HISTORIA CLNICA Ingreso de admisin: 11/06/2012 Fecha de examen: 12/06/2012 Filiacin: Nombre y Apellido: Segundo Larco Rafael Edad

y sexo: 65 aos masculino Grado de instruccin: Con primaria completa Estado Civil: Conviviente Religin: catlica Ocupacin: comerciante ambulante.

Domicilio: Calle Santa Rosa N 340 La Esperanza Procedencia: Trujillo. 2. Perfil del paciente Modo de vida actual: Paciente vive en casa de material noble, propia, vive con su actual pareja, 02 nietas (17 y 14 aos, ambos mujeres), cuenta con tres dormitorios, una sala, un comedor, una cocina y un bao. Cuenta con los servicios bsicos de luz agua y desage, pasando el carro de basura diariamente. El ingreso econmico es aportado por el propio paciente quien trabaja como comerciante ambulante, teniendo como ingreso mensual aproximado de 400 nuevos soles con lo cual cubre las necesidades bsicas del hogar. No cra animales. Hbitos alimentarios: o Desayuno: infusiones de t o hierba Luisa o avena (250ml aprox.), pan con mantequilla (02-03) o un huevo duro. o Almuerzo: sopa de verduras (300ml), arroz con pollo, papa sancochada y/o menestras (70-80g), adicionalmente jugo de naranja o limonada (250ml). o Cena: infusin de t o hierba Luisa (250ml), pan con mantequilla (02).

Sueo: conservado.

Higiene: higiene adecuada. Caf: todos los das. Tabaco: Refiere haber fumado cigarrillos (una a dos cajetillas diarias) desde los 18 aos de edad, dejndolo de hacer hace un ao (desde que le detectan problema cardiaco). Alcohol: Bebedor desde los 18 aos de edad hasta embriagarse en algunas oportunidades. Actualmente refiere beber cerveza 01 vez/semana sin llegar a embriagarse. Drogas ilegales: Refiere haber consumido cocana (inhalada) desde los 28 aos hasta los 40 aos, por lo menos lo realizaba 01 02 veces por mes, refiere en la actualidad haber dejado totalmente. Medicamentos: Con tratamiento regular hasta hace dos das con Losartan 50mg 01 tab. V.O c/24h. Aspirina de 100mg 01 tab. V.O c/24h, furosemida 40mg 01 tab. V.O. c/24h. Hbitos sexuales: no refiere. Actividad fsica diaria: camina 1 hora diaria. Descripcin de un da Rutinario:
o

Paciente se levanta 6am, realiza su aseo personal, desayunando a las 8am. Saliendo luego al trabajo durante toda la maana. A veces va a su casa a almorzar o almuerza men en la calle o en otras ocasiones le llevan el almuerzo al trabajo. Almuerzo a las 12:30pm, continuando con el trabajo durante la tarde. Llega a su casa a las 8pm cenando a dicha hora, luego mira televisin por una o dos horas, posteriormente se acuesta a dormir a las 10pm aproximadamente.

Datos Biogrficos:

Paciente naci el 28 de agosto de 1954 en Trujillo, de parto eutcico en el Hospital Belen de Trujillo. Vivi con sus padres desde pequeo. Estudio solo educacin primaria en Trujillo, dej los estudios por motivos econmicos de sus padres. Es el stimo de nueve hermanos (03 de padre y madre, 06 slo de

madre). Desde pequeo se dedico a vender como ambulante (peridicos y revistas), hasta la actualidad dedicndose al comercio ambulatorio. Comienza a convivir desde la edad de 23 aos teniendo con su pareja 06 hijos (de 29, 39, 27, 26, 22 y 20 aos de edad), siendo su nica pareja. No ha realizado viajes al extranjero siendo su domicilio el antes mencionado. 3. Molestia principal: Dificultad respiratoria y tos 4. Enfermedad actual: T.E: 20 horas F.I: insidioso C: progresivo

Paciente con antecedente de diagnstico de valvulopata aortica e insuficiencia cardiaca en el hospital Dos de Mayo en Lima hace 4 aos, planendose tratamiento quirrgico el cual no puede ser realizado por problemas econmicos. Con tratamiento regular hasta hace dos das con Losartan 50mg 01 tab. V.O c/24h. Aspirina de 100mg 01 tab. V.O c/24h, furosemida 40mg 01 tab. V.O. c/24h. 20 horas antes del examen, el paciente refiere que luego de haber tomando bebidas alcohlicas y en estado de ebriedad, presenta dos episodios de vmitos postprandiales de aproximadamente 200cc por episodio, de contenido alimentario presentando luego tos seca poco exigente que luego aumenta en frecuencia e intensidad. 14 horas antes del examen paciente refiere presentar tos exigente, productiva con flema blanquecina, tornndose posteriormente amarillenta. Refiere adems ronquera de pecho, leve dificultad respiratoria y dolor torcico tipo opresivo asociado a tos exigente persistente hasta la hora del ingreso. No refiere otro episodio de nauseas o vmitos tampoco hay sensacin de alza trmica ni diarrea, persistiendo la sintomatologa descrita tornndose progresiva la dificultad respiratoria; motivo por el cual deciden traerlo a emergencia del HRDT. Funciones Biolgicas:
o o o o o o

Apetito: Conservado Sed: conservado Sueo: conservado Orina: 3-4 v/da, amarillenta clara Deposiciones: conservadas Peso: conservado

5. Antecedentes Patolgicos: En mayo del 2008 internado en el hospital 2 de mayo (Lima) diagnosticndole valvulopata aortica e insuficiencia cardiaca, no pudiendo realizar tratamiento quirrgico por problemas econmicos en tratamiento regular antes descrito. 6. Antecedentes Familiares: Padre con diagnstico de epilepsia. Revisin por rganos, aparatos y sistemas: 1. Generales: No refiere astenia, no sensacin de alza trmica ni escalofros, refiere una ligera hiporexia (por 2 das), Refiere ortopnea, disnea a moderados esfuerzos hace 4 aos. No refiere intolerancia al frio y al calor, ni anorexia, ni bulimia, ni hiperfagia, tampoco adipsia, ni insomnio, ni hipersomnia. 2. Piel y Anexos: no refiere palidez ni cianosis distal cuando se presentan los episodios de disnea al reposo. 3. Linfticos: No refiere adenomegalias ni obstruccin linftica. 4. Cabeza: no refiere cefalea, mareos ni vrtigos, no refiere traumatismo alguno. 5. Ojos: No refiere lagrimeo, ardor, no refiere dolor, ni prurito, no refiere algn mal de la visin, ni usa lentes, no refiere fotofobia. 6. Odos: No refiere acfenos ni secreciones ni prurito, tampoco refiere hipoacusia. 7. Nariz: No refiere oclusin nasal 8. Boca, faringe y laringe: No refiere problemas con encas, ni glositis, no refiere odinofagia, ni cambios de la voz, no manifiesta haberse hecho alguna prtesis en los dientes, ni haber tenido algn absceso. 9. Cuello: No refiere dolor ni bocio. 10. Aparato Respiratorio y Cardiovascular: No refiere dolor precordial, tampoco dolor pleurtico, refiere tos, de intensidad moderada, con expectoracin, no sibilancias, ni estridor. Refiere ortopnea, refiere disnea paroxstica nocturna, no refiere palpitaciones, ni edema, ni

calambres, tampoco refiere gangrena ni varices, ni haberse sometido a alguna ciruga vascular 11. Aparato Digestivo: No disfagia, ni pirosis, ni dispepsias, tampoco refiere nuseas, no refiere flatulencias, ni melena, ni prurito anal, no manifiesta hemorroides, ni hernias. 12. Aparato Urinario: No refiere dolor lumbar, no refiere oliguria, no refiere poliuria, ni cambios de color en la orina, no refiere polaquiuria, ni miccin imperiosa, ni retardo en la miccin, tampoco retencin urinaria, ni hematuria. 13. Sistema Msculo Esqueltico: No refiere mialgia, no refiere artralgia ni lumbalgias, ni dorsalgias, tampoco anquilosis ni hiperlaxitud, ni osteoporosis. 14. Sistema Nervioso: No refiere alteraciones de la memoria, conducta, sueo o conciencia, tampoco refiere paresias, ni parlisis, ni movimientos involuntarios, tampoco refiere alteraciones en la marcha, ni en la sensibilidad. EXAMEN FSICO 1. Signos Vitales: P.A: 100/60 Somatometra: talla: 1.70 FC: 78 x PULSO: 72 IMC: 20,76. FR: 20 x T: 36.6C

peso: 60 kg

2. Apreciacin general del paciente: Paciente en buen estado general, ventilando espontneamente, sin dificultad respiratoria, hemodinmicamente estable, afebril, en decbito doral preferencial, colaborador al examen. 3. Piel y anexos: Normotrmica, turgencia y elasticidad conservada, lengua: palidez +/+++, no se evidencia equimosis ni otras lesiones. 4. Tejido celular subcutneo: De distribucin a predominio abdominal, no edemas. 5. Sistema linftico: no linfadenomegalias 6. Cabeza:
Crneo: normocfalo, no masas, no tumoraciones, no doloroso. Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocricas, fotorreactivas, movimientos oculares

conservados.
Nariz: Tabique nasal central, ausencia de desviaciones.

 Odos: Conductos auditivos externos permeables, no secreciones Boca: mucosa hidratada, no lesiones en regin palatina ni lingual.

7. Aparato Respiratorio:
Inspeccin: Respiracin a predominio diafragmtico visible y no audible, con ritmo

regular. Expansin simtrica de amplitud conservada.

Palpacin: frmito vocal conservado Percusin: Sonoridad conservada Auscultacin: Se ausculta murmullo vesicular sin alteraciones en ambos campos

pulmonares, no ruidos agregados. 8. Aparato Cardiovascular:

Inspeccin: No se evidencia choque de punta. Palpacin: se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo,

entre la lnea medio clavicular y la lnea axilar anterior.

Percusin: matidez cardiaca en 3er, 4to, 5to espacio intercostal izquierdo, entre la lnea

medio clavicular y la lnea axilar anterior.

Auscultacin: Ruidos cardiacos arrtmicos, irregulares, se ausculta soplo sistlico a

foco artico no irradiado de grado V/VI (soplo de eyeccin). Se ausculta 3 ruido a nivel del pex.
Arterias: Pulsos perifricos palpables, sincrnicos, regulares. Venas: no distensin venosa, ausencia de ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular

ausente. 9. Abdomen:
Inspeccin: Globuloso, ausencia de circulacin colateral Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes, de intensidad y frecuencia conservada. Percusin: timpanismo conservado, altura heptica de 10cm Palpacin: blando, depresible, no doloroso, borde heptico palpable a nivel de reborde

costal derecho, no se palpa bazo. 10. Osteomuscular:

Extremidades: simtricas, no deformaciones. Columna vertebral: central, no desviaciones Msculos: trofismo y fuerza conservado. Articulaciones: ausencia de dolor, no crepitaciones.

11. sistema nervioso: Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Bipedestacin y marcha no evaluadas, Romberg no evaluado. Funcin motora de amplitud, energa y destreza conservadas, prueba de juramento negativo. Funcin involuntaria: extensividad conservada y resistencia al movimiento pasivo conservado. Reflejos superficiales conservados, reflejos osteotendinosos conservados. No presenta signo de Babinski ni movimientos involuntarios. Coordinacin axial y segmentaria conservada y tropismo conservado. Funcin sensitiva elemental, termoalgesia y tctil grosera conservados. Funcin sensitiva epicrtica superficial conservada. Funcin sensitiva epicrtica profunda, morfognosia, estereognosia, y grafestesia conservados. - Pares craneales: 1 Olfatorio: Discrimina olores y sabores. 2 ptico: Campo visual conservado.

3, 4 y 6 nervios oculomotores: Pupilas isocnicas, reflejo fotomotor positivo y movimientos conservados. 5 Trigmino: Funcin motora conservada (musculomasticadores). Sensibilidad facial conservada. 7 Facial: Funcin motora conservada, sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua conservado. 8 Vestbulococlear: Rama coclear de audicin conservada y Rama vestibular de funcin conservada. 9 y 10 Glosofaringeo y Vago: Reflejos nauseosos positivo.

11 Espinal: Movilidad de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo conservados. 12 Hipogloso: Movilidad de la lengua conservada.

-Signos menngeos: (-) -Funciones cerebrales superiores: Calculo, memoria y lenguaje conservados. PROBLEMAS DE SALUD:

Dificultad respiratoria. Arritmia cardiaca. Dolor torcico tipo opresivo asociado a tos exigente persistente. Ortopnea. Disnea paroxstica nocturna. Valvulopata aortica. Insuficiencia cardiaca.