BernaolaVallejos,Mayra Ciudad Gonzales, Luis Cruz Saavedra, Yuriko Meza Abanto, Gloria Tuesta Suarez, Katerine

DEFINICIN DE QUEMADURAS: Quemadura es una lesin tisular que puede estar causada por distintas agresiones: la energa trmica, elctrica, sustancias qumicas y radiacin.

Producen desnaturalizacin de las protenas, edema y perdida de liquido debido a aumento de la permeabilidad vascular

La gravedad: Las caractersticas y la T del agente Duracin de la exposicin Localizacin de la lesin Presencia de las lesiones acompaantes La edad y la salud general de la vctima.

FUNCIONES DE LA PIEL:
Aunque la piel, usualmente no se observa como un rgano, sus funciones especficas y vitales claramente la definen como tal. Estas incluyen:

Proteccin

Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias sustancias txicas, etc. Asiste en la presentacin de antgenos a las clulas inmunes. la secrecin sebcea posee propiedades propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de cidos grasos de cadena larga, especficamente el cido oleico. La piel previene invasin de microorganismos mediante el proceso de proceso de descamacin de la capa queratnica.

Inmunolgicas

Lquidos, Protenas y Homeostasia de Electrlitos

Previene prdida excesiva de estos elementos y controla la excrecin de agua y electrlitos.

Termorregulacin

Junta a sus apndices, previene prdida de calor, pero tambin, permite enfriamiento rpido durante el durante el ejercicio fsico intenso a travs de evaporacin de sudor y vasodilatacin de capilares capilares drmicos

Neurosensorial Interaccin Social

Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e e interpretar informacin (dolor, tacto, fri y calor) del medioambiente
Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificacin, atraccin sexual, imagen sexual, imagen corporal, etc.) Produccin de vitamina D

Metabolismo

DAO TISULAR INMEDIATOS POSQUEMADURAS

MECANISMOS DE LESIN DE LA PIEL:

QUEMADURA

TERMICA

ELECTRICIDAD

QUIMICA

FRIO (CONGELACION)

Desnaturalizacion de las Proteinas

1. Electroporacin fuga de Iones y metabolitos 2. Lesin Vascular Trombosis

1. ACIDOS: Necrosis Coagulativa 2. LCALIS: Saponificacin, necrosis por licuefaccin

1. Cristalizacion de los elementos intra y extra celulares 2. Oclusion microvascular

LESION O NECROSIS CELULAR

Agentes Etiolgicos
Agentes Fsicos Agentes Qumicos Agentes Biolgicos

1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Lquidos calientes (escaldaduras) 4.- Fro por descompresion brusca de gases a presin 5.- Fro por clima 6.- Cuerpos Slidos (incandescentes) 7.- Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones inicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)

1.- cidos 2.- lcalis 3.- Medicamentos Urticantes Queratinolticos 4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias Cemento

1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal

ETIOLOGA
1.- Agentes Fsicos:
*Planchas o estufas, carbn de piedra o lea. *Lquidos Hirvientes (agua, aceite, sopa, etc.)

*Vapor
*Llamas Quemaduras extensas por calor Quemaduras pequeas por calor *Fro (temperaturas bajo cero)

2. Sustancias Qumicas:
*Oxidantes (hipoclorito de sodio) *cidos (clorhdrico, sulfrico, actico) *Custicos (soda, cal viva, potasa) *Corrosivos (fsforo, metal sdico) *Adherentes (alquitrn, neme)

3. Corriente Elctrica:
*Descargas elctricas con diferentes voltajes:

4. Radiacin
*Rayos solares *Rayos infrarrojos

CLASIFICACIN

Profundidad

Extensin

Localizacin

Primer grado Segundo grado (superficial y profunda) Tercer grado

1.- SEGN SU PROFUNDIDAD

Epidrmicas o de 1er. grado

Est afectada solamente la capa ms superficial de la piel. Cura espontneamente en 4 5 das.
No hay prdida de continuidad de la piel Lesin: Eritema y Dolor, este se debe a la presencia de PG en la zona de hiperemia que irrita TS cutneas. Curacin espontnea en 3 - 5 das No secuelas

Se produce: Por exposicin prolongada al sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposicin brevsima de una llama; Flash.

Puede estar acompaada de algn tipo de deshidratacin sistmica o de Choque trmico.

DRMICAS O DE 2DO. GRADO

Abarcan toda la epidermis y la dermis. Se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneracin del epitelio. La regeneracin es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glndulas sudorparas y sebceas o del folculo piloso, incluso cuando existe destruccin de mucho de estos elementos.

2DO. GRADO SUPERFICIAL O DE ESPESOR

PARCIAL SUPERFICIAL

Afecta la epidermis y superficial de la dermis.

la

capa

ms

Producidas: liq. calientes o exposicin breve a flamas.

Caracterizan: ampollas y flictemas. Lesin: aspecto hmedo, color rosado y gran sensibilidad a estmulos. Blanquean a la presin local. Al halar el pelo, este levanta un seccin de piel.
Escaroroma no necesaria Remisin en 14-21 das Secuela de Despigmentacin de la piel.

2DO. GRADO PROFUNDO O DE ESPESOR

PARCIAL PROFUNDO

Afecta epidermis y capas profundas de dermis

Lesion:color rojo brillante o amarillo blancuzco, de sup. Lig. Humeda, puede haber o no flictemas y el dolor esta +/-. No blanquea cuando se presiona localmente. Al halar del pelo, este se despende fcilmente

Asocian: inmersin en liq. Caliente o contacto con llamas. Puede requerir de escarotomas Si en 21 das no reepiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto. Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales

EPIDRMICAS O DE 3ER. GRADO

Implican destruccin completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos los apndices o anejos cutneos, y afectando a la sensibilidad, aparece una escara seca, blanquecina o negra, es indolora.

.
Indolora, blanquecina o marrn oscura Apergaminada, correosa e inelstica Trombosis venosa superficial Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomas Puede requerir de amputaciones

3 GRADO O DE ESPESOR TOTAL

Estas quemaduras son fciles de reconocer.

Producidas por exposicin prolongada.

Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del rea. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnstico Si se valoran tempranamente se puede percibir olor a carne quemada. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas crticas, ameritarn escarotomas.

2.- SEGN SU EXTENSIN

REGLA DE LA PALMA DE
LA MANO
Se realiza el clculo sabiendo que la palma de la mano equivale al 1% de la superficie corporal. Una palma equivale a un 1%. Por lo tanto se calcula cuantas palmas de su mano equivalen la zona afectada y se multiplica por 1%.

REGLA DE LOS 9

La SCQ se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total.

Cabeza y cuello Tronco anterior

9% 18 %

Tronco posterior
Extremidad superior (9 x 2) Extremidad inferior (18 x 2) rea genital

18%
18% 36 % 1%

SOBREESTIMA LA EXTENSIN EN NIOS

En stos, la cabeza y el cuello representan > % de la superficie total y en infantes y RN ms de un 21%. Para mayor precisin y reproduccin, la extensin de la SCQ debe ser determinada en nios - 15: Tabla de Lund y Browder.
Porcentaje de los Segmentos Corporales segn edad (LUND Y BROWDER)

SEVERIDAD SEGN AMERICAN BURN ASSOCIATION (ABA)

Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios 2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horas

Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2 grado en adultos 10-20% de SCQ de 2 grado en nios 2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2 grado en adulto > 20% de SCQ de 2 grado en nios > 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

SEGN SU LOCALIZACIN
Existen reas del cuerpo denominadas : Las zonas neutras

Las zonas especiales:

QUEMADURAS EN CARA

QUEMADURAS EN CARA

QUEMADURAS DE MANO

QUEMADURAS DE CRNEO

Las quemaduras de 3 grado en el crneo son poco frecuentes. Pequeas quemaduras craneales de 3 grado pueden ser desbridadas e injertadas.

QUEMADURAS EN GENITALES

Estas quemaduras bsicamente presentan contracturas secundarias que afectan su funcin en todo orden. Quemaduras profundas pueden diferirse conservadoramente y luego injertarse para minimizar contracturas. Revisiones reconstructivas son muy frecuentes, sobre todo en nios cuyo pene an est en desarrollo.

QUEMADURA DEL
PERIN

Antes de entrar en la Ressucitar Pcte Quemado

Los grados de severidad de una quemadura.

revisaremos previamente

La extensin La profundidad

La localizacin de la quemadura
La edad y la presencia de enfermedades o lesiones asociadas

Los factores de gravedad del pcte quemado

 Restituir la prdida de lquido secuestrado en el tejido quemado. Mantener la funcin de los rganos vitales. La resucitacin finaliza cuando cesa la formacin de edema: generalmente 24 y 48 h. post-quemadura.

RESUCITACIN

CON

FLUIDOTERAPIA

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados
Frmulas de Coloides Electrlitos Coloides D-5% en Agua

EVANS

Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ

1 ml x kg x %SCQ

2000 ml

BROOKE

*Lactato de Ringer

0.5 ml x kg

2000 ml

SLATER

*Lactato de Ringer 2 litros x 24h

Plasma fresco 75 ml x kg x 24h

*Lactato segn Hartmann

RESUCITACIN

CON

FLUIDOTERAPIA

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados

Frmulas de Cristaloides

PARKLAND

Lactato de Ringer a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 aos de edad) En nios hasta 15 aos de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ

BROOKE [modificada]

Lactato de Ringer a 2 ml x kg x %SCQ

RESUCITASCION

CON

FLUIDOTERAPIA

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados

Frmulas Salinas Hipertnicas

MONAFO

Volumen para mantener diursis a 30 ml x hora, lquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro

WARDEN [hipertnica Modificada]

Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diursis entre 30-50 ml x hora. Lactato de Ringer para mantener diursis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura

RESUCITACION

CON

FLUIDOTERAPIA

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados

Frmula de Dextrano

DEMLING

Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diursis en 30 ml x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura

NECESIDAD

DE LQUIDOS EN

QUEMADOS

NIOS

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar nios quemados

Shriners Burn Institute Cincinnati

4 ml x kg x %SCQ + 1500 ml x m SCT

1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3 2da 8h - Lactato de Ringer 3ra 8h - LR + 12.5g Albmina

Shriners Burn Institute Galveston

5000 ml x m SCQ + 2000 ml x m SCT

LR-D5% en salino LR + 12.5g de Albmina

MANEJO QUIRURGICO. ESCAROTOMAS

Indicaciones para Realizar Escarotomias
Escarotoma Enzimtica Trax Extremidades quemadas Utilizando Vaselina Salicilada Quemaduras circunferenciales de trax que producen retraccin torcica e impedimentos restrictivos a las incursiones respiratorias Monitorice perfusin mediante palpacin de los pulsos perifricos o por flujmetro Doppler Frente a evidencia de ausencia de pulso: Realizar escarotomia, incluir dedos si estn quemados de 3 grado Elevar extremidades por encima de la lnea del corazn Optimice fluidoterapia Monitorizacin continua, vigilar signos de isquemia ---------------------------------------------------NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen pulsos distales o si estos desaparecen con el tiempo durante la evolucin y monitorizacin del paciente ----------------------------------------------------

Quemaduras Circunferenciales de 3 grado

COMPLICACIONES EN QUEMADURA

SEPSIS POSQUEMADURAS
primeras 72 horas posquemadura.

sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los pacientes quemados. La sepsis en el quemado, usualmente es secundaria a bronconeumona, pielonefritis o a infeccin invasiva a partir de la herida.

La herida quemadura conduce a la supresin de casi todos los aspectos de la respuesta inmune.

Incidencia y tiempo de adquisicin de bacterias potencialmente patgenas en pacientes quemados* Casos Aislados [%] Promedio de tiempo aislados [das]

Agente

S. aureus
Streptococo grupo A P. Aeruginosa Acinetobacter

74
2.9 59 40

6.0
---9.3 13.4

* Laurence J.C., hosp.infect 1985, 6: 3-17

Factores de Riesgo y Signos Locales de Infeccion en la Herida Quemadura

Factores de Riesgos Predisponentes de Infeccin en la Herida Quemadura SCQ mayor de 30% Quemaduras de 3 grado Edades Extremas Enfermedad(es) preexistente(s) Resequedad de la Herida Temperatura de la herida Hipoxia Local Acidosis > 10 bacterias x gramo de tejido Movilidad del agente infeccioso Productos metablicos del agente Endotoxinas Exotoxinas Factores de Permeabilidad Resistencia bacteriana leo prolongado-Translocacin Bacteriana Signos Locales de Infeccin en la Herida quemadura * rea de decoloracin local o color caf oscuro Aceleracin del desprendimiento de la escara necrtica Conversin de la Herida de 2 a 3 grado Decoloracin purprea o estigma de la piel en torno a las mrgenes de la herida Presencia de estigma gangrenoso Apariencia piocinica del tejido por debajo de la escara necrtica Decoloracin hemorrgica del tejido subcutneo Abscesos de tamaos variables

Antibiticos tpicos y soluciones antimicrobianas

AGENTE TOPICO VENTAJAS
Utilizado con o sin apsitos Puede aplicarse directamente sobre la herida, indoloro Amplio espectro y efectivo contra algunos hongos

DESVENTAJAS

Sulfadiazina de Plata

No penetra el tejido quemado (escara necrtica) Pobre penetracin, Decoloracin de la herida haciendo difcil su evaluacin Desbalance hidroelectroltico La remocin de apsitos es dolorosa No efectivo vs. pseudomonas Puede trastornar la funcin tiriodea Su aplicacin es dolorosa Puede causar acidosis metablica. Puede inhibir la epitelizacin Su aplicacin es dolorosa Promueve cepas resistentes, ototxico, nefrotxico Puede llevar a sobrecrecimiento de hongos y Pseudomonas Dolorosa a la aplicacin

Nitrato de Plata

Amplio espectro No alergnico Aplicacin es indolora

Yodopovidona Ungento

Amplio espectro, antimictico diluible fcilmente en agua Amplio espectro. Penetra la escara til en cura abierta y/o cerrada Amplio espectro Puede ser usado con cura abierta o cerrada Efectivo contra estafilicoco resistente de piel. Amplio espectro No macera la herida

Acetato de Mafenide

Gentamicina

Nitrofurazona

HIPERMETABOLSMO POSQUEMADURA
Existen dos anormalidades metablicas producidas por cualquier quemadura:

Primero: aumento de las demandas energticas Segundo: Un catabolismo corporal destructivo

La respuesta hipermetablica al trauma trmico es mayor que la de cualquier otro tipo de trauma o infeccin.

SNDROME POSQUEMADURA
Manifestaciones tempranas de 0 a 5 das ::::::::::::: Manifestaciones tardas, ms de 5 das

SIDRA - Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo del Adulto (en nios; SIDRA del Nio) SIRIS - Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. FMO - Fallo Multiorgnico o Fallo Orgnico Mltiple. (Fallo Multisistmico)

QUEMADURAS ELECTRICAS

Mecanismo de Accin

Contacto unipolar

Contacto bipolar-

Fenmeno de Arco Elctrico-.

Tipos de Accidntes:

Accidentes domsticos:- electrodo- msticos de bajo voltaje (110-120 v), Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios. Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de compaas elctricas que manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios.

Clasificacin:

Bajo Voltaje Sin trasmisin a los tejidos profundos, y con zonas de lesin de la superficie que se extiende al interior del tejido Alto Voltaje

Evaluacin inicial: Evaluacin Inicial Grados variables de quemadura cutnea en la RCP(Fibrilacin Ventricular) zona de entada y de salida, si es necesaria Monitorizacin Cardiaca combinada con destruccin oculta en los tejidos profundos Con frecuencia estos graves se producen dentro Los trastornos mas pacientes tienen ignicin de la ropa por la descarga de corriente elctrica del las 24 horas

VIAS AREAS EN LESIN INHALATORIA

Algoritmo de tratamiento de los eventos fisiopatolgicos resultantes de lesin Inhalatoria de leve, moderada a severa
Problema Hipoxia Broncorrea reactiva, secreciones copiosas Secreciones conslidadas Diagnstico/Tratamiento Oxigeno-terapia adicional Espirometria incentivada, fisioterapia torcica y aspiracin nasotraqueal Humidificacin y aspiracin nasotraqueal Broncoscopia diagnstica para descartar obstruccin endobonquial por tapones de mucus slidos o boncoespasmo y edema Humidificacin, Broncoscopia teraputica segn sea necesaria, aerosol de heparina Nebulizacin de antagonistas beta; si inefectivo; entonces aminofilina i.v. Intubacin, ventilacin mecnica, hipercapnia permisiva, traqueostomia si se prolonga por >14 das. Presente en: Todos los casos Todos los casos Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas

Sibilantes

Taponamiento por mucus slidos y acumulaciones de mucus

Broncoespasmo

Lesiones moderadas y severas

Lesiones moderadas y severas Lesin Inhalatoria Severa

Fallo Respiratorio

QUEMADURAS QUMICAS

La clave del tratamiento en la gran mayora de stas, es la irrigacin copiosa de agua por 30 minutos medidos, en la superficie de la piel injuriada.

Quemadura de cara por Acido

Tratamiento de Paciente con Quemaduras Qumicas

1.- Establecer y Mantener Vas Areas 2.- Establezca y Mantenga Circulacin 3.- Inicie Tratamiento Remueva ropa y qumicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%) Evite Hipotermia Siga las normas de antitetnica Determine extensin "Regla de los 9" Considere factores de riesgo Considere traumas concurrentes Considere enfermedades previas 4.- Lavado de la Herida Contine irrigacin copiosa Use jabn y agua tibia Debride detritus y tejidos sueltos 5.- Cobertura de la Herida 2 grado superficial de cara, cuello; aplique bacitracina: Extremidades; cubra y utilice antibiticos tpicos Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Perin y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Quemaduras de 3 grado; cubra y proteja con antibiticos tpicos.

ASPECTO NUTRICIONAL
Mejor

administracin de nutrientes por alimentacin enteral. Inicio nutricin precoz: 6 horas posquemadura, ya sea por sonda nutricional nasoduodenal o SNG A pesar de la hipomotilidad gstrica, el leo intestinal post quemadura es raro.

NUTRICIN ENTERAL PRECOZ

Protege la mucosa intestinal Mantiene el aporte calrico en el periodo de reanimacin Reduce el grado de respuesta hipermetablica al estrs Evita el fenmeno de translocacin bacteriana

REHABILITACIN
DEAMBULACIN

-Estos ejercicios reducen la prdida masa muscular y estimulan el apetito -Reduce riesgo de lcera cutnea por presin

REHABILITACIN

POSICIONAMIENTO -Es una necesidad importante, se convierte en un factor para evitar las contracturas.

REHABILITACIN
CONTROL DE CICATRIZACIN -Cicatriz hipertrfica:
elevada queso suizo

-Ropa compresiva sobre

herida reduce cicatricial hipetrofia

GRACIAS TOTALES