UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA ESCUELA DE ENFERMERA CURSO POSTCNICO CUIDADOS INTENSIVOS

Universidad Autnoma de Guadalajara

Escuela de enfermera
POSTECNICO EN CUIDADOS INTENSIVOS

TRABAJO:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DE SHOCK SEPTICO

ALUMNO:
J. JESUS SALAZAR RENOVATO

DOCENTE:
L.E ESPERANZA

CAMPO CLINICO HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE

ZAPOPAN JALISCO 02 DE MAYO DEL 2012

L.E. J. JESUS SALAZAR RENOVATO

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RESUMEN DEL CASO

Se trata de un paciente masculino de 64 aos de edad, originario de Michoacn. Posterior a ingreso se le realizan craneotoma occipital superior, con drenaje de absceso cerebeloso. Hasta el momento el paciente cursa con diagnostico de drenaje de absceso cerebeloso y colocacin de derivacin ventricular externa, el cual se complico hasta tal grado de caer en shock sptico mas neumona intrahospitalaria e infeccin de vas urinarias, cursando su noveno da postquirrgico y el 25 de hospitalizacin. Al momento se encuentra con apoyo ventilatorio y de aminas vasoactivas, y bajo sedacin. Hasta el momento el shock septico condiciona falla renal aguda. Se realiza endoscopia de tubo digestivo alto por presentar evacuaciones melenicas, encontrando ulcera duodenal sin sangrado activo pero con descenso de la hemoglobina hasta 8.2g. Tambin se encuentra con desequilibrio hidroelectrolitico.

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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA ESCUELA DE ENFERMERA CURSO POSTCNICO CUIDADOS INTENSIVOS RESMEN DE LA GUA DE VALORACIN DE: __shock sptico_________________________________

VALORACIN

DOMINIO 2 NUTRICION. Clase 1. Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin.

Se ve alterado por tener una dieta especial por SNG de 1400kcal. Para diabtico, y por tener una prdida de 10kg de peso en las ltimas 2 semanas, adems por presentar mucosas orales deshidratadas. Adems por presentar edema +++ generalizado, presencia de herida y drenaje en regin craneal. Tambin por presentar vas intravenosas perifrica y central. DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO. Clase 1. Sistema urinario. Se ve alterado presentar orina de color amarillo oscuro de 800ml en 24 hr. Con sonda Foley a derivacin. Saturacin de oxigeno por oximetro y gasometra baja. Clase 2. Sistema gastrointestinal. Se ve afectado por presentar cuatro evacuaciones ftidas de tipo melena, de consistencia liquida, en 24 hrs. Clase 3. Sistema integumentario. Presencia de temperatura de 37.6C.

Clase 4. Sistema pulmonar. Presencia de esputo, funcin respiratoria aumentada, y secrecin pulmonar. DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO. Clase 2. Actividad ejercicio. Se ve alterado por no realizar ninguna
actividad fsica antes de estar hospitalizado y ahora por encontrarse encamado por un largo periodo. Adems por la presencia de estertores y ronquido a la auscultacin. Clase 4. Respuesta cardiovasculares/ respiratorias. Se ve alterada por la presencia de taquicardia, hipotensin, llenado capilar de 4 seg, pulsos perifricos muy dbiles. Tambin por encontrarse bajo ventilacin mecnica asistida y a poyo de aminas vasotensoras. DOMINIO 5. PERCEPCION/ COGNICION. Clase 2 Orientacin. Se ve alterado por encontrarse bajo sedacin en un Ramsey de 5. DOMINIO 11. SEGURIDAD PROTECCION. Se ve alterado por presentar mucosas orales resecas, por presentar deterioro de la integridad cutnea, y por tener limpieza ineficaz de la va area.

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SHOCK SEPTICO El choque sptico o shock sptico es un estado anormal grave del organismo en el cual existe hipotensin prolongada por cierto perodo, generalmente dos horas o ms, causada por una disminucin de la perfusin tisular y el suministro de oxgeno como consecuencia de una infeccin y la sepsis que de ella resulta, aunque el microorganismo causal est localizado por todo el cuerpo de manera sistmica o en un solo rgano, o sitio del cuerpo.1 Por lo general, requiere el uso de drogas vasoactivas para incrementar la presin arterial a pesar de haberse realizado una restauracin adecuada de volumen corporal de la vctima. DIAGNOSTICO INTERDEPENDIENTE: Shock septico secundario a una respuesta inflamatoria sistmica debido a la presencia de
septicemia, manifestado por hipotensin, taquicardia, oliguria, PVC bajas, pulsos dbiles, mucosas deshidratadas.

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RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO (METODO CLNICO) (MTODO CLNICO)

Datos significativos (evidencia)
1. Dieta vivonex 1400kcal. 2. Prdida de peso 3. Mucosas orales deshidratadas 4. Edema generalizado 5. Herida occipital 6. Presencia de vas intravenosas perifrica y central. 7. Oliguria 8. Baja saturacin de oxigeno 9. Sonda Foley a derivacin 10. Evacuaciones melenicas 11. Diarrea
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DOMINIOS Y CLASES

Interpretacin del problema (diagnstico de enfermera)

Mucosas orales Deshidratadas edema generalizado

Dominio 2 Nutricin aporte de lquidos y compromiso de los ingestin, digestin, absorcin, metabolismo mecanismos reguladores m/p alteracin de los electrolitos, edema, oliguria. Cd. 00026. hidratacin.

Exceso de volumen de lquidos r/c exceso del

drenaje

en

regin

Baja saturacin De oxigeno

Dominio 3. Eliminacin e intercambio.

Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfusin m/p gasometra arterial anormal, taquicardia.

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA ESCUELA DE ENFERMERA CURSO POSTCNICO CUIDADOS INTENSIVOS 12. Hipertermia 13. Presencia de esputo 14. Funcin respiratoria aumentada 15. Secrecin pulmonar 16. Estertores 17. Ronquidos 18. Taquicardia 19. Hipotensin 20. Llenado capilar de 4 seg 21. Pulsos perifricos dbiles 22. Apoyo ventilatorio A/C 23. Apoyo de aminas 24. Bajo sedacin Ramsey 5 25. Ulceras por decbito 26. Limpieza ineficaz de la va area. Limpieza ineficaz de la va area r/c va area artificial y retencin de las secreciones m/p excesiva cantidad de esputo y sonidos respiratorios adventicios. Cd. 00031. Presencia de ulceras por decbito, secreciones pulmonares Dominio 11. seguridad proteccin Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos, inmovilizacin fsica m/p alteracin de la superficie de la piel. Cd. 00046. Presencia de taquicardia Dominio 4. Actividad Hipotensin, llenado ejercicio. capilar Clase 4. Respuesta Lento, pulsos dbiles cardiovascular/ Respiratoria. Riesgo de perfusin renal inefectiva r/c hipovolemia, y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Cd. 00203

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Institucin: HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE Servicio: TERAPIA INTERMEDIA

DIAGNSTICO
Riesgo de perfusin renal inefectiva r/c hipovolemia, y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Cd. 00203

DEFINICIN
Reduccin del aporte de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.

INTERVENCIONES SUGERIDAS

INTERVENCIONES OPCIONALES

Equilibrio electroltico y acido Eliminacin urinaria base Estado circulatorio

Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfusin m/p gasometra arterial anormal, taquicardia.

Alteracin por exceso o defecto en la oxigenacin o en la eliminacin del dixido de carbono a travs de la membrana alveolocapilar.

Estado respiratorio: ventilacin Signos vitales

Estado cardiopulmonar

Limpieza ineficaz de la va area r/c va area artificial y retencin de las secreciones m/p excesiva cantidad de esputo y sonidos respiratorios adventicios. Cd. 00031.

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstruccin del tracto respiratorio para mantener la va area permeable.

Estado permeabilidad respiratorias.

de

respiratorio: Severidad de la infeccin las vas

Respuesta de la ventilacin mecnica: adulto

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Riesgo de perfusin renal inefectiva r/c sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Cd. 00203

INTERVENCIONES DE ENFERMERA 1) Manejo de lquidos/ electrolitos 2) Manejo de shock 3) Administracin de medicacin iv. 1) Aspiracin de las vas areas 2) Manejo de la ventilacin mecnica invasiva 3) oxigenoterapia 1) Aspiracin de la va area 2) Manejo de las vas areas artificiales 3) Monitorizacin respiratoria

Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfusin m/p gasometra arterial anormal, taquicardia.

Limpieza ineficaz de la va area r/c va area artificial y retencin de las secreciones m/p excesiva cantidad de esputo y sonidos respiratorios adventicios. Cd. 00031.

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PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: ___shock septico_ DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

Riesgo de perfusin renal inefectiva r/c sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Cd. 00203

RESPUESTA ESPERADA: _ Equilibrio electroltico y acido base

Estado circulatorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1) Manejo de shock

1) 2) 3) 1) 2) 3)

FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIN

Facilitar el aporte de oxigeno y nutrientes al tejido sistmico y la extraccin de productos de desecho celular en un paciente con perfusin tisular gravemente alterada, es de vital importancia, ya que si no se restablece el mismo, se podra Controlar la tendencia de los parmetros hemodinamicos Controlar el estado hiperdinamico del shock sptico llegar a una falla orgnica mltiple y despus la muerte. posresucitacion con lquidos Administrar vasopresores La preparacin y administracin de medicamentos por va intravenosa, requiere Administracin de medicacin iv. especial atencin, ya que esta es la va por la que obtenemos una respuesta Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos iv inmediata, por eso es la de primera eleccin para un evento de urgencia. Verificar la colocacin y permeabilidad del catter iv Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicacin.

Manejo de lquidos/ electrolitos

1) Administrar lquidos 2) Ajustar un nivel de flujo de perfusin intravenosa 3) Monitorizar el estado hemodinmica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP.

Es importante regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de lquidos y/o electrolitos alterados para poder hacer una reposicin adecuada, para poder mantener una volemia que mejore la perfusin tisular.

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EVALUACION DE: SHOCK SEPTICO

RESULTADO ESPERADO: __Equilibrio electroltico y acido base

Estado circulatorio
PUNTUACIN DIANA DE___13/15_________________
Indicador (Cdigo): frecuencia cardiaca apical cd. 060001 1 2 3 Indicador (Cdigo): hematocrito srico 060027 mantener 1 2 3

Mantener a 3 aumentar a 4
4 5

a 3 aumentar a 5
4 5

Indicador (Cdigo): sensibilidad en las extremidades 060023 1 2 3 Indicador (Cdigo): 1 Indicador (Cdigo): 1

mantener a 2 aumentar a 4
4 5

5 5= Sin desviacin

Escala: 1=Desviacin grave del rango normal 2=Desviacin sustancial 3=Desviacin moderada 4=Desviacin leve

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PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: SHOCK SEPTICO DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfusin m/p gasometra arterial anormal, taquicardia.

RESPUESTA ESPERADA: _ Estado respiratorio: ventilacin

Signos vitales

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Aspiracin de las vas areas 1)aspirar los sonidos respiratorios antes y despus de cada aspiracin 2)disponer de precauciones universales, guantes gorro, cubre bocas, googles. 3)Observar el garo de oxigenacin del paciente

FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIN
Es la succin de secreciones a travs de un catter conectado a una toma de succin. Para mantener limpias las vas areas, la aspiracin de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o bien la aspiracin traqueal en pacientes con va area artificial.

1. Mantener la permeabilidad de las vas areas. 2. Favorecer la ventilacin respiratoria. 3. Prevenir las infecciones y atelectacias ocasionadas por el acumulo de
secreciones.

Manejo de la ventilacin mecnica invasiva

1) controlar las condiciones que indican la necesidad de un soporte de ventilacin 2)comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador

La ventilacin mecnica (VM) es una intervencin teraputica, en forma de prtesis externa y temporal, que se encuentra con cierta frecuencia en los pacientes que estn atendidos en el rea de urgencias de nuestros hospitales. La permeabilidad y el mantenimiento de la va area, es un aspecto bsico en el soporte vital avanzado, y junto al soporte cardiocirculatorio permitir una supervivencia sin secuelas al paciente que tiene su vida amenazada por
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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA ESCUELA DE ENFERMERA CURSO POSTCNICO CUIDADOS INTENSIVOS 3)controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del diferentes causas: traumatismo, enfermedad neurolgica, shock paciente/ventilador(cabecera de la cama bajada, muesca en el cardiocirculatorio, insuficiencia respiratoria, tubo endotraqueal, condensacin en los tubos del ventilador, filtros obstruidos) La oxigenoterapia es una medida teraputica que consiste en la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del 1) eliminar las secreciones bucales y traqueales ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones 2) vigilar el flujo de litros de oxigeno de la hipoxia. El oxgeno utilizado en esta terapia, es considerado un frmaco en 3) controlar la eficacia de la oxigenacin (pulsioximetro, forma gaseosa. gasometra arterial).

Oxigenoterapia

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EVALUACION DE: shock septico

RESULTADO ESPERADO: __ Estado respiratorio: ventilacin PUNTUACIN DIANA DE___19/20_________________

Indicador (Cdigo): ritmo respiratorio 040302 1 2

mantener a 3 aumentar a 4
3 4 5

Indicador (Cdigo): ruidos respiratorios patolgicos 040301 mantener 1 2 3 Indicador (Cdigo): expansin torcica asimtrica 040329 mantener 1 2 3 Indicador (Cdigo): acumulacin de esputos 040331 mantener 1 2 3 Indicador (Cdigo): 1

a 2 aumentar a 5
4 5

a 3 aumentar a 4
4 5

a 2 aumentar a 5
4 5

5 5= Sin desviacin

Escala: 1=Desviacin grave del rango normal 2=Desviacin sustancial 3=Desviacin moderada 4=Desviacin leve

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