniers centimtres de lilon sont correctement vasculariss partir de la branche rcurrente ilale qui sanastomose avec larcade marginale colique. Ce type de plastie est galement isopristaltique.
[6] [7] [8] [9]
[10] [11] [12] [13] [14]
D. Gallot, Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Paris (denis.gallot@bjn.aphp.fr). Service de chirurgie colorectale, hpital Beaujon, 100, avenue du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gallot D. Anatomie chirurgicale du clon. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-535, 2006.

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Appareillages des drivations digestives

M Guyot M Conge S Montandon
Prise en charge technique et relationnelle des colostomiss et ilostomiss dnitifs ou temporaires

Rsum. Les soins aux porteurs de colostomies ou ilostomies dnitives ou temporaires dbutent par une information propratoire claire, donne aux malades par le chirurgien ; la veille de lintervention, le site de la future stomie est repr sur labdomen du malade par le chirurgien ou la stomathrapeute. En priode postopratoire, lappareillage le plus adapt chaque cas est ralis : selon le type de stomie (colostomie transverse ou sigmodienne, ilostomie) ; selon la priode postopratoire immdiate ou tardive ; selon les effluents (liquides ou selles moules) ; selon les souhaits de lopr parmi tous les matriels ou techniques existants. Un soutien psychologique dbute avant lintervention et se poursuit aussi longtemps que ncessaire. Les soins sont enseigns au nouveau stomis an quil recouvre son autonomie : toilette, gestion de la poche, irrigation colique ventuellement chez le porteur de colostomie sigmodienne, surveillance des problmes cutans. Les inrmires entrostomathrapeutes, par la mise en assurance qualit des soins, et les associations de stomiss, par leurs tmoignages et leurs vcus, contribuent la rhabilitation des nouveaux oprs.
Introduction
Sous limpulsion du Professeur Georges Guillemin Lyon, la stomathrapie sest dveloppe en France partir de 1976 [5]. Actuellement, le certicat clinique en stomathrapie , mise en assurance qualit des soins aux malades stomiss, aux personnes prsentant des troubles de la continence urinaire et fcale, aux malades souffrant de plaies chroniques (escarres, ulcres), forme des inrmires comptentes dans ces domaines [3, 6, 8]. La recherche et lamlioration des diffrents matriels ont permis de mettre la disposition des porteurs de drivations digestives une gamme de produits ables et assurant une protection cutane adapte aux besoins de chaque client. La cration dune stomie dnitive a pour consquence la perte du contrle volontaire de lexonration des matires, contrle qui est la base de la vie communautaire et sociale.
Il est facile de comprendre le dsarroi dun stomis, contraint de shabituer une nouvelle image corporelle, cherchant dissimuler cet handicap dont il se sent porteur. La relation avec son chirurgien, attentif donner des informations claires, prcises et adaptes, la comptence de lquipe paramdicale, si possible conseille par une inrmire stomathrapeute ayant acquis lexprience des techniques dappareillage et dducation des stomiss, la collaboration de visiteurs dassociations de stomiss, si elle est souhaite, vont permettre de rapidement faire voluer la situation de dtresse vers la prise de conscience de la possibilit de mener une vie familiale, professionnelle et sociale normale.
Soins propratoires
INFORMATION DU MALADE
[3, 5, 10, 13]
Michelle Guyot : Surveillante chef, responsable du centre de stomathrapie Georges-Guillemin de lHtelDieu Lyon, responsable de la formation de stomathrapeutes lInstitut international de formation des cadres de sant (IIFSCS) Lyon, prsidente AFET de lAssociation franaise des entrostomathrapeutes . Michelle Conge : Ex-surveillante gnrale, service du Professeur Malafosse lhpital Rothschild Paris, stomathrapeute, formatrice lcole de stomathrapie de Paris, secrtaire de lAssociation franaise des entrostomathrapeutes AFET. Suzanne Montandon : Ex-surveillante des services mdicaux (Htel-Dieu Lyon), stomathrapeute diplme de la Cleveland Clinic Ohio (tats-Unis), responsable ESFORD (Espace formation recherche et dveloppement) et de lcole de stomathrapie de Paris.
Cette information, claire, prcise, complte avant lintervention, est le meilleur atout pour une bonne adaptation, car elle est le premier terme du contrat de conance tabli entre le chirurgien et son client qui met sa vie entre ses mains (charte du patient hospitalis annexe la circulaire ministrielle n 95.22 du 6 mai 1995 relative aux droits du patient hospitalis). Certes, il nest pas facile pour le chirurgien dont la vocation est de gurir le plus souvent possible, de soulager toujours, dadmettre que son acte va entraner une certaine mutilation, et on comprend aisment la difficult pour lui dannoncer la ncessit de la confection dune stomie. Pourtant, cette information est fondamentale, elle se rpte au moment de la localisation de la stomie. Linrmire, quelle soit ou
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Guyot M, Conge M et Montandon S. Appareillages des drivations digestives. Prise en charge technique et relationnelle des colostomiss et ilostomiss dnitifs ou temporaires. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-550, 2000, 9 p.
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Positions pour reprage des stomies.
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non stomathrapeute, dans une action complmentaire celle du chirurgien, reprsente la prsence ncessaire qui adoucit la rigueur, et la brutalit dun diagnostic, dit sans joie, quelle que soit la douceur avec laquelle il a t formul. En dcembre 1994, lAssociation nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM [4]), au terme de la confrence de consensus sur le choix des thrapeutiques du cancer du rectum, prcise : Linformation pralable des malades est indispensable. La qualit de vie doit tre prise en considration dans le choix du traitement propos, sans remettre en cause lefficacit carcinologique. Le jury recommande que les rpercussions psychologiques, sociales et conomiques des traitements soient mieux apprcies et que la qualit de vie soit value dans les tudes thrapeutiques avec la contribution de stomathrapeutes, de psychologues cliniciens et des associations de stomiss.
LOCALISATION DE LA STOMIE (g 1)
Malposition dune colostomie sigmodienne (non visible).
Malposition dune colostomie : dans un pli en position assise.
Elle doit tre faite avant lintervention, par le chirurgien, soit seul, soit en collaboration avec une inrmire stomathrapeute ou comptente [1, 3, 6, 10, 11, 13]. Tout lavenir du stomis est dtermin par le choix du site dabouchement cutan externe de la stomie. Le sige est abdominal et doit tre vri sur un malade en position debout, couche et imprativement assise. La stomie doit tre situe sur une surface plane, paraombilicale, visible par le stomis, loin denviron 5 cm de tout relief osseux (crte iliaque, rebord costal), de lombilic, de cicatrices abdominales ou de dformations paritales, et surtout en dehors de plis cutans qui souvent ne sont reprables quen position assise. De plus, il est important quelle ne se situe pas la partie dclive de labdomen dun sujet obse qui serait dans limpossibilit de la voir (g 2, 3). Outre ces critres impratifs, il faut tenir compte des habitudes de vie (travail, sport) et des ventuels handicaps associs (membres suprieurs dcients, corset, fauteuil roulant). Le reprage est, dans un premier temps, marqu au crayon dermique. Lorsque le site est dnitivement choisi, en accord avec le chirurgien et le futur opr, il est conrm par linjection dune goutte de bleu de mthylne en intradermique ; ce lger tatouage rsiste la prparation de la peau et disparat en quelques semaines sil na pas servi. Le reprage doit tre fait mme si la drivation nest pas certaine et mme si lintervention a lieu en urgence ; au minimum, il est bon dasseoir le malade au bord du lit pour reprer le site en dehors de zones inappareillables.
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DIFFRENTS TYPES DE STOMIES
On distingue trois types de colostomies [1, 3, 10, 11, 13] : la sigmodostomie, la colostomie transverse, la ccostomie. Elles peuvent tre temporaires ou dnitives. Lilostomie est labouchement de la partie terminale de lintestin grle. La stomie peut tre : terminale : elle prsente un seul orice ; latrale : le sommet de lanse prsente deux orices ; cette anse est maintenue extriorise par une baguette ou un pont de peau ou un pont de crin. La baguette reste en place 10 15 jours.
MATRIEL DE RECUEIL
Il doit tre able, tanche aux odeurs, peu bruyant, facile manipuler, non allergisant, confortable, esthtique dans sa forme et sa couleur.

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Poches du laboratoire B Braun. A. Poches fermes une pice Almaryst (trois types de protecteurs : Optima, Protect et Quiet) et Almaryst Prfrence protecteur + adhsif. Filtre. B. Poches fermes deux pices System 2t : supports normaux, protecteur cutan intgral ou avec protecteur + adhsif et support convexe. Embotage avec clip de scurit. Filtre. C. Poches vidables une pice Almaryst Optima, Protect ou Quiet. Clamp de fermeture. Pas de ltre. D. Poches vidables deux pices Systme 2t : supports normaux, protecteur cutan intgral ou avec protecteur + adhsif et support convexe. Embotage avec clip de scurit. Filtre.
* A
* B
* C
* D
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Poches du laboratoire Coloplast. A. Poches une pice fermes Alternat et Alternat New avec protecteur cutan intgral. Filtre. B. Poches deux pices fermes Alternat : support normal, protecteur cutan et support convexe. Embotage avec clip de scurit. Filtre. C. Poches vidables une pice Alternat avec protecteur cutan intgral. Pas de ltre. Clamp de fermeture. D. Poches vidables deux pices Alternat : support normal protecteur cutan intgral et support convexe. Embotage avec clip de scurit. Pas de ltre. Clamp de fermeture.
* A
* B
* C
Poches (g 4, 5, 6, 7)
En France, quatre laboratoires (B Braun, Coloplast, Convatec, Hollister) commercialisent les produits ncessaires lappareillage des stomies. Tous les produits sont de qualit satisfaisante, pourtant il nexiste pas de poche universelle qui convienne tous. Selon les conseils dune stomathrapeute, parmi les produits des diffrents laboratoires, aprs avoir fait des essais, le stomis peut choisir lappareillage qui lui convient le mieux. Il peut ventuellement choisir deux appareils quil utilisera selon ses activits. Tous les laboratoires proposent des matriels de formes (gauche, droite) et de couleurs diffrentes (transparente, blanche, chair). Caractristiques : poches fermes, prdcoupes ou dcouper, avec ltre ; poches vidables prdcoupes ou dcouper, avec ou sans ltre ; poches adhsives par lintermdiaire dun protecteur cutan synthtique.
* D
Les protecteurs cutans permettent de prvenir les complications locales dues aux fuites ou les irritations occasionnes par les adhsifs ; ils peuvent aussi gurir les lsions constitues. Ils ont une action cicatrisante propre, vrie par lexprience sur les lsions pristomiales ; poches une pice ou monobloc ; poches deux pices ou biblocs : composes dun support (protecteur cutan total ou moiti protecteur cutan, moiti adhsif microporeux) coll sur la peau sur lequel sembote une poche ferme ou vidable. Lavantage de ce systme est le maintien du support, qui peut rester en place plusieurs jours ; seule la poche est renouvele selon les besoins. Le systme deux pices doit tre utilis avec prcaution en prsence de pli pouvant entraner des fuites sous lappareillage si la grandeur de lanneau nest pas adapte et si la dcoupe nest pas ovalise dans le sens du pli en position assise.
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Laboratoire Convatec. A. Poches une pice fermes Naturesst (A et D) et Colodressy Plus avec protecteur cutan intgral. Filtre. B. Poches fermes deux pices Conscurat et Combihsivet avec supports normaux, protecteur cutan intgral (ultra ou plus ou protecteur + adhsif microporeux (souple) et support convexe. Embotage sans clip. Filtre. C. Poches vidables une pice Ilodressy Plus ; Stomadressy ; Naturesst. Protecteur cutan intgral. Clamp de fermeture. Filtre sur Naturesst. D. Poches vidables deux pices : Conscurat et Combihsivet avec supports normaux, protecteur cutan intgral (ultra ou plus) ou protecteur + adhsif microporeux souple et support convexe. Pas de ltre sauf sur poche grande capacit (non photographie).
* A
* C
* B
* D
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Laboratoire Hollister. A. Poches fermes une pice Nuancet Confort ; Modermat. Protecteur cutan intgral. Filtre. B. Poches fermes deux pices Duo avec support normal et convexe, protecteur cutan intgral. Embotage sans clip. Filtre. Poches fermes ovales Solo, une pice avec protecteur cutan intgral, dcouper si stomie ovale ou dans un pli. Filtre. C. Poches vidables une pice Nuance Maxit ; Nuance Solot ovale ; Nuancet Light et Nuancet Confort. Protecteur cutan intgral. Clamp de fermeture. Filtre sur la Nuancet Lightt. D. Poches vidables deux pices Duo avec support normal protecteur cutan intgral et support convexe. Clamp de fermeture. Pas de ltre. Embotage sans clip.
* A
* C
* B
Le support convexe permet de rsoudre des problmes lis une stomie trop plane, rtracte. Son utilisation demande une surveillance rapproche par un stomathrapeute, qui peut revenir un appareillage traditionnel ds que les problmes sont termins.
* D
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Protecteurs cutans.
Accessoires
Une ceinture peut tre adapte pour renforcer un appareillage, en particulier chez des personnes peu actives ou au contraire trs actives, comme des enfants par exemple ; de toute faon, la ceinture ne doit pas tre porte trs serre. Protecteurs cutans : ils existent en plaques, pte en tube, bandelettes, anneaux (g 8).
RALISATION DE LAPPAREILLAGE DUNE STOMIE NORMALE [3, 10, 13]
Elle comporte quatre temps : mesure du diamtre de la stomie : des anneaux de mesure sont disponibles dans les botes, pour effectuer le calibrage. La dcoupe de la poche ou du support est suprieure de 3 mm au diamtre de la stomie ;
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nettoyage de la peau : elle sera simplement lave leau du robinet. Cest un soin dhygine courant, semblable celui ralis lors de la toilette aprs avoir t la selle. Il nest nul besoin de compresses, a fortiori de compresses striles. Le schage doit tre parfait ; pose de la poche : elle est faite minutieusement en commenant par la partie infrieure, puis en remontant et en appliquant le tout

Tableau I. Colostomie sigmodienne.
Jusqu la reprise du transit Selles moules
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Poche postopratoire transparente vidable sans ltre + protecteur cutan - Poche ferme une ou deux pices - Irrigation + poche une pice ferme taille normale ou minimale Poche vidable une ou deux pices ltre + protecteur cutan Pas dirrigation
Diarrhe
Prparation : intervention radiographie ou endoscopie
Poche vidable ds la prise des laxatifs + protecteur cutan Une irrigation avant les laxatifs et le matin de lexamen
ventration pristomiale.
Si lperon de la stomie latrale est dcient, des selles peuvent sextrioriser la fois par le bout damont et par les voies naturelles ; il peut se crer des fcalomes si lvacuation se fait mal. Une surveillance simpose donc au long cours.
SOINS SELON LE TYPE DE STOMIE
laide dune pression du plat de la main (poche une pice). Le support du systme deux pices est appliqu en insistant pour faire adhrer le centre de lanneau avant lembotage de la poche ; entretien : si une poche une pice est utilise, celle-ci est remplace une deux fois par 24 heures (colostomiss). Les stomiss choisissent le moment de ce soin en fonction de leur mode dvacuation : jeun pour les ilostomiss, aprs une selle mise heure rgulire pour les colostomiss sigmodiens. En cas dutilisation dun systme deux pices, le support peut rester en place plusieurs jours (de 2 7) tant quil ny a pas de fuite. Si la poche utilise est ferme, elle est change une deux fois par 24 heures ; si la poche est vidable, elle est ferme laide dun clamp qui permet la vidange au moment et lendroit souhaits, toujours avant que la poche ne soit trop pleine et risque ainsi de faire dcoller le systme. Lachat du matriel se fait sur ordonnance dtaille tablie aprs le choix dnitif par le chirurgien (prciser le type de stomie, le diamtre de prdcoupe ou de lanneau, le modle de poche et le laboratoire fabricant). Les produits de stomathrapie sont rembourss par la Scurit sociale selon des tarifs rgulirement rviss, les produits remboursables doivent tre vendus au prix indiqu sur les botes. Les ordonnances doivent tre faites pour 2 3 mois et le renouvellement par un mdecin doit se faire aprs vrication de la stomie, de sa taille, de ltat de la peau, an dadapter la nouvelle prescription la situation actuelle. Les inrmires stomathrapeutes (entrostomathrapeutes [ET]) sont rgulirement informes par les fabricants des amliorations apportes et des nouveaux produits. Elles doivent tre les conseillers en matire de choix pour les stomiss, car la taille, laspect de la stomie peuvent voluer en fonction de la modication de poids, de lapparition de prolapsus, dventration (g 9) ; ngliger ces volutions peut crer des incidents : compressions, blessures, hmorragies. Le rle des ET est de savoir reconnatre ces incidents, leur origine locale ou gnrale : rcidive de la maladie causale, association morbide telle que la caput medusae, signe dune hypertension portale. Elle doit en avertir le chirurgien ou le mdecin traitant.
SOINS POSTOPRATOIRES IMMDIATS
[3, 10, 13]
Soins aux porteur dune colostomie sigmodienne (tableau I)

Les selles sont moules et des gaz en quantit variable sont vacus. Le stomis utilise gnralement une poche ferme munie dun ltre. Une possibilit peut lui tre offerte : cest la pratique de lirrigation colique, qui peut compenser la perte du contrle de lvacuation des selles par la stomie, en pouvant choisir le moment de lvacuation. Son principe repose sur lvacuation du gros intestin par ladministration dun lavement vacuateur tous les 2 ou 3 jours, heure xe. Indications. Contre-indications Cette technique est exclusivement rserve aux porteurs de colostomie gauche qui ont la totalit de leur tube digestif et donc des selles de consistance normale, pouvant tre stockes dans le clon pendant plusieurs jours. Lirrigation est contre-indique, ou du moins risque dtre moins efficace, chez des personnes ges, en mauvais tat gnral, dbilites, gnes visuellement ou manuellement. Lindication doit tre pose avec prcaution en cas de maladie diverticulaire ou de clon irradi ; elle peut tre dconseille chez des sujets ayant des antcdents dangine de poitrine grave ; en cas de colopathie spasmodique, elle peut tre inefficace. Les irrigations doivent tre interrompues en cas de diarrhes, et ne doivent tre reprises quaprs vrication et traitement ventuel de la cause dclenchante, et le retour dun transit normal. Cette dernire recommandation explique en partie la diminution constate depuis quelques annes du nombre de stomiss adoptant cette mthode. En effet, une chimiothrapie ou une radiothrapie postopratoires sont de plus en plus souvent mises en route. Les modications du transit occasionnes par ces traitements font que la technique de lirrigation colique ne peut tre enseigne rapidement aprs lintervention. Cette situation est responsable de la moindre motivation des stomiss utiliser une mthode demandant environ 1 heure alors quils ont pris lhabitude de changer leur appareillage en quelques minutes. Matriel Il est contenu dans une trousse. Il est rembours par la Scurit sociale. La trousse comprend : un rservoir gradu souple suspendre, reli un tuyau muni dun rgulateur de dbit ; son extrmit se raccorde un embout mousse (cne) qui sapplique sur la stomie et permet lintroduction de leau ;
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Quel que soit le type de stomie, les selles en priode postopratoire immdiate sont molles, voire liquides. Lappareillage est ralis avec une poche vidable, transparente, sans ltre, de prfrence deux pices ou hublot ; un joint de pte assure ltanchit pristomiale. En cas de retard la reprise du transit, un toucher stomial est ralis par le chirurgien et parfois une petite irrigation (colostomie).
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Ralisation dune irrigation.
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Introduction du cne.
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Poches aprs irrigation (tous laboratoires).
une grande poche plastique adhsive (manchon) ouverte aux deux extrmits ; deux pinces ; des minipoches ou des obturateurs. Technique (g 10) Il est conseill que lapprentissage de cette mthode soit fait par une stomathrapeute. Lors de la premire irrigation, il est important de reprer et de faire reprer au stomis le trajet du clon laide dun doigt muni dun doigtier lubri, introduit dans la stomie. La premire irrigation peut tre pratique ds le huitime jour postopratoire, mais le plus souvent elle est ralise en cours de convalescence (2 3 semaines aprs lopration). Lirrigation se pratique dans les WC, en position debout ou assise, mais peut galement tre organise au lit, le malade tant couch (soin en priode postopratoire rcente ou pour prparer un examen). Un volume de 750 800 mL deau tide du robinet est ncessaire ; lcoulement est contrl grce au rgulateur de dbit ; il doit tre le plus rapide possible (moins de 5 minutes), tout en sachant quil faut ralentir le dbit en cas dapparition de douleurs abdominales type de crampes et le reprendre ds larrt des douleurs (g 11). Lvacuation se fait en deux temps : la premire, de 15 minutes environ, au cours de laquelle la plus grande partie de leau est rejete, entranant avec elle une partie du contenu intestinal qui se dverse dans les WC, obligeant le stomis rester dans la mme position. Des massages abdominaux facilitent cette vacuation ; la seconde, de 15 30 minutes, durant laquelle le manchon rinc peut tre repli sur lui-mme pour former une poche ; en attendant lvacuation totale de leau et des selles, le stomis peut pendant cette priode vaquer ses occupations matinales (toilette, djeuner, mnage).
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la n de lvacuation, le manchon est retir, la peau est nettoye leau, sche, une minipoche ou un bouchon obturateur peuvent tre placs sur la stomie (g 12) . Lapprentissage de cette mthode ncessite en gnral trois leons au cours desquelles le stomis intgre progressivement les gestes. La rencontre avec un stomis pratiquant lirrigation avec succs peut lui tre une aide. Un suivi est utile dans les premiers temps, et en cas de besoin, le stomis peut sadresser la stomathrapeute qui a assur lenseignement. long terme, le stomis doit signaler tout changement dans lvacuation qui pourrait traduire une volution de la maladie causale, le cancer tant lindication la plus frquente de la colostomie gauche. Si aucun rgime nest demand au patient colostomie gauche, il doit bien sr viter les aliments connus de lui comme provoquant de la diarrhe. Il est conseill de porter une poche traditionnelle lors de modications importantes des habitudes alimentaires (banquets, voyage). Il faut aussi tout faire pour viter la constipation. Pour cela, il est recommand de boire rgulirement, environ 1,5 L en dehors des repas. Les voyages peuvent tre organiss, la prudence est de garder avec soi le matriel de rechange. En cas dirrigation, il est prudent de vrier la qualit de leau et si besoin la faire bouillir ou utiliser de leau minrale non gazeuse. Le contrle de lexonration colique, supprimant le port de la poche collectrice, transforme la vie des colostomiss qui adoptent cette technique, tant sur le point de vue physique que psychologique, favorisant ainsi leur rinsertion plus rapide dans la vie active. Trois problmes sont possibles : leau nentre pas : le matriel est dfectueux (bouch) ; le cne est mal orient ; complication locale (ventration, prolapsus) ; complication interne (rcidive de la maladie, occlusion) ;
Techniques chirurgicales Tableau II. Colostomie transverse.

Jusqu la reprise du transit Selles molles ou liquides Selles moules Prparation : intervention radiographie ou endoscopie

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40-550 Languettes de protecteur cutan dans un pli.
Poche postopratoire transparente vidable sans ltre + protecteur cutan Poche vidable : une ou deux pices ltre protecteur cutan Poche ferme une ou deux pices Poche vidable ds la prise des laxatifs + protecteur cutan irrigation si transverse gauche
Tableau III. Ilostomie.

Jusqu la reprise du transit Selles liquides Prparation : intervention radiographie ou endoscopie Poche postopratoire transparente vidable sans ltre + protecteur cutan Poche vidable une ou deux pices ltre + protecteur cutan Pas de laxatif, laisser jeun depuis minuit
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Irritation ladhsif ajout pour assujettir la poche.
leau ne ressort pas : le malade est dshydrat et leau a t absorbe ; leau a t injecte trop lentement et na pas dclench le rexe dvacuation ; il existe des rejets entre les irrigations : diffrencier un rejet deau et une diarrhe. Le rejet deau survient 12 20 heures aprs le soin ; il est d une injection trop abondante de liquide.
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Soins au porteur dune colostomie transverse (tableau II) [3, 10, 13]
Les selles sont le plus souvent molles, quelquefois moules. Lappareillage est effectu selon la qualit des selles : poches vidables ou fermes mais toujours avec un protecteur cutan. La prsence de gaz est variable, pouvant ncessiter lutilisation dune poche avec ltre. Lirrigation colique nest jamais pratique dans cette situation.
Brlure par les efuents ilaux.
Soins aux porteurs dune ilostomie (tableau III)
[1, 3, 10, 13]
Lappareillage est compos dune poche vidable (avec ou sans ltre), et les protecteurs cutans sont systmatiquement utiliss. En effet, les selles sont liquides, trs corrosives pour la peau pristomiale. La pte permet de raliser un joint dtanchit renouvel chaque jour. La poche mise en place est donc change chaque jour. Le systme deux pices reste en place plusieurs jours, mais le support est nettoy aprs retrait de la poche, et un joint de pte est refait chaque jour. Le soin est ralis jeun pour viter les coulement gnants. La vidange de la poche est effectue quatre cinq fois par 24 heures (2 4 heures aprs les repas gnralement). Aucun rgime alimentaire strict nest impos, hormis les aliments laxatifs ou entranant des troubles spciques chaque personne. Lhydratation doit tre suffisante pour compenser les pertes qui slvent environ 1 L/j. Les brlures pristomiales (trs douloureuses) par les effluents sont des complications traiter en urgence an dviter lextension empchant la tenue de lappareillage.
PROBLMES CUTANS
[1, 3, 10, 13]
des soins dhygine faits avec des produits agressifs (rinage insuffisant du savon, utilisation dalcool, dther) ; modication de la nature des selles (diarrhe) ; raction cutane lutilisation dun nouveau matriel, etc. Lirritation peut se traduire par : une simple rougeur sans lsion (g 14) ; une brlure du deuxime degr : la peau est rouge, suintante, trs douloureuse (g 15) ; la lsion se prsente avec une excoriation de la peau, paississement local et remaniement. Les soins visent gurir et viter leur rapparition : nettoyage doux leau seule, schage soigneux par tamponnement, application de protecteur cutan en plaque et en pte, et mise en place dun appareillage deux pices, vidable. En cas de rougeur, lablation de montage aprs 2 ou 3 jours, la lsion sera gurie. Aux deuxime et troisime stades, la gurison peut tre un peu plus longue, et surtout, il peut tre ncessaire de refaire lappareillage une ou deux fois dans les premires heures car les protecteurs cutans se dcollent lorsquils sont gorgs du liquide de suintement mis par la lsion. Les lsions de peau sont trs douloureuses, trs traumatisantes pour le stomis, entranant des fuites donc rduisant son activit par le manque de abilit quelles entranent au niveau de lappareillage. Elles peuvent tre traites et, en tous cas, doivent ltre rapidement. Il ny a pas de moment prcis pour changer une poche, mais celle-ci doit tre renouvele chaque fois quelle est pleine et surtout ds quil y a une fuite.
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Malgr toutes les prcautions prises par le chirurgien pour la localisation de la stomie et malgr lamlioration de la qualit du matriel, des problmes cutans peuvent survenir chez les stomiss. Ils ont diffrentes causes : un changement de poids peut favoriser lapparition de plis si redouts. La dcoupe doit tre adapte la taille de la stomie et au sens du pli (dcoupe ovale plusieurs millimtres de la stomie). En cas de risque dirritation, lemploi de protecteur cutan en languette et pte est ncessaire (g 13) ;
40-550
Le port dun appareillage de recueil ne peut tre supprim. Il faut donc que celui-ci soit effectu de manire correcte ; un montage (pte, protecteur, poche) peut demander imprativement la prsence dune inrmire stomathrapeute.
Approche psychologique de la personne stomise
[3, 7, 8, 10, 13]
La cration dune drivation digestive entrane des rpercussions psychologiques variables selon que la stomie est dnitive ou temporaire. En cas de stomie dnitive, un travail de deuil dbute ds lannonce de la ncessit de la chirurgie ; il est li aux pertes que va subir le malade : perte de la sant, de sa fonction dlimination ; modication de son image corporelle (cicatrice et stomie) ; parfois perturbations dautres fonctions physiques telles que la nutrition normale , la sexualit, llimination urinaire ; retentissements sur la vie familiale et sociale. Un accompagnement est ncessaire par les soignants : mdecins et chirurgiens, inrmires et stomathrapeutes, ventuellement spcialistes (psychologues, sexologues). Cet accompagnement commence ds lannonce de lintervention et se poursuit aussi longtemps que ncessaire, particulirement si le malade prsente des difficults dans la gestion de ses soins ou des complications secondaires ; do lintrt des consultations de stomathrapie qui permettent au malade de trouver une aide technique, relationnelle et ducative selon ses besoins. En cas de stomie temporaire, le malade se place volontiers entre parenthses pour les quelques semaines pendant lesquelles il doit vivre avec une poche ; il ne ralise pas proprement parler de travail de deuil, puisquil est cens retrouver une situation normale sous peu ; seul ltat de sant peut faire lobjet dun deuil, si la maladie est grave. Pour raliser lducation du nouvel opr, les soignants doivent tenir compte de ltat psychologique du malade, an dadapter au mieux leur action.
ulcrohmorragique, maladie de Crohn) ou dun cancer, le dgot lide de la prsence sur son corps de matires dans une poche de recueil, constituent pour le malade autant de chocs successifs devant lesquels il a besoin de temps pour faire face lpreuve. Ce temps dapprentissage est trs variable, mais le but est que la personne stomise devienne autonome le plus rapidement possible. Les dures de sjour de plus en plus rduites ne permettent pas toujours datteindre ce but avant la sortie. Cest pourquoi il est indispensable que la continuit des soins soit organise, en maison de convalescence, au domicile, en consultation externe par une inrmire stomathrapeute. Les laboratoires ditent des brochures qui peuvent servir de base et sont trs utiles pour les nouveaux stomiss : il ne faut pas hsiter leur distribuer.
Stomathrapeutes
[3, 6, 10, 13]
ducation de la personne stomise

8, 10, 13]
[1, 5 7,
Cette ducation commence lors de la consultation propratoire, point dencrage du dialogue et de la conance qui slaborent entre le chirurgien et son patient, ventuellement linrmire stomathrapeute. Une enqute portant sur les colostomiss, pratiquant ou non lirrigation, a montr limportance de linformation donne ds la priode propratoire propos de lirrigation. En effet, les personnes les plus motives et assidues pour la pratique de cette technique se sont rvles tre celles auxquelles le chirurgien avait donn linformation avant lintervention. La confection dune stomie ne doit pas constituer une inrmit pour le malade qui en est porteur, et il doit, le plus rapidement possible, tre mis en situation de raliser lui-mme son appareillage, sauf si un handicap associ ncessite la prsence dune tierce personne. La vie quotidienne (douche, habillement, sorties) nest pas compromise par la prsence dune stomie. Cest donc pendant le temps de lhospitalisation postopratoire quest dbute lducation du nouveau stomis : renouvellement de lappareillage, apprentissage de la technique de lirrigation. Il est important de constater que chaque personne volue un rythme qui lui est propre et diffrent dune autre personne. Il faut tenir compte de cette diffrence ; tous les stomiss ne sont pas prts au mme moment pour commencer lapprentissage. En effet, lannonce de la ncessit dune intervention chirurgicale, langoisse devant le diagnostic formul, voqu ou peru, qui peut comporter lannonce dune maladie chronique (rectocolite
8
Tous les chirurgiens et les mdecins confronts la ncessit de crer une stomie pour gurir un client, tous les soignants aux prises avec les problmes techniques et psychologiques rencontrs par les stomiss ont ressenti limportance de la demande daide de ces personnes et essaient avec toutes les ressources de leur art, de leur sensibilit, de leur dlicatesse, de les encourager et de les aider reprendre une vie normale. Aux tats-Unis, le Professeur Rupert Turnbull, de la Cleveland Clinic (Ohio), et une de ses malades ilostomise, Norma Gill, ont cr un enseignement destin aux inrmires enterostomal therapists formes prendre en charge la radaptation des malades stomiss. Cet enseignement existe en France, sous limpulsion du Professeur Georges Guillemin, depuis 1978, dans le cadre de la formation continue, et a permis environ 500 stomathrapeutes rpartis dans toute la France damliorer leurs comptences de base dans ce domaine de soin, la fois sur le plan thorique, technique au niveau des appareillages et sur le plan relationnel au niveau de laccompagnement dont ces malades ont besoin. Chirurgiens, mdecins, ditticiens, assistants sociaux, pharmaciens, professionnels de la relation daide, psychologues, participent cet enseignement qui dure 43 jours et dispens actuellement dans quatre centres : Lyon, Paris, Nmes et Bordeaux. Les inrmires stomathrapeutes sont regroupes en une association nationale, lAssociation franaise des entrostomathrapeutes (AFET) qui organise chaque anne quatre journes de formation pour ses membres. Elles appartiennent et participent aux travaux du World Council of Enterostomal Therapists (WCET) dont le comit dducation reconnat les programmes dispenss dans les quatre coles franaises. AFET : centre de stomathrapie Georges Guillemin, Htel-Dieu, 1, place de lHpital, 69002 Lyon ; tl : 04 72 41 34 25 ; fax : 04 72 41 31 31 ; Web : www. afet.asso.fr ; E-mail : afet@easynet.fr. cole de Lyon : responsable Michelle Guyot, Institut international suprieur de formation des cadres de sant, dpartement enseignement inrmier suprieur, 162, avenue Lacassagne, 69003 Lyon ; tl : 04 72 11 51 15. cole de Paris : responsable Suzanne Montandon, ESFORD, 250 rue des rables, 69009 Lyon ; tl : 04 78 47 55 60 ; fax : 04 72 17 09 75 ; E-mail : esford@easynet.fr. cole de Nmes : responsable Genevive Bll, hpital Carmeau, rue du Professeur-Debr, 30000 Nmes ; tl : 04 66 68 37 87/31 83. cole de Bordeaux : responsable Jean-Michel Marquet, CFPPS IFCS Xavier Arnozan, 33600 Pessac ; tl : 05 56 55 65 65, postes 30367/73.
Associations de stomiss
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La Fdration des stomiss de France (FSF) est une association but non lucratif rgie par la loi de 1901, destine aux ilostomiss, aux colostomiss et aux urostomiss.
Techniques chirurgicales Buts de la fdration :
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aider les stomiss qui le dsirent rsoudre leurs problmes de rinsertion ; encourager la (stomathrapie) ; formation mdicale et paramdicale
La FSF est prsente sur tout le territoire par ses associations locales et rgionales. Son adresse est : 76-78 rue Balard, 75015 Paris ; tl : 01 45 57 40 02 ; fax : 01 45 57 29 26 ; Web : www. fsf. asso.fr ; E-mail : contact @ fsf.asso.fr.
favoriser linformation sur les appareillages et sur certaines pratiques mdicales en vue dassurer un meilleur confort aux stomiss tout en allgeant les charges de la collectivit ; promouvoir la recherche an de perfectionner les techniques chirurgicales et les appareillages ; informer lopinion publique par tout moyen, propos des problmes mdicaux et sociaux des stomiss ; encourager la ralisation de centres de rinsertion ; dvelopper, sous toutes les formes, des changes avec les associations analogues et notamment avec celles groupes au sein de lInternational Ostomy Association (IOA) et lEuropean Ostomy Association (EOA).
Conclusion
En conclusion, nous ne saurions trop souligner limportance des soins adapts, personnaliss et comptents que ncessitent les malades stomiss an de faciliter leur retour une vie aussi normale et aussi satisfaisante que possible. La mise en assurance qualit des soins aux personnes stomises reprsente un atout lheure des demandes daccrditation des tablissements de soins. Elle permet galement, en assurant une gestion efficace des soins et des matriels, de diminuer les cots, en particulier en vitant les gaspillages de matriels et des complications locales aux traitements longs et coteux. Une quipe pluridisciplinaire, avec une inrmire ET, reprsente donc un avantage certain.
Rfrences
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Cancers du clon en occlusion

JJ Tuech P Pessaux JP Arnaud
Principes de tactiques et de techniques opratoires

Rsum. Le traitement des cancers coliques en occlusion doit traiter locclusion mais aussi le cancer en respectant les rgles de la chirurgie carcinologique. Le traitement des cancers du clon droit et du clon transverse en occlusion est bien codi. Il consiste en une rsection colique droite, largie gauche en prsence dun cancer du clon transverse. Le traitement des cancers du clon gauche est plus controvers. La rsection segmentaire prcde dun lavage colique peropratoire est le traitement de choix pour ce type de pathologie. La colectomie subtotale est rserve aux patients porteurs dune ischmie ou dune perforation diastatique du clon droit ou dune deuxime localisation noplasique synchrone, la colostomie premire restant pour nous une indication dexception.
Mots-cls : occlusion, clon, cancer colique, lavage colique peropratoire, colectomie subtotale.
Introduction
Le cancer est la cause la plus frquente des occlusions coliques (60 70 %). La tumeur est responsable dune stnose qui ralise le plus souvent une occlusion progressive par obstruction, le mode de rvlation pouvant tre cependant brutal (phnomne inammatoire, surinfection, lavement opaque). Le traitement des occlusions malignes coliques doit permettre de traiter locclusion mais aussi la maladie causale et pour cela respecter les rgles de la chirurgie carcinologique. Nous allons successivement envisager la prparation et le bilan avant lintervention et les tactiques opratoires pour les localisations noplasiques droites puis gauches.
la dure de la ranimation propratoire. Cette ranimation comprend : une aspiration digestive par sonde nasogastrique double courant ; la pose dune sonde urtrale ; la pose dune voie de perfusion veineuse permettant une rquilibration hydrolectrolytique. La qualit des liquides perfuss dpend des rsultats du bilan biologique (ionogramme sanguin) et leur volume, comme le dbit de la perfusion, sont guids par la rponse clinique au remplissage vasculaire (pression artrielle, diurse horaire), mais aussi par des paramtres biologiques (numration sanguine, protidmie, ionogramme) ; un traitement antalgique mineur.
BILAN DU TERRAIN
Prparation et bilan avant lintervention

Locclusion colique reconnue, et en labsence de signes de gravit (syndrome septique, signes pritonaux), un traitement mdical est immdiatement mis en uvre. La ranimation des occlusions coliques a pour but de corriger les perturbations de lquilibre volmique, hydrolectrolytique et acidobasique. Elle se poursuit en per- et postopratoire jusqu la reprise du transit. La gravit des consquences gnrales de locclusion conditionne limportance et
Il vise apprcier ltat gnral du malade (grade ASA). Outre lge et lapparence du patient, on cherche par linterrogatoire du patient ou de sa famille lexistence dantcdents ou de tares viscrales pouvant constituer un risque opratoire ou grevant court ou moyen terme lesprance de vie. Un lectrocardiogramme et une radiographie du thorax de face (qui permet de rechercher la prsence de mtastases pulmonaires) sont raliss. Le chirurgien prote de ce dlai pour raliser un bilan lsionnel : un lavement aux hydrosolubles basse pression permet de prciser le sige et la nature de lobstacle ; une chographie hpatique la recherche de mtastases. Celle-ci peut tre de ralisation et dinterprtation difficiles en raison du mtorisme.
Jean-Jacques Tuech : Chef de clinique. Patrick Pessaux : Interne. Jean-Pierre Arnaud : Chirurgien des Hpitaux. Centre hospitalier universitaire dAngers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Tuech JJ, Pessaux P et Arnaud JP. Cancers du clon en occlusion. Principes de tactiques et de techniques opratoires. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-575, 2001, 7 p.
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Tactiques opratoires
EXPECTATIVE ARME
Hmicolectomie droite largie gauche pour cancer du clon transverse droit.
En labsence de signes de gravit, il est licite de tenter un traitement non opratoire qui associe la ranimation hydrolectrolytique un traitement local comportant essentiellement des lavements vacuateurs. Ces lavements sont raliss laide dune canule non obstruante, avec une faible pression de remplissage. Les soluts utiliss varient dune quipe lautre ; pour notre part, nous utilisons du srum physiologique tide avec adjonction de polyvidone iode 5 %. Lefficacit de ces lavements est juge sur le rsultat des vacuations et lamlioration clinique. En cas dinsuccs, cest--dire dvacuations fcales peu importantes, dintolrance du lavement (douleur), ou daccentuation de la distension colique damont (dilatation ccale 12 cm), un geste chirurgical immdiat simpose ; en revanche, si ce traitement local permet une amlioration, cest--dire que lvacuation fcale est importante, que le mtorisme diminue et que la distension colique sattnue sur les clichs radiologiques, on peut esprer amener le malade jusquaux conditions de la chirurgie lective. On continue alors avec une prparation par voie basse laquelle on associe une prparation colique par voie orale, prudente et progressive. Cette prparation est dbute par 500 mL de polythylne-glycol (PEG) ou un sachet de X-prept ; si le patient vacue cette prparation sans crise douloureuse, on poursuit cette prparation pendant 48 72 heures, avant doprer froid le patient. Il faut toutefois savoir que cette prparation risque dtre imparfaite et loprateur doit parfois la complter par un lavage colique peropratoire (cf infra).
LINTERVENTION SIMPOSE
Lobstacle colique na pas t lev, la chirurgie en urgence simpose. Le choix de la tactique opratoire dpend du sige de lobstacle tumoral. Lintervention doit traiter locclusion, tout en respectant les rgles de la chirurgie carcinologique.
Cancer du clon droit ou du clon transverse

Les cancers du clon droit et du clon transverse en occlusion sont traits par rsection ilocolique droite (g 1), largie gauche dans le cas dune lsion transverse (g 2), avec anastomose ilocolique demble.
Hmicolectomie droite pour cancer du clon ascendant.
Cette intervention prsente peu de variantes techniques avec lintervention type [5]. La voie dabord est une mdiane suset sousombilicale remontant haut dans lpigastre. Aprs mise en place des carteurs autostatiques, lintervention dbute par une vidange rtrograde de lintestin grle sans entrotomie. La position de la sonde nasogastrique est vrie. Si possible, celle-ci est pousse dans le duodnum au-del du pylore. Aprs avoir extrioris de faon dlicate la masse grle, loprateur refoule le contenu intestinal vers lamont. Laide prsente successivement les anses. Lestomac est palp et mass plusieurs fois pendant cette manuvre an de vrier la permabilit de la sonde nasogastrique, une distension gastrique tmoignant de sa non-permabilit. Il est parfois ncessaire de rpter deux fois cette manuvre an daplatir le grle de faon satisfaisante. La vidange rtrograde permet de raliser lexploration de la cavit abdominale de faon satisfaisante : recherche de mtastases distance (mtastases hpatiques, carcinose pritonale ou piploque, adnopathies cliaques...), palpation du cadre colique dans sa totalit, recherche dadnopathies au niveau du msoclon droit, valuation de ladhrence de la tumeur par rapport au plan parital, mais surtout au plan postrieur (axe urinaire, bloc duodnopancratique). Lexrse peut alors dbuter de faon habituelle : ligatures vasculaires premires au bord droit du pdicule msentrique suprieur ; curage ganglionnaire sarrtant au bord infrieur du pancras ; libration du clon transverse et section du grand piploon ; mobilisation coloparitale. Pour les cancers du clon droit en occlusion, nous prfrons raliser une anastomose mcanique terminalise pice en place qui vite tout risque de contamination de la cavit abdominale par du liquide digestif. Cette technique ncessite lutilisation dune pince dagrafage section de 75 mm de long et dune pince dagrafage linaire de 90 mm de long. Lilon et le clon transverse sont appliqus paralllement, de faon anisopristaltique, lun contre lautre. Les incisions ncessaires lintroduction de la pince dagrafage section sont faites au bistouri. Ces orices partent avec la pice ; ils doivent tre raliss en amont de la zone dpouille (g 3A). Lanastomose est ralise, les culs-de-sac sont simultanment ferms en appliquant la pince dagrafage linaire (g 3B) et lintestin (grle et clon) est alors sectionn. Un point de l rsorbable est mis en place an de solidariser lilon et le transverse. Le rtablissement de la continuit digestive peut se faire

Chirurgie en trois temps
Elle associe successivement :
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une colostomie transverse sur baguette ralise par voie lective sous-costale, le plus souvent droite en raison de la mobilit du clon transverse droit ; une colectomie segmentaire gauche basse (cancer du sigmode) ou segmentaire haute (cancer du clon descendant) sur un clon ayant t prpar. Cette rsection est ralise une dizaine de jours aprs la drivation, lanastomose colorectale tant ralise sous couvert de la colostomie ; la fermeture de la colostomie 3 mois aprs sa confection. Un lavement aux hydrosolubles propratoire recherche une stnose de lanastomose colorectale. Cette tactique opratoire permet dviter les complications de dsunion anastomotique pouvant tre fatales chez des sujets fragiles, mais elle entrane un cumul de la morbidit secondaire aux trois interventions et une dure dhospitalisation longue. Cette chirurgie en trois temps, qui tait la rgle il y a quelques annes, nest quasiment plus pratique de nos jours.
* A
Chirurgie en deux temps

Ce chapitre peut tre divis en trois parties : la rsection aprs colostomie de proche amont, la rsection demble sans rtablissement immdiat de la continuit (intervention de Hartmann), la rsection demble avec anastomose protge. Rsection aprs colostomie de proche amont La colostomie premire de proche amont, ralise par voie lective, traite locclusion et permet la ralisation dune prparation colique efficace avant lexrse carcinologique. La colostomie est ralise sur une portion de clon mobile (clon transverse ou sigmode), distance dun relief osseux. Ces incisions se font au bord externe de la gaine des droits. Le clon est extrioris, soutenu par une baguette de verre. La colostomie est ouverte et ourle la peau par des points spars rsorption lente. Lexrse a lieu une dizaine de jours aprs la drivation. Elle est mene par mdiane. La colostomie est incluse dans le champ opratoire, nettoye et obstrue par une compresse. Lexploration faite, en labsence de carcinose pritonale ou dinextirpabilit locale, la colostomie est referme par un surjet et le clon rintgr dans labdomen. Lexrse est alors ralise (en emportant la zone de colostomie) en suivant les diffrents temps de lintervention type qui est dtaille dans un autre chapitre de cet ouvrage. Rsection demble sans rtablissement immdiat de la continuit (intervention de Hartmann) Elle associe une colectomie segmentaire une fermeture du moignon rectal avec abouchement cutan du clon gauche en stomie terminale. Le rectum est prpar en propratoire par des lavements car la rtention de matires dans lampoule rectale exclue favorise la pullulation microbienne et la dsunion de la suture rectale. La section du moignon rectal se fait par application dune pince agrafage linaire. Il existe un risque de dsunion de la suture rectale imposant un drainage proximit de cette suture. Le drainage du petit bassin peut tre assur : soit par un drainage capillaire actif (drainage de Mikulicz), le sac et les mches sortant par la partie basse de la mdiane sont laisss en place 14 jours ; soit par des drains aspiratifs multiples. La colostomie terminale gauche est ralise par un trajet direct. Le rtablissement a lieu 3 6 mois aprs la colectomie. Le rtablissement aprs intervention de Hartmann peut tre laborieux en raison de la ncessit dune viscrolyse souvent tendue et de la mobilisation de langle gauche, mme si lutilisation de pince agrafage section circulaire a simpli le temps de dissection du moignon rectal et le temps anastomotique. En bas, le rectum est plus ou moins facilement retrouv, dautant plus difficilement que sa coupe a t basse. Lopr est plac en position dite double quipe an de saider de la mise en place dune
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* B
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Anastomose mcanique latrolatrale terminalise pice en place .
par anastomose manuelle latroterminale ou latrolatrale aprs section du clon et de lilon par une pince dagrafage section linaire qui permet une section propre aseptique . La socit franaise de chirurgie digestive (SFCD) recommande, pour des raisons de cot, la ralisation danastomoses ilocoliques manuelles [9], les deux techniques manuelle et mcanique donnant des rsultats semblables. La SFCD ne se prononce pas sur le type danastomose devant tre ralis en prsence dun clon distendu en raison dune stnose noplasique. La brche msentrique est ferme par points spars de l rsorbable. Lanastomose, laisse libre, est recouverte par lpiploon. Lanastomose doit reposer naturellement distance de la mdiane. La sonde gastrique est laisse en place et sa position vrie en n dintervention. Un drainage de la zone de dcollement est parfois ncessaire. On utilise un drain tubul aspiratif (Davolt) sortant par une contreincision latrale dclive sus-iliaque. Le grle est remis en ordre, la paroi est ferme plan par plan.
Cancer du clon gauche

La conduite tenir devant une occlusion sur cancer du clon gauche demeure un problme difficile. Il ny a pas de solution simple ce problme. Deux grandes catgories dinterventions sont envisager : la chirurgie en deux ou trois temps et les interventions en un temps opratoire. Les interventions en deux temps prsentent des inconvnients : hospitalisations et interventions multiples responsables dun cot social et nancier important. De plus, il sagit de patients souvent gs chez qui la continuit digestive risque de ne pas tre rtablie pour des raisons diverses.
INTERVENTIONS EN PLUSIEURS TEMPS
Ce sont des interventions squentielles prudentes permettant de traiter en premier lieu le problme occlusif.
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bougie intrarectale pour reprer le rectum. La dissection se contente dexposer la surface suffisante pour confectionner lanastomose qui est ralise par voie transanale (procd de Knight). La zone danastomose porte soit sur la zone de suture, soit sur la face antrieure ou postrieure du moignon rectal. Cette intervention est rserver aux rares cas dassociation dune occlusion et dune perforation. Elle prsente linconvnient de ncessiter un deuxime temps long et difficile. Dautre part, 30 % des patients ne bncient pas du deuxime temps opratoire. Rsection demble avec anastomose protge Aprs ralisation dune rsection colique associe un lavage colique peropratoire, la ralisation dune colostomie de protection est discutable. Nous ne la ralisons pas de principe. Lanastomose doit tre ralise sur un clon propre et plat, ce qui est le cas aprs un lavage colique peropratoire bien conduit, sur un clon bien vascularis et sans traction. La protection de lanastomose nest, pour nous, guide que par des critres gnraux (ge avanc, corticothrapie). Les critres locaux rentrent peu en ligne de compte, puisque, en cas de doute sur la viabilit du clon ou de sa vascularisation, ce type dintervention est contre-indiqu. Nous prfrons protger lanastomose colorectale par une colostomie plutt que par une ilostomie [6, 13], la colostomie tant plus facile grer par le patient si elle devenait dnitive.
INTERVENTIONS EN UN TEMPS
Colectomie segmentaire de gauche basse : schma de lexrse.
Dispositif opratoire et voie dabord

Aprs concertation avec lquipe danesthsie-ranimation an dvaluer la capacit par le patient de supporter une intervention longue (si le patient nest pas capable de supporter lintervention en un temps, une stomie est ralise, le patient est rvalu an de proposer le traitement ultrieur optimal), une anesthsie gnrale endotrachale est ralise. Le patient est plac en dcubitus dorsal, plat. Des paulires permettent de le maintenir si la position de Trendelenburg est ncessaire. Le patient est install de principe en position dite de double quipe an de permettre lutilisation ventuelle dune pince suture automatique par voie transanale en cas de rtablissement de la continuit par une anastomose colorectale. Un toucher rectal de principe est ralis sous anesthsie gnrale an de rechercher une lsion passe inaperue lors des examens prcdents. Il permet parfois de percevoir le ple infrieur de la tumeur alors que celui-ci ntait pas peru lors du toucher rectal pratiqu chez un patient conscient. Il permet aussi de vrier le rsultat de la prparation rectale par voie basse. Si celle-ci nest pas parfaite, un nouveau lavage rectal prudent basse pression (srum physiologique avec adjonction de polyvidone iode 5 %) est ralis an dobtenir un liquide sans rsidus stercoraux. La voie dabord est mdiane, aussi longue que ncessaire. En bas, lincision doit descendre jusquau pubis. En cas de valvule de Bauhin non continente, lintestin grle peut tre dilat et une vidange rtrograde est alors ncessaire avant de pouvoir raliser lexploration du champ opratoire.
de dilacration de la sreuse, voire de perforation diastatique, sigeant principalement au niveau du clon droit et du ccum. La constatation de telles lsions contre-indique la ralisation dune colectomie segmentaire. En labsence de lsions du clon droit, on soriente vers une rsection-anastomose en un temps avec lavage colique peropratoire.
Rsection-anastomose en un temps avec lavage colique peropratoire

En 1980, Dudley [3] a dcrit la technique de la rsection-anastomose en un temps avec lavage colique peropratoire. Cette technique, lorsquelle est ralisable, a notre faveur [2, 4, 7, 11, 12, 14]. La tactique opratoire dpend de la localisation de la tumeur et rpond aux critres de la chirurgie carcinologique. Type de rsection
En prsence dune tumeur du sigmode

La rsection est une colectomie segmentaire gauche basse (g 4). Ligature de lartre msentrique infrieure en aval de lartre colique suprieure gauche. Reprage de luretre gauche. Mobilisation du clon sigmode. En raison dune dilatation importante du clon, lintervention va le plus souvent commencer par la mobilisation premire du clon sigmode, avec dcollement du fascia de Toldt gauche, reprage de luretre gauche, puis section vasculaire aprs mise en place dun clamp coud sur le bas sigmode permettant dattirer le sigmode vers le haut. La zone de coupe sur le haut rectum est prpare. La section du rectum se fait avec mise en place de deux ls reprs aux angles, ou au-dessus de lagrafage ralis par application dune pince dagrafage linaire si lon soriente vers la ralisation dune anastomose colorectale trans-suturaire.
Exploration du champ opratoire

Avant la mise en place des carteurs autostatiques, loprateur sassure de labsence de mtastases hpatiques. Une valve de Rochard est mise en place vers le bas, lcarteur autostatique vers le haut. Les conditions dextirpalibit de la tumeur sont values : volume, xit de la lsion, adhrences au plan profond, adhrences ou envahissement des organes voisins. On recherche une extension mtastatique pritonale ou piploque, des adnopathies le long des pdicules vasculaires. Lexploration du cadre colique, malgr sa distension, recherche une deuxime localisation tumorale, ainsi que des lsions dischmie ou
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En prsence dune tumeur du clon descendant

La rsection est une hmicolectomie gauche (g 5). Ligature vasculaire lorigine du pdicule colique suprieur gauche. Mobilisation coloparitale et libration de langle gauche. Le niveau de la coupe daval est fonction de la topographie de la tumeur aprs mise en place dun clamp au-dessus de la zone

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Colectomie gauche : schma de lexrse.
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Technique du lavage colique peropratoire.
prpare pour la section. Le clon daval est ferm par application dune pince dagrafage linaire. En effet, le rtablissement se fait par une anastomose latrolatrale ou latroterminale en raison de la diffrence de calibre entre le clon suset sous-stnotique. La rsection carcinologique ayant t prpare, lintervention se poursuit par le lavage colique. Lavage colique peropratoire Le but de cette technique est de raliser en peropratoire une prparation colique qui na pu tre ralise en propratoire en raison de la stnose tumorale. Cette technique peut tre utile en chirurgie lective lorsque la prparation colique nest pas parfaite, ou dans le cadre de la chirurgie durgence (sigmodite [8] ou traumatologie abdominale). Le lavage colique peropratoire est un temps hautement septique et des prcautions doivent tre prises an dviter toute contamination paritale et intrapritonale. Il faut avant tout pouvoir extrioriser le clon sus-stnotique. Loprateur commence donc par les ligatures vasculaires dont le niveau est fonction de la localisation noplasique (rgles carcinologiques). Le clon gauche est ensuite largement mobilis jusqu la partie mdiane du transverse. La paroi est protge par des champs de bordure plastique (Vidrapet). Le niveau de la coupe daval est fonction de la topographie de la tumeur aprs mise en place dun clamp au-dessus de la zone prpare pour la section. Le clon daval est ferm par application dune pince dagrafage linaire. Le clon damont est extrioris et envelopp dans un tube plastique transparent et strile (housse pour camra de clioscopie). Lextrmit du tube est place dans un sac transparent tanche qui est x aux champs latraux de faon sre. Une crpine daspiration est mise en place au fond du sac an dviter que celui-ci ne se rompe ou ne se dtache sous leffet de lafflux de liquide lors du lavage. La crpine et le tuyau daspiration ne servent bien sr que le temps du lavage et sont remplacs par du matriel propre. Une sonde de Foley n 24 est introduite dans le ccum travers la lumire appendiculaire ou au travers dune courte entrotomie sur lilon terminal si le patient a dj t appendicectomis. Le ballonnet de la sonde est gon et retir, plaqu contre la paroi colique an dviter le reux. Une traction douce sur la sonde permet en gnral dassurer ltanchit. Si celle-ci savre incomplte, une bourse provisoire est ralise autour de la sonde. Un clamp digestif atraumatique est mis en place sur lilon terminal an de prvenir le reux du liquide dirrigation dans lintestin grle. Un kit de perfusion intraveineuse est raccord la sonde de Foley
(g 6). Le clon est ouvert largement, juste au-dessus de la zone de stnose (les ciseaux souills sont cons la panseuse). Lirrigation peut alors dbuter. Elle est ralise avec du srum physiologique isotonique rchauff 37 C. Plusieurs litres (6 8 L) sont ncessaires, jusqu lobtention dun effluent parfaitement clair, sans rsidus stercoraux. Il est parfois utile de masser et de refouler le contenu intestinal vers laval an de faciliter lvacuation colique. La table peut tre incline vers la gauche pour viter une trop grande dclivit de langle droit. Une fois le clon vid et affaiss, la sonde de Foley est retire en aspirant. La base appendiculaire est lie comme au cours dune appendicectomie, si une entrotomie a t ralise sur lilon terminal ; celle-ci est ferme transversalement par points spars an que cette suture ne soit pas stnosante. Le clon est sectionn lendroit prvu pour lanastomose, aprs application dune pince dagrafage linaire. La pice opratoire, le sac de recueil et son contenu, sont cons la panseuse. Un champ latral propre est mis en place sur le anc gauche du patient. Toute lquipe chirurgicale change de tenue et de gants. Rtablissement de la continuit Si une rsection sigmodienne a t ralise, le rtablissement de la continuit se fait par une anastomose colorectale latroterminale manuelle dans la majorit des cas, ou mcanique, laide dune pince dagrafage section circulaire qui est introduite par voie transanale : anastomose terminoterminale trans-suturaire (procd de Knight). Une anastomose terminoterminale est rarement ralisable en raison de la disparit de calibre, le clon damont tant distendu par locclusion. Lintervention se termine par un lavage abondant au srum physiologique chaud de la cavit pritonale, la ralisation dune piplooplastie entourant lanastomose et le drainage du anc gauche par un drain tubul sortant par une contre-incision dclive.
COLECTOMIE SUBTOTALE
Si lexploration du champ opratoire a rvl une deuxime localisation tumorale, un clon droit ischmi, voire ncros, ou la prsence de dilacrations sreuses, la conservation du clon en amont de la stnose nest pas licite et une colectomie subtotale avec anastomose ilosigmodienne ou ilorectale en un temps peut tre ralise [1, 10]. Les impratifs carcinologiques sont respects pour la rsection du segment colique porteur de la tumeur, comme nous lavons vu (cf supra). En revanche, au niveau du clon transverse et du clon droit, la rsection se fait comme dans le traitement des maladies inammatoires coliques, par mobilisation premire du clon puis section des vaisseaux le plus prs possible
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Colectomie totale pour cancer du clon gauche en occlusion : schma de lexrse.
OCCLUSION COLIQUE NOPLASIQUE
RANIMATION HYDROLECTROLYTIQUE BILAN GNRAL ET LSIONNEL
OBSTACLE COLIQUE DROIT (ou transverse)
OBSTACLE COLIQUE GAUCHE
HMICOLECTOMIE DROITE (largie gauche)
PATIENT EN BON TAT GNRAL
PATIENT DNUTRI MAUVAIS TAT GNRAL
EXPLORATION CHIRURGICALE
STOMIE PREMIRE
LSION BIFOCALE CLON DROIT non viable
LSION UNIQUE CLON DROIT viable
RVALUATION
RSECTION COLIQUE SUBTOTALE ANASTOMOSE ILORECTALE ILOSIGMODIENNE
RSECTION SEGMENTAIRE
CHIRURGIE EN DEUX TEMPS
STOMIE DFINITIVE
LAVAGE COLIQUE PEROPRATOIRE
ANASTOMOSE
de lintestin (g 7). La mobilisation du clon droit et du clon transverse se fait de faon prudente et dlicate car le contenu intestinal est hautement septique et une effraction colique peut avoir des consquences dsastreuses. En cas de deuxime localisation noplasique, les ligatures vasculaires se font lorigine des pdicules vasculaires concerns. Le rtablissement de la continuit se fait en gnral par une anastomose ilosigmodienne latrolatrale ou ilorectale latroterminale manuelle. Pour notre part, nous prfrons raliser une anastomose ilosigmodienne ou ilorectale latroterminale manuelle, lilon terminal tant sectionn laide dune pince dagrafage section linaire. Modalit de ralisation de la colostomie en fonction du sige de la tumeur.
Organigramme dcisionnel devant un cancer colique en occlusion.
Conclusion
Le traitement du cancer du clon droit en occlusion est relativement simple et nest pas source de polmique. En revanche, le traitement du cancer du clon gauche en occlusion est un problme complexe ayant considrablement volu au cours de ces dernires dannes. Ce problme demeure une cause de dbat entre chirurgiens. Mme si nous dfendons la rsection avec lavage colique peropratoire et anastomose demble (g 8), il est des cas o la ralisation dune simple stomie permet de rgler temporairement un problme aigu.
Le principe de la colostomie premire est de lever locclusion par un geste simple, rapide et peu traumatisant, qui peut tre ralis en urgence par un chirurgien ne possdant pas obligatoirement une grande expertise en chirurgie colorectale. Il sagit dune colostomie latrale sur baguette, faite prfrentiellement par une voie dabord lective pour ne pas crer dadhrences qui pourraient compliquer la ralisation de lexrse tumorale ultrieure. Une exception cela est reprsente par la suspicion dune perforation diastatique ou dune occlusion du grle associe, qui doit faire prfrer une courte incision mdiane cheval sur lombilic, juste suffisante pour permettre un contrle plus facile de ces lsions. Si celles-ci sont prsentes, lincision mdiane est agrandie pour en raliser le traitement simultan. Le sige de la colostomie dpend de celui de la tumeur. Elle doit tre facile dexcution, et donc porter sur un segment colique mobile, aisment extriorisable. Si la tumeur sige sur le sigmode distal, la colostomie est faite de proche amont, sur le sigmode proximal. Sa proximit par rapport la tumeur fait quelle est emporte avec celle-ci lors de la colectomie. Il sagit donc dune stratgie en deux temps. En revanche, si la tumeur sige sur la partie proximale du sigmode ou le clon lombo-iliaque, il nest pas facile de faire une colostomie de proche amont par une voie lective, le clon tant accol aux plans postrieurs. On a donc le choix de faire porter la colostomie sur le clon transverse gauche, le plus prs possible de langle gauche. Cependant, sa suppression dans le mme temps que lexrse de la tumeur amne tendre la colectomie jusqu la partie mdiane du clon transverse, ce qui peut poser quelques problmes lors de la ralisation de lanastomose colorectale. Lautre choix est de faire la colostomie distance, sur le transverse droit, un endroit o elle ne gne pas la mobilisation du clon gauche lors de lexrse de la tumeur. Lanastomose est faite sous couvert de la colostomie, qui est supprime dans un troisime temps opratoire. Il sagit dune stratgie en trois temps.
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Colectomie pour cancer du clon droit par voie ouverte

D. Gallot
Lhmicolectomie droite est lexrse rgle pour les cancers situs entre le ccum et langle droit. Cet article dcrit : le dispositif opratoire et la voie dabord ; lexposition du champ opratoire ; les diffrents temps de lexrse (ligatures vasculaires et curage lymphatique, sections intestinales) ; les modalits de rtablissement de la continuit digestive avec les diffrents procds danastomoses manuelles et mcaniques ; les difficults opratoires et les variantes tactiques, avant tout lies au sige et lextension tumorale.
Mots cls : Cancer ; Clon ; Adnocarcinome ; Colectomie
Plan
Hmicolectomie droite rgle pour cancer du clon ascendant Dispositif opratoire. Voie dabord Exploration Exrse Rtablissement de la continuit digestive Drainage et fermeture Variantes tactiques et difficults opratoires Conformation du malade Sige de la tumeur Extension tumorale Cancers infects Cancers avec mtastases 1 1 2 2 4 6 6 6 7 7 9 10
Hmicolectomie droite rgle pour cancer du clon ascendant

Cest lintervention type pour le traitement des cancers sigeant entre la valvule de Bauhin et langle droit (Fig. 1). Cest lexrse en un seul bloc du ccum, du clon ascendant, de langle droit du tiers droit du clon transverse et des dix 15 derniers centimtres de lilon. Les ligatures vasculaires sont faites au plus prs de laxe msentrique suprieur, emportant les segments de msentre et de msoclon correspondants.
Dispositif opratoire. Voie dabord

Le malade est plac en dcubitus dorsal, plat, un certain degr de roulis pouvant en cours dintervention tre donn la table suivant les difficults dexposition rencontres. Loprateur est habituellement droite, le premier aide en face, le deuxime le plus souvent la gauche de celui-ci. La tablette dinstruments est en bas, main droite pour loprateur. Chez certains patients ou en cas de difficult dexposition, il peut tre utile pour loprateur de passer gauche. La voie dabord usuelle est une laparotomie mdiane, suset sous-ombilicale, qui doit remonter haut dans lpigastre (Fig. 2).
Figure 1. Hmicolectomie droite typique pour cancer du clon ascendant. La ligature des vaisseaux se fait leur origine, au bord droit de la veine msentrique.
Un abord transversal, par une incision horizontale faite un ou deux travers de doigts au-dessus de lombilic, est galement possible. Lexposition est essentiellement assure par deux carteurs autostatiques : grand carteur abdominal type Gosset et valve de
40-560 Colectomie pour cancer du clon droit par voie ouverte
A 1 B
Figure 2. Installation et voie dabord. une voie mdiane remontant haut dans lpigastre peut tre prfre une voie horizontale chez un opr brviligne. 1. Oprateur ; 2, 3. aides, 4. anesthsiste, 5. champ ; 6. table dinstruments.
Rochard. Lors du temps de mobilisation de langle droit, une valve tenue par laide suffit relever le foie. Une autre peut aider en bas au temps de dgagement du ccum.
Figure 3. Incision pritonale. Noter les deux lacs serrs sur lilon terminal et le transverse. Les ciseaux suivent le bord droit du relief du pdicule msentrique.
Exrse
Ligatures vasculaires
La dcision dune colectomie droite tant prise, lexrse rgle dbute par le temps de ligatures vasculaires. La main droite de laide relve le clon transverse et tend son mso presque la verticale. Sa main gauche tend le grle terminal, faisant saillir le pdicule ilo-cco-colo-appendiculaire. Le pdicule msentrique suprieur est repr (battements artriels) jusqu sa disparition sous la racine du msoclon transverse. Le champ opratoire tant ainsi totalement dgag, loprateur incise le feuillet superficiel du pritoine sur toute la longueur de la future ligne de section. Cette incision rectiligne et plus ou moins verticale dbute sur le msentre de lilon, une dizaine de centimtres en amont de la valvule. Elle rejoint le bord droit de la saillie des vaisseaux msentriques et le suit jusquau didre msentre-msoclon transverse, puis remonte jusquau clon transverse, en regard du point choisi pour sa section (Fig. 3). On a ainsi dnud successivement : larcade ilale, le pdicule ilo-cco-coloappendiculaire, un inconstant pdicule colique droit moyen, lartre colique suprieure droite et, le plus souvent, un tronc veineux gastrocolique juste devant le troisime duodnum, larcade de Riolan enfin. Chaque pdicule est ensuite dgag, pris entre deux pinces, sectionn et li avec un fil fin rsorption lente (Fig. 4). Au bord droit du msentre, les ligatures doivent tre poses au plus prs des vaisseaux msentriques, cest--dire que, en pratique, on doit sefforcer de voir, de dnuder et de suivre le bord droit de la veine. Cela peut ne pas tre ais, soit du fait de la conformation de lopr et de labondance de la graisse souspritonale, soit lorsque existent de volumineuses adnopathies avec stase ralisant une lymphangite carcinomateuse.
Exploration
Aprs stre assur de labsence de mtastases distance (mtastases hpatiques, carcinose piploque ou du Douglas, adnopathies cliaques ...), on extriorise, en le basculant vers le haut, le clon transverse. La totalit du cadre colique doit tre palpe, puis le grle est droul, examin, ainsi que le msentre. La masse des anses grles est ensuite enveloppe dans un champ humide, rintgre dans la cavit abdominale, maintenue et refoule vers la gauche par laide. Seuls les 20 derniers centimtres du grle demeurent libres, reposant sur un deuxime champ qui exclut le petit bassin. Il demeure dans notre habitude de faire systmatiquement une exclusion luminale avant toute manipulation appuye de la tumeur : deux lacs, passs laide dune pince travers le mso, sont donc nous sur le transverse entre langle et le point choisi pour la section colique, et sur le grle prvalvulaire. Le clon droit et son mso sont exposs, ainsi que le bord droit du msentre que tendent les vaisseaux iloccaux et msentriques suprieurs. Cest l que lon recherche dventuelles adnopathies, ce qui peut ne pas tre facile si lopr est gras et ses msos pais. Lextension locale, par contigut, de la tumeur est value : envahissement de la sreuse, extension et adhrence au plan parital antrolatral, et surtout en arrire. Lenvahissement postrieur peut tre une contre-indication lexrse, rarement par envahissement de laxe urinaire, le plus souvent par adhrence au bloc duodnopancratique. La colectomie nest poursuivie, de faon typique, par ligature premire des vaisseaux, que si la libert de passage est acquise en arrire : en cas de doute, il faut commencer par le dcollement du clon droit.
Colectomie pour cancer du clon droit par voie ouverte 40-560
Figure 5. Section de la partie droite du ligament gastrocolique. Le grand piploon a t sectionn verticalement. Les ciseaux suivent la grande courbure antrale.
Figure 4. Ligatures vasculaires. Les vaisseaux, y compris le tronc gastrocolique, ont t lis immdiatement au bord droit de la veine msentrique. Larcade de Riolan est lie en regard du point choisi pour la section transverse. Le troisime duodnum est expos.
Lutilisation de pinces porte-clips ou dagrafeuse pour lhmostase est possible, mais ne modifie pas la tactique de la colectomie. La ligature sur pinces doit tre prfre pour les pdicules principaux au contact de laxe msentrique suprieur. Dans tous les cas, le curage ganglionnaire sarrte au bord infrieur du pancras. Le temps de ligatures vasculaires se termine par la section entre deux ligatures de larcade de Riolan. Les vaisseaux coliques suprieurs droits sont souvent profonds, et il peut tre dlicat den faire le tour au sein du feutrage cellulograisseux qui les entoure. Le maintien, par laide, dune traction verticale sur le clon transverse aide bien se reprer, en ouvrant le didre msentre-msoclon. Il peut tre plus facile de faire ce temps de haut en bas, aprs section du msoclon transverse et de ses vaisseaux, en se rappelant la fragilit des collatrales veineuses et la difficult dhmostase en cas darrachement du fait de la proximit du tronc principal. La section du feuillet sreux profond est complte, si besoin, sur toute la hauteur de lincision, et lhmostase parfaite par coagulation.
Libration du clon transverse. Sections piploque et colique

Le grand piploon est sectionn progressivement, aprs ligatures, en petites prises, la ligne de section tant verticale, de bas en haut, en regard du point choisi pour la section colique. Pour un cancer du clon ascendant, nous sectionnons le clon approximativement lunion du tiers droit et du tiers moyen du transverse, donc nettement en aval du pdicule colique suprieur droit.
Il est toujours essentiel de sassurer que lanastomose porte sur un segment colique parfaitement vascularis : on apprcie donc la coloration de lintestin, une fois achev le temps de section vasculaire, et lon vrifie les battements de larcade et des vaisseaux en regard du point de section choisi. La section piploque est poursuivie jusquau clon, ce qui ouvre, son bord suprieur, larrire-cavit des piploons. La libration colique transverse commence alors, de gauche droite, par la section du ligament gastrocolique, au ras de la grande courbure, puis du ligament suspenseur de langle droit qui peut ncessiter plusieurs prises sur pinces (Fig. 5). Le transverse droit sabaisse, ce qui expose lartre gastropiploque droite qui est lie. Le feutrage celluleux qui maintient encore langle droit est coagul. Le transverse tant libr, nous avons pris lhabitude de le sectionner ds cet instant. Cela nous rend plus ais le dcollement du clon ascendant et de son mso que nous menons donc de haut en bas, et de dedans en dehors. La section intestinale est facilite par lusage dune pince automatique dagrafage/section linaire (Fig. 6). Comme pour toute suture, le clon est auparavant dpouill sur toutes ses faces, sur 25 30 mm. Lhmostase est assure par petites prises et ligatures au fil fin (0000) ou par coagulation fine. Ainsi prpar, le clon est charg sur la pince, agraf et sectionn. Aprs nettoyage des tranches par des compresses imbibes dune solution iode, nous avons lhabitude denfouir la ligne dagrafes du moignon par un surjet, mais ce surjet est superflu pour beaucoup. Si lon ne dispose pas de pince-agrafeuse, on peut aussi repousser le temps de section colique et ne le faire quen fin dintervention, dans la mme squence que la section ilale et le rtablissement de la continuit digestive.
Mobilisation coloparitale
Langle droit libr et le clon sectionn, il est alors la plupart du temps trs ais de mobiliser le clon droit et son mso. En labsence denvahissement postrieur, le plan du fascia de Toldt est trs facile suivre aux ciseaux mousses ferms ou au tampon mont. Le temps de section vasculaire a expos, en
Figure 6. Section du clon transverse par agrafage. Le transverse dpouill sur environ 3 cm est agraf et sectionn. La ligne dagrafes peut tre enfouie par un surjet.
Figure 7. Libration de langle droit. Le duodnopancras est expos. La section du pritoine parital dans la gouttire paritocolique va permettre la bascule du clon ascendant.
haut, une partie du cadre duodnal et de la face antrieure de la tte pancratique. Le clon libr est bascul vers le bas et la droite, et lon suit successivement le genu superius et le deuxime duodnum. En dehors et en arrire, le ple infrieur du rein droit est galement facilement repr derrire le fascia de Gerota. Au-dessous et en dedans de lui, luretre suit la traction exerce sur le feuillet msocolique : on le refoule du bout des ciseaux, ainsi que le pdicule gnital. Ces lments sont suivis en bas jusque devant les vaisseaux iliaques. Le dcollement coloparital est pouss en dehors jusquau bord externe du clon. En bas, le ccum doit tre compltement libr. Le pritoine parital est enfin sectionn au-del du bord externe du clon, en pleine gouttire paritocolique, distance en regard de la tumeur (Fig. 7). Enfin, luretre iliaque ayant t repr, on sectionne la racine du msentre, au bistouri lectrique (Fig. 8). Un ou plusieurs champs humides sont alors tasss dans la loge dexrse aprs rvision de son hmostase.
Section ilale. Pritonisation

La pice dexrse ainsi totalement libre ne tient plus que par lilon. Il est possible de lextrioriser compltement et de la poser sur la partie basse du thorax o elle est confie laide : ceci rapproche lilon terminal du transverse et referme langle msentre-msoclon. On en profite pour commencer la pritonisation en refermant la brche sreuse par quelques points en X prenant les feuillets pritonaux superficiels (Fig. 9). Cette pritonisation est faite de gauche droite, en partant de langle msentre-msoclon transverse qui en est le point le plus profond.
Figure 8. Dcollement du fascia de Toldt droit. Luretre, les vaisseaux gnitaux, la veine cave sont exposs. Ce temps se termine avec la section de la partie distale de la racine du msentre.
Rtablissement de la continuit digestive

Dans la technique prise pour type de description, la section de principe, en cours dexrse, du clon la pince agrafeuse conduit faire une anastomose ilocolique terminolatrale. Nous avons lhabitude de la faire manuellement.
Si lon ne dispose pas dagrafeuse, cest seulement au moment de lanastomose quest sectionn le clon et il est possible de raliser alors une anastomose terminoterminale manuelle. Nous dcrirons successivement : lanastomose terminolatrale manuelle qui, dans notre technique, succde au temps dexrse dcrit ;
Figure 9. Pritonisation. Affrontement par points spars du msentre et du msoclon, la pice opratoire tant attire vers le haut. Le rapprochement de lilon terminal et du transverse se fait naturellement.
Figure 10. Section ilale. La pose dune pince de Kocher prsente le grle pour la coupe.
lanastomose terminoterminale manuelle ; les anastomoses mcaniques.
Anastomoses manuelles
Anastomose terminolatrale manuelle Le clon droit ayant t attir sur la base du thorax, lilon terminal est rapproch naturellement de lextrmit colique transverse distale. Ce rapprochement doit se faire sans aucune tension. Au point choisi pour sa section, le grle est dnud sur 15 25 mm, puis une pince type Kocher est pose perpendiculairement en aval. Le champ opratoire est alors protg par deux grandes compresses abdominales qui vont isoler le temps douverture intestinale. Lilon est sectionn, soit aux ciseaux droits (ce qui donne une coupe nette et un utile dbord de muqueuse), soit au bistouri (une face aprs lautre, en exposant chaque fois le plan sous-muqueux, ce qui permet la coagulation lective immdiate des petits vaisseaux paritaux (Fig. 10). Une section au bistouri lectrique est galement possible. La colotomie est faite longitudinalement ou plutt, pour nous, transversalement, 2 ou 3 cm de la ligne dagrafes, sur une hauteur gale au diamtre ilal : le cul-de-sac colique doit tre court. Nous faisons la colotomie le plus souvent sur la face infrieure du transverse : cela facilite le positionnement de lanastomose et son isolement de la paroi par lpiploon restant. Deux pinces atraumatiques, type pince de Babcock, prsentent la paroi colique qui est incise jusquau plan sous-muqueux, pour nous au bistouri lame, pour dautres au bistouri lectrique. Pour nettoyer les lumire ilale et colique, nous utilisons des compresses imbibes dune solution iode, en vitant autant que possible lusage dun aspirateur qui traumatiserait la muqueuse et la ferait saigner. Lextrmit ilale sectionne est mise en place en regard de la colotomie : des pinces de Babcock ne prenant que les muqueuses prsentent les berges suturer. La suture ilocolique est faite en un plan unique, soit par points spars extramuqueux, soit le plus souvent par deux hmisurjets toujours extramuqueux. On utilise du fil serti rsorption lente, trs fin : 0000, voire 00000 lorsque le grle est de petit calibre.
La suture est faite en commenant par langle gauche (suprieur) du plan postrieur (Fig. 11) qui est nou en dedans. Il est utile, pour coudre avec un parfait contrle de lcartement des points, douvrir langle que font le clon et lilon. Le plan antrieur est fait ensuite, les points tant nous lextrieur. La suture digestive termine, la brche pritonale restante, entre msentre et msoclon, est referme par des points en X, jusquau contact de lintestin. Anastomose terminoterminale manuelle Les zones de section ilale et colique isoles par les champs sont sectionnes en mme temps. Si la section colique est toujours strictement perpendiculaire, la section ilale doit presque toujours tre oblique pour corriger lincongruence des extrmits suturer. Afin de prserver la vascularisation ilale, cette coupe oblique se fait aux dpens du bord antimsentrique. Quatre pinces de Babcock prsentent alors cte cte les segments intestinaux que lon suture, toujours au fil fin rsorption lente, l encore soit par surjet, soit par points spars extramuqueux, la suture se faisant toujours pour loprateur de loin vers soi . Sil supprime le temps de suture du cul-de-sac colique, il ne semble pas que ce type danastomose ait dautres avantages, fonctionnels notamment, qui en justifieraient la pratique systmatique.
Anastomoses mcaniques
Lusage des pinces suture automatique permet un tablissement de la continuit digestive peut-tre plus rapide que lanastomose manuelle, mais il nest pas dmontr que ce mode de rtablissement soit plus sr [1]. Les modalits dutilisation des pinces automatiques pour la ralisation de ces anastomoses ilotransverses sont diverses, avec lusage dune ou de deux agrafeuses linaires. Leur usage est limit par leur cot et labsence de bnfice dmontr par rapport aux techniques manuelles. Anastomose latrolatrale mcanique Elle peut se faire laide dune seule pince linaire dagrafage/ section, en utilisant trois chargeurs. Au moment o la pice est enleve, lilon est sectionn comme la t le clon. Puis le grle est appliqu paralllement
Figure 11. A, B, C. Anastomose manuelle terminolatrale. La colotomie peut aussi se faire longitudinalement sur la bandelette infrieure. Lanastomose est immdiatement suivie de la n de la pritonisation.
Mise en garde
Prcautions prendre, quelle que soit lanastomose ralise Lintestin grle et le clon doivent tre mticuleusement dpouills an de permettre une parfaite application des agrafes sans interposition Ce dpouillement ne doit en rien compromettre la vitalit des tranches intestinales : comme pour une anastomose manuelle, il faut toujours sassurer de la bonne vascularisation des extrmits coliques et ilales, en particulier en cas de recoupe aprs agrafage latrolatral premier Il faut toujours vrier lhmostase des lignes dagrafage : ceci ncessite lexposition correcte et complte de la ligne danastomose laide dcarteurs type Farabeuf ou de pinces de Babcock travers les orices dintroduction des branches de la pince agrafeuse
Figure 12. Anastomose mcanique latrolatrale. Quelques points refermeront les orices dintroduction des branches de la pince agrafeuse.
au transverse de faon isopristaltique (Fig. 12) et la pince introduite par deux courtes incisions. Lanastomose ilocolique latrolatrale faite, les orifices dintroduction de la pince sont referms par un court surjet de fil rsorption lente. Anastomose mcanique terminalise Cette technique ncessite lutilisation dune pince dagrafage linaire et dune pince dagrafage/section. Deux points appliquent paralllement, de faon anisopristaltique, lilon et le transverse lun contre lautre. Les incisions ncessaires lintroduction de la pince dagrafage/section sont faites au bistouri : ces orifices partiront avec la pice : ils doivent donc tre plutt en amont sur les zones dpouilles, mais pas trop, pour ne pas compromettre la vascularisation des tranches intestinales. Lanastomose faite, les culs-de-sac sont simultanment ferms et lintestin est sectionn (Fig. 13).
Lanastomose, laisse libre, est recouverte si possible par lpiploon restant. Il est surtout essentiel quelle repose naturellement distance de la mdiane : ici, droite du billot rachidien. Sauf difficult particulire, un drainage de la zone de dcollement nest pas le plus souvent ncessaire. Lorsquil parat utile, on utilise soit un ou deux drains aspiratifs (type drain de Jost-Redon), soit une lame tubule silicone (Scurasil), courte et sortant par une contre-incision latrale dclive sus-iliaque. Les derniers champs abdominaux sont enlevs, le grle libr est remis en ordre et la paroi est ferme plan par plan (surjets de fil rsorption lente), de haut en bas.
Variantes tactiques et difficults opratoires

Certaines variantes tactiques peuvent tre rendues ncessaires du fait : de la conformation du malade ; du sige de la tumeur ; de lextension de la maladie cancreuse. Les cancers en occlusion sont traits dans un autre article.
Les champs de protection sont enlevs, puis les champs humides encore tasss dans la loge dexrse. La dernire anse grle est tendue dans le flanc droit devant la zone dpritonise quelle recouvre : il est inutile de la fixer.
Conformation du malade
Elle peut amener modifier la voie dabord et choisir un abord transversal plutt que lhabituelle mdiane. Ceci est assez exceptionnel pour nous : sujet brviligne, particulirement obse. On peut dans ces cas, mais dautres le font de routine, utiliser un abord horizontal du flanc droit, dbordant la ligne
Figure 13. A, B. Anastomose mcanique latrale terminalise. Il ny a pas dans cette technique de section intestinale pralable lanastomose.
mdiane en passant un ou deux travers de doigt au-dessus de lombilic. Cette incision va dans le flanc jusqu la ligne axillaire moyenne. Il est moins rare de devoir renoncer une ligature premire des vaisseaux chez un opr particulirement profond et gras, en raison de lpaisseur des msos : la scurit de la dissection peut ncessiter un dcollement coloparital premier.
Il est, la plupart du temps, possible de refermer la brche pritonale. Un drain aspiratif intraparital peut tre ncessaire. Lorsque lenvahissement intresse la paroi postrolatrale et fixe la tumeur en arrire, il faut avant la section paritale, dans la masse musculaire, stre assur, par une dissection aussi pousse que ncessaire, que luretre nest pas englob dans la lsion.
Sige de la tumeur
Lintervention prise pour type de description correspond au traitement dun cancer du clon ascendant. Le sige, plus ou moins haut vers langle hpatique, ou plus ou moins bas, vers le ccum, entrane certaines variantes tactiques.
Envahissement dune anse grle

Cette ventualit relativement rare ncessite, en monobloc, une exrse associe de lanse grle : soit en largissant lexrse vers lamont, sil sagit dune anse ilale trs distale, soit en ralisant une rsection-anastomose du grle, emportant 5 cm de part et dautre de la zone envahie, associe une rsection cuniforme du msentre correspondant. En fin dintervention, on sefforce de placer les deux anastomoses aussi loignes que possible lune de lautre et si possible spares par le reliquat piploque.
Lorsque la tumeur est ccale

Il peut tre ncessaire dtendre la rsection vers lamont. La ligature premire des vaisseaux et le dcollement de haut en bas peuvent tre mens comme dans lintervention type, condition que la tumeur soit mobile et que le passage en arrire, devant luretre, paraisse libre : mme en labsence denvahissement postrieur, le dgagement de luretre peut tre dlicat, simplement en raison du volume tumoral. Le pdicule gnital peut tre sacrifi.
Extension tumorale larbre urinaire

Elle peut intresser le rein ou luretre. Il est trs rare quune tumeur proche de langle droit envahisse le rein lui-mme. Dans la plupart des cas, une extension postrieure en dehors du cadre duodnal ne dpasse pas le fascia prirnal, en arrire duquel un passage peut tre trouv dans la graisse en dcollant de dehors en dedans. La dissection prudente, dans la loge rnale, aux ciseaux ferms, vient au contact du parenchyme qui est progressivement refoul en arrire. En cas denvahissement du parenchyme lui-mme, il faut envisager une nphrectomie. Lexploration propratoire dune volumineuse lsion de langle droit doit comporter une imagerie par scanner : elle permet dapprcier la valeur fonctionnelle du rein gauche [3]. La nphrectomie associe de ncessit nest licite nos yeux que dans une perspective thrapeutique vise curative. En cas dadnopathies centrales, un examen histologique extemporan peut tre utile. Il est moins exceptionnel quun cancer du clon ascendant ou du ccum englobe plus ou moins luretre. On doit systmatiquement en voquer la possibilit ds que la tumeur parat fixe en arrire. Ceci impose de dbuter lintervention par le dcollement coloparital. Le dcollement dans le plan du fascia de Toldt peut tre dexposition malaise en cas de volumineuse tumeur : il doit tre prudent, luretre tant dabord repr au-dessus et au-dessous de la zone dadhrence. Il est ensuite dissqu pas pas, en basculant le clon vers la gauche : on peut alors assez souvent librer luretre dans sa gaine et le refouler. Les hmostases son contact doivent tre prudentes. En cas denvahissement vrai, il est trs rare que la perte de substance ncessite par la rsection de lextension tumorale permette une reconstruction urtrale directe sre. Nous ne pensons pas raisonnable, sauf exprience particulire de loprateur, de raliser dans le mme temps que la colectomie une plastie par tubulisation vsicale ou interposition intestinale.
Lorsque la tumeur est haut situe, proche de langle droit

Il est parfois ncessaire dtendre la rsection assez loin sur le transverse, au-del dun pdicule colique moyen. Il faut alors viter que lanastomose ne se retrouve en fin dintervention tendue sur le billot rachidien et juste en regard de lincision : il est alors prfrable de sacrifier une dizaine de centimtres du clon et de reporter lanastomose gauche de la ligne mdiane. L encore, en labsence denvahissement, la ligature premire des vaisseaux doit tre la rgle, mais il est parfois prfrable de faire le dcollement coloparital de bas en haut, du sain vers le pathologique .
Extension tumorale
Les principales difficults opratoires viennent en fait de lextension locale de la tumeur, lenvahissement des structures anatomiques de voisinage intressant de 5 10 % des cancers. Cest lui qui impose les plus frquentes variantes tactiques [2].
Envahissement de la paroi
Il est frquent mais le plus souvent facilement extirpable : il nest pratiquement jamais une contre-indication lexrse. Il intresse le plus souvent la paroi antrolatrale. Loprateur passe alors la gauche du malade et, sa main gauche refoulant le clon et la lsion, le pritoine est incis au bistouri lectrique de part et dautre de lenvahissement, en passant quelques centimtres des limites tumorales. Le pritoine ouvert, le doigt apprcie mieux les limites dextension : il peut tre ncessaire de sectionner en plein muscle, toujours au bistouri lectrique, pour rester distance.
Figure 14. A, B. Recouvrement dune perte de substance duodnale. Si lanse pranastomotique vient facilement sur D2, une autre anse plus proximale peut aussi tre utilise.
Si donc une rimplantation dans une vessie psoque nest pas possible, il faut envisager, lorsque ltat du rein gauche le permet et si lextension de la maladie lautorise, une nphrectomie associe.
Envahissement du fond de la vsicule biliaire

Il peut se faire par contigut pour les cancers proches de langle droit : il est trait par cholcystectomie associe [4, 5].
Adhrence limite au foie (segment V)

Elle peut justifier une exrse atypique, emportant en monobloc la tumeur colique et son extension hpatique [6]. Cet largissement de lexrse ne nous parat justifi que si lenvahissement hpatique est limit et ninterdit pas un but curatif lexrse. De faon pratique, la dcision tant prise, il nous parat prfrable de commencer par librer compltement le clon pour pdiculiser la pice sur ladhrence hpatique : ceci permet au mieux den apprcier les limites avant la section du foie. Celle-ci peut se faire sous clampage total du pdicule hpatique, pris en masse dans un gros clamp vasculaire. Lincision de la capsule de Glisson au bistouri lectrique dlimite les limites de lexrse, puis on sectionne le parenchyme en lcrasant par digitoclasie, ou laide dune pince avec hmostases lectives des pdicules. Une application de colle biologique sur la tranche peut tre utile. Les exrses hpatiques ainsi ralises sont le plus souvent des rsections cuniformes de la pointe du foie droit : il peut cependant tre lgitime de faire une vritable lobectomie droite. Un drainage sous- et rtrohpatique peut tre ncessaire. Il nest pas systmatique.
Envahissement du bloc duodnopancratique

Cest la plus frquente des contre-indications lexrse. Elle peut tre souponne sur limagerie propratoire [6-8]. Lorsque le cancer sige sur la partie haute du clon ascendant ou sur langle droit, il est essentiel de toujours sassurer, ds le dbut de lintervention, de la libert de passage ce niveau.
Lorsque la tumeur parat fixe ou peu mobile, il faut avant toute ligature vasculaire ouvrir le pritoine en dehors, au niveau de la tumeur, mais distance de celle-ci, et commencer le clivage du fascia de Toldt droit, aux ciseaux spatuls, au tampon ou au doigt, en rclinant si ncessaire le clon et la masse tumorale par une valve mallable. Si le passage est libre, si la lsion expose peut tre prise dans la main et le duodnum bien dgag, il est possible de reprendre lexrse de faon rgle, de dedans en dehors, aprs ligature des vaisseaux. En revanche, lorsque la tumeur fait corps avec le bloc duodnopancratique, il faut poursuivre de dehors en dedans, en ouvrant compltement la gouttire paritocolique, en librant langle droit et en dgageant largement le clon au-dessus et au-dessous de la zone fixe. Ceci doit permettre dapprcier sil sagit dun envahissement duodnal limit ou dune adhrence large, dbordant sur la face antrieure de la tte pancratique. Il faut se mfier dune adhrence inflammatoire : toute adhrence serre suppose, si lon veut garder un but curatif, un largissement de lexrse. Des extemporanes peuvent tre utiles. Cest en labsence dextension distance (foie, pritoine, ganglions centraux ...) et en fonction des facteurs de risques opratoires que se discute, pour chaque opr, une exrse largie ; celle-ci nest justifie [8] que pour une chirurgie R0 : en cas denvahissement duodnal limit, le duodnum est ouvert, au bistouri, au pourtour de ladhrence tumorale, environ 1 cm des limites macroscopiques de la lsion ; aprs exrse, les berges sont rapproches en un plan extramuqueux par une suture que lon sefforce de transversaliser ; en cas de perte de substance tendue sur le duodnum, une suture directe fiable nest plus possible ; on peut utiliser soit un patch sreux, en montant une anse grle proche, soit plus volontiers pour nous une anse jjunale exclue en J (Fig. 14, 15). De telles exrses duodnales partielles ne sont possibles que sur la face antroexterne du deuxime duodnum ou du genu
Figure 16. Rsection duodnale partielle. Schma du montage rtablissant la continuit digestive aprs rsection de D3.
antrieure de la tte pancratique elle-mme : les indications en sont exceptionnelles. Il serait possible de la raliser, selon Guillemin, en restant droite du pdicule msentrique (Fig. 17). En cas de fistule duodnocolique compliquant une tumeur avance (ventualit trs rare et presque toujours reconnue avant lintervention), il nest pas habituel quune exrse apparaisse raisonnable. La ncessit de court-circuiter la fistule fait le plus souvent pratiquer, afin damliorer le confort digestif du malade et son tat nutritionnel, une double drivation pour laquelle divers montages ont t proposs.
Cancers infects
Souvent, la suppuration pricolique, rsultat dune perforation tumorale cloisonne, est une dcouverte opratoire : elle nest une contre-indication ni lexrse, ni au rtablissement immdiat de la continuit digestive. Elle impose toutefois certaines modifications tactiques et certaines prcautions opratoires : isolement immdiat du champ opratoire afin dviter une dissmination septique pritonale ; asschement de la suppuration laspirateur aprs prlvement du pus pour culture et antibiogramme ; ligatures vasculaires seulement aprs libration complte de la tumeur et mobilisation coloparitale, que les phnomnes inflammatoires rendent toujours malaises ; drainage large de la zone dexrse ; report de lanastomose trs distance de la zone de suppuration et en la faisant porter sur des parois intestinales parfaitement saines, cest--dire sur le transverse, gauche de la ligne mdiane. Le dveloppement dune suppuration pritumorale nest quexceptionnellement lindication dun drainage direct premier, chirurgical ou mieux choguid, dune collection du flanc ou de la fosse iliaque. Lexcision de ce trajet de drainage doit tre associe lexrse.
B
Figure 15. A, B. Montage en Y. En cas de large perte de substance, en particulier dans la rgion priampulaire, la confection dune anse en Y peut permettre dviter une exrse duodnopancratique.
inferius : il faut toujours, si lon se rapproche du bord interne, penser la papille et la reprer de principe, par canulation transcysticocholdocienne, avant toute rsection. Lorsque lextension tumorale stend vers le bord interne du deuxime duodnum, on peut essayer de raliser une duodnectomie partielle, ainsi que la propos Gautier-Benoit (Fig. 16). Ce geste nest toutefois envisageable que si latteinte duodnale est basse, sous-papillaire, et il est carcinologiquement moins logique que la duodnopancractectomie cphalique associe. Celle-ci est, de toute faon, le seul geste possible si la tumeur dborde le bord interne du duodnum et envahit la face
A
Figure 17. Colectomie droite et duodnopancratectomie associe. A. Schma de lexrse. B. Vue opratoire de la n du temps dexrse. La section pancratique se fait droite de laxe veineux. La section duodnale peut se faire sans dcroisement. C. Schma du montage terminal. Une pritonisation complte est ncessaire ; elle peut tre malaise.
Cancers avec mtastases

La prise en charge des cancers du clon droit avec mtastases hpatiques synchrones dpend du caractre rscable ou non des localisations secondaires [2, 9, 10]. La rscabilit des mtastases doit toujours tre discute sur des critres techniques et carcinologiques. Cette discussion, reposant sur le rapport risque/bnfice de lintervention, doit se
faire au sein dune unit de concertation multidisciplinaire. Elle impose la ralisation dun examen tomodensitomtrique thoraco-abdomino-pelvien avec injection dun produit de contraste iod. Elle doit dterminer la stratgie thrapeutique et au mieux amener inclure le patient dans un essai clinique [2]. En pratique, la chirurgie des mtastases hpatiques synchrones est recommande lorsque la rsection est complte (R0) au
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prix dune hpatectomie classique (hpatectomie conventionnelle de quatre segments ou moins) et carcinologiquement incontestable (moins de quatre mtastases et/ou unilobaires). Dans ces cas, la rsection colique est entreprise dans une intention curative et sa technique est celle dune colectomie rgle avec curage ganglionnaire complet. Faut-il faire dans le mme temps la rsection colique et la rsection des mtastases hpatiques ? Cette double rsection est contre-indique en urgence. En dehors de lurgence, aucune publication ne permet de valider une attitude plutt quune autre. Il semble cependant que la mortalit et la morbidit priopratoires soient identiques en cas de rsections simultanes, sans diffrence de survie carcinologique. Cela reste cependant discutable en cas dhpatectomie majeure. Si donc lexrse hpatique nest pas suprieure trois segments, elle est aujourdhui la plupart du temps faite en mme temps que la colectomie, ce choix tant laiss lapprciation de lquipe mdicochirurgicale. La possibilit davoir une valuation de la rponse tumorale la chimiothrapie est en effet un argument qui pousse une rsection diffre des mtastases : dans ce cas, le dlai propos est de 2 3 mois. Aucune tude contrle na dmontr lefficacit de la chimiothrapie systmique instaure dans lintervalle [11]. Lorsque les mtastases ne sont pas rscables demble, une rsection colique palliative nest indique que si la tumeur est symptomatique. Les modalits de cette exrse doivent tre rflchies et lintention curative ne doit pas tre trop rapidement abandonne. Des mtastases initialement non rscables peuvent le devenir aprs chimiothrapie ou pourront tre dtruites par un procd local (radiofrquence par exemple). Lexistence dautres mtastases, intra-abdominales ou extra-abdominales, peut ne pas fermer toute perspective curative. Une concertation multidisciplinaire est toujours indispensable, et pas seulement sur le plan mdico-lgal ..., pour conduire un projet de traitement rationnel, adapt lextension de la maladie et la condition gnrale du patient. Lorsquune exrse palliative est ncessaire, elle se fait au plus rapide , de dehors en dedans, par mobilisation coloparitale premire. Sauf cas particulier, il est toujours prfrable de faire une vritable colectomie segmentaire plutt quune trs courte tumorectomie , mais il est inutile de pousser lexrse du mso jusquau flanc du pdicule msentrique. Les drivations internes (anastomoses ilotransverses) ont une place trs limite et qui tient beaucoup plus ltat de lopr et lextension locale qu lexistence de mtastases distance [9]. En cas de cancer colique asymptomatique, ce qui est frquent droite, la plupart des quipes proposent actuellement labstention chirurgicale et une chimiothrapie premire suivie dune rvaluation [9].
Points forts
Lhmicolectomie droite rgle emporte le clon du ccum au tiers droit du transverse. Les ligatures vasculaires se font au ras du bord droit du pdicule msentrique suprieur, quil faut tendre pour lexposition et voir durant la dissection. Il ny a pas de supriorit dmontre aux anastomoses mcaniques. Les principales difficults opratoires peuvent venir de lextension en arrire : vers luretre, le rein et surtout le bloc duodnopancratique. Les exrses largies doivent se faire en monobloc.
Rfrences
Association franaise de chirurgie. Recommandations pour la pratique clinique dans lusage des agrafeuses automatiques et des clips. 1996. [2] Association franaise de chirurgie. Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge des mtastases hpatiques des cancers colorectaux. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:B5-B97. [3] Izbicki JR, Hosch SB, Knoefel WT, Passlick B, Bloechle C, Broelsch CE. Extender resections are benecial for patients with locally advanced colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1995;38:1251-6. [4] Linos DA, OFallon WM, Beart RW. Cholecystectomy and carcinoma of the colon. Lancet 1981;2:379-81. [5] Wernick LJ, Kuller LH. Cholecystectomy and right-sided colon cancer: an epidemiological study. Lancet 1981;2:381-3. [6] Lehnert T, Methner M, Pollok A, Schaible A, Hinz U, Herfarth G. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer. Ann Surg 2002;235:217-25. [7] Audry G, Kanoui C, Sezeur A, Malafosse M. Traitement des cancers coliques volus. Chir Viscer 1981;4:303-15. [8] Gallagher HW. Extended right hemicolectomy, the treatment of advanced carcinoma of hepatic exure and malignant duodenocolic stula. Br J Surg 1960;47:616-21. [9] Laurent C, Rullier E. Cancer colo-rectal et mtastases hpatiques synchrones : faut-il toujours rsquer la tumeur primitive? Gastroenterol Clin Biol 2004;28:431-2. [10] Nordlinger B, Jaeck B. Traitement des mtastases hpatiques des cancers colorectaux. Paris: Springer-Verlag; 1992. [11] Weber JG, Bachelier P, Oussoltzoglou E, Jaeck D. Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastasis. Br J Surg 2003;90:956-62. [1]
D. Gallot (denis.gallot@bjn.aphp.fr). Hpital Beaujon, service de chirurgie colorectale, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gallot D. Colectomie pour cancer du clon droit par voie ouverte. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-560, 2006.

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Colectomie pour cancer du clon pelvien par voie ouverte

D. Gallot
La colectomie segmentaire gauche basse rgle pour cancer du sommet de lanse sigmode est prise pour type de description dtaille de lintervention. Sont successivement dcrits : le dispositif opratoire et la voie dabord ; lexposition du champ opratoire ; les diffrents temps de lexrse : ligatures vasculaires et curage lymphatique, sections intestinales ; les modalits de rtablissement de la continuit digestive avec les diffrents procds danastomoses manuelles et mcaniques. Les difficults opratoires et les variantes tactiques, avant tout lies au sige et lextension tumorale, sont ensuite dcrites.
Mots cls : Cancer ; Clon sigmode ; Pelvien ; Vaisseaux msentriques infrieurs
Plan
Colectomie segmentaire gauche basse rgle pour cancer du sommet de lanse sigmode Dispositif opratoire et voie dabord Exploration et exposition du champ opratoire Exrse Rtablissement de la continuit digestive Pritonisation, drainage, fermeture Variantes tactiques et difficults opratoires Conformation du malade Sige de la tumeur Extension tumorale Envahissement de la paroi Extension larbre urinaire Adhrences aux organes gnitaux chez la femme Adhrences en arrire, au plan vasculaire Cancers infects Cancers avec mtastases
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Colectomie segmentaire gauche basse rgle pour cancer du sommet de lanse sigmode
La colectomie segmentaire gauche basse emporte toute lanse sigmode. Cest lintervention type pour les cancers sigeant sur le clon flottant entre laccolement iliaque et la jonction rectosigmodienne. Elle comporte un curage ganglionnaire msentrique infrieur avec une ligature haute de lartre msentrique infrieure, au bord infrieur du troisime duodnum (Fig. 1).
Dispositif opratoire et voie dabord

Le malade est plac en dcubitus dorsal, plat, le bras droit le long du corps. Des paulires permettent de le maintenir, mme en forte inclinaison, dans la position de Trendelenburg (Fig. 2).
Figure 1. Colectomie segmentaire gauche basse : schma de lexrse : la ligature de lartre msentrique infrieure se fait au bord infrieur du troisime duodnum, le plus souvent en aval de lartre de langle gauche.
Des appuis-cuisses servent dancrage une valve sus-pubienne autostatique, type valve de Rochard. Un piquet doit tre prvu
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on prcise par la palpation du pdicule msentrique la prsence - ou labsence - dadnopathies pdiculaires. Il faut suivre le pdicule jusquau bord infrieur du pancras. Nous avons lhabitude, avant toute manipulation appuye de la tumeur, de faire une exclusion luminale en liant un lacs directement sur le clon, de part et dautre de la lsion. Lorsquune exrse rgle vise curative est dcide, loprateur commence par exposer le champ opratoire : ce temps dinstallation peut tre fastidieux chez un opr profond et gras, mais il est essentiel de le mener correctement bien pour la scurit et le calme de lintervention. Le msoclon transverse tant tendu plus ou moins verticalement, la masse des anses grles est remonte vers sa racine et lpiploon est rabattu au-dessus delles. Trois champs abdominaux humides sont ensuite mis en place : ils maintiendront lexposition pour toute la dure de lintervention. Le premier rcline le ccum, quil peut tre parfois ncessaire de librer un peu en bas. Un second champ recouvre partiellement le premier et, largement dpli, est pass sous la masse des anses grles en raclant le pritoine parital postrieur. Le troisime bloque la gouttire paritocolique gauche. Seul, le clon gauche reste apparent dans le champ opratoire.
Exrse
Lexrse dbute par le temps de ligature vasculaire. La ligature de lartre msentrique infrieure doit se faire au ras du bord infrieur du troisime duodnum, donc pratiquement toujours en aval de lartre colique suprieure gauche qui nest pas recherche de principe. De faon pratique, deux valves tenues par laide et places de part et dautre de la saillie aortique refoulent la masse intestinale vers le haut et exposent le bord infrieur du duodnum. Loprateur saisit le pdicule msentrique de sa main gauche mme lorsque le msosigmode est trs pais, les battements artriels sont facilement reprs -, et le tend 45 vers le bas. Le pritoine parital est alors incis, droite, verticalement sur toute la hauteur de la racine primitive du msosigmode puis sur la saillie du paquet vasculaire aussi haut que possible (Fig. 3). Le dcollement postrieur, sparant le mso du plan cellulograisseux rtropritonal, est amorc afin de protger les lments nerveux pr- et latroaortique [1, 2]. Le pdicule est aminci, charg en plusieurs prises et li. Il nous parat prfrable de lier tout le tissu celluloadipeux priartriel en raison de limportance des troncs lymphatiques qui le parcourent. On peut, pour faciliter le temps suivant, poser en retour une pince forte, type pince de Kelly, qui sera laisse en place comme tracteur. La section du feuillet antrieur du msosigmode est poursuivie gauche jusqu la dcouverte de la veine msentrique, spare l de 10 15 mm de lartre. Elle est son tour lie et sectionne au mme niveau ; luretre gauche plus profond peut, par scurit, tre pralablement repr, notamment chez les sujets maigres (Fig. 4). Une traction douce dans laxe du msosigmode carte celui-ci du plan praortique quil convient de respecter. Il ne faut pas racler la face antrieure de laorte sur laquelle chemine le plexus hypogastrique : ses lments nerveux, visibles chez le sujet maigre, sont difficiles reconnatre chez un obse.
Figure 2. Installation et voie dabord : une position permettant un double abord peut tre une prcaution utile en cas de lsion rectosigmodienne . 1. Oprateur : il passe droite de lopr pour le temps de mobilisation colique ; 2. premier aide ; 3. deuxime aide ; 4. anesthsiste.
gauche vers le haut : il faut toujours penser de possibles difficults dabaissement du clon gauche et la ncessit de rtracter le rebord costal pour mobiliser largement langle gauche. La tablette dinstruments, indpendante de la table pour en permettre la bascule ou le roulis, est au-dessus de la tte de lopr, toujours main droite pour loprateur : celui-ci est gauche. Deux aides, droite, lui font face. Il est dans certains cas prudent dinstaller de principe lopr en position dite double quipe , par exemple lorsque lon a une localisation endoscopique sigmodienne distale , et que lon envisage lutilisation dune pince suture automatique par voie transanale. Une sonde vsicale est mise en place par le chirurgien en dbut dinstallation. La voie dabord est pour nous mdiane, aussi longue que ncessaire. En bas, lincision doit descendre jusquau pubis, fendre la gaine des droits, jusqu leur insertion, et ouvrir le pritoine jusqu la vessie.
Exploration et exposition du champ opratoire

Avant la mise en place des carteurs autostatiques, les aides cartent et soulvent la paroi laide dune ou de deux valves et loprateur sassure de labsence de mtastases hpatiques : la palpation dune anomalie au niveau du foie peut ncessiter dagrandir lincision pour la voir, et ventuellement, la biopsier. La main explore ainsi tout ltage sus-msocolique, puis la valve de Rochard est mise en place vers le bas, lcarteur de Gosset vers le haut, et le malade est bascul en position de Trendelenburg aussi accentue que possible. Lpiploon et le transverse sont extrioriss, la masse des anses grles est maintenue par les mains de laide et lon apprcie les conditions dextirpabilit locale de la tumeur. On value son volume, sa topographie, sa mobilit. La fixit de la lsion, son adhrence au plan profond, en particulier au niveau des vaisseaux iliaques, interdisent toute ligature vasculaire premire : il faut dabord sassurer de la possibilit de lexrse. On apprcie lexistence dadhrences aux organes voisins (piploon, grle, annexes gauches, dme vsical...). On recherche une extension mtastatique pritonale pelvienne. Enfin,
Mobilisation du clon sigmode. Sections msocoliques

Ce temps dbute par le reprage et le dgagement de luretre gauche (Fig. 5). Nous avons lhabitude de lenchaner directement aprs les ligatures artrielles et veineuses principales en recherchant luretre par en dedans derrire le plan du fascia de Toldt. Le segment daval du pdicule msentrique tant maintenu en traction plus ou moins verticale par laide, loprateur recherche le plan de dissection partir de la veine, de la pointe de ses ciseaux ferms, en repoussant doucement vers le bas les tissus quil soulve. Luretre est trs vite vu : cordon blanchtre,
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Figure 3. Section de lartre msentrique au bord infrieur de D3 : le pritoine est ouvert au bord droit de la racine du msoclon, de la gouttire pararectale au duodnum. Une discrte traction sur laxe vasculaire ouvre dans le tissu celluleux le plan sparant le msoclon des tissus rtropritonaux.
Figure 4. Section de la veine msentrique. Dans le tissu celluleux praortique descend le plexus hypogastrique.
entour de fins vaisseaux, parallle laxe rachidien dans ce segment, et surtout mobile. Ses contractions pristaltiques caractristiques peuvent, si besoin, tre dclenches par une chiquenaude du bout des ciseaux. Une fois repr, luretre est dgag et suivi sur toute la hauteur accessible, de son segment iliaque au croisement avec les vaisseaux iliaques primitifs gauches. Le pdicule gnital, en dehors, est de mme dgag et refoul en arrire. La main gauche de loprateur peut alors charger le sigmode et son mso, et les rabattre vers la droite : la libration de la racine secondaire du msosigmode se fera ainsi simplement, luretre tant en sret derrire la main du chirurgien (Fig. 6). En dehors, dans la gouttire, de frquentes adhrences coloparitales sont coagules et sectionnes. La rflexion de la racine secondaire du msosigmode proprement dite est ensuite incise et cette ouverture remonte demble, haut dans la gouttire paritocolique : il est en effet toujours ncessaire de dcoller largement le fascia de Toldt gauche pour rtablir correctement, cest--dire sans aucune tension, la continuit digestive. Hmostase par coagulations. Loprateur se retourne alors vers le bas : une traction supplmentaire peut tre ncessaire sur lcarteur de Rochard, et une valve mallable est parfois utile pour refouler la vessie et mieux exposer la charnire rectosigmodienne. Quel que soit le sige de la lsion cancreuse sur lanse sigmode, la ligature haute de lartre msentrique infrieure implique lablation complte du clon sigmode : la vascularisation de sa portion terminale devient en effet dans ces conditions trop incertaine pour y faire porter lanastomose. La coupe distale doit donc se faire sur le haut rectum, juste en dessous de la charnire rectosigmodienne. Lorsquon attire lintestin vers le haut, celle-ci, dont la position anatomique normale est au niveau de S3-S4, remonte pratiquement en regard du promontoire. Elle est presque toujours nettement visible, marque par
un court rtrcissement du calibre intestinal l o disparaissent les bandelettes coliques. Se reprer par rapport au fond du culde-sac de Douglas nous parat une erreur : la profondeur et la morphologie de celui-ci sont trop variables. Dans lintervention prise pour type (tumeur du sommet de lanse sigmode), les incisions droite et gauche du pritoine parital vont donc devoir tre poursuivies jusquaux bords latraux du haut rectum, en regard du point choisi pour la section. droite, le dcollement du mso est poursuivi dans le plan avasculaire qui prolonge vers le haut le plan du msorectum. On expose ainsi lorigine de lartre iliaque primitive droite et luretre droit est vu, en dehors. gauche, la dissection se fait dans le mme plan, en suivant luretre de trs prs, puis en le repoussant aprs le croisement des vaisseaux iliaques lorsquil sloigne en dehors dans le pelvis. Au niveau mme du croisement avec les vaisseaux iliaques, luretre, immdiatement sous-pritonal, est trs proche. Une traction excessive sur le rectum vers le haut et lavant peut aussi exposer les nerfs hypogastriques. Lintgrit nerveuse nest difficile respecter que lorsque la tumeur est bas situe, volumineuse, envahissant en arrire le mso et atteignant le plan du fascia. La section du mso doit se faire avec une marge dau moins 5 cm par rapport au ple infrieur de la tumeur colique. Elle comporte la section des deux branches terminales de lartre rectale suprieure [3]. Laide bascule le clon vers le bas, ce que la libration du sigmode rend possible, et les ciseaux vont charger en prises successives tout le tissu celluloadipeux qui se tend entre le haut rectum et la paroi postrieure. Lusage dun bistouri ultrasonique est galement possible, mais il na pas davantage dmontr. La face postrieure de la jonction colorectale est ainsi dpouille sur environ 3 cm. Vers lamont, la coupe doit se faire au moins une dizaine de centimtres de la limite suprieure de la lsion : dans le cas dune lsion du sommet de lanse sigmode, elle portera sur la jonction sigmodo-iliaque (Fig. 7). Lanse sigmode est donc
Figure 5. Reprage de luretre par en dedans : il est libr et suivi jusquau dtroit suprieur. Figure 7. Section du msoclon au-dessus de la premire branche sigmodienne : le niveau de la section intestinale dpend de la vascularisation colique.
Louverture du feuillet pritonal superficiel dcouvre les vaisseaux et larcade bordante : ligatures lectives de ceux-ci. Le dpouillement du clon, sur toutes ses faces sur 25 30 mm, se fait avec une hmostase par coagulations fines et/ou par ligatures au fil 0000 rsorption lente. Cette prparation colique est parfois laborieuse, voire franchement malaise chez les malades gras dont les volumineuses franges piploques sont trs gnantes. De mme, la prsence de diverticules peut obliger remonter le niveau de la coupe, mais la scurit de la suture, manuelle ou mcanique, dpendra pour une trs grande part du soin mis ainsi prparer le clon. Enfin, avant de sectionner lintestin, on vrifie que le segment damont descend sans difficult ni traction jusqu la section rectale : cest ce moment quil peut apparatre utile de prolonger le dcollement du fascia de Toldt, voire de mobiliser langle gauche, ainsi que nous le verrons plus loin. Sections coliques et rectales En haut, nous sectionnons le clon laide dune pince agrafeuse linaire, ce qui conduit la confection dune anastomose manuelle latroterminale. En bas, le rectum est pris dans deux clamps boutonns (clamps de Loygue) (Fig. 8). Le clamp daval est plac 1/2 cm au-dessus de la ligne de section. La prparation du haut rectum est acheve aprs ablation de la pice, la face postrieure de lintestin tant ainsi tendue et prsente facilement. Il est aussi possible de prendre le haut rectum dans un clamp vasculaire coud (clamp de Satinsky) pos en aval du niveau choisi pour lanastomose et de sen servir de mme pour prsenter le rectum lors de la suture. Ces techniques de coupe sur clamp nous paraissent plus pratiques que la section directe avec mise en place, aux angles, de deux fils repres.
Figure 6. Fin de la libration de lanse sigmode : le pritoine est ouvert dans la gouttire paritocolique, la main gauche de loprateur protge luretre pralablement dissqu.
tale, son mso expos et une ligne est trace entre la ligature du pdicule msentrique et le point choisi pour la section.
Figure 8. La charnire rectosigmodienne dgage est prise entre deux clamps. La pice est enleve. Les compresses abdominales isolant le champ opratoire pendant le temps septique ne sont pas reprsentes.
Figure 9. Prparation des extrmits coliques et rectales. Le rectum peut aussi tre pris dans un clamp vasculaire plac en aval de la section.

Dans la technique prise pour type de description, nous rtablissons la continuit digestive par anastomose colorectale manuelle latroterminale. Dautres procds sont possibles : anastomose terminoterminale ou utilisation de pinces suture automatique mais celle-ci na pas, ce niveau, les indiscutables avantages qui sont les siens au niveau du rectum moyen [4]. Nous dcrivons successivement : lanastomose latroterminale manuelle qui, dans notre pratique, succde au temps dexrse dcrit ; lanastomose terminoterminale manuelle ; les principes des anastomoses mcaniques.
Anastomoses manuelles
Anastomose latroterminale Critiqu par certains car laissant un cul-de-sac dont la surveillance endoscopique pourrait tre difficile, ce mode de rtablissement de la continuit a notre prfrence car il supprime les difficults lies une possible incongruence, et quil est le plus facile, la convexit de lanse colique damont se positionnant naturellement en regard du rectum. De toute faon, le cul-de-sac colique est trs court (1 ou 2 cm). La longueur de la colotomie dpend du calibre du rectum expos sur clamp. Nous employons la technique dite de lanastomose sur clamp avec recoupe. Lablation de la pice facilite lexposition de la face postrieure du rectum, et permet den complter plus aisment la prparation, en particulier au niveau de ses bords latraux qui doivent tre nettement dgags. Il ny a pas, la plupart du temps, de prparation ncessaire sur la face antrieure, pritonise, du haut rectum. Le clon ayant t sectionn de faon propre , son ouverture se fait sur le bord antimsocolique, aprs isolement de la
rgion opratoire, par une incision longitudinale faite plus souvent entre deux bandelettes que sur lune delles. Cette colotomie est faite au bistouri en exposant progressivement le plan sous-muqueux et en coagulant au fur et mesure des vaisseaux sous-muqueux. Une ouverture au bistouri lectrique est possible. Lors de louverture muqueuse, le contenu colique doit tre aspir ou vacu en saidant de compresses humides. Les berges de lincision sont prsentes par deux pinces atraumatiques (type pince de Babcock) ne prenant que la muqueuse. Le rectum, attir vers le haut et lavant, est expos laide du clamp. Sa face postrieure est incise aux ciseaux au ras du clamp tracteur (Fig. 9). La musculeuse se rtracte et expose le plan sous-muqueux et ses vaisseaux qui sont coaguls. Cette section musculaire doit dborder sur les angles pour faciliter le reprage du trac antrieur. La suture du plan postrieur peut se faire avant ouverture de la muqueuse rectale (ce qui a lavantage dviter la fuite vers le bas de la paroi rectale postrieure), en faisant bouffer celle-ci laide du clamp, abaiss chaque passe daiguille (Fig. 10). La suture manuelle est faite au fil fin rsorption lente (0000), soit points spars, soit par surjets. Dans tous les cas, la suture colorectale se fait, pour nous, en un seul plan extramuqueux, le plan postrieur tant nou en dedans et la suture tant mene de la droite vers la gauche ( de loin vers soi pour loprateur). Le serrage des nuds en profondeur peut tre dlicat : le risque pour loprateur nophyte est beaucoup plus dans lexcs - et le fil coupe - que dans le dfaut de serrage. La face antrieure du rectum est ensuite sectionne progressivement dun angle lautre, lhmostase sous-muqueuse par coagulations fines tant faite pas pas. La muqueuse est sectionne et la recoupe dans le clamp jointe la pice principale pour examen anatomopathologique. Lorsque aprs ablation du clamp la paroi rectale a tendance trop fuir vers le bas, il peut tre utile de passer immdiatement un point mdian sur ce plan antrieur.
Figure 10. Anastomose latroterminale. Le clon a t sectionn par application dune agrafeuse linaire, la ligne dagrafes est enfouie.
Le plan antrieur est ferm, toujours de droite gauche, points nous en dehors, les fils tant passs de dehors en dedans sur le clon et de dedans en dehors sur le rectum. Un surjet antrieur serait men de mme. Anastomose terminoterminale (Fig. 11) Elle demande plus de longueur colique. Le clon est sectionn aux ciseaux droits ou au bistouri et ses angles reprs par deux fils, puis il est descendu au contact du rectum et positionn en regard de lextrmit rectale. La prsentation est ici plus aise en utilisant un clamp vasculaire positionn sous lanastomose. Le rectum est compltement sectionn. Les berges rectales et coliques sont maintenues au contact et lanastomose mene en deux plans, de droite gauche par points spars ou plus souvent par surjets extramuqueux.
Anastomoses mcaniques
Ces anastomoses colorectales qui portent sur le haut rectum - la jonction rectosigmodienne - peuvent se faire mcaniquement en combinant lutilisation de pinces automatiques linaires dagrafage simple ou dagrafage/section.
Anastomoses colorectales latrolatrales

Elles demandent une trs grande longueur de clon et sont peu utilises, sauf lorsque la confection dun rservoir colique semble utile. Aprs fermeture du clon et du rectum laide de pinces linaires, le clon est descendu dans le petit bassin en U accol la face antrogauche du rectum et une anastomose latrolatrale est confectionne par application dune pince dagrafage-section. Les orifices dintroduction des mors sont ensuite referms par une autre application de pince (Fig. 12). Une variante isopristaltique est possible : anastomose en baonnette , qui comporte linconvnient dun cul-de-sac colique (Fig. 13).
Figure 11. Anastomose terminoterminale manuelle points spars. A. Confection du plan postrieur en gardant le clamp tracteur . B. Recoupe de lhmicirconfrence rectale antrieure. C. Fin de lanastomose.
Figure 14. Pritonisation : le drain plac en arrire au-dessus du msorectum doit drainer un espace pratiquement clos.
Anastomoses latroterminale et terminoterminale avec pince agrafeuse circulaire

Ces techniques ne sont pas dutilisation courante au niveau du haut rectum. La description dtaille de ces gestes est faite dans le chapitre traitant des exrses rectales.
B
Figure 12. Anastomose mcanique latrolatrale isopristaltique. A. Introduction des mors de lagrafeuse. B. Aspect nal aprs fermeture par agrafage des orices dintroduction des mors.
Pritonisation, drainage, fermeture

Le temps de pritonisation nest plus aujourdhui considr comme indispensable. Lorsquelle est faite, la fermeture du pritoine rapproche bord bord le pritoine parital postrieur droite (attention luretre, car la sreuse sest rtracte !), et le feuillet antrieur du msoclon gauche. Cette suture est mene jusquau contact de lanastomose par surjet ou points spars de fil fin (0000) rsorption lente (Fig. 14). Si certains ne drainent pas, ou rarement, pour notre part, nous drainons volontiers lespace de dcollement postrieur par un drain aspiratif, type Redon, positionn derrire lanastomose. Il peut sy associer un deuxime drain aspiratif en haut, en cas de dcollement large du fascia de Toldt. Enfin, le grle est remis en ordre. La dernire anse est tendue pour exclure le petit bassin, lpiploon recouvre la masse des anses intestinales et la paroi est referme plan par plan, de haut en bas.

Certains proposent, pour les cancers du sigmode, la ralisation de principe dune hmicolectomie gauche avec ligature lorigine, sur laorte, de lartre msentrique infrieure. Nous en dcrivons la technique dans un autre chapitre, mais aucun avantage dmontr ne rsulte de cet largissement [5]. Dautres mnent lintervention de dehors en dedans, par dcollement coloparital complet, en se plaant droite de lopr.
Figure 13. Anastomose mcanique latrolatrale en baonnette .

Mais lessentiel des variantes tactiques dpend en fait : de la conformation du malade ; du sige de la tumeur ; de lextension de la maladie cancreuse.
Il est tout fait exceptionnel davoir choisir, du fait de la conformation de lopr, une autre voie dabord que la mdiane. On a pu proposer, chez le brviligne obse, une incision transversale sous-ombilicale : nous ne pensons pas quelle facilite rellement lintervention, et il nest pas certain quelle ait un moindre retentissement respiratoire. Une incision cosmtique dans le pli abdominal infrieur peut aussi tre utilise. Il est trs rare pour nous davoir renoncer la ligature premire haute des vaisseaux msentriques chez un malade particulirement obse et nous ne croyons pas lexprience quil soit plus facile de trouver luretre en le cherchant de dehors en dedans. Si elle nimpose donc pas de relle variante tactique, la conformation du patient, cest--dire avant tout son adiposit, peut nanmoins compltement transformer latmosphre de lintervention et la rendre trs laborieuse et longue...
Sige de la tumeur
Le sige de la tumeur peut ncessiter une modification de la rsection. Pour les cancers situs sur la branche damont du sigmode, la coupe colique doit tre plus haute, et le traitement des cancers du sigmode initial se rapproche de celui des cancers du clon iliaque. De mme la tactique chirurgicale pour les cancers du bas sigmode ( rectosigmodiens ) est, peu de chose prs, celle des cancers ampullaires du rectum. Dans un cas comme dans lautre, llargissement de la rsection implique toujours une large mobilisation du clon restant pour le descendre avec scurit au contact de la tranche rectale. Cette mobilisation peut successivement imposer : un dcollement complet du fascia de Toldt gauche ; une mobilisation de langle gauche ; une ou plusieurs recoupes vasculaires.
Figure 15. Mobilisation complte du clon gauche : libration de tout le fascia de Toldt gauche.
Dcollement du fascia de Toldt

Il ncessite que loprateur passe droite de lopr. Un certain degr de roulis vers la droite peut tre donn la table dopration : cette bascule carte du flanc la masse des anses grles et facilite lexposition de la gouttire paritocolique. Une valve tenue par un aide carte et soulve la paroi, la main gauche de loprateur efface le clon. On ouvre alors vers le haut, aux ciseaux, le pritoine parital postrieur au bord externe du clon, en prolongeant lincision faite au temps de mobilisation du sigmode (Fig. 15). Puis, les ciseaux ferms repoussent en arrire le tissu celluleux rtropritonal, la main gauche attirant progressivement le clon vers la droite : le pdicule gnital et luretre reprs en bas sont suivis en remontant. Toute la face postrieure du msoclon gauche est libre trs largement en dedans. Le dcollement est pouss jusqu la face postrieure de la branche descendante de langle gauche, en vitant de tirer sur celle-ci (attention la rate !). Il peut tre ncessaire de drainer ce dcollement.
Mobilisation de langle gauche

Aprs dcollement du fascia de Toldt, la technique habituellement prconise consiste ouvrir, gauche de la ligne mdiane, larrire-cavit des piploons, par dcollement colopiploque de droite gauche, puis les deux jambages de langle splnique tant dgags, les prendre dans la main gauche pour les attirer ensemble vers le bas, afin de tendre, puis de sectionner le ligament suspenseur de langle gauche. Cette technique classique nous parat exposer dangereusement au risque dincident hmorragique, avant tout par arrachement de petites adhrences piploques la capsule splnique. Nous avons donc lhabitude de procder diffremment.
Il faut librer langle de bas en haut, en dissquant par en arrire en laissant la rate distance et en restant sous son ligament suspenseur. Il sera nanmoins parfois ncessaire de sectionner dlicatement de petites brides fibroadipeuses unissant le ple infrieur de la rate la corne gauche du grand piploon : ceci vite les arrachements intempestifs. La rate doit parfois tre rcline doucement par un tampon mont la refoulant vers le haut. Langle colique est effac sous un champ que maintient la main gauche de loprateur, et lincision du pritoine parital est prolonge, de bas en haut, au pourtour de la convexit de langle splnique. Celui-ci est progressivement compltement dgag, dabord en arrire. Durant cette manuvre, lintestin est rclin vers le haut : il ny a aucune traction sur le ligament suspenseur (Fig. 16). Le tissu celluleux sous-pritonal est progressivement repouss, toujours de bas en haut, puis de gauche droite. Lhmostase est assure pas pas par coagulations successives. Cette libration de langle gauche se fait au contact de lintestin : le sustentaculum lienis nest pas sectionn. Une fois langle libr, un champ humide est mollement tass devant la rate et la mobilisation du transverse gauche est poursuivie par dcollement piploque de gauche droite. La section de la racine du msoclon transverse gauche est le dernier temps de la mobilisation de langle gauche : cest celui qui donne le plus de longueur au clon abaiss. Elle se fait de gauche droite, juste au bord infrieur du pancras, jusque sur la ligne mdiane. La veine msentrique infrieure fait alors parfois corde : elle doit tre recoupe au bord infrieur du pancras.
Ligatures vasculaires dabaissement

Au cours des colectomies pour cancer du clon sigmode, les ligatures vasculaires dabaissement sont dindication trs rare. La mobilisation complte du clon gauche avec libration et bascule de langle gauche permet en effet pratiquement toujours damener au contact les coupes coliques et rectales. Mais dans certains cas - coupe damont haute - seule la convexit de lanse colique descend au contact du rectum du
valves tenues par les aides relevant la paroi gauche et exposant la lsion. Le pritoine est incis au bistouri lectrique quelques centimtres de la tumeur. Lexploration au doigt permet ensuite den mieux cerner les limites. Il peut tre ncessaire de sectionner, toujours au bistouri lectrique, en plein muscle. On sefforce ensuite de refermer la brche pritonale : si cela est impossible, on tendra en fin dintervention le grand piploon devant la zone cruente dont le drainage est alors ncessaire. Lorsque lenvahissement parital se prolonge en arrire, il faut, avant la section musculaire, rechercher luretre et le suivre.
Adhrence une anse grle

Cest une ventualit relativement frquente : 15 20 % des tumeurs coliques gauches. Elle ncessite lexrse associe, en monobloc, de lanse grle et du sigmode. Lorsque lanse grle envahie est la dernire, il peut tre prfrable de raliser une rimplantation ilocolique plutt quune anastomose terminoterminale immdiatement en amont de la valvule de Bauhin (Fig. 18). En fin dintervention, il faut sparer les deux sutures par lpiploon.
Extension larbre urinaire

Elle peut intresser la vessie ou luretre, le plus souvent gauche.
Englobement de luretre dans la prolifration tumorale

Figure 16. Mobilisation de langle gauche : la dissection suit par en arrire la convexit colique, sous le sustentaculum lienis, avant de poursuivre en dcollant le grand piploon. La main gauche de loprateur refoule le clon vers le haut.
Figure 17. A, B. Principe de la ligature du pdicule de langle gauche pour abaissement.
Presque toujours suspect sur limagerie tomodensitomtrique propratoire (qui permet galement de prjuger la valeur fonctionnelle des reins), il doit tre recherch chaque fois que la lsion rtracte le mso et semble fixe en arrire : ceci impose de dbuter lintervention par la mobilisation du sigmode, sans section premire du pdicule msentrique. Luretre est recherch, au-dessus de la lsion, par ouverture du pritoine de la gouttire paritocolique et dissection dans le plan du fascia de Toldt. Repr dans son trajet iliolombaire, luretre est suivi et, si possible, dgag de lextension tumorale : il est parfois ncessaire de le reprer galement en aval, en ouvrant le pritoine pelvien en dehors du rectum, pour le chercher dans sa portion terminale juxtavsicale. Le maximum de difficults sige au niveau du croisement avec les vaisseaux iliaques. Le plus souvent, luretre est refoul dans sa gaine : lenvahissement vrai est rare. Celui-ci entrane, si lexrse est par ailleurs ralisable, une perte de substance urtrale presque toujours trop tendue pour permettre une suture bout bout. Si une rimplantation dans une vessie psoque nest pas possible, il faut envisager, en labsence de toute mtastase ou dadnopathie msentrique pdiculaire haute (rsection R0 possible), une nphro-urtrectomie associe. Un examen histologique extemporan peut tre utile.
Envahissement vsical
Il peut tre le fait dune tumeur sigmodienne distale ou dune tumeur du sommet de lanse plus ou moins prolabe et au contact du dme vsical (lenvahissement du trigone ou du bas-fond est surtout le fait des cancers ampullaires du rectum). Ladhrence constate par le chirurgien est une fois sur deux purement inflammatoire et les fistules noplasiques colovsicales sont rares (1 % environ des tumeurs adhrentes). Mme dans ce dernier cas, la survie 5 ans de 25 35 % des oprs justifie pleinement llargissement de la colectomie. Le temps vsical prcde la colectomie proprement dite. Lexrse se fait en monobloc. Lexposition du petit bassin par une ou deux valves mallables permet dexposer la tumeur et de prciser lextension vsicale vers la rgion trigonale. Lorsque la tumeur est de petit volume et colle au dme, il peut tre facile de lexposer en en faisant le tour, un doigt pass dans le cul-de-sac de Douglas. Lorsque la tumeur est plus volumineuse, ou que le petit bassin est barr par dimportantes adhrences, il peut tre ncessaire de
fait de la corde msocolique. Si lon veut faire une anastomose terminoterminale, il faut alors recouper, ventuellement aprs clampage temporaire, un pdicule colique moyen, ou, plus rarement, le pdicule de langle gauche (Fig. 17).
Extension tumorale
Lextension extracolique par contigut est assez frquente dans les cancers du clon pelvien et peut ncessiter un largissement de la colectomie [6].
Envahissement de la paroi
Lenvahissement de la paroi antrolatrale est le plus souvent facilement extirpable : il nest en pratique jamais une contreindication lexrse (il est dailleurs, globalement, moins frquent qu droite). Il est utile, pour lvaluer et le dissquer, que loprateur passe droite de lopr, une ou deux
Figure 18. A, B. Extension tumorale une anse grle. En n dintervention, le grand piploon spare les deux sutures.
dissquer en sous-pritonal, au contact des bords latraux de lintestin, voire de faire monter le bloc tumoral en dcollant demble, trs largement, en arrire du rectum (Fig. 19). Si lexrse est juge possible la vessie est ouverte en avant 2 ou 3 cm des limites tumorales. Lhmostase de la paroi vsicale se fait par prises lectives. Aprs suspension des berges de la cystotomie, sous contrle de la vue, on libre progressivement toute ladhrence tumorale. Lorsque cette cystectomie partielle stend en arrire et en bas, il est impratif de reprer les orifices urtraux : linjection intraveineuse de colorant par lanesthsiste peut tre utile. La vessie est ensuite referme par un surjet muqueux de fil rsorption lente (0000), puis par un plan musculaire, recouvert si possible par un plan pritonal. En fin dintervention, il faudra sefforcer de sparer les sutures vsicale et intestinale en interposant lpiploon, ventuellement pdiculis. La sonde urinaire reste en place un dizaine de jour.
Rappelons ici que si lexamen des ovaires doit tre systmatique lors de toute colectomie pour cancer, leur ablation de principe nest pas recommande [7].
Adhrences en arrire, au plan vasculaire

Cest la plus frquente et presque la seule des contreindications locales lexrse. Il faut y penser devant une tumeur sigmodienne basse et fixe mais aussi devant toute lsion volumineuse reposant sur la margelle du petit bassin. Il peut tre malais dapprcier limportance de lenvahissement vasculaire, en particulier veineux. L encore, il faut ouvrir la sreuse paritale distance et mobiliser autant que possible le sigmode avec beaucoup de prudence : une plaie vasculaire, avant tout un arrachement de la veine iliaque, peut tre une catastrophe opratoire difficilement rparable. Aussi, en cas de tumeur fixe sur laxe vasculaire iliaque, mieux vaut souvent renoncer une exrse complte dangereuse et sectionner la lsion au bistouri lectrique en clipant le reliquat tumoral prvasculaire pour une radiothrapie palliative complmentaire.
Adhrences aux organes gnitaux chez la femme

Elle concerne plus particulirement les tumeurs du bas sigmode Mais une tumeur du sommet de lanse, prolabe en avant, peut aussi venir adhrer au fond utrin ou la corne utrine. Lexrse associe de lannexe gauche est toujours lgitime, tout comme llargissement lutrus. Ce temps dexrse, toujours en monobloc, est parfois plus facile aprs mobilisation colique partielle. En cas dhystrectomie associe, il semble prfrable de la faire de droite gauche en commenant par le reprage de luretre droit (Fig. 20A,B). Elle peut tre totale ou subtotale. On peut saider dune fermeture par agrafage du cul-de-sac vaginal. La pritonisation doit tre complte, avec dcollement large du pritoine vsical. Le drainage, sil est ncessaire, est toujours sous-pritonal. Si cela est possible, lpiploon sera descendu devant la suture colorectale.
Cancers infects
Nous nenvisageons pas ici les problmes diagnostiques qui peuvent se poser avec certaines sigmodites diverticulaires pseudotumorales. Rsultant dune perforation tumorale cloisonne, la suppuration pricolique est exceptionnellement aujourdhui une dcouverte opratoire. Elle nest jamais une contre-indication lexrse ni le plus souvent au rtablissement de la continuit digestive, en particulier lorsquelle reste distance de la jonction rectosigmodienne. Elle impose toutefois certaines prcautions dans la tactique chirurgicale : isolement immdiat du champ opratoire pour viter dans toute la mesure du possible une dissmination septique pritonale ;
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Figure 19. A, B, C. Extension tumorale au dme vsical. Le reprage des uretres nest indispensable que lorsque la lsion stend en arrire.
asschement de la suppuration laspirateur aprs prlvements pour examen bactriologique ; mobilisation premire du clon ; drainage large de la zone de suppuration. Il faut aussi, dans de telles circonstances, tre large dans les indications dune ilostomie de protection. En cas de pritonite compliquant une perforation tumorale, lexrse simpose toujours, si la lsion est extirpable. Elle se fait pratiquement toujours sous la forme dune opration de Hartmann, associe un drainage selon Mikulicz sortant par la partie basse de la mdiane.
Cancers avec mtastases

La prise en charge des cancers du clon pelvien avec mtastases hpatiques synchrone dpend du caractre rscable ou non des localisations secondaires [8].
La rscabilit des mtastases doit toujours tre discute sur des critres techniques et carcinologiques. Cette discussion, reposant sur le rapport risque/bnfice de lintervention, doit se faire au sein dune unit de concertation multidisciplinaire. Elle impose la ralisation dun examen tomodensitomtrique thoracoabdomino-pelvien avec injection dun produit de contraste iod. Elle doit dterminer la stratgie thrapeutique et au mieux amener inclure le patient dans un essai clinique [9]. En pratique, la chirurgie des mtastases hpatiques synchrones est recommande lorsque la rsection est complte (R0) au prix dune hpatectomie classique (hpatectomie conventionnelle de quatre segments ou moins) et carcinologiquement incontestable (moins de quatre mtastases et/ou unilobaires). Dans ces cas, la rsection colique est entreprise dans une intention curative et sa technique est celle dune colectomie rgle avec curage ganglionnaire complet.
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Figure 20. A, B, C, D. Hystrectomie associe pour envahissement de lutrus. Elle est faite aprs la mobilisation colorectale en arrire. La fermeture vaginale peut se faire par agrafage. La ligne dagrafes est enfouie par la pritonisation qui spare la suture vaginale de lanastomose.
Faut-il faire dans le mme temps la rsection colique et la rsection des mtastases hpatiques ? Cette double rsection est contre-indique en urgence, pour les cancers infects et en cas dlargissement lourd . En dehors de lurgence, aucune publication ne permet de valider une attitude plutt quune autre. Si donc lexrse hpatique nest pas suprieure trois segments, elle est aujourdhui la plupart du
temps faite en mme temps que la colectomie, ce choix tant laiss lapprciation de lquipe mdicochirurgicale. La possibilit davoir une valuation de la rponse tumorale la chimiothrapie est en effet un argument qui pousse une rsection diffre des mtastases : dans ce cas, le dlai propos est de 2 3 mois. Aucune tude contrle na dmontr lefficacit de la chimiothrapie systmique instaure dans lintervalle.
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Lorsque les mtastases ne sont pas rscables demble, une rsection colique palliative nest indique que si la tumeur est symptomatique. Les modalits de cette exrse doivent tre rflchies et lintention curative ne doit pas tre trop rapidement abandonne. Des mtastases initialement non rscables peuvent le devenir aprs chimiothrapie, ou pourront tre dtruites par un procd local (radiofrquence par exemple). Lexistence dautres mtastases, intra-abdominales ou extra-abdominales, peut ne pas fermer toute perspective curative. Une concertation multidisciplinaire est toujours indispensable, et pas seulement sur le plan mdicolgal ..., pour conduire un projet de traitement rationnel, adapt lextension de la maladie et la condition gnrale du patient. Lorsquune exrse palliative est ncessaire, elle se fait au plus rapide , par mobilisation coloparitale premire [10]. Sauf cas particulier, il est toujours prfrable de faire une vritable colectomie segmentaire plutt quune trs courte tumorectomie , mais il est inutile de lier lorigine laxe vasculaire msentrique infrieur. En cas de cancer asymptomatique, la plupart des quipes proposent actuellement labstention chirurgicale et une chimiothrapie premire suivie dune rvaluation [11]. Nous avons pour rgle de ne faire de stomie dfinitive que devant une obstruction complte. Il nous parat alors prfrable de la faire aussi bas que possible, donc de proche amont dans les tumeurs du sigmode distal. Les tumeurs du sigmode proximal ncessitent une stomie transverse, sauf si une drivation interne (ccosigmodienne) est possible [12].
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Points forts
La colectomie segmentaire gauche basse est lintervention rgle ncessaire pour le traitement des cancers de la boucle sigmodienne. Elle est centre sur laxe msentrique infrieur qui est li haut, son mergence au bord infrieur de D3. La scurit du rtablissement de la continuit digestive repose sur une parfaite vascularisation des extrmits coliques et rectales qui doivent venir au contact sans aucune tension : la mobilisation de langle gauche est frquemment indispensable. Les difficults opratoires viennent avant tout de lextension urinaire et vasculaire. Les exrses largies doivent se faire en monobloc. Lenvahissement des vaisseaux iliaques peut tre une contre-indication lexrse.
Rfrences
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Rouffet F, Hay JM, Vacher B, Fingerhut A, Elhadad A, Flamant Y, et al. Curative resection for left colonic carcinoma : hemicolectomy vs segmental colectomy. Dis Colon Rectum 1994;37:651-9. [6] Izbicki JR, Hosch SB, Knoefel WT, Passlick B, Bloechle C, Broelsch CE. Extended resection are benecial for patients with locally advanced colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1995;38:1251-6. [7] OBrien PH, Newton BB, Metcalf JS, Rittenbury MS. Oophorectomy in women with carcinoma of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet 1981;153:827-30. [8] Nordlinger B, Jaeck D. Traitement des mtastases hpatiques des cancers colorectaux. Paris: Springer-Verlag; 1992. [9] Association franaise de chirurgie. Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge des mtastases hpatiques des cancers colorectaux. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:B5-B97. [10] Joffe J, Gordon PH. Palliative resection for colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1981;24:355-6. [11] Laurent C, Rullier E. Cancer colorectal et mtastases hpatiques synchrones : faut-il toujours rsquer la tumeur primitive? Gastroenterol Clin Biol 2004;28:431-2. [12] Tchirkow G. Cecal-sigmoid anastomosis for advanced carcinoma of the colon. Dis Colon Rectum 1981;24:343.
[5]
D. Gallot, Professeur des Universits, praticien hospitalier (denis.gallot@bjn.aphp.fr). Service de chirurgie colorectale, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92000 Clichy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gallot D. Colectomie pour cancer du clon pelvien par voie ouverte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-565, 2006.

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40-570
Colectomies pour cancer des clons descendant, iliaque et transverse par voie ouverte
D. Gallot
Les techniques des colectomies rgles pour cancer sigeant sur le clon transverse, iliaque ou descendant sont successivement dcrites. La colectomie segmentaire gauche haute est lintervention type pour les cancers sigeant proximit de langle gauche. Ses diffrents temps sont dcrits : ligatures vasculaires, mobilisation colique, rtablissement de la continuit digestive. Lhmicolectomie gauche reprend les principaux temps des colectomies segmentaires. Ses modalits sont rappeles, ainsi que les artices permettant labaissement du clon transverse au rectum. Les principes de traitement des cancers du clon transverse sont prciss. Sont enn envisages les variantes lies lextension tumorale : largissement de lexrse au jjunum, la rate et au pancras, larbre urinaire.
Mots cls : Cancer ; Clon transverse ; Clon iliaque ; Clon descendant ; Vaisseaux msentriques suprieurs ; Vaisseaux msentriques infrieurs
Plan
Colectomie segmentaire gauche haute rgle Dispositif opratoire. Voie dabord Exploration Exrse Rtablissement de la continuit digestive Variantes tactiques et difficults opratoires Interventions palliatives Hmicolectomie gauche rgle Dispositif opratoire. Voie dabord. Exploration Exrse Anastomose Variantes tactiques et largissements Colectomies transverses Variantes tactiques et largissements 1 1 2 2 4 5 8 9 9 10 10 11 11 11
Colectomie segmentaire gauche haute rgle

La colectomie segmentaire gauche haute, galement appele colectomie de lanse splnique ou colectomie intermdiaire, est lexrse du tiers gauche du transverse et du clon sus-iliaque. Elle sassocie un curage ganglionnaire centr sur le pdicule colique suprieur gauche, pdicule de langle gauche, dont lartre est lie son origine derrire le bord gauche du quatrime duodnum. Cest lintervention type pour les cancers sigeant langle et sur le clon descendant (Fig. 1).
Dispositif opratoire. Voie dabord

Le malade est en dcubitus dorsal, plat, bras gauche le long du corps. Des appuis-cuisses peuvent servir dans certains cas
Figure 1.
Colectomie segmentaire gauche haute : schma de lexrse.
40-570 Colectomies pour cancer des clons descendant, iliaque et transverse par voie ouverte
2 1
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Figure 3. Aprs exclusion luminale par serrage dun lacs sur le clon de part et dautre du cancer, le msoclon est incis. Lartre colique suprieure gauche est dcouverte son origine juste en dehors du duodnum.
Figure 2. Installation de lopr et voie dabord. La table dinstruments est toujours main droite pour loprateur. 1. Oprateur ; 2,3. aides ; 4. anesthsiste ; 5. table dinstruments.
Exrse
Une exrse vise curatrice paraissant possible, la tumeur est tout dabord exclue par deux lacs serrs de part et dautre sur le clon. Dans lexposition du champ opratoire, une attention particulire doit alors tre porte sur la rate : on libre les petites adhrences qui relient frquemment son ple infrieur ou sa face interne la corne gauche du grand piploon afin den viter larrachement intempestif. On peut la refouler jusquau temps de libration de langle gauche par un champ humide mollement tass. Lincision du feuillet superficiel du pritoine msocolique dessine un triangle centr sur le pdicule de langle gauche qui relie les points choisis pour les sections coliques, cest--dire, dans le cas pris pour type dun cancer du clon descendant, le clon iliaque en bas au moins 5 cm en aval des limites macroscopiques de la tumeur (ou mieux, en aval dun ventuel pdicule colique moyen), et le clon transverse en haut lunion du tiers moyen et du tiers gauche. Cette incision se fait au bistouri lectrique ou aux ciseaux, associe de petites coagulations des vaisseaux sous-sreux (Fig. 3). Le sommet de ce triangle est au bord gauche du quatrime duodnum : il correspond lorigine du pdicule colique suprieur gauche. Le pritoine ouvert, le duodnum est refoul droite et lorigine de lartre est dgage, derrire le bord gauche de D4, puis elle est prise entre deux pinces de Bengola, sectionne et lie. Il est utile, durant tout ce temps, que laide, de sa main droite, maintienne en tension, peu prs verticalement, le msoclon transverse. Pour viter tout incident splnique, la mise en tension du pdicule colique suprieur se fait par rtraction vers la droite du bloc duodnal, et non par traction sur langle gauche. Une forte pince, type Kelly, peut tre laisse en retour et servir de tracteur pour lexposition du mso. La ligature veineuse suit immdiatement : elle porte sur la veine msentrique infrieure elle-mme, juste au bord infrieur du pancras. On la recherche au-dessus de la ligature artrielle, et le tissu celluleux qui spare les vaisseaux est charg sur pince et li en raison de sa richesse en lymphatiques (Fig. 4). La veine doit tre parfaitement vue et dgage car luretre gauche est
la mise en place vers le bas dune valve de Rochard, mais cest vers le haut quil faut prvoir une large exposition, avec une bonne rtraction du rebord costal. La tablette dinstruments est au-dessus des membres infrieurs de lopr, toujours main droite pour loprateur qui se place droite, un ou deux aides lui faisant face (Fig. 2). La voie dabord est, pour nous, toujours mdiane, remontant jusqu lappendice xiphode et descendant aussi bas que ncessaire.
Exploration
Le pritoine ouvert, les aides cartent et soulvent la paroi, et loprateur sassure de labsence de mtastase, de carcinose et recherche dventuelles adnopathies le long du pdicule colique suprieur gauche en le suivant jusquau bord gauche du duodnum. Durant ce temps, un aide soulve et tend le msoclon transverse gauche. Labdomen explor, un carteur de Gosset est mis en place en bas et une valve de Rochard rtracte le rebord costal en lattirant vers le haut et la gauche. Tout lpiploon et le transverse sont extrioriss, la masse des anses grles enveloppe dun champ humide est carte par le roulis de la table vers loprateur. Un deuxime champ exclut le pelvis : langle duodnojjunal, la premire anse grle et le clon gauche demeurent seuls apparents dans le champ opratoire. Cest alors que peuvent tre au mieux apprcis les caractres de la tumeur : sa topographie, son volume, son extension et sa mobilit. Lextension locale des cancers du clon descendant est frquente, vers le diaphragme, la premire anse jjunale ou langle duodnojjunal, la racine du msentre ou, en arrire, vers la loge rnale. Si elle peut imposer dlargir lintervention, cette extension locale est assez rarement une contre-indication lexrse. Toutefois, lorsquun doute subsiste sur lextirpabilit, on ne peut commencer par le temps de ligatures vasculaires : la mobilisation colique doit prcder celui-ci.
Colectomies pour cancer des clons descendant, iliaque et transverse par voie ouverte 40-570
Figure 4. Ligature premire des vaisseaux : pdicule de langle gauche, veine msentrique infrieure et arcade de Riolan en amont et en aval.
proche, quoique postrieur et spar par le plan du fascia de Toldt. Une fois identifi, il est dgag vers le bas sur tout son trajet lombaire, mais le dcollement du msoclon se fait le plus souvent de dehors en dedans, aprs libration coloparitale. Le msoclon transverse tant toujours maintenu tendu, loprateur dgage ensuite en haut larcade de Riolan quil lie et sectionne. En bas, on sectionne aussi proche que possible de son origine linconstant pdicule gauche moyen et lon poursuit la section du msoclon paralllement la premire artre sigmodienne. On aboutit ainsi nouveau larcade principale, en regard du clon iliaque : sa section termine le temps de ligature vasculaire.
Figure 5. Ouverture du pritoine parital et dbut de la mobilisation de langle gauche.
Mobilisation coloparitale et libration de langle gauche. Sections piploques et coliques

Le pritoine parital est ouvert au bord externe du clon au niveau du sigmode proximal, et lincision remonte en le suivant jusqu la convexit de langle gauche (Fig. 5). Pour ce temps, loprateur affaisse de sa main gauche le clon descendant, cependant quun aide peut amliorer lexposition en rtractant la paroi par une valve supplmentaire. Les vaisseaux pritonaux sont coaguls et le dcollement est poursuivi de dehors en dedans aux ciseaux mousses ferms. On repre ainsi, en bas, les vaisseaux gnitaux, puis luretre dj dissqu. Tout le fascia daccolement des msoclons descendant et iliaque doit tre libr. Puis, loprateur charge de sa main gauche le clon mobilis et le rcline vers le haut, ce qui expose, sans risque pour la rate, la face postrieure de langle gauche. Celle-ci est progressivement dgage, par en arrire, en suivant la convexit colique (Fig. 6). Lincision pritonale est alors prolonge au-del du sommet de langle gauche. Bien que la dissection reste distance et en dessous de la rate, il peut tre prudent, ce moment, de la voir. On commence ainsi le dcollement piploque qui est donc men de gauche droite et qui ouvre larrire-cavit des piploons. Il est poursuivi jusqu la ligne mdiane (Fig. 7). La racine du msoclon transverse est enfin sectionne en suivant le bord infrieur du pancras, galement jusqu la ligne mdiane ou jusqu la colica media qui est respecte. Ce temps achev, il est utile, le clon tant compltement mobilis, de rapprocher les segments choisis pour lanastomose : il peut apparatre ncessaire de librer un peu plus le sigmode ou denvisager une recoupe msocolique dallongement. Lhmostase de la loge dexrse est vrifie et un champ humide est tass dans la zone de dcollement.
Figure 6. Le fascia de Toldt tant dcoll, langle gauche est libr de bas en haut par en arrire. Il ny a aucune traction sur la rate.
Le clon damont est ensuite prpar en dpouillant mticuleusement toutes ses faces, sur 25 30 mm. Lhmostase son contact se fait par ligatures au fil fin (0000) ou par petites coagulations. Au terme de ces manuvres, on vrifie toujours sa parfaite vascularisation au niveau de coupe : coloration, battements de larcade, des vaisseaux droits. Puis il est fait de mme pour le clon iliaque.
Figure 7. ploque.
Libration du transverse gauche : dcollement colopiFigure 8. La pice tant libre, le pritoine peut tre partiellement referm avant que lanastomose ne soit faite.
Pritonisation et sections coliques

Lanse colique est extriorise et maintenue par laide, ce qui rapproche les deux berges msocoliques ; il est alors possible de dbuter la pritonisation : langle form par les deux berges du msoclon est en effet plus facile exposer et fermer avant la confection de lanastomose qui viendra plus ou moins la masquer. Cette suture du feuillet pritonal superficiel se fait de dedans en dehors, le plus souvent points spars en X de fil rsorption lente (Fig. 8). Puis, deux pinces fortes droites, type pince de Kocher, sont serres sur le clon en haut en aval, en bas en amont des zones dpouilles, et lintestin est sectionn aprs protection du champ opratoire par deux champs abdominaux qui isolent le temps douverture septique. Cette section se fait soit au bistouri, progressivement, avec hmostase sous-muqueuse, soit au bistouri lectrique, soit aux ciseaux droits. Lapproximation des extrmits coliques doit se faire naturellement, sans traction ni torsion. Ceci est habituellement le cas en basculant le transverse gauche de langle duodnojjunal, mais il est des circonstances o ce rapprochement exige des artifices particuliers (cf. infra).

Nous envisagerons successivement : lanastomose terminoterminale manuelle, qui est celle que nous utilisons habituellement ; les anastomoses mcaniques : anastomose latrolatrale anisopristaltique ou isopristaltique.
Anastomose terminoterminale manuelle

Les deux extrmits coliques sont rapproches et prsentes par quatre pinces atraumatiques, type pince de Babcock, prenant uniquement la muqueuse (Fig. 9). Lanastomose se fait en commenant par le plan postrieur son angle gauche, le plus loin de loprateur. Cette suture est ralise par surjets plus souvent que par points spars, extramuqueux. Le fil utilis est toujours un fil fin (0000) rsorption lente. Plutt que de
Figure 9. Sections coliques. Les champs isolant ce temps septique ne sont pas reprsents.
maintenir au contact sur toute leur longueur les tranches coliques, il nous parat prfrable que les pinces places langle interne droit de la suture maintiennent cet angle ouvert vers le dedans, ce qui permet dapprcier au mieux la position et lcartement des points. Comme pour toute suture colique, ceux-ci sont espacs dautant que laiguille change dpaisseur
prsentes par trois fils et lintestin est referm par une dernire application de pince dagrafage linaire (Fig. 11). Cette anastomose, simple raliser, ncessite toutefois de mobiliser une plus grande longueur de clon que pour une anastomose terminoterminale manuelle et, si elle est peut-tre plus rapide, rien ne dmontre quelle soit plus sre [1]. Il est possible de la faire pice en place , sans section pralable du clon.
Les champs de protection du temps septique sont enlevs, lhmostase de la loge dexrse est une dernire fois vrifie. Nous drainons volontiers lespace de dcollement du fascia de Toldt par un drain aspiratif type Redon. Un drainage plus important, par lame (Scurasil), peut tre ncessaire en cas dlargissement de lexrse. Lpiploon est tendu devant lanastomose et il est parfois possible de lui faire partiellement combler la gouttire dpritonise du flanc gauche. Les anses grles sont remises en ordre et la paroi est ferme plan par plan de haut en bas (surjets de fil rsorption lente).

Certaines variantes tactiques peuvent tre rendues ncessaires par : la conformation du malade ; le sige de la tumeur ; lextension de la maladie cancreuse [2].
Figure 10. Pritonisation aprs rtablissement de la continuit aprs anastomose manuelle terminoterminale.
Tout autant que lobsit, cest la profondeur du malade et louverture de son auvent chondrocostal qui peuvent amener modifier lintervention. Une voie dabord sous-costale bilatrale plus ou moins horizontalise peut tre prfre chez le brviligne, mais ces voies transversales nont pas, longueur gale, de moindre retentissement sur la fonction respiratoire. Les difficults de fermeture et le risque dventration postopratoire nous font carter les voies angules (type Barraya-Turnbul). Nous ne voyons aucune indication aux abords thoracoabdominaux. Chez le grand obse, il est assez souvent ncessaire de modifier la tactique opratoire et de commencer lintervention par la mobilisation colique : dcollement du clon descendant, puis mobilisation de langle gauche, enfin du transverse. Il est galement parfois plus facile de sectionner la corne gauche du grand piploon au niveau du ligament gastrocolique, et de mobiliser le transverse sans faire de dcollement colopiploque. Cest dans ces interventions malaises que la rate est bien videmment la plus expose, mais les techniques dhmostase conservatrices doivent permettre dviter la splnectomie.
de paroi (points carrs ). Le plan antrieur est men de mme, de gauche droite toujours par surjet, points dangle nous en dehors. Lanastomose termine, la brche pritonale restant entre les deux segments msocoliques est referme par quelques points en X jusquau ras de lintestin (Fig. 10).
Anastomoses mcaniques : anastomose latrolatrale isopristaltique

Elle associe lusage des pinces dagrafage-section et des agrafeuses linaires. La pice dexrse est dabord libre par un double agrafage-section sur les zones transverses et iliaques choisies et pralablement dpouilles. Cet agrafage se fait perpendiculairement au plan du msoclon. Puis, sur chaque extrmit, la ligne dagrafes est recoupe de 0,5 cm un angle. Lanastomose latrolatrale isopristaltique est ralise par une troisime application. Deux carteurs de Farabeuf sont ensuite introduits dans lintestin par les orifices et la ligne dagrafage est vrifie : quelques petites hmostases par coagulation sont parfois ncessaires. Les berges de ce double orifice sont enfin
Figure 11. Anastomose mcanique latrolatrale isopristaltique.

recouvrable, elle est laisse ouverte et draine. Nous faisons alors volontiers passer lanse colique damont travers le msentre, surtout si lpiploon ne peut tre tendu gauche de lanastomose, pour sparer celle-ci du defect parital. Une extension au diaphragme peut se voir dans les cancers haut situs. Il est parfois possible de la librer, sans ouvrir la plvre, et de capitonner le muscle avant de refermer la sreuse. Lorsque la cavit pleurale a t ouverte, on lexsuffle immdiatement en la refermant. On peut commencer par exposer la perte de substance diaphragmatique par des fils dattente puis, on en rapproche les berges par des points en X de fil rsorption lente. Un clich de thorax est toujours fait sur la table avant le rveil : il peut tre ncessaire de mettre en place un petit drain thoracique antrieur qui sera enlev ds le retour du poumon la paroi. Envahissement du grle Il intresse surtout le jjunum proximal et parfois langle duodnojjunal. Si lextension tumorale sige suffisamment distance sur le grle, on ralise une courte exrse jjunale associe la colectomie avec rsection du triangle de msentre correspondant et rtablissement immdiat de la continuit par anastomose jjunojjunale immdiatement en aval de langle. Mais lorsque lextension jjunale est haut situe, lanastomose devient difficile et peu sre : mieux vaut dans ces cas selon nous, aprs stre assur de la lgitimit de lexrse, sectionner le grle de part et dautre par une double application de pince GIA. Ceci ncessite pour commencer la libration de langle de Treitz ou du quatrime duodnum sur lequel peut porter la section damont. Nous rtablissons la continuit digestive par rimplantation du jjunum la face antrieure du troisime duodnum qui est dexposition plus facile (Fig. 13). Lexrse est ensuite poursuivie en monobloc. Il est toujours souhaitable en fin dintervention de placer distance lune de lautre les deux anastomoses et de les sparer, si possible, par le reliquat piploque. En cas denvahissement de langle duodnojjunal lui-mme, il faut, avant toute section, librer compltement la pice en arrire par dcollement complet du fascia de Toldt gauche et section au bord infrieur du pancras de la racine du msoclon transverse. Le passage en arrire tant assur, il semble prfrable de commencer par sectionner le jjunum : une traction du bloc tumoral vers la gauche aide alors lexposition, la libration et la section de la partie terminale du duodnum. Lenvahissement du msentre nest une contre-indication lexrse quen cas denglobement du pdicule msentrique : celui-ci est habituellement vu sur limagerie propratoire. Extension la rate Elle se verrait dans 15 20 % environ des cancers de langle gauche. En cas denvahissement du ligament suspenseur ou dune adhrence limite au ple infrieur de la rate, on peut se contenter dune splnectomie simple associe en monobloc la colectomie. Celle-ci se fait sans dcollement piploque, en sectionnant de droite gauche le ligament gastrocolique puis lpiploon gastrosplnique jusquau dernier vaisseau court (Fig. 14). Un drainage de lhypocondre est ncessaire, et le passage transmsentrique du transverse souhaitable. Colectomies largies la queue du pancras ou lestomac Elles sont envisages plus loin. Extension tumorale en arrire Elle fixe plus ou moins la tumeur. Elle nintresse presque toujours que le tissu celluleux prinal : lenvahissement vrai de la face antrieure du rein, travers le fascia de Zuckerkandl, est exceptionnel. Il en est de mme pour luretre dont la gaine nest pratiquement jamais dpasse. Lorsquun cancer du clon descendant parat fix en arrire, il faut ouvrir largement le pritoine parital dans la gouttire latrocolique, puis explorer au doigt, avant de dgager progressivement le plan sous-pritonal aux ciseaux spatuls, aux petits tampons monts. Arriv au bord externe du rein, lorsque le
Figure 12.
Passage du clon damont en transmsentrique.
Sige de la tumeur
Cancers proches de langle gauche ou situs son niveau Ils ncessitent une plus grande mobilisation du clon transverse et une recoupe plus en amont. Leur traitement est donc peu de choses prs celui des cancers de la moiti gauche du clon transverse : un pdicule colique moyen doit tre sacrifi, et le tiers gauche du grand piploon emport. Cancers de la partie terminale du clon descendant Ils sont traits par une exrse pratiquement identique celle que ncessitent les cancers du clon iliaque : cest pour certains lindication dune hmicolectomie gauche. Que lextension de lexrse se fasse vers lamont ou vers laval, elle a souvent pour consquence une difficult rapprocher les extrmits coliques et la bascule du transverse gauche de langle duodnojjunal peut ne pas tre possible ou ne pas suffire. Il faut donc rtablir la continuit digestive en passant le clon en transmsentrique (Toupet). Cet abaissement se fait aprs section du clon : en cas de colectomie segmentaire gauche haute, cest travers le msentre de lune des premires anses que lon passe le clon transverse (Fig. 12). Aprs exposition du jjunum initial et reprage des pdicules, une ouverture de 4 6 cm est ralise en restant distance du grle. Il est rarement ncessaire de lier et de sectionner un ou deux vaisseaux jjunaux. Le transverse est enfin attir de droite gauche et descendu au contact du segment daval. Aprs confection de lanastomose, le msentre est soigneusement referm au pourtour du clon, de mme que la brche msentremsoclon. La masse des anses grles occupe en fin dintervention la loge dexrse dont lanastomose est distance.
Extension de la maladie cancreuse

Lextension extracolique nest pas exceptionnelle. Envahissement parital antrolatral Il nest pratiquement jamais une contre-indication lexrse. La main gauche affaissant le clon, le pritoine parital est ouvert au bistouri lectrique quelques centimtres des limites de lextension tumorale : il est alors possible de mieux apprcier limportance de cet envahissement. On sectionne ensuite en plein muscle, toujours au bistouri lectrique, en restant distance de la lsion. La brche pritonale est referme ou, lorsque la zone cruente est large et non
Figure 13. Extension tumorale la premire anse jjunale : double rsection avec rimplantation du jjunum dans le troisime duodnum. Schma du montage.
C
clivage en avant de celui-ci ne parat toujours pas possible, on ouvre la loge rnale : le passage est pratiquement alors toujours libre au contact du parenchyme (Fig. 15). Si lextension est sous-rnale, englobant luretre, on commence par reprer celui-ci tout en bas dans son segment iliaque, puis on remonte en le dissquant pas pas. En cas denvahissement vrai de luretre lombaire ou du rein, cest en fonction de ltat fonctionnel du rein controlatral, de lextension de la maladie cancreuse et des facteurs de risque propres lopr que lon dcide dassocier une nphrourtrectomie gauche la colectomie. Cancer avec mtastases hpatiques La prise en charge dun cancer colique avec mtastases hpatiques synchrones dpend du caractre rscable ou non des localisations secondaires [3].
Comme pour toutes les localisations coliques, la rscabilit des mtastases doit toujours tre discute sur des critres techniques et carcinologiques. Cette discussion doit se faire au sein dune unit de concertation multidisciplinaire [4] . En pratique, la chirurgie des mtastases hpatiques synchrones est recommande lorsque la rsection est complte (R0) au prix dune hpatectomie, de quatre segments ou moins avec moins de quatre mtastases. Dans ces cas, la rsection colique est entreprise dans une intention curative et la technique est celle dcrite ci-dessus. Une double rsection (colique et hpatique) est contreindique en urgence. En dehors de lurgence, aucune publication ne permet de valider une attitude plutt quune autre. Si lexrse hpatique nest pas suprieure trois segments, elle est
Figure 14. Extension tumorale la rate : splnectomie associe. La ligature des vaisseaux splniques se fait avant la mobilisation du clon.
aujourdhui la plupart du temps faite en mme temps que la colectomie. En cas dinterventions successives, le dlai habituel les sparant est de 2 3 mois. Aucune tude contrle na dmontr lefficacit de la chimiothrapie systmique instaure dans lintervalle. Lorsque les mtastases ne sont pas rscables demble, une rsection colique palliative nest indique que si la tumeur est symptomatique. En cas de cancer asymptomatique, la plupart des quipes proposent actuellement labstention chirurgicale et une chimiothrapie premire suivie dune rvaluation [5].
Interventions palliatives
Lindication dun geste palliatif doit tre rflchie, des mtastases initialement non rscables pouvant le devenir aprs chimiothrapie. Une concertation multidisciplinaire est toujours indispensable [6]. Lorsquune exrse palliative est ncessaire, elle se fait au plus rapide , par mobilisation coloparitale premire. Sauf cas particulier, il est toujours prfrable de faire une vritable colectomie segmentaire plutt quune trs courte tumorectomie , mais il est inutile de lier lorigine les axes vasculaires.
Figure 16. Hmicolectomie gauche. Schma de lexrse : lartre msentrique est lie son origine.
B
Figure 15. Extension tumorale la graisse prirnale. En cas dextension tumorale en arrire, le passage est pratiquement toujours libre au contact du parenchyme rnal.
gauche emporte donc le tiers gauche du transverse, le clon descendant, le clon iliaque et la totalit de lanse sigmode. Elle sassocie un curage ganglionnaire msentrique infrieur total : lartre msentrique infrieure est lie son origine sur laorte, aprs mobilisation de langle de Treitz. Ses indications thoriques sont limites aux cancers du clon iliaque proches des premiers vaisseaux sigmodiens ou certains cancers bas situs sur le clon descendant [8]. Nous avons dcrit lessentiel des temps de cette intervention qui associe les colectomies segmentaires hautes et basses : nous ne ferons quen reprendre la succession en ne dtaillant que les rares points spcifiques lhmicolectomie gauche.
Une lsion inextirpable est traite par drivation interne transversosigmodienne : il ny a, en principe, jamais dindication une colostomie. Lorsque linextirpabilit vient dun envahissement de la rgion de langle duodnojjunal, il est souhaitable dassocier la drivation interne colocolique une drivation gastrojjunale traitant, ou prvenant, une obstruction jjunale associe.
Dispositif opratoire. Voie dabord. Exploration

Linstallation est celle de la colectomie segmentaire gauche basse et il en est de mme pour le dispositif opratoire : loprateur dbute lintervention en se plaant gauche de lopr, il passe droite pour le temps de mobilisation de langle gauche et revient gauche pour la confection de lanastomose et la fermeture. La voie dabord est une mdiane xiphopubienne. Comme pour toute colectomie, lintervention dbute par lexploration de la cavit abdominale, la recherche de mtastases et lapprciation locale de lextirpabilit. Puis, la tumeur est isole entre deux lacs et un carteur autostatique type carteur de Gosset est mis en place. Il peut tre utile pour le temps de mobilisation de langle duodnojjunal de mettre en place une valve de Rochard vers le haut.
Hmicolectomie gauche rgle

Lhmicolectomie gauche, parfois galement appele simplement colectomie gauche, est lexrse de tout le clon gauche chirurgical (Fig. 16). Le clon gauche chirurgical commence [7] l o le clon transverse disparat sous le rebord costal : la colectomie
Figure 17. Incision pritonale et sections vasculaires premires. Le pointill indique la ligne de section transverse et piploque.
Figure 18. Rtablissement de la continuit par anastomose transversorectale en passant le clon droite du msentre.
Exrse
Tout le grle est cart droite sous des champs humides, seuls demeurent apparents avec le clon la premire anse jjunale et la fin du duodnum. On trace alors une grande incision, pratiquement verticale sur le feuillet superficiel du pritoine. Cette incision est faite aux ciseaux ou au bistouri lectrique, en partant en bas du dtroit suprieur, au flanc droit de la racine du msosigmode, en remontant vers le bord infrieur du troisime duodnum, passant devant laorte et contournant enfin le quatrime duodnum jusqu langle duodnojjunal o elle rejoint la racine du msoclon transverse. Elle est enfin prolonge sur celle-ci jusquau point choisi pour la section colique damont (Fig. 17). Le quatrime duodnum est alors bascul vers la droite par la main gauche de laide qui, de la droite, met en tension vers le bas le pdicule msentrique infrieur. Une rapide dissection dans le tissu celluleux rtroduodnal amne alors sur lartre msentrique infrieure dont on fait le tour et que lon lie au ras de laorte. Le tissu celluleux priartriel est pris en plusieurs ligatures et non coagul, car il est riche en lymphatiques. La veine msentrique est recherche et lie, en dehors, juste sous le bord infrieur du pancras. On termine par la ligature et la section de larcade bordante du transverse.
B A
Figure 19. Manuvre de Deloyers : le clon droit bascule autour du pdicule de langle droit aprs dcollement du fascia de Toldt.
Mobilisation du clon gauche, sections colique et rectale

Luretre gauche ayant t repr, on poursuit vers le bas le dcollement complet de tout le fascia de Toldt gauche, on mobilise le sigmode et lon dgage la jonction rectosigmodienne dans le plan du fascia recti. Puis, loprateur passant droite, on prolonge lincision pritonale de la gouttire paritocolique vers le haut, au contact de la convexit de langle gauche et lon mobilise celui-ci. Le dcollement colopiploque est enfin prolong jusquau-del de la ligne mdiane. Aprs section de la partie haute du msorectum et prparation de la face postrieure de la jonction rectosigmodienne, le rectum agraf ou pris sur clamp est sectionn.
Labaissement au contact du haut rectum du clon transverse ncessite souvent de prolonger la libration de la racine du msoclon transverse jusqu langle droit. Le passage transmsentrique est pour nous la rgle, louverture du msentre tant faite travers le mso de la dernire anse ilale. Il est aussi possible, le clon transverse ayant t compltement mobilis, de labaisser droite du msentre aprs avoir complt le dcollement colopiploque (Fig. 18). Il est trs rare davoir mobiliser langle droit et dcoller tout le fascia de Toldt droit pour basculer compltement le clon droit selon Deloyers (Fig. 19).
Anastomose
Lapproximation des extrmits colique et rectale doit tre apprcie avant toute section intestinale. Le rtablissement de la continuit se fait par anastomose manuelle, pour nous le plus
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souvent latroterminale, ou mcanique. Quel que soit le montage choisi, toutes les brches pritonales sont refermes au fil fin rsorption lente. Le drainage, lorsquil parat ncessaire, associe le plus souvent un drainage du flanc gauche et un drainage rtroanastomotique par drains aspiratifs. Sil reste suffisamment dpiploon, il est tendu dans le flanc gauche ; sinon, il recouvre les anses grles qui sont remises en ordre et la paroi est ferme plan par plan de haut en bas.
Variantes tactiques et largissements

Quelles soient rendues ncessaires par la conformation de lopr ou lextension de la maladie cancreuse, les variantes tactiques possibles ont dj t voques avec les colectomies segmentaires gauches. Il en est de mme pour les largissements, sauf en ce qui concerne lextension de lexrse lestomac et au pancras (cf. infra).
Colectomies transverses
Les cancers du clon transverse reprsentent de 5 10 % de lensemble des cancers du clon. Leur traitement chirurgical dpend de leur localisation. Les cancers du tiers gauche du transverse sont traits par colectomie segmentaire gauche haute tendue droite et les cancers du tiers droit sont traits par hmicolectomie droite tendue gauche. Les techniques de ces colectomies sont comparables, aux niveaux de coupes prs, aux interventionstypes prcdemment dcrites. Pour les rares cancers du tiers moyen persiste une certaine controverse. Au plan carcinologique, il na pas t dmontr quune exrse large amliorait le pronostic par rapport une simple colectomie segmentaire transverse, puisque le curage ganglionnaire est toujours incomplet, limit au bord infrieur du pancras. Certains, dans ces cancers mdians, et dautant plus que lanse transverse est longue, demeurent donc fidles aux colectomies segmentaires transverses, la continuit digestive tant rtablie grce la mobilisation de lun ou des deux angles. Il existe toutefois un certain consensus pour viter ces colectomies mdianes en raison de la morbidit spcifique de ce type dintervention. Celle-ci nous parat, pour une grande part, la consquence de la disposition de lanastomose qui, aprs transversectomie , vient se placer sur la ligne mdiane, directement sous lincision paritale et plus ou moins en tension sur le billot des gros vaisseaux prrachidiens. Cette disposition est un facteur de risque de dsunion et il nous parat essentiel, pour la scurit des suites, de positionner lanastomose distance de la ligne mdiane, loin de lincision paritale et ct de la saillie du rachis [7, 9]. Pour cette raison technique , nous traitons donc tous les cancers des deux tiers droits par hmicolectomie droite largie gauche, en emportant le grand piploon jusqu la section colique (Fig. 20, 21).
Figure 20. Colectomie segmentaire gauche largie droite pour cancer du transverse gauche.
Variantes tactiques et largissements

Si lincision mdiane est pour nous la rgle, certains interviennent par voie horizontale sus-ombilicale plus ou moins large. Lessentiel des variantes tactiques concerne ici les largissements de lexrse ncessits par lextension de la maladie cancreuse, rsections gastriques et pancratiques associes avant tout.
largissement lestomac
Lenvahissement de lestomac par une tumeur du transverse doit tre craint chaque fois que cette lsion est palpable cliniquement. Une telle constatation justifie toujours une exploration par scanner. Les cancers du transverse mdian ou gauche sont le plus souvent en cause. Beaucoup plus rarement, il sagit dun cancer du tiers droit ; lenvahissement gastrique est presque toujours
limit au ligament gastrocolique et la grande courbure, antrale ou angulaire ; il est rare que le bloc tumoral stende loin sur le corps de lestomac. Dans tous les cas, vouloir cliver une adhrence serre est une faute exposant au risque de rcidive locale. Lapprciation du volume et de lextirpabilit de la lsion ncessite douvrir ds le dbut larrire-cavit des piploons en passant travers le ligament gastrocolique, gauche ou droite de la lsion. Il peut tre galement utile deffondrer la pars flaccida du petit piploon au-dessus de lestomac. On recherche ainsi : une extension de la tumeur en arrire vers le pancras et la racine du msentre ; des mtastases ganglionnaires, msentriques, sous-pyloriques ou cliaques ; une carcinose. En labsence de mtastases, les rsultats lointains des colectomies largies lestomac justifient ce geste chaque fois que les risques propres lopr le permettent. Il est moins justifi de raliser cette exrse largie dans un but strictement palliatif, encore que certains le proposent en raison de lvolution frquente vers la constitution dune fistule cologastrique. La dcision dune colectomie largie lestomac tant prise, et les dcollements ncessaires pour sassurer de lextirpabilit de la lsion ayant t faits, lexrse peut dbuter, selon les cas, soit par le temps colique, soit par le temps gastrique, ce qui est thoriquement prfrable, le temps septique tant fait en dernier, mais lutilisation de pinces agrafeuses permet une section colique premire propre . Lexrse gastrique peut tre trs limite, cuniforme, ou large, segmentaire. Lorsque lextension extracolique sest surtout faite aux dpens du ligament gastrocolique et que lestomac nest envahi que sur une trs petite surface, il est possible de ne rsquer quun petit segment losangique de grande courbure. La perte de substance est referme transversalement. En cas datteinte plus importante, il serait possible de ne raliser quune exrse limite : gastrectomie en selle , de part
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Figure 22. Extension tumorale la grande courbure gastrique : gastrectomie partielle infrieure associe. Schma de lexrse.
Figure 21. Hmicolectomie droite largie gauche pour cancer du transverse droit.
et dautre de la grande courbure, mais ce procd semble devoir tre proscrit. Pour un risque opratoire identique, il expose plus en effet au risque de rcidive gastrique que la gastrectomie partielle infrieure qui doit donc lui tre prfre. Celle-ci ralise une exrse large de lestomac, la section de la grande courbure devant se faire au moins 5 cm de la zone envahie, et la section de la petite courbure se faisant la partie moyenne de sa portion verticale (Fig. 22). Aprs libration de la corne droite du grand piploon, qui est laiss solidaire du transverse, et dcollement de langle droit, lexrse gastrique dbute par la libration du duodnum 1 cm en aval du pylore avec ligature du pdicule pylorique (Fig. 23). Il est dans ces conditions possible, et pour certains ncessaire, de lier lartre gastrique gauche (coronaire stomachique) son origine sur le tronc cliaque. Libr et dpouill au plus prs sur toutes ses faces, le duodnum est ensuite sectionn lagrafeuse automatique (Fig. 24). Le duodnum sectionn, il est possible de basculer lestomac vers la gauche et dexposer lorigine de lartre coronaire : celle-ci est dissque, prise entre deux pinces et sectionne (Fig. 25). On poursuit par la libration de la petite courbure verticale au point choisi pour la section, que lon repre par un fil. On libre ensuite la grande courbure gastrique en sectionnant le ligament gastrocolique au-dessous des vaisseaux courts et on dnude la paroi gastrique au point choisi pour la coupe. Celle-ci est faite par application dune agrafeuse linaire (Fig. 26). Nous enfouissons toujours la ligne dagrafage. La continuit est ensuite rtablie par anastomose gastrojjunale. Celle-ci est faite le long de la grande courbure, sa partie dclive, une fois lexrse colique termine. Lexrse colique est le plus souvent une hmicolectomie droite largie (Fig. 27) la quasi-totalit du transverse, en reportant lanastomose ilocolique trs gauche, si possible loin de lanastomose gastrojjunale, ce qui peut ncessiter une mobilisation de langle. Le drainage est ncessaire. Il se fait le
Figure 23.
Gastrectomie associe : ligature du pdicule pylorique.
plus souvent par deux lames, sortant par une contre-incision dclive du flanc droit : lune draine la zone de dcollement du fascia de Toldt ; lautre remonte sous le foie, passant derrire le pdicule hpatique, jusqu proximit de lanastomose gastrojjunale. Il est parfois ncessaire dy associer un drainage de lhypocondre gauche.
largissement au pancras
Lenvahissement de la queue du pancras se voit dans environ 10 % des cancers de la moiti gauche du clon transverse, surtout lorsquils sont proches de langle gauche. Il ncessite, lorsque lextension de la maladie cancreuse et ltat
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Figure 26. Figure 24. Section duodnale par application dune pince agrafeuse.
Section du corps gastrique aprs agrafage.
Figure 27. Schma du rtablissement de la continuit. Le reliquat piploque spare les deux anastomoses.
Figure 25. Le duodnum sectionn, lestomac et le bloc tumoral sont rclins vers la gauche : lartre gastrique gauche (coronaire) est lie son origine.
gnral du malade la rendent raisonnable, une hmicolectomie tendue la rate et au pancras. Ce geste est discutable en cas
de mtastases distance : une concertation propratoire, base sur limagerie, doit en dcider au cas par cas. Lapprciation opratoire de lextirpabilit ncessite tout dabord une ouverture large de larrire-cavit des piploons afin de pouvoir refouler lestomac vers le haut. Cet accs larrirecavit se fait travers le ligament gastrocolique en passant au ras de la grande courbure. Lorsque la lsion parat extirpable, cette libration de la grande courbure est complte par section de tout lpiploon gastrosplnique.
13
Figure 29. largissement la queue du pancras et au rein gauche. La ligature de la veine rnale termine lexrse.
B
Figure 28. A, B. Extension tumorale la rate et la queue du pancras. Aprs dcollement complet du fascia de Toldt gauche, la dissection est mene dans le plan du msogastre postrieur. Elle permet la bascule du pancras et de la rate, et la ligature des vaisseaux splniques juste gauche de laorte.
On libre ensuite le clon descendant, de bas en haut, et lon prolonge lincision du pritoine parital au-dessus de la gouttire paritocolique gauche sur le ligament suspenseur (ou phrnocolique gauche), puis au bord postrieur du hile de la rate. Il est alors possible de rabattre en bloc la rate et la queue du pancras en dcollant doucement dans le plan du msogastre postrieur. Ce dcollement est pouss jusqu droite de la masse tumorale : le plus souvent, il est ncessaire daller jusqu la ligne mdiane (Fig. 28). Il nous parat hasardeux de procder de droite gauche en dbutant par la section premire de listhme pancratique. Une fois la pice bascule vers la droite, il est ais de lier lartre splnique et la veine splnomsaraque immdiatement en aval du confluent veine splnique-veine msentrique infrieure. Lorsque lextension tumorale dborde la face postrieure du pancras et rend sa mobilisation premire impossible,
Figure 30. Ablation de la pice : section colique et exrse monobloc. Le parenchyme pancratique est referm points spars. Un point ferme lectivement le canal de Wirsung.
il est le plus souvent draisonnable de sobstiner, mais llargissement associ au rein gauche a t dcrit (Guivarch) (Fig. 29).
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La ligature de lartre colique suprieure gauche dgage le bord infrieur de listhme : celui-ci est alors sectionn. Nous faisons cette section au bistouri avec hmostase par points en X de soie fine (0000), fermeture lective du Wirsung et fermeture de la tranche parenchymateuse par des points en X de fil rsorption lente (Fig. 30). Lexrse colique, qui est ici le plus souvent une colectomie segmentaire gauche tendue sur le transverse, est alors poursuivie de faon rgle. Il est important de placer lanastomose colique distance de la zone de dcollement pancratique : un montage transmsentrique est ici particulirement utile. Le drainage de lhypocondre gauche est toujours indispensable. Il doit tre large et associe, pour nous, drain (30 Ch) et lame de Scurasil sortant par une contre-incision gauche dclive.
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D. Gallot, Professeur des Universits, praticien hospitalier (denis.gallot@bjn.aphp.fr). Service de chirurgie colorectale, Hpital Beaujon, 100, avenue du gnral Leclerc, 92110 Clichy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gallot D. Colectomies pour cancer des clons descendant, iliaque et transverse par voie ouverte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-570, 2006.

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Colectomies pour maladie diverticulaire

J Domergue JM Fabre S Castorina
Rsum. La maladie diverticulaire colique est une affection de plus en plus frquente. La prise en charge chirurgicale peut tre ralise en urgence ou de manire lective. En situation lective, lintervention de choix est la colectomie gauche avec rtablissement de la continuit en un temps, si possible par voie laparoscopique. En urgence, lintervention de Hartmann garde encore de larges indications. Les diffrentes techniques chirurgicales laparoscopiques et par laparotomie sont abordes. Les dtails, les piges, les astuces techniques sont rapportes an de faciliter la lecture et de la rendre proche de lapplication clinique.
Mots-cls : sigmodite, maladie diverticulaire, colectomie, chirurgie colique laparoscopique.
Introduction
La maladie diverticulaire se manifeste le plus souvent par des complications infectieuses qui conduisent un geste chirurgical en urgence ou diffr aprs amlioration du malade sous traitement mdical bien conduit. Les indications thrapeutiques ont t modies ces 10 dernires annes par lutilisation systmatique du scanner et de lchographie dans le bilan des lsions, par les performances de lantibiothrapie, par les techniques de radiologie interventionnelle et, plus rcemment, par lutilisation de labord laparoscopique dans la ralisation des colectomies gauches pour maladie diverticulaire [14]. Les colectomies pour maladie diverticulaire sont guides par un objectif commun toute chirurgie pour maladie infectieuse colorectale :
rsquer le segment de tube digestif pathologique en vitant si possible la colostomie ; rtablir la continuit digestive en un temps ; rduire au minimum la morbidit et la mortalit postopratoires et la dure dhospitalisation ; viter des squelles fonctionnelles prjudiciables la qualit de vie des malades oprs. Les principes de la chirurgie pour maladie diverticulaire sont diffrents selon que lon opre les malades en situation lective ou en urgence. Les possibilits thrapeutiques mdicales et de radiologie interventionnelle doivent permettre de rduire le nombre de malades oprs en urgence et de les amener une intervention lective diffre.
Chirurgie lective de la maladie diverticulaire : aspects techniques

Colectomie gauche laparoscopique
Cest lintervention de rfrence chez ladulte jeune, actif, au dcours dune ou de plusieurs pousses de sigmodite aigu ayant ncessit une hospitalisation. Chez le sujet g, cette technique peut tre utilise avec succs condition que le malade puisse supporter un pneumopritoine de 2 3 heures.
PRPARATION DU MALADE LINTERVENTION
La qualit de la prparation colique permet de travailler sur un clon propre de toute stase stercorale, non distendu par des gaz ou un dme parital. Le grle doit tre suffisamment plat pour ne pas gner lexposition du champ opratoire. Dans ce but, il faut viter les prparations rapides la veille de lintervention. Le malade doit tre plac sous rgime sans rsidu 8 jours avant la date de lintervention. La prparation colique doit tre administre 48 heures avant la date de lintervention. Aucune tude na dmontr le bnce dun type de prparation sur un autre ; le polythylneglycol administr sur 2 3 heures est le plus souvent suffisant.
Jacques Domergue : Professeur des Universits, chef de service. Jean-Michel Fabre : Professeur des Universits. Service de chirurgie digestive C, centre hospitalier universitaire, hpital Saint-loi, 80, rue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France. Sergio Castorina : Dpartement universitaire danatomie, universit de Catane, Italie.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Domergue J, Fabre JM et Castorina S. Colectomies pour maladie diverticulaire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-580, 2001, 14 p.
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Les prparations utilisant une absorption hydrique limite doivent avoir la prfrence sur les prparations standards. La prparation par Fleett Phospho-soda assure un excellent compromis entre la qualit de la prparation colique et la distension du grle minimale. Son utilisation en chirurgie laparoscopique mrite dtre tudie. La ralisation dun lavement btadin la veille de lintervention diminue le taux de complications septiques.
MATRIEL NCESSAIRE
A1
La chirurgie colique appartient au groupe des interventions majeures en chirurgie laparoscopique. Elle a t rendue possible par lapparition dune instrumentation spcique qui complte linstrumentation traditionnelle. Instrumentation traditionnelle Elle comprend : une aiguille de Veres ; deux trocarts de 10 mm, deux de 5 mm, un de 12 mm ; trois quatre pinces fentres pour prhension du clon et exposition du grle ; un ciseau coagulateur et, accessoirement, un crochet coagulateur ; des pinces clips ; un systme daspiration-lavage. Instrumentation spcique Elle comprend : une agrafeuse linaire coupante endoscopique et des recharges vasculaires et digestives ; une agrafeuse circulaire pour lanastomose ; un scalpel ultrasonique : cest un instrument ultrasons qui permet lhmostase des vaisseaux de moins de 3 mm. Il vite le risque de brlures thermiques des tissus voisins et les chutes descarres secondaires. Gros matriel Il est reprsent par : une optique axiale de 0 et/ou une optique de 30 ; une camra monoou tri-CCD permettant dobtenir la meilleure rsolution ; une lumire froide avec lampe au xnon dau moins 300 W ; un moniteur vido mobile avec les diffrents temps opratoires, ou mieux deux moniteurs ; un insufflateur haut dbit (30 L/min).
INSTALLATION DE LOPR ET DE LQUIPE CHIRURGICALE (g 1)
A2
Installation de lopr et de lquipe chirurgicale.
T1 T3 T5 T2 T4
* A
1 3
Lintervention est mene sous anesthsie gnrale avec intubation. La sonde urinaire est indispensable toute chirurgie pelvienne. La sonde gastrique systmatique est proscrire (+++) si le chirurgien ne constate pas de distension gastrique. Chez la femme, la suspension utrine est assure soit par la mise en place dun hystromtre ds le dbut de lintervention, soit par suspension paritale par un l ds la mise en place des trocarts. Contrairement la chirurgie ouverte, lexposition du champ opratoire en chirurgie laparoscopique est assure par gravitation. Le malade doit tre install en dcubitus dorsal, jambes cartes lgrement chies. Le bras droit est x le long du corps. Des paulires permettent la ralisation dun Trendelenburg de 15 20. Une protection est ncessaire an dviter les accidents compressifs au niveau du plexus brachial. Loprateur est plac la droite du malade, le premier aide responsable de la camra sa gauche ou sa droite selon le temps de lintervention. Linstrumentiste est plac entre les jambes du malade.
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* B
A. Position des trocarts. B. Instrumentation utilise. 1. Pince fentre ; 2. pince ne ; 3. ciseau coagulateur ; 4. pince clip ; 5. agrafeuse linaire.
Le moniteur plac sur la gauche du malade peut tre dplac vers lpaule gauche du malade lors de labaissement de langle gauche, puis vers la cuisse gauche lors de la dissection pelvienne. Mise en place des trocarts (g 2) Cinq trocarts sont ncessaires pour effectuer une colectomie gauche laparoscopique avec mobilisation de langle gauche. Le premier trocart est positionn aprs ralisation dun pneumopritoine par

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laiguille de Veres. Une open-laparoscopie peut tre effectue en cas de cicatrices abdominales antrieures, mais elle ne nous parat pas devoir tre ralise de manire systmatique en raison du risque plus important de fuites de dioxyde de carbone (CO2) rendant plus difficile la poursuite de lintervention. La pression de travail doit osciller entre 12 et 14 mmHg. Le trocart de loptique (T1) est plac 2 cm au-dessus et droite de lombilic. Les instruments de travail sont introduits dans la fosse iliaque droite (12 mm) (T2), dans lhypocondre droit (5 mm) (T3). Lexposition est assure par un trocart de 5 mm introduit en sus-pubien (T4). Un trocart de 10 mm dans le anc gauche est ncessaire pour mobiliser langle gauche (T5). Lintervention est ralise avec une optique axiale de 0 ; une optique de 30 est parfois ncessaire pour mobiliser langle gauche et dissquer la face latrale gauche du sigmode.
PHASES OPRATOIRES
Exploration et exposition du champ opratoire

Ds la mise en place des trocarts, le clon gauche et le sigmode ne sont visualiss quaprs mobilisation de lintestin grle. Le grand piploon, parfois accol au clon gauche ou au sigmode, doit tre libr. La section dadhrences postappendicectomie dans la fosse iliaque droite est parfois ncessaire pour librer les dernires anses grles, dgageant ainsi le pelvis et le clon sigmode. Lexposition nest possible quen utilisant les forces naturelles dexposition : pesanteur pour lintestin grle, accolement inammatoire du sigmode quil faut respecter en dbut dintervention. La position des anses grles varie selon le temps de lintervention et est dtaille lors des diffrents temps opratoires.
T4
T2 T3
Cahier des charges de la colectomie gauche laparoscopique

Effectuer une rsection colique gauche emportant la jonction rectosigmodienne. Abaisser langle gauche pour raliser une anastomose sans traction. Contrler les vaisseaux en respectant les nerfs prsacrs, luretre et les vaisseaux gnitaux. La colectomie gauche laparoscopique peut tre scinde en quatre temps opratoires : le temps haut, le temps bas, lextraction de la pice et la ralisation de lanastomose.
Temps haut de lintervention

Contrairement la chirurgie ouverte qui dbute par les dcollements paritocoliques puis se poursuit par les ligatures vasculaires, la colectomie gauche laparoscopique doit tre ralise de manire centrifuge et de haut en bas. Deux impratifs guident ce principe de dissection. Le premier est laxe de vision qui est prfrentiel, de lombilic vers le clon gauche, le second est le maintien des accolements paritocoliques garant dune xit du clon et dune bonne exposition. Il ne faut pas librer les attaches paritocoliques gauches demble sous peine de voir le clon gauche et le sigmode basculer dans le champ opratoire rendant difficile, voire impossible, la poursuite de lintervention (+++). Nous conseillons de dbuter lintervention en mobilisant langle gauche. En effet, le risque de conversion est surtout li lintensit des phnomnes inammatoires, maximum dans le pelvis, et qui sont rservs au deuxime temps de lintervention. Nous commenons le temps haut de lintervention en sectionnant la veine msentrique infrieure. Section de la veine msentrique infrieure (g 3) La section de la veine msentrique infrieure est ncessaire pour assurer une rotation de langle colique gauche qui garantit la descente sans traction dans le pelvis. Le malade est positionn en lger proclive et rotation de 10 droite an de librer la premire anse jjunale qui peut gner la vision de la veine. Les anses grles
Section de la veine msentrique infrieure. Position des instruments.
sont positionnes dans le pelvis pour moiti et dans le anc droit pour lautre. Ainsi, le temps pendant lequel le malade est maintenu en position de Trendelenburg est rduit au temps bas de lintervention, situation toujours bnque au plan hmodynamique. Le clon transverse est ascensionn vers le haut par la pince dexposition situe dans le trocart du anc gauche (T5), langle duodnojjunal abaiss par la pince sus-pubienne (T4), les instruments de travail tant reprsents par la pince de prhension de lhypocondre droit (T3) et de la fosse iliaque droite (T2). Le pritoine parital postrieur est ouvert au ciseau ou au scalpel harmonique, la veine est circonscrite au passe-l, clippe puis sectionne au bord infrieur du pancras. La section de la veine msentrique infrieure ouvre la partie haute du fascia de Toldt gauche. Il existe un plan avasculaire matrialis par un repli blanchtre quil faut reprer sous peine de dissquer dans un faux plan plus profond et plus hmorragique. Labord de langle gauche par sa face infrieure est dj amorc.
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T4
T3
T2 T4
* A
* A
* B
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Dcollement centrifuge de langle gauche (A, B).
T2 T3
* B
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Mobilisation de langle gauche Il faut rester pragmatique lors de ce temps opratoire et adopter la technique la mieux adapte au malade que lon opre. La libration de langle gauche peut se faire de manire centrifuge ou centripte.
A. Dcollement colopiploque et abaissement de langle gauche. B. Section de lartre msentrique infrieure.
Langle gauche est totalement mobilis sans mme que le dcollement colopiploque ait t ncessaire.
Dcollement centrifuge de langle gauche (g 4)

Cela doit tre la voie dabord prfrentielle mme si elle est, au dbut, techniquement plus difficile. La section de la veine msentrique infrieure dsinsre le bord interne du fascia de Toldt. Elle conduit en haut vers la racine du msoclon. Le plan de dissection est ouvert par la pince T5 qui met en tension le msoclon transverse et la pince T4 qui soulve linsertion interne du fascia de Toldt. La partie haute du Toldt est dcolle jusqu linsertion prpancratique de la racine du msoclon transverse. La racine du msoclon transverse est sectionne au-dessus du corps du pancras, et permet douvrir larrire-cavit des piploons, souvent dilate par le pneumopritoine (+++). Ds que ce plan est ouvert, la racine du msoclon transverse est libre de ses attaches prpancratiques et le corps du pancras est visualis dans sa totalit. Ainsi, la dissection est poursuivie au plus loin jusqu langle gauche qui est libr par en dessous jusquau sustentaculum lienis. Latralement, le dcollement du Toldt est poursuivi au-del de laccolement paritocolique du clon, dont louverture montre la limite externe du dcollement. Cette ouverture est poursuivie vers langle splnique. Les deux jambages du clon transverse et du clon descendant sont mis en tension vers le haut, exposant les dernires attaches de langle splnique reprsentes par le sustentaculum lienis, peu vascularises et qui vont tre sectionnes.
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Dcollement centripte de langle gauche

Il est identique ce que lon ralise par laparotomie : il faut utiliser une optique de 30 ou de 45. Le Toldt gauche est sectionn de dehors en dedans partir de la gouttire paritocolique gauche. Les ciseaux sont introduits en T5, lexposition de langle tant assure par rclinaison des deux jambages coliques par deux pinces atraumatiques introduites en T4 et T3. Langle gauche est abaiss aprs libration du msoclon transverse de la face antrieure du pancras par en haut et de gauche droite. Ce temps est souvent facilit par le dcollement colopiploque quil vaut mieux avoir ralis pralablement. Dcollement colopiploque et ouverture de la gouttire paritocolique gauche (g 5) Le grand piploon est soulev par la pince dexposition dans la main gauche de loprateur (T3) tandis que laide met en tension le clon transverse en tractant sur une frange piploque vers en bas (T4). Le plan avasculaire est repr et ouvert aux ciseaux ou au scalpel harmonique (T2), permettant de rejoindre la dissection de la racine du msoclon transverse dj effectue par en dessous. Ce dcollement est poursuivi de la droite vers la gauche jusqu la gouttire paritocolique gauche dont la libration est effectue de haut en bas sur un fascia de Toldt en partie dcoll.

Contrle des vaisseaux sigmodiens.
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Dcollement du Toldt gauche Le Toldt gauche, dsinsr de ses attaches praortiques, est soulev avec ses vaisseaux par la pince sus-pubienne (T4) et la pince situe dans la main gauche de loprateur (T3), tandis que la main droite (T2) effectue, par une dissection mousse, la libration centrifuge du Toldt en abaissant progressivement le celluleux situ au-dessus du plan de luretre et des vaisseaux gnitaux. On a toujours tendance tre trop prs du fascia prrnal, plus hmorragique. Il faut retrouver la dissection de la face profonde du Toldt dont la ligne de rexion blanchtre a t repre proximit de langle gauche. Ce temps est pouss au plus loin sous la gouttire paritocolique gauche, permettant ainsi de rejoindre la dissection haute effectue lors de la mobilisation de langle gauche. Libration du rectosigmode
Le temps haut de lintervention est termin. Le patient doit tre positionn pour le temps bas, en rorganisant les anses grles et en basculant le malade en Trendelenburg de 20 avec un roulis vers la droite. Les anses grles sont positionnes dans ltage sus-msocolique.
Ouverture de la racine primaire du msosigmode

Lexposition est assure par la pince sus-pubienne (T4) qui tracte le rectosigmode en haut et gauche. Louverture de la racine primaire du sigmode est poursuivie vers le bas. Cette dissection est mene au ciseau ou par ultracision jusquau niveau de la partie droite du celluleux latrorectal. Le plan rtrorectal souvre spontanment grce au pneumopritoine. Les plexus nerveux, pralablement reprs, sont laisss contre la paroi postrieure et latrale du pelvis. Le msorectum est ainsi mobilis dans sa partie haute, an dascensionner le rectum avant de la sectionner. gauche, la dissection est mene travers la fentre du msoclon sigmode, en passant au-dessus du plan de luretre et des vaisseaux gnitaux. Ce temps ne peut tre termin quaprs ouverture de la racine secondaire du msosigmode.
Temps bas de lintervention

Limportance des phnomnes inammatoires sur le sigmode et les accolements pelviens sont la principale cause de conversion dans la colectomie gauche laparoscopique pour sigmodite. Cest pourquoi le temps pelvien est rserv la deuxime partie de lintervention an que, si une conversion est ncessaire, langle gauche tant dj mobilis, le prjudice parital li la laparotomie de conversion soit rduit la partie basse de labdomen. Les vaisseaux sigmodiens et lhmorrodale suprieure sont contrls (g 6). Contrle des vaisseaux sigmodiens et ouverture de la fentre msocolique Ouverture aux ciseaux coagulants ou lultracision de la racine primaire du msosigmode en regard du promontoire. Lexposition est assure par la pince sus-pubienne (T4) qui met en tension les vaisseaux sigmodiens. Loprateur travaille deux instruments, pince en T3 dans la main gauche et ciseaux en T2 dans la main droite. Le pneumopritoine assure lui seul louverture de cette fentre dans le msosigmode ds que le pritoine est ouvert. Luretre est repr en priorit par une dissection mousse et refoul vers le bas, de mme que les plexus nerveux plus mdians qui doivent tre respects (+++). Plus en externe sont reprs les vaisseaux gnitaux. Certains auteurs prconisent de respecter les vaisseaux hmorrodaux suprieurs an dviter ce risque. Ce geste nest pas facile en laparoscopie car le plan de dissection naturel passe en arrire des vaisseaux hmorrodaux suprieurs. Nous le dconseillons. Les vaisseaux sigmodiens et hmorrodaux suprieurs ne doivent tre sectionns que lorsque luretre et les nerfs prsacrs sont reprs et refouls vers le bas (+++). En cas de conditions anatomiques dfavorables ne permettant pas de raliser ce geste en toute scurit, lintervention doit tre convertie. Il est prfrable de contrler les vaisseaux sigmodiens assez haut dans le mso, sans aller vers lorigine de lartre msentrique infrieure, en raison du risque de troubles sexuels. Lutilisation dune agrafeuse linaire coupante (T2) avec chargeur vasculaire est recommande en termes de scurit et defficacit. La section vasculaire concerne les vaisseaux sigmodiens, hmorrodaux suprieurs et, de manire moins constante, lartre colique suprieure gauche. Si la section vasculaire est passe en aval du dpart de lartre colique suprieure gauche, celle-ci doit tre isolment sectionne ou conserve. En cas de phnomnes inammatoires, il peut tre utile de sectionner lartre msentrique infrieure son origine. Un contrle par clips est alors prconis. Le risque de troubles sexuels est plus important. Une fois les vaisseaux artriels sectionns, la partie infrieure du fascia de Toldt souvre et permet de rejoindre la dissection du temps haut. Nous remarquons que les deux plans ne sont pas identiques, la dissection basse se faisant dans un plan plus profond.
Ouverture de la racine secondaire du msosigmode

Le clon sigmode tant mobilis vers la droite du pelvis par la pince situe en T4, le dcollement dbute au niveau des accolements paritocoliques gauches du sigmode. Les instruments de travail sont situs en T2 pour les ciseaux et en T3 pour la pince de prhension. Ce dcollement est poursuivi vers la gouttire paritocolique gauche vers le haut jusqu langle gauche, et vers le pritoine latrorectal vers le bas. On peut ainsi constater que luretre et les vaisseaux gnitaux dj librs par en dessous sont laisss contre les vaisseaux iliaques gauches. Ce temps est parfois difficile et hmorragique en cas de pseudotumeur inammatoire du clon sigmode. Ce temps doit tre pouss jusquau cul-de-sac de Douglas. Il est parfois utile dutiliser une optique de 30 pour visualiser le bord gauche et/ou la face antrieure du rectosigmode. La libration du bord gauche du rectosigmode est facilite en inversant les instruments de travail. Les ciseaux sont introduits dans le trocart T5 en main gauche, la main droite en T2 assure lexposition du rectosigmode latralis vers la droite. Une fois mobilis, le rectosigmode est verticalis, libr de ses attaches latropelviennes. Il faut le nettoyer de son mso et de la graisse prirectale.
Section du pritoine prirectal

Lanastomose devant porter sur la partie haute du rectum, la section rectale est facilite par louverture du pritoine au-dessus du cul-desac de Douglas, sige frquent de phnomnes inammatoires. Il peut tre ncessaire deffectuer la section rectale en sous-pritonal. Chez lhomme, il nest pas utile de descendre jusquau plan des vsicules sminales ; chez la femme, la profondeur du Douglas peut conduire une dissection trop pousse vers le bas avec des risques de dyskinsie postopratoire. La dissection doit toujours se faire au plus prs des parois du rectosigmode an de ne pas lser les nerfs pelviens.
Hmostase du msorectum (g 7)
Ce temps est facilit par lutilisation du scalpel harmonique. Il faut se rappeler que les vaisseaux hmorrodaux suprieurs sont latraliss sur le bord gauche du rectum (+++) et sont donc contrls
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9
tion.
Laparotomie dextrac-
T5
T2
T3
Hmostase du msorectum.
T5
Extraction de la pice opratoire (g 9)

La laparotomie dextraction peut tre effectue dans la fosse iliaque gauche ou droite, ou en sus-pubien en cas de laparotomie mdiane antrieure. Nous utilisons volontiers la cicatrice dappendicectomie quand elle est prsente. La section colique doit tre effectue dans une zone non inammatoire et bien vitalise aprs section-ligature de larcade bordante lextrieur de labdomen. Nous considrons que lextraction dans la fosse iliaque droite offre plusieurs avantages. Elle se fait par largissement de lorice de 12 mm du trocart en T2. Elle reprend le plus souvent une cicatrice dappendicectomie dj existante. Enn, le rayon de larc de cercle est effectu par lextrmit du clon gauche abaiss et le point de xit sur le mso est plus long lorsque la pice est extraite par la fosse iliaque droite que dans la fosse iliaque gauche, ce qui risque moins de conduire une anastomose sans traction. Aprs confection de lanastomose, la laparotomie dextraction doit tre soigneusement referme en vue dviter tous risques de dsunion prcoce ou tardive rapports dans toutes les sries de rsection colique par laparoscopie.
T2
Section du rectum.
la n de la section du msorectum qui dbute sur le bord droit. Le rectosigmode est verticalis par la pince en T5 qui passe sous le msoclon sigmode. Les instruments de travail sont positionns en T3 et T2 pour les ciseaux. Il existe un plan de dissection avasculaire en passant au contact du rectum (+++) qui permet disoler le msorectum en arrire de la paroi rectale. Lhmostase peut tre effectue de plusieurs manires. Coagulation au scalpel harmonique ou la coagulation bipolaire : le msorectum est coagul de proche en proche sur un rectum verticalis vers en avant. Les pinces clips ne sont utilises que lors du contrle du pdicule hmorrodal suprieur qui, rappelons-le, nest contrl quen n dhmostase du msorectum sur le bord gauche du rectosigmode. Nous ne recommandons pas lutilisation de clips qui peuvent gner lagrafage de la paroi rectale. Dans des circonstances exceptionnelles, le contrle du msorectum est effectu par une application de pince vasculaire coupante linaire. Section du rectum (g 8) Elle doit porter sur le haut rectum, sous la charnire rectosigmodienne, an de rduire le risque de rcidive. Elle est effectue par deux trois applications dagrafeuse linaire 45 introduite en T2. Le clon doit tre verticalis et latralis vers la gauche pour que la pince soit le plus perpendiculaire possible. Les agrafeuses rotatives offrent un meilleur angle dattaque. Il faut viter une section en biseau en corrigeant, aprs chaque application, lexposition et langle dattaque de lagrafeuse. Le niveau de section du rectum est parfois difficile dterminer. La profondeur du culde-sac de Douglas chez la femme doit inciter ne pas effectuer une section trop basse. Chez lhomme, au contraire, il faut viter une section trop haute sur le sigmode. Le rectum peut tre repr par la disparition des bandelettes coliques.
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Anastomose colorectale (g 10)

Elle est obligatoirement mcanique. Lanastomose mcanique transsuturaire selon Knight et Griffen est la technique de choix. La tte de la pince circulaire est introduite aprs calibrage la bougie et ralisation dune bourse. Lensemble est rintroduit dans labdomen et le plan pritonal sutur par un surjet tanche de monol. Le pneumopritoine est nouveau ralis et le malade est mis dans une position de Trendelenburg de 20. Lagrafeuse circulaire est introduite par lanus aprs dsinfection du rectum au srum btadin, le rectum est perfor par la pointe en vitant la ligne dagrafage, et lencliquetage est ralis comme en chirurgie ouverte, par exposition de lenclume saisie par les pinces introduites en T3 et T4, laccs en T2 ayant disparu lors de la laparotomie dextraction. Aprs agrafage-section, la pince est extraite par voie endorectale, les collerettes vries, ainsi que ltanchit, par une preuve au bleu de mthylne ou leau.
Fin de lintervention
Une toilette du pelvis au srum est ralise grande eau, les hmostases sont contrles. Puis le Trendelenburg est supprim et le grle repositionn dans labdomen. Il est important que le grle
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techniques sont surtout rencontres lors du temps bas de lintervention et lors de la libration du rectosigmode.
FISTULE COLOVSICALE OU COLOVAGINALE
Cette ventualit ne complique pas le geste opratoire, condition quil sagisse dune stule chronique distance de la pousse infectieuse. Le trajet stuleux est repr dans une zone inammatoire et ladhrence colique au fond vaginal ou la calotte vsicale est sectionne. Le scalpel harmonique est un instrument trs utile dans ce temps de lintervention. Le plus souvent, il ny a pas de fuite vsicale. Ltanchit vsicale est vrie en peropratoire par injection de bleu de mthylne par la sonde urinaire, et la fermeture dune ventuelle brche vsicale est assure par un point en X de l rsorbable.
T5
ABCS PELVIEN OU ILIAQUE GAUCHE
Cette ventualit reprsente la situation la plus difficile en cas dabord laparoscopique. Les difficults techniques sont reprsentes par :
T2
les difficults de mobiliser le sigmode indur, paissi et enamm, vritable bloc sclreux x dans le pelvis ; le saignement des tissus mobiliss. Le meilleur instrument de dissection dans ces circonstances est laspiration-lavage qui permet, grce lhydrodissection et au pneumopritoine, de mobiliser sans danger le rectosigmode ;
* A
lpaississement des msos et difficults de reprage des structures vasculaires, urinaires et nerveuses rendant le geste dangereux sous laparoscopie. Il est interdit de sectionner des structures dont on na pas formellement identi la nature. Dans ce type de situation, la section de lartre msentrique infrieure doit se faire lorigine sur laorte. Le contrle dans le mso est difficile et hmorragique et doit donc tre dconseill. Certains auteurs considrent que cest le reprage de luretre qui constitue le meilleur indicateur de conversion lorsque, aprs 1 heure de dissection, son reprage na pu tre effectu. Cest surtout le bord gauche du rectosigmode qui est difficile visualiser en raison de la masse reprsente par le bloc sclreux inammatoire. Il est conseill, dans ce cas, de recourir une optique de 30 pour mieux visualiser cette zone de dissection. Il peut y avoir des colectomies gauches laparoscopiques difficiles, mais il ne doit pas y avoir de colectomies gauches laparoscopiques dangereuses pour le malade. La laparoscopie nest quune voie dabord. La conversion en laparotomie simpose ds lors que les conditions anatomiques ou techniques nassurent pas la ralisation du geste dans des conditions optimales de scurit pour le malade. Si le principe de la dissection de haut en bas a t respect, le malade bncie de labord laparoscopique premier.
QUELLE LAPAROTOMIE DE CONVERSION ?
* B
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Confection de lanastomose colorectale (A, B).
soit positionn en avant du clon abaiss an dviter toute incarcration entre la corde colique et la paroi postrieure de labdomen (+++). Le drainage du pelvis ou du dcollement paritocolique gauche nest pas obligatoire. Les orices de trocart de 10 et 12 mm doivent tre ferms par mise en place dun point aponvrotique de l non rsorbable.
Particularits techniques lies aux sigmodites compliques

En cas de sigmodites compliques dabcs refroidis, de pseudotumeurs inammatoires ou de stules colovsicale ou colovaginale, la colectomie est effectue selon le mme principe technique. Le temps haut de lintervention est identique ce que nous avons dcrit (cf supra), de mme que lextraction de la pice opratoire qui peut ncessiter une laparotomie dextraction plus large en raison du volume de la pice opratoire. Les diffrences
La prfrence doit aller aux laparotomies transversales sus-pubienne ou oblique iliaque gauche. Elles ne se conoivent que lorsque le temps haut de lintervention a t ralis sous laparoscopie. Dans le cas contraire, la meilleure laparotomie de conversion est la mdiane sous-ombilicale dont llargissement vers le haut peut tre ralis si langle gauche na pas t mobilis.
Colectomie gauche par laparotomie

La chirurgie ouverte garde encore des indications. Dans les quipes qui pratiquent la chirurgie laparoscopique, le pourcentage dexrses effectues par laparotomie a diminu depuis 1995, date laquelle lintervention laparoscopique a t codie. Cette voie dabord est rserve aux contre-indications dordre gnral une exrse laparoscopique, aux malades multibalafrs de labdomen, aux
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Dcollement paritocolique par laparotomie.
obses aprs tentative et chec dun abord laparoscopique, aux exrses impossibles par laparoscopie pour pseudotumeurs inammatoires difficiles mobiliser, aux quipes ou aux oprateurs qui ne matrisent pas encore les techniques de chirurgie colique laparoscopique. Les temps opratoires sont identiques ceux dcrits (cf supra), mais dans un ordre diffrent en raison de la ralisation dune dissection centripte. En effet, laxe de vision prfrentiel du chirurgien sur le clon gauche lors dune laparotomie est orient de dehors en dedans, cest--dire des accolements coliques vers les insertions vasculaires. De plus, le contrle premier des vaisseaux ntant pas obligatoire en pathologie inammatoire comme en cancrologie, cet axe de vision est privilgi par la grande majorit des oprateurs.
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Dcollement colopiploque par laparotomie.
par laide. Loprateur repre luretre gauche et les vaisseaux gnitaux au niveau du croisement des vaisseaux iliaques gauches. En cas de tumeur inammatoire colle sur le plan postrieur, le reprage de luretre doit tre effectu plus haut aprs dcollement du fascia de Toldt gauche dans une zone non concerne par les problmes infectieux. Dans lordre sont effectus louverture du pritoine parital postrieur au niveau de la gouttire paritocolique gauche et le dcollement colopiploque. Ouverture du pritoine parital postrieur au niveau de la gouttire paritocolique gauche Ce temps est dbut au niveau du clon sigmode, puis prolong vers le haut en direction de langle gauche. Laide tend entre ses mains le clon gauche vers la partie mdiane de labdomen et loprateur ouvre la racine secondaire du msosigmode. Les dcollements sont effectus de dehors en dedans. Le fascia de Toldt est dcoll dans sa partie basse aprs reprage de luretre gauche et des vaisseaux gnitaux. Ce dcollement se fait au tampon mont ou aux ciseaux, assez facilement sauf en cas de persistance de phnomnes inammatoires. Il est poursuivi le plus haut possible en vue de prparer la mobilisation de langle gauche. Dcollement colopiploque (g 12) Ce temps opratoire est souvent plus facile lorsque loprateur se place la droite du malade et son aide du ct gauche. Le dcollement est dbut, au niveau de la partie mdiane du transverse, la coagulation et aux ciseaux jusqu ouverture de larrire-cavit des piploons. Laide soulve avec deux pinces le grand piploon et loprateur abaisse de sa main gauche le clon transverse en suivant le plan daccolement du grand piploon et des franges piploques coliques. Ce geste supprime toute traction sur la rate et les risques de dcapsulation. La main gauche de loprateur saisit les deux jambages du clon transverse et du clon gauche, tandis que la main droite sectionne
Voie dabord
La laparotomie mdiane sous-ombilicale prolonge au-dessus de lombilic est la voie dabord prfrentielle. Certains lui prfrent une laparotomie transversale sous-ombilicale en raison du moindre risque dventration.
Exposition
Le grle est positionn et maintenu dans le anc et lhypocondre droit par des lames mallables. Le chirurgien est plac gauche du malade, le premier aide droite du malade et linstrumentiste entre les jambes du patient. La position dite en double quipe nest pas utilise si une anastomose manuelle est pralablement dcide. Linstrumentiste se positionne dans ce cas en face de loprateur. En cas danastomose mcanique, cette position est obligatoire.
Dcollements (g 11)
Ils sont effectus de la priphrie vers le centre du champ opratoire. Ils vont permettre de mobiliser le clon gauche avant deffectuer les sections vasculaires. Laide expose le clon sigmode par une traction entre ses deux mains alors que le chirurgien effectue louverture de la racine secondaire du msoclon sigmode au ciseau. Le plan de section est reprsent par des accolements naturels entre le sigmode et la paroi. Ces accolements sont majors en cas de lsions inammatoires refroidies. Le sigmode est verticalis et mdialis
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Abaissement de langle gauche par laparotomie.
au ciseau le sustentaculum lienis, linsertion du msoclon transverse au bord infrieur du pancras. Cest labaissement de la racine du msoclon transverse qui donne lallongement ncessaire au clon gauche pour tre abaiss en vue dune anastomose sans traction (g 13).
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Ligature des vaisseaux dans le mso.
Dissection du rectosigmode
Loprateur se place gauche du malade, le premier aide en face. Ce temps peut tre ralis avant ou aprs la mobilisation de langle gauche. Le sigmode tant verticalis par la section premire de sa racine secondaire, la racine primaire est sectionne au ciseau ou la coagulation. Pour cela, loprateur saisit le sigmode dans sa main gauche et laide tend le pritoine parital par une pince atraumatique. Le pritoine latropelvien est ainsi sectionn, droite comme gauche, jusquau cul-de-sac de Douglas. En avant, le culde-sac de Douglas est ouvert au ciseau, lexposition tant assure par une valve sus-pubienne qui refoule la vessie ou lutrus. La dissection rtrorectale est possible en passant la main en arrire du rectosigmode. Le puits mdian postrieur est ouvert et la partie haute du rectum est mobilise. Ce geste est diffrent selon le type de section vasculaire qui est effectu.
Sa section est souvent ncessaire pour assurer une bonne descente du clon mobilis. Chez le sujet g, il est prfrable de vrier la persistance dun pouls artriel au niveau de larcade bordante aprs preuve de clampage de lartre colique suprieure gauche. Larcade colique est sectionne au niveau de la zone de section du clon gauche, en dehors de tout diverticule et de phnomne inammatoire. Cette section porte le plus souvent dans la rgion sous-angulaire gauche.
Sections coliques et rectales

La section rectale passe en dessous de la charnire rectosigmodienne. Le rectum est nettoy du celluleux qui lentoure, le msorectum est circonscrit puis sectionn aprs hmostase au l ou la coagulation. En cas danastomose manuelle : le rectum est sectionn au ciseau froid aprs mise en place dun clamp digestif sur le clon damont et de deux ls tracteurs repres assurant lexposition. Le rectum est lav sur table avec du srum btadin ds son ouverture. En cas danastomose mcanique, le rectum est sectionn aprs fermeture par une agrafeuse linaire coupante. Le rectum est saisi dans la main gauche, la pince est passe de droite gauche autour du rectum avant dtre ferme. Il est important de vrier que lextrmit de la pince nait pas pinc des structures vasculaires ou nerveuses du pelvis. Le rectum est sectionn au bistouri froid. La section colique est effectue diffremment selon que lon ralise une anastomose latroterminale ou terminoterminale.
Sections vasculaires (g 14)

Elles sont effectues dans le msoclon distance des pdicules artriels et veineux msentriques infrieurs. La veine msentrique infrieure est sectionne sous langle duodnojjunal pour donner une plus grande longueur au segment abaiss. Certains prfrent la respecter, de mme que lartre colique suprieure gauche. On sectionne le tronc des vaisseaux sigmodiens, les vaisseaux coliques gauches moyens inconstants. Le clon gauche et sigmode tant mobilis et verticalis, les sections vasculaires sont effectues dans le mso. Loprateur saisit le msoclon sigmode dans sa main gauche an de reprer les axes vasculaires dans le mso souvent paissi. La section des vaisseaux est effectue entre deux pinces hmostatiques. Le pdicule hmorrodal suprieur est conserv pour certains de manire systmatique ou, si possible, selon limportance des phnomnes inammatoires. La dissection se fait au plus prs de la paroi rectale. Lartre colique suprieure gauche est la corde autour de laquelle seffectue la rotation de langle gauche abaiss.
Anastomose
Lanastomose peut tre effectue de manire mcanique ou manuelle, en terminoterminal ou en latroterminal. Anastomose terminoterminale (g 15) Le clon est sectionn aprs mise en place de deux ls repres. Lanastomose est effectue par deux hmisurjets de l rsorption
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antrieur, nou lextrieur, est ralis par un surjet de points extramuqueux. Certains prfrent utiliser des sutures points spars, passs selon le mme principe. Anastomose latroterminale Cette technique a la prfrence de certains chirurgiens, surtout en cas dincongruence des deux extrmits digestives. Le clon est sectionn par agrafage linaire et enfouissement de la range dagrafes. Lanastomose est effectue comme prcdemment, aprs ralisation dune colotomie sur une bandelette colique et mise en place de deux ls repres. Anastomose mcanique La technique est identique celle dcrite pour labord laparoscopique. Lanastomose mcanique trans-suturaire a la prfrence de beaucoup doprateurs. Dans ce cas, le rectum est sectionn aprs agrafage mcanique linaire, vitant ainsi les temps septiques.
Fermeture et drainage
Lintervention est termine par une pritonisation an dviter les risques dincarcration danses intestinales dans des brches msentriques. Le grand piploon abaiss est positionn dans la gouttire paritocolique gauche jusqu la zone anastomotique qui sen trouve renforce. Le drainage nest pas obligatoire. Si un drainage est mis en place, le drain doit tre positionn dans le pelvis et sortir par une contre-incision iliaque gauche. La fermeture est effectue plan par plan par des surjets de l de rsorption lente aprs alignement des anses grles.
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Confection dune anastomose colorectale manuelle.
lente. Le plan postrieur, nou lintrieur, est un surjet effectu en plan total permettant un bon affrontement mucomuqueux. Le plan
Chirurgie en urgence de la maladie diverticulaire : aspects techniques

Nous ne ferons que citer la colostomie-drainage, rarement ralise, pour insister sur les aspects techniques de lintervention de Hartmann. des parois digestives. Ils sont limits au clon sigmode. Lexrse correspond le plus souvent une colectomie segmentaire sigmodienne avec mobilisation a minima du tube digestif en vue de raliser la colostomie. Le clon est sectionn sur le versant iliaque du clon sigmode, dans une zone bien vascularise et suffisamment mobilise pour tre ascensionne la peau. Les ligatures vasculaires sont effectues dans le mso au plus prs de la paroi digestive par de larges prises quil faut doubler en raison de leur paisseur et des risques de saignement ultrieur lors de la pousse hypertensive du rveil.
Intervention de Hartmann
Depuis la description princeps par Hartmann en 1921, cette intervention garde de larges indications dans la sigmodite perfore lorsque ltat inammatoire de la paroi colique et/ou rectale rend impossible, voire dangereux, un rtablissement de la continuit digestive. Plusieurs objectifs doivent guider cette intervention. Le geste doit tre rapide, limit aux zones pathologiques, le plus sr possible et en vue de rtablir le plus facilement la continuit ultrieure.
Section rectale
Elles porte sur la jonction rectosigmodienne sur un rectum que lon souhaite le moins inammatoire possible. La section rectale est effectue par application dune agrafeuse mcanique linaire dont lenfouissement nest pas toujours possible en raison de la fragilit des tissus. Dans certaines circonstances, lpaisseur de la paroi rectale rend ce type de fermeture dangereux et il est prfrable de fermer le moignon rectal par des points spars de l rsorbable. La section rectale doit porter sur le rectum intrapritonal. Il faut viter une dissection sous-pritonale dans un contexte septique.
Voie dabord
Lexrse se fait par une voie dabord mdiane en raison de lincertitude des lsions rencontres et des adaptations peropratoires possibles.
Exrse
Limportance des remaniements inammatoires rend ce geste toujours difficile. La reconnaissance des structures anatomiques est souvent imprcise, rendant toute dissection prudente. Les dcollements sont effectus souvent au doigt ou laspirateur en raison de leur caractre hmorragique et de laspect succulent
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Colostomie
Ce geste simple est parfois difficile raliser car la paroi est paisse et le segment colique de fort calibre par limportance des franges piploques. Nous prconisons de faire une colostomie terminale intrapritonale directe car plus facile raliser et surtout dfaire lorsque le rtablissement est effectu.
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Drainage
Cest un temps important de lintervention. Le nombre et la place des drains sont fonction de lintensit et du sige des lsions inammatoires et/ou de la pritonite. Nous ne parlons ici que du drainage pelvien qui nous parat essentiel en raison du risque de lchage du moignon rectal. Un drainage-lavage aspiratif est prconis avec irrigation au srum btadin pendant plusieurs jours postopratoires. Certains prfrent utiliser des sacs de Mikulicz qui minimisent les consquences dune dsunion secondaire du moignon rectal.
de se positionner comme dans une chirurgie colique gauche lective. Ladhsiolyse est poursuivie dans le pelvis o les anses intestinales se sont agglutines sur le moignon rectal. La libration doit tre prudente, au ciseau ou laspirateur en fonction de lintensit et de la fracheur des phnomnes inammatoires. Libration du moignon rectal Le moignon rectal est repr par introduction dune bougie par lanus. Il est libr a minima. Il faut prparer la face antrieure du moignon rectal an de ne pas risquer de le perforer. Ce temps opratoire est parfois rendu difficile par la sclrose du moignon rectal dont le diamtre rtrci rend lintroduction de la pince circulaire difficile. Le risque de perforation ou de dchirure de la paroi rectale est une source de conversion qui peut conduire la ralisation dune anastomose manuelle dans des conditions parfois difficiles. En cas de moignon rectal long, une recoupe peut savrer ncessaire an de rsquer la zone dhyperpression rectosigmodienne. Dans ce cas, un trocart de 12 mm doit tre mis en place dans la fosse iliaque droite an de pouvoir introduire une agrafeuse linaire coupante. Libration de langle gauche Ce temps est souvent ncessaire pour effectuer une anastomose sans traction. La libration de langle gauche obit aux mmes principes dj voqus pour la chirurgie lective. Ce temps nest possible que si la colostomie a t pralablement dfaite. Ce temps est plus difficile que pour un geste lectif en raison des squelles adhrentielles de lpisode infectieux initial. Confection de lanastomose Elle est ralise comme en chirurgie rgle. Les deux conditions de base doivent tre respectes, savoir une mobilisation suffisante du segment colique damont pour permettre une anastomose mcanique sans traction, une libration du moignon rectal des adhrences grles. Lanastomose est ralise la pince mcanique circulaire. En cas de rtrcissement sclreux du moignon rectal, des dilatations sont ncessaires mais parfois insuffisantes pour permettre une anastomose mcanique. Il faut alors avoir recours une courte laparotomie sous-ombilicale pour raliser une anastomose manuelle classique. Le malade conserve en partie le bnce de labord laparoscopique.
Rtablissement de la continuit aprs intervention de Hartmann

Les chances de rtablissement aprs intervention de Hartmann sont de 60 %. Elles varient avec ltiologie de la pathologie qui a conduit sa ralisation. Dans la sigmodite diverticulaire, les chances de rtablissement sont de 70 90 % [5, 9]. Ce geste nest pas dnu de complications : la mortalit varie de 0 4 % et la morbidit moyenne est de 25 30 %. Le rtablissement de la continuit peut tre ralis par laparotomie ou par laparoscopie.
Rtablissement par laparoscopie

Cette intervention est rapidement devenue une bonne indication de la chirurgie colique laparoscopique, mme si lexprience la plus large rapporte ce jour fait tat de 18 cas avec un taux de russite de 78 % [20]. La probabilit de russite est plus grande si un dlai de 4 6 mois a t respect entre les deux temps opratoires, si le moignon rectal na pas t laiss trop long, si une recoupe colique nest pas ncessaire, si langle gauche ne doit pas tre mobilis. Dmontage de la colostomie Ce temps est ralis en premier. Une collerette de 2 mm cutane pristomiale est sectionne au bistouri lectrique et le clon est dissqu dans la paroi abdominale jusquau plan aponvrotique dont il est libr. Le clon est ascensionn hors du ventre, recoup si ncessaire. Aprs ralisation dune bourse, la tte de la pince circulaire est mise en place dans lextrmit colique aprs recoupe de la collerette cutanodigestive. Lextrmit colique est ensuite rintroduite dans la cavit abdominale. Ce temps permet de librer au doigt les adhrences digestives et piploques la cicatrice mdiane. Lintroduction du trocart de 10 mm pour loptique peut tre effectue en toute scurit sur la ligne mdiane libre de tout phnomne adhrentiel. Lancien orice de colostomie est utilis pour mettre en place un deuxime trocart de 10 mm, utile pour dbuter lintervention. La suture de laponvrose autour de ce trocart assure la pneumostase pendant le temps de lintervention. Adhsiolyse Cest souvent le temps le plus long de lintervention. Cest la principale cause dchec et de conversion en laparotomie. Les adhrences dans le anc et la fosse iliaque droite sont libres en priorit an dintroduire les trocarts de travail qui vont permettre
Rtablissement par laparotomie

La voie dabord reprend la laparotomie ralise en urgence lors de la premire intervention. Lentre dans le ventre est parfois difficile en raison des phnomnes adhrentiels sur la cicatrice mdiane. Les temps chirurgicaux sont superposables ceux de la chirurgie laparoscopique. Les adhrences grles dans le pelvis sont libres en premier, exposant le moignon rectal parfois repr par une bougie. La colostomie est dmonte, un segment colique est rsqu an de mettre en continuit un segment colique non inammatoire. Langle gauche est mobilis de dehors en dedans, comme nous lavons dcrit dans le chapitre consacr la chirurgie lective. Le plus souvent, une anastomose mcanique trans-suturaire est ralise pour des raisons de simplicit et de scurit. Parfois, le recours une anastomose manuelle est ncessaire.
Colectomies pour maladie diverticulaire : indications chirurgicales

Les objectifs de la colectomie pour maladie diverticulaire complique sont diffrents selon que lintervention est ralise en urgence ou de manire lective rgle. En situation lective, lobjectif est de raliser une colectomie avec rtablissement de la continuit digestive en un temps, en prservant le capital parital et le rsultat fonctionnel long terme. En urgence, lobjectif principal est de rduire la mortalit, lobjectif secondaire dviter la colostomie.
Indication chirurgicale en situation lective

Elle sadresse aux malades qui ont volu favorablement sous traitement mdical lissue dune ou de plusieurs pousses. Il faut prvenir le malade quil ny a aucun facteur prdictif able du
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risque de rcidive des pousses. Le signal dalarme doit tre tir lors de la premire pousse. Globalement, seulement un tiers des malades faisant une pousse aigu doivent tre oprs en urgence. Pour les deux tiers restants, la sanction chirurgicale doit tre envisage de manire lective en essayant de rpondre trois questions : quels malades doit-on oprer ? Quand faut-il les oprer ? Quel est le geste chirurgical le mieux adapt ? Quels malades faut-il oprer ? Ltude de lhistoire naturelle de la maladie permet de rpondre cette question. Sur une srie prospective de 226 malades ayant fait une premire pousse, 160 ont t traits mdicalement et suivis pendant 2 ans ; 25 % dentre eux ont rcidiv dans les 2 ans, et ce dautant plus quils avaient moins de 50 ans. Ce risque est galement accru chez les malades qui ont des facteurs favorisants, corticothrapie ou anti-inammatoire non strodien [1]. Sur une srie anglo-saxonne de 120 malades suivis pendant 5 ans, 77 (65 %) ont t oprs et 43 non oprs ont t suivis mdicalement. Dans le groupe opr, deux malades ont rcidiv et un est dcd dune complication. Parmi les 43 malades non oprs, 37 ont rcidiv (85 %) et neuf (20 %) sont dcds de complications [6]. Quand faut-il oprer ? Le consensus semble tabli pour la chirurgie lective au-del de la deuxime pousse de sigmodite [11], alors que tous les experts saccordent penser quil ny a pas dindication de colectomie prophylactique chez un malade asymptomatique. Il parat sage de recommander une colectomie lective au-del de la premire pousse svre ncessitant une hospitalisation, dautant plus volontiers que le malade est jeune (< 50 ans), quil a des facteurs de risque (immunodpression chronique), quil a des signes locaux importants sur lchographie ou le scanner. Quel type de chirurgie proposer ? Lintervention de choix en chirurgie lective est la rsection anastomose en un temps. Exceptionnellement, la discordance entre la clinique et lintensit des lsions anatomiques [17] conduit une intervention de Hartmann ou, mieux, une rsection-anastomose protge. La colectomie gauche laparoscopique est devenue aujourdhui lintervention de rfrence de la maladie diverticulaire dans de nombreux centres experts. Certes, aucune tude randomise na t publie. Les tudes comparatives ont montr un bnce pour les malades oprs par laparoscopie sur plusieurs paramtres : douleur postopratoire et son corollaire, la rduction de la dure et de la prise dantalgiques, reprise plus prcoce du transit et de la ralimentation, rduction de la dure dhospitalisation, maintien du capital parital et rduction des complications de paroi (abcs, ventrations). Deux paramtres sont ce jour en dfaveur de labord laparoscopique : la dure dintervention qui est signicativement plus longue dans toutes les sries, le surcot du geste opratoire en rapport avec lutilisation du matriel usage unique. La dure opratoire dcrot avec lexprience des oprateurs : dans une srie prospective de 100 colectomies gauches laparoscopiques, la dure opratoire est passe de 225 minutes pour les 20 premiers malades 150 minutes pour les 20 derniers. Il est probable quavec lexprience et dans des cas slectionns, les dures opratoires sont voisines de celles de la chirurgie ouverte [21]. Il est probable que, comme pour la cholcystectomie ou la chirurgie antireux, il faille attendre plusieurs annes avant de dmontrer les avantages de labord laparoscopique pour le malade ; on peut penser que la technique laparoscopique va simposer avant davoir t scientiquement value. Dans la plupart des sries publies [3, 7, 15, 22], 15 % des malades doivent bncier dune laparotomie de conversion, le plus souvent en raison de lintensit des phnomnes inammatoires rsiduels, pseudotumeurs inammatoires et abcs prisigmodien. ce jour, aucun facteur prdictif propratoire de faisabilit dune colectomie laparoscopique na t dmontr. Seule lexploration
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laparoscopique permet de savoir si le geste est men bien sous laparoscopie en totalit ou risque dtre converti. Cest pourquoi beaucoup dquipes, dont nous sommes, prconisent deffectuer le temps haut de la colectomie gauche laparoscopique en premier avant de dissquer la rgion pathologique dabord parfois difficile. Ainsi, si une conversion doit tre ralise, le prjudice parital est rduit au minimum puisque langle gauche est dj mobilis. Car la ralisation dune colectomie gauche pour sigmodite ncessite le plus souvent une mobilisation de langle gauche an que lanastomose soit effectue sans traction et, surtout, que la rsection du segment pathologique emporte le clon sigmode dans sa totalit [4]. Les diverticules sigent souvent sur la totalit du cadre colique, mais ne justient pas de rsection extensive. Tous les diverticules ne doivent pas tre rsqus. La rsection-anastomose par laparotomie reste prconise par certaines quipes avec dexcellents rsultats. Dans une srie rtrospective de 100 colectomies lectives pour maladie diverticulaire sans mortalit opratoire, la morbidit est faible : 14 %, dont 8 % pour la morbidit chirurgicale, avec un seul cas de stule postopratoire [23]. Tous les malades bnciaient dune anastomose terminoterminale manuelle en surjet. Parmi les critres qui peuvent inuer sur la dcision technique, le choix du type danastomose est important. Lanastomose mcanique est obligatoire en cas de rsection laparoscopique, alors quune anastomose manuelle peut tre ralise en cas de rsection par laparotomie. Une mta-analyse [16] regroupant 13 essais prospectifs de rsections colorectales avec anastomose manuelle ou mcanique a permis de conclure que les deux mthodes taient identiques sur le taux de stules, dinfections postopratoires et sur la mortalit globale. Seul le taux de stnose anastomotique tait suprieur dans le groupe danastomoses mcaniques, variant de 0 16 %. Il tait prcis que le rsultat fonctionnel de ces malades tait peu altr car les stnoses taient facilement dilatables et, par voie de consquence, sans retentissement sur la qualit de vie des patients. Certains chirurgiens considrent ce problme suffisant pour effectuer une anastomose manuelle chaque fois quelle est techniquement possible. Dans ce cas, seule une colectomie par laparotomie est ralisable. Certains effectuent une chirurgie clioassiste, en ralisant lanastomose manuelle par une courte laparotomie suspubienne dextraction de la pice opratoire. Choisir le mode danastomose dtermine donc, en partie, le type de voie dabord qui est ralise. Les facteurs limitant labord laparoscopique sont [12] : lobsit du malade et la difficult de reprage des vaisseaux au sein des msos ; la difficult de mobilisation du sigmode en raison des phnomnes adhrentiels inammatoires ; la distension du grle due une prparation colique trop tardive, rendant lexposition du champ opratoire impossible. Il est impossible dagir sur le premier de ces trois paramtres ; on peut en revanche inuer sur les deux autres : le respect dun dlai de 2 3 mois entre la dernire pousse rduit les phnomnes inammatoires ; une bonne prparation colique rduit les difficults dexposition.
Indications chirurgicales en urgence

La comparaison des techniques de prise en charge suppose une valuation prcise des malades lors de lintervention (tableau I). Plusieurs classications sont utilises pour analyser ces paramtres. La classication de Hinchey [10] en quatre stades value ltat local des lsions sans prendre en compte ltat gnral et/ou septique du malade (tableau I). Elle est recommande par la Socit amricaine de chirurgie colorectale [19]. Ce paramtre parat mieux apprhend par le score APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) (tableau II). Un score APACHE suprieur 30 est associ un taux de mortalit de 70 %.
Techniques chirurgicales Tableau I. Classication de Hinchey.

Stade I Stade II Stade III Stade IV
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Phlegmon ou abcs paracolique Abcs pelvien Pritonite purulente Pritonite stercorale
ceux Gram ngatif et les anarobies dont le Bacteroides fragilis, prsent dans 65 94 % des cas). Une antibiothrapie intraveineuse couvrant le spectre par un ou deux antibiotiques est associe une dite alimentaire. Elle assure le plus souvent une rsolution de la pousse en 48 heures et doit tre poursuivie en cas defficacit. En cas dchec, lheure de la chirurgie ne doit pas tre diffre. Dans le stade II de Hinchey, le traitement mdical doit tre associ un drainage de labcs. Cest la situation idale pour raliser un drainage percutan sous chographie ou scanner. En cas dimpossibilit technique ou logistique, un drainage chirurgical est ncessaire. Si une laparotomie est ralise, le geste doit tre ralis dans la mme logique que pour les stades III et IV. Dans les stades III, une laparotomie en urgence est ncessaire. Plusieurs options thrapeutiques peuvent tre envisages entre lintervention de Hartmann, la rsection-anastomose avec ou sans protection. Le geste dpend de la prcocit du diagnostic, de ltat du sepsis intra-abdominal et de ltat inammatoire des parois colique et rectale. Aucun consensus ne pouvant tre tabli, il y a place pour un essai thrapeutique [11]. Dans les stades IV, le taux de dcs est de 10 22 % selon le terrain de survenue, le type de pritonite et son anciennet. Dans cette situation, lintervention de Hartmann avec rsection du segment pathologique et colostomie terminale est le procd recommand. Ce choix thrapeutique expose un risque de mortalit de 12 % alors que la mortalit tait de 28 % si le geste consistait en une colostomie-drainage laissant en place le segment infect pathologique [13]. Dans les pritonites par perforation (Hinchey III et IV), le taux de dcs parat plus li la gravit du sepsis (score APACHE II > 15) quau geste ralis qui parat peu inuencer la survie [18]. Dans les stades I, II et III de Hinchey avec un score APACHE II bas, la rsection-anastomose avec ou sans colostomie de protection est une attitude de plus en plus utilise. Lintervention de Hartmann parat devoir tre rserve en priorit aux stades IV de Hinchey ou aux stades II et III associs un score APACHE lev, ou aux malades ayant des tissus inammatoires qui ne permettent pas un rtablissement de la continuit digestive en un temps. La colostomie-drainage, dont la mortalit est de 59 %, doit tre rserve aux cas extrmes ayant un score APACHE II trs lev [18]. Nous devons nous rappeler que, chaque fois que le malade peut le supporter, la rsection du segment pathologique infect (intervention de Hartmann) doit tre prfre la simple colostomiedrainage. Chaque fois que ltat des segments digestifs le permet, le rtablissement de la continuit digestive est effectu en un temps avec ou sans colostomie de protection. Dans les stades III, avec pritonite purulente non stercorale, certains auteurs ont montr la faisabilit dune toilette sous laparoscopie avec drainage, associe ou pas une colostomie de protection. Contreindique dans les pritonites stercorales, cette stratgie thrapeutique permet damener les malades une chirurgie secondaire froid en rduisant le prjudice parital et, parfois, en vitant une colostomie. Paradoxalement, la rsection colique laparoscopique qui est effectue 2 mois aprs la premire laparoscopie ne pose pas plus de problmes techniques que pour les malades qui ont t pris en charge mdicalement [2].
Tableau II. Scores APACHE.

Points
APS (acute physiology score) ge (plus de 44 ans) ATCD maladie chronique
ATCD : antcdent.
0 60 06 05
Pousse aigu de sigmodite
TTT mdical CT scanner + chographie
Stade II de Hinchey ABCS
Stade I Hinchey SIGMODITE
Stade III de Hinchey Stade IV de Hinchey PRITONITE
Traitement mdical
volution favorable Traitement mdical + Radiologie interventionnelle
Chirurgie lective diffre CHIRURGIE EN URGENCE
CHEC
SUCCS
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Prise en charge du malade en urgence. TTT : traitement ; CT : contrle.
Plusieurs notions dominent la prise en charge du malade en urgence. Elles sont exprimes sur la gure 16. Elles ont t rcemment valides par la confrence de consensus de lEAES [11]. Les malades classs stade I de Hinchey relvent le plus souvent dune thrapeutique mdicale. Les germes le plus souvent en cause sont
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Rfrences
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D Gallot P Lasser JP Lechaux
Rsum. Les diffrentes modalits dabouchement du clon la peau sont passes en revue. Les colostomies latrales ne peuvent tre faites que sur un segment mobile du clon : clon iliaque gauche ou transverse. Pour tre efficaces, elles doivent driver la totalit des matires. Elles sont faites et refermes par un abord lectif latral. La ccostomie nest pas un geste de drivation mais de dcompression, utile dans certaines pseudo-obstructions (syndrome dOgilvie). Les colostomies terminales sont le plus souvent iliaques gauches et dnitives. Le confort de lopr dpend en grande partie du choix du site dabouchement cutan. Les techniques laparoscopiques semblent apporter un bnce dans les carcinoses obstructrices. Les colostomies continentes ont peu de place en pratique, sauf peut-tre la technique de Schmidt qui est dcrite.
Mots-cls : colostomie, ccostomie, occlusions coliques.
Introduction
La colostomie est labouchement du clon la peau an de donner issue au contenu intestinal. Cet abouchement peut tre temporaire ou dnitif. Un certain nombre dimpratifs techniques doivent tre respects : la colostomie doit tre dexcution facile et ne pas comporter de morbidit propre, elle doit driver la totalit des matires et tre facilement appareillable par le patient lui-mme. Nous envisageons successivement : les colostomies latrales et la ccostomie ; les colostomies terminales ; labord clioscopique ; les colostomies continentes.
Segments coliques mobiles sur lesquels se font les colostomies latrales : transverse et sigmode.
Colostomies latrales
COLOSTOMIE LATRALE SUR BAGUETTE ILIAQUE OU TRANSVERSE
Lextriorisation du clon sans interruption de sa continuit nest possible que sur un segment mobile, non accol. Les colostomies latrales sont donc transverses ou sigmodiennes (g 1). Elles sont le plus souvent provisoires. Le choix du sige de la colostomie dpend de la pathologie en cause et de la squence chirurgicale dans laquelle sinsre la drivation colique. Le principe dtablir la colostomie au plus prs de la lsion
intestinale doit tre nuanc [2, 11, 19]. Cela a t discut pour les cancers en occlusion dans un autre article. Cela est vrai aussi pour les maladies inammatoires. Il y a relativement peu dindications pour les colostomies transverses gauches, qui risquent dinterfrer dans la succession des gestes, en gnant ou en empchant une mobilisation du clon gauche.
Voies dabord
Denis Gallot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service, service de chirurgie gnrale et digestive B, groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Philippe Lasser : Praticien hospitalier, chef du dpartement de chirurgie, institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France. Jean-Pierre Lechaux : Chirurgien, clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.
La voie dabord ncessaire la confection dune colostomie latrale est la mme, que celle-ci soit faite isolment par un abord lectif, soit quelle prenne place dans un acte chirurgical complexe comportant, par exemple, un temps dexrse men par mdiane.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gallot D, Lasser P et Lechaux JP. Colostomies. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-540, 2002, 11 p.
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Incisions lectives pour colostomie latrale. Elles sont toujours au bord externe des muscles droits.
Ces incisions se font au bord externe de la gaine des droits : une fois traverss les plans cellulograisseux sous-cutans, on ouvre donc le feuillet antrieur de la gaine du droit et laponvrose du grand oblique (g 3). Il nous parat important, an de diminuer le risque dventration postopratoire, de ne pas sectionner le muscle droit mais den rcliner le corps charnu, au besoin aprs avoir libr ses bres de la gaine. Cette faon de procder a en outre lintrt, dans les localisations transverses droites et iliaques gauches, dentraner un refoulement de lanse effrente par le muscle qui renforce leffet dperon. Le feuillet postrieur de la gaine est ensuite incis avec le pritoine qui est immdiatement repr par quatre points.
Extriorisation du clon
En cas dabord lectif par une voie limite, le reprage du clon est plus ou moins ais selon les circonstances, et lidentication du segment colique aperu doit tre certaine. On reconnat le sigmode ses appendices piploques, et le transverse linsertion du grand piploon. Si lon intervient pour occlusion, la distension colique peut faire obstacle lextriorisation : il faut donc dabord affaisser lintestin. Cette vacuation pralable ne concerne que les gaz. Elle peut ncessiter une ponction : une petite bourse est faite sur le clon au point choisi pour son extriorisation, et lon ponctionne en son centre laide dun trocart (si possible laide dun trocart prise dair latrale, type trocart de Potain). Une fois les gaz intestinaux vacus, la bourse est serre, obturant le point de ponction qui est au sommet de la boucle extriorise. Tout ce temps doit se faire en isolant le champ opratoire du reste de la cavit abdominale par des compresses ou des mches. Lintestin est extrioris avec une pince atraumatique type Duval. Un drain ou une baguette plastique est ensuite pass travers le msoclon. En cas dextriorisation transverse, il peut tre ncessaire de dcoller partiellement lpiploon du segment extrioris.
3 Incision du feuillet superciel de la gaine du droit. Les bres charnues sont rclines en dedans.
Fixation colique
Ce temps nous parat essentiel an de prvenir les rtractions de stomie et les viscrations parastomiales (g 4, 5). Le clon est x au plan pritonal par les quatre points de reprage prcdemment mis en place, en chargeant lpaisseur de la sromusculeuse colique. Des points intermdiaires peuvent tre placs si la brche pritonale est large. Certains auteurs se dispensent de cette xation colique. Le maintien dune traction douce sur lanse colique pendant sa xation aide la formation dun peron colique. Celui-ci est fait de ladossement des deux pieds de lanse colique par quelques points (l 0000 rsorption lente).
Trois voies dabord peuvent tre utilises : iliaque gauche, transverse droite et transverse gauche (g 2). Lincision cutane est le temps le plus important de cette voie dabord : cest elle qui conditionne le sige de la colostomie et ses facilits dappareillage. Elle doit donc ne pas tre trop importante, tre distance dun relief osseux (rebord chondral ou crte iliaque), et ne pas gner une ventuelle incision mdiane. Sa longueur est variable avec la morphologie de lopr.
A. Adossement en peron des deux jambages de lanse extriorise. B. Lperon permet une drivation totale.
* B * A
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5 La xation du clon au pritoine prvient les viscrations parastomiales. 7
40-540 Incision pristomiale emportant quelques millimtres de peau.
6 Ouverture du clon : un refend en T est possible sur la branche damont.

Mme en labsence de complication (prolapsus), les colostomies latrales sont toujours volumineuses, et les protecteurs de stomie de petites tailles ne sont pas utilisables. Aucune irrigation colique nest en principe propose aux oprs porteurs de stomie temporaire, et le rgime alimentaire peut tre normal.
Fermeture
La fermeture dune colostomie nest pas un geste de chirurgie colique ngligeable [23]. Cest une suture colique, avant laquelle il faut stre assur de labsence de tout obstacle en aval, et pour lequel il faut prparer le clon la fois par lavements pour le segment daval et par irrigations (mannitol, polythylne glycol [PEG], X-Prept...) pour le segment damont. Cette suture colique ne peut tre entreprise sans risque avant un certain dlai ncessaire la maturation de la stomie et la disparition des phnomnes inammatoires locaux : un dlai de 2 3 mois est pour nous habituel. Cette fermeture dbute par une incision circonscrivant la stomie et emportant son pourtour quelques millimtres de peau (g 7). Puis le clon est dgag du tissu celluleux sous-cutan. La libration du plan musculoaponvrotique et pritonal est parfois laborieuse : elle doit tre absolument complte. Une fois dgag, le clon est prsent par deux pinces type Babcock et les berges de la stomie sont excises avec conomie, lhmostase des vaisseaux sous-muqueux se faisant par coagulations nes. Les berges coliques doivent tre souples, bien dgages, et venir au contact sans aucune traction. Un surjet extramuqueux de l rsorption lente referme transversalement lintestin (g 8) qui est ensuite doucement repouss dans labdomen aussi loin que possible de la brche paritale. Dans certains cas, les remaniements locaux imposent une trs courte rsection et une anastomose terminoterminale immdiate. Il nest pas dmontr que les risques de dsunion soient alors majors. Louverture musculoaponvrotique est referme en deux plans de l 0 rsorption lente, points simples ou en X . La peau est referme sur un drainage liforme ou, exceptionnellement, laisse ouverte avec un pansement gras.
Fermeture cutane paritale

Lorsque lon est intervenu par voie lective, il peut tre ncessaire de refermer trs partiellement lincision aponvrotique de part et dautre du clon extrioris, par un ou deux points de l rsorption lente. Lincision cutane est referme sans serrer lintestin par un ou deux points passs de chaque ct.
Ouverture du clon et appareillage

Le clon, ainsi extrioris sans aucune traction, est ouvert en n dintervention (aprs pansement dune ventuelle mdiane associe). Louverture se fait par colotomie transversale au sommet de la boucle (g 6). Elle devrait se faire au bistouri lame, dexceptionnels accidents ayant t rapports lors douverture au bistouri lectrique. Une hmostase par coagulation des vaisseaux sous-muqueux est ncessaire. Cette colotomie transversale peut tre complte dun refend en T sur la branche damont de la colostomie. Une fois ouverte, la colostomie est immdiatement appareille laide dune poche autocollante transparente passe sous la baguette et colle au plus prs de lintestin.
Appareillage postopratoire
Lidal est de pouvoir placer demble en salle dopration une poche de grande taille vidangeable. Ce type de poche peut rester en place 1 semaine, tout en permettant laccs la colostomie : un toucher le lendemain de lopration peut tre utile pour sassurer de labsence de chicane. Drain et baguette sont enlevs au 10e jour, lappareillage avec une poche plus petite tant alors possible.
La technique prise pour type de description et qui est notre technique habituelle drive des techniques de lanus sur baguette de Maydl et de lanus peron de Quenu.
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8 Aprs libration complte et rsection conomique des berges, un surjet transversal referme la stomie. Une trs courte rsection circonfrentielle est galement possible.
* A
Variantes de dtail
De nombreuses variantes de dtail ont t proposes : voie dabord : certains proposent de principe une voie mdiane, ce qui parat peu justi, mme en cas docclusion intestinale complte par cancer ; sige de la colostomie : la localisation mdiane en particulier, au niveau de lombilic, a une certaine vogue outre-Atlantique ; modalits de confection de lperon : le simple adossement des deux anses coliques par quelques points spars de l rsorption lente est suffisant, et linterposition dun coin parital selon Quenu est en pratique abandonne ; louverture immdiate des colostomies latrales est pour nous la rgle. Elle est pour certains diffre : en cas docclusion, il pourrait ainsi paratre prfrable dattendre 48 heures que des adhrences colmatent le trajet transparital et vitent une contamination de dehors en dedans de la paroi ou de la cavit pritonale. Ce dlai ne nous parat pas sans risque (distension colique, entretien de linfection...), et il ne nous parat pas toujours indispensable si lon prend la peine de xer soigneusement le clon la paroi et de refermer celle-ci correctement ; la colostomie non ouverte (g 9) a eu une certaine vogue dans le cadre des colostomies de protection [6]. Cette faon de faire consiste extrioriser le clon transverse droit au-dessus dune anastomose haut risque (anastomose basse, sigmodite, obstruction colique...) en comprimant le segment colique daval par la baguette qui est dcale et xe la peau par deux ls de Nylon. Cette occlusion iatrogne est maintenue 8 jours, laspiration gastrique tant poursuivie : lanastomose est alors contrle par une opacication avec un produit hydrosoluble. En cas de stule anastomotique, la colostomie est ouverte. Dans le cas contraire, le clon est simplement rintgr sous anesthsie. Pour ses promoteurs, cette mthode est trs maniable, dexcution rapide et simple . Dans le mme esprit, Chapman [4] propose une ouverture retarde au lit du malade par simple application dagrafeuse GIA la 48e heure ; lutilisation des agrafeuses automatiques a t propose selon deux modalits. Soit, comme pour Chung, pour la confection mme de la stomie latrale, par un agrafage direct colocutan lagrafeuse circulaire [5] : cette technique ne nous parat pas devoir tre encourage, non seulement en raison de son cot, mais aussi parce quelle ncessite une voie mdiane, et surtout parce quelle ne comporte aucun peron et ne drive que trs incompltement. linverse, la fermeture du bout daval par une agrafeuse linaire peut tre un adjuvant intressant, terminalisant une colostomie latrale
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* B
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Colostomie avec ouverture diffre : la baguette crase la branche daval (A, B).
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Terminalisation dune stomie latrale par application dune agrafeuse linaire fermant la branche distale.
(g 10). Cette terminalisation peut tre complte par la mise en place dun cathter pour irrigations du segment daval. Il est toutefois important de souligner que cette exclusion par agrafage est temporaire, et que dans un dlai de quelques mois les agrafes sliminent, ouvrant nouveau lorice distal de la colostomie latrale au passage des matires. Dans certaines situations (exclusion dun rectum radique par exemple), cette remise en circuit peut tre trs gnante : lagrafage simple doivent tre prfres la section et la fermeture du segment daval, condition que celui-ci ne soit pas stnos.
Principale variante
Elle est reprsente par le sige ccal de la stomie. La ccostomie (ou typhlostomie selon les auteurs anciens) est labouchement du ccum la peau. Elle ne doit pas tre considre comme une vritable colostomie car elle ne drive que trs
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Ccostomie : petite incision circulaire en fosse iliaque droite.
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Extriorisation dun cne ccal.
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Ponction premire du ccum aprs isolement par une mche btadine.
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Fixation dun cne ccal.
partiellement le contenu stercoral : cest un geste de dcompression, une stulation latrale, surtout efficace pour permettre lvacuation des gaz. Ccostomie latrale La facilit dexcution est le grand avantage de cette technique qui ne prsente pratiquement aucun risque, quels que soient ltat du patient et lexprience du chirurgien. Correctement faite, la ccostomie est efficace : elle peut permettre la reprise du transit et rendre inutile les procds de lavage colique peropratoires. Aprs la colectomie, la ccostomie peut reprsenter une protection de la suture. Elle permettrait de raccourcir le dlai entre drivation et exrse. Mais la ccostomie ne peut constituer une drivation dnitive : la dcouverte, lors du deuxime temps, dune tumeur inextirpable ou dune impossibilit de rtablir la continuit, impose de supprimer la ccostomie et de la remplacer par une colostomie terminale. Voie dabord (g 11) Sous anesthsie locale ou locorgionale, une excision circulaire de la peau denviron 25 mm est effectue dans la fosse iliaque droite, centre sur la saillie tympanique du ccum, aprs reprage sur le clich simple de labdomen, en gnral au point de MacBurney. Lincision paritale est celle de lappendicectomie. Laponvrose du muscle oblique externe est incise dans le sens de ses bres. La ligne blanche externe est incise transversalement, avec une courte ouverture du muscle transverse et refoulement du corps musculaire du grand droit. louverture prudente du pritoine, le ccum distendu est immdiatement sous-jacent. Ponction et extriorisation du ccum (g 12, 13, 14) Une mche imprgne de Btadinet est dispose entre la paroi abdominale et le ccum, de manire isoler le lieu de ponction. Celle-ci est effectue laide du trocart prise dair latrale de
Potain, pour certains directement, sans confection pralable dune bourse. Laspiration immdiate vacue le contenu arique et liquidien du clon, et affaisse le mtorisme de faon spectaculaire. Le trocart maintenu en place et en aspiration, deux pinces de Babcok saisissent la paroi ccale devenue asque de part et dautre du lieu de ponction et lextriorisent. Le trocart est alors enlev et la brche obture par une pince de Duval. Aprs ablation de la mche, lextriorisation par traction douce est complte de manire obtenir un cne ccal denviron 3 cm, dont la base est suture la peau par des points spars extramuqueux de l rsorption lente. Il est alors prfrable de remplacer la pince de Duval par la suture temporaire de la brche. Appareillage Un dispositif est immdiatement install avec un adhsif exactement adapt la taille de la stomie. travers louverture du rservoir vidangeable, lorice colique est nouveau ouvert, puis agrandi au bistouri lectrique jusqu obtenir une taille denviron 15 mm dnitivement suffisante. La poursuite de la vidange colique est immdiate, souvent trs abondante. Fermeture (g 15) Dans lindication la plus frquente, lobstruction colique gauche par cancer, la fermeture de la ccostomie, troisime temps de la squence, a lieu 2 semaines aprs sa confection. Sous anesthsie locale ou locorgionale, la dsinsertion paritale est facile ce stade prcoce. Les adhrences pritonales lches sont libres au doigt. Un agrafage automatique linaire emporte le site de la stomie sans aucun risque de stnose. Lenfouissement de la suture est inutile. La fermeture de la paroi abdominale est faite en deux plans par surjets de l rsorption lente. La suture cutane peut tre tanche sur un drainage aspiratif qui supprime tout risque septique. Cette technique semble particulirement indique pour la dcompression des pseudo-obstructions coliques (syndrome dOgilvie) aprs chec dune exsufflation endoscopique [21].
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15 Fermeture par application dune agrafeuse aprs dsinsertion.
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Intervention de Bouilly-Volkmann : lanse sigmode est extriorise et son mso est sectionn. Lanse colique est exclue par deux ligatures.
Colostomies terminales
COLOSTOMIES LATRALES TERMINALISES
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Le souci dune drivation totale des matires est lorigine de plusieurs procds de colostomie qui ont en commun une section colique, avec ou sans rsection dun segment intestinal. Ces techniques aboutissent la confection dune double stomie : stomie damont productive et stomie daval non productive (mucous stula).
Aprs xation des deux jambages coliques au pritoine parital, lintestin est sectionn avec une marge suffisante au-dessus du plan cutan pour viter tout risque de rtraction.
Anus pont
Ils sont aujourdhui peu utiliss. Ils drivent de lintervention propose par Witzel en 1890. Linconvnient de ces techniques danus pont tait de compliquer lappareillage. Diverses variantes en ont nanmoins t rcemment dcrites. Ein [7] propose une colostomie terminalise (divided loop colostomy) de sige transverse avec un trajet sous-cutan assez long destin prvenir le risque de prolapsus. Sigurdson [25] propose un agrafage du segment distal destin diminuer la taille de la stomie daval et faciliter lappareillage.
Anus en canon de fusil

Il sagit le plus souvent dun anus iliaque gauche faisant suite une rsection de lanse sigmode, donc, stricto sensu, dune colostomie terminale. Mais lappareillage, les soins postopratoires et les conditions de rtablissement de la continuit nous paraissent devoir la placer ici. Lensemble de lintervention (rsection sigmodienne et colostomie) est habituellement dsign sous le terme dopration de BouillyVolkmann. Elle se mne typiquement par une voie iliaque gauche. Lanse sigmode, longue dans cette indication, est dabord extriorise par une incision latrale, puis son mso est sectionn (g 16). Aprs rsection de lanse sigmode, la pritonisation du msoclon rapproche les deux jambages coliques qui sont adosss et xs au pritoine parital (g 17). Leur hmicirconfrence, sur le ct msocolique, est ensuite suture : on ralise ainsi le plan postrieur dune anastomose colocolique. Les plans antrieurs sont ourls la peau, lincision tant referme de part et dautre (g 18). Le rtablissement de continuit se fait comme pour une colostomie latrale, par voie lective et dans les dlais habituels. Lindication type, mais rare, de ce geste est la rsection dun dolichosigmode lorsque les conditions gnrales ou locales ne permettent pas une colectomie idale.
COLOSTOMIES TERMINALES
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Abouchement colocutan : aspect terminal.
Colostomie terminale iliaque gauche

Voies dabord et choix du site dabouchement cutan La voie dabord est presque toujours une laparotomie mdiane : un abord latral lectif ne permet que la ralisation dune colostomie latrale terminalise, suivant lune des modalits dcrites ci-dessus. Le choix du site dabouchement cutan est essentiel [2] : en cas de colostomie dnitive, cest lui qui conditionne le confort de lopr. Dans le cas dune intervention programme froid, lopr a t prvenu de la ncessit ventuelle de terminer lopration par une colostomie. Les techniques dappareillage et dirrigations lui ont t prsentes, et le site choisi pour la colostomie a t tatou la veille de lintervention par linjection sous-cutane de quelques gouttes de bleu de mthylne. Ce point doit tre visible par le patient en
Elles comportent toujours une section de lintestin. Elles peuvent tre faites isolment ou terminer une intervention de rsection.
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Incision cutane pour colostomie terminale iliaque gauche. Toute lpaisseur de la graisse sous-jacente, entre peau et aponvrose, est excise.
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Suture colocutane aprs pritonisation.
position debout ; il doit tre distance des reliefs osseux, en dehors dun pli abdominal, en position assise notamment, et au centre dune zone relativement plane. Lorsque lon intervient en urgence sans avoir pu faire un tel reprage topographique, il faut se rappeler que le classique point mdian de la ligne ilio-ombilicale est trop bas et trop externe, et que la bonne position dune colostomie terminale parat toujours trop proche de la mdiane au chirurgien. Extriorisation colique Deux trajets sont possibles : trajet direct, si la colostomie semble devoir tre temporaire ; trajet sous-pritonal en cas de colostomie dnitive.
Trajet direct
On commence par une petite incision circulaire au point choisi pour la stomie (g 19), puis lon excise le tissu sous-cutan en regard, ce qui expose la face antrieure de la gaine du droit : incision en croix de celle-ci, puis le muscle est rclin en dedans. Le feuillet postrieur de la gaine et le pritoine sont alors ouverts. Le clon referm de faon nentraner aucune souillure paritale (si possible par application dune agrafeuse automatique) est alors attir au-dehors, et le msoclon sutur au pritoine parital an dobturer la gouttire paritocolique, puis la colostomie est ourle la peau (g 20).
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Colostomie terminale dnitive (ici aprs Hartmann) : le clon passe travers la paroi dans un trajet en chicane dabord sous-pritonal.
Trajet sous-pritonal
La traverse paritale se fait de faon identique jusquau pritoine qui nest pas ouvert, mais progressivement dcoll de la face postrieure des muscles larges. On dgage ainsi un passage souspritonal qui rejoint louverture pritonale faite par la section du msoclon lors de la rsection sigmodienne ou rectal. Referm, le clon est alors attir par une pince atraumatique hors du ventre (g 21). Il est ncessaire de dpouiller un bon centimtre de clon et parfois de couper plusieurs franges piploques, avant de suturer points spars lintestin la peau (g 22). Ouverture colique et xation la peau La ligne dagrafage nest recoupe quaprs fermeture et pansement de la mdiane. Lhmostase de la sous-muqueuse se fait par coagulations nes, et le clon est x la peau par une srie de points chargeant toute lpaisseur cutane et lintestin en
extramuqueux. Huit dix points sont habituellement ncessaires. Ils doivent permettre un affrontement mucocutan parfait. Une poche transparente autocollante taille la dimension de la stomie est ensuite immdiatement mise en place. Soins postopratoires Les ls rsorption lente utiliss pour la suture colocutane tombent spontanment. La mise en place immdiate en postopratoire dun appareillage moderne adhsif avec protecteur cutan est un lment essentiel du confort de lopr. Les matriels actuellement commercialiss en France sont trs nombreux et permettent de rpondre toutes les situations. Lutilisation des irrigations coliques amliore grandement le confort des oprs, en leur permettant dviter le port dune poche que remplacent efficacement de petits appareillages protecteurs munis de ltres pour dsodoriser les gaz. Ces irrigations doivent tre commences ds le 8 e -10 e jour postopratoire. Elles sont gnralement trs bien acceptes par les
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Colostomie latrale clioscopique. Dans la technique de Lyerly, le trocart optique est lombilic et lunique trocart oprateur, plac au site choisi pour la stomie, permet le passage dune pince qui attire le clon.
22 Suture colocutane aprs pritonisation (un drainage aspiratif peut tre mis en place au contact du court moignon rectal).
oprs qui en comprennent vite lintrt, mais il faut noter toutefois que les rsultats de ces irrigations sont incertains lorsquune radiothrapie a t mise en uvre. Dans certains cas, il peut tre utile de suggrer au malade de prendre conseil auprs dune inrmire spcialise dans les problmes dappareillage : une formation spciale est dsormais possible pour ces stomatothrapeutes . De mme, une prise de contact avec une association de stomiss peut efficacement aider la rhabilitation sociale et professionnelle de lopr (Association franaise dinformation et daide aux stomiss : 26, rue Pauque, 69002, Lyon ; Fdration des stomiss de France : 187, boulevard Murat, 75016, Paris).
Les conditions pathologiques qui aboutissent la confection dune colostomie terminale peuvent imposer une rsection colique plus ou moins large : le sige de la colostomie est donc variable. Deux points doivent toutefois tre souligns : il est important dessayer de garder la plus grande longueur possible de clon an de diminuer le volume des selles, den augmenter la consistance et de garder une bonne efficacit aux irrigations coliques : une colostomie transverse droite doit ainsi tre considre comme peu confortable ; le sige de la colostomie dpend certes du segment colique abouch la peau, mais les rgles gnrales demeurent : elle doit tre distante des plis et des reliefs osseux. Ces colostomies ectopiques se font le plus souvent par un trajet direct.
24
Le trajet du trocart est agrandi, puis, aprs extriorisation de lanse, une baguette est mise en place comme en chirurgie ouverte.
Techniques laparoscopiques
Plusieurs articles [11, 12, 17, 18, 20] ces dernires annes ont propos lutilisation de la voie dabord clioscopique pour la confection dune colostomie, soit latrale, soit terminale (g 23, 24, 25A). Une telle voie dabord ne senvisage bien videmment que lorsque la colostomie est un geste isol : les principales indications en seraient les maladies inammatoires colorectales, notamment les
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maladies de Crohn compliques de stule rectovaginale, et surtout les lsions tumorales inextirpables. Cet abord mini-invasif a galement t propos pour la prise en charge de certains dlabrements traumatiques [1]. Le technique comporte, en propratoire, le reprage cutan du site dabouchement du clon, selon les rgles dcrites ci-dessus. Le premier temps est exploratoire, par un trocart optique plac, soit lombilic, soit dans un anc, le plus souvent droit, distance du site prvu pour la stomie. Un ou deux trocarts oprateurs sont ensuite mis en place (g 25B), lanse sigmode ou le transverse est repr, sa mobilit est value. Une mobilisation du clon gauche par dcollement du fascia de Toldt gauche peut tre faite : le clon doit venir trs facilement en regard du point choisi pour son extriorisation. Une incision paritale est alors faite et le clon est attir lextrieur, soit en colostomie latrale, soit aprs section par application dune agrafeuse linaire, en colostomie terminale. Lintrt de cette technique, outre le bilan assez complet de lextension dune carcinose [11], vient essentiellement de ce quelle permet, dans certaines situations difficiles, dvaluer au mieux les possibilits dextriorisation [22] et dviter, soit une large et dlabrante laparotomie, soit deux incisions (iliaque puis souscostale) lorsque, en cas dimpossibilit de mobilisation du clon sigmode, on doit se rabattre sur une colostomie transverse.
Colostomies
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On peut rapprocher de cette technique lusage dun obturateur magntique externe propos par Baumel [2] en association avec les irrigations coliques, et qui ne comporte quun anneau magntique lger connect un adhsif x sur la peau autour de la stomie. Cet obturateur est bien videmment muni dun ltre au charbon.
COLOSTOMIE CONTINENTE DE KOCH
Koch a dcrit [14] une technique de colostomie continente drive du principe de son ilostomie : cette technique est inutilisable sur le clon gauche en raison de la consistance semi-solide des matires. Il sagit donc surtout de ccostomies dont Koch a rapport 30 cas. Techniquement, le rservoir ccocolique droit est abouch la peau par lintermdiaire dune anse ilale invagine sur elle-mme pour constituer la valve. Entre les mains de Koch, cette technique complexe a donn des rsultats fonctionnels satisfaisants mais ses indications paraissent exceptionnelles et trs discutables.
COLOSTOMIE CONTINENTE PAR AUTOGREFFE MUSCULAIRE
* A
Cette technique, galement dveloppe en Allemagne, a t initialement publie par Schmidt en 1978. Elle utilise [8] le principe dune compression circulaire du clon en amont de la colostomie par un anneau de musculeuse colique prlev sur la pice dexrse. Cet anneau de muscle lisse ne semble pas satrophier malgr la dnervation ; il ne se ncrose pas et sintgre immdiatement la vascularisation de voisinage ; enn, il conserve ses possibilits de contraction durable et de relchement sous leffet dune hyperpression en amont. Selon les promoteurs de cette technique, les oprs peuvent, aprs cette intervention simple , se passer dune poche de recueil dans 80 % des cas [8, 16].
Technique de Schmidt
[3, 6, 7, 8]
* B
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La confection dune stomie terminale ncessite deux trocarts. Le premier, plac au site choisi pour la stomie, permet dattirer lanse qui va tre extriorise. Le second laisse passage une pince dagrafage-section : au moins deux chargeurs sont ncessaires, pour lintestin et le mso (A, B).
Les autres avantages avancs par les promoteurs de la technique sont plus discutables (bnce cosmtique, faible morbidit, raccourcissement de la dure dhospitalisation).
Colostomies continentes
COLOSTOMIE CONTINENTE AVEC ANNEAU MAGNTIQUE
Imagine Erlangen en Allemagne par Feustel et Hennig, cette technique a connu une grande vogue dans les annes 1975-1980 [10]. Elle consiste faire passer le clon, avant de lourler la peau, travers un anneau magntique pos sur la face antrieure du plan musculoaponvrotique, et isol de lintestin par le tissu celluleux ou le fascia superciel ourl laponvrose. Aprs maturation de la stomie, la continence est assure par la pose dun obturateur magntique. Husemann [13], revoyant en 1984 les 240 cas de la srie dErlangen, constatait que seulement 43 % des oprs taient satisfaits de cet appareillage et concluait son abandon.
Au cours de lamputation abdominoprinale du rectum qui seffectue de manire habituelle, de prfrence double quipe, on prlve 8 10 cm de clon sur la pice rsque en aval de la section colique (g 26A). Celle-ci est faite par agrafage mcanique, de manire viter tout temps septique lors de labaissement du clon au prine. Le fragment colique est dbarrass de son mso et de ses franges piploques, et plac dans une solution antibiotique (ornidazole : 2 g). La prsence de diverticules sur le greffon nest pas une contre-indication. Aprs achvement de lamputation du rectum, lhmostase de la cavit pelvienne doit tre parfaite. Lors du temps prinal, la ralisation dune colostomie prinale ne doit pas modier les impratifs carcinologiques de ltendue de lincision cutane et de lexcision des parties molles. Langle colique gauche est mobilis avec ligature de la veine msentrique infrieure au bord infrieur du pancras, permettant son abaissement sans traction la peau du prine. Une piplooplastie est en gnral associe, pdiculise sur lartre gastropiploque gauche en sectionnant le ligament gastrocolique. Le greffon colique est prpar en le retournant en doigt de gant sur une bougie de Hgar pour pouvoir le dpouiller de sa muqueuse (g 26B, C). Cette dissection est effectue au bistouri froid. Il est ensuite incis longitudinalement. On obtient ainsi un rectangle sromusculaire qui est repli sur lui-mme transversalement, face sreuse en dedans, an dobtenir une hauteur de 2 3 cm. Ce rectangle est x sur le clon abaiss par des points spars de l non rsorbable (Prolnet 000), au niveau dune bandelette, 2 cm de lextrmit distale (g 27). La face musculaire du greffon est applique sur la face sreuse du clon. Contrairement la technique originale de Schmidt qui entourait le clon et son mso, le greffon peut tre enroul en passant travers une fentre msocolique, an dviter une compression de larcade bordante et une ventuelle ischmie. Le passage de la bandelette travers le msoclon peut tre facilit en plaant deux lacs tracteurs divergents dans une fentre avasculaire (g 28A). Le greffon est ensuite tir au maximum et
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Colostomies
* A
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* B
* C
Colostomie continente selon Schmidt : prlvement et prparation du segment de muscle lisse (A, B, C). Suture du greffon musculaire sur une bandelette, 2 cm au-dessus de la section colique.
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Lpiploon est dispos en arrire du clon abaiss, pour viter une adhrence postrieure et une couture prjudiciable au bon fonctionnement de la colostomie. Cette piplooplastie est inutile lorsque le bassin est troit et/ou lorsque le msoclon est volumineux. Lextrmit du clon doit atteindre le prine sans aucune traction, mais il faut viter quune longueur excessive ne soit abaisse dans le pelvis, cause de hernie prinale secondaire. Le drainage de la cavit pelvienne est assur par deux drains aspiratifs prsacrs extrioriss la paroi abdominale. Une sonde de Foley est laisse en place dans le clon abaiss an de faciliter les premires irrigations.
Les irrigations coliques font partie intgrante de la technique : elles sont indispensables pour assurer labsence de souillures et le confort des patients. Elles sont faites avec le matriel dirrigation habituel des colostomies iliaques. Les premires irrigations sont faites ds le 3e ou 4e jour, sans attendre la reprise du transit, avec une injection quotidienne de 200 mL deau tide sur un patient en dcubitus latral. On augmente progressivement les quantits de liquide, et partir du 9e ou 10e jour, le patient fait lui-mme ses irrigations au moyen du cne de lirrigateur. Les irrigations sont quotidiennes pendant les 3 premires semaines. Ultrieurement, une irrigation de 1 1,5 L tous les 2 jours, le matin, peut tre suffisante.
enroul sur lui-mme autour du clon, ce qui correspond habituellement un tour et demi. Puis il est x sur lui-mme par des points spars de Prolnet (g 28B, C). Schmidt a montr, dans ses tudes exprimentales [24], quun fragment de muscle colique se rtractait 80 % lorsquil tait libr de toutes ses attaches. Cest pourquoi le greffon doit tre x autour du clon avec une tension maximale pour quil garde sa force de contraction optimale (60 g/mm2). Pour viter une rtraction transversale, les bords suprieur et infrieur sont galement amarrs sous tension la paroi colique. Lextrmit colique est ensuite abaisse au prine, ouverte et xe la peau par des points spars (g 29). Chez la femme, la colostomie doit siger gale distance du coccyx et de lorice vulvaire.
Complications
court terme, des dsunions cutanes partielles ou des suppurations prinales retardent la cicatrisation mais ne
* A
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* B
* C
Le greffon musculaire est tir et sutur lui-mme en faisant un tour et demi sur le clon (A, B, C).
Colostomies
Indications
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Colostomie prinale : aspect terminal.
compromettent pas le rsultat fonctionnel. Une stnose par un greffon trop serr peut ncessiter une dilatation pour permettre lvacuation complte. distance, on peut observer une ventration prinale, probablement favorise par une piplooplastie trop volumineuse. Un prolapsus muqueux de la colostomie ncessite rarement une rfection chirurgicale [8].
Le principal avantage est dordre psychologique et rside dans le respect de lintgrit corporelle. Ce souci est primordial dans certaines ethnies an dviter le rejet par la socit des sujets ayant subi une amputation abdominoprinale. La colostomie prinale permet aussi une surveillance clinique et ventuellement choendoscopique an de dpister prcocement des rcidives pelviennes chez lhomme. Le principal inconvnient rside dans limpossibilit de tout appareillage en cas dchec fonctionnel, ce qui impose une rintervention pour faire une colostomie iliaque gauche. Ne peuvent bncier de la colostomie prinale pseudocontinente que des patients parfaitement instruits de son fonctionnement et de ses rsultats au terme de plusieurs entretiens avec le chirurgien, mais aussi le stomathrapeute et le personnel inrmier. Ainsi informs, 50 % des patients refusent la technique propose. Les contre-indications sont lies au patient et la tumeur. Il faut carter tous les patients qui, par leur ge avanc, leur contexte psychique ou social dfavorable, paraissent incapables de comprendre ou dassumer les irrigations. Lobsit est un lment dfavorable. La station assise prolonge pour motif professionnel nest pas une contre-indication. Il faut renoncer cette technique en cas de tumeur volue haut risque de rcidive locale, donc denvahissement ou de compression de la stomie prinale, ou lorsquune radiothrapie postopratoire apparat ncessaire. Les cancers pidermodes de lanus traits par radiochimiothrapie et exrse chirurgicale large ne sont pas de bonnes indications, du fait de la sclrose induite par la radiothrapie. Une chimiothrapie adjuvante nest pas une contre-indication.
Rfrences
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11
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Gnralits sur la chirurgie dexrse des cancers coliques. Problmes techniques gnraux et stratgie thrapeutique
P. Lasser
Avec 36 000 nouveaux cas par an et 16 000 dcs, le cancer colorectal (qui comprend 65 % de cancers coliques) est un problme de sant publique. Le diagnostic est fait un stade trop tardif et le dpistage par lHmocult devrait permettre de dtecter les cancers coliques un stade prcoce, permettant une gurison par la chirurgie seule. Un des facteurs pronostiques essentiels est la qualit de lexrse chirurgicale. Le respect des rgles dexrse carcinologique an de prlever un nombre suffisant de ganglions suffit amliorer le pronostic quelle que soit la voie dabord (clioscopie ou laparotomie). Depuis plusieurs annes, la chimiothrapie adjuvante a prouv son efficacit dans les stades III (N+). Elle reste discute pour les stades II (N). Les standards thrapeutiques ont volu avec lapparition de nouvelles molcules efficaces. Les anticorps monoclonaux, qui ont prouv leur efficacit en situation mtastatique, vont tre tests en situation adjuvante. Cependant, ces traitements adjuvants, toxiques et onreux, ne doivent pas tre utiliss pour rattraper une chirurgie inadquate et incomplte.
Mots cls : Cancer du clon ; Chimiothrapie ; Clioscopie ; Mtastases hpatiques
Plan
Introduction Facteurs pronostiques : classications anatomopathologiques Principes carcinologiques de la chirurgie colique No touch isolation technic Ligature vasculaire Quelle tendue doit-on donner au curage ? tendue de lexrse intestinale. Marge de rsection Exclusion endoluminale et prparation des berges anastomotiques Greffe paritale Ovariectomie bilatrale prophylactique Diffrents types de colectomie Hmicolectomie droite (colectomie droite segmentaire) Colectomie transverse segmentaire Hmicolectomie gauche vraie Colectomie segmentaire gauche haute Colectomie segmentaire gauche basse Rgles pour effectuer une anastomose Stratgie thrapeutique Bilan propratoire Prparation colique Voies dabord et exploration Quelle est la place de la clioscopie ? Que peut-on conclure de ces diffrentes tudes ? Cancer colique non compliqu non mtastatique 1 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7
Place de la chimiothrapie systmique : chimiothrapie adjuvante Que peut-on attendre des nouvelles substances ? Cancers coliques de stade II : lesquels justient une chimiothrapie ? tude du ganglion-sentinelle Place de la chimiothrapie rgionale (intraportale ou intrapritonale) Place de la radiothrapie Formes compliques Cancers perfors Cancers coliques envahissant les organes voisins Cancers coliques en occlusion Formes mtastatiques demble (mtastases synchrones) Cancers du clon et mtastases hpatiques synchrones Conclusion
7 7 7 8 8 8 9 9 9 9 9 9 10
Introduction
Le cancer colorectal est le quatrime cancer le plus frquent dans le monde. En France, on observe 36 000 nouveaux cas par an dont 65 % de cancers coliques. Cest le troisime cancer le plus frquent pour les deux sexes (aprs les cancers du sein et de la prostate). La survie 5 ans est de 60 %. Son traitement est chirurgical. Il comprend lexrse colique segmentaire, lablation des diffrents relais ganglionnaires satellites et le rtablissement de la continuit. Depuis 20 ans, les progrs sont dus la chirurgie (diminution de la mortalit opratoire : 2,5 % et augmentation du taux de rsections curatives : 92 %) et, pour une moindre part, un diagnostic plus prcoce, mais, dans 20
40-555 Gnralits sur la chirurgie dexrse des cancers coliques. Problmes techniques gnraux et stratgie thrapeutique
25 % des cas, le cancer est diagnostiqu un stade mtastatique. Depuis 15 ans, une chimiothrapie adjuvante a dmontr son efficacit, de nouvelles substances sont apparues et les standards thrapeutiques ont volu. Cette chimiothrapie ne sadresse qu des stades volus de la maladie qui ne sont bien dfinis que si les rgles de la chirurgie carcinologique sont respectes. Les progrs futurs viendront probablement dun dpistage gnralis par lHmocult permettant le diagnostic de cancer un stade prcoce o seule la chirurgie assurera la gurison. Les tudes cas-tmoins et les tudes contrles ont montr que lon pouvait diminuer de 15 20 % la mortalit par cancer colorectal en faisant un test Hmocult tous les deux ans aux personnes ges de 50 74 ans [1].
Tableau 1. Classication TNM de lUnion internationale contre le cancer.

T Tis : Tumeur intramuqueuse ne dpassant pas la musculaire muqueuse T1 : Tumeur atteignant la sous-muqueuse T2 : Tumeur atteignant la musculeuse T3 : Tumeur dpassant la musculeuse et atteignant la soussreuse, sans atteinte de la sreuse T4 : Tumeur envahissant directement un autre organe ou un autre segment du tube digestif ou perforant le pritoine viscral N N0 : Pas de ganglion envahi N1 : Mtastases dans un trois ganglions rgionaux N2 : Mtastases dans plus de trois ganglions rgionaux M Stade 0 Stade I Stades II M0 : Pas de mtastases distance M1 : Mtastases distance Tis N0-M0 T1/T2 N0-M0 Stade IIA : T3-N0-M0 Stade IIB-T4-N0-M0 Stades III Stade IIIA : T1/T2 N1-M0 Stade IIIB : T3/T4 N1-M0 Stade IIIC : quel que soit le T-N2-M0 Stades IV Tout T ou tout N-M1
Facteurs pronostiques : classications anatomopathologiques

Lextension locale de la tumeur travers la paroi (T) et distance dans les ganglions lymphatiques (N) sont les facteurs histopronostiques les plus importants. Ils conditionnent le risque ultrieur de rcidive locale et dvolution mtastatique. Plusieurs classifications ont t proposes. La plus ancienne propose par Dukes (1932) est la plus simple mais manque de prcision [2]. Les stades A et B concernent linfiltration paritale en labsence denvahissement ganglionnaire et le stade C est synonyme datteinte ganglionnaire (N+) quel que soit le degr dextension paritale. La classification dAstler-Coller [3], dcrite en 1954, a lavantage de sparer linfiltration paritale de lenvahissement ganglionnaire. Le stade A correspond une tumeur limite la sous-muqueuse. Au stade B1 la tumeur est limite la musculeuse et le stade B2 correspond une tumeur envahissant toute la paroi colique jusqu la sreuse. Les stades C1 et C2 sont le tmoin dun envahissement ganglionnaire (C1 = stade B1 N+ et C2 = stade B2 N+). En 1974, Gunderson a inclus un stade supplmentaire, le stade B3, qui correspond ladhrence ou lenvahissement dun organe voisin et le stade C3 (B3 N+). Cependant, la meilleure classification histopronostique est la classification pTNM de lUnion internationale contre le cancer (UICC) qui est actuellement la classification de rfrence [4]. Elle distingue de faon indpendante cinq stades denvahissement parital et trois stades dextension ganglionnaire (Tableau 1). noter que dans cette classification, la situation des ganglions pricoliques, pdiculaires ou apicaux, nest plus prcise et en particulier la notion de N3 disparat. Le facteur pronostique le plus important est lenvahissement ganglionnaire. Plus on prlve de ganglions, plus on trouve de ganglions envahis. Pour permettre une stadification correcte, il faut retrouver et examiner un nombre minimum de ganglions sur la pice opratoire. Lors de la confrence de consensus, en 1998, on avait retenu le chiffre minimum de huit ganglions [5] . La classification plus rcente de lUICC propose le chiffre de 12 ganglions. Daprs les travaux de Hermanek [6], lexamen de 12 ganglions permet de dtecter 92 % des mtastases et lexamen de 20 ganglions 100 %. Cest dire limportance de la qualit de lacte chirurgical sur le pronostic. On a montr rcemment quen labsence denvahissement ganglionnaire le pronostic tait troitement li au nombre de ganglions prlevs (Tableau 2) [7]. La survie 5 ans pour les tumeurs T3 N0 (stade II) tait de 66 % lorsquil y avait moins de trois ganglions examins et de 88 % lorsquil y avait plus de 21 ganglions examins. Cette diffrence est suprieure celle que lon peut esprer obtenir par des traitements adjuvants. Cependant, le curage ganglionnaire a non seulement un intrt pronostique mais aussi un intrt thrapeutique. La valeur curative du curage ganglionnaire a t dmontre par une tude amricaine (Tableau 3) [8]. En cas denvahissement ganglionnaire, la survie 8 ans passe de 56 90 % en fonction
Tableau 2. Pronostic des cancers coliques T3 N0 dpendant du nombre de ganglions examins.

Nombre de N03 47 8 12 13 14 20 21 22 30
Daprs Swanson RS
[7].
Nombre de patients (35 787) 4 044 7 720 1 925 1 537 1 167 5 902 457 3 607
Survie 5 ans 66 % 69 % 72 % 77 % 79,5 % 82 % 83 % 87 % 88 %
Tableau 3. Intrt thrapeutique du curage ganglionnaire.

Nombre N examins N1 (1 3 N+) N2 (> 3 N+) 1-10 11-40 > 40 4-35 > 35 Survie 8 ans 56 % 64 % 90 % 43 % 71 %
[8].
p < 0,0001
p = 0,002
Nombre de patients : 3 411. Daprs Le Voyer TE
du nombre des ganglions prlevs pour les tumeurs classes N1 (1 3 N+) et passe de 43 71 % pour les tumeurs N2 (plus de trois ganglions N+). Or, actuellement, il y a encore trop de comptes rendus anatomopathologiques o le nombre de ganglions examins est infrieur 8 (20 30 % des cas). Ainsi la qualit de lexrse chirurgicale est un facteur pronostique essentiel. Dautres facteurs histopronostiques doivent tre mentionns par lanatomopathologiste sur une fiche qui doit actuellement tre standardise [9]: tablir la diffrenciation tumorale : en 1989, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) reconnat deux grades : le bas
Gnralits sur la chirurgie dexrse des cancers coliques. Problmes techniques gnraux et stratgie thrapeutique 40-555
grade pour les adnocarcinomes bien et moyennement diffrencis et le haut grade pour les adnocarcinomes peu ou indiffrencis ; prciser la prsence demboles vasculaires. Veineux ou lymphatiques pritumoraux ? Ou la prsence dengainements prinerveux qui, pour certains auteurs, sont un facteur prdictif de mtastase hpatique. Enfin, lanatomopathologiste doit prciser la qualit de la rsection chirurgicale et lon oppose actuellement trois types de rsections : les rsections R2 qui sont des rsections incompltes macroscopiquement lorsque le chirurgien laisse en place du tissu tumoral ; les rsections de type R 1, qui sont macroscopiquement compltes mais microscopiquement incompltes. En effet, le contrle histologique des limites proximales, distales ou latrales trouve un envahissement ce niveau. Pour affirmer quune exrse est complte latralement, il faut que lanatomopathologiste mesure la clairance latrale. Cette clairance se dfinit comme la mesure en millimtres de la distance existant entre la zone dextension maximum de la tumeur et la section chirurgicale ; enfin, la rsection de type R0 qui correspond une exrse complte la fois macroscopique et microscopique. De trs nombreux autres facteurs pronostiques ont t tudis, ils sont rarement indpendants et ne sont pas actuellement utiliss pour justifier un traitement adjuvant. Quil sagisse de la plodie tudie par cytomtrie de flux, de la protine p53, de la thymidilate synthase, de la perte du bras long du chromosome 18 ou du statut MSI.
diffrence entre les deux groupes concernant les complications per- et postopratoires. Il ny a pas de diffrence significative entre des deux groupes concernant le nombre et le dlai dapparition des mtastases hpatiques (p = 0,14). Seul un sousgroupe de patients ayant un cancer sigmodien avec prsence demboles tumoraux veineux semblait bnficier de la technique du no touch avec une diminution dapparition des mtastases hpatiques. Salsbury et al. [12] avaient montr que la ligature premire des vaisseaux nempchait pas la prsence de cellules tumorales circulantes. Ils ont montr que si 10 % des patients oprs dun cancer sigmodien prsentaient des cellules circulantes 5 minutes avant la ligature des vaisseaux msentriques infrieurs, 60 % des patients prsentaient des cellules cancreuses circulantes 5 minutes aprs la ligature de ces vaisseaux. On sait que la dissmination vasculaire intraopratoire ne joue quun petit rle dans le processus mtastatique. En effet, les micromtastases existent et sont implantes avant que la tumeur primitive ne soit rsque. Actuellement, aucune tude na prouv lefficacit de la ligature lymphovasculaire premire lors de la rsection dun cancer colique.
Ligature vasculaire
Lenvahissement ganglionnaire partir de la tumeur se fait de proche en proche. Les vaisseaux lymphatiques sont satellites des pdicules artriels et les ganglions envahis sont successivement les ganglions pricoliques, intermdiaires et principaux ou pdiculaires. Les ganglions pricoliques sigent au contact de lorigine des principaux troncs artriels (artre ilo-cco-colo-appendiculaire, artre ilocolique droite, moyenne et gauche, artre msentrique infrieure). Si la tumeur sige entre deux pdicules vasculaires majeurs, le drainage lymphatique peut se faire dans lune ou lautre direction ou dans les deux. En principe, cet envahissement ganglionnaire est continu, progressif, anatomique, et ne saute pas de relais. Cependant dans moins de 5 % des cas, des skips mtastases peuvent tre observes (trois sur 197 cancers coliques rsqus, soit 1,5 % dans ltude de Malassagne et al.) [13]. Il sagit de mtastases qui sautent un ou plusieurs relais ganglionnaires pour atteindre directement les ganglions pdiculaires partir de la tumeur. Exceptionnellement, on peut observer, lorsque les ganglions pdiculaires sont bloqus par les cellules tumorales, un flux lymphatique rtrograde qui longe larcade bordante. Grinnel [14] a observ cet envahissement rtrograde 38 fois sur 913 cas de cancers colorectaux rsqus, soit 4,2 % des cas.
Mise au point
Les seuls critres histopronostiques valids et reconnus, reproductibles et utiliss actuellement pour les cancers coliques sont les stades Dukes, Astler-Coller et surtout le TNM de lUICC qui doit tre utilis en routine. Les dcisions de chimiothrapie adjuvante sont fondes sur ces stadications. Le rle du chirurgien est primordial, la valeur du curage ganglionnaire conditionne le pronostic et justie les traitements adjuvants, cest lui le facteur pronostique essentiel. Il y a une perte de chances pour les patients qui nont pas t oprs correctement en respectant les rgles carcinologiques. Lintervention initiale conditionne toute lvolution.
Quelle tendue doit-on donner au curage ?

Cette question ne se pose que pour les cancers du clon gauche qui sont drains vers lartre msentrique infrieure. En effet, pour les cancers du clon droit et du clon transverse, les pdicules principaux seront toujours lis au ras de leur origine au niveau des vaisseaux msentriques suprieurs. En ce qui concerne le curage ganglionnaire msentrique infrieur, on peut lier lartre msentrique infrieure son origine au ras de laorte ou au-dessous de lorigine de lartre colique suprieure gauche lorsque lon rsque un cancer du clon gauche sans que le pronostic en soit modifi. Faut-il aller plus loin et pratiquer un curage lomboaortique sus-jacent rtropritonal ? Grinnel [15] a compar 179 patients ayant subi une dissection lymphatique radicale et 180 patients ayant subi une rsection segmentaire. Cette tude ntait pas randomise. Il a observ une augmentation de la survie 5 ans de 5 % dans le groupe des patients ayant subi une dissection radicale, ce qui nest pas significatif. Bacon et al. [16] ont observ les mmes rsultats et nont pas observ de diffrence concernant la mortalit et la morbidit postopratoire. En fait, lorsque les ganglions situs lorigine de lartre msentrique infrieure sont envahis, le pronostic est trs dfavorable et la survie 5 ans pratiquement nulle, ce qui, pour nombre dauteurs, rend caduc lintrt dun curage ganglionnaire lomboaortique sus-jacent [13]. Dans notre tude [17] portant sur 400 adnocarcinomes rectaux, nous navons observ aucun
Principes carcinologiques de la chirurgie colique

No touch isolation technic
Pour diminuer la dissmination intravasculaire peropratoire, certains auteurs ont prconis la ligature premire des pdicules lymphovasculaires avant toute manipulation de la tumeur. Turnbull et al. [10], partisans de cette technique, ont dmontr son efficacit mais leur tude est critiquable et non randomise. Ils ont compar 460 patients oprs par Turnbull selon la technique du no touch et 232 patients oprs par cinq chirurgiens selon la technique classique. Ils ont observ une diffrence sur la survie 5 ans en faveur du premier groupe : 51 % versus 35 % et cette diffrence est encore plus nette lorsquil sagissait de tumeur stade C de Dukes (58 % versus 28 %). Mais les deux groupes de patients ne sont pas comparables et surtout cette tude nest pas randomise. Wiggers et al. [11] ont effectu une tude prospective comparative portant sur 236 patients, 117 taient oprs selon la technique du no touch et 119 selon la technique classique. Il ny a pas de
survivant 5 ans lorsque les ganglions lorigine de lartre msentrique infrieure taient envahis. Il na jamais t prouv, de manire significative, une amlioration de la survie aprs un curage ganglionnaire extensif lomboaortique. Cependant, sans faire de curage ganglionnaire extensif, il faut faire un curage complet qui a la fois un intrt thrapeutique, mais aussi pronostique. Un curage ganglionnaire doit permettre lanatomopathologiste dexaminer un nombre minimal de ganglions (12 ganglions en moyenne), sachant que plus le nombre de ganglions examins est grand, plus on a de chances de trouver un envahissement ganglionnaire. On connat la valeur pronostique du nombre de ganglions envahis. La survie 5 ans est de 83 % pour les stades IIIa (T1 ou T2 N1) de 64 % pour les stades IIIb (T3 ou T4-N1) et de 44 % pour les stades IIIc (Tx N0).
Mise au point
Il est souhaitable, lorsque les conditions anatomiques le permettent, dexclure la tumeur avant toute manipulation [22] et de prparer les berges anastomotiques avec une solution cytotoxique (polyvidone-iodine) mais aucune tude randomise na vri le bien-fond de ces techniques.
Greffe paritale
Les greffes noplasiques au niveau des berges de lincision abdominale ou sur les orifices de sortie des systmes de drainage sont exceptionnelles. Or, il sagit dun sujet dactualit depuis que lon a observ des greffes tumorales au niveau des orifices de trocart aprs colectomie par laparoscopie. Il faut opposer les rcidives paritales isoles et celles qui sont le tmoin dune carcinose pritonale sous-jacente. Hughes et al. [23] ont rapport 16 cas de greffes paritales sur 1 603 patients ayant subi une colectomie vise curative avec protection paritale. Onze fois sur 16, les greffes paritales taient isoles et situes dans lincision de laparotomie ou sur le trajet dun drain. Ces 11 patients sont tous dcds de dissmination tumorale dans les 4 ans.
tendue de lexrse intestinale. Marge de rsection

Le problme de la marge de rsection de part et dautre de la tumeur colique est beaucoup moins important que pour le cancer du rectum. Dans la mesure o une rsection colique nentrane pas de squelle fonctionnelle importante, la marge de rsection est toujours largement suffisante. Il est illusoire de parler en centimtres en sachant que lextension intramurale des adnocarcinomes par les voies lymphatiques sous-muqueuse ne dpasse pas 4 cm [14]. Cest la vascularisation par larcade bordante du clon conserv qui dicte ltendue de lexrse colique aprs ligature lorigine des pdicules vasculaires principaux. Pour le clon gauche, on a souvent oppos la colectomie segmentaire gauche et lhmicolectomie gauche vraie qui rsque tout le clon gauche. Une tude prospective multicentrique randomise [18], incluant 260 patients, a montr quil ny avait aucune diffrence significative sur la survie selon que lon effectue lune ou lautre technique. La survie 5 ans tait de 64,8 % aprs hmicolectomie gauche et de 65,8 % aprs colectomie segmentaire. Il y avait une proportion plus importante de dcs postopratoires aprs hmicolectomie gauche quaprs colectomie segmentaire (6 % versus 2,3 %), mais cela nest pas significatif. Cette tude montre bien que le pronostic nest pas la longueur du clon rsqu mais dpend du curage ganglionnaire effectu qui doit tre identique quelle que soit limportance de la colectomie ralise.
Point fort
Il faut viter, lors dune colectomie pour cancer, tout contact entre la tumeur et les berges de lincision. Une bonne protection paritale est indispensable et il faut, si possible, envelopper la tumeur dans une protection impermable lorsquelle doit tre mobilise.
Ovariectomie bilatrale prophylactique

Deux 8 % des femmes ayant un cancer colique ont des mtastases ovariennes synchrones infracliniques [24]. Cette frquence est plus importante chez les femmes non mnopauses. Un 7 % des femmes, qui ont subi une rsection curative dun cancer du clon dveloppent secondairement des mtastases ovariennes. Devant ces constatations, on a propos une ovariectomie bilatrale systmatique prophylactique lors de la rsection dun cancer colique, la plupart des auteurs la rservant aux femmes mnopauses. Cependant, lavantage thrapeutique dune telle attitude na jamais t dmontr, en particulier lorsquil existe des mtastases synchrones. Cutait et al. [25] nont pas observ de diffrence significative sur la survie entre deux groupes de patientes traites (n = 200) ou non (n = 134) par ovariectomie prophylactique lors de la colectomie pour cancer. Le seul avantage de loophorectomie prophylactique serait de prvenir lapparition de mtastases secondaires (mtachrones). Actuellement, on peut recommander lattitude suivante : faire un examen gyncologique et une chographie pelvienne chez toute femme prsentant ou ayant t opre dun cancer colique ; palper attentivement les deux ovaires au cours dune colectomie pour cancer et pratiquer une biopsie avec examen extemporan au moindre doute ; pratiquer systmatiquement une ovariectomie bilatrale sans hystrectomie chez la femme mnopause.
Exclusion endoluminale et prparation des berges anastomotiques

Les rcidives anastomotiques aprs colectomie, sigeant sur la ligne de suture, sobservent dans 5 15 % des cas. Ces rcidives sont plus frquentes aprs colectomie gauche quaprs colectomie droite (12 % versus 0,7 %) [19]. Cette diffrence peut tre due la plus grande marge de scurit longitudinale aprs colectomie droite, au rle de la prparation colique par voie orale qui entranerait le flux des cellules tumorales vers le clon gauche, enfin la prsence denzymes digestifs actifs, en particulier le pouvoir cytotoxique de la bile. Ces rcidives anastomotiques seraient secondaires lexfoliation des cellules tumorales dans la lumire intestinale lors de la manipulation de la tumeur et leur greffe au niveau des zones cruentes de la muqueuse colique [20]. Pour prvenir ces rcidives, plusieurs mesures prventives ont t proposes : irrigation de la lumire intestinale par des agents cytotoxiques, isolement de la tumeur laide de lacs nous de part et dautre de celle-ci avant toute mobilisation, utilisation de fil iodur pour la confection de lanastomose. Cependant, Rosenberg et al. [21] ont montr que les nombreuses cellules noplasiques retrouves dans la lumire intestinale lors de la rsection colique sont rarement viables. La rcidive anastomotique serait un cancer mtachrone se dveloppant sur une muqueuse susceptible , traumatise par la suture.
Diffrents types de colectomie

Colectomie segmentaire ne signifie pas colectomie parcimonieuse (Loygue).
Hmicolectomie droite (colectomie droite segmentaire) (Fig. 1)

Elle rsque le ccum, le clon ascendant, langle colique droit. Elle emporte les 15 20 derniers centimtres du grle. Elle stend plus ou moins loin sur le clon transverse selon la localisation de la tumeur. On lie les artres coliques droites au ras des vaisseaux msentriques suprieurs et on termine par une anastomose ilocolique terminoterminale ou terminolatrale, manuelle ou mcanique.
Colectomie transverse segmentaire
(Fig. 2)
Elle comporte la ligature de lartre colique moyenne son origine. Elle ncessite la mobilisation des deux angles coliques droits et gauches pour permettre une anastomose sans traction.
Figure 3. Hmicolectomie gauche vraie.
Figure 1. Hmicolectomie droite. Figure 4. Colectomie gauche haute.
Hmicolectomie gauche vraie
(Fig. 3)
Elle rsque tout le clon gauche depuis le tiers gauche du transverse jusqu la charnire rectosigmodienne. Elle se termine par une anastomose transversorectale. Lartre msentrique infrieure est lie son origine.
Colectomie segmentaire gauche haute
(Fig. 4)
Elle sadresse au cancer de langle colique gauche. Sur le plan lymphatique, elle est la jonction des deux circulations msentriques suprieure et infrieure. On lie lorigine lartre colique suprieure gauche. Elle se termine par une anastomose transversosigmodienne.
Colectomie segmentaire gauche basse
(Fig. 5)
Figure 2. Colectomie transverse segmentaire.

Elle rsque le sigmode. Lartre msentrique infrieure peut tre lie soit son origine, soit au-dessous de lorigine de lartre colique suprieure gauche. Elle se termine par une anastomose colorectale haute. Elle ncessite le plus souvent un abaissement de langle colique gauche pour permettre une anastomose sans traction. La ligature de lartre msentrique infrieure,
Une tude des antcdents familiaux doit tre systmatique, en cas de cancer colique ou rectal parmi les parents au premier degr, il est souhaitable dtablir un arbre gnalogique pour rechercher un facteur familial.
Prparation colique
Le but de la prparation mcanique du clon tait dobtenir un clon plat, propre et aseptique. En effet, le clon contient la plus grande concentration de bactries anarobies de lorganisme. Cette prparation avait pour but dviter les abcs de parois, les contaminations paritales, et permettait une dissection plus aise du clon. Pendant de nombreuses annes, on a utilis les laxatifs osmotiques type polythylne glycol (PEG). la suite de plusieurs tudes randomises, la Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD) ne recommande plus cette prparation [26]. Si lon dcide de prparer le clon, il faut prfrer le phosphate de sodium (Fleet phospho-soda) et un lavement la btadine (polyvidone iode dilue 5 %). On y associe un rgime sans rsidu 8 jours avant lintervention. Cependant, lintrt dune telle prparation colique a t remis en cause rcemment par des tudes randomises. La plus rcente [27] a montr quil y avait plus complications infectieuses abdominales (22 % versus 8 %) et plus de fistules anastomotiques (6 % versus 1 %) chez les 78 patients prpars par le PEG par rapport aux 75 patients qui navaient eu aucune prparation colique. Cependant, ce type de prparation per os est impossible raliser lorsque la tumeur est stnosante. Quant au contrle bactrien, il est effectu par une injection intraveineuse dun antibiotique large spectre (en flash sur 24 heures) assurant la plus grande concentration dans les tissus au moment du geste opratoire. Une antibiothrapie postopratoire est inutile.
Figure 5.
Colectomie segmentaire gauche basse.
au-dessous de lorigine de lartre colique suprieure gauche, peut parfois entraver labaissement de langle colique gauche, en ralisant une corde vasculaire. Cest pourquoi la ligature de lartre msentrique, infrieure lorigine, nous semble prfrable, ainsi que la ligature de la veine msentrique infrieure au bord infrieur du pancras.
Rgles pour effectuer une anastomose

Quel que soit le type de rsection colique effectu, lanastomose doit obir un certain nombre de rgles si lon veut viter les fistules. Il faut suturer des tranches coliques bien vascularises. Il faut faire une anastomose sans traction. Cela ne pose pas de problme en cas dhmicolectomie droite. En cas de colectomie transverse, il faut dcrocher les deux angles coliques et, en cas de colectomie gauche, il faut mobiliser la totalit du clon gauche. Enfin, cette anastomose doit tre place dans un environnement favorable : lhmostase doit tre parfaite, il faut viter les espaces morts et combler les cavits rsiduelles. Cest dans ces cas que lpiplooplastie trouve peut-tre son intrt. Lanastomose est un rituel, la minutie est plus importante que la dextrit. Il faut savoir prendre son temps, refaire une anastomose douteuse. Le problme des anastomoses manuelles ou mcaniques est un faux problme, les machines ne mettent pas labri des fistules et les rgles observer doivent tre les mmes.
Voies dabord et exploration

Lincision la plus souvent utilise est une mdiane, permettant la meilleure exploration de la cavit abdominale et une extension la demande. Cependant, une voie transversale droite peut tre prfre pour la rsection des cancers du clon droit. On explore soigneusement la cavit abdominale. On palpe attentivement le foie et le pelvis. Tout nodule suspect est prlev et ventuellement examin extemporanment par lanatomopathologiste. On palpe les chanes ganglionnaires lomboaortiques (en cas de cancer colique gauche) en prlevant tous ganglions suspects ce niveau.
Quelle est la place de la clioscopie ?

Plusieurs tudes randomises publies rcemment, ayant inclus suffisamment de patients et ayant pour certaines un recul suffisant, permettent de situer la place de la clioscopie dans le traitement des cancers coliques. Actuellement, on peut rpondre une question longtemps dbattue : peut-on oprer les cancers coliques par clioscopie ? Une tude chinoise [28] monocentrique, a inclus 403 patients ayant un cancer du sigmode ou du haut rectum. Il na pas t observ de diffrence significative sur la survie entre les 203 patients oprs par clioscopie et les 200 patients oprs par laparotomie (76 versus 73 %) ni sur le taux des rcidives (22 versus 18 %). Une tude amricaine [29] (COST : Clinical Outcomes of Surgical Study group) a inclus 872 patients dans 48 centres. Il y avait 54 % de cancers du clon droit et 46 % de cancers du clon gauche. Le recul mdian est de 4,4 ans. Il ny a aucune diffrence sur la survie globale 3 ans entre la clioscopie (435 patients) et la laparotomie (428 patients) : 86 versus 85 % ni sur la survenue des rcidives (16 versus 18 %), (Tableau 4). Une tude europenne [30] (COLOR : Colon, Cancer, Laparoscopie or Open Resection) a inclus 1248 patients et sest termine en mars 2003. Enfin, une tude anglaise [31] (CLASSIC : Conventional versus Laparoscopic Assisted Surgery In Colo-rectal cancer) a inclus 794 patients dans 27 centres. Il y avait deux interventions par clioscopie (526 patients) pour une intervention par laparotomie (268 patients).
Stratgie thrapeutique
Bilan propratoire
Outre lexamen clinique complet et le bilan pranesthsique, il comprend : une coloscopie destine rechercher une seconde localisation sur le cadre colique ainsi que des polypes associs qui doivent tre rsqus en mme temps que le cancer colique ; en cas de stnose tumorale empchant le passage du coloscope, on ralise un lavement baryt en double contraste ; un clich de thorax ; une chographie hpatique remplace en cas de foie statosique ou en cas de difficults techniques par un scanner ; un dosage sanguin du taux dantigne carcinoembryonnaire (ACE).
Tableau 4. Diffrence sur la survie globale 3 ans entre la clioscopie (435 patients) et la laparotomie (428 patients).
Laparotomie Nombre Conversion Clon droit Clon gauche Stades I et II Stades III Dure opratoire Hospitalisation Analgsiques oraux Mortalit Morbidit Survie globale 3 ans Rcidives 3 ans Rcidives paritales 54 % 46 % 60 % 28 % 95 min 6 jours 2 jours 1% 20 % 85 % 18 % 0,2 % 428 Laparoscopie 435 21 % 54 % 46 % 66 % 26 % 150 min 5 jours 1 jour 0,5 % 21 % 86 % 16 % 0,5 %
[29].
plus ou moins vers la gauche selon le sige du cancer (bas fond ccal ou angle colique droit). Les cancers du clon transverse sont traits par colectomie transverse. Les cancers de langle colique gauche sont traits par colectomie segmentaire gauche haute. Les cancers du clon gauche, on la vu, peuvent tre traits indiffremment par hmicolectomie gauche vraie ou colectomie segmentaire.
Place de la chimiothrapie systmique : chimiothrapie adjuvante

Aprs rsection curative dun cancer du clon stade III (N+), une chimiothrapie adjuvante systmique (intraveineuse) doit tre propose. Moertel et al. [32] , en 1990, dans une tude randomise, ont observ une diminution de 40 % du risque de rcidive 5 ans et de 32 % du risque de dcs par cancer en utilisant lassociation 5-fluoro-uracile (5FU) plus levamisole pendant 1 an. Cette chimiothrapie a ensuite t supplante par lassociation 5-fluoro-uracile-acide folinique dlivre pendant 6 mois et cette chimiothrapie est reste jusquen 2004 le traitement de rfrence, entrin en 1998 par la confrence de consensus de Paris. la suite des rsultats rcents de ltude Mosaic [33] , le FOLFOX (5FU acide folinique oxaliplatine) a supplant le LV5 FU2 et est devenu le traitement de rfrence. Cette tude, qui a inclus 2 246 patients, a compar aprs rsection colique deux chimiothrapies adjuvantes : le LV5-FU2 (qui associe 5-fluoro-uracile et acide folinique) et le FOLFOX qui ajoute au LV5-FU2 de loxaliplatine. Dans le sous-groupe des 1 377 patients stade III, le taux de survie sans rcidive 3 ans atteint 72,2 % pour le FOLFOX versus 65,3 % pour le LV5-FU2, soit une rduction du risque de rcidive de 24 % (p < 0,05). On peut cependant reprocher au FOLFOX sa neurotoxicit mais celle-ci serait rversible la fin du traitement (neurotoxicit de grade 3 : 0,5 % avec 24 mois de survie). Ainsi, depuis janvier 2005 le FOLFOX est le traitement de rfrence en adjuvant des cancers coliques stade III. Quen est-il des autres substances ? Le 5-fluoro-uracile par voie orale : luracile-tegafur (UFT) a t tudi chez 1 608 patients dans un essai de phase 3 du NSABP qui a conclu lquivalence defficacit entre UFT-acide folinique per os et lassociation 5FU-acide folinique en bolus. De mme, la capecitabine (Xeloda) est quivalente au schma 5FU-acide folinique de la Mayo Clinic dans une tude incluant prs de 2000 patients de stade III.
Daprs ltude Clinical outcomes of surgical study group (Cost)
Que peut-on conclure de ces diffrentes tudes ?

Concernant la mortalit, la morbidit et la qualit de lexrse carcinologique, la clioscopie permet de faire aussi bien que la laparotomie. En particulier, le nombre de ganglions examins est identique quelle que soit la technique. Quant aux risques de greffes tumorales sur les sites de trocart, ils nont pas t mis en vidence dans ces tudes : 0,5 % versus 0,2 %. Le taux de conversion de la clioscopie en chirurgie conventionnelle est de 14 29 %. Les avantages en faveur de la clioscopie sont la voie dabord (moindre cicatrice, moins de complications paritales : ventration, le risque dabcs de paroi est rduit de moiti), le bnfice esthtique est indiscutable. Les autres avantages : moins de douleurs postopratoires (diminution de la consommation dantalgiques), reprise plus prcoce du transit, hospitalisation plus courte et reprise plus prcoce de lactivit sont indiscutables mais modestes par rapport une chirurgie classique moderne. Les deux inconvnients majeurs de la clioscopie sont la dure de lintervention (cest plus long : plus 18 87 minutes) et cest plus cher (plus de 2 000 euros plus de 2 100 dollars). Concernant les rsultats sur la survie 4 ans, il ny a aucune diffrence entre les deux techniques dans les deux tudes ayant un recul suffisant.
Point fort
Que peut-on attendre des nouvelles substances ?

On a test rcemment dans le cancer colorectal deux anticorps monoclonaux : le bevacizumab qui est un anticorps monoclonal anti-vascular endothelial factor (VEGF) et le cetuximab qui est un anticorps dirig contre le rcepteur de lendothelial growth factor (EGF) dont la surexpression est trouve dans 80 % des cas de cancers colorectaux. Le bevacizumab (Avastin) premier antigntique ayant une efficacit dmontre dans le cancer est actuellement indiqu dans le traitement de premire ligne des patients atteints de cancer colorectal mtastatique en association une chimiothrapie intraveineuse 5FU-acide folinique avec ou sans irinotcan (CPT11). Un essai du NSABP va comparer en adjuvant lassociation FOLFOX seule ou associe lAvastin. Quant au cetuximab (Erbitux) il va tre propos dans un essai randomis de phase III comparant en traitement adjuvant des cancers coliques stade III rsqus, le FOLFOX lassociation FOLFOX plus cetuximab.
La clioscopie fait aussi bien que la laparotomie. Cependant, si le bnce esthtique est indiscutable pour les cancers du clon gauche dont la technique dexrse par clioscopie est bien codie, il nen est pas de mme pour les cancers du clon droit o la technique utilise parfois une courte laparotomie pour permettre lextraction de la pice opratoire et faire lanastomose hors du ventre, le bnce de la clioscopie est alors plus discutable. Enn, il faut retenir que dans toutes ces tudes randomises les cancers du clon transverse ont t exclus.
Cancer colique non compliqu non mtastatique

Les cancers du clon droit relvent dune hmicolectomie droite, la section au niveau du clon transverse est effectue
Cancers coliques de stade II : lesquels justient une chimiothrapie ?

Ltude MOSAIC a inclus la fois les stades II et les stades III. Pour les stades III, le bnfice du FOLFOX par rapport au LV5FU
est indiscutable (+ 8,5 % sur la disease free survival [survie sans rcidive] DFS), il nen est pas de mme pour les stades II (+ 3,5 % sur la DFS). Y a-t-il une indication une chimiothrapie adjuvante pour les cancers coliques de stade II, cest--dire sans envahissement ganglionnaire ? En 1998, la confrence de consensus avait conclu quil ny avait pas dindication une chimiothrapie adjuvante pour les cancers stade II. Une tude rcente (Quasar) prsente en 2004 lAmerican Society of Clinical Oncology (ASCO) sous forme dabstract semble montrer un bnfice en faveur de la chimiothrapie adjuvante pour les stades II sur la survie 5 ans partir dune cohorte de 3 239 patients (80 versus 77 % ; p = 0,02). Sil existe un bnfice de la chimiothrapie adjuvante pour les stades II, celui-ci est limit. Il faut donc viter de traiter inutilement les patients. Il faut sattacher rechercher les facteurs de pronostic dfavorable permettant de slectionner les patients haut risque de rcidive. On sait que 20 30 % des cancers de stade II volueront mal et, en particulier, prsenteront au cours de lvolution des mtastases hpatiques.
Point fort
Le standard actuel est de proposer une chimiothrapie adjuvante pour les cancers coliques de stade III par le FOLFOX et pour les patients de stade II soit de les inclure dans des tudes randomises, soit de ne pas leur proposer de chimiothrapie sauf dans quelques cas particuliers, sujets jeunes et lorsquil y a des facteurs de pronostic dfavorable (perforation, occlusion, grade histopronostique, nombre de ganglions insuffisant).
tude du ganglion-sentinelle
Ltude du ganglion-sentinelle est peut-tre un moyen de dtecter ces patients [34]. Premier relais ganglionnaire susceptible dtre envahi lors du processus mtastatique, ltude approfondie du ganglionsentinelle est peut-tre un moyen de dtecter les stades II qui devraient bnficier dune chimiothrapie adjuvante. Contrairement au cancer du sein ou au mlanome, la dtection du ganglion-sentinelle na aucun impact sur ltendue du curage et celui-ci doit toujours tre complet et un minimum de 12 ganglions doivent tre analyss. En revanche, ltude du ganglion-sentinelle peut peut-tre permettre damliorer le statut ganglionnaire en dtectant les micromtastases grce un examen approfondi dun seul ganglion : le ganglion-sentinelle. Lanatomopathologiste, en multipliant les coupes de ce ganglion, peut dtecter, aprs coloration lhmatoxyline osine, des mtastases infrieures 2 mm dites micromtastases qui risquent de passer inaperues lors de lexamen standard des ganglions et qui seront classes pN+ dans la classification de lUICC. On obtient ainsi, par ltude du ganglion-sentinelle, une surstadification, certains cancers classs stade II devenant aprs tude du ganglion-sentinelle un stade III. La technique de dtection du ganglion-sentinelle est simple : 1 ml de bleu patent est inject circonfrentiellement en sous-sreux autour de la tumeur. En 1 5 minutes, un trois ganglions se colorent et sont prlevs part pour lanatomopathologiste. Chaque ganglion-sentinelle est ensuite coup en 10 tranches, colores par lhmatoxyline osine. Cette tude permet dans 20 % des cas une surstadification des stades II comme la montr ltude de Saha et al. [35], le pourcentage denvahissement ganglionnaire passant de 31 53 % lorsquest utilise la technique du ganglion-sentinelle. Actuellement, les chimiothrapeutes ont tendance proposer un traitement adjuvant en cas de cancer stade II perfor ou en occlusion, en cas de tumeur T4 et en cas de cancer peu ou indiffrenci et surtout lorsque le nombre de ganglions examins est infrieur 12, mais nous navons pas de preuve de lefficacit de la chimiothrapie dans ces diffrents cas. Le gain de survie attendu de la chimiothrapie adjuvante dans les stades II est infrieur 5 % et les risques dune chimiothrapie ne sont pas ngligeables mme si la mortalit est infrieure 1 %. Une tude randomise europenne propose de comparer pour les stades II un traitement adjuvant de type FOLFOX versus une surveillance pour tenter de rpondre la question.
intrapritonale. De trs nombreuses tudes randomises ont t effectues et publies. Une mta-analyse sur le sujet avait t faite en 1995 et semblait montrer un bnfice de cette voie dadministration de la chimiothrapie qui avait le mrite de la simplicit. En 2005, les rsultats dune tude randomise effectus sous lgide de la Fdration francophone de cancrologie digestive (FFCD) et de lOrganisation europenne de recherche et de traitement pour le cancer (EORTC) viennent de mettre fin ce protocole [36]. Cette tude a inclus 1 875 patients ayant eu une rsection dun cancer colorectal de stade II ou III. Ladjonction dune chimiothrapie rgionale soit intrapritonale (415 patients), soit intraportale (235 patients), associe une chimiothrapie systmique (5 FU lvamisole ou 5 FU acide folinique), na pas amlior la survie globale 5 ans (72 versus 72 %) ni la survie sans rcidive (64 versus 62 %).
Place de la radiothrapie
Contrairement la chimiothrapie, la place actuelle de la radiothrapie adjuvante aprs rsection dun cancer colique est mal dfinie. Si on veut tre efficace, il faut dlivrer des doses suffisamment importantes (45 50 Gy), et le risque de lsions radiques intestinales nest pas ngligeable, surtout si les anses grles sont fixes aprs la colectomie. Cela est particulirement frquent aprs hmicolectomie droite, la dernire anse grle prenant la place du clon rsqu. Plusieurs artifices peuvent tre utiliss pour limiter ces risques : mettre en place des clips dlimitant avec prcision la zone irradier, refouler les anses grles en utilisant lpiploon ou des prothses, faire un transit du grle avant lirradiation permettant dapprcier la fixit des anses intestinales, enfin utiliser des champs latraux. Il ny a aucune tude randomise testant cette radiothrapie postopratoire mais seulement des tudes historiques comparant des groupes tmoins nayant eu que la chirurgie des groupes ayant eu lassociation chirurgie plus radiothrapie. Willett et al. [37] ont compar ainsi un groupe de 173 patients traits par lassociation chirurgie et radiothrapie un groupe de 395 patients traits par chirurgie seule. Il a montr que la radiothrapie postopratoire permettait dobtenir un meilleur contrle local et amliorait la survie 5 ans, uniquement pour les tumeurs envahissant les organes ou les structures adjacentes sans envahissement ganglionnaire (stade B3 de la classification dAstler et Coller modifie par Gunderson-Sosin), 93 versus 69 % pour le contrle local, et 84 versus 64 % pour la survie 5 ans. Il en est de mme pour les tumeurs envahissant les organes ou les structures adjacentes avec envahissement ganglionnaire (stade C3) 72 versus 47 % pour le contrle local, et 52 versus 38 % pour la survie 5 ans. Actuellement, la radiothrapie postopratoire semble justifie dans deux circonstances : en cas de tumeur localement volue, envahissant les organes voisins tout particulirement la paroi abdominale ou les organes rtropritonaux quil y ait ou non un envahissement ganglionnaire associ (stade B3 et C3) ; en cas de tumeur rsiduelle aprs une exrse palliative.
Place de la chimiothrapie rgionale (intraportale ou intrapritonale)

Il y a quelques annes, beaucoup despoirs avaient t placs dans la chimiothrapie rgionale quelle soit intraportale ou
Formes compliques
Cancers perfors
Ils reprsentant 5 % des cas. Une fois sur deux, la perforation a lieu en pritoine libre (pritonite) et une fois sur deux en pritoine cloisonn (perforation bouche). Le pronostic est trs diffrent selon le type de perforation, la survie 5 ans est de 7 % en cas de pritonite et de 41 % lorsque la perforation a lieu en pritoine cloisonn [38]. Les formes avec pritonite seront traites par rsection de la tumeur, toilette pritonale et double stomie. Les formes avec pritonite cloisonne sont traites par exrse large de la tumeur et de lorgane dans lequel sest produite la perforation. Les conditions septiques locales et la localisation de la tumeur conditionnent le rtablissement immdiat ou secondaire de la continuit colique.
Cancers coliques envahissant les organes voisins

Les cancers coliques envahissant les organes ou les structures voisines reprsentent environ 5 10 % des cancers coliques. Ils correspondent aux tumeurs classes T4 dans la classification TNM de lUCC et aux tumeurs B3 (T4 N0) ou C3 (T4 N1 N2) dans la classification de Gunderson-Sosin. Leur pronostic nest pas forcement pjoratif, en effet, bon nombre de ces tumeurs ont une volution purement locale sans envahissement ganglionnaire et lexrse monobloc de la tumeur et du ou des organes envahis permet dobtenir la gurison dans 50 % des cas [39]. Lenvahissement locorgional nest pas toujours tumoral, les adhrences peuvent tre purement inflammatoires (le pourcentage dadhrences tumorales est de 55 % et les adhrences sont inflammatoires dans 45 % des cas). En peropratoire, il est souvent impossible de diffrencier ces deux types dadhrences et la recherche dune certitude histologique par un examen extemporan nest pas toujours fiable et surtout comporte un risque dessaimage tumoral intrapritonal en cas dadhrence noplasique. En effet, elle oblige le chirurgien sparer les plans daccolement entre les viscres adhrents et la rupture tumorale ou la dissection intratumorale aggrave le pronostic. Cela justifie le dogme de lexrse monobloc de la tumeur et des organes adjacents envahis. Daprs les donnes de la littrature, la survie 5 ans varie de 49 85 % en cas dexrse monobloc et elle nest plus que de 25 0 % en cas de fragmentations tumorales. Les organes les plus souvent envahis sont mobiles et lexrse monobloc ne pose pas de problme technique particulier. Cest le cas des organes gnitaux chez la femme, du dme vsical, de lintestin grle ou de la paroi abdominale. En arrire, les cancers coliques peuvent envahir luretre, le rein ou le muscle psoas. Les cancers de langle colique gauche peuvent envahir la rate, la queue du pancras et lestomac. Le problme le plus difficile est reprsent par les cancers de langle colique droit envahissant le duodnum et/ou le pancras car ils ncessitent une rsection duodnale ou duodnopancratectomie cphalique associe la colectomie. Toutes ces exrses largies en bloc tendues des organes voisins nobles ne sont licites que si elles permettent une rsection complte des lsions (rsection R0). En postopratoire, on peut proposer une radiothrapie centre sur les rgions clipes par le chirurgien avec une dose de 45 50 Gy. Celle-ci est particulirement indique en cas denvahissement de la paroi abdominale ou des rgions rtropritonales (psoas, uretre, rein). Lintestin grle devra alors tre refoul pour viter les complications radiques.
les stades IV. On constate alors que la probabilit de survie des deux groupes est identique : 60 % 4 ans. Dans cette tude, locclusion napparat pas tre un facteur pronostique pjoratif. Lors de la prise en charge chirurgicale des cancers en occlusion, la mortalit opratoire est plus importante (5 20 % des cas), lie laltration de ltat gnral et la majoration des risques septiques. Dans deux tiers des cas, ces cancers sigent au niveau du clon gauche. Les cancers occlusifs du clon droit, plus rares, sont habituellement traits par rsection-anastomose demble. Les cancers occlusifs du clon gauche peuvent tre traits de plusieurs manires : raliser dans un premier temps une colostomie de proche amont pour traiter locclusion puis 3 semaines plus tard, aprs rquilibration hydrolectrolytique et prparation colique, effectuer une rsection-anastomose rsquant la colostomie (intervention en un temps). Cette colostomie peut tre remplace par la mise en place dune prothse intratumorale par voie endoscopique (stent) vitant ainsi une premire intervention en urgence ; raliser la colectomie subtotale demble, rsquant en un temps la tumeur et tout le clon dilat en amont avec rtablissement immdiat de la continuit. Cette technique a lavantage dviter une colostomie, de raliser la colectomie en un temps, de raccourcir la dure dhospitalisation. Elle ne doit cependant sadresser qu des patients slectionns : sujet en bon tat gnral, absence de grle court, lsion colique ischmique prperforatrice [41]; en cas de tumeur bas situe ou de grle court, on peut raliser une rsection-anastomose en un temps condition deffectuer une prparation colique peropratoire. Celle-ci sera effectue par un drain introduit soit la base de lappendice, soit au niveau du bas fond ccal, permettant une irrigation colique complte et une parfaite prparation (plusieurs litres de srum sont souvent ncessaires) [42] . En conclusion : lintervention en deux temps est la mthode de rfrence. Les interventions en un temps requrant une bonne exprience de la chirurgie colorectal de la part de loprateur.
Formes mtastatiques demble (mtastases synchrones)

Cancers du clon et mtastases hpatiques synchrones
Lorsque les mtastases hpatiques sont isoles sans autres localisations extrahpatiques dcelables, plusieurs ventualits peuvent se prsenter.
Mtastases hpatiques rscables

Lorsque les mtastases hpatiques sont rscables de faon carcinologiquement satisfaisante (rsection R0, marge de scurit suffisante), on peut obtenir un taux de survie 5 ans de 25 30 % au prix dune mortalit opratoire faible (2 3 %). Faut-il faire, dans le mme temps opratoire, la rsection colique et la rsection des mtastases hpatiques ? Lexrse des deux sites nest pas recommande dans un contexte durgence en raison du risque septique majeur et de labsence habituelle de bilan carcinologique complet. En dehors de lurgence, il y a des arguments pour et contre la rsection simultane ou diffre : en faveur de la rsection simultane : un seul temps opratoire, pas plus de risque de fistules anastomotiques, pas daugmentation de la mortalit et de la morbidit si le chirurgien a une expertise la fois de la chirurgie colorectale et de la chirurgie hpatique ; en faveur de la rsection secondaire : la voie dabord inapproprie pour raliser lhpatectomie dans le mme temps, le moindre risque septique, le moindre risque hmorragique postopratoire en particulier aprs une hpatectomie majeure et enfin la possibilit davoir une notion dvolutivit des mtastases. Actuellement, on fait, dans le mme temps opratoire, la rsection colique et lhpatectomie si lexrse des mtastases hpatiques ne ncessite pas de rsection majeure (suprieure
Cancers coliques en occlusion

Ils reprsentent environ 10 % des cas. Leur pronostic est souvent jug plus grave et reprsente un argument pour faire une chimiothrapie adjuvante en cas de tumeur stade II. En fait, il sagit de cancer localement avanc et une tude prospective [40] na pas montr de diffrence sur la survie lorsque le cancer est diagnostiqu au stade docclusion ou non, quand on compare la survie des stades I, II ou III et lorsque lon limine
trois segments). Sinon, la rsection hpatique est diffre de 2 3 mois. Pendant ce dlai entre les deux interventions, une chimiothrapie systmique peut tre effectue. Certes, aucune tude randomise na montr lefficacit dun tel traitement, mais celui-ci a lavantage de tester la chimiosensibilit des mtastases et peut ainsi servir dindicateur une reprise de celle-ci en postopratoire [43].
Point fort
Mtastases hpatiques non rscables

Lorsque les mtastases hpatiques ne sont pas rscables (impossibilit de rsection R0, impossibilit davoir une marge saine et impossibilit de laisser en place une quantit suffisante de foie sain), plusieurs tableaux cliniques peuvent tre observs selon le sige du cancer (clon droit ou gauche), selon son caractre symptomatique (hmorragie, stnose avec tableau subocclusif) ou asymptomatique. noter quil y a frquemment une discordance entre les symptmes fonctionnels prsents par le patient et le caractre infranchissable de la tumeur en endoscopie. Enfin, selon les caractres des mtastases hpatiques, certaines ne seront jamais rscables mais dautres peuvent ventuellement le devenir aprs une rponse une chimiothrapie premire. Cancer colique asymptomatique et mtastases synchrones non rscables En cas de cancer colique asymptomatique et de mtastases synchrones non rscables, la plupart des auteurs optent pour une chimiothrapie premire et, en fonction de la rponse celle-ci, on proposera secondairement parfois une chirurgie rsquant la tumeur primitive et les mtastases hpatiques en un ou deux temps. Y a-t-il une place pour la rsection initiale du cancer primitif lorsquil est asymptomatique ? Cette intervention aurait lavantage de supprimer une source dessaimage tumoral permanent, de constater que les mtastases hpatiques sont bien isoles en particulier sans carcinose pritonale associe, et dviter, en cas dvolutivit locale, une intervention en urgence pour occlusion au cours de la chimiothrapie, ce qui sobserve dans 20 30 % des cas [44]. En revanche, cette attitude a linconvnient de retarder la mise en route de la chimiothrapie systmique et davoir un taux de mortalit opratoire de 0 9 %. Actuellement, aucune tude rtrospective ne permet de rpondre cette question. Il y a un biais de slection des patients. Limpact sur la survie de la rsection du cancer primitif est trs variable selon les auteurs. Pour certains, il ny a aucun bnfice rsquer la tumeur primitive, pour dautres, au contraire il y a une augmentation de la survie mdiane qui passe de 9 mois 16 mois. Seul un essai randomis, actuellement mis en place par la FFCD permettra de rpondre cette question. Cet essai compare chimiothrapie premire par FOLFIRI versus rsection du cancer primitif suivie dune chimiothrapie par FOLFIRI. Enfin, une autre attitude thrapeutique possible serait dutiliser la voie intra-artrielle hpatique pour dlivrer la chimiothrapie, moins toxique (en particulier en cas dutilisation de loxaliplatine) et plus efficace sur les mtastases hpatiques. Le cathter intra-artriel est mis en place lors de la laparotomie pour rsection du cancer colique. Lorsque les patients sont slectionns (pas dhpatomgalie, envahissement infrieur 50 %, ACE infrieur 100 et phosphatases alcalines infrieures 200). Une tude rcente [45], utilisant loxaliplatine intra-artrielle et le LV5 FU2, a permis dobtenir un taux de rponses objectives de 64 %, une mdiane de survie de 27 mois et une possibilit de rsquer secondairement les mtastases hpatiques dans 15 % des cas. En cas de cancer colique symptomatique avec mtastases hpatiques non rscables On a le choix entre une rsection chirurgicale premire associe ventuellement une chimiothrapie intra-artrielle hpatique et une chimiothrapie systmique ou lorsque cela est possible la mise en place dune prothse autoexpansive (stent), mais cette dernire ventualit nest possible que si la tumeur colique sige au niveau du clon gauche.
Les tableaux cliniques rencontrs en cas dassociation de cancer colique avec mtastases hpatiques sont trs varis et il ne peut y avoir de protocole thrapeutique univoque. Seule une dcision thrapeutique collgiale permet un traitement adapt chaque cas. Ce traitement dpend du sige du cancer (clon droit ou clon gauche), du caractre symptomatique ou asymptomatique du cancer et du degr denvahissement hpatique (on distingue les mtastases rscables, jamais rscables ou potentiellement rscables) mais aussi de lge, de ltat gnral et enn de la rponse une chimiothrapie premire. Si lon opte pour ce traitement, il faudra discuter rgulirement du dossier avec le chirurgien pour ne pas laisser passer le moment optimal pour un acte chirurgical ventuel.
Conclusion
Le traitement du cancer du clon est essentiellement chirurgical. Depuis 10 ans, les progrs thrapeutiques sont dus la chirurgie et, pour une moindre part, un diagnostic plus prcoce. Il est probable que le dpistage gnralis du cancer du clon par lHmocult permettra de diagnostiquer ce cancer un stade prcoce o seule la chirurgie assure la gurison. Un des facteurs pronostiques essentiels est la qualit de lexrse chirurgicale. Une rsection respectant les rgles carcinologiques et comprenant un nombre suffisant de ganglions amliore le pronostic. Le dbat concernant la voie dabord la plus approprie (clioscopie versus laparotomie) est vraisemblablement clos. Les tudes randomises rcentes permettent de conclure que la clioscopie fait aussi bien que la laparotomie mais cote plus cher. Enfin, il y a eu des progrs indiscutables concernant la chimiothrapie. Aprs rsection du cancer du clon, stade III (N+) le FOLFOX a supplant le LV5FU2 et est devenu le traitement de rfrence. En revanche, il ny a toujours pas de consensus concernant les cancers du clon de stade II (N-) et, actuellement, ceux-ci ne sont pas justifiables dune chimiothrapie adjuvante. Il faut attendre le rsultat des essais randomiss en cours. Enfin, de nouvelles substances sont apparues : lavastin et lerbitux. Il sagit de nouvelles molcules qui ont prouv leur efficacit en situation mtastatique et qui vont tre testes en adjuvant. Toutes ces chimiothrapies adjuvantes, qui ont un impact conomique indiscutable, ne doivent tre indiques que pour des stades bien prcis de la maladie qui sont dfinis grce une rsection chirurgicale effectue selon les rgles carcinologiques. En effet, ces traitements adjuvants systmiques ne doivent pas tre utiliss pour rattraper une chirurgie inadquate.
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P. Lasser, Chef de service (lasser@igr.fr). Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lasser P. Gnralits sur la chirurgie dexrse des cancers coliques. Problmes techniques gnraux et stratgie thrapeutique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-555, 2006.

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Maladie de Hirschsprung chez l'enfant Diagnostic et traitement
Pascale Philippe-Chomette : Praticien hospitalier, chirurgien des hpitaux de Paris Goharig Enezian : Attach des hpitaux de Paris Yves Aigrain : Professeur des hpitaux de Paris, chef de service Service de chirurgie viscrale pdiatrique Michel Peuchmaur : Professeur des hpitaux de Paris, service d'anatomopathologie Hpital Robert Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris France Jean Breaud : Chef de clinique-assistant des hpitaux de Nice, clinique de Longvalle
Rsum La maladie de Hirschsprung est la plus frquente tiologie des occlusions de l'enfant. Cette maladie est caractrise par l'absence de cellules ganglionnaires myentriques au niveau du tube digestif sa partie distale. ct de la forme classique rectosigmodienne (80 % des cas) sont dcrites : une forme colique totale (10 %), une forme tendue (1 %) et une forme courte rectale (9 %). Cette anomalie se traduit par une dilatation du clon sain au-dessus de la zone pathologique. L'histoire dbute la naissance par un dlai l'vacuation du mconium, une occlusion nonatale ou une constipation opinitre du nourrisson. La complication principale en priode nonatale est l'entrocolite aigu qui peut tre fatale et en fait toute la gravit, celle-ci peut imposer une drivation intestinale en urgence. Le diagnostic de cette maladie est la fois clinique, radiologique et surtout anatomopathologique. En effet c'est la biopsie rectale qui assure le diagnostic en mettant en vidence en histologie standard l'absence de cellules ganglionnaires au niveau de la sous-muqueuse et de la musculeuse rectale grce des colorations spcifiques, l'hypertrophie des filets nerveux pouvant remonter jusqu'au niveau des villosits. La prise en charge des enfants atteints de maladie de Hirschsprung a considrablement volu ces dernires annes et mme si les techniques dcrites par Swenson, Duhamel, Soave et Boley restent d'actualit, la
chirurgie en un temps, dans le premier mois de vie sans drivation initiale, est de plus en plus pratique et les nouvelles techniques, laparoscopie, voie transanale, deviennent le traitement de choix de l'atteinte classique rectosigmodienne.
Mots-cls : maladie de Hirschsprung, occlusion intestinale, megaclon congnital, aganglionose distale 2003 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Haut de page DESCRIPTION DE LA MALADIE DE HIRSCHSPRUNG
Introduction C'est un pdiatre Danois, Harald Hirschsprung, qui dcrit le premier en 1886 au congrs pdiatrique de Berlin, vingt cas de mgaclon congnital [24]. Tittel, ensuite, dcrit l'absence de cellules ganglionnaires intestinales chez certains enfants [64]. Robertson et Kernohan la Mayo Clinic en 1938 tablissent la relation entre l'aganglionose distale et l'occlusion. Swenson et Bill proposent une chirurgie thrapeutique en 1948 [60]. Plus tard, en 1959, Swenson et ses collaborateurs proposent la biopsie rectale comme lment diagnostique [61]. C'est dire la place prpondrante toujours occupe par la chirurgie pdiatrique dans cette pathologie, tant l'tape diagnostique que thrapeutique. Dfinition C'est la plus frquente des occlusions de l'enfant. Le terme classique de mgaclon fait rfrence l'aspect dilat que prend le clon fonctionnel sain au-dessus de l'obstruction, consquence de l'absence de cellules ganglionnaires dans le tube digestif sa partie distale. Cette anomalie est encore appele aganglionose congnitale ou maladie de Hirschsprung, terme actuellement le plus usit. La lsion est toujours distale et remonte plus ou moins haut sur le tube digestif. On distingue ainsi les formes classiques rectosigmodiennes (80 % des malades), des formes pancoliques (8 10 %), des formes pouvant atteindre l'ensemble du grle (moins de 1 %), l'oppos des formes courtes
rectales (8 %). pidmiologie L'incidence est d'environ 1/5 000 naissances [19]. Le ratio homme-femme est de 4/1 dans les formes rectosigmodiennes et entre 2/1 et 1/1 dans les formes tendues ; 50 % des patients ayant une maladie de Hirschsprung colique totale correspondent des formes familiales [40] ; en sachant que les formes familiales correspondent 6-15 % des cas. Enfin, cette maladie peut tre dcrite dans un cadre syndromique :

syndrome de Shah-Waardenburg [38] ; syndrome d'Ondine ; noplasies endocriniennes multiples de type IIa ; syndrome de Smith-Lemli-Opitz.
On peut aussi dcouvrir cette maladie associe d'autres malformations, des membres, craniofaciales ou rnales (agnsie). Physiopathologie L'aspect descriptif est celui d'un intestin proximal dilat avec une progressive ou abrupte transition un calibre normal. La zone de transition est souvent dcrite en forme de cne (fig 1). L'intestin proximal augmente en diamtre mais aussi en longueur. Le degr d'hypertrophie ou de dilatation dpend de la dure et du degr de l'obstruction, indirectement de l'ge du patient au moment de l'intervention [5] . L'aspect fondamental anatomopathologique est l'absence de cellules ganglionnaires dans l'intestin distal, c'est--dire le rectum (fig 1). Okamoto et Ueda ont examin des embryons humains aprs coloration argentique et ont ainsi dmontr qu'il existait une migration des neuroblastes de la crte cphalique neurale entre la 6e et la 8e semaine de gestation dans le sens craniocaudal, partant de l'oesophage [44]. La migration des neuroblastes jusqu'au clon distal et au rectum avec la formation des cellules ganglionnaires au niveau des plexus myentriques est termine la 12e semaine de gestation. La survie, la prolifration et la diffrenciation des cellules sont sous la dpendance de signaux molculaires par l'intermdiaire des rcepteurs membranaires : la protine RET et l'un de ses ligands glial cell line derivated neurotrophic factor (GDNF) [15]. Il se produit une interruption de la diffrenciation des cellules des plexus myentriques chez les patients atteints de maladie de Hirschsprung et ce, un stade prcoce de la gestation. Ceci implique qu'il existe une atteinte continue et que le diagnostic est toujours confirm par une biopsie rectale. La longueur d'intestin ainsi atteint varie, allant de la forme classique rectosigmodienne la forme totale en passant par la forme courte rectale.
Anatomopathologie Dans le plexus myentrique normal, on distingue trois couches :

un plexus myentrique ou plexus d'Auerbach entre la couche musculaire circulaire et la couche musculaire longitudinale ; un plexus sous-muqueux profond de Henle situ dans la couche musculaire circulaire interne ; un plexus sous-muqueux superficiel de Meissner parallle ct de la musculaire muqueuse.
Les plexus sont reprsents par des cellules nerveuses soutenues par des cellules de Schwann. De petits groupes de cellules ganglionnaires peuvent tre ainsi visualiss des jonctions de fibres nerveuses. Les cellules ganglionnaires normales mesurent 15 40 m, ont une forme polygonale avec un cytoplasme vacuol et un noyau ovale ou rond de 10 15 m contenant un nuclole prominent. Ainsi, un plexus myentrique peut contenir une 19 cellules ganglionnaires, un plexus sous-muqueux une cinq cellules ganglionnaires [2] . La biopsie rectale peut tre faite la pince de Noblett sans anesthsie ; le fragment comporte alors de la muqueuse, de la sous-muqueuse, voire de la musculaire muqueuse, ou tre faite avec anesthsie gnrale ou locorgionale et comporte de la muqueuse, sous-muqueuse et musculeuse. Il faut savoir que de faon normale, la zone du sphincter anal contient peu ou pas de cellule ganglionnaire. Paralllement, ct de cette pauvret en cellule ganglionnaire dans cette rgion, est constate une hyperplasie des filets nerveux. C'est pour cette raison qu'il convient de raliser la biopsie rectale diagnostique suffisamment au-dessus de la ligne pectine (2 cm chez le nouveau-n, nourrisson, 3 cm chez l'enfant). D'autre part, les biopsies peuvent tre d'interprtation difficile chez le nouveau-n car les cellules des plexus myentriques sont souvent immatures ce stade [37], d'o la ncessit d'avoir des anatomopathologistes spcialiss en pdiatrie et souvent confronts ce diagnostic. Les colorations spcifiques enzymohistochimiques (actylcholinestrase) mettent en vidence une hyperplasie des filets nerveux qui montent jusqu' l'apex des villosits. Les colorations standards (histologie) confirment l'absence de cellule ganglionnaire dans la sous-muqueuse et la musculeuse (fig 2). Gntique Trente pour cent des maladies de Hirschsprung peuvent tre associes des malformations congnitales ou une maladie gntique, entrant alors dans le cadre de formes syndromiques (trysomie 21, dltions du chromosome 10q ou 13q). Les tudes gntiques les plus anciennes portant sur des formes familiales
de Hirschsprung non syndromiques voquaient un modle multignique pour expliquer la transmission non mendlienne de la maladie, avec un risque moyen d'apparition dans la fratrie d'environ 3-4 %, soit un risque 200 fois suprieur celui de la population gnrale. Ainsi, actuellement, trois voies de signalisation diffrentes ont pu tre reconnues :
la voie RET [15] dont le gne est localis en 10q11.2 et dont le ligand est le Grial cell line-Derived Neurotrophic Factor, (GDNF) [18], la liaison impliquant d'autres corcepteurs tels GRF alpha 1 [18] ; la voie de signalisation de l'endothline du type B avec le rcepteur EDNR et son ligand l'endothline 3 [3, 17, 49] ; les facteurs de transcription Sry-relatcol transcription factor (50 10).
Au total, des mutations ont t retrouves dans des gnes codant pour des molcules intervenant dans ces voies et en particulier huit gnes peuvent tre muts et associs la maladie de Hirschsprung (RET, GDNF, EDNRB, EDN3, 50 10, ECE1, NTN, SIP1). Le fait important est qu'aucune des mutations observes n'est pntrante 100 % et que les corrlations avec la longueur de l'atteinte sont variables. L'tude de Bolk Gabriel S et al(1) d'une cinquantaine de famille avec des maladies de Hirschsprung courtes non syndromiques en utilisant des marqueurs microsatellites couvrant plus de 90 % du gnome humain dtecte trois rgions chromosomiques :
une rgion 10q11 au niveau du Pours RET et deux rgions jusqu'alors non connues pour tre lies la maladie de Hirschsprung : 3p21 et 19q12.
RET a t confirm comme tant le gne principal de susceptibilit pour la maladie [46], mais l'absence de dtection de mutation des rgions codantes dans certaines familles suggre l'existence de mutations dans des rgions rgulatrices. Ils ont dmontr que les trois locis sont ncessaires et suffisants, l'implication d'autres loci tant trs improbable. Cette tude de Bolk Gabriel et al reprsente donc une avance majeure dans la comprhension de la maladie de Hirschsprung montrant que la transmission oligognique est attribuable seulement trois loci.
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Prsentation clinique L'histoire dbute la naissance avec un retard d'vacuation du mconium et une occlusion nonatale. Plus de 48 heures de dlai l'vacuation du premier mconium chez un nouveau-n terme sans autre pathologie doit
dans la forme classique). L'abdomen du nourrisson est mtoris, tympanique la percussion, souvent amlior aprs un toucher rectal ou une monte de sonde qui provoquent une dbcle le plus souvent explosive, de selles liquides [47]. Il faut toujours se mfier d'un abdomen distendu, douloureux, luisant et inflammatoire, mme chez un nouveau-n terme, car l'entrocolite aigu est la complication la plus grave chez un patient atteint de maladie de Hirschsprung et peut se voir quelques heures seulement aprs la naissance. Ainsi, le nouveau-n peut tre d'emble adress au chirurgien pdiatre pour une complication : pneumopritoine dans le cadre d'une perforation caecale diastatique ou d' une entrocolite aigu, abcs profond pricolique, septicmie. L'histoire retrouve alors des difficults l'mission des selles ou des rejets ds le dbut de l'alimentation. L'abdomen distendu devient trs douloureux, luisant, le nourrisson a des vomissements de plus en plus frquents, verts, les selles deviennent liquides, vertes, nausabondes, voire sanglantes ; la lsion principale est une ncrose ischmique sur l'intestin sain au-dessus de la zone aganglionnaire pathologique, s'tendant rapidement sur tout l'ensemble de l'intestin grle [68] . Tout nourrisson ayant fait une entrocolite aigu alors qu'il tait n terme doit avoir une biopsie rectale afin de vrifier si celui-ci n'est pas atteint de maladie de Hirschsprung, notamment avant de rtablir la continuit chez un patient qui a bnfici d'une drivation. Pour les enfants dont le diagnostic n'est pas fait pendant la priode nonatale, il peut s'agir soit d'enfants constips depuis la naissance et pour lesquels les parents font rgulirement des manoeuvres pour l'obtention des selles (thermomtre, lavements, massages abdominaux) avec de bons rsultats (notamment en cas de forme courte), soit d'enfants dont la constipation opinitre mal gre influence leur dveloppement avec des abdomens distendus de faon chronique, de vritables fcalomes palpables, un diaphragme surlev par la distension abdominale et une dnutrition chronique, forme historique que l'on voit de plus en plus rarement. La variation dans la svrit des symptmes ne prjuge en rien de la longueur de la zone aganglionnaire. Diagnostics diffrentiels D'autres causes d'occlusion nonatale doivent tre recherches chez le nouveau-n.
L'ilus mconial doit tre suspect dans le cadre d'antcdents familiaux de mucoviscidose et sur un aspect typique au lavement opaque. Le bouchon mconial est affirm souvent aprs le lavement opaque (aux hydrosolubles) qui fait la fois le diagnostic mais assure aussi le traitement en faisant vacuer l'enfant un bouchon pais, blanchtre faisant ainsi cder l'obstruction. Cependant notre attitude est de faire quand mme ces enfants une biopsie rectale la Noblett malgr la
nette amlioration clinique. Le syndrome de petit clon gauche [48] rsulte le plus souvent d'une immaturit fonctionnelle du clon, l'aspect est typique en imagerie avec une pseudozone transitionnelle au niveau de l'angle gauche, l aussi le lavement opaque fait aux hydrosolubles est curatif. Cependant, dans toutes ces occlusions fonctionnelles, il convient de vrifier l'absence chez l'enfant de sepsis (bilan infectieux complet), d'hypothyrodie, d'insuffisance surrnalienne, de troubles neurologiques ou d'accident vasculaire crbral (chographie transfontanellaire) mais de vrifier aussi chez la mre l'absence de prise mdicamenteuse (neuroleptiques, benzodiazpines, autres) ou de l'absence de diabte.
Chez l'enfant plus grand, d'autres troubles de l'innervation intestinale peuvent tre retrouvs tels que la pseudo-obstruction intestinale chronique ; cependant, celle-ci est le plus souvent associe des troubles neurologiques et urinaires (mgavessie). Examens complmentaires Biologie l'arrive d'un nouveau-n adress pour occlusion, un bilan infectieux est systmatiquement ralis (numration-formule sanguine [NFS], C reactive protein [CRP], fibrinogne, antignes solubles, hmocultures, examen cytobactriologique des urines [ECBU]) mais aussi un bilan mtabolique.
Imagerie L'imagerie en priode nonatale comprend un clich standard d'abdomen sans prparation (ASP) de face debout, de face couch et un rayon horizontal la recherche d'un panchement gazeux. L'ASP retrouve la distension colique avec une absence d'aration rectale vocatrice du diagnostic, la dilatation peut remonter sur l'ensemble du grle lorsque l'occlusion se complte et en l'absence de prise en charge (fig 3). L'ASP peut aussi retrouver au stade de complication, soit un pneumopritoine [56], tmoin d'une perforation le plus souvent diastatique, soit une pneumatose intestinale (liser clair entre les parois digestives), voire un stade plus avanc, une pneumatose portale tmoin d'une entrocolite aigu svre. Les touchers rectaux rpts, les montes de sonde, les massages abdominaux doivent amliorer les clichs standards, en montrant une diminution de la dilatation digestive sous peine de devoir rapidement driver l'enfant. Le lavement opaque va tre un lment diagnostique majeur ; cependant, son interprtation peut tre dlicate dans les premiers jours de vie alors que le transit ne s'est pas encore install. Il a t classiquement dcrit par Neuhauser [62] la baryte et est beaucoup plus typique lorqu'il est ralis avec celle-ci, mais il est vrai que pendant les premiers jours de vie, il est souvent fait par beaucoup d'quipes avec des hydrosolubles
(Gastrografine), ce qui ne donne pas toujours de bons clichs informatifs. Il doit tre parfaitement ralis par des radiologues expriments, la canule rectale doit simplement tre place juste au-dessus du canal anal et ne doit pas remonter trop haut afin de ne pas mconnatre une forme trs courte, un clich parfaitement de profil doit tre ralis et un clich en vacuation doit tre pris. L'opacification doit tre progressive sans inonder d'emble l'ensemble du clon. Normalement, le rectum est la partie la plus large de l'intestin. Dans la maladie de Hirschsprung, le rectum apparat petit, de taille identique au clon aganglionnaire. La forme classique rectosigmodienne montre un rectum rigide de taille normale et un clon dilat juste au-dessus de la boucle sigmodienne (fig 4). Cependant, quelquefois une zone trs courte rectale peut tre difficilement identifiable ou encore la forme pancolique en montrant un clon sans aucune disparit de calibre. En effet, la forme pancolique se manifeste comme une occlusion du grle incomplte ; la rtention de baryte 2 3 jours aprs un lavement doit faire suggrer cette forme colique totale ainsi que l'accentuation, voire la dcompensation de l'occlusion aprs le lavement. Des angles splnique et hpatique coliques peu marqus (clon en point d'interrogation ) doivent aussi faire voquer la forme totale [56] (fig 5).
Biopsie rectale Tout nourrisson suspect de maladie de Hirschsprung doit avoir une biopsie rectale. C'est en effet l'absence de cellules ganglionnaires au niveau des plexus myentriques et l'hyperplasie schwannienne qui l'accompagne, qui vont affirmer la maladie. Swenson et al [61] ont introduit cette mthode diagnostique. Deux types de biopsie peuvent tre raliss.
la biopsie rectale par aspiration grce la pince de Noblett [43] : celle-ci permet d'obtenir de la muqueuse et sous-muqueuse parfois de la musculeuse et a l'avantage de ne pas ncessiter une anesthsie gnrale. Celle-ci doit bien sr tre faite suffisamment haut (2 cm chez le nouveau-n ou nourrisson, 3 cm chez l'enfant) ; les complications en sont rares [50] ; cependant des perforations ou des hmorragies ont t dcrites ; la biopsie rectale chirurgicale : celle-ci permet d'obtenir muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse ; elle ncessite une anesthsie gnrale ou une rachianesthsie que nous prfrons si l'hmostase le permet. Celle-ci est ralise lorsque la biopsie la pince de Noblett ne permet pas de conclure ou s'il existe un doute avec une pseudo-obstruction intestinale chronique puisque la preuve de celle-ci ne peut tre apporte que par la description d'une hypertrophie des filets nerveux dans la musculeuse.
L'enfant est install en position dite de la taille :

soit en dcubitus latral et la biopsie est alors faite droit devant ; soit en dcubitus dorsal et la biopsie est faite sur une des parois latrales du rectum afin d'viter, si celle-ci est faite trop profondment,
une perforation rectale en pritoine libre. Un fil tracteur peur tre plac juste au-dessus de la zone biopsier afin de mieux exposer cette rgion et peut ensuite permettre de faire l'hmostase puisque l'autre complication de la biopsie, aprs la perforation, est le saignement [45]. Comme nous l'avons vu dans le premier chapitre, de l'histologie conventionnelle va tre pratique mais aussi une coloration spcifique enzymohistochimique (actylcholinestrase ou l'alphanaphtylestrase) qui permet de mettre en vidence l''hypertrophie des filets nerveux [21, 41]. Dans 90 % le diagnostic peut tre pos grce la biopsie par aspiration [32]. Les checs viennent souvent d'un prlvement trop superficiel, d'un prlvement fait en zone transitionnelle (trop prs du canal anal), d'une absence l'immunohistochimie d'hypertrophie schwannienne retrouve alors que l'histologie conventionnelle ne retrouve pas de cellules ganglionnaires tmoignant le plus souvent d'une vritable maladie de Hirschsprung mais dont l'hypertrophie schwannienne n'est pas encore effective le plus souvent parce qu'il s'agit d'un nouveau-n. C'est pourquoi ces biopsies doivent tre confies des anatomopathologistes habitus ces mthodes de prlvement et de dtection.
Manomtrie rectale Cette examen dynamique permet l'tude du rflexe rectoanal inhibiteur et de la compliance du rectum. Ce rflexe, absent chez le nouveau-n, est retrouv vers la 2e-3e semaine de vie. L'examen se fait sans anesthsie, en introduisant une sonde avec un ballonnet au niveau du rectum. Aprs gonflement du ballonnet, ceci entrane la distension du rectum qui entrane immdiatement un relchement du sphincter interne et une contraction du sphincter externe. Dans la maladie de Hirschsprung, la distension rectale n'entrane aucun relchement du sphincter interne et met en vidence une hypertonie [20]. Cet examen essentiellement dynamique et fonctionnel est cependant trs difficile interprter dans les premires semaines de vie, chez les nourrissons de petit poids ou chez les anciens prmaturs en raison de l'immaturit physiologique du clon ce stade, et doit tre confi des spcialistes expriments. La spcificit de la manomtrie rectale est de 95 % mais sa sensibilit n'est que de 25 % pouvant entraner de faux ngatifs [25] . Lorsque la clinique et le lavement opaque font voquer la maladie de Hirschsprung chez un nourrisson alors que la biopsie la pince de Noblett ne peut conclure et que la manomtrie rectale est peu interprtable en raison du trop jeune ge, seule une biopsie chirurgicale permettant de prlever la musculeuse affirme ou infirme le diagnostic. En effet, l'tude histologique sur un fragment plus important contenant du muscle rectal permet de montrer l'absence de cellule ganglionnaire au niveau des plexus myentriques. Cas particuliers des formes longues
voquer ce diagnostic. La biopsie la pince de Noblett peut ne pas retrouver l'hypertrophie des filets nerveux (dans environ 50 % des cas) et parfois, il faut savoir proposer une biopsie rectale profonde tout en demandant dans ce cas prcis une extemporane afin de pouvoir au cours de la mme anesthsie gnrale oprer l'enfant en faisant une laparotomie soit mdiane soit, le plus souvent pour nous, transversale droite sus-ombilicale pour d'emble, si la rponse de l'anatomopathologiste est en faveur d'une maladie de Hirschsprung, enlever l'appendice et rechercher ce niveau des cellules ganglionnaires. En l'absence de cellules ganglionnaires ce niveau, les biopsies se poursuivront, soit d'emble sur un segment d'intestin grle qui apparat au-dessus dilat, soit, si aucune zone de disparit de calibre n'est visible, de 15 cm en 15 cm la recherche d'un territoire correctement innerv. Si des cellules ganglionnaires sont retrouves au niveau de l'appendice, les biopsies coliques seront envoyes en redescendant vers le clon d'aval de 15 cm en 15 cm en ralisant les biopsies en extramuqueux et en suturant immdiatement avec du fil rsorbable. Il est important dans tous les cas de s'assurer au moment de la drivation qu'il ne s'agit pas ce niveau d'une zone transitionnelle mais que les cellules ganglionnaires soient prsentes en grand nombre, garantie du bon fonctionnement ultrieur de l'ilostomie ou de la colostomie ralises. Il convient de rappeler que lors de toute drivation en urgence d'un nouveau-n, que ce soit pour entrocolite aigu avec perforation ou suspicion d'ilus mconial, un fragment digestif de l'ilostomie ou de la colostomie doit tre envoy en anatomopathologie.
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Prise en charge immdiate C'est le plus souvent la prise en charge d'un nouveau-n en occlusion basse pour lequel il convient de faire un diagnostic dans les quelques jours qui suivent la naissance. Il convient d'voquer et de faire le diagnostic selon les lments dtaills cidessus. Cependant le rle essentiel du chirurgien pdiatre est d'valuer rapidement l'urgence ou non driver chirurgicalement l'enfant.
Prise en charge par nursing En effet, une fois le diagnostic pos, des touchers rectaux rpts, des petits lavements au srum physiologique, des massages abdominaux vont permettre de dballonner l'enfant en favorisant l'vacuation des selles. C'est ce que l'on appelle le nursing ; certaines quipes prconisent des montes prudentes de sonde rectale en sachant que le plus souvent la sonde en butant
faut que le nourrisson rponde rapidement au nursing, c'est--dire s'amliore la fois cliniquement et radiologiquement permettant de le ralimenter rapidement. Si l'amlioration n'est pas notable dans les 48 heures et que l'enfant reste douloureux, voire qu'une fivre apparat ou que son bilan montre un syndrome inflammatoire, il faut savoir rapidement le driver en zone saine afin de ne pas s'exposer un risque d'entrocolite aigu, complication la plus grave exposant une mortalit en priode nonatale [47]. Certaines quipes proposent une fois que le nouveau-n est raliment de faon correcte avec du lait de mre ou des laits hypoallergniques et une prise correcte de poids, une sortie la maison avec un nursing effectu par les parents en sachant que ceux-ci doivent revenir en cas de vomissements, de fivre ou de selles liquides. Le traitement dfinitif peut alors tre propos lorsque l'enfant atteint les 5 kg ; de plus en plus, une chirurgie nonatale est propose [8].
Prise en charge chirurgicale de dcompression Cette prise en charge chirurgicale de drivation digestive peut tre envisage immdiatement en cas de perforation digestive (perforation diastatique du caecum ou sur entrocolite aigu) ou en cas de nonamlioration par le nursing. La mise en vidence d'un pneumopritoine sur l'ASP debout ou sur le clich rayon horizontal impose la laparotomie en urgence, soit par une mdiane cheval sur l'ombilic, soit par une transversale sus-ombilicale. La zone perfore est le plus souvent monte la peau et il est prfrable chez le nouveau-n suspect de maladie de Hirschsprung de raliser une colostomie terminalise en raison des risques frquents de prolapsus sur l'intestin d'aval ; cependant une colostomie latrale sur baguette peut aussi tre propose. L'essentiel est d'envoyer un fragment de la colostomie ou de l'ilostomie pour examen anatomopathologique avec, si possible, une extemporane si l'anatomopathologiste est disponible, afin de vrifier que la drivation est en zone saine et de raliser, en fin d'intervention, une biopsie rectale pour affirmer le diagnostic. Par la suite, l'enfant pourra tre raliment progressivement et on s'assurera en cas de drivation haute que les selles ne sont pas trop liquides et les pertes trop importantes avant de faire sortir l'enfant. En cas de maladie de Hirschsprung colique totale, la phase de ralimentation passe souvent par une pose de cathter central type Broviac qui pourra tre pos lors de l'intervention initiale ; c'est la constatation d'une forme majeure ou d'une dnutrition importante qui impose de proposer une alimentation parentrale adapte. En effet, pour qu'un sepsis soit correctement contrle, il faut que l'enfant soit maintenu en bon tat nutritionnel pendant la priode nonatale. En cas de forme tendue la premire anse digestive, des questions de ranimation nonatale d'ordre thique peuvent se poser et l encore, il convient de s'appuyer sur un diagnostic anatomopathologique sans faille. Dans ces cas extrmes, aucune alimentation entrale n'est possible et le seul espoir de sevrage reste la transplantation intestinale.
Prise en charge secondaire Il s'agit du traitement dfinitif de la maladie de Hirschsprung qui est un traitement chirurgical. Initialement, cette chirurgie tait envisage aprs une colostomie ; elle est depuis quelques annes pratique avant 3 mois de vie ; c'est So [55] qui, le premier, a propos un traitement radical en un temps ; rapidement, d'autres quipes ont suivi [6]. C'est donc, soit le traitement d'un nourrisson qui a t vu lors de ses premiers jours de vie pour une occlusion basse et qui est revu vers le poids de 5 kg aprs avoir t trait par nursing quotidien, soit le traitement d'un nourrisson ou un enfant qui est vu aprs un pass de constipation opinitre chronique ou facilement gre par des manoeuvres quotidiennes, soit encore le traitement d'un nourrisson driv en colostomie initialement. Enfin, de plus en plus, le traitement dfinitif de la maladie de Hirschsprung peut tre propos ds les premiers jours de vie, sans attendre ce poids de 5 kg [11]. Plusieurs techniques chirurgicales ont t dcrites ; toutes visent enlever la partie aganglionnaire du tube digestif et abaisser la zone saine normalement innerve au canal anal.
Principes gnraux Nous conseillons de prparer l'enfant avec une solution type polythylne glycol (PEG) qui peut tre administre les 24 heures qui prcdent ; des lavements vacuateurs (50 100 mL de srum physiologique) sont aussi pratiqus, dont un qui est refait au bloc avant le temps prinal. Pour la forme rectosigmodienne, la laparotomie classique peut tre, soit une mdiane sous-ombilicale, soit pour d'autres, une incision type faux Pfannenstiel afin de bien exposer le petit bassin. L'enfant est intall en position dite de la taille , jambes soit installes sur un arceau, soit maintenues alors que les cuisses ont t surleves l'aide de deux billots afin d'avoir l'anus pour le temps prinal dans le champ opratoire. La sonde urinaire est mise en place strilement dans le champ opratoire (fig 6). Si l'enfant a t pralablement driv, l'orifice de stomie est cach par un champ collant lors de la dissection du rectosigmode, puis la stomie peut tre libre afin de permettre l'abaissement du clon sain. Le premier temps consiste exposer le rectosigmode malade et le clon sain dilat sus-jacent. L'artre et la veine hmorrodales sont identifies et lies, la dissection se fait ensuite au ras du rectosigmode afin d'viter de lser les fibres nerveuses au contact. Le clon sigmode est mobilis, le tronc des sigmodiennes est identifi et celles-ci sont lies (fig 7). Ce temps peut tout fait tre ralis en coelioscopie (cf Nouvelles techniques).
Intervention de Swenson C'est Svenson qui le premier en 1948 [60] dcrit la chirurgie comme thrapeutique dans la maladie de Hirschsprung. Le principe du temps abdominal a t dcrit ci-dessus (fig 7) et lorsque la zone saine a t repre, le clon est sectionn ce niveau le plus souvent l'aide d'une pince automatique type GIA. Les vaisseaux au ras du rectum sont ensuite lectrocoaguls tout le long de la progression dans le petit bassin et le rectum est largement mobilis jusqu'au niveau du sphincter interne. L'oprateur se place alors au pied du malade pour effectuer le temps prinal . Il dilate tout d'abord l'anus et des points spars repres peuvent tre placs en quadrant au niveau du sphincter externe pour verser la marge anale. Une pince de Kelly est ensuite introduite par l'anus dilat, le bout distal colique sectionn est attrap par la pince de Kelly et le rectosigmode est ainsi vers et extrioris. Ensuite celui-ci est incis environ 1,5-2 cm de la marge anale, la pince est introduite et l'aide y place l'extrmit du clon sain. Le clon est ensuite abaiss sans traction jusqu'au prine grce la pince de Kelly. La suture peut alors tre ralise de faon circulaire par des points totaux spars, soit de PDS 4-5/0, soit de Vicryl 4-5/0, le rectum est alors recoup et envoy en anatomopathologie. Pour viter un temps septique de section colique, Pellerin [47] a propos de faire un noeud juste en dessous de la limite de rsection et l'aide place le noeud dans la Kelly permettant d'verser la pice. Avant de raliser la suture, il convient d'envoyer une biopsie suffisante l'anatomopathologiste en extemporan afin de s'assurer de l'innervation circulaire de l'intestin abaiss et que l'on ne se situe pas en zone transitionnelle. L'anastomose est ensuite rintgre au niveau du canal anal en coupant les fils de traction et la voie abdominale est referme plan par plan (fig 8).
Intervention de Duhamel Duhamel a t le premier en France employer la technique de Swenson. Cependant, il a mis au point sa technique alors qu'il cherchait tout prix viter l'tape de la colostomie chez des nourrissons. Dans cette intervention, prsente pour la premire fois en 1964 la Socit Royale de Mdecine Philadelphie [16], le rectum aganglionnaire n'est pas enlev mais simplement exclu. Le clon sain fonctionnel est descendu dans l'espace prsacr derrire le rectum jusqu' l'anus et le sphincter externe travers une incision faite sur le mur postrieur du canal anal puis, le clon sain et le rectum pathologique sont suturs longitudinalement. On vite ainsi une dissection extensive pelvienne mettant en danger les nerfs pelviens. Le nouveau rservoir rectal ainsi ralis a un mur antrieur aganglionnaire mais assure le rflexe de dfcation et la partie postrieure compose par le clon sain assure la motricit. Durant le temps abdominal , la partie malade est repre et dissque comme dans la technique de Swenson et la ligature des vaisseaux se fait au ras du clon. Le rectum est ensuite sectionn l'aide d'une pince automatique type GIA. L'ouverture du msorectum facilite l'accs
l'espace rtrorectal. l'aide d'une valve, on peut refouler le rectum en avant et placer un tampon mont en arrire qui assure la dissection au ras du rectum jusqu' ce que le tampon fasse saillie au mur postrieur du canal anal travers l'anus pralablement dilat. L'oprateur se place alors au pied du malade pour le temps prinal et aprs dilatation, la bougie de Hegar et, aprs que quatre fils de traction soient mis en place sur la muqueuse anale, une incision est faite sur la moiti postrieure de la circonfrence du canal anal, 1,5 cm au-dessus de la ligne pectine, des sutures de traction sont places sur la lvre postrieure de l'incision. Une pince est introduite et permet de remonter dans le dcollement rtrorectal fait par voie abdominale. La partie proximale du clon sain est alors attrape l'aide de la pince, le clon est abaiss, extrioris et sutur par des points spars sur la lvre postrieure du canal anal. Les fils de traction sont maintenus tirs et les deux mors d'une pince automatique sont introduits : l'un au niveau de la face postrieure du rectum, l'autre sur la face antrieure du clon abaiss, la pince est ensuite referme et le section faite longitudinalement entre les deux faces (fig 9).
Intervention de Soave-Boley Soave en 1963 [56, 57] puis Boley en 1964 [6] rapportent cette nouvelle technique qui peut tre entirement actuellement ralise par voie basse. Dans la technique initiale, le dcollement du cylindre muqueux rectal se fait par voie abdominale en infiltrant au pralable la sromusculeuse colique avec du srum adrnalin. On profite de cette incision pour raliser la biopsie. Le plan de dissection est ainsi amorc et la dissection poursuivie sur tout le rectum grace une lectrocoagulation progressive et aussi l'aide de tampons ou boulettes monts. Au niveau anal, un ballonnet d'une sonde Foley urinaire peut tre introduit pour bien mettre en vidence la muqueuse et retrouver ce niveau le plan de dissection. Le cylindre muqueux est vagin par l'anus et spar du manchon rectal, le clon sain abaiss travers le manchon rectal est anastomos 1 cm de la ligne pectine par des points spars totaux sur toute la circonfrence. Dans la technique initiale, le clon tait abaiss travers le manchon musculaire rectal laiss en place et l'excs du clon tait coup 12 jours aprs ; c'est Boley qui a inclus d'emble l'anastomose anocolique. Cette technique permet de prserver toutes les structures nerveuses pelviennes (fig 10). Cette technique est l'origine de la voie transanale exclusive [33] que l'on peut proposer chez le nouveau-n et le nourrisson [34] (cf Nouvelles techniques).
Cas particulier des formes longues Les formes longues de maladie de Hirschsprung sont rapidement drives en priode nonatale dans la crainte d'une entrocolite aigu. Ces enfants,
est que l'intestin sain sus-jacent l'obstacle est probablement un intestin qui souffre de dysmotricit. Les autres complications outre l'entrocolite, avant la chirurgie dfinitive, peuvent tre un sepsis sur cathter central, des difficults se nourrir, des problmes de stomie, enfin des problmes d'quilibre nutritionnel, mtabolique ou de dshydratation. La cure dfinitive de la maladie se situe ensuite aux alentours de la premire anne, certains attendent la propret pour viter les irritations prinales dues aux selles frquentes, cependant des rsultats tout fait comparables ont t obtenus chez les nourrissons [11]. C'est Sandegard, en 1953, qui rapporte le premier abaissement pour cette maladie, une modification par Martin est apporte dans la technique de Duhamel [36] permettant, en laissant du rectum et du clon gauche adosss l'intestin grle, de faciliter l'absorption des lectrolytes et de l'eau. Certains utilisent cette mthode mais la plupart pensent qu'il ne faut pas laisser trop de clon adoss afin de faciliter l'limination des selles et les incidences d'entrocolites postopratoires [27]. D'autres rduisent la longueur du segment aganglionnaire laiss en place, d'autres font directement un abaissement endorectal [42] (fig 11). Kimura et Boley ont propos un patch colique droit pour les maladies de Hirschsprung s'tendant jusqu'au transverse en permettant une fonction d'absorption similaire au rectum aganglionnaire avec de bons rsultats [7, 29]. L'intervention peut tre ralise par laparotomie classique ou coelioscopie (cf Nouvelles techniques). Dans la forme qui s'tend jusqu'au transverse, la manoeuvre de Deloyer permet d'abaisser le clon droit ; dans les formes coliques totales, l'intestin grle peut tre adoss la face postrieure du rectum [36] ou tre directement anastomos au canal anal avec de bons rsultats chez l'enfant puisque celui-ci s'adapte, plus ou moins long terme, cette situation en rduisant sur plusieurs annes sa frquence de selles [10] (fig 11).
Cas particulier des formes ultracourtes Ces formes gnralement trs bien tolres chez le nouveau-n ou le nourrisson peuvent bnficier d'un traitement prcoce par voie transanale [33] (cf Nouvelles techniques) ; d'autres ont ainsi propos des myectomies rectales [1] ; on enlve ainsi une bandelette de muscle suffisamment large la face postrieure pour des formes ultracourtes [35]. Nouvelles techniques Si, dans le principe, le traitement de la maladie de Hirschsprung reste le mme :

rsquer la zone pathologique ; s'assurer de l'innervation correcte du segment abaiss et ne pas tre en zone transitionnelle...,
les moyens d'y parvenir se sont considrablement allgs et la prise en charge, notamment par nursing, a vit des colostomies dans la prise en charge initiale de ces nourrissons atteints de forme rectosigmodienne
classique ou de forme courte. Ces enfants peuvent dsormais tre oprs de faon dfinitive lorsque leur poids atteint les 5 kg et certaines quipes proposent mme une chirurgie nonatale prcoce par voie basse [11] pour les formes rectales courtes.
Intervention par laparoscopie La chirurgie coelioscopique initialement dcrite par Georgeson [22] permet actuellement une bonne dissection des formes rectosigmodiennes pour le temps abdominal . Que ce soit pour la colectomie de la technique de Swenson [12] ou la prparation de la technique de Duhamel [13, 14], la technique coelioscopique permet une approche moins invasive, chez le nourrisson, de cette chirurgie pelvienne [28]. L'enfant est install en dcubitus dorsal, les cuisses releves sur deux billots mais mme hauteur que l'abdomen pour viter un frottement des trocarts sur la face antrieure des cuisses. En cas de Hirschsprung par colique, le temps de la colectomie ncessite un abaissement transitoire des membres infrieurs plus bas que l'abdomen ; on fixe alors les membres infrieurs sur des appuis mobiles, type appuis gyncologiques, qui peuvent tre dplacs. La sonde vsicale est toujours mise en place strilement dans le champ opratoire. Un trocart de 10 mm est introduit en open (visualisation et ouverture du pritoine) au-dessus de l'ombilic permettant l'introduction d'une optique de 0. Deux trocarts de 5 mm sont introduits de part et d'autre, enfin un trocart de 12 mm est introduit en fosse iliaque droite permettant l'introduction d'une pince automatique type endo-GIA. La pression d'insufflation ne dpasse pas 8 mmHg pour les enfants de moins de 10 kg, chez le nourrisson, la suspension de la paroi du petit bassin un piquet type Toupet permet une meilleure exposition et une insufflation plus faible. L'absence d'utilisation par les anesthsistes de protoxyde d'azote permet de diminuer la dilatation des anses intestinales. En premier lieu, on vient fixer le rectum la paroi abdominale antrieure l'aide d'un point passant en transmsocolique au niveau du haut rectum, et on fentre ensuite le smoclon en coagulant pas pas ou grce l'Ultracissor. Ainsi que dans les autres chirurgies par laparotomie, la zone saine est identifie par sa dilatation et le clon ce niveau est dissqu, les vaisseaux lectrocoaguls ou lis au plus prs de l'intestin. Ce dernier peut tre ensuite ferm et sectionn l'aide d'une endo-GIA et la dissection se poursuit en rtrorectal dans le cas d'une intervention de Duhamel ou en mobilisant le rectum dans le cadre d'un Swenson. Le temps prinal ne subit aucune modification si ce n'est qu' tout moment le clon sain peut tre davantage mobilis si une quelconque traction est note. Dans le cas d'une intervention de Duhamel, l'incision prinale est guide par la lumire froide de l'optique dans l'espace rtrorectal. En fin d'intervention, une biopsie est alors envoye en extemporan pour vrifier que l'on se situe bien en zone saine (fig 12). Une colostomie initiale n'est pas un obstacle une chirurgie coelioscopique et de la mme faon le clon sain va tre mobilis et sectionn par une pince endo-GIA.
La magnification de l'image par l'optique apporte un avantage certain dans cette chirurgie surtout au niveau du petit bassin. La reprise du transit aprs laparoscopie est plus rapide et les dgts moindres.
Voie transanale Cette technique a l'avantage de pouvoir proposer uniquement un abord prinal. Elle est plus facile et idalement propose aux nourrissons de moins de 8 semaines [52, 53, 65] ; elle peut tre ralise plus tardivement mais le plan de dissection entre la sous-muqueuse et la musculeuse est plus difficile trouver. Elle est rserve aux formes courtes ou rectosigmodiennes en sachant que nous l'avons aussi utilise couple la laparoscopie pour des formes plus tendues. L'enfant est toujours install comme pour les autres technique (fig 6) et une sonde urinaire est mise en place strilement dans le champ opratoire. Aprs dilatation la bougie de Hegar, la dissection commence par la mise en place de fils tracteurs aux quatre quadrants du canal anal afin d'verser la muqueuse anale. Nous infiltrons ensuite la sous-muqueuse 1 cm au-dessus de la ligne pectine afin de pouvoir plus aisment aborder la dissection. Celle-ci se fait aux ciseaux avec une musculeuse anale qui est laisse sur 1 cm puis, rapidement, c'est le rectum qui est mobilis entirement, musculeuse comprise, jusqu'au repli pritonal. Une biopsie est alors faite sur la zone dilate qui apparat, afin de vrifier que l'on se situe en zone saine. L'anastomose coloanale est ensuite faite par des points totaux spars (PDS ou Vicryl 4 5/0). Nous recommandons en fin d'intervention, avant d'effectuer l'anastomose, de fendre sur toute sa hauteur le muscle rectal laiss en place afin d'viter les stnoses secondaires qui sont des complications inhrentes cette technique [1] (fig 13, 14). Il s'agit de garder l'axe bien droit en avant afin de ne pas inciser le pritoine trop latralement et de ne pas, chez le garon, lser les canaux dfrents. L'abord laparoscopique peut alors tre utilis pour vrifier l'incision pritonale ; l'optique utilise pour cette chirurgie peut tre une 5 mm 0 place en sus-ombilical et une pince prhension peut tre introduite par un trocart de 5 mm au niveau d'un des deux hypocondres ou des deux. Par ailleurs, si le segment abaiss parat tre en traction, une libration plus haute du clon peut tre effectue par laparoscopie. L'examen par toucher rectal ne doit pas tre fait avant le 10e jour. Nous prconisons une dilatation systmatique afin d'viter le risque de stnose aprs cette chirurgie transanale.
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Complications immdiates En postopratoire, l'enfant garde une sonde urinaire 48 heures ; l'antibiothrapie type Augmentin (amoxicilline-acide clavulanique) dbute en peropratoire est maintenue elle aussi 48 heures. La crainte est celle d'une complication infectieuse, le plus souvent point de dpart prinal mais qui peut tre aussi d'origine septique intrapritonale (entrocolite) ou rsulter d'une contamination par des selles lors de la section colique opratoire. L'entrocolite postopratoire varie suivant les sries de 2 27 % et est surtout constate aprs l'intervention de Swenson ; l'entrocolite est plus souvent constate chez le patient trisomique 21 et chez le patient atteint de maladie de Hirschsprung colique totale [30]. Le sige doit tre surveill en vrifiant l'absence de rougeur, d'induration ce niveau. En cas de doute quant une ventuelle infection prinale pouvant faire craindre la fistule, une drivation est faite en urgence afin de prserver l'anastomose.
Dans la technique de Swenson, on peut aussi retrouver des fistules anastomotiques qui ncessitent une drivation en urgence [63] mais la complication principale reste l'entrocolite comme dans la technique de Soave-Boley [63]. Dans la technique d'abaissement par voie transanale ou dans le Soave-Boley, les complications les plus frquemment rencontres taient un abcs local, des prolapsus muqueux, des excoriations cutanes anales [51] ou des stnoses anales prcoces [51]. Le risque le plus prcoce dans la technique de Duhamel est le sepsis intrapritonal lors de la section du cul-de-sac rectal et de la confection de l'anastomose latrale colorectale. Cette complication a plus souvent t constate lors de la ralisation du Duhamel par coelioscopie car la section d'un clon dilat peut ncessiter plusieurs agrafages la pince automatique.
Lors d'une tude rapportant 483 patients oprs selon sa technique, Swenson [63] rapporte 3,3 % de mortalit postopratoire et 1,2 % de mortalit tardive. Les complications pour la forme colique totale sont sensiblement plus importantes. On considre que la mortalit, dans les formes totales, va de 0 44 % [26]. Rsultats distance On retrouve des complications propres chaque technique.
Constipation, rtention de fcalomes, fausse diarrhe, concernant la technique de Duhamel [51] en sachant que dans cette technique, la continence est toujours obtenue et les problmes tels que l'impuissance et l'incontinence urinaire sont peu observs puisque les structures nerveuses au contact du rectum sont prserves. En 1964, Duhamel dcrivait, sur une srie de 270 malades, 3,7 % de patients souffrant de
constipation ou de diarrhe et aucune incontinence ; beaucoup d'quipes qui pratiquent cette technique constatent cependant frquemment ce problme de constipation au long cours. Par ailleurs, la constipation ou la rtention de fcalome peut se voir en cas d'peron trop long (fig 15) [4] ; il faut donc rgulirement voir ces enfants pendant la priode de croissance et quelquefois recouper l'peron, ce qui est fait sous anesthsie gnrale, en rajoutant une ligne d'agrafes la pince automatique. La constipation peut aussi tre due une achalasie sphinctrienne. En effet l'absence du relchement du sphincter interne est la rgle aprs traitement d'une maladie de Hirschsprung. Si l'abaissement s'accompagne d'une anastomose trop haute laissant un long segment de sphincter achalasique, la symptomatologie d'obstruction basse persiste et une sphinctrotomie complmentaire devra tre effectue.
L'anastomose doit donc tre faite au niveau du sommet des cryptes de Morgagni.
Souillure par des selles, diarrhe, incontinence, concernant la technique de Swenson [54] ainsi que des stnoses tardives. Sur une srie de 282 malades avec 5 ans de recul, Swenson mentionne que 90 % des patients ont une vie normale et seulement 13 patients sur les 29 qui ont des soucis dans la vie quotidienne ont vraiment une incontinence fcale invalidante, les autres 16 patients se plaignent de diarrhe ou de constipation ncessitant des laxatifs. Sur une srie de 880 patients [54], 89,9 % avaient des habitudes intestinales normales aprs Swenson et 93,7 % pour ceux qui avaient 20 ans de recul. Des souillures taient constates pour 8 % d'entre eux dans ceux qui n'avaient que 5 ans de recul et moins de 2 % aprs 20 ans de suivi. Stnoses et souillures concernant la technique de Soave-Boley ou la voie transanale [33] ; en 1985 [58], Soave rapporte son exprience ; 12 % des patients avaient des souillures par des selles ou une constipation et Shiller, dans une tude plus rcente, rapporte aussi d'excellents rsultats et 90 % de patients continents. La stnose est moins souvent retrouve lorsque, avant d'effectuer l'anastomose coloanale, une myectomie rectale est effectue ; celle-ci peut ventuellement tre ralise aprs, en cas d'chec [9] ou de stnose rsiduelle [1]. Nous avons dilat quelques enfants qui prsentaient des stnoses prcoces avec de bons rsultats. Par ailleurs, en cas de dysfonctionnement, constipation ou rtention de fcalome, syndrome pseudo-obstructif [39], il faut vrifier que l'abaissement est bien ralis en zone saine. En effet, si l'anastomose est faite en zone transitionnelle [23], des dysfonctionnements peuvent survenir ; c'est donc l'anatomopathologie dfinitive sur la pice d'exrse dont il faut tenir compte (suffisamment de cellules ganglionnaires sur l'ensemble de la circonfrence, absence de troncs nerveux hypertrophis). Cependant, il convient au moment de la chirurgie d'avoir des biopsies bien faites, suffisamment larges et d'avoir un anatomopathologiste qui accepte de rpondre en extemporan [31]. Dans l'ensemble et long terme (amlioration dans toutes les sries des rsultats avec le temps et les habitudes hyginodittiques), plus de 90 % des enfants sont continents ; en revanche, peu d'quipes se sont intresses l'tude 25 ans plus tard ; des problmes d'impuissance chez le garon [51] peuvent malheureusement tre une complication de cette chirurgie nonatale. Les complications long terme de ces enfants oprs en priode nonatale ne pourront tre values que par un suivi
prolong et rigoureux.
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2003 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Fig 1 :
Fig 1 : Premire description physiopathologique de la maladie de Hirschsprung, d'aprs Lancet [5]. Fig 2 :
Fig 2 : A. Biopsie rectale normale. Sur coupes congeles (technique histoenzymologique actylcholinestrase) ; aprs fixation formole (encadr) : prsence dans la sous-muqueuse d'un plexus renfermant des cellules ganglionnaires. B. Biopsie rectale d'un patient atteint de maladie de Hirschsprung. Sur coupes congeles (technique histoenzymologique actylcholinestrase) : filets nerveux remontant jusqu'au sommet des villosits ; aprs fixation formole (encadr) : grossissement sur une hyperplasie schwannienne. C. Biopsie rectale d'un patient atteint d'une maladie de Hirschsprung coliquetotale. Sur coupes congeles (technique histoenzymologique actylcholinestrase) : absence d'hyperplasie schwannienne vidente. Ncessit d'effectuer de multiples coupes pour prouver en histologie standard l'absence de cellule ganglionnaire(encadr). Fig 3 :
Fig 3 : Abdomen sans prparation (ASP) 48 heures de vie d'un nouveau-n atteint de maladie de Hirschsprung rectosigmodienne. A. ASP face couch. B . ASP face debout.
Noter l'absence d'aration rectale et la dilatation sus-jacente du grle. Fig 4 :
Fig 4 : Lavement opaque d'un nourrisson atteint de maladie de Hirschsprung rectosigmodienne. A. Clich de face en vacuation. Noter l'aspect rigide du rectosigmode. B. Clich de profil. Noter la disparit de calibre au niveau de la charnire rectosigmodienne. Fig 5 :
Fig 5 : A. Abdomen sans prparation (ASP) d'un patient atteint de maladie de Hirschsprung colique totale. B. Lavement opaque d'un patient atteint d'une maladie de Hirschsprung colique totale. Noter l'aspect en point d'interrogation du clon. Fig 6 :
Fig 6 : Installation et drappage d'un nourrisson atteint de maladie de Hirschsprung permettant un double abord : abdominal par laparotomie ou laparoscopique et prinal.
Fig 7 :
Fig 7 : Dissection du rectosigmode avec ligature des artres sigmodiennes. Pointillslimitant la zone de rsection par voie abdominale sur une forme rectosigmodienneclassique. 1. Tronc des sigmodiennes ; 2. Pointill du bas indiquant la zone de section pour le Duhamel ou d'version pour le Swenson (ligature pour Pellerin). Fig 8 :
Fig 8 : Technique de Swenson. A. Temps abdominal : dissection au ras du rectum. B. Temps prinal : le rectum sectionn est saisi par une pince de Kelly. C. Le rectum est ainsi vers et extrioris. D. Incision du rectum et abaissement du clon sain. E. Suture circulaire par des points totaux. F. Recoupe du rectum. Fig 9 :
Fig 9 : Technique de Duhamel. A. Dcollement rtrorectal (temps abdominal). B. Incision face postrieure du canal anal (temps prinal). C. Le clon sain est abaiss la face postrieure du rectum aganglionnaire. D. Anastomose latrale par la pince automatique GIA. Fig 10 :
Fig 10 : Technique de Soave-Boley. A, B. Technique initiale de Soave avec le dcollement du cylindre muqueux colique abord par voie abdominale. C. Voie prinale du Soave-Boley : infiltration pralable au niveau du canal anal et dcollement d'un cylindre muqueux rectal. D. Passage du clon sain travers la musculeuse rectale laisse en place. E. Recoupe du clon. F. Rintgration de l'anastomose.
Fig 11 :
Fig 11 : Techniques d'abaissement pour la maladie de Hirschsprung colique totale. A. Manoeuvre de Deloyer. B. Technique de Lester-Martin. C. Technique de Kimura (patch coecal). Fig 12 :
Fig 12 : Technique par laparoscopie. A. Installation des trocarts. B. Dissection du rectosigmode. C. Abaissement selon la technique de Swenson. D. Abaissement selon la technique de Duhamel. E. Contrle par l'optique de la bonne position de la pince automatique dans la technique de Duhamel. Fig 13 :
Fig 13 : Voie transanale. A. Installation et infiltration au srum physiologique pour aborder la
dissection. B. Dcollement sous-muqueux. C. Dissection totale du rectum par voie basse. D. Anastomose points totaux aprs recoupe et biopsie. Fig 14 :
Fig 14 : Pice de dissection par voie transanale d'une maladie de Hirschsprung rectale. a. Dpart de la dissection ne comportant que muqueuse et sousmuqueuse ; b. pice comportant toutes les tuniques ; c. biopsie extemporane en regard de la dilatation colique. Fig 15 :
Fig 15 : Abdomen sans prparation (ASP) tmoignant d'une occlusion sur maladie de Hirschsprung abaisse selon la technique de Duhamel (peron trop long). Noter la rtention de selles au niveau pelvien. A. Couch. B. Debout.
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40-563
Technique de la colectomie droite par laparoscopie

F. Bretagnol, A. Alves, Y. Panis
La colectomie droite par laparoscopie est principalement indique dans le traitement chirurgical du cancer du clon droit (et des polypes bnins ou dgnrs non traitables par coloscopie) et celui de la maladie de Crohn iloccale. Cest une intervention aujourdhui bien codie et dont les rsultats en termes de morbidit postopratoire et de rsultats oncologiques court terme sont au moins quivalents ceux de la laparotomie. Sur le plan technique, labord latral , cest--dire la dissection du clon droit et du msoclon de dehors en dedans, nous semble prfrable en cas de maladie de Crohn, notamment en cas de la persistance de lsions inammatoires ou de msos gras chez le sujet obse. En cas de cancer, labord mdian de dedans en dehors permet de respecter les rgles carcinologiques en incluant la ligature vasculaire de lartre colique suprieure droite et ilo-cco-colo-appendiculaire et le curage ganglionnaire. Il faut nanmoins prciser que mme en cas de cancer, une approche latrale peut tre ralise chez lhomme obse, aux msos trs gras, o labord premier des vaisseaux nous semble parfois trs difficile et dangereux, notamment pour le duodnum.
Mots cls : Maladie de Crohn ; Cancer colique ; Laparotomie ; Laparoscopie
Plan
Introduction Indications 1 1
Principes chirurgicaux 2 Technique de la rsection iloccale laparoscopique pour maladie de Crohn 2 Technique de lhmicolectomie droite laparoscopique pour cancer 4 Conclusion 6
Introduction
La colectomie droite par laparoscopie est principalement indique dans le traitement chirurgical du cancer du clon droit (et des polypes bnins ou dgnrs non traitables par endoscopie) et celui de la maladie de Crohn iloccale.
Indications
Les bnfices de labord laparoscopique pour la colectomie droite pourraient apparatre moins nets vis--vis de la chirurgie conventionnelle qui consiste le plus souvent en une courte laparotomie transversale droite. Pourtant, les rsultats de la colectomie laparoscopique pour cancer ont t rcemment valids en termes de rsultats opratoires et de devenir oncologique court terme, par cinq tudes contrles [1-5], mais seuls les rsultats globaux sont rapports et aucune analyse par sous-groupes anatomiques nest disponible. En effet, seul lessai de Leung et al. [5] a inclus une population homogne (cancers du sigmode et de la charnire
rectosigmodienne), apportant une preuve supplmentaire la validation de la colectomie gauche laparoscopique. Les quatre autres essais [1, 4] ont inclus une population htrogne avec des cancers coliques droits et gauches, dans lesquels la localisation colique droite reprsentait prs de la moiti des interventions (45 % [1], 54 % [3], 48 % [3] et 47 % [4] prcisment). Ces essais permettent, cependant, de valider labord laparoscopique dans les cancers colorectaux quelle quen soit la localisation, mme sil aurait t prfrable dune part davoir des prcisions quant la technique de la colectomie droite (totalement laparoscopique ou clioassiste) et dautre part de disposer de rsultats spcifiques par sous-groupes anatomiques. La maladie de Crohn iloccale est probablement la meilleure indication de la laparoscopie [6, 7]. Une seule tude randomise comparant la rsection iloccale par laparoscopie la chirurgie ouverte (n = 60) a montr des rsultats comparables en termes de consommation postopratoire danalgsiques et de reprise du transit [8]. En revanche, les auteurs notaient, aprs laparoscopie, une amlioration de la fonction respiratoire postopratoire (p = 0,03), une rduction de la dure dhospitalisation (5 versus 6 jours, NS) et du taux de complications mineures (p < 0,05). La laparoscopie permet, en outre, un moindre traumatisme de la paroi abdominale chez des patients souvent jeunes (souci esthtique) et qui seront susceptibles dtre roprs (80 % dentre eux seront oprs au moins une fois et 30 40 % deux fois). Elle permet enfin une rduction de limmunosuppression postopratoire qui pourrait jouer un rle primordial dans les maladies inflammatoires de lintestin. Actuellement, la plupart des auteurs recommandent la laparoscopie en cas de stnose ilale terminale, voire de rcidive aprs premire rsection iloccale, mais la contre-indiquent dans un contexte durgence (pritonite par perforation), dabcs volumineux, de fistule complexe ou de Crohn tag [9].
40-563 Technique de la colectomie droite par laparoscopie
Cest la raison pour laquelle, aujourdhui, la laparoscopie est, pour beaucoup de chirurgiens, la voie dabord de choix concernant la pathologie colique droite bnigne (maladie de Crohn mais aussi polypes). De mme, les rsultats des tudes randomises, pour le cancer colorectal, plaident aujourdhui pour lutilisation de la laparoscopie dans le cancer du clon droit.
Principes chirurgicaux
Comme en laparotomie, lapproche laparoscopique permet de raliser des techniques diffrentes, que ce soit du fait de la pathologie (bnigne versus cancer), mais aussi des habitudes des chirurgiens. De la mme faon que pour la colectomie gauche, deux abords peuvent tre proposs : lapproche latrale qui ralise une dissection de dehors en dedans o seule la libration colique est faite par laparoscopie, les ligatures vasculaires, la colectomie et lanastomose tant faites ex situ par une minilaparotomie habituellement transversale droite (ou mdiane pour certains), et une approche mdiane qui ralise une dissection de dedans en dehors du msoclon droit avec libration colique et ligatures vasculaires (avec ou sans curage ganglionnaire selon lindication) ralises in situ, la colectomie et lanastomose tant faites ex situ par une minilaparotomie, l encore transversale droite. En fait, ces deux techniques sont plus complmentaires quen opposition. Ainsi, notre habitude est de raliser systmatiquement une approche latrale en cas de pathologie bnigne, et de privilgier lapproche mdiane pour les cancers. Tout comme pour la colectomie gauche, on trouve les mmes arguments en faveur de lapproche mdiane : viter une mobilisation trop prcoce du clon, qui pourrait gner ensuite le champ opratoire si lon ralise les ligatures vasculaires in situ ; elle permet une ligature premire des vaisseaux leur origine. linverse, les dfenseurs de l approche latrale rtorquent que : il sagit dune dissection moins dangereuse que la voie mdiane, notamment en dbut dexprience colorectale laparoscopique ; elle semble limiter au maximum le risque de plaies vasculaires, urtrales et surtout du cadre duodnal particulirement expos, notamment en cas dabcs, de fistules ou de sclrolipomatose (maladie de Crohn), ou chez un sujet obse avec msos pais. Nous dcrirons, dans un premier temps, la rsection iloccale laparoscopique pour maladie de Crohn qui consiste en une simple libration colique droite laparoscopique. Puis, nous dcrirons, dans un second temps, lapproche mdiane avec curage ganglionnaire lorigine des vaisseaux (pdicules ilocolique et colique suprieur droit) que nous ralisons en cas de cancer.
Figure 1. Installation du patient et de lquipe chirurgicale. 1. Anesthsiste ; 2. premier aide ; 3. oprateur ; 4. panseuse ; 5. deuxime aide.
Technique de la rsection iloccale laparoscopique pour maladie de Crohn

Prparation du patient lintervention
En accord avec les recommandations de la Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD) [10], base sur une mta-analyse rcente [11] , nous ne ralisons pas de prparation colique (prparation orale, lavement et/ou rgime sans rsidu). Les patients reoivent une antibioprophylaxie peropratoire de 2 g linduction dAugmentin avec un rinjection de 1 g durant lintervention toutes les 2 heures.
Le sondage urinaire est ralis de manire strile avant la pose des champs opratoires. La sonde gastrique nest pas systmatique, sauf sil existe une distension gastrique qui pourrait gner lexposition opratoire. Il est parfois ncessaire de basculer le patient en position de Trendelenburg avec du roulis latral gauche. Nous mettons donc en place des appuis la partie suprieure des deux paules afin dviter que le patient ne glisse de la table. Une protection au niveau des paules est ncessaire afin dviter les accidents compressifs au niveau du plexus brachial. Le chirurgien sinstalle la gauche du patient, le premier aide responsable de la camra sa droite, linstrumentiste la gauche du chirurgien et le second aide droite du patient. La colonne de clioscopie est place au niveau de la jambe droite du patient (Fig. 1). Lintervention ncessite lutilisation dune optique directe de 0 degr, de deux ou trois pinces fentres atraumatiques, de ciseaux de dissection monopolaires, et ventuellement dune pince bipolaire si lon ne dispose pas dun bistouri ultrasons. Dans notre exprience, nous utilisons pour cette opration un bistouri ultrasons (type Ultracision ) avec ciseaux coagulateurs.

Le premier trocart de 10 mm est mis en place lombilic par open-laparoscopie. Les trocarts suivants sont placs sous contrle de la vue : un trocart de 5 mm dans lhypocondre gauche, un trocart de 5 mm au niveau de la fosse iliaque gauche. Enfin, un trocart de 10 mm est parfois utile au niveau de lhypocondre droit pour dplacer la camra et la positionner dans laxe du clon facilitant lincision du fascia de Toldt droit et la mobilisation coloparitale droite (Fig. 2).
Exposition du champ opratoire

Lexposition consiste basculer le malade en position de Trendelenburg et avec un roulis vers la gauche. Le grand piploon est retourn en faisant apparatre le clon transverse ; il est plac sur lestomac qui doit tre plat. Les anses grles tombent spontanment vers lhypocondre gauche, permettant dexposer le ccum, le clon ascendant, le msoclon droit et les pdicules ilocolique et colique suprieur droit. Lintrt de labord latral est ainsi de ne pas ncessiter un rangement
Installation de lopr et de lquipe chirurgicale

Le patient est install en dcubitus dorsal, jambes non cartes, les deux bras le long du corps. La position double quipe, cest--dire permettant un abord abdominal et prinal, nest pas systmatique dans notre exprience. En fait, nous lutilisons sil existe un doute sur une fistule ilovsicale ou ilosigmodienne.
Technique de la colectomie droite par laparoscopie 40-563
Figure 2. Position des trocarts. 1. Trocart optique ombilical ; 2. trocart de 5 mm hypocondre gauche ; 3. trocart de 5 mm fosse iliaque gauche ; 4. trocart supplmentaire de 10 mm hypocondre droit ; 5. trac de la minilaparotomie dextraction transversale droite en fosse iliaque droite.
parfait des anses grles, parfois difficile obtenir. En effet, labord par en dehors ne ncessite pas de visualiser demble lensemble du msoclon droit et des pdicules vasculaires, puisque les ligatures vasculaires se feront ex situ. De plus, dans une pathologie bnigne comme la maladie de Crohn, il ny a aucun intrt raliser des curages vasculaires lorigine, ni rsquer le maximum de msoclon, surtout si celui-ci prsente une sclrolipomatose dont lexrse tout prix serait inutile, voire dangereuse.
Figure 3. Dcollement du ccum : partie basse du clon droit. Dcollement de la partie haute sous-angulaire du clon droit o lon aperoit le pdicule gnital, luretre et le cadre duodnal.
Exploration de la cavit abdominale

Dans le cadre de la maladie de Crohn, il faudra explorer lensemble de lintestin grle depuis la valvule iloccale jusqu langle de Treitz, mme si le bilan propratoire (coloscopie, entroscanner ou transit du grle) a limin toute autre lsion associe.
La dissection se fait par un abord latral cest--dire de dehors en dedans. En fait, seule la libration colique droite est faite par laparoscopie, la section du msoclon et du msentre de lintestin grle rsquer, la colectomie et lanastomose tant faites ex situ par une minilaparotomie transversale droite. Les diffrents temps opratoires sont : dcollement coloparital droit ; dcollement colopiploque et mobilisation de langle colique droit ; extraction par une cicatrice abdominale de 5 cm (habituellement transversale en fosse iliaque droite) ; section du msentre correspondant lintestin grle rsqu et de la portion infrieure du msoclon droit ; rsection iloccale et anastomose ilocolique latrolatrale manuelle ou mcanique ; fermeture paritale puis contrle laparoscopique de la cavit abdominale en fin dintervention ;
droit afin de dplacer la camra qui permettra une vision dans laxe du dcollement coloparital et de librer le trocart ombilical afin de placer une pince qui permettra de tracter le clon droit en dedans. Loprateur a, dans la main gauche, une pince introduite par le trocart de la fosse iliaque gauche qui lui permet de tendre le ccum et le clon droit vers le haut ou en dedans, et dans la main droite, le bistouri ultrasons (ou les ciseaux) introduit dans le trocart de lhypocondre gauche. La libration dbute par le ccum puis est poursuivie, dune part vers le bas par une incision la racine du msentre afin dexposer et librer lilon terminal, et dautre part vers le haut par une incision pritonale dans la gouttire paritocolique droite. La dissection doit rester dans le bon plan qui passe en avant des vaisseaux gnitaux et de luretre. Cette dissection doit tre poursuivie le plus haut possible vers langle colique droit, en refoulant la face antrieure du fascia prrnal. Elle doit permettre dexposer successivement le genu inferius et le 2e duodnum qui doivent tre bien visibles la fin du dcollement, afin de sassurer de la bonne mobilisation du clon droit (Fig. 3).
Dcollement colopiploque et mobilisation de langle colique droit

La corne droite du grand piploon peut tre souleve et expose par une pince introduite par lhypocondre droit tenue par laide, tandis que loprateur abaisse la partie droite du clon transverse. Le dcollement est dbut au niveau de la partie droite du clon transverse puis se dirige vers langle colique droit. La libration de langle colique droit est faite de la gauche vers la droite, conduisant la mobilisation de sa partie interne jusqu la gouttire paritocolique droite qui est dj dissque (Fig. 4).
Dcollement coloparital droit

Cette dissection permettra de mobiliser lensemble du msoclon droit de dehors en dedans, laissant en arrire luretre et le pdicule gnital. Cette libration doit tre poursuivie jusquau cadre duodnal, gage dune libration complte du clon droit qui pourra tre alors extrioris sans difficult lors de la minilaparotomie. Ce temps opratoire est relativement facile mais les principaux dangers, majors par un possible abcs iloccal ou des adhrences inflammatoires, sont reprsents par le risque de plaie urtrale, dhmorragie (plaie du pdicule gnital) ou de traumatisme duodnopancratique. Il est parfois utile dutiliser un trocart de 10 mm au niveau de lhypocondre
Extraction par une minilaparotomie transversale droite de 5 cm puis ligatures du msentre et du msoclon droit et rsection iloccale
La pice opratoire est extriorise par une incision transversale basse iliaque droite de 5 cm, aprs mise en place dune jupe de protection. La ligature-section progressive du msentre correspondant lintestin grle rsqu et de la partie infrieure du msoclon droit correspondant au ccum doit tre ralise au plus prs de lintestin. Il est, en effet, inutile, voire dangereux, de vouloir rsquer la sclrolipomatose et lier lorigine
Une section digestive du grle et du clon est ralise par une pince mcanique type GIA avec enfouissement des deux ranges dagrafes. Une anastomose manuelle latrolatrale, isopristaltique est alors ralise par deux hmisurjets de fil non rsorbable ou rsorption lente. En cas danastomose mcanique, le grle et le clon sont adosss et une anastomose mcanique, anisopristaltique est ralise laide dune pince type GIA 90 puis par une pince type TA place perpendiculairement. En fin dintervention, aprs fermeture de la minilaparotomie, le pneumopritoine est recr afin de vrifier labsence de saignement actif intra-abdominal. La cavit pelvienne nest habituellement pas draine. Le patient est exsuffl et lorifice ombilical du trocart de 10 mm est ferm par un point aponvrotique.
Suites opratoires
Si une sonde gastrique a t pose en peropratoire, celle-ci est enleve immdiatement la fin de lintervention. Le drainage urinaire est retir ds le 1er jour postopratoire. Une alimentation liquide est autorise ds le lendemain de lintervention puis normale le 2e jour postopratoire. La sortie est habituellement autorise, en labsence de complication, ds le 4e jour postopratoire.
Technique de lhmicolectomie droite laparoscopique pour cancer

Figure 4. Dcollement colopiploque. 1. Foie ; 2. vsicule biliaire.
Plusieurs temps opratoires sont identiques ceux de la rsection iloccale pour maladie de Crohn tels que la prparation du patient lintervention, son installation sur la table opratoire et celle de lquipe chirurgicale ainsi que la position des trocarts. Nous ne dcrirons que les variantes techniques propres au cancer.

En cas de cancer (ou de surcrot en cas de polype dgnr), lune des difficults de la laparoscopie est de visualiser la tumeur qui est impossible palper. La ralisation dun lavement baryt en double contraste ou dun coloscanner dans le bilan propratoire peut tre dune aide prcieuse. Parfois, le marquage propratoire lencre de Chine ou au bleu de mthylne peut aussi savrer trs utile. Enfin, une coloscopie peropratoire peut tre ralise sous rserve de la disponibilit mdicale, en exsufflant au mieux le clon aprs reprage de la tumeur afin de limiter la distension colique. Dans ce cas, le patient sera install en position de double quipe afin de permettre cette coloscopie. Aprs avoir repr la tumeur, il faut explorer lensemble de la cavit pritonale en examinant le pritoine, le msentre et le foie (dans lidal avec une chographie peropratoire) la recherche de localisations secondaires en ayant conscience des limites de la laparoscopie dans lexploration abdominale des cancers digestifs. Cest la raison pour laquelle un scanner thoraco-abdomino-pelvien propratoire est systmatiquement ralis plutt quune chographie et une radiographie du thorax. Pendant toute lintervention, il conviendra de manipuler avec prcaution le clon et son mso afin de ne pas raliser de plaie ou deffraction tumorale. Labord mdian que nous allons dcrire a lavantage de permettre une mobilisation a minima de la tumeur (no touch) et un curage ganglionnaire lorigine des pdicules ilocolique et colique suprieur droit.
Figure 5. Extriorisation de la pice opratoire (ilon terminal et clon droit). Ligatures vasculaires du msentre et du clon droit. Rsection iloccale.
les pdicules ilocolique et colique suprieur droit. La ligature est ralise le plus souvent laide de fil serti du fait de lpaisseur et de la fragilit des msos, frquente dans la maladie de Crohn (sclrolipomatose) (Fig. 5). Puis les sections digestives ilales et coliques sont faites laide dune pince mcanique type GIA. Une marge paritale digestive de scurit de 2 cm est seulement ncessaire car le risque de rcidive est similaire, quelle que soit la marge (2 versus 12 cm), et lenvahissement microscopique [12].
Anastomose ilocolique
Une anastomose ilocolique latrolatrale manuelle ou mcanique est alors ralise (Fig. 6). Plusieurs tudes ont montr le bnfice dune anastomose latrolatrale mcanique en termes de rcidive du fait de la diminution du flux fcal dans lintestin sus-anastomotique, le reflux fcal tant incrimin dans la rcidive, mais aussi en termes de morbidit avec un risque de fistule anastomotique moindre [13, 14].
Lapproche que nous dcrivons est dite mdiane , cest-dire la dissection du msoclon droit est ralise de dedans en dehors. Lexposition consiste basculer le malade en position de Trendelenburg, avec un roulis vers la gauche. Le grand piploon est retourn en faisant apparatre le clon transverse ; il est plac sur lestomac qui doit tre plat. Les anses grles tomTechniques chirurgicales - Appareil digestif
Figure 6. A, B. Anastomose mcanique ilocolique latrolatrale. C, D, E. Anastomose manuelle ilocolique latrolatrale.
bent spontanment vers lhypocondre gauche afin dexposer le msoclon droit et de bien visualiser les pdicules ilocolique et colique suprieur droit jusqu leur origine sur lartre msentrique suprieure.
Les diffrents temps opratoires sont : ouverture du msoclon droit juste sous laxe du pdicule ilocolique et en avant du duodnum et dcollement du msoclon droit de dedans en dehors ;
Figure 8.
Dissection du msoclon droit de dedans en dehors.
Figure 7. Ouverture du msoclon droit sous laxe du pdicule ilocolique (1) en avant du cadre duodnal (2).
ligature des pdicules ilocolique et colique suprieur droit lorigine ; dcollement coloparital droit et colopiploque avec mobilisation de langle colique droit ; extraction, par une cicatrice transversale en fosse iliaque droite de 5 cm, de la pice opratoire ; hmicolectomie droite et anastomose ilotransverse manuelle ou mcanique ; fermeture paritale puis contrle laparoscopique de la cavit abdominale en fin dintervention.
Ouverture du msoclon droit juste sous laxe du pdicule ilocolique et en avant du duodnum. Dcollement du msoclon droit de dedans en dehors
Une pince fentre est introduite par le trocart de lhypocondre droit et tend le clon transverse vers le haut de faon exposer le msoclon droit. Une pince introduite par le trocart de la fosse iliaque gauche met en traction le msoclon droit, ce qui fait saillir dans la graisse le pdicule ilocolique. Le feuillet pritonal est incis et ouvert juste sous laxe du pdicule ilocolique et en avant du duodnum (Fig. 7). Cette fentre permet de dissquer le msoclon droit de dedans en dehors, sous une tente en avant du fascia de Toldt et du fascia prrnal. Cette dissection doit rester dans le plan superficiel afin de ne pas ouvrir le rtropritoine et sera poursuivie vers le ccum en bas et vers langle colique droit en haut (Fig. 8).
Figure 9. Ouverture des msos et sections vasculaires.
duodnal afin de mobiliser la partie droite du clon transverse. Ainsi, le pdicule colique suprieur droit sera contrl puis sectionn son origine.
Dcollement coloparital droit et colopiploque avec mobilisation de langle colique droit

La libration du clon droit sera termine par en dehors avec incision du fascia de Toldt droit et abaissement de langle colique droit. Les temps suivants sont identiques ceux prcdemment dcrits pour la maladie de Crohn, cest--dire lextraction par une cicatrice abdominale transversale en fosse iliaque droite puis lhmicolectomie droite et lanastomose ilotransverse manuelle ou mcanique. Il ne faut pas hsiter agrandir la cicatrice dextraction afin dviter tout risque d essorage de la pice opratoire.
Ligature des pdicules ilocolique et colique suprieur droit lorigine

Une fentre sera ralise au-dessus du pdicule ilocolique afin de le sectionner son origine prs de lartre msentrique suprieure laide de clips ou dune pince type endo-GIA 45 (agrafes vasculaires) (Fig. 9). La dissection du rtropritoine est poursuivie latralement, dune part jusquau fascia de Toldt droit afin de dbuter le dcollement coloparital droit, et dautre part en avant du cadre
Conclusion
Au total, la rsection iloccale avec libration colique laparoscopique est une intervention qui trouve sa meilleure
indication dans le traitement chirurgical de la maladie de Crohn, en permettant au patient, le plus souvent jeune, de profiter du bnfice dune chirurgie mini-invasive . En cas de cancer, lhmicolectomie droite laparoscopique avec libration colique et ligatures vasculaires ralises in situ permet de respecter les rgles carcinologiques (ligature vasculaire et curage ganglionnaire) avec des rsultats carcinologiques opratoires quivalents ceux de la laparotomie et avec un bnfice postopratoire non ngligeable.
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F. Bretagnol. A. Alves. Y. Panis (yves.panis@bjn.aphp.fr). Service de chirurgie colorectale, Ple des Maladies de lAppareil Digestif (PMAD), Hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bretagnol F., Alves A., Panis Y. Technique de la colectomie droite par laparoscopie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-563, 2007.

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Technique de la colectomie gauche par laparoscopie

F. Bretagnol, A. Alves, Y. Panis
La colectomie gauche par laparoscopie est principalement indique dans le traitement chirurgical du cancer du clon gauche et du sigmode (et des polypes bnins ou dgnrs non traitables par coloscopie) et dans celui de la diverticulite sigmodienne. Cest une intervention aujourdhui bien codie et dont les rsultats en termes de morbidit postopratoire et de rsultats oncologiques court terme sont au moins quivalents ceux de la laparotomie. Sur le plan technique, labord latral , cest--dire la dissection du clon gauche et du msoclon de dehors en dedans, nous semble prfrable en cas de diverticulite an de limiter au maximum tout risque de squelles gnito-urinaires et de plaie urtrale, notamment en cas de persistance de lsions inammatoires ou de msos gras chez le sujet obse. En cas de cancer, labord mdian de dedans en dehors permet de respecter les rgles carcinologiques en incluant la ligature vasculaire de lartre msentrique infrieure et le curage ganglionnaire. Il faut nanmoins prciser que, mme en cas de cancer, une approche latrale peut tre ralise chez lhomme obse, aux msos trs gras, o labord premier praortique nous semble parfois trs difficile et dangereux pour les nerfs.
Mots cls : Diverticulite sigmodienne ; Cancer colorectal ; Laparoscopie ; Anastomose colorectale
Plan
Introduction Principes chirurgicaux : abord mdian versus latral Technique de la colectomie gauche laparoscopique pour diverticulite Prparation du patient lintervention Installation de lopr et de lquipe chirurgicale Mise en place des trocarts Exposition du champ opratoire Principes chirurgicaux Suites opratoires 1 1 2 2 2 2 2 3 5
Principes chirurgicaux : abord mdian versus latral

Comme en laparotomie, lapproche laparoscopique permet de raliser des techniques diffrentes, que ce soit du fait de la pathologie (bnigne versus cancer), mais aussi des habitudes des chirurgiens. Ainsi, dans la colectomie gauche laparoscopique saffrontent deux thories : lapproche mdiane par en dedans (cf. infra), ralisant une dissection de dedans en dehors du msoclon gauche (avec ligatures vasculaires, puis libration du clon), technique qui est pratique aujourdhui par la majorit des chirurgiens [5, 6] , et une approche latrale (copiant la technique par laparotomie), o linverse la dissection est ralise de dehors en dedans (avec libration du clon, puis ligatures vasculaires) [7]. En pratique, ces deux techniques sont plus complmentaires quen opposition. Ainsi, notre habitude est de raliser systmatiquement une approche latrale en cas de pathologie bnigne et de privilgier lapproche mdiane pour les cancers. En fait, et ce quelle que soit la technique utilise, lobjectif atteindre est dobtenir, surtout dans la diverticulite, un taux nul de squelles gnito-urinaires. Dans la littrature, les troubles gnito-urinaires varient nanmoins de 1 4 % aprs colectomie gauche pour diverticulite [8, 9]. Pour les partisans de lapproche mdiane , les arguments en sa faveur sont : dviter une mobilisation trop prcoce du clon, qui pourrait gner ensuite le champ opratoire ; la dissection de dehors en dedans serait difficile avec une optique 0 ; la technique mdiane serait beaucoup plus simple et plus rapide que lapproche latrale.
Technique de la colectomie gauche laparoscopique pour cancer 5 Exploration de la cavit abdominale 5 Principes chirurgicaux 6 Conclusion 7
Introduction
La colectomie gauche par laparoscopie est principalement indique dans le traitement chirurgical du cancer du clon gauche et du sigmode (et des polypes bnins ou dgnrs non traitables par coloscopie) et dans celui de la diverticulite sigmodienne. Sil nexiste pas dtude contrle comparant la laparoscopie la chirurgie ouverte en ce qui concerne la pathologie bnigne, quatre tudes randomises sont actuellement disponibles pour le cancer du clon, et concluent toutes des rsultats similaires en termes de morbidit postopratoire et de rsultat oncologique court terme [1-4]. Cest la raison pour laquelle aujourdhui lapproche laparoscopique est pour beaucoup de chirurgiens la voie dabord de choix pour ces deux pathologies.
40-572 Technique de la colectomie gauche par laparoscopie
linverse, les dfenseurs de lapproche latrale rtorquent que : il sagit dune dissection moins dangereuse que la voie mdiane, notamment en dbut dexprience colorectale laparoscopique ; la dure opratoire devient avec le temps proche de celle par voie mdiane ; elle semble limiter au maximum le risque de plaies nerveuses (inacceptable en cas de pathologie bnigne) et de luretre, notamment en cas de diverticulite avec masse pseudotumorale, adhrences inflammatoires rsiduelles ou sujet obse avec msos pais (o labord par en dedans peut tre trs difficile et dangereux). Une tude randomise a compar les deux techniques dans le cancer du clon gauche [10]. Les auteurs montraient que labord mdian avait une dure opratoire plus courte et un cot moindre (p < 0,05). Cependant, il nexistait aucune diffrence significative en termes de rsultats opratoires (morbidit per- et postopratoire, dure dhospitalisation) ou de devenir oncologique (tendue de la rsection, nombre de ganglions prlevs et taux de rcidive). Ces mmes auteurs concluaient que labord mdian tait moins cher, moins invasif, avec des rsultats oncologiques identiques labord latral et semblait plus adapt la rsection laparoscopique des cancers du sigmode. Nous dcrirons, dans un premier temps, la colectomie gauche laparoscopique pour diverticulite que nous ralisons par un abord latral . Puis nous dcrirons, dans un second temps, lapproche mdiane que nous ralisons en cas de cancer, car mme si aucune tude randomise na dmontr un bnfice en termes de survie, la ligature lorigine de lartre msentrique infrieure est systmatiquement faite afin de permettre une exrse large du msoclon et des ganglions lymphatiques.
Figure 1.
Installation de lopr. Prol.
Technique de la colectomie gauche laparoscopique pour diverticulite

Prparation du patient lintervention
En accord avec les recommandations de la Socit franaise de chirurgie digestive [11] , bases sur une mta-analyse rcente [12] , nous ne ralisons plus de prparation colique (prparation orale ou lavement) et le patient na aucun rgime particulier propratoire. Les patients reoivent une antibioprophylaxie peropratoire dAugmentin de 2 g linduction, avec une rinjection de 1 g durant lintervention toutes les 2 heures.
Figure 2. Installation de lopr pour le premier temps opratoire. 1. Oprateur ; 2. premier aide ; 3. deuxime aide.
Installation de lopr et de lquipe chirurgicale

Le patient est install en dcubitus dorsal, jambes cartes lgrement flchies, les deux bras le long du corps, en position dite de double quipe, cest--dire permettant une double voie dabord abdominale et prinale. Le sondage urinaire est ralis de manire strile aprs pose des champs opratoires. La sonde gastrique nest pas systmatique, sauf sil existe une distension gastrique qui pourrait gner le rangement des anses grles et lexposition opratoire. La voie dabord laparoscopique ncessite de basculer le patient en position de Trendelenburg maximale avec du roulis latral droit. Nous mettons donc en place des appuis la partie suprieure des deux paules afin dviter que le patient ne glisse de la table. Une protection des paules et des jambes de lopr est ncessaire afin dviter les accidents compressifs du plexus brachial et du nerf sciatique poplit externe (Fig. 1). Le chirurgien sinstalle la droite du patient, le premier aide responsable de la camra sa gauche, linstrumentiste la droite du chirurgien et le second aide gauche du patient. La colonne de clioscopie est place gauche du patient (Fig. 2). Lintervention ncessite lutilisation dune optique directe de 0, de trois pinces fentres atraumatiques, dune pince de
Babcock laparoscopique, des ciseaux de dissection monopolaires et ventuellement dune pince bipolaire si lon ne dispose pas dun bistouri ultrasons. Dans notre exprience, nous utilisons pour cette opration un bistouri ultrasons (type Ultracision, Ethicon) avec ciseaux coagulateurs, permettant de faire la dissection et la section des msos sans adjonction de clips. Il faut galement une pince type endo-GIA pour faire la section du tronc des artres sigmodiennes, et la section et lagrafage du moignon rectal.

Le premier trocart de 10 mm est mis en place lombilic par open-laparoscopie. Les trocarts suivants sont placs sous contrle de la vue : un trocart de 5 mm dans lhypocondre gauche, un trocart de 5 mm dans lhypocondre droit, un trocart de 10 12 mm dans la fosse iliaque droite au niveau du point de Mc Burney, qui permet de passer lendo-GIA, et un trocart de 5 mm en fosse iliaque gauche (Fig. 3).
Exposition du champ opratoire

Lexposition consiste basculer le malade en position de Trendelenburg maximale, avec un roulis maximal vers la droite. Le grand piploon est retourn en faisant apparatre le clon transverse ; il est plac sur lestomac qui doit tre plat et au-dessus du lobe gauche du foie. Les anses grles sont ranges dans la gouttire paritocolique droite et au-dessus du foie,
Technique de la colectomie gauche par laparoscopie 40-572
Figure 3. Mise en place des trocarts. 1. Trocart de 10 mm ; 2. trocart de 10 12 mm ; 3, 4, 5. trocarts de 5 mm.
Figure 4. Dcollement colopiploque et ouverture de larrire-cavit des piploons de la droite vers la gauche.
permettant dexposer le msoclon, le troisime duodnum et langle de Treitz. Nanmoins, lintrt de labord latral est de ne pas ncessiter un rangement parfait des anses grles, parfois difficile obtenir. En effet, labord par en dehors ne ncessite pas de visualiser langle de Treitz ou lensemble du msoclon gauche, puisque lensemble de la libration du clon transverse jusqu la charnire rectosigmodienne se fait par en dehors.
La dissection se fait par un abord latral , cest--dire de dehors en dedans. Les diffrents temps opratoires sont : dcollement colopiploque (men de droite gauche) et mobilisation de langle colique gauche ; mobilisation du clon gauche et de la racine secondaire du msosigmode ; section du tronc des artres sigmodiennes ; dissection de la charnire rectosigmodienne et section du haut rectum ; extraction et rsection sigmodienne par une cicatrice abdominale (habituellement en fosse iliaque droite) ; anastomose colorectale mcanique transsuturaire.
Dcollement colopiploque et mobilisation de langle colique gauche

La mobilisation de langle colique gauche permet un allongement et un abaissement du clon afin de raliser une anastomose colorectale sans tension. Lors de ce temps opratoire, les principaux dangers sont reprsents par le risque dhmorragie (plaie splnique), dischmie colique distale (plaie de larcade bordante colique) et de perforation colique, par traumatisme direct ou indirect via des accolements piploques. Loprateur a dans la main gauche une pince introduite dans le trocart de lhypocondre droit et dans la main droite le bistouri ultrasons (ou les ciseaux) introduit dans le trocart de la fosse iliaque gauche. Le grand piploon est soulev et expos par une pince introduite par lhypochondre gauche tenue par un aide. Le plan avasculaire est repr et larrire-cavit des piploons doit tre ouverte, peu prs au milieu du clon transverse. La libration de langle colique gauche est faite de la droite vers la gauche jusqu la gouttire paritocolique gauche qui est ensuite dissque (Fig. 4, 5). La mobilisation de langle gauche doit tre faire jusqu visualiser, par en haut, le bord infrieur du pancras.
Figure 5.
Mobilisation de langle colique gauche.
Mobilisation du clon gauche et de la racine secondaire du msosigmode

Ce temps consiste mobiliser le clon gauche de ses attaches latrales et inciser la racine secondaire du msosigmode. Le
principal danger, lors de ce temps opratoire, est constitu par une possible blessure de luretre gauche, quil faut reprer. En effet, du fait dadhrences majores par les squelles inflammatoires, luretre peut tre accol au msosigmode. Comme en chirurgie ouverte, ce temps opratoire dbute donc par le dcollement paritocolique gauche et la libration du clon sigmodo-iliaque du fascia de Toldt de dehors en dedans. Loprateur utilise de la main droite les ciseaux Ultracision par le trocart de la fosse iliaque droite et de la main gauche une pince fentre par le trocart de lhypochondre droit. Une aide peut tre apporte par une pince introduite dans la fosse iliaque gauche, permettant de refouler le clon vers le haut et en dedans. Nous dbutons par le clon sigmode qui est libr de ses ventuelles adhrences paritales et pelviennes. Ce dcollement est poursuivi vers le bas en ouvrant la racine secondaire du sigmode. La dissection doit rester dans le bon plan qui passe en avant des vaisseaux gnitaux puis de luretre gauche. Cette dissection doit tre poursuivie le plus haut possible vers langle colique gauche, en refoulant la face antrieure du fascia prrnal, jusqu retrouver la dissection de langle gauche jusquau bord infrieur du pancras (Fig. 6). En fin de dissection, le clon gauche est donc totalement mobilis, du milieu du clon transverse jusquau rectum. Nous avons lhabitude de librer le msoclon gauche vers en dedans jusqu 1 2 cm en dedans de luretre gauche, afin que celui-ci
Figure 7.
Ligature des vaisseaux sigmodiens 3-4 cm de laorte.
Figure 6. Mobilisation du clon gauche et de la racine secondaire du msosigmode. Dissection de dehors en dedans (abord latral ).
soit totalement libr du msoclon, pour ne pas le blesser ensuite lors de la section du msoclon et de la ligature du tronc des artres sigmodiennes. Nanmoins, il nest pas ncessaire pour une pathologie bnigne comme la diverticulite de librer le msoclon gauche jusqu laorte.
Ligature du tronc des artres sigmodiennes distance de laorte

Dans la diverticulite, il nexiste bien sr aucun impratif oncologique concernant le niveau de la ligature vasculaire et, ainsi, nous prfrons raliser la ligature du tronc des artres sigmodiennes bien distance de laorte, afin dviter tout risque de lsions nerveuses. Cette ligature vasculaire est facilite par la libration complte du clon et du msoclon, qui est donc expos et tendu par une pince introduite en fosse iliaque gauche et une autre en hypocondre gauche. La section des vaisseaux sigmodiens est ralise lendo-GIA 45 (agrafes vasculaires), environ 3 4 cm de laorte, aprs cration de fentres dans le msocolon au-dessus et en dessous du tronc artriel. Le tronc des artres sigmodiennes peut aussi tre clip et sectionn, voire directement coagul lUltracision (Fig. 7). La section du msoclon se poursuit jusqu larcade bordante au niveau de la jonction clon gauche-clon iliaque, sige de la future section colique qui sera ralise aprs extriorisation de la pice opratoire. La veine msentrique infrieure nest habituellement pas sectionne, sauf si la venue sans tension du clon gauche sur le rectum la rend ncessaire.
Figure 8.
Dissection de la charnire rectosigmodienne.
Dissection de la charnire rectosigmodienne

Ce temps permet de terminer la mobilisation complte du sigmode et de mobiliser le haut rectum. Il faut inciser le pritoine jusqu environ 4 5 cm au-dessus du cul-de-sac de Douglas pour permettre une rsection de la charnire rectosigmodienne ncessaire afin dviter une rcidive de la diverticulite sous lanastomose colorectale, du fait dune anastomose trop haute [13]. Mais le risque de ce temps opratoire peut aussi tre de pousser la dissection trop bas vers le rectum. Le niveau de section idal sur le rectum doit se trouver largement sous le promontoire, mais au-dessus du cul-de-sac de Douglas, sous les dernires franges piploques sigmodiennes. Lors de ce temps opratoire, lexposition est assure par une pince fentre introduite en fosse iliaque gauche, qui tracte le
sigmode vers le haut. Loprateur (main droite avec lUltracision par le trocart de la fosse iliaque droite et main gauche avec une pince par le trocart de lhypocondre droit) est parfois amen utiliser, pour librer la face latrale gauche du rectum, le trocart en fosse iliaque gauche, laide utilisant alors pour tracter le sigmode le trocart de lhypocondre gauche. La dissection doit tre dbute en haut partir de celle ralise lors de lagrafage lendo-GIA du tronc des artres sigmodiennes, en faisant attention ensuite vers le bas de rester relativement au contact du clon, puis du haut rectum. Ce plan de dissection se situe donc imprativement en avant du pdicule rectal suprieur et distance du plan de lexrse totale du msorectum, afin de ne pas risquer de lser les nerfs hypogastriques en regard du promontoire (Fig. 8).
Section du haut rectum

Le rectosigmode est verticalis par une pince fentre introduite dans le trocart de la fosse iliaque gauche. Les instruments de loprateur sont introduits dans le trocart de lhypocondre droit (pince) et de la fosse iliaque droite (endoGIA 45, agrafes vertes). Une fois la zone de section rectale choisie, le msorectum est coagul et sectionn de proche en proche laide des ciseaux Ultracision jusquau tube digestif. La section rectale est ralise laide dune agrafeuse linaire coupante endo-GIA (une recharge est parfois ncessaire pour
ncessaire de librer de manire plus complte le clon gauche, voire de sectionner la veine msentrique infrieure.
Anastomose colorectale mcanique

Le pneumopritoine est recr et le patient est repositionn en position de Trendelenburg et latrale droite. Avant agrafage, il est ncessaire de sassurer de labsence de twist du clon gauche descendu, en visualisant bien lensemble du msoclon gauche et du clon lui-mme de haut en bas, du clon transverse jusqu lanastomose. Lanastomose colorectale est mcanique et transsuturaire (selon la technique de Knight et Griffen). Lagrafeuse circulaire est introduite par lanus. Le moignon rectal est perfor par la pointe et lenclequitage est ralis comme en chirurgie ouverte par exposition de lenclume qui est saisie par une pince de Babkock en prenant soin de ne pas interposer danses grles ou de franges piploques (Fig. 11). Aprs agrafage et section, la pince est extraite par voie rectale. Les collerettes sont vrifies et son tanchit est contrle par linjection de srum btadin, puis dair dans le rectum aprs avoir rempli le pelvis de srum physiologique Le patient est remis plat et le grle est repositionn en vrifiant quil nest pas incarcr sous le msoclon gauche. Notre habitude est de ne pas raliser de pritonisation de celui-ci (car la voie dabord latrale entrane une brche msocolique beaucoup moins large, notamment au niveau du msoclon transverse, que labord mdian o dans ce cas la plupart des auteurs recommandent une pritonisation). La cavit pelvienne nest habituellement pas draine. Le patient est exsuffl et lorifice ombilical du trocart de 10 mm est ferm par un point aponvrotique.
Figure 9. Transsection du rectum. Ligature et section du pdicule rectal suprieur, puis section du rectum avec une pince endo-GIA.
Suites opratoires
Si une sonde gastrique a t pose en peropratoire, celle-ci est enleve immdiatement la fin de lintervention. Le drainage urinaire est retir ds le premier jour postopratoire. Une alimentation liquide est autorise ds le lendemain de lintervention, puis normale le deuxime jour postopratoire. La sortie est habituellement autorise, en labsence de complication, ds le quatrime jour postopratoire.
Technique de la colectomie gauche laparoscopique pour cancer

Figure 10. Minilaparotomie en fosse iliaque droite pour extraction de la pice opratoire. Rsection colique et prparation du moignon colique proximal avec lenclume de lagrafeuse endo-GIA.
complter la section rectale) introduite par le trocart de la fosse iliaque droite. Lors de lagrafage, le rectum est tract vers le haut et latralis vers la gauche pour que la pince endo-GIA soit la plus perpendiculaire possible par rapport laxe du rectum. (Fig. 9).
Plusieurs temps opratoires sont identiques ceux de la colectomie gauche pour diverticulite, tels que la prparation du patient lintervention, son installation sur la table opratoire et celle de lquipe chirurgicale, ainsi que la position des trocarts. Nous ne dcrirons que les variantes techniques propres au cancer.

En cas de cancer (ou de surcrot en cas de polype dgnr), lune des difficults de la laparoscopie est de visualiser la tumeur qui est impossible palper. La ralisation dun lavement baryt en double contraste ou dun coloscanner dans le bilan propratoire peut tre dune aide prcieuse. Parfois, le marquage propratoire lencre de Chine ou au bleu de mthylne peut aussi savrer trs utile. Enfin, une coloscopie peropratoire peut tre ralise sous rserve de la disponibilit mdicale, en exsufflant au mieux le clon aprs reprage de la tumeur afin de limiter la distension colique. Aprs avoir repr la tumeur, il faut explorer lensemble de la cavit pritonale en examinant le pritoine, le msentre et le foie (dans lidal avec une chographie peropratoire) la recherche de localisations secondaires, en ayant conscience des limites de la laparoscopie dans lexploration abdominale. Pendant toute lintervention, il convient de manipuler avec prcaution le clon et son mso afin de ne pas raliser de plaie ou deffraction tumorale. Labord mdian que nous allons dcrire a lavantage de permettre une mobilisation a minima de la tumeur (no touch).
Extraction et rsection sigmodienne

Lorifice de trocart de la fosse iliaque droite est agrandi, puis aprs mise en place dune jupe pour protger la paroi, le clon est extrioris prudemment. Le clon est sectionn en rsquant lensemble du clon sigmodo-iliaque pathologique. Lenclume dune agrafeuse circulaire est introduite dans lextrmit colique proximale (taille minimale de 29 habituellement), dont les berges sont fermes par un surjet en bourse, puis le clon est rintroduit dans labdomen et lincision referme plan par plan (Fig. 10). Nous avons lhabitude de raliser une extraction du sigmode par la fosse iliaque droite (plutt que par une courte mdiane ou par une incision dans la fosse iliaque gauche) afin de sassurer ainsi de lobtention dune mobilisation suffisante de langle et du clon gauche. En effet, si le clon gauche arrive tre extrioris et que lon peut mettre sans problme une enclume par cette cicatrice, on a alors lassurance que lanastomose colorectale sera sans tension. Si ce nest pas le cas, il est
Figure 11. A, B. Ralisation dune anastomose colorectale transsuturaire mcanique terminoterminale.
Lapproche que nous dcrivons, utilise par la grande majorit des quipes, est dite mdiane , cest--dire la dissection du msoclon gauche est ralise de dedans en dehors. Les diffrents temps opratoires sont : incision du feuillet pritonal du msoclon gauche en avant de laorte ; ligature de lartre et de la veine msentriques infrieures, et dissection du msoclon gauche par en dessous de dedans en dehors ; dcollement colopiploque et mobilisation de langle colique gauche ; fin de la mobilisation du clon gauche et de la racine du msosigmode de dehors en dedans ; dissection de la charnire rectosigmodienne et section du haut rectum ; extraction et rsection sigmodienne par une cicatrice abdominale (habituellement en fosse iliaque droite) ; anastomose colorectale mcanique transsuturaire.
Incision du feuillet pritonal du msoclon gauche en avant de laorte

Une pince fentre est introduite par le trocart de la fosse iliaque gauche et saisit le msosigmode en le tirant vers le bas et la gauche, ce qui fait saillir dans la graisse du msoclon lartre et la veine msentriques infrieures (Fig. 12). Le feuillet pritonal du msoclon est incis horizontalement sur la face antrieure de laorte, entre la veine et lartre msentriques infrieures. Ensuite, nous prfrons habituellement aborder en premier lartre msentrique infrieure, ce qui peut parfois savrer difficile, voire dangereux, en cas de msos pais ; dautres prfrent dabord faire une dissection haute, en regard de la veine msentrique infrieure, puis redescendre vers lartre, son reprage tant alors facilit.
Figure 12. Abord mdian de lartre msentrique infrieure et ligature-section 2 cm de son origine sur laorte aprs mise en place de clips. Section de la veine msentrique infrieure au bord infrieur du pancras.
Ligature de lartre et de la veine msentriques infrieures

Dans le cas dun cancer, afin de raliser un curage ganglionnaire satisfaisant, la ligature doit porter sur lartre msentrique infrieure environ 2 cm de son origine sur laorte pour viter tout risque de lsions du plexus hypogastrique suprieur praortique. Lincision pritonale du msoclon est donc poursuivie le long de laorte jusqu sa bifurcation iliaque. Lartre msentrique infrieure est dissque et isole de part et dautre, notamment en dehors aprs avoir repr de dedans en dehors les plexus nerveux latrocoliques, puis luretre gauche et enfin les vaisseaux gnitaux qui sont laisss en arrire. Lartre est
ensuite contrle, le plus souvent en aval de lartre colique suprieure gauche, puis sectionne aprs mise en place de clips (Fig. 13). Une fois lartre sectionne, une pince introduite par le trocart de la fosse iliaque gauche permet de tendre vers le haut le msoclon gauche. La dissection, de dedans en dehors, se poursuit sous une tente , en avant du fascia de Toldt et du fascia prrnal qui protge luretre et les vaisseaux gnitaux. Cette dissection passe donc en avant de luretre puis des vaisseaux gnitaux jusqu la gouttire paritocolique gauche en dehors et au bord infrieur du pancras en haut, en passant sous la veine msentrique infrieure (Fig. 13). La veine msentrique infrieure est ensuite sectionne entre des clips au bord infrieur du pancras.
Dcollement colopiploque et mobilisation de langle colique gauche

La libration de langle colique gauche peut tre ensuite ralise de la mme faon que pour la diverticulite (cf. supra), cest--dire par un dcollement colopiploque premier, puis par une mobilisation de langle colique gauche de dehors en dedans. Nanmoins, et ce du fait de la dissection du msoclon de dedans en dehors, la voie dabord prfrentielle consiste alors en un dcollement centrifuge de langle colique. En effet, la
Figure 13. Aprs section de la veine et de lartre msentriques infrieures, poursuite de la dissection de dedans en dehors en avant du fascia de Toldt, des vaisseaux gnitaux et de luretre jusqu la gouttire paritocolique gauche.
Figure 15. Dissection de la charnire rectosigmodienne dans le plan du msorectum.
Figure 14. Mobilisation de langle colique gauche de dedans en dehors. Ouverture de larrire-cavit des piploons par incision de la racine du msoclon transverse au bord suprieur du pancras.
dissection sous la veine msentrique infrieure donne accs la racine du msoclon transverse et donc la possibilit douvrir larrire-cavit des piploons postrieurement, au-dessus du pancras. Une pince introduite par le trocart de lhypocondre gauche met en tension le msoclon transverse. La dissection de la partie haute du fascia de Toldt est ralise jusquau bord infrieur du pancras, cest--dire jusqu linsertion pancratique de la racine du msoclon transverse. cet endroit, il faut se mfier dune dissection trop postrieure, rtropancratique, avec le risque de lsions des vaisseaux splniques. Larrirecavit des piploons peut alors tre ouverte en incisant le feuillet suprieur du msoclon transverse. Cette dissection se prolonge le long du corps du pancras, qui est compltement libr, vers langle colique gauche et la gouttire paritocolique gauche (Fig. 14). Ensuite, le dcollement colopiploque est termin par en haut, comme lors de la sigmodectomie pour diverticulite.
haut rectum est donc celui dune exrse totale du msorectum enlevant 5 cm de rectum et de msorectum sous le ple infrieur de la tumeur. Le rectosigmode est verticalis par une pince fentre introduite dans le trocart de lhypocondre gauche et le tronc clip de lartre msentrique infrieure est tendu par une pince de la fosse iliaque gauche. Les instruments de loprateur sont introduits dans le trocart de lhypocondre droit (pince) et de la fosse iliaque droite (ciseaux ou Ultracision). Le plan rtrorectal de lexrse totale du msorectum souvre spontanment et il faut reprer les nerfs hypogastriques au niveau du promontoire. De sa main gauche, loprateur refoule vers lavant le rectum et, de sa main droite, il dissque dans le plan du msorectum ( mousse ). Cest un plan avasculaire (Fig. 15). Une fois la zone de section rectale choisie (parfois aide par une rectoscopie peropratoire, pour sassurer de lobtention dune marge de scurit digestive de 5 cm), on incise le fascia recti (feuillet du msorectum) et on sectionne aprs coagulation progressive aux ciseaux Ultracision le msorectum jusqu la paroi rectale. Les temps opratoires suivants (section du rectum, extraction et rsection colique gauche, puis anastomose colorectale) sont identiques ceux dcrits pour la diverticulite (cf. supra), en sachant quil est indispensable, en cas de cancer, de mettre dans la cicatrice de la fosse iliaque droite une jupe de protection et surtout, en cas de tumeur volumineuse, de faire une incision assez large afin de ne pas essorer la tumeur lors de son extraction.
Conclusion
Au total, la colectomie gauche laparoscopique est une intervention aujourdhui bien codifie et dont les rsultats postopratoires sont au moins quivalents ceux de la laparotomie. Sur un plan purement technique, labord latral , de dehors en dedans, nous semble prfrable en cas de diverticulite afin de limiter au maximum tout risque de squelle gnitourinaire et de plaie urtrale, notamment en cas de persistance de lsions inflammatoires et de msos gras chez le sujet obse. En cas de cancer, labord mdian de dedans en dehors permet de respecter les rgles carcinologiques (ligature vasculaire et curage ganglionnaire) et est le plus souvent utilis aujourdhui. Il faut nanmoins prciser que, mme en cas de cancer, une approche latrale est non seulement possible, mais
Dissection de la charnire rectosigmodienne

Si les repres sont identiques ceux de la diverticulite, ils sont surtout guids par la ncessit dobtenir non seulement une marge de scurit digestive dau moins 5 cm, mais aussi une marge msorectale quivalente. Ainsi, pour un cancer situ sur la charnire rectosigmodienne, le plan de dissection du
nous semble aussi parfois ncessaire. Nous lutilisons notamment chez lhomme obse, aux msos trs gras, o labord premier praortique nous semble parfois trs difficile et dangereux pour les nerfs. Dans ces situations, nous prfrons alors faire une libration premire du clon comme dans la diverticulite, puis ensuite une section du msoclon avec ligature de lartre et de la veine msentriques infrieures, ralisant un curage ganglionnaire quivalent celui ralis par voie mdiane, mais probablement facilit par la libration premire du msoclon, permettant alors de mieux visualiser les vaisseaux msentriques infrieurs et le plan aortique.
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Traitement chirurgical des complications des colostomies

JL Bouillot K Aouad
Rsum. La ralisation dune colostomie, considre comme un geste technique simple, expose cependant de nombreuses complications qui touchent prs dun patient sur trois. Elles sont classiquement divises en complications prcoces pouvant mettre en jeu la vie du patient et en complications tardives, sources de difficults dappareillage. Les complications prcoces (survenant dans les 30 premiers jours postopratoires) sont multiples : occlusion, hmorragie, suppuration, ncrose et rtraction stomiale. Elles relvent avant tout dune faute technique dans la ralisation de la stomie et requirent souvent une rintervention chirurgicale. Les complications tardives (essentiellement prolapsus, stnose, ventration), bien que trs frquentes, sont souvent bien tolres par les patients. Lindication opratoire et le choix dune technique de rparation doivent tre soigneusement pess, compte tenu des rsultats contradictoires rapports dans la littrature.
Mots-cls : colostomie, complications de la chirurgie colique, ventration sur colostomie, prolapsus sur colostomie, prothse paritale.
Introduction
Le taux de colostomies dnitives na cess de diminuer en France au cours des deux dernires dcennies : la probabilit de prserver son sphincter en matire de cancer du rectum a t multiplie par dix en 15 ans [29], la part de chirurgie palliative ne cesse de dcrotre et il existe une tendance forte au rtablissement de la continuit aprs intervention de Hartmann [8] . De nombreuses situations imposent cependant encore la ralisation dune colostomie, quelle soit obligatoire, de principe ou de scurit. Bien quelle soit souvent considre comme un geste opratoire simple, une colostomie expose des complications dont la frquence varie de 10 60 % selon les sries, avec un taux de rintervention non ngligeable, de 10 30 %. Les comparaisons entre les sries sont difficiles compte tenu de leur htrognit, certaines rapportant conjointement les complications des ilostomies et des colostomies, dautres ne traitant que des colostomies terminales, dautres enn incluant les complications cutanes, de loin les plus frquentes, mais ne relevant pas dun traitement chirurgical [8, 20, 38, 49]. Que la colostomie soit latrale a priori transitoire ou terminale dnitive, il est classique de distinguer les complications prcoces apparaissant dans le premier mois postopratoire, qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital de lopr, des complications tardives de survenue ultrieure, sources de difficults dappareillage et de mauvaise qualit de vie. Nous ne traitons pas ici des colostomies prinales dont lindication et lutilisation sont exceptionnelles [26], ni des complications mdicales ou cutanes qui sont rapportes ailleurs.
Lapparition de ces complications peut tre favorise par ltat du patient (obsit, diabte, cirrhose, troubles de la crase sanguine), par la maladie causale (colostomie ralise en urgence pour pritonite pyostercorale par exemple), ou par une maintenance dfectueuse de la stomie, mais le plus souvent, elle est lie un dfaut technique dans la confection de la stomie.
Complications prcoces des colostomies et traitements

La frquence des complications prcoces (survenant dans les 30 premiers jours postopratoires) varie dans la littrature sur plusieurs tudes rtrospectives de 10 36 % [4, 30, 36]. Leur gravit est due la ncessit de rintervention avec un taux de mortalit postopratoire lev.
OCCLUSION
Elle peut siger sur le grle ou le clon et relve de mcanismes divers (g 1) : incarcration dune anse grle travers la brche pritonale entre lintestin amen directement en stomie directe et la paroi abdominale latrale. Cet accident est vit par la sous-pritonisation du clon ; incarcration dune anse intestinale travers lorice musculoaponvrotique trop large ; torsion axiale de lanse extriorise ; obstacle au niveau de la traverse paritale : orice trop troit, trajet en chicane du clon, compression des jambages dune colostomie latrale par la baguette ; erreur de montage chirurgical par agrafage du segment colique damont en lieu et place de la fermeture du segment daval dans le cas dune colostomie latrale terminalise.
Jean-Luc Bouillot : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux. Khalil Aouad : Praticien, attach des Hpitaux. Unit de chirurgie viscrale, Htel Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75004 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bouillot JL et Aouad K. Traitement chirurgical des complications des colostomies. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-545, 2002, 11 p.
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* A
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* B
Occlusions aprs colostomie. A. Incarcration dune anse grle dans la brche coloparitale. B. Stnose paritale. C. Torsion intestinale sur colostomie terminale. D. Torsion intestinale sur colostomie latrale.
* C
* D
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Ncrose stomiale. A. Dvascularisation trop pousse de lanse. B. Ncrose par striction intestinale dans le trajet parital.
* A
Cliniquement, le syndrome occlusif na rien de spcique. Il est marqu par labsence de gaz et de selles dans la poche dappareillage. Aprs avoir limin une cause locale par un toucher stomial, il faut rintervenir, par abord local si celui-ci permet la correction du montage dfectueux, ou par abord mdian.
DRIVATION INCOMPLTE
* B
appareille avec une poche transparente. Il peut ailleurs sagir dune lsion des vaisseaux pigastriques au niveau de la traverse musculoaponvrotique, avec survenue dun hmatome parital qui peut entraner une ischmie de la stomie par compression. Le diagnostic est clinique, parfois aid par lchographie et le traitement varie de la simple surveillance lvacuation chirurgicale de lhmatome par rabord local. Une plaie au niveau dun vaisseau du mso peut compromettre la vitalit de la stomie et/ou provoquer un saignement intrapritonal pouvant ncessiter une rintervention.
DME ET NCROSE STOMIALE
Elle se rencontre dans les stomies latrales sans baguette ou dans les stomies sur baguette, mais avec une perte prcoce de la baguette sans quil soit possible de la repositionner. De ce fait, il ny a plus dperon suffisant pour assurer une drivation totale des matires, rendant cette colostomie inoprante. Cet tat peut justier une reprise chirurgicale an de terminaliser la colostomie par abord local.
HMORRAGIE ET HMATOME
Cette complication frquente (1 14 %des patients) est la principale cause de mortalit en rapport avec la confection dune stomie [8, 20, 36, 62] . Elle peut tre due (g 2) : squelettisation trop pousse de lintestin avec dvascularisation de lextrmit distale ; ischmie secondaire par traction excessive sur un mso court ou par strangulation au niveau de lorice parital trop troit ;
La frquence de cette complication se situe autour de 2 % dans les sries rapportes [3]. Le diagnostic est facile si lhmorragie provient de la muqueuse ou de la suture entrocutane, surtout si la colostomie a t demble
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torsion ou striction du mso au niveau de lorice parital. Le diagnostic est clinique, reposant sur linspection rgulire de la stomie. Ceci ncessite une vision directe de la muqueuse hors de sa poche aprs lavoir essuye pour la dbarrasser de ses caillots ou scrtions. Ldme immdiat traduit un phnomne ischmique de stase veineuse, puis apparat une modication de la couleur de la muqueuse, dune teinte rose un aspect ple, cyanos puis noirtre, traduisant la ncrose stomiale. Il importe dapprcier lextension en profondeur de la ncrose par linspection de lintrieur du clon en saidant de valves ou par la ralisation dun examen endoscopique court. Des lsions ischmiques distales peu prononces peuvent disparatre en quelques jours, au besoin en saidant dapplications de compresses imbibes dhyaluronidase ou de vasodilatateurs. Si lischmie est en rapport avec une striction au niveau de lorice parital, un largissement de cet orice peut suffire, mais dans tous les autres cas, notamment en cas de problme vasculaire au niveau du mso (torsion, dvascularisation), le risque de sphacle impose une rintervention par abord mdian. Celle-ci permet lextriorisation dune nouvelle anse bien vascularise et la rsection de la zone ischmique, en vitant tant que possible la transposition sur un autre site de la stomie.
RTRACTION STOMIALE
sous traitement mdical antibiotique associ des soins et un appareillage adapt [51]. Elles peuvent cependant voluer vers la constitution dun vritable phlegmon pristomial qui peut ncessiter un drainage chirurgical. Il faut si possible drainer cet abcs distance de la stomie pour ne pas en gner lappareillage. Une bonne prparation colique propratoire (lorsquelle est ralisable) est la meilleure prvention de cette complication [53]. Dans tous les cas, il faut si possible extrioriser le clon lumire ferme et louverture de la stomie avec suture entrocutane doit reprsenter le dernier geste de lintervention.
VISCRATIONS STOMIALES
Incident grave (2-3 %) en rapport avec lextriorisation dune anse sous traction. Diffrents facteurs favorisent cet incident : mso court, paissi ou rtract (comme on peut les voir au cours des sigmodites) ; obsit avec une paroi paisse ; ilus postopratoire, source de distension abdominale ; suppurations pristomiales. Il sensuit une traction sur le clon provoquant la dchirure et le dcrochage des points colocutans, voire, en cas de stomie latrale, une section complte de lintestin sur la baguette. Si la rtraction est partielle, il est inutile et illusoire de vouloir raccrocher la stomie par des points supplmentaires. Il convient dattendre, sous surveillance stricte, la coalescence coloparitale et la consquence en est une stomie partiellement rtracte avec des difficults dappareillage. Une rtraction plus importante peut entraner une inoculation septique du tissu cellulaire sous-cutan avec risque de cellulite du anc. Il convient alors de reprendre la stomie par voie locale dans lespoir de retrouver une longueur suffisante dintestin viable extrioriser, vitant ainsi une laparotomie itrative [4]. Une rtraction plus importante, voire la disparition de la stomie, impose, du fait du risque de contamination septique intrapritonale, une laparotomie en urgence pour toilette abdominale et une nouvelle extriorisation sans traction de lintestin. Il est parfois indispensable de modier le sige parital dune colostomie terminale. Ailleurs, il peut tre ncessaire de transformer une stomie latrale en stomie terminale (notamment lorsque la baguette a sectionn une partie de la paroi du clon) en abandonnant, aprs avoir retir le segment colique endommag, le segment daval pralablement ferm par un agrafage mcanique lintrieur de la cavit pritonale. Lorsque cette stomie latrale a t ralise en urgence par voie lective pour un syndrome occlusif, il peut tre souhaitable de proter de labord mdian pour raliser lexrse de la lsion et terminer lintervention selon Hartmann [12].
SUPPURATIONS PRISTOMIALES
Elles reprsentent 1 2 % des complications prcoces, favorises par un orice parital trop large. Lviscration peut tre colique, en rapport avec une anse extriorise trop longue. Il est inutile de tenter une rintgration manuelle. Il convient de roprer le patient par voie locale et de rsquer lexcdent danse en refaisant une nouvelle stomie. Lviscration peut tre parastomiale, avec passage dune ou de plusieurs anses grles autour de la stomie. Le diagnostic est simple si les anses sont extriorises, plus difficile si lviscration est couverte, se manifestant par un tableau docclusion aigu. Elle implique une rintervention en urgence. Il faut alors rintgrer le grle viable et resserrer lorice musculoaponvrotique par plusieurs points de l rsorption lente. Certains ont propos, en cas de reprise de la mdiane, dinterposer entre le grand piploon recouvrant les anses et le pritoine parital une prothse paritale rsorbable fentre pour le passage du clon (Vicryl t) et de xer attentivement le clon la prothse et au pritoine par plusieurs points non transxiants au l rsorption lente [1].
Complications tardives des colostomies et traitements

Celles-ci demeurent frquentes daprs la littrature, dans environ une stomie sur quatre. Le taux de rinterventions varie selon les sries de 13 33 % [39].
PROLAPSUS
Il sagit dune complication relativement frquente (2 10 % des colostomies), mais qui ne requiert que rarement un geste chirurgical [38, 58] . Le prolapsus est le plus souvent purement muqueux, avec simple version de la muqueuse. Plus rarement, il est total, avec droulement de lensemble de la paroi colique, et constitue alors une vritable complication (g 3) : lorsque lanus est terminal, le prolapsus constitue une invagination colocolique extriorise, avec un double cylindre interne et externe, ce dernier se prsentant par sa face muqueuse. Entre les deux sige le mso et plus rarement peut venir sengager lpiploon ou une anse grle ; lorsque lanus est latral, le prolapsus peut intresser, soit les deux orices de la stomie ralisant un aspect en T , soit seulement lune des deux anses, principalement lanse distale, soit seulement lperon. Certains lments favorisent la survenue dun prolapsus : orice parital trop large avec orice cutan trop troit contre lequel viennent buter les ondes pristaltiques coliques ; localisation de la stomie sur une anse trs mobile et longue ; sige proximal de la colostomie. Chandler a montr que plus la stomie tait proximale, plus le risque de survenue dun prolapsus tait lev : 50 % pour le clon ascendant, 39 % pour le transverse droit, 12 % pour le transverse gauche, 5 % pour le sigmode [16]. Il est ainsi recommand de placer les stomies le plus distalement possible.
3
Ce sont les plus frquentes des complications prcoces, leur incidence variant entre 10 et 25 % [20, 30]. Elles sont le plus souvent lies une inoculation paritale lors de la confection de la stomie ou linfection secondaire dun hmatome pristomial. En labsence de rtraction stomiale, elles sont habituellement dvolution bnigne
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* A * C * B
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Prolapsus sur colostomie. A. Prolapsus dune colostomie terminale. B. Aspect en coupe avec les deux cylindres enserrant le mso. C. Prolapsus sur colostomie latrale avec aspect en T . D. Aspect en coupe.
* D
Dautres facteurs ont t incrimins mais sans argument objectif : non-xation du mso, insuffisance de xation paritale, survenue dun hmatome ou dune suppuration paritale. Lintrt de souspritoniser le clon pour rduire le risque de prolapsus dune stomie terminale dnitive est dfendu par tous les auteurs, sans beaucoup darguments objectifs [27, 38, 44, 53]. Le prolapsus se constitue habituellement progressivement, nentranant quune gne fonctionnelle modre. De fait, ne sont oprs que les prolapsus importants empchant un appareillage tanche et confortable et les prolapsus compliqus dtranglement. Plusieurs modalits de traitement existent : la rsection du segment prolab par abord pristomial est le geste le plus frquemment pratiqu (g 4). Aprs libration, lintestin excdentaire est recoup et une nouvelle stomie est replace dans le mme site, avec xation imprative de lintestin laponvrose. Les rsultats immdiats sont trs satisfaisants, avec cependant un taux de rcidive moyen terme de prs de 60 % [7] ; en cas de prolapsus sur stomie directe et chez les patients en bon tat gnral avec esprance de vie prolonge, il est souhaitable de raliser une colopexie par voie intrapritonale en sous-pritonisant le clon aprs rduction du prolapsus. Wedell a propos dentourer le clon mobile sur une trentaine de centimtres par une prothse assurant ainsi une bonne xation du clon au pritoine parital [69] ; en cas de stomie latrale, la transformation en stomie biterminale avec sparation des deux orices cutans selon Bouilly-Volkmann constitue une solution simple. Il est galement possible de terminaliser cette stomie par fermeture ou agrafage du bout distal dont lextrmit antimsentrique est amene la peau dans le mme site que le segment damont, aprs ablation a minima dune partie des agrafes, crant ainsi une minime stule muqueuse [1] (g 5). distance, la remise en circuit du clon peut se raliser par un simple abord local. Lorsque le prolapsus survient sur une stomie temporaire, il peut tre justi de supprimer la stomie en rtablissant plus prcocement que prvu la continuit ;
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* A
* B
Rsection chirurgicale dun prolapsus sur colostomie terminale. A. Dsinsertion colocutane de la stomie. B. Section du mso. C. Aprs recoupe colique, nouvel affrontement colocutan.
* C
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* C
* B
* A
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Terminalisation dune colostomie latrale. A. Aprs section de lintestin, les deux bouts coliques sont extrioriss par le mme orice. B. Ouverture minime du segment daval ralisant une stule muqueuse. C. Aspect nal.
en cas dtranglement, si la vitalit de lanse nest pas compromise, lapplication locale de glace et de sucre en poudre permet, par son pouvoir osmotique, une rgression importante de ldme rendant la rduction possible [48]. Une intervention en urgence simpose devant toute ischmie intestinale. Le choix dune option chirurgicale varie donc selon ltat gnral du patient et du caractre du prolapsus. Ce nest quen face dun volumineux prolapsus chez un patient en bon tat gnral avec esprance de vie longue, ou encore, en cas de prolapsus ncros que lon a recours un traitement par voie intrapritonale. Dans les autres cas, il faut favoriser les gestes simples par abord local.
HMORRAGIES
Deux types daccident hmorragique peuvent se voir : hmorragie due une blessure de la muqueuse colique (occasionne le plus souvent par un traumatisme local au cours dune irrigation) dont le traitement est banal par simple compression, ou hmorragie lie la rupture dune varice stomiale. La frquence des varices stomiales est estime 27,3 % des patients porteurs dhypertension portale [35], avec un risque dhmorragie par stomie de 1 % dans les sries rapportes [9, 25]. Le mcanisme dapparition de ces varices dans lhypertension portale est li au fait que la colostomie met en contact le rseau veineux msentrique infrieur avec les veines de la paroi abdominale, assurant ainsi un shunt portosystmique. Ces varicosits sont dautant plus importantes que la cirrhose hpatique est associe une cholangite sclrosante, association connue dans la rectocolite ulcrohmorragique [25]. Le diagnostic est facile. On note un aspect bleutre de la peau pristomiale, puis apparaissent des varicosits ralisant le classique aspect en tte de mduse . Ensuite, la stomie devient le sige de varices sous-muqueuses se prsentant sous forme de sillons bleuts sinstallant lentement et progressivement avec des premires manifestations hmorragiques trs distance de lintervention. Le traitement initial de lpisode hmorragique varie de la simple compression locale aide par lapplication dune solution vasoconstrictrice (adrnaline 1/100 000), lhmostase directe par ligature, suture ou sclrothrapie. Il sagit cependant de traitement palliatif ne permettant pas un contrle long terme des rcidives [25]. Lorsque les rcidives hmorragiques sont frquentes, des gestes chirurgicaux locaux ont t proposs : dconnexion mucocutane pristomiale avec recoupe la demande de la stomie et nouvelle rinsertion cutane travers le mme orice ou en transposant la
stomie [9], dconnexion portosystmique transstomiale la pince EEA, comme cela a t dcrit pour les varices sophagiennes [10]. Ces techniques de ligature des varices, du fait de leur simplicit, doivent toujours tre utilises dans un premier temps, mais du fait de la persistance de lhypertension portale, elles nont quune efficacit temporaire, les varices se reformant ultrieurement avec un taux de rcidives hmorragiques de 50 % [54]. Aussi certains auteurs proposent-ils la ralisation dune drivation portosystmique (ventuellement par shunt intrahpatique plac par voie transjugulaire), voire une transplantation hpatique, car elles permettent un meilleur contrle de lhmorragie, ainsi quune amlioration signicative de la survie par rapport aux traitements locaux [25, 67]. La prvention des varices stomiales lies une hypertension portale est illusoire. En cas de rectocolite hmorragique associe une cholangite sclrosante, il faut prfrer une anastomose basse la ralisation dune stomie [24].
STNOSES
Une stnose peut tre cutane, saccompagnant dun certain degr de rtraction avec un aspect en entonnoir de la stomie, ou aponvrotique, du fait dun orice parital trop troit. Le diagnostic est facile lexamen clinique, le toucher stomial prcisant le sige de la stnose. Une stnose est trs longtemps bien supporte, mais elle peut gner lvacuation colique, entranant une stase damont avec mtorisme, et empcher toute irrigation. Le mcanisme de ces stnoses est multiple : mauvais affrontement mucocutan lors de la ralisation de la stomie [20, 53], dcoupe cutane ou aponvrotique insuffisante, squelles de rtraction partielle, de ncrose distale, ou consquence dune maladie colique sous-jacente volutive (maladie de Crohn, rectocolite ulcrohmorragique, colite ischmique ou radique [15]. Enn, quelques stnoses sont associes une ventration ou un prolapsus [20]. Lorsquune stnose devient symptomatique, il convient de la traiter [7, 17] . Les dilatations instrumentales la bougie de Hgar sont classiques, mais ne peuvent jouer quun rle transitoire. Lincision simple de la stnose est inefficace car la cicatrisation secondaire de cette incision aboutit une nouvelle stnose. Il en est de mme des multiples incisions radies prioricielles. En pratique, il faut, en cas de stnose cutane, raliser une excision complte de peau. Il est possible de raliser sous anesthsie locale une excision pristomiale circulaire ou semi-circulaire et un nouvel affrontement colocutan. La technique de Goligher [28] comporte une recoupe cutane pristomiale de 25 30 mm avec libration du clon jusqu
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Recoupe colique pour stnose cutanoaponvrotique. A. Trac de lincision pristomiale. B. Recoupe colique et nouvel affrontement colocutan.
Les pseudotumeurs sont plus frquentes : kyste de rtention mucode [23], pseudopolype hyperplasique, granulome sur l restant et bourgeon charnu pristomial, consquence dun sepsis parital chronique. Leur traitement fait appel des soins locaux. part, existent les maladies dermatologiques (pyoderma gangrenosum pristomial, manifestation extradigestive dune maladie de Crohn) [57] et les irritations cutanes pristomiales relevant de soins dermatologiques et inrmiers spcialiss.
VENTRATIONS PRISTOMIALES
* A
* B
laponvrose. Le clon est rextrioris puis, aprs recoupe de lancien affrontement colocutan, rex la peau. En cas de stnose aponvrotique, il faut reprendre lensemble de la stomie (g 6).
TUMEURS ET PSEUDOTUMEURS
Lventration sur colostomie est la plus frquente des complications observes long terme. Lincidence est difficile tablir prcisment, variant dans les sries entre 10 50 % selon la dnition retenue : petite ventration asymptomatique ou ventration ncessitant une correction chirurgicale [20, 21, 38, 41, 47, 53, 59]. Daprs Goligher, une ventration pristomiale est si frquente que lon peut presque considrer cette complication comme invitable [28]. Leur survenue est favorise par un orice musculoaponvrotique trop large et tous les facteurs responsables dhyperpression abdominale : bronchite, constipation, obsit, ascite. Les complications stomiales, aussi bien les infections que les stnoses, facilitent la survenue dune ventration [13]. Elles se voient surtout aprs colostomie gauche et principalement terminale [21]. Le trajet sous-pritonal de la traverse paritale ne prvient pas la survenue dune ventration sur la colostomie, mais diminue son incidence [27, 28, 40, 68] . Limportance du trajet parital travers les muscles grands droits pour rduire le risque de survenue de ces ventrations est bien taye [55, 59]. Devlin distingue plusieurs types dventration, interstitielle, souscutane ou intrastomiale selon la position du sac, mais lincidence thrapeutique de cette classication est faible [22]. Il faut surtout diffrencier la simple aplasie paritale (gonement de la paroi autour de la stomie en position debout) de la vritable ventration avec cration dune voussure pristomiale provoque par le passage des anses travers lorice aponvrotique bien visible lors des efforts de toux [28]. La majorit de ces ventrations apparat dans les deux premires annes [2, 7, 17, 55, 59] avec, comme pour toute ventration, une volution lente se faisant vers laugmentation de la voussure rendant lappareillage difficile avec survenue possible de complications (subocclusion, tranglement). Beaucoup de ces ventrations sont bien supportes par le patient grce aux progrs actuellement raliss dans ladhsivit, la tolrance et la souplesse des poches et ne ncessitent pas de geste chirurgical [17, 18, 28, 37, 41]. Lindication dune intervention nest discute que chez les patients symptomatiques : douleurs pristomiales par incarcration danse, difficults de transit, difficults dappareillage avec les risques inhrents dirritations cutanes, souci esthtique, complications. linverse, il ne faut pas rcuser une intervention sous prtexte des rsultats mdiocres rapports dans certaines sries, car le risque dtranglement nest pas ngligeable [18]. Toute dcision chirurgicale nest prise quaprs valuation du risque anesthsique et bilan de la pathologie ayant motiv la ralisation dune colostomie. En cas dventration aprs intervention de BouillyVolkman ou de Hartmann, le meilleur traitement de cette ventration est le rtablissement de la continuit digestive. Les modalits thrapeutiques chirurgicales sont nombreuses : correction locale ou transposition du site de la stomie, abord local ou abord transpritonal, renforcement ou non de la paroi par prothse, approche laparoscopique.
Les tumeurs vraies sont rares. Elles sont dorigine intestinale (dgnrescence carcinomateuse au niveau dun polype, dveloppement mtachrone dun deuxime cancer ou poursuite volutive du cancer primitif avec greffe noplasique dans le cadre dune carcinose) [33], ou dorigine paritale comme le sarcome ou le dveloppement dun basocellulaire en cas dirritation chronique rsultant dun appareillage dfectueux. En cas de tumeur maligne envahissant ou non la paroi, lexrse en monobloc de la paroi et de lintestin, suivie dune transposition de la stomie, est indique [43].
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Rparation par abord direct sans transposition

Voie locale pristomiale sans prothse Thorlakson [65] a propos en 1965 un rabord de la colostomie par une incision pristomiale situe 5 cm de la jonction colocutane. Le sac est dissqu puis rsqu et les berges de lorice musculoaponvrotique sont alors refermes au l non rsorbable (g 7). Cette technique simple, sans dsinsertion de lorice cutan

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40-545 ventration stomiale : rparation par raphie selon Thorlakson. A. Trac de lincision distance de la stomie. B. Suture de la brche aponvrotique au l non rsorbable.
* B * A
* C * D * A
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* B
ventration stomiale : rparation avec renforcement prothtique par abord direct. A. Trac de lincision. B. Mise en place dune prothse supercielle praponvrotique qui doit dborder largement les limites de lventration. C. Aspect aprs xation de la prothse. Un drainage aspiratif est laiss au contact. D. Aspect nal.
de la stomie, expose cependant un pourcentage trs lev de rcidives, du fait de limpossibilit de refermer correctement lorice aponvrotique sans traction et ne peut de ce fait tre recommande comme intervention de rfrence [7, 22, 32, 41, 47, 56]. Voie locale pristomiale avec prothse supercielle Au vu des rsultats des rparations aponvrotiques, beaucoup dquipes ont propos de renforcer la paroi par la mise en place dune prothse paritale supercielle (g 8). Rosin et Bonardi en 1977 [55] puis Abdu en 1982 [2] pratiquent une incision circulaire pristomiale en mnageant un anneau cutan de 2 cm de large autour de la stomie. Ils librent ensuite les berges aponvrotiques et le sac pritonal qui est rsqu. Un treillis en Marlext trou en son centre pour permettre le passage du clon est plac et x au niveau du defect parital aponvrotique et le clon est solidaris la prothse laide de quelques points puis ouvert et x la peau. Leslie [37] prconise une voie dabord en L majuscule situe une dizaine de centimtres de la stomie. La mobilisation de ce lambeau
cutano-sous-cutan permet une dissection plus aise du sac. Aprs rsection de ce dernier et suture des berges aponvrotiques, la paroi est recouverte de deux feuilles de Marlext enrobant le clon qui est amarr la peau (g 9). Tekkis et al [64] ont rapport une technique similaire de fermeture aponvrotique avec renforcement prothtique in situ. Lincision est semi-circulaire pristomiale et aprs dissection de la hernie et rtrcissement de lorice parital, une prothse de Marlex est positionne superciellement, entourant lorice parital sur 270. Ces auteurs insistent sur limportance de ne pas mettre en contact le clon et la prothse, laissant environ 2-3 mm entre le bord interne de la prothse et lorice aponvrotique. Morris-Stiff et Hughes ont rapport une technique similaire, avec un dcoupage particulier de la prothse qui vient sappliquer au pourtour du clon dans son trajet parital ; il en rsulte des adhrences extrmement fortes entre le clon et la prothse [47]. Ces voies locales, qui ont pour elles une apparente simplicit en vitant une laparotomie, prsentent certains inconvnients : jours
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ventration stomiale ; rparation selon la technique de Leslie. A. Trac de lincision en L . B. La prothse entoure en partie le clon.
* B * A
limits et mise en place dune prothse supercielle praponvrotique en milieu septique. Les rsultats rapports sont limits et il est difficile de se faire une ide sur les rsultats long terme. Voie locale pristomiale avec prothse profonde Pour viter les inconvnients des prothses supercielles, dautres auteurs placent la prothse profondment entre deux plans musculoaponvrotiques [42, 45]. Aprs dsinsertion de la stomie et fermeture temporaire du clon par agrafage, un large espace de dissection est ralis entre le plan pritonoaponvrotique en arrire et un plan antrieur musculoaponvrotique. Aprs fermeture du plan postrieur, ne laissant quun orice de 2-3 cm pour le passage du clon, une large prothse fentre est place dans lespace libr et est xe par ls ou agrafes au plan postrieur. Le plan antrieur est referm en avant de la prothse, ne laissant quun orice adapt la taille du clon. La stomie est ensuite rouverte et resuture la peau. La majorit des auteurs placent en dedans la prothse, profondment en arrire du muscle grand droit, mais dautres ont propos de la placer entre le muscle grand droit et laponvrose antrieure [42]. Tous insistent sur la ncessit de mettre une grande prothse (polyester ou polypropylne) dbordant de plus de 5 cm lorice parital. Si certains placent une prothse en intrapritonal [31, 60], il parat prfrable de placer la prothse dans un site extrapritonal. Cuilleret propose, par un abord mdian, de rsquer le sac de lintrieur puis de renforcer lorice interne par ltalement souspritonal dune prothse [21] (g 10). Kasperk a rcemment propos la mise en place dune prothse non rsorbable rtromusculaire prpritonale comme lors de la cure des ventrations abdominales [34]. Il aborde lventration par voie mdiane, puis, aprs rduction de la hernie, insre en arrire des muscles grands droits, en avant de laponvrose postrieure, une large prothse fendue pour le passage du clon, prothse quil xe laponvrose. En avant et en arrire de la prothse, les plans aponvrotiques sont referms. Ce procd, qui reprend les principes de cure dventration avec renforcement prothtique, semble sduisant, mais lexprience est encore limite. Voie laparoscopique Il a t rcemment rapport quelques cas de rparation par voie laparoscopique, selon un principe identique celui utilis pour le traitement des hernies ombilicales ou des petites ventrations mdianes. La prothse est, soit fendue glisse en sous-pritonal et le pritoine referm au-devant delle, soit non fendue directement applique en intrapritonal, plaquant le clon contre la paroi et ralisant de fait un quivalent de sous-pritonisation du clon [11, 52, 66] . Il est trop tt pour connatre les rsultats distance de ce type dintervention.
Rparation par abord transpritonal sans transposition

Voie transpritonale sans prothse Cette voie dabord ne trouve son intrt quen cas de complication associe lventration (rtraction, stnose, perforation). Le traitement dune double complication par une seule et grande voie dabord, sans transposition stomiale de peur de multiplier les risques parat justi. Le geste essentiel dans cette technique est de raliser un trajet sous-pritonal du clon [31]. Le risque de rcidive est de lordre de 40 % [8]. Voie transpritonale avec prothse Elle a pour but dviter labord local dune stomie, ce qui thoriquement diminue le risque septique, et se propose de traiter lventration par voie interne. Sugarbaker [ 6 3 ] ne dissque pas le sac pritonal. Lorice aponvrotique est obtur de lintrieur par un treillis sutur en priphrie des berges aponvrotiques et passant en pont au-dessus du clon. Cette technique nest pas recommander et il vaut mieux dissquer et rsquer le sac puis resserrer lorice aponvrotique avant de mettre en place une prothse.
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Rparation avec transposition de la stomie

Classiquement ralise par voie transpritonale mdiane, elle peut cependant tre mene par des voies dabord lectives [6, 14, 18]. Elle comporte ou non la mise en place dune prothse de renforcement de la paroi. Sans prothse Ce serait pour certains la solution simple et idale, notamment en cas de malposition de la stomie [1, 30]. Elle consiste raliser un dmontage de la stomie, la cure de lventration avec fermeture plan par plan de la paroi et la cration dune nouvelle stomie dans un site lectif repr en propratoire : soit homolatral plus haut situ, soit controlatral qui semble donner moins de rcidive [7]. Cette intervention implique classiquement une voie dabord mdiane, avec les inconvnients de cet abord : dure opratoire, ilus postopratoire, risque dventration mdiane. Outre lincertitude de son rsultat local, la transposition prsente linconvnient majeur de refragiliser lincision mdiane et dexposer

Avec prothse
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Pour pallier les inconvnients de ces diffrentes techniques, nous avons propos une technique [6] qui associe les avantages des diffrents procds (g 11) : abord local ; repositionnement de la stomie ; renforcement de la paroi par prothse. Lintervention se droule chez un patient lintestin prpar, sous antibioprophylaxie, avec un nouveau site de colostomie repr en propratoire. Lintervention dbute par la dsinsertion de la stomie et la fermeture ds que possible du clon par application dun coup de pince agrafage linaire. Aprs nouvelle dsinfection du site opratoire et changement de champs et de gants, il est pratiqu, par labord local, la dissection du sac herniaire et son contenu est rintgr dans la cavit pritonale. Par lorice musculoaponvrotique, on procde alors la libration du plan dinsertion de la prothse. Ce plan se situe en dedans entre laponvrose postrieure des muscles grands droits en arrire et le muscle grand droit en avant ; en dehors de la ligne blanche externe qui est sectionne, il se situe entre petit oblique et transverse en arrire et grand oblique en avant. Cet espace doit tre trs large, allant en dedans jusqu la ligne blanche, en dehors et en bas le plus loin possible ; en haut, il doit nettement dpasser le site de la future colostomie. Le clon est abandonn lintrieur de la cavit abdominale aprs stre assur quil est de longueur suffisante pour rejoindre le futur site de colostomie. Aprs fermeture du plan aponvrotique postrieur, une large prothse de Mersilne fentre est alors insre et xe au plan postrieur par de nombreux points de l rsorbable. La plan antrieur musculoaponvrotique antrieur est referm en avant avec un systme de drainage aspiratif laiss au contact de la prothse. Le tissu cellulaire sous-cutan et la peau sont referms. Au site choisi de la nouvelle colostomie, on excise la peau et le tissu sous-cutan. Un orice de 2-3 cm est ralis travers successivement laponvrose antrieure, le muscle grand droit, la prothse, le plan aponvrotique postrieur. Le clon est retrouv dans la cavit abdominale et amen en stomie travers cet orice prothto-musculo-aponvrotique. Il est x aux berges de laponvrose puis la peau aprs ablation de la zone dagrafes.
* A
* B
Choix dune technique

Cest un choix difficile car les sries rapportes sont limites en nombre de patients oprs avec un suivi court. Certains rcusent lusage de prothse, arguant du risque septique. Ils ont le choix entre un geste local (raphie simple avec ou sans transposition) ou rparation par voie transpritonale. Cette approche par voie mdiane, dfendue par certains comme la solution idale, na pas des rsultats excellents, avec un taux de rcidives de lordre de 30 % [7, 18, 20, 42, 51, 56]. Aussi, il nous semble quen labsence de prothse, mieux vaut se limiter un abord local [2, 37], en ne rservant la mdiane quen cas de pathologie stomiale associe. Le renforcement de la paroi par une prothse nous parat la seule technique autorisant une rparation solide long terme et toujours indispensable en cas de rcidive [58]. Cette prothse a pour but de renforcer la paroi abdominale et non de crer des adhrences fortes entre le clon, la prothse et la paroi comme cela a t rapport dans certaines publications avec un taux dchecs lev [47]. Elle doit tre souple, colonise par lorganisme, quelle soit en polyester [6, 37, 45, 61] ou en polypropylne [2, 42, 55] ou en composite [34]. Elle doit tre notre sens place profondment entre deux plans musculaires pour jouer au mieux son rle et rduire le risque de contamination septique qui est plus craindre en cas de positionnement superciel au contact dventuels sromes ou hmatomes postopratoires. Dans
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* C
10 ventration stomiale : rparation par voie mdiane selon la technique de Cuilleret. A. Par abord mdian, aprs rintgration de lintestin herni, ouverture du pritoine pristomial. B. Fermeture de la brche musculaire. C. Aprs mise en place dune prothse xe au plan musculaire, fermeture du pritoine sous-pritonisant le clon et la prothse.
au risque dune deuxime ventration. Aussi, certains proposent-ils de raliser cette transposition par un abord local, ne proposant une incision mdiane quen cas de difficults opratoires ou en urgence devant une ventration trangle [14, 18, 22].
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* A
* B
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* C
Rparation par voie locale pour transposition et renforcement prothtique selon Alexandre et Bouillot. A. Incision locale pristomiale. B. Dsinsertion de la stomie puis fermeture temporaire pour rduire la dure du temps septique. C. Schma du positionnement de la prothse. Notez le passage travers le grand droit du nouveau site de la colostomie. D. Schma du positionnement de la prothse transpose en controlatral. E. Schma du site de mise en place de la prothse.
* D
cette situation profonde, les risques de sepsis sur prothse nous semblent limits, sous rserve de prparation colique propratoire soigneuse, dantibioprophylaxie priopratoire et de limitation maximale de la dure du geste septique. Il existe galement un risque drosion du clon par la prothse, mais ce jour, seul un cas a t rapport dans la littrature [5]. Labord local pour la mise en place dune prothse nous parat trs satisfaisant, autorisant un espace de dissection suffisant, y compris pour raliser, comme nous le prconisons, une transposition de la stomie. En cas de difficults particulires, il est toujours possible de sagrandir ou de repasser par mdiane. Lusage de la laparoscopie est trop rcent pour juger de son intrt, sans doute limit aux petites ventrations, ne justiant pas de refermeture de la paroi, ni de transposition de la stomie. La prvention de cette complication passe par la bonne ralisation dune colostomie terminale [19, 41, 49] : site repr en propratoire en tudiant sa situation en position debout et assis ; traverse paritale travers les muscles droits et non travers les muscles larges ; sous-pritonisation de la stomie ; absence de traction ; xation du clon au plan aponvrotique et la peau.
PERFORATIONS STOMIALES
* E
lavement, favorise par une angulation intestinale sous-cutane ou sous-pritonale, une ventration pristomiale ou une fragilit pathologique de la paroi intestinale au cours de certaines maladies inammatoires. Le tableau clinique est caractristique, marqu par une vive douleur au cours dune irrigation associe une non-rcupration de la totalit du volume liquidien inject. Si la perforation est extrapritonale, lvolution se fait vers une suppuration pristomiale. En cas de perforation intrapritonale, la laparotomie simpose en urgence avec rsection colique emportant la perforation et reconfection dune nouvelle stomie.
Conclusion
La ralisation dune colostomie terminale dnitive ou simplement latrale transitoire nest pas un geste anodin, comme en tmoignent les trs nombreuses complications rapportes dans toutes les sries de la littrature. Leur survenue est la cause de nombreuses rinterventions et entrane frquemment moyen et long terme des squelles fonctionnelles handicapant le patient stomis dans sa vie quotidienne. Nombre de ces complications sont en rapport avec un dfaut de technique chirurgicale au moment de la ralisation de la stomie. Leur prvention est donc imprative, et on ne saurait insister assez sur la ncessit, pour tout chirurgien, dapprendre les principes de base de confection dune bonne stomie .
Cette perforation de lintestin juste en amont de la stomie est rare : 1 cas sur 555 colostomies rapportes dans la srie de Michot et al [46]. Elle est en gnral provoque par lintroduction dune canule
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Remerciements. D Hervault et MP Kergroach pour leur aide.
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Traitement de la maladie de Hirschsprung chez l'adulte
R Parc : Chirurgien des hpitaux centre de chirurgie digestive, hpital Saint-Antoine, 184, rue du FaubourgSaint-Antoine, 750 12 Paris France 1991 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page INTRODUCTION Il n'y a pas de maladie de Hirschsprung qui se rvle l'ge adulte, il n'y a que des maladies de Hirschsprung mconnues jusqu' l'ge adulte. Ce sont des soins maternels trs attentifs faits essentiellement de lavements vacuateurs rguliers qui permettent ces patients d'arriver l'ge adulte avant que ne soit pose l'indication opratoire. La constipation est intense, les exonrations spontanes pouvant tre espaces de trois six semaines. Lors de leur prise en charge pour traitement chirurgical, les malades prsentent habituellement un abdomen globalement distendu, le clon tant encombr de fcalomes parfois monstrueux. Les lments du diagnostic d'achalasie sont d'abord cliniques : le toucher rectal retrouve une ampoule vide et normale qui contraste avec les fcalomes abdominaux pseudo-tumoraux. Le diagnostic est en fait affirm par la lecture des clichs radiographiques pris aprs lavement baryt du rectum et du clon. La dilatation colique importante au niveau du clon gauche disparat habituellement droite, mais c'est l'tude de l'intestin terminal par des clichs de trois quarts et de profil qui apporte le diagnostic : le rectum et la partie infrieure du sigmode, normaux la phase de remplissage, ont un calibre rduit lors de l'vacuation. La zone achalasique s'tend rgulirement depuis le bord suprieur de l'appareil sphinctrien, sans zone achalasique suspendue jusqu'au bas sigmode. Un seul malade sur une srie de 27 avait une achalasie limite au rectum [5]. Les formes ultracourtes de la maladie de Hirschsprung restent tout fait discutes en pathologie adulte. Dans les aspects habituels de l'affection, le rflexe recto-anal inhibiteur est
absent. La biopsie propratoire de la musculeuse rectale n'est pas indispensable tant l'aspect radiographique est pathognomonique. Lorsque le diagnostic n'apparat pas vident sur les clichs du lavement baryt avec une manomtrie ano-rectale non vidente, l'exprience prouve que ce diagnostic est rarement affirm par d'autres explorations ; elles ont toujours t non contributives dans notre exprience. L'attitude habituellement recommande dans ces cas est la ralisation d'une sphinctrectomie longitudinale postrieure sous-muqueuse de 1 cm de large. Cette rsection musculaire doit commencer au niveau de la ligne pectine et remonter sur 6 7 cm au niveau de la paroi postrieure du rectum. Toute l'paisseur de la musculeuse doit tre rsque et la pice oriente et pingle sur une planchette. L'tude histologique doit se centrer sur les plexus myentriques. Affirmer la maladie de Hirschsprung est trs difficile dans la mesure o l'absence de cellules myentriques est normale sur un ou deux centimtres, immdiatement au-dessus de l'appareil sphinctrien. Il faudrait mettre en vidence une hyperplasie plexuelle pour affirmer la maladie de Hirschsprung, cette anomalie manque en fait dans presque toutes les formes ultracourtes de la maladie de Hirschsprung dans la littrature. Thoriquement, cette sphinctrotomie serait suffisante pour ces achalasies trs limites ; en fait, le bnfice n'est habituellement que trs transitoire.
Haut de page LE TRAITEMENT DE BASE DE LA MALADIE DE HIRSCHSPRUNG RECONNUE L' GE ADULTE EST L'INTERVENTION DE DUHAMEL . La prparation propratoire du clon est souvent longue et difficile obtenir. Une colostomie temporaire peut s'avrer ncessaire, voire une colectomie, pour rsection de fcalomes incrusts dans la paroi colique. Au mieux, la colostomie de drivation doit tre confectionne immdiatement au-dessus de la zone encombre de fcalomes et tre emporte lors du rtablissement de continuit intestinale. En l'absence de colostomie, il n'y a aucune difficult au cours de la laparotomie pour reconnatre la zone de passage entre la partie intestinale distale achalasique et le clon normalement innerv. Le clon sigmode doit tre rsqu ainsi que le clon descendant, s'il est distendu. Il est indispensable que le clon que l'on va abaisser en rtrorectal soit d'un calibre normal et il est dangereux de tenter d'abaisser un clon distendu derrire un petit rectum. Par rapport l'intervention dcrite chez l'enfant, quelques modifications semblent utiles chez l'adulte. Lors de la rsection colique, lorsque la dissection arrive la jonction rectosigmodienne, il convient de se porter au contact de la musculeuse intestinale pour viter tout traumatisme nerveux, en particulier chez l'homme qui est plus frquemment atteint que la femme (sex-ratio : 3/1). Il est possible de faire le dcollement rtrorectal en passant dans la fourche de division de l'artre
hmorrodale suprieure (fig. 1). L'abord de l'espace rtrorectal peut ventuellement se faire par la fosse pararectale droite la condition d'ouvrir le pritoine immdiatement en dessous du promontoire si la dissection se porte immdiatement sur la ligne mdiane. La dissection rtrorectale faite dans un plan avasculaire est pousse sans difficult jusqu'au contact des muscles releveurs en arrire de l'anus. Latralement, la dissection au contact du muscle rectal et le respect des branches de division de l'artre hmorrodale suprieure sont la garantie de l'absence de traumatisme des plexus nerveux prirectaux. Il faut se garder d'exercer une traction trop importante sur le rectum lorsque la dissection arrive hauteur de la rflexion pritonale. La section rectale se fait comme chez l'enfant la hauteur du fond du cul-de-sac de Douglas. L'application d'une pince suture automatique (TA) constitue une bonne prcaution pour viter l'inoculation du pelvis. Le clon conserv est largement mobilis. Ceci est gnralement ais car les msos sont souvent longs. L'ensemble du clon gauche est replac en position foetale avec mobilisation de tout le msoclon, dsinsertion de la racine du msoclon transverse au contact du bord infrieur du pancras. Le dcollement colo-piploque est port jusqu' la portion mdiane ou droite du transverse. Habituellement la veine msentrique infrieure est sectionne sa pntration sous le pancras. Lorsqu'existe une bonne arcade paracolique avec anastomose entre la branche ascendante de l'artre colique suprieure gauche et l'arcade de Riolan, l'artre colique suprieure gauche peut tre lie sa naissance sur l'artre msentrique. Cette manoeuvre permet un allongement considrable du msoclon et donne toute l'toffe ncessaire. Lorsqu'une rsection colique a t antrieurement pratique, la libration colique doit tre porte plus droite. Il convient, en fonction de la longueur du clon restant, de choisir entre la pdiculisation sur l'artre colique suprieure droite avec descente du clon en transmsentrique et la pdiculisation sur l'artre ilo-caeco-coloappendiculaire et abaissement du clon par retournement dans la fosse iliaque droite selon Deloyers. Pour tre certain que l'abaissement se fera sans difficult, il faut que l'extrmit infrieure du clon conserv dpasse la symphyse pubienne d'une dizaine de centimtres. Le clon est sectionn la pince automatique GIA afin d'obtenir une occlusion aussi complte que possible. Le temps transanal de l'intervention consiste inciser la muqueuse de la partie postrieure du canal anal hauteur de la ligne pectine. Cette muqueuse est ensuite libre de l'appareil sphinctrien jusqu'au bord suprieur de celui-ci, sur une hauteur d'environ deux centimtres. A ce niveau, la musculeuse rectale est perfore pour admettre le passage de deux doigts et l'espace de dissection rtrorectal est aisment retrouv (fig 2A). Une pince est ascensionne par l'anus jusque dans l'espace rtrorectal et le clon est abaiss comme classiquement et extrioris sur une dizaine de centimtres (fig. 2B). Le drainage du pelvis est assur par deux drains aspiratifs qui sont placs par voie abdominale et sortent par les fosses iliaques aprs un trajet sous-pritonal. La morbidit de cette intervention de Duhamel chez l'adulte est faite essentiellement de suppurations pelviennes [5]. Pour la rduire, nous avons recours une colostomie transanale transitoire [3]. L'extrmit distale du clon extrioris est ouverte et il n'est fait aucun geste pour mettre en communication le clon et l'ampoule rectale qui reste exclue. Le clon extrioris joue le rle de colostomie transanale. La reprise de transit peut se rvler difficile du fait de la strangulation du clon au passage d'un sphincter anal trop tonique. Il convient, aprs un dlai de trois quatre jours, sous couvert d'un doigt introduit dans l'anus, de faire remonter dans le clon une sonde molle jusqu'
ce qu'elle franchisse le passage transrectal du clon et obtienne une dbcle. Aprs quinze jours, le patient est ramen en salle d'opration. S'il apparat que la muqueuse ano-rectale est parfaitement accole au clon abaiss, celui-ci est ouvert transversalement immdiatement en dessous de cet accolement muqueux. Avant section complte, une pince GIA de 90 millimtres est introduite pour une branche dans l'ampoule rectale, pour l'autre branche dans le clon (fig. 3). Son application entrane la cration d'une large communication entre le rectum et le clon. Le segment colique distal est ensuite totalement rsqu avec ligature du mso. La ralisation immdiate d'une anastomose colo-rectale basse par double application de la pince GIA, comme cela est recommand chez l'enfant, comporte chez l'adulte un risque de morbidit trop important. Cette technique ne doit tre utilise, notre sens, que si l'anastomose reste exclue, du fait d'une drivation antrieurement pratique et conserve au moment de la ralisation de l'intervention de Duhamel. Le devenir des patients ayant subi une intervention de Duhamel pour maladie de Hirschsprung traite l'ge adulte est excellent. Le bon rsultat acquis en quelques mois se maintient avec le recul. Un seul patient, sur 20 hommes oprs, prsente une jaculation rtrograde, aucun autre opr n'a de trouble sexuel [5]. Un seul patient sur 27 conserve une colostomie : l'abaissement d'un clon trop volumineux derrire un petit rectum ayant conduit une suppuration et une pritonite, une colostomie s'est impose et n'a pas t supprime, le patient refusant une rintervention. Au troisime mois postopratoire, les oprs ont un transit rgulier fait de une deux selles moules par jour avec une continence parfaite. Le clon retrouve en quelques mois un calibre normal qu'il conserve par la suite. Le procd de Duhamel est parfaitement adapt au traitement de la maladie de Hirschsprung chez l'adulte. Il prsente moins de risque de traumatisme nerveux que la proctectomie avec anastomose colo-anale selon Swenson [6]. Il nous parat galement plus simple raliser que le procd de Soave qui comporte un risque de stnose anastomotique de traitement difficile. Une telle stnose de l'anastomose est galement possible aprs Duhamel mais il est trs simple d'en faire la cure par application transanale d'une pince GIA. La ralisation d'une anastomose colo-rectale basse ou colo-anale par anastomose mcanique nous parat avoir les mmes inconvnients que l'intervention de Swenson avec un rsultat fonctionnel moins satisfaisant par perte de toute fonction rservoir rectale. Rfrences [1] DUHAMEL B Une nouvelle opration pour le mgaclon congnital. L'abaissement rtro-rectal transanal du clon et son application possible au traitement de quelques autres malformations. Presse Md. 1956 ; 64 : 2249-2250 [2] ELLIOT MS, TODD IP Adult Hirschsprung's disease : results of Duhamel procedure. Br. J. Surg. 1985 ; 72 : 884-885 [3] HADDAD A Advantages of the Duhamel operation in the treatment of congenital and acquired megacolon. Pren. Md. Argent 1969 ; 56 : 1214-1218
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Fig 1 :
Fig 1 : Section des vaisseaux au contact du muscle au niveau de la jonction rectosigmodienne. L'espace rtro-rectal est ainsi spontanment ouvert. Fig 2 :
Fig 2 : Le trajet de l'abaissement colique est d'abord rtrorectal, puis transrectal suslvatorien et enfin transanal. Fig 3 :
Fig 3 : Rsection du clon extrioris au quinzime jour de l'abaissement. L'agrafeuse GIA est applique aprs section de l'hmicirconfrence antrieure du clon afin d'assurer une large communication colo-rectale.
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Cancer du rectum : anatomie chirurgicale, prparation lintervention, installation du patient

L. B. P. T. de Calan Gayet Bourlier Perniceni
Rsum. Le rectum est le segment terminal du tube digestif. Il comporte deux parties : le rectum pelvien, encore appel ampoule rectale, qui mesure 12 15 cm, driv de lintestin primitif ayant donc un mso dorsal (le msorectum) et le rectum prinal ou canal anal, qui mesure 3-4 cm et correspondant aux sphincters parfaitement reprables par le toucher rectal, driv de lectoderme et nayant donc pas de mso. Le pritoine recouvre la face antrieure et les faces latrales de la moiti suprieure du rectum qui est donc dite, tort, intrapritonale par opposition la moiti infrieure situe sous le cul-de-sac de Douglas entirement souspritonale. Le rectum pelvien est donc entour soit par le pritoine soit par le feuillet viscral du fascia pelvien ou fascia propria encore appel fascia recti. Le feuillet parital est parfois appel fascia prsacr bien quil recouvre la totalit des parois de la cavit pelvienne et pas seulement le sacrum. Cest le fascia de Waldeyer des Anglo-Saxons. La vascularisation, sanguine et lymphatique, du rectum pelvien se fait dans le msorectum, lespace cellulograisseux compris entre le fascia recti et le rectum pelvien ; il disparat sur les 2 derniers centimtres de lampoule rectale. Les techniques actuelles de proctectomie comprennent une rsection totale du msorectum ; il sagit dune expression ambigu mlangeant lexrse extrafasciale, en dehors du fascia recti et toujours justie, et lablation de tout le msorectum jusquau plan des releveurs qui nest justie que pour les tumeurs de la moiti infrieure du rectum. Les deux feuillets, viscral et parital, du fascia pelvien se rejoignent et fusionnent en avant et en arrire. Pour faire une exrse totale du msorectum, il est donc ncessaire au moins deux fois, de changer de plan en emportant laponvrose de Denonvilliers en avant et le ligament rectosacr en arrire. Les nerfs pelviens, sympathiques et parasympathiques, sont toujours recouverts par le fascia parital, en arrire puis en dehors puis en avant et en dehors du rectum. Ils sont donc prservs par lexrse extrafasciale, mais ils sont trs proches de la zone de libration sur les faces antrolatrales basses o des branches nerveuses pntrent le fascia recti pour innerver le rectum terminal. Le rectum prinal na pas de fascias propres, une vascularisation peu systmatise vers la peau et les fosses ischiorectales en partie travers les muscles lvateurs de lanus. Dun point de vue chirurgical, le repre de la marge anale est peu utile pour les tumeurs de lampoule rectale car trop variable selon la position du malade, son adiposit et la longueur du canal lui-mme ; le bord suprieur des releveurs est beaucoup plus facile reprer et lon verra que cest par rapport lui que lon dcide de tel ou tel type de rsection. Les distances par rapport la marge anale sont encore fausses selon que lon mesure la face antrieure trs courte avec un cul-de-sac de Douglas 5,5 cm de la marge - mais parfois 4 cm chez la femme - ou le bord postrieur trs long ce qui se traduit en coloscopie par une charnire colorectale parfois mesure 18, voire 19 cm de la marge anale. La localisation des tumeurs les plus basses par rapport la marge anale est importante mais elle doit tre conrme par rectoscopie ou anuscopie. Cliniquement, on peut diviser le rectum en trois parties : le haut rectum, moiti suprieure de lampoule rectale, grossirement situ au-dessus du cul-de-sac de Douglas, stend de 6-8 cm 15-19 cm de la marge anale selon les conditions de mesure ; le bas rectum, moiti infrieure de lampoule rectale qui se termine au bord suprieur des releveurs et correspond au rectum souspritonal ; il est explorable par le doigt ; le canal anal de 0 3-4 cm de la marge anale galement le sige des carcinomes pidermodes dorigine tgumentaire exclus de ce chapitre.
Mots-cls : Cancer du rectum ; Anatomie du rectum ; Chirurgie du rectum ; Clioscopie
Gnralits
ANATOMIE DESCRIPTIVE
Le rectum, segment terminal du tube digestif, fait suite au clon sigmode au niveau de la troisime vertbre sacre et se termine
L. de Calan (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier) Adresse e-mail: decalan@med.univ-tours.fr Service de chirurgie digestive, Hpital Trousseau, 37044 Tours cedex 1, France. B. Gayet (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier) Dpartement mdicochirurgical de pathologie digestive, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. P. Bourlier (Praticien hospitalier) Service de chirurgie digestive, Hpital Trousseau, 37044 Tours cedex 1, France. T. Perniceni (Praticien hospitalier) Dpartement mdicochirurgical de pathologie digestive, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
la ligne anocutane ou marge anale. Il comporte deux parties totalement diffrentes : le rectum pelvien ou ampoule rectale et le rectum prinal ou canal anal. Lorigine embryonnaire du rectum pelvien est celle de lintestin primitif lequel est rattach aux parois de lembryon par deux msos, dorsal et ventral, ce dernier ne persistant que pour lintestin antrieur, le futur estomac. Les msos dorsaux, qui apportent aux viscres leur vascularisation sanguine et lymphatique, persistent chez ladulte lorigine du msentre pour lintestin grle, du msoclon pour le clon et du msorectum pour le rectum pelvien. Ils nexistent pas pour lanus et le canal anal dorigine ectodermique. Ces notions, connues des embryologistes et rappeles aux chirurgiens par Heald, sont la base de la chirurgie moderne du rectum. [10] Anatomiquement, le rectum comporte donc deux parties : le rectum pelvien, ou ampoule rectale, rservoir contractile situ dans la
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Figure 2 Coupe du rectum de prol. Les mesures de la distance partir de la marge anale sont trs variables selon que lon mesure partir de la face antrieure trs courte, avec un cul-de-sac de Douglas parfois moins de 5 cm de la marge anale chez la femme, ou partir de la face postrieure avec une charnire rectosigmodienne parfois mesure 18, voire 19 cm de la marge anale. considrablement selon que lon utilise un rectoscope rigide ou un coloscope souple, selon que la mesure se fait lors de la monte de lappareil ou de son retrait, selon que loprateur a ralis un dbouclage du coloscope ou non, selon le volume fessier et la position du malade, etc. Comme le montre la Figure 2, la distance partir de la marge anale est trs variable selon que lon mesure la face antrieure trs courte, avec un cul-de-sac de Douglas parfois moins de 5 cm de la marge anale chez la femme, ou la face postrieure appuye sur le sacrum ce qui se traduit en coloscopie par une charnire rectosigmodienne parfois mesure 18, voire 19 cm de la marge anale. Radiologiquement il sagit dune zone replie sur elle-mme avec une modication de calibre de la lumire correspondant au dbut de lampoule rectale. Un clich de prol, toujours ncessaire, est la meilleure incidence pour analyser lanatomie du rectum. Chirurgicalement les critres permettant de situer la charnire rectosigmodienne varient avec les auteurs et peuvent tre fantaisistes. Ainsi dans un article rcent et contre toute logique, Heald situait la jonction rectosigmodienne immdiatement sous le promontoire. [17] La limite est en fait marque par la disparition des bandelettes coliques, la vascularisation de type longitudinal avec la terminaison de lartre rectale suprieure en deux branches droite et gauche, la diffrence de calibre lie lampoule rectale, et enn llargissement du mso qui passe du msoclon au msorectum avec la bifurcation de lartre rectale suprieure. linverse, point essentiel pour le chirurgien, et tout particulirement en clioscopie, il ny a pas de diffrence anatomique entre les deux fascias viscraux colique - le fascia rtrocolique - et rectal - le fascia propria ou fascia recti qui se prolongent lun dans lautre. Les deux sont situs en avant du fascia parital qui, lui non plus, nest pas diffrent au niveau lombaire et au niveau pelvien : il sagit au niveau lombaire du fascia de Gerota (encore appel fascia prrnal, fascia urinaire, ou par erreur fascia de Toldt) qui se prolonge vers le bas et prend le nom de fascia prsacr (fascia de Waldeyer). Au total (Fig. 1A, B), chirurgicalement on peut diviser le rectum en trois parties : le haut rectum, moiti suprieure de lampoule rectale grossirement situe au-dessus du cul-de-sac de Douglas ; classiquement tendu entre 6-12 cm et 15-18 cm de la marge anale selon les conditions de la mesure ; le bas rectum, moiti infrieure de lampoule rectale, qui descend jusquau bord suprieur des releveurs et correspond au rectum souspritonal qui peut tre explor par le toucher rectal ; le rectum prinal ou canal anal stend entre 0 et 3-4 cm de la marge anale. Il est le sige de carcinomes pidermodes dorigine cutane exclus de ce travail, de carcinomes cloacogniques et
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A. Coupe sagittale du petit bassin chez la femme. 1. Charnire colorectale en regard de S2-S3 ; 2. jonction anorectale au bord suprieur du sphincter externe de lanus ; 3. limite entre haut et bas rectum. B. Coupe sagittale du petit bassin chez lhomme. 1. Charnire colorectale en regard de S2-S3 ; 2. jonction anorectale au bord suprieur du sphincter externe de lanus ; 3. limite entre haut et bas rectum.
concavit sacrococcygienne, et le rectum prinal ou canal anal, en fait la zone sphinctrienne, entoure de deux muscles, le sphincter anal interne et le sphincter anal externe. Le rectum a deux courbures. La premire se fait vers lavant en suivant la concavit sacre. Le rectum oblique en arrire et en bas, presque horizontal, devient oblique en avant et en bas quasiment vertical ; cet angle correspond en arrire, nous le reverrons, linsertion antrieure du ligament rectosacr. La deuxime se fait vers larrire et le bas au niveau de la jonction anorectale, ou cap du rectum. Le canal anal, cylindre long denviron 4 cm, passe travers le diaphragme pelvien form par la fronde puborectale du muscle releveur de lanus (m. elevator ani) dont les bres rejoignent celles de la partie profonde du sphincter externe de lanus.
LIMITES DU RECTUM
La limite basse est aise reprer, cest la jonction anorectale. La limite haute est trs variable selon les cas et lon parle de jonction ou de charnire rectosigmodienne. Pour les anatomistes, elle se situe en regard de la troisime vertbre sacre [37] (Fig. 1A, B). Rappelons que ce repre est pris pour un rectum en place cest--dire non libr et sans que sexerce une traction chirurgicale vers le haut. Endoscopiquement, la charnire rectosigmodienne est marque par la troisime valvule muqueuse. La distance la marge anale varie
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le cul-de-sac pritonal infrieur de Douglas. Il se rchit en avant sur la paroi postrieure du vagin chez la femme formant un cul-desac rectovaginal, et sur les vsicules sminales, les canaux dfrents et la vessie chez lhomme formant alors un cul-de-sac rectovsical. Le cul-de-sac rectovaginal est situ plus bas que le cul-de-sac rectovsical, la distance entre le cul-de-sac et lanus est de 5,5 cm chez la femme contre 7,5 cm chez lhomme. [12] En dnitive, le rectum est divis en deux parties par le pritoine : une partie suprieure qui est partiellement intrapritonale et une partie infrieure qui est sous-pritonale, dapproche chirurgicale plus difficile.
FASCIAS ET ESPACES RECTAUX ET PRIRECTAUX
Figure 3 Coupe horizontale du haut rectum. 1. Feuillet viscral (ou fascia recti) du fascia pelvien ; 2. feuillet parital du fascia pelvien ; 3. espace vasculonerveux en dehors du feuillet parital ; 4. msorectum ; 5. cavit pritonale (cul-de-sac de Douglas). dadnocarcinomes rectaux. Par abus de langage il est frquent de rserver le terme de cancer du canal anal aux seuls cancers pidermodes.
Rectum pelvien
RAPPORTS ANATOMIQUES
Le rectum sous-pritonal est entour par le fascia pelvien compos de deux feuillets : le feuillet viscral du fascia pelvien ou fascia recti qui entoure le rectum proprement dit et le feuillet parital du fascia pelvien (Fig. 3, 4A, B). [20] Les deux feuillets se symphysent en arrire et en avant au-dessous du cul-de-sac de Douglas. Ils forment alors laponvrose de Denonvilliers chez lhomme et la cloison (septum) rectovaginale chez la femme. [2, 23] En arrire, en regard de S4, 3 ou 4 cm de la jonction anorectale, ils forment le ligament sacrorectal quil faut sectionner pour aborder les releveurs. [38] Cette formation doit tre laisse avec le rectum lors des proctectomies pour cancer, comme le proposent dailleurs les promoteurs de lexrse totale du msorectum. [16] Le feuillet parital du fascia pelvien (Fig. 5) est luimme form : en arrire par le fascia prsacr (ou fascia de Waldeyer) et son renforcement le ligament sacrorectal que nous venons de voir. Les nerfs pelviens, le plexus hypogastrique et les uretres sont en arrire et en dehors de ce fascia ; en avant par laponvrose prostatopritonale de Denonvilliers chez lhomme et par la cloison rectovaginale chez la femme ; latralement, le feuillet parital recouvre la paroi latrale. Il contient ou entoure le plexus hypogastrique infrieur et lune de ses affrences, le nerf recteur (dErkardt), nerf parasympathique provenant principalement de S3. [3]
MSORECTUM
Tout au long de son trajet dans le pelvis, le rectum pelvien suit la concavit antrieure du sacrum et du coccyx et sappuie latralement sur les parois latrales du pelvis. Il est donc proche des vaisseaux iliaques internes. sa partie basse, en dessous et en avant de la concavit sacre, le rectum pelvien se dirige en bas et en avant au contact de la prostate chez lhomme et de la paroi postrieure du vagin chez la femme. La jonction anorectale, coude ou cap du rectum, se projette 3 cm en avant et au-dessous de la pointe du coccyx en arrire, un peu en dessous du sommet (ou bec) de la prostate chez lhomme en avant.
PRITOINE PELVIEN
Le pritoine tapisse la face antrieure et suprieure du rectum pelvien avant de se rchir sur les organes gnitaux formant ainsi
Le msorectum, qui nexiste pas dans les traits danatomie classiques, est une notion apparue dans la littrature chirurgicale en 1982. [16] Le msorectum est le tissu cellulograisseux compris entre la musculeuse rectale et le feuillet viscral du fascia pelvien ou fascia recti. Il est dvelopp sur les trois quarts de la circonfrence du Figure 4
A. Coupe sagittale du petit bassin chez la femme. 1. Feuillet parital du fascia pelvien ; 2. feuillet viscral (ou fascia recti) du fascia pelvien ; 3. cloison rectovaginale ; 4. ligament sacrorectal ; 5. releveurs vus en fuite. B. Coupe sagittale du petit bassin chez lhomme. 1. Feuillet parital du fascia pelvien ; 2. feuillet viscral (ou fascia recti) du fascia pelvien ; 3. aponvrose prostatopritonale de Denonvilliers ; 4. ligament sacrorectal ; 5. releveurs vus en fuite.
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LIGAMENTS LATRAUX OU AILERONS DU RECTUM
Figure 5 Coupe horizontale du rectum au-dessous du cul-de-sac de Douglas, chez lhomme. 1. Aponvrose prostatopritonale de Denonvilliers ; 2. feuillet parital du fascia pelvien ; 3. feuillet viscral (ou fascia recti) du fascia pelvien ; 4. fascia prsacr (de Waldeyer) fusionn avec le feuillet viscral pour former le ligament sacrorectal ; 5. nerf recteur (dErkardt) ; 6. ailerons ou ligaments latraux du rectum. rectum sous-pritonal, en arrire et latralement (Fig. 3). La face antrieure du rectum sous-pritonal est, le plus souvent mais pas toujours notamment chez les sujets trs adipeux (Fig. 5), dpourvue de tissu graisseux de mme que les deux derniers centimtres du rectum pelvien. Les tumeurs rectales qui dpassent la paroi se dveloppent dans le msorectum pouvant atteindre le fascia recti, voire le dpasser vers le fascia parital ; la tumeur est alors xe . Cette extension tumorale latrale prirectale, encore appele radiale, est connue de longue date mais la valeur pronostique dun envahissement latral du fascia recti a longtemps t sous-estime et est probablement lorigine dun certain nombre de rcidives locorgionales considres comme inexpliques. [7, 35, 36] Ltude histologique correcte des pices de proctectomie doit aujourdhui aussi se faire sur des coupes transversales pour analyser la clairance radiale et ainsi ne pas mconnatre un envahissement de la section circonfrentielle qui a la mme valeur pjorative quune recoupe distale envahie. Le drainage lymphatique se fait essentiellement au sein du msorectum vers le haut mais, en cas de tumeur, un drainage lymphatique descendant est possible sur quelques centimtres. De mme il existe quelques voies de drainage en dehors du fascia recti, voire en dehors du fascia parital. En pratique clinique, il a cependant t montr quun tel envahissement, dans les lymphatiques de la paroi pelvienne ou dans le msorectum vers le bas sur plus de 4 cm, signait constamment une diffusion mtastatique ou ganglionnaire telle que la chirurgie ne saurait tre considre comme curative. Cest la raison pour laquelle, dans les cancers du haut rectum, on estime ncessaire et suffisante une exrse extrafasciale du msorectum 5 cm sous la tumeur. Les rsections plus tendues entranent des squelles importantes sans bnce thrapeutique pour le patient. Pour les tumeurs trs basses, une exrse totale du msorectum est ncessaire, mais labsence de msorectum la partie terminale du rectum permet de raccourcir la distance de scurit sous-tumorale 2 cm. En conclusion, pour tous les cancers du rectum, lexrse du msorectum doit tre extrafasciale, cest--dire respecter le fascia recti, vitant ainsi de crer un envahissement latral. Cest la raison pour laquelle on insiste sur limportance dune section du msorectum sans effet de cne postrieur, dcrit lorsque le chirurgien, au fur et mesure que la dissection devient plus profonde et plus difficile dans le pelvis, a tendance se rapprocher de plus en plus du rectum et de la tumeur et entre donc dans le msorectum. [6, 41]
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Il tait classique de dcrire sur les faces latrales du rectum, sous le pritoine, des ailerons soulevant le fascia pelvien et xant le rectum la paroi (Fig. 5). Les traits de chirurgie considraient que la section des ailerons du rectum reprsentait un temps dangereux de la proctectomie du fait de la prsence en leur sein de pdicules vasculaires notamment les artres et veines rectales moyennes. La ralit anatomique de structures latrales reliant les deux fascias, parital et viscral, est discute par quelques auteurs qui considrent quil ne sagit que dun artice de dissection lors de la traction du rectum vers le haut, [22] mais pas par le promoteur de la technique dexrse totale du msorectum. [9, 17, 19] Encore faut-il noter que la premire tude est un travail clinique et pas anatomique et que la deuxime a t faite partir de dissections de cadavres gs de 86 ans en moyenne, alors mme que lon sait que les fascias sont trs difficiles reprer chez les sujets gs lors des dissections anatomiques. Les travaux anatomiques rcents et lexprience chirurgicale ont permis de montrer quil existait bien des tractus breux sur chaque face latrale, puis antrolatrale, au niveau du tiers infrieur du rectum, lesquels tractus correspondent aux bres du fascia parital accompagnant les branches nerveuses qui vont la paroi rectale. Ces tractus sont souvent appels ligaments latraux dans la littrature anglo-saxonne. [2, 3, 5, 28, 31, 33, 39, 42] En laparoscopie, dans la mesure o il nest pas ncessaire dexercer une traction vers le haut mais latralement du ct oppos la dissection et grce la magnication de limage par les camras, on voit indniablement des structures breuses qui accompagnent les nerfs destine anorectale du plexus hypogastrique infrieur (Fig. 5), participant au mcanisme complexe de la dfcation. [13] Ainsi lexrse du msorectum se fait sans difficult pour peu que lon ait suivi le bon plan de dissection le long du fascia recti. Les bres qui traversent ce niveau et attachent les deux fascias peuvent tre sectionnes sans ligature et les classiques ailerons nexistent pas. Lartre rectale moyenne est trs inconstante, trouve dans 50 22 % des cas et encore nest-elle bilatrale que dans 7 % des cas, en accord avec lembryologie du rectum. [32, 39] Elle est en fait toujours au bord infrieur de cette zone dadhrence cheminant pratiquement sur le plan musculaire des releveurs. Quand elle existe, elle est de petit calibre et peut tre sectionne aprs une hmostase par coagulation. Le terme daileron doit donc tre abandonn mais peut tre remplac par celui de ligament latral en accord avec la littrature actuelle.
Rectum prinal ou canal anal

LIMITES ANATOMIQUES
La lumire du canal anal est divise en trois parties : la zone des colonnes ; la zone transitionnelle ; la zone cutane. La zone des colonnes, encore appele rgion sus-pectinale ou susvalvulaire, constitue la moiti suprieure du canal anal, longue denviron 1,5 cm. Elle est compose de replis longitudinaux de la muqueuse, les colonnes de Morgagni. La base de chaque colonne est largie et forme un repli transversal ou valvule. Lalignement des valvules forme la ligne pectine. La muqueuse, qui est un pithlium de type glandulaire, contient des rcepteurs susceptibles dapprcier la consistance des selles et joue donc un rle dans la continence anale. La zone transitionnelle, encore appele rgion sous-pectinale ou sous-valvulaire, commence en dessous de la ligne pectine. Elle stend sur environ 1,5 cm et est constitue dun pithlium de type malpighien. La zone transitionnelle est la zone sensible du canal anal. Sa limite infrieure est marque par un anneau pourpre appel la ligne blanche, situe entre la partie souscutane du sphincter externe de lanus et la limite infrieure du sphincter interne (Fig. 6). [12] La zone cutane commence en dessous de la ligne blanche et stend sur environ 8 mm.
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Figure 6 Coupe frontale du bas rectum et du canal anal. 1. Feuillet parital du fascia pelvien ; 2. feuillet viscral (ou fascia recti) du fascia pelvien ; 3. releveurs de lanus (levator ani) ; 4. sphincter externe de lanus ; 5. sphincter interne de lanus.
APPAREIL SPHINCTRIEN
Figure 7 Vue suprieure de lespace de dcollement latral et postrieur du rectum. 1. Ligament latral dans lequel passent des effrences nerveuses ; 2. artre sacre mdiane ou moyenne situe derrire le fascia parital, au niveau du fascia prsacr ou fascia de Waldeyer.
Vascularisation du rectum
ARTRES RECTALES
Le rectum prinal ou canal anal est insr dans la musculature de lappareil sphinctrien. ce niveau et contrairement au rectum pelvien, il nexiste pas de plan ni despace prirectal spontanment clivable. Lappareil sphinctrien se compose de deux anneaux musculaires circulaires, le sphincter interne et le sphincter externe, spars par une couche intermdiaire de bres verticales, la couche longitudinale complexe (Fig. 6). Le sphincter interne correspond au prolongement et lpaississement de la couche musculaire circulaire du rectum. Il est compos de bres lisses et forme un manchon musculaire enveloppant les trois quarts suprieurs du canal anal sur 30 mm, dpassant le bord suprieur du sphincter externe denviron 10 mm. Il se reconnat son aspect blanchtre et labsence de contraction sous laction du bistouri lectrique. Il assure par sa tonicit la continence involontaire. Le sphincter externe est compos de bres musculaires stries, entoure le sphincter interne et assure la continence volontaire. Plusieurs descriptions en ont t faites, toutes considrant le sphincter externe comme une expansion prinale du muscle releveur de lanus. Le sphincter externe est compos de trois faisceaux. Le faisceau profond entoure la partie suprieure du canal anal. Ses bres suprieures se continuent avec le faisceau puborectal du muscle releveur de lanus dont il est anatomiquement et physiologiquement insparable. Le faisceau superciel est de forme elliptique et entoure la moiti infrieure du sphincter interne jusqu la ligne anocutane. Le faisceau sous-cutan est un anneau entourant la partie cutane du canal anal ; il correspond un muscle peaucier travers par des bres de la couche longitudinale complexe. [12] La couche longitudinale complexe spare le sphincter interne et le sphincter externe. Elle est constitue par plusieurs types de bres : des bres lisses prolongeant la couche musculaire longitudinale du rectum ; des bres stries provenant du muscle releveur de lanus ; des bres tendineuses provenant de laponvrose pelvienne. Ce complexe musculotendineux descend dans lespace intersphinctrien, la majorit des bres cravatant le bord infrieur du sphincter interne pour former le ligament suspenseur de Parks.
La vascularisation artrielle du rectum est assure par lartre rectale suprieure. La partie basse peut aussi avoir une vascularisation par des artres rectales moyennes et infrieures et par lartre sacre mdiane. Lartre rectale suprieure, branche terminale de lartre msentrique infrieure aprs lmergence de la branche infrieure des artres sigmodiennes, est la seule avoir une relle importance. [34] Elle croise les vaisseaux iliaques gauches et se divise en deux branches en regard de S3. La branche droite descend verticalement la face postrieure de lampoule rectale, donnant des branches pour la moiti postrieure droite de lampoule rectale. La branche gauche est horizontale et vascularise les faces antrieure et gauche de lampoule rectale. Les branches collatrales traversent la paroi musculaire rectale pour former un rseau sous-muqueux qui descend jusqu la ligne pectine. Lartre rectale suprieure vascularise la totalit du rectum pelvien et la muqueuse du canal anal. [12] Lartre rectale moyenne est inconstante, prsente dans 50 % des cas pour certains auteurs, voire unilatrale dans 22 % des cas pour dautres. Quand elle existe, elle nat de lartre iliaque interne et se dirige transversalement sur le muscle releveur, pratiquement en dessous du ligament latral. Son diamtre est toujours faible. Elle se termine en trois ou quatre branches destine rectale et gnitale. [12] Lartre rectale infrieure nat de chaque ct de lartre pudendale. Elle se dirige transversalement en dedans travers la fosse ischiorectale. Elle vascularise le sphincter anal interne, le sphincter anal externe, le muscle releveur de lanus et la sous-muqueuse du canal anal. [12] Lartre sacre mdiane nat de la bifurcation aortique, descend sur la ligne mdiane en avant du sacrum mais en arrire du fascia prsacr avant de se terminer en regard du coccyx (Fig. 7). ce niveau, elle peut donner des branches la face postrieure du rectum pelvien et du canal anal.
VEINES RECTALES
Le drainage veineux du rectum se fait par la veine rectale suprieure et accessoirement par les veines rectales infrieure, moyenne et la veine sacre mdiane. La veine rectale suprieure est forme par la runion de cinq six veines traversant la paroi musculaire du rectum et convergeant dans
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bas situe. Finalement le drainage lymphatique se fait donc essentiellement vers le pdicule rectal suprieur travers le msorectum, et accessoirement vers les ganglions iliaques internes ou externes et les ganglions inguinaux en suivant les rseaux lymphatiques pudendaux ou sous-cutans.
Lymphatiques du msorectum
Cest la voie de drainage principale du rectum qui se fait dans le msorectum le long des vaisseaux et donc proximit de la racine du msoclon gauche. Les ganglions prirectaux se drainent dans un groupe ganglionnaire intermdiaire situ dans la bifurcation de lartre rectale suprieure (le ganglion principal du rectum de Mondor des anatomistes). [37] Les lymphatiques suivent ensuite lartre msentrique infrieure pour rejoindre les ganglions priaortiques lorigine de lartre msentrique infrieure puis les ganglions plus haut situs jusquau canal thoracique. Quelques lymphatiques accompagnent la veine msentrique infrieure et rejoignent les ganglions rtropancratiques. Ils peuvent alors suivre les artres vers les relais ganglionnaires situs lorigine de lartre msentrique suprieure ou les veines vers le pdicule portal.
Lymphatiques situs sous le fascia parital

Ils peuvent drainer la partie la plus basse du rectum pelvien et prinal. Les voies lymphatiques effrentes se drainent soit dans les ganglions iliaques internes en suivant les vaisseaux rectaux moyens, soit directement dans les ganglions iliaques primitifs partir de ganglions prirectaux postrieurs. Ils sont alors sous le fascia parital, en dehors du msorectum, situs entre plexus nerveux pelvien et paroi pelvienne. Certains expliquent ainsi le taux plus lev des rcidives pelviennes pour les lsions les plus basses et quelques faux ngatifs lorsquil ny a pas denvahissement ganglionnaire apparent, cest--dire pas de mtastase ganglionnaire dans les ganglions du msorectum. Il sagirait en fait de lsions classes N- tort puisque la technique habituelle de proctectomie ne retire pas ces ganglions relais. Seules des quipes japonaises, utilisant la technique de recherche des ganglions sentinelles, ont propos une exrse la demande en cas de coloration des lymphatiques de ces chanes malgr les squelles importantes de ce type de curage et labsence de preuve de son utilit.
Figure 8 Coupe frontale du rectum avec les lymphatiques. 1. Ganglions du msorectum le long du pdicule rectal suprieur ; 2. ganglions iliaques internes et externes ; 3. ganglions dans lespace ischiorectal pour le canal anal et le rectum terminal (voie pudendale) ; 4. ganglions inguinaux pour le canal anal (voie souscutane). un gros tronc veineux qui reste en avant ou gauche de lartre ponyme. Elle forme, avec les veines sigmodiennes, la veine msentrique infrieure. Les veines rectales infrieures et moyennes, inconstantes et de petit calibre, drainent le canal anal et la partie basse de lampoule rectale vers la veine pudendale et la veine iliaque interne. La veine sacre mdiane, voie veineuse accessoire, draine la partie suprieure du rectum prinal pour rejoindre la veine iliaque primitive gauche. Il est intressant de noter que la plaie des veines prsacres est une inquitude constante des chirurgiens lors de la technique de dissection manuelle, aveugle , du rectum en avant du sacrum. En fait les veines sortent des trous prsacrs exactement l o sattache le ligament sacrorectal. Une dissection avec la main (blunt dissection) peut donc effectivement entraner un arrachement de leur insertion. Les techniques actuelles de dissection du msorectum se font par section aux ciseaux ou au bistouri lectrique (sharp dissection) et le risque dhmorragie par arrachage veineux est alors minime. En clioscopie, dans la mesure o la libration extrafasciale du rectum comporte obligatoirement une section du ligament sacrorectal, ce risque semble quasiment nul et aucun cas dhmorragie ce niveau na encore t rapport.
LYMPHATIQUES
Lymphatiques de la fosse ischiorectale

Une partie des lymphatiques drainant le rectum prinal passent travers les releveurs. Cest la raison pour laquelle, dans les amputations, il est classique de proposer lexrse des releveurs en monobloc avec le rectum, leur section se faisant au niveau de leur insertion paritale. Au-del, lextension est inaccessible au chirurgien, quelle se fasse de la partie basse du rectum vers les ganglions pudendaux aprs avoir travers la fosse ischiorectale avec un pdicule rectal moyen ou de la partie basse du canal anal en dessous de la ligne pectine dans les ganglions inguinaux superciels aprs avoir suivi les lymphatiques sous-cutans. La partie suprieure du canal anal peut avoir un double drainage lymphatique vers les ganglions iliaques internes et les ganglions inguinaux superciels. [12]
Les vaisseaux lymphatiques se forment partir des plexus lymphatiques situs dans la paroi rectale sous la muqueuse rectale et anale. Ils gagnent alors les ganglions prirectaux situs dans le tissu graisseux prirectal. Le drainage lymphatique du rectum est satellite des artres et se fait pour la plus grande partie du rectum, driv de lintestin primitif, dans le msorectum selon un mode ascendant (Fig. 8). Les lymphatiques drainant le rectum prinal et la jonction anorectale, dorigine ectodermique, peuvent, au contraire, aller latralement vers les structures prinales travers les sphincters et les muscles releveurs notamment, mais aussi vers le haut en dehors du fascia recti, beaucoup plus rarement vers les vaisseaux iliaques internes. La particularit du drainage lymphatique du rectum explique en partie pourquoi le risque de rcidive locorgionale est dautant plus lev que la lsion est plus
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Innervation
Elle se fait partir des plexus hypogastriques qui sont communs au rectum, la vessie et aux organes sexuels (Fig. 9, 10). La prservation de linnervation pelvienne est possible en labsence denvahissement direct, mais elle repose sur des connaissances anatomiques prcises. [10, 18, 29] Elle doit permettre de diminuer les squelles urinaires et sexuelles de la chirurgie du cancer du rectum, [14, 24, 27, 30] estimes respectivement 21 % et 44 % dans une revue rcente. [23]
SYMPATHIQUE
Issues de L1, L2 et L3, les racines sympathiques constituent le plexus intermsentrique situ en avant de laorte, encore appel nerfs hypogastriques suprieurs selon quil est totalement plexiforme ou,

Figure 10
40-606 Vue antrolatrale de linnervation rectale. 1. Nerf hypogastrique ou pelvien ; 2. plexus hypogastrique infrieur ; 3. affrences parasympathiques ; 4. nerfs recteurs (ou caverneux ou nerfs dErkardt).
Figure 9
Vue antrieure de linnervation rectale. Le fascia parital (ou fascia de Gerota) a t retir. 1. Plexus hypogastrique suprieur ; 2. plexus prsacr ; 3. nerfs hypogastriques ou pelviens ; 4. plexus hypogastrique infrieur.
bandelettes neurovasculaires de Walsh, en dehors de laponvrose de Denonvilliers, trs proches de la face antrolatrale du bas rectum en regard des vsicules sminales. [43]
PRPARATION GNRALE
ce qui est trs frquent, ddoubl. Il existe alors un tronc gauche trs proche des vaisseaux msentriques infrieurs et un tronc droit plus distance dans langle didre aortocave. Le plexus prsacr, ou nerf prsacr si le plexus est devenu tronculaire, se divise au niveau du promontoire en deux nerfs pelviens, ou hypogastriques, droit et gauche dont le trajet est parallle celui des uretres, 1 2 cm en dedans deux et, comme eux, toujours en arrire du fascia urinaire de Gerota, appel tort, rptons-le, fascia de Toldt, puis toujours en arrire du fascia prsacr de Waldeyer lequel prolonge le prcdent. Il nest pas inutile de rappeler que luretre tant galement derrire ces plans, si lon voit luretre directement cest que lon est trop en arrire et il faut donc revenir en avant du fascia pour tre dans le bon plan se prolongeant en avant du fascia de Waldeyer. Les nerfs pelviens longent la partie postrosuprieure du msorectum, en dehors du feuillet viscral du fascia pelvien, avant de se terminer de chaque ct en affrences du plexus hypogastrique infrieur ou plexus pelvien (Fig. 9). Le plexus pelvien est parasagittal et vertical, contenu dans une lame neurovasculaire recouverte et entoure par le feuillet parital du fascia pelvien. [15] La partie infroantrieure du plexus se rapproche du msorectum au niveau des bords latraux de laponvrose de Denonvilliers l o les deux feuillets du fascia pelvien se rejoignent. ce niveau, on est en dessous et en avant du ligament latral du rectum dont la ralit anatomique est, comme nous lavons vu plus haut, discute par certains mais qui contient les branches nerveuses destine rectale issues de ce plexus. Il est responsable des mcanismes djaculation chez lhomme et de lubrication chez la femme.
PARASYMPATHIQUE
La prparation nutritionnelle des patients ayant un cancer du rectum nest pas justie. En effet, le retentissement dun cancer du rectum sur ltat nutritionnel est faible, voire nul quand les patients sont oprs vise curative. Dautre part, les indices prdictifs nutritionnels sur la rscabilit tumorale ou la survenue de complications postopratoires ne sont pas ables. La correction dune anomalie biologique peut cependant tre ncessaire avant lintervention (anmie, dperdition hydrolectrolytique en cas docclusion) de mme quune kinsithrapie respiratoire propratoire chez les patients ayant une insuffisance respiratoire.
PRPARATION ANTIBIOTIQUE
Il est constitu par des branches de S2, S3 et S4. Il est responsable de lrection chez lhomme et la femme (Fig. 10). Les nerfs recteurs (caverneux) cheminent, avec des branches sympathiques, dans les
La chirurgie colorectale est considre comme une chirurgie propre contamine. La ncessit dune antibioprophylaxie est admise par tous. Elle sadresse une cible bactrienne dnie, reconnue comme la plus frquemment en cause. Elle ne doit pas chercher prendre en compte toutes les bactries ventuellement rencontres. [25] Une mta-analyse, portant sur 26 tudes publies entre 1965 et 1980, comparant une prparation mcanique isole ou associe plusieurs modes dantibioprophylaxie, a dmontr que lantibioprophylaxie pour chirurgie colorectale diminuait de manire signicative le taux de complications abdominales infectieuses (36 % contre 22 %) et la mortalit postopratoire (11,2 % contre 4,5 %). [1] De nombreuses tudes contrles ont t faites pour essayer de dterminer les antibiotiques les plus efficaces, leur mode et leur dure dadministration. [40] On peut retenir de ces tudes les rgles de prescription suivantes ; il faut : choisir les antibiotiques ou les combinaisons dantibiotiques actifs contre les germes arobies et anarobies ;
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Tableau 1. Antibioprophylaxie en chirurgie colorectale. Recommandations de la Socit franaise danesthsie-ranimation. [25]

Produit Cfazoline (Cfacidalt) Cfoxitine (Mefoxint) Pni A + inhibiteur de btalactamases (Augmentint ou Claventint ou Ciblort) Allergie : imidazol (Flagylt) + gentamicine (Gentallinet) Posologie 2 g en propratoire 2 g en propratoire 2 g en propratoire 1 g en propratoire et 2 3 mg/kg pour la gentamicine Dure Dose unique (rinjection de 1 g si dure intervention > 3 h) Dose unique (rinjection de 1 g si dure intervention > 2 h) Dose unique (rinjection de 1 g si dure intervention > 2 h) Dose unique
les administrer par voie parentrale plutt que par voie orale ; les administrer avant lacte chirurgical pour obtenir une concentration tissulaire leve avant que ne se produise la contamination bactrienne ; les administrer en une seule fois en cas de chirurgie rgle, an de rduire le plus possible le risque cologique de germes rsistants entran par toute antibiothrapie ; [11] maintenir des taux tissulaires efficaces dantibiotiques tout au long de lintervention, jusqu la fermeture. La couverture dinterventions de longue dure est assure soit en utilisant un antibiotique demivie longue, soit par des rinjections peropratoires (Tableau 1) ; efficacit gale, opter pour le produit le moins cher. On peut actuellement recommander, la suite des travaux des Associations de recherche en chirurgie, une bithrapie administre par voie parentrale au moins une demi-heure avant lincision cutane, bithrapie associant ceftriaxone en une seule dose, 1 g, plus ornidazole ou mtronidazole, 1 g dilu dans 125 ml de srum physiologique, pendant 15 minutes. [11] Les recommandations de la Socit franaise danesthsie-ranimation (SFAR), actualises en 1999, sont donnes dans le Tableau 1. [25]
PRPARATION MCANIQUE
tatous au bleu de mthylne qui ne reste visible que quelques semaines. Outre lintrt de pouvoir mieux situer la position idale en fonction de lembonpoint, des cicatrices, des plis cutans en position assise et debout, ce reprage la veille de lintervention permet dtre certain que lopr a bien compris linformation qui lui a t communique sur ce sujet en consultation.
INSTALLATIONS POUR LAPAROTOMIE
Un rgime alimentaire pauvre en bres (rgime sans rsidus) est conseill dans les 8 jours prcdant lintervention chirurgicale. La plupart des chirurgiens utilisent une prparation mcanique par lavements bien quil nait jamais t dmontr de manire formelle quelle diminuait de faon signicative la mortalit et la morbidit postopratoires. [11] Il existe deux types dagents pour faire une prparation mcanique du clon et du rectum : des agents dinduction volumique (mannitol, polythylne glycol ou PEG) ; des agents scrtoires ou stimulants (phosphate de sodium ou NaP, sn). Plusieurs tudes contrles ont t faites pour essayer de dterminer quelle tait la meilleure prparation mcanique. On peut retenir de ces tudes les principes suivants : un clon mal prpar est pire quun clon non prpar ; le sn est mieux tolr que le PEG, notamment en cas de stnose rectale ; le sn et le phosphate de sodium sont plus faciles administrer et moins coteux que le PEG ; ils peuvent tre utiliss en externe, rduisant ainsi les cots et la dure de lhospitalisation propratoire ; la polyvidone iode administre en lavements a une action antiseptique propre qui rduit les comptes bactriens dans la muqueuse colique et rectale. [11] On peut actuellement recommander, la suite des travaux des Associations de recherche en chirurgie, une prparation mcanique par le sn (un ou deux sachets dilus dans un verre deau selon le poids du malade, la veille de lintervention) et un antiseptique (polyvidone iode, deux lavements de 1 ou 2 l 5 %, lun la veille, lautre au plus tard 2 heures avant lintervention). [11]
STOMIES
Linstallation du patient dpend du type dintervention chirurgicale envisag. Il existe cinq installations diffrentes pour faire la chirurgie du cancer du rectum. Le versant anesthsique de linstallation (monitorage, cathters, etc.), ne sera pas envisag ici pas plus que les notions admises pour toute intervention de chirurgie digestive tels le port de bas varices ou la protection des points dappui. En revanche, les auteurs souhaitent insister sur la scurit que donnent les nouveaux systmes de xation des membres infrieurs. Cette xation ne se fait plus ni par de simples sangles dans lesquelles on place les pieds et les chevilles ni par des appuis-cuisses avec jambires creuses mais par de vritables bottes rigides remontant sur la jambe. Grce ce systme, le membre infrieur est rellement maintenu et guid, la hanche et le genou pouvant tre placs exactement comme on le souhaite, vitant ainsi tout risque dlongation alors quil ny a plus de compression ni sur le mollet ni sur les zones classiquement risque, nerf sciatique poplit externe par exemple.
Installation pour un abord combin abdominal et prinal

Cette installation permettant un double abord abdominal et prinal est pour nous le mode dinstallation standard de la chirurgie du cancer du rectum. Elle permet de faire toutes les interventions pour cancer du rectum : rsection du rectum par voie antrieure avec anastomose par voie abdominale ou transanale, rsection du rectum avec anastomose coloanale ou amputation abdominoprinale. Pour les rsections antrieures prvues par voie abdominale seule, elle permet de rattraper une situation difficile lorsque lextension de la tumeur descend plus bas que prvu et impose une exrse totale du msorectum ou lorsque la ralisation de lanastomose savre impossible pour des raisons techniques. Elle permet alors de faire une anastomose colorectale basse par voie transanale laide dune pince mcanique suture circulaire, voire une anastomose coloanale. Aujourdhui, il est indispensable de disposer de tables dopration permettant de mobiliser les jambires en cours dintervention sous les champs striles an de passer dune des positions suivantes lautre : position gyncologique, les cuisses chies et en abduction ; cette position permet labord chirurgical du prine (Fig. 11A) ; position abdominale, les cuisses allonges ou semi-chies, simplement cartes sur les jambires ce qui permet davoir accs labdomen et lanus pour faire une anastomose colorectale transanale laide dune pince mcanique suture circulaire (Fig. 11B). Dans les deux cas, le patient est install le bras droit le long du corps, le bras gauche sur un appui-bras et le bassin surlev par un billot. Un piquet est mis en haut gauche ce qui permet si ncessaire
La position dune ventuelle stomie, ilale ou colique, droite ou gauche doit avoir t repre par une stomathrapeute, en accord avec le chirurgien, en propratoire. Si besoin plusieurs sites seront
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est limite la partie haute du pelvis. Chez lhomme et pour les rsections plus tendues, nous mettons en place une cystostomie par pose dun cathter sus-pubien aprs ouverture de labdomen. La voie dabord abdominale est une incision mdiane suset sousombilicale contournant lombilic par la droite comme dans labord par voie abdominale seule. On peut aussi faire une incision verticale paramdiane droite, rejoignant la ligne mdiane sur la ligne blanche. Une fois la voie dabord ralise, une jupe en plastique est mise en place pour protger la paroi abdominale. Un carteur autostatique carte les deux berges de la paroi abdominale et le patient est mis en position de Trendelenburg. Cette position facilite le refoulement des anses intestinales vers le haut, les anses tant maintenues par des champs abdominaux humides, eux-mmes maintenus si ncessaire par une valve que lon peut accrocher lcarteur autostatique.
Installation pour un abord par voie abdominale seule

Cette installation peut tre utilise pour les cancers du haut rectum et de la charnire pour lesquels on est certain de pouvoir faire une rsection antrieure du rectum avec une anastomose par voie abdominale seule, que lanastomose soit faite manuellement ou laide dune pince mcanique suture circulaire. Le patient est install en dcubitus dorsal, le bras droit le long du corps, le bras gauche sur un appui-bras. Un piquet en haut gauche permet de mettre une valve pour exposer lhypocondre gauche et mobiliser langle colique gauche. Deux piquets en bas permettent de mettre en place une valve sus-pubienne. La table dinstruments est audessus des pieds du patient. Loprateur est gauche du patient. Linstrumentiste est sa gauche. Un aide est droite du patient face loprateur.
Installation pour un abord par voie prinale seule
en position gyncologique
Cette installation permet de faire : une exrse par voie transanale de certains cancers superciels de la face postrieure ou des faces latrales du bas rectum ; une amputation du rectum par voie prinale seule. Le malade est en dcubitus dorsal, les cuisses chies et en abduction sur les jambires, le bassin surlev par un billot. Un lger Trendelenburg favorise une meilleure exposition du prine. Loprateur travaille assis, entour de chaque ct dun aide. Une petite tablette dispose devant loprateur permet dinstaller les instruments (Fig. 12A). Figure 11
Installation habituelle pour la chirurgie rectale permettant un abord combin abdominal et prinal. A. Abord prinal cuisses chies. B. Abord abdominal membres infrieurs allongs ; en mdaillon, vue du billot permettant de surlever le bassin. C. Installation avec une table-pont au-dessus de la tte.
Installation pour un abord par voie prinale seule
en position ventrale
Cette installation permet de faire : une exrse par voie transanale de certains cancers superciels de la face antrieure du bas rectum ; une exrse de certains cancers du rectum par un abord de la face postrieure du rectum par voie trans-sacre de Kraske [4] ou transsphinctrienne de Mason. [26] Le patient est install en dcubitus ventral, le bassin reposant sur une boue. Les deux bras sont installs sur les appuis-bras. Les membres infrieurs sont installs sur les appuis-cuisses en position de V invers. Les fesses sont maintenues cartes par des bandes adhsives pour bien dgager la rgion sacrococcygienne et lanus (Fig. 12B, C).
de mettre une valve pour exposer lhypocondre gauche et mobiliser langle colique gauche. Loprateur doit veiller lui-mme la bonne installation du patient, en particulier vrier que les zones dappui sont bien protges (nerf sciatique poplit externe au niveau de la tte du pron, main droite laisse le long du corps, etc.). Les rgions abdominale et prinale sont badigeonnes, des champs et des jambires striles sont mis en place. Une fois les champs opratoires mis en place, nous installons des serre-joints striles sur les appuiscuisses ce qui permet, laide dune chane, de maintenir une valve sus-pubienne. Loprateur est gauche du patient, linstrumentiste est gauche de loprateur, le premier aide est droite du patient en face de loprateur, le deuxime aide est entre les jambes du patient pour tenir une valve profonde (valve de Leriche ou valve du Saint Marks Hospital) ncessaire lexposition de la partie basse du rectum. La table instruments est le long de la jambe gauche du patient pour lune de nos quipes, pour lautre il sagit dune tablepont place au-dessus de la tte de lopr (Fig. 11C). Une sonde vsicale est mise en place dans le champ opratoire si la dissection
Installation pour un abord combin abdominal et prinal par voie latrale

Cette installation permet daborder le rectum par voie abdominale et trans-sacre (Localio) [8] ou trans-sphinctrienne (Lazorthes). [21] Dans la technique de Localio, le patient est install en dcubitus latral droit ; lincision abdominale est faite dans le anc gauche et
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lincision prinale est transversale la pointe du coccyx (Fig. 13A, B). Dans la technique de Lazorthes, le patient est install en dcubitus latral droit, la jambe gauche surleve. Lincision abdominale est faite dans le anc gauche et lincision prinale est longitudinale (Fig. 14A, B).
INSTALLATIONS POUR CLIOSCOPIE
Linstallation pour un geste de clioscopie avance doit toujours inclure la possibilit dune conversion tous les stades de lintervention, en urgence ou non. La conversion peut tre dcide ds le dbut de lintervention pour impossibilit de raliser le pneumopritoine, en cours dintervention devant la dcouverte dune mtastase hpatique que lon ne sait pas traiter par laparoscopie, en n dintervention pour refaire manuellement une anastomose mcanique non tanche, ou enn en urgence en cas de plaie vasculaire non contrlable par exemple. Il doit ainsi tre possible de mettre les piquets vers le haut et vers le bas pour xer les valves dexposition. La table des instruments de laparotomie doit tre installe, au moins a minima, pour une hmostase rapide par laparotomie. Les champs doivent tre placs pour permettre une mdiane xiphopubienne. Le malade doit tre solidement solidaris sur la table car les mouvements de Trendelenburg et de latralit peuvent tre assez marqus. Les paulires semblent dangereuses, pouvant tre responsables dlongation ou de traumatisme du plexus brachial. La xation par des sangles croises en avant des paules nous donne toute satisfaction (Fig. 15). La table dopration idale pour la clioscopie doit : pouvoir descendre trs bas notamment pour les malades obses ; tre mobilisable dans tous les plans de faon simple et particulirement en Trendelenburg pour la chirurgie colorectale ; avoir des jambires mobilisables en cours dintervention par un brancardier sous les champs striles pour pouvoir chir les jambes lors de labord prinal et les tendre lors du temps abdominal clioscopique sans que lamplitude des mouvements du chirurgien ne soit limite, notamment vers le haut. La longueur des instruments de clioscopie et le point xe que constitue le trocart imposent de faon incontournable cette contrainte de mobilisation des membres infrieurs en cours dintervention si un temps prinal est envisag.
Figure 12
Installation pour le temps prinal. A. En position gyncologique, dcubitus dorsal. B. En dcubitus ventral, fesses cartes, vue opratoire. C. En dcubitus ventral, vue latrale.
Figure 13 Installation en dcubitus latral droit (technique de Localio). A. Vue opratoire pour le temps postrieur (trans-sacr, souscoccygien ou transsphinctrien). B. Vue opratoire pour le temps abdominal.
Figure 14 Installation en dcubitus latral droit (technique de Lazorthes). A. Vue opratoire pour le temps abdominal. B. Vue opratoire pour le temps postrieur, incision longitudinale.
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des champs et mise en place dune sonde urinaire sont identiques ceux de la laparotomie, la pose dun cathter sus-pubien se faisant bien sr sous contrle laparoscopique. Loprateur est la droite du patient, laide gauche face loprateur ; ils peuvent tre amens changer leur place si une viscrolyse est ncessaire dans la partie droite de labdomen. Linstrumentiste est entre les jambes du patient. La colonne de clioscopie et le moniteur, ce dernier install suffisamment en hauteur pour ne pas fatiguer loprateur, sont placs en haut gauche de lopr lors de la premire partie de lintervention, savoir le dcrochement de langle gauche et labord des vaisseaux sur laorte. Ils seront descendus dans laxe du membre infrieur gauche lors du temps pelvien. La table instruments est place le long de la jambe droite du patient. Il faut disposer dun moniteur de rappel en haut et droite derrire loprateur pour laide opratoire lors de la premire partie de lintervention, pour linstrumentiste lors de la deuxime partie et pour loprateur luimme sil est amen faire un geste dans la partie droite de labdomen. Pour lextriorisation de la pice, une incision suffisamment grande doit tre ralise pour viter un effet dessorage dans la paroi. La protection paritale par une jupe de plastique semble particulirement indispensable pour viter la contamination bactrienne et tumorale. Pour lextraction, toutes les incisions ont t proposes : Pfannenstiel, fosse iliaque droite ou fosse iliaque gauche. En labsence de cicatrice prexistante, nous ralisons une courte mdiane sus-pubienne qui permet, si une conversion simpose, de raliser une mdiane sus-pubienne et donc de se retrouver en situation habituelle.
Figure 15 Installation pour clioscopie : solidarisation du patient sur la table par des sangles sans paulires.
Abord clioscopique et prinal pour amputation
abdominoprinale ou anastomose coloanale manuelle

Les diffrences avec la position prcdente concernent : la position du malade qui doit tre plus basse sur la table avec si besoin un coussin plac sous les fesses pour avoir un meilleur accs prinal ; Figure 16
de labdomen. Installation pour clioscopie : le plan des cuisses est plus bas que le plan
les jambires qui doivent permettre une exion trs marque. La pose dun cathter de cystostomie est pour nous systmatique chez lhomme. En labsence de trouble urinaire, il est retir ds le 4e ou 5e jour postopratoire.
Enn lon doit disposer en salle dopration du matriel permettant une endoscopie rectale peropratoire, rectoscope ou coloscope, pour situer avec certitude le ple infrieur des lsions soit quelles soient petites ou postrieures, soit que ladiposit du patient ne permette pas de les reprer visuellement. Il est exclu en laparoscopie de palper les lsions avec les instruments si lon veut viter les greffes tumorales paritales et cest donc lendoscopie peropratoire qui sera toujours la rfrence pour disposer avec certitude de la marge ncessaire. Trop courte, cette marge expose aux rcidives, inutilement longue, elle risque de majorer les squelles de la proctectomie.
Abord pour exrse clioassiste sans abord prinal

Le patient est install en dcubitus dorsal simple avec les bras le long du corps. La suite de linstallation est identique celle dcrite prcdemment, linstrumentiste se plaant droite de loprateur. Cette installation permet : une exrse clioassiste comportant un temps haut de dcrochement de langle gauche avec ou sans abord vasculaire par clioscopie puis de principe une mdiane sous-ombilicale, ou une transversale sus-pubienne pour le temps de chirurgie rectale, notamment pour raliser une anastomose sus-douglassienne manuelle ; une exceptionnelle intervention de Hartmann qui ne ncessite pas de temps prinal ; et, pour tre complet, une installation de chirurgien trs expriment en clioscopie capable de faire une anastomose colorectale manuelle par clioscopie.
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Abord clioscopique pour proctectomie avec
anastomose mcanique
Cest linstallation la plus frquente pour la chirurgie rectale par clioscopie. Lopr est install en dcubitus dorsal, les deux bras le long du corps, les jambes cartes sur des jambires qui peuvent tre mobilises et chies en cours dopration. Les cuisses sont dans le plan du corps et ne doivent pas tre chies sur le bassin pour que loprateur puisse utiliser au mieux le ou les trocarts infrieurs lors du temps de libration de langle gauche ou lors de lexposition du msoclon gauche (Fig. 16). Les temps de badigeonnage, pose
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latrale
Nous dconseillons formellement cette installation qui ne permet pas de rattrapage en cas de difficult ou de dcouverte imprvue en peropratoire notamment pour raliser une anastomose trans-suturaire mcanique basse, voire une anastomose coloanale. De plus, elle ne permet pas de faire une coloscopie ou une rectoscopie peropratoire qui, nous lavons vu, est souvent indispensable par clioscopie pour situer le ple infrieur de la lsion.
Abord combin clioscopique et prinal par voie

Bien que ne layant pas exprimente, il ne nous semble pas que cette installation doive poser de problmes particuliers en clioscopie, dautant que certains ont dj dcrit des installations similaires pour la chirurgie mini-invasive du rachis lombaire ou de laorte sous-rnale.
Rfrences
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Chirurgie du cancer du rectum par laparotomie et par laparoscopie

L. B. P. T. de Calan Gayet Bourlier Perniceni
Rsum. Dans les cancers du haut rectum, lexrse du msorectum se fait de faon extrafasciale, toujours en dehors du fascia recti, et la section se fait 5 cm sous le ple infrieur de la tumeur. Pour les cancers du bas rectum, la rsection comporte une exrse extrafasciale de tout le msorectum et une section du rectum 2 cm sous le bord infrieur de la tumeur, distance mesure en salle dopration sur la pice opratoire frache. Les cancers dont le ple infrieur est trop proche du canal anal (cancers de la jonction anorectale) et plus forte raison ceux qui envahissent lappareil sphinctrien imposent une amputation abdominoprinale. Quelques cas slectionns de lsions de la jonction anorectale, pris en charge par des centres spcialiss, peuvent relever dun traitement conservateur avec rsection intersphinctrienne et anastomose coloanale. Schmatiquement, et selon le sige de la tumeur, on dcrit quatre techniques diffrentes de proctectomie avec conservation du sphincter anal : la proctectomie partielle avec exrse partielle du msorectum suivie dune anastomose colorectale haute manuelle ou mcanique ; la proctectomie partielle avec exrse totale du msorectum suivie si le moignon rectal mesure plus de 2 cm dune anastomose colorectale basse et si le moignon rectal mesure moins de 2 cm dune anastomose mcanique colo-sus-anale avec rservoir colique ; la proctectomie totale avec exrse totale du msorectum suivie dune anastomose coloanale manuelle et ses variantes, sur rservoir, faite par voie prinale ; une nouvelle technique, adapte de celle de Babcock, qui associe la proctectomie totale et la descente du clon travers lanus suivie, 5 jours plus tard, dune rsection du clon abaiss et dune vritable anastomose manuelle coloanale directe par voie prinale. Lamputation abdominoprinale du rectum ajoute lexrse du canal anal et de lappareil sphinctrien suivie dune colostomie dnitive. Certains points lui sont particuliers : elle ne ncessite pas de dcrochement de langle gauche ; on peut prserver, chez les sujets gs notamment, le pdicule sigmodien ou sa premire branche ; il est classique de lui associer une piplooplastie pdicule sur les vaisseaux gastropiploques gauches. La clioscopie peut sappliquer toutes ces techniques. Elles peuvent aussi tre commences par clioscopie puis converties par laparotomie, soit de principe, notamment si lopration se prolonge, soit de ncessit devant une difficult technique, un dfaut dexposition ou un doute sur la qualit des marges latrales. Lamputation abdominoprinale une trs bonne indication dapproche clioscopique car la seule incision est celle de la stomie, lextriorisation de la pice pouvant se faire par le prine.
Mots-cls : Cancer du rectum ; Anatomie du rectum ; Chirurgie du rectum ; Clioscopie du rectum
Indications thrapeutiques
Nous envisagerons successivement les principes et les limites de lexrse vise curative du cancer du rectum, les critres du choix entre lamputation abdominoprinale (AAP) et la rsection du rectum avec conservation du sphincter anal, puis les critres du choix entre une anastomose basse transsuturaire et une anastomose coloanale. Pour les indications et les techniques des traitements adjuvants et noadjuvants, chapitre trs vaste et en pleine volution, les auteurs conseillent de se reporter aux conclusions de la Confrence de consensus sur le traitement du cancer du rectum [11]
et aux nombreuses mises au point rcentes de la littrature, en particulier ltude prospective randomise hollandaise sur lexrse complte du msorectum avec ou sans radiothrapie propratoire. [40] La dcision de faire une AAP ou une intervention conservant le sphincter anal se pose essentiellement pour les cancers les plus bas situs, proches de la jonction anorectale. Elle doit tre prise avant de dbuter un ventuel traitement noadjuvant, en particulier une radiothrapie propratoire. Autrement dit, lventuel effet de rduction tumorale induit par la radiothrapie propratoire ne doit pas modier la dcision du type dintervention qui a t programm avant tout traitement. Ce sont les recommandations qui avaient t faites aprs la Confrence de consensus de 1994 sur le choix des thrapeutiques du cancer du rectum. [11] Des tudes non randomises et comportant un petit nombre de patients ont cependant montr, depuis la Confrence de consensus, que la radiothrapie propratoire fortes doses permettait de conserver le sphincter anal chez certains patients qui, en labsence dirradiation, auraient d subir une AAP. [25, 67] En ltat actuel des connaissances, il parat prudent de dire que lattitude qui consiste modier la technique chirurgicale en fonction des rsultats de la radiothrapie
L. de Calan (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier) Adresse e-mail: decalan@med.univ-tours.fr Service de chirurgie digestive, Hpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1, France. B. Gayet (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier) Dpartement mdicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. P. Bourlier (Praticien hospitalier) Service de chirurgie digestive, Hpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1, France. T. Perniceni (Praticien hospitalier) Dpartement mdicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
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Figure 1
A. Coupe frontale du rectum, tumeur de la moiti suprieure ; dissection correcte extrafasciale avec section du rectum 5 cm sous le ple infrieur de la tumeur. B. Coupe frontale du rectum, tumeur de la moiti infrieure ; exrse totale du msorectum (total mesorectal excision) avec section du rectum 2 cm sous le ple infrieur de la tumeur. G : gauche ; D : droite.
propratoire doit rester le fait de centres trs spcialiss, au mieux dans le cadre de protocoles de recherche clinique, aprs consentement clair des patients. [82]
PRINCIPES ET LIMITES DE LEXRSE VISE CURATIVE DU CANCER DU RECTUM
Les limites de lexrse vise curative dun cancer du rectum doivent tre dnies dans quatre domaines : ltendue de la proctectomie vers le bas ; lexrse du msorectum ; la prservation ou non de linnervation pelvienne ; ltendue du curage lymphoganglionnaire.
tendue de la proctectomie vers le bas

Cela revient discuter la distance de section du rectum sous la tumeur. Il tait classique de dire quune AAP tait ncessaire chaque fois que le ple infrieur de la tumeur tait perceptible au toucher rectal. Cette assertion reposait en grande partie sur la rgle des 5 cm qui, daprs les premiers travaux anatomopathologiques sur lextension microscopique paritale distale du cancer du rectum, imposait davoir au moins 5 cm entre le ple infrieur de la tumeur et la marge anale. Cette rgle des 5 cm a t remise en cause, au dbut des annes 1980, par des travaux qui ont montr que lextension microscopique paritale distale, mesure sur une pice xe dans le formol, ne dpassait le bord infrieur de la tumeur de 2 cm ou plus que dans 2 % des cas. [84] De plus, lextension paritale distale tait associe, lorsquelle atteignait ou dpassait 2 cm, une extension tumorale qui excluait la possibilit dune exrse vise curative. Plusieurs tudes cliniques ont conrm ces donnes, montrant que la survie des patients et le taux de rcidives locorgionales taient identiques, que le rectum ait t sectionn 2 3 cm sous la tumeur, ou plus de 3 cm. [1, 62] Il faut cependant noter que ces tudes taient rtrospectives et que nous ne disposons daucune tude prospective randomise pour conrmer ces rsultats. Malgr cela, la rgle des 5 cm nest plus un dogme et doit tre module en fonction de la situation du ple infrieur de la tumeur : pour les cancers de la moiti suprieure, dont le ple infrieur est plus de 10 cm de la marge anale, non accessible au toucher rectal sauf prolapsus tumoral, donc situ plus de 5 cm de la jonction anorectale, il reste recommand de sectionner le rectum, et surtout le msorectum (cf. infra), 5 cm sous le bord infrieur de la tumeur pour viter tout risque inutile de recoupe envahie alors que les squelles ne sont pas signicativement diminues si on laisse un plus grand moignon rectal [1] (Fig. 1A) ; pour les tumeurs dont le ple infrieur est moins de 5 cm de la jonction anorectale, la majorit des chirurgiens considre quune section du rectum 2 cm au-dessous du bord infrieur de la tumeur est suffisante condition de faire une exrse complte du msorectum [1] (Fig. 1B).
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Il faut bien dnir la manire de mesurer cette distance. Le toucher rectal a pour principaux intrts, dune part dvaluer linltration en profondeur et le caractre x ou non de la lsion, et dautre part de prciser les rapports entre le ple infrieur dune lsion et les releveurs, ainsi que la situation par rapport la circonfrence surtout les faces antrieure et postrieure. La mesure de la distance par rapport la marge anale lors du toucher rectal na dintrt que pour apprcier la situation du ple infrieur des lsions situes dans les 5 derniers centimtres. Encore faut-il savoir que, pour les cas difficiles, seul lexamen endoscopique lanuscope ou au rectoscope est able et que, en cas de douleur, cet examen doit tre repris sous anesthsie. On peut ainsi aussi liminer une tumeur dveloppe sur une lsion adnomateuse, plane, non palpe qui se prolongerait dans le canal anal. Enn, plusieurs travaux ont montr que la distance variait suivant quelle tait faite in situ rectum en place, sur la pice opratoire frache ou sur la pice opratoire xe dans le formol. [76, 83] La distance doit tre mesure en salle dopration sur la pice opratoire ouverte et non xe.
Exrse du msorectum
Le msorectum est le tissu cellulograisseux compris dans lespace situ entre la paroi rectale et le feuillet viscral du fascia pelvien ou fascia recti. En avant, le fascia recti participe la formation de laponvrose de Denonvilliers chez lhomme et de la cloison rectovaginale chez la femme Ce tissu cellulograisseux contient les vaisseaux et les lymphatiques prirectaux. Il est surtout dvelopp sur les trois quarts de la circonfrence du rectum sous-pritonal, en arrire et latralement jusqu 2 3 cm de la jonction anorectale. La face antrieure du rectum sous-pritonal et les 2 ou 3 derniers centimtres du rectum pelvien sont habituellement dpourvus de tissu graisseux. Cest dans le msorectum que se fait lessentiel de lenvahissement lymphatique des cancers du rectum. Lextension se fait dans trois directions. Principalement vers le haut : cest la justication de lexrse monobloc du msorectum contenant le pdicule rectal suprieur. Comme dans la paroi rectale, il peut y avoir aussi des emboles tumoraux lymphatiques ou des ganglions envahis vers le bas dans le msorectum jusqu 4 cm sous le bord infrieur de la tumeur ; [34] cest la justication de la marge distale de 5 cm pour le msorectum (cf. supra), ramene 2 cm pour la partie la plus basse du rectum o il ny a plus de tissu cellulolymphatique. Lenvahissement lymphatique latral dans le msorectum vers le fascia recti tait connu mais la valeur pronostique des marges circonfrentielles a longtemps t sous-estime. On considre aujourdhui que cette marge a autant dimportance que la marge distale et quelle est probablement lorigine dun certain nombre de rcidives locorgionales mal expliques des cancers du rectum ; [13, 64, 65] cest la justication de lexrse extrafasciale du msorectum jusqu son plan de section an dviter l effet de cne dcrit lorsque le chirurgien qui dissque dans le msorectum
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a tendance se rapprocher de plus en plus du rectum et de la tumeur au fur et mesure que la dissection devient plus profonde et plus difficile dans le pelvis. [12] En clinique, Heald, qui a mis au point la technique dexrse complte du msorectum (en anglais total mesorectal excision), a rapport avec cette mthode un taux actuariel de rcidives locorgionales de 4 % 5 ans chez des patients qui navaient reu aucune radiothrapie prou postopratoire. [33] Ce taux, conrm par dautres auteurs, est ce jour le plus bas de tous ceux rapports dans la littrature. [3, 5, 18, 30, 86] Ces rsultats doivent tre interprts avec prudence car il sagissait dtudes monocentriques, rtrospectives ou prospectives non randomises, manant de centres trs spcialiss. Nanmoins, les taux de rcidives locorgionales rapports dans ces tudes sont infrieurs ceux des groupes contrles et des groupes traits dans les tudes randomises valuant lefficacit des traitements adjuvants ou noadjuvants des cancers du rectum. Cest pourquoi beaucoup de chirurgiens considrent que lexrse complte du msorectum est un des apports les plus importants de ces dernires annes dans le traitement chirurgical du cancer du rectum et devrait tre considre comme la technique chirurgicale de rfrence dans les essais prospectifs randomiss des traitements adjuvants ou noadjuvants des cancers du rectum. [33, 77, 81] Une tude prospective randomise faite en Hollande, comparant les rsultats de lexrse complte du msorectum seule, ou associe une radiothrapie propratoire, a conrm que lexrse complte du msorectum tait la technique chirurgicale de rfrence et quelle devait tre associe une radiothrapie propratoire. [40] En conclusion et en ltat actuel des connaissances, lexrse complte du msorectum est recommande pour les cancers de la moiti infrieure du rectum, que lon rtablisse ou non la continuit intestinale. [1, 81] En revanche, elle nest pas justie pour les cancers plus hauts situs pour lesquels une section du rectum 5 cm sous la tumeur est suffisante condition demporter le msorectum correspondant en suivant la technique de lexrse complte du msorectum, cest--dire en respectant le fascia recti jusquen regard de la zone de section. [81]
par coagulation, entrane selon le nombre de branches atteintes une impuissance et des troubles mictionnels pouvant aller jusqu la vessie dnerve. Plusieurs travaux ont montr que, en respectant ces principes, la prservation de linnervation pelvienne tait possible et permettait de diminuer les squelles urinaires et sexuelles de la chirurgie du cancer du rectum. [29, 47, 52, 56] Il persiste cependant un certain ou sur ce qui doit tre respect et ce qui peut tre rsqu, en fonction de lextension locale, pour garder une fonction urognitale normale. [81]
Exrse lymphoganglionnaire
Lextension lymphatique prirectale se fait dans le msorectum dont lexrse extrafasciale se fait dans les conditions dcrites plus haut et se poursuit dans le msocolon vers lorigine de lartre msentrique infrieure ; le niveau de section de ce pdicule est donc discut. Lextension lymphatique en dehors du msorectum est possible le long des autres pdicules rectaux, surtout vers les pdicules iliaques internes ; la cellulolymphadnectomie iliaque a donc t propose.
Faut-il lier lartre msentrique infrieure
son origine ou aprs la naissance de lartre colique suprieure gauche ?

La question a t pose ds les premiers travaux sur la chirurgie du cancer du rectum. Le risque est de laisser des ganglions envahis entre laorte et la naissance de lartre colique suprieure gauche. La distance entre la naissance de lartre msentrique infrieure sur laorte et le dpart de lartre colique suprieure gauche est en moyenne de 4 cm. [58] On peut trouver une dizaine de ganglions lymphatiques le long de ce segment artriel. [58] Les travaux comparant la ligature de lartre msentrique infrieure son origine ou aprs la naissance de lartre colique suprieure gauche nont pas montr de diffrence de survie statistiquement signicative entre les deux mthodes. [74, 78] Ces rsultats suggrent que la prsence de ganglions envahis lorigine de lartre msentrique infrieure correspond une tumeur dj dissmine plus haut le long de laorte, et donc au-del des possibilits dune exrse vise curative. Bien que ces travaux soient tous rtrospectifs et naient jamais t valids par une tude contrle, la majorit des chirurgiens considre quune ligature de lartre msentrique infrieure aprs la naissance de lartre colique suprieure gauche est suffisante dans les exrses vise curative du cancer du rectum. [1] Il nous parat souhaitable de prlever des ganglions lorigine de lartre msentrique infrieure prs de laorte pour valuer lextension de la tumeur et son pronostic. Indpendamment du problme carcinologique, la section de lartre msentrique infrieure prs de son origine sur laorte et de la veine msentrique infrieure au bord infrieur du pancras sont parfois ncessaires, par exemple pour permettre un abaissement sans tension du clon en cas danastomose coloanale sur rservoir (cf. infra).
Prservation de linnervation pelvienne

La prservation de linnervation pelvienne et donc de la fonction sexuelle a paru longtemps incompatible avec les objectifs carcinologiques du traitement vise curative du cancer du rectum. Une meilleure connaissance de lanatomie des nerfs pelviens a montr que la prservation de linnervation pelvienne tait compatible avec lexrse complte du msorectum. [81] Cependant, les risques de lsions nerveuses sont multiples si lon ne cherche pas respecter les structures nerveuses. [19] Bien que le promoteur de la technique dexcision du msorectum utilise le bistouri lectrique en section pour dissquer le long des nerfs, nous pensons prfrable dutiliser la coagulation bipolaire et les ciseaux pour ces temps opratoires. Les troncs pelviens peuvent tre lss soit lors de la ligature lorigine de lartre msentrique infrieure, surtout le gauche, soit au promontoire lorsque commence la dissection du msorectum si lon passe trop en arrire ; une section dans cette zone entrane des troubles de ljaculation, de la lubrication vaginale, de la motricit vsicale (incontinence ou impriosit) et rectale. Plus bas, le risque est latral et surtout antrolatral au rectum infrieur, l o les nerfs rectaux, traversant le fascia pour entrer dans le msorectum, forment les ligaments latraux qui attirent le plexus si lon exerce une traction latrale controlatrale sur le rectum ; il ne faut pas mettre de pinces ou de ligature ce niveau et prserver le plexus hypogastrique infrieur en le sparant progressivement du msorectum darrire en avant ; [81] une lsion ce niveau entrane les mmes troubles que latteinte des nerfs pelviens. Les racines parasympathiques sont plus distance, latralement et en bas audessus du troisime trou sacr, leur section entranant des troubles chez lhomme et la femme. Les nerfs recteurs, issus des racines parasympathiques, sont situs dans les bandelettes neurovasculaires de Walsh, en dehors des vsicules sminales, trs proches de la face antrieure du rectum. Une atteinte des nerfs dans cette zone, surtout
Faut-il faire une cellulolymphadnectomie iliaque ?

Plusieurs travaux, faits essentiellement par des quipes japonaises, ont essay de rpondre cette question. [27, 79] Ils ont montr une lgre amlioration de la survie 5 ans en ajoutant une cellulolymphadnectomie iliaque, mais au prix dune morbidit postopratoire urologique et sexuelle beaucoup plus leve. Il sagissait de travaux rtrospectifs portant sur un petit nombre de patients dont les rsultats ont t compars un groupe historique dexrses sans cellulolymphadnectomie iliaque. En labsence dtude prospective randomise, la majorit des chirurgiens europens considre que le bnce de la cellulolymphadnectomie iliaque nest pas dmontr et quelle nest donc pas justie, [12] lquipe japonaise du National Cancer Center pensant mme quelle doit tre abandonne car responsable de complications mettant en jeu le pronostic vital long terme. [53]
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CRITRES DU CHOIX ENTRE AMPUTATION ABDOMINOPRINALE ET RSECTION DU RECTUM AVEC CONSERVATION DU SPHINCTER ANAL
Le choix entre AAP et rsection du rectum avec conservation du sphincter anal dpend du sige de la tumeur sur le rectum, de lextension locorgionale de la tumeur, de ltat fonctionnel du sphincter anal, de la morphologie du patient et de lexprience du chirurgien. [21, 35, 63, 77] Lextension locorgionale de la tumeur et son sige sur le rectum sont apprcis par le toucher rectal qui doit, chaque fois que ncessaire, tre refait en position gyncologique sous anesthsie gnrale mais aussi par les examens morphologiques, en particulier la rectoscopie au tube rigide. La place de limagerie, et notamment de lchoendoscopie et de limagerie par rsonance magntique, est actuellement en valuation. Quoiquil en soit, il est impratif de dcider si lon va raliser une amputation ou non en dbut dintervention et en tout cas avant toute dissection du pelvis. En effet, techniquement les plans de dissections ne sont pas les mmes et la dissection pour une tentative de conservation sphinctrienne qui savrerait dpasse entranerait une ouverture de la loge tumorale avec son risque tout particulier de rcidive locale. Cest une des raisons pour lesquelles, contrairement aux notions classiques, lune de nos quipes commence toujours la dissection de ces cas limites par le temps bas prinal, quitte y revenir pour nir lintervention lorsque la dcision est prise.
traite par amputation, non pas pour des raisons denvahissement, aucune tude nayant montr que latteinte du sphincter tait lie au volume de la tumeur, mais pour des raisons techniques et de dlabrement local ou nerveux. La ralisation dune radiothrapie propratoire, voire dun surdosage local en situation de rattrapage, peut galement inciter viter une anastomose en zone trs irradie.
tat fonctionnel du sphincter anal

En pratique, une incontinence anale propratoire linterrogatoire et ltat de la contraction volontaire du sphincter anal au toucher rectal sont les deux paramtres prendre en compte avant de dcider de faire une anastomose colorectale basse et plus forte raison une anastomose coloanale. Lopration de Hartmann, qui vite les problmes de cicatrisation prinale de lAAP, peut alors tre une solution de repli, notamment chez les patients gs.
Morphologie du patient
Les difficults techniques rencontres au cours de la chirurgie rectale varient considrablement en fonction de la morphologie du patient. La chirurgie rectale est plus difficile chez lhomme que chez la femme, car le bassin osseux de lhomme est plus profond et plus troit. Lobsit est un facteur supplmentaire de difficult. Lassociation dune obsit importante un bassin osseux troit et profond peut empcher techniquement la ralisation dune anastomose colorectale basse, mme si les rgles carcinologiques dexrse, correctement appliques, permettaient la conservation du sphincter anal. La clioscopie, techniquement plus difficile chez les obses, semble paradoxalement faciliter chez eux la dissection du pelvis, peut-tre du fait de ltroitesse de loptique et des instruments utiliss.
CRITRES DU CHOIX ENTRE ANASTOMOSE COLORECTALE MCANIQUE TRANSSUTURAIRE BASSE ET ANASTOMOSE COLOANALE
Sige de la tumeur sur le rectum

Cest en dnitive lun des lments les plus importants pour la dcision de conserver ou non le sphincter. Dans les cancers du haut rectum, il est toujours possible de conserver le sphincter anal tout en respectant les rgles dexrse carcinologique dnies prcdemment. Dans les cancers touchant le canal anal ou situs moins de 1 cm du sphincter, lAAP est souvent la seule intervention vise curative ralisable (Fig. 2A), en dehors de certains petits cancers qui peuvent tre traits par des mthodes conservatrices : excision locale, radiothrapie de contact ou proctectomie avec rsection intersphinctrienne (Fig. 2B) et anastomose coloanale. Le problme le plus difficile est celui des cancers dont le ple infrieur est situ entre 1 et 2 cm du bord suprieur du sphincter. Il existe cependant un consensus pour dire que limmense majorit de ces tumeurs peut tre traite par une exrse conservatrice condition de respecter les rgles dexrse carcinologique dnies prcdemment.
Extension locorgionale de la tumeur

hauteur gale sur le rectum, une tumeur de petite taille, ninltrant que partiellement la paroi rectale, peut parfois tre traite par exrse conservatrice quand une lsion plus volumineuse serait
La morbidit des deux techniques est quivalente, condition que lanastomose soit protge par une stomie temporaire. [14] De mme, les rsultats carcinologiques sont identiques, hauteur tumorale gale sur le rectum. [86] Le choix entre les deux techniques doit tre guid par lanalyse des rsultats fonctionnels distance. Quatre tudes rtrospectives ont compar les rsultats fonctionnels de ces deux techniques danastomose. [9, 15, 41, 45] Les rsultats de ces tudes ont montr que les deux techniques ont un rsultat fonctionnel identique, condition quil persiste, pour les anastomoses colorectales, un moignon rectal de plus de 2 cm, qui a donc la prfrence de nombreux chirurgiens si la localisation tumorale le permet. [9] La discussion reste ouverte lorsque la proctectomie ne Figure 2
A. Cancer du rectum touchant le canal anal ou situ moins de 1 cm du sphincter ; plan de la dissection lors dune amputation abdominoprinale du rectum. B. Cancer du bas rectum ; plan de la dissection lors dune proctectomie avec rsection intersphinctrienne.
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laisse quun moignon rectal de moins de 2 cm ; les meilleurs rsultats sont ceux obtenus en associant un rservoir colique lanastomose qui est, selon les coles, coloanale manuelle ou colorectale ultrabasse transsuturaire que certains appellent, pour la diffrencier des prcdentes, colo-sus-anale.
Techniques chirurgicales conservatrices

Les interventions conservatrices de la fonction sphinctrienne comportent une rsection partielle ou totale du rectum et du msorectum, et une anastomose entre le clon et le rectum ou le canal anal, vitant ainsi au patient une colostomie dnitive. Lanastomose est parfois protge par une colostomie ou une ilostomie temporaire. Toutes ces rsections peuvent techniquement se faire par clioscopie exclusive ou par laparotomie clioassiste. Le chirurgien a le choix entre quatre techniques diffrentes : la rsection antrieure du rectum avec anastomose colorectale directe, manuelle ou mcanique, haute ou basse mais alors prservant un moignon rectal de plus de 2 cm ; la rsection antrieure du rectum avec anastomose colorectale trs basse, lagrafeuse mise par voie transanale, entre un rservoir colique et le sommet du canal anal ; le moignon rectal fait moins de 2 cm ; cette anastomose est parfois appele colo-sus-anale ; la rsection antrieure du rectum avec anastomose coloanale manuelle faite par voie prinale sur rservoir ; une nouvelle technique, adapte de celle de Babcock, associant une proctectomie par voie antrieure avec section du canal anal par voie prinale et une anastomose manuelle diffre 5 jours par voie prinale ; il ny a pas de rservoir. Pour simplier la lecture de ce chapitre et viter les rptitions, les auteurs ont choisi de dcrire en premier lintervention la plus complexe et de ne donner pour les autres que les dtails propres chacune.
RSECTION DU RECTUM AVEC ANASTOMOSE COLORECTALE BASSE MCANIQUE TRANSSUTURAIRE
dsinsrer une corne vsicale pour amliorer lexposition infrieure chez certains malades. Une fois la voie dabord ralise, on met en place une jupe de protection de la paroi abdominale, puis un carteur autostatique carte les deux berges de la paroi abdominale. Le patient est mis en position de Trendelenburg, ce qui facilite le refoulement des anses intestinales vers le haut, les anses tant maintenues par des champs abdominaux humides, eux-mmes maintenus, si ncessaire, par une valve que lon peut accrocher lcarteur autostatique. Le foie est explor manuellement la recherche de mtastases hpatiques. Une chographie hpatique peropratoire et une biopsie dun nodule hpatique peuvent tre ncessaires. Le pritoine est explor la recherche de mtastases pritonales, en particulier le pritoine du cul-de-sac de Douglas et des coupoles diaphragmatiques. Le sige de la tumeur par rapport au cul-de-sac de Douglas, son volume, sa mobilit sont apprcis. Enn, on palpe laxe msentrique infrieur la recherche dadnopathies suspectes. Toute anomalie suspecte, aussi vidente soit-elle, doit tre conrme par un examen anatomopathologique, si possible lu extemporanment. Mobilisation du clon gauche Le premier aide attire vers la droite le clon sigmode laide dune compresse humide pour exposer le msosigmode dont les attaches la paroi comportent deux segments, lun oblique en haut et en dedans, lautre vertical formant avec le prcdent un angle aigu ouvert en bas. Les attaches paritales du msosigmode sont libres de bas en haut au bistouri lectrique ou aux ciseaux. On continue le dcollement coloparital de bas en haut en incisant le pritoine parital de la gouttire paritocolique gauche. Cette ouverture se fait dans un plan avasculaire. On dcolle ensuite le fascia parital gauche (classique fascia de Toldt des chirurgiens, en fait fascia urinaire de Gerota) de dehors en dedans laide dun tampon mont. Cette manuvre permet de reprer luretre gauche qui peut tre mis sur un lacs. Pour une anastomose basse, il est ncessaire de librer systmatiquement langle colique gauche jusquau tiers gauche du clon transverse, ainsi que la racine du msoclon transverse, de faon librer une longueur suffisante de clon et faire une anastomose colorectale sans tension. Il faut pour cela sexposer diffremment en changeant lcarteur autostatique de place et en mettant une valve soulevant le rebord costal gauche laide du piquet situ au-dessus de lpaule gauche. La position de Trendelenburg est momentanment supprime et la table dopration incline vers la droite pour faciliter lexposition de lhypocondre gauche. Loprateur ralise ce temps en se mettant droite du patient. Lincision pritonale est poursuivie de bas en haut jusque sous langle colique gauche. La face postrieure du msocolon gauche est dcolle de dedans en dehors en avant de la graisse prrnale. On se porte ensuite sur la partie gauche du clon transverse. Un dcollement colopiploque est fait de droite gauche, permettant daccder larrire-cavit des piploons. Loprateur empaume de la main gauche langle colique gauche pour labaisser et exposer le ligament splnocolique qui est alors sectionn en restant prs du clon pour ne pas blesser le ple infrieur de la rate (Fig. 3). Une fois langle colique gauche dcoll, on tasse dans lhypocondre gauche un champ abdominal humide muni dun galon dont lextrmit est repre par une pince. Ligature de lartre msentrique infrieure
Cest la technique dcrite par Knight et Griffen. [42] Elle sadresse aux cancers de la moiti infrieure du rectum qui ne ncessitent pas une amputation ou aux cancers plus haut situs lorsque lanastomose colorectale par voie abdominale, manuelle ou mcanique, nest techniquement pas ralisable. Elle a en effet lavantage de ne pas ncessiter de bourse sur le moignon rectal, geste particulirement difficile dans certains bassins troits. Linstallation est celle permettant un abord abdominal, par laparotomie ou par clioscopie, pour effectuer la proctectomie et un abord prinal, ou au moins un accs lanus, pour introduire lagrafeuse. En effet, le rectum est sectionn sous la tumeur aprs avoir t ferm laide dune pince mcanique linaire et lanastomose est ralise travers la range dagrafes fermant le moignon rectal laide dune agrafeuse mcanique suture circulaire introduite par voie transanale. Nous dcrirons successivement labord par laparotomie puis, par clioscopie.
Technique par laparotomie

Incision et exploration La voie dabord abdominale est une incision mdiane suset sousombilicale contournant lombilic par la droite, ce qui permet en cas de confection dune colostomie iliaque gauche, temporaire ou dnitive, davoir les deux incisions cutanes suffisamment loignes lune de lautre et facilite ainsi lappareillage de la colostomie. Elle remonte plus ou moins haut au-dessus de lombilic en fonction de la morphologie du patient et de la hauteur de langle colique gauche. Vers le bas, lincision doit descendre jusquau pubis et ouvrir le pritoine jusqu la vessie. On peut mme si besoin La ligature des vaisseaux msentriques infrieurs doit permettre un abaissement sans tension de la jonction clon iliaque-clon sigmode, 2 cm au-dessous de la symphyse pubienne si lanastomose est proche de lanus (Fig. 4). Il faut pour cela lier et sectionner la veine msentrique infrieure sa terminaison au bord infrieur du troisime duodnum et lartre msentrique infrieure prs de son origine sur laorte en respectant larcade que forme la colique suprieure gauche (Fig. 5). Il faut rester 1 cm au moins de laorte pour ne pas augmenter le risque de lser le plexus nerveux hypogastrique suprieur.
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Figure 5
Ligature des vaisseaux msentriques infrieurs. Lartre msentrique infrieure est lie et sectionne prs de son origine sur laorte en respectant le plexus nerveux hypogastrique suprieur ; la veine msentrique infrieure est lie et sectionne au bord infrieur du pancras ; le pdicule colique suprieur gauche est li et sectionn en prservant les arcades de premier ordre. Il faut ensuite lier et sectionner larcade bordante en regard de la section colique souhaite.
Figure 3
Mobilisation de langle colique gauche. Le pritoine de la gouttire paritocolique gauche est ouvert de bas en haut. La face postrieure du msocolon gauche est dcolle de dedans en dehors en avant de la graisse prrnale. Un dcollement colopiploque est fait de droite gauche, permettant loprateur dempaumer de la main gauche langle colique gauche pour labaisser et terminer la mobilisation de langle colique gauche en sectionnant le ligament splnocolique. Disposition des vaisseaux msentriques infrieurs et rapport de lartre msentrique infrieure avec le plexus nerveux hypogastrique suprieur.
Figure 4
Figure 6
Ligature des vaisseaux msentriques infrieurs. Lartre et la veine msentrique infrieure sont lies et sectionnes en aval de la naissance de lartre colique suprieure gauche. Une deuxime section de la veine msentrique infrieure prs de sa terminaison au bord infrieur du pancras permet de faire basculer le pdicule colique suprieur gauche vers le bas.
Le premier aide prend lanse sigmode par son sommet et la tend vers le bas sur la ligne mdiane. Cette manuvre met en tension les vaisseaux msentriques infrieurs qui forment une corde soulevant le pritoine. Les vaisseaux eux-mmes sont plus ou moins bien visibles sous le pritoine en fonction de linltration graisseuse du msosigmode. Le pritoine est incis transversalement sur cette corde, 3 4 cm en dessous de langle duodnojjunal. La graisse du msosigmode est ensuite dissque jusqu lartre msentrique infrieure. La ligature de lartre se fait au l rsorption lente dcimale 1, sur laorte, en aval de la naissance de la colique suprieure gauche. Une double ligature est une scurit sur cette artre de gros calibre. La veine msentrique, situe environ 15 mm gauche de lartre dans le msocolon, est ensuite lie et sectionne au l rsorption lente dcimale 0 (Fig. 6). La section du pdicule msentrique est complte par la
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section de la partie gauche de la racine du msocolon transverse, jusqu la zone de section de la veine msentrique infrieure et par la cration dune large fentre msocolique jusqu proximit de larcade bordante quil est impratif de respecter. Lorsque larcade vasculaire forme par le pdicule colique suprieur gauche bride lallongement du msocolon, celui-ci peut tre li et sectionn, au mieux aprs une preuve de clampage (Fig. 5). Une fois le clon descendu, il peut arriver que la corde msocolique vienne comprimer la premire anse jjunale ; il est alors ncessaire de sectionner le muscle de Treitz, de mobiliser langle duodnojjunal et de le dporter vers la droite. [61] Section du msocolon et du clon gauche Il est souhaitable de sectionner le clon ce moment de lintervention plutt que de le faire une fois le rectum dissqu. Cela permet en effet de basculer celui-ci en avant vers la symphyse pubienne, ce qui donne une meilleure exposition de la partie haute du msorectum et facilite le reprage du plexus hypogastrique suprieur et des deux nerfs hypogastriques. Pour choisir le sige de la section colique, sur la branche montante du clon sigmode ou sur la jonction entre le clon iliaque et le clon sigmode, il faut tenir compte de laspect du clon sigmode dune part et de la longueur du clon gauche dautre part. Si la libration
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Figure 7 Incision du pritoine pelvien. Le pritoine est incis latralement darrire en avant, lincision est faite en restant 1 cm en dedans de luretre. En avant, le pritoine est incis sur la berge antrieure du cul-de-sac de Douglas, sur le relief des vsicules sminales chez lhomme, 1 2 cm au-dessus du fond du cul-de-sac de Douglas. Lincision, concave vers larrire, rejoint de chaque ct lincision latrale du pritoine. de langle splnique est complte, la longueur de clon permet habituellement de faire descendre la jonction clon sigmode-clon iliaque jusquau moignon rectal, ce qui serait prfrable. [44] On vite ainsi dutiliser un clon sigmode qui peut tre moins bien vascularis, diverticulaire, pais, peu distensible et peu compliant chez un malade dont le rservoir rectal sera trs rduit. Laide tend le clon libr avec ses deux mains, ce qui prsente le pritoine de la face antrieure du msocolon qui est incis en amont du premier pdicule sigmodien jusquau clon au niveau choisi. Le mso luimme est divis progressivement jusqu larcade bordante qui est lie et sectionne, et poursuivi jusquau clon en veillant ne pas prendre les branches destine colique qui sont alors terminales. Le clon est sectionn la pince suture linaire type GIA (Tyco) ou TCT (Ethicon) qui ralise un double agrafage et une section des deux extrmits coliques. Lextrmit colique damont, entoure dune compresse imbibe dune solution dantiseptique, est laisse dans la gouttire paritocolique gauche. Lextrmit colique daval est galement entoure dune compresse entoure dune solution antiseptique. Libration du rectum pelvien Cest le temps o lon va suivre les nerfs et les plexus pelviens. Il faut une dissection vraie aux ciseaux ou au bistouri lectrique sans divulsion manuelle ou instrumentale. Ce temps est pour nous un des meilleurs lieux dutilisation de coagulation bipolaire, soit par pince, soit aujourdhui par ciseaux bipolaires. Dautres auteurs proposent ici lutilisation des ciseaux ultrasons qui font une coagulation tissulaire simultanment la section. Dcollement postrieur. Pour viter dattirer les uretres vers le rectum, il semble prfrable de commencer par la poursuite de lincision pritonale de chaque ct du rectum en direction du cul-de-sac de Douglas. Le repre pour inciser le pritoine est luretre, lincision tant faite en restant 1 cm en dedans puis en arrire de lui (Fig. 7). Lextrmit colique daval, prcdemment sectionne, est attire par laide vers la symphyse pubienne sur la ligne mdiane, ce qui expose la bifurcation aortique devant laquelle chemine le plexus nerveux hypogastrique suprieur. hauteur du promontoire, il existe un plan facile trouver entre le pdicule msentrique infrieur et le plexus hypogastrique suprieur ; cest celui qui spare le feuillet viscral ou fascia recti, en avant, du feuillet parital ou fascia
Figure 8
Dcollement postrieur du rectum pelvien. Lextrmit colique daval est attire par laide vers la symphyse pubienne sur la ligne mdiane, ce qui expose la bifurcation aortique devant laquelle chemine le plexus nerveux hypogastrique suprieur qui se divise, hauteur du promontoire, en deux nerfs hypogastriques droit et gauche. ce niveau, le plan de dissection spare le feuillet viscral ou fascia recti, en avant, du feuillet parital ou fascia prsacr en arrire.
prsacr, en arrire. Ce plan, suivi de haut en bas, permet de faire un curage ganglionnaire msentrique infrieur sans lser le plexus nerveux qui, au promontoire, se divise en deux nerfs hypogastriques droit et gauche que lon voit bien mme en cas de surcharge pondrale, condition dtre dans le bon plan (Fig. 8). Autrement dit et contrairement ce qui tait dcrit dans les anciens traits de technique chirurgicale, on ne doit jamais tre au contact mme de laorte, de la bifurcation aortique et de la veine iliaque primitive gauche, car cela signierait que lon a sectionn le plexus hypogastrique suprieur. Le pdicule sacr moyen ne doit tre que devin en arrire du fascia prsacr. Le dcollement rtrorectal est poursuivi sur la ligne mdiane. Un feutrage avasculaire spare les deux feuillets, feutrage que lon effondre progressivement la vue de haut en bas aux ciseaux et non pas la main. Le dcollement est poursuivi latralement en suivant en dedans les nerfs pelviens, ou hypogastriques, qui rejoignent de chaque ct le plexus nerveux hypogastrique infrieur ou plexus pelvien hauteur de la face latrale du rectum. Sauf difficult tout fait exceptionnelle, il ne faut pas mettre les nerfs hypogastriques sur lacs, car ce faisant on ouvre le fascia prsacr que certains considrent comme une protection la greffe tumorale locale et donc aux rcidives pelviennes. La dissection se fait au contact mais toujours en dehors du feuillet viscral qui forme la gaine du msorectum (cf. supra). Il y a peu dhmostase faire en dehors de quelques petits vaisseaux qui sont coaguls et des branches du plexus hypogastrique infrieur destine rectale qui sont sectionnes. En arrire, en regard de la quatrime vertbre sacre, les feuillets viscral et parital du fascia pelvien fusionnent pour former le ligament rectosacr quil faut sectionner pour terminer la dissection postrieure et rejoindre le plan des muscles releveurs de lanus qui sont progressivement exposs. On dissque alors aussi loin que lon peut, mais il faudra reprendre la dissection une fois la face antrieure libre.
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Dcollement antrieur du rectum pelvien chez lhomme. La dissection se fait entre la face antrieure de laponvrose de Denonvilliers en arrire et les vsicules sminales puis la prostate en avant.
Figure 9
Figure 10
Dcollement antrieur du rectum pelvien chez lhomme. Lorsque la dissection atteint la base de la prostate, laponvrose de Denonvilliers est incise transversalement de droite gauche, puis la dissection se poursuit au contact du rectum jusquau plancher des muscles releveurs.
Dcollement antrieur. Chez lhomme. Le pritoine est incis sur la berge antrieure du cul-de-sac de Douglas sur le relief des vsicules sminales, 1 2 cm au-dessus du fond du cul-de-sac de Douglas (Fig. 7). Lincision, qui est concave vers larrire, rejoint de chaque ct lincision latrale du pritoine. Il ne faut pas inciser dans le fond du cul-de-sac de Douglas car on entrerait alors dans le msorectum. La dissection se fait ensuite entre la face antrieure de laponvrose prostatopritonale de Denonvilliers en arrire et les vsicules sminales puis la prostate elle-mme en avant (Fig. 9). La dissection peut tre rendue difficile par ltroitesse du bassin. Lorsque la tumeur est situe la face postrieure du rectum, certains chirurgiens sautorisent une dissection en arrire de laponvrose qui est donc sectionne transversalement en regard du cul-de-sac de Douglas ou, plus facilement, immdiatement sous les vsicules sminales. Ce plan de dissection est plus facile car moins hmorragique, mais surtout plus distance des nerfs recteurs. Loprateur droitier doit enfoncer le rectum de la main gauche tandis que laide install entre les jambes du patient ouvre le plan de dissection laide dune valve longue (valve de Leriche ou valve du Saint Marks Hospital) soulevant la vessie. La dissection est mene jusqu la base de la prostate. Arriv ce niveau, laponvrose de Denonvilliers doit tre incise de droite gauche pour venir au contact du rectum car il ny a pas de risque de traumatisme nerveux sur la ligne mdiane (Fig. 10). Ce risque existe en revanche latralement, en dehors de laponvrose de Denonvilliers, o chemine de chaque ct le nerf caverneux, qui est n du plexus pelvien et qui se dirige vers la face postrolatrale de la prostate, accompagn dun pdicule vasculaire (bandelettes neurovasculaires de Walsh). Lhmostase dun vaisseau dans cette zone pouvant entraner un traumatisme de contact du nerf, nous prfrons utiliser la coagulation bipolaire si elle est ncessaire. Chez la femme. Le pritoine est incis sur la berge antrieure du cul-de-sac de Douglas, 1 2 cm au-dessus du fond du cul-de-sac de Douglas, incision concave vers larrire qui rejoint de chaque ct lincision latrale du pritoine (Fig. 7). Comme chez lhomme, il ne faut pas inciser dans le fond du cul-de-sac de Douglas car on entrerait alors dans le msorectum. La dissection se fait ensuite au contact de la face antrieure de la cloison rectovaginale qui forme la partie antrieure du feuillet parital du fascia pelvien. La dissection est gnralement plus facile que chez lhomme du fait dun bassin
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osseux plus large. La valve longue tenue par laide soulve ici le vagin et lutrus. Comme chez lhomme, la dissection doit tre mene le plus bas possible vers les muscles releveurs de lanus avant douvrir de droite gauche la cloison rectovaginale pour venir au contact du rectum. Dcollement latral. La partie haute des faces latrales du rectum et la partie postrolatrale sont libres sans difficult particulire, comme la face postrieure. Les difficults se trouvent en bas et latralement, l o les branches effrentes des plexus viennent innerver le bas rectum. Le plan anatomique est alors plus difficile trouver, la traction controlatrale sur le rectum attirant le fascia parital, do le nom de ligament latral donn cette zone. Ce temps opratoire tait appel, dans les anciens traits de chirurgie, la section des ailerons du rectum, lesquels ailerons tant senss contenir les pdicules vasculaires du bas rectum. Cette notion est abandonne. [18] Llment important retenir est quils ne doivent pas tre sectionns en masse entre deux pinces au ras de la paroi pelvienne, ni coaguls sans discernement, ce qui entranerait une lsion involontaire des plexus hypogastriques infrieurs. Pour faciliter la dissection cet endroit, il est prfrable davoir ralis en avant et en arrire une libration complte, lidal tant davoir repr en arrire et en avant les muscles releveurs, ce qui donne demble le bon axe de la dissection. Les ligaments sont alors abords darrire en avant en sparant progressivement, aux ciseaux et la vue, les deux feuillets du fascia pelvien, le feuillet parital couvrant le plexus hypogastrique infrieur (Fig. 11). On dcouvre en chemin les branches nerveuses destine rectale issues du plexus hypogastrique infrieur quil faut sectionner avant quelles ne pntrent dans le msorectum. En poursuivant vers le bas, la dissection permet disoler, quand elle existe, lartre rectale moyenne, habituellement de petit calibre, qui peut tre coagule. Une fois cette rgion libre de chaque ct, on peut aborder la face postrieure du bas rectum et poursuivre la libration postrieure sans hmostase particulire sur la partie basse du sacrum, qui est presque verticale dans cette zone en position chirurgicale, surtout si lon a plac un coussin sous les fesses de lopr pour mieux exposer le prine. Ce temps et le suivant peuvent tre facilits par une pousse sur le prine ralise par laide, plac entre les jambes, qui le repousse vers le haut avec un champ tass en boule.
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Figure 13
Examen de la pice opratoire et vrication de la distance de section sous la tumeur. La pice opratoire frache, non xe, est ouverte en salle dopration pour vrier quil existe bien une marge distale dau moins 2 cm sous le ple infrieur de la tumeur.
Figure 11
Dissection des ligaments latraux du rectum. Les ligaments latraux ne doivent pas tre sectionns entre deux pinces. Ils sont dissqus darrire en avant en sparant progressivement, aux ciseaux et la vue, les deux feuillets du fascia pelvien, le feuillet parital couvrant le plexus nerveux hypogastrique infrieur. La dissection permet disoler, quand elle existe, lartre rectale moyenne, habituellement de petit calibre, qui peut tre coagule.
Figure 12 Mise en place dun clamp sur le rectum sous la tumeur.
de mettre en place une pince linaire droite ou articule, ou de visualiser correctement la partie du rectum couper, lorsque le bassin osseux tait trop troit, en particulier chez lhomme. Aujourdhui, il est toujours possible de placer une des pinces dveloppes pour la clioscopie, EndoGIA ou ETS, dont les ranges dagrafes sont alignes avec laxe de la pince et qui, en une application, coupe le rectum et ferme les deux tranches, vitant aussi la pose dun clamp en amont. Lorsque la vision est trs limite, il faut la descendre verticalement le long de la symphyse pubienne, avec la main droite guide par la main gauche qui clampe et resserre le rectum entre deux doigts sous la tumeur ; deux voire trois applications peuvent tre ncessaires pour sectionner le rectum selon le modle utilis. Une fois le rectum sectionn, la pice peut tre retire ; on complte lhmostase si besoin et on vrie immdiatement la qualit de lagrafage distal avec, de principe ou en cas de doute, un test lair ou au bleu. Il est en effet alors toujours possible, le rectum tant retir, parfois avec laide dune bougie mise dans le moignon rectal et/ou de laide qui pousse sur le prine, de complter la fermeture rectale par des points spars de l rsorbable. Nous avons enn lhabitude le remplir le petit bassin dissqu pendant 10 minutes avec du srum dilu moiti avec de la polyvidone iode 10 % pour proter aussi de son effet cytostatique. [7, 50] On vrie immdiatement la distance entre le ple infrieur de la tumeur et la section sur la pice frache (Fig. 13). Anastomose colorectale basse directe Comme pour une anastomose haute (cf. infra), elle peut se faire, rarement, manuellement dans de bonnes conditions, ce qui est alors prfr par une de nos quipes. Habituellement, laccs est difficile et la scurit est alors de faire une anastomose mcanique. On confectionne une bourse sur lextrmit colique damont laide dune pince bourse ou manuellement par un surjet de monol solide en vriant soigneusement labsence de diverticule sur la future zone dapplication des agrafes. La tte de la pince mcanique suture circulaire, pince PCEEA 28 ou 31, ou CDH 29 ou 33, munie de sa tige est dsolidarise de lenclume et introduite dans la lumire colique (Fig. 14). La bourse est noue autour de la tige, puis le l est coup trs court pour viter quun brin ne soit pris dans la fermeture des agrafes une fois lanastomose ralise, pouvant rendre impossible lextraction de lagrafeuse. Il faut prendre la tte la plus large quadmet la lumire colique pour viter davoir une anastomose trop troite et donc une stnose ultrieure. Laide dilate progressivement lanus puis lave le moignon rectal avec une solution antiseptique et cytostatique (polyvidone iode). Il introduit ensuite par lanus lenclume de la pince mcanique suture circulaire aprs avoir rintgr laxe de la pince dans celle-ci pour quil ne soit pas traumatisant lors de lintroduction. Laide dvisse de nouveau lailette de la pince pour faire apparatre lextrmit de laxe et loprateur abdominal guide le bon positionnement de la tte de manire ce que laxe central de la pince soit situ lgrement en avant ou en arrire de la range
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En arrire, on dissque jusqu lextrmit infrieure du msorectum qui sinterrompt 2 ou 3 cm au-dessus de la jonction anorectale. Dans cette technique de proctectomie avec anastomose basse directe prise pour exemple, on laisse un moignon sous-jacent dau moins 2 cm. la n de la dissection, le rectum pelvien et son mso sont compltement librs de leurs attaches. Laspect du msorectum est caractristique, avec ses deux joues postrolatrales spares par un petit sillon mdian. [56] Classiquement, un clamp rectal est plac sous la tumeur (Fig. 12) et le rectum est ferm transversalement en dessous du clamp laide dune pince linaire (TA ou PI 55, TX 60) ou dune pince articule (Roticulator), puis coup au bistouri au ras de la pince mcanique. Nous utilisons systmatiquement cet endroit les agrafes les plus larges (chargeur vert), ce qui vite une dchirure du moignon rectal par un crasement trop prononc lors de la fermeture des agrafes et assure une meilleure xation de ces agrafes, notamment lorsque lon introduit lagrafeuse circulaire pour lanastomose transsuturaire. Lutilisation dune pince EndoGIA ou ETS qui agrafe et coupe dans le mme temps le rectum est prfrable lorsque le bassin osseux est troit. En effet, la seule limite lutilisation de la technique de Knight et Griffen tait limpossibilit
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Figure 14 Anastomose colorectale basse mcanique transsuturaire (technique de Knight et Griffen). La tte de la pince mcanique suture circulaire est introduite dans la lumire colique puis la bourse est noue autour de la tige. Le l de la bourse est coup trs court.
Figure 16
Anastomose colorectale basse mcanique transsuturaire (technique de Knight et Griffen). Lailette est revisse pour approcher progressivement la tte de lenclume. Pendant le vissage, loprateur vrie quil ny a pas dinterposition, entre la tte et lenclume, de viscres, de franges graisseuses et de paroi vaginale chez la femme.
Figure 17
Figure 15 Anastomose colorectale basse mcanique transsuturaire (technique de Knight et Griffen). La pince mcanique suture circulaire est introduite par lanus aprs avoir rintgr laxe de la pince dans celle-ci. Lailette de la pince est ensuite dvisse pour faire apparatre laxe de la pince dont lextrmit doit se situer lgrement en avant ou en arrire de la range dagrafes rectales avant quil ne perfore le moignon rectal. Lailette est dvisse jusquau bout de manire faire apparatre la totalit de la tige. Les deux lments de la pince, tte et enclume, sont alors solidariss, ce qui se traduit par un cliquetis caractristique. dagrafes rectales avant quil ne perfore le moignon rectal. Lailette est dvisse jusquau bout de manire faire apparatre la totalit de la tige (repre orange des pinces CDH) dans le petit bassin. Les deux lments de la pince, tte et enclume, sont solidariss, ce qui se traduit par un cliquetis caractristique (Fig. 15). Laide peut alors revisser lailette pour approcher progressivement lenclume de la tte. Le serrage est poursuivi jusqu ce que le repre situ sur la poigne de la pince soit en bonne position. Pendant le vissage de lailette, loprateur abdominal vrie quil ny a aucune interposition entre la tte et lenclume de viscres ni de frange graisseuse, et surtout de paroi vaginale chez la femme (Fig. 16). Le serrage termin, laide peut alors actionner la poigne de la pince pour faire lanastomose en vitant toute mobilisation intempestive qui pourrait dchirer le rectum ou lanastomose elle-mme (Fig. 17). Lailette est ensuite desserre du nombre de demi-tours prconis
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Anastomose colorectale basse mcanique transsuturaire (technique de Knight et Griffen). Le serrage est poursuivi jusqu ce que le repre situ sur la poigne de la pince soit en bonne position. Le serrage termin, la poigne de la pince peut tre actionne pour faire lanastomose.
par le constructeur, puis la pince est retire par lanus en faisant de lgers mouvements dasynclitisme et de rotation de droite gauche. Vrication de lanastomose. piplooplastie. Pritonisation La qualit de lanastomose doit tre apprcie de deux manires. Dabord, il faut vrier que les deux collerettes de lanastomose, colique et rectale, sont compltes. La collerette rectale doit tre mise dans un acon contenant du formol permettant secondairement, contrairement au liquide de Bouin, des tudes de biologie molculaire ou la recherche dune instabilit des microsatellites, et adresse pour examen anatomopathologique. Ensuite, il faut faire un test dtanchit de lanastomose. [8] Pour cela, loprateur clampe le clon au-dessus de lanastomose la main ou avec un clamp intestinal modrment serr. Laide met une sonde urinaire dans le rectum et en gone le ballonnet pour assurer une bonne tanchit lanus. Il insuffle ensuite le rectum laide dune grosse seringue branche sur la sonde. Le pelvis est rempli de srum tide, labsence de bulles tmoignant de ltanchit de lanastomose. Si on constate la prsence de bulles dair, il est ncessaire de mettre un ou plusieurs points spars de l rsorption lente 4/0 lendroit o lon a constat la fuite.
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Figure 18
Confection de la colostomie de protection. Le lacs est attir par une pince travers lorice cutan pour permettre lextriorisation du clon.
Confection de la colostomie de protection. Une baguette en plastique est mise la place du lacs pour maintenir le clon extrioris. La baguette est xe la peau.
Figure 19
Plusieurs tudes rtrospectives ont suggr quune piplooplastie enveloppant lanastomose colorectale diminuait le taux et la svrit des stules anastomotiques. Cela na pas t conrm par la seule tude prospective randomise dont nous disposons. [54] Nous ne la ralisons que de faon lective (cf. infra) : malades irradis forte dose, tumeur T4 ayant ncessit dlargir la dissection en dehors de laponvrose pelvienne, bassin trs large laissant un large espace autour du clon descendu, etc. En revanche, il faut pritoniser au moins la brche faite langle duodnojjunal pour viter que le grle ne passe en arrire du msocolon. Cette pritonisation peut sarrter en regard de lorigine de lartre msentrique infrieure ou se poursuivre, complte jusquau petit bassin, comme pour une de nos deux quipes, par deux hmisurjets de l rsorption lente. Stomie de protection. Drainage Il est recommand de faire une stomie latrale de protection extriorise sur une baguette, colostomie ou ilostomie, dans deux circonstances : en cas de test dtanchit positif, car plusieurs tudes ont montr quil y avait, malgr ladjonction de points supplmentaires, un taux plus lev de stules anastomotiques quen cas de test dtanchit ngatif ; [4, 54] en cas dexrse complte du msorectum, situation habituelle pour ces anastomoses basses, car le risque de stules anastomotiques est plus lev quen cas dexrse incomplte, probablement par dvascularisation du moignon rectal restant. [10] La stomie peut tre referme par voie lective, 6 8 semaines plus tard, aprs contrle radiologique de lanastomose. Certains la ferment beaucoup plus rapidement, ds le quinzime jour, surtout sil sagit dune ilostomie. La colostomie est faite sur le clon droit, transverse plutt que clon ascendant. Elle doit surtout tre place en amont de la branche artrielle colique droite, ou mdiane si elle existe, pour ne pas prendre le risque dune interruption de larcade de Riolan lors de la fermeture de cette stomie, interruption qui entranerait une ischmie de tout le clon mobilis. Une incision cutane circulaire, emportant une pastille cutane, est faite distance du rebord costal. La graisse sous-cutane est divise, puis le feuillet antrieur de la gaine du droit est incis en croix. Le muscle est divis et le feuillet postrieur de la gaine des droits est incis. Deux doigts sont passs travers la paroi abdominale pour sassurer que le clon passera sans difficult. On choisit la portion du clon que lon va extrioriser, puis on dcolle le grand piploon lendroit choisi. Une ouverture est faite dans le msocolon transverse au ras du clon, puis un lacs est pass travers cette ouverture. Le lacs est attir par une pince travers lorice cutan, pour permettre lextriorisation du clon (Fig. 18). Une baguette en plastique est mise la place du lacs au-dessus de la peau pour maintenir le clon extrioris. Elle est xe la peau (Fig. 19). Une fois la fermeture de la paroi abdominale termine, la colostomie est ouverte transversalement et soit ourle la peau, soit xe au tissu sous-cutan par des points spars de l rsorption lente 4/0, selon les coles (Fig. 20). La colostomie est immdiatement appareille. Lilostomie latrale est faite dans les mmes conditions dans la fosse iliaque droite, travers le muscle grand droit, aux dpens de lilon terminal.
Figure 20
Confection de la colostomie de protection. Aprs la fermeture de la paroi abdominale, le clon est ouvert transversalement et la stomie est xe au tissu souscutan par des points spars de l rsorption lente 4/0.
Lanalyse des tudes contrles montre quil est souhaitable, comme le recommande la Socit franaise de chirurgie digestive, de drainer les anastomoses colorectales sous-pritonales par un drainage aspiratif. [57] Nous drainons par un ou deux drains de Redon de calibre 12 French, mis en avant et en arrire de lanastomose, sortant latralement dans la rgion hypogastrique. Lintervention se termine par un lavage abondant de la cavit pritonale au srum chaud, un rangement des anses intestinales, le compte des textiles, la fermeture de la paroi abdominale, puis louverture de la stomie.
Technique par clioscopie

Linstallation et la position de lquipe ont t dcrites plus haut. Le premier temps se fait loprateur droite et le moniteur en haut vers lpaule gauche de lopr. Si lon utilise un robot commande vocale pour loptique, celui-ci est plac en haut gauche et laide plus bas en regard du bassin. Lorsque lon aborde le promontoire, loprateur glisse vers lpaule droite de lopr, le moniteur est mis dans laxe du membre infrieur gauche, laide remonte vers lpaule gauche et le robot en regard du bassin. Linstrumentiste reste entre les jambes de lopr jusquau temps anastomotique o laide le remplace. Pneumopritoine Le pneumopritoine peut tre ralis selon trois modalits, aucune nayant fait la preuve de sa supriorit dans la littrature : par introduction directe dun trocart dans le pritoine, technique que nous navons jamais utilise ; par mise en place dune aiguille spciale dite de Palmer ou de Vrs ; nous utilisons cette technique en plaant laiguille dans lombilic ou dans un hypocondre sil y a une cicatrice mdiane ; le test de scurit consiste vrier par aspiration laide dune seringue en verre coulissant librement dune part quil ne vient ni liquide ni air par laiguille mise en place, et dautre part quune injection dair pntre sans rsistance dans la cavit pritonale et quune fois inject lair ne peut tre raspir ;
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champ visuel car plus grand angle douverture) ou de 30 (parfois plus facile) selon ses habitudes, voire passer de lune lautre. Lexposition, qui peut tre longue et fastidieuse, est un temps essentiel en clioscopie. Elle se fait en grande partie en saidant de la pesanteur. Pour la chirurgie colique gauche et rectale, le malade est mis en Trendelenburg avec un peu de dclivit vers la droite. Le grand piploon est remont au-dessus du clon transverse aprs libration des ventuelles adhrences, qui sont frquentes sur la corne gauche. Lintestin grle est plac dans lhypocondre droit et si besoin, anse par anse, au-dessus du lobe droit du foie. Il peut tre ncessaire de dfaire des adhrences, soit de lpiploon au ccum aprs un antcdent dappendicectomie, soit dans lhypocondre droit entre convexit hpatique et diaphragme. Enn, sil y a des adhrences entre langle duodnojjunal et le msocolon transverse, elles sont libres pour pouvoir aborder la veine msentrique infrieure sa terminaison sous le pancras. Exploration abdominale Lexploration abdominale est la mme que par laparotomie, mais la recherche de mtastases hpatiques profondes ou des segments suprieurs se fait en saidant dune chographie peropratoire, cest-dire dune sonde dcholaparoscopie. Le matriel tant cher et la plupart des chirurgiens nen disposant pas, cette exploration doit tre au mieux faite en propratoire, notamment par un examen tomodensitomtrique. De plus, il ne faut jamais faire de palpation instrumentale de la paroi digestive pour viter la diffusion de cellules tumorales dans la cavit pritonale. Lvaluation des limites infrieure et suprieure de la tumeur, de sa xit ventuelle et de son sige exact sur le rectum doit donc avoir t faite en propratoire par un lavement opaque de prol et un examen tomodensitomtrique. Il est probable que dans lavenir, ds que ces techniques seront suffisamment accessibles, lchoendoscopie et surtout limagerie par rsonance magntique seront des examens incontournables du bilan propratoire. Ils seront conrms en peropratoire lors de la dissection et, pour le ple infrieur de la tumeur, rptons-le, par une endoscopie opratoire indispensable en pathologie rectale, sauf pour les tumeurs les plus volumineuses et les plus hautes visibles demble. Si, un moment quelconque lors de lintervention, on pense tre dans le plan de la tumeur ou dans un plan dextension tumorale, il est prfrable de convertir immdiatement, ventuellement aprs une irrigation et un lavage btadin de la zone dissque, toujours pour viter les accidents de diffusion lis au pneumopritoine et dcrits dans les premiers articles sur le traitement du cancer par laparoscopie. Mobilisation du clon gauche Certains oprateurs ralisent les mmes temps et dans le mme ordre que ceux dcrits pour la technique par laparotomie. La plupart des chirurgiens prfre aujourdhui modier radicalement cette approche en ralisant un dcollement du clon et de langle gauche de droite gauche. Cette technique permet de parfaitement reprer le fascia situ en arrire du msocolon et se fait dans laxe de loptique. Technique de haut en bas. Cest celle que nous avons adopte pour les raisons suivantes : le bon plan est plus facile reprer quau promontoire ; le classement du grle nest fait quune fois, en dbut dintervention, lorsque celui-ci est plat et plus facile mobiliser ; le plan des branches gauches du plexus hypogastrique, parfois un seul tronc, est refoul en arrire quand on arrive sur lorigine de lartre msentrique, l o la traction sur le pdicule a tendance le soulever tant que les branches nerveuses coliques priartrielles nont pas t sectionnes ; on ralise la libration de langle gauche en dbut dintervention, et cest le temps de la colectomie par clioscopie le plus pnible techniquement pour le chirurgien ; cela permet de
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oprateur.
Position des trocarts pour une rsection du rectum par clioscopie. Op :
enn, aprs une incision paritale, par ouverture chirurgicale du pritoine expos par de petits carteurs, cest lopen coelioscopy de la littrature. La mise en place du premier trocart se fait sous contrle de la vue. Il existe des trocarts ddis cette technique. Ils sont chers car intgrant un systme de ballonnet gonable pour ltanchit du pneumopritoine et nous prfrons utiliser un trocart standard sur lequel nous lions temporairement un point en X plac sur lincision aponvrotique. Cest la technique que nous utilisons ds quil existe un risque adhrentiel important du fait des antcdents du patient ou si la tentative de ponction laiguille de Palmer a t un chec. Linsufflation commence toujours avec un dbit faible, de lordre de 1 litre par minute, jusqu un remplissage de 1 litre. En labsence de retentissement hmodynamique, on peut augmenter le ux 3 litres par minute jusqu obtention dune pression de 12 mm Hg, qui est la pression de travail. Ultrieurement, les insufflateurs modernes rgulent la pression maximale, ce qui permet daugmenter les dbits pour avoir un espace de travail aussi stable que possible. Position des trocarts et exposition Le premier trocart, de 10 mm, pour loptique, est introduit en position paraombilicale droite, quelques centimtres au-dessus ou au-dessous de lombilic selon la situation plus ou moins haute de langle splnique. Les autres trocarts, de 5 mm, sont placs comme le montre la Figure 21 de faon variable selon les oprateurs : deux droite, un gauche et un sus-pubien pour notre quipe, ou deux droite et deux gauche pratiquement en carr pour dautres. Nous utilisons systmatiquement des trocarts qui se xent sur la paroi. Le trocart de 5 mm en bas droite ou sus-pubien peut tre remplac par un trocart de 12 mm, soit en cours dopration, soit demble pour viter lentre et la sortie des trocarts dans la chirurgie du cancer. Les trocarts utiliss par loprateur varient selon les temps opratoires. Pour mobiliser langle gauche, loprateur utilise les trocarts 2 et 3 ou les trocarts 2 et 4 sil est trs haut. Il ne faut pas hsiter mettre un trocart supplmentaire en cas de besoin. Pour la proctectomie elle-mme, loprateur travaille avec les trocarts 2 et 3, ou 3 et 4 si le malade est trs profond, voire 3 et 5 si le promontoire est trs saillant. On peut utiliser une optique de 0 (plus grand
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Figure 22
Abord clioscopique de langle colique gauche, de droite gauche. On passe en avant du pancras.
Figure 23
Abord clioscopique de langle colique gauche, de droite gauche. On libre la racine du msocolon transverse au bord infrieur du corps et de la queue du pancras
couper le clon bon escient et vite de tergiverser sur labsence ou non de traction anastomotique en n dintervention, quand on est fatigu ; enn, une ventuelle conversion ultrieure pourra se limiter une incision sous-ombilicale. La dissection commence en arrire de la veine msentrique infrieure en regard de langle duodnojjunal. Une pince de laide (trocart 4 de la Figure 21) maintient le msentre vers la droite, et lautre (trocart 5 de la Figure 21) soulve le msocolon ou la veine elle-mme en regard. Une incision du pritoine postrieur, gauche dune branche du plexus hypogastrique suprieur gauche, souvent visible cet endroit, ce qui permet de trouver immdiatement le fascia parital particulirement pais dans cette zone o il correspond au fascia prrnal, est effectue. La dissection est poursuivie vers la gauche au ciseau, agrandissant vers le haut et vers le bas la fentre initiale. Aucune hmostase nest indispensable mais un champ opratoire sec rend la clioscopie beaucoup plus facile et rapide, surtout si lon ne dispose pas des camras les plus rcentes. Lorsque la veine bride, on peut soit la sectionner sa terminaison aprs pose de deux clips ou de deux ligatures, soit aborder lorigine de lartre msentrique pour ligaturer lartre avant la veine (cf. infra). Une fois la veine sectionne, il est prfrable de dissquer immdiatement en avant du pancras pour viter de poursuivre la dissection en arrire de lui, le fascia prrnal formant le plan daccolement du pancras gauche. La poursuite, toujours de droite gauche, de la dissection permet de sectionner le feuillet antrieur du msocolon transverse, tendu du bord infrieur du pancras au clon transverse, et ainsi douvrir larrire-cavit des piploons (Fig. 22). La pince de laide (trocart 4) glisse sous le msocolon et lautre pince (trocart 5) soulve la veine msentrique infrieure sectionne. Il reste alors poursuivre la dissection jusqu langle gauche et au pritoine parital de la gouttire paritocolique gauche qui est sectionn (Fig. 23). Ds lors le clon se soulve, la visualisation devient excellente et lon peut, dans les cas faciles, nir le dcollement colopiploque par en dessous. Il est souvent plus facile de repasser par en avant du msocolon et dexposer laccolement colopiploque, laide soulevant lpiploon par une pince (trocart 4) et descendant langle gauche qui est libre en arrire par lautre (trocart 5) (Fig. 24). Il faut encore pousser son avantage en dcollant le msocolon aussi bas que possible en dehors des vaisseaux pour faciliter la dissection de ceux-ci. Technique de bas en haut. Elle commence au promontoire en incisant le pritoine devant laorte largement vers le haut et vers le bas pour trouver le plan du fascia parital en avant duquel on passe. Ce plan est parfois difficile trouver, surtout parce que lon est trop en arrire, et le risque est de
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Abord clioscopique de langle colique gauche, de droite gauche. On peut terminer par au-dessus de langle gauche, surtout lorsque lpiploon est accroch court la rate.
lser le tronc gauche du plexus hypogastrique suprieur ou ses branches, voire luretre, si lon travaille au crochet coagulateur et non pas deux mains avec les ciseaux et la pince bipolaire comme nous le faisons systmatiquement. Une fois ce plan trouv, sinon il est impratif de reprer luretre avant toute section, on poursuit la dissection vers le bas en direction du msorectum et surtout vers le haut en soulevant le pdicule rectal suprieur qui est limit en arrire, quasiment au contact des vaisseaux, par un mince fascia prolongeant celui du msorectum. Le risque est, l aussi, de soulever le nerf gauche avec les vaisseaux, car en procdant de bas en haut les branches destine colique qui lattachent au msocolon nont pas encore t sectionnes. Peu dauteurs abordent directement lorigine de lartre msentrique infrieure car le plan du fascia parital gauche est particulirement difficile trouver. Si lon reste dans laxe de loptique, trs oblique en arrire et gauche, on passe en arrire du plan des nerfs et de luretre. Ligature de lartre msentrique infrieure La ligature et la section des vaisseaux msentriques infrieurs puis du msocolon se fait dans les mmes conditions que par laparotomie, soit par la pause de clips, soit par ligature intracorporelle ou extracorporelle en utilisant un pousse-nud, soit aux ciseaux et la pince bipolaire. Il est prfrable dviter lutilisation dagrafeuses avec cartouche vasculaire qui cotent cher,
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et qui risquent dcraser et de dissminer, en les crasant, des ganglions mtastatiques. La veine msentrique infrieure a dj t sectionne sa terminaison, sinon on reprend comme prcdemment la dissection de langle gauche de droite gauche. Libration du clon sigmode jusquau promontoire En clioscopie, il est possible (EndoGIA ou ETS) mais plutt gnant de sectionner le clon dont il faut ensuite toujours maintenir lextrmit distale, mais il est en revanche souvent ncessaire de librer les adhrences entre le clon sigmode et la paroi pour mieux le mobiliser. Laide tend alors le msosigmode avec une pince (trocart 5) vers le promontoire et une autre (trocart 4) vers le anc gauche, ce qui prsente le pritoine de la face antrieure du msosigmode dont la racine est incise en direction de la bifurcation aortique. La libration du msocolon se poursuit de haut en bas et de droite gauche. Habituellement, on voit parfaitement le fascia parital (urinaire de Gerota) qui recouvre les nerfs sympathiques et luretre gauche. En cas de doute, ou de principe, il faut louvrir et rechercher luretre avant de poursuivre. On ouvre par en arrire le feuillet pritonal gauche du msocolon correspondant la fossette rtrosigmodienne et lon se retrouve ainsi au promontoire. La magnication de limage permet parfaitement de voir que le fascia parital se poursuit par le fascia prsacr et la dissection, aide par le pneumopritoine, est toujours dune grande facilit cet endroit. Libration du rectum pelvien Il ny a aucune spcicit lie la clioscopie dans le petit bassin. Lavis des chirurgiens qui la pratiquent est que, une fois matrise lexposition dans cette zone, la visualisation est exceptionnelle et les nerfs visibles un un sans effort. Chez la femme, la suspension de lutrus la paroi antrieure facilite la dissection. Nous la ralisons avec un l serti sur aiguille droite, entre en sus-pubien, passe travers lutrus et ressortie sous clioscopie ct de son point dentre ; si la malade a t hystrectomise, il peut tre utile de mettre en place une bougie vaginale pour amorcer le bon plan antrieur. Chez lhomme, nous mettons en place le cathter suspubien, trs bas, sous contrle clioscopique, de faon systmatique lorsque la dissection doit aller jusquau plan des releveurs. La dissection se fait dans le mme ordre que par laparotomie : plan postrieur, puis antrieur, puis latral en commenant par le ct droit qui fait face loptique. Lors de la dissection latrale basse, an niveau des ligaments latraux, il est prfrable de ne pas soulever le rectum comme on le fait classiquement, mais, au contraire, de le faire mettre en traction par laide vers la concavit sacre, les outils tant suffisamment petits pour se glisser entre les deux fascias (Fig. 11). On a ainsi un abord direct sur la rgion des ligaments latraux dont les nerfs qui les constituent sont sectionns aux ciseaux. On voit parfaitement bien que lartre rectale moyenne est petite, rarement bilatrale et situe au-dessous de cette zone sur le plan des releveurs. Nous la coagulons la bipolaire. Paradoxalement, le risque principal est de trop largir la dissection tant les zones les plus profondes semblent supercielles, dautant que le pneumopritoine ouvre le feutrage. En dessous du ligament rectosacr, peu marqu chez les malades gs, la courbure du sacrum est pratiquement devant les yeux et il faut veiller dissquer verticalement le long des releveurs et non pas dans laxe de loptique au risque de se trouver sur le coccyx en ayant sectionn les ligaments rectococcygiens. De mme, la dissection antrolatrale est parfois si facile que le risque est de partir trop en avant, vers le paravagin chez la femme ou lespace latroprostatique chez lhomme, cest--dire dans la rgion des nerfs recteurs. Il est donc absolument impratif davoir largement avanc la dissection postrieure et antrieure avant de se porter latralement, le bord de laponvrose de Denonvilliers ou du septum rectovaginal servant de repre pour nir la libration rectale latralement. Avant de sectionner le rectum, il faut reprer le ple infrieur de la tumeur. Celui-ci est rarement visible et il est indispensable de pouvoir disposer dun endoscope (au moins un rectoscope rigide) pour localiser la zone de section retenue la fois par transillumination pour le chirurgien et par lempreinte dun outil
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mousse type aspirateur pour lendoscopiste. Le rectum est alors ferm et sectionn par une application de pince mcanique (EndoGIA ou ETS) agrafes de 4,8 mm (chargeur bleu), ventuellement aprs lavage btadin endoluminal. Extriorisation de la pice et anastomose colorectale Le pneumopritoine est exsuffl travers les trocarts et on ralise une courte laparotomie adapte au volume de la tumeur. Nous sommes revenus lincision mdiane faite de part et dautre de lorice du trocart 5, ce qui permet en cas de difficult lors de lanastomose de convertir en lagrandissant et de se retrouver dans les conditions habituelles. La protection de la paroi par une jupe plastique, lextriorisation de la pice, la confection de la bourse et la rintroduction du clon avec lenclume sont sans particularit. On peut alors rinsuffler le pneumopritoine par fermeture de la jupe par un clamp plac de telle sorte quil la mette en traction sur la paroi. La suite de lopration est identique celle ralise par laparotomie sous contrle clioscopique de loprateur. Le moindre doute sur le rsultat doit faire convertir en dclampant la jupe, en agrandissant si besoin louverture pour passer une ou deux mains dans le petit bassin. Nous avons lhabitude de limiter la pritonisation la partie haute de lincision du msocolon et ce geste est fait avant de modier linstallation de dpart, une fois le clon gauche totalement libr, ce qui vite de remobiliser le grle et de coudre en tant install de prol . Les drains de Redon ne doivent pas sortir par un orice de trocart car le risque de cellulite ou, plus grave, de greffe tumorale est grand de laisser un trajet de drainage sur des tissus dj traumatiss pendant toute lintervention, voire en partie dissqus par le pneumopritoine. Nous utilisons une contre-incision. Il faut utiliser un outil propre ou nettoy, un peu pointu, type porte-aiguille, qui est introduit par un des trocarts suprieurs (trocart 2 ou 4), et lui faire traverser la paroi jusqu la peau qui est incise sur son relief. Le drain est pris par loutil, du ct perfor, et rintroduit dans labdomen. On peut aussi mettre en place le Redon aprs lextriorisation de la pice et le laisser, clamp, dans la gouttire latrocolique en attendant la n de lintervention pour le xer et le placer correctement. Le temps de ralisation de la stomie est identique ; un lacs mis autour de la zone choisie sera extrioris en dernier. Il faut particulirement veiller, quand on extriorise une ilostomie, labsence de torsion lors du passage parital. En pathologie cancreuse, il est impratif de fermer les orices de trocart de 10 mm et plus, ce que nous faisons de toute faon systmatiquement. Les auteurs amricains insistent sur le lavage soigneux des orices de trocart et de la cavit pritonale avec du srum btadin .
RSECTION ANTRIEURE DU RECTUM AVEC ANASTOMOSE COLORECTALE HAUTE
Elle est rserve aux cancers de la charnire colorectale et du haut rectum. Le patient est install en position double quipe, ce qui permet de rattraper une situation difficile lorsque le rtablissement de la continuit intestinale, initialement prvue par voie abdominale, savre techniquement impossible en ralisant une anastomose mcanique transsuturaire. La technique est essentiellement celle de la proctectomie avec anastomose basse en limitant la dissection vers le bas. Rappelons que, pour un cancer de la charnire ou du haut rectum, une section du rectum 5 cm sous la tumeur est suffisante condition de faire une exrse extrafasciale du msorectum correspondant. Cela veut dire quil faut ouvrir le pritoine pelvien, librer le rectum pelvien et parfois faire une anastomose sur le rectum sous-pritonal, la libration du rectum pelvien nayant pas besoin dtre complte. Pour la ralisation de lanastomose, il ny a pas de diffrence signicative entre anastomose colorectale manuelle et anastomose colorectale mcanique faite par voie abdominale en termes de stule et de stnose anastomotiques, de dure dintervention et dhospitalisation. Il est donc souhaitable, comme le recommande la Socit franaise de chirurgie digestive pour des raisons de cot, de
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faire au cours de la rsection antrieure du rectum une anastomose colorectale la main, chaque fois quelle est techniquement ralisable. [75] Par clioscopie, cette suture manuelle demande une trs grande expertise et ne saurait tre recommande actuellement. Il ny a pas dindication une stomie ni un drainage de principe. Seules les modications de la technique prcdente sont envisages dans ce chapitre.

La voie dabord abdominale, lexploration et la mobilisation du clon gauche sont identiques, sauf si lanse sigmodienne est suffisamment longue pour faire une anastomose colorectale sans traction, auquel cas louverture de la gouttire latrocolique gauche peut tre arrte sous langle colique gauche et lincision paritale plus limite vers le haut. Nous avons cependant, mme pour ces anastomoses hautes, pour habitude de librer systmatiquement langle colique gauche jusquau tiers gauche du clon transverse. Ligature des vaisseaux msentriques infrieurs La graisse du msosigmode est dissque jusqu lartre msentrique infrieure. Il est ncessaire de reprer la naissance de lartre colique suprieure gauche puisque la ligature de lartre msentrique infrieure doit tre faite immdiatement aprs sa naissance. La veine msentrique infrieure, situe environ 15 mm gauche de lartre, est ensuite lie et sectionne. Il est souhaitable de prlever des ganglions lorigine de lartre prs de laorte, ce qui permet dvaluer lextension de la tumeur. Nous prfrons utiliser le clon iliaque pour lanastomose comme pour une suture basse. Cependant, la section colique peut se faire sur lanse sigmode, notamment chez un patient g, si lon ne souhaite pas librer langle gauche. Il faut auparavant soigneusement vrier que les vaisseaux sont battants sur les pdicules distaux aprs clampage de larcade bordante. Laide tend le sigmode avec ses deux mains, ce qui prsente le pritoine de la face antrieure du msosigmode qui est incis depuis la ligature de lartre msentrique infrieure jusquau niveau choisi sur lanse. Le mso lui-mme est divis progressivement, les petits vaisseaux que lon rencontre tant sectionns aprs hmostase ; larcade bordante, habituellement plus volumineuse, est lie et sectionne. Le clon luimme ne sera sectionn quau moment de lanastomose. Libration du rectum pelvien Elle va donc se faire de faon extrafasciale mais limite en hauteur. Il faut cependant descendre 5 cm sous la tumeur. Pour une tumeur charnire, dautant que le cul-de-sac de Douglas est profond, il arrive que la dissection sarrte sur le rectum pritonis. Pour une tumeur plus basse, il est habituellement ncessaire douvrir le culde-sac et de suivre le plan du fascia recti (cf. supra). Il est trs important de sectionner le msorectum en regard du niveau prvu pour la section rectale et non pas obliquement, ce qui entranerait le classique effet de cne qui correspond en fait une ouverture du msorectum moins de 5 cm sous la tumeur avec le risque de laisser une partie du msorectum possiblement envahi sur les parois du pelvis (Fig. 25). Cette section est parfois difficile si lon est bas et il est prfrable de la faire de droite gauche en passant demble entre msorectum et rectum au niveau choisi, puis de sectionner progressivement le mso entre des pinces. Anastomose manuelle Nous faisons une anastomose colorectale manuelle latroterminale en un plan extramuqueux de l rsorption lente 4/0. Nous faisons une anastomose latroterminale pour les raisons suivantes : il ny a plus de problme dincongruence entre le clon et le rectum ; le clon comble mieux la cavit pelvienne une fois lanastomose termine ; la vascularisation est a priori meilleure car on est plus loin de lextrmit colique. On a cependant pu reprocher cette anastomose de laisser un moignon colique plus difficile explorer lors des contrles endoscopiques ultrieurs, la recherche de Figure 25
Description de leffet de cne. La partie droite du rectum ( gauche sur la gure) est dissque dans le bon plan, en respectant le feuillet viscral du fascia pelvien. La partie gauche du rectum ( droite sur la gure) nest pas dissque dans le bon plan. La dissection est faite dans le msorectum et se rapproche de plus en plus de la paroi rectale et de la tumeur au fur et mesure quelle devient plus profonde dans le pelvis. Elle laisse en place des adnopathies mtastatiques.
polypes rcidivs, mais cette notion na jamais t dmontre. Elle peut se faire par hmisurjets ou points spars, technique utilise prfrentiellement par une de nos quipes et que nous dcrirons donc. Les points sont nous en dedans pour le plan postrieur et en dehors pour le plan antrieur. Plan postrieur de lanastomose. Nous commenons par le plan postrieur. Un clamp rectal angle droit, trs modrment serr, est mis sur le rectum en dessous de la tumeur, en respectant la distance de 5 cm pour un cancer du haut rectum et de 2 cm pour un cancer plus bas situ. Le clamp rectal sert prsenter la face postrieure du rectum qui est incise horizontalement de gauche droite aux ciseaux de Mayo. Lincision nintresse que la musculeuse rectale qui se rtracte au fur et mesure de lincision. Le plan sous-muqueux est ainsi expos et ses vaisseaux sont coaguls. La muqueuse rectale nest pas ouverte. Le clon est descendu derrire le rectum et il est prsent la paroi rectale grce deux ls tracteurs ou deux pinces dAllis. Il est incis latralement sur son bord antimsentrique, habituellement sur une bandelette, sur une longueur identique louverture rectale. La sous-muqueuse est expose et ses vaisseaux sont coaguls. La muqueuse colique est ensuite ouverte. Les points du plan postrieur sont nous en dedans. Les ls sont donc passs de dedans en dehors sur le clon et de dehors en dedans sur le rectum. On commence par les points dangle puis on passe le point du milieu. Entre ces deux moitis danastomose, on passe les ls tous les 5 mm environ. Douze 15 points sont habituellement ncessaires. Une fois pass, chaque l est mis sur une pince et laiguille est coupe. Pour ranger les ls en bon ordre, on peut les xer sur une barrette de LortatJacob ou plus simplement les sparer chaque fois par une compresse. Une fois le plan postrieur termin, la muqueuse rectale est ouverte et on vrie que lon na pas charg en un point les deux faces du rectum. Pour faire glisser la muqueuse colique jusqu la muqueuse rectale, laide et linstrumentiste tendent les ls tandis que loprateur fait descendre le clon laide dun tampon mont. Les ls sont nous depuis langle gauche de lanastomose prs de loprateur jusque vers langle droit de lanastomose prs de laide (Fig. 26). Laide prsente les ls au fur et mesure, invagine la paroi colique si ncessaire, puis coupe les ls, sauf les points dangle qui sont gards sur pince. Le serrage des nuds doit se faire sans excs, le but tant daffronter simplement les deux tranches colique et rectale. Le clamp rectal est ensuite bascul vers larrire, ce qui expose la face antrieure du rectum. La musculeuse de la face
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plus haut. La fermeture du clon se fait en aval de lanastomose et en amont de la colotomie par une pince mcanique section linaire, type TA, PI (Tyco) ou TX (Ethicon), puis il est sectionn et la pice est retire. Il ny a pas de diffrence signicative entre anastomose colorectale manuelle et anastomose colorectale mcanique faite par voie abdominale en termes de stule et de stnose anastomotiques, de dure dintervention et dhospitalisation. [75] Il est cependant souhaitable, comme le recommande la Socit franaise de chirurgie digestive pour des raisons de cot, de faire au cours de la rsection antrieure du rectum une anastomose colorectale la main, chaque fois quelle est techniquement ralisable. [75]
Anastomose colorectale manuelle. Confection du plan postrieur de lanastomose. Lanastomose est faite points spars. Les ls sont passs et nous en dedans, depuis langle gauche vers langle droit de lanastomose.
Figure 26
Technique par clioscopie

La dissection commence en arrire avec une libration extrafasciale du msorectum. Elle se poursuit en avant et lon ouvre le pritoine, selon le sige du ple infrieur de la tumeur, soit sur le rectum luimme au-dessus du cul-de-sac pritonal infrieur, soit sur son versant antrieur et lon est alors en arrire des vsicules sminales mais en avant de laponvrose de Denonvilliers. Laponvrose de Denonvilliers est sectionne pour retrouver le plan de la musculeuse rectale elle-mme. On termine latralement darrire en avant en suivant le plan du fascia en direction de la dissection faite par en avant. Comme on reste habituellement au-dessus des ligaments latraux, le plan de dissection est trs simple. En clioscopie, la section du msorectum est assez facile puisque loptique permet daborder la face postrieure du msorectum pratiquement de face. On ninsistera jamais assez sur la ncessit de situer la tumeur par une endoscopie au moindre doute, cest--dire presque toujours avant la section du msorectum et du rectum. La section se fait par ouverture du fascia recti puis par section des tissus cellulograisseux du msorectum de droite gauche en ayant cherch le plan du rectum lui-mme. Nous utilisons la coagulation bipolaire pour toute cette section. Si lon ne dispose pas de matriel adapt ou de principe, on peut bien sr mettre un clip sur les branches rectales suprieures droite et gauche. Le rectum est sectionn et la pice extriorise. La bourse sur lextrmit colique est faite en dehors du ventre et lanastomose colorectale est ralise la machine comme dcrite pour les rsections basses. En clioscopie, il nest pas souhaitable de faire une anastomose latroterminale mcanique puisque la pice doit tre manipule le moins possible sous pneumopritoine. Quant la suture manuelle, plus aise faire latroterminale que terminoterminale, elle demande une trs grande expertise et ne saurait tre recommande actuellement.
RSECTIONS DU RECTUM AVEC ANASTOMOSE SUR LE CANAL ANAL
Figure 27 Anastomose colorectale manuelle. Confection du plan antrieur de lanastomose. Les ls sont passs et nous en dehors. Une dizaine de ls est habituellement ncessaire. antrieure du rectum est alors sectionne, exposant la sousmuqueuse dont les vaisseaux sont coaguls. Il ne reste qu sectionner la muqueuse pour librer la pice opratoire. Celle-ci doit tre ouverte en salle dopration pour vrier la distance de section sous la tumeur. Plan antrieur de lanastomose. Les points du plan antrieur sont nous en dehors. Ils sont donc passs de dehors en dedans sur le clon et de dedans en dehors sur le rectum. On passe le point du milieu. Entre ces deux moitis danastomose, on passe les ls tous les 5 mm environ. Une dizaine de ls est habituellement ncessaire, rangs, nous et coups dans les mmes conditions que pour le plan postrieur (Fig. 27). Anastomose colorectale mcanique Lanastomose colorectale peut tre faite par voie abdominale, laide dune pince mcanique suture circulaire. Une bourse est ralise sur le rectum laide dune pince bourse ou manuellement par un surjet de l rsorption lente 3/0. Lenclume de la pince mcanique suture circulaire, pince PCEEA 31 ou 34 (Tyco), ou pince CDH 29 ou 33 (Ethicon), est introduite dans le rectum, la bourse est serre et le l coup. Lenclume de la pince est introduite par une colotomie sur la pice en place, aprs avoir enfoui laxe central pour quil ne soit pas traumatisant pour le clon. Lailette de la pince est dvisse pour que laxe traverse latralement la paroi colique lendroit choisi ; ensuite, la technique est identique celle dcrite
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Les anastomoses coloanales sont proposes dans deux situations trs diffrentes : de principe pour les cancers du rectum dont le ple infrieur est situ dans les deux centimtres au-dessus de la jonction anorectale lorsque lon peut envisager de conserver le canal anal ou au moins le sphincter externe ; de ncessit, en rattrapage, pour les tumeurs plus haut situes lorsque lon ne parvient pas faire une anastomose sur le rectum distal dans de bonnes conditions. Le temps abdominal comporte une libration identique celle dcrite dans les anastomoses colorectales basses. Le temps prinal peut faire appel diffrentes techniques selon lexprience du chirurgien, la situation exacte du ple infrieur de la tumeur et son envahissement en profondeur, les conditions peropratoires telles ladiposit de lopr ou lexistence dune limitation la exion des membres infrieurs entre autres. Le malade, dont le bassin est surlev par un billot, est install de telle sorte que le prine descende un peu plus bas que le bord de la table dopration. Linstallation et la table dopration doivent permettre en cours dopration, lors du temps prinal, de mobiliser les cuisses en exion et en abduction pour bien exposer la rgion prinale. On peut faire appel une anastomose coloanale sur rservoir avec mucosectomie ou par retournement du canal anal, une rsection

Figure 28
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Anastomose coloanale avec coloplastie transversale. A. Une incision longitudinale de 8 10 cm de long est faite sur le clon 3-4 cm de son extrmit distale. B, C. Cette incision est suture tranversalement points spars de l rsorption lente 4/0.
transsphinctrienne sectionnant le sphincter ou intersphinctrienne emportant le sphincter interne, une anastomose colo-sus-anale mcanique, une anastomose coloanale diffre ou enn une anastomose iloanale lorsquune colectomie totale est ou a t ralise dans les antcdents. Il est prfrable de raliser un drainage, un rservoir colique et une stomie de protection, sauf pour la technique danastomose diffre o le rservoir est impossible, mais pas les plasties coliques, et la stomie inutile. Lintrt de lpiplooplastie nest pas conrm ce jour.
Temps abdominal commun

Par laparotomie, la technique est en tout point identique celle des anastomoses colorectales basses. La mobilisation du clon gauche doit permettre labaissement sans tension du clon, en tenant compte de la longueur utilise pour le rservoir, 2 cm au-dessous de la symphyse pubienne. Elle est conduite comme pour la proctectomie avec anastomose basse (cf. supra). Il faut poursuivre la dissection pelvienne aussi bas que possible, idalement jusquau sphincter externe, mme lorsque le bassin est profond et troit, ce qui est souvent le cas chez lhomme, car il est difficile de terminer la libration de la partie basse du rectum pelvien au cours du temps prinal, sauf si lon a prvu une voie transsphinctrienne. Avant de couper le rectum, nous prfrons sectionner le clon damont, lextrioriser et raliser le rservoir. On peut ainsi valuer jusquo descend le sommet de celui-ci et, ventuellement, adapter la technique prvue aux constatations faites. Un clamp rectal est plac sous la tumeur. Le rectum est ferm transversalement en dessous du clamp laide dune pince mcanique linaire articule ou non, et il est coup au bistouri au ras de celle-ci. Lutilisation dune pince EndoGIA ou ETS agrafes de 4,8 mm (chargeur vert) est prfrable lorsque le bassin osseux est trop troit. On passe alors au temps prinal. Par clioscopie, deux squences diffrentes sont possibles pour raliser une proctectomie totale, comme dailleurs une AAP. Classiquement, on commence par le temps abdominal en tout point semblable ce que lon fait pour les anastomoses basses en poursuivant la dissection jusquau sphincter, ce qui est parfois difficile chez lhomme, puis on ralise le temps prinal. Actuellement, nous inversons cet ordre pour commencer par le temps prinal. Les avantages pour traiter ces lsions trs basses o le choix entre les techniques disponibles est parfois difficile sont triples : on peut conrmer quil sera possible de conserver le canal anal et quil nest pas ncessaire de faire une AAP, ce qui entranerait une modication de la technique lors du temps abdominal ; on vrie sil est possible de faire une anastomose au sommet du canal anal ou sil faut descendre jusqu la ligne pectine ; on simplie la libration distale de lampoule rectale, difficile par clioscopie, en
commenant sa libration par voie basse. Il est cependant indispensable de fermer la lumire et de laver celle-ci la Btadinet au niveau du canal anal avant toute dissection prirectale pour ne pas risquer densemencer la loge de dissection, soit en fermant la peau si lon a dcid dune AAP, soit en fermant la lumire par une bourse au-dessus du plan de section envisag. Au temps abdominal, une incision sus-pubienne permet de sortir la pice opratoire et de raliser le rservoir colique en J. Cette inversion des temps de dissection classiques, initialement rserve aux interventions prvues par clioscopie, nous a suffisamment sduit pour que nous lutilisions actuellement aussi lorsquune proctectomie par laparotomie est envisage.
Confection du rservoir colique

Plusieurs tudes prospectives randomises ont montr que les rsultats fonctionnels de lanastomose coloanale avec rservoir taient signicativement meilleurs que ceux de lanastomose coloanale directe. [26, 37, 44, 73] Une tude suggre que lutilisation du clon iliaque est prfrable, surtout si le clon sigmode est pais ou spasm, ou le sige dune diverticulose. [32] Ladjonction dun rservoir form aux dpens de lextrmit colique replie sur ellemme en forme de J diminue le nombre et la fragmentation des selles, diminue la sensation denvie imprieuse et amliore la continence. [85] Chaque fois donc que ladiposit des msos le permet, nous ralisons un rservoir colique en J. Plusieurs tudes ayant montr quun rservoir court tait suffisant et vitait les troubles de lexonration signals avec les rservoirs plus longs, nous ralisons des rservoirs de 5 6 cm. [6, 36] Lorsque le rservoir colique en J nest pas ralisable du fait dun mso trop pais ou trop gras, ou que sa descente dans un pelvis troit peut savrer difficile, deux alternatives sont possibles : faire une anastomose colorectale basse latroterminale par voie transanale laide dune pince suture circulaire plutt quune anastomose coloanale directe ; [48] une tude prospective randomise a montr que, dans cette situation, lanastomose colorectale basse latroterminale faite laide dune pince suture circulaire avait un rsultat fonctionnel identique celui dune anastomose coloanale avec rservoir en J ; [48] faire une anastomose coloanale avec un autre type de rservoir colique appel coloplastie transversale ; une incision longitudinale est faite sur 8 10 cm sur le clon, environ 4-5 cm de lextrmit colique, puis cette incision est suture transversalement (Fig. 28) ; une tude prospective randomise a montr que la coloplastie transversale avait un rsultat fonctionnel identique celui du rservoir en J. [22] Lextrmit colique est retourne sur elle-mme en forme de J. Le rservoir peut tre fait de plusieurs manires : manuellement par
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Figure 29
Anastomose coloanale. Confection du rservoir colique en J. A. Confection manuelle du rservoir. Le clon est ouvert sur son bord antimsentrique. Le rservoir est fait par deux surjets de l rsorption lente 4/0. B. Confection mcanique du rservoir colique en J laide dune pince suture linaire ; une ouverture est faite lendroit prsum du sommet du rservoir, puis les branches de la pince sont introduites dans chacun des deux jambages du clon. Deux chargeurs sont habituellement ncessaires, le deuxime servant sectionner transversalement lperon situ lextrmit du J.
deux surjets, antrieur et postrieur, de l rsorption lente 3/0 ou 4/0 aprs avoir fait une incision sur le bord antimsentrique du clon (Fig. 29A) ; laide dune pince mcanique suture linaire, type GIA 90, ILA 75 ou 100 ou TLC de mme longueur. Une ouverture est faite lendroit prsum du sommet du rservoir, puis les branches de la pince sont introduites dans chacun des deux jambages du clon. Lagrafage permet la ralisation du rservoir (Fig. 29B). Si lon prvoit une anastomose manuelle, lorice dintroduction est ferm temporairement au l serti et il sera rouvert au temps prinal. Si lon prvoit une anastomose mcanique, on met en place lenclume de la pince choisie pour lanastomose et on la solidarise par une bourse. On peut aussi faire le rservoir en introduisant les branches de la pince la partie suprieure du J (Fig. 30). Deux chargeurs sont ncessaires, le deuxime servant sectionner transversalement lperon situ lextrmit du J. Lorice dintroduction de la pince est ensuite ferm par un surjet de l rsorption lente 4/0, soit immdiatement si lon a prvu de faire une anastomose manuelle, soit aprs avoir gliss dans le rservoir lenclume, munie de son picot, correspondant la pince choisie pour une anastomose mcanique. Le picot est guid jusquau sommet du rservoir quil perfore de dedans en dehors. On peut, par scurit, le solidariser la paroi colique par un point en X.
Figure 30 Anastomose coloanale. Confection mcanique du rservoir colique en J laide dune pince suture linaire ; le rservoir est fait en introduisant les branches de la pince la partie suprieure du J.
Anastomose coloanale manuelle avec mucosectomie
du canal anal
Cette technique a t dcrite par Parks. [60] Elle se fait par le prine. Lanus est progressivement dilat, puis le moignon rectal est lav avec une solution antiseptique et cytostatique (polyvidone iode). Un carteur de Parks maintenu par des pinces champ ou un aide permettent dexposer le canal anal. Une de nos quipes prfre utiliser un carteur modle retractor ring de Lone Start, autostatique, qui permet dexposer le canal anal sans aucune aide ni dilatation ; il a linconvnient dtre cher car usage unique. On prend bien soin de placer les crochets en zone cutane pour viter toute greffe tumorale sur les petits orices de pntration de ceux-ci. La muqueuse et la sous-muqueuse rectales sont inltres partir de la ligne pectine par de la lidocane 1 % non adrnaline, ce qui favorise la dissection et lhmostase (Fig. 31). On incise de manire circulaire la muqueuse rectale quelques millimtres au-dessus de la ligne pectine, puis la mucosectomie est faite de bas en haut, entre muqueuse et sous-muqueuse rectales, jusqu retrouver la range dagrafes de la fermeture du moignon rectal (Fig. 32). Quatre pinces dAllis mises sur le manchon muqueux servent de tracteur et facilitent la dissection. Une fois la dissection mene jusqu la range
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dagrafes, la paroi rectale est incise de manire circulaire, librant ainsi la pice de mucosectomie. Lhmostase du manchon musculaire rectal est vrie, puis lextrmit du rservoir colique est extriorise (Fig. 33). Lanastomose est faite au sommet du rservoir qui est rouvert sil avait t ferm ou incis transversalement sur 2 3 cm dans le cas contraire. Lanastomose est faite points spars de l rsorption lente, les ls tant nous en dedans (Fig. 34). Quatre points cardinaux sont mis en place puis, quadrant par quadrant, deux trois points sont passs et nous. Lors du serrage des points, la tension sur les carteurs peut tre relche pour viter toute traction sur les points. Nous laissons un petit drain de Penrose travers lanastomose pendant 24 heures pour faciliter lcoulement des scrtions coliques. Certains recommandent de laisser une sonde de Foley dans le rservoir pour faire des lavages biquotidiens de petites quantits (de 10 20 ml) de srum physiologique. [61] Une deuxime faon de procder, pour des tumeurs limites la paroi, est de commencer lintervention par le temps prinal. Linstallation est identique. Lexploration du canal anal valide le choix fait en propratoire, une inltration mconnue ou apparue entre le dernier examen et lintervention pouvant imposer une AAP. Lampoule rectale, qui rappelons-le nest pas sectionne ni agrafe,
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Figure 33 Anastomose coloanale manuelle. Abaissement du rservoir colique en J travers le manchon musculaire rectal. Lextrmit du rservoir doit venir sans traction jusqu la ligne pectine.
Figure 31 Anastomose coloanale manuelle. Mise en place de lcarteur permettant lexposition de la ligne pectine et du moignon rectal (carteur de Lone Start) ; inltration de la muqueuse et de la sous-muqueuse du moignon rectal la lidocane 1 % non adrnaline.
Figure 34 Anastomose coloanale manuelle. Une ouverture transversale de 2 3 cm est faite au sommet du rservoir, puis lanastomose est faite points spars de l rsorption lente 3/0.
Figure 32
Anastomose coloanale manuelle. A. La muqueuse rectale est incise de manire circulaire quelques millimtres audessus de la ligne pectine. B. La mucosectomie (dissection entre muqueuse et sous-muqueuse) est faite de bas en haut jusqu retrouver la range dagrafes de la fermeture du moignon rectal. ce niveau, la paroi rectale est incise de manire circulaire, librant la pice de mucosectomie.
est alors ferme par une bourse circonfrentielle pose par voie endoanale, si possible au bord suprieur du canal anal, et celui-ci est nettoy de nouveau avec de la polyvidone iode. Le deuxime temps est une mucosectomie ou une de ses variantes (cf. infra), avec section du manchon libr au bord suprieur du canal anal, cest-dire du sphincter externe facile reprer au toucher. On se porte alors en arrire pour trouver le plan clivable entre fascia recti et fascia parital. La dissection est poursuivie vers le haut et latralement. En avant, on cherche le contact de la prostate et lon procde de mme, avant de nir latralement. On a ainsi amorc la
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Figure 35
Anastomose coloanale intersphinctrienne. Plan de la dissection du sphincter anal entre sphincter externe et sphincter interne.
anc gauche. Elle commence mi-distance entre lpine iliaque antrosuprieure et le rebord costal, puis se dirige 2 cm au-dessus du pubis un peu droite de la ligne mdiane. La dissection abdominale est mene comme prcdemment, mais le clon ou le rectum est rapidement ferm et coup (agrafeuse coupante) audessus de la tumeur lors du temps haut. Le clon sectionn est alors extrioris avec la tumeur par loprateur prinal, ce qui lui permet de terminer la dissection du rectum. Le temps prinal dbute ds que loprateur abdominal na pas trouv de contre-indication la poursuite de lopration. Lincision est verticale depuis la marge anale jusqu la partie infrieure du sacrum. Le sphincter externe de lanus est sectionn et ses berges sont repres par des ls, eux-mmes placs sur des barrettes de Lortat-Jacob (Fig. 38). La pointe du coccyx est rsque, ce qui permet dexposer la face postrieure du rectum. Un carteur de Beckmann carte les berges de la plaie opratoire. Le rectum est progressivement libr, puis loprateur extriorise la pice opratoire (Fig. 39). On termine facilement la libration du rectum qui est sectionn de nouveau au-dessus du canal anal. Lanastomose est faite comme prcdemment entre le sommet du rservoir colique et la ligne pectine (Fig. 40). Une fois lanastomose termine, les faisceaux du sphincter externe qui avaient t reprs sont suturs plan par plan par des points en X de l rsorption lente 2/0 (Fig. 41). Un drain de Redon est mis derrire le canal anal avant la fermeture cutane.
dissection au-dessus des releveurs le long des fascias pelviens, ce qui facilitera grandement la libration du bas rectum, surtout en clioscopie chez les hommes obses.
Anastomose coloanale diffre (technique de Babcock
modie par Baulieux)

Cette technique a t adapte de celle de Babcock, abandonne, par Baulieux et al. [59] Elle sadresse toutes les tumeurs bas situes qui relvent dune anastomose coloanale et pourrait tre particulirement adapte aux malades irradis en propratoire. Elle ne ncessite pas de stomie de protection. Cette technique est particulirement adapte la chirurgie mini-invasive puisquil ny a plus de ncessit dincision abdominale : si la tumeur nest pas trop volumineuse, on peut sortir toute la pice opratoire par lanus et viter toute incision abdominale ; il ny a plus besoin de sortir le clon damont pour mettre en place lenclume de la pince ; il ny a pas de rservoir. Jusquau temps de lanastomose, la dissection abdominale et prinale est identique celle dcrite pour une anastomose coloanale (cf. supra), en choisissant, pour le temps bas, la technique la mieux adapte. Une fois la pice retire, on extriorise travers lanus les 8 ou 10 derniers centimtres du clon gauche libr qui a t ferm au temps abdominal. On termine par un drainage aspiratif de la cavit pelvienne, une xation la peau du moignon colique qui est ouvert et entour de compresses vaselines. On ne ralise videmment pas de stomie de drivation. Au cinquime jour postopratoire, sous anesthsie gnrale ou locorgionale, on expose la muqueuse anale jusquau bord suprieur de la section faite lors du premier temps sans remonter dans le canal pour proter de laccolement entre le clon abaiss et le canal lui-mme, accolement qui ferme le petit bassin. Le msocolon est ligatur cet endroit ; le clon est sectionn et on ralise une anastomose manuelle points spars selon la technique habituelle. lablation des carteurs, lanastomose doit remonter dans le canal anal, la diffrence de la technique de Babcock o le mso et souvent le clon lui-mme restaient interposs ce niveau, entranant parfois une stnose et presque toujours de trs mauvais rsultats fonctionnels. Il nest pas possible de faire un rservoir, mais, avec un taux de stule anastomotique nul sur 35 oprs, stules dont on sait les consquences sur la fonction, les promoteurs estiment que ceci compense cela en termes de rsultats fonctionnels. Ces rsultats mritent dtre conrms par dautres. Anastomose colorectale ultrabasse ou colo-sus-anale Cest une technique intermdiaire entre lanastomose colorectale basse mcanique transsuturaire directe et lanastomose coloanale lorsque le moignon rectal au-dessus du canal anal fait moins de 2 cm. [61]
Variantes de lanastomose coloanale

Anastomose coloanale intersphinctrienne Cette technique, dcrite par Schiessel et al., a t reprise et value par Rullier et al. [69, 71] Si les rsultats fonctionnels (absence dincontinence) et oncologiques (absence denvahissement latral et de rcidive locale) semblent satisfaisants, cette technique sadresse des chirurgiens hautement spcialiss pour des tumeurs de la jonction anorectale, en moyenne 3,6 cm de la marge anale, strictement intramurales non xes, T1 mais aussi T2. Lapproche est identique celle dune anastomose avec mucosectomie, mais la dissection abdominale est encore plus pousse, descendant entre les deux sphincters en zone macroscopiquement saine. La section, faite au moins 1 cm sous le clamp pos en aval de la tumeur, est faite par voie haute ou basse, transanale, et emporte le tiers ou les deux tiers du sphincter interne (Fig. 35). Lanastomose manuelle est celle dcrite plus haut. Anastomose coloanale avec retournement du moignon rectal Cette technique a t dcrite par Hautefeuille et al. [28] Le moignon rectal ferm est vers par lanus. Il est ensuite sectionn quelques millimtres au-dessus de la ligne pectine et le rsultat anatomique doit tre peu diffrent de la technique prcdente. Au fur et mesure de la section, des ls sont passs et mis en attente sur les berges du canal anal. Le rservoir colique est alors abaiss travers lanus et lanastomose est confectionne comme prcdemment (Fig. 36). Cette technique ncessite davoir, lors du temps abdominal, dissqu le rectum le plus bas possible jusquau plan sphinctrien pour que lampoule rectale soit entirement mobile et le moignon facilement retournable. Anastomose coloanale par voie transsphinctrienne Cette technique a t dcrite par Lazorthes et al. [43] Elle combine labord abdominal de lopration de Localio [ 1 7 ] et labord transsphinctrien de lopration de Mason. [51] Les deux temps de lopration sont synchrones. Bien que linstallation soit proche de celle dcrite pour les abords aortiques et rachidiens, notre connaissance elle na pas t rapporte par clioscopie. Le patient est plac en dcubitus latral droit, la jambe gauche surleve 45 (Fig. 37). Lincision abdominale est oblique dans le
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Figure 36 Anastomose coloanale avec retournement du moignon rectal (technique de Hautefeuille [28]). Le moignon rectal ferm est vers par lanus (A). Il est ensuite sectionn quelques millimtres au-dessus de la ligne pectine (B). Au fur et mesure de la section, des ls sont passs et mis en attente sur les berges du canal anal (C). Le rservoir colique est alors abaiss travers lanus et lanastomose est confectionne points spars de l rsorption lente 3/0 (D).
reconstitu. Lanastomose est faite par voie transanale sous contrle clioscopique entre le canal anal et le sommet du rservoir.
Amputation abdominoprinale
LAAP du rectum a t dveloppe par Quenu en France la n du XIXe sicle et par Miles dans les pays anglo-saxons au dbut du XXe sicle. Elle est indique pour les cancers du bas rectum pour lesquels une exrse vise curative ne permet pas de conserver lappareil sphinctrien et pour certains cancers du canal anal. Cest un ensemble de donnes portant sur la distance par rapport au sphincter, la profondeur de lenvahissement, le morphotype du malade et la distance la ligne anocutane lors de la rectoscopie faite par loprateur qui va permettre de dcider de la ncessit de raliser une amputation. Le malade doit en avoir t inform dans tous les cas, de faon claire et adapte, et lavoir accepte. Le tatouage de lemplacement cutan prvu pour la colostomie, la veille de lintervention, a pour avantages dune part de se faire sur un malade que lon peut mobiliser et cest essentiel pour une stomie dnitive, et dautre part dtre certain que le malade a bien intgr de quoi il sagit.
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Figure 37
Anastomose coloanale par voie transsphinctrienne (technique de Lazorthes). Installation du patient.
Le rectum est sectionn la pince mcanique suture linaire au ras des muscles releveurs de lanus, parfois mme plus bas aprs un dbut de dissection entre sphincters externe et interne. Lanastomose se fait, comme pour les anastomoses colorectales basses, la machine introduite par voie transanale chaque fois que possible sur un rservoir colique (Fig. 42). Par clioscopie, lablation de la pice opratoire et le rservoir colique sont raliss par lincision sus-pubienne aprs exsufflation. Lenclume dune pince suture circulaire est mise en place lextrmit du rservoir et lensemble est rintgr dans labdomen. La jupe de protection paritale est clampe et le pneumopritoine
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Figure 38
Anastomose coloanale par voie transsphinctrienne (technique de Lazorthes). Section du sphincter externe de lanus et reprage de ses berges par des ls.
Figure 40 Anastomose coloanale par voie transsphinctrienne (technique de Lazorthes). Anastomose entre le sommet du rservoir colique et la ligne pectine points spars de l rsorption lente 3/0.
Figure 39
Anastomose coloanale par voie transsphinctrienne (technique de Lazorthes). Libration du rectum.
Linstallation du patient doit permettre un abord abdominal et prinal. En clioscopie, surtout si lon commence la dissection par le temps prinal, lAAP est une bonne technique pour commencer les proctectomies, condition de possder lexprience du cancer par cette approche.
TECHNIQUE PAR LAPAROTOMIE
Figure 41 Anastomose coloanale par voie transsphinctrienne (technique de Lazorthes). Rparation du sphincter externe de lanus par des points en X de l rsorption lente 2/0. ligatures vasculaires respectent le pdicule colique suprieur gauche et le msocolon sigmode est divis en direction du sommet de lanse.
Libration du rectum pelvien

La voie dabord est une incision mdiane sous-ombilicale mene depuis la symphyse pubienne jusqu lombilic qui est contourn par la droite. Lincision doit parfois tre prolonge au-dessus de lombilic en fonction de la morphologie du patient. Le contournement de lombilic par la droite permet dloigner lincision mdiane de lincision de la colostomie iliaque gauche et facilite ainsi lappareillage de la colostomie. La position des chirurgiens, des carteurs et lexploration sont celles que nous avons vues pour la proctectomie avec anastomose basse. Cest la mme que celle ralise pour une anastomose colorectale basse. Il est ici aussi important de descendre le plus bas possible, surtout en avant et latralement chez lhomme, et toujours jusquau niveau des releveurs, car il peut tre difficile de terminer par voie prinale la libration de la partie basse du rectum pelvien, mme si lon rsque largement les releveurs.
piplooplastie et pritonisation
Nous parlerons plus loin de la fermeture ou non du prine. Lorsque la fermeture du prine est dcide, le comblement de la cavit pelvienne par le grand piploon pdicul, ou piplooplastie, doit tre fait chaque fois quil est techniquement faisable. Les avantages de lpiplooplastie sont un meilleur confort postopratoire, une diminution des complications septiques prinales et une diminution des dsunions prinales secondaires spontanes ou chirurgicales. [55] Deux tudes prospectives contrles mais non randomises ont conrm les avantages de lpiplo-
Libration du clon gauche et ligatures vasculaires

Elle est trs proche de celle que lon fait pour une anastomose colorectale haute sans dcrochement de langle gauche. Louverture de la gouttire paritocolique gauche remonte sous langle colique gauche, le clon libr permettant toujours, sauf antcdents particuliers, de faire une colostomie iliaque gauche sans traction. Les
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Anastomose colo-sus-anale la pince mcanique suture circulaire.
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Figure 42
La pritonisation depuis langle duodnojjunal, le long du msocolon descendu, est poursuivie jusqu lorigine de la colique suprieure gauche et parfois jusqu la bifurcation aortique. Si lon a fait une piplooplastie, le pritoine pelvien peut tre ferm ou non autour du grand piploon pdicul. Dans tous les autres cas, il faut pritoniser, que le prine ait t ferm sur un drainage aspiratif ou quil ait t laiss ouvert avec un drainage capillaire de Mikulicz. Nous pritonisons longitudinalement par deux hmisurjets de l rsorption lente 2/0. Cette pritonisation, qui doit tre bien tanche, nest pas toujours facile. On peut, pour gagner de ltoffe pritonale, dcoller le pritoine vsical et parital du ct droit aprs avoir repr luretre droit, ou faire descendre le ccum et pritoniser son pourtour.
Confection de la colostomie iliaque gauche sous-pritonise

La confection dune colostomie iliaque gauche trajet souspritonal a deux avantages : elle libre la gouttire paritocolique gauche dans laquelle on peut faire descendre le grand piploon pdicul sur sa corne gauche ; elle diminuerait le risque dventration pristomiale et de prolapsus de la colostomie. On enlve lcarteur autostatique et la valve sus-pubienne pour ne pas modier les rapports au niveau de la paroi, vitant ainsi de faire un trajet en chicane travers la paroi abdominale. Une pince dOmbrdanne, mise hauteur de lombilic, tend vers la ligne mdiane la berge gauche de la paroi abdominale. Une autre pince dOmbrdanne tend la peau en regard de lemplacement cutan de la colostomie qui doit imprativement avoir t repr avant lintervention. Lincision cutane est circulaire, enlevant une pastille de peau de 2 3 cm. La graisse sous-cutane est divise par deux carteurs de Farabeuf ou retire en cylindre avec la peau, exposant ainsi la face antrieure de laponvrose du grand droit et des muscles larges (Fig. 44). Il nous parat prfrable dinciser laponvrose au bord externe du grand droit plutt quen regard des muscles larges, zone plus fragile et donc plus expose au risque dventration pristomiale. Lincision de laponvrose est cruciforme, de 2 3 cm de long. Le muscle grand droit est divis par les carteurs de Farabeuf, en faisant attention de ne pas lser la branche de lartre pigastrique prsente cet endroit. Le feuillet postrieur de laponvrose du grand droit est ensuite incis sans ouvrir le pritoine. Celui-ci est dcoll laide dun tampon mont et au doigt jusque dans la gouttire paritocolique gauche. La dissection sous-pritonale peut tre mene de front par la boutonnire cutane et par voie abdominale (Fig. 45). Le trajet pratiqu travers la paroi abdominale jusque dans la cavit Figure 43 Amputation abdominoprinale du rectum ; piplooplastie. A. Le grand piploon est pdiculis sur sa corne gauche en conservant sa vascularisation gastropiploque gauche, puis il est plac dans la gouttire paritocolique gauche. B. Lextrmit du grand piploon pdiculis est attire dans le pelvis et vient combler lespace prsacr.
oplastie. [31, 39] La ralisation de lpiplooplastie ncessite parfois dagrandir lincision abdominale vers le haut et rallonge la dure de lintervention de 15 20 minutes. Le grand piploon nest pas utilisable dans environ 10 % des cas car absent (antcdent de gastrectomie par exemple) ou inconsistant, notamment chez les malades maigres. [55] Le risque de rcidive locorgionale favorise par la prsence du grand piploon dans le pelvis na jamais t dmontr chez lhomme. [31] On fait un dcollement colopiploque complet, puis on libre progressivement de droite gauche lpiploon de la grande courbure gastrique en sectionnant le pdicule gastropiploque droit, puis les vaisseaux droits entre larcade de la grande courbure et lestomac. Lpiploon est ainsi pdicul sur sa corne gauche en conservant sa vascularisation gastropiploque gauche. Lpiploon pdicul est plac dans la gouttire paritocolique gauche par un trajet direct qui peut tre en avant ou en arrire du clon souspritonis de la colostomie. Lextrmit du grand piploon vient combler lespace prsacr. Elle peut tre attire par lquipe prinale, en veillant labsence de torsion sur tout le trajet et labsence dinterposition entre les releveurs si ceux-ci, prservs, sont suturs lun lautre (Fig. 43).
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Figure 44 Amputation abdominoprinale du rectum ; confection de la colostomie iliaque gauche. Incision cutane circulaire (A) et division de la graisse sous-cutane (B).
Figure 45
Amputation abdominoprinale du rectum ; confection du trajet souspritonal de la colostomie iliaque gauche. A. Dissection sous-pritonale mene de front par lincision cutane et par voie abdominale. B. Extriorisation du clon travers le plan de dissection sous-pritonal. C. Lextrmit colique dpasse la peau de 2 3 cm et doit se maintenir spontanment dans cette position. Ce nest quensuite que le clon peut tre x au pritoine par des points spars de l rsorption lente.
pritonale doit admettre au moins deux doigts pour que la colostomie ne soit pas stnose. On saisit, laide dune pince en cur passe par lincision cutane et dans le trajet parital, lextrmit colique damont au niveau de la ligne dagrafes. Lextrmit colique est amene la peau quelle doit dpasser de 2 3 cm. Elle doit se maintenir spontanment dans cette position, sans tre xe aux berges de laponvrose ou du pritoine. Si
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lextrmit colique se rtracte, il y a un risque dinvagination secondaire de la stomie et il faut poursuivre la mobilisation du clon iliaque, voire de langle gauche. La xation la peau de la colostomie est faite en n dintervention, aprs la fermeture de la paroi abdominale, an dviter une contamination septique. La range dagrafes est recoupe et le clon
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est ourl la peau ou x au tissu sous-cutan par des points spars et extramuqueux de l rsorption lente 4/0. Un point est pass aux quatre coins cardinaux, puis deux points sont ensuite passs entre chaque point cardinal. Un toucher travers la colostomie sassure de labsence de stnose cutane ou paritale. La colostomie est immdiatement appareille.
TECHNIQUE PAR CLIOSCOPIE
Linstallation et la position de lquipe ont t dcrites pour les rsections basses (cf. supra). Le premier temps se fait loprateur droite et le moniteur gauche de lopr. Si lon utilise un robot commande vocale pour loptique, celui-ci est plac en haut gauche et laide plus bas en regard du bassin. Lorsque lon aborde le promontoire, loprateur glisse vers lpaule droite de lopr, le moniteur est mis dans laxe du membre infrieur gauche, laide remonte vers lpaule gauche et le robot en regard du bassin. Linstrumentiste reste entre les jambes de lopr jusquau temps prinal. Le trocart 4 peut parfois tre plac au niveau repr pour la colostomie, sinon il doit tre mis suffisamment distance pour que la cicatrice ne se trouve pas sous lappareillage de celle-ci.
du pritoine, laide dun tampon mont ou au doigt, tant contrl par loptique abdominale. La dissection sous-pritonale peut tre mene de front par voie clioscopique en tirant sur le pritoine parital par une pince comme on le fait pour dcoller le pritoine parital dans les cures de hernie inguinale faites par voie transpritonale. Un doigt gliss dans le dcollement fait par lorice de stomie descend le plus loin possible en avant de laponvrose. On repre la zone o apparat lextrmit du doigt sous le pritoine soulev et on complte le trajet avec les outils endoscopiques tout en demandant laide de raliser une tanchit cutane pour viter la fuite du pneumopritoine. laide dune pince en cur passe par lincision cutane et dans le trajet parital, on saisit lextrmit colique damont au niveau de la ligne dagrafes. Lextrmit colique est amene la peau quelle doit dpasser de 2 3 cm en vriant labsence de torsion axiale ou latrale pendant le trajet sous-pritonal. Elle doit se maintenir spontanment dans cette position sans tre xe aux berges de laponvrose ou du pritoine. Si lextrmit colique se rtracte, cela veut dire que le clon na pas t assez mobilis et quil y a un risque dinvagination de la stomie. La n de lintervention est celle dcrite pour la technique par laparotomie.
TEMPS PRINAL
Libration du clon gauche et ligatures vasculaires

Elles sont trs proches de celles que lon fait pour une anastomose colorectale haute sans dcrochement de langle gauche. Louverture de la gouttire paritocolique gauche remonte sous langle colique gauche, le clon libr permettant toujours, sauf antcdents particuliers, de faire une colostomie iliaque gauche sans traction avec le sommet de la boucle sigmodienne. Les ligatures vasculaires respectent le pdicule colique suprieur gauche et le msocolon sigmode est divis en direction du sommet de lanse.
Libration du rectum pelvien

Cest la mme que celle ralise pour une anastomose colorectale basse. Il est ici aussi important de descendre le plus bas possible, surtout en avant et latralement chez lhomme, et toujours jusquaux releveurs, car il peut tre difficile de terminer la libration de la partie basse du rectum pelvien, mme si lon rsque largement les releveurs.
piplooplastie. Pritonisation
Si lon dcide de raliser une piplooplastie, il est prfrable de le faire en premier pour viter au moins dagrandir la mdiane en cas de conversion ultrieure et viter les mobilisations itratives de la table et de lintestin grle. En effet, la table doit tre bascule tte en haut lors de ce temps mais tte en bas lors du temps colorectal. On fait un dcollement colopiploque complet, puis on libre progressivement de droite gauche lpiploon de la grande courbure gastrique en sectionnant, aprs pose de clips ou coagulations bipolaires, le pdicule gastropiploque droit puis, aprs coagulation bipolaire, les vaisseaux droits entre larcade de la grande courbure et lestomac. Lpiploon est ainsi pdicul sur sa corne gauche en conservant sa vascularisation gastropiploque gauche. Il sera descendu dans la gouttire paritocolique gauche par un trajet direct jusquau petit bassin une fois la colostomie prte ou extriorise. La pritonisation langle duodnojjunal est obligatoire en clioscopie, labsence daccolement, habituel, rendant le risque dtranglement du grle derrire le msocolon particulirement lev et parfois tardif. En revanche, nous navons pas trouv dans la littrature, ni dans notre exprience, dargument pour pritoniser le petit bassin lorsque quune piplooplastie pdicule est ralise, ce que nous faisons systmatiquement. Nous navons pas encore vu docclusion postopratoire ou dviscration prinale.
Par laparotomie, le temps prinal de lAAP peut tre fait par un deuxime chirurgien. Cette chirurgie deux quipes, qui dbute ds quau temps abdominal loprateur dissque la partie basse du rectum pelvien, a plusieurs avantages : elle raccourcit la dure opratoire ; elle permet de vrier que les plans de dissection sont les mmes ; elle permet, une fois la pice opratoire enleve, de vrier lhmostase du prine de manire simultane par voie haute et par voie basse. Par clioscopie, la position des outils, des trocarts et du matriel rend impossible la mobilisation des deux membres infrieurs indispensable pour labord prinal et donc le travail simultan deux quipes. Le temps prinal de lAAP est fait soit avant soit aprs la dissection abdominale, mais alors les trocarts sont laisss en place pour complter une hmostase pelvienne mieux visible par le haut, reprendre lexploration optique de la zone dexrse et nir lintervention (descente de lpiploon et colostomie) condition davoir ferm lincision, soit dnitivement lors du temps prinal, soit, en cas de difficult, transitoirement par un champ pour ne pas avoir de fuite de gaz carbonique.
Fermeture de lanus et incision cutane prinale

Quand on est sr de faire une AAP, il est prfrable de fermer lanus ds le dbut de lintervention pour viter la souillure ventuelle du champ prinal par des matires. Lanus est ferm au l serti dcimale 1 par une bourse. Les ls sont laisss sur une pince repre et serviront de traction au cours de la dissection. Aprs ce temps septique, on se spare des instruments qui ont servi fermer lanus et on change de gants. Lincision cutane prianale est habituellement circulaire, passant environ 2 cm de lanus ferm. Il est aussi possible de faire une incision elliptique ou en forme de verre pied chez les patients gras (Fig. 46). Pour faciliter lexposition, on met six pinces type Allis sur les berges de lincision cutane : une midi, une 6 heures et deux de chaque ct. Deux pinces dOmbrdanne remplacent rapidement les ls tracteurs de lanus ferm. On incise en avant au bistouri lectrique le tissu cellulaire lche et le raph anobulbaire ou anovulvaire. En arrire, on incise le tissu cellulaire sous-cutan jusqu la pointe du coccyx. Latralement, on divise la graisse des fosses ischiorectales jusqu la face profonde des muscles releveurs qui est expose (Fig. 47). Un carteur de Beckmann peut tre mis en place.
Confection de la colostomie iliaque gauche

La dissection de la peau jusquau pritoine est identique celle dcrite pour la technique par laparotomie (cf. supra), le dcollement
Dissection du rectum prinal

La dissection est faite darrire en avant. On commence donc par la dissection postrieure pour retrouver le plan du dcollement
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Figure 46
Temps prinal de lamputation abdominoprinale du rectum. Fermeture de lanus et incision prianale circulaire environ 2 cm de lanus.
Figure 48
Figure 47
Temps prinal de lamputation abdominoprinale du rectum. Division de la graisse des fosses ischiorectales jusqu la face profonde des muscles releveurs.
Temps prinal de lamputation abdominoprinale du rectum. Section du raph anococcygien au niveau de la pointe du coccyx, puis libration des bres postrieures des muscles releveurs. Lindex de la main gauche de loprateur est introduit dans le dcollement prsacr et tend les bres du muscle releveur gauche qui sont sectionnes darrire en avant. La mme manuvre est faite droite.
prsacr fait au temps abdominal. Lanus ferm est attir vers lavant et le raph anococcygien est sectionn au bistouri lectrique contre la pointe du coccyx. Un doigt est engag dans lorice ainsi cr et retrouve, en avant du coccyx, le plan de dcollement prsacr du temps abdominal. Lorice est agrandi de chaque ct jusquaux bres postrieures des muscles releveurs. Laide attire lanus ferm droite, ce qui tend le releveur droit. Lindex gauche de loprateur introduit dans le dcollement prsacr tend les bres charnues et rouges du releveur gauche qui est sectionn sur pinces ou au bistouri lectrique darrire en avant au ras de la paroi pelvienne (Fig. 48). La mme manuvre est faite du ct droit pour sectionner le releveur droit. Louverture prinale est alors suffisamment large pour que loprateur puisse, laide dune pince longue, rcuprer la pice opratoire saisie au niveau de la range dagrafes de
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Figure 49
Temps prinal de lamputation abdominoprinale du rectum. Extriorisation de la pice opratoire par retournement de lextrmit colique. Loprateur, laide dune pince longue, saisit lextrmit colique au niveau de la range dagrafes. En tirant progressivement la pince, loprateur retourne la pice opratoire et lextriorise au niveau de la plaie prinale. Elle nest plus retenue que par ses attaches antrieures.
lextrmit colique. La pice opratoire est pour cela retourne par la main de loprateur abdominal et guide vers la pince. Elle nest plus alors retenue que par ses attaches prinales antrieures (Fig. 49).

Figure 52
40-630 Temps prinal de lamputation abdominoprinale du rectum. Fin de la dissection antrieure chez lhomme. La section latrale des bres antrieures des muscles releveurs libre la pice opratoire.
Figure 50
Temps prinal de lamputation abdominoprinale du rectum. Plan de la dissection antrieure chez lhomme entre lurtre, la prostate et le rectum.
opratoire retire, lhmostase peut tre complte sur les parois pelviennes laide de coagulations et de ls sertis.
Traitement de la plaie prinale

Le choix de la fermeture primitive ou non du prine dpend de la rponse deux questions : lhmostase est-elle satisfaisante ou non (persistance dune hmorragie ou dun suintement hmorragique dans la cavit pelvienne malgr la coagulation, les ligatures, le tamponnement temporaire) ? y a-t-il eu ou non une contamination septique peropratoire de la plaie prinale, habituellement par ouverture accidentelle du rectum ? Hmostase satisfaisante et absence de contamination septique peropratoire de la plaie prinale La fermeture primitive du prine sur un drainage est la mthode de choix. Cette attitude est conforte par les rsultats de plusieurs tudes prospectives. [38, 66, 80] Le drainage aspiratif, type drain de Redon, est plus efficace que le drainage passif par drain tubulaire silicon ou lame ondule. Une tude prospective randomise a montr que le pourcentage de prines cicatriss 1 mois tait signicativement plus lev aprs drainage aspiratif quaprs drainage passif (75 % versus 61 %). [20] On peut donc recommander de fermer le prine en deux plans points spars. Un plan ferme le tissu graisseux sous-cutan au l rsorption lente et un plan ferme la peau. Il nest pas possible de rapprocher les muscles releveurs de lanus quand ils ont t sectionns au ras de la paroi pelvienne. Le drainage aspiratif comporte deux drains multiperfors, dans notre pratique deux drains de Redon de calibre 16 French, que lon fait sortir par une incision prinale latrale de chaque ct de la plaie prinale (Fig. 53). Les drains sont mis en aspiration au bocal et laisss au moins 7 jours, car il a t dmontr que le comblement de la cavit pelvienne rsiduelle tait complet entre le septime et le dixime jour postopratoire. [20] Les drains sont progressivement mobiliss partir du septime jour postopratoire et enlevs ds que lun des trous latraux apparat la peau. Dautres mthodes ont t proposes pour diminuer le taux de complications locales (hmatome, abcs, sinus persistant) aprs fermeture primitive du prine : le comblement de la cavit pelvienne par le grand piploon pdicul (cf. supra), la mise en place
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Figure 51
Temps prinal de lamputation abdominoprinale du rectum. Dissection antrieure chez lhomme. Le raph anobulbaire est incis sur la ligne mdiane, puis la dissection est poursuivie la face postrieure de la prostate jusqu retrouver le plan de dcollement prrectal du temps abdominal.
Le temps de libration antrieure est dlicat, car une dissection trop prs du rectum risque dentraner une brche rectale et une souillure prinale, une dissection trop large une plaie urtrale (Fig. 50). Lanus ferm est attir en arrire, mettant en tension les bres antrieures des muscles releveurs. Chez lhomme, le raph anobulbaire est sectionn sur la ligne mdiane au ras du bulbe (Fig. 51). Il existe une dpression entre les deux bords internes des bres antrieures des releveurs qui reprsente le bon plan de clivage. La dissection est poursuivie la face postrieure de la prostate jusqu rejoindre le plan de dcollement prrectal du temps abdominal. Chez la femme, le raph anovulvaire est sectionn sur la ligne mdiane au contact de la paroi postrieure du vagin. La dissection est poursuivie son contact jusqu retrouver le plan de dissection abdominal. Il ne reste plus qu sectionner latralement les bres antrieures des muscles releveurs pour librer compltement la pice opratoire (Fig. 52). Une fois la pice
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prinales cicatrises 1 mois tait signicativement plus lev (30 % versus 0 %) et le dlai de cicatrisation prinale complte signicativement plus court (47 jours versus 69 jours) aprs fermeture primitive du prine quaprs non-fermeture et drainage capillaire de Mikulicz. [16] En cas de complications prinales, le prine peut tre rouvert et la plaie prinale, qui est plus petite quaprs non-fermeture et drainage de Mikulicz, cicatrise gnralement plus rapidement. Dans ces conditions, la fermeture primitive du prine en cas dhmostase incomplte et/ou de contamination septique peropratoire permet dobtenir chez un certain nombre de patients une cicatrisation plus rapide et ne retarde pas la mise en route dun ventuel traitement adjuvant par radiothrapie et/ou chimiothrapie. Une solution intermdiaire est de fermer partiellement le prine, comme le recommande la Socit franaise de chirurgie digestive. [57]
Opration de Hartmann
Elle consiste raliser une rsection colorectale sans rtablir la continuit intestinale. Lextrmit colique damont est mise en colostomie terminale dans la fosse iliaque gauche, habituellement par un trajet direct, tandis que le moignon rectal distal, ferm et repr par un l non rsorbable, est abandonn dans la cavit pelvienne. Lopration de Hartmann peut tre faite au cours dune exrse palliative. Elle peut aussi tre faite vise curative : en cas de cancer compliqu docclusion ou de perforation, chez les patients gs pour viter une plaie prinale ou en cas dincontinence anale propratoire ne permettant pas denvisager une anastomose coloanale. Elle laisse la possibilit thorique de rtablir ultrieurement la continuit intestinale, mais cela concerne en dnitive moins de 10 % des patients [49] puisque lopration de Hartmann est faite nalement le plus souvent avec le parti pris de ne pas rintervenir cause de lge du patient, de son tat gnral ou du caractre palliatif de lopration.
Figure 53
Temps prinal de lamputation abdominoprinale du rectum. Fermeture du prine en deux plans points spars sur deux drains de Redon de calibre 16 French.
dans le prine de billes de gentamicine, lirrigation par les drains aspiratifs. Ces deux dernires mthodes ne peuvent pas tre recommandes en pratique courante car elles nont pas t valides par des tudes randomises. Hmostase non satisfaisante et/ou contamination septique peropratoire de la plaie prinale Lattitude classiquement recommande tait de ne pas fermer le prine et de mettre en place un drainage capillaire avec un sac de Mikulicz dans lequel taient tasses plusieurs mches (Fig. 54). Les mches sont progressivement mobilises et enleves une par une, la dernire mche tant enleve au plus tard au huitime jour postopratoire, le sac lui-mme tant enlev sous anesthsie gnrale, en raison de la douleur, au plus tard au dixime jour postopratoire. Une tude prospective randomise des Associations de recherche en chirurgie a cependant montr quil tait possible de fermer le prine sur un drainage passif par mise en place de deux drains silicons ou de deux drains onduls sortant de part et dautre de la plaie prinale. Cette tude a montr que le pourcentage de plaies
Mthodes de reconstruction anoprinale

Un certain nombre de procds ont t dcrits pour reconstruire la rgion prinale aprs AAP. [2] Tous ces procds comportent la confection dune colostomie prinale et dun nosphincter anal partir de la musculeuse lisse du clon ou dun lambeau de muscle stri. Lemploi dun sphincter anal articiel dans cette situation est en cours dvaluation. La reconstruction anoprinale peut tre une alternative la colostomie iliaque gauche chez des patients slectionns, mais doit tre rserve des centres trs spcialiss dans le cadre dessais cliniques, quel que soit le procd utilis. Figure 54 Temps prinal de lamputation abdominoprinale du rectum. Fermeture partielle du prine (en cas dhmostase non satisfaisante et/ou de contamination septique peropratoire de la plaie prinale) et mise en place dun sac de Mikulicz dans lequel sont tasses une ou plusieurs mches.
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Techniques chirurgicales Colostomie prinale continente

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Cette technique a t dcrite initialement par Schmidt. Elle consiste utiliser un anneau de 10 15 cm de musculeuse colique, faite de bres lisses, qui a t prlev sur la pice dexrse. La muqueuse est enleve, puis la sromusculeuse est retendue et manchonne la partie terminale de lextrmit colique. Ce manchon sromusculaire fonctionne comme un nosphincter, grce ses proprits de contraction et de relchement. [23] Ce type de colostomie ncessite une irrigation colique tous les jours ou tous les 2 jours. Reconstruction du sphincter anal par graciloplastie dynamique Cette technique est drive de celle du traitement de lincontinence anale par graciloplastie dynamique lectrostimule. Elle a t utilise chez quelques patients avec des rsultats fonctionnels et carcinologiques satisfaisants. [2, 24, 68, 70]
sectionn les deux bords internes des faisceaux antrieurs des releveurs de lanus. De manire tout fait exceptionnelle, on peut tre amen proposer une pelvectomie totale. [46] Chez la femme Lhystrectomie et la colpectomie partielle peuvent tre ncessaires en cas dextension tumorale au dme vaginal ou aux paramtres. Il nest pas exceptionnel de faire une colpectomie postrieure limite avec rparation immdiate. Lexrse plus large du vagin au-dessus de lurtre est plus rarement propose. Au temps abdominal, on ralise : ligature et section des pdicules utro-ovariens, des ligaments ronds ; incision du pritoine vsico-utrin ; dcollement vsicovaginal le plus bas possible ; ligature et section de lartre utrine aprs avoir repr les uretres. Les temps abdominaux ultrieurs correspondent la dissection du rectum pelvien en arrire et latralement. Au temps prinal, lincision cutane circonscrit lanus et le vagin dans sa portion sus-urtrale. En avant, le dcollement de la cloison vsicovaginale permet de rejoindre la dissection mene par voie haute. La dissection latrale et postrieure est celle du temps prinal de lAAP. Sil sagit dune anastomose coloanale, il est ncessaire dinterposer un lambeau, si possible piploque sinon musculaire, entre la suture vaginale et lanastomose pour viter une stule entre les deux structures, complication trs invalidante. Par clioscopie, lorsque la tumeur envahit les organes de voisinage, sauf peut-tre lutrus ou une minime colpectomie postrieure chez la femme, la prudence fait conseiller de convertir en laparotomie, ne serait-ce que pour viter dentrer dans le plan de la tumeur.
Exrses largies
Lorsque la tumeur envahit les organes de voisinage, il peut tre ncessaire dlargir lamputation du rectum lutrus et au vagin chez la femme, la vessie et la prostate chez lhomme. [46] Chez lhomme En cas denvahissement antrieur, il est lgitime, chez un patient averti, de retirer les vsicules sminales, avec ligature des canaux dfrents ou, plus bas, denlever une partie de la prostate. Ce temps est effectu par voie haute pour les vsicules sminales, par voie prinale pour la prostate, au bistouri lectrique aprs avoir
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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE Fiche additive 40-610
CANCER DU RECTUM. ANATOMIE CHIRURGICALE ET GNRALITS
FICHE ADDITIVE 40-610
Exrse totale du msorectum et conservation de linnervation autonome destine gnito-urinaire dans la chirurgie du cancer du rectum
E Tiret
R s u m . Lune des principales causes dchec de la rsection dun cancer du rectum est la survenue dune rcidive locorgionale, observe dans 15 40 % des cas aprs exrse conventionnelle. Aprs exrse totale du msorectum, Heald a pu abaisser ce taux 4 %. Cette technique comporte galement la prservation de linnervation autonome destine gnito-urinaire, qui comprend des branches du sympathique lombaire, dont dpend ljaculation, et des branches du parasympathique sacr, dont dpend lrection. Ces branches fusionnent pour former de chaque ct le plexus pelvien latral, do naissent les nerfs caverneux. Lexrse totale du msorectum est mene dans le plan qui spare le feuillet parital du fascia pelvien en arrire, du feuillet viscral en avant. Ce dernier forme lenveloppe du mso et ne doit pas tre ouvert sous peine de quitter le bon plan. Cette technique parat devoir sappliquer aux tumeurs pour lesquelles la marge de scurit distale sur le mso est infrieure 5 cm, ce qui correspond aux tumeurs du bas et du moyen rectum. Lautre condition est que la tumeur ne dpasse pas latralement les limites du msorectum, car la conservation de linnervation autonome ne serait plus compatible avec une exrse curative.
Introduction
Lexrse totale du msorectum est un des apports les plus importants de ces dernires annes dans le traitement chirurgical du cancer du rectum. Les rsultats des promoteurs de cette technique ont montr que le taux de rcidive locorgionale pouvait tre abaiss jusqu 4 %, ce qui reprsente un progrs considrable par rapport aux taux de 15 40 % observs aprs exrse conventionnelle [7]. Dans sa description, cette technique comporte la prservation de linnervation autonome destine gnito-urinaire [4]. Les exrses carcinologiques du rectum sont souvent compliques de lsions des plexus nerveux autonomes assurant linnervation urognitale. La frquence en est trs diversement apprcie, de 10 70 % pour les complications urinaires, et de 40 100 % pour les complications sexuelles. Il existe une grande disparit dans la littrature, depuis ceux qui considrent que limpuissance est inluctable aprs ce type de chirurgie et quelle est mme le garant dune exrse carcinologiquement complte, jusqu ceux pour qui le respect de cette innervation est possible sans pour autant compromettre la qualit de lexrse. Les tudes qui ont valu de manire prospective les rsultats de la prservation ne sont pas nombreuses. Enker et al [3],
dont les rsultats carcinologiques sont trs voisins de ceux de Heald, ont rcemment publi dexcellents rsultats fonctionnels de cette prservation. Paralllement, les auteurs japonais ont dcrit plusieurs degrs de prservation de linnervation en fonction de lextension locorgionale de la tumeur [5, 8] . Le taux trs lev de squelles urognitales quils ont observ aprs les exrses largies latralement les ont amen dvelopper depuis le dbut des annes 1980 des interventions prenant en compte le respect de linnervation autonome. Aprs un rappel anatomique, nous dcrirons la technique dexrse du msorectum avec prservation de linnervation autonome, avant denvisager qui elle peut tre applique.
Anatomie
Msorectum (g 1)
Le msorectum est constitu de la graisse et des tissus cellulolymphatiques qui entourent le rectum. Il contient les lymphatiques et les branches de division des vaisseaux et des nerfs destine rectale. Il est essentiellement dvelopp en arrire, et sur les cts. Il est entour par une enveloppe assez ne, mais toujours individualisable, qui est le feuillet viscral du fascia pelvien ou fascia recti. Les parois pelviennes sont elles recouvertes par le feuillet parital de ce fascia pelvien, qui, en arrire, correspond au fascia prsacr. Ce feuillet parital recouvre les vaisseaux pelviens et les branches nerveuses du plexus sacrolombaire destines aux membres infrieurs. Il existe entre ces deux feuillets, viscral et parital, un espace de glissement avasculaire, essentiellement prsent en arrire. Cest dans ce plan que la dissection doit tre mene, en respectant en permanence le feuillet viscral dont lintgrit est le garant dune exrse complte du
Emmanuel Tiret : Chirurgien des Hpitaux, centre de chirurgie digestive, hpital SaintAntoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France. Elsevier, Paris Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Tiret. Exrse totale du msorectum et conservation de linnervation autonome destine gnito-urinaire dans la chirurgie du cancer du rectum.Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-610, 1998, 8 p.
EXRSE TOTALE DU MSORECTUM ET CONSERVATION DE LINNERVATION Techniques chirurgicales AUTONOME DESTINE GNITO-URINAIRE DANS LA CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUM
latrale du msorectum la paroi latrale du pelvis, d des adhrences breuses entre les feuillets viscral et parital cet endroit. Le contenu de ces ailerons est trs variable. Lartre rectale moyenne ny est prsente que dans moins dun tiers des cas, et trs souvent dun seul ct. On y trouve en revanche de manire beaucoup plus constante des branches nerveuses destine rectale, issues des plexus pelviens latraux. En dehors de ces quelques branches rectales, les nerfs et les plexus pelviens ne pntrent pas dans le msorectum. Ils cheminent en dehors de celui-ci, contre le feuillet viscral entourant le msorectum.
Innervation autonome destine urognitale (g 2, 3)

Elle est sous la dpendance des systmes sympathique et parasympathique, qui donnent chacun des branches qui fusionnent au niveau des plexus pelviens [1, 2, 6]. De ces plexus pelviens naissent les nerfs caverneux qui vont assurer linnervation des corps caverneux. Le centre sympathique thoracolombaire T11, T12 et L1 donne des branches somatiques et vgtatives dont les bres prganglionnaires traversent les premiers ganglions de la chane sympathique lombaire prvertbrale, puis vont rejoindre le plexus hypogastrique suprieur situ devant laorte abdominale, entre lorigine de lartre msentrique infrieure et la bifurcation aortique. Ce plexus se divise dans langle de la bifurcation aortique, un peu au-dessus du promontoire, en deux nerfs hypogastriques droit et gauche, toujours parfaitement individualisables. Ces deux nerfs relient le plexus hypogastrique suprieur aux plexus pelviens. Leur trajet est parallle celui des uretres, 1 2 cm en dedans deux. Ils cheminent au contact du msorectum, mais en dehors de la gaine postrieure de ce mso (fascia recti ou feuillet viscral de ce mso) dans lequel ils ne pntrent pas. Ils rejoignent de chaque ct le plexus pelvien latral. Du systme parasympathique sacr naissent les nerfs recteurs, issus des branches antrieures des racines sacres S2, S3 et S4. Ceux-ci cheminent sur la face antrieure des muscles pyramidaux, en arrire de laponvrose pelvienne. Ils sont moins faciles voir que les nerfs hypogastriques, sauf chez les sujets maigres. Comme les nerfs
1 Coupe transversale du pelvis montrant les rapports du rectum et de son mso avec les diffrents fascias et les nerfs et plexus. 1. Aponvrose de Denonvilliers ; 2. fascia parital ; 3. vessie ; 4. vsicule sminale ; 5. artre rectale moyenne ; 6. plexus pelvien latral ; 7. rectum ; 8. branches nerveuses destine rectale ; 9. msorectum ; 10. feuillet viscral.
msorectum. hauteur de la quatrime pice sacre, le feuillet prsacr fusionne en avant avec le feuillet viscral qui enveloppe le msorectum. Cet accolement forme le ligament rectosacr dont la section ouvre la partie terminale de la libration du msorectum. Sur les cts, se trouvent les ailerons ou ligaments latraux. Selon Heald et Enker [3], ils ne correspondent pas une ralit anatomique, mais un artice de dissection : ils ne se trouvent individualiss que dans la traction du rectum vers le haut. Ils reprsentent cependant un certain point de xit
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Systme nerveux autonome. Rapport des nerfs et plexus pelviens. 1. Plexus praortique ; 2. nerfs hypogastriques ; 3. plexus pelvien latral ; 4. branches des racines antrieures parasympathiques de S2, S3 et S4. 3 Vue de face du plexus hypogastrique suprieur, praortique, des nerfs hypogastriques et des plexus pelviens latraux.
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EXRSE TOTALE DU MSORECTUM ET CONSERVATION DE LINNERVATION AUTONOME DESTINE GNITO-URINAIRE DANS LA CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUM
hypogastriques, ils rejoignent de chaque ct le plexus pelvien latral. Cette runion des nerfs hypogastriques, des nerfs recteurs et des plexus pelviens se fait sous la forme dun Y invers. Le plexus pelvien latral ou hypogastrique infrieur est une lame nerveuse situe contre la paroi pelvienne latrale. De forme rectangulaire, tal entre 5 et 11 cm de la marge anale, sa partie moyenne est en regard du bord latral des vsicules sminales. Il correspond ce qui est dcrit dans les traits danatomie sous le nom de lames sacrorectognitales. Il est en dehors du msorectum, interpos entre ce dernier et la paroi latrale du pelvis. Il est travers par lartre rectale ou hmorrodale moyenne, branche de lartre iliaque interne. Le plan de lexrse totale du msorectum passe en dedans du plexus pelvien latral, alors que celui de lexrse largie passe en dehors, contre la paroi pelvienne latrale. Le nerf caverneux nat du plexus pelvien. Il contient des bres sympathiques et parasympathiques. Il a la forme dun plexus de 12 mm de large, qui diminue progressivement jusqu 6 mm au moment o il rejoint le bord postrolatral de la prostate. Les bres nerveuses sont trop nes pour tre vues, mais elles sont accompagnes ce niveau par lartre capsulaire de la prostate et des veines prostatiques, formant les bandelettes neurovasculaires de Walsh [10]. Ces vaisseaux satellites permettent le reprage du trajet du nerf. Le nerf caverneux chemine en dehors de laponvrose de Denonvilliers, et il est ici trs proche de la face antrolatrale du bas rectum. Lrection est sous la dpendance du parasympathique sacr. Ljaculation est sous la dpendance du sympathique lombaire. En assurant la contraction des muscles lisses de lpididyme, du dfrent et des vsicules sminales, et en fermant le col vsical, il permet la propulsion du sperme dans lurtre prostatique. Son traumatisme ou a fortiori sa section entrane une jaculation rtrograde dans la vessie. Les bres parasympathiques sacres interviennent dans lexpulsion de ljaculat par contraction des muscles prinaux, de la musculature urtrale et relchement du sphincter stri [1].
Technique
Le premier temps de lexrse est reprsent comme dhabitude par la section de lartre msentrique infrieure(g 4). Celle-ci est faite en amont ou au niveau de la naissance des vaisseaux coliques suprieurs gauches qui sont recoups. Il faut mnager les tissus celluloganglionnaires qui entourent le premier centimtre de lartre, ce qui nempche pas sa section au-dessus de lorigine de lartre colique suprieure gauche. En effet, le plexus hypogastrique suprieur peut tre traumatis lors de la section de lartre msentrique infrieure, si celle-ci est faite trop prs de sa naissance de laorte abdominale. La veine msentrique infrieure est ensuite sectionne au bord infrieur du pancras. Bien que le bnce carcinologique dune section haute des vaisseaux msentriques, au-dessus des vaisseaux coliques suprieurs gauches, nait pas t dmontr, celle-ci, avec la mobilisation systmatique et complte de langle gauche qui y est associe, est seule mme de permettre un abaissement sans tension du clon vers la partie basse du pelvis. Lintervention se poursuit par le curage ganglionnaire msentrique infrieur, praortique. Il existe un plan facile trouver qui permet de rsquer compltement le pdicule msentrique infrieur et de faire un curage ganglionnaire complet, sans pour autant racler la face antrieure de laorte, car le plexus, qui chemine sur la face antrieure de laorte, peut nouveau tre traumatis lors de ce temps. Le dcollement rtrorectal est ensuite amorc dans le plan qui spare le feuillet parital du fascia pelvien en arrire, du feuillet viscral en avant(g 5). Ce dernier forme une enveloppe pour le msorectum et ne doit pas tre ouvert sous peine de quitter le bon plan et de prendre le risque dune exrse incomplte en pntrant dans le mso. Lorigine des nerfs hypogastriques peut tre traumatise lors de lamorce du dcollement rtrorectal. Une traction excessive du rectum vers le haut et lavant peut en effet entraner une dchirure dun des nerfs. Il parat donc indispensable de suivre le plexus hypogastrique jusqu sa division et de reprer ds cet instant dans la fourche de division aortique les deux nerfs hypogastriques, le gauche tant souvent un peu plus difficile voir et donc plus risque. Il est en effet prcrois par le pdicule msentrique infrieur, alors que le droit est directement sous le pritoine. Le dcollement rtrorectal nest amorc quune fois les deux
4 Ligature et section de lartre msentrique infrieure au-dessus de lartre colique suprieure gauche, mnageant le plexus hypogastrique suprieur praortique visible devant laorte.
nerfs hypogastriques individualiss et ventuellement mis sur lacs. Il dbute dans la fourche dorigine des nerfs et se poursuit sur la ligne mdiane, puis latralement. Les nerfs hypogastriques doivent ensuite tre suivis sur tout leur trajet, de chaque ct, jusquau plexus pelvien latral. En pratique, ce temps se fait de manire automatique avec la libration du msorectum des parois postrolatrales du pelvis. La visualisation des nerfs hypogastriques puis des plexus pelviens est le garant que lexrse se fait dans le bon plan, sans ouverture du feuillet viscral qui enveloppe le msorectum. Cette libration doit simplement tre faite de la manire la plus atraumatique possible, en vitant dempaumer le rectum et de trouver le plan de dissection postrieur dun seul coup de main jusqu la pointe du coccyx. Ce geste, certes rapide mais quelque peu rustique, peut en effet traumatiser, plus bas et en arrire, une ou plusieurs des branches du systme parasympathique nes des racines S2, S3 et S4, et qui cheminent cet endroit juste sous le feuillet parital reprsent ici par laponvrose du pyramidal. Celles-ci peuvent tre attires avec le rectum lors dune traction excessive de celui-ci en avant et en haut. Il faut au contraire privilgier la dissection vue aux ciseaux ou au bistouri lectrique, qui permettra de suivre les nerfs hypogastriques puis les plexus pelviens latraux, et de mnager les nerfs recteurs (g 6). On constate chemin faisant que cette dissection se fait en permanence en dehors de la gaine du msorectum qui nest ouverte aucun moment. Il ny a pratiquement aucune hmostase faire en dehors de quelques petits vaisseaux aisment coaguls. Il existe quelques petites branches du plexus destine rectale qui sont sectionnes. Il nest pas ncessaire de chercher individualiser les ailerons latraux. Au contraire, la section dun aileron trop prs de la paroi pelvienne risque dentraner un traumatisme, voire la rsection involontaire du plexus pelvien homolatral. La dissection, qui se prolonge au contact, mais en dedans des plexus pelviens latraux, rencontre une artre rectale moyenne, inconstante, quil peut tre ncessaire de lier de manire lective, sous contrle de la vue, en prservant le plexus (g 7). Cette section doit tre prudente, sans traction sur les vaisseaux, car le plexus pelvien latral est au contact, juste en dehors. Il arrive en fait assez souvent que le calibre de cette artre ne
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la n de cette dissection, le rectum pelvien et son mso se trouvent ainsi compltement librs de leurs attaches. Laspect du msorectum est caractristique, avec ses deux joues postrolatrales spares par un petit sillon mdian. Les nerfs caverneux sont galement exposs lors du temps prinal dune amputation du rectum. Les bandelettes neurovasculaires sont visibles, courant depuis la ligne mdiane sur la face postrolatrale de la prostate, en avant du rectum. Lusage intensif du bistouri lectrique ou une dissection aveugle peuvent aboutir un traumatisme des nerfs cet endroit.
qui peut-on nalement proposer ce type dintervention ?

Exrse totale du msorectum
Elle trouve sa justication du fait de la prsence de dpts tumoraux dans le mso, parfois sans continuit avec la tumeur, et qui dans 10 20 % des cas se trouvent situs un niveau plus distal que le ple infrieur de la tumeur. En pratique, ces ventuels lots tumoraux ne sont jamais situs plus de 4 cm plus bas que la tumeur, si bien quune marge de scurit distale de 5 cm sur le mso est suffisante. Une rsection totale du msorectum ne se trouve donc pas justie pour les tumeurs du tiers suprieur du rectum pour lesquelles la section distale du mso est faite 5 cm sous le ple infrieur de la tumeur. Ceci correspond en gros aux tumeurs dont le ple infrieur est au-dessus du cul-de-sac de Douglas. En revanche, une rsection totale du msorectum est hautement recommande pour les tumeurs du moyen et du bas rectum, pour lesquelles, du fait de la localisation basse de la tumeur, une marge de scurit distale de 5 cm sur le mso ne peut tre obtenue, la distance sparant la tumeur du plan des releveurs de lanus tant infrieure 5 cm. Ceci correspond en gros aux tumeurs en partie ou totalement sous-pritonales.
5 Amorce du dcollement rtrorectal dans langle de division du plexus hypogastrique suprieur qui donne les deux nerfs hypogastriques.
Prservation de linnervation
La prservation ne doit pas se faire au dtriment du risque de rcidive locorgionale. Dans la technique dexrse totale du msorectum avec prservation de linnervation, le taux de rcidive locorgionale est de 4 % dans la srie de MacFarlane et al [7], et de 7,8 % dans celle dEnker et al [3], qui nont retenu que les stades B2 et C, classiquement considrs comme haut risque de rcidive pelvienne. Ces taux trs bas ont t obtenus en labsence de tout traitement noadjuvant. Ils montrent que pour des tumeurs non xes pour lesquelles une rsection curative est faite, la prservation de linnervation est possible sans compromettre pour autant les rsultats carcinologiques. Les auteurs japonais prconisent une prservation plus ou moins complte de linnervation en fonction de lextension de la tumeur et de la prsence dadnopathies. Ainsi, pour Moriya et al [8] , la prservation complte de toute linnervation autonome nest justie que pour les tumeurs T2 de la classication TNM, la rsection des nerfs hypogastriques et la prservation complte des seuls nerfs pelviens pour les tumeurs T3, et la prservation partielle des nerfs pelviens quand il existe des adnopathies mtastatiques. La prservation complte de linnervation permet en principe la conservation des fonctions drection, djaculation et de miction. La prservation complte des seuls nerfs pelviens permet la conservation de lrection et de la miction, et leur prservation partielle ne permet que celle de la miction. La classication des patients est faite sur lchoendoscopie propratoire, ventuellement complte par une imagerie par rsonance magntique (IRM) ou un scanner pelvien. Cette attitude permet ces auteurs dobtenir un taux de rcidive locorgionale de 5,5 %. Cette prservation la carte des auteurs japonais repose essentiellement sur la crainte dun envahissement ganglionnaire latral qui les a amens raliser dans ces cas des rsections extensives sacriant dlibrment les nerfs. Le bnce carcinologique de ces rsections largies na cependant jamais t dmontr par une tude randomise. De mme, il na jamais t dmontr que le seul fait quune tumeur dpasse lpaisseur de la paroi rectale (T3) justie en soi le sacrice dlibr des nerfs hypogastriques, ou quil ne faille conserver que les branches S4 du parasympathique en prsence dune tumeur saccompagnant de mtastases ganglionnaires (N+). Il nexiste pas dtudes randomises comparant le risque de rcidive locorgionale en
6 La dissection se produit en arrire et latralement, le long des nerfs puis des plexus pelviens latraux.
ncessite quune coagulation. La dissection se poursuit ensuite jusquau plan des releveurs de lanus, sans prjuger du mode de rtablissement ultrieur. En regard de la quatrime pice sacre, les feuillets viscral et parital fusionnent sur la ligne mdiane pour former le ligament rectosacr, dont la section ouvre la partie terminale de la dissection postrieure qui va permettre de mettre nu les releveurs de lanus. En avant, aprs incision du pritoine sur le versant antrieur du cul-desac de Douglas, la dissection est mene comme lhabitude au contact des vsicules sminales, devant laponvrose prostatopritonale de Denonvilliers, jusqu la base de la prostate o celle-ci est recoupe (g 8, 9). Au milieu, il nexiste aucun risque de traumatisme nerveux. Ce risque est prsent latralement, en dehors de laponvrose de Denonvilliers, o chemine le nerf caverneux, qui est n du plexus pelvien et qui se dirige vers la face postrolatrale de la prostate, accompagn du pdicule capsulaire de la prostate (bandelettes neurovasculaires de Walsh). Lhmostase dune plaie dune veine capsulaire peut entraner un traumatisme de contact du nerf. La dissection est mene cet endroit proximit de la face antrolatrale du rectum, en raison des rapports troits de cette dernire avec les bandelettes neurovasculaires. Chez la femme, la dissection antrieure est mene contre la paroi vaginale postrieure.
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EXRSE TOTALE DU MSORECTUM ET CONSERVATION DE LINNERVATION AUTONOME DESTINE GNITO-URINAIRE DANS LA CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUM
7 Aperu des vaisseaux rectaux moyens et des branches nerveuses destine rectale, qui quittent la paroi pelvienne pour pntrer dans le msorectum.
A B
8
Le pointill montre le plan dans lequel la dissection doit tre mene. Lincision antrieure est faite sur le versant antrieur du cul-de-sac de Douglas et le plan de dissection passe en avant de laponvrose de Denonvilliers. En arrire, tout le msorectum est rsqu.
9
1. Vsicule sminale ; 2. cul-de-sac de Douglas. 9 Amorce du dcollement en avant de laponvrose de Denonvilliers au contact de la vsicule sminale.
fonction du degr de prservation des nerfs. Ainsi, sil est vident que la prsence de mtastases ganglionnaires augmente le risque de rcidive pelvienne, il nest pas dmontr pour autant que, dans ce cas, le fait de rsquer les nerfs diminue ce risque de rcidive. La prservation de linnervation autonome parat donc indique pour toutes les tumeurs peu dveloppes localement, soit connes la paroi rectale (T1, T2), soit mme dbordant dans le msorectum (T3), mais sans atteindre les limites latrales de celui-ci. La prsence dadnopathies ne parat pas devoir modier cette attitude, sauf si celles-ci dbordent latralement les limites du msorectum. Ceci est donc applicable la plus grande partie des tumeurs rectales mobiles au toucher rectal. La frontire entre exrse curative et palliative est reprsente par le fascia recti entourant le msorectum. Quirke et al [9] ont soulign limportance pronostique de la marge de scurit circonfrentielle. Lorsque celle-ci est nulle ou infrieure 1 cm, le risque de rcidive locorgionale est considrable. Ceci est le fait de certaines grosses tumeurs T3 et des T4, xes ou en voie de xation au
toucher rectal, dbordant les limites du msorectum. Dans ces cas, mme si le pronostic est domin par le risque de survenue de mtastases distance, la seule rsection vise curative envisageable est une rsection tendue emmenant les plexus. Si le dbordement se fait dun seul ct, la prservation controlatrale des nerfs est possible sans compromettre lvacuation vsicale et lrection. Lexrse totale du msorectum associe la prservation de linnervation autonome dans la chirurgie du cancer du rectum est devenue ces dernires annes un sujet dintrt grandissant. Les rsultats carcinologiques obtenus, et en particulier les trs faibles taux de rcidive locorgionale, en font actuellement la technique de rfrence pour les cancers du moyen et du bas rectum. Ces rsultats, manant dquipes monocentriques trs spcialises, doivent tre valids une plus large chelle. Un certain nombre de points restent prciser, notamment une plus grande corrlation entre lanatomie, la physiologie et la clinique.
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Rfrences
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Pelvectomies pour cancer

P. Lasser, D. Gor
Les pelvectomies pour cancer sadressent aux cancers gyncologiques et aux cancers du rectum localement volus, de stade T4 dnis par une extension aux organes de voisinage, ainsi quaux rcidives locorgionales des cancers gyncologiques, du rectum, du vagin et du canal anal. Ce sont des interventions difficiles, responsables dune mortalit et dune morbidit importantes, ncessitant des gestes complexes dexrse et de reconstruction, et des comptences en chirurgie digestive, gyncologique, urinaire, plastique voire orthopdique. Le facteur pronostique essentiel est le caractre radical de lexrse (R0). Ainsi, la dcision dune telle intervention est prise lors dune runion multidisciplinaire (oncologue et radiologue), aprs un bilan clinique et morphologique complet permettant dliminer une extension locorgionale non accessible la rsection ou une extension distance. La prsence dune carcinose pritonale, de mtastases viscrales (hpatiques ou pulmonaires), de mtastases ganglionnaires lomboaortiques, dun envahissement des vaisseaux iliaques primitifs ou externes, dun envahissement du sacrum en S1-S2 ou dune extension tumorale vers lchancrure sciatique sont des contre-indications absolues une pelvectomie. La mortalit et la morbidit aprs pelvectomie varient selon le cancer primitif, la ralisation ou non dune radiothrapie propratoire, le type et lextension de la pelvectomie, lge et ltat gnral du patient, et selon lexprience du chirurgien. Aprs rsection R0 dun cancer primitif gyncologique ou rectal, des taux de survie prolongs sont rapports (de 20 60 % 5 ans), ils sont infrieurs aprs rsection de rcidive pelvienne de cancer du rectum.
Mots cls : Pelvectomie ; Cancer gyncologique ; Cancer rectal
Plan
Dnitions Indications des pelvectomies Bilan propratoire Examen clinique Examens endoscopiques Examens radiologiques Contre-indications absolues Contre-indications relatives Prparation du patient Installation du patient Techniques dexrse Exploration abdominopelvienne Chez la femme Chez lhomme Pelvectomies atypiques Pelvectomies et rsections sacres Prinectomies Reconstructions pelviennes Filire digestive Filire urinaire 1 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 11 12 14 15 16 16 18
Traitement de la cavit pelvienne piplooplastie Mikulicz Matriel synthtique Lambeaux myocutans et musculaires purs Mortalit et morbidit Rsultats Survie des patients aprs pelvectomie pour cancer du rectum Survie des patientes aprs pelvectomie pour cancer du col Conclusion
19 19 19 19 20 22 23 23 23 23
Dnitions
On regroupe sous le vocable de pelvectomie plusieurs interventions plus ou moins mutilantes : la pelvectomie totale (PT), qui rsque la totalit des organes du petit bassin chez lhomme et chez la femme (Fig. 1, 2) ; la pelvectomie antrieure (PA), qui rsque chez la femme, la vessie, lutrus, les ovaires et le vagin (Fig. 3) ; la pelvectomie postrieure (PP), qui rsque chez la femme, lutrus, les ovaires, le vagin et le rectum avec ou sans le canal anal (Fig. 4). Parmi ces interventions, on distingue les pelvectomies supralvatoriennes, qui conservent la totalit du plancher
40-666 Pelvectomies pour cancer
Figure 1.
Pelvectomie totale chez la femme.
Figure 4.
Pelvectomie postrieure chez la femme.
Tableau 1. Indications des pelvectomies.

Cancers Cancer du col stade IV ou rcidive locorgionale aprs gyncologiques radiochimiothrapie Cancer de lendomtre stade IV ou rcidive locorgionale Cancer du vagin stade IV ou rcidive locorgionale Cancer de la vulve, rcidive ou poursuite volutive aprs radiochimiothrapie Cancer de lovaire Cancers digestifs Cancer du rectum stade IV ou rcidive locorgionale aprs radiochimiothrapie Cancer de lanus (canal anal), rcidive ou poursuite volutive aprs radiochimiothrapie Autres Carcinose pritonale pelvienne Complication de la radiothrapie : ncrose, fistules
Figure 2.
Pelvectomie totale chez lhomme.
ou partie dun organe pelvien, ou au contraire tre largies aux structures osseuses postrieures du pelvis (rsections sacres ou coccygiennes). Toutes ces interventions posent des problmes techniques difficiles, ncessitant des comptences en chirurgie digestive, gyncologique, urinaire voire orthopdique, ainsi que des gestes de reconstruction ncessitant des comptences en chirurgie plastique. Plusieurs quipes peuvent tre ncessaires pour mener bien ces interventions.
Indications des pelvectomies

(Tableau 1) Ces techniques sadressent aux cancers gyncologiques et aux cancers du rectum localement volus, de stade T4 dfinis par une extension aux organes de voisinage, ainsi quaux rcidives locorgionales des cancers gyncologiques, du rectum, du vagin et du canal anal [2-7]. La meilleure indication est la rcidive centropelvienne non fixe aux parois. Cependant, ces rcidives prennent souvent naissance au contact des parois pelviennes, elles progressent de dehors en dedans. Lorsquelles sont diagnostiques, elles sont fixes aux parois pelviennes, conduisant une exrse souvent palliative. Lintervention est habituellement prcde dune radiothrapie associe ou non une chimiothrapie, qui grvent la mortalit et la morbidit et posent des problmes de cicatrisation.
Figure 3.
Pelvectomie antrieure chez la femme.
pelvien, et les pelvectomies infralvatoriennes, qui rsquent tout ou partie du plancher pelvien [1]. Enfin, il existe de nombreuses variantes, ce sont les pelvectomies atypiques, qui selon les indications peuvent conserver tout
Pelvectomies pour cancer 40-666
Bilan propratoire
Examen clinique
Lexamen clinique permet de raliser une slection des patients, vitant ainsi des mutilations inutiles. Il comprend un examen clinique complet, apprciant ltat gnral du patient, son statut OMS (chelle de lOrganisation mondiale de la sant) et ses tares viscrales. Lexistence de douleur irradiation descendante type de sciatalgie est le tmoin dun envahissement postrieur, risque de rsection palliative et facteur de mauvais pronostic. On palpe les chanes ganglionnaires susclaviculaires et inguinales, la rgion ombilicale la recherche dun nodule de carcinose. Ce sont surtout les touchers pelviens qui apprcient au mieux lextirpabilit de la tumeur, son caractre mobile ou fix, lenvahissement ou non du plancher pelvien. Ces touchers sont parfois impossibles effectuer correctement en raison de la douleur et seul un examen sous anesthsie gnrale est performant dans ces cas-l.
Figure 5. Clich de tomographie par mission de positrons montrant une rcidive pelvienne non rscable.
Examens endoscopiques
On ralise une coloscopie. Les chographies endorectales et endovaginales sont dun moindre intrt dans lvaluation de ces tumeurs volues ou en rcidive. Au moindre doute, on effectue une cystoscopie avec biopsies la recherche dun envahissement vsical, dont le sige est prcis (dme ou trigone).
choix du traitement, la consultation dannonce doit honntement dcrire les squelles digestives, urinaires et sexuelles de ces interventions, une consultation avec une infirmire stomathrapeute est indispensable.
Prparation du patient
Une antibioprophylaxie base damoxicilline et dacide clavulanique (Augmentin) est dbute avant lincision au bloc opratoire, et poursuivie jusqu 24 heures aprs. La prparation colique nest ralise quen labsence docclusion ou de fistule, et ceci selon les habitudes du chirurgien. Un cas particulier est reprsent par une stnose urtrale avec hydronphrose unilatrale qui peut faire discuter la mise en place dune sonde urtrale JJ en propratoire, de mme quune fistule urodigestive avec pylonphrite peut faire discuter la ralisation dune pylostomie propratoire.
Examens radiologiques
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est lexamen de rfrence recherchant des mtastases viscrales distance, une ascite, une carcinose pritonale, un envahissement urtral et des mtastases ganglionnaires, en particulier lomboaortiques. Lexploration pelvienne apprcie le volume de la tumeur, son sige, ses connexions avec les organes pelviens et les parois pelviennes. Limagerie par rsonance magntique apprcie mieux que la tomodensitomtrie lenvahissement du sacrum, des parois pelviennes, des muscles releveurs et du canal anal, ainsi que lextension vers les muscles pyramidaux et les chancrures sciatiques [8]. La tomographie par mission de positrons nest pas suprieure aux examens prcdents pour apprcier lextirpabilit de la tumeur, mais permet parfois de dtecter des mtastases extrapelviennes non visualises au scanner. Au terme de ces diffrents examens, il existe des contreindications absolues et relatives aux pelvectomies.
Elle est illustre sur la Figure 6 : position gyncologique double quipe permettant un abord combin abdominal et pelvien ; mise en place dune sonde vsicale strile. Les stomies urinaires et digestives sont repres la veille de lintervention. Lincision est une longue laparotomie mdiane. Lexposition utilise trois carteurs autostatiques : carteurs de type Olivier en haut et en bas, et un carteur de Gosset latralement.
Contre-indications absolues
La dcouverte dune carcinose pritonale, de mtastases viscrales (hpatiques ou pulmonaires), de mtastases ganglionnaires lomboaortiques, dun envahissement des vaisseaux iliaques primitifs ou externes, dun envahissement du sacrum en S1-S2 ou dune extension tumorale vers lchancrure sciatique sont des contre-indications absolues une pelvectomie (Fig. 5).
Techniques dexrse
Quelle que soit lintervention ralise, il faut dans un premier temps apprcier lextirpabilit de la tumeur.
Contre-indications relatives
Un tat gnral prcaire avec des tares viscrales majeures, le caractre fix aux parois pelviennes de la tumeur, lexistence de douleurs irradiation descendante, un envahissement du sacrum hauteur de S3-S4-S5, reprsentent des contreindications relatives qui doivent tre discutes au cas par cas avec les anesthsistes, les ranimateurs et le patient. Y-a-t-il une place pour les pelvectomies palliatives (R1 ou R2) ? Malgr une slection des patients, la chirurgie nest curative (R0) que dans 50 % des cas [9, 10], mais ces pelvectomies sadressent des patients jeunes qui prsentent des douleurs, des hmorragies, des abcs, des fistules urognitales, urodigestives, rectovaginales, et des occlusions. Ces pelvectomies palliatives, si elles ne gurissent pas le patient, ont pour intrt damliorer leur qualit de vie en supprimant les symptmes invalidants. La participation du patient est indispensable au
Exploration abdominopelvienne
Dans 25 % des cas, lexploration peropratoire trouve une contre-indication, soit distance, soit locale, la pelvectomie. On recherche des lsions pritonales et des mtastases viscrales en particulier hpatiques (chographie peropratoire). On palpe les chanes ganglionnaires latroaortiques, tout ganglion suspect est prlev et analys lors dun examen anatomopathologique extemporan. On explore ensuite la cavit pelvienne, exploration minutieuse, mthodique, apprciant lextirpabilit de la tumeur. Il faut ne pas aller trop loin et se couper les ponts avant de stre assur du bien-fond de la pelvectomie. Il y a des cas faciles : tumeur centropelvienne, mobile par rapport aux parois, mais, plus souvent, la tumeur est fixe et adhre aux parois. Il est difficile en peropratoire de savoir si ses adhrences paritales sont tumorales (avec pour corollaire une
Figure 6.
Installation du patient (A, B).
A
aux cancers du col de lutrus (primitif ou rcidive locorgionale) envahissant le trigone et le plancher vsical. Plus rarement, elle est ralise pour le traitement de cancers du vagin ou de la vulve envahissant le trigone vsical ou lurtre, et ncessitant alors une prinectomie (PA infralvatorienne). Premier temps : identique celui de la colpohystrectomie largie (Fig. 8) Incision du pritoine en regard des vaisseaux iliaques primitifs. Reprage des deux uretres, leur croisement avec les vaisseaux iliaques. Mise sur lacs des uretres. Ligature et section des pdicules lombo-ovariens le plus haut possible. Ligature section des ligaments ronds, ouverture des ligaments larges. La lymphadnectomie iliaque externe bilatrale est effectue si elle na pas t ralise lors dune intervention prcdente. Elle nest parfois pas ralisable ce temps opratoire, en raison de la masse tumorale extension latrale, et est alors effectue en fin dintervention, une fois le pelvis libr. Deuxime temps : section des uretres (Fig. 9) Elle est ralise le plus bas possible, surtout gauche pour faciliter la drivation urinaire. Les uretres sont sectionns 2 cm au-dessus de la masse tumorale. Une recoupe urtrale est adresse pour examen anatomopathologique extemporan. Les uretres sont ensuite intubs par une sonde, fixe par un fil. Les urines sont recueillies en peropratoire dans un gant strile, ou les uretres sont clips pour viter une fuite urinaire dans le champ opratoire et pour leur permettre de se dilater afin de faciliter lanastomose. Troisime temps : dcollement antrieur et abord du col vsical (Fig. 10) Lespace de Retzius, dont labord a dj t effectu pour apprcier lextirpabilit de la tumeur, est cliv jusqu laponvrose pelvienne. Cette dissection, pratiquement exsangue, permet datteindre le col vsical, lurtre et la paroi antrieure du vagin. Le plan avasculaire antrieur respecte les plexus veineux prvsical et prurtral (plexus de Santorini).
1 3
Figure 7. Exploration des espaces avasculaires. 1. Espace prvsical ; 2. espace rtrorectal ; 3. espace latrovsical ; 4. espace latrorectal.
rsection R1 ou R2) ou inflammatoires postradiques. Devant une telle fixit latro- ou postropelvienne, faut-il rcuser lintervention ou faire une exrse tout prix ? La dcision peropratoire, toujours difficile prendre, dpend de lge, de ltat gnral du patient, des symptmes, des risques hmorragiques et surtout de lexprience du chirurgien. Lexploration dbute par lexploration des espaces avasculaires (Fig. 7) : en avant, dcollement de lespace de Retzius et mobilisation de la vessie ; en arrire, dcollement prsacr, rtrorectal ; latralement, ouverture des espaces paravsicaux et pararectaux la recherche dun envahissement des vaisseaux iliaques et des parois pelviennes.
Chez la femme
Pelvectomie antrieure
Lintervention consiste en une rsection de la vessie, de lutrus, des ovaires et du vagin. Elle ncessite une reconstruction de la filire urologique. Cette pelvectomie sadresse surtout
Figure 8. Pelvectomie antrieure chez la femme. Premier temps : colpohystrectomie largie (A, B).
Figure 9. Pelvectomie antrieure chez la femme. Deuxime temps : section des uretres.
Figure 10. Pelvectomie antrieure chez la femme. Troisime temps : dcollement antrieur et abord du col vsical.
Quatrime temps : section des paramtres Lartre hypogastrique est repre et ligature si possible en aval de lorigine de lartre fessire. Cette ligature vite certaine hmorragie peropratoire. Cette artre nest pas sectionne ce niveau, mais au tronc ombilico-utrin (Fig. 11). Bien souvent, la masse tumorale impose le sige vasculaire de cette ligature qui est sectionne le plus prs possible de la paroi pelvienne. Les paramtres et le paravagin sont sectionns au ras des parois pelviennes, au contact de laponvrose pelvienne et de laponvrose de lobturateur interne (Fig. 12). Cest un des temps les plus difficiles de lintervention. Il faut faire une hmostase minutieuse et prventive des veines constituant le plexus hypogastrique. Il ny a pas une veine satellite du rseau artriel mais un lacis veineux ; ainsi, une plaie ou une dchirure dune veine latropelvienne est difficile contrler, surtout si la tumeur est en place, car elle se rtracte sous laponvrose pelvienne. Si un tel accident survient, il vaut mieux temporiser
en tassant un champ, ne pas placer de pince laveugle, terminer rapidement lexrse et parfaire lhmostase lorsque le pelvis est libre. Cinquime temps : ligature et section des ligaments utrosacrs On ouvre le cul-de-sac de Douglas, au niveau le plus dclive, puis dcollement rectovaginal (Fig. 13). Cette manuvre est habituellement exsangue, elle permet de vrifier lintgrit du rectum. On peut saider, pour cette dissection, en mettant en place dans le vagin une bougie ou le doigt dun aide, pour viter une effraction de la paroi vaginale postrieure. Puis on sectionne les ligaments utrosacrs (Fig. 14). Sixime temps : section urtrale et colpotomie La pice tant tracte vers le haut et en arrire, elle ne tient plus que par le vagin et lurtre. Lurtre est recouvert par un plexus veineux, allant de la face antrieure de la vessie la face infrieure de la symphyse pubienne (plexus de Santorini). On
Figure 11. Pelvectomie antrieure chez la femme. Quatrime temps : ligature du tronc ombilico-utrin.
Figure 13. Pelvectomie antrieure chez la femme. Cinquime temps : ouverture du cul-de-sac de Douglas.
Figure 12. Pelvectomie antrieure chez la femme. Quatrime temps : section des paramtres.
procde lincision de laponvrose pelvienne profonde latralement, en dehors du vagin et en avant de la vessie. Puis on ralise la ligature en masse du plexus et de son surtout fibreux, en utilisant un fil serti prenant appui sur les berges de laponvrose pelvienne (Fig. 15A), lurtre et le col vsical ayant t reprs par la sonde mise en traction par le ballonnet (Fig. 15B). On sectionne lurtre et on suture. En cas dhmostase imparfaite des veines rtropubiennes, on peut laisser une sonde vsicale en traction avec le ballonnet gonfl, ralisant une hmostase par compression. On effectue lincision de la paroi vaginale antrieure en zone saine, puis la section de la paroi vaginale postrieure (Fig. 16). Lhmostase de la tranche vaginale est assure par des points en X aux angles. Le vagin est ferm par un surjet de fil tress non rsorbable. Lorsque les parois vaginales antrieure et postrieure sont bien individualisables, on peut sectionner le vagin en utilisant une pince mcanique suture automatique. La conservation dun moignon vaginal nest licite que lorsque lexrse est carcinologiquement satisfaisante. La conservation du plancher pelvien permet des suites opratoires plus simples. En
Figure 14. Pelvectomie antrieure chez la femme. Cinquime temps : ligature et section des ligaments utrosacrs.
cas denvahissement du tiers infrieur du vagin, il faut largir lexrse au plancher pelvien (prinectomie, cf. infra). Le temps dexrse est termin, les techniques de drivation urinaire et le traitement de la cavit pelvienne sont exposs plus loin. Variante On a rsqu en monobloc la vessie et les uretres, les ovaires et la majeure partie du vagin. Parfois, en raison du volume et du dveloppement antrieur de la masse tumorale, la dissection davant en arrire de la vessie, du col vsical et de lurtre est difficile. On peut alors raliser cette dissection darrire en avant. Aprs dcollement rectovaginal, on ouvre la paroi
rarement, en prsence dun envahissement de la cloison rectovaginale ou dune fistule tumorale (cancer du rectum, cancer du canal anal ou du vagin), il faut raliser une amputation abdominoprinale avec rsection vaginale complte : PP infralvatorienne imposant une prinectomie, une colostomie iliaque gauche et une reconstruction pelvienne. Premier temps : dissection colorectale On libre le clon sigmode. On repre le pdicule lomboovarien gauche et luretre gauche. On effectue un dcollement rtrorectal pour sassurer de labsence dun envahissement postrieur prsacr. Cette dissection est poursuivie jusquau ple infrieur de la tumeur. Lartre msentrique infrieure est ligature son origine, puis la veine msentrique infrieure sous le bord infrieur du pancras. Il est possible de lier lartre et la veine msentriques infrieures aprs le dpart des vaisseaux coliques suprieurs gauches (Fig. 18). Sil ny a pas de rtablissement de la continuit digestive, ce niveau de ligature est suffisant. Sil y a une conservation sphinctrienne et une anastomose digestive basse, il faut en fin dintervention mobiliser la totalit du clon gauche, abaisser langle colique gauche et lier la veine msentrique infrieure sous le bord infrieur du pancras. On sectionne le msocolon transverse et le clon la pince GIA. On peut alors refouler vers labdomen lintestin grle et le clon gauche en les plaant sous un champ et en les maintenant par une valve mallable coude qui prend appui latralement (Fig. 19). On peut alors poursuivre la dissection rtrorectale en arrire du msorectum, dans un plan avasculaire jusquau plancher prinal. Ceci va permettre dascensionner la tumeur et de la dsenclaver du pelvis. Deuxime temps : exrse de la filire gnitale (utrus, ovaires et vagin) Les curages ganglionnaires pelviens ne sont effectus quen cas de cancer de lutrus ou de lovaire. Ils sont inutiles (de principe) en cas de cancer du rectum. Cette exrse est celle effectue lors dune colpohystrectomie largie. On procde la ligature et la section des pdicules lomboovariens, puis des ligaments ronds. Le clivage vsicovaginal est pouss le plus bas possible sur la ligne mdiane (Fig. 20). Luretre est repr dans sa portion pelvienne jusquau croisement avec lartre utrine. On ligature le tronc artriel ombilico-utrin (Fig. 21). On dissque le paramtre, le plus prs possible de la paroi pelvienne. Il contient les veines utrines. On sectionne le paramtre (Fig. 22). Puis on sectionne au ras de la vessie les
Figure 15. Pelvectomie antrieure chez la femme. Sixime temps : section urtrale (A, B).
vaginale postrieure le plus bas possible puis, la pice tant tracte en haut et en avant, la dissection se poursuit latralement, en sectionnant les pdicules vsicovaginaux, puis on libre la paroi vaginale antrieure qui est sectionne en regard du col vsical. La pice ne tient plus que par lurtre, qui est sectionn aprs hmostase du plexus veineux antrieur (Fig. 17).
Pelvectomie postrieure
Cette intervention est souvent effectue car elle est plus simple que la prcdente, lappareil urinaire tant conserv. Elle rsque le rectum, lutrus, les ovaires et le vagin. Elle sadresse aux cancers du rectum dveloppement antrieur, envahissant par contigut la face postrieure de lutrus ou la partie suprieure de la face postrieure du vagin et le cul-de-sac de Douglas. Plus rarement, il sagit de cancer du col utrin envahissant la face antrieure du rectum. Elle est indique en cas de carcinose pritonale pour permettre une pritonectomie pelvienne. Enfin, elle peut tre indique en cas de fistule rectovaginale postradique. Le plus souvent, le rtablissement de la continuit digestive est possible en effectuant une anastomose colorectale basse ou coloanale (PP supralvatorienne). Plus
Figure 16.
Pelvectomie antrieure chez la femme. Sixime temps : colpotomie (A, B).
Figure 17. Pelvectomie antrieure chez la femme. Variation : exrse darrire en avant (A C).
Figure 18. Pelvectomie postrieure chez la femme. Premier temps : libration et section du clon sigmode (A, C).
fibres tendues entre la face postrieure de la vessie et le bord antrieur du paramtre, constituant le pilier externe de la vessie (Fig. 23). On effectue le dcroisement de luretre et de lartre utrine, comme lors dune colpohystrectomie largie avec lymphadnectomie (CHL) (Fig. 24). Le vagin est sectionn au bistouri lectrique ou aprs agrafage la pince mcanique TA 55. Si la paroi vaginale antrieure est ouverte au bistouri, procder de la faon suivante : dsinfection vaginale, hmostase de la paroi vaginale latrale, puis section de la paroi vaginale postrieure en passant largement sous la tumeur ; fermeture du vagin par un surjet (Fig. 25). On atteint ainsi la cloison rectovaginale. Le rectum est compltement mobilis latralement en passant entre le msorectum et la paroi pelvienne. Ce plan est le plus souvent avasculaire, seule lartre hmorrodale moyenne, inconstante, est clipe et sectionne. Troisime temps : section du rectum (Fig. 26) En rgle gnrale, pour des raisons carcinologiques, la totalit du msorectum est rsque. Le rectum est sectionn au bord suprieur du canal anal par application dune pince TA 30 ou 55. Plus rarement, en cas de tumeur situe la charnire
rectosigmodienne, on peut conserver un moignon rectal suffisant pour viter la confection dun rservoir colique. Quatrime temps : rtablissement de la continuit digestive Si on peut effectuer un rtablissement de la continuit digestive par une anastomose colorectale mcanique transsuturaire (pince EEA), il faut viter que cette anastomose soit en regard de la tranche vaginale en raison du risque de fistule rectovaginale postopratoire. Il faut soit interposer entre les deux une mche piploque, soit les dcaler. En revanche, en cas danastomose coloanale par voie endoanale, le risque de fistule colovaginale est moindre. Lanastomose est protge par une ilostomie latrale. Lorsque le canal anal ne peut tre conserv, on effectue alors le temps prinal de lamputation abdominoprinale (AAP) largie (cf. infra). Variations : colpotomie La dissection du vagin doit parfois, pour des raisons carcinologiques, atteindre le plancher pelvien. Ceci ncessite alors de librer les deux uretres latralement et de les loigner des
Figure 19. Pelvectomie postrieure chez la femme. Premier temps : installation et dissection de rectum.
Figure 21. Pelvectomie postrieure chez la femme. Deuxime temps : ligature du tronc artriel ombilico-utrin.
Figure 20. Pelvectomie postrieure chez la femme. Deuxime temps : clivage vsicovaginal.
parois latrales. Ils nont plus dattaches pritonales et leur dvascularisation partielle peut tre responsable de fistule ou de stnose postopratoires. Nous avons dcrit la technique de colpotomie davant en arrire mais, comme pour la PA, les diffrents temps opratoires ne sont pas immuables, il ny a pas une technique standard. Les modalits de lintervention sont dictes par la masse tumorale et son extension. On peut raliser la colpotomie darrire en avant.
Pelvectomie totale
Elle rsque la totalit des organes pelviens et on distingue deux types de PT : la PT supralvatorienne (Fig. 27), qui conserve le plancher pelvien assurant des suites opratoires plus simples, et la PT infralvatorienne, plus mutilante, qui associe une prinectomie. Ces interventions sadressent essentiellement aux rcidives locorgionales des cancers gyncologiques envahissant la fois la vessie et le rectum, ou aux cancers du rectum
Figure 22. Pelvectomie postrieure chez la femme. Deuxime temps : section des paramtres.
chez les femmes hystrectomises. De ce fait, ces interventions sont le plus souvent ralises aprs irradiation pelvienne forte dose associe ou non une chimiothrapie. Cette intervention associe les temps opratoires effectus lors des deux interventions dcrites prcdemment. Une description
Figure 25. Pelvectomie postrieure chez la femme. Deuxime temps : section du vagin.
Figure 23. Pelvectomie postrieure chez la femme. Deuxime temps : section du pilier externe de la vessie.
Figure 24. Pelvectomie postrieure chez la femme. Deuxime temps : dcroisement de luretre.
strotype de cette intervention nest pas possible, les modalits techniques varient avec la taille et la localisation de la tumeur. Avant denvisager une PT, et avant de se couper les ponts , il faut sassurer du bien-fond dune telle mutilation, surtout si lexrse est palliative (cf. supra). Les antcdents de radiothrapie rendent cette intervention difficile : pelvis radique, disparition des plans de clivage habituels, organes rtracts et fixs au fond du pelvis. Les risques hmorragiques en particulier veineux sont majeurs, la dissection manuelle est parfois prfrable, et lexprience du chirurgien primordiale. On utilise la technique dite du harclement : savoir ne pas insister lorsquil y a une difficult technique et savoir changer de plan de dissection. En cas de PT supralvatorienne, le vagin, le rectum et lurtre sont sectionns et suturs au ras du plancher pelvien (Fig. 28). En cas de PT infralvatorienne, on rsque la totalit de lurtre, du vagin et le canal anal ; la reconstruction pelvienne utilise les lambeaux musculocutans (cf. infra).
Figure 26. Pelvectomie postrieure chez la femme. Troisime temps : section du rectum et rtablissement de la continuit digestive (A, B).
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Figure 29. Pelvectomie totale chez lhomme. Deuxime temps : ligature-section de lartre ombilicale. Figure 27. Pelvectomie totale chez la femme : supralvatorienne.
Figure 30. Pelvectomie totale chez lhomme. Deuxime temps : dissection du bloc prostatovsical, section de laileron vsical.
Premier temps : dissection des espaces avasculaires jugeant de la rscabilit

Figure 28. Pelvectomie totale chez la femme : supralvatorienne. Le vagin, le rectum et lurtre sont sectionns et suturs au ras du plancher pelvien.
Chez lhomme
Chez lhomme, il ny a quun type dexentration pelvienne, la PT. Elle rsque le rectum tendu ou non au canal anal, la vessie et la prostate. Elle associe une cystoprostatectomie totale une rsection antrieure du rectum (PT supralvatorienne) ou une AAP (PT infralvatotienne). Les indications sont les cancers envahissant le trigone vsical ou la prostate. En cas de cancer urologique, il ny a pas dindication pour les cancers vsicoprostatiques envahissant le rectum ; en revanche, une PT peut tre indique en cas de fistule prostatorectale ou vsicorectale aprs radiochimiothrapie, ces fistules pouvant tre tumorales ou purement radiques. Il sagit alors dune chirurgie de confort o interviennent lge, ltat gnral, les troubles fonctionnels et limpossibilit damliorer ceux-ci par des interventions moins mutilantes (drivations urinaire et digestive). En propratoire, un bilan urologique complet est ncessaire (cystoscopie et biopsies) afin de confirmer lenvahissement vsical. En effet, dans une srie de 24 PT pour cancers avancs du rectum, il nexistait datteinte histologique de la vessie que chez 42 % des patients [11].
On procde ainsi : section des deux uretres aprs les avoir reprs leur croisement avec les vaisseaux iliaques ; ligature des vaisseaux msentriques infrieurs et section du clon (cf. PP chez la femme) ; dissection rtrorectale puis latrorectale jusquau plancher pelvien. On peut ainsi ascensionner le rectum et le dsenclaver du pelvis ; ligature ventuelle de lartre hypogastrique.
Deuxime temps : dissection du bloc prostatovsical

Cette dissection seffectue davant en arrire. On poursuit louverture de lespace de Retzius sur la ligne mdiane en allant le plus bas possible en arrire de la symphyse pubienne. Ce plan est pratiquement avasculaire. Latralement, on sectionne les canaux dfrents au niveau des lments du cordon spermatique. On procde ensuite la ligature de lartre ombilicale (Fig. 29), puis la libration latrale de la vessie en sectionnant laileron vsical contenant lartre gnitovsicale (Fig. 30).
Troisime temps : temps urtroprostatique

Le lecteur peut se rfrer larticle Cystectomie totale chez lhomme , Techniques chirurgicales-Urologie 41-190, de lEMC. Lensemble vsicoprostatique est bascul en haut et en arrire (Fig. 31). On expose la face antrieure de la prostate recouverte par laponvrose pelvienne. On ralise lincision latrale de cette
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Figure 31. Pelvectomie totale chez lhomme. Troisime temps : temps urtroprostatique, exposition de la face antrieure de la prostate. Figure 34. Pelvectomie totale chez lhomme. Troisime temps : temps urtroprostatique, hmostase du plexus veineux de Santorini.
Figure 32. Pelvectomie totale chez lhomme. Troisime temps : temps urtroprostatique, incision latrale de laponvrose pelvienne. Figure 35. Pelvectomie totale chez lhomme. Troisime temps : temps urtroprostatique, section des ligaments pubovsicaux.
Figure 33. Pelvectomie totale chez lhomme. Troisime temps : temps urtroprostatique, libration de la face latrale de la prostate. Figure 36. Pelvectomie totale chez lhomme. Troisime temps : temps urtroprostatique, section de lurtre.
aponvrose au niveau de la ligne de rflexion entre la prostate et le releveur de lanus (Fig. 32). On dissque lespace latroprostatique, en faisant attention aux veines latroprostatiques. On libre la face interne du releveur de lanus et la face latrale de la prostate (Fig. 33). On procde lhmostase prventive du plexus veineux de Santorini ou complexe veineux dorsal (Fig. 34). On sectionne les ligaments pubovsicaux, puis lurtre repr par la sonde vsicale (Fig. 35). Son extrmit proximale est alors bascule vers le haut, lapex prostatique est ainsi en traction (Fig. 36). La pice nest plus amarre que par les ailerons prostatosminaux. Ceux-ci sont sectionns au ras de la paroi pelvienne en utilisant une forte pince type Allary et des ligatures appuyes (Fig. 37). Lors de la ralisation dune PT supralvatorienne, le rtablissement de la continuit digestive est envisageable une fois sur deux [11, 12] (anastomose coloanale) ; le canal anal est alors sectionn par application dune pince mcanique. En cas de PT infralvatorienne, un temps prinal est effectu (cf. infra).
Comme chez la femme, en cas dhmostase imparfaite rtropubienne, on peut laisser une sonde urtrale en traction avec le ballonnet gonfl, ralisant une hmostase par compression.
Pelvectomies atypiques
Elles sont multiples et on ne peut en donner une liste exhaustive. Nous ne dcrivons que les interventions le plus frquemment effectues.
Chez la femme
Hmipelvectomie Lorsque les lsions prdominent dun seul ct, on peut effectuer une hmipelvectomie droite ou gauche. Cette intervention associe une CHL et une rsection vsicale partielle pouvant aller jusqu lhmicystectomie avec rsection urtrale
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Figure 37. Pelvectomie totale chez lhomme. Troisime temps : temps urtroprostatique, section des ailerons prostatosminaux.
Figure 38. Hmipelvectomie chez la femme : rimplantation de luretre.
Figure 39. Hmipelvectomie chez la femme : urtro-cysto-plasties (A D).
unilatrale et rimplantation de celui-ci. Plusieurs techniques de rimplantation urtrale sont possibles. Lorsquil est suffisamment long, il est directement rimplant sur une sonde urtrale extriorise en transvsical et transparital, et laisse en place 21 jours (Fig. 38). En cas de cystectomie partielle, il faut mobiliser la vessie pour effectuer une anastomose sans traction. Lorsque luretre est trop court, ou la vessie trop petite ou impossible mobiliser en raison de lsions radiques, plusieurs techniques de reconstruction peuvent tre utilises (cf. fascicule Techniques chirurgicales-Gyncologie 41-735 de lEMC). Elles utilisent un segment dintestin grle pour permettre un agrandissement vsical ou suppler un defect urtral trop important ; ce sont les urtro-cysto-plasties (Fig. 39). Mais ces techniques sont complexes, ncessitant plusieurs anastomoses le plus souvent ralises sur des tissus radiques, sources de fistules, et ne doivent tre envisages que si la pelvectomie est curative (R0). Il faut parfois se rsoudre effectuer un geste plus simple : la ligature de luretre si le rein controlatral est bien fonctionnel. Cette ligature est bien supporte ; en cas de douleur lombaire, une embolisation rnale peut tre ralise. Rsection partielle du rectum Chez la femme, en cas de cancer gyncologique envahissant partiellement la paroi du rectum, on est parfois tent deffectuer
une CHL avec rsection partielle en pastille de la paroi antrieure du rectum, et de suturer celle-ci. Mais labsence de mobilisation du rectum et une suture sous tension exposent plus au risque de fistule quune vritable PP avec anastomose colorectale et est dconseiller. Amputation abdominoprinale et colpectomie postrieure (Fig. 40) Cette intervention est indique pour les rcidives ou la poursuite volutive des cancers du canal anal traits initialement par lassociation radiochimiothrapie. Ces lsions sont le plus souvent de sige antrieur envahissant la cloison rectovaginale, avec parfois une fistule rectovaginale, imposant une AAP avec rsection de la face postrieure du vagin (colpectomie postrieure). Lors du temps prinal de lAAP (cf. infra), lincision antrieure intresse la totalit de la face postrieure du vagin jusquau cul-de-sac vaginal postrieur. Lhmostase des parois latrales du vagin est effectue par des ligatures serties. Lorsque la tumeur dborde sur les parois latrales du vagin, il y a un risque dexrse incomplte (R1 ou R2). La reconstruction pelvienne peut utiliser lpiploon, mais cest ici que lutilisation du lambeau musculocutan de grand droit trouve sa meilleure indication, permettant la reconstruction la fois du plancher pelvien et du vagin (cf. infra).
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Figure 40.
Amputation abdominoprinale et colpectomie postrieure.
Figure 42. Rsections sacres.
Chez lhomme
Rsection du rectum tendue aux vsicules sminales et au mur postrieur de la prostate (Fig. 41) Cette intervention associe une rsection antrieure du rectum ou une AAP une exrse dune ou des deux vsicules sminales et une exrse partielle de la prostate (mur postrieur). Elle est indique en cas de cancer du rectum dveloppement antrieur, sans atteinte du trigone vsical ou de lurtre. Lors de cette intervention, le risque de plaie urtrale est important et cicatrise difficilement en raison des antcdents dirradiation. Labord de telles lsions double quipe, abdominale et prinale, permet une meilleure scurit ; en effet, les plans de dissection habituels (aponvrose de Denonvilliers et face postrieure de la prostate) ne sont plus respects. La sonde urinaire doit tre laisse en place 21 jours.
vertbres sacres. Lenvahissement du sacrum est habituellement une contre-indication lexrse ; mais certaines quipes ont propos pour des cas slectionns une exrse rectale associe une exrse partielle ou totale du sacrum [13-15]. Cependant, pour viter des squelles fonctionnelles majeures (urinaires et neurologiques), la rsection ne nous semble licite que si elle ne dpasse pas en hauteur la troisime vertbre sacre. Il faut laide dun chirurgien orthopdiste. Elle seffectue par une double voie dabord abdominale et postrieure, et nous dcrivons la technique de Wanebo [16].
Temps abdominal
La dissection dbute la bifurcation aortique, puis le long des vaisseaux iliaques primitifs, externes et internes. Tout ganglion suspect est prlev et examin ; sil est envahi, lintervention est rcuse. Les uretres sont dissqus et mis sur lacs. Le contrle vasculaire est obtenu par la ligature des vaisseaux hypogastriques : ligature de lartre hypogastrique en aval de lartre fessire, puis ligature des diffrentes branches destine pelvienne, ligature du volumineux plexus veineux hypogastrique (Fig. 43). Si lartre sacre moyenne et ses veines sont repres, elles sont sectionnes. Le rectum est sectionn la charnire rectosigmodienne, 5 cm au-dessus de la masse tumorale, puis il est libr latralement et en avant, et il est sectionn en bas sous la tumeur. Labdomen est ferm et le patient est plac en dcubitus ventral.
Pelvectomies et rsections sacres
(Fig. 42)
Lenvahissement du sacrum sobserve parfois en cas de rcidive locorgionale de cancer du rectum antrieurement rsqu et irradi. Lanastomose adhre intimement la face antrieure du sacrum, o elle est fixe par la rcidive. Un examen en imagerie par rsonance magntique propratoire est indispensable pour affirmer lenvahissement osseux. La fixit tumorale nest pas toujours synonyme datteinte osseuse, il y a parfois un plan de clivage entre laponvrose prsacre et les
Figure 41. Rsection du rectum tendue aux vsicules sminales et au mur postrieur de la prostate (A, B).
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Figure 43. Rsection sacre. Temps abdominal : ligature des branches veineuses destination pelvienne.
Figure 45. Rsection sacre. Temps postrieur : section des ligaments sacrosciatiques.
Figure 46. Rsection sacre. Temps postrieur : exploration de la face antrieure du sacrum. Figure 44. Rsection sacre. Temps postrieur : incision cutane.
Prinectomies
Temps postrieur (Fig. 44)
On ralise lincision verticale sacre postrieure, avec une incision curviligne sous les plis fessiers. On dcolle les lambeaux cutanograisseux. Le nerf sciatique est repr aprs division des fibres du muscle grand fessier. On sectionne les attaches sacres des muscles grand et moyen fessiers. Les ligaments sacrosciatiques sont sectionns leur insertion sur la tubrosit ischiatique et lpine sciatique (Fig. 45). Les muscles entourant le nerf sciatique sont identifis (pyramidal, obturateur interne et jumeau). On peut alors introduire deux doigts sous le muscle pyramidal, et explorer le pelvis et la face antrieure du sacrum (Fig. 46). On repre ainsi le niveau de lostotomie : section du sacrum, section du muscle pyramidal, rsection monobloc du sacrum, des parois pelviennes et du rectum. Wanebo, pour combler la perte de substance, utilise le muscle grand fessier aprs lavoir libr ; dautres auteurs utilisent le grand piploon. Il sagit dune intervention longue (de 18 23 heures), hmorragique (de 2,5 8 l), avec un taux de mortalit postopratoire de 0 8 % [15, 17], dpendant de la hauteur de rsection sacre, et un taux de morbidit de 60 80 % (dhiscence postrieure et prinale avec infection, occlusion, fistule et hmorragie postopratoires). Le taux de rsection R0 aprs de telles interventions est de 52 84 %.
Chez la femme
La pelvectomie infralvatorienne, quelle soit antrieure, postrieure ou totale, associe au temps abdominal un temps prinal rsquant la totalit du plancher pelvien, le canal anal, le vagin, la vulve et lurtre. Aprs avoir relev les membres infrieurs, on ferme lanus par une bourse. Lincision cutane est elliptique ; en arrire, elle dbute en regard de la pointe du coccyx ; latralement, elle sige mi-distance des ischions et de lanus ; en avant, elle est plus ou moins prolonge vers le pubis selon le type de pelvectomie. En cas de PP, lincision cutane antrieure respecte la cloison urtrovaginale (paroi antrieure du vagin). En cas de PA, cette incision se fait en avant de lorifice urtral, au-dessus du clitoris (Fig. 47). On procde ensuite la dissection des lambeaux cutans, lincision de la graisse sous-cutane et lhmostase de lartre hmorrodaire infrieure, la face infrieure des releveurs. ce stade, pour viter un aide supplmentaire entre les jambes, on peut scarter en utilisant quatre pinces de Chaput, tractes latralement par des lastiques. En arrire, on atteint le raph anococcygien qui est incis (Fig. 48). On retrouve le plan de dissection abdominopelvien. Attention, lors de la dissection prinale, de respecter laponvrose prcoccygienne et prsacre ; en remontant trop prs du
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Figure 47.
Prinectomie chez la femme : incision cutane en avant.
Figure 49.
Prinectomie chez la femme : section des releveurs.
Figure 48. Prinectomie chez la femme : dissection postrieure et incision du raph anococcygien.
Figure 50. Prinectomie chez lhomme.
Chez lhomme (Fig. 50)

coccyx, on risque dtre trop postrieur, en arrire de cette aponvrose, et de rencontrer les veines prsacres que lon avait soigneusement respectes lors du temps abdominal. Ayant largement ouvert lespace prsacr, le doigt en crochet repre la face suprieure des muscles releveurs, refoulant en dedans le canal anal et le rectum. Les releveurs sont sectionns au bistouri lectrique au ras de leur insertion pelvienne (Fig. 49). La pice opratoire nest plus fixe quen avant, si la dissection par voie abdominale a pu tre complte. La section antrieure intresse soit lurtre et le vagin en cas de PT, soit conserve la face antrieure du vagin en cas de PP, soit conserve la cloison rectovaginale en cas de PA. Mais, parfois, la dissection abdominale na pas permis une libration complte de la tumeur en arrire et surtout latralement au contact de laponvrose pelvienne. Cette dissection dangereuse est plus scurisante quand elle est effectue double quipe ; les plexus veineux hypogastriques sont mieux contrls par la voie abdominoprinale. Une fois lexrse faite, on explore minutieusement la cavit pelvienne, retrouvant parfois contre les parois une zone suspecte qui est prleve et clipe en vue dune ventuelle radiothrapie postopratoire. Reconstruction prinale (cf. infra). Ce temps correspond chez lhomme celui de lAAP, puis aprs lincision prianale en arrire, on retrouve en avant le plan de section de lurtre effectu par voie abdominale.
Reconstructions pelviennes
Filire digestive
Plusieurs techniques peuvent tre utilises.
Colostomies
Aprs pelvectomie infralvatorienne, lintervention se termine en ralisant une colostomie iliaque gauche dont le sige a t repr la veille de lintervention par une infirmire stomathrapeute. Excision dune pastille cutane. Laponvrose est ouverte en croix, puis les fibres du muscle grand droit sont dissocies, et laide de ciseaux longs, on cre un trajet sous-pritonal rejoignant lincision pritonale en bas. Le clon est ensuite extrioris, le trajet doit tre suffisamment large. Ce trajet souspritonal vite les prolapsus et les ventrations (Fig. 51).
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Figure 51.
Colostomie terminale iliaque gauche (A, B).
. Figure 52.
Colostomie prinale pseudocontinente (A E)
Conservation sphinctrienne
Aprs pelvectomie supralvatorienne, le rtablissement de la continuit digestive peut tre fait en ralisant une anastomose colorectale plus ou moins basse, habituellement colo-sus-anale la pince mcanique (EEA 31) transsuturaire, ou une anastomose coloanale manuelle par voie endoanale. La confection dun rservoir amliore les rsultats fonctionnels lis la perte de rservoir rectal. Le type de rservoir est laiss lapprciation du chirurgien.
Colostomie prinale pseudocontinente

En cas de refus de stomie iliaque gauche, on peut proposer la confection dune colostomie prinale pseudocontinente (Fig. 52). Cette technique trouve sa meilleure indication chez la femme jeune qui doit subir une AAP de rattrapage pour rcidive dun cancer du canal anal, surtout si une colpectomie postrieure doit y tre associe [18]. En effet, le clon abaiss au prine, associ un lambeau piploque antrieur, permet de raliser une reconstruction du vagin.
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Figure 53.
Drivation urinaire : technique de Bricker (A C).
Filire urinaire
Les urtrostomies transcutanes directes ne sont plus effectues en raison des difficults dappareillage. Actuellement, on effectue des urtrostomies indirectes, plus complexes, mais qui prsentent plusieurs avantages : orifice cutan unique ; absence de sonde urtrale dfinitive ; absence de reflux ; moindre taux dinfection urinaire. On distingue les urtrostomies transintestinales simples et celles utilisant un rservoir
basse pression, ralises dans un segment de tube digestif (urtrostomie continente).
Drivation urinaire transilale (type Bricker)

(Fig. 53) Un segment dune anse ilale est isol au moins 30 cm de la valvule ilocaecale. Le greffon doit mesurer de 15 20 cm et se situer sur un bon pilier vasculaire. Il est parfois ncessaire de
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prlever le greffon en amont si le grle terminal a un aspect radique. Un greffon jjunal peut tre utilis. La continuit digestive est rtablie par une anastomose terminoterminale et pritonisation. Le mso du greffon est pass en arrire de lanastomose. Les anastomoses urtro-ilales sont terminolatrales sans recours un procd antireflux, inutile en raison de la basse pression rgnant lintrieur du greffon. Les sutures sont effectues points spars utilisant un fil monobrin rsorption lente, prenant toute lpaisseur de la paroi urtrale et de la paroi intestinale. Les deux uretres sont positionns sur le bord antimsentrique du greffon et distants de 2 cm environ. Ces anastomoses sont protges par la mise en place de sonde urtrale tutrices, extriorises par la stomie. Elles doivent tre soigneusement fixes et conserves 15 jours. La stomie est abouche dans la fosse iliaque droite en un endroit repr la veille de lintervention. Pour viter toute traction sur lanastomose avec luretre gauche, celui-ci doit parfois tre mobilis jusquau bassinet et pass en arrire du msosigmode, en avant des gros vaisseaux en cas de PA chez la femme.
supra- ou infralvatorienne. La reconstruction du plancher prinal utilise des techniques de lambeaux musculocutans ncessitant la prsence dun chirurgien plasticien dans lquipe.
piplooplastie
(Fig. 55)
Drivation urinaire continente

Le principe de stomie urinaire continente est de raliser une poche basse pression dont lorifice de sortie cutane se fait travers une valve haute pression. Ceci vite lextriorisation permanente des urines, comme dans le Bricker. Lvacuation de la poche est assure par un autosondage rgulier. Linconvnient de ces techniques est un temps opratoire plus long (de 2 3 heures) et un risque plus lev de complications quune drivation type Bricker, type de stnoses (22 %), de difficults de cathtrisation (19 %), de pylonphrites (13 %) [19]. Les deux techniques le plus souvent utilises sont la technique de Kock et la poche continente avec greffon colique (Miami pouch). Ces deux techniques ncessitant lutilisation dun greffon ilal ou colique sont parfois impossibles raliser en cas de lsions radiques tendues. Technique de Kock (Fig. 54) On prlve une anse ilale de 60 cm 15 cm de la valvule de Bauhin. Cette anse est dispose en U, le grle est ouvert sur les deux branches du U. La paroi postrieure du rservoir est ferme par plusieurs surjets. On ralise une valve dtanchit isopristaltique. On ralise la ligature du msentre au ras du grle 2 cm au-dessus de la poche, et ce sur 7 cm. La paroi du grle est alors invagine dans la poche puis cette valve est fixe sur la paroi postrieure de la poche par deux ou trois applications de pince TA 55. Les deux uretres sont rimplants sur lautre portion du grle sur deux sondes urtrales, puis le bout distal du grle est ferm. La face antrieure de la poche est ferme par plusieurs surjets. La stomie est extriorise dans lombilic. La valve est extriorise et fixe en transombilical. Une sonde de Foley est mise en place dans la poche et les deux sondes urtrales sortent par la stomie. Miami pouch Poche continente avec greffon colique. Il sagit dune technique plus complexe. Compte tenu de la lourdeur des pelvectomies, la plupart des oprateurs prfrent la technique la plus simple et la plus sre, savoir lintervention de Bricker.
Pour obtenir une cicatrisation plus rapide et pour combler la cavit pelvienne, le grand piploon peut tre utilis sil est suffisamment volumineux. Aprs dcollement colopiploque, lpiploon est pdiculis sur le pdicule gastroploque droit ou gauche. Il est ensuite libr de la grande courbure gastrique en passant au ras de celle-ci, entre larcade vasculaire bordante et la paroi gastrique, liant pas pas les vaisseaux droits. Lutilisation de lUltracision ou du Ligasure permet deffectuer rapidement cette mobilisation. Nous prfrons pdiculiser lpiploon sur le pdicule gastropiploque gauche, lartre gastropiploque droite tant lie son origine. Ceci vite la dissection de la corne gauche de lpiploon et une blessure de la rate ; la mche piploque abaisse dans le flanc gauche prend la place du clon mobilis. Enfin, on vite la constitution dune corde piploque transversale mdiane qui peut comprimer le clon transverse. Si lpiploon est assez volumineux, il peut combler le pelvis et refouler les anses grles. Il faut vrifier en fin dintervention sa bonne vascularisation, une ncrose distale pouvant tre source de complications, type de suppuration locale, et ncessiter une rintervention pour exciser par voie prinale les tissus ncrotiques. En cas de prinectomie, lpiplooplastie permet une fermeture cutane per primam de premire intention. Si lpiploon est volumineux, il faut viter quil ne descende trop bas, ce qui peut tre responsable dventration prinale gnante.
Mikulicz
(Fig. 56)
Initialement utilis pour drainer les suppurations pelvienne par capillarit, en cas de pelvectomie, il a de multiples intrts : il comble la cavit pelvienne aprs introduction de plusieurs mches, il refoule les anses grles, il rsout les problmes dhmostase imparfaite par compression et enfin il draine le pelvis souvent infect (tumeur perfore, fistules). Il a la fois un rle hmostatique et de drainage. Le sac et les mches (repre par des nuds de la plus superficielle la plus profonde pour permettre leur ablation sans difficult) sont extrioriss soit par voie vaginale, soit par la partie infrieure de la cicatrice abdominale, soit par le prine aprs prinectomie. En postopratoire, le sac est irrigu, les mches sont retires progressivement partir du troisime jour, puis le sac est retir vers le dixime ou douzime jour, au besoin durant une brve anesthsie gnrale. Il est alors remplac par une lame et un drain permettant des lavages de la cavit rsiduelle. Aprs son ablation, le vide pelvien est combl par la descente du grle et par le bourgeonnement pelvien. Cette cicatrisation est longue, plusieurs semaines plusieurs mois, en particulier aprs radiothrapie. Les suppurations sont frquentes, ncessitant des soins prolongs et de longues hospitalisations.
Matriel synthtique
(Fig. 57)
Traitement de la cavit pelvienne

Le traitement de la cavit pelvienne (comblement et drainage) plus ou moins dshabite aprs pelvectomie fait appel de nombreuses techniques plus ou moins complexes pour viter la ptose des anses grles. Celles-ci vont se fixer au contact des parois pelviennes, dpritonises et radiques, source docclusions et de fistules. Les techniques sont diffrentes aprs pelvectomie
Pour refouler les anses grles au-dessus du pelvis, on peut utiliser une plaque synthtique tendue et fixe entre le promontoire et la symphyse pubienne. Une plaque de Mersilne non rsorbable est proscrire car elle risque dtre colonise par des germes prsents durant les priodes per- et postopratoires. Il faut utiliser une plaque rsorbable type Vicryl. Cependant, la plaque synthtique a linconvnient de cloisonner la cavit pelvienne dshabite lintrieur de laquelle va se constituer une collection srohmatique, difficile drainer et source de suppuration. Il faut essayer de combler le pelvis, soit par de lpiploon plac sous la plaque, soit par un sac de Mikulicz, soit en utilisant une prothse pelvienne. Nous utilisons habituellement une prothse mammaire gonfle leau (viter le silicone), adapte au volume pelvien, qui a lavantage de parfaire lhmostase des parois pelviennes par compression [20]. Cette prothse peut tre vacue secondairement par
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Figure 54.
Drivation urinaire : technique de Kock (A F).
voie vaginale ou rectale, ou simplement vide par ponction sous chographie. Une telle prothse ne peut tre mise en place quen cas de pelvectomie supralvatorienne. En cas de prinectomie, elle risque dtre vacue rapidement par le prine en raison de son poids. Les anses intestinales ainsi refoules sont repres, pour les plus dclives par des clips, permettant un ventuel surdosage dirradiation en cas de rsection R1 ou R2, minimisant les risques de grle radique.
Lambeaux myocutans et musculaires purs

Ils permettent dune part une reconstruction du plancher pelvien aprs prinectomie, et dautre part chez la femme une reconstruction vaginale. Plusieurs types de lambeaux musculocutans sont utiliss : les lambeaux myocutans de cuisse (droit interne ou grand fessier) et les lambeaux de grand droit de labdomen ; cest ce dernier qui est actuellement prfr.
20
Figure 55.
Comblement de la cavit pelvienne : piplooplastie.
Figure 57. Comblement de la cavit pelvienne : matriel synthtique (A, B).
Figure 56. Drainage de la cavit pelvienne par drainage type Mikulicz.
Lambeaux de droit interne

Le lambeau droit interne est le plus utilis. Il sagit dun lambeau musculocutan pur. Les deux droits internes sont pdiculiss, aprs section de leurs attaches distales la cuisse. Ils sont ensuite attirs vers le prine en les faisant passer sous un tunnel sous-cutan (Fig. 58). Les deux muscles sont alors solidariss sur la ligne mdiane, puis suturs en arrire au coccyx, et par lun de leurs bords la tranche de section de laponvrose prinale profonde (Fig. 59).
Lambeaux de grand droit de labdomen (Fig. 60)

Lambeau musculocutan, il permet une reconstruction pelviprinale, une fermeture cutane en cas de prinectomie et chez la femme une reconstruction vaginale. Il est mieux vascularis et mieux adapt que le lambeau de droit interne. Les ncroses sont moins frquentes. Cest actuellement le lambeau le plus utilis. Technique Le lambeau est prlev du ct droit en raison des stomies ventuelles gauche. Incision cutane elliptique, oblique en haut et en dehors daprs Taylor [21-24], dextrmit infrieure paraombilicale, de largeur adapte la perte de substance quil faut combler, allant
Figure 58.
Lambeau de muscle droit interne : prlvement.
jusquau bord externe de laponvrose du grand droit. Puis, dcollement sous-cutan, mettant nu laponvrose du grand droit, sans effectuer de dcollement au niveau du lambeau. Lincision aponvrotique est poursuivie autour du lambeau en prservant quelques millimtres daponvrose au bord externe du grand droit pour faciliter la rparation paritale.
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Figure 59. Reconstruction du plancher pelvien : lambeau de muscle droit interne (A, B).
Figure 60. (A C).
Reconstruction du plancher pelvien : lambeau de muscle grand droit de labdomen
Confection du lambeau On repre le pdicule pigastrique infrieur qui aborde le muscle par son bord externe, 4 5 cm au-dessus du pubis. Le muscle grand droit est sectionn au bord suprieur du lambeau, aprs ligature du pdicule pigastrique suprieur. Puis, on libre prudemment la face profonde du muscle en respectant le pdicule nourricier qui chemine sa face profonde. Le lambeau musculocutan est bascul en arrire et en bas dans la cavit pelvienne en vitant toute traction sur le pdicule nourricier. Il est extrioris au prine. Ses extrmits sont sutures aux berges cutanes prinales au fil non rsorbable. En cas de reconstruction vaginale, lextrmit postrieure du lambeau est suture la peau en regard du coccyx, sur les bords latraux de la plaie prinale et en avant, aux bords latraux de la face antrieure du vagin. Une piplooplastie peut tre associe ce lambeau.
Mortalit et morbidit
La mortalit et la morbidit aprs pelvectomie varient selon le cancer primitif, la ralisation ou non dune radiothrapie propratoire, selon le type et lextension de la pelvectomie, selon lge et ltat gnral du patient, et selon lexprience du chirurgien. La moralit varie de 0 8 % (rsections sacres). Le taux de complications varie de 32 84 %. Celles-ci sont plus frquentes aprs radiochimiothrapie propratoire [25]. Ainsi, dans une srie rcente de patients oprs de pelvectomie [5], 45 % des patients taient rhospitaliss et 32 % taient roprs pour complication. Les complications les plus frquentes sont rapportes dans le Tableau 2.
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Tableau 2. Principales complications aprs pelvectomie.

Digestives Occlusion intestinale (de 5 12 %) Fistules digestives (de 12 32 %) Fistule entroprinale Hmorragie Paritales Urinaires ventration prinale Hernie pristomiale Fistules (urtrale, vsicale, urtrale) (de 6 22 %) Stnoses anastomotiques Infections, pylonphrites Fistules artrio-urtrales Pelviennes Abcs Fistules, suppurations pelviennes Dsunion de la plaie prinale Gnrales Hmorragie Coagulopathie Thrombose veineuse profonde Syndrome des loges Ncrose des lambeaux musculaires Syndrome dpressif
.
pelviennes. La dcision dune telle intervention est prise lors dune runion multidisciplinaire (oncologue et radiologue), aprs un bilan clinique et morphologique complet, permettant dliminer une extension locorgionale non accessible la rsection ou une extension distance. Cependant, lexprience du chirurgien est primordiale, car malgr ce bilan le caractre rscable de la tumeur est vrifi lors dexploration minutieuse de la cavit abdominopelvienne, et la dcision finale de raliser la pelvectomie est prise ventre ouvert . Dans quelques rares cas, une chirurgie palliative (rsection R1 ou R2) peut tre justifie chez les patients jeunes, pour supprimer les symptmes invalidants et incompatibles avec une qualit de vie acceptable.
Rfrences
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[2] [3] [4]
Rsultats
Les taux de survie rapports varient de 20 60 %. Les survies observes aprs pelvectomie pour cancer gyncologique ne diffrent pas de celles rapportes aprs pelvectomie pour cancer primitif du rectum (cancer du col, de 23 61 % ; cancer du rectum, de 43 54 %). Les survies sont moindres aprs pelvectomie pour rcidive locorgionale des cancers du rectum (de 6 20 % 5 ans) [20]. Le facteur pronostique essentiel est la qualit de lexrse ; lorsque les marges de rsection sont ngatives (R0), la survie est de lordre de 45 % 5 ans, alors quelle est de 25 % en cas denvahissement (rsection R1 ou R2) [4, 26].
[5]
[6] [7]
[8]
[9] [10] [11] [12]
Survie des patients aprs pelvectomie pour cancer du rectum [11, 27]
Outre le caractre R0 de lexrse, les autres facteurs pronostiques sont lenvahissement ganglionnaire (survie 5 ans, 47 82 % si N-, versus 0 55 % si N+ ). Lexistence dune rcidive locorgionale est de mauvais pronostic, surtout aprs AAP premire.
[13] [14]
Survie des patientes aprs pelvectomie pour cancer du col [28, 29]
Les facteurs de mauvais pronostic sont lenvahissement ganglionnaire latroaortique et une histologie type adnocarcinome en comparaison au type pidermode (respectivement 73 % versus 22 % 5 ans) [30].
[15] [16] [17]
Conclusion
Les pelvectomies pour cancer sont des interventions difficiles, responsables dune mortalit et dune morbidit importantes, ncessitant des gestes complexes dexrse et de reconstruction. Elles sintgrent le plus souvent dans le cadre dune chirurgie de rattrapage aprs radiochimiothrapie rendant compte des difficults techniques. Ces interventions ncessitent des multiples comptences chirurgicales (digestive, gyncologique, urologique, plastique et orthopdique). Les pelvectomies ne devraient tre effectues, en principe, que dans un but curatif avec une rsection R0. Mais il est souvent difficile en peropratoire de juger du caractre complet de la rsection, les adhrences postradiques pouvant en imposer pour une rcidive tumorale, en particulier au contact des parois
[18] [19]
[20]
[21] [22]
23
[23] Soper JT, Secord AA, Havrilesky LJ, Berchuck A, Clarke-Pearson DL. Rectus abdominis myocutaneous and myoperitoneal aps for neovaginal reconstruction after radical pelvic surgery: comparison of ap-related morbidity. Gynecol Oncol 2005;97:596-601. [24] Buchel EW, Finical S, Johnson C. Pelvic reconstruction using vertical rectus abdominis musculocutaneous aps. Ann Plast Surg 2004;52: 22-6. [25] Jakowatz JG, Porudominsky D, Riihimaki DU, Kemeny M, Kokal WA, Braly PS, et al. Complications of pelvic exenteration. Arch Surg 1985; 120:1261-5. [26] Hatch KD, Gelder MS, Soong SJ, Baker VV, Shingleton HM. Pelvic exenteration with low rectal anastomosis: survival, complications, and prognostic factors. Gynecol Oncol 1990;38:462-7.
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P. Lasser. Chirurgie digestive carcinologique, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France. D. Gor (goere@igr.fr). Dpartement de chirurgie gnrale, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lasser P., Gor D. Pelvectomies pour cancer. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-666, 2008.

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Rectocolite ulcro-hmorragique Tactiques et techniques opratoires
Denis Gallot : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux de Paris Marc Deslandes : Chef de clinique assistant des Hpitaux de Paris Service de chirurgie gnrale et digestive (Pr M. Malafosse), hpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris France 1993 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page INTRODUCTION Maladie chronique inflammatoire strictement limite au gros intestin, la rectocolite hmorragique (RCH) relve d'un traitement chirurgical.
Soit dans le cadre d'une indication lective. Chirurgie froid pour une RCH invalidante par son volution chronique ou par la rptition de pousses successives, perturbant svrement la vie de malades souvent jeunes, les exposant aux complications d'un traitement corticode prolong, ou s'accompagnant de manifestations extradigestives susceptibles d'tre contrles par l'intervention. Le geste chirurgical sera ou bien une colectomie totale avec anastomose ilorectale, ou bien une coloprotectomie totale avec anastomose ilo-anale. Le risque de dgnrescence cancreuse a fait proposer une exrse prophylactique dans les formes bien tolres mais d'volution trs ancienne : cette attitude est trs discute. Le risque de dgnrescence parat dans les tudes rcentes avoir t initialement survalu. Il ne semble aujourd'hui [20] raisonnable de proposer dans ce cadre une colectomie qu'aux malades qui ne peuvent se soumettre une surveillance endoscopique rgulire ou ceux chez lesquels les biopsies rvlent des aspects dysplasiques svres. Soit en cas de pousse aigu ou complique. Le pronostic vital est alors directement conditionn par la prcocit de l'intervention chirurgicale . Dans de telles conditions d'urgence (colectasie, pritonite...) l'intervention sera une colectomie subtotale sans rtablissement de la continuit digestive avec confection d'une double stomie terminale, ilale et sigmodienne.
Cette exrse sera suivie deux six mois plus tard par le rtablissement de la continuit digestive, soit selon l'tat du rectum par anastomose ilorectale soit par anastomose ilo-anale. Une telle attitude parat galement justifie en dehors de l'urgence, en cas d'chec du traitement mdical chez des malades dnutris et/ou imprgns de corticodes. La RCH, crivaient en 1984 Brard et Parc, ne doit plus tre mortelle [3] . Le choix raisonn du moment et du type du geste chirurgical doit aujourd'hui permettre de la gurir tout en prservant, dans la quasi-totalit des cas, le cours naturel du transit intestinal.
Haut de page CHIRURGIE LECTIVE
Prparation La prparation est celle habituelle la chirurgie colique, avant tout irrigations coliques, par polythylne glycol (PEG) ou autre prparation rapide. Une antibioprophylaxie pri-opratoire est la rgle associant mtronidazole (Flagyl) et btalactamine (Curoxime) ou aminoside (Ntromicine). Installation, voie d'abord Quelle que soit l'intervention prvue, il faut installer le malade comme pour une amputation du rectum sur une table dont les porte-jambes peuvent tre relevs. Il faut en effet toujours prvoir la possibilit d'un abord abdominal et prinal simultan. La table d'instruments peut tre place la tte, main droite pour l'oprateur lors du temps de rtablissement de la continuit digestive. Une sonde vsicale est mise en place en dbut d'intervention. Les champs dgagent largement les flancs, en prvision d'ventuels drainages. L'intervention est mene par une longue mdiane, pratiquement xyphopubienne. Colectomie Les modalits de la colectomie sont identiques quel que soit le mode de rtablissement de la continuit digestive. Elle est faite habituellement de droite gauche en dbutant, aprs le temps d'exploration, par la libration de la jonction ilocaecale. Ce temps est important car les modalits de l'exrse, et plus particulirement des ligatures vasculaires, doivent tenir compte de la ncessit ventuelle d'une conversion secondaire d'une anastomose ilorectale en anastomose iloanale : le respect de tous les axes vasculaires ncessaires l'abaissement de l'ilon terminal et la confection d'un rservoir pelvien s'impose donc toujours. La masse des anses grles tant rcline sous des champs humides, seuls
demeurent exposs le cadre colique et le grand piploon et la dernire anse ilale. Les ligatures vasculaires doivent se faire au contact de l'intestin, et la section ilale immdiatement en amont de la valvule de Bauhin (fig. 1). L'oprateur repre tout d'abord les diffrents vaisseaux : branches terminales ilales msentriques suprieures, tronc ilo-caecoappendiculaire, pdicules coliques droits, arcade bordante. L'existence d'une arcade rcurrente le long de la dernire anse grle doit tre note. Un dcollement coloparital est ensuite fait. Le clon droit, qui est le plus souvent relativement moins atteint que le reste du cadre colique, est mobilis. Il faut durant tout ce temps rester au contact de l'intestin et aborder la rgion par en arrire et de dehors en dedans. Le dcollement termin, les vaisseaux coliques sont lis ou clips par petites prises. Il est important de conserver l'axe ilo-caecoappendiculaire et l'arcade bordante ilale. Il est souhaitable de conserver l'arcade bordante colique droite s'il existe une artre colique moyenne. La section de l'ilon facilite la mobilisation intestinale lors de la suite de l'exrse. Une pince agrafeuse automatique, type GIA, peut donc tre applique ds ce moment-l sur le grle, immdiatement au contact de la valvule de Bauhin. Il est habituel pour nous de faire une omentectomie lors de toute colectomie totale. Au niveau du clon transverse, l'exrse est donc poursuivie de droite gauche en sectionnant entre ligatures les deux plans d'amarrage colique, le ligament gastrocolique et en dessous, le msoclon transverse. L'utilisation d'une agrafeuse type LDS peut faire gagner du temps mais il faut se mfier des prises trop gnreuses qui font glisser les clips. Malgr la rtraction qui bien souvent l'abaisse, l'angle gauche peut tre malais librer soit pour des raisons anatomiques (ogive costale troite, hypochondre profond, corne piploque gauche lipomateuse ), soit du fait de la maladie (qui fixe un clon fragilis, masqu par des adhrences piploques inflammatoires). Ce temps est donc conduit avec prudence et il peut tre prfrable de le mener de bas en haut et par en arrire. L'oprateur restant droite, la table d'opration est bascule vers lui ce qui aide l'exposition de la gouttire paritocolique gauche. Le pritoine est alors incis au bord externe du clon descendant dont la partie initiale est mobilise. La main gauche de l'oprateur le refoule progressivement vers le haut, ce qui vite toute traction sur d'ventuelles adhrences splniques. Ce dcollement reste sous le ligament suspenseur de la rate. La corne gauche du grand piploon est progressivement expose, prise sur pinces et lie au contact de la convexit colique. On rejoint ainsi la dissection mene de droite gauche. L'angle gauche expos et mobilis, l'oprateur sectionne alors ce qui reste de msoclon au bord infrieur de la queue du pancras. Pour la fin de l'exrse et pour le temps d'anastomose, l'oprateur passe gauche. Aprs libration du clon iliaque, on poursuit par celle du sigmode toujours au contact de l'intestin, jusqu'au point choisi pour la section colique. Rtablissement de la continuit digestive
Anastomose ilorectale Lorsque le rectum est conserv, l'anastomose doit tre faite sur un moignon long, nettement au-dessus du promontoire : il serait donc anatomiquement plus rigoureux de parler d'anastomose ilosigmodienne distale que d'anastomose ilorectale . Cette anastomose peut se faire l'aide de pinces agrafeuses automatiques ou, plus volontiers, manuellement. Nous faisons habituellement une anastomose latroterminale (fig. 2) : la convexit de l'anse grle vient naturellement au contact du moignon rectal et ce mode d'anastomose ne comporte aucune incongruence. Lorsque l'ilon a t ferm par application d'une agrafeuse, la ligne d'agrafes est enfouie. L'anastomose elle-mme est faite par points spars ou surjets de fil fin rsorption lente. Pritonisation et drainages La qualit de la pritonisation semble un lment important de la prvention des occlusions postopratoires. Elle comportera la suture bord bord droite du feuillet superficiel du msoclon droit et du pritoine parital. L'tat inflammatoire des tissus sous-pritonaux peut ncessiter un drainage, le plus souvent par un drain aspiratif, type drain de Redon. Au niveau du transverse, l'exrse a ouvert l'arrire cavit des piploons : celle-ci sera soit laisse largement ouverte, soit plutt soigneusement referme pour viter toute incarcration du grle. A gauche, une pritonisation complte peut galement tre faite par suture du msoclon au pritoine postrieur. Le drainage (lame de Scurasil ou drain aspiratif) sera presque toujours indispensable. Enfin, audessus de l'anastomose, il faut refermer la brche entre le msentre et la partie distale du msosigmode par suture des feuillets pritonaux. Un deuxime drain aspiratif peut tre laiss derrire cette pritonisation, proximit de l'anastomose. Protection de l'anastomose La protection systmatique par une ilostomie temporaire des anastomoses ilorectales faites aprs colectomie pour maladie inflammatoire est discute [29] . Pour nous, elle est la rgle et comme la plupart des quipes nous utilisons la technique dcrite par Turnbull et Weakley (fig. 3). La fermeture de cette stomie de protection est possible ds la sixime semaine, aprs vrification radiologique de l'anastomose. Elle se fait par voie locale et ncessite une trs courte rsection.
Anastomose ilo-anale L'anastomose ilo-anale aprs coloproctectomie totale n'est concevable qu'avec la confection d'un rservoir ilal pelvien [27]. Confection du rservoir ilal et artifices d'abaissement La mesure prcise des possibilits d'abaissement du grle terminal doit tre faite avant l'exrse rectale : la confection du rservoir prcde donc la rsection rectale.
Les diffrents types de rservoir ilal pelvien sont dtaills dans un autre chapitre de ce trait [38]. La majorit des sries rapporte aujourd'hui les rsultats d'anastomoses ilo-anales avec rservoir en J selon Utsunomiya [37], bien que les rsultats rapports par Nicholls suggrent une amlioration du rsultat fonctionnel (nombre de selles diurnes et nocturnes) aprs confection d'un rservoir en W. Utilisant 40 60 cm d'ilon, cette dernire technique est peu utilise, d'autant que le volume du rservoir semble, en cas de RCH, gner sa descente dans le pelvis. Fonkalsrud utilise quant lui un rservoir en U, isopristaltique, avec semble-t-il, de bons rsultats [9]. Nous rappellerons simplement ici quelques points concernant la ralisation d'un rservoir selon Utsunomiya - qui est pour nous l'intervention type - en insistant sur les diffrents artifices utiles pour faciliter l'abaissement du grle l'anus. Le rservoir en J est fait de la juxtaposition de deux anses grles sur 15 cm mesures sans traction l'aide d'une rglette mtallique. Les anses maintenues juxtaposes, l'aide par exemple de deux pinces de Babcock, sont prsentes devant le pubis ; ce n'est pas toujours la dernire anse mais parfois l'avantdernire qui descend naturellement le plus bas : une courte recoupe du grle peut tre ncessaire pour ne pas laisser au-dessus du rservoir un cul-de-sac long susceptible de rtention ou de capotage. Smith [31] a dcrit une technique de mesure pour reconnatre avant la proctectomie la possibilit d'abaissement avec 100 % de chances d'atteindre l'anus : le point dclive du rservoir doit descendre 6 cm en dessous du bord infrieur de la symphyse pubienne repr par un doigt de l'aide (fig. 4). Cette mesure doit se faire avec des axes vasculaires tendus sans traction excessive (Hautefeuille). Pour Dozois [6] 2 cm suffiraient dans les mmes conditions. Habituellement, le grle reste au-dessus de ce repre : des manoeuvres d'abaissement sont toujours indispensables. Dcollements
La libration de la racine du msentre est faire dans tous les cas. Elle est mene de bas en haut par section du pritoine partir du dcollement rtrocaecal. Elle permet la libration de l'axe vasculaire msentrique suprieur dont la dissection est poursuivie devant le troisime duodnum jusque sous l'isthme pancratique. La ligature du tronc veineux de Henle [2] ne fait pratiquement pas gagner de longueur supplmentaire. Le dcollement du bloc duodnopancratique peut tre associ la mobilisation de la racine du msentre : il doit tre pouss loin gauche pour tre utile, mais mme ainsi, dans notre exprience, le gain obtenu est faible, de l'ordre du centimtre.
Ligatures vasculaires d'abaissement (fig. 5) Ce sont elles qui donnent le gain de longueur le plus apprciable .
La ligature du pdicule ilocaecal prs de son origine donne un gain de plusieurs centimtres (5 cm dans le travail de Cherqui) pour la descente de l'extrmit ilale. Cela n'est pas toujours utile pour l'abaissement d'un rservoir en J et peut mme tre dangereux en interrompant une possibilit de vicariance.
La section du pdicule ilal terminal qui s'aligne dans l'axe du rservoir et en constitue la corde permet, associe la section msentrique, un allongement trs important et la descente du rservoir sur 4 6 cm. C'est la section la plus habituellement faite [1]. La section haute de l'axe vasculaire msentrique suprieur lui-mme est possible (Malafosse) du fait de l'importance des arcades msentriques ; elle permet une descente du sommet du rservoir d'environ 5 cm. Elle peut, en cas de besoin, tre associe une ligature distale. On peut noter que la seule squelettisation du pdicule msentrique donne un gain de longueur d'environ 2 cm.
Ces ligatures vasculaires ne seront envisages qu'aprs mobilisation complte de la racine du msentre, selon le type de rservoir choisi, aprs tude de la vascularisation par transillumination du msentre et en reprant les pdicules qui se tendent lors de la prsentation des anses. Elles seront prcdes d'preuves de clampages et rptes aprs la confection du rservoir luimme. L'adiposit des msos peut rendre cette valuation difficile. Si une tude sur le cadavre a montr que le point dclive d'un rservoir en S est en moyenne 2,7 cm plus bas que celui d'un rservoir en J , ce type de montage n'est que trs peu utilis en raison de ses mauvais rsultats fonctionnels [22]. Pour la confection du rservoir, nous avons l'habitude de passer travers le msentre en regard de son point dclive un petit drain souple (Penrose) qui servira la prsentation des anses pour leur suture (fig. 6) et surtout la manipulation du rservoir lors de sa descente. Nous avons renonc l'utilisation des pinces agrafeuses automatiques et nous faisons une anastomose latrolatrale des deux anses ilales, ouverte par deux incisions spares (fig. 7), en utilisant un surjet pass de fil fin rsorption lente. Une fois termin, le rservoir est laiss en attente sous des champs imbibs de srum tide. La dure de la proctectomie peut tre longue : non protg le grle risquerait de s'infiltrer et de se rigidifier, ce qui compliquerait le temps de descente. Exrse rectale La rsection du rectum pour maladie inflammatoire chronique doit se faire au contact mme de la musculeuse rectale afin d'viter toute blessure des lments nerveux contenus dans les lames sacro-recto-gnito-pubiennes. L'importance des squelles gnitales chez l'homme est diversement apprcie dans la littrature : il s'agit avant tout du risque d'jaculation rtrograde pour lequel se pose la question mdico-lgale de l'information donner au patient avant l'intervention. Du point de vue technique, l'oprateur poursuit la libration de l'intestin audel du sigmode, aprs section de la partie haute du msorectum au-dessus de la fourche de l'artre hmorrodale suprieure, en descendant jusqu'au ras de la paroi intestinale et en coagulant ou en liant pas pas les lments vasculaires en arrire et latralement. Le pritoine est ouvert dans les gouttires latrorectales au contact de l'intestin. En avant, le fond du cul-de-sac de Douglas est incis sur son versant rectal. On dissque ainsi presque toujours un micro-rectum qui plonge peu dans la concavit sacre, mais dont la libration est longue et parfois hmorragique du fait des remaniements
inflammatoires souvent considrables de l'atmosphre cellulo-graisseuse prirectale. Cette dissection est poursuivie aussi bas que possible, mais il n'est pas impratif de descendre jusqu'au plan des releveurs. Il n'y a pas de bnfice fonctionnel dmontr qui justifierait de conserver un manchon musculaire long, ainsi que l'avait initialement suggr Parks, mais le risque de blessure nerveuse en avant peut inciter chez l'homme jeune arrter la dissection pelvienne 4 ou 5 cm au-dessus de la boutonnire des muscles puborectaux. Le moignon rectal est habituellement referm par application d'une pince agrafeuse automatique. Mucosectomie et anastomose ilo-anale Comme la majorit des auteurs, nous nous exposons pour ce temps prinal l'aide de deux carteurs de Gelpi et nous faisons volontiers une infiltration sous-muqueuse de srum adrnalin 1 % [38] (fig. 8). L'incision circonfrentielle de la muqueuse est faite juste au-dessus de la ligne des cryptes : son reprage est gnralement ais. La conservation de 10 30 mm de muqueuse au-dessus de la ligne des cryptes, ncessaire [13] lorsque l'on utilise une agrafeuse automatique circulaire pour la confection de l'anastomose, est trs discutable. King et Curran ont rcemment soulign [26] le risque potentiel de la conservation de la muqueuse canalaire transitionnelle (muqueuse suspectinale sensible) que prnent certains la fois pour des raisons techniques et dans le souci d'amliorer le rsultat fonctionnel, notamment en vitant tout traumatisme sphinctrien. Si la controverse n'est pas close, il apparat hasardeux de ne pas faire une mucosectomie complte lorsqu'existe une dysplasie rectale svre. L'abaissement du rservoir ilal est un temps dlicat, d'autant qu'il a tendance se recourber du fait de la corde vasculaire, en prsentant une convexit antrieure parfois gnante. L'ablation d'un rectum de RCH ne laisse en effet qu'une loge troite au sein d'un tissu sclro-inflammatoire plus ou moins dense. Il est donc ncessaire dans un premier temps d'exposer le pelvis : la mise en place dans le canal anal de deux petites valves mallables troites est utile. Il nous parat dangereux de manipuler le rservoir l'aide de pinces en coeur, et nous prfrons le descendre en l'attirant par le drain souple transmsentrique et en aidant son passage par un doigt transanal. La vrification par l'oprateur lui-mme, qu'il n'existe aucune torsion de l'axe msentrique, est toujours indispensable. Quelles que soient les prcautions et les mesures pralables, ce temps est un moment sensible pour le chirurgien. Il n'est pas rare que le rservoir, qui semblait suffisamment long pour descendre l'anus sans problme, demeure accroch quelques centimtres trop haut. Il est utile alors pour gagner un ou deux centimtres de modifier la position de la table en passant de la position de Trendelenbourg une bascule en proclive. Il faut ensuite, dans un premier temps, vrifier que ce n'est pas le volume du rservoir qui le bloque dans la petite loge d'exrse rectale : le passage d'un doigt son pourtour et une traction douce continue en viennent alors bout.
La persistance d'une corde msentrique tmoignerait d'une valuation initiale insuffisante : elle peut impliquer une nouvelle section vasculaire. Lorsque le rservoir se bloque peine un centimtre au-dessus du niveau choisi pour l'anastomose il peut tre possible de faire remonter le canal anal en enlevant les carteurs autostatiques en s'exposant simplement l'aide d'carteurs de Farabeuf. Enfin dans les cas limites , l'entrotomie ouvrant le rservoir donne un surcrot de longueur d'environ un demi-centimtre. Aprs une incision horizontale sur le sommet du rservoir, nous faisons une anastomose manuelle, points spars de fil fin (0000) rsorption lente, en chargeant largement toute la paroi canalaire et en passant sur le grle des points totaux ou extramuqueux. Ilostomie de protection, drainage et fermeture Nous protgeons systmatiquement toutes les anastomoses iloanales par une ilostomie latrale terminalise selon la technique de Turnbull. La trs grande majorit des sries rapportes comporte galement une stomie de protection. Cependant, quelques courtes sries d'anastomoses mcaniques non protges, sur rservoir en J, ont t publies par ailleurs . L'ilostomie temporaire est faite au plus prs du rservoir. Elle ne doit entraner aucune traction. Elle est le plus souvent extriorise dans la fosse iliaque droite, au plus direct. Sa confection, tout comme sa fermeture ultrieure, doit viter toute interruption vasculaire msentrique, surtout en cas de ligatures d'abaissement proximales. Il n'est pas indispensable et il peut tre dangereux de suturer le msentre abaiss au pritoine parital postrieur (risque grave de blessure vasculaire). Nous drainons le pelvis par deux drains aspiratifs (Redon) placs l'un en avant, l'autre en arrire du rservoir et sortant dans les flancs par un trajet sous-pritonal. Un petit drain souple est laiss pour 24 heures travers l'anastomose. Il est frquent qu'une rtention de sang et de mucus, presque toujours infecte, se fasse dans le rservoir : des lavages au srum par l'ilostomie peuvent tre utiles ds le sixime jour. La vrification de l'anastomose par anuscopie est pour nous la rgle avant la sortie de l'opr vers le dixime jour, une opacification tant faite avant la fermeture, en principe 6 8 semaines plus tard. La mise en place d'un tracteur transmsentrique et la confection du rservoir par deux entrotomies spares laissent un peron en regard de l'anastomose ilo-anale : celui-ci s'efface trs simplement et n'a aucune consquence fonctionnelle. Il pourrait thoriquement tre recoup secondairement par application transanastomotique d'une pince agrafeuse linaire : nous n'avons jamais eu besoin d'un tel geste. Choix d'une technique
digestive ne peut tre rtablie que par anastomose ilorectale (AIR). L'ge peut constituer une contre-indication relative, les mauvais rsultats fonctionnels des AIA s'observant surtout aprs 50 ans [40]. Il est des impossibilits anatomiques la descente d'un rservoir ilal : Dozois [7] value ce risque environ 2 %. On ne peut dans ce cas se rabattre sur une AIR que si le rectum peut tre conserv. En dehors de ces circonstances, si le choix d'une AIA est indiscutable chaque fois que l'tat du rectum en impose l'ablation (ulcrations profondes, microrectie, dysplasie svre...), il n'en est pas de mme lorsque le rectum est peu ou pas atteint.
Comme l'crit Gendre : La matrise de la confection des anastomoses iloanales avec rservoir constitue sans aucun doute un progrs dcisif dans le traitement de la rectocolite hmorragique chez les malades dont le rectum est franchement pathologique. Son indication mrite cependant rflexion lorsque le rectum est peu ou pas atteint. La sduction intellectuelle que constitue l'ablation de toute la muqueuse susceptible de devenir pathologique doit tre tempre par la qualit du rsultat obtenu . En effet si la mortalit opratoire des deux procds est identique et aujourd'hui pratiquement nulle, la morbidit postopratoire demeure plus importante aprs anastomose ilo-anale. De mme, si dans la plupart des sries publies, la frquence des selles diurnes n'est pas significativement diffrente aprs AIA ou AIR, la continence diurne et surtout nocturne est meilleure aprs AIR, surtout si le rectum est sain ou peine pathologique. Le risque d'chec d'une AIA, c'est--dire d'ilostomie dfinitive, avec ou sans ablation du rservoir est valu, selon les sries, entre 1,5 % et 5 % : il est la consquence soit d'une erreur diagnostique avec une maladie de Crohn, soit de sepsis et/ou de fistule pelvienne invtrs, soit d'un mauvais rsultat fonctionnel, avant tout par incomptence sphinctrienne [23]. En contrepartie, aprs AIR, 15 % des oprs [18] devront avoir une proctectomie secondaire, soit pour rectite invtre, soit pour dysplasie svre [13] . Il est cependant, sauf ligatures vasculaires inadquates lors de la premire intervention, en principe toujours possible de convertir une AIR en AIA. Enfin, le risque noplasique sur rectum conserv doit tre considr comme faible et ne concerne que les RCH trs anciennes : on l'value aujourd'hui 5 % pour 20 ans d'volution [20], et le devenir long terme des rservoirs ilaux demeure incertain. Chez environ 80 % des oprs, la muqueuse se modifie progressivement en subissant une vritable colisation de signification inconnue. Son inflammation aigu ( pouchitis ) avec diarrhe et manifestations systmiques est une complication pratiquement lective des AIA faites pour RCH : elle est exceptionnelle en cas de polyadnomatose. Elle ralise des aspects histologiques pratiquement identiques ceux d'une RCH en pousse. Le risque noplasique ilal n'est pas ngligeable : il justifierait mme pour certains une surveillance endoscopique aussi rgulire que pour un rectum conserv [30]. Au total, la coloproctectomie totale systmatique avec AIA ne se justifie pas pour toutes les RCH. La conservation du rectum avec AIR (anastomose ilosigmodienne distale) lui semble prfrable chaque fois que le rectum est peu ou pas atteint, qu'il n'existe pas sur les biopsies systmatiques de dysplasie svre, et sous rserve que l'opr puisse tre suivi rgulirement, et qu'il accepte les contraintes de
cette surveillance. La conservation du rectum est d'autre part prfrable chaque fois que la comptence sphinctrienne parat compromise, et de toute faon aprs 50 ans .
Haut de page CHIRURGIE D'URGENCE
Colectomie subtotale sans rtablissement de la continuit Exrse Dans les formes graves ou compliques, l'exrse colique est une urgence. Aucune prparation n'est bien videmment possible ; le traitement antibiotique adapt (prlvements opratoires, hmocultures...) encadre la colectomie. Cette intervention est toujours faite par une voie mdiane large. Elle est, sauf cas particulier, galement mene de droite gauche et rpond pour l'essentiel aux mmes principes techniques que la colectomie froid. L'ablation du grand piploon est ici toujours ncessaire, d'autant que les adhrences colopiploques recouvrent souvent des perforations bouches. Mme dans ces circonstances, il faut tre attentif au respect de la vascularisation ilocaecale pour ne pas obrer les chances de restauration secondaire de la continuit digestive. La libration du msosigmode et le niveau de sa section dpendent de l'tat du clon et des modalits de son abouchement cutan.
Stomies et drainages L'ilon, sectionn par application d'une agrafeuse au contact de la valvule de Bauhin, est extrioris en stomie terminale directe dans la fosse iliaque droite, le point d'abouchement cutan se situant au milieu de la ligne joignant l'ombilic l'pine iliaque antro-suprieure. Comme pour les colostomies, nous prfrons faire passer l'intestin immdiatement au bord externe du droit plutt qu' travers ce muscle [10]. Il est prfrable de retourner le grle avant de le fixer la peau. Cela n'est pas toujours possible du fait des remaniements inflammatoires (ilite d'amont) : les moyens actuels d'appareillage rendent ce dtail technique secondaire surtout pour une ilostomie provisoire. Il n'est habituellement pas possible de pritoniser le flanc. Le sigmode est mis la peau en fistule muqueuse dans la fosse iliaque gauche. Le point d'extriorisation colique est en principe symtrique celui du grle mais la rtraction colique ou l'tat de la paroi peuvent imposer de le choisir plus bas, ce qui rendra l'appareillage moins simple. Lorsque le sigmode est trs pathologique, une solution de fortune, pour le sortir au plus court , est de l'aboucher la partie basse de la mdiane.
L'extriorisation a bien videmment un trajet direct. Il est souhaitable de fermer la gouttire paritocolique. Le clon est pour nous, en fin d'intervention, ourl la peau de faon habituelle mais le risque de rintgration fait proposer certain l'extriorisation d'un clon ferm (Fazio). Une intervention, type Hartmann, laissant dans la cavit abdominale un court moignon rectosigmodien ferm, est mauvaise en raison du risque grave et pratiquement constant de dsunion. Elle n'est uniquement concevable, en pis aller, qu'en cas de perforation sigmodienne distale et doit tre associe la mise en place d'un sac de Mikulicz au contact. Le drainage des flancs, voire le drainage de la cavit pritonale aprs toilette large, est fonction des lsions.
Rtablissement secondaire de la continuit Le dlai entre les deux temps opratoires dpend de la condition gnrale du sujet (dnutrition, imprgnation cortisonique...) et des circonstances de la colectomie d'urgence. Il sera au minimum de deux mois : en cas de pritonite il nous parat prfrable d'attendre six mois [25]. Le mode de rtablissement de la continuit digestive doit en principe tre choisi avant la rintervention, et avant tout selon l'apparence endoscopique, radiologique et histologique du rectum. La technique ne diffre pratiquement pas de ce qui est dcrit ci-dessus : correctement faite une colectomie subtotale d'urgence pralable ne modifie pas les possibilits d'AIA. L'intervention dbute par la fermeture des deux stomies dont les trajets intraparitaux sont librs. Puis aprs avoir chang d'instruments et protg la paroi par un champ adhsif, l'abdomen est ouvert par une voie mdiane itrative. Un temps d'entrolyse complte est souvent indispensable. L'ilostomie libre, la racine du msentre est mobilise et si une AIA est prvue les modalits de confection d'un rservoir sont values. Le trajet parital de la colostomie est referm en deux plans, la peau tant suture directement sur un drainage filiforme (crins). L'ilostomie protgeant temporairement l'AIA - ou l'AIR - utilise le mme trajet que l'ilostomie initiale.
Haut de page CAS PARTICULIERS
Indications restantes de l'ilostomie dfinitive
ou plusieurs temps ne conserve aujourd'hui que des indications de repli : sphincter anal incomptent, cancer rectal bas situ, impossibilit de raliser une AIA chez un patient dont le rectum ne peut tre conserv. L'opr doit en tre inform avant l'intervention : des rserves doivent donc toujours tre faites lorsqu'une AIA (en particulier de conversion) est envisage. Comme pour toute stomie dfinitive, un soin particulier sera pris pour choisir le point d'abouchement cutan [3]. Il est habituel de faire ces ilostomies dfinitives selon la technique de Brooke [4] . Malgr ses avantages [15], l'importance de sa morbidit et ses complications ont fait pratiquement compltement abandonner l'ilostomie continente selon Kock [14]. Colites aigus sans diagnostic Il n'est pas exceptionnel qu'une colite aigu inaugurale aboutisse une indication chirurgicale sans qu'un diagnostic certain de RCH ait pu tre fait : liminer en particulier une maladie de Crohn peut, dans ces circonstances, tre impossible. L'intervention chirurgicale d'urgence, lorsqu'elle est ncessaire, devra tenir compte de cette incertitude. Non seulement la conservation du rectum s'impose formellement dans un tel cas, mais ce peut tre l'indication, si les lsions sont radiologiquement (et/ou endoscopiquement) et opratoirement limites, d'une colectomie segmentaire gauche plus ou moins tendue. L'tude anatomopathologique de la pice d'exrse donne habituellement le diagnostic : s'il s'agit bien d'une RCH la totalisation de la colectomie s'imposera formellement lors du deuxime temps opratoire. RCH et cancer Sur 698 observations colliges en 1984 [3], Brard et Parc trouvaient 27 cas (3,9 %) de RCH opres au stade du cancer du clon et du rectum. Dans de telles circonstances, lorsque l'extension de la maladie cancreuse rend possible une thrapeutique vise curative :
en cas de cancer du rectum : le geste chirurgical doit associer une colectomie totale et une proctectomie carcinologique. Les possibilits de rtablissement de la continuit digestive dpendront du sige du cancer par rapport l'appareil sphinctrien et de la comptence de celui-ci ; en cas de cancer du clon : colectomie totale avec exrse carcinologique selon la topographie du cancer et, si elle est possible, AIA.
La survenue d'un cancer sur rectum conserv aprs AIR ncessite une proctectomie carcinologique qui sera pratiquement toujours une amputation. Par contre, la survenue d'une dysplasie svre reconnue sur les biopsies systmatiques de surveillance ne justifie qu'une proctectomie pour maladie inflammatoire et pourra ventuellement tre suivie d'une AIA. AIA et grossesse
fait qu'augmenter temporairement le nombre de selles aprs AIA, le retour la situation antrieure se faisant dans les trois mois aprs l'accouchement [21]. Cependant, si un accouchement par les voies naturelles peut tre envisag aprs AIR [28], il parat raisonnable de proposer systmatiquement une csarienne aprs AIA [32]. Rfrences [1] BALLANTYNE GH, PEMBERTON JH, BEART RW, WOLF BG, DOZOIS RR Ileal J pouch-anal anastomosis. Current technique. Dis Colon Rectum 1985 ; 28 : 197-202 [2] BEART RW, DOZOIS RR, KELLY KA Ileoanal anastomosis in the adult. Surg Gynecol Obstet 1982 ; 154 : 826-828 [3] BERARD Ph, PARC R. Le traitement de la recto-colite hmorragique. Masson et cie. Paris. 1984 [4] BROOKE BN The management of an ileostomy including its complications. Lancet 1952 ; 2 : 102-104 [5] CHERQUI D, VALLEUR P, PERNICENI T, HAUTEFEUILLE P Inferior reach of ileal reservoir in ileoanal anastomosis. Experimental, anatomic and angiographic study. Dis Colon Rectum 1987 ; 30 : 365-371 [6] DOZOIS RR Ileal J pouch-anal anastomosis. Br J Surg 1985 ; 72 S : 80-82 [7] DOZOIS RR, KELLY KA, WELLING DR , et al. Ileal pouchanal anastomosis : comparison of results in familial adenomatous polyposis and chronic ulcerative colitis. Ann Surg 1989 ; 210 : 268-273 [8] EVERETT WG, POLLARD SG Restorative proctocolectomy without temporary ileostomy. Br J Surg 1990 ; 77 : 621-622 [9] FONKALSRUD EW Total colectomy and endo-rectal ileal pullthrough with internal ileal reservoir for ulcerative colitis. Surg Gynecol Obstet 1980 ; 150 : 1-8 [10] GALLOT D, BAUDOT Ph. Colostomies. Encycl Med Chir (Paris, France), Techniques chirurgicales, Appareil digestif, 40540, 11-1987 ; 10 p [11] GOLIGHER JC. Ulcerative colitis ; sexual functions. in : Surgery of the anus, colon and rectum. Baillire-Tindall. Londres. 1980 ; pp 772773 [12] JARVINEN HJ, LUUKKONEN P Comparison of restorative proctocolectomy with and without covering ileostomy in ulcerative colitis. Br J Surg 1991 ; 78 : 199-201 [13] JOHNSTON D, HOLDSWORTH PJ, NASMYTH DG , et al. Preservation of the entire anal canal in conservative proctocolectomy for ulcerative colitis : a pilot study comparing end-to-end ileo-anal anastomosis without mucosal resection with proctectomy and endoanal anastomosis. Br J Surg 1987 ; 74 : 940-944 [14] KOCK NG Intra-abdominal reservoir in patients with permanent ileostomy. Arch Surg 1969 ; 99 : 223-231 HLER LW, PEMBERTON JH, ZINSMEISTER AR, KELLY [15] K KA Quality of life after proctocolectomy. A comparison of Brooke ileostomy, Kock pouch and ileal pouch-anal anastomosis. Gastroenterology 1991 ; 100 : 679-684 [16] LAVERY IC, MICHENER WM, JAGELMAN DG Ileorectal
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Fig 1 :
Fig 1 : Le clon droit tant dcoll, les vaisseaux du msoclon sont sectionns au ras de l'intestin. La conservation de l'axe ilo-coeco-appendiculaire est essentielle.
Fig 2 :
Fig 2 : Anastomose ilorectale, en fait ilosigmodienne distale. Elle est faite devant le promontoire, le plus souvent par anastomose latroterminale (les champs isolant ce temps septique ne sont pas reprsents). Fig 3 :
Fig 3 : A. Schma gnral du montage. B. Dtails de la confection de l'ilostomie selon Turnbull. Fig 4 :
Fig 4 : Mesure de la possibilit d'abaissement selon Smith. Fig 5 :
Fig 5 :
Ligatures d'abaissement des vaisseaux ilaux. 1. La ligature du pdicule coeco-appendiculaire permet l'abaissement de l'extrmit ilale. 2. La ligature du pilier vasculaire axial permet l'abaissement de la convexit du rservoir. Fig 6 :
Fig 6 : Une fois l'anse choisie pour la confection du rservoir, un petit drain souple est pass travers le msentre, au ras de l'intestin, en regard du point dclive. Fig 7 :
Fig 7 : Prsentation des deux entrotomies avant suture manuelle ; l'peron prsent en bas est aussi une scurit pour le temps bas ; il empche une section intempestive du surjet lors de l'ouverture du rservoir. Fig 8 :
Fig 8 : Descente du rservoir : l'anus tant ouvert par deux carteurs de Gelpi, deux lames mallables passes en transanal ouvrent la loge d'exrse rectale. Une pince attire le drain transmsentrique.
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Techniques danastomoses iloanales avec rservoir

A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur
La coloproctectomie totale avec anastomose iloanale (AIA) est le traitement de rfrence de la polypose adnomateuse familiale et de la rectocolite ulcrohmorragique. En cas de maladie de Crohn colique, elle pourrait aussi tre propose pour certains malades trs slectionns, sans atteinte anale ni grlique. Il existe deux techniques principales dAIA : la technique de rfrence est lAIA avec anastomose manuelle aprs mucosectomie (technique de Parks) ; lAIA avec anastomose mcanique est, de loin, la plus utilise dans le monde. Il est possible de raliser une troisime technique avec version rectale et section sur la ligne pectine (technique de Hautefeuille), qui pourrait viter linconvnient de laisser de la muqueuse transitionnelle dans les AIA mcaniques, et le risque de mucosectomie incomplte dans la technique de Parks. Enn, chez les quipes entranes, il est maintenant possible de raliser cette intervention par une voie dabord laparoscopique.
Mots cls : Coloproctectomie ; Anastomose iloanale ; Polypose adnomateuse ; Rectocolite ulcrohmorragique
Plan
Historique Technique par laparotomie Coloproctectomie totale et confection du rservoir en J Ilostomie de protection Rsultats opratoires Technique par laparoscopie Coloproctectomie et confection du rservoir Conclusion 1 1 1 7 9 10 10 12
lAIA avec anastomose mcanique, qui est en fait une anastomose ilo-sus-anale conservant 1 2 cm de muqueuse transitionnelle. Enfin, il est possible de raliser une troisime technique dAIA avec anastomose manuelle, avec section sur la ligne pectine aprs version rectale, sans conservation dun manchon rectal. Aujourdhui, la trs grande majorit des quipes ralise cette intervention par laparotomie. Nanmoins, dans certaines quipes, il est possible de raliser cette intervention par une voie dabord clioscopique.

Lintervention dbute par une coloproctectomie totale qui est commune aux trois types danastomoses. Les malades reoivent une antibioprophylaxie peropratoire de 2 g linduction dAugmentin avec une rinjection de 1 g en peropratoire toutes les 2 heures. En ce qui concerne la prparation colique, celle-ci reste discute dans la littrature. Notre habitude est le plus souvent soit de ne raliser aucune prparation colique, soit parfois de raliser un simple lavement par voie basse sans y adjoindre de prparation orale.
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Historique
Ravitch, [31] ds 1947, a dcrit des anastomoses iloanales (AIA) sans rservoir aprs coloproctectomie pour des rectocolites infantiles. Cette technique fut abandonne pour des raisons fonctionnelles. Best, [2] en 1948, tenta damliorer les rsultats de lintervention en associant la conservation dun manchon musculaire rectal pour amliorer la continence. Ce nest quen 1978 que Parks dveloppa lAIA avec rservoir en S. [29] Actuellement, cest le rservoir en J qui est le plus souvent utilis. Il a t dcrit par Utsunomiya. [40] Il est facile de ralisation ( la pince GIA) et ses rsultats fonctionnels sont meilleurs quavec les rservoirs en S ou en W de Nicholls. [20] En effet, les rservoirs en S peuvent entraner des troubles de lvacuation pouvant amener des intubations pluriquotidiennes. Enfin, les rservoirs en W sont plus compliqus raliser. Cest donc le rservoir en J qui est utilis par la quasi-totalit des quipes lheure actuelle. Aujourdhui, il existe deux techniques principales dAIA : lAIA avec anastomose manuelle aprs mucosectomie, qui conserve un manchon musculaire rectal de 2 3 cm ;
Coloproctectomie totale et confection du rservoir en J

Installation
Le malade est install en position dite de double-quipe, permettant une double voie dabord abdominale et prinale (Fig. 1,2). Le sondage urinaire est fait de manire strile, aprs mise en place des champs. Lexposition prinale doit tre la meilleure possible en prenant soin de bien faire dborder les fesses du malade de la table dans les meilleures conditions dasepsie chirurgicale. Au temps prinal, il faut relever les jambes du malade pour exposer au mieux lanus.
40-669 Techniques danastomoses iloanales avec rservoir
Figure 3. Agrafage de la dernire anse grle.
Figure 1. Installation de lopr. 1 : chirurgien ; 2 : aide 2 ; 3 : aide 1 ; 4 : instrumentiste.
Enfin, la ralisation dune omentectomie est variable suivant les quipes, alors que le possible bnfice de sa ralisation nest ce jour pas dmontr.
Vrication de la descente du rservoir et procds de plasties msentriques

Avant de dbuter la dissection du rectum, il est prfrable de vrifier que le futur rservoir va bien descendre lanus. En effet, si ce nest pas le cas, il vaut alors mieux raliser si possible (cest--dire si le rectum est peu malade) une anastomose ilorectale plutt quune ilostomie dfinitive. Afin de faciliter la descente du rservoir, notre habitude est de raliser systmatiquement une section du pdicule ilocaecal prs de son origine (procd de Dozois [5]), ce qui permet de gagner 5 cm environ (Fig. 4). [4] Nous y associons un dcollement duodnopancratique a minima, un dcollement complet de la racine du msentre jusqu langle de Treitz, et une libration du bord droit de la veine msentrique suprieure jusquau pancras. Il est ensuite ncessaire de vrifier que le sommet du rservoir, cest--dire environ 18-20 cm de la section ilale, descende au moins 2 3 cm sous le bord infrieur du pubis. En effet, en thorie, Smith [35] a montr que lorsque le sommet du rservoir atteignait un point situ 6 cm sous la symphyse pubienne, lilon pouvait atteindre lanus dans 100 % des cas. Dans notre exprience, il est rare que ce point soit atteint mais si toutefois ce point dpasse de 2 3 cm la symphyse pubienne, il atteint lanus sans tension excessive (Fig. 5). Il faut prciser que, sil est impratif pour une AIA manuelle de vrifier que le sommet du rservoir descend bien sous le bord infrieur du pubis, ce nest pas tout fait le cas pour une AIA mcanique. En effet, lAIA mcanique est situe 1 2 cm plus haut que lAIA manuelle. De plus, la ralisation de lanastomose avec une pince mcanique circulaire (cf. infra) fait que le rservoir descend progressivement lors du serrage de la pince, sans risque de dchirure lors de la traction. Pour toutes ces raisons, en cas dAIA mcanique, il est suffisant davoir un sommet du rservoir qui atteint le bord infrieur du pubis. Lautre moyen pour faciliter la descente du rservoir est le procd dUtsunomiya. [40] La plastie msentrique porte alors sur le pdicule ilal terminant laxe msentrique suprieur, et respecte le pdicule ilocaecal. La section de ce pdicule ilal permet lallongement de la fentre msentrique en regard, et donc de gagner environ 5 6 cm de longueur en moyenne (Fig. 4). Le dernier procd, dcrit par Martel et al., [17] est la section haute du pdicule msentrique suprieur lui-mme, possible du fait de limportance des arcades msentriques. Cette mthode
Figure 2.
Installation de lopr. Prol.
Il est prfrable de marquer lemplacement de lilostomie avant la laparotomie, au niveau de la fosse iliaque droite.
Voie dabord
Il sagit dune incision mdiane dbutant laplomb de la symphyse pubienne et remontant jusqu la xiphode.
Colectomie totale
Elle dbute droite par le dcollement de tout le msoclon droit ; lilon terminal est alors sectionn au ras de la valvule de Bauhin, la pince GIA (Fig. 3). Le msentre de la dernire anse est respect dans son ensemble. Le pdicule ilo-caeco-colo-appendiculaire est li au ras du caecum, respectant ainsi au mieux dventuelles artres rcurrentes ilales. [4] Ce pdicule sera ou non li plus haut lors de la confection du rservoir en J, afin de faciliter la descente du rservoir dans le pelvis. Il est possible dutiliser la conservation complte de larcade de Riolan le long du clon droit, qui peut ventuellement servir en cas de rservoir descendant mal lanus. La section du msoclon se poursuit par la section du pdicule colique suprieur droit. Les clons transverse et gauche sont librs et leurs msos sont lis. Le sige de la ligature des msos dpend de la maladie en cause et de son stade volutif. Le plus souvent, on ralise une ligature environ 3-4 cm sous larcade bordante, sans vrai curage carcinologique. En revanche, ce dernier doit tre ralis avec ligature lorigine des vaisseaux en cas de cancer ou de polype dgnr suspect en propratoire. De mme, une exrse totale du msorectum sera ralise en cas de cancer du rectum ou de polypose adnomateuse familiale voluant depuis trs longtemps.
Techniques danastomoses iloanales avec rservoir 40-669
Figure 4. Les deux procds de plastie msentrique. 1 : procd de Dozois. 2 : procd de Utsunomiya.
Figure 6.
Rservoir en J.
Figure 5.
La manuvre de Smith mesure le point ilal dclive.
ncessite de conserver les vaisseaux ilocoliques, qui vont permettre de vasculariser le grle terminal, et permet de gagner 5 6 cm. Il est toutefois rarement ncessaire dy avoir recours.
Confection du rservoir
La mthode de confection du rservoir (Fig. 6), dpend du type dAIA que lon va effectuer, manuelle ou mcanique. AIA manuelle Elle utilise deux anses grles juxtaposes dont le sommet correspond au point ilal le plus bas, qui est pris comme sommet du rservoir. La longueur de ces deux jambages grles doit tre de 18 20 cm pour avoir un rservoir de taille suffisante. Ces deux anses vont tre anastomoses lune lautre par leur bord antimsentrique la pince GIA 90 ; pour ce faire,
Figure 7. Prparation du rservoir.
deux orifices de 1 cm environ sont raliss 6 cm du sommet du rservoir (Fig. 7). La pince GIA 90 est introduite dabord vers le grle proximal ; plusieurs chargeurs sont ncessaires pour raliser la suture de la partie haute du rservoir (Fig. 810) : ceci
Figure 11.
Agrafage du segment infrieur.
Figure 8. Introduction de la GIA.
Figure 12.
Section du pont muqueux infrieur.
Figure 9.
Le grle est frip pour agrafer la partie haute.
Figure 13.
Rservoir en J termin.
Figure 10.
Agrafage de la partie haute.
La brche ilale est suture transversalement par un surjet de fil 4/0 ou 5/0 (Fig. 13). Le rservoir est prt pour lanastomose. AIA mcanique La technique de confection du rservoir est proche de la prcdente, la diffrence que la zone dintroduction de la GIA 90 se fait au sommet du rservoir par une incision de 2 cm environ. Deux ou trois coups dagrafage permettent de raliser le rservoir. Ensuite, lenclume de la pince circulaire (type PCEA ou ILS, de diamtre 29 mm au minimum ou 31 mm) est introduite dans le rservoir par cette entrotomie et est fixe par une bourse circulaire de fil vaselin (Fig. 14).
est ralis en fripant la zone dj anastomose pour atteindre le sommet de la poche. Durant cette manuvre, avant dagrafer, il est trs important de vrifier que le mso ne va pas tre pris dans la range dagrafes. Ceci effectu, quelques points spars de Prolne 5/0 adossent lextrmit suprieure des deux anses grles afin dviter toute traction sur la ligne dagrafes. Lagrafage du segment infrieur est alors effectu : deux chargeurs de GIA 60 sont utiliss. Il persiste toujours un pont muqueux distal qui doit tre sectionn la pince GIA, aprs vagination de celui-ci travers la brche ilale (Fig. 11,12). Les lignes dagrafes sont alors vrifies par en dedans, travers la brche : une hmostase complmentaire de la range dagrafes est souvent effectue par des points spars de fil 4/0 ou 5/0. Avant fermeture du rservoir, nous lavons leau lintrieur de celui-ci.
Dissection du rectum
Elle est effectue le plus souvent au ras de lorgane, permettant de ne pas lser les nerfs prsacrs pour protger au mieux la fonction gnitale. La dissection est mene jusquau plancher des releveurs en assurant soigneusement lhmostase. En cas de cancer du rectum ou de dysplasie rectale sur polypose adnomateuse familiale, le msorectum est enlev
Figure 14. Tige de lenclume place au sommet du rservoir.
dans sa totalit. En effet, cette exrse totale du msorectum associe la coloproctectomie ne semble pas majorer les rsultats fonctionnels par rapport une AIA faite pour lsion bnigne. [26] Les rgles de dissection du msorectum avec prservation des nerfs sont dcrites dans un autre chapitre de cet ouvrage. [38] En cas de cancer du bas rectum, la pice est ouverte pour sassurer dune marge de scurit suprieure 1 cm entre le ple infrieur de la tumeur et la ligne pectine. En cas de sclrolipomatose importante, une exrse partielle du msorectum est aussi ralise pour permettre une meilleure ampliation du rservoir dans le pelvis. Pour sassurer que la dissection a bien t faite jusquau plancher des releveurs, il est souvent utile de saider de touchers rectaux itratifs, qui permettent de confirmer que la dissection est complte.
Figure 15.
Fermeture du rectum sous-pritonal.
Fermeture du moignon rectal et anastomose iloanale

AIA avec mucosectomie (technique de Parks) Le rectum est ferm environ 2 3 cm de la ligne pectine la TA 55 ou avec une autre pince comme la PI 30 si la TA 55 descend difficilement dans le pelvis (Fig. 15,16). [25] Le moignon rectal est lav avec du srum btadin 10 %, laide dune canule introduite par lanus. Il est mis en place sur la marge anale un carteur de Lone Star, ou deux carteurs de Gelpi placs perpendiculairement lun lautre (mais ceux-ci sont plus traumatiques), permettant dexposer le canal anal (Fig. 17). La mucosectomie dbute par linfiltration de la sousmuqueuse au srum adrnalin 1 %, ce qui facilite la dissection et la rend moins hmorragique. Une incision de la muqueuse est effectue au niveau de la ligne pectine et la dissection est mene dans le plan de la sousmuqueuse. La muqueuse est dissque sur 2 cm, jusqu rejoindre la ligne dagrafes qui est enleve. On se retrouve alors avec un moignon musculeux rectal ouvert de 2 cm de hauteur environ (Fig. 18). Lhmostase du manchon rectal est alors complte. Le rservoir est abaiss lanus laide dune pince en cur ; lors de cet abaissement, il faut sassurer quil ny a pas de twist sur le msentre. Le rservoir est fix au manchon musculaire par quatre points de fil rsorbable, fixant ainsi le grle prt pour lanastomose (Fig. 19,20). Le grle est alors ouvert. Lanastomose, effectue points spars de Vicryl 4/0, charge la totalit des parois du grle et du canal anal. Elle dbute par le quadrant antrieur et se termine par le quadrant postrieur (Fig. 21).
Figure 16. Rectum sous-pritonal ferm.
Lanastomose termine, deux lames souples de type Penrose sont glisses dans le rservoir et le drainent travers lanus. Ces lames sont laisses en place pendant 5 7 jours et sont donc fixes la fesse. AIA mcanique Cest de loin la technique la plus utilise lheure actuelle, notamment par les quipes anglo-saxonnes. [7] Elle a en effet lavantage dtre plus simple et plus rapide raliser. De plus,
Figure 17.
Mucosectomie rectale.
Figure 19.
Le rservoir est abaiss travers la mucosectomie.
Figure 18.
Vue en coupe de la mucosectomie.
elle nexpose pas, le plus souvent, un risque de non-descente du rservoir, car cette anastomose se situe 1 2 cm plus haut quune AIA manuelle. LAIA mcanique a longtemps t dcrie du fait du risque de reprise volutive de la rectocolite hmorragique (RCH) sur la muqueuse transitionnelle laisse en place. En fait, ce risque est trs faible (5 % 10 ans [33]), et ne justifie pas lui seul de contre-indiquer lAIA mcanique. En revanche, il est indispensable lors dune AIA mcanique, de raliser une section rectale trs basse, le plus prs possible du sphincter. Cette section trs basse peut dailleurs tre facilite par une dissection intersphinctrienne a minima. Ainsi, il nest pas rare davoir une AIA mcanique quasiment au mme niveau quune AIA manuelle. Il nous semble nanmoins que lAIA manuelle reste prfrable en cas de polypose adnomateuse familiale, ou de RCH avec cancer ou dysplasie, du fait de lexistence dans ces deux situations, dun plus grand risque de reprise volutive de la maladie sur la muqueuse rsiduelle. Le rectum est donc ferm la pince TA 55 ou PI 30 le plus bas possible sur le plancher des releveurs (le toucher rectal aide la vrification du bon niveau dagrafage).
Figure 20.
Lanastomose commence.
La pince circulaire est ensuite introduite par lanus avec le trocart escamotable en position enfouie. Le trocart escamotable est sorti travers le moignon rectal sous contrle de laide opratoire qui est plac en position abdominale (Fig. 22). Lorifice de sortie du trocart est habituellement situ au milieu de la range dagrafes linaires du moignon rectal, juste au-dessus ou en dessous de celle-ci. En effet, une sortie du
Figure 21. Lanastomose est termine. Figure 23. Ralisation de lanastomose mcanique.
Figure 22.
Pince place dans le moignon rectal.
trocart juste sur la range dagrafes risque douvrir celle-ci. La sortie du trocart escamotable doit tre complte jusquau tmoin situ la base de celui-ci. Lenclume mise au sommet du rservoir et logive de la pince sont solidarises, permettant dentendre un cliquetis caractristique. Loprateur prinal peut ensuite visser la pince de faon rapprocher la tte de lenclume jusquau tmoin. Pendant ce temps, laide opratoire prend garde dviter linterposition de graisse ou de structures avoisinantes, en particulier le vagin chez la femme (Fig. 23). Loprateur en position prinale peut alors effectuer lagrafage qui va assurer lanastomose. La pince est ensuite desserre et extriorise par de lgers mouvements de rotation. Les collerettes ilales et rectales sont vrifies : elles doivent tre circulaires et compltes. AIA avec version rectale (technique de Hautefeuille) Le principe est dviter de laisser des lots de muqueuse rsiduelle comme cela est observ jusqu 20 % des cas aprs mucosectomie dans la technique de Parks, [32] et de supprimer
la zone de muqueuse transitionnelle laisse avec lAIA mcanique. On ralise en effet une section complte du rectum (musculeuse et muqueuse) sur la ligne pectine, aprs version rectale. Afin de faciliter cette version rectale, la dissection doit tre mene de manire complte jusquau plancher des releveurs afin de ne pas entraner de lsion du sphincter lors de lversion. Notre habitude est ainsi de raliser une dissection intersphinctrienne a minima afin de faciliter lversion ultrieure. De plus, il est prfrable de sectionner la TA 55 un assez long moignon rectal (de 5 6 cm au-dessus des muscles releveurs de lanus), qui sera plus facile verser travers lanus quun moignon trop court. Cette vagination est ralise laide dun tampon mont mis dans le pelvis au sommet du moignon, aprs dilatation progressive de lanus. On rcupre ensuite ce moignon vers par deux pinces en cur en transanal (Fig. 24,25 = Regimbeau 1A et B). Le rectum est ensuite sectionn sa jonction avec le canal anal au niveau de la ligne pectine : la section dbute au bistouri lectrique sur la face antrieure (Fig. 26). Des points spars, prenant toute lpaisseur du canal anal ainsi sectionn, sont fixs au pourtour et exposent progressivement la circonfrence du canal anal qui est alors prte accueillir lanastomose avec le rservoir ilal (Fig. 27). Le rservoir est alors abaiss (Fig. 28), puis lanastomose est faite quadrant par quadrant, par des points spars de Vicryl 4/0 (Fig. 29,30).
Ilostomie de protection
Technique
Une ilostomie latrale de protection sur baguette est la plupart du temps effectue (Fig. 31,32). Elle est situe 30 ou 40 cm du rservoir en prenant garde ne pas endommager larcade bordante. Elle est extriorise en fosse iliaque droite. Lemplacement de cette stomie est marqu la veille de lintervention. Deux drains aspiratifs sont placs dans le pelvis.
Figure 24.
version du moignon rectal.
Figure 26.
Section au bistouri lectrique sur la ligne pectine.
Figure 25.
version du moignon rectal (vue en coupe). Figure 27. Exposition du canal anal vers par des points spars (Vicryl 4/0).
La fermeture de lilostomie est effectue par voie lective 2 mois plus tard, aprs une opacification aux hydrosolubles propratoire (ralise par lilostomie) qui vrifie labsence de stnose ou de fistule anastomotique.
Controverse
Certains proposent de ne plus raliser, chez des patients slectionns, dilostomie de protection systmatique. [7, 8] En effet, dans ltude multivarie ralise en 1989 par Keighley, [13] la confection dune ilostomie de protection ne semblait pas influencer le rsultat fonctionnel. Cependant, cette absence de ralisation dune ilostomie de protection tait indique dans certaines de ces tudes chez des malades trs slectionns, en particulier oprs pour polypose adnomateuse familiale, ou ntant pas sous corticodes forte dose. [8] La seule tude randomise sur le sujet comporte peu de malades mais navait pas trouv de diffrence dans le taux de sepsis pelvien entre les deux groupes. [9]
Plus rcemment, dans une tude comparant deux groupes de 50 patients ayant eu une AIA pour rectocolite ulcrohmorragique, associe ou non une ilostomie de protection, le taux de sepsis pelvien tait significativement plus lev dans le groupe de patients qui navaient pas eu dilostomie de protection, entranant un nombre significativement plus lev de reprises chirurgicales. [41] Ces rsultats rejoignent ceux de Keighley [13] qui avait montr, dans la mme analyse multivarie, linfluence nfaste du sepsis pelvien sur le rsultat fonctionnel. Une tude plus rcente a montr par analyse multivarie que lun des facteurs indpendants de risque de sepsis pelvien est lexistence dune corticothrapie de plus de 40 mg/j dans la rectocolite hmorragique. [11]
Figure 30. Figure 28. Le canal anal expos, le rservoir est abaiss.
Anastomose iloanale manuelle termine (vue en coupe).
Figure 31. Figure 29. Anastomose iloanale manuelle aprs descente transanale du rservoir (points spars de Vicryl 4/0).
Ilostomie latrale.
0,4 % de mortalit postopratoire immdiate et 0,6 % de mortalit tardive (pour un suivi moyen de 35 mois, avec des extrmes de 1 125 mois). [7]
Il est donc probablement possible, chez des malades slectionns comme les malades oprs pour polypose adnomateuse familiale, ou pour rectocolite hmorragique mais non imprgns de corticodes, de se passer dilostomie de protection.
Morbidit
Dans la srie de la Cleveland Clinic, la morbidit globale tait de 63 %. [7] Dans cette srie, les complications les plus frquentes taient locclusion du grle (25 %), la stnose anastomotique (14 %) et labcs pelvien (8 %). Cette morbidit est en fait trs variable selon les centres. Le taux de sepsis pelvien avec ou sans fistule anastomotique diminue avec lexprience, passant de 7 % sur la priode 1981-1985 3 % sur la priode 1991-1994 dans la srie de la Mayo Clinic. [19] Le taux de complications septiques lies au rservoir est en moyenne de 19 % [11] mais il varie
Rsultats opratoires
Mortalit
La mortalit tait de 1 % dans la srie de la Cleveland Clinic [7] (et de 0,4 % dans la srie de la Mayo Clinic), [19] avec
Figure 32. Ilostomie selon Turnbull.
selon la maladie en cause : dans lAIA pour rectocolite hmorragique, ce taux est de 24 % 3 ans, alors que dans lAIA pour polypose adnomateuse familiale, il est de 9 % 3 ans. [11] Dans la rectocolite hmorragique, il existe un risque de pouchite de 18 % 1 an qui augmente jusqu 48 % 10 ans, avec un risque dchec et donc dablation du rservoir de 9 % 10 ans. [19] Ce risque de pouchite est beaucoup plus rare dans la polypose adnomateuse familiale (8 %). [7] Les autres complications sont plus rares : il sagit dhmorragies sur le rservoir, dexceptionnelles ncroses du rservoir, de fistules vaginales partir du rservoir, de complications stomiales. [7]
Rsultats fonctionnels
Le rsultat fonctionnel dfinitif met environ 1 an stablir. La frquence des selles est en moyenne de cinq par 24 heures [7, 19, 32] et de six selles par 24 heures pour les malades oprs dune maladie de Crohn. [27] Moins de la moiti des patients peuvent avoir une selle nocturne. [13] Limpriosit est prsente en permanence chez 3 4 % des malades, [7, 26] ou intermittente chez 10 % dentre eux. Les fuites nocturnes surviennent chez 29 % des malades. La qualit de vie reste bonne chez 93 % des malades. [7] La continence est totale pour les gaz et les selles chez 82 % des patients le jour et chez environ 71 % des patients la nuit. [7, 14] Lactivit sexuelle est inchange chez 94 % [32] 97 % des patients sans impuissance, avec quelques cas djaculation rtrograde. [7] Chez la femme, il y a 10 % de dyspareunies. [32] Chez lhomme jeune, dans une srie rcente de 48 malades, aucun cas dimpuissance ni djaculation rtrograde na t dcrit. [28] La fertilit semble en revanche tre diminue chez la femme aprs AIA, que ce soit dans la rectocolite hmorragique [22] ou dans la polypose adnomateuse familiale. [24] La principale explication est probablement la formation dadhrences postopratoires lies la dissection pelvienne aprs AIA. [23] La ralisation de cette intervention par voie laparoscopique, pourrait peut-tre diminuer ce risque.
cas. [39] Lanalyse de la mme zone, chez des patients atteints de polyadnomatose familiale, retrouve 100 % de micropolypes. [36] En fait, le risque denlever la muqueuse transitionnelle nest que thorique sur la continence. [15, 34] Le problme de la mucosectomie est quelle est parfois difficile raliser en cas de microrectum ou de rectite svre. Il peut tre alors laiss des lots de muqueuse rectale [10, 21] qui ne sont pas surveills par endoscopie car cette mucosectomie a t thoriquement complte. Les partisans de lAIA la pince laissent au contraire dlibrment de la muqueuse pathologique, avec un risque de dysplasie au niveau de la zone transitionnelle de 4,5 % 10 ans (0 % de cancer), [33] obligeant une surveillance endoscopique vie. [16] En fait, lanastomose mcanique qui a t initialement trs dcrie par les partisans de la technique de Parks, nest srement pas considre aujourdhui comme une mauvaise intervention, et ce pour deux raisons : premirement, il est techniquement possible deffectuer une dissection intersphinctrienne descendant trs bas, ne laissant que trs peu de muqueuse aprs lagrafage ; deuximement, lquipe de Fazio, [7] qui a la plus grande exprience mondiale de lAIA actuellement, utilise quasi systmatiquement cette technique avec de trs bons rsultats long terme. Pour notre part, nous avons plutt lhabitude de raliser des AIA avec section du rectum au niveau de la ligne pectine aprs version rectale. Les rsultats fonctionnels sont comparables ceux rapports par les autres quipes adeptes de lAIA avec mucosectomie [6] ou danastomoses la pince avec prservation de la muqueuse transitionnelle. [7] Ces rsultats fonctionnels identiques montrent que la conservation dun manchon musculaire rectal nest pas ncessaire la prservation dune continence normale [3] et que lversion naltre pas la fonction sphinctrienne. Cette technique, en supprimant toute muqueuse rectale, permet dviter les rcidives sous formes de dysplasie svre, [18] de cancer, [30, 37] et de pousses inflammatoires [15] sur la zone de mucosectomie. Il faut aussi dire que finalement, il est prfrable de savoir faire les deux techniques dAIA manuelle et mcanique, car selon les situations, lune peut rattraper lautre. Ainsi, en cas de sujet obse, il semble plus facile de faire une AIA mcanique, quune AIA manuelle, o labord prinal peut tre trs difficile. linverse, la dcouverte en peropratoire de lsions trs bas situes (polypes du trs bas rectum par exemple dans une polypose) impose pour nous de raliser une AIA manuelle.
Technique par laparoscopie

Il est actuellement possible deffectuer une coloproctectomie totale avec AIA par laparoscopie. Si lAIA laparoscopique est le plus souvent ralise la pince, il est aussi tout fait possible de la faire manuellement, notamment en cas de polypose adnomateuse familiale. Afin dviter une distension colique durant lintervention, on ne donne pas de prparation colique haute au malade, mais on peut raliser un lavement, la veille de lintervention. La mme antibioprophylaxie est utilise quen laparotomie.
Pourquoi trois techniques diffrentes dAIA ?

Dans la technique princeps de coloproctectomie suivie dAIA, [29] il tait dcrit une conservation dun manchon musculaire rectal avec mucosectomie. Pour certains, ces derniers centimtres de la paroi musculaire rectale seraient responsables dune meilleure pression anale de repos, [34] dune meilleure continence nocturne, [12] et de la conservation du rflexe anal inhibiteur. La mucosectomie correspond lexrse de la zone transitionnelle qui est une bande de muqueuse rectale de 1,3 + 0,6 cm, prsente dans 91 % des cas, [1] situe entre la ligne pectine et la muqueuse rectale en haut. Elle est pauvre en rcepteurs sensoriels mais est reconnue dans linitiation du rflexe anal inhibiteur et dans lobtention dune meilleure pression anale de repos. [34] Une mucosectomie a t propose, car la muqueuse de la zone transitionnelle prsente des signes dinflammation chez 50 % des patients ayant une rectocolite hmorragique [36] et des signes de dysplasie dans 2,5 % des
Coloproctectomie et confection du rservoir

La technique qui est prsente ici est celle que nous utilisons, mais des variantes techniques sont bien sr possibles. Il sagit ici dune technique totalement laparoscopique ne ncessitant quune cicatrice de 5 cm en fosse iliaque droite. Certains auteurs prfrent raliser une AIA clioassiste , la confection du rservoir et de lAIA tant faite ciel ouvert travers une incision sus-pubienne horizontale de Pfannenstiel.
Installation
Le malade est install en position de double-quipe, sondage urinaire strile dans le champ, les deux bras le long du corps. La voie dabord clioscopique ncessite de basculer le malade
10
Figure 33. Installation de lopr pour le premier temps opratoire. 1. Oprateur ; 2. premier aide ; 3. deuxime aide.
Figure 34. Mise en place des trocarts. 1 : trocart de 10 mm ; 2 : trocart de 10-12 mm ; 3 5 : trocarts de 5 mm.
en Trendelenburg maximum et avec du roulis. On met donc en place des appuis la partie suprieure des deux paules pour viter que le patient ne glisse de la table. Loprateur commence lintervention la droite du malade, avec un premier aide gauche et un deuxime aide entre les jambes. La colonne de clioscopie est place gauche aux pieds du malade pour le premier temps (Fig. 33). Lintervention ncessite lutilisation de trois pinces fentres atraumatiques, une pince de Babcock clioscopique, des ciseaux de dissection, et ventuellement une pince bipolaire si lon ne dispose pas dun bistouri ultrasons. Dans notre exprience, nous utilisons pour cette opration un bistouri ultrasons (type Ultracision) avec ciseaux coagulateurs, permettant de faire la dissection et la section des msos sans adjonction de clips. Il faut galement une pince type endo-GIA pour faire lagrafage du moignon rectal. La pince dagrafage circulaire est une pince spcialement conue pour la clioscopie, dont lenclume creuse est faite pour recevoir la pointe du trocart escamotable.
msoclon gauche est ensuite sectionn environ 3 cm de son bord msentrique avec le bistouri ultrasons, depuis le sigmode en remontant jusquau clon transverse droit. Lors de la libration du sigmode, loprateur place ses ciseaux en fosse iliaque droite puis continue la dissection vers le rectum : la pince fentre est alors mise en fosse iliaque gauche et permet de soulever le rectum, aide par la pince de lhypocondre gauche. Une fois sur le plancher des releveurs, le bas rectum est sectionn lendo-GIA agrafes digestives le plus bas possible en vue de faire une anastomose mcanique, ou plus haut si une AIA manuelle avec version rectale est prvue (cf. supra). Notre attitude actuelle est de ne plus raliser domentectomie systmatique. Deuxime temps Le Trendelenburg est diminu, et le roulis est fait vers la gauche, pour dgager le clon droit. Lors de ce changement de position, le clon gauche et le rectum sont maintenus au-dessus des anses grles qui basculent vers la gauche, afin de pouvoir tre extrioriss ensuite sans difficult. Loprateur se place gauche du malade, le premier aide est sa droite, le deuxime aide reste entre les jambes. La colonne de clioscopie est passe au pied droit du malade (Fig. 35). Le premier aide tient le clon droit par une pince fentre situe dans lhypocondre droit, le deuxime aide tient la camra, et loprateur tient une pince fentre introduite en fosse iliaque gauche, et des ciseaux introduits en hypocondre gauche. Le dcollement colopiploque droit est termin vers la droite, puis langle colique droit est abaiss jusquen regard du duodnum. Le clon droit est dcoll du fascia de Toldt jusquau niveau du caecum. Comme en laparotomie, nous y associons un dcollement duodnopancratique a minima, un dcollement complet de la racine du msentre jusqu langle de Treitz, et une libration du bord droit de la veine msentrique suprieure jusquau pancras. Cette libration de la racine du msentre est au mieux faite par un oprateur se positionnant entre les jambes du patient (moniteur sa gauche). Le msoclon transverse droit est ensuite coagul jusquau niveau du pdicule ilo-caeco-colo-appendiculaire, qui sera sectionn par voie ouverte. Lextrmit libre du rectum sectionn est place sur une pince fentre pour prparer son extraction.

Le premier trocart de 10 mm est mis en place lombilic par open clioscopie. Les trocarts suivants sont placs sous contrle de la vue : un trocart de 5 mm dans lhypocondre gauche, un trocart de 5 mm dans lhypocondre droit, un trocart de 10-12 mm en fosse iliaque droite pour permettre de passer lendo-GIA, un trocart de 5 mm en fosse iliaque gauche (Fig. 34).
Coloproctectomie totale
Premier temps Le premier temps consiste basculer le malade en position de Trendelenburg maximale, et avec un important roulis vers la droite. Les anses grles sont ranges dans la gouttire paritocolique droite et au-dessus du foie, permettant de dgager le pelvis et le clon gauche. Lintervention dbute par le dcollement colopiploque gauche : la pince fentre situe dans lhypocondre gauche soulve le grand piploon prs du clon (1er aide), celle situe dans lhypocondre droit abaisse le clon, les ciseaux sont introduits dans le trocart de la fosse iliaque gauche, et la camra est tenue par laide situ entre les jambes. Ce dcollement est poursuivi vers le transverse droit le plus loin possible. La dissection est poursuivie par labaissement de langle colique gauche, et la libration du clon gauche du fascia de Toldt, avec reprage de dehors en dedans de luretre gauche. Le
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rservoir est rcupr travers lanus par une pince en cur, ventuellement sous contrle laparoscopique, et lAIA manuelle est faite selon la technique dcrite prcdemment. Lanse ilale situe juste au-dessus du rservoir est repre et prise sur la pince fentre de lhypocondre gauche. Deux drains aspiratifs sont placs par lorifice de la fosse iliaque gauche et positionns dans le pelvis. Lilostomie est extriorise sur baguette par lincision de fosse iliaque droite.
Conclusion
Au total, la coloproctectomie totale avec anastomose iloanale, est aujourdhui une intervention bien codifie. Si initialement, beaucoup dquipes ralisaient une AIA manuelle, lintervention a t en partie simplifie par la possibilit aujourdhui de faire des AIA mcaniques sans majorer ni les complications ni les consquences fonctionnelles. La ralisation de cette intervention par voie laparoscopique est une voie davenir, chez des sujets souvent jeunes pour qui la diminution du prjudice parital et la reprise professionnelle prcoce sont des lments importants.
Rfrences
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Figure 35. Installation de lopr pour le 2e temps de la coloproctectomie totale. Vue suprieure. 1 : chirurgien ; 2 : premier aide ; 3 : deuxime aide ; 4 : colonne de clioscopie.
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Extriorisation de la pice et confection du rservoir

Linsufflation est arrte et il est effectu une laparotomie de 5 cm venant agrandir lorifice de trocart situ en fosse iliaque droite, avec mise en place dune jupe de protection. Lextrmit du rectum est extriorise, permettant de faire sortir toute la coloproctectomie par la fosse iliaque droite. Le pdicule ilocaecal est alors sectionn et la dernire anse ilale est agrafe la GIA prs de la valvule. La mthode de confection du rservoir est la mme que celle dcrite prcdemment dans les AIA mcaniques. Le rservoir est ensuite rintgr dans la cavit abdominale et seule la peau de lincision de fosse iliaque droite est ferme par un surjet de fil peau (en effet, elle sera rouverte en fin dintervention pour passer lilostomie de protection).
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Anastomose iloanale et ilostomie de protection

Linsufflation est remise en route, et lon vrifie que laxe msentrique suprieur nest pas twist sur lui-mme. La pince circulaire est ensuite introduite par lanus par le deuxime aide avec le trocart escamotable en position enfouie. Le trocart escamotable est sorti travers le moignon rectal. Loprateur introduit la pince de Babcock par le trocart de la fosse iliaque gauche qui va prendre lextrmit de lenclume et la solidariser avec le trocart escamotable. Durant ce temps, il est indispensable dutiliser la pince fentre situe dans lhypocondre gauche pour refouler le vagin ou la prostate en avant afin quils ne soient pas pris dans lagrafage. Lagrafage est ensuite effectu de la mme manire quen laparotomie. La pince est ensuite desserre et extriorise par de lgers mouvements de rotation. Les collerettes ilales et rectales sont vrifies : elles doivent tre circulaires et compltes. En cas dAIA manuelle, le rservoir est positionn dans le pelvis, en faisant attention quil ny ait pas de twist msentrique. Lors du temps prinal, aprs ouverture du canal anal, le
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A.-C. Couchard, Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Y. Panis, Professeur de chirurgie digestive (yves.panis@lrb.ap-hop-paris.fr). A. Alves, Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Service de chirurgie digestive, hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75475 Paris cedex 10, France. P. Mariani, Praticien hospitalier. Institut Curie, 26, rue dUlm, 75248 Paris cedex 05, France. P. Valleur, Professeur de chirurgie digestive. Service de chirurgie digestive, hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75475 Paris cedex 10, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Couchard A-C, Panis Y, Alves A, Mariani P, Valleur P. Techniques danastomoses iloanales avec rservoir. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-669, 2005.

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Techniques de sauvetage des anastomoses iloanales avec rservoir

J.-L. Faucheron, O. Risse
La coloproctectomie totale avec anastomose iloanale est un geste complexe comportant un taux de complications non ngligeable qui compromet le rservoir dans plus de 5 % des cas. Ces complications sont essentiellement les suppurations, la stnose anastomotique, lischmie du rservoir et les troubles fonctionnels comme la polyexonration et la pochite ( pouchitis des Anglo-Saxons). Si les complications aigus menaant le pronostic vital imposent la suppression de lanastomose et la ralisation dune ilostomie, il nen va pas de mme pour les complications plus tardives qui autorisent, aprs un bilan, une ou plusieurs rinterventions dans le but de prserver le rservoir. La plupart de ces techniques de sauvetage du rservoir ilal peuvent tre ralises par voie basse. Il sagit de la dilatation ventuellement rpte dune stnose anastomotique, du drainage de suppuration prinale, de labaissement du rservoir et de la section dun septum rsiduel dans le rservoir. En cas dchec de ces techniques, ou lorsque les lsions sur le rservoir sont diffuses et svres, il faut se rsoudre intervenir par voie mixte, abdominale et prinale. Aprs viscrolyse totale, le rservoir sera rpar, le plus souvent aprs dsinsertion, puis ranastomos la ligne pectine, sous couvert quasi systmatique dune ilostomie latrale.
Mots cls : Anastomose iloanale ; Coloproctectomie ; Fistule iloanale ; Stnose anastomotique ; polyexonration ; pochite
Plan
Introduction Prparation lintervention Gestes locaux par voie basse Installation Techniques opratoires Gestes par voie haute Indications Installation Techniques opratoires Autres gestes dcrits dans la littrature Abord postrieur transsacr Rservoir jjunal et anastomose jjunoanale avec interposition ilale Gastroplastie interiloanale 1 1 2 2 2 5 5 5 5 8 8 9 9
Introduction
Depuis sa description initiale en 1978, [22] la coloproctectomie totale avec anastomose iloanale sur rservoir ilal en un, deux ou trois temps est devenue le traitement chirurgical de rfrence de la rectocolite ulcrohmorragique (RCH) et de la polypose adnomateuse familiale. Cette intervention est ralise maintenant par de nombreuses quipes et le nombre de patients ainsi traits dpasse plusieurs milliers. Il sagit cependant dune
chirurgie sophistique, ralise chez des patients ayant une maladie parfois svre, sous traitements mdicaux agressifs, qui comporte un taux de complications estim plus de 60 %. [7] Ces complications peuvent amener la suppression du rservoir ilal ou son exclusion dfinitive du circuit digestif chez 5 % 15 % des patients. [4, 13, 26, 29] Les complications menaant le rservoir ilal peuvent tre classes en complications septiques (fistules anastomotiques iloanales et ilovaginales, suppurations pelviennes et pritonites), complications vasculaires (ischmie, voire ncrose du rservoir), complications mcaniques (stnose anastomotique, prolapsus ilal et incontinence anale) et enfin complications mdicales (inflammation du rservoir ou pochite, inflammation dun rsidu de muqueuse rectale, fractionnement et polyexonration svre). Cet article a pour objet de passer en revue les diffrentes techniques publies permettant de sauver le rservoir ilal en cas de telles complications. Les gestes locaux, qui peuvent suffire rsoudre les problmes affectant le rservoir seront envisags dans un premier temps. Les gestes de rvision par voie abdominale ou mixte, ncessaires en cas dchec ou de rcidive aprs geste local, seront envisags secondairement.
En labsence dilostomie, les patients ont une prparation intestinale par rgime sans rsidu strict les 3 jours prcdant le geste et une purge la veille (ingestion de 2 flacons de 25 ml de
40-670 Techniques de sauvetage des anastomoses iloanales avec rservoir
Fleet accompagns de 2 litres de boisson). Lionogramme sera tout particulirement surveill en raison du risque de troubles hydrolectrolytiques que peuvent induire la coloproctectomie, la complication traiter et la prparation intestinale. Lorsquil existe une ilostomie latrale damont, un lavement antrograde est donn la veille (2 litres de srum physiologique en 30 minutes) par lintermdiaire dune sonde de Foley place dans le jambage daval, ballonnet gonfl, en surveillant labsence de survenue de douleurs abdominales en cas de stnose anastomotique serre. Lantibioprophylaxie est obtenue au moment de linduction par linjection de 2 g de Mfoxin. Ces gestes de sauvetage du rservoir ilal sont pratiquement toujours raliss sous anesthsie gnrale.
Gestes locaux par voie basse

Installation
Le patient est install en position dite de la taille . Lexposition prinale doit tre la meilleure possible : les fesses doivent dborder largement le bord de la table et les cuisses doivent tre releves en flexion, abduction et rotation externe, de manire permettre au chirurgien et son aide de travailler sur la rgion prinale en position assise. Une lgre inclinaison de la table en position de Trendelenburg permet damliorer lclairage du canal anal (Fig. 1,2).
Figure 2. Installation de lopr. Vue de prol.
Dilatation anale
La stnose anastomotique peut tre due une squelle de complication septique, une rtraction du rservoir dont lanastomose sur la ligne pectine aurait t faite sous tension, ou une ischmie du rservoir. Elle se traduit par une zone fibreuse longue de plusieurs millimtres dont la tentative de dilatation en consultation se traduit par des douleurs. Elle est diffrente du diaphragme fibrineux mince et lche habituellement peru au doigt quelques semaines aprs ralisation de la coloproctectomie protge par une ilostomie et qui cde facilement par toucher au moment de la fermeture de lilostomie. La stnose peut tre responsable dune dtrioration du rsultat fonctionnel avec polyexonration, souillures par regorgement et fractionnement des selles. Ailleurs, elle peut se traduire par des douleurs la dfcation, voire par un tableau obstructif incomplet.
La dilatation est ralise trs progressivement aprs avoir estim la direction du trajet par le cinquime doigt. Plusieurs bougies de Hegar de calibres successifs largement lubrifies par de lhuile de vaseline sont insres dans la stnose en partant dun calibre 18 French. Le plus souvent, la stnose est dilate jusqu un calibre suprieur 30 French. Un saignement modr peut survenir au niveau de lanastomose au moment de la dilatation, qui ne ncessite le plus souvent quun tamponnement. Pendant la dilatation, un toucher est ralis de temps autre, jusqu ce que lindex passe dans le rservoir de manire confirmer labsence de faux trajet et labsence de fistule anastomotique. En fin de dilatation, le rservoir est abondamment lav par du srum physiologique et il est explor par iloscopie afin dliminer une pouchite, une ascension vers la cavit abdominale ou une anomalie technique (sparation dune suture mcanique longitudinale, torsion du rservoir, etc.). Un drain en caoutchouc fix la peau (type sonde de Pezzer dont lextrmit est dcoupe en corolle) est laiss en place dans le but de calibrer quelques jours (1 5) lanastomose et de vidanger le rservoir. Les suites opratoires prcoces peuvent tre marques par une hmorragie toujours modre, une reprise de phnomnes infectieux (abcs ou fistule anale) et des douleurs ncessitant toutefois rarement la prescription dantalgiques majeurs. Le patient est raliment le jour mme et le plus souvent dperfus le lendemain. En labsence dilostomie, il devra poursuivre un rgime sans rsidu quelques jours et prendre un ralentisseur du transit (lopramide). distance de la dilatation, la rcidive de la stnose associe dautres complications ventuelles survient dans 60 % des cas. [11] La persistance dune stnose symptomatique aboutit la ralisation dune ilostomie et donc la perte fonctionnelle du rservoir dans 7 17 % des cas. [11, 25]
Drainage dabcs et de stules par voie basse

Lanalyse des rsultats portant sur 1310 patients conscutifs oprs pour une RCH la Mayo Clinic a montr que le taux de suppuration pelvienne tait de 6 %. [19] Tous les tableaux cliniques peuvent se voir, de la simple fistule anastomotique asymptomatique dcouverte fortuitement sur le contrle radiologique avant la fermeture de lilostomie la pritonite gravissime imposant une rintervention en urgence. Le sige de la fistule peut tre lanastomose elle-mme, lune des ranges dagrafage longitudinal ou transversal, ou encore un orifice ilal dintroduction des agrafeuses. [18] Lorsquil sagit dune fistule asymptomatique, la cicatrisation peut tre espre et souvent obtenue en retardant simplement la fermeture de lilostomie. Lorsquil sagit dune fistule paucisymptomatique se traduisant par un abcs ou une fistule de la marge anale sans pelvipritonite, le traitement doit dbuter par une exploration sous anesthsie gnrale, ventuellement aprs une dilatation douce (cf. ci-dessus). Si elle survient
Figure 1. Installation de lopr. Vue suprieure. 1 : chirurgien. 2 : aide opratoire. 3 : instrumentiste.
Techniques de sauvetage des anastomoses iloanales avec rservoir 40-670
Figure 3. Drainage en ston dune stule anastomotique iloanale antrieure droite transsphinctrienne haute et pansement gras sur une plaie de stulotomie (mise plat simple) dune stule iloanale postrogauche sous-cutane.
avant fermeture de lilostomie, celle-ci sera bien sr conserve jusqu cicatrisation ; si elle survient distance, il faut se poser la question de sa nature, qui influencera le traitement (complication technique, fistule anale banale partir dune glande anale rsiduelle, suspicion de maladie de Crohn, fistule iatrogne, etc.). Une tomodensitomtrie (TDM) ou mieux encore une imagerie par rsonance magntique (IRM) aident avantageusement tablir une vritable cartographie des trajets et collections septiques. Aprs exploration soigneuse la recherche de lorifice primaire, labcs de la marge anale est vacu par une incision radie. Un prlvement bactriologique doit toujours tre effectu pour adapter secondairement lantibiothrapie le cas chant. Le trajet fistuleux est recherch mticuleusement et dautant plus prudemment que la complication survient tt dans lhistoire clinique. La recherche se fait laide dun stylet, de linjection dair, de Btadine ou de bleu de mthylne. En fonction du sige de la fistule par rapport au sphincter anal, le premier traitement pourra tre : une fistulotomie par simple incision le long du trajet cathtris par le stylet sil sagit dune fistule sous-cutane ou transsphinctrienne basse ; un drainage en ston sil sagit dune fistule transsphinctrienne moyenne ou haute. Le stylet pourvu dun chas attire un faisceau de crins (6 ou 8 fils monobrins de polypropylne dcimale 1) ou un fil lastique dans le trajet fistuleux. Ces fils sont lchement nous lextrieur par 3 fils tresss non rsorbables de type Mersuture 2 (Fig. 3) ; un large drainage par lame et drains en Silastic par lincision radie associs un drain transanal pour irrigations du rservoir sous couverture dune ilostomie latrale si la fistule prend son point de dpart dans le rservoir ; le mme traitement est institu si le point de dpart du sepsis nest pas identifi formellement demble. Les trois techniques exposes dans ce chapitre ne diffrent pas du traitement classique des fistules anales dcrit ailleurs. [16] Une fois la suppuration jugule aprs insertion dun drainage en ston et en pratique aprs plusieurs mois, le deuxime temps peut tre envisag : ablation simple de tout ou partie des fils du drainage (ventuellement en consultation) si les conditions suivantes sont runies : absence dcoulement, orifice primaire de trs petite taille, trajet suffisamment sclros et fin ; ablation du drainage en ston, fermeture de lorifice primaire par simple suture au fil lentement rsorbable de calibre 4/0 et drainage par lorifice secondaire si les conditions suivantes sont runies : absence de suppuration, orifice primaire bas situ (sur lanastomose), large, mais bords souples ; ablation du drainage en ston et ralisation dun lambeau dabaissement par voie transanale. Au maximum peut tre ralise une rparation anastomotique par voie transanale,
par exemple en raison dune dsunion dune demicirconfrence. Dans ce cas, aprs mise en place dun carteur de type Lone Star , la dsunion est repre et la paroi complte du rservoir ilal (cest--dire comportant la sreuse) est libre partir de lhmicirconfrence dsunie de la ligne pectine. Cette libration est mene aux ciseaux de Mayo sur une hauteur de 6 8 cm environ. La partie de rservoir ainsi libre et maintenue par une ou deux pinces dAllis est abaisse sans tension la ligne pectine telle un lambeau. La suture est ralise points spars de fil lentement rsorbable 4/0. Pour viter le dveloppement dun hmatome qui pourrait se surinfecter sous le lambeau, un drainage tubulaire est plac en dehors du rservoir dans la loge de dissection, qui sort par un orifice prianal. Certains auteurs ralisent un lambeau peu prs identique en ne mobilisant que la muqueuse, la sous-muqueuse et une partie de la musculeuse de lilon constituant le rservoir, la manire dun lambeau dabaissement rectal en cas de fistule anale haute. [30] Un tel lambeau apparat cependant plus fragile, plus court, plus difficile obtenir et moins solide quun lambeau ralis aux dpens de la totalit de la paroi du rservoir ilal. Aprs disparition des phnomnes septiques grce un drainage large lorsque lorifice primaire est situ haut dans le rservoir, le deuxime temps ne peut le plus souvent qutre ralis par voie mixte abdominale et prinale, mme si dans la littrature un cas de rparation du rservoir par voie transanale a t tent, en vain. [8] Malgr tous ces gestes raliss par voie basse pour abcs ou fistule sur anastomose iloanale avec rservoir en J, une rcidive ou des complications vont survenir dans prs de 60 % des cas, conduisant finalement, aprs une ou plusieurs rinterventions, lexcision du rservoir avec ilostomie dfinitive dans 17 % des cas. [11]
Abaissement du rservoir et anastomose iloanale itrative par voie basse

Cette technique, dcrite pour la premire fois par Fazio en 1992, [9] est indique distance (3 mois) de toute suppuration active pour traiter une stnose anastomotique iloanale svre, ventuellement associe une fistule iloanale ou ilovaginale basse chronique. Aprs mise en place dun carteur de type Lone Star (Lone Star Medical Products, INO. Houston TX) ou dfaut de deux carteurs de Gelpi, une solution de Xylocane adrnaline 1 : 1000 est injecte circonfrentiellement dans la sousmuqueuse du canal anal en regard de la ligne pectine jusquau niveau de la stnose pour aider la dissection et diminuer le saignement peropratoire. Une incision circonfrentielle est ralise aux ciseaux de Mayo immdiatement sous la ligne pectine, donc quelques millimtres sous la stnose. La dissection est poursuivie vers le haut en dehors de la stnose, en traversant le cas chant un ou plusieurs trajets fistuleux sclreux (Fig. 4A). La face interne du sphincter interne est ainsi progressivement expose. Ce mme plan de dissection poursuivi vers le haut permet de se trouver en dehors de la sreuse du rservoir ilal. La zone stnose et fibreuse est saisie et mobilise par une pince de Babcock, ce qui permet de faciliter la dissection du rservoir jusqu 10 ou 12 cm de la ligne pectine (Fig. 4B). Lhmostase est ralise par lectrocoagulation, au mieux bipolaire pour diminuer le risque de ncrose du rservoir par hyperthermie. La libration de la partie infrieure et moyenne du rservoir en J, souple, autorise labaissement transanal de son sommet sclreux. Laide opratoire maintenant une traction modre sur la pince de Babcock, loprateur fixe le rservoir lappareil sphinctrien par quatre points cardinaux non transfixiants de fil lentement rsorbable 4/0 (Fig. 4C). Aprs recoupe de la zone pathologique distale jusquen zone saine, une nouvelle anastomose iloanale est effectue entre le nouveau sommet, souple, non inflammatoire et bien vascularis du mme rservoir et la ligne pectine. Quatre points cardinaux (antrieur, postrieur, latraux droit et gauche) de fil lentement rsorbable 4/0 prenant la totalit de la paroi du rservoir et la muqueuse anale en mordant modrment dans le sphincter interne sont placs dabord. Trois
Figure 4. Abaissement dun rservoir par voie basse, aprs recoupe. A. Incision circonfrentielle (pointills) au niveau de la ligne pectine. B. Poursuite du plan de dissection vers le haut et en dehors du rservoir (pointills). Une pince de Babcock abaisse ensuite la partie basse du rservoir ainsi libre. C. Le rservoir est x lappareil sphinctrien par quatre points cardinaux et sa partie distale, sige de la stnose, est rsque. D. Confection de lanastomose iloanale par 16 points spars rsorbables.
points sont ensuite nous dans chaque quadrant, pour un total de 16 points spars (Fig. 4D). Une manchette de latex (en pratique, dcoupe dans le gant de laide) est mise en place dans le rservoir, sortant par lanus o elle est fixe par un point de fil non rsorbable 3/0. Une technique voisine peut tre propose en cas de prolapsus anal du rservoir ilal ne sextriorisant que de quelques centimtres : la dissection est plus simple car gnralement, le prolapsus survient sur un rservoir large, souple, non adhrent, comportant un msentre fin et long (pour avoir autoris la descente du rservoir). La partie basse du rservoir est rsque et une nouvelle anastomose est ralise, souvent associe une myorraphie des muscles lvateurs pour viter la rcidive.
Lorsque le prolapsus est trs volumineux, il est prfrable de proposer une pexie par voie abdominale, ventuellement par abord clioscopique. [5]
Section dun septum distal dans le rservoir

Dans certains cas, rares, les troubles fonctionnels comme un fractionnement des selles, une obstruction basse ou une polyexonration sont rapports la prsence dun peron horizontal situ dans la partie basse du rservoir. Ce dernier correspond au pont muqueux distal, qui na pas t sectionn lors de la confection du rservoir en J. [18] Le traitement en est simple : il faut le sectionner en introduisant une pince GIA 50 travers lanus, aprs dilatation douce
Figure 6. Installation de lopr. Vue suprieure. 1 : chirurgien. 2, 3 : aides. 4 : instrumentiste.
Figure 5.
Section dun septum distal rsiduel la GIA 50.
au doigt (Fig. 5). Lhmostase est assure si besoin par lectrocoagulation et une manchette transanale est laisse en place, fixe la peau pour 48 heures.
Gestes par voie haute

Indications
Lorsque les gestes locaux raliss par voie basse sont inefficaces (persistance ou rcidive dune stnose, dune fistule iloanale), force est denvisager un geste plus agressif par voie mixte haute (abdominale) et basse (prinale). Ailleurs, lindication de double voie dabord est demble pose, car le geste ne pourra pas, lvidence, tre ralis uniquement par voie prinale. De manire exhaustive, il sagit des situations suivantes : [5, 14, 21, 23] tableau de pritonite ; fistule haut situe sur le rservoir, le plus souvent partant de la range dagrafes sur lanse borgne, ou de la partie moyenne ou haute dune range dagrafes verticale ; ncrose du rservoir ; dsunion anastomotique circonfrentielle et ascension du rservoir vers la cavit abdominale par traction ; rintervention aprs impossibilit de descente primitive du rservoir la marge anale, auquel cas il a t le plus souvent amen en ilostomie terminale dans une fosse iliaque dans un premier temps ; pochite svre rsistant au traitement mdical bien conduit [20]; troubles fonctionnels majeurs au premier rang desquels une polyexonration plus de 15 selles quotidiennes ; malfaon du rservoir, comme une anse borgne trop longue, une stnose serre haute avec aspect en sablier dun rservoir en J, un rservoir trop volumineux avec difficults lvacuation ou, linverse, un rservoir de taille ou compliance rduites [10, 15] ; prolapsus du rservoir [5] ; torsion du rservoir [24] ; ncessit de ralisation dune ilostomie de drivation.
simple mobilisation des membres infrieurs. Les fesses doivent dborder largement le bord de la table. Lors du temps abdominal, les membres infrieurs sont en trs lgre flexion, abduction et rotation externe, de manire mnager un espace pour placer le deuxime aide (Fig. 6). Le cas chant, lilostomie est incluse dans le champ opratoire et recouverte dune simple compresse ou dune poche strile, de manire permettre un ventuel abord du jambage daval pour instillation de srum physiologique ou de produit hydrosoluble radio-opaque. Au moment du temps prinal, les cuisses sont releves en flexion plus de 90, abduction et rotation externe par manipulation strile de la table travers les champs, de manire permettre au chirurgien et son premier aide de travailler sur la rgion prinale en position assise. Une lgre inclinaison de la table en position de Trendelenburg permet damliorer lclairage du canal anal (Fig. 1,2).
Toutes les techniques de sauvetage dun rservoir ilal par voie mixte comportent un premier temps commun que nous allons dabord dcrire, avant denvisager chacune dentre elles dans ce qui leur est spcifique.
Temps opratoire commun aux diffrentes interventions

La voie dabord doit tre large pour permettre une viscrolyse complte, une exploration exhaustive de la cavit pritonale et une mobilisation complte des anses grles, du msentre et du bloc duodnopancratique. En pratique, il sagit dune incision xiphopubienne avec le plus souvent pour nous excision de lancienne cicatrice vise esthtique. Lincision de la ligne mdiane doit sparer en bas les muscles recti et les muscles pyramidaux jusquau prioste pubien. Le pritoine recouvrant le dme vsical doit tre dsinsr du pritoine parital antrieur par une incision vers la gauche (pour respecter louraque), ce qui donne un jour suffisant sur la cavit pelvienne. Le temps suivant, men sur un patient en dcubitus horizontal strict (pas dinclinaison ni de roulis de la table), consiste en une viscrolyse trs complte de toute la cavit pritonale. Pour ce faire, les berges de lincision sont couvertes par un champ de paroi et un carteur de type Gosset permet de maintenir la plaie opratoire ouverte. Lintestin grle doit pouvoir tre droul dans son ensemble. Sa longueur est mesure rigoureusement et devra apparatre dans le compterendu opratoire. Le msentre est libr du pritoine parital postrieur, comme cela a d tre fait une premire fois lors de la coloproctectomie restauratrice. Cette libration, mene de bas en haut, rejoint le troisime duodnum. Il faut ensuite faire une manuvre de Kocher itrative, de manire librer compltement le bloc duodnopancratique cphalique jusquau bord
Installation
Le patient est install en position dite de double quipe permettant de passer du temps abdominal au temps prinal par
Suture dune stule de la base ou de la partie moyenne du rservoir

Dans ce cas, les berges de la perforation sont excises jusquen zone parfaitement saine. Lanse affrente est clampe par un clamp digestif droit ou courbe souple. Une sonde de Foley, dont le ballonnet sera gonfl, est monte dans le rservoir par voie transanale afin de le laver abondamment au srum btadin. La perforation est ensuite suture, dans notre exprience points spars de fil lentement rsorbable 3/0. Ltanchit est vrifie, toujours sous clampage de lanse affrente, par mise en tension modre du rservoir en le remplissant de srum par voie basse. L encore, un drainage au contact par une lame est ralis et une ilostomie, systmatique cette fois-ci, est confectionne pour 2 3 mois. Sil existe un abcs pelvien, voire une pritonite au moment de lintervention, le drainage doit tre plus large et comporter ventuellement dautres lames et drains dans dautres quadrants de la cavit pritonale. Lorsque la suture du rservoir parat inflammatoire et fragile, Tran et al. proposent de transposer un lambeau de muscle rectus abdominis prpar par un chirurgien plasticien en avant du rservoir jusquau plan prinal, o il est sutur. [27]
Anomalie du tiers distal du rservoir

Figure 7. Section dune anse effrente trop longue la TA 55.
gauche de laorte, sous la naissance de lartre msentrique suprieure. La veine msentrique suprieure est dissque sur sa face antrieure, son bord droit et sa face postrieure jusqu sa pntration dans le pancras. Le troisime temps est la libration du rservoir. Le petit bassin est abord aprs avoir fait incliner la table en lger Trendelenburg pour maintenir la masse des anses grles vers le haut sous un champ abdominal. La partie haute de labdomen est ainsi isole du petit bassin, dans lhypothse dune souillure du champ opratoire par le rservoir, sil devait tre ouvert ou dsinsr. Ds lors, lcarteur de Gosset doit tre orient de manire ce que la barre transversale soit vers la tte du patient pour ne pas gner lexposition vers le bas. Une valve mallable, fixe cette barre transversale par une pince de Jean-Louis Faure ou une pince longuette, maintient les anses grles et libre avantageusement la main du premier aide. La vessie et, le cas chant, lutrus sont refouls vers le bas par une valve de Leriche maintenue par le deuxime aide. La dernire anse grle, identifie et attire vers le haut et lavant, permet de reprer la base du rservoir et, rapidement, lanse borgne. La range dagrafes est explore. Une premire anomalie peut tre identifie ce moment-l : anse effrente trop longue, range dagrafes sige dune perforation bouche dans un organe voisin ou la paroi pelvienne. partir de la base du rservoir, la dissection est poursuivie vers le bas prudemment pour ne pas lser lilon et ne pas risquer de blessure des nerfs ou des vaisseaux pelviens. La libration du rservoir peut se faire manuellement jusquau plancher prinal. Le quatrime temps correspond au geste sur le rservoir proprement dit. Il est fonction de lanomalie qui a justifi lindication opratoire.
Recoupe dune anse effrente trop longue

Cette situation exceptionnelle, en cas de rservoir en J (ou en W), peut tre responsable de troubles fonctionnels. Le traitement en est des plus simples : il suffit de recouper lanse effrente au ras de la base du rservoir par lintermdiaire dune agrafeuse automatique (TA 55 agrafes vertes ou GIA 50). Un surjet de fil lentement rsorbable 4/0 sera appliqu sur la range dagrafes pour la renforcer dune part et pour assurer lhmostase dautre part (Fig. 7). Une lame multitubule est place au contact de la tranche de section et une ilostomie est ralise ventuellement, si elle nest pas dj prsente.
Ce cas, le plus frquent, peut correspondre une rcidive de stnose serre aprs dilatations, une fistule anastomotique iloanale, une dsinsertion complte de lanastomose, une trop longue anse effrente dun rservoir en S ou en H ou encore une torsion du rservoir. Dans ce paragraphe peut tre ajoute la persistance de muqueuse du bas rectum, si elle devient symptomatique. Cette ventualit ne peut survenir quen cas dagrafage mcanique. [28] Il faut alors totalement dconnecter le rservoir du pelvis et lamener dans le champ opratoire pour lexplorer minutieusement sous couverture dun clampage damont et aprs lavage du rservoir par voie transanale (cf. supra). Cette dconnexion ou dsinsertion du rservoir plus ou moins altr est ralise par voie haute et basse simultanment : par voie haute, la dissection est mene jusquau contact de la zone fibreuse correspondant lanastomose ou sa complication. La position du patient est ensuite modifie pour permettre labord prinal (Fig. 1,2). Lcarteur de Lone Star est mis en place, chacun des huit hameons tant appuy sur la marge anale, environ 5 mm de la ligne pectine, cest--dire thoriquement de lanastomose. Une infiltration de Xylocane adrnaline 1 : 1000 est ralise circonfrentiellement dans la sous-muqueuse anale pour diminuer le saignement peropratoire et faciliter la sparation du rservoir de lappareil sphinctrien. Une trs courte mucosectomie aux ciseaux de Mayo dbutant immdiatement sous la ligne pectine (ou, si lanastomose a t confectionne la pince automatique, cest--dire laissant un peu de muqueuse du bas rectum, partant de la ligne pectine) permet de sengager en dehors de la zone fibreuse correspondant lanastomose ou sa complication et de rejoindre le plan de dissection men par voie haute. Une attention toute particulire doit tre donne ne pas lser le sphincter interne. Si le plan de dissection nest pas formellement reconnu par labord transanal, le chirurgien peut, aprs changement de gants, glisser une main gauche dans le petit bassin au contact de la partie gauche du rservoir et descendre jusquau niveau de la zone fibreuse. Lindex de la main droite monte alors, partir de lincision muqueuse, vers la main intrapelvienne jusqu dsinsrer le rservoir ce niveau. Il suffit ensuite de poursuivre la dsinsertion digitale en saidant des ciseaux de temps autre pour ne pas dchirer le sommet du rservoir, notamment en regard des parties fragiles que sont les ranges dagrafes longitudinales. Le rservoir, toujours sous couvert du clampage, est alors amen sur un champ abdominal et explor. En cas de stnose longue et fibreuse, et/ou de fistule anastomotique, la partie pathologique peut tre le plus souvent excise jusquen zone saine, cest--dire souple et bien vascularise. Ce sacrifice de quelques centimtres nobre pas, le plus souvent, les chances de pouvoir raliser une anastomose iloanale
Figure 8. Retournement rservoir.
du
itrative entre le rservoir ainsi raccourci et la ligne pectine, ce dautant plus que la rintervention est plus tardive. En effet, distance dune anastomose iloanale, le msentre et lilon se modifient dans le sens dun allongement et, pour lilon, dans le sens dune dilatation et dun paississement de ses parois. Si la fistule sige au-dessus de lanastomose, par exemple sur une range dagrafes, et quil nexiste pas de suppuration active, il est possible de simplement rparer le rservoir en suturant le defect points spars de fil lentement rsorbable 3/0 ou 4/0 aprs avivement de ses berges et de le redescendre la marge anale pour la ralisation dune anastomose iloanale itrative. En cas de rintervention pour fistule basse en zone inflammatoire, si lexcision distale nautorise pas lanastomose itrative sans tension et que la simple rparation comme prcdemment comporte un risque important de rcidive de la fistule, un artifice technique consistant rparer le rservoir et le retourner peut tre utilis (Fig. 8). [6] Les berges de la fistule et du sommet du rservoir dsinsr sont dabord avives. Le rservoir est ensuite ferm points spars de fil lentement rsorbable 4/0. Le cne virtuel que constituent le rservoir ilal en avant et son msentre en arrire est rouvert par sections des quelques adhrences lches souvent prsentes. Le sommet sutur du rservoir est pouss dans le cne jusqu retournement en doigt de gant . La face postrieure du rservoir qui faisait face au msentre devient alors la face antrieure, tandis que la face antrieure portant la suture et linflammation se retrouve au contact du msentre. Une simple bascule de 180 associe une rotation axiale de 180 permet alors de proposer une anastomose iloanale itrative entre le mme rservoir non raccourci, non inflammatoire au niveau de son nouveau sommet et parfaitement tanche et la ligne pectine. En cas danse effrente sur rservoir en S ou en H trop longue, il suffit de recouper cette anse au ras du rservoir aprs dsinsertion et de raliser une anastomose iloanale itrative (Fig. 9). Sil sagit dune torsion axiale du rservoir, qui saccompagne dailleurs volontiers dune dsunion plus ou moins complte et prcoce de lanastomose par traction sur effet spire , la dsinsertion du rservoir est suivie dune dtorsion puis dune anastomose iloanale itrative. Que le geste sur le rservoir ait t une rparation simple, une excision distale ou un retournement, lanastomose iloanale itrative est toujours ralise de la mme manire. Le sommet du rservoir est attir prudemment jusquau travers de la marge anale par une pince de Babcock longue sans torsion. Durant la
Figure 9.
Recoupe dune anse distale trop longue sur rservoir en H.
descente du rservoir, qui doit tre faite par le chirurgien, la vessie chez lhomme ou lutrus chez la femme sont plaqus vers lavant par sa main gauche. Si labaissement est difficile alors que la longueur du msentre semblait largement suffisante, deux artifices peuvent tre utiliss : le premier consiste verser de lhuile de vaseline strile dans le pelvis autour du rservoir, pour le lubrifier ; le deuxime consiste glisser le rservoir dans un sac plastique strile de type sac grle pour diminuer les rsistances au frottement contre la paroi pelvienne et lenlever ensuite par voie basse. Tous ces gestes de dsinsertion, excision, rparation ou retournement du rservoir et anastomose iloanale itrative sont suivis de la confection dune ilostomie latrale de protection si elle nexistait pas dj. Elle est faite environ 20 ou 30 centimtres en amont de la base du rservoir. Elle ne doit pas attirer le rservoir vers le haut, sous peine de voir survenir une dsunion anastomotique. Le drainage du pelvis est assur par
Figure 10. Rservoir jjunal et anastomose jjunoanale avec interposition ilale selon Parc. A. Prlvement du jjunum et ralisation du rservoir en J. B. Ralisation de lanastomose jjunoanale et interposition de lilon rsiduel.
une lame multitubule ou, si le risque est essentiellement celui de la survenue dun saignement, par un ou deux drains de Redon aspiratifs.
Figure 11. Gastroplastie interiloanale selon Rat.
Pexie du rservoir
En cas de prolapsus important du rservoir ilal travers la marge anale, quil soit intermittent ou permanent, une intervention de pexie par voie abdominale peut tre indique. Ce prolapsus survient dans la plupart des cas dans les 2 ans qui suivent la ralisation de lanastomose iloanale. [5] La libration du rservoir par voie haute est habituellement facile jusquau plancher pelvien en raison de la minceur du patient et de la laxit du rservoir. Comme dans le prolapsus extrioris du rectum, les possibilits de fixation du rservoir sont multiples : simple suture directe du rservoir sur le fascia prsacr au fil non rsorbable, ou pexie par lintermdiaire dune ou deux bandelettes selon Orr-Loygues.
Sacrice du rservoir et reconstruction dun nouveau rservoir

.
Dans de rares cas, il est impossible de conserver le rservoir : multiples fistules, trop petite taille ou inflammation svre. Il faut alors se rsoudre le sacrifier et le patient aura t prvenu auparavant de cette ventualit. Aprs dsinsertion (cf. supra) et exploration, le rservoir est supprim par une application dagrafeuse automatique (TA 55 agrafes vertes ou GIA 50) sur lanse affrente immdiatement en amont de sa base. Il est systmatiquement adress en examen anatomopathologique la recherche dune maladie de Crohn. La morbidit chirurgicale et mdicale de lexcision du rservoir avoisine les 60 %. La complication chirurgicale la plus frquente est labsence de fermeture dun sinus prinal (persistance dun sinus prinal dans 10 % des cas 1 an). [13] En dehors dune suppuration grave rendant dangereuse la prolongation de lintervention et alatoire une anastomose itrative, un nouveau rservoir est constitu aux dpens de lilon damont pourvu quil soit estim avant que son futur sommet ne descende facilement la marge anale (ce qui sera le cas sil descend jusqu 6 cm sous la symphyse pubienne selon Smith). La technique de confection du rservoir a t dj dcrite. [18] La protection du montage par une ilostomie latrale damont est l, en revanche, systmatique. Aprs anastomose iloanale itrative, le risque dexcision du nouveau
rservoir est estim entre 12 % et 26 % dans la littrature. [1, 17] La qualit de vie des patients conservant leur rservoir est assez bonne : 6 8 selles par 24 heures et incontinence anale essentiellement aux gaz dans 50 % des cas. [1]
Autres gestes dcrits dans la littrature

Abord postrieur transsacr
Cette voie dabord a t dcrite par Gambiez et al. pour traiter une stnose svre chez deux patients ayant eu une
anastomose iloanale mcanique avec rservoir en J complique dune fistule anastomotique puis dune stnose longue et symptomatique rcidivant aprs dilatation. [12]
Rservoir jjunal et anastomose jjunoanale avec interposition ilale

Lorsquil est impossible dutiliser lilon distal aprs excision du rservoir parce que le msentre ne peut plus tre allong, Dehni et al. [3] proposent de raliser un rservoir aux dpens du jjunum distal, sil peut descendre la marge anale, et de remettre lilon rsiduel en circuit entre les deux segments de jjunum (Fig. 10).
Gastroplastie interiloanale
Cette technique, imagine par Rat, [2] pourrait tre une solution avant lilostomie dfinitive lorsque le rservoir ne peut absolument pas atteindre la marge anale malgr la ralisation des diffrents artifices classiques publis, ce que, dans notre exprience, nous navons encore jamais rencontr en dehors de la prsence de tumeurs desmodes du msentre (Fig. 11).
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J.-L. Faucheron, Professeur des Universits, praticien hospitalier (JLFaucheron@chu-grenoble.fr). O. Risse, Praticien hospitalier. Dpartement de chirurgie digestive et de lurgence, unit de chirurgie colorectale, hpital Albert-Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France.

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Traitement chirurgical de la maladie de Crohn : principes de tactique et de technique opratoires

E. Tiret, M. Karoui
Le caractre chronique et rcidivant de la maladie de Crohn fait quau moins 80 % des patients auront recours un jour la chirurgie. Ce risque dpend de la localisation de la maladie, plus lev dans les atteintes de lintestin grle que dans les localisations colorectales. Le chirurgien doit garder lesprit que le risque de rcidive doit faire prvaloir le principe dpargne intestinale. La corticothrapie et la dnutrition sont des facteurs de risque de morbidit postopratoire. Les lsions de lintestin grle sont traites par des rsections ou des stricturoplasties. Les indications de rsection sont les stnoses, les masses inammatoires et les stules symptomatiques, aprs chec du traitement mdical. La prsence dun abcs est une indication une ponction et/ou un drainage radioguids. Lintervention est programme, aprs un court dlai si persistent des symptmes dus lobstruction ou la stule souvent associes. Les indications des stricturoplasties sont les atteintes diffuses avec des stnoses tages, les stnoses chez des patients ayant dj eu des rsections intestinales, et les rcidives prcoces sous la forme de stnose dans lanne qui suit une rsection. Les lsions colorectales sont traites selon leur tendue par des colectomies segmentaires, subtotales ou des coloproctectomies totales avec ilostomie. La coloproctectomie totale avec anastomose iloanale est contre-indique dans la maladie de Crohn. En urgence lindication principale dune colectomie vient dune colite grave rsistant au traitement mdical ou plus rarement dune perforation colique ou dune hmorragie grave. En dehors de lurgence, lindication vient principalement des colites rfractaires au traitement mdical, des lsions stnosantes symptomatiques ou des stnoses infranchissables en endoscopie. Dans les maladies de Crohn de plus de 15-20 ans, la prsence dun cancer doit tre voque surtout devant une stnose courte. La prsence de dysplasie ou dun cancer est une indication formelle. La place des stomies de drivation est rduite.
Mots cls : Maladie de Crohn ; Chirurgie ; Rsection intestinale ; Colectomie ; Stricturoplastie
Plan
Introduction Principes gnraux du traitement chirurgical Bilan propratoire des lsions Prparer le patient lintervention Place de la clioscopie Bilan peropratoire des lsions Interventions sur lintestin grle Interventions froid Interventions en urgence Interventions sur le clon et le rectum Interventions froid Intervention en urgence Cas particuliers Maladie de Crohn et syndrome appendiculaire Lsions gastroduodnales 1 2 2 2 2 2 2 2 5 6 6 9 9 9 9
Introduction
Le caractre chronique et rcidivant de la maladie de Crohn fait que malgr lamlioration des traitements mdicaux, plus des trois quarts des patients auront recours un jour la chirurgie. Lutilisation plus large des traitements immunosuppresseurs et lapparition de nouvelles drogues telles que les antitumor necrosis factor (TNF) a ont quelque peu modifi les indications de la chirurgie, au moins dans sa survenue dans lhistoire de la maladie. La principale indication de la chirurgie reste cependant lchec du traitement mdical, soit du fait de son inefficacit, soit par crainte de ses effets secondaires. Le risque du recours la chirurgie dpend de la localisation de la maladie. Les patients ayant une atteinte de lintestin grle ou de lilon terminal ont un risque relatif de 3,2 compar ceux qui ont une localisation colorectale. [1] Quelle que soit lindication de la chirurgie dans la maladie de Crohn, celle-ci ne se conoit quen association avec le traitement mdical. En dehors dune urgence rvlant la maladie, la chirurgie est toujours prcde dun traitement mdical, qui encadre galement lintervention pour prvenir une insuffisance surrnale priopratoire. Le traitement postopratoire a pour but de diminuer le risque de rcidive postopratoire. En effet, ce risque de rcidive sur lintestin restant comporte un taux de rintervention de 26 65 % aprs 10 ans dvolution. [2]
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Principes gnraux du traitement chirurgical

Bilan propratoire des lsions
Avant de dcider de lintervention, une analyse de la condition du patient et un bilan rcent des lsions intestinales sont indispensables. Ltat nutritionnel est valu par le degr damaigrissement, les taux dalbumine et dhmoglobine, et lexistence dun syndrome inflammatoire. Sur le plan morphologique, un transit du grle est indispensable. La coloscopie permet de prciser ltat du clon et de la dernire anse grle et de diffrencier une ventuelle localisation colique de la maladie de Crohn de simples lsions inflammatoires limites tmoignant dune complication type de fistule ilocolique. Un scanner abdominal est utile lors de complications type de masse inflammatoire, dabcs ou de suspicion de fistule.
Prparer le patient lintervention

En dehors de lurgence, la ncessit dune prparation lintervention peut tre discute dans deux ventualits. La premire est le sevrage dune corticothrapie si celle-ci dpasse 20 mg/j de prednisone. Dans ltude de Post et al., la corticothrapie au long cours tait associe un risque de fistule anastomotique. [3] Les immunosuppresseurs et linfliximab ne semblent pas augmenter le taux de complication septique postopratoire. La deuxime est la ralisation dune assistance nutritionnelle ds quexistent une dnutrition svre et un taux dalbumine infrieur 30 g/l, associs un risque accru de complications postopratoires et notamment de fistule anastomotique. [4] Elle est effectue pour une dure de 1 3 semaines selon la gravit. Son utilit est cependant conteste dans la mesure o cette nutrition propratoire ne diminue ni la mortalit ni la morbidit de lintervention. [5] Cette renutrition semble donc inutile pour la majorit des patients devant tre oprs pour maladie de Crohn et nest discute quau cas par cas, comme dans lexemple dun patient dnutri, aprs drainage dun abcs, en attente de la rsection de la lsion causale. Enfin, si une stomie est envisage, il importe que le patient en soit inform et vu par un stomathrapeute pour choisir lemplacement de la stomie et commencer lducation.
traiter les stnoses dun diamtre infrieur ou gal 2 cm qui ne laissent pas passer le ballonnet. [7] Outre que de telles stnoses peuvent entraner des symptmes, il serait dangereux den laisser une en place en aval dune anastomose ou dune stricturoplastie. Le msentre est habituellement le sige dadnopathies de parfois plusieurs centimtres de diamtre, quil est inutile de biopsier ou de rsquer comme dans une rsection carcinologique. Quand il opre un patient dune maladie de Crohn, le chirurgien doit garder lesprit que la chronicit de cette maladie et le risque de rcidive doivent faire prvaloir le principe dpargne intestinale, le risque de rsections tendues ou rptes pouvant conduire des troubles de labsorption et finalement un grle court. La rsection doit tre minimale , limite aux lsions macroscopiques repres par linspection de la lumire intestinale et responsables des symptmes. La marge de scurit de part et dautre des lsions doit tre courte, de lordre de 2 cm. Dans une tude randomise portant sur 152 patients oprs dune rsection iloccale, les taux de rcidive sur lintestin restant et de rintervention taient similaires en cas de marge de scurit de 2 cm ou de 12 cm. [8] Lenvahissement microscopique des marges navait aucune valeur pronostique, rendant compte de labsence de bnfice de lexamen anatomopathologique extemporan des tranches de section. Lendoscopie peropratoire nest pas habituellement recommande. [9] Une tude a compar les aspects macroscopiques peropratoires (inflammation sreuse, lsions de fat wrapping, paississement parital) limportance et ltendue des lsions muqueuses apprcies par lentroscopie. [10] Linflammation muqueuse dpassait les limites de linflammation sreuse, mais un paississement parital pouvait tre prsent sans lsion muqueuse. Ce dernier aspect correspondait des segments intestinaux porteurs de lsions de contigut au contact de foyers fistuleux ou abcds. Seule la prsence de lsions muqueuses invite la rsection et il importe donc en cas dadhrences, voire de tumeur inflammatoire, deffectuer une viscrolyse complte afin dviter une large rsection en bloc, excessive. Le compte rendu opratoire doit prciser, dune part si lintervention a permis de rsquer toutes les lsions macroscopiques et dautre part la longueur de grle restant en fin dintervention, mesure le long du bord msentrique laide dun fil.
Place de la clioscopie
La laparoscopie a t rcemment propose pour le traitement chirurgical de la maladie de Crohn. [6] Du point de vue technique, toutes les rsections intestinales pour maladie de Crohn paraissent ralisables par clioscopie avec une morbidit comparable celles effectues par laparotomie. La faisabilit et les rsultats de la laparoscopie seront discuts en fonction de lintervention.
Interventions sur lintestin grle

Interventions froid
Rsections intestinales
Technique Les rsections les plus souvent ralises sont la rsection iloccale pour ilite terminale et les rsections segmentaires du grle pour traiter des lsions jjunales ou ilales non terminales. Lintervention dbute par une exploration complte de labdomen permettant linventaire des lsions (cf. supra). Une fois dtermine ltendue de la rsection, celle-ci dbute par la section du msentre qui est effectue proximit de lintestin. Lpaississement du msentre entrane parfois des difficults dhmostase qui peuvent tre prvenues par des ligatures serties sur le versant msentrique (Fig. 1). La longueur de la rsection dpend de celle des lsions. La rsection doit emporter les lsions intestinales macroscopiques avec une marge de 2 3 cm. La muqueuse est inspecte au niveau des tranches de section. La prsence dulcrations muqueuses conduit tendre la rsection jusquen muqueuse macroscopiquement saine. En cas dilite terminale, le ccum et le clon ascendant sont mobiliss et la section colique est effectue en zone macroscopiquement saine, habituellement quelques centimtres en aval du ccum. On ralise ainsi une rsection iloccale. En rgle gnrale, le rtablissement de la continuit se fait dans le mme temps que la rsection sous la forme dune
Bilan peropratoire des lsions

Linventaire des lsions doit tre complet au niveau du grle et du clon. Lpaississement, la congestion vasculaire des parois du grle, la prsence de fistules rendent en rgle aise lidentification des lsions. Elles saccompagnent souvent dun paississement de la graisse msentrique au contact de la paroi intestinale avec apparition de franges ou de coules graisseuses sur les parois elles-mmes (fat wrapping). Cet aspect est associ une inflammation transmurale active avec prsence dulcrations muqueuses, sigeant prfrentiellement au niveau du bord msentrique de lanse. Les lsions apparaissent parfois sous une forme discrte, comme un simple paississement annulaire de la paroi du grle soulign par un lacis vasculaire sur la sreuse et une bauche de fat wrapping. La palpation est trs utile pour les reconnatre. Il faut en apprcier le diamtre en introduisant, par une entrotomie faite sur une zone qui doit tre traite (rsection ou stricturoplastie), une sonde de Foley ou de Fogarthy dont le ballonnet est gonfl jusqu un diamtre de 2 cm. Il faut
Traitement chirurgical de la maladie de Crohn : principes de tactique et de technique opratoires 40-667
Figure 1. Rsection intestinale : ligatures serties sur le versant msentrique.
anastomose ilocolique droite aprs rsection iloccale. En fonction du calibre de lilon et du clon droit, lanastomose ilocolique peut tre terminoterminale (Fig. 2A), faite manuellement par deux hmisurjets de fil lentement rsorbable 4.0, ou plus souvent terminolatrale aprs fermeture du clon par une application de pince mcanique linaire (Fig. 2B), ou latrolatrale terminalise (Fig. 2C). Ce dernier type danastomose, plus large, permettrait une diminution du taux de rcidive sus-anastomotique. [11] Cette constatation pourrait tre explique par labsence de stnose relative et une diminution du reflux fcal dans lintestin grle sus-anastomotique incrimine par certains auteurs dans la physiopathologie de la maladie de Crohn. [12] Une dnutrition marque avec une albuminmie infrieure 30 g/l ou une fragilit importante des tissus secondaire une imprgnation cortisonique peuvent inciter diffrer lanastomose et sortir les deux extrmits intestinales en stomie. Ces interventions, et notamment la rsection iloccale, classiquement ralises par une courte laparotomie, peuvent tre clioassistes. La laparoscopie premire permet une exploration de lensemble du grle et la mobilisation du clon droit et de la dernire anse grle. La rsection et lanastomose sont faites par une incision de 5 6 cm, soit mdiane pri-ombilicale, soit de MacBurney en fosse iliaque droite. Une tude randomise a compar la laparoscopie la chirurgie conventionnelle dans les rsections iloccales. [13] Elle a montr que la consommation de drivs morphiniques, le dlai de reprise du transit et la dure dhospitalisation ntaient pas significativement diffrents. La laparoscopie saccompagnait dune rcupration plus prcoce de la fonction pulmonaire et dun taux plus faible de complications mineures. Rsultats La mortalit est quasi nulle aprs rsection intestinale pour maladie de Crohn. La complication postopratoire craindre est une fistule anastomotique qui peut entraner une pritonite postopratoire ncessitant une rintervention, le dmontage de lanastomose et lextriorisation en stomie des deux extrmits intestinales. Le rtablissement de la continuit a lieu 3 ou 4 mois plus tard. Bien que peu frquente (5,7 % dans une srie de 1 008 anastomoses faites chez 343 patients), la survenue dune fistule anastomotique est une complication grave favorise par la corticothrapie, la dnutrition (albuminmie < 30 g/ l), la prsence dun abcs ou dune fistule au moment de lintervention. [14]
Figure 2. A. Anastomose ilocolique terminoterminale. B. Anastomose ilocolique terminolatrale. C. Anastomose ilocolique latrolatrale terminalise.
Une rsection iloccale limite aux 30 ou 40 derniers centimtres nentrane gnralement que peu de squelles. Dans 20 % des cas, la perte de la valvule iloccale entrane une diarrhe dans les premires semaines ou mois postopratoires et les troubles de labsorption de la vitamine B 12 sont peu frquents. distance, la principale complication est reprsente par la survenue dune rcidive. Ce risque est diversement apprci selon que la rcidive est endoscopique, ou clinique avec rapparition de symptmes, ou chirurgicale avec ncessit dune rintervention. Lincidence des rcidives endoscopiques est de 70 % 1 an et prs de 85 % 3 ans. [12] Dans une srie portant
sur plus de 1 900 patients avec maladie de Crohn, 71 % taient oprs au moins une fois dans les 10 ans suivant le diagnostic de maladie de Crohn. [1] Une rcidive clinique tait note chez 33 % des patients 5 ans et 44 % 10 ans. Les facteurs de risque de rcidive clinique taient le sexe fminin (RR = 1,2), une localisation sur lintestin grle ou ilocolique (versus colorectale) (RR = 1,8) et lexistence dune fistule prinale (RR = 1,4). La cause de ces rcidives nest pas bien connue. Le caractre stnosant ou perforant de la maladie ne semble pas en cause. Le passage du contenu intestinal dans le no-ilon terminal et lanastomose parat tre un facteur important. [15] Le rle du tabac est bien montr et impose de suggrer au patient darrter de fumer. [16] La frquence de la rcidive postopratoire justifie de proposer un traitement prophylactique des rechutes. Les drivs aminosalicyls du 5-ASA ont montr une efficacit pour la prvention des rechutes. [17] Un traitement immunosuppresseur est de plus en plus souvent propos dans les formes haut risque de rcidive (deuxime rsection intestinale, rsection tendue > 1 m). Indications Les principales indications de rsection sont reprsentes par les stnoses, les masses inflammatoires et les fistules, sous rserve quelles soient symptomatiques, et aprs chec du traitement mdical. Il sagit le plus souvent de stnoses fibreuses sur lesquelles le traitement mdical a peu defficacit, mais il peut galement sagir de masses associant des stnoses inflammatoires, des fistules internes, voire des abcs entre les anses. Le traitement mdical ne permet pas toujours une rgression complte de ces masses inflammatoires qui restent douloureuses. Les fistules internes font communiquer un segment dintestin atteint par la maladie de Crohn avec un organe de voisinage. Elles sont frquemment associes des stnoses et reprsentent 10 30 % des indications chirurgicales. [18, 19] Le responsable est le grle dans deux tiers des cas et le clon dans un tiers. Elles peuvent se faire entre deux segments malades au sein dune masse inflammatoire. Elles peuvent aussi se constituer entre le segment intestinal malade et un organe non atteint mais au contact du prcdent. Ainsi, une ilite terminale peut se fistuliser dans dautres anses grles, le clon sigmode ou plus rarement la vessie qui sont considrs comme des organes victimes dans lesquels lanse pathologique est venue souvrir par contigut. En labsence de lsions de Crohn, lexcision et la suture de lorifice fistuleux sont habituellement suffisantes. [19] Au contraire, la prsence dune localisation de Crohn peut conduire faire une rsection segmentaire de la lsion. Les fistules internes entre deux segments intestinaux ne sont une indication chirurgicale que si elles sont symptomatiques. Une fistule ilosigmodienne nest pas toujours symptomatique et peut tre dcouverte en peropratoire. Du fait de linflammation locale, il peut tre difficile de diffrencier une fistule sur un clon sain dune authentique deuxime localisation de Crohn sur le clon. Il est donc conseill de disposer dune coloscopie rcente avant doprer un patient dune ilite terminale de Crohn. Les fistules internes faisant communiquer lintestin et lappareil urinaire sont dindication beaucoup plus large en raison du risque de complications infectieuses urinaires et du peu defficacit du traitement mdical. Quand lorifice vsical est visible, il est ferm par une simple suture et la sonde vsicale est laisse en place pendant 10 jours. Sil nest pas visible, il est inutile de poursuivre la dissection pour le mettre en vidence tout prix car le drainage vsical pendant 10 jours est suffisant. Les fistules entrocutanes (hors fistules anoprinales) sont une complication rare qui reste une indication chirurgicale, car lefficacit des traitements mdicaux, y compris linfliximab, reste modeste dans cette indication.
Stricturoplasties
Technique En prsence de multiples atteintes de lintestin grle, des rsections tendues ou multiples risqueraient de conduire un grle court. Pour viter ces squelles, les techniques de stricturoplastie, initialement dcrites dans le traitement des stnoses tuberculeuses, ont t appliques la maladie de Crohn. Elles ralisent une plastie dlargissement des stnoses. Plusieurs types de stricturoplastie ont t proposs selon la longueur de la stnose. Celles qui sont le plus souvent ralises sont les stricturoplasties courtes type Heineke-Mikulicz, adaptes aux stnoses de moins de 10 cm (Fig. 3A, B, C, D). Elles consistent en une incision longitudinale faite sur le bord antimsentrique de la stnose. Cette incision gagne tre faite au bistouri lectrique en raison du saignement parital. La longueur de lincision dpend de celle de la stnose quelle doit dborder de 1 2 cm sur lintestin sain. Lincision est ensuite ferme transversalement en un plan par des points spars ou un surjet de fil lentement rsorbable 4.0, selon le principe dune pyloroplastie. Ces stricturoplasties peuvent tre multiples en cas de stnoses tages, certains patients pouvant en avoir jusqu 20. Il est admis que seules les stnoses dun diamtre infrieur 2 cm relvent dun geste, ce qui conduit vrifier en peropratoire le calibre de toutes les stnoses. Les stricturoplasties type Finney sont adaptes aux stnoses plus longues, de 10 20 cm. Elles ralisent un diverticule latral du grle (Fig. 4). Pour les stnoses de plus de 20 cm, Michelassi a dcrit une technique de plastie longue isopristaltique latrolatrale (Fig. 5A, B, C). [20] Rsultats Lquipe de la Cleveland Clinic a rapport les rsultats de 1 124 stricturoplasties effectues chez 314 patients porteurs dune maladie de Crohn. [21] Ces plasties taient jjunales (15 %), ilales (38 %), ilales et jjunales (28 %) ou sur une anastomose ilocolique (9 %). La mortalit opratoire tait nulle, la dure moyenne dhospitalisation tait de 8 jours et la morbidit tait de 18 %. Il y a eu 1 % de reprises chirurgicales, 7 % dhmorragies digestives minimes et 5 % de complications septiques : abcs intra-abdominaux (2 %), fistules (2 %), abcs de paroi (1 %). En analyse multivarie, lge et la perte de poids propratoire taient les deux facteurs prdictifs de complication. Avec un recul moyen de 7,5 ans, le taux de rintervention pour rcidive tait de 37 %, trs proche de celui observ aprs rsection. Locclusion tait lindication de la rintervention dans 92 % des cas et une nouvelle stricturoplastie tait ralise plus dune fois sur deux. Un cas de cancer fut observ au niveau dune plastie de Finney ralise 7 ans auparavant. En analyse multivarie, les facteurs prdictifs de rcidive taient le jeune ge, la dure dvolution de la maladie et le dlai coul depuis la rsection prcdente. Aprs stricturoplastie, la principale indication de rintervention est donc la survenue de nouvelles stnoses symptomatiques qui sigent habituellement en dehors des zones o ont port les plasties et correspondent de nouvelles localisations de la maladie. Ces stricturoplasties posent cependant plusieurs questions, comme la valeur fonctionnelle de lintestin malade laiss en place, le risque de pullulation microbienne au sein de ces pseudodiverticules, ou le risque de cancer au niveau des zones de plastie. Ce dernier risque ne parat pas augment, mais justifie pour certains de faire des biopsies extemporanes en cas dulcration muqueuse associe, et de sabstenir en prsence de dysplasie. Indications Les indications des stricturoplasties sont : les atteintes diffuses jjuno-ilales, avec des stnoses tages, courtes et fibreuses ; les stnoses, y compris les stnoses anastomotiques, chez des patients ayant dj eu des rsections intestinales tendues ou multiples, chez qui une nouvelle rsection ferait courir le risque de grle court ;
Figure 3. A. Stricturoplastie selon Heineke-Mikulicz : stnose courte (< 5 cm). B. Incision longitudinale de la stnose sur le bord antimsentrique. C. Fermeture transversale : exposition de la suture. D. Fermeture transversale : aspect nal.
les rcidives prcoces sous la forme de stnose dans lanne qui suit une rsection. Les contre-indications sont : la prsence dun sepsis intra-abdominal (abcs, perforation, phlegmon) ; la suspicion dun cancer ; une grande dnutrition ( cause du risque de fistule).
dintestin malade. Le segment perfor est rsqu et lintervention se termine par une double stomie en canon de fusil dans le mme orifice ou dans deux orifices proches lun de lautre. Le rtablissement de la continuit est ralis 3 4 mois plus tard aprs un bilan dextension de la maladie comportant un transit du grle et une coloscopie.
Abcs intra-abdominaux
Interventions en urgence
La maladie de Crohn est dcouverte lors dune intervention en urgence dans 20 30 % des cas. En cas de complication rvlatrice de la maladie, il importe, devant la mconnaissance de lhistoire de cette maladie de Crohn, dviter les rsections intestinales trop tendues.
Pritonites par perforations du grle

Elles doivent tre traites par laparotomie. Le plus souvent, la perforation sige sur lilon terminal au niveau dune zone
Ils compliquent une pousse volutive de la maladie et font la gravit des formes fistulisantes de la maladie de Crohn. Ils peuvent tre intrapritonaux ou rtropritonaux. [22] Les abcs rtropritonaux peuvent siger dans la fosse iliaque interne ou dans le muscle psoas. Ils peuvent se prolonger vers les parois pelviennes latrales, voire dans lespace prsacr ou latrorectal. La premire tape est de drainer labcs sous reprage chographique ou tomodensitomtrique chaque fois que possible. Les patients ont ensuite une alimentation parentrale de 2 3 semaines et une antibiothrapie. [23] On intervient secondairement pour effectuer froid la rsection chirurgicale avec
Figure 4. Stricturoplastie, selon Finney. A. Incision longitudinale. B. Prsentation de la suture. C. Fermeture par surjet. D. Aspect nal en diverticule de la plastie termine.
rtablissement immdiat de la continuit digestive. [24] En cas dabcs intrapritonal non accessible un drainage percutan, une laparotomie doit tre effectue. Une rsection au plus prs des lsions de maladie de Crohn suivie dune double stomie minimise le risque de sacrifier du grle victime , sige de lsions inflammatoires non spcifiques. [25]
Interventions sur le clon et le rectum

Interventions froid
Techniques
Les interventions qui peuvent tre ralises sont la colectomie segmentaire, la colectomie subtotale avec anastomose ilosigmodienne ou ilorectale, la colectomie subtotale sans rtablissement de la continuit, la proctectomie, la coloproctectomie totale avec ilostomie, et les stomies de drivation. La coloproctectomie totale avec anastomose iloanale est contreindique dans la maladie de Crohn et ne devrait tre ralise que dans des cas exceptionnels, sans lsions du grle ou anoprinales, et aprs information du patient dun risque dchec de lordre de 50 %, secondaire une rcidive prinale et/ou intestinale de la maladie, pouvant conduire des rinterventions difficiles. [27]
Hmorragie intestinale grave

Dfinie par la ncessit dune transfusion de 4 5 culots par 24 heures ou par la survenue dun collapsus, lhmorragie intestinale grave complique lvolution de moins de 1 % des maladies de Crohn. [26] Les lsions responsables sont situes prfrentiellement au niveau du grle (66 % des cas). La difficult est de situer le saignement, surtout dans les localisations multiples. Lartriographie slective msentrique suprieure peut permettre de localiser et de traiter le saignement par injection intra-artrielle de vasopressine. En labsence de reprage propratoire, lendoscopie peropratoire peut tre trs utile.
Figure 5. A. Stricturoplastie longue isopristaltique selon Michelassi : section du grle au milieu de la zone atteinte. B. Mise au contact dans le sens isopristaltique des deux anses individualises, en essayant de faire correspondre une zone de stnose de lune avec une zone peu atteinte de lautre. C. Ouverture longitudinale de ces deux anses. D. Anastomose longitudinale des deux anses.
Colectomie segmentaire Suivant le ou les segments de clon rsqu, la colectomie segmentaire peut tre une colectomie droite, ventuellement tendue au clon transverse en fonction de lextension des lsions, une colectomie segmentaire gauche, une colectomie gauche, voire deux rsections segmentaires droite et gauche pour traiter une double localisation aux deux extrmits du clon. Le temps de colectomie ne comporte pas de particularit. Sauf en cas de cancer associ, il nest pas ncessaire de sectionner les pdicules vasculaires leur origine car le curage ganglionnaire est inutile. La colectomie est suivie dune anastomose ilocolique, ou colocolique, ou colorectale. Une colectomie segmentaire ne modifie que peu ou pas la fonction intestinale. Colectomie subtotale ou totale avec anastomose ilosigmodienne ou ilorectale Aprs colectomie subtotale, lanastomose est faite, selon les lsions, entre lilon terminal et le bas sigmode, quelques centimtres au-dessus de la charnire rectosigmodienne, ou le haut rectum. La dcision de raliser une colectomie subtotale ou totale avec une anastomose ilorectale dpend de plusieurs lments :
ltat du rectum, labsence de lsions prinales, le rsultat fonctionnel attendu et le risque de rcidive. La prsence dun rectum trs malade ou dun microrectum, ou de lsions anoprinales majeures est une contre-indication. Inversement, un rectum normal ou une rectite modre, labsence de lsions prinales ou de lsions du grle associes sont des lments en faveur. La conservation de toute lampoule rectale, et a fortiori de quelques centimtres de sigmode, permet dassurer un rsultat fonctionnel acceptable, fait de 3 6 selles molles ou liquides par 24 heures, avec parfois une impriosit et quelques troubles de la continence. La morbidit de lanastomose ilorectale varie de 15 32 %. La complication chirurgicale la plus frquente est la fistule anastomotique dont la frquence varie de 3 8 %. [28, 29] La dnutrition, la corticothrapie, ou linflammation du rectum peuvent faire prendre la dcision de protger lanastomose par une ilostomie temporaire qui ne supprime pas le risque de fistule mais en diminue les consquences. distance, le taux de conservation dun rectum fonctionnel varie de 60 86 % 10 ans. [28-30] La prsence de manifestations extra-intestinales de la maladie de Crohn est un facteur prdictif dchec de lanastomose ilorectale et de perte du rectum. [31]
En postopratoire, la complication la plus frquente est la survenue, dans prs de 25 % des cas, dun sinus prinal. [32] Ce risque est corrl lge jeune des patients, lexistence dune atteinte rectale et la survenue dune contamination fcale peropratoire. [33] La prise en charge du sinus prinal est difficile. Il faut liminer une cause vidente telle quune fistule digestive, une rtention de muqueuse rectale ou un granulome sur corps tranger. Le traitement nest pas simple, et un drainage, un curetage de la fistule, voire une excision radicale avec un comblement par un lambeau musculaire ou une omentoplastie peuvent tre raliss. [33] Stomies de drivation Une ilostomie latrale de drivation peut tre ralise en amont de lsions de colite ne ncessitant pas dans limmdiat une colectomie, mais associes des lsions anoprinales svres ou compromettant la continence, le temps que le traitement mdical ou chirurgical de ces lsions permette une ventuelle cicatrisation des lsions en vue dune restauration de la continuit. Cependant, en dpit dun bon taux de rponse initial sur les lsions qui ont conduit la diversion intestinale, la continuit digestive est rarement rtablie et lilostomie de drivation est une premire tape vers la coloproctectomie avec ilostomie dfinitive. [34, 35] Si le clon est sain, la drivation peut tre une colostomie latrale. Toutes les colectomies ou les coloproctectomies ont dj t ralises sous laparoscopie. La plus grande complexit de ces interventions fait que le bnfice de la laparoscopie reste dmontrer, mme sil est probable que sa place ira grandissante dans ces indications. La laparoscopie est une technique intressante pour la cration dune stomie de drivation.
Figure 6. Proctectomie : amputation complte de lappareil sphinctrien (a) et intersphinctrienne (b).
Coloproctectomie totale avec ilostomie terminale dfinitive Cette intervention est indique pour des lsions de colite rsistantes au traitement mdical, pour des lsions rectales incompatibles avec une anastomose ilorectale, ou des lsions prinales majeures compromettant la fonction sphinctrienne. Lexrse comporte une colectomie totale et une proctectomie qui, en labsence de cancer, est mene au contact du rectum, en restant distance des parois pelviennes pour rduire le risque de complications sexuelles et urinaires. Lamputation rectale peut tre intersphinctrienne, avec rsection du sphincter interne et conservation du sphincter externe et de lorifice anal, ou plus classique avec rsection complte de lappareil sphinctrien et de lanus et fermeture prinale (Fig. 6). La conservation de lorifice anal peut donner le sentiment dune intervention moins mutilante, mais lamputation intersphinctrienne se complique souvent dcoulements anaux, de retard de cicatrisation ou de sinus prinaux persistants qui peuvent conduire de nouvelles interventions. En cas damputation sphinctrienne secondaire la prsence de lsions anoprinales tendues, la rsection complte de ces dernires nest souvent ni possible ni recommande. Il faut faire une rsection complte de toute la muqueuse intestinale, ce qui est fait lors du temps damputation sphinctrienne, et mettre plat les diffrents abcs ou trajets fistuleux prinaux. Ils finiront par se fermer sils ne sont plus aliments par de la muqueuse pathologique. Le recours secondaire des plasties de recouvrement pour des lsions prinales persistantes est trs rarement ncessaire. Proctectomie La proctectomie isole est une intervention ralise chez moins de 3 % des patients atteints de maladie de Crohn. Les deux principales indications sont la prsence de lsions anoprinales svres et rcidivantes pouvant aboutir au maximum une destruction sphinctrienne avec incontinence et la prsence dune dysplasie ou dun cancer du rectum. La rsection rectale peut tre difficile en raison des lsions inflammatoires et de la sclrolipomatose des tissus prirectaux. Elle est mene prudemment au contact du rectum par des prises successives dans le msorectum, en restant distance des parois pelviennes pour rduire le risque de complications sexuelles et urinaires, sauf en cas de dysplasie ou de cancer o elle comporte une exrse totale du msorectum. Le temps prinal est identique celui dcrit dans le paragraphe prcdent. La colostomie terminale est faite en fosse iliaque gauche en zone colique macroscopiquement saine.
Indications
En dehors de lurgence, lindication vient des colites rfractaires au traitement mdical, des lsions stnosantes symptomatiques ou des stnoses infranchissables en endoscopie empchant le contrle du clon damont. Dans les maladies de Crohn anciennes, de plus de 15-20 ans, la prsence dun cancer doit tre voque surtout devant une stnose courte. Enfin, la prsence de dysplasie, ou a fortiori dun cancer, est une indication formelle. Dans ce cas prcis, la rsection est de type carcinologique avec un curage ganglionnaire. distance de lintervention, la principale complication est la survenue dune rcidive de la maladie de Crohn. Le risque est diffrent selon lintervention ralise. La colectomie subtotale ou totale a t longtemps regarde comme lintervention de choix dans la maladie de Crohn pargnant le rectum. Inversement, la colectomie segmentaire tait moins souvent ralise en raison dun risque de rcidive qui semblait plus important. Plus rcemment, la politique dpargne intestinale en vigueur pour lintestin grle a t applique au clon, privilgiant pour les atteintes segmentaires les colectomies segmentaires. Une tude sudoise a compar les colectomies segmentaires aux colectomies subtotales avec anastomose ilorectale. [36] Le clon tait divis en cinq segments : ccum, clons ascendant, transverse, descendant et sigmode. Les taux cumuls de rcidive ncessitant une nouvelle rsection taient similaires (55,3 % versus 53,1 % 10 ans), mais la deuxime rsection tait ralise aprs un dlai mdian plus court aprs colectomie segmentaire (4,2 versus 7,2 ans, p = 0,046). La fonction anorectale tait meilleure aprs colectomie segmentaire quaprs colectomie totale (1,8 selle/24 h versus 4,9 selles/24 h). Le nombre de segments coliques rsqus tait la seule variable indpendante prdictive du rsultat fonctionnel. Dans une autre tude sudoise portant sur 394 patients oprs dun Crohn colique, le risque cumul 10 ans de rcidive symptomatique tait de 58 % aprs colectomie totale et anastomose ilorectale, 47 % aprs colectomie segmentaire, 24 % aprs colectomie totale et ilostomie et 37 % aprs coloproctectomie totale et ilostomie. [30] Lanalyse multivarie a montr que la prsence de lsions anoprinales, lanastomose ilorectale et la colectomie segmentaire taient des facteurs indpendants de risque de rcidive. Dautres sries ont confirm
que le risque de rcidive 10 ans se situait autour de 60 % aprs colectomie totale et anastomose ilorectale et autour de 10 % 25 % aprs colectomie totale ou coloproctectomie totale et ilostomie. viter une ilostomie dfinitive est un souhait comprhensible des patients, mais il double le risque de voir survenir une rcidive. Il faut cependant noter quune ventuelle rcidive peut tre traite par une rsection itrative avec une nouvelle anastomose et prolonger ainsi la priode sans stomie. Les lsions coliques sans lsions rectales ou prinales seront donc traites par une colectomie segmentaire en cas de lsion colique segmentaire, voire deux rsections segmentaires pour traiter une double localisation intressant les deux extrmits du clon. Les lsions tendues ou de pancolite seront traites par une colectomie subtotale avec anastomose ilorectale. Les lsions saccompagnant de lsions rectales ou prinales svres sont une indication, aprs chec du traitement mdical, une coloproctectomie totale avec ilostomie dfinitive ou dune proctectomie si le clon est pargn. La diversion fcale permet de rduire la morbidit dune chirurgie colique lourde faite en urgence, de faciliter la cicatrisation colique et prinale, et de retarder la coloproctectomie totale.
Intervention en urgence
Elle est essentiellement reprsente par la colectomie subtotale avec ilostomie et sigmodostomie.
Technique
Sur le plan technique, la colectomie peut tre difficile en raison de la fragilit des parois coliques, et la rupture peropratoire du clon, en particulier lors de labaissement de langle colique gauche, est un facteur de morbidit accrue. Il nest pas recommand de rsquer le grand piploon sauf sil est luimme le sige de lsions inflammatoires de contact. La section ilale est pratique juste en amont de la valvule si le grle est sain. En cas de lsions ilales, la section du grle se fait en amont, en zone macroscopiquement saine. Le sigmode distal est sectionn en veillant garder assez de longueur pour pouvoir tre extrioris sans tension en fosse iliaque gauche, ou ventuellement dans la partie basse de la mdiane. Il faut donc prserver le tronc des artres sigmodiennes et sa dernire branche la plus distale. Si le sigmode distal est le sige dune perforation, il faut prolonger la rsection jusque sur le rectum qui est ferm (intervention de Hartmann). Lilostomie est confectionne travers le muscle grand droit en un endroit repr avant lintervention.
appendicectomie sachant que lappendicectomie a la rputation de pouvoir se compliquer dune fistule entrocutane ? La rponse aujourdhui communment admise est : oui, en labsence datteinte dbordant sur le ccum, car si ce geste naide pas le plus souvent au diagnostic histologique, il facilite linterprtation dune nouvelle crise douloureuse iliaque droite. De plus, une simple exploration sans appendicectomie peut tre suivie dune fistule entrocutane. Enfin, la fistule nat habituellement des lsions dilite et non pas du moignon appendiculaire. La question qui se pose est la conduite tenir vis--vis des lsions ilales. Lanamnse (douleurs anciennes de la fosse iliaque droite) et lexamen prcis des lsions (paroi paissie, creeping fat) peuvent permettre de porter le diagnostic de maladie de Crohn et dliminer une ilite infectieuse, principalement Yersinia. Dans ces cas o le diagnostic de Crohn parat tabli, le dogme de labstention de tout geste sur le grle avec mise en uvre dun traitement mdical est remis en question par une tude qui a montr que la rsection iloccale pourrait tre la meilleure solution. [37] En effet, dans ces formes rvlatrices de la maladie de Crohn, la rcidive symptomatique de la maladie ilale ncessitant court terme une rsection iloccale semble tre la rgle (92 % des patients dans les 3 ans). Si lexploration dcouvre une pritonite dbutante, il sagit de la consquence dune perforation parfois difficile mettre en vidence, mais qui ncessite une rsection, ventuellement sans rtablissement de la continuit immdiat. La dcouverte dun granulome sur une pice dappendicectomie ne justifie aucune exploration complmentaire en labsence de lsions iloccale.
Lsions gastroduodnales
Elles peuvent prcder parfois lapparition des atteintes plus distales, posant alors des problmes de diagnostic, mais elles sont le plus souvent dcouvertes lors du bilan de lsions intestinales. [38] Ces manifestations sont cependant rares (1 4 %) et sont reprsentes par les stnoses, les ulcrations et les fistules qui peuvent conduire une intervention jusque dans 60 % des cas. Les stnoses peuvent tre courtes, sclreuses, annulaires, ou longues, plus ou moins serres. Elles peuvent tre entoures dune raction inflammatoire. Elles sigent principalement sur le premier duodnum juxtapylorique et le deuxime duodnum. Elles peuvent tre multiples et doivent tre toutes identifies et traites en cas de traitement chirurgical. Les interventions ralises sont des stricturoplasties de type Heineke-Mikulicz ou des drivations gastrojjunales. [39] Il est enfin possible de traiter une longue stnose duodnale par une plastie utilisant un patch jjunal. [40] Les fistules sont exceptionnellement primitives, dues une lsion gastrique ou duodnale. En rgle, lestomac ou le duodnum sont victimes dune lsion intestinale proche : angle colique droit, rcidive sur lilon noterminal aprs rsection ilocolique droite pour le duodnum et clon transverse pour lestomac. Une fistule duodnale punctiforme peut tre traite par suture simple aprs rsection de lintestin ls. Si la perte de substance est large, une anastomose duodnojjunale latrolatrale sur anse en Y est la solution la plus sre. Le patch jjunal peut aussi tre utilis. Dans les fistules gastriques, la fermeture aprs avivement des berges est habituellement suffisante. Une gastrectomie ne relve que dune atteinte primitive de lestomac par la maladie.
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Indication
En urgence, lindication principale dune colectomie vient dune colite aigu grave rsistant au traitement mdical ou plus rarement dune complication septique, dune perforation colique ou dune hmorragie grave. Il sagit cependant dune indication peu frquente car la majorit des colites aigus de Crohn rpond au traitement mdical. Une colectomie subtotale peut galement tre indique dans certaines colites subaigus chez des patients dnutris, corticothraps, chez qui la crainte dune complication anastomotique fait diffrer le rtablissement de la continuit, ou quand les lsions coliques saccompagnent de lsions rectales ou surtout prinales accessibles un traitement mdical ou chirurgical, mais dont la prsence contre-indique au moins temporairement la ralisation dune anastomose ilorectale. Pendant la priode dexclusion, la cicatrisation ou la rparation dune fistule anoprinale ou la cicatrisation de lsions rectales pourra permettre un rtablissement de la continuit ultrieure.
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Cas particuliers
Maladie de Crohn et syndrome appendiculaire
Un syndrome appendiculaire peut tre un mode de dcouverte dune ilite terminale de Crohn. Faut-il alors faire une
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E. Tiret (emmanuel.tiret@sat.aphp.fr). Centre de chirurgie digestive, Hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France. M. Karoui. Service de chirurgie gnrale et digestive, Hpital Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Tiret E., Karoui M. Traitement chirurgical de la maladie de Crohn : principes de tactique et de technique opratoires. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-667, 2006.

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40-665
Traitements locaux des cancers du rectum

C. Gouillat L. de Calan
Rsum. Dans le cadre du traitement curatif du cancer invasif du rectum, lexrse locale ne peut sadresser qu des patients extrmement slectionns. Elle doit obir des rgles techniques trs prcises et requiert un suivi strict. La voie transanale, bien codie, simple et sre, est la technique de base pour les tumeurs postrieures basses. Divers artices techniques ainsi que la technique endoscopique microchirurgicale peuvent tre utiliss. Les voies dabord postrieures, dlabrantes, ne sont plus gure pratiques. La radiothrapie endocavitaire peut constituer une alternative lexrse locale dans le traitement curatif des petits cancers du bas rectum, en particulier pour les tumeurs exophytes antrieures. Les autres mthodes de destruction tumorale (coagulation, laser) ont seulement une vocation palliative.
Mots-cls : Cancer du rectum ; Excision locale ; Radiothrapie endocavitaire ; Traitements locaux
Introduction
Les traitements locaux occupent une place marginale dans larsenal thrapeutique du cancer du rectum. En enlevant ou en dtruisant la tumeur, ils constituent un traitement peu lourd, conservant la fonction sphinctrienne, mais ils font limpasse sur une ventuelle atteinte ganglionnaire et exposent un contrle local imparfait. Si certains de ces traitements locaux ne sont utilisables qu titre palliatif, dautres, comme lexcision chirurgicale et la radiothrapie de contact, ont une ambition curative. En effet, chez des patients trs slectionns, lexrse ou la destruction complte dune petite tumeur sans envahissement ganglionnaire peut savrer carcinologiquement satisfaisante avec moins de 5 % de rcidive locale. [3, 5, 6, 8, 10, 14, 15, 19, 25] La diffusion de lchoendoscopie, qui permet de prciser lextension en profondeur et de reprer dventuelles adnopathies juxtatumorales, ainsi que la possibilit de traitements combins incluant la radiothrapie ont donn un regain dintrt ces techniques, en particulier lexcision chirurgicale, dont les rsultats sont maintenant mieux connus et dont les indications peuvent actuellement tre bien codies.
senvisager dans un but rellement curatif que pour des tumeurs faible risque de rcidive, cest--dire des tumeurs T1N0 bien diffrencies. Cette premire slection savre dj dlicate. Lchoendoscopie est certes plus performante que le toucher rectal pour apprcier lextension en profondeur et la prsence dadnopathies juxtatumorales. Cependant, si sa abilit dans des mains entranes atteint 90 % pour apprcier lenvahissement en profondeur, elle reste infrieure 80 % pour lextension ganglionnaire. [18] Elle permet surtout en pratique dliminer les tumeurs pT3 et les patients prsentant des adnopathies lvidence envahies. De mme, le degr de diffrenciation ne peut tre apprci que sur la totalit de la pice dexrse. La biopsie propratoire sert donc surtout liminer des patients dont la tumeur est indiffrencie ou peu diffrencie. Un traitement local sera de prfrence propos des patients hauts risques chirurgicaux ou refusant obstinment lventualit dune amputation abdominoprinale. Dans ce dernier cas, le patient devra avoir t trs clairement inform du risque oncologique de rcidive locale, voire mtastatique, et de la ncessit dun suivi trs attentif, voire dune amputation abdominoprinale secondaire. En pratique, un traitement local vise curative peut tre envisag pour une tumeur mobile, bien diffrencie, de moins de 3 cm de diamtre, situe moins de 8 cm de la marge anale, N0 lchoendoscopie, chez un patient prt se soumettre une surveillance troite et, le cas chant, accepter une exrse rectale de rattrapage, surtout sil est trs g ou en mauvais tat gnral, ou qui refuse une amputation du rectum. Dans le cadre du traitement vise curative, lexcision locale peut tre envisage chez un patient prt galement se soumettre une surveillance troite et, le cas chant, accepter une exrse rectale de rattrapage. La surveillance aprs traitement local vise curative est dune importance capitale pour esprer identier tt une rcidive locale et proposer une exrse rectale de rattrapage. Les patients doivent tre revus pour un toucher rectal attentif tous les 3 mois pendant les deux premires annes, puis tous les 6 mois pendant les trois annes suivantes. Une choendoscopie est recommande tous les 6 mois, au moins pendant les deux premires annes. Au moindre doute, un examen sous anesthsie gnrale avec biopsies profondes simpose.
Traitements locaux vise curative

CONDITIONS DE RALISATION
Le traitement de rfrence du cancer invasif du rectum reste lexrse du rectum, dautant quelle est de plus en plus souvent compatible avec une conservation sphinctrienne mme dans les localisations basses. Dans ce contexte, un traitement local ne devrait
C. Gouillat (Professeur de chirurgie digestive, chirurgien des hpitaux) Dpartement de chirurgie, hpital de lHtel Dieu, 1, place de lHpital, 69288 Lyon cedex 02, France. L. de Calan (Professeur de chirurgie digestive, chirurgien des hpitaux) Adresse e-mail: decalan@med.univ-tours.fr Service de chirurgie digestive et endocrinienne, hpital Trousseau, route de Loche, 37044 Tours cedex 1, France.
40-665 EXRSES LOCALES
Lexcision chirurgicale de la tumeur constitue le traitement local le plus pratiqu dans un but curatif, mais elle doit respecter des rgles trs strictes concernant la technique, les indications, le protocole dexamen anatomopathologique et le suivi du patient. Ces exrses locales sont pratiquement toujours conduites actuellement par voie endo-anale.
Conditions de ralisation
Sur le plan chirurgical Outre les rgles inhrentes tout traitement local vise curative (cf. plus haut), la ralisation pratique de lexrse locale doit intgrer des impratifs lis la technique chirurgicale et lexamen anatomopathologique. Pour avoir une ambition curative, lexcision dun cancer invasif doit emporter toute lpaisseur de la paroi rectale (excision pleine paisseur ) avec une marge de scurit pritumorale de 1 cm. Lexcision sous-muqueuse, utilise pour les tumeurs bnignes, na pas sa place en matire de cancer en dehors des adnomes avec dgnrescence micro-invasive strictement limite la muqueuse, qui sortent du cadre de ce travail. Puisquelle emporte toute lpaisseur de la paroi, lexcision sadresse essentiellement des tumeurs dont la taille ne dpasse pas 3 cm, situes sur les faces postrieures et latrales du rectum souspritonal. Lexcision de tumeurs antrieures, qui expose un risque de lsion vaginale chez la femme et, dans les localisations basses, de blessure urtrale chez lhomme, doit tre vite. Examen anatomopathologique La pice opratoire doit tre aussitt tale, oriente et maintenue par des pingles sur une plaque de lige avant dtre xe et cone lanatomopathologiste qui devra raliser des coupes nes. Conduite tenir aprs lexamen anatomopathologique Si lexamen anatomopathologique de la pice dexrse, ralise dans les conditions prcises plus haut, conrme que la tumeur est un adnocarcinome bien diffrenci, pT1, enlev avec une marge de scurit de 1 cm indemne denvahissement tumoral, lexrse locale peut tre considre comme carcinologiquement suffisante. Dans tous les autres cas, le risque lev de rcidive locale conduit proposer une rsection chirurgicale du rectum, si besoin sous la forme dune amputation abdominoprinale. Si ltat gnral du patient est incompatible avec cette intervention, une irradiation externe complmentaire doit tre ralise. [2, 11, 23] Lorsque le risque est essentiellement local (marge incertaine), une radiothrapie endocavitaire (radiothrapie de contact le plus souvent) peut tre propose. [7]
carteurs autostatiques de type Parks ou spculum anal). Les valves doivent tre judicieusement disposes en tenant compte de la localisation de la tumeur pour ne pas lloigner de lanus. Avant toute manipulation, la ligne dexcision est marque au bistouri lectrique sur la muqueuse, de faon assurer une marge de scurit dau moins 1 cm. Lexcision proprement dite est conduite au bistouri lectrique en courant de coagulation ou en utilisant une pince bipolaire, en manipulant la marge pritumorale laide dune pince. Lexcision, qui doit tre pleine paisseur, doit exposer la graisse prirectale. Certaines artrioles peuvent ncessiter une hmostase lective par un point en X au l rsorption lente. Les berges de la plaie sont ensuite rapproches par des ls rsorption lente. Si le defect est trop large pour une suture sans tension, ou de principe pour certains, la plaie peut tre laisse ouverte, abandonne une cicatrisation de deuxime intention qui semble exposer cependant un risque plus lev de complication septique et dhmorragie secondaire. Les suites sont peu douloureuses. Le lendemain de lintervention, la sonde demeure est enleve et lalimentation reprise progressivement. Le patient quitte le service entre le 5e et le 7e jour postopratoires. La morbidit, en moyenne de lordre de 3 7 %, se limite habituellement quelques hmorragies par chute descarre vers le 5 e jour postopratoire. La dsunion de la suture nest pas exceptionnelle mais na, en rgle, aucune consquence. Les perforations et les stules sont rares et sont lapanage des exrses intressant le rectum pritonis pour les premires et la paroi antrieure basse du rectum pour les secondes. [17] Ces techniques sadressent des tumeurs de moins de 3 cm de diamtre, dont le ple suprieur est situ moins de 8 cm de la marge anale. Variantes techniques Dans le dessein de faciliter lexrse endoanale de la tumeur, plusieurs variantes techniques ont t proposes. Technique du parachute (Fig. 2). Elle consiste circonscrire la tumeur par environ six ls tracteurs qui permettent de labaisser puis de la manipuler pour prsenter successivement les diffrents segments de sa circonfrence la section qui seffectue au bistouri lectrique, comme dans la technique prcdente. [24] Exrse avec laide dun spculum fentr. Une fentre pratique dans une des valves dun spculum anal expose la tumeur qui doit mesurer alors moins de 9 mm 2 de surface. [20] Exrse laide dune pince autosuture. Une petite tumeur bien mobile et bas situe peut parfois tre lgamment et rapidement enleve laide dune ou plusieurs applications dune pince autosuture longue et troite du type de celles utilises en clioscopie. Il est cependant difficile de matriser parfaitement le respect des rgles dexrse carcinologique (exrse pleine paisseur, marge de scurit) avec cette technique qui est donc dconseille pour les cancers. Excision transanale endoscopique microchirurgicale (TEM). Surtout dveloppe en Allemagne, cette mthode ncessite un appareillage spcique. [16] Ce dernier est constitu dun gros rectoscope de 40 mm de diamtre x la table dopration par un bras articul et muni de ports tanches, dun endoscope permettant un grossissement de six fois, dun systme dinsufflation de CO2 pression contrle, dun dispositif daspirationlavage, et dinstruments longs et ns voisins de ceux utiliss en chirurgie clioscopique (Fig. 3). Il est dailleurs possible de rduire le cot de linvestissement en utilisant, dans le rectoscope spcique, le matriel clioscopique standard (clioscope, chane vido, systme daspirationlavage, instruments). [21] La zone de rsection est dlimite par des points de coagulation placs 1 cm au-del de la tumeur sous contrle endoscopique.
Exrses par voie transanale

Elles sont ralises sous anesthsie gnrale ou plus souvent sous rachianesthsie. Technique de base (Fig. 1) Elle est souvent appele technique de Parks dans les publications. Son droulement est parfaitement rgl. [13] Une prparation colique et une antibioprophylaxie simposent, de mme quun lavement sur table la polyvidone iode, ainsi que la mise en place dune sonde demeure. Le malade est install en position de la taille ou gyncologique pour les tumeurs postrieures. Les tumeurs antrieures et latrales sont accessibles dans cette position mais certains oprateurs utilisent le dcubitus latral an que la lsion soit directement en face de loprateur, tandis que dautres prfrent le dcubitus ventral sur une table casse (position de Depage). Lexposition, capitale, ncessite une dilatation anale et un jeu dcarteurs adapts (valves vaginales troites tenues par deux aides,
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Figure 1
Technique de base de lexrse locale pleine paisseur par voie transanale. A. Exposition avec lcarteur de Parks et dlimitation de la surface rsquer (avec une marge de scurit de 1 cm).
B. Incision de la paroi sur toute son paisseur au bistouri lectrique. C. Aprs ablation de pice, la graisse prirectale est visible. D. Suture refermant la brche.
Lexcision est conduite au ciseau coagulateur et la pince, puis la plaie est suture. Cette technique a lavantage de pouvoir tre utilise sur le haut rectum. Elle a linconvnient de ncessiter un appareillage spcique trs onreux ainsi quun certain apprentissage. Lintervention dure en moyenne 2 heures.
La pointe du coccyx est repre et le ligament anococcygien est sectionn, ce qui permet de pntrer dans lespace prsacr. Le dcollement rtrorectal est amorc et prolong jusquau promontoire. Les parties latrales et la face antrieure du coccyx et des dernires pices sacres sont libres le plus largement possible de toutes les formations breuses et musculaires qui sy insrent. La section transversale du sacrum est ralise au-del du 4e trou sacr, ou juste au-dessus de celui-ci, an de ne pas lser le nerf anal qui prend naissance essentiellement au niveau de la 3e paire sacre. Les trous sacrs, recouverts de tissu breux, ne sont pas visibles. On se repre sur la saillie qui marque lunion de la partie verticale et de la partie horizontale du sacrum et qui correspond grossirement au 4e trou sacr. La corticale postrieure est sectionne la scie. Le reste de los est ensuite bris, ce qui permet de reprer lartre sacre moyenne et den raliser la ligature car la section de lartre entrane une rtraction de celle-ci, ce qui rend son hmostase dlicate. La pice osseuse est enleve. La section osseuse est ensuite rgularise la pince-gouge.
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Exrses locales par rectotomie

Voie trans-sacre de Kraske (Fig. 4) Le patient est install en dcubitus ventral, sige soulev, cuisses chies et fesses maintenues cartes par des bandes adhsives de faon bien dgager toute la rgion sacro-coccygienne. Lanus est soigneusement isol du champ opratoire. Lincision, verticale, paramdiane pour rduire la compression postopratoire, dbute la hauteur de la 3e pice sacre et sarrte 2 cm de la marge anale.
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Des lsions tendues latralement peuvent tre enleves par une courte rsection circulaire du rectum sous-pritonal suivie dune anastomose circulaire mcanique transanale, en gnral sous couvert dune colostomie. Les plans musculaires et aponvrotiques sont rapprochs sur un drainage aspiratif. Voie trans-sphinctrienne de York Masson (Fig. 5) Linstallation est la mme que pour la voie de Kraske. Lincision, verticale, dbute la marge anale et remonte jusquaux dernires pices sacres. La pointe du coccyx peut tre sectionne. Les diffrents plans musculaires (puborectal et sphincter externe puis sphincter interne) sont sectionns et reprs par des ls. La rectotomie et la rsection tumorale, voire la courte rsection du rectum sous-pritonal, sont ensuite ralises comme dans la voie de Kraske. La rectotomie puis le sphincter sont ensuite rpars, plan par plan, laide de l rsorption lente. Les rectotomies postrieures trans-sacres de Kraske [1] ou transsphinctriennes de York Masson donnent un excellent jour sur les faces antrieures et latrales du rectum et permettent dexplorer le msorectum la recherche dadnopathies. Elles exposent cependant une lourde morbidit (stules rectales, incontinences, brides sphinctriennes) qui les ont fait pratiquement abandonner. La voie de Kraske en outre, ne donne un bon jour que sur les tumeurs du rectum moyen, traites aisment par rsection rectale conservatrice abdominale, et la brose quelle induit rend trs difficiles les exrses rectales secondaires de rattrapage. Lanorectotomie antrieure de Toupet [22] donne un excellent jour sur les tumeurs postrieures basses, mais au prix dune section sphinctrienne. Pour cette raison, et comme la voie York Masson, elle a t abandonne au prot de la voie transanale.
RADIOTHRAPIE ENDOCAVITAIRE
Figure 2 Technique du parachute. Des ls placs sur le pourtour de la tumeur facilitent sa mobilisation.
Mthode de destruction tumorale, elle a linconvnient de ne pas permettre lexamen anatomopathologique complet de la lsion. Elle est reprsente essentiellement par la radiothrapie de contact, bien codie Lyon par J. Papillon. Cette technique, ralise en ambulatoire sur un malade en genu pectoral, consiste dlivrer une dose de 45 50 Gy en trois sances laide dun localisateur de 30 mm de diamtre plac directement au contact de la tumeur, travers un rectoscope adapt. Elle peut tre complte dune curiethrapie par implantation de ls diridium ou dune radiothrapie externe. Les indications sont les mmes que celles des exrses locales, avec cependant quelques nuances lies des impratifs techniques. La radiothrapie de contact est difficilement ralisable pour les tumeurs postrieures trs basses qui sont au contraire facilement accessibles lexrse locale. En revanche, elle est trs bien adapte aux localisations antrieures forme exophytique dont lexrse locale pleine paisseur est dangereuse.
Figure 3 Technique transanale endoscopique microchirurgicale (TEM) : installation du matriel. Lampoule rectale, dans son msorectum, apparat au fond de lincision. Lensemble est dgag latralement le plus loin possible pour tre en partie extrioris. Cette mobilisation, capitale, permet seule davoir un jour suffisant travers une voie dabord rigide et troite. Le msorectum est ouvert longitudinalement. Dventuels ganglions sont palps et prlevs. Le plus souvent, lexrse locale est ralise par une rectotomie longitudinale dont le sige dpend de la localisation tumorale. Des ls de traction, placs sur les lvres de la rectotomie, exposent la lsion qui fait lobjet dune rsection locale en respectant les mmes rgles que pour lexrse transanale. La rectotomie est referme par une suture manuelle ou mcanique.
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Traitements locaux palliatifs

CONDITIONS DE RALISATION
Les mthodes dexrse locale dcrites ci-dessus peuvent tre utilises aussi dans un contexte palliatif lorsquelles sont techniquement ralisables (tumeurs accessibles, pas trop tendues) alors que les conditions de ralisation dans un contexte curatif ne sont pas runies (tumeurs peu diffrencies, marges de scurit insuffisantes, tumeurs de 3 cm ou plus), chez un patient trop fragile pour subir une exrse rectale. Elles peuvent ventuellement tre compltes par une radiothrapie. Lorsque les mthodes dexrse locale ne sont pas techniquement ralisables (volumineuses tumeurs) dautres techniques, purement palliatives, peuvent tre utilises.
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Figure 4
Rectotomie postrieure de Kraske. A. Installation du patient en dcubitus ventral. B. Trac de la section du sacrum. C. Aprs libration de ses faces latrales, le rectum, entour de son msorectum, est en partie extrioris. En pointills : incision du msorectum. TECHNIQUES DE DESTRUCTION TUMORALE PALLIATIVES
D. Aprs rectotomie longitudinale postrieure, maintenue bante par des ls tracteurs, la tumeur antrieure du rectum moyen apparat et pourra faire lobjet dune rsection pleine paisseur.
lectrocoagulation transanale
Lexposition est ralise de la mme faon que pour lexrse locale, laide de valves vaginales, dun carteur de Parks, dun spculum anal ou dun endoscope de gros calibre. La destruction de la tumeur est ralise au bistouri lectrique en courant de coagulation, de la priphrie vers le centre, et de la surface vers la profondeur, en curetant au fur et mesure le tissu ncros jusqu la graisse prirectale. La morbidit nest pas ngligeable (hmorragies, abcs de la fosse ischiorectale, incontinences transitoires, stnoses cicatricielles et
surtout perforation de la cloison rectovaginale pour les tumeurs antrieures). Cette technique ancienne est reste trs peu utilise en dehors de quelques quipes. [4, 9, 12] Ses indications sont limites en pratique au traitement palliatif des tumeurs bas situes, postrieures ou latrales, chez les patients en trs mauvais tat gnral et/ou lesprance de vie rduite.
Photocoagulation au laser
Surtout utilise par les gastroentrologues, elle a supplant llectrocoagulation dans le traitement palliatif des tumeurs stnosantes. Ses modalits techniques ne sont pas dveloppes dans ce trait de techniques chirurgicales.
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Figure 5 Rectotomie postrieure trans-sphinctrienne de York Masson : jour obtenu sur le rectum aprs section du puborectal (en haut) et du sphincter externe (en bas).
Rfrences
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Anatomie chirurgicale de l'anus
Roger Lombard-Platet : Professeur des Universits, universit ClaudeBernard, Lyon. Chirurgien des hpitaux, chef de service. Xavier Barth : Praticien hospitalo-universitaire, chirurgien des hpitaux de Lyon Bernard Chabaud : Chirurgien assistant des hpitaux des armes, moniteur anatomie, laboratoire du Pr Bouchet, facult Alexis-Carrel, universit ClaudeBernard, Lyon 1 Service des urgences en chirurgie viscrale, pavillon G, hpital EdouardHerriot, place d'Arsonval, 69437 Lyon cedex 03 France
Rsum Organe terminal du tube digestif, l'anus est aujourd'hui considr comme une entit anatomique distincte du rectum (Comit international de la nomenclature anatomique 1983). Il assure la double fonction de continence et d'exonration en synergie avec le rectum auquel il fait suite. Son originalit anatomique vient en partie de sa double origine ento- et ectodermique. 1992 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page EMBRYOGENSE L'tude embryologique ancienne et moderne de l'anus repose sur de nombreux travaux raliss chez l'animal, Tourneux [38], Retterer [29], Van Der Putte [41] et sur quelques travaux plus rcents sur l'embryon humain De Vries [6], Bourdelat [1] . L'intestin primitif postrieur, d'origine entoblastique, va constituer la partie suprieure de l'anus, la partie infrieure tant d'origine ectoblastique. Cloisonnement du cloaque (fig. 1 A)
L'individualisation du canal anal comme du rectum va se faire par le cloisonnement du cloaque, puis par l'atrophie et la disparition du bourgeon cloacal, du canal neurentrique et de l'intestin postanal. Le cloisonnement proprement dit va s'effectuer par la conjonction de deux processus prolifratifs. L'un dans le plan sagittal, l'peron urorectal apparat dans l'angle form par l'intestin primitif postrieur et le canal allantodien. Il descend progressivement constituant, en avant de lui, le sinus urognital primitif, et en arrire de lui, le canal anorectal (fig. 1 B, C). L'autre, dans un plan horizontal ; des replis msenchymateux latraux entourent l'intestin primitif entodermique et ces coules msenchymateuses apportent avec elles des vaisseaux, expliquant ainsi la participation prpondrante de l'artre sacre moyenne non seulement au dveloppement des pices sacres, mais aussi celui de l'ensemble musculaire anoprinal (fig. 1 D, E). Ultrieurement, en raison du phnomne de rgression caudale, les artres rectales moyennes et infrieures vont prendre le relais de la sacre moyenne pour vasculariser les muscles sphinctriens (Poirier [28], Hovelacque [15], Rouvire [30], Guntz [14]). Vers la septime semaine, l'peron urorectal fusionne avec la membrane cloacale, cul-de-sac terminal du tube digestif. Cette zone de fusion devient le prine primitif sparant la membrane anale postrieure de la membrane urognitale antrieure. A la neuvime semaine, une dpression de l'ectoderme, appele orifice anal ou proctoderme, se cre en regard de la membrane anale ; puis le proctoderme soulve la membrane anale qui va finalement se rompre, faisant ainsi communiquer le canal anorectal avec l'extrieur. De faon contemporaine au cloisonnement du cloaque, va s'effectuer l'horizontalisation du prine. Chez l'adulte, valves, cryptes et colonnes de Morgagni sont des vestiges de cette membrane anale (Nobles [23]). Appareil sphinctrien C'est partir de la rupture de la membrane anale (neuvime semaine), que les lments sphinctriens de l'anus vont se diffrencier. A seize semaines, le releveur de l'anus, bien constitu, dlimite la fosse ischiorectale et le plancher pelvien. A vingt semaines, le canal anal s'allonge tandis qu'apparat l'angulation anorectale, par individualisation du faisceau puborectal du releveur de l'anus, et que le manchon musculaire stri du sphincter externe d'origine msoblastique vient entourer le manchon musculaire lisse du canal anal d'origine entoblastique. Entre la vingt-huitime et la trentime semaine, l'hypertrophie de la couche musculaire lisse aboutit la cration du sphincter interne qui joue alors un rle
direct dans le maintien de la continence (Bourdelat
[2]
).
Les muscles sphinctriens stris, sphincter externe et puborectal appartiennent au groupe mdioventral des muscles pelvicaudaux, tandis que les faisceaux pubococcygiens, iliococcygiens du releveur de l'anus appartiennent au groupe latrodorsaux, vestiges des muscles caudaux chez l'homme (Lawson [18]). Vascularisation L'apport vasculaire initial de la sacre moyenne va tre dterminant pour la constitution de la musculature anoprinale, expliquant ainsi que les lsions malformatives de l'anus, toujours trs prcoces, soient sous la dpendance des malformations vasculaires. Aux origines doubles du systme artriel, vient tout naturellement s'adjoindre un double drainage veineux et lymphatique. Entre seize et vingt semaines apparaissent les plexus nerveux myentriques, tandis que le plexus entrique sous-muqueux de Meissner va s'individualiser plus tard.
Haut de page ANATOMIE DESCRIPTIVE
Situation Long de 3 4 cm, l'anus est situ en position mdiane dans le prine postrieur, en dessous du plancher pelvien constitu par les releveurs de l'anus et entre les deux fosses ischiorectales. Le canal anal fait suite au rectum et s'abouche la peau au niveau de la marge anale. Oblique en bas et en arrire, il constitue, avec le bas rectum, l'angle anorectal de 90 100 ouvert en arrire. L'extrmit antrieure de cet angle est appele cap anal (fig. 2). Par rapport au plan osseux, le canal anal se projette au niveau des tubrosits ischiatiques, immdiatement au-dessous d'une ligne unissant le bord infrieur de la symphyse pubienne la pointe du coccyx. Morphologie Le canal anal est essentiellement constitu de trois cylindres, le plus interne est muqueux, il est entour par un manchon de fibres lisses, le sphincter interne, lui-mme entour par un autre manchon musculaire stri, le sphincter externe, qui tablit des connexions trs intimes avec le faisceau puborectal du releveur de l'anus et dont la fonction est galement sphinctrienne.
Muqueuse anale Aspect macroscopique (fig. 3) La marge anale est constitue par une peau fine marque par les plis radis de l'anus, souvent pigmente, riche en poils et en glandes sbaces, en glandes eccrines et apocrines l'origine de la maladie de Verneuil. Le premier centimtre du canal est fait d'un revtement lisse, sec, mat, grisbleu, spar de la zone prcdente par une limite imprcise, la ligne anocutane. Il constitue le pecten des auteurs anglais (Stroud [34]). La ligne pectine constitue un repre trs visible et trs concret, situ peu prs la moiti du canal anal, elle est constitue par des replis semi-circulaires tendus entre des points d'amarrage. Ces replis semi-circulaires sont les orifices des cryptes anales anfractueuses et profondes recouvertes d'un pithlium cylindrique, et au fond desquelles s'abouchent les canaux des glandes d'Hermann et Desfosses. Au point d'insertion des replis semi-circulaires existent de petites saillies, dites papilles anales en dent de chat susceptibles de s'hypertrophier et de devenir douloureuses. La muqueuse anale est, ce niveau, rouge fonc, violette, tmoignant ainsi de la vascularisation intense sous-jacente constitue par le plexus hmorrodaire interne. La zone sus-pectinale est marque par les colonnes de Morgagni au nombre de 8 14, qui s'lvent verticalement vers le haut du canal partir des commissures intervalvulaires ; elles sont spares par des dpressions intercolumnaires. A ce niveau, la muqueuse anale est rose et sa coloration se rapproche de celle du rectum tout proche. La limite suprieure des colonnes est marque par un anneau festonn, la ligne anorectale au-del de laquelle commence ou finit le rectum. Aspect microscopique (fig. 3 bis) Il n'y a pas de superposition exacte entre l'aspect macroscopique et les trois zones d'pithlium diffrentes que l'on individualise aujourd'hui dans le canal anal (cf. Cancer de l'anus). La zone infrieure est faite d'un pithlium malpighien d'abord banal kratinis et corn au niveau de la marge, puis seulement kratinis. La zone suprieure est faite d'un pithlium cylindrique identique celui du rectum. La zone intermdiaire de 10 15 mm de hauteur, situe de part et d'autre de la ligne pectine ( anal transitionnal zone ), est la fois une zone de transformation progressive d'un pithlium dans l'autre, et une zone vestigiale drivant de la membrane cloacale ou de la membrane anale. Cet pithlium de transition est dit pithlium jonctionnel, il s'tend depuis le fond des cryptes,
qui ont donc un revtement glandulaire, moins de 1 cm au-dessus de la ligne pectine (Fenger et Lyon [8], Devaux [5]).
Appareil sphinctrien Sphincter interne et espace sous-muqueux Le sphincter interne est un manchon musculaire circulaire entourant le manchon muqueux. Il est constitu par l'hypertrophie de la couche musculaire interne de l'intestin primitif. Il a 1 2 mm d'paisseur, 2 3 cm de hauteur, son bord suprieur n'est pas net, son bord infrieur est extrmement net. Il marque le sillon intersphinctrien facilement perceptible en clinique. Les relations du sphincter interne avec le bord infrieur du faisceau moyen du sphincter externe canalaire sont variables selon la position du sujet. Il le dborde en position opratoire de la taille, il est dbord par lui sur l'individu couch ou debout. Entre sphincter interne et muqueuse, se situe un espace dont l'importance est considrable du fait de l'existence de la pathologie hmorrodaire. Il a fait, depuis un sicle, l'objet de trs nombreux travaux (Treitz [39], Morgan [21] , Parks [24], Milligan [19], Thompson [36], Parnaud [25] et Guntz [14]). Dans ce plan, qui est celui habituel de la muscularis mucosae, existe une hypertrophie des fibres lastiques de cette mme muscularis mucosae, qui sont renforces par d'autres lments lastiques venus de la face profonde du sphincter interne, et qui vont s'organiser pour constituer, en regard de la ligne pectine, ou un peu au-dessous d'elle, le ligament suspenseur de Parks amarrant le plan profond de la muqueuse au sphincter interne. Ces faisceaux lastiques dessinent des trousseaux fibreux qui constituent le relief des colonnes de Morgagni, et scindent les sacs veineux hmorrodaires en trois paquets constituant les coussinets de l'anus de Thomson [37]. Le ligament suspenseur de l'anus va dlimiter au-dessus de lui l'espace sousmuqueux et au-dessous de lui l'espace marginal de Parks. Dans ces espaces, accoles la face profonde du sphincter interne, ou dans son paisseur, ou parfois sa face externe, se trouvent les glandes d'Hermann et Desfosses, au nombre de 4 ou 8 selon les individus. D'une constance variable, ces lments vestigiaux s'abouchent au fond des cryptes anales. Ils sont l'origine des suppurations qui vont constituer les fistules anales. Sphincter externe et muscle puborectal (fig. 4)
des thories d'anatomie fonctionnelle. Nous en resterons la description classique en trois faisceaux, en citant Santorini jusqu' Hugues en 1957 [16].
Un faisceau sous-cutan ; il n'a pas vritablement de fonction sphinctrienne. Il est nettement spar du faisceau moyen par des fibres provenant de la couche longitudinale complexe. Il s'tale en rayonnant sous la peau de la marge, elle-mme marque par les plis radis de l'anus. Ces plis radis sont constitus par les fibres les plus externes de la fibre longitudinale complexe qui, aprs avoir segment le faisceau sous-cutan du sphincter externe, s'insrent la face profonde de la peau de la marge et constituent ce que Milligan [19] appelle le corrugator cutis ani. Un faisceau moyen qui entoure circulairement le canal anal muqueux, et dont la hauteur variable 2, 3, 4, 5 cm dtermine la hauteur relle de l'anus. Son paisseur est de 10 mm au moins. Son aspect cylindrique est souvent dform en ovale son ple postro-infrieur par son attache postrieure au coccyx et au raph anococcygien, la formation duquel il participe. Cette dformation postrieure constitue le triangle de Minor expliquant la zone de faiblesse que reprsente la commissure postrieure muqueuse, sige le plus frquent des fissures anales. En avant, c'est par son bord suprieur, le cap anal, qu'il s'insre de prs aux lments rsistants du prine moyen, ce rapport serr est la cl de l'ouverture de l'espace sus-jacent rectovaginal ou rectoprostatique. Le faisceau puborectal du releveur de l'anus s'insre au niveau de la symphyse pubienne, de part et d'autre de la ligne mdiane, pour se diriger vers l'arrire et contourner le canal anal postrieurement aprs avoir atteint son bord latral. Ses fibres se mlangent avec celles du faisceau profond du sphincter externe avec lequel il se confond. Il cravate ainsi le canal anal par l'arrire, la manire d'une fronde. C'est un muscle puissant dont le relief est parfaitement peru au toucher rectal ; son bord postro-suprieur reprsente la limite suprieure du canal anal. Ce faisceau puborectal drive embryologiquement des muscles du groupe mdioventral des muscles pelvicaudaux, il est en continuit avec les autres faisceaux du releveur de l'anus drivs des groupes latrodorsaux des mmes muscles. Ces faisceaux pubococcygien et iliococcygien forment la limite infrieure du pelvis, tout en reprsentant avec le puborectal, les points d'ancrage de l'anus, qui se trouve ainsi en continuit avec le rectum, et suspendu par les faisceaux du releveur aux parois pelviennes. Leur tonicit ou leur flaccidit vont donc contribuer sa situation topographique. Les deux faisceaux pubococcygien et iliococcygien dbordent le puborectal latralement et en arrire, pour aller s'insrer sur le coccyx et le raph anococcygien, o se produit une dcussation des fibres.
Couche longitudinale complexe Elle fait suite la couche musculaire longitudinale du rectum, comme le sphincter interne continue la couche circulaire du rectum. Cette couche subit de nombreuses inflexions par rapport ses origines. Elle s'insinue naturellement entre sphincter interne et sphincter externe, mais met de nombreux trousseaux fibrolastiques, qui vont pntrer, en dedans le sphincter interne, en dehors le sphincter externe. Un fort contingent de fibres sparent les deux faisceaux moyen et sous-cutan
du sphincter externe, et descend jusqu'au plan profond du derme, constituant ainsi la limite externe et infrieure de l'espace marginal de Parks dont la limite interne et suprieure est constitue par le ligament de Parks. C'est le lieu de collection des abcs de la marge. Cette couche longitudinale complexe s'panouissant dans l'ensemble des sphincters, s'amarrant en bas la peau, signifie la continuit de l'anus avec le rectum. Les suppurations d'origine anale dont nous avons dit l'origine partir des glandes vestigiales d'Hermann et Desfosses, trouvent le long de ces fibres, leurs voies de migration soit vers la marge, soit vers le creux ischiorectal, soit dans l'paisseur de la paroi rectale. Vascularisation Artres de l'anus (fig. 5) Accessoirement, l'artre sacre moyenne, artre musculaire principale de l'poque embryologique, et l'artre vsicale infrieure fournissent quelques branches aux muscles anaux. Les artres principales sont au nombre de trois : l'artre rectale suprieure (ancienne hmorrodale suprieure), branche terminale de la msentrique infrieure ; l'artre rectale moyenne (ancienne hmorrodale moyenne) ; l'artre rectale infrieure (ancienne artre hmorrodale infrieure), toutes deux collatrales, le plus souvent, de l'artre honteuse interne. Artre rectale suprieure C'est l'artre principale du rectum, c'est aussi, le plus souvent, mais non toujours, l'artre principale de l'anus muqueux. Les branches destines la muqueuse et la sous-muqueuse anale, sont au nombre de 1 7, le plus souvent de 5, (Thomson [37]). Elles perforent le muscle rectal 8 cm de la marge anale (Patricio [26]), et elles descendent dans la sous-muqueuse, rectilignes, dans l'axe du rectum, puis du canal anal, pour s'puiser au niveau de la ligne pectine qu'elles ne dpassent pas. La distribution en trois pdicules, antrieur droit, postrieur droit et latral gauche, telle que l'avait dcrite Miles, est exceptionnelle. Artre rectale moyenne Elle est trs variable dans son existence et son importance ; elle est retrouve dans 56,7 % des cas (bilatrale dans 36,7 %, unilatrale dans 20 % des cas) (Didio [7]). Elle nat, le plus souvent, de la honteuse interne, au niveau de l'pine sciatique ou directement de l'iliaque interne. Sa longueur moyenne est de 7 cm, son calibre de 1,7 mm, et son trajet oblique. Ses branches destines au canal anal muqueux pntrent le muscle rectal, 6 cm
au-dessus de la marge de l'anus. Elles ont alors un trajet identique celui des branches nes de la rectale suprieure. Leur rle est prpondrant dans la vascularisation du canal anal muqueux dans 10 % des cas (Thomson [37]). Artre rectale infrieure Ne de la honteuse interne au niveau de l'pine sciatique, elle parcourt le canal de Alcock dans la bissectrice de l'angle form par le releveur de l'anus et la paroi pelvienne ; puis elle traverse le creux ischiorectal par ses deux branches prinale superficielle et anale postrieure, pour former le contingent vasculaire principal du sphincter. Elle contribue ainsi la vascularisation du faisceau sous-cutan du sphincter externe, de la peau de la marge, et de la muqueuse et de la sous-muqueuse sous-pectinale que ses branches atteignent en passant sous le bord infrieur du faisceau moyen ou travers le faisceau sous-cutan du sphincter externe. Aucun lment vasculaire ne traverse l'espace intersphinctrien situ entre le sphincter interne et le faisceau moyen du sphincter externe. Ce plan est toujours avasculaire en raison des donnes embryologiques. En effet, la muqueuse sus-pectinale et le sphincter interne drivent du tube intestinal primitif, le sphincter externe drive d'bauches msodermiques et ces tissus d'origine diffrente s'embotent l'un dans l'autre, mais ne se pntrent pas. Il existe des systmes anastomotiques trs riches larges mailles, dans l'paisseur du muscle rectal entre rectale suprieure et rectale moyenne, et d'autres anastomoses trs riches galement entre rectale moyenne et rectale infrieure dans l'paisseur des muscles stris que sont le sphincter externe et le releveur de l'anus. Il existe aussi des anastomoses artrielles entre les branches prinales superficielles de l'artre hypogastrique et les branches honteuses externes de l'artre fmorale.
Veines de l'anus (fig. 6) Elles prsentent un intrt particulier puisqu'elles sont l'origine des hmorrodes. La distribution des veines et veinules est calque sur celle du systme artriel selon le schma : une veine, une artre. Toute l'originalit du systme veineux est dans la prsence de sacs veineux appendus aux troncs veineux et organiss en deux plexus hmorrodaires interne et externe. Le plexus hmorrodaire interne est le plus important, il apparat prcocement dans l'embryogense (Datsun [4]), il est dj bien dvelopp chez le nouveau-
n (Thomson [37]), il s'organise du fait de la prsence de trs nombreuses fibres lastiques, en trois paquets hmorrodaires situs au niveau et au-dessus de la ligne pectine. Le remplissage et la vidange de ces sacs vasculaires sont assurs par des shunts artrioloveineux. Le plexus hmorrodaire externe est moins important. Les sacs veineux peuvent tre plus volumineux, mais ils sont moins labors que ceux du plexus hmorrodaire interne, n'tant composs que d'un seul revtement pithlial. Il existe des anastomoses, grles en principe, entre les deux plexus hmorrodaires interne et externe, travers le ligament de Parks. Le plexus hmorrodaire interne est drain par les veines rectales suprieure et moyenne, et le plexus hmorrodaire externe par la veine rectale infrieure.
Lymphatiques de l'anus Le drainage lymphatique s'effectue par deux principaux courants, l'un ascensionnel vers les lymphatiques du rectum, l'autre descendant vers les chanes ganglionnaires inguinales. Le rseau suprieur est constitu par les collecteurs satellites de l'artre rectale suprieure qui s'orientent vers les principaux relais du rectum : les ganglions anorectaux de Gerota, le ganglion du promontoire de Mondor, les ganglions de la chane msentrique infrieure dans la racine primaire du msosigmode et les ganglions proximaux l'origine de l'artre msentrique infrieure. Les collecteurs satellites de l'artre rectale moyenne se dirigent vers les ganglions hypogastriques. Le rseau infrieur est form par les collecteurs lymphatiques qui rejoignent le groupe supro-interne des ganglions inguinaux superficiels. Certains collecteurs lymphatiques accessoires se drainent vers les ganglions prsacrs. Dans la pathologie cancreuse, cette diversit du drainage lymphatique doit entrer en ligne de compte dans la stratgie chirurgicale et radiothrapique. Les structures artrioveineuses et lymphatiques du canal anal refltent donc la grande richesse vasculaire et les origines multiples de l'extrmit terminale du tube digestif. Innervation de l'anus La paroi canalaire de l'anus est innerve par des branches affrentes et effrentes qui se connectent avec les centres nerveux de commande.
Affrences nerveuses (fig. 7)
De nombreux rcepteurs sont localiss dans la paroi du canal anal. La rpartition des neurorcepteurs s'chelonne sur toute la hauteur du canal, mais aussi dans l'paisseur des couches paritales. Des rcepteurs musculaires, souvent polymodaux, mais surtout nociceptifs, s'opposent la spcificit des rcepteurs muqueux. Ces rcepteurs musculaires sont des mcanorcepteurs de deux types, les uns adaptation lente dans le sphincter interne et les autres adaptation rapide dans le sphincter externe. L'innervation sensitive de l'anus est beaucoup plus riche que celle du rectum, et, tout spcialement, au niveau de la muqueuse. La sensibilit de la zone cutane superficielle du canal anal, partir de la ligne anocutane, dpend de fibres nerveuses isoles intrapithliales (rgion discriminative de la douleur). Au-dessus de cette zone, des rcepteurs d'une trs grande diversit et densit, permettent l'analyse de multiples informations : corpuscules gnitaux (friction), corpuscules de Golgi (pression), corpuscules de Meissner (tact), corpuscules de Krause (froid), corpuscules de Pacini (tirement) (Gould [13], Kadanoff et Cuckow [17]). Les fibres nerveuses sensitives passent par les branches anales (anciennement appeles hmorrodales) collatrales du nerf honteux interne (2e, 3e et 4e racines sacres) ; mais aussi par un contingent parasympathique vers le plexus hypogastrique et vers le tronc sympathique sacr par les 2e et 3e ganglions sacrs.
Centres nerveux de commande (fig. 8) Le traitement des informations s'effectue trois niveaux : le systme nerveux entrique, les ganglions nerveux paravertbraux du systme nerveux vgtatif et l'axe crbrospinal.
Le systme nerveux entrique est le support local du tonus musculaire (Niel [22]). Ce systme nerveux se localise dans un plexus sous-muqueux (Meissner) et entre les couches musculaires sphinctriennes dans un plexus myentrique (Auerbach), plus volumineux que le prcdent. Indpendamment du systme nerveux extrinsque, un systme rflexe local, lmentaire, avec la prsence d'interneurones permet un contrle rgulateur l'intrieur mme de la paroi. Ce plexus nerveux local se caractrise par une grande varit de mdiateurs chimiques. Ces nombreuses substances permettent de diffrencier la nature de ces neurones. Il faut citer les neurones cholinergiques activit spontane permanente et les neurones noradrnergiques trs frquents en zone sphinctrienne ; ces neurones sont les plus anciennement connus. Rcemment, les neurones non adrnergiques et non cholinergiques (purinergiques et srotoninergiques), ainsi que de nombreux neuropeptides ont t dcrits en forte proportion dans le canal anal. Certains neuropeptides ont un effet relaxant sur le sphincter interne, d'autres, les neuropeptides opiacs (enkphalinergiques) reprsentant 25 % de la population neuronale, augmentent le tonus sphinctrien.
Le systme nerveux vgtatif autonome sympathique et parasympathique (fig. 8-2 et 8-3), va assurer un relais plus rapide pour la transmission des informations sensorielles par les ganglions paravertbraux et le plexus hypogastrique (Gonella [11], Miolan [20]). Ces rflexes passent par la voie vgtative destination des centres crbraux. Il existe une connexion entre le systme entrique et le systme vgtatif. L'axe crbrospinal va recevoir des informations affrentes partir des neurones situs dans le ganglion de la racine rachidienne postrieure ou dans le ganglion plexiforme du systme vgtatif. A cet tage, l'information peut passer par les synapses prganglionnaires sympathique ou parasympathique l'origine des rflexes segmentaires, ou bien continuer son affrence dans les voies lemniscales des cordons postrieurs de la moelle pinire, sans relais jusqu' l'encphale. Les zones crbrales de rgulation centrale sont encore mal dtermines et se localisent dans le tronc crbral, l'hypothalamus, le systme limbique, le nocortex (Gillis [10]).
Effrences nerveuses Les fibres effrentes, comme les fibres affrentes, vont passer par trois systmes diffrents : les nerfs pelviens, les nerfs du double systme autonome sympathique et parasympathique.
Les fibres nerveuses somatiques sont issues du plexus sacrococcygien (fig. 9) : le nerf du releveur de l'anus n de S3 et parfois de S4 ; le nerf anal, n de S3 et S4, est destin au sphincter externe (il est encore appel nerf rectal infrieur et nerf hmorrodal) ; enfin des rameaux viscraux, en nombre variable, se rendent directement l'anus, ou transitent d'abord par les nerfs recteurs d'Eckard, puis par le plexus hypogastrique avant d'atteindre le canal anal. Le nerf coccygien fournit des rameaux nerveux qui transitent aussi par le plexus hypogastrique avant d'arriver l'anus. Tous ces plexus nerveux pelviens sont largement anastomoss avec le sympathique prvertbral. L'innervation sympathique est particulirement riche en raison de l'importance et de la complexit des rflexes rgionaux. Ces voies nerveuses sont constitues de fibres prganglionnaires issues de la 11e vertbre thoracique la 2e vertbre lombaire. Ces fibres passent par la racine rachidienne antrieure et la chane sympathique latrovertbrale pour venir aboutir au plexus hypogastrique dont la synapse postganglionnaire est noradrnergique. Ce plexus est encore appel ganglion pelvien, plexus pelviprinal ou ganglion de Lee et Frankenhauser. Ces appellations multiples dmontrent la grande variabilit morphologique de ce carrefour vgtatif, qui constitue la partie rsistante des lames sacro-rectognitopubiennes. Le plexus hypogastrique reoit de nombreuses branches destine de l'anus : des branches du plexus msentrique par le plexus priartriel, des nerfs splanchniques pelviens issus du nerf prsacr et descendant de part et d'autre du rectum, des nerfs recteurs venant du plexus honteux et enfin des branches grles provenant de la chane sympathique latrovertbrale sacre. L'innervation sympathique de l'anus est essentiellement sous la dpendance du sympathique lombaire par l'intermdiaire des nerfs splanchniques pelviens. L'innervation parasympathique, dont les fibres entrent dans la constitution des racines antrieures des quatre derniers nerfs sacrs, va
dpendre aussi du plexus hypogastrique dont la synapse postganglionnaire est nicotinique. Le sphincter interne va essentiellement fonctionner sur un mode rflexe, il est constitu de fibres musculaires lisses autonomes. Comme pour tous les sphincters, le systme de commande nerveuse est invers. Les fibres nerveuses parasympathiques ont une action inhibitrice, alors que les fibres sympathiques ont une action stimulatrice. Cette innervation proche et commune de la vessie explique certains troubles urinaires aprs la chirurgie du canal anal. En ralit, l'innervation du sphincter interne est bien plus complexe puisque d'abord, sous la dpendance du systme nerveux entrique. Certaines substances opiaces exognes agissent directement sur les plexus myentriques, c'est ainsi que les peptides opiacs surpolarisent les neurones cholinergiques et sont l'origine de la constipation majeure chez les morphinomanes. Le sphincter externe et le releveur de l'anus obissent une commande nerveuse centrale et volontaire. o Trois terminaisons nerveuses atteignent le sphincter externe : la branche musculaire prinale du nerf honteux interne qui innerve la partie antrieure ou ventrale du muscle, le nerf anal sur la partie latrale du sphincter et la branche prinale du quatrime nerf sacr pour la rgion postrieure ou caudale ; ce dernier rameau correspond au nerf sphinctrien accessoire dcrit par Hovelacque [15], Sato [31], Takahashi [35] , Gagnard et Godlewski [9]. La disposition de ces fibres est radiaire avec de nombreuses connexions intersegmentaires, ce qui explique les rcuprations fonctionnelles aprs section nerveuse (fig. 10). Le nerf anal, seul reconnu par la nomenclature anatomique internationale, reprsente la voie la plus importante, mais non exclusive. o Le muscle releveur de l'anus, intimement li au sphincter externe par son faisceau puborectal, reoit sur sa face suprieure les branches du nerf releveur de l'anus collatral du nerf honteux interne qui va contourner l'pine sciatique (Shepherd [33]), mais ce rameau nerveux peut venir aussi directement des 3e et 4e racines sacres (Percy [27]). Enfin, de nombreux auteurs (Lawson [18], Gorsh [12], Uhlenhuth [40]) se basent sur des notions anatomiques pour diviser l'innervation de ce muscle en deux parties : l'une caudale, reprsente par les branches pelviennes du plexus sacr et l'autre crniale avec les rameaux honteux internes destins au puborectal.
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Rapports immdiats ou intrinsques La marge borde l'extrmit infrieure du canal. Elle est superficielle, recouverte d'un pithlium corn, marque par les plis radis de l'anus. Elle est en continuit avec la peau du prine. Le canal anal, est d'une hauteur variable selon les individus, mais toujours notable (1 cm environ chez l'enfant, 2 5 cm chez l'adulte).
C'est essentiellement propos du canal que l'on peut discuter de rapports topographiques. En dedans, le canal est en rapport avec sa lumire normalement virtuelle en dehors de la dfcation, lumire que l'on dcrit soit comme circulaire, soit comme fente antropostrieure. Cet aspect en fente antropostrieure existe souvent au niveau de l'orifice extrieur de l'anus, mais en anuscopie, la lumire est circulaire au-dessous de la ligne pectine. Au-dessus de la ligne pectine, sa forme est modifie par la saillie des trois paquets hmorrodaires qui lui donnent un aspect trifoli. La pntration intra-anale par le doigt ou l'endoscope, ou aprs dilatation anale permet d'explorer le rectum et, ventuellement, de traiter des lsions rectales. Elle permet aussi l'exploration endoscopique de tout le gros intestin et de la dernire anse grle. Du fait de la disposition en trois couches de l'anus avec deux interfaces, il est possible galement de pntrer dans deux plans diffrents, la sous-muqueuse, d'une part, le plan intersphinctrien d'autre part. Le plan sous-muqueux est facilement abord et pntr avec, cependant, un point de rsistance reprsent par le ligament de Parks ; c'est la voie utilise dans l'hmorrodectomie. L'excision de la partie sus-pectinale de la muqueuse, est habituellement ralise au cours d'une anastomose coloanale. Ce plan est hmorragique puisqu'il contient les plexus hmorrodaires. Le plan intersphinctrien peut tre facilement abord partir de la marge. Il est avasculaire et libre, il conduit facilement au-del de l'anus, dans l'espace rtrorectal au-dessus des releveurs recouverts du fascia de Waldeyer. Rapports extrinsques Les rapports extrinsques de l'anus sont conditionns, tout d'abord, par sa continuit, en bas avec la peau, en haut avec le rectum, et circulairement avec les releveurs de l'anus, dont nous avons dit que le faisceau puborectal se mle troitement aux fibres du sphincter externe. Lors de l'exrse de l'anus, la section de tous les faisceaux des releveurs de l'anus s'impose, les faisceaux pubo- et iliococcygiens en arrire, et les faisceaux puborectaux en avant, dont toute la fronde latro- et rtroanale va rester solidaire du canal anal. Les faisceaux pubo- et iliopelviens des releveurs de l'anus qui constituent le plancher pelvien forment, avec le bord latral du canal anal, le bord interne du creux ischiorectal dont le bord externe est constitu par la paroi pelvienne, audessous de la ligne d'insertion des releveurs (fig. 11-4). Le creux ischiorectal dont la limite infrieure est la peau du prine et de la fesse, est de forme triangulaire. Il est combl par de gros lobules graisseux. Il est travers dans sa partie antrieure par les vaisseaux prinaux superficiels, et dans sa partie postrieure, par les vaisseaux rectaux infrieurs, accompagns du nerf anal, tous deux proches du plan musculaire et mergeant du canal d'Alcock. Les deux fosses ischiorectales prsentent chacune un prolongement antrieur, situ au-dessus du plan du prine moyen et ne communiquant pas entre elles (fig 11-6).
Sur la ligne mdiane postrieure, le raph anococcygien constitue une solution de continuit entre les deux fosses ischiorectales, interrompue seulement en haut la face postrieure et haute du canal anal, par l'espace sous-lvatorien de Courtney. La section du raph anococcygien est la clef postrieure de la libration de l'anus. Elle conduit, au-dessus des releveurs de l'anus, dans l'espace pelvirectal suprieur. Les suppurations du creux ischiorectal sont souvent d'origine anale ; elles proviennent de l'infection des glandes de Hermann et Desfosses qui migrent le long des fibres de la couche longitudinale complexe travers le sphincter externe. Ces suppurations restent confines dans la loge, car les abcs de la marge et les abcs du creux ischiorectal ne se propagent pas l'un vers l'autre, cependant il peut exister des propagations en fer cheval d'une fosse l'autre, du fait de la continuit existant entre les deux loges au niveau de l'espace de Courtney [3]. En avant, les rapports du canal anal sont plus simples comprendre, mais constituent la principale difficult de l'exrse anale. Entre, d'une part, l'extrmit postrieure du scrotum chez l'homme ou la fourchette chez la femme, d'autre part, le bord antrieur et infrieur de l'anus, il existe normalement une distance cutane de 3 cm environ. Deux quatre cm plus haut, soit aux bords antrieur et suprieur de l'anus, le cap anal est amarr de prs au niveau de l'aponvrose moyenne du prine, au vagin chez la femme, l'extrmit postrieure du bulbe urtral chez l'homme. Il existe ainsi sur la ligne mdiane et dans un plan sagittal, un triangle pranal dont la base est cutane, le bord postrieur reprsent par la face antrieure du canal anal, et le bord antrieur reprsent par le vestibule vulvaire chez la femme (fig. 11) et le bulbe de l'urtre chez l'homme (fig. 12). Le sommet du triangle est constitu par une attache serre souvent bifascicule et appele muscle recto-urtral chez l'homme et noyau central du prine chez la femme.
Haut de page ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L'ANUS Le rle de l'anus est d'assurer les deux fonctions de continence et d'exonration. Continence Elle est assure par deux dispositifs anatomiques.
Continence par occlusion du canal Le tonus permanent des sphincters anaux assure l'occlusion du canal anal. La pression de fermeture du canal se situe normalement entre 5 et 10 kPa ; 80 % de ce chiffre est d au tonus du sphincter interne, et 20 % au tonus du sphincter externe. Le tonus du sphincter interne est permanent, son action chappe la volont. L'action du sphincter interne est dterminante et fait de celui-ci l'agent principal de la continence automatique. Toute section totale du sphincter interne met donc en danger la continence. Le sphincter externe est l'agent de la continence volontaire. Sa contraction augmente la pression de fermeture du canal anal, mais il s'agit d'un muscle stri, donc fatigable et sa contraction volontaire ne peut tre maintenue plus de 50 60 secondes.
Rle de l'angulation anorectale dans la continence (fig. 13) L'angulation anorectale apparat embryologiquement avec le dveloppement du muscle puborectal. Cette angulation normalement de 90 100 est cre et maintenue par le tonus du muscle puborectal. Sa contraction ferme cet angle, son relchement l'ouvre. La section accidentelle ou iatrogne du muscle puborectal entrane une incontinence. Sa prservation est donc obligatoire dans le traitement des fistules anales. La section du sphincter externe, sous-jacent lui, n'entrane habituellement qu'une diminution, mais non une disparition de la continence volontaire. Le mcanisme d'action de l'angulation anorectale est double ; lors de la contraction volontaire, le puborectal qui cravate en arrire la partie haute du canal anal contribue la fermeture de celui-ci, renforant ainsi l'action des sphincters circulaires. Mais l'angulation anorectale rapproche aussi du bord suprieur du canal anal la partie la plus basse de la face antrieure du rectum. Ainsi, toute augmentation de pression intra-abdominale, (effort musculaire, effort de toux, changement postural) va s'exercer sur la face antrieure du rectum par l'intermdiaire du cul-de-sac de Douglas et va tendre appuyer la face antrieure du rectum sur l'orifice suprieur du canal anal, jusqu' en assurer l'occlusion. C'est l'effet de valve charnire antrieure, qui vient physiologiquement complter l'occlusion de la lumire du canal anal dj existante. Ces deux systmes mcaniques de continence, l'un par occlusion canalaire (fig. 13 b), gnr essentiellement par le sphincter interne, accessoirement par le
sphincter externe, l'autre d'occlusion par valve (fig. 13 a), gnr essentiellement par le puborectal, peuvent tre mis en danger par modification de la statique pelvienne. En effet, l'anus, en continuit avec le rectum, est suspendu au cadre pelvien par ses attaches musculaires, le puborectal l'amarrant la symphyse pubienne ; les faisceaux pubo- et iliococcygiens, l'amarrant toute la face latrale du pelvis jusqu'au sacrum et au coccyx en arrire. Dans les conditions physiologiques, le bord suprieur du canal anal se trouve ainsi suspendu, immdiatement au-dessous d'une ligne unissant le bord infrieur du pubis la pointe du coccyx. L'atonie ou la paralysie des muscles anoprinaux entranent un affaiblissement de la pression de fermeture du canal, en mme temps qu'un abaissement du canal anal avec ouverture de l'angulation anorectale, c'est la descente du prine ( descending perineum de Parks) [24]. Les deux mcanismes de la continence se trouvent ainsi affaiblis ou mme anantis en cas de paralysie totale. La verticalisation du raph anococcygien sur laquelle repose la portion infrieure horizontale du rectum peut entraner la mobilisation du rectum qui vient se prolaber travers le canal anal atone, crant le prolapsus rectal extrioris. Cette atonie ou paralysie des muscles anoprinaux l'origine de l'incontinence idiopathique est d'origine neurogne, par tirement du nerf honteux interne, nerf court de 7 cm, dont le trajet est sous-tendu par le chevalet de l'pine sciatique. Le nerf est soumis de fortes tensions, soit par des efforts frquents de pousse dans les constipations terminales, soit lors d'accouchements longs et difficiles. Exonration Elle est cre par l'abolition des tonus existants, ceux du sphincter interne et du sphincter externe qui ouvrent le canal anal, celui du puborectal qui ouvre l'angulation anorectale, et celui des faisceaux pubo- et iliopelvien qui entranent la descente du canal anal en dessous de son point d'amarrage physiologique. Le canal anal bant se situe ainsi, dans l'axe du rectum qui s'vacue sous l'effet, des contractions rectales d'une part, de l'augmentation de la pression intraabdominale d'autre part, par la manoeuvre de Valsalva (effort d'expiration glotte ferme). L'exonration est une action volontaire mettant en jeu une synergie rectoanale. Le rectum est normalement vide, il se remplit sous l'effet de la ponte sigmodienne dclenche dans des conditions physiologiques idales par une grande onde quotidienne pristaltique colique aboutissant la disparition de la zone d'hyperpression de la jonction rectosigmodienne. La ponte sigmodienne aboutit au remplissage rectal crant une augmentation de la pression intrarectale responsable de la sensation de besoin. Si la sensation de besoin n'aboutit pas une exonration immdiate, les capacits viscolastiques du rectum permettent une distension de l'ampoule rectale, qui entrane une diminution de la pression intrarectale et donc la disparition de la sensation de besoin.
Les voies effrentes de la sensation de besoin se situent d'abord dans la musculature rectale ; mais l'exrse du rectum et son remplacement par un autre segment digestif, clon ou rservoir ilal, ont permis de constater la persistance de cette sensation de besoin ; il est donc probable que les rcepteurs barosensibles existent aussi dans les diffrents faisceaux du releveur de l'anus. La sensation de besoin est, par ailleurs, discriminative, capable de distinguer les gaz, des matires solides ou liquides, et ceci par l'intermdiaire du rflexe rectoanal qui ouvre la partie haute du canal anal permettant ainsi l'analyse du contenu rectal par les trs nombreux rcepteurs de la muqueuse anale.
Haut de page CONCLUSION L'anatomie nous enseigne que la morphologie de l'anus se rapproche plus de la structure d'un complexe canalaire que de celle d'un simple orifice de sortie. C'est sur cette notion de terminologie qu'insistent les auteurs anglo-saxons, qui parlent de canal anal . Enfin, le chirurgien se doit de connatre l'agencement de tous ces lments anatomiques pour que le geste opratoire ne nuise en aucune manire aux fonctions de continence et de dfcation du segment terminal du tube digestif. Rfrences [1] BOURDELAT D , et al. A study in organogenesis : the arterial blood-supply of the anorectal region in the human embryo and fetus. Surg. Radiol. Anat. 1987 ; 10 : 37-51 [2] BOURDELAT D, BARBET JP, HIDDEN G Diffrenciation morphologique du muscle sphincter interne de l'anus chez l'embryon et le foetus humain. Surg. Radiol. Anat. 1990 ; 12 : 151-152 [3] COURTNEY H Anatomy of pelvic diaphragm and anorectal musculature as related to sphincter preservation in anorectal surgery. Am. J. Surg. 1950 ; 79 : 155-173 [4] DATSUN IG Construction of the cavernous structures in the human rectum. Anatomii Gistologii 1983 ; 84 : 41-48 [5] DEVAUX A, LECOMTE D, PARNAUD E coll. Etude en microscopie optique et lectronique de la zone transitionnelle anorectale chez l'homme ( propos de 107 observations). Gastroentrol. Clin. Biol. 1982 ; 6 : 177-182 [6] De VRIES PA, FRIEDLAND GW The staged sequential development of the anus and rectum in human embryos and fetuses. J. Pediatr. Surg. 1974 ; 9 : 755-769 [7] Di DIO LJ, DIAZ-FRANCO C, SCHEMAINDA R, BEZERRA AJ Morphology of the middle rectal arteries : a study of 30 cadaveric dissections. Surg. Radiol. Anat. 1986 ; 8 : 229-236 [8] FENGER C, LYON H Endocrin cells and melanin-containing cells in the anal canal epithelium. Histochem. J. 1982 ; 14 : 631-639
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Fig 3 bis :
Fig 3 bis : (D'aprs les clichs de Bourdelat). Aspect microscopique de la muqueuse anale objectivant trois zones pithliales diffrencies de haut en bas. A. Epithlium glandulaire digestif. B. Epithlium malpighien transitionnel non kratinis. C. Epithlium malpighien kratinis. Fig 1 :
Fig 1 : A. L'individualisation du canal anal chez l'embryon humain. a. Cloisonnement du cloaque vers la quatrime semaine. b. Fusion de l'peron urorectal avec la membrane cloacale et horizontalisation du prine vers la septime semaine. B, C. (D'aprs les clichs de Bourdelat). Sur une coupe sagittale chez l'embryon humain : descente progressive de l'peron urorectal entre le sinus urognital primitif en avant et le canal anorectal en arrire. D, E. (D'aprs les clichs de Bourdelat). Sur une coupe horizontale chez l'embryon humain : replis msenchymateux latraux venant entourer le canal anorectal en arrire du sinus urognital. a. Sinus urognital. b. Canal anorectal. c. Bourrelets msenchymateux. Fig 2 :
Fig 2 : Le cap anal. A. Angle anorectal. Fig 3 :
Fig 3 : Aspect macroscopique de la muqueuse anale. 1. Zone sus-pectinale avec les colonnes de Morgagni. 2. Ligne pectine o sigent les cryptes anales.
3. Marge anale. 4. Sphincter interne. 5. Sphincter externe. Fig 4 :
Fig 4 : Le sphincter externe avec son faisceau sous-cutan et son faisceau moyen circulaire surplomb par la fronde du faisceau puborectal du releveur de l'anus. Fig 5 :
Fig 5 : Vascularisation artrielle de l'anus. 1. Artre rectale suprieure issue de l'artre msentrique infrieure. 2. Artre rectale moyenne issue de l'artre hypogastrique. 3. Artre rectale infrieure issue de l'artre honteuse interne. Fig 6 :
Fig 6 : Vascularisation veineuse de l'anus. 1. Plexus hmorrodaire interne. 2. Plexus hmorrodaire externe. Fig 7 :
Fig 7 : Les neurorcepteurs du canal anal. A. Fibres nerveuses isoles intrapithliales (douleur). B. Corpuscules nerveux de Golgi (pression).
C. Corpuscules nerveux de Meissner (tact). D. Corpuscules nerveux de Krause (froid). E. Corpuscules nerveux de Paccini intramuqueux et intramusculaires (sensibles l'tirement). Fig 8 :
Fig 8 : Les centres nerveux de commande de l'appareil sphinctrien de l'anus. 1. Moelle pinire. 2. Chane ganglionnaire sympathique paravertbrale. 3. Plexus hypogastrique infrieur. 4. Anorectum.
5. Organes gnitaux. 6. Vessie. Fig 9 :
Fig 9 : Fibres nerveuses issues du plexus sacro-coccygien. 1. Nerf du muscle releveur de l'anus. 2. Nerf rectal infrieur (nerf anal). 3. Nerf recteur d'Eckard. 4. Nerf coccygien. Fig 10 :
Fig 10 : Reprsentation schmatique de l'innervation radiaire du sphincter externe de l'anus expliquant les possibilits de supplance. 1. Branche caudale prinale du quatrime nerf sacr. 2. Nerf rectal infrieur (nerf anal). 3. Branche ventrale motrice prinale du nerf honteux interne. Fig 11 :
Fig 11 : Rapports extrinsques de l'anus chez la femme. 1. Raph anococcygien. 2. Bord infrieur du muscle grand fessier. 3. Grand ligament sacrosciatique. 4. Muscle releveur de l'anus. 5. Raph anovulvaire (noyau central du prine). 6. Prolongement antrieur de la fosse ischiorectale. 7. Sphincter externe. 8. Faisceau puborectal du releveur de l'anus. 9. Faisceaux pubo- et iliococcygiens du releveur de l'anus. Fig 12 :
Fig 12 : Rapports extrinsques de l'anus chez l'homme. 1. Bulbe urtral. 2. Muscle recto-urtral. 3. Paquet vasculonerveux honteux interne. 4. Paquet vasculonerveux rectal infrieur. Fig 13 :
Fig 13 : Les deux facteurs mcaniques de la continence anale. a. Rle de l'angulation anorectale ( flap valve ). b. Occlusion du canal ( flutter valve ).
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Anesthsie locale et locorgionale pour la chirurgie proctologique

P. Niccolai, M. Raucoules-Aim
Les techniques danesthsie locale et locorgionale sont particulirement adaptes la chirurgie proctologique. Le rapport bnce-risque est lev et la satisfaction des patients grande, tant laction sur la douleur postopratoire est vidente. La scurit en matire dadministration des anesthsiques locaux (AL) passe obligatoirement par la connaissance de leurs effets secondaires, en particulier toxiques et par une grande rigueur dans leur ralisation, quil sagisse des techniques dinltrations ou de blocs tronculaires. Lutilisation daiguilles biseau court est recommande. Les doses dAL devront tre adaptes au poids en vitant des doses cumules proches des doses toxiques (rinjections, ou procdure anesthsique sur plusieurs sites). La technique du bloc pudendal repose sur un abord du nerf sa sortie du canal dAlcock. Il peut tre pratiqu une inltration pudendale isole ou un bloc pudendal par neurostimulation. Son efficacit peut tre amliore dans le cadre dune inltration prinale profonde par une inltration multisite, comme dans le bloc prinal postrieur.
Mots cls : Anesthsie locale ; Prine ; Proctologie ; Bloc pudendal ; Bloc prinal postrieur
Plan
Introduction Bases anatomiques Innervation sympathique Parasympathique pelvien Choix de lanesthsique local Rgles de bonne pratique clinique Caractristiques de la douleur prinale Techniques Anesthsie locale Anesthsie locorgionale Limites et contre-indications de ces techniques Complications possibles Conclusion 1 1 1 2 3 3 4 4 4 4 6 6 6
Bases anatomiques
Le prine est probablement lendroit du tronc prsentant le plus de diffrences anatomiques en fonction du sexe. Cependant en matire dinnervation et en dehors des rameaux terminaux dont lappellation varie selon lorgane de destination, les distributions sensitives et motrices sont similaires et nexigent pas de grandes variations quant aux techniques utilises (Fig. 1, 2, 3) [1-3] Le point commun est dune part : lassociation des deux systmes dinnervation : sympathique par le plexus msentrique infrieur et parasympathique par les plexus lombaire et sacr ; lexistence de la fosse ischiorectale qui constitue un espace de diffusion propice la ralisation de techniques dinfiltration par les anesthsiques locaux.
Innervation sympathique
Le sympathique provient du plexus msentrique infrieur constitu de branches du plexus intermsentrique et de branches issues du plexus aortique, concourant la cration des nerfs splanchniques pelviens, qui sont au nombre de trois (2 latraux et un mdian). Au niveau de L5, la face antrieure du rectum et en dedans des trous sacrs antrieurs, ils se diffrencient pour former le cordon plexiforme de Cruveilhier et le nerf hypogastrique de Latarjet. Le plexus hypogastrique est destin la vessie, au rectum et aux organes gnitaux. Il se prsente sous la forme dune lame neurovasculaire globalement quadrilatre et multiperfore. Il est situ dans la gaine hypogastrique, en dessous du pritoine et au-dessus du plateau pelvien, en dedans des vaisseaux de lespace pelvirectal suprieur. Il se diffrencie par sa position : en dehors du rectum et des vsicules sminales chez lhomme et de la partie postrieure et suprieure du vagin chez la femme. ce niveau le plexus hypogastrique reoit des affrences du plexus
Introduction
Le prine, de par son accessibilit relative porte daiguille, permet lapplication de techniques danesthsie locale et locorgionale dont le rapport bnfice-risque est lev. Anciennement, ces modalits danesthsie taient presque exclusivement utilises par les obsttriciens. La chirurgie proctologique se prte particulirement lapplication de ces techniques avec un intrt particulier dans le traitement de la douleur postopratoire toujours redoute par les patients Ces gestes bien que simples ncessitent, cependant, un minimum de connaissances anatomiques. Par facilit didactique, nous parlerons de blocs , quil sagisse de techniques dinfiltrations pures ou de bloc prinerveux ncessitant une neurostimulation. Nous exclurons bien sr de notre propos les anesthsies locorgionales (ALR) mdullaires ou primdullaires.
40-683 Anesthsie locale et locorgionale pour la chirurgie proctologique
Figure 3. Sympathique pelvien daprs Delmas et Jayle (in Trait danatomie de Rouvire). I : Splanchnique pelvien, portion splanchnique du ganglion hypogastrique et ses branches principales, en avant du tronc splanchnique le nerf hmorrodal infrieur lui envoie une racine ; II : Nerf recteur, la portion prinale du ganglion hypogastrique et ses branches principales (nerf hmorrodal infrieur, vsical, bulbaire et caverneux). Figure 1. Anatomie gnrale du pelvis (daprs Kamina). 1. Nerf splanchnique lombaire ; 2. ganglions sympathiques lombaires ; 3. nerf prsacral (plexus hypogastrique suprieur) ; 4. nerf sympathiques sacraux ; 5. ganglions sympathiques sacraux ; 6. nerfs splanchniques sacraux ; 7. nerf ischiatique (sciatique) ; 8. nerfs recteurs ; 9. plexus hypogastrique infrieur ; 10. nerf honteux ; 11. uretre.
La distribution dans le bassin suprieur et infrieur se fait sous la forme de plexus secondaires propres chaque organe et portant le nom de la zone quils innervent, savoir : hmorrodal moyen (ou rectal) destination du sphincter interne, urtral, vsical, vsiculodfrentiel et prostatique ou utrin chez la femme, caverneux. Les nerfs du vagin sont anastomoss au plexus vsical et rectal. Ces zones de plexus constituent des rgions qui seront facilement accessibles pour bloquer les influx neurovgtatifs pelviens.
Parasympathique pelvien
Linnervation parasympathique du prine est constitue de trois plexus : sacr, honteux, sacrococcygien.
Plexus sacr
Il est form du plexus lombosacr et des branches antrieures des 3 premires racines sacres. Le tronc lombosacr est constitu par les branches antrieures des trois premires racines sacres, de la branche antrieure de la cinquime lombaire et danastomoses avec la branche L4. Il descend en avant de laileron du sacrum et contracte des anastomoses avec la premire racine sacre en avant du bord suprieur de lchancrure sciatique. La runion de ces nerfs forme un triangle dont la base correspond aux trous sacrs antrieurs et le sommet au bord infrieur de la grande chancrure sciatique. Le plexus sacr est appliqu la face antrieure du muscle pyramidal o il est recouvert par une lame aponvrotique fibreuse, manant de laponvrose pelvienne et qui la spare des vaisseaux hypogastriques. Il faut noter, l encore, lexistence danastomoses nombreuses avec le plexus lombaire honteux et le sympathique pelvien. lexception du nerf obturateur interne, toutes ces branches sont destines au membre infrieur via le grand sciatique. La sortie de la cavit pelvienne se fait la partie infrieure de la grande chancrure sciatique, en dehors du pdicule honteux interne.
Figure 2. Systmisation du sympathique pelvien (daprs Kamina). En rouge : parasympathique ; en noir : sympathique. a. Plexus cardiaque ; b. plexus msentrique suprieur ; c. plexus ovarique ; d. plexus msentrique infrieur ; e. plexus hypogastrique suprieur et nerf hypogastrique ; f. vers lappareil gnital ; g. vers la vessie et lurtre ; h. vers le rectum ; 1. plexus hypogastrique ; 2. nerf honteux.
Plexus pudendal
Le plexus pudendal (anciennement honteux interne) est constitu par les branches antrieures de S2 et S3 mais surtout de S4. Il est coll au plexus sacr et recouvert par la mme aponvrose. Il y contracte de nombreuses anastomoses en particulier avec le sympathique pelvien. Toutes ses branches sont destines au rectum, la vessie, aux organes gnitaux externes et au prine. Le nerf pudendal nat des deuxime,
sacr (nerfs recteurs dErkardt) alors que des branches effrentes vont se distribuer la vessie et aux organes gnitaux externes.
Anesthsie locale et locorgionale pour la chirurgie proctologique 40-683
troisime et quatrime racines sacres. Ds son origine, il sort du bassin, accompagn de lartre correspondante, par la partie infrieure de la grande chancrure sciatique. Il est alors situ sous le muscle pyramidal. Puis il contourne lpine sciatique et pntre par la petite chancrure sciatique dans le bassin et la paroi externe de la fosse ischiorectale. Dans cette dernire, le pdicule pudendal est enrob et fix dans un ddoublement de laponvrose du muscle obturateur interne classiquement appel canal honteux ou canal dAlcock. Le nerf pudendal y est situ la partie infrieure du paquet vasculonerveux o il longe le bord suprieur du repli falciforme du grand ligament sacrosciatique. Cette localisation est lorigine dune des symptomatologies douloureuses sintgrant dans les nvralgies du canal dAlcock . Ce trajet est court et le nerf pudendal donne rapidement naissance dans sa gaine trois branches terminales : le nerf hmorrodal ou rectal infrieur qui innerve le sphincter externe de lanus et la zone cutane prianale. Dans prs de la moiti des cas, il se dtache du plexus honteux sous la forme dune collatrale ; le nerf prinal qui est une branche infrieure dirige en bas et en avant et qui donne : un rameau prinal externe (vers le scrotum ou les grandes lvres) ; le rameau superficiel du prine dans le plan superficiel du prine vers le scrotum et la face infrieure de la verge ou des grandes lvres ; le rameau profond bulbo-urtral qui aborde la face infrieure du corps caverneux ou le muscle constricteur de la vulve. La connaissance de ces terminaisons nerveuses motrices et leur destination sont importantes connatre pour les techniques de bloc pudendal par neurostimulation. Le nerf dorsal de la verge ou du clitoris accompagne dans un premier temps le pdicule pudendal sur la paroi latrale de lespace ischiorectal puis le long de la branche ischiopubienne. Il gagne ensuite le bord antrieur du ligament transverse du pelvis, puis passe sous la symphyse pubienne jusqu la face dorsale de la verge ou du clitoris travers les faisceaux du ligament suspenseur. La destination finale est, chez lhomme le gland et les faces latrales de la verge, et chez la femme le clitoris et son capuchon.
bloc moteur flexible ; faible risque de toxicit cardiaque. En ltat actuel de la pharmacope et des AMM, la ropivacane (Naropeine) regroupe ces caractristiques : efficacit, scurit demploi, et dure daction. Les concentrations choisies (0,50 ou 0,75 %) le seront en privilgiant leffet volume (40 ml minimum) et dans le respect des doses maximum utilisables. La prolongation de la dure daction est possible par ladjonction de clonidine (Catapressan) la dose de 0,5 1 .kg1. [5] Les soluts adrnalins, classiquement contre-indiqus en prsence dune vascularisation de type terminal (ce qui est le cas de lartre honteuse interne), ont t utiliss sur des grandes sries et sans problme, dans le cadre danesthsies locales plus profondes. [6]
Rgles de bonne pratique clinique

La scurit en matire dadministration des anesthsiques locaux passe obligatoirement par la connaissance de leurs effets secondaires et toxiques et par une grande rigueur dans leur utilisation quil sagisse de techniques dinfiltration ou de bloc tronculaire. Une formation minimale de loprateur ces techniques, une analyse du rapport bnfice-risque tenant compte du terrain du patient, ainsi quune information large et un consentement clair sont indispensables. [7-9] Les critres de scurit et les conditions de ralisation devront tre rigoureux, pendant linjection des anesthsiques locaux permettant une dtection prcoce des signes de toxicit. [10] Pour la ralisation du bloc, lutilisation daiguilles biseau court est recommande. Les doses dAL devront tre soigneusement adaptes au poids [7] et la classe de la Socit Amricaine des Anesthsistes (ASA) (Tableau 1). On vitera des doses cumules proches des doses toxiques, en particulier en cas de rinjections ou dinjections sur plusieurs sites. Les injections devront tre lentes, discontinues, sans hyperpression, la recherche permanente dun reflux vasculaire par des tests daspiration itratifs. Elles seront interrompues en cas dagitation, de logorrhe, de got mtallique dans la bouche, de paresthsies inopines o de signes gnraux type de syncope, de tachycardie ou, si on utilise des solutions adrnalines, dhypertension artrielle. Enfin, les dlais dinstallation caractristiques des produits utiliss et variables selon les cas, devront tre respects, avant de dbuter la procdure chirurgicale. [7]
Plexus sacrococcygien
Il est constitu par les branches antrieures du cinquime nerf sacr et du nerf coccygien. Ces nerfs sortent du canal rachidien lextrmit infrieure du canal sacr, puis traversent le muscle ischiococcygien et sunissent dans une anse anastomotique en avant de ce muscle, en recevant des affrences de la quatrime racine sacre. Ces diffrents rameaux forment ainsi le plexus sacrococcygien. Ce plexus va donner des rameaux viscraux qui vont au plexus hypogastrique, des rameaux cutans pour la peau de la rgion coccygienne et un rameau anococcygien vers les tguments entre le coccyx et lanus.
Au total
La zone cutane innerve par le nerf pudendal est en forme de selle ou de triangle isocle sommet arrondi sus-clitoridien et base sous-anale. Il est constitu par les branches antrieures de S2 et S3 mais surtout de S4. Il est coll au plexus sacr, recouvert par la mme aponvrose et y contracte de nombreuses anastomoses ainsi quavec le sympathique pelvien. Toutes ses branches sont destines au rectum, la vessie, aux organes gnitaux externes et au prine.
Tableau 1. Classication amricaine des anesthsistes (ASA).

Classe Description 1 2 Patient en bonne sant Patient avec une maladie gnrale modre Exemples : bronchite chronique sans insuffisance respiratoire ; obsit modre ; diabte contrl par le rgime 3 Patient avec une maladie gnrale svre mais non invalidante Exemples : insuffisance coronaire avec angor ; insuffisance respiratoire modre, hypertension artrielle mal quilibre 4 Patient avec maladie gnrale invalidante mettant en jeu le pronostic vital Exemples : insuffisance cardiaque svre ; angor rebelle ; arythmie rfractaire au traitement ; insuffisances respiratoire, rnale, etc. 5 Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opration Exemples : rupture danvrysme de laorte abdominale en grand tat de choc
Choix de lanesthsique local

Le choix de lanesthsique local (AL) doit tre dict par le meilleur rapport efficacit-risque. Classiquement [4] lAL idal doit regrouper les qualits suivantes : dlais dinstallation bref ; longue dure daction ;
Caractristiques de la douleur prinale

Au mme titre que les autres douleurs, les douleurs prinales sont associes un certain degr danxit quil conviendra de prendre en compte par une prparation psychologique adapte. [11, 12] Il faut distinguer : les chirurgies cutanes et paritales (type marisques, pdicule variqueux isol) : il sagit souvent dune chirurgie distale sans caractre de gravit, mais dont la localisation confre un caractre anxiogne, pouvant ncessiter selon le caractre ambulatoire ou non une prmdication anxiolytique. Dans ce type de chirurgie, une analgsie de type multimodal (AINS, antalgiques de palier 2) pendant les 24 premires heures pourra tre suffisante. Dautres molcules, comme le nfopam et la ktamine, voire un opiode par voie orale, pourront tre associes en fonction du terrain et de lincidence prvisible des effets secondaires ; les chirurgies viscrales : lexemple-type en est lhmorrodectomie ciel ouvert qui, quelle que soit la technique chirurgicale utilise, peut associer une composante paritale et une composante viscrale. Cette dernire, bien que rduite par le choix dune technique interne (anopxie par la technique de Longo), reste prsente et ceci cause de linflammation locale engendre par lacte opratoire. Cest typiquement dans ces situations que linfiltration par les anesthsiques locaux permettra une rduction des quantits de mdicaments anesthsiques gnraux administrs et une rhabilitation post-opratoire rapide par action locale sur les mdiateurs de linflammation librs lors de toute agression chirurgicale, si peu invasive soit-elle ; la prise en charge de la leve de bloc . On entend par leve de bloc le moment o leffet des anesthsiques locaux prend fin. Un relais analgsique simpose et tout particulirement dans une pratique ambulatoire, un moment o le patient sera son domicile, loign de la structure de soins. [13, 14] Le relais repose de faon prcoce, voire anticipe, sur une analgsie de type multimodal, une prescription ventuelle de morphiniques oraux en secours et sur une valuation rigoureuse de la douleur, pour optimiser le confort postopratoire et viter terme une chronicisation des douleurs.
Figure 4.
Inltration pudendale.
Techniques
La chirurgie proctologique, en particulier hmorrodaire (type Milligan-Morgan), est trs algique en postopratoire. Le rapport bnfice-risque des anesthsies locorgionales est trs favorable, mme si lanopxie selon la mthode de Longo a considrablement rduit les douleurs postopratoires (DPO). Seules les chirurgies peu invasives, trs superficielles et sintressant au versant externe du canal anal, pourront ne bnficier que dune anesthsie locale pure. Il peut sagir de la simple exrse de petites zones de thrombose ancienne ou de marisques. La technique utilise sera alors une infiltration locale simple associe une application prventive dEmla dans la mesure o lintgrit cutane est respecte. Pour des gestes plus invasifs, trois possibilits soffrent : une infiltration pudendale isole, un bloc pudendal par neurostimulation ou une infiltration prinale profonde, multisite, de type bloc prinal postrieur.
linjection a lieu en dessous de la ligne pectine. Nivatvongs [16] a propos, en utilisant lanuscope, une injection sous-muqueuse pralable de 3 ml par site, au-dessus de cette ligne, aux quatre quadrants, linfiltration en dessous de la ligne se faisant secondairement jusqu la zone cutane anale. Sobrado et al., [17] dans le mme but, ont dcrit un mode danesthsie utilisant une aiguille recourbe en hameon, utilise l aussi au travers dun anuscope, et qui permet dinfiltrer la muqueuse partir de la zone au-dessus de la ligne pectine et ce jusqu la rgion anale. Ces techniques ncessitent souvent dtre associes des infiltrations plus profondes, en ventail, dites en quadrants, parallles au bord externe du sphincter externe, et destines linondation des branches rectales infrieures du nerf pudendal. [18] La pratique la plus classique est celle de linjection unique (single shot) associe des bolus la demande. Il a aussi t dcrit une administration continue dAL en souscutan utilisant comme vecteur une solution de Ringer. [19] Enfin, Argov [6] a dcrit une double infiltration la fois du sphincter interne et du sphincter externe, ralisable sur un patient en position gnupectorale. Ce type danesthsie, associ une sdation lgre, a pu parfaitement convenir des pratiques griatriques ambulatoires dans le cadre danopexie de Longo. Ces infiltrations locales, bien que simples, seront toujours ralises en suivant les rgles de bonne pratique. Comme toute anesthsie locale, la quantit totale utilise en particulier aprs ladjonction de quantits supplmentaires dAL faite la demande ne dpassera pas les doses maximales recommandes. Enfin il faut rappeler que les injections faites en fin dintervention sur des zones cruentes seront plus propices la rabsorption systmique et donc aux risques toxiques et de surdosage.
Anesthsie locorgionale
Bloc pudendal isol
Sa description initiale par Mueller date de 1908. [20] Ce bloc tait utilis dans lanalgsie obsttricale lors du deuxime temps du travail. Son principe repose sur un blocage du nerf sa sortie du canal dAlcock, avant sa bifurcation. Lefficacit analgsique dans la chirurgie proctologique ou pnienne, peut tre amliore par des infiltrations plus distales. Ces infiltrations permettent dagir sur les rameaux rectaux et prinaux et sur le sympathique pelvien. Deux voies dabord sont possibles : la voie transvaginale, rserve lobsttrique et que nous nabordons pas ici, et la voie transprinale pour toutes les autres indications. Infiltration transprinale simple Cette infiltration ncessite, si le patient est vigile, une anesthsie locale de la peau (ou une application dEmla) et des tissus sous-cutans (Fig. 4). Linfiltration est ralise avec une aiguille 22 G biseau court de 100 mm. Le patient est en position gyncologique et la tubrosit ischiatique est repre
Anesthsie locale
Il sagit de toutes les procdures danesthsie locale par des injections sous-cutanes, intradermiques et sous-muqueuses de petits volumes dAL. Ce type danesthsie peut tre recommand pour des excisions de fissures anales, des ablations de papillomes, le traitement de fistules non compliques et certaines sphinctrotomies latrales. [15] Cependant, linjection dAL chez les patients vigiles dans la zone anorectale est douloureuse, non pas tant par la ponction elle-mme, mais par la distension lie au volume dAL, en particulier lorsque
Figure 5.
Inltration pudendale avec neurostimulation.
Figure 6. Inltration en quadrant .
travers la peau. Le toucher intrarectal peut guider ce reprage en pinant la tubrosit ischiatique entre lindex intrarectal et le pouce. La ponction est faite laplomb de la zone repre, cest-dire environ 20 30 mm de la marge anale et un peu en dedans du repre osseux (Fig. 4). Laiguille recherche le contact osseux dont la profondeur est variable selon limportance du pannicule adipeux (20 40 mm). Puis laiguille est redresse selon un axe mdial et progresse la face interne de la tubrosit sur 20 mm environ, avec un angle infrieur 45 afin de ne pas sloigner de la paroi latrale qui cet endroit est forme par la face interne du muscle obturateur interne. La traverse du ligament sacrosciatique est trs irrgulirement perue. La zone dmergence du nerf se situe environ 55 mm de profondeur. [21-23] Linjection dans la fosse ischiorectale se fait en ventail aprs des tests daspiration rpts. Un volume de 10 ml environ de chaque ct est le minimum requis pour cette infiltration. Leffet est obtenu aprs une quinzaine de minutes avec lutilisation de la ropivacane. Il sagit dune technique simple particulirement utilisable pour lanalgsie postopratoire. Cependant il faut noter que les variations du niveau de bifurcation du nerf pudendal rendent alatoire un blocage total des territoires concerns. Voie transprinale avec neurostimulation La voie dabord est identique. La pratique ncessite cependant un apprentissage pralable la neurostimulation. Le matriel requiert une aiguille neurostimulation de 100 mm (type Stimuplex) [24, 25] et un neurostimulateur de type HNS 11 (B Braun). Ce reprage par neurostimulation est possible par la composante motrice du nerf pudendal (branche rectale), destination du sphincter externe de lanus (Fig. 5). Le reprage commence aprs le contact osseux en avanant laiguille de faon mdiale, la face interne de la fosse ischiorectale et avec une intensit de 2,5 mA, de faon obtenir une rponse qui, la plupart du temps, est de type rectal infrieur avec contractions du sphincter anal (Fig. 5). Cette rponse disparat vers 0,5 mA. Ce reprage par neurostimulation pourrait permettre de rduire le volume danesthsique local inject (7 ml en moyenne). Comme tout bloc priphrique, cette pratique ncessite de garder le contact verbal avec le patient. Cependant, ce bloc thoriquement contre-indiqu chez un patient sous anesthsie gnrale, doit bnficier dune sdation qui en augmentera le confort. La slectivit du bloc, permet de ne pas toucher la composante sympathique dont limportance est loin dtre ngligeable.
Figure 7.
Inltration prsacre.
.1
Bloc prinal postrieur

Sa ralisation, multisite, se justifie en raison de lintrication de linnervation sensitive du contingent pudendal et du contingent sympathique hypogastrique infrieur dans la partie postrieure du pelvis. Cette technique associe une anesthsie gnrale est idale dans le cadre dune analgsie multimodale. [26-30] Lchelle visuelle analogique (EVA) est le
plus souvent infrieure 30 durant les 12 premires heures postopratoires. Cette technique ncessite trois injections des sites diffrents : une infiltration pudendale bilatrale avec ou sans neurostimulation (Fig. 4, 5) ; une infiltration dite en quadrants denviron 5 ml par site, rpartie de faon tangentielle autour du sphincter anal externe, sur 30 40 mm de profondeur, aux quatre points cardinaux (Fig. 6). Cette infiltration est destine bloquer les branches terminales (rectales infrieures) du nerf pudendal, qui peuvent tre inconstamment atteintes selon le niveau de bifurcation du nerf ; une infiltration prsacre ralise, en avant de la concavit sacre, par une injection traante partir dun point de ponction sous-anal, en rclinant vers le haut lampoule rectale par le doigt intrarectal afin dviter sa ponction (Fig. 7). Cette infiltration ncessite un volume de 5 ml environ et a pour but de bloquer les rameaux prsacrs ou sympathiques, qui contractent des anastomoses avec les branches pudendales distales et qui ont un contingent destin au sphincter interne. La mise en place dun doigt intrarectal la recherche de la tubrosit ischiatique est discute en raison dun risque dinfection surajoute de lespace ischiorectal. Cette manuvre nous parat cependant utile, voire indispensable pour la ponction des quadrants et pour linfiltration prsacre afin de rcliner lampoule rectale dans le sens oppos la ponction. Le volume total inject est, dans le cas de linfiltration prinale postrieure, de 40 ml. La concentration de lanesthsique local utilis sera fonction du poids et du terrain. Il nous parat cependant possible dutiliser la ropivacane 0,75 % sans dpasser une dose totale de 300 mg pour un adulte de 70 kg. Lassociation des adjuvants comme la clonidine (0,5 g/kg1 ) permet de
prolonger la dure daction du bloc de 12 16 heures. Il faudra, imprativement, anticiper lapparition de la douleur la leve du bloc par un traitement antalgique de substitution.
Limites et contre-indications de ces techniques

Les contre-indications de ces techniques sont celles de toute anesthsie locorgionale (refus du patient, troubles de la coagulation, infection en particulier au site de ponction, etc.). Comme toute ALR, linformation des patients doit tre aussi complte que possible. Lobsit peut rendre difficile la ralisation de ces techniques, tant pour le reprage anatomique des zones infiltrer que par la limitation de la taille du matriel notre disposition. Lexprience de loprateur est fondamentale dans ce contexte (neurostimulation).
connaissance de lanatomie de la rgion. Les complications seront rares si lon utilise un matriel adapt, si lon respecte les bonnes pratiques et les doses recommandes en AL. Ces techniques sont utilises de faon isole pour lanesthsie locale avant des actes chirurgicaux simples mais aussi et surtout comme complment dans une stratgie multimodale de traitement de la douleur postopratoire (avec la gestion de la leve de bloc), garant dune rhabilitation postopratoire rapide.
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Complications possibles
Toutes les complications dcoulent des limites et des contreindications de la technique et sont donc facilement vitables par une technique rigoureuse. Ainsi, une asepsie parfaite et une antibioprophylaxie adapte la chirurgie anorectale sont indispensables. Les complications septiques, de mme que les effets toxiques gnraux ou les lsions nerveuses directes, sont extrmement rares dans la mesure o lon nutilise que des aiguilles biseau court, que les injections se font en respectant les bonnes pratiques cliniques et dans le respect des doses maximales administrables dAL. [7]
[4] [5]
[6] [7]
[8] [9]
Conclusion
Le succs des anesthsies locales et locorgionales pour la chirurgie proctologique est conditionn par une bonne
[10] [11] [12]
[13]
Points importants
[14] [15]
Les techniques danesthsies locales et locorgionales du prine ont un rapport bnce-risque lev. La scurit en matire dadministration des anesthsiques locaux passe par la connaissance de leurs effets secondaires et toxiques et par une grande rigueur dans la ralisation du geste quil sagisse de techniques dinltration ou de bloc tronculaire. Pour la ralisation du bloc, lutilisation daiguilles biseau court est recommande. Les doses danesthsiques locaux (AL) devront tre soigneusement adaptes au poids. On vitera des doses cumules trop importantes, proches des doses toxiques, en cas de rinjections ou dune procdure anesthsique multisites. En chirurgie proctologique, seules les chirurgies peu invasives, trs supercielles et sintressant au versant externe du canal anal, pourront bncier dune anesthsie locale ou locorgionale pure. Pour des gestes plus invasifs, il faudra pratiquer une inltration pudendale isole ou un bloc pudendal par neurostimulation. Le bloc pudendal repose sur un blocage du nerf sa sortie du canal dAlcock, avant sa bifurcation. Son efficacit analgsique peut tre amliore en raison de variations anatomiques, par une inltration profonde et multisite, ce qui est le cas du bloc prinal postrieur.
[16] [17]
[18] [19]
[20] [21] [22] [23] [24] [25] [26]
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P. Niccolai (patricknic@wanadoo.fr). Service dAnesthsie-Ranimation, CH Princesse Grce, Avenue Pasteur, 98012 Monaco cedex, Principaut de Monaco. M. Raucoules-Aim. Dpartement dAnesthsie-Ranimation, CHU de Nice,30, Voie Romaine, 06002 Nice cedex 1, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Niccolai P., Raucoules-Aim M. Anesthsie locale et locorgionale pour la chirurgie proctologique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-683, 2005.

40-705
Chirurgie de lincontinence anale de ladulte

P.-A. Lehur, G. Meurette
Lincontinence anale se dnit par la perte du contrle volontaire des selles et des gaz. Cest un handicap svre dont le traitement peut tre chirurgical. Le succs des cures chirurgicales repose sur une valuation prcise des symptmes, des causes et de la lsion sphinctrienne lorigine de lincontinence anale. Lchographie endoanale (EEA) est indispensable lidentication prcise de rupture(s) sphinctrienne(s). La sphinctrorraphie directe en paletot sadresse aux ruptures sphinctriennes localises, de cause le plus souvent obsttricale. Si 70 80 % des patients retrouvent en postopratoire une continence satisfaisante aprs ce geste, le bnce semble nanmoins transitoire, avec une dtrioration sensible de la continence avec le temps. La place des myorraphies prou rtroanale de Parks destines corriger lincontinence neurogne est discute en raison de rsultats inconstants ; ces techniques pourraient cependant avoir certaines indications dans lincontinence anale du sujet g. Les plasties muqueuses sont indiques dans lincontinence dorigine sensitive (posthmorrodectomie). La neurostimulation sacre offre une alternative peu invasive en cas dchec de la rparation sphinctrienne ou dabsence de lsion sphinctrienne systmatise. La graciloplastie dynamique et le sphincter anal articiel Acticon sont des options thrapeutiques que lon peut proposer lorsque les prcdentes interventions nont pas permis une amlioration substantielle de la continence. Ces traitements, plus invasifs, ont des rsultats encourageants dans lincontinence anale svre. La colostomie reste un moyen ultime et efficace pour amliorer le confort des patients. Le handicap de la stomie pourrait tre limit par les techniques dirrigation colique antrograde. Enn, des techniques innovantes sont encore en cours dvaluation et de dveloppement, laissant entrevoir de nouvelles options thrapeutiques dans les annes venir.
Mots cls : Incontinence fcale ; Sphinctrorraphie ; Neurostimulation des racines sacres ; Sphincter anal articiel ; Graciloplastie dynamise ; Stomie
Plan
Introduction Continence anale Donnes anatomiques et fonctionnelles Indications thrapeutiques actuelles dans lincontinence anale de ladulte 1 2 2 2
Techniques chirurgicales dans lincontinence anale de ladulte 2 Gestes de base 2 Techniques de rparation sphinctrienne anale 3 Neurostimulation sacre 7 Techniques de substitution sphinctrienne anale 8 Stomies digestives 11 Techniques innovantes 13 Conclusion 13
Introduction
Comme dans de nombreux domaines de la chirurgie, le traitement chirurgical de lincontinence anale a fait lobjet dinnovations importantes au cours des annes rcentes. Le but
de la chirurgie est ici de redonner au patient une fonction anorectale compatible avec un confort de vie. Des tudes pidmiologiques rcentes ont montr que la prvalence de lincontinence anale tait leve et quil sagissait dun rel problme de sant publique [1-3] . La chirurgie est le seul traitement adapt aux formes graves dincontinence anale ne rpondant pas de faon significative aux traitements mdicaux. Son succs repose sur une slection rigoureuse des patients oprer, base sur une valuation des mcanismes et causes de lincontinence anale, et le choix dune technique chirurgicale approprie [4]. Deux volutions rcentes ont modifi de faon radicale la prise en charge des incontinents anaux : sur le plan diagnostique, le dveloppement dune imagerie fiable des sphincters de lanus reposant sur lchographie endoanale (EEA) [5, 6] ; sur le plan chirurgical, si des interventions classiques restent dactualit (rparations sphinctriennes par exemple, mais aussi stomies de drivation), dautres sont mises au point et viennent rpondre des situations pour lesquelles aucune solution ntait jusque-l apporte (sphincter artificiel, neuromodulation) [7-9]. Dans le mme temps, la demande des patients sest accrue pour une prise en charge efficace dun handicap dsormais bien valu par la mise au point de scores permettant de quantifier limportance des symptmes et leur retentissement sur la qualit de vie des patients. La prise en
40-705 Chirurgie de lincontinence anale de ladulte
charge chirurgicale de lincontinence anale illustre galement lvolution actuelle, moderne de la chirurgie qui, ct de lefficacit toujours recherche, met en avant le caractre miniinvasif des procdures. Ainsi, dans le choix des interventions, des procdures efficaces, mais complexes et dlabrantes (la graciloplastie par exemple) ont t remplaces par des options moins agressives (la neuromodulation par exemple). Lvaluation des rsultats de ces techniques chirurgicales reste dactualit pour linformation du patient, la justification des investissements auprs des organismes payeurs lorsque ces techniques sont coteuses, ce qui est souvent le cas, le choix et lorientation des pratiques permettant de proposer demble une technique efficace dans une situation donne.
chanes latrovertbrales lombaires et sacres et parasympathique issue des centres mdullaires sacrs S2, S3 et S4 conduites par les nerfs recteurs. Les centres suprieurs responsables du maintien de la continence sont encore partiellement connus. Une rgulation plusieurs niveaux, avec la substance rticule du tronc crbral, le centre thalamique et les aires de projection corticales somesthsiques semble implique dans lorganisation de la fonction dfcatoire et la continence.
Indications thrapeutiques actuelles dans lincontinence anale de ladulte

Le traitement mdical, bas sur la dittique, les agents paississants des selles et les ralentisseurs du transit, est indiqu dans les formes mineures dincontinence anale. Il peut utilement tre associ des exercices prinaux et aux techniques de rducation par biofeedback. Cette dernire mthode est surtout efficace chez les patients motivs, qui ont conserv une perception rectale intacte et des sphincters capables de se contracter. Elle ncessite des thrapeutes spcialement forms et galement motivs. Ces traitements non chirurgicaux mritent toujours dtre essays avant une dcision opratoire ou aprs lintervention pour amliorer un rsultat chirurgical imparfait [12]. Les objectifs du traitement chirurgical sont de restaurer une continence anale satisfaisante, la plus proche possible de la normale, tout en maintenant une fonction dexonration rgulire et facile. Les rsultats chirurgicaux dpendent de la qualit de la reconstruction sphinctrienne, mais galement de la fonction de lintestin sus-jacent et du psychisme du patient [11]. Le choix de la technique chirurgicale repose sur lvaluation du mcanisme de lincontinence et lidentification prcise de la lsion sphinctrienne en cause [13]. Une valuation clinique fiable et reproductible constitue un pralable indispensable toute indication chirurgicale. De nombreuses chelles tablissant des scores de continence et de qualit de vie spcifiques sont aujourdhui disponibles dans la littrature pour aider le clinicien valuer limportance de lincontinence fcale de son patient [14, 15].
Continence anale
Donnes anatomiques et fonctionnelles
La continence anale se dfinit par lmission volontaire, contrle, priodique et slective des diffrentes phases du contenu digestif, gaz et selles solides ou liquides. De nombreux facteurs sont impliqus dans le maintien dune continence normale. Le rle essentiel est cependant dvolu lappareil musculaire, sphinctrien, anal. Le sphincter interne, lisse, dorigine viscrale, est un anneau blanchtre de 3 4 cm de haut, en continuit avec la musculeuse rectale dont il reprsente la partie terminale. Il est en contraction tonique permanente, inconsciente, et assure la fermeture automatique du canal anal au repos. Il gnre la majeure partie de la pression de repos enregistre en manomtrie anorectale (MAR). Son ouverture est obtenue lors de la distension rectale par la mise en jeu du rflexe rectoanal inhibiteur. Il apparat en EEA comme une couche concentrique hypochogne, dpaisseur infrieure 4 mm. Son atteinte se traduit de manire caractristique par une incontinence anale passive, survenant sans que le patient en ait conscience. Le sphincter externe est un ensemble musculaire complexe dorigine somatique. Il a la coloration rouge des muscles squelettiques. Il entoure de manire circulaire le sphincter interne et se renforce la partie haute par le faisceau puborectal du muscle levator ani (sangle des releveurs). Celui-ci cravate en fronde la jonction anorectale et lui imprime son angulation particulire. Le sphincter externe ne dtermine quune faible part de la pression de repos (environ 20 %), mais augmente de faon rflexe et volontaire la pression anale lorsque les pressions intra-abdominale ou intrarectale slvent (manuvre de Valsalva). Son activit correspond, en MAR, aux contractions volontaires dont on apprcie les pressions maximales et la dure. En EEA, le sphincter externe correspond la couche dchostructure hyperchogne mixte, plus paisse, situe en dehors du sphincter interne. En raison de lobliquit des fibres musculaires, la couche hyperchogne nest circonfrentielle qu ses parties moyenne et basse, et reste ouverte en avant son tiers suprieur. Latteinte du sphincter externe se traduit par une incontinence anale d urgence (impriosit), avec limpossibilit pour le patient dempcher une dfcation alors quil en peroit limminence [10, 11]. Les phnomnes sensitifs ont galement un rle dterminant dans la continence anale. La prise de conscience du remplissage du rservoir rectal dpend de rcepteurs sensibles la distension, situs dans la musculeuse rectale et dans les parois du pelvis. La zone cutane lisse du canal anal a une sensibilit trs leve et intervient de faon essentielle dans la perception et la discrimination du contenu digestif. Elle assure la diffrenciation selles-gaz, trs importante pour la continence fine . La perte de cette zone sensible saccompagne dincontinence dite sensitive, survenant alors mme que lappareil musculaire peut tre anatomiquement et fonctionnellement normal. Linnervation de lappareil sphinctrien et du canal anal est complexe. Elle fait intervenir dune part des voies sensitives et motrices somatiques, issues des racines S3 et S4 et qui empruntent les fibres du nerf pudendal droit et gauche, dautre part les fibres des nerfs vgtatifs issus du plexus hypogastrique infrieur, assurant une affrence orthosympathique issue des
Techniques chirurgicales dans lincontinence anale de ladulte

De trs nombreuses techniques chirurgicales ont t dcrites pour corriger lincontinence anale. Beaucoup nont plus quun intrt historique. Dans un souci de clart et dactualit, nous navons retenu dans ce document que des techniques pour lesquelles des rsultats ont t publis sur un nombre significatif de cas au cours des 10 dernires annes (Tableau 1). Du fait de lvolution rapide des techniques, il nous est apparu important de faire une place particulire aux techniques innovantes et, loppos, de limiter la description des techniques qui nont pas fait la preuve dune efficacit suffisante.
Gestes de base
Quelle prparation lintervention ?
La prise en charge actuelle de la prparation des patients oprs dune incontinence anale volue progressivement vers une simplification du protocole. Le rasage prinal doit tre limit la rgion opratoire. Pour la prparation intestinale, un rgime pauvre en fibres pendant la semaine qui prcde lhospitalisation peut tre suffisant et offrir un bon confort opratoire en toute scurit. Une irrigation rectale la Btadine , sur table, en position opratoire, peut complter la prparation le jour de lintervention. La prparation vaginale est discute chez la femme : ovules de Colpotrophine au cours du mois prcdant lintervention chez la femme ge et irrigation vaginale abondante la Btadine la veille et le matin de lintervention sont souvent effectus. En cas de mise en place dun sphincter artificiel, la prparation cutane et intestinale reste plus drastique, ralise sur 2 jours, avec des douches rptes la Btadine. Le rasage du champ opratoire est
Chirurgie de lincontinence anale de ladulte 40-705
Tableau 1. Techniques chirurgicales actuellement utilisables dans lincontinence anale de ladulte.

Rparations sphinctriennes anales Sphinctrorraphie directe Myorraphies - Rtroanale (opration de Parks) - Pranale - Pr- et rtroanale (total pelvic floor repair) Reconstruction muqueuse du canal anal (opration de Sarafoff) Neurostimulation sacre Techniques innovantes renforant le sphincter Substitutions sphinctriennes anales Transpositions musculaires Graciloplastie (opration de Pickrell) Glutoplastie Graciloplastie lectrostimule Sphincter anal artificiel Colostomies Colostomie dfinitive Techniques dirrigation colique antrograde (Malone) Billes de silicone et radio frquence
Quand envisager une colostomie de protection ? De quel type ?

La colostomie nest pas justifie de faon systmatique dans la cure dincontinence anale [19-21]. Mme en cas de procdure complexe [22, 23], dimplantation prothtique [24, 25], la stomie peut souvent tre vite. Cependant, toutes les sries rapportent 20 30 % de patients stomiss [19, 26]. La dcision de raliser ou non une stomie est donc adapter chaque cas, en accord avec le patient. Si le type dintervention nest pas un critre dcisionnel, le transit intestinal est en revanche un lment prendre en compte. En cas de diarrhe importante et difficile contrler, nous prfrons driver les matires pour viter une reprise trop prcoce du transit, susceptible de souiller les plaies opratoires [27]. De mme, lobsit et une trophicit prinale mdiocre, un diabte nous incitent protger les rparations sphinctriennes. Enfin, les reprises chirurgicales aprs chec dune premire intervention sont galement en faveur dune drivation intestinale. La colostomie sigmodienne latrale sur baguette reprsente la meilleure option, assurant une drivation de proche amont et complte du flux digestif. Elle est ralise, en fin dintervention, volontiers sous clioscopie ou abord latral, dans un site repr en propratoire, et immdiatement appareille. La fermeture du bout distal est possible, mais on se prive alors de la possibilit de raliser des tests de continence dans le sens du flux, par lorifice distal de la stomie.
Quels soins postopratoires ?

Chez les patients non stomiss, il est souhaitable que la reprise du transit ne soit pas trop rapide. De lImodium peut tre prescrit, mais il peut rendre difficile lobtention des premires selles. Pass 48 heures, le transit est facilit par des fibres et de petits lavements vacuateurs ds la premire sensation de besoin. Les laxatifs osmotiques sont parfois ncessaires. La sortie du patient est gnralement autorise entre le sixime et le dixime jour pour la plupart des interventions, lorsquun transit rgulier sest install. Les soins locaux comportent un nettoyage rgulier des plaies opratoires leau et la Btadine et un schage soigneux, deux fois par jour et aprs chaque selle sous contrle infirmier. Une vessie de glace peut limiter ldme local. La toilette la douchette aprs le passage des selles semble tre la mthode la moins agressive, la plus hyginique et la plus antalgique. La prvention du risque thromboembolique est indispensable avec une mobilisation prcoce du patient en lui demandant dviter de trop carter les cuisses, notamment lorsquil sassoit sur un sige de toilettes. La rducation postopratoire est discute. Elle peut, avec le traitement mdical, amliorer le rsultat de diffrents types de rparation [23, 28, 29]. Elle est prescrire en cas de rsultats imparfaits, lorsque tous les phnomnes douloureux postopratoires ont disparu et aprs un bilan manomtrique de rfrence.
ralis sur un patient anesthsi et install en position opratoire. Une antibioprophylaxie peropratoire est recommande au cours de toute chirurgie rparatrice anale.
Quelle modalit anesthsique ?

Tout type danesthsie est possible : anesthsie gnrale, la plus couramment utilise dans notre pratique, anesthsie locorgionale de type pridural ou rachianesthsie. Elle doit sadapter la dure opratoire habituellement comprise entre 60 et 150 minutes. Linfiltration la Xylocane adrnaline de la zone opratoire est galement utile. Elle amliore lanalgsie et le relchement musculaire, limite le saignement et facilite la dissection.
Position opratoire : position gyncologique ou ventrale ?

En France, la position de rfrence est la position de la taille (ou gyncologique). Le patient est install en dcubitus dorsal, jambes flchies sur le bassin et cartes, reposant dans des triers. Le prine doit tre bien expos, les fesses descendues au-del de la table opratoire, lappui se faisant sur le sacrum [16]. Les auteurs amricains utilisent majoritairement la position ventrale (prone Jack-knife position), le bassin reposant sur un rouleau de mousse et les fesses maintenues cartes par des bandes collantes [17]. Quelle que soit la position adopte (celle-ci peut varier en fonction du type de procdure), il est de la responsabilit du chirurgien de veiller la bonne installation du malade et dviter tout risque de lsions, notamment nerveuses, aux points de compression.
Techniques de rparation sphinctrienne anale

Elles regroupent lensemble des gestes de reconstruction locale qui utilisent les structures sphinctriennes en place, musculaires ou sensitives. Trois grands types de rparation sphinctrienne sont envisageables en fonction des caractristiques de latteinte sphinctrienne anale : les sphinctrorraphies, portant sur une zone identifie de rupture sphinctrienne dorigine traumatique ; les myorraphies des lvateurs de lanus, remettant en tension le plancher pelvien et lappareil sphinctrien, destines corriger lincontinence anale dorigine neurogne, sans rupture sphinctrienne identifiable ; les reconstructions cutanomuqueuses dans lincontinence sensitive sans lsion musculaire associe.
Sondage urinaire
Le sondage urinaire est recommand pour viter les efforts de pousse abdominale et les rtentions durine la priode postopratoire initiale [17, 18]. Il facilite les soins locaux et vite les coulements durines sur la plaie opratoire chez la femme. Le sondage est habituellement maintenu 2 3 jours.
Sphinctrorraphies
Ces techniques ralisent une rparation directe du sphincter externe de lanus. Elles sadressent aux ruptures sphinctriennes
Figure 1. Technique de sphinctrorraphie directe avec suture en paletot. A. Exposition (rupture sphinctrienne antrieure dorigine obsttricale). B. Dissection des extrmits sphinctriennes de part et dautre de la rupture. C. Reconstitution du canal anal muqueux. D. Sphinctrorraphie proprement dite en paletot, faisant recouvrir les deux moignons musculaires.
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localises dont lidentification est permise par lEEA. Les causes de ces ruptures sont, par ordre de frquence, les dchirures obsttricales, les squelles de chirurgie anoprinale et plus spcifiquement de la chirurgie des fistules anales trans- et extrasphinctriennes, les traumatismes accidentels (accidents de la voie publique, empalement, svices sexuels). Le sige de la rupture varie en fonction de ltiologie et guide le geste opratoire. Sphinctrorraphie antrieure pour squelles obsttricales (Fig. 1) Les ruptures sphinctriennes obsttricales peuvent tre dpistes dans les suites rapproches de laccouchement, aprs dchirure prinale du troisime degr dont la rparation primaire sest infecte et dsunie. Le dlai pour proposer une rparation est au minimum de 6 mois. Il est indispensable que la cicatrisation anovulvaire soit acquise et que toute inflammation locale ait disparu avant dentreprendre la rparation sphinctrienne. Les ruptures sphinctriennes obsttricales peuvent tre dcouvertes beaucoup plus tardivement : la rupture est initialement compense par une trophicit musculaire suffisante notamment au niveau des muscles lvateurs, puis le relchement tissulaire de la mnopause, laccentuation de la descente prinale avec lge dmasquent les troubles de continence [17, 21, 30]. Dans le cas des squelles obsttricales, la
rupture sige toujours sur lhmicirconfrence antrieure du canal anal [19, 31]. Le defect sphinctrien tend saccentuer avec le temps et les tractions musculaires de lappareil sphinctrien annulaire. Temps de dissection. La rupture sphinctrienne est habituellement facile reprer : le coin prinal postrieur a totalement disparu, faisant communiquer le vagin avec le canal anal, ou alors il est remplac par une bande cicatricielle, peu paisse et non contractile. Des fils de traction exposent cette zone. Une incision cutane arciforme de 120 180 est mene sur la fourchette vulvaire en zone cicatricielle, et la plaie progressivement approfondie pour sparer et dvelopper sur 4 6 cm, deux lambeaux : lun antrieur vaginal et lautre postrieur anorectal. Cet abord est similaire celui dcrit pour la plicature rectale par voie prinale dans la cure des rectocles [32]. La cicatrice sphinctrienne, blanchtre et sclreuse, est repre et libre. On la suit latralement pour retrouver des extrmits musculaires, toujours proches de lanoderme, quon dgage progressivement en prenant garde aux lments vasculonerveux rejoignant le sphincter sur ses faces postrolatrales. Cette dissection se fait aux ciseaux fins et au bistouri lectrique, ce qui dclenche des contractions utiles au reprage musculaire. Elle doit dgager le sphincter dans toute son paisseur en se servant dun fil tracteur pour exposer ses diffrentes faces. Cette libration doit tre suffisante pour permettre une suture correcte de ses extrmits (Fig. 1A, B). Certains essaient de reprer et
Figure 2. Myorraphies. A. Incision : 1. incision pranale ; 2. incision rtroanale. La myorraphie pr- et rtroanale comporte ces deux incisions et dbute par le temps antrieur. B. Myorraphie pranale des lvateurs de lanus : exposition des deux faisceaux du puborectal par dissection extrasphinctrienne. Myorraphie pranale du sphincter externe par paletot. C. Myorraphie rtroanale selon Parks (a). Exposition du plancher pelvien au-dessus du sphincter externe (b). Myorraphie du plan profond (c).
sparer sphincters interne et externe pour en faire une rparation distincte [17]. Dautres au contraire recommandent dviter cette manuvre [11, 18, 31], considrant que le sphincter interne est trop peu pais et trop fragile pour pouvoir tre rpar de faon indpendante. La cicatrice fibreuse est alors sectionne et lon mobilise chacune des extrmits sphinctriennes repres par des fils partir de la ligne mdiane. Myorraphie des lvateurs de lanus. Avant la rparation sphinctrienne proprement dite, les deux faisceaux des lvateurs de lanus, saisis trs en arrire par deux pinces dOmbrdanne dans les angles de lincision (Fig. 2B), sont rapprochs par deux points (Prolne ou Vicryl 00), en prenant garde les placer trs en arrire pour ne pas rtrcir le vagin. Ce geste corrige un diastasis lvatorien frquent dans les squelles obsttricales, et participe lallongement du canal anal [17, 31]. Reconstitution du canal anal. La reconstitution de lanneau sphinctrien permet de reformer la zone cutane sensible du canal anal et la ligne pectine. Trois six points de Vicryl 000 sont placs sur la zone cutanomuqueuse dgage du sphincter, en dbutant par le point le plus mdian (Fig. 1C). Un fil long est laiss sur ce qui correspond la marge anale reconstruite. En cas de suture muqueuse importante, il est sans doute prudent de protger la rparation par une colostomie, car la dsunion de cette zone expose linfection et au lchage du montage. Sphinctrorraphie. La rparation du sphincter anal en paletot (overlapping technique) est la technique la plus sre [17, 18, 31]. Les deux fils de traction exposent les extrmits sphinctriennes et lon vrifie, en les croisant, quelles ont t suffisamment mobilises pour obtenir un paletot de 2 cm environ [20] . Avant la suture, il est ncessaire de calibrer locclusion anale cre par la rparation. Le montage doit serrer le cinquime doigt [20, 33] et/ou admettre une bougie de 15 mm [18]. La suture, incluant la cicatrice fibreuse pour une
bonne tenue des fils, se fait par une srie de trois quatre points en U de Prolne 00 [18] ou de fils rsorption lente de mme calibre, en vitant un serrage excessif, source dischmie [17, 19]. La rparation par affrontement direct des extrmits sphinctriennes (apposition technique) a t galement dfendue [34]. Fermeture. En fin de rparation, la plaie est largement irrigue la Btadine dilue. La fermeture cutane ne doit pas tre hermtique. Les plans sous-cutans sont rapprochs lchement au fil rsorbable. La plaie cutane est partiellement referme en T , galement au fil rsorbable, ce qui permet dallonger la distance anovulvaire et reconstitue la paroi postrieure du vagin. La partie centrale du T est laisse ouverte pour assurer le drainage de la plaie, ventuellement laide dune petite mche retire au deuxime jour postopratoire. Dautres proposent une fermeture complte et un drainage aspiratif de petit calibre conserv 48 heures. Sphinctrorraphie pour squelles traumatiques Les squelles traumatiques iatrognes ou accidentelles peuvent intresser nimporte quel quadrant de la circonfrence anale. Les ruptures sont repres cliniquement laspect de la marge anale et de la cicatrice et labsence de plis radis (en coup de hache ), et chographiquement. La technique opratoire est identique, mais les conditions locales peuvent varier [35] : la sclrose, souvent plus marque que dans les ruptures obsttricales, rend le reprage des extrmits musculaires plus difficile ; les pdicules vasculonerveux qui abordent le sphincter en arrire et latralement peuvent tre lss au cours de la dissection quon limite la sclrose en respectant les zones musculaires saines ; la suture en paletot sappuie sur le tissu sclreux que lon conserve.
Tableau 2. Sphinctrorraphies. Rsultats des sries rcentes (daprs Madoff).

Auteur Jacobs et al., 1990 Fleshman et al., 1990 [18] Gibbs and Hooks, 1993 [37] Londono-Schimmer et al., 1994 [38] Engel et al., 1994 Oliveira et al., 1996 [17] Nikiteas et al., 1996 [39] Gilliland et al., 1998 [40] Rasmussen et al., 1999 [41] Buie et al., 2001
[42] [19] [36]
Nombre 30 55 33 60 55 55 42 100 38 158
Excellent (%) 83 72 73 60 79 71 67 60 68 62
Acceptable Mdiocre (%) (%) 17 22 15 18 17 9 14 19 13 26 0 6 12 22 4 20 19 21 18 12
Rsultats des sphinctrorraphies court terme aprs lintervention, ces techniques restaurent une continence normale ou acceptable chez 60 90 % des patients (Tableau 2) [17-19, 36-40, 42]. Les bons rsultats fonctionnels saccompagnent dune amlioration manomtrique des performances sphinctriennes : allongement de la zone de haute pression et accroissement des contractions volontaires [17, 18]. Limage chographique postopratoire est galement corrle au rsultat : en cas dchec persistent des defects traduisant une rparation incomplte ou dficiente [6, 19]. Diffrents facteurs sont prdictifs du rsultat postopratoire. Anatomiquement, le caractre localis et isol de la rupture, affirm sur la clinique, mais surtout en EEA, est essentiel. La zone de rupture ne doit pas excder 160-180 de circonfrence anale pour esprer une rparation efficace. Une masse musculaire rsiduelle suffisante et fonctionnelle doit tre prsente. La mesure du temps de latence distale du nerf pudendal peut donner une indication sur la valeur fonctionnelle du muscle, mais les rsultats de la littrature divergent sur limportance pronostique de cette donne [17, 19]. Une neuropathie associe peut en effet influencer la qualit du rsultat, mais ne contre-indique en aucun cas une tentative de rparation locale. De mme, le caractre classiquement pjoratif de lge, de lanciennet de lincontinence, dune premire rparation sphinctrienne nest pas confirm dans plusieurs tudes rcentes [10, 17, 19]. Les donnes de la manomtrie propratoire ne sont pas non plus corrles avec le rsultat opratoire [17, 26]. Sur le plan tiologique, les rsultats sont globalement meilleurs dans les incontinences postobsttricales. Cependant, la qualit des rsultats obtenus en postopratoire immdiat est mettre en balance avec la dtrioration progressive de la continence, inluctablement constate dans les sries offrant un suivi postopratoire suffisant [43-45].
Incision. Lincision est postrieure, curviligne [46] , en V [47], ou horizontale [16], en dehors des plis radis de lanus, mi-distance entre lanus et le coccyx, dune tubrosit ischiatique lautre. Un lambeau cutan antrieur pais est soulev vers lavant et aprs avoir travers le tissu sous-cutan, la dissection recherche les bords infrieurs du sphincter interne, blanc gristre, et du sphincter externe de coloration rouge. Ces repres donnent accs lespace intersphinctrien. Ils ne sont pas toujours faciles identifier, notamment en cas dantcdent dhmorrodectomie. De mme, le sphincter externe, dnerv, na pas toujours une coloration rouge trs nette. Clivage intersphinctrien. Le clivage intersphinctrien, vritable originalit de lopration de Parks, utilise le plan embryologique, avasculaire existant entre les tubes musculaires interne (origine endodermique) et externe (origine ectodermique). Cet abord donne accs au plancher pelvien en vitant de lser les branches vasculonerveuses destine sphinctrienne [46]. La dissection se fait aux ciseaux et au doigt : le plan mdian est souvent le plus facile ouvrir, et de l, la libration peut seffectuer latralement sur 180, en sectionnant les fibres du muscle longitudinal du rectum. Un carteur de Finochietto rtracte vers lavant le canal anal que lon longe vers le haut, jusqu atteindre laponvrose pelvienne moyenne de Waldeyer. Ouverture de lespace rtrorectal. Louverture aux ciseaux de cette aponvrose fait pntrer dans lespace rtrorectal o lon reconnat, en avant, la graisse jaune du msorectum et en arrire, la concavit sacrococcygienne que lon peut palper. On dgage alors au doigt et au tampon mont les bords internes et la face suprieure du hiatus lvatorien, en prparation la myorraphie. Lexposition est obtenue par une valve longue et troite qui soulve le rectum. Myorraphie rtroanale. La plicature des muscles du plancher pelvien est effectue en trois plans successifs, au Prolne 0 [46] ou au Vicryl 0 [16]. Le serrage des nuds doit tre modr sur ces muscles de trophicit mdiocre. Le plan profond (faisceaux ilio- et pubococcygiens) est sutur davant en arrire, les points tant passs les uns aprs les autres, exposant ainsi les muscles. Dans la description de Parks, il sagissait dun surjet faisant hamac , ne rapprochant pas les muscles en avant. Nous ralisons des points spars : vers lavant, le rapprochement des muscles nest pas non plus recherch. La valve dexposition doit tre retire pour le serrage des fils. Le plan moyen, puborectal, est plicatur de manire identique. Le plan superficiel, sphincter externe, est galement retendu. La plicature du sphincter interne peut tre faite dans le lambeau antrieur, mais son inutilit a t dmontre [48]. Pour Keighley, la myorraphie est faite en un seul plan prenant lensemble du plancher pelvien [16]. Des touchers rectaux protgs contrlent intervalles rguliers la dissection et le montage ralis, bien perceptible en arrire du canal anal. Fermeture. La plaie est irrigue la Btadine et les tissus superficiels affronts lchement sans drainage. La peau est partiellement ferme en T invers par des points espacs de fil rsorption lente. Il se forme souvent un bourrelet antrieur difficile viter. Myorraphie pranale Elle reprend certains des temps de la sphinctrorraphie antrieure directe. Lincision se place sur la fourchette vulvaire, horizontalement en direction de lischion. Le clivage rectovaginal, men jusquau cul-de-sac pritonal, laisse le sphincter externe de lanus en arrire. Latralement, les muscles lvateurs de lanus sont identifis. Une rectocle associe peut tre corrige par cette voie [49, 50]. Puis la myorraphie pranale des lvateurs de lanus est ralise par deux trois points de Prolne 00, placs trs en arrire sur les muscles, pour ne pas rtrcir le vagin et viter une dyspareunie. Pour ce temps, il est commode de saisir chaque muscle laide dune pince dOmbrdanne. Le croisement dans lespace des deux pinces est une bonne indication de la qualit de la prise musculaire (Fig. 2B). Le quadrant antrieur du sphincter externe de lanus, souvent sclreux et peu trophique, est alors dissqu, spar du sphincter interne et mis sur lacs. Pour le remettre en tension, on peut soit le plicaturer par deux trois points en U de
Myorraphies du sphincter anal et du plancher pelvien (Fig. 2)

Le principe de ces rparations repose sur la remise en tension, par plicature (reefing technique), des muscles sphinctriens fonctionnellement dficients. Lobjectif est dobtenir une meilleure efficacit des mcanismes de continence, par les modifications anatomiques que cre lintervention. Myorraphie rtroanale intersphinctrienne de Parks (post-anal repair) Cette technique ralise, par un abord intersphinctrien original, une rparation du plancher pelvien par plicature musculaire (puborectal et sphincter externe) en arrire du canal anal [46].
Prolne 00, soit le sectionner en reprant ses extrmits et raliser une suture en paletot identique celle de la sphinctrorraphie. Puis les plans sous-cutans et cutans sont affronts lchement au fil rsorbable, sans drainage [51]. Myorraphie pr- et rtroanale (total pelvic floor repair) Cette intervention associe dans le mme temps opratoire, ou de manire successive, les deux techniques prcdentes [49, 52]. Dans notre exprience, il est toujours prfrable de dbuter par la myorraphie antrieure dans la chirurgie en un temps. Au temps de myorraphie rtroanale, il faut veiller, par un toucher rectal, ne pas trop rtrcir le canal anal. Leffet combin des deux myorraphies peut en effet compltement occlure le canal anal et entraver mcaniquement la dfcation. Rsultats des myorraphies du sphincter anal et du plancher pelvien Les myorraphies ont t mises au point pour des patients incontinents dont le sphincter anal est intact, mais non fonctionnel. La cause de ces incontinences, initialement mconnue (incontinence idiopathique), a t attribue, dans les annes 1980, la dnervation progressive du plancher pelvien et de lappareil sphinctrien (incontinence neurogne) [53-55]. Lamlioration de la continence rsultait, selon les auteurs et des degrs divers : de lallongement de la zone de haute pression [56, 57] , de laccentuation de langle anorectal, de lamlioration des pressions sphinctriennes au repos et/ou lors des contractions volontaires [47], de lamlioration de la sensibilit du canal anal et du bas rectum, permettant une meilleure perception du besoin [58]. La place de ces interventions est actuellement discute pour deux raisons essentielles [11] : bien quinitialement favorables, les rsultats des myorraphies se dgradent long terme, quel que soit le type de rparation [58, 59]. Cinq 8 ans aprs opration de Parks, un quart des patients seulement conserve une continence pour les selles. La myorraphie pr- et rtroanale avait fait natre des espoirs, avec des rsultats significativement meilleurs dans un essai comparant les trois formes de myorraphie [49]. Mais les rsultats actualiss ne confirment pas cette plus grande efficacit du total pelvic floor repair long terme [60] ; la ralisation systmatique dEEA montre que, en dfinitive, lincontinence neurogne avec sphincters intacts est rare et que lon trouve dans la plupart des cas, des ruptures anciennes mconnues et non dcelables cliniquement [5, 11]. Il est dailleurs noter que les sries favorables au total pelvic floor repair ont t publies avant la diffusion de lEEA, leurs bons rsultats pouvant tre attribus en fait des rparations de ruptures sphinctriennes antrieures non identifies en tant que telles.
Technique opratoire Le but de lintervention est : de supprimer lectropion muqueux ; de replacer une zone cutane sensible en regard de lanneau sphinctrien. Diffrentes plasties ont t proposes [61]. Dans lopration de Sarafoff, une incision circulaire prianale 3-4 cm de la marge anale est ralise, puis lanoderme est progressivement mobilis. Lincision du tissu cellulograisseux sous-cutan est faite perpendiculairement au plan cutan, pratiquement jusqu laponvrose superficielle des lvateurs de lanus, en mnageant la vascularisation du canal anal et en respectant lappareil sphinctrien. La rtraction spontane des tissus, due linsertion des fibres longitudinales complexes la face profonde de lanoderme, attire le lambeau en bonne place. Il est alors fix sa face profonde par une srie de fils rsorbables et la plaie est laisse ouverte pour une cicatrisation dirige. Pour limiter les inconvnients de cette grande plaie, le geste peut tre ralis en deux temps, un ct aprs lautre. Un lambeau davancement (V-Y) peut galement permettre une fermeture premire avec cependant un risque de complications infectieuses et de dsunion secondaire [61].
Neurostimulation sacre
Depuis les rsultats obtenus dans le traitement des vessies hyperactives, la neurostimulation sacre a progressivement tendu ses indications au domaine de lincontinence fcale. Les rsultats prliminaires obtenus par les pionniers de la technique sont encourageants [62-65]. Le principe thrapeutique de la neurostimulation sacre reste encore partiellement lucid. La stimulation lectrique des racines sacres emprunte les voies de conduction motrices qui innervent le plancher pelvien. Ainsi, une stimulation unilatrale de la 4e racine sacre droite ou gauche entrane une contraction globale du plancher pelvien. De la mme faon, une stimulation de la 3e racine sacre entrane une contraction lective du sphincter anal. En dehors de ces rponses motrices, la stimulation lectrique des racines sacres induit des stimulations neurologiques vgtatives ainsi que sensitives, avec une modification de lactivit crbrale, susceptibles dintervenir aussi dans la rgulation du maintien de la continence anale.
Description du matriel
Le matriel comporte llectrode de stimulation (Fig. 3), le botier de stimulation, le stimulateur provisoire externe et le stimulateur implantable.
Droulement de la procdure
Dans un premier temps, un test est effectu pour valuer lefficacit du traitement. La priode de test est denviron 3 semaines. Une lectrode est mise en place par ponction percutane sous contrle radioscopique au niveau de la 3 e racine sacre de prfrence, mais la 4e peut parfois offrir de meilleurs rsultats. Lintervention est effectue au bloc opratoire dans les conditions optimales dasepsie, patient install en dcubitus ventral. En cours de procdure, le bon positionnement de llectrode est test par une stimulation voltage progressivement augment au contact de celle-ci, responsable dune contraction du muscle sphinctrien et/ou une flexion de lhallux homolatral. Cette intervention peut tre effectue sous anesthsie locale ou gnrale. Lefficacit du test est value sur le calendrier des selles que le patient remplit en ambulatoire. Une diminution dau moins 50 % des fuites et un allongement significatif du dlai de retenue sont requis pour envisager limplantation dfinitive du neurostimulateur. Dans un second temps, en cas defficacit du test, une implantation dfinitive du botier de stimulation peut tre
Reconstruction muqueuse pour incontinence anale dorigine sensitive

La zone cutane sensible, lorsquelle a t excise, est remplace par un ectropion muqueux qui occasionne une incontinence par dfaut de perception, des suintements irritants, un prurit. Cest une complication spcifique de lhmorrodectomie circulaire de Whitehead. Elle peut se rencontrer galement aprs anastomose colo- ou iloanale, la suite dun mauvais reprage de la ligne pectine, ou aprs abaissement colique pour imperforation anale. Avant dattribuer lincontinence la seule perte de la zone sensible du canal anal, il est important de vrifier lintgrit des sphincters par EEA.
Figure 3.
Matriel de pose de neurostimulation sacre ; lectrode et botier de neurostimulation externe.
effectue. Cette intervention est mene de nouveau en hospitalisation, au bloc opratoire, patient install en dcubitus ventral. Lincision entre llectrode et le prolongateur est reprise et agrandie, llectrode est alors relie par une extension (10 cm) au botier dfinitif de stimulation. Ce dernier est plac dans une logette confectionne cet effet, dans le quadrant suproexterne de la fesse homolatrale et les connexions sont tanchifies. Chez les patients maigres, il est prfrable de mettre en place le botier de stimulation en position ventrale, en utilisant une extension longue (40 cm). Un programmateur tlmtrique externe permet la mise en marche et le paramtrage du stimulateur, avec le rglage des paramtres dintensit et de frquence le jour mme de lintervention. Les valeurs de lintensit peuvent varier de 0,1 3,8 volts ; la frquence est rgle entre 10 et 14 Hz. La dure de limpulsion est fixe 210 s. Il est recommand dutiliser une stimulation continue, rgle au seuil minimal de sensibilit. Par la suite, le patient peut utiliser un botier de tlcommande plus simple, lui permettant, outre de vrifier le bon fonctionnement du stimulateur, den faire varier lamplitude en cas defficacit juge insuffisante.
Rsultats
La neurostimulation des racines sacres dans le traitement de lincontinence fcale invalidante et rsistante au traitement mdical sinscrit comme une alternative thrapeutique miniinvasive aux techniques de remplacement sphinctrien (sphincter artificiel et graciloplastie). De surcrot, elle offre la possibilit de raliser un test thrapeutique avant limplantation dfinitive, ce qui permet davoir une valuation objective de son efficacit. Nanmoins, le caractre rcent de cette technique innovante et onreuse impose de dfinir les indications de faon rigoureuse, de faon maintenir un bon rendement test/implantation, et des rsultats durables. Lexprience actuellement rapporte dans plusieurs centres spcialiss montre des rsultats encourageants [64-66]. Dans une tude multicentrique franaise [63], 27 patients ont t randomiss pour une tude en double aveugle, pour juger de lefficacit thrapeutique en comparant 1 mois sans stimulation, et 1 mois en stimulation. Les rsultats taient en faveur de la stimulation, avec un bnfice en termes de frquence des fuites, de la capacit de diffrer les exonrations, et lamlioration de la qualit de vie des patients. Dans une revue rcente, Jarret et al. concluent lmergence dune technique prometteuse voue prendre une place croissante dans larsenal thrapeutique de lincontinence [62].
Slection des patients

Le bilan prtest doit comporter les lments habituels de lvaluation dun patient incontinent anal : outre un interrogatoire et un examen clinique, une chographie endoanale permet dvaluer la morphologie sphinctrienne et son intgrit (sphincter interne et externe), une manomtrie anorectale ainsi quun lectromyogramme avec tude de la latence de conduction des nerfs pudendaux. Il est essentiel de disposer dun calendrier des selles prtest pour une comparaison avec la priode test, permettant de juger de lefficacit de la stimulation sacre sur les troubles de continence. En effet, le calendrier des selles, rapportant le nombre de fuites quotidiennement, est un moyen simple et reproductible dapprcier lintensit de lincontinence fcale, applicable chez la plupart des patients en ambulatoire.
Techniques de substitution sphinctrienne anale

Lorsque aucune solution de reconstruction locale nest possible, force est de recourir, pour tenter de corriger lincontinence anale, des techniques de remplacement sphinctrien, dont la complexit et la sophistication se sont rcemment accrues. Ces traitements de seconde intention sont envisager en cas dimpossibilit ou dchec des traitements locaux. Ils font appel deux technologies distinctes : la transposition musculaire et le remplacement prothtique. Leur mode daction est similaire : une zone de haute pression autour de la partie terminale du tube digestif est recre par cerclage du canal anal.
Figure 4. Technique de remplacement sphinctrien par graciloplastie dynamique. A. Repres des incisions. B. Insertion distale du gracile sur la patte doie , la face mdiale de la tubrosit tibiale antrieure : la che indique le niveau habituel de section. C. Transfert musculaire. D. Muscle en place et stimulateur implant avec ses lectrodes.
Transpositions musculaires
Elles ralisent une plastie musculaire autologue prianale. Deux muscles situs proximit du prine se prtent cet objectif : le muscle gracilis (muscle ischiojambier encore appel droit interne de la cuisse ) ; le muscle gluteus maximus (grand fessier) [67, 68]. Les transplants musculaires libres (grand palmaire) ne sont plus utiliss. Llectrostimulation continue a t une volution rcente et dterminante des transpositions musculaires employes dans lincontinence anale.
Graciloplastie dynamique Le muscle gracile prsente des caractristiques anatomiques favorables sa transposition prinale [69] (Fig. 4A). Premier temps opratoire : graciloplastie. Mobilisation du muscle gracile. Le patient est install en position double quipe. Le membre infrieur donneur est inclus dans le champ opratoire. Le premier temps opratoire est la mobilisation du muscle gracile la cuisse. Le reprage du muscle gracile se fait au tiers suprieur de la cuisse et lon identifie soigneusement pour le conserver son pdicule vasculonerveux proximal qui pntre le muscle 9-10 cm de son
insertion suprieure [31]. Cest la limite suprieure de mobilisation du lambeau musculaire. Deux quatre incisions la face interne de la cuisse permettent de librer compltement le muscle dont on sectionne le tendon distal proximit de son insertion sur la tubrosit tibiale (Fig. 4B). On sattache dans cette dissection respecter le rseau nerveux et veineux superficiel de la cuisse [1, 7]. Le muscle, compltement libr de ses attaches distales, prt pour tre transpos, est plac dans une compresse humide en vitant toute torsion ou compression de son pdicule. Abord anal. Un tunnel prianal est cr partir de deux incisions latrales ou antrieure et postrieure, faites 3 cm de la marge anale. La sclrose cicatricielle peut rendre cette dissection difficile. Un tunnel sous-cutan, suffisamment large pour admettre le muscle sans le comprimer, rejoint lincision de cuisse depuis lincision anale homolatrale ou antrieure. Transposition musculaire (Fig. 4C). Le muscle, saisi par son tendon, est attir vers le prine pour entourer lanus sur 360, dans le sens des aiguilles dune montre pour le muscle gracile droit et dans le sens contraire pour le gauche. Mais dautres configurations (alpha, gamma...) ont t dcrites pour raliser le cerclage de lanus. La longueur du transplant doit tre suffisante pour que lanus soit entirement entour par la partie musculaire, charnue, du muscle gracile et non pas par son tendon [23]. Ce dernier, troit, serait insuffisant pour crer une zone de haute pression et pourrait ulcrer le canal anal. La tubrosit ischiatique controlatrale est expose dans la plaie latrale ou langle de la plaie antrieure pour y fixer solidement le muscle gracile, au mieux par des agrafes rsorption lente utilises en chirurgie orthopdique pour les ancrages tendineux. Le muscle doit tre fix en tension et serrer nettement le canal anal (Fig. 4C). La cuisse donneuse est mise en adduction maximale pour obtenir ce serrage indispensable et viter que le montage ne soit trop lche autour de lanus. Les plaies sont ensuite fermes sans drainage [1]. Deuxime temps opratoire : implantation du stimulateur et dynamisation de la graciloplastie. Des tudes exprimentales [70] et cliniques [7] ont montr quil tait possible de modifier radicalement le rsultat des transpositions musculaires en soumettant les muscles transposs une stimulation lectrique continue. Dans ces conditions de traitement assures par un neurostimulateur implant et tlprogrammable, les muscles stris, fatigables, contractions rapides mais brves, se transforment en muscles contraction permanente, rsistants la fatigue et aptes maintenir une contraction prolonge. Ils deviennent ainsi rellement sphinctriens. Locclusion anale est alors assure de faon permanente, sans intervention volontaire du patient. Les dfcations sont obtenues en inhibant la contraction subttanique du muscle, les impulsions lectriques du stimulateur tant bloques laide dun aimant externe. Technique. Limplantation du neurostimulateur peut tre faite dans le mme temps que la graciloplastie, ou aprs un dlai de 2-3 mois pour diminuer le risque septique. La ralisation dune colostomie lors de la graciloplastie et avant implantation est recommande par Wexner et al., la fermeture de la colostomie ntant faite quaprs conditionnement musculaire [71]. Limplantation a t galement propose distance dune transposition musculaire adynamique inefficace pour en amliorer le rsultat fonctionnel [7]. Quel que soit le cas, la transposition musculaire du muscle gracile est identique celle dcrite prcdemment. Deux lectrodes unipolaires sont implantes, soit directement sur le nerf du muscle gracile [70] (avec le risque de lser le pdicule vasculonerveux), soit dans le corps musculaire proximit du point de pntration nerveuse (plaque motrice) [72]. Cette dissection revt une importance capitale pour placer correctement les lectrodes et viter d ischmier ou de dnerver le transplant musculaire. Des tests peropratoires permettent de vrifier le bon positionnement des lectrodes et lefficacit de la neurostimulation. Celle-ci doit dclencher de fortes contractions musculaires un seuil dintensit aussi faible que possible pour laisser esprer un bon rsultat fonctionnel. Les lectrodes gaines sont ensuite diriges par un trajet souscutan la face antrieure de laine vers la paroi abdominale
antrieure et raccordes un botier de stimulation plac dans une loge sous-cutane ou sous-aponvrotique en fosse iliaque droite. Aprs cicatrisation complte, le conditionnement du muscle est dbut la sixime semaine postopratoire pour viter une dsinsertion du tendon. Des stimulations lectriques intermittentes sont effectues basses frquences (15-25 Hz) selon un protocole prtabli. Le temps de stimulation est progressivement augment jusqu programmation du stimulateur en mode continu la frquence de 15 Hz, au terme de 8 semaines de conditionnement. Le muscle est alors capable de maintenir des contractions subttaniques indolores et prolonges permettant une occlusion anale permanente et involontaire. Rsultats En cas de graciloplastie sans lectrostimulation, la qualit des rsultats dpend du soin avec lequel le patient est rduqu en postopratoire. Cest en effet par des mouvements particuliers, volontairement dclenchs, que les muscles transposs assurent la fermeture anale. Les sries publies ne comportent que peu de cas. Elles indiquent de faon concordante quenviron 50 % des patients sont amliors moyen terme, quelle que soit la transposition musculaire ralise [1, 23, 73] . La continence restaure nest jamais complte, mme si la transposition bilatrale du muscle gracile amliore les rsultats [74]. Ceci est d limpossibilit pour le patient dobtenir une fermeture automatique de lanus et de maintenir une contraction prolonge de son transplant. La survenue dun sepsis postopratoire est un facteur dchec. Des difficults dexonration lies un serrage excessif du montage peuvent gner le patient et lobliger des dilatations anales la bougie et des lavements vacuateurs rguliers. Concernant la graciloplastie dynamique, trois essais rcents tmoignent de lefficacit de la technique dans la restauration dune continence avec 83 %, 71 % et 54 % de continence restaure avec un suivi variant de 1 2,7 ans. Le nombre de patients traits tait chaque fois suprieur 50. La restauration de la continence avait un retentissement psychologique trs positif et amliorait nettement la qualit de vie des patients concerns. Ces bons rsultats ont t galement observs dans une tude franaise qui rapporte 11 succs sur 15 implantations. La technique est cependant complexe mettre en uvre et exige une slection prcise des patients. La sclrose prinale peut empcher la transposition musculaire et gner le fonctionnement du transplant. Les complications postopratoires sont frquentes et expliquent les checs observs : infection favorise par lischmie du transplant, ulcration du canal anal en cas de tension excessive du transplant, dsinsertion de limplantation du tendon sur lischion, dfaut de stimulation musculaire li la rupture des lectrodes ou leur dplacement. Lchec peut tre galement fonctionnel, non pas sur la continence anale, mais sur lvacuation rectale, avec limpossibilit pour le patient dassurer des dfcations rgulires malgr des lavements vacuateurs rpts [75]. Actuellement, la graciloplastie fait lobjet dindications restreintes quelques quipes et donne lieu un observatoire des rsultats dans le cadre de programmes valids et suivis par des instances scientifiques expertes. Elle est utilise en cas dimpossibilit ou dchec des autres techniques, notamment en cas de squelles de traumatismes.
Sphincter articiel Acticon Neosphincter

Diffrentes mthodes de cerclage prothtique passif de lanus ont t utilises dans lincontinence anale, depuis la description initiale de Thiersch. Limpossibilit dobtenir une ouverture anale a condamn ces mthodes dont les rsultats nont jamais t bons. En 1987 a t rapporte la premire application dun sphincter artificiel urinaire en situation prianale, ouvrant la voie une nouvelle volution thrapeutique [8] . Avec cet implant, le patient retrouve un contrle actif de ses missions fcales. La mise au point dun sphincter artificiel spcifiquement dvolu une application anale est une nouvelle tape dans la prise en charge prothtique de lincontinence anale svre.
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Description du matriel [76] Le sphincter artificiel Acticon est une prothse totalement implantable, en lastomre de silicone. Elle est compose de trois lments : une manchette sphinctrienne prianale, une pompe de contrle pourvue dun septum, un ballon rgulateur de pression (Fig. 5A). Ces trois lments sont relis entre eux par des tubulures rsistantes aux plicatures. La manchette sphinctrienne est implante la partie haute du canal anal. Le choix de la manchette est dtermin par des mesures faites en cours dimplantation. Le ballon rgulateur de pression est implant dans lespace sous-pritonal, latrovsical. Il contrle le niveau de pression exerc par la manchette occlusive sur le canal anal. La pompe de contrle est implante dans le scrotum chez lhomme et la grande lvre chez la femme. La partie suprieure de la pompe contient une rsistance et un bouton de dsactivation. La partie infrieure de la pompe est une poire dpressible que le patient comprime pour raliser des transferts liquidiens au sein de limplant. Un septum est fix la partie infrieure de la poire. Il est conu pour une utilisation postopratoire, dans le cas o il serait ncessaire dinjecter ou de retirer une petite quantit de liquide dans le systme [27]. Fonctionnement du sphincter artificiel Le fonctionnement sphinctrien est semi-automatique (Fig. 5B) [27]. Locclusion anale est assure de faon automatique et permanente des pressions basses proches des valeurs physiologiques par la manchette sphinctrienne. Ces pressions sappliquent de manire homogne et presque circulaire sur la partie haute du canal anal. Elles sont transmises la manchette occlusive par le ballon rgulateur de pression. Lexonration est dclenche de manire volontaire par le patient : louverture anale est obtenue en chassant le liquide de pressurisation de la manchette occlusive vers le ballon rgulateur de pression. Le transfert de liquide se fait par cinq dix pressions fortes sur la partie dpressible de la pompe de contrle. La rocclusion anale se fait automatiquement en 5 8 minutes par restauration progressive de la pression de base dans la manchette sphinctrienne. Le ballon rgulateur de pression retrouve son volume initial pendant ce laps de temps et rtablit lquilibre des pressions dans lensemble du systme. Il est possible de dsactiver temporairement le systme de faon avoir une manchette vide et ouverte en permanence. Une dsactivation de 2 mois est recommande pour une bonne intgration tissulaire de limplant. Lactivation du systme se fait trs facilement, en appuyant fortement sur la pompe. Technique dimplantation Une prparation cutane et digestive trs rigoureuse est essentielle au succs de lintervention. Implantation de la manchette. La voie dabord peut tre unique pranale (Fig. 5C) ou latrale [24, 27]. Elle se poursuit par un clivage rectovaginal ou recto-urtral, men sur 5 6 cm de haut. Un tunnel est cr au doigt autour de la partie haute du canal anal. Un long clamp courbe est alors engag dans le trajet dissqu pour placer, autour du canal anal, un mesureur qui aide dterminer la longueur de la manchette occlusive implanter. Cest un temps essentiel de lintervention : la manchette sphinctrienne ne doit pas rtrcir de manire excessive le canal anal et entraver les exonrations. Il est ncessaire que le mesureur puisse tourner librement autour du canal anal. Une fois la manchette choisie, la prparation du sphincter artificiel peut dbuter sur une table strile rserve cet effet. La manchette sphinctrienne, purge de toute bulle dair, est insre autour du canal anal laide du clamp qui saisit son extrmit (Fig. 5E). La partie rigide, ou dos de la manchette, est place lextrieur, mettant le coussin gonflable en contact avec le canal anal. La manchette est referme autour du canal anal en passant la tubulure travers la boutonnire mnage son extrmit. La tubulure reste clampe en permanence par une double application de pinces hmostatiques gaines et fermes un seul cran, pour viter toute entre dair
dans le systme. Une fois la manchette sphinctrienne referme, un toucher rectal vrifie labsence de rtrcissement trop marqu du canal anal. Temps abdominal. Une loge est cre pour le ballon rgulateur de pression, dans lespace sous-pritonal latrovsical, par une courte incision horizontale (Fig. 5D). La tubulure de la manchette sphinctrienne est dirige en sous-cutan depuis lincision prinale jusqu lincision abdominale. La manchette sphinctrienne est alors pressurise. Des prcautions particulires sont prises chaque tape de remplissage du systme pour viter lintroduction de bulles dair ou de particules trangres comme du sang ou du talc, qui pourraient entraver la bonne circulation du liquide dans les circuits de petite taille de la pompe de contrle. Aprs cette phase de pressurisation, le ballon rgulateur de pression est implant, vide, dans sa loge sous-pritonale, puis il est pressuris avec 40 ml de liquide isotonique radio-opaque. Mise en place de la pompe de contrle. Un trajet souscutan est ralis de lincision abdominale la grande lvre ou au scrotum, laide dune bougie de Hegar. Son extrmit cre une loge dans la partie libre de la grande lvre ou du scrotum. La pompe de contrle y est glisse. Le raccordement des tubulures est facilit par un code couleur sur les tubulures, vitant toute erreur. Les tubulures sont recoupes la longueur approprie, et raccordes de manire automatique par le systme quick-connexion, toute bulle dair ayant t soigneusement chasse. Les diffrentes plaies sont refermes : la plaie prinale en trois quatre plans, sans drainage, la plaie abdominale en refermant laponvrose du grand droit en avant du ballon. En fin dintervention, le systme est dsactiv manchette vide [27]. Rsultats des sphincters anaux artificiels Les premires publications concernaient les sphincters artificiels prianaux de type urinaire (AMS 800) utiliss dans lincontinence anale svre non accessible une rparation locale [24, 25]. Les checs ont t lis linfection du matriel, des pannes dont le nombre devrait diminuer avec les amliorations apportes la nouvelle prothse, et plus rarement une ulcration prinale ou canalaire. Une continence satisfaisante a t rtablie chez 70 % des patients, au prix dune gne lvacuation des selles concernant 20 % dentre eux. La qualit de vie des malades tait trs nettement amliore lorsque la continence anale tait rtablie [25] . Depuis lutilisation du sphincter dvolu lincontinence anale, les rsultats font tat dune amlioration significative et durable du statut de continence des patients. Dans une srie de 112 patients implants, 73 rvisions chirurgicales ont t ncessaires, avec 41 explantations de matriel. Le succs global de la technique est valu 53 %. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients qui avaient un matriel fonctionnel taient satisfaits du traitement et de son utilisation [77] (Tableau 3) [77-79]. La place du sphincter artificiel dans le traitement de lincontinence fcale invalidante reste encore discute, mais fait dsormais partie des options reconnues comme alternatives crdibles la stomie [78, 80].
Stomies digestives
La colostomie peut tre la solution ultime une incontinence anale trs handicapante, lorsque aucune autre solution thrapeutique ne peut tre envisage. ct des colostomies terminales gauches utilises de longue date, sont apparues trs rcemment des colostomies particulires dont le but est de permettre un accs sur le clon proximal pour la ralisation dirrigations coliques antrogrades.
Colostomie dnitive
Quelle stomie ? La colostomie sigmodienne terminale, par voie mdiane ou latrale, ventuellement aide par un reprage clioscopique, est sans doute la mieux adapte cette situation. Elle cre un trajet parital moins large quune stomie latrale, limitant le risque dventration pristomiale. Sa ralisation ne souffre
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Figure 5. Sphincter anal articiel ABS. A. Systme en position anatomique, avec ses trois composants. B. Fonctionnement de limplant : occlusion anale (a) ; ouverture contrle et volontaire (b) ; rocclusion automatique (c). C. Installation de lopr : reprage de lincision prinale (pour implantation de la manchette sphinctrienne). D. Voie dabord abdominale (implantation du ballon-rservoir de pression et accs au scrotum ou la grande lvre pour le positionnement de la pompe de contrle). E. Implantation de la manchette sphinctrienne par un accs prinal antrieur unique. Le clamp vite lentre dair dans limplant qui a t soigneusement purg.
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Tableau 3. Rsultats du sphincter anal articiel.

Auteur Wong Lehur
[77] [78] [79]
Nombre 112 24 25
Anne 2002 2000 2003
Rvision 73 9 8
Infection 38 1 3
Explant 41 7 5
Sphincter en fonction 75 12 19
Michot
aucune imperfection pour apporter le meilleur confort possible au patient. Le risque de complications est en effet lev : complications de stomie, notamment chez lobse (problmes dappareillage, ventration), rapparition possible dune constipation, colite de diversion responsable dpreintes et dcoulements glaireux non contrls, dont le traitement est mal codifi, et qui peut ncessiter lamputation abdominoprinale du rectum dans les formes svres. La colostomie terminale nest ainsi pas toujours la fin des soucis auxquels lincontinent anal a faire face. Quand la proposer ? Le plus souvent, la suite de lchec dune rparation sphinctrienne, lorsque aucune autre possibilit nest plus envisageable avec des chances suffisantes de succs. Au dcours du bilan de lincontinence anale, lorsque aucune solution chirurgicale ne semble raisonnable. Lorsque des techniques complexes (graciloplastie dynamique, sphincter artificiel) sont envisages, pour exposer clairement au patient les avantages attendus de chacune des techniques. Pour le patient, le choix est souvent difficile faire entre accepter son handicap ou opter pour les contraintes dune stomie : les explications dune infirmire stomathrapeute, la rencontre avec un stomis peuvent laider dans sa dcision. Il pourra ainsi comprendre que le recueil des selles dans un appareillage tanche est plus facile grer dans la vie quotidienne que des pertes anales incontrles et irritantes.
Figure 6.
Irrigation colique antrograde : principe (daprs
[25]).
Techniques dirrigation colique antrograde

Ces techniques encore en valuation ont t initialement dcrites pour rsoudre les constipations svres de lenfant [9]. Elles pourraient prochainement trouver leur place dans la prise en charge moderne de lincontinence anale, lorsque les techniques de remplacement sphinctrien sont impossibles mettre en uvre ou inefficaces. Leur principe repose sur la ralisation, intervalles rguliers, de vidanges intestinales compltes et contrles laide de lavements introduits par une colostomie proximale. La vacuit du clon ainsi obtenue met le patient labri de tout pisode dincontinence jusqu lirrigation suivante. Ces stomies doivent permettre lintroduction de petites sondes pour raliser des irrigations de grand volume (1-1,5 l deau tide), en un court laps de temps (Fig. 6). Elles doivent par ailleurs tre continentes pour viter des fuites et/ou un appareillage. Diffrents accs sur le clon proximal ont t dcrits et tests sur de petits effectifs de patients adultes : appendicostomie selon Malone [9], tube ccal avec systme antireflux [81] , ilon terminal [82] , ou encore anse en Y colique droite, dont lextrmit est abouche la peau [83]. Les rsultats sont encore prliminaires et la place de ces techniques reste dfinir [84]. La possibilit de raliser cet accs au ccum par voie percutane percoloscopique (technique de Chait) est une nouvelle faon de mettre en place les irrigations coliques antrogrades. Sinspirant des techniques de gastrostomies perendoscopiques, elle reprsente une approche moins invasive. Nos premiers rsultats sont actuellement encourageants.
invasives destines amliorer le confort des patients. Ces traitements, pour la plupart raliss en ambulatoire, ne sont ni valids, ni utiliss en routine. Ils font lobjet dune valuation encore au stade exprimental. On peut mentionner le recours la radiofrquence (technique SECCA) qui ralise une sclrose sous-muqueuse du canal anal par brlure thermique contrle [85], ou linjection de diffrents matriaux, billes silicones par exemple, dans le sphincter interne pour augmenter le niveau de pression de repos, sous contrle chographique ventuellement [86-88]. Cette dernire technique serait intressante dans les dformations anales postsphinctrotomies ou en cas dincontinence sphinctrienne lisse. Lapport de ces techniques rcentes reste encore dterminer, mais prendra sans doute une place croissante dans larsenal thrapeutique de lincontinence fcale de ladulte.
Conclusion
La prise en charge diagnostique et thrapeutique de lincontinence anale est multidisciplinaire. Le choix du traitement chirurgical a bnfici des amliorations du diagnostic lsionnel apportes par lEEA. Pour tre fiable, cet examen doit cependant tre ralis par un oprateur entran, disposant dun matriel adapt. Lobjectif du traitement chirurgical est de mettre en uvre des moyens fiables de restauration de la continence. Les volutions rcentes permettent de slectionner, sur des bases rationnelles, les procdures utilisables dans lincontinence anale au stade chirurgical. Seules, les techniques ayant des chances raisonnables de succs long terme sont proposer aux incontinents anaux au stade chirurgical. La rparation directe en paletot est la technique de choix en cas de lsion sphinctrienne localise et isole, intressant moins de 180 de circonfrence anale. Les atteintes sensitives, heureusement rares, bnficient des plasties anocutanes locales. Dans les autres circonstances, les myorraphies, gestes bnins et bien tolrs, peuvent tre proposes aux sujets gs, car elles peuvent apporter, peu de risques, lamlioration souhaite.
Techniques innovantes
Plus rcemment, dautres alternatives ont t proposes, fruits de la recherche de techniques toujours plus miniTechniques chirurgicales - Appareil digestif
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Incontinence anale
Defect sphinctrien
Oui Accessible une rparation par sphinctrorraphie
Non Inaccessible une rparation par sphinctrorraphie
Chirurgie sphinctrorraphie
Neurostimulation sacre
Succs
chec
chec
Succs
Sphincter artificiel Graciloplastie dynamise
Figure 7. Arbre dcisionnel. Algorithme de dcision thrapeutique dans lincontinence anale chirurgicale de ladulte.
Lapparition des techniques de neurostimulation des racines sacres a profondment modifi lapproche des patients incontinents fcaux, lorsque aucun geste de rparation locale nest envisageable. La possibilit de tester ce traitement sur une priode courte avant de dcider dune implantation dfinitive est dun grand intrt. lheure actuelle, cette technique reprsente une tape incontournable dans la prise en charge de lincontinence anale, notamment neurogne, ds lors quun geste chirurgical est envisag (Fig. 7). Les techniques miniinvasives dinjections prianales ou de radiofrquence nont pas encore fait leur preuve et restent dutilisation limite. Chez les patients plus jeunes, soucieux de retrouver une continence proche de la normale, lorsque la neurostimulation est inefficace ou impossible, les techniques nouvelles de reconstruction sphinctrienne sont proposer. Leurs avantages potentiels doivent les faire prfrer aux transpositions musculaires adynamiques dont les rsultats ne sont pas suffisamment fiables. Le sphincter anal artificiel reprsente la technique la mieux adapte dans ces circonstances. En cas dimpossibilit, la graciloplastie lectrostimule reste une option de dernier recours. Lvolution des techniques de colostomie permet de penser que la qualit de vie des patients, chez qui aucune reconstruction anale nest envisageable, peut galement tre amliore. Lirrigation colique antrograde est particulirement adapte lorsquil existe une constipation svre associe lincontinence ou lorsque la restauration dune barrire sphinctrienne fait craindre une constipation terminale intraitable. Les techniques percoloscopiques nouvelles rendent encore plus attractives ces approches. En conclusion, la prise en charge chirurgicale de lincontinence fcale fait lobjet de progrs rcents avec, en particulier, des efforts axs vers une chirurgie moins invasive. Ces progrs ont t rendus possibles par une meilleure comprhension des mcanismes qui concourent la continence et son maintien durable au cours de la vie. Lheure est venue dsormais de comparer les diffrentes techniques, pour prciser leurs indications respectives, ce que la littrature a encore du mal rendre compte de faon claire. Nous proposons actuellement un arbre dcisionnel (Fig. 7) des indications bas sur lexprience et prenant en compte lefficacit des techniques et leur caractre invasif.
Points forts
La chirurgie de lincontinence anale se justie aprs chec des traitements conservateurs bien conduits. Lvaluation propratoire et un examen clinique ayant recours des scores valids permettent de quantier lincontinence et son retentissement sur la qualit de vie. Des progrs importants axs vers la chirurgie miniinvasive ont permis de constituer un vaste panel de choix thrapeutiques et permettent de proposer ces traitements un plus grand nombre de patients. La littrature manque encore dvaluations comparatives des diffrentes techniques pour dnir leurs indications respectives. Ce que dit la mdecine factuelle. Le recours la chirurgie a dmontr son efficacit dans le traitement de lincontinence anale svre. Leffet bnque de la rparation sphinctrienne (sphinctrorraphie), sil est bien dmontr en postopratoire, semble diminuer sensiblement aprs quelques annes. Il nexiste pas dtude comparant la chirurgie au traitement conservateur. Il manque dtudes comparant les diffrentes techniques entre elles.
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Rfrences
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P.-A. Lehur, Professeur des Universits, praticien hospitalier. G. Meurette, Praticien hospitalier (guillaume.meurette@chu-nantes.fr). Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne, Htel-Dieu, Centre hospitalo-universitaire rgional de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 01, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lehur P.-A., Meurette G. Chirurgie de lincontinence anale de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-705, 2008.

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Fa-40-685
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale Fa-40-685
Fiche additive : Hmorrodes

JF Gravi
Anopexie circulaire dans le traitement des hmorrodes : technique de Longo

Rsum. A Longo (1994) a propos une nouvelle approche dans le traitement chirurgical de la pathologie hmorrodaire. Lutilisation dune pince mcanique circulaire permet la rduction du prolapsus hmorrodaire, ralisant une vritable anopexie ou lifting anal et une ligature vasculaire des pdicules hmorrodaires internes grce une rsection muqueuse et une suture circulaire 2-3 cm au-dessus de la ligne pectine. Lefficacit de la technique est lie la diminution de lapport sanguin aux hmorrodes, un repositionnement des paquets hmorrodaires dans le canal anal et une amlioration du retour veineux de ceux-ci.
Mots-cls : hmorrodes, Longo, anopexie, prolapsus.
Introduction
Depuis Milligan et Morgan (1937), lhmorrodectomie pdiculaire est le traitement chirurgical de rfrence de la pathologie hmorrodaire. Introduite en France il y a maintenant 18 mois [1], lanopexie mcanique circulaire a t propose dans le traitement de la pathologie hmorrodaire par A Longo [2] en 1994. Elle procde dun principe totalement diffrent en prservant lanatomie du canal anal, contrairement aux techniques classiques dhmorrodectomies pdiculaires. Elle a un double objectif, dune part assurer une ligature circulaire complte des pdicules vasculaires muqueux et sous-muqueux des hmorrodes internes et dautre part corriger le prolapsus muqueux en ralisant une rsection de la muqueuse procidente immdiatement au-dessus du canal anal, en zone de sensibilit rduite ou nulle. Il ne sagit plus dhmorrodectomie puisque les hmorrodes externes et internes sont prserves, mais dune rduction du prolapsus muqueux [6] dans le canal anal, vritable anopexie, associe une diminution de lapport sanguin aux hmorrodes. Technique rcente dont lefficacit immdiate sur la rduction du prolapsus en fait une indication de choix pour la pathologie hmorrodaire de stade III, elle ncessite, du fait de son introduction rcente, une valuation plus complte, notamment pour ses rsultats long terme et pour le cot immdiat quelle induit, lie lutilisation dune pince mcanique usage unique. Dj, la publication des premires tudes contrles [4, 7] met en vidence pour le patient les bnces immdiats de cette nouvelle technique.
agrafes de type vasculaire fermant 1 mm pour assurer une bonne hmostase. Plusieurs pinces sont disponibles sur le march, certaines sont utilises depuis longtemps pour la chirurgie colorectale ; une, plus rcente, est plus adapte ce type dintervention. Lutilisation de ces pinces peut tre diffrente en fonction de la morphologie du patient et de limportance de son prolapsus hmorrodaire.
Technique opratoire
PRINCIPES GNRAUX
Le patient est opr en position de la taille. Le type danesthsie est variable : gnrale, locorgionale ou bloc prinal.
Exposition de la ligne pectine et hauteur de la bourse

Aprs une dilatation progressive du canal anal, la ligne pectine est repre, soit par version du canal anal, facilement en cas de gros prolapsus, soit aprs mise en place dun dilatateur. Le niveau de confection de la bourse est situ au moins 5 cm au-dessus de la ligne pectine, toujours au-dessus des paquets hmorrodaires internes. La bourse est confectionne lextrmit suprieure du canal anal, quasiment dans lampoule rectale (g 1), juste au-dessus de la saillie des releveurs de lanus. En cas de prolapsus important, le glissement de la muqueuse anale vers le bas et son extriorisation modient les repres anatomiques et la mise en place de la bourse (cf infra) est fonction du matriel utilis. Dans tous les cas, quelle que soit la mthode dexposition du canal anal, le reprage de la ligne pectine sur toute sa circonfrence est essentiel durant le temps de confection de la bourse.
Matriels
Le type de pince utilis est une agrafeuse circulaire usage unique dont le diamtre minimal doit tre de 24 mm et qui utilise des
Confection de la bourse
Jean-Franois Gravi : Ancien interne des Hpitaux, chef de clinique, clinique du Chteau, 34, quai de Tounis, 31000 Toulouse, France.
La bourse est confectionne quadrant par quadrant avec des prises rgulirement espaces sans intervalle de muqueuse libre, prenant
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gravi JF. Anopexie circulaire dans le traitement des hmorrodes : technique de Longo. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Appareil digestif, Fa 40-685, 2000, 4 p.
Fa-40-685
Confection de la bourse 5 cm de la ligne pectine.
Serrage de la pince assurant un repositionnement des paquets hmorrodaires.
en profondeur muqueuse et sous-muqueuse uniquement. Une prise trop profonde prenant la paroi musculaire exposerait la rsection de celle-ci et au risque de stnose aprs section et agrafage. Ralise avec un l monobrin 00, elle doit sefforcer dtre situe toujours dans le mme plan, la n de la bourse revenant son point de dpart. Rester dans le mme plan vite les bourses tangentielles se rapprochant de la ligne pectine.
Mise en place de la pince et serrage de la bourse

La pince est introduite en position douverture maximale dans laxe du canal anal, la tte de la pince est pousse jusquau relief du sacrum. Avant le serrage de la bourse, la traction du l permet de tendre le diaphragme muqueux et de sassurer que la tte de la pince est bien au-dessus de celui-ci. Le serrage du l de la bourse peut alors seffectuer, le doigt qui descend sur le nud contrle la mise en tension de la muqueuse, formant un diaphragme autour de laxe de la pince.
Serrage de la pince et agrafage

Le serrage de la pince doit se faire sans traction, en vitant dattirer celle-ci vers lextrieur. Le serrage doit tre progressif en sassurant de ne pas pincer les hmorrodes externes et la ligne pectine. Celle-ci franchie, il se continue jusqu son terme, permettant un repositionnement des paquets hmorrodaires dans le canal anal, ralisant ainsi une vritable anopexie (g 2) . Il doit tre enn maximal pour assurer une bonne hmostase de la ligne dagrafes. La section et lagrafage peuvent alors tre raliss par la pince circulaire. Certains conseillent, pour assurer lhmostase, de maintenir la pression sur la pince aprs agrafage durant 30 secondes. Puis la pince est desserre de trois tours et retire. La vrication de la collerette de muqueuse rsque porte sur son caractre complet circulaire, sa rgularit et sa largeur dau moins 2 cm. Une analyse anatomopathologique peut utilement vrier le caractre glandulaire de la muqueuse rsque et labsence de bres musculaires provenant de la paroi rectale.
La ligne de suture est 2 cm de la ligne pectine.
technique. Elle est conue pour protger lappareil sphinctrien et facilite la rsection du prolapsus en attirant celui-ci dans le corps de la pince. Cependant, en modiant les repres habituels de la chirurgie proctologique, sa mauvaise utilisation peut conduire plus facilement aux risques de sutures sur la ligne pectine ou de stnose aprs rsection-suture de lensemble de la paroi rectale. Lexposition opratoire est modie par lintroduction du dilatateur. Celle-ci ncessite une dilatation longue et progressive du sphincter. Longo ralise un vritable massage prinal de plusieurs minutes avant son introduction. Cependant, dans certains cas, essentiellement chez les hommes au bassin troit avec des tubrosits ischiatiques rapproches, lintroduction est incomplte et peut donner un sentiment de fausse scurit car le dilatateur repousse vers le haut la partie basse du canal anal et la ligne pectine, avec un risque de raliser la bourse quelques centimtres peine de la ligne pectine. Toute introduction difficile du dilatateur risque non seulement de modier les repres anatomiques, mais peut galement tre lorigine de microtraumatisme du sphincter ou de douleur postopratoire par une dilatation trop brutale de lanus. Il faut alors prfrer une exposition plus traditionnelle de type proctologique en versant le canal anal par traction externe des paquets hmorrodaires externes.
Contrle de la ligne de sutures

Aprs une nouvelle exposition du canal anal, on vrie que la ligne de suture est au moins 2 cm de la ligne pectine ainsi que son hmostase (g 3). En cas de saignement artriolaire, lhmostase peut tre effectue par un point laiguille sertie.
Utilisation du kit PPH 01

Lintroduction sur le march dune pince dj largement diffuse et adapte ce type dintervention modie certains points de la
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Utilisation des autres pinces circulaires
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Lintroduction de la pince seffectue sur un canal vers par lexposition proctologique. La bourse est serre sur laxe de la tige. La pince est serre progressivement jusqu la ligne pectine. Puis, la traction des paquets externes doit tre relche et la pince pousse dans laxe du canal anal tout en continuant le serrage. Cette manuvre permet de rduire ainsi le prolapsus et de rintgrer les hmorrodes dans le canal anal. En cas de gros prolapsus, an de rsquer plus de muqueuse, il est parfois ncessaire de confectionner une deuxime bourse 2 ou 3 cm de la premire, sans se rapprocher de la ligne pectine. Cette manuvre peut tre facilite, la premire bourse tant noue, en tirant la pince vers lextrieur, faisant ainsi glisser en dehors le prolapsus et permettant de mieux contrler le niveau de la deuxime bourse.
Gestes associs
La technique de lanopexie circulaire ne permet pas de rsoudre la pathologie hmorrodaire externe telle que les thromboses ou la prsence de marisques prominentes. Dans ces cas, lassociation dun geste dexcision limit sur les paquets externes la rsection du prolapsus muqueux la pince mcanique est possible. Elle permet ainsi de limiter le traumatisme chirurgical au versant cutan de lanus sans risque de stnose ou de troubles sensitifs. Ces gestes associs peuvent tre faits prfrentiellement dans le mme temps opratoire ou secondairement sous anesthsie locale en cas de marisques rsiduelles gnant le patient.
Faulage de la bourse au sommet de lanuscope.
Avantages et inconvnients de la technique

Les avantages de la technique sont lis au respect de toute la partie sensible du canal anal, zone cutane, pithlium transitionnel, coussinets hmorrodaires de Thomson, et labsence de plaie opratoire. Le risque dhypocontinence, de mauvaise discrimination des matires et des gaz est thoriquement limit. De plus, les suites postopratoires plus simples, avec une diminution notable de la douleur en labsence de plaie, des exonrations, sources dangoisse pour le patient, plus simples, labsence de suintements toujours gnants reprsentent le principal intrt de la technique. Cela se traduit par un meilleur confort du patient, une hospitalisation rduite, labsence de soins postopratoires, une reprise dactivit plus rapide. Linconvnient le plus important est sans doute labsence dvaluation long terme de la technique, le recul encore insuffisant ne permet pas de prdire si la correction du prolapsus sera durable aprs plusieurs annes. Si la morbidit de la technique est comparable celle de la chirurgie hmorrodaire classique, elle se caractrise par des complications ou des vnements indsirables spciques : le risque de stnose au niveau de la ligne de suture, le plus souvent dilatable, vraisemblablement li une prise trop profonde de la paroi musculaire ; les saignements postopratoires de la ligne de suture ncessitant un contrle scrupuleux de lhmostase de la ligne dagrafes en n dintervention ; des douleurs prolonges en postopratoire pouvant durer quelques jours, se manifestant sous la forme de tnesme ou dpreintes, vraisemblablement lies la dilatation anale ou la rsection muqueuse trop prs de la ligne pectine.
La traction externe conditionne limportance du prolapsus rsqu.
Lanuscope permet facilement la confection de la bourse ; muni dailettes externes, il suit la progression du faulage quadrant par quadrant ; sa hauteur, de 6 cm jusqu sa partie incurve, permet de bien positionner la bourse (g 4). Aprs la confection de la bourse, la pince introduite en position douverture maximale, un premier nud est ralis sur laxe de la tige, celui-ci est relativement lche an de permettre au prolapsus muqueux de glisser dans le corps de la pince au moment de la traction du l lextrieur. En effet, un deuxime nud est ralis lextrieur de la pince, runissant les deux brins du l de la bourse passs dans les deux chancrures du corps de la pince. Cest la traction donne au l ainsi nou qui conditionne le glissement du prolapsus dans le corps de la pince qui est, progressivement et dans le mme temps, serre sur lenclume (g 5). Cette tape conditionne limportance du prolapsus rsqu, une traction trop importante risquant dentraner et donc dagrafer de la paroi rectale. En raison de ce risque et en cas de prolapsus modr, seul le premier nud serr sur laxe de la pince doit tre fait sans utiliser le mcanisme de traction. Par ailleurs, le mcanisme de traction peut tre lorigine dune rsection circulaire asymtrique ; en cas de traction importante, il est donc parfois utile de confectionner une deuxime bourse symtrique au mme niveau ou deux hmibourses pour rpartir les forces de traction.
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Le principe de lintervention est li la double notion pathognique de la maladie hmorrodaire : le facteur vasculaire par limportance du ux sanguin dans le dveloppement des hmorrodes, le facteur
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Fa-40-685
mcanique avec pour consquence llongation des ligaments de Parks et de Treitz lorigine des prolapsus muqueux. En supprimant lapport sanguin sous-muqueux des hmorrodes et en rsquant lexcdant muqueux, lintervention de Longo rpond ces deux objectifs. Pratique depuis 5 ans par son promoteur, les rsultats immdiats de cette nouvelle technique semblent tre conrms. De morbidit acceptable, elle procure un bnce vident pour le patient pour la simplicit des suites opratoires, la rduction des douleurs, le gain en journe dhospitalisation et la reprise rapide dune activit professionnelle ou sociale. Les rsultats court terme sur les symptmes et la correction anatomique sont comparables la chirurgie classique. La srie de Longo [3], 300 cas (165 avec un recul suprieur 2 ans), rapporte de trs bons rsultats avec une morbidit quasi nulle et une absence de rcidive et de stnose. Lexprience de lauteur permet de penser que outre le bnce immdiat que procure cette nouvelle mthode chirurgicale, les rsultats long terme peuvent tre comparables aux rsultats de la chirurgie classique. Par ailleurs, le risque potentiel de troubles sensitifs de la muqueuse du canal anal et le risque de lsions sphinctriennes lorigine de troubles de la continence seraient supprims. Lefficacit de la technique et les bnces immdiats apports aux patients ont t conrms par plusieurs tudes non contrles en Europe, dont une tude multicentrique franaise [5] en 1998. Depuis, plusieurs tudes contrles ont dmarr, dont un essai prospectif dvaluation fonctionnelle par la Socit nationale franaise de Coloproctologie, comparant les rsultats de lanopexie mcanique lhmorrodectomie pdiculaire. Rcemment, les premiers rsultats de deux tudes contrles britanniques ont t publis [4, 7] ; ils conrment les bnces apports aux patients : diminution signicative de la douleur postopratoire, rduction de la dure dhospitalisation et retour signicativement plus rapide du patient une activit normale. La qualit du rsultat dpendant du geste technique, il nous parat bon de rappeler ces points essentiels : la hauteur de la bourse doit se situer au moins 5 cm de la ligne pectine, toujours au-dessus des paquets hmorrodaires internes qui ne sont pas rsqus ; une fois la pince serre, sassurer du bon repositionnement des paquets hmorrodaires dans le canal anal ; une deuxime bourse est parfois ncessaire en cas de gros prolapsus et dune rduction incomplte ;
une prise trop profonde ou une traction trop prononce dans le corps de la pince expose la section-suture de lensemble de la paroi rectale et au risque de stnose ; un contrle scrupuleux en n dintervention du niveau de la ligne dagrafes, au moins 2 cm au-dessus de la ligne pectine, et de son hmostase qui ncessite parfois dtre complte. Enn, la qualit du rsultat dpend certainement du choix des indications. Sil est parfois difficile de sentendre sur linterprtation des stades pathologiques de la maladie hmorrodaire, il nous parat plus simple de dnir le prol du patient idal pour cette nouvelle technique. Il sagit le plus souvent dun patient se plaignant dune gne lanus, marque par un prolapsus hmorrodaire sextriorisant spontanment ou la pousse, prsentant des douleurs et des suintements parfois aggravs par des pisodes de saignement au moment de la selle. Les complications aigus (thromboses externes, gros dmes) nous semblent encore relever dune hmorrodectomie pdiculaire. Les premiers rsultats des tudes contrles mettant en vidence une amlioration trs signicative pour les patients des suites opratoires, incitent ds prsent proposer lanopexie mcanique chez des patients slectionns comme une alternative positive lhmorrodectomie pdiculaire.
Rfrences
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Fissure anale
Roger Lombard-Platet : Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Lyon Xavier Barth : Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Hpital Edouard-Herriot, pavillon G, place d'Arsonval, 69437 Lyon cedex 03 France
Lyon
Rsum
La pathologie fissuraire est frquente. Elle est mal connue et pourtant d'une smiologie trs simple qui mrite d'tre rappele. La fissure est une dchirure de la muqueuse anale ectodermique et qui sige donc toujours sous la ligne pectine. On distingue deux formes de fissures.
La fissure anale jeune, rcente, est une dchirure muqueuse de quelques millimtres de large, tendue depuis le rebord anocutan o elle se termine en arrondie, jusqu' la ligne pectine qu'elle atteint peine et o elle se termine en pointe effile. Elle sige toujours en position commissurale ou paracommissurale. Elle est 9 fois sur 10 postrieure, et 1 fois sur 10 antrieure, et alors le plus souvent chez la femme. Elle peut tre double, postrieure et antrieure. Elle peut voluer en quelques jours, ou deux ou trois semaines vers une disparition complte. Elle peut se prenniser et devenir chronique. La fissure anale chronique. Ses bords deviennent pais, surlevs, sclreux ; son extrmit interne effile peut tre surmonte d'une papille hypertrophique, sa base externe peut tre longe par une marisque plus ou moins inflammatoire, appele tort hmorrode sentinelle . Sous la peau, dans le prolongement de la base externe, peut se crer une collection susceptible de fistulisation spontane. L'orifice fistuleux est en position strictement mdiane dans le pli interfessier. C'est la fistule sous-fissuraire.
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S M IOLOGIE FONCTIONNELLE
Elle est simple. Les saignements la selle, le suintement en dehors des selles, l'anus humide,
peuvent se retrouver comme dans la pathologie hmorrodaire, mais la douleur fissuraire est pathognomonique : douleur souvent modre au moment de la selle, suivie d'un espace libre, puis d'une reprise douloureuse, parfois intense, pouvant durer quelques instants ou des heures. L'examen proctologique souvent nglig lve pourtant toute quivoque :
la fissure en raquette est dcouverte par dplissement de l'anus au ple antrieur ou postrieur de celui-ci ; la dcouverte de fibres musculaires, circulaires, blanchtres, tapissant le fond de la fissure ; s'il n'est pas possible de dplisser l'anus, car la fissure douloureuse hyperalgique s'accompagne d'une contracture, rendant l'examen impossible. Seule, l'anesthsie locale permettra de vaincre la contracture et de raliser l'examen proctologique complet.
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PHYSIOPATHOLOGIE
L'apparition de la fissure engendre une activit anormale du sphincter interne et augmente la pression anale de repos. Il se cre un cercle vicieux ; la douleur anale entranant la crainte d'exonrer, les selles sont rares et dures, rveillant la douleur lors de l'exonration et entranant une hypertonie du sphincter interne [1].
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TRAITEMENT
Le traitement va donc s'attacher vaincre la contracture sphinctrienne.
Traitement non chirurgical

La douleur tant rgulirement dclenche par la selle, il est donc ncessaire de prescrire des mollients de manire rendre les selles molles, voire liquides : huile, son, mucilages, solutions hypertoniques. Cependant, s'il faut faciliter le transit, il ne faut pas augmenter le nombre de selles quotidiennes qui sont le facteur dclenchant habituel. Les soins locaux sont toujours conseiller : bains de sige, lavage l'eau aprs chaque selle, proscrire le papier.
Topiques locaux
Ils sont habituellement peu efficaces. L'addition de tous dsinfectants aux bains de sige est inutile et peut parfois induire des ractions locales inopportunes.
Infiltration sous-fissuraire
L'anesthsie locale, autour momentanment la douleur. et sous la fissure, est susceptible de calmer
Elle permet aussi un examen proctologique complet. Elle permet aussi une dilatation
douce qui peut tre salutaire, pour effacer la douleur. L'infiltration sous-fissuraire la quinine-ure est souvent trs efficace pour soulager et ventuellement gurir une fissure jeune, condition d'y adjoindre les rgles dittiques dj cites. Elle a t dcrie du fait de ses risques infectieux. Il faut savoir la limiter aux fissures aigus et ne pas la rpter. Tout traitement local ou gnral en dehors de l'injection est totalement inefficace pour gurir une fissure chronique.
Traitement chirurgical Dilatation anale

Il est classique de dire, la suite de Maisonneuve [15], que la dilatation anale fut propose par Rcamier en 1829 comme traitement de la fissure. Cette dilatation anale, qui doit tre pratique sous anesthsie gnrale ou locorgionale, est une mthode thrapeutique simple, et encore trs largement pratique de par le monde. On doit cependant lui reprocher un risque de rcidive de 15 20 % (17 % pour Goligher [4]), et galement des troubles squellaires sur la continence. Par tude endosonographique anale ralise chez 32 malades, 2 6 ans aprs dilatation anale pour fissure anale, Nielsen et Christiansen [11] montrent que la dilatation anale entrane des atteintes sphinctriennes dans la moiti des cas mais qu'une incontinence clinique ne se manifeste que rarement. L'atteinte sphinctrienne porte le plus souvent sur le sphincter interne, mais peut porter galement sur le sphincter externe. Une incontinence anale mineure survient dans 12,5 % des cas. En 1948, Gabriel [3] proposa l'excision de la fissure, excision triangulaire, emportant toute la fissure avec une large base cutane postrieure, comportant une section musculaire partielle dans le lit de la fissure et une dilatation anale. Cette intervention dont les rsultats sont habituellement excellents fut largement diffuse par les chirurgiens du St Mark's hospital de Londres. On lui reproche cependant la longueur de cicatrisation d'une plaie cutane trs large et situe cheval sur le pli interfessier. C'est pour cela que Hughes [7] proposa d'y remdier par des greffes cutanes et c'est surtout pour cela que Arnous, Parnaud et Denis [13] proposrent sous le nom de liomyotomie avec anoplastie, l'intervention que nous dcrirons, mais en deuxime place [5]. En effet, Eisenhammer , en 1951, fut le premier analyser prcisment le mcanisme pathognique de la fissure et affirmer que la cause initiale de la douleur et la cause d'entretien de la lsion anatomique taient la contracture du sphincter interne dont il prcisa l'anatomie jusque-l nglige ou inconnue. La section partielle de ce sphincter dans l'opration de Gabriel, sa dilacration dans la dilatation anale, expliquent les succs d'interventions tablies sur des bases empiriques. A partir de cette date, la section du sphincter interne devint le geste chirurgical essentiel. Elle fut tout d'abord ralise dans l'axe de la fissure [1]. La sphinctrotomie totale, sur toute la hauteur du sphincter, fut rapidement abandonne, car gnratrice d'incontinence. La sphinctrotomie partielle, dans le lit mme de la fissure, s'arrtant en haut la ligne pectine, se rvla vite excellente dans le traitement de la fissure, associe l'excision large, telle que l'avait montr Gabriel. Son inconvnient est de crer une zone cicatricielle, une dformation en gouttire, responsable de quelques fuites anales mais exceptionnelles et de quelques incontinences pour les gaz [4]. Mais ces squelles, souvent voques, sont en fait exceptionnelles et ne dpassent pas 1 % [10]. En 1967, Parks [14] proposa de raliser cette sphinctrotomie interne partielle, distance de la fissure, par une incision radiaire spare, cheval sur la ligne anocutane, permettant d'identifier et d'isoler clairement le sphincter interne entre sous-muqueuse et sphincter externe et de le sectionner en fermant la plaie
opratoire. En 1969, Notoras [12] proposa la sphinctrotomie latrale sous-cutane ferme. La lame du bistouri est introduite travers la peau, entre sous-muqueuse et sphincter interne. La lame du bistouri est ensuite tourne de 90 et le sphincter interne sectionn [9]. En 1970, Hoffmann et Goligher [8] proposent une modification de la technique. Le plat du bistouri est introduit non pas entre muqueuse et sphincter interne, mais dans l'espace intersphinctrien et la lame du bistouri est ensuite tourne de 90, sectionnant le sphincter interne jusqu' la muqueuse travers laquelle on sent parfaitement le bistouri. En 1985, Henry et Swash [6] proposent une mta-analyse de 12 sries faites toutes ensemble, comportant 1 808 malades oprs par sphinctrotomie latrale ; ils notent 87,7 % de gurison de la fissure, avec 1,8 % de rcidive et un taux de complication de 4 %. La mthode de sphinctrotomie latrale partielle sous-cutane est actuellement largement rpandue, quelles que soient les modalits techniques utilises.
Sphinctrotomie latrale ciel ouvert sous anesthsie locale

Le malade est install en position de la taille, ou sur une chaise spcifique (cf. article 40-681, Principes gnraux de la chirurgie proctologique ) ou en dcubitus latral. Le bord infrieur du sphincter interne et l'espace intersphinctrien sont alors facilement reprs au niveau de la marge de l'anus (fig. 1). Une anesthsie locale du sphincter est ralise avec du srum adrnalin et tamponn (cf. article 40-681). Une anesthsie locale est galement ralise sur le bord gauche de l'anus, sur le versant cutan de la ligne anocutane, d'abord, puis sur son versant muqueux, jusqu' la ligne pectine et quelques gouttes d'anesthsie sont galement injectes dans l'espace intersphinctrien, dans un but de dissection. Aprs ralisation de l'anesthsie locale, un carteur de Parks ou une valve de Ferguson sont mis en place de manire ouvrir le canal anal en le dilatant, ce qui permet de parfaitement sentir le sphincter interne et de voir la ligne pectine (fig. 2). Une courte incision de 1 cm, 1,5 cm, est faite sur la peau, parallle la ligne anocutane, quelques millimtres en dehors d'elle (fig. 3). La berge muqueuse carte, le sphincter interne est dissqu de deux coups de ciseaux :
l'un au contact de la face interne du sphincter, entre sous-muqueuse et muscle jusqu'au niveau de la ligne pectine ; l'autre sur la face externe du sphincter interne, dans l'espace intersphinctrien.
Le sphincter interne, ainsi expos, est sectionn d'un coup de ciseau, jusqu'au niveau de la ligne pectine qu'il faut atteindre, mais ne pas dpasser (fig. 4). Un ou deux points de fil rsorbable sont mis sur la plaie cutane. Aprs une compression digitale maintenue quelques minutes, l'carteur est enlev (fig. 5). Le patient est laiss en dcubitus dorsal un quart d'heure ; il rentre son domicile par ses propres moyens et nous lui conseillons de limiter son activit les 48 heures suivantes et de prendre des bains de sige, et ventuellement un antalgique le premier soir. S'il existe une papille hypertrophique volumineuse, ou une marisque, elles peuvent tre enleves dans le mme temps opratoire. Les suites sont habituellement trs simples. Quelquefois la plaie se dsunit ; elle va cicatriser par seconde intention. Les fissures chroniques ont quelquefois des difficults gurir ; il est parfois
ncessaire d'aviver leurs bords dans les semaines qui suivent la sphinctrotomie. Si une fissure doit tre traite dans le mme temps que des hmorrodes, notre habitude est de raliser la sphinctrotomie interne dans le lit de l'hmorrodectomie gauche.
Sphinctrotomie postrieure
Ralise dans le lit de la fissure, c'est la liomyotomie avec anoplastie d'Arnous, Parnaud et Denis [13]. Aprs anesthsie locale, locorgionale ou gnrale, une pince est mise sur la marisque postrieure et un lambeau cutan triangulaire base postrieure est taill au bistouri, passant au large du ple postrieur de la fissure, de la marisque et du trajet fistuleux sous-fissuraire, s'il existe. Le lambeau cutanomuqueux est alors dissqu, d'arrire en avant, jusqu' la ligne pectine, mettant nu, successivement, le tissu cellulaire sous-cutan, les fibres du faisceau sous-cutan du sphincter externe, puis les fibres blanchtres du sphincter interne. Le sphincter interne est alors sectionn, au ciseau ou au bistouri, de bas en haut, jusqu' la ligne pectine, au niveau de la commissure postrieure. Son bord infrieur est facilement distingu des fibres du faisceau sous-cutan, et sa face externe, du sphincter externe, proprement dit. Ce temps de sphinctrotomie est appel liomyotomie par Arnous. Il est ais, il peut tre rendu plus ais encore par la mise en place d'une valve ou d'un carteur dans le canal anal. Le sphincter interne est ainsi mis sous tension, ce qui l'individualise au mieux, et rend sa dissection plus facile. Le temps de plastie est le temps vraiment original de la technique d'Arnous. L'excision cutanomuqueuse s'est arrte au niveau de la ligne pectine, emmenant ventuellement une pseudopapille, si elle existe. La muqueuse sus-pectinale postrieure est alors dissque sur 1 2 cm de la circonfrence postrieure, de manire mobiliser un court lambeau muqueux que l'on va pouvoir appliquer sans traction sur la zone cruente de la moiti infrieure du canal anal. Le lambeau est fix par trois points : il ne doit pas tre fix trop bas, et en tout cas jamais au niveau de la peau, car cela crerait les conditions d'un ectropion. L'intrt de cette plastie muqueuse est de raccourcir les dlais de cicatrisation et de limiter au maximum la sclrose cicatricielle.
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CONCLUSION
L'immense majorit des fissures va gurir par sphinctrotomie latrale, isole ou associe une hmorrodectomie. La technique d'Arnous et Parnaud doit cependant tre garde dans l'arsenal thrapeutique, pour traiter quelques fissures trs sclreuses, trs anciennes, avec volumineuses marisques, et surtout les fissures infectes, en particulier s'il existe un abcs sous-fissuraire ou une fistule sousfissuraire.
Rfrences
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[11]
[12] [13] [14] [15]
Fig 1 :
Fig 1 : La fissure, le plus souvent situe au niveau de la commissure postrieure, est souvent accompagne, au niveau de la ligne anocutane, d'une excroissance cutanomuqueuse dite marisque et au niveau de la ligne pectine, d'une papille hypertrophie, dite papille sentinelle ou polype sentinelle. Il s'agit d'un pseudo-polype. Le pointill montre l'incision cutane, immdiatement en dehors du rebord cutanomuqueux et la dissection du
sphincter interne dans sa rgion sous-pectinale : - en dedans : entre muqueuse et sphincter interne ; - en dehors : entre sphincter interne et sphincter externe.
Fig 2 :
Fig 2 : La mise en place d'un carteur intra-anal permet d'exercer une tension sur le sphincter interne qui devient alors parfaitement perceptible, de mme que la dpression qui le spare du sphincter externe. On peut ainsi tracer, sans erreur, la ligne d'incision qui doit rester sur le versant cutan et qui peut tre de 1 cm au plus.
Fig 3 :
Fig 3 : La dissection est pratique au ciseau, aprs injection de srum adrnalin. La dissection, en dedans du sphincter interne, passe au ras du sphincter pour ne pas endommager les veines de la sous-muqueuse. En dehors, l'espace est facilement repr, grce au dilatateur.
Fig 4 :
Fig 4 : La section du sphincter interne est conduite au ciseau jusqu' la ligne pectine, et jamais au-dessus.
Fig 5 :
Fig 5 : Fermeture, par deux points de fil rsorbable, de l'incision cutane. L'carteur est enlev et une compression manuelle ralise en introduisant un doigt dans le canal anal, laiss en place 2 3 minutes, de manire obtenir une bonne hmostase et viter tout hmatome.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 9-087-A-10
9-087-A-10
Fissure anale
V de Parades C Parisot
Rsum. La ssure anale est une pathologie frquente, de diagnostic ais. La physiopathologie est multifactorielle, faisant intervenir un facteur traumatique, une hypertonie anale de repos et une ischmie de lanoderme. Le traitement mdical repose sur lenrichissement de lalimentation en bres, la prise de laxatifs et ladministration de topiques. La liomyotomie latrale ou la ssurectomie postrieure avec liomyotomie dans la plaie sont les deux interventions chirurgicales recommandes. Elles donnent dexcellents rsultats. Cependant, les liomyotomies sont accuses de favoriser la survenue de troubles de la continence anale et doivent donc tre vites dans les situations risque dincontinence. La ssurectomie simple est une alternative intressante dont les rsultats doivent tre conrms par des tudes contrles. En outre, la trinitrine, la toxine botulique ou les inhibiteurs calciques, permettant une diminution rversible de la pression anale de base, ont permis lmergence de la sphinctrotomie chimique transitoire. Toutefois, les bons rsultats initiaux ont t contests, si bien que leur place exacte dans la stratgie thrapeutique reste dterminer.
Mots-cls : ssure anale, anoplastie, liomyotomie, toxine botulique.
Introduction
Connue depuis lAntiquit, la ssure anale (FA) est une affection frquente qui touche des sujets de tout ge avec une incidence quivalente dans les deux sexes. Son traitement vise surtout diminuer la pression anale de base. Les sections chirurgicales du sphincter interne (SI) ou liomyotomies sont largement utilises [37]. Cependant, elles sont accuses de favoriser la survenue de troubles de la continence anale en raison de defects sphinctriens importants, maintenant bien visualiss par lchographie endoanale [60]. Cest la raison pour laquelle certains auteurs prconisent dsormais les ssurectomies seules ou font appel des alternatives thrapeutiques mdicales dapparition rcente : la trinitrine (TNT), la toxine botulique (TB) ou les inhibiteurs calciques (IC). Ces diverses molcules, qui permettent une diminution transitoire et rversible de la pression anale de base, ont fait lobjet de nombreuses tudes contrles publies ces 10 dernires annes. Il nous a donc paru intressant de faire le point.
une contracture du SI lorigine dune hypertonie anale de base ; un syndrome douloureux anal rythm par la dfcation avec, typiquement, une volution en trois temps constituant le syndrome ssuraire : dclenchement par le passage des selles, rmission transitoire de quelques minutes, reprise secondaire de faon plus ou moins prolonge. Des saignements en gnral modrs sont frquemment associs. Il faut distinguer plusieurs stades volutifs : lanus prssuraire correspond une tendance au dchirement de la marge anale avec de multiples ssurations radies, supercielles et hmorragiques, apparaissant au dplissement ; la FA aigu est supercielle, berges nes et fond ros, sans marisque ni papille. Elle peut spontanment cicatriser (environ 50 % 1 mois) avec un risque important de rcidive, ou voluer vers la FA chronique ; la FA chronique est creusante, mettant nu les bres transversales du SI, berges sclreuses et surleves, souvent accompagne dune marisque sur le versant cutan et/ou dune papille hypertrophique implante au niveau de la ligne pectine. Sa probabilit de cicatrisation spontane est faible (environ 20 % 1 mois) et son taux de rcidive lev ; la FA surinfecte peut survenir quel que soit le stade de la FA et se rvler sous la forme dun abcs sous-ssuraire puis intersphinctrien [37, 53]. En pratique clinique, le diagnostic clinique de la FA est le plus souvent ais, mais il convient de connatre les diagnostics diffrentiels relevant dun traitement spcique.
Aspects cliniques
Le diagnostic repose sur une triade caractristique : une ulcration pithliale du bas canal anal, en raquette , arrondie au niveau de la marge et samincissant vers la ligne pectine sans latteindre, quasi exclusivement commissurale. Le plus souvent unique, elle est postrieure dans 75 90 % des cas, la localisation antrieure tant lapanage de la femme ;
Physiopathologie
Mieux connue depuis quelques annes, elle fait intervenir plusieurs facteurs : le facteur mcanique fait intervenir un traumatisme dclenchant initial, le plus souvent une selle volumineuse et/ou dure ayant
Vincent de Parades : Ancien chef de clinique-assistant, ancien interne des hpitaux de Paris, assistant. Claude Parisot : Assistant. Service de proctologie mdicochirurgicale de lhpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : de Parades V et Parisot C. Fissure anale. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Gastro-entrologie, 9-087-A-10, 2002, 6 p.
9-087-A-10
Fissure anale
Gastro-entrologie
TRAITEMENT MDICAL NON SPCIFIQUE
Principaux diagnostics diffrentiels de la ssure anale [53] Maladie de Crohn. Pathologie tumorale (carcinome pidermode, adnocarcinome, mlanome, sarcome de Kaposi, maladies de Paget et de Bowen). Hmopathies malignes (histiocytose X, leucmie, lymphome). Dermatoses infectieuses (tuberculose, syphilis, chancre mou, maladie de Nicolas et Favre, herps, cytomgalovirose, mycobactrioses atypiques, amibiase, donovanose, infection par le virus de limmunodcience humaine). Dermatoses spciques (lichen, eczma, psoriasis, pemphigus, pemphigode bulleuse). Traumatisme. Ulcration iatrogne (aprs radiothrapie ou administration de suppositoires). Maladies de systme (lupus rythmateux dissmin, maladie de Behet, maladie de Wegener). Ulcration pathomimique. entran une dchirure de lanoderme. Puis, le cercle vicieux li la constipation induite par la hantise de la selle douloureuse expliquerait labsence de cicatrisation et lvolution vers la chronicit. Le sige commissural de la FA serait d une moindre rsistance anatomique ce niveau [58] ; le facteur sphinctrien fait intervenir la contracture du SI, sous dpendance neurologique autonome, dont le caractre primitif (le plus probable) ou secondaire la douleur reste discut [15, 27]. Le stress favoriserait cette contracture [31, 51]. Il faut noter lexception de la FA du post-partum qui est volontiers commissurale antrieure et nest pas associe une hypertonie anale de base. Elle semble relever dun mcanisme diffrent o la constipation et le traumatisme obsttrical joueraient un rle prdominant [13] ; le facteur vasculaire, rcemment mis en cause, fait intervenir un mcanisme dischmie artrielle. Des angiographies autopsiques [36] et loxymtrie de ux [54] ont dmontr chez le sujet sain que la vascularisation anale, issue de lartre rectale infrieure, tait moins riche au niveau de la commissure postrieure. Cela expliquerait la plus grande prvalence des FA ce niveau. Cette vascularisation serait de type terminal, comportant peu de collatrales, et les artrioles distales chemineraient travers les bres du SI. Sa contracture majorerait donc encore lhypovascularisation relative du ple postrieur de lanus par un mcanisme compressif. Une corrlation inverse a ainsi t tablie entre le ux artriel au niveau de la commissure postrieure et la pression anale de base [54]. En outre, la diminution de la pression anale de base, aprs liomyotomie chirurgicale [56] ou administration locale de TNT [38, 57], se traduit par une amlioration de la vascularisation anale, puis par la cicatrisation de la FA. Au total, la pathognie de la FA est multifactorielle : la FA, initialement induite par un traumatisme, sige prfrentiellement au niveau de la commissure postrieure en raison de sa moindre rsistance anatomique et de son hypovascularisation. Elle cicatrise spontanment en cas de pression anale de base normale ou devient une ulcration chronique de type ischmique en cas dhypertonie, favorise par le stress et la douleur. La cicatrisation peut alors survenir aprs la leve pharmacologique ou chirurgicale de la contracture sphinctrienne [55].
Le plus souvent envisag en premire intention, il consiste rgulariser le transit par une alimentation riche en bres et par ladministration de laxatifs, et soulager la douleur, par la prise dantalgiques, de bains de sige chauds [24] et de suppositoires et/ou de pommades. En pratique, il est efficace dans plus de la moiti des tats prssuraires et des FA aigus, mais une fois la cicatrisation obtenue, il faut maintenir les mesures hyginodittiques an dviter la rcidive qui surviendrait dans 30 50 % des cas [16, 25, 53].
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Il serait ncessaire chez plus de la moiti des patients adultes [16, 21, 53] .
Indications de la chirurgie dans le traitement de la FA FA aigu rcidivante larrt du traitement mdical. FA chronique rsistant au traitement mdical. FA infecte. FA associe une pathologie proctologique ncessitant un geste chirurgical (pathologie hmorrodaire, stule, etc). FA douteuse.
Les diverses techniques visent rsquer la FA (ssurectomie) [22] et/ou diminuer lhypertonie anale de base (dilatation anale ou liomyotomie) an dviter la rcidive. La dilatation anale, trs ancienne, peut se faire de faon instrumentale ou digitale. Malgr sa simplicit, elle est critique car elle est aveugle, imprcise, non standardisable et occasionne un taux excessif de troubles de la continence [45] lis des ruptures multiples du SI qui ont t rvles par lchographie endoanale [46]. En pratique, elle est quasiment abandonne. La ssurectomie avec liomyotomie, largement rpandue en France, consiste rsquer la FA avec la marisque et/ou la papille ventuellement associe(s). En cas de FA postrieure, la liomyotomie est le plus souvent effectue dans la plaie [1, 7, 22]. En revanche, elle est dconseille en avant du fait de la minceur de lappareil sphinctrien ce niveau. Dans le but de raccourcir la dure de la cicatrisation, certains auteurs ont propos davancer un lambeau muqueux [1, 49] ou cutan [22] sur la plaie (anoplastie), mais aucune tude contrle na dmontr la supriorit de cette technique sur la ssurectomie simple. En outre, elle est dconseille en cas de FA infecte. La plaie marginale et endocanalaire ncessite des soins locaux quotidiens et cicatrise en 4 6 semaines. Les complications sont rares (saignement, suppuration ou stnose) mais, dans certains cas, une dformation postrieure du canal anal, en trou de serrure , peut tre responsable de fuites de gaz et/ou de suintements gnants [1]. En pratique, elle donne dexcellents rsultats (tableau I) et semble plutt indique en cas de : FA chronique avec marisque et/ou papille ; FA infecte ; FA douteuse dont elle permet ltude histologique. La liomyotomie seule a la faveur des Anglo-Saxons. En gnral latrale gauche, elle consiste sectionner le SI, la FA tant laisse en place. Ralisable sous anesthsie locale ou gnrale, elle peut se faire ciel ouvert aprs incision pralable de la marge et dissection du SI (technique ouverte), ou laveugle par voie sous-muqueuse (technique ferme), les rsultats tant quivalents [45]. La section sphinctrienne remonte en principe jusqu la ligne pectine. Il est possible de rsquer la marisque et/ou la papille hypertrophique ventuellement associe(s) [1, 4, 16, 18, 21, 22, 30, 50].
Traitement
Les objectifs du traitement, potentiellement contradictoires, sont au nombre de trois : soulager la douleur par la cicatrisation de la FA ; viter les effets indsirables ; viter la rcidive.
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Gastro-entrologie
Fissure anale
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Tableau I. Rsultats de la ssurectomie avec liomyotomie postrieure dans le traitement de la ssure anale.
Auteurs (type dtude)
Abcarian et al(1) (rtrospective) Bode et al (rtrospective) Hsu et al (rtrospective) Hsu et al (rtrospective) Ganansia et al(1) (rtrospective)
Tableau III. Rsultats de la ssurectomie seule (sans liomyotomie) dans le traitement de la ssure anale.
Ganansia et al (rtrospective) Nyam et al (rtrospective) Leong et al (prospective)
Rfrence
[1]
Nombre de patients
150
Taux de cicatrisation en %
> 90
Taux de rcidive en % (suivi en mois)

1,5 (> 36) 5 (97) 13 (> 48) 7 (> 48) 1 (> 36)
Rfrence
[17]
Nombre de patients
56 21 20
92 100 90

1 (> 36) 5 (18) 0 (4)
[47]
[7]
121 344 247 79
97,5 100
[32]
[22]
[22]
[17]
irritable, diabte, sujet g, antcdent obsttrical de dchirure prinale, antcdent de chirurgie proctologique) [53].
TRAITEMENT MDICAL SPCIFIQUE
(1) avec lambeau davancement.
Tableau II. Rsultats de la liomyotomie latrale seule dans le traitement de la ssure anale.
Abcarian et al (rtrospective) Hsu et al (rtrospective) Kortbeek et al (prospective) Frezza et al (rtrospective) Pernikoff et al (rtrospective) Garcia-Aguilar et al (rtrospective) Hananel et al (rtrospective) Argov et al (rtrospective)
Cest la grande nouveaut des 10 dernires annes. Il repose sur la TNT, la TB et les IC qui visent obtenir la cicatrisation de la FA par le biais dune relaxation transitoire du SI.
Rfrence
[1]
Nombre de patients
150 89 112 134 500 549
> 90 95,5 100 99 96

1,5 (> 36) 5,5 (> 48) 0 (60) 2 (67) 11 (36) 1 (20) 1 (> 48)
Trinitrine (glycryl trinitrate [GT] ou isosorbide dinitrate)

Elle diminue la pression anale de base [19, 34] car son mtabolisme conduit la production de monoxyde dazote qui est un neuromdiateur inhibiteur du systme nerveux intrinsque non adrnergique et non cholinergique du SI [6]. En raison des rsultats satisfaisants des tudes ouvertes initiales [19, 34, 35, 61] , plusieurs tudes contrles ont t publies (tableau IV) [2, 5, 8, 9, 28, 38, 48, 52] . On peut retenir des premires tudes les informations suivantes. Le GT 0,2 % a t le plus tudi. La pression anale de base chute et le ux sanguin local augmente signicativement dans les 5 10 minutes suivant lapplication et pendant les 6 8 heures suivantes. Cet effet serait dose-dpendant. Les douleurs anales semblent soulages ds les premiers jours du traitement, alors mme que la FA nest pas encore cicatrise. Le taux de cicatrisation des FA aprs deux trois applications quotidiennes de 0,5 1 g de GT 0,2 % sur la marge et le bas canal anal pendant 4 8 semaines varie entre 50 % et 80 %. Les rsultats seraient meilleurs en cas de FA aigus quen cas de FA chroniques. Les cphales constituent leffet secondaire principal, touchant 20 % 80 % des patients, et sont dautant plus frquentes que la concentration utilise est leve. Elles surviennent dans les quelques minutes suivant lapplication, semblent transitoires, bien soulages par les antalgiques usuels. Des brlures peuvent survenir au niveau du site dapplication. De rares cas dhypotension orthostatique et dincontinence anale transitoire ont t rapports [5, 8, 9, 38, 48]. Toutefois, les tudes plus rcentes ont rapport des taux de cicatrisation moins satisfaisants, entre 30 et 50 % [2, 14, 23, 28, 52]. Ces donnes contradictoires peuvent sexpliquer de plusieurs manires. Les taux de cicatrisation des groupes placebo taient particulirement levs (tableau IV), probablement en raison du manque de prcision de la dnition dune FA chronique utilise dans la plupart des tudes (volution depuis plus de 6 12 semaines). Un phnomne de tachyphylaxie ou une action trop courte de la molcule pourraient expliquer certains checs du traitement [61]. Il est difficile duniformiser la quantit de produit administr lors de chaque application. La compliance au traitement peut tre altre chez plus de 10 % des patients du fait des effets secondaires [14, 23]. En outre, le taux de rcidive est probablement important, proche de 62 % aprs 29 mois de suivi en moyenne (extrmes : 25-33) dans une tude contrle rcente [28].
[22]
[30]
[16]
[50]
[18]
[21]
265 2108
92 96
[4]
Cest une technique simple et lgante car la plaie minime, peine douloureuse, cicatrise en quelques jours et les complications immdiates sont exceptionnelles. Elle serait plus efficace et mieux tolre que la dilatation anale, mais quivalente la ssurectomie avec liomyotomie en termes de taux de rcidive et deffets indsirables [45]. Toutefois, dans certaines sries, elle a t accuse dentraner des troubles de la continence anale chez plus de 10 % des patients oprs [29], probablement en raison de sections trop tendues [60]. De fait, certains auteurs prconisent dsormais de limiter la hauteur de la liomyotomie [33] mais linnocuit de cette variante technique reste conrmer. En pratique, cest la technique chirurgicale de rfrence pour de nombreux auteurs [37, 53] en raison de ses excellents rsultats (tableau II). Elle est plutt indique en cas : dtat prssuraire ; de FA aigu sans marisque ni papille associes. En revanche, elle est moins adapte aux FA chroniques avec marisque et/ou papille et ne convient pas aux FA infectes ou douteuses. La ssurectomie seule consiste rsquer le FA sans faire de liomyotomie. Elle a pour but de limiter le risque de troubles de la continence [17, 32, 47]. En pratique, elle semble donner de bons rsultats (tableau III) mais elle na pas encore t rigoureusement value [45], notamment concernant le taux de rcidive long terme. Ceci tant dit, ses indications vont probablement slargir car la socit amricaine de chirurgie colorectale recommande dsormais dviter la liomyotomie dans toutes les situations risque de troubles de la continence anale (diarrhe chronique, syndrome de lintestin
Toxine botulique
La TB est une protine scrte par une bactrie anarobie Gram positif : Clostridium botulinum. Elle permet une relaxation des
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Fissure anale
Gastro-entrologie
Tableau IV. Rsultats des principales tudes contrles portant sur le traitement de la ssure anale chronique par applications de glycryl trinitrate.
Posologie et dure du traitement
- GT 0,2 % - placebo (deux applications/j) (8 semaines) - GT 0,2 % - GT de 0,2 0,6 % - placebo (8 semaines) (nombre dapplications non prcis) - GT 0,2 % - placebo (trois applications/j) (4 semaines) - GT 0,2 % - placebo (deux applications/j) (4 semaines) - GT 0,2 % - Xylocanet (trois applications/j) (4 semaines) - GT 0,2 % (trois applications/j) (6 semaines) - toxine botulique (20 U) - GT (concentration non prcise) (trois applications/j) (2 semaines) - liomyotomie latrale - GT 0,25 % (trois applications/j) (6 semaines) 38 - liomyotomie latrale
GT : glycryl trinitrate ; ns : non signicatif.
Nombre de patients
38 39
Taux de cicatrisation (%)

68 8 (p < 0,0001)
Suivi moyen (mois)

4 4
Taux de rcidive (%)

8 -
Taux de cphales (%)

58 18 (p < 0,05)
Rfrence
[38]
23 23 22
65 70 32 (p = 0,008)
6 14 6 14 6 14
33 25 43 (ns)
65 78 27 (p < 0,001) 29 21
[9]
24 19
46 16 (p = 0,001)
29 29
[28]
59 60
49 52 (ns)
12 12
19 -
34 8 (p = 0,001
[2]
20 15
80 40 (p < 0,05)
20 0
[5]
25
60
16
20
[8]
25
96 (p = 0,005)
15,4
0 (p = 0,005)
12 12
83 100 (ns) 29
22 22
0 0
[48]
44
38
80
[52]
89 (p = 5 10-8)
0 (p = 0,005)
5 (p < 0,0001)
muscles stris par blocage du relargage prsynaptique de lactylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. Elle inhibe galement lactivit des muscles lisses par un mcanisme non lucid puisquils sont dpourvus de terminaisons cholinergiques. En pratique clinique, on utilise une des sept sous-units de la TB, la toxine de type A. Commercialise sous le nom de Botoxt ou Dysportt, elle a, entre autres, fait la preuve de son efficacit dans le blpharospasme, lhmispasme facial, le torticolis spasmodique ou lachalasie [40]. Les rsultats satisfaisants des tudes ouvertes dans la FA [20, 26] ont amen la ralisation de trois tudes contrles (tableau V) [8, 42, 59]. On peut en retenir que la plupart des auteurs ont ralis les injections dans le SI [8, 42, 44] mais dautres ont vis le sphincter externe (SE) [26]. La ralisation des injections au ple antrieur de lanus semble plus efficace quau ple postrieur [41]. La pression anale de base diminue de faon signicative aprs les injections, pendant environ 2 3 mois. En revanche, lamplitude de la contraction volontaire reste inchange. Le taux de cicatrisation des FA varie entre 40 et 96 % [8, 42, 59]. Leffet semble dose-dpendant [44]. Les effets secondaires sont rares et mineurs, type de thromboses hmorrodaires externes et dincontinence anale aux gaz transitoire, et la tolrance systmique correcte. Le taux de rcidive semble
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faible [8, 42, 59], bien quune tude rcente ait rapport un taux de 39 % chez 57 patients suivis pendant 38 mois en moyenne (extrmes : 26-45) [43]. Toutefois, ce traitement a pour inconvnients les incertitudes concernant son mcanisme daction, le site des injections (SE ou SI ?), la dose et la dilution ncessaires, ainsi que son cot lev, suprieur celui des applications de TNT.
Inhibiteurs calciques (diltiazem ou nifdipine)

Utiliss par applications locales [3] ou par voie systmique [11], ils diminuent la pression anale de base de volontaires sains. Les tudes dans la FA sont encourageantes [3, 10, 12] mais restent conrmer. En pratique, la TB, la TNT ou les IC sont des alternatives thrapeutiques sduisantes par labsence de squelles sur la continence anale. Toutefois, les bons rsultats initialement rapports nont pas t conrms par les tudes les plus rcentes, si bien que certains auteurs suggrent dsormais dassocier la TB et la TNT [39]. En outre, de nombreuses incertitudes demeurent. Pour toutes ces raisons, la place de ces molcules dans la stratgie thrapeutique nest pas clairement tablie. De plus, il faut garder lesprit que ces molcules nont actuellement pas dautorisation de mise sur le march (AMM) dans la FA.
Gastro-entrologie
Fissure anale
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Tableau V. Rsultats des tudes contrles portant sur le traitement de la ssure anale chronique par injections de toxine botulique de type A dans le sphincter interne.
Posologie
- Botoxt (deux injections de 10 U) - placebo (deux injections de srum sal) - Dysportt (une injection de 200 UI) - placebo (une injection de srum sal - Botoxt (deux injections de 10 U) - GT 0,2 % (trois applications/j pendant 6 semaines)
GT : glyceryl trinitrate ; ns : non signicatif.
Nombre de patients
15 15
Taux de cicatrisation 2 mois du traitement (%)

73 13 (p = 0,003)
Suivi moyen (mois)

16 -
Taux de rcidive (%)

0 -
Rfrence
[42]
22 22 25 25
40 37 (ns) 96 60 (p = 0,005)
15,4 16
0 0
[59]
[8]
Conclusion
Le traitement mdical non spcique est propos de premire intention dans la plupart des FA. Toutefois, le recours au traitement chirurgical est souvent ncessaire. Il ny a pas de consensus sur la technique utiliser. Beaucoup dauteurs considrent la liomyotomie latrale comme le geste de rfrence, mais elle est accuse de favoriser la survenue de troubles de la continence anale. La ssurectomie seule
parat prfrable dans certaines situations risque de troubles de la continence anale. La TNT, la TB ou les IC agissent par une diminution transitoire et rversible de la pression anale de base. Ces alternatives thrapeutiques sont sduisantes par labsence de squelles sur la continence anale et pourraient tre proposes avant le recours au traitement chirurgical. Toutefois, les bons rsultats initiaux ont t contests et le taux de rcidive long terme reste valuer de faon plus rigoureuse. Leur place exacte dans la stratgie thrapeutique nest donc pas encore clairement tablie.
Rfrences
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9-087-A-10
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 9-086-C-10
9-086-C-10
Fistules anales
P Atienza N Mary V de Parades I tienney
Rsum. Les stules anales se dnissent par linfection initiale dune glande anale dHermann et Desfosses souvrant la partie moyenne du canal anal. Les stules non spciques, les plus frquentes, sont dues des germes anarobies de la ore intestinale. Rarement, des germes particuliers sont lorigine de stules anales spciques. Simple ou complexe, le trajet stuleux secondaire qui en rsulte traverse lappareil sphinctrien. Le recours la chirurgie permet la gurison. Cette chirurgie a pour but fondamental de respecter les sphincters anaux, structures majeures de la continence anale. Si les techniques chirurgicales concernant les stules anales se sont peu modies depuis la mise au point de 1990 dans cette mme revue [27], en revanche, le recours de rcentes mthodes dimagerie et lapparition de nouvelles molcules actives sur les stules anoprinales de la maladie de Crohn sont venus enrichir larsenal diagnostique et thrapeutique de cette affection proctologique. Les apports rels de lchographie endocavitaire et de limagerie par rsonance magntique dans lidentication propratoire et la gurison postopratoire des trajets stuleux, doivent encore tre conrms. Au cours des stules de la maladie de Crohn, il convient de prciser la place, la chronologie et le type de chirurgie raliser vis--vis de ladministration des anti-tumor necrosis factor-a. Cest lobjet des publications venir, permettant de rduire encore, au cours de cette maladie inammatoire, lindication de la proctectomie.
Mots-cls : stules anales, chographie endocavitaire, imagerie par rsonance magntique, maladie de Crohn, anti-TNF-a.
Rappel anatomique
La comprhension et la prise en charge des stules anales ncessitent une connaissance prcise de lanatomie de la rgion. Le canal anal, long de 3 cm en moyenne, traverse le prine postrieur avec un trajet oblique en bas et en arrire pour se terminer au niveau de la ligne anocutane. Il est constitu dun appareil sphinctrien et dun revtement cutanomuqueux (g 1). Lensemble de ces structures dlimite des espaces celluleux prianaux dune particulire importance dans la diffusion des suppurations lorigine des stules anales (g 2). Lappareil sphinctrien est constitu de deux cylindres musculaires embots lun dans lautre : le sphincter lisse, interne, et le sphincter stri, externe. Le sphincter interne, lisse, est en continuit vers le haut avec la couche circulaire lisse du rectum dont il est un paississement. Il occupe, en position genupectorale, les deux tiers suprieurs du canal anal. Le sphincter externe, stri, est constitu de ses deux faisceaux : superciel et profond. Ce dernier est intimement li au faisceau puborectal du muscle releveur de lanus.
Coupe anatomique de lanorectum (frontale). 1. Sphincter interne, lisse, de lanus ; 2. muscle puborectal ; 3. sphincter externe, stri, de lanus (faisceaux profonds) ; 4. glandes dHermann et Desfosses (vues en coupe) ; 5. sphincter externe, stri, de lanus (faisceau superciel).
Patrick Atienza : Chef de service. Nathalie Mary : Assistante. Vincent de Parades : Assistant. Isabelle tienney : Assistante. Service de proctologie mdico-chirurgicale, hpital des Diaconesses, 75012 Paris, France.
Le faisceau puborectal du releveur de lanus cravate en arrire le canal anal. Ses bres infrieures sont mles au sphincter externe dans sa portion suprieure, sans quil existe de plan de clivage entre ces deux structures. Ces diffrents lments musculaires sont maintenus solidaires par une formation bromusculaire nomme couche longitudinale complexe et compose de bres conjonctives et musculaires lisses de la couche longitudinale du rectum, et de bres stries du sphincter externe. Ces bres constituent le septum intermusculaire sinsrant la peau de la marge anale, formant le corrugator cutis ani. En dehors, elles
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Atienza P, Mary N, de Parades V et tienney I. Fistules anales. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Gastro-entrologie, 9-086-C-10, 2002, 14 p.
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Fistules anales
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Coupe anatomique de lanorectum (prol). Principales voies de diffusion des suppurations lorigine des abcs en fer cheval antrieurs ou postrieurs.
Gastro-entrologie
lorice primaire, intra-anal, peut tre dlicat reprer ; le trajet stuleux, parfois complexe, doit tre conceptualis dans les trois plans de lespace et ses rapports avec lappareil sphinctrien anal bien prciss en propratoire puis, le plus souvent, conrms et identis en peropratoire ; lorice secondaire manque habituellement au stade initial dabcs ; il apparat spontanment ou est cr lors de louverture de la collection en peropratoire.
Diagnostic positif
Deux stades sont individualiss : le stade initial dabcs puis le stade secondaire de stule constitue. forment le fascia de Morgan, dans la fosse ischioanale, sparant les deux faisceaux du sphincter externe. En dedans, elles se lient au ligament de Parks. Le revtement cutanomuqueux du canal anal est spar en deux par la ligne pectine, reconnaissable par les valvules semi-lunaires qui dlimitent les cryptes de Morgagni. Les glandes dHermann et Desfosses sont lorigine des stules anales. Ce sont des canaux, simples ou ramis, stendant dans la sousmuqueuse et traversant le sphincter interne ; ils pntrent parfois le sphincter externe [72]. Au nombre de huit, ces glandes sabouchent dans le canal anal au niveau des cryptes de Morgagni. Leur infection, le plus souvent par des germes intestinaux, provoque des suppurations intersphinctriennes puis des stules anales proprement dites dont lorigine est, par dnition, cryptoglandulaire. (Des glandes sous-pectinales existent et sont distinguer des prcdentes, car elles sabouchent sous la ligne pectine plutt la partie antrieure de lanus. De structure identique aux glandes dHermann et Desfosses, elles ne sont lorigine que de petits abcs superciels ou intersphinctriens.) Cette infection peut se propager dans les diffrents espaces prianaux dlimits par les structures musculaires : lespace circum anal sous-muqueux est situ entre la muqueuse et le sphincter interne, et occupe les deux tiers suprieurs du canal anal ; lespace prianal sous-cutan situ au niveau du tiers infrieur du canal anal entre la peau, le septum intermusculaire et le fascia prianal de Morgan. Il contient le faisceau sous-cutan du sphincter externe ; lespace pelvirectal infrieur ou fosse ischiorectale entre le sphincter externe en dedans, le releveur en haut et la peau en bas. Les deux fosses ischiorectales communiquent entre elles en arrire par lespace sous-sphinctrien postrieur (espace de Courtney) ; lespace intersphinctrien, (espace dEisenhammer) se situe entre le sphincter interne et le faisceau profond du sphincter externe et contient la couche longitudinale complexe. Il est le lieu de recueil prfrentiel de la plupart des suppurations de la rgion. Le drainage lymphatique du canal anal seffectue vers les ganglions inguinaux et msentriques infrieurs. Stade initial dabcs Le patient consulte pour une douleur de la rgion anorectale dapparition rcente, avec vre et parfois frissons. Ces algies, dintensit croissante, sont insomniantes, pulsatiles et extensives, sans rapport avec la dfcation. Des troubles urinaires type de dysurie sont possibles. Linterrogatoire sattache liminer une maladie inammatoire chronique intestinale ou un terrain immunodprim associ (diabte, statut vis--vis du virus de limmunodcience humaine [VIH]). La temprature buccale, est 3840 C. Lexamen clinique recherche et situe la collection, par palpation circonfrentielle de la marge anale puis des fosses ischiorectales. Le toucher anal puis rectal recherche successivement une dpression voquant lorice primaire, puis une induration localise vocatrice dabcs intramural anorectal. Lanuscopie, pratique avec douceur, sassure de la normalit de la muqueuse rectale, et peut objectiver du pus issu dun large orice primaire ou dun abcs intramural ouvert spontanment. Le retrait minutieux de lappareil permet parfois la visualisation de la crypte suspecte do sourd une goutte de pus, mais, le plus souvent, aucune certitude ne peut tre porte sur la localisation de lorice primaire. Ds lors, il sera recherch en peropratoire, vitant toute manuvre iatrogne alatoire lors de la consultation initiale. La rectoscopie, nullement indispensable au diagnostic, peut tre effectue en cas dalgies modres ; elle vrie lintgrit de la muqueuse rectale. La palpation des aires inguinales va la recherche dadnopathies satellites. La numration-formule sanguine montre une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles. La srologie VIH nest ralise quaprs accord pralable du patient. Stade secondaire de stule constitue Le malade consulte pour un coulement purulent chronique de la rgion anoprinale. Louverture spontane de la collection a gnralement soulag partiellement ou totalement le malade. Du temps coul depuis cette ouverture dpend le caractre bien constitu de la stule. Les signes dinfection aigu ont rgress ou se sont amends, seule lanamnse retrouve, a posteriori, le stade dabcs initial. La recherche de lorice primaire par injection dair ou de bleu de mthylne depuis lorice secondaire peut tre tente en consultation mais sera ralise, au mieux, en peropratoire. Son caractre positif signe la communication avec le canal anal. Sa ngativit nexclut pas formellement une stule anale (orice primaire minime avec gros diverticule associ, obstruction temporaire du trajet stuleux). Rappelons la loi de Goodsall, rgle aux nombreuses exceptions, qui stipulait que les stules dont lorice externe tait dans lhmicirconfrence antrieure avaient un trajet direct, contrairement celles dont lorice externe se situait dans lhmicirconfrence postrieure, dont le trajet tait courbe. Lorice secondaire est visible et suintant au niveau de la marge anale ou des fosses ischiorectales lors de stules transsphinctriennes (g 2) ; seules les stules intramurales isoles ne sont diagnostiques
Prsentation clinique
FISTULES NON SPCIFIQUES
Frquentes, elles rsultent de linfection par des germes intestinaux de lune des glandes anales dcrite par Hermann et Desfosses. Celles-ci, situes au niveau de la ligne pectine, souvrent dans les cryptes de Morgagni. Les germes anarobies dorigine intestinale se dveloppent rapidement dans lespace intersphinctrien. Leurs diffusions varies vers les espaces anatomiques voisins expliquent les diffrents trajets des stules et leur classication. La stule anale constitue associe classiquement : un orice primaire, un trajet stuleux et un orice secondaire, mais :
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Gastro-entrologie
Fistules anales
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* A
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A. Fistule ou abcs intersphinctrien simple. Perforation spontane possible dans le rectum. B. Collection intersphinctrienne latrogauche (che noire) en chographie endocavitaire (coupe transversale).
* B
quau toucher rectal ; la marge anale et les fosses ischiorectales tant, dans ce cas particulier, normales. Le cathtrisme de la stule ne se conoit qu partir de lorice primaire intra-anal en peropratoire, et non en consultation externe, depuis lorice secondaire cutan, manuvre dangereuse qui est souvent lorigine dun second trajet iatrogne. Les kystes dermiques infects : la prsence du sbum oriente le diagnostic. Les stulisations prinales, des diverticuloses sigmodiennes, des bursites ischiatiques du paraplgique [5], et dinfections gnitourinaires (prostatite, bartholinite), sont rares. Les tumeurs de Buschke-Lowenstein stulises et surinfectes sont des lsions condylomateuses malignit longtemps locale. Le rle de certains papilloma virus humains dans leur dveloppement (gnotype 6 et 11) est maintenant bien tabli. Lexrse chirurgicale est le traitement. Les corps trangers alimentaires (artes, os) ou iatrognes (injections sclrosantes, canule de lavement) peuvent tre lorigine dabcs anaux se stulisant secondairement. La dcouverte du corps tranger ou lanamnse conrme le diagnostic.
Diagnostic diffrentiel
Certaines suppurations prinales ne communiquant pas avec le canal anal peuvent tre confondues, tort, avec une stule anale. Lpreuve au bleu de mthylne est ici constamment ngative. Toute manuvre, irrchie et traumatisante, la recherche dun orice primaire anal possiblement communicant aurait des consquences dramatiques, en rajoutant une stule anale iatrogne la suppuration dorigine, toujours prsente. Si le furoncle ne pose pas de problme didentication du fait de son caractre, trs superciel et rarement isol, en revanche, dautres affections peuvent poser des difficults diagnostiques. Sinus pilonidal Cest une affection frquente due une cavit du tissu sous-cutan ne communiquant pas avec le canal anal et sigeant habituellement dans le sillon interfessier. Cette suppuration communique avec la peau par plusieurs trajets. La prsence de poils dans la suppuration est classique. Il reprsente deux tiers des suppurations prinales indpendantes de lanus. Les localisations au ple antrieur de la marge anale sont exceptionnelles et trompeuses. Son tiopathognie reste discute. Le traitement, essentiellement chirurgical, repose sur une exrse simple avec cicatrisation ciel ouvert prcdant des soins postopratoires mticuleux. Maladie de Verneuil Cest une affection dermatologique rare due une inammation chronique et suppurante localise aux sites dimplantation des glandes apocrines. Son tiopathognie, longtemps imprcise, semble dorigine gntique, de caractre autosomique dominant avec pntrance variable. On recherchera, outre labsence de communication avec le canal anal, dautres localisations de cette affection (inguinales, scrotales, pubiennes, axillaires, cervicales postrieures, rtroauriculaires et mamillaires). Lexrse chirurgicale et complte des lsions est le traitement de choix, mais pose parfois des problmes de cicatrisation. Lvolution vers lamylose ou la cancrisation est exceptionnelle.
Formes cliniques
Trajets stuleux Ils se dnissent par rapport aux sphincters anaux. Il est classiquement distingu : la stule intersphinctrienne (g 3). Elle chemine dans lespace intersphinctrien et peut souvrir en haut dans le rectum ou en bas prs de lorice anal ; la stule transsphinctrienne (g 4, 5) : infrieure (g 4), frquente. Elle traverse dans sa moiti infrieure le sphincter externe ; suprieure (g 5). Elle traverse dans sa moiti suprieure le sphincter externe ; la stule suprasphinctrienne (g 6). Elle enjambe tout lappareil sphinctrien (muscle puborectal compris) ; la stule extrasphinctrienne (g 7). Presque toujours iatrogne, son traitement pose le problme dune colostomie temporaire ; la stule en fer cheval . Elle est la consquence de la diffusion controlatrale de la suppuration par les espaces virtuels antrieur ou postrieurs (g 2) vers les deux fosses ischiorectales. Diverticules Ils constituent des prolongements surajouts au trajet stuleux principal. Ignors, ils sont une source frquente de rcidives. On distingue :
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Fistules anales
Gastro-entrologie
* A
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A. Fistule transsphinctrienne infrieure. Le trajet stuleux passe dans la moiti infrieure du sphincter externe. B. Orice cryptique primaire antromdian (ches blanches) en chographie endocavitaire (coupe transversale) (sonde Bruel et Kjaer. Frquence : 10 MHz).
* B
* A
* C
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* B
A. Fistule transsphinctrienne suprieure. Le trajet stuleux passe dans la moiti suprieure du sphincter externe. B. Trajet stuleux transsphinctrien suprieur latrogauche (ches noires) en chographie endocavitaire (coupe transversale). C. Vue prinale. Fistule anale transsphinctrienne suprieure. Lorice secondaire cutan est en regard de la fosse ischiorectale gauche. D. Vue prinale. Fistule anale transsphinctrienne suprieure bide. Les deux orices secondaires cutans sont en regard de la fosse ischiorectale droite et communiquent avec le mme orice primaire intracanalaire, pectinal.
* D
le diverticule intersphinctrien (g 8). Ce rcessus communique avec le trajet stuleux lors de sa traverse de lespace intersphinctrien ;
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le diverticule intermural du rectum. Ce rcessus communique avec le trajet stuleux lors de sa traverse de lespace intersphinctrien
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Fistule suprasphinctrienne prenant lensemble de lappareil sphinctrien avec le muscle puborectal.
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* A
* A
* B
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A. Fistule transsphinctrienne suprieure associe un diverticule intersphinctrien se prolongeant en intramural dans la paroi rectale. B. Collection intramurale postromdiane (che blanche) en chographie endocavitaire (coupe transversale).
Fistules de trajets atypiques On distingue : les stules en Y (g 5D). Elles ont un orice primaire commun et deux orices secondaires ; les stules doubles (g 10). Elles coexistent avec des orices primaires et secondaires distincts.
* B
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A. Diverticule dans lespace pelvirectal suprieur associ une suppuration de la fosse ischiorectale. Leffraction de laponvrose pelvienne suprieure est classiquement iatrogne avec communication possible jusqu lampoule rectale lorigine dune stule rectocutane, extrasphinctrienne, de traitement difficile. B. Collection ischiorectale antrogauche (ches blanches) en chographie endocavitaire (coupe transversale).
FISTULES SPCIFIQUES (g 11, cf g 18)
Elles justient lexamen histologique de toute stule anale opre et, au stade dabcs, lanalyse bactriologique du pus prlev.
Fistules de la maladie de Crohn anoprinale

Les manifestations anoprinales affectent environ 50 % des patients atteints de maladie de Crohn, et leur prvalence est dautant plus importante quil existe des lsions distales du tube digestif [67]. Ces lsions sont souvent rcidivantes et, terme, mettent en pril la fonction sphinctrienne. Si, au cours de la maladie de Crohn anoprinale (MAP), les stules anales vraies , point de dpart cryptoglandulaire existent, le plus souvent les stules observes sont atypiques de par : leur point de dpart intracanalaire dans une ulcration ;
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mais dpasse, en haut, le canal anal en remontant dans la paroi rectale ; le diverticule sus-lvatorien (g 9). Ce rcessus communique avec la fosse ischiorectale, perfore le muscle releveur de lanus, mais respecte laponvrose pelvienne suprieure.
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* A
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Vue prinale. Maladie de Crohn anoprinale. Rcidive dune stule anale transsphinctrienne suprieure gauche. Drainages en place. Noter les ulcrations, les dcollements cutans et le drain de la stule anovaginale associe.
leur trajet atypique en dehors des espaces de diffusion classiques des suppurations ; la complexit de leurs trajets ; lassociation dautres lsions, stnoses, ulcrations (g 11). La classication de Cardiff prcise le sige et la profondeur des ulcrations, le sige, les orices et le trajet des stules, ainsi que le sige des stnoses [35] ; le caractre torpide du bourgeonnement en labsence dun traitement mdical sous-jacent efficace. Les localisations anoprinales comprennent trois lsions lmentaires : les ssures ou ulcrations, les stnoses et les stules ou abcs. Les stules rectovaginales constituent une entit particulire, frquente dans la MAP. Leur point de dpart est, en rgle gnrale, une ulcration de la paroi antrieure du bas-rectum.
Fistules infectieuses germes spciques

Tuberculose Les stules anales dorigine tuberculeuse sont rares dans les pays occidentaux. La tuberculose anorectale peut revtir une prsentation tumorale [43, 44] ou stuleuse. Ces stules voluant de longue date, sont souvent complexes, rcidivantes, et prsentent un retard de cicatrisation aprs traitement chirurgical bien conduit. Ces atteintes saccompagnent le plus souvent dun fbricule. Il faut rechercher dautres localisations tuberculeuses, mais il nest pas rare que latteinte anoprinale soit isole. Le diagnostic suspect sur le terrain (immigr, sujet socialement dfavoris) repose sur lexamen histologique systmatique des pices de stulectomie montrant des granulomes gigantocellulaires, avec de la ncrose caseuse. Il est parfois possible de mettre en vidence le bacille de Koch lui-mme. La radiographie de thorax, lintradermoraction 10 units et les tubages gastriques sont systmatiques. En labsence de preuve microbactriologique, le diagnostic diffrentiel avec la maladie de Crohn peut tre difficile [2]. Gonocoque La recrudescence de cette maladie sexuellement transmissible explique les stules anales, parfois multiples, infectant plusieurs glandes de manire concomitante avec souvent une rectite purulente associe. Le prlvement bactriologique par couvillonnage fait le diagnostic. Le traitement antibiotique minute, aprs prlvement, est systmatique et habituellement associ une cycline contre une coinfection Chlamydiae souvent associe. Actinomycose
* B
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A. Diverticule sus-lvatorien associ une stule transsphinctrienne suprieure. Laponvrose pelvienne suprieure est respecte. B. Collection sus-lvatorienne postrolatrale (che blanche) en chographie endocavitaire (coupe transversale).
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Vue prinale. Second temps du traitement dun cas rare de doubles stules anales (deux orices primaires distincts), transsphinctriennes suprieures antrieures, diffrencier dune stule en fer cheval antrieure (un seul orice primaire). Les lastiques sont en place, dans chaque trajet stuleux, pour strictions ultrieures en ambulatoire.
Lactinomycose est une cause exceptionnelle de stule anale, lie une infection par Actinomyces (22 observations correctement documentes ont t rapportes depuis 1938). Elle doit tre reconnue car la prise en charge thrapeutique en est spcique. Classiquement, il sagit dabcs torpides et de stules rcidivantes,
Gastro-entrologie
Fistules anales
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parfois daspect pseudotumoral [54]. Le diagnostic est suspect sur la prsence de granules jaunes dans la collection abcde et conrm par la culture. Connue en pathologie humaine depuis 1879, latteinte anoprinale est exceptionnelle. Lactinomycose anoprinale est due un micro-organisme bactrien immobile, Gram positif, anarobie strict, non sporul. Actinomyces israelii est lespce la plus courante. Actinomyces naeslundii [30] et Actinomyces bovis ont t rapports de faon anecdotique. Linfection de la crypte anale [3] serait facilite par un dcit immunitaire acquis tels le diabte ou linfection par le VIH [30] , voire une noplasie. Les malades ont souvent t oprs, une ou plusieurs fois, avec persistance [3, 30] ou rcidive de la suppuration [30, 34] et celle-ci a volu pendant plusieurs annes [3, 30, 34], voire plus de 10 ans [3, 34], avant que le diagnostic ne soit pos. Le syndrome inammatoire biologique est gnralement absent. Lanatomopathologie apporte la cl du diagnostic, en retrouvant dans le pus des grains jaunes trs vocateurs. Le diagnostic bactriologique, qui constitue le seul lment de certitude et qui permet le diagnostic despce, est difficile, et repose sur la mise en vidence dActinomyces dans le pus ou dans les prlvements biopsiques ensemencs lexamen direct (cf g 18).
Cancer collode
Ladnocarcinome collode est une forme rare de cancer anal [41] qui se dvelopperait partir de lpithlium cylindrique sous-muqueux des glandes dHermann et Desfosses. Il se manifeste donc par une stule dont lorice primaire est pectinal stendant vers les fosses ischiorectales. La stule a volu dj depuis longtemps lorsque le diagnostic de cancer est pos. Lexamen rvle une scrtion gommeuse, mucineuse, en grains de tapioca cuits vocatrice. Signalons les possibilits de cancers dvelopps sur dauthentiques stules anales chroniques [19, 60], certains dans le cadre de la maladie de Crohn. Linammation chronique favoriserait cette dgnrescence. Rappelons limportance de lexamen histologique de toute pice opratoire [4].
rectosigmodienne. Son extrmit est recouverte par un ballonnet rempli denviron 25 40 mL deau dgaze, fournissant une interface acoustique entre le transducteur et la paroi rectale, puis par un cne rigide chotransparent, de 10 23 mm de diamtre, rempli deau dgaze, destin ltude du canal anal. La frquence utilise en pratique courante varie de 5 10 MHz. Les images obtenues sont transversales sur 270 360 de circonfrence, perpendiculaires laxe du transducteur (sondes mcaniques rotatives axiales), ou longitudinales sur un angle de 120 160, parallles laxe du transducteur (sondes lectroniques sectorielles) [47]. Lexploration peut galement tre mene par voie endovaginale, notamment en cas de stnose anale infranchissable [29, 64]. Rarement, des douleurs peuvent imposer une sdation. Elle peut tre ralise au bloc opratoire, juste avant lintervention, ou distance. Le but est de mettre en vidence le trajet de la stule et son orice primaire, an de guider le geste chirurgical. Cependant, il peut tre difficile de faire la distinction entre trajet stuleux et tissu cicatriciel, ce qui pose problme en cas de stules multiopres. Certains [15, 65] ont propos dutiliser de leau oxygne, injecte par lorice secondaire, comme produit de contraste, pour distinguer le trajet stuleux du tissu breux. La concordance entre lchographie et les constatations opratoires est excellente pour ce qui est de la hauteur du trajet (91,6 95 %) [25, 40, 65] . En revanche, la sensibilit de cette technique pour la mise en vidence de lorice primaire varie de 11 [26] 94 % [16] selon la technique utilise et les critres retenus pour la dtection de lorice interne. Lchographie endocavitaire permet une bonne valuation des ventuels defects sphinctriens [7] , et inuence la technique chirurgicale surtout en peropratoire.
IMAGERIE PAR RSONANCE MAGNTIQUE
Nouvelles techniques dimagerie

Si le diagnostic de stule anale est clinique, de nouvelles mthodes dimagerie sont venues modier la dmarche diagnostique de certaines suppurations complexes anorectales en pr-, per-, voire postopratoire lors de rcidives. Limagerie en proctologie a beaucoup volu ces dix dernires annes, et fait lobjet de publications de plus en plus nombreuses [73] . En palliant les insuffisances de lexamen clinique, ces progrs ont notamment contribu amliorer la prise en charge des suppurations anorectales, et celle de la MAP en particulier. Lchographie endocavitaire (EE) [45] et limagerie par rsonance magntique (IRM) se sont imposes comme les mthodes dimagerie de premier plan. Elles ont relgu au second plan lopacication baryte rectale, la stulographie et la tomodensitomtrie, qui nont plus que quelques rares indications [80]. Lefficacit du traitement chirurgical dune suppuration anale repose sur un bilan topographique prcis. Une erreur didentication de lorice primaire, la persistance dun trajet stuleux secondaire ou la mconnaissance dune collection profonde, peuvent en effet se solder par une absence de cicatrisation et/ou une rcidive. Lvaluation de lappareil sphinctrien est fondamentale, la recherche dventuels defects squellaires. Leur existence peut en effet modier la technique chirurgicale, en vitant les gestes de section sphinctrienne an de limiter le risque de troubles de la continence.
CHOGRAPHIE ENDOCAVITAIRE
Lchographie endocavitaire est une mthode simple, rapide et bien tolre. Aprs lavement vacuateur rectal, une sonde rigide ou souple est introduite dans le canal anal jusqu la charnire
Limagerie par rsonance magntique est une mthode non invasive, bien tolre, qui permet une bonne valuation des stules anales. Le patient est install en dcubitus dorsal. Lorsque lacquisition est obtenue laide dantennes externes ( corps entier ou supercielle places au contact des fesses du patient), le canal anal peut tre repr par la mise en place endocanalaire dune simple canule de lavement ou dune sonde en latex quipe dun ballonnet gon avec 15 20 cc dair. Lutilisation rcente dantennes supercielles en rseau phas permet dobtenir un meilleur rapport signal/bruit [56]. Les antennes endocavitaires (endo-IRM), de 7 19 mm de diamtre, sont places dans le canal anal ou lampoule rectale aprs un lavement vacuateur ou, plus rarement, dans le vagin [58]. Leur utilisation amliore la rsolution spatiale et en contraste des images, mais diminue la taille du champ dexploration. Lexamen est facilit par le fait que la rgion anorectale est peu affecte par les mouvements respiratoires, mais il peut tre ncessaire dinjecter un antispasmodique an dinhiber les contractions rectales. Les squences pondres en T2 rvlent les liquides en hypersignal et les tissus musculaires en hyposignal. Lorsquelles sont ralises avec saturation de graisse (FatSat), les trajets stuleux sont plus contrasts, car la graisse prianorectale est efface [32, 61] . Les squences pondres en T1, ventuellement ralises aprs administration intraveineuse de produit de contraste (chlate de gadolinium), permettent de rehausser le signal du sphincter interne, affinent la visualisation de certains trajets stuleux et rvlent les collections abcdes [8]. Dautres squences pourraient amliorer linterprtation des images : short T1 inversion recovery (STIR), multiplanar inversion recovery (MPIR), turbo spin echo (TSE), fast spin echo (FSE), proton density weighted gradient echo (GRE) [50, 51, 52], mais leur place exacte reste prciser. Il est galement possible dinjecter du srum sal dans les trajets stuleux an de mieux les visualiser. Compte tenu de la complexit anatomique de la rgion anorectale, lacquisition des images doit se faire en haute rsolution avec des petits champ de vue (18 20 cm) et des coupes
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Fistules anales
Visualisation de la (ou des) collection(s)
Gastro-entrologie
nes (3 5 mm). Les coupes multiples sont obtenues dans tous les plans de lespace, les images tant perpendiculaires (transversales) ou parallles (sagittales et coronales) laxe propre du canal anal. Chacune des incidences apporte des informations anatomiques complmentaires et ncessaires. La concordance entre lIRM et la chirurgie est, selon les tudes, de 64 96 % pour la hauteur du trajet stuleux. Pour certains [21], lutilisation de sonde endoanale, plus invasive que les sondes de surface, amliore la sensibilit de la technique. Ces rsultats restent controverss [33].
INTRTS DE LA NOUVELLE IMAGERIE
On attend de limagerie des stules anales quatre informations principales : le site du ou des orice(s) primaire(s) et secondaire(s) ; la topographie du trajet stuleux principal et des ventuels trajets secondaires ; la topographie de la ou des ventuelle(s) collection(s) ; ltat de lappareil sphinctrien [82].
Visualisation du (des) orice(s) primaire(s)

En EE, lorice primaire est repr par un defect sigeant au niveau de la sous-muqueuse (premire couche, hyperchogne) (g 4B) pouvant se prolonger au niveau du sphincter interne (deuxime couche, hypochogne), voire de lespace intersphinctrien [16]. Toutefois, mise part une tude rcente [16], les rsultats des travaux publis avec des sondes de 7 10 MHz de frquence ont t dcevants [13, 17]. En IRM, lorice primaire est dni par llment du trajet stuleux le plus proche de la lumire digestive, ou par un hypersignal au contact de la lumire digestive. Lendo-IRM serait plus performante que lIRM externe en rseau phas pour le localiser.
En EE, les collections ont un aspect habituellement hypochogne (g 7B, 8B, 9B), en continuit avec le(s) trajet(s) stuleux, et des limites volontiers oues, du fait de ldme priphrique. Toutefois, leur chogncit peut varier selon leur contenu : pus, fongosits, air [ 2 6 , 7 1 ] . Certaines collections ischiorectales profondes ou supralvatoriennes peuvent tre difficiles objectiver (g 9B) car situes en dehors du champ dexploration de la sonde. En IRM, les collections sont hypo-intenses en T1 et hyperintenses en T2 [74]. Lendo-IRM serait suprieure lIRM externe en rseau phas pour visualiser et localiser les collections [22, 23, 48], mais la possible extension de ces dernires au-del du champ explor, notamment dans la maladie de Crohn, incite utiliser lIRM externe en rseau phas [21, 46]. En outre, la MAP complique lvaluation des suppurations par limagerie, en raison de laspect volontiers cicatriciel des tissus chez des patients souvent dj oprs. LEE est particulirement sensible ces difficults dinterprtation [17] . En revanche, en IRM, les squences pondres en T1 avec injection intraveineuse dagent de contraste permettent la distinction entre les tissus breux cicatriciels (hypersignal) et les collections liquidiennes (hyposignal).
valuation de lappareil sphinctrien

LEE est trs performante pour mettre en vidence les lsions sphinctriennes avec des sensibilit et spcicit proches de 100 % [57, 82] . Elle a supplant llectromyographie dans cette indication [12, 28, 84] . Un defect sphinctrien apparat comme une interruption de la continuit de lanneau musculaire, et une cicatrice breuse comme une modication localise de lchostructure du muscle [25, 69]. Lendo-IRM [24, 28, 37, 39] ou lIRM externe en rseau phas [9] semblent galement capables dvaluer lappareil sphinctrien. Un defect apparat comme une interruption de la continuit de lanneau musculaire, et une cicatrice breuse comme une zone en hyposignal [53, 55, 58, 68, 75].
EN PRATIQUE
Visualisation du (des) trajet(s) stuleux

En EE, les trajets stuleux prennent le plus souvent laspect dune zone hypochogne et mal limite, parfois centre par des bulles dair (spots hyperchognes) (g 5B) [26, 83]. Les trajets supra- ou extrasphinctriens peuvent tre difficiles objectiver car situs en dehors du champ dexploration de la sonde. Linjection deau oxygne dans les trajets stuleux par le ou les orice(s) secondaire(s) pourrait les rendre plus aisment reprables, et ils seraient plus faciles suivre sur toute leur longueur avec les sondes sectorielles quavec les sondes rotatives axiales [40]. En IRM, les trajets stuleux sont le plus souvent aisment identiables [74] . Ils peuvent tre linaires, arciformes ou en baonnette , et apparaissent typiquement en hyposignal sur les squences pondres en T1, en hypo- et/ou hypersignal sur les squences pondres en T2, et en hypersignal trs intense avec saturation de graisse. Ils sont particulirement bien visibles lorsquils cheminent dans les espaces cellulograisseux des fosses ischiorectales. Linjection intraveineuse dagent de contraste en squence pondre en T1 permet de mettre en vidence leur composante inammatoire ou breuse [6, 86]. Lacquisition en coupes dans les diffrents plans de lespace permet une analyse parfaite des trajets stuleux, et une reconstitution tridimensionnelle est possible. Lendo-IRM [76, 77, 92] ou lIRM externe en rseau phas seraient plus performantes que lIRM externe simple, mais cela a t contest [78]. De plus, lendo-IRM serait plus performante que llRM externe en rseau phas. Toutefois, dans le cas particulier de la maladie de Crohn, il serait prfrable dutiliser cette dernire, en raison de la possible extension des trajets stuleux au-del du champ explor par lendo-IRM [21]. Lapport de linjection de srum sal dans les trajets stuleux [59] reste dmontrer. Dans le cas particulier des stules anorecto-vulvovaginales, les deux techniques ont t peu tudies mais semblent pouvoir reprer le trajet et, surtout, tudier lappareil sphinctrien de faon satisfaisante [16, 79, 85, 91].
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LEE est une technique facile daccs, relativement rpandue, peu coteuse, dnue de toxicit, durant 10 15 minutes, pouvant tre utilise aussi bien en cabinet de consultation quau bloc opratoire au cours dune exploration chirurgicale. En revanche, la courbe dapprentissage doit tre prise en compte, et cest une technique oprateur-dpendante [73]. En outre, elle peut tre dsagrable, voire douloureuse, notamment en cas de collection ou de stnose anale et/ou rectale. LIRM est galement dnue de toxicit, sous rserve de respecter les contre-indications (port dun stimulateur cardiaque, de clips neurochirurgicaux, dun implant cochlaire ou de corps trangers mtalliques intraoculaires). Lutilisation dantennes externes est indolore et contributive en cas de stnose infranchissable par la sonde dEE. En revanche, cest un examen onreux et long (environ 45 minutes). Les antennes endocavitaires peuvent tre mal tolres, voire impossibles mettre en place en cas de stnose. Enn, le praticien se heurte encore trop souvent au manque de disponibilit du plateau technique li au faible nombre de centres quips et comptents en imagerie anoprinale. Chacune des techniques comporte donc des avantages [14, 81, 90] et des inconvnients qui ne semblent pas dterminants (tableaux I, II) et, actuellement, le choix dun radiologue ou dun chographiste ayant une excellente connaissance de lanatomie anorectale et de la maladie de Crohn, importe davantage que le choix de la technique dimagerie [36, 38].
CAS PARTICULIER DE LA MAP
Une localisation anoprinale affecterait environ la moiti des patients ayant une maladie de Crohn. La MAP englobe les lsions dveloppes aux dpens de la peau prianale, du canal anal et du
Gastro-entrologie
Fistules anales
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Tableau I. tudes ayant compar lapport de lchographie endocavitaire (EE) limagerie par rsonance magntique (IRM) dans lvaluation des suppurations anales.
Auteur (rfrence)
Nombre de patients (n) Type dtude Technique dEE Technique dIRM Performances dans lvaluation des : - orices primaires - trajets stuleux - collections
Lunniss [51]
20 prospective sonde rotative antenne externe idem idem IRM > EE
Hussain [38]
28 rtrospective sonde rotative antenne endoanale IRM > EE IRM > EE idem
Orsoni [62]
22 prospective sonde sectorielle antenne externe EE > IRM EE > IRM EE > IRM
Tableau II. tudes ayant compar lapport de lchographie endocavitaire (EE) limagerie par rsonance magntique (IRM) dans lvaluation de lappareil sphinctrien.
Auteur (rfrence)
Nombre de patients (n) Type dtude Technique dEE Technique dIRM Performances dans lvaluation du : - sphincter externe - sphincter interne
Rociu [68]
22 rtrospective sonde rotative antenne endoanale IRM > EE IRM > EE
Malouf [53]
52 prospective sonde rotative antenne endoanale idem EE > IRM
Matsuoka [54]
5 rtrospective sonde rotative antenne externe EE > IRM ?
bas-rectum. La classication de Cardiff fait la distinction entre les lsions dites primaires (ulcrations, ssurations, pseudomarisques), retant lactivit de la maladie, et les lsions dites secondaires (suppurations, stnoses). Gnralement, les suppurations anales comportent un trajet stuleux principal avec ses orices dentre (primaire) et de sortie (secondaire), ainsi quune ou des collections et/ou des trajets stuleux secondaires. Dans le cadre de la MAP, elles se caractrisent par leur complexit anatomique, leur volution rcidivante, leurs multiples traitements chirurgicaux, les profonds remaniements anatomiques de la rgion anorectale (sclrose tissulaire, stnose, pseudopolypes, diverticules borgnes, cicatrices opratoires, etc) et la rectite inammatoire frquemment associe. Pour toutes ces raisons, le clinicien fait de plus en plus appel limagerie dans le bilan propratoire des suppurations de la MAP [62]. Limagerie nest pas indique de faon systmatique. En effet, le simple examen sous anesthsie locorgionale ou gnrale suffit valuer et traiter la grande majorit des suppurations anorectales de la MAP. Toutefois, limagerie savre utile, voire indispensable dans les situations complexes [87]. Il est probable que ces deux explorations soient dautant plus contributives quelles sont ralises en phase active de la maladie de Crohn, les trajets stuleux et les collections contenant alors davantage de pus ou de fongosits quen phase quiescente [38].
permable pour linjection de bleu de mthylne, an didentier lorice primaire durant lintervention programme quelques jours plus tard. Le prlvement bactriologique est souhaitable.
TRAITEMENTS MDICAUX
Colle biologique
Cette technique consiste injecter une colle base de brine par lorice secondaire de la stule, an dobturer son trajet et dviter tout sacrice sphinctrien. Trois tudes, sur les dix dernires annes, rapportent cette technique [1, 18, 88]. Les taux de succs, sur 7 12 mois, sont de 60 85 %, mais ces tudes sont ouvertes, deux injections sont parfois ncessaires. Les stules anovaginales et de la maladie de Crohn seraient de mauvaises indications. Des tudes complmentaires plus rigoureuses sont ncessaires.
Antibiothrapie spcique (bacille de Koch, gonococcie, actinomycose)

Les stules spciques relvent le plus souvent dun traitement mixte, mdicochirurgical. Lintervention chirurgicale assure le drainage de la stule et permet dobtenir une certitude diagnostique, par lexamen histologique et bactriologique. Le traitement mdical comporte une antibiothrapie spcique et adapte dans les cas de stule tuberculeuse ou gonococcique. Concernant lactinomycose, le traitement repose sur une antibiothrapie associe un geste chirurgical dans toutes les observations publies, sauf une o le patient a guri sous le seul traitement mdical. Lantibiotique utilis en premire intention est la pnicilline per os [30, 34] ; les ttracyclines et lrythromycine [3] ont rarement t utilises. Il sagissait en gnral dune monothrapie [3, 30, 34] . Il semble quil faille se er lvolution clinique pour tablir la dure du traitement qui doit tre de toute faon prolonge, souvent de plusieurs mois, au moins tant que persiste la raction inammatoire [3, 30]. Aucune rsistance dActinomyces la pnicilline na t rapporte et cette bactrie nest pas sensible au mtronidazole [30]. Le traitement chirurgical consiste en une mise plat et/ou un drainage, avec curetage soigneux des abcs et des trajets stuleux en raison de la brose intense [3, 30].
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Traitements
EN LABSENCE DE TRAITEMENT
Lvolution se fait vers la stulisation spontane de labcs avec passage une suppuration chronique et ses risques (extension, douleurs chroniques, voire cancrisation). Cette situation est exceptionnelle, les douleurs vives et le climat fbrile amenant rapidement le malade consulter. La prescription dune antibiothrapie ne doit pas tre ralise, an dviter la diffusion de la suppuration bas bruit, compliquant le geste chirurgical, seul traitement salvateur. La prescription danti-inammatoires, dans un but antalgique, aggrave la situation. Le seul traitement antalgique consiste, au stade dabcs palpable, pratiquer une incision courte, radie, vise antalgique sous anesthsie locale. La mise en place dune petite mche permettra de conserver lorice secondaire
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Traitement chirurgical dune stule transsphinctrienne. A. Infrieure. B. Par section directe.
* A * B
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Traitement chirugical dun abcs (ou dune stule) intramural. A. Du rectum. B. Ouverture, aprs cathtrisme par voie endorectale, en un temps.
* A
Cancer collode forme stuleuse
Le seul traitement curateur est chirurgical, et repose sur lamputation abdominoprinale dont la cicatrisation est lente. La radiothrapie et la chimiothrapie nont pas montr leur efficacit. Comme la colostomie damont, elles peuvent reprsenter un traitement palliatif. Le seul traitement est prventif et consiste oprer et analyser histologiquement toute stule anale chronique.
* B
Le respect dun temps de cicatrisation suffisamment long et le recours facile au drainage, mme lors de stules transsphinctriennes infrieures dont lorice secondaire est trs distant de lanus, devraient rduire au minimum les dformations anales modres, sources dhypocontinences postopratoires gnantes.
Mise plat simple

Par voie externe (g 12), cest le traitement de choix, en un temps, des stules transsphinctriennes infrieures. Par voie endoanorectale (g 13), elle traite les stules ou abcs intramuraux du rectum.
Anti-tumor necrosis factor-a dans la maladie
de Crohn
Le traitement mdical des stules de la maladie de Crohn doit dabord tenter de mettre en rmission la maladie inammatoire. Le traitement plus spcique des lsions anoprinales a longtemps repos sur les antibiotiques (mtronidazole et ciprooxacine), qui avaient montr leur efficacit dans des tudes ouvertes [10, 11, 20]. Les immunosuppresseurs, gnralement prescrits pour la maladie sus-jacente, ont une efficacit modre sur les lsions anoprinales (31 % de cicatrisation 27 mois) [49]. Plus rcemment, une tude contrle a montr lefficacit dun anticorps chimrique anti-tumor necrosis factor (TNF)-a (iniximab) pour fermer les stules lies la maladie de Crohn, quil sagisse de stules entrocutanes ou de stules anoprinales. En effet, un rsultat signicatif est observ chez deux tiers des patients, aprs trois perfusions de 5 mg/kg, ralises j0, j14 et j42 [66]. En revanche, les rechutes larrt du traitement sont frquentes (90 % 1 an) et lassociation un traitement de fond immunosuppresseur est en cours dvaluation [63]. La tolrance long terme de ce produit nest pas encore bien connue et il convient dtre vigilant.
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Mise en place dun ston (g 14)

Sa ralisation impose deux temps opratoires successifs et concerne les stules transsphinctriennes suprieures et suprasphinctriennes (g 15). Le premier temps consiste en louverture de la fosse ischiorectale avec mise en place dun drain (Mersuturet) (g 14A, C) dans le trajet stuleux identi. Le second temps vrie labsence de diverticules mal drains et remplace le drain par une anse lastique enserrant la partie infrieure du sphincter externe (g 14B). Son abaissement jusqu la marge anale se fera par strictions progressives et centriptes. Les stules en fer cheval (g 16) sont traites, souvent en deux temps, selon une variante cette technique consistant en louverture des deux fosses ischiorectales avec mise en place dun drainage dans la communication et dans le trajet stuleux transsphinctrien (premier temps) (g 16A). Lablation du drain avec curetage soigneux de la communication rsiduelle et mise en place de lanse lastique dans le trajet stuleux est ralise 6 semaines plus tard (second temps) (g 16B).
Une antibiothrapie priopratoire est de rgle sous la forme dune monoantibiothrapie courte. Elle est plus prolonge et utilise une association dantibiotiques synergiques en cas de cellulite associe ou de terrain valvulaire ou prothtique.
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Flap-valve ou lambeau de recouvrement anorectal

Cette technique relve du dsir de conservation optimal de lappareil sphinctrien. Elle est utilise dans les stules anovaginales basses et, pour certains, dans le traitement des
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* A
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* C
Traitement chirurgical dune stule transsphinctrienne suprieure. A. Premier temps : reprage et drainage. B. Second temps : mise en place dune striction lastique, 6 semaines plus tard. Serrage progressif de llastique durant les semaines postopratoires. C. Vue prinale de trois quarts. Premier temps du traitement dune stule anale transsphinctrienne suprieure et postrieure. Abcs de la marge ouvert et drainage par une double anse du trajet stuleux.
* B
* A
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* B
* C
Traitement chirurgical dune stule suprasphinctrienne. Cathtrisme parfois difficile (A) obligeant sectionner haut le sphincter stri (B) ou le muscle puborectal pour un drainage efficace (C) (premier temps). On est ramen, alors, au traitement nal dune stule transsphinctrienne suprieure, par striction lastique (second temps).
stules anales, avec des taux de russite de lordre de 93 % [42]. Les travaux publis ce jour ne permettent pas dtablir sa supriorit sur la technique du ston.
RSULTATS
Mise plat des diverticules (g 17, 18)

Ils sont traits dans le mme temps que la stule qui leur est associe. Les diverticules intersphinctriens et intramuraux sont, classiquement, ouverts par voie endoanorectale (g 17). Les diverticules sus-lvatoriens sont drains dans la fosse ischiorectale ouverte par section vers lextrieur, au niveau de leur collet, de bres du muscle releveur de lanus.
Lincision simple au stade dabcs est suivie dune rcidive de la suppuration dans plus dun cas sur deux. Elle est proposer dans une vise antalgique et non curatrice. Les travaux divers, de mthodologie discutable, retrouvs dans la littrature dgagent des conclusions qui suivent le bon sens commun concernant les facteurs de rcidives et dincontinence anale. Rcidives et incontinence anale sont corrles la complexit de la stule, son trajet haut situ, le nombre dinterventions dj ralises, linexprience de loprateur, la technique employe et labsence dorice primaire correctement identie. Les rcidives surviennent dans 2 8 % des cas, et lhypocontinence ou incontinence anale dans 3 45 % [31, 70] des cas.
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* A
* B
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Traitement chirurgical dun abcs en fer cheval avec stule transsphinctrienne suprieure associe. A. Premier temps : reprages et drainages respectivement, de la communication avec la suppuration controlatrale et du trajet stuleux transsphinctrien. B. Second temps : curetage soigneux de la communication aprs retrait de son anse de drainage. Mise en place dune striction lastique dans la stule transsphinctrienne. C. Collections ischiorectales en fer cheval communiquant par lespace rtroanal postrieur (toiles blanches) en chographie endocavitaire (coupe transversale) avant la mise en place des drains.
* C
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Traitement chirurgical dun abcs intramural du rectum associ une stule transsphinctrienne suprieure en deux temps : - premier temps : reprage et drainage du trajet stuleux transsphinctrien avec ouverture, aprs cathtrisme par voie endorectale, du diverticule intramural. - second temps : il correspond au second temps dune stule transsphinctrienne suprieure par striction lastique (cf g 14B).
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Fistule anale spcique. Grain actinomycosique lexamen anatomopathologique du trajet stuleux.
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Conclusion
Le traitement chirurgical correct des stules anales impose certaines rgles [89] permettant datteindre ce double but : asscher la stule et prserver la continence anale. Un reprage prcis de lorice primaire, lidentication et non la cration dun trajet stuleux, llimination dune affection spcique sous-jacente par prlvements bactriologiques et histologiques systmatiques, et la segmentation des temps opratoires, sont les garants dun rsultat satisfaisant. Le recours lchographie endocavitaire, et mme lIRM est intressant lors des stules complexes, multiopres, voire rcidivantes. Au cours de la MAP, lavnement de rcentes molcules comme lanti-TNF- a impos la chirurgie proctologique de se repositionner par rapport au traitement mdical, le choix des gestes les moins traumatisants pour les sphincters anaux demeurant la rgle.
Rfrences
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Hmorrodes
V de Parades P Atienza
Rsum. Le traitement chirurgical, radical et dnitif, serait indiqu chez 10 % des patients ayant une pathologie hmorrodaire. On distingue les techniques de rduction du tonus intracanalaire, la dilatation ou la liomyotomie, contestes du fait du risque de troubles de la continence par lsions du sphincter interne, et les techniques dexrse des paquets hmorrodaires. Lintervention de Whitehead a t abandonne en raison de ses complications, et lintervention de Parks est reste condentielle. Les techniques de MilliganMorgan et de Ferguson, dsormais bien codies, ont des rsultats satisfaisants et comparables si elles sont ralises dans de bonnes conditions avec des soins postopratoires bien faits. Des mesures simples permettent de minimiser leurs complications, mais des progrs restent faire concernant les douleurs postopratoires et la dure dimmobilisation des patients.
Introduction
La maladie hmorrodaire est connue de longue date et sa prvalence semble leve [1, 43, 45] bien que difficile valuer, la plupart des patients ne consultant pas [71] ou attribuant le moindre symptme anal leurs hmorrodes [ 7 0 ] . Ses traitements se caractrisent par leur multiplicit et leur diversit. On oppose le traitement mdico-instrumental, leffet suspensif, et le traitement chirurgical, radical et dnitif, mais le plus souvent envisag en seconde intention [60] . Les techniques instrumentales semblent amliorer 70 90 % des patients en une trois sances [81, 107], mais des tudes menes avec un recul important ont dmontr le bnce temporaire de ces techniques dont les rsultats se dtrioraient, en 5 10 ans environ, chez la moiti des patients, amenant rpter les gestes ou discuter une technique chirurgicale [17, 91, 92]. En pratique, la chirurgie serait indique chez 10 % des patients [8]. Nous dcrirons les modalits de la chirurgie hmorrodaire, ses grands principes, ses indications et contre-indications, en insistant sur les aspects rcents ayant contribu en amliorer les rsultats et surtout diminuer la morbidit.
prconisent une hospitalisation de jour, sur des arguments conomiques, avec des complications et des rsultats qui seraient identiques [39, 41, 100]. Il est classique de conserver les pices dhmorrodectomie pour examen anatomopathologique la recherche de lsions fortuites [52], a fortiori en cas de masse suspecte ou chez le patient infect par le virus de limmunodcience humaine (VIH) [15, 49].
Il faut distinguer les techniques isoles de rduction du tonus intracanalaire, la dilatation ou la liomyotomie, des techniques dexrse des paquets hmorrodaires ou hmorrodectomies [14].
TECHNIQUES DE RDUCTION DU TONUS INTRACANALAIRE
Dilatation
Visant diminuer lhypertonie anale de repos frquente en pathologie hmorrodaire, elle a t propose par Rcamier en 1838, en France [86], puis reprise par Lord en 1968 [56]. Le but tait de dtruire les bandes breuses circulaires du canal anal et du bas rectum. Les rsultats sur les saignements et les douleurs semblaient satisfaisants [48, 57, 58] mais parfois insuffisants, notamment sur la procidence [75]. En outre, responsable de troubles de la continence par ruptures multiples du sphincter interne, cette technique a t largement critique [59, 97].
Modalits de la chirurgie
Ralises le plus souvent dans le cadre dune hospitalisation de 3 5 jours [40, 42, 89], aprs vacuation rectale, les interventions ont lieu sous anesthsie gnrale ou locorgionale, cette dernire ayant pour possibles avantages une morbidit anesthsique moindre et un rveil plus progressif des douleurs [ 7 , 6 2 , 6 4 ] . Une antibiothrapie prophylactique priopratoire est recommande. Certains
Liomyotomie
Des liomyotomies latrales isoles ont t proposes dans le traitement de la pathologie hmorrodaire mais sont controverses du fait du mme risque de troubles de la continence [24, 37, 48, 79].
HMORRODECTOMIES
Vincent de Parades : Assistant du service de proctologie mdicochirurgicale, ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant la facult de mdecine Necker-Enfants Malades. Patrick Atienza : Chef du service de proctologie mdicochirurgicale, ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant la facult de mdecine Cochin-Port-Royal. Hpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat 75012 Paris, France.
Leur but est de rduire la vascularisation locale par ligature des trois branches de lartre rectale suprieure et de rsquer le tissu hmorrodaire en totalit, tout en conservant intactes les fonctions dexonration et de continence anale.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : de Parades V et Atienza P. Hmorrodes. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-685, 2000, 11 p.
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Hmorrodes
Hmorrodectomie pdiculaire ouverte de Milligan et Morgan

Lintervention de Milligan et Morgan, dcrite en 1937 [65], modie par Arnous, Parnaud et Denis [3], reste lintervention la plus diffuse en France. Technique de base (g 1, 2A K) [65] Le patient est install en position de la taille, jambes chies. Les diffrents temps sont bien codis. Deux aides facilitent lexposition correcte du canal anal. Le premier temps consiste en la mise en place des trois jeux de pinces. Les trois premires pinces Kocher sont places sur la marge anale ou au sommet des marisques 3 h, 8 h et 11 h. Le second jeu de pinces Kocher, selon une disposition identique, est plac audessus des premires pinces, sur la ligne pectine. Aprs inltration de la partie sous-pectinale de chaque paquet par Xylocanet adrnaline 1 %, les trois pinces de Kelly sont xes, au-dessus et dans laxe des prcdentes, sur la muqueuse rectale, permettant, lors de leur traction douce, de faire apparatre le triangle dexposition constitu par la muqueuse rectale extriorise. Le deuxime temps consiste en la dissection et la ligature spare des trois paquets pralablement individualiss, 3 h puis 8 h et enn 11 h. Cette dissection, effectue laide dun ciseau Mayo, doit respecter certains principes : ralisation dun triangle cutan, sommet interne dlimit par la deuxime pince, avec libration du lambeau de peau par section des bres manant de la couche longitudinale complexe ; reprage du bord infrieur du sphincter interne, dgagement de celui-ci, au mieux par roulement entre le pouce et lindex, laide dune compresse et section du ligament de Parks ; hmostase soigneuse de la plaie, en particulier au niveau de lespace intersphinctrien. La ligature est alors effectue en utilisant un l rsorbable, au mieux du Vicrylt (0 ou 1), mont sur aiguille courbe. Elle doit tre transxiante en enfonant laiguille au ras du sphincter interne pour la faire ressortir au niveau du bec de la pince de Kelly. Un double nud, du type nud de meunier , est ralis de part et dautre du bec de cette dernire, puis les nuds sont glisss vers elle tout en vitant sa prise dans la ligature. Durant cette manuvre, les deux brins de la ligature doivent tre maintenus sous tension et le passage rpt de lindex de loprateur dans le canal anal sassure de labsence de rtrcissement. Le troisime temps consiste en la libration, lpluchage, voire le raccourcissement des ponts quil faut cependant manipuler avec prcaution en raison du risque de ncrose secondaire. La libration des ponts est ralise en insinuant, entre ceux-ci et le bord infrieur des sphincters, les deux lames du ciseau. Son but est double : favoriser lpluchage et le retournement, laide dune pince Chaput-Mayo, des ponts cutans, an dter les hmorrodes rsiduelles sous-jacentes ; permettre ces ponts de se retendre, en n dintervention, lors de la rintgration des moignons ligaturs. Dans certains cas, le caractre distendu de certains ponts ncessite une remise en tension correcte (g 2L) : les ponts postrieurs sont retendus par des points latraux mucocutans de Vicrylt dabsorption rapide ; les ponts antrieurs sont sectionns au niveau de la ligne pectine et suturs, sans tension, laide de points de Vicrylt dabsorption rapide. Un quatrime temps associe la section de chaque paquet en prenant soin de laisser un moignon muqueux de 5 mm environ et labsence de saignement au niveau de la tranche de section est vri. Des ls de ligatures denviron 10 mm sont laisss en place comme repres
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en cas de rintervention pour saignement postopratoire. Les moignons sont rintgrs dans le canal anal laide de compresses imbibes dantiseptique et lhmostase vrie. Les plaies cutanomuqueuses sont laisses ouvertes (g 2M, N). Un pansement compressif termine lintervention. Variantes techniques
Intervention de Milligan et Morgan modie [3]

Elle consiste raliser, avant lexrse classique des trois paquets hmorrodaires, une quatrime plaie postrieure avec liomyotomie et anoplastie laide dun lambeau muqueux rectal (g 3). Lintrt de cette technique est de pratiquer lexrse simultane dune ssure postrieure ou dun quatrime paquet postrieur.
Intervention de Milligan et Morgan avec liomyotomie partielle

dans une plaie
Habituellement, la section du sphincter interne est ralise dans la plaie de 3 h. Lutilisation dune aiguille courbe permet deffectuer une section limite aux bres infrieures du muscle lisse (g 2O). Elle peut tre intressante chez lhomme jeune ayant une hypertonie anale. Les rsultats de lintervention de Milligan et Morgan sont trs satisfaisants, avec moins de 2 % dchecs [25, 40, 42, 89, 99].
Hmorrodectomie pdiculaire semi-ouverte de Parks

Dcrite en 1956 par Parks [ 7 7 ] , elle consiste faire une hmorrodectomie sous-muqueuse des trois paquets hmorrodaires. Technique (g 4A D) Le patient est install en position de la taille, jambes chies. Aprs mise en place dun carteur de Parks, chaque paquet est trait sparment aprs mise en place dune pince Kocher en zone cutane et inltration de Xylocanet adrnaline. Une incision intracanalaire en Y invers, remontant jusqu la muqueuse rectale, est faite sur le paquet. La dissection dabord sous-muqueuse sectionne le ligament de Parks et se poursuit, sur la face externe du paquet, en refoulant le sphincter interne. La ligature haute du pdicule est ensuite ralise. La reconstruction de la muqueuse intracanalaire est effectue par points spars embrochant le sphincter interne. La partie cutane de lincision nest pas referme dans un but de drainage. Peu dtudes ont t publies sur les rsultats de lintervention de Parks, mais ils semblent satisfaisants [42, 89].
Hmorrodectomie pdiculaire ferme de Fergusson

Lintervention popularise par Fergusson [ 2 9 ] , en 1959, est lintervention la plus pratique en Amrique du Nord et en Australie. Elle consiste rsquer chacun des paquets hmorrodaires et suturer les plaies dexrse. Technique (g 5A, B, C) Le patient est install en dcubitus latral gauche ou ventral. Aprs mise en place dun carteur de Hill-Fergusson ou de Fansler, une incision elliptique est ralise, circonscrivant le paquet. Le tissu hmorrodaire et la muqueuse attenante tant attirs par une pince, la dissection est mene depuis la partie cutane, distance du bord infrieur du sphincter interne, jusquau pdicule vasculaire 2 cm au-dessus de la ligne pectine. Le sphincter interne est respect lors de la dissection, lhmostase ralise, et les berges de la plaie discrtement dcolles pour ter les reliquats hmorrodaires adjacents et permettre la suture sans tension.
Hmorrodes
1 2
Position opratoire en dcubitus dorsal. Noter la forme en baonnette des attelles.
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Intervention de Milligan et Morgan. Diffrents temps. A. Coupe frontale du canal anal. 1. Sphincter interne de lanus ; 2. couche longitudinale complexe ; 3. plexus hmorrodaire interne ; 4. plexus hmorrodaire externe ; 5. ligne pectine ; 6. sphincter externe de lanus (faisceau sous-cutan) ; 7. ligament de Parks ; 8. sphincter externe de lanus (faisceaux profonds). B. Disposition des trois paquets hmorrodaires (malade en position opratoire en dcubitus dorsal, jambes hyperchies). C. Coupe frontale du canal montrant la disposition des trois pinces sur le paquet hmorrodaire. D. Ralisation du triangle dexposition par traction sur les trois jeux de pinces mis en place.
2C
2A
2B
2D
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Hmorrodes
2E
2F
2H
2G
(suite) Intervention de Milligan et Morgan. Diffrents temps. E. Incision cutane du paquet hmorrodaire gauche (noter lobliquit des lames du ciseau). F. Dissection du paquet hmorrodaire externe gauche permettant lindividualisation du sphincter interne et de la section du ligament de Parks. G. Ligature haute et transxiante du paquet hmorrodaire. H. Ralisation de la ligature par le nud de meunier . I. Ralisation de la ligature par le nud de Goodsall .
2I 4
Hmorrodes
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2K 2J
2M
2L
2N
(suite) Intervention de Milligan et Morgan. Diffrents temps. J. Dissection du paquet hmorrodaire droit. K. Nettoyage et dcollements des ponts (versant cutan). L. Rfection ventuelle des ponts cutanomuqueux. Lincision ralise sur les ponts antrieurs se situe la hauteur de la ligne pectine (ralisation possible si le rapport des largeurs a/b du pont est infrieur 50 %). M. Coupe frontale du canal anal montrant la situation des moignons muqueux en n dintervention. 1. Moignon muqueux ; 2. pont cutanomuqueux postrieur. N. Aspect postopratoire montrant la disposition des plaies opratoires et des ponts cutanomuqueux intermdiaires. 1. Pont cutanomuqueux antrogauche ; 2. sphincter interne de lanus ; 3. pont cutanomuqueux postrieur ; 4. sphincter externe de lanus ; 5. pont cutanomuqueux antrodroit. O. Liomyotomie basse sur aiguille courbe (dans la plaie 2O de 3 h sur ce dessin). 5
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Hmorrodes
* A * B
* D * C
3
Liomyotomie, anoplastie et hmorrodectomie selon Milligan et Morgan. A. Exposition de la ssure et de la papille hypertrophique sus-jacente aprs mise en place des carteurs. Limite de la ssurectomie (trait pointill). B. Exposition par introduction de lindex dans le canal anal et dlimitation de la ssurectomie par incision externe aux ciseaux. C. Libration du lambeau emportant la ssure au bistouri lame. D. Aspect nal montrant la muqueuse rectale abaisse et suture au bord des bres musculaires lisses infrieures du sphincter interne (la sphinctrotomie interne est effectue soit dans la plaie postrieure, soit dans une plaie latrale dhmorrodectomie).
Puis le pdicule est charg sur une aiguille courte de l rsorbable an den effectuer la ligature puis la section, le mme l servant la confection dun surjet sur la plaie dexrse. Cette suture est dabord muqueuse puis cutane. Les autres paquets sont traits selon la mme technique, aboutissant laspect nal compos de trois cicatrices radies, linaires, convergentes vers le canal anal. Lintervention de Fergusson aurait pour avantages un temps de cicatrisation rduit, de lordre de 2 3 semaines, raccourcissant la dure de lhospitalisation et des soins, une diminution des algies postopratoires et des troubles de la continence [30, 40, 69].
Excision dune thrombose hmorrodaire externe (g 6A D)

Aprs anesthsie locale, laide de Xylocanet adrnaline, lexcision consiste rsquer le couvercle cutan de la thrombose au bistouri ou au ciseau, en ralisant une incision radiaire ou, pour certains, perpendiculaire aux plis radis an dviter la survenue dun plaie ssuraire, nucler le thrombus par pression digitale et curetage puis faire lhmostase. Lexcision permet dviter la rcidive et la constitution dune marisque [34]. De manire discutable, certains ont propos des hmorrodectomies basses nemportant que le rseau hmorrodaire externe chez des patients ne se plaignant que de thromboses hmorrodaires externes rptition [10].
Autres techniques
Lhmorrodectomie circulaire de Whitehead [104], malgr quelques tentatives damlioration [26], nest plus pratique en raison de ses nombreuses complications [50]. Rcemment, certains chirurgiens ont apport des modications aux interventions prcites [87, 93, 102] ou ont propos dautres techniques de rsection hmorrodaire [11, 33] en cours dvaluation.
6
Soins postopratoires des hmorrodectomies

Aprs hmorrodectomie, les soins des plaies ont une importance particulire, notamment dans les techniques ouvertes, conditionnant le rsultat fonctionnel et esthtique.
Hmorrodes
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* A
* B
Intervention de Parks. Principaux temps. A. Incision intracanalaire, carteur en place. B. Hmorrodectomie sous-muqueuse.
* C
C. Ligature du pdicule artrioveineux. D. Reconstitution de la muqueuse sensible du canal anal.
* D
Ils ncessitent une ducation du patient sur leur excution consistant en des bains de sige antiseptiques, avec cartement des plaies externes, des applications de pommade cicatrisante et des touchers anaux biquotidiens et/ou ladministration de suppositoires an dviter le cloisonnement des plaies et la constitution dune stnose. Le suivi postopratoire est fondamental, permettant de sassurer de la bonne volution de la cicatrisation, de faire un nitratage en cas de bourgeonnement excessif, de mettre plat des accolements intempestifs. Le contrle de leur ralisation correcte est effectu lors des visites postopratoires, jusqu cicatrisation complte des plaies prvue en 4 6 semaines [103]. La douleur quasi invitable (90 %) dorigine multifactorielle (thromboses hmorrodaires sous les ponts, ligatures en zone sensible, hypertonie sphinctrienne et/ou facteurs lis la personnalit et lenvironnement du patient [23, 99]), contribue la mauvaise rputation de lintervention. Son soulagement est donc fondamental, reposant sur une technique opratoire irrprochable, le repos au lit, les bains de sige, ladministration systmatique dantalgiques base de paractamol ou de morphiniques, dantiinammatoires non strodiens (AINS) par voies orale et intramusculaire [16, 72], de laxatifs [23, 46, 55], voire danxiolytiques [23]. Plusieurs tentatives damlioration ont t faites : diminution de lhypertonie sphinctrienne en associant lexrse une dilatation ou une liomyotomie [4, 53, 68], linnocuit de tels gestes tant
conteste [63], injections danesthsiques locaux [18, 61, 67] ou dAINS [74, 88] dans les plaies en n dintervention, administration postopratoire de glycryl-trinitrate en applications locales et de mtronidazole par voie orale [13], de patches de fentanyl [32, 51], de morphine sous-cutane laide dune pompe [ 3 1 ] ou lectrostimulation transcutane [20]. En revanche, lutilisation du bistouri lectrique [2, 44, 95] ou du laser [19, 94], plutt que du ciseau froid, ne diminue pas le taux de douleurs postopratoires.
Complications des hmorrodectomies

Elles doivent tre prises en considration avant de poser une indication opratoire. Toutefois, des mesures simples permettent de les minimiser et une rintervention est rarement ncessaire [8, 99].
COURT TERME
Pendant lhospitalisation, des hmorragies (2 6 %) peuvent se produire dans les heures ou les jours suivant lintervention, lies la leve du spasme vasculaire induit par lutilisation peropratoire de Xylocanet adrnaline ou au glissement dune ligature insuffisamment serre ou coagule, se tarissant le plus souvent aprs compression et/ou nitratage au lit du patient [8]. Un pic thermique transitoire, le lendemain de lintervention, est frquent, li des bactrimies passagres [9]. Dexceptionnels abcs intrahpatiques
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Hmorrodes
* A
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Intervention de Fergusson. Principaux temps. A. Ligature du pdicule. B. Surjet cutanomuqueux. C. Aspect postopratoire (en position genu pectorale).
* B
* C
, des embolies pulmonaires septiques [54] ou une infection de prothse de genou [78] ont t dcrits. Les troubles urinaires surviendraient chez 15 % des patients [8, 99, 106]. La rtention durine serait lie un spasme urtral et/ou une relaxation du dtrusor, favorise par la douleur, une hypertrophie prostatique, lanesthsie et le remplissage vasculaire peropratoire [6, 82, 84]. Elle ncessite un sondage vacuateur dans moins de 10 % des cas. Sa frquence diminue en limitant les perfusions intraveineuses peropratoires moins de 250 mL, en soulageant la douleur de faon satisfaisante [5, 12, 80, 83, 96] ou en ralisant lhmorrodectomie en ambulatoire [41]. Le fcalome, dont la constitution est favorise par les antalgiques, la hantise de la douleur provoque par la selle, lhospitalisation et/ou le dcubitus, reste rare (2 %) sil est prvenu [8, 22].
[66, 76, 101]
MOYEN OU LONG TERME
Aprs la sortie de lhpital, des hmorragies peuvent survenir (1 %), le plus souvent par chute descarre, entre le septime et le seizime jour postopratoire, favorises par les anomalies de lhmostase, de la coagulation ou la prise daspirine. Ces saignements sarrtent le plus souvent spontanment ou aprs injections sous-muqueuses dadrnaline travers un anuscope [73], mais peuvent ncessiter une reprise au bloc opratoire [90]. Exceptionnellement, le retentissement hmodynamique peut ncessiter la mise en place dune sonde ballonnet endorectale compressive et des transfusions sanguines [8, 99] . Ladministration orale systmatique en postopratoire de
8
avonodes pourrait diminuer la frquence de ces saignements [38]. Une asthnie est frquente, ncessitant souvent un arrt de travail de 2 4 semaines, dorigine multifactorielle : anesthsie, antalgiques, stress, soins astreignants. Les retards de cicatrisation (13 %) relvent de causes diverses : dfaut de drainage, dcollement avec suppuration sous-jacente, granulome sur l mal rsorb, soins locaux non ou mal effectus, maladie de Crohn, antcdent de radiothrapie, immunosuppression [28]. Prvenues par lcartement des plaies, les touchers anaux et une bonne technique opratoire (respect du triangle dexposition, ligatures hautes, ventuelle liomyotomie, ligatures par nuds de Goodsall en cas de grosses hmorrodes [g 2I]), les stnoses anales cicatricielles (8 %) sont traites par la rgularisation du transit, voire dilatation, liomyotomie et/ou anoplastie avec divers types de lambeaux [27, 98]. Les suppurations locales ou les ssures sont galement rares [8, 99]. Les troubles de la continence anale sont frquents en postopratoire immdiat mais leur frquence distance semble faible, favoriss par de volumineuses hmorrodes internes, les troubles de la sensibilit anale secondaire des plaies trop larges ou une ncrose secondaire des ponts, la baisse de la pression de repos secondaire une ventuelle liomyotomie ou dilatation, la dcompensation dune rupture sphinctrienne mconnue, une dformation cicatricielle ou lectropion squellaire de lintervention de Whitehead [85, 89]. La formation de marisques est banale, lie des ponts distendus ou la survenue de thromboses externes postopratoires, mais doit tre explique au patient pouvant croire la persistance de tissu hmorrodaire.
Hmorrodes
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Traitement chirurgical dune thrombose hmorrodaire externe. A. Anesthsie locale. B. Ralisation de lincision en T . C. Excision du thrombus. D. Ablation du thrombus et mise en place dun l rsorbable dans langle interne de la plaie prenant, dans un but hmostatique, les deux berges de la plaie latralement et des bres du sphincter interne, en profondeur.
* A
* D
* B
* C
Place respective et indications des techniques chirurgicales

La dilatation est en voie dabandon, lhmorrodectomie tant plus efficace avec certes davantage de douleurs mais moins de troubles de la continence [60] . Les liomyotomies latrales isoles sont contestes et ont t peu values. Lintervention de Whitehead est abandonne en raison de ses complications et lintervention de Parks est reste condentielle. Le choix se porte donc, le plus souvent, sur les techniques de Milligan-Morgan ou de Fergusson, chaque oprateur utilisant la technique quil connat le mieux. Leurs rsultats sont excellents et les rcidives sont exceptionnelles si les conditions suivantes sont respectes : une bonne indication de la chirurgie (tableau I), une bonne matrise de la technique chirurgicale, des soins postopratoires bien faits. Tableau I. Indications des hmorrodectomies.
checs du traitement mdical et des traitements instrumentaux Contre-indications des traitements instrumentaux Procidence permanente, a fortiori si elle est thrombose Thromboses frquentes et invalidantes Lsion associe ncessitant un traitement chirurgical : ssure, papille hypertrophique, vgtations virales, etc Anmie
Contre-indications des hmorrodectomies

Elles sont rares et pour la plupart relatives. Toutefois, il faut discuter lindication en cas de : contre-indication anesthsique ; troubles svres de lhmostase et/ou de la coagulation ; hypotonie ou troubles de la continence anale, antcdents obsttricaux risque pour le sphincter anal et/ou antcdents chirurgicaux proctologiques ; maladie de Crohn, en raison des risques de retard de cicatrisation locale ou de stnose [47, 105] ; immunosuppression, notamment dans le cadre de linfection par le VIH [21, 36]. Le traitement chirurgical des hmorrodaires repose dsormais sur des techniques dexrse bien codies dont les rsultats sont trs satisfaisants si elles sont ralises dans de bonnes conditions. Toutefois, des progrs restent faire concernant les douleurs postopratoires et la dure dimmobilisation des patients.
Rfrences
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Hmorrodes
Rfrences
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Principes du traitement chirurgical des traumatismes anorectaux en pratique civile

J.-L. Faucheron, D. Voirin, C. Thuillier, C. Brugre
Les circonstances de survenue des traumatismes pelviprinaux sont multiples. Leur pronostic varie en fonction de nombreux critres, dont le mcanisme, lexistence dune fracture du pelvis, la prsence de lsions vitales associes, la possibilit de gestion de lhmorragie et du sepsis. La premire situation est reprsente par les traumatismes anorectoprinaux associs une fracture pelvienne. En pratique civile, ils surviennent aprs un accident de la voie publique, un accident du travail, une chute dun lieu lev et font toujours suite des traumatismes violents. La gestion en urgence suppose lintervention des chirurgiens de diffrentes spcialits, des anesthsistes ranimateurs et des radiologues interventionnels, travaillant en permanente concertation. Le pronostic vital est trs souvent engag. Cette gestion comporte initialement la rduction et la xation des fractures, la ralisation de lhmostase et la gestion des plaies avec confection dune colostomie ds que le rectum est gravement ls. Le drainage est controvers. La seconde situation est reprsente par les traumatismes anorectoprinaux isols, dont les causes sont, l encore, multiples. Les lsions seront variables en type et en gravit, mais les mmes principes que pour les traumatismes avec fracture sappliquent aussi. Cet article a pour objet de prciser dabord la prise en charge chirurgicale initiale dans le cas des traumatismes violents avec fracture pelvienne et de donner ensuite les principes de traitement des plaies anorectoprinales quel que soit le type de traumatisme. La gestion des squelles anorectales et sphinctriennes et la gestion des lsions associes urinaires, neurologiques ou abdominales ne seront pas traites ici.
Mots cls : Traumatisme anorectal ; Traumatisme pelvien ; Traumatisme prinal ; Colostomie ; Rparation sphinctrienne
Plan
Introduction Gestion des traumatismes anorectoprinaux avec fracture du pelvis Frquence et gravit du problme Premiers gestes de prise en charge initiale Prise en charge dune plaie anorectoprinale, quel que soit le type de traumatisme Exploration clinique Examens radiologiques Rectoscopie Colostomie Indications du drainage Traitement des plaies Rparation demble Contre-indications la rparation demble Gestion des plaies les jours suivants Gestion des squelles Rupture sphinctrienne sans avulsion Avulsion sphinctrienne Conclusion 1 2 2 2 5 5 5 5 5 5 6 6 6 7 7 7 7 8
Introduction
Les circonstances de survenue des traumatismes anorectoprinaux sont multiples, ce qui explique que leur traitement chirurgical et leur pronostic sont variables. La premire situation est reprsente par les traumatismes anorectoprinaux associs une fracture pelvienne. Ces lsions sont frquentes en pratique de guerre ; elles sont rencontres dans les plaies par armes feu, les plaies par armes blanches et les plaies par explosions. En pratique civile, elles surviennent aprs un accident de la voie publique, un accident du travail, une chute dun lieu lev (comme dans les dfenestrations ou les chutes en montagne) et font toujours suite des traumatismes violents. La gestion en urgence suppose lintervention des chirurgiens de diffrentes spcialits, des anesthsistesranimateurs et des radiologues interventionnels, qui doivent travailler en permanente concertation. Le pronostic vital est trs souvent engag. La seconde situation est reprsente par les traumatismes anorectoprinaux isols. Les causes sont multiples et, en fonction delles, les lsions seront diffrentes en taille, sige, profondeur et extension dautres organes. Elles se rencontrent aprs traumatisme par empalement, par encornement, par pratique sexuelle (sodomie, corps trangers) ou lors dun accouchement. Dans ce groupe sont considrs galement les accidents hydrauliques (jet-ski, ski nautique) et les accidents par aspiration (bonde de piscine chez lenfant). La gestion en urgence fait intervenir le chirurgien digestif qui doit connatre
40-730 Principes du traitement chirurgical des traumatismes anorectaux en pratique civile
certains grands principes afin de ne pas compromettre la fonction anorectale du patient. Ce sont les mmes principes que dans le cas des traumatismes avec fracture pelvienne, mais le pronostic vital est rarement engag. La troisime situation correspond aux lsions iatrognes, qui surviennent le plus souvent sur un rectum prpar : elles sont diagnostiques demble et le traitement peut tre entrepris ds que la complication est reconnue : l encore, les principes de prise en charge sont identiques. Ces complications aprs lavements ou endoscopie, comme les lsions obsttricales, ne seront pas abordes ici en raison de leur spcificit. Cet article a pour objet de prciser dabord la prise en charge chirurgicale initiale dans le cas des traumatismes violents avec fracture pelvienne et de donner ensuite les principes de gestion des plaies anorectoprinales quel que soit le type de traumatisme. La gestion des squelles anorectales et sphinctriennes ventuelles comme la prise en charge des lsions associes urinaires, neurologiques ou abdominales ne seront pas traites ici.
Brenneman et al. [3] ont tudi 44 cas de fractures ouvertes parmi 1 179 cas de fractures pelviennes (4 %) reus dans un Trauma Center de Toronto, sur une priode allant de 1987 1995. Ces auteurs ont not que les fractures ouvertes survenaient chez des sujets en moyenne 9 ans plus jeunes que les patients prsentant une fracture ferme (30 ans versus 39 ans ; p < 0,001), quelles touchaient plus souvent les hommes (75 % versus 57 % ; p < 0,02) et surtout quelles taient plus volontiers instables (45 % versus 25 % ; p < 0,001).
Premiers gestes de prise en charge initiale

Le bless est souvent amen lunit de dchoquage par le service daide mdicale urgente (SAMU) dans un tat gravissime, dj quip dune voie veineuse centrale. Lquipe daccueil du bless est au mieux dj au complet (anesthsiste-ranimateur, chirurgien digestif de garde, orthopdiste et ventuellement, en fonction des descriptions lsionnelles par les ranimateurs du SAMU, neurochirurgien, chirurgien vasculaire et urologue). Le bilan lsionnel clinique est rapidement effectu : mesure de la pression artrielle, du pouls, de la conscience, palpation de labdomen et du thorax, auscultation, manuvre de Voillemier (cartement et compression des ailes iliaques) la recherche dune rupture du cintre pelvien, exploration du rachis, du crne et des membres. Ce bilan, ralis au mieux par un chirurgien et un ranimateur expriments, ne prend que quelques minutes. Immdiatement aprs sont installs un scope cardiotensionnel, une sonde vsicale, une sonde nasogastrique en cas de vomissements et une ventuelle minerve. Une intubation aprs anesthsie peut tre ncessaire en cas de douleurs importantes, de troubles ventilatoires ou de troubles de la conscience. Un bilan biologique standard avec numration-formule sanguine (NFS), groupe, Rhsus, recherche des agglutinines irrgulires, ionogramme, cratininmie, crase sanguine, enzymes hpatiques, pancratiques, cardiaques est prlev tandis que des radiographies simples (crne, thorax, bassin, rachis, membres dforms) sont prises par le manipulateur radio sur prescription des mdecins prsents. Paralllement, le ranimateur assure une bonne ventilation, un remplissage vasculaire par des cristallodes rapidement relays par des culots globulaires et un rchauffement du bless. Il stabilise au mieux ltat hmodynamique au besoin par linjection de substances vasopressives.
Gestion des traumatismes anorectoprinaux avec fracture du pelvis

Frquence et gravit du problme
En pratique civile, les traumatismes anorectoprinaux associs une fracture du pelvis reprsentent seulement 5 % des fractures du pelvis. Ils constituent une fracture ouverte du pelvis et sont donc, ce titre, gravissimes. La mortalit de ces lsions est trs diversement apprcie dans la littrature, elle varie de 8 58 % [1]. Elle varie selon plusieurs facteurs parmi lesquels le mcanisme lsionnel, les associations lsionnelles, la rapidit de prise en charge et les possibilits de contrle de lhmorragie et de linfection. Dautres facteurs interviennent, qui ne tiennent pas au traumatisme lui-mme mais lge du patient et son terrain. Le pronostic dun traumatisme pelviprinal par explosion est par exemple souvent plus grave que celui dune fracture ouverte dune branche ischiopubienne par chute (Fig. 1). La mortalit est plus importante dans les cas o la fracture pelvienne, supposant un traumatisme violent, est associe dautres lsions, par exemple intracrniennes, thoraciques ou abdominales [2]. Le pronostic dpend aussi de la rapidit de prise en charge du bless. Enfin, le contrle de lhmorragie dans lurgence puis du sepsis les jours suivants va aussi conditionner le pronostic. La gestion, que nous allons dtailler maintenant, doit tre multidisciplinaire et faire intervenir le chirurgien digestif, lorthopdiste, lurologue, le chirurgien vasculaire, le plasticien, lanesthsiste-ranimateur et le radiologue interventionnel.
Rduction et stabilisation des fractures instables

Les fractures instables sont souvent associes des hmorragies graves, par dfinition extriorises en cas de fractures ouvertes. La cause du saignement peut tre une plaie des vaisseaux iliaques internes, une plaie du msorectum, une dchirure dun organe pelvien ou une hmorragie du foyer fracturaire. Dans tous les cas, la rduction de la fracture permettra de diminuer le dbit hmorragique, par compression des foyers de fracture et fermeture des plaies par coalescence : le saignement peut ainsi passer dune hmorragie externe une hmorragie interne pouvant sautolimiter par inextension des loges. Plusieurs moyens peuvent permettre la rduction puis la contention du foyer de fracture du bassin une fois le diagnostic rapidement confirm par des clichs standards de ralisation systmatique : en labsence de matriel adapt, la mise en place dun hamac peut dj permettre de rapprocher les ailes iliaques, dassurer par exemple le transfert du patient et de poursuivre le bilan. Ce hamac devra cependant tre t pour la ralisation dune tomodensitomtrie (TDM), dune artriographie ou a fortiori dune intervention chirurgicale, favorisant par l la reprise de lhmorragie. La mise en place dun fixateur externe est plus efficace, notamment dans la prcision de la rduction et dans la stabilisation des foyers de fracture (Fig. 2). Ses inconvnients sont la complexit la ralisation du montage, la perte de temps passe son installation et la ncessit deffectuer des contrles radiographiques pendant le montage. Le clamp de Ganz permet de pallier ces dfauts (Fig. 3, 4). Le cas chant, il autorise de plus la ralisation dune artriographie et surtout dune intervention chirurgicale par laparotomie, en rabattant larceau vers la face antrieure des cuisses du patient.
Figure 1.
Vue dune plaie pelviprinale par empalement.
Principes du traitement chirurgical des traumatismes anorectaux en pratique civile 40-730
Figure 2.
Dessin dun xateur externe pour fracture du bassin.
Figure 4. A. Vue dun clamp de Ganz mis en place pour fracture ouverte de lanneau pelvien. B. Radiographie. Rachis du bassin du patient.
Figure 3. Dessins reprsentant la mise en place dun clamp de Ganz pour fracture du bassin.
Temps dhmostase
Une fois la fracture pelvienne rduite et stabilise ds sa rception en salle de dchoquage, au mieux comme nous lavons vu par un clamp de Ganz, le patient doit tre conduit en fonction de lintensit de lhmorragie, si elle persiste, et selon son tat hmodynamique soit au bloc opratoire (hmorragie extriorise importante), soit en salle dangiographie pour embolisation (instabilit hmodynamique et suspicion de persistance dune hmorragie pelvienne interne), soit en salle de tomodensitomtrie (sil est assez stable sur le plan hmodynamique). Une chographie doit pouvoir tre ralise en extrme urgence pendant la fixation du clamp, de manire affirmer ou infirmer rapidement une fracture de rate ou de foie avec hmopritoine, une fracture de rein avec hmortropritoine ou une rupture des gros vaisseaux. De la mme manire, le cardiologue de garde ou ventuellement le ranimateur, sil en a la formation, doit liminer une rupture disthme aortique par une chographie transsophagienne au moindre doute sur un largissement du mdiastin en radiographie standard de thorax.
Figure 5.
Avulsion dun hmibassin lors dun accident de motocyclette.
Ce bilan ne doit pas faire perdre de temps au reste de lquipe, et permet aussi dorienter au mieux le bless vers ltape suivante. En cas dhmorragie extriorise par une plaie du prine, ou par une plaie du pelvis en cas davulsion dun membre, voire dun hmibassin (Fig. 5), une compression par des champs striles est applique par le chirurgien digestif ou urgentiste, pendant que le chirurgien orthopdiste place le clamp et que les chographies sont ralises, ce qui permet ensuite de conduire le bless en salle dopration. Il est alors plac en position de la taille. Le champ opratoire doit inclure labdomen, les creux inguinaux, la racine des cuisses et le prine (Fig. 6). Il faut prvoir la possibilit de placer un amplificateur de brillance sous
Figure 6. Installation du bless en position de la taille pour abord prinal. Vue suprieure. 1 : chirurgien ; 2 : aide ; 3 : instrumentiste.
Figure 7. Installation du bless en dcubitus dorsal pour abord abdominal. Vue suprieure. 1 : chirurgien ; 2 : aides ; 3 : instrumentiste.
la table dopration (vrifier par exemple lefficacit de la translation de la table sur son socle), de manire pouvoir faire une opacification dorgane, une artriographie ou une embolisation sur table [4]. Il faut galement se mnager la possibilit, sans modifier le drappage, dallonger les membres infrieurs pour passer de la position de la taille une position de dcubitus dorsal afin daborder labdomen et/ou les creux inguinaux (Fig. 7). Dans les polytraumatismes gravissimes plusieurs tages, il faut mme intgrer le thorax et au moins un creux axillaire dans le champ opratoire, pour envisager une sternotomie ou une thoracotomie. Pendant le temps dhmostase prinale, il est alors ncessaire de placer une mtalline rflchissante strile sur le thorax et labdomen pour diminuer la dperdition de chaleur et dutiliser des rchauffeurs du ct de lanesthsiste (type Bair Huger). Pour lhmostase prinale dj amliore, nous lavons vu, par la rduction des foyers de fracture, le chirurgien doit disposer dun aspirateur avec ventuellement rcuprateur de sang (cell saver), de plusieurs ligatures (fil lentement rsorbable en bobine de calibre 2/0 et fil non rsorbable serti de polypropylne 3/0 et 5/0), de clips et de llectrocoagulation monopolaire. Les irrigations de srum chaud la seringue dite de gavage de 60 ml faciliteront premirement le lavage de la plaie, deuximement lablation des caillots, troisimement le rchauffage du patient et quatrimement lidentification des points dhmorragies artriels et veineux. Le chirurgien, aprs ablation des champs de tamponnement et lavage rapide, procde dabord lhmostase des jets artriels par suture en X au polypropylne, aid en cela par
laide opratoire qui alterne lavage, tamponnement et aspiration. Il peut au maximum sagir de la ligature de troncs fmoraux ou iliaques, en cas davulsion dun membre ou dun hmibassin, au fil lentement rsorbable et au polypropylne. Les saignements veineux sont grs dabord par tamponnement, puis par suture directe ou par lintermdiaire de pledget autologue (de fascia ou daponvrose le plus souvent). Pendant tout ce temps, la concertation entre lanesthsiste-ranimateur et les chirurgiens doit tre permanente, de manire relever ltat hmodynamique, la temprature centrale, ltat de la crase sanguine, ltat crbral le cas chant. La persistance dun collapsus et la ncessit de poursuivre le remplissage un rythme rapide, alors que la plupart des gros vaisseaux dans la plaie pelviprinale sont traits, doit faire arrter la tentative dasschement complet de la plaie par suture et faire opter pour un tamponnement du saignement diffus afin de raliser une artriographie sur table et/ou une laparotomie. De la mme manire, une temprature trs basse ou des troubles de la crase sanguine doivent faire passer le patient en ranimation pour rchauffage, gestion des troubles de coagulation et bilan biologique complet, sous tamponnement compressif laide de bandes dlastoplaste par exemple. Une fois lhmostase obtenue (champ opratoire sec) ou contrle (tamponnement), les diffrentes plaies sont explores rapidement. Nous avons vu la gestion des foyers fracturaires et le traitement des plaies hmorragiques des tissus sous-cutans et musculaires.
Prise en charge dune plaie anorectoprinale, quel que soit le type de traumatisme
Exploration clinique
Les organes nobles du pelvis et du prine sont explors. Linspection et la palpation, comme dans tout examen clinique, permet de faire linventaire des lsions : tat des organes gnitaux externes, tat de lurtre prinal, tat de lanus et de lappareil sphinctrien. Il faut noter les plaies superficielles prianales, les sections urtrales, les ruptures partielles, totales ou les avulsions du sphincter anal. Une contusion prinale, des traces de brlure, la prsence dun hmatome seront galement colliges. Le toucher rectal est systmatique, la recherche dune plaie vidente des 10 derniers centimtres du rectum, ou dune crpitation prirectale faisant craindre une perforation non palpable (plaie punctiforme, plaie sus-jacente), un blast avec emphysme du msorectum, un large dcollement partir dune plaie distance, etc. La prsence de sang dans lampoule rectale doit tre considre comme une plaie du rectum ou du clon sus-jacent jusqu preuve formelle du contraire, tant sa non-reconnaissance peut faire porter un risque vital quelques heures plus tard.
Examens radiologiques
Quil sagisse dun traumatisme violent ou dune lsion anorectale moins svre, une simple radiographie du bassin et de labdomen permet de constater un pneumopritoine et donc de faire voquer une perforation du rectum intrapritonal, ou dobjectiver la prsence dun corps tranger. Une tomodensitomtrie aide un diagnostic plus fin de ces complications.
Figure 8. Sige des trocarts pour la ralisation dune colostomie iliaque gauche de drivation par voie clioscopique.
Rectoscopie
Une rectoscopie rigide doit tre faite systmatiquement lorsque le traumatisme pelviprinal ouvert est important. Les risques sont faibles eu gard au service rendu en cas de positivit. Ces risques sont un retard la prise en charge globale de par sa ralisation, une fausse route en cas de plaie non diagnostique au doigt, laggravation dune dchirure partielle transforme en perforation totoparitale en cas dinsertion trop brutale, etc. Des petits lavages peuvent permettre de nettoyer lampoule rectale et de faire ainsi un rapport exhaustif des lsions rectales : absence de lsion, contusion simple, hmatome parital du rectum, plaie superficielle, plaie transfixiante avec visibilit de la graisse prirectale, plaie rectale avec fistule rectovaginale, rectoprinale ou recto-urtrale, dchirure rectoanoprinale et enfin avulsion anorectale (disparition par arrachement de lappareil anorectal).
Colostomie
La colostomie doit tre imprativement ralise, dans la liste des lsions prcdentes, ds que la plaie transfixiante a t reconnue [5, 6]. Dans les autres cas, elle nest pas obligatoire, pour peu que le diagnostic soit formel de plaie superficielle simple, dhmatome ou de contusion. Elle est assez fortement recommande lorsque les plaies anoprinales sont larges, ne serait-ce que pour faciliter les soins locaux. En 2006, la colostomie, lorsquelle est indique, peut tre ralise avec plusieurs avantages par voie clioscopique [7]. Cette voie dabord permet une exploration complte et prcise de la cavit pritonale la recherche dune lsion associe passe inaperue et la libration partielle du clon amener en colostomie, le plus souvent en fosse iliaque gauche. Elle est mini-invasive en raison de la taille des petites incisions ncessaires au placement des trocarts (Fig. 8). Le bless souffrira peu du geste et gardera des cicatrices minimes. La colostomie peut aussi tre ralise par un abord local iliaque gauche, sans mobilisation sigmodienne, ventuellement sous anesthsie locale. Le plus souvent, cest une colostomie latrale peron sur baguette cutane qui est choisie (Fig. 9). Elle permet non seulement de driver les matires, mais aussi dautoriser des irrigations du rectum sous-jacent par le jambage daval. Il ny a
Figure 9. Colostomie latrale sur baguette cutane (il est possible denfouir la baguette en tissu sous-cutan, mais lablation ncessite au minimum une anesthsie locale).
pas dans la littrature de faits fonds sur des preuves scientifiques, mais il parat pour le moins logique dessayer dobtenir la vacuit dun rectum sous-jacent, sige dune plaie importante, dans le but de diminuer le risque dinoculation ultrieure. Certains auteurs prfrent une colostomie terminalise, mais ils la ralisent alors aprs lavage du rectum sous-jacent (Fig. 10). Le rtablissement ultrieur de la continuit digestive imposera dans ce cas-l une courte colectomie emportant la range dagrafes avec la colostomie. Pour nous, la colostomie latrale peron est la rgle.
Indications du drainage
Le drainage est trs controvers dans la littrature [8-10] . Certains auteurs, dont nous sommes, laissent dans le rectum une sonde rectale en silicone, bout mousse, qui permettra les jours suivants de raliser des irrigations du rectum. Elle est alors simplement fixe la peau prianale par un point spar de fil non rsorbable. Dautres auteurs proposent de raliser une
Figure 10. Principe dune colostomie latrale terminalise.
contre-incision transversale rtroanale pour placer un drainage prsacr. Cette proposition ne nous semble pas logique et devrait tre proscrite, car elle entrane dune part la section du raph anococcygien et la dissection de tissus non lss par le traumatisme et dautre part des plans de dissections par lesquels pourrait diffuser linfection ventuelle.
Traitement des plaies

Un consensus est tabli pour suggrer de ne pas fermer de manire tanche les plaies anorectoprinales lorsquelles sont contuses ou a fortiori souilles, afin dviter tout abcs profond (Fig. 11, 12). En cas de souillures importantes, il faut y associer un drainage.
Figure 12. Cration dune incision postrieure pour drainage rtroanal, controverse dans la littrature.
Rparation demble
Lorsque la plaie intresse lappareil sphinctrien, il faut tenter une rparation directe car cest la meilleure chance de rcupration de la fonction anorectale [11-13]. Elle est effectue aprs parage a minima et lavage soigneux. Lexcision des tissus doit tre la moins agressive possible de manire autoriser une suture directe des fibres sphinctriennes, de la profondeur vers la superficie par des points simples de fil tress lentement rsorbable de calibre 2/0 ou 3/0. Lorsque la plaie intresse la muqueuse rectale, celle-ci doit tre rapproche par des points simples de fil tress lentement rsorbable de calibre 4/0, avant de dbuter la rparation sphinctrienne. La peau prinale est enfin ferme avec des points spars lches, comme nous lavons vu. Le rsultat distance est parfois laid sur le plan esthtique, mais, de manire surprenante, bon sur le plan fonctionnel (Fig. 13), lorsque la suture a t possible. Ce pronostic fonctionnel est bien sr directement dpendant de la gravit initiale des dgts. Si la plaie est trs large, trs contuse ou quelle accompagne une avulsion de membre ou dhmibassin, il faut, l encore, garder le principe de la rparation premire. Autrement dit,
dans les avulsions, il faut suturer la peau pour recouvrir les organes nobles (Fig. 14). Le recours demble un plasticien, essentiellement au dbut pour recueillir son avis et pour quil connaisse le bless, est important. Cest lui qui dcidera ultrieurement, le cas chant, de lintrt ou non dun lambeau musculocutan ou cutan pur de comblement ou de recouvrement.
Contre-indications la rparation demble

Il est des cas o la rparation premire est impossible, dangereuse ou non souhaitable : dans les grands dlabrements avec perte de substance, il faut bien sr panser les plaies plat (Fig. 15) et remettre plus tard la tentative de recouvrement par un lambeau avec laide dun plasticien [14]. Un autre cas de figure est reprsent par le bless dont le parage de la plaie est difficile en raison de la proximit dorganes nobles (organes gnitaux, urtre, rectum et anus...) pouvant tre lss par le chirurgien (Fig. 16) ou en raison davulsion rectoanale faisant courir un risque majeur de suppuration (Fig. 17). Enfin, les derniers cas de figure o la plaie ne peut pas tre recouverte sont reprsents par les hmorragies abondantes ncessitant un tamponnement premier (le recouvrement sera fait ultrieurement) et par la prsence, bien sr, de lsions associes vitales ncessitant une prise en charge en extrme urgence (rupture de rate ou hmatome sous-dural, par exemple).
Figure 11. A, B. Les plaies prinales souilles sont laisses ouvertes ou fermes de manires non tanches (dans le cas prsent, la fracture du bassin est associe des plaies pntrantes par empalement, disposes tous les 15 cm, laisses ouvertes aprs parage).
Figure 13. A, B. Plaie par empalement avec section de lappareil sphinctrien (A) et fracture stable du pelvis traite par suture directe demble (B). C. Rsultat 6 mois (continence parfaite).
Figure 14. Fermeture cutane premire, rparation anorectale et suture sphinctrienne anale aprs parage, pour traumatisme gravissime avec amputation de lhmibassin gauche (le mcanisme est ici celui dun arrachement de lhmibassin et le pelvis, ainsi que le prine sont propres. Noter que les corps caverneux et lurtre sous-prostatique ont t littralement stripps et quil ne reste que la peau pnienne).
Figure 15. Pansement plat dune avulsion dun hmibassin. Impossibilit de fermeture premire (noter que lanus et lappareil sphinctrien ont t cependant suturs).
Gestion des plaies les jours suivants

Que la plaie ait t suture ou non, les pansements des traumatiss graves du pelvis et du prine seront faits tous les jours, avec le chirurgien digestif, aid du chirurgien plasticien. Les prlvements multiples seront raliss en cas de tableau septique, de manire adapter lantibiothrapie. Pendant cette phase, en dehors de lurgence, seront donc raliss les traitements des autres fractures. Dventuelles collections seront prleves, au mieux sous chographie ou TDM. Durant cette phase, le risque de suppuration doit tre la proccupation quotidienne de lquipe, car il y a encore un risque vital auquel sajoute un risque fonctionnel si un dbridement large devait tre ncessaire. Si une colostomie latrale a t confectionne, il faut utiliser le jambage daval pour la ralisation de grands lavages rectaux. Si une colostomie terminalise a t prfre, les irrigations du rectum seront faites, comme en labsence de stomie, par lintermdiaire dune sonde rectale place prudemment par voie transanale, en sassurant que leffluent revient en mme quantit que le volume inject. Ces lavages minimiseront les risques de suppuration.
Rupture sphinctrienne sans avulsion

Une rupture sphinctrienne sans perte de substance, qui na pas t rpare initialement, par exemple en raison dautres lsions vitales associes ayant ncessit une prise en charge en priorit, peut tre traite par sphinctrorraphie, comme dans les cas de rupture obsttricale. Il ne faut intervenir que sur des cicatrices non encore volutives et, en pratique, ces lsions ne seront traites qu plus de 6 mois du traumatisme. Si une colostomie a t confectionne, elle sera bien sr conserve pour la rparation, dans lide de diminuer linoculation du champ opratoire et ainsi daugmenter les chances defficacit de la rparation. Elle sera ferme au moins 2 mois aprs, une fois le bilan de la fonction anorectale effectu.
Avulsion sphinctrienne
Dans les cas de gros dlabrement anorectaux et sphinctriens, labsence partielle ou totale dappareil sphinctrien impose de conserver la colostomie ou de proposer au patient une substitution sphinctrienne (sphincter artificiel ou graciloplastie ventuellement dynamise) [15] , voire une reconstruction anorectale totale. La prise en charge psychologique est importante tout au long de la gestion de ces blesss, dautant quun certain nombre dentre eux garderont des squelles esthtiques, une boiterie,
Gestion des squelles

Les cicatrices vicieuses peuvent tre corriges, mais lesthtique nest pas le rel problme dans le cas des traumatismes pelviprinaux.
Conclusion
La gestion des traumatismes pelviprinaux graves repose sur une bonne coordination entre les diffrents chirurgiens, les anesthsistes ranimateurs et les radiologues interventionnels. Certains principes doivent tre appliqus pour permettre de minimiser les taux de mortalit et de morbidit : rduction et fixation des fractures pelviennes, hmostase, parage des plaies et colostomie ds que la plaie est au minimum totoparitale sur le rectum. Le drainage est encore controvers, mais il semble logique dautant que la plaie est trs dlabrante et trs souille. Il faut donc retenir la rgle des 3 D : dbridement, drivation et drainage.
.
Rfrences
[1] [2] [3]
Figure 16. Parage limit du fait de la proximit dorganes nobles : les plaies ont t laisses ouvertes dans un premier temps.
[4] [5] [6] [7]
[8] [9] [10] [11] [12] [13]

Figure 17. Parage limit, comblement et fermeture non raliss demble en raison du risque majeur dinfection secondaire (qui nest pas survenue ici).
[14] [15]
une colostomie et des douleurs cicatricielles. Par ailleurs, dans les traumatismes pelviens graves, dautres membres de la famille ont pu tre galement blesss, voire tus.
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J.-L. Faucheron, Professeur des Universits, praticien hospitalier (JLFaucheron@chu-grenoble.fr). D. Voirin, Chef de clinique-assistant. C. Thuillier, Interne. C. Brugre, Interne. Dpartement de chirurgie digestive et de lurgence, unit de chirurgie colorectale, hpital Albert Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Faucheron J.-L., Voirin D., Thuillier C., Brugre C. Principes du traitement chirurgical des traumatismes anorectaux en pratique civile. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-730, 2006.

Suppurations de la rgion anale
Roger Lombard-Platet : Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Lyon Xavier Barth : Praticien hospitalo-universitaire, chirurgien des hpitaux de Lyon Vicente Andereggen : Rsident argentin Service d'urgence chirurgicale viscrale, pavillon G, hpital Edouard-Herriot, place d'Arsonval, 69437 Lyon cedex 03 France
Rsum Les suppurations de la rgion anale regroupent :

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les suppurations dont l'origine se situe dans le canal anal ; les suppurations de la rgion cutane prianale qui comprennent : d'une part le kyste pilonidal, d'autre part la maladie de Verneuil ou hidrosadnite suppure .
Elles correspondent, comme l'a montr Parks en 1961 [23] l'infection des glandes anales dcrites par Chiari en 1878, puis par Hermann et Desfosses en 1880 . Ces glandes anales se prsentent comme des canaux glandulaires auxquels on ne reconnat aucune fonction et dont on ne connat pas l'origine. Elles sont revtues d'un pithlium cylindrique et stratifi, identique celui de la muqueuse de la zone transitionnelle du canal anal. Ces glandes sont prsentes chez tous les individus et habituellement au nombre de six dix. Chacune s'ouvre dans la lumire anale au niveau de l'une des cryptes de la ligne pectine, une crypte pouvant recevoir deux ou trois orifices glandulaires. L'abouchement des canaux glandulaires se fait, le plus souvent, au niveau des cryptes les plus postrieures, mais leur topographie est variable. L'essentiel de ces glandes se trouve situ dans la sous-muqueuse du canal anal et un tiers ne la dpasse pas. Dans les deux tiers restants, les canaux vont au-del de la sous-muqueuse. Ils se ramifient dans le sphincter interne et la moiti d'entre eux pntrent galement la couche longitudinale complexe. Ils n'atteignent jamais le sphincter externe. 1993 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
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Etiopathognie Dix pour cent 20 % des suppurations d'origine anale auraient comme point de dpart des microtraumatismes de la muqueuse, ou l'infection de fissures ou d'hmorrodes thromboses ; mais la cause la plus frquente et la plus vraisemblable est l'infection des glandes anales qui communiquent naturellement avec la lumire du canal anal et trouvent ainsi leur voie d'infection. Les infections qui se manifestent cliniquement sont celles qui se dveloppent entre sphincter interne et sphincter externe, dans la couche longitudinale complexe, constituant ce que Parks appelle l'infection intersphinctrienne primaire (fig. 1). Cette infection intersphinctrienne utilise les voies de diffusion que lui offrent les multiples fibres de la couche longitudinale complexe. C'est ainsi que s'expliquent les multiples trajets de l'infection, vers la marge, diffrents niveaux travers le sphincter externe, dans l'paisseur de la paroi rectale. L'abouchement du canal glandulaire d'Hermann et Desfosses au niveau de la crypte constitue l'orifice primaire de la suppuration . Il peut tre temporairement occlus par rpithlisation de la muqueuse. L'infection de ces canaux peut revtir deux aspects cliniques :

la forme aigu, avec constitution d'un abcs ; la forme chronique, avec constitution d'une fistule.
L'une et l'autre de ces manifestations peuvent apparatre d'emble, ou la seconde succder la premire. Classification et traitement des abcs Classification Les plus frquents sont ceux de la marge anale (45 %), puis viennent ceux du creux ischiorectal (23 %) et suivent les intramuraux (20 %) (fig. 2). Les autres localisations sont rares ou exceptionnelles et sont reprsentes essentiellement par les abcs pelvirectaux suprieurs et les abcs sousmuqueux du rectum. Les abcs en fer cheval reprsentent 3 % de l'ensemble et sont le plus souvent communication postrieure (fig. 3).
Traitement Nous ne reviendrons pas sur les problmes que posent l'anesthsie et l'installation du malade, qui ont t traits dans le chapitre prcdent Principes gnraux de la chirurgie proctologique (Encyclopdie mdicochirurgicale, 40681). Le traitement des abcs doit avoir deux objectifs :

d'abord drainer le pus ; puis identifier le trajet et l'orifice primaire et ventuellement le traiter. Abcs prinal
On est parfois en prsence d'un abcs prinal et prianal volumineux, circonfrentiel : l'anus parat flotter au milieu d'une collection purulente souscutane. Il faut alors se contenter de drainer latralement les abcs et de rechercher d'ventuelles fuses purulentes, sans chercher identifier de trajet transsphinctrien. Ces abcs sont rares, mais leur traitement est urgent, car ils peuvent menacer la vie, et peuvent tre l'origine de gangrne gazeuse d'origine prinale laquelle il faut toujours penser . Le plus souvent, il s'agit d'un abcs prinal, unilatral, qui peut tre soit un abcs de la marge, soit un abcs du creux ischiorectal. Abcs de la marge C'est un abcs superficiel, visible ds l'inspection du prine, manifest par une tumfaction sigeant au niveau des plis radis de l'anus, plus ou moins volumineux, et fluctuant. Il se manifeste par une douleur d'apparition le plus souvent brutale, et qui va aller croissante, mais qui ne s'accompagne jamais de signes gnraux graves. La suppuration peut voluer en quelques jours vers la fistulisation spontane. Le traitement de l'abcs de la marge peut tre ralis sous anesthsie locale mais plus facilement sous anesthsie locorgionale ou gnrale : incision cutane radiaire, avec excision cutane limite, curetage de la cavit et exploration du trajet qui est habituellement court, en direction de la ligne pectine. Le trajet est parfois borgne, mais le plus souvent, l'orifice interne est trouv et le trajet peut tre entirement mis plat. L'anuscopie ou l'examen du canal anal, aprs dilatation douce va souvent mettre en vidence une cryptite purulente. Abcs du creux ischiorectal Il est beaucoup plus profondment situ, entre la couche cellulaire souscutane qui n'est atteinte que tardivement et le releveur de l'anus. Il se manifeste cliniquement par une douleur prinale profonde, progressivement croissante pour devenir trs intense et s'accompagne alors de signes gnraux d'infection grave, alors que le prine garde longtemps l'inspection une apparence normale. C'est le toucher rectal qui va mettre en vidence une tumfaction volumineuse, refoulant le canal anal et souvent le bas rectum, et dont la palpation est extrmement douloureuse. Le traitement de l'abcs du creux ischiorectal ne peut pas se contenter d'une
anesthsie locale. Il est d'abord important de s'assurer, sous anesthsie gnrale ou locorgionale, qu'il s'agit bien d'un abcs du creux ischiorectal et non d'un abcs pelvirectal suprieur ou intramural. Lorsque l'on est certain que l'abcs est limit en dedans par le canal anal et en haut par le releveur de l'anus, il faut drainer cet abcs par le prine, en ralisant une incision latroanale, soit avec une excision cutane, soit par incision cruciforme (fig. 4). Aprs vacuation du pus, les logettes sont effondres au doigt, les parois de l'abcs abrases avec une grosse curette, puis laves au srum physiologique. Il faut alors avec prudence rechercher le trajet, en sachant que le plus souvent, l'orifice primaire est postrieur et le trajet en chicane (loi de Goodsall) (fig. 5) (cf. infra : identification de la fistule). Cette recherche peut aussi se faire partir du canal anal, explor tout d'abord au doigt, la recherche d'une induration ou d'une ombilication, puis au stylet en s'aidant ventuellement de la mise en place d'carteurs. Nous avons dit que lorsque la suppuration parat comporter une menace vitale, il faut se contenter de drainer. Dans les cas les plus frquents de suppuration locale, la dcouverte du trajet peut tre difficile, voire impossible en fonction de la longueur, de la situation ou de la direction du trajet, mieux vaut alors renoncer, savoir attendre, recommencer plutt que de crer un faux trajet. Dans un pourcentage de cas variable, mais pouvant aller jusqu' 50 % des cas, le trajet n'est pas dcouvert. Un certain nombre de ces abcs vont gurir sans squelle et sans rcidive, mais beaucoup vont voluer vers la rcidive ou la suppuration chronique [29]. Abcs intramural (fig. 6) Le prine est souple sans collection, mais il existe un coulement purulent travers l'anus et surtout une douleur vive sus-anale. Au toucher rectal, l'exploration du canal anal n'est pas douloureuse et ne montre pas de tumfaction, mais l'exploration du rectum permet de percevoir une tumfaction douloureuse habituellement postrieure paracommissurale, beaucoup plus rarement antrieure. L'exploration dclenche souvent l'apparition d'un flot de pus. Au niveau du canal anal, il existe souvent une cryptite purulente, un orifice primaire large, au niveau de la ligne pectine ou au-dessus d'elle. Ces abcs sont parfois extrmement volumineux. Il est vident que leur drainage par voie prinale aboutirait la cration d'une fistule extrasphinctrienne de type IV. Aprs anesthsie locale ou gnrale, dilatation anale, mise en place d'un carteur orthostatique, infiltration au srum adrnalin de la muqueuse et de la sous-muqueuse du rectum, en regard de la saillie de l'abcs, l'orifice primaire est habituellement facilement retrouv en situation paracommissurale postrieure, facilement cathtris, et va conduire au centre de l'abcs. Il existe parfois deux abcs de part et d'autre de la ligne mdiane. Aprs cathtrisme, mise plat au bistouri lectrique jusqu'au sommet de
l'abcs, qui remonte parfois haut dans le rectum, la cavit est curete et mche aprs une hmostase soigneuse des bords muqueux de la plaie. Certains proposent la mise plat du sphincter interne de l'anus sur toute sa hauteur pour viter la rcidive et permettre un bon drainage ; mais ceci risque de mettre en danger la continence par section totale du sphincter interne. Abcs en fer cheval Il s'agit d'une suppuration bilatrale. Il est exceptionnel qu'elle corresponde deux orifices primaires et deux trajets transsphinctriens. Il n'existe habituellement qu'un seul orifice primaire paracommissural postrieur et deux abcs prinaux correspondant entre eux par un trajet transversal rtroanal, situ habituellement trs haut, dans l'espace de Courtney, en arrire du puborectal et sous le releveur de l'anus. Sa dcouverte est souvent trs difficile. Le traitement comporte une mise plat des deux abcs par une incision latrale prinale, et le reprage du trajet transsphinctrien et de la communication transversale entre les deux abcs prinaux. Le cathtrisme sur du trajet transsphinctrien est parfois simple mais souvent trs malais et demande alors une certaine exprience de ces techniques [30]. Le traitement peut se faire en deux ou trois temps.
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En trois temps : 1e temps : drainage des deux abcs et reprage du trajet intrasphinctrien et de la communication transversale postrieure ; 2e temps : mise plat de la communication transversale postrieure ; 3e temps : mise plat du trajet transsphinctrien.
L'intrt de la sparation des temps (fig. 7 A, B, C), est de maintenir l'anatomie rgionale et de ne pas crer de dformation anale cicatricielle trop importante. Mais, si le trajet transsphinctrien a t reconnu ds le premier temps, s'il n'est pas trop haut situ, ni trop latral par rapport la commissure, il peut tre mis plat soit lors du premier temps, soit en mme temps que la communication postrieure transanale. Le troisime temps est ainsi vit. Classification des fistules Pour envisager avec scurit le traitement de ces suppurations, il est important de connatre et de prvoir leur trajet anatomique. Milligan et Morgan en 1934 [20], aprs Lockart-Mumery [17] ont dfini clairement les relations entre les trajets fistuleux les plus frquents et les lments sphinctriens. Le point essentiel de leur classification est la relation entre le trajet fistuleux et la masse du sphincter stri, reprsent d'une part par le sphincter externe circulaire, engainant l'anus, d'autre part par le puborectal, fronde musculaire puissante cravatant les faces postrieure et latrales de l'anus dans sa portion la plus haute. Le muscle puborectal est considr par Milligan et Morgan comme l'agent essentiel de la continence, et sa prservation, primordiale, dans le traitement des fistules. A la suite de ces travaux, Arnous et Parnaud
[3]
proposent en 1954 de classer
les trajets fistuleux, selon leur situation par rapport au sphincter, en quatre groupes :

sous-cutano-muqueux, transsphinctriens infrieurs, transsphinctriens suprieurs, et suprasphinctriens.
Eisenhammer (1958) puis Lilius (1968) ont mis en vidence le rle pathogne de l'espace intersphinctrien situ entre sphincter interne et sphincter externe . En 1959, Stelzdner propose une classification des fistules en trois groupes, classification qui sera reprise et dveloppe par Parks, qui, en 1976 propose une description en quatre types de fistules, chaque type prsentant plusieurs subdivisions. Cette classification qui a notamment l'avantage de reposer sur une base tiopathognique (l'abcs intersphinctrien primaire) est aujourd'hui universellement accepte . Denis en 1983 [7] l'adopte en insistant sur la frquence de l'abcs intersphinctrien prolongement rectal (13 %), dnomm par Arnous et Parnaud abcs intramural . Dans sa classification, il garde la distinction dj faite par Arnous et Parnaud entre fistule transsphinctrienne infrieure et suprieure.
Classification de Parks (fig. 8) Elle repose, d'une part sur l'origine de l'infection qui est toujours intersphinctrienne, d'autre part sur la situation du trajet fistuleux par rapport l'ensemble sphinctrien. Type I ou fistule intersphinctrienne Le trajet se situe entre sphincter interne et sphincter externe, sans jamais franchir la barrire du sphincter externe. Elle comporte deux sous-types :
avec orifice prinal : c'est la fistule anale basse dont l'orifice cutan se situe au niveau de la marge, prs de l'orifice externe du canal anal ; elle peut comporter un prolongement vers le haut, dans l'paisseur de la couche longitudinale complexe ; sans orifice prinal : il s'agit alors d'un abcs clos sans autre communication avec l'extrieur que l'orifice primaire, ou avec un orifice secondaire, ouvert dans le rectum ; c'est l'abcs intramural d'Arnous et Parnaud.
Type II ou fistule transsphinctrienne (fig. 9) Le trajet fistuleux traverse le sphincter externe diffrents niveaux, soit au niveau de la ligne pectine, soit plus bas, soit plus haut, mais toujours en dessous du muscle puborectal. Parfois l'orifice primaire est situ sur la ligne pectine, mais avant de traverser le sphincter externe, le trajet fistuleux est d'abord ascendant dans l'espace intersphinctrien. Au-del du sphincter externe, le trajet se poursuit dans le creux ischiorectal et arrive la peau. L'orifice secondaire est alors situ nettement plus en dehors
du bord infrieur du canal anal que dans le type I. Ces fistules peuvent tre linaires ou tre interrompues par des cavits anfractueuses, dites diverticules qui se dveloppent dans le creux ischiorectal, et remontent plus ou moins haut sous le muscle releveur de l'anus qu'elles peuvent parfois perforer, constituant alors des diverticules sus-lvatoriens . Type III ou fistule suprasphinctrienne (fig. 10) Ces fistules sont rares. Le trajet, partir de l'orifice primaire, se dirige vers le haut, travers l'espace intersphinctrien, contourne le bord suprieur du puborectal et redescend en perforant le releveur de l'anus, pour arriver la peau prinale, aprs avoir travers le creux ischiorectal. Les diverticules intramuraux et pelvirectaux sont frquents dans ces formes. Type IV ou fistule extrasphinctrienne (fig. 11) Ces fistules sont exceptionnelles. Le trajet se trouve tout entier en dehors du sphincter externe. Il s'agit en fait de fistules rectoprinales qui peuvent avoir comme origine l'volution iatrogne d'une fistule anale d'un des types prcdents ou une toute autre origine : suppuration d'origine abdominale, pelvienne, infection osseuse, etc. Traitement des fistules Dans l'immense majorit des cas, le traitement des fistules est simple, car il s'agit de fistules trajet unique, correspondant aux types I, et II de la classification de Parks, ou aux trajets transphinctriens infrieurs d'Arnous et Parnaud. Cependant un certain nombre de difficults peuvent survenir :

le trajet n'est pas toujours filiforme, canalaire, de l'orifice primaire muqueux intra-anal l'orifice secondaire cutan, prinal ; des cavits purulentes intermdiaires peuvent exister : elles compliquent la recherche du trajet et ncessitent souvent un temps spcial de drainage ; la pntration haute du trajet fistuleux, dans l'ensemble sphinctrien (sphincter externe et puborectal) menace la continence si le trajet est trait par mise plat.
Les deux techniques utilises depuis les temps les plus reculs de la chirurgie, avec des modes variables et des fortunes diverses, sont la mise plat : fistulotomie et la section lente du sphincter.
Techniques Mise plat : fistulotomie (fig. 12) Sa technique a t parfaitement codifie par les chirurgiens du St Mark's Hospital de Londres. Le trajet fistuleux est mis plat partir de l'orifice externe, jusqu' l'orifice interne, en sectionnant tous les plans : peau, muqueuse, tissu cellulaire et lments sphinctriens.
Une dissection soigneuse, associe un curetage du trajet, sur une zone pralablement infiltre au srum adrnalin, permet une chirurgie exacte et un traitement en un temps. La cicatrisation doit tre surveille soigneusement ; elle va se faire partir des berges de la plaie, et partir du lit mme de la fistule, ouvert et laiss en place, et qui est souvent partiellement pithlialis. L'inconvnient de cette technique est le risque d'incontinence, lorsque la fistule est haute et donc le sacrifice sphinctrien important. Section lente du sphincter A la suite des travaux de Kaufmann et Berger, elle a t largement diffuse en France et codifie par les travaux d'Arnous et Parnaud [4] ; il s'agit de mettre nu la portion du sphincter sous-jacente au trajet fistuleux, avant d'en raliser la section lente par un lien lastique. Une excision (fistulectomie) du trajet fistuleux extra-sphinctrien (fig. 13), situ entre le sphincter et la peau, est d'abord ralise. Pour cela, une pastille de peau de 1 cm de diamtre environ est dcoupe autour de l'orifice cutan secondaire, aprs cathtrisme du trajet par un fil de bronze. Une pince mise sur cette collerette cutane permet de mobiliser le trajet fistuleux et d'en raliser l'exrse au bistouri lectrique, jusqu'au niveau du sphincter au ras duquel il est sectionn, le repre de la traverse sphinctrienne tant laiss en place. Puis la face interne du sphincter anal va tre mise nu par section successive de la peau de la marge, depuis l'excision cutane prcdemment faite, de la muqueuse du canal anal, jusqu' l'orifice primaire, endocanalaire. Si le trajet transsphinctrien est bas situ, c'est--dire au niveau de la ligne pectine, le sphincter est sectionn. Si le trajet transsphinctrien est haut situ, le sphincter n'est pas sectionn ; un lien lastique est mis en place autour du sphincter mis nu. Aprs quelques jours, le fil lastique va tre modrment serr exerant ainsi une certaine tension sur le sphincter qui va peu peu se dissocier. Le fil lastique sera resserr de semaine en semaine, jusqu' section complte du sphincter (fig. 14). A cette section lente du sphincter est sense succder une cicatrice fibreuse compensant partiellement la perte du tissu musculaire contractile et, selon l'expression de Vidal de Cassis, les tissus qui sont en arrire de la ligature se cicatrisent pendant que ceux qui sont en avant se divisent . Cette technique est encore trs largement pratique en France avec des rsultats variables selon les auteurs. Les deux techniques, mise plat et section lente, ont pu tre utilises soit alternativement, soit isolment avec des variantes comportant notamment la multiplication et le fractionnement des temps. Devant les rsultats incertains sur la continence aussi bien de la mise plat que de la section lente du sphincter, d'autres techniques ont t proposes. Technique de Parks
[25]
Elle consiste en une excision autour de l'orifice primaire, d'un carr de muqueuse et de sphincter interne, un curetage du trajet extrasphinctrien, et un drainage au contact du mur du sphincter externe. Technique de Denis (fig. 15)
[8]
Reprage de l'orifice primaire par injection dans les orifices cutans secondaires, dissection du trajet fistuleux partir de l'orifice secondaire, jusqu'au sommet du creux ischiorectal, le trajet est alors poursuivi dans l'paisseur du sphincter qui est progressivement mis plat, qu'il s'agisse du puborectal ou du sphincter externe, jusqu' ce que l'on puisse saisir le stylet introduit par l'orifice primaire. Un drainage souple est alors install mais toute la partie haute du sphincter a t sectionne. Le trajet fistuleux se trouve ainsi abaiss et, aprs cicatrisation de la partie haute du sphincter sectionn, un deuxime temps de mise plat sera ralis, douze semaines plus tard. On a ainsi transform une fistule suprasphinctrienne en une fistule transsphinctrienne. Transposition du trajet fistuleux Mann et Clifton [18] du St Mark's Hospital, (fig. 16) proposent une transposition du trajet fistuleux. Le trajet fistuleux est dissqu partir de son orifice secondaire cutan, jusqu' sa pntration sphinctrienne ou rectale, puis, aprs dissection de l'espace intersphinctrien, du prine, jusqu'au trajet transsphinctrien (comme dans l'opration du postanal repair de Parks), mise en place du trajet dissqu dans l'espace intersphinctrien, soit par dilacration autour de la pntration du trajet dans le sphincter externe, soit par incision de toute la hauteur du puborectal et du sphincter externe qui sera ensuite reconstruit. Quelques semaines plus tard, la cicatrisation de la plaie extrasphinctrienne tant obtenue, mise plat du trajet repr par un ston, ou encore transposition dans l'espace sous-muqueux (5 cas, en 1985). Technique du lambeau rectal (fig. 17) Elle est trs ancienne, et connue en France sous le nom de procd du rideau . Elle a t propose par Elting en 1912 [10], par Ohchangyu en 1930 [22] , par Picot en 1921 [26] partir de quatre observations, par Robles en 1932 [27] , puis par Laird en 1948 [14], avant d'tre reprise dans plusieurs publications rcentes . Il s'agit de raliser par voie endoanale, l'excision de l'orifice interne et sa couverture par un lambeau rectal. L'intervention se dcompose en quatre temps essentiels.

Excision de l'orifice interne de la fistule. L'excision porte la fois sur la muqueuse et sur le sphincter interne. Suture du sphincter interne, ce qui peut tre fait longitudinalement ou transversalement, points spars de fil rsorbable. Taille d'un lambeau rectal, qui peut comporter muqueuse ou sousmuqueuse, ou muqueuse et couche circulaire du rectum. Pour que ce lambeau se mobilise bien et qu'il soit bien vascularis, il faut qu'il ait environ 4 cm de haut et soit de forme trapzodale. Il est descendu au devant de la suture du sphincter interne et son bord infrieur arrive sans
traction au niveau de la ligne pectine ou au niveau de la ligne anocutane. Ses bords libres sont fixs par des points spars de fil rsorbable. Ce temps opratoire peut tre difficile, mais il doit tre ralis avec prcision et minutie. Pour y parvenir, les rgles suivantes nous paraissent utiles. Les fistules postrieures doivent tre installes en position de la taille et les fistules antrieures en position de Depage (voir, Principes gnraux de la chirurgie proctologique , Encyclopdie mdico-chirurgicale, 40681 pp 1, 2). L'usage d'une lampe frontale ou d'un clairage intrarectal est indispensable, de mme que l'usage d'carteurs anaux autostatiques. Les muqueuses anale et rectale doivent tre infiltres au srum adrnalin (cf. 40-681), de manire raliser une chirurgie la plus exsangue possible. Temps du drainage : un drain doit tre laiss l'emplacement du trajet fistuleux extrasphinctrien qui a t excis ou aviv au contact du sphincter externe, et maintenu plusieurs semaines pour certains. Il est en effet capital que la plaie cutanoprinale ne se ferme pas avant que le rideau muqueux ou musculomuqueux ne soit parfaitement cicatris et tanche. De nombreux travaux anglo-saxons ont t publis dans la dernire dcennie soit sur la technique elle-mme et les modifications que l'on peut y apporter, soit sur ses rsultats. Les sries sont habituellement courtes ; elles comportent souvent d'autres lsions que les fistules anales. Seul Aguilar [2] fait tat de 189 malades traits par cette technique avec 90 % d'excellents rsultats, sur les 151 malades suivis (80 % de l'ensemble). Les rsultats des autres travaux semblent galement encourageants [13]. Cette amlioration des rsultats, par rapport aux sries plus anciennes, s'explique aisment par l'amlioration des techniques et du matriel, par l'usage des antibiotiques et de la prparation intestinale, qui doit tre aussi parfaite que pour une intervention de chirurgie colorectale ou pour une coloscopie.
Conduite tenir devant une fistule Elle comporte :

l'exploration et l'identification de la fistule ; la mise plat du trajet. Identification de la fistule
Elle se fait, le plus souvent, lors de la consultation, sans anesthsie ou sous anesthsie locale, aprs un interrogatoire portant sur l'anciennet de la fistule, la survenue antrieure d'abcs, l'ventualit d'interventions pralables. Le prine est examin, la recherche d'un ou de plusieurs orifices secondaires et l'examen permet souvent de dcouvrir une cicatrice dont il faut noter le caractre uni- ou bilatral. L'aspect des orifices secondaires est habituellement assez caractristique ; il est rare pour un oprateur entran, que le diagnostic diffrentiel se discute longtemps avec l'orifice d'un kyste sacrococcygien ou avec une maladie de Verneuil. Le toucher rectal permet d'apprcier les pertes de substance ventuelles, l'tat du canal anal, l'tat du rectum, de rechercher le niveau de la ligne pectine et la dpression ventuelle correspondant l'orifice primaire, au niveau de la
ligne pectine le plus souvent. La loi de Goodsal doit tre rappele (fig. 5) : lorsque l'orifice secondaire se trouve en avant de la ligne bi-ischiatique, il existe, le plus souvent, un orifice primaire dans l'hmicirconfrence antrieure de l'anus et un trajet direct entre les deux orifices. Lorsque l'orifice secondaire se trouve en arrire de la ligne bi-ischiatique, l'orifice primaire est habituellement dans l'hmicirconfrence postrieure et le trajet entre les deux orifices est curviligne, ventuellement en baonnette dans la zone paracommissurale postrieure. Identification du trajet Il se fait habituellement, partir de l'orifice secondaire, un doigt mis dans le canal anal. Le cathtrisme du trajet peut tre immdiat, rapide et simple. En cas de difficult l'injection d'air ou de liquide (fig. 18) par l'orifice secondaire, peut permettre d'identifier l'orifice primaire au niveau duquel s'chappe l'air ou le liquide. Si au doigt ou la vue, on ne peroit pas l'arrive d'air ou de liquide dans le canal anal, le mme geste peut tre renouvel aprs curetage de la partie extrasphinctrienne du trajet fistuleux. Si, aprs cette manoeuvre, l'orifice interne n'est toujours pas objectiv, sa recherche directe partir du canal anal, doit tre entreprise par l'exploration des cryptes au stylet, pointe recourbe (fig. 19). Si l'orifice interne ne peut tre trouv, il peut s'agir d'un trajet borgne. Il ne faut jamais crer d'orifice interne, c'est--dire faire de brche muqueuse. Cathtrisme du trajet Soit le traitement de la fistule va tre immdiatement entrepris, soit un fil de drainage est mis en place quelques jours ou quelques semaines pour drainer les suppurations et rduire les diverticules. Le fil de drainage peut tre un fil de nylon ou un fil lastique (fig. 20). Le trajet principal ayant t reconnu, il est de rgle de rechercher des diverticules ou des trajets secondaires. Mise plat du trajet Fistules basses Le trajet a t cathtris. L'orifice interne est au niveau de la ligne pectine et la traverse du sphincter externe est au mme niveau (fig. 21). La mise plat par fistulotomie ou aprs fistulectomie de la partie extrasphinctrienne du trajet peut tre ralise sous anesthsie locale. Cependant, s'il existe une suppuration importante dans la partie extrasphinctrienne du trajet, il est toujours prfrable de laisser en place quelques semaines un drainage filiforme. Le cathtrisme du trajet est rendu difficile par l'existence d'un volumineux diverticule sous-lvatorien. L'excision de l'orifice secondaire et le curetage du diverticule peuvent permettre de trouver la pntration intrasphinctrienne. Sinon, l'orifice interne doit tre recherch partir du canal anal. S'il est identifi et le trajet cathtris, sa mise plat est ralise. Le comblement du
diverticule sous-lvatorien demandera une surveillance attentive. Il existe une fistule complexe (fig. 22). C'est le plus habituellement, l'association un trajet transsphinctrien d'un trajet intramural ; celui-ci est mis en vidence partir de l'exploration de l'orifice interne qui dcouvre un trajet vertical dans l'espace intersphinctrien, remontant plus ou moins haut dans le rectum. Les deux trajets peuvent tre mis plat dans le mme temps, mais cela aboutit une section complte du sphincter interne, ce qui fait peser une menace sur la continence. Il nous parat plus prudent de raliser une mise plat en deux temps :

premier temps : mise plat du trajet intramural, le trajet transsphinctrien tant drain par un fil lastique ; deuxime temps : quelques semaines aprs, lorsque la cicatrisation du trajet intramural est obtenue, mise plat du trajet transsphinctrien.
Quatre-vingt-cinq pour cent des fistules sont des fistules basses et vont tre traites simplement, les deux difficults sont le cathtrisme du trajet et le risque de laisser passer un ventuel deuxime trajet (fistule complexe) [31]. Fistules hautes La traverse du sphincter externe est situe au-dessus du niveau de la ligne pectine, plus ou moins prs du bord suprieur du puborectal, qui est la limite suprieure de l'anus et de l'appareil sphinctrien : ce sont les fistules transsphinctriennes hautes. Le trajet enjambe le bord suprieur du puborectal : ce sont les fistules suprasphinctriennes (fig. 23). Le trajet va directement du rectum au prine, sans avoir de relation avec le canal anal : ce sont les fistules extrasphinctriennes (fig. 24). Il est souvent difficile de faire d'emble la diffrence entre une fistule suprasphinctrienne et une fistule transsphinctrienne suprieure. Ce n'est qu'aprs plusieurs semaines de drainage filiforme que le niveau rel de la fistule peut tre affirm. Le traitement peut tre ralis par fistulotomie, mais le risque d'incontinence est certain. C'est pour ces fistules hautes que la section lente du sphincter par traction lastique a t propose par Arnous et Parnaud aprs fistulectomie du trajet extrasphinctrien (fig. 25). Les rsultats sur la continence ne semblent pas en tre amliors. Marks et Ritchie [19], du St Mark's Hospital de Londres, analysant les rsultats fonctionnels de 793 fistules opres, trouvent une importante proportion d'incontinence pour les fistules difficiles , qu'elles soient traites par mise plat ou par lien lastique avec :

25 % d'incontinence aux gaz ; 17 % d'incontinence aux matires liquides ; 31 % d'incontinence aux matires solides.
[24]
Parks
, aprs traitement d'une fistule haute, relve 25 % de troubles de la
continence. Christiansen [6] note 50 % de troubles de la continence pour les fistules transsphinctriennes hautes et 100 % pour les fistules suprasphinctriennes. Goligher [11] dnombre 36 % d'incontinence mineure pour les fistules transsphinctriennes, et 55 % pour les fistules en fer cheval . Ces fistules sont souvent rcidivantes. Denis [8] note 80 % de rinterventions dans une srie de 118 fistules suprasphinctriennes. Leur exploration, le reprage de l'orifice interne, le cathtrisme du trajet ncessitent, le plus souvent, une anesthsie gnrale. La fistulographie peut tre discute mais reste peu pratique. L'choendorectale sera peut-tre l'avenir une aide au diagnostic ; mais aujourd'hui, l'examen clinique sous anesthsie reste le meilleur moyen d'analyse des lsions. L'inventaire exact des lsions pathologiques et iatrognes est difficile, mais doit tre ralis. Le diagnostic tiologique doit tre aussi remis en cause et il faut, ventuellement, discuter une maladie de Crohn, une tuberculose ou une suppuration d'autre origine. Une fois le diagnostic fermement tabli nouveau, les rgles du traitement sont les mmes :

traiter l'abcs intersphinctrien et l'orifice primaire ; mnager au maximum la continence.
Le choix entre les diffrentes techniques que nous avons dcrites : technique de Parks, de Denis, transposition du trajet fistuleux, technique du lambeau rectal, est videmment affaire d'habitude et de choix personnel. Certaines techniques, comme celle de Parks, semblent abandonnes, la traction par fil lastique garde encore beaucoup d'adeptes ; la technique du lambeau rectal, objet de plusieurs publications actuelles, est certainement la plus difficile et les sries publies sont aussi trop courtes et trop rcentes pour permettre une valuation dfinitive. Rfrences [1] ABCARIAN H, DODI G, GIRONA J , et al. Symposium : Fistula-in-ano. Int J Colorectal Dis 1987 ; 2 : 51-71 [2] AGUILAR PS, PLASENCIA G, HARDY TG, HARTMANN RF, STEWART WR Mucosal advancement in the treatment of anal fistula. Dis Colon Rectum 1985 ; 28 : 496-498 [3] ARNOUS J, PARNAUD E. La petite chirurgie des fistules anales. Masson. Paris. 1954 ; 1 vol. [4] ARNOUS J, PARNAUD E, TOUPET D. Chirurgie anale. Techniques chirurgicales. Maloine. Paris. 1 vol, 1970 [5] CHIARI H. ber die Nalen Divertikel der Rectum. Schleimhaut und Jjre Beziehung zu den Anal Fistein. Med J Wien 1878 ; 419
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Fig 1 :
Fig 1 : L'infection intersphinctrienne primaire de Parks et ses voies de diffusion. Fig 2 :
Fig 2 : Topographie et frquence des principaux abcs. 1. Abcs pelvirectal suprieur. 2. Abcs du creux ischiorectal : 23 %. 3. Abcs de la marge : 45 %. 4. Abcs intramural du rectum : 20 %. 5. Abcs sous-muqueux. Fig 3 :
Fig 3 : Abcs en fer cheval : vue postrieure de l'appareil sphinctrien avec un seul orifice primaire vu en transparence et situ juste au-dessous du puborectal. Fig 4 :
Fig 4 : Drainage de l'abcs du creux ischiorectal. Le drainage est ralis au prine avec excision cutane. Fig 5 :
Fig 5 : Loi de Goodsal : - partir d'un orifice cutan situ dans un quadrant antrieur de la marge anale ; le trajet en direction de l'orifice interne est habituellement direct. - partir d'un orifice cutan situ dans un quadrant postrieur de la marge anale ; le trajet en direction de l'orifice interne est habituellement en chicane. Fig 6 :
Fig 6 : - Partie droite : l'abcs intramural doit tre drain par le rectum. Le drainage par le prine aboutirait la cration d'une fistule extrasphinctrienne. - Partie gauche : abcs du creux ischiorectal avec diverticule sus-lvatorien. II doit tre drain par le prine. Sa mise plat par le rectum aboutirait crer une fistule extrasphinctrienne. Fig 7 :
Fig 7 : Traitement de l'abcs en fer cheval : A. Reprage du trajet principal extrasphinctrien, unissant les deux abcs droit et gauche et reprage du trajet rtro-anal secondaire. B. Mise plat du trajet secondaire extrasphinctrien. C. Mise plat du trajet principal. Fig 8 :
Fig 8 : Type I : fistule intersphinctrienne. Fig 9 :
Fig 9 : Type II : fistule transsphinctrienne. Fig 10 :
Fig 10 : Type III : fistule suprasphinctrienne. Fig 11 :
Fig 11 : Type IV : fistule extrasphinctrienne. Fig 12 :
Fig 12 : Mise plat : fistulotomie par section de tous les plans sous-jacents au trajet pralablement repr. Fig 13 :
Fig 13 : Excision du trajet fistuleux extrasphinctrien : fistulectomie. Fig 14 :
Fig 14 : Ligature lastique. Fig 15 :
Fig 15 : Technique de Denis. A. Fistule suprasphinctrienne. B. Mise plat de la partie haute du trajet et drainage filiforme de la partie basse. C. Mise plat de la partie basse aprs cicatrisation de la partie haute. Fig 16 :
Fig 16 : Technique de Mann et Clifton. Le trajet fistuleux extrasphinctrien est dissqu et introduit dans le plan intersphinctrien par section, puis reconstruction du sphincter externe. Fig 17 :
Fig 17 : Technique du lambeau rectal. A. Excision de l'orifice interne et fistulectomie du trajet extrasphinctrien. B. Fermeture de la perte de substance du sphincter interne et taille d'un lambeau rectal recouvrant la suture du sphincter interne. Fig 18 :
Fig 18 : Reprage de l'orifice interne par injection d'air ou de liquide par l'orifice cutan. Fig 19 :
Fig 19 : Recherche endoanale de l'orifice interne par exploration des cryptes avec un stylet recourb. Fig 20 :
Fig 20 : Mise en place d'un drainage filiforme. Fig 21 :
Fig 21 : Fistule simple : un seul trajet, le trajet principal unissant l'orifice interne primaire et l'orifice cutan secondaire. Fig 22 :
Fig 22 : A. Fistule complexe : association d'un trajet principal transsphinctrien et d'un trajet secondaire, ici, intramural. B. Mise plat du trajet intramural. Fig 23 :
Fig 23 : Fistule suprasphinctrienne. Le trajet enjambe le bord suprieur du puborectal. Fig 24 :
Fig 24 : Fistule extrasphinctrienne. Le trajet est entirement en dehors de l'appareil sphinctrien. Fig 25 :
Fig 25 : Section lente du sphincter pour fistule suprasphinctrienne.
Traitement chirurgical des fistules rectovaginales traumatiques hautes
Denis Gallot : Professeur des Universits. Chirurgien des hpitaux de Paris Service de chirurgie gnrale et digestive, hpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris France
Rsum Les fistules rectovaginales (FRV) hautes sont par dfinition des fistules dont l'orifice vaginal se situe au-dessus de l'union tiers moyen/tiers suprieur du vagin . Certains cependant regroupent l pour la pratique toutes les fistules qui ne peuvent tre traites par voie basse selon la technique de Musset [32], quels que soient leur topographie et leur type. Les fistules hautes peuvent intresser le cul-de-sac postrieur du vagin, la face postrieure de celui-ci, ou une cicatrice vaginale aprs hystrectomie totale. Les fistules traumatiques sont le plus frquemment postchirurgicales. Elles peuvent se voir :

aprs hystrectomie difficile (endomtriose, pelvipritonite), la blessure rectale passant inaperue au cours de la dissection postrieure ; aprs chirurgie colorectale, la plaie vaginale pouvant tre la consquence directe de la dissection sous-pritonale, ou tre due un incident d'agrafage mcanique, ou tre, enfin, secondaire une dsunion et la fistulisation dans le vagin d'une collection prianastomotique.
Les fistules traumatiques non chirurgicales (par plaie prinale ou rectale) sont exceptionnelles , comme le sont aujourd'hui en France les fistules obsttricales. Pour celles-ci on distingue classiquement : des fistules primaires o la cicatrisation, aprs une rparation mal effectue, laisse ouverte une communication entre rectum et vagin ; et des fistules secondaires lorsque la fistule par dsunion d'une suture d'pisiotomie est la complication volutive d'un sepsis local [20]. Les FRV survenant aprs irradiation d'un cancer pelvien, que celui-ci ait t opr ou non, font partie des fistules traumatiques et sont les plus difficiles traiter . L'irradiation pelvienne limite en effet considrablement les possibilits chirurgicales. La drivation pralable des matires, pour plusieurs mois, est ncessaire dans tous les cas l'asschement des lsions [34]. Elle sera trs souvent le seul geste possible. Ces fistules radiques se voient surtout aprs l'association d'une curiethrapie en surdosage local une irradiation externe (cancer du col, irradiation de contact de certains cancers du rectum). Elles sont distinguer des fistules par rcidive noplasique locale qui, comme les fistules de
la maladie de Crohn, ne seront pas envisages dans cet article. Le traitement des FRV hautes traumatiques (fig 1) peut tre trs difficile, les sries homognes et importantes sont peu nombreuses, et il ne peut tre dcrit d'intervention type . Nous envisagerons successivement :

la place et les modalits de la colostomie ; les interventions par voie basse (abord prinal isol) ; les interventions par voie mixte ; les indications possibles des diffrents gestes, la date et les conditions de prparation l'intervention et les principes du traitement des fistules radiques. 1997 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page PLACE ET MODALIT S DE LA COLOSTOMIE Il est indispensable pour la quasi-totalit des auteurs de faire prcder la cure chirurgicale d'une FRV haute par une colostomie, surtout si la fistule est large et productive . En asschant la fistule, la colostomie amliore les conditions locales et la qualit de la vie et permet ainsi d'attendre les 2 6 mois parfois ncessaires avant toute tentative de fermeture. Allen-Mersh [2] voque mme la possibilit de fermeture spontane de la FRV aprs simple drivation des matires, fermeture favorise pour d'autres par une sphinctrotomie. Cependant certains nuancent cette attitude. Ainsi pour Parks [35] la colostomie peut tre faite en mme temps que la cure de la FRV, mme haute, mme postradique ; de mme pour Bricker ; pour Kiricuta la colostomie se discute cas par cas [26] ; pour Marks [29] elle n'est formellement indique qu'en cas de fistule radique ; pour Given [16] seulement si l'on envisage un abord mixte. Lorsqu'elle apparat justifie cette colostomie de dcharge doit driver compltement les matires. Sa ralisation s'envisage de faon diffrente selon les circonstances (fig 2). La nature du traumatisme, l'tat du rectum et la topographie prcise de la FRV sont prendre en compte, mais en pratique deux facteurs dominent le choix thrapeutique : la condition gnrale de la patiente et surtout une irradiation pelviabdominale antrieure.
En l'absence d'irradiation (FRV postchirurgicales [37] ou traumatiques), lorsque la condition gnrale de la patiente autorise un traitement chirurgical squentiel ventuellement lourd, la colostomie peut a priori tre considre comme devant tre provisoire : on en choisira donc le sige en tenant compte avant tout de la ncessit de ne pas interfrer avec les gestes chirurgicaux ultrieurs. La majorit des auteurs s'accorde pour proposer une colostomie transverse droite (ventuellement terminalise par l'agrafage du segment d'aval). Certains proposent dans le mme esprit une ilostomie latrale
terminalise selon Turnbull [40]. La stomie transverse est faite par un abord lectif sous-costal droit [34]. Cooke prcise [13] que si la patiente est dj porteuse d'une colostomie iliaque gauche latrale celle-ci doit tre referme, et une colostomie transverse faite, ventuellement par une coeliotomie mdiane exploratrice. Seul Bricker (qui insiste particulirement sur l'importance de l'exploration radiologique du segment exclu avant toute tentative chirurgicale) prconise l'inverse [8] une colostomie pralable gauche. En cas de fistule radique le dlai d'attente ncessaire l'asschement doit permettre, par les biopsies, l'imagerie et l'tude des marqueurs tumoraux, d'liminer toute reprise volutive de la maladie noplasique initiale [20]. Le diagnostic tiologique ou le bilan carcinologique peuvent cependant parfois ncessiter une laparotomie exploratrice : ce pourrait tre une raison de faire la colostomie par mdiane.
Lorsqu'une tentative de fermeture de la FRV apparat lgitime, le sige de la colostomie sera fonction du mode de traitement prvu. Un abord par voie basse seule peut tre prcd par une colostomie iliaque gauche ; un abord mixte impose une colostomie transverse, presque toujours droite. Lorsque l'tat local et/ou gnral fait rcuser l'ide d'une chirurgie rparatrice, la colostomie devra tre faite, comme toute colostomie dfinitive, la plus distale possible. Il est prfrable qu'elle soit terminalise. Le simple agrafage distal est alors insuffisant : il faut sectionner le clon, fermer le segment aval qui sera abandonn sous la peau et aboucher le segment amont en colostomie terminale, avec une suture colocutane circulaire immdiate. Ces indications topographiques thoriques seront parfois modifies par les squelles des interventions antrieures, ou par certaines de celles de l'irradiation (paniculite paritale par exemple).
Haut de page INTERVENTIONS PAR VOIE BASSE On peut distinguer :

les interventions ralisant une suture directe des diffrents plans rectaux et vaginaux aprs excision de la fistule et des tissus sclreux qui l'entourent ; les interventions d'interposition apportant localement un matriel neuf et sain. Sutures directes
La suture directe aprs pisioproctotomie (technique de Musset) est dcrite dans un autre chapitre de cet ouvrage. Nous dcrirons donc simplement ici :

la suture directe aprs abord prinovaginal ; la suture directe par abord transanal.
Suture directe aprs abord prinovaginal Chez une malade installe en position dite de taille prinale (fig 3) l'intervention dbute par une incision transversale sur la fourchette, arciforme et lgrement concave en bas. Cette incision doit tre suffisamment large pour permettre une exposition opratoire satisfaisante (fig 4). Le clivage vers le haut va suivre la paroi postrieure du vagin prise dans une pince, tendue sur les doigts de la main gauche de l'oprateur et progressivement souleve. Le rectum est repr en bas. L'exposition peut s'aider d'carteurs de Farabeuf. La dissection doit remonter jusqu' l'orifice fistuleux (fig 5) : plus elle s'en rapproche et plus elle devient difficile du fait de la sclrose qui entoure toujours la communication rectovaginale. Le risque de blessure rectale peut amener reprer la paroi de l'ampoule en passant un doigt intrarectal. On peut aussi exposer plus largement en refendant verticalement la paroi vaginale jusqu' l'orifice fistuleux. Une fois la fistule atteinte et dgage la dissection est pousse au-dessus au moins sur 2 centimtres : la paroi antrieure du rectum doit tre parfaitement expose avant toute tentative de suture. Il est important de dgager latralement l'ampoule (sans faire saigner !) pour donner du jeu aux tissus et faciliter l'affrontement sans tension. Le bord interne des releveurs (faisceaux puborectaux) est facilement repr au doigt en abaissant le sphincter externe de l'anus, ce qui les met en tension. On dgage les releveurs vers le haut en poursuivant latralement le dcollement rectovaginal. Les berges de la suture rectale sont ensuite excises sur quelques millimtres, l'hmostase sous-muqueuse est faite par fines coagulations. Par cette voie la suture rectale ne peut se faire que verticalement : on la mne de haut en bas, par points spars de fil fin (0000) rsorption lente, soit en un seul plan extramuqueux plutt que total, soit en deux plans en associant un plan muqueux au fil 00000 (fig 6). La myorraphie des releveurs va s'interposer (fig 7) entre la suture rectale et la suture vaginale. Les releveurs sont chargs largement avec du fil 00 rsorption lente. Trois ou quatre points spars sont passs de bas en haut et serrs de mme, rapprochant les muscles sur la ligne mdiane. Cette myorraphie est pousse vers le haut jusqu'au-dessus de la fistule : elle referme donc considrablement le vagin. Aprs excision des berges de l'orifice vaginal la paroi postrieure du vagin est referme par une srie de points spars prenant de haut en bas toute son paisseur. Cette suture est mene longitudinalement jusqu' la jonction mucocutane. La peau peut soit tre referme transversalement, soit tre partiellement laisse ouverte pour viter la constitution d'un hmatome. Un drainage filiforme (crins) peut tre laiss en place devant les releveurs (fig 8).
Suture directe par abord transanal de la fistule Cette technique semble avoir une grande vogue outre-Atlantique . Son principe consiste obturer par voie endoanale l'orifice rectal aprs rsection du trajet fistuleux et abaisser devant la suture musculeuse un rideau de muqueuse rectale en dcalant les sutures. Elle se fait sur une malade en position de Depage soit sous anesthsie pridurale
ou gnrale, soit sous simple sdation [22] et anesthsie locale. L'orifice rectal de la fistule est abord aprs dilatation anale (parfois associe une sphinctrotomie latrale du sphincter interne pour Hoexter). L'exposition se fait l'aide d'un carteur autostatique (Parks) ou de deux carteurs de Gelpi. Une injection de srum adrnalin dcolle la muqueuse rectale (fig 9) qui est incise environ un demi-centimtre de l'orifice de la fistule. Tout le tractus fistuleux doit tre excis jusqu' la muqueuse vaginale comprise, et la pice ressemble un bouton de col [24] (fig 10). La dissection est poursuivie ensuite vers le haut, dans le plan sous-muqueux, sur environ 4 centimtres. La musculeuse rectale est galement largement expose latralement. La fermeture se fait en trois plans (fig 11) de points spars au fil 00 rsorption lente. Les deux premiers plans se font soit horizontalement soit verticalement. Un premier plan charge les tissus sclreux prifistuleux de la cloison rectovaginale, la muqueuse vaginale tant laisse ouverte ; un deuxime plan charge lectivement la musculeuse rectale, dj rapproche par le plan prcdent ; enfin le rideau muqueux rectal est descendu devant la suture musculeuse et amarr transversalement en bas, sur la berge infrieure de la zone d'excision qui peut se rtracter jusque vers la zone des cryptes. Lorsque l'abaissement d'un rideau muqueux selon Hilsabeck (fig 12, 13 et 14) n'est pas possible, une translation latrale peut le remplacer , l'essentiel tant de dcaler les diffrents plans de suture. Un drainage transanal (Penrose) est laiss en place pour 24 heures. Interpositions D'assez nombreux procds d'interposition ont t dcrits [25], utilisant le muscle droit, pdiculis sur l'artre pigastrique [18], le grand adducteur, le couturier [12] , le grand fessier [40], mais en principe deux procds seulement semblent assez largement utiliss par voie basse :

la technique de Martius utilisant le muscle bulbocaverneux ; l'interposition du droit interne.
La technique de Martius Dcrite en 1928 et frquemment utilise en urologie (initialement par Ingelman et Sundberg), elle a t reprise et modifie notamment par Boronow [7], principalement pour le traitement des FRV postradiques. Elle ne se conoit que sous couvert d'une colostomie de dcharge pralablement tablie. Elle consiste (fig 15 et 16) chez une malade en position de la taille aborder la FRV par une pisiotomie (incision de Schuchardt) qui dbute sur la tubrosit ischiatique et se prolonge vers le haut sur la paroi vaginale jusqu' l'orifice fistuleux. Cette incision intresse la partie basse, superficielle, des releveurs. L'exposition peut tre aide par un carteur de Gelpi [18]. La paroi vaginale est ensuite incise un demi ou un centimtre autour de la fistule. La muqueuse est dcolle au pourtour puis tout le trajet fistuleux est excis. La paroi rectale repre est alors largement dissque au pourtour de la perte de substance, puis elle est referme transversalement en un plan total points spars de fil fin (fig 17 et 18). Une large incision est ensuite faite sur le relief de la grande lvre pratiquement du bord infrieur du pubis la fourchette (fig 19). La peau est dcolle pour exposer et librer le muscle bulbocaverneux et tout le tissu cellulograisseux qui l'enveloppe. On isole ainsi un lment gros comme le pouce que l'on manipule prudemment l'aide de fils tracteurs (fig 20). Ce
lambeau musculograisseux est vascularis principalement par une branche de l'artre honteuse interne qui l'aborde en bas et par en arrire : ce pdicule doit tre repr et respect. La dissection doit tre pousse en bas jusqu'au-del de la fourchette et remonter en haut jusqu' la graisse prpubienne. En profondeur, elle va jusqu'au fascia lata. Une fois le lambeau libr et aprs s'tre assur qu'il est assez long et que son pdicule postro-infrieur lui laisse une mobilit suffisante, il est sectionn en haut. Un tunnel sous-cutanomuqueux est alors fait aux ciseaux, joignant le trajet de la fistule et la zone de prlvement du lambeau (fig 21). Celui-ci est alors doucement attir travers ce tunnel et tal devant la suture rectale (fig 22). L'excs ventuel de tissus graisseux est rsqu. L'hmostase doit tre soigneuse, par fines coagulations. Le lambeau est enfin fix la paroi rectale par plusieurs points de fil fin en s'assurant en particulier [7] de la parfaite couverture des angles de la suture et en vitant de trop larges points ischmiants (fig 23). La muqueuse vaginale pralablement mobilise est enfin referme points spars fins. L'pisiotomie est referme de mme sur un drainage (Penrose ou crins). Fermeture de l'incision labiale galement sur un drainage pour 24 ou 48 heures (fig 24). Variantes possibles
Pour White [44] l'pisiotomie doit tre faite du ct oppos la dissection labiale. Elle doit tre suffisamment large pour bien exposer la fistule mais ne remonte pas jusqu' elle (fig 25, 26, 27, 28 et 29). Graham [18] souligne en cas de reprise le danger des incisions de Schuchardt bilatrales qui interrompent l'innervation du sphincter anal et peuvent tre cause d'incontinence. Pour cette raison, il dcale son pisiotomie vers l'avant, mme si elle reste unilatrale. Plutt que de dissquer en sous-cutan le lambeau musculograisseux il est possible de tailler un lambeau cutanomusculaire par une incision ovalaire sur le relief de la grande lvre. Celui-ci prsente les mmes avantages pour le comblement de l'espace mort du trajet fistuleux, est toujours aussi bien vascularis, et peut fournir un matriel plus large pour le comblement d'une vaste perte de substance vaginale. Hoskins [23] propose ce lambeau cutan mme pour les petites pertes de substance, en dcoupant un lot de peau la dimension du defect vaginal. Il peut dans certains cas s'avrer impossible de mobiliser le lambeau sur sa charnire postro-infrieure : il est alors possible [7] de le sectionner en arrire et en bas et de le mobiliser sur un pdicule antrieur, la vascularisation venant alors des vaisseaux de la graisse prpubienne partir de branches de l'artre honteuse externe. Le lambeau bulbocaverneux largement tendu et fix devant la suture rectale peut tre sutur aux berges de la paroi vaginale et laiss nu [44]. Une telle suture pourrait mme s'envisager devant un orifice rectal laiss ouvert, en particulier en cas de fistule radique.
Interposition du droit interne Elle drive de l'utilisation du droit interne faite par Pickerell en 1952, pour le traitement de certaines incontinences fcales ou urinaires. Propose par Graham pour les FRV [18], elle repose sur le mme principe que l'opration de Martius : l'interposition de tissus sains, bien vasculariss, entre sutures rectale et vaginale [17] . Bien que promoteur de cette technique Graham semble cependant aujourd'hui lui prfrer, en l'absence d'irradiation, le retournement du muscle droit abdominal, pdiculis sur l'artre pigastrique. Cette technique complexe n'a d'avantage, comme l'a soulign Brough [11], que si les champs d'irradiation ont pargn le muscle.
La malade est place en position de la taille prinale, les deux cuisses prpares pour le prlvement musculaire (fig 30). La mobilisation du muscle droit interne se fait comme dcrit par Pickerell par trois incisions tages sur le relief du muscle, en sectionnant en bas celui-ci au niveau de son tendon (fig 31 et 32). Le pdicule nourricier qui aborde le muscle par en dedans et en avant [18] l'union de ses tiers moyen et suprieur doit tre repr, dgag et respect. L'incision suprieure, qui doit largement ouvrir le fascia lata en haut, remonte jusqu'au bord externe de la grande lvre. Comme dans les techniques prcdentes, la fistule est pralablement dissque et excise. Le rectum et le vagin sont aussi largement que possible spars l'un de l'autre et le rectum est referm, en principe transversalement. Un passage souscutanomuqueux est alors fait entre l'incision suprieure de cuisse et la zone de la fistule (fig 33) : il doit tre assez large (au moins deux doigts) pour permettre le passage ais du muscle. Celui-ci est alors tendu devant la suture rectale et, soit fix aux berges de la brche vaginale, soit fix la paroi pelvienne du ct oppos [18] et recouvert par la paroi vaginale lorsque sa suture est possible (fig 34). Comme pour la technique de Martius, il est possible de tailler un lambeau cutanomusculaire, ou de laisser ouverte la brche rectale aprs excision en suturant simplement le muscle la paroi vaginale.
Haut de page INTERVENTIONS PAR VOIE MIXTE Les interventions par voie mixte comportent un abord abdominal du rectum et un abord bas, prinovaginal ou transanal, de la fistule. Elles peuvent avoir pour but la ralisation :

d'une suture directe, avec ou sans interposition piploque ; d'une rectoplastie ; d'un abaissement transrectal du clon ; d'une rsection rectale plus ou moins tendue. Suture directe par voie mixte
L'opre est installe en position dite double quipe , mais toute l'intervention peut dans les FRV hautes tre mene par le mme chirurgien, le temps prinal suivant le plus souvent le temps abdominal. Graham cependant [18] prconise de dbuter la dissection par le temps bas et de ne faire un temps haut que devant l'impossibilit de traiter la FRV uniquement par voie basse. Il se contente donc au temps abdominopelvien de la seule mobilisation rectale.
Temps abdominal La voie d'abord est soit une mdiane sous-ombilicale, soit une incision transversale basse de type Pfannenstiel, suffisamment large pour permettre une exposition correcte du rectum sous-pritonal.
En l'absence d'hystrectomie pralable, le pritoine est ouvert au fond du cul-desac de Douglas, l'utrus tant attir vers le haut et vers l'avant. On ouvre ainsi l'espace rectovaginal dans lequel on progresse en coagulant pas pas les vaisseaux. Plus on s'approche de la fistule, plus la dissection devient difficile : on doit alors essayer de descendre latralement afin de circonscrire la zone fistuleuse - ou tout le moins sa partie haute - avant la mobilisation rectale. Lorsque la FRV fait suite une hystrectomie, il peut tre difficile de retrouver le plan rectovaginal. Il faut s'aider du reprage du fond vaginal par la mise en place d'une bougie manie par un aide, et charger sur des fils tracteurs la paroi vaginale postrieure ainsi repre avant de poursuivre la dissection. Dans ces rinterventions il peut tre aussi ncessaire de reprer systmatiquement les uretres : on les recherche au dtroit suprieur et on les suit vers le bas jusqu'aux bords latraux du vagin dont ils sont parfois trs proches, dangereusement masqus dans la sclrose. Le rectum est ensuite mobilis par un dcollement postrieur, men dans le plan prsacr et pouss bas, jusqu'au plan des releveurs. La section des ailerons n'aide ni l'exposition ni la mobilisation. Cette mobilisation rectale postrieure facilite l'exposition de la zone de fistule et permet de terminer la libration du rectum et du vagin. On doit s'efforcer dans ce temps de limiter la perte de substance du ct rectal, mais toute la sclrose prifistuleuse doit tre enleve. Les bords de l'orifice rectal avivs et ses diffrents plans reprs, on suture le rectum, le plus souvent longitudinalement, points spars extramuqueux de fil fin rsorption lente. Le vagin est laiss ouvert. La pritonisation pelvienne se fait, si possible, au-dessous de la suture rectale. Pour certains, aucun drainage pelvien n'est ncessaire [40], pour d'autres il est prudent de laisser un ou plusieurs drains aspiratifs (Redon) (fig 35, 36, 37 et 38).
Temps prinal On aborde le plan rectovaginal par une incision transversale, comme dcrit plus haut. Si la dissection a pu se faire compltement lors du temps abdominopelvien, ce qui est le plus souvent le cas des FRV hautes, on n'a, par cette voie, qu' faire une myorraphie des releveurs. Celle-ci doit tre pousse haut, pour loigner et sparer le rectum de la brche vaginale. La dissection en aval de la fistule peut dans certains cas ne pas tre possible par le haut : on la complte alors au dbut du temps bas. C'est dans ces circonstances que le travail deux quipes synchrones peut tre utile. La suture vaginale finale est mene longitudinalement, de haut en bas. On peut laisser la paroi vaginale partiellement ouverte pour faciliter le drainage. La peau est referme soit longitudinalement, soit transversalement. Interposition d'un lambeau piploque Cette technique d'interposition a t initialement propose par Kiricuta pour le traitement des fistules vsicorectovaginales et des FRV aprs hystrectomie et irradiation [26]. L'intervention diffre pour lui selon l'ge de l'opre. Chez la femme ge, il ralise par voie basse une excision aussi large que possible de muqueuse vaginale, sans chercher dissquer la fistule. Au temps abdominal l'piploon est compltement mobilis et pdiculis sur l'artre gastropiploque droite puis le chirurgien repre le fond vaginal sur une bougie
de Hegar, le dgage et l'incise transversalement au bistouri lectrique. Cette incision doit tre large pour ne pas trangler l'piploon qui est descendu doucement dans la cavit vaginale qu'il comble en totalit. L'piploon abaiss n'est pas fix (fig 39, 40 et 41). Chez la femme jeune, la FRV est aborde et dissque par voie prinale ou par voie mixte, et le lambeau piploque est descendu dans l'espace rectovaginal comme un rideau entre rectum et vagin. Pour Kiricuta le rectum peut ne pas tre sutur et il laisse toujours la paroi postrieure du vagin ouverte (fig 42 et 43). Il parat prfrable en pratique d'associer cette technique d'interposition la suture directe par voie mixte, dcrite pralablement. Rectocoloplasties selon Bricker L'utilisation du clon d'amont pour reconstruire un rectum stnos aprs irradiation et/ou fermer une FRV a t propose par Bricker avec plusieurs modalits techniques . La fistule est aborde et pralablement dissque par un double abord, prinovaginal et abdominal. Ces temps suivent les rgles techniques prcdemment dcrites, mais on doit, pour Bricker, ne faire aucune dissection postrieure du rectum. Pour lui cela est essentiel pour viter toute suppuration dans l'espace pracr.
Lorsque aucune rsection rectale n'est ncessaire et que le sigmode est sain, on le mobilise largement en conservant toute sa vascularisation, puis il est sectionn, retourn et son extrmit proximale est descendue dans l'espace rectovaginal dissqu jusqu'en aval de la FRV. Le clon s'interpose ainsi entre vagin et rectum et, par voie basse, le chirurgien suture l'extrmit colique, ouverte sur son bord antimsentrique, au pourtour de la brche rectale. Le vagin est referm devant le clon sur un petit drainage. Cette fermeture peut n'tre que partielle ; lorsqu'elle est impossible le grand piploon peut tre descendu en avant du sigmode, ou le muscle bulbocaverneux peut tre interpos selon la technique de Martius (fig 44, 45, 46 et 47). Lorsque existe une stnose rectale ou rectosigmodienne, Bricker se sert du segment colique retourn pour raliser une plastie d'agrandissement en mme temps qu'il obture la FRV. Le rectum est largement incis en avant, sur toute la hauteur de la stnose, partir de la fistule. La longue suture colorectale a t faite initialement par Bricker avec un surjet unique de catgut 00 en un plan total, mais l'usage de fil fin rsorption lente (acide polyglycolique) lui parat aujourd'hui prfrable, ainsi qu'une suture en deux plans lorsqu'elle est possible (fig 48, 49, 50 et 51). Dans les deux cas la continuit colique est rtablie par anastomose colocolique terminolatrale au sommet de la boucle sigmodienne mobilise. Lorsque les lsions radiques imposent une rsection rectosigmodienne, la continuit digestive est rtablie en abaissant dans l'espace rectovaginal le clon d'amont mobilis : on ralise ainsi une sorte d'opration de Duhamel antrieure. En cas de FRV, le rectum sera dissqu jusqu' la fistule et sectionn son niveau. Le plus souvent en pratique la section rectale se fait juste en dessous de la FRV, aprs agrafage linaire du rectum. L'anastomose colorectale est faite encore plus bas, sur l'hmicirconfrence antrieure du rectum, juste au-dessus de la ligne pectine, soit par voie transanale, soit, pour Bricker, par voie transvaginale (fig 52 et 53).
Dans tous les cas une antibioprophylaxie est indispensable, de mme qu'un drainage large du pelvis par plusieurs drains aspiratifs. Enfin Bricker a, au moins dans un cas [9], associ une telle rectocoloplastie avec fermeture d'une FRV une reconstruction vaginale (fig 54), utilisant galement la boucle sigmodienne mobilise. Technique de Parks Dcrite en fait initialement par Ravitch et Sabiston en 1947 [33], cette technique d'anastomose coloanale avec intubation transrectale du clon a pris une large place en pratique dans le traitement des FRV, notamment postradiques. Dans sa description initiale [35] elle ne comporte pas de rsection rectale et se rapproche de l'intervention de Soave [34] : elle a comme cette dernire le grand intrt de ne comporter presque aucune dissection prirectale.
Temps abdominopelvien (fig 55 et 56) La malade est installe en position de double abord et l'abdomen est ouvert le plus souvent par une longue mdiane. Aprs le temps d'exploration, l'intervention dbute par la mobilisation complte de tout le clon gauche, jusqu' la partie moyenne du clon transverse dont la racine est sectionne au bord infrieur du pancras jusque sur la ligne mdiane. L'abaissement du clon mobilis pourra ncessiter galement la section de la veine msentrique infrieure au bord infrieur du pancras. Le pritoine de Douglas est ensuite incis et le rectum est dissqu au contact mme de sa musculeuse, y compris en arrire. Cette dissection sous-pritonale est poursuivie jusqu' la zone pathologique : dans la description initiale de Parks, le temps abdominopelvien n'est pas pouss plus bas. On ne cherche pas sparer le vagin du rectum : celui-ci est simplement sectionn immdiatement au-dessus de la fistule, en zone saine, non irradie en particulier. La section se fait aux ciseaux et au bistouri, en coagulant les vaisseaux sous-muqueux. Le rectum est laiss ouvert, quatre fils d'attente reprant ses parois.
Temps bas (fig 57) La position de l'opre est modifie pour permettre l'abord transanal. L'anus est dilat et un carteur autostatique (Parks) est mis en place. Une injection sousmuqueuse de srum adrnalin est faite dans le plan sous-muqueux, juste audessus de la ligne pectine. La muqueuse rectale souleve par l'injection est incise sur toute la circonfrence, saisie dans des pinces et progressivement dissque vers le haut la pointe des ciseaux. Les vaisseaux sous-muqueux sont coaguls. On progresse ainsi devant la musculeuse interne du rectum, facilement reprable ses fibres circulaires blanchtres. Toute la muqueuse ampullaire doit tre rsque, jusqu' la section faite au temps abdominal. Rien n'est fait sur la fistule elle-mme, la muqueuse qui l'entoure tant emporte, elle apparat comme une brche dans le tube musculaire rectal.
Rtablissement de la continuit colorectale (fig 58)
Le clon et son mso sont alors doucement attirs travers le tube rectal par un clamp atraumatique (clamp vasculaire) et l'extrmit colique est descendue jusqu'au niveau de la ligne pectine. Durant cette descente le clon est lgrement tourn afin de prsenter la graisse du mso au contact de la fistule. L'anastomose coloanale est faite manuellement, points spars de fil 0000 lentement rsorbable, extramuqueux sur le clon et chargeant largement le sphincter interne sur le haut canal anal. Aprs pritonisation le pelvis est drain par des drains aspiratifs, un drainage type Penrose tant laiss 24 heures en place travers l'anastomose.
Variantes Plusieurs variantes cette intervention ont t apportes dans la chirurgie du cancer du rectum : certaines sont utilisables pour le traitement des FRV . Les premires sries d'anastomoses coloanales transanales selon cette technique comportaient un nombre important de sepsis pelviens. Ils taient la consquence des manipulations rectum et clon ouverts et de la descente non protge de celui-ci dans le petit bassin. Il parat prfrable de sectionner le rectum aussi bas que possible (immdiatement au-dessus de la FRV) entre deux lignes d'agrafes. Aprs le temps de mucosectomie qui se fait donc rectum ferm, la musculeuse rectale est recoupe sous la ligne d'agrafes distale et le clon, ferm lui aussi, est saisi par une pince et descendu travers le manchon musculeux rectal. L'extrmit colique est extriorise l'anus avant d'tre, son tour, rouverte. La torsion du clon durant sa descente n'est pas recommande par tous les auteurs en raison du risque vasculaire (stase veineuse). L'utilisation de l'carteur de Parks, pourtant spcialement conu pour cette chirurgie transanale, s'avre l'exprience moins pratique que l'exposition par deux carteurs de Gelpi - qui n'ont pas besoin d'tre mobiliss au cours de la suture. Cooke [13] insiste sur les difficults opratoires possibles. Une intervention antrieure peut, par interruption d'un pdicule vasculaire, rendre impossible la mobilisation et la descente du clon gauche : il propose alors de rsquer le clon distal et de mobiliser le transverse droit. Un petit bassin gel n'est pas une contre-indication formelle une tentative d'intubation transrectale aprs mucosectomie, mais la descente du clon et de son mso peut tre impossible du fait de l'troitesse et de la rigidit du tube rectal bloqu dans la sclrose radique. Plutt que d'essayer d'enlever le rectum, Cooke suggre de fendre en avant sa paroi antrieure et d'largir le passage en dilacrant la fibrose sur la ligne mdiane jusqu' la vessie. Rsections rectales avec anastomose coloanale Dargent et Chapuis [15] ont rapport ds 1956 la gurison d'une FRV par rsection-anastomose. D'autres auteurs ont depuis adapt au traitement de certaines FRV les interventions conservatrices proposes dans la chirurgie du cancer du rectum. Marks [29] a trait cinq cas de FRV par rsection rectale et anastomose coloanale avec un double abord abdominal et transsacr ; Cuthbertson [14] a rapport deux cas de FRV guries aprs rsection rectale et anastomose coloanale par pullthrough (fig 59, 60, 61 et 62).
La technique d'anastomose transanale de Parks peut aussi tre utilise lorsque l'tat du rectum ncessite son ablation (proctite hmorragique). Toutefois, si on gagne en facilit au temps bas, en raccourcissant la longueur de la mucosectomie (qui est toujours malaise au-del de 6-8 cm, surtout sur un rectum pathologique), on perd ce qui fait l'avantage spcifique de cette technique : l'absence de toute dissection prirectale basse.
Haut de page INDICATIONS Un dlai de plusieurs mois (2 6) est habituellement impratif entre l'apparition de la FRV et le moment o la rparation sera possible. Ce dlai sera mis profit pour drainer une ventuelle suppuration et asscher la fistule par la ralisation d'une colostomie systmatique pour toutes les fistules radiques (et pour nous, pour toutes les fistules hautes). Pour tre sre, une rparation doit se faire sur une fistule sche et non productive. En propratoire immdiat le segment colorectal exclu sera lavement, le clon d'amont prpar par irrigations (polythylne glycol ou autres...). Une dsinfection vaginale est galement ncessaire, de mme qu'une antibioprophylaxie. La technique choisie va dpendre de l'tiologie, du type et du sige de la fistule, de l'ge de l'opre, ainsi que des prfrences du chirurgien [28]. La dsaffection contemporaine pour les voies basses et l'approche rectale systmatique des FRV ne nous paraissent pas justifies. ge de l'opre La condition gnrale et l'ge de l'opre interviennent non seulement en limitant les possibilits de chirurgie lourde , mais aussi en incitant chez la femme jeune au choix prfrentiel de techniques respectant la permabilit vaginale : aux sutures avec myorraphie serre on prfrera les techniques d'interposition (Martius). Topographie On peut avec Bricker [4] essayer de donner un premier schma d'indications selon le sige rectal de la fistule. Il distingue (fig 63) :
les FRV basses, qui intressent le tiers infrieur du rectum : elles sont toujours en principe accessibles un geste par voie basse et ne sont pas concernes par cet article ; les FRV hautes, qui sigent sur le tiers suprieur de l'ampoule rectale : elles imposent toujours un abord mixte ; les FRV qui intressent le rectum moyen, pour lesquelles le choix de la voie d'abord va dpendre de l'tiologie et des lsions associes autant que des habitudes de l'oprateur...
tiologie
En l'absence d'irradiation, les FRV moyennes-basses seront prfrentiellement traites par suture directe avec un abord soit prinovaginal, soit transanal. Les FRV moyennes-hautes pourront tre traites de la mme faon, mais les difficults d'exposition font prfrer beaucoup un abord mixte et l'association la suture directe d'une interposition piploque. Les FRV hautes seront toujours abordes par voie abdominale et traites soit par suture directe avec interposition d'piploon, soit selon la technique de Parks. Les FRV secondaires un incident d'agrafage mcanique lors d'une rsection colorectale sont une bonne indication d'anastomose transanale selon Parks, ventuellement associe une interposition piploque. Les fistules postradiques sont de loin les plus difficiles traiter, et celles pour lesquelles la schmatisation des indications opratoires est la plus malaise et sujette controverses [13]. Une tentative de fermeture n'est envisageable qu'en cas de gurison apparente de la maladie cancreuse : toute volution noplasique imposera pour seul traitement la colostomie. La cicatrisation des sutures est incertaine sur un tel terrain, la vascularisation des tissus irradis est toujours prcaire et toute dissection extensive est susceptible de dclencher une pousse volutive des lsions actiniques. Il n'est donc concevable d'intervenir qu'aprs un trs long dlai (au moins 6 mois, voire 12 pour certains [3]), sur une fistule parfaitement assche, cicatrise, et l'apport de tissus sains est toujours ncessaire. En l'absence de proctite hmorragique le geste de choix semble tre une interposition par voie basse. On fera donc soit une intervention de Martius, soit, en cas de sclrose vulvaire, une interposition du droit interne. Lorsque ces gestes ne sont pas possibles, ou qu'ils ne sont pas suffisants du fait de l'importance des lsions rectales (ulcrations hmorragiques, stnose...), on peut discuter une tentative d'intervention par voie mixte : soit intervention de Parks (plutt qu'une suture simple, mme avec interposition piploque), ou une rectocoloplastie de Bricker en cas de stnose tendue. Cette chirurgie rparatrice par voie haute, le plus souvent itrative, est laborieuse et dangereuse. Elle est aussi alatoire dans ses rsultats, et les lsions rectales peuvent ne pas rsumer elles seules les squelles de l'irradiation. Une atteinte urinaire, frquente, doit tre recherche systmatiquement [5], tout comme une atteinte grle, avant de poser une telle indication, et la sagesse sera, bien souvent, de lui prfrer une colostomie terminale dfinitive.
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Fig 1 :
Fig 1 : En l'absence d'hystrectomie pralable les fistules rectovaginales hautes s'ouvrent en principe sur le tiers moyen ou le tiers suprieur de la cloison rectovaginale. Fig 2 :
Fig 2 : Modalits de la colostomie : soit latrale (colostomie provisoire) et du sige transverse droit plutt qu'iliaque gauche, soit terminale (colostomie dfinitive) et alors aussi distale que possible : ici iliaque gauche. Fig 3 :
Fig 3 : Position opratoire de la taille prinale pour abord par voie basse. Noter la saillie des fesses au-del du bord de la table d'opration. Fig 4 :
Fig 4 : Incision prinale arciforme et dbut de la dissection rectovaginale. Fig 5 :
Fig 5 : Exposition de la fistule. Noter la dissection, de part et d'autre, des faisceaux puborectaux des releveurs. Fig 6 :
Fig 6 : A. Fermeture de la musculeuse rectale aprs avivement des berges. B. La myorraphie des releveurs recouvre la suture rectale. Fig 7 :
Fig 7 : Pousse haut, la myorraphie des releveurs rtrcit considrablement l'orifice vaginal. Fig 8 :
Fig 8 : Fermeture cutane et drainage (drain souple type Penrose ou drainage filiforme). Fig 9 :
Fig 9 : Exposition par deux carteurs de Gelpi (A) et infiltration sous-muqueuse autour de la fistule (B). Fig 10 :
Fig 10 : Excision en bouton de col des berges de la fistule avant dissection du plan sous-muqueux rectal. Fig 11 :
Fig 11 : A. Suture plan par plan du vagin et du rectum (la muqueuse vaginale est en principe laisse ouverte). La suture de la muqueuse rectale est dcale vers le bas par rapport aux plans sous-jacents. B. Vue en coupe de la rparation. Fig 12 :
Fig 12 : Dissection de la muqueuse rectale, au moins sur toute l'hmicirconfrence antrieure, depuis la ligne pectine jusque au-del du niveau de la fistule. Fig 13 :
Fig 13 : Section de la muqueuse rectale au-dessus de la fistule. Fig 14 :
Fig 14 : Aprs excision des berges de la fistule et fermeture de la musculeuse rectale le rideau muqueux antrieur est abaiss et sutur la ligne pectine. Fig 15 :
Fig 15 : Incision de Schuchardt remontant jusqu' la fistule. Fig 16 :
Fig 16 :
Excision des berges de la fistule. Fig 17 :
Fig 17 : Dissection de la muqueuse vaginale Fig 18 :
Fig 18 : Fermeture du rectum en un ou deux plans. Fig 19 :
Fig 19 : Incision sur le relief de la grande lvre. Fig 20 :
Fig 20 : Dissection du muscle bulbocaverneux et du tissu celluleux qui l'entoure (son pdicule nourricier est en bas et en arrire). Fig 21 :
Fig 21 : Dissection du passage sous-muqueux du lambeau musculograisseux. Fig 22 :
Fig 22 : Le lambeau est attir dans le vagin et positionn devant la perte de substance. Fig 23 :
Fig 23 : Suture des berges vaginales de la fistule au lambeau. Fig 24 :
Fig 24 : Fermeture mucocutane et drainages. Fig 25 :
Fig 25 : Exposition par une incision de Schuchardt ne remontant pas jusqu' la fistule. Fig 26 :
Fig 26 : Fermeture du rectum aprs excision des berges de la fistule. Fig 27 :
Fig 27 : Dissection du bulbocaverneux du ct oppos l'incision de Schuchardt. Fig 28 :
Fig 28 : Aprs confection d'un passage sous-muqueux le lambeau musculograisseux est attir devant la perte de substance. Fig 29 :
Fig 29 : Suture du lambeau aux berges de la brche vaginale. Fermeture cutane et drainages. Fig 30 :
Fig 30 : Les muscles droit et couturier et leur pdicule. Fig 31 :
Fig 31 : Schma de l'intervention. Fig 32 :
Fig 32 : La libration du muscle droit peut se faire par une seule incision la cuisse ; sa partie haute sera libre partir de l'incision de Schuchardt qui sert exposer la fistule. Fig 33 :
Fig 33 : Le muscle sectionn et retourn est attir jusqu'au vagin dans un trajet souscutanomuqueux. Fig 34 :
Fig 34 : Aprs excision et fermeture de la brche rectale le muscle s'interpose entre celleci et la suture vaginale.
Fig 35 :
Fig 35 : Cet abord associe une dissection par voie haute du rectum pelvien et la dissection par voie basse du plan rectovaginal. Fig 36 :
Fig 36 : Exposition par voie haute d'une fistule aprs hystrectomie : la dissection a compltement spar le cul-de-sac vaginal du rectum. Elle doit tre pousse aussi bas que possible. Fig 37 :
Fig 37 : Fermeture de la brche rectale. Fig 38 :
Fig 38 :
Pritonisation au-dessous de la suture rectale. Fig 39 :
Fig 39 : Intervention chez la femme ge aprs hystrectomie : reprage du cul-de-sac vaginal. Fig 40 :
Fig 40 : Aprs ouverture du cul-de-sac au bistouri lectrique l'piploon pdiculis est attir dans la cavit vaginale dont toute la muqueuse a t pralablement excise. Fig 41 :
Fig 41 : Le lambeau piploque remplit toute la cavit vaginale et oblitre la fistule ; il est fix aux berges de la colpotomie. Fig 42 :
Fig 42 : Chez la femme jeune la dissection se fait dans la cloison rectovaginale afin de respecter la permabilit vaginale. Fig 43 :
Fig 43 : Aprs ouverture du cul-de-sac postrieur l'piploon est attir devant la fistule dans la cloison rectovaginale. Fig 44 :
Fig 44 : Fistule rectovaginale aprs hystrectomie, sans autre lsion rectale. Fig 45 :
Fig 45 : Dissection de la fistule et mobilisation colorectale par voie abdominale : la dissection postrieure ne doit pas descendre au-del de la charnire rectosigmodienne. Fig 46 :
Fig 46 : Le sigmode mobilis est sectionn, retourn et descendu devant le rectum. Fig 47 :
Fig 47 : La fistule rectale est largie en rectotomie antrieure et le sigmode retourn est sutur ses berges. La brche vaginale est laisse ouverte. La continuit colique est rtablie au-dessus par une anastomose terminolatrale. Fig 48 :
Fig 48 : Fistule rectovaginale avec stnose rectosigmodienne. Fig 49 :
Fig 49 : Colorectotomie longitudinale aprs dissection antrieure et exposition de la fistule. Fig 50 :
Fig 50 : Section du sigmode qui va tre retourn et abaiss. Fig 51 :
Fig 51 : Suture colorectale fermant la fistule rectovaginale et plastie d'largissement de la stnose colorectale. Rtablissement, au-dessus, de la continuit colocolique. Fig 52 :
Fig 52 : Fistule rectovaginale avec lsion rectosigmodienne ncessitant une exrse. La section rectale se fait au-dessus du niveau de la fistule. Fig 53 :
Fig 53 : Descente devant le moignon rectal du sigmode mobilis et anastomose colorectale terminolatrale. Fig 54 :
Fig 54 : Plasties coliques ralisant simultanment une reconstruction vaginale associe et la cure d'une fistule rectovaginale postradique. Fig 55 :
Fig 55 : Le temps abdominopelvien associe une mobilisation du clon gauche et une dissection du rectum au-dessus de la fistule. Fig 56 :
Fig 56 : Schma de la mobilisation colique et de la section rectale. Fig 57 :
Fig 57 : Aprs ablation, par voie transanale, de la muqueuse du moignon rectal et recoupe de la ligne d'agrafes infrieure, le segment colique d'amont est intub travers le fourreau de musculeuse rectale : il oblitre la fistule. Fig 58 :
Fig 58 :
Anastomose coloanale terminoterminale manuelle. Fig 59 :
Fig 59 : la voie d'abord abdominale est associ un abord transsacr. Fig 60 :
Fig 60 : La rsection de la zone rectale pathologique (et de la fistule) se fait par voie haute. Fig 61 :
Fig 61 : L'abord transsacr donne un jour direct (mais troit !) sur les extrmits anastomoser. Fig 62 :
Fig 62 : Suture manuelle coloanale terminoterminale. Fig 63 :
Fig 63 : Pour Bricker, on peut choisir le traitement d'une fistule rectovaginale selon sa topographie rectale : basse, moyenne ou haute (rectosigmodienne) ; mais l'tiologie (irradiation ou non ? avant tout) est tout aussi importante.
Traitement chirurgical des gangrnes du prine
Pascal Fabiani : Praticien hospitalo-universitaire Service de chirurgie digestive, universit de Nice-Sophia Antipolis, hpital Archet 2, BP 3079, 06202 Nice cedex 3 France Eric Benizri : Praticien hospitalier Service d'urologie, universit de Nice-Sophia Antipolis, hpital Pasteur, BP 69, 06002 Nice cedex 1 France
Rsum Rsum. - La gangrne du prine est une affection rare, de pronostic svre (mortalit suprieure 30 %), due une infection synergique des parties molles par des germes arobies et anarobies, partir d'un foyer infectieux initial urinaire ou coloproctologique, voluant brutalement vers la cellulite et la fasciite ncrosante. Le traitement est urgent et comprend : ranimation symptomatique, triple antibiothrapie probabiliste puis adapte, interventions chirurgicales itratives pour excisions, dbridements et drainage, colostomie d'emble et drivation urinaire, et oxygnothrapie hyperbare. Ce protocole thrapeutique multidisciplinaire agressif est ensuite adapt l'volution clinique. 1998 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page INTRODUCTION La gangrne du prine (GP) est due une infection aigu synergique des parties molles du prine par des germes arobies et anarobies , qui volue de faon brutale et imprvisible vers la cellulite ncrosante et la myoncrose, le plus souvent partir d'une lsion suppure urognitale ou anorectale. C'est une affection rare et mal connue : moins de 800 cas ont t publis, le plus souvent sous forme de cas isols ou de sries trs courtes. Dans la plupart de ces sries, la mortalit est comprise entre 30 et 50 % . Des
facteurs de mauvais pronostic ont pu tre identifis : ge suprieur 60 ans, extension lomboabdominale ou crurale, choc septique, hmoculture positive, et retard la drivation fcale . Le traitement d'urgence associe la ranimation mdicale avec antibiothrapie, l'oxygnothrapie hyperbare et des interventions chirurgicales itratives, et ncessite donc une quipe multidisciplinaire motive et un plateau technique adquat. Le but de cet article est de codifier le traitement chirurgical des gangrnes du prine, en l'intgrant dans un protocole thrapeutique dlibrment agressif.
Haut de page D CISION OP RATOIRE Le dlai moyen entre les premiers signes et la premire intervention chirurgicale est de 5 7 jours , alors que la reconnaissance d'une GP est un diagnostic clinique simple. Circonstances de survenue La GP complique le plus souvent une suppuration prinale initiale d'origine digestive ou urognitale, qui peut tre primitive, postopratoire ou posttraumatique, chez un patient ayant des facteurs de risque spcifiques.
Formes postopratoires Des GP ont t observes aprs tous les types d'interventions sur le prine (rparations prinales, chirurgie gyncologique), l'anus et le rectum (cure d'hmorrodes ou de fistule anale, biopsie rectale), les organes gnitaux externes de l'homme (circoncision, cure d'hydrocle, chirurgie du testicule et de l'urtre), la vessie et la prostate (adnomectomie, rsections transurtrales, ponction-biopsie de prostate), voire aprs cure directe de hernie inguinale .
Formes post-traumatiques Aprs brlures thermiques ou chimiques du prine, plaies anoprinales, corps trangers du rectum ou de l'urtre, avulsion scrotale, morsure de chien, etc .
Formes primitives Toutes les suppurations locorgionales peuvent voluer vers une GP : abcs d'origine anale ou prianale (en particulier les volumineux abcs de la fosse ischiorectale), orchipididymites et prostatites aigus, lsions vnriennes, complications des stnoses urtrales, fistulisation des tumeurs vsicales et
rectales, diffusion des abcs rtropritonaux par perforation appendiculaire ou sigmodienne, radioncrose, etc . Le concept de la gangrne foudroyante idiopathique dcrit par Fournier en 1884 [in 3] est donc abandonn, et une lsion causale doit tre systmatiquement recherche et traite.
Facteurs de risque Lis au terrain, ils sont retrouvs dans 50 % des cas et peuvent tre incrimins dans le dclenchement de la gangrne, mais aussi dans la gravit de son volution, par diminution de la rsistance au choc septique. Il s'agit de l'ge, des troubles de la circulation capillaire facilitant l'ischmie tissulaire et donc la ncrose (artrite, syndromes myloprolifratifs), et de toutes les maladies responsables d'une dpression de l'immunit : cirrhose, diabte, cancer, hmopathie, infection par le virus de l'immunodficience humaine (VIH), etc . Les germes en cause sont ceux trouvs habituellement dans les infections urinaires et coloproctologiques : bacilles Gram ngatif et entrobactries (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, etc), streptocoques et entrocoques, exceptionnellement des staphylocoques. Leur virulence est potentialise par synergie avec des anarobies strictes, surtout Clostridium perfringens et Bacteroides fragilis . Les prlvements bactriologiques peuvent tre ngatifs cause d'une antibiothrapie initiale, ou de dfauts de prlvements ou de cultures, surtout pour les anarobies . L'association la plus frquente est : bacille Gram ngatif - streptocoque D - anarobie. Ces donnes bactriologiques permettent de commencer une antibiothrapie probabiliste efficace avant les rsultats des cultures [5]. La particularit des GP par rapport aux autres gangrnes et fasciites ncrosantes est due l'anatomie de la rgion, o un abondant tissu cellulaire lche est cloisonn dans des fascia inextensibles. L'oedme dclench par la raction inflammatoire entrane une compression des vaisseaux, et donc une ischmie, puis une ncrose. L'infection progresse ensuite de manire explosive le long des cloisons aponvrotiques ou conjonctives (fascia de Colles et de Buck, dartos), selon une logique anatomique qui permet de prvoir les zones d'incision et d'excision (fig 1). Les organes dont les sources artrielles sont diffrentes, comme les testicules, les corps caverneux et l'anorectum, sont en gnral prservs de l'volution ncrosante. lments du diagnostic Dans le contexte ainsi dfini, l'amlioration du pronostic des GP ne peut passer que par un diagnostic plus prcoce, qui est purement clinique. La douleur prinale est toujours prsente, voluant souvent depuis plusieurs jours au moment du diagnostic, atroce et permanente, souvent sous-estime en priode postopratoire . Un syndrome septique marqu, avec fivre leve (ou hypothermie), frissons et troubles de la conscience, n'est prsent que dans deux tiers des cas, l aussi souvent masqu par une antibiothrapie systmatique ou postopratoire. L'examen clinique permet le diagnostic dans tous les cas. L'odeur de la ncrose tissulaire infectieuse, bien que difficile dcrire, est facilement
reconnaissable. L'inspection du prine trouve une association variable de lsions rouges, noires et vertes. Les zones cutanes rouges, associes une infiltration sous-cutane paisse, oedmateuse et suintante, trs douloureuse au toucher, correspondent un aspect classique de cellulite. La crpitation neigeuse n'est prsente que dans 30 % des cas . Les lsions ncrotiques, noires et insensibles, sont associes des dcollements cutans avec des phlyctnes, et un aspect cartonn des tissus sous-jacents en cas de myoncrose. Les lsions verdtres, plus ou moins intriques avec les prcdentes, correspondent des zones de fonte purulente des tissus avec coulement sropurulent. Les lsions prdominent sur le prine moyen et postrieur, et le scrotum. La rpartition et l'extension de ces diffrentes lsions vers les cuisses, les lombes et la paroi abdominale doivent immdiatement tre reportes sur un schma. Aucun examen complmentaire n'est ncessaire au diagnostic. Les dosages biologiques permettent de quantifier le retentissement gnral de l'infection : hyperleucocytose, troubles mtaboliques, insuffisance rnale, hypoxie, et donc de guider la ranimation initiale. Les hmocultures et l'uroculture sont systmatiques. Des radiographies des tissus mous pourraient montrer des bulles gazeuses. La tomodensitomtrie (ou la rsonance magntique nuclaire) peut montrer les mmes images, mais n'est demande que pour rechercher un abcs de l'espace pelvirectal suprieur ou de l'abdomen, sans retarder le traitement d'urgence.
Haut de page TRAITEMENT INITIAL Le traitement chirurgical s'articule avec la ranimation mdicale et l'oxygnothrapie hyperbare, dans une ambiance d'extrme urgence. Ranimation Les mesures de ranimation symptomatique comprennent : mise en place d'une voie veineuse centrale, maintien de la volmie et de l'quilibre hydrolectrolytique, quilibration de la glycmie, hyperalimentation parentrale, traitement du choc septique et de ses consquences (intubation et ventilation contrle pour dtresse respiratoire aigu, hmofiltration pour insuffisance rnale aigu), traitement anticoagulant et sroprvention antittanique . L'antibiothrapie de premire intention associe trois antibiotiques couvrant le spectre des germes habituellement rencontrs, soit pnicilline G 30 50 millions d'units/j (ou amoxicilline-acide clavulanique 3 g/j), mtronidazole 1,5 g/j, et aminoside type ntilmicine 7,5 mg/kg/j, remplac par la fosfomycine 12 g/j en cas d'insuffisance rnale. Cette antibiothrapie est ensuite adapte l'volution clinique et aux rsultats des antibiogrammes [5]. Chirurgie
[6]
La premire intervention est faite en urgence, ds le diagnostic pos, et
prcde immdiatement la premire sance d'oxygnothrapie hyperbare. Les patients sont oprs sous anesthsie gnrale, les anesthsies locorgionales (surtout itratives) tant contre-indiques en priode septique. L'intubation trachale est ncessaire pour les premires sances, facultative ensuite. L'installation est faite en dcubitus dorsal, jambes cartes sur des appuis articuls. L'exposition du prine est assure par un billot plac sous le sacrum. Le champ opratoire dcouvre largement le prine, les cuisses et les parois antrieure et latrale de l'abdomen (fig 2A). L'intervention commence par un bilan visuel et palpatoire des lsions. Un schma quotidien de l'volution des lsions sert de moyen de communication avec les quipes de ranimation et d'hyperbarie. Des prlvements bactriologiques (couvillons, ensemencement du pus sur milieux arobie et anarobie, et fragments tissulaires) sont effectus chaque sance, car les germes varient aussi selon les phases de l'volution, avec en particulier apparition secondaire de Pseudomonas aeruginosa . La mise plat est ralise selon les rgles du traitement des infections des parties molles et des gangrnes gazeuses : incisions et excisions larges, vacuation du pus et des dbris tissulaires, recherche d'ventuels corps trangers, dcollements sous-cutans et effondrement des logettes au doigt, rsection aux ciseaux des tissus dvitaliss, avivement la curette et lavages l'eau oxygne 10 volumes et aux dsinfectants iods (polyvidone iode, Btadine ). Le but de ces dbridements est d'exposer les lsions l'air ambiant et de faciliter la diffusion de l'oxygne hyperbare pour lutter contre les germes anarobies, et d'viter la cration de zones collectes qui pourraient chapper l'action des antibiotiques par voie gnrale. La disposition des incisions doit tre calcule pour la fois respecter les rgles chirurgicales classiques (incisions verticales pour le drainage des fosses ischiorectales, longitudinales sur les membres, obliques sur les plis du tronc, etc) (fig 2 B, C), suivre les fascia et permettre de larges dcollements souscutans (pratiqus au doigt ou avec un instrument long et mousse type clamp aortique) (fig 3 A, B), faisant communiquer les incisions entre elles et drains par des lames en caoutchouc de Delbet (Porgs, France) (fig 4 A, B). En cas de myoncrose, en particulier au niveau crural, de larges aponvrotomies longitudinales sont ralises pour rsection et drainage des zones dvitalises (fig 2 et 4 B). La mise en place de systmes d'irrigationlavage-aspiration est peu utilisable en pratique, car ces patients sont trs souvent transports pendant les premiers jours pour les sances d'oxygnothrapie hyperbare et les interventions chirurgicales. Le pansement est ralis en confectionnant un lange avec un drap strile ou avec un slip (Unislip, Surgifix). L'utilisation de compresses grasses est contre-indique pour les sances d'hyperbarie, l'exception de Btadine Tulle 10 %. La drivation fcale est imprative pour supprimer l'ensemencement par une fistule en cas d'origine coloproctologique, et dans tous les cas pour viter que les matires ne souillent les lsions infectes et les incisions de drainage. Elle permet le recours prcoce une alimentation entrale. L'absence de colostomie ou le retard sa ralisation ont t identifis comme facteurs de mauvais pronostic . La colostomie doit tre ralise lors de la premire sance de mise plat. Son emplacement doit rpondre deux objectifs diffrents : laisser un moignon colique exclu le plus court possible et viter l'atteinte par une extension abdominale de la gangrne . L'emplacement idal est donc l'hypocondre gauche, ralisant une colostomie transverse gauche sur baguette, par une incision lective [6]. Le contenu fcal du segment colique d'aval est lav et aspir. Une exclusion est ralise par agrafage mcanique
linaire du segment d'aval (fig 2 et 4 A). La drivation urinaire est au mieux ralise par une cystostomie sur sonde ou la mise en place d'un cathter sus-pubien, avec nanmoins un risque de complications si la gangrne s'tend vers l'hypogastre. La plupart des patients ayant dj t appareills par une sonde urtrale avant le diagnostic de gangrne ou le premier geste chirurgical, il vaut mieux viter le risque septique d'une nouvelle manipulation et poursuivre le drainage par la sonde initiale (fig 2 et 4 A). Des gestes supplmentaires vise tiologique sont parfois ncessaires lors de ce premier temps : vacuation d'un abcs prirectal, intervention de Hartmann, etc. Oxygnothrapie hyperbare Son indication n'est pas valide dans le traitement des GP, en l'absence d'tude contrle [9]. Il nous parat nanmoins logique de l'utiliser car elle permet, comme cela est prouv dans d'autres indications, de lutter contre le dveloppement des germes anarobies, d'amliorer l'oxygnation tissulaire et d'acclrer la cicatrisation [9]. Sa principale limite est de ncessiter des transports frquents, pour un patient ayant une ranimation intensive. Le protocole comprend des sances de 2 heures, 2,5 atmosphres, en caisson multiplace pour permettre la poursuite de la surveillance et de la ranimation. Ds le diagnostic pos, la squence thrapeutique maximale comprend donc : dbut immdiat de la ranimation et de l'antibiothrapie, intervention sous anesthsie gnrale pour dbridements et colostomie, et premire sance d'oxygnothrapie hyperbare.
Haut de page TRAITEMENT SELON L' VOLUTION
Adaptation du protocole Dans les formes habituelles, le traitement est maximal pendant les 5 premiers jours, avec tous les jours deux sances d'oxygnothrapie hyperbare encadrant une intervention au bloc opratoire pour rsections, mises plat et dbridements itratifs, sous couvert d'une ranimation intensive. Les pansements sont ensuite pratiqus tous les 2 jours, associs une sance de caisson hyperbare quotidienne, jusqu' bourgeonnement des plaies. Dans les cas favorables o une stabilisation de l'volution gnrale et locale est obtenue, les pansements sont ensuite simplifis, pratiqus au bloc opratoire sans anesthsie, puis au lit. La poursuite de l'oxygnothrapie hyperbare est souhaitable, car elle peut permettre d'acclrer la cicatrisation de ces trs larges pertes de substance. Ce protocole peut tre modifi en fonction de l'volution clinique. Pour les
patients les plus graves, instables sur le plan hmodynamique malgr l'utilisation d'amines vasopressives, les transports sont dangereux et les sances d'oxygnothrapie hyperbare sont alors espaces ou abandonnes. En revanche, il semble prfrable de maintenir un rythme quotidien pour les interventions chirurgicales. Les dcisions sont prises aprs concertation multidisciplinaire. Adaptation des gestes chirurgicaux L'invitable extension des lsions pendant les premiers jours d'volution conduit souvent des rsections cutanes successives tendues, indispensables pour les zones ncroses. Pour les zones de cellulite, il faut privilgier le recours des excisions mesures, distantes de 10 15 cm, permettant de pratiquer de larges dcollements sous-cutans avec drainage en va-et-vient. En regard des zones de myoncrose, les excisions cutanes restent larges pour permettre la pntration de l'oxygne et le drainage, et sont associes de longues aponvrotomies. Des gestes complmentaires, non indiqus lors des premires interventions, peuvent tre ncessaires au cours de l'volution : posthectomie, drainage d'une fistule anale, etc. Traitement des squelles Chez les survivants, certaines mesures permettent de diminuer les squelles fonctionnelles, la dure d'hospitalisation et les risques de rcidive :

ablation du dispositif de drainage urinaire aprs bilan du bas appareil pour dpister et traiter une ventuelle stnose urtrale ; traitement par fistulectomie des fistules anales ; couverture des pertes de substance cutane au niveau du prine, du scrotum et du pnis, par des techniques de greffe cutane ou de mobilisation de lambeaux [7] ; traitement spcifique des escarres souvent apparues chez ces patients longtemps alits en ranimation.
Le rtablissement de la continuit digestive (rsection-anastomose colique par abord local) ne sera effectu qu'aprs gurison complte et dfinitive des lsions prinales, traitement des squelles et de la lsion causale.
Haut de page CONCLUSION Associ une triple antibiothrapie, la ranimation et l'oxygnothrapie hyperbare, le traitement chirurgical en urgence des gangrnes du prine est la fois dlibrment agressif et raisonn. Des mises plat extensives et rptes, vitant des rsections cutanes et viscrales trop tendues, permettent d'arrter l'volution septique locorgionale sans entraner de squelles majeures. La ralisation immdiate d'une colostomie amliore les rsultats. Ce traitement multidisciplinaire complexe rduit la mortalit des
gangrnes prinales. La recherche et le traitement de la lsion causale sont impratifs. Le meilleur moyen de prvention est certainement une antibioprophylaxie systmatique adapte lors de toute intervention prinale, urologique ou coloproctologique. Rfrences [1] Benizri E, Fabiani P, Migliori G , et al. Les gangrnes du prine : analyse de 24 observations. Prog Urol 1992 ; 2 : 882-891 [2] Benizri E, Fabiani P, Migliori G , et al. Gangrene of the perineum. Urology 1996 ; 47 : 935-939 [crossref] [3] Delpero JR, Ohresser P, Guerinel G Gangrne prinale : propos de 12 observations. J Chir 1983 ; 120 : 633-641 [4] Diettrich NA, James H, Mason M Fournier's gangrene : a general surgery problem. World J Surg 1983 ; 7 : 288-294 [5] Durand-Gasselin J, Van Gaver P, Benzenou J, Mallet MN, Bergmann E, Sainty JM L'antibiothrapie dans les gangrnes du prine. Presse Med 1988 ; 17 : 581-583 [6] Fabiani P, Benizri E, Iovine L , et al. Traitement chirurgical des gangrnes du prine. Presse Med 1994 ; 23 : 1862-1864 [7] Gallot D, Baudot P. Colostomies. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Techniques Chirurgicales-Appareil Digestif, 40-540, 1987 : 1-10 [8] Gumener R, Montandon D. Resurfacing the perineal area in soft tissue defects. In : Marti MC, Givel JC eds. Surgery of anorectal diseases. Berlin : Springer-Verlag, 1992 : 274-280 [9] Larcan A, Laprevote-Heaully MC, Lambert H et al. Les gangrnes gazeuses prinales. In : Les anarobies : microbiologie-pathologie. Paris : Masson, 1981 : 231-242 [10] Tibbles PM, Edelsberg JS Hyperbaric-oxygen therapy. N Engl J Med 1996 ; 334 : 1642-1647 [crossref] 1998 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Fig 1 :
Fig 1 : Coupe transversale schmatique du pelvis de l'homme montrant les voies anatomiques de diffusion de l'infection dans les gangrnes du prine. 1. Fascia de Scarpa ; 2. fascia de Buck ; 3. Dartos ; 4. fascia de Colles. Fig 2 :
Fig 2 : A. Installation en salle d'opration. B. Tracs des incisions abdominales.
1. Incision transversale gauche transrectale pour colostomie ; 2-3. incisions des flancs ; 4-5. incisions des plis inguinocruraux ; a. sonde urtrale ; b. cathter sus-pubien. C. Tracs des incisions prinales et crurales. 6-7. Incisions des plis inguinoscrotaux ; 8-9. incisions crurales ; 10. incision sous-scrotale ; 11-12. incisions des fosses ischiorectales. Fig 3 :
Fig 3 : A. Disposition des drivations et drainages abdominaux. 1. Colostomie transverse gauche ; 2. sonde urtrale ; 3. lames de Delbet. B. Disposition des dbridements et drainages prinocruraux. 3. Lames de Delbet ; 4. aponvrotomie. Fig 4 :
Fig 4 : A. Technique de dbridement au doigt. B. Technique de dbridement utilisant un clamp aortique.
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Traitement chirurgical des rectocles

PA Lehur X Kahn P Glmain
R s u m . La rectocle est une manifestation clinique extrmement frquente. Elle se dnit comme une hernie de la paroi antrieure du rectum travers la cloison rectovaginale. Ses manifestations sont polymorphes : gyncologiques type de tumfaction vaginale ventuellement associe un prolapsus urognital, ou digestives type de constipation terminale. La dcision opratoire est base sur un bilan pelviprinal clinique complet, associ une dfcographie, une manomtrie anorectale et un bilan urodynamique. La correction des rectocles se fait prfrentiellement par voie basse. La voie transanale (Sullivan, Khubchandani) assure une plicature endoluminale de la couche musculaire rectale et une rsection de la muqueuse rectale distendue par la rectocle. Labord prinovaginal approche la rectocle par sa face extrieure : des bourses concentriques et la remise en tension du fascia rectal la rduisent ; une myorraphie des muscles lvateurs de lanus, respectant le calibre du vagin, renforce la rparation et remet en tension le plancher pelvien. Ces deux techniques ont une morbidit trs faible et des rsultats fonctionnels quivalents. La voie haute est choisie lorsque des gestes associs sont envisags sur les lires urinaire ou gnitale. Elle permet, aprs clivage rectovaginal et douglassectomie, de renforcer la cloison rectovaginale par une prothse non rsorbable et de suspendre sans tension les faces antrieure du rectum et postrieure du vagin au promontoire lombosacr. Le traitement chirurgical est indiqu devant toute rectocle symptomatique, lorsque la rducation par biofeedback dun asynchronisme abdominosphinctrien et le traitement mdical de la constipation nont pas corrig la gne fonctionnelle. En labsence de facteurs prdictifs du rsultat postopratoire, la patiente doit tre informe du risque de correction incomplte des symptmes ou dchec. Les anomalies associes de la statique pelviprinale sont identier lors de la prise en charge dune rectocle et traiter de faon concomitante.
Introduction
La rectocle est une manifestation clinique extrmement frquente, dnie comme une hernie de la paroi antrieure du rectum travers la cloison rectovaginale. Elle appartient la fois aux troubles de la statique rectale dont elle reprsente une forme clinique particulire, et aux troubles de la statique pelviprinale. Cest en effet une des composantes habituelles des prolapsus gnitaux, o la rectocle se rencontre associe des anomalies de la statique des tages pelviens antrieur, urinaire, et moyen, gnital. Lexpression clinique des rectocles est double. Elles peuvent tre responsables de manifestations digestives et gyncologiques, associes des degrs variables. Cette dualit inue sur les modalits du bilan et
de la prise en charge chirurgicale des rectocles qui peuvent tre diffrentes selon que laccent est mis sur le versant digestif ou gyncologique des troubles. La meilleure connaissance actuelle des troubles de la statique pelviprinale et leur approche multidisciplinaire a cependant rendu les pratiques plus homognes [22]. Notre travail se limitera au traitement chirurgical de la rectocle antrieure de la femme, excluant ainsi les rares rectocles survenant chez lhomme (aprs prostatectomie) ou les rectocles postrieures de la femme sextriorisant travers la partie postrieure du plancher pelvien.
Objectifs thrapeutiques
Quatre objectifs sont atteindre lors du traitement chirurgical de la rectocle antrieure de la femme : lobjectif principal est la correction durable du defect de la cloison rectovaginale et de la hernie rectale, dans le but de restaurer une fonction anorectale normale. Le critre de jugement est ici essentiellement fonctionnel et non anatomique, cest la normalisation de la dfcation ; le traitement doit rechercher la correction concomitante, au cours de la mme intervention, des anomalies associes la rectocle et responsables dune symptomatologie : incontinence urinaire ventuellement masque par la rectocle, prolapsus utrin associ, incontinence anale ;
Elsevier, Paris
Paul-Antoine Lehur : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Xavier Kahn : Chef de clinique-assistant des hpitaux de Nantes. Clinique chirurgicale II. Pascal Glmain : Praticien hospitalier, service durologie (Htel-Dieu). Centre hospitalo-universitaire rgional de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 01, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lehur PA, Kahn X et Glmain P. Traitement chirurgical des rectocles. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-708, 1999, 7 p.
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES RECTOCLES
le traitement doit viter de dmasquer dautres troubles de la statique pelviprinale, lytrocle par exemple, susceptibles de se dcompenser dans le temps et de ncessiter une nouvelle intervention ; enn, le traitement ne doit pas engendrer de squelles, quelles soient douloureuses lies aux incisions, anales avec lapparition dune incontinence postopratoire, ou encore sexuelles avec une dyspareunie secondaire [5]. Rpondre ce cahier des charges est un programme ambitieux qui justie une valuation clinique et fonctionnelle complte et fait une large place une pratique multidisciplinaire, pour assurer un rsultat fonctionnel de qualit [22].
dure de sjour est de lordre de 7 jours, labord clioscopique permettant de rduire le temps dhospitalisation. Les suites sont celles de la chirurgie des prolapsus.
Traitement chirurgical de la rectocle antrieure de la femme

De nombreuses techniques ont t dcrites pour la correction chirurgicale des rectocles. Longtemps prises en charge par les chirurgiens gyncologues, la premire approche de cette pathologie a t vaginale ou prinale. Avec le dveloppement dexplorations fonctionnelles anorectales performantes et la reconnaissance du rle de la rectocle dans les troubles de lvacuation rectale dans les annes 1980, une approche transanale des rectocles a t dveloppe et adopte par les chirurgiens digestifs. lheure actuelle, la prise en charge multidisciplinaire des troubles de la statique pelviprinale est privilgie. Le traitement des rectocles sintgre dans une stratgie globale de correction des diffrentes anomalies identies ou potentielles.
Prise en charge priopratoire

Prparation la chirurgie
La chirurgie des rectocles ne ncessite quune prparation intestinale limite. Un lavement vacuateur de 500 mL deau tide additionne de 50 mL de Btadinet la veille et le matin de lintervention suffit habituellement. Un rgime pauvre en bres peut tre recommand pendant la semaine qui prcde lhospitalisation. Il ny a pas dindication pour nous une prparation colique complte, quelle que soit la voie dabord utilise. La prparation vaginale est en revanche importante. Elle est calque sur les recommandations faites pour la chirurgie vaginale et a pour but damliorer la trophicit vaginale et limiter le risque infectieux. Des ovules de Colpotrophinet sont prescrites pour une priode de 1 mois avant lintervention chez les patientes ges. Une douche vaginale abondante la Btadinet dilue est institue la veille et le matin de lintervention. Une prparation cutane abdominale soigneuse est ralise avec douche la Btadinet et rasage abdominal, si la pose dune prothse non rsorbable par voie abdominale est envisage. Quant au rasage du prine, il peut se limiter la zone opratoire et nest ralis quaprs anesthsie et installation en position opratoire de la patiente. Une prvention du risque thromboembolique adapte au terrain et une antibioprophylaxie sont recommandes dans cette chirurgie. Notre protocole antibiotique actuel comporte une injection unique, linduction, dune association imidazol-cphalosporine de deuxime gnration. Un sondage urinaire, ralis lors de linstallation et maintenu en place 24 heures, est conseill, sans que nous le considrions comme indispensable, notamment chez les patientes jeunes. En cas de geste urinaire associ, il simpose pour 5 jours en moyenne.
Cure de rectocle par voie transanale

Principe
La technique dcrite par Khubchandani et Sullivan [8, 18] a pour but de corriger la dformation rectale antrieure par voie endoluminale, rectale. Laccs se fait travers le canal anal pour accder la rectocle par lintrieur, sur son versant rectal. Les principes de lintervention sont : de restaurer une paroi rectale antrieure solide grce la remise en tension de la musculeuse rectale dforme par une srie de sutures internes, et au dveloppement dune brose cicatricielle dans la sousmuqueuse rectale avive par lintervention ; de supprimer lexcs de muqueuse rectale qui sest dvelopp dans ce vritable diverticule de pulsion que reprsente la rectocle et dans le mme temps, le prolapsus muqueux antrieur souvent associ [3]. Cette technique ne sadresse qu la rectocle et ne peut prtendre traiter dautres anomalies de la statique pelviprinale. Elle peut tre associe dautres gestes proctologiques, par exemple une hmorrodectomie.
Technique chirurgicale (g 1) Installation
Anesthsie
Diffrentes modalits anesthsiques peuvent tre proposes pour la cure des rectocles. En cas dabord prinal isol, lanesthsie locorgionale pridurale ou caudale reprsente une option intressante pour cette chirurgie qui est de courte dure (infrieure 1 heure en moyenne), peu invasive et non hmorragique. Lanesthsie locorgionale est recommande lorsque la position ventrale est ncessaire pour lintervention (voie transanale) [8], car elle facilite la mobilisation et linstallation de la patiente. Cependant, elle nest pas toujours bien tolre et certains lui prfrent lanesthsie gnrale. Le retournement en position ventrale de la patiente sous anesthsie gnrale se fera prudemment, en prsence du chirurgien. La voie abdominale ncessite habituellement une anesthsie gnrale pour un bon confort de la patiente, notamment lors du refoulement et de la manipulation des anses intestinales pour exposer le pelvis.
La position ventrale (Jackknife position des auteurs anglo-saxons) est recommande pour cette intervention [8, 14]. Les membres infrieurs sont carts et le bassin chi sur les cuisses pour permettre un bon accs prinal, les deux fesses tant tires vers lextrieur par des bandes collantes. Cette position donne un accs direct sur la face antrieure du bas rectum, sige de la rectocle. Mais elle interdit tout geste prinal complmentaire. Cest en partie pour cette raison que certains optent pour la position gyncologique qui donne sans doute un jour moins favorable sur la rectocle, mais nimpose pas de retourner la patiente et permet dassocier un geste urologique ou gyncologique [16].
Exposition
Lintervention qui se droule travers le canal anal ncessite une dilatation anale mesure. Elle se fait de manire douce, progressive et limite deux doigts sur un anus bien lubri. Ce geste de dpart permet lintroduction dun carteur autostatique lames, type carteur de Parks, que lon utilise avec ses valves longues. Lcartement de lappareil doit se faire progressivement et prudemment. Il se limite au strict ncessaire, car cette manuvre peut avoir des effets dltres sur la fonction sphinctrienne [21].
En cas dintervention par voie basse, lhospitalisation est de courte dure, infrieure 5 jours et peut, lorsque les conditions sy prtent, sintgrer dans le cadre dune prise en charge ambulatoire [8]. La sonde urinaire est enleve ds le lendemain de lintervention. Il faut veiller une reprise facile du transit et limiter les efforts de pousse laide de laxatifs doux (huile de paraffine). Les soins locaux (douche et nettoyage non strile) ne justient pas une prise en charge inrmire domicile. Les douleurs postopratoires sont habituellement limites et nettement moindres que dans lhmorrodectomie. En cas dabord abdominal, la
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Dissection
Aprs reprage de la rectocle, une incision transversale sur lhmicirconfrence antrieure ouvre la muqueuse sur la ligne pectine ou lgrement au-dessus. Il est galement propos de dbuter cette incision sur la marge anale en emportant le paquet hmorrodaire situ ce niveau, notamment en cas dhmorrodectomie associe. La
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D G
B 1
Cure de rectocle par voie transanale. A. Exposition et trac de lincision muqueuse. La rectocle est expose laide dun carteur de Parks, la patiente tant installe en position ventrale (cartouche). Le trac de lincision muqueuse circonscrit la rectocle. Latralement, le lambeau muqueux sera libr par deux incisions verticales. B. Mobilisation du lambeau muqueux. En vue opratoire, la muqueuse distendue qui recouvre la rectocle est progressivement dcolle de la musculaire rectale sur toute la hauteur de la rectocle. La traction vers le bas extriorise le lambeau et retourne la rectocle. Un doigt endovaginal facilite cette manuvre et permet de vrier le caractre complet de la dissection. C. Rparation de la paroi rectale. La plicature musculaire est faite par une succession de points fauls en paletot sur la paroi rectale expose, le lambeau muqueux tant tract vers lextrieur. Le serrage de ces points rduit la hernie musculaire que reprsente la rectocle.
D. Rparation de la paroi rectale selon Khubchandani [8]. Vue schmatique de la plicature rectale obtenue par un faulage vertical dans la cure de rectocle par voie transanale. E. Rparation de la paroi rectale selon Sullivan [18]. Vue schmatique de la plicature obtenue par un faulage horizontal dans la cure de rectocle par voie transanale. Noter ici que les passages latraux des ls permettent une remise en tension des muscles lvateurs de lanus, renforant le centre tendineux du prine toujours affaibli dans cette pathologie. Noter galement la proximit du vagin : un doigt intravaginal doit sassurer que les points passs ne sont pas transxiants. F, G. Rsection muqueuse. La muqueuse est attire vers lextrieur et sectionne au bistouri lectrique avec hmostase soigneuse. Elle est xe progressivement la ligne pectine par des points spars pour viter quelle ne se rtracte. H. Suture muqueuse. Vue opratoire en n dintervention montrant la suture muqueuse sur la ligne pectine.
dissection se fait aux ciseaux ou au bistouri lectrique pour limiter le saignement. Linltration la Xylocanet adrnaline de la zone opratoire peut galement limiter le saignement et faciliter la dissection du plan sous-muqueux. Mais de nombreuses quipes lont abandonne en raison dun risque cardiaque potentiel [7]. partir de lincision anale, un large lambeau de muqueuse rectale est dcoll au bistouri lectrique
et au tampon, sur 6 8 cm de haut, jusquau sommet de la rectocle. Le lambeau est progressivement libr et extrioris travers lanus par deux incisions longitudinales de part et dautre de celui-ci. La couche musculaire circulaire du rectum est ainsi mise nu. Lhmostase des vaisseaux de la sous-muqueuse, toujours nombreux, doit tre minutieuse.
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Plicature de la musculeuse rectale et rsection muqueuse

Le temps suivant corrige le defect musculaire responsable de la hernie rectale par une plicature soigneuse de la musculeuse rectale. Diffrentes techniques ont t dcrites. Elles utilisent un faulage au l rsorption lente de calibre 3/0 ou 4/0, les points devant rester suffisamment superciels pour ne pas traverser la paroi vaginale situe immdiatement en avant. La plicature peut se faire : dans un plan transversal par une srie de points horizontaux allant dun bord lautre du rectum, et ce sur toute la hauteur de la zone dissque [18] ; dans un plan vertical selon des modalits identiques [8] ; en associant les deux techniques [16]. Les prises musculaires latrales, si elles sont suffisamment profondes, peuvent intresser les faisceaux les plus internes du muscle puborectal qui est ainsi retendu [18]. Un doigt intravaginal retournant la rectocle et la faisant apparatre travers lanus peut aider raliser la plicature et vrier que le vagin nest pas transxi. Le serrage des points passs rduit la rectocle et fait apparatre un excs de muqueuse. Elle est rsque aprs la rparation musculaire, et suture points spars de l rsorbable 3/0 sur la ligne pectine repre avec prcision. En cas dhmorrodectomie associe, la muqueuse est xe sur le sphincter interne comme dans lanoplastie muqueuse.
Louverture volontaire ou involontaire du vagin nest pas un problme. En cas de difficult dexposition, une colpotomie longitudinale peut faciliter le clivage rectovaginal et la ralisation de gestes associs (spinoxation du vagin selon Richter, par exemple). Aprs avivement des berges et sans colpectomie marque, le vagin sera referm points en X de ls rsorption lente. Louverture du rectum est plus dangereuse : elle peut tre vite dans la majorit des cas (un tel incident nest survenu quune fois dans notre exprience de prs de 100 plicatures rectales par voie prinale). Il importe avant tout didentier leffraction rectale lorsquelle survient. Les berges de la perforation accidentelle sont repres par deux ls et la paroi rectale est libre pour la refermer immdiatement en deux plans (lun muqueux et lautre musculaire). Lenfouissement ultrieur de la rectocle compltera la rparation.
Correction de la rectocle et rparation du plancher pelvien

Lexposition est obtenue avec une valve lame troite, rclinant vers le haut le vagin. La face antrieure du rectum est saisie par une pince dissquer lendroit o elle est la plus dilate et prominente, et deux quatre bourses concentriques de l rsorption lente 2/0 sont successivement faules et noues, enfouissant progressivement la rectocle. On prendra garde ne pas transxier la paroi rectale au cours de cette manuvre. Ensuite, la remise en tension du fascia rectal est assure par trois ou quatre points fauls dun bord lautre de la dissection, en partant du point le plus haut de la dissection. Cette rparation conduit sur les muscles lvateurs de lanus qui sont alors saisis par deux pinces dOmbrdanne, places immdiatement en avant du canal anal. La plicature au Prolnet 2/0 (deux trois points en X modrment serrs) rapproche les deux bords de lhiatus lvatorien. Il est capital de placer ces points de sorte que la vulve et le vagin ne soient pas rtrcis, vitant ainsi le risque de dyspareunie. Un toucher vaginal deux doigts vrie labsence de rtrcissement excessif. Les plans souscutans sont ensuite nettoys la Btadinet dilue et referms lchement au l rsorption lente sans drainage. La fermeture cutane se fait points spars et espacs.
Cure de rectocle par voie transprinovaginale

Principe
linverse de la technique prcdente, labord se fait sur le versant extraluminal, vaginal et antrieur de la rectocle. Lintervention est similaire dans son principe et ses buts, mais utilise des moyens diffrents. La restauration de conditions anatomiques normales au niveau du rectum et du prine est obtenue par : lenfouissement de la hernie rectale ; la rparation du fascia rectal rompu [15] ; la remise en tension de la sangle des muscles lvateurs de lanus et la rparation du centre tendineux du prine [10]. Cette rparation peut tre faite de manire isole ou en association la cure dun prolapsus des tages antrieur ou moyen.
Interposition dune prothse non rsorbable

Linterposition dune prothse non rsorbable dans la zone de dissection rectovaginale a t rapporte dans une courte srie [24]. Si le contrle anatomique de la rectocle sen trouve sans doute renforc, le risque infectieux doit tre apprci sur un plus grand nombre de cas, et le bnce rel de cette modication technique rigoureusement valu.
Technique chirurgicale (g 2) Position opratoire

Linstallation est la position gyncologique en dcubitus dorsal, le prine tant bien extrioris grce une exion importante des cuisses sur le bassin. Une petite table place sous le prine, permet loprateur une installation confortable de son matriel.
Cure de rectocle par voie abdominale

Il est possible daborder une rectocle par voie abdominale. Lintervention ralisable ventre ouvert ou par clioscopie consiste soutenir sans tension la face antrieure du rectum dissque par une prothse non rsorbable xe au promontoire lombosacr. Il est bien noter quil ne sagit pas dune rectopexie classique : elle nest en effet pas ncessaire en labsence de prolapsus rectal complet, et la mobilisation complte du rectum pourrait faire apparatre ou aggraver une constipation. Lincision du pritoine pelvien dbute sur le bord droit du rectum, trs superciellement pour reprer et viter les nerfs destine pelvienne. Elle rejoint le cul-de-sac de Douglas ventuellement retourn avec une pince de Babcock lorsquil est trs profond. Une traction forte sur lutrus, un col restant ou le dme vaginal repr ventuellement laide dune bougie de Hegar endovaginale permettent de trouver le plan de dissection entre vagin et rectum. Le clivage rectovaginal et la dissection de la rectocle doivent tre le plus complets possible [23]. Seule, la face antrieure du rectum est dissque pour viter toute dnervation de lampoule rectale, source de constipation postopratoire. La rparation repose ensuite sur linterposition, entre vagin et rectum, dune prothse non rsorbable xe sans tension sur le promontoire (g 3). La prothse (4-5 cm de large et 10-12 cm de long) est tout dabord xe sur la face antrieure du rectum par six points de l non rsorbable (Prolnet 2/0), puis contourne par la droite le rectum pour tre xe par deux points de mme l sur le ligament vertbral antrieur, hauteur du promontoire, en prenant garde ici galement ne pas lser les nerfs prsacrs. Le vagin est ensuite appliqu et x sans tension son sommet sur la prothse laide de trois points de mme l. Aprs contrle de lhmostase, le pritoine est referm, habituellement sans drainage.
Abord et dissection de la rectocle

Une incision horizontale de 4-5 cm est ralise sur la fourchette vulvaire, gale distance entre la vulve et lanus. Un dcollement rectovaginal complet est cr partir de cette incision. La partie basse de la dissection, souvent hmorragique, est la plus difficile mener. Pour venir bout de cette difficult, on laisse en arrire de la dissection le sphincter externe de lanus et lon progresse aux ciseaux et au tampon dans une zone souvent cicatricielle. Des touchers rectaux (protgs) et vaginaux aident reprer le plan de dissection qui spare les bres musculaires longitudinales du rectum de la paroi blanc nacr du vagin. Vers le haut, le clivage entre vagin et rectum est plus facile. Il est men jusquau cul-de-sac de Douglas toujours largement enfoui dans la graisse sous-pritonale. En n de dissection, la face antrieure du rectum souffle par la rectocle se trouve bien individualise et, latralement, apparaissent des structures breuses correspondant pour certains aux reliquats du fascia rectal rompu [15] et les bords mdiaux des muscles lvateurs de lanus, dont la tonicit est variable en fonction de ltat du plancher pelvien. Lhmostase du champ opratoire nest pas toujours facile obtenir : le saignement est surtout gnant lors de la dissection et a tendance sarrter spontanment lors du temps de reconstruction. Cest pourquoi nous recommandons laspiration et le tamponnement, ne rservant la ligature appuye quaux plus grosses veines de la cloison rectovaginale sil na pas t possible dviter de les lser.
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Cure de rectocle par voie transprinovaginale. A. Incision prinale, patiente installe en position gyncologique, exposant le prine postrieur. B. Clivage rectovaginal. Coupe sagittale mdiane. Clivage rectovaginal avant le temps de rparation. La rectocle est expose, le cul-de-sac de Douglas refoul au sommet de la dissection. C. Plicature rectale par voie prinale. Premier temps de rparation : ralisation de bourses concentriques sur la rectocle expose.
D. Effet des bourses sur la rectocle. Flches correspondant au fascia rectal. E. Plicature rectale par voie prinale. Deuxime temps de rparation : remise en tension du fascia rectal (1) et prparation dune myorraphie calibre des muscles lvateurs de lanus (2). F. Suture du fascia rectal (1) et myorraphie des lvateurs de lanus (2).
Gestes associs la cure de rectocle

Par voie basse (transprinovaginale ou transanale)
Un certain nombre de gestes peuvent venir complter la cure dune rectocle par voie basse et amliorer ainsi le rsultat opratoire en corrigeant une pathologie anorectale ou un trouble de la statique pelviprinale associ. Il est possible dassocier la cure de rectocle : une hmorrodectomie, soit uniquement sur le paquet antrieur, soit sur les trois paquets classiques. Dans ce dernier cas, il faudra tre prudent dans la conservation des ponts muqueux compte tenu de limportance de la rsection muqueuse antrieure ncessite par la cure de rectocle ; la cure dun prolapsus muqueux antrieur : la voie endoanale le supprime automatiquement ; en cas de procidence interne associe, la plicature musculaire doit slargir sur le boudin dinvagination. La cure endorectale de la rectocle sassocie ainsi une opration de Delorme interne, la plicature musculaire restant habituellement beaucoup plus importante sur le versant antrieur que postrieur du rectum ; en cas dincontinence anale associe, la voie prinale permet une bonne exploration de lappareil sphinctrien antrieur et une rparation dun ventuel defect repr par chographie endoanale propratoire. En labsence de defect, la ralisation dune myorraphie pranale, ventuellement associe une myorraphie rtroanale de Parks, peut se discuter [7, 11] ;
une colpectomie postrieure limite, en losange , pour supprimer un excs de vagin, en prenant garde ne pas rtrcir lorice vulvaire lors de la reconstruction, pour viter une dyspareunie. Les troubles de la statique pelviprinale antrieure et moyenne peuvent tre galement corrigs au cours de la cure dune rectocle. Il peut tre ainsi discut une cure dincontinence urinaire et/ou de cystocle par voie basse (opration de Bologna et drives, bandelette TVTt, laboratoires Ethicon), une hystrectomie vaginale en cas de prolapsus utrin.
Par voie haute (abdominale)

La cure de rectocle par voie haute est recommande lorsquun geste associ raliser par cette voie est ncessaire, quil sagisse de la cure ou de la prvention dune incontinence urinaire, de la cure dune cystocle (suspension vaginale antrieure selon Scali + opration de Burch) [4], ou de la cure dun prolapsus gnital. La douglassectomie, systmatiquement associe, assure un cloisonnement haut du pelvis. Nous recommandons des dpritonisations limites au cul-de-sac de Douglas et la face antrieure du rectum, car il ny a pas davantages rsquer lensemble du pritoine pelvien postrieur. Cette manuvre fait dailleurs courir le risque de traumatiser les nerfs destine pelvienne dont on connat bien limportance.
En cas dlytrocle associe

Une lytrocle est frquemment associe la rectocle antrieure chez la femme. Il est important de la dpister et de la traiter simultanment.
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4 Suspension vaginale selon Richter au cours de la cure des rectocles par voie prinovaginale. Seul, le rsultat de la suspension est ici prsent, montrant lattraction du vagin obtenue en direction du ligament sacropineux, dans cette xation unilatrale.
signie pas automatiquement que la rectocle est la cause principale de sa constipation. Seules, les rectocles symptomatiques justient une prise en charge, ventuellement chirurgicale. Il est important dexpliquer clairement aux patientes que seuls les symptmes lis la rectocle seront supprims par lintervention chirurgicale [13, 14]. Les manifestations de clon irritable, frquemment associes, ou encore celles qui sont lies une descente prinale excessive ou un anisme [20], bien entendu non modies par la chirurgie, resteront invalidantes.
Choix de la technique chirurgicale

La slection des patientes oprer repose sur lapprciation clinique de la gne fonctionnelle [9, 17], et lvaluation clinique et radiologique de la rectocle (volume, taille suprieure 3 cm, persistance de lopacication de la rectocle aprs exonration) [1, 3, 19]. Elle nest pas toujours aise et la responsabilit de la rectocle dans la symptomatologie reste parfois difficile affirmer et quantier. Cependant, la bnignit des gestes thrapeutiques par voie basse permet de les proposer en cas dincertitude et en prvenant la patiente de la possibilit dchec fonctionnel [6]. En cas de rectocle symptomatique, nous donnons la prfrence une voie prinale respectant la lire gnitale et corrigeant les anomalies digestives. Cet abord autorise, outre la correction de la rectocle, une bonne rparation du plancher pelvien, sans risque notable de dyspareunie si les prcautions dcrites (cf supra) sont prises [12]. Il est intressant de noter que cette attitude, lorigine gyncologique est actuellement suivie par des quipes colorectales exprimentes [13, 24]. Elle a pour inconvnient de ne pas agir sur le prolapsus muqueux rectal et la pathologie anale associe. Dautres auteurs donnent la prfrence une technique transanale, endorectale [8, 14, 18]. Cet abord ncessite une bonne exprience de ce type de chirurgie. Elle oblige une dilatation anale qui peut tre dltre dans le contexte dun prine fragile, traumatis et ventuellement dnerv. Elle ne permet pas la ralisation dune myorraphie des lvateurs de lanus et na aucun effet sur une ventuelle lytrocle associe. En termes de rsultats, ces deux techniques sont apparemment quivalentes tant pour la morbidit, que pour lamlioration fonctionnelle et/ou le risque de rcidive (tableau I). Les tudes disponibles sont malheureusement de qualit mdiocre : pour la plupart rtrospectives, avec un suivi insuffisamment prolong pour ce type de
Tableau I. Rsultats des cures de rectocle par voie basse. Donnes de la littrature [3, 8, 13, 14].
Auteurs Nombre de cas
123 76 25 31
3 Cure des rectocles par voie abdominale (vue opratoire). Le clivage rectovaginal est termin et une prothse non rsorbable a t positionne sans tension et xe sur la face antrieure du rectum mis nu. La xation au promontoire est ensuite ralise sur la prothse pose sans tension. Le vagin pourra ensuite tre x sur la prothse toujours sans tension, aprs une ventuelle hystrectomie associe.
Chez une femme jeune pour qui on souhaite viter la voie vaginale, une suspension vaginale et rectale par voie abdominale, avec douglassectomie, reprsente la meilleure option. Dans les autres cas, llytrocle peut tre efficacement corrige par une suspension vaginale au ligament sacropineux (opration de Richter) [2]. Lintervention consiste ouvrir la fosse ischioanale droite partir de labord prinal de la cure de rectocle. Le rectum est refoul vers la gauche et lon identie au doigt la structure rigide du ligament sacropineux reliant pine sciatique et sacrum. Des valves longues et contre-coudes (Briesky) permettent dexposer le ligament sur lequel deux ls de Prolnet 2/0 sont fauls, bien en arrire de lpine sciatique pour ne pas lser le paquet vasculonerveux pudendal. Aprs plicature rectale de la rectocle, les ls mis en place sont fauls la face postrieure du vagin et nous, ce qui attire le vagin dans son axe anatomique (g 4). Il est possible de raliser la suspension vaginale de manire bilatrale mais, dans ce cas, la xation devra se faire sans tension pour viter de stnoser le rectum. La suspension vaginale selon Richter est particulirement utile pour repositionner correctement le vagin sans le rtrcir, et complte de faon intressante la cure de rectocle par voie prinale en limitant une ptse vaginale inesthtique, sans risque sexuel. Cette intervention largement utilise par les chirurgiens gyncologues mriterait dentrer dans larsenal thrapeutique des chirurgiens digestifs prenant en charge des rectocles.
Indications chirurgicales dans la rectocle antrieure de la femme

La prsence dune rectocle, mme volumineuse, nest pas en soi une indication une prise en charge. De nombreuses patientes avec des rectocles de taille importante nont en effet aucun symptme. De mme, la prsence dune rectocle chez une patiente constipe ne
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Suivi moyen (mois)

38 12 12 31
Traitement
Transanal Transanal Transprinal Transanal
Succs (%)
82 92 88 92
Khubchandani et al Janssen et al Mellgren et al Murthy et al
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pathologie, et surtout ne renseignant pas sur lvolution des autres tages pelviens et notamment la ncessit de rintervention sur la lire gnitourinaire. Finalement, les critres de choix de lune ou lautre technique par voie basse tiennent essentiellement aux habitudes des oprateurs. Il est maintenant bien admis que la voie haute est rserver aux rectocles associes une pathologie urognitale justiant un abord abdominal [23]. Lintervention permet ainsi la correction de lensemble des troubles de statique pelvienne. La ralisation dune prinorraphie postrieure en complment du geste par voie haute est recommande.

Pour le chirurgien confront une rectocle, il est indispensable, ltape diagnostique :
de vrier le caractre symptomatique de la rectocle ; de sassurer par les examens appropris que les symptmes rapports sont bien en rapport avec la rectocle ; et didentier les autres anomalies, patentes ou potentielles, de statique pelviprinale. ltape thrapeutique, il est indispensable : dexpliciter le traitement et les rsultats attendus la patiente ; de choisir la voie dabord et la technique la plus approprie pour traiter la rectocle ; et dy associer en cas de besoin, la correction des autres troubles de la statique pelviprinale identie, prvenant ainsi le risque de dgradation long terme de la rparation effectue et lapparition dun prolapsus sur un autre des tages pelviprinaux.
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Traitement chirurgical du prolapsus rectal complet de ladulte

JP Lechaux
Rsum. Le prolapsus rectal complet est un trouble de la statique du rectum, qui ralise une invagination aboutissant son extriorisation travers lanus. Le but du traitement chirurgical est de corriger le prolapsus, mais aussi de restaurer la fonction anorectale sans induire des effets dltres. Il nexiste, pour cela, aucune technique universelle et infaillible, car le prolapsus rectal est un syndrome qui runit des entits anatomocliniques de pathognie diffrente. Le prolapsus de faiblesse , multilmentaire, de la femme ge multipare, est la consquence dune maladie dgnrative du prine, avec hernie du cul-de-sac de Douglas travers le diastasis du plancher pelvien. Le prolapsus de force paucilmentaire de ladulte jeune, ayant un plancher pelvien et un sphincter normaux, est une maladie primitive du rectum par excs de longueur et de mobilit. La clinique permet de diffrencier ces deux entits. Le traitement de la maladie du rectum est une rectopexie par voie abdominale, presque toujours avec prothse. Elle assure, quelle quen soit la technique, un taux de gurison anatomique suprieur 90 %, mais elle est greve dun risque de constipation induite ou aggrave, que la rsection sigmodienne associe permet dviter sans majoration de la morbidit. Le prolapsus-hernie de faiblesse relve dune intervention par voie prinale, comportant lexcision du prolapsus, soit muqueuse soit totale, associe une prinorraphie postrieure avec suppression du sac pritonal et rfection de la paroi. Les interventions prinales, ralisables sous anesthsie locorgionale, mieux appropries au sujet g haut risque, ont une efficacit anatomique moindre que la chirurgie abdominale, mais sont dpourvues de gravit et deffets indsirables. La mucosectomie de Delorme parat plus physiologique que la rectosigmodectomie dAltemeier qui est indique en premire intention, lorsque nul espoir damlioration fonctionnelle nest permis. En conclusion, chaque chirurgien doit disposer dune technique prouve de rectopexie abdominale aux rsultats fonctionnels connus, et de deux techniques prinales, permettant de choisir le traitement le plus appropri chaque prolapsus et chaque patient.
Mots-cls : prolapsus rectal, rectopexie abdominale, rsection du sigmode, oprations prinales.
Dnition
Le prolapsus rectal est une invagination du rectum aboutissant son extriorisation travers lanus. Le trouble de la statique rectale sintgre dans un syndrome du prolapsus rectal , comportant galement le prolapsus interne non extrioris et la rectocle. Le prolapsus est dit complet (full thickness rectal prolapse des AngloSaxons), lorsquil est constitu par toute lpaisseur de la paroi rectale, par opposition au prolapsus purement muqueux, habituellement dorigine hmorrodaire. Mme si certains principes thrapeutiques sont communs tous les lments nosologiques du syndrome du prolapsus rectal, seul le traitement chirurgical du prolapsus complet extrioris, inrmit intolrable, sera envisag.
Principes thrapeutiques
Le but du traitement est double : dune part corriger le prolapsus, dautre part, restaurer la fonction anorectale sans induire deffets dltres. Aucune des innombrables techniques proposes ne
Jean-Pierre Lechaux : Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.
parvient, dans tous ces cas, cet objectif. Ds 1902, Lenormant considrait qu il ny a pas un traitement infaillible, unique, universel du prolapsus rectal, et cela parce quil y a des varits diverses de prolapsus, et du point de vue clinique, et du point de vue pathognique [23]. La pathognie demeure incertaine, mais les anomalies anatomiques constitutives du prolapsus, causes ou consquences de celui-ci, sont connues (g 1). Ce sont : linsuffisance de xation postrieure du rectum, la longueur excessive du rectosigmode, la hernie du cul-de-sac de Douglas, le diastasis des muscles releveurs et la bance anale. Lassociation de ces anomalies est variable et permet une approche nosologique. Lexistence ou non dune dcience prinale avec diastasis des releveurs, hypotonie du plancher pelvien et bance anale reconnue par le seul examen clinique, diffrencie deux tableaux anatomocliniques. Le prolapsus de faiblesse , multilmentaire, comportant lensemble des anomalies, chez la femme ge multipare, extrioris en permanence, sintgre dans une maladie dgnrative diffuse du prine, avec frquente association dun prolapsus gnital. Le prolapsus rectal est la consquence dune hernie par glissement du cul-de-sac de Douglas travers la brche paritale pelvienne. linverse, le prolapsus de force , paucilmentaire, de ladulte jeune, le plus souvent chez la femme volontiers nullipare, plus rarement chez lhomme, avec un prine normal et un sphincter
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lechaux JP. Traitement chirurgical du prolapsus rectal complet de ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-710, 2002, 12 p.
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1
2 1
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Anatomie pathologique du prolapsus rectal. Anomalies constitutives constantes : 1. Insuffisance de xation postrieure ; 2. verticalisation du rectum ; 3. longueur excessive du rectosigmode ; anomalies constitutives inconstantes : 4. bance anale ; 5. diastasis et laxit des releveurs ; 6. hernie du cul-desac de Douglas ; 7. association un prolapsus gnital. A. Prolapsus de faiblesse de la femme ge au prine hypotonique. B. Prolapsus de force du sujet jeune au prine normotonique.
5 4
* A
* B
continent, est une maladie primitive du rectum par excs de longueur et de mobilit. Entre ces deux tableaux extrmes, tous les intermdiaires existent. Les notions dge et de terrain et le seul examen clinique suffisent diffrencier ces deux types de prolapsus. Les explorations fonctionnelles, manomtrie et lectromyorraphie, nont aucune valeur diagnostique. La dfcographie na dintrt que dans les troubles de la statique rectale sans extriorisation. Le traitement de ces deux varits de prolapsus ne peut tre univoque. La maladie du rectum justie un abord abdominal pour corriger les deux anomalies constitutives. La maladie du prine justie un abord prinal pour corriger la fois la consquence par rsection du prolapsus et la cause, par une rfection prinale. Il faut, chez ces sujets, reconstituer un prine solide et rsistant et rendre au canal anal, sa longueur, sa tonicit et son obliquit naturelles [23]. Les indications thrapeutiques thoriques doivent galement tenir compte de lefficacit anatomique et fonctionnelle de chaque technique, de lincidence de la morbidit et des effets indsirables. Ainsi, on oppose les oprations de rectopexie abdominale ayant un taux de rcidive infrieur 10 %, aux oprations prinales comportant une incidence plus leve. La gravit de la chirurgie abdominale ncessitant lanesthsie gnrale augmente avec lge et devient incompatible avec certains terrains haut risque, alors que la chirurgie prinale ralisable sous anesthsie locorgionale, voire locale, est pratiquement exempte de tout risque. Les rectopexies abdominales peuvent induire ou aggraver une constipation dans 30 88 % des cas [26, 41], risque que la rsection sigmodienne associe semble capable de rduire ou dviter, alors que la chirurgie prinale, par la rduction ou la suppression de la compliance rectale quelle induit, est facteur de polychsie, voire de dgradation de la continence.
peut tre directe par suture, ou indirecte par lintermdiaire dune prothse. La plupart de ces techniques sont ralisables par voie laparoscopique.
Prparation
La prparation par rgime sans bre et vacuation rectale par lavement (Normacolt) la veille de lintervention est suffisante. Une antibiothrapie prophylactique est systmatique.
Dispositif opratoire
Le patient, sous anesthsie gnrale, est install en dcubitus dorsal. La vacuit vsicale est assure par sondage ou cathtrisme suspubien chez lhomme, aprs la laparotomie. Lincision peut tre une mdiane hypogastrique ou, prfrable par sa solidit, son caractre peu douloureux et esthtique, une incision de Pfannenstiel haute [20]. Aprs protection paritale, deux valves de Rochard de taille moyenne, antagonistes, solidarises des barres transversales, permettent une excellente exposition. Le grle et le ccum sont maintenus dans la partie haute de labdomen par des champs humides.
Mobilisation du rectum sous-pritonal (g 2)

Cest un temps commun toutes les techniques. Seule ltendue de la dissection varie. La clef de louverture du petit bassin est lartre rectale suprieure, quil faut dcouvrir dans la racine primaire du msosigmode pour parvenir sur le verrou de la charnire rectosigmodienne. Lanse sigmode est libre de ses attaches non anatomiques dans la fosse iliaque gauche, jusqu la racine primaire de son mso sur la ligne mdiane. Lbauche du dcollement du clon iliaque et du fascia de Toldt gauche au niveau de la racine secondaire facilite la reconnaissance de luretre et de ses vaisseaux, et leur sparation davec le msosigmode. En soulevant le clon vers lavant, il devient facile didentier larcade vasculaire rectale suprieure qui parcourt la racine primaire. Lincision du feuillet gauche du msosigmode est effectue aux ciseaux le long et courte distance de larcade, jusquau niveau de la charnire rectosigmodienne o le msosigmode devient msorectum en regard du promontoire. Une incision symtrique est faite sur le feuillet droit du msoclon. Reste sparer sur la ligne mdiane la racine primaire des lments vasculonerveux postrieurs, par une dissection prudente dans un plan transversal avasculaire.
Seules sont dcrites les techniques values par des tudes comportant un nombre de cas et un recul suffisants, lexclusion de celles, anecdotiques, obsoltes ou nayant pas dpass la pratique de leur auteur.
Interventions par voie abdominale

RECTOPEXIES
Elles consistent, aprs dissection du rectum sous-pritonal, le xer aux structures solides du pelvis, aponvrose prsacre ou prioste du sacrum, ligament longitudinal antrieur du promontoire lombosacr ou plancher musculaire pelvien. Le rectum doit retrouver sa position horizontale dans la concavit sacre. La xation
2
Dissection postrieure du rectum

Au niveau de la charnire rectosigmodienne pour accder lespace rtrorectal, il faut sectionner aux ciseaux, au contact de la graisse prirectale et de la bifurcation de lartre hmorrodale suprieure, des tractus breux courts tendus entre le msorectum et le
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a b
1 c 2 3 4
* A * C
* D
* B
2
Dissection du rectum sous-pritonal. A. Plans de dissection du rectum sous-pritonal. 1. Aponvrose prsacre ; 2. fascia propria du rectum ; 3. fascia rectosacr ; 4. cloison rectovaginale ou aponvrose de Denonvilliers. Dissection postrieure : a. en avant du fascia propria ; b. en arrire du fascia propria. Dissection antrieure : c. en arrire de la cloison rectovaginale ou de laponvrose de Denonvilliers. B. Ouverture de la racine primaire du msosigmode sur la face gauche. C. Dissection postrieure au contact du msorectum. D. Dissection postrieure jusquau plancher musculaire pelvien respectant les ailerons latraux. E. Dissection antrieure au contact de la musculeuse rectale. Le vagin est attir vers le haut et vers lavant par la pince de Duval.
* E
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promontoire lombosacr. La traction antrieure sur la charnire, effectue par laide ou la main gauche de loprateur, permet de respecter lintgrit du mso en avant, et des lments nerveux du plexus hypogastrique suprieur en arrire, qui franchissent le promontoire dans la bifurcation aortique. De chaque ct, lincision pritonale symtrique du msosigmode est prolonge en direction du cul-de-sac de Douglas, en restant distance de la paroi pelvienne et en clivant au pralable, par les ciseaux ferms, la sreuse de la graisse prirectale. Louverture de lespace rtrorectal est alors facile dans un plan cellulaire lche avasculaire, classiquement entre laponvrose prsacre en arrire et le fascia prirectal en avant. Il est prfrable, dans cette pathologie bnigne o lon veut prserver au mieux linnervation, deffectuer la dissection postrieure au contact mme du msorectum, en refoulant en arrire le fascia prirectal. Cette dissection doit tre effectue aux ciseaux, sous contrle de la vue, en repoussant le rectum vers lavant. Vers le bas, la hauteur de S4, il faut dpasser un fascia rectosacr dense presque avasculaire, dont la section, au contact du rectum, entrane la verticalisation et lallongement de lampoule rectale, et met en vidence le plancher musculaire pelvien. condition de toujours rester distance de laponvrose prsacre et des parois pelviennes latrales, le risque de blessure du plexus hypogastrique infrieur et des nerfs pelviens est inexistant.
Dissection antrieure du rectum

La sreuse du cul-de-sac de Douglas est souvent modie, paissie, vallonne, tmoignant du lieu de linvagination rectale. La plupart des techniques comportent une dissection antrieure plus ou moins tendue. Les deux incisions pritonales latrorectales symtriques se rejoignent au niveau du versant rectal du cul-de-sac de Douglas. La dissection est effectue au contact de la musculeuse rectale, en arrire de laponvrose de Denonvilliers chez lhomme, quil faut inciser. Vagin ou vessie sont soulevs par une large pince de Duval transpose vers lavant par laide. Une valve mallable modele ou une valve rigide de St Marks [33] facilite le dcollement dans un plan transversal presque avasculaire.
Opration de Ripstein.
xe par ses bords latraux au prioste du sacrum de part et dautre de la ligne mdiane, 5 cm au-dessous du promontoire, et suture la paroi rectale. Un espace admettant deux ou trois doigts doit tre mnag entre le rectum et le sacrum, pour viter la stnose. Nanmoins, dimportants troubles fonctionnels, constipation terminale, impaction fcale, ont t rapports [13, 40]. Ripstein a renonc la fronde circulaire au prot dune technique de rectopexie postrieure [29].
Opration de Wells ( posterior sling rectopexy ) [46] (g 4)

Cest la technique lective en Grande-Bretagne. La prothse dIvalont (polyvinyl-alcool), initialement utilise, responsable de complications infectieuses, a t remplace par dautres, Marlext ou Mersylnet. La pice prothtique, rectangulaire, de 15 cm 10 cm, est xe laponvrose prsacre, sur la ligne mdiane, le plus bas possible, par une range de cinq six sutures de l non rsorbable, intervalles denviron 2 cm. Le rectum est remis sa place dans la concavit sacre, entour par la prothse sur ses deux tiers postrieurs, xe la paroi rectale par ses extrmits, laissant libre le tiers antrieur. Comme dans toute rectopexie postrieure prsacre, le risque hmorragique par blessure veineuse doit tre connu. Il parat rduit par lutilisation de lagrafage automatique.
Dissection latrale
Les ailerons latraux, qui sont des attaches tranversales du rectum, font lobjet de controverses quant leur ralit anatomique [16] et leur importance physiologique [36]. Cependant, leur prservation semble prfrable, an de respecter au mieux linnervation autonome du rectum. Ltude randomise de Speakman [43] a montr que la section des ailerons augmentait la frquence de la constipation postopratoire.
Fixation du rectum
Rectopexie directe sans prothse La face postrieure du rectum est xe laponvrose prsacre par des sutures de part et dautre de la ligne mdiane, ou par des bourses successives de ls non rsorbables [12, 22]. Une suspension au promontoire est galement possible par lintermdiaire des ailerons latraux remis en tension [5, 15] . La rectopexie par suture est habituellement associe la rsection colique dans la technique de Frykman et Goldberg (cf infra). Rectopexie indirecte avec prothse Ce sont les plus utilises. Les prothses sont, en gnral, non rsorbables : polypropylne (Marlext, Prolnet), Nylon (Mersylnet, Mersuturet) ou polyester (Parietext). Les prothses rsorbables (Vicrylt, Dexont) nexposent pas aux complications septiques avec des rsultats comparables [2]. Les trois techniques les plus utilises se diffrencient par le mode et le lieu de xation et la nation dorigine. Leur efficacit anatomique est identique.
Opration dOrr-Loygue (promontoxation par bandelettes latrales)

(g 5) Cest lopration lective en France [24]. Deux bandelettes de Nylon (Mersuturet), larges de 3 cm, sont xes sur les faces antrolatrales du rectum sous-pritonal, le plus bas possible, par une double range de quatre cinq sutures de l non rsorbable. En arrire, les bandelettes sont amarres, sous tension modre, au promontoire, de chaque ct de la ligne mdiane, en rclivant latralement les lments vasculonerveux par deux points de l non rsorbable, passs dans le ligament longitudinal antrieur, en vitant toute prise profonde, facteur de complication douloureuse ou infectieuse. Un espace admettant deux doigts doit tre mnag entre le rectum et le promontoire. Lobjectif est non pas une suspension mais une reposition souple du rectum dans la concavit sacre, an de limiter la frquence des troubles fonctionnels. Autres techniques de rectopexie avec prothse
Opration de Ripstein ( anterior sling rectopexy ) (g 3)

Pratique aux tats-Unis, elle ralise une fronde circulaire prirectale, laide dune prothse rectangulaire de 5 cm de large,
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Rectopexie postrieure au promontoire de Kuijpers [18] (g 6)

Prconise pour obtenir le meilleur rsultat anatomique et fonctionnel, cette technique comporte une dissection latrale
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* B
* A
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Opration de Wells. A. Rectopexie par prothse xe laponvrose prsacre. B. Implantation de la prothse dans la concavit sacre. C. Fixation de la prothse la paroi rectale laissant libre le tiers antrieur.
* C
respectant les ailerons, et postrieure jusqu la pointe du coccyx sans aucune dissection antrieure. La prothse est une pice de Tont de 7 cm 15 cm, en forme de T, dont la partie verticale est amarre au promontoire par trois points, et la partie transversale entoure la face postrieure du rectum, suture le plus bas possible la paroi rectale par ses extrmits, en laissant libre une partie de la face antrieure. Cette technique permettrait de corriger linvagination et le dysfonctionnement du rectum sans induire de nouveaux dsordres anatomiques ou fonctionnels [18].
Rectopexie abdominale largie de Mann et Hoffman [30]

Lobjectif est de corriger le plus grand nombre possible danomalies anatomiques. La technique associe, aprs dissection complte du rectum avec section des ailerons latraux, une rectopexie au promontoire par suture et au sacrum par prothse, une rfection de la cloison rectovaginale par suture ou par prothse, une rsection du cul-de-sac de Douglas et une hystropexie la paroi abdominale antrieure. Cette hypercorrection, efficace sur le plan anatomique, est responsable dune incidence leve de troubles fonctionnels.
Rectopexie antrieure et postrieure de Nicholls [32] (g 7)

Elle a t dcrite pour le traitement de lulcre solitaire du rectum sans prolapsus extrioris. Duthie [10] et Costalat [7] lont applique au traitement du prolapsus complet. La technique associe une rectopexie postrieure prsacre par prothse et une rectopexie antrieure par xation la paroi rectale dune pice prothtique de 5 cm 2 cm, le plus bas possible en arrire du vagin. Lintrt serait de respecter au mieux la fonction rectale.
Rectopexie postrieure au plancher pelvien [19] (cf g 9)

Cette technique est originale par le lieu dimplantation de la prothse, sur le plancher pelvien, le lieu de xation postrieure du rectum au niveau de la rexion pritonale, site de linvagination, et par lassociation une myorraphie des releveurs. Cest donc une stabilisation courte favorisant langulation anorectale, toujours associe par lauteur une rsection sigmodienne. La technique comporte une dissection complte postrieure, une dissection
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* B * A
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Opration dOrr-Loygue. A. Rectopexie par bandelettes antrolatrales xes au promontoire. B. Fixation des bandelettes la partie basse du rectum sous-pritonal. C. Fixation des bandelettes, sans tension, au fascia prpromontorien.
* C
antrieure limite sur environ 2 ou 3 cm, le respect des ailerons et limplantation dune prothse de polyester (Parietext), en forme de T, xe sur la ligne mdiane par des points non rsorbables aux muscles releveurs pralablement remis en tension par plicature, depuis la jonction anorectale jusquaux ligaments sacrococcygiens. La partie transversale du T, large de 7 cm, entoure la face postrieure du rectum, xe la paroi rectale par ses extrmits, laissant libre la face antrieure. La partie verticale de la prothse est appose sans xation dans la concavit sacre, an de favoriser la rectopexie spontane. La myorraphie rtroanale des releveurs par voie abdominale, utilise dans cette technique, lest galement par dautres auteurs [8]. Elle contribue au rsultat anatomique en supprimant le diastasis. Elle aurait galement un effet bnque sur la continence.
La reprise des boissons puis de lalimentation est possible ds le premier jour postopratoire, sans attendre le transit gazeux. La survenue de la premire selle est souvent tardive, ncessitant le recours aux laxatifs osmotiques.
RSECTIONS COLIQUES ET COLORECTALES
Pritonisation et drainage
Toutes les techniques de rectopexies qui comportent une dissection antrieure crent, par mobilisation et reposition du rectum, une solution de continuit du pritoine pelvien dont le versant rectal est ascensionn. La reposition du clon sigmode peut tenir lieu de pritonisation. Sinon, la continuit pritonale est rtablie par suture bord bord, supprimant lexcs de profondeur du Douglas, et rendant inutile tout procd de rsection de la sreuse. Un drainage aspiratif par tube de Redon dans la concavit sacre est laiss en place pendant 48 heures.
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Lobjectif est de supprimer lexcdent de longueur et dviter ainsi la reproduction de linvagination. En effet, de toutes les insuffisances et anomalies requises pour raliser un prolapsus rectal, le seul facteur qui puisse tre contrl avec exactitude est la longueur du clon [ 1 2 ] . Il peut sagir dune rsection rectosigmodienne, dune rsection sigmodienne avec rectopexie, ou dune colectomie tendue.
Rsection rectosigmodienne
[39]
Elle a linconvnient dexposer une morbidit supplmentaire, une dgradation possible de la continence par diminution de la compliance rectale, et une incidence plus leve de rcidives long terme.
Rsection sigmodienne associe une rectopexie

La responsabilit du clon sigmode, sige de perturbations motrices dans la gense de la constipation aprs rectopexie, a t dmontre
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Opration de Kuijpers. Rectopexie par une prothse en T xe au rectum souspritonal et au promontoire, sans dissection antrieure.
Opration de Frykman-Goldberg. Rectopexie par suture des ailerons latraux au promontoire, associe la rsection du sigmode.
Rsection sigmodienne et rectopexie par prothse (g 9) Largument des promoteurs est dassurer une xation rectale plus stable longue chance par prothse que par simple suture, tant admis que la rsection colique, elle seule, nest pas garante de la gurison du prolapsus. La technique de rectopexie est celle de Wells par Vicrylt ou Ivalont, pour Athanasiadis [3], ou la xation au plancher pelvien par prothse de Parietext en T pour Lechaux [19]. Le risque dinfection postopratoire ne semble pas major par la rsection colique. Une exclusion pelvienne par mches imprgnes de Btadinet doit prcder le temps de rsection. La sigmodectomie doit conserver la charnire rectosigmodienne et le pdicule rectal suprieur. Lintervention est pratique sans prparation mcanique du clon, et ne comporte pas de pritonisation [19]. Lincidence de linfection postopratoire est de 0 [19] 2 % [3]. Labsence de sries comparatives et de recul suffisant des sries publies ne permet pas une valuation dnitive de cette stratgie thrapeutique.
Rsection colique subtotale et rectopexie

Une rsection colique tendue, voire subtotale, avec anastomose ilosigmodienne a t propose en cas de constipation svre, bien documente [27].
Interventions par voie prinale

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Opration de Nicholls. Rectopexie antrieure et postrieure par prothse.
par les travaux de Siproudhis [42] et Finlay [6]. La rsection du sigmode semble permettre de rduire ou de supprimer le risque, sans majorer la morbidit [14, 15, 22, 25, 27, 28, 38]. Rsection sigmodienne et rectopexie par suture : opration de Frykman et Goldberg [12] (g 8) Aprs mobilisation complte du rectum, les ailerons latraux conservs sont xs sous tension laponvrose prsacre, par deux sutures non rsorbables de chaque ct. La rsection sigmodienne doit tre suffisante pour supprimer toute exuosit depuis le rectum jusqu langle splnique, et permettre une anastomose sans tension. Lehur [22] ralise la rectopexie par sutures tages de la face postrieure du rectum laponvrose prsacre, et la sigmodectomie en conservant, dans un but fonctionnel, la charnire rectosigmodienne et lartre rectale suprieure.
Deux interventions dcrites depuis plus dun sicle, la rectosigmodectomie par Mikulicz en 1889 [31] et la rsection muqueuse rectale par Delorme en 1900 [9], longtemps oublies, ont t rhabilites du fait de leur efficacit, de leur simplicit dexcution et de leur bnignit, ralisables sous anesthsie locorgionale, accessibles tout patient, mme haut risque opratoire. Des modications leur ont t apportes pour en faire de vritables prinorraphies postrieures. Pour certains auteurs, ces techniques sont devenues lectives. Elles seront seules dcrites. En revanche, dautres interventions ne mritent que loubli ou de ntre que cites, faute defficacit tel le cerclage de lanus de Thiersch et ses avatars modernes [11, 37], faute de simplicit dexcution et de bnignit telle la technique de xation-suspension transsacre de Thomas [44], enn, faute de recul et dvaluation suffisants telle la rectopexie avec prothse par voie intersphinctrienne de Wyatt [48] et de Rogers [35].
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extriorisation complte du prolapsus, parfois facilite par un doigt vaginal, laide de quatre pinces de Babcock, jusqu son sommet. Dans cette position, un lavage abondant avec Btadinet dilue est effectu. Tous les temps de dissection ou de section de la paroi rectale sont raliss par lectrocoagulation monopolaire. Le seul lment matriel spcique devenu indispensable est lcarteur autostatique Lone-Start, qui a transform la ralisation des anastomoses.
RECTOSIGMODECTOMIE PRINALE DITE OPRATION DALTEMEIER [1, 47] (g 10)
* A
Elle ralise une amputation du rectum et une rsection colique gauche avec anastomose coloanale. Une incision circonfrentielle de toute lpaisseur de la paroi rectale est effectue environ 15 mm de la ligne pectine. En avant, le pritoine du cul-de-sac de Douglas est ouvert. la faveur de cette ouverture, tout le rectum intrapritonal mobile et le clon en amont sont extrioriss au maximum de leur longueur. En arrire, le msorectum puis le msoclon sont sectionns entre ligatures, proximit du bord intestinal, jusqu lendroit choisi pour la section colique, qui doit dpasser la marge anale denviron 2 cm. Le pritoine est referm par suture au Vicrylt. Une myorraphie pr- et rtroanale est ensuite effectue. En avant, dans lespace sous-pritonal, laide dcarteurs de Farabeuf, les muscles releveurs, identis au doigt, sont rapprochs par un ou deux points de l non rsorbable (Mersuturet). En arrire, on pntre, sur la ligne mdiane, dans lespace prsacr en soulevant, laide dune valve troite, le rectosigmode. Les muscles, identis de chaque ct sur la paroi pelvienne, sont rapprochs par deux quatre points de Mersuturet. Plus superciellement, une myorraphie du sphincter externe est ralise par adossement points spars de Vicrylt. Le clon abaiss est alors sectionn progressivement. Lanastomose coloanale, dbute par les points cardinaux mis en tension sur lcarteur, est complte points spars de Vicrylt 2/0. Aucun drainage nest justi.
Variantes
Lanastomose coloanale peut tre ralise par agrafage automatique circulaire, ce qui ncessite la conservation dun moignon rectal denviron 3 cm [4]. Prasad [34] a le premier ralis avec succs une myorraphie pr- et rtroanale associe la rectosigmodectomie. Il ajoute la procdure une colopexie par suture postrieure au fascia prcoccygien audessus du plancher pelvien.
OPRATION DE DELORME (g 11)
* B
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Rectopexie par prothse au plancher pelvien avec rsection du sigmode. A. Fixation de la prothse en T au plancher pelvien et aux faces antrolatrales du rectum. La partie verticale de la prothse est tale sans xation. Rsection associe du sigmode. B. Myorraphie rtroanale des releveurs prcdant limplantation de la prothse. POINTS COMMUNS AUX DEUX INTERVENTIONS
La prparation est faite par un lavement (Normacolt) la veille. Lanesthsie est locorgionale avec antibiothrapie pri- et postopratoire pendant 2 jours. La prescription dantiinammatoires non strodiens pendant la mme dure diminue la douleur et ldme local. La position du patient est celle de la taille . Le dcubitus ventral avec cuisses chies et cartes, utilis par certains pour lopration de Delorme [45], ne semble pas propice dans le prolapsus extrioris. Le sondage vsical demeure pendant 48 heures est systmatique chez des patientes ges souvent incontinentes. Le premier temps de lintervention est une
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Elle consiste en une mucosectomie du rectum prolab, associe une plicature de la musculeuse. Une incision circonfrentielle de la muqueuse rectale est effectue par lectrocoagulation environ 15 mm de la ligne pectine. Linltration sous-muqueuse, dans un but hmostatique ou pour faciliter la dissection, nest pas ncessaire. Lincision de la muqueuse fait apparatre la musculeuse circulaire de couleur ple qui constitue ce niveau le sphincter interne. Le clivage sous-muqueux est effectu de faon circulaire par lectrocoagulation avec hmostase ponctuelle. Ds que possible, une pince de Duval troite saisit le bord libre de la muqueuse, tenue par la main gauche de loprateur, en traction douce, tandis que lindex gauche introduit dans la lumire rectale facilite la mise en vidence du plan de dissection. Au-del du sommet du prolapsus, le clivage est poursuivi sur le cylindre interne en associant la traction muqueuse la rtraction de la musculeuse par la main de laide. La muqueuse initialement fragile et inammatoire, parfois parcourue de volumineuses veines, devient plus rsistante et de calibre plus troit. La dissection est suffisante : lorsquelle est parvenue, sur le cylindre interne, au niveau de lincision initiale sur le cylindre externe ; lorsque la traction sur la muqueuse nentrane plus aucun abaissement de la musculeuse ;
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* A
* B * C
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Rectosigmodectomie prinale (opration dAltemeier). A. Incision circonfrentielle au bistouri lectrique de la totalit de la paroi rectale 15 mm de la ligne pectine. B. Ouverture du pritoine et extriorisation du rectum et du sigmode. C. Ligature progressive du mso et myorraphie postrieure des releveurs. D. Section progressive du clon et dbut de lanastomose par les points cardinaux. E. Anastomose coloanale acheve.
* E
* D
lorsque la longueur du cylindre muqueux est au moins gale au double de la longueur du prolapsus. Cependant, un diamtre devenant trs troit, exposant la stnose, doit inciter limiter ltendue de la dissection. La rintgration de la musculeuse dnude et sa contention au-dessus du canal anal sont faites par plicature longitudinale laide de huit 12 points de Vicrylt 2/0, serrs aprs rduction. Sur des prolapsus volumineux, musculeuse paisse dchirant sur les ls, linvagination progressive par sutures concentriques, partir du sommet, est prfrable. Le cylindre muqueux est progressivement sectionn en ne conservant quune courte collerette bien vascularise. Le rtablissement de la continuit entre les deux extrmits muqueuses commence par quatre points cardinaux en U, passs avant section complte et mis en tension sur lcarteur. Des points intermdiaires de Vicrylt 3/0 compltent la suture. Dans les suites, un toucher rectal est pratiqu j2 an de sassurer de la bonne ascension de la suture et de labsence de stnose. La sortie du patient a lieu ds lobtention de la premire selle. Il est revu j8 pour un contrle digital.
Variantes
Des modications comparables celles de la rectosigmodectomie ont t apportes, dans le mme but damlioration des rsultats anatomiques et fonctionnels. En effet, lopration de Delorme ne corrige efficacement que lexcs de longueur, nagit quindirectement sur la hernie du cul-de-sac de Douglas, et laisse persister le diastasis pelvien. Lopration de Delorme largie [21] associe la technique prcdente une douglassectomie prinale et une myorraphie des releveurs (g 12).
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* B * A * C
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* D
* F
Opration de Delorme. A. Trac circonfrentiel au bistouri lectrique de lincision muqueuse 15 mm de la ligne pectine. B. Dbut du clivage sous-muqueux. C. Poursuite du clivage sur le cylindre interne par lectrocoagulation. D. Vue schmatique du clivage sousmuqueux du cylindre externe. E. Clivage complet du cylindre externe et du cylindre interne. F. Rduction et contention de la musculeuse, droite par plicature, gauche par invaginations successives. G. Incision progressive du cylindre muqueux et rtablissement de la continuit muqueuse (carteur LoneStart en place).
* G
* E
Douglassectomie prinale Par une incision transversale de la musculeuse antrieure sa partie moyenne, le cul-de-sac de Douglas qui descend, en gnral, jusquau sommet du prolapsus, est ouvert et saisi par des pinces. Le pritoine est dissqu comme un sac de hernie en le clivant, la compresse, des lments vasculaires, en remontant le plus haut possible laide dcarteurs de Farabeuf. Il est incis au niveau de son insertion rectale mdiane, excis en deux lambeaux latraux, puis referm par deux bourses de Vicrylt. Myorraphie des releveurs, pr- et rtroanale La myorraphie antrieure est faite dans lespace sous-pritonal aprs la douglassectomie. Les releveurs, identis au doigt et prsents par des carteurs de Farabeuf, sont rapprochs par un ou deux points de l non rsorbable. Lincision de la musculeuse est ensuite referme. La myorraphie postrieure est faite par voie intersphinctrienne. Lespace est de dcouverte aise, sur la ligne mdiane, au ple postrieur, en ouvrant aux ciseaux le sillon entre la musculeuse dnude en avant, reprsentant le sphincter interne et le sphincter externe en arrire, revtu de la muqueuse canalaire. Lespace
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avasculaire souvre la pointe des ciseaux et, au-del du fascia breux de Waldeyer, se poursuit en arrire du rectum. Celui-ci est rclin vers lavant par une valve troite. Latralement, on voit le relief des muscles sur la paroi pelvienne. Ils sont rapprochs par deux ou trois sutures de l non rsorbable (Mersuturet). Plus superciellement, le sphincter externe est remis en tension par adossement au ple postrieur par des points de Vicrylt 2/0. Dans lespace prsacr, une mche hmostatique rsorbable a t mise en place an de favoriser laccolement postrieur. La myorraphie antrieure et postrieure ralise un diaphragme musculaire troit, au-dessus duquel on rintgre la musculeuse plicature. Le rsultat est un allongement et un rtrcissement du canal anal et une reconstitution de langulation anorectale.
Chaque prolapsus, chaque patient est un cas particulier. Coutumes et dogmes chirurgicaux chappent tout contrle. Aucune tude randomise ne pourra guider le choix thrapeutique. Ce choix doit tre ajust (tailored) chaque patient et chaque chirurgien [17].
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* B * A
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Opration de Delorme largie . A. Incision transversale de la musculeuse et identication du pritoine. B. Ouverture et dissection du cul-de-sac pritonal. C. Excision du sac pritonal et suture par deux bourses. D. Myorraphie postrieure des releveurs par abord intersphinctrien.
* C
* D
En ce qui concerne le patient, lvaluation clinique doit sefforcer de diffrencier prolapsus de force , maladie du rectum, et prolapsus de faiblesse , maladie du prine. En ce qui concerne le chirurgien, sil lui est relativement ais dobtenir la gurison anatomique, la gurison fonctionnelle reste sa problmatique majeure. Le principe essentiel est de respecter la compliance et la capacit dun viscre physiologie complexe. Quelques rgles gnrales sont retenir. Par voie abdominale, il convient de : veiller lintgrit de linnervation pelvienne et rectale en conservant les ailerons latraux, en respectant le plan de dissection antrieure, surtout chez lhomme ; sefforcer de reproduire lanatomie normale en vitant en particulier toute suspension rectale ; proscrire la rsection rectale ; proscrire les prothses circulaires ; viter les larges drapages postrieurs immobilisant lensemble du rectum, toute hypercorrection tant facteur de troubles fonctionnels ; privilgier la stabilisation courte du sige de linvagination ; promouvoir la rsection associe du sigmode coupable. Par voie prinale, il convient de : prfrer la rsection muqueuse plus physiologique que lamputation rectale ; prfrer lamputation rectale dans les cas les plus dsesprs des prolapsus de faiblesse .
Rfrences
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Traitement de la maladie de Verneuil prinofessire
Roger Lombard-Platet : Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Lyon Vicente Andereggen : Rsident argentin Service d'urgence chirurgicale viscrale, pavillon G, hpital Edouard-Herriot, place d'Arsonval, 69437 Lyon cedex 03 France Joseph Rivoire : Ancien chef de clinique dermatologique Clinique du Tonkin, 69100 Villeurbanne France 1993 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page INTRODUCTION Dcrite initialement par Velpeau, Verneuil en fit une tude exhaustive en 1854 et lui laissa son nom . Il s'agit d'une affection suppurative chronique fistulisante et sclrosante, naissant et se dveloppant dans le tissu cutan de certaines rgions o sont groupes les glandes apocrines. La localisation prinofessire est moins frquente (25 %) que l'atteinte inguinoscrotale (40 %). Au niveau du creux axillaire, la maladie est volontiers appele hidrosadnite de l'aisselle [8]. La relation qui a t faite entre un processus suppuratif primitif des glandes sudoripares apocrines et la maladie de Verneuil repose essentiellement sur le sige des lsions qui correspond la rpartition slective de ces glandes. En effet, contrairement aux glandes sudoripares eccrines qui se trouvent sur l'ensemble des tguments avec leur conduit sudorifre ouvert la surface, les glandes apocrines se situent dans les rgions prinofessires, inguinoscrotales, pubiennes, priarolaires et axillaires, leur canal excrteur s'abouchant dans l'infundibulum des follicules pileux (fig. 1). A partir de l'examen anatomopathologique, on ne peut dfinir un aspect caractristique de la maladie. Le tissu cutan et sous-cutan prend progressivement la forme d'un granulome inflammatoire non spcifique souvent envahi par une sclrose dense. L'architecture de la peau n'existe plus et on constate la disparition des follicules pileux, ainsi que des glandes sbaces
et sudoripares
[9]
Au stade initial, certains auteurs, ayant trouv des lsions limites aux glandes sudoripares apocrines ont cru pouvoir les dsigner comme seules responsables de la dviation pathologique, tandis que d'autres anatomopathologistes, partir du mme stade, incriminent les follicules pilosbacs, d'o les deux thories tiopathogniques qui s'affrontent. On peut aussi tre amen concevoir l'altration simultane des diverses glandes comme ncessaire au dclenchement de l'affection . De toute faon, admettre la coexistence frquente d'autres localisations d'hidradnite simple au cours de la maladie de Verneuil, c'est apporter un argument en faveur de la participation des glandes apocrines au processus pathologique. L'histologie n'tant pas en mesure de nous fournir les lments susceptibles d'assurer le diagnostic, celui-ci se fera partir de l'volution clinique. La lsion initiale apparat dans la rgion prinofessire l'adolescence ou l'ge adulte. La prdominance masculine est nette (84 % des cas). Elle peut tre tantt un nodule sous-cutan, dur, indolore, tantt une masse inflammatoire ou un foyer suppuratif. Des infiltrations se constituent successivement et ont tendance confluer en placards bossels. Des pousses congestives douloureuses peuvent survenir tandis qu'une ou plusieurs fistules se dveloppent (fig. 2). Les foyers de suppuration se rapprochent les uns des autres pour former un large bloc avec pertuis nombreux d'o s'chappe un liquide purulent [11]. L'examen bactriologique de ce liquide montre des microbes varis, Gram positif et Gram ngatif non spcifiques. L'absence d'adnopathies est habituelle. Il faut noter aussi que la suppuration du tissu cellulaire sous-cutan peut entretenir des rapports de contigut avec le canal anal mais n'a jamais de communication avec celui-ci, sauf dans des cas considrs comme iatrognes. L'volution des lsions peut tre trs lente mais parfois les pousses inflammatoires se succdent rapidement, de nouvelles fistules se crent et on assiste l'extension inguinoscrotale (67 %) ou paracoccygienne (24 %). La fesse peut tre envahie dans sa totalit entranant une altration de l'tat gnral (fig. 3). Quelques cas exceptionnels de dgnrescence maligne ont t dcrits . Le diagnostic diffrentiel ne doit pas poser de problme pour celui qui a eu l'occasion de voir une maladie de Verneuil, tant est caractristique son aspect clinique. Au dbut, on pourrait ventuellement discuter un furoncle, un anthrax et surtout l'acn conglobata car l'association avec cette dernire dermatose est possible. Il est classique d'ajouter la tuberculose, l'amibiase prianale, le granulome osinophilique priorificiel, l'actinomycose et certaines noplasies profondes. La maladie de Crohn doit tre voque car sa frquence a augment ces dernires annes. La confusion parat vitable avec le kyste pilonidal qui peut donner lieu des pousses inflammatoires suppuratives mais dont la localisation est le pli
interfessier avec des orifices fistuleux mdians ou paramdians, parfois accompagns de poils dont la prsence est trs suggestive. Quant aux fistules anales vraies, leur cathtrisme rejoint une crypte de Morgani et l'aspect plus localis est tout fait diffrent de celui de la maladie de Verneuil, mme dans les grandes fistules en fer cheval [1].
Haut de page TRAITEMENT Cette maladie est invalidante ; elle oblige une protection incessante. Le patient est perturb dans sa vie de tous les jours, ce qui se traduit par un retentissement psychoaffectif important, et justifie un traitement efficace et dfinitif. Le traitement mdical est inefficace. Les cures d'antibiotiques, les gammaglobulines, les autovaccins, la corticothrapie, la vitaminothrapie, les injections d'antibiotique ou d'antiseptique dans les trajets fistuleux ne donnent que des rsultats transitoires. La radiothrapie a t abandonne. Le seul traitement est chirurgical. Il faut pratiquer une exrse large, monobloc de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, excision pouvant conduire rarement jusqu'au plan musculoaponvrotique. Le bistouri lectrique est l'instrument de choix et il faut souvent recourir l'anesthsie gnrale ou locorgionale. Il est entendu que la cicatrisation qui va se faire par granulation de la plaie sera longue. La technique d'exrse suivie de plasties de recouvrement a ses partisans . Le vrai problme est pos par les lsions trs extensives, souvent bilatrales, parfois prianales, circonfrentielles, scrotales. Il est alors ncessaire de fragmenter les temps. Les greffes ne seront envisages que dans les cas exceptionnels, imposes par l'ampleur des dlabrements, et ne seront ralises que secondairement, quelques semaines aprs le temps d'exrse. C'est dans ces formes trs extensives et bilatrales que l'on a parfois discut l'intrt d'tablir une colostomie provisoire. Celle-ci nous a toujours paru inutile mais l'importance des soins donner, leur frquence dans le nycthmre et l'imprieuse ncessit de garder des plaies propres, vite dbarrasses de toutes souillures imposent par contre souvent une hospitalisation de quelques semaines. L'anciennet de la maladie, la fragmentation parfois ncessaire des temps opratoires, les dlais de cicatrisation souvent de plusieurs semaines ncessitent une prise en charge psychologique importante de malades qui ont souvent utilis dj, beaucoup de thrapeutiques vaines, et qui ont besoin d'tre rassurs et bien informs avant d'accepter un geste chirurgical simple, mais pour les lsions graves, longtemps invalidant. Enfin, il faut, mme aprs cicatrisation, expliquer au malade, le risque de rcidive lsionnelle dans le voisinage, ou distance, et la ncessit dans ce cas, d'une exrse chirurgicale rapide.
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Fig 1 :
Fig 1 : Maladie de Verneuil. Les glandes sudoripares. 1. Glande eccrine 2. Glande apocrine Fig 2 :
Fig 2 : Des orifices fistuleux apparaissent, mme prs de l'anus, et sans rapport avec lui. Fig 3 :
Fig 3 : Aprs un temps trs long d'volution, les lsions peuvent envahir toute la fesse, ou les deux fesses, ou mme la racine de la cuisse.
Traitement de la maladie pilonidale
Roger Lombard-Platet : Professeur des Universits, chirurgien, chef de service d'urgence chirurgicale viscrale Xavier Barth : Professeur des Universits, praticien hospitalier Vicente Andereggen : Chirurgien des Hpitaux Hpital Edouard-Herriot, place d'Arsonval, 69437 Lyon cedex 03 France
Rsum On appelle maladie pilonidale ou kyste pilonidal, une infection aigu ou chronique qui survient le plus souvent dans la rgion sacrococcygienne, quoiqu'elle puisse avoir d'autres localisations beaucoup plus rares . Elle mrite d'tre dcrite dans le cadre des suppurations de la rgion anale, car elle peut tre confondue avec une fistule anale [8], bien qu'elle n'atteigne en fait jamais le canal anal [2]. Elle a t dcrite par Anderson ds 1847 mais c'est Hodges qui en 1880 lui donna le nom de maladie pilonidale car l'on trouve habituellement des poils dans la cavit kystique . Elle se voit habituellement chez les patients hirsutes [7] et les diffrences raciales que l'on a pu retrouver sont dues en fait aux variations raciales de la quantit et surtout de la distribution des poils [2]. C'est une affection de l'adolescent et de l'adulte jeune [2]. Elle est rare aprs 40 ans ; elle survient essentiellement chez l'homme, atteignant 1 % de la population masculine et 0, 1 % de la population fminine chez laquelle elle peut se manifester plus prcocement que chez l'homme . 1993 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page ETIOLOGIE La cause exacte de la maladie n'est pas certaine et un grand nombre de thories
ont t proposes
[8]
Les thories congnitales dans lesquelles le kyste serait un reliquat embryologique du canal mdullaire paraissent aujourd'hui peu vraisemblables [14] , car les malformations neurologiques sont habituellement plus proches de la rgion lombaire ou en avant du plan osseux [2]. Par ailleurs, aucun vestige cellulaire, embryologique ou ectodermique n'est habituellement mis en vidence dans les kystes pilonidaux. Il est plus vraisemblable qu'il s'agisse d'une maladie acquise, d'autant que des formations identiques peuvent tre dcrites au niveau de l'ombilic, au niveau des cicatrices d'amputation et au niveau des plis interdigitaux dans certaines professions (coiffeur, tondeur) . On admet aujourd'hui que les poils s'invaginent dans le derme au niveau du pli interfessier , crant une raction inflammatoire qui s'tend au tissu cellulaire sous-cutan, au niveau duquel se forme alors une cavit (fig. 1) [2]. La pntration des poils dans l'paisseur du pli interfessier parat vraisemblable [2] , tant donn que la cavit du kyste est constitue uniquement par un tissu de granulation dans lequel il n'existe aucun follicule pileux et aucun lment cutan labor . Par ailleurs, les poils sont toujours sectionns, sans racine, et leur extrmit distale dirige vers la profondeur du kyste [8]. La coque kystique constitue de tissu fibreux contient des cellules corps trangers incluant des morceaux de poils et ce kyste communique avec l'extrieur par un ou plusieurs orifices qui se trouvent tags sur la ligne mdiane, entre 4 et 8 cm de la marge de l'anus . A ct de ces orifices situs sur la ligne mdiane, c'est--dire dans le pli interfessier, il peut exister des orifices secondaires , latraux par rapport la ligne mdiane et correspondant des extensions suppures de la cavit primaire.
Haut de page ASPECT CLINIQUE Il peut s'agir d'une suppuration aigu, avec apparition rapide, en quelques jours, d'une tumfaction inflammatoire et douloureuse . La tumfaction peut siger sur la ligne mdiane, dans le pli interfessier ou se prsenter essentiellement sous forme d'extensions latrales, qui ne doivent tre confondues ni avec un abcs de la fesse, ni avec un abcs de la marge . L'examen attentif du pli interfessier, ventuellement aprs rasage, met toujours en vidence une ou plusieurs ombilications sur la ligne mdiane qui permettent de faire, coup sr, le diagnostic . Cette forme aigu est la forme inaugurale dans 45 50 % des cas
[8]
A l'oppos, le kyste pilonidal peut se prsenter sous la forme d'une suppuration chronique intermittente du pli interfessier. L'examen met alors en vidence soit un ou plusieurs orifices primaires au niveau du sillon interfessier, soit parfois
des suppurations au niveau d'un de ses orifices [8]. Le diagnostic est alors vident et l'exploration de ces trajets montre bien leur caractre extra-anal, car jamais ils n'atteignent l'anus, quoique dans 7 % des cas le kyste puisse fuser en direction de l'anus mais il ne communique jamais avec le canal anal et la recherche d'une cryptite en anuscopie est toujours ngative . Ces formes chroniques voluent habituellement par pousses inflammatoires plus ou moins intenses, avec coulement intermittent [1]. Lorsqu'il s'agit d'une rcidive aprs traitement, si la rcidive apparat dans la premire anne aprs traitement, il s'agit d'une continuation d'volution, tandis que si la rcidive est tardive, on peut parler ventuellement d'une nouvelle maladie pilonidale [8].
Haut de page TRAITEMENT De trs nombreuses modalits thrapeutiques ont t proposes montrant l'vidence la frquence des checs et des rcidives. Notre intention n'est pas de faire un expos exhaustif de toutes les techniques publies, mais seulement d'exposer dans leur principe les modalits thrapeutiques essentielles et de rappeler quelques rgles qui nous paraissent ncessaires pour conduire aujourd'hui le traitement. Anesthsie, installation On peut utiliser l'anesthsie gnrale, mais l'anesthsie locale est toujours possible, mme pour des suppurations aigus . L'installation du malade est capitale ; il doit tre plat ventre, cuisses cartes, fesses cartes. Si l'anesthsie gnrale a t choisie, cela impose une intubation trachale. Si l'anesthsie locale a t prfre, en cas d'abcdation aigu, l'anesthsie doit tre ralise de faon trs priphrique par rapport la zone inflammatoire, de manire n'tre pas douloureuse. L'utilisation de Xylocane adrnaline, tamponne, offre la possibilit de traiter toute manifestation d'un kyste pilonidal de manire ambulatoire. Abcs aigus Aprs rasage soigneux de la zone de suppuration et de ses alentours, un stylet introduit dans l'orifice primaire ou recrant cet orifice primaire permet d'apprcier les contours de la cavit suppure. Aprs incision linaire de 2 3 cm de long ou excision d'une pastille cutane, le pus est vacu et la cavit kystique est lave et curete soigneusement . L'hmostase ralise, le mchage de la cavit a l'avantage d'tre en mme temps
hmostatique et il est conseill de laisser le malade se reposer quelque temps couch sur le dos, de manire raliser une hmostase par compression [2]. Les antibiotiques sont tout fait inutiles puisqu'il s'agit d'une suppuration superficielle collecte. La cicatrisation ncessitera des pansements frquents, ventuellement des curetages itratifs, et en toute occasion des rasages rguliers de la priphrie de la plaie : ce rasage rgulier de la rgion doit tre poursuivi pendant 6 mois environ, une fois par mois, au moins, aprs la cicatrisation de la plaie . Il faudra un dlai de 4 8 semaines pour obtenir cette cicatrisation [2], cicatrisation qui va aboutir une gurison dfinitive dans 50 60 % des cas [10] , pourcentage qui est trs considrablement augment si au simple drainage de l'abcs on associe le curetage soigneux de la cavit ; le taux de rcidive passerait alors 10 % . Suppurations chroniques On est en prsence d'un ou plusieurs orifices primaires sur la ligne mdiane postrieure dans le pli interfessier et dont l'exploration montre l'intercommunication. Il peut exister des orifices secondaires, latraux, tmoins de suppurations aigus ou chroniques, qui correspondent toujours avec un orifice mdian. Les notions d'installation, d'anesthsie, de rasage sont les mmes que pour les suppurations aigus. Aprs anesthsie, qui pour nous sera plus volontiers locale que gnrale, l'exploration au stylet partir des orifices primaires et secondaires permet de rechercher et de dlimiter la cavit principale et l'existence ventuelle de trajets secondaires. L'injection de bleu de mthylne est prne par certains ; elle nous apparat tout fait inutile [18].
Excision en bloc du kyste pilonidal Elle peut se faire au bistouri main ou au bistouri lectrique. Elle emporte toute la zone cutane ou se trouvent les orifices primaires et les ventuels orifices secondaires, et elle ralise en profondeur une exrse passant au contact de la face externe du kyste qui, nous l'avons dit, se trouve toujours dans le tissu cellulaire et ne pntre jamais l'aponvrose sacre postrieure [6]. L'hmostase est toujours ncessaire et doit tre soigneuse.
L'exrse peut tre le seul geste chirurgical (fig. 2) ; la plaie reste ouverte et la cicatrisation obtenue par seconde intention, mais cette cicatrisation va alors ncessiter des soins attentifs, rpts et longs car les dlais de cicatrisation sont volontiers de 6 semaines ou plus pendant lesquels cette plaie, souvent importante, reprsente pour le malade rarement une invalidit, mais en tout cas une gne non ngligeable . L'excision peut tre suivie d'une fermeture immdiate. Pour viter l'hmatome et la reprise d'une suppuration, il est recommand de solidariser en un seul point de Blair-Donati (fig. 3), les deux berges cutanes et
l'aponvrose profonde [8]. Les fils doivent tre laisss entre 10 et 15 jours ; la gurison est donc rapide, mais cette technique ne laisse pas l'abri de la rcidive, soit immdiate, soit long terme, dans 15 20 % des cas . Pour viter ce risque de rcidive, d'autres auteurs ont propos une suture oblique ou asymtrique qui entranerait une gurison aussi rapide avec un taux de rcidive moindre. Pour faire disparatre les conditions anatomiques locales tenues pour responsables de l'apparition du kyste pilonidal, c'est--dire le pli interfessier, il a t propos aprs extirpation du kyste de raliser une fermeture par lambeau cutan selon divers types (LLL, W, rhombodal, plastie en Z) (fig. 4) ; ces diffrents types de plasties cutanes auraient, pour leurs promoteurs, d'excellents rsultats long terme .
Drainage filiforme (fig. 5)
[5]
Il s'agit d'un procd en deux temps qui peut tre appliqu aussi bien aux formes suppures aigus qu'aux formes chroniques et qui reproduit la tactique opratoire volontiers utilise dans les fistules anales [5]. Un stylet est introduit par l'orifice primaire ou l'un des orifices primaires, et il est extrioris la partie la plus dclive de la cavit sur la ligne mdiane. Un drainage filiforme est mis en place pour plusieurs semaines aprs agrandissement des orifices cutans. S'il existe des orifices secondaires, d'autres drainage peuvent tre mis en place. Ce drainage filiforme, qui est pour nous un lien lastique, va permettre la rduction de volume de la cavit kystique, sa superficialisation et, ventuellement, son pithlialisation [5] ; elle n'entrane qu'une gne modre et n'entrave aucunement l'activit. Il est laiss en place de 6 8 semaines. Si plusieurs drainages ont t mis en place, il sera tout d'abord ralis une mise plat des trajets secondaires pour terminer par la mise plat du trajet principal. Cette mise plat est ralise sous anesthsie locale avec excision d'une tranche cutane de manire laisser la cavit largement ouverte [20]. Le fond du kyste est curet ; l'hmostase est ralise (fig. 6 A). La cicatrisation par seconde intention va survenir dans un dlai de 3 4 semaines et ncessite une surveillance attentive et ventuellement des curetages rpts du fond du kyste [5] . Nous utilisons toujours des pansements secs, mais pour beaucoup d'autres, les mises plat doivent tre traites par des pansements gras [8]. On peut galement, aprs avoir ralis cette mise a plat, marsupialiser (fig. 6 B et C) le kyste en fixant ses bords latraux aux brches cutanes . Cette technique trs utilise dans certains pays anglo-saxons a galement l'avantage de raccourcir la priode de cicatrisation et de s'accompagner d'un faible taux de rcidive .
Mthodes conservatrices : technique de Lord-Millard
Aprs anesthsie et rasage, le malade couch sur le ventre, le ou les orifices cutans sont agrandis par excision d'une collerette de peau (fig. 7). Puis la cavit est curete et ventuellement brosse pour vacuer totalement tous les dbris et tous les poils, et les orifices sont laisss largement ouverts . La cicatrisation est obtenue en 3 ou 4 semaines et le taux de rcidive valu environ 10 % [8]. A cette technique de curetage et de brossage, on peut adjoindre une phnolisation par injection aprs curetage et brossage de 1 2 cm3 d'acide
phniqu, ce qui rend le curetage ultrieur plus efficace . Mais pour ne pas irriter la peau et la brler, ce qui est douloureux et l'inverse du but recherch, il faut, avant d'injecter la solution d'acide phniqu, couvrir la peau d'une couche paisse de vaseline. Le temps de gurison est l aussi de 3 6 semaines et le risque de rcidive aux alentours de 10 % la premire anne mais elle augmente 20 % la deuxime anne .
Haut de page CHOIX DU PROC D OP RATOIRE Il faut rappeler qu'il s'agit d'une collection suppure toujours situe dans le tissu cellulaire sous-cutan et que les buts du traitement doivent tre :

l'efficacit avec le moins de rcidive possible ; le traitement le moins invalidant possible ; le traitement le moins cher, ce qui exige des techniques simples et ne ncessitant pas ou peu d'hospitalisation.
C'est pour cela que notre prfrence va l'usage extensif de l'anesthsie locale, la mise plat d'emble pour l'abcs aigu avec curetage du fond de la cavit et, dans les fistules chroniques, la mise plat secondaire aprs drainage filiforme. Les rcidives, qu'elles surviennent aprs fermeture primaire ou aprs toute autre technique, sont traites de la mme manire. Dans un travail rcent, Mersh [2] a compar le cot des diffrentes techniques. Celui de la mise plat est infrieur de 50 % celui des mthodes de fermetures primaires. Le procd, trs rpandu en France, d'exrse avec cicatrisation secondaire nous parat aujourd'hui viter car trs invalidant et source de rcidives frquentes. Les procds de plastie sont probablement efficaces, mais entre des mains trs exprimentes en chirurgie plastique et rparatrice, alors que le kyste sacrococcygien peut tre trait utilement, et avec scurit, par le chirurgien gnraliste. Rfrences [1] ALBERTI P, ANTOCI G, PASINI M, PASINI GF Il sinus pilonidalis : nostra esperienza nel trattamento chirurgico con metodo chiuso. Minerva Chir 1990 ; 45 : 733-737 [2] MERSH ALLEN Pilonidal sinus : finding the right track for treatment. Br J Surg 1990 ; 77 : 123-132 [3] BASCOM J Pilonidal disease : long-term results of follicle removal. Dis Colon Rectum 1983 ; 26 : 800-807 [4] BASCOM J Repeat pilonidal operations. Am J Surg 1987 ; 154 : 118-122 [5] BOULAY J, PRUDENT J Le drainage filiforme continu : son
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Fig 1 :
Fig 1 : Etiopathognie. A. Pntration cutane de l'extrmit d'un poil. B. Constitution d'une cavit dans le tissu cellulaire sous-cutan. C. La cavit sous-cutane s'agrandit et contient de nombreux fragments de poils. D. Fistulisation secondaire de cette cavit. E. Le pli interfessier. Son angulation et sa profondeur sont responsables de l'agression cutane par le poil. Fig 2 :
Fig 2 : A. Excision en bloc. B. Pas de fermeture cutane. Fig 3 :
Fig 3 : Fermeture cutane par des points de Blair-Donati fixant les plans superficiels sur l'aponvrose profonde. Fig 4 :
Fig 4 : Plastie en Z. Aprs excision losangique du kyste et de la peau avoisinante, incision d'un lambeau cutan en Z, et suture par dplacement du lambeau. Fig 5 :
Fig 5 : A, B. Drainage filiforme d'un trajet mdian. C. Drainage filiforme d'un trajet mdian et d'un trajet latral. Fig 6 :
Fig 6 :
Mise plat simple aprs drainage filiforme (A) et marsupialisation du fond du kyste aprs drainage filiforme (B, C). Fig 7 :
Fig 7 : Mthode conservatrice : Lord-Millard. A. Elargissement des orifices cutans. B. Curetage de la cavit. C. Brossage.
Traitement des imperforations anorectales
Pierre Mollard : Professeur de chirurgie pdiatrique Hpital Debrousse, 29, rue Soeur Bouvier, 69322 Lyon cedex 05 France 1992 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page D FINITION Aprs les premires descriptions d'imperforations anales vraies, le terme a t tendu la quasi-totalit des malformations anorectales. Cependant il est souvent impropre puisque dans la trs grande majorit des cas l'anus ou le rectum s'ouvrent dans le tractus urinaire ou gnital, ou, par un trajet fistuleux, au prine. Le terme de dysgnsie anorectale serait plus appropri comme l'a remarqu Stephens [40].
Haut de page HISTORIQUE Les trocardisations suivies de dilatations prolonges, utilises depuis l'Antiquit, ne furent abandonnes qu'aprs les travaux de Roux de Brignolles [36] qui, en 1834, dcrivit une voie d'abord prinale du cul-de-sac rectal, tout en remarquant qu'elle ne pourrait convenir aux formes trs hautes. Un an aprs, Amussat [1] inventa la proctoplastie vraie, avec suture cutanomuqueuse. Puis Chassaignac [7] imagina de faire d'abord une colostomie iliaque pour pouvoir introduire une bougie dans le cul-de-sac d'aval dont l'abord prinal tait ainsi facilit. Certains auteurs dvelopprent les voies d'abord prinales avec rsection du coccyx et mme du sacrum. L'essor des voies combines abdominoprinales dbuta avec les travaux de McLeod [19] en 1880 pour aboutir en 1943, avec Norris [25] ou Rhoads [34] un traitement d'urgence en un temps mme pour les formes hautes. Cependant, il n'est pas excessif d'crire que la chirurgie moderne de l'imperforation est issue des travaux de Stephens [40] qui, partir de 1963,
grce des dissections trs nombreuses et des coupes sries de matriel ncropsique, s'effora de prciser l'anatomie du cul-de-sac intestinal, de sa communication avec le tractus urinaire ou gnital et surtout la disposition des diffrents lments de l'appareil sphinctrien.
Haut de page BASES ANATOMOCLINIQUES
Anatomie et classification De trs nombreuses classifications des anomalies anorectales ont t proposes, parce qu'il est difficile d'en trouver une qui tienne compte la fois des donnes embryologiques, cliniques et thrapeutiques, sans tre trop complexe. Stephens [40] a trs justement dvelopp une classification base sur la situation du cul-de-sac intestinal par rapport la sangle puborectale du muscle releveur et opposant les formes infra levator ani susceptibles d'tre traites par une opration prinale simple avec un excellent pronostic et les lsions supra levator ani qui ncessitent une rectoplastie complexe dont le rsultat est toujours alatoire. Mais il fut vite amen reconnatre l'existence de formes intermdiaires et l'on aboutit ensuite la classification internationale de 1970 malheureusement peu utilisable parce que trop complexe. Nous adopterons comme certains auteurs une classification plus simple, distinguant les formes hautes, intermdiaires et basses, et tenant compte du sexe (fig. 1 et 2).
Formes hautes Supralevatoriennes, elles intressent le rectum. Atrsie rectale Extrmement rare (Stephens [40] : 15 cas pour 3 000 anomalies rectales publies), elle a toutes les caractristiques d'une atrsie intestinale banale, d'origine ischmique, avec notamment deux culs-de-sac, l'un anal form par le canal anal normal, l'autre rectal sinon colique. Ils sont spars soit par un simple diaphragme, soit par une perte de substance avec un petit cordon entre les deux (fig. 1 et 2 B). Cette lsion est caractrise par la persistance d'un appareil sphinctrien normal dont les trois composants sont intacts, ce qui facilite le traitement et permet d'obtenir d'excellents rsultats. Agnsie anorectale sans fistule Mis part le fait qu'elle est beaucoup plus rare et qu'elle peut s'tendre au
clon
[43]
, elle est exactement similaire l'agnsie avec fistule (fig. 1 et 2 C).
Agnsie anorectale avec fistule C'est de loin la lsion haute la plus frquente. Le clon se termine par un culde-sac situ sous le pritoine mais au-dessus du plancher du releveur, et il est fistulis dans le tractus urinaire ou gnital selon le sexe. Dans le sexe masculin Le cul-de-sac s'ouvre trs rarement dans la vessie, au niveau du trigone, prs du col. En rgle il est fistulis dans l'urthre prostatique au voisinage du veru montanum, parfois plus haut, rarement plus bas. La fistule est en gnral trs grle, 1 2 mm de diamtre, insuffisante pour assurer l'vacuation de l'intestin (fig. 1 D) et viter le dveloppement d'un syndrome occlusif. Dans le sexe fminin Il faut distinguer les fistules rectovaginales et rectocloacales.
En cas de fistule rectovaginale (fig. 2 D), la vessie, l'urthre, le vagin (parfois divis par une cloison au-dessus de la fistule) et l'hymen sont normaux. Le cul-de-sac rectal s'ouvre dans la partie moyenne du vagin sur la ligne mdiane. L'orifice fistuleux est suffisamment large pour tre facilement repr et pour permettre l'vacuation de l'intestin : il n'y a pas d'tat occlusif aigu. En cas de fistule rectocloacale, il existe un conduit commun o dbouche le tractus urinaire, le vagin et le rectum. C'est une malformation rare (6 8 % des imperforations anorectales de la fille selon Stephens [40]). On peut en distinguer trois grands types anatomiques schmatiss sur les figures 2 E, F, G. Il est essentiel de prciser la longueur de l'urthre et la comptence du col vsical : parfois le col vsical plus ou moins bant s'ouvre directement dans le conduit cloacal long et troit, parfois au contraire il existe un urthre assez long avec un canal commun large et court, l'aspect est celui d'un urthre hypospade susceptible d'assurer la continence. Le dveloppement de la cavit vaginale est trs variable et les duplications vaginales ou utrines sont trs frquentes, l'absence de cloisonnement du cloaque entranant l'absence de fusion des canaux de Mller.
Toutes les agnsies anorectales, formes dites hautes ou supra levator ani ont plusieurs caractristiques en commun
Un sphincter interne trs anormal : Stephens [40] le considrait comme absent. En fait il est de plus en plus admis que le sphincter interne existe mme dans le cas de lsions hautes et qu'il forme un anneau troit plus ou moins hypoplasique autour de la fistule recto-urinaire ou rectognitale. Ceci rsulte des tudes ralises par le scanner par la manomtrie ainsi que des observations macro- et microscopique chez le porcelet nouveau-n [16] (fig. 3). L'existence du sphincter interne est une donne essentielle. En effet, normalement, il est responsable de la continence permanente involontaire passive et constitue la pice matresse de l'appareil sphinctrien. Par contre, compte tenu de sa disposition autour de la fistule, le problme de sa prservation et de son utilisation est pos mais n'a pas encore trouv de solution.
Un muscle releveur normal, mais dont la sangle puborectale est plaque contre la paroi postrieure de l'urthre, du vagin ou du cloaque qu'elle entoure en leur adhrant assez intimement juste sous la fistule. Elle est donc anormalement haute et antrieure. Le reste du releveur sur lequel repose le cul-de-sac rectal est normal, sauf s'il existe des anomalies du sacrum : le muscle peut alors tre plus ou moins hypoplasique et/ou priv d'innervation. Le sphincter externe reste discut. Stephens [40] souligne qu'il est incomplet, hypoplasique, et que le seul lment utilisable de l'appareil sphinctrien est la sangle puborectale. Cependant, cette affirmation que nous avons d'abord accepte, comme la plupart des auteurs, est sans doute excessive. D'autres [27] estiment que le sphincter externe existe toujours mme en cas d'imperforation haute. Sa portion profonde est en continuit avec la sangle puborectale et forme ce qu'ils appellent le complexe musculaire stri . En arrire, lors d'intervention par voie postrieure on peut individualiser, de la superficie la profondeur, trois structures (fig. 4 A) : un faisceau superficiel la face profonde de la peau, un faisceau moyen qui s'insre la pointe du coccyx et enfin, plus profondment, les fibres postrieures du releveur qui s'insrent la face antrieure du sacrum et du coccyx. Cette description semble confirme par les images tomodensitomtriques [13]. Par contre, si l'on utilise une voie d'abord prinale antrieure on ne trouve pas de fibres musculaires verticales (fig. 4 B). Il peut sembler curieux que de telles incertitudes persistent mais de toute faon le sphincter externe doit tre prsent puisqu'il se dveloppe indpendamment du cloisonnement du cloaque : mme grle il doit tre utilisable. L'aspect du prine est variable : sans relief, ou avec une fossette, ou avec un bourrelet mdian. De toute faon il n'est jamais caractristique du type de l'anomalie, tout au moins chez le garon.
Formes intermdiaires Elles sont caractrises par une agnsie anale et un cul-de-sac rectal aveugle ou fistulis mais qui a des rapports particuliers et spcifiques avec le muscle releveur. On peut distinguer :

agnsie anale sans fistule : le rectum se termine au contact du vagin ou de l'urthre, hauteur des ischions (fig. 1 et 2 H) ; agnsie anale avec fistule : le rectum est fistulis dans la partie basse du vagin, ou le vestibule (fig. 2 I), ou, chez le garon, dans l'urthre bulbaire (fig. 1 F), beaucoup plus rarement dans l'urthre antrieur.
Ces formes intermdiaires ont en commun :

un sphincter interne analogue celui des formes hautes ; un muscle releveur bien dvelopp : le cul-de-sac rectal s'engage dans la sangle puborectale que Stephens dcrit comme un panier dont les fibres entourent le fond du cul-de-sac qui est donc supra-levatorien alors que le trajet fistuleux s'engage dans la sangle ; un sphincter externe probablement plus dvelopp que celui des formes hautes ; l'absence de signes distinctifs au niveau du prine.
Formes basses
Ce sont des dysgnsies purement anales. L'anatomie de la malformation est trs variable et on peut distinguer :
l'anus prinal antrieur qui se rencontre dans les deux sexes et l'anus vulvaire de la fille : ce sont des anus normaux mais en situation anormale par dfaut de dveloppement du prine (fig. 1 et 2 J, K) ; la persistance de la membrane anale, qui peut tre complte ou incomplte, avec un orifice qui donne issue des selles, est extrmement rare (fig. 1 et 2 E) ; l'anus couvert complet : l'anus est en situation normale mais il est ferm par la fusion des replis anaux (fig. 1 I et 2 M) ; parfois il existe une petite fistule in situ mais excentre (anus couvert stnos, stnose anale) ; l'anus couvert incomplet avec fistule anocutane (fig. 1 et 2 N) ou anovestibulaire est le type le plus frquent des imperforations anorectales (Browne [4] - Stephens [40]) ; le rectum est normal, de mme que le canal anal jusqu'au niveau des valves et de la ligne pectine ; en dessous il se rduit un trajet fistuleux revtu d'un pithlium squameux qui va s'ouvrir en avant sur le raph prinal, une distance variable, souvent derrire le scrotum chez le garon, dans le vestibule chez la fille.
Ces anomalies basses ont en commun :

un muscle releveur normal (sauf agnsie sacre) ; un sphincter interne variable mais probablement subnormal ou normal ; un sphincter externe dont l'anatomie reste imprcise ; dans l'ensemble on admet que sa partie profonde est normale, qu'elle entoure la partie basse du canal anal et est en contigut avec la sangle puborectale, alors que sa portion superficielle est rduite quelques fibres longitudinales qui forment un U ouvert en avant ; de toute manire l'appareil sphinctrien est suffisamment dvelopp pour assurer une continence normale (sous rserve d'une technique chirurgicale correcte).
Formes rares Cette description des anomalies anorectales reste incomplte et pourrait tre beaucoup plus dtaille en incluant des formes rares dont le lecteur pourra trouver la description dans le livre de Stephens [40] (sillon ou fistule prinale, fistules doubles...).
Malformations associes Elles sont frquentes (50 60 % des cas selon Kieswetter [15]) et souvent graves, surtout en cas d'imperforation haute : de 1969 1982 nous avons observ 70 lsions hautes, 27 patients sont dcds avant ou juste aprs la colostomie caue de malformations associes. Il faut mentionner notamment, outre la prmaturit, trs frquente :

les cardiopathies (7 % selon Kieswetter [15]) ; les anomalies gastro-intestinales, surtout les atrsies oesophagiennes (10 %), mais aussi les autres atrsies, les malrotations, les hernies diaphragmatiques ; par contre l'association une aganglionose de Hirschsprung semble exceptionnelle ; les malformations urinaires sont la fois trs frquentes, surtout en cas de lsions rectales (30 % globalement, de 50 90 % en cas de lsion haute
selon Carcassonne [5]), et souvent graves (18 % sont incompatibles avec la vie [46]). Elles sont aussi trs varies. Citons en particulier l'agnsie rnale, les mga-uretres, les reflux. Les lsions vsicales sont rares et l'exstrophie cloacale ne rentre pas dans le cadre des imperforations. Par contre les anomalies urthrales sont frquentes (une fistule recto-urinaire existe dans 70 % des imperforations hautes du garon). - Enfin, les malformations vertbrales sont aussi trs frquentes (53 % en cas d'imperforation haute, 19 % en cas de forme basse [26]). Il peut s'agir d'hmivertbres, de fusion, d'anomalies de nombre ou de dispositions complexes. Il faut surtout insister sur les anomalies sacres plus ou moins tendues entranant l'absence des racines nerveuses correspondantes avec paralysie du muscle releveur et de la vessie. Sur 246 imperforations hautes, Stephens [40] a constat 51 anomalies sacres dont 12 compliques de vessie neurologique. En principe l'agnsie totale, rarissime, l'agnsie subtotale, l'hmiagnsie, celle des pices S2 ou S3 entranent une paralysie du releveur et de la vessie, au contraire de l'absence de S4 ou de S5. En fait ce n'est qu'un schma : mme une agnsie subtotale peut laisser intacte l'innervation de la vessie et du releveur. Il est donc essentiel de rechercher systmatiquement les signes cliniques, radiologiques et urodynamiques de vessie neurologique. Carson [6] conseille mme de recourir trs frquemment la mylographie pour dpister une moelle attache, un rtrcissement du canal rachidien, une mningocle antrieure. Diagnostic Il faut non seulement affirmer l'existence de la lsion anorectale mais aussi prciser exactement son type avant toute intervention, car le choix de la technique et notamment de la voie d'abord dpend avant tout du type et du sige de la lsion.
Premire ventualit : anus normal L'anus a un aspect normal mais il existe un tableau d'occlusion intestinale basse avec mtorisme abdominal important : c'est une rgle intangible que de vrifier la permabilit de l'anus avec une sonde. On pourra ainsi affirmer l'existence d'une imperforation membraneuse (parfois visible lorsque, mince et bleute, elle bombe sous l'effet de la pousse abdominale), ou d'une atrsie rectale que l'on peut objectiver par une radiographie avec un produit de contraste.
Deuxime ventualit : anus anormal L'anus est absent ou anormal par son aspect ou sa situation : les problmes diagnostiques diffrent selon le sexe. Chez le garon, trois possibilits
Il y a du mconium qui fait issue sur le prine par un orifice souvent trs petit, il s'agit d'une lsion infralevatorienne, type d'anus ectopique antrieur dont le diagnostic est vident, ou d'un anus couvert incomplet avec fistule anocutane. Le seul problme est que si la fistule est parfois manifeste, souligne par un trajet renfl, monoliforme et bleute, parfois
elle est minuscule et il faut examiner soigneusement le prine la loupe, depuis le sige de l'anus jusqu' la verge, la recherche d'un pertuis avec une trace de mconium en chiure de mouche. Le cathtrisme de la fistule et son imprgnation radiologique sont pratiquement inutiles. Il y a du mconium dans les urines : la mconiurie permet d'affirmer l'existence d'une fistule rectovsicale, ou recto-urthrale : il s'agit alors d'une lsion haute ou intermdiaire. Aucune autre investigation n'est ncessaire avant la colostomie. Il n'y a ni mconiurie, ni mconium sur le prine : parfois la fistule est obture passagrement par un dbris mconial, en massant l'urthre, ou en passant une sonde dans la vessie, on peut extrioriser le mconium et affirmer la fistule. Si l'absence d'extriorisation du mconium se confirme, on est en prsence d'une anomalie non communicante de type variable : agnsie anorectale qui est une lsion haute, agnsie anale pure, forme intermdiaire, anus couvert complet, lsion basse. Pour le traitement il est essentiel d'identifier exactement la lsion. L'aspect du prine : zone pigmente, fossette, raph normal ou raph hypertrophique n'a pas de signification prcise. L'exploration radiologique est absolument essentielle. Stephens [40] puis Kelly [14] ont cherch dfinir la position du cul-de-sac par rapport aux os du bassin et aux insertions du releveur. Ils ont ainsi dfini la ligne pubococcygienne qui passe hauteur du veru montanum ou de l'orifice externe du col utrin, juste au-dessus du releveur, et le point I, point le plus infrieur de l'ischion : le muscle releveur se projette dans ce triangle pubiscoccyx-ischion (PCI) (fig. 5) et lorsque le cul-de-sac intestinal sur une radiographie de profil prise la tte en bas ( invertography de Stephens [40] ), se projette au-dessus de la ligne pubococcygienne, il s'agit d'une lsion rectale haute (fig. 6). S'il se projette dans le triangle PCL, il est en situation intermdiaire. Si il se projette en dessous du point I, il s'agit d'une lsion basse. Cet examen est trs prcis mais ncessite un excellente technique radiologique : l'enfant doit tre laiss la tte en bas trois minutes avant l'examen pour que les gaz dessinent bien le fond du cul-de-sac dont l'image doit tre arrondie et lisse, il faut passer une sonde dans la vessie pour reprer l'urthre, le clich doit tre parfaitement centr en superposant exactement les deux ischions, il faut reprer soigneusement les pices sacres et enfin rpter l'examen si l'on suspecte une fausse image due la contraction du muscle releveur. L'chographie permet de mesurer la distance qui spare le fond du culde-sac du prine. Elle a l'avantage de la simplicit mais en ralit, selon notre exprience, elle n'est pas fiable. La ponction transcutane avec ventuellement opacification du cul-desac peut tre utile mais notre avis manque de prcision sauf si le cul-desac est trs bas, trs proche de la peau. La tomodensitomtrie, si l'on en dispose facilement, peut par contre [13] dessiner les rapports exacts du cul-de-sac intestinal, du releveur, du sphincter externe et des os pelviens. La cystographie mictionnelle peut objectiver la fistule ou au moins une angulation de la paroi postrieure de l'urthre qui en est le signe indirect. En conclusion, et nous ne saurions trop le souligner, si un doute subsiste et que l'on ne peut affirmer qu'il s'agit d'une forme basse (cas de l'anus couvert complet), il faut rejeter absolument toute exploration chirurgicale du prine et se conduire comme en cas de forme haute (colostomie). Chez la fille
L'tude du prine est encore plus prcise que chez le garon. Les anomalies non communicantes, sans issue de mconium au prine sont trs rares. Le diagnostic entre agnsie rectale, agnsie anale et anus couvert complet se fait exactement comme chez le garon. S'il y a mission de mconium il suffit, comme le souligne Stephens [40] , de dnombrer les orifices. o Un seul orifice la vulve donnant issue l'urine et au mconium signe l'existence d'une agnsie anorectale de type cloaque. o Deux orifices la vulve, l'un urthral, l'autre vaginal (et non vestibulaire), donnant issue du mconium : il s'agit d'une anomalie haute, ou intermdiaire type de fistule rectovaginale. o Enfin, s'il y a trois orifices, l'un urthral, l'autre vestibulaire et un troisime qui donne issue du mconium, on pourra reconnatre aisment l'anus ectopique antrieur prinal, ou vulvaire, normal mis part leur situation ectopique. Si l'orifice mconial n'a pas l'aspect d'un anus mais celui d'une fistule, le problme est de diffrencier les fistules anovulvaires ou anovestibulaires, qui sont des lsions basses, de la fistule rectovestibulaire qui est une anomalie de type intermdiaire. En cas de fistule rectovestibulaire, la sonde introduite dans le trajet fistuleux monte verticalement, parallle au vagin et ne peut tre mobilise vers l'arrire ; la radiographie aprs opacification de la fistule peut confirmer le diagnostic grce au repre qu'est le point I.
Diagnostic des malformations associes Il faut y penser d'emble et rechercher, outre la prmaturit :
les malformations digestives : on doit vrifier la permabilit de l'oesophage par cathtrisme, penser une occlusion du grle s'il y a des vomissements bilieux et de toute manire faire systmatiquement une radiographie thoracique et abdominale du bb en position verticale ; les malformations cardiaques en l'absence de cyanose peuvent tre de diagnostic difficile ; s'il n'y a pas de souffle ni de modification de la radiographie il faut recourir l'chographie ; les malformations urinaires seront prcises au fur et mesure du traitement (cf. infra) ; cependant on peut d'emble faire une chographie (mga-uretre, agnsie rnale) et chercher une incontinence avec ou sans globe vsical ; de mme, il faut rechercher soigneusement une anomalie du sacrum dont l'agnsie plus ou moins tendue entrane l'absence des racines sacres correspondantes avec un risque de vessie neurologique qui doit tre dpiste avant l'intervention sous peine de lui tre imputable.
Haut de page TRAITEMENT Il faut sparer en tous points les diffrentes formes anatomiques que nous avons distingues en fonction de leur situation par rapport au muscle releveur.
Formes basses Elles sont parfaitement dfinies anatomiquement et leur traitement est bien codifi.
Les membranes anales avec ou sans orifice doivent tre ouvertes par plusieurs incisions radiaires plutt que rsques. Des dilatations postopratoires prolonges seront souvent ncessaires. Les anus antrieurs prinaux ne doivent faire l'objet d'aucun traitement dans l'immdiat, mais si une constipation apparat ultrieurement elle sera une bonne indication d'une intervention selon la technique de Hendren [11] (fig. 7). Les anus couverts incomplets avec fistule anocutane ou anovestibulaire peuvent tre traits facilement par un simple cut back qui met plat la fistule et ouvre le fond du cul-de-sac (fig. 8). Les anus antrieurs vestibulaires posent plus de problmes. Classiquement ils doivent tre respects et ne faire l'objet d'une transposition en arrire (fig. 9) que beaucoup plus tard pour des motifs psychologiques ou esthtiques. Cependant, on peut se demander s'il n'est pas justifi de les transposer prcocement et systmatiquement pendant les premiers mois ou mme les premires semaines de la vie. Le traitement tardif nous a valu quelques dboires et des difficults de cicatrisation, sauf le raliser sous colostomie. Les rsultats du traitement prcoce nous semblent meilleurs et l'utilisation de l'alimentation parentrale totale jusqu' cicatrisation complte permet d'viter la colostomie. Les anus couverts complets sont aisment traits par anoplastie prinale (fig. 10). Il faut cependant que le diagnostic en soit pralablement affirm avec certitude. Dans l'ensemble les formes basses, sous rserve d'un diagnostic et d'une technique chirurgicale sans faille, donnent d'excellents rsultats avec une continence normale. Formes intermdiaires
De principe, elles doivent tre traites comme des formes hautes. Cependant, nous verrons au cours de l'expos des techniques utilises pour ces dernires que l'on peut assez souvent en cas de formes intermdiaires viter un abord abdominal. Formes hautes De l'tude anatomique rsultent plusieurs impratifs.
Principes Il est indispensable, comme l'a montr Stephens [40], d'abaisser l'intestin travers la sangle puborectale soigneusement repre et prserve, ainsi que son innervation. Le reprage de la sangle est conditionn par sa disposition anatomique : elle engaine les parois latrales et postrieures de l'urthre ou du vagin et elle est trop antrieure et trop profonde pour tre accessible par voie
postrieure. Il faut dissquer le cul-de-sac intestinal, et fermer la communication rectourinaire ou rectovaginale pour abaisser l'intestin. Ceci ne peut tre ralis par voie prinale travers la sangle du releveur et il faut recourir soit un abord postrieur sacrococcygien, soit un abord abdominal. La technique de Romualdi, Rehbein a t trs utilise. Elle consiste laisser en place le cul-desac rectal en le dpouillant de sa muqueuse puis abaisser le clon sus-jacent travers cet tui musculaire. Cette technique avait trois avantages incontestables. D'une part, en supprimant la dissection du cul-de-sac, elle permettait d'pargner au mieux toutes les structures voisines, les nerfs pelviens notamment, d'autre part elle facilitait considrablement le traitement de la fistule. Enfin elle conduisait abaisser le clon non dilat. Cependant, depuis les travaux de Templeton [42] il semble prfrable de conserver la totalit du cul-de-sac rectal parce que la continence postopratoire serait meilleure. Il faut alors librer l'intestin en restant strictement son contact et ne pas hsiter modeler son extrmit pour rduire son calibre s'il est trop volumineux [28]. Par contre, la conservation d'un sphincter interne, s'il existe, n'est pas ralisable actuellement, compte tenu de sa localisation et de son dveloppement insuffisant. La confection du no-anus pose encore beaucoup de problmes. Sa place est facilement choisie en se reprant sur le prine (fossette - renflement cutan), sur les ischions, sur les donnes de la stimulation. La prservation du sphincter externe mme vestigial est indispensable, de mme que la prvention des ectropions et des prolapsus muqueux. Ces problmes sont rsolus de faon variable par les techniques modernes.
Techniques Actuellement ne subsistent que trois techniques. Technique de Stephens [40] : sacro-perineal rectoplasty ou sacroabdomino-perineal rectoplasty Stephens [40] a l'immense mrite d'avoir le premier dcrit un abord raisonn de la sangle releveur (fig. 11). Une incision mdiane centre sur la jonction sacrococcygienne et distincte de celle du no-anus permet de rsquer le coccyx puis d'inciser la partie postrieure du releveur pour accder l'espace sous-pritonal sous le cul-de-sac intestinal et au-dessus du muscle releveur. En restant strictement mdian pour ne pas lser les nerfs pelviens, on repre l'urthre ou le vagin pralablement cathtriss avec un instrument mtallique et en restant au contact de leur paroi postrieure on engage un passe-fil coud dans la sangle, que l'on charge en totalit, puis on fait saillir l'extrmit du passe-fil en bas et en arrire au niveau du no-anus. Ensuite, si le cul-de-sac intestinal est assez bas (sous la ligne pubococcygienne, forme intermdiaire), on peut l'ouvrir, supprimer la fistule et gnralement abaisser l'intestin par cette seule voie d'abord. Si au contraire le cul-de-sac est plus haut (au-dessus de la ligne pubis-coccyx [PC], forme haute vraie), un temps abdominal est indispensable, l'abord sacrococcygien ne sert alors qu' dfinir le trajet d'abaissement dans la sangle puborectale. En fait cette technique semble de plus en plus abandonne : le reprage de
l'urthre est trs difficile et il n'est pas possible de voir la sangle. Technique de Pena et de Vries
[27]
: posterior sagittal ano-rectoplasty
C'est aussi une voie postrieure mdiane. Le patient est plac en position de dcubitus ventral. Le plan musculaire est incis verticalement sur la ligne mdiane. On repre alors le cul-de-sac intestinal puis on incise son extrmit pour voir la fistule urinaire ou gnitale qui est dissque trs soigneusement (fig. 12 A). La dissection au-dessus de la fistule ncessaire pour pouvoir abaisser l'intestin est difficile car le rectum et l'urthre (vagin) ont une vritable paroi commune jusqu'au bord suprieur de la prostate (vagin). Pena [28] conseille mme de rester dans la paroi du rectum, sous la muqueuse jusqu' ce niveau. Ensuite il est souvent facile de librer le rectum et de l'abaisser (fig. 12 B). Mais le cul-de-sac est en gnral trop volumineux pour tre replac dans la gaine musculaire qui sera suture en arrire de lui (fig. 12 B), et les auteurs conseillent de le modeler pour en rduire le calibre (fig. 12 C). Enfin, on abaisse l'intestin model. L'extrmit de l'intestin est enveloppe dans les fibres du complexe musculaire stri que l'on suture sur la ligne mdiane en chargeant la paroi intestinale afin de prvenir les prolapsus (fig. 12 D). Puis on suture l'intestin la peau du no-anus par des points spars. Si la dissection du cul-de-sac rectal est difficile, aprs la fermeture de la fistule recto-urinaire ou gnitale, il ne faut pas hsiter recourir un abord abdominal. Auparavant un gros drain, approximativement du calibre qu'aura l'intestin aprs modelage, est plac contre l'urthre (le vagin). Son extrmit suprieure est introduite dans la cavit pritonale et son extrmit infrieure dpasse en bas la zone du no-anus. La musculature strie est reconstitue par suture en arrire de ce drain, la paroi et le tissu cellulaire sous-cutan sont suturs jusqu'au niveau du no-anus. Le patient est plac en dcubitus dorsal, aprs coeliotomie on libre le cul-de-sac intestinal, on le modle si ncessaire et on le suture au drain laiss dans la plastie musculaire. Par traction sur le drain on attire l'intestin dans la sangle du releveur et le complexe musculaire stri jusqu'au prine. Aprs fermeture de la cavit abdominale, on suture la peau la paroi intestinale au niveau du no-anus. On commence dilater le no-anus avec des bougies de Hegar ds la fin du premier mois postopratoire. Les dilatations quotidiennes seront poursuivies plusieurs mois, la colostomie sera ferme au troisime mois. Cette technique est trs en vogue et a incontestablement plusieurs avantages.

La libration du cul-de-sac rectal et la suppression de la fistule rectourinaire ou gnitale s'effectuent sous contrle direct de la vue ; l'abaissement du rectum aprs clivage du mur commun qui l'unit la loge gnito-urinaire est facilit ce qui rend peu frquent le recours un abord abdominal ; en cas de cloaque (fig. 13), la reconstruction de l'urthre puis l'abaissement du vagin et du rectum sont certainement beaucoup moins difficiles par cet abord que par tout autre. En effet, aprs incision du cul-desac rectal et du canal cloacal on peut individualiser le rectum, puis le vagin et aprs reconstruction de l'urthre abaisser le vagin puis le rectum. Toute l'intervention est ralise sous contrle de la vue avec beaucoup de prcision.
Par contre on peut hsiter devant la section des fibres musculaires du releveur et du sphincter externe, et se poser le problme du devenir de ces muscles aprs sutures. De plus, cet abord n'est peut-tre pas sans risque pour les nerfs pubiens (Pena fait tat de vessies neurologiques postopratoires). Il n'y a pas
de tentative de construction d'un canal cutan. Voie prino-abdomino-prinale de Mollard (fig. 14) Le patient est install en dcubitus dorsal, les jambes suspendues. Le prine et l'abdomen sont prpars en un seul champ opratoire. Il n'y aura pas de changement de position de l'opr : en abaissant la jambe gauche (sous les champs) on passera aisment du prine l'abdomen. Aprs avoir choisi la place du noanus, on trace une incision mnageant un lambeau qui servira construire le canal anal (fig. 14 A). Le lambeau dont la base formera le rebord postrieur du no-anus est dissqu en respectant le tissu cellulaire sous-cutan qui contient les vaisseaux (fig. 14 B). On peut alors reprer en avant le bulbe de l'urthre et plus en arrire des fibres musculaires circulaires plus ou moins dveloppes, parfois ouvertes en U concavit antrieure, qui reprsentent notre avis le sphincter externe. A la diffrence de Pena et de Vries [27], nous avons constat que les fibres du sphincter externe et de la sangle puborectale ne sont pas en continuit, et nous n'avons pas trouv de fibres musculaires stries verticales. Cette diffrence pourrait s'expliquer en admettant que ces fibres n'existent qu'en arrire et latralement ( ?). Aprs avoir cathtris l'urthre on identifie aisment la sangle puborectale : en arrire de l'urthre bulbaire on identifie l'urthre membraneux et en restant au contact de sa paroi, la dissection est dirige en haut et en avant (fig. 14 C). On s'engage ainsi naturellement dans le berceau form par les fibres de la sangle puborectale que l'on refoule lgrement en arrire et latralement. On voit trs bien le bord antrieur de la sangle et on peroit aisment son bord suprieur. On accde ainsi l'espace sous-pritonal. En cas de lsion de type intermdiaire, le cul-de-sac intestinal peut tre dissqu exclusivement par cette voie prinale antrieure en supprimant si ncessaire une fistule rectobulbaire ou rectovaginale. Cela permet de minimiser la dissection. Cependant si la moindre difficult survient lors de la libration du cul-de-sac, il ne faut pas hsiter recourir un abord abdominal absolument ncessaire en cas d'imperforation haute (fig. 14 D). La libration de l'intestin par voie abdominale est dlicate. Aprs incision mdiane ou latrale gauche, on incise le pritoine du cul-de-sac de Douglas puis les culs-de-sac latraux et prvsical et on dissque l'intestin en restant au contact de sa paroi. On descend ainsi progressivement jusqu' l'extrmit du cul-de-sac pour lier la fistule recto-urthrale au ras de l'urthre (vaginale au ras du vagin). On pourra alors abaisser l'intestin aprs avoir li une ou deux artres sigmodiennes ou l'artre msentrique infrieure. La paroi rectale reste trs bien vascularise et il est en gnral facile de trouver les quelques centimtres ncessaires l'abaissement. En restant au contact de la paroi intestinale on ne risque pas de lser les nerfs pelviens. Cependant ce temps opratoire est difficile. Notamment la ligature de la fistule recto-urthrale. Il faut lier la fistule au ras de l'urthre sans lser celui-ci ni laisser de cul-de-sac qui deviendrait un pseudo-diverticule. Or la paroi rectale adhre la loge urognitale, la fistule est toujours profonde, difficile atteindre sous la paroi postrieure du col et de l'urthre. D'autre part le cul-de-sac rectal est souvent dilat, volumineux, et il peut tre impossible de l'abaisser travers la sangle puborectale sans qu'il soit comprim ou sans dilater la sangle de faon excessive. C'est pourquoi, comme l'a soulign Pena [28], il ne faut pas hsiter modeler l'intestin pour rduire son calibre. Le modelage ralis sur un gros tube de caoutchouc (30 ch environ) doit notre avis rester limit en hauteur et n'intresser que la seule portion
abaisse travers et en dessous de la sangle puborectale pour laisser un rservoir rectal compliant. D'autre part, comme nous y avons dj insist, le problme du sphincter interne reste pour l'instant insoluble s'il est hypoplasique. Il ne peut tre prserv que s'il est suffisamment dvelopp autour de l'extrmit du cul-de-sac pour permettre d'ouvrir l'extrmit de celuici sans couper totalement le sphincter (fig. 14 D) (rcemment nous avons constat la prsence d'un rflexe recto-anal inhibiteur chez 6 patients sur 13 ayant eu une tude manomtrique postopratoire). Les berges du lambeau cutan sont sutures pour former un tube (fig. 14 E) que l'on invagine travers les fibres du sphincter externe (fig. 14 F) puis que l'on suture l'extrmit du cul-de-sac intestinal abaiss (fig. 14 G). Aprs avoir termin l'anastomose (points spars de monofil rsorbable 6 zro), si l'abdomen a t ouvert l'intestin est rtract vers le haut. Ensuite, on passe quelques points de suture latralement et en arrire pour solidariser la sangle puborectale, le rectum, le sphincter externe et le tissu cellulaire sous-cutan. C'est une faon de reconstituer la continuit des fibres musculaires stries et leur insertion sur la paroi rectale (fig. 14 G). La plaie prinale est gnralement draine par un faisceau de crin nylon. La suture de la peau du prine est facile mais ncessite parfois des lambeaux de rotation. Nous laissons au contact de l'intestin abaiss un drain de Redon qui est extrioris par la paroi abdominale sous le pritoine. En cas de fistule rectourthrale, une cystostomie nous parat indispensable pour protger la fermeture de l'urthre. Le tube cutan qui constitue le canal anal est long de 15 18 mm. Il admet aisment une bougie de Hegar no 11 en fin d'intervention. Des dilatations quotidiennes du canal anal et de la suture anocutane sont indispensables. Elles devront tre commences au 15e jour et poursuivies pendant une anne en augmentant le diamtre de la bougie de Hegar d'un numro par mois jusqu' atteindre le numro 16-18. On peut reprocher cette technique sa complexit relative et surtout, en cas de lsion haute, les difficults de fermeture de la fistule recto-urinaire qu'il faut dissquer et lier au ras de l'urthre, au fond du pelvis, sous un cul-de-sac intestinal volumineux et encombrant. D'ailleurs nous tudions actuellement la possibilit de traiter la fistule recto-urthrale par voie transvsicale, transtrigonale. Les difficults sont moindres en cas de fistule rectovaginale mais encore accrues en cas de cloaque (au point que ce type de lsion nous parat relever dans tous les cas de la technique de Pena [28]). Par contre, au crdit de notre technique on peut noter le respect des formations musculaires et de leurs innervations (nous ne dplorons qu'une vessie neurologique postopratoire sur 43 cas d'une premire srie et aucune dans une srie plus rcente de 21 cas). D'autre part, la cration d'un canal anal cutan supprime pratiquement tout risque de prolapsus ou d'ectropion. Enfin les rsultats que nous avons obtenu en ce qui concerne la continence semblent trs encourageants (cf. infra).
tat d'occlusion ncessitant une intervention dans les premires heures de la vie pour rtablir le transit. L'accord est pratiquement unanime pour faire une colostomie sous forme d'un anus transverse droit pont ou mme avec section de l'intestin. Certes la colostomie a une morbidit propre et implique deux interventions supplmentaires mais elle a surtout des avantages immenses :

elle permet de dterminer exactement la situation anatomique grce la colographie descendante ; elle permet de rechercher les malformations associes ; elle permet de prparer l'intestin dfonctionnalis et aprs l'intervention protge la suture colocutane et facilite des dilatations trs progressives ; enfin, l'intervention d'abaissement est certainement une des plus dlicates qui soit ; sous couvert de la drivation elle pourra tre ralise dans les meilleures conditions techniques par une quipe entrane et l'ge d'lection que l'on tend actuellement abaisser entre 1 et 3 mois.
Le choix de la technique reste controvers. Les malformations type de cloaque doivent probablement tre traites selon la technique de Pena [28]. L'atrsie rectale vraie n'impose pas de faon absolue un reprage strict de la sangle puborectale et peut sans doute tre traite par un simple abaissement abdomino-transanal la manire de Nixon [24], attitude cependant discute par Louw [17] et par Pena [28]. Dans tous les autres cas, le chirurgien choisira en fonction de ses prfrences et de ses convictions soit la technique de Pena [28], actuellement trs en vogue sans doute cause de son caractre logique et de sa simplicit apparente, soit la technique de Mollard [23]. Thoriquement, ce choix devrait tre tay par l'analyse des rsultats notamment quant la continence. En fait il est encore trop tt. Enfin certaines malformations associes peuvent modifier les indications thrapeutiques.
En cas de mylomningocle ou, ce qui est nettement plus frquent, d'agnsie sacre tendue, il y a un risque majeur de paralysie de la sangle des releveurs et de vessie neurologique. Il faut prciser l'tendue de l'agnsie sacre, chercher une anesthsie en selle, une vessie normalement expressible, et surtout faire une exploration urodynamique. Cependant, mme s'il existe une vessie neurologique et une paralysie du plancher pelvien, il ne faut pas recourir une colostomie dfinitive d'emble, en rejetant l'abaissement du cul-de-sac au prine. En effet, comme en cas de spina bifida ou d'agnsie sacre, sans imperforation anorectale, un tat d'quilibre entre la paralysie sphinctrienne et la constipation peut rendre la situation tolrable. Les malformations urinaires peuvent entraner des indications thrapeutiques spcifiques. Une fistule rectovsicale peut provoquer un syndrome d'acidose hyperchlormique par rsorption et justifier une fermeture prcoce de la fistule. En cas de reflux vsicornal simple ou de mga-uretre sans reflux, la communication recto-urinaire peut faciliter l'apparition d'une infection urinaire svre. Cependant le traitement dsinfectant suffit en gnral striliser les urines et permet de diffrer une ventuelle intervention de rimplantation jusqu'au moment choisi pour l'abaissement. Il faut tre beaucoup plus rserv en cas de mga-uretre avec reflux massif ou d'un syndrome mga-vessie - mga-uretre. L'infection urinaire peut menacer gravement les reins. Une rimplantation urtrale nous parat
contre-indique tant qu'il existe une fistule recto-urthrale. Il faut savoir ventuellement recourir une cystostomie tube-less jusqu'au moment de l'abaissement. Parmi les anomalies gnitales, seul le cloaque pose des problmes trs complexes. Bien que Raffensberger [32] ait prconis une reconstruction en priode nonatale, il semble sage de driver l'intestin, d'vacuer le vagin s'il est en rtention, de drainer ventuellement les urines pour raliser secondairement une intervention de reconstruction selon les principes exposs par Hendren et par Pena . Rsultats
Ils sont incontestablement caractriss par la disparition presque totale des nombreuses complications postopratoires mais aussi par l'incertitude qui concerne la continence anale.

La mortalit ne dpend plus que des malformations graves associes (cardiopathie, prmaturit). On ne voit plus jamais de ncrose de l'intestin abaiss. Les complications urinaires postopratoires constituent un problme non ngligeable. Sur 16 malades traits en seconde main 9 prsentaient des lsions urinaires majeures lies l'intervention. Sur 43 cas de notre premire srie nous avons constat un rtrcissement urthral, 2 pseudodiverticules de l'urthre, 1 rcidive de fistule recto-urinaire et 1 vessie neurologique postopratoire. Cependant, dans la srie rcente de 21 patients oprs selon la technique dcrite ci-dessus, les complications ont disparu. De mme les complications anales type de prolapsus et d'ectropion, autrefois extrmement frquentes, ont pratiquement disparu, tout au moins avec notre technique, grce la cration d'un canal anal cutan et la reconstitution mme approximative du sphincter externe plus ou moins en continuit avec la sangle puborectale, l'aspect du no-anus est remarquablement proche de la normale. Le canal cutan est long (15 20 mm), souple, naturellement ferm et ne laisse pas voir la muqueuse. A cet gard la technique de Pena [28] n'est peut-tre pas aussi satisfaisante mais peu de rsultats ont apparemment t publis. Cependant le problme fondamental reste celui de la continence anale. L'apprciation du rsultat reste difficile et pour une part subjective, l'interrogatoire de la mre n'est pas toujours trs prcis et l'apprciation qu'elle porte sur la continence peut varier d'une anne l'autre. Parmi les examens utilisables, chacun n'tudie qu'un point particulier de l'appareil sphinctrien.
Le toucher rectal permet d'valuer la contraction volontaire de la sangle puborectale, la dfcographie objective le calibre du no-rectum, le cap anorectal, la fermeture et l'ouverture volontaire du canal anal. La tomodensitomtrie et la rsonance magntique nuclaire (IRM) prcisent la position du rectum dans les muscles pelviens et parfois le degr de dveloppement de ces muscles. Finalement c'est l'tude manomtrique qui reste le moyen le plus prcis et le plus complet d'valuation objective (Meunier [20] ). Elle permet de rechercher le rflexe recto-anal inhibiteur tmoin du fonctionnement du sphincter interne, d'valuer la sensibilit et la compliance rectale, et surtout la pression au niveau du canal anal. Pour l'instant on peut affirmer que seules les formes intermdiaires peuvent prtendre une continence normale. En cas de lsions hautes il n'y a pas de rsultat parfait. Les bons rsultats sont dfinis par l'absence de rtention stercorale ou l'inverse d'incontinence et de souillures importantes. Les
patients sont propres la nuit et ont une vie sociale normale, sans protection ou avec une simple mche de coton. Ils sont astreints des exonrations rgulires et systmatiques notamment le matin, une hygine rigoureuse, un rgime pour viter la diarrhe. Le pourcentage de bons rsultats ainsi dfini va de 50 70 % selon les auteurs mais les critres retenus ne sont pas toujours identiques. Les rsultats publis restent fragmentaires. A notre avis :
les rsultats obtenus dans notre dernire srie (Mollard - Meunier Bonnet [23]), sont trs encourageants, ils tmoignent de trs nets progrs et se rapprochent de la normale, tant du point de vue clinique, que du point de vue manomtrique ; une comparaison prcise avec les rsultats publis de la technique de Pena [28] reste trs alatoire : on ne peut pas objectivement affirmer la supriorit d'une technique ; il faut attendre des sries plus compltes et surtout que les premiers oprs aient atteint l'adolescence.
Haut de page CONCLUSION Les difficults du traitement des imperforations anorectales sont incontestables. Certes, le traitement des formes basses donne rgulirement d'excellents rsultats au prix d'une intervention prinale simple ralise dans les premires heures de la vie sans drivation pralable, mais il faut d'abord en faire le diagnostic avec certitude : toute exploration chirurgicale vise diagnostique est absolument exclue. Quant au traitement des lsions supra- ou intra levator ani, mme en l'absence de lsions associes graves, il reste extrmement difficile. Les objectifs atteindre sont bien dfinis mais il reste des mauvais rsultats avec incontinence majeure qui peuvent justifier une rintervention. Parfois le compte rendu opratoire, le toucher rectal, le scanner et l'IRM permettent d'affirmer que l'intestin a t abaiss en dehors de la sangle puborectale. Un nouvel abaissement en bonne position peut donner d'excellents rsultats. Si l'abaissement a t ralis en bonne position, on peut admettre que l'incontinence est due des muscles hypoplasiques ou dnervs ou l'absence totale de sphincter interne. De nombreuses interventions de myoplastie ont t dcrites (Prochiantz et Gross [31]) ou surtout Pickrell [30] dont la technique a donn de bons rsultats Bensoussan [2] ou Berger et Genton [3]. La transplantation du muscle petit palmaire dnerv selon Hakelius et Grote [9] nous a donn comme Grote [9] quelques rsultats excellents. La reconstruction d'un sphincter lisse reste pour le moins incertaine. Rfrences [1] AMUSSAT JJ Observations sur une opration d'anus artificiel pratique avec succs par un nouveau procd. Gaz. Md. Fr. 1835 ; 3 : 753-755 [2] BENSOUSSAN. - Communication personnelle.
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Fig 1 :
Fig 1 : Les diffrents types anatomiques d'imperforation anorectale dans le sexe masculin : A) disposition normale, B) atrsie rectale, C) agnsie anorectale sans fistule, D) agnsie anorectale avec fistule urthrale, E) agnsie anale sans fistule, F) agnsie anale avec fistule urthrobulbaire, G) anus ectopique prinal antrieur, H) imperforation anale membraneuse, I) anus ouvert complet, J) anus couvert incomplet avec fistule anocutane. Fig 2 :
Fig 2 : Diffrents types anatomiques d'imperforation anorectale dans le sexe fminin : A) disposition normale, B) atrsie rectale, C) agnsie anorectale sans fistule, D) agnsie anorectale avec fistule vaginale, E) cloaque : la vessie, le vagin et le rectum s'abouchent au sommet du cloaque, F) autre type de cloaque : le rectum s'implante dans le vagin qui s'abouche dans le cloaque, l'urthre est plus dvelopp, G) cloaque avec atrsie vaginale, H) agnsie anale sans fistule, I) agnsie anale avec fistule rectovaginale ou vestibulaire, J) anus prinal antrieur, K) anus vulvaire, L) imperforation membraneuse, M) anus couvert complet, N) anus couvert incomplet avec fistule anovestibulaire. Fig 3 :
Fig 3 : Disposition du sphincter interne en cas d'imperforation anorectale haute chez un porc nouveau-n femelle (A et B) et chez un mle (C). D'aprs Lambrecht et Lierse [16]. Ces exemples montrent que le sphincter interne existe probablement mme en cas d'imperforation haute mais qu'il est certainement trs difficile prserver et utiliser compte tenu de son petit diamtre et de sa situation autour de la fistule. Fig 4 :
Fig 4 : Le sphincter externe existe pratiquement toujours mme en cas d'imperforation haute mais il peut tre plus ou moins hypoplasique et sa disposition est controverse : A : la description de Pena et de Vries ; B : selon Mollard et coll. ou Stephens il n'y a pas de fibres verticales en avant tout au moins. Fig 5 :
Fig 5 : Triangle pubis-coccyx-ischion (PCI) de Stephens et Kelly. Si le cul-de-sac se projette au-dessus de la ligne pubis-coccyx (PC), il s'agit d'une imperforation haute. S'il est l'intrieur du triangle PCI il s'agit d'une forme intermdiaire. S'il descend en dessous du point I il s'agit d'une lsion basse. Fig 6 :
Fig 6 : Invertographie couple une urthrocystographie : il n'y a pas de fistule et on voit derrire la vessie le cul-de-sac rectal qui reste au-dessus de la ligne pubococcygienne. Fig 7 :
Fig 7 : Anoplastie pour anus prinal ectopique antrieur la manire d'Hendren : rsection cutane en quartier d'orange. B : libration de la paroi anale et dilatation du sphincter externe ; C : suture mucocutane. Fig 8 :
Fig 8 : Cut-back sur fistule anocutane ou anovestibulaire. Fig 9 :
Fig 9 : Transposition d'un anus vestibulaire : incision prianale. B : dissection de l'intestin ; C : l'intestin est attir travers les fibres du sphincter externe dans l'incision cutane en situation normale - son extrmit est rsque ; D : prinoraphie antrieure sommaire ; E : suture intestinocutane et suture antrieure en Z pour prvenir une rtraction du no-anus en avant. Fig 10 :
Fig 10 : Anus ouvert complet. Aprs avoir affirm le diagnostic avec certitude l'anoplastie par voie prinale est trs simple. A : incision en toile ; B : ouverture du cul-de-sac travers le sphincter externe ; C : suture intestinocutane. Fig 11 :
Fig 11 : Technique de Stephens : sacroperineal ou sacro-abdomino-perineal rectoplasty : c'est avant tout un abord raisonn de la sangle du releveur. Une incision sacre verticale mdiane permet d'inciser la partie postrieure du muscle releveur pour accder l'espace sous-pritonal sous le cul-de-sac intestinal. En restant strictement mdian pour ne pas lser les nerfs pelviens on repre l'urthre (le vagin) pralablement cathtriss avec un instrument mtallique et en restant au contact de sa paroi postrieure, on engage un passefil coud dans la sangle du releveur que l'on charge en totalit. On fait saillir l'extrmit du passe-fil en bas et en arrire au niveau du no-anus. En cas de lsions intermdiaires, on peut raliser par cette voie la section et la fermeture de la fistule puis l'abaissement de l'intestin. En cas de lsion haute il est indispensable de recourir un abord abdominal. En fait le reprage de l'urthre est trs difficile et il n'est pas possible de voir la sangle. Cette technique est de plus en plus abandonne. Fig 12 :
Fig 12 :
Technique de Pena et de Vries : posterior sagittal anorectoplasty
[27]
A : La peau et les plans musculaires sont inciss verticalement sur la ligne mdiane, le cul-de-sac intestinal est repr puis incis son extrmit pour voir l'orifice de la fistule urinaire ou gnitale qui est dissque trs soigneusement juste au-dessus de la fistule sur 10 15 mm. La sparation de la paroi rectale et de la paroi urthrale (vaginale) est difficile. Il y a une vritable fusion des deux structures jusqu'au bord suprieur de la prostate. Pena conseille mme de rester dans la paroi rectale sous la muqueuse jusqu' ce niveau. Ensuite, il est souvent facile de librer le rectum sur les quelques centimtres ncessaires pour l'abaisser la peau, aprs avoir sutur la fistule. B : Le cul-de-sac est souvent trop volumineux pour tre replac dans la gaine musculaire qui sera suture en arrire de lui. C : D'o l'intrt du modelage (sur un gros drain 30 ch). D : Les deux berges A et B du plan musculaire sont soigneusement sutures en arrire de l'intestin model. L'intestin est sutur la peau. Si la dissection intestinale est difficile il ne faut pas hsiter recourir un abord abdominal : le releveur est sutur sur un gros drain que l'on laisse in situ. L'incision sacre est referme. Un temps abdominal permet de librer le cul-desac et aprs modelage il est abaiss dans le trajet musculaire en remplacement du drain. Fig 13 :
Fig 13 : Technique de Pena en cas de cloaque (A) (imite de Pena et de Vries

[27]
).
B : Incision de la paroi postrieure du cloaque pour reprer les orifices urinaire, gnital et intestinal. C, D : Dissection de l'intestin, du vagin et de l'urthre. Celui-ci est soigneusement reconstitu. E : La sangle et le complexe musculaire sont soigneusement suturs en arrire des trois conduits.
Fig 14 :
Fig 14 : Voie prino-abdomino-prinale (Mollard et coll. ). A : Incision cutane : la base du lambeau formera le rebord du noanus. Il est suffisamment large pour tre sutur sur une bougie de Hegar 11. B : Le lambeau dissqu est rabattu en arrire. On repre les fibres du sphincter externe plus ou moins dveloppes, parfois ouvertes en U concavit antrieure, puis l'urthre bulbaire cathtris par une bougie. C : En arrire de l'urthre bulbaire, on identifie l'urthre membraneux et en restant son contact la dissection, dirige en haut et en avant, s'engage spontanment dans le berceau form par les fibres de la sangle puborectale que l'on refoule en arrire et latralement. On voit trs bien le bord antrieur de la sangle et on peroit aisment son bord suprieur. Si en cas de lsion intermdiaire, le cul-de-sac intestinal peut tre dissqu par cette incision prinale antrieure et abaiss aprs fermeture de la fistule, la moindre difficult il ne faut pas hsiter recourir un abord abdominal. D : L'abord abdominal permet de dissquer le cul-de-sac intestinal en restant son contact, de fermer la fistule, de modeler puis d'abaisser le cul-de-sac travers la sangle puborectale pralablement repre. Il devrait tre possible dans des cas favorables de prserver le sphincter interne l'extrmit du cul-de-sac et de l'pargner en cas de modelage. E, F, G, H : Les berges du lambeau cutan sont sutures en un tube de 15-20 mm de long (E) que l'on invagine travers les fibres du sphincter externe (F),
puis l'anastomose l'extrmit du cul-de-sac intestinal (F). Quelques points permettent de solidariser la sangle puborectale, le rectum, le sphincter externe et le tissu cellulaire sous-cutan, manire de reconstituer le complexe musculaire .
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Traitement des prolapsus du rectum par abord laparoscopique

D. Lechaux
Le traitement par abord laparoscopique des prolapsus du rectum permet damliorer le confort du patient en diminuant sa douleur postopratoire et en favorisant une rcupration rapide. Grce au grossissement apport par le systme optique, la dissection prirectale et le geste de douglassectomie sont facilits. Les nerfs des plexus hypogastriques sont plus facilement individualiss et prservs. Les ligaments rectaux, qui assurent linnervation du rectum, sont respects. Le repositionnement du rectum dans la concavit pelvienne est assur, soit par suture simple au l, soit par utilisation de matriel prothtique entre le rectum et le sacrum. la rectopexie, une rsection sigmodienne galement laparoscopique peut tre associe pour tenter dviter la principale complication de cette chirurgie fonctionnelle : la constipation. La supriorit de cette voie dabord nest pas dmontre mais les rsultats prliminaires sont au moins quivalents, voire suprieurs la chirurgie ouverte.
Mots cls : Laparoscopie ; Rectopexie ; Prothse
Plan
Introduction Indications Contre-indications Prparation Anesthsie Antibiothrapie Instrumentation Installation de lopr Cration du pneumopritoine et disposition des trocarts Exposition du pelvis Techniques opratoires Procdures lmentaires Techniques de rectopexie laparoscopique Rectopexie et rsection colique Pritonisation Orientations stratgiques actuelles en fonction des rsultats Conclusion 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 6 6 6 7
la reconnaissance et le respect des structures anatomiques, en particulier les nerfs des plexus hypogastriques lors de la dissection du rectum. En revanche, la dure dintervention et le cot sont majors [1]. Lapprentissage de cette chirurgie difficile ncessite une expertise avance en laparoscopie. Dans cette chirurgie vise fonctionnelle, en particulier chez les sujets jeunes, la laparoscopie peut tre considre comme la voie lective dautant quaucun organe nest extraire et que le matriel prothtique ventuel est dencombrement limit.
Indications
Le choix entre voie abdominale et voie prinale repose sur le terrain. Il faut distinguer deux varits extrmes de prolapsus entre lesquelles tous les intermdiaires sont possibles : le prolapsus, maladie du rectum, survenant leffort chez un sujet jeune le plus souvent fminin, avec un prine normal, indication par excellence de la voie abdominale et le prolapsus, maladie du prine de la femme ge, multipare avec hernie du Douglas et prolapsus gnital souvent associ, relevant dun abord prinal. Lanalyse de lge et des facteurs de risque (score American Society of Anesthesiologists [ASA]) corrobore cette distinction. La voie abdominale ayant t dtermine selon ces critres, le choix de la technique ncessite une valuation fonctionnelle : qualit de la continence, existence dune constipation en sachant distinguer constipation ancienne par transit lent et dyschsie provoque par le prolapsus. Le bilan clinique peut sembler suffisant. Un temps de transit colique aux marqueurs est indispensable pour certains afin de mieux apprcier le type et le sige de la constipation. La constipation aggrave ou induite par la rectopexie isole doit tre prise en compte. Elle peut justifier lassociation une colectomie sigmodienne. Lapprciation clinique de la valeur fonctionnelle du sphincter anal peut tre faite par une manomtrie anorectale qui aura
Introduction
La plupart des techniques du traitement chirurgical du prolapsus rectal complet par laparotomie ont t transposes et parfaitement reproduites par laparoscopie. Seule la voie dabord a chang. Les techniques sont inchanges. Il en est de mme pour les indications et les objectifs de la chirurgie : restaurer lanatomie et la fonction normale sans induction deffets dltres. Les avantages sont ceux de toute procdure laparoscopique : diminution de la douleur, de la dure dhospitalisation, de linvalidit, rcupration de lactivit plus rapide et bnfice cosmtique. En outre, lagrandissement optique facilite
40-711 Traitement des prolapsus du rectum par abord laparoscopique
lintrt, rpte distance de lintervention, dobtenir une valuation chiffre de la rcupration, en particulier du sphincter interne.
Contre-indications
Ce sont celles de toute procdure laparoscopique auxquelles sassocient les impossibilits de lanesthsie gnrale en fonction de lge, de ltat du patient et du score ASA. Chez lhomme jeune, le risque de dysfonctionnement rectile par lsion nerveuse incite la plus grande vigilance et, pour certains, justifierait de renoncer cette voie dabord [2]. Les adhrences pelviennes multiples, qui limitent laccs au pelvis et diminuent lespace de travail en particulier chez lhomme, sont des contreindications relatives qui entranent une majoration notable de la dure opratoire. Les cas de rcidives de prolapsus aprs une voie abdominale ne sopposent pas a priori une nouvelle voie haute mme clioscopique. En revanche, aprs une voie basse (Altemier ou Delorme), la plus grande prudence doit tre observe pour viter une plaie rectale ou un problme hmorragique.
Prparation
Elle comporte lapprciation des facteurs de risque en sachant que la chirurgie par laparotomie est parfaitement ralisable, chez le sujet risque, sous anesthsie locorgionale. Un rgime sans rsidus doit tre observ pendant 1 semaine. La vacuit rectale par lavements (Normacol) la veille et le matin de lintervention est ncessaire et suffisante. La vacuit colique par prparation orale nest pas justifie, mme en cas de colectomie associe programme. Une sonde vsicale est systmatiquement positionne en propratoire. Avant linstallation, loprateur doit sassurer que le prolapsus est rduit.
Figure 1. Installation de lopr, jambes cartes, bras le long du corps, avec une paulire et un appui latral droit.
Anesthsie
Elle doit tre gnrale. Le capnomtre permet de surveiller les paramtres de ventilation et la bonne tolrance du pneumopritoine.
une table dinstruments voie basse avec le matriel daide lexposition des organes pelviens (lame vaginale moyenne, tampon mont, canule intra-utrine, bougies de Hegar selon les habitudes des oprateurs).
Antibiothrapie
Elle est systmatique titre prophylactique avant toute implantation de prothse ou toute rsection colique. Une cphalosporine de seconde gnration est administre lors de linduction de lanesthsie.
Installation de lopr
Des bas de contention sont mis au malade dans le service avant le bloc opratoire en prvention des thromboses veineuses. La patiente est installe en position gyncologique jambes cartes dans des appuis. La colonne vido est positionne au niveau de la jambe gauche oriente vers loprateur qui est droite du malade. Le premier aide est en face de loprateur et le deuxime aide entre les jambes (Fig. 1). Certains oprateurs prfrent se placer la gauche du patient. Lexposition du pelvis suppose de rcliner les anses grles en dehors du pelvis vers ltage abdominal. Pour cela, lopr est mis en position de Trendelenburg prononce jusqu 25 ou 30 avec du roulis vers la droite. On utilise une contention efficace par des paulires protges par des coussins de silicone. Les bras sont le long du corps dans des champs rouls (Fig. 2).
Instrumentation
Lintervention ncessite : un moniteur sur une colonne mobile ; une camra ; une optique 0 ; un insufflateur ; une source de lumire froide ; quatre trocarts (deux de 5 mm, un de 10 mm et un de 12 mm) ; deux pinces prhension fentres de 5 mm ; une paire de ciseaux dissecteurs et coagulateurs ; un aspirateur ; un porte-aiguille endoscopique de 5 mm ; un passe-fil courbe de 10 mm ; des ligatures ou une agrafeuse (type Endo-Hernia et/ou Takkers) ; une agrafeuse linaire Endo-GIA 60 mm et une agrafeuse circulaire en cas de rsection colique associe ; une trousse de champage double voie qui permet de draper le malade en mnageant un accs prinal ;
Cration du pneumopritoine et disposition des trocarts

La ralisation du pneumopritoine est faite laiguille de Veress dans lhypocondre gauche. En cas dantcdents de chirurgie abdominale ou titre systmatique, une technique open est recommande au niveau de lombilic. Le premier trocart de 10 mm est introduit au niveau de lombilic pour loptique. Puis, sous contrle de la vue, on positionne les trois autres trocarts. Un trocart de 12 mm est plac en fosse iliaque droite. Les deux trocarts de 5 mm sont implants symtriquement de part et dautre de lombilic 3 4 cm plus bas au bord externe des muscles droits (Fig. 3).
Traitement des prolapsus du rectum par abord laparoscopique 40-711
Procdures lmentaires
.1
Elles sont communes, des degrs divers, toutes les techniques.
Douglassectomie (Fig. 4, 5)et dissection antrieure

La rsection du sac pritonal parat ncessaire dans ce processus de hernie par glissement. Elle pourrait diminuer la frquence des rcidives et facilite lexposition et louverture de lespace rectovaginal ou rectoprostatique. Loprateur utilise pour cela une pince prhension atraumatique dans la main gauche et des ciseaux coagulateurs dans la main droite. Il saisit le fond du cul-de-sac pritonal et le rtracte en arrire. Louverture du pritoine au ciseau coagulateur est dbute quelques centimtres en avant au niveau du cul-de-sac vaginal postrieur. La dissection est plus facile latralement que sur la ligne mdiane en raison dadhrences parfois hmorragiques. On dcouvre ainsi la face antrieure de lampoule rectale. ce niveau, le pritoine est paissi, dautant plus difficile dissquer que le prolapsus est ancien. Cette infiltration des tissus ce niveau constitue un lipome de glissement prrectal quil faut rsquer. Les uretres sont visualiss et la limite de la rsection reste distance. La sreuse ayant t emporte et confie pour examen anatomopathologique, la dissection antrieure est poursuivie dans lespace rectovaginal au contact mme de la paroi rectale jusquaux muscles releveurs (Fig. 5). Laide bascule le vagin vers lavant pour ouvrir le plan. Le crochet coagulateur est utile pour
Figure 2. Installation de lopr.
Figure 3. Disposition des trocarts.
Exposition du pelvis
La laparoscopie apporte, dans cette pathologie, une visualisation magnifie du bas rectum. Le cul-de-sac de Douglas apparat largi et profond avec un paississement de la sreuse, se prolongeant parfois en arrire du vagin en un pseudodiverticule. Les structures anatomiques apparaissent trs prcisment, en particulier les uretres. Lexposition du pelvis est gne par une longue boucle sigmodienne souvent diverticulaire prolabe dans le cul-de-sac de Douglas quil faut rcliner et par des anses grles. En saidant de la position de Trendelenburg, loprateur refoule lpiploon au-dessus du foie puis les anses grles au-dessus du promontoire et la boucle sigmodienne dans la gouttire paritocolique gauche. Le clon a souvent tendance retomber dans la cavit pelvienne bante. Il est alors utile de le fixer avec un fil transparital en fosse iliaque gauche prenant une frange piploque. En cas dadhrences sigmodoparitales, il est plus judicieux de ne pas les supprimer et de profiter de cette exposition naturelle. En avant, chez la femme non hystrectomise, on procde la suspension antrieure de lutrus par un fil transparital introduit en sus-pubien et nou sur un bourdonnet. Plus que les aiguilles droites, nous prfrons les aiguilles courbes de 48 mm beaucoup plus faciles dutilisation pour transfixier lutrus. Au cours de la dissection antrieure du rectum, louverture de lespace rectovaginal est facilite par lapplication dune valve mallable dans le cul-desac vaginal postrieur. Les uretres sont facilement identifis.
Figure 4.
Dbut de la douglassectomie.
Figure 5.
Fin de la douglassectomie.
la dissection basse o lespace de travail est troit. Chez lhomme, elle est mene en arrire de laponvrose de Denonvilliers. Un contrle digital transanal permet de sassurer quelle a t pousse suffisamment bas.
Dissection postrieure du rectum

Dans cette pathologie bnigne, la prservation du msorectum est indispensable, en particulier dans ces expansions latrales basses classiquement appeles ailerons ou ligaments rectaux. La dissection postrieure commence au niveau du bord droit du promontoire en prenant garde de ne pas lser le plexus hypogastrique droit. Tandis que lassistant fait une traction vers lavant de la charnire rectosigmodienne laide dune pince prhension, le pritoine est ouvert aux ciseaux en suivant la concavit sacre sur une dizaine de centimtres jusqu rejoindre la zone de douglassectomie. Il est prfrable dviter les coagulations et de refouler dlicatement et sous contrle de la vue la totalit du msorectum vers lavant en respectant le fascia recti. La progression vers le bas se fait dabord sur la ligne mdiane dans le feutrage avasculaire jusquau plancher pelvien. Elle est facilite par le bistouri Ligasure dont lextrmit mousse permet de refouler efficacement le msorectum sans le lser. Au niveau de S4, il faut sectionner un fascia rectosacr dense pour accder au plancher pelvien. Une fois le plancher atteint, la dissection est tendue latralement en arrire des expansions latrales du msorectum qui doivent tre respectes. Laide peut alors introduire sa pince dans lespace rtrorectal et favoriser un effet tente pour que loprateur travaille deux mains dans lespace rtrorectal. Lespace de travail, ce niveau, est parfois insuffisant pour que les instruments ne se croisent pas. Il est alors possible dutiliser une bougie de Hegar pour orienter le bas rectum dans le sens oppos la zone de dissection. Cet artifice permet une dissection fine de la face postrieure des ligaments rectaux leur partie la plus basse. La vision clioscopique facilite ce temps. Certaines techniques rcentes [3] ne comportent plus de dissection postrieure du rectum.
Figure 6. Fixation des bandelettes au niveau du rectum lors de lintervention dOrr-Loygue.
.2
Techniques de rectopexie laparoscopique

Rectopexies indirectes par prothse
Rectopexies antrieures Opration dOrr-Loygue. Elle consiste en une fixation du rectum sous-pritonal au promontoire par deux bandelettes prothtiques antrolatrales. Cette technique, privilgie en France depuis les annes 1950, est ralisable lidentique en clioscopie. La mobilisation rectale majeure quelle comporte a t accuse dtre responsable dune constipation terminale svre [4], ce qui fait prfrer une mobilisation plus limite du rectum [3] respectant les ligaments latraux. Deux bandelettes de Nylon (Mersuture) ou de polypropylne (Prolne) de 15 1,5 cm, introduites par le trocart ombilical, sont fixes aux faces antrolatrales du rectum sous-pritonal. La fixation est assure par trois points spars de fil non rsorbables tresss (2/0) pour chaque bandelette. Ces points sont placs transversalement sur les bords latraux droit et gauche du rectum prenant dabord le bord libre de la bandelette puis la musculeuse rectale. Il faut viter de charger les ligaments latraux du rectum. Ces sutures sont difficiles dans lespace restreint du plancher pelvien et ce malgr lutilisation de nuds extracorporels. Lapparition des agrafes laparoscopiques (Endo-Hernia, Autosuture, Ascot) a nettement facilit la fixation des bandelettes [5] (Fig. 6). Les bandelettes prothtiques, une fois fixes sur les faces antrolatrales droite et gauche du rectum, cheminent en arrire des ligaments latraux rectaux et se rejoignent au niveau de la zone damarrage du promontoire. Lutilisation dun passe-fil courbe de 10 mm permet de faire communiquer le plan postrieur du msorectum avec les faces latrorectales sous le plan des ligaments latraux qui doivent tre prservs. Cette manuvre est plus facile droite qu gauche. Une variante technique, dcrite par Dulucq [6], consiste passer la bandelette gauche en
Figure 7. Abord du promontoire.
avant de laileron rectal gauche et donc en avant du bas rectum. Cette dernire option est plus facile raliser techniquement et serait moins pourvoyeuse de constipation postopratoire du fait de labsence dengainement de la charnire rectosigmodienne entre les deux bandelettes. La zone dimplantation des bandelettes au niveau du promontoire doit tre bien visualise de manire ne pas blesser les lments vasculonerveux. Pour cela, on incise le pritoine sous la bifurcation des artres iliaques sur 3 cm et on rcline les tissus cellulograisseux de manire voir le ligament vertbral antrieur (Fig. 7). Cette dissection est rendue difficile par langle de vision trs tangentiel du promontoire quand loptique est dans le trocart ombilical. Certains auteurs [7] utilisent un trocart supplmentaire sus-pubien et se mettent provisoirement entre les jambes du patient de manire avoir une vision directe. Pour viter une dpritonisation importante et dlabrante sur le bord droit du rectum, il est prfrable de faire un tunnel sous le pritoine entre le promontoire et le cul-de-sac de Douglas (Fig. 8). Le rectum est ensuite amarr sans tension au promontoire de manire reposer dans la concavit sacre. La fixation des deux bandelettes superposes est faite par deux points de fil non rsorbable tress 2/0. Les aiguilles ne doivent pas pntrer dans le disque lombosacr sous peine de complications douloureuses ou infectieuses. Il est conseill de charger sur laiguille le ligament vertbral puis la bandelette pour avoir un contrle visuel du passage de laiguille. Les nuds sont raliss en intraabdominal laide du porte-aiguille laparoscopique et dune
Figure 8.
Dissection sous-pritonale pour le trajet de la prothse.
Figure 10. Technique de promontoxation antrieure (DHoore).
Figure 9.
Promontoxation lagrafeuse de type Takkers .
Figure 11. vit sacre.
Technique de Wells : xation de la prothse dans la conca-
.3
pince fentre. Pour certains, la fixation proximale des bandelettes est ralise par lagrafeuse de type Takkers (Fig. 9). Lexcs des bandelettes est recoup. Opration de Ripstein. Cette technique a t une des premires ralises sous clioscopie [8]. Elle utilise une prothse circonfrentielle prirectale fixe au rectum et au promontoire. Pour viter la survenue dimpactions fcales, Ripstein a modifi sa technique et abandonn la prothse circulaire au profit dune prothse fixe latralement sur le rectum laissant un intervalle libre en avant. Promontofixation sans dissection rectale postrieure (Fig. 10). Loriginalit de cette technique est de limiter la dissection pelvienne la face antrieure du rectum avec rectopexie prothtique sans mobilisation postrieure. La dissection postrieure comporte des risques de saignements prsacrs, de lsions des plexus nerveux et de dnervation rectale potentiellement responsables dune constipation svre. Dans cette technique, aucune dissection postrieure du rectum nest ralise et chez la femme, le cul-de-sac vaginal postrieur est fix sur la bandelette de faon refermer la cloison rectovaginale et prvenir la survenue dune entrocle. Rectopexie postrieure Lopration de Wells sous clioscopie consiste fixer le rectum au sacrum et non au promontoire. Cette technique a t dcrite par laparoscopie par Himpens en 1999 [9]. La dissection du rectum antrieure et postrieure na rien de spcifique (Fig. 11). La particularit de cette technique vient de la forme de la prothse. Il sagit dune prothse de polypropylne en forme de T de 15 cm 7 cm dont la branche horizontale est
Figure 12.
Technique de Wells : xation de la prothse au rectum.
agrafe par deux tackers sous le promontoire puis cousue de part et dautre du rectum au vicryl 3/0 (Fig. 12) encerclant les deux tiers postrieurs du bas rectum. La branche verticale nest pas fixe. Son rle est de crer une zone dadhrence qui maintient le rectum dans la concavit sacre. Pour la fixation sur le rectum, loprateur se place entre les jambes de lopr et confectionne trois quatre points de chaque ct.
Rectopexie antrieure et postrieure Lopration de Nicholls peut tre ralise par abord clioscopique (Trebuchet-communication personnelle). La dissection antrieure comporte une douglassectomie et limplantation de deux bandelettes, antrieure et postrieure, fixes par des agrafes et amarres sans tension au promontoire. Cette technique permettrait, selon son auteur, dviter la dyschsie postopratoire dans la mesure o elle ne ncessite aucune dissection latrale du rectum.
Rectopexies directes par suture

Suture la concavit sacre Cette technique, ralise la Cleveland Clinic [10], comporte, aprs une incision bilatrale du pritoine partir du promontoire, une mobilisation rectale postrieure jusquau plancher pelvien sans dissection antrieure du rectum. La fixation est ralise au fascia prsacr par trois points de fil 2/0 non rsorbable. Cette technique, simple et de ralisation aise, est privilgie aux tats-Unis [11]. Par ailleurs, il nest pas signal, dans cette srie, de majoration du risque hmorragique avec ce type de suture. Suture au promontoire La fixation est ralise entre le promontoire et le bas rectum par deux points de fil 2/0 non rsorbable. Dans cette technique, les fils font office de bandelettes et maintiennent le rectum par les ligaments latraux.
Figure 13. Rsection et rectopexie par prothse : prothse en forme de T encerclant les deux tiers du bas rectum.
Rectopexie et rsection colique

Rsection sigmodienne et rectopexie au promontoire par suture
En cas de rsection sigmodienne associe, lintervention commence par une mobilisation de la boucle sigmodienne avec un contrle des vaisseaux msentriques proximit du clon de manire viter toute lsion nerveuse en respectant lartre rectale suprieure. Cette dissection est facilite par les moyens modernes de coagulation (Ligasure ou Ultracision). Contrairement aux colectomies classiques, toutes les attaches du clon iliaque seront laisses intactes de manire conserver les moyens de fixations anatomiques. La dissection du rectum est poursuivie vers le bas dans le plan du msorectum. Lagrafage distal est ralis a lEndoGIA en amont de la charnire rectosigmodienne dont le reprage est souvent malais. Une fois le pelvis libr du clon distal, la promontofixation par suture est facile. Le fil habituellement utilis est un Mersuture 2/0. Loprateur charge de chaque ct les ligaments rectaux en mordant de faon non transfixiante la paroi rectale pour avoir une fixation efficace. Il est prfrable de passer son aiguille dans le ligament vertbral antrieur avant la fixation rectale. Aprs la promontofixation, le clon en excs est extrioris par une mini-incision sus-pubienne. Le msoclon proximal est contrl en extracorporel et lanastomose colorectale est ensuite ralise de faon classique en intracorporel transanal transsuturaire en prenant soin de ne pas dsinsrer la promontofixation rectale.
Figure 14.
Pritonisation.
Pritonisation
Elle est ralise systmatiquement quelle que soit la technique. La douglassectomie et la mobilisation rectale vers le haut crent une solution de continuit du pritoine pelvien. Afin dviter quune anse grle ne sincarcre dans lespace pelvien au contact dune bandelette, il faut pritoniser cette zone par un surjet de fil rsorption lente 3/0 avec une aiguille de 22 mm. La suture est ralise de droite gauche en utilisant lexcdent de pritoine (Fig. 14). La dpritonisation du promontoire est galement facilement referme en veillant ce que le matriel prothtique soit bien recouvert. Certains oprateurs pritonisent le pelvis laide dagrafes de type Endo-Hernia . Le clon sigmode, sil a t conserv, est libr en fin dintervention et dispos harmonieusement dans la cavit pelvienne. Lutrus est relch et lhmostase des points transfixiants est vrifie. Le grand piploon, transpos en arrire par voie gauche, aide combler partiellement la cavit pelvienne. Un drainage aspiratif par tube de Redon dans la cavit sacre extrioris par voie sous-pritonale gauche est prfrable pendant les 24 premires heures.
Rsection sigmodienne et rectopexie au sacrum par suture

Elle associe la technique dcrite au paragraphe Suture la concavit sacre (cf. supra), avec une rsection sigmodienne sous clioscopie.
Rsection sigmodienne et rectopexie au promontoire par prothse

Certains oprateurs associent une rsection segmentaire sigmodienne une promontofixation avec du matriel prothtique (Fig. 13). Cette technique a pour but, tout en diminuant lincidence des constipations, de raliser une rectopexie efficace et durable mais expose un risque thorique de sepsis sur prothse. Lutilisation dune prothse ne semble pas, dans lanalyse des rsultats prliminaires, augmenter la morbidit de lintervention (H. Mosnier - communication personnelle).
Orientations stratgiques actuelles en fonction des rsultats

Par rapport la laparotomie, la technique chirurgicale ne change pas du fait de labord laparoscopique. Par consquent, on peut sattendre des rsultats anatomiques et fonctionnels
identiques entre les deux voies dabord. Pour autant, les bnfices de cette approche sont communs toute chirurgie mini-invasive : amliorer le confort postopratoire, raccourcir la dure dhospitalisation, et favoriser une rcupration rapide. Sur le plan technique, la tendance actuelle est de prfrer une voie abdominale, si possible laparoscopique, en fonction de lexprience de loprateur, chez les patients pouvant subir une anesthsie gnrale. Dans ce cas, la plupart des oprateurs prfrent viter les larges drapages prirectaux au profit dune dissection prirectale minimale, voire mme rduite une simple dissection antrieure [3]. Pour beaucoup doprateurs, en particulier anglo-saxons, la tendance est de raliser une rectopexie par suture simple sans matriel prothtique qui semble suffisante au vu du faible pourcentage de rcidives (6 % dans la srie de Kessler [10]). En cas dutilisation de matriel prothtique, lopration dOrr-Loygue par voie clioscopique est responsable de prs de 30 % daggravation de la constipation [5] avec un taux de rcidives faible (5 % dans la mme srie). La promontofixation sans dissection rectale postrieure ralise selon dHoore [3] semble mieux tolre puisque aucune constipation svre nest survenue de novo et que 84 % des patients ayant des difficults dexonration ont guri. Lopration de Wells par voie clioscopique dcrite par Himpens [9] entrane un ralentissement du transit chez 38 % des patients sans rcidive. Quant la rsection sigmodienne associe une rectopexie au promontoire par suture sous clioscopie, elle naggrave pas la constipation dans la srie australienne [12] et reste associe un faible pourcentage de rcidives (2,5 %). Globalement, la continence est amliore chez 60 90 % des patients quelle que soit la technique laparoscopique choisie [11].
Points forts
Lapproche laparoscopique est particulirement adapte au traitement par voie abdominale du prolapsus rectal. Toutes les techniques par voie abdominale ouverte sont ralisables sous clioscopie. La dissection prirectale sest simplie au prot dune dissection ne, sous contrle visuel magni, dans le plan du msorectum en arrire, en respectant les expansions latrales sur les cts et au contact du Douglas en avant. La xation du rectum est directe si on utilise des ls, ou indirecte si on utilise du matriel prothtique. Une technique sans tension est recommande pour minimiser le risque de constipation postopratoire. Lutilisation dun agrafage mcanique est largement rpandue outre-Atlantique avec des rsultats similaires sur le plan fonctionnel. La rsection colique associe une rectopexie semble prfrable en cas de constipation svre authentie.
Yakut M, Kaymakcioglu N, SimsekA, TanA, Sen D. Surgical treatment of rectal prolapse. A retrospective analysis of 94 cases. Int Surg 1998; 83:53-5. [3] DHoore A, Cadoni R, Penninckx F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg 2004; 91:1500-5. [4] Lehur PA, Moyon J, Cloarec D, Leborgne J. Do disorders of anorectal function after rectopexy reect on the current management of rectal prolapse syndrome? Gastroenterol Clin Biol 1990;14:325-7. [5] Lechaux D, Trebuchet G, Siproudhis L, Campion JP. Laparoscopic rectopexy for full-thickness rectal prolapse: a single-institution retrospective study evaluating surgical outcome. Surg Endosc 2005;19: 514-8. [6] Dulucq JL. Prolapsus rectal, rectopexie par laparoscopie, technique de Orr-Loygue modie. J Cliochir 1993 (n6). [7] Papillon M. Le prolapsus du rectum, opration de Orr-Loygue par voie laparoscopique. J Cliochir 1995 (n14). [8] Darzi A, Henry MM, Guillou PJ, Shorvon P, Monson JR. Stapled laparoscopic rectopexy for rectal prolapse. Surg Endosc 1995;9:301-3. [9] Himpens J, Cadire GB, Bruyns J, Vertruyen M. Laparoscopic rectopexy according to Wells. Surg Endosc 1999;13:139-41. [10] Kessler H, Jerby BL, Milsom JW. Successful treatment of rectal prolapse by laparoscopic suture rectopexy. Surg Endosc 1999;13: 858-61. [11] Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg 2005;140:63-73. [12] Ashari LH, Lumley JW, Stevenson AR, Stitz RW. Laparoscopicallyassisted resection rectopexy for rectal prolapse: ten years experience. Dis Colon Rectum 2005;48:982-7. [2]
Conclusion
Lutilisation de la voie dabord laparoscopique apparat sre et efficace. La dissection rectale tend tre limite au minimum de manire viter dinduire ou daggraver la constipation des patients. Lutilisation de matriel prothtique est la rgle en France mais tend diminuer dans les pays anglo-saxons au profit des rectopexies par suture simple. Une rsection colique doit tre envisage chez les patients ayant une constipation de transit avre. La clioscopie apporte au patient un meilleur confort priopratoire avec une rduction de la douleur, une hospitalisation plus courte, et une rcupration plus rapide, tout en ayant les mmes rsultats que la laparotomie.
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Rfrences
[1] Purkayastha S, Tekkis P, Athanasiou T, Aziz O, Paraskevas P, Ziprin P, et al. A comparison of open vs. laparoscopic abdominal rectopexy for full-thickness rectal prolapse: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 2005; 48:1930-40.
D. Lechaux (david.lechaux@ch-stbrieuc.fr). Service de chirurgie digestive, Hpital Yves Le Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22023 Saint Brieuc cedex 1, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lechaux D. Traitement des prolapsus du rectum par abord laparoscopique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-711, 2007.

Chirurgie conservatrice de la rate
Abe Fingerhut : Praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux, chef de service de chirurgie viscrale et gnrale Centre hospitalier intercommunal, 78303 Poissy France Clinical Professor, University of Louisiana State, New Orleans , Etats-Unis. Jean-Charles Etienne : Praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux, assistant Centre hospitalier Intercommunal, 78303 Poissy France
Rsum Vers la fin du XIXe sicle, la splnectomie tait l'intervention la plus frquemment ralise sur la rate, mais sa mortalit tait leve, due l'hmorragie et l'infection . Le pronostic s'est amlior au cours des annes grce la codification de la technique chirurgicale. Ceci explique que jusque dans les annes 1950, la quasi-totalit des ruptures splniques par traumatisme se soldait par une splnectomie. Cette intervention ramenait alors la mortalit d'entre 55 et 80 % (fin du XIXe) 30 % [66]. En 1919, Morris et Bullock [42] montrrent que la rate jouait un rle dans la lutte contre les infections chez l'animal. C'est King et Schumaker [31] que l'on doit la notion que la splnectomie pouvait tre responsable de dcs par sepsis. En 1973, Singer [58] dmontra que la mortalit par sepsis tait 58 fois plus frquente chez l'asplnique (quels que soient la cause et l'ge) que chez les patients ayant une rate normale. Bien que l'incidence relle des problmes septiques aprs splnectomie et leur gravit ne soient pas connues avec certitude (chiffres variant de 0,4 % [11], 14 % et jusqu' 200 fois l'incidence dans la population normale pour Buntain [7]), voire mme conteste [28], les mthodes visant la conservation splnique sont actuellement conseilles chez l'adulte comme chez l'enfant . 1995 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page ANATOMIE
La rate est localise dans l'hypocondre gauche, sous la coupole diaphragmatique gauche, trs postrieure (fig. 1). Protge par l'auvent costal en avant et latralement, elle est relativement mobile, ce qui explique qu'elle s'crase contre la paroi lors des mouvements de dclration. Elle est entoure d'une capsule, plus ou moins fragile, paisse de 1 ou 2 mm [41]. La connaissance de la vascularisation de la rate est essentielle pour comprendre les possibilits de suture et de section (splnectomie partielle) (fig. 2) [30]. La rate reoit son sang partir de l'artre splnique, habituellement unique, qui se divise une distance variable (0,5 4 cm) du hile en 6 36 branches dites segmentaires avant de pntrer perpendiculairement dans le parenchyme . Chaque artre segmentaire se divise en artres trabculaires qui traversent la capsule, puis se divisent en deux artres folliculaires, habituellement dans un plan horizontal au grand axe de la rate [30]. La vascularisation veineuse se calque sur la circulation artrielle. Lors des sections de la rate, le chirurgien doit s'efforcer de rester dans un plan perpendiculaire au grand axe de la rate.
Haut de page RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Grce l'architecture de la microcirculation splnique, il existe des rapports intimes entre le filtre rticuloendothlial (pulpe rouge) et les cellules immunocomptantes (pulpe blanche). C'est au niveau de la rate que les antignes circulants, extraits de la circulation, sont prsents aux lymphocytes responsables de la rponse immune. La rate filtre aussi les bactries et les cellules snescentes ou malades. La rate est source d'IgM [13] et de tuftsin , protine opsonique favorisant les proprits bactricides et phagocytaires des polynuclaires neutrophiles [29]. Enfin la rate est source de properdine, essentielle dans l'activation du complment [15]. Pour assurer ses fonctions avec efficacit, la rate doit garder une vascularisation physiologique, avec des artres centrales [24], un drainage porte (rle du systme Kupffrien hpatique [3]) et une quantit de parenchyme suffisante : la masse critique , value entre 30 et 50 % [1]. Il n'existe pas de preuve [27] que la splnose post-traumatique, les rates accessoires (25 % de la population), l'autotransplantation, voire mme la vaccination jouent un rle protecteur, et si ces mthodes sont pratiques, la protection procure n'est pas celle d'une rate normale . Mme si le rle protecteur de la rate semble avoir t remis en question dernirement [28], la plupart des auteurs essaient de conserver un maximum de parenchyme splnique en cas de traumatisme .
Haut de page CLASSIFICATIONS
Dans ce chapitre, on se basera sur la classification des lsions splniques de l' American Association for the Surgery of Trauma (AAST) [39] (tableau I) et celle de Federle et Jeffrey pour l'panchement intrapritonal (tableau II).
Haut de page TRAITEMENT NON OP RATOIRE
Gnralits Le traitement non opratoire (TNO) des lsions splniques peut tre appliqu chez l'adulte comme chez l'enfant. C'est en 1968, en effet, que le TNO a t mis en exergue par les chirurgiens pdiatriques de Toronto [65] qui ont suivi 12 enfants chez lesquels on suspectait une lsion ferme de la rate. Bien que cette publication ait t svrement critique (car il n'y avait pas eu de confirmation - morphologique - de la lsion splnique), le TNO des traumatismes ferms de la rate a t prn de plus en plus souvent chez l'enfant. En combinant toutes les mthodes de conservation (opratoires ou non opratoires), on trouve un taux de sauvetage splnique de l'ordre de 80 % dans la littrature, et une revue rcente [55] rapporte qu'environ 70 % des enfants se prsentant dans le centre de Traumatologie de Vermont taient candidats au TNO et que chez eux, 89 % des rates ont pu tre conserves. Dans d'autres sries pdiatriques, des taux de conservation splnique allant jusqu' 90 % ont t rapports [in 55]. Chez l'adulte, cette attitude a eu plus de mal se faire admettre, les arguments opposs tant les risques de rupture secondaire, de formation de pseudokystes et de splnose, et surtout le risque de mconnatre une autre lsion traumatique intra-abdominale (mais ces faits existent aussi chez l'enfant !). De plus, il a t dit que la capsule splnique des enfants est plus paisse et qu'elle contient quelques cellules myopithliales, capables de contractions, et que le risque de septicmie chez eux serait plus grand. Si la conservation splnique chez l'adulte a t suggre seulement en 1983 par ces mmes auteurs [41], l'exprience rapporte dans la littrature est dj importante . A l'heure actuelle, il n'existe dans la littrature aucune tude prospective, encore moins randomise, permettant de dire [18] : o si le TNO permet de conserver plus de rates ( type de lsion gale) que la chirurgie conservatrice aprs laparotomie. En fait la plupart des tudes rtrospectives [16], sont en faveur du contraire ; o combien de temps peut-on surveiller un bless qui a une lsion traumatique de la rate qui saigne (sans devoir l'oprer en catastrophe) ; o si cette attitude n'influence pas dfavorablement la dure et les cots de l'hospitalisation et les transfusions (hospitalisation prolonge et/ou transfusions multiples en cas de TNO parfois sold quand mme par une intervention !) versus hospitalisation courte et/ou pas de transfusions en cas de conservation opratoire immdiate . Si l'on intervient tardivement, le taux de splnectomies augmente considrablement .
Plus important notre avis est qu'il nous semble tout fait critiquable de prner une mthode thrapeutique dont on ne contrle pas l'issue si l'on doit transfuser . Trois tudes rtrospectives sont en faveur d'une chirurgie prcoce qui augmente les possibilits de conservation et qui rduit la ncessit de transfusions . Mthodes Si l'on opte pour le TNO, nous prconisons le repos strict au lit (hospitalisation obligatoire de prfrence dans une unit de surveillance fiable), au moins trois examens physiques abdominaux par jour, une surveillance de la pression artrielle et du pouls toutes les 3 heures pendant 48 heures, toutes les 6 heures pendant 72 heures, deux fois par jour par la suite, une numration sanguine avec hmatocrite quotidien, une rptition des examens morphologiques J1, J3, J6, J10, puis tous les 15 jours jusqu' la normalisation (examen du 3e mois), et l'abstention d'exercice physique et de sport de contact pendant 3 mois [18]. Indications Chez l'enfant comme chez l'adulte , les candidats au TNO doivent rpondre des critres stricts d'inclusion, d'exclusion, et il faut exiger des rgles d'arrt prcises.
Critres d'inclusion Sont d'ventuels candidats au TNO les enfants ou les adultes hmodynamiquement stables (sans besoin de transfuser plus de deux unit pour Shackford [55] ou trois units pour Pachter [48], mais notre avis, sans aucune transfusion), parfaitement conscients et cooprants (sans lsion cranioencphalique ni intoxication) et sans signes d'irritation pritonale, qui ont un traumatisme isol, ferm, type 1, 2, ou 3 (tableau I) (prouv morphologiquement), datant de moins de 36-48 heures. Chez l'adulte, il faut ajouter l'absence d'antcdent cardiovasculaire, respiratoire ou rnal, et l'ge infrieur 60 ans (il faut exclure les patients plus gs en raison de l'accumulation des tares). On peut inclure des patients avec des lsions associes extraabdominales, mais celles-ci ne doivent ncessiter ni anticoagulation, ni anesthsie gnrale (de faon pouvoir suivre l'volution clinique de prs). L'hmopritoine, (dcel par chographie et/ou tomodensitomtrie) ne doit pas dpasser la classe 0 ou + selon l'valuation semi-quantitative de l'panchement de Federle et Jeffrey (tableau II).
Critres d'exclusion Doivent tre exclus les patients ayant :

un traumatisme de l'abdomen ouvert ou ; des lsions associes intra- ou extra-abdominales ncessitant une anesthsie gnrale ou ; une conscience altre (traumatisme crnien, brit, choc, drogu, maladie mentale) ou ; un hmopritoine important ou ;
une lsion splnique non prcise morphologiquement ou ; un tat circulatoire ncessitant plus de 3 units de sang (aucune transfusion pour nous) par 24 heures ou ; des signes d'irritation pritonale ou ; la ncessit d'une anticoagulation (membre pltr par exemple).
Rgles d'arrt du traitement non opratoire On doit arrter le TNO et oprer en cas de :
ncessit de transfuser plus de 3 units de sang pour certains [55] ou de transfuser tout court (pour nous) pendant 24 heures pour maintenir une pression artrielle maximale suprieure 9, corriger une anmie infrieure 9 g/100 ml ou un hmatocrite infrieur 30 % ou ; persistance d'un ilus intestinal ou d'une distension gastrique au-del de 48 heures (malgr une aspiration nasogastrique) [8] ou ; augmentation de l'hmorragie intrapritonale (chographie et/ou tomodensitomtrie) ou ; aggravation de la lsion chographique et/ou tomodensitomtrique) (lsions dites expansives) ou ; apparition de signes d'irritation pritonale.
Haut de page TRAITEMENT CHIRURGICAL
Voies d'abord C'est par une voie d'abord large, habituellement par une incision mdiane que l'on effectue l'exploration de la cavit abdominale. Ce n'est souvent qu' ciel ouvert, aprs un bilan complet des lsions intra-abdominales et aprs avoir compltement mobilis la rate (fig. 3) et avoir contrl l'hmorragie que l'on dcide ou non d'une conservation, et de sa mthode. Dans quelques cas, chez le bless stable et en cas d'absence de lsion associe, on peut faire une voie lective.
Il importe de bien mobiliser la rate en ouvrant le msogastre postrieur (fig. 3 A, B) ce qui permet d'extrioriser ainsi la rate et la queue du pancras (fig. 3 C, D). Ds que cela est possible, il faut comprimer le pdicule (manuellement (fig. 4 A) ou par des champs) ou mieux le clamper lectivement (aprs ouverture de l'piploon gastrosplnique) (fig. 4 B) afin de limiter le saignement pendant la dcision et le choix de la technique de conservation et ainsi de faire le bilan des lsions dans une ambiance la plus sereine possible. Mthodes, techniques et indications
Produits hmostatiques et colles biologiques
Composition des produits Collagnes

[56]
Le Colgen, poudre de collagne non dnature, rsorbable et l'Avitne, sel hydrosoluble de collagne microcristallin d'origine bovine, ne sont plus disponibles.
Le Pangen est un collagne natif non dnatur d'origine bovine, prsent sous forme de plaques de diffrentes tailles. Entirement rsorbables, et d'une application relativement facile, ces plaques adhrent mieux sur une surface sche que mouille. La substance active agit en quelques minutes. Alors qu'il est difficile de les suturer, elles peuvent tre appliques sur la surface de la rate avec la fibrine ou sous un filet rsorbable pour parfaire l'hmostase. Pour avoir une meilleure action, il est conseill de maintenir une pression manuelle pendant au moins 2 3 minutes. Il est dconseill par le fabricant d'utiliser le Pangen en cas d'autotransfusion (risque potentiel de formation de microthrombi dans la circulation gnrale).
Colles
La colle GRF comporte un mlange de glatine, de rsorcine et de formaldhyde. Elle doit tre prpare uniquement au moment de l'usage, ce qui peut poser quelques problmes dans un climat d'urgence. Elle peut s'appliquer sur des surfaces mouilles. La colle cyanoacrylate est conditionne sous forme de pipettes prtes l'emploi. A l'inverse de la prcdente, elle ne peut s'appliquer que sur une surface sche. Un inconvnient majeur est qu'en cas d'chec, il faut l'enlever et recommencer le procd, ce qui peut aggraver les lsions. La fibrine (Tissucol) est actuellement la colle la plus utilise . Il s'agit d'un concentr de colle protine d'origine humaine contenant des concentrations leves de fibrinogne et de facteur XIII, qui, combins de la thrombine, du Ca++, du plasminogne et de l'apoprotine, sont responsables de la formation d'un caillot sanguin, avec adhsion et finalement, grce son interaction avec des fibroblastes, d'une cicatrisation tissulaire. La rsistance aux forces de dchirement dpend de l'paisseur de la couche de colle applique ainsi que de son temps de schage. Son application est facilite par l'utilisation d'un appareil deux seringues (Duploject) ou d'un pulvrisateur (Tissomat). Application pratique
D'efficacit variable, ces substances biologiques (produits hmostatiques et colles) ont un rle d'appoint certain. Pour les substances qui demandent une surface sche, il faut savoir appliquer fermement, une compresse ou un champ (au mieux vaselin pour ne pas aggraver le saignement lorsqu'on l'enlve), ou en cas d'hmorragie plus importante si on utilise des colles, clamper temporairement le pdicule splnique lors de l'application. Une autre faon de faire, est d'atomiser la surface avec de l'air par l'intermdiaire du pulvrisateur Tissomat. Enfin, Uranus [66] prconise d'appliquer les composants l'un aprs l'autre sur une plaque de collagne, puis de comprimer quelques minutes. Ceci
transmission virale surtout pour les produits d'origine humaine [66], d'hypotension transitoire [47] et enfin de raction anaphylactique dont deux cas mortels ont t rapports [2]. Indications Les meilleures indications de ces substances biologiques et colles semblent tre les lsions splniques de types 1 et 2 (tableau I), qu'elles soient isoles ou associes des lsions d'autres organes, plus ou moins graves, traites spcifiquement. Elles peuvent quelquefois aider parfaire l'hmostase de la tranche de section aprs splnectomie partielle.
Coagulation Mthodes Electrocoagulation haute frquence Elle ne peut tre utilise que pour les lsions trs superficielles, ou ventuellement pour les vaisseaux dont le moignon est visible et saisissable par une pince. L'inconvnient majeur est que le coagulum adhre la pointe de l'instrument et peut tre arrach. Coagulateur l'infrarouge Il est compos d'une lampe halogne tungstne dont le rayon infrarouge est transmis un faisceau de fibres de verre par un rflecteur plaqu or et appliqu aux tissus par l'intermdiaire d'une tte de saphir. L'avantage majeur de cette mthode est qu'elle peut tre applique une surface mouille. Il ne faut cependant l'utiliser que sur des lsions peu profondes, de faon ce que la tte s'applique parfaitement la surface coaguler sous peine de prolonger le temps d'hmorragie avant d'arriver obtenir l'hmostase, voire d'y chouer, et de provoquer des ncroses des tissus avoisinants [66]. Thermocoagulateur Il dirige un flux d'air chauff 500 C sur la surface coaguler en restant 3 mm d'elle environ. Les organes de voisinage doivent tre protgs par des champs imbibs de srum physiologique pendant l'application. Les avantages de cette mthode comprennent son cot peu lev et le fait que le flux essuie le saignement et augmente la visibilit des lsions. Un des inconvnients est que coagulum est fragile, et risque d'tre dcoll pendant les autres manoeuvres intra-abdominales [66]. Coagulateur argon Il envoie un jet d'argon, vidant le champ du sang et des caillots. D'intressants rsultats ont t publis par Go [23] et Dunham [14]. Laser
trs superficielles, ce qui, combin au cot, limite son utilisation . Application Ces mthodes ncessitent une haute technicit chirurgicale, et demandent parfois du temps (il faut en tenir compte en cas d'hmorragie importante chez les polytraumatiss, surtout en cas de lsions hmorragiques associes) et/ou un quipement coteux pas toujours disponible en urgence. Indications Seuls les petits vaisseaux (< 2 mm), distance du hile, peuvent tre coaguls facilement [12]. L'hmostase des lsions du hile ou des branches proches du hile et les dchirures profondes y chappent [12].
Splnorraphie Il s'agit de la solution chirurgicale la plus simple. Cependant, la suture ne tient que sur la capsule et son pouvoir d'hmostase par compression, si important pour les lsions du parenchyme, ne s'exerce que difficilement dans ces conditions. La suture est dlicate, et le serrage doit tre bien dos. En cas d'chec ou de mauvaise application, on risque d'aggraver les lsions. Avec Feliciano [16] il faut insister sur la ncessit de compltement mobiliser la rate (fig. 3) avant de la suturer car il faut voir la totalit de la surface splnique pour tre sr de tout rparer. Ceci est vrai pour les plaies par arme blanche comme pour les traumatismes ferms. Sutures Actuellement on utilise des sutures en catgut chrom [17] ou mieux rsorption lente du type acide polyglycolique ou polyglactine, 3 ou 4/0, idalement avec des aiguilles rondes, demi-cercle, 18 ou 26 mm ou 5/0, avec des aiguilles 3/8, 13 mm. Plusieurs varits techniques sont possibles. Sutures simples Celles-ci comprennent soit des points simples soit des surjets, en X ou en U (fig. 5 A et B). Leur ralisation est parfois dlicate. Une astuce consiste passer d'abord une aiguille ponction lombaire perpendiculairement au plan de la plaie, lectrocoaguler l'aiguille et ensuite passer l'intrieur de l'aiguille le fil serrer avant de retirer l'aiguille [4] (fig. 5 C). Sutures appuyes (fig. 6) Pour viter la dchirure de la capsule, plusieurs auteurs ont propos d'employer des sutures appuyes.
La suture, habituellement un point en U ou en cadre [4], prend appui sur la surface de la rate par l'intermdiaire de pledgets (ou bourdonnets), ce qui permet un meilleur affrontement du parenchyme en profondeur sans fragiliser la capsule. Peuvent tre utiliss comme pledgets, plusieurs brins
du mme type de matriel de suture placs paralllement la plaie, des bandelettes de Tflon, de treillis de Vicryl ou de Pangen (fragile), des fils rsorption rapide, de l'piploon, ou de la sreuse [64]. Dtails techniques Il faut d'abord passer l'aiguille dans un premier pledget et dgager un maximum de longueur de fil. On transfixe alors une des berges de la plaie. Ensuite, toujours en ayant dgag suffisamment de fil pour travailler sur un brin de fil mou, on transfixe la berge oppose avant de passer l'aiguille dans le deuxime pledget. C'est seulement ce moment l que l'on fait glisser les pledgets au contact de la capsule et que l'on commence le serrage.
Technique de l'chelle Imagine par Butain [6] pour amliorer la composante compression de la suture, elle est en fait un prcurseur du filet rsorbable, et depuis l'invention de ce dernier, la suture en chelle n'est plus gure utilise. Complications La splnorraphie donne trs peu de complications si la suture est bien excute. D'aprs une revue de la littrature par Feliciano et coll [14], l'incidence de reprise du saignement varie entre 0 et 5 % des cas de splnorraphie. Il faut noter cependant que quatre des cinq patients roprs pour une hmorragie postopratoire dans sa srie de 240 cas (2,5 %) avaient une lsion mconnue l'intervention initiale et l'intervention secondaire s'est termine par une splnectomie [14] d'o la ncessit d'insister sur une mobilisation complte initiale et une exploration soigneuse de toute la surface de la rate. Indications La splnorraphie est conseille surtout chez les patients ayant une lsion de type 1, 2 ou 3 (tableau I) [14].
Splnectomie partielle Tout comme les sutures, la technique de splnectomie partielle demande une mobilisation totale de la rate pour faire un bilan topographique complet des lsions. Technique L'idal est de pouvoir faire une ligature lective de l'artre segmentaire qui assure la vascularisation du ple intress (fig. 7 A). La ligne de section s'effectue alors la jonction entre parenchyme vascularis et parenchyme ischmique, au bistouri lectrique ou froid (fig. 7 B), ou par crasement du parenchyme ( finger fracture ) [66] en essayant de rester perpendiculaire au grand axe de la rate (cf supra Anatomie ). L'hmostase de la tranche de section est assure soit par suture directe si on a fait appel la technique d'crasement et si les vaisseaux sont visibles, soit par lectrocoagulation ou application de fibrine , soit par des points en U prenant la capsule, simples ou
enfin par l'application d'une pince automatique de type TA 55 (fig. 7 E, F) . Lorsqu'une pince TA est utilise, il faut la placer si possible sur une portion de rate o la capsule est encore intacte et la fermer trs doucement (sinon elle risque de rompre le parenchyme). Indications La splnectomie partielle (pouvant aller jusqu' l'hmisplnectomie) est particulirement indique en cas de lsion(s) des vaisseaux du hile dvascularisant une partie de la rate ou de destructions polaires. La visualisation correcte du hile ncessite une ouverture de l'piploon gastrosplnique.
Filet rsorbable Imagin par Delany, et appliqu exprimentalement aux lsions traumatiques de la rate chez le chien [10], il a t utilis chez l'homme ds 1985 . Le filet (en acide polyglactique ou polyglactine) est dispos autour de la rate tel un bonnet de douche (fig. 8). Il est ensuite serr autour de l'organe, jusqu' obtenir une compression suffisante pour arrter le saignement. Plusieurs auteurs ont rapport leur exprience . Les avantages de cette mthode sont qu'elle peut s'appliquer des lsions plus profondes (type 3, type 4) (tableau I) , qu'elle ne semble pas prolonger le temps opratoire, qu'elle peut tre utilise en cas de lsions septiques associes, qu'elle s'accompagne de peu de complications, et qu'elle peut tre associe d'autres mthodes : splnectomie partielle, suture ou hmostase par des substances biologiques . Note technique Tribble et coll [62], et Lange et coll [32], l'ont utilis en fendant la plaque d'acide polyglactique pour la passer autour du pdicule splnique d'abord et ensuite, comme dans la technique de Delany [10], en passant plusieurs surjets, concentriques, pour serrer le filet autour de la glande. Notre technique personnelle utilise un treillis de forme ovalaire, disponible dans le commerce (Laboratoires Ethnor), ayant des bourses concentriques faufiles dans la plaque [20] (fig. 8 B). Uranus [66], cependant, prfre tailler ses plaques extemporanment en utilisant une plaque avec une maille plus fine (< 2 mm) pour rduire le suintement. De toute faon, avant d'appliquer le filet, il est important d'vacuer compltement les hmatomes sous-capsulaires (par ponction ou en incisant la capsule) mme travers le filet s'il est dj en place . De mme, il faut exciser les ventuels fragments dvasculariss . On place ensuite le filet sur la convexit de la rate. Si on utilise un modle avec des bourses faufiles, on serre d'abord la bourse la plus priphrique. Ce premier serrage doit tre calcul pour viter de trop serrer le pdicule, artriel ou veineux, mais suffisamment pour que le filet reste sur la rate. On serre ensuite la bourse moyenne, et enfin la bourse la plus interne (centrale). En serrant les bourses, il faut veiller constamment ce qu'un des ples de la rate ne s'chappe du filet, et qu'il s'applique avec prcision sur la surface de la rate. Si l'on ne dispose pas d'un filet avec bourses prinsres, on a intrt le fabriquer avant la laparotomie si le patient est hmodynamiquement stable, ou alors, une fois l'hmostase obtenue en peropratoire.
Si le serrage de ces bourses ne suffit pas pour assurer l'hmostase, on peut la parfaire :

en ajoutant des points ou bourses supplmentaires en s'appuyant sur le filet en place ; en plaant des plaques hmostatiques, dans les plaies ou la surface de la rate (Spongel ou autre), (pour ce faire, couper le filet, insrer la plaque, recoudre le premier filet, ou en mettre un deuxime plutt que d'enlever le premier et recommencer). Indications
Le filet s'adapte aux lsions de la rate de types 1, 2, 3 (tableau I) (plaies ou dchirures capsulaires) et est une des seules techniques qui puisse tre utilise avec scurit pour les lsions du type 4 [20]. Il peut aussi tre appliqu quelques lsions de type 5 (clatement) lorsque la dvascularisation n'est pas complte. En effet, pour Holdsworth, il vaut mieux conserver ne serait-ce qu'une petite portion de la rate que de compter sur l'autotransplantation pour une protection efficace [27] ; l'application du filet rsorbable semble apporter une solution ce problme [20]. Complications Trs peu de choses ont t publies sur ce sujet . La seule complication spcifique du filet est le serrage trop important, soit du pdicule soit du parenchyme lors de sa mise en place, ou uniquement du parenchyme lors de la revascularisation, un phnomne que l'on peut assimiler un syndrome de compartiment . Le diagnostic repose sur l'hyperthermie et l'aspect d'infarctus la tomodensitomtrie sans panchement dans l'hypocondre gauche. Il faut alors desserrer le filet ou pratiquer une splnectomie.
Embolisation et ligature de l'artre splnique Elles ont t essayes . Il faut noter qu'il s'agit de techniques d'exception en matire de traumatisme de la rate. Mme si l'on obtient l'hmostase, il n'est pas du tout sr que la rate reste fonctionnelle .
Autotransplantation Gnralits Malgr le remarquable pouvoir de rgnration que possde la rate et la facilit du geste [33], l'autotransplantation intentionnelle de la rate n'apparat pas comme un procd trs rpandu ou d'efficacit prouve formellement pour la prvention de la septicmie postsplnectomie . Technique La plupart des auteurs prconisent l'implantation dans le grand piploon en
disponible, l'arrire-cavit des piploons, le msoclon ou le rtropritoine peuvent tre utiliss. Des lamelles de parenchyme de 2 3 cm de long et de 5 mm d'paisseur ont t transplantes avec succs mais des greffons de taille, de nombre et de forme des plus variables ont t utiliss [27] : la masse optimale n'est pas connue avec prcision [27]. On se rappelle simplement qu'il faut une masse critique pour que le tissu splnique soit fonctionnel [1]. Quelle que soit la technique utilise, il faut veiller ne pas laisser de capsule sur les fragments, et ne pas piquer de vaisseaux en confectionnant les petites poches piploques destines les recueillir. Disposer des clips mtalliques autour des fragments facilite leur reprage ultrieur par scintigraphie. Evolution Alors que la partie centrale des greffons se ncrose avec disparition des cellules lymphodes, la partie priphrique reste vivante et permet la rgnration rapide des zones ncrotiques. Au bout de 6 semaines, 30 % du tissu initial s'est reconstitu, l'tat dfinitif tant atteint au bout de 12 mois environ. La revascularisation des fragments de rate est atteste par la scintigraphie, un compte plaquettaire normal ou l'absence d'anomalies dans le sang circulant priphrique [27].
La facult de protger contre l'infection, en revanche, est mise en doute par le fait qu'il n'y a pas moins de 14 cas de septicmie fulminante malgr la prsence de rate ectopique ou rgnre, tous fatals et l'insuffisance de l'exprimentation. En tout tat de cause, la protection apporte ne semble pas durer [27]. Drainage
Au choix du chirurgien : lame, tube, aspiratif ou pas, trajet extrapritonis ou pas, son efficacit n'est cependant pas prouve et il a t mme incrimin dans la gense d'infection . Que l'on effectue une conservation, une splnectomie totale ou partielle, le drainage ne semble pas indispensable. Traitement anticoagulant La conservation splnique n'est pas une contre-indication absolue un traitement anticoagulant prventif . Attitude thrapeutique au total Elle doit tre guide par :

l'tat anatomique des lsions ; le contexte lsionnel : lsion isole, pauci- ou multiorganique ; l'tat du patient au moment de la dcision thrapeutique.
Etat anatomique
faire l'objet d'une rparation, condition que ce geste ne fasse courir aucun risque au patient.
Contexte lsionnel La multiplicit des lsions n'est pas forcment une indication absolue de splnectomie . Une mise en garde est cependant ncessaire : la conservation splnique doit tre effectue par un chirurgien expriment, rompu aux techniques de conservation en respectant des rgles de priorits . Par priorits nous entendons l'ordre dans lequel il faut aborder et traiter les lsions intra- (et extra-abdominales chez le polytraumatis. Lors d'une laparotomie pour traumatisme abdominal chez un patient hmodynamiquement instable, il faut garder prsent l'esprit que ce n'est pas tant la quantit du saignement et des transfusions mais la dure de temps pass en hypotension (< 50 mmHg de pression systolique) qui dtermine l'volution chez un polytraumatis. C'est souligner qu'il faut regarder rapidement d'emble les organes qui peuvent saigner, savoir le foie, la rate et les gros vaisseaux. Champion (communication personnelle) insiste sur un ordre bien prcis passant systmatiquement par les hypocondres gauche et droit (au-dessus : les coupoles ; derrire et au-dessous : la rate et le foie), les clons droit, gauche et transverse ; le rectum et la cavit pelvienne, l'intestin grle droul sur toute sa longueur en regardant ses deux faces msentriques, l'estomac avec ouverture de l'arrire-cavit pour regarder sa face postrieure et la face antrieure du pancras, l'espace rtropritonal, sur les gros vaisseaux, et gauche et droite de la ligne mdiane. Lorsqu'on rencontre une lsion, on tasse des champs (autant qu'il faut pour arrter ou au moins diminuer le saignement) et on aspire avant de continuer l'exploration. Si cela ne suffit pas dans un premier temps, on peut aussi exercer une pression manuelle sur ce qui saigne ou clamper (temporairement) les pdicules (splnique et/ou hpatique).
Etat du patient L'tat du patient (traumatisme crnien associ, par exemple) n'est pas en soi une contre-indication absolue la conservation lors de la laparotomie [55].
Haut de page LAPAROSCOPIE Le rle de la laparoscopie en matire de traumatisme de la rate est encore trs limit et loin d'tre dfini . Si la plupart des quipes la prconisent uniquement pour l'exploration, en arguant qu'elle peut rduire le nombre de laparotomies inutiles (par exemple : ponction dialyse positive mais sans lsion saignant activement) ou pour dterminer si une plaie est pntrante [17], d'autres l'ont utilise pour traiter des lsions traumatiques par coagulation [9] ou application de fibrine et piplooplastie [63]. Mme si les techniques laparoscopiques sont de plus en plus rpandues de nos jours, nous restons extrmement circonspects en ce qui concerne le traitement des lsions splniques saignant activement par laparoscopie [17].
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Fig 1 :
Fig 1 : La rate est localise dans l'hypocondre gauche, sous la coupole diaphragmatique gauche, trs postrieure, au-dessus de l'angle colique gauche et protge par l'auvent costal en avant. 1. Rate. 2. Fundus gastrique. 3. Angle colique gauche. 4. Rein gauche. Fig 2 :
Fig 2 : L'artre splnique, habituellement unique, se divise en branches dites segmentaires avant de pntrer perpendiculairement dans le parenchyme . Chaque artre segmentaire se divise en artres trabculaires qui traversent la capsule, puis se divisent en deux artres folliculaires, habituellement dans un plan horizontal au grand axe de la rate [30]. La vascularisation veineuse se calque sur la circulation artrielle. Fig 3 :
Fig 3 : Mobilisation de la rate. On ouvre le msogastre postrieur (fig. 3 A, B : flches) et on libre le(s) ple(s) (fig. 3 C). Aprs avoir dgag leurs faces postrieures (avec une compresse monte), on peut extrioriser la rate et la queue du pancras (fig. 3 D). Fig 4 :
Fig 4 : Pour comprimer (manuellement (fig. 4 A) ou par des champs tasss) ou clamper lectivement le pdicule splnique (fig. 4 B), il faut ouvrir l'piploon (ligament) gastrosplnique. 1. Estomac. 2. Artre splnique. 3. Pancras.
4. Point de compression. 5. Rein gauche. 6. Rate. Fig 5 :
Fig 5 : Points simples ou surjets, en X ou en U (fig. 5 A et B). Une astuce consiste passer d'abord une aiguille ponction lombaire perpendiculairement au plan de la plaie, lectrocoaguler l'aiguille et ensuite passer l'intrieur de l'aiguille le fil serrer avant de retirer l'aiguille (fig. 5 C) [4]. Fig 6 :
Fig 6 : La suture, par un point en U ou en cadre rate par l'intermdiaire de pledgets . Fig 7 :
[4]
, prend appui sur la surface de la
Fig 7 : Splnectomie partielle. A. La ligature lective de l'artre segmentaire qui assure la vascularisation du ple intress. B. La section s'effectue alors la jonction entre parenchyme vascularis et parenchyme ischmique, au bistouri lectrique en restant perpendiculaire au grand axe de la rate (cf. fig. 2). C. L'hmostase de la tranche de section est assure soit par des points en U s'appuyant sur la capsule (fig. 7 C), soit par la pose d'un treillis rsorbable retaill (fig. 7 D), soit enfin par l'application d'une pince automatique de type TA 55 (fig. 7 E). Fig 8 :
Fig 8 : Filet de rate. A. Disposition autour de la rate mobilise. B. Filet avec ses trois bourses concentriques.
Tableaux Tableau I. Tableau I. - Echelle des lsions splniques [40]. Type* Hmatome Plaie Description des lsions** Sous-capsulaire, non expansif, intressant < 10 % de la surface de la rate Dchirure capsulaire, < 1 cm de profondeur, non hmorragique Hmatome Sous-capsulaire, non expansif, intressant entre 10 et 50 % de la surface, ou intraparenchymateux non expansif, < 2 cm de diamtre
Plaie
Dchirure capsulaire < 2 cm de profondeur saignant activement Sous-capsulaire, rompu, ou expansif ou intressant > 50 % de la surface, ou intraparenchymateux, expansif ou > 2 cm de diamtre
Hmatome
Plaie
> 3 cm de profondeur, saignement provenant des vaisseaux intraparenchymateux sans dvascularisation Parenchymateux, rompu. Intressant les vaisseaux segmentaire ou hilaires, entranant une dvascularisation < 25 %
Hmatome Plaie
Eclatement parenchymateux
Hmatomes et/ou rupture multiples entranant une dvascularisation > 25 % Lsion hilaire avec dvascularisation complte
Plaie
augmenter la classe d'un chiffre lorsqu'il existe plus d'un type de lsions ; ** vrifie par laparotomie, autopsie, ou examen morphologique.
Tableau II. - Evaluation semi quantitative de l'panchement de Federle et Jeffrey (Radiology. 1983 ; 148 : 187-192) (Mirvis SE et coll, Radiology. 1989 ; 171 : 33-39). 0 : pas d'panchement hmorragique. + : panchement hmorragique dans un seul espace anatomique (par exemple, espace de Morison, espace prihpatique ou prisplnique). ++ : panchement hmorragique dans deux espaces ou plus (telle la gouttire paritocolique ou espace privsical). +++ : panchement hmorragique remplissant le pelvis.
Splnectomie
Philippe Clinique Turin, 9, rue de Turin, 75008 Paris France
Breil
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RAPPEL ANATOMIQUE
Deux lments anatomiques conditionnent la comprhension des diffrentes techniques que nous dcrirons.
Connexions pritonales
Embryologiquement, la rate se dveloppe en repoussant le feuillet gauche du msogastre postrieur qui forme une bourse dont les cordons seraient serrs autour du hile [6], la rate est alors exclue du msogastre, contrairement au pancras qui reste situ entre les deux feuillets du msogastre postrieur ; le feuillet gauche de ce dernier s'accole en arrire au pritoine parital postrieur avant de recouvrir la rate, alors que le feuillet droit recouvre en avant le pancras, constitue le feuillet droit des piploons pancraticosplnique et gastrosplnique et limite, enfin, en avant l'arrire-cavit des piploons (fig 1). l'extrmit infrieure du hile, le feuillet gauche s'inflchit en dehors et constitue avec le ligament phrnicocolique gauche le sustentaculum lienis. l'extrmit suprieure, le msogastre forme le ligament gastrophrnique partiellement accol. Certaines variations de ces connexions pritonales conditionnent l'excution de la splnectomie. Le feuillet gauche du msogastre et l'piploon pancraticosplnique peuvent tre plus ou moins accols au pritoine parital postrieur et rendre la rate plus ou moins facilement extriorisable (fig 2 A, B, C).
Vascularisation
La vascularisation extrinsque est bien connue (fig 3). Branche du tronc coeliaque, l'artre splnique (AS) chemine, accole au plan postrieur au bord suprieur du pancras : au niveau de sa queue, elle chemine sur sa face antrieure dans l'piploon pancraticosplnique et se divise au niveau du hile en deux troncs principaux suprieur et infrieur ; on distingue deux types de hile, le type tal (70 % pour Michels [14], o les artres terminales naissent distance de la rate, et le type compact o elles sont courtes. Chacune de ces artres terminales donne plusieurs branches secondaires qui pntrent dans la rate. L'AS donne le plus souvent une artre polaire suprieure d'origine extrahilaire et une
ou plusieurs artres polaires infrieures. Les vaisseaux courts de l'estomac peuvent natre de toutes les artres prcdentes ; ils cheminent dans les piploons gastrophrnique et gastrosplnique. La veine splnique nat des trois racines principales, reoit les veines gastriques courtes, la veine gastropiploque gauche et chemine dans le msogastre le long de la face postrieure du pancras. La vascularisation intrinsque, connue depuis Assolant [1] (1802) a t reprcise par un travail fondamental de Huu Nguyen en 1952-1956 [10] qui montre qu'il existe une segmentation vasculaire, dlimitant deux hmirates irrigues indpendamment des artres polaires par chacune des deux artres terminales et spares par un plan avasculaire perpendiculaire au grand axe de la rate (fig 4). Chaque hmirate est vascularise par une srie d'artres pntrantes ralisant autant de territoires vasculaires tags en pile d'assiettes (Couinaud) [6] et rarement anastomoss entre eux [9]. La segmentation veineuse est calque sur la segmentation artrielle. Cette disposition vasculaire mtamrique conditionne les possibilits de ralisation des splnectomies partielles rgles [3].
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SPL NECTOMIE
La ralisation d'une splnectomie se pose soit en urgence pour traumatisme, soit plus rarement froid pour une indication mdicale ; ces deux circonstances mritent d'tre envisages sparment.
Splnectomie d'urgence pour traumatisme de la rate (technique habituelle)

Il s'agit en rgle d'une laparotomie d'urgence pour hmopritoine posttraumatique (exceptionnellement spontan au cours de certaines affections hmatologiques).
Installation
L'opr est install en dcubitus dorsal. Un billot peut tre plac au niveau de la pointe des omoplates pour ouvrir l'angle costo-iliaque. Une sonde nasogastrique est mise en place : elle affaissera l'estomac. L'oprateur se place droite, un seul aide est suffisant si l'on dispose d'un piquet plac gauche de l'opr pour y fixer une valve de Rochard (fig 5).
Voie d'abord
En urgence, c'est une mdiane sus-ombilicale rapide et susceptible d'tre trs vite agrandie pour traiter d'ventuelles lsions associes.
Exploration
L'exploration de l'abdomen est complte ; la lsion splnique suppose est confirme par la prsence de sang et de caillots dans l'hypocondre gauche et la palpation de la rate, car certaines lsions hpatiques gauches peuvent tre trompeuses. ce stade, le rebord costal gauche est rtract par une valve de Rochard et la table est incline vers l'oprateur. Si la lsion est trs hmorragique et l'hmodynamique du malade prcaire, il peut tre ncessaire de raliser une hmostase temporaire, soit en empaumant la rate et en la plaquant contre le rachis (fig 6 A), soit en ouvrant l'arrire-cavit des
piploons par section du ligament gastrocolique pour clamper l'artre splnique au bord suprieur du pancras, ou son origine au niveau du tronc coeliaque.
Premier temps de l'intervention : mobilisation de la rate (fig 6 A, B, C)

L'objectif est de faire l'inventaire des lsions et de choisir entre une chirurgie conservatrice et une splnectomie. Si le lobe gauche du foie est trs tendu gauche, il doit tre rclin. La main gauche empaume la convexit de la rate et exerce une traction douce vers la ligne mdiane, de faon inciser le pritoine parital postrieur (feuillet gauche du msogastre postrieur ou ligament linornal) (fig 6 B). Il est important de sectionner le pritoine au ras de la rate pour limiter au minimum la zone dpritonise (fig 6 C). La libration du ple infrieur est ralise en exerant une lgre traction vers le haut ; l'angle colique gauche est maintenu distance par un tampon tandis que la main gauche de l'oprateur prsente le ple infrieur entre pouce et index (fig 6 D). Il est important de prciser qu'en aucun cas le ligament suspenseur de la rate ne doit tre sectionn. Lors de la libration du ple suprieur, le pritoine est sectionn au ras de la rate en prenant garde de ne pas lser les vaisseaux courts venus de la grande courbure gastrique. Le dcollement du msogastre postrieur est ralis en insinuant les doigts de la main gauche qui comprime toujours la rate dans l'espace rtropancratique et en tirant vers le haut permettant la main droite de sectionner les quelques attaches postrieures aux ciseaux ou l'aide d'un tampon mont ; la face antrieure du rein gauche et la surrnale gauche apparaissent. La rate avec la queue du pancras sont ainsi extriorises dans l'incision (fig 7). Des champs sont tasss dans la loge splnique et les vaisseaux peuvent tre clamps au niveau du pdicule pour limiter les pertes sanguines (fig 8). La dcision de raliser une splnectomie est ainsi prise dans la srnit. Il ne reste plus qu' sectionner le ligament gastrosplnique : une pince de Babkok est place sur la grande courbure gastrique (fig 9) et les vaisseaux courts sont lis par l'oprateur ou clipps la pince LDS (fig 10). Au bord infrieur du ligament, l'anastomose avec la veine gastropiploque est sectionne ouvrant totalement l'arrire-cavit des piploons o l'on a directement accs au pdicule splnique (fig 11).
Ligature du pdicule splnique

Elle est ralise en attirant la rate et en abordant les vaisseaux indiffremment par leur face postrieure (fig 8) ou antrieure. Artre et veine sont lies successivement, sparment et en plusieurs prises si le pdicule est tal. Lors de ce temps, il est essentiel d'identifier parfaitement la queue du pancras qui ne doit pas tre intresse par les ligatures.
Variante
Lorsque le pdicule splnique est long, l'intervention est ralise sans tre contraint de mobiliser le pancras.
Vrification de l'hmostase
Aprs ablation de la rate, il faut rviser soigneusement l'hmostase de la loge en retirant progressivement les champs qu'on y avait tasss ; la grande courbure gastrique est inspecte avec attention, toutes les ligatures des vaisseaux courts tant vrifies. Il en est de mme de la rgion surrnalienne.
Pritonisation
La pritonisation par rapprochement direct de la zone cruente diaphragmatique et prrnale est souhaitable mais rarement possible. La loge splnique est alors comble par l'angle gauche du clon ou le lambeau restant du ligament gastrosplnique.
Drainage
Ce problme reste controvers ; les partisans du drainage [7] prtendent ainsi rduire le nombre d'abcs sous-phrniques en vacuant les srosits qui s'accumulent dans la profondeur de la loge splnique, alors que ses adversaires [4] rendent le drain responsable des complications. Nous pensons que, mme si l'hmostase est parfaite, il est prfrable de drainer mais condition d'utiliser un drainage aspiratif type drain de Redon-Jost limitant la contamination externe, de le faire passer en sous-pritonal pour viter les complications mcaniques et enfin de le retirer prcocement ds le 3e jour [14] (fig 12).
Splnectomie froid , en gnral d'indication hmatologique

L'existence d'une importante splnomgalie peut imposer certaines prcautions telles que l'utilisation d'un rcuprateur de sang (cell saver) en dehors des affections malignes.
Installation
Elle est comparable la technique prcdente.
Voie d'abord (fig 5)

L'incision mdiane est utilisable, cependant l'incision sous-costale gauche est la voie habituelle surtout en cas de splnomgalie volumineuse. Elle donne un excellent jour sur la rgion splnique et peut tre agrandie soit vers l'arrire en tournant dans l'angle costolombaire dans les grandes splnomgalies, soit en bisous-costale si un geste biliaire s'avre ncessaire, notamment lors d'une anmie hmolytique. Cette voie d'abord est mieux tolre sur le plan respiratoire. Sa rparation est solide chez ces patients souvent fragiles et susceptibles d'tre soumis une corticothrapie et ou une chimiothrapie. La voie thoracoabdominale, jadis prne pour les normes splnomgalies fixes, n'est actuellement utilise qu'exceptionnellement. Lorsque la rate est de volume normal, la technique prcdente par mobilisation splnique premire doit tre utilise en raison de sa rapidit. Lorsque la rate est volumineuse et a fortiori si une prisplnite la fixe aux parois de sa loge, il est prfrable d'utiliser la technique rate en place .
Splnectomie rate en place
[12]
Elle permet une hmostase rgle sur l'anatomie normale. L'ouverture de l'arrire-cavit des piploons est le premier temps de l'intervention : elle est obtenue en ouvrant la partie gauche du ligament gastrocolique et le ligament gastrosplnique (fig 13) ; une srie de ligatures est place au ras de l'estomac qui est tract par une pince de BabKock ; la ligature des vaisseaux courts, parfois situs trs profondment, est un temps dlicat, tous les noeuds seront faits par l'oprateur (fig 14). Dans le fond de l'arrire-cavit des piploons, la queue du pancras et l'piploon pancraticosplnique contenant le pdicule splnique et quelques vaisseaux courts sont exposs : ces lments sont lis progressivement de bas en haut en liant d'abord l'artre splnique ou ses branches, pour rduire par la vidange veineuse le volume de la rate et limiter la spoliation sanguine (fig
15). Ce temps hilaire est trs dlicat en raison du volume et de la fragilit des veines qui doivent tre contrles distance de la rate pour ne pas s'exposer une dsinsertion hilaire. Pour limiter le risque de ce temps opratoire, il peut tre utile de contrler l'artre splnique par clampage premier au niveau du tronc coeliaque qui est abord par ouverture du petit piploon. Les risques d'hmorragie tant juguls, on peut entreprendre le dcollement de la rate en sectionnant d'abord au bistouri lectrique les adhrences diaphragmatiques (fig 13) puis en incisant le pritoine mais ici le volume de la rate permet rarement l'incision du ligament linornal en dehors, comme dans la technique prcdente : il est prfrable de librer dans un premier temps le ple infrieur de la rate, de la soulever vers le haut et d'inciser le pritoine de bas en haut ; on progresse ainsi en relevant peu peu l'organe jusqu'au ple suprieur qu'il ne reste plus qu' sparer du diaphragme pour librer la pice. En fin d'intervention, la loge splnique dpritonise est comble par le grand piploon. Le drainage est habituel par un drain aspiratif. Cas particulier : lorsque le pdicule est le sige d'adnopathies volumineuses, il peut tre quasi impossible de sparer le hile de la queue du pancras sans lser cette dernire. Dans ces cas, il ne faut pas hsiter raliser une pancratectomie distale.
Problme des rates surnumraires

Particulirement frquentes (31 %), [14] elles sont fonctionnelles et sont susceptibles de prendre leur compte la fonction splnique aprs splnectomie , c'est dire qu'en prsence de ces microrates la conduite est fonction de l'indication de la splnectomie : dans les indications pour traumatismes, elles seront respectes, alors que dans les maladies hmatologiques, elles devront tre recherches systmatiquement en leurs lieux d'lection : hile splnique, le long du pdicule splnique, dans le grand piploon et beaucoup plus rarement en arrire du pritoine postrieur et dans le ligament splnocolique ou le msentre.
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SUITES OP RATOIRES
La sonde gastrique est retire la fin de l'intervention. Le taux des plaquettes et la numration formule sanguine doivent tre surveills.
Suites immdiates des splnectomies Au plan hmatologique

Les perturbations portent essentiellement sur les plaquettes : le taux de plaquettes s'accrot en moyenne de 30 % ; cette augmentation touche 75 % des splnectomiss, elle dbute entre le 2e et le 10e jour postopratoire et passe par un pic la 3e semaine. Les leucocytes peuvent tre levs transitoirement ou de faon durable. La ligne rouge n'est pas touche.
Au plan chirurgical
Deux types de complications sont redouter :
les thromboses vasculaires, relativement rares (1,3 % pour Charleux [5], 2, 3 % pour Benchimol [2]. Il s'agit le plus souvent de phlbothromboses des membres avec risque d'embolie pulmonaire. Plus proccupantes, sont les
thromboses portales, msentriques ou splniques [8]. La survenue de ces thromboses n'est pas corrle avec l'hyperplaquettose et semble plus probable aprs splnectomie pour maladie hmatologique o leur prvention exige une hparinothrapie dose efficace [2] ; le risque infectieux est plus proccupant, compte tenu de sa gravit potentielle chez les splnectomises, c'est pourquoi une antibioprophylaxie propratoire est conseille. o Les pneumopathies sont frquentes ; qu'il s'agisse d'atlectasies ou de bronchopneumopathies, elles semblent lies aux troubles de la mobilit de la coupole gauche. o Les abcs sous-phrniques sont rares. o Les pyrexies postopratoires isoles posent un problme difficile car si certaines sont attribuables des microatlectasies ou une pancratite, d'autres restent inexpliques et disparaissent dans un dlai variable pouvant dpasser 1 mois.
Consquences long terme des splnectomies Au plan biologique

L'augmentation des globules blancs, en particulier des lymphocytes, est possible ; les plaquettes peuvent rester leves mais reviennent habituellement des taux normaux ; mme leves elles ne justifient aucune thrapeutique ; la ligne rouge reste stable, mais il existe des fragments nuclaires rsiduels (corps de Howell-Jolly) dans les rythrocytes, dont la prsence signe l'absence de rate fonctionnelle ; enfin, il peut exister des perturbations immunologiques dont la plus frquente est la diminution du taux des IgM.
Au plan clinique
La rate joue un rle fondamental dans la dfense de l'organisme contre les germes encapsuls. Il est actuellement bien tabli que la splnectomie fait courir la vie durant le risque d'infection foudroyante, il s'agit de mningites dans un tiers des cas et de pneumopathies dans un cinquime des observations. Ce syndrome ou overwhelming post splenectomy infection (OPSI) ralise une septicmie trs souvent mortelle [11] ; le germe en cause est le pneumocoque dans 50 % des cas ; l'incidence des infections graves, trs importante chez l'enfant, semble se situer aux alentours de 1 % par sujet splnectomis chez l'adulte. Ce risque est galement fonction de la maladie sous-jacente et dcrot en fonction de l'anciennet de la splnectomie. Le risque d'infections mineures semble galement accru chez le splnectomis. Par ailleurs, le taux de dcs par maladie ischmique cardiocirculatoire est galement significativement plus lev chez les splnectomiss [15].
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PROPHYLAXIE
La morbidit potentielle de la splnectomie suggre un certain nombre de mesures prophylactiques :
vaccination antipneumococcique 15 jours avant la splnectomie. Vaccin anti-Haemophilus influenzae pour les maladies hmatologiques ; antibiothrapie pour une dure minimale de 2 ans que certains
poursuivent vie en particulier chez les immunodprims (Oracilline 2 MU/j).
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CONCLUSION
Il semble donc que les indications des splnectomies doivent tre repenses dans les lsions traumatiques de la rate, et que l'intervention ne soit entreprise qu'aprs chec des mthodes conservatrices. Dans les affections hmatologiques, les inconvnients de la splnectomie ne doivent pas occulter le bnfice obtenu en particulier dans les purpuras thrombopniques idiopathiques.
Rfrences
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[15] [16]
Fig 1 :
Fig 1 : Connexions pritonales de la rate sur une coupe horizontale. 1. Estomac ; 2. piploon gastrosplnique ; 3. pancras ; 4. rate ; 5. rein.
Fig 2 :
Fig 2 : Principales dispositions des connexions pritonales de la rate. A. Disposition habituelle. B. Accolement postrieur de l'piploon pancraticosplnique. C. Hile mobile avec piploons larges.
Fig 3 :
Fig 3 : Vascularisation extrinsque de la rate. 1. Tronc coeliaque ; 2. Artre gastrique postrieure ; 3. artre polaire suprieure ; 4. artre polaire infrieure ; 5. artre gastropiplooque gauche.
Fig 4 :
Fig 4 : Vascularisation intrinsque.
A. Disposition classique. B. Disposition la plus frquente.
Fig 5 :
Fig 5 : Installation de l'opr. 1. Piquet de Toupet ; 2. incision sous-costale gauche ; 3. agrandissement possible vers la droite ; 4. voie d'abord mdiane.
Fig. 6 :
Fig. 6 :
A. Splnectomie d'urgence, la main gauche de l'oprateur ralise une hmostase temporaire en empaumant la rate. B. Ligament linornal prsent par traction douce de la rate. C. Amorce de section du pritoine parital postrieur le plus prs possible de la rate. D. Section des attaches pritonales infrieures de la rate. 1. Ligament suspenseur de la rate.
Fig 7 :
Fig 7 : Extriorisation de la rate hors de la cavit pritonale.
Fig 8 :
Fig 8 : Clampage du pdicule splnique.
Fig 9 :
Fig 9 : Prsentation du ligament gastrosplnique.
Fig 10 :
Fig 10 : Ligature la pince LDS des vaisseaux courts de la rate.
Fig 11 :
Fig 11 : Aprs section des vaisseaux courts, l'arrire-cavit des piploons est totalement ouverte permettant un accs direct au pdicule splnique.
Fig 12 :
Fig 12 : Comblement de la loge splnique par le grand piploon et drainage aspiratif.
Fig 13 :
Fig 13 : Splnectomie rate en place . Ligament gastrosplnique ; Prisplnite fixant la rate. 1. trac de l'ouverture du ligament gastrosplnique ; 2. section des adhrences diaphragmatiques.
Fig 14 :
Fig 14 : Ouverture du ligament gastrosplnique.
Fig 15 :
Fig 15 : Ligature premire de l'artre splnique permettant la vidange de la rate.
Splnectomie par voie laparoscopique
Guy-Bernard Cadire : Responsable de la clinique de chirurgie digestive. Professeur associ la facult de mdecine de Toulouse-Rangueil Hpital universitaire Saint-Pierre (Universit Libre de Bruxelles), rue Haute, 322, 1000, Bruxelles. Universit Paul-Sabatier, Toulouse France
Rsum La rate est localise dans le quadrant suprieur gauche de l'abdomen derrire les dernires ctes et sous le diaphragme. Cette localisation rend son accs difficile par laparotomie ncessitant une large incision mdiane ou sous-costale et une traction continue sur le rebord costal gauche, et c'est finalement la laparotomie qui conditionne la lourdeur de l'intervention. La coelioscopie en diminuant l'intrusion paritale amliore le confort du malade, permet une dambulation immdiate, diminue la morbidit et la dure du sjour postopratoire. Cependant la difficult de manipuler et de mobiliser la rate par de longs instruments rigides et effils expose des blessures du parenchyme splnique qui entranent une diminution de la visualisation du champ opratoire par des saignements continus [3]. La stratgie de dissection sera donc compltement diffrente de la voie classique et exige une connaissance approfondie de l'anatomie de la rgion splnique. 1997 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits rservs.
Haut de page TECHNIQUE CHIRURGICALE Le plus souvent le hile splnique ne sera abord qu'aprs avoir incis les diffrents ligaments d'attache de la rate. Il est trs important dans cette chirurgie o toute traction permettant d'exposer les structures dissquer est difficile de connatre parfaitement la topographie de ces ligaments.
Matriel ncessaire Imagerie (fig 1 A) La sensibilit de la camra ne doit exiger que 5 lux de lumire pour obtenir une image correcte. Sa rsolution doit tre de plus de 400 lignes horizontales et 400 lignes verticales. La profondeur de champ est particulirement importante. La source de lumire consiste idalement en une lampe au xnon d'au moins 300 W. Le guide de lumire doit tre suffisamment long (> 2 m), sans perte d'intensit, donc le diamtre doit tre suprieur ou gal 5 mm. L'insufflateur doit dbiter au moins 9 L/min et donner des informations claires et accessibles au chirurgien concernant la pression intra-abdominale, le dbit de CO2 et le volume cumul de CO2 inject. Le moniteur TV se place sur un bras articul. Sa rsolution est au moins gale celle de la camra. Optique vision latrale de 30 et de champ de 120.
Instrumentation (fig 1 B) L'instrumentation comprend :

une aiguille de Veress ; deux trocarts de 5 mm ; trois trocarts de 10 mm ; deux rducteurs de 10 5 mm ; une bobine de fil synthtique rsorbable 2.0 ; une pince fentre atraumatique (PFA) ; une pince fine (PF) ; un crochet coagulateur (Cr) monopolaire effil son extrmit ; un rtracteur en ventail (R) ; un porte-aiguille (PA) ; des ciseaux (Ci) ; une pince clip automatique (PCA) ; un sac en plastique muni d'un point en bourse son extrmit ; une aspiration puissante ; une pince Coker pour morceler la rate l'intrieur du sac ; une canule d'aspiration-irrigation (ASP). Installation de l'opr (fig 2 A, B, C)
Le patient sous anesthsie gnrale endotrachale, muni d'une sonde gastrique double courant (Salem no 18), est plac en dcubitus dorsal les jambes cartes. La table d'opration est en position proclive de 20 (fig 2 A). Le
jambes du patient sont plus cartes. La table est incline latralement de 20 en roulis vers le chirurgien de manire faire chuter le lobe hpatique gauche et l'estomac vers la droite du patient (fig 2 B). Le moniteur sera plac la gauche de l'paule gauche du patient. Disposition des trocarts (fig 3) Un trocart de 10 mm (1) l'union des deux tiers moyens et du tiers infrieur, de la distance entre l'appendice xiphode et l'ombilic ; un trocart de 5 mm (2) au niveau du rebord sous-costal droit, 1 cm droite de la ligne blanche ; un trocart de 10 mm (3) sous le rebord sous-costal gauche, sur la ligne mamelonnaire ; un trocart de 5 mm (4) la moiti de la ligne droite joignant le trocart 1 et le trocart 3 ; un trocart de 10 mm (5) sur l'appendice xiphode. Disposition de l'instrumentation (fig 4) Le systme optique (SO) vue latrale de 30 reste pendant toute l'intervention en (1). Le rtracteur (R) rcline le foie et la grande courbure de l'estomac vers la droite du patient en (5). Une pince prhension fentre atraumatique (PFA) est introduite en (3), un crochet coagulateur (Cr) en 4, une seconde pince prhension fine et effile (PF) en (2). L'oprateur tient la PF-2 de la main gauche et le Cr-4 de la main droite. Le premier assistant (A1) tient le SO en (1) et la PFA en (3). Le second assistant (A2) tient le rtracteur (R) en (5). Rappel anatomique (fig 5 A, B) La rate est un organe rtropritonal qui se dveloppe l'intrieur de la cavit abdominale. Elle est attache par les ligaments suivants : le ligament splnocolique, le ligament gastrosplnique, le ligament phrno-splnique et le ligament pancraticosplnique. La disposition de ces ligaments est sujet des variations anatomiques. Ces variations ont t dcrites dans le chapitre Splnectomie et chirurgie conservatrice de la rate dans l'Encyclopdie mdico-chirurgicale [1]. Exposition de la rate (fig 5 A) Le lobe gauche du foie peut masquer le ple suprieur de la rate et le ligament gastrosplnique. La rotation de 20 vers la droite du patient n'est pas suffisante pour mettre en tension le ligament gastrosplnique. Le foie et la grande courbure seront donc rtracts grce au R-5 de manire exposer et mettre le ligament gastrosplnique sous tension. Le ple infrieur de la rate sera dgag grce une traction caudale de l'angle splnique du clon par la PFA-3 mettant en tension le ligament splnocolique. Principe de la dissection (fig 6 A, B, C, D, E, F) Contrairement la voie classique, il n'est pas possible d'empaumer la rate et il est donc difficile de mettre sous tension les ligaments qui maintiennent la rate en place. Il est en effet extrmement dangereux de manipuler le parenchyme
dissection sera donc la suivante : dissection du ple infrieur de la rate ; dissection du feuillet pritonal du ligament gastrosplnique ; dissection du ple suprieur de la rate ; contrle des vaisseaux courts et section du ligament gastrosplnique ; dissection du hile splnique par rapport la queue du pancras ; squelettisation et contrle des vaisseaux splniques ; section du ligament splnopancratique. Dans quelques cas, lorsque l'artre et la veine splnique ne sont pas recouvertes par la queue du pancras et lorsque le ligament gastrosplnique est assez long, l'abord immdiat du hile est possible. Dissection du ple infrieur de la rate (fig 7) L'assistant A1 saisit l'angle splnique du clon et l'attire vers le bas avec la PFA-3. La main gauche de l'oprateur saisit le ligament splnocolique avec la PF-2 1 cm de son insertion sur la rate. Le crochet coagulateur en 4 tenu par la main droite du chirurgien sectionne le ligament splnocolique 1 cm de son insertion sur la rate. Cela permettra ensuite d'avoir une prise pour soulever le ple infrieur de la rate par la PF-2 sans traumatiser le parenchyme splnique. Grce cette surlvation la dissection peut se prolonger de part et d'autre du hile splnique, le plus loin possible, d'une part en avant vers le ligament gastrosplnique, d'autre part en arrire vers le ligament splnopancratique. Dissection du feuillet pritonal du ligament gastrosplnique (fig 8 et 6 B) Cette section n'intresse que le feuillet pritonal qui couvre le ligament gastrosplnique. La PF-2 saisit le feuillet pritonal et l'attire vers la droite du patient. La PFA-3 saisit l'autre berge du feuillet et met en tension le ligament. Le Cr-4 incise le feuillet pritonal sous tension dcouvrant le hile splnique et les vaisseaux courts. Cette section se fait une distance bien dtermine de son insertion sur la rate. Au niveau du ple infrieur, elle est trs proche de la rate de manire viter une section de la queue du pancras qui a parfois des contacts trs troits avec le parenchyme splnique. Tandis qu'au niveau du hile splnique, on s'carte au contraire de 1 2 cm de son insertion sur la rate de manire ne pas se trouver en regard de multiples ramifications de l'artre et de la veine splniques. On rejoint ensuite le parenchyme splnique sur la moiti suprieure de la rate de manire ce que le ligament gastrosplnique soit coup le plus prs possible de la rate. Cela vite d'avoir un feuillet libre qui retomberait sans cesse sur le champ opratoire, voilant le hile splnique. Dissection du ple suprieur de la rate (fig 9 et 10) Cette partie de la dissection ne peut tre ralise facilement que grce l'utilisation d'une optique de 30. R-5 rcline la grande courbure gastrique. La PF-2 attire l'estomac vers la droite du patient et la PFA-3 exerce une contretraction en rclinant la rate vers la gauche du patient (fig 9). Aprs section au crochet coagulateur du sommet du ligament phrnosplnique, la PF-2 est introduite sous le ple suprieur de la rate et la soulve, ce qui permet d'inciser la rflexion du ligament phrnosplnique jusqu' atteindre le haut du ligament pancraticosplnique (fig 10). Contrle des vaisseaux courts et section du ligament gastrosplnique (fig 11 et 6 C)
Les vaisseaux courts isols au crochet coagulateur et clipps par une pince clip automatique introduite en 3 (PC-3) sont sectionns au plus prs de la rate de manire ne pas avoir le ligament gastrosplnique qui tombe sur le hile splnique. Lorsque le ligament gastrosplnique est entirement sectionn, deux variantes anatomiques peuvent se prsenter, soit il y a encore une rflexion pritonale limitant l'arrire-cavit des piploons et il est ncessaire alors de l'inciser, soit on se trouve d'emble dans le hile et on pousse alors la dissection jusqu' inciser le ligament pancraticosplnique. Cette dissection (fig 10), grce la PF-2 qui soulve de plus en plus le ple suprieur de la rate, permet de visualiser la ramification la plus haute de la veine splnique. Dissection du hile splnique par rapport la queue du pancras (fig 12 A) Cette dissection peut tre rendue extrmement dlicate par la position de la queue du pancras qui peut couvrir partiellement la veine splnique et ses ramifications vers le ple infrieur, mais aussi par les branches que donnent parfois la veine et l'artre splniques au niveau de la queue du pancras. Cette dissection commence au niveau du tronc de l'artre et de la veine splniques, l o ils sont bien individualiss, et se prolonge le long du bord infrieur de la veine splnique dans sa ramification vers le ple infrieur. Progressivement, par une dissection antro-postrieure, le hile s'individualise de la queue du pancras. Squelettisation et contrle des vaisseaux (fig 12, 13 et 14 A, B) L'artre et la veine sont isoles l'une de l'autre et lies successivement par un des brins de fil synthtique rsorbable 2.0 nous en intracorporel et des clips mtalliques. Un porte-aiguille est introduit en (4). La PA-4 et la PF-2 doivent idalement faire un angle de 90 pour que les noeuds soient plus faciles raliser. Section du ligament splnopancratique (fig 15) La rate ne tient plus alors que par la partie mdiane du ligament splnopancratique. Celui-ci est incis au ciseau ou au crochet coagulateur. La loge splnique est alors irrigue aprs que le rtracteur soulve la rate. Des complments d'hmostase sont ventuellement raliss et l'arrire-cavit est explore en vue de dceler une rate surnumraire. Introduction de la rate dans un sac d'extraction (fig 16 et 17 A, B) Un sac d'extraction muni d'un point en bourse est enroul sur lui-mme et introduit dans le trocart (3). Il est droul dans l'abdomen et son fond est plac dans la loge splnique tandis que le rtracteur maintient la rate souleve au plafond . L'introduction de liquide dans le sac par la canule d'irrigation (AI-4) alourdit celui-ci, l'empche de se mouvoir et favorise la bance de son ouverture (fig 17 A). La rate est alors introduite dans le sac par la manoeuvre des PF-2 et PFA-3 sur l'ouverture du sac et la bascule de R-5. Le point en bourse est serr et son extrmit est retire au travers du trocart (3).
Exrse de la rate (fig 18) L'ouverture du sac d'extraction est ralise aprs largissement cutan de 5 mm du trou de trocart (3). Le sac est ouvert et la rate est morcele l'intrieur de celui-ci grce une pince de Coker et une aspiration puissante, cela se ralise sous le contrle endoscopique pour viter une effraction du sac avec dissmination de morceaux de rate qui pourrait conduire un ensemencement. En cas de sida, seule cette tape expose la contamination du chirurgien et de ses assistants. Aucum drainage externe n'est laiss en place.
Haut de page SUITE OP RATOIRE La sonde nasogastrique est enleve au rveil du patient. Le patient peut quitter le service le lendemain de son intervention. Une couverture antibiotique est maintenue durant le mois qui suit la vaccination antipneumococcique.
Haut de page AVANTAGES ET INCONV NIENTS DE LA COELIOSCOPIE
Avantages La splnectomie est ralisable par laparoscopie . Elle bnficie de tous les avantages de la coelioscopie : diminution du dlabrement parital assurant un meilleur confort du patient, reprise acclre du transit intestinal, mobilisation prcoce et raccourcissement du sjour hospitalier [2]. La dissection et les hmostases soigneuses des attaches splniques sous vision magnifie par le moniteur TV permettent de rduire considrablement les pertes sanguines peropratoires et rendent inutile un drainage externe postopratoire. En cas de splnectomie pour purpura thrombocytopnique immunologique (PTI) li au virus de l'immunodficience humaine, le risque de contamination du personnel mdical est minimis par la rduction de la taille des plaies, l'absence d'utilisation d'aiguilles en peropratoire et de drainage en postopratoire. Le risque se limite l'exrse de la rate . Inconvnients L'allongement de la dure opratoire ; on peut prsager qu'une codification plus prcise de la technique opratoire associe une exprience grandissante vont permettre de pallier cet inconvnient.
Un manque de sensibilit dans la dtection des rates accessoires est li l'impossibilit d'une recherche par palpation manuelle ; le recul est actuellement trop court pour mettre en vidence une diffrence significative de rcidive du PTI lie la persistance de rates accessoires entre l'abord coelioscopique et la laparotomie . La limitation actuelle des indications des rates de volume normal est due la mobilisation et la prhension difficile d'une rate congestive ; le dveloppement de techniques bases sur la prsence d'une main en intrapritonal (Dexterity glove) [11] (fig 19) permettant d'exercer une traction sans danger sur la rate ou sur les organes avoisinant et de bien exposer les structures dissquer va largir les indications aux rates de plus de 1 500 mL. En cas de purpura thrombocytopnique immunologique li au virus de l'immunodficience humaine, des prcautions contre toute contamination doivent tre prises :

lors de fragmentation de la rate l'occasion de son extraction ; lors des manipulations des trocarts qui exposent au risque d'expulsion brutale de l'arosol intrapritonal potentiellement contaminant.
Haut de page CONCLUSION La splnectomie est ralisable par coelioscopie. Elle amliore le confort du malade, elle diminue la dure de l'hospitalisation et diminue les pertes de sang. En cas de sida, les risques de contamination du personnel soignant en per- et postopratoire sont rduits et se limitent l'exrse de la rate. La stratgie de dissection diffre de la voie classique. La mobilisation complte de la rate prcde l'abord et le contrle du hile suite aux difficults de mobilisation de la rate avec des instruments longs et effils. Rfrences [1] Breil P. Splnectomie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-750, 1996, 10 p [2] Cadire GB, Houben JJ, Bruyns J, Himpens J, Panzer JM, Gelin M Laparoscopic Nissen fundoplication : technique and preliminary results. Br J Surg 1994 ; 81 : 400-403 [3] Cadire GB, Verroken R, Himpens J, Bruyns J Operative strategy in laparoscopic splenectomy. J Am Coll Surg 1994 ; 179 : 668-673 [4] Carroll BJ, Phillips EH, Semel CJ, Fallas M, Morgenstern L Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 1992 ; 6 : 183-185 [5] Clotteau JE, Premont M, Aouad K La splnose aprs rupture de la rate : une affection reconnatre. J Chir 1992 ; 129 : 145-147 [6] Cuschieri A, Shimi S, Banting S, Velpen Vander Technical aspects of laparoscopic splenectomy : hilar segmental devascularisation and instrumentation. J R Coll Surg 1992 ; 37 : 414-416
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Fig :
Fig : 1 A 1. Camra ; 2. source de lumire ; 3. guide de lumire ; 4. insufflateur ; 5. moniteur ; 6. systme optique. 1 B Instrumentation : 1. Aiguille de Veress ; 2. trocarts de 5 mm ; 3. trocarts de 10 mm ; 4. rducteurs de 10 5 mm ; 5. sac en plastique muni d'un point en bourse son extrmit ; 6. une pince fentre atraumatique (PFA). PF : pince fine ; Cr : crochet coagulateur monopolaire effil son extrmit ; R : rtracteur en ventail ; PA : porte-aiguille ; Ci : ciseaux ; PCA : pince clip automatique ; ASP : canule d'aspiration-irrigation. Fig 2 :
Fig 2 : A. Installation de l'opr. Patient en position proclive de 20, chirurgien oprateur (C), assistant (A1), assistant (A2). B. Table en inclinaison latrale de 20 vers C. C. Sont les points successifs d'un mme axe : 1. le chirurgien ; 2. le systme optique ; 3. le hiatus oesophagien ; 4. le moniteur. Fig 3 :
Fig 3 : Disposition des trocarts. Fig 4 :
Fig 4 : Disposition de l'instrumentation : C tient la PF-2 et le Cr-4, A1 tient le systme optique (SO)-1 et la PFA-3, A2 tient le R-5. PF : pince fine ; Cr : crochet coagulateur ; Ci : ciseaux ; PA : porte-aiguille ; PF : pince fine ; Asp : aspirateur ; PFA : pince fentre atraumatique ; PC : pince clip ; R : rtracteur en ventail. Fig 5 :
Fig 5 : A. Rappel anatomique. 1. Foie ; 2. ligament phrnosplnique ; 3. rate ; 4. vaisseaux courts ; 5. ligament gastrosplnique ; 6. ligament splnocolique ; 7. estomac. Exposition de la rate : le foie et la grande courbure sont rtracts vers la droite du patient grce R-5. B. 1. Estomac ; 2. arrires cavit des piploons ; 3. artre et veine splniques ; 4. pancras ; 5. rein ; 6. feuillet pritonal antrieur du ligament gastrosplnique ; 7. rate ; 8. ligament pancraticosplnique. Fig 6 :
Fig 6 : A. 1. Dissection du ple infrieur de la rate ; 2. dissection du feuillet pritonal antrieur du ligament gastrosplnique ; 3. dissection du ple suprieur de la rate. B. 2. Dissection du feuillet pritonal antrieur du ligament gastrosplnique. C. 4. Contrle des vaisseaux courts et section du ligament gastrosplnique. D. 5. Dissection du hile splnique par rapport la queue du pancras. E. 6. Squelettisation des artres et veines splniques, contrle de celles-ci. F. 7. Section du ligament splnopancratique. Fig 7 :
Fig 7 : Aprs avoir sectionn le ligament splnocolique, la PF-2 surlve le ple infrieur de la rate et la PFA-3 abaisse l'angle colique. Dissection de la partie infrieure du ligament pancraticosplnique (postrieurement) et du ligament gastrosplnique (antrieurement). PF : pince fine ; PFA : pince fentre atraumatique ; Cr : crochet coagulateur ; R : rtracteur en ventail. Fig 8 :
Fig 8 : Dissection du feuillet pritonal antrieur du ligament gastrosplnique. PF : pince fine ; PFA : pince fentre atraumatique ; Cr : crochet coagulateur ; R : rtracteur en ventail. Fig 9 :
Fig 9 : Dissection du ligament phrnosplnique. PF :

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 40-070

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[27, 83, 91, 95, 101,

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[33, 40, 71, 108]

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Vrication de lensemble des structures de la cavit pritonale

Doute sur une lsion secondaire ou passe inaperue la premire laparotomie

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