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Historia clnica geritrica Jeny Y.

Bazalar Montoya

HISTORIA CLINICA GERIATRICA


I. ECTOSCOPIA: Paciente mujer, adulta mayor, de colaboradora. II. ANAMNESIS: 1. FILIACION: 1.1. Nombre : Carreo Samanamut, Justina Estrella 1.2. Edad : 82 aos 1.3. Fecha de nacimiento : 19 de Julio de 1929 1.4. Sexo : Femenino 1.5. Lugar de Nacimiento : Huacho 1.6. Lugar de Procedencia : Huacho 1.7. Grado de instruccin : 3ero de Primaria 1.8. Estado Civil : Casada 1.9. Ocupacin : Ama de casa 1.10. Domicilio actual : Prolongacin Moore 247 1.11. Referencia : 1.12. Religin : Catlica 1.13. Persona responsable : Nataly Cruz Castillo (Nieta) 1.14. Fecha de elaboracin de la historia: 21/05/2012 4:00pm 1.15. Telfono : 7374967 1.16. Tipo de anamnesis : Directa 2. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de Enfermedad: 1 ao Forma de Inicio: insidioso Curso: Progresivo Signos y sntomas. Hipoacusia Hace un ao la paciente refiere que tiene ms problemas para escuchar, y siente que con el paso del tiempo cada vez escucha menos. 2.1. Funciones biolgicas: Miccin : 7-9 veces/da, de las cuales 4-5 son en la madrugada y stas son de poca cantidad. Deposiciones : 1 vez/da, consistente, sin olor ftido. Apetito : presente Sed : presente Sueo : conciliador aparente buen estado general, lucida y

3. ANTECEDENTES PERSONALES: 3.1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Enfermedades congnitas: niega. Enfermedades de infancia y adolescencia: Paludismo a los 7 aos Enfermedades de juventud: niega
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Intervenciones quirrgicas: Transfusiones: niega Alergia medicamentosa: niega Hbitos nocivos: niega Hospitalizaciones en el ltimo ao: niega Paciente refiere que sufre de Hipertensin arterial hace 10 aos y toma Nifedipino 1M/1N. 3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES: Infarto de Miocardio 3.3. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: Vivienda: Servicios: Crianza de animales: Situacin econmica: Alimentacin: 4. HISTORIA FARMACOLOGICA Medicamentos y vitaminas que usa: 1. Nifedipino 1M/1N 2. Vitaminas.. 1M 5. EXAMEN FSICO Presin arterial: -primera toma: 150/70 mmHg 21/05/12 -segunda toma: Frecuencia cardiaca: 63 lpm Frecuencia respiratoria: 18 rpm Peso: Talla: 1.45 IMC: 21.64 Piel: Cabeza y cuello: Cavidad oral: Torax y pulmones: Cardiovascular: Abdomen: Genitourinario: Tacto rectal: Sistema Nervioso: Aparato Locomotor: 6. SNDROMES Y PROBLEMAS GERITRICOS FRECUENTES Delirio: Niega Vrtigo Mareo: 1 vez hace 15 aos tena elevado los triglicridos y colesterol. Sincope: Niega Incontinencia: Niega Deprivacion visual: Si Deprivacin auditiva: Si, hace 1 ao. Postracin crnica: No
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Insomnio: Niega Estreimiento: No Cadas: Si 6 veces, la ltima fue hace 3 aos. Prostatismo: no Dolor crnico: no 7. VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR 7.1 EVALUACIN FUNCIONAL
NDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

Actividad bsica de Vida Diaria Baarse Vestirse Uso del servicio higinico Movilizacin Incontinencia Alimentacin

Dependi ente

Independ iente

A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y baarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional. D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional. E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio y otra funcin adicional. F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra funcin adicional. G. Dependiente en las 6 funciones. ndice obenido: Katz tipo A NDICE DE BARTHEL Comer. 0 = incapaz. 5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. 10 = independiente (la comida est al alcance de la mano). Trasladarse entre la silla y la cama. 0 = incapaz, no se mantiene sentado. 5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado. 10 = necesita algo de ayuda (una pequea ayuda fsica o ayuda verbal). 15 = independiente. Aseo personal. 0 = necesita ayuda con el aseo personal. 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse. Uso del retrete. 0 = dependiente. 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo slo.
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10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse). Baarse/Ducharse. 0 = dependiente. 5 = independiente para baarse o ducharse. Desplazarse. 0 = inmvil. 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m. 10 = anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal). 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. Subir y bajar escaleras. 0 = incapaz. 5 = necesita ayuda fsica o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. 10 = independiente para subir y bajar. Vestirse y desvestirse. 0 = dependiente. 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda. 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. Control de heces. 0 = incontinente (o necesita que le suministren enema). 5 = accidente excepcional (uno/semana). 10 = continente. Control de orina. 0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. 5 = accidente excepcional (mximo uno/24 horas). 10 = continente, durante al menos 7 das. Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas). Puntuacin Barthel obtenida: 95 puntos 7.2 EVALUACIN COGNITIVA Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Cul es la fecha de hoy? (1) Qu da de la semana? En qu lugar estamos? (2) 0 0 0

Cul es su nmero de telfono? (si no tiene telfono cul es su direccin completa?)0 Cuntos aos tiene? Dnde naci? Cul es el nombre del presidente? Cul es el nombre del presidente anterior? Cul es el nombre de soltera de su madre? 0 0 0 0 0 0

10. Reste de tres en tres desde 30(3)

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(1): Da, mes y ao (2): Vale cualquier descripcin correcta del lugar (3): Cualquier error hace errnea la respuesta Puntuacin Pfeiffer obtenida: Normal Mini Mental (MMSE) 1. Orientacin En qu ao estamos? En qu estacin del ao estamos? Cul es la fecha de hoy? Qu da de la semana es hoy? En qu mes estamos? Me puede decir en qu pas estamos? En qu ciudad estamos? En qu urbanizacin estamos? En qu piso estamos? Cul es el nombre de este lugar? 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 0 punto 1 punto 1 punto

2. 3.

Fijacin. "Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos). 3 puntos Concentracin y clculo. "deletree la palabra M-U-N-D-O y dgalo al revs empezando por la ltima letra" (0-5 puntos). 3 puntos Memoria. "Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dgalas" (0-3 puntos). 2 puntos Lenguaje "Qu es esto?(mostrar un reloj) y esto? ( mostrar un bolgrafo)" (0-2 puntos). 2 puntos "Repita la siguiente frase: En un trigal haba tres tigres"(0-1 puntos). 0 punto "Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS"(0-1 puntos). 1 punto "Coja el papel con la mano izquierda, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo" (0-3 puntos). 3 puntos "Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta"(0-1 puntos). 1 punto "Copie este dibujo"(0-1 puntos). 1 punto

4.

5.

Puntuacin Lobo obtenida: 25 puntos 7.3 EVALUACIN DEL AFECTO


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Escala de depresin de Yesavage (versin reducida) S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Esta satisfecho/a con su vida? Ha renunciado a muchas actividades) Siente que su vida esta vaca? Se encuentra a menudo aburrido/a? Tiene a menudo buen nimo? Teme que algo malo le pase? Se siente feliz muchas veces? Se siente a menudo abandonado/a? Prefiere quedarse en casa a salir? 0 1 1 1 0 1 0 1 1 NO 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0

Cree tener ms problemas de memoria que la 1 mayora de la gente? Piensa que es maravilloso vivir? Le cuesta iniciar nuevos proyectos? Se siente lleno/a de energa? Siente que su situacin es desesperada? Cree que mucha gente est mejor que usted? 0 1 0 1 1

PUNTUACION TOTAL: 7 puntos Interpretacin: 0 a 5 Normal. 6 a 9 Depresin leve. > 10 Depresin establecida. Puntuacin Yesavage obtenida: 7 puntos Depresin leve 7.4 EVALUACIN FRAGILIDAD Cuestionario de Barber (Escala de valoracin entre 0 es Normal, 1 o ms sugiere fragilidad) 1. Vive slo. 2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda. 3. Hay ms de dos das a la semana que no come caliente. 4. Necesita de alguien que le ayude a menudo. 5. Le impide su salud salir a la calle. No No No No Si

6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por s mismo. No 7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales. N
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No 8. Le supone mucha dificultad la conversacin porque oye mal. Si 9. Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao. No

7.5 EVALUACIN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO TEST GET UP AND GO: se le pide al sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos que se
levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realizacin supera los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de cadas. Tiempo: 14 seg.

8.6 EVALUACIN NUTRICIONAL


Cribaje MNA A Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses? 0 = ha comido mucho menos 1 = ha comido menos 2 = ha comido igual B Prdida reciente de peso (<3 meses) 0 = prdida de peso > 3 kg 1 = no lo sabe 2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = no ha habido prdida de peso C Movilidad 0 = de la cama al silln 1 = autonoma en el interior 2 = sale del domicilio D Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses? 0 = s 2 = no E Problemas neuropsicolgicos 0 = demencia o depresin grave 1 = demencia moderada 2 = sin problemas psicolgicos F ndice de masa corporal (IMC = peso / (talla) en kg/m 0 = IMC <19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 Evaluacin del cribaje: 12 puntos 12-14 puntos: 8-11 puntos: 0-7 puntos: estado nutricional normal riesgo de malnutricin malnutricin

8.7 EVALUACIN SOCIO-FAMILIAR


Pts 1. SITUACIN FAMILIAR 1 Vive con familia, sin conflicto familiar
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2 Vive con familia, presenta algn grado de dependencia fsica/psquica 3 Vive con cnyuge de similar edad
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4 Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima 5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del pas o extranjero) Pts 2. SITUACIN ECONMICA 1 Dos veces el salario minimo vital 2 Menos de 2, pero ms de 1, salarios mnimos vitales 3 Un salario mnimo vital. 4 Ingreso irregular (menos del mnimo vital) 5 Sin pensin, sin otros ingresos Pts 3. VIVIENDA 1 Adecuada a las necesidades 2 Barreras arquitectnicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.) 3 Mala conservacin, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (bao incompleto). 4 Vivienda semi construida o de material rstico 5 Asentamiento humano (Invasin) o sin vivienda

Pts 4. RELACIONES SOCIALES 1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad 2 Relacin social slo con familia y vecinos 3 Relacin social solo con la familia 4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia 5 No sale del domicilio y no recibe visitas Pts 5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL, VIVIENDA) 1. No necesita apoyo 2. Requiere apoyo familiar o vecinal 3. Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de ste o voluntariado social 4. No cuenta con Seguro Social 5. Situacin de abandono familiar

VALORACIN SOCIO - FAMILIAR


5 a 9 pts : Buena/aceptable situacin social,

10 a 14 pts : Existe riesgo social, 15 pts : Existe problema social Puntuacin obtenida: 6 puntos - aceptable III. IMPRESIN DIAGNOSTICA Funcional: Independiente Mental: Estado Cognitivo: Normal Estado Afectivo: Depresin leve Socio-Familiar: Buena Fsico: Hipertensin Arterial, Hipoacusia, Nicturia.

IV.COMENTARIO La Sra. Justina es una paciente adulto mayor, lucida, muy colaboradora. La elaboracin de la Historia clnica y la aplicacin de los instrumentos de evaluacin del adulto mayor se realizo en el Hospital Regional de Huacho (HGH) y se realizo una visita a su domicilio. Se realizo la toma de la presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, en ambas oportunidades, cuando se le tom en el HGH se evidenci una presin ligeramente elevada de 150/70, y la paciente refiri que no haba tomado su medicamento para la presin en la Maana.

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