Curs ECG

Blocuri de ramura si fasciculare

Blocurile de ramura
sistemul Purkinje trifascicular ram drept compact, ram stang compact 1- 2 cm apoi 2 fascicule: anterior si posterior (superior si inferior): Fasciculul stang anterior catre m papilar antero - superior Fasciculul stang posterior catre m papilar postero - inferior

Blocul de ramura dreapt Blocul de ramur dreapta

Cauze frecvente
Boala cardiaca structurala
Hipertrofie/dilatare VD Boala cardiaca ischemica (asociat frecvent cu HBAS)
Boala valvulara

Degenerarea sistemului de conducere

Boli cardiace congenitale

DSA Ebstein postchirurgie in Fallot

TEP
Varianta de normal

BRD Blocul de ramur dreapt

Modificarile QRS induse de BRD

rSR pattern

S larg

Portiunea initiala a QRS nemodificata datorita activarii normale a VS

Intarzierea depolarizarii VD cu largirea QRS (>0.12 sec) si modificare portiunii terminale a QRS

BRD Blocul de ramur dreapt CRITERII BRD

Atentie! BRD-ul nu interfera cu recunoasterea Q de necroza dar poate crea dificultati in recunoasterea IM inf sau post.

- QRS > 0.12 sec - rsr, rsR, rSR, R larg crestat in V1, V2 (!pattern qR) - S larg (>40 ms) in derivatiile stangi (V6, DI) - deflexiunea intrinsecoida > 0.05 sec in V1, normala in V5, V6 - modificari secundare de repolarizare segment ST si unda T in directie opusa cu portiunea terminala lenta a QRS

BRD Blocul de ramur dreapt

RS, AV 90/min, Ax QRS nedeterminabil, BRD cu modificari secundare de repolarizare

BRD Blocul de ramur dreapt

RS, AV 70/min, PR 240 ms, BAV grad I, Ax QRS 45, HBAS, R(aVL)+S(V3)=37, HVS cu modificari secundare de repolarizare BRD complet cu modificari secundare de repolarizare

BRD Blocul de ramur dreapt

Tahicardie atriala (AV 150/min) cu bloc 2:1, ax QRS nedeterminabil, BRD incomplet

BRD Blocul de ramur dreapt

RS, AV 80/min, Ax QRS +20, QRS larg cu aspect de BRD complet Q de necroza V1-3, supradenivelare ST 2-3 mm V2-4, T pozitive V2-4 necroza, ischemie, leziune antero-septala

BRD Blocul de ramur dreapt

RS, AV 120/min, tahicardie sinusala, PR 200 ms, BAV grad I Ax QRS nedeterminabil, BRD complet cu modificari secundare de repolarizare, R(V5) 33 mm, HVS

Blocul de ramura stng Blocul de ramur stanga

Cauze frecvente
Boala cardiaca stucturala
Hipertrofie/dilatare VS Boala cardiaca ischemica Boala valvulara

Degenerarea sistemului de conducere

Hiperpotasemie Varianta de normal -rar

VS este activat prin intermediul ramurii drepte

BRS Blocul de ramur stng

Modificarile QRS induse de BRS

R larg, monofazic

S larg
QRS dominat de intarzierea marcata a depolarizarii VS ( larg, > 0.12 sec, cu modificari tipice de morfologie)

BRS Blocul de ramur stng

CRITERII
DI V1 V6
Atentie! BRS-ul poate masca un IM sau poate simula un IM

V6

- QRS > 0.12 sec - R larg, crestat in DI, aVL, V5, V6 - Q absent in derivatiile stangi (eventual cu exceptia aVL) - Deflexiunea intrinsecoida > 0.06 sec in V5, V6, normala in V1, V2 - modificari secundare de repolarizare segment ST si unda T cu modificari in directie opusa complexului QRS

BRS Blocul de ramur stng

QRS 130 ms, absenta q DI, aVL, V5, V6 R larg, crestat V6, DI, aVL BRS complet cu modificari secundare de repolarizare

BRS Blocul de ramur stng

RS, AV 100/min, TS, QRS 160 ms, BRS complet cu modificari secundare de repolarizare, Semnul Cabrera (incizura pe panta ascendenta a S in V4) = posibila necroza, S V2 + R V6 = 48 mm, HVS

BRS Blocul de ramur stng

RS, AV 60/min, BRS complet cu modificari de repolarizare, T ample negative, concordante cu directia QRS in V2-V4 (posibila ischemie anterioara)

BRS Blocul de ramur stng

Ritm de pace maker, atriile in RS, QRS cu aspect de BRS.

BRS

Blocurile fasciculare
Activarea normala a peretelui liber VS se propaga simultan din 2 situsuri (la niv insertiilor m. papilari) Intrucat frontul de unda se deplaseaza in directii opuse vectorii se anuleaza reciproc Blocarea unuia din cele 2 fascicule AS sau PI face ca depolarizarea sa se propage de nivelul unui singur situs, anularea vectorilor nu se mai produce si morfologia complexului QRS se modifica

Blocul fascicular anterior

Criterii de diagnostic HBAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Vector initial orientat Deviatie axiala stanga ( - 30 grade (-45)) inferior si la dreapta Unde q in derivatiile DI, aVL Unde r in derivatiile DII, III, aVF Durata normala QRS Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVL (>45 ms) Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor

Sept

DI, aVL Perete lateral VS

DII, D III, aVF

Blocul fascicular anterior

Blocul fascicular posterior

Criterii de diagnostic HBPI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Vector initial orientat Deviatie axiala dreapta ( 120 grade) superior si la stanga Unde r in derivatiile DI, aVL Unde q in derivatiile DII, III, aVF Durata normala QRS Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVF (>45 ms) Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor Absenta criteriilor de HVD

Sept

DI, aVL Perete lateral VS

DII, D III, aVF

Blocul fascicular posterior

Blocul bifascicular
BRD + BFA, BRD+ BFP, pe acelasi ECG sau pe inregistrari diferite QRS>120ms

Blocul bifascicular
BRD + BFA R sau R in V1 r, S in DII, III, aVF QRS >120 ms Ax QRS -45 120 grade BRD + BFP BRD in V1 r, S in D I, aVL QRS >120 ms Ax QRS > 90 grade

BRD Blocul de ramur dreapt

RS, AV 90/min, Ax QRS 45, HBAS, BRD complet cu modificari secundare de repolarizare

Blocul bifascicular

Blocul trifascicular

BAV grad 1 BRD BFA

BAV grad 1 BRD BFP

BRD alternand cu BRS

Aritmii

Aritmii
Sinusale Atriale

Jonctionale
Ventriculare

Aritmii
Aritmia = prezenta altui ritm decat cel sinusal normal Bradiaritmia = ritm cu frecventa < 60bpm Tahiaritmia = ritm cu frecventa > 100bpm

Mecanismele de producere a aritmiilor:

- automatism - reintrare

Aritmii prin automatism

Nodul sinusal Celulele Purkinje de la nivel atrial Fasciculul comun His Ramurile fasciculului His Celulele Purkinje din endocardul ventricular

Aritmii prin reintrare

Conditii pentru initierea reintrarii: 1. Inomogenitate electrofiziologica/ diferente in conducere si/sau refractaritate/ in 2 sau mai multe regiuni ale cordului conectate intre ele printr-un circuit inchis 2. Bloc unidirectional pe o cale

Aritmii prin reintrare

3. Conducere lenta pe o cale alternativa, permitand caii initial blocate sa isi recupereze excitabilitatea 4. Reexcitarea caii initial blocate pentru completarea buclei de activare Circuitul repetitiv al impulsului in aceasta bucla poate determina aparitia unei tahiaritmii

Ritm sinusal normal

Unde P pozitive in I, II, aVF

Interval P-P/R-R constant

Frecventa complex QRS ingust P:QRS 1:1 Interval P-R normal si constant

Aritmii sinusale

Bradicardie sinusala Tahicardia sinusala

Aritmie sinusala

Ritm sinusal normal

Frecventa 60 100 bpm

Bradicardie sinusala

Bradicardie sinusala

Poate fi varianta de normal (tineri, atleti)

Consecinta medicatiei

Tahicardie sinusala

Poate fi cauzata de efort, febra, hipertiroidism

Aritmie sinusala

Pacienti tineri Aritmia respiratorie cresterea frecventei cardiace in inspir si reducerea sa in expir

Aritmie sinusala

Aritmie ventriculofazica
In prezenta BAV Intervalul P-P care contine un complex QRS e mai scurt decat intervalul care nu contine QRS

Clinical significance : None for the patient. Academic purpose for the students

Aritmii atriale
Contractii atriale premature (Extrasistole atriale)

Ritmuri atriale ectopice

Wandering Pacemaker Atrial Tahicardia atriala multifocala Flutter atrial Fibrilatie atriala

Aritmii atriale
P precoce cu morfologie diferita de cea a undei P a ritmului de baza: negativ in DI, II, aVF, bifid, aplatizat, difazic

QRS ingust
R-R + R-R < 2RR

Aritmii atriale
Exceptii:
P normala complex QRS ingust/larg (aberanta EA precoce)

Pauza postextrasistolica compensatorie (EA precoce)

EA neconduse (EA precoce)

Bigeminism, trigeminism, cuplet, triplet, tahicardie nesustinuta (<30s)/sustinuta (>30s)

Reintrare (R-R constant), automatism (R R const)

Ritmuri atriale ectopice

complex QRS ingust

unda P inversata

Ritm atrial migrator - wandering

Cel putin 3 morfologii diferite de unda P Frecventa ventriculara < 100 bpm

Tahicardia atriala multifocala

Cel putin 3 morfologii diferite de unda P PP, PR, RR variabile

Frecventa ventriculara > 100 bpm (100-150 bpm)

Flutter atrial

Frecventa atriala regulata 200-400 bpm

Unde F in dinti de fierastrau, fara interval izoelectric Raport F/QRS variabil, cel mai adesea 2:1

Transmitere 1:1 pe cale accesorie

Tip I 240-350 bpm, caudo-cranial/cranio-caudal, Tip II 340-430 bpm

Flutter atrial

6:1

Fibrilatia atriala

Ritm neregulat, absenta undelor P

Oscilatii neregulate unde f 400-700bpm

Frecventa ventriculara de obicei > 100 bpm (>200 bpm in caz de preexcitatie)

Fibrilatia atriala

Ritm neregulat, absenta undelor P Frecventa ventriculara 40/min

Tahicardia atriala prin automatism

Ritm regulat (dupa primele complexe) cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal / asemanatoare Frecventa atriala de obicei intre 100 si 180 bpm, QRS ingust

PR initial normal, modificari de ST, T

warm - up phenomenon frecventa variaza in functie de tonusul autonom

nu raspunde la manevre vagale / overdrive

Tahicardia atriala prin reintrare

Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal / asemanatoare
Frecventa cardiaca de obicei intre 120 si 240 bpm Initiata de o extrasistola atriala P-ul tahicardiei difera de cel al extrasistolei initiale si e variabil PR initial normal nu exista warm - up phenomenon

Tahicardia atriala paroxistica cu bloc

Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal

Frecventa atriala de obicei intre 150 si 250 bpm

Interval izoelectric intre undele P in toate derivatiile BAV grad II tip 2:1/3:1

Frecvent cauzata de intoxicatia digitalica

Dg diferential cu FlA (frecventa atriala >250/min, fara interval izoelectric intre undele F)

Aritmiile jonctionale
Unda P

Poate lipsi
Acoperita de QRS Daca e vizibila negativa in I, II, and aVF negativa dupa QRS

Aritmiile jonctionale
Interval PR < 120 ms Frecventa: variaza

Complex QRS ingust

Aritmiile jonctionale
Contractii jonctionale premature Ritm jonctional de scapare Ritm jonctional accelerat Tahicardia jonctionala Tahicardia AV reintranta AVNRT

Extrasistole jonctionale

Interval RR mai scurt

Complex QRS ingust Unda P inversata Unda P poate fi acoperita de complexul QRS

Ritm jonctional de scapare

Origine jonctionala

Frecventa 40 60 bpm

Ritm jonctional accelerat

Origine jonctionala Frecventa 70 - 130 bpm

Ritm jonctional de scapare

Tahicardia jonctionala

Origine jonctionala Frecventa >100 bpm

Tahicardii cu implicarea nodului atrioventricular

-Reintrare in nodul atrioventricular

-Reintrare prin fascicul accesor

Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)

Reintrare la nivelul nodului AV

Debuteaza cu o extrasistola atriala

Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)

1. Tipica: slow-fast (ortodromica), cu unda P inglobata in QRS sau retrograda cu RP<70 ms 2. Atipica: fast-slow (antidromica)- 5-10%, unda P negativa in DII,III, aVF precede QRS

Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)

Dg diferential: -Tahicardie sinusala -Tahicardie atriala prin automatism -Tahicardie cu reintrare in nod AV -Tahicardie AV reintranta - Flutter atrial 2:1

Tahicardie cu implicarea unui fascicul accesor

-conducere retrograda prin FA -QRS ingust AVRT ortodromica

-conducere anterograda prin FA -QRS larg AVRT antidromica

Wolf-Parkinson-White (WPW)
Tract by-pass AV cu ocolirea NAV EKG - interval PR scurt 110 ms Unda delta

Wolf-Parkinson-White (WPW)

Unda delta, interval PR scurt

Aritmii ventriculare
Contractii ventriculare premature

Complex QRS larg

Frecventa variabila Unde P absente

Ritm idioventricular Ritm idioventricular accelerat Tahicardia ventriculara

Fibrilatia ventriculara

Contractii ventriculare premature

Apar precoce
QRS larg, neprecedat de unda P

Contractii ventriculare premature

Bigeminism

Contractii ventriculare premature

Contractii ventriculare premature

Contractii ventriculare premature

Ritm idioventricular

Ritm de scapare
Frecventa intre 20 si 40 bpm

Ritm idioventricular accelerat

Frecventa 40 - 100 bpm

Tahicardia ventriculara

Frecventa > 100 bpm (140-200bpm) Disociatie AV Complexe de fuziune/ capturi

Tahicardia cu QRS larg

Tahicardie ventriculara Tahicardie supraventriculara (sinusala, atriala, FlA, TRNAV, etc): Cu conducere aberanta Cu BR preexistent Condusa anterograd pe fascicul accesor (antidromica) Cardiostimulare ventriculara

Tahicardie cu QRS larg

Frecventa Regularitate Durata QRS (peste 140 ms in T cu aspect de BRD, peste 160 ms in T cu aspect de BRS) Axa QRS deviatii axiale extreme TV Concordanta QRS monofazic cu aceeasi polaritate Unde P, relatie P- QRS disociatia AV, fuziuni, capturi

Capturi, fuziuni TV

Tahicardie cu QRS larg

Morfologia QRS Aspect de BRD QRS pozitiv in V1 V2
R monofazic sau qR in V1, rS in V6 pledeaza pt TV

Aspect de BRS QRS negativ in V1 V2

R larg peste 40 ms in V1 V2, S larg crestat in V1 V2; Q sau QS in V6 pledeaza pt TV

Algoritm Brugada

Torsada varfurilor

Pe fond de QT lung

Fibrilatia ventriculara

200bpm Componentele complexului QRS nu mai sunt recognoscibile

Fibrilatia ventriculara

Ritmuri de stimulare

Ritm de stimulare atriala

Pacing atrial

Ritm de stimulare atriala

Ritm de stimulare atriala si ventriculara

Stimulare ventriculara (VVI)

Stimulare ventriculara (VVI)

Blocul de ramura dreapta

Blocul de ramura dreapta

Criterii de diagnostic BRD Durata QRS 120 ms Aspect RSR V1, V2

Unda S larga in V5, V6, DI.

Criterii asociate Modificari secundare de repolarizare in derivatiile precordiale

Afectarea portiunii finale a QRS !

Blocul de ramura dreapta

RBBB

Blocul de ramura dreapta

BRD Blocul de ramur dreapt

RS, AV 75/min, Ax QRS 60, HBAS, BRD complet cu modificari mixte de repolarizare, Q de necroza V1-3, progresie lenta R V4-6