HERIDAS QUIRURGICAS

Lzaro Dioses Jaime UNJFSC 2012

HERIDAS
Respuesta a una agresin mecnica que produce solucin de continuidad en los tejidos sndrome inflamatorio prdida de sustancia HERIDAS hemorragia separacin de bordes sntomas acompaantes
PROFILAXIS

Manejo adecuado

LA PIEL

FUNCIONES DE LA PIEL
absorcin percutnea circulacin y reacciones vasculares rgano de los sentidos secrecin sudoral prdida insensible de agua termorregulacin cubierta protectora

HERIDAS

OBJETIVOS

HERIDAS

prevenir la infeccin
facilitar la cicatrizacin de tejidos blandos y consolidacin de fracturas pronto retorno a la funcin normal

OBJETIVOS

HERIDAS

HUESPED Investigar antecedentes

diabetes obesidad desnutricin esteroides alcoholsmo

OBJETIVOS

HERIDAS

AGENTES
mordeduras puntillas armas de fuego fracturas expuestas quemaduras

OBJETIVOS

HERIDAS

AMBIENTE

grado de contaminacin lesiones en campo aguas quietas

CLASIFICACION
- Por su mecanismo de produccin
- Por el grado de contaminacin - De acuerdo a la prdida de tejido - Clasificaciones miscelneas

HERIDAS

CLASIFICACION
MECANISMO DE PRODUCCIN
- cortante - contusa - contusa - cortante

HERIDAS

CLASIFICACION
GRADO DE CONTAMINACIN
- limpia - limpia contaminada - contaminada - sucia y/o infectada

HERIDAS

CLASIFICACION
SEGN LA PERDIDA DE TEJIDO
- sin prdida de sustancia - con prdida de sustancia

HERIDAS

CLASIFICACION
CLASIFICACIONES MISCELNEAS
- accidentales y quirrgicas - superficiales y profundas - abrasivas - en bisel - con bordes ntidos o irregulares - con la presencia de colgajo - sencillas y complejas - mutilantes y no mutilantes - penetrantes y no penetrantes - por arma de fuego, por arma blanca

HERIDAS

CLASIFICACION

HERIDAS

Heridas limpias, cortantes Heridas sucias, contusas

CLASIFICACION

HERIDAS

HERIDAS LIMPIAS - CORTANTES

por instrumentos cortantes no contaminacin visible menos de 4 horas algunas veces hay lesiones de estructuras importantes

CLASIFICACION HERIDAS SUCIAS, CONTUSAS

Aplastamiento, explosiones, quemaduras, armas de fuego

HERIDAS

gran dao a varios tejidos demora en la atencin contaminacin grande gran compromiso muscular

TRATAMIENTO PRIMEROS AUXILIOS

HERIDAS

reducir y alinear fracturas - luxaciones cubrir heridas con apsitos estriles inmovilizar lesin examen distal de la herida radiografas profilaxis de ttanos antibiticos

TRATAMIENTO
PRIMEROS AUXILIOS

HERIDAS

ANTIBITICOS - Cefalosporinas 1 generacin

(heridas cortantes contaminadas) - Cefalosporinas y aminoglicsidos (heridas contusas sucias)

- Cefalosporinas, aminoglicsidos y penicilinas (heridas en granjas, aguas quietas)

ESQUEMA DE MANEJO

HERIDAS

DE ACUERDO A LAS SIGUIENTES VARIABLES

Tipo de herida Tiempo de transcurrida la lesin Facilidades quirrgicas

HERIDAS
ESQUEMA DE MANEJO
HERIDAS LIMPIAS, CORTANTES, CON MENOS DE 4 HORAS

Lavado Exploracin Desbridamiento Cierre primario

HERIDAS
ESQUEMA DE MANEJO HERIDAS LIMPIAS, CORTANTES, CON MS DE 4 HORAS

Lavado Desbridamiento Dejarlas abiertas

HERIDAS
ESQUEMA DE MANEJO
CIERRE PRIMARIO
(primera intencin) - Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente despus de haberse producido la herida,

utilizando material de sutura o grapas.

- Generalmente los bordes son ntidos y no hay

contaminacin o es mnima

HERIDAS
ESQUEMA DE MANEJO

HERIDAS
ESQUEMA DE MANEJO HERIDAS SUCIAS, CONTUSAS, CON TRAUMA SEVERO

lavado compulsivo desbridamiento minucioso estabilizacin de fracturas dejarlas abiertas

HERIDAS
MTODO DE CIRUGA POR ETAPAS

La preparacin y no la espera es lo que caracteriza a este mtodo

Comprende cuidados: Locales Generales

HERIDAS
MTODO DE CIRUGA POR ETAPAS LOCALES

limpieza y debridamiento de la herida inmovilizacin y estabilizacin de las fracturas elevacin pos operatoria

HERIDAS
ESQUEMA DE MANEJO

HERIDAS
MTODO DE CIRUGA POR ETAPAS GENERALES

bloquear la infeccin prevenir ttanos mejorar las condiciones generales sedacin

HERIDAS
METODO DE CIRUGA POR ETAPAS

EL CIERRE DE LA HERIDA SE REALIZA 3 A 5 DIAS DESPUS PERMITE AL MDICO REVISAR LA LESIN POR SEGUNDA VEZ Y TOMAR DECISIONES

HERIDAS
METODO DE CIRUGA POR ETAPAS

PRIMERA ETAPA

evaluacin y planeacin pre operatoria anestesia preparacin de la herida torniquete neumtico desbridamiento e irrigacin estabilizacin sea e inmovilizacin post operatoria

HERIDAS
METODO DE CIRUGA POR ETAPAS
PRIMERA ETAPA
La fijacin estable, provisional o definitiva, logra: preservar la integridad de los tejidos blandos, msculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables

facilitar el cuidado de la herida y del paciente mejorar la profilaxis contra la infeccin permite la movilizacin precoz de extremidades

HERIDAS
METODO DE CIRUGA POR ETAPAS

SI EL CURSO POST OPERATORIO ES SATISFACTORIO

SEGUNDA ETAPA

HERIDAS
METODO DE CIRUGA POR ETAPAS

SEGUNDA ETAPA

escisin de tejido necrtico y no viable

recubrimiento de la piel con sutura, injerto o colgajos

reparacin inmediata de lesiones seas con prdida de sustancia mediante injertos seos, tenorrafa y neurorrafias con todas las facilidades quirrgicas en forma electiva y programada

HERIDAS
METODO DE CIRUGA POR ETAPAS

SEGUNDA ETAPA

SI LA HERIDA NO ESTA LISTA PARA EL CIERRE, REPETIR EL PROCEDIMIENTO INICIAL CUANTAS VECES SEA NECESARIO REVISAR LA HERIDA CADA 3 - 5 DIAS (caso que se aplica en las fracturas expuestas que requieren injertos seos en esta etapa)

HERIDAS
CRITERIOS PARA EL CIERRE DE UNA HERIDA

DEPENDE DE VARIOS FACTORES: grado y tipo de contaminacin en el momento del accidente tiempo transcurrido desde la lesin tipo de herida otros factores

HERIDAS
VENTAJAS DEL MTODO DE LA CIRUGA POR ETAPAS
Revisin de la herida por segunda vez, antes de cerrarla, evaluacin del estado circulatorio de la piel y remover cualquier necrosis residual Completar procedimientos que no se realizaron la primera vez

En modelos experimentales: 3 a 5 das es ptimo

Mejora la atencin en los servicios de emergencia

HERIDAS
CAUSAS DE INFECCIN
demora en atencin inicial (periodo de oro 4 horas) escisin incompleta en el debridamiento, facilitando la presencia de las 3M: tejido muerto hueso muerto espacio muerto
hemostasia deficiente y drenaje inadecuado cierre a tensin de las heridas en forma primaria no reconocer clnicamente sndrome compartamental no estabilizar primariamente las fracturas expuestas

HERIDAS QUIRRGICAS

SOLUCIN DE CONTINUIDAD DE LA PIEL Y TEJIDOS ADYACENTES PROVOCADA POR EL CIRUJANO CON EL FINDE ACCEDER A CUALQUIER TERIITORIO DEL ORGANISMO

HERIDAS QUIRRGICAS
LIMPIAS
LIMPIAS CONTAMINADAS CONTAMINADAS SUCIAS

HERIDAS QUIRRGICAS
LIMPIAS
Realizadas en un medio controlado (quirfano) con material estril realizada por un cirujano tractos respiratorios, gastrointestinales o genito urinarios no abordados no traumtica ausencia de inflamacin ausencia de falla tcnica ejemplos: hernias - colecistectoma y apendicectoma simples

HERIDAS QUIRRGICAS
LIMPIAS - CONTAMINADAS
Intervencin en los tractos respiratorios y gastrointestinales sin derrame de secreciones - apendicectoma - intervencin orofarngea - intervencin vaginal - intervencin genitourinaria sin infeccin de orina

HERIDAS QUIRRGICAS
CONTAMINADAS
No se realiza dentro de un medio controlado ni con material estril generalmente ocurren sin premeditacin por parte del paciente gran derrame de secreciones respiratorias o gastrointestinales herida traumtica reciente falla tcnica mayor intervencin biliar o genitourinaria con la presencia de bilis u orina

HERIDAS QUIRRGICAS

INFECTADAS o SUCIAS
Heridas traumticas de mas de 4 horas con tejido desvitalizado, presencia de materia fecal, cuerpos extraos Presencia de inflamacin aguda con o sin exudado purulento Herida expuesta a colecciones purulentas o a liquido proveniente de ruptura de vscera hueca transeccin de tejido limpio para drenaje de colecciones purulentas

HERIDAS QUIRRGICAS
RIESGO DE INFECCIN
limpia limpia contaminada contaminada sucia / infectada < 2 % <10 % 20 % 40 %

INCISIONES QUIRURGICAS TIPOS

1. TORACOTOMAS
- posterolateral - lateral intercostal - anterolateral - posterior

3. CABEZA Y CUELLO 4. OTRAS

2. LAPAROTOMAS
supraumbilical
- Media - Paramediana - Subcostal - Inguinal - Suprapbica derecha izquierda bisubcostal imfraumbilical suprainfraumbilical

HERIDAS QUIRURGICAS PARED ABDOMINAL

INCISION MEDIA SUPRAUMBILICAL

hgado vescula y va biliar estomago pncreas bazo

INCISION MEDIA INFRAUMBILICAL

vejiga ovarios anexos apndice cecal

INCISION MEDIA SUPRA e INFRA UMBILICAL

todo rgano contenido en la cavidad abdominal

INCISION SUBCOSTAL DERECHA (KOCHER)

Vesicula biliar Va Biliar

INCISION SUBCOSTAL IZQUIERDA

Bazo

INCISION SUBCOSTAL BILATERAL (CHEVRON)

pncreas

INCISION de McBURNEY

apndice cecal

INCISION ROCKEY - DAVIS

Organos accesados: apndice cecal

INCISION PFANNENSTIEL

Utero

INCISION OBLICUA DERECHA INGUINAL

Correccin de hernia inguinal derecha

INCISION OBLICUA IZQUIERDA INGUINAL

Correccin de hernia inguinal izquierda

INCISION de SIMS o LUMBOTOMIA

Rin

HERIDAS QUIIRURGICAS EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Parotidectoma

Parotidectoma

OTRAS INCISIONES QUIRURGICAS

Tiroidectomia

LINEAS DE LANGER

HERIDAS QUIRURGICAS
COMPLICACIONES
A CORTO PLAZO
1. Hematoma 2. Defectos de cicatrizacin - deshicencia de sutura - evisceracin 3. Serosa 4. Infeccin de la herida

A LARGO PLAZO
1. Cicatrices inestticas 2. Eventraciones 3. Intolerancia al material de sutura

DRENAJES

Sistema de eliminacin o evacuacin de colecciones serosas, hemticas, purulentas o gaseosas, desde los diferentes rganos y/o tejidos al exterior, previniendo la posibilidad de infecciones locales o generalizadas

DRENAJES HISTORIA
Hipcrates describe el empleo de las cnulas
1985 Kellog describi el precursor del drenaje aspirativo 1898 Heaton aplica aspiracin constante a un drenaje en sifn

Yates a inicio de siglo concluye el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiolgico

CLASIFICACION

DRENAJES

1. Profilcticos
til en grandes disecciones o anastomosis de

alto riesgo

2. Terapeticos
- drenar una coleccin lquida o gas de cavidad
- evitar laparotoma

CARACTERISTICAS
Deben ser suaves y plegables para no comprimir estructuras vecinas No irritar los tejidos adyacentes
No descomponerse en contacto con los fluidos

DRENAJES

DRENAJES PERMANENCIA
DEBITO CALIDAD DEL EXUDADO
- seroso

- serohemtico - hemtico franco - bilioso - purulento - fecaloideo

DRENAJES
TIPOS

1. DRENAJES SIMPLES (sin aspiracin)

penrose en tejadillo biliares (tubo en T de Kehr, etc.) de puncin suprapbica (cistocath)

2. DRENAJES CERRADOS (aspiracin a baja presin) de Jackson Pratt De Rendon 3. DRENAJES ASPIRATIVOS

DREN PENROSE

DREN TUBULAR DE GOMA

DREN DE TRIPLE LUMEN ACTIVO ABIERTO

DRENAJE ACTIVO CERRADO

INDICACIONES
1. 2. 3. 4. 5. 6. posibilidad de acmulo de lquidos intrabdominales anastomosis digestivas posibilidad de hemorragias post-ciruga fstulas digestivas colecciones serosas o purulentas drenaje de colecciones y restos necrticos en la pancreatitis agudas, etc. ciruga torcica

DRENAJES

7.

DRENAJES
RIESGOS
no sustituyen una tcnica quirrgica adecuada no compensa las trasgresiones de los principios quirrgicos constituye una comunicacin entre una cavidad limpia y el medio externo podra comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad

puede quedarse fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis

COMPLICACIONES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. infecciones locales (heridas quirrgicas) infecciones generalizadas (intraperitoneales) lceras por decbito fistulizaciones entre vsceras huecas y estructuras o vsceras adyacentes hemorragias obstruccin del sistema de drenaje prdida del drenaje hernias por el orificio de salida

DRENAJES