Sunteți pe pagina 1din 1

FORMULAR PENTRU ATESTAREA ACTIVITILOR N CONFORMITATE CU REGULAMENTUL (CE) NR. 561/2006 SAU ACORDUL A.E.T.R.

(*)
Se completeaz prin dactilografiere i se semneaz naintea plecrii n curs Se pstreaz mpreun cu nregistrrile aparatului tahograf conform prevederilor legale referitoare la acestea Declaraiile false intr sub sanciunea legii penale

1. Denumirea ntreprinderii: SC PATRIK & EDI TRANS 07 SRL 2. Strada, codul potal, oraul, ara: 9 MAI , NR 36 , RAMNICU SARAT , ROMANIA 3. Numrul de telefon (inclusiv prefixul internaional): 0040 723273766 4. Numrul de fax (inclusiv prefixul internaional): 5. Adresa de e-mail: edypotcoava@yahoo.com

Subsemnatul,
6. Numele i prenumele: POTCOAVA DANIELA VIOLETA 7. Funcia n ntreprindere: ADMINISTRATOR

declar c conductorul auto


8. Numele i prenumele: POTCOAVA FLORENTIN EDUARD 9. Data naterii: 07.08.1972 10. Numrul permisului de conducere, sau a crii de identitate sau a paaportului: XZ 325092 pentru perioada 11. de la (ora, ziua, luna, anul): 08.00 , 05-08-2010 , 12. la (ora, ziua, luna, anul): 06.00 , 08-09-2010 13. 14. 15.

a fost n concediu medical

(**)

a fost n concediu anual de odihn

(**)

a condus un vehicul exceptat de la aplicarea Regulamentului (CE) nr.561/2006 sau AE.T.R.


Semntura ______________________

(**)

16. Pentru ntreprindere, localitatea: RAMNICU SARAT data: 08-09-2010

17. Subsemnatul, conductor auto, confirm faptul c nu am condus n perioada mai sus menionat un vehicul supus prevederilor Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau AETR . 18. Localitatea: ADJUD data : 08-09-2010 Semntura conductorului auto ______________________

(*) (**)

Acest formular poate fi obinut n versiune electronic i imprimabil pe site-ul http://www.arr.ro/verticala/leg_comunitara.htm Bifai doar una dintre csuele de la 13, 14 sau 15